Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «GGD-arts slaat alarm: «Asielkinderen opvang Assen zijn ondervoed en bang»»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat, gezien de ernstige ongeschiktheid en de tekortkomingen van de locatie, er vanaf heden geen nieuwe (gezinnen met) kinderen mogen worden opgevangen in de Expo Hal? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik ook heb aangegeven in mijn brief van 4 november jl.2 staat de opvangsituatie nog steeds onder druk. Om er voor te zorgen dat er geen mensen op straat hoeven te slapen, betekent dit dat het nog steeds nodig is om noodopvang in te zetten. Door het tekort aan reguliere opvangplekken is het helaas ook nodig om kinderen in de noodopvang op te vangen. Het COA probeert daarbij zoveel mogelijk te voorkomen dat kinderen en ook andere kwetsbare groepen in de noodopvang terecht komen en zover dat wel nodig is hen vervolgens weer zo snel mogelijk in een regulier azc te plaatsen.
In mijn brief van 4 november heeft u ook kunnen lezen dat het COA, in overleg met de bewoners, verschillende maatregelen heeft genomen om de situatie in Assen te verbeteren.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, gezien de ernstige ongeschiktheid en de tekortkomingen van de locatie, de (gezinnen met) kinderen die nu nog verblijven in de Expo Hal zo snel mogelijk moeten uitstromen naar reguliere asielzoekerscentra (azc's)? Zo ja, hoe wilt u dat doen en op welke termijn kunnen de (gezinnen met) kinderen die er nu verblijven uitstromen naar reguliere azc’s? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u voornemens om af te zien van de sobere voorzieningen en het niveau van voorzieningen in de Expo Hal op te schalen, gezien het feit dat asielzoekers en asielkinderen er langer verblijven dan afgesproken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke stappen gaat u nemen om ervoor te zorgen dat asielgezinnen met kinderen en begeleide alleenstaande minderjarige asielzoekers niet meer worden opgevangen in de Expo Hal en op welke termijn bent u voornemens om die stappen te nemen?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vraag 2,3, en 4, vind ik het van belang dat niemand op straat hoeft te slapen. Omdat er onvoldoende reguliere opvanglocaties zijn moet ik gebruik maken van noodopvanglocaties, zoals de Expo Hal in Assen, ook voor de opvang van kinderen. Ik ben de gemeente Assen dankbaar dat we deze locatie kunnen gebruiken ook al brengt deze locatie uitdagingen met zich mee. Momenteel wordt de Uitvoeringsagenda Flexibilisering Asielsysteem uitgewerkt en geïmplementeerd. Via deze uitvoeringsagenda moet worden gekomen tot een stabiel opvanglandschap. Daarmee zou de Expo Hal niet meer nodig moeten zijn. Gelet op het feit dat ik voor het realiseren van opvang afhankelijk ben van andere partijen kan ik geen termijn geven waarop de inzet van noodopvanglocaties niet meer nodig is.
Ik verwijs u verder ook graag naar de antwoorden die ik recentelijk heb gegeven op de vragen van uw Kamer met betrekking tot de behandeling van de begroting van het Ministerie van Asiel en Migratie3.

Vraag 6

Hoe lang verblijven asielzoekers gemiddeld in de Expo Hal in Assen?

Op dit moment (peildatum 13 november) zitten de asielzoekers er gemiddeld 15 dagen.

Vraag 7

Hoe vaak wordt de afgesproken termijn van maximaal 20 dagen voor verblijf in de Expo Hal in Assen overschreden?

Op dit moment (peildatum 13 november) zitten in Assen 90 personen (van de 473) langer dan de norm van 20 dagen.

Vraag 8

Wat is uw plan voor de uitwerking van de aangenomen motie van het lid Van Nispen over zorgen dat kinderen opgevangen worden op plekken waar voorzieningen voor kinderen zijn waarin wordt verzocht om kinderen op te vangen op geschikte plekken en daar waar voldoende onderwijs en buitenspeelmogelijkheden zijn?2

Het is reeds beleid dat kwetsbare groepen, waaronder kinderen, zoveel als mogelijk niet meer in de noodopvang worden geplaatst. In de beantwoording op de vragen 2, 3 en 4 heb ik aangegeven dat het op dit moment nog steeds nodig is om noodopvang in te zetten om er zo voor te zorgen dat er geen mensen op straat slapen. Daar waar noodopvang nodig is zal worden ingezet om de kwaliteit van de voorzieningen zoveel mogelijk te borgen, inclusief onderwijs en voorzieningen voor kinderen. Dit is ook sterk afhankelijk van de, door gemeenten, aangeboden locaties.
Toelichting: Deze vragen dienen ter aanvulling op eerdere vragen terzake van het lid Boomsma (Nieuw Sociaal Contract), ingezonden 10 oktober 2024 (vraagnummer 2024Z15551).

Vraag 9

Gaat u ervoor zorgen dat het prioriteit krijgt in het asielbeleid dat kinderen niet meer worden geplaatst in de noodopvang maar enkel nog in reguliere opvang terechtkomen? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht van NOS «Anabole steroïden nog gevaarlijker dan gedacht»? Zo ja, wat is uw reactie hierop?1

Ja. Het bericht gaat over een bekend en zorgwekkend probleem: een hoog niveau van dopinggebruik in sporten die geen dopingregels gesteld hebben.

Vraag 2

Hoe kijkt u aan tegen het feit dat Noorse wetenschappers hebben ontdekt dat het volume van hersenen afneemt bij langdurig dopinggebruik?

Het is goed dat dit onderzoek er is, zodat steeds meer bekend wordt over wat de lange termijn gezondheidseffecten zijn van het gebruik van dit soort middelen zonder dat daarvoor een medische indicatie is.

Vraag 3

Klopt het dat het voor recreatieve sporters gedoogd is anabole steroïden te kopen en gebruiken, maar dat de handel illegaal is?2 Zo ja, hoe kijkt u hiernaar met het oog op de gezondheidsgevolgen van anabole steroïden?

Ik zie de spanning tussen deze twee punten. Net als voor veel andere dopinggeduide middelen geldt voor anabole steroïden dat ze als werkzame stof in geregistreerde, recept plichtige geneesmiddelen een legitieme toepassing kunnen hebben in een medische behandeling. Ik vind het belangrijk dat het middel daarvoor ook beschikbaar is voor iedereen die dat nodig heeft. Bezit en gebruik van die middelen is daarom ook niet strafbaar, en ze zijn alleen verkrijgbaar bij een apotheek, op recept van een dokter. Zo is het geregeld in de Geneesmiddelenwet; de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt daarop toezicht.
Wat we zien in deze berichten is een andere kant van het gebruik van deze geneesmiddelen, het gebruik zonder medische indicatie. Zonder tussenkomst van een dokter en zonder advies of de juiste dosering. De middelen worden besteld via bijvoorbeeld illegale webwinkels, in plaats van opgehaald bij de apotheek.
Het is risicovol wanneer mensen zelf recept plichtige geneesmiddelen bestellen en gebruiken, zonder tussenkomst van hun arts en apotheker. Het voorlichtingsprogramma dat de Dopingautoriteit nu ontwikkelt moet nadrukkelijk in deze context gezien worden, iets doen aan deze problematiek die we zien de in de sport, zonder dat het legitieme gebruik van deze middelen in een medische context beperkt wordt.

Vraag 4

Bent u van plan om de illegale handel in doping, die meestal online verkocht worden, tegen te gaan? Zo ja, kunt u toezeggen om in overleg te gaan met de Minister van Justitie & Veiligheid (J&V) en met de Minister van Financiën hierover?

Om de illegale handel in doping tegen te gaan is samenwerking tussen diverse instanties nodig. Mijn ambtsvoorganger heeft in een brief van 28 maart 20233 aangegeven de bestaande samenwerking gericht op het tegengaan van de illegale handel in doping, met o.a. het Ministerie van Justitie en Veiligheid en het Ministerie van Financiën, te blijven voortzetten. Deze samenwerking is vervat in protocollen met de Dopingautoriteit, waarin nader omschreven is hoe die samenwerking eruit ziet. Aanvullend overleg met de collega’s van J&V en Financiën over samenwerking vind ik daarom nu niet nodig.

Vraag 5

Steunt u de uitspraak van de voorzitter van de Dopingautoriteit dat Sporters al die risico's veel beter moeten kennen? Zo ja, wat gaat u doen om het bewustzijn te vergroten?

Ik onderschrijf de uitspraak van de voorzitter van de Dopingautoriteit en maak daarom de activiteiten van de Dopingautoriteit financieel mogelijk, zoals het uitzetten van informatie over de gezondheidsrisico’s van dopinggebruik, gebaseerd op kennis uit wetenschappelijk onderzoek, en in dat verband het voorbereiden van een leerstoel. Op die manier trek ik nadrukkelijk samen op met de Dopingautoriteit.
Het besluit deze activiteiten financieel te ondersteunen is gebaseerd op diverse onderzoeksrapporten. In 2020 kwam het rapport Sterk Spul uit: een onderzoek naar de aard, omvang en ernst van handel in doping in Nederland, uitgezet door mijn ambtsvoorganger en uitgevoerd door Bureau Beke.5 Er wordt in gesignaleerd dat het gebruik van doping in sportscholen en fitnesscentra steeds meer normaliseert als lifestyle, wat in toenemende mate risico’s oplevert voor de gezondheid. Terwijl sporters in geringe mate toegang hebben tot informatie over de gezondheidsrisico’s van dopinggebruik. Het Ministerie van VWS heeft daarop een drietal onderzoeken uitgezet bij Mulier Instituut6, om in beeld te brengen wie de gebruikers van doping in de anders georganiseerde (top)sport zijn, wat hun motivatie is om te gebruiken, en hoeveel het gebruik voorkomt. Uit de onderzoeken blijkt7 onder andere dat het blijven boeken van progressie (d.w.z. het steeds groter en/of sterker blijven worden) belangrijk is. En dat wanneer die progressie stokt of afvlakt, deze sporters overwegen doping te gaan gebruiken om toch die progressie te boeken. Op dat moment is er weinig goede informatie beschikbaar voor sporters. De onderzoeken laten tot slot zien dat het gebruik in met name kracht- en vechtsporten hoog is, een cijfer dat ook afhankelijk is van of sporters hun sport in wedstrijdverband beoefenen. Die cijfers komen overeen met de cijfers die NOS noemt.
De forse cijfers en het gebrek aan goede informatie schetsen een urgent beeld. Het gaat echter om een deel van de Nederlandse sport dat buiten NOC*NSF valt, waar niet eenzelfde structuur is van dopingregels en -controles en er slechts beperkt voorlichting beschikbaar is. De Dopingautoriteit zet er daarom samen met het Ministerie van VWS8 op in dat deze sporters, wanneer zij overwegen doping te gaan gebruiken, beschikken over waardevrije informatie over de gezondheidsrisico’s van het gebruiken van doping. De Dopingautoriteit zal daartoe informatie uitzetten in de sport en baseert zich daarbij op kennis over de gezondheidsrisico’s van dopinggebruik uit wetenschappelijk onderzoek. Er is echter nog veel onbekend over de gezondheidsgevolgen van dopinggebruik, daarom bereidt de Dopingautoriteit ook een leerstoel voor zodat meer kennis over dit onderwerp beschikbaar komt.

Vraag 6

Welke concrete maatregelen bent u van plan te nemen op het gebied van voorlichting over de gevaren van anabole steroïden en kunt u hierin samen optrekken met de Dopingautoriteit?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen het feit dat uit een meting van het Mulier Instituut van vorig jaar blijkt dat 400.000 krachtsporters en 80.000 vechtsporters doping gebruiken?3

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Bent u bereid om verder onderzoek te doen naar de relatie tussen doping en hersenen, aangezien in het artikel te lezen is dat het onderzoek naar de relatie tussen doping en hersenen nog in de kinderschoenen staat?

Ik denk in het algemeen dat het goed zou zijn als meer onderzoek gedaan wordt naar de gezondheidseffecten van dopinggebruik. Ik heb de Dopingautoriteit daarvoor middelen beschikbaar gesteld. Deze kan de Dopingautoriteit aanwenden voor onderzoek op de relatie tussen doping en hersenen, maar ik wil bij de Dopingautoriteit laten welk onderzoeksthema prioriteit zou moeten hebben.

Vraag 9

Wilt u in overleg treden met de Dopingautoriteit om samen op te trekken bij de speciale leerstoel die de Dopingautoriteit gaat financieren om een wetenschappelijke organisatie op te zetten zodat complexe studies over doping in gemakkelijke taal verkrijgbaar worden voor grote groepen gebruikers in sportscholen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Is er bekend of het Openbaar Ministerie (OM) in cassatie is gegaan of zal gaan bij de Hoge Raad in deze zaak? Zo ja, kunt u een stand van zaken over de zaak geven?1

Het Openbaar Ministerie (OM) is niet in cassatie gegaan.

Vraag 2

Is het OM sinds mijn Kamervragen op 20 april 2023 vaker tot vervolging overgegaan in zaken waar sprake is van oproeping tot vrouwelijke genitale verminking? Zo ja, is er door rechters overgegaan tot veroordeling?

Het OM is sinds 20 april 2023 niet vaker tot vervolging gegaan in zaken waarin vermoedens bestonden van oproeping tot vrouwelijke genitale verminking.

Vraag 3

Acht u het kansrijk om, bij het uitwerken van een juridisch houdbare definitie van problematisch gedrag, ook het oproepen of aanzetten tot ernstige aantastingen van zelfbeschikking (zoals vrouwelijke genitale verminking) te definiëren als een overtreding waar bestuursrechtelijk tegen opgetreden kan worden?

Het kabinet heeft in het regeerprogramma aangekondigd werk te maken van een verkenning naar mogelijkheden om tegenwicht te bieden aan de ondermijnende invloeden van een kleine groep die zich niet houdt aan de regels van de democratische rechtsstaat met intolerante of onverdraagzame gedragingen of anderen daartoe aanzet. De Staatssecretaris Participatie en Integratie heeft tijdens het Wetgevingsoverleg Integratie en Maatschappelijke Samenhang op 25 november jl. toegezegd met de Kamer op zoek te gaan naar mogelijkheden om voor specifieke gedragingen te komen tot specifieke juridische definities. Dit punt kan daarin meelopen.

Vraag 4

Zijn de indicatoren die worden genoemd in antwoord op vraag 12 vorig jaar gedeeld met de Koninklijke Marechaussee (KMAR)? Zo ja, heeft dit geleid tot meer aanhoudingen op Schiphol? Zijn deze indicatoren al geëvalueerd? Zo niet, waarom zijn deze niet gedeeld met de KMAR? Worden deze indicatoren ook dit jaar weer gebruikt?

Ja, deze signalen zijn in de zomer van 2023 gedeeld met de Koninklijke Marechaussee (KMAR). Het onderkennen van signalen van vrouwelijke genitale verminking wordt middels een e-learning meegenomen in de basisopleiding van de grenswachters. In de uitvoeringspraktijk is een handelingskader vrouwelijke genitale verminking beschikbaar die de grenswachters van de KMAR kunnen gebruiken indien zij hierop stuiten. Tot op heden zijn er nog geen incidenten geregistreerd die terug zijn te leiden naar het voorkomen van vrouwelijke genitale verminking. Bij incidenten die zijn gerelateerd aan vrouwelijke genitale verminking wordt contact gelegd met Veilig Thuis. Mogelijk dat zij wel benaderd zijn voor advies, maar dit is niet af te leiden uit registraties in de operationele systemen van de KMAR. Tot op heden heeft er nog geen evaluatie plaatsgevonden.

Vraag 5

Monitort uw ministerie online activiteiten rondom vrouwelijke genitale verminking? Denk aan het oproepen tot, of het faciliteren van verminking? Zo ja, kunt u iets delen over de aard en omvang van deze activiteiten? Zo nee, bent u bereid dit te gaan monitoren en hier op te handhaven indien u oproepen tot verminking constateert?

Het aanzetten tot of het faciliteren van vrouwelijke genitale verminking, zowel online als offline, is strafbaar. Bij vermoedens hiervan kan aangifte worden gedaan bij de politie. Het Ministerie van Justitie en Veiligheid monitort online activiteiten met betrekking tot genitale verminking echter niet actief. De verantwoordelijkheden voor het monitoren en handhaven liggen respectievelijk bij de hosting servicediensten (zoals facebook en google) en de politie. Personen die dergelijke activiteiten online tegenkomen, kunnen dit melden bij de hosting servicediensten. Op basis van artikel 16 van de Digital Services Act (DSA) zijn aanbieders van hostingdiensten verplicht mechanismen in te richten waarmee personen en entiteiten melding kunnen maken van inhoud die zij als illegaal beschouwen. De politie neemt uiteraard actie wanneer zij meldingen of signalen ontvangt over oproepen tot vrouwelijke genitale verminking.

Vraag 6

Bestaan er toegankelijke en veilige meldpunten waar mensen die oproepen tot vrouwelijke genitale verminking constateren deze kunnen melden?

Wij adviseren oproepen tot strafbare feiten, waaronder vrouwelijke genitale verminking, te melden bij de politie. Dit stelt de politie in staat om onderzoek te doen en zo nodig in te grijpen. Wanneer dergelijke oproepen online op een platform verschijnen, kan de melding ook direct bij het betreffende platform worden gedaan.
Tevens kan er bij vermoedens van een (potentieel) slachtoffer van genitale verminking advies worden gevraagd of melding worden gedaan bij Veilig Thuis. Veilig Thuis is het Advies en Meldpunt Huiselijk Geweld en kindermishandeling. Zij geven advies en ondersteuning of doen onderzoek bij meldingen van (vermoedens van) huiselijk geweld en kindermishandeling, waaronder genitale verminking.
Veilig Thuis is 24/7 telefonisch bereikbaar via een gratis nummer (0800-2000) en is via de website tussen 9 en 17 ook bereikbaar via de chat. Advies vragen kan anoniem, Veilig Thuis denkt dan mee wat er mogelijk aan de hand is en wat nodige vervolgstappen zijn.
Momenteel werken we samen met de gemeenten en Veilig Thuis aan het vergroten van de laagdrempeligheid en toegankelijkheid van Veilig Thuis2. Hierover wordt uw Kamer in februari 2025 en in de voortgangsrapportage van het plan van aanpak «Stop Femicide» voor de zomer van 2025 geïnformeerd.

Vraag 7

In 2021 en 2022 hebben er gerichte communicatie-acties plaatsgevonden via onder andere posters op Schiphol, klopt het dat in 2023 en 2024 deze posters niet meer op Schiphol hingen. Zo ja, waarom niet meer? Hangen de posters op dit moment op Schiphol? Is de effectiviteit van de posters geëvalueerd?

In 2021 zijn in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en (VWS) gedurende een maand posters op Schiphol geplaatst ter voorkoming van vrouwelijke genitale verminking. Het effect van deze campagne is niet geëvalueerd. Vanuit het ministerie is ook opdracht gegeven aan Pharos om een campagne te ontwikkelen op social media over vrouwelijke genitale verminking, eergerelateerd geweld, huwelijksdwang en achterlating. Deze campagne, #rechtopnee, is gericht op jongeren van 15 tot 25 jaar en de professionals die met hen werken. De campagne is in januari 2023 gelanceerd. Deze campagne is wel geëvalueerd en bleek zeer succesvol. Over een periode van ongeveer 6 maanden zijn meer dan 3.2 miljoen mensen bereikt. Ruim 16.000 jongeren hebben doorgeklikt naar de website. Dit is exclusief organische bezoekers (bezoekers via onbetaalde zoekresultaten) aan de website (rechtopnee.nl). Gezien het succes van de campagne is vanuit VWS ingezet op verlenging van deze campagne. De campagne is verder uitgebreid en de boodschap die erachter schuil gaat is verstevigd en verdiept. Ook is er een 5e thema aan toegevoegd, namelijk huwelijkse gevangenschap.

Vraag 8

De verklaring tegen meisjesbesnijdenis zou, volgens de antwoorden op vraag 13, worden voorzien van een update in 2023. Is dit gebeurd? Zo ja, kan de nieuwe versie met de Kamer worden gedeeld? Zo niet, waarom niet?

De verklaring tegen meisjesbesnijdenis is inderdaad voorzien van een update. Voor de nieuwe versie is zowel de vormgeving als de teksten aangepast zodat de boodschap van de verklaring beter overkomt. De verklaring is beschikbaar in acht talen. De verklaringen zijn te downloaden via meerdere websites, waaronder de website van Pharos.3

Vraag 9

Zijn er cijfers bekend hoeveel gemeenten het gratis materiaal, waarin ook informatie over vrouwelijke genitale verminking is opgenomen, hebben opgevraagd? Zo ja, om hoeveel gemeenten gaat het? Zo niet, waarom wordt dit niet bijgehouden?

Nee, die cijfers zijn niet bekend. De verklaringen zijn door iedereen digitaal te downloaden en door organisaties in gedrukte vorm te bestellen bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Vanuit het Ministerie van VWS zijn de gedrukte versies met name verspreid onder uitvoeringsorganisaties binnen de Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Recent zijn ruim 32.000 exemplaren verspreid. Het is niet mogelijk om het aantal exemplaren bij te houden dat via downloads wordt verspreid.
De verklaring tegen meisjesbesnijdenis is bestemd voor ouders afkomstig uit risicolanden die van plan zijn om op vakantie te gaan naar hun land van herkomst. Jeugdgezondheidszorg professionals kunnen de verklaring meegeven aan deze ouders, zodat zij hun familieleden kunnen informeren over de consequenties en strafbaarheid van meisjesbesnijdenis.
Het is belangrijk dat familieleden in het land van herkomst goed geïnformeerd zijn over de consequenties van een besnijdenis van het meisje en ook over de strafbaarheid daarvan. In gesprekken tussen professionals en ouders uit risicolanden over vrouwelijke genitale verminking, komt regelmatig de sterke invloed van de familie aan de orde. Ouders geven aan hun dochters niet te willen laten besnijden, maar de familie in het land van herkomst kan daar anders over denken. Op het moment dat een meisje, bijvoorbeeld in de zomervakantie, de familie daar bezoekt, ontstaat er een risico.

Vraag 10

Hoe staat met het vervolg op de actieagenda schadelijke praktijken zoals wordt toegezegd in de beantwoording op vraag 19?

De Kamer heeft 14 september 2023 een Kamerbrief ontvangen waarin de resultaten van en het vervolg op de Actieagenda Schadelijke Praktijken is opgenomen. In deze brief zijn vervolgacties opgenomen, aansluitend op de actieagenda. Dit betreft onder andere inzet op bewustwording, bijvoorbeeld door het actualiseren van de verklaring vrouwelijke genitale verminking («Verklaring tegen meisjesbesnijdenis») en het vervolg van de voorlichtingscampagne «Recht op nee».
Naast bewustwording, komt de inzet op deskundigheidsbevordering bij professionals aan bod. Vanuit de brede aanpak van gendergerelateerd geweld wordt een strategie ontwikkeld voor de deskundigheidsbevordering van professionals in het veld. Kennis(behoud) over eergerelateerd geweld, huwelijksdwang, vrouwelijke genitale verminking en achterlating wordt daarin meegenomen. Het is van belang dat professionals signalen van een onveilige situatie, zoals in het geval van eergerelateerd geweld, huwelijksdwang, vrouwelijke genitale verminking of achterlating, kunnen herkennen en weten waar zij terecht kunnen voor advies of melden. De verantwoordelijkheid om als zorg- en onderwijsprofessional stappen te zetten bij vermoedens van één van deze geweldsvormen is vastgelegd in het Besluit verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling. In verschillende handreikingen staat het stappenplan van de meldcode voor professionals nader uitgelegd. Advies inwinnen kan professionals helpen bij het bepalen van de te zetten stappen in geval van vermoedens van eergerelateerd geweld, huwelijksdwang, vrouwelijke genitale verminking of meisjesbesnijdenis.
In 2024 is in opdracht van de ministeries van VWS en Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW) een onderzoek uitgevoerd naar de uitvoerbaarheid, risico’s en meerwaarde van een adviesplicht voor zorg- en onderwijsprofessionals, gericht op eergerelateerd geweld, huwelijksdwang, vrouwelijke genitale verminking en achterlating. Dit onderzoek is inmiddels afgerond. De Kamer wordt in 2025 geïnformeerd over de onderzoeksbevindingen en de opvolging daarvan.

Vraag 11

Kunt u bovenstaande vragen beantwoorden voor 28 oktober 2024?

Dit is helaas niet mogelijk gebleken.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Onderzoekers waarschuwen: staalslak als bouwstof voldoet niet aan Nederlandse en Europese milieuregelgeving, milieuramp in de maak» en het onderliggende onderzoeksrapport over de juridische status van LD-staalslakken, afkomstig van Stichting Natuurlijk Schoon Eerbeek?1 2

Ja, daarvan heb ik kennisgenomen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het onderzoeksrapport van Stichting Natuurlijk Schoon Eerbeek?3

In dit rapport met de titel «LD-staalslakken zijn onder Europese richtlijn en Nederlandse wet een afvalstof gebleven en nimmer een bijproduct of bouwstof geworden» wordt geconcludeerd dat het rechtsoordeel van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat dat staalslakken een bijproduct zijn, onjuist is. Met dit rechtsoordeel zou een afvalstof ten onrechte als bouwstof zijn gekwalificeerd.
De conclusies die worden getrokken over de status en betekenis van het rechtsoordeel en het doel waarmee dit rechtsoordeel is opgesteld zijn onjuist. De kaders voor bouwstoffen gelden zowel voor materialen met als zonder afvalstatus. Een bouwstof (dus ongeacht of het afvalstatus heeft) moet altijd aantoonbaar voldoen aan de normen voor samenstelling en maximale emissie en de toepassing moet binnen de aangegeven kaders plaatsvinden. Daarbij geldt er ook een zorgplicht die een toepasser verplicht om dusdanig rekening te houden met de bijzondere eigenschappen van de bouwstof dat schade aan het milieu wordt voorkomen. Of aan de wettelijke toepassingskaders en zorgplicht wordt voldaan, moet altijd per geval worden bepaald. In de praktijk zijn er situaties geweest waarin de toepassing van staalslakken als bouwstof niet goed is gegaan. Hiertegen kan door het bevoegd gezag handhavend worden opgetreden. Overigens bevat het rechtsoordeel uit 2017 over staalslakken geen generieke uitspraak in de zin dat op grond van dit rechtsoordeel staalslakken altijd de status van bijproduct zouden hebben. Het is aan het lokale bevoegd gezag om dit per specifiek geval te beoordelen.
Dit komt in het onderzoeksrapport niet naar voren. Dit leidt er toe dat er onjuiste conclusies worden getrokken.

Vraag 3

Kunt u aangeven welke informatie uit dit rapport bij uw ministerie al bekend was en welke informatie nieuw is?

