Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de kinder-IC in het LUMC dreigt te moeten sluiten?1

In algemene zin staat het duurzaam borgen en verbeteren van de kwaliteit van zorg voorop bij het maken van beleidskeuzes. Daaruit vloeit voort dat zorgfaciliteiten er zijn voor de patiënt, niet andersom. Na een zorgvuldig proces, met onder andere een impactanalyse door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), heb ik op grond van criteria de keuze gemaakt interventies bij aangeboren hartafwijkingen te concentreren in het UMCG en het Erasmus MC.2
De gemaakte keuze heeft gevolgen voor zowel de centra die in de toekomst deze interventies zullen blijven doen als voor instellingen die daarmee zullen moeten stoppen. Eén van die gevolgen betreft de vrijval van capaciteit van de PICU in het LUMC. Het is voorbarig om hierover vergaande conclusies te trekken op basis van een eerste intern onderzoek van het LUMC3. Bestaande praktijkvoorbeelden leren dat het mogelijk is om zowel interventies te concentreren als IC-capaciteit op meerdere locaties optimaal te benutten.
Hoe in casu met de vrijval van IC-capaciteit om te gaan is een belangrijk onderwerp in de transitieperiode. Gedurende deze periode van 2,5 jaar worden deze vraagstukken verder onderzocht en besproken. De Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU) heeft aangegeven hiermee aan de slag te gaan en ook is de begeleidingscommissie onder leiding van Melvin Samsom ingesteld4. Ik ben ervan overtuigd dat het LUMC een waardevolle inbreng zal leveren aan de gesprekken. Ik zie de uitkomst met belangstelling tegemoet.

Vraag 2

Klopt het dat het niet mogelijk is om de effecten van het weghalen van de kinderhartchirurgie uit het LUMC op de kinder-IC daar voldoende te compenseren?

De validatiecommissie die heeft meegewerkt aan de impactanalyse die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft gemaakt over de concentratie, onderkent de relevantie van aandacht voor de PICU in het LUMC, maar heeft niet gezegd dat mitigerende maatregelen onmogelijk zijn.5 Zie voorts ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat de sluiting van de kinder-IC in het LUMC zeer onwenselijk zou zijn?

De concentratie van interventies bij aangeboren hartafwijkingen is ingegeven vanuit kwaliteitsoverwegingen. Die concentratie heeft gevolgen voor andere onderdelen van de zorg in de betreffende centra. Met elkaar en onder begeleiding van de NFU en de commissie Samsom gaan de umc’s aan de slag met deze concentratiestap, de gevolgen daarvan en de bredere herinrichting van het academisch zorglandschap. Hierbij zal ook aandacht zijn voor onder andere het optimale gebruik van PICU capaciteit. Eén van de randvoorwaarden hierbij is dat er landelijk gezien altijd voldoende IC-bedden voor kinderen beschikbaar moeten zijn en dat de acute zorg toegankelijk moet zijn.

Vraag 4

Hoe bent u van plan om de motie Hijink c.s. over garanderen dat de concentratie van de kinderhartchirurgie niet zal leiden tot sluiting van de PICU in het LUMC uit te voeren?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wanneer bent u van plan meer duidelijkheid te geven over de maatregelen die u wilt nemen om het verdwijnen van de kinderhartchirurgie in het LUMC en het UMC Utrecht te compenseren?

Zoals aangegeven heb ik een commissie van onafhankelijke en gezaghebbende deskundigen ingesteld, de commissie Samsom. Daarnaast is belangrijk om te benadrukken dat het vormgeven en realiseren van de transitie de verantwoordelijkheid van de NFU en de umc’s zelf is. Door de NFU, de umc’s en de begeleidingscommissie Samsom zullen de noodzakelijke mitigerende maatregelen in kaart worden gebracht die nodig zijn om ongewenste effecten te adresseren. Door deze partijen zijn nu de eerste verkennende gesprekken gevoerd. De werkwijze en planning is voorbehouden aan de NFU, de umc’s en de commissie. Uiteraard zal ik uw Kamer informeren over de voortgang.

Vraag 6

Bent u bereid om uw besluit tot concentratie van de kinderhartchirurgie in het Erasmus MC en het UMCG te herzien, als dit zou leiden tot het verlies van de kinder-IC in het LUMC?

Op 13 april 2023 is het definitieve besluit genomen, na een zorgvuldig proces en met afweging van alle argumenten en belangen. In de antwoorden op voorgaande vragen heb ik aangegeven hoe het proces rond de implementatie verder gestalte krijgt inclusief de aandacht voor de gevolgen voor andere vormen van zorg. Als uit het transitieproces knelpunten naar voren komen wordt bezien hoe daar mee omgegaan moet worden binnen de gemaakte keuze voor twee interventiecentra. Hoe dat zijn beslag krijgt zal ook in het transitieproces vorm krijgen.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Nieuwsuur van woensdagavond 5 juli 2023 over persoonsgebonden budget (pgb-)zorgverleners zonder sociaal vangnet?1

Ja, ik ben bekend met deze uitzending van Nieuwsuur.

Vraag 2

Over hoeveel mensen gaat het precies? Klopt het dat het om 80.000 mensen gaat, zoals Nieuwsuur stelt? Wanneer is dit aantal het laatst gepeild?

Pgb-houders en hun zorgverleners leggen hun afspraken vast in een arbeidsovereenkomst of in een overeenkomst van opdracht. Er zijn 21.655 pgb-zorgverleners met een arbeidsovereenkomst, die onder de Regeling dienstverlening aan huis (Rdah) vallen (cijfers juni 2023); op deze groep is de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 30 maart 2023 van toepassing. Daarnaast zijn er 76.157 familieleden die aan de pgb-houder zorg verlenen op basis van een overeenkomst van opdracht (cijfers juni 2023).

Vraag 3

Deelt u de opvatting dat deze groep ook recht op een sociaal vangnet zou moeten hebben? Deelt u de opvatting dat de huidige behandeling schrijnend, hardvochtig en niet menselijk is?

Ik wil vooropstellen dat het overlijden van een kind een zeer verdrietige en zeer ingrijpende gebeurtenis is. Wanneer ouders na het overlijden van hun kind bovendien ook nog worden geconfronteerd met het verlies van inkomen – als gevolg van het wegvallen van het pgb – dan vind ik dat pijnlijk. Daarom kijken de Minister voor Langdurige zorg en Sport en ik op dit moment samen naar een oplossing waarmee we ouders die in zo’n situatie terechtkomen beter kunnen helpen. Een dergelijke oplossing raakt aan zowel zorg als aan bestaanszekerheid en is daardoor zeer complex. In blijvend contact met de doelgroep, willen wij de mogelijke oplossingsrichtingen verder gaan verkennen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het bij deze zorg niet over mantelzorg gaat maar over professioneel geleverde zorg? Zo nee, waarom niet?

Ja, ik deel de mening dat het bij pgb-zorg niet gaat over mantelzorg maar over betaalde zorg. Deze zorg kan geleverd worden door zowel een professional, alsook door iemand vanuit het netwerk van de zorgbehoevende. Hierbij kan men denken aan een verpleegkundige maar ook aan ondersteuning door de buurvrouw zonder verpleegkundige opleiding. Het pgb-budget stelt de pgb-houder op deze manier in staat dit naar eigen inzicht en behoefte te regelen.

Vraag 5

Waarom is er na het wegvallen van het pgb geen recht op sociale zekerheid (Werkloosheidswet (WW), Ziektewet (ZW) en Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)), conform de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep?

Alvorens in te gaan op deze vragen, zal ik kort het persoonsgebonden budget (pgb) toelichten. Als kinderen of volwassenen zorg nodig hebben door ziekte of ouderdom, dan kunnen zij – mits zij aan bepaalde voorwaarden voldoen – met een pgb de benodigde zorg zelf inkopen. Hierdoor worden zij in staat gesteld om hun zorgverlener zelf te kiezen en zelf de regie te voeren op hun zorg- en/of ondersteuningsbehoefte. De benodigde zorg kunnen deze pgb-houders dan laten verlenen door bijvoorbeeld een partner, familielid of professionele zorgverlener.
In een zorgovereenkomst leggen pgb-houder en zorgverlener de gemaakte afspraken vast. Het gaat dan onder meer over de vraag wanneer en waar de zorg wordt verleend en hoe de zorgverlener de zorg uitvoert. Als een pgb-houder zorg ontvangt van een partner of een familielid, dan worden die afspraken meestal vastgelegd in een overeenkomst van opdracht. Bij zorgverlening door derden gebeurt dat doorgaans in de vorm van een arbeidsovereenkomst.
De vraag of er ook daadwerkelijk sprake is van een arbeidsovereenkomst, wordt niet alleen bepaald door de schriftelijk gemaakte afspraken. Voor het bestaan van een arbeidsovereenkomst zijn de feiten en omstandigheden waaronder de werkzaamheden worden verricht bepalend. Een belangrijk element hierbij is de aanwezigheid van een gezagsverhouding tussen opdrachtgever/budgethouder en opdrachtnemer/zorgverlener. Ook bij de beoordeling van de vraag of er sprake is van een gezagsverhouding – in de zin van het arbeidsrecht – zijn de feitelijke omstandigheden waaronder wordt gewerkt bepalend. Er moet een hiërarchische relatie bestaan tussen de werkgever en de werknemer, waarbij de werkgever (in-) direct invloed uitoefent op de door de werknemer verrichte arbeid. Daarbij is de werknemer ondergeschikt ten opzichte van de werkgever. In de situatie waarbij een minderjarig kind de pgb-houder en de ouder de zorgverlener is, oefent het kind geen gezag uit over de ouder. Aangezien de ouder ook de wettelijke vertegenwoordiger is, is een arbeidsovereenkomst vanwege het ontbreken van gezag in deze situaties niet goed voor te stellen.
De Centrale Raad van Beroep (CRvB) heeft op 30 maart 2023 een uitspraak gedaan over een pgb-zorgverlener die werkte op basis van een arbeidsovereenkomst; de uitspraak ziet dus niet op degene die werkt op basis van een overeenkomst van opdracht.
De uitspraak heeft betrekking op pgb-zorgverleners die doorgaans op minder dan vier dagen per week werken op basis van een arbeidsovereenkomst en daarom onder de Rdah vallen.
De Rdah is wettelijk geregeld en is van toepassing op personen die doorgaans op minder dan vier dagen per week uitsluitend of nagenoeg uitsluitend diensten verrichten ten behoeve van het huishouden van de natuurlijke persoon tot wie hij in dienstbetrekking staat. Hierbij moet bijvoorbeeld gedacht worden aan huishoudelijke hulpen en tuinmannen en -vrouwen, die dit werk verrichten ten behoeve van een particulier. De Rdah is erop gericht om te voorkomen dat particuliere werkgevers zouden afzien van het inhuren van dienstverleners vanwege de financiële en administratieve verplichtingen. Het doel van deze regeling is om de markt voor persoonlijke dienstverlening te stimuleren en illegaal/zwart werken te voorkomen.
Voor dienstverlening aan huis gelden, op grond van de Rdah, enkele uitzonderingen op zowel de sociale (werknemers)verzekeringen, als op de werkgeversverplichtingen van het arbeidsrecht. Er geldt een verlicht regime, dat onder meer inhoudt dat voor de werkgevers niet de loondoorbetalingsplicht tijdens ziekte gedurende maximaal 104 weken geldt, maar gedurende maximaal zes weken. Bovendien zijn de dienstverleners aan huis op grond van deze regeling uitgezonderd van de verplichte werknemersverzekeringen, waaronder de WW.
De CRvB heeft geoordeeld dat pgb-zorgverleners, die op minder dan vier dagen per week werken op basis van een arbeidsovereenkomst, niet langer uitgesloten mogen worden van de werknemersverzekeringen, waaronder de WW.
De CRvB is van oordeel dat de Rdah leidt tot indirecte discriminatie van vrouwen, terwijl hier – in het geval van de door de overheid gefinancierde pgb-zorg – een objectieve rechtvaardigingsgrond voor ontbreekt, omdat de financiële lasten in dit geval gedragen worden door de overheid en niet door de particuliere werkgever.
De uitspraak van de CRvB strekt zich niet alleen uit tot de uitsluiting van de WW, maar ook tot de andere werknemersverzekeringen. Dit leidt ertoe dat alle pgb-zorgverleners die in dienstbetrekking werken – dus op basis van een arbeidsovereenkomst – in beginsel verplicht verzekerd zijn voor de werknemersverzekeringen. Zij kunnen aanspraak maken op deze uitkeringen – als zij aan de overige voorwaarden voldoen – ongeacht het aantal dagen dat zij per week werken.
UWV geeft uitvoering aan de uitspraak en past bij pgb-arbeidsovereenkomsten de uitzondering van de verzekering(splicht) niet meer toe. Na het wegvallen van het pgb kunnen deze pgb-zorgverleners dus aanspraak maken op een uitkering op grond van de werknemersverzekeringen, zoals de WW, bijvoorbeeld wanneer de pgb-houder overlijdt.
Dit geldt echter niet voor pgb-zorgverleners waarbij op andere gronden geen verzekerde dienstbetrekking aanwezig is, zoals de situatie waarin niet in dienst van een ander wordt gewerkt (en een gezagsverhouding ontbreekt). De uitspraak van de CRvB heeft daar geen invloed op.

Vraag 6

Waarom wordt de uitspraak van de rechter niet opgevolgd?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u de uitspraak van de rechter uitleggen? Zijn hierbij meerdere interpretaties mogelijk over de doelgroep van de uitspraak?

De uitspraak van de CRvB heeft betrekking op de verzekering(splicht) voor de WW. De uitspraak betrof een pgb-dienstverlener die op minder dan vier dagen per week op basis van een arbeidsovereenkomst werkzaam was. De CRvB heeft zich niet uitgelaten over de verzekering in het kader van overeenkomsten van opdracht of andere situaties waarin geen gezagsverhouding aanwezig is, zoals vaak het geval is bij familierelaties. Familieleden die zorg verlenen aan een pgb-houder op basis van een overeenkomst van opdracht vallen dan ook niet onder de reikwijdte van deze uitspraak.

Vraag 8

Welke mogelijke oplossingen zijn er?

Het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid brengt op dit moment, samen met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het UWV, de Belastingdienst en de SVB de precieze gevolgen van de uitspraak van de CRvB in kaart. De betrokkenen doen er alles aan om de gevolgen voor pgb-houders en zorgverleners zo duidelijk en overzichtelijk mogelijk te houden en hen hierover zo snel als mogelijk te informeren. Daarbij worden ook de mogelijke en benodigde aanpassingen van het beleid in kaart gebracht. Vervolgens vergt dit politieke besluitvorming en aanpassing van wet- en regelgeving. Zodra de mogelijke keuzes en benodigde aanpassingen in beeld zijn, zal ik uw Kamer hierover informeren. Ik verwacht dat dat in het najaar zal zijn.
Ik merk op dat dit enkel de groep pgb-zorgverleners betreft die onder de Rdah vallen. De groep zorgverleners die geen arbeidsovereenkomst heeft, bijvoorbeeld omdat ze een familierelatie hebben en niet onder gezag werken, vallen niet onder de reikwijdte van de uitspraak.
De groep zonder arbeidsovereenkomst valt nu niet onder het bereik van de werknemersverzekeringen. De werknemersverzekeringen zijn immers bedoeld voor werknemers, die op basis van een dienstbetrekking c.q. arbeidsovereenkomst en (dus) in dienst van een ander (onder gezag) werken. Voor pgb-zorgverleners die werken op basis van een overeenkomst van opdracht die worden geconfronteerd met het overlijden van hun minderjarige kind wordt onderzocht wordt of op een andere manier een vangnet kan worden geregeld. Daarbij kijkt de Minister van Langdurige zorg en Sport binnen het pgb over de gehele linie hoe beëindigingsvergoedingen geharmoniseerd kunnen worden om het inkomensverlies van de pgb-zorgverlener minder abrupt te maken als het pgb eindigt als gevolg van het overlijden van de pgb-houder. Ik verwelkom en steun deze verkenning.

Vraag 9

Wat gaat u doen om dit probleem op te lossen? Per wanneer gaat deze oplossing in?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Overweegt u om de arbeidsrechtelijke basis van pgb-zorgverlening door familieleden te herzien? Wat zijn de overwegingen om familieleden die mantelzorg verlenen niet op basis van een arbeidscontract te laten werken, maar op basis van een zorgovereenkomst?

Het fundament van het arbeidsrecht is de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst. Op grond van het Burgerlijk Wetboek (BW) en de daarop gevormde jurisprudentie moet hiervoor voldaan zijn aan alle vereiste elementen: loon, arbeid en gezag (in dienst van). Indien uit de feiten en omstandigheden waaronder wordt gewerkt blijkt dat is voldaan aan al deze vereisten, dan kan er ook tussen familieleden die pgb-zorg verlenen en de pgb-houders sprake zijn van een arbeidsovereenkomst. Het feit dat er sprake is van een familieverband speelt – op grond van de jurisprudentie – wel een rol bij deze integrale toetsing.
Omdat er bij het verlenen van zorg in familieverband dikwijls geen sprake is van een gezagsverhouding in de zin van het BW, is er vaak geen sprake van een arbeidsovereenkomst. Daarom wordt in deze situaties een overeenkomst van opdracht aangegaan.
De vraag of in dienst van een ander wordt gewerkt (en of sprake is van gezagsuitoefening) is blijkens mijn vorenstaande antwoorden een fundamenteel kernelement van een arbeidsovereenkomst – waar ik niet aan wil tornen. De nadere interpretatie van de vraag of er sprake is van een gezagsverhouding in individuele arbeidsrelaties is aan de rechter. De CRvB en de Hoge Raad hebben hier in hun jurisprudentie – die in ontwikkeling blijft – nadere invulling aan gegeven.2

Vraag 11

Speelt hierbij de overweging om het voor particulieren aantrekkelijker te maken deze vorm van hulp in te huren en om te voorkomen dat deze vorm van hulp zwart wordt betaald nog een rol?

Nee, het voorkomen van zwart werken speelt hierbij geen rol. Zwart werken is hier niet aan de orde, omdat het verlenen van hulp in het kader van een pgb publiek gefinancierd is. Ook de commissie-Kalsbeek, die in 2014 een advies heeft uitgebracht over een mogelijke verbetering van de positie van huishoudelijk werkers3, kwam tot de slotsom dat het risico op een zwart circuit en achterblijvende werkgelegenheid in het publiek gefinancierde deel van de markt van dienstverlening aan huis nagenoeg nihil is.

Vraag 12

In hoeverre is er sprake van verschillende situaties? Deelt u de opvatting van Prof.mr. Barentsen dat echte werknemers die precies dezelfde dingen doen, maar alleen niet in familiekring, enorm op deze groep mantelzorgers lijkt? In hoeverre is er bijvoorbeeld verschil met van familieleden die in dienst van de ander zijn in een situatie waar geen sprake is van mantelzorg?

Niet alleen in het kader van pgb-zorgverlening maar ook in andere situaties waarbij familieleden voor elkaar werken (bijvoorbeeld in de situatie dat een kind in het bedrijf van de ouder werkt of vice versa), moet worden getoetst of er sprake is van gezag voor de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst.
Bij de beantwoording van de vraag of er sprake is van gezag wordt wel betrokken dat het om een familierelatie gaat maar dit hoeft niet in de weg te staan aan de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst.4 Dit wordt overigens ook beoordeeld in andere situaties waarbij familieleden binnen een bedrijf werken.
Binnen het pgb wordt alleen geïndiceerde zorg geleverd door pgb-zorgverleners Dit is een andere situatie dan het verrichten van mantelzorg. Zowel bij mantelzorgers, als bij familieleden die naast mantelzorg ook pgb-zorg verlenen, wordt voor de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst getoetst of er sprake is van een gezagsverhouding. Dit gebeurt aan de hand van de feiten en omstandigheden waaronder zij werken. Dit geldt ook als er geen sprake is van mantelzorg.

Vraag 13

Deelt u de opvatting van de Centrale Raad van Beroep dat er juist sprake is van discriminatie als de groep met een pgb geen toegang heeft tot de WW?

De CRvB heeft geoordeeld dat het uitsluiten van de WW van pgb-dienstverleners, die een arbeidsovereenkomst hebben waarmee zij onder de Rdah vallen, leidt tot indirecte discriminatie van vrouwen. Dit oordeel van de CRvB neem ik over en uiteraard zal ik deze uitspraak naleven.

