Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat verzekeraar Menzis heeft besloten de vergoeding van immunoglobulinen voor thuistoediening stop te zetten?

Er is hieromtrent navraag gedaan bij Menzis. Menzis heeft ervoor gekozen om voor een aantal geneesmiddelen in haar reglement – behorende bij de polisvoorwaarden en beoordeeld door de NZa – de toediening van die middelen te laten plaatsvinden in of door het ziekenhuis onder de directe verantwoordelijkheid van een medisch specialist. De lijst met deze geneesmiddelen is vastgesteld op basis van het feit dat het specialistische geneesmiddelen betreft en geneesmiddelen die zijn opgenomen in de Beleidsregel Dure Geneesmiddelen.
Feitelijk betekent dit dat Menzis deze zorg laat verstrekken vanuit het ziekenhuis.
Toediening van deze geneesmiddelen in de thuissituatie blijft mogelijk. Menzis heeft daartoe thuiszorgorganisaties gecontracteerd. De verantwoordelijkheid om te leveren ligt bij het ziekenhuis / de medisch specialist.

Vraag 2

Is het waar dat ziekenhuizen deze middelen voor 80% kunnen declareren bij verzekeraars, en dat 20% van de kosten reeds in hun budget is opgenomen?

Intraveneuze immunoglobulinen is een van de zgn. dure geneesmiddelen waarvoor in de betreffende NZa beleidsregel inderdaad deze systematiek is opgenomen (Beleidsregel CI-1099).

Vraag 3

Is het waar dat ziekenhuizen 50% korting ontvangen op deze middelen, en dat rechtstreekse vergoeding via verzekeraars duurder is omdat verzekeraars niet over deze korting beschikken?

Het is mogelijk dat ziekenhuizen door dit middel scherp in te kopen een zekere korting kunnen bedingen. Uit onderzoek van de NZ (Advies bekostiging dure – en weesgeneesmiddelen – onderzoeksresultaten X-factor, NZa oktober 2008) volgde dat er bij immunoglubulinen kortingen van 43% werden bedongen door ziekenhuizen.

Vraag 4

Is het waar dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) via een beleidsregel aangeeft dat er sprake is van ziekenhuiszorg wanneer de zorg wordt gegeven onder verantwoordelijkheid van de medisch specialist, en de medisch specialist deze niet heeft overgedragen aan de huisarts?

De NZa geeft in de beleidsregel (CI-116/CA-402) aan dat er sprake is van verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg, indien wordt voldaan aan elk van de volgende voorwaarden:
Bij de prestatiebeschrijving heeft de NZa aangegeven dat de indicatiestelling voor «verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg» door de medisch specialist zelf dan wel de huisarts in overleg met de medisch specialist gesteld wordt, zonder dat de huisarts de behandeling van de medisch specialist heeft overgenomen. Deze beleidsregel beoogt de verpleging, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg in de thuissituatie te beschrijven. Als de huisarts de behandeling overneemt van de medisch specialist en een verpleegkundige wordt ingeschakeld komt, mits sprake is van een CIZ-indicatie, de verpleging ten laste van de AWBZ.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat ziekenhuizen patiënten, die tot nu toe geneesmiddelen thuis toegediend kregen, onder druk zetten en hen dwingen tot dagopname voor toediening om daarmee alsnog te kunnen declareren?

Mij heeft inderdaad het signaal bereikt waarop u in navolgende vraag doelt.

Vraag 6

Wat betekent de NZa-beleidsregel concreet in het geval van een 9-jarig meisje met het Downsyndroom, dat vanwege andere aandoeningen ook toediening van immunoglobulinen nodig heeft en deze tot nu toe thuis, subcutaan, toegediend krijgt door haar moeder?

De formele situatie is als volgt. Met ingang van 2010 is via de hiervoor genoemde NZa-beleidsregel de bekostiging van ziekenhuisverplaatste zorg/verpleging die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg ten laste van de Zvw mogelijk gemaakt. Het gaat in dit verband dus om de bekostiging van de verpleegkundige zorg met betrekking tot toediening in de thuissituatie, niet om de bekostiging van het geneesmiddel.
Voor wat betreft het geneesmiddel is in het antwoord op vraag 1 aangegeven dat intraveneuze immunoglobulinen vallen binnen de NZa beleidsregel dure geneesmiddelen. De middelen zijn ook opgenomen in het GVS, maar in dit geval heeft Menzis in haar polisvoorwaarden bepaald dat de aanspraak op de betreffende zorg alleen gerealiseerd kan worden als zijnde ziekenhuiszorg en niet als farmaceutische zorg. Daartoe heeft Menzis de zorg bij ziekenhuizen ingekocht. De behandeling met deze geneesmiddelen valt onder directe verantwoordelijkheid van een medisch-specialist. Thuisbehandeling van patiënten met immunoglobulinen is niet zonder meer mogelijk. De specialist kan in samenspraak met de patiënt besluiten tot thuisbehandeling. In het belang van de patiënt kunnen belangrijke randvoorwaarden gelden, bijvoorbeeld ten aanzien van het ziektebeeld van de patiënt (stabiel of niet), organisatie van de zorg/toediening (multidisciplinair team), en afstemming met zorgverzekeraar.
Verder kan de zorgverzekeraar voorwaarden stellen aan de thuistoediening van immunoglobulinen, vanuit oogpunt van veiligheid. Menzis heeft in haar verzekeringsreglement (pag. 40–41) aangegeven dat zij de behandeling met deze geneesmiddelen als zodanig specialistisch beschouwt dat toediening altijd plaats dient te vinden in of door een ziekenhuis onder de directe verantwoordelijkheid van een medisch specialist. Daarmee wordt het uitvoeren van de zorg bij de patiënt thuis niet belemmerd, maar wordt de verantwoordelijkheid bij het ziekenhuis gelegd. Menzis heeft bij de contractering geen concrete afspraken gemaakt over waar de zorg geleverd dient te worden (in het ziekenhuis of thuis) omdat dit de verantwoordelijkheid van de medisch specialist is.
Er is voor de medisch specialist of het ziekenhuis qua kosten geen verschil of het middel in het ziekenhuis wordt toegediend of dat het middel vanuit het ziekenhuis voor thuisgebruik wordt verstrekt.
De beleidsregels op basis waarvan de zorg wordt bekostigd hoeven derhalve voor dit meisje geen verschil te maken. Het gaat om het gedrag van partijen, niet de mogelijkheden binnen de bekostiging van de zorg.
Overigens is aan de Tweede Kamer toegezegd dat deze nieuwe bekostigingsvorm van de verpleging zal worden geëvalueerd. Dit element kan uiteraard onderdeel zijn van de evaluatie.

Vraag 7

Is het waar dat dit meisje, nu de verzekeraar de vergoeding stopt, door het ziekenhuis gedwongen kan worden deze geneesmiddelen via dagopname intraveneus of intramusculair in het ziekenhuis toegediend te krijgen, waardoor toediening niet alleen pijnlijker maar ook veel meer belastend zal zijn? Zo nee, wat kunnen deze patiënten concreet doen om toch hun geneesmiddelen geleverd te krijgen?

In antwoord op vraag 1 is aangegeven dat Menzis deze zorg (geneesmiddel plus toediening) niet als farmaceutische zorg (Zvw prestatie Farmaceutische zorg) vergoed, maar de aanspraak op deze zorg regelt via de aanspraak op medisch-specialistische zorg (Zvw prestatie Geneeskundige zorg) en deze zorg bij het ziekenhuis heeft ingekocht. Menzis geeft aan dat verantwoordelijkheid voor de keuze waar deze zorg wordt geleverd bij het ziekenhuis ligt.
Patiënten hebben de volgende mogelijkheden invloed uit te oefenen. Allereerst is er de mogelijkheid bij de arts aan te dringen om deze medicatie vanuit het ziekenhuis voor thuisgebruik beschikbaar te stellen. Als dat onverhoopt niet helpt, kunnen zij een beroep doen op hun zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar kan met het ziekenhuis contact opnemen. Ook kan de zorgverzekeraar bij de (vervolg) inkoop duidelijke afspraken maken over het gebruik van geneesmiddelen buiten het ziekenhuis. Tot slot is het mogelijk om van zorgverzekeraar en behandelaar te wisselen.

Vraag 8

Wat is uw mening over bovenstaande gang van zaken? Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat patiënten de dupe worden van hetzij een onduidelijke NZa-beleidsregel, hetzij onvoldoende handhaven van deze beleidsregel?

Uiteraard dient voorkomen te worden dat patiënten tussen wal en schip vallen. Juist om dit te voorkomen is de beleidsregel die betrekking heeft op verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg vorm aandacht gegeven. Het past binnen de werking van de Zvw dat zorgverzekeraars deze zorg mogen inkopen bij de partij die daarvoor het meest geschikt is. Hieraan is destijds in de brief waarmee één en ander aan de Tweede Kamer is gemeld ook expliciet aangegeven. De keuze van Menzis om de ziekenhuisverplaatste zorg bij het ziekenhuis in te kopen, is derhalve aan Menzis. Deze is opgenomen in het reglement behorende bij de polisvoorwaarden Menzis 2010, die beoordeeld zijn door CVZ en NZa.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het in gevallen zoals bovenbeschreven de mogelijkheid om thuis immunoglobulinen toegediend te krijgen niet alleen zorgt voor minder belasting in een toch al zware situatie en voor meer kwaliteit van leven, maar ook voor lagere kosten in de zorg?

In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat zorg thuis bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven en lagere kosten. Mede gegeven de grote kortingen die het ziekenhuis kan realiseren op dit geneesmiddel heeft Menzis ervoor gekozen om de ziekenhuisverplaatste zorg integraal in te kopen bij het ziekenhuis. Dit wil nog niet zeggen dat het ziekenhuis de zorg dan ook in het ziekenhuis moet leveren.

Vraag 10

Kunt u concreet aangeven op welke manier u er nu voor gaat zorgen dat dit meisje, en mensen in dergelijke omstandigheden, hun geneesmiddelen thuis toegediend kunnen blijven krijgen en geen speelbal worden van ziekenhuizen en verzekeraars?

Menzis heeft de ziekenhuisverplaatste zorg ingekocht bij het ziekenhuis. De verantwoordelijkheid voor het leveren van deze zorg op een wijze die zowel kwalitatief als kosten adequaat is ligt derhalve bij het ziekenhuis. Naar mijn oordeel ligt het voor de hand dat het ziekenhuis waar deze zorg integraal is ingekocht waar mogelijk en verantwoord thuis levert. Zoals reeds aangegeven is ook daarom een aparte bekostigingstitel ontwikkeld voor de extramurale verpleging. Het gaat nu niet over de bekostigingsmogelijkheden maar over het gedrag van partijen met deze mogelijkheden.

Vraag 11

Bent u bereid deze vragen vóór donderdag 1 juli 2010, 12.00 uur te beantwoorden?

Dat is helaas niet mogelijk gebleken. Ik heb eerder aangegeven dat ik meer tijd nodig zou hebben voor de beantwoording.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Traag ministerie VWS leidt tot woekerprijzen voor medisch isotopen en hoge loonkosten Nederlandse ziekenhuizen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat de kosten voor medisch isotopen nu verdrievoudigd zijn door hogere inkoopprijzen en duurdere loonkosten?

Hierover zijn geen algemene of officiële gegevens bekend. De OESO voert momenteel een onderzoek uit naar de prijsvorming van het geneesmiddel Molybdeen-Technetium (kwantitatief het belangrijkst onder de medische radioisotopen). De OESO bestudeert wereldwijd de keten van dit geneesmiddel, dat wil zeggen de levering van radioactief molybdeen uit de reactor, de tussenstappen tot de verwerking tot geneesmiddel en de levering van het geneesmiddel aan de eindgebruikers (in Nederland altijd een ziekenhuisafnemer). Er zijn aanwijzingen dat er prijsstijging heeft plaatsgevonden op meerdere plaatsen in deze geneesmiddelenketen, maar het is nu niet mogelijk aan te geven of deze prijsstijgingen gerechtvaardigd of buitensporig zijn. Het rapport van de OESO wordt dit najaar openbaar.

Vraag 3

Deelt u de mening dat door uw trage besluitvorming deze hogere kosten zijn ontstaan, en dat dit voorkomen had kunnen worden indien u vanaf maart jl. direct maatregelen had genomen om de tekorten aan isotopen op te vangen?

Nee, deze mening deel ik niet, want besluitvorming mijnerzijds speelt hierbij geen rol. Het gaat om een mondiaal probleem waar ik slechts zeer geringe invloed op kan uitoefenen. Nederland heeft met een aantal andere landen zitting in een werkgroep bij de OESO. Deze werkgroep probeert de efficiëntie van de beschikbaarheid van medische radioisotopen te verbeteren via overleg tussen de relevante organisaties (lidstaten van de OESO, exploitanten van reactoren, farmaceutische bedrijven, artsenorganisaties en het Internationale Atoomenergie Agentschap). Indien ik in maart jl. maatregelen had genomen (aannemende dat u hiermee doelt op het voorstel van de TU Delft) dan had dit waarschijnlijk nog niet tot resultaat gehad dat er nu meer radiofarmaca beschikbaar zouden zijn geweest. De TU Delft heeft een aantal voorbereidende maanden nodig voordat men daadwerkelijk molybdeen kan produceren. Daarna moeten er nog inspecties plaatsvinden op het gebied van de veiligheid en een farmaceutische analyse van het geproduceerde molybdeen. Waarschijnlijk zou molybdeen uit de reactor in Delft op zijn vroegst pas na de zomer beschikbaar zijn geweest voor de verdere verwerking tot geneesmiddel.

