Vraag 1

Waarom is in het onderzoek alleen gekeken naar de beschikbaarheid voor inwoners van de provincie Groningen?1 Bent u van mening dat het de kwaliteit van het onderzoek niet ten goede komt dat bijvoorbeeld het adherentiegebied van het Refaja-ziekenhuis in Drenthe niet is meegenomen in dit onderzoek?

De bereikbaarheidsanalyse van het RIVM gaat over de grenzen van de provincies heen. Om te bepalen of het Refaja Ziekenhuis een «gevoelig» ziekenhuis is, is ook het verzorgingsgebied van de provincie Drenthe meegenomen. Dit betekent dat het Refaja Ziekenhuis «gevoelig» zou kunnen worden als er in Drenthe een gebied zou liggen dat binnen de bereikbaarheidsnorm van 45 minuten uitsluitend door het Refaja Ziekenhuis zou kunnen worden bediend.
In de bereikbaarheidsanalyse is geen rekening gehouden met de buitenlandse ziekenhuizen.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat de uitkomsten van dit onderzoek anders zijn dan de uitkomsten van eerdere onderzoeken, zoals het RIVM-onderzoek uit 20032 en het onderzoek van ARGO-Rijkuniversiteit Groningen uit 20093, waaruit blijkt dat de huidige ziekenhuizen met hun spoedeisende eerste hulp noodzakelijk zijn om de 45-minutennorm te handhaven?

Het RIVM-onderzoek gevoelige ziekenhuizen is opnieuw uitgevoerd in 2006 en 2008. Het recente onderzoek uit 2010 is een uitwerking van het onderzoek uit 2008 en dan specifiek gericht op Oost-Groningen. Het model is steeds gelijk gebleven maar er is natuurlijk wel gebruik gemaakt van recentere data voor het wegennet, de locaties van ambulancestandplaatsen en gerealiseerde snelheden van ambulances die met spoed rijden. Het is dus niet verwonderlijk dat tussen de uitkomsten van het RIVM-onderzoek van 2003 en het onderzoek uit 2010 verschillen bestaan.
Het verschil tussen het RIVM-onderzoek en het ARGO-onderzoek is met name gelegen in het feit dat het RIVM-onderzoek zich heeft gericht op de 45 minutennorm, zoals deze in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is vastgelegd om de spreiding van de SEH’s te borgen. In het RIVM-onderzoek wordt de 45 minutennorm als spreidingsnorm toegepast; er dient een minimale spreiding van SEH’s in stand te worden gehouden ten behoeve van de bereikbaarheid binnen 45 minuten.
In het ARGO-onderzoek wordt onder meer gekeken of de totale afhandeltijd van spoedritten korter of langer is geweest dan 45 minuten. De 45 minutennorm voorziet in 5 minuten stabilisatietijd bij de patiënt. Bij bepaalde acute levensbedreigende situaties is op grond van medisch inhoudelijke overwegingen een langere stabilisatie ter plaatse wenselijk. Dat kan betekenen dat hierdoor de normtijd wordt overschreden, maar uiteindelijk per saldo toch een vermindering van gezondheidsschade voor de patiënt wordt gerealiseerd.
Hiermee zou de 45 minuten een fundamenteel andere functie krijgen dan oorspronkelijk beoogd: de realisatie (prestaties) worden dan bekeken.

Vraag 3

Is het waar dat het RIVM-rapport slechts gebruik maakt van bureaumodellen, terwijl het ARGO-rapport is gemaakt met de praktijkgegevens van de database van Ambulancezorg Groningen? Zo ja, wat zegt dat over de betrouwbaarheid van beide onderzoeken?

In het RIVM-rapport wordt inderdaad gebruik gemaakt van modellen, maar deze modellen worden wel degelijk gevoed door praktijkgegevens, zoals recente data van het wegennet, de huidige locaties van ambulancestandplaatsen en de gerealiseerde snelheden van ambulances die met spoed rijden. Ook deze gegevens zijn grotendeels gebaseerd op databases van de ambulancediensten zelf. Er kan dus niet worden geconcludeerd dat de onderzoeken niet betrouwbaar zijn.

Vraag 4

Waarom is bij het RIVM-onderzoek geen rekening gehouden met de mogelijke verhuizing van OZG naar een locatie langs de A7? Welke gevolgen heeft deze mogelijke verhuizing voor het halen van de 45-minutennorm bij sluiting van één of twee ziekenhuizen?

Een mogelijke verhuizing van OZG naar een locatie langs de A7 viel buiten de scope van het onderzoek. Het RIVM-onderzoek uit 2010 is een nadere analyse c.q. verdieping van het onderzoek uit 2008. Uit het onderzoek van 2008 bleek dat de SEH’s van Winschoten en Stadskanaal beide niet noodzakelijk waren voor het behalen van de bereikbaarheidsnorm in de regio. Uit het onderzoek van 2008 kon niet worden opgemaakt wat de consequenties zijn bij sluiting van twee van de drie SEH’s in de regio Oost-Groningen. In de nadere analyse van dit jaar zijn deze consequenties wel in kaart gebracht. Hierover heb ik u bij brief van 22 juli 2010, kenmerk CZ/TSZ-3012404 geïnformeerd.
Het doorrekenen van de consequenties van mogelijke toekomstplannen is op dit moment niet aan de orde.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het RIVM aantoont dat sluiting van één of meerdere ziekenhuizen in Noord-Oost Groningen leidt tot verschaling van het zorgaanbod en tot een bedreiging van de continuïteit van het aanbod aan tweedelijnszorg?

De analyse van het RIVM doet geen uitspraken over de continuïteit en verschraling van het tweedelijns zorgaanbod. Het onderzoek geeft enkel aan dat op basis van de norm van 45 minuten met één SEH minder in die regio volstaan kan worden.

Vraag 6

Waarom is in het RIVM-rapport geen aandacht besteed aan de systeemgevolgen van sluiting van één of meerdere ziekenhuizen in Noord-Oost Groningen, zoals de verminderde capaciteit bij rampen, de gevolgen voor ziekenhuizen in de stad (o.a. toenemende vraag) en de rol van het ziekenhuis dichtbij voor patiënten met een chronische aandoening? Acht u deze systeemgevolgen van belang bij een eventueel besluit tot sluiting van ziekenhuizen in Noord-Oost Groningen?

Allereerst is het belangrijk om vooraf vast te stellen dat het RIVM nader onderzoek heeft gedaan naar de bereikbaarheid van de SEH’s in de regio Oost Groningen. Het RIVM heeft op geen enkele wijze uitspraken gedaan c.q. suggesties gewekt over de mogelijke sluiting van ziekenhuizen in Oost Groningen.
Ook voor de hulpverlening bij ongevallen en rampen wordt ten aanzien van spreiding van spoedeisende zorg in een regio uitgegaan van de 45 minutennorm. Aangezien de opvang van de slachtoffers van een ramp zich over het algemeen niet beperkt tot één veiligheidsregio, is het de taak van de traumaregio om in ROAZ-verband hierover afspraken te maken met alle partners in de keten van de acute zorg. Bij mogelijke sluiting van een SEH of ziekenhuis heeft het ROAZ een signalerende en/of coördinerende rol. Zij moet er voor zorgen dat de onderlinge afspraken over het vervoer en de opvang van slachtoffers worden aangepast. Er is sinds 2008 extra geld beschikbaar gesteld voor het goed voorbereiden op een ramp of crisis in de elf ROAZ-regio’s.
In de brief Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning4 is de definitie gegeven van cruciale zorgfuncties. Dat is zorg waarvoor geldt dat wanneer zij (tijdelijk) of niet (voldoende dichtbij) beschikbaar is, cliënten ernstige (gezondheids)schade kunnen oplopen of (met name bij langdurige zorg) ernstig worden belemmerd in hun dagelijkse leven. Doorlevering van cruciale zorgvormen moet mijns inziens gewaarborgd zijn. In de curatieve zorg zal cruciale zorg in ieder geval betrekking hebben op de spoedeisende hulp (45 minutennorm). Deze norm geldt ook voor mensen met een chronische aandoening die een acute zorgvraag hebben. Voor wat betreft planbare, electieve zorg zullen cliënten daarentegen over het algemeen uit voldoende alternatieven kunnen kiezen in het geval een bepaalde zorgaanbieder bepaalde zorg niet meer kan of wil aanbieden. Dit geldt ook voor niet spoedeisende zorg die door ziekenhuizen wordt verleend aan mensen met een chronische aandoening. Door het integraal bekostigen van zorg voor chronische aandoeningen, zoals diabetes en COPD, wil ik bovendien stimuleren dat die zorg dichter bij huis, in de eerste lijn, aangeboden wordt.

Vraag 7

Welke conclusies verbindt u aan de onderzoeksresultaten van het RIVM in relatie tot de huidige beschikbaarheidstoeslagen die alle drie de ziekenhuizen in Oost-Groningen krijgen? Kunt u garanderen dat in het belang van de leefbaarheid de beschikbaarheidstoeslagen die noodzakelijk zijn voor het voortbestaan van de drie ziekenhuizen voor alle drie de ziekenhuizen overeind blijven? Zo neen, waarom niet? Welke ziekenhuizen zouden dan hun beschikbaarheidstoeslag verliezen? Vindt u dit acceptabel? Zo ja, kunt u dit dan uitleggen aan de bevolking aldaar?

In de regio is momenteel geen sprake van sluiting van één van de SEH’s.
Ten aanzien van de beschikbaarheidstoeslag is het uitgangspunt van mijn beleid dat de SEH's die nodig zijn voor de bereikbaarheid binnen 45 minuten financieel gecompenseerd worden zodat de bereikbaarheid en kwaliteit van acute zorg gegarandeerd is. Zoals ik in mijn brief »Waardering voor betere zorg IV» ook heb aangegeven wil ik aanbod van spoedeisende hulp alleen voor (gedeeltelijke) bekostiging via een beschikbaarheidbijdrage in aanmerking kunnen laten komen als dat aanbod noodzakelijk is om aan de 45-minutennorm te voldoen en alleen als onvoldoende omzet wordt gegenereerd om de SEH-functie redelijkerwijs kostendekkend in stand te houden.
Ik kan u nu niet zeggen welke ziekenhuizen wel en niet in aanmerking komen. De ziekenhuizen, ook in Noord-Oost Groningen zullen worden getoetst aan de genoemde uitgangspunten. De exacte vergoeding zal door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) door middel van beleidsregels worden vastgesteld. Om de hoogte en de wijze van vergoeding vast te stellen is nader inzicht in de kosten en opbrengsten noodzakelijk. De NZa zal hiertoe nog een kostenonderzoek uitvoeren.
In rurale gebieden, zoals in Noord-Oost Groningen, zijn veelal kleine ziekenhuizen gevestigd die noodzakelijk zijn voor bereikbaarheid. In dergelijke gebieden treedt vaker een spanningsveld op met de kwaliteit. Juist daarom hebben deze gebieden mijn speciale aandacht en wil ik zorgvuldig bekijken welke stappen gezet moeten worden om bereikbaarheid én kwaliteit te handhaven en welke financiële maatregelen daar bij passen. Het ligt daarom mijns inziens in de rede om op korte termijn bij het vaststellen van de beschikbaarheidbijdrage zoveel mogelijk rekening te houden met de bestaande situatie van kleine ziekenhuizen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van P. Aylin c.s., waaruit blijkt dat spoedpatiënten die in het weekend worden opgenomen, 10% meer kans hebben te overlijden dan spoedpatiënten die doordeweeks worden opgenomen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het feit dat met name het overlijdensrisico hoger is bij patiënten met hart-vaataandoeningen en patiënten met kanker?

Hoewel ik heb kennisgenomen van het bestaan van dit Engelse onderzoek ken ik het niet in detail. Bovendien hebben de conclusies uit het onderzoek betrekking op de Engelse situatie. Ik heb dan ook geen uitgesproken oordeel over deze conclusies.

Vraag 3

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek, dat betrekking heeft op Engeland in 2005–2006, ook geldig voor Nederland? Betekent dit dat als we cijfers naar de Nederlandse situatie extrapoleren er sprake kan zijn van honderden extra doden per jaar in de weekenden in Nederlandse ziekenhuizen? Is hiernaar onderzoek verricht in Nederland? Zo ja, wat waren hiervan de resultaten?

Voorzichtigheid is geboden bij extrapolatie van de cijfers uit dit Engelse onderzoek naar de Nederlandse situatie. In Engeland wordt gewerkt met een ander gezondheidsstelsel en ook de ziekenhuizen zijn anders georganiseerd. De conclusies van dit onderzoek zijn dus niet één op één te vertalen.
Om inzicht te verkrijgen in de Nederlandse situatie is de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in 2009 gestart met een onderzoek gericht op de kwaliteit van de zorg in ziekenhuizen tijdens de avond-, nacht- en weekenduren. In dit onderzoek komen drie deelvragen aan de orde. Ten eerste onderzoekt het RIVM, in opdracht van de IGZ, of er tijdens avond-, nacht- en weekenduren inderdaad sprake is van een oversterfte ten opzichte van kantooruren. Ten tweede onderzoekt TNO, in het verlengde van dit onderzoek, eveneens in opdracht van de IGZ, welke factoren van invloed zijn op het optreden van vermijdbare schade en sterfte. Hierbij gaat het zowel om zaken als onderbezetting, maar ook om factoren die inherent zijn aan het werken in de nacht of tijdens het weekend. Ten derde onderzoekt de IGZ in dit kader in hoeverre de kwalitatieve en kwantitatieve faciliteiten in de Nederlandse ziekenhuizen toereikend zijn om 24 uur per dag, 7 dagen per week verantwoorde zorg te bieden en te waarborgen. Ik verwacht de resultaten van dit onderzoek medio 2011. Zo gauw de onderzoeksresultaten beschikbaar zijn informeer ik u.

