Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht van RTV-Utrecht dat oud-cliënten van zorginstelling Pyxis zelf hun persoonsgebonden budget (pgb) aan Agis Zorgkantoor moeten terugbetalen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit bericht? Deelt u de mening dat Agis Zorgkantoor hierop aangesproken moet worden?

Allereerst wil ik aangeven dat ik de hele gang van zaken betreur.
Ik vind het belangrijk dat het zorgkantoor in alle zaken goed onderzoekt waarom de budgethouders die zorg hadden ingekocht bij Pyxis moeite hebben om hun bestedingen te verantwoorden. Daarbij zal ook de rol van de budgethouder onderzocht moeten worden. Vanwege het lopende onderzoek kan ik niet inhoudelijk op de situatie reageren. Wel kan ik u melden dat ik met Agis heb afgesproken dat lopende dat onderzoek de vordering op de budgethouders om het pgb terug te betalen, wordt opgeschort. Daarnaast ben ik met Agis in overleg over mogelijkheden voor ondersteuning aan gedupeerde budgethouders die te goeder trouw hebben gehandeld.
Los van de uitkomsten van bovenstaand onderzoek wil ik erop wijzen dat de invoering van het trekkingsrecht het voor de budgethouder makkelijker maakt om goed zicht te houden op de facturen van zijn zorgaanbieder. Daarop moet vermeld staan welke zorg is verleend en hoe vaak. In het verleden lag deze toets bij de budgethouder. Vanaf nu toetst ook de SVB, op het moment dat de declaratie binnenkomt, of deze klopt ten opzichte van het afgesproken contract. Het trekkingsrecht creëert ook de mogelijkheid voor gemeenten en zorgkantoren om tussentijds de uitnutting van het budget te monitoren.

Vraag 3

Vindt u het eerlijk dat oud-cliënten nu moeten opdraaien voor de misstanden bij Pyxis in Zeist, terwijl de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2012 besloten heeft dat deze zorginstelling per direct moet stoppen met alle zorgactiviteiten en woonbegeleiding, omdat allerlei misstanden bij de instelling waren geconstateerd en er sterke aanwijzingen waren voor fraude?2 3 Wat vindt u ervan dat deze oud-cliënten eerst slechte zorg van Pyxis ontvingen («hun pgb slecht werd besteed») en dat deze oud-cliënten nu zelf voor de kosten moeten opdraaien, terwijl ze dat geld niet hebben?

Zie mijn antwoord bij vraag 2. De IGZ heeft in 2012 een bevel tot sluiting gegeven aan stichting Pyxis. Inspectiebezoek wees uit dat er veiligheidsrisico’s waren voor cliënten en dat er sprake was van onverantwoorde zorg. In overleg met twee zorgaanbieders en het zorgkantoor heeft de IGZ er voor gezorgd dat cliënten van Pyxis direct na sluiting zorg en woonbegeleiding kregen.

Vraag 4

Bent u van mening dat de misstanden en onduidelijke administratie van Pyxis goed kunnen samenhangen met het feit dat de oud-cliënten niet in het bezit zijn van de juiste bonnetjes? In hoeverre is het niet hebben van de juiste bonnetjes de schuld van de oud-cliënten, bij wie zorgverzekeraar Agis het bedrag claimt, omdat zij niet de juiste bonnetjes zouden kunnen overleggen? Vindt u dat Agis Zorgkantoor de oud-cliënten hier de schuld van kan geven?

Zie mijn antwoord op vragen 2 en 3.

Vraag 5

Is het niet meer in lijn met uw gedachtegoed, namelijk dat bij de opsporing van fraude de fraudeurs moeten worden aangepakt en de kwetsbare patiënten moeten worden ontzien, om in het geval van Pyxis ook de kwetsbare (psychiatrische) patiënten te ontzien en het zorgkantoor opdracht te geven te stoppen met het terugvorderen van pgb-gelden?4

Zie antwoord 2. Tegen Pyxis loopt op dit moment een strafrechtelijk onderzoek bij het arrondissementsparket Midden-Nederland. Op dit moment ligt het onderzoek ter beoordeling bij de officier van justitie. Omdat het een lopend strafrechtelijk onderzoek betreft kan ik hier geen uitspraken over doen.
Inmiddels heb ik uw Kamer per brief geïnformeerd over de aanpak van pgb-fraude vanaf 2012 tot nu (Terugblik en vervolg pgb-fraude aanpak, 29 januari 2015, Kamerstuk 25 657, nr. 113). De aanpak van pgb-fraude werpt zijn vruchten af, maar hierin zijn nog stappen te zetten en mijn beleid is erop gericht het pgb minder fraudegevoelig te maken.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van (de inhoud van) de e-mail, waaraan in het bericht van RTV-Utrecht wordt gerefereerd, die een van de oud-cliënten heeft ontvangen van de IGZ dat de gang van zaken betreurt en hoopt op een «acceptabele oplossing»?5 Bent u dezelfde mening toegedaan als de IGZ? Zo ja, wat zijn uw vervolgstappen hierbij? Zo nee, waarom niet? Zo ja, vindt u dat dit bericht van de IGZ voor alle oud-cliënten geldt? Zo nee, waarom niet?

Het betreft een e-mail van de IGZ aan een privépersoon. Mijn ministerie is hierover achteraf door de IGZ geïnformeerd. De inspectie heeft geen inhoudelijke betrokkenheid bij de afwikkeling van deze zaak en heeft dit ook aangegeven aan de oud-cliënt. Dat betekent dat de IGZ geen uitspraak doet over hoe een acceptabele oplossing eruit zou moeten zien. De IGZ heeft haar medeleven betuigd aan de cliënt voor de situatie waarin deze nu verkeert.

Vraag 7

Kent u het onderzoek naar zorginstelling Pyxis dat Agis Zorgkantoor bijna drie jaar geleden startte?6 Weet u wat in dit onderzoek is of wordt onderzocht? Kun u aangeven of er al resultaten bekend zijn? Zo ja, kunt u de Kamer de resultaten doen toekomen en kunt u deze resultaten duiden? Zo nee, kunt u aangeven waarom dit onderzoek zo lang duurt en wanneer de resultaten dan wel bekend zijn? Mochten de resultaten nog niet bekend zijn, deelt u dan de mening dat het vreemd is dat Agis Zorgkantoor de oud-cliënten verzoekt vele euro’s terug te betalen vóórdat duidelijk is wat er eigenlijk precies heeft plaatsgevonden bij zorginstelling Pyxis?

Agis zorgkantoor onderzoekt de verantwoording van de afzonderlijke budgethouders en heeft nog niet alle onderzoeken afgerond. Deze verantwoordingsonderzoeken naar afzonderlijke budgethouders zijn complex en vergen tijd. Met het oog op bescherming van de privacy kunnen deze onderzoeken niet worden verspreid. Ik ben met Agis in overleg over mogelijkheden voor ondersteuning aan gedupeerde budgethouders die te goeder trouw hebben gehandeld.

Vraag 8

Heeft er strafrechtelijke vervolging plaatsgevonden? Zo ja, wat was daarvan de uitkomst? Zo nee, gaat dit alsnog plaatsvinden?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 9

Bent u van plan actie in deze casus te ondernemen? Hoe en hoe snel gaat u de oud-cliënten ondersteunen, c.q. informeren? Gaat u contact opnemen met Agis Zorgkantoor? Zo ja, wat is uw boodschap in hun richting? Zo nee, waarom niet? Gaat u contact opnemen met zorginstelling Pyxis? Zo ja, wat is uw boodschap in hun richting? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 10

Is bij u het signaal bekend dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB), die vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk is voor het uitkeren van het pgb, er nog niet klaar voor is om fraude met het pgb op te sporen?7 Heeft de SVB toegang tot de zwarte lijsten van de zorgkantoren met frauderende pgb-bureaus? Zo nee, krijgt zij deze toegang op korte termijn wel?

Het systeem van trekkingsrechten richt zich op het transparanter maken van de besteding van pgb-gelden. Het werpt een drempel op ten aanzien van oneigenlijk gebruik doordat alle transacties worden vastgelegd in het systeem. Trekkingsrecht zorgt bovendien voor een controle vooraf, door zowel de zorgkantoren (zorginhoudelijke toets) als de SVB (arbeidsrechtelijk, fiscaal en administratief). Zorgkantoren hebben inzage in de bestedingen van het budget en kunnen tijdens het kalenderjaar bestedingen volgen en daar waar nodig actie ondernemen. Doordat de SVB nu op een centraal punt de pgb-bestanden beheert nemen de mogelijkheden toe voor analyse en controle van deze bestanden op fraude over de pgb-domeinen heen. Naarmate er meer declaraties worden verwerkt is het steeds beter mogelijk om verdachte transacties te onderkennen en zo fraude op te sporen. De resultaten moeten worden gedeeld tussen zorgkantoren, gemeenten en zorgverzekeraars.

Vraag 11

Erkent u dat, hoewel u heeft aangegeven fraudepraktijken aan te pakken en dat het computersysteem van de SVB dergelijke fraudepraktijken zou opsporen, het een urgent probleem is dat dit nog niet is geregeld? Zo ja, wat gaat u hieraan doen en wanneer? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 10. Ik heb u geïnformeerd over de aanpak van pgb-fraude vanaf 2012 tot nu en wat er in de Wet langdurige zorg is geregeld om het WLZ-pgb fraudebestendiger te malen. Daarnaast bent u geïnformeerd over de implementatie van het systeem van trekkingsrechten8.

Vraag 12

Vindt u het reëel aan te nemen dat, in het licht van het bericht bij vraag 10, er nog meer zaken zullen volgen zoals de Pyxis-zaak en dat meer cliënten de dupe worden van fraude? Zo ja, wat gaat u doen om dit te voorkomen en wanneer gaat u dat doen? Zo nee, waarom denkt u van niet?

Inmiddels heb ik meerdere signalen ontvangen over vermoedens van fraude bij andere zorgaanbieders en gedupeerde budgethouders. Ook voor deze signalen geldt dat er grondig onderzoek moet worden gedaan naar de feiten. Ik ben met Agis in overleg over mogelijkheden voor ondersteuning van gedupeerde budgethouders die te goeder trouw hebben gehandeld en zal dat naar de andere zorgkantoren verbreden.
Ik heb u inmiddels per brief geïnformeerd over de aanpak van pgb-fraude vanaf 2012 tot nu. Daarnaast werken de Minister en ik aan een samenhangend programmaplan voor de aanpak van fouten en fraude in de zorg. Dit programma richt zich op alle domeinen van de zorg en omvat dus zowel de Zvw, de Wlz, Wmo 2015 en de Jeugdwet. In dit programma zal ook het voor komen en aanpakken van pgb-fraude in vier domeinen worden meegenomen, mede op basis van kennis die reeds is opgedaan met de pgb-fraude aanpak in de AWBZ. Naar verwachting wordt in het voorjaar van 2015 het samenhangend programmaplan voor de aanpak van fouten en fraude in de zorg aan de Tweede Kamer aangeboden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de ruim 14.500 ingezamelde handtekeningen tegen de voorgenomen fusie van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis in Woerden met het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein?1

Dat het belangrijk is dat bestuurders van ziekenhuizen bij het voornemen tot een fusie in gesprek gaan met betrokken partijen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de bewering van de bestuurders van de genoemde ziekenhuizen dat een fusie tussen beide ziekenhuizen onvermijdelijk is? Welke gestelde kwaliteitseisen dwingen de ziekenhuizen te fuseren?

Op de website van de betreffende ziekenhuizen is te lezen wat de motivatie is van de bestuurders om te kiezen voor een fusie. Het is mij niet bekend dat er dwingende kwaliteitseisen zijn die tot fusies dwingen. Samenwerking tussen ziekenhuizen is mijn inziens altijd een mogelijkheid om de zorg dichtbij te organiseren en te houden.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte wat de gevolgen van de voorgenomen fusieplannen zijn van beide ziekenhuizen? Is de vrees dat er in Woerden slechts nog een polikliniek overblijft naar uw mening gegrond? Kunt u uw antwoord toelichten?

Mocht de concentratie doorgaan, dan is het aan het bestuur om duidelijkheid te geven over hoe zij invulling willen geven aan de concentratie en wat de gevolgen zijn.

Vraag 4

Is het voortbestaan van de klinische functies zoals verloskunde gewaarborgd? Blijft in het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis 7x24 uur het licht branden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bestaat het voornemen om de spoedeisende hulp van één van beide ziekenhuizen als gevolg van de voorgenomen fusie te sluiten of te versoberen? Zo ja, deelt u de mening dat dit zeer onwenselijk is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Is deze voorgenomen fusie de voorbode van het wederom verdwijnen of uitkleden van kleinschalige ziekenhuiszorg in Nederland?

Het is voor mij niet mogelijk om de toekomst te voorspellen. Mijn beleid is er op gericht dat patiënten voldoende alternatieven hebben in een regio, opdat ze kunnen kiezen. Voor de patiënt is het belangrijk om een keuze te hebben en weg te kunnen als een zorgaanbieder niet bevalt. Voor verzekeraars is het op hun beurt goed wanneer zij een keuze kunnen maken om de beste zorg voor hun verzekerden in te kopen tegen een redelijke prijs. Daarom is het van belang dat er voldoende verschillend aanbod overblijft en er niet wordt gefuseerd om het fuseren.

Vraag 7

Wat zijn de gevolgen van de voorgenomen fusie voor het personeel? Worden er gedwongen ontslagen verwacht? Zo ja, hoeveel en in welke mate? Is de vakbond erbij betrokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Mocht de fusie definitief doorgaan, dan is het aan het bestuur om duidelijkheid te geven over hoe zij invulling willen geven aan de concentratie en wat de gevolgen zijn, zowel naar het personeel als naar andere partijen zoals de gemeente betrokken gemeente. Het is niet aan mij om dit te beoordelen. Bovendien zijn allerlei scenario’s denkbaar totdat het bestuur een definitief besluit neemt.

Vraag 8

Hebben bij deze voorgenomen fusie patiënten, personeel en de omgeving (zwaarwegende) inspraak gehad zoals de fusiewet voorschrijft? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo ja, hoe luidde hun oordeel?2

Deze fusie is al eerder op grond van de Mededingingswet door de ACM goedgekeurd. Echter, omdat de fusie in de praktijk nog niet heeft plaatsgevonden moet deze alsnog door partijen worden gemeld bij de NZa. De NZa zal dan ondermeer toetsen of de betrokken ziekenhuizen hun samenwerkingsplannen hebben afgestemd met de ondernemingsraden, cliëntenraden en de medische staf, zoals de wet voorschrijft. De NZa maakt haar besluiten openbaar op haar website.