Er ontbreekt ook informatie in het rapport die betrokken had moeten worden om de juiste conclusies te kunnen trekken:

Vraag 4

Deelt u de constatering dat staalslakken een productieresidu zijn? Zo nee, waarom niet?

Een productieresidu is een stof of een voorwerp dat het resultaat is van een productieproces dat niet in de eerste plaats bedoeld is voor de productie van die stof. Van dit materiaal kan vervolgens bepaald worden of het een bijproduct is, in de zin van de Kaderrichtlijn afvalstoffen artikel 5. Deze beoordeling vindt per geval plaats op basis van de bijproductvoorwaarden uit de Kaderrichtlijn afvalstoffen die zijn geïmplementeerd in de Wet milieubeheer.
Om te bepalen of staalslakken een productieresidu zijn, moet dus gekeken worden of ze het resultaat zijn van een productieproces dat niet in de eerste plaats bedoeld is voor de productie van die stof. Aangezien staalslakken ontstaan bij een productieproces dat in de eerste plaats bedoeld is voor de productie van staal, zouden staalslakken gezien kunnen worden als productieresidu. Dit zegt niets over de eventuele bijproductstatus van staalslakken. Die dient apart en per geval beoordeeld te worden.

Vraag 5

Deelt u de constatering dat om een productieresidu te mogen gebruiken er speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen vanwege het schadelijke karakter voor het milieu? Zo nee, waarom niet?

Ik deel uw constatering niet dat bij gebruik van een productieresidu er altijd sprake zal zijn van een schadelijk karakter voor het milieu en er daardoor speciale voorzorgsmaatregelen moeten worden getroffen. Om een productieresidu als bijproduct te kunnen gebruiken moet aan de gestelde voorwaarden voor een bijproduct worden voldaan. Een van de voorwaarden die voor het bereiken van de bijproductstatus vervuld moet zijn, luidt nu juist dat «verder gebruik rechtmatig is, inhoudende dat de stoffen, mengsels of voorwerpen voldoen aan alle voorschriften inzake producten, milieu en gezondheidsbescherming voor het specifieke gebruik en dat gebruik niet zal leiden tot over het geheel genomen ongunstige effecten voor het milieu of de menselijke gezondheid» (art. 1.1 lid 4 onder d van de Wet milieubeheer). Is deze voorwaarde niet vervuld, dan is een productresidu geen bijproduct maar een afvalstof en moet op basis van het afvalstoffenrecht worden beoordeeld of nuttige toepassing van die afvalstof mogelijk is of dat deze afvalstof moet worden verwijderd (bijvoorbeeld stort of verbranding).

Vraag 6

Erkent u, naar aanleiding van onder andere verschillende reacties uit het land, dat veel mensen zich zorgen maken over staalslakken en het liever niet als bouwstof zien?

Ik weet dat er zorgen zijn over de toepassing van staalslakken als bouwstof. Het is belangrijk om op te merken dat deze zorgen vooral voortkomen uit incidenten met het verkeerd toepassen van staalslakken als bouwstof. De toepassing moet voldoen aan de daarvoor geldende wettelijke kaders om te waarborgen dat de toepassing niet leidt tot schadelijke effecten voor mens en milieu. Dit moet per geval worden beoordeeld en als niet wordt gehandeld in overeenstemming met de wettelijke eisen dan kan daar handhavend tegen worden opgetreden.

Vraag 7

Deelt u de constatering van het Europese Hof van Justitie dat staalslakken een afvalstof zijn, omdat ze niet gebruikt kunnen worden zonder verdere behandeling, anders dan bij normale productie gangbaar is?

Het Hof heeft hier geen uitspraak over gedaan. Als een dergelijke zaak aan het Europese Hof zal worden voorgelegd, dan zal het Hof de vraag of staalslakken een afvalstof of niet-afvalstof zijn, beoordelen aan de hand van hetgeen is bepaald in artikel 5 van de Kaderrichtlijn afvalstoffen over de bijproductstatus.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de conclusie dat staalslakken een afvalstof zijn en geen bijproduct/bouwstof in de zin van de Wet milieubeheer?

Deze conclusie is niet juist, omdat een generieke uitspraak over de afvalstatus van materialen niet mogelijk is. Dit zal van geval tot geval moeten worden bekeken.

Vraag 9

Concludeert u op basis van het onderzoek van Natuurlijk Schoon Eerbeek dat staalslakken juridisch niet ingezet kunnen worden als bouwstof? Zo nee, welke wetenschappelijke en juridische onderbouwing heeft u daarvoor?

Die conclusie kan niet worden getrokken. De kaders voor bouwstoffen gelden, zoals aangegeven, voor materialen met en zonder afvalstatus. Een bouwstof (dus ongeacht de afvalstatus) moet altijd aantoonbaar voldoen aan de normen voor samenstelling en maximale emissie uit de Regeling bodemkwaliteit 2022 (Rbk 2022) en de toepassing moet binnen de aangegeven kaders uit het Besluit activiteiten leefomgeving plaatsvinden. Daarbij geldt er ook een zorgplicht die een toepasser verplicht om dusdanig rekening te houden met de bijzondere eigenschappen van de bouwstof dat schade aan het milieu wordt voorkomen.

Vraag 10

Klopt het dat de beoordeling of iets een afvalstof of bijproduct is vanuit Europa wordt bepaald en het niet aan de lokale overheid is om elk individueel geval apart te oordelen? Zo nee, hoe zit dat dan precies?

De kaders voor de beoordeling of een materiaal een afvalstof of bijproduct is, zijn Europees vastgesteld in de Kaderrichtlijn afvalstoffen. Deze richtlijn bevat voorwaarden om vast te stellen of er sprake is van een bijproduct en deze beoordeling dient per geval plaats te vinden. De Kaderrichtlijn afvalstoffen is in Nederland geïmplementeerd in de Wet milieubeheer. Het is aan het bedrijf om aan te tonen dat, en aan het bevoegd gezag om te toetsen of, aan de bijproductvoorwaarden is voldaan en geen sprake is van een afvalstof. In de Wet milieubeheer (art. 18.2a t/m d) en de Omgevingswet (art. 18.2) is geregeld welke bevoegd gezagen de verantwoordelijkheid hebben om hierop toe te zien, gekoppeld aan de diverse wettelijke voorschriften en regels die op afvalstoffen van toepassing zijn. Waar het gaat om export van afvalstoffen (Europese Verordening Overbrenging Afvalstoffen) is de ILT het bevoegd gezag (art. 18.2b Wm), in andere gevallen is dat de gemeente, provincie en/of het waterschap.

Vraag 11

Zijn er voorschriften voor de gebruiker hoe staalslak veilig toegepast kan worden en, zo ja, hoe zien die er precies uit en hoe worden die in praktijk overgebracht naar gebruikers?

Een bouwstof moet altijd voldoen aan de normen voor samenstelling en maximale emissie uit de Regeling bodemkwaliteit 2022. Verder gelden inhoudelijke voorschriften uit het Besluit activiteiten leefomgeving. Het gaat hierbij om functionele toepassing en hoeveelheid, terugneembaarheid en verwijderplicht. Bovendien geldt er nog een zorgplicht die de toepasser verplicht om dusdanig rekening te houden met de bijzondere eigenschappen van het materiaal zodat schade aan het milieu wordt voorkomen.
De Rbk 2022 schrijft voor dat de producent of leverancier van bouwstoffen in de milieuverklaring bodemkwaliteit eventuele voorwaarden en beperkingen moet vermelden die door de toepasser in acht moeten worden genomen. Deze toepassingsvoorwaarden kunnen bijvoorbeeld gaan over het beperken van intredend regenwater en het voorkomen van het afstromen van water dat in contact is geweest met staalslakken naar klein oppervlaktewater. Op deze manier is gewaarborgd dat de toepasser, die over de milieuverklaring moet beschikken, bekend is met deze informatie en dat hiermee rekening wordt gehouden. In de toelichting bij de Rbk 2022 wordt in dit verband expliciet gewezen op de incidenten die zich hebben voorgedaan met staalslakken10.
Ook kunnen er sinds de invoering van de Omgevingswet aanvullende regels worden gesteld vanuit lokale regelgeving.

Vraag 12

Hoe kunnen staalslakken op de juiste manier afgedekt worden waarbij wetenschappelijk gegarandeerd kan worden dat ze niet in contact komen met water, regenwater en grondwater?

Staalslakken worden op verschillende locaties, in verschillende toepassingen gebruikt en hiervoor zijn verschillende producten waarin staalslakken zijn verwerkt op de markt. Problemen ontstaan vooral bij grootschalige toepassingen in combinatie met afspoeling naar kleine volumes water.
De producent en/of leverancier kent de eigenschappen van deze producten, de toepassingen waarvoor ze geschikt zijn en of er bepaalde voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Zoals bij het antwoord op vraag 11 ook is aangegeven is de producent of leverancier verplicht om informatie te verstrekken over de voorwaarden en beperkingen zodat de toepasser hier in het kader van het voldoen aan de zorgplicht kennis van kan en zal moeten nemen.
Bovendien is er een circulaire «Toepassing van staalslak en hoogovenslak(zand) als bouwstof in een werk»11 waarin aandacht gevraagd wordt voor de specifieke eigenschappen van staalslakken en de risico’s die hiermee gepaard gaan. Deze circulaire is in 2005 opgesteld en heeft op 8 mei 2024 een update gekregen.

Vraag 13

Zijn er wettelijke regels voor het afdekken van staalslak? Zo ja, is die manier toegepast bij alle gevallen waar tot nu toe verontreiniging is geweest? En wilt u per geval aangeven in hoeverre dat is gelukt, zoals bijvoorbeeld in Beverwijk (Aagtenbelt), Spijk en Eerbeek?

Er zijn geen specifieke wettelijke regels voor het afdekken van staalslakken. Wel is er een zorgplicht die de toepasser verplicht alle maatregelen te nemen die redelijkerwijs van hem kunnen worden verlangd om te voorkomen dat er schade ontstaat aan het milieu of de gevolgen daarvan ongedaan te maken. Het afdekken van staalslakken kan deel uitmaken van deze maatregelen.

Vraag 14

Klopt het dat afdekking met fijn gemalen staalslak die een harde koek zou vormen in de praktijk niet werkt en ook een leeflaag onvoldoende is, omdat het water doorlaat?

Door carbonatatie van fijnkorrelige staalslak (een reactie onder invloed van water en lucht) kan bovenop een partij staalslakken een harde laag ontstaan. Die laag vermindert de hoeveelheid regenwater die de onderliggende staalslak kan bereiken. Een leeflaag kan daar ook aan bijdragen.
Als de staalslak niet van homogene kwaliteit is en geen of weinig fijne fractie bevat, kan dat effect minder zijn.

Vraag 15

Wat zijn de concrete risico's van zware metalen in staalslak voor het milieu en de volksgezondheid, en hoe worden deze risico’s gemonitord?

Bij de toepassing van staalslak kan als gevolg van de uitspoeling van vrije kalk de zuurgraad van grondwater of van bijvoorbeeld een nabij gelegen sloot afnemen (verhoging van de pH-waarde). Grond of water met hoge pH-waarden kan in directe zin schadelijk zijn voor organismen die hiermee in aanraking komen. In extreme situaties kan deze uitspoeling o.a. leiden tot vissterfte en risico’s voor de gezondheid van mensen en dieren die met dit water in aanraking komen.
Hoge pH-waarden kunnen ook leiden tot indirecte effecten door mobilisatie van stoffen die van nature, of als gevolg van bodemverontreiniging, reeds in de bodem aanwezig zijn. Ook kunnen uit staalslak door uitloging metalen vrijkomen. Deze stoffen kunnen nadelige effecten hebben op het bodem- en grondwaterecosysteem en, indirect, via drainage op waterlopen op het oppervlaktewaterecosysteem. Bovendien kunnen metalen die in het grondwater terecht komen op termijn private en publieke drinkwaterbronnen bereiken.
Opwaaiend stof, wat vooral optreedt tijdens de realisatiefase van een toepassing, kan leiden tot bloedneuzen, irritatie van de huid, ogen en de luchtwegen12.
Wanneer staalslakken niet op de juiste manier worden toegepast, kunnen bovengenoemde effecten optreden. De mate waarin deze dan optreden, is afhankelijk van diverse factoren, zoals de omvang van het werk, het ontwerp van het werk, de omvang en de mate van doorstroming van het aanwezige (oppervlakte)water.
Als er in een specifiek geval het vermoeden bestaat dat er risico’s optreden, kan het bevoegd gezag bepalen dat er moet worden gemonitord.

Vraag 16

Hoe verhouden de huidige normen voor de samenstelling en uitloging van staalslak zich tot de normen die zijn vastgesteld onder de Kaderrichtlijn Water?

De normen voor staalslakken zijn gebaseerd op risico’s voor het bodemecosysteem. In de Kaderrichtlijn Water zijn geen normen voor de samenstelling en uitloging van staalslakken vastgesteld.

Vraag 17

Bent u ervan op de hoogte dat de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft opgemerkt dat staalslakken in toenemende mate in grootschalige toepassingen worden verwerkt en dat risico's voor milieu en gezondheid het grootst zijn bij zulke grootschalige toepassingen?

Ja, daar ben ik mee bekend. In de literatuurstudie naar de milieuhygiënische risico’s van LD-staalslakken brengt het RIVM de risico’s van het gebruik van zandvervangende staalslakken in grootschalige toepassingen (aanvullingen en ophogingen) in kaart. Het RIVM concludeert dat er meerdere risico’s zijn bij het toepassen van staalslakken in grote hoeveelheden en in dikkere lagen dan bij het opstellen van de wetgeving het uitgangspunt was.
De resultaten van deze studie waren reden voor ILT om een Signaalrapportage staalslakken uit te brengen. In deze Signaalrapportage van april 2023 gaf de ILT aan dat staalslakken de afgelopen jaren grootschalig toegepast zijn op verschillende locaties en dat de verwachting is dat dit ook de komende jaren zal gebeuren.

Vraag 18

Bent u het er dan mee eens dat het niet wenselijk is, als er prikkels zijn die grootschalige toepassingen van staalslakken steeds verder aanjagen? Zo nee, waarom niet?

Het is niet wenselijk dat er prikkels zijn waardoor toepassers gestimuleerd worden grootschaliger toe te passen dan nodig is.

Vraag 19

Deelt u de constatering dat de realiteit waarin afnemers zelfs geld toe krijgen om staalslakken grootschalig af te nemen en toe te passen niet in het voordeel werkt van zorgvuldig beleid dat de gezondheid en het milieu zou moeten beschermen?

De wettelijke kaders zijn leidend en gericht op het beschermen van de gezondheid en het milieu. Grootschaliger toepassen dan nodig past niet binnen de wettelijke kaders. Prikkels die hiertoe leiden, zijn niet wenselijk.

Vraag 20

Bent u bereid om uw «rechtsoordeel» van 22 september 2017 te heroverwegen en een nieuw beleidsstandpunt over LD-staalslakken in te nemen, dit mede gezien in het licht van de veranderde maatschappelijke opvattingen over het gebruik van staalslakken? Zo nee, waarom niet?

Rechtsoordelen waren opinies van IenW die tot 2019 konden worden aangevraagd. Het zijn casus-en tijdspecifieke, niet-juridisch bindende adviezen. Er is gekeken naar de feiten en omstandigheden van het geval zoals die op dat moment golden. In een rechtsoordeel is nadrukkelijk een disclaimer opgenomen dat het rechtsoordeel is gebaseerd op de door de aanvrager aangeleverde feiten en omstandigheden en dat bij gewijzigde feiten en omstandigheden het rechtsoordeel achterhaald kan zijn en daardoor niet meer geldt. Dat is ook het geval bij bijvoorbeeld gewijzigde wet- en regelgeving en nieuwe jurisprudentie. Vermeld is dat het de verantwoordelijkheid is van de verzoeker om zich van deze wijzigingen op de hoogte te stellen. Het rechtsoordeel is dus nadrukkelijk geen generieke uitspraak van het ministerie dat staalslakken altijd de bijproductstatus hebben. Zoals al eerder aangegeven, zijn generieke uitspraken niet mogelijk omdat er per geval (door de houder) aangetoond en (door het bevoegd gezag) beoordeeld moet worden of aan de voorwaarden is voldaan. Het rechtsoordeel is daarvoor bedoeld als hulpmiddel.

Vraag 21

Bent u bereid het gebruik en de toepassing van staalslakken op te schorten, totdat Tata Steel/Pelt & Hooykaas onomstotelijk hebben aangetoond dat ze de staalslakken van hun giftige kenmerken hebben ontdaan op een wijze die zich verdraagt met de daarvoor toepasselijke wet- en regelgeving?

Nee. Alle bouwstoffen, dus ook die waarin staalslakken verwerkt zijn, moeten aantoonbaar voldoen aan de normen voor samenstelling en maximale emissie uit de Regeling bodemkwaliteit 2022. Bij de toepassing van staalslakken moeten ook de wettelijke eisen uit het Besluit activiteiten leefomgeving en de zorgplicht in acht worden genomen. Als daaraan niet voldaan wordt, dan kan daartegen worden opgetreden. Dat gebeurt ook, zoals blijkt uit een recente uitspraak van de Raad van State van 28 augustus 2024 over de golfbaan in Spijk. Voorkomen is echter beter dan genezen. Vandaar dat de Rbk 2022 is aangescherpt waar het gaat om de informatie die in de milieuverklaring bodemkwaliteit moet worden opgenomen en is de invoering van een landelijke informatieplicht aangekondigd. In het kader van de herijking van de bodemregelgeving zal ik bezien in hoeverre het wenselijk is de regelgeving nog verder aan te scherpen.

Vraag 22

Klopt het dat een toepassingsvoorwaarde bij staalslakken is dat de staalslakken absoluut niet in aanraking mogen komen met hemel-, grond- en oppervlaktewater?

Of een dergelijke voorwaarde nodig is, hangt af van verschillende factoren zoals de toepassing, de eigenschappen van het product dat als bouwstof wordt gebruikt, omstandigheden ter plekke zoals de omvang en doorstroming van het aanwezige oppervlaktewater en de laagdikte van de toepassing.

Vraag 23

Wat is uw reactie op de constatering dat sommige overheden weigeren te controleren en te handhaven op deze voorwaarde en zich bijvoorbeeld beroepen op het «rechtsoordeel» van het Rijk van 22 september 2017?

Het is mij niet bekend dat overheden weigeren te controleren en te handhaven.

Vraag 24

Wat vindt u ervan dat gemeenten als Beverwijk ervoor kiezen om hun chemisch vervuilde voormalige vuilnisbelten goedkoop af te dekken met staalslakken en licht vervuilde grond, waardoor de vervuiling blijft doorwerken, in plaats van de grond te saneren?4 5

Het is aan het bevoegd gezag ter plaatse om een specifieke situatie te beoordelen.

Vraag 25

Bent u het ermee eens dat afnemers, waaronder aannemers en gemeenten, financieel de verkeerde prikkel krijgen op dit moment, door geld toe te krijgen bij het afnemen en toepassen van staalslakken, terwijl een andere oplossing gezonder zou zijn voor mens en milieu?

Meer toepassen dan nodig past niet binnen de kaders van de regelgeving. Wanneer er prikkels zijn die ertoe leiden dat er meer staalslakken dan nodig worden toegepast, is dat onwenselijk.

Vraag 26

Wat kunnen het Rijk en/of de provincie juridisch gezien doen (bijvoorbeeld in het kader van interbestuurlijk toezicht) als een gemeente het milieu en de gezondheid van mensen en dieren onvoldoende blijft beschermen?

Het is belangrijk dat de bevoegd gezagen de juiste instrumenten in de gereedschapskist hebben om adequaat in te kunnen grijpen als dat vanuit de bescherming van gezondheid en milieu noodzakelijk is. Ik zet hier extra op in. Vandaar dat de Rbk 2022 is aangescherpt (milieuverklaring bodemkwaliteit) en is aangekondigd een landelijke informatieplicht in te voeren voor de toepassing van staalslakken, zodat bevoegd gezag in de gelegenheid wordt gesteld vooraf te toetsen en gericht te controleren of er voldoende rekening gehouden wordt met de specifieke eigenschappen van het materiaal.
Onder de Omgevingswet kunnen bevoegde gezagen aanvullende regels stellen. Met de herijking van de bodemregelgeving zal ik bezien in hoeverre het wenselijk is de regelgeving nog verder aan te scherpen.
Ook is interbestuurlijk toezicht een beschikbaar instrument. Het Rijk is verantwoordelijk voor het interbestuurlijk toezicht (IBT) op de provincie, de provincie is verantwoordelijk voor het IBT op de gemeente. In uitzonderlijke gevallen kan het Rijk ook IBT inzetten richting de gemeente.

Vraag 27

Bent u het ermee eens dat het vervangen van een primaire grondstof onwenselijk is als de te gebruiken secundaire stof al veelvuldig nadelige gevolgen heeft gehad op gezondheid, natuur en het milieu?

Dit kan niet in het algemeen als onwenselijk worden geduid. Het is van belang dat primaire grondstoffen worden uitgespaard en dat afvalstort wordt voorkomen, maar dit mag niet ten koste gaan van de gezondheid, de natuur en het milieu. Daarom moet er, zoals in het antwoord op vraag 5 staat, voor de toepassing van alle bouwstoffen worden voldaan aan de daarvoor geldende wettelijke kaders. Om te voorkomen dat er opnieuw toepassingen buiten de kaders plaatsvinden, zijn er al stappen gezet (zie het antwoord op vraag15 en bekijk ik wat ik nog meer kan doen.

Vraag 28

Overweegt u de uitkomst van het onderzoek van Natuurlijk Schoon Eerbeek te betrekken bij de eventueel te maken maatwerkafspraken met Tata Steel over de toekomstige staalslakken (restafval) die bij de productie van groen staal vrijkomen, ter voorkoming van verdere milieuverontreiniging en gezondheidsschade?

Gezien de onderhandelingspositie van de Staat en de mogelijke koersgevoeligheid van de informatie over de onderhandelingen, kan ik in het openbaar niet ingaan op de voorwaarden van de mogelijke afspraken tussen Tata Steel en de Staat.
In het algemeen kan ik zeggen dat Tata Steel niet de enige bron van staalslakken is. De kaders voor de toepassing van staalslakken gelden voor álle staalslakken, en daarmee ook de aanpassingen zoals de aanscherping van de eisen voor de milieuverklaring bodemkwaliteit.

Vraag 29

Kunt u precies uitleggen hoe u verwacht dat er geen schade aan het milieu en de gezondheid van mensen en dieren plaatsvindt door staalslakken in de toekomst, als nu al blijkt dat het moeilijk te controleren is, dat het vaak misgaat en dat de gemeenten en omgevingsdiensten een tekort aan capaciteit hebben om goed te kunnen controleren en te handhaven?

Staalslakken kunnen veilig worden toegepast, mits dat binnen de kaders van de regelgeving gebeurt. Dat is primair de verantwoordelijkheid van de toepasser. Zoals in het antwoord op vraag 26 is aangegeven, zijn er stappen gezet om adequate toepassingen beter te kunnen waarborgen en ben ik momenteel in het kader van de herijking van de bodemregelgeving bezig om te kijken wat ik nog meer kan doen.

Vraag 30

Bent u het ermee eens dat bij het huidige gebruik van staalslakken over het geheel genomen niet kan worden uitgesloten dat er ongunstige effecten optreden voor het milieu of de menselijke gezondheid?

Risico’s zijn nooit uit te sluiten, maar deze moeten zo klein mogelijk zijn. Staalslakken kunnen veilig worden gebruikt wanneer toepassers binnen de kaders van de regelgeving blijven en rekening houden met de bijzondere eigenschappen van het materiaal. In het kader van de herijking van de bodem wet- en regelgeving kijk ik hoe ik dit beter kan borgen.

Vraag 31

Is er recentelijk wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd naar de langetermijneffecten van staalslak op het milieu en de gezondheid? Zo ja, kunt u de bevindingen toelichten?

De literatuurstudie16 naar de milieuhygiënische risico’s van LD-staalslakken van het RIVM uit 2023 is een overzichtsstudie waarin relevante onderzoeken naar de eigenschappen en de effecten van staalslakken worden samengevat.
De belangrijkste conclusies met betrekking tot de effecten die kunnen optreden wanneer staalslakken buiten de kaders van de regelgeving worden toegepast, zijn samengevat in het antwoord op vraag 15. De termijn waarover deze effecten plaatsvinden verschilt. Het risico op gezondheidseffecten is bijvoorbeeld aan de orde voor werknemers tijdens de realisatiefase van de toepassing. Met adequate maatregelen kunnen deze gezondheidseffecten worden voorkomen. Effecten van uitloging op het bodemecosysteem kunnen over langere periodes (tientallen jaren) aan de orde zijn. Hoewel water over het algemeen weer neutraliseert in de ondergrond en metalen dan weer neerslaan kan beïnvloeding van drinkwaterbronnen plaatsvinden door transport van metalen in het bovenste grondwater naar het diepe grondwater of het oppervlaktewater. Dit kan eveneens jaren of decennia duren.

Vraag 32

Gezien de vele problemen die optreden met staalslak op verschillende locaties, hoe ziet u de toekomst van de toepassing van staalslak als we kijken naar de toekomstige hoeveelheden staalslak die geproduceerd gaan worden?

Zoals ook in de beantwoording van vraag 30 wordt aangegeven, ben ik van mening dat de staalslakken in beginsel veilig kunnen worden toegepast, wanneer toepassers binnen de kaders van de regelgeving blijven en rekening houden met de specifieke eigenschappen van het materiaal. Dit is de verantwoordelijkheid van de toepasser en het is aan het bevoegd gezag om dit te controleren. Om problemen in de toekomst te voorkomen, heb ik stappen gezet om de toepassers en de toezichthouders hier meer handvatten bij te bieden (zie het antwoord op vraag17 en bekijk ik in het kader van de herkijking van de bodemregelgeving wat daarvoor nog meer moet gebeuren.

Vraag 33

Welke maatregelen worden er momenteel getroffen om de gezondheid en veiligheid van werknemers te waarborgen die werkzaam zijn met staalslak, gezien de potentiële risico's van blootstelling aan deze stof, en welke stappen worden er ondernomen om de langetermijngevolgen voor deze werknemers te monitoren en te voorkomen?

De werkgever is primair verantwoordelijk voor het bieden van gezonde en veilige werkomstandigheden voor de werknemers. Volgens de Arboregelgeving is de werkgever verantwoordelijk voor het vaststellen van de aard, mate en duur van blootstelling aan alle stoffen die gevaarlijk voor de gezondheid kunnen zijn. Vervolgens moeten maatregelen worden getroffen om blootstelling aan die stoffen weg te nemen of tot het minimale te beperken. Mogelijke maatregelen zijn afhankelijk van de specifieke situatie. Gezien de samenstelling van staalslakken en de toepassingen erg kunnen verschillen, zullen de gezondheidsrisico’s voor werknemers variëren en daarmee ook de maatregelen die werkgevers moeten nemen om werknemers te beschermen.