Vraag 4

In hoeverre is het vermoeden van de onderzoeker, dat de lagere bezetting van de eerste hulp in het weekend debet is aan het geconstateerde verschil,2 ook van toepassing in Nederland? Als daar geen cijfers over bekend zijn, vindt u het dan wenselijk dat hier onderzoek naar wordt gedaan? Bent u bereid onderzoek naar overlijdensrisico, en het verschil tussen opname doordeweeks of in het weekend, in Nederland te laten verrichten dan wel ervoor zorg te dragen dat dit onderzoek wordt verricht? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over het feit dat de Nederlandse ziekenhuizen onder maatschappelijke en politieke druk in wetenschappelijk opzicht niet valide sterftecijfers hebben gepresenteerd?3

Het presenteren van de ongecorrigeerde sterftecijfers door de Nederlandse ziekenhuizen is een belangrijke stap in het streven naar meer transparantie. Hiermee wordt een jarenlang bestaand taboe doorbroken. De openbaarmaking is daarmee zeker zinvol. Om te voorkomen dat cijfers verkeerd worden geïnterpreteerd hebben de Nederlandse vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) bij de openbaarmaking een begeleidende tekst gepubliceerd, waarin haarfijn wordt uitgelegd waarvoor deze cijfers wel en niet kunnen worden gebruikt. Hiermee wordt voorkomen dat het vertrouwen in de medische professie ten onrechte in het geding is.
De gepubliceerde ongecorrigeerde sterftecijfers zijn niet geschikt om kwaliteitsvergelijkingen te maken, aangezien ze niet gecorrigeerd zijn voor factoren die van invloed zijn op de sterftekans. De NVZ en de NFU hebben aangegeven in 2011 gecorrigeerde sterftecijfers openbaar te maken, waarmee kwaliteitsvergelijkingen beter mogelijk zijn. Om te komen tot geschikte gecorrigeerde sterftecijfers zijn twee aspecten van belang. Ten eerste wordt er hard gewerkt aan het wegwerken van registratie- en codeervariaties. Ten tweede is een expertgroep, bestaande uit verschillende wetenschappers, in het leven geroepen om de correctiefactoren te verfijnen.

Vraag 6

Welke dienst wordt de samenleving hiermee bewezen? Is hier niet de beroepseer van de medische professie in het geding? Vindt u het niet zinloos en ook onjuist om cijfers naar buiten te brengen die door de samenleving en patiënten niet op hun juiste waarde kunnen worden geschat? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat een overschot aan nierdialysecentra dreigt?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de bewering uit het artikel dat, omwille van marktwerking in 2002 het planningssysteem is losgelaten, met als gevolg dat het aantal centra is verdubbeld naar 100?

Het planningssysteem is in 2002 niet verlaten omwille van marktwerking. Zoals in de beleidsvisie dialyse uit 1999 is aangegeven, had de functie dialyse zich ontwikkeld tot een zorgvoorziening van kwalitatief goed niveau, die niet meer bovenregionaal was. Omdat regulering op basis van de Wet Bijzondere medische verrichtingen (WBMV) tijdelijk is, is destijds besloten tot deregulering. Sindsdien is het aantal plaatsen waar centrumdialyse beschikbaar is inderdaad toegenomen, al betreft dit (zie ook het gerefereerde artikel) ook bestaande ziekenhuizen die dialyse aan zijn gaan bieden.

Vraag 3

Is verdubbeling van het aantal centra de ontwikkeling die u beoogde, toen het planningsbesluit voor dialysecentra werd losgelaten?

Met het buiten de WBMV brengen van dialysezorg is er geen sprake meer van een van overheidswege beoogd aantal centra. Voor het thans vigerende beleidskader verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Deelt u de zorg van kwaliteitsinstituut Hans Mak Instituut (Hmi) dat het toenemend aantal dialysecentra ten koste kan gaan van de geleverde kwaliteit bij dialyse? Kunt u garanderen dat er geen verlies aan kwaliteit zal optreden?

Zorgen over verlies aan kwaliteit dateren al van voor de uittree uit de WBMV vanaf 1999. In 1999 was het VWS standpunt terzake dat «zorgaanbieders primair zelf verantwoordelijk zijn voor een verantwoorde kwaliteit van de geboden zorg. In de Kwaliteitswet zorginstellingen zijn een aantal voorschriften opgenomen die daarbij als leidraad fungeren. Daarnaast geeft de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg regels ter bevordering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt. Beide wetten bieden echter voor kwaliteitsborging in beginsel een toetsing achteraf.» Dit standpunt is nog steeds valide. Garanties vooraf zijn op een enkele uitzondering na dus ook niet te geven. Zorgverzekeraars hebben ten overstaan van hun verzekerden zorgplicht bij dialysezorg. Zij kunnen bij de inkoopkeuzen van dialysezorg de geboden kwaliteit een rol laten spelen.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de Nierpatiëntenvereniging Nederland, dat het zorgelijk is dat minder mensen kiezen voor thuisdialyse? Deelt u deze zorg?

De Nierpatiëntenvereniging geeft hiermee blijk van betrokkenheid bij het onderwerp. Ik deel echter niet de opvatting dat sprake is van een zorgelijke ontwikkeling. Zie ook mijn antwoord op de vragen 6 en 7.

Vraag 6

In hoeverre klopt het gesuggereerde verband tussen het loslaten van het planningsysteem en het terugnemend aantal thuisdialyses? Is er een andere oorzaak voor deze afname aan te wijzen?

Met de verouderende bevolking neemt het aantal patiënten met multimorbiditeit en beperkingen die thuisdialyse bemoeilijken toe. Daarnaast kan ook het feit dat dialyse in de loop der jaren steeds minder een supraregionale voorziening met lange reisafstanden is geworden, de balans in de richting van centrumdialyse doen omslaan.

Vraag 7

Bent u bereid te onderzoeken of de groei van het aantal dialysecentra inderdaad leidt tot afnemende kwaliteit? Bent u bereid de ongebreidelde groei van dialysecentra een halt toe te roepen als blijkt dat dit ten koste gaat van de kwaliteit? Zo neen, waarom niet?

Zoals aangegeven bij vraag 3 en 4 zijn kwaliteit en toegankelijkheid en niet het aantal dialysecentra het springende punt. Het Hans Mak instituut vraagt in de media terecht aandacht voor de borging van de kwaliteit van dialysezorg en heeft daar zelf ook een belangrijke initiërende rol in. Het instituut ondersteunt daarmee de zorgverleners die uiteindelijk zelf verantwoordelijk zijn voor het leveren van dialysezorg van goede kwaliteit, daaronder ook begrepen het maken van goed geïnformeerde keuzen door patiënten. Omdat er geen aanwijzingen zijn dat patiënten onjuist worden voorgelicht of dat niet voldaan kan worden aan de uit hun keuzen voortkomende zorgvraag, zie ik geen reden om daar een onderzoek naar in te stellen.

Vraag 1

Is het bericht waar dat u een maximumsalaris van 285.000 euro, dat wil zeggen ruim 100.000 euro boven de Balkenendenorm, voor vrij gevestigde medisch specialisten in de onderhandelingen met medisch specialisten hebt aangeboden en aanvaardbaar vindt?1

Zoals u uit het bericht heeft kunnen vernemen, heb ik overleg met de Orde van Medisch Specialisten gevoerd over de toekomstige bekostiging van de medisch specialisten. Daarbij gaat het zowel over beheersing van de totale uitgaven voor de omzet van medisch specialisten als de mogelijkheden prestaties te belonen.
Ik ben van mening dat het inkomen van de medisch specialisten niet alleen afhankelijk moet zijn van de hoeveelheid maar ook van de kwaliteit van de geleverde zorg. Ik wil hiervoor meer vrijheidsgraden introduceren zodat beter presterende specialisten een beter inkomen kunnen krijgen dan minder presterende. Ook beoog ik hiermee dat overbehandeling en onveiligheid (vanwege het niet naleven van veiligheids- of volumenormen) niet langer wordt beloond en dat het ziekenhuisbestuur daar ook op stuurt.
In het beheersmodel dat ik met de Orde heb besproken krijgen partijen (instellingen en (het collectief van) medisch specialisten) zelf de vrijheid om invulling te geven aan de afspraken over de honorering. Zij kunnen dat in volledige vrijheid doen of zij kunnen daarbij, indien daar behoefte aan is, gebruik maken van een van de voorbeeldcontracten die de NZa gaat opstellen.
Partijen zijn bij het maken van deze afspraken wel begrensd door de maximale kostenvergoeding ten behoeve van de diensten van de medisch specialisten die door de NZa op instellingsniveau wordt vastgesteld. De opstelsom van alle door de NZa per instelling bepaalde grenzen mag het totaal van de voor medisch specialistische beschikbare middelen in het BKZ niet overschrijden. Ik zal niet op het niveau van de individuele medisch specialist normomzetten (bestaande uit zowel inkomen als praktijkkosten) gaan handhaven.

Vraag 2

Waarom vindt u beloningsverschillen van circa 128.000 euro voor de minst verdienende specialist tot 285.000 euro voor de meest verdienende specialist acceptabel? Vormt een dergelijke vorm van «bonus’geneeskunde niet een bedreiging voor de beroepseer, en een belemmering om te komen tot een goede samenwerking tussen specialisten?

Ik heb geen besluit genomen over de hoogte van het gemiddelde of over een maximum- of minimuminkomen voor de medisch specialisten. Er zijn tal van voorbeelden waarbij het gerechtvaardigd en gewenst is om, binnen alle redelijkheid, de ene medisch specialist beter te honoreren dan de andere medisch specialist. Mijn streven is dat medisch specialisten worden beloond voor zowel de hoeveelheid van de geleverde diensten als de kwaliteit daarvan.

Vraag 3

Waarom hanteert u niet de Balkenendenorm (181.000 euro) als maximumnorm voor specialisten, nu er in de Kamer een meerderheid te weten SP, GroenLinks, PvdA en PVV) hiervan voorstander is?2

Zoals gemeld in mijn vorige vraag heb ik geen besluit genomen over de hoogte van het gemiddelde of over een maximum- of minimuminkomen voor de medisch specialisten. De Wet marktordening gezondheidszorg (WMG) biedt geen juridische grondslag voor het voeren van inkomenspolitiek. Wel kan ik op grond van de grond van de WMG bepalen in hoeverre inkomen als kostencomponent bij de berekening van tarieven voor zorgprestaties wordt meegenomen. Voor het voeren van inkomensbeleid zal – indien dat is gewenst – separate wetgeving nodig zijn. Zoals ik bij mijn antwoord op de eerste vraag heb aangegeven is de normomzet voor mij geen norm die ik op het niveau van de individuele medisch specialist zal gaan handhaven. Het gemiddelde norminkomen van de medisch specialist zal na aftrek van de praktijkkosten wel rond de Balkenendenorm uitkomen.

Vraag 4

Vindt u dat de medisch specialist verantwoordelijk dient te blijven voor het medisch inhoudelijke proces ongeacht de wijze van financiering van de medisch specialist? Zo neen, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorg dragen dat de professionele autonomie van de specialisten gewaarborgd blijft in de nieuwe wijze van financiering?

Ik ben van mening dat de medisch specialist verantwoordelijk dient te blijven voor het medisch inhoudelijke proces. De zorgprofessionals moeten zelf primair verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit van de zorg die wordt geleverd aan cliënten, en moeten daar ook naar handelen. Tussen medisch specialist en patiënt bestaat een behandelrelatie. In de behandelkamer -in de directe relatie met de patiënt- is en blijft de medisch specialist derhalve primair verantwoordelijk. De nieuwe wijze van financiering doet hier niet aan af.

Vraag 1

Wat vindt u van de bevindingen van de Deense studie waarin onderzoek is gedaan naar alle spontaan gemelde bijwerkingen van geneesmiddelen bij kinderen tot 17 jaar?1

In de Deense publicatie van Aagaard over het gebruik van psychofarmaca bij kinderen worden meldingen besproken van ernstige bijwerkingen bij kinderen die psychofarmaca gebruiken.
Hoewel er ten aanzien van de studie enkele kritische kanttekeningen gemaakt kunnen worden, wordt wederom duidelijk hoe belangrijk het is om het gebruik van psychofarmaca bij kinderen wat betreft werkzaamheid en risico’s kritisch te blijven volgen en zo nodig actie te ondernemen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) en de overige registratie autoriteiten in de EU lidstaten doen dit ook. De in de studie benoemde risico's worden volgens het CBG op dit moment voldoende afgedekt in de huidige productinformatie voor artsen en apothekers (SmPC) en in de bijsluiters. In de communicatie met voorschrijvers blijft het CBG benadrukken dat men zich aan de aanwijzingen in de productinformatie dient te houden.
Wel moet aangetekend worden dat de Deense situatie niet met de Nederlandse vergelijkbaar is omdat in de Deense studie andere definities gebruikt worden om meldingen te classificeren. Voorts betreft het een onderzoek dat niet wetenschappelijk getoetst is waardoor de resultaten geen goed onderbouwd inzicht geven in de problematiek. Om deze redenen is het niet mogelijk om de uitkomsten van het artikel van Aagaard in het juiste perspectief te plaatsen en conclusies te trekken met betrekking tot de situatie in Nederland.

Vraag 2

Kunt u aangeven of, en in welke mate, ook in Nederland sprake is van een toename van het gebruik van psychofarmaco onder kinderen en adolescenten, zowel wat antidepressiva, methylfenidaad (o.a. Ritalin) en antipsychotica?

De toename van het gebruik van psychofarmaca heeft een grillig verloop.
De leeftijdsgroepen die bij de Stichting Farmaceutische Kengetallen gedefinieerd worden is 0–10 jaar en 11–20 jaar.
De cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) geven het volgende beeld:
Antidepressiva
Antipsychotica
Methylfenidaat

Vraag 3

Hoeveel meldingen van bijwerkingen zijn in Nederland gemeld bij kinderen tot 17 jaar over bijvoorbeeld de laatste tien jaar, hoeveel procent daarvan heeft de maken met het gebruik van psychofarmaco en is welke mate zijn deze als ernstig geclassificeerd?

Ook in ons land hebben we, zoals te verwachten is, ernstige meldingen van bijwerkingen bij kinderen die hetzij antipsychotica, hetzij antidepressiva gebruiken. De cijfers voor meldingen die betrekking hebben op antipsychotica en antidepressiva, zijn als volgt:
Jaar
Aantal meldingen van bijwerkingen psychofarmaca bij kinderen tot 17 jaar
Percentage t.o.v. totaal aantal meldingen van bijwerkingen bij kinderen tot 17 jaar
Meldingen van ernstige bijwerkingen van Psychofarmaca bij kinderen tot 17 jaar
Percentage van meldingen van ernstige bijwerkingen t.o.v. totaal aantal meldingen van bijwerkingen van psychofarmaca bij kinderen tot 17 jaar
2001
20
9%
4
20%
2002
4
3
0
0
2003
2
2
1
50
2004
44
11
11
25
2005
63
12
11
17
2006
64
11
5
8
2007
72
12
8
11
2008
53
13
12
23
2009
75
2*
17
23
2010
38
8
4
11
NB: In 2009 zijn veel meldingen ontvangen bij kinderen tgv de pandemie vaccinatie. Dit heeft het beeld voor 2009 beïnvloed.