Vraag 9

Welk advies geven de Inspectie voor de Gezondheidzorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over deze fusieplannen? Is de financiële huishouding en de zorg binnen beide zorginstellingen voldoende «op orde» om een grote verandering te kunnen ondergaan?

Toezichthouders geven geen advies over fusieplannen. Wel heeft de NZa op 20 november 2013 een zienswijze aan de ACM gegeven over de concentratie, waarin ze ingaat op mogelijke effecten voor de betaalbaarheid en het selectief inkopen. De zienswijze is te raadplegen op de website van de NZa. De IGZ heeft geen zienswijze afgegeven.

Vraag 10

Op welk onderzoek is de stelling gebaseerd dat grotere zorginstellingen efficiënter zijn? Welke omvang zou een ziekenhuis idealiter moeten hebben naar uw mening? Kunt u dit onderzoek aan de Kamer doen toekomen? Zo nee, waarom niet?

Het is mij niet bekend dat grote instellingen in de zorg per definitie efficiënter zijn of betere zorg leveren. Belangrijk is dat er keuzemogelijkheden blijven bestaan voor verzekeraars en verzekerden. Wat betreft de kwaliteit van zorg en de relaties met het aantal operaties hebben zorgverzekeraars met ziekenhuizen gesproken naar aanleiding van het uitbrengen van normen van de verschillende wetenschappelijke verenigingen. Een overzicht van deze normen is te raadplegen op: http://www.minimumkwaliteitsnormen.nl/Welkom.htm

Vraag 11

Op welk onderzoek is gebaseerd dat grote instellingen een betere kwaliteit van zorg leveren of dat het vaker uitvoeren van een operatie de kwaliteit ervan verbetert? Kunt u dit onderzoek aan de Kamer doen toekomen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Liggen er aan de voorgenomen fusie regioplannen of een andere strategische agenda ten grondslag? Indien ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 13

Wat is het gevolg voor het huidige verzorgingsgebied van het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis wanneer dit verdwijnt? Erkent u dat niet alleen aanrijtijden van belang zijn bij een analyse van de bereikbaarheid van zorg, maar ook de zwaarte (en grootte) van het verzorgingsgebied dat een ziekenhuis bedient? Kunt u uw antwoord toelichten?

In de gevoelige ziekenhuisanalyse van het RIVM uit 2013 is het Zuwe Hofpoort Ziekenhuis niet gevoelig voor de 45-minuten norm voor spoedeisende hulp en acute verloskunde. Er zijn geen gevolgen voor de bereikbaarheid binnen 45 minuten met een ambulance van de spoedeisende hulp en acute verloskunde in de regio bij mogelijke sluiting van het Langeland Ziekenhuis.
Het is de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen waarbij zij dienen te voldoen aan hun zorgplicht.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het vorig jaar met veel trots aangekondigde Vrouw-Moeder-Kind-centrum (VMK) van het Atrium ziekenhuis in Heerlen er vanwege bezuinigingen niet komt?1

De Raden van Bestuur van Atrium en Orbis hebben mij laten weten dat het bericht, dat het Vrouw-Moeder-Kind-centrum in Heerlen van de baan is, onjuist is en dat ze de genoemde percentages niet herkennen. In Heerlen is nog steeds in een verloskundig centrum voorzien, met maternity rooms en een afdeling Neonatologie die van alle moderne faciliteiten zijn voorzien. Van deze voorzieningen kan straks ook door de 1e lijns verloskundigen gebruik worden gemaakt voor bevallingen. Dit centrum komt in de nieuwbouw en wordt eind volgend jaar in gebruik genomen.

Vraag 2

Bent u, gelet op de ligging van Heerlen in het verzorgingsgebied, van mening dat de centralisatie van verloskundige zorg in die stad een goed idee is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik hecht veel waarde aan de bereikbaarheid van acute verloskundige zorg. Zowel het Atrium als Orbis is echter geen gevoelig/cruciaal ziekenhuis volgens de analyse gevoelige ziekenhuizen van het RIVM die ik u op 20 september 2013 heb toegezonden (32 854, nr. 20).

Vraag 3

Herkent u de in het artikel genoemde percentages en weet u welke vertrouwelijke stukken hier bedoeld worden? Zo nee, bent u bereid die te achterhalen en te delen met de Kamer? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik herken en ken de vertrouwelijk stukken niet. Het is aan de Raden van Bestuur van Atrium en Orbis om de verdere invulling van het centrum voor te bereiden. Ik heb hier geen rol in.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat men bij de afweging van het centraliseren van de verloskundige zorg in Heerlen, men het voor lief nam dat er 20% minder bevallingen zouden plaatsvinden dan wanneer dit in Sittard zou gebeuren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Bent u, gelet op de mening van ingewijden dat de ruimte beschikbaar in Heerlen eigenlijk te klein is voor verloskundige zorg, van oordeel dat centralisatie in die stad eigenlijk niet wenselijk is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is de verantwoordelijkheid van de Raden van Bestuur van Atrium en Orbis, in overleg met betrokken partijen, om te zorgen voor een adequate infrastructuur die voldoet aan de relevante richtlijnen en regelgeving.

Vraag 6

Zou het naar uw mening, nu het Atrium ziekenhuis in Heerlen zich niet langer kan profileren met een nieuw VMK, niet veel verstandiger zijn verloskundige zorg in zowel Heerlen als bij het Orbis ziekenhuis in Sittard aan te blijven bieden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Bent u van mening dat «het ziekenhuis van de 21e eeuw» – zoals het Orbis ook wel wordt genoemd – zonder verloskundige zorg kan? Is dat uw definitie van een hypermodern ziekenhuis?

De toedeling van functies dient bezien te worden in de locale context. Het gaat hier om afspraken tussen aanbieders, zorgverzekeraars en andere betrokken partijen. Ik heb hier geen rol in.

Vraag 8

In welk stadium en hoe concreet zijn de fusieplannen van het Atrium ziekenhuis in Heerlen en het Orbis ziekenhuis in Sittard-Geleen?

De ziekenhuizen Atrium en Orbis werken toe naar een fusie per 1 januari 2015. De banken hebben op hoofdlijnen overeenstemming bereikt over de financiering. De centrale ondernemingsraad, de verpleegkundige adviesraad, de centrale cliëntenraad en medische staven van de ziekenhuizen hebben ingestemd met de fusie.

Vraag 9

Op welke wijze is met bewoners, zorgverleners en andere betrokkenen overleg gevoerd over de fusie van deze twee ziekenhuizen? Zijn zij gelukkig met deze voornemens? Kunt u uw antwoord toelichten?

De centrale ondernemingsraad, de verpleegkundige adviesraad, de centrale cliëntenraad en medische staven en medische staven van de ziekenhuizen zijn akkoord gegaan met de fusie. De NZA toetst (fusietoets) op dit moment of bij het betrekken van de stakeholders de juiste werkwijze is gevolgd.

Vraag 10

Is het gezien deze recente ontwikkelingen niet verstandiger om de fusieplannen nu voor eens en voor altijd af te blazen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de besturen van de betreffende ziekenhuizen hierop aan te spreken?

Mijn beleid is er op gericht dat patiënten voldoende alternatieven hebben in een regio, opdat ze kunnen kiezen. Voor patiënten is het belangrijk om een keuze te hebben tussen verschillende ziekenhuizen, zodat zij weg kunnen als een zorgaanbieder niet bevalt. Voor verzekeraars is het op hun beurt goed wanneer zij een keuze kunnen maken om de beste zorg voor hun verzekerden in te kopen tegen een redelijke prijs. Daarom is het van belang dat er voldoende onderscheidend aanbod overblijft en er niet wordt gefuseerd om het fuseren. Raden van bestuur beslissen of ze wel of niet willen fuseren en het is aan toezichthouders om dit te toetsen. Ik ben hier verder geen partij in.

Vraag 11

In welke regio’s ligt er op dit moment een (concept-)regioplan van zorgverzekeraars waarin er wordt gekoerst op het sluiten dan wel samenvoegen van afdelingen voor verloskundige en spoedeisende zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Wat betreft de concentratie van spoedzorg heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) in februari 2013 de gezamenlijke uitgangspunten bekend gemaakt. Op basis daarvan zijn vervolgens per regio verkennende gesprekken gevoerd tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De uitgangspunten van de zorgverzekeraars zijn te raadplegen via de website van ZN.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er inmiddels op gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden te veel kunnen verminderen. Op basis hiervan heeft ZN op 16 juli 2014 laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg voor dit moment af te ronden. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij een zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.
Het is nu aan ZN om aan te tonen dat het collectief stellen van kwaliteitseisen per saldo goed is voor de verzekerden. Zorginstituut Nederland is door ZN verzocht om vanuit zijn onafhankelijke positie de partijen te verzoeken om zo snel mogelijk gezamenlijk de kwaliteitsstandaarden voor spoedeisende hulp te formuleren. Wat Zorginstituut Nederland betreft, zullen de kwaliteitsstandaarden waar alle partijen het over eens zijn, nog dit jaar in het register bij het Zorginstituut worden opgenomen. Voor de standaarden waarover nog geen overeenstemming bestaat, verwacht Zorginstituut Nederland dat deze in de loop van 2015 worden geregistreerd. Als de partijen daar niet uitkomen, zal het Zorginstituut zelf een expertcommissie instellen om voorstellen te doen.

Vraag 12

Kunt u de Kamer deze (concept-)plannen voor elke regio doen toekomen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u bij elk plan aangeven hoever de uitvoering ervan gevorderd is?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek waaruit blijkt dat jongvolwassenen in een zwart gat vallen als de jeugdhulpverlening op de 18de verjaardag stopt en op het feit dat de jeugdhulpverlening niet goed aansluit op de zorg voor volwassenen?1

Het is onwenselijk dat jongvolwassenen niet de zorg ontvangen die zij nodig hebben. Met de invoering van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) krijgen gemeenten de verantwoordelijkheid voor de zorg voor jeugdigen zowel voor hun 18e als na hun 18e. Gemeenten zijn op basis van art 2.1.2. van de Wmo 2015 verplicht om in het beleidsplan aandacht te geven aan de wijze waarop de continuïteit van hulp wordt gewaarborgd, in het bijzonder ten aanzien van de persoon die door het bereiken van een bepaalde leeftijd geen jeugdhulp als bedoeld in de Jeugdwet meer kan ontvangen. Daarmee is wettelijk geborgd dat gemeenten aandacht hebben rond deze overgang. Dat betreft niet alleen pleegkinderen, maar alle jeugdigen die jeugdhulp ontvangen.
In mijn brief van 23 september 2014 (Kamerstuk 24 170, nr. 149) ben ik ingegaan op het voorstel van de Kinderombudsman om een veiligheidscheck in te voeren voor (lvb-)jeugd. Ik heb daarbij gewezen op de mogelijkheden die er zijn om zorg te bieden vanaf het 18e jaar, evenals op de informatiekaart die vanuit het transitiebureau is opgesteld ten behoeve van gemeenten.
Daarnaast wil ik wijzen op de mogelijkheid van verlengde jeugdzorg tot 23 jaar. Daar waar jongvolwassenen in een instelling verblijven, behoort een instelling te zorgen dat de overgang naar hulp na het 18e jaar tijdig wordt voorbereid en zorgvuldig gebeurt.
Via de regionale cliëntenmonitors, die thans worden opgezet en de daaraan gekoppelde rapportages volg ik deze groep nauwlettend.

Vraag 2

Ziet u mogelijkheden om aan de oproep van orthopedagogen, de Universiteit Leiden en Jeugdzorg Nederland gehoor te geven om één loket te organiseren voor vragen waarbij pleegkinderen die niet kunnen terugvallen op familie, vrienden of een ander netwerk kunnen aankloppen?2 3

Jeugdigen kunnen tot hun 18e levensjaar pleegzorg krijgen. Sommige pleegkinderen hebben na hun 18e nog behoefte aan ondersteuning en begeleiding. De gemeente kan in dat geval een voorziening treffen. In dat geval kan de pleegzorginstelling de pleegouders en de jeugdige blijven begeleiden. Voor pleegkinderen die niet in aanmerking komen voor de voorzetting van de pleegzorg, is het van belang dat inzichtelijk wordt gemaakt hoe de overgang naar zelfstandigheid en eventuele aansluiting op zorg, werk en opleiding verloopt. Het is op basis van de Wmo wettelijk verplicht voor gemeenten om hier aandacht aan te geven. Voor pleegkinderen die het 18e levensjaar bereiken bestaat de mogelijk om afhankelijk van hun behoefte aan hulp het Wmo-loket of het jongerenloket te benaderen.

Vraag 3

Welke maatregelen gaat u nemen om uw belofte – dat bij uitstroom uit de jeugdhulpverlening waarbij er niet direct een volwassenequivalent beschikbaar is gemeenten een voorziening moeten treffen – gestand te doen? Op welke wijze is de continuïteit van zorg gewaarborgd bij de overgang van de minderjarige naar de meerderjarige leeftijd?4

Ik heb tijdens het debat van 8 oktober 2014 aangegeven dat als er in 2015 vanaf het 18e jaar zorg nodig is die valt onder de voorgenomen Wlz of Zvw, dat die beschikbaar is. De gemeente kan daarnaar doorverwijzen.
Als de benodigde hulp niet beschikbaar is of niet valt onder de termen van de voorgenomen Wlz of Zvw zal de gemeente op basis van Wmo 2015 een passend ondersteuningsaanbod moeten doen of in overleg met zorgverzekeraars een oplossing moeten zoeken.
Indien jeugdhulp moet doorlopen na het 18e jaar en de hulp wordt niet vanuit een ander wettelijk kader zoals de AWBZ (Wlz), Zvw of Wmo2015 geboden, dan heeft de gemeente op basis van de doorloopregeling in de Jeugdwet de verplichting deze hulp tot maximaal het 23e levensjaar te financieren.

Vraag 4

Is het leunen op de bereidwilligheid van gemeenten voor het treffen van een voorziening bij de overgang van jeugdhulpverlening naar hierop aansluitende zorg voor volwassenen niet wat naïef? Ziet u mogelijkheden om deze overgang wettelijk te borgen, zodat er geen pleegkinderen of andere jongeren uit de jeugdhulpverlening na hun 18de tussen wal en schip vallen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hoeveel gemeenten hebben concrete afspraken in hun beleidsplan c.q. verordening opgenomen om het hiaat dat ontstaat bij de overgang van jeugdhulpverlening naar volwassenenzorg te dichten?