Vraag 4

Is het dan niet verstandig om ook voor de toekomst voor een back-up te zorgen als onvoorziene mankementen aan de uit de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw zich aandienen?

Ik ben het met u eens dat dit verstandig kan zijn en ik ben hier ook over in overleg met de TU Delft.

Vraag 5

Waarom heeft de TU Delft al in geen maanden meer iets van u gehoord, terwijl de TU Delft voor een back-up kan zorgen waarmee 30.000 patiënten geholpen kunnen worden?

Ik heb eerder dit jaar uitvoerig overleg gevoerd met de TU Delft. Naar verwachting komt de Hoge Flux Reactor in september weer in bedrijf. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 3 was productie voor die tijd niet mogelijk. Ik heb het voorstel van de TU Delft in overweging als back up faciliteit voor de komende jaren. Ik heb de TU Delft geen toezegging gedaan ten aanzien van dit bedrag, maar wel aangegeven dat ik het in overweging zou nemen.

Vraag 6

Is het waar dat u een investering van 450.000 euro heeft toegezegd, waarvan 140.000 euro aan TU Delft voor de benodigde aanpassingen aan de onderzoeksreactor? Zo ja, waarom heeft de TU Delft dat geld dan nog niet ontvangen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid op korte termijn in gesprek te treden met de heren W. van het Reactor Instituut Delft en V. van de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde, om tot een besluit te komen over de investering?

Het overleg met vertegenwoordigers van de TU Delft en de Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde is al geruime tijd gaande, onder andere over het voorstel van de TU Delft om als back-up te fungeren voor de huidige reactor (en de eventuele nieuwe reactor).

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Nu dood, morgen afrekenen»?1

Vraag 2

Vindt u niet dat Penthotal bij de indicatie euthanasie ook voor vergoeding in aanmerking moet komen omdat het een plaats inneemt geheel in lijn met de Euthanasiewet, en een dergelijke «laatste rekening» als navrant wordt beleefd?

Vraag 3

Onderschrijft u het standpunt van de KNMP en KNMG dat euthanatica voor volledige vergoeding in aanmerking dienen te komen?

Vraag 4

Bent u bereid Penthotal in het basispakket op te laten nemen? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Zo nee, waarom niet?

Vraag 1

Bent u bekend met het jaarverslag 2009 van het Rode Kruis en dat het Rode Kruis hierin de code Wijffels onderschrijft?1

Ja.
In het jaarverslag 2009 van het Rode Kruis staat vermeld dat de bezoldiging van de algemeen directeur in lijn is met de VFI-norm (uitwerking van de code Wijffels).

Vraag 2

Is het waar dat de directeur van het Rode Kruis een jaarsalaris van bruto 141.828 euro verdiende, ver boven de DG-norm van 121.000 euro? Zo nee, waarom niet?

Ja. Volgens opgave van het Rode Kruis in het jaarverslag 2009 bedroeg het bruto loon inclusief vakantiegeld 141.828 euro. Vanaf 1 januari 2011 geldt in de context van de subsidieregeling MFS II een DG-norm, waaraan het Rode Kruis zal voldoen.

Vraag 3

Is het waar dat er daarnaast aan de directeur 32.581 euro voor sociale lasten en pensioenpremies zijn betaald en 27.853 euro voor overige vergoedingen en kosten? Zo nee, waarom niet?

Ja. Beide bedragen staan in het jaarverslag 2009 van het Rode Kruis vermeld.

Vraag 4

Is het waar dat de code Wijffels stelt dat onder beloning moet worden verstaan de daadwerkelijk aan een directeur in het verslagjaar uitgekeerde bedragen voor:

Deze weergave is slechts deels correct.
Onder beloning wordt door de code Wijffels verstaan de daadwerkelijk aan een directeur in het verslagjaar uitgekeerde bedragen voor: a) Vast inkomen en b) Onkostenvergoeding.
Daarnaast moet het jaarverslag inzicht bieden in andere bedragen die ten behoeve van een directeur zijn betaald. Het gaat daarbij om: c) Pensioenpremie en d) Premie ziektekostenverzekering.

Vraag 5

Indien het antwoord op vraag 4 bevestigend luidt, bent u het er dan mee eens dat de beloning van de directeur van het Rode Kruis in feite 141.828 + 27.853 + 32.581 = 202.262 euro bedraagt en daarmee nog verder boven de DG-norm uitkomt en bij lange na niet voldoet aan de code Wijffels of zelfs de Balkenende-norm? Zo ja, deelt u dan de mening dat de wijze waarop het Rode Kruis melding maakt van de beloning van de directeur misleidend is en dat het tevens onjuiste informatie verschaft indien het stelt dat «de bezoldiging in lijn is met de VFI-norm (code Wijffels)».3

Het salarisbedrag (bezoldiging) van 141.828 euro van de algemeen directeur is in lijn met de VFI-norm (uitwerking van de code Wijffels). Echter, volgens de door de code Wijffels gehanteerde indeling maken 141.828 euro (bezoldiging) en (een deel van) 27.853 euro (overige vergoedingen en kosten) deel uit van de beloning.
Het totaal van deze bedragen komt zowel boven de DG-norm als boven de VFI-norm uit. Noch bij de DG-norm noch bij de VFI-norm (code Wijffels) wordt rekening gehouden met de werkgeverslasten (pensioenpremie).
Daarentegen blijft het totaal van de twee bedragen beneden de Balkenende-norm (gemiddelde ministerssalaris vermeerderd met dertig procent, exclusief pensioenafdracht en onkostenvergoeding, inclusief eindejaarsuitkering en vakantie-uitkering).
Het Rode Kruis verschaft derhalve geen onjuiste informatie als het stelt dat «de bezoldiging (het bovenstaande salarispakket minus vergoedingen en kosten) in lijn is met de VFI-norm». Ik deel de mening dat de wijze waarop de organisatie melding maakt van vergoedingen en kosten onvoldoende transparant is en verduidelijking behoeft. Hierop zal het Rode Kruis door mij worden aangesproken.

Vraag 6

Kunt u (nogmaals) bevestigen dat de code Wijffels als maximum beloning de DG-norm hanteert aangezien die «commissie van oordeel is dat de beloning van directeuren van de goededoelenorganisaties moet worden afgestemd op de beloning van qua zwaarte en complexiteit vergelijkbare functies bij de rijksoverheid.»?4 Deelt u de mening dat de Balkenende-norm hier niet van toepassing is aangezien een soortgelijke functie c.q. premier niet bestaat bij een goededoelenorganisatie?

De code Wijffels hanteert niet de DG-norm als maximum beloning. De code Wijffels adviseert dat de beloning van directeuren van goededoelenorganisaties zou moeten worden bepaald aan de hand van de zwaarte van de functie (vast te stellen aan de hand van een aantal door de code genoemde factoren) die vervolgens zou moeten worden vertaald naar een beloningsniveau dat aansluit bij het beloningsbeleid binnen de ambtelijke salarisschalen van de rijksoverheid.
De DG-norm is vorig jaar door de toenmalige minister voor Ontwikkelingssamenwerking geïntroduceerd en vervolgens gehanteerd als criterium bij de drempeltoets voor de aanvragen van organisaties in het kader van het Medefinancieringsstelsel II. De DG-norm heeft betrekking op het salarisniveau vanaf 1 januari 2011.
De Balkenende norm is een salarisnorm waarmee het hoogst mogelijke salaris in de publieke en semi-publieke sector wordt aangegeven; deze norm is hier niet van toepassing omdat voor goededoelenorganisaties en medefinancieringsorganisaties in de OS sector andere normen gelden dan wel zullen gaan gelden.

Vraag 7

Voldoet het Rode Kruis aan de bepaling in het Medefinancieringsstelsel (MFS) II die stelt dat Nederlandse maatschappelijke organisaties met medewerkers die meer verdienen dan het salaris van een Directeur Generaal bij de Rijksoverheid, niet voor een MFS-II subsidie in aanmerking komen? Zo nee, waarom is het Rode Kruis dan wel door naar de volgende ronde?

Het Rode Kruis zal per 1 januari 2011 aan de genoemde bepaling voldoen.

Vraag 8

Bent u van zins om het Rode Kruis te verzoeken het salaris voor de directeur te verlagen tot maximaal de DG-norm? Zo nee, waarom niet?

Nee. Bij de in december 2009 ingediende aanvraag in het kader van het MFS II heeft het Rode Kruis laten aantekenen dat het salaris van de algemeen directeur per 1 januari 2011 zal voldoen aan de DG-norm. Daarmee voldoet het Rode Kruis aan de salarisnorm in het kader van MFS II.
Mocht achteraf blijken, en dat geldt voor de gehele periode 2011–2015, dat het Rode Kruis de DG-norm niet (langer) respecteert, dan zal dit uiteraard net als voor andere organisaties gevolgen hebben voor de mogelijk per 1 november 2010 toegekende MFS II-subsidie.

Vraag 9

Bent u bereid het Rode Kruis uit te sluiten van het MFS II dan wel te korten op zijn subsidie indien het niet bereid blijkt tot het verlagen van de beloning van zijn directeur conform de «Verhagen norm» zoals u die bij SNV heeft toegepast? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Ziekenhuizen zetten uit schrik rem op taakherschikking»?1

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat ziekenhuizen stoppen met het inzetten van verpleegkundig specialisten?

Vraag 3

Deelt u de mening dat de bij de Kamer voorliggende wijziging van de Wet BIG2 de geconstateerde problematiek niet volledig zal oplossen doordat daarin alleen wordt geregeld dat verpleegkundig specialisten voorbehouden handelingen mogen verrichten? Zo nee, waarom niet?

Vraag 4

Welke aanvullende maatregelen gaat u treffen om te voorkomen dat ziekenhuizen daadwerkelijk stoppen met de inzet van verpleegkundig specialisten?

Vraag 5

Deelt u de mening dat het rechtstreeks contracteren van verpleegkundigen, zoals verpleegkundig specialisten, een goede oplossing is voor het geschetste tariefprobleem? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit mogelijk te maken?

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht over dreigende kaalslag in de GGZ-preventie? Is dit het door u beoogde effect van bezuinigingen?1

In het artikel wordt bericht over mogelijke voornemens tot bezuinigingen door gemeenten. In hoeverre deze voornemens worden uitgevoerd is mij niet bekend. In het bericht wordt daarnaast de indruk gewekt dat er onduidelijkheid bestaat over wie nu verantwoordelijk is voor de verschillende vormen van GGZ-preventie.

Vraag 2

Herinnert u zich uw antwoord op eerdere vragen, waarin u stelde dat gemeenten verantwoordelijk zijn voor het maken van afspraken over selectieve preventie? Vindt u het acceptabel dat gemeenten en zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid naar elkaar afschuiven? Wie moet hier de regie voeren?2

Ja, ik herinner me die antwoorden. Selectieve preventie hoort tot het domein van de gemeenten. Als het zo zou zijn dat gemeenten en zorgverzekeraars verantwoordelijkheden naar elkaar afschuiven, vind ik dat geen goede zaak. Gelet op de kennelijke onduidelijkheid zal ik in overleg treden met GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten om te bezien in hoeverre er sprake is van een probleem en zo nodig te komen tot afspraken over de onderlinge verantwoordelijkheidsverdeling.

Vraag 3

Bent u van mening dat preventieactiviteiten voor mensen die een angststoornis, eetstoornis of gokverslaving dreigen te ontwikkelen moeten kunnen worden voortgezet? Zo nee, waarom niet? Zo ja, uit welke gelden moeten deze activiteiten worden bekostigd?

Om voor vergoeding van geïndiceerde of zorggerelateerde preventie binnen het kader van de Zorgverzekeringswet in aanmerking te komen is voldoende «evidence» ten aanzien van de werkzaamheid noodzakelijk. Het ligt voor de hand dat ook gemeenten, binnen het kader van hun verantwoordelijkheid voor universele en selectieve preventie, duidelijkheid willen over de effectiviteit van interventies.
Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) heeft in een advies in augustus 2009 vastgesteld dat voorlopig alleen voldoende «evidence» beschikbaar is ten aanzien van preventieve activiteiten voor depressie en overmatig alcoholgebruik. Voor alle andere psychische stoornissen is aanvullende informatie noodzakelijk. Dit kan door veldpartijen vergaard worden door middel van aanvullend wetenschappelijk onderzoek. Ook de ontwikkeling van Routine Outcome Monitoring (ROM) in de curatieve GGZ biedt goede aanknopingspunten. Op basis van ROM is het op langere termijn mogelijk specifieke kennis over de effectiviteit van behandeling te verzamelen. Hier kan geïndiceerde en zorggerelateerde preventie een integraal onderdeel van zijn. Zodra er voldoende informatie beschikbaar is over werkzaamheid van preventieve activiteiten, vergelijkbaar met die voor depressie en alcoholgebruik, kan vervolgens het CVZ om een nieuw advies gevraagd worden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat bezuinigen op preventie op langere termijn juist tot meer kosten leidt, onder meer door (langdurige) GGZ-behandeling en arbeidsuitval? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om deze kosten en dit onnodige leed in de toekomst te vermijden?

