Vraag 1

Wat is uw oordeel over het onderzoek «Final interim- Technical Report» van Ecorys en het artikel «Ongezond genieten door vrijhandelsverdrag TTIP»?1 2

De Europese Commissie voert voor grote handelsakkoorden een Sustainability Impact Assessment uit naar de economische en sociale gevolgen en de impact op het milieu door het handelsakkoord. Het kabinet is voorstander van deze analyses om daarmee zowel de positieve als de negatieve gevolgen van handelsakkoorden in kaart te brengen. Bij de onderhandelingen over het handelsakkoord tussen de EU en de VS, het Transatlantic Trade and Investment Partnership (TTIP), is op 29 juli jl. een tussenrapportage van deze analyse gepubliceerd, het zogenaamde «Final interim- Technical Report». De analyse wordt uitgevoerd door Ecorys. Naar verwachting verschijnt het finale rapport in december 2016.
In het artikel «Ongezond genieten door vrijhandelsverdrag TTIP» gaat de auteur in op één van de deelbevindingen van het rapport, namelijk dat de prijzen van suiker, tabak en alcohol kunnen dalen na verlaging van invoertarieven. Dit kan volgens de auteur negatieve gevolgen hebben voor de volksgezondheid als burgers hierdoor meer ongezonde producten gaan consumeren. Het artikel benadrukt ook de bevinding van Ecorys dat overheden voldoende mogelijkheden houden om maatregelen te nemen in het algemeen belang, bijvoorbeeld op het terrein van volksgezondheid.
Het kabinet deelt niet de stellige conclusie van de auteur dat TTIP negatieve gevolgen zou hebben voor de volksgezondheid. Zoals ook in het artikel wordt benoemd, concludeert Ecorys dat de EU-lidstaten de vrijheid behouden om zo nodig maatregelen te nemen ter bescherming van de volksgezondheid.

Vraag 2

Verwacht u dat de import- en exporttarieven van suiker, alcohol en tabak dankzij TTIP tot nul zullen worden gereduceerd, en dat de consumentenprijzen van deze producten derhalve zullen dalen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De VS en de EU hanteren geen exporttarieven. Als de importtarieven van suiker, alcohol en tabak verder zouden worden gereduceerd, is het mogelijk dat de consumentenprijzen van producten die deze grondstoffen gebruiken dalen. De prijs van producten wordt door meer aspecten bepaald, zoals bijvoorbeeld transport en arbeid.
Verlaging van importtarieven voor andere producten, zoals groente en fruit, is eveneens onderwerp van de besprekingen. In eerdere Kamervraagbeantwoording op 19 juni 2015 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 2629) verwees het kabinet naar het voorbeeld van tomatensap zonder toegevoegde suikers. Dit is een product dat doorgaans als gezond wordt beschouwd. Op dit moment moet een Amerikaanse exporteur een importtarief van 16,8% aan de EU betalen. Dit tarief wordt vervolgens doorberekend in de uiteindelijke prijs aan de Europese consument.

Vraag 3

Deelt u de mening van Ecorys dat tariefdrempels tot doel hebben om consumenten te beschermen tegen de negatieve gevolgen van ongezonde producten? Hoe rijmt u dat met uw eerdere antwoord, namelijk «De hoogte van invoertarieven hangt niet samen met de vraag hoe gezond een product is»?3

Ecorys stelt in zijn analyse niet dat invoertarieven het doel hebben om consumenten te beschermen. Voor de bescherming van consumenten tegen negatieve gevolgen van (overmatig) gebruik van bepaalde producten zijn diverse (wettelijke) maatregelen voorhanden. De beleidsvrijheid om deze maatregelen te nemen blijft bestaan in handelsakkoorden.
In de analyse van Ecorys wordt ook verwezen naar een studie van Stuckler uit 2012. Uit deze studie blijkt dat consumptie van suiker, tabak en alcohol niet is gestegen in midden- en hoge inkomenslanden die een handelsakkoord met de VS hebben gesloten. Op basis hiervan concludeert Ecorys dat veranderingen in het consumptiepatroon niet slechts aan een handelsakkoord kunnen worden toegewezen. Overheidsbeleid heeft een grotere invloed en EU-lidstaten behouden de ruimte om het consumptiepatroon op een wenselijke manier te beïnvloeden.
Ecorys stelt dat mensen met lagere inkomens relatief meer aan voedsel uitgeven en daardoor een grotere impact zouden merken van verlaging van importtarieven. Dit hoeft echter niet te leiden tot een toename in consumptie. Het is ook mogelijk dat deze consumenten de extra koopkracht besteden aan andere producten of diensten, zoals een sportvereniging.
In dezelfde analyse concludeert Ecorys dat TTIP ook kan leiden tot meer medische innovatie en tot goedkopere medische hulpmiddelen door samenwerking op gebied van regelgeving.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het goedkoper worden van ongezonde producten zoals suiker, alcohol en tabak als gevolg van TTIP, een bedreiging kan vormen voor de volksgezondheid?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het ook onaanvaardbaar dat de gezondheid van mensen met lagere inkomens naar verwachting zwaarder getroffen zal worden dan die van mensen met een hoger inkomen? Wat onderneemt u om deze ontwikkeling tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke overheidstaak is in uw ogen belangrijker: het verkleinen van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen of de economische ruimte bieden om (zeer) ongezonde producten op de markt te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het kabinet zet zich in voor een goede gezondheid van alle Nederlandse burgers. Hier hebben we ons bijvoorbeeld met de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties aan verbonden. Daarnaast zet de Nederlandse overheid zich in voor ambitieuze, duurzame en gebalanceerde handelsakkoorden. Er zou in handelsakkoorden bijvoorbeeld een sterkere link met internationaal verantwoord ondernemen, zoals verwoord in de ILO-conventies en de OESO-richtlijnen voor multinationale ondernemingen, moeten worden opgenomen.

Vraag 7

Kunt u garanderen dat overheden onder TTIP voldoende ruimte houden om de negatieve gevolgen van het goedkoper worden van ongezonde producten terug te dringen? Zo ja, op wat voor manier?

Ja, beleidsruimte om maatregelen te nemen ter bescherming van mens, dier, plant en milieu blijven bestaan. Ecorys bevestigt ook dat beleidsruimte voldoende gewaarborgd in de nu voorliggende TTIP-tekstvoorstellen.

Vraag 8

Vindt u het ook wrang dat de maatregelen die de regering samen met de Europese Commissie neemt om een gezonde levensstijl te bevorderen (zoals prijsmaatregelen), door TTIP en het vrijhandelsverdrag tussen de EU en Canada (CETA) teniet worden gedaan? Zo nee, waarom niet?

De maatregelen die het kabinet samen met de Europese Commissie neemt, blijven van toepassing en onze inzet voor een goede gezondheid van Nederlandse burgers blijft onverminderd. TTIP en CETA zouden deze maatregelen niet teniet doen.

Vraag 9

Deelt u de mening dat TTIP een bedreiging kan vormen voor de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de VN? In hoeverre geldt dit tevens voor CETA?

Nee, TTIP en CETA zouden geen bedreiging vormen voor het realiseren van de Duurzame Ontwikkelingsdoelen van de Verenigde Naties. De EU en de lidstaten behouden de volledige beleidsvrijheid. TTIP en CETA zouden daarnaast ook bijdragen aan het behalen van meerdere van de Duurzame Ontwikkelingsdoelen, zoals toegang tot energie en economische groei in ontwikkelingslanden, waarover uw Kamer eerder is geïnformeerd (Kamerstuk 21 501-02, nr. 1547).

Vraag 10

Klopt het dat er op dit moment over geen enkel hoofdstuk uit TTIP overeenstemming is bereikt?4

Ja.

Vraag 11

Klopt het dat de hete hangijzers in de onderhandelingen over TTIP momenteel publieke aanbesteding, investeringsgeschillenbeslechting (ISDS) en landbouwproducten zijn, zoals blijkt uit een intern rapport van het Duitse Ministerie van Economische Zaken? Kunt u de verschillende standpunten van de VS en EU omtrent deze onderwerpen toelichten?5

In de geannoteerde agenda’s die uw Kamer ontvangt ter voorbereiding op de Raden Buitenlandse Zaken Handel geeft het kabinet regelmatig een stand van zaken van de TTIP-onderhandelingen. Op basis van de geconsolideerde teksten die voor parlementariërs ter inzage liggen op het Ministerie van Buitenlandse Zaken, kunnen de leden van uw Kamer een inschatting maken waar de opvattingen van partijen uiteen liggen.

Vraag 12

Heeft de VS het Europese alternatief voor ISDS inderdaad verworpen? Wat voor gevolgen heeft dit voor de onderhandelingen?

Tijdens de 14e onderhandelingsronde die in juli 2016 plaatsvond hebben de EU en de VS voor de derde keer inhoudelijk gesproken over investeringen. De VS heeft de EU-voorstellen voor investeringsbescherming in beraad.

Vraag 13

Denkt u nog altijd dat TTIP er gaat komen, gelet op het feit dat de weerstand tegen het verdrag steeds sterker wordt?6

Ik heb recentelijk aangegeven dat afronding van de TTIP-onderhandelingen in 2016 lastig zal zijn en dat de bal nu in het kamp van de VS ligt.

Vraag 14

Kunt u – desgewenst in een aparte brief – uitgebreid reageren op de bevindingen van Ecorys, ruim vóór het Algemeen Overleg over de Raad Buitenlandse Zaken (RBZ) Handel van 14 september a.s., en daarbij ingaan op alle onderzochte gevolgen van TTIP?

De analyse van Ecorys is een tussenrapportage. Zodra het definitieve rapport is gepubliceerd, zal het kabinet een uitgebreide reactie geven.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het feit dat De Noordwest Ziekenhuisgroep cardiologie wil concentreren in het Medisch Centrum Alkmaar, waardoor het Gemini Ziekenhuis in Den Helder sluit?1

De Noordwest Ziekenhuisgroep heeft laten weten dat de overweging om cardiologische zorg te concentreren op de locatie Alkmaar alleen betrekking heeft op de complexe meerdaagse cardiologische zorg, niet op de andere vormen van cardiologische zorg. Er is ook geen sprake van het sluiten van het ziekenhuis op de locatie Den Helder.
De locatie en organisatie van de complexe meerdaagse cardiologische zorg is primair een zaak van de zorgaanbieders en betrokken zorgverzekeraars. Zij dienen te zorgen voor een adequate infrastructuur die voldoet aan de relevante richtlijnen en regelgeving; de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit zien hierop toe. Het is zaak dat het ziekenhuis de regio meeneemt in de overwegingen op basis waarvan besluiten worden genomen. Veel mensen in de regio zijn afhankelijk van het ziekenhuis en hebben belang bij heel goede zorg die bereikbaar en betaalbaar is. Dat maakt dat het ziekenhuis een belangrijke taak heeft om de regio te betrekken bij de besluitvorming.

Vraag 2

Behoort naar uw mening cardiologie een basisdiscipline van een volwaardig ziekenhuis te zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er bestaat geen definitie voor «een basisziekenhuis»; van belang is dat voor de zorg die een ziekenhuis aanbiedt, de randvoorwaarden om goede zorg te leveren aanwezig moeten zijn. In geval van een SEH-afdeling dient er bijvoorbeeld binnen een bepaalde tijd een cardioloog beschikbaar te zijn.
Geen enkel ziekenhuis moet echter per definitie complexe meerdaagse cardiologische zorg aanbieden. Zorgverzekeraars moeten er op basis van hun zorgplicht echter wel voor zorgen dat hun verzekerden voldoende toegang hebben tot alle zorg.

Vraag 3

Erkent u dat het Gemini Ziekenhuis een noodzakelijk ziekenhuis is in verband met aanrijtijden in de Kop van Noord Holland? Welke consequenties voor de aanrijtijd heeft het besluit cardiologie weg te halen bij het Gemini Ziekenhuis?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven heeft de overweging om cardiologische zorg te concentreren op de locatie Alkmaar alleen betrekking op de complexe meerdaagse cardiologische zorg, niet op de andere vormen van cardiologische zorg.
De locatie Den Helder is «gevoelig» voor de zogenaamde «45 minuten norm», zo heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vastgesteld in zijn laatste bereikbaarheidsanalyse (Kamerstuk 34 300 XVI, nr. 158). Dat betekent dat het aantal inwoners dat niet binnen 45 minuten bij een SEH respectievelijk afdeling voor acute verloskunde kan zijn toeneemt, als de SEH respectievelijk afdeling voor acute verloskunde uit Den Helder zou verdwijnen. Daar ben ik tegen. Mijn beleid is er dan ook op gericht om deze zorg op «gevoelige locaties» te behouden; in dat kader heb ik ook een beschikbaarheidbijdrage ingesteld die SEH’s en afdelingen voor acute verloskunde onder bepaalde voorwaarden kunnen ontvangen.

Vraag 4

Steunt u de gemeenteraad van Den Helder en het personeel van het Gemini Ziekenhuis die zich verzetten tegen het ontmantelen van het Gemini Ziekenhuis?2 3 Zo ja, wat gaat u doen om de concentratie van cardiologie in Alkmaar te voorkomen? Zo neen, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Welke rol speelt de preferente verzekeraar VGZ bij het besluit cardiologie te concentreren? Houdt deze verzekeraar zich aan de zorgplicht door de start van de ontmanteling van Gemini Ziekenhuis toe te staan, dan wel af te dwingen?

Zorgverzekeraar VGZ heeft mij laten weten met de Noordwest Ziekenhuisgroep afspraken te hebben gemaakt over welke zorg de beide locaties van het ziekenhuis (in Den Helder en Alkmaar) bieden (het profiel), en cardiologie in Den Helder is daarin in zijn huidige vorm opgenomen. Op dit moment gaat VGZ daar dan ook vanuit. Als het ziekenhuis daarin iets wil veranderen, dan is voor VGZ in ieder geval de beschikbaarheid en goede kwaliteit van de zorg een belangrijk uitgangspunt. Inmiddels heeft VGZ, in het licht van eventuele aanpassingen van het profiel, met het ziekenhuis afgesproken dat het ziekenhuis de evaluatie van het profiel zorgvuldig zal oppakken in een speciale commissie. Zorgverzekeraar VGZ zal tijdens de evaluatie worden geïnformeerd over de voortgang en mogelijk al input geven. Uiteindelijk ontvangt VGZ het rapport met de evaluatie en aanbevelingen, waar VGZ een oordeel over zal geven. VGZ heeft aangegeven dat zij met een open blik naar het rapport zal kijken, waarbij kwaliteit van zorg, beschikbaarheid en doelmatigheid belangrijke uitgangspunten zijn. Tot slot heeft VGZ mij laten weten dat zij geen enkele intentie of strategie heeft om aan te sturen op een ontmanteling van het Gemini Ziekenhuis in Den Helder.

Vraag 6

Erkent u dat dit het zoveelste bewijs is dat een fusie tussen ziekenhuizen altijd leidt tot het ontmantelen van één van de ziekenhuizen; meestal de kleinste? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorginstellingen zijn er zelf verantwoordelijk voor om hun bedrijfsvoering zo in te richten dat hun dienstverlening aansluit bij de behoeften van patiënten en de instelling toekomstbestendig is. Het kan daarbij een overweging zijn om de samenwerking te zoeken met andere partijen of daarmee te fuseren. Een fusie hoeft niet te leiden tot ontmanteling van één van de ziekenhuizen en kan ook de kwaliteit van zorg bevorderen. Een algeheel fusieverbod is daarom niet wenselijk. Wel vind ik het van belang dat fusies vóóraf goed worden doordacht en dat belanghebbenden hun zienswijze mogen geven over eventuele fusievoornemens.
Ook hecht ik eraan dat er voldoende keuzemogelijkheden overblijven voor patiënten. Bovendien zijn er bepaalde vormen van cruciale zorg, zoals de Spoedeisende Hulp (SEH), die binnen een bepaalde tijd bereikbaar moeten zijn (in mijn antwoord op vraag 3 refereerde ik al aan de 45 minuten norm). Dit vormt onderdeel van de toetsen die de Nederlandse Zorgautoriteit en de Autoriteit Consument en Markt verrichten in het kader van de zorgspecifieke fusietoets en het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet. Zoals ik in mijn brief aan de Tweede Kamer van 7 juli 2016 inzake het beleidskader van de ACM voor de zorg (Kamerstuk 29 689, nr. 757) heb toegelicht, neem ik maatregelen om het markttoezicht op de zorg te versterken.

Vraag 7

Bent u bereid per direct een fusieverbod op te leggen, teneinde de ontmanteling van belangrijke en noodzakelijke ziekenhuizen te stoppen? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het schildkliergeneesmiddel Thyrax niet per september weer beschikbaar is, maar pas in het tweede kwartaal van 2017?1

Ik vind het zeer teleurstellend dat de fabrikant recent heeft aangegeven dat het product waarschijnlijk pas in het tweede kwartaal van 2017 weer beschikbaar zal zijn, ook al heeft de fabrikant in de berichtgeving de termijn die het schildkliergeneesmiddel Thyrax niet beschikbaar zou zijn in 2016 nooit exact gespecificeerd – er werd gesproken over het grootste gedeelte van 2016.

Vraag 2

Hoe denkt u dat dit nieuws aankomt bij de honderdduizenden schildklierpatiënten die van Thyrax afhankelijk zijn, waarvan er veel hoopten net uit te komen tot september?