Op basis van art. 2.1.2. van de Wmo 2015 zijn alle gemeenten verplicht om in hun beleidsplan aandacht te besteden aan de wijze waarop de continuïteit van hulp wordt gewaarborgd, in het bijzonder ten aanzien van de persoon die door het bereiken van een bepaalde leeftijd geen jeugdhulp als bedoeld in de Jeugdwet meer kan ontvangen.

Vraag 6

Wat is er terechtgekomen van de belofte die u heeft gedaan aan de Eerste Kamer met betrekking tot het anticiperen op de overgang van 18-min naar 18-plus zorg (naar aanleiding van aanbevelingen van de Kinderombudsman)?5

In zowel de Jeugdwet als de Zorgverzekeringswet is een passage opgenomen die voorschrijft dat gemeenten en verzekeraars zorgen voor de aansluiting tussen hun domeinen. Als de verzekeraar de betreffende behandeling bij dezelfde zorgaanbieder heeft ingekocht als de gemeente, dan kan de jeugdige in principe bij deze behandelaar blijven en zal de factuur vanaf het 18e jaar naar de verzekeraar gaan in plaats van de gemeente. Als de verzekeraar dezelfde zorg bij een andere aanbieder heeft ingekocht, dan bestaat de mogelijkheid dat deze jeugdige moet overstappen naar deze aanbieders. Dan zal een zorginhoudelijke (gegevens)overdracht tussen behandelaren moeten plaatsvinden.
Echter, het is onwenselijk dat de behandeling onderbroken zou worden of dat naar een andere behandelaar zou worden overgestapt omdat dan bijvoorbeeld het risico aanwezig is dat de vervolgbehandeling vanaf de 18e jaar leeftijd langer duurt. Daarom hebben zowel gemeenten als zorgverzekeraars er belang bij om invulling te geven aan de hiervoor genoemde eis te zorgen voor aansluiting tussen hun domeinen. Ik blijf er bij gemeenten en zorgverzekeraars op aandringen hier invulling aan te geven.
Als de gemeente zorgaanbod heeft gecontracteerd dat niet in het basispakket zit, is er sprake van «zorg die niet onder een ander wettelijk kader valt». Dan kan de gemeente gehouden zijn deze zorg tot het 23e jaar te continueren. In alle gevallen heeft de verzekeraar, om zijn zorgplicht te kunnen vervullen, bepaalde informatie over lopende zorgtrajecten nodig van de gemeente. ZN en de VNG zijn momenteel in gesprek over de inhoud en de praktische uitwerking van deze informatieoverdracht.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Gehandicapte niet welkom in Utrecht door milieuregels»?1

Ik heb kennis genomen van het bericht.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over het feit dat mensen met een gehandicaptenvoertuig door milieuregels worden belemmerd in hun deelname aan de samenleving?

Europa heeft milieurichtlijnen2 afgesproken ter bescherming van de gezondheid van de Europese inwoners omdat gebleken is dat gezondheidsschade door vervuilde lucht een belangrijke doodsoorzaak is. In honderden Europese steden zijn milieuzones ingevoerd omdat hiermee een grote bron van vervuiling wordt aangepakt door alleen die voertuigen uit de binnensteden te weren die verantwoordelijk zijn voor een groot deel van de gezondheidsschadelijke uitstoot. In Nederland is Utrecht de eerste gemeente die een milieuzone voor personen- en bestelauto’s invoert, omdat de gemeente Utrecht verwacht dat zonder deze maatregel niet aan de grenswaarden kan worden voldaan. Door deze maatregel wordt 2% van de voertuigen geweerd (personen- en bestelvoertuigen van voor 2001 rijdend op diesel en van voor juli 1992 rijdend op benzine), hetgeen naar verwachting leidt tot een reductie van roet van 30% van het vervoer. De milieuzone geldt voor alle personen- en bestelvoertuigen die niet aan de toelatingseisen voldoen. Het selectiecriterium is dus het voertuig en niet de gebruiker ervan.
Naast de verantwoordelijkheid om voor schone lucht voor de ingezetenen te zorgen heeft de gemeente ook de verantwoordelijkheid om mensen met een beperking de mogelijkheid te geven om te participeren in de samenleving. Gelet op die laatste verantwoordelijkheid heeft de gemeente Utrecht verschillende mogelijkheden voor mensen met een beperking die gebruik maken van een oudere dieselauto, om hen te ondersteunen bij vervanging of om ontheffing te verkrijgen. Zo kunnen eigenaren van voertuigen die niet voldoen aan de voorwaarden van de milieuzone in de gemeente Utrecht in aanmerking komen voor een sloopsubsidie en een stimuleringssubsidie bij vervanging van hun auto door een schonere auto. Daarnaast zijn er, onder voorwaarden, mogelijkheden op grond waarvan het college van B&W ontheffing kan verlenen voor voertuigen in de milieuzone. Voor de in het artikel van de Telegraaf belichte casus loopt er momenteel binnen de gemeente een procedure; voor de betreffende mevrouw wordt bezien of zij in aanmerking kan komen voor een ontheffing. Naast de hiervoor genoemde mogelijkheden van subsidie en ontheffing kunnen mensen met een beperking via de Wmo en – in geval van woon-werkverkeer via het UWV – in aanmerking komen voor een vergoeding voor een aanpassing aan de auto.
Ik ben van mening dat maatregelen die ten goede komen aan het milieu in beginsel zowel voor mensen met als zonder een beperking dienen te gelden. Indien als gevolg hiervan de participatie aan de samenleving van een persoon met een mobiliteitsbeperking zou kunnen worden beperkt, dient de gemeente in goed overleg met betrokkene te bezien welke alternatieven voorhanden zijn. Op basis van de door mij verkregen informatie stel ik vast dat de gemeente Utrecht in deze specifieke casus haar verantwoordelijkheid neemt.

Vraag 3

Hoe weegt u de mobiliteit van mensen met een om medische redenen aangepast voertuig ten opzichte van de regels omtrent milieuzones?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de regels omtrent milieuzones de participatie van mensen met een gehandicaptenvoertuig niet onnodig mogen beperken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke acties gaat u ondernemen om buitenproportionele gevolgen van regels omtrent milieuzones voor mensen met een gehandicaptenvoertuig tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Klopt het dat de zorgkantoren van plan waren om de mensen die nu nog zorg via de AWBZ ontvangen een brief te sturen met daarin uitleg over de wijzigingen per 2015?

Ja, het klopt dat de zorgkantoren dit van plan waren.

Vraag 2

Klopt het tevens dat de zorgkantoren verschillende brieven hadden gemaakt, zodat doelgroepen op maat geïnformeerd zouden worden over wie verantwoordelijk zou worden voor hun zorg per 2015?

Het klopt dat de zorgkantoren conceptbrieven hebben gemaakt voor diverse doelgroepen. Aanvankelijk werd aan brieven voor veertien verschillende doelgroepen gedacht, zodat informatie op maat gegeven kon worden. Echter de uitvoerbaarheid van verzending naar veertien afzonderlijke doelgroepen bleek een obstakel. Dit was de reden om vervolgens brieven voor vier doelgroepen op te stellen. Het betrof vier brieven voor cliënten die komen te vallen onder respectievelijk de verantwoordelijkheid van a) het zorgkantoor, b) de gemeente, c) de zorgverzekeraar of d) de zorgverzekeraar en de gemeente. Over zowel de opzet als inhoud van deze brieven zijn tussen Zorgverzekeraars Nederland, namens de zorgkantoren, en VWS meerdere overleggen gevoerd. Ook andere partijen, waaronder de landelijke koepelorganisaties van zorgaanbieders ActiZ en VGN, de VNG en de patiëntenorganisaties NPCF en Per Saldo, waren hierbij betrokken.

Vraag 3

Kunt u de brieven aan de Kamer sturen? Zo nee, waarom niet?

Als bijlagen bij deze antwoorden stuur ik u de laatste versies van de conceptbrieven mee. Deze zijn op 16 september aan VWS verstuurd ter beoordeling.1

Vraag 4

Waarom is afgezien van het versturen van de brieven? Kunt u uitleggen waarom u niet wilde dat 800.000 mensen persoonlijk geïnformeerd zouden worden over de veranderingen in hun zorg per 2015?

Het persoonlijke informeren van mensen over veranderingen in hun zorg vind ik van groot belang. Echter, de conceptbrieven van zorgkantoren bevatten slechts algemene informatie voor cliënten. De brieven konden geen persoonlijke informatie op maat bevatten. Ik heb hierover met diverse partijen gesproken en ben tot de conclusie gekomen dat een dergelijke algemene brief geen meerwaarde bood. Een brief aan cliënten met algemene informatie in deze vorm heeft naar mijn mening geen toegevoegde waarde ten opzichte van de reeds ingezette communicatiemiddelen.
Een andere overweging was dat een grote groep cliënten ten onrechte een brief zou ontvangen. Het beoogde moment van verzending van de brieven was de tweede helft van oktober. Door dit moment was er geen afbakening mogelijk met de groep van 14.000 mensen met een indicatie voor extramurale zorg die een brief van CIZ zouden ontvangen, inhoudende dat zij voor de Wlz kunnen kiezen. Het gevolg daarvan zou zijn dat zij zowel de brief van het CIZ zouden ontvangen waarin staat dat zij de Wlz in kunnen, als een brief van het zorgkantoor waarin zou komen te staan dat zij vanaf 1 januari hun zorg op grond van de Wmo 2015, de Jeugdwet of hun zorgverzekering zouden kunnen ontvangen. Dat zou veel verwarring wekken.
In het Wlz-debat in de Tweede Kamer op 10 september jl is het versturen van brieven vanuit zorgkantoren aan cliënten ook aan de orde geweest. In het debat heb ik aangegeven dat het versturen van brieven met een algemene boodschap naar cliënten niet wenselijk is, maar dat specifieke informatie beschikbaar moet komen over wat voor mensen persoonlijk verandert vanuit de nieuwe verantwoordelijke partijen. De publiekscampagne is op 16 oktober jl. van start gegaan. Als vervolg op de publiekscampagne kunnen cliënten door zowel gemeenten, zorgverzekeraars als zorgkantoren nader geïnformeerd worden over wat er in hun persoonlijke situatie verandert. In de antwoorden op de vragen van mevrouw Keijzer2 van 20 juni 2014 heb ik deze communicatie inzet beschreven.

Vraag 5

Denkt u werkelijk dat de gekleurde reclames in dagbladen alle 800.000 mensen bereiken die nu via de AWBZ zorg ontvangen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De advertenties zijn slechts één onderdeel van de publiekscampagne. Hiernaast zetten we diverse websites en radio en televisiespots in om mensen te informeren. Verschillende informatiekaarten en brochures zijn beschikbaar. De algemene informatiebrochure voor cliënten zal te vinden zal bij gemeenten, huisartsen, apotheken en bibliotheken. Mensen kunnen daarnaast gratis bellen met het Informatiepunt langdurige zorg en jeugd met vragen over de wijzigingen per 2015, met vragen over welke instantie vanaf 2015 verantwoordelijk is voor hun zorg en ondersteuning en over hoe het overgangsrecht is ingericht.
Tevens ondersteunen we partijen bij het informeren van hun doelgroep. Een voorbeeld hiervan is de app en mobiele website die op verzoek van en voor zorgaanbieders door VWS is ontwikkeld. Deze hebben als doel dat zorgaanbieders en hun medewerkers gemakkelijk over de juiste informatie beschikken om vragen van cliënten te kunnen beantwoorden. Mijns inziens is er hiermee een intensieve publiekscampagne ingezet, waarmee ik verwacht mensen goed te kunnen bereiken.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat 800.000 mensen in onzekerheid verkeren over wat er precies verandert in hun zorgsituatie? Beseft u dat deze mensen afhankelijk zijn van zorg, onder andere om hun leven te organiseren, en dat onzekerheid niet bijdraagt aan de gezondheid en het welbevinden van deze mensen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik informeer alle mensen in Nederland over de veranderingen in de zorg per 1 januari 2015 via de publiekscampagne. Alle partijen die vanaf 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn voor zorg en ondersteuning, zijn hard aan de slag om cliënten te informeren over wat er voor hen persoonlijk verandert. Ik faciliteer deze partijen daarbij waar kan en waar nodig.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht van de NOS «Geen verzekering voor ebola-arts», waarin wordt gesteld dat Nederlandse artsen niet naar ebola-gebied kunnen afreizen, omdat de verzekering de kosten voor eventuele repatriëring niet dekt?1

Ja.

Vraag 2

Aangezien het kabinet de oproep heeft gedaan aan artsen om zich vrijwillig te melden voor inzet in ebola-gebied, moet het kabinet zich dan ook niet inzetten om die uitzending mogelijk te maken door repatriëring te garanderen?

Repatriëringsmogelijkheden zijn van belang voor de hulpverleners die naar het getroffen gebied afreizen. Het kabinet erkent dit. Bij repatriëring uit door ebola getroffen landen zijn twee factoren met name van belang: enerzijds de vraag of repatriëring door de werkgever of verzekeraar wordt vergoed, anderzijds beperkte wereldwijde beschikbare capaciteit om repatriëringsvluchten voor met ebola besmette personen uit te voeren.
Aangaande de eerste factor; het Ministerie van Buitenlandse Zaken is geregeld in contact met de Bond van Verzekeraars. De Bond bevestigt dat er nog steeds verzekeraars zijn die repatriëringen in (nieuwe) polissen opnemen, ook voor organisaties die nieuwe hulpverleners uit willen zenden.
Aangaande de tweede factor; de afgelopen weken is er in en buiten Nederland veel overlegd om tot een werkend systeem voor de zorg voor hulpverleners te komen. Zoals vermeld in de Kamerbrief inzake Nederlandse inspanningen ter bestrijding van Ebola (Kamerstuk 33 625, nr.132) heeft Nederland voor repatriëringscapaciteit met de VS (US State Department) een Memorandum of Understanding afgesloten over het gebruik van een evacuatietoestel (van Phoenix air) voor Nederlanders die Ebola-symptomen vertonen. Er is door Nederland nog geen gebruik gemaakt van het toestel. Phoenix Air gaat zijn repatriëringscapaciteit verdubbelen, omdat de vraag waarschijnlijk de capaciteit gaat overstijgen.
Ook op Europees niveau spant Nederland zich in om medische repatriëring voor hulpverleners mogelijk te maken en om het capaciteitsprobleem aan te pakken. Tijdens de Europese Raad van 23-24 oktober en de Raad Buitenlandse Zaken van 20 oktober zijn conclusies aangenomen over een Europese garantie. De lidstaten en de Europese Commissie zijn overeengekomen binnen de beschikbare middelen een garantie te geven voor adequate zorg voor internationale gezondheidswerkers via behandeling in het land zelf of medische repatriëring, waarbij tot 100% van de kosten van repatriëring van (mogelijk) besmette internationale hulpverleners kunnen worden vergoed.
Een medische repatriëring is altijd maatwerk, waar werkgever, verzekeraar, Nederlandse overheid en de Europese Unie (laatste alleen in geval van een ebola-besmetting) elk een rol hebben. Uitgangspunt is dat de verantwoordelijkheid in eerste instantie bij de verzekeraar en de werkgever ligt. Indien deze geen repatriëring kunnen regelen, zal de Nederlandse overheid zich maximaal inspannen om, eventueel via het EU-systeem de medische repatriëring te laten plaatsvinden. Kosten blijven in principe lastens verzekeraar.
Daarnaast wil het kabinet benadrukken dat Nederland niet simpelweg geld overmaakt naar overheden van landen waar ebola heerst, maar dat Nederland organisaties zoals Artsen zonder Grenzen, het Rode Kruis, UNICEF en WHO financiert. Deze organisaties doen ontzettend goed werk in de getroffen landen en dragen bij aan de preventie en bestrijding van ebola.