Onderzoek toont aan dat «evidence based» preventieactiviteiten het ontstaan van nieuwe psychische aandoeningen en chronisch verloop kunnen voorkomen en daarmee de kosten kunnen drukken. Voor wat betreft preventieactiviteiten waarvan op dit moment de effectiviteit niet kan worden vastgesteld, verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat preventiegelden in de Wet maatschappelijke ondersteuning geoormerkt zouden moeten worden? Zo nee, hoe voorkomt u dat doelgroepen van GGZ-preventie het slachtoffer worden van bezuinigingen door gemeenten?

Nee, ik deel deze mening niet. Door de verschillende onderdelen van de Wmo niet te oormerken is integraal beleid mogelijk. Dit betekent dat gemeenten alle diensten goed op elkaar kunnen afstemmen. De sturingsfilosofie van de Wmo is gebaseerd op horizontalisering. Gemeenten moeten hun inwoners en relevante partijen goed betrekken bij het ontwikkelen van het beleid. Op lokaal niveau wordt de keuze gemaakt over de inzet van middelen. Vervolgens leggen gemeenten hierover verantwoording af aan hun eigen inwoners.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het bureaucratisch is dat GGZ-organisaties preventieprogramma’s voor familieleden en mantelzorgers slechts kunnen declareren bij de zorgverzekeraar wanneer zij hen inschrijven als «nevencliënten»? Zo ja, hoe gaat u hieraan een einde maken? Zo nee, kunt u aantonen dat de bijbehorende administratieve handelingen de zorgkosten niet doen toenemen?

Het is mij bekend dat in de bekostigingsystematiek voor 2008 het in sommige gevallen noodzakelijk was om familieleden of mantelzorgers als nevencliënt te benoemen ten behoeve van declaratie. In de huidige situatie wordt binnen het kader van de DBC GGZ systematiek een ander onderscheid gemaakt, namelijk tussen geïndiceerde en zorggerelateerde preventie.
Daar waar familieleden of mantelzorgers vragen om preventieve zorg is er over het algemeen sprake van geïndiceerde preventie, omdat zij een familiair verhoogd risico op psychische klachten kennen. Declaratie vindt plaats op basis van een zogenaamd Overig Product (OVP). Behalve een bepaling van de doelgroep voor geïndiceerde preventie zijn in de bijbehorende beleidsregel van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geen eisen geformuleerd, die leiden tot een verhoging van administratieve lasten.
Wanneer de psychische klachten dusdanig ernstig zijn dat gesproken kan worden van een stoornis geldt voor familieleden of mantelzorgers, net als voor alle andere patiënten, dat zij in aanmerking komen voor zorggerelateerde preventie.
Dit betekent dat een behandelaar binnen de DBC GGZ systematiek tijd registreert, voor zover de activiteiten zich richten op het voorkomen van terugval of als onderdeel van de individuele behandeling bij een primaire diagnose. Een familielid of mantelzorger krijgt dan als patiënt bijvoorbeeld een leefstijltraining om (herhaling van) een depressie te voorkomen. Omdat zorggerelateerde preventie integraal onderdeel kan zijn van een DBC is er geen sprake van een onnodige verzwaring van administratieve lasten.

Vraag 1

Kent u het nieuwe ivf (invitrofertilisatie)-protocol?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het protocol op het punt dat medewerking aan ivf wordt voorbehouden aan ouders die bereid zijn om, ingeval bij de vrucht een ernstige handicap wordt vastgesteld, de zwangerschap af te breken?

Het modelprotocol bevat als zodanig geen opsomming van morele contra-indicaties. Het biedt slechts een afwegingskader voor situaties waarbij een arts vanuit het oogpunt van de eigen morele verantwoordelijkheid, twijfels heeft over het welzijn van het kind.
Voor het overige verwijs ik u naar antwoord 3 op de vraag van het kamerlid Van der Staaij over het «Modelprotocol mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen» (2010Z09660).

Vraag 3

Deelt u de mening dat artsen hiermee in de verantwoordelijkheid van ouders treden?

Nee, die mening deel ik niet. De arts is zowel verantwoordelijk voor de vruchtbaarheidsbehandeling, als voor de gevolgen van deze behandeling. Daarmee voelt de arts zich ook medeverantwoordelijk voor het welzijn van het toekomstige kind. Om de belangen van het toekomstig kind te borgen, hebben de beroepsgroepen nu dit protocol opgesteld.
In de spreekkamer zal de arts met de ouders spreken over de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor het welzijn van het kind. Ouders besluiten soms vanuit hun eigen verantwoordelijkheid af te zien van het doorzetten van een behandeling.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe dit protocol zich verhoudt tot het wettelijk kader waaronder de uitvoering van ivf valt?

Het uitvoeren van IVF, voor zover dit betreft het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo’s, valt onder de vergunningplicht van art. 2 Wet op bijzondere medische verrichtingen (WBMV). Het planningsbesluit IVF bevat criteria waaraan de uitoefening van IVF moet voldoen. Het planningsbesluit stelt zelf geen kwaliteitseisen, maar verwijst hiervoor naar richtlijnen en protocollen van de beroepsgroepen.

Vraag 5

Bent u bereid de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) te verzoeken het protocol op het punt van handicaps en erfelijke aandoeningen bij te stellen?

Nee, daartoe ben ik niet bereid. Ik zie dit overigens ook niet als mijn verantwoordelijkheid. De Nederlandse beroepsgroepen voor voortplantingsgeneeskunde zijn zelf verantwoordelijk voor de invulling van de vraag hoe om te gaan met morele dilemma’s. De beroepsgroep heeft op dit punt zijn verantwoordelijkheid genomen door het Modelprotocol op te stellen. Deze verantwoordelijkheid leg ik bewust en met vertrouwen bij hen neer.

Vraag 1

Is het waar dat GGZ-instellingen als proef niet langer elke suïcidepatiënt hoeven te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Wat is uw mening over deze wijziging in de meldprocedure?1

In de tweede helft van dit jaar vindt in drie GGZ instellingen een pilot plaats met een aangepaste meldprocedure bij suïcide. In deze pilot worden álle meldingen aan het einde van de pilot geëvalueerd met de IGZ en besproken met de instellingen. Alle andere instellingen blijven dit jaar melden volgens de huidige procedure. In 2011 zullen alle instellingen naar verwachting gaan melden volgens de gewijzigde meldprocedure, na evaluatie van de pilot.
De voorgenomen wijziging in de meldprocedure past binnen het beleid van de IGZ van «gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg». In de afgelopen ruim vijfentwintig jaar heeft de IGZ alle suïcidemeldingen onderzocht. De kennis over suïcide en suïcidepreventie is de laatste jaren bij instellingen toegenomen. Uit de suïcidemeldingen van de afgelopen jaren en onderzoek dat de IGZ heeft laten uitvoeren (zie het antwoord op vraag 2 en 4) is duidelijk geworden dat er veelal geen sprake is van een calamiteit zoals omschreven in de Kwaliteitswet zorginstellingen. Uiteraard is elke suïcide een zeer ernstige gebeurtenis. Er blijkt echter doorgaans geen duidelijk verband met de kwaliteit van de zorg te bestaan. Helaas komt suïcide soms voor in het beloop van ernstige psychiatrische ziektebeelden.
In de voorgenomen wijziging van de meldprocedure dienen de instellingen ook alle suïcides te onderzoeken volgens het format van de IGZ met de noodzakelijke evaluatie en leeraspecten. Alle suïcides bij patiënten die gedwongen zijn opgenomen, zoals bij een inbewaringstelling of rechterlijke machtiging en bij (vrijwillige) separatie of andere vrijheidsbeperkende maatregelen blijven, ook ingevolge de gewijzigde meldprocedure, te worden gemeld aan de IGZ.
Ook in de gewijzigde meldprocedure blijft er sprake van extern toezicht. De nadruk verschuift van individueel toezicht naar systeemtoezicht. Er zal te zijner tijd een grondige evaluatie van de pilot en bredere implementatie plaatsvinden.

Vraag 2

Op basis van welke onderzoeken of signalen is tot een wijziging in de meldprocedure besloten?

De IGZ heeft tot een wijziging van de meldprocedure besloten op basis van een promotie-onderzoek van mevrouw dr. A. Huisman, «Learning from suicides», Towards an improved supervision procedure of suicides in mental health care in the Netherlands» (Proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 2010).
Dit promotie-onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de IGZ om dit onderdeel van het bestaande toezicht te verbeteren.

Vraag 3

Zijn de patiënten- en familieorganisaties voor het instellen van de proef geconsulteerd? Zo ja, wat is hun mening? Zo nee, waarom niet?

Nee, patiënten- en familieorganisaties zijn niet vooraf geconsulteerd.
Op 7 juli 2010 heeft overleg plaatsgevonden tussen de IGZ en het Landelijk Platform GGZ en de familieorganisatie Ypsilon. Zij hebben in de media hun zorgen geuit over de gewijzigde meldprocedure. De IGZ heeft toegelicht op welke wijze het toezicht zorgvuldig zal blijven plaatsvinden. De aandachtspunten van het Landelijk Platform GGZ en de familieorganisatie Ypsilon zullen worden betrokken bij de evaluatie van de pilot.

Vraag 4

Kan aangegeven worden op welk onderzoek de heer B. van R., waarnemend programmaleider GGZ bij de IGZ, wijst als hij stelt: «Onderzoek heeft uitgewezen dat veel suïcides niet samenhangen met tekortkomingen in de zorg»?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bestaat er volgens u ook onderzoek dat aantoont, of zijn er eerdere suïcidegevallen die aantonen, dat veel suïcides wel samenhangen met tekortkomingen in de zorg?

Er is mij geen onderzoek bekend dat aantoont dat vooral onvoldoende kwaliteit van zorg leidt tot een suïcide. Wel worden achteraf bij een deel van de suïcides verbeterpunten geconstateerd.

Vraag 6

Op basis waarvan gaat de IGZ er van uit dat de geneesheer-directeuren van instellingen onderscheid kunnen maken tussen zelfdodingen, die gezien kunnen worden als calamiteit en gevallen waarbij de behandeling «voldoende zorgvuldig en volgens geldende veldnormen is uitgevoerd»?

Op grond van de ervaringen vanuit het toezicht op de suïcidemeldingen van de afgelopen ruim 25 jaren acht de IGZ de geneesheer-directeuren gezien hun functie en deskundigheid in staat om verantwoord een onderscheid te maken tussen de suïcides die al dan niet als een calamiteit beschouwd moeten worden.
Eind 2010 komt naar verwachting de multidisciplinaire richtlijn »Beoordeling en behandeling suïcidaal gedrag» voor de hulpverlening aan suïcidale patiënten beschikbaar. Als de hulpverlening is uitgevoerd volgens deze nog te verschijnen richtlijn is deze »voldoende zorgvuldig en volgens geldende veldnormen uitgevoerd» en is er geen sprake van een calamiteit als bedoeld in de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Vraag 7

Bent u van mening dat bij een ernstige daad als suïcide, met alle gevolgen van dien voor de omgeving, een onafhankelijk onderzoek naar de oorzaak altijd vereist is?

Nee. Wel is altijd een evaluatie nodig door de instelling waar een patiënt onder behandeling was. Deze evaluatie kan worden uitgevoerd door een suïcidepreventie commissie van de instelling waaraan ook niet bij de suïcide betrokken deskundigen deelnemen. Suïcide is een complex proces waarin meerdere factoren, waaronder onder meer situationele, persoonlijke en genetische factoren een rol spelen. De exacte oorzaak is vrijwel nooit geheel vast te stellen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de kwaliteit van de GGZ-zorg op dit moment nog niet zo hoog is dat het niet nodig meer is om suïcide bij de IGZ te melden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid deze proef onmiddellijk te stoppen?

De afgelopen jaren is de kwaliteit van de hulpverlening aan suïcidale patiënten verbeterd. De kwaliteit van zorg kan nog verder in het veld worden verbeterd op een andere wijze dan door handhaving van de huidige meldingsprocedure aan de IGZ, onder meer door zorgvuldige implementatie en naleving van de nog te verschijnen multidisciplinaire richtlijn.

Vraag 9

Zijn de interne veiligheidssystemen overal dusdanig op orde, dat de instellingen van hun fouten blijven leren? Zo ja, waar blijkt dat uit? Of trekt de inspectie zich door deze wijziging in de meldingsprocedure te vroeg terug?

Volgens het kwaliteitsbeleid en het veiligheidsbeleid Veiligheidsmanagementsysteem (VMS) en het veilig incidenten melden (VIM) dienen instellingen alle suïcidemeldingen te blijven onderzoeken volgens het format van de IGZ met beoordeling en evaluatie door een suïcidecommissie en de geneesheer-directeur. Naast de blijvende noodzakelijke meldingen van suïcides aan de IGZ zal de IGZ zich ieder jaar op de hoogte stellen over het aantal, de vormen en oorzaken van alle suïcides en de genomen maatregelen naar aanleiding van het intern onderzoek, op geaggregeerd niveau. De IGZ ziet toe op het functioneren van de suïcidepreventiecommissie en stelt dit functioneren aan de orde in het jaargesprek met de instelling.