Vraag 4

Bent u bereid en van plan deze bijwerkingen ook in Nederland te laten onderzoeken? Zo ja, hoe en wanneer gaat u dat doen?

Het opzetten van specifieke onderzoeken naar bijwerkingen is niet de taak van de overheid, maar de uitkomsten van onderzoeken worden uiteraard nauwgezet in de gaten gehouden door de registratie autoriteiten.
Het CBG is verantwoordelijk voor de beoordeling en bewaking van alle geregistreerde geneesmiddelen in Nederland gedurende de hele levenscyclus van een geneesmiddel. Ook antidepressiva en antipsychotica worden continu gemonitord door de registratieautoriteiten waaronder het CBG. Elke keer wanneer er iets verandert in de balans werkzaamheid/risico’s van een geneesmiddel door bijvoorbeeld nieuwe inzichten, melding van bijwerkingen of mogelijke risico’s vindt er een (her)beoordeling plaats. Indien noodzakelijk wordt verdere actie ondernomen.

Vraag 5

Deelt u de zorgen over het feit dat een op de vijf bijwerkingen betrekking had op kinderen tot twee jaar, dat deze bijwerkingen op één na ernstig waren en er zelfs twee sterfgevallen zijn gemeld?

In de Deense situatie lijken inderdaad meer ernstige bijwerkingen op te treden dan in de Nederlandse situatie. Echter de Deense data in het onderzoek kunnen niet vergeleken worden met de Nederlandse situatie. De wijze waarop het Deense onderzoek is uitgevoerd, maakt het niet mogelijk om hieruit conclusies te trekken voor de Nederlandse situatie.
Sterfgevallen worden altijd in detail bekeken en opgevolgd. Dat is een ernstige zaak, echter op grond van de gegevens uit het artikel is niet vast te stellen of de bijwerkingen waren veroorzaakt door de gebruikte geneesmiddelen.

Vraag 6

Herinnert u zich uw antwoorden op onze vragen in 2006 over de toename van signalen dat het gebruik van Paroxetine en andere moderne antidepressiva tijdens de zwangerschap risico's opleveren voor het ongeboren kind, waarin u aangaf dat het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in maart 2006 een brief van de fabrikant hierover aan artsen en apothekers heeft doen uitgaan?2

Sinds 2006 is dit onderwerp nog diverse malen aan de orde geweest en besproken in zowel nationaal als in Europees verband. In maart 2010 is een uitgebreid onderzoek in Europees verband afgerond en is de uitgebreide productinformatie (SPC) herzien. Psychofarmaca worden zeer nauwlettend gevolgd.

Vraag 7

Gaat het CBG opnieuw actie ondernemen c.q. heeft dit reeds gedaan op basis van het Deense onderzoek waaruit blijkt dat ernstige bijwerkingen ook voor andere antidepressiva zoals Citalopram en Fluexetine- en voor de antipsychotica zijn gemeld? Zo ja, wat gaat er gebeuren?

Zoals in het antwoord op vraag 1 aangegeven, kunnen er geen conclusies worden getrokken met betrekking tot de Nederlandse situatie. Ik verwijs voor het overige naar het antwoord op vraag 4.

Vraag 8

Bent u met de onderzoekers van mening dat het voorschrijven van psychofarmaca tijdens zwangerschap alleen plaats zou moeten vinden in de tweede lijn, zodat moeder en het zich ontwikkelende kind intensief gevolgd kunnen worden? Zo ja, hoe gaat u hiervoor zorgen?

Allereerst is de groep van psychofarmaca erg groot. Meest voorgeschreven zijn de antidepressiva en binnen deze groep weer vooral de SSRI's (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor). Verloskundigen schrijven deze medicatie nooit voor, maar het is zeker niet ongewoon dat huisartsen (1e lijn) dergelijke prescripties doen. Overige psychofarmaca worden in principe primair in de 2e lijn voorgeschreven.
Als het gaat om gebruik in de zwangerschap moet onderscheid worden gemaakt tussen patiënten die tevoren al zijn ingesteld op medicatie en diegenen waarbij een indicatie bestaat om tijdens de zwangerschap te starten. Bij gebruik van psychofarmaca en kinderwens is een preconceptioneel advies in de 2e lijn zinvol, zodat de voor- en nadelen van staken of continueren voor moeder en kind kunnen worden afgewogen.
Als psychofarmaca tijdens de zwangerschap moeten worden gestart, ben ik het eens met de vraagsteller dat dit zeker in (of in overleg met) de 2e lijn moet gebeuren. De belangrijkste reden hiervoor is dat sommige middelen al of niet de voorkeur hebben voor gebruik tijdens de zwangerschap. Het controleren van een zwangerschap met psychofarmacagebruik van de moeder behoort in principe in de 2e lijn. Uitzondering kan zijn SSRI gebruik, afhankelijk van het betreffende middel en de dosering (bij middelen met lange halfwaardetijd en een niet zeer hoge dosis zijn neonatale symptomen niet te verwachten). Bij gebruik van psychofarmaca waarvan een mogelijke associatie bekend is met foetale congenitale afwijkingen, bestaat er een indicatie voor geavanceerd ultrageluidonderzoek. Ondanks zeer veel bekende exposities is er nooit een duidelijke associatie gevonden tussen maternaal SSRI gebruik en aangeboren afwijkingen bij het kind. Daarom wordt in die gevallen meestal volstaan met routine structureel echoscopisch onderzoek (SEO). Neonatale onttrekkingsverschijnselen komen bij maternaal SSRI gebruik overigens regelmatig voor, zijn zelden ernstig en over het algemeen «self-limiting».
Het instrueren van ouders over de mogelijke symptomen (voor thuisobservatie) is in sommige klinieken al routine. Tot op heden berust het beleid, ook met betrekking tot noodzaak van neonatale observatie, inderdaad op lokale afspraken.
Voor het realiseren van optimale zorg zijn goede afspraken nodig tussen de 1e en 2e lijn. Momenteel wordt er gewerkt aan een evidence-based richtlijn «SSRI gebruik tijdens zwangerschap en lactatie» (initiatief NVOG, in samenwerking met NVvP (psychiaters) en NvK (kinderartsen)). Het streven is om in de richtlijn aanbevelingen te doen voor het optimale beleid. Het is de bedoeling om de KNOV (verloskundigen) hierbij, nog in de conceptfase van de richtlijn, te betrekken. Idealiter zal op termijn moeten worden gewerkt aan een aanvullende richtlijn betreffende het gebruik van de overige psychofarmaca in relatie tot zwangerschap. Recent is het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (LKPZ) opgericht (een initiatief van betrokken zorgverleners met ZonMw-subsidie). Deze vereniging heeft een toegankelijke website en kan mogelijk op termijn dienen als forum voor zowel patiënten als hulpverleners.
Naast het voorgaande is er de door de overheid gefinancierde Teratologie Informatie Service (TIS). TIS verzamelt prospectief informatie over geneesmiddelgebruik tijdens zwangerschap. Het doel daarvan is om meer te weten over de (on)veiligheid van die geneesmiddelen voor het ongeboren kind. Zorgverleners kunnen deze informatie gebruiken als er sprake is van (mogelijk) geneesmiddelengebruik bij kinderwens, tijdens zwangerschap of bij borstvoeding. Het is noodzakelijk om deze informatie in de praktijk te verzamelen, omdat zwangere vrouwen meestal worden uitgesloten van klinische (registratie)studies.

Vraag 9

Hoe denkt u over de ontwikkeling van een «birth defect case-control monitoring system» naast de al bestaande SPRN (Stichting Perinatale Registratie Nederland) en de EUROCAT (European Registration of Congenital Anomalies and Twins)​?

Case-control monitoring systems zijn geschikt om case-controle studies te doen naar de relatie van specifieke geneesmiddelen en aangeboren afwijkingen. In Europees verband binnen het EUROCAT-netwerk gaat daaraan gewerkt worden omdat een FP7 subsidie is gehonoreerd. Nederland gaat daarin een belangrijke rol spelen. Een dergelijk systeem dat heel Nederland bestrijkt is eigenlijk te klein om voldoende power te hebben om naar specifieke geneesmiddelen en specifieke aangeboren afwijkingen te kijken.

Vraag 10

Is een project voor een dergelijk monitoring-systeem bij het Top Instituut Pharma gehonoreerd? Zo ja, wat zijn de eerste resultaten? Zo nee, bent u bereid dit project alsnog te financieren?2

Zie antwoord op vraag 9.

Vraag 11

Geven de overige bevindingen waarbij het voor de helft kinderen van 11 tot en met 17 jaar betreft en driekwart als ernstig wordt gekenschetst aanleiding voor het CBG om in actie te komen betreffende het gebruik van vrijwel alle psychofarmaca bij kinderen? Zo nee, waarom niet?

Nee, het CBG houdt al continu de nieuwe inzichten op gebied van bijwerkingen in de gaten en onderneemt zonodig actie. Ten algemene merk ik nog op dat slechts voor een beperkt aantal psychofarmaca voldoende onderzoeksgegevens zijn overlegd waaruit een positieve balans werkzaamheid/risico’s voor gebruik bij kinderen is vastgesteld. Daarom zijn uitsluitend deze psychofarmaca zijn voor deze indicatie bij kinderen geregistreerd.

Vraag 12

Bent u alsnog bereid een onafhankelijk onderzoek naar de bijwerkingen op het gebied van antidepressiva zeker bij kinderen en jongeren te stimuleren of te initiëren?3 Zo nee, waarom niet?

Momenteel zie ik hier geen aanleiding toe en acht ik het huidige systeem zoals ook beschreven in het antwoord op vraag 4 voldoende adequaat.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Wij gaan failliet», waarin zorgboerderij «In ’t zadel» de noodklok luidt vanwege de subsidiestop op persoongsgebonden budgetten (pgb)?1

Het artikel meldt dat zorgboerderij In ’t Zadel op korte termijn failliet dreigt te gaan door de abrupte landelijke subsidiestop op het pgb. De landelijke subsidiestop op het pgb is tijdelijk vanaf 1 juli tot het eind van dit jaar en alleen voor cliënten die voor het eerst een pgb aanvragen. Zorgboerderij In »t Zadel stond al vóór de afkondiging van de tijdelijke subsidiestop in de rode cijfers. Aangezien de subsidiestop op het pgb niet geldt voor pgb-houders, die al bij zorgboerderij In ’t Zadel in zorg zijn, zijn deze problemen niet ontstaan door de tijdelijke pgb-stop.

Vraag 2

Hoeveel zorgboerderijen zijn er die vooral werken met verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten?

Uit onderzoek blijkt dat het aantal zorgboerderijen in de loop der jaren aanzienlijk is gestegen. Voor 2010 zijn er 762 zorgboerderijen bekend (bron: www.zorgboeren.nl). Van de in totaal 762 zorgboerderijen in Nederland werken 561 zorgboerderijen vooral met verstandelijk gehandicapten en 431 zorgboerderijen met cliënten met een psychische hulpvraag.

Vraag 3

Hoeveel zorgboerderijen zijn door de pgb-perikelen in de problemen gekomen?

Bij mijn weten is er nog geen zorgboerderij door de pgb-perikelen in de problemen gekomen. Zie ook mijn antwoord op vraag 1, waarbij ik aangeef dat de problemen bij zorgboerderij In ’t Zadel niet zijn ontstaan door de tijdelijke pgb-stop.

Vraag 4

Zijn het vooral deze zorgboerderijen die te lijden hebben van de pgb-problemen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u ondernemen om te voorkomen dat deze waardevolle vorm van zorg verdwijnt?

Het zijn vooral potentiële budgethouders die niet tot een van de uitzonderingsgroepen behoren die de gevolgen ondervinden van de pgb-subsidiestop.
Bij zorgboerderijen is het van belang onderscheid te maken tussen zorgboerderijen die dagbesteding leveren en zorgboerderijen waar ook gewoond wordt. Woonzorgboerderijen zijn wooninitiatieven die onder de uitzonderingsgroep van de stop op de pgb-toekenningen kunnen vallen. De zorgboerderijen die dagbesteding leveren, kunnen met de toekenningenstop te maken krijgen voor hun cliënten die voor het eerst een pgb aanvragen. Voor bestaande pgb-houders die zij in zorg hebben, verandert er niets. Zij behouden hun pgb.
Zorgboerderij In ’t Zadel is een zorgboerderij die dagbesteding levert en ook verblijf biedt.
Verder verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 5

Wat is het alternatief voor deze vorm van zorg als zorgboerderijen het afvalputje vormen van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), omdat deze zorgboerderijen «mensen opvangen die nergens anders kunnen aarden of niet passen in het concept van een instelling»?2

Het rapport Marktperspectief zorgboerderijen in Nederland van Stichting Green Valley (september 2008) geeft aan dat «de financieringsvormen van verleende zorg op zorgboerderijen verschillend zijn en onder te verdelen zijn in de navolgende categorieën:
Uit de analyse van beschikbare gegevens blijkt duidelijk dat de grotere bedrijven veelal onderdeel zijn van een zorginstelling en/of over een eigen AWBZ-erkenning beschikken. De hoofdmoot van cliënten bij de kleinere bedrijven beschikt over een pgb. Het beschikbare cijfermateriaal is evenwel niet voldoende gespecificeerd om meer nauwkeurige uitspraken te doen over de verdeling van de omzet over deze categorieën.».
Voor nieuwe pgb-aanvragers is het alternatief de zorg in natura te ontvangen. Zij kunnen geplaatst worden in een zorgboerderij die onder de categorieën 2., 3. en 4. vallen.
Het rapport Marktperspectief zorgboerderijen in Nederland geeft tevens aan dat «uit een casestudy bij een beperkt aantal zorgboerderijen bleek dat de bezettingsgraad slechts 47% was. Enerzijds is dat toe te schrijven aan cliënten die niet op komen dagen, of met verlof of ziek zijn; aan de andere kant is er kennelijk nog ruimte om meer cliënten te ontvangen.».
Hieruit concludeer ik dat de zorgboerderijen geen wachtlijsten kennen en deze waardevolle vorm van zorg niet verdwijnt. Door mix aan financiering zal als gevolg van de subsidiestop op het pgb het merendeel van de zorgboerderijen niet verdwijnen.