Vraag 3

Bent u bereid om geld te reserveren binnen het noodhulpbudget dat voor de ebola-crisis is vrijgemaakt, zodat eventueel besmette artsen en verpleegkundigen kunnen worden gerepatrieerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een investering in eventuele repatriëring van zeer noodzakelijk medisch personeel beter besteed is dan simpelweg geld overmaken naar de overheden in ebola-gebied?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Is het waar dat «beloningen betaalbaar op termijn» (waaronder dus de pensioenbijdrage/werkgeversdeel) geen onderdeel vormt van de aan de «sectorale bezoldigingsnorm topfunctionarissen zorgverzekeraars» te toetsen beloningen van topfunctionarissen van zorgverzekeraars? Zo ja, waarom vormt de pensioenbijdrage/ werkgeversdeel hier geen onderdeel van?

Nee. De werkgeversbijdrage in de pensioenpremie is ook bij zorgverzekeraars genormeerd als onderdeel van de sectorale norm, namelijk door deze te maximeren op de werkgeversbijdrage aan de premie voor het reguliere rechtenpakket van het sectorpensioenfonds, het pensioenfonds voor de zorgverzekeraars. De opbouw van de sectorale norm voor de zorgverzekeraars over 2013 is toegelicht in de ministeriële regeling daarover: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 14 december 2012, DWJZ-3147991, houdende vaststelling van de sectorale bezoldigingsnorm voor de in bijlage 3 bij de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector opgenomen categorie zorgverzekeraars.
Dezelfde systematiek is toegepast in 2014 toen er staffels in de sectorale norm zijn ingevoerd: Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 26 november 2013, kenmerk MEVA-172387–113549, houdende vaststelling van de sectorale bezoldigingsnorm voor en de indeling in klassen van de in bijlage 3 bij de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector opgenomen categorie zorgverzekeraars (Regeling sectorale bezoldigingsnorm topfunctionarissen zorgverzekeraars).

Vraag 2

Op welke manier verzekert de WNT of de «regeling sectorale bezoldigingsnorm topfunctionarissen zorgverzekeraars» dat de salarissen van topfunctionarissen van zorgverzekeraars via de pensioenbijdrage/ werkgeversdeel niet buitensporig worden opgehoogd?

Dat is verzekerd door het werkgeversdeel in de pensioenbijdrage ook te normeren als onderdeel van de sectorale norm op de hierboven beschreven wijze. De salarissen van topfunctionarissen van zorgverzekeraars kunnen niet buitensporig worden verhoogd via het werkgeversdeel van de pensioenpremie, omdat de norm precies de werkgeverspremie dekt die verschuldigd is voor een pensioenopbouw gelijk aan die van de reguliere pensioenregeling van de sector.

Vraag 3

Kunt u uitleggen waarom «bij de zorgverzekeraars (...) de normering van de pensioenpremie door bijzondere omstandigheden in deze sector op een specifieke wijze is vormgegeven in de Regeling sectorale bezoldigingsnorm topfunctionarissen zorgverzekeraars»?1

In het antwoord 6 uit Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 260 is hier inderdaad op ingegaan. Het pensioenfonds voor de zorgverzekeraars gaat uit van individueel actuarieel juiste premies en niet van doorsneepremies. Dat is een vorm van premie bepalen die afwijkt van hetgeen bij de meeste pensioenregelingen gebruikelijk is. De pensioenpremie is leeftijdsafhankelijk en is voor iedere werknemer anders. Eén kwantitatieve norm voor het werkgeversdeel van de pensioenpremie was hierdoor niet in een generieke regeling vast te leggen. De premie is daarom kwalitatief genormeerd: de aan de betrokken topfunctionaris toe te rekenen werkgeversbijdrage voor het pensioen, gebaseerd op het reguliere rechtenpakket van het sectorpensioenfonds zoals blijkend uit de premienota van het betreffende pensioenfonds. Er is binnen de systematiek van de WNT voor dit maatwerk gekozen om de beoogde normering van topinkomens bij zorgverzekeraars te realiseren.

Vraag 4

Wat bedoelt u met het «kwalitatief normeren» van de premie? Welke waarborgen biedt het op deze manier normeren in kwantitatieve zin?2

Het kwalitatief normeren slaat op het gegeven dat de kwaliteit van de pensioentoezegging is genormeerd, namelijk hetzelfde rechtenpakket als in het sectorpensioenfonds voor overige deelnemers is toegezegd.

Vraag 5

Bent u bereid in plaats van (enkel) een kwalitatieve normering ook een normering in kwantitatieve zin op te nemen in de wet of in de Regeling sectorale bezoldigingsnorm topfunctionarissen zorgverzekeraars? Zo nee, waarom bent u hier niet toe bereid?

Zoals uit de antwoorden op de vragen 3 en 4 blijkt, is het niet nodig om het werkgeversdeel van de pensioenpremie kwantitatief te normeren. Wat van belang is, is dat de gekozen wijze van normering het beoogde resultaat heeft: topfunctionarissen hebben dezelfde pensioenvoorziening als «normale» medewerkers van zorgverzekeraars en er ontstaat geen ongebruikte financiële ruimte om extra’s overeen te komen. Daarmee zijn ook de voorzieningen voor beloning betaalbaar op termijn in deze sector genormeerd, vergelijkbaar met andere (semi)publieke instellingen die onder de WNT vallen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de pensioenbijdrage/werkgeversdeel in verhouding bij zorgverzekeraars niet substantieel hoger mag zijn dan in de gewone WNT-norm en dat dit bedrag dus niet meer zou mogen uitmaken dan ongeveer vijftien procent van de totale bezoldiging? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat met de kwalitatieve norm nu bereikt is dat het pensioenpakket van de topfunctionarissen in deze sector hetzelfde is als de pensioenvoorziening die de «normale» medewerkers in loondienst in deze sector is toegezegd.

Vraag 1

Kent u de uitzending van Argos «Strijd om ADHD-medicijnen voor volwassenen»1 en het bericht «Offlabelgebruik methylfenidaat omstreden»?2

Ja.

Vraag 2

Kunt u ingaan op de registratieprocedure van het middel Strattera van farmaceut Eli Lilly? Kunt u reageren op de uitlatingen van Dick Bijl over het onderzoek dat door deze farmaceut is gedaan, en hierbij specifiek ingaan op de samenstelling van de patiëntengroep?

De registratieprocedure van het middel Strattera is beschreven in het Europese publieke beoordelingsrapport – de zogenaamde EPAR. Deze EPAR is te vinden op de website van de Britse evenknie van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), registratieautoriteit MHRA (http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-a/documents/websiteresources/con020684.pdf). Het Verenigd Koninkrijk (in casu de MHRA) is voor Strattera de leidende lidstaat in Europa. Deze stelt de rapporten op en de overige lidstaten geven hier hun commentaar op. Deze rapporten en de commentaren hierop zijn in het EPAR terug te vinden, evenals de reacties van de firma Eli Lilly op de commentaren.
De punten die Dick Bijl opvoert ten aanzien van de inclusie- en exclusiecriteria van patiënten in de onderzoeksgroepen zijn bij het CBG bekend en deze zijn ook onderdeel van discussie geweest. In twee van de tien studies was de samenstelling van de patiëntengroep niet optimaal. Deze tekortkomingen zijn tijdens de beoordeling aan de orde geweest en meegewogen. Alles in beschouwing genomen was de baten/risico balans positief.

Vraag 3

Kunt u uiteenzetten op basis van welke onderzoeken en argumenten het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ervoor heeft gekozen geen vergunning te verstrekken voor het middel Concerta voor gebruik door volwassenen? Kunt hierbij ook ingaan op de vraag waarom het middel wel veilig voor kinderen wordt geacht?

Ook voor deze aanvraag voor indicatie-uitbreiding heeft de MHRA een EPAR gepubliceerd waarin de registratieprocedure staat beschreven. Hieruit is op te maken dat er onderzoek naar werkzaamheid en risico’s is gedaan bij 944 patiënten verdeeld over vier studies: drie kortetermijnstudies en een langetermijnstudie.
De bewijslast schoot tekort zowel wat betreft de werkzaamheid als de risico’s op een groot aantal punten, waarvan de belangrijkste zijn:
In de langetermijnstudie bleek Concerta zich niet te onderscheiden van placebo.
In de studies bleken de patiënten te lijden onder een groot aantal bijwerkingen: zo was er een duidelijke verhoging van hartslag en bloeddruk te zien, waarbij onduidelijk bleef of dit verband hield met een toegenomen risico op hart- en vaataandoeningen en sterfte. Bovendien gaf een aantal psychiatrische bijwerkingen als angst en spanning, depressie, vijandigheid en agressie reden tot grote zorg over de risico’s.
De registratiehouder heeft nog tijdens deze procedure verder afgezien van deze indicatie-uitbreiding naar volwassenen. Het beoordelingsrapport (EPAR) is te vinden op de site van de MHRA: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/documents/websiteresources/con2033483.pdf
Concerta is voor gebruik bij kinderen geregistreerd op basis van een vergelijkbare besluitvormingsprocedure, op basis van voor deze doelgroep relevant onderzoek en data. Hierbij is werkzaamheid aangetoond, zowel bij korte- als langetermijngebruik. Risico’s op bijwerkingen blijken bij kinderen kleiner te zijn en dan met name op de bijwerkingen die bij volwassenen in sterkere mate worden waargenomen: de cardiovasculaire en de psychiatrische bijwerkingen. Daarnaast wordt in de bijsluiter beschreven hoe de behandelaar deze bijwerkingen dient te monitoren en hoe hij hier op kan reageren, waardoor het risico ingeperkt kan worden.

Vraag 4

Klopt het dat het middel wel mag worden voorgeschreven aan volwassenen die het middel ook als kind al kregen, en hier goed op reageerden? Waarom mag het middel niet meer worden voorgeschreven wanneer ADHD pas op latere leeftijd wordt ontdekt?

Ja, het oordeel hierover kan goed aan de behandelaar worden overgelaten, mits deze de adviezen opvolgt die in de bijsluiter zijn vermeld en hiermee de risico’s van voortgezet gebruik bewaakt.
Voor het tweede gedeelte van de vraag verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Aan hoeveel volwassen patiënten is Concerta nog voorgeschreven nadat de registratie van dit middel is afgewezen door het CBG? Hoe vaak wordt andere ADHD-medicatie voor volwassenen voorgeschreven?

Volgens de stichting Farmaceutische kengetallen zullen dit jaar naar verwachting voor het eerst meer dan 100.000 personen van 18 jaar of ouder methylfenidaat gebruiken. SFK geeft aan dat het aantal volwassen gebruikers van Concerta dat dit middel ook al gebruikte op of voor hun 18de, zo’n 25 – 50% bedraagt.

Vraag 6

Klopt het dat de afwijzing van de registratie voor Concerta toevallig aan het licht is gekomen, en dat een afwijzing van een registratie in de regel geheim wordt gehouden vanwege bedrijfsbelangen, zoals wordt gesteld in het artikel in Medisch Contact? Wat vindt u van deze procedure?

Dit is onjuist, de afwijzing is niet geheim gehouden. De MHRA heeft het EPAR op haar website gepubliceerd (http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/documents/websiteresources/con2033483.pdf). Daarnaast zijn de notulen van de Collegevergadering waar de indicatie is besproken openbaar gemaakt via de website van het CBG (http://www.cbg-meb.nl/NR/rdonlyres/CAD97DE3-BB79-406C-9137-44060EB778F5/0/Openbaarverslag716eCollegevergadering.pdf)

Vraag 7

Wat is uw reactie op het voornemen van de commissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie om Concerta als eerste aangewezen middel op te nemen in een nieuwe richtlijn voor volwassenen met ADHD? Bent u van mening dat er veilig kan worden voorgeschreven, ondanks de afwijzing door het CBG? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het CBG is, in samenwerking met andere Europese registratieautoriteiten, tot een afwijzend oordeel gekomen over het gebruik van Concerta bij volwassenen met ADHD, omdat de risico’s groter zijn dan de voordelen. Het CBG baseert zich bij haar oordeel op alle beschikbare wetenschappelijke data. Dit is een belangrijke conclusie van de registratie autoriteiten waar de behandelaren rekening mee dienen te houden. Het lijkt me voorbarig om nu al te reageren op een voornemen van de richtlijn commissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de uitspraak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat deze nieuwe richtlijn voor psychiaters leidend wordt bij het toezicht?

Voor de IGZ zal een nieuwe richtlijn pas van toepassing kunnen zijn bij het toezicht, vanaf het moment dat deze door de beroepsvereniging landelijk als beroepsstandaard is gepubliceerd.
In algemene zin lijkt mij een inhoudelijke afwijzing van een indicatiegebied van een geneesmiddel door het CBG een belangrijk uitgangspunt voor toezicht van de IGZ.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u de situatie waarin het CBG het middel Concerta niet heeft willen registeren, maar de IGZ aangeeft de richtlijn van de beroepsgroep, waarin Concerta het eerste aangewezen middel is, als leidend te zien? Bent u van mening dat deze situatie verwarrend en onwenselijk is voor patiënten en artsen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe wilt u alsnog duidelijkheid creëren voor patiënten en artsen?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 7 heb aangegeven, het lijkt me goed om eerst het besluitvormingsproces in de wetenschappelijke vereniging over de richtlijn af te wachten.