Vraag 10

Kunt u een overzicht geven van de meldingsprocedure in andere landen?

In Zweden, Denemarken en Noorwegen is het toezicht redelijk vergelijkbaar met de procedure in Nederland. In het Verenigd Koninkrijk is er geen overheidstoezicht. Wel kent men daar een langlopend nationaal onderzoek op basis waarvan aanbevelingen worden gedaan voor het verbeteren van zorg voor patiënten. Australië kent lokaal (rondom Sydney) een toetsingscommissie voor het verbeteren van zorg. Het Nederlandse systeem is vrij uniek in de wereld en de meldingsbereidheid blijkt vrij hoog te zijn.

Vraag 11

Hoe kan de IGZ precies controleren of instellingen te weinig melden?

In de jaarlijkse gesprekken met de instelling worden alle suïcides en de maatregelen op geaggregeerd niveau besproken waarbij de aantallen uit het verleden en gegevens van andere instellingen als parameters en referenties zullen dienen. Uit het promotie-onderzoek van mevrouw dr. A. Huisman blijkt dat de meldingsbereidheid van instellingen vrij groot is. Overigens is het niet melden van calamiteiten strafbaar op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen.

Vraag 12

Is het u bekend dat over cijfers en daadwerkelijke separaties in Nederland nog steeds onduidelijkheid bestaat? Kunt u garanderen dat de cijfers over suïcide of een poging daartoe wel kloppen?

Ja, dat is mij bekend. De instellingen toonden de afgelopen jaren een grote en betrouwbare meldingsbereidheid van suïcides en ernstige suïcidepogingen aan de IGZ, ook gezien gegevens van het Centraal Bureau voor de Statistiek dat de aantallen suïcides onder de gehele Nederlandse bevolking registreert. Mede daarom heeft de IGZ vertrouwen in de voorgenomen wijziging van de meldprocedure.

Vraag 13

Wat is de waarde van de proef, als de IGZ alleen de selectie controleert en instellingen dat van te voren ook weten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat Bureau Jeugdzorg Rotterdam de noodklok heeft geluid over de wachtlijsten in de jeugdzorg, omdat deze binnen vijf maanden twee keer zo lang zijn geworden?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit een onwenselijke ontwikkeling is? Heeft u na kennisname van dit bericht contact opgenomen met Bureau Jeugdzorg Rotterdam? Zo ja, wat kwam daaruit naar voren? Zo nee, waarom niet?

In het Afsprakenkader 2010/2011 is met het IPO overeengekomen dat aan alle kinderen de zorg wordt geboden die nodig is, waarbij:
Het is daarmee primair aan de stadsregio Rotterdam om hier actie op te ondernemen.
De stadsregio Rotterdam heeft mij laten weten dat zij samen met bureau jeugdzorg en de zorgaanbieders de ontwikkeling van de zorgvraag nauwgezet volgen. Daarbij is de inzet deze binnen de bestaande financiële kaders op te vangen. Op 16 juni jongstleden is er bijvoorbeeld een convenant getekend tussen betrokken partijen in Rotterdam om de crisisopvang te verbeteren.
In het Afsprakenkader is afgesproken dat provincies en stadsregio’s mij jaarlijks voor 1 oktober informeren over de uitvoering van het Afsprakenkader. Zodra ik een compleet beeld heb van de uitvoering van het afsprakenkader zal ik u dit doen toekomen.

Vraag 3

Heeft u na kennisname andere concrete acties ondernomen? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe gaat u ervoor zorgen dat er meer pleeggezinnen komen, in het bijzonder in de regio Rotterdam, zodat kinderen in de crisisopvang sneller worden overgeplaatst naar een vast verblijf?

Eén van de afspraken uit het Afsprakenkader is dat de minister voor Jeugd en Gezin de provincies ondersteunt bij het realiseren van meer capaciteit voor intensieve pleegzorg door indiening van het wetsvoorstel Verbetering positie pleegouders, de verhoging van de financiële tegemoetkoming en de bekostiging en inrichting van een campagne voor het werven van pleegouders.
Binnenkort zal ik uw Kamer het nader rapport zenden over het wetsvoorstel Verbetering positie pleegouders. Verder ben ik bezig om in overleg met IPO en MOgroep Jeugdzorg een campagne in te richten voor het werven van geschikte pleegouders. De verwachting is dat deze eind van het jaar van start gaat.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het Rijk bij de verdeling van geld meer rekening zou moeten houden met de zwaarte van problemen in de provincies en grootstedelijke regio’s?

Provincies en grootstedelijke regio’s hebben mij via het IPO een voorstel voorgelegd voor de verdeling van de doeluitkering voor 2010 en 2011, waarmee ik heb ingestemd. Hierbij is gebruik gemaakt van een verdeelmodel van het SCP waarin de meest recente inzichten over de regionale spreiding van de problematiek van jeugdigen zijn verwerkt. Omdat een ingroeitraject noodzakelijk is, wordt in 2011 50% van de middelen verdeeld op basis van het verdeelmodel en 50% op basis van de historische verdeling.

Vraag 6

Hoe staat het inmiddels met de ontwikkeling van het nieuw vraaggerichte ramings- en verdeelmodel voor de wijze van financieren van de jeugdzorg?

Het SCP heeft een informatieplan ontwikkeld met daarin een voorstel hoe het bestaande gebruikersmodel te ontwikkelen tot een vraaggericht model. Ik heb het SCP de opdracht gegeven dit informatieplan uit te voeren. Momenteel is het SCP bezig met de uitvoering hiervan. Naar verwachting zal het model in de tweede helft van 2011 gereed zijn.

Vraag 1

Bent u bekend met de wantoestanden bij jongerencrisisopvang Salida?1

Ja, ik ben bekend met de berichtgeving in TC Tubantia over de wantoestanden bij Salida.

Vraag 2

Kunt u aangeven in hoeverre jongeren en/of ouders de dupe zijn van de wantoestanden in en sluiting van jongerencrisisopvang Salida?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in de afgelopen jaren diverse malen (onaangekondigd) toezicht uitgeoefend bij Salida. De Inspectie jeugdzorg is hierbij nauw betrokken geweest. Ondanks de verbeteringen die Salida zelf heeft doorgevoerd, bleven er zorgen aanwezig over de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de jongeren bij Salida. Op last van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en in samenspraak met de Inspectie jeugdzorg, zijn de meeste jongeren de afgelopen maanden weggehaald uit de instelling. Vóór het moment van sluiting bevonden zich nog vier jongeren bij Salida. Deze jongeren zijn ook overgeplaatst naar een andere instelling.

Vraag 3

Hoeveel particuliere jeugdzorginstellingen telt Nederland?23

Het is niet bekend hoeveel particuliere jeugdzorginstellingen Nederland telt. Deze instellingen vallen niet onder de Wet op de jeugdzorg en het toezicht van de Inspectie jeugdzorg.

Vraag 4

Bent u bereid deze particuliere jeugdzorginstellingen onder toezicht te laten vallen van de Inspectie Jeugdzorg? Zo nee, waarom niet?

Op 26 maart 2010 heb ik de provincies per brief verzocht geen gebruik meer te maken van particuliere aanbieders die niet voldoen aan de kwaliteitseisen uit de Wet op de jeugdzorg en het protocol Nieuwe Zorgaanbieders. Dit verzoek heb ik op 7 juni herhaald en tevens aan provincies gevraagd mij voor 1 oktober van dit jaar te informeren over de door hen genomen maatregelen om dit type aanbod te beëindigen. Als ik de reacties van de provincies heb ontvangen, zal ik mij beraden over eventuele vervolgacties.

Vraag 5

Hoe wordt gecontroleerd of alle particuliere jeugdzorginstanties voldoen aan de eisen van de Wet op de jeugdzorg en het protocol «Nieuwe aanbieders»?

Zie antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Houden alle provincies zich nu aan de afspraak dat jongeren met een jeugdzorgindicatie niet meer geplaatst mogen worden in een particuliere instelling die niet voldoet aan de eisen in de Wet op de jeugdzorg en het protocol «Nieuwe aanbieders»? Zo nee, wat gaat u doen om dit te verbeteren?

Zie antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Bent u bereid om ervoor te zorgen dat een persoonsgebonden budget (geïndiceerd door Bureau Jeugdzorg of het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)) niet meer ingezet kan worden voor een plek in een particuliere instelling die niet voldoet aan de eisen in de Wet op de jeugdzorg en het protocol «Nieuwe aanbieders»? Zo nee, waarom niet?

Conform het principe van het PGB staat het een budgethouder vrij om de zorg te betrekken bij de aanbieder van zijn keuze. Daarbij geldt echter wél de voorwaarde zoals de Regeling Persoonsgebonden budget AWBZ die stelt, namelijk dat de budgethouder verplicht is om kwalitatief verantwoorde zorg in te kopen.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het «Modelprotocol mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen» van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)? Wat is uw opvatting over dit protocol?

Ja, ik heb kennis genomen van het modelprotocol «mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen». Begin 2009 heeft het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) subsidie verleend aan de NVOG voor het opstellen van het modelprotocol. In de evaluatie van de Embryowet was geconcludeerd dat bij de beroepsbeoefenaren behoefte bestond aan een leidraad over de omgang met hulp bij voortplanting als één van de partners terminaal ziek is. Vervolgens is in gesprekken met de NVOG gebleken dat deze mogelijke morele contra-indicatie slechts één van de vele is, die de beroepsbeoefenaren in de praktijk tegenkomen. De NVOG gaf aan dat er binnen de beroepsgroep grote behoefte bestond aan een breed protocol voor mogelijke morele contra-indicaties. Het modelprotocol biedt voor professionals een leidraad bij het nemen van moeilijke beslissingen over vruchtbaarheidsbehandelingen.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van de ethicus dr. Theo Boer dat het modelprotocol ervan uit lijkt te gaan dat ouders de bereidheid moeten hebben een abortus te ondergaan?1

Nee, die opvatting deel ik niet.

Vraag 3

Indien die opvatting niet juist is, wat is dan de precieze toegevoegde waarde van de vraag aan potentiële ouders of zij de bereidheid hebben mee te willen werken aan prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek? Kunnen zij wel gebruik maken van een vruchtbaarheidsbehandeling wanneer zij met onderzoeken meewerken, maar beslist geen abortus willen laten plegen?

In het modelprotocol staat beschreven dat de professionals een «ja-tenzij-beleid» voeren als het gaat om vruchtbaarheidsbehandelingen. Dit betekent dat potentiële ouders in principe worden geholpen, tenzij er reden is om aan te nemen dat het toekomstig kind een risico zou kunnen lopen op ernstige schade. Het gaat dan bijvoorbeeld om paren waar sprake is van ernstige psychische problemen, verslaving of een zeer instabiele relatie.
Over paren met een bekend risico op het krijgen van een kind met een ernstige erfelijke aandoening zegt het modelprotocol het volgende: (...). Als het paar in een dergelijke situatie laat weten geen gebruik te willen maken van de mogelijkheid van prenatale of pre-implantatie genetische diagnostiek, of als het risico langs die weg onvoldoende uit te sluiten valt, kan voor de arts de vraag rijzen of het verantwoord is het paar te helpen een voor beide partners genetisch eigen kind te krijgen. In dergelijke situaties is kunstmatige inseminatie met donorzaad of in-vitro fertilisatie met donorgameten een met de betrokkenen te bespreken alternatief. Het modelprotocol geeft dus slechts een mogelijke handelswijze aan als artsen met een dergelijke vraag worden geconfronteerd. De arts kan dan wijzen op de mogelijkheid van kunstmatige inseminatie met donorzaad. Het kan voorkomen dat na verkenning van arts en potentiële ouders naar de wensen en mogelijkheden, de arts – vanuit zijn eigen verantwoordelijkheid voor het welzijn van kind – de beslissing neemt om de situatie multidisciplinair te bespreken. Uit dit overleg zou kunnen komen dat de arts afziet van behandeling.

Vraag 4

Op welke wijze denkt u te bevorderen dat de mogelijkheid om deel te nemen aan vruchtbaarheidsbehandelingen op geen enkele wijze wordt beperkt tot die ouders die bij constatering van gebreken bij het kind de bereidheid hebben om een abortus te ondergaan?

Ik zie geen reden om dit te bevorderen. De keuze van paren om geen abortus te willen wordt door de beroepsgroep gerespecteerd. Het modelprotocol biedt slechts een afwegingskader hoe om te gaan met moeilijke beslissingen rondom vruchtbaarheidsbehandelingen. Dit betekent dat iedere vraag individueel wordt gewogen door een brede verscheidenheid aan experts. De beroepsgroep heeft bewust geen lijst geformuleerd van paren die per definitie niet in aanmerking komen voor een vruchtbaarheidsbehandeling. Zij zal iedere vraag individueel wegen met het belang van het toekomstig kind als uitgangspunt.