Voor deze grote groep patiënten is het meer dan vervelend dat zij zullen moeten overstappen op alternatieven, immers de instelling op het geneesmiddel luistert nauw en wijzigingen kunnen leiden tot gezondheidsproblemen. Om te kijken wat de gevolgen zijn op gezondheidsgebied voor patiënten, vindt op dit moment onderzoek plaats door PHARMO en NIVEL bij patiënten die de overstap maken van Thyrax naar alternatieven. Het is de bedoeling om uit dit onderzoek adviezen af te leiden hoe patiënten voor wie dit noodzakelijk is het beste kunnen worden begeleid bij deze overstap. Naar verwachting kan de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie in de tweede helft van oktober een conceptadvies voor patiënten en behandelaars uitbrengen. Omdat gebleken is dat Thyrax (op zijn vroegst) in het 2e kwartaal van 2017 weer verkrijgbaar is, is de verwachting dat ook de komende periode nog een aanzienlijk aantal patiënten zal moeten overstappen.

Vraag 3

Wat is de reden dat fabrikant Aspen nog altijd niet heeft aangetoond dat het middel uit Duitsland hetzelfde is als het middel afkomstig van de te vroeg gesloten productielijn in Oss?

Aspen moet onderzoek doen naar de oorzaak van de kwaliteitsverschillen tussen het middel dat geproduceerd is op de oude en de nieuwe productielocatie. Als de oorzaak is opgespoord, moeten verschillende batches geproduceerd worden voor onderzoek naar de stabiliteit. Hierbij moeten de batches minimaal een half jaar onder verschillende condities worden bewaard. Alleen dan kan het CBG beoordelen of er sprake is van een robuust en stabiel geneesmiddel. Het CBG meldt dat Aspen op dit moment bezig is met de voorbereiding van nieuwe productiebatches.

Vraag 4

Wat is de invloed van het nog langer niet leveren van Thyrax op de beoordeling of Aspen wel of niet aan de inspanningsverplichting in het kader van de Geneesmiddelenwet voldoet?

De beoordeling of Aspen voor wat betreft het ontstane tekort aan Thyrax voldaan heeft aan de inspanningsverplichting van de Geneesmiddelenwet, heeft plaatsgevonden in het kader van het onderzoek door de IGZ naar de feiten en omstandigheden rondom het tekort aan Thyrax, dat eerder dit jaar heeft plaatsgevonden. Het recente bericht van Aspen over het nog langer niet kunnen leveren van Thyrax heeft op de conclusies van dat onderzoek geen invloed.

Vraag 5

Erkent u dat het langdurig niet leveren van het geneesmiddel zal leiden tot nog meer kosten, aangezien nu meer mensen moeten overstappen op een ander middel?

Ja, het overstappen van patiënten van Thyrax op alternatieven leidt tot extra zorgactiviteiten zoals bloedonderzoek en bezoek aan de huisarts en/of specialist.

Vraag 6

Bent u bereid alles in het werk te stellen om deze kosten te verhalen op fabrikant Aspen? Zo nee, waarom durft u niet hard op te treden tegen het roekeloze gedrag van Big Pharma?

Zoals ik heb aangegeven in mijn brief naar de Tweede Kamer (Kamerstuk 29 477, nr. 389) van 23 juni jongstleden, gaat de overheid de kosten voor patiënten vergoeden noch verhalen.
Wat betreft het aanpakken van de machtspositie van de farmaceutische industrie verwijs ik u naar de maatregelen zoals genoemd in mijn Geneesmiddelenvisie (Kamerstuk 29 477, nr. 358) van 29 januari 2016.

Vraag 7

Bent u bereid in ieder geval patiënten die noodgedwongen moeten overstappen schadeloos te stellen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wordt in het onderzoeksrapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat de Kamer nog steeds niet heeft ontvangen, ingegaan op het langdurig niet leveren van geneesmiddelen? Zo ja, wat zijn hiervan de gevolgen voor Aspen?

Nee. Het onderzoek dat heeft plaatsgevonden betreft het tekort aan Thyrax zoals dat begin dit jaar is ontstaan. Het recente bericht van Aspen over vertraging bij het opstarten van de productie van Thyrax is bij dat onderzoek niet betrokken.

Vraag 9

Bent u, gezien de recente ontwikkelingen, bereid de Geneesmiddelenwet aan te scherpen, en de inspanningsverplichting om te zetten in een leveringsplicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik heb aangegeven tijdens het algemeen overleg op 26 januari 2016 (Kamerstuk 29 477, nr. 365)overweeg ik niet om een leveringsplicht in te stellen voor fabrikanten van geneesmiddelen. De huidige inspanningsverplichting stelt reeds eisen aan fabrikanten en groothandels ten aanzien van de levering van geneesmiddelen. Als aan die eisen niet wordt voldaan kan de Inspectie een boete opleggen. Een leveringsplicht voegt daar mijns inziens weinig aan toe. In het geval van Thyrax, bijvoorbeeld, had een leveringsplicht het weer beschikbaar komen van dit geneesmiddel niet versneld. Er moet immers onderzoek gedaan worden naar de oorzaak van de kwaliteitsverschillen tussen het middel dat geproduceerd is op de oude en de nieuwe productielocatie, dat kost tijd, en daar verandert een leveringsplicht niets aan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van bovengenoemd bericht?1

Ja.

Vraag 2

Hoe weegt u de impact van de resultaten van dit soort onderzoek, en op welke wijze zal deze methode verder worden gebracht om door muggen (mede) veroorzaakte ziekten te bestrijden, ook in ons Koninkrijk?

Dergelijk onderzoek acht ik van groot belang, het kan immers bijdragen aan de bestrijding van ziektes die door muggen worden overgebracht.
In dit onderzoek is de val ingezet voor malariamuggen op een eiland in Kenia. In Caribisch Nederland worden het chikungunyavirus en zikavirus overgebracht door een ander type muggen (Aedes muggen). De aanpak bestond uit een combinatie van geurvallen met klamboes, medicijnen en een gedegen sociale strategie. Het RIVM heeft mij laten weten dat dergelijke resultaten helaas niet één-op-één te vertalen zijn naar een andere geografische (bv. stad) en sociale setting en andere muggensoorten. Er moet dus nog meer onderzoek plaatsvinden voordat het duidelijk wordt of de aanpak breder inzetbaar is.

Vraag 3

Op welke wijze zou deze methode in Caribisch Nederland gebruikt kunnen worden om deze ziekten te bestrijden, nu op (een deel van) de eilanden van het Koninkrijk de door muggen veroorzaakte Chikungunyakoorts voorkomt, maar ook het zikavirus daar is geconstateerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke meerwaarde ziet u om op de eilanden een soortgelijke methode toe te passen om deze ziekten daar tot staan te brengen, en misschien zelfs uit te roeien?

Voor de bestrijding van ziektes die door muggen worden overgedragen, onderschrijf ik een multidisciplinaire aanpak die is aangepast aan de lokale setting. Naar aanleiding van de uitbraak van het zikavirus en gezien de voortdurende opkomst van door muggen overgebrachte ziekten heb ik actief gevraagd aan Bonaire, Saba en St. Eustatius om te benoemen wat zij aan extra ondersteuning nodig hebben om hun muggenbestrijding toekomstbestendig te maken. Met deze eilanden is afgesproken dat zij met het RIVM gezamenlijk tot een plan komen. Dat plan omvat generieke onderdelen voor de drie eilanden en, omdat de situatie per eiland verschillend is, ook maatwerk per eiland. Naast maatregelen op de korte termijn voorziet dit ook in een duurzame versterking van de muggenbestrijding ter plaatse. In dit plan zal er gebruik worden gemaakt van innovatieve bestrijdingsmethoden. Indien onderzoeksresultaten laten zien dat het aangewezen is om een specifieke val in te zetten op Caribisch Nederland, zal het RIVM dit met de betrokken eilanden bespreken.

Vraag 5

Bent u bereid op één van de eilanden waar chikungunya en zika voorkomen een pilot te starten met de «Wageningse geurval»? Zo ja, binnen welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat de directeur, die verantwoordelijk is voor de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum in Utrecht, is gearresteerd op verdenking van corruptie en valsheid in geschrifte in zijn vorige functie bij het St. Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein?1

Het Openbaar Ministerie heeft middels een persbericht van 5 juli 2016 bekend gemaakt dat er in verband met een onderzoek naar corruptie in de periode tussen 2005 en 2013 bij de bouw van een ziekenhuis een aanhouding is verricht en beslag is gelegd op bankrekeningen, een huis en een auto. Net als uw Kamer heb ik kennis genomen van dit persbericht.
Tevens heb ik kennis genomen van het in vraag 1 geciteerde krantenartikel van 6 juli 2016, waarin wordt gesteld dat het in het persbericht genoemde fraudeonderzoek verband zou houden met de bouw van het Sint Antonius ziekenhuis in Utrecht.
Ik kan de berichtgeving in dit krantenartikel noch bevestigen noch ontkennen. Het Openbaar Ministerie heeft kenbaar gemaakt dat het, zoals te doen gebruikelijk is, in het belang van de privacy van de verdachte en in het belang van het lopende onderzoek, geen nadere mededelingen doet over waar zij wel of geen onderzoek naar doet.
Het is nooit goed wanneer zorginstellingen om wat voor reden dan ook negatief in de publiciteit komen. Wel ben ik van mening dat, daar waar er gerede verdenkingen zijn van strafbare feiten, de onderste steen boven water wordt gehaald.

Vraag 2

Wordt door het Openbaar Ministerie (OM) de huidige functie van de directeur en zijn rol bij de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum onderzocht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals blijkt uit het persbericht van het OM heeft het onderzoek van het OM betrekking op de periode 2005 en 2013. De bouwdirecteur is per januari 2014 begonnen bij het Prinses Máxima Centrum.

Vraag 3

Had de aanbesteding van de 180 miljoen euro kostende nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum al plaatsgevonden voordat de nu verdachte directeur daar werd aangesteld? Zo nee, had hij op andere wijze enige betrokkenheid bij het gunnen van de opdracht?

Ik heb begrepen dat het Prinses Máxima Centrum op eigen initiatief de afgelopen weken onderzoek heeft laten uitvoeren naar de gang van zaken tijdens de aanbestedingsprocedure en de bouw van het Prinses Máxima Centrum. Uit dit onderzoek komen volgens het Prinses Máxima Centrum geen aanwijzingen naar voren die duiden op onregelmatigheden tijdens de aanbestedingsprocedure en de bouw van het Prinses Máxima Centrum.
Voor het overige verwijs ik u naar mijn eerste antwoord.

Vraag 4

Is het bij de vermeende corruptie betrokken bouwbedrijf dat actief was bij het St. Antonius Ziekenhuis ook betrokken bij de nieuwbouw van het Prinses Máxima Centrum? Kunt u uw antwoord toelichten?

In de berichtgeving van het OM wordt geen melding gemaakt van het in het onderzoek betrokken bouwbedrijf. Om die reden kan ik deze vraag inhoudelijk niet beantwoorden.

Vraag 5

Klopt het dat het Prinses Máxima Centrum geen navraag deed bij de vorige werkgever van de directeur waar hij was ontslagen, vanwege twijfels over zijn integriteit? Zo ja, wat zegt dit volgens u over het functioneren van de Raad van Toezicht?2

Volgens het Prinses Máxima Centrum is de bouwdirecteur in januari 2014 aangesteld op aanbeveling van diverse deskundigen uit de zorg en heeft deze aanstelling plaatsgevonden na een zorgvuldig selectieproces. Pas één jaar later kreeg het Prinses Máxima Centrum signalen over mogelijke onrechtmatigheden bij een vorige werkgever. Er is toen direct navraag gedaan. Uit die navraag bleek volgens het Centrum dat de vorige werkgever hiernaar extern onderzoek had laten uitvoeren. Deze navraag gaf het Prinses Máxima Centrum geen aanleiding de aanstelling te herzien.

Vraag 6

Hoe vaak komt het voor dat er bij (nieuw)bouwplannen van zorginstellingen personen worden verdacht of veroordeeld voor strafbare feiten? Kunt u de Kamer hiervan een overzicht doen toekomen?

Een dergelijk overzicht valt niet uit de bedrijfsregistratiesystemen van het Openbaar Ministerie op te maken. Indien het Openbaar Ministerie een verdachte registreert, wordt daarbij niet vermeld of deze verdachte betrokken is bij (nieuw)bouwplannen van zorginstellingen.

Vraag 7

Is het uit te sluiten dat zorginstellingen financieel zijn benadeeld, doordat niet de voordeligste aannemer de opdracht kreeg, maar de best bevriende? Kunt u een indicatie geven om wat voor bedrag het gaat?

Dit is in algemene zin niet uit te sluiten, maar ik beschik niet over de informatie waarnaar gevraagd wordt.

Vraag 8

Is het aantal gevallen van corruptie sinds het in 2008 en 2009 afschaffen van het bouwregime toe- of afgenomen? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Ik beschik niet over deze informatie.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat het St. Antonius Ziekenhuis, nadat hij de hoogste boete ooit heeft ontvangen voor declaratiefraude, opnieuw negatief in het nieuws komt?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 10

Kan het lopende onderzoek naar corruptie en valsheid in geschrifte nog gevolgen hebben voor de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis?

Het betreft hier een lopend strafrechtelijk onderzoek, waarover het OM, zoals te doen gebruikelijk, op dit moment geen nadere informatie geeft. Dit om het verdere verloop van het strafrechtelijk onderzoek niet te schaden. Uit het persbericht van het OM blijkt niet dat het lopend strafrechtelijk onderzoek gericht is op leden van de Raad van Bestuur of de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis. Het onderzoek van het Openbaar Ministerie zal moeten worden afgewacht.

Vraag 11

Wat vindt u, gelet op de nieuwe ontwikkelingen, van de uiterst gesloten houding van de voorzitter van de Raad van Toezicht van het St. Antonius Ziekenhuis tijdens het rondetafelgesprek van 1 februari jongstleden over declaraties van zorgbestuurders?3

U kent mijn standpunt over transparantie van declaraties van zorgbestuurders. Ik ben van mening dat maximale openheid hieromtrent bijdraagt aan het vertrouwen in zorgbestuurders.

Vraag 1

Hoe kijkt u, na de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat er sprake is van de schijn van belangenverstrengeling1, naar de rol van de Raad van Bestuur en Raad van Toezicht, en hadden deze naar uw oordeel zelfstandig maatregelen moeten treffen? Zou dit wat u betreft nog consequenties moeten hebben voor de samenstelling van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht?

Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Naar mijn mening hadden zowel het bestuur als de Raad van Toezicht daar scherper op moeten letten en ook eerder op moeten ingrijpen. Het is aan de Raad van Bestuur om de nodige veranderingen in de organisatie van Alliade door te voeren én aan de Raad van Toezicht om daar op toe te zien. Indien naar oordeel van de IGZ Alliade hierin tekort schiet, dan zal de IGZ nadere maatregelen nemen.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat op de site van Alliade een persbericht staat met als kop: «Onderzoek bij Alliade geeft positief beeld over zorgkwaliteit en organisatie»2? Wat is uw mening over de toon en inhoud van het persbericht, in relatie tot uw oordeel over de werkwijze van Alliade en de betrokken BV’s?

Alliade is zelf verantwoordelijk voor inhoud van haar persberichten. Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Ook de schijn daarvan acht ik schadelijk voor het vertrouwen in de zorg. Voor mij is van belang dat het bestuur van Alliade de juiste maatregelen neemt om de (schijn) van belangenverstrengeling weg te nemen. Een meer zelfkritisch en bescheiden reactie van Alliade was naar mijn mening dan ook op zijn plaats geweest.
Ik stel vast dat de betrokken directeuren hun functie per 21 september jl. hebben neergelegd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een meer berouwvolle en meer bescheiden reactie van de Alliade Zorggroep op zijn plaats was geweest?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Worden ook alle andere betrokken BV’s in de vervolgactiviteiten van de IGZ, waarin nadrukkelijk verbinding wordt gelegd tussen het toezicht op kwaliteit en de geconstateerde schending van de norm van goed bestuur, meegenomen?

Ja, de IGZ ziet wat betreft de kwaliteit, veiligheid en governance toe op de Zorggroep Alliade inclusief alle andere betrokken BV’s en stichtingen voor zover deze zorg leveren.

Vraag 5

Bent u van mening dat de constatering dat vergelijkbare constructies niet voorkwamen bij andere instellingen3 had moeten leiden tot extra alertheid bij de leden van de Raad van Bestuur en de Raad van Toezicht op de kennelijk binnen de zorg afwijkende constructie?

Het feit dat vergelijkbare constructies niet voorkwamen bij andere instellingen had naar mijn mening inderdaad moeten leiden tot extra alertheid bij zowel de leden van de Raad van Bestuur als de Raad van Toezicht. Dat staat ook met zoveel woorden in de rapportage van de IGZ en NZa. Alliade was op de hoogte van het feit dat de directeuren belangen hadden in diverse andere ondernemingen. Ten tijde van de Zorgkompas transactie met de directeuren zijn er echter geen concrete afspraken (ook voor derden inzichtelijk) gemaakt over het omgaan met mogelijke tegenstrijdige belangen bij het sluiten van overeenkomsten tussen Alliade en de privéondernemingen van de directeuren. Dat is de instelling aan te rekenen.

Vraag 6

Kunt u in uw reactie uitgebreid toelichten hoe het mogelijk is gebleken dat deze situatie is ontstaan, en op welke wijze garanties kunnen worden afgegeven dat dergelijke constructies in de toekomst niet meer kunnen voorkomen?