Vraag 14

Waarom is er volgens u geen sprake van een gezagsverhouding? Hoe rijmt dat met de opvatting die ook in de uitzending van Nieuwsuur aan bod kwam dat er wel degelijk situaties zijn waarin er sprake is van een gezagsrelatie bij iemand die voor zijn eigen kind zorgt?

Er kunnen inderdaad situaties zijn dat er sprake is van een gezagsverhouding van pgb-houder en hun familieleden. De CRvB heeft in zijn jurisprudentie bepaald dat ook in familiesituaties sprake kan zijn van een gezagsverhouding en daarmee van een dienstbetrekking. Op grond van deze jurisprudentie moet aan de hand van de feiten worden beoordeeld of er sprake is van een gezagsverhouding waarbij de familieverhouding dus niet doorslaggevend is. Zo oordeelde de CRvB dat er sprake was van een gezagsverhouding in een situatie dat een zoon voor zijn moeder zorgde, omdat de moeder en zoon een bepaald loon voor bepaalde werkzaamheden met bepaalde werktijden hadden afgesproken.5
Dat is echter vaak ook niet het geval; het aannemen van een gezagsverhouding – het werken «in dienst van» de ander – is in situaties van pgb-zorgverlening binnen gezinsverband juist lastig vanwege de familierelatie. Dit bevestigde de CRvB recentelijk nog in een zaak waarin zorg werd verleend aan een echtgenote. In die zaak oordeelde de CRvB dat de arbeidsverhouding tussen de echtgenoten in overwegende mate werd beheerst door hun familieverhouding en dat geen sprake is van een gezagsverhouding. Er kon daarom niet worden geoordeeld dat de zorgverlener «in dienst van» zijn echtgenote was, met als gevolg dat de aanvraag voor een WW-uitkering terecht was afgewezen.6
Uit de situaties, die in de uitzending van Nieuwsuur werden geschetst, leid ik af dat daar geen sprake was van een gezagsverhouding tussen het zieke minderjarige kind (pgb-houder) dat verzorgd werd door de ouder (pgb-dienstverlener). Vanwege het ontbreken van de gezagsverhouding in deze situaties, is er geen sprake van een arbeidsovereenkomst. Daarom waren de ouders niet verzekerd voor de werknemersverzekeringen.
Wel wordt er, zoals in het antwoord op vraag 3 is aangegeven gekeken naar een oplossing voor deze schrijnende situaties.

Vraag 15

Is er volgens u wel sprake van de andere onderdelen van artikel 7:610 uit het Burgerlijk Wetboek, die bepaalt wanneer er sprake is van een arbeidsovereenkomst?

In de situatie van pgb-zorgverleners zal veelal voldaan zijn aan twee voorwaarden die artikel 7:610 van het BW aan de aanwezigheid van een arbeidsovereenkomst stelt: het verrichten van arbeid tegen een bepaald loon. Of er sprake is van een arbeidsovereenkomst in de zin van artikel 7:610 van het BW zijn echter alle kernelementen relevant: zowel arbeid en loon, als werken in dienst van (gezag). Al deze elementen dienen aanwezig te zijn om te spreken van een arbeidsovereenkomst. Het is dus niet bepalend dat er alleen sprake is van arbeid en een beloning; óók aan het gezagscriterium moet zijn voldaan.

Vraag 16

Deelt u de opvatting van Prof.mr. Boogaard dat er onder het geldende recht al een groep is die recht heeft op de WW en andere sociale voorzieningen?

Ja, ik deel die opvatting. In mijn antwoord op vraag 14 heb ik toegelicht dat er inderdaad situaties kunnen zijn waarbij sprake is van zorgverlening door familieleden onder gezag en dus van een arbeidsovereenkomst c.q. dienstbetrekking. In deze situaties kan aanspraak gemaakt worden op een uitkering op grond van de WW en andere sociale voorzieningen.

Vraag 17

Overweegt u om deze groep onder de WW, ZW en WIA te laten vallen, los van de vraag of er sprake is van een gezagsverhouding en een arbeidsovereenkomst?

Nee, dat overweeg ik niet. Uit mijn antwoorden op de bovenstaande vragen blijkt waarom de groep zonder arbeidsovereenkomst niet onder de WW, ZW en WIA valt.

Vraag 18

Hoe veel zou het kosten om deze groep onder WW, ZW en WIA te laten vallen? Speelt dat mee in uw overweging?

Zoals ik heb toegelicht in mijn bovenstaande antwoorden, is er bij het verlenen van pgb-zorg in familieverband vaak geen sprake van een gezagsverhouding en daarmee ook niet van een arbeidsovereenkomst. Zodoende bestaat er voor deze groep geen recht op een uitkering op grond van de WW, ZW en WIA. Hierbij spelen budgettaire overwegingen geen rol.
Indien deze groep van circa 76.000 personen wél recht zou hebben op een WW-, ZW- en WIA-uitkering dan zou dit op langere termijn structureel circa € 115 miljoen aan extra uitgaven met zich meebrengen. Hierbij is sprake van een ingroeipad. In de berekening is uitgegaan van eenzelfde instroom in, en duur van de genoemde uitkeringsregelingen als het gemiddelde van de beroepsbevolking. Voor de berekening van de uitkeringshoogte is de gemiddelde hoogte een van een pgb-uitkering benaderd.7 Overigens zou de verzekeringsplicht voor de werknemersverzekeringen er ook toe leiden dat bij de pgb-houders werkgeverspremies geheven zouden moeten worden. De inkomsten uit premieheffingen zijn niet meegenomen in deze berekeningen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nieuwe Wet Zeggenschap nog onbekend onder zorgmedewerkers»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van het bericht «Nieuwe Wet Zeggenschap nog onbekend onder zorgmedewerkers».

Vraag 2

Bent u het met de initiatiefnemers van de Wet Zeggenschap eens dat het op zijn minst niet-bemoedigend is dat slechts 11 procent van de zorgmedewerkers meldt op de hoogte te zijn van de Wet Zeggenschap, terwijl deze wet 1 juli jl. al is ingegaan?

Ik vind het belangrijk dat zorgmedewerkers en werkgevers op de hoogte zijn van de wijziging van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Het is wenselijk dat de wijziging van de Wkkgz op dit punt voldoende bekendheid krijgt. Ik kan mij voorstellen dat werkgevers en werknemers de tijd nodig hebben om de wijziging van de Wkkgz in te bedden in hun organisatie. Meer zeggenschap voor zorgmedewerkers vraagt namelijk in veel organisaties om een cultuurverandering.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bekendheid met de wet essentieel is om de bedoeling van de wet in de praktijk terug te zien? Wat gaat u doen om de bekendheid met de wet onder alle professionals in alle zorgdomeinen te verhogen?

De bedoeling van de wijziging van de Wkkgz is dat de zorgmedewerker die zorg verleent aan zijn cliënten in de gelegenheid wordt gesteld om invloed uit te oefenen op het beleid, voor zover dat beleid direct van belang is voor hun bijdrage aan het verlenen van goede zorg. Om het effect van de wetswijziging in de praktijk terug te kunnen zien ben ik het met u eens dat bekendheid met de wetwijziging voorwaardelijk is. Het is dan ook wenselijk dat hierover gecommuniceerd wordt. Om die reden heb ik op 26 juni een nieuwsbericht doen uitgaan over de inwerkingtreding van de wijziging van de Wkkgz2. Ik zie daarnaast ook vooral een rol voor de beroepsverenigingen en brancheorganisaties om de wetswijziging van de Wkkgz onder de aandacht van werkgevers en werknemers te brengen. Onder andere de beroepsvereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN) heeft hierin een rol gepakt en op een gebruiksvriendelijke manier, op hun website en sociale media, informatie gedeeld3. Daarnaast is het, om het effect van de wetswijziging in de praktijk terug te kunnen zien, essentieel dat geïnvesteerd wordt in praktische initiatieven die leiden tot meer zeggenschap. Dat doe ik onder meer via de Subsidieregeling Veerkracht en Zeggenschap en de projectsubsidie voor de projectorganisatie van het Landelijk Actieplan Zeggenschap (LAZ). Het LAZ bestaat uit een samenwerkingsverband van de beroepsverenigingen van Professionals in Sociaal Werk (BPSW) en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) en de vijf branchepartijen in de zorg. Ik ben in gesprek met de projectorganisatie van het LAZ voor een meerjarenplan om ook de aankomende jaren werk te maken van zeggenschap.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van de actieplannen die er in organisaties zijn ingezet om de zeggenschap van professionals te verbeteren? En is bij u bekend hoeveel zorginstellingen nog geen enkel plan hebben opgesteld?

Ja, ik ben op de hoogte van de actieplannen die gesubsidieerd zijn met de Subsidieregeling Veerkracht en Zeggenschap. Vanaf september 2023 wordt de ervaren en formele zeggenschap gemonitord. Uit de monitor moet ook blijken of werkgevers initiatief nemen om zeggenschap binnen de organisatie te bevorderen. De projectorganisatie van het LAZ heeft een belangrijke rol in het motiveren van werkgevers en werknemers om actieplannen voor zeggenschap te maken.

Vraag 5

Waar kunnen zorgprofessionals melden dat zeggenschap binnen hun organisatie, zoals omschreven is in de Wet Zeggenschap, niet van de grond lijkt te komen? Wat wordt met deze meldingen gedaan? Deelt u de mening dat het Landelijk Meldpunt Zorg het aangewezen meldpunt kan zijn voor zorgverleners die ontevredenheid ervaren binnen hun eigen organisatie? Zo ja, op welke manier kan dat in de praktijk worden toegepast?

Zorgmedewerkers kunnen in eerste plaats binnen hun eigen organisatie hun ervaringen delen dat zeggenschap niet van de grond lijkt te komen en hier het gesprek over aangaan met hun directe leidinggevende, bestuurder, ondernemingsraad, deskundige of vertrouwenspersoon binnen de organisatie4. Indien er geen oplossing wordt gevonden dan kan contact opgenomen worden met het Landelijk Meldpunt Zorg.

Vraag 6

In hoeverre wordt de in 2022 beschikbaar gestelde subsidie (12,75 miljoen euro) voor veerkracht en zeggenschap zorgaanbieders, gebruikt voor bekendheid, communicatie en invulling van de Wet Zeggenschap? Hoe kwalificeert u de mate waarin zorgaanbieders hier gebruik van maken en hoe beoordeelt u het feit dat bijna een derde van de subsidieontvangers een ziekenhuis betrof? Welke sectoren uit de zorg betroffen de overige subsidieontvangers? En wat bent u bereid te doen om het aandeel zorgaanbieders dat aan de slag gaat met veerkracht en zeggenschap te vergroten en te verbreden?

De beschikbare subsidie is door veel organisaties gebruikt om praktisch uitvoering te kunnen geven aan het bevorderen van zeggenschap, bijvoorbeeld door het inrichten van een verpleegkundig adviesraad of het aanbieden van trainingen in het kader van zeggenschap. In totaal hebben 136 organisaties subsidie ontvangen. Naast ziekenhuizen en UMC’s hebben ook organisaties uit overige branches subsidie aangevraagd, waaronder de gehandicaptenzorg, geestelijke gezondheidszorg, jeugdzorg, huisartsenzorg, gezondheidscentra, verzorgingstehuizen, verpleeghuizen en thuiszorg. Om het aandeel zorgaanbieders dat aan de slag gaat met veerkracht en zeggenschap te vergroten en te verbreden ben ik in gesprek met de projectorganisatie van het LAZ voor een meerjarenplan om ook aankomende jaren werk te maken van zeggenschap. Daarnaast monitor ik vanaf september 2023 de ervaren en formele zeggenschap5. Op basis van de resultaten van de monitor wordt voor werkgevers ook inzichtelijk gemaakt wat aanvullend nog nodig is om zeggenschap te versterken.

Vraag 7

Kunt u al signalen delen vanuit de projectorganisatie van het Landelijk Actieplan Zeggenschap en de monitor Zeggenschap over de effectiviteit van de regeling?

De actieplannen die zijn gefinancierd met de subsidieregeling Veerkracht en Zeggenschap lopen tot eind 2023. Na de verantwoording van subsidieontvangers over de uitgevoerde projecten alsmede na de oplevering van de nulmeting van de Monitor Zeggenschap ontstaat een completer beeld over de effectiviteit van de regeling.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Kinderen wachten soms langer dan jaar op logopedie: Gevolgen worden onderschat»?1

Ja.

Vraag 2

Wat zijn de meest recente cijfers van de wachtlijsten bij logopedie? Kunt u deze cijfers onderverdelen in de wachtlijsten in de eerste- en tweedelijnslogopedie en kinderen en volwassenen?

Uit een jaarlijkse enquête die uitgevoerd wordt door de Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (hierna: NVLF) komt naar voren dat sinds 2018 de wachtlijsten toenemen. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst is toegenomen van 81% in 2021 naar 84% in 2022. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst langer dan een jaar is toegenomen van 46% in 2021 naar 50% in 2022. In 2022 was de gemiddelde wachttijd voor logopedie in de eerste lijn als volgt:
7%
0–3 maanden
15%
4–6 maanden
16%
6–9 maanden
12%
10–12 maanden
50%
>1 jaar
Het is op dit moment niet mogelijk de cijfers nader uit te splitsen. De NVLF laat een haalbaarheidsonderzoek uitvoeren naar de mogelijkheden om meer gegevens inzichtelijk te krijgen.

Vraag 3

Wat zijn de verwachtingen van het aantal praktijken voor logopedie en van de in- en uitstroom van logopedisten en zorgvragers voor de komende jaren? Is er een duidelijk verschil tussen in- en uitstroom in de eerste en tweedelijnslogopedie? Zo ja, wat kan dat verschil verklaren?

Vektis data laat zien dat het aantal declarerende behandelaren is toegenomen van ruim 4100 in 2017 naar ruim 4400 in 2021. Hierbij valt niet te onderscheiden hoeveel behandelaren zijn begonnen en zijn gestopt. Het is op dit moment niet te specificeren, of er een verschil bestaat tussen de in- en uitstroom eerstelijns logopedie en tweedelijns logopedie. De cijfers van 2022 zullen naar verwachting in het najaar van 2023 bekend zijn.

Vraag 4

Hoeveel tijd zijn logopedisten gemiddeld kwijt aan administratieve lasten? In hoeverre heeft dat invloed op de wachttijden? Welke acties worden ondernomen om de administratieve lasten omlaag te brengen? En welke mogelijkheden tot vermindering worden (nog) onvoldoende benut?

In het kostenonderzoek uitgevoerd door Gupta (2019) geven logopedisten zelf aan, veel tijd kwijt zijn aan administratieve werkzaamheden. Er zijn geen recente cijfers beschikbaar over de tijd die logopedisten kwijt zijn aan regeldruk. Voor een algemeen beeld van de administratieve tijdsbesteding in de zorg verwijs ik u naar de voortgangsrapportage [Ont]Regel de Zorg die ik de Kamer voor het zomerreces gestuurd heb2. Maar ook nu en in de toekomst blijf ik me inzetten voor het terugdringen van administratieve lasten en blijf ik ook kijken naar waar dit beter en sneller kan.
In het kader van het programma [Ont]Regel de Zorg wordt zorgbreed gewerkt aan het verminderen van de administratieve lasten. Voor logopedisten is onder de vlag van het vorige programma [Ont]Regel de Zorg dat tot 2021 liep onder andere de software aangepast zodat deze doelmatiger is en beter aansluit op de richtlijn van de beroepsvereniging voor logopedisten (NVLF). En breder is voor paramedici onder andere gewerkt aan onderwerpen als (herhaal)verwijzingen, het inkorten van de maximale controletermijn van zorgverzekeraars en het schrappen van verplichte jaar- en beleidsplannen.
Ook onder de noemer van het vervolgprogramma [Ont]Regel de Zorg 2022–2025 blijf ik me inspannen om regeldruk te verminderen. Dit doe ik langs vier lijnen: het zo veel mogelijk voorkomen van regeldruk door nieuwe wet- en regelgeving, een lokale aanpak met onder andere een e-learning en training om zelf te gaan ontregelen, een loketfunctie en met landelijke acties zoals het uniformeren van inkoop- en verantwoordingseisen. Deze acties zijn zorgbreed van opzet, dus gelden ook voor logopedisten.
Daarnaast is de sector hier zelf ook mee aan de slag gegaan. De NVLF heeft voor de komende periode 5 ambities geformuleerd. Eén van de ambities is het verlagen van de administratieve lasten waardoor meer direct patiëntgebonden tijd beschikbaar komt.

Vraag 5

Wat kan verklaren dat de grootste groep met een hulpvraag bestaat uit kinderen in de leeftijd 4–7 jaar? En wat kan verklaren dat bij kinderen taalontwikkelingsstoornissen en articulatiestoornissen de meest gestelde diagnoses zijn? Welke rol kunnen de kinderopvang en het primair onderwijs hierin spelen? Welke rol is weggelegd voor consultatiebureaus? Wordt er voldoende actie ondernomen om spraak-en taalproblemen tijdig te signaleren?2

De logopedist is het meest bekend vanwege de hulp die wordt gegeven bij kinderen die niet of slecht kunnen praten. De weg naar de logopedist voor kinderen met deze problemen wordt goed gevonden. De grootste groep kinderen met een hulpvraag heeft de leeftijd van 4–7 jaar. In deze leeftijdsgroepen (en jonger) vindt actieve screening plaats op eventuele taalontwikkelingsstoornissen of spraakontwikkelingsstoornissen.
Kinderopvang, Primair Onderwijs en Jeugdgezondheidszorg (JGZ) hebben hier een signalerende/adviserende en verwijzende rol in. Zo worden kinderen op 2-jarige leeftijd gescreend door de jeugdarts. Rond de leeftijd van 4 jaar worden kinderen veel aangemeld voor logopedie vanuit de jeugdgezondheidszorg, huisarts, KNO-arts, kinderdagverblijf, ouders en school, doordat de meeste kinderen op 4 jarige leeftijd naar school gaan. De rol van deze instanties is belangrijk.
Hoewel de diagnose taalontwikkelingsstoornissen (TOS) vanaf 3 jaar gesteld kan worden, kan ook bij jongere kinderen al een vermoeden van TOS worden geconstateerd door logopedisten. De JGZ en kinderopvang spelen een belangrijke rol in de preventie van TOS. Dit gebeurt ook reeds, door implementatie van valide taalscreeningsinstrumenten, zoals de Early Language Scale en het aanbieden van een taalstimulerende en taalrijke omgeving voor jonge kinderen via professionalisering en coaching van pedagogisch medewerkers op kinderdagverblijven door logopedisten.4 Vanuit OCW wordt al jaren geïnvesteerd in taalontwikkeling van kinderen met een risico op een taalachterstand via de voor- en vroegschoolse educatieprogramma’s. Recent onderzoek toont de effecten hiervan ook aan.5 Het is daarnaast belangrijk om in te blijven zetten op interprofessionele samenwerking tussen kinderopvang, onderwijs en zorg, zoals bijvoorbeeld binnen de hervormingsagenda jeugd.6

Vraag 6

Worden spraak- en taalproblemen als factor meegewogen bij het te geven schooladvies? Zijn er cijfers bekend over het aantal kinderen dat vanwege spraak-en taalproblemen een schooladvies hebben gekregen dat niet passend is bij hun denkniveau? In hoeverre kan logopedie helpen bij het op het eigen niveau kunnen volgen van onderwijs?

Basisscholen bepalen zelf het schooladvies van de kinderen in groep 8. Zij gebruiken hiervoor verschillende bronnen. De scholen hebben hier zelf het beste zicht op en dit wordt niet door de Rijksoverheid voorgeschreven. Wél is bekend dat in de praktijk scholen vaak het zorgdossier van een leerling meewegen. Spraak- en taalproblemen maken hier mogelijk onderdeel van uit.7 Er is geen registratie van de onderbouwing van het schooladvies. Om die reden zijn er geen cijfers bekend over de relatie tussen het schooladvies en spraak- en taalproblemen.
Overigens is vanaf schooljaar 2023–2024 bijstelling van het schooladvies de regel, als een leerling op de doorstroomtoets laat zien meer aan te kunnen dan op grond van het voorlopig schooladvies werd aangenomen. Met deze maatregel gaan we onderadvisering zoveel mogelijk tegen.
Tot slot geef ik mee dat logopedie kan helpen bij het op het eigen niveau volgen van onderwijs. Logopedie kan helpen om onderwijsachterstanden te voorkomen, door kinderen te versterken in hun woordenschatontwikkeling en bij het begrijpen van complexe zinnen. Logopedie kan helpen bij instructies en het uitvoeren van complexe schooltaaltaken. Ook kan een logopedist de leerkracht adviseren.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de problemen met wachtlijsten niet mogen leiden tot onderwijsachterstanden bij kinderen? Zo nee, waarom niet? Wat is uw reactie op de opvatting in het artikel dat de gevolgen onderschat worden?