Vraag 1

Kent u het bericht «Geen isolatieafstanden bij gg-aardappel van Avebe»?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de Commissie Genetische Modificatie (Cogem) alleen de risico’s voor het milieu beoordeelt, en niet de economische risico’s van vervuiling van gangbare en biologische aardappels met genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s)?

Ja, de Commissie Genetische Modificatie (COGEM) is het onafhankelijk adviesorgaan dat de regering adviseert over mogelijke risico’s van de vervaardiging van en handelingen met ggo’s voor mens en milieu. Tevens informeert de COGEM betrokken ministers over ethisch-maatschappelijke aspecten verbonden aan genetische modificatie. De taken van de COGEM zijn vastgelegd in de Wet Milieubeheer. Het werkveld van de COGEM omvat alle gebieden in de biotechnologie, van landbouw tot medische toepassingen en van laboratoria tot commerciële introductie. Echter de COGEM adviseert niet over voedsel- of veevoederveiligheidsvraagstukken of over mogelijke risico’s voor behandelde patiënten bij medische toepassingen.

Vraag 3

Is het waar dat het Rikilt-Instituut voor Voedselveiligheid momenteel nog onderzoek doet naar de gezondheidsrisico’s van cisgene ggo’s? Zo ja, wanneer worden deze resultaten naar de Kamer gestuurd? Zo nee, wanneer is dat onderzoek afgerond, wat waren de conclusies en wanneer kan de Kamer de rapportage tegemoet zien?

Ja. Het Rikilt heeft onderzoek gedaan naar de voedsel- en diervoederveiligheidsaspecten van cisgene gewassen. Dit rapport heb ik onlangs de Kamer doen toekomen.

Vraag 4

Op welke wijze heeft de Cogem de risico’s van de Avebe aardappel voor mensen en dieren in kaart gebracht? Hoe verhoudt deze risicoanalyse zich tot het onderzoek van het Rikilt over de gezondheidsrisico’s van cisgene ggo’s?

Het betreft hier een veldproefvergunning voor AVEBE voor aardappelplanten met een verlaagd amylosegehalte die op 10 januari 2008 is afgeven. De COGEM heeft op 20 september 2007 advies uitgebracht over de milieurisico’s van deze veldproef en heeft geconcludeerd dat de risico’s van deze veldproef voor mens en milieu verwaarloosbaar klein zijn. De COGEM stelt in haar advies: «Overigens is er bij de voorgestelde werkzaamheden geen sprake van vervoedering of humane consumptie waardoor eventuele gezondheidsrisico’s nihil zijn.»
Het Rikilt is gevraagd te oordelen over de voedsel- en diervoederveiligheid van cisgene gewassen in het algemeen.

Vraag 5

Is het waar dat het niet de bevoegdheid is van de Cogem om te adviseren over de gezondheidsrisico’s van cisgene ggo’s?

Zie de antwoorden op de vragen 2 en 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het inbouwen van isolatieafstanden niet alleen bedoeld is om de milieu- en volksgezondheidsrisico’s van ggo’s zo veel mogelijk te beperken, maar dat isolatieafstanden ook nodig zijn om de economische belangen van boeren in de omgeving te borgen en deze te vrijwaren van vervuiling met ggo’s?

Op basis van het Besluit ggo is het bij het afgeven van vergunningen voor de introductie in het milieu van ggo’s slechts mogelijk voorschriften in de vergunning op te nemen in het kader van de bescherming van mens en milieu. Isolatieafstanden worden alleen opgelegd wanneer dit vanuit milieurisicoperspectief noodzakelijk is.
Daarnaast zijn er co-existentie afspraken gemaakt door de betrokken sector zelf, waarbij er isolatieafstanden zijn afgesproken om de economische belangen van boeren in de omgeving te borgen.
In de veldproefvergunningen wordt de vergunninghouder dan ook gewezen op de co-existentieafspraken. Deze afspraken zijn vastgelegd in de Verordening coëxistentie teelt van het Hoofdproductschap Akkerbouw.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het voor hobbykwekers een groot probleem zou zijn als er uitkruising zal ontstaan met de experimentele ggo aardappel van Avebe? Zo ja, op welke wijze wilt u dit gaan voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Hobbykwekers kunnen economische schade ondervinden in het zeldzame geval dat er uitkruising zou plaatsvinden. In het geval van de veldproeven van AVEBE die worden uitgevoerd onder vergunningnummer DGM/SAS IM 07–004 zijn geen isolatieafstanden in de vergunning opgenomen, omdat dit vanuit milieurisicoperspectief niet nodig is.
Vanuit de veldproefvergunning is er geen verplichting om naburige telers op de hoogte te stellen. Echter, het ministerie van VROM wijst de vergunninghouder
op de bestaande co-existentieafspraken, zoals die zijn vastgelegd in de Verordening coëxistentieafafspraken van het Hoofdproductschap Akkerbouw, Hierin is vastgelegd dat de teler van ggo gewassen boeren in de omgeving tijdig infomeert over het voornemen om ggo’s te telen.

Vraag 8

Op welke wijze zal Avebe bij de eventuele veldproeven de nabij liggende (hobby)kwekers op de hoogte stellen van de aanwezigheid van een veldproef met gentechaardappels? In welke mate is er een verplichting aanwezig om de naburige telers op de hoogte te stellen van (voorgenomen) veldproeven met experimentele ggo’s?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe verhoudt de observatie van de Cogem dat sommige hobbykwekers wel op het veld vermeerderen, en dat er dus risico tot uitkruising is, zich tot het concluderend advies dat geen isolatieafstand aangehouden hoeft te worden ten opzichte van hobbykwekers?

Vermeerdering bij aardappelen gebeurt vegetatief, dus via knollen en niet via zaad. Uitkruising speelt bij vermeerdering daarom geen rol. Het concluderend advies van de COGEM dat geen isolatieafstand aangehouden hoeft te worden ten opzichte van hobbykwekers die op het open veld kruisingen met aardappels uitvoeren is gebaseerd op het feit dat de risico’s voor mens en milieu van de werkzaamheden met ggo’s verwaarloosbaar klein zijn, ook na uitkruising.

Vraag 10

Is het waar dat, hoewel opslagbestrijding voor phytophtora verplicht is, dit in de praktijk geen garantie is van het verwijderen van aardappelopslag? Zo ja, deelt u de mening dat het achterblijven van gentechaardappels in de akkers niet uit te sluiten is en dat dit ook een bron van vermenging kan zijn?

Conform de verordening van het Productschap Akkerbouw voor bestrijding van Phytophthora infestans bij aardappelen is verwijdering van aardappelopslag verplicht tot maximaal 2 planten per m2. Een absolute verwijdering van aardappelopslag is onder deze verordening dus niet verplicht. Dit vormt over het algemeen in de praktijk geen probleem. Zie ook het antwoord op vraag 12.

Vraag 11

Deelt u de mening dat vermenging tussen gangbare dan wel biologische teelt met experminetele ggo’s ervoor zorgt dat de oogst van de gangbare dan wel biologische teler in het geheel geen economische waarde meer heeft omdat het hier (nog) niet toegestane ggo’s betreft?

Vermenging tussen gangbare dan wel biologische teelt met experimentele ggo’s kan economische schade tot gevolg hebben, omdat er voor niet tot de Europese markt toegelaten ggo’s een nultolerantie geldt. Wanneer de gangbare of biologische teler economische schade ondervindt kan hij via een civielrechtelijke procedure de ggo teler aansprakelijk stellen.

Vraag 12

Herinnnert u zich de antwoorden op Kamervragen over voorgenomen teelt van de Amflora-aardappel van 20 mei 2010, waarin u uiteenzet dat een beperkte vermenging nooit uitgesloten kan worden? Zo ja, deelt u de mening dat de kans op vermenging tussen gentech- en gangbare of biologische aardappels toeneemt wanneer er geen sprake is van een isolatieafstand?

Ja. Nee, want in de praktijk van de aardappelteelt in Nederland speelt vermenging via uitkruising geen rol van betekenis, omdat aardappel voornamelijk een zelfbestuiver is, eventueel gevormde plantjes in de verplichte rotatieteelt verwijderd worden bij onkruid- of opslagbestrijding, en eventueel gevormde knollen koudegevoelig zijn en de winter doorgaans niet overleven. Daarnaast kan een manoeuvreerruimte van enkele meters eventuele vermenging van knollen bij het poten en oogsten voorkomen.

Vraag 13

Deelt u de mening dat risicobeoordeling een taak is van wetenschappers, maar dat risicomanagement een taak is van de politiek?

Wetenschappers leveren met hun onderzoek de bouwstenen voor een risicobeoordeling. Risicomanagement is een taak voor degene die een activiteit ontplooit, bijv. het bedrijfsleven. Het beleid en de politiek zorgen door middel van regelgeving dat risicomanagement uitgevoerd wordt en leidt tot maatschappelijk gewenste resultaten en in dit geval verwaarloosbare risico’s.

Vraag 14

Op welke wijze bent u voornemens om te gaan met het advies van de Cogem dat isolatieafstanden tussen hobbykwekers en veldproeven met deze ggo niet nodig zouden zijn?

Ik heb het advies van de COGEM over deze categorie 2 veldproef van AVEBE overgenomen. Er is geen reden om de vergunning zoals deze op 10 januari 2008 is verleend aan AVEBE te wijzigen.

Vraag 15

Deelt u de mening dat een isolatieafstand tussen gentech en gangbare of biologische teelt altijd noodzakelijk is? Zo ja, op welke wijze wilt u hier voor zorgen? Zo nee, waarom niet?

Vanuit het oogpunt van veiligheid voor mens en milieu is het niet altijd nodig om een isolatieafstand aan te houden bij veldproeven.
Om het risico van economische schade die door uitkruising of vermenging kan ontstaan te vermijden zijn in de voornoemde verordening van het Hoofdproductschap Akkerbouw maatregelen opgenomen, waaronder isolatieafstanden. De grootte van de isolatieafstand is afhankelijk van het gewas. Bij telers die hun gewassen ggo-vrij willen houden – waaronder biologische telers – moet de teler van gg-gewassen een afstand aanhouden van tien meter voor aardappelen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Doden door agressieve infecties met resistente schimmels»?1 Zo ja, hoe beoordeelt u dit bericht?

Ja. Het is een weergave van een discussie in de medische wetenschap.

Vraag 2

Was u al eerder bekend met de mate van voorkomen van deze agressieve resistente schimmels in ziekenhuizen? Zo ja, vanaf wanneer bent u bekend met deze problematiek?

Het is voor het eerst dat de resistentie van schimmels is gepubliceerd in Nethmap. In de komende jaren zal blijken of de frequentie van resistentie bij schimmels verder toeneemt of stabiliseert. Het probleem met ziekenhuisinfecties door met name Candida en Aspergillus is reeds langer bekend. Overigens is het zo dat, door verbetering van testmogelijkheden, er nu meer bekend is over schimmels die problemen bij patiënten veroorzaken. Verschillende onderzoeksgroepen verzamelen momenteel de noodzakelijke data. Sinds 2008 zijn deze bevindingen op diverse manieren gepresenteerd, onder andere in een wetenschappelijk publicatie (PLoS Med 2008 22:5(11)e219).
Het ontbreken van voldoende inzicht over resistentie bij schimmels maakt het typeren van het risico op dit moment moeilijk. Dit geldt ook voor de mate waarin dit risico in de tijd verandert. Om meer inzicht te krijgen in de problematiek zal het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een deskundigenberaad beleggen. Van de uitkomst van dit deskundigenberaad zullen wij u uiteraard op de hoogte stellen.

Vraag 3

Hoe zou u het risico van resistente schimmels binnen ziekenhuizen willen typeren? In welke mate is dit risico toegenomen in het afgelopen decennium en welke oorzaken kunt u hiervoor aanwijzen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de inschatting van professor Verweij dat jaarlijks tussen de zestig tot honderdtwintig mensen komen te overlijden als gevolg van een infectie met een resistente schimmel?

De cijfers zijn gebaseerd op data uit een enkel academisch ziekenhuis en kunnen daarom niet gebruikt worden om een schatting voor heel Nederland te maken. De patiënten waarop deze schattingen gebaseerd zijn, waren al ernstig ziek en het is niet zeker dat infectie met resistente schimmel de primaire doodsoorzaak was. Ook is niet duidelijk in welke mate de resistentie van de schimmel heeft bijgedragen aan de sterfte. Bij ernstig zieke patiënten zijn ook niet resistente schimmels soms moeilijk te behandelen. Het lijkt daarom nog te vroeg om een realistische schatting te maken.

Vraag 5

Deelt u de mening van professor Verwij dat het voor de hand ligt dat het veelvuldige gebruik van azolen als bestrijdingsmiddel in de landbouw, als bestanddeel van schimmelwerende verf en in beschermlagen van matrassen er mee te maken heeft? Zo nee, welke oorzaken wijst u dan aan voor het op steeds grotere schaal voorkomen van resistentie bij schimmels in ziekenhuizen? Zo ja, kunt u een inschatting geven van de mate waarin de genoemde oorzaken bijdragen aan het probleem?