Vraag 34

Bent u bereid om het gebruik van staalslakken te stoppen of op te schorten, tenzij daar waar toegepast onomstotelijk is aangetoond dat er geen sprake is van achteruitgang van de waterkwaliteit en er geen milieu- of gezondheidsrisico’s zijn?

Staalslakken kunnen veilig worden toegepast. Daarbij moeten toepassers binnen de kaders van de regelgeving blijven en rekening houden met de bijzondere eigenschappen van het materiaal. In het kader van de herijking van de bodemregelgeving kijk ik hoe ik dit beter kan borgen, in aanvulling op de maatregelen die er met de Omgevingswet al zijn (milieuverklaring bodemkwaliteit en lokaal maatwerk) en al aangekondigd (landelijke informatieplicht). Het verbieden van het toepassen van staalslakken als bouwstof acht ik daarom niet nodig.

Vraag 35

Als u geen algehele stop op het gebruik van staalslakken wilt, bent u dan ten minste bereid om grootschalig gebruik van staalslakken te stoppen, omdat ook volgens de ILT en het RIVM daar de grootste risico's mee gepaard gaan voor het milieu en de gezondheid?

Ik verwijs hiervoor naar het antwoord op vraag 34.

Vraag 36

Bent u bereid om het gebruik van staalslakken te stoppen of op te schorten, zoals eerder verzocht door provincie Zeeland, in ieder geval totdat het lopende onderzoek naar de impact op schaal- en schelpdieren in de Oosterschelde is afgerond en verzekerd is dat staalslakken geen negatief effect hebben op deze dieren?

Er is geen aanleiding om toepassing met staalslakken in de Deltawateren op te schorten of te stoppen. Er zijn diverse onderzoeken uitgevoerd naar de effecten van staalslakken en daaruit blijken geen onaanvaardbare effecten op de waterkwaliteit of ecologie. Ik ken de signalen dat het slecht gaat met verschillende schaal- en schelpdieren in de Oosterschelde en dat er onderzoek gedaan wordt naar de oorzaak. Ik begrijp de zorgen, maar er is geen aanleiding om te veronderstellen dat dit veroorzaakt zou zijn door staalslakken. Natuurlijk houd ik de resultaten van dit onderzoek in de gaten.

Vraag 37

Als het antwoord op de drie laatste vragen hierboven nee is, kunt u dan beschrijven hoe u precies in de praktijk gaat garanderen dat er door het gebruik van staalslakken geen schade ontstaat aan de gezondheid van mensen en dieren en de waterkwaliteit en dat de waterkwaliteit niet verslechtert?

Ten eerste geeft de regelgeving kaders zodat toepassingen veilig kunnen plaatsvinden en dat bevoegd gezag hierop kan toezien en handhavend optreden indien nodig. Sinds 1 januari 2024 is het met de invoering van de Regeling bodemkwaliteit 2022 verplicht voor de producent of leverancier van bouwstoffen om in de milieuverklaring bodemkwaliteit eventuele voorwaarden en beperkingen te vermelden die door de toepasser in acht moeten worden genomen. In het kader van de zorgplicht moet de toepasser daar dan naar handelen. Verder heb ik een informatieplicht aangekondigd voor staalslakken. Deze gaat naar verwachting in per 1 januari 2026. Tot die tijd heb ik opdrachtgevers en toepassers opgeroepen om voorafgaand aan de toepassing op vrijwillige basis in contact te treden met bevoegd gezag.
Bovendien bekijk ik in het kader van de herijking van de bodemregelgeving hoe ik beter kan borgen dat toepassers voldoende rekening houden met de bijzondere eigenschappen van bouwstoffen.

Vraag 38

Kunt u de vragen één voor één beantwoorden?

Ja, de vragen zijn afzonderlijk beantwoord.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht 'Kinderen van 4 en 9 jaar krijgen geen vaccinaties meer: nieuwe planning beschermt beter»?1

Met het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) beschermen we de samenleving, en kinderen in het bijzonder, tegen ernstige infectieziekten. De recente uitbraken van mazelen en kinkhoest onderstrepen het belang van hiervan.
In 2022 heeft de Gezondheidsraad (GR) het RVP geëvalueerd en geadviseerd over hoe het RVP kan worden geoptimaliseerd. Bij dit advies heeft de GR verschillende uitgangspunten gehanteerd, waaronder het streven naar een optimale en zo langdurig mogelijke bescherming.
De GR adviseert om alle vaccinaties in het RVP te behouden en bij een aantal vaccinaties het moment waarop deze worden gegeven te verschuiven. Een concreet voorbeeld hiervan is de vaccinatie tegen bof, mazelen en rode hond (BMR). De tweede BMR vaccinatie wordt nu gegeven op een leeftijd van 9 jaar, en de GR adviseert om deze te verschuiven naar een leeftijd van 2–4 jaar. Met deze en andere verschuivingen wordt de bescherming beter.
Mijn ambtsvoorganger heeft besloten om het GR advies over te nemen en aan het RIVM de opdracht gegeven om dit advies te implementeren. Daar is en wordt door de betrokken partijen hard aan gewerkt, zodat vanaf 1 januari 2025 de eerste kinderen gevaccineerd worden volgens het nieuwe, geoptimaliseerde vaccinatieschema. Ik onderschrijf het belang hiervan en ben blij dat hier op korte termijn mee wordt gestart.

Vraag 2

Hoe hoog wordt het risico op het krijgen van de bof op tienerleeftijd? Hoe hoog was het risico eerst?

Het is niet (in algemene zin) te zeggen hoe hoog de kans op het krijgen van bof op dit moment is en hoe hoog de kans op het krijgen van bof zal worden op tienerleeftijd wanneer de 2de BMR-vaccinatie van 9 jaar naar 2–4 jaar verschuift. Het aantal bofgevallen varieert namelijk per jaar, aangezien bof veelal voorkomt in uitbraken: in de afgelopen tien jaar (2013–2022) waren er bij tieners tussen de 0 en 22 gemelde bofgevallen per jaar. Daarnaast is het primaire doel van bof-vaccinatie niet het voorkomen van ziekte, maar het voorkomen van complicaties door bof.
De bij tieners gemelde bofgevallen betroffen voornamelijk gevaccineerde tieners, en het beloop was over het algemeen mild.
Afnemende immuniteit is de voornaamste oorzaak van bof bij gevaccineerde tieners en (jong)volwassenen. Daarom heeft de GR overwogen om de 2de BMR-vaccinatie later te geven dan met 9 jaar of een 3de dosis aan te bieden op oudere leeftijd. De GR concludeert echter dat het nut van deze beide opties onvoldoende duidelijk is op basis van de beschikbare informatie. Vanzelfsprekend zullen de gevolgen van het vervroegen van de 2e BMR-vaccinatie nauwgezet worden gemonitord zodat de vaccinatiestrategie – als dat nodig blijkt – kan worden aangepast.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom dat risico wordt genomen met juist kinderen in de tienerleeftijd op het krijgen van de bof?

Vaccinatie tegen de bof is in een combinatievaccin beschikbaar, namelijk het BMR-vaccin. Combinatievaccins bieden voordelen, omdat voor de bescherming tegen meerdere ziektes minder prikken nodig zijn. Het betekent ook dat er afwegingen moeten worden gemaakt over de verschillende ziektes waartegen de combinatievaccins beschermen. Bij de weging van de optimale timing van vaccinatie tegen de bof, speelt ook de optimale timing van vaccinatie tegen mazelen en rode hond mee.
De GR geeft in zijn advies aan dat op basis van de ziektelast (uitgedrukt in de optelsom van verloren gezonde levensjaren door ziekte en invaliditeit) en vroegtijdige sterfte door de ziekte, de ziektelast van mazelen hoger is dan die van bof, zowel op populatie- als op individueel niveau. Voor het vaststellen van de optimale leeftijd voor de 2de BMR vaccinatie, stelt de GR het belang van het tegengaan van mazelen daarom voorop en adviseert om de 2de BMR vaccinatie te verschuiven van 9 jaar naar 2–4 jaar.

Vraag 4

Kunt u tevens toelichten wanneer het risico onaanvaardbaar is geweest en wat betekent dit dan voor die kinderen die de ziekte doorgemaakt hebben en moeten leven met de gevolgen daarvan?

Zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 3 speelt bij de optimale timing van de vaccinatie tegen bof, ook de optimale timing van de vaccinatie tegen mazelen en rode hond mee. De reden hiervoor is dat vaccinatie tegen bof (en mazelen en rode hond) alleen beschikbaar is in een combinatievaccin.
De ziektelast van mazelen is hoger dan de ziektelast van bof. Om die reden stelt de GR het belang van het tegengaan van mazelen voorop en adviseert om de tweede BMR vaccinatie te verschuiven van 9 jaar naar een leeftijd van 2–4 jaar. Ik onderschrijf dit advies.

Vraag 1

Bent u bekend met het recente onderzoek van Ronald Meester en Marc Jacobs naar een mogelijke relatie tussen COVID-19-vaccinaties en oversterfte in Nederland? Zo ja, hoe beoordeelt u de bevindingen van dit onderzoek?1

Ja, ik ben hiermee bekend. Meester en Jacobs suggereren dat de gegevens in CIMS, de database van het RIVM voor het registreren van COVID-19-vaccinatiegegevens, niet betrouwbaar zijn. Ik ben het niet eens met deze suggestie.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de redenen die Meester en Jacobs aanvoeren ter onderbouwing van hun stelling dat de vaccinatiedata uit het «COVID-vaccinatie Informatie- en Monitoringssysteem» (CIMS) van het RIVM, zoals ter beschikking gesteld aan externe onderzoekers, onbetrouwbaar zijn?2

De vaccinatiegegevens van mensen die hiervoor toestemming hebben gegeven, worden automatisch doorgegeven aan CIMS. Het RIVM verwijdert geen gegevens uit CIMS, tenzij mensen, na eerst toestemming te hebben gegeven, op een later moment zelf vragen om hun eigen gegevens te laten verwijderen (recht op vergetelheid). Het hangt af van het soort onderzoek welke gegevens het RIVM wel of niet gebruikt in analyses. Voor het bepalen van de actuele vaccinatiegraad zijn andere gegevens nodig dan voor onderzoek naar de effectiviteit van de vaccinaties. Zo zijn de gegevens van mensen die zijn overleden of geëmigreerd wel van belang voor onderzoek naar de relatie tussen vaccinaties en sterfte, maar moeten zij worden weggelaten bij het berekenen van de actuele vaccinatiegraad in de bevolking.
Daarnaast worden in het rapport van Meester en Jacobs vraagtekens gezet bij het aantal sterfgevallen onder ongevaccineerden en wordt er geschreven over de verhoogde kans op overlijden bij ongevaccineerde mensen, naast hun hogere kans op ernstige COVID-19. Dit kan verklaard worden door het healthy vaccinee effect. Uit onderzoek is bekend dat mensen die voor vaccinatie kiezen gemiddeld meer interesse hebben in gezond gedrag en minder vaak gezondheidsproblemen hebben. Ook is het aannemelijk dat mensen die terminaal ziek zijn vaak niet meer voor vaccinatie kiezen, terwijl ze een grote kans hebben om te overlijden. Bij de interpretatie van analyses over effecten van vaccinatie dient hier ook rekening mee te worden gehouden, omdat vanwege deze fenomenen de prikken mogelijk meer bescherming lijken te bieden dan in werkelijkheid het geval is.
Ten slotte wordt in het rapport benoemd dat veel mensen overleden rondom de periodes waarin mensen een coronaprik konden halen. Dit komt omdat deze prikrondes plaatsvonden in een tijd waarin het coronavirus en andere luchtwegvirussen veel rondgingen in Nederland. Mensen die kort voor of tijdens deze prikrondes COVID-19 hadden, kregen op dat moment geen vaccinatie. Maar door COVID-19 hadden zij wel meer kans om te overlijden. Dit fenomeen versterkt de associatie tussen ongevaccineerd zijn en overlijden.

Vraag 3

Kunt u bevestigen of ontkennen dat er verschillende versies van de CIMS-database naast elkaar bestaan, namelijk onder andere een versie voor intern gebruik én een versie voor externe onderzoekers? Indien er inderdaad verschillende versies naast elkaar bestaan, wat zijn de precieze verschillen tussen de versies? Wanneer en om welke reden(en) is besloten om verschillende versies naast elkaar te laten bestaan?3

Het RIVM heeft één database voor het registreren van COVID-19-vaccinatiegegevens, genaamd CIMS. Daarnaast bestaat een datawarehouse. De gegevens worden geautomatiseerd onttrokken vanuit de database naar het datawarehouse. Hierbij worden geen selecties gemaakt, en worden dus geen groepen uitgesloten. In het warehouse worden deze gegevens alleen anders geordend, zodat er makkelijk rapportages mee gemaakt kunnen worden, zonder de database rechtstreeks te belasten. Dit is een werkwijze die veel organisaties gebruiken. Er staan dus geen andere gegevens in, alleen anders geordend en geabstraheerd (gepseudonimiseerd).

Vraag 4

Kunt u bevestigen of ontkennen dat ten aanzien van de database die ter beschikking is gesteld aan externe onderzoekers, de gegevens van ongeveer 880 duizend personen die ná vaccinatie zijn overleden of geëmigreerd, uit het bestand zijn verwijderd? Erkent u dat deze data essentieel zijn om gedegen onderzoek te kunnen verrichten naar vaccinatie als mogelijke oorzaak van de oversterfte? Zo nee, waarom niet?

Het RIVM verwijdert geen gegevens uit CIMS, tenzij mensen zelf vragen om hun eigen gegevens te laten verwijderen (recht op vergetelheid). COVID-19-vaccinatiegegevens van personen die nadien zijn geëmigreerd of overleden staan in de CIMS data, zijn beschikbaar in de CBS microdata omgeving, en zijn uiteraard gebruikt in de onderzoeken naar vaccinatie en sterfte.

Vraag 5

Bent u al eerder geïnformeerd over de twijfels omtrent de betrouwbaarheid van de aan externe onderzoekers ter beschikking gestelde data? Zo ja, wanneer en door wie? Welke actie(s) heeft u daarop overwogen en ondernomen?

De heren Meester en Bakker hebben sinds februari 2024 enkele vragen aan RIVM gesteld per e-mail over de CIMS-gegevens. Hierop heeft het RIVM nadere uitleg gegeven. Er is geen reden tot twijfel over de betrouwbaarheid van de aan externe onderzoekers ter beschikking gestelde data. Er is dus ook geen aanvullende actie ondernomen.

Vraag 6

Wat betekent de vermeende manipulatie van de aan externe onderzoekers ter beschikking gestelde database voor de betrouwbaarheid van de reeds gepubliceerde onderzoeksresultaten en het nut van de nog lopende onderzoeken op basis van deze misleidende data?

Er is geen sprake van manipulatie van de data.

Vraag 7

Bent u bereid om, in overleg met de betrokken onderzoekers die aangeven dat de hen ter beschikking gestelde database onbruikbaar is voor gedegen onderzoek, alsnog te bewerkstelligen dat alle benodigde data aan hen ter beschikking wordt gesteld? Zo nee, waarom niet?

De CIMS-data zijn beschikbaar in de beveiligde CBS microdata omgeving. Dit is dezelfde data die het RIVM heeft gebruikt en die andere onderzoeksgroepen, waaronder het Nivel, hebben gebruikt in hun analyses naar (over)sterfte. Toegang tot deze data kan via CBS aangevraagd worden.

Vraag 8

Wilt u deze vragen binnen de daarvoor gestelde termijn en afzonderlijk van elkaar beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het recent verschenen verslag van het onderzoek van professor Ronald Meester en doctor Marc Jacobs naar een mogelijke relatie tussen COVID-19-vaccinaties en oversterfte in Nederland?1

Ja, ik ben bekend met het genoemde verslag.

Vraag 2

Is het correct dat, ondanks dat de twee auteurs van dit onderzoek het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) hierom expliciet hebben verzocht, het CBS desalniettemin weigert om een reactie te geven op dit verslag en de kritiek die hierin wordt geleverd op het CBS?

Ik heb inmiddels contact gehad met het CBS. Het CBS geeft aan op 13 september een voorstel te hebben ontvangen van de auteurs om in gesprek te gaan over de wederzijdse bevindingen. Het CBS geeft aan daarop in te gaan en zal bovendien een korte inhoudelijke reactie op het rapport opstellen.

Vraag 3

Bent u bereid het CBS te vragen alsnog een reactie te leveren op de kritiek in dit onderzoek van professor Meester en doctor Jacobs richting het CBS? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht «Zorg Curaçao op instorten: «Rekening is onvermijdelijk voor Nederland»»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe hoog bedraagt het financiële tekort van het Curaçao Medical Center?

Uit informatie van het College Financieel Toezicht (Cft) blijkt dat het CMC eind 2022 een negatief eigen vermogen had van ANG 149 miljoen (circa EUR 74,5 miljoen), zoals de jaarrekening 2022 toont. Daarnaast bedraagt de uitstaande vordering van het land op het CMC minimaal ANG 433 miljoen (circa EUR 216,5).2

Vraag 3

Wat zijn de belangrijkste oorzaken van de financiële problemen bij het Curaçao Medical Center?

Er zijn verschillende oorzaken aan te wijzen voor de precaire financiële situatie van het CMC. De voornaamste reden is het hoger uitvallen van de kosten van de bouw van het ziekenhuis. Dit heeft geresulteerd in een hogere schuld en dus hoge jaarlijkse terugkerende kosten. Een ander belangrijke oorzaak is het uitblijven van een structurele oplossing voor de zorg aan onverzekerden en ongedocumenteerden.

Vraag 4

Welke maatregelen heeft de regering van Curaçao genomen om de financiële situatie van het Curaçao Medical Center te verbeteren? Wat is het concrete plan om een zorginfarct op Curaçao te voorkomen? Welke lange termijnoplossingen worden overwogen om het Curaçao Medical Center weer financieel gezond te maken?

Op 10 september heeft de Minister van Financiën van Curaçao aangekondigd om tussen 2025 en 2028 een aanvullende financiering van ANG 253 miljoen (circa EUR 126,5 miljoen) toe te kennen aan het CMC om de zorgkwaliteit te waarborgen en de financiële gezondheid van het ziekenhuis te verbeteren. Curaçao geeft aan dat door de bijdragen het CMC geen rente en aflossing meer zal hoeven te betalen en dat er jaarlijks ANG 10 miljoen (circa EUR 5 miljoen) beschikbaar komt voor de zorgkosten van onverzekerden.3
Om de financiële situatie van het CMC op de lange termijn te verbeteren werkt Curaçao langs de lijnen van het Hoofdlijnenakkoord van oktober 2022 tussen de regering van Curaçao, de Stichting HNO Holding, CMC-Exploitatie en CMC-Vastgoed. Dit akkoord bestaat uit 14 thema’s en richt zich onder andere op het vinden van een structurele oplossing voor de kosten van het ziekenhuisgebouw en de bekostiging van zorg voor onverzekerden en ongedocumenteerden.
Ik beschik niet over informatie om uw vraag rondom het voorkomen van een zorginfarct te beantwoorden.

Vraag 5

Welke maatregelen heeft de Nederlandse overheid genomen? Welke rol heeft de Nederlandse overheid in deze crisis, en welke vormen van incidentele en structurele financiële steun worden overwogen? Voor hoelang?

Gezondheidszorg is een landsaangelegenheid en valt dus onder de verantwoordelijkheid van het land Curaçao. Op dit moment hebben we geen verzoek om bijstand ontvangen. Er is ook geen signaal ontvangen dat een dergelijk verzoek te verwachten is. De financiering van de zorg is al langer een punt van aandacht, zoals ook meerdere malen door het Cft kenbaar is gemaakt. Mede daarom zijn er afspraken gemaakt in het landspakket om incidentele financiële steun te verlenen bij projecten die bijdragen aan de afgesproken hervormingen in het zorgstelsel. Daar heeft Curaçao nog geen gebruik van wensen te maken.

Vraag 6

Hoeveel leningen vanuit de Nederlandse overheid aan de gezondheidszorg op Curaçao staan inmiddels uit?

Nederland heeft in 2014 als 2015 een lening verstrekt aan het land Curaçao, bedoeld voor de bouw van het ziekenhuisgebouw. In juni 2014 ging dit om 250 mln. Antilliaanse gulden (ca 125 mln. euro). Dit geld werd – zonder aflossingsverplichting – verstrekt tegen een rente van 2,45% en heeft een looptijd van 30 jaar. In januari 2015 ging het om 267 mln. Antilliaanse gulden (ca 133,5 mln. euro). Dit was een lening mét aflossingsverplichting, waarvan 187 mln. ANG (ca 93,5 mln. euro) bedoeld was voor het ziekenhuis en 80 mln. ANG (ca 40 mln. euro) voor overige kapitaalinvesteringen tegen een rente van 1,6% en een looptijd van 30 jaar.

Vraag 7

Hoelang kan het Curaçao Medical Center nog operationeel blijven zonder financiële steun van buitenaf?

Ik beschik niet over de informatie om uw vraag op dit punt te kunnen beantwoorden.

Vraag 8

Wat zijn de gevolgen voor de lokale bevolking als het Curaçao Medical Center niet meer in staat is om medische zorg te verlenen?

In algemene zin zal, en dit geldt voor elke soortgelijke situatie waarbij een ziekenhuis geen zorg meer kan leveren, de zorg door andere ziekenhuizen in de regio moeten worden overgenomen en ingekocht totdat het probleem verholpen is. Dit is niet ongebruikelijk in het geval van bijvoorbeeld defecte apparatuur of personele tekorten. Naast de twee kleinere ziekenhuizen op Curaçao, die daar in beperkte mate plek voor beschikbaar hebben, betekent dit dat er medische uitzendingen plaats zullen moeten vinden naar Bonaire, Aruba of Colombia.

Vraag 9

Hoe verhoudt de situatie van het Curaçao Medical Center zich tot de gezondheidszorg op andere Caribische eilanden?

Deze informatie is bij mij niet bekend. Wel is duidelijk dat de zorg die door CMC wordt geleverd van voldoende kwaliteit is. Dit geldt ook voor de zorg op Bonaire, Aruba en bijvoorbeeld in Colombia. Daarnaast heb ik met name zicht op de uitzending van inwoners van Bonaire naar Curaçao voor behandelingen die niet in het ziekenhuis van Bonaire kunnen worden uitgevoerd. Daarover worden tot op heden nog geen problemen gerapporteerd.

Vraag 10

Welke impact heeft de financiële situatie van het Curaçao Medical Center op andere gezondheidsdiensten op Curaçao?

Daar kan ik geen antwoord op geven aangezien ik niet beschik over alle informatie rondom de zorgverlening in Curaçao.

Vraag 11

Wat is uw inschatting wat de val van de regering van Curaçao betekent voor het ziekenhuis?

Nadat drie Ministers hun ontslag hebben ingediend, is de regering Pisas-II verdergegaan in een nieuwe coalitie. De Minister van Gezondheid, Milieu en Natuur bekleed zijn positie nog steeds en heeft aangegeven dat hij de liquiditeitsproblemen zal oplossen. Dit blijkt ook uit de aankondiging dat er tussen 2025 en 2028 een aanvullende financiering van ANG 253 miljoen (circa EUR 126,5 miljoen) zal worden toegekend aan het CMC (zie ook vraag 4).

Vraag 12

Kunt u deze vragen afzonderlijk van elkaar beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u het bericht «Nederland leidt minder tandartsen op dan de rest van Europa: tekorten lopen op» gelezen en wat is uw reactie?1

Ja. De toegankelijkheid van de (mond)zorg voor alle patiënten in alle regio’s in Nederland is voor mij heel belangrijk. De vraag naar mondzorg zal naar verwachting stijgen, onder andere vanwege bevolkingsgroei, epidemiologische, sociaal-culturele en vakinhoudelijke ontwikkelingen. Dit betreft onder andere toename van de tandheelkundige vraag onder jongeren en ouderen en toename van de behandelopties door digitalisering. Daarom vind ik het belangrijk dat er voldoende tandartsen worden opgeleid in Nederland. Het krantenartikel schetst echter alleen het aantal opgeleide tandartsen. Het houdt geen rekening met het aantal werkzame tandartsen per land. Het houdt ook geen rekening met andere beroepen die in de mondzorg werken, zoals mondhygiënisten en tandprothetici. Bovendien verschilt de organisatie en vergoeding van de mondzorg per land. Het aantal nieuwe tandartsen per land is dus niet 1 op 1 te vergelijken. De ramingen van het Capaciteitsorgaan houden wel rekening met dergelijke factoren.

Vraag 2

Hoe verklaart u dat er behalve in Italië nergens anders in Europa minder tandartsen zijn opgeleid in 2022 dan in Nederland? Heeft dit alleen te maken met het aantal plekken of ook de interesse voor dit beroep?

De wijze waarop wordt bepaald hoeveel tandartsen nodig zijn, met welke factoren rekening wordt gehouden en hoeveel plekken vervolgens worden toegekend, verschilt per land. De belangstelling voor de opleiding Tandheelkunde is groot. Er zijn meer aanmeldingen dan opleidingsplaatsen. Voor de opleiding tandheelkunde hebben zich vijf keer meer kandidaten aangemeld dan dat er plaatsen zijn. Het aantal opleidingsplaatsen is op dit moment gemaximeerd op een jaarlijkse instroom van 259 voor 2024.

Vraag 3

Gaat u het advies van onderzoeksbureau Capaciteitsorgaan om de instroom op de opleiding tandheelkunde te verhogen naar minstens 345 plekken per jaar opvolgen? Zo nee, waarom niet?

Ja. Er wordt stapsgewijs toegewerkt naar het minimumadvies van het Capaciteitsorgaan. De opleiding Tandheelkunde wordt door het Ministerie van OCW bekostigd. Voor de kabinetsreactie op de driejaarlijkse raming van het Capaciteitsorgaan (2024–2027) verwijs ik naar de eerdere Kamerbrieven hierover. Op 13 juni 2023 heeft de Tweede Kamer de kabinetsreactie op het Capaciteitsplan 2024–2027 ontvangen (TK 29 282, nr. 521). In de Kamerbrief van 13 december 2023 is ingegaan op de uitvoering van de kabinetsreactie en de consequenties voor de initiële zorgopleidingen (TK 29 282, nr. 553).

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat 22,8% van het totale aantal in Nederland werkzame tandartsen hun opleiding in het buitenland heeft gevolgd?