Als wachtlijstproblematiek leidt tot onderwijsachterstanden, dan is dat een kwalijke zaak. Ik ga met de NZa overleggen, of het mogelijk is om intensiever toezicht op de logopedie te houden. Het is belangrijk dat patiënten die moeten wachten op een behandeling, zich melden bij de zorgverzekeraar zodat deze kan bemiddelen. Als een oplossing uitblijft, is het belangrijk dat patiënten dit melden bij de NZa. Problemen rondom wachtlijsten komen daardoor beter in beeld. Daarnaast kan de NZa beoordelen of zorgverzekeraars hun zorgplicht voldoende zijn nagekomen. Mochten zij hier niet aan voldaan hebben, dan kan de NZa handhavend optreden.

Vraag 8

Welke mogelijkheden voor (digitale) hulpmiddelen zijn er voor logopedie? Worden deze hulpmiddelen naar uw mening voldoende gebruikt? Zo nee, wat gaat u doen om het gebruik hiervan te vergroten?

Eén van de ambities die de sector heeft geformuleerd is dat in 2027 de logopedische zorg digitaal/hybride is ingericht; de optimale combinatie van zorg op afstand én/of op locatie. Het is daarnaast de verwachting van de NVLF dat het toepassen van EHealth bij draagt aan effectievere zorg en het terugdringen van de wachtlijstproblematiek.

Vraag 9

Wat zijn de cijfers omtrent het gebruik van logopedie als het gaat om herstelzorg na COVID-19? Gelden hiervoor andere wachttijden dan voor reguliere logopedie in de eerste lijn? Is bij de verlenging van de regeling paramedische herstelzorg na COVID-19 rekeninggehouden met de wachttijden?3

Logopedie valt onder de Treeknormen in Nederland. De Treeknormen stellen maximale aanvaardbare wachttijden vast voor verschillende medische specialismen en behandelingen, inclusief logopedie. Voor logopedie geldt de norm dat een verzekerde binnen vier weken na verwijzing de eerste afspraak bij een logopedist moet kunnen hebben. Mocht dit niet haalbaar zijn, kan een verzekerde zich wenden tot de zorgverzekeraar voor wachtlijstbemiddeling. Bij de verlenging van de herstelzorg na COVID-19 is geen rekening gehouden met de wachttijden.
Met de verlenging is geregeld dat mensen met post-COVID tot 1 januari 2025 herstelzorg vanuit de basisverzekering vergoed krijgen, totdat er meer duidelijkheid is over de effectiviteit van deze zorg.

Vraag 1

Hoeveel gemeenten hebben te maken met een personeelstekort voor de huishoudelijke hulp vanuit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo)? Hoelang is de gemiddelde wachttijd? Hoeveel mensen staan in totaal op een wachtlijst voor de huishoudelijke hulp bij een gemeente in Nederland?1, 2

Meerdere gemeenten geven aan te kampen met personele tekorten. Er zijn geen cijfers beschikbaar die op landelijk niveau inzichtelijk maken wat de omvang van het personeelstekort is voor de huishoudelijke hulp die op basis van de Wmo 2015 geleverd wordt. Ook over de gemiddelde wachttijd en het aantal mensen dat op een wachtlijst staat voor huishoudelijke hulp bij een gemeente zijn geen (landelijke) cijfers beschikbaar.

Vraag 2

Wat zijn de redenen en oorzaken voor dit personeelstekort?

Helaas kampt de sector zorg en welzijn net als andere sectoren met krapte op de arbeidsmarkt. De beroepsgroep van huishoudelijke hulpen vormt hierin géén uitzondering. Hierdoor zijn in sommige regio’s wachtlijsten ontstaan voor de huishoudelijke hulp. Ook heeft de invoering van het abonnementstarief vanaf 1 januari 2019 voor Wmo maatwerkvoorzieningen, zoals huishoudelijke hulp, een aanzuigende werking gehad op het gebruik ervan.3 Hierdoor is de afgelopen jaren een forse groei zichtbaar geweest van het aantal afgegeven indicaties voor huishoudelijke hulp en kunnen lokaal wachtlijsten zijn ontstaan.
Daarnaast stijgt de zorgvraag harder dan de economie en beroepsbevolking kunnen bijbenen. Een stijgende vraag naar ondersteuning, als gevolg van demografische factoren zoals dubbele vergrijzing, zorgt ervoor dat dit tekort aan medewerkers ook in de komende jaren aanwezig blijft en zelfs toeneemt. Het is van belang het werk in de zorg- en welzijnssector zo te organiseren dat er aan de groeiende vraag voldaan kan worden en dat in ieder geval de meest kwetsbare mensen niet verstoken blijven van zorg en ondersteuning.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de beschikbaarheid van een goede huishoudelijke hulp de druk op zwaardere en duurdere zorg verlicht, zoals ook werd geconstateerd in het rapport «Wat als zorg wegvalt' van het Sociaal Cultureel Planbureau (SCP) uit 2019? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten? Zo ja, welke maatregelen neemt u om deze beschikbaarheid te vergroten?3

Ik zie het belang van het tijdig bieden van lichtere ondersteuningsvormen – zoals huishoudelijke hulp – om het gebruik van zwaardere zorg zoals verpleeghuiszorg te kunnen verminderen. Echter is (het gebrek aan) de beschikbaarheid van deze ondersteuningsvormen niet makkelijk op te lossen. Dat vraagt een integrale blik op de causale verbanden tussen verschillende zorgwetten (Wmo2015, Wlz, Zvw). Op dit moment formuleren gemeenten binnen hun eigen beleidsruimte plannen om personeelstekorten zo veel mogelijk tegen te gaan. Ik volg de relevante ontwikkelingen ten aanzien van huishoudelijke hulp en ben in gesprek met gemeenten en cliëntenorganisaties over eventuele kansen en knelpunten.
Verder pakt het Ministerie van VWS met het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt in Zorg en welzijn (TAZ) de urgente uitdagingen op de arbeidsmarkt in zorg en welzijn op. Het Ministerie van VWS doet dit samen met alle relevante partijen in zorg en welzijn, zoals medewerkers, zorg- en welzijnsorganisaties, zorginkopers, opleiders en beroepsorganisaties. Voor het gemeentelijke domein is ook de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) betrokken. Gezamenlijk zetten zij in op een transitie in zorg en welzijn waarbij alleen het aantrekken van meer medewerkers niet langer het uitgangspunt is. De focus van het programma TAZ ligt namelijk op het anders organiseren van het werk. Het doel is ervoor te zorgen dat er voldoende ruimte is voor innovatieve werkvormen, voor het behoud van medewerkers en voor leren en ontwikkelen, zodat zorg en welzijn een fijne sector is om in te (blijven) werken. Voor de voortgang op de drie programmalijnen en vooruitblik naar het komend halfjaar verwijs ik u naar de voortgangsrapportage van het programma TAZ die op 6 juli jl. aan de Tweede Kamer verzonden is.5

Vraag 4

Welke stappen bent u bereid om op korte termijn te zetten om deze tekorten, die bij meerdere gemeenten spelen, via landelijk beleid te doen verminderen?

Zoals in antwoord op vraag 3 is aangegeven bespreek ik reeds met gemeenten welke mogelijkheden er zijn en is de ambitie om met het programma TAZ een transitie in gang te zetten naar passende en arbeidsbesparende zorg, waarbij het werk anders georganiseerd wordt met ruimte voor innovatieve werkvormen, goed werkgeverschap en werkplezier voor de mensen die er werken.
Een voorbeeld van het creëren van ruimte voor innovatieve werkvormen is de Stimuleringsregeling E-health Thuis (SET). Gemeenten konden via deze regeling in samenwerking met een aanbieder van maatschappelijke ondersteuning tot eind 2022 nieuwe subsidieaanvragen doen voor het opschalen en duurzaam inzetten van digitale zorg en ondersteuning thuis, waarvan de uitvoering ook in 2023 doorloopt. Momenteel wordt gewerkt aan een herziening van de regeling zodat in 2024 wederom middelen beschikbaar zijn ten behoeve van het opschalen en borgen van het gebruik van digitale en hybride toepassingen bij zorg en ondersteuning thuis.

Vraag 5

Zijn er na de invoering van de Wmo 2015 ooit vermoedens geweest van ondeugdelijke uitvoering van deze wet door een bepaalde gemeente? Is op basis van die vermoedens interbestuurlijk toezicht ingezet en geïntervenieerd?

Gemeenten moeten in vertrouwen uitvoering kunnen geven aan de (decentrale) taken die aan hen zijn toebedeeld. Dat impliceert dat het Rijk terughoudendheid betracht ten aanzien van inmenging in de uitvoering en de eventuele inzet van instrumenten op grond van het beleidskader interbestuurlijk toezicht. Interventies als schorsing en vernietiging zijn zware instrumenten om in te zetten. Dit neemt niet weg dat ik het interbestuurlijk toezicht inzet indien nodig. In 2021 bijvoorbeeld is het beleidskader interbestuurlijk toezicht gevolgd ten aanzien van enkele gemeenten, als gevolg van het feit dat deze gemeenten in strijd met de Wmo 2015 een toets op financiële draagkracht onderdeel hadden gemaakt van de toegang tot een Wmo-voorziening.6

Vraag 6

Kunt u aan de hand van een voorbeeld illustreren wanneer sprake is van een ondeugdelijke uitvoering van de Wmo 2015 bij een gemeente dat interbestuurlijk interveniëren zou vereisen?

De beleidskaders voor interbestuurlijk toezicht7 zijn leidend. Een interventie kan bijvoorbeeld aan de orde komen als een gemeente beleid voert dat in strijd is met de wet. Besluiten van gemeentelijke bestuursorganen die in strijd zijn met het recht of het algemeen belang kunnen door de Kroon worden vernietigd op grond van artikel 132, vierde en vijfde lid, Grondwet en artikel 268 Gemeentewet. Om te bepalen of tot ingrijpen wordt overgegaan, worden de stappen in de «interventieladder», die is opgenomen in het beleidskader schorsing en vernietiging, doorlopen.

Vraag 7

Bent u bereid om deze vragen ieder afzonderlijk te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Rare link between coronavirus vaccines and Long-Covid-like illness starts to gain acceptance»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen of de Nederlandse regering op de hoogte is van het opkomende onderzoek naar «Long Vax», de aandoening die lijkt op Long Covid, maar mogelijk verband houdt met COVID-19-vaccinaties?

Alle relevante wetenschappelijke onderzoeken rondom COVID-19, de COVID-19-vaccins en vermoedelijke bijwerkingen van deze vaccins worden zowel internationaal als nationaal nauwlettend in de gaten gehouden. In Nederland gebeurt dit onder andere door Bijwerkingencentrum Lareb, het CBG en het RIVM.

Vraag 3

Welke stappen heeft de regering tot nu toe ondernomen om het potentiële verband tussen COVID-19-vaccinaties en symptomen van «Long Vax», die sommige mensen ervaren, te onderzoeken en begrijpen?

Bijwerkingencentrum Lareb doet op dit moment onderzoek naar meldingen van vermeende langdurige klachten na vaccinatie. Daarbij wordt gekeken naar patronen van combinaties van langdurige klachten zoals vermoeidheid, benauwdheid, spierpijn, niet goed kunnen concentreren en vergeetachtigheid. Daarnaast voert Lareb momenteel een vragenlijstonderzoek uit bij 27.000 gevaccineerden. In dit onderzoek zijn gevaccineerden gedurende een half jaar gevolgd om inzicht te krijgen in het optreden van bijwerkingen na de COVID-19-vaccinatie.

Vraag 4

Is er momenteel een inspanning vanuit de Nederlandse gezondheidsautoriteiten om gegevens te verzamelen over gevallen van «Long Vax» (in Nederland) en om eventuele patronen en/of correlaties met specifieke COVID-19-vaccins en/of specifieke batches daarvan te analyseren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Heeft de regering samengewerkt met medische experts en onderzoekers om studies specifiek gericht op het onderzoeken van de relatie tussen «Long Vax»-symptomen en COVID-19-vaccinaties te ontwerpen en te financieren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat zorgverleners op de hoogte zijn van de mogelijkheid van «Long Vax»-symptomen en dat zij dergelijke gevallen op de juiste manier rapporteren en behandelen?

Het is belangrijk dat vermoedens van bijwerkingen gemeld en zorgvuldig onderzocht worden. Zoals ik op 25 augustus 2022 in reactie op schriftelijke vragen van het lid Van Haga2 heb aangegeven zijn mensen via verschillende kanalen, zoals de website van de rijksoverheid, het RIVM en bijvoorbeeld Thuisarts.nl, geattendeerd op de mogelijkheid om eventuele bijwerkingen na vaccinatie te melden bij Lareb. Dit is ook onder de aandacht gebracht via posters en flyers bij de vaccinatielocaties. Zorgverleners bij wie patiënten met mogelijke bijwerkingen zich melden, zijn tevens goed op de hoogte van de mogelijkheid om een melding bij Lareb te doen. Op de website van Lareb is ook informatie over verschillende bijwerkingen te vinden.

Vraag 7

Zijn er plannen om het publiek bewust te maken van het mogelijke risico van «Long Vax» en de bijbehorende symptomen om vroegtijdige meldingen en effectief beheer te bevorderen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe denkt de regering om te gaan met de zorgen die door onderzoekers zijn geuit over de mogelijke impact van «Long Vax»-studies op de perceptie van het publiek en de vaccinatiebereidheid?

Feitelijke en toegankelijke informatie over de COVID-19-vaccins speelt een belangrijke rol bij het vertrouwen in vaccinatie. Het kabinet zet daarom in op open en transparante communicatie over de werking van vaccins en mogelijke bijwerkingen. Deze informatie wordt ook altijd aangepast naar de meest recente wetenschappelijke bevindingen. Het doel hiervan is om burgers in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken.

Vraag 9

Heeft de Nederlandse regering advies ingewonnen bij internationale gezondheidsorganisaties of experts die inzicht kunnen geven in «Long Vax» en de mogelijke relatie met COVID-19-vaccinaties?

Zie mijn antwoorden op vraag 2 tot en met 5 en 8.

Vraag 10

Welke stappen worden ondernomen om open en transparante communicatie met het publiek te bevorderen over de onzekerheden rondom «Long Vax»?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Erkent u de mogelijkheid dat personen die last hebben van symptomen die op dit moment worden toegeschreven aan waarschijnlijke Long Covid, deze klachten misschien niet hebben ontwikkeld als gevolg van een doorgemaakte Covid-19 infectie, maar als gevolg van coronavaccinatie? Zo nee, waarom behoort dat volgens u niet tot de mogelijkheden?

Klachten na COVID-19 komen zowel bij gevaccineerden als ongevaccineerden voor. Op dit moment is er geen wetenschappelijk bewijs waaruit een verband tussen langdurige klachten en de COVID-19-vaccinatie blijkt. Ook op basis van meldingen van langdurige klachten heeft Lareb geen patroon kunnen vinden op basis waarvan conclusies te trekken zijn over een relatie tussen de klachten en de COVID-19-vaccins.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Jongeren stellen eigen diagnoses via TikTok: «Als je dit herkent heb je ADHD»» en «De TikTok psycholoog is in opkomst: «Als je deze vier dingen doet, heeft je relatie 90 procent kans te mislukken»»1, 2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het van belang is dat feitelijk onderzoek wordt gedaan naar hoe vaak een beroep wordt gedaan op de huisarts en/of psycholoog op basis van een zelfdiagnose via sociale media? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn kan dergelijk onderzoek beschikbaar zijn?

In het artikel van RTL nieuws geeft de vicevoorzitter van het NIP aan dat niet wordt bijgehouden of jongeren zich vaker melden bij de huisarts als gevolg van dergelijke video’s. Daarnaast geeft hij aan dat dit niet vreemd is: «Er komt bijna niemand meer bij de huisarts voordat hij «dokter Google» heeft geraadpleegd.»
Gezien de administratieve lasten voor zorgprofessionals vind ik het niet wenselijk om deze informatie door hen te laten registreren en/of deze informatie bij hen uit te vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het voor jongeren onduidelijk is of influencers een medische achtergrond hebben en dat voor hen daardoor ook geen onderscheid te maken is tussen medische informatie en desinformatie op sociale media platformen zoals TikTok? Wat vindt u van het voorstel om proactieve «debunking» of «prebunking» bij medische (mis)informatie op sociale media toe te passen?

Het kabinet erkent dat het voor jongeren onduidelijk kan zijn of influencers een medische achtergrond hebben en dat zij daardoor moeite kunnen hebben om onderscheid te maken tussen medische informatie en des- of misinformatie op sociale media. De overheid zet zich dan ook actief in om de digitale weerbaarheid bij burgers en jongeren te vergroten en hen te helpen kritischer te zijn ten opzichte van de informatie die ze online tegenkomen. Voorbeelden zijn www.isdatechtzo.nl of steun aan de campagne «Goed in gesprek over verkeerde informatie» van Netwerk Mediawijsheid.3
Vanaf 25 augustus 2023 worden zeer grote online platforms, waaronder TikTok, gebonden aan de Digital Services Act. Zeer grote online platforms en zoekmachines hebben de zwaarste verplichtingen, waaronder het uitvoeren van risicoanalyses en het beperken van systeemrisico's. Onder deze systeemrisico’s vallen ook de verspreiding van desinformatie en eventuele werkelijke of voorzienbare negatieve effecten met betrekking tot de bescherming van de volksgezondheid en minderjarigen. Deze platformen moeten in augustus hun eerste risicoanalyse delen met de Europese Commissie. Indien hieruit blijkt dat (medische) des- of misinformatie een systeemrisico vormt, zijn deze platforms verplicht om maatregelen in te voeren die dit tegengaan. Het debunken van des- of misinformatie door onafhankelijke factcheckers is een mogelijke maatregel die platformen kunnen inzetten. Indien platformen geen risicobeperkende maatregelen nemen, kan de Europese Commissie boetes opleggen tot 6% van hun globale omzet en zelfs de diensten van het platform verbieden in de EU.

Vraag 4

Hoeveel jongeren wachten op dit moment op professionele hulp van instellingen uit bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg? Deelt u de mening dat de lange wachttijden voor jongeren met ernstige psychische klachten leiden tot een toevlucht naar sociale media voor informatie, advies en erkenning over mentale gezondheid? Wat doet u om de wachtlijsten te verkorten en welke resultaten heeft dat tot nu toe gehad?

Vraag 5

Wat wordt er nu gedaan om de informatievoorziening over mentale gezondheid voor jongeren eenduidiger en beter vindbaar te maken? Wat wordt er nu gedaan om voldoende wetenschappelijke onderbouwing te garanderen? Wat is daarbij de rol van uw departement en wat is de rol van de experts en organisaties in de geestelijke gezondheidszorg? Wat bent u van plan te doen om te zorgen dat jongeren zich niet fout laten informeren door TikTok en andere sociale media-influencers?

Ik zie dat jongeren behoefte hebben aan betrouwbare informatie over mentale gezondheid. Bijvoorbeeld om antwoorden te vinden op vragen over mentale gezondheid, omdat zij contact willen met gelijkgestemden, of een luisterend oor zoeken. Hiervoor zijn al talrijke initiatieven zoals luisterlijnen, platforms en andere mogelijkheden om met elkaar in contact te komen of je vraag kwijt te kunnen. Dit najaar laat ik een onderzoek uitvoeren of synergie tussen deze verschillende initiatieven mogelijk is voor een eenduidige en goed vindbare informatievoorziening.
Verder is de inzet van het netwerk mediawijsheid4 van het Ministerie van OCW om kinderen te beschermen tegen de risico’s van «ongezond» mediagebruik; niet door hen van schadelijke media weg te houden, maar door hen te leren hoe ze ermee om moeten gaan en hoe zij informatie van internet kunnen duiden. Vanuit het Ministerie van OCW wordt daartoe het Netwerk Mediawijsheid ondersteund. Dit is een uitgebreid programma om mediawijsheid onder alle Nederlanders te versterken. In het programma zit extra aandacht bij jongeren (via het onderwijs) en kwetsbaren (via bijvoorbeeld zorg- en welzijnsinstellingen). Bij mediawijsheid gaat het over het geheel aan kennis, vaardigheden en mentaliteit om goed te opereren in een wereld waarin sociale media een grote rol speelt. Bij het Netwerk Mediawijsheid zijn meer dan 1.000 partners aangesloten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de eerste resultaten van jaar twee van het Long Covid-onderzoek van het Erasmus MC en C-support?1

Met interesse heb ik kennisgenomen van de eerste resultaten van het tweede jaar van het post-COVID onderzoek van het Erasmus MC en C-support. Ik vind het belangrijk dat C-support en het Erasmus MC de klachten, het herstel, het mentaal welbevinden, en de kwaliteit van leven van post-COVID patiënten in kaart brengen. De klachten waarmee mensen met post-COVID zich bij C-support melden, hebben grote impact op hun zorggebruik, werk, gezondheid en algehele kwaliteit van leven. Met de Kamerbrief Programma onderzoek en kennisdeling post-COVID van 1 juni jl.2 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de manier waarop ik post-COVID patiënten meer perspectief bied.