Vraag 6

Hoeveel zorgboerderijen zijn het afgelopen jaar failliet gegaan door de bezuinigingen in de AWBZ en/of pgb-perikelen? Hoe is de situatie nu in vergelijking tot uw antwoorden op eerdere vragen toen uw voorganger stelde dat faillissementen van zorgboerderijen geen trend waren?3

Voor wat betreft uw eerste vraag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 3.
In reactie op uw tweede vraag geef ik u aan dat van een trend nog steeds geen sprake is. Cliënten met een pgb die al in zorg zijn bij een zorgboerderij, behouden hun pgb. Zorgboerderijen kunnen tot eind van dit jaar alleen geen nieuwe cliënten met een pgb aantrekken. Voor woonzorgboerderijen geldt dat in het geval een van de cliënten door omstandigheden niet meer aan het initiatief kan deelnemen (bijvoorbeeld als gevolg van verhuizing of overlijden), de overige individuele cliënten aan het zorgkantoor dienen aan te geven dat de continuïteit van de zorgverlening in gevaar komt als aan de aspirant bewoner geen pgb wordt toegekend. In dit licht is de uitzondering ook alleen van toepassing op cliënten met gebundelde pgb-subsidies die geen deel uitmaken van de reguliere exploitatie van (een keten van) zorg in natura aanbieders.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de bestuursrechtelijke zorgverzekeringspremie van 130% voor grote problemen zorgt bij mensen die niet meer in staat zijn hun financiën zelf op orde te houden, zoals dementerenden?

De vraagstelling lijkt te suggereren dat de maatregelen die zijn opgenomen in de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering voor groepen mensen die niet in staat zijn hun eigen financiële belangen te behartigen, grote problemen opleveren. Uit de onderstaande beantwoording blijkt dat dit niet het geval is.
De bestuursrechtelijke premie wordt opgelegd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) in het kader van de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering. Deze bestuursrechtelijke premie wordt pas opgelegd nadat de verzekerde een betalingsachterstand van zes premiemaanden heeft opgebouwd. Voordat het zover is, dient een zorgverzekeraar respectievelijk na twee en vier maanden de verzekerde per brief te informeren over de achterstand, een betalingsregeling aan te bieden en te wijzen op de gevolgen wanneer de schuld verder oploopt. Daarbij wordt gewezen op de aanmelding bij het CVZ, de mogelijkheid dat de premie wordt ingehouden op het inkomen en het feit dat de bestuursrechtelijke premie hoger is. De verhoogde premie is bedoeld als prikkel om de wanbetaler aan te sporen het niet zo ver te laten komen dat de achterstand meer dan zes maanden zal bedragen en de wanbetaler te laten inzien dat het voordeliger is de nominale premie aan de zorgverzekeraar te voldoen.
Wanneer mensen niet in staat zijn zelf hun financiën op orde te houden, niet reageren op de genoemde brieven, niet ingaan op een afbetalingsregeling of een afbetalingsregeling niet nakomen, noch andere personen hen daarbij helpen, zal een zorgverzekeraar in de regel de verzekerde als wanbetaler aanmelden bij het CVZ, dat dan gehouden is een bestuursrechtelijke premie op te leggen. Mij is bekend dat in het kader van schuldhulpverlening de hogere bestuursrechtelijke premie gevolgen kan hebben voor de aflossingscapaciteit. Om deze reden wordt in het hierboven beschreven voortraject veel aandacht gegeven aan maatregelen om te voorkomen dat verzekerden een betalingsachterstand oplopen en in het bestuursrechtelijke premieregime terecht komen.
In de regelgeving is opgenomen dat wanneer de wanbetaler de schulden aan verzekeraar heeft afgelost en de zorgverzekeraar betrokkene heeft afgemeld, het CVZ de mogelijkheid heeft de opslag van 30% kwijt te schelden. De opslag dient immers geen doel meer als de wanbetaler aan zijn betalingsverplichtingen jegens de zorgverzekeraar heeft voldaan. Het verminderen van de nog openstaande schuld bij het CVZ kan daarbij helpen. Het CVZ zal niet tot invordering van het saldo van de eindafrekening (d.w.z. de nog niet betaalde bestuursrechtelijke premies) overgaan als (onder meer) tussen de wanbetaler en de zorgverzekeraar een schuldregeling tot stand is gekomen. Voorwaarde is wel dat de wanbetaler de regeling nakomt. Het is dan van groter belang dat de verzekeringnemer zijn nominaal verschuldigde zorgverzekeringspremie blijft voldoen aan de zorgverzekeraar en niet opnieuw in het bestuursrechtelijke premieregime terecht komt.
Op dit moment ontvangt het CVZ van verzekeraars voornamelijk meldingen van zogenaamde «stuwmeergevallen».1 Dit zijn wanbetalers die vaak al aanzienlijk meer schuld hebben opgebouwd dan zes maanden achterstand, waardoor ook het treffen van afbetalingsregelingen of schuldhulpverlening problematischer is. Na oktober is het stuwmeer van oude gevallen verwerkt. Voor mensen die dan problemen krijgen bij het betalen van de nominale premie is de schuldproblematiek overzichtelijker.

Vraag 2

Kent u de casus van mevrouw B.?1 Waarom wordt een mevrouw van 76 jaar, die sinds maart van dit jaar onder bewind is gesteld, niet de kans geboden op een redelijke manier de betalingsachterstand in te lopen?

De casus was mij nog niet bekend. Uit het mij ter beschikking gestelde dossier blijkt dat betrokken verzekerde een naast familielid als zaakwaarnemer heeft gehad, die de belangen van de verzekerde -naar het zich laat aanzien- niet naar behoren heeft behartigd en ondanks de twee- en viermaandsbrieven niet is overgegaan tot betaling van de achterstallige premie of een beroep heeft gedaan op schuldhulpverlening. Op gegeven moment heeft de verzekeraar de vorderingen in handen van een deurwaarder gegeven. Deze deurwaarder heeft, aldus het dossier, meerdere keren contact gehad met de zaakwaarnemer teneinde de betaling van de schuld in der minne te regelen. Nadat door deze zaakwaarnemer een betalingsregeling niet werd nagekomen, zijn verdere incassostappen genomen.
Op 4 maart 2010 is een bewindvoerder aangesteld. De bewindvoerder heeft op 10 maart 2010 de zorgverzekeraar aangeschreven met het verzoek de invordering niet uit handen te geven. Uit het dossier blijkt dat de executoriale vonnissen dateren uit de periode 22 oktober 2008 tot en met 17 februari 2010, zodat dit verzoek niet meer kon leiden tot het beoogde resultaat. Op 30 maart 2010 heeft de zorgverzekeraar de viermaandsbrief geschreven. Op 8 mei 2010 heeft verzekeraar de verzekerde aangemeld bij het CVZ. De bestuursrechtelijke premie werd aldus verschuldigd met ingang van de maand juni.
Bij navraag bij de zorgverzekeraar is gebleken dat de verzekeraar, naar aanleiding van een klacht van de bewindvoerder d.d. 22 juni 2010 over de gang van zaken, de verzekerde per 1 juni 2010 bij het CVZ heeft afgemeld. Dit betekent dat de bewindvoerder betaling van de nominale premie aan de zorgverzekeraar kan hervatten. Omdat de afmelding met terugwerkende kracht is gedaan, is er achteraf geen bestuursrechtelijke premie verschuldigd. Het CVZ zal de op het AOW-pensioen ingehouden 100%-premie alsnog restitueren en de incasso van de resterende 30% zal worden stopgezet.

Vraag 3

Deelt u de mening dat ten aanzien van iemand die onder bewind is gesteld zo goed als gegarandeerd is dat de premie door de bewindvoerder wordt afgedragen? Welk doel dient dan nog de verhoogde premie van 130%, waarmee niets wordt afgelost? Is de wet zo bedoeld dat mensen deze verhoogde premie ternauwernood op kunnen brengen, en aan aflossen al helemaal niet meer toekomen?

Als op grond van artikel 1:431 Burgerlijk Wetboek een bewindvoerder is aangesteld, kan er in beginsel van worden uitgegaan dat deze ervoor zorgt dat de door de onderbewindgestelde verschuldigde premies worden voldaan. Het is immers één van de hoofdtaken van de bewindvoerder om het vermogen van de onderbewindgestelde te beheren en schulden te voldoen. Gelet hierop veronderstel ik dat een bewindvoerder zal reageren op brieven van de zorgverzekeraar teneinde te voorkomen dat de premieschuld verder oploopt en dat de verzekerde wordt aangemeld bij het CVZ.

Vraag 4

Vindt u het terecht dat ook dementerenden deze «boete» van 30% kostenopslag moeten betalen voor een opgelopen betalingsachterstand, die in het geval van dementerenden nauwelijks kwalijk kan worden genomen? Deelt u de mening dat met onderbewindgestelden anders zou moeten worden omgegaan? Welke maatregelen gaat u nemen om dat te bewerkstelligen?

Iemand die niet in staat is de eigen financiële huishouding te voeren (zoals een dementerende), zal in de regel een zaakwaarnemer hebben die zorgt voor het beheer van de financiën en die er ook voor zorgt dat premienota’s van een zorgverzekeraar betaald worden. Ook kan deze zaakwaarnemer dan in voorkomende gevallen een afbetalingsregeling met de zorgverzekeraar afspreken. Als de bewindvoerder het financiële beheer van een onderbewindgestelde op adequate wijze behartigt zal het toepassen van een opslag in de praktijk niet voorkomen. Ik zie dan ook geen aanleiding voor een aparte behandeling van onderbewindgestelden.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u deze gang van zaken en de gevolgde werkwijze? Waarom kunnen in een dergelijk geval alle partijen (de zorgverzekeraar, het College voor zorgverzekeringen (CVZ), de gerechtsdeurwaarder, de SVW) allemaal naar elkaar wijzen, zonder dat er een instantie de verantwoordelijkheid neemt om deze onrechtvaardigheid uit de wereld te helpen, en een redelijk aanbod te doen de door dementie ontstane betalingsachterstand in te lopen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Kunt u toelichten waarom de zorgverzekeraar, ondanks een verzoek van de bewindvoerder, niet bereid bleek te overleggen over een oplossing maar de vordering uit handen heeft gegeven aan de deurwaarder?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u het feit dat de gerechtsdeurwaarder de totale premieachterstand in 8 porties heeft opgeknipt, en daarmee 8 keer de proceskosten probeert te innen, zodat niet de betalingsachterstand van € 2024,50 maar een totale som van € 4750,36 betaald moet worden? Welke maatregelen gaat u nemen tegen dergelijke praktijken of specifiek tegen deze gerechtsdeurwaarder?

De Koninklijke Beroepsorganisatie van Gerechtsdeurwaarders (KBvG) heeft mij meegedeeld dat haar niet is gebleken dat de totale premieachterstand is opgeknipt, doch dat er, al dan niet op verzoek van de zorgverzekeraar, herhaaldelijk een gerechtelijke procedure is opgestart voor de achtereenvolgens opeisbare premieachterstanden. De KBvG heeft het betreffende gerechtsdeurwaarderskantoor bericht dat zij in verband met dit geval een klacht bij de tuchtrechter zal indienen tegen het kantoor wegens het niet handelen zoals een goed gerechtsdeurwaarder betaamt. Voor wat betreft de door mij te nemen maatregelen verwijs ik naar vraag 8.

Vraag 8

Is het opknippen van vorderingen om meer buitengerechtelijke incassokosten te kunnen innen toegestaan? Zo ja, bent u bereid hieraan een einde te maken en daarmee uitvoering te geven aan het voorstel van de SP dat rekeningen juist zoveel mogelijk moeten worden samengevoegd om onnodige kostenopslag te voorkomen?2 Zo niet, waarom niet?

Op zichzelf is het geoorloofd om herhaaldelijk gerechtelijke procedures te starten voor het innen van verschillende vorderingen, zij het dat onder omstandigheden geoordeeld zou kunnen worden dat sprake is van misbruik van recht. Dat oordeel is echter aan de rechter voorbehouden.
In juni van dit jaar is bij uw Kamer het wetvoorstel ingediend tot wijziging van Boek 6 van het Burgerlijk Wetboek en het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering in verband met het normeren van de vergoeding voor kosten ter verkrijging van voldoening buiten rechte3. Op dit moment volgt uit de wet dat buitengerechtelijke incassokosten «redelijk» moeten zijn. Op basis van het wetsvoorstel zal bij algemene maatregel van bestuur worden bepaald welk bedrag aan buitengerechtelijke incassokosten maximaal aan een schuldenaar in rekening mag worden gebracht. Deze regeling zal ook voorschriften bevatten voor het geval een schuldeiser meerdere vorderingen op een schuldenaar heeft. Het uitgangspunt is dan dat de vergoeding voor de incassokosten wordt berekend aan de hand van het totaal aan verschuldigde bedragen.

Vraag 1

Kunt u aangeven op welke wijze u het proces tegen Junichi Sato en Toru Suzuki, die in Japan de corruptie rond de handel in walvisvlees aantoonden1, heeft gevolgd en hoe u zich heeft ingezet voor een gedegen en eerlijke rechtsgang?

De Nederlandse ambassade in Tokio volgt het proces actief, onder meer door contacten met de advocaten van de verdediging, de verdachten en met andere medewerkers van Greenpeace in Japan. In antwoord op vraag 11 van vragen van het Lid Ouwehand van 15 januari 2010 met kenmerk 210Z00715, heb ik uw Kamer geïnformeerd dat de Nederlandse overheid zich in beginsel niet bemoeit met de interne rechtsgang in andere landen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat Nederland en de EU actief op moeten komen voor de rechten van Junichi Sato en Toru Suzuki in het kader van de EU richtlijnen voor de bescherming van, en steun aan, mensenrechtenverdedigers? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit doen?

De Nederlandse ambassade in Tokio onderhoudt contact met de aldaar aanwezige EU ambassades over de voortgang in deze zaak. De heer Sato en Suzuki zijn milieu- en natuuractivisten van Greenpeace. Ik zal hun situatie in de aanloop naar de volgende EU-mensenrechtendialoog met Japan doen op brengen.