Vraag 10

Vindt u het noodzakelijk dat er nieuw wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, nu de bestaande onderzoeken voor verschillende interpretaties vatbaar blijken? Zo nee, waarom acht u dat niet nodig?

Ik wacht eerst af wat het oordeel van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie wordt. Het is voorbarig om hierover nu al te speculeren.

Vraag 1

Bent u ermee bekend dat president Obama vandaag met Europese leiders een spoedoverleg houdt over de ebola-epidemie?1

Ja.

Vraag 2

Waarom neemt u niet deel aan dit overleg over de ebola-crisis?

De Nederlandse regering heeft hiervoor geen uitnodiging ontvangen.

Vraag 3

Neemt u de gevaren van de ebola-epidemie voor de Nederlandse volksgezondheid wel serieus?

Ja. Ik verwijs naar mijn brief van 21 oktober 2014 over het risico op ebola in Nederland.

Vraag 4

Bent u bereid het initiatief te nemen om ervoor te zorgen dat alle Europese landen alle vluchten van en naar met ebola besmette gebieden in West-Afrika, en in het bijzonder Sierra Leone, Liberia en Guinee, met onmiddellijke ingang staken? Zo ja, vanaf wanneer? Zo nee, waarom niet?

Nee. De drie getroffen landen hebben, conform de WHO richtlijnen, exit screening ingesteld. Voor verdere toelichting daarop verwijs ik naar de hierboven genoemde brief. Wij staan op het standpunt dat het virus moet worden geïsoleerd, niet de drie getroffen landen. Het is belangrijk dat grenzen in de regio open blijven: voor effectieve bestrijding van de crisis zelf, maar ook voor de economie in de regio en voor de Nederlandse bedrijven die daar handel drijven.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Wildgroei aan medische zelftesten; huisartsen pleiten voor keurmerk»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kijkt u aan tegen de in het artikel genoemde enorme groei aan niet gevalideerde medische zelftesten die vrij verkrijgbaar zijn?

Online verkrijgbare zelftesten voldoen vaak niet aan de eisen van de richtlijn in-vitro diagnostica en het Besluit in-vitro diagnostica of hebben geen of een onjuiste CE-markering. Deze testen zijn daarom mogelijk niet betrouwbaar en er is dan een grotere kans op vals-positieve of vals-negatieve uitslagen. Hierin zit een potentieel risico voor de individuele gezondheid en de volksgezondheid.
Het online bestellen van zelftesten is een mogelijkheid waar steeds meer mensen gebruik van zullen gaan maken. Dit geeft ook volop kansen voor het vergroten van de zelfredzaamheid, mits er voldoende aandacht is voor de eventuele risico’s van de zelftesten. Het Ministerie van VWS en de inspectie besteden hier gezamenlijk aandacht aan (zie antwoord op vraag 5). Mensen die deze testen bestellen, moeten zich ook bewust zijn van de risico’s.

Vraag 3

Wat is bekend over de invloed van medische zelftesten op de ontwikkeling van de zorg en de zorgkosten in Nederland?

Over de invloed van medische zelftesten op de ontwikkeling van de zorg en de zorgkosten in Nederland is weinig bekend. Ik heb de Gezondheidsraad gevraagd in haar advies over health checks om te onderzoeken wat de gevolgen van screening zijn voor de zorg; levert het onnodige wachtlijsten en vervolgkosten in de zorg op of stelt het juist een hoop mensen gerust?
Daarnaast heb ik, om meer inzicht te krijgen in de vraag of preventief (zelf)onderzoek in het algemeen leidt tot meer of minder kosten in de zorg, dit jaar door Panteia een Quickscan laten uitvoeren. Op 2 juli 2014 heb ik de Kamer het onderzoek toegestuurd, vergezeld van een toelichting (Kamerstuk 32 793, nr. 152).
In de onderzoeken wordt uitgegaan van testen die doen wat ze beloven. Er wordt online ook veel troep aangeboden. Dat is niet altijd gemakkelijk aan te pakken wanneer de aanbieder in het buitenland is gevestigd.

Vraag 4

Deelt u de opvatting van de in het artikel genoemde artsen dat er sprake is van een wildgroei aan medische zelftesten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Op welke wijze kan de consument zien dat medische zelftesten betrouwbaar zijn? Zijn hiervoor aanvullende maatregelen gewenst? Zo ja, welke maatregelen moeten volgens u worden genomen? Zo nee, waarom niet?

Het advies vanuit het Ministerie van VWS is om bij (ernstige) klachten of het vermoeden van een SOA of HIV een test door een huisarts of een GGD te laten doen. Een zorgverlener kan beter inschatten of er sprake is van een verkeerde uitslag, afgaande op de klachten die iemand heeft en de aanleiding om te testen. Daarnaast kan een zorgverlener adviseren, direct behandelen of doorverwijzen.
Na overleg tussen VWS en IGZ is extra informatie geplaatst op rijksoverheid.nl waarmee wordt gewezen op de risico’s van zelftesten. De website adviseert om zelf waakzaam te zijn bij het aanschaffen van zelftests via internet. Het advies is om er vooral op te letten of een zelftest een CE-markering met een viercijferige code heeft, een Nederlandstalige gebruiksaanwijzing en de vermelding dat de test bestemd is voor thuisgebruik. Dan voldoet de test tenminste aan de veiligheids- en kwaliteitseisen uit de wetgeving. Om mensen te informeren over de gevaren van het aanschaffen van geneesmiddelen via het internet is de website www.internetpillen.nl opgericht. Ik ben voornemens om op deze website ook informatie toe te voegen over de risico’s die kleven aan de aanschaf van zelftesten op internet.
Daarnaast besteedt de inspectie in haar toezicht aandacht aan zelftesten op basis van het Besluit in-vitro diagnostica, dat is gebaseerd op de Europese Richtlijn medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek. Daarbij richt zij zich in het bijzonder op illegale zelftesten en hoogrisico-zelftesten. De inspectie heeft hiervoor ook al waarschuwingen uitgedeeld en boetes opgelegd in het kader van de Wet uitbreiding bestuurlijke handhaving volksgezondheidswetgeving (WUBHV). Veel aanbieders van zelftesten zijn echter buiten Europa gevestigd en daarom is het moeilijk aanbieders aan te spreken en de wet te handhaven. Daarnaast is uit onderzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en SOA-Aids Nederland gebleken dat websites die thuistesten aanbieden een groot verloop kennen waardoor deze moeilijk aan te pakken zijn.
In oktober 2012 heeft de Europese Commissie een nieuw voorstel gedaan voor een Verordening voor in-vitro diagnostica. In Brussel wordt momenteel over deze nieuwe verordeningen onderhandeld en daarbij vraag ik onder andere aandacht voor de problematiek rond de (online) zelftesten. Het probleem blijft dat de internethandel van buiten de EU moeilijk te controleren is. Voor meer informatie verwijs ik ook naar de beantwoording van de vragen van de Kamerleden Bouwmeester en Wolbert (beiden PvdA) over HIV zelftests (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 1935) en de Kamerbrief Aanpak illegale handel in geneesmiddelen en medische hulpmiddelen (Kamerstuk 33 599, nr. 12).

Vraag 1

Kent u het artikel «Inperking vrije artsenkeuze mag niet van Brussel»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van dit onderzoek dat de voorgenomen inperking van de vrije artsenkeuze in strijd is met de Europese wet?

Die conclusie deel ik niet. De voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw) maakt het mogelijk dat een zorgverzekeraar een lagere of in het geheel geen vergoeding geeft indien een verzekerde met een naturapolis gebruik maakt van zorg bij een niet door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder. In grensoverschrijdende situaties kan dit een belemmering van het vrij verkeer van diensten opleveren in relatie tot niet-gecontracteerde zorgaanbieders in andere EU-lidstaten. Met betrekking tot het onderwerp van grensoverschrijdende zorg in relatie tot de verkeersvrijheden is er in Europees verband een afzonderlijke richtlijn vastgesteld: Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg2 (hierna: de Patiëntenrichtlijn). Zoals uitgebreid uiteengezet in de behandeling van het wetsvoorstel in de Tweede Kamer ben ik er van overtuigd dat de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw in overeenstemming is met deze richtlijn. Ook de Raad van State concludeert in zijn voorlichting aan de Eerste Kamer van 22 oktober 2014 over de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw dat er sprake is van een verschil in opzet tussen de Patiëntenrichtlijn en het Nederlandse stelsel. De patiëntenrichtlijn lijkt uit te gaan van een publiek georganiseerd zorgverzekeringsstelsel en het Nederlandse stelsel gaat uit van een private verzekering onder publieke randvoorwaarden. De voorgestelde regeling sluit echter in grote lijnen aan bij het stelsel van de Patiëntenrichtlijn.

Vraag 3

Wat is uw mening over het standpunt van deskundigen die stellen dat de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet geen stand zal houden voor het Europees Hof van Justitie?

Dat standpunt deel ik niet. Zij lijken hun standpunt mede te baseren op uitspraken van het Europees Hof van Justitie in zaken waarbij het ging om publiek georganiseerde ziektekostenstelsels (volledige naturastelsels). Die zijn niet te vergelijken met het huidige private Nederlandse stelsel onder publieke randvoorwaarden, waarin een verzekerde voorafgaand aan het kalenderjaar een keuze maakt voor natura- of een restitutiepolis. Dat maakt vergelijken lastig. De algemene lijn die volgt uit de uitspraken van het Europees Hof van Justitie op het terrein van de vergoeding van grensoverschrijdende zorg is enkele jaren geleden gecodificeerd in de Patiëntenrichtlijn. Zoals hierboven reeds aangegeven ben ik er van overtuigd dat de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet in overeenstemming is met deze richtlijn.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het kunnen kiezen voor een bepaalde polis een andere keuze is dan een vrije artsenkeuze? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Er is een verschil tussen het kiezen voor een bepaalde polis en de vrije artsenkeuze, maar in ons stelsel bepaalt de polis van welk zorgaanbod de verzekerde gebruik kan maken indien hij een volledige danwel marktconforme vergoeding wenst. Een verzekerde kan kiezen voor een naturapolis of restitutiepolis (of mengvorm daarvan). Bij een naturapolis heeft een verzekerde recht op volledige vergoeding indien hij kiest uit het door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgaanbod. De verzekerde heeft dan nog steeds de vrijheid om te kiezen voor een niet-gecontracteerde aanbieder, maar dan bestaat de mogelijkheid dat hij een lagere vergoeding krijgt. Het is aan de verzekerde om te beoordelen of hij het gecontracteerde aanbod binnen de naturapolis bevredigend vindt. Indien het niet bevredigend is kiest de verzekerde een andere polis en daarmee voor een ander gecontracteerd zorgaanbod. Hiernaast heeft de verzekerde keuze voor een restitutieverzekering. In dit geval blijft de verzekerde recht hebben op een markconforme vergoeding voor gebruik van zorg, ongeacht of de zorg gecontracteerd is of niet. De keuzevrijheid van de patiënt wordt niet ingeperkt door de wetswijziging van artikel 13 Zvw. Door de wetswijziging wordt het mogelijk om een meer gedifferentieerd aanbod van naturapolissen aan te gaan bieden. Hierdoor neemt het aantal keuzeopties voor de verzekerde toe.

Vraag 5

Wat vindt u van het standpunt van de aangehaalde deskundigen dat bijna de helft van alle zelfstandige behandelcentra failliet gaat door de inperking van de vrije artsenkeuze, dat dit leidt tot lange wachtlijsten en dat zorgverzekeraars minder innovatieve en effectieve behandelingen zullen inkopen?

Een mogelijke consequentie van de wijziging van artikel 13 Zvw is dat zorgaanbieders zonder contract minder zekerheid hebben over de inkomsten die zij zullen genereren. Echter het staat niet vast dat zorgaanbieders zonder contract failliet gaan, restitutieverzekerden kunnen gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg tegen een marktconforme vergoeding en ook naturaverzekerden kunnen gebruik blijven maken van niet-gecontracteerde zorg, hierbij kan de vergoeding echter lager (of op 0) worden vastgesteld. Voor mij staat het belang van de patiënt/verzekerde voorop. Zolang zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen en ervoor zorgen dat zorg binnen een redelijke afstand en op een redelijke termijn kan worden geleverd is er geen knelpunt. Ik verwacht ook niet dat de wijziging van artikel 13 Zvw zal leiden tot wachtlijsten.
Hiernaast zijn in de voorgestelde wetswijziging een aantal transparantievereisten voor verzekeraars opgenomen met betrekking tot de inkoop van zorg. Deze transparantievereisten schrijven voor dat verzekeraars inzicht moeten geven in hoe zij invulling geven aan hun non-discriminatoir inkoopbeleid, hoe zij ruimte bieden aan innovatief aanbod en dat zij voor 1 april hun inkoopbeleid inzichtelijk dienen te maken (inclusief de kwaliteitscriteria op basis waarvan zij inkopen). De NZa zal op deze verplichtingen toezien en hierover jaarlijks rapporteren.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van de uitspraak van het Europese Hof van Justitie2 over vergoeding van zorg in een ander EU-land, waar volgens het Hof planbare zorg in een ander EU-land volledig vergoed moet worden als die zorg in het eigen land niet binnen redelijke termijn gegeven kan worden? Wat betekent deze uitspraak voor de vergoeding van zorg die Nederlanders in het buitenland hebben genoten, omdat de zorg niet binnen redelijke termijn in Nederland gegeven kon worden?

Ja, ik ben op de hoogte van deze uitspraak van het Europese Hof van Justitie in de zaak Petru.4 Deze zaak ging over een Roemeense vrouw die aan haar ziektekosteninstelling op grond van de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 1408/71 toestemming had gevraagd voor een medische behandeling in een andere lidstaat. Bij dit toestemmingsmechanisme, waarvan verzekerden ingevolge de Ziekenfondswet en de Zorgverzekeringswet ook al enkele decennia gebruik kunnen maken, worden de volledige behandelingskosten vergoed zonder maximering tot het tarief van het verzekeringsland. Die toestemming mag door de ziektekosteninstelling niet geweigerd worden indien de zorg behoort tot het verzekerde pakket en niet binnen een termijn die medisch verantwoord is in eigen land kan worden gegeven. In deze uitspraak heeft het Hof gepreciseerd, dat ook een gebrek aan geneesmiddelen en de meest fundamentele medische benodigdheden ertoe leiden dat toestemming moet worden gegeven aan een sociaal verzekerde om zich in een andere lidstaat te laten behandelen.
Ook Zvw-verzekerden kunnen hun zorgverzekeraar op grond van de Europese sociale zekerheidsverordening nr. 883/2004 (sinds 2010 de rechtsopvolger van verordening nr. 1408/71) vragen om toestemming voor een behandeling in een andere lidstaat. Die toestemming mag niet worden geweigerd indien de zorg niet binnen een termijn die medisch verantwoord is in Nederland kan worden gegeven.
Behalve een nadere precisering van het Hof bevat de genoemde uitspraak geen verandering in de reeds jaren bestaande praktijk.
Overigens hebben verzekerden op basis van de Zvw op dit moment reeds recht op een volledige vergoeding van zorg indien de verzekeraar niet aan zijn zorgplicht kan voldoen (de zorg niet binnen redelijke afstand en redelijke termijn kan leveren). In het wetsvoorstel waarmee artikel 13 Zvw wordt gewijzigd, is hierover expliciet een bepaling opgenomen (art 13 Zvw lid 2 sub b).