Vraag 2

Hoe reageert u op het feit dat het aandeel deelnemers dat grotendeels of helemaal hersteld is, slechts is toegenomen van 15 naar 29 procent en het aandeel deelnemers dat helemaal niet hersteld is zelfs helemaal niet is afgenomen?

De eerste resultaten van het onderzoek tonen aan dat het herstel van post-COVID patiënten veranderlijk verloopt. Het is verdrietig dat een groot deel van de post-COVID patiënten nog steeds last heeft van langdurige klachten na een besmetting met SARS-CoV-2. Daarom intensiveert het kabinet met het Programma onderzoek en kennisdeling post-COVID de aanpak van langdurige klachten na een besmetting met SARS-CoV-2.

Vraag 3

Hoe gaat u deze groep, die dus voor langere tijd ondersteuning nodig heeft, ondersteunen?

Het kabinet ondersteunt post-COVID patiënten op verschillende manieren. C-support adviseert en ondersteunt in opdracht van het Ministerie van VWS patiënten met post-COVID klachten. C-support heeft ongeveer 26.000 patiënten in hun bestand. C-support biedt ondersteuning en advies op alle leefgebieden, waar de langdurige gevolgen van COVID-19 op ingrijpen zoals gezondheid, (psycho)sociaal en werk & inkomen. C-support werkt in samenwerking met het reguliere veld, van huisarts tot bedrijfs- en verzekeringsarts, van paramedicus tot arbeidsdeskundige en van juridisch adviseur tot Wmo-consulent. Nazorg- en medisch adviseurs verrichten maatwerk voor iedere patiënt die na meer dan 3 maanden nog klachten ervaart en zich aanmeldt. Daarnaast verzorgt C-support scholingen, informatie en advies aan (zorg)professionals, het UWV, koepelorganisaties, de overheid en onderzoekers. Verder richt ik het Programma onderzoek en kennisdeling post-COVID in met als doel het vergroten en delen van kennis en expertise inzake post-COVID. Hiervoor is in totaal € 32,25 miljoen beschikbaar voor de periode 2023 tot en met 2026.
Op 13 juli 2023 heb ik goedkeuring verleend aan het programmavoorstel van ZonMw voor het inrichten van een expertisenetwerk en onderzoeksprogramma. Het nationaal expertisenetwerk zorgt voor betere organisatie, coördinatie en ondersteuning van onderzoek naar en kennis over post-COVID. Daarnaast beoogt het nationaal expertisenetwerk op termijn de totstandkoming van synergie tussen kennis en expertise rondom post-COVID en andere postinfectieuze aandoeningen. Ook draagt het nationaal expertisenetwerk bij aan een betere samenwerking tussen onderzoekers en zorgverleners en aan de verspreiding van kennis naar de zorgpraktijk. Met het meerjarig onderzoeksprogramma geef ik een stimulans aan onderzoek naar post-COVID. Verder heb ik ZonMw in maart 2023 de opdracht gegeven voor het opstellen van een kennisagenda post-COVID. Deze kennisagenda inventariseert de kennishiaten in post-COVID onderzoek en geeft richting aan het meerjarig onderzoeksprogramma om deze kennishiaten in te vullen. Bovendien zorg ik ervoor dat de nationale initiatieven met elkaar blijven verbonden middels het Europees expertisenetwerk post-COVID. Dit netwerk bevordert de EU-brede aanpak van post-COVID, dat grensoverschrijdend is.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat 40 procent van de deelnemers van het onderzoek wel eens zorg of ondersteuning voor klachten heeft gemeden vanwege de kosten? Wat zegt dit over de toegankelijkheid van de zorg voor Long Covidpatiënten? Moeten er wat u betreft stappen worden gezet om deze toegankelijkheid te verbeteren?

De eerste resultaten van het onderzoek van C-support en het Erasmus MC gaan niet in op welke vorm van zorg wordt gemeden. Het is daarom niet mogelijk om de impact van het mijden van zorg te duiden. De meeste post-COVID patiënten kunnen terecht in de reguliere, doorgaans verzekerde, eerstelijnszorg en tweedelijnszorg. Daarnaast biedt de tijdelijke regeling voor paramedische herstelzorg – welke kan bestaan uit fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, diëtiek en logopedie – patiënten extra ondersteuning bij het herstelproces. De regeling paramedische herstelzorg3 is onder voorwaarden verlengd tot 1 januari 2025, zoals tevens vermeld in de Kamerbrief Programma onderzoek en kennisdeling post-COVID van 1 juni jl.4

Vraag 5

Wat is uw reactie op het feit dat 54 procent van de deelnemers bestaat uit hoogopgeleiden? Hoe kunnen we ervoor zorgen dat in toekomstig onderzoek meer praktisch geschoolden aan dit onderzoek meedoen?

Bij C-support zijn ruim 26.000 patiënten aangemeld. Navraag bij C-support leert dat jongeren, ouderen, laaggeletterden, mensen met een beperking en personen met een migratieachtergrond zijn ondervertegenwoordigd in de aanmeldingen bij C-support. Deze ondervertegenwoordiging is ook te zien in de eerste onderzoeksresultaten van het onderzoek van C-support en het Erasmus MC waarbij in het bijzonder praktisch geschoolden zijn ondervertegenwoordigd. Daarom probeert C-support ondervertegenwoordigde groepen beter te bereiken. Zo beschikt C-support over tolken en wordt informatie over post-COVID in tien verschillende talen aangeboden.
Tevens benadert C-support onder meer gemeenten, vluchtelingenorganisaties, zorgverleners en wijkcentra, zodat professionals post-COVID beter herkennen en patiënten beter bereiken. Daarnaast vindt structurele samenwerking plaats tussen C-support en het landelijke expertisecentrum Pharos dat zich inzet voor het terugdringen van gezondheidsverschillen die samenhangen met de sociaaleconomische positie en/of migratieachtergrond. Ook organiseert C-support nascholing aan zorgverleners en staat C-support in contact met huisartsen over de herkenning van post-COVID. C-support spant zich in om zoveel mogelijk patiënten te bereiken, zodat mensen bewust worden van zowel de klachten die gerelateerd zijn aan post-COVID als de ondersteuning die beschikbaar is. C-support blijft zich inspannen om deze moeilijk bereikbare groepen beter te bereiken.

Vraag 6

Zou u nog steeds verwijzen naar het stelsel van sociale zekerheid voor de ondersteuning van mensen met Long Covid, na de berichten dat mensen met een laag inkomen vaak geen aanspraak kunnen maken op de WIA?2

Werknemers met post-COVID die langdurig minder of niet kunnen werken hebben, net als werknemers met andere ziekten of aandoeningen, gedurende twee jaar recht op loondoorbetaling door hun werkgever. Na die twee jaar komen zij mogelijk in aanmerking voor een uitkering op basis van de WIA. Bij de WIA-claimbeoordeling wordt door het UWV beoordeeld wat iemand nog kan en wat iemand met werk nog kan verdienen. Dat wordt afgezet tegen wat iemand eerder verdiende om het arbeidsongeschiktheidspercentage vast te stellen. Als uit de WIA-beoordeling volgt dat mensen 35% of meer verlies van verdiencapaciteit lijden, dan volgt een uitkering. Als er sprake is van minder dan 35% verlies van verdiencapaciteit volgt geen uitkering. Uit cijfers van het UWV blijkt dat mensen die post-COVID als hoofd- of nevendiagnose hebben vaker dan gemiddeld een uitkering toegekend krijgen.6 Het stelsel voor ziekte en arbeidsongeschiktheid werkt dus in de regel goed voor mensen met post-COVID. Tegelijkertijd zijn er knelpunten geïdentificeerd in de WIA die ook mensen met post-COVID kunnen raken. De Minister van SZW wil de knelpunten waar mogelijk op korte termijn aanpakken. Meer fundamentele knelpunten zijn onderdeel van de opdracht aan de Onafhankelijke Commissie Toekomst Arbeidsongeschiktheidsstelsel (Octas). Octas heeft de opdracht om met oplossingsrichtingen te komen voor een houdbaar stelsel voor ziekte en arbeidsongeschiktheid, met oog voor uitlegbaarheid, uitvoerbaarheid en betaalbaarheid. Deze commissie komt na de zomer met een tussenrapportage en uiterlijk in het eerste kwartaal van 2024 met een eindrapport.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het advies van de Gezondheidsraad «Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken (2023)»?

Ja, de Gezondheidsraad heeft mij het advies aangeboden en ik heb deze op 20 juni jl. naar uw Kamer verzonden.1

Vraag 2

Deelt u de mening van de Gezondheidsraad dat mensen die voorheen niet in aanmerking kwamen voor pneumokokken-vaccinatie (zij die in 2020 tachtig jaar en ouder waren, dus geboren zijn voor 1941), maar die wel een pneumokokkenvaccinatie zouden willen, met voorrang in aanmerking zouden moeten komen voor deze vaccinatie?

Zoals ik in mijn brief van 20 juni jl. heb aangegeven, ga ik mij beraden over het advies van de Gezondheidsraad. Ik heb ook aangegeven dat het niet mogelijk is om de Kamer binnen de gebruikelijke termijn van drie maanden van mijn beleidsreactie te voorzien. De verkenning naar de financiële haalbaarheid van de uitvoering van het advies kost namelijk meer tijd. Zodra ik hier meer duidelijkheid over heb, zal ik de Kamer zo spoedig als mogelijk is informeren.

Vraag 3

Zou een dergelijk besluit niet goed aansluiten bij het tijdens COVID-19 gevoerde beleid waarin kwetsbare ouderen met voorrang werden gevaccineerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Overweegt u ook om, gelet op het advies van de Gezondheidsraad inzake COVID-19, de COVID-19-vaccinatie en de pneumokokkenvaccinatie aan kwetsbare ouderen nog dit jaar in één ronde mee te nemen?

Via het Nationaal Programma Pneumokokkenvaccinatie voor Volwassenen worden alle mensen tussen de 60 en 80 jaar door de huisarts uitgenodigd voor een pneumokokkenvaccinatie. Dat gebeurt per leeftijdscohort, van oud naar jong. Dit najaar worden alle 63 tot 66-jarigen uitgenodigd voor de pneumokokkenvaccinatie. Zij kunnen dan bij de huisarts ook hun griepvaccinatie halen in het kader van het Nationaal Programma Grieppreventie.
Het is dit jaar niet mogelijk om zowel de pneumokokkenvaccinatie, de griepvaccinatie als de COVID-19-vaccinatie in één ronde mee te nemen. De COVID-19-vaccinatie wordt, net als de vorige keren, uitgevoerd door de GGD’en.
Zoals de Minister van VWS in zijn brief van 5 juli jl. heeft aangegeven2, streeft hij naar een startdatum in oktober. Dit is echter afhankelijk van de leveringsdatum van de nieuwe vaccins en de voorbereidingen door de GGD’en.

Vraag 1

Bent u uitgenodigd voor de parlementaire BBQ («NLvoedt»)?1

Ja, alle aangeschreven bewindspersonen waren uitgenodigd voor dit evenement.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat «NLvoedt» de nieuwe naam is voor de parlementaire BBQ, maar dat dit evenement nog steeds bijna exclusief wordt georganiseerd door vertegenwoordigers van de vlees-, vis- en zuivelindustrie?

NLvoedt is de nieuwe naam voor deze gelegenheid. Deelnemende partners van NLvoedt waren COV, Nepluvi, GroentenFruit Huis, Nederlands Visbureau, ZuivelNL en Nederland Vleesland.

Vraag 3

Deelt u de mening dat in 2004 de naam van de BBQ is veranderd van «parlementaire BBQ» naar «Binnenhof BBQ» om de connectie tussen de lobbyorganisaties van de vleessector en het parlement te verhullen en dat nu, met de naamswijziging naar «NLvoedt», wordt gepoogd te verhullen dat het evenement een lobbyactiviteit van de vlees-, vis- en zuivelsector is? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. De organisatie is, onder andere op hun website, transparant over welke partners bijdragen aan de totstandkoming van het evenement. Naast de sectoren die u noemt is ook de groente- en fruitsector betrokken.

Vraag 4

Deelt u de zorgen over de risico’s van lobbyen, de disproportionele invloed van bepaalde organisaties en het gebrek aan transparantie, zoals verwoord in het rapport «Lifting the lid on lobbying» van Transparency International Nederland2?

Belangenvertegenwoordiging speelt een wezenlijke rol in publieke besluitvorming en is onderdeel van de democratie. Maatschappelijke belanghebbenden moeten zich kunnen organiseren om beleidsvorming te beïnvloeden en deze belangen moeten in het openbaar bestuur goed worden afgewogen. Het is daarbij van groot belang dat er zo min mogelijk onevenwichtigheden zijn in het vermogen van verschillende maatschappelijke belangen om toegang te krijgen tot het openbaar bestuur. Daarnaast moet transparant zijn hoe maatschappelijke inbreng de beleidsvorming beïnvloedt. Deze aandachtspunten, zoals ook verwoord in het «Afwegingskader legitieme belangenvertegenwoordiging» van prof. dr. Braun en dr. Fraussen, deel ik.
Om transparantie en verantwoording te verbeteren is de «Uitvoeringsrichtlijn transparantie agenda’s bewindslieden» aangescherpt in lijn met de motie Van Baarle-Dassen (Kamerstuk 28 844, nr. 261) en is adequate naleving van deze richtlijn van belang. Voorts wordt in overeenstemming met artikel 4.44 van de «Aanwijzingen voor de regelgeving» het belang van gedegen lobbyparagrafen in memories van toelichting opnieuw bij de ministeries onder de aandacht gebracht. De openbaarmaking van agenda’s en de lobbyparagrafen in memories van toelichting als instrumenten om transparantie en verantwoording te bevorderen, wordt door prof. dr. Braun en andere onderzoekers van het Instituut Bestuurskunde van de Universiteit Leiden geëvalueerd. Hierover is uw Kamer per brief op 7 juli 2023 geïnformeerd (Kamerstuk 28 844, nr. 269). Naar verwachting zijn de evaluaties in september 2024 gereed en zal de Kamer van de uitkomsten op de hoogte worden gesteld.

Vraag 5

Erkent u dat lobbyactiviteiten zoals de parlementaire BBQ, onvoldoende transparant zijn en kunnen leiden tot disproportionele invloed van bepaalde organisaties? Zo nee, waarom niet?

Het beeld dat NLvoedt onvoldoende transparant is over de organisatie van het evenement herken ik niet. Via publieke bronnen is te raadplegen welke organisaties bij het evenement betrokken zijn (zie bijvoorbeeld: https://www.nlvoedt.nl/deelnemende-partners).
Het is de eigen verantwoordelijkheid van bewindspersonen en Kamerleden om van alle relevante belangen kennis te nemen, deze zorgvuldig af te wegen en vervolgens mee te nemen in besluitvorming. De brancheorganisaties die NLvoedt organiseren, vertegenwoordigen een bepaald deelbelang. Het organiseren van een dergelijk evenement met aanwezigheid van politici betekent niet dat er sprake is van disproportionele invloed op het besluitvormingsproces.

Vraag 6

Erkent u dat de naamswijziging naar «NLvoedt» deze transparantie nog verder vermindert aangezien hierdoor niet in een oogopslag duidelijk is dat het een lobbyactiviteit van de vlees-, vis- en zuivelsector is?

Er zijn geen vereisten die betrekking hebben op de naamgeving of aanduiding van een organisatie. Het is aan een organisatie zelf om een naam of aanduiding te kiezen. Daarnaast is het transparant welke partijen NLvoedt organiseren (zie het antwoord op vraag 3 en 5).

Vraag 7

Deelt u de mening dat het opzichtig fêteren van politici in de laatste vergaderweek van het parlement onwenselijk is gelet op het belang van onafhankelijke politiek?

Het staat een organisatie vrij om politici uit te nodigen voor een bijeenkomst of evenement.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat de BBQ mede is georganiseerd door Gert-Jan Oplaat, senator van de BBB, die tevens ook voorzitter is van Nepluvi (de vertegenwoordiger van de Nederlandse pluimvee-industrie) en van AVEC (de vertegenwoordiger van de Europese pluimvee-industrie)?

Zoals aangegeven in antwoord op vraag 2 is Nepluvi betrokken bij de organisatie van dit evenement.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over het gegeven dat een zittend parlementariër als vertegenwoordiger van de Nederlandse en Europese pluimvee-industrie een vleeslobbyevenement organiseert op een locatie die sterk is gelieerd aan het parlement?

Het is niet aan het Kabinet om een oordeel te vellen over het functioneren van Kamerleden.

Vraag 10

Hoe rijmt u uw eventuele aanwezigheid bij deze BBQ met het belang van een onafhankelijk en transparant bestuur?

Ik ben – als Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit – kort aanwezig geweest bij NLvoedt, omdat ik een belangrijke rol weggelegd zie voor de grote ketenpartijen in de transitie van de landbouw. Dit evenement bood mij de kans om deze boodschap onder de aandacht te brengen. Het doel van mijn aanwezigheid was transparant. De andere aangeschreven bewindspersonen waren niet aanwezig op het evenement.

Vraag 11

Hoe rijmt u uw eventuele aanwezigheid bij deze BBQ met de uitdagingen en doelen op het gebied van dierenwelzijn, klimaat, natuur en volksgezondheid?

De uitdagingen op bovengenoemde onderwerpen zijn groot en vragen onze volledige inzet. Het bezoek aan NLvoedt heeft voor mij bevestigd dat de samenwerking met de grote ketenpartijen en industrieën op deze thema’s verbetering behoeft. Ik zou graag zien dat er veel meer aandacht is voor de duurzaamheid en diervriendelijkheid van de producten, de herkomst en op welke manier de aanwezige ketenpartijen boeren kunnen ondersteunen bij een duurzaam verdienvermogen. Ik heb daarom op deze bijeenkomst publiekelijk deze partijen opgeroepen om te verduurzamen en diervriendelijker te produceren en daarmee niet te wachten op de vraag vanuit de samenleving, maar daar al op te anticiperen en er vanuit intrinsieke motivatie mee aan de slag te gaan. Ook had ik tijdens NLvoedt graag meer willen horen over de inzet van de grote ketenpartijen voor een duurzame en toekomstbestendige landbouw. Dat zou wat mij betreft beter passen in de huidige actualiteit. Ik hoop dat mijn oproep eraan bijdraagt dat NLvoedt zich blijft ontwikkelen en tijdens toekomstige bijeenkomsten meer zal inspelen op de transitie van de landbouw en op de thema’s die u noemt. Daarbij zou het mooi zijn als ook de boeren zelf een onderdeel zijn van de bijeenkomst en er een nog breder en passender voedselaanbod is.

Vraag 12

Kunt u toezeggen dat u vanwege bovenstaande bezwaren afziet van een bezoek aan de BBQ? Zo nee, waarom niet?

Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 11 hoop ik dat NLvoedt zich blijft ontwikkelen in het bieden van een volledig en representatief voedselaanbod, waarbij ook andere sectoren een grotere rol krijgen, zoals bijvoorbeeld de akkerbouw en plantaardige eiwitten. Met meer aandacht voor een duurzame en toekomstbestendige landbouw en de positie en het verdienvermogen van boeren. Daarbij hoop ik dat de ketenpartijen de volgende keer kunnen laten zien hoe zij de boeren ondersteunen in de opgaven die er liggen op het gebied van klimaat, natuur, water en dierenwelzijn.
Volgend jaar is het aan het nieuwe kabinet om opnieuw een afweging te maken om wel of niet aan te sluiten bij de bijeenkomst.