Deze situatie is ontstaan doordat Alliade in 2008 thuiszorgorganisatie Zorgkompas heeft overgenomen van de Freya Groep. Bij overnames in de zorg komt vaker voor dat bestuurders meeverhuizen naar de nieuwe organisatie. Het verschil met gebruikelijke overnames is dat Freya Groep als aparte onderneming gewoon bleef bestaan en dat de directeuren van Zorgkompas daar ook eigenaar van bleven. Omdat Freya Groep als onderaannemer werkzaam bleef voor Alliade, ontstond na de overname van Zorgkompas een situatie van (de schijn) van belangenverstrengeling.
De betrokken directeuren hebben hun functie per 21 september jl. neergelegd. De Brancheorganisatie Zorg heeft in de conceptversie van hun code, die op dit moment ter goedkeuring aan de leden wordt voorgelegd, aandacht voor het tegengaan van (de schijn van) belangenverstrengeling. Daarbij is ook de verantwoordelijkheid van de raad van bestuur voor het tegengaan van belangenverstrengeling van professionals, managers en medewerkers benoemd. Ik ga er vanuit dat dit ook bestendigd blijft in de definitieve versie van de nieuwe Zorgbrede Governancecode.

Vraag 7

Kunt u een toelichting geven waarop uw verwachting is gebaseerd dat een duidelijke norm wordt gezet in de nieuwe versie van de Zorgbrede Governancecode door ook aandacht te besteden aan de onderliggende managementlagen binnen een organisatie?

In het onderzoek dat de IGZ en NZa gezamenlijk hebben uitgevoerd, is in eerste instantie gekeken naar de vraag of bij de constructie op zichzelf oneigenlijke randvoorwaarden golden. Daarvoor is onderzoek gedaan en heeft toetsing plaatsgevonden van de de marktconformiteit van transacties tussen Alliade en Freya Groep. Tevens is bij het zorgkantoor en de gemeenten nagegaan of de instelling voldoende doelmatige zorg en/of ondersteuning verleent. Het zorgkantoor vergelijkt voor haar inkoop verschillende aanbieders met elkaar. In het onderzoek naar Alliade heeft het betrokken zorgkantoor bevestigd dat de gehanteerde tarieven marktconform zijn. Voor wat betreft de door Alliade geleverde diensten op het terrein van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), hebben de betrokken gemeenten eveneens bevestigd dat in hun contracten sprake is van marktconforme tarieven.
Verder zijn uit het onderzoek dat de IGZ en de NZa elk vanuit hun wettelijke toezichttaken hebben uitgevoerd tot dusver geen afwijkende bevindingen vastgesteld voor de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties door de ondernemingen van Alliade of voor de continuïteit van zorg.
Wel zien de IGZ en de NZa, op basis van de hen ter beschikking staande informatie, aanleiding om aanvullend onderzoek te doen. Of dit het oordeel wat betreft marktconformiteit beïnvloedt kan ik nog niet zeggen.

Vraag 8

Waarom is er in het onderzoek4 door de IGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor gekozen alleen te kijken naar «het hanteren van niet-marktconforme voorwaarden», en niet naar het brede financiële effecten die de gekozen BV-structuur heeft opgeleverd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Kunt u alsnog inzicht geven en in een uitgebreide toelichting onderbouwen wat de financiële voordelen voor de Alliade Zorggroep, de Freya-groep en de betrokken BV’s zijn geweest, door te kiezen voor een dergelijke constructie?

Het is de verantwoordelijkheid van de inkopers van zorg, in dit geval de zorgkantoren en gemeenten, om kwalitatief goede zorg in te kopen tegen marktconforme tarieven. Een contract zal dan worden aangegaan met de aanbieder die de zorg tegen de beste prijs levert zonder daarbij in te boeten op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. In dat licht acht ik het discutabel dat de kosten van diensten voorheen niet werden vergeleken met aangevraagde offertes van derden. Alliade heeft die werkwijze verlaten. Zo wordt vanaf 2008 door de concerncontroller van Alliade jaarlijks een overzicht opgesteld met betrekking tot de totale dienstverlening door de Freya Groep aan Alliade en aan de hand van een normenkader op ieder contract met de Freya Groep een marktconformiteitstoets uitgevoerd. Met behulp van dat normenkader worden de transacties die te kenmerken zijn als omzet voor de Freya Groep, huurovereenkomten en onderaannemingsovereenkomsten in beeld gebracht en vergeleken met «related parties». Het betrokken zorgkantoor en de gemeenten hebben in het onderzoek bevestigd dat de door Alliade gehanteerde tarieven marktconform zijn. Zij hebben hier inzicht in omdat zij de tarieven van diverse aanbieders kunnen vergelijken. Zie ook mijn antwoord op de vragen 7 en 8.

Vraag 10

Wat is uw oordeel over de constatering dat bij het beoordelen van de kosten van diensten deze voorheen niet werden vergeleken met de aangevraagde offertes van derden? Hoe is het mogelijk aan de hand van deze gehanteerde werkwijze de marktconforme prijs vast te stellen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Hoe is het mogelijk dat in de rapportage de conclusie wordt getrokken dat geen feiten naar voren zijn gekomen die doen vermoeden dat tussen de Freya-groep en de Alliade Zorggroep gesloten contracten niet marktconform zouden zijn? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Deelt u de mening dat het nagenoeg onmogelijk is toetsbaar een marktconforme prijs vast te stellen in de onderhavige gekozen constructie? Zo nee, wat is uw oordeel over het feit dat gebruik gemaakt wordt van dergelijke constructies?

Alliade heeft in haar schriftelijke reactie op het onderzoek door de IGZ en NZa laten weten dat het om een mondelinge delegatie gaat en dat mondelinge delegatie rechtsgeldig is. Naar mijn mening geeft dit onvoldoende waarborgen omdat niet inzichtelijk is wat de afspraken precies zijn en om die reden onvoldoende toetsbaar zijn. Inmiddels heeft de Raad van Bestuur van Alliade het besluitvormingsproces rondom (voorgenomen) transacties met Freya Groep schriftelijk vastgelegd.

Vraag 13

Kunt u aangeven waarop de delegatie van het toezicht op het sluiten van contracten met derden door de concerncontroller is gebaseerd, nu blijkt dat dit niet gebaseerd is op interne regels van de Alliade Zorggroep? Geeft dit naar uw mening voldoende waarborgen?

Het Openbaar Ministerie bekijkt voortdurend signalen van mogelijke misstanden met het oog op aanknopingspunten voor eventueel onderzoek. Ook het rapport van de IGZ en de NZa wordt vanuit die optiek door het Openbaar Ministerie bekeken. Voorts kan ik u melden dat de Inspectie SZW mij heeft gemeld dat zij signalen hebben ontvangen over zaken die bij Woonfoyers niet zouden gaan zoals het hoort. De Inspectie SZW heeft RTL verzocht om de mensen waarmee zij hebben gesproken over Woonfoyers te vragen om zich te melden bij de inspectie.
Dat moedig ik natuurlijk aan. Ik benadruk nogmaals dat mensen die de moed hebben om zaken te delen die naar hun oordeel niet pluis zijn, serieuze aandacht verdienen. Ik heb de Inspectie SZW dan ook gevraagd hier goed naar te kijken en zij heeft mij inmiddels laten weten dat te zullen doen.

Vraag 14

Kunt u specifiek aangegeven naar welke mogelijke misstanden het Openbaar Ministerie en de Inspectie Sociale Zaken nog apart kijken?5 Op welke wijze zijn deze mogelijke misstanden aan het licht gekomen? Kunt u in een uitgebreide toelichting het nadere verloop van dit onderzoek schetsen? Kunt u de Kamer informeren zodra meer informatie over deze onderzoeken beschikbaar is?

De IGZ en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) ontvingen elk een anonieme melding waarin twijfels werden uitgesproken over het door Alliade hanteren van marktconforme uitgangspunten bij het afsluiten van contracten, zoals bij de aankoop van Support & Co (ook wel «zorgsupers» genoemd). De meldingen zijn bij het onderzoek betrokken. Er is daarbij contact geweest met de AFM, de Belastingdienst en de FIOD. De van Alliade en van de anonieme melders ontvangen informatie over de Support & Co transacties zijn beoordeeld, onder andere op basis van de geldende wet- en regelgeving. Wel zien IGZ en NZa op basis van de hen beschikbare informatie aanleiding om onderzoek te doen.

Vraag 15

Kunt u inzicht geven in de onderzochte transacties rondom Supper&Co, en onderbouwen waarom deze niet verder worden onderzocht?

De supermarkten zoals door Alliade in stand gehouden, zijn geen gewone supermarkten. Het zijn werkprojecten voor mensen met een beperking. Dit soort projecten zie je wel vaker, denk aan lunchrooms, cafés en zorghotels. Dergelijke voorzieningen zijn belangrijk om mensen met een beperking ook maatschappelijk betrokken te houden. Tegelijkertijd moeten dergelijke projecten niet ten koste gaan van de kwaliteit van het primaire zorgproces en moet er nadrukkelijk geen sprake zijn van welke onregelmatigheid dan ook. De IGZ ziet daarop toe.

Vraag 16

Deelt u de mening dat een zorgorganisatie niet risicodragend zou moeten investeren in supermarkten, daar dit geen taak is van een zorginstelling? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de zienswijze van Alliade die vindt dat zij volledig wordt vrijgepleit van belangenverstrengeling, terwijl de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in hun rapport vaststellen dat de schijn van belangenverstrengeling wel degelijk ernstig is; zo ernstig dat de betreffende directeur voor het einde van het jaar het veld moet ruimen, en tot die tijd onder curatele staat?1

Ik vind iedere vorm van belangenverstrengeling onwenselijk. Ook de schijn daarvan acht ik schadelijk voor het vertrouwen in de zorg. Ik stel vast dat de betrokken directeuren hun functie per 21 september jl. hebben neergelegd.

Vraag 2

Erkent u dat het ongemakkelijk is dat er wordt gesproken over de schijn van belangenverstrengeling, terwijl vaststaat dat door de dubbele belangen van de bestuurders van Alliade – die tevens directeur en aandeelhouder waren bij bv’s die opdrachten kregen van Alliade – tegen de regels van de sector waren? Waarom kozen de IGZ en de NZa voor het milde oordeel «schijn»?

In de governancecode staat dat «Elke vorm en schijn van persoonlijke bevoordeling dan wel belangenverstrengeling tussen enig lid van de Raad van Bestuur en de zorgorganisatie wordt vermeden.» Er wordt pas gesproken over daadwerkelijke belangenverstrengeling, als er oneigenlijk materieel voordeel aan is behaald. Daarom spreken de IGZ en NZa van de «schijn» van belangenverstrengeling. Ik vind overigens ook het oordeel dat er sprake is van de «schijn» van belangenverstrengeling niet mild. Zeker vanuit maatschappelijk oogpunt vind ik dergelijke «dubbele petten» constructies onwenselijk. Vandaar dat ik de IGZ heb gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te agenderen in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 3

Klopt de constatering van de IGZ en de NZa dat er geen persoonlijk voordeel voor de directeuren is geweest? Zijn de financiële stromen van Alliade naar de bv’s onderzocht? Is onderzocht welke financiële revenuen er zijn geweest voor de directeuren van de bv’s? Zo ja, welke? Zo neen, waarom is dit niet onderzocht?

Alliade nam in 2008 thuiszorgorganisatie Zorgkompas over van de Freya Groep. Bij overnames in de zorg komt vaker voor dat bestuurders meeverhuizen naar de nieuwe organisatie. Het verschil met gebruikelijke overnames is dat Freya Groep als aparte onderneming bleef bestaan en dat de directeuren van Zorgkompas daar ook eigenaar van bleven. Omdat Freya Groep als onderaannemer werkzaam bleef voor Alliade, ontstond na de overname van Zorgkompas een situatie van de schijn van belangenverstrengeling.
De IGZ en de NZa hebben in hun onderzoek gekeken of er al dan niet sprake is van marktconformiteit van de transacties tussen Alliade en Freya Groep.
Uit het onderzoek zijn tot dusver geen feiten naar voren gekomen die doen vermoeden dat de aankoop van Zorgkompas door Alliade niet marktconform is geweest. Wel zien de IGZ en NZa op basis van de hen ter beschikking staande informatie aanleiding om aanvullend onderzoek te doen. Of dit het oordeel met betrekking tot marktconformiteit beïnvloedt kan ik nog niet zeggen.

Vraag 4

Erkent u dat het oordeel van de IGZ en de NZa dat er slechts schijn van belangenverstrengeling is bij het hebben van dubbele belangen een vrijbrief kan zijn voor andere bestuurders of directeuren bij zorginstellingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, dat erken ik niet. Ook de schijn van belangenverstrengeling is op grond van de Zorgbrede Governancecode niet toegestaan. Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer heb aangegeven vind ik dit ook volstrekt onwenselijk. Ik heb de IGZ daarom gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te agenderen in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 5

Is bekend bij hoeveel andere zorginstellingen met eigen bv’s er sprake is van «dubbele petten»? Bent u bereid dit uit te zoeken? Zo neen, waarom niet?

Die gegevens zijn er niet. Zoals gezegd in mijn antwoord op de vragen 2 en 4 heb ik de IGZ gevraagd om het thema belangenverstrengeling expliciet te betrekken in hun toezicht op goed bestuur.

Vraag 6

Wie houdt precies toezicht op het hebben van meerdere belangen in een zorginstelling, als er sprake is van bestuurders die eigenaar/aandeelhouder/directeur zijn van bv’s die opdrachten van de zorginstelling ontvangen? Bent u bereid de NZa of de IGZ hier toezicht op te laten houden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Vindt u het ook verdacht dat een zorginstelling die vanuit «visie» meerdere diensten aan bewoners en/of clienten wil bieden dat doet via onderaannemerschap naar eigen bv’tjes, terwijl zij ook kan kiezen deze diensten onder de stichting te laten vallen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Onderaannemerschap binnen de zorg is niet ongebruikelijk en hoeft niet verkeerd te zijn. Ik ben van mening dat zorginstellingen daar eigenstandig afwegingen in moeten maken. Daarbij is wel iedere vorm van belangenverstrengeling onacceptabel. Cliënten moeten volledig kunnen vertrouwen op de integriteit van zorgaanbieders. Het laten bestaan van een situatie waarin steeds weer de vraag gesteld kan worden welk belang met een bepaalde constructie wordt gediend, ondermijnt dit vertrouwen (zie ook mijn antwoorden op de vragen 2 en 4 t/m 6). Daarom is het ook noodzakelijk dat zowel interne als externe toezichthouders kritisch zijn op de wijze waarop het onderaannemerschap wordt vormgegeven.

Vraag 8

Erkent u dat via de constructie van diensten van bv’tjes zorggeld verdwijnt in andere organisaties, en daarmee niet meer beschikbaar is voor de zorg? Zo neen, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zo aan te passen dat dit niet meer mag?

In de WTZi en het uitvoeringsbesluit WTZi is bepaald voor welke vormen van zorg het is toegestaan om rendement op beschikbaar gesteld risicodragend kapitaal uit te keren. Afhankelijk van de activiteiten van de organisatie is het daarmee binnen de bestaande wet- en regelgeving mogelijk om dit rendement uit te keren. Dit wordt normaal gesproken uitgekeerd aan de aandeelhouders van een organisatie.
Stichting Alliade is enig aandeelhouder van de vijf daaronder ressorterende dochtervennootschappen. Deze dochtervennootschappen mogen winst uitkeren aan hun enig aandeelhouder, te weten Stichting Alliade. Een stichting kent per definities geen aandeelhouders of leden aan wie winst of reserves kunnen worden uitgekeerd. Bovendien kent de stichtingsvorm een wettelijk uitkeringsverbod.
Zie verder mijn antwoord op vraag 4 en 7.

Vraag 9

Waarom is bij het onderzoek naar de opdrachtverlening van Alliade aan haar bv’s enkel gekeken of er marktconforme prijzen werden gehanteerd, terwijl ook gekeken kan worden naar de mogelijkheid van lagere kosten per dienst, als er sprake zou zijn van de inbesteding van dezelfde diensten?

Het begrip marktconformiteit drukt zowel «niet te hoge» als «niet te lage» tarieven uit. Zie ook mijn antwoord op vraag 3. Het is aan het zorgkantoor en de gemeenten om bij de contractering te beoordelen of een instelling voldoende doelmatig zorg en/of ondersteuning verleent. Het zorgkantoor vergelijkt voor haar inkoop verschillende aanbieders met elkaar. In het onderzoek naar Alliade heeft het betrokken zorgkantoor bevestigd dat de gehanteerde tarieven marktconform zijn. Voor wat betreft de door Alliade geleverde diensten op het terrein van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo), hebben de betrokken gemeenten eveneens bevestigd dat in hun contracten sprake is van marktconforme tarieven.
Dit neemt niet weg dat IGZ en NZa aanleiding zien om aanvullend onderzoek te doen.

Vraag 10

Hoeveel is de marge van marktpartijen bij opdrachten van zorginstellingen, en vindt u het terecht dat die marge via onderaanbesteding aan een eigen bv wordt onttrokken aan de zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik beschik niet over de gevraagde informatie. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 3 en 9.