De gegevens van professor Verweij wijzen naar ontstaan van de resistentie buiten de klinische omgeving. Een verband met gebruik van azolen – zowel binnen als buiten de landbouw – zou nader onderzocht moeten worden. Het is bijvoorbeeld niet bekend in welke mate de verschillende soorten gebruik bijdragen aan het probleem. Het is ook onzeker of de aanwezigheid van resistente schimmels zal verminderen als azolen niet meer gebruikt zouden worden. Om te verhelderen welk onderzoek nodig is om genoemde inschatting te kunnen doen hebben de ministers van LNV en VROM in 2009 een onderzoeksopdracht bij de Voedsel en Warenautoriteit (VWA) neergelegd. In een deskundigenberaad (antwoord vraag 2 en 3) over resistentie in schimmels zal verder gekeken worden naar mogelijke oorzaken.

Vraag 6

Heeft de Nethmap 2010 nog nieuwe cijfers opgeleverd over andere resistenties, zoals MRSA en ESBL´s? Zo ja, bent u bereid de Kamer deze cijfers, voorzien van een kabinetsreactie, te doen toekomen?

In het publiekelijk toegankelijke NethMap 2010 (te downloaden vanaf www.swab.nl) kunt u de nieuwe gegevens over resistentie van onder meer MRSA en ESBL’s vinden. Het percentage MRSA in Nederlandse ziekenhuizen was in 2009 1.6% van het totale aantal direct uit de patiënt afkomstige monsters. Dit is ongeveer gelijk aan het percentage in 2008 (1.4%). Het percentage ESBL’s lag in 2009 op 4%, ongeveer gelijk aan het percentage in 2008. Bij ongeselecteerde patiënten die een huisarts bezoeken werd slechts 1% getypeerd als ESBL’s. Deze percentages zijn laag vergeleken met andere, vooral zuidelijke, Europese landen. Wel is een terughoudend gebruik van antibiotica geboden, zowel bij de mens als bij dieren.
Nethmap verschijnt jaarlijks en vormt één van de bronnen waarop het beleid voor het tegengaan van het ontwikkelen van antimicröbiele resistentie wordt gebaseerd. Mocht ik naar aanleiding van Nethmap 2010 redenen zien om dit beleid te wijzigen dan breng ik u daarvan op de hoogte.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het onaanvaardbaar is dat het gebruik van azolen als bestrijdingsmiddel in onder andere de landbouw tot doden leidt?

Het op de markt brengen en het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen en biociden is verboden, tenzij het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) een toelating heeft verleend na een uitgebreide beoordeling van risico’s. Een hoog niveau van bescherming van mens, dier en milieu is daarbij het uitgangspunt. Ook de beoordeling van resistentie maakt daarvan onderdeel uit. In 2002 heeft de Scientific Steering Committee van de Europese Commissie geconcludeerd dat de resistentie van pathogene schimmels tegen azolen op dat moment geen gezondheidsprobleem vormde. Wel werd aanbevolen om de situatie te monitoren en verder onderzoek te doen. Het ministerie van LNV heeft het onderzoek betreffende «resistentie van humaan pathogene schimmels Aspergillus fumigatus tegen antimycotia, en de mogelijke relatie van fungicidendie gebruikt worden in de plantenteelt» van het Universitair Medisch Centrum St Radboud mede gefinancierd. Verder onderzoek kan nodig zijn om oorzaken aan te wijzen en eventuele beleidsmaatregelen te onderbouwen (zie mijn antwoord op vraag 5).

Vraag 8

Deelt u de mening dat het uitbannen van azolen in landbouwgiffen en in andere toepassingen een oplossing kan vormen voor deze bedreigende resistente schimmels? Zo ja, op welke wijze zult u deze middelen gaan uitbannen? Zo nee, waarom niet?

Of deze maatregel een oplossing kan vormen behoeft onderzoek. Zie mijn antwoorden bij vragen 5 en 7. Daarom is de VWA gevraagd een onderzoeksproject te schetsen dat de benodigde kennis op kan leveren om gerichte en kostenefficiënte maatregelen op te stellen om dit probleem het hoofd te bieden. Overigens dient daarbij ook in ogenschouw te worden genomen of het wegvallen van gebruikstoepassingen of middelen op basis van azolen elders niet tot grotere resistentieproblemen leiden.

Vraag 9

Op welke wijze bent u voornemens om de gesignaleerde toename van resistente schimmels te keren? Welke minister heeft hierbij het voortouw en op welke wijze wordt afstemming tussen de verschillende betrokken ministers vormgegeven om dit probleem voortvarend op te pakken?

Er zijn meerdere ministeries betrokken, ieder vanuit hun eigen beleidsverantwoordelijkheid. Deze beleidsverantwoordelijkheden zijn bekend en er vindt regelmatig afstemming plaats. Zoals u bij de bovenstaande antwoorden hebt kunnen lezen zijn er al een aantal activiteiten in gang gezet zoals het deskundigenberaad dat het CIb van het RIVM zal beleggen en het onderzoeksproject van de VWA.

Vraag 1

Kent u de KNMG-richtlijn «Euthanasie bij verlaagd bewustzijn»?

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat een patiënt bij volledig bewustzijn moet zijn bij het uitspreken van het euthanasieverzoek?

Ja. In de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Stb. 2002, 165) zijn de zorgvuldigheidseisen ten aanzien van euthanasie geformuleerd. Een vereiste is dat de arts ervan overtuigd is dat de patiënt vrijwillig en weloverwogen tot zijn verzoek om euthanasie is gekomen. Omdat de patiënt in staat moet zijn om zijn wil te uiten, is een volledig bewustzijn onontbeerlijk.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat een patiënt bij volledig bewustzijn moet zijn bij het uitvoeren van het euthanasieverzoek?

Ook op het moment van het uitvoeren van euthanasie moet voldaan zijn aan alle zorgvuldigheidseisen en dus moet de arts overtuigd zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden. Het is hiervoor echter niet vereist dat de patiënt op het moment van euthanasie volledig bij bewustzijn is. Zie verder het antwoord op vragen 4 en 5.

Vraag 4

Wanneer een patiënt een verminderd bewustzijn heeft, kan er dan sprake zijn van toetsing aan het criterium ondraaglijk lijden?

Er is geen sprake van een omdraaiing van de voorwaarden. Ook bij verlaagd bewustzijn kan sprake zijn van toetsing aan het criterium ondraaglijk lijden. De arts kan echter de ondraaglijkheid van het lijden niet meer toetsen in gesprek met de patiënt, aangezien communicatie met de patiënt niet meer ten volle mogelijk is. Van belang is dat een verlaagd bewustzijn niet automatisch impliceert dat ook de ernst van het lijden evenredig is gereduceerd. Wanneer er nog steeds waarneembare tekenen van lijden zijn, kan de arts ervan overtuigd raken dat het aanwezig ondraaglijk lijden zich heeft voortgezet. Het is het lijden dat reeds ten grondslag lag aan het door de arts aanvaarde en door de consulent beoordeelde euthanasieverzoek. In een dergelijk bijzonder geval mag de arts de geplande euthanasie tot uitvoer brengen.

Vraag 5

Betekent deze richtlijn dat de voorwaarden voor besluitvorming worden omgedraaid, namelijk dat ondraaglijk lijden niet kan worden uitgesloten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid opnieuw aandacht te geven aan de mogelijkheid van palliatieve zorg, juist voor patiënten met een verminderd bewustzijn?

De palliatieve zorg staat nog steeds hoog op de agenda. In de afgelopen jaren is, mede dankzij het Platform Palliatieve Zorg, veel bereikt in de palliatieve zorg. De actiepunten uit het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg, dat samen met het veld is opgesteld, zijn voor een belangrijk deel ingevuld. Ik zie in de richtlijn geen aanleiding om nieuwe activiteiten op het terrein van de palliatieve zorg ten behoeve van patiënten met een verlaagd bewustzijn te ontplooien.
Wel hecht ik aan het feit dat de KNMG bij het opstellen van de richtlijn expliciet deskundigen op het terrein van de palliatieve zorg heeft geconsulteerd.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht1 dat een zorgbestuurder een ontslagbonus van vier ton krijgt?

Ja. Een eerder bericht hierover heeft het kamerlid Leijten (SP) ertoe gebracht om er vragen over te stellen. Dat was op 10 juni (2010Z09268).

Vraag 2

Realiseert u zich dat dit bedrag niet terecht komt bij de zorg voor mensen die hiervan afhankelijk zijn?

Zie mijn antwoorden op de bovengenoemde set vragen van de SP.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de Balkenendenorm ingevoerd moet worden voor zorgbestuurders? Zo ja, hoe gaat u dat bewerkstelligen?

Zie mijn antwoorden op uw eerdere set vragen van 4 juni 2010 (2010Z09106) over hetzelfde item van de honorering van de bestuurders van zorginstellingen.
Kort samengevat komen die antwoorden op de vragen 3, 4 en 6 neer op de mededeling dat het kabinet inmiddels een wetsvoorstel voor de normering van topinkomens heeft opgesteld, de WNT, dat de zorg daarin is ingedeeld in het coderegime, dat die nu voor advies bij de raad van State ligt en dat die na ommekomst van dat advies aan de Kamer zal worden aangeboden.

Vraag 1

Bent u bekend met het besluit dat de openbare basisschool Pluspunt in Rotterdam per 15 oktober 2010 niet langer bekostiging «speciaal onderwijs» ontvangt om kinderen met een lichamelijke handicap in het reguliere onderwijs op te vangen?

Ik ben bekend met de melding van de inspectie dat op openbare basisschool het Pluspunt in Rotterdam onderwijs gegeven wordt aan leerlingen met een lichamelijke handicap die staan ingeschreven bij de school voor speciaal onderwijs. Deze situatie is in strijd met de wettelijke regelingen die bepalen dat leerlingen onderwijs moeten volgen bij de school waar zij staan ingeschreven.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom deze school na 18 jaar moet stoppen met het concept voor opvang van deze kinderen in het reguliere onderwijs?

De opvang voor kinderen met een lichamelijke handicap binnen het regulier onderwijs hoeft niet te worden stopgezet, maar dient op een andere wijze te worden ingericht en daarmee bekostigd. De huidige situatie is onrechtmatig. Op dit moment staan de leerlingen ingeschreven bij het speciaal onderwijs en worden daar ook bekostigd, terwijl ze onderwijs volgen op een reguliere basisschool. Dit kan binnen de huidige wet- en regelgeving niet. Leerlingen moeten onderwijs volgen op de plek waar ze staan ingeschreven. Indien ouders van leerlingen met een lichamelijke handicap kiezen voor het reguliere onderwijs dan heeft de leerling recht op leerlinggebonden financiering. De school krijgt dan extra middelen om deze leerling te ondersteunen en daarnaast heeft de leerling vanuit het speciaal onderwijs recht op ambulante begeleiding. Op deze wijze kunnen leerlingen met een lichamelijke handicap binnen de openbare basisschool Pluspunt onderwijs blijven volgen.

Vraag 3

Hoe verhoudt dit besluit zich tot het feit dat de school al 18 jaar succesvol kinderen met een lichamelijke handicap in het reguliere onderwijs opvangt en hoe verhoudt dit besluit zich tot de positieve beoordelingen door de Onderwijsinspectie (in april 2010 en september 2004)?

In de Wet op het onderwijstoezicht staan de taken van de inspectie beschreven. Het toezicht van de inspectie omvat met name de taak toezicht te houden op de kwaliteit van het onderwijs. De kwaliteit van het onderwijs op openbare basisschool het Pluspunt is beide keren positief beoordeeld door de inspectie.
Met de komst van het geïntegreerd toezicht zal de inspectie naast het beoordelen van de kwaliteit ook het beoordelen en handhaven van de (financiële) rechtmatigheid tot taak krijgen. Vooruitlopend daarop en na attent te zijn gemaakt op verschillende onrechtmatige situaties, waar leerlingen staan ingeschreven in het vso en onderwijs volgen op een reguliere school, is aan de inspectie gevraagd een inventarisatie te maken van vergelijkbare onrechtmatige situaties. In het kader van deze inventarisatie is bij een kwaliteitsonderzoek op de school voor speciaal onderwijs de onrechtmatige situatie op openbare basisschool het Pluspunt aan het licht gekomen.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom deze school niet eerder te horen heeft gekregen dat de manier van werken niet strookt met de artikelen 11 en 12 van de Wet op de expertisecentra (WEC)?

Zie het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Kunt u aangeven wat de school moet doen om als een «rechtmatige dependance» (speciaal onderwijs) geregistreerd te worden en hoe deze oplossing zich volgens u verhoudt tot de doelstelling om kinderen met een lichamelijke handicap bij hun leeftijdsgenoten zonder handicap in de klas op te nemen?

Het is onder bepaalde voorwaarden (zie artikel 76a, van de WEC) mogelijk om een nevenvestiging van het speciaal onderwijs in te richten en deze te huisvesten bij het regulier onderwijs. In dat geval moeten de leerlingen les krijgen van leerkrachten die in dienst zijn van het speciaal onderwijs en kunnen zij niet geïntegreerd onderwijs volgen in het regulier onderwijs.
Het probleem op de openbare basisschool Pluspunt in Rotterdam kan worden opgelost door deze leerlingen in te schrijven op de openbare basisschool Pluspunt in Rotterdam en op grond van hun indicatie cluster 3 leerlinggebonden financiering aan te vragen. Op deze manier kunnen de leerlingen onderwijs volgen in het reguliere onderwijs.