Vraag 13

Bent u bereid in overleg met Nieuwspoort te komen tot beleid waarin dergelijke lobbyactiviteiten worden uitgesloten? Zo nee, waarom niet?

Nee, er is geen grond om dergelijke bijeenkomsten uit te sluiten. Net als vertegenwoordigers van andere maatschappelijke belangen, staat het de organiserende partners van NLvoedt alsook Nieuwspoort zelf vrij een dergelijk evenement te organiseren en hiervoor politici en journalisten uit te nodigen.
Zoals ook in antwoord 7 gesteld, maken politici vervolgens – met inachtneming van het belang van hun onafhankelijke positie – de afweging of zij bij een dergelijk evenement aanwezig zijn. Het staat uw Kamer vrij om zelf met Nieuwspoort hierover in overleg te treden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Sportkantine drooggelegd: kabinet sleutelt aan nieuwe anti-drankplannen?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat u een enorme accijnsverhoging (50%) overweegt op alcoholhoudende dranken?

In het Nationaal Preventieakkoord (NPA) zijn doelstellingen afgesproken om het alcoholgebruik onder jongeren, zwangeren, overmatige en zware drinkers terug te dringen én op de kennis over en de bewustwording over de schadelijkheid van alcohol te vergroten. Gebleken is dat we met de huidige inzet deze doelstellingen van het NPA niet gaan halen. Daar is echt meer voor nodig. Hoewel overmatig alcoholgebruik en alcoholgebruik onder zwangeren licht lijkt te dalen, zien we dat zwaar alcoholgebruik en het alcoholgebruik onder jongeren, ondanks gezamenlijke inzet via het NPA, niet afneemt. Met name het alcoholgebruik door jongeren baart mij zorgen; bijna 21% van de jongeren tussen de 12 en 16 doet aan bingedrinken (5 glazen of meer per gelegenheid)2. In gesprekken hierover moeten we alle effectieve maatregelen om die doelen te halen, op tafel leggen. Het RIVM en WHO adviseren om maatregelen op het terrein van prijs, marketing en beschikbaarheid te overwegen. Er is geen sprake van een Kabinetsbesluit, ook niet van een politiek wensenlijstje.

Vraag 3

Klopt het dat u de verkoop van wijn en speciaal bier in supermarkten overweegt te verbieden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat u alle alcoholische dranken in sportkantines overweegt te verbieden?

Nee, dat klopt niet. Ik ben voorstander van een gezonde sportomgeving voor de jeugd en een gezonde generatie in 2040. Een gezonde sportomgeving betekent wat mij betreft dat tijdens jeugdwedstrijden niet geschonken wordt en dat jongeren onder de 18 vanzelfsprekend niet aan alcohol kunnen komen op de sportvereniging. Ik wil graag het gesprek voeren hoe we daar kunnen komen.

Vraag 5

Waarom wilt u iedereen die wel eens een borreltje drinkt aanpakken?

Ik wil niemand z’n drankje afpakken.

Vraag 6

Heeft u niets beters te doen dan maatregelen bedenken die het leven van gewone Nederlanders onbetaalbaar maken? Waarom stopt u niet met het bedenken van prijsverhogende maatregelen zoals de suikertaks, vleestaks en het verhogen van accijnzen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Waarom mogen volwassenen niet zelf bepalen of zij nog een biertje willen drinken in de sportkantine?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kan u de Kamer een afschrift sturen van de in het artikel genoemde «betuttellijst»?

Voor een totaaloverzicht van effectieve maatregelen verwijs ik u naar het RIVM-rapport «Inventarisatie aanvullende maatregelen Nationaal Preventieakkoord» dat ik op 6 april 2021 met uw Kamer heb gedeeld3. Voorts wijs ik u erop dat alcoholgebruik leidt tot een verlies aan arbeidsproductiviteit, diverse ziekten en aandoeningen, verkeersongevallen, geweld. De kosten voor de maatschappij worden geschat op € 2,3 – 4,2 mrd. per jaar.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Politie elk jaar 550 keer in actie bij uithuisplaatsing van kinderen»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u geschrokken dat er bij zoveel uithuisplaatsingen politie betrokken is? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het schrijnend als de politie bij een uithuisplaatsing van een kind in actie moet komen. Het is helaas soms nodig, maar politie-inzet moet altijd met terughoudendheid en grote zorgvuldigheid plaatsvinden.

Vraag 3

Welke overwegingen liggen er ten grondslag aan het besluit om de politie in te zetten bij een uithuisplaatsing? In welke gevallen wordt er besloten tot politie inzet? Wie neemt het uiteindelijke besluit en hoe verloopt de procedure?

Een uithuisplaatsing is over het algemeen een ingrijpende gebeurtenis voor kind, ouders en betrokken professionals. Als een uithuisplaatsing van een kind onvermijdelijk is, wordt alles in het werk gesteld om dit voor het kind en de ouders toch zo rustig mogelijk te laten verlopen. Als de politie assisteert bij een uithuisplaatsing heeft dit vaak een nóg grotere impact op kind, ouders en betrokken professionals dan een uithuisplaatsing zonder politie-assistentie. Daarom wordt de politie-inzet tot een minimum beperkt.
Het uitgangspunt is dat de politie alleen assisteert als dit nodig is ter waarborging van de veiligheid en als de omstandigheden daarom vragen. Te denken valt aan situaties die als gevaarlijk worden beoordeeld, zoals vermoedens van agressie, vermoedens van geweld tegen de minderjarige of hulpverlener, als een ouder bekend staat als vuurwapengevaarlijk of vermoeden van vluchtgevaar van de minderjarige. Dan is politie-inzet soms onvermijdelijk.
Over de inzet van de politie zijn afspraken vastgelegd in een interne richtlijn in samenwerking met het OM en Jeugdzorg NL (namens alle gecertificeerde instellingen). Deze zijn gericht op de-escalatie en het voorkomen van schade. Tijdens de uithuisplaatsing is de regie in handen van de jeugdbeschermer van de Gecertificeerde Instelling. Zij voeren de uithuisplaatsing uit: voeren het woord, begeleiden de minderjarige, informeren de ouder(s)/voogd en leveren nazorg richting de achterblijvers. Bijstand van de politie bestaat uit inspringen waar nodig en loslaten waar mogelijk. Zo kan bijvoorbeeld bij sterke aanwezigheid van geweld de politie actief aanwezig zijn naast de jeugdbeschermer. In andere gevallen kan ervoor gekozen worden om de politie onzichtbaar op de achtergrond te houden, zolang de situatie rustig verloopt.
De daadwerkelijke inzet van politie vindt plaats in afstemming met het Openbaar Ministerie. De Officier van Justitie beslist daarbij over inzet door de politie.

Vraag 4

Zijn er richtlijnen die worden gehanteerd bij een uithuisplaatsing met inzet van de politie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat een uithuisplaatsing onder politie begeleiding zeer traumatisch is voor zowel de kinderen als de ouders, maar ook voor de betrokken politieagenten? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat situaties niet escaleren en politie-inzet niet nodig is?

Het is heel naar voor kinderen en ouders wanneer zij te maken krijgen met een uithuisplaatsing. Het is vanzelfsprekend nog veel vervelender wanneer er agenten in uniform aanwezig zijn. Ik ben mij ervan bewust dat dit ook geldt voor de betrokken professionals, zoals jeugdbeschermers en politieagenten. Daarom zijn de afspraken gericht op terughoudendheid; alleen als de inschatting is dat het echt nodig is.

Vraag 1

Wat is het huidige percentage zzp'ers dat in de zorg werkt? In hoeveel gevallen gaat het om schijnzelfstandigheid?1

In 2022 zijn er in de sector zorg en welzijn smal (exclusief kinderopvang) 123.000 zzp’ers op een totaal van 1.486.000 werkzame personen2. Dat is een percentage van 8,3%. Hoeveel gevallen daarvan schijnzelfstandigheid betreffen is niet uit CBS data of andere bronnen te destilleren. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beschikt niet over deze cijfers.

Vraag 2

Wat zijn volgens u de redenen dat mensen in de zorg als zzp'er aan de slag gaan? In hoeverre speelt het oplopende personeelstekort in de zorg en de daarmee gepaard gaande hoge en stijgende werkdruk volgens u daarin mee?

Om grip te krijgen op het personeelsverloop, is het belangrijk dat zorgorganisaties voldoende inzicht hebben in de vertrekredenen van medewerkers en waar ze naartoe gaan. Daartoe heeft RegioPlus een landelijk uitstroomonderzoek3 uitgevoerd, dat een waardevolle aanvulling betreft op andere onderzoeken onder het personeel, zoals het exitgesprek en het medewerkerstevredenheidsonderzoek. Uit dit onderzoek blijkt dat de reden veelal ligt in de wens naar meer professionele autonomie, zeggenschap en ontwikkelmogelijkheden. Dit zijn opgaven in het kader van goed werkgeverschap, waarbij aan werkgevers een primaire rol toekomt. Als uitgangspunt geldt daarbij dat de werkgevers ervoor zorgen dat zij zelf hun «basis op orde» hebben.
Momenteel zie ik een vicieuze cirkel in uitstroom naar zzp-schap. De toename van het aantal zzp’ers in de zorg maakt dat de druk op huidig personeel in loondienst toeneemt. Voor hen wordt het steeds lastiger om een goede balans te behouden tussen werk en privé, met als gevolg dat zij ook de overstap naar zzp-schap kunnen gaan overwegen. Ik vind het belangrijk om deze vicieuze cirkel te doorbreken, zodat personeel in loondienst behouden blijft en de verantwoordelijkheden voor de zorg gelijk worden verdeeld tussen vaste en flexibele krachten.

Vraag 3

Hoeveel geld is de zorgsector per jaar extra kwijt aan personeel die zich laten inhuren als zzp’er, inclusief eventuele bemiddelingskosten van commerciële bemiddelingsbureaus?

Uit gegevens van het CBS over het jaar 2021 blijkt dat voor de vijf grootste zorgsectoren cumulatief ruim 4 miljard aan kosten voor personeel niet in loondienst4 wordt uitgegeven. Hoeveel daarvan opgaat aan bemiddelingskosten van commerciële bemiddelingsbureaus is niet bekend. Deze bemiddelingsbureaus hebben medewerkers in de zorg in loondienst. Het bedrag van € 4 miljard bestaat voor verreweg het grootste deel uit de salarissen, loonbelasting, sociale verzekeringen en onkosten van personeel niet in loondienst bij zorginstellingen (maar dus wel in loondienst bij deze bureaus, dan wel bemiddeld via hen).

Vraag 4

In hoeverre denkt u dat een gedragscode voor bemiddelingsbureaus doeltreffend is?

Binnen het programma «Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn» (hierna: TAZ) heb ik verschillende acties in gang gezet om de balans te herstellen tussen medewerkers in loondienst en flexibele medewerkers. De acties zijn gericht op het terugdringen van schijnzelfstandigheid en een bewustwording rondom de gevolgen van de keuze voor zzp-schap. Met de acties rondom schijnzelfstandigheid en de bewustwordingscampagne wordt beoogd werkgevers en werkenden meer inzicht te geven in de diverse wettelijke verplichtingen met bijbehorende (financiële) verantwoordelijkheden en de gevolgen voor personeel en organisatie, waarna zij beter in staat zijn om in gesprek tot de juiste inrichting van de arbeidsrelatie te komen. Regelmatig wordt door een werkgever personeel ingehuurd via een bemiddelingsbureau, waardoor ook voor deze partijen een belangrijke rol is weggelegd in de keuze voor de juiste arbeidsrelatie. Een gedragscode die intermediairs daarin sturing geeft, acht ik doeltreffend voor een meer evenwichtige arbeidsmarkt in de zorg. Ik ben daarom met koepels van bemiddelings- en uitzendbureaus in gesprek over hoe zij deze gedragscode zelf kunnen inrichten.

Vraag 5

Welke plannen heeft u om de rol van private equity bij deze bemiddelingsbureaus aan banden te leggen?

Op dit moment is het nog onvoldoende duidelijk wat precies de (zowel positieve als negatieve) gevolgen zijn van private equity voor de bemiddelingsbureaus. De beoogde goede balans tussen vast en flexibel personeel binnen de zorg zorgt er (in algemene zin) wel voor dat de invloed van deze bureaus op de zorgarbeidsmarkt hanteerbaar blijft. Binnen het programma TAZ zijn verschillende acties in gang gezet om deze balans te herstellen, zoals ook is benoemd onder vraag 4 en 7.
De keuze om maatregelen te formuleren om de rol van private equity bij bemiddelingsbureaus te controleren, laat ik aan een volgend kabinet.

Vraag 6

Welke plannen heeft u om de winsten van deze bemiddelingsbureaus aan banden te leggen?

Om zorg te dragen voor realistische marges en een goede balans tussen vast en flexibel personeel, ben ik in gesprek met koepels van bemiddelings- en uitzendbureaus om te bekijken hoe zij via een door hen op te stellen gedragscode kunnen bijdragen aan een meer evenwichtige arbeidsmarkt in de zorg (zie vraag 3). Daarbij kan niet per definitie worden gesteld dat er momenteel buitensporige winsten worden behaald: bij de meeste bemiddelingsbureaus is sprake van een winstmarge van 10–20% waarover ook nog vennootschapsbelasting of inkomstenbelasting moet worden betaald.
Meer in het algemeen heb ik binnen het programma TAZ diverse acties in gang gezet die bijdragen aan een goede balans tussen vast en flexibel personeel. Zie hiervoor onder vraag 3. Ook stimuleer ik binnen het programma «regionaal werkgeverschap», waarin ik kijk naar de mogelijkheden om inhuur te optimaliseren zonder tussenkomst van intermediairs en naar mogelijkheden om meer eigen regie te hebben op externe inhuur via intermediairs (zie vraag 7).
Daarnaast heb ik op 6 juli jl. samen met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Staatssecretaris Fiscaliteit en Belastingdienst en verschillende branchepartijen in de zorg de intentieverklaring ondertekend om een Fiscaal Beheersingsmodel op te stellen, waarmee de uitvoering van de wet DBA (Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties) wordt geüniformeerd zodat schijnzelfstandigheid binnen de zorgsector kan worden teruggedrongen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een deel van de oplossing ook gezocht moet worden in betere arbeidsomstandigheden voor hen die in loondienst werken? Zo ja, welke concrete acties gaat u als Minister ondernemen om deze te bevorderen?

Zoals gesteld in de beantwoording van vraag 2, ligt de reden voor uitstroom voornamelijk in de wens naar meer professionele autonomie, zeggenschap en ontwikkelmogelijkheden. Dit zijn opgaven voor werkgevers in het kader van goed werkgeverschap, waarbij ik ondersteuning bied. Hierbij ligt de primaire verantwoordelijkheid bij de sectoren en werkgevers zelf, die steeds meer wordt opgepakt. Zo is er door vakbonden op 22 juni jl. een cao-akkoord gesloten met zorgwerkgevers voor medewerkers in verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg, waarbij zorgmedewerkers in vast dienstverband (naast een stijging in loon en reiskostenvergoeding) voorrang krijgen bij het opstellen van roosters ten opzichte van zzp’ers. De effectiviteit van het actief inzetten op goed werkgeverschap in een krappe arbeidsmarkt, wordt ondersteund door het in februari 2023 door de SER uitgebrachte advies «Waardevol werk: publieke dienstverlening onder druk»5.
Goed werkgeverschap maakt onderdeel uit van het werkprogramma personeel-niet-in-loondienst, waarover ik, samen met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs en de staatsecretaris van Cultuur en Media, op 2 juni jl. een brief aan de Kamer heb gestuurd.6 Met het programma levert het kabinet een bijdrage aan het aantrekkelijker maken om in publieke sectoren te werken. Een belangrijke pijler hierin is om goed werkgeverschap binnen de sectoren te stimuleren.
In het Integraal Zorgakkoord (hierna: IZA) is de opgave opgenomen dat regionale werkgeversorganisaties, zorginkopers en VWS actief inzetten op regionaal werkgeverschap (flexibele schil in loondienst) en een moderner arbeidscontract dat werknemers meer mogelijkheden biedt om meer regie te voeren over vormgeving van werk en werktijden om zo het werken in loondienst aantrekkelijker te maken.
Onder het programma TAZ heb ik een kerngroep ingericht voor verdere invulling en uitvoering van deze ambitie. Deze kerngroep onderzoekt op welke manier belemmeringen kunnen worden weggenomen bij het uitrollen van initiatieven op het gebied van regionaal werkgeverschap, en hoe (potentieel) succesvolle initiatieven kunnen worden opgeschaald. Hierbij worden bestaande initiatieven vanuit de sector zorg en welzijn en andere sectoren als voorbeeld genomen. Daarnaast is er binnen het programma TAZ ook een kerngroep die zich richt op een betere balans tussen medewerkers in vaste dienst en zzp’ers. Deze kerngroep kijkt bijvoorbeeld hoe door middel van werkafspraken de taken tussen vaste en flexibele medewerkers eerlijk verdeeld worden, wat ook zal bijdragen aan het vergroten van de aantrekkelijkheid van werken in loondienst.

Vraag 8

Wat is naar schatting de omvang van de inzet van flexkrachten in de zorg? Deelt u de mening dat de flexibele schil primair bedoeld zou moeten zijn voor «piek» en «ziek»?

In 2022 zijn er in de sector zorg en welzijn smal (exclusief kinderopvang) 205.000 flexibel werkenden, zoals uitzendkrachten en zzp’ers, als op een totaal van 1.486.000 werkzame personen7. Dit betekent dat in totaal 13,8% van de werkzame beroepsbevolking in 2022 als «flexwerker» werkzaam was.
Zorginstellingen hebben een behoefte aan een flexibele schil, bijvoorbeeld voor «piek, ziek en uniek». Echter in de praktijk zien we dat zorginstellingen vaak noodgedwongen flexwerkers inzetten om de roosters gevuld te krijgen. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken en de flexibele schil weer van toepassing te laten zijn voor «piek, ziek en uniek», heb ik diverse acties in gang gezet zoals hierboven uiteengezet.

Vraag 9

Op welke manier wilt u het aannemen van vaste krachten in de zorg bevorderen? Hoe verklaart u dat het schijnbaar ook in tijden van een schreeuwend tekort het wel mogelijk blijkt om flexkrachten te vinden?

Het is primair de verantwoordelijkheid van werkgevers om het aannemen van vaste krachten in de zorg te bevorderen en iedereen aan te trekken en te behouden die kwalitatief goed werk kan en wil leveren. Daarom is een goede balans tussen medewerkers in loondienst en zzp’ers noodzakelijk.
Ik ondersteun dit met het programma TAZ waarin verschillende acties in gang zijn gezet om de balans te herstellen door schijnzelfstandigheid terug te dringen en het werken in loondienst aantrekkelijker te maken (zie onder vraag 4 en 7)
Zorginstellingen kiezen niet vanwege kostenbesparingen voor het werken met flexwerkers, maar zien zorgmedewerkers uit onvrede over de loondienst vertrekken. Zoals ook benoemd bij vraag 2, is momenteel een vicieuze cirkel te zien in uitstroom naar zzp-schap. De flexwerkers die ze noodgedwongen moeten inzetten om de roosters gevuld te krijgen zijn daardoor ook gemakkelijker te vinden.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Kinderen wachten soms langer dan jaar op logopedie: «Gevolgen worden onderschat»»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u inzicht in de gemiddelde wachttijd voor logopedie in Nederland in de afgelopen jaren? Zo nee, wanneer kunt u dit inzicht krijgen en presenteren?

Uit een jaarlijkse enquête die uitgevoerd wordt door de Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) komt naar voren dat de wachtlijsten sinds 2018 toenemen. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst is toegenomen van 81% in 2021 naar 84% in 2022. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst langer dan een jaar is toegenomen van 46% in 2021 naar 50% in 2022. In 2022 was de gemiddelde wachttijd voor logopedie in de eerste lijn als volgt:
7%
0–3 maanden
15%
4–6 maanden
16%
6–9 maanden
12%
10–12 maanden
50%
>1 jaar

Vraag 3

Valt logopedie onder de Treeknorm? Zo nee, is het wenselijk om logopedie onder de Treeknorm te laten vallen?