Vraag 11

Voor hoeveel geld is er precies van Alliade naar de betreffende bv’s gegaan voor «marktconforme» dienstverlening? Wat was de omzet en het resultaat van de bv’s?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Klopt het dat de reden voor het uitstel van publiceren van de onderzoeksrapporten van de IGZ en de NZa was dat er nog geen zienswijze van Alliade beschikbaar was? Zo ja, waarom was het belangrijk daarop te wachten? Zo neen, wat was de reden dat de rapporten van de IGZ en de NZa niet op tijd klaar waren?

De IGZ en de NZa hebben in korte tijd intensief onderzoek gedaan naar de gang van zaken bij Alliade. Het streven was om het onderzoek voor het zomerreces aan uw Kamer te zenden. Uit het oogpunt van zorgvuldigheid is het daarbij gebruikelijk om hoor en wederhoor toe te passen en om de zienswijze van Alliade af te wachten. Om die reden heeft het onderzoek langer op zich laten wachten dan voorzien.

Vraag 13

Kunt u aangeven waarom u de zienswijze van Alliade zo belangrijk vindt dat die is meegestuurd met de Kamerstukken?

Iedere onder toezichtgestelde krijgt standaard de gelegenheid om, in het kader van «hoor en wederhoor», zijn of haar zienswijze te geven op een rapport van de IGZ of NZa. Alliade heeft daarbij het verzoek gedaan of haar zienswijze gelijktijdig aan het rapport openbaar gemaakt kon worden. Dat is door de IGZ en NZa gehonoreerd.

Vraag 14

Had er eerder gestart kunnen worden met het onderzoek als er niet eerst was gewacht op het samenstellen van een onderzoekscommissie van Alliade? Kunt u toezeggen dat in toekomstige situaties van ernstige verdenking van belangenverstrengeling (en erger) er niet weken wordt gewacht op de betreffende zorginstelling, maar dat de IGZ en de NZa gewoon aan de slag gaan?

Onafhankelijk en parallel aan de discussie rondom het door Alliade zelf samenstellen van een onderzoekscommissie zijn de IGZ en NZa direct na verzending van mijn brief van 12 april2 gestart met een eerste inventariserend onderzoek naar de situatie binnen zorggroep Alliade. Dit had dus geen gevolgen voor de benodigde doorlooptijd van het onderzoek. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 15

Erkent u dat wat er bij Alliade speelt geen incident is, maar mogelijk gemaakt wordt door de Wmg? Bent u bereid naast de zorginstelling specifieke maatregelen ook de wetgeving aan te passen, teneinde nieuwe situaties te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op vraag 7 en 8. Zoals aangegeven heb ik de IGZ en NZa gevraagd bij hun toezicht expliciet het thema belangenverstrengeling te betrekken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat veel palliatieve zorg in ziekenhuizen niet wordt vergoed door hiaten in de bekostigingssystematiek?1

Het zou heel onwenselijk zijn als palliatieve zorg in ziekenhuizen niet wordt vergoed door hiaten in de bekostigingssystematiek. Ook vind ik het zeer onwenselijk en bovendien onnodig dat ziekenhuizen stoppen met het verlenen van palliatieve zorg. Onnodig, omdat navraag bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) leert dat palliatieve trajecten wel degelijk vergoed kunnen worden.
In het artikel2 wordt aangegeven dat het klinisch traject en het palliatief traject niet naast elkaar mogen lopen. Dat klopt alleen indien het palliatief traject eveneens een klinisch traject is en beide klinische DBC’s door hetzelfde specialisme in rekening worden gebracht. Dit is een algemene regel, die voor alle specialismen en behandelingen geldt en die is bedoeld om het opknippen van een klinische periode in meerdere klinische (dure) DBC’s te voorkomen. Tijdens een actieve klinische behandeling dient een ander specialisme dus de palliatieve zorg DBC te openen en declareren. Aangezien een palliatief team over het algemeen uit meerdere verschillende specialisten bestaat, biedt dit mogelijkheden om de klinische, palliatieve zorg aan de patiënt vergoed te krijgen. Wanneer bijvoorbeeld een anesthesist (als medisch specialist in het palliatief team) de klinische palliatieve zorgproducten declareert, ontstaat geen uitval.

Vraag 2

Hoe kunt u rijmen dat er aan de ene kant een onderzoeksprogramma palliatieve zorg bestaat, en er vele uitspraken worden gedaan dat mensen overal met een gerust gemoed moeten kunnen sterven, maar dat uitgerekend in ziekenhuizen geen goede financiering bestaat voor de palliatieve zorg?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat hierdoor intussen al minimaal één ziekenhuis is gestopt met het leveren van palliatieve zorg aan niet-kankerpatiënten? Hoeveel ziekenhuizen dreigen er nog te volgen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Erkent u dat het absoluut ongewenst is dat terminaal zieke mensen de zorg in de laatste levensfase mogelijk wordt ontzegd, omdat de bekostigingssystematiek na tien jaar in het huidige zorgstelsel nog altijd een chaos is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat nog meer ziekenhuizen stoppen met het leveren van palliatieve zorg vanwege fouten in de bekostigingssystematiek?

Er zit geen fout in de bekostigingssystematiek die niet pragmatisch kan worden opgelost zoals onder antwoord 1,2,3, 4 beschreven. Wel vragen de huidige mogelijkheden kennis van de werking van het declaratiesysteem bij de medisch specialisten en een extra handeling (openen van de palliatieve zorg DBC door een andere specialist in het palliatieve zorgteam dan de hoofdbehandelaar).
De NZa heeft geconcludeerd dat er momenteel in de bekostiging van palliatieve zorg in de gehele keten knelpunten zitten. Daarom is de NZa gestart met een brede, integrale inventarisatie die sectoroverstijgend en per deelsector de knelpunten in kaart brengt. Er wordt gericht bekeken of de problemen waarmee patiënten, aanbieders en verzekeraars te maken krijgen kunnen verminderen door aanpassingen in de bekostiging. Het kan ook zijn dat wijzigingen in de bekostiging niet aan de orde zijn en dat aanbevelingen gericht zijn op uitleg van en informatie geven over huidige regelgeving. De afronding van dit project is gepland in januari 2017. Gesignaleerde problemen met betrekking tot de bekostiging worden geïntegreerd uitgewerkt voor 2018.
Deze brede inventarisatie van de NZa wordt in samenspraak met het praktijkteam palliatieve zorg opgepakt, waarbij het praktijkteam (inclusief verzekeraars) in aanvulling hierop kijkt naar welke verbeteringen (in bijvoorbeeld werkwijze, administratieve rompslomp en good practices) op de korte termijn kunnen worden aangepakt, de zogenaamde «quick wins».
Het Integraal Kankerinstituut Nederland (IKNL) heeft, samen met diverse zorgadministrateurs uit enkele ziekenhuizen en met medewerking van de NZa, in maart een handreiking uitgebracht3. Het doel van deze handreiking is de professional zo goed mogelijk te ondersteunen door de huidige structuur en regelgeving rondom financiering van de palliatieve zorg op een rij te zetten en te koppelen aan suggesties voor optimale registratie en eventuele declaratie. Ziekenhuizen kunnen de handreiking gebruiken om in samenspraak met verzekeraars de huidige mogelijkheden beter te benutten.

Vraag 6

Erkent u dat de fout in de bekostigingssystematiek samenhangt met de in 2012 geïntroduceerde DBC’s op weg naar Transparantie (DOT’s)? Zo nee, wat is er dan de oorzaak van dat palliatieve zorg veelal niet wordt vergoed?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Waarom was dit destijds niet voorzien bij de introductie van de DOT’s? Is hier op enige wijze voor gewaarschuwd? Zo ja, waarom is er met die waarschuwing niets gedaan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) direct na het vaststellen van deze fout in de bekostigingssystematiek bekend gemaakt dat die er was? Zo ja, hoe kan het dat de NZa deze fout niet eerder heeft ontdekt? Zo neen, hoelang weet de NZa al van deze fout?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Is het waar dat de NZa pas in 2018 – zes jaar na de introductie van de DOT’s! – op zoek gaat naar een oplossing voor deze fout in de bekostigingssystematiek? Zo ja, waarom moet dit zo lang duren?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 10

Bent u bereid in de tussentijd maatregelen te nemen, zodat patiënten in de laatste levensfase niet de dupe worden van de falende bekostigingssystematiek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 11

Hoe ver moet het komen voordat u erkent dat de huidige bekostigingssystematiek een bureaucratisch gedrocht is, waar niet patiënten of premiebetalers beter van worden, maar uitsluitend accountants, adviesbureaus en advocaten?

Het huidige DBC-bekostigingsstelsel functioneert. Waar knelpunten bestaan, bekijk ik samen met patiënten en aanbieders hoe we die zo kunnen oplossen dat de mensen die hier in de praktijk mee moeten werken, daar iets aan hebben.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat een 14-jarige jongen met gescheiden ouders zijn pgb dreigt te verliezen, omdat de vader persoonlijk failliet is verklaard?1

Voor mij staat voorop dat deze jongen de zorg ontvangt die nodig is. Het zorgkantoor heeft hiertoe een zorgplicht. De jongen ontving eerst zorg onder de Jeugdwet. Op basis van een nieuwe indicatie heeft de jongen zorg nodig onder de Wet langdurige zorg (Wlz). Hiertoe is een aanvraag voor pgb ingediend bij het zorgkantoor, welke het zorgkantoor heeft geweigerd aangezien de vader persoonlijk failliet is verklaard. Ik heb vernomen dat het zorgkantoor, gelet op de specifieke omstandigheden en uit het oogpunt van de zorgplicht, de moeder inmiddels een passende oplossing heeft geboden waar zij mee akkoord is gegaan.

Vraag 2

Klopt het dat, ook wanneer de SVB het pgb beheert, men niet in aanmerking komt voor een pgb bij een persoonlijk faillissement van één van beide ouders?

Ik vind het van belang kwetsbare verzekerden op voorhand te beschermen tegen nare situaties. Ondanks het feit dat de SVB de budgetten beheert, zijn waarborgen vooraf ook noodzakelijk. Het pgb is namelijk bedoeld voor verzekerden die eigen regie over hun zorg kunnen voeren. Deze rol brengt verantwoordelijkheden en verplichtingen met zich mee. Het gaat om veelal grote bedragen publiek geld. Daarbij is het uitgangspunt dat de verzekerde of zijn hulp zelf verantwoordelijk is voor een juiste verantwoording en besteding van deze gelden. Het zorgkantoor beoordeelt vooraf of zij de verzekerde of zijn hulp hiertoe in staat achten. Hiertoe zijn specifieke regels in de Regeling langdurige zorg (Rlz) opgenomen. Het pgb wordt ook geweigerd in geval de verzekerde, of, indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, één van diens ouders of voogden, failliet is verklaard. Dit volgt uit artikel 5.9 onderdeel d van de Rlz. Dat neemt niet weg, dat de zorgplicht rust op het zorgkantoor en deze en bij dit soort specifieke omstandigheden een passende oplossing zal moeten organiseren.

Vraag 3

Is deze regel met de invoering van het trekkingsrecht niet overbodig geworden, aangezien er geen sprake meer is van een verhoogd risico op fraude? Kunt u uw antwoord toelichten?

Met de invoering van het trekkingsrecht staat het pgb op de rekening van de SVB en blijven de gelden beschikbaar voor de zorg die nodig is. Dit wil niet zeggen dat daarmee fraude te allen tijde volledig voorkomen kan worden en zijn zoals toegelicht bij het antwoord op vraag 2, waarborgen aan de voorkant ook noodzakelijk.

Vraag 4

Vindt u dat, aangezien de zorg ook niet in natura geleverd kan worden, de zorgverzekeraar en het zorgkantoor voldoen aan hun zorgplicht? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb vernomen dat het zorgkantoor de verzekerde heeft gewezen op de mogelijkheden voor zorg in natura. In dit specifieke geval bleek zorg in natura niet passend te zijn gezien de specifieke zorgvraag en bleek ook een opname niet wenselijk. Het zorgkantoor is, gelet op de specifieke omstandigheden en vanuit het oogpunt van de zorgplicht, inmiddels met een, naar ik heb vernomen, voor alle partijen passende oplossing gekomen. Het is aan de Nederlandse Zorg autoriteit (NZa) om toezicht te houden op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg door het zorgkantoor en zich een oordeel te vormen over de uitvoering van de zorgplicht.

Vraag 5

Erkent u dat er een onhoudbare situatie is ontstaan, nu de moeder zowel opdraait voor het levensonderhoud als sinds mei voor de kosten van de zorg?

Inmiddels is een passende oplossing gevonden maar ik betreur het dat de moeder in de tussentijd de kosten zelf heeft moeten voorschieten.

Vraag 6

Hoe lang ligt dit dossier al bij u op het ministerie, en wat is er sinds die tijd mee gedaan? Kunt u toezeggen dat u spoedig voor een oplossing zorgt?

Eind juli is naar aanleiding van deze casus een vraag over het toekennen van het pgb bij mijn ministerie ontvangen. Medio augustus is door mijn medewerkers contact opgenomen en is gesproken met de persoon die de vraag stelde, de moeder van de verzekerde en het betreffende zorgkantoor. Inmiddels heeft het zorgkantoor in deze situatie een voor alle partijen passende oplossing heeft geboden.

Vraag 7

Kan er per direct worden gestart met het inzetten van vertrouwde zorgverleners, al dan niet via het pgb, al dan niet direct betaald door het zorgkantoor? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Heeft u er zicht op hoeveel soortgelijke situaties er zijn? Zo nee, bent u bereid hier onderzoek naar te doen en ook deze zo snel mogelijk op te lossen?

Iedere situatie is zo uniek dat deze niet op een dezelfde manier kan worden samengevat in een soortgelijke situatie. Ik ben daarom van mening dat zorgkantoren maatwerk moeten leveren en dat elke situatie afzonderlijk moet worden beoordeeld. Een nader onderzoek acht ik daarom niet nodig.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) vreest dat de kosten van de ziekenhuiszorg omhoog gaan als zorgverzekeraars de tariefafspraken met ziekenhuizen openbaar maken?1

Ik ben groot voorstander van meer inzicht in de kosten en de kwaliteit van zorg en dus ook in meer openheid van de overeengekomen ziekenhuistarieven voor het lopende jaar. Het is belangrijk dat mensen vooraf inzicht hebben in de financiële gevolgen van een behandeling. Ook leidt transparantie ertoe dat mensen een betere afweging kunnen maken bij het maken van een keuze tussen verschillende aanbieders. Door het openbaar maken van de tariefafspraken krijgen ziekenhuizen inzicht op welke terreinen hun kosten hoog zijn en waar zij dus stappen kunnen zetten om de kostenefficiëntie van hun ziekenhuis te verbeteren. Aan de andere kant krijgen zij ook het inzicht op welke terreinen zij al goed presteren.
Overigens zijn op grond van de NZa-regeling «Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten» verzekeraars nu ook al verplicht om verzekerden te informeren over zijn of haar kosten als deze daarom vraagt.
Ik zie niet direct waarom transparantie en inzicht in prijzen die prijzen zullen opdrijven. We zien in andere sectoren ook dat openbaar is wat de prijzen zijn. Dat leidt vermoedelijk eerder tot een lagere dan tot een hogere prijs. Het Ministerie van VWS organiseert in oktober een bijeenkomst met experts op dit terrein. Ook de NZa en de ACM zijn daarbij aanwezig. Ik zal uw Kamer in het najaar over de uitkomsten van deze bijeenkomst en over mijn beleidsconclusies informeren.

Vraag 2

Deelt u de zorgen van de NVZ dat ziekenhuizen juist de hogere tarieven van elkaar afkijken, en niet de lagere? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Erkent u dat de gepubliceerde prijzen van de behandelingen niets zeggen over de productprijs? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gepubliceerde prijzen komen niet per definitie overeen met de kostprijs van een bepaalde behandeling. Ik hecht er aan dat ziekenhuizen er aan werken om de prijzen meer in lijn te brengen met de kostprijzen en dat verzekeraars dat ook bevorderen. De gepubliceerde prijzen worden immers (gedeeltelijk) in rekening gebracht bij de verzekerden vanwege het eigen risico en eventuele bijbetalingen.

Vraag 4

Wat zegt de prijs per ingreep eigenlijk wanneer ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken maken over een totaalbudget waarbinnen ziekenhuizen de prijzen van de verschillende ingrepen bepalen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Op welke wijze draagt het publiceren van de prijs van een behandeling bij aan transparantie, als blijkt dat alle zorgverzekeraars per behandeling en per ziekenhuis andere prijzen hebben afgesproken?

Voor het realiseren van goede en betaalbare zorg voor iedereen sluiten zorgverzekeraars en zorgaanbieders contracten met elkaar. In het algemeen zal het zo zijn dat een zorgverzekeraar meerdere aanbieders contracteert en daar prijsafspraken mee maakt. Dat verschillende zorgverzekeraars met verschillende zorgaanbieders voor dezelfde behandeling een andere prijs afspreekt, doet aan de transparantie in de onderhavige casus niets af. Immers, de verzekerde heeft uitsluitend te maken met de prijzen die zijn eigen verzekeraar is overeengekomen. De openbaarmaking van de tarieven door CZ voor behandelingen onder de 885 euro helpt de CZ-verzekerde die van zijn verzekerde zorg gebruik wil maken en wil weten wat de gevolgen zijn voor zijn eigen risico, bij het maken van een keuze tussen verschillende zorgaanbieders. Deze keuze hangt uiteraard ook van andere factoren af, zoals de afstand tot en bekendheid met de zorgaanbieder alsmede de verwachte kwaliteit van de te leveren zorg.