Vraag 7

Welke gevolgen heeft deze uitspraak voor de houdbaarheid van het wetsvoorstel dat de wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet bevat?

De uitspraak heeft geen gevolgen voor het genoemde wetsvoorstel. Dit wetsvoorstel doet, net als de Patiëntenrichtlijn, niets af aan het toestemmingsmechanisme in de Europese sociale zekerheidsverordening dat al enkele decennia bestaat. Een verzekerde kan, naast zijn rechten op grond van de Zorgverzekeringswet, jegens zijn zorgverzekeraar een beroep blijven doen op dit toestemmingsmechanisme.

Vraag 8

Heeft deze uitspraak tot gevolg dat de zorgverzekeraar straks toch niet-gecontracteerde zorg in het buitenland volledig moet vergoeden, indien de zorg niet binnen redelijke termijn in Nederland kon worden gegeven?

Ja, dit is echter geen nieuwe ontwikkeling maar een systeem dat al decennia lang bestaat. Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 6 hebben verzekerden op basis van de Zvw op dit moment reeds recht op een volledige vergoeding van zorg indien de verzekeraar niet aan zijn zorgplicht kan voldoen.

Vraag 9

Kent u de analyse van de uitspraak door de Frankfurter Rundschau3, waarin wordt gewezen op het kwaliteitsverschil van de gezondheidszorg in Duitsland en met name Bulgarije en Roemenië? Bent u van mening dat, aangezien het Hof nu heeft bepaald dat zorg in een ander EU-land ook vergoed moet worden als in het thuisland het essentiële medische materiaal ontbreekt om tijdig de behandeling uit te voeren, dit zou kunnen leiden tot medisch toerisme vanuit die landen? Voorziet u medisch toerisme in Nederland als gevolg van het arrest? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke gevolgen kan dit volgens u hebben voor de Nederlandse ziekenhuizen?

Ja, die analyse ken ik. De uitspraak kan er inderdaad toe leiden dat er meer verzekerden uit landen met een gebrek aan essentieel medisch materiaal zorg gaan inroepen in een andere lidstaat. In hoeverre die verzekerden er voor zullen kiezen om voor dergelijke behandelingen naar Nederland te komen kan ik niet inschatten. Overigens geldt op grond van de Europese sociale zekerheidsverordening 883/2004 een betalingsverplichting voor de lidstaat waar de betrokkenen verzekerd zijn.
Medisch toerisme kan beslag leggen op de capaciteit van zorgaanbieders. Zorgaanbieders dienen een eigen keuze te maken voor wat betreft het behandelen van buitenlandse patiënten, tenzij er sprake is van acute zorg, die dient altijd verleend te worden. Zorgaanbieders kunnen zorg bieden aan buitenlandse patiënten, zolang zij hun contractuele afspraken met zorgverzekeraars nakomen (indien van toepassing) en zorgverzekeraars aan hun zorgplicht blijven voldoen.

Vraag 1

Kent u de uitzending «Wanneer is een kind wilsbekwaam»?1, en het onderzoek van de in de uitzending genoemde kinder- en jeugdpsychiater?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van deze psychiater dat kinderen onder de 12 jaar «vaak heel goed in staat zijn mee te beslissen over hun behandeling»? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

De basis voor de uitzending ligt in een artikel van kinderpsychiater Irma Hein in de Jama Pediatrics van 13 oktober 2014. Het artikel gaat over de competentie van kinderen om te beslissen over deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. In het artikel wordt omschreven in hoeverre een specifiek meetinstrument, in dit geval de MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Researsch (MacCAT-CR), behulpzaam kan zijn bij het bepalen van de bekwaamheid van een kind tussen de zes en achttien jaar. Het ging daarbij specifiek om de bekwaamheid ten aanzien van beslissingen gericht op deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek.
Het artikel laat zien dat er een sterke correlatie is tussen leeftijd en bekwaamheid om beslissingen omtrent deelname te nemen. De door de onderzoekers voor de beschreven studie gemodificeerde versie van de MacCAT-CR laat zien dat statistisch onder de negen jaar en zeven maanden bekwaamheid onwaarschijnlijk is, terwijl deze boven de elf jaar en tweeënhalve maand waarschijnlijk is. Aan de hand van het toegepaste meetinstrument zou het in individuele gevallen moeten worden aangetoond. Daarnaast is aangegeven dat het onderzoek beperkingen kent. Zo geven de onderzoekers aan dat deelnemers van uiteenlopende soorten medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn onderzocht, zodat de gevonden leeftijdsgrenzen minder goed toepasbaar kunnen zijn op specifieke patiëntengroepen.
Het onderzoek laat dus zien dat, met behulp van het aangepaste meetinstrument, bekwaamheid om te beslissen over deelname aan bepaalde typen medisch-wetenschappelijk onderzoek kan worden aangetoond bij kinderen onder de twaalf jaar. De resultaten van het onderzoek lenen zich er daarmee naar mijn mening niet voor om uitspraken te doen over de bekwaamheid van kinderen in het algemeen over beslissingen in of buiten wetenschappelijk onderzoek, daargelaten dat het slechts één studie betreft.

Vraag 3

Bent u van mening dat deze kinderen zouden moeten kunnen meebeslissen over hun medische behandeling, waaronder het testen van nieuwe medicijnen? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het recht om zelf te kunnen beslissen over behandeling en deelname aan onderzoek is een groot goed, en vind ik zeer belangrijk. Dat geldt ook voor kinderen, voor zover die in staat zijn daarin een weloverwogen besluit te nemen. De Commissie Doek, die in 2009 adviseerde over medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen, en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, hebben aangegeven dat de grens waarop kinderen zelfstandig over hun deelname zouden moeten kunnen beslissen aangepast zou kunnen worden, en gelijk getrokken met de WGBO. Een voorstel tot aanpassing van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen in verband met het wijzigen van de mogelijkheden voor het verrichten van onderzoek met minderjarigen en meerderjarige wilsonbekwamen (Kamerstukken 33 508) ligt momenteel voor advies bij de Raad van State. In dat voorstel worden de genoemde adviezen gevolgd, en de wet gewijzigd zodat minderjarigen vanaf zestien jaar zelfstandig over deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek kunnen beslissen (zie hierover de brief van 12 juni 2014, Kamerstukken II 2013–2014, 33 508, nr. 12).
De Commissie Doek stelde voorts in haar rapport dat «schaarse studies naar het begrip van wat deelname aan een onderzoek inhoudt [laten] zien dat zieke kinderen vanaf een jaar of twaalf in het algemeen begrijpen wat het doel is van een onderzoek en dat aan deelname bepaalde risico’s kleven. Sommige kinderen bereiken dit denkstadium pas bij een latere leeftijd dan twaalf jaar». Daarmee ben ik van mening dat er geen prangende reden is om kinderen onder de twaalf jaar zelf over hun behandeling of deelname aan onderzoek te laten beslissen. Ook het loslaten van de vaste leeftijdsgrens acht ik niet wenselijk. Zoals aangegeven bij de totstandkoming van de WGBO bevordert een vaste leeftijdsgrens de rechtszekerheid, en maakt die de wetsbepaling goed hanteerbaar voor hulpverleners (Kamerstukken II 1989–1990, 21 561, nr. 3, p. 19).
Dit betekent overigens niet dat kinderen tot twaalf jaar geen invloed op deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek kunnen uitoefenen. Artikel 4, tweede lid, van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen stelt immers dat wanneer een minderjarige of wilsonbekwame meerderjarige proefpersoon zich verzet tegen handelingen waaraan hij wordt onderworpen of tegen een aan hem opgelegde gedragswijze, het onderzoek niet met die proefpersoon mag plaatsvinden. Op die wijze kunnen kinderen tot twaalf jaar, en overigens ook oudere wilsonbekwame minder- en meerderjarige proefpersonen, te kennen geven dat ze niet willen meedoen.

Vraag 4

Kunt u schetsen hoe wet- en regelgeving ten aanzien van de wilsbekwaamheid van kinderen beneden de 12 jaar geregeld is, met name daar waar het gaat om het (mee)beslissen over medische handelingen? Wat is de rol van de ouders ten opzichte van het kind in deze?

Er zijn verschillende wetten waarin de wilsonbekwaamheid een belangrijke rol spelen. Voor een thematische benadering hiervan verwijs ik graag naar het rapport van de thematische wetsevaluatie Wilsonbekwaamheid en vertegenwoordiging (bijlage bij Kamerstukken II 2011–2012, 25 424, nr. 184). Het vertrekpunt voor de verschillende regelingen is steeds de WGBO. Deze wet kent voor minderjarigen twee leeftijdsgrenzen. Bij minderjarige patiënten tot twaalf jaar wordt de toestemming gegeven door de ouders die met het gezag belast zijn of de voogd (artikel 7:465 eerste lid BW). Bij kinderen van twaalf jaar tot zestien jaar dient behalve de ouders die het gezag uitoefenen of de voogd ook het kind toestemming te geven (artikel 7:450 eerste lid BW), tenzij de verrichting kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen of als de patiënt de verrichting, na de weigering van de toestemming van de ouders of voogd, weloverwogen blijft wensen (artikel 7:450, tweede en derde lid, van BW). Minderjarigen kunnen vanaf zestien jaar zelf een behandelingsovereenkomst aangaan, en ook zelf over de behandeling beslissen op basis van de WGBO (artikel 7:447 eerste lid BW).

Vraag 5

Kunt u de medisch-ethische kant van dit vraagstuk schetsen?

Het artikel van kinderpsychiater Irma Hein gaat over deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek en de bekwaamheid van jonge kinderen daarover te beslissen. Als het gaat om dergelijke beslissingen, dient er voldoende ruimte te zijn voor de eigen waarden en opvattingen van het kind, zoals de commissie Doek al aangaf. Tegelijk zal rekening gehouden moeten worden met de mogelijkheden van kinderen om weloverwogen tot een goede waardering van de eigen belangen te kunnen komen. Bovendien is van belang dat ouders hun rol als opvoeders van het kind vorm kunnen geven. Daarnaast speelt ook steeds een rol de weging van het belang van medisch-wetenschappelijk onderzoek en de ontwikkeling van nieuwe therapieën of diagnostiek, ook bij jonge kinderen, tegen de belangen van de kinderen die aan dergelijk onderzoek zouden moeten deelnemen en de risico’s en belasting die dergelijk onderzoek met zich meebrengt.
Zoals aangegeven meen ik dat een juiste balans gevonden kan worden door de grens waarop minderjarigen zelfstandig kunnen beslissen over deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek gelijk te trekken met die in de WGBO, en zal ik een voorstel voor aanpassing van de thans voorliggende wetswijziging zo snel mogelijk aan de Kamer sturen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichten «HRW: Don’t lower marriage age»1 en «Bangladesh: don’t lower marriage age»?2

Ja, ik heb kennisgenomen van deze berichten.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van het rapport «Pathways to Power: Creating Sustainable Change for Adolescent Girls»3 van Plan International?

Ja, ik heb kennisgenomen van het rapport van Plan International.

Vraag 3

Deelt u de conclusie van het rapport van Plan dat kindhuwelijken een serieuze bedreiging vormen voor de gezondheid, het welzijn en de kansen op onderwijs en een goede toekomst voor meisjes en daarom bestreden moeten worden?

Ik deel deze conclusie van Plan volledig. Kindhuwelijken hebben niet alleen een desastreus effect op de gezondheid, het welzijn en de toekomst van meisjes en vrouwen, maar ook op de ontwikkeling van samenlevingen als geheel. Het terugdringen en uiteindelijk beëindigen van kindhuwelijken is daarom een belangrijke prioriteit in mijn beleid.

Vraag 4

Deelt u de mening van Human Rights Watch dat de voorgenomen verlaging van de huwbare leeftijd in Bangladesh voor meisjes van 18 jaar naar 16 jaar in de wet in strijd is met het internationaal recht en de VN-verklaring van de rechten van het kind, die iedereen onder de 18 als kind kwalificeert? Zo ja, bent u bereid om, eventueel samen met andere landen en/of via de VN, Bangladesh aan te spreken op de verlaging van de huwbare leeftijd? Ziet u in internationaal verband mogelijkheden om deze verlaging tegen te houden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 5

Deelt u de mening van Human Rights Watch dat deze voorgenomen verlaging indruist tegen de verklaring «alles te doen om kindhuwelijken te bestrijden» die Bangladesh op de Girl Summit in Londen, onder andere op aandringen van Girls Not Brides waarmee Nederland samenwerkt, heeft afgelegd? Zo ja, bent u bereid hierover met Bangladesh in gesprek te gaan? Zo nee, waarom niet?

Het Bengaalse voorstel om de huwbare leeftijd voor meisjes te verlagen van 18 jaar naar 16 jaar is onder andere in strijd met de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens, de Conventie voor uitbanning van alle vormen van discriminatie van vrouwen (CEDAW) en het Kinderrechtenverdrag. Het voorstel gaat in tegen inspanningen van de internationale gemeenschap om een einde aan kindhuwelijken te maken en staat haaks op de uitspraken van de Minister-President Hasina van Bangladesh op de Girl Summit van 22 juli jongstleden. Recent leek er langzaam maar zeker een omslag in Bangladesh te ontstaan naar vermindering van kindhuwelijken.
Als de wettelijk toegestane huwbare leeftijd voor meisjes 16 jaar wordt, zal dit een ernstige terugslag betekenen voor de aanpak van kindhuwelijken. Het Bengaalse maatschappelijke middenveld heeft zich scherp uitgelaten over deze plannen. Verlaging van de huwelijksleeftijd frustreert tevens het werk van onze partners in Bangladesh om de oorzaken van kindhuwelijken aan te pakken en zich in te zetten om schadelijke normen en waarden te corrigeren.
Het Bengaalse Ministerie van Vrouwen en Kinderen onderzoekt thans de wenselijkheid van het voorstel. Er zijn krantenberichten die melden dat de regering de huwelijksleeftijd voor meisjes handhaaft op 18 jaar, maar dit wordt vooralsnog niet bevestigd.
De Nederlandse ambassade in Dhaka werkt samen met andere landen, de Verenigde Naties en non-gouvernementele organisaties (NGO’s) om de ernstige gevolgen van het voornemen voor de verlaging van de wettelijke huwelijksleeftijd over te brengen aan de Bengaalse autoriteiten. Tevens zal ik onze zorgen over deze ontwikkeling waar mogelijk aan de orde stellen in gesprekken met Bengaalse Ministers en de internationale gemeenschap.