Ja, logopedie valt onder de Treeknormen in Nederland. De Treeknormen stellen maximale aanvaardbare wachttijden vast voor verschillende medische specialismen en behandelingen, inclusief logopedie. Voor logopedie geldt de norm dat een verzekerde binnen vier weken na verwijzing de eerste afspraak bij een logopedist moet kunnen hebben. Mocht dit niet haalbaar zijn, kan een verzekerde zich wenden tot de zorgverzekeraar voor wachtlijstbemiddeling.

Vraag 4

Hoeveel logopedisten zijn er vorig jaar begonnen en hoeveel zijn er gestopt?

Vektis data laat zien dat het aantal declarerende behandelaren is toegenomen van ruim 4.100 in 2017 naar ruim 4.400 in 2021. Hierbij valt niet de onderscheiden hoeveel behandelaren zijn begonnen en zijn gestopt. De cijfers van 2022 zullen naar verwachting in het najaar van 2023 bekend worden.

Vraag 5

Wat is de inschatting van het aantal logopedisten dat de opleiding afrondt in de komende jaren en van het aantal actieve logopedisten in Nederland?

Naar aanleiding van uitvraag bij de NVLF zijn de onderstaande gegevens opgehaald over het aantal actieve logopedisten in Nederland. Tevens publiceert het Nivel op korte termijn het rapport Arbeidsmarkt Logopedisten in Nederland waar onder andere onderstaande gegevens in terug te zullen vinden zijn.
Logopedisten Kwaliteitsregister Paramedici
6.456 kwaliteitsgeregistreerden1
Actieve studenten
Ongeveer 2.000
Aantal afgestudeerden per jaar
Gemiddeld 506
Dit betekent niet dat alle geregistreerde logopedisten werkzaam zijn als logopedist. Daarnaast kunnen er logopedisten zijn die niet kwaliteitsgeregisteerd zijn, maar wel werkzaam zijn als logopedist. Deze Logopedisten zijn veelal werkzaam in het speciaal (basis) onderwijs, GGD en audiologische centra.

Vraag 6

Welke ontwikkeling van het aantal hulpvragen voor logopedie wordt voorzien in de komende jaren?

Het aantal patiënten (221.060 in 2011 versus 282.315 in 2021) en het aantal behandelingen (3.625.547 in 2011 versus 4.666.502 in 2021) groeit. Het aantal behandelingen per patiënt blijft deze jaren gelijk en betreft rond de 16 behandelingen per patiënt. De meeste zorgvragen komen van kinderen t/m 14 jaar. Dit blijkt uit data van Vektis. Op basis van deze toename valt te verwachten dat de zorgvraag blijft stijgen. De groei aan hulpvragen in de eerstelijn is toe te schrijven aan diverse landelijke ontwikkelingen.
Door de invoering van het passend onderwijs is er een toename van jonge kinderen in de eerste lijn. Voorheen werden deze kinderen behandeld binnen het speciaal onderwijs. Daarnaast blijven patiënten langer thuis wonen. Hierdoor nemen behandeling in de eerste lijn ook toe. De NVLF verwacht dat deze toename zich door de verschuiving van de tweede- naar de eerstelijn als gevolg van de versterking eerste lijn, zal voortzetten.

Vraag 7

Wie draagt de zorgplicht voor de logopedie in de eerstelijnszorg?

De zorgplicht om een verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand toegang te bieden tot logopedie uit het basispakket ligt bij de zorgverzekeraar waar iemand verzekerd is. Zorgverzekeraars moeten daarom ofwel voldoende zorg inkopen of vergoeden en bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan. Als een verzekerde niet tevreden is over de invulling van de zorgplicht, kan deze een klacht indienen en vervolgens naar de Stichting Klachten & Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of de burgerlijke rechter.

Vraag 8

Hoe verhoudt de vergoeding die de zorgverzekeraars bieden zich tot het tarief dat is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) middels een rapport van Gupta?2

In 2021 ontvingen logopedisten per zitting gemiddeld € 34,70 (bron: Vektis). In de logopedie gelden vrije tarieven. De NZa stelt dus geen tarieven vast en doet ook geen kostenonderzoeken. Aanbieders en zorgverzekeraars bepalen zelf de tarieven in deze sector.
Het onderzoek van Gupta laat zien dat de berekende kostprijzen voor de logopedie, afhankelijk van de uitgangspunten voor de kosten (huidige of normatief) en productiviteit (huidige of normatief), variëren tussen € 26,00 en € 48,00 per zitting. De normatieve kostprijs op basis van de normatieve kosten en normatieve productiviteit bleek € 38,00 per zitting te zijn.

Vraag 9

Hoe hebben de tarieven voor de eerstelijns-logopedisten zich in de afgelopen jaren ontwikkeld en zijn deze tarieven meegestegen met de inflatie?

Jaar
2017
2018
2019
2020
2021
Gemiddeld tarief per zitting
€ 31,36
€ 31,74
€ 32,15
€ 33,35
€ 34,70
Op basis van deze gegevens kan de NZa echter onvoldoende beoordelen of deze tarieven meegestegen zijn met de inflatie. De reden hiervoor is dat er naast prijsontwikkeling vele andere factoren ook van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van tarieven, bijvoorbeeld volumeontwikkeling, effecten van passende zorg en productiviteits- en doelmatigheidswinst.

Vraag 10

Vindt u het tarief dat de zorgverzekeraars aan eerstelijns-logopedisten bieden momenteel kostendekkend? Kunt u dit toelichten?

Op basis van de huidige cijfers is dit onvoldoende te beoordelen. Wel is het van belang dat duidelijk gemaakt wordt hoe een contractueel voorgesteld tarief tot stand is gekomen. Onlangs is door de NZa het document Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorggepubliceerd, waarin een richtsnoer is opgenomen dat de zorgverzekeraars transparant en navolgbaar dienen te zijn aangaande het financiële gedeelte van het contractvoorstel.

Vraag 11

Deelt u de mening dat bijna-gratis kinderopvang kan betekenen dat meer kinderen naar de opvang gaan waardoor eventuele taalachterstanden beter kunnen worden herkend? Zo ja, hoe gaat de samenwerking tussen de kinderopvang en logopedie eruit zien en bent u van mening dat logopedische expertise altijd aanwezig zou moeten zijn op de kinderopvang?

Wanneer meer kinderen gebruik maken van kinderopvang, kunnen pedagogisch medewerkers bij meer kinderen eventuele taalachterstanden herkennen. Over de mogelijke effecten van bijna-gratis kinderopvang op het aantal kinderen dat gebruik maakt van kinderopvang heeft de Tweede Kamer juni jl. meer informatie ontvangen middels een kamerbrief met de impactanalyses concept-stelselontwerp financieringsstelsel kinderopvang3.
Pedagogisch medewerkers beschikken over basiskennis van de taalontwikkeling van het kind. Kinderopvangorganisaties dienen in hun pedagogisch beleidsplan te beschrijven hoe zij bijzonderheden in de ontwikkeling van het kind of problemen signaleren en ouders doorverwijzen naar passende instanties voor verdere ondersteuning4. Kinderopvangorganisaties kunnen bijvoorbeeld doorverwijzen naar logopedie of de huisarts. Kinderopvangorganisaties bepalen zelf hoe de samenwerking met instanties eruit ziet. Ik ben niet van mening dat logopedische expertise altijd aanwezig zou moeten zijn. Wel blijft het belangrijk dat de kinderopvangorganisaties kinderen met problemen of bijzonderheden in de ontwikkeling doorverwijzen naar een passende instantie.

Vraag 12

Herkent u het risico voor een toename van ongelijkheid als kinderen met een achterstand geen passende ondersteuning krijgen op jonge leeftijd en hun ouders met de handen in het haar zitten? Zo ja, wat doet u eraan om dit risico te mitigeren?

De eerste levensjaren van een kind zijn heel belangrijk. In die periode wordt de basis gelegd voor de verdere ontwikkeling en het latere leren. Als een kind in de eerste jaren minder wordt gestimuleerd in diens ontwikkeling, dan is dat later moeilijk in te halen. Om ongelijkheid tegen te gaan, is er voor kinderen met het risico op een (taal)achterstand voorschoolse educatie (hierna: ve). In de leeftijd van 2,5 tot 4 jaar kunnen kinderen die daar baat bij hebben 16 uur per week een programma volgen dat gericht is op de (taal)ontwikkeling van het kind, zodat het kind vervolgens een goede start kan maken in het basisonderwijs. Uit het langlopende pre-COOL onderzoek blijkt dat de ve in Nederland, mits van goede kwaliteit, echt helpt. Vooral op het gebied van woordenschat is het effect groot. De gemeente kan daarnaast vergoeding bieden voor een aantal ochtenden peuteropvang aan niet-werkende ouders. Tot slot is er voor gezinnen waar sociaal-medische problematiek speelt, vanuit de gemeente de mogelijkheid om kinderopvang (0–12 jaar) te vergoeden.

Vraag 13

Wat kunnen zorgverzekeraars doen om voor meer capaciteit te zorgen zodat de wachtlijsten afnemen? Wat doen zij in de praktijk?

Op de eerste plaats is van belang dat er een goed totaalbeeld komt van de wachtlijsten. Dan kan er meer gericht worden gehandeld. De gegevens zoals bekend bij de beroepsvereniging kunnen hieraan bijdragen. Op dit moment zijn de signalen van verzekerden bij de zorgverzekeraars beperkt. In voorkomende gevallen wordt er aan wachtlijstbemiddeling gedaan door zorgverzekeraars. Hiervoor is het van belang dat patiënten die moeten wachten op een behandeling zich melden bij de zorgverzekeraar, zodat deze daadwerkelijk kan bemiddelen.
Zorgverzekeraars hebben zelf geen directe invloed op de capaciteit van het aantal logopedisten. Zorgverzekeraars kunnen wel het anders organiseren van de zorg stimuleren. Het gaat dan bijvoorbeeld het inzetten van digitale zorgoplossingen, het vergroten van de productiviteit, het stimuleren van een goede triage, etc. Dat kunnen zorgverzekeraars niet alleen doen, maar is het een gezamenlijke opdracht met de beroepsgroep en vergt een zekere cultuuromslag. Voor zo ver in hun macht zijn zorgverzekeraars bezig dit de stimuleren. Daarvoor worden onder meer dialoogsessies met zorgaanbieders in de regio georganiseerd en is er overleg met de beroepsvereniging NVLF.

Vraag 14

Wat kan de zorgverzekeraar doen als logopediepraktijken door een tekort aan logopedisten niet aan hun zorgplicht kunnen voldoen?

Een zorgverzekeraar heeft onder de zorgverzekeringswet (Zvw), in het geval van een naturapolis, de plicht om ervoor te zorgen dat zijn verzekerden tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg krijgen. Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid om aan deze open norm invulling te geven. In de beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw5 is echter wel een maximale toegangstijd opgenomen voor paramedische zorg. De NZa ziet toe op de invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars. In het document «De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars» geeft de NZa een nadere duiding aan van de acties die een zorgverzekeraar dient te ondernemen om aan deze zorgplicht te voldoen. Wanneer er sprake is van wachttijden, is het vooral belangrijk dat een zorgverzekeraar goed monitort en knelpunten in kaart brengt en daarnaar handelt om deze knelpunten op te lossen, vaak in samenwerking met relevante partijen in de regio. Daarnaast is het belangrijk dat verzekerden op de hoogte worden gebracht van de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.

Vraag 15

Welke maatregelen kunt u nemen om de wachtlijsten voor logopedie te doen afnemen?

Ik ga met de NZa overleggen, of het mogelijk is om intensiever toezicht op de logopedie te houden. Hierbij is het ook belangrijk dat patiënten die moeten wachten op een behandeling zich melden bij de zorgverzekeraar, zodat deze kan bemiddelen. Als een oplossing uitblijft, is het belangrijk dat patiënten dit melden bij de NZa. Zo komen problemen rondom wachtlijsten beter in beeld en kan de NZa beter handhaven. Dit betreft ook handhaving richting zorgverzekeraars ten aanzien van het naleven van de zorgplicht.
Daarnaast kan digitale/hybride logopedie mogelijk ook bijdragen aan het terugdringen van de wachtlijsten. De NVLF verwacht dat het toepassen van EHealth naast het terugdringen van de wachtlijsten in de logopedie ook kan bijdrage aan effectievere zorg.

Vraag 16

Wanneer kunnen alle kinderen met taalproblematiek, binnen een termijn die medisch verantwoord is, geholpen worden door een logopedist?

Het is niet inzichtelijk hoeveel zorgverleners nog wel ruimte hebben om patiënten op korte termijn te behandelen. Niet alle zorgverleners hebben namelijk een wachtlijst. Daarom is het belangrijk dat patiënten naar de zorgverzekeraar stappen voor zorgbemiddeling. Wanneer verzekerden te maken krijgen met lange wachtlijsten voor specifieke behandelingen, kunnen zorgverzekeraars bemiddelen om een snellere toegang tot zorg te faciliteren. Zij kunnen bijvoorbeeld alternatieve behandelopties voorstellen of assisteren bij het vinden van zorgaanbieders met kortere wachttijden.
Op deze manier proberen zorgverzekeraars hun verzekerden te helpen om sneller de benodigde zorg te ontvangen.

Vraag 17

Bent u bereid om deze vragen uiterlijk 12 oktober aanstaande te beantwoorden, twee weken voor het commissiedebat over doorlopende leerlijnen van 26 oktober 2023?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de brief van de wethouders van de gemeenten Utrecht, Amsterdam en Rotterdam over de aangenomen moties Mohandis c.s. (Kamerstuk 32 793, nr. 667) en Kuik/Van Esch (Kamerstuk 32 793, nr. 658)?1, 2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van de wethouders dat haast is geboden om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen en dat gemeenten snel handvatten moeten krijgen om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen? Zo ja, wat gaat u doen om deze handvatten snel te geven? Zo nee, waarom niet?

Omdat kinderen nog te vaak worden blootgesteld aan tabaksproducten en aanverwante producten, zoals e-sigaretten (hierna te noemen: rookwaren), is het verminderen van het aantal tabaksverkooppunten één van de speerpunten van mijn tabaksontmoedigingsbeleid. In 2024 wordt de verkoop van rookwaren in supermarkten verboden, in 2025 is de verkoop van e-sigaretten voorbehouden aan speciaalzaken, in 2030 wordt de verkoop van tabaksproducten in tankstations verboden en per 2032 is ook de verkoop van tabaksproducten voorbehouden aan slechts speciaalzaken. Uit onderzoek van SEO Economisch Onderzoek valt af te leiden dat Nederland uiteindelijk ca. 1.500 speciaalzaken overhoudt die zich vrijwel exclusief richten op de verkoop van tabaksproducten en aanverwante producten, een flinke vermindering ten opzichte van de ca. 10.000 tabaksverkooppunten in 2022.6 Momenteel werk ik aan de uitvoering van de aangenomen moties Mohandis c.s.7 en Kuik/Van Esch8 over mogelijke handvatten voor gemeenten om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen, waar ik de Kamer over zal informeren vóór het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie van 6 november 2023.

Vraag 3

Klopt het, zoals is genoemd in de beantwoording van eerdere Kamervragen dat constructies waarbij supermarkteigenaren vlakbij of direct naast hun supermarkt een tabakszaak openen, bij de invoering van het verkoopverbod van tabaksproducten en aanverwante producten in supermarkten ook verboden zal worden?3

Het verkoopverbod van rookwaren in supermarkten kan niet worden omzeild met een zogenaamde shop-in-shop-constructie. Daar is sprake van wanneer een verkooppunt van (onder meer) rookwaren is gevestigd in een afgescheiden verkooppunt in een supermarkt. Het in het wijzigingsbesluit opgenomen verbod geldt dan ook voor het totale oppervlak van de supermarkt om te voorkomen dat het brede publiek dat de supermarkt bezoekt, niet alsnog met de verkoop van rookwaren in aanraking komt. Door bijvoorbeeld een fysieke aanpassing van de winkel waarbij een apart verkooppunt wordt gecreëerd of een directe doorgang tussen de supermarkt en het verkooppunt wordt aangebracht. Een shop-in-shop kan zich dus ook voordoen als het verkooppunt weliswaar een eigen opgang heeft maar daarnaast nog bereikt kan worden vanuit de supermarkt. Als hier allemaal geen sprake van is, dan is het starten van een nieuw verkooppunt niet in strijd met de regelgeving.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het door de gemeenteraad van Utrecht goedgekeurde voorbereidingsbesluit, waardoor het voor de duur van een jaar niet mogelijk is om in Utrecht een tabaksspeciaalzaak te beginnen? Zou zo’n noodrem ook in andere gemeenten ingevoerd moeten wroden?

Ik steun van harte gemeenten zoals de gemeente Utrecht die lokale initiatieven ontplooien om de rookvrije generatie dichterbij te brengen. Op basis van bestaande regelgeving, maatschappelijke verantwoordelijkheid en gezond verstand kunnen alle betrokkenen heel concreet in actie komen en blijven om de rookvrije generatie zo snel mogelijk dichterbij te brengen. Het is aan gemeenten hoe ze dit doen, zij kennen de lokale context immers het best.

Vraag 5

Op welke termijn kan de Kamer een reactie op de twee genoemde moties verwachten? Wilt u er voor zorgen deze reactie voor het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie met de Kamer wordt gedeeld?

De Kamer zal hierover in elk geval voor het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie van 6 november 2023 worden geïnformeerd.

Vraag 6

Wil u ervoor zorgen dat een afschrift van de brief, waarin u reageert op de brief van de wethouders, met de Kamer wordt gedeeld?

Ja.

Vraag 1

Hoe groot is de groep mensen die nu gebruikmaken van de zogenoemde overgangsregeling?1

Op 1 juni 2023 waren er circa 28.500 mensen met een indicatie voor ggz-wonen vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). In 2022 werd de zorg voor circa 12% van de mensen met een ggz-wonen indicatie in de Wlz bekostigd middels een integraal tarief, zij ontvangen ggz-behandeling al ten laste van de Wlz. De rest van deze groep, circa 25.000 mensen, valt onder het overgangsrecht. Dat betekent echter niet dat al deze mensen ook gebruik maken van ggz-behandeling ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw), omdat niet alle Wlz-cliënten met een psychische aandoening naast bijvoorbeeld woonzorg en begeleiding, ook ggz-behandeling ontvangen. Hier zijn geen concrete cijfers over beschikbaar.

Vraag 2

In hoeverre klopt het dat de overheid zich voor deze groep mensen strikt genomen niet aan de wet houdt, aangezien mensen met een Wet langdurige zorg (Wlz)-indicatie recht hebben op een samenhangend aanbod van zorg én verblijf? Wat zijn de gevolgen daarvan?

Mensen die een indicatie op grond van de Wlz ontvangen kunnen aanspraak maken op een samenhangend aanbod van zorg, al dan niet in combinatie met verblijf. Dat geldt ook voor Wlz-cliënten met een indicatie op grond van een psychische stoornis voor wie het overgangsrecht van kracht is. De overheid houdt zich voor deze groep cliënten dus wel degelijk aan de wet. Het overgangsrecht regelt slechts dat voor één van de zorgvormen, namelijk ggz-behandeling, de financiering tijdelijk nog is geregeld vanuit de Zvw. Dit overgangsrecht is wettelijk vastgelegd in de Verzamelwet VWS 2020, artikel XXXIIIa2 en is van kracht totdat dit bij koninklijk besluit wordt beëindigd.
Dat de ggz-behandeling voor een deel van de Wlz-cliënten tijdelijk nog in de Zvw is ondergebracht, betekent niet dat cliënten geen afgestemde zorg ontvangen. Het overgangsrecht betekent niet dat de regierol van woonzorgaanbieders komt te vervallen. Met de zorgaanbieders is afgesproken dat zij, ook gedurende de looptijd van het overgangsrecht, al stappen zetten in bijvoorbeeld het opstellen van samenwerkingsovereenkomsten met behandelaren, en daarmee de samenhang in de zorg rondom de cliënt borgen.

Vraag 3

In hoeverre is er sprake van rechts(on)gelijkheid nu een groep cliënten met psychische klachten geen samenhangend woon-zorgaanbod krijgt, terwijl dit voor anderen wél geldt?