Vraag 6

Vindt u het niet vreemd dat zorgverzekeraar CZ wel de prijs van de behandeling openbaar maakt, maar niets over de kwaliteit? Kunt u uw antwoord toelichten?

In mijn antwoord naar aanleiding van vragen over de resultaten van het Jaar van de transparantie (Kamerstuk 32 620, nr. 174) heb ik gezegd een impuls te hebben gegeven aan het beschikbaar komen van begrijpelijke informatie over de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Daarbij ligt de focus op de 30 meest voorkomende aandoeningen. Daarbij heb ik ook aangegeven dat het inzichtelijk maken van de 30 meest voorkomende aandoeningen niet het slot maar juist een belangrijke versnelling is in de beweging om stapsgewijs informatie voor de patiënt beschikbaar te maken. Ik heb in mijn antwoord ook aangegeven dat een grote stap is gezet maar dat nog flinke stappen nodig zijn zodat iedere patiënt in elke fase van de behandeling relevante informatie kan krijgen of krijgt aangereikt. De stap van CZ is zo’n stap met betrekking tot inzicht in de tarieven van een ziekenhuisbehandeling. Via andere stappen zoals genoemd in mijn antwoord van 22 juni jl. zal de patiënt uiteindelijk een compleet beeld moeten kunnen krijgen, zowel wat betreft de door hem af te sluiten polis, als de kosten van een behandeling en de kwaliteit van de te leveren zorg.
Zorgverzekeraar CZ geeft – net als andere verzekeraars – aan het van belang te vinden informatie te kunnen verstrekken over zowel de prijs én de kwaliteit van zorg en er hard aan te werken hun verzekerden daarover goed te kunnen informeren. Uiteraard ondersteun ik dat.

Vraag 7

Erkent u dat iemand die zorg nodig heeft wel iets anders aan het hoofd heeft dan prijzen vergelijken, en sec op basis daarvan voor een ander ziekenhuis kiezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er bestaat een breed gedragen behoefte aan deze informatie. Zo heeft de Consumentenbond aangegeven dat alle zorgverzekeraars hun tarieven openbaar zouden moeten maken, zodat consumenten vooraf weten wat een ziekenhuisbehandeling kost en zij de tarieven van verschillende ziekenhuizen met elkaar kunnen vergelijken. Dit is, aldus de Consumentenbond, belangrijke keuze-informatie voor consumenten, omdat zij een deel van de ziekenhuisbehandelingen zelf moeten betalen.2 De keuze voor een aanbieder hangt uiteraard ook van andere factoren af, zoals de afstand tot en bekendheid met de zorgaanbieder alsmede de verwachte kwaliteit van de te leveren zorg.

Vraag 8

Denkt u werkelijk dat een verzekerde voor een ingreep naar een ziekenhuis aan de andere kant van het land gaat wanneer het tarief anders is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe verwacht u dat verzekerden inzicht krijgen wanneer de tarieven voor duizenden ingrepen per ziekenhuis, per zorgverzekeraar en per jaar verschillen, en bovendien niet gebaseerd zijn op de kostprijs?

Dat verschillende zorgverzekeraars met verschillende zorgaanbieders voor dezelfde behandeling een andere prijs afspreken, doet aan het belang van transparantie niets af. Immers, de verzekerde heeft uitsluitend te maken met de prijzen die zijn eigen verzekeraar is overeengekomen. Het is van belang dat informatie openbaar wordt gemaakt die bruikbaar is voor patiënten en verzekerden. Dat betekent dat tarieven openbaar worden zoals deze naar aanleiding van onderhandelingen met verzekeraars (gedeeltelijk) in rekening worden gebracht bij patiënten, zodat deze beter inzicht hebben in de financiële gevolgen die een behandeling met zich brengt. Zie verder ook het antwoord op vraag 3.

Vraag 10

Hoe ziet u die keuzevrijheid voor verzekerden met een budgetpolis voor zich, waarbij niet alle ziekenhuizen zijn gecontracteerd, of beperkt de keuzevrijheid zich tot verzekerden die zich een duurdere polis kunnen veroorloven?

Ik acht transparantie van belang voor alle polissen. Het is belangrijk dat mensen vooraf inzicht hebben in de financiële gevolgen die een behandeling met zich brengt. Zorgverzekeraars zijn verplicht om hun verzekerden goed te informeren over welk zorgaanbod gecontracteerd is voor een polis en welke vergoedingen betaald worden voor zorgaanbod dat niet gecontracteerd is. Het is van belang dat ook verzekerden zich zelf goed informeren over wat wel en niet vergoed wordt bij een polis die zij afsluiten. Verzekerden moeten zelf de afweging maken voor welke polis zij kiezen en om wel of geen gebruik te maken van het zorgaanbod dat voor hun polis gecontracteerd is. De NZa verplicht ziekenhuizen om inzicht te geven in de tarieven, ook in geval van ongecontracteerde zorg.

Vraag 11

Hoe oordeelt u over het feit dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het openbaar maken van ziekenhuistarieven een stap vooruit in de informatievoorziening voor verzekerden vindt, terwijl de tarieven per behandeling, per ziekenhuis en per verzekeraar verschillen?

Tariefverschillen betekenen dat er wat te kiezen valt. Inzicht in tariefverschillen is van belang bij het maken van een geïnformeerde keuze. De NZa heeft aangegeven het belangrijk te vinden dat de burger een geïnformeerde keuze kan maken. Ik onderschrijf deze opvatting. In het algemeen zal het zo zijn dat een zorgverzekeraar meerdere aanbieders contracteert en daar prijsafspraken mee maakt. Die afspraken hebben via het eigen risico direct effect op de zorgkosten die de verzekerden van die zorgverzekeraar maken. Dat een andere verzekeraar bij dezelfde aanbieder voor dezelfde behandeling een andere prijs afspreekt, doet daar niet aan af. Immers, de verzekerde heeft uitsluitend te maken met de prijzen die zijn eigen verzekeraar is overeengekomen.
Overigens zou inzicht in de prijzen die andere zorgverzekeraars met ziekenhuizen afspreken een van de factoren kunnen zijn voor verzekerden om over te stappen naar een verzekeraar die lagere prijzen heeft afgesproken.

Vraag 12

Op welke wijze hebben de zorgverzekeraars meerwaarde om te onderhandelen over prijs (en soms kwaliteit), als ze het uiteindelijk aan de patiënt laten om te kiezen voor de goedkoopste? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is aan zorgverzekeraars om voor hun verzekerden goede contracten te sluiten met zorgaanbieders, zoals ten aanzien van de prijs en de kwaliteit. Deze onderhandelingen kunnen tot lagere premies en kosten voor verzekerden leiden. De onderhandelingen hebben ook een meerwaarde omdat er door de zorgverzekeraar met het ziekenhuis afspraken gemaakt kunnen worden die recht doen aan de lokale en landelijke situatie. Het geeft de mogelijkheid van passend maatwerk en differentiatie. Daarmee kunnen verzekerden een nog betere keuze maken waarbij niet uitsluitend de goedkoopste behandeling de doorslag hoeft te geven in de keuze.

Vraag 13

Is volgens u meer ook altijd beter, of erkent u dat een stortvloed aan data, waar verzekerden niets mee kunnen, juist desinformatie is?2

In mijn antwoord naar aanleiding van vragen over de resultaten van het Jaar van de transparantie (Kamerstuk 32 620, nr. 174) heb ik aangegeven dat er grote stappen zijn gezet maar dat er nog een flinke inspanning nodig is om mijn ambitie te realiseren dat iedere patiënt voor vragen in elke fase van de behandeling relevante informatie kan vinden of krijgt aangereikt. De door zorgverzekeraars CZ gepubliceerde lijst met ziekenhuistarieven is naar mijn oordeel een goede stap en biedt verzekerden/toekomstige patiënten de mogelijkheid voorafgaand aan een behandeling te bepalen wat voor invloed dat heeft op hun eigen risico. Vooralsnog ben ik dan ook van oordeel dat er eerder te weinig dan te veel aan informatie voor de verzekerde/patiënt beschikbaar is. Wel is het van belang erop te blijven letten dat de informatie die beschikbaar komt relevant en duidelijk is voor patiënten en verzekerden en zo eraan bijdraagt dat de hoeveelheid informatie overzichtelijk blijft.

Vraag 14

Is er vooraf overleg geweest tussen de NZa en CZ over het openbaar maken van de tariefafspraken? Zo ja, in welke vorm, en wat is er inhoudelijk besproken?

Voor zover door mij kan worden nagegaan is er vooraf geen contact geweest tussen de NZa en CZ over het openbaar maken van de tariefafspraken.

Vraag 15

Erkent u dat de openbaar gemaakte tarieven aantonen dat het betalen per product een waanzinnige bureaucratie en verantwoording met zich meebrengt, maar niets zegt over kwaliteit? Bent u bereid de betaling per verrichting te stoppen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik constateer dat de leden Van Gerven en Leijten vraagtekens zetten bij het huidige bekostigingssysteem. Prestatiebekostiging in de medisch specialistische zorg is ingevoerd als vervanging van het systeem van functiegerichte budgettering. Het bekostigen op basis van dbc’s geeft juist, meer dan voorheen, ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om afspraken te maken over onder andere de kwaliteit van zorg.
Een ander doel van die wijziging was en is om de inkooprol van de zorgverzekeraars te versterken, zodat voor patiënten en verzekerden beter de beschikbaarheid kan worden gewaarborgd van betaalbare, kwalitatief goede en toegankelijke zorg. Deze belangen worden naar mijn oordeel goed gediend met een systeem van prestatiebekostiging. Ik ben daarom niet van plan het systeem van prestatiebekostiging te vervangen door een ander systeem.

Vraag 1

Kent u de berichten «We hadden het anders moeten doen»1 en «Angst voor overlijden»?2

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de uitspraken van dhr. Van Gent, zorgbestuurder Florence, dat het besluit om bewoners verplicht te verhuizen wordt teruggedraaid op de ene dag, en het bericht dat Florence haar besluit niet intrekt op de andere dag? Deelt u de mening dat dit de onrust onder bewoners alleen maar nog groter maakt?

Bij kwaliteit van zorg gaat het naast goede verzorging en medische zorg, ook om welbevinden en leefplezier. Luisteren naar de wensen van clienten en hun naasten, zorgvuldige communicatie en het voorkomen van onduidelijkheid is inderdaad van groot belang.

Vraag 3

Klopt het dat de reden van deze maatregel een tekort aan hoogopgeleid personeel is? Is het bestuur niet verantwoordelijk voor het aannemen van voldoende hoger opgeleid personeel? Heeft hij daar niet voldoende budget voor? Zo ja, wat is daarvan de redenn?

Meerdere zorgaanbieders hebben te maken met moeilijk te vervullen vacatures voor hoger opgeleid personeel. Daarin is Florence niet anders dan andere zorgaanbieders. Om de bij antwoord 2 genoemde goede verzorging en medische zorg bij alle cliënten te kunnen bieden, wil Florence de kennis en kunde op een locatie concentreren. Navraag bij Florence leert dat de bestuurder zich verantwoordelijk weet voor het aannemen van voldoende hoger opgeleid personeel en dat Florence hiervoor voldoende budget heeft.

Vraag 4

Wat gaat u zeggen tegen al die verdrietige ouderen, uit het lood geslagen personeel en bezorgde familieleden die bang zijn dat bewoners een verhuizing niet overleven? Gaat u in op de uitnodiging van de heer Van Gent om langs te komen en hem in het gezicht te zeggen dat ze een rotte appel zijn?

Het is de verantwoordelijkheid van de bestuurder om vragen van familieleden en personeel te beantwoorden. Overigens ben ik graag bereid om op de uitnodiging van de heer Van Gent in te gaan om over de kwaliteit van de zorg bij Florence te spreken.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de uitspraak van de zorgbestuurder dat veel verpleeghuisinstellingen niet voor niets in zwaar weer verkeren, dat het overheidsbeleid op veel punten contraproductief is, dat er keer op keer bezuinigd wordt, terwijl het werk alleen maar zwaarder wordt? Wat is uw antwoord op de vraag om te stoppen met die stomme stelselwijzigingen, omdat het personeel overvraagd wordt?

Navraag bij Florence leert dat de bestuurder heeft gezegd dat de hervorming van de langdurige zorg een grote omvorming is geweest en er derhalve sprake kan zijn van aanvangproblemen waarbij het zaak is om samen te werken. Dit laatste sluit aan bij de voortgangsrapportages over hervorming van de langdurige zorg die ik aan de Tweede Kamer heb gezonden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat niet de bewoners moeten verhuizen, maar dat het bestuur zijn biezen moet pakken, zodat er van dat geld extra handen aan het bed kunnen worden aangetrokken? Zo nee, waarom niet?

Zoals hiervoor aangegeven leert navraag bij Florence dat deze maatregel niet samenhangt met een tekort aan middelen.

Vraag 7

Wilt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden om een einde aan de onrust te maken?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de brandbrief van het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Den Helder over de situatie bij de locatie Den Helder van de Noordwest Ziekenhuisgroep (kenmerk AU16.07904)?

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat de locatie Den Helder van de Noordwest Ziekenhuisgroep volgens het in juni 2014 vastgestelde locatieprofiel kan blijven bestaan als basisziekenhuis? Zo ja, aan welke voorwaarden moet volgens u worden voldaan om te kunnen spreken van een basisziekenhuis?

Ik vind het spijtig dat er zorgen bestaan in de regio naar aanleiding van de evaluatie van het locatieprofiel Den Helder. Daarbij lijken verhalen dat alle (acute) cardiologische zorg uit de locatie Den Helder zou verdwijnen – wat vragen opriep over de bestaanszekerheid van de Spoedeisende Hulp in Den Helder, en de locatie Den Helder in het algemeen – een belangrijke rol te hebben gespeeld. De Noordwest Ziekenhuisgroep heeft mij echter laten weten (en dit ook breder gecommuniceerd) dat de overweging om cardiologische zorg te concentreren in Alkmaar alleen betrekking heeft op de complexe meerdaagse cardiologische zorg.
Mijn beleid is erop gericht om de Spoedeisende Hulp (SEH) en afdelingen voor acute verloskunde op voor de zogenaamde «45 minuten norm» «gevoelige» locaties te behouden. Den Helder is zo’n «gevoelig ziekenhuis» voor zowel de SEH als de acute verloskunde. Voor het hebben van een volwaardige SEH is het echter niet noodzakelijk dat op dezelfde locatie ook complexe meerdaagse cardiologische zorg wordt geboden.
Er bestaat geen definitie voor een «basisziekenhuis»; van belang is dat voor de zorg die een ziekenhuis aanbiedt, de randvoorwaarden om goede zorg te leveren aanwezig moeten zijn. Hieruit volgt dat in geval van een SEH-afdeling binnen een bepaalde tijd een cardioloog beschikbaar dient te zijn. Verder moeten zorgverzekeraars er op basis van hun zorgplicht uiteraard voor zorgen dat hun verzekerden voldoende toegang hebben tot alle zorg. De locatie en organisatie van de complexe meerdaagse cardiologische zorg is dan ook primair een zaak van de zorgaanbieders en betrokken zorgverzekeraars. Zij dienen te zorgen voor een adequate infrastructuur die voldoet aan de relevante richtlijnen en regelgeving; de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit zien hierop toe. Het is aan het ziekenhuis om voornemens tot wijziging van het profiel met de regio te bespreken en de regio mee te nemen in de afwegingen terzake, en de argumentatie van de regio serieus mee te wegen.

Vraag 3

Wat vindt u van het voornemen om de complexe meerdaagse cardiologische zorg te concentreren in Alkmaar? Wat betekent dit voor de borging van de acute cardiologische zorg in Den Helder?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de aanwezigheid van cardiologische zorg in Den Helder een belangrijke pijler is onder het locatieprofiel, en daarmee een randvoorwaarde is voor het voortbestaan van de locatie Den Helder? Zo ja, wat gaat u doen om te bevorderen dat de locatie Den Helder cardiologische zorg behoudt? Zo nee, waarom niet?

In mijn antwoord op de vragen 2 en 3 heb ik aangegeven dat er in Den Helder, vanwege de aanwezigheid van een SEH-afdeling, binnen een bepaalde tijd een cardioloog beschikbaar dient te zijn. Zie voorts mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 5

Bent u bereid in gesprek te gaan met de Raad van Bestuur van de Noordwest Ziekenhuisgroep over de ontstane situatie, om te bevorderen dat de locatie Den Helder volgens het afgesproken locatieprofiel kan blijven bestaan, en de lange termijn bestaanszekerheid kan worden gegarandeerd?

Zie mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 6

Wat gaat u doen om de onrust onder de bevolking over de bestaanszekerheid van het ziekenhuis in Den Helder weg te nemen?

Het is primair aan het ziekenhuis zelf om de onrust onder de bevolking weg te nemen. Het ziekenhuis heeft inmiddels laten weten dat het een commissie heeft gevraagd een onafhankelijk onderzoek uit te voeren naar de evaluatie van het locatieprofiel Den Helder, en daarbij in het bijzonder ook te kijken naar de overweging om de complexe meerdaagse cardiologische zorg te concentreren op locatie Alkmaar. De aanbevelingen van de commissie worden in het najaar verwacht. Ik heb het ziekenhuis daarnaast laten weten dat het belangrijk is dat bij processen zoals dit sprake is van een zorgvuldig gezamenlijk proces en een gezamenlijke dialoog, waarbij alle relevante regionale partijen betrokken zijn.