Vraag 3

Waarom stelt u in een brief aan Greenpeace Nederland2 dat van een mogelijke schending van internationale verdragen geen sprake is? Kunt u uiteenzetten hoe u tot deze conclusie gekomen bent, gelet op de conclusie van de VN-werkgroep Arbitraire Detentie dat bij de aanhouding en vervolging van Junichi Sato en Toru Suzuki een aantal artikelen van de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens en het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten is geschonden?3

Tijdens de inhechtenisneming en detentie van Junichi Sato en Toru Suzuki is naar het oordeel van de VN Werkgroep Arbitraire Detentie een aantal artikelen van de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens en het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten geschonden. Deze tekortkomingen vormen echter geen aanleiding om de verdere rechtsgang nu al in zijn geheel te diskwalificeren.

Vraag 4

Betekenen uw bovengenoemde uitspraken dat u afstand doet van uw beantwoording van eerdere Kamervragen4, waarin u bevestigt dat de uitspraken van de VN-werkgroep Arbitraire Detentie gezaghebbend zijn? Zo ja, kunt u een verklaring hiervoor geven? Zo neen, kunt u toelichten hoe uw uitspraken zich tot elkaar verhouden?

Neen. Zie het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Heeft u – gelet op uw toezegging5 – de Japanse regering inmiddels laten weten dat Nederland zich schaart achter de werkgroep van de VN-mensenrechtenraad in haar veroordeling van het proces tegen deze Greenpeace-activisten? Zo ja, kunt u toelichten wanneer dat is gebeurd en hoe dat gesprek verlopen is? Zo neen, waarom heeft u de kwestie niet aan de orde gesteld tijdens de afgelopen bijeenkomst van de International Whaling Committee?

De Japanse autoriteiten zijn via diplomatieke kanalen ingelicht over de Nederlandse visie met de aantekening dat Nederland geen partij is in deze zaak. Zij hebben hier kennis van genomen. De International Whaling Commission is niet het juiste forum om mensenrechtenkwesties aan de orde te stellen.

Vraag 6

Bent u bereid bij uw ambtsgenoot in Japan aan te dringen op heropening van het corruptieonderzoek, een eerlijke procesgang voor de twee actievoerders en naleving van de internationale verdragen? Zo neen, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 7

Is het waar dat beide activisten een onvoorwaardelijke gevangenisstraf van 18 maanden boven het hoofd hangt, omdat ze een doos met walvisvlees voor menselijke consumptie hebben ontvreemd om onoorbare praktijken aan te tonen? Hoe beoordeelt u een dergelijke strafmaat in een beschaafd en democratisch land?

Zoals ook reeds in het antwoord op vraag 1 aangegeven treedt de Nederlandse overheid niet in de interne rechtsgang in andere landen.

Vraag 8

Is het waar dat in Japan in 99% van de gevallen op arrestatie ook een daadwerkelijke veroordeling volgt? Wat zegt u dat over het door Japan gehanteerde rechtssysteem in relatie tot de beginsel van en democratische rechtsstaat?

Het is juist dat in Japan op arrestatie in de meeste gevallen een veroordeling volgt. Deze kwestie en het feit dat een hoog percentage van deze veroordelingen geschiedt op basis van bekentenissen gedaan tijdens het (langdurige) voorarrest, zijn in 2008 in het kader van de Universal Periodic Review van Japan o.a. door Nederland aan de orde gesteld. Ook tijdens de halfjaarlijkse mensenrechtendialoog van de EU en Japan wordt hier regelmatig over gesproken. De Japanse overheid onderzoekt momenteel op welke manier de transparantie van politieverhoren, die de basis vormen voor de bekentenissen, kan worden verbeterd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van bericht dat het Refaja ziekenhuis van plan is drie Indiase verpleegkundigen te werven dan wel heeft geworven?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het Sint Jans Gasthuis in Weert vier OK-assistenten in India heeft geworven?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Handelen deze ziekenhuizen in overeenstemming met het kabinetsstandpunt, dat werving van zorgpersoneel van buiten de Europese Unie (EU) sluitpost op het arbeidsmarktbeleid moet zijn?3

Uit navraag blijkt dat het Refaja ziekenhuis en het Sint Jans Gasthuis de afgelopen jaren ok-assistenten hebben opgeleid en momenteel opleidingsinspanningen leveren. Tevens hebben zowel het Sint Jans Gasthuis als het Refaja ziekenhuis arbeidsvoorwaarden op uiteenlopende wijzen aantrekkelijker gemaakt. Daarnaast hebben beide ziekenhuizen diverse wervingsactiviteiten binnen Nederland ondernomen. Het Refaja ziekenhuis heeft ook getracht binnen Europa ok-assistenten te werven. Pas toen bleek dat al deze activiteiten momenteel niet voldoende soelaas opleverden, is besloten om gebruik te maken van de kennismigrantenregeling om Indiase ok-assistenten te werven. Daarbij is volgens beide ziekenhuizen overwogen wat de maatschappelijke gevolgen voor India zouden kunnen zijn.
Het Refaja ziekenhuis en het Sint Jans Gasthuis handelden daarmee in lijn met de kennismigrantenregeling. Deze verplicht niet tot rekrutering in EU-landen voordat werknemers uit landen buiten de EU worden gerekruteerd. Ten aanzien van het kabinetsstandpunt dat werving van zorgwerknemers uit landen buiten de EU een sluitpost van het arbeidsmarktbeleid moet zijn, zie ik nog verbeteringsruimte wat betreft het werven in EU-lidstaten. Ik zal samen met brancheorganisaties bekijken welke opties voor het intensiveren van werving van zorgpersoneel in andere EU-lidstaten mogelijk zijn.

Vraag 4

Hoe staat het met de eerder toegezegde inspanning om de gedragscode van de World Health Organisation aan te scherpen?34 Kan door middel van deze gedragscode worden afgedwongen dat ziekenhuizen geen personeel werven in landen buiten de EU die zelf met een tekort aan zorgpersoneel kampen? Zo ja, waarom gebeurt dit niet?

Zie mijn antwoord op vraag 5 van de leden van Gerven, Leijten en Irrgang (allen SP) over het werven van Indiase ok-assistenten door de Tergooiziekenhuizen (met nummer 2010Z09461, ingezonden 16 juni 2010).

Vraag 5

Wat vindt u van de opmerking van de directeur van het recruteringsbureau Care Force, dat ziekenhuizen in Amsterdam en Groningen positieve ervaringen hebben met Indiaas personeel?2 Heeft u deze ziekenhuizen laten weten dat dit in strijd is met de gedragscode van de World Health Organisation? Zo nee, waarom niet?

Beide ziekenhuizen hebben destijds gehandeld in lijn met het kabinetsstandpunt en, inmiddels, ook in overeenstemming met de WHO-code. De Indiase ok-assistenten zijn op ethisch verantwoorde wijze geworven. Zij hebben een driejarig contract, zodat de werving kan worden beschouwd als een vorm van circulaire migratie. Hierbij kunnen de ervaring en expertise die de ok-assistenten hebben opgedaan in Nederland ten goede komen aan de Indiase samenleving.

Vraag 6

Hoe waardeert u de uitspraak van de Nederlands Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), dat «het geen probleem is dat ziekenhuizen personeel in het buitenland werven, zolang ze maar gekwalificeerd zijn»?2 Is de NVZ op de hoogte van het eerder toegezegde overleg tussen veldpartijen om te voorkomen dat meer ziekenhuizen zich genoodzaakt zien specialistische verpleegkundigen te werven in ontwikkelingslanden buiten de EU?3

De NVZ was betrokken bij het bestuurlijk overleg dat ik op 3 juni jongstleden met sociale partners voerde over het arbeidsmarktbeleid in de zorg. Daarbij heeft ook de NVZ aangegeven dat het van groot belang is dat buitenlandse zorgwerknemers op ethisch verantwoorde wijze worden geworven. Tezamen met andere werkgeversorganisaties bekijkt de NVZ momenteel hoe de code kan worden gekoppeld aan bestaande instrumenten (de zorgbrede governance code en het keurmerk voor bemiddelingsbureaus van buitenlandse werknemers). Om de goede Nederlandse zorg te kunnen garanderen, beaam ik overigens het belang van voldoende gekwalificeerd personeel.

Vraag 7

Hoe staat het met het eerder toegezegde overleg tussen de veldpartijen om te voorkomen dat meer ziekenhuizen zich genoodzaakt zien specialistische verpleegkundigen te werven in ontwikkelingslanden buiten de EU?3 Heeft dit overleg al plaatsgevonden? Is dit overleg succesvol te noemen, nu de afgelopen maand al zeker drie ziekenhuizen hebben aangegeven personeel in India te gaan werven of dit al gedaan te hebben?

Zie mijn antwoord op vraag 6 en 7 van de leden van Gerven, Leijten en Irrgang (allen SP) over het werven van Indiase ok-assistenten door de Tergooiziekenhuizen (met nummer 2010Z09461, ingezonden 16 juni 2010).

Vraag 8

Bent u bereid, gezien het toenemend aantal ziekenhuizen dat Indiaas personeel werft, hier tegen op te treden? Zo ja, hoe en zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 8 van de leden van Gerven, Leijten en Irrgang (allen SP) over het werven van Indiase ok-assistenten door de Tergooiziekenhuizen (met nummer 2010Z09461, ingezonden 16 juni 2010).

Vraag 1

Wilt u uw invloed aanwenden om mogelijke ontslagen bij het voormalige Organon in Oss te voorkomen of zoveel mogelijk te voorkomen? Zo nee, waarom niet?1

Zoals moge blijken uit mijn brief d.d. 15 juli 2010 (kamerstuk 29 544, nr. 255) over de ontwikkelingen bij MSD, heeft het kabinet over de afgelopen jaren op verschillende manieren gewerkt aan behoud en versterking van hoogwaardige werkgelegenheid van MSD in Nederland. Er is bovendien al langer contact met MSD over de mogelijke gevolgen van de overname van Schering Plough door MSD en de mogelijkheden vanuit de overheid om de positie van de locatie Oss in deze overname te behouden.
De overheid wil en kan niet treden in de strategische beslissing van het bedrijf over de voorgenomen efficiencyslag, waaronder de sterke afslanking van het bedrijf in Oss. Wel kan worden vastgesteld dat het uiteindelijke besluit van wereldwijde omvang is. R&D-werkzaamheden zullen in de komende twee jaar op 8 locaties wereldwijd worden beëindigd. Verschillende sites in de VS zelf worden geraakt. Buiten de VS heeft dit consolidatieproces van R&D-activiteiten gevolgen voor Canada, Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en Duitsland.
Nu het, helaas teleurstellende, besluit is gevallen over maatregelen die naar verwachting tot gevolg zullen hebben dat in Oss 2175 van de 4500 banen verloren zullen gaan, vindt overleg plaats met diverse partijen om de werkgelegenheid zoveel mogelijk te behouden. Voorts is in mei jl., in de onderhandelingen met de vakbonden, een Sociaal Plan overeengekomen dat bij de reorganisaties zal worden gehanteerd. De betrokken medewerkers van MSD kunnen hier gebruik van maken. Op dit moment is nog niet duidelijk voor welke medewerkers boventalligheid ontstaat en welke via natuurlijk verloop het bedrijf voor die tijd zullen verlaten.
Zoals in mijn brief, mede namens de minister van SZW, over dit onderwerp d.d. 15 juli 2010 al is aangegeven, zijn inmiddels twee werkgroepen ingesteld. Voor de werkgelegenheid in de regio is onder leiding van de gedeputeerde voor economie van de provincie Noord-Brabant een werkgroep opgezet. Daaraan nemen naast de provincie ook mijn departement, de gemeente Oss, de BOM (Brabantse Ontwikkelingsmaatschappij) en MSD deel. Doelstelling van deze werkgroep is om mogelijkheden uit te werken die de werkgelegenheid, die in Oss verloren dreigt te gaan, te behouden. Er wordt zowel gekeken naar het voortzetten van bestaande activiteiten als naar nieuwe initiatieven. Hierbij zal ook nauw samengewerkt worden met MSD. Al vorige week kwam deze werkgroep voor het eerst bijeen. Voor het behoud van de kennis voor de Nederlandse economie neemt MSD, in samenwerking met diverse overheden, het voortouw tot het bezien van mogelijkheden die hieraan een bijdrage leveren. Het opstarten van een life science park/campus op de huidige locatie van MSD in Oss, in een of meerdere samenwerkingsverbanden, is een van de ideeën die uitgewerkt worden.

Vraag 2

Wilt u vóór donderdag a.s., de vermoedelijke dag dat MSD nadere mededelingen doet, in overleg treden met de directie van MSD om te bewerkstelligen dat ontslagen worden voorkomen dan wel beperkt? Zo nee, waarom niet?

Zoals bij vraag 1 is aangegeven, hebben wij al langer contact gehad met MSD over het toekomstperspectief en de rol van de Nederlandse vestigingen daarin. Op woensdag 7 juli is nog overleg geweest met MSD over hun plannen resp. mogelijkheden om ontslagen te voorkomen dan wel te beperken (zie ook de brief die ik, mede namens de minister van SZW, op 15 juli jl. naar uw Kamer heb verstuurd).
Daarnaast zal ik heden nog telefonisch contact hebben met de CEO van Merck in de VS. De insteek van deze gesprekken is om zoveel mogelijk werkgelegenheid en kennis voor de Nederlandse economie te behouden. Hiervan zal ik u in het Algemeen Overleg van 21 juli a.s. verslag doen.

Vraag 3

Wilt u een overzicht geven van de kosten die de Nederlandse overheden, inclusief provincie en gemeente, de afgelopen 10 jaar hebben gemaakt om MSD en zijn voorgangers hun activiteiten te laten ontplooien?

MSD en zijn voorgangers hebben de afgelopen jaren deelgenomen aan diverse publiekprivate samenwerkingsprojecten en programma’s. De samenwerkingsprojecten waren gebaseerd op de voormalige subsidieregelingen, zoals BTS (bedrijfsgerichte technologische samenwerking). Aan die projecten is over de afgelopen 10 jaar een totaalbedrag van € 7,6 mln aan subsidie verstrekt. De huidige programma’s waaraan MSD en zijn voorgangers deelnemen zijn niet specifiek op het bedrijf in Oss gericht, maar vormen een samenwerking van meerdere bedrijven, zowel grote als kleinere bedrijven, en kennisinstellingen. Het betreft voor het bedrijf in Oss met name het Topinstituut Pharma en het CTMM (Center for Translational Molecular Medicine). Het bedrijf in Oss is een van de actieve deelnemers en heeft zelf ca. € 17 mln aan deze programma’s bijgedragen. De overheidsbijdrage aan TI-Pharma bedraagt in totaal € 130 mln, aan CTMM € 150 mln.
Daarnaast is door het Ministerie van EZ een investeringsbijdrage van € 5 mln verstrekt ten behoeve van het bedrijf Bioconnection in Oss, waarin ook MSD deelneemt. Deze bijdrage is in de vorm van aandelenkapitaal verstrekt door de BOM. Ook door de provincie Noord-Brabant en door de gemeente Oss is voor Bioconnetion een investeringsbedrag verstrekt van totaal € 2 mln.
MSD heeft afgelopen jaren ook gebruik gemaakt van de generieke fiscale regeling WBSO. Bedragen hiervan zijn bedrijfsvertrouwelijke informatie en kunnen derhalve niet verstrekt worden.