Ten opzichte van eerdere jaren is er geen stijging van het aantal nieuw geregistreerde buitenlands gediplomeerde tandartsen in Nederland, maar het totaal aantal geregistreerde tandartsen op basis van een buitenlands diploma neemt de laatste jaren wel toe. Voor goede mondzorg is het belangrijk dat de beschikbare capaciteit wordt benut. Daarbij is belangrijk dat de kwaliteit van de inzet van buitenlands gediplomeerde tandartsen wordt geborgd. Daarom geldt een toelatingsprocedure voor zorgverleners met een buitenlands diploma die in Nederland willen werken. Zij moeten voldoen aan de minimum opleidingseisen die zijn overeengekomen in Europa. Ook de taaltoets is een onderdeel van de toelatingsprocedure. Hoewel het belangrijk is dat de benodigde capaciteit wordt benut, baart het mij zorgen dat inmiddels meer dan een vijfde van de tandartsen buitenlands gediplomeerd is. Dit terwijl we tegelijkertijd ook zien dat buitenlands gediplomeerden niet per definitie bijdragen aan een toekomstbestendige arbeidsmarkt. Ondanks de beleidsinzet in 2007 blijft de vraag naar tandartsen onverminderd groot en de opgave is dan ook om het aantal opleidingsplaatsen voor tandheelkunde uit te breiden, passend binnen de financiële kaders die er zijn. Het vorige kabinet heeft ervoor gekozen om in te zetten op de verkorting van de opleiding Tandheelkunde, zodat er ruimte ontstaat om sneller en meer tandartsen op te leiden.

Vraag 5

Welke gevolgen heeft het tandartsentekort op dit moment, zowel voor heel Nederland als voor specifieke regio’s? Welke gevolgen hebben regionale tekorten aan tandartsen voor de beschikbaarheid van tandzorg in bepaalde regio’s?

Uit onderzoek blijkt dat mensen niet lang hoeven te zoeken naar een nieuwe tandartsenpraktijk én dat de wachttijd voor een afspraak voor het overgrote deel (80%) minder dan een maand is. Daaruit blijkt ook dat de mate van toegankelijkheid ook voldoende lijkt geborgd.2 Daarnaast is sprake van een krapper wordende arbeidsmarkt. En tegelijkertijd zal de komende 10 jaar ook de zorgvraag stijgen. Er is op dit moment sprake van regionale tekorten in enkele regio’s in Nederland. De provincies Noord-Holland, Groningen, Utrecht, Gelderland hebben de grootste tandartsdichtheid. Zeeland en Flevoland de laagste. Het Capaciteitsorgaan neemt deze ontwikkelingen ook mee in het advies voor de benodigde instroom in de opleiding Tandheelkunde.

Vraag 6

Hoe denkt u dat het huidige tekort aan tandartsen is ontstaan?

Uit deelrapport 3b van het Capaciteitsplan 2024–2027 van het Capaciteitsorgaan volgt er in bepaalde regio’s in Nederland een tekort aan tandartsen is. Op basis van microdata van CBS is een beeld te schetsen van de regionale spreiding, uiteenlopend van 95 tandartsen per 100.000 inwoners in Noord Holland tot 39 en 34 per 100.000 inwoners in respectievelijk Zeeland en Flevoland. Los van de regionale tekorten aan tandartsen tekent zich in de breedte van de mondzorg een toenemende krapte op de arbeidsmarkt af.
In het verleden zag het kabinet binnen de beschikbare middelen geen mogelijkheid om het advies van het Capaciteitsorgaan op te kunnen volgen, immers gaf het advies van het Capaciteitsorgaan in het verleden geen aanleiding om opleidingsplaatsen elders te verlagen (bijv. bij Geneeskunde), zodat er ruimte kon ontstaan voor Tandheelkunde en werd op dat moment nog niet overwogen om de opleidingsduur van tandheelkunde in te korten.

Vraag 7

Hoe gaat u voorkomen dat de tekorten aan tandartsen groter worden?

Ik vind het belangrijk dat mondzorg goed en betaalbaar is voor iedereen. In dat kader is het belangrijk om in te blijven zetten op het opleiden van tandartsen en toe te werken naar het minimumadvies van het Capaciteitsorgaan. Naast de opleidingscapaciteit is het belangrijk dat ook andere mondzorgverleners, zoals mondhygiënisten, tandartsassistenten en tandprothetici, ingezet worden naar diens competenties en goed met elkaar samenwerken. Dat geldt in de gehele mondzorgsector en in het bijzonder in de regio’s waar de tekorten het grootst zijn, zoals Flevoland en Zeeland. Door gebruik te maken van de mogelijkheden die de Wet BIG biedt in het kader van de opdrachtregeling, kunnen mondzorgprofessionals optimaal naar bekwaamheden worden ingezet. Hiervoor is in augustus jl. een nieuwe infographic met betrekking tot de opdrachtregeling in de mondzorg op de website van de Rijksoverheid geplaatst en in de mondzorgsector verspreid via de KNMT en NVM.3

Vraag 8

Welke relatie ziet u tussen de opkomst van private equity en het tekort aan tandartsen in Nederland?

Ik zie niet direct een relatie tussen de opkomst van private equity en het tekort aan tandartsen. Private equity bedrijven hebben mogelijk de neiging om te investeren in (winstgevendere) praktijken die zich vaak in stedelijke gebieden bevinden. Dit kan mogelijk bijdragen aan een tekort aan tandartsen in minder winstgevende, landelijke gebieden, doordat praktijken in deze regio’s niet worden overgenomen of uitgebreid.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Bedden voor psychische noodgevallen in de regio Breda en Tilburg verdwijnen: «Dit is precies waar we al langer voor vreesden»?1

Ja.

Vraag 2

Is er overleg geweest over deze sluiting met u of uw ministerie?

Er is met mij of ambtenaren van mijn ministerie geen overleg geweest over deze concentratie van twee locaties (Breda en Tilburg) tot één. Ik ben ook niet op de hoogte gesteld van de voorgenomen concentratie (sluiting) door de partijen waarmee bestuurlijke afspraken zijn gemaakt over de toegankelijkheid van cruciale ggz. Wel heb ik begrepen dat de betrokken ggz-instelling op regionaal niveau overleg heeft gevoerd met verschillende partijen.

Vraag 3

Is deze sluiting in overeenstemming met de doelstelling binnen het Integraal zorgakkoord (IZA) als het gaat om toegankelijkheid van de cruciale zorg?

Het doel van de afspraken in het Integraal Zorgakkoord (IZA) over cruciale ggz is dat patiënten die een complexe zorgvraag hebben kunnen blijven rekenen op goede en passende zorg en dat op regionaal niveau voldoende cruciaal klinisch en ambulant aanbod beschikbaar is. Het is aan GGz Breburg en de zorgverzekeraar, vanuit diens zorgplicht, om ervoor te zorgen dat dit in de regio het geval is. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de zorgplicht van de zorgverzekeraar.
GGz Breburg heeft besloten het aantal HIC-bedden af te bouwen van 50 naar 35. Dat heeft tot gevolg dat er geen HIC-bedden meer zijn in Breda. Voor een deel van de cliënten (en hun netwerk) uit de regio Breda betekent dit een grotere afstand voor hun behandeling op de HIC. Volgens GGz Breburg was het blijven aanbieden van de HIC-zorg op twee locaties niet mogelijk, omdat het tekort aan personeel daarvoor te groot was. Dat zou risico’s opleveren voor de kwaliteit en dat kan leiden tot (ernstige) incidenten. Volgens GGz Breburg is concentratie van bedden nodig, om de toegankelijkheid en kwaliteit van het aanbod te waarborgen. Daarnaast was er de afgelopen jaren sprake van leegstaande bedden op de HIC. Bovendien zijn er afgelopen jaren cliënten geweest die een HIC-bed bezetten, maar wellicht beter op een andere plek kunnen worden geholpen.
GGz Breburg geeft aan dat ze inzetten op betere doorstroming en aanbod voor deze cliënten. Ook met minder HIC-bedden, is er voldoende capaciteit om te voorzien in acute opnamen in de regio. GGz Breburg houdt samen met de zorgverzekeraar en andere zorgpartners in deze regio nauw vinger aan de pols. GGz Breburg heeft de besluitvorming in de regio zorgvuldig aangepakt, door tijdig het gesprek met verzekeraars te voeren en de procedure vanuit de AmvB acute zorg te doorlopen, onder andere met partijen in het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). GGz Breburg zegt dat als mocht blijken dat er toch tekort is, dan direct actie zal volgen om dit aan te pakken. Zij hebben hierover afspraken gemaakt met samenwerkingspartners in de regio Brabant.

Vraag 4

Wat is de voortgang betreffende de afspraken cruciale zorg? Deelt u de mening dat deze sluiting bij overleg hierover, gezien de gemaakte afspraken zoals het niet verdwijnen van capaciteit, besproken dient te worden? Is deze sluiting vervolgens in lijn met de uitwerking die de werkgroep «Cruciale Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)» aan het maken is?

Ik deel dat afspraken over verdwijnen van capaciteit besproken moeten worden. Daar heb ik de Nederlandse ggz en Zorgverzekeraars Nederland, waarmee ik afspraken heb gemaakt over de toegankelijkheid van cruciale ggz, ook op aangesproken. Met de partijen aan de landelijke tafel «cruciale ggz» is geregeld het gesprek gevoerd dat we elkaar niet willen verrassen met wijzigingen van cruciaal aanbod.
Ik zal de concentratie van de HIC-bedden in Tilburg op korte termijn bespreken met de partijen die werken aan de afspraken rondom de cruciale zorg. Ik wil deze casus gebruiken om van te leren. Ik zal daarbij meenemen op welke manier de leidraad2 die recent is vastgesteld helpend kan zijn. De aanpak rondom de cruciale ggz is beschreven in de Kamerbrief van maart 20243 en er wordt nu gewerkt aan de implementatie van de zojuist genoemde leidraad. Het doel van de afspraken is om de zorgvraag van patiënten met ernstige, meervoudige psychiatrische problematiek centraal te zetten en in de regio het aanbod daar op af te stemmen.
Om meer zicht te krijgen op hoe overzicht op benodigde cruciale ggz capaciteit in een regio een rol kan spelen bij afspraken in de toekomst, heeft de Nederlandse ggz aan het Trimbos Instituut gevraagd dit te onderzoeken.

Vraag 5

Weet u of de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) betrokken is geweest bij deze sluiting?

De NZa heeft mij laten weten in maart te zijn geïnformeerd door de betrokken zorgverzekeraar. Zij zijn daarna door de verzekeraar op de hoogte gehouden van ontwikkelingen.

Vraag 6

Mocht het zo zijn dat het tekort aan personeel ten grondslag ligt aan deze sluiting, deelt u dan de mening dat goed werkgeverschap kan zorgen voor voldoende personeel voor verzorging van deze doelgroep, zeker gezien het feit dat er meer GGZ-professionals zijn dan jaren geleden? En deelt u de mening dat de juiste inzet van zzp’ers behulpzaam kan zijn om de zorg op sommige momenten en in een aantal specialisaties vorm te geven?

De personeelskrapte in de zorg is een urgent probleem. De zorg moet aantrekkelijk zijn om in te werken, zodat zorgverleners in de sector blijven werken en ook jonge mensen blijven kiezen voor de zorg. Goed werkgeverschap speelt daar een belangrijke rol in. Maar daarmee zijn we er nog niet. Ook het terugdringen van de zorgvraag, inzet van innovaties en het terugdringen van administratieve lasten zijn hard nodig. Daar wil ik me voor in zetten. Hoe dat concreet vorm gaat krijgen, wordt op dit moment verder uitgewerkt in het Regeerprogramma. Wat de inzet van zzp’ers betreft: indien de inzet van zzp’ers gebeurt conform wet- en regelgeving en rekening houdend met een goede balans tussen vast en flexibel personeel, deel ik de mening dat de juiste inzet van zzp’ers behulpzaam kan zijn om de zorg op sommige momenten en in een aantal specialisaties vorm te geven.

Vraag 7

Deelt u de mening dat juist de kwetsbare groep patiënten in de geestelijke gezondheidszorg behoefte heeft aan goede zorg op de juiste plaats en bent u het er dan mee eens dat juist voor deze groep gekeken moet worden naar voldoende en juiste plaatsen om zorg te verlenen?

Ja, daar werken we aan in het kader van de cruciale ggz.

Vraag 8

Bent u bereid om met de NZa, zorgverzekeraars en GGz Breburg in overleg te gaan over deze sluiting?

Ik zal de concentratie van de HIC-bedden in Tilburg bespreken in het bestuurlijk overleg met onder andere de Nederlandse ggz en Zorgverzekeraars Nederland, zodat we van deze casus kunnen leren. Medewerkers van mijn ministerie hebben in dat kader ook met GGz Breburg en CZ, de grootste zorgverzekeraar in de regio, gesproken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat huisartsen die een nieuwe start willen maken in praktijken van Co-Med, bijvoorbeeld in Breezand, worden tegengewerkt doordat zij geen toegang krijgen tot de patiëntendossiers?1

De overdracht van individuele patiëntendossiers naar de zorgaanbieders en/of zorgverleners die tijdelijk de zorg bieden via het door de zorgverzekeraars georganiseerde alternatieve aanbod, is geborgd. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft per 27 juni 2024 bestuursdwang opgelegd om de inzage en (eventueel overdracht) van de patiëntendossiers te regelen2. Vervolgens geldt voor de curatoren, net als voor elke zorgaanbieder bij dossieroverdracht, de KNMG-handreiking «Overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts».
Naast de overdracht van individuele dossiers kan er ook sprake zijn van een overdracht van (een deel van) een praktijk. Bij de overname van huisartspraktijken kan sprake zijn van goodwill betalingen, die goodwill wordt vaak verdedigd, omdat het patiëntenbestand een bepaalde economisch waarde vertegenwoordigd. Indien van goodwill betalingen sprake is geweest bij de eerdere overname van een praktijk door Co-Med, stellen de curatoren zich op het standpunt dat zij deze waarde zoveel mogelijk terug willen zien. Het is ook de plicht van curatoren om zoveel mogelijk opbrengsten te verkrijgen voor de schuldeisers bij de afwikkeling van een faillissement. De curatoren van de failliet verklaarde Co-Med praktijken staan in nauw contact met andere betrokken partijen zoals zorgverzekeraar CZ, de huisartsen en de IGJ.
In het algemeen vind ik goodwill betalingen in de huisartsenzorg geen goede zaak. Daarom roep ik bestaande praktijkhouders op om geen goodwill te vragen bij de overdracht van hun praktijk, om zo geen onnodige drempels op te werpen voor jonge huisartsen om praktijkhouder te worden.

Vraag 2

Klopt het dat de curator de patiëntendossiers alleen tegen een vergoeding wil vrijgeven en zo ja, wat is daarvan de reden?

Na een faillissement zijn de curatoren verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg, zolang de zorgverlening wordt voortgezet of afgebouwd. Dit geldt onder meer voor het borgen van de continuïteit van zorg, door middel van inzage en eventuele overdracht van de individuele patiëntendossiers.
De curatoren geven aan dat individuele patiëntendossiers zonder extra kosten kunnen worden overgedragen. Zoals ook aangegeven bij de beantwoording van vraag 1, wordt er wel gekeken naar de economische waarde van een praktijk bij overname van een (gedeelte van een) praktijk. Bij de overname van een praktijk, die meer dan alleen patiëntendossiers omvat, moeten de curatoren de waarde van de praktijk realiseren volgens de faillissementswet. Dit is nodig om de belangen van de schuldeisers te behartigen.
De NZa heeft mij geïnformeerd en laten weten dat de huisarts die de praktijk in Breezand wil overnemen en curatoren in onderhandeling zijn over een maatschappelijk aanvaardbaar bedrag voor de overname.

Vraag 3

Klopt het dat volgens de richtlijn van artsenfederatie KNMG een curator geen geld mag vragen voor patiëntendossiers?

Na een faillissement is de curator verantwoordelijk voor de overdracht van medische dossiers en de bijbehorende kosten. De handreiking van de KNMG bevat geen expliciete bepalingen die aangeven dat een curator geen geld mag vragen voor het verstrekken van patiëntendossiers.

Vraag 4

Zijn er ook specifieke richtlijnen voor curatoren met betrekking tot patiëntendossiers en zo ja, welke verantwoordelijkheid voor de curator vloeit daaruit voort?

Nee, er zijn geen specifieke richtlijnen voor curatoren met betrekking tot patiëntendossiers. Momenteel fungeren de curatoren als zorgaanbieder, aangezien zij de nieuwe «bestuurder» van Co-Med zijn. Daarom moeten zij zich houden aan alle richtlijnen en normen voor zorgaanbieders.
De verantwoordelijkheid van de curator is om de dossiers conform KNMG-handreiking «Overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts» over te dragen. Dit omvat het waarborgen van de beheer- en bewaarplicht van medische dossiers en het faciliteren van de overdracht op een wijze die de continuïteit van zorg niet in gevaar brengt.

Vraag 5

Wie heeft op dit moment het eigendomsrecht van de patiëntendossiers van Co-Med en op wie rust daarmee de beheer- en bewaarplicht?

Er is in het Nederlands recht geen sprake van eigendom van medische gegevens. De zeggenschap over (medische) gegevens is wel geregeld. Hier valt ook de in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) geregelde beheer- en bewaarplicht onder die rust op patiëntendossiers. Op grond van de WGBO is de huisarts verplicht om een dossier bij te houden (art. 7:454 BW). Ook rust op die arts de plicht om dit dossier 20 jaar te bewaren of zoveel langer als redelijkerwijs uit de zorg van een goed hulpverlener voortvloeit (art. 7:454 lid 3 BW).
De verantwoordelijkheid voor de beheer- en bewaarplicht van medische dossiers ligt na het faillissement van Co-Med bij de curatoren. De curatoren zijn verantwoordelijk voor een zorgvuldige en veilige overdracht van de dossiers, conform KNMG-handreiking «Overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts».

Vraag 6

Wat zijn de wettelijke regels rondom het overdragen van patiëntendossiers en gegevensdragers in de situatie dat door een faillissement dossiers en gegevensdragers in handen komen van een curator?

Patiëntendossiers en gegevensdragers moeten zorgvuldig worden beheerd en overgedragen, ook in geval van faillissement conform de KNMG-handreiking «Overdracht patiëntendossier bij verandering van huisarts». De IGJ ziet toe op de naleving van deze regels.

Vraag 7

Wat gebeurt er met patiëntendossiers als er geen opvolger gevonden wordt voor een praktijk van Co-Med? Klopt het dat er in zo’n situatie nog geen goede wettelijke oplossing is voor de overdracht van dossiers?

Indien er geen opvolger wordt gevonden voor een praktijk, blijft de curator verantwoordelijk voor de dossiers, een en ander conform artikel 5.2 van de voornoemde handreiking van de KNMG. De curator dient de dossiers over te dragen aan een hulpverlener die zorg kan dragen voor de beheer- en bewaarplicht.

Vraag 8

In hoeverre speelt hierbij de Algemene verordening gegevensverwerking (AVG) en het aanhangige wetsvoorstel Verzamelwet gegevensbescherming een rol, dat voorziet in het wegnemen van onduidelijkheden rondom het overdragen van dossiers als derde instanties zoals een curator betrokken zijn?

Het wetsvoorstel Verzamelwet gegevensbescherming regelt onder meer dat in de Uitvoeringswet AVG een wettelijke grondslag wordt opgenomen voor de overdracht van medische dossiers door hulpverleners en niet-hulpverleners (bijvoorbeeld een curator, erfgenaam of executeur) aan een opvolgende hulpverlener. Dit met het oog op het waarborgen van de beheer- en bewaarplicht die rust op medische dossiers. Deze grondslag maakt het voor curatoren mogelijk om zonder toestemming van individuele patiënten, medische dossiers over te dragen aan een opvolgende hulpverlener.

Vraag 9

Bent u bereid te bezien of in het wetsvoorstel Verzamelwet gegevensbescherming aanvullende regels nodig zijn om de overdracht van dossiers in geval van faillissement soepel te laten verlopen, of er nu wel of geen opvolger is?

Het wetsvoorstel Verzamelwet gegevensbescherming bevat aanpassingen van de Uitvoeringswet AVG, waaronder het creëren van grondslagen voor de overdracht van medische dossiers. Aanvullende regels zijn niet de oplossing voor het ontbreken van een opvolgende hulpverlener die zorg kan dragen voor de patiënt en daarmee voor de beheer- en bewaarplicht van medische dossiers.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het belang van goede hulpverlening vereist dat dossiers adequaat, snel en zonder belemmeringen worden overgedragen aan huisartsen die een nieuwe start willen maken?

Ja, ik deel de mening dat het essentieel is voor goede hulpverlening dat dossiers adequaat, snel en zonder belemmeringen worden overgedragen aan nieuwe huisartsen. De continuïteit van zorg voor patiënten moet gewaarborgd blijven.

Vraag 11

Welke stappen zet u om ervoor te zorgen dat huisartsen die een nieuwe start willen maken in praktijken van Co-Med zoals in Breezand worden geholpen?

Ik word door de toezichthouders NZa en IGJ op de hoogte gehouden van alle ontwikkelingen rondom de afwikkeling van het faillissement. Als er knelpunten zijn waarvan de toezichthouders vinden dat daar een rol is voor VWS, zal ik mijn rol pakken en bezien wat nodig is. Zoals aangeven in de beantwoording van voorgaande vragen moet daarbij onderscheid gemaakt worden in de overdracht van individuele medische dossiers en de overdracht van medische dossiers bij overname van een praktijk. Voor de overdracht van individuele medische dossiers geldt de opgelegde bestuursdwang van de IGJ die de overdracht daarmee mogelijk maakt en de handreiking van KNMG die gevolgd moet worden door curatoren.
Bij een overname van een praktijk is het op dit moment een aangelegenheid tussen o.a. curatoren en de overnamekandidaat, waarbij de curatoren ook een rol hebben om de opbrengsten voor de schuldeisers zo hoog mogelijk te krijgen.
Inmiddels hebben de zorgverzekeraars ook laten weten in onderhandeling te zijn met de curatoren over een financiële vergoeding. De zorgverzekeraars benadrukken dat ze, net als ik, tegen het betalen van goodwill zijn of het betalen voor overdracht van patiëntendossiers. Maar ondanks deze bezwaren zien zij dat een financiële vergoeding nodig is en zijn ze in onderhandeling3.
Ik blijf de ontwikkelingen nauwgezet volgen en vind het van belang dat voor alle patiënten zo snel als mogelijk zicht is op een structurele oplossing.

Vraag 12

Wilt u van alle praktijken van Co-Med een update geven per praktijk hoe de toekomst er voor deze praktijken en hun patiënten uitziet?

Op https://www.cz.nl/co-med#praktijken is per praktijk de meest actuele informatie te vinden over het alternatieve aanbod en eventuele structurele oplossingen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bovenstaand artikel?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u het beeld uit dit artikel? Maakt u zich ook zorgen over de trend dat het gebruik van (hard)drugs zo sterk genormaliseerd is onder jongeren/jongvolwassenen? Deelt u de mening dat dit een groot en urgent probleem is?

Ik maak mij zorgen over het drugsgebruik onder jongeren en jongvolwassenen. Drugsgebruik is niet normaal en is geen onderdeel van een normale, gezonde leefstijl. Wie drugs gebruikt loopt gezondheidsrisico’s en draagt bij aan de instandhouding van een criminele industrie. Hoewel de overgrote meerderheid van de Nederlanders geen drugs gebruikt, blijkt uit onderzoeken dat binnen specifieke groepen drugsgebruik zoveel voorkomt, dat het binnen deze groepen genormaliseerd is. Dat is problematisch, want de perceptie dat bepaald gedrag normaal is, verlaagt de drempel om ook dit gedrag te vertonen. Daarom werk ik aan publiekscommunicatie over de negatieve maatschappelijke gevolgen van kopen en gebruiken van drugs. Uw Kamer zal hierover in het najaar verder over geïnformeerd worden.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat het aantal jonge harddruggebruikers is? Kunt u de trend in harddruggebruik binnen deze groep geven?

Uit de Leefstijlmonitor blijkt dat in 2023 18- t/m 35-jarigen 14,6% het afgelopen jaar een drug anders dan cannabis heeft gebruikt. Dit cijfer stijgt – in 2016 ging het nog om 11,1%. De Scholierenmonitor van het Trimbos-instituut rapporteert dat in 2023 het percentage 12- t/m 16-jarigen dat ooit XTC, cocaïne en amfetamine heeft gebruikt respectievelijk 1,7%, 1,4% en 1,1% is. Binnen deze leeftijdsgroep is geen duidelijke trend te ontwaren.

Vraag 4

Kunt u aangeven wat de meest recente, landelijke cijfers zijn wat betreft lichamelijke, mentale en maatschappelijke – korte en lange termijn – gevolgen van harddruggebruik door jongeren/jongvolwassenen? Kunt u aangeven of er een verband bestaat tussen toenemend harddrugsgebruik en een toename in suïcidaliteit onder jongeren?»

Er bestaat een grote diversiteit in zowel middelen als gebruikers. Van sommige middelen zijn korte en lange termijn-risico’s bekend, maar andere middelen worden zodanig weinig gebruikt dat hier geen wetenschappelijk onderbouwde gegevens over bestaan. Er bestaat daarom geen onderzoek dat de lichamelijke, mentale en maatschappelijke effecten van harddruggebruik in het algemeen onder jongeren/jongvolwassenen integraal in beeld brengt.
Internationale studies laten zien dat in de algemene populatie een verband tussen overmatig middelengebruik en suïcidaliteit bestaat. Stichting 113 zelfmoordpreventie voert verdiepend onderzoek uit naar zelfdoding in Nederland met behulp van de psychosociale autopsie. Dit is een vorm van onderzoek waarbij nabestaanden die een dierbare verloren zijn door zelfdoding hun kennis en ervaring delen met onderzoekers door een vragenlijst in te vullen met psychosociale kenmerken van de overledene. In 101 van de recent onderzochte gevallen ging het om jonge mensen tussen de 10 en 30 jaar oud. Hiervan gebruikte 17% harddrugs. Dat is hoger dan het landelijke gemiddelde. In een onderzoek onder jongvolwassenen met suïcidale gedachten bleek echter dat drugsgebruik slechts door een enkeling benoemd werd als factor.2 Het is belangrijk om aan te geven dat een verband tussen drugsgebruik en suïcidaliteit niet direct betekent dat het één het ander veroorzaakt. Een toename van drugsgebruik hoeft niet te leiden tot toename van suïcidaliteit. Voor een causaal verband tussen een toename van het gebruik van harddrugs en een toename van suïcidaliteit is geen bewijs.

Vraag 5

Kunt u aangeven bij welke subgroepen jonge harddruggebruikers deze lichamelijke, mentale en maatschappelijke gevolgen het meest vaak voorkomen?