Het al dan niet onder het overgangsrecht vallen maakt geen verschil voor het zorgaanbod dat de cliënt krijgt. Daarmee is er in de basis geen sprake van rechtsongelijkheid. Het overgangsrecht maakt wel verschil voor de bekostiging van de verschillende vormen van zorg. De afspraken tussen de Wlz-uitvoerder en de woonzorgaanbieder over de bekostiging van de zorg (keuze voor een bepaald bekostigingsmodel, integraal of modulair) bepalen of de ggz-behandeling bekostigd wordt vanuit de Wlz of vanuit de Zvw.
Daarmee bestaan er in de huidige uitvoeringspraktijk wel verschillen in het verzekerde pakket op grond van de Wlz voor verschillende groepen cliënten. De ene Wlz-cliënt met een grondslag psychische stoornis ontvangt immers ggz-behandeling ten laste van de Wlz, en de andere cliënt nog tijdelijk ten laste van de Zvw. Het is mijn wens om deze verschillen op te heffen. Daarom is beëindiging van het overgangsrecht, wanneer dit op verantwoorde wijze mogelijk is, nog altijd de koers die ik vaar.

Vraag 4

In hoeverre deelt u de opvatting dat het standhouden van de als tijdelijke bedoelde maatregel (de overgangsregeling) de praktijk voor deze zorgvragers sterk compliceert, terwijl het tegendeel was beoogt met de overheveling naar de Wlz?

De opvatting dat het in stand houden van het overgangsrecht de praktijk voor cliënten sterk compliceert deel ik niet. Ik heb tot op heden geen signalen ontvangen dat het overgangsrecht voor de financiering en bekostiging van ggz-behandeling ertoe leidt dat mensen geen passende zorg kunnen ontvangen.
Mensen die per 1 januari 2021 toegang hebben gekregen tot de Wlz, ontvingen ook voordat zij een Wlz-indicatie kregen vaak al ggz-behandeling vanuit de Zvw, en andere vormen van zorg en ondersteuning uit bijvoorbeeld de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Het overgangsrecht sluit daarmee aan bij de uitvoeringspraktijk.
Het op lange termijn laten voortduren van een als tijdelijke bedoelde situatie vind ik niet wenselijk. Ik zie dat er zorginhoudelijke voordelen te behalen zijn door ggz-behandeling voor alle Wlz-cliënten met een grondslag psychische stoornis in de Wlz onder te brengen, zoals het verder verbeteren van de regievoering in de langdurige ggz. Daarom is het nog altijd mijn wens om het overgangsrecht te beëindigen. Het betreft echter een kwetsbare groep mensen waarvoor continuïteit van zorg voorop dient te staan. Ik wil voorkomen dat er vanwege uitvoeringsproblemen in onder meer de bekostiging risico’s ontstaan voor cliënten. Daarom is meer tijd nodig om op zorgvuldige wijze tot beëindiging van het overgangsrecht over te kunnen gaan.

Vraag 5

Zijn alternatieve scenario’s dan uw voorkeursscenario wél op de geplande termijn van 1 januari 2024 realiseerbaar, daar in de uitvoeringstoets van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) meerdere scenario’s worden beschreven?

De NZa heeft ook alternatieve scenario’s benoemd (zoals het ontwikkelen van van het Zorgprestatiemodel afgeleide mpt-prestaties of geheel nieuwe ggz-behandelprestaties in de Wlz). Naast dat deze alternatieven minder passend lijken, zijn ook die scenario’s niet per 2024 realiseerbaar.

Vraag 6

In hoeverre was budgetneutraliteit ook een vereiste bij het besluit van het openstellen van de Wlz voor geestelijke gezondheidszorg (ggz)-cliënten? Zo nee, waarom is dat het nu wel?

Budgetneutraliteit was destijds ook een randvoorwaarde. Bij de openstelling van de Wlz voor cliënten met een psychische stoornis is het principe aangehouden dat het geld de cliënt volgt. Dat betekent voor de overheveling van middelen uit het ggz-kader van de Zvw (voor de ggz-behandeling) naar de Wlz dat hierbij wordt uitgegaan van een macrobudgettair neutrale overheveling.3

Vraag 7

Wat wordt uw oplossing als er geen budget-neutrale oplossing mogelijk is?

Een budgetneutrale overheveling van middelen van Zvw naar Wlz blijft mijn streven. Ik heb echter meer tijd nodig om te onderzoeken en uit te werken hoe deze overheveling budgettair neutraal kan worden vormgegeven, gezien de groter dan verwachte instroom van mensen met een psychische aandoening in de Wlz en het op dit moment nog beperkte inzicht in de feitelijke kosten voor ggz-behandeling voor deze doelgroep in de Zvw. Indien uit deze nadere verkenning blijkt dat een budgetneutrale overheveling van middelen niet mogelijk is, is het aan een volgend kabinet om de vervolgaanpak bepalen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat deze cliënten behoefte hebben aan een duidelijker tijdspad en kunt u dit geven, aangezien u schrijft dat u dit najaar de eerste stappen wil zetten?

Ik deel de mening dat het van belang is om duidelijkheid te geven wanneer dat kan. Op dit moment kan ik echter nog geen concreet tijdspad voor beëindiging van het overgangsrecht geven. Dat betekent echter niet dat het traject op de lange baan wordt geschoven. De komende periode zal ik met de betrokken partijen verkennen welke stappen nodig zijn en welke mogelijke knelpunten moeten worden geadresseerd om op verantwoorde wijze tot beëindiging van het overgangsrecht over te kunnen gaan.
Wanneer ik meer zicht heb op de stappen die daarvoor nodig zijn, zal ik uw Kamer daarover informeren. De afweging is vervolgens aan een volgend kabinet om op basis van deze uitwerking te bepalen wanneer beëindiging van het overgangsrecht kan plaatsvinden.

Vraag 9

Kunt u toezeggen dat u voor het einde van het jaar met een voorstel komt over hoe dit het beste te regelen is?

In mijn brief heb ik toegezegd uw Kamer uiterlijk voor het zomerreces van 2024 te informeren over de uitkomsten van mijn verkenning en het vervolgtraject. Indien het mogelijk blijkt om eerder met een voorstel te komen, zal ik uw Kamer hier eerder over informeren.

Vraag 1

Kunt u de duidelijk omlijnde definitie geven van wat regulier medisch behandelen inhoudt en zo ja, hoe luidt deze?

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (artikel 2 Wkkgz) is vastgelegd wat goede zorg inhoudt. Goede zorg is zorg die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Hierbij handelen zorgaanbieders en zorgverleners in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitstandaard. Deze professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden worden ingevuld door het veld. Artsen en paramedische professionals zijn gehouden te handelen met inachtneming van de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden. Zij richten zich in hun behandeling naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met hun klinische expertise, rekening houdend met de verwachtingen en ervaringen van de cliënt. Daar hoort bij dat een cliënt begrijpelijk wordt geïnformeerd over de effectiviteit, aard, duur en neveneffecten van een behandeling. Belangrijk in de verhouding tussen arts en cliënt is dat de arts met de professionele standaard en kwaliteitstandaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die door de wensen van de cliënt niet opzij kunnen worden gezet.

Vraag 2

Welke juridische status heeft deze definitie?

Zie het antwoord op vraag 1 en de toelichting hierbij.

Vraag 3

Welke basis heeft de medische diagnose van genderdysforie of genderincongruentie (ervaren spanning tussen biologisch geslacht en de beleving van gender)?

Genderdysforie is opgenomen in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Dit is het psychiatrisch handboek/classificatiesysteem. Genderdysforie is het gevoel dat het geboortegeslacht niet past bij het gender dat iemand ervaart en wil uiten en het daarmee gepaard gaande lijden. Genderincongruentie is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren gender van een persoon en de bij de geboorte toegewezen sekse. Genderincongruentie is op zichzelf geen psychische stoornis. Genderincongruentie is wel opgenomen als aandoening in de International Classification of Diseases (ICD-11). Het Zorginstituut sluit zich aan bij de huidige opvattingen en begrippen (genderincongruentie en genderdysforie). Bij genderincongruentie kan er onder voorwaarden aanspraak worden gemaakt op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet. Als sprake is van een somatische zorgvraag (inclusief de psychologische zorg en ondersteuning die daarbij horen), is de arts niet verplicht om de DSM-5 te gebruiken. Dat betekent dat een diagnose niet verplicht op grond van de DSM-5 moet worden gesteld, om te bepalen of somatische zorg voor transgender personen onder de basisverzekering valt. De diagnose kan daarom ook worden gesteld op basis van ICD 11. In de internationaal erkende «Standards of Care» van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)1 en in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch2 wordt benoemd wat nodig is om een diagnose te kunnen stellen en over te gaan tot behandeling. Zo staat in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch dat de diagnose genderincongruentie moet worden gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog.

Vraag 4

Voldoet het medisch behandelen van genderincongruentie bij minderjarigen aan de definitie van regulier medisch behandelen, zoals gegeven in vraag 1?

Criteria voor de zorg voor kinderen en jongeren met gendervragen in Nederland zijn inmiddels uitvoerig beschreven in de Kwaliteitstandaard Transgenderzorg Somatisch, die is gebaseerd op internationale richtlijn van de Endocrine Society en de Standards of Care van de WPATH en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg3. Eén van de vereiste criteria is dat de evaluatie en behandeling plaatsvinden in een samenwerkingsverband met expertise met structurele multidisciplinaire overleggen. Voorwaarde voor medisch handelen is een brede zorgvuldige evaluatie van jongeren.

Vraag 5

Mogen minderjarigen een medische behandeling krijgen voor genderincongruentie als niet wordt voldaan aan de criteria voor regulier medisch behandelen?

Minderjarigen die niet volgens de kwaliteitstandaarden worden geëvalueerd en begeleid mogen geen medische handeling ondergaan. Voor behandelingen van jongeren die jonger zijn dan 16 jaar wordt, indien er na zorgvuldige evaluatie voldaan wordt aan de behandelcriteria, alleen behandeling uitgevoerd na een uitvoerige mondelinge en schriftelijke informed consent procedure, ook van ouders/verzorgers, conform de WGBO. Dit geldt ook voor volwassenen. Voor de behandeling van kinderen en adolescenten zijn goede afspraken gemaakt. Deze beschrijven de eisen aan zorgverleners, voor specifieke behandelingen. Ik verwijs hiervoor naar de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4.

Vraag 6

Is het feitelijk juist dat een genderbevestigende behandeling strikt genomen geen regulier medisch noodzakelijk handelen is?

Genderbevestigende behandeling bestaat uit behandeling met geslachtshormonen om de gewenste puberteitsverschijnselen te laten ontwikkelen. Zoals in het antwoord op vraag 3 al benoemd is een voorwaarde voor medisch handelen een brede en zorgvuldige evaluatie van jongeren. Indien voldaan wordt aan de geldende criteria dan is de behandeling met geslachtsbevestigende hormonen een noodzakelijke behandeling om jongeren met genderdysforie te behandelen en kan het uitstellen van de behandeling tot de leeftijd van 18 jaar negatieve consequenties hebben. Genderbevestigende behandelingen worden al meer dan 50 jaar in Nederland uitgevoerd; bij volwassenen sinds de jaren 70 van de vorige eeuw na goedkeuring door de Gezondheidsraad, vanaf de jaren 90 ook bij jongeren onder de 18 jaar.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat een medische behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een zeer ingrijpende behandeling is met levenslange gevolgen voor fysiek gezonde kinderen?

Hormonale behandeling bij minderjarigen kan bestaan uit puberteitsremming en/of geslachtsbevestigende behandelingen met geslachtshormonen. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 6, gaat het dan om minderjarigen voor wie is vastgesteld dat behandeling wel degelijk medisch noodzakelijk is. Puberteitsremming leidt tot onderdrukking van de eigen productie van puberteitshormonen. Na het stoppen van deze behandeling komt de eigen productie weer op gang en daarom beschouwt men deze behandeling als reversibel. Puberteitsremming kan helpen om de mentale gezondheid te verbeteren. Echter, langetermijneffecten van deze behandeling zijn nog niet goed genoeg bekend en de voordelen moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen5. Daarom moet, voordat wordt overgegaan tot hormonale behandeling, een zorgvuldige psychologische beoordeling plaatsvinden inclusief aandacht voor de wilsbekwaamheid, naast medische counseling en counseling over vruchtbaarheid. Ook hier moeten de voor- en nadelen, van zowel het wel medisch handelen als óók van het niet medisch handelen, met ouders en de jongeren besproken worden. Behandeling volgt pas na uitgebreide informed consent procedure. Gedurende het gehele behandeltraject wordt de jongere begeleid door een multidisciplinair team. Vandaar dat elke stap in de behandeling nauwkeurig wordt genomen en gedocumenteerd wordt bijgehouden. De follow-up is hierbij gestandaardiseerd ingericht en om de lange termijn uitkomsten in kaart te brengen wordt in de behandelcentra onderzoek verricht.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat de Verenigde Naties (VN) een aanbeveling heeft gedaan om bestuurlijke maatregelen te nemen om alle niet-urgente medische ingrepen bij intersekse kinderen te voorkomen?

Ja, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap heeft uw Kamer mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hierover op 6 juli 20236 geïnformeerd.

Vraag 9

Klopt het dat de basis voor volledige autonomie (zelfbeschikking) van het kind wankel is, omdat juist de hersengebieden die bij langetermijnplanning zijn betrokken in het puberbrein nog onvoldoende zijn ontwikkeld?

De hersenen van jongeren zijn inderdaad in ontwikkeling. In de WGBO wordt daarom ook afhankelijk van de leeftijd de beslissingsbevoegdheid geheel bij ouders gelegd (kind jonger dan 12 jaar), bij het kind en ouders samen (12 t/m 15 jaar) en pas vanaf 16 jaar worden jongeren in staat geacht zelfstandig beslissingen over medische behandelingen te nemen. Natuurlijk verschilt de ontwikkeling per kind. Daarom is in de criteria voor behandeling ook opgenomen dat er een uitgebreide evaluatie en counseling voorafgaand aan een medische behandeling moet plaatsvinden. Hierbij moet beoordeeld worden of de jongere informed consent kan geven voor de betreffende behandeling. In de dagelijkse praktijk op genderpoliklinieken worden ouders ook zo veel mogelijk betrokken bij de behandeling van jongeren van 16 jaar oud (of ouder).

Vraag 10

Kunt u instemmen met de visie dat de uitwerking van de behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een maatschappelijke vraagstuk is dat de bevoegdheid van de medische beroepsgroep overstijgt, zodat de overheid verantwoordelijkheid neemt om te komen tot een brede doordenking van dit vraagstuk?

Ik heb met mijn brief van 9 mei 20237 twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg aan uw Kamer gezonden. De twee onderzoeken en mijn reactie hierop geven aan dat de oplossing van de toegenomen zorgvraag niet enkel binnen de zorg gezocht kan of moet worden. Juist een brede gezamenlijke maatschappelijke inzet – van hulp, zorg en ondersteuning tot emancipatie en acceptatie – helpt om ook deze groep structureel een betere plek te geven in onze samenleving. De twee onderzoeken dragen naar mijn mening bij aan een brede doordenking van dit maatschappelijke vraagstuk. Daarnaast vindt er op dit moment een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals onder andere de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)8 en wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is. Daarnaast blijft wetenschappelijk onderzoek en goede monitoring van belang.

Vraag 11

Hoe reflecteert u op het voorstel van de National Health Service (NHS) in het Verenigd Koninkrijk om puberteitsremmers alleen voor te schrijven voor minderjarigen binnen de setting van klinisch onderzoek?1

De NHS in Engeland heeft een onafhankelijke review laten uitvoeren met als doel de zorg aan kinderen en jongeren met vragen over hun genderidentiteit of genderincongruentie in het Verenigd Koninkrijk te verbeteren. Belangrijkste knelpunten die voortkomen uit het UK report (Cass report10) zijn:
Er zijn geen aanwijzingen dat bovenstaande knelpunten, met uitzondering van de wachtlijsten, in Nederland aan de hand zijn. Jongeren krijgen in Nederland zorg op maat en elke vervolgstap wordt zorgvuldig afgewogen met het hele team en de betrokkene zelf. Zowel op zorgverleners als op ouders rust hier dus een belangrijke verantwoordelijkheid. In Nederland worden alle kinderen en jongeren begeleid volgens een goed gedocumenteerd zorgpad. Alle stappen in de begeleiding en behandelingen vinden plaats na intensieve psychologische evaluatie waar ook rekening wordt gehouden met psychiatrische comorbiditeit. Hiervoor wordt ook samengewerkt met andere hulpverleners en de GGZ. Alle beslissingen worden in een multidisciplinair team samen besproken. Elke stap in de behandeling wordt nauwkeurig gedocumenteerd en de follow-up is gestandaardiseerd ingericht. Jongeren en ouders worden zowel mondeling als ook schriftelijk uitvoerig ingelicht over de voor- en nadelen van de behandeling. Bij het Amsterdam UMC vindt al jaren langdurige follow-up cohortonderzoek plaats zowel naar de medisch somatische als psychologische uitkomsten bij alle jongeren die daar aangemeld en eventueel medisch behandeld worden11. Voor lange termijn monitoring is een biobank opgezet bij het Radboudumc12. In Nederland vindt transgenderzorg plaats in de reguliere zorg, maar met een lange onderzoekstraditie die nauw verbonden is met de zorg die in een zorgvuldig multidisciplinair verband aangeboden wordt. Wetenschappelijk onderzoek is en blijft noodzakelijk om meer bewijs over de voor- en nadelen van hormoonbehandeling bij jongeren te verkrijgen. Dit is realiseerbaar doordat hormonale behandeling uitsluitend in gespecialiseerde centra plaatsvindt waar data structureel verzameld worden en wetenschappelijk onderzoek wordt verricht.

Vraag 12

Hoe waardeert u de uitspraak «outside of a research setting, puberty suppressing hormones should not be routinely commissioned for children and adolescents who have gender incongruence/dysphoria»?

Tot nu toe komt het meeste onderzoek op de vragen of een medisch genderbevestigend traject op jonge leeftijd veilig is (do no harm), of jongeren op jonge leeftijd zo’n beslissing kunnen nemen (of erop terugkomen, detransition) en of er voldoende evidence voor de effectiviteit van vroeg medisch ingrijpen is, uit Nederland. De vraag die op dit moment toenemend in het buitenland, onder andere in het Verenigd Koninkrijk, gesteld wordt is of deze, over het algemeen positieve, uitkomsten ook geldig zijn in andere landen. In de voorgestelde beleidsaanpassingen in het Verenigd Koninkrijk en Zweden is onder andere het advies dat men de zorg meer gaat academiseren. Transgender jongeren kunnen dan alleen in een onderzoeksdesign medische behandeling krijgen.
In Nederland bestaat er al jaren een sterke onderzoekstraditie rondom genderbevestigende behandeling bij volwassenen en adolescenten, in tegenstelling tot verschillende Europese landen en Noord-Amerika.

Vraag 13

Kunt u aangeven hoe in 2019 werd omgegaan met het voorschrijven van puberteitstemmers bij minderjarigen in Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk? Kunt u ook aangeven welke wijzigingen in de behandelrichtlijnen zich hebben voorgedaan sinds 2019?

Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk hebben hun aanpak van transgenderzorg gewijzigd of zijn daarmee bezig. De regeringen van die landen hebben ingegrepen door onderzoek naar de voor- en nadelen van de behandeling te laten analyseren. Vanwege onvoldoende aanwijzingen voor de veiligheid en effectiviteit van de behandeling is medische transgenderzorg voor jongeren in Finland en Zweden nu nog alleen bij uitzondering mogelijk. Dat er nog zoveel onduidelijk is over de veiligheid en over het effect van de behandeling is in sommige landen reden om te pleiten voor grote terughoudendheid. Terwijl in Nederland die onduidelijkheid wordt gezien als een stevig maar aanvaardbaar risico, waarbij de overweging wordt gemaakt dat het ontzeggen van zorg aan een grote groep transgender jongeren ook schadelijk is voor de mentale gezondheid13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede transgenderzorg is. Er vindt er op dit moment, in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS, een evaluatie plaats van de bestaande Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals o.a. die van Zweden en de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)14 en wetenschappelijke literatuur, worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.