Vraag 6

Zijn er bij u meer scholen bekend die tegen dit probleem aanlopen? Zo ja, welke conclusie trekt u daaruit?

Ja, er zijn intussen meer situaties bekend, waarbij leerlingen ingeschreven staan bij het (voortgezet) speciaal onderwijs en onderwijs volgen bij een reguliere school. (Zie ook het antwoord op vraag 3). Aangezien het gaat om onrechtmatige situaties, dienen deze geregulariseerd te worden. Regularisering is mogelijk door de leerlingen in te schrijven bij de reguliere school en gebruik te maken van leerlinggebonden financiering.
Deze situaties zijn voor mij overigens een bevestiging van de noodzaak van passend onderwijs. De huidige regelgeving en bekostiging zijn complex. De regelgeving moet eenvoudiger en meer ruimte bieden aan het veld om aan alle leerlingen een passend aanbod te kunnen bieden. Wat bekostiging betreft wordt ruimte gecreëerd door de invoering van budgetfinanciering. De middelen gemoeid met de leerlinggebonden financiering, inclusief de middelen voor de ambulante begeleiding worden vanaf dat moment voor het grootste deel aan de samenwerkingsverbanden toegekend. Met de daarmee gepaard gaande afschaffing van de landelijke indicatiestelling, ontstaat meer ruimte voor de samenwerkingsverbanden om ondersteuning op maat te bieden. Daarmee wordt het ook mogelijk om de zorgmiddelen in het reguliere onderwijs flexibeler in te zetten.

Vraag 1

Herinnert u zich uw antwoord op eerdere Kamervragen, waarin u stelt dat AWBZ-premies worden uitgegeven aan AWBZ-zorg?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u uitleggen hoe uw antwoord zich verhoudt tot het feit dat de helft van de premies wordt besteed aan heffingskortingen? Beschouwt u heffingskortingen als AWBZ-zorg?

Heffingskortingen zijn geen besteding van AWBZ-premies. De uitgaven in het kader van de AWBZ worden gefinancierd uit het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ). De inkomsten van het AFBZ bestaan uit premieontvangsten, eigen bijdragen, en de BIKK. De BIKK is ingevoerd ter compensatie van de (boekhoudkundig) lagere premieopbrengsten als gevolg van de invoering van de Wet inkomstenbelasting 2001 waarbij het systeem van belastingvrije sommen werd vervangen door een systeem van heffingskortingen en het arbeidskostenforfait door een arbeidskorting.
De hoogte van de BIKK wordt jaarlijks aangepast aan de geraamde kosten van de heffingskortingen en wijzigingen van de belasting- en premietarieven in de eerste schijf.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoe deze heffingskortingen zijn verdeeld? Aan wie komen deze ten goede en voor welke bedragen?

Tabel 2.2.4 uit het rapport van de Studiecommissie belastingstelsel biedt een overzicht van alle heffingskortingen. In totaal bedraagt het budgettair belang van de heffingskortingen 36,5 miljard. De algemene heffingskorting is goed voor 60% van dit bedrag. De algemene heffingskorting geeft naast het schijvensysteem met oplopende tarieven in de loon- en inkomensheffing invulling aan het draagkrachtprincipe van het belastingstelsel. De algemene heffingskorting bedraagt 1987 euro in 2010 en komt ten goede aan alle personen die belasting betalen. Omdat lagere inkomens minder belasting betalen en de korting voor alle belastingbetalers even hoog is, pakt de algemene heffingskorting relatief gunstiger uit voor lagere inkomens dan voor hogere inkomens, Andere heffingskortingen die invulling geven aan het draagkrachtprincipe betreffen de heffingskortingen voor alleenstaande ouders, de begrensde ouderenkorting, en de onbegrensde alleenstaande ouderenkorting. Daarnaast zijn er heffingskortingen die tot doel hebben de arbeidsparticipatie te bevorderen. Daarvan is de arbeidskorting met een budgettair belang van 9,6 miljard de belangrijkste. De arbeidskorting maakt werken lonender en bouwt op vanaf een inkomen van ruim 9 duizend euro en bereikt een maximum van 1 489 euro voor werkenden met een inkomen tussen de 43 385 euro en 47 865 euro en jonger dan 62 jaar. Om langer doorwerken te bevorderen ontvangen werkenden ouder dan 57 jaar een aanvullende inkomensafhankelijke arbeidskorting en vanaf 62 jaar een doorwerkbonus.
Het te betalen bedrag aan heffingskortingen kan niet kleiner worden dan 0, ook als het totaal van de heffingskortingen het bedrag overtreft van de te betalen loon- en inkomensheffing (inkomensbelasting + premies volksverzekeringen) of als het belastbaar inkomen door aftrekposten kleiner dan 0 wordt. Dat betekent dat in sommige gevallen heffingskortingen niet verzilverbaar zijn. Het grootste deel van de loon- en inkomensheffing dat wordt geheven over de eerste twee schijven betreft premies volksverzekeringen: AOW, AWBZ- en ANW-premies. Personen met een laag inkomen kunnen de heffingskortingen dankzij deze premies grotendeels verzilveren.

Vraag 4

Kunt u uitleggen of de huidige besteding van AWBZ-premies niet strijdig is met de wet, in het bijzonder art. 17, lid 3, AWBZ?

Zoals gemeld in het antwoord op vraag 2 worden AWBZ-premies niet besteed aan heffingskortingen.

Vraag 5

Erkent u dat de Bijdrage in de Kosten van Kortingen (BIKK) de fondsen slechts voor ongeveer een derde compenseert voor de kosten van de kortingen en niet volledig, zoals gesteld wordt in de Memorie van Toelichting van de Aanpassingswet Wet Inkomstenbelasting 2001? Is er sprake van afroming?2

Het is nooit de bedoeling geweest dat de BIKK het AWBZ-fonds zou compenseren voor de totale omvang van de heffingskortingen. Zoals ook in het antwoord op vraag 2 is gemeld, is in het kader van de invoering van de Wet inkomstenbelasting 2001 het AWBZ-fonds geheel gecompenseerd voor de lagere premieontvangsten als gevolg van het vervangen van het systeem van belastingvrije sommen door een systeem van heffingskortingen en het arbeidskostenforfait door een arbeidskorting. Vòòr de belastingherziening 2001 drukte het systeem van belastingvrije sommen de ontvangsten uit de loon- en inkomensheffing (loon- en inkomensbelasting en premies volksverzekeringen). Na de belastingherziening drukten de heffingskortingen de ontvangsten uit de loon-en inkomensheffing. Het systeem van heffingskortingen drukt in vergelijking met het systeem van belastingvrije sommen relatief meer het premiedeel dan het belastingdeel van de loon- en inkomensheffing. Het leidde dus tot lagere premieontvangsten en hogere belastingontvangsten. De BIKK is ingevoerd om voor deze lagere premieontvangsten te compenseren.

Vraag 6

Waarom wordt in de Brede Heroverwegingen geen enkele melding gemaakt van de BIKK of de heffingskortingen bij de bespreking van de premiestijging en AWBZ-uitgaven?3

De Brede Heroverwegingen waren onafhankelijke werkgroepen. Over hun werkwijze kunnen wij dan ook geen uitspraken doen. Wel kunnen we in het algemeen stellen dat de heroverwegingswerkgroep Langdurig Zorg net als de overige werkgroepen tot opdracht had om beleidsvarianten te ontwikkelen die leiden tot lagere overheidsuitgaven. Zowel de BIKK als de heffingskortingen hebben geen effect op de overheidsuitgaven. Zij zijn enkel relevant voor de wijze van financiering van deze overheidsuitgaven.

Vraag 7

Wat is de hoogte van de premie- en exploitatieoverschotten van de AWBZ en hoeveel vloeit hiervan in totaal in het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ)?

Het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) kent in alle genoemde jaren negatieve exploitatiesaldi. Dit saldo bedraagt naar huidig inzicht circa – 1 miljard in 2008, ruim – 3 miljard in 2009 en ruim – 4 miljard in 2010. Deze saldi zijn bepaald als het saldo van de uitgaven en inkomsten van het fonds. Deze saldi komen geheel ten laste van het vermogen van het AFBZ en tellen mee in het EMU-saldo.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Zeker 200.000 ouderen mishandeld»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit schokkende aantal dat in werkelijkheid waarschijnlijk nog vele malen hoger ligt volgens ouderenorganisatie ANBO?

Iedere mishandeling er een te veel. Het bericht vormt een stimulans om het ingezette beleid op dit terrein met kracht uit te blijven voeren.

Vraag 3

Hoe gaat u het terugdringen van ouderenmishandeling topprioriteit maken?

De bestrijding van geweld in afhankelijkheidsrelaties in het algemeen en ouderenmishandeling in het bijzonder, is reeds prioriteit voor dit kabinet. Een en ander is verwoord in de beleidsbrief «Beschermd en Weerbaar». Met dit beleid zet ik in op het zo veel mogelijk beschermen van slachtoffers, het voorkomen en vroegsignaleren van geweld in afhankelijkheidsrelaties, alsmede op goede nazorg.
Het kabinet heeft ter verbetering van de vroegsignalering de wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling aangekondigd (zie antwoord op vraag 4).
In dit kader financier ik tevens onder meer het implementatietraject STOP ouderenmishandeling, dat zich onder andere richt op landelijke dekking van informatiepunten, de hulpverleningsketen en methodiek. Verder ben ik van plan om een aanvullende subsidie te verlenen aan ANBO en Movisie voor het project EuROPEAN.

Vraag 4

Bent u bereid de maatregelen die ik in 2008 heb voorgesteld te realiseren2, namelijk: Zo nee, waarom niet?

Voor een aantal beroepen is het bij de aanstelling wettelijk verplicht een VOG (Verklaring omtrent gedrag) te kunnen overleggen. Bijvoorbeeld beroepen in het onderwijs, beroepen in de kinderopvang en in de taxibranche. Momenteel kent de gezondheidszorg in tegenstelling tot bijvoorbeeld het onderwijs vanuit de overheid geen verplichting tot het overleggen van een VOG. Instellingen zelf hebben wel de mogelijkheid tot het aanvragen van een VOG bij de aanstelling van nieuwe beroepskrachten.
In het voorstel voor de Wet cliëntenrechten zorg (Wcz, 32 402) is echter de verplichting opgenomen voor een zorgaanbieder, voordat hij iemand in dienst neemt of een toelatingsovereenkomst aangaat, om te onderzoeken hoe deze persoon in het verleden heeft gefunctioneerd en of dit functioneren in de weg staat van het verlenen van goede zorg. Een manier om dit functioneren na te gaan is het opvragen van een VOG.
Er hoeft overigens geen wettelijke plicht te bestaan om toch een VOG aan te kunnen vragen. Een aanzienlijk aantal brancheorganisaties eist dat aspirant-leden een VOG overleggen. Zo heeft de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland met haar leden een convenant opgesteld waarin is opgenomen dat het personeel van de aangesloten leden een VOG moet overleggen. Ik zal dit ook bij Actiz onder de aandacht brengen.
Voor wat betreft de suggesties van een landelijke registratiepunt, de noodzaak van een verplichte VOG en de kwestie van tuchtrecht wil ik de voors en tegens daarvan in kaart laten brengen. Daarbij gaat het in de eerste plaats om de effectiviteit van deze maatregelen, maar ook om zaken als doelmatigheid en privacy. Bij dit alles kan onder meer goed gebruik worden gemaakt van de ervaringen in de curatieve sector.
Wat betreft een (anoniem) Meldpunt Ouderenmishandeling in elke gemeente: er is reeds een landelijk dekkend netwerk van Steunpunten Huiselijk Geweld. Deze zijn mede gericht op het melden van ouderenmishandeling.
Voorts is de voorgenomen Wet meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling expliciet ook van toepassing op signalen van ouderenmishandeling. Organisaties en haar professionals worden door deze voorgenomen wet verplicht om een meldcode op te stellen en te hanteren voor de eigen organisatie of praktijk. Op 1 februari jl. heeft het kabinet, vooruitlopend op de Wet, het integraal basismodel meldcode gepresenteerd. Het model is voor alle organisaties beschikbaar via de site www.meldcode.nl te downloaden.
«Ouderenmishandeling» is niet wettelijk als strafverzwarende omstandigheid benoemd. Het op het gronddelict (zware) mishandeling gestelde strafmaximum biedt het openbaar ministerie en de rechter echter voldoende ruimte om bij de strafeis respectievelijk de straftoemeting rekening te houden met de omstandigheid dat het slachtoffer een «oudere» betreft. Om deze reden acht ik het dan ook niet nodig de maximumstraf te verhogen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van (het voornemen tot) de werving van OK-personeel uit India door de Tergooiziekenhuizen?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u dit voornemen, gezien de motivatie dat het hier primair om een mogelijkheid tot kostenbesparing gaat?