Uit de Scholierenmonitor weten we dat onder 12- t/m 16-jarigen dat jongens vaker ervaring hebben met drugs dan meisjes (3,5% vs. 2,8%). Ook verschilt het percentage leerlingen dat ooit een harddrug3 probeerde per schoolniveau: 4,9% bij vmbo-b/k, 4,0% op vmbo-g/t, 3,2% bij de havo en 1,7% op het vwo. Daarnaast ligt het percentage 12- t/m 16-jarigen dat ooit een harddrug gebruikte hoger onder scholieren met een niet-Nederlandse herkomst (5%) dan onder scholieren met een Nederlandse herkomst (2,6%). Uit de Leefstijlmonitor blijkt dat volwassenen in een stedelijk gebied vaker het laatste jaar een drug anders dan cannabis hebben gebruikt dan zij in een niet/weinig en matig stedelijk gebied (6,6% vs. 2,8% en 2,9%). Deze cijfers zeggen alleen iets over subgroepen waar de prevalentie van gebruik hoger ligt dan in andere subgroepen. Het is aannemelijk dat nadelige lichamelijke, mentale en maatschappelijke gevolgen van harddruggebruik onder deze subgroepen ook vaker voorkomen dan onder andere subgroepen. Zoals ook al aangegeven in de beantwoording van vraag 4 bestaat er geen integraal onderzoek dat de lichamelijke, mentale, en maatschappelijke effecten van harddruggebruik in beeld brengt. Uit bovenstaande cijfers valt niet op te maken hoeveel van degenen die hebben aangegeven drugs gebruikt te hebben hier lichamelijke, mentale of maatschappelijke gevolgen van ondervinden.

Vraag 6

Kunt u aangeven of alle harddrugs in deze onderzoeken (in vraag 3, 4 en 5) zijn meegenomen?

Harddrugs zijn middelen die op lijst I van de Opiumwet staan. Op het moment van deze beantwoording staan er 248 middelen op deze lijst. Het is niet doelmatig om het gebruik en de lichamelijke, mentale en maatschappelijke gevolgen van elk afzonderlijk middel in kaart te brengen, Met de Nationale Drugs Monitor en het Drugs Informatie en Monitoringssysteem (DIMS) van het Trimbos-instituut wordt een vinger aan de pols gehouden wat nieuwe trends in (hard)druggebruik betreft. Wanneer de cijfers daarom vragen, wordt de vraagstelling in monitorstudies aangepast om ook het gebruik van de nieuw opgekomen middelen te onderzoeken. Dat is bijvoorbeeld aan de orde geweest bij de opkomst van de designerdrug 3-MMC.
In de beantwoording van bovenstaande vragen wordt verwezen naar cijfers van de Scholierenmonitor, de Leefstijlmonitor en psychosociale autopsies van Stichting 113 Zelfmoordpreventie. Voor de Scholierenmonitor en de Leefstijlmonitor zijn XTC, cocaïne, amfetamine, LSD, GHB, ketamine en paddo’s uitgevraagd. Voor de Leefstijlmonitor zijn ook nog heroïne, methadon en 4-FA uitgevraagd en de Scholierenmonitor heeft ook 3-MMC meegenomen.

Vraag 7

Kunt u aangeven wat de meest recente, landelijke cijfers zijn over maatschappelijke kosten naar aanleiding van harddruggebruik onder jongeren/jongvolwassenen?

Zoals aangegeven in de beantwoording van vraag 4 bestaat er geen onderzoek dat de lichamelijke, mentale en maatschappelijke effecten van harddruggebruik onder jongeren/jongvolwassenen integraal in beeld brengt.

Vraag 8

Kunt u aangeven wat de meest recente, landelijke cijfers zijn wat betreft het aantal jongeren/jongvolwassenen dat in verslavingszorg wordt behandeld voor een harddrugverslaving? En kunt u de trend in behandeling door verslavingszorg van deze groep geven?

Het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) monitort de aard en omvang van de behandelingen in de gespecialiseerde verslavingszorg bij deelnemende instellingen in Nederland. Hoewel de meeste en grootste verslavingszorginstellingen hierin opgenomen zijn geeft het geen compleet beeld: niet alle instellingen leveren gegevens aan het LADIS aan, en verslavingsproblematiek wordt ook gezien door andere sectoren en instellingen.
Net als in de beantwoording van bovenstaande vragen ga ik ervan uit dat u met een harddrug doelt op een verslaving aan middelen op lijst I van de Opiumwet. In de meest recente LADIS rapportage Kerncijfers Verslavingszorg 2018–20234 wordt per middel uiteen gezet hoeveel mensen in behandeling waren met de bijbehorende demografische gegevens en wordt een trend over de jaren 2018 tot en met 2023 weergegeven. Gekeken naar absolute aantallen zien we over de jaren 2018 tot en met 2023 jaarlijks een geleidelijke toename, met uitzondering van het jaar 2019 waarin we een afname zien. In 2018 waren circa 1.300 jongeren/jongvolwassenen (< 25 jaar) in behandeling voor een verslaving aan een harddrug en in 2023 waren dit circa 1.700 jongeren/jongvolwassenen. Op basis van alleen deze gegevens kan geen conclusie worden getrokken over de oorzaak van deze stijging. Een dergelijke stijging kan komen doordat meer jongeren harddrugs gebruiken en hierdoor in de problemen komen, maar kan er ook op wijzen dat meer jongeren/jongvolwassenen die hulp nodig hebben de weg naar de verslavingszorg vinden. Daarnaast kunnen de dekkingsgraad van het aantal instellingen dat deelneemt, toegankelijkheid van de verslavingszorg, wachtlijsten, het aanbod van verslavingszorg en externe factoren zoals bevolkingsgroei van invloed zijn.

Vraag 9

Kunt u aangeven van welke overige zorg jonge/jongvolwassen harddrugsgebruikers gebruik maken?

Allereerst wil ik benadrukken dat niet elke jongere of jongvolwassene die drugs gebruikt lijdt aan een verslaving of in de verslavingszorg zit. De behandelwijze voor jongeren die drugs gebruiken is afhankelijk van eventuele andere zorgvragen, de omgeving van de jongere en de mate van middelengebruik. Jeugdigen kunnen zowel ambulant bij een zorgaanbieder behandeld worden, als intensief thuis. Maar jeugdigen kunnen ook behandeld worden in een opnamesetting. Diagnostiek en triage vormen de basis voor het behandelplan. Geconstateerde problematiek wordt integraal behandeld. Voor zover verslavingsproblematiek onderdeel uitmaakt van de behandeling is het ter beoordeling van de instelling dat onderdeel van de behandeling zelf uit te voeren of daarbij de inzet van een gespecialiseerde verslavingszorginstelling voor in te schakelen.

Vraag 10

Wat vindt u van de afname van het gebruik van jeugdverslavingszorg sinds de transitie naar gemeenten? Wat moet er volgens u veranderen zodat verslaafde jongeren/jongvolwassenen eerder en vaker verslavingszorg gebruiken?

In de LADIS cijfers is een afname van het aantal jongeren in behandeling voor een verslaving onder de 18 jaar waarneembaar. Op basis van deze cijfers kan ik echter niet stellen dat er jongeren zijn die geen hulp krijgen, terwijl zij hier wel behoefte aan hebben. Zoals ik aangeef in mijn antwoord op vraag 8 en vraag 9 geeft LADIS alleen een beeld van (een groot deel van) de verslavingszorginstellingen en is de hulp die jongeren kunnen ontvangen erg divers. Landelijk wordt bijgehouden hoeveel jeugdhulp er wordt gegeven en het soort jeugdhulp (bijvoorbeeld jeugdhulp met of zonder verblijf), maar er zijn geen landelijke cijfers over de zorgvragen waarvoor jeugdigen hulp ontvangen.
Kwetsbare jeugdigen moeten kunnen rekenen op tijdige en passende hulp. De beschikbaarheid van specialistische jeugdhulp (waaronder zorg bij verslavingsproblematiek) behoeft verbetering. Hiervoor moet de samenwerking tussen gemeenten, tussen gemeenten en aanbieders, en die tussen gemeenten, aanbieders en andere domeinen worden versterkt. Mijn voorganger heeft hiertoe dit voorjaar het wetsvoorstel «verbetering beschikbaarheid jeugdzorg» ingediend bij uw Kamer5. In dit wetsvoorstel worden gemeenten verplicht om regionaal samen te werken bij de inkoop van specialistische jeugdzorg, bijvoorbeeld door het opstellen van een regiovisie binnen de jeugdregio. Onderdeel hiervan is ook een algemene maatregel van bestuur met zorgvormen die gemeenten verplicht om deze op regionaal niveau in te kopen. Deze ligt op dit moment voor ter internetconsultatie6.
Daarnaast is het belangrijk dat verslavingsproblematiek zo veel als mogelijk wordt voorkomen. Daarvoor is het noodzakelijk dat jongeren, professionals en de omgeving zich bewust zijn van de risico’s van middelengebruik, problematiek (vroeg)tijdig wordt herkend en tijdig wordt doorverwezen naar de juiste hulp en zorg indien nodig. Om dit te bevorderen wordt onder andere gewerkt aan deskundigheidsbevordering en bewustwording van de risico’s van middelengebruik op scholen met de programma’s Gezonde School en Helder op School. Daarnaast is er voor jeugdprofessionals een richtlijn omtrent middelengebruik om vroegsignalering, begeleiding en behandelingen van jongeren met risicovol middelengebruik te bevorderen. Het Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie verstrekt via hun netwerk tevens kennis aan professionals in de jeugd-ggz over het signaleren en behandelen van jongeren met verslavingsstoornissen en andere stoornissen gerelateerd aan middelengebruik.

Vraag 11

Kunt u aangeven of en zo ja, hoelang de wachttijden en/of wachtlijsten zijn voor jongeren/jongvolwassenen om gebruik te maken van verslavingszorg?

Er is geen landelijk beeld van de wachtlijsten voor (specifieke vormen) van jeugdhulp (< 18 jaar). De meest recente cijfers van de Nederlandse Zorgautoriteit laten zien dat de gemiddelde wachttijd binnen de volwassenen-ggz voor verslavingsstoornissen en andere stoornissen gerelateerd aan middelengebruik eind 2023 op 15 weken lag. Binnen dit gemiddelde is geen onderscheid gemaakt naar leeftijd en het ontbreekt daarmee ook aan een landelijk beeld van de wachtlijsten voor jongvolwassenen (18 tot en met 25 jaar). Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 10 moeten kwetsbare jeugdigen kunnen rekenen op tijdige en passende hulp en werk ik met het wetsvoorstel van mijn voorganger «verbetering beschikbaarheid zorg voor jeugdigen» aan het verbeteren van de beschikbaarheid van jeugdhulp.

Vraag 12

Heeft u zicht op het aantal jonge harddruggebruikers dat geen hulp voor hun verslaving wil of durft te zoeken?

Er is geen landelijk beeld van het aantal jongeren/jongvolwassenen dat verslaafd is aan harddrugs en geen hulp voor hun verslaving wil of durft te zoeken. Wel zijn er (inter)nationale schattingen die spreken van een aanzienlijke zorgkloof: de grootste groep mensen met een verslaving die zorg nodig heeft is niet bekend bij de verslavingszorg. Het is belangrijk dat er geen drempel wordt ervaren om hulp te zoeken indien nodig en dat problematiek tijdig wordt herkend. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 10 uiteen zet werken we met verschillende activiteiten aan onder andere deskundigheidsbevordering van onderwijzers en jeugdprofessionals en zetten we in op de bewustwording van de risico’s van middelengebruik onder jongeren/jongvolwassenen en hun omgeving.
Het risico op verslaving verschilt tussen de verschillende middelen en vaak duurt het enige jaren voordat mensen met verslavingsproblematiek de weg naar de hulpverlening zoeken en hiertoe gemotiveerd zijn. Vaak spelen er, naast verslaving, ook allerlei bijkomende problemen van psychische, sociale of financiële aard. Daar staat tegenover dat er ook «natuurlijk herstel» kan optreden. Niet iedereen hoeft te worden behandeld, en voor jongeren kunnen ook andere vormen van ondersteuning aangewezen zijn zoals ik in mijn antwoord op vraag 10 ook benoem.

Vraag 13

Constaterende dat in 2009 het RIVM de «Ranking van drugs. Een vergelijking van de schadelijkheid van drugs» heeft uitgebracht, kunt u bevestigen dat dit de meest recente versie is van de «ranking van drugs»? Zo ja, bent u voornemens deze op korte termijn te actualiseren?

Ik kan bevestigen dat dat de meest recente versie is van ranking van drugs. Naar mijn mening is de ranking van de middelen, zoals destijds gedaan door het RIVM, nog steeds zeer bruikbaar voor het huidige beleid. Specifiek voor harddrugs heeft recentelijk het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring nieuwe drugs (CAM) in reactie op de motie van Nispen7 zeven middelen die representatief zijn voor de stoffen die vallen onder de werking van de Opiumwet en die voldoen aan vastgestelde criteria onderworpen aan een herbeoordeling door middel van een quick scan.8 Hieruit blijkt dat wanneer er opnieuw naar verboden middelen gekeken wordt, de conclusie getrokken wordt dat deze terecht verboden zijn. Een actualisatie van het RIVM-rapport voegt daar weinig aan toe.

Vraag 14

Kunt u aangeven wat de overheidsagenda van harddrugsgebruik onder <21-jarigen momenteel behelst (inclusief preventie) en wanneer deze agenda voor het laatst geactualiseerd is?

Het beleid rondom het ontmoedigen van drugsgebruik wordt continu doorontwikkeld. Mijn voorgangers hebben Kamerbrieven gewijd aan het informeren van uw Kamer over de voortgang van het drugspreventiebeleid. Voor de ontmoediging van drugsgebruik wordt ingezet op meerdere risico- en beschermende factoren. Iemand die te maken heeft met meerdere risicofactoren loopt een groter risico om (problematisch) drugs te gaan gebruiken. Beschermende factoren hebben juist een positieve invloed. Het is de mix van risico- en beschermende factoren die de kans beïnvloedt of iemand wel of geen risicogedrag laat zien. Daarom richt de preventie-aanpak zich op veelvoorkomende settings, zoals het gezin/de thuissituatie, onderwijsinstellingen, werk, de uitgaansomgeving en de lokale omgeving van de jongere (de directe leefomgeving), zodat zoveel mogelijk risicofactoren gedempt kunnen worden. Daarbij dient zoveel mogelijk gebruik te worden gemaakt van interventies waarvan de effectiviteit bewezen is. Ik financier het Trimbos-instituut om kennis te vergaren over effectieve preventie-activiteiten en gemeenten, onderwijsinstellingen en onderwijsinstellingen te ondersteunen bij het implementeren van preventie. Daarnaast zijn in het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) tussen gemeenten en VWS afspraken gemaakt over het vormgeven van het lokale drugspreventiebeleid.

Vraag 15

Hoe wordt in overheidsbeleid rekening gehouden met kwetsbare, jonge harddruggebruikers?

Drugsgebruik komt het vaakst voor onder jongeren en jongvolwassenen. Het merendeel van de preventie-activiteiten is gericht op deze groep. Kwetsbare groepen lopen een groter risico lopen op problematiek gerelateerd aan drugsgebruik. Het Trimbos-instituut biedt ondersteuning aan gemeenten om in hun lokale preventiebeleid meer systematisch aandacht te besteden aan deze groepen, bijvoorbeeld met de eerder dit jaar gepubliceerde tool «middelenpreventie voor kwetsbare groepen».
Daarnaast is er met het EXPLORE-onderzoek onder meer het drugsgebruik door scholieren in het praktijkonderwijs, voortgezet speciaal onderwijs (VSO), de residentiële jeugdzorg (RJZ) en de justitiële jeugdinrichtingen (JJI’s) onderzocht. In cluster 4 van het VSO (leerlingen met een psychische en/of gedragsstoornis) is de prevalentie van het middelengebruik een stuk hoger dan dat van leerlingen in het praktijkonderwijs en VMBO-b. Deze jongeren zijn extra kwetsbaar voor vroeg en riskant middelengebruik en het ontwikkelen van verslavingsproblematiek. Door meer aandacht te besteden aan de erkenning en aanpak van middelengebruik, in te zetten op deskundigheidsbevordering van de professionals, aanpassing van het lesmateriaal en ouderbetrokkenheid te bevorderen, worden goede verbeterstappen gezet. Het door het Trimbos-instituut ontwikkelde programma Open en Alert biedt hiertoe belangrijke ondersteuning.
Ook is er aandacht voor kinderen die opgroeien met een ouder met psychische problemen en/of een verslaving. Deze kinderen lopen twee tot viermaal meer kans dan andere kinderen om zelf ook psychische problemen of een verslaving te ontwikkelen, in hun jeugd of als ze volwassen zijn. Binnen Nederland worden door verschillende (lokale) aanbieders KOPP/KOV interventies aangeboden voor kinderen en ouders. Het Trimbos-instituut biedt verschillende trainingen aan (preventie)professionals die deze interventies verzorgen. Daarnaast zijn er verschillende richtlijnen en instrumenten voor professionals en gemeentes. Ook coördineert het Trimbos-instituut een landelijk platform voor professionals en stakeholders, waarin het bereik van KOPP/KOV-preventie een belangrijk speerpunt is.

Vraag 16

Kunt u aangeven welke gegevens volgens u momenteel ontbreken over harddruggebruik onder jongeren/jongvolwassenen om goed beleid te kunnen voeren?

Het middelengebruik onder jongeren en jongvolwassenen wordt via diverse onderzoeken regelmatig gemonitord. Zo is er de Leefstijlmonitor voor de 18-plussers, het Peilstationsonderzoek en het HBSC-onderzoek voor de middelbare scholieren, de middelenmonitor mbo/hbo voor 16- t/m 18-jarigen in het mbo en het hbo, de monitor middelengebruik en mentale gezondheid voor wo-studenten en het EXPLORE-onderzoek voor scholieren in de residentiële jeugdzorg, justitiële jeugdinrichtingen en het voortgezet speciaal onderwijs, Daarnaast houden we de drugsmarkt in de gaten met het drugs informatie en monitoringssysteem (DIMS) en houden we zicht op de aantallen en soorten middelen in de verslavingszorg met het LADIS. De resultaten van deze monitors worden door het Trimbos-instituut vervolgens overzichtelijk gebundeld in de Nationale Drugs Monitor.
Daarnaast bundelt het Trimbos-instituut kennis over effectieve preventie om het vervolgens te vertalen naar factsheets en aanbevelingen. Hoewel veel bekend is over wat wel en niet effectief is, is meer onderzoek in deze richting altijd waardevol. Daarnaast zijn evaluaties van beleid of campagnes gericht op het verminderen van drugsgebruik van groot belang, zodat beleid altijd kan verbeteren. In het najaar stuur ik gezamenlijk met de Minister van Justitie en Veiligheid de Kamer een brief over mijn aanpak op drugsgebruik. Daarin neem ik dit aspect mee.

Vraag 17

In 1995 werd door het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport de nota «Het Nederlandse drugsbeleid: continuïteit en verandering» uitgebracht, kunt u bevestigen dat dit de meest recente versie is? Zo ja, bent u voornemens deze op korte termijn te actualiseren?

Ik kan bevestigen dat dit de meest recente versie van de VWS-nota over het Nederlandse drugsbeleid. Dit betekent niet dat de doorontwikkeling van het Nederlandse drugsbeleid sinds 1995 heeft stilgestaan. Er zijn voortdurend nieuwe aanpassingen en ontwikkelingen, hierover is de Tweede Kamer door mijn voorgangers geïnformeerd door middel van Kamerbrieven. In het najaar kunt u een nieuwe Kamerbrief over het drugsbeleid verwachten, waarin ik samen met de Minister van Justitie en Veiligheid zal ingaan op de kabinetsvisie op het drugsbeleid en onze inzet tijdens deze kabinetsperiode.

Vraag 18

Heeft u, samen met de Minister van Justitie en Veiligheid, recentelijk inzichten vergaard in hoe jongeren/jongvolwassenen in contact komen met leveranciers in de illegale drugshandel? In welke mate ziet u dat de laagdrempeligheid van onlinekanalen als Telegram, invloed heeft op het drugsgebruik van deze leeftijdsgroep? Welke overige trends zijn zichtbaar in het contact tussen deze leeftijdsgroep en de illegale drugshandel? Hoe beoogt het kabinet deze contacten terug te dringen?

In 2022 heeft het Trimbos-instituut op verzoek van de toenmalige Staatssecretaris van VWS een onderzoek uitgevoerd naar het gebruik van online kanalen om drugs te kopen en met preventieve voorstellen te komen om dit aanbod terug te dringen (uitvoering motie Bikker c.s.9). Het rapport is in maart 2023 naar de Tweede Kamer gezonden.10 Hieruit blijkt dat de meeste jongeren wel online contact hebben met een dealer – meestal via Whatsapp waar ook bestellijsten gedeeld worden – maar de drugs eerder «live» via een dealer of vrienden kopen dan via een online bestelling. Op het platform Telegram worden drugs in groepen met wel duizenden leden gedeeld. Het gaat daarbij zowel om gebruikershoeveelheden als handelshoeveelheden. Het kopen van drugs via webshops die «research chemicals» aanbieden lijkt onder uitgaande jongeren op basis van de beschikbare informatie niet vaak voor te komen. Het kopen van drugs via het darkweb wordt nog minder vaak gemeld. Ook bij gebruikers die hun drugs bij de testservices inleveren, geeft slechts een op de twintig personen aan dat de drugs online is gekocht. Het is niet uitgesloten dat hier sprake is van enige onderbelichting. In het rapport heeft het Trimbos-instituut tevens in kaart gebracht wat het huidige online preventieaanbod is en welke aanbevelingen zij op dat terrein doen. Een belangrijke aanbeveling is het verbreden van de online aanwezigheid van preventie.
Het Trimbos-instituut is daarop vorig jaar verzocht een voorstel uit te werken om inzichtelijk te krijgen waar en hoe jongeren in contact komen met online drugsuitingen en welk effect deze op hen hebben. Om inzicht te krijgen in de mogelijkheden tot preventie van het (eerste) gebruik onder jongeren is afgelopen voorjaar ingezet op de verspreiding van preventieboodschappen door middel van video’s op het populaire social media platform Tik Tok. Dit lijkt een goede ingang te kunnen zijn om jongeren te bereiken met preventieboodschappen. De rapportage van dit onderzoek zal na het zomerreces naar uw Kamer worden gezonden, vergezeld van een beschrijving van de vervolgstappen.

Vraag 19

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het besluit van voormalig Minister Dijkstra d.d. 13 juni 2024 om het Coördinatiepunt Assessment en Monitoring Drugs (CAM) opdracht te geven voor een volledige risicobeoordeling van LSD?

Ja

Vraag 2

Ziet u reden tot heroverweging nu het CAM geen noodzaak zag hiervoor en dit in ieder geval geen urgentie gaf, zoals in de aanbiedingsbrief van de totaalrapportage «motie van Nispen»1 te lezen is en terwijl uw ambtenaren adviseerden LSD op dit moment niet nader te onderzoeken? Zo ja, op welke termijn kan de Kamer een vervolgbesluit verwachten? Zo nee, waarom niet?

Het CAM concludeert specifiek voor LSD dat nader onderzocht kan worden op welke lijst LSD geplaatst hoort te zijn. Dit betekent niet dat het CAM alleen onderzoekt of sprake dient te zijn van een verplaatsing van lijst I naar Lijst II. Echter gezien de lage prevalentie trekt het CAM de conclusie dat een onderzoek op dit moment niet urgent is. Ik volg het CAM in haar conclusie en zal het CAM daarom nu niet verzoeken om een nader uitgebreid onderzoek.

Vraag 3

Wat is de ratio achter het besluit voor een volledige risicobeoordeling van LSD? Hoe is inzet van middelen, impact en de resultaten uit de totaalrapportage gewogen? Op welke manier is meegewogen dat Nederland als mogelijk bronland voor LSD (productie en export) wordt gezien? Kunt u inzicht geven op welke wijze over dit risico contact is geweest met het Ministerie van Justitie, het Openbaar Ministerie en Politie?

In het advies van het CAM is voor LSD, net als bij de overige quick scans, inzichtelijk gemaakt wat de gevolgen zijn voor het individu, de volksgezondheid, de openbare orde en criminele betrokkenheid. Daarbij is dus ook meegewogen2 dat Nederland als mogelijk bronland voor LSD (productie en export) wordt gezien. Zoals gezegd volg ik het CAM in haar conclusie dat een onderzoek naar LSD op dit moment niet urgent is en zal daarom geen nader onderzoek laten uitvoeren naar LSD.
Het CAM bestaat uit vertegenwoordigers van organisaties die deskundig zijn op, onder andere, het gebied van drugsgebruik, gezondheid/toxicologie, verslavingszorg, wet- en regelgeving en drugscriminaliteit (opsporing en vervolging). Specifiek zitten in het CAM deskundigen van het Landelijke Parket, NFI en de politie, naast een vertegenwoordiger vanuit het Ministerie van Justitie en Veiligheid.

Vraag 4

Kunt u de adviezen die Justitie, Openbaar Ministerie en Politie bij de voorbereiding van dit besluit gegeven hebben delen? Indien deze er niet zijn, hoe kan dat en zou dat niet wenselijk zijn?

Het CAM wordt ondersteund door een onafhankelijke commissie, die haar eigen afweging maakt en op basis daarvan tot haar totaalrapportage gekomen is.3 Bij mij zijn de individuele adviezen van alle leden van het CAM niet bekend.

Vraag 5

Wordt de nationaal rapporteur verslavingen geraadpleegd alvorens dergelijke besluiten genomen worden?

Het CAM adviseert zelfstandig en gaat zelf over de personen die geraadpleegd worden.

Vraag 6

Is het lage aantal incidenten, vanwege het lage gebruik, wat u betreft reden om een drug van lijst I naar lijst II te verplaatsen? Wat zou het voor andere drugs betekenen als deze redenatie zou worden gevolgd?

Dit voor mij geen reden om te kijken naar verplaatsing. Zoals gezegd zal ik het CAM nu ook niet vragen om extra onderzoek te doen naar LSD.

Vraag 7

Welke internationale verplichtingen zijn er wat betreft plaatsing van LSD op de Opiumwet?

Het is internationaal verplicht om LSD strafrechtelijk te verbieden.4

Vraag 8

Vindt u het in het licht van bovenstaande gepast om het besluit voor een volledige risicobeoordeling van LSD terug te draaien?

Een verplaatsing van LSD naar lijst I naar lijst II is mogelijk binnen de internationale verplichtingen. Het middel blijft immers strafrechtelijk verboden. Zoals ik echter al eerder aangaf ga ik op dit moment het CAM niet vragen om aanvullend onderzoek naar LSD uit te voeren.

Vraag 9

Wat zou het effect in de beeldvorming op gebruikers van drugs zijn als LSD op lijst II wordt geplaatst en gelijk wordt gesteld aan andere softdrugs? Verwacht u een stijging in gebruik als dit zou gebeuren?