Vraag 14

Is de trend in het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Finland naar inzetten op psychosociale en psychologische ondersteuning van minderjarigen met genderdysforie in plaats van medisch ingrijpen een trend die in Nederland ook navolging zou moeten vinden? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen voor zover het medisch inhoudelijke overwegingen betreft. Overigens hebben veel jongeren al psychologische ondersteuning in de periode dat zij op de wachtlijst staan voor een eerste afspraak bij een genderkliniek. Psychologische zorgverlening maakt ook deel uit van de multidisciplinaire aanpak waarbij de verschillende betrokken medische disciplines samenwerken rondom de medische genderbevestigende behandeling.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het commerciële huisartsenbedrijf Co-Med een huisartsenpraktijk in Bergen op Zoom wil overnemen?1

In beginsel staat het elke partij in Nederland vrij om een huisartsenpraktijk te starten of over te nemen als zij aan de geldende wet- en regelgeving voldoen. Zoals ik uw Kamer in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli jongstleden heb laten weten, wil ik een bevoegdheid voor de NZa creëren om voorgenomen overnames door partijen waar een onderzoek door de toezichthouders in de zorg naar loopt, gedurende die onderzoeken stop te kunnen zetten. Ik onderzoek daarom, zoals ook toegezegd in dat commissiedebat, welk wettelijk instrumentarium de NZa daartoe zou moeten krijgen. Naar huidige verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 2

Heeft de praktijk niet laten zien dat de huisartsenzorg niet in veilige handen is bij dit soort commerciële partijen, gezien de misstanden in onder andere Reusel en Pijnacker?2, 3

De IGJ en NZa houden toezicht op huisartsenzorg. Voor elke partij gelden dezelfde regels. In het geval van Pijnacker (Centric Health) heeft de IGJ handhavend opgetreden. Ook naar Co-Med loopt een onderzoek. Ik wacht de uitkomsten hiervan af en vertrouw erop dat de IGJ waar nodig maatregelen neemt. Uit het onderzoek van de IGJ zal blijken of het om incidenten gaat of om structurele problemen bij de betreffende aanbieders. De IGJ voert samen met de NZa ook een onderzoek uit naar het bredere fenomeen van ketenvorming binnen de huisartsenzorg. De toezichthouders zullen, waar nodig, hun toezichtstrategie aanpassen. Daarnaast ben ik voornemens om een onderzoek uit te zetten om zorgbreed beter inzicht te krijgen op de daadwerkelijke (positieve en negatieve) effecten van private equity in de zorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten van het onderzoek informeren.

Vraag 3

Bent u nog steeds van mening dat het hier gaat om «innovatieve ketens»?4 Kan er door de effecten die overnames door dit soort partijen hebben op de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg niet beter worden gesproken over «destructieve ketens»?

Onder andere de toegenomen werkdruk, arbeidsproblematiek en de toegenomen zorgvraag door bijvoorbeeld vergrijzing vragen om innovaties om de huisartsenzorg toegankelijk te houden. Deze innovaties betreffen soms digitalisering, maar we zien ook nieuwe organisatievormen van huisartsenzorg ontstaan. Tegen de achtergrond van de tekorten is dit een logische ontwikkeling. Zoals ik onlangs in reactie op verschillende Kamervragen heb aangegeven, vergt het een zorgvuldige afweging van de kansen en risico’s van deze nieuwe vormen van huisartsenzorg.

Vraag 4

Maakt u zich zorgen over de opkomst van dit soort commerciële huisartsenketens?

Ik zie dat zich risico’s voor kunnen doen bij overnames door dergelijke ketens, bijvoorbeeld wanneer het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang krijgt dan de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg. Ik ben echter geen voorstander van een algemeen verbod op overnames van zorgaanbieders door ketens. Wel bezie ik, zoals beschreven in de antwoorden op vraag 1 en 2, of aanvullende maatregelen nodig zijn om risico’s verder in te dammen.
Ook in de huidige situatie zijn er al verschillende manieren om ongewenste risico’s tegen te gaan. Onze toezichthouders, de IGJ en de NZa, zien erop toe dat zorgaanbieders zich houden aan de bestaande regelgeving rond kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
Ik zie daarnaast een belangrijke rol voor huisartsen, regionale huisartsenorganisaties en zorgverzekeraars bij het toekomstbestendig inrichten van de huisartsenzorg in hun regio. Door gericht beleid te voeren rondom de arbeidsmarkt en het praktijkhouderschap en duidelijke afspraken te maken over de (eisen aan) regionale samenwerking, kunnen deze partijen gezamenlijk sturen op voldoende en kwalitatief goed aanbod van huisartsenzorg in de regio. Op die manier kunnen partijen ook voorkomen dat ongewenste overnames plaatsvinden die niet passen bij het beleid van de betreffende regio. Daarnaast blijf ik bestaande praktijkhouders oproepen om geen goodwill te vragen bij de overdracht van hun praktijk, om zo geen onnodige drempels op te werpen voor jonge huisartsen om praktijkhouder te worden.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat de opkomst van dit soort ketens moet worden tegengegaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid om een stop in te stellen op overnames van huisartsenpraktijken door commerciële bedrijven, in ieder geval totdat er een aanpak is ontwikkeld om het opkopen van huisartsenpraktijken tegen te gaan naar aanleiding van de motie Hijink/Van den Berg?5

Naast wat partijen zelf kunnen doen en het doorlopende toezicht van de IGJ en NZa ga ik, zoals aan uw Kamer toegezegd in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli, de mogelijkheden verkennen om in concrete gevallen, waarin toezichthouders op basis van signalen gericht onderzoek doen naar het handelen van bepaalde zorgaanbieders, de NZa de wettelijke bevoegdheid te geven om gedurende de looptijd van die onderzoeken overnames door betreffende partijen te verbieden. Ik vind het namelijk belangrijk dat in deze situaties de betreffende zorgaanbieder alle aandacht en energie steekt in het verbeteren van de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en niet in het overnemen van nieuwe praktijken. Naar verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 7

Bent u bereid om deze vragen voor het commissiedebat over Eerstelijnszorg te beantwoorden?

Helaas was het, gezien de korte tijdslijn, niet mogelijk om deze set te beantwoorden voor het commissiedebat.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiebedrijf DuPont kende risico’s van pfas al decennia en zweeg»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u vanuit ethisch perspectief reflecteren op het handelen van DuPont met betrekking tot de informatie over de gezondheidseffecten van pfas?

De risico’s van PFAS staan volop in de belangstelling. Er is de laatste jaren steeds meer bekend geworden over de schadelijkheid van PFAS, onder meer door verbeterde meettechnieken. Ook weten we dat PFAS wijdverspreid zijn. PFAS komen voor in producten die we dagelijks gebruiken, in het milieu en in ons voedsel. Daarom is het belangrijk de productie en het gebruik van PFAS aan banden te leggen en heeft Nederland het voortouw genomen om te komen tot een Europees verbod op PFAS. Ook moeten emissies naar water, lucht en bodem zoveel mogelijk beperkt worden. Waar PFAS al in ons leefmilieu aanwezig is, moet de verspreiding voorkomen worden. Ten slotte is het belangrijk dat mensen zo min mogelijk PFAS binnenkrijgen. In het verlengde hiervan is het sterk af te keuren indien bedrijven informatie achterhouden over de vervuiling van water, bodem of grondwater en daarmee over de impact die dit heeft op de gezondheid van mensen. Of dit strafrechtelijk door de beugel kan is aan het OM om te beoordelen. Het OM overweegt om het strafrechtelijk onderzoek uit 2016 te heropenen en zal hier naar verwachting in het najaar een beslissing over gaan nemen. Zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 3

Deelt u de conclusie dat DuPont/Chemours essentiële informatie over de gezondheidseffecten van pfas bewust heeft achtergehouden?

Het is aan het bevoegd gezag om te beoordelen of bij de vergunningaanvraag alle relevante gegevens zijn verstrekt en of er, als dat niet het geval is, er reden is om de vergunning in te trekken of te wijzingen. Voor wat betreft het strafrechtelijk onderzoek; zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 4

Vindt u dat DuPont/Chemours eerder zijn kennis over de gezondheidseffecten van pfas had moeten delen? Zo ja, in welk stadium en met welke overheidsorganen?

Als onderdeel van de indieningsvereisten bij de aanvraag van een milieu- of watervergunning moet een bedrijf op grond van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) en de Regeling omgevingsrecht (artikel 4.1) respectievelijk de Waterwet en de Waterregeling (artikel 6.21) het bevoegd gezag alle relevante informatie verstrekken. Het betreft dan bijvoorbeeld informatie over de te verwachten emissies en de impact die deze emissies hebben op het milieu en de waterkwaliteit. Hieronder valt ook een karakterisering naar aard, samenstelling, eigenschappen, hoeveelheid en herkomst van de stoffen die worden geloosd. Op basis van deze informatie beoordeelt het bevoegd gezag of een vergunning kan worden afgegeven. Na afgifte van de vergunning is het bedrijf verplicht om zich te houden aan in de in vergunning opgenomen emissie-eisen, de minimalisatie van de eventuele emissie van zeer zorgwekkende stoffen (ZZS) en monitorings- en rapportageverplichtingen. Daarnaast rust op een bedrijf als Chemours een zorgplicht. In de dagvaarding van de gemeenten Dordrecht c.s. wordt hierover van de rechter een oordeel gevraagd. Het is dus aan de rechter om hierover een oordeel te vellen.

Vraag 5

In hoeverre denkt u dat het achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s van pfas door DuPont/Chemours de komst van strengere pfas-normen heeft vertraagd?

Het is achteraf niet vast te stellen of het mogelijk achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s de ontwikkelingen in het normenkader heeft vertraagd.

Vraag 6

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiereus 3M schikt pfas-rechtszaken in VS voor 10 miljard dollar»?2

Ja.

Vraag 7

Hoe kijkt u naar deze schikking en ziet u een parallel tussen de situatie in Nederland met DuPont/Chemours?

Het is bij het kabinet niet bekend wat de specifieke details van deze schikking zijn, maar het is positief om te zien dat bedrijven verantwoordelijkheid nemen voor schade die zij veroorzaakt hebben.

Vraag 8

Deelt u de mening dat meer kennis over de effecten van pfas op milieu en gezondheid van mensen kan leiden tot een rechtvaardigere schadeafhandeling?

Ja. In opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft CE Delft in februari 2023 het Handboek Milieuprijzen 2023 opgeleverd. Milieuprijzen dienen als een maatstaf voor het verlies aan welvaart dat optreedt wanneer één extra kilogram van een vervuilende stof in het milieu wordt gebracht. Het gebruik van milieuprijzen biedt een gestandaardiseerde manier om de impact van milieuvervuiling te kwantificeren en te vergelijken met andere maatschappelijke kosten en baten. In het Handboek Milieuprijzen 2023 zijn echter nog geen milieuprijzen opgenomen voor PFAS. Een andere methodiek en meer kennis over aanwezigheid en effecten van PFAS is daarvoor nodig. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309).

Vraag 9

In de VS schatten onderzoekers de «kosten voor het behandelen van ziektes die kunnen worden toegerekend aan blootstelling aan PFAS» op $62,6 miljard3. Kunt u een vergelijkbare schatting voor Nederland delen?

Voor Nederland is een dergelijke inschatting niet voorhanden.

Vraag 10

Bent u bereid in het eerder door u aangekondigde landelijke onderzoek naar pfas, onderzoeksvragen op te nemen die kunnen leiden tot een schatting van de totale gezondheidsschade die aan pfas kan worden toegekend in Nederland?

Het RIVM PFAS vervolgprogramma is primair gericht op het verlagen van de blootstelling van deze stoffen. De gegenereerde kennis draagt ook bij aan een verdere kennisopbouw over de impact van PFAS. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309). Het programma is niet gericht op het beprijzen van schade door de aanwezigheid van PFAS.

Vraag 11

Zijn u onafhankelijke onderzoeken bekend over de causaliteit tussen kanker en pfas?

Ja, in de literatuur zijn verschillende studies gepubliceerd waarin de relatie tussen blootstelling aan PFAS en kanker is onderzocht. Het merendeel van deze onderzoeken zijn gericht op PFOA en PFOS. Over andere PFAS is veel minder bekend.
PFOA is onderzocht in proefdieren en in epidemiologische studies, in drie verschillende soorten populaties: werknemers in chemische fabrieken die PFOA produceren of gebruiken, omwonenden van chemische fabrieken die het (drink)water verontreinigen met PFOA, en de algemene bevolking. Erkende instanties als het Internationaal Agentschap voor kankeronderzoek (IARC), de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Amerikaanse Agentschap voor Milieubescherming (US EPA) hebben deze onderzoeken integraal beschouwd en daar een onafhankelijk wetenschappelijk oordeel over gegeven.
Het IARC heeft PFOA geclassificeerd als «mogelijk carcinogeen voor de mens» (categorie 2B), op basis van studies in mensen en in proefdieren. In de epidemiologische studies vond IARC bewijs voor een relatie tussen PFOA-blootstelling en kanker van de teelballen en nieren in populaties van werknemers en hoog-blootgestelde omwonenden van PFOA fabrieken in Amerika. Bewijs van mogelijke kankerverwekkendheid van PFOA in proefdieren vond IARC in studies in ratten waarin een relatie werd gevonden voor kanker van de teelballen (Leydig cellen), lever en alvleesklier. Verder werden aanwijzingen gevonden voor promotie van levertumoren door PFOA In ratten en regenboogforellen (IARC, 2016).
Volgens EFSA zijn PFOS, PFNA en PFDA levertumor promotoren gebleken in regenboogforellen (EFSA, 2020). EFSA concludeerde dat er onvoldoende bewijs is voor carcinogeniteit van PFOS en PFOA bij mensen uit epidemiologische studies, maar dat beide stoffen wel kanker veroorzaken in ratten (EFSA, 2020).
US EPA vond dat er een «suggestief bewijs van carcinogeen potentieel» is voor PFOA (US EPA, 2016a), PFOS (US EPA, 2016b) en GenX stoffen (US EPA, 2018). Voor PFOS en GenX stoffen was dit oordeel voornamelijk gebaseerd op aanwijzingen voor kanker van de lever (zowel PFOS als GenX stoffen) en alvleesklier (alleen GenX stoffen) in ratten.
In Europa hebben de beschikbare studies met verschillende PFAS geresulteerd in een classificatie als kankerverwekkend categorie 2 («verdacht van het veroorzaken van kanker») onder de CLP Verordening4. Momenteel is dat het geval voor PFOA, PFOS, PFNA en PFDA en diverse zouten hiervan. Deze categorie komt overeen met categorie 2B van IARC. Diverse andere PFAS die in Europa geregistreerd zijn onder de REACH Verordening5 zijn door de registranten zelf geclassificeerd als verdacht van het veroorzaken van kanker categorie 2 of categorie 1A/B («kan kanker veroorzaken»).

Vraag 12

Zo nee, bent u bereid om hiernaar een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren of de vraag op te nemen in het landelijk onderzoek naar pfas?

In aanvulling op het antwoord bij vraag 11: de GGD ZHZ heeft tussen 2016 en 2019 verschillende onderzoeken gedaan naar het optreden van kanker in het gebied rond de chemische fabriek Chemours in Dordrecht en enkele gebieden in de regio. Bij deze onderzoeken werd telkens geen hoger voorkomen van nier- en testeskanker gevonden – twee typen kanker die geassocieerd worden met blootstelling aan PFAS6. De meerwaarde van extra onderzoek met deze studieopzet in de regio – of in landelijke vorm – is daarom onduidelijk.

Vraag 13

In het bnc-fiche van 12 december 2022 staat dat de Europese Commissie voorstelt een somnorm op te nemen voor 24 PFAS in de lijst met verontreinigende stoffen in de Richtlijn Prioritaire Stoffen en in de Richtlijn Grondwater. Er zijn meer PFAS, op basis waarvan is er slechts voor deze 24 stoffen gekozen?

De 24 PFAS die zijn opgenomen in de somnorm zijn de stoffen die op dit moment het meest voorkomen in het milieu, waar de meeste informatie over de toxiciteit van bekend is en die samen het meest bijdragen aan de toxiciteit van PFAS via het milieu. Bij het afleiden van de somnorm is rekening gehouden met de huidige kennis over de toxiciteit van de individuele (24) PFAS ten opzichte van PFOA. Het is mogelijk dat deze somnorm later wordt aangevuld met andere PFAS als ook daarvoor informatie over de toxiciteit beschikbaar komt.

Vraag 14

Deelt u de mening, overwegende de grote gezondheidsrisico’s en de lange tijd die PFAS schadelijk blijven in het milieu, dat extreme voorzichtigheid op zijn plaats is in beleid rondom PFAS?

Ja.

Vraag 15

Bent u bereid in de monitoring van de stoffen verder te gaan dan wat de Europese richtlijnen voorschrijven door op een groter aantal PFAS te testen?

Momenteel is alleen de monitoring van PFOS verplicht vanuit de Europese richtlijn Prioritaire Stoffen van de Kaderrichtlijn Water (KRW), maar de waterschappen, provincies, drinkwaterbedrijven en Rijkswaterstaat monitoren waar nodig op meer soorten PFAS. Door de doorontwikkeling van analysemethoden kunnen laboratoria steeds nauwkeuriger en steeds meer PFAS-verbindingen analyseren.
Rijkswaterstaat voert chemische monitoring uit in het programma Monitoring Waterstaatkundige Toestand des Lands (MWTL) voor de zoete en zoute Nederlandse Rijkswateren. Deze metingen geven een beeld van de waterkwaliteit in zijn algemeenheid en dragen bij aan KRW-rapportages aan Brussel. In het programma worden structureel 31 PFAS-verbindingen gemeten in oppervlaktewater en in biota worden 16 PFAS gemeten. Dit is een groter aantal dan momenteel verplicht op basis van Europese richtlijnen.
Sinds 2015 is de landelijke werkgroep aanpak opkomende stoffen (in water) actief om stoffen zoals PFAS te signaleren en nader te onderzoeken, en een strategische aanpak te adviseren. Zo heeft de werkgroep opdracht gegeven te verkennen hoe informatie uit non-target screenings (een meetmethode waarbij niet alleen de al bekende maar zoveel mogelijk stoffen gemeten worden) kunnen gebruiken om kijken welke nog onbekende stoffen er in het oppervlaktewater zitten. Het doel is om daarmee gerichter bronnen op te sporen en emissie te reduceren. Verder werkt Nederland in Rijn-verband ook samen met bovenstroomse landen om een gezamenlijke non-target screening methodiek te ontwikkelen en toe te passen.
Voor de aanwezigheid van PFAS in de bodem is ten behoeve van het handelingskader PFAS een landelijk achtergrondwaardenonderzoek uitgevoerd. Hiermee is de diffuse verspreiding van PFAS in de bodem in beeld. Gemeenten hebben daarnaast voor het opstellen van hun bodemkwaliteitskaarten ook lokaal metingen laten doen. Indien er een vermoeden is van een specifieke PFAS-verontreiniging laten bevoegde gezagen specifieke metingen uitvoeren om de risico’s op die locaties te kunnen beoordelen.

Vraag 1

Ziet u mogelijkheden om ruimte te bieden voor verkoop van rauwe melk op een boerderijwinkel, waarbij de rauwe melk niet afkomstig is van het eigen bedrijf maar van één of meerdere melkveebedrijven in de nabije omgeving, met handhaving van de overige voorwaarden als genoemd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mogelijkheden zie ik wel. Op basis een BuRO-rapport over de zuivelketen1 en een aanvullend advies uit 20222 is een wijziging van de wettelijke bepalingen over rauwe melk in voorbereiding. Op 30 juni jl. is een concept van deze wijziging van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen besproken in het Regulier Overleg Warenwet. De belangrijkste wijziging is dat rauwe melk van andere diersoorten dan koeien ook wordt geregeld. Voor alle rauwe melk gaat een maximale bewaarduur van 72 uur gelden en de melk moet regelmatig op de aanwezigheid van bacteriën worden onderzocht. Gezien deze toenemende borging bij de veehouder is een verruiming van de afzetmogelijkheden van diepgevroren rauwe melk mogelijk. De verkoop van diepgevroren rauwe melk in plaatselijke winkels en verzending ervan aan de consument worden toegestaan. Hieronder vallen ook boerderijwinkels. Deze verruimde afzetmogelijkheden gelden – om de redenen die ik noemde in antwoord 3 van eerdere vragen over dit onderwerp (2023Z11781) – niet voor gekoelde rauwe melk. Op de website die in deze vragen werd aangehaald gaat het om de distributie van boerenproducten via afhaalpunten in Friesland en Groningen. De veehouder in kwestie constateert dat de melk niet gedistribueerd mag worden via andere distributiepunten dan die van de melkveehouder zelf. De distributie via die andere distributiepunten valt niet onder het begrip van plaatselijke detailhandel en blijft onder de nieuwe regels verboden. De nieuwe regels voor de consumentenverkoop van rauwe melk worden naar verwachting in het eerste kwartaal van 2024 gepubliceerd.