Ik betreur het dat de Tergooiziekenhuizen zich genoodzaakt zagen tot de actieve werving van acht Indiase ok-assistenten. Nochtans ben ik er niet van overtuigd dat het hier primair om een mogelijkheid tot kostenbesparing gaat. Ik betwijfel het kostenbesparende effect van actieve werving van Indiase ok-assistenten in vergelijking met het investeren in eigen werknemers. Uit navraag blijkt namelijk dat zowel het wervingstraject als de begeleiding arbeidsintensief is en maatwerk vraagt, terwijl de acht Indiase ok-assistenten zijn aangesteld conform de CAO voor een periode van drie jaar. Op korte termijn kan dergelijk handelen de gevraagde zorg garanderen en, in beperkte mate, de kosten van externe inhuur terugdringen. Om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg op de lange termijn te waarborgen, ligt de oplossing echter in het opleiden en behouden van ok-assistenten in Nederland.

Vraag 3

Handelen de Tergooiziekenhuizen in overeenstemming met het kabinetsstandpunt dat werving van zorgpersoneel van buiten de EU sluitpost op het arbeidsmarktbeleid moet zijn?2

Uit navraag blijkt dat de Tergooiziekenhuizen allereerst hebben ingezet op het opleiden van ok-assistenten en aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden voor het bestaande ok-personeel. Daarnaast zijn er diverse wervingscampagnes en -acties in Nederland gestart zodra het dreigende tekort in de ok-capaciteit zich voordeed. De Tergooiziekenhuizen hebben vervolgens besloten gebruik te maken van de kennismigrantenregeling om ok-assistenten in India te rekruteren. De Tergooiziekenhuizen geven aan te hebben overwogen wat de consequenties van de werving van Indiase ok-assistenten zouden kunnen zijn voor de zorgverlening in India.
De Tergooiziekenhuizen hebben daarmee gehandeld in lijn met de kennismigrantenregeling, die niet verplicht tot werving in andere EU-lidstaten voordat personeel van buiten de EU wordt geworven. Wat betreft het uitgangspunt van het kabinet dat werving van zorgpersoneel uit landen buiten de EU een sluitpost van het arbeidsmarktbeleid moet zijn, zie ik nog ruimte voor verbetering ten aanzien van het werven in andere EU-lidstaten. Ik zal in overleg met brancheorganisaties bezien welke mogelijkheden tot intensivering van werving van zorgpersoneel in andere EU-lidstaten mogelijk zijn.

Vraag 4

Is er wel sprake van een krappe arbeidsmarkt voor OK-personeel, als volgens de Landelijke vereniging van operatie-assistenten (LVO) van de 8000 opgeleide OK-assistenten in Nederland slechts de helft als OK-assistent werkzaam is?1

Er is wel degelijk sprake van een krappe arbeidsmarkt voor ok-assistenten. Bovenstaande cijfers geven aan dat de helft van degenen die zijn opgeleid tot ok-assistent momenteel in loondienstverband werkzaam zijn bij een zorginstelling. Mede vanwege de krappe arbeidsmarkt werkt een belangrijk deel van de overige ok-assistenten op detacheringsbasis of via een ZZP-constructie om arbeidsvoorwaardelijke redenen. Bovendien is een deel uitgestroomd vanwege (vroegtijdige) pensionering, arbeidsongeschiktheid en de komst van kinderen. Daarnaast hebben verschillende ok-assistenten inmiddels een andere functie in de zorg. Overigens is vermeldenswaard dat een belangrijke oorzaak van de krappe arbeidsmarkt voor ok-assistenten ligt in een afname van de opleidingsinspanningen sinds 2001. Daarmee blijft het voor de zorg van belang om te investeren in zowel het behoud als het opleiden van voldoende personeel.

Vraag 5

Hoe staat het met de eerder toegezegde inspanning om de gedragscode van de World Health Organisation aan te scherpen?23 Kan door middel van deze gedragscode worden afgedwongen dat ziekenhuizen geen personeel werven in landen buiten de EU die zelf met een tekort aan zorgpersoneel kampen?

Tijdens de World Health Assembly van de World Health Organisation (WHO) in mei jongstleden is een akkoord bereikt over een WHO-code voor het werven van gezondheidspersoneel in ontwikkelingslanden. Na bijna zes jaar onderhandelen over een ontwerpcode was een akkoord mogelijk. Nu houdt de tekst meer rekening met de verschillende zorgstelsels in deelnemende landen. Tevens komt het niet-verplichtend karakter van de code nadrukkelijker tot uiting. De code roept op tot het niet actief werven van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden die met personeelstekorten kampen. Indien dit toch gebeurt, dient de werving en tewerkstelling van het personeel aan bepaalde ethische principes te voldoen (transparant en eerlijk) en de duurzaamheid van de lokale gezondheidsstelsels niet te ondermijnen. Een afschrift van de code is bijgevoegd.
De code moet gezien worden als een richtlijn. Daarmee kan derhalve niet worden afgedwongen dat zorginstellingen geen personeel werven in landen buiten de EU die zelf met een gebrek aan zorgpersoneel kampen. Toch zal er een sterk signaal van uitgaan naar de deelnemende landen om de principes voor het ethisch werven van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden in acht te nemen.
De code is in eerste instantie gericht op deelnemende landen en betrokken stakeholders, zoals wervende zorginstellingen, brancheorganisaties en regionale- en/of internationale organisaties. De code zet de deelnemende landen en/of stakeholders aan om maatregelen te nemen – in de vorm van technische of financiële ondersteuning – die ten goede komen aan zorgstelsels in ontwikkelingslanden.
Wervende landen en stakeholders worden aangespoord zorg te dragen voor een gelijke behandeling van buitenlands personeel, inclusief het buitenlands personeel dat op tijdelijke basis of op contractbasis werkzaam is. Daarnaast moet bevorderd worden dat zorgverleners de in het buitenland opgedane ervaring in kunnen zetten in hun land van herkomst.
Ook benadrukt de code dat geen inbreuk wordt gemaakt op het recht van ieder individu om zich te verplaatsen en te werken in een ander land. De code bevat voorts nog voorzieningen voor het opzetten van databestanden over migratie van zorgpersoneel en over informatie-uitwisseling tussen de WHO en deelnemende landen.

Vraag 6

Hoe staat het met het eerder toegezegde overleg tussen de veldpartijen om te voorkomen dat meer ziekenhuizen zich genoodzaakt zien specialistische verpleegkundigen te werven buiten de EU?2 Hebben de Tergooiziekenhuizen zich onttrokken aan dit overleg, of is dit overleg mislukt te noemen, gezien de uitlatingen van de Tergooiziekenhuizen? Heeft dit overleg überhaupt plaatsgevonden?

Met de NVZ en de NFU heb ik afgesproken om een fonds op te zetten voor het opleiden van gespecialiseerd personeel in de ziekenhuizen. Dit fonds zal in 2011 van start gaan. Ziekenhuizen die daadwerkelijk opleiden krijgen vanuit dit fonds een vergoeding voor de gemaakte kosten. Op dit moment ontvangen ziekenhuizen geen extra vergoeding als ze zelf opleiden. Dat betekent dat zelf opleiden meer rendabel wordt en het werven in het buitenland uit kostenoverwegingen veel minder aan de orde is.

Vraag 7

Hoe staat het met het opzetten van het eerder toegezegde opleidingsfonds voor gespecialiseerde verpleegkundigen dat in 2010 van start had moeten gaan?3 Is dit fonds al opgezet? Heeft dit fonds al resultaat gesorteerd? Is dit fonds wel het antwoord op het werven van personeel buiten de EU nu de Tergooiziekenhuizen aangeven vooral buiten de EU te werven uit een oogpunt van kostenbesparing?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het blijvend zoeken van ziekenhuizen naar zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU, ondanks uw inspanningen dit te voorkomen, aanleiding om alsnog tot een verplichte Nederlandse code te komen die werving van zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU voorkomt? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om over te gaan tot het opstellen van een verplichtende Nederlandse code voor de werving van zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU. Ik acht de WHO-code het juiste kader waarbinnen werving van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden in Nederland ethisch verantwoord plaats kan vinden.
Aangezien in Nederland zorginstellingen private ondernemingen zijn met een zelfstandige bevoegdheid om zorgpersoneel te werven, zal bij de implementatie van de WHO-code in het Nederlandse stelsel een belangrijke rol zijn weggelegd voor de werkgeversorganisaties. Tijdens het bestuurlijk overleg arbeidsmarkt dat ik op 3 juni jongstleden met sociale partners heb gevoerd is de werving van buitenlands zorgpersoneel en de code dan ook besproken. Werkgeversorganisaties zien de totstandkoming van de WHO-code als een belangrijke ontwikkeling. Zij beraden zich momenteel hoe de code kan worden verbonden met bestaande instrumenten (de zorgbrede governance code en het keurmerk voor bemiddelingsbureaus van buitenlandse werknemers).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de erkenning van de WHO dat er rondom de Mexicaanse griep sprake is geweest van belangenverstrengeling?1

De Directeur-Generaal van de WHO stelt in haar verklaring van 8 juni 2010 dat commerciële belangen in het geheel géén rol hebben gespeeld in haar besluitvorming en erkent dus niet dat er rondom de Mexicaanse griep sprake is geweest van belangenverstrengeling. Zij onderkent wel dat het risico van belangenverstrengeling aanwezig is in de relatie tussen een organisatie als de WHO en een commercieel gedreven industrie en geeft aan dat de WHO bezig is om striktere regels op te stellen voor de omgang met de industrie. Ook heeft de WHO ervoor gekozen om een evaluatie uit te voeren naar het functioneren van de in 2005 aangenomen International Health Regulations (IHR) in relatie tot de pandemie (H1N1). De WHO heeft hiervoor begin april 2010 een Review Committee ingesteld. Het functioneren van de WHO in reactie op deze pandemie is expliciet onderdeel van de evaluatie.

Vraag 2

Was u op de hoogte van het feit dat verschillende ingehuurde experts, die voor de WHO de risico’s rond de Mexicaanse griep moesten beoordelen, tegelijkertijd op de loonlijst stonden van twee bedrijven die de vaccins tegen deze griep produceerden? Wat is uw oordeel over deze bevindingen?

Voor toponderzoekers waarmee de WHO werkt is het vergaren van wetenschappelijke kennis nagenoeg onmogelijk zonder op één of andere manier een relatie te hebben met de industrie. Ik ben ervan uitgegaan dat de WHO werkt met toereikende procedures om belangenverstrengeling te voorkomen, zoals ook het geval is voor bijvoorbeeld de Nederlandse Gezondheidsraad. Ik kan op dit moment niet beoordelen of er sprake is geweest van belangenverstrengeling. Voordat ik mijn standpunt kan bepalen wil ik in elk geval eerst bovengenoemde evaluatie afwachten.

Vraag 3

Welke stappen gaat u richting de WHO nemen om te voorkomen dat in de toekomst commerciële belangen en het belang van de wereldgezondheid nogmaals met elkaar worden verweven?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 wordt het functioneren van de WHO in reactie op de pandemie (H1N1) geëvalueerd. Als uit deze evaluatie blijkt dat er strengere regels nodig zijn, dan zal Nederland via de reguliere bestuurlijke kanalen van de WHO (met name de World Health Assembly) aandringen op of instemmen met de benodigde aanpassingen.

Vraag 4

Wat vindt u van de uitspraak van WHO-directeur-generaal Margaret Chan dat commerciële aspecten geen seconde een rol hebben gespeeld in de gemaakte afweging?1 Is dit standpunt vol te houden gezien de bevindingen?

De DG heeft bij diverse gelegenheden met klem benadrukt dat in haar eigen besluitvorming commerciële aspecten nooit een rol hebben gespeeld. Dat standpunt respecteer ik. De bovengenoemde evaluatie moet uitwijzen of de procedures rond het adviestraject toereikend zijn om ook daar belangenverstrengeling te voorkomen.

Vraag 5

Wat vindt u van de uitspraak van WHO-directeur-generaal dat «De WHO echter wel strengere regels moet maken en afdwingen wanneer de farmaceutische industrie in het spel is.»?1 Wat wordt de inzet van Nederland om dit te realiseren?

Ik vind het belangrijk dat de WHO zich bewust is van het risico van belangenverstrengeling en dat zij de regels hieromtrent aanscherpt wanneer deze hiervoor nog teveel ruimte laten. De evaluatie moet uitwijzen of hiervan in het geval van de Mexicaanse griep sprake is geweest.
Ik ben groot voorstander van transparantie over de (financiële) banden tussen artsen/onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Tijdens de informele Raad in Madrid op 22 april jl. heb ik er op aangedrongen dat de WHO transparant moet zijn over de achtergronden van hun adviseurs en hun bindingen met de farmaceutische industrie. Ook heb ik vorig jaar het verzoek gedaan aan de Nederlandse zelfregulerings- instantie, de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR), om te komen met een code die de transparantie over dergelijke banden bevordert. Waar mogelijk zal ik op een dergelijke transparantie ook bij de WHO (en dan met name de World Health Assembly) aandringen. Er is namelijk niets op tegen dat er samenwerking bestaat tussen artsen/onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Het moet alleen wel helder zijn dat een dergelijke relatie bestaat.