Vraag 6

Steunt Nederland op dit moment non-gouvernementele organisaties die zich in Bangladesh inzetten voor de rechten van meisjes? Ziet u mogelijkheden om deze NGO’s meer te steunen?

Nederland steunt momenteel al een aantal NGO’s die zich specifiek inzetten op het terrein van de rechten voor meisjes en het beëindigen van kindhuwelijken. Via UNICEF worden projecten tegen kindhuwelijken in onder andere Bangladesh gefinancierd voor een periode van 4 jaar (2014–2017). Save the Children en de Stichting Kinderpostzegels – gefinancierd uit het Kindhuwelijken fonds – bereiden de uitvoering van projecten in Bangladesh voor. De Population Council is in 2012 met Nederlandse financiering een onderzoeksprogramma gestart met drie partnerorganisaties in drie districten met een hoog percentage kindhuwelijken (het zogenaamde «Balika project»).

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nederland maakt zestien miljoen vrij tegen ebola»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat de toenemende nationale en internationale inspanningen om ebola tegen te gaan leiden tot ongerustheid bij Nederlanders over een mogelijke uitbraak? Deelt u de mening dat het van groot belang is om met heldere communicatie in te spelen op deze ongerustheid? Hoe geeft u dat nu concreet vorm?

Ik kan mij voorstellen dat berichtgeving rondom ebola en de mogelijke consequenties van deze ziekte bij mensen tot ongerustheid kunnen leiden. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) zorgt daarom voor dagelijks actuele feitelijke informatie over de ziekte, de voorzorgsmaatregelen die we treffen in Nederland en contactgegevens voor vragen (www.rivm.nl). Sinds 20 oktober heeft het RIVM ook een Ebola-informatiepunt geopend, een gratis telefonische informatielijn (0800–0480) waar mensen vragen kunnen stellen over ebola en hun zorgen kunnen delen. Op www.rijksoverheid.nl houden we een dossier bij over ebola waarin ook informatie is opgenomen over de inspanningen van Nederland om noodhulp te bieden aan de door ebola getroffen landen. Verder monitort de overheid reguliere, sociale en online media om te peilen welke vragen en opvattingen er leven rond ebola. Daaruit blijkt vooralsnog wel bezorgdheid, maar geen ongerustheid.
De Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking verzorgt de woordvoering over de noodhulp aan de door ebola getroffen landen.

Vraag 3

In hoeverre zijn er in Nederland afspraken over communicatie-uitingen aan de bevolking bij een mogelijke uitbraak van een ernstige en besmettelijke ziekte, bijvoorbeeld ebola? Hoe zien deze afspraken eruit?

Ik hecht eraan om erop te wijzen dat van een uitbraak van ebola in Nederland geen sprake is. Hoewel een incidentele introductie van ebola in Nederland een reële optie is, acht ik het vooralsnog onwaarschijnlijk dat er een uitbraak zal komen in Nederland.
Bij een A-ziekte, zoals ebola, heeft het Ministerie van VWS conform de Wet publieke gezondheid de regie over de bestrijding van de ziekte. Het RIVM communiceert namens de overheid over de ontwikkelingen, voorzorgsmaatregelen en handelingsperspectieven. Het RIVM stemt af met betrokkenen, zoals GGD’en, ziekenhuizen en veiligheidsregio’s, waar dat nodig is. Vanzelfsprekend hebben ook de regionale bestuurders en ik zelf een rol bij de communicatie. Voor burgers is immers niet alleen de technische informatie van belang, zij zijn ook benieuwd naar duiding, wat betekent die nu voor het dagelijkse leven. Desgewenst kan ik in overleg met de Minister van Veiligheid en Justitie het Nationaal Kernteam Communicatie inzetten, waarin de betrokken departementen samenwerken. In een bestuurlijk overleg d.d. 4 november 2014 met de Vereniging Nederlandse Gemeenten, het Veiligheidsberaad, het Nederlands Genootschap van Burgemeesters, het RIVM, GGD GHOR Nederland en het Ministerie van Veiligheid en Justitie is uitgebreid gesproken en zijn afspraken gemaakt over de communicatie.

Vraag 4

Welke organisaties en instellingen treden in geval van een mogelijke ebola-uitbraak actief op om de Nederlandse bevolking te informeren en van instructies te voorzien?

Het RIVM zorgt voor de landelijke communicatie. Bij een vermoedelijke besmetting met ebola zullen patiënten en eventuele contacten vooral communiceren met de huisarts, de GGD en de artsen en verpleegkundigen van de ambulancezorg en het ziekenhuis. Verder kunnen afhankelijk van de situatie allerlei organisaties en instellingen betrokken worden bij de informatievoorziening, waaronder het regionaal en lokaal bestuur en de directeur publieke gezondheid.

Vraag 5

Hebben eerstelijnwerkers, of bijvoorbeeld sociale wijkteams, een actieve rol in de communicatie bij een mogelijke ebola-uitbraak? Zo ja, hoe ziet deze rol eruit? Zo nee, waarom niet?

Bij een infectieziekte zijn de eerste en tweede lijn nadrukkelijk betrokken. (Mogelijke) patiënten zullen te maken krijgen met de huisarts, GGD, ambulancezorg en ziekenhuis.

Vraag 6

Is er bij een mogelijke ebola-uitbraak altijd sprake van grootschalige publieksvoorlichting? Wat zijn hierin de rollen van de Nederlandse Publieke Omroep (NPO), regionale omroepen en de pers?

Ook zonder mogelijke ebola-uitbraak zorg ik voor publieksvoorlichting over de ziekte en de voorzorgsmaatregelen van de overheid. Veel mensen in Nederland laten zich informeren via de media die u noemt. Ik zie het daarom als mijn taak om journalisten zo goed mogelijk te informeren. Het RIVM en het ministerie hebben om die reden mensen in dienst die zich specifiek bezig houden met persvoorlichting, woordvoering en publiekscommunicatie.

Vraag 7

Wie bepaalt de communicatieboodschap bij een eventuele ebola-uitbraak en met welke aspecten wordt er rekening gehouden?

Het Ministerie van VWS coördineert de communicatie over ebola in Nederland. Het RIVM verzorgt de communicatie met betrekking tot het landelijke beleid, de preventie en de bestrijding van ebola. Met andere ministeries en organisaties, zoals veiligheidsregio’s, GGD’en en universitaire medische centra stem ik waar nodig af over de boodschap. Daarbij houd ik rekening met de actuele situatie, de beleving en informatiebehoefte van de bevolking en de maatregelen die we willen uitvoeren.

Vraag 1

Waarom is mevrouw Den Besten, tevens PvdA-lid, benoemd als ambassadeur lokale aanpak gezondheidsachterstand?1

Mevrouw Den Besten is benoemd omdat haar kwaliteiten aansluiten bij de kwaliteiten die ik had benoemd in de profielschets voor de ambassadeur. Zij is iemand die betrokken is bij het onderwerp, anderen weet te enthousiasmeren en samen te brengen, en als wijkwethouder Overvecht ervaring heeft met het aantoonbaar verbeteren van de gezondheid en welzijn in wijken (Project Bestrijding Overgewicht Overvecht 2006 – 2012, in samenwerking met zorgverzekeraar Agis). Bovendien heeft zij grote bestuurlijke ervaring als voorzitter van de PO-raad en voormalig wethouder van volksgezondheid in Utrecht.
Naast de relevante bestuurlijke ervaring, heeft haar huidige functie bij de PO-raad ook een inhoudelijke meerwaarde, gezien het belang van onderwijs bij sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Zo is zij vanuit haar functie lid van het Dagelijks Bestuur van de Stichting Gezond Gewicht en voorzitter van de Onderwijsagenda Sport, Bewegen en Gezonde Leefstijl waar PO, VO en MBO samenwerken aan de «Gezonde School». Onderwijs is bovendien een belangrijk aanknopingpunt om sociaaleconomische gezondheidsverschillen te adresseren, bijvoorbeeld door ouderprojecten die de ouderbetrokkenheid bij Gezonde School stimuleren en omdat de school vaak een belangrijke rol speelt in een gemeenschap.

Vraag 2

Is het aanzoeken van een ambassadeur gebeurd via een openbare sollicitatieprocedure? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wie zaten er in de sollicitatiecommissie?

Nee. Op basis van een profielschets is een aantal personen de revue gepasseerd en is de keuze gevallen op mevrouw Den Besten.

Vraag 3

Is het aanzoeken van een ambassadeur gebeurd via een profielschets? Zo ja, hoe luidt die? Zo neen, waarom niet?

Ja. Voor het ambassadeurschap is iemand gezocht die:

Vraag 4

Welke ervaring heeft de benoemde ambassadeur op het gebied van gezondheidszorg of epidemiologie?

Mevrouw Den Besten heeft in haar functie als voormalig wethouder in Utrecht (specifiek voor volksgezondheid en jeugd en wijkwethouder voor Overvecht) relevante kennis opgedaan op het terrein van gezondheidszorg en epidemiologie. Zoals bij vraag 3 aangegeven was het niet van doorslaggevend belang bij het selecteren van de ambassadeur dat hij of zij ervaring heeft op het gebied van gezondheidszorg of epidemiologie. De aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen vraagt om een brede, integrale en lokale aanpak waarbij verbinding wordt gelegd tussen veel verschillende partijen, juist ook buiten de zorg.

Vraag 5

Hoeveel tijd is gemoeid met het ambassadeurschap, en wat is de onkostenvergoeding/honorering hiervan?

Het ambassadeurschap zal circa 12 dagen per jaar vragen. De PO-raad krijgt een financiële compensatie van € 12.000 per jaar voor de tijd die mevrouw Den Besten besteedt aan haar rol als ambassadeur. Zij kan die tijd immers niet besteden aan haar functie als voorzitter van de PO-raad.

Vraag 6

Hoeveel nevenfuncties heeft de ambassadeur?

De ambassadeur heeft 3 nevenfuncties:

Vraag 7

Erkent u dat het vreemd over komt dat in korte tijd drie zeer geprofileerde PvdA-ers worden benoemd bij zorg- gerelateerd toezicht, advies of andere taken?2

De benoemingen van personen op deze functies heeft onafhankelijk van elkaar plaatsgevonden. Bij het ambassadeurschap stond voor mij het belang van het onderwerp en de passendheid in het profiel voorop.

Vraag 1

Vindt u werkelijk dat onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar de zelfdoding 10 weken mag duren? Kan dit niet sneller? Kunt u uw antwoord toelichten?1

In verband met het verzamelen van de objectieve feiten, het betrekken van verwanten en het afstemmen van de bevindingen en conclusies is een termijn van 10 weken reëel. In de leidraad meldingen 2013 zijn de termijnen die de inspectie en de zorgaanbieders mogen hanteren voor hun onderzoek opgenomen.

Vraag 2

Heeft de IGZ opgelegd dat, tot het onderzoek naar de zelfdoding is afgerond, er geen verdere stappen mogen worden gezet in het gedwongen verhuizen van de bewoners? Zo neen, waarom niet?

Omdat het onderzoek naar de melding loopt zijn er nog geen conclusies te trekken of maatregelen te nemen. Het al dan niet stopzetten van de gedwongen verhuizing van de bewoners is in deze fase de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. In mijn brief aan de Tweede Kamer van 6 oktober jl heb ik aangegeven dat het zorgvuldig omgaan met deze kwetsbare cliëntengroep, bij verandering van de woonsituatie, rekening houdend met de specifieke kwetsbaarheid van individuele cliënten, behoort tot het bieden van verantwoorde zorg. De inspectie zal de handelwijze van de instelling meenemen in haar onderzoek.

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat een zorginstelling zo maar kan besluiten dat hoogbejaarde mensen moeten wijken voor een andere bestemming van hun woningen?

Al zolang er verzorgingshuizen bestaan, moeten bewoners regelmatig verhuizen wegens renovatie of nieuwbouw. Hoe kwetsbaar bewoners ook kunnen zijn, soms is er geen andere oplossing dan (tijdelijk) verhuizen naar een andere plek. Het is daarbij zaak dat er zorgvuldig met deze kwetsbare cliëntengroep wordt omgegaan. Daarbij moet rekening worden gehouden met de specifieke kwetsbaarheid van individuele cliënten. Dit behoort tot het bieden van verantwoorde zorg. Ik zie dat zorginstellingen daarover in het algemeen op een goede manier in gesprek treden met de cliënt. De inspectie zal de handelwijze van de Golfstroom rond dit tragische incident meenemen in haar onderzoek. Los daarvan kan een verhuizing veel emoties teweeg brengen. Ik zie echter geen aanleiding om hier aparte regels voor op te leggen.

Vraag 4

Is eenzijdige opzegging van een woning door een zorgcentrum aan regels gebonden? Zo ja, welke? Zijn die regels hier toegepast? Zo neen, zouden die er niet moeten komen om kwetsbare en zorgafhankelijke mensen te beschermen tegen de verhuurder? Bent u bereid regels op te leggen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het niet gek dat de overkoepelende zorginstelling Vrijwaard ontkent dat de zelfdoding met de gedwongen verhuizing te maken heeft, terwijl de lokale afdeling van de ouderenbond PCOB vreest voor de gezondheidstoestand van andere hoogbejaarde bewoners?2

Ik begrijp van de instelling dat na de bekendmaking van de verhuisplannen in augustus met alle mensen individueel is gezocht naar een zo goed mogelijk alternatief. De IGZ onderzoekt thans de situatie rond de zelfdoding in de Golfstroom. Daarin wordt ook gekeken naar de manier waarop de Golfstroom met de desbetreffende cliënt in gesprek is getreden. Hangende het onderzoek kan ik hierover geen uitspraken doen.