Vraag 7

Kunt u de Kamer een afschrift van uw reactie op de brandbrief van het college van Den Helder doen toekomen?

Ja.

Vraag 1

Kent u de artikelen «Verbazing over uitspraken NZa»1, «Toezichthouder NZa juicht publicatie ziekenhuistarieven toe, en dat is opmerkelijk»2 en het bericht op de NZa site «Openbaar maken ziekenhuistarieven stap vooruit in informatievoorziening verzekerden»?3

Ja.

Vraag 2

Hoe verhoudt dit enthousiasme over openbaarheid zich tot de weigering gegevens openbaar te maken? Hoe verhoudt het huidige argument dat de NZa het niet mag van de wet zich tot het eerder bij de rechter gebruikte argument dat openbaarmaking slecht is voor concurrentie?4

De NZa heeft desgevraagd aangegeven het een positieve ontwikkeling voor de consument te vinden dat zorgverzekeraar CZ een deel van haar tariefafspraken met ziekenhuizen openbaar heeft gemaakt. De NZa vindt het positief dat de consument nu ook op deze manier (een eerste) inzicht kan krijgen in de kosten die hij betaalt.
De NZa geeft het volgende aan ten aanzien van de argumentatie die de NZa heeft gebruikt in de rechtszaak waarnaar u verwijst. Het betreft hier een toezichtscasus. De NZa heeft in die casus een verzoek om de zorgkosten per individuele zorgaanbieder openbaar te maken, geweigerd, omdat zij meende dat de desbetreffende data in die casus bedrijfsvertrouwelijke en/of concurrentiegevoelige informatie betreft en zij daarom op grond van de Wet openbaarheid van bestuur niet bevoegd was tot openbaarmaking. De rechter gaf de NZa daarin gelijk (tegen deze uitspraak is hoger beroep ingediend). De Wet openbaarheid van bestuur geldt alleen voor bestuursorganen, zoals de NZa. Het is verzekeraars (binnen voor hen geldende wet- en regelgeving) wel toegestaan informatie openbaar te maken waarover zij zelf beschikken. Zorgverzekeraars zijn op grond van de NZa-regeling «Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten» overigens nu al verplicht om een verzekerde te informeren over zijn kosten als deze daarom vraagt. Bovendien heeft de NZa aangegeven dat in de rechtszaak om meer informatie is gevraagd dan dat verzekeraar CZ nu heeft vrijgegeven, waaronder de aantallen behandelingen.

Vraag 3

Klopt het dat de NZa op basis van de artikelen 38 en 40 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) de bevoegdheid heeft informatie over medische ingreep en prijs te publiceren, maar dit niet doet omdat concurreren belangrijker wordt geacht?

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars maken op grond van de artikelen 38 en 40 van de Wet marktordening gezondheidszorg informatie openbaar ten behoeve van de inzichtelijkheid van de markt over bijvoorbeeld tarieven en kwaliteit. Op grond van die artikelen is de NZa bevoegd deze informatie op een vergelijkbare manier openbaar te maken, indien anderen niet reeds in voldoende mate in openbaarmaking voorzien. Zij dient als toezichthouder wettelijke waarborgen in acht te nemen, waaronder de uitzonderingsgronden die zijn neergelegd in de Wet openbaarheid van bestuur. Op grond van die uitzonderingsgronden is het de NZa niet toegestaan concurrentiegevoelige en/of bedrijfsvertrouwelijke informatie openbaar te maken.
Verder verwijs ik u naar de toelichting op vraag 2.
De beperking vloeit voort uit de Wet openbaarheid bestuur. Open State Foundation heeft dit besluit dat de NZa als onafhankelijk toezichthouder zelf heeft genomen ter discussie gesteld. Deze zaak is momenteel nog onder de rechter. Ik doe daar dus geen uitspraken over.

Vraag 4

Klopt het dat er een wettelijke beperking is voor transparantie rondom tarieven, zoals de NZa stelt? Zo ja, welke is dat, en waarom heeft de NZa dat knelpunt nooit als zodanig kenbaar gemaakt? Bent u bereid deze beperking op te heffen, gezien het enthousiasme van de NZa over openbare tarieven?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Klopt het dat de Autoriteit Consument & Markt (ACM) voor openbare tarieven is? Hoe verhoudt de stellingname van de ACM zich tot het NZa-standpunt?

De ACM heeft, net als de NZa, aangegeven eraan te hechten dat verzekerden en patiënten goed geïnformeerd zijn bij het maken van keuzes tussen zorgaanbieders. Volgens de ACM kan de stap van CZ daaraan bijdragen. Wel hecht de ACM als toezichthouder op de naleving van de Mededingingswet er ook aan dat het openbaar maken van de tarieven met zo min mogelijk mededingingsrisico’s gepaard gaat. De ACM acht die risico’s beperkt als het gaat om het openbaar maken van prijzen van behandelingen onder de eigen-risicogrens waarover geen onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars meer gaande zijn, zoals hier het geval is.

Vraag 6

Welke actieve stappen is de NZa voornemens te nemen, gezien zijn enthousiasme over openbare tarieven om meer transparantie te verkrijgen?

De NZa heeft aangegeven het belangrijk te vinden dat consumenten goede en betrouwbare informatie krijgen en zal zich inzetten voor transparantie van kosten voor patiënten en verzekerden. Dat betreft onder meer het inzicht in de financiële consequenties die het ontvangen van zorg met zich kan brengen voor het eigen risico van de verzekerde. In dit kader heeft de NZa de transparantieregels voor zorgverzekeraars voor het polisjaar 2016 aangescherpt via de NZa-regeling «Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten». Deze houdt in dat een verzekeraar inzicht moet geven in de financiële consequenties van een behandeling als een verzekerde daarom vraagt. Als een verzekeraar dit niet kan, moet er een inschatting gemaakt worden. De NZa houdt op deze verplichting ook actief toezicht bijvoorbeeld door mystery calls in het afgelopen jaar. Voor een algemeen inzicht in de kosten per behandeling of per aandoening publiceert de NZa ook prijsinformatie op OpenDISdata.nl.

Vraag 7

Welk gevolg heeft het standpunt over transparantie van tarieven voor het verzoek van de Open State Foundation dat nu bij de Raad van State ligt?

De beroepsprocedure loopt nog. Het is niet aan mij om op de uitspraak van de rechter vooruit te lopen.

Vraag 8

Waaruit blijkt dat het geheim houden van tarieven en niet inzichtelijk maken voor patiënten en verzekerden voor hen betere zorg voor een eerlijke prijs heeft opgeleverd?

Ik ben groot voorstander van meer inzicht in de kosten en de kwaliteit van zorg en dus ook in openheid van de ziekenhuistarieven. Het is belangrijk dat mensen vooraf inzicht hebben in de financiële gevolgen die een behandeling met zich brengt. Ook leidt deze transparantie ertoe dat mensen een betere afweging kunnen maken bij het maken van een keuze tussen verschillende aanbieders. Transparantie en kritische inkoop door zorgverzekeraars kan een prijsverlagend effect hebben op ziekenhuistarieven. Uiteraard moet daarbij de kwaliteit van zorg voorop blijven staan. Tegen deze achtergrond is het transparantiebeleid gericht op het bevorderen van het beschikbaar komen van begrijpelijke informatie voor patiënten en verzekerden over de prijs én over de kwaliteit van zorg. Er zijn daarbij al flinke stappen in de goede richting gezet maar er zijn nog flinke verbeteringen nodig om ervoor te zorgen dat patiënten en verzekerden effectief inzicht hebben in alle informatie die van belang is bij het kiezen voor een behandeling. Ook de stap die zorgverzekeraar CZ in dit verband heeft gezet op het terrein van de transparantie van tarieven acht ik zeer wenselijk.
Zoals ik in mijn brief van 6 juni 2016 aan de Tweede Kamer heb toegelicht, heb ik diverse gesprekken gevoerd met zorgverzekeraars, de NZa en de ACM over de mogelijkheden en de beperkingen om de transparantie van ziekenhuistarieven te vergroten (Kamerstuk 29 689, nr. 721). De NZa beschikt over bevoegdheden om transparantie te vergroten maar heeft ook te maken met wettelijke waarborgen en dient belangen zorgvuldig af te wegen. Om meer inzicht te krijgen in de effecten die bij deze afweging spelen, organiseert het Ministerie van VWS in oktober een bijeenkomst met experts op dit terrein. Ook de NZa en de ACM zijn daarbij aanwezig. Ik zal uw Kamer in het najaar over de uitkomsten van deze bijeenkomst en over mijn beleidsconclusies informeren.
Ten aanzien van de transparantie van kwaliteit heb ik tijdens het debat over de Zorgverzekeringswet op 20 april 2016 aangegeven dat we nu in een fase zitten waarin in de praktijk steeds meer geëxperimenteerd wordt met kwaliteitsaspecten en uitkomsten in de bekostiging. Als de experimenten zijn afgerond gaan we evalueren en bezien wat deze hebben opgeleverd. Maar ik zou het te vroeg vinden om dat nu te doen. Er komen immers allerlei ontwikkelingen op gang.

Vraag 9

Welke instrumenten kunt u of de NZa namens u inzetten om een prijsopdrijvend effect te voorkomen?

Voor de medisch specialistische zorg zijn gedeeltelijk maximumtarieven van kracht en gedeeltelijk vrije prijzen. Het is ziekenhuizen en verzekeraars verboden om voor prestaties waarvoor een maximumtarief geldt, meer dan het vastgestelde maximum te betalen.
Voor de vrije prijzen gelden geen door de NZa vastgestelde limieten. Er zijn verschillende mechanismes die een prijsopdrijvend effect tegengaan. Ik noem het gegeven dat de zorgverzekeraars risicodragend zijn wat betreft de uitgaven aan medisch specialistische zorg en dus tegenwicht zullen bieden aan excessieve prijsverhogingen, net zoals ze dat de afgelopen jaren hebben gedaan. Op basis van het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord heb ik met onder meer Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlands vereniging van Ziekenhuizen afspraken gemaakt over onder andere de uitgavengroei tussen 2012 en 2015.
Als ultimum remedium kan ik de NZa een aanwijzing geven om het macrobeheersinstrument in te zetten, waarmee een uitgavenstijging als gevolg van excessieve prijsstijgingen kan worden gecorrigeerd. Tot op heden is het niet nodig gebleken dit instrument in te zetten. Daaruit blijkt dat zorgverzekeraars bij de inkoop in staat zijn om de omzetstijgingen te beperken, een en ander in overeenstemming met het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord.

Vraag 10

Hoe denkt u over de verhouding tussen concurrentie en het belang voor de patiënten en verzekerden om vooraf te weten waar ze aan toe zijn? Welke gevolg verbindt u hieraan?

Inzicht in de kosten is voor beide belangrijk. We zien in andere sectoren ook dat openbaar is wat de prijzen zijn. Dat leidt vermoedelijk eerder tot een lagere dan tot een hogere prijs. De expertsessie genoemd in het antwoord op vraag 8 is ook bedoeld om meer helderheid te krijgen over dit effect.

Vraag 11

Welke stappen worden nu gezet om de prijsinformatie te koppelen aan kwaliteit, zodat een patiënt of verzekerde op basis hiervan vooraf kan zien welke zorg bij hem of haar past? Welke ambitie heeft u hierin, en op welke termijn? Op welke manier gaat u hierop sturen als verantwoordelijke voor het zorgstelsel?

Mijn ambitie is om transparantie en inzicht te hebben in prijzen en in kwaliteit. Verder verwijs ik u naar het antwoord op vraag 8.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Zorg tussen wal en schip»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u zich in de conclusie van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) dat de inrichting en werkwijze van de Kustwacht niet geschikt is voor spoedeisende en medische zorg? Zo nee, waar ontleent u uw standpunt aan? Zo ja, was u ook vóór het uitkomen van het OVV-rapport op de hoogte van de nijpende situatie?

Het antwoord op bovengenoemde vragen 2, 3, 4 en 5 neem ik mee in mijn reactie op het OVV-rapport.

Vraag 3

Wat is uw kwalificatie ten aanzien van de situatie bij de Kustwacht, zoals geschetst in het onderzoeksrapport van de OVV?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wilt u in uw geplande reactie een plan van aanpak opnemen waarmee de inrichting en werkwijze zodanig wordt verbeterd dat een incident als met de sportduiker – zoals beschreven in het rapport van de OVV – kan worden uitgesloten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is de constatering juist dat de investeringen in mensen, middelen en de benodigde technische infrastructuur uit zijn gebleven? Zo ja, waarom is ervoor gekozen niet te investeren? Bent u alsnog van plan te investeren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Kunt u de Kustwacht vragen jaarlijks haar jaarverslag de Kamer toe te sturen en het structureel te betrekken bij het algemeen overleg Scheepvaart?

De ministeries zijn ieder apart verantwoordelijk voor de taken die belegd zijn bij de Kustwacht. Het jaarverslag van de Kustwacht wordt conform het instellingsbesluit jaarlijks door de ministerraad goedgekeurd. Via de begrotingsverantwoording en het jaarverslag van ieder betrokken ministerie wordt per deelterrein verantwoording aan de Tweede Kamer afgelegd. Het jaarverslag wordt daarom niet door één ministerie aan de Kamer gezonden. Het jaarverslag is wel via de website van de Kustwacht beschikbaar. De Tweede Kamer kan een onderwerp agenderen voor een AO.

Vraag 7

Kunt u bevestigen of het correct is dat in de zomer de meeste meldingen worden gedaan? En bent u, nu de zomer op komst is, bereid prioriteit te geven aan de aandachtspunten waardoor nog deze zomer verbetering kan worden geboekt?

Het klopt dat in de zomer de meeste meldingen worden gedaan. Eind 2015 heb ik de brief «Maritieme en aeronautische noodhulp op de Noordzee» naar de Kamer gezonden. In deze brief staat beschreven welke zorg geleverd wordt aan mensen in nood op de Noordzee. Eventuele wijzigingen op deze hulp neem ik mee in de reeds eerder genoemde reactie.

Vraag 8

Kunt u garanderen dat mensen die deze zomer op de Noordzee in problemen komen altijd op tijd de juiste zorg van de Kustwacht krijgen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

In welke mate is er overleg tussen de Kustwacht en de reddingsbrigade, de meldkamers ambulancezorg en ziekenhuizen om de zorg verder te optimaliseren? Op welke manier wilt u dit contact verder stimuleren?

Het antwoord op bovengenoemde vraag neem ik mee in mijn reactie op het OVV-rapport.

Vraag 10

Wat is de reden dat de medische hulpverlening aan andere standaarden voldoet dan de hulpverlening op land? Bent u bereid deze standaarden gelijk te trekken?

Medische hulpverlening op zee verschilt van medische hulpverlening op land. Ten eerste omdat de omstandigheden op zee wezenlijk anders zijn dan die op het land. De medische hulpverlening op zee is geregeld op basis van afspraken die zijn gemaakt binnen de Internationale Maritieme Organisatie IMO. Relevante verdragen zijn bijvoorbeeld Verdrag inzake opsporing en redding op zee (SAR-Verdrag) en het Internationaal verdrag voor de beveiliging van mensenlevens op zee (SOLAS-Verdrag). De in deze verdragen opgenomen vereisten voor medische hulpverlening op zee houden rekening met de ter plaatse geldende omstandigheden en in het bijzonder de omstandigheid dat hulpverlening zoals dat op de wal kan worden geboden meestal niet zo snel op zee voorhanden is. Met de Radio Medische Dienst wordt zoveel mogelijk getracht te voorzien in medische adviezen aan degenen die niet snel fysiek medische hulpverlening kunnen krijgen. Sinds 1989 lopen alle verzoeken om medisch advies via de Kustwacht. De OVV geeft ook al aan dat het, gelet op de verschillende omstandigheden op zee ten opzichte van het land, niet mogelijk is het zorgsysteem op het land integraal toe te passen bij de medische hulpverlening op zee. Medische hulpverlening moet echter wel effectief, veilig en tijdig zijn. Zoals reeds aangegeven, onderzoek ik, naar aanleiding van het rapport van de OVV, en in samenwerking met mijn collega van VWS, waar het huidige systeem verbeterd kan worden bij het realiseren van de eerder genoemde standaarden (efficiënt, veilig en tijdig) waaraan medische hulpverlening ook op zee aan zou moeten voldoen.

Vraag 11

Bent u van plan om de centralisten in het Kustwachtcentrum op te leiden zodat zij in staat zijn medische noodsituaties te beoordelen?

Het antwoord op bovengenoemde vragen 11 en 12 neem ik mee in mijn reactie op het OVV-rapport.

Vraag 12

Wat is uw de mening ten aanzien van het feit dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen formele relatie heeft met de Kustwacht? Bent u bereid de verdeling van verantwoordelijkheden onder de loep te nemen?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Hoe staat het met de voortgang van de gesprekken tussen de Vereniging Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) en NRG over de geschiktheid van de aangeschafte SAR-helikopters?

De gesprekken met de VNV, RWS en NLR zijn in juli afgerond en de resultaten daarvan zullen in een brief aan uw Kamer worden opgenomen.

Vraag 14

Wanneer kan de Kamer de door u aangekondigde uitgebreide reactie tegemoet zien?