Vraag 4

Wilt u een overzicht geven van de gevolgen van de maatregelen van MSD voor de werkgelegenheid bij toeleverende bedrijven in de regio?

Het is duidelijk dat dit besluit van MSD ook toeleverende bedrijven zal treffen. Juist vanwege dit grotere belang dan MSD alleen is het van belang om kennis en werkgelegenheid in de regio te behouden. Ik kan u op dit moment geen inzicht geven in de precieze toeleveringen uit de regio aan dit bedrijf en de effecten van eventuele sluiting van onderdelen op de toeleverende bedrijven. Dit betreft ook informatie die van strategisch belang kan zijn voor een bedrijf en derhalve als bedrijfsvertrouwelijk kan worden gekwalificeerd.
Voor het behoud van de werkgelegenheid en kennis zijn bovendien twee werkgroepen opgezet, waar alle betrokken partijen aan deelnemen (rijksoverheid, regio, gemeente, MSD), zoals verwoord in mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen voor het onderwijs en het perspectief van jongeren als een van de grootste werkgevers in Oss zou verdwijnen of zijn activiteiten aanmerkelijk reduceert?

Het sluiten van delen van MSD kan op korte termijn een negatieve uitstraling hebben voor het perspectief van jongeren in de regio Oss, maar concreet inzicht in de precieze gevolgen zijn thans niet in te schatten. De gevolgen op wat langere termijn en de eventuele gevolgen voor het onderwijs laten zich thans moeilijk voorspellen. De in mijn brief,, mede namens de minister van SZW, d.d. 15 juli 2010 genoemde werkgroep, onder leiding van de gedeputeerde voor economie, zal hier ook aandacht aan geven. Voorts worden, onder leiding van MSD, de mogelijkheden voor een campus onderzocht, zoals eerder in mijn antwoord op vraag 1 is weergegeven.

Vraag 6

Wilt u in overleg treden met uw collega’s in de VS om uiteen te zetten welke gevolgen de strategische beslissingen van deze multinational voor een lokale gemeenschap heeft en hen vragen om te interveniëren?

Ik heb, al dan niet samen met de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verschillende contacten gehad met de leiding van MSD, inclusief in de VS, over de ontwikkelingen bij MSD en de gevolgen daarvan voor de vestingen in Nederland. Ik heb, zoals hiervoor aangegeven, bovendien vandaag nog telefonisch contact met de CEO van Merck in de VS. De insteek van deze gesprekken is om zoveel mogelijk kennis en werkgelegenheid voor de Nederlandse economie te behouden. Hiervan zal ik u in het Algemeen Overleg van 21 juli a.s. verslag doen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Nu dood, morgen afrekenen»?1

Vraag 2

Vindt u niet dat Penthotal bij de indicatie euthanasie ook voor vergoeding in aanmerking moet komen omdat het een plaats inneemt geheel in lijn met de Euthanasiewet, en een dergelijke «laatste rekening» als navrant wordt beleefd?

Vraag 3

Onderschrijft u het standpunt van de KNMP en KNMG dat euthanatica voor volledige vergoeding in aanmerking dienen te komen?

Vraag 4

Bent u bereid Penthotal in het basispakket op te laten nemen? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Zo nee, waarom niet?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van (het voornemen tot) de werving van OK-personeel uit India door de Tergooiziekenhuizen?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u dit voornemen, gezien de motivatie dat het hier primair om een mogelijkheid tot kostenbesparing gaat?

Ik betreur het dat de Tergooiziekenhuizen zich genoodzaakt zagen tot de actieve werving van acht Indiase ok-assistenten. Nochtans ben ik er niet van overtuigd dat het hier primair om een mogelijkheid tot kostenbesparing gaat. Ik betwijfel het kostenbesparende effect van actieve werving van Indiase ok-assistenten in vergelijking met het investeren in eigen werknemers. Uit navraag blijkt namelijk dat zowel het wervingstraject als de begeleiding arbeidsintensief is en maatwerk vraagt, terwijl de acht Indiase ok-assistenten zijn aangesteld conform de CAO voor een periode van drie jaar. Op korte termijn kan dergelijk handelen de gevraagde zorg garanderen en, in beperkte mate, de kosten van externe inhuur terugdringen. Om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg op de lange termijn te waarborgen, ligt de oplossing echter in het opleiden en behouden van ok-assistenten in Nederland.

Vraag 3

Handelen de Tergooiziekenhuizen in overeenstemming met het kabinetsstandpunt dat werving van zorgpersoneel van buiten de EU sluitpost op het arbeidsmarktbeleid moet zijn?2

Uit navraag blijkt dat de Tergooiziekenhuizen allereerst hebben ingezet op het opleiden van ok-assistenten en aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden voor het bestaande ok-personeel. Daarnaast zijn er diverse wervingscampagnes en -acties in Nederland gestart zodra het dreigende tekort in de ok-capaciteit zich voordeed. De Tergooiziekenhuizen hebben vervolgens besloten gebruik te maken van de kennismigrantenregeling om ok-assistenten in India te rekruteren. De Tergooiziekenhuizen geven aan te hebben overwogen wat de consequenties van de werving van Indiase ok-assistenten zouden kunnen zijn voor de zorgverlening in India.
De Tergooiziekenhuizen hebben daarmee gehandeld in lijn met de kennismigrantenregeling, die niet verplicht tot werving in andere EU-lidstaten voordat personeel van buiten de EU wordt geworven. Wat betreft het uitgangspunt van het kabinet dat werving van zorgpersoneel uit landen buiten de EU een sluitpost van het arbeidsmarktbeleid moet zijn, zie ik nog ruimte voor verbetering ten aanzien van het werven in andere EU-lidstaten. Ik zal in overleg met brancheorganisaties bezien welke mogelijkheden tot intensivering van werving van zorgpersoneel in andere EU-lidstaten mogelijk zijn.

Vraag 4

Is er wel sprake van een krappe arbeidsmarkt voor OK-personeel, als volgens de Landelijke vereniging van operatie-assistenten (LVO) van de 8000 opgeleide OK-assistenten in Nederland slechts de helft als OK-assistent werkzaam is?1

Er is wel degelijk sprake van een krappe arbeidsmarkt voor ok-assistenten. Bovenstaande cijfers geven aan dat de helft van degenen die zijn opgeleid tot ok-assistent momenteel in loondienstverband werkzaam zijn bij een zorginstelling. Mede vanwege de krappe arbeidsmarkt werkt een belangrijk deel van de overige ok-assistenten op detacheringsbasis of via een ZZP-constructie om arbeidsvoorwaardelijke redenen. Bovendien is een deel uitgestroomd vanwege (vroegtijdige) pensionering, arbeidsongeschiktheid en de komst van kinderen. Daarnaast hebben verschillende ok-assistenten inmiddels een andere functie in de zorg. Overigens is vermeldenswaard dat een belangrijke oorzaak van de krappe arbeidsmarkt voor ok-assistenten ligt in een afname van de opleidingsinspanningen sinds 2001. Daarmee blijft het voor de zorg van belang om te investeren in zowel het behoud als het opleiden van voldoende personeel.

Vraag 5

Hoe staat het met de eerder toegezegde inspanning om de gedragscode van de World Health Organisation aan te scherpen?23 Kan door middel van deze gedragscode worden afgedwongen dat ziekenhuizen geen personeel werven in landen buiten de EU die zelf met een tekort aan zorgpersoneel kampen?

Tijdens de World Health Assembly van de World Health Organisation (WHO) in mei jongstleden is een akkoord bereikt over een WHO-code voor het werven van gezondheidspersoneel in ontwikkelingslanden. Na bijna zes jaar onderhandelen over een ontwerpcode was een akkoord mogelijk. Nu houdt de tekst meer rekening met de verschillende zorgstelsels in deelnemende landen. Tevens komt het niet-verplichtend karakter van de code nadrukkelijker tot uiting. De code roept op tot het niet actief werven van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden die met personeelstekorten kampen. Indien dit toch gebeurt, dient de werving en tewerkstelling van het personeel aan bepaalde ethische principes te voldoen (transparant en eerlijk) en de duurzaamheid van de lokale gezondheidsstelsels niet te ondermijnen. Een afschrift van de code is bijgevoegd.
De code moet gezien worden als een richtlijn. Daarmee kan derhalve niet worden afgedwongen dat zorginstellingen geen personeel werven in landen buiten de EU die zelf met een gebrek aan zorgpersoneel kampen. Toch zal er een sterk signaal van uitgaan naar de deelnemende landen om de principes voor het ethisch werven van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden in acht te nemen.
De code is in eerste instantie gericht op deelnemende landen en betrokken stakeholders, zoals wervende zorginstellingen, brancheorganisaties en regionale- en/of internationale organisaties. De code zet de deelnemende landen en/of stakeholders aan om maatregelen te nemen – in de vorm van technische of financiële ondersteuning – die ten goede komen aan zorgstelsels in ontwikkelingslanden.
Wervende landen en stakeholders worden aangespoord zorg te dragen voor een gelijke behandeling van buitenlands personeel, inclusief het buitenlands personeel dat op tijdelijke basis of op contractbasis werkzaam is. Daarnaast moet bevorderd worden dat zorgverleners de in het buitenland opgedane ervaring in kunnen zetten in hun land van herkomst.
Ook benadrukt de code dat geen inbreuk wordt gemaakt op het recht van ieder individu om zich te verplaatsen en te werken in een ander land. De code bevat voorts nog voorzieningen voor het opzetten van databestanden over migratie van zorgpersoneel en over informatie-uitwisseling tussen de WHO en deelnemende landen.

Vraag 6

Hoe staat het met het eerder toegezegde overleg tussen de veldpartijen om te voorkomen dat meer ziekenhuizen zich genoodzaakt zien specialistische verpleegkundigen te werven buiten de EU?2 Hebben de Tergooiziekenhuizen zich onttrokken aan dit overleg, of is dit overleg mislukt te noemen, gezien de uitlatingen van de Tergooiziekenhuizen? Heeft dit overleg überhaupt plaatsgevonden?

Met de NVZ en de NFU heb ik afgesproken om een fonds op te zetten voor het opleiden van gespecialiseerd personeel in de ziekenhuizen. Dit fonds zal in 2011 van start gaan. Ziekenhuizen die daadwerkelijk opleiden krijgen vanuit dit fonds een vergoeding voor de gemaakte kosten. Op dit moment ontvangen ziekenhuizen geen extra vergoeding als ze zelf opleiden. Dat betekent dat zelf opleiden meer rendabel wordt en het werven in het buitenland uit kostenoverwegingen veel minder aan de orde is.

Vraag 7

Hoe staat het met het opzetten van het eerder toegezegde opleidingsfonds voor gespecialiseerde verpleegkundigen dat in 2010 van start had moeten gaan?3 Is dit fonds al opgezet? Heeft dit fonds al resultaat gesorteerd? Is dit fonds wel het antwoord op het werven van personeel buiten de EU nu de Tergooiziekenhuizen aangeven vooral buiten de EU te werven uit een oogpunt van kostenbesparing?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het blijvend zoeken van ziekenhuizen naar zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU, ondanks uw inspanningen dit te voorkomen, aanleiding om alsnog tot een verplichte Nederlandse code te komen die werving van zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU voorkomt? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om over te gaan tot het opstellen van een verplichtende Nederlandse code voor de werving van zorgpersoneel in ontwikkelingslanden buiten de EU. Ik acht de WHO-code het juiste kader waarbinnen werving van zorgpersoneel uit ontwikkelingslanden in Nederland ethisch verantwoord plaats kan vinden.
Aangezien in Nederland zorginstellingen private ondernemingen zijn met een zelfstandige bevoegdheid om zorgpersoneel te werven, zal bij de implementatie van de WHO-code in het Nederlandse stelsel een belangrijke rol zijn weggelegd voor de werkgeversorganisaties. Tijdens het bestuurlijk overleg arbeidsmarkt dat ik op 3 juni jongstleden met sociale partners heb gevoerd is de werving van buitenlands zorgpersoneel en de code dan ook besproken. Werkgeversorganisaties zien de totstandkoming van de WHO-code als een belangrijke ontwikkeling. Zij beraden zich momenteel hoe de code kan worden verbonden met bestaande instrumenten (de zorgbrede governance code en het keurmerk voor bemiddelingsbureaus van buitenlandse werknemers).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de erkenning van de WHO dat er rondom de Mexicaanse griep sprake is geweest van belangenverstrengeling?1

De Directeur-Generaal van de WHO stelt in haar verklaring van 8 juni 2010 dat commerciële belangen in het geheel géén rol hebben gespeeld in haar besluitvorming en erkent dus niet dat er rondom de Mexicaanse griep sprake is geweest van belangenverstrengeling. Zij onderkent wel dat het risico van belangenverstrengeling aanwezig is in de relatie tussen een organisatie als de WHO en een commercieel gedreven industrie en geeft aan dat de WHO bezig is om striktere regels op te stellen voor de omgang met de industrie. Ook heeft de WHO ervoor gekozen om een evaluatie uit te voeren naar het functioneren van de in 2005 aangenomen International Health Regulations (IHR) in relatie tot de pandemie (H1N1). De WHO heeft hiervoor begin april 2010 een Review Committee ingesteld. Het functioneren van de WHO in reactie op deze pandemie is expliciet onderdeel van de evaluatie.

Vraag 2

Was u op de hoogte van het feit dat verschillende ingehuurde experts, die voor de WHO de risico’s rond de Mexicaanse griep moesten beoordelen, tegelijkertijd op de loonlijst stonden van twee bedrijven die de vaccins tegen deze griep produceerden? Wat is uw oordeel over deze bevindingen?