Er komt vanuit mij geen verzoek om een volledige risicobeoordeling door het CAM en LSD blijft verboden op lijst I van de Opiumwet.

Vraag 10

Welk signaal zou er naar de samenleving uitgaan als een drug waarvan het gebruik met enige regelmaat tot dodelijke incidenten leidt als softdrug zou worden aangemerkt? Vindt u dat wenselijk?

Dit signaal vind ik niet wenselijk en zoals al aangegeven vraag ik daarom het CAM nu niet om aanvullend onderzoek en blijft LSD ongewijzigd verboden op lijst I van de Opiumwet

Vraag 11

Bent u ermee bekend dat uw ambtsvoorganger het advies van het CAM deelde dat een volledige risicobeoordeling van MDMA wenselijk is, en dat zij deze appreciatie wilde betrekken bij de kabinetsreactie op het advies van de staatscommissie MDMA?

Ik ben bekend met deze appreciatie.

Vraag 12

Deelt u de opvatting dat het huidige kabinet in zijn reactie op de staatscommissie MDMA een eigenstandige afweging dient te maken?

Ik maak mijn eigen zelfstandige afweging.

Vraag 13

Wanneer kan de Kamer de kabinetsreactie op het advies van de staatscommissie MDMA verwachten?

Ik verwacht u na de zomer een reactie te sturen.

Vraag 14

Welke internationale verplichtingen zijn er wat betreft plaatsing van MDMA op de Opiumwet?

MDMA is internationaal verboden en dient daarom strafrechtelijk verboden te zijn in Nederland.5

Vraag 15

Hoe moet de volgende zin uit de totaalrapportage uitgelegd worden: «De uitkomsten van de analyse zullen ook worden gebruikt om criteria voor toekomstige adviezen van het CAM vast te stellen.» (pagina 10)? Is het CAM van plan de wijze van beoordelen te veranderen? Hoe onderbouwt u deze keuze? Kunt u aangeven wat er met de aanbevelingen uit de evaluatie van het CAM uit 2019 is gebeurd?2

Het CAM is een zelfstandig adviesorgaan. Het beoordelen van de criteria waarop middelen beoordeeld worden is iets wat het CAM continu doet. Op die manier kan geleerd worden van oude adviezen. Als het CAM haar wijze van beoordelen veranderd dan is dat iets vanuit de commissie zelf en niet iets waar ik mij in meng. Het CAM bepaalt zelf hoe zij middelen beoordelen en brengt op basis van haar kennis en expertise advies uit aan mij. Een eventuele andere werkwijze zal worden verwerkt in de herziening van de basisnotitie.7

Vraag 16

Deelt u de opvatting dat we onze jeugd moeten beschermen en de leefbaarheid van onze wijken moeten bevorderen? Zouden we daarom niet heel hard werk moeten maken van een samenleving die drugs niet normaliseert, maar een halt toe roept?

Ik deel deze opvattingen. Drugsgebruik is niet normaal en geen onderdeel van een gezonde levensstijl en draagt bij aan de instandhouding van een criminele industrie.

Vraag 17

Kunt u deze vragen beantwoorden voor Prinsjesdag?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Focus minder op BMI, stellen wetenschappers: «Buikvet is een veel betere voorspeller van gezondheidsproblemen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe komt het dat, ondanks eerdere oproepen2, 3 en het feit dat in de Nederlandse richtlijn voor de behandeling van overgewicht4 staat dat naast de BMI ook de buikomvang van groot belang is bij de bepaling van het gezondheidsrisico bij volwassenen met overgewicht of obesitas, de focus van zowel professionals als in de publieke opinie nog altijd grotendeels op de BMI ligt?

Het bepalen van kwaliteitsstandaarden en zorginhoud is aan het veld zelf. Met financiering van het Ministerie van VWS werken het Partnerschap Overgewicht Nederland (PON), Care4Obesity, en JOGG samen om de kennis rond overgewicht en obesitas te verbeteren. Onderdeel hiervan is het coördineren en faciliteren van de implementatie van de richtlijn overgewicht en obesitas bij volwassenen en kinderen, waar buikomvang wordt benoemd bij het deel volwassenen. Buikomvang is bij volwassenen een belangrijk onderdeel in de diagnostische fase en is medebepalend (naast BMI en bijkomende obesitas-gerelateerde ziekten) voor welke behandeling aanbevolen wordt.
Doel is dat middels factsheets (bijvoorbeeld te vinden op www.behandelovergewicht.nl), nascholingen, vaktijdschriften, webinars, podcasts en e-learnings alle hulp-/zorgverleners en organisaties betrokken bij de diagnostiek, ondersteuning en zorg voor patiënten met obesitas weten dat de richtlijn bestaat, kennisnemen van de inhoud en implementatie van de aanbevelingen wordt gefaciliteerd. Ook werkt het PON aan de (door)ontwikkeling en implementatie van een landelijk basismodel voor een netwerkaanpak voor volwassenen met overgewicht en/of obesitas. Dit landelijk basismodel is de zorgstandaard bij de genoemde richtlijn voor volwassenen. De doorontwikkeling en implementatie van deze aanpak zal ook helpen de richtlijn onder de aandacht te brengen bij zorgprofessionals.
Binnen de huisartsengeneeskunde is de afgelopen maanden ook hard gewerkt aan implementatie, waarbij het meten van de buikomvang deel uitmaakt van deze aanpak bij volwassenen. Hierover wordt, via kanalen als Huisarts en Wetenschap, de Huisartspodcast en een praktische handleiding, gecommuniceerd.
Buikomvang wordt ook als uitkomstmaat meegenomen in monitoring. Zo wordt in de monitor van de Gecombineerde Leefstijlinterventie naast BMI en kwaliteit van leven, ook buikomvang als uitkomstmaat gehanteerd. Ook voor andere (aanvullende) behandelingen is buikomvang een van de uitkomstmaten die aanbevolen wordt in de richtlijn overgewicht en obesitas bij volwassenen.
Ten slotte heeft het Voedingscentrum in lijn met de richtlijn waar nodig informatie voor consumenten en professionals herzien. Zo is buikomvang bijvoorbeeld verwerkt in de BMI-meter op haar website (BMI-meter) en de app Mijn Eetmeter. Ook neemt het Voedingscentrum buikomvang mee in een podcast voor praktijkondersteuners, en de landingspagina overgewicht voor professionals op haar website.
Er lopen verschillende acties om het publieke bewustzijn en de dagelijkse zorgpraktijk te beïnvloeden. Deze beïnvloeding kost tijd.

Vraag 3

Wat is volgens u nodig om deze – toch simpele – innovatie sneller naar de dagelijkse zorgpraktijk én het publieke bewustzijn te krijgen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe goed zijn de gezondheidsvaardigheden van Nederlanders op zichzelf en ten opzichte van andere Europese landen? En hoe is dat als het specifiek gaat om gewicht, voeding en bewegen? Welke onderzoeken geven hier inzicht in en kunt u deze met de Kamer delen? Indien dit onbekend is, bent u bereid onderzoek te laten doen om in kaart te brengen wat de stand van zaken is én hoe de gezondheidsvaardigheden kunnen worden verbeterd?

Uit de periodieke meting van het Nivel blijkt dat in 2023 35% van de Nederlanders onvoldoende of beperkte gezondheidsvaardigheden bezit (Nivel). De geschatte prevalentie van beperkte gezondheidsvaardigheden in de Europese Unie (EU) varieert van 27% tot 48%, afhankelijk van de gebruikte meetmethode. Een uitgebreidere internationale meting kan ons voorzien van meer gedetailleerde informatie over de situatie in Nederland en kan hiermee ook het uitwisselen van effectieve interventies en maatregelen stimuleren tussen EU-lidstaten. Daarom neemt het RIVM in samenwerking met het Nivel vanaf dit jaar namens Nederland weer deel aan het Europese WHO-action netwerk M-POHL om gezondheidsvaardigheden volgens de wetenschappelijke standaarden te meten en te vergelijken met andere EU-lidstaten. In de meting van gezondheidsvaardigheden op populatieniveau wordt gebruik gemaakt van een vragenlijst die is vertaald naar de Nederlandse situatie met in totaal 47 items, waarvan voor 10 vragen geldt dat gewicht, voeding en/of bewegen expliciet worden genoemd. Daarnaast zijn deze thema’s in 15 andere vragen meer impliciet verwerkt als onderdeel van het bredere kader van preventie. Aanvullend onderzoek vind ik daarom nu niet opportuun.

Vraag 5

Bent u bereid om bij het vormgeven of verder uitvoeren van preventiebeleidsplannen en -akkoorden, zoals het Nationaal Preventieakkoord, buikomvang centraler te stellen als het gaat om overgewicht? Zo ja, in hoeverre neemt u daarin ook de ontwikkeling van gezondheidsvaardigheden van mensen mee?

Zoals bij het antwoord op vraag 2 en 3 toegelicht vormt buikomvang reeds onderdeel van informatievoorziening en voorlichting rond overgewicht. Ook de ontwikkeling van gezondheidsvaardigheden is onderdeel van huidig beleid zodat zorg en welzijn toegankelijker en begrijpelijker wordt voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. In het kader van het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) wordt aan het verbeteren van gezondheidsvaardigheden gewerkt in relatie tot het terugdringen van gezondheidsachterstanden en programma’s als Kansrijke Start. Ook binnen het Integraal Zorgakkoord is er specifiek aandacht voor (het verbeteren van) gezondheidsvaardigheden. De groep mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden is een van de doelgroepen van de outcome-monitor. Tevens wordt binnen het Kader Passende zorg5 het belang van zorg die samen met en rondom de patiënt tot stand komt onderkend. Hierbinnen is er expliciet aandacht voor mensen met gezondheidsachterstanden en daarmee ook beperkte gezondheidsvaardigheden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de boodschap van de obesitaswetenschappers uit het artikel laat zien dat een gerichte preventieaanpak effectiever is dan algemene ongerichte preventiemaatregelen? Zo nee, waarom niet?

Ik zet mij in voor een effectieve preventie aanpak op basis van alle beschikbare wetenschappelijk onderbouwde kennis, ervaring van professionals, en doelgroepen. Ik werk aan een domeinoverstijgende en lange termijn aanpak met een combinatie van interventies en maatregelen die zo gericht mogelijk worden ingezet voor een doelgroep of in een setting. Dat kan gaan om algemene informatievoorziening over bijvoorbeeld gezonde voeding, tot integraal aanbod over gezondheid en leefstijl op scholen via een programma als gezonde school.

Vraag 1

Heeft u het bericht gekregen over private equity dat graag investeert in zorg en gezondheid?1 Zo ja wat vindt u daarvan?

Ik heb het bericht gelezen. Van oudsher bestaat ons zorgstelsel uit private partijen. Zorgaanbieders zijn daarbij zelf verantwoordelijk voor hun financiering. Soms gaan zij daarvoor naar banken, bijvoorbeeld voor een nieuw gebouw. Maar voor andere investeringen, zoals voor digitalisering, kan private equity worden ingezet. Een private equity partij biedt vermogen aan een niet-beursgenoteerde onderneming (in dit geval: de zorgaanbieder). Bij financiering via private equity zie ik risico’s wanneer zorgaanbieders het belang van de patiënt niet meer voorop zetten, maar primair gericht zijn op de financiële belangen, voor eigen gewin. In ons zorgstelsel zien de toezichthouders hierop toe. Ik vind dat private equity organisaties en niet-private equity organisaties te allen tijde het patiënten belang voorop moeten stellen in plaats van het eigen financiële belang. Ik zet daarom de komende periode in op maatregelen om zorgaanbieders aan te kunnen pakken wanneer zij hun eigen financiële belang boven het belang van de patiënten stellen. Ik kom in het eerste kwartaal van 2025 met een wetsvoorstel om integere bedrijfsvoering te borgen. Ook zet ik mij in om de NZa de bevoegdheid te geven om concentraties (fusies/overnames) in de zorg meer inhoudelijk te beoordelen.

Vraag 2

Waarom investeert private equity zo graag in zorg, denkt u? Valt er makkelijk winst te halen? Of zijn er andere redenen?

Zorginstellingen hebben vaker dan voorheen behoefte aan alternatieve vormen van financiering. Deels omdat bij de benodigde transities in de zorg, kapitaalverschaffing minder gericht is op investeringen met onderpand (gebouwen etc., waar banken met name op zijn gericht) en meer op andere, meer risicovolle soorten investeringen (digitalisering, kennis en kunde e.d.). Er is dus vraag vanuit zorgaanbieders naar andersoortige financiering dan waar banken op gericht zijn. Daarnaast kan ik mij voorstellen dat door de omvangrijke, en nog verder groeiende vraag naar zorg, investeren in zorg als een redelijke stabiele investering wordt gezien. Desondanks, het overgrote deel van de investeringen in de zorg komt nog steeds vanuit banken.
Tarieven in de zorg komen tot stand in onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en zijn deels ook gereguleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast houdt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht op de kwaliteit van zorg en zij handhaaft indien wordt beknibbeld op de kwaliteit van zorg. De genoemde werkwijzen en bijpassende regulering maken het naar mijn idee niet makkelijk om overmatige winst te behalen in de zorgsector die ten koste gaat van de patiënt.

Vraag 3

Hoe denkt u dat private equity haar winst haalt uit de zorgsector? Wat vindt u hier van? Wat denkt u dat de patiënt dit oplevert?

Winst is het rendement dat private equity investeerders ontvangen voor het beschikbaar stellen van financiële middelen en het risico dat deze financiers daarvoor lopen. In de kern is dat vergelijkbaar met rentebetalingen voor bancaire financiering. De voornaamste bron van rendement voor private equity investeerders is de verkoop van hun investering na een aantal jaren. Een private equity investeerder bindt zich aan een organisatie en kan invloed uitoefenen op het management en daardoor de (maatschappelijke) waarde van de organisatie vergroten. Bijvoorbeeld door de organisatie efficiënter in te richten, zodat de organisatie mogelijk meer tijd aan patiëntenzorg kan besteden en meer patiënten helpen, of meer tijd steken in het opleiden van personeel. Dit kan bijdragen aan de continuïteit van zorg, of de kwaliteit van zorg, waar de patiënt bij gebaat is.

Vraag 4

Bent u bezorgd over bovenstaande ontwikkelingen? Heeft u de Co-Med kwestie gevolgd? Wat vindt u daarvan?

Ik maak mij zorgen op het moment dat bestuurders de financiële belangen boven kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg verkiezen. Zoals aangegeven in de beantwoording op vraag 1, wil ik daar iets aan doen.
Ik ben op de hoogte van de ontwikkelingen bij Co-Med. Overigens voor de goede orde: Co-Med valt niet onder de definitie van private equity. In de brief van 18 april 20242, betreffende de inhoudelijke reactie Rapport «Opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg», wordt een aantal concrete vervolgafspraken genoemd om het toezicht op bedrijfsketens in de huisartsenzorg te verbeteren. Het faillissement van Co-Med onderstreept het belang van deze vervolgafspraken. Een evaluatie van deze casus, om hieruit lessen te trekken voor de toekomst, vind ik van groot belang. Vanwege het nog lopende onderzoek kan deze evaluatie op dit moment nog niet plaatsvinden, maar ik neem het mee in de genoemde vervolgafspraken.

Vraag 5

Wanneer gaat u de moties over private equity in de zorg uitvoeren? En vooral hoe? Komt er een verbod op private equity in de zorg?

Ik schaar mij achter de bedoeling van de moties. Die is paal en perk stellen aan excessieve winstuitkeringen in de zorg, en de zorg beschermen tegen die ondernemers die het financieel belang in plaats van het patiëntenbelang voorop stellen. Daarom ben ik van plan om verder te gaan in de lijn van de brief van mijn voorganger over private equity in de zorg3. Die lijn is het treffen van maatregelen die de risico’s dempen van te veel aandacht voor winst, waardoor de maatschappelijke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg in gevaar komen.

Vraag 6

Heeft u in kaart gebracht hoeveel groot het aandeel private equity in de zorg momenteel is? Zo nee, gaat u dit uitzoeken? Zo ja, kunt u die cijfers leveren?

Op 16 april 2024 heeft mijn voorganger u per brief geïnformeerd over een onderzoek dat EY-consulting in opdracht van het ministerie heeft gedaan naar private equity in de zorg4. In dat onderzoek staan de door u gevraagde cijfers. In onderstaande tabel herhaal ik deze cijfers.
Medisch specialistische zorg
~3,75%
~1,16%
VVT
~0,73%
~0,55%
Geestelijke gezondheidszorg
~2,20%
~0%
Gehandicaptenzorg
~0%
~0%
Huisartsenzorg
~<1%
–
Kraamzorg
~20 – 25%
–
Paramedische zorg
~4 – 10%
–
Mondzorg
~19 – 26%
–
Bron: EY, Onderzoek naar private equity in de zorg, 8 april 2024

Vraag 7

Kunt u aangeven waarom private equity ook aast op gespecialiseerde klinieken? Heeft u kritiek op deze ontwikkeling? Zo ja, welke?

Zelfstandig behandelcentra (ZBC’s) richten zich op laagcomplexe en planbare medisch specialistische zorg. Daarbij streven zij door hun focus op één of enkele behandelingen en hoge volumes een efficiënte werkwijze en optimale patiëntervaring na. Ik heb geen zicht op individuele afwegingen van zorgaanbieders en investeerders om zich hier wel of niet op te richten. In het algemeen kan wel opgemerkt worden dat het een subsector betreft, die qua aandeel groeit en die zich kenmerkt door nieuwe, op efficiëntie gerichte organisatiemodellen. Ik kan me voorstellen dat die combinatie van groei en vernieuwing in de sector samenhangen met een grotere behoefte aan risicodragende investeringen. Het is goed dat er in de zorg de ruimte bestaat om nieuwe organisatiemodellen te ontwikkelen, die bij kunnen dragen aan een betere toegankelijkheid van de zorg en ook een aantrekkelijk alternatief voor zorgmedewerkers kunnen zijn. Tegelijkertijd is het van belang dat ook nieuwe zorgvormen goede kwaliteit leveren en bijdragen aan de maatschappelijke opgave. Elke zorgaanbieder moet zich daarom houden aan wet- en regelgeving, ook ZBC’s waar een private equity investeerder actief is. De toezichthouders zien daarop toe. Het is verder aan zorgverzekeraars om via hun zorginkoop te sturen op passende tarieven en een evenwichtig zorglandschap. Daarbij vind ik het van belang dat de ontwikkelingen met betrekking tot ZBC’s passen bij de inrichting van het bredere zorglandschap, met krachtige streekziekenhuizen en goede, toegankelijke acute zorg in iedere regio.

Vraag 8

Wat gaat u doen om private equity terug te dringen in de zorg en gezondheid?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 5 heb aangegeven, is een verbod op private equity in de zorg niet proportioneel, ook niet in de mondzorg. Wel neem ik een aantal maatregelen om de risico’s van teveel aandacht voor het financieel belang van zorgaanbieders te beperken. Ik wil daarmee aansluiten op de acties zoals aangegeven in de brief van mijn voorganger over private equity in de zorg5.

Vraag 9

Hoe gaat u private equity terugdringen in de mondzorg?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u zich bewust van het extra gezondheidsrisico voor senioren die in dergelijke huizen wonen?

Het kabinet ziet ouderen inderdaad als een van de risicogroepen voor hittestress, met name boven de 75 jaar. Dat komt omdat bij ouderen het lichaam minder controle heeft over de lichaamstemperatuur. Hun lichaam koelt daardoor minder goed af. Ook hebben ze minder snel dorst en drinken uit zichzelf vaak niet genoeg water. Ook hiermee is niet gezegd dat deze groep per definitie geen handelingsperspectief heeft om ook zelf (kleine) maatregelen te nemen.

Vraag 2

Kunt u een inschatting geven van het totale aantal woningen dat niet voldoet aan de huidige eisen met betrekking tot oververhitting in de zomer?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Welke maatregelen worden er genomen om senioren te beschermen tegen de gevaren van oververhitting in hun woningen?

Hier is lokaal het beste zicht op en hebben gemeenten en GGD’en een rol. Op Rijksniveau worden de volgende acties ondernomen:

Vraag 4

Zijn er specifieke beleidsplannen om huizen (onder andere van senioren) sneller te verbeteren of aan te passen?

Nee, er zijn geen specifieke beleidsplannen om huizen sneller aan te passen aan hittestress. Wanneer het een huurder betreft kan de huurder met de verhuurder in gesprek gaan over een oplossing.

Vraag 5

Wat gebeurt er al om bewoners te informeren over manieren om hun woningen koel te houden tijdens hittegolven?

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van de Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ) waaruit blijkt dat het aantal mensen in behandeling voor een gokverslaving in 2023 met maar liefst 24 procent is toegenomen ten opzichte van 2022?1

Ja.

Vraag 2

Ziet u, met ons, dat ook voor de verslavingscentra die al jaren gegevens aanleveren bij de IVZ, het aantal behandelingen met maar liefst 15 procent is toegenomen?2

Uit de rapportage van LADIS (Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem) blijkt dat er een stijging zichtbaar is, zowel bij instellingen die al langer gegevens aanleveren bij de Stichting IVZ, als bij instellingen die voor deze rapportage voor het eerst gegevens aanleverden.3 Ik vind het belangrijk om deze negatieve ontwikkeling zoveel mogelijk te tegen te gaan. Daarom zet ik in op het voorkomen van risicovol en problematisch speelgedrag, door bijvoorbeeld de introductie van de Regeling speellimieten en bewuster speelgedrag per 1 oktober 2024, om te zorgen dat het niet zover komt dat mensen een verslaving ontwikkelen.4 In het bijzonder groepen die kwetsbaar zijn voor problemen door gokken, zoals minderjarigen en jongvolwassenen, moeten beschermd worden tegen de risico’s van gokken.

Vraag 3

Kunt u ook reflecteren op de ernst van deze cijfers omdat er juist sprake was van een dalende trend tussen 2018 en 2022?

Ten aanzien van de eerdere dalende trend is door mijn voorganger, onder andere in zijn brief aan uw Kamer van 1 juni 2023, aangegeven dat dit niet de enige indicator is om te kijken naar aantallen mensen met gokproblematiek.5 Een gokverslaving ontwikkelt zich meestal over een aantal jaren en niet iedereen met een verslaving meldt zich bij verslavingszorg. Om die reden kijk ik niet alleen naar de cijfers uit de LADIS-rapportages, maar ook naar andere informatie, zoals het aantal mensen dat risicovol of problematisch speelgedrag vertoont. Uit recent onderzoek blijkt dat ongeveer vijf procent van de spelers in Nederland die één of meerdere kansspelen speelden in de afgelopen twaalf maanden voldoet aan de criteria voor gematigd-risico-gokker en twee procent aan de criteria voor een hoog-risico-gokker. Bij jongvolwassenen ligt het percentage hoog-risico-gokkers hoger, namelijk op zes procent.6 Deze uitkomsten geven samen met de meest recente cijfers uit de LADIS-rapportage aanleiding om nog meer in te zetten op preventie, met name voor kwetsbare groepen zoals minderjarigen en jongvolwassenen.

Vraag 4

Onderschrijft u de constatering dat de toename van het aantal behandelingen voor het grootste gedeelte te wijten is aan het legaliseren van het online gokken aangezien hier veel van de verslavingen naar te herleiden zijn?

Op basis van voorliggende cijfers en onderzoeken kan ik niet onderschrijven dat de toename van het aantal mensen dat in behandeling is voor gokverslaving daadwerkelijk voor het grootste gedeelte te wijten is aan het legaliseren van het online gokken. Een direct causaal verband tussen de legalisering van online gokken en het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving, is namelijk niet te leggen. Het is wel aannemelijk dat een deel van deze mensen pas na de legalisering van online gokken een gokverslaving heeft ontwikkeld. Het is ook waarschijnlijk dat een deel van deze mensen al illegaal gokte of legaal gokte in een speelhal, voordat online gokken legaal werd in 2021. Het duurt doorgaans een aantal jaar voordat mensen een verslaving ontwikkelen en niet iedereen meldt zich bij verslavingszorg met problemen, zoals ik ook in mijn antwoord op vraag drie heb aangegeven. Daarnaast wordt het aantal mensen dat geregistreerd is voor behandeling van kansspelverslaving niet uitgesplitst naar deelname aan landgebonden en online kansspelen.
Het voorgaande neemt niet weg dat de toename in het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving en het aantal mensen dat risicovol of problematisch speelgedrag vertoont zeer zorgelijk is. Daarom is het van belang om na de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand in oktober 2024 goed te kijken welke verdere aanscherpingen in beleid bij online kansspelen nodig zijn om mensen, met name personen die kwetsbaar zijn voor problemen door gokken, beter te beschermen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het zeer zorgwekkend is dat maar liefst 17 procent van de verslaafden ook jonger is dan 25 jaar?

Ja. Ik zie minderjarigen en jongvolwassenen als een belangrijke kwetsbare groep die goed beschermd moet worden tegen de risico’s van gokken. Ter bescherming van deze kwetsbare groep is door mijn ambtsvoorganger daarom ook al snel na de opening van de online kansspelmarkt ingegrepen, onder meer met het verbod op de inzet van rolmodellen en het verbod op ongerichte reclame voor online kansspelen.7 Per 1 oktober dit jaar treedt ook de Regeling speellimieten en bewuster speelgedrag (Regeling sbs) in werking.8 Dit maatregelenpakket omvat onder meer:
Daarnaast is op 23 mei 2024 het eerste deel van de aangescherpte beleidsregel Verantwoord spelen van de Ksa in werking getreden, waarin scherpe kaders worden gesteld voor de invulling van de zorgplicht.9 Op 1 oktober dit jaar zal het tweede deel in werking treden, waarin aanbieders worden verplicht na te gaan of een speler die meer dan 700 euro in een maand stort op zijn spelersrekening zich dit kan veroorloven.
Ook wordt er voor minderjarigen en jongvolwassenen in samenwerking met het Trimbos-instituut gewerkt aan signalering van en begeleiding bij risicovol of problematisch gokgedrag. Dit zal binnen het programma Helder op School aangereikt worden aan scholen.10 Naast wijziging en aanscherping van regelgeving worden ook andere maatregelen genomen op het gebied van verslavingspreventie, op basis van de werkagenda verslavingspreventie die op 26 februari 2024 naar uw Kamer is gestuurd.11 Bijvoorbeeld met gerichte bewustwordingsactiviteiten en het inrichten van een expertisecentrum gokken, zoals genoemd in voornoemde brief.
Deze inzet blijft voor mij onverkort van belang. Bij toekomstige wijzigingen van wet- en regelgeving, bijvoorbeeld naar aanleiding van de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand, zal ik nadrukkelijk aandacht hebben voor de bescherming van bijzonder kwetsbare groepen zoals minderjarigen en jongvolwassenen.

Vraag 6

Wat vindt u van het alarmerende feit dat van alle meldingen van verslaving, gokken met 46 procent eerste behandelingen, mogelijk duidt op veel nieuwe mensen met een gokverslaving?