Vraag 6

Erkent u dat door het beleid dat leidt tot het sluiten van verzorgingshuizen de suggestie is gewekt dat de overheid het prima vindt om (hoog)bejaarde mensen gedwongen te verhuizen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Bent u bereid deze vragen zo snel mogelijk te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Met ibuprofennetje door ebola-screening»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat mensen die uit het ebola-risicogebied komen een groot gevaar voor de volksgezondheid vormen, en dat de huidige screeningmethode volstrekt onvoldoende is? Zo nee, waarom niet?

Ik deel of onderschrijf uw mening niet. In mijn brief van 21 oktober 2014 over Ebola ga ik uitgebreid in op exit en entry screening. Ik verwijs graag naar die brief.

Vraag 3

Onderschrijft u de mening van medische experts die waarschuwen dat er veel meer moet worden gedaan om mogelijk besmette reizigers te identificeren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid alle vluchten van en naar ebola-risicogebieden te verbieden, zolang de ebola-uitbraak niet onder controle is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht «Defensie wist van gevaar gifverf»?1

Met het lopende onderzoek door het RIVM naar het gebruik van chroomhoudende verf bij Defensie, moet meer inzicht worden verkregen in wat wanneer is gebeurd. Op dit moment is het, helaas, nog te vroeg voor het trekken van conclusies. Zie ook het antwoord op vraag 14.

Vraag 2

Is het waar dat u al sinds 1987 wist dat personeel onvoldoende werd beschermd tegen kankerverwekkende stoffen (waaronder chroom-6), maar dat er pas vanaf 1998 adequate maatregelen werden genomen?

Vraag 3

Is het waar dat de Arbeidsinspectie al in 1987 onderzoek aankondigde naar chroom-6 en dat deze in 1993 stelde dat sprake was van «verboden handelingen»?

Vraag 4

Is het waar dat dat de legerleiding het gezondheidsrisico incalculeerde? Heeft de commandant van vliegbasis Twente gezegd dat «het aantal werknemers dat wordt blootgesteld aan kankerverwekkende stoffen niet groter mag zijn dan strikt noodzakelijk»?

Vraag 5

Was in 1994 bekend hoe personeel beschermd moest worden?

Vraag 6

Als u op de hoogte was van de risico’s, is hier dan sprake van strafbare feiten?

Vraag 7

Is het waar dat oud-commandant Godderij van u niet inhoudelijk mag reageren op deze berichten?

Nee. Oud-commandant Godderij wil het onafhankelijke onderzoek van het RIVM niet voor de voeten lopen.

Vraag 8

Hoe oordeelt u over de conclusies van het onderzoek van de Inspectie Geneeskundige Dienst van de Koninklijke Landmacht in juli 1990?2

Vraag 9

Is het waar dat met de conclusies van het onderzoek weinig is gebeurd, zoals het artikel in de Limburger stelt?

Vraag 10

Hoe is het proces-verbaal, dat in 1994 door de Arbeidsinspectie tegen defensie werd opgemaakt, afgewikkeld?

Vraag 11

Is het waar dat de Luchtmacht de zaak in 1994 wilde schikken en dat dit middels een brief aan Justitie zou worden voorgesteld? Hoe is deze zaak afgelopen?

Vraag 12

Deelt u de mening dat deze affaire buitengewoon pijnlijk is voor betrokkenen, waaronder de slachtoffers?

Vraag 13

Als de gevaren van de verf al zo lang duidelijk waren, waarom werden er dan geen beschermende maatregelen genomen?

Vraag 14

Deelt u de mening dat we geen dag langer kunnen wachten op de onderzoeken die door u zijn ingesteld? Wanneer komt u met de respectievelijke onderzoeken naar buiten?

De problematiek beslaat een periode van meer dan 30 jaar. Ik acht het van belang om een goed en objectief beeld van de situatie te krijgen over de hele periode en wil daarbij inzicht krijgen in de mogelijke gevolgen voor de gezondheid van de medewerkers.
Daarom is het RIVM verzocht op basis van historische gegevens, inclusief de meldingen van (oud-)medewerkers, onderzoek over de hele periode te verrichten. Dit onderzoek vergt tijd. Wanneer de onderzoeksvragen zijn bepaald, beziet Defensie in overleg met het RIVM of er deelonderzoeken zijn waarvan de resultaten eerder beschikbaar kunnen komen.
Daarnaast zijn er onderzoeken van de GGD naar de huidige situatie bij de voormalige POMS-locaties. Voor Brunssum en Eygelshoven zullen de resultaten voor het eind van dit jaar beschikbaar komen, voor Vriezenveen, Coevorden en Ter Apel zal dat in het eerste kwartaal van 2015 zijn.

Vraag 1

Wat vindt u van de opening van het bijzondere initiatief van de eerste stationsdokterspost (CareToGo) in het Centraal Station van Den Haag?1

CareToGo, de inloopkliniek die recentelijk heropend is op het Centraal Station in Den Haag, betreft een nieuwe toetreder tot de zorgmarkt die inspeelt op de vraag van mensen om voor relatief eenvoudige, incidentele medische vragen, laagdrempelig langs te kunnen komen voor een consult. In het huidige stelsel staat vrije toetreding door zorgaanbieders hoog in het vaandel, onder de voorwaarde dat de aanbieder zorg levert binnen de daarvoor geldende wet- en regelgeving. Innovaties kunnen bijdragen aan het bevorderen van de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg. Daarnaast biedt het patiënten meer mogelijkheden om passende zorg te kiezen.

Vraag 2

Wat vindt u van de claim die CareToGo neerlegt dat het hoge tarief terecht is, omdat je betaalt voor een stukje «comfort, gemak en snelheid»?

CareToGo heeft in april 2014 een aanvraag ingediend bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om prestaties en bijbehorende tarieven te bepalen voor de zorg die zij bieden. De NZa heeft de aanvraag beoordeeld en hier, conform de procedure, afstemming over gezocht met het Zorginstituut Nederland (ZiNL). Dit heeft in juli 2014 geleid tot vaststelling van de beleidsregel «Zorg op afroep van de patiënt en zorg geleverd in een inloopkliniek»2. Het tarief dat CareToGo hanteert is tevens vastgesteld door de NZa.

Vraag 3

Vindt u de claim van CareToGo terecht, en dat er bij de reguliere huisarts geen sprake is van comfort, gemak en snelheid? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waar komt deze claim dan vandaan?

Ik ben niet bekend met de claim van CareToGo. Van CareToGo heb ik begrepen dat zij inspeelt op de behoefte van patiënten om laagdrempelig, direct met een zorgvraag binnen te kunnen lopen zonder dat hiervoor voorafgaand een afspraak gemaakt moet worden. Zo geeft CareToGo aan zich bewust te hebben gevestigd op een centrale locatie zodat mensen voorafgaand, in de pauze of na hun werk binnen kunnen lopen voor een consult en dit is ook de wijze waarop zij zich profileert.

Vraag 4

Bent u gelukkig met de suggestie die dit initiatief wekt dat zorg te koop is wanneer je dat wilt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor iedere verzekerde in Nederland is de geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden adequaat geregeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw). De verzekerde kan daardoor de zorg krijgen die gegeven zijn situatie noodzakelijk is.
Het ZiNL heeft de zorg die CareToGo biedt geduid als zorg die niet valt onder «geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden» omdat deze niet persoonsgericht, integraal en continu is. De zorg die CareToGo levert valt daarmee niet onder het basispakket.
Zoals ik ook in de beantwoording van vraag 1 heb aangegeven speelt CareToGo in op de behoefte van mensen om voor relatief eenvoudige, incidentele medische vragen, laagdrempelig langs te kunnen komen voor een consult. Als mensen hier zelf extra voor willen betalen, zie ik niet in waarom dat niet mogelijk zou moeten zijn.

Vraag 5

Erkent u dat er een risico bestaat dat mensen een «oplossing» (medicatie, doorverwijzing) eisen omdat zij direct moeten betalen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe moet worden omgegaan met dat risico?

Ik verwacht niet dat mensen zich bij CareToGo anders opstellen dan wanneer zij het reguliere spreekuur bij hun eigen huisarts bezoeken. Ik heb ook geen signalen ontvangen dat dit aan de orde is.
In de Zorgverzekeringswet is in artikel 14 vastgelegd dat geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na een verwijzing door een in de overeenkomst (polis) aangewezen categorie van aanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts. De artsen die werkzaam zijn bij CareToGo leveren geen zorg zoals een huisarts die pleegt te bieden, in de zin van de Zvw. Dit houdt in dat de medisch specialistische zorg, na verwijzing door de CareToGo arts, alleen valt onder de basisverzekering in de Zvw als de verzekeraar de CareToGo arts in de polis heeft aangewezen als verwijzer.
De huisartsen die werkzaam zijn bij CareToGo zijn conform de Wet BIG bevoegd om geneesmiddelen voor te schrijven, voor zover ze hiervoor bekwaam zijn en voor zover het past binnen hun deskundigheidsgebied als huisarts. Dit is onafhankelijk van de instelling of locatie waar een huisarts werkzaam is. In het Besluit zorgverzekeringen (artikel 2.8) is vastgelegd welke geneesmiddelen onder de aanspraak farmaceutische zorg vallen en daarmee onder het basispakket. Hierin is niet vastgelegd wie de voorschrijver moet zijn. Verzekeraars kunnen in de polis indien zij dit wensen restricties verbinden aan diegene die mag voorschrijven.
Overigens heb ik begrepen dat de huisartsen van CareToGo, net als huisartsen in een reguliere huisartsenpraktijk, werken conform de richtlijnen en standaarden die de beroepsgroep heeft vastgesteld.

Vraag 6

Sluit u uit dat dit initiatief, huisartsen waarvoor je moet betalen, een voorbode is voor het betalen van de reguliere huisarts? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waarom niet?

Ik zie niet in waarom dit initiatief een voorbode zou zijn voor het betalen van de reguliere huisarts. Zoals ik in de beantwoording van vraag 4 heb aangegeven is voor iedere verzekerde in Nederland de geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden adequaat geregeld in de Zorgverzekeringswet.

Vraag 7

Kunt u aangeven of de huisartsen van CareToGo toegang hebben tot het Landelijk Schakelpunt? Vindt u dit wenselijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

CareToGo heeft aangegeven dat zij verslag maken van het consult, het consult vastleggen in het patiëntendossier en een digitale kopie van dit verslag verstrekken via het Huisartsen Informatiesysteem aan de eigen huisarts van de patiënt, mits de patiënt hiervoor goedkeuring geeft. Bij deze uitwisseling maakt CareToGo geen gebruik van het Landelijk Schakelpunt. Het is aan het veld om een keuze te maken met betrekking tot de infrastructuur die gebruikt wordt om gegevens over de patiënt uit te wisselen.

Vraag 8

Kunt u toelichten hoe de arts-patiënt-relatie in dit initiatief zich verhoudt tot de conclusie uit het onderzoek van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) dat de vertrouwensband van belang is, en dat de patiënt het belangrijk vindt dat de behandelend arts, of de vervangend arts, toegang heeft tot zijn/haar dossier?2 3

Veel mensen hebben ook in de reguliere huisartsenzorg vaak te maken met vervangers en artsen van de huisartsenpost die zij niet kennen en waarmee zij geen vertrouwensband hebben. Mijns inziens hoeft dit initiatief dus geen consequenties te hebben voor de relatie tussen de patiënt en zijn of haar vaste huisarts. CareToGo richt zich alleen op relatief eenvoudige zorgvragen. Ik heb begrepen dat CareToGo burgers met een zorgvraag die chronisch of complex van aard is of waar meer informatie omtrent de voorgeschiedenis benodigd is, adviseert om een afspraak te maken met de eigen huisarts.
De patiënt heeft overigens nog altijd de keuze om naar de eigen huisarts te gaan of naar CareToGo. Die patiënten die het belangrijk vinden dat de behandelend arts toegang heeft tot zijn of haar dossier zullen zich naar verwachting niet snel wenden tot CareToGo.

Vraag 9

Denkt u dat dit initiatief de zorgkosten zal doen stijgen, dan wel beteugelen?

Indien dit initiatief ertoe leidt dat mensen niet onnodig lang met eenvoudige te behandelen, klachten blijven rondlopen, omdat zij sneller naar een huisarts stappen en daarmee verergering van de klachten voorkomen, denk ik dat dit initiatief kan bijdragen aan de houdbaarheid van de zorgkosten.
Ik zie niet in waarom dit initiatief de collectieve zorgkosten zal doen stijgen. De zorg die CareToGo biedt valt niet onder het basispakket en de uitgaven daaraan leiden in die zin niet tot verhoging van de zorgkosten. Men maakt dus niet «twee keer» gebruik van de collectief gefinancierde gezondheidszorg.

Vraag 10

Denkt u niet dat een dergelijk initiatief juist de zorgkosten zal opdrijven, omdat verwijzing van iemand die bij CareToGo komt altijd via de reguliere huisarts moet lopen, en iemand dus twee keer «gebruik» maakt van de gezondheidszorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Op welke wijze kan dit initiatief patiënten goed helpen als zij een probleem hebben dat niet in de eerste lijn kan worden opgelost?

CareToGo heeft aangegeven dat bij problemen die niet kunnen worden opgelost door de huisartsen van CareToGo, zij de patiënt zullen aangeven zich tot hun eigen huisarts te vervoegen.

Vraag 12

Kunt u aangeven of CareToGo medicijnen voorschrijft? Zo ja, hoe verhoudt dit zich met het feit dat deze geen poortwachtersrol heeft?

Ja, ik heb begrepen dat de artsen van CareToGo ook medicijnen voorschrijven. Zie verder ook mijn reactie op vraag 5.

Vraag 13

Van wie is dit particulier initiatief? Wie financiert het initiatief? Is dit initiatief ook jaarverslagplichtig?

CareToGo geeft aan opgericht te zijn door een vijftal particuliere personen en dat de investering en exploitatietekorten worden gefinancierd door private organisaties van de vijf initiatiefnemers. CareToGo is een BV en als zodanig dus verplicht een jaarrekening op te stellen.

Vraag 14

Sluit u uit dat zorgverzekeraars of farmaceutische bedrijven achter dit initiatief zitten? Kunt u uw antwoord toelichten?

CareToGo heeft mij bericht dat er geen zorgverzekeraars of farmaceutische bedrijven achter CareToGo te zitten. Het concept gaat er van uit dat de consument meerwaarde ziet in CareToGo ten opzichte van de reguliere huisarts en daar zelf voor wil betalen, aldus CareToGo.