Voor toponderzoekers waarmee de WHO werkt is het vergaren van wetenschappelijke kennis nagenoeg onmogelijk zonder op één of andere manier een relatie te hebben met de industrie. Ik ben ervan uitgegaan dat de WHO werkt met toereikende procedures om belangenverstrengeling te voorkomen, zoals ook het geval is voor bijvoorbeeld de Nederlandse Gezondheidsraad. Ik kan op dit moment niet beoordelen of er sprake is geweest van belangenverstrengeling. Voordat ik mijn standpunt kan bepalen wil ik in elk geval eerst bovengenoemde evaluatie afwachten.

Vraag 3

Welke stappen gaat u richting de WHO nemen om te voorkomen dat in de toekomst commerciële belangen en het belang van de wereldgezondheid nogmaals met elkaar worden verweven?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 wordt het functioneren van de WHO in reactie op de pandemie (H1N1) geëvalueerd. Als uit deze evaluatie blijkt dat er strengere regels nodig zijn, dan zal Nederland via de reguliere bestuurlijke kanalen van de WHO (met name de World Health Assembly) aandringen op of instemmen met de benodigde aanpassingen.

Vraag 4

Wat vindt u van de uitspraak van WHO-directeur-generaal Margaret Chan dat commerciële aspecten geen seconde een rol hebben gespeeld in de gemaakte afweging?1 Is dit standpunt vol te houden gezien de bevindingen?

De DG heeft bij diverse gelegenheden met klem benadrukt dat in haar eigen besluitvorming commerciële aspecten nooit een rol hebben gespeeld. Dat standpunt respecteer ik. De bovengenoemde evaluatie moet uitwijzen of de procedures rond het adviestraject toereikend zijn om ook daar belangenverstrengeling te voorkomen.

Vraag 5

Wat vindt u van de uitspraak van WHO-directeur-generaal dat «De WHO echter wel strengere regels moet maken en afdwingen wanneer de farmaceutische industrie in het spel is.»?1 Wat wordt de inzet van Nederland om dit te realiseren?

Ik vind het belangrijk dat de WHO zich bewust is van het risico van belangenverstrengeling en dat zij de regels hieromtrent aanscherpt wanneer deze hiervoor nog teveel ruimte laten. De evaluatie moet uitwijzen of hiervan in het geval van de Mexicaanse griep sprake is geweest.
Ik ben groot voorstander van transparantie over de (financiële) banden tussen artsen/onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Tijdens de informele Raad in Madrid op 22 april jl. heb ik er op aangedrongen dat de WHO transparant moet zijn over de achtergronden van hun adviseurs en hun bindingen met de farmaceutische industrie. Ook heb ik vorig jaar het verzoek gedaan aan de Nederlandse zelfregulerings- instantie, de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR), om te komen met een code die de transparantie over dergelijke banden bevordert. Waar mogelijk zal ik op een dergelijke transparantie ook bij de WHO (en dan met name de World Health Assembly) aandringen. Er is namelijk niets op tegen dat er samenwerking bestaat tussen artsen/onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Het moet alleen wel helder zijn dat een dergelijke relatie bestaat.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het feit dat zorgverzekeraar Menzis een keten van gezondheidscentra wil opzetten in een joint venture met investeringsmaatschappij Reggeborgh?1

Ja, het voornemen van Menzis Eerstelijns Zorg Holding B.V. en Reggeborgh Deelnemingen B.V., om een gemeenschappelijke onderneming tot stand te brengen met de naam ZorgPunt Holding B.V. is mij bekend. Dit voornemen is inmiddels ook bij de NMa gemeld.

Vraag 2

Vindt u het een gewenste ontwikkeling dat een investeringsmaatschappij mede-eigenaar is van een keten gezondheidscentra? Welke afspraken zijn er gemaakt met betrekking tot eventuele winstuitkering aan Reggeborgh in de joint venture? Op welke termijn wordt er winst uitgekeerd? Is deze constructie wettelijk toegestaan? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Ik heb er geen bezwaar tegen dat een investeringsmaatschappij mede-eigenaar is van een zorgketen. Het afgelopen decennium is gebleken dat financiering een veelvoorkomend probleem is bij initiatieven om een gezondheidscentrum te starten. De interesse van een investeringsmaatschappij om te investeren kan dan ook als een kans worden gezien.
Menzis heeft in de aandeelhoudersovereenkomst vastgelegd dat er de eerste vijf jaar geen dividend wordt uitbetaald en dat daarna winst alleen aan de aandeelhouders uitgekeerd mag worden, indien de benodigde vrije kasstroom van de ZorgPunt Groep niet in gevaar komt, de solvabiliteit van de ZorgPunt Groep daardoor niet te klein wordt (tenminste 40%) en het niet nodig is om de winst aan te wenden ten behoeve van investeringen in de zorgpuntcentra (kwaliteit, continuïteit, klantvriendelijkheid en groei). De derde voorwaarde waaraan moet zijn voldaan alvorens er middelen aan ZorgPunt kunnen worden onttrokken is een akkoord van de Algemene Vergadering van aandeelhouders. Dit betekent dat beide aandeelhouders van Zorgpunt dus zowel Menzis als Reggeborgh akkoord moeten zijn.
In artikel 5, tweede lid, van de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) is bepaald dat een toelating aan zorginstellingen met een winstoogmerk slechts zal worden verleend indien die instelling behoort tot Uitvoeringsbesluit WTZi aangewezen categorie. In artikel 3.1 jo artikel 1.2 van het Uitvoeringsbesluit WTZi worden ondermeer huisartsenzorg en farmaceutische zorg aangewezen als categorieën van instellingen die een winstoogmerk mogen hebben. Hetgeen betekent dat er geen wettelijk beletsel voor gezondheidscentra van apothekers en huisartsen bestaat om – in het voorkomend geval – dividend uitkeren.
Overigens heeft Menzis desgevraagd aangegeven dat het doel is de zorg dusdanig beter te organiseren dat die nog meer kwaliteit levert, zowel aan de arts als aan de patiënt. De verwachting is dat als dat lukt de zorgkosten gaan dalen, maar dit is volgens Menzis geen doel op zich. Wat op termijn voor Menzis boven de streep overblijft, wordt besteed aan verdere zorgvernieuwing en aan het beperken van de premiestijging.

Vraag 3

Vindt u het een gewenste ontwikkeling dat een zorgverzekeraar mede-eigenaar is van een keten gezondheidscentra? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid juich ik ontwikkelingen die leiden tot een doelmatiger en/of betere zorgverlening toe. Op welke manier dat gebeurt, is een zaak van zorgverzekeraars, aanbieders en andere partijen binnen de wettelijke kaders die we daarvoor hebben uitgezet. Dat geldt ook voor gevallen waarin sprake is van verticale samenwerking. Toezichthouders zoals de Nederlandse Mededingingsautoriteit, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandsche Bank houden toezicht op deze wettelijke kaders.
Zoals ik ook aangaf in de brief van 9 juli 2009 «Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning» (Kamerstukken II, vergaderjaar 2008–2009, 32 012, nr. 11 deel ik de visie van de commissie verticale integratie (Commissie Baarsma) op het belang van goede samenwerking tussen de betrokken toezichthouders en op het vaststellen van bereikbaarheids- en kwaliteitsnormen om de transparantie, voorspelbaarheid en objectiviteit van het toetsingskader nog te vergroten. Daarenboven heb ik in deze brief extra waarborgen voor kwaliteit, bereikbaarheid en continuïteit van zorg benoemd zoals het versterken van de positie van besturen en toezichthoudende organen, verbetering van de maatschappelijke inbedding van organisatie en de fusie-effectrapportage.
Ik heb geen reden aan te nemen dat het hiervoor beschreven toezichtskader niet toereikend is, of niet adequaat wordt toegepast, om negatieve effecten van verticale integratie te voorkomen of corrigeren.

Vraag 4

In hoeverre ziet u een bedreiging voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in de drijfveren van een investeringsmaatschappij om te investeren in gezondheidscentra?

Kapitaalverschaffers kunnen diverse drijfveren hebben om risicodragend te investeren in de zorgsector. Sommige investeerders zullen de nadruk leggen op verbeteringen van bijvoorbeeld het management. Andere investeerders leggen wellicht de focus op innovatie of het beheer van vastgoed of medische apparatuur. De investeerders hebben gemeen dat zij rendement over hun investering zullen verwachten. Net zoals banken rendement eisen in de vorm van rente.
Ik zie deze rendementsuitkering niet als een bedreiging voor de kwaliteit van de zorg. Ten eerste omdat zorgaanbieders, ook degene waarin risicodragend kapitaal is geïnvesteerd, zich dienen te houden aan de bestaande wet- en regelgeving, zoals de Kwaliteitswet. De inspectie houdt daarop toezicht. Ten tweede laat onderzoek naar private investeringen in het buitenland geen significante verschillen zien in kwaliteit tussen aanbieders die wel en aanbieders die geen privaat kapitaal hebben aangetrokken. Wel lijken buitenlandse zorgaanbieders waarin geïnvesteerd wordt vaak transparanter te zijn over de door hen geleverde kwaliteit dan zorgaanbieders waarin niet is geïnvesteerd.2
De ZorgPunt gezondheidscentra worden gemodelleerd naar het voorbeeld van de twee andere gezondheidscentra van Menzis in Groningen (GC West) en Arnhem (GC Schuytgraaf). Onafhankelijk onderzoeksinstituut NIVEL heeft hiernaar onderzoek gedaan en geconcludeerd dat het gezondheidscentrum zeer positief wordt beoordeeld als het gaat om kwaliteit en klanttevredenheid. Huisartsen geven in dit onderzoek aan dat het zorgaanbod van Gezondheidscentrum West breder is en dat er meer tijd voor patiënten is dan in de oude situatie.3
Ik ben van mening dat het, mede vanwege de maatschappelijk aandacht voor de kwaliteit van zorg, in het belang van de investeerder zelf is de kwaliteit van de zorgaanbieder waarin hij investeert goed te bewaken. Wanneer de zorgaanbieder slechte kwaliteit biedt, zal de zorgvraag, en daarmee de kans op rendement, immers verminderen.

Vraag 5

In hoeverre ziet u een bedreiging voor de kwaliteit van de gezondheidszorg in het ontstaan van verticale integratie? Staat de onafhankelijkheid van de arts hierdoor niet onder druk, zeker gezien de besparingen van 100 tot 200 euro per patiënt die Menzis wil bereiken? Zo nee, waarom niet?

De commissie Baarsma heeft in haar rapport over verticale integratie in de gezondheidszorg (Kamerstukken II, Vergaderjaar 2009–2010, 27 295, nr.150) aangegeven geen reden te hebben aan te nemen dat huisartsen bij de verwijzing van cliënten naar zorgaanbieders, zich door andere factoren dan hun beroepsethiek, protocollen, gedragscodes en kwaliteitsnormen laten leiden.
Tegelijkertijd heb ik in de brief «Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning» onderkend dat deelname van huisartsen in een geïntegreerde onderneming in theorie kan leiden tot doorverwijsgedrag dat in de eerste plaats in het economische belang is van de geïntegreerde onderneming en pas in de tweede plaats in het belang van de cliënt. Door zijn vertrouwenspositie zou de huisarts in theorie invloed kunnen hebben de keuze van de cliënt voor een tweedelijnszorgaanbieder. In mijn brief van 25 januari j.l. (Kamerstukken II, 2009–2010, 29 689, nr. 298) heb ik de onafhankelijkheid van de artsen in geïntegreerde situaties nogmaals als een bijzonder aandachtspunt benoemd, dit heeft geleid tot het verzoek aan de NZa dit aspect pro-actief in het toezicht te betrekken.
Ook Menzis heeft oog voor de onafhankelijkheid van de arts, zij heeft deze onafhankelijkheid extra gewaarborgd door hetgeen is vastgelegd in het Medisch Statuut en de oprichting van een Medische Raad, die verantwoordelijk is voor het medisch-inhoudelijke beleid. Bovendien is de voorzitter van die Raad volwaardig lid van het management team van ZorgPunt.

Vraag 6

Bent u bereid in te grijpen om deze ontwikkeling onmogelijk te maken? Zo nee, waarom niet?

Ik zie in lijn met de gegeven antwoorden op vraag 1 t/m 5 op voorhand geen reden om deze ontwikkeling onmogelijk te maken. Mijn verzoek aan de NZa de onafhankelijkheid van de verwijsfunctie van de 1e naar 2e lijn pro-actief in haar toezicht te betrekken, vind ik op dit moment voldoende.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het feit dat SOS-arts op 1 juni 2010 is gestart met het rijden van visites in opdracht van Maetis?1

Het staat Maetis vrij om, in het kader van arbeidsgeneeskundige zorg, een contract te sluiten met SOS-arts. Ik ben van mening dat een initiatief als SOS-arts dient te opereren binnen het wettelijk kader van het Nederlandse zorgstelsel. Dit geldt eveneens voor andere innovatieve initiatieven die mogelijk kunnen bijdragen aan het bevorderen van de kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van de zorg, doordat patiënten meer keuzemogelijkheden wordt geboden.

Vraag 2

Is hier sprake van een substituut van zorg die huisartsen leveren? Zo ja, is SOS-arts bevoegd om huisartsenzorg te verlenen, gezien het feit dat de Nederlandse Zorgautoriteit(NZa) daarvoor geen tarief heeft afgegeven? Dienen de artsen die door SOS-arts worden ingezet aan dezelfde eisen te voldoen als huisartsen aangezien zij huisartsenzorg leveren? Is naar uw oordeel SOS-arts bevoegd om te stellen of te suggereren dat de arts die de patiënt thuis bezoekt een substituut is voor de huisarts? Zo nee, welke soort zorg wordt er dan naar uw oordeel wel verleend, uitgaande van de huidige wet- en regelgeving?

Op basis van de huidig beschikbare informatie kan ik niet beoordelen of de diensten SOS-artsen, zoals gesteld in het genoemde artikel, substituut zijn voor de reguliere 7 x 24-uurs huisartsenzorg. De NZa heeft een eerder verzoek om een tarief van SOS-arts afgewezen onder verwijzing naar het beleid op basis waarvan de huisartsentarieven alleen gelden indien er sprake is van een integraal zorgaanbod van 7 x 24 uur voor op naam ingeschreven patiënten. De NZa achtte het toen niet verantwoord om, zonder nader onderzoek naar de effecten op de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg, haar beleid aan te passen om het tariefverzoek van SOS-arts in te willigen. Deze afwijzing van de NZa voor een apart tarief betekent dat het voor SOS-arts vooralsnog verboden is om een tarief voor haar diensten in rekening te brengen bij de patiënt.
Naar aanleiding van de nieuwe situatie, waarbij de SOS-arts een overeenkomst heeft met arbodienst Maetis, heeft de NZa de betrokken partijen om documentatie gevraagd om de diensten van de SOS-arts te kunnen beoordelen.