Ik zie ook dat het aandeel mensen dat voor het eerst in behandeling is voor gokken fors is. Dat vind ik zeer zorgelijk. Er is reeds bijgestuurd met maatregelen zoals genoemd in de beantwoording van vraag vijf. Ik vind het van belang om naar aanleiding van de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand goed te kijken hoe verslavingspreventie ten aanzien van kansspelen verder versterkt en verbeterd kan worden. Dit doe ik ook met de verdere uitvoering van de werkagenda verslavingspreventie kansspelen. Bij deze activiteiten betrek ik steeds de kennis en expertise van verslavings- en ervaringsdeskundigen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het geen toeval is dat na een daling van het aantal behandelingen voor gokverslavingen er sprake is van een forse stijging juist na de aanname van de legalisering van het online gokken?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 heb aangegeven is een duidelijk causaal verband niet te leggen. Dat betekent niet dat de stijging van het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving niet zeer zorgelijk is en aanleiding is om te bezien waar het beleid aanscherping behoeft.

Vraag 8

Versterken deze cijfers volgens u het belang om snel maatregelen te nemen om de online gokmarkt in te perken, in lijn met de motie van het lid Van Nispen c.s. over het zo snel mogelijk nemen van maatregelen en niet de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand afwachten?3

Mijn inzet is erop gericht om waar noodzakelijk en mogelijk snel in te grijpen en bij te sturen met maatregelen om mensen te beschermen tegen de risico’s van kansspelen. De cijfers uit de LADIS-rapportage onderstrepen het belang om vroegtijdig in te grijpen. Mijn beleid is erop gericht om risicovol en problematisch speelgedrag en gokverslaving zoveel mogelijk te voorkomen. Zoals in mijn antwoord op vraag vijf aangegeven, moeten groepen die kwetsbaar zijn voor problemen door (online) kansspelen extra beschermd worden tegen de risico’s.
In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand in september dit jaar informeer ik uw Kamer verder over de opvolging van de motie van het lid Van Nispen c.s. over het zo snel mogelijk nemen van maatregelen en niet de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand af te wachten.

Vraag 9

Kunt u in het licht hiervan aangeven hoe het staat met de uitvoering van de moties van het lid Nispen c.s. over een verbod op onlinespelen met een aantoonbaar zeer hoog risico en over het de Kansspelautoriteit mogelijk maken om gebruik te maken van fake-ID's voor controle op kansspelaanbieders?4 5

In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, waar ik in antwoord op vraag acht aan refereer, informeer ik uw Kamer over de opvolging van de moties van het lid Van Nispen c.s. over een verbod op online kansspelen met een aantoonbaar zeer hoog risico en over het mogelijk maken om gebruik te maken van valse identificatiegegevens door de Kansspelautoriteit.

Vraag 10

Op welk moment verwacht u de wetgeving in te dienen die voortkomt uit de motie van het lid Bikker c.s. over een overkoepelende limiet voor storten en verliezen bij onlinecasino's zonder mogelijkheid tot verhoging? Kunt u inzicht geven welke partijen van buiten uw ministerie betrokken zijn bij het voorbereidende onderzoek?6

Op 1 maart 2024 heeft mijn ambtsvoorganger toegezegd aan uw Kamer om te kijken hoe overkoepelende speellimieten zo kunnen worden gerealiseerd dat deze bijdragen aan de optimale bescherming van spelers tegen onmatig gokken en kansspelverslaving.16 In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, zoals benoemd in het antwoord op vraag acht, zal ik uw Kamer informeren over de stand van zaken. Ik ben voornemens in december de contouren gereed te hebben van de mogelijke opties voor overkoepelende speellimieten. Bij het uitwerken hiervan houd ik rekening met de juridische en technische mogelijkheden.

Vraag 11

Kunt u aangeven hoe het staat met de uitvoering van een reclameverbod om hiermee ook met name jongeren te beschermen tegen mogelijke gokverslavingen?

Het thans geldende verbod op ongerichte reclame (Besluit ongerichte reclame kansspelen op afstand (Besluit orka)) is bijna volledig in werking getreden.17 Op 1 juli 2025 zal nog het verbod op sportsponsoring in werking treden. Op korte termijn zal een onderzoek worden gestart naar de werking van het Besluit orka.
Ik informeer uw Kamer in de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, zoals benoemd in het antwoord op vraag acht, over de uitvoering van de motie van het lid Van Nispen c.s. die verzoekt om online reclames voor online kansspelen, bijvoorbeeld via online activiteiten zoals advertenties, te verbieden.18

Vraag 12

Welke extra inspanningen worden er verricht om illegaal aanbod te voorkomen gedurende deze sportzomer en op welke manier zit u erbovenop dat deze zomer niet een nieuwe hausse aan nieuwe jonge gokkers oplevert?

De Kansspelautoriteit (Ksa) heeft deze zomer niet alleen ingezet op toezicht en handhaving, maar ook vooral op preventie. Op het gebied van toezicht en handhaving let de Ksa met name op naleving van de reclameregels voor het legale aanbod. Zij heeft deze sportzomer tevens haar handhaving op illegaal wedaanbod en reclame hiervoor geïntensiveerd. Op het gebied van preventie heeft Loket Kansspel, in samenwerking met de Ksa, de bewustwordingscampagne «Speel geen spelletjes met je geld» uitgevoerd. Deze campagne is gefinancierd uit het Verslavingspreventiefonds. Doel van deze campagne is om jongvolwassenen beter te informeren over sportweddenschappen en ze bewust maken van de daaraan verbonden risico’s.

Vraag 13

Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat verslavingsinstellingen voldoende middelen en capaciteit tot hun beschikking krijgen om gokverslavingen te kunnen behandelen?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht jegens hun verzekerden. Dit houdt in dat zorgverzekeraars (in het geval van een naturapolis) ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden de zorg krijgen waar ze recht op hebben. Zorgverzekeraars moeten dus voor iedere sector, ook de geestelijke gezondheidszorg (ggz)/verslavingszorg, zorgen dat dit gebeurt. De Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houden daarbij toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van deze zorgplicht en de kwaliteit van zorg.

Vraag 14

Deelt u de mening dat aanvullende middelen nodig zijn om verslavingsinstellingen voldoende te ondersteunen in deze stijging van het aantal verslaafden als gevolg van uw beleidskeuze?

Zoals bij de beantwoording van vraag 13 aangegeven is het aan zorgverzekeraars om voldoende zorg voor verzekerden te organiseren en zijn zij verantwoordelijk voor het laten aansluiten van het aanbod op de vraag. Tegelijkertijd is er sprake van personele krapte en een daarmee samenhangend structureel capaciteitstekort. Het verbeteren van de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg vergt een brede aanpak en een lange adem. Met het Integraal Zorgakkoord, het Gezond en Actief Leven Akkoord en de aanpak «Mentale gezondheid: van ons allemaal» wordt deze brede aanpak vormgegeven.

Vraag 15

Bent u bereid om te kijken of het eigen risico voor mensen met een gokverslaving bekostigd zou kunnen worden uit het kansspelverslavingsfonds?

Hulp bij verslaving wordt vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor zorg uit de Zvw geldt een eigen risico. Door een (relatief beperkt) deel van de zorgrekening bij de zorggebruiker neer te leggen wordt de druk op de premies beperkt.
Voor individuele verzekerden kan het eigen risico een fors bedrag zijn, zeker als het om een kwetsbare groep gaat die bijvoorbeeld te maken heeft met schulden. Voor mensen die moeite hebben om de zorgrekening te betalen zijn er verschillende mogelijkheden om hen daarbij te ondersteunen. Zo is er de zorgtoeslag voor mensen met een lager inkomen. De zorgtoeslag biedt een compensatie voor de kosten van de zorgverzekering, verder bieden veel gemeenten maatwerk aan hun inwoners om hen te ondersteunen indien zij moeite hebben om zorgkosten te maken. Ook kan het eigen risico bij zorgverzekeraars gespreid betaald worden.
Daarnaast zal het Kabinet verschillende maatregelen nemen rondom het eigen risico, zo wordt onder andere het eigen risico vanaf 2027 fors verlaagd van € 385 naar € 165.
De Staatssecretaris voor Jeugd, Preventie en Sport ziet daarom geen aanleiding voor maatregelen om het eigen risico voor mensen met een gokverslaving te vergoeden.
Het versterken van verslavingspreventie en daarmee het verbeteren van het proces voor doorgeleiding naar beschikbare hulp en zorg wordt meegenomen bij de verdere invulling van de werkagenda verslavingspreventie en de besteding van middelen uit het Verslavingspreventiefonds.

Vraag 16

Bent u bereid om te kijken naar het afschaffen van behandelplafonds voor de verslavingszorg zodat alle mensen die een gokverslaving hebben kunnen worden geholpen?

Nee, daartoe is de Staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport niet bereid. Er is binnen de geestelijke gezondheidszorg sprake van een beperkte capaciteit. Deze capaciteit moet zo goed mogelijk verdeeld worden en idealiter terecht komen bij de mensen die de zorg het hardste nodig hebben. Behandelplafonds zijn juist een middel voor zorgverzekeraars om de schaarse capaciteit zo goed mogelijk te verdelen. Het stoppen met behandelplafonds in een specifiek onderdeel van de ggz beperkt deze sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars en zou ertoe kunnen leiden dat er op andere plekken mogelijk juist (grotere) tekorten ontstaan. Wel is de Staatssecretaris voor Jeugd, Preventie en Sport actief in gesprek met het veld, waaronder zorgverzekeraars, om te bekijken hoe de toegankelijkheid voor de ggz kan worden verbeterd. Ook de werking van de sturingsinstrumenten van zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de contractering, zoals het behandelplafond, wordt meegenomen in die gesprekken.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Vogelgriep uit koeien bindt aan receptor in de menselijke luchtwegen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe reageert u op het nieuwe onderzoek van wetenschapsblad Nature waaruit blijkt dat het vogelgriepvirus zich nu kan binden aan receptoren in de luchtweg van mensen?

Het artikel in Nature toont aan dat de variant van het vogelgriepvirus, dat nu in de Verenigde Staten (VS) voor uitbraken zorgt, in een laboratoriumtest in staat bleek te binden aan receptoren die ook in de luchtwegen van mensen aanwezig zijn. In het frettenmodel dat in dit onderzoek gebruikt is, lijkt er geen sprake te zijn van zeer efficiënte overdracht van het virus van zoogdier-op-zoogdier. Desalniettemin kan dit mogelijk wijzen op een volgende stap in de verandering van het virus naar een virus dat uiteindelijk wel efficiënt van zoogdier-op-zoogdier en van mens-op-mens overdraagbaar wordt. Het is van belang dat de ontwikkelingen van het vogelgriepvirus wereldwijd goed in de gaten worden gehouden. En dat dit soort onderzoek gepubliceerd wordt zodat de wetenschap dit wereldwijd kan blijven volgen. Ook in Nederland wordt bij uitbraken van vogelgriep het virus onderzocht op eventuele genetische wijzigingen.
Naast receptorbinding hebben echter ook diverse andere factoren en viruseigenschappen invloed op de mogelijkheid mensen te infecteren en overdracht tussen mensen te laten plaatsvinden. Veel van deze eigenschappen zijn niet compleet bekend. De variant van het virus dat rondgaat in de VS is overigens een andere variant van het H5N1 vogelgriepvirus dat in Europa onder andere bij pluimvee is gevonden.

Vraag 3

Hoe zorgelijk is deze nieuwe mutatie van het vogelgriepvirus, dat nu rondgaat bij melkkoeien in de VS en makkelijker aanslaat op de mens? Klopt het dat een volgende pandemie door deze mutatie een stap dichterbij is?

In de VS zijn inmiddels meer dan tien mensen met deze nieuwe H5N1-variant besmet geraakt via direct contact met koeien, en bij het ruimen van pluimvee. De Amerikaanse autoriteiten onderzoeken momenteel ook een humane besmetting waarvan de bron nog onbekend is. Dit zijn meer besmettingen dan we in de periode 2021–2024 in Europa hebben gezien met de andere, nog steeds in Europa circulerende H5N1-variant. De besmette mensen hadden milde verschijnselen en herstelden snel. Mensen die direct contact hadden met de besmette mensen zijn zelf niet ziek geworden. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat het virus van mens-op-mens overdraagbaar is.
Het is niet bekend of het binden aan receptoren in luchtwegen van de mens, zoals aangetoond in het in Nature gepubliceerde onderzoek, de oorzaak is van de besmettingen bij mensen in de VS. Zoals in het antwoord op vraag 2 aangegeven zijn er ook andere factoren en eigenschappen van een virus van invloed op hoe makkelijk een virus de mens kan infecteren. De conclusie dat met het aantonen van het kunnen binden van het virus aan de receptoren in luchtwegen van de mens een pandemie een stap dichterbij is, is daarom niet één op één te trekken.

Vraag 4

Deelt u de zorgen van de indiener dat de grote dichtheid van vee in Nederland ons bijzonder kwetsbaar maakt voor de verdere mutatie en verspreiding van het vogelgriepvirus? Kunt u uw antwoord wetenschappelijk onderbouwen en afzonderlijk ingaan op de risico’s van een grote dichtheid van koeien, kippen en varkens?

Ik begrijp de vragen en zorgen over mogelijke mutaties en verspreiding van het vogelgriepvirus in relatie tot bedrijfs- en dierdichtheid. Echter, ondanks de vele introducties van het vogelgriepvirus op pluimveebedrijven in de afgelopen jaren, is er vrijwel geen verspreiding tussen bedrijven geweest en zijn er geen mensen besmet geraakt. Verdenkingen van besmetting met vogelgriep worden snel gemeld door de pluimveehouders waardoor snel de nodige maatregelen genomen kunnen worden om verspreiding te voorkomen.
In 2023 is er op verzoek van mijn ambtsvoorganger onderzoek gedaan naar het risico op de verspreiding van ziekteverwekkers tussen bedrijven (tussenbedrijfstransmissie). Met de Kamerbrief van 29 maart 2023 (Kamerstuk 29 683, nr. 273) is het rapport «Preventie van efficiënte transmissie van zoönotische ziektekiemen tussen veehouderijbedrijven» aan de Kamer gestuurd. In het rapport heeft een expertgroep, onder leiding van de voorzitter van het Netherlands Centre for One Health, een aantal vragen over tussenbedrijfstransmissie beantwoord. De experts geven aan dat het algemene beeld is dat een hoge bedrijfsdichtheid de kans op tussenbedrijfstransmissie vergroot. In dit rapport wordt met modellering wetenschappelijk onderbouwd dat een hogere bedrijfsdichtheid van pluimveebedrijven de kans op tussenbedrijfstransmissie van het vogelgriepvirus vergroot. Naast de bedrijfsdichtheid hebben volgens de onderzoekers ook het bioveiligheidsniveau en de emissie van deeltjes van bedrijven invloed op de kans op tussenbedrijfstransmissie.
Het is aannemelijk dat bij een langdurige circulatie van het vogelgriepvirus, er een verhoogd risico is op een mutatie. Dit valt echter niet te kwantificeren. De afgelopen jaren is er bij de uitbraken in Nederland geen sprake geweest van langdurige circulatie van het vogelgriepvirus tussen bedrijven.
Ook varkens en runderen kunnen besmet raken met het vogelgriepvirus. Over de (mogelijke) verspreiding van het vogelgriepvirus tussen deze andere dieren en deze andere typen veehouderijen, is nog zeer weinig bekend. In Nederland zijn geen besmettingen van vogelgriepvirussen bij varkensbedrijven en rundveebedrijven bekend.

Vraag 5

In hoeverre draagt een hoge dichtheid van vee bij aan het risico dat het vogelgriepvirus zodanig muteert dat het mensen kan infecteren en onderling verspreid kan worden?

Het is niet te kwantificeren in welke mate een hoge bedrijfs- en dierdichtheid bijdraagt aan het risico op mutatie van het virus. Ook zijn er meer factoren van invloed, zoals de mate van interactie tussen mens en dier en de hoeveelheid virus dat aanwezig is. In vergelijking met andere plaatsen op de wereld is er in de Nederlandse veehouderij minder direct contact tussen (potentieel besmette) dieren en mensen. Daarnaast wordt er bij een uitbraak van hoogpathogene vogelgriep (HPAI) bij een pluimveebedrijf snel geruimd (meestal binnen 24 uur) om de grote hoeveelheid virus zo snel mogelijk te verwijderen.
Ten algemene kan gesteld worden dat een hoge bedrijfs- en dierdichtheid een verhoogd risico geeft op tussenbedrijfstransmissie. Bij (langdurige) circulatie van het virus, zijn er altijd mutaties en is er dus ook een verhoogde kans dat er een mutatie ontstaat waardoor het virus makkelijker mensen kan infecteren. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4 is er in Nederland geen sprake geweest van langdurige circulatie van het virus onder pluimveebedrijven.

Vraag 6

Kunt u uiteenzetten hoe een kleinere veestapel in Nederland zou bijdragen aan het verkleinen van de kans dat het vogelgriepvirus hier verder muteert en verspreidt?

Het vogelgriepvirus komt endemisch voor bij wilde vogels over de hele wereld. Er is altijd een kans dat er ergens een mutatie optreedt, hetzij bij wilde vogels, hetzij bij gehouden pluimvee of andere dieren.
Ten algemene geldt dat bij een lagere bedrijfs- en dierdichtheid, een hoog bioveiligheidsniveau en een lage emissie van deeltjes, er ook een lagere kans is op tussenbedrijfstransmissie. De kans dat er door (langdurige) circulatie van het virus tussen bedrijven een mutatie van het virus optreedt, is daarmee ook lager. De invloed van een lagere bedrijfs- en dierdichtheid is niet te kwantificeren. De bijdrage aan verminderen van dat risico door verkleining van de veestapel in Nederland zal relatief zeer beperkt zijn, aangezien vogelgriep wereldwijd voorkomt en dieren besmet.

Vraag 7

Is de verdere mutatie en verspreiding van het vogelgriepvirus volgens u onvermijdelijk? Welke maatregelen neemt u nu om dit tegen te gaan? Welke aanvullende maatregelen kunt u nemen die bewezen effectief zijn?

Zoals ik in het antwoord op de vorige vraag heb aangegeven, komt het vogelgriepvirus endemisch voor bij wilde vogels over de hele wereld. Een verdere verspreiding van het virus is daarmee onvermijdelijk. En ook is het zo dat het vogelgriepvirus tijdens verspreiding altijd muteert. Mijn invloed op dat proces is beperkt, maar ik kan wel maatregelen nemen om in Nederland de kans op besmetting, verspreiding en het ontstaan van zoönotische varianten zo veel mogelijk te beperken. Om die reden is het Intensiveringsplan preventie vogelgriep (Kamerstuk 28 807, nr. 291) gemaakt met uiteenlopende maatregelen ten behoeve van de volksgezondheid, en de gezondheid van wilde en gehouden dieren. Deze inspanning past bij de huidige vogelgriepsituatie en de specifieke Nederlandse risico’s waarbij veel mensen en dieren samenleven. Ik houd ook rekening met mogelijke scenario’s waarbij andere varianten van het vogelgriepvirus in Nederland zouden circuleren, onder vogels, onder zoogdieren of onder mensen. Voor nadere informatie over deze maatregelen verwijs ik u naar het genoemde Intensiveringsplan en de voortgangsrapportage daarover (Kamerstuk 28 807, nr. 296).

Vraag 8

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep bij melkvee verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen?

Er zijn geen aanwijzingen dat het vogelgriepvirus bij melkkoeien in Nederland voorkomt. Zoals in de Kamerbrief van 28 mei jl. (Kamerstuk 28 807, nr. 300) aangegeven hebben we in Nederland een goed monitoringsysteem waarmee we signalen van infectieziekten bij dieren vroegtijdig opsporen en opvolgen, de zogenaamde basismonitoring uitgevoerd door Royal GD (GD). Daarnaast worden bij iedere uitbraak van vogelgriep op een pluimveebedrijf waar ook herkauwers aanwezig zijn, de herkauwers gescreend op vogelgriep. Ook is het verplicht om een positieve laboratoriumuitslag van HPAI bij zoogdieren, waaronder melkvee, te melden bij de NVWA en voert de GD in opdracht van LVVN een retrospectief bloedonderzoek uit bij runderen. Hiermee kunnen infecties van vogelgriep uit het verleden worden opgespoord. De resultaten verwacht ik kort na de zomer.
Een eventuele verspreiding via wilde vogels is niet te voorkomen. In Nederland hebben we een monitoring voor zowel dode als levende wilde vogels, waarin wordt bijgehouden of, en zo ja welk type HPAI er rondgaat onder wilde vogels. Momenteel worden er niet tot nauwelijks (wilde) vogels met vogelgriep gevonden in Nederland. Aanvullende maatregelen acht ik daarom op dit moment niet nodig. Als de situatie verandert en er maatregelen zijn waarmee melkveehouders hun dieren kunnen beschermen, dan volgt hier communicatie over. Wel wordt melkveehouders geadviseerd om contact op te nemen met hun dierenarts als hun koeien een combinatie van de volgende ziekteverschijnselen vertonen: plotselinge daling in de melkproductie, dikke verkleurde melk, koorts en verlies van eetlust.
Daarnaast wordt er gewerkt aan een draaiboek voor vogelgriep bij melkkoeien. Hierin worden maatregelen beschreven die kunnen worden toegepast, naast de maatregelen die staan beschreven in het algemeen beleidsdraaiboek bestrijdingsplichtige dierziekten2, op het moment dat er melkkoeien in Nederland worden gevonden met vogelgriep. Ik verwacht het draaiboek voor het eind 2024 af te ronden en op de website van de rijksoverheid te publiceren.

Vraag 9

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep tussen kippen en watervogels in waterrijke gebieden verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen?

Om dit risico te verminderen zijn door mijn ambtsvoorganger in het Intensiveringsplan preventie vogelgriep zogeheten «structuurmaatregelen» voor de pluimveehouderij opgenomen. Daarin is het streven naar een verbod op nieuwvestiging van pluimveebedrijven in waterrijke gebieden en pluimveedichte gebieden opgenomen, en een verkenning naar een verbod op uitbreiding van pluimveebedrijven in waterrijke gebieden en pluimveedichte gebieden.
Dit zijn ingrijpende maatregelen, waarvoor nieuwe juridische bevoegdheden nodig zijn. Ook is een gedegen onderbouwing nodig waaruit blijkt dat deze maatregelen proportioneel, geschikt en noodzakelijk zijn. Hiertoe wordt momenteel een impactanalyse uitgevoerd, deze is door mijn ambtsvoorganger uitgezet. Experts van Wageningen Economic Research (WEcR) onderzoeken de financieel-economische impact van deze maatregelen op de pluimveesector. Andere experts zullen een analyse uitvoeren naar de impact van deze maatregelen op de volks- en diergezondheid. Ik hecht aan een zorgvuldige en gedegen impactanalyse. Ik verwacht de resultaten van deze analyses in het tweede kwartaal van 2025. Mede op basis van de uitkomsten van bovenstaande onderzoeken en de impact van de eerder geformuleerde maatregelen, zal ik mij beraden en besluiten over de eventuele invoering van deze maatregelen.
Daarnaast is in het Intensiveringsplan opgenomen dat ik het bioveiligheidsplan in regelgeving zal uitwerken en verplicht zal stellen voor alle commerciële pluimveebedrijven. Een goede bioveiligheid is van belang om zo veel mogelijk te voorkomen dat een bedrijf met vogelgriep besmet raakt. Het streven is dat de regeling in het najaar van 2024 wordt gepubliceerd, zodat deze 1 januari 2025 van kracht kan worden.

Vraag 10

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep bij varkens verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen? Kunt u specifiek ingaan op de nabijheid van pluimveebedrijven als risicofactor?

Varkens staan in de wetenschappelijke literatuur bekend als een dier waar potentieel vermenging van influenzavirussen van verschillende diersoorten (waaronder de mens) kan plaatsvinden. In het Intensiveringsplan preventie vogelgriep zijn daarom diverse maatregelen opgenomen die betrekking hebben op varkenshouderijen (Kamerstuk 28 807, nr. 291). In 2023 is een meldplicht voor HPAI bij zoogdieren ingevoerd. Daarnaast is HPAI bij varkens aangewezen als besmettelijke dierziekte, waardoor er een bestrijdingsbevoegdheid is gecreëerd, en de overheid bestrijdingsmaatregelen kan treffen in geval van een besmetting. Deze maatregelen zijn beschreven in het beleidsdraaiboek HPAI bij gehouden varkens (Kamerstuk 28 807, nr. 296).
Daarnaast is de Kamer eerder geïnformeerd over het versterken van de surveillance op influenzavirussen op varkensbedrijven. Het beleid aangaande vogelgriep bij varkens is gericht op die bedrijven, waar de kans op introductie van het vogelgriepvirus volgens deskundigen het grootst is: gemengde bedrijven (varkens en pluimvee), varkensbedrijven met buitenloop of varkensbedrijven in waterrijke gebieden. Voor nadere details over de verschillende surveillancewerkzaamheden verwijs ik u naar de Kamerbrief van 28 mei jl. (Kamerstuk 28 807, nr. 300). Het HPAI-virus is in Nederland nog geen enkele keer aangetoond bij gehouden varkens.

Vraag 11

Kunt u vragen afzonderlijk van elkaar beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het komen aan het medicijn prednisolon moeilijkheden veroorzaakt bij apothekers?1

Geneesmiddelentekorten zijn ongewenst. Wel is het fijn dat apothekers ervoor kunnen zorgen dat alle patiënten op dit moment (geïmporteerde) prednisolon kunnen krijgen. Nederland is de afgelopen tijd geconfronteerd met toenemende tekorten aan geneesmiddelen. Dit is helaas in lijn met internationale ontwikkelingen2; de geneesmiddelenmarkt is niet in staat tekorten te voorkomen. De redenen voor deze tekorten zijn complex en variëren van onverwachte stijgingen in de vraag, tot productie- en kwaliteitsproblemen, fabriekssluitingen of verplaatsingen, knelpunten in de toeleveringsketens en mogelijk negatieve effecten van prijs- en vergoedingsinstrumenten.

Vraag 2

Deelt u de mening dat mensen die voor hun gezondheid afhankelijk zijn van dit medicijn niet het slachtoffer mogen worden van deze tekorten? Wat gaat u doen om schadelijke en mogelijk levensbedreigende situaties te voorkomen?

Geneesmiddelentekorten hebben vele mogelijke oorzaken. Het tekort aan prednisolon komt door productieproblemen bij een leverancier. Hierdoor ontstond een verhoogde vraag bij andere leveranciers, waaraan zij niet volledig kunnen voldoen. Om het tekort op te vangen heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op 20 juni een tekortenbesluit gepubliceerd dat het importeren van alternatieven makkelijker maakt. Zoals ik op vraag 1 heb geantwoord, ben ik blij om te horen dat patiënten door deze import prednisolon kunnen krijgen.

