Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 1 juli 2009
In mijn brief van 5 maart jl. (Kamerstuk 31 700 X, nr. 94) heb ik aangegeven u voor het zomerreces te informeren over mijn reactie op het rapport «Draadaanvaring Apache helikopter» van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Met deze brief bied ik u mijn reactie aan.
De Onderzoeksraad beveelt aan de algemene (basis)vliegvaardigheid en vliegveiligheid te waarborgen door zorg te dragen:
• voor een adequaat systeem van supervisie met bijbehorende controles en evaluaties;
• dat door middel van audits integraal inzicht wordt verkregen in de (vlieg)veiligheid en de wijze waarop deze wordt beheerst.
Ik heb de aanbevelingen van de Onderzoeksraad overgenomen en ter uitvoering daarvan de volgende maatregelen genomen. Ter uitvoering van de eerste aanbeveling (supervisie) is de staf van de helikoptersquadrons uitgebreid met extra ondersteunend personeel, waardoor voor squadroncommandanten ruimte is gecreëerd om invulling te geven aan supervisie. Daarnaast is op het gebied van opleidingen de Helicopter Flying Supervisor Course vanaf december 2008 hervat. Dit is een maatregel die versneld is voortgekomen uit het werkverband Helicopter Threat and Error Management Program. Dit werkverband is halverwege 2007 gestart met als doel om de diverse trainingen voor de bemanningen op het gebied van onder andere communicatie, coördinatie en supervisie te verbeteren en beter op elkaar af te stemmen. Door deze maatregelen is de (inhoudelijke) controle op vluchtvoorbereiding en -uitvoering door de supervisor sterk verbeterd. Door directe feedback op vluchtvoorbereiding wordt de kwaliteit nu beter bewaakt. Dit zal ook resulteren in een betere vliegveiligheidbewustwording.
Supervisie is tevens een standaard onderdeel in de Crew Resource Management trainingen en de Mission Qualification Training. Om de verbetering van supervisie vervolgens blijvend te borgen zal het onderwerp supervisie een standaard onderdeel zijn van audits en interne onderzoeken. De nu bij de helikoptersquadrons genomen maatregelen worden eveneens bezien op toepasbaarheid en noodzakelijkheid binnen het gehele militair vliegbedrijf.
Bij de uitwerking van de tweede aanbeveling (audits) maak ik een onderscheid tussen audits die specifiek zijn gericht op vliegveiligheid en audits op het gebied van veiligheid in brede zin. Audits op het gebied van vliegveiligheid worden in het kader van de Militaire Luchtvaarteisen uitgevoerd. Nadat in de afgelopen jaren de technische kwaliteitseisen en de kwaliteitseisen met betrekking tot opleidingen zijn ingevoerd, zijn momenteel op operationeel gebied de eerste luchtvaarteisen door de Militaire Luchtvaart Autoriteit (MLA) vastgesteld en zijn diverse aanvullende eisen in ontwikkeling. Daarnaast moeten de vastgestelde eisen worden geïmplementeerd door de Operationele Commando’s en de Defensie Materieel Organisatie. Daarmee heeft de MLA, naast de audits op technisch gebied, ook een relevante toetssteen voor het uitvoeren van operationele goedkeuring- en continuïteit-audits. Om deze periode te overbruggen, zal de Commandant Luchtstrijdkrachten audits op het gebied van vliegveiligheid met prioriteit op de militaire vliegvelden uitvoeren. Tevens voert de MLA op ad-hoc basis reeds operationele inspecties uit.
Audits op het gebied van veiligheid in brede zin maken deel uit van het Veiligheidsmanagementsysteem Defensie (VMS Def). De implementatie van het VMS Def is momenteel in volle gang en wordt naar verwachting medio 2011 afgerond. Vóór dat tijdstip zullen met (externe) audits de veiligheidsmanagementsystemen van de defensieonderdelen worden beoordeeld.
Zoals aangegeven in mijn brief van 5 maart jl. is direct na het voorval een operationele beoordeling uitgevoerd om vast te stellen of hervatting van de vliegoefeningen verantwoord zou zijn. Deze beoordeling leidde tot hervatting van de vliegoefeningen onder beperkende voorwaarden. Daarnaast heb ik aangegeven dat de aanbevelingen van de Onderzoeksraad nauwgezette bestudering vergen, onder meer waar het de afweging van het al dan niet handhaven van de beperkende voorwaarden betreft. Na bestudering van het rapport en op basis van de reeds genomen maatregelen kom ik tot de conclusie dat op het gebied van (vlieg)veiligheid er geen redenen zijn de beperkende voorwaarden voor vliegoefeningen te handhaven. Ik stel het besluit tot opheffen van deze beperkende voorwaarden echter uit tot na het afronden van de schadeloosstelling aan de betrokkenen in de Bommelerwaard.