Zoals in het begin van deze brief opgemerkt, zal ik voor het einde van het jaar reageren op het OVV-rapport. Ik zal dan tevens mijn reactie aan de Kamer sturen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Gemeenten verhullen optie extra huishoudelijke hulp»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat de Consumentenbond in mei dit jaar reeds heeft aangegeven dat deze gelden bij gemeenten op de plank blijven liggen? Heeft u naar aanleiding van dat bericht contact met de VNG opgenomen? Zo nee, waarom niet?

Ja ik heb het bericht van de Consumentenbond van 12 mei 2016 over de besteding van de Huishoudelijke Hulp Toelage (HHT) door gemeenten2 gelezen. Ik heb regelmatig contact met de VNG. Hierbij worden ook de ontwikkelingen in de thuiszorg besproken.

Vraag 3

Klopt het dat gemeenten het geld van de extra toelage voor huishoudelijke hulp nog steeds in hun zak houden? Zo ja, hoe komt dit?

Samen met de FNV, CNV en VNG heb ik een pakket van beleidsvoornemens gemaakt dat ik op 4 december 2015 aan de Tweede Kamer heb gestuurd3. Hierbij is afgesproken dat binnen de doelen van de Huishoudelijke Hulp Toelage (reguliere werkgelegenheid, fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden en een warme transitie voor cliënten en medewerkers) de voorwaarden van de Huishoudelijke Hulp Toelage worden losgelaten. De gemeenten kunnen zelf de afweging maken hoe dit geld wordt ingezet binnen deze doelen. Het hoeft dus niet meer te gaan over een extra toelage.

Vraag 4

Hoeveel thuiszorgmedewerkers hadden hun baan kunnen behouden wanneer gemeenten deze gelden juist hadden besteed?

De vierde kwartaalrapportage van de Monitor HH(T) over 2015 die is bijgevoegd bij de op 2 mei 2016 naar u verzonden brief «Voortgang en ambitie Wmo – volwaardig meedoen»4 geeft inzicht in het gebruik van de middelen tot op dat moment. De resultaten laten zien dat het aantal cliënten en mantelzorgers aan wie de toelage is verstrekt, sinds de derde kwartaalmeting is toegenomen. Ook het aantal uren verleende thuisondersteuning op basis van de toelage is toegenomen. De onderzoekers verwachten dat met de toelage voor 3.500 tot 4.400 personen werkgelegenheid in de thuisondersteuning is gecreëerd.

Vraag 5

Is het niet zo dat de huishoudelijke hulp toelage ervoor zou zorgen dat huishoudelijke hulp voor meer mensen toegankelijk en betaalbaar zou worden, en dat bovendien de werkgelegenheid behouden zou worden? Is deze doelstelling volgens u bereikt?

Zoals ook aangegeven in antwoord op vraag 4 is uitvoering van de Huishoudelijke Hulp Toelage door middel van de Monitor HH(T) gevolgd. De laatste monitor gaat over het vierde kwartaal 2015 en is toegezonden aan de Tweede Kamer bij brief van 2 mei 20165. Uit deze monitors blijkt dat de Huishoudelijke Hulp Toelage heeft bijgedragen aan de beschikbaarheid en de betaalbaarheid van huishoudelijke hulp voor cliënten en aan het behoud van werkgelegenheid. Echter, de realisatie blijft achter bij de verwachting. Daarom zijn de voorwaarden voor de inzet van deze middelen tussentijds aangepast en bij het pakket van 4 december 2015 losgelaten.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat deze gelden ingezet worden, zodat kwetsbare ouderen alsnog extra hulp kunnen krijgen, en thuiszorgmedewerkers hun baan kunnen behouden? Kunt u garanderen dat de extra gelden alleen voor deze doeleinden gebruikt worden?

Ik deel de mening dat het belangrijk is dat de HHT-middelen worden ingezet ten behoeve van het realiseren van de doelen van de HHT: behoud van reguliere werkgelegenheid tegen fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden en een warme transitie voor cliënten, waaronder natuurlijk ook kwetsbare ouderen, en medewerkers. Het is aan de gemeenten om binnen de doelen van de HHT over de meest effectieve inzet van deze middelen te beschikken. Hierover heb ik de gemeenten ook geïnformeerd in de meicirculaire Gemeentefonds die ik de Tweede Kamer op 31 mei 2016 heb toegestuurd.6 Ik heb geen signalen dat gemeenten dit geld niet voor de afgesproken doelen inzetten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat tientallen ouderen die wonen in een verzorgingshuis van Florence deze week te horen hebben gekregen dat ze gedwongen moeten verhuizen?1

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat zestien van de vaak hoogbejaarde bewoners te horen kregen zelfs al voor het eind van het jaar te moeten verhuizen?

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat mensen gedwongen verhuisd worden naar een andere omgeving waar zij vaak hun vertrouwde kennissen en familiekring kwijt raken? Zo nee, wat gaat u ondernemen tegen deze gedwongen verhuizing?

Vraag 4

Hoe rijmt u het op korte termijn gedwongen verhuizen van deze kwetsbare ouderen met uw uitspraak dat het beleid dient uit te gaan van passende zorg die mensen in hun waarde laat?

Vraag 5

Erkent u dat deze verhuizing te maken heeft met uw beleid om de lage zorgzwaartepakketten niet meer te vergoeden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Wat gebeurt er als bewoners niet willen verhuizen? In hoeverre kan een zorginstelling mensen dwingen te verhuizen? Op grond waarvan?

Voorop staat dat niemand er bij gebaat is om in een dergelijke situatie te geraken. Dat komt de kwaliteit van zorg en welzijn naar mijn overtuiging niet ten goede. Deze situatie kan alleen in goed overleg tussen bewoners, zorgaanbieder en zorgkantoor tot een bevredigend einde worden gebracht, zodat de cliënt blijvend verzekerd is van verantwoorde zorg. De praktijk leert dat er langs deze weg uiteindelijk altijd een oplossing wordt gevonden.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de redenen van de concentratie van bewoners met een bepaalde zorgvraag? Is dit bedrijfseconomisch ingegeven, organisatorisch of inhoudelijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Florence geeft aan dat het doel is om cliënten in een omgeving die veranderd is blijvend die zorg te bieden die zij, gezien hun zorgzwaarte, nodig hebben. Dit moet passen binnen personele, gebouwelijke en organisatorische randvoorwaarden. Het is aan de zorgaanbieder om daarin beslissingen te nemen en aan de IGZ om daarop toezicht te houden.

Vraag 8

Gaat het ombouwen tot «moderne, zelfstandige zorgappartementen» gepaard met een huurverhoging? Zo ja, wat bedraagt die?

Volgens Florence wordt Woonzorgcentrum Loosduinse Hof binnen nu en twee jaar getransformeerd tot een woonzorghuis voor de wijk. Het woonzorgcentrum krijgt daarmee zelfstandige wooneenheden voor mensen die zorg thuis ontvangen.
Naar ik begrijp is het de bedoeling dat de woningcorporatie op termijn de exploitatie van de huisvesting overneemt. Een woningcorporatie is er niet voor mensen met een groot inkomen, dus ik ga ervan uit dat deze wooneenheden ook voor mensen met lage inkomens beschikbaar zijn.

Vraag 9

Erkent u dat Florence hiermee de stap zet naar scheiden van wonen en zorg, en dat ze zich daardoor kan richten op de welvarende oudere, en hiermee de mogelijkheid voor ouderen met zorgbehoefte maar zonder dikke portemonnee verkleind worden? Hoe kijkt u aan tegen deze tweedeling?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Met hoeveel ontslagen gaat de reorganisatie/verhuizing gepaard? Worden gedwongen ontslagen uitgesloten? Is er al contact met de vakbond?

Uit de door Florence aangereikte informatie leid ik af dat door de overplaatsing van cliënten met een zwaardere zorgvraag en een verminderde vraag naar de woningen, er boventalligheid ontstaat van medewerkers. Het zou gaan om 24,5 fte. De boventallige medewerkers vallen onder het sociaal plan dat in samenwerking met de vakbonden tot stand is gekomen. Het feit dat deze maatregel wordt genomen terwijl de taakstelling op de Wlz van € 500 miljoen vanaf 2017 structureel is teruggedraaid, toont aan dat instellingen altijd te maken kunnen krijgen met veranderende voorkeuren van groepen cliënten, waaraan zij zich moeten aanpassen.

Vraag 11

Hoe verklaart u dat er gedwongen ontslagen vallen, terwijl u beweert dat u niet bezuinigt op de verpleeghuiszorg?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u bereid de Raad van Bestuur van Florence, die maar liefst vier noteringen heeft in de Actiz 50, de lijst met grootste graaiers in de ouderenzorg, hierop aan te spreken? Zo nee, waarom niet?2

Het Kabinet wil maatschappelijk acceptabele inkomens voor zorgbestuurders. Normen voor bezoldiging zijn vastgelegd in de Wet normering topinkomens (WNT). Binnen de grenzen die de wet, in het bijzonder de WNT, is het aan de raden van toezicht om te bepalen wat een passende beloning is voor de bestuurders van een zorginstelling.

Vraag 13

Vindt u deze aangekondigde gedwongen verhuizing, inclusief de gedwongen ontslagen, de juiste prioriteit van een zorginstelling dat op de zorgenlijst van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) prijkt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 14

Hoe oordeelt de IGZ over deze verplichte verhuizingen? Draagt dit bij tot de veiligheid van bewoners en hun kwaliteit van leven?

De IGZ gaat niet over de plaatsing van de bewoners en het besluit dat een organisatie hierin neemt. Dit is de verantwoordelijkheid van de bestuurder. De IGZ volgt wel of de kwaliteit en veiligheid van de bewoners bij Florence is gewaarborgd. Mochten er signalen binnenkomen dat dit niet het geval is dan zal de IGZ deze signalen onderzoeken.

Vraag 1

Kent u bovengenoemd bericht?1

Ja.

Vraag 2

Waarom duurt het wederom langer voordat het onderzoek naar de Tweede Kamer komt?

Zoals ook in mijn brief van 28 juli jl. (Kamerstuk 29 538, nr. 225) aan uw Kamer gemeld, heb ik uw Kamer in mijn brief van 15 februari dit jaar (Kamerstuk 29 538/ 34 104, nr. 203) laten weten dat het CBS verwachtte voor de zomer voorlopige resultaten van het onderzoek te kunnen leveren op basis van de gegevens over 2013, 2014 en de eerste helft van 2015. In deze brief stond ook aangegeven dat het CBS het onderzoek kan uitvoeren als de gegevens, die voor het onderzoek benodigd zijn, beschikbaar zijn. Door middel van mijn brief van 28 juli jl. en de daaraan toegevoegde brief van het CBS heb ik u geïnformeerd over het feit dat het CBS tot de conclusie is gekomen, dat het onderzoek zich als gevolg van de hervormingen nog niet in de fase bevindt waarin het CBS een tabellenset kan samenstellen. Wat betreft de voorlopige resultaten van het onderzoek geldt dus helaas dat de gegevens niet tijdig beschikbaar waren om voor de zomer een voorlopig resultaat aan uw Kamer te doen toekomen. Over de definitieve resultaten van het onderzoek stond in mijn brief van 28 juli jl. dat het CBS verwachtte de tabellen met cijfers over heel 2013, 2014, en 2015 in november 2016 op te leveren.

Vraag 3

Ligt de oorzaak hiervan bij het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), of heeft u besloten dit onderzoek op een later moment naar buiten te brengen?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Zou het niet correct zijn met spoed dit onderzoek te doen, zodat mensen die nu afzien van zorg vanwege de te hoge eigen bijdragen tegemoet gekomen worden? Zo ja, uit welk deel van uw handelen blijkt dat dan?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven, is het CBS afhankelijk van de data die zij beschikbaar heeft. In het debat van 10 maart jl. over de problemen bij het CAK inzake de eigen bijdrage Wmo heb ik uw Kamer toegezegd om naast het CBS-onderzoek kwalitatief onderzoek uit te voeren. De focus van het CBS-onderzoek ligt op alle huishoudens waarvan minimaal één persoon van 18 jaar of ouder in 2013 en 2014 eigenbijdrageplichtige AWBZ- en/of Wmo-zorg zonder verblijf in natura ontving. Voor deze huishoudens wordt de verandering in eigen bijdragen tussen 2014 en 2015 door het CBS op basis van CAK gegevens berekend. Ongewenste zorgmijding is geen onderdeel van het CBS-onderzoek. Het kwalitatieve onderzoek – in aanvulling op het onderzoek van het CBS – zal ingaan op ongewenste zorgmijding, eigen bijdragen en maatwerk op grond van de Wmo 2015. De planning van het kwalitatieve onderzoek sluit aan op het CBS-onderzoek.

Vraag 5

Zou het niet correct geweest zijn om in overeenstemming met eerdere voorstellen van de CDA-fractie, voordat alle zorghervormingen ingevoerd zijn onderzoek te doen naar de inkomenspositie van middeninkomens, en daarmee de put te dempen voordat het kalf verdronken is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom heeft u dat dan niet gedaan?

Bij de totstandkoming van de wetgeving in het kader van de vernieuwing van zorg en ondersteuning en in de parlementaire behandeling daarvan is veel aandacht besteed aan de eigen bijdragen van mensen voor de door hen ontvangen zorg en ondersteuning. Uitgangspunt is dat mensen naar vermogen een bijdrage leveren. De inzet hierbij was om deze eigen bijdragen zoveel mogelijk ongewijzigd te laten, anders dan de effecten vanuit andere wetgeving (bijvoorbeeld afschaffing Wtcg korting op eigen bijdragen). Het wettelijk kader waarborgt dat mensen de toegang tot zorg en ondersteuning niet kan worden geweigerd met een verwijzing naar inkomen en vermogen. Daarbij zijn het instrumentarium en bijbehorende middelen voor gemeenten verruimd om daar waar aangewezen (meer) financieel maatwerk te kunnen bieden.
Het CBS-onderzoek moet een antwoord geven op de vraag of de eigen bijdragen voor huishoudens waarvan ten minste één persoon eigen bijdrageplichtinge AWBZ- en/of Wmo-zorg heeft ontvangen veranderd is tussen 2014 en 2015 voor verschillende inkomens- en vermogensgroepen.

Vraag 6

Klopt het dat bij het onderzoek door het CBS geen onderzoek gedaan wordt naar zorgmijding vanwege hoge eigen bijdragen? Zo ja, waarom is dat?

Zorgmijding maakt geen onderdeel uit van het CBS-onderzoek gezien dat niet mogelijk is door het ontbreken van data hierover. Het CBS-onderzoek is gebaseerd op CAK-gegevens. De uitstroom uit de Wmo 2015 kan op basis van CAK-gegevens in beeld worden gebracht indien de reden overlijden of een verhuizing naar een instelling betreft. Overige redenen voor uitstroom zijn dat ondersteuning niet meer nodig is of niet meer betaalbaar wordt geacht of op een andere manier wordt verkregen, bijvoorbeeld in de vorm van een algemene voorziening, Zvw-zorg, private zorg of mantelzorg. De CAK-bestanden bieden echter geen mogelijkheid om uitstroom anders dan door overlijden of de overgang naar zorg met verblijf te onderzoeken. In mijn brief van 14 april jl. (Kamerstuk 29 538, nr. 212) heb ik uw Kamer aangegeven dat met behulp van het kwalitatieve onderzoek hiervan wel een indicatie kan worden gegeven. Voorts verwijs ik u specifiek naar de offerte en het vooronderzoek van het CBS dat ik uw Kamer heb doen toekomen met mijn brieven van 7 september (Kamerstuk 34 104, nr. 71) en 3 december 2015 (Kamerstuk 34 104, nr. 88). Ik zal u met de beantwoording van deze vragen de offerte en het vooronderzoek nogmaals doen toekomen2.

Vraag 7

Waarom «behoort het niet tot de mogelijkheden om op basis van de beschikbare gegevens onderzoek te doen naar de overige redenen voor uitstroom uit de Wmo 2015»? Kunt u zeer specifiek per «overige redenen», waaronder zorgmijding, aangeven waarom hier geen onderzoek naar kan worden gedaan? Indien de daarvoor beschikbare gegevens niet voorhanden zijn, waarom kunt u die dan niet voorhanden krijgen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Ambulancedienst kan werk niet aan»?1

Iedereen die acute zorg nodig heeft, moet deze zorg binnen een redelijke tijd kunnen krijgen. Tegelijkertijd zijn er signalen over overbelasting van het personeel binnen de spoedzorg.
De toegenomen werkdruk die het ambulancepersoneel in de regio Haaglanden ervaart, sluit aan bij andere signalen over een toegenomen druk binnen de keten van acute zorg, zoals de signalen die TraumaNet AMC in mei heeft afgegeven.2 Evenals RAV Haaglanden noemen ook andere partijen onder meer de veranderende en groeiende zorgvraag en de schaarste van gekwalificeerd personeel als oorzaken voor deze drukte. Zoals ik in mijn reactie op de brief van TraumaNet AMC heb aangegeven, neem ik deze signalen zeer serieus en zal ik de Kamer na de zomer nader informeren over de te zetten stappen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de acute zorg in de regio Haaglanden in gevaar is?