Vraag 3

Hoeveel mensen zijn afhankelijk van prednisolon? Hoe groot is het tekort en de verwachte ontwikkeling van dit tekort op de korte en middellange termijn?

Volgens de GIPdatabank waren er vorig jaar 577.860 unieke gebruikers van prednisolon. Dit betreft alle doseringen en ook kortdurend gebruik. Het is moeilijk te zeggen hoe groot het tekort, of de verwachte ontwikkeling ervan is. Verschillende vergunninghouders hebben tekorten gemeld van de 5 mg tabletten en één vergunninghouder heeft zijn product doorgehaald, waardoor zijn middel niet meer mag worden verhandeld. Prednisolon 20 mg en 30 mg tabletten zijn momenteel wel leverbaar. Voor de 5 mg tabletten heeft de IGJ op 20 juni een tekortenbesluit afgegeven. Verschillende vergunninghouders hebben aangegeven rond november 2024 het product weer op voorraad te hebben. Het afleveren van alternatieven uit het buitenland – wat mag wanneer de IGJ een tekortenbesluit heeft afgegeven – is daarom in ieder geval toegestaan tot en met 10 september 2024, en kan indien nodig worden verlengd.

Vraag 4

Begrijpt u dat dit tekort voor patiënten zeer grote gevolgen kan hebben en zij zich grote zorgen maken over de berichten over tekorten? Wat kunt u deze mensen bieden aan zekerheid? Hoe wordt er gecommuniceerd met deze groep en de apothekers die hen voorzien van medicatie?

Ja, dat begrijp ik. Geneesmiddeltekorten zijn voor zowel patiënten als voor zorgprofessionals erg naar. Ik kan geen volledige zekerheid bieden, behalve dat ik alles in mijn macht doe om tekorten aan geneesmiddelen te voorkomen en de gevolgen te verzachten. Om de beschikbaarheid van prednisolon te borgen, heeft de IGJ een tekortenbesluit gepubliceerd in de Staatscourant. Hiermee kan het geneesmiddel door groothandelaren, fabrikanten en apotheekhoudenden uit het buitenland worden geïmporteerd. Apothekers worden hiervan op de hoogte gesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) of de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Apothekers kunnen zich abonneren via de website van de IGJ om op de hoogte te worden gehouden van deze tekortenbesluiten. Veel van deze informatie is ook toegankelijk voor patiënten, maar normaal gesproken worden zij door hun behandelend arts of apotheker geïnformeerd. Daar kunnen zij ook het beste terecht bij vragen.
Ik vind het belangrijk dat patiënten goed worden geïnformeerd als zij dan toch te maken krijgen met een tekort. Eerder heeft mijn voorganger berichten ontvangen dat tekorten tot vervelende situaties aan de balie leiden (o.a. agressie en onbegrip). Ik werk hierom samen met betrokken koepelorganisaties (KNMP, NHG, FMS, LHV, NVZA, NapCo, ASKA en Optima Farma) en de Patiëntenfederatie, om een informatiefolder te ontwikkelen over de geneesmiddeltekorten. Deze partijen hebben aangegeven dat uitleg over het ontstaan van tekorten, handelingsperspectieven voor de patiënt en informatie waar patiënten naartoe kunnen met eventuele vragen, belangrijke aspecten zijn om mee te nemen in deze informatiefolder.

Vraag 5

Welke stappen zet u om ervoor te zorgen dat patiënten die van prednisolon afhankelijk zijn hier zo snel mogelijk weer toegang toe krijgen en dat zij in de tussentijd een zo passend mogelijk alternatief krijgen? Bent u ook bereid om te onderzoeken of het mogelijk is om publieke generieke noodproductie van dit middel te organiseren?

Het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten ontvangt meldingen van verwachte leveringsonderbrekingen van de farmaceutische industrie.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) controleert voor iedere melding van een leveringsonderbreking of er voldoende alternatieven in Nederland zijn. Als er voor de patiënt onvoldoende alternatieven zijn om een leveringsprobleem op te vangen én er sprake is van een levensbedreigende of zeer ernstige aandoening, of als het tekort grote impact heeft voor patiënten, spreekt het Meldpunt van een kritisch tekort. Dit is voor prednisolon 5 mg het geval. Er is daarom een tekortenbesluit afgegeven door de IGJ.
Publieke noodproductie van prednisolon is geen snelle oplossing. Het opzetten van productiecapaciteit duurt maanden, zo niet jaren. Dit komt doordat er strenge kwaliteitseisen gelden voor geneesmiddelenproductie om de kwaliteit en veiligheid voor patiënten te borgen.
Bij elk kritisch tekort wordt de optie van een apotheekbereiding door de IGJ uitgevraagd, zowel bij de KNMP als bij de NVZA. Het is niet altijd mogelijk om snel een kwalitatief goede apotheekbereiding te verkrijgen. Dit is afhankelijk van onder meer beschikbaarheid van de juiste grondstof, maar ook de juiste hulpstoffen, farmacotherapeutische vorm en of er ervaring is met een dergelijke bereiding. Ook de hoeveelheid gebruikers is van belang. Vaak ligt dat aantal te hoog om met apotheekbereidingen te kunnen voorzien.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat het huidige systeem van omgaan met deze tekorten, door apothekers en patiënten rond te laten bellen, verre van ideaal is? Welke stappen zet u om te komen tot een betere, efficiënte en rechtvaardige verdeling van geneesmiddelen in tijden van schaarste?

Ja. Zoals aangegeven vind ik geneesmiddelentekorten erg naar voor zowel patiënten als zorgprofessionals. Ik heb dan ook grote waardering voor al het werk dat de apothekers en vele andere zorgprofessionals dagelijks verzetten om de behandeling van patiënten zoveel mogelijk door te laten gaan. Wel moet ik realistisch zijn, en realiseer ik me dat niet alle oorzaken van tekorten zomaar op korte termijn op te lossen zijn. Tot die tijd doe ik alles binnen mijn macht om de tekorten zoveel mogelijk te voorkomen en/of te verzachten.
Uit data van Farmanco3 en de Jaarrapportage4 van het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten blijkt dat er in 99% van de gevallen van tekorten een oplossing te vinden is, door middel van een geneesmiddel in een andere sterkte, een therapeutisch alternatief, een apotheekbereiding of door middel van import uit het buitenland. Wanneer er geen oplossing of alternatief gevonden kan worden voor een tekort, stellen medisch specialisten behandeladviezen op in afstemming met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Hierbij is het uitgangspunt dat de meest kwetsbare groepen het minst worden geraakt door het tekort. Voor geneesmiddelentekorten van middelen die binnen ziekenhuizen worden ingezet heeft het Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) een belangrijk coördinerende rol. In deze gevallen adviseert het LCG, in goed overleg met de beroepsgroep, over de verdeling van geneesmiddelen en stuurt het een LCG-alert uit met een tijdelijk aangepast protocol. Een goed voorbeeld hiervan is het inmiddels opgeloste tekort aan de oogmedicatie Visudyne5.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat het preferentiebeleid totaal zijn doel voorbij schiet op het moment dat apothekers en/of patiënten zelf geld bij moeten leggen om een niet-preferent noodzakelijk geneesmiddel te kunnen krijgen, terwijl het preferente middel door tekorten überhaupt niet beschikbaar is?

Het is zeker niet de bedoeling dat patiënten bij een tekort moeten bijbetalen voor een niet-preferent geneesmiddel. Daarom passen zorgverzekeraars bij (dreigende) tekorten het preferentiebeleid al aan. Zij halen het middel uit preferentie of wijzen al dan niet tijdelijk een ander product aan.
Het duurt wel vaak nog te lang, tot wel zes weken, voor de wijziging van preferentiestatus is verwerkt in de G-Standaard. Dit is de databank die het voorschrijven, afleveren, bestellen, declareren en vergoeden van geneesmiddelen ondersteunt. De KNMP en Z-Index, de organisatie achter de G-Standaard, onderzoeken daarom of onder andere informatie over wijzigingen in het preferentiebeleid bij tekorten sneller kan worden gedeeld. Zoals ik heb toegezegd in de brief «Tijdpad verbetering preferentiebeleid geneesmiddelen» van 10 juni 20246 informeer ik uw Kamer hier in het najaar van 2024 nader over.

Vraag 8

Zo ja, bent u bereid om het preferentiebeleid zo aan te passen dat mensen niet langer bij hoeven te betalen voor niet-preferente middelen op het moment dat er een geregistreerd tekort is aan het preferente geneesmiddel?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Voor welke andere medicijnen zijn er op dit moment tekorten of worden op korte termijn tekorten verwacht?

Op 8 augustus 2024 zijn er tekortenbesluiten van de IGJ gepubliceerd voor epirubicine hcl, levosimendan kalceks, clomipramine hcl, metronizadol, labetolol hcl, cotrimoxazol cf, etoposide, tambocor, clomipramine, budesonide, suxamethoniumchloride, dalacin, airomir 100 aerosol, clonidine hcl, amoxiciline, methyldopa, vybramycin, alendroninezuur, salamol steri-neb, atrovent, combivent, zypadhera, nozinan, sotalol, sirdulad, amoxiciline/clavulaanzuur, levofloxacine, febuxostat, desuric, cardene, litiumcarbonaat, maprotiline hcl en triamtereen/hydrochhloorthiazide. Dit zijn tekorten die niet opgevangen kunnen worden met een ander Nederlands product. Voor het meest actuele overzicht van tekorten die worden ervaren door apothekers, verwijs ik u graag naar de website van Farmanco (KNMP).
Het is niet altijd mogelijk om te voorspellen wanneer er tekorten gaan optreden. Het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten ontvangt meldingen over mogelijke leveringsonderbrekingen van handelsvergunningshouders. Dit zijn er per dag tientallen, die gelukkig lang niet allemaal tot een daadwerkelijk tekort leiden. Sommige meldingen zijn voorzichtigheidshalve gedaan en resulteren niet in een daadwerkelijke leveringsonderbreking. Het kan ook zijn dat er nog
voldoende voorraad bij de groothandelaren en apotheken is, waardoor er geen tekort ontstaat. Of er zijn nog voldoende alternatieve medicijnen beschikbaar van een ander merk. Op basis van de beschikbare alternatieven, duur van het leveringsprobleem en de ernst van de aandoening, kunnen het CBG en de IGJ besluiten om samen met het Operationeel Team Geneesmiddelentekorten (OTG) onderzoek naar mogelijke oplossingen te starten.
Farmanco (KNMP) ontvangt meldingen van ervaren tekorten van apothekers.
Op het moment dat een apotheker in zijn praktijk een tekort heeft en deze melding maakt, is een middel voor hen niet, of moeilijk, leverbaar. Dit kan komen doordat de voorraden bij de groothandelaren (bijna) op zijn. Farmanco rapporteert als geneesmiddelen landelijk niet beschikbaar zijn voor de patiënt en het tekort waarschijnlijk langer dan 14 dagen gaat duren. Voor 99% van dit type tekorten is er een oplossing te vinden, bijvoorbeeld door middel van een geneesmiddel in een andere dosering, een therapeutisch alternatief of door middel van import uit het buitenland. Hierdoor kan de behandeling van de patiënt worden voortgezet en blijft de impact voor de patiënt in veel gevallen beperkt.

Vraag 10

Welke stappen zet u om te komen tot een structurele oplossing van de geneesmiddelentekorten? Hoe staat het bijvoorbeeld met de uitvoering van de motie-Dijk/Krul, waarin de regering werd verzocht «zo snel mogelijk met een lijst te komen van geneesmiddelen die essentieel zijn voor Nederlandse patiënten» en «een plan uit te werken om de productie van deze geneesmiddelen zo veel als mogelijk te organiseren in eigen land, en indien dit niet mogelijk is Europees, door bijvoorbeeld collectief meerjarige afspraken te maken met farmaceutische bedrijven»? Wat gaat u doen om de uitvoering hiervan prioriteit te geven, zodat mensen zich geen zorgen meer hoeven te maken over hun gezondheid door zulke medicijntekorten?

Het LCG werkt samen met zorgverleners aan een nationaal overzicht van de voor de Nederlandse patiënt meest kritieke geneesmiddelen. Het overzicht bestaat uit twee lijsten: een lijst met geneesmiddelen voor volwassen en een lijst voor kinderen. Het LCG heeft mij recentelijk geïnformeerd dat het opstellen van de lijst meer tijd vergt. De publicatie van de lijst is voorzien voor na het zomerreces. De zorgvuldigheid met betrekking tot de inhoud en de afwegingen die gemaakt worden door de zorgpartijen staan voor mij voorop. Dit overzicht met kritieke middelen vormt het uitgangspunt van mijn acties gericht op productie van geneesmiddelen in Nederland en in Europa. De uitvoering hiervan hangt echter af van de beschikbare financiële middelen. Wanneer de lijst van kritieke geneesmiddelen gereed is én er duidelijkheid is over de beschikbare financiële middelen, zal ik uw Kamer verder informeren over de lijst met het bijbehorende plan van aanpak op de beschikbaarheid van geneesmiddelen, en daarmee de uitvoering van motie Dijk/Krul.
Ook richt ik mij op het tijdig signaleren van en handelen op ontstane tekorten, zoals beschreven in de antwoorden op de eerdere vragen. Daarnaast wil ik ervoor zorgen dat de Nederlandse markt gezonder wordt, zodat geneesmiddelen op de markt blijven. Voor de lange termijn richt ik mij op EU-niveau op de weerbaarheid van de productie- en toeleveringsketen van geneesmiddelen. Voor de volledige inzet op de beschikbaarheid van medische producten verwijs ik u naar de Kamerbrieven die mijn voorgangers onlangs naar de Kamer hebben gestuurd7, 8, 9. Ik evalueer op het moment of ik kansen zie om nieuwe acties in gang te zetten, of bestaande acties te versnellen. Ik heb het voornemen om uw Kamer na de zomer een brief te sturen met daarin een eerste overzicht van mijn ambities op het gebied van (dure) geneesmiddelen en beschikbaarheid.

Vraag 1

Wat is uw eerste reactie op de uitkomsten van het RTL-onderzoek en de constatering dat zorgkosten 145 euro hoger zijn in de buurt van zware industrie?

Het is begrijpelijk dat de inwoners van deze gebieden erg kunnen schrikken van dit artikel. Het idee dat wonen in de nabijheid van industrie zo veel verschil kan uitmaken voor je gezondheid, is een naar idee en, voor de gemiddelde Nederlander gaat het niet om kleine bedragen. Toch zijn er ook enkele opmerkingen te plaatsen bij het artikel. Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van persoonsgebonden factoren, leefstijl en gewoonten en leef-, woon- en werkomgeving. Zie hiervoor de factsheet «Impactvolle determinanten van gezondheid» van het RIVM1. De hogere zorgkosten zijn daarom, zoals het artikel zelf ook aangeeft, niet direct te koppelen aan de industrie. Dat de industrie invloed kan hebben op de gezondheid van omwonenden is echter wel bekend en blijkt onder andere uit het RIVM onderzoek over Tata Steel2. Dat is voor het kabinet dan ook een aansporing om te werken aan het verder verbeteren van de leefomgeving voor omwonenden van de industrie. Dit wordt onder andere gedaan met de Actieagenda Industrie en Omwonenden die specifiek ten doel heeft om de gezondheid van omwonenden van de industrie beter te beschermen3.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de uitkomsten van dit onderzoek zeer zorgelijk zijn?

Ja en nee. Wij hadden deze vergelijking niet eerder gezien, maar wij wisten wel dat zorgkosten verschillen tussen gemeenten en regio’s, zoals aangegeven in het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Ziet u dit bericht ook als wederom een signaal dat omwonenden van zware industrie zich terecht zorgen maken om hun gezondheid?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Heeft u op dit moment landelijk inzicht in de gezondheid van omwonenden van zware industrie? Zo ja, kunt u dit zowel uitgedrukt in verloren levensjaren, verloren kwalitatief gezonde levens jaren en in zorgkosten met de Kamer delen? Zo niet, bent u bereid om aanvullend onderzoek te doen en op basis daarvan de Kamer te informeren over de drie eerdergenoemde punten?

Nee, dergelijk inzicht speciaal voor omwonenden van de industrie bestaat niet en dit eventuele verband is ook niet zomaar aan te tonen, omdat het afhangt van veel factoren.
Er is heel veel informatie beschikbaar over gezondheid en zorgkosten in Nederland, maar niet specifiek over de gebieden die RTL Nieuws gebruikt heeft voor haar onderzoek. Op de Volksgezondheid en Zorg Info-website (www.vzinfo.nl) is voor allerlei gezondheidsaspecten en zorgkosten inzichtelijk hoe gemeenten of GGD-regio’s daar relatief op scoren.
In antwoord op de vraag of er bereidheid is om aanvullend onderzoek te doen, er is naar aanleiding van het eerder gepubliceerde OVV-rapport al het nodige in gang gezet. Het RIVM is op verschillende manieren bij de Actieagenda Industrie en Omwonenden betrokken. Een dergelijk onderzoek is reeds uitgevoerd voor het gebied rondom Tata Steel4.
De Actieagenda kondigt een verkenning aan naar de behoeften en mogelijkheden van gezondheidsonderzoek bij Chemours en rond de Westerschelde en een vergelijkbaar onderzoek bij het bedrijfscluster Chemelot door het RIVM. Die verkenningen moeten beter inzicht geven in de mogelijkheden om vragen van omwonenden met betrekking tot hun gezondheid te beantwoorden. De resultaten van de verkenningen bij Chemours en de Westerschelde, en Chemelot worden verwacht in het najaar, respectievelijk volgend jaar. Hiernaast wordt door het Ministerie van IenW in samenwerking met het Ministerie van VWS onderzocht wat de mogelijkheden zijn om gezondheid een meer volwaardige plaats te geven bij beslissingen van de overheid, bijvoorbeeld bij het verlenen van vergunningen in het kader van de omgevingswet.
In dit kader is als eerste stap aan het RIVM gevraagd om een methodologie te ontwikkelen voor een GezondheidsEffectRapportage (GER) voor Tata Steel naar aanleiding van de discussie met de Kamer over het advies van de Expertgroep IJmond.5
Ook wordt het instrument van de GER als mogelijkheid voor het kunnen meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de omgevingswet onderzocht, in lijn met de hierover aangenomen motie van het lid Gabriëls.6
Hierbij wordt echter nog niet specifiek naar zorgkosten gekeken. Naar aanleiding van de berichtgeving van RTL is inmiddels aan het onderzoeksbureau gevraagd om in de mogelijkheden voor het meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de Omgevingswet ook een methode voor het meewegen van gezondheidskosten uit te werken. Op deze manier kunnen bevoegde gezagen mogelijk met behulp van een eenduidige onderzoeksmethode de gezondheidseffecten- en kosten in kaart brengen.

Vraag 5

Bent u bereid om vervolgonderzoek te doen op basis van de uitkomsten van het RTL-onderzoek? Zo ja, wie zal dit onderzoek uitvoeren en wanneer zal de Kamer naar verwachting de resultaten ontvangen? Zo niet, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker voorkomen in gevallen van luchtvervuiling door zware industrie?

De bijdrage van industrie aan luchtvervuiling kan bestaan uit stoffen die zijn opgenomen in de Luchtkwaliteitsrichtlijn (o.a. fijnstof, stikstofdioxide en zwaveldioxide) en uit Zeer Zorgwekkende Stoffen (zoals PFAS, PAKs en bepaalde zware metalen). De mogelijke gezondheidsgevolgen verschillen per stof en mate en vorm van blootstelling. Eerder heeft het RIVM becijfert dat luchtvervuiling uit de industrie voor 12% bijdraagt aan de negatieve gezondheidseffecten uit binnenlandse bronnen7. Andere belangrijke bronnen zijn het verkeer, de landbouw en houtstook. Het is niet mogelijk om een overzicht te geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker zouden kunnen voorkomen bij de industrie, omdat deze per stof en blootstellingroute kunnen verschillen. Naast gezondheidsgevolgen van schadelijke emissies, kunnen mensen overigens ook gezondheidsgevolgen ondervinden als gevolg van langdurige overlast door geluid, geur, en trillingen. Bij de bescherming van de gezondheid moet daarom rekening worden gehouden met de stapeling van gezondheidsrisico’s.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker voorkomen in gevallen van PFAS-vervuiling?

De risico’s voor de gezondheid ten gevolge van PFAS worden beschreven op de website van het RIVM8. PFAS worden in verband gebracht met effecten op het immuunsysteem, cholesterol in het bloed, effecten op de lever en nier- en testiskanker.

Vraag 8

Welke juridische mogelijkheden heeft u om bedrijven die voldoen aan hun vergunning te dwingen tot verlaging van hun uitstoot wanneer de luchtkwaliteit in een dat gebied niet voldoen aan de daarvoor vastgestelde normen voor de luchtkwaliteit?

Dit betreft de situatie dat er sprake is van een verleende vergunning en reeds bestaande rechten van bedrijven. De bevoegdheid tot ambtshalve wijziging van de vergunning ligt bij provincies en gemeenten. Zij zijn bevoegd gezag voor het verlenen van omgevingsvergunningen voor bedrijven. Bij hun beoordeling toetsen zij zowel aan de (algemene) regels, als aan de omgevingswaarden.
Wanneer een omgevingswaarde dreigt te worden overschreden, moet het bevoegd gezag een programma opstellen. In dit programma zijn maatregelen opgenomen waarmee de omgevingswaarde gehaald kunnen worden.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het huidige stelsel van Vergunningverlening, Toezicht en Handhaving onvoldoende in staat is om omwonenden te beschermen tegen de schadelijke uitstoot van zware in industrie? Zo ja, welke concrete actie gaan we zien vanuit dit nieuwe kabinet? Zo nee, Waarom niet?

Naar aanleiding van het OVV-rapport Industrie en Omwonenden is aangegeven dat bedrijven steeds nadrukkelijker aandacht hebben voor een gezonde en veilige leefomgeving, maar dat dit nog niet volstaat. Om deze reden is de Actieagenda Industrie en Omwonenden opgesteld en op 15 maart 2024 aan uw Kamer gezonden. De achterliggende gedachte van deze agenda is dat gezondheid volwaardig en ook als sturend principe moet worden meegenomen bij het ontwikkelen en afwegen van industrie- en milieubeleid.
Daarnaast is recent de Richtlijn Industriële Emissies herzien die strengere eisen met zich meebrengt voor het verlenen van vergunningen aan de (zware) industrie. Deze Richtlijn zal zo snel mogelijk worden geïmplementeerd en daarna zullen bevoegde gezagen moeten werken conform deze eisen. In het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel (IBP VTH) wordt tot 1 oktober a.s. gewerkt aan de versterking van het VTH-stelsel. Ook na deze datum werken alle partijen in het VTH-stelsel samen om de producten van het IBP VTH te implementeren en borgen. In de Kamerbrief voortgang versterking VTH-stelsel van 27 juni jl. staat de meest actuele stand van zaken van de voortgang van de versterking van het VTH-stelsel9.

Vraag 10

Heeft u inzicht in de totale effecten van de uitstoot door zware industrie voor onze natuur (water, bodem, lucht ect.), constaterende dat de aanwezigheid van zware industrie naast schade aan onze gezondheid ook schade aanbrengt aan de natuur?

Als het gaat over uitstoot met invloed op de natuur is een van de meest invloedrijke stoffen stikstof. Wanneer er sprake is van overbelasting met stikstof, kan natuurkwaliteit aangetast worden door de verzurende en vermestende werking. De stikstofdepositie in Nederlandse natuur wordt jaarlijks gerapporteerd in de «Monitor stikstofdepositie in Natura 2000-gebieden».10 Daarin is te vinden dat, van de Nederlandse bronnen, het grootste deel van de depositie afkomstig is van de landbouw (44%), gevolgd door mobiliteit (10%) en de sectoren huishoudens, diensten, en bouw (6%). De industrie, inclusief de energiesector, levert een bijdrage van 2 procent. Daarnaast zijn er emissies en lozingen van andere stoffen die invloed hebben op de natuur, zoals de uitstoot van zware metalen en andere giftige stoffen. De regelgeving is er op gericht de uitstoot van deze stoffen te voorkomen (zoals het toelatingsregime voor chemische stoffen onder REACH), of, als dat niet kan, te minimaliseren.

Vraag 11

Deelt u de mening dat een duurzame toekomst voor de industrie zowel inhoudt dat de industrie klimaatneutraal wordt, als dat de industrie stopt met het uitstoten van stoffen die schadelijk zijn voor de omwonenden? Zo ja, hoe neemt u dit mee in de maatwerkaanpak voor de industrie?

Ja. In Europees verband is afgesproken dat de industrie, net als andere sectoren zoals landbouw en mobiliteit op termijn ook moet bewegen naar een uitstoot van gevaarlijke stoffen die niet schadelijk is voor de gezondheid van omwonenden. Conform dat doel moet de lucht-, water- en bodemverontreiniging in Europa in 2050 teruggedrongen zijn tot niveaus die niet schadelijk zijn voor de gezondheid en natuurlijke ecosystemen. Het toewerken naar een gezonde leefomgeving is ook een onderdeel van de maatwerkaanpak en vindt derhalve ook zijn plek in de maatwerkafspraken. Uw kamer kan hierover meer lezen in het hiervoor gepubliceerde afwegingskader11.
In dit afwegingskader is aangegeven dat het van belang is dat met de maatwerkafspraken wordt gewerkt aan een groene, gezonde en toekomstbestendige industrie in de toekomst. Een gezonde leefomgeving is een schone en veilige leefomgeving waarin de druk op gezondheid door vervuiling en overlast zo laag mogelijk is, die als prettig wordt ervaren en die uitnodigt tot gezond gedrag. Per bedrijf wordt bekeken wat de belangrijkste knelpunten en mogelijkheden met betrekking tot de gezonde leefomgeving zijn die aan de orde zouden moeten komen bij het maken van maatwerkafspraken.

Vraag 12

Op welke manier gaat u opvolging geven aan de motie-Hagen over in de maatwerkafspraken met Tata concrete en juridisch afdwingbare afspraken maken over het zo snel mogelijk uitfaseren van de meest vervuilende onderdelen en de motie-Hagen over in de maatwerkafspraken met Tata concrete juridisch afdwingbare eisen ten aanzien van gezondheidswinst opnemen?1, 2

Zoals recent met de Kamer is gedeeld, is het uitgangspunt dat alleen overheidssteun wordt gegeven aan Tata Steel Nederland als er harde afdwingbare prestatieafspraken zijn gemaakt over het minimaliseren van gezondheidsschade en emissies14. Op dit moment zijn de onderhandelingen met het bedrijf gaande. Uw Kamer is recent vertrouwelijk geïnformeerd over de voortgang van de onderhandelingen.