Zoals ik reeds heb aangegeven neem ik de signalen over de hoge belasting binnen de spoedzorg in de regio Haaglanden uiterst serieus. Een groeiende zorgvraag maakt de keten van acute zorg kwetsbaar als die niet gepaard gaat met voldoende capaciteit. Zowel RAV Haaglanden, als de grootste verzekeraar in de regio Haaglanden – CZ – hebben mij echter laten weten van oordeel te zijn dat de acute zorg in de regio niet in gevaar is, maar dat zij wel de noodzaak zien van maatregelen. Voorbeelden die RAV Haaglanden daarbij noemt, zijn het werven van nieuw personeel en een efficiëntere inzet van de capaciteit, zoals de inzet van meer ambulances ten koste van het aantal rapid responders.

Vraag 3

Wat is uw verklaring voor de toenemende werkdruk van de ambulancedienst Haaglanden?

Uit gesprekken die zijn gevoerd met vertegenwoordigers van de spoedzorg lijkt de toegenomen druk binnen de acute zorg veroorzaakt te worden door verschillende factoren, zoals een grotere zorgvraag van kwetsbare ouderen die langer thuis wonen, een verkorte opnameduur, een gebrek aan gekwalificeerd personeel en een soms haperende doorstroming van patiënten in de keten. Dit zijn factoren die ook een hogere belasting voor de ambulancedienst en het ambulancepersoneel met zich meebrengen. Daarnaast kunnen de invoering van geprotocolleerde triage en Directe Inzet Ambulance – waarbij ambulances, zodra er zekerheid is over de locatie van het incident, al direct gaan rijden om tijdwinst te boeken – geleid hebben tot een toename van het aantal ritten.

Vraag 4

Is het waar dat er een tekort aan ambulancebroeders is? Zo ja wat gaat u daar aan doen?

Het bestrijden en voorkomen van personeeltekorten is primair de verantwoordelijkheid van de werkgever. Brancheorganisatie Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft dan ook in juli 2016 een raming laten maken van de landelijke ontwikkeling van vraag en aanbod naar ambulanceverpleegkundigen in de komende 5 tot 10 jaar. Conclusie van het rapport is dat de instroom in de opleiding voor ambulanceverpleegkundige de komende jaren omhoog moet.
AZN heeft hierbij aangegeven dat de arbeidsmarkt wel per regio verschilt. De brancheorganisatie ziet verschillende oplossingrichtingen voor de krapte op de arbeidsmarkt. Bijvoorbeeld verbreding van de instroommogelijkheden voor de opleiding tot ambulanceverpleegkundige en de mogelijke inzet van de Bachelor medisch hulpverlener binnen de ambulancezorg.
Ik zal de ontwikkelingen op de arbeidsmarkt voor ambulancepersoneel nauwgezet volgen en blijf daarover in gesprek met AZN.

Vraag 5

Is het waar dat er een tekort aan ambulancewagens is? Zo ja, wat gaat u daar aan doen?

RAV Haaglanden geeft aan dat zij zich niet herkennen in het signaal dat er binnen hun RAV sprake zou zijn van een daadwerkelijk tekort aan voertuigen. Sterke groei van het aantal ritten kan er echter toe leiden dat op bepaalde momenten krapte wordt gevoeld in de beschikbaarheid van voertuigen. Dit kan zich voordoen bij bijvoorbeeld dienstwissels met aansluitende diensten. De laatste rit van de ene dienst is dan nog niet afgelopen terwijl de volgende dienst eigenlijk moet starten. Elke RAV is hierop ingericht en beschikt daarom in principe ook over reservevoertuigen die op zo’n «krapte-moment» ingezet kunnen worden. Deze incidenteel gevoelde knelpunten worden met regelmaat besproken. Zo hebben zorgverzekeraars en de RAV Haaglanden eind vorig jaar al met elkaar gesproken over de toenemende vraag naar ambulancezorg. Om te voorkomen dat er capaciteitsproblemen ontstaan, hebben verzekeraars extra budget toegekend om de beschikbaarheid aan ambulancezorg te waarborgen.
Op de vraag wat de rol van VWS hierin is, kan ik u mededelen dat ik door middel van het referentiekader spreiding en beschikbaarheid ambulancezorg in 2013 heb vastgesteld wat de spreiding van ambulances is om 97% van Nederland binnen 12 minuten rijtijd per ambulance te kunnen bereiken en welke capaciteit nodig is om, gegeven deze spreiding in 95% van de gevallen binnen deze tijd aanwezig te kunnen zijn. Dit referentiekader is een hulpmiddel voor de verzekeraars en de RAV’en bij hun onderhandeling over de zorginkoop. Het staat partijen vrij om, indien zij daar aanleiding toe zien, binnen regio’s voor een andere (dus ook hogere) inzet van de toegewezen middelen te kiezen. Momenteel vindt een herijking van het referentiekader plaats door het RIVM. Dit is op basis van de productiecijfers over het jaar 2015 (Ambulances in Zicht 2015). De productiecijfers laten voor RAV Haaglanden een toename zien in verhouding tot de productie in 2012 (waar het referentiekader in 2013 op was gebaseerd). In september 2016 stel ik – na overleg met AZN en Zorgverzekeraars Nederland- het nieuwe referentiekader vast waarmee verzekeraars en de RAV in gesprek kunnen over de planning van het aantal ambulancewagens per regio. Ik zal het Referentiekader na vaststelling aan uw Kamer doen toekomen.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven van het aantal ritten waarbij de vereiste aanrijtijd is overschreden in de regio Haaglanden?

Het aantal overschrijdingen A1-ritten (hoogste spoed) binnen de regio Haaglanden was in 2015: 2305 (5,7%).

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van de wachttijden van de afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH’s) in de regio Haaglanden?

Nee, ik beschik niet over dergelijke cijfers. Ook het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) heeft mij laten weten niet over concrete cijfers te beschikken. Het MCH geeft aan dat echter geen sprake is van lange wachttijden; bij binnenkomst kan de ambulanceverpleegkundige een patiënt (vrijwel) direct overdragen aan de SEH-verpleegkundige, zeker bij spoed, aldus het MCH.

Vraag 8

Zijn zorgverzekeraars nog steeds van plan de SEH in het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) Antoniushove in Leidschendam te sluiten?

Het besluit om de SEH op locatie Antoniushove te sluiten, is een besluit van het Medisch Centrum Haaglanden (MCH). Het ziekenhuis heeft aangegeven te verwachten dat sluiting van de SEH op locatie Antoniushove geen problemen oplevert voor de capaciteit en kwaliteit van zijn spoedeisende hulp in de regio Haaglanden. De SEH van Antoniushove behandelt slechts een bepaald segment van de patiënten die acute zorg nodig hebben, patiënten die complexe acute zorg nodig hebben (bijvoorbeeld patiënten met een herseninfarct of patiënten die ernstig gewond zijn) zijn nooit naar de SEH van Antoniushove gegaan. Ook ambulancepatiënten, kinderen die ernstig ziek zijn en vrouwen die moeten bevallen gaan naar Bronovo en Westeinde, niet naar Antoniushove. Daarnaast heeft het MCH aangegeven bezig te zijn met verbouwingen van de SEH’s van de locaties Westeinde en Bronovo, waardoor er op deze locaties meer capaciteit beschikbaar zal zijn. Zorgverzekeraar CZ heeft aangegeven het besluit tot sluiting van de SEH op locatie Antoniushove te ondersteunen. De zorgverzekeraar heeft daarbij laten weten dat Den Haag op grond van de historie een grote SEH capaciteit heeft. Veel van die capaciteit werd gevuld met zelfverwijzers, vooral bij de locaties Leyweg en Westeinde. Door de integratie van de HAP met de SEH op die locaties worden nu veel patiënten in de eerste lijn gezien. Ook dit biedt ruimte om de sluiting van de locatie Antoniushove op te vangen op de andere locaties van het MCH, aldus het ziekenhuis.

Vraag 9

Binnen welke termijn verwacht u dat de genoemde problemen opgelost zijn?

De diverse signalen over de toegenomen werkdruk binnen de spoedzorg maken duidelijk dat de problematiek complex is: de verschillende ketenpartners ervaren de genoemde problemen in verschillende mate en bovendien lijken er daarbij regionale verschillen te bestaan. Deze complexe problematiek betekent dat er ook een veelvoud aan maatregelen binnen de acute zorg nodig is.
In de door mij aangekondigde terugkoppeling van het ronde tafel overleg van het acute zorgnetwerk in de regio Amsterdam zal ik ook ingaan op de maatregelen die partijen en ikzelf in gang hebben gezet of zullen treffen.

Vraag 1

Bent u bekent met het bericht «De Friesland zegt contract Sionsberg op»?1

Ja.

Vraag 2

Na lang overleg is er met betrokken partijen in de regio een overeenkomst gesloten over een overgang naar een nieuw breed zorgaanbod dat de zorgvraag van inwoners voor nu en in de toekomst beantwoordt; waarom lijkt dat nu niet uitgevoerd te worden? Welke partijen houden zich niet aan deze afspraken en waarom niet?

Ik betreur het dat de huidige situatie is ontstaan. De onrust die dit heeft veroorzaakt is vervelend voor de mensen in Dokkum en omgeving. Ik heb contact met diverse partijen, waaronder De Friesland en (de verschillende eigenaren van) De Sionsberg 2.0. Zij hebben mij geïnformeerd over de stand van zaken. Ik heb de partijen gewezen op het belang van goede zorg, op de zorgplicht van de verzekeraar en op het belang van samenwerking voor de burgers van Dokkum en omgeving. De komende tijd zal ik de ontwikkelingen in de regio op de voet volgen.
De situatie die nu is ontstaan, is volgens mij niet aan één partij of één persoon toe te schrijven. Ik wil mij ook niet uitlaten over de vraag door wiens toedoen wat gebeurt. Wat ik belangrijk vind is dat ik geen signaal heb dat de continuïteit van de zorg in het geding is.

Vraag 3

Waarom loopt de voortgang van het omvormen naar een passend zorgaanbod vertraging op en hoe kan worden voorkomen dat inwoners in Friesland die zorg nodig hebben de dupe worden omdat partijen niet meer samenwerken in het algemeen belang?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Tijdens het Algemeen overleg over de Sionsberg heeft u toegezegd via de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) het proces te volgen en toe te zien op samenwerking en de beste uitkomst voor de mensen die zorg nodig hebben in de regio; bent u bereid de NZa hier wederom naar te laten kijken?

Ik roep alle partijen op om echt te werken aan een bestendig zorgaanbod voor de toekomst bezien vanuit het belang van de bevolking in die regio.
Overigens ziet de NZa op dit moment geen risico’s met betrekking tot de naleving van de zorgplicht. Zij monitort vanzelfsprekend het contracteerproces nauwgezet.
Zodra er een risico is op dit gebied, laten zij dat direct weten. Ook de IGZ heeft op dit moment geen signaal dat de kwaliteit van zorg niet op orde zou zijn. Wel doet de NZA momenteel onderzoek naar of er knelpunten zijn in de tijdige levering van zorg.

Vraag 5

Bent u bereid, indien nodig, in belang van mensen die zorg nodig hebben in deze regio partijen om tafel te brengen zodat passende zorg het uitgangspunt wordt en niet andere belangen?

Ik verwijs u naar het antwoord op vraag 2 en 3. De komende tijd zal ik de ontwikkelingen in de regio op de voet volgen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat ruim een half miljoen hartpatiënten problemen hebben omdat ze goedkopere medicijnen slikken?1

NIVEL heeft in haar onderzoek, op basis van 209 patiënten, geconcludeerd dat van de groep mensen die gewisseld is van medicatie 15% het een groot probleem vindt, 26% een beetje en 59% het geen probleem vindt. Deze resultaten zijn door de media geëxtrapoleerd naar de gehele patiëntengroep, waardoor een getal van een half miljoen patiënten is gecommuniceerd.
Ik vind het vervelend dat patiënten problemen ervaren met het wisselen van medicatie. Uit het onderzoek blijkt dat de ervaren problemen met name te maken hebben met onvoldoende kennis en informatie over de oorzaak en het gevolg van wisselen. Hier ligt een duidelijke taak voor zorgverzekeraars en zorgverleners om de patiënt eenduidig voor te lichten.
Uit het onderzoek blijkt daarnaast dat de ervaren gezondheid en het onder controle houden van de aandoening niet verschilt tussen wisselaars en niet-wisselaars. Dat ligt ook in de lijn der verwachting omdat generieke, vaak goedkopere, medicijnen dezelfde werkzame stof bevatten als spécialité medicijnen.

Vraag 2

Wist u dat het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) hiernaar onderzoek deed? Zo ja, waarom heeft u de Kamer hier niet van op de hoogte gebracht?2

Het NIVEL heeft in opdracht van de Hart & Vaatgroep onderzoek gedaan naar de ervaringen van patiënten met hart- en vaatmedicatie bij het wisselen van medicatie. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en dus ik waren tot het moment van publicatie van het rapport hiervan niet op de hoogte.

Vraag 3

Is het waar dat NIVEL u heeft verzocht de zogenoemde «verborgen kosten» van het preferentiebeleid in beeld te brengen? Zo ja, wanneer is dit verzoek gedaan en wat is uw antwoord hierop geweest?

Het NIVEL heeft een dergelijk verzoek nooit gedaan.

Vraag 4

Heeft u inzage in de kosten die voortvloeien uit het preferentiebeleid? Zo ja, wat bedragen die kosten en hoe verhouden die zich tot de besparingen? Zo nee, bent u bereid die kosten inzichtelijk te maken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik beantwoord deze vier vragen tezamen omdat ze allen ingaan op de eventuele lange termijn gevolgen wat betreft kosten of gezondheidsrisico’s door het wisselen van medicatie.
Preferentiebeleid heeft aanwijsbare voordelen voor verzekerden in Nederland. De lagere prijzen hebben geleid tot substantiële besparingen, waardoor het mogelijk is om voortdurend nieuwe en ook dure geneesmiddelen toe te laten tot het verzekerde pakket.
Er is geen onderzoek bekend naar de kosten of gezondheidrisico’s specifiek door het preferentiebeleid. Dit is ook een lastig te onderzoeken omdat preferentiebeleid slechts 1 factor is in de totale behandeling van een patiënt en er daarnaast nog vele andere factoren van invloed zijn op de gezondheidssituatie van patiënten. Uit het onderzoek van NIVEL blijkt wel dat de ervaren gezondheid en het onder controle houden van de aandoening gelijk is tussen wisselaars en niet-wisselaars van hart- en vaatmedicatie.
Ik zie op dit moment geen aanleiding om onderzoek specifiek naar preferentiebeleid te verrichten.

Vraag 5

Heeft u naast de kosten en baten zicht op de gevolgen voor de therapietrouw bij het voortdurend wisselen van medicatie, onder andere voor hart- en vaatproblemen? Zo ja, wat zijn die gevolgen? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken?

Uit het onderzoek van NIVEL blijkt een klein verschil in therapietrouw tussen patiënten die zijn gewisseld in medicatie en patiënten die niet zijn gewisseld. Voor wisselaars is dit 79% en voor niet-wisselaars 86%. Er ligt een duidelijke taak weggelegd voor huisartsen en apothekers om therapietrouw bij patiënten te bevorderen.

Vraag 6

Heeft u er zicht op of sinds de invoering van het preferentiebeleid meer mensen gestopt zijn met het nemen van hun medicatie vanwege bijwerkingen? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Ik beantwoord deze drie vragen tezamen omdat ze allen ingaan op mogelijke bijwerkingen door het wisselen van medicatie.
Het wisselen van medicijnen met dezelfde werkzame stof vind ik als zodanig geen probleem, dit vind ik juist wenselijk omdat wij hiermee de zorg betaalbaar houden. Zorgverzekeraars baseren hun preferentiebeleid voor het grootste deel op de handleiding geneesmiddelsubstitutie van de beroepsgroep van apothekers. Het gros van de patiënten reageert ook goed op gewisselde medicatie en heeft geen last van (andere) bijwerkingen.
Gebruik van medicatie kan altijd tot bijwerkingen leiden. Daarom raad ik patiënten aan om bij iedere farmaceutische behandeling in contact te blijven met apotheker en voorschrijver over effecten en bijwerkingen. Indien het gebruik van een preferent middel voor een patiënt niet medisch verantwoord is, kan een voorschrijver een ander medicijn voorschrijven, bijvoorbeeld het spécialité. In artikel 2.8 van het Besluit Zorgverzekering is vastgelegd dat de zorgverzekeraar dit niet-preferente middel dan moet vergoeden.

Vraag 7

Is er een stijging waarneembaar van de behandelkosten voor mensen met hart- en vaatziekten sinds de introductie van het preferentiebeleid? Is hier een causaal verband aangetoond? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Brengt het wisselen van hart- en vaatmedicatie omwille van de prijs ook gezondheidsrisico’s met zich mee voor patiënten? Is er een toename van het aantal complicaties en/of overlijdens sinds de introductie van het preferentiebeleid? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 9

Wat gaat u er op korte termijn aan doen om te voorkomen dat mensen gedwongen worden over te stappen op goedkopere hart- en vaatmedicatie en last krijgen van bijwerkingen en mogelijk in zijn geheel stoppen met hun medicatie?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Is het waar dat mensen na het krijgen van nieuwe, preferente medicatie risico lopen op een delirium of andere bijwerkingen door het wisselen van de medicatie? Zo ja, hoe vaak komt dit voor en bij welke medicatie? Zo nee, bent u bereid dit ook te laten onderzoeken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 11

Hoe zit het met de verborgen kosten van het preferentiebeleid bij andere geneesmiddelen? Heeft u hier wel zicht op? Zo nee, bent u bereid ook die te laten onderzoeken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.