Vraag 3

Zijn hierbij eigen betalingen in het geding waarvan u eerder heeft uitgesproken dit niet wenselijk te vinden?2

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven is het voor de SOS-arts vooralsnog verboden om een tarief voor haar diensten in rekening te brengen. Voor zover ik kan beoordelen is er in dit geval dan ook geen sprake van een eigen betaling zoals vermeld in de door u aangehaalde handelingen.

Vraag 4

Is hier geen sprake van voorkruipzorg waarbij patiënten – ook om niet medische redenen – eerder worden geholpen dan anderen? Is deze handelwijze niet in strijd met de door de Kamer aangenomen motie-Marijnissen die voorkruipzorg om niet medische redenen verbiedt?3

De motie Marijnissen verbiedt het verlenen van voorrang aan bepaalde groepen op grond van niet-medische criteria. In de nu voorliggende situatie is geen sprake van het verlenen van voorrang aan bepaalde groepen patiënten op grond van niet-medische criteria. Voor zover mij bekend kan iedereen van de diensten van SOS-arts gebruik maken.
Zoals aangegeven heeft de NZa in een eerdere instantie geen tarief afgegeven voor de diensten van SOS-arts. Hierdoor mag de SOS-arts voor haar diensten geen tarief in rekening brengen. Hoewel het Maetis vrij staat om in het kader van arbeidsgeneeskundige zorg, een contract met SOS-arts af te sluiten, wordt in het door u aangehaalde artikel in Zorgvisie nogmaals bevestigd dat SOS-arts de zorg aan particulieren niet mag declareren.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over het feit dat de VVD deze voorkruipzorg actief ondersteunt?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid te onderzoeken of dit initiatief niet moet worden gestaakt vanwege het fundamentele recht op gelijke toegang tot zorg? Zo nee, waarom niet?

Nee. Ik ben van mening dat een initiatief als SOS-arts de patiënt meer keuzemogelijkheid kan bieden en zorgaanbieders kan stimuleren hun patiëntenzorg beter te organiseren. Ik ben daarnaast van mening dat de toetreding van een nieuwe zorgaanbieders zoals de SOS-arts niet noodzakelijkerwijs leidt tot ongelijke of afname van de toegang tot zorg. Mocht het zo zijn dat de toegang tot zorg door de toetreding van nieuwe zorgaanbieders toch afneemt, dan kan de NZa hier tegen op te treden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat de directeuren B. V. en P. V. van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis 384.000 respectievelijk 367.000 euro hebben gekost in 2009?1

Voor de volledigheid wil ik er op wijzen dat de twee genoemde directeuren extern waren ingehuurd. In de door u genoemde bedragen zit dan ook meer dan alleen hun inkomenscomponent. In de toelichting op dit punt in het jaarverslag staat dat deze bedragen de optelsom zijn van hetgeen aan het interim-bureau moest worden betaald plus wat aan onkosten en aan BTW moest worden betaald.
Ik vind dat in de Beloningscode Bestuurders in de Zorg (BBZ) in paragraaf 10 een goed uitgangspunt is neergelegd voor interim-bestuurders: zij mogen geen hogere beloning hebben dan die van een vaste bestuurder plus een opslag die afhankelijk is van de duur van de interim-periode en de zwaarte van de klus. De BBZ is echter ingegaan ruim nadat genoemde bestuurders aan de slag zijn gegaan. Mijn indruk is dat men daar in dit geval bij in de buurt komt.

Vraag 2

Is het waar dat zij beiden een inkomen boven de Balkenendenorm hebben genoten na aftrek van de kosten van het detacheringsbureau? Wat waren de kosten die naar het detacheringsbureau zijn gegaan? Bent u bereid dit precies uit te zoeken? Zo nee, waarom niet?

Het is altijd moeilijk om precies het inkomensdeel te achterhalen wanneer er sprake is geweest van inhuur van externen. Daarom spreekt mij ook de benadering van de BBZ zo aan waar ik in mijn antwoord op vraag 2 aan refereerde. Voor het beleid van het kabinet bij de inkomens van bestuurders van zorginstellingen verwijs ik u naar mijn antwoorden op de twee door u genoemde sets aan vragen van de leden Van Miltenburg en Agema.

Vraag 3

Is het waar dat het salaris in 2010 ook boven de Balkenendenorm ligt?

Dat moet blijken uit het jaarverslag van 2010 dat uiterlijk in juni 2011 wordt gepubliceerd.

Vraag 4

Om welke reden achtte de raad van toezicht het nodig om een salaris boven de Balkenendenorm voor beide directeuren af te spreken? Vindt u een salaris beneden de Balkenendenorm niet voldoende voor deze ziekenhuisdirecteuren?

De Raad van Toezicht heeft dat in het jaarverslag niet nader toegelicht.
Voor het overige verwijs ik naar mijn antwoorden op de twee door u genoemde sets aan vragen van de leden Van Miltenburg en Agema.

Vraag 5

Is het bericht waar dat een crisismanager bij GGZ Delfland 65.000 euro per maand opstreek en 400.000 euro in een half jaar heeft gekost?2

Zie mijn antwoorden op de twee door u genoemde sets aan vragen van de leden Van Miltenburg en Agema.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het feit dat een directeur die vertrekt vanwege een verschil van inzicht na twee jaar gewerkt te hebben bij GGZ Delfland twee ton meekrijgt bij zijn vertrek? Is dit conform wet- en regelgeving?

Raden van Toezicht moeten bij het vertrek van leden van Raden van Bestuur handelen conform de arbeidsovereenkomst die met hen is aangegaan. Indien er aanleiding is om zodanig verwijtbaar handelen bij een bestuurder vast te stellen dat dit tot een afwijkende afhandeling van het arbeidscontract kan leiden, dan moet een Raad van Toezicht niet aarzelen om zulks te doen, echter alleen indien het vertrouwen bestaat dat dit bij rechtelijke toetsing stand houdt.

Vraag 7

Wat zijn uw mogelijkheden om op te treden tegen dergelijke uitwassen zowel bij het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis als bij GGZ Delfland?

Zie mijn antwoord op vraag 5 van het lid Van Miltenburg en het antwoord op de vragen 4 en 6 van het lid Agema.

Vraag 8

Acht u het niet uw plicht er voor te zorgen dat zo snel mogelijk voor directeuren in de zorg de Balkenendenorm als maximum gaat gelden, omdat het geld beter aan zorg en handen aan het bed kan worden besteed? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 5 van het lid Van Miltenburg en het antwoord op de vragen 4 en 6 van het lid Agema.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Boegeroep op bijeenkomst zorg Walcheren»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de bewering van het bestuur van het Admiraal de Ruyterziekenhuis (AdRZ), gedaan tijdens een CDA-bijeenkomst, dat een dottercentrum in Goes als voorwaarde voor de fusie is gesteld door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)?

In mijn antwoorden op de vragen van het Kamerlid Sap (GroenLinks) over vergunningverlening aan dottercentra in Zeeland (2010Z03749) heb ik aangegeven dat het realiseren van een PCI-centrum conform de daarvoor geldende normen één van de voorwaarden was die de NMa heeft gesteld aan het goedkeuren van de fusie tussen Ziekenhuis Walcheren en de Oosterscheldeziekenhuizen, van waaruit het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis is ontstaan. Dit voorschrift is mede gebaseerd op een advies van IGZ over het noodzakelijke zorgaanbod in Midden-Zeeland. Nadien heeft de NMa in een brief aan de voorzitter van de Raad van Bestuur de doelstelling en de strekking van het voorschrift nader toegelicht: het gefuseerde ziekenhuis moet de mogelijkheid creëren om dotterbehandelingen aan te bieden aan patiënten in Midden-Zeeland. Als dit volgens de geldende normen alleen mogelijk is in samenwerking met andere ziekenhuizen (bijvoorbeeld in verband met het verkrijgen van voldoende adherentie) of op een andere locatie dan de huidige locaties van de gefuseerde ziekenhuizen (in verband met de noodzakelijke bereikbaarheid), dan bieden de voorschriften verbonden aan de vergunning daar ruimte voor, aldus de NMa. De NMa heeft hierbij aangegeven dat de keuze voor een eventuele samenwerkingspartner(s) en de locatie(s) een verantwoordelijkheid is van het ADRZ, waarbij rekening moet worden gehouden met de geldende (veld)normen, het advies van de IGZ ten aanzien van verlening van de dottervergunning en de randvoorwaarden bij de dottervergunning die door VWS wordt verleend. Deze strekking is door de NMa ook uiteengezet in een overleg met de voorzitter van de Raad van Bestuur.

Vraag 3

Welke bevoegdheid heeft de NMa met betrekking tot de medische zorg die in een ziekenhuis wordt geleverd?

De NMa kan voorwaarden stellen waaraan een fusie moet voldoen wil deze de goedkeuring van de NMa verkrijgen. Het regime dat op fusies van toepassing is staat naast het regime dat geldt met betrekking tot de Wet op bijzondere en medische verrichtingen. Dit blijkt ook uit de formulering «conform de daarvoor geldende normen» die de NMa heeft gebruikt in haar standpunt.

Vraag 4

Welke reactie heeft u in bovengenoemde bijeenkomst gegeven op deze bewering?

Ik heb hier niet openlijk op gereageerd.

Vraag 5

Klopt de bewering van de directie van het Admiraal de Ruyterziekenhuis, dat het dottercentrum direct van start kan gaan als de vergunning rond is?

Uit het advies van de IGZ van 3 maart 2010 met betrekking tot de vergunningaanvraag van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis blijkt dat de instelling niet aan alle voorwaarden voldoet. Indien er sprake zal kunnen zijn van een vergunning aan het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis, dan zal eerst aan alle voorwaarden moeten worden voldaan alvorens een instelling daadwerkelijk bevoegd is de vergunningplichtige verrichting uit te voeren. Ik kan niet beoordelen binnen welke termijn het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis in staat is aan alle voorwaarden te voldoen.

Vraag 6

Herinnert u zich de unaniem aangenomen motie Van Gerven c.s.2, waarin de Kamer zich uitspreekt voor één dottercentrum voor Zeeland, waarbij niet wordt geconcurreerd maar samengewerkt? Hoe gaat u deze motie uitvoeren, in het licht van het bovenstaande?

Ja. In mijn antwoorden op de vragen van het Kamerlid Sap (GroenLinks) over vergunningverlening aan dottercentra in Zeeland (2010Z03749), in de antwoorden op de kamervragen van de Kamerleden Van Gerven en De Roos over de ontmanteling van het ziekenhuis in Vlissingen door het bestuur van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (2010Z07263) en over Een negatief advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met betrekking tot de aanvraag van het Admiraal de Ruyter ziekenhuis om te mogen dotteren (2010Z07531) heb ik aangegeven dat ik nog enkele vragen nader wil laten onderzoeken alvorens een definitieve beslissing te nemen over de vergunningaanvraag van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis. Het gaat met name om de raming van het aantal te verwachten patiënten en de patiëntenstromen in Zeeland. In overleg met de Raden van Bestuur van ZorgSaam in Terneuzen en het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis zal ik een onafhankelijke derde vragen mij hierover te rapporteren. Zodra het rapport beschikbaar is en ik mijn beslissing heb genomen, zal ik u daarover berichten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek over illegale praktijken in de gezondheidzorg?1

Het bericht van de NRC over taakverschuiving in de zorg heb ik gelezen.
In het kort is mijn reactie dat wanneer een patiënt bij de medisch specialist in behandeling is, maar een gedeelte van de zorg onder supervisie van een arts door een verpleegkundig specialist wordt geleverd, er sprake is van taakherschikking en niet van een illegale praktijk.

Vraag 2

Kunt u verklaren dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) niet wist van deze praktijken, terwijl blijkt dat ziekenhuizen, personeel, apothekers en de beroepsvereniging er wel van op de hoogte zijn?

Het uitvoeren van taken onder de verantwoordelijkheid van medisch specialisten is niet nieuw. Sinds jaar en dag worden in het ziekenhuis taken onder de verantwoordelijkheid van de arts uitgevoerd. Deze taakherschikking staat in het veld ook niet ter discussie; zij is wenselijk, want leidt tot kwaliteitsverbetering en een doelmatiger zorgaanbod.
Vanuit de wet- en regelgeving ziet de NZa toe op de handhaving van de naleving van de bekostigingsregels, waaronder de declaratiebepalingen. Hierin staat de stelregel dat er geen diagnosebehandelingscombinaties (DBC's) gedeclareerd mogen worden indien de patiënt niet door een medisch specialist (of als verlengstuk hiervan – de arts-assistent) is gezien. Het systeem van het zorgstelsel is zodanig ingericht dat de zorgverzekeraars de eerste schakel zijn die onrechtmatige declaraties ontdekken en maatregelen treffen die tot correctie leiden. De NZa staat open voor meldingen inzake onterechte declaraties. De NZa zal haar bevoegdheden echter met name inzetten in die gevallen waarin het systeem van het zorgstelsel niet tot de noodzakelijke correcties leidt of wanneer er sprake is van een structureel onrechtmatig handelen. Kortom, als het algemene consumentenbelang in het geding is.

Vraag 3

Beoordeelt u het declareren van de zorg tegen het hoogste tarief als fraude? Zo ja, wat gaat u hiertegen ondernemen? Zo nee, hoe beoordeelt u dit wel?

De DBC typeert het geheel van prestaties van zorginstelling en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in de zorginstelling consulteert. Een DBC kan alleen worden geopend en worden gedeclareerd door een medisch specialist. Een verpleegkundig specialist kan wel een deel van de behandeling overnemen, maar om een DBC te mogen declareren zal de patiënt door de medisch specialist moeten worden gezien. In het geval dat de medisch specialist de patiënt in zijn geheel niet ziet en niet bij de behandeling betrokken is en de verpleegkundig specialist op naam van de specialist declareert is er sprake van oneigenlijk handelen. Wanneer de patiënt wel bij de medisch specialist in behandeling is, maar een gedeelte van de zorg wordt geleverd door
een verpleegkundig specialist, is er sprake van taakherschikking en wordt er geen economisch delict gepleegd. Of in het artikel wordt gerefereerd naar het eerste of de tweede situatie is niet uit de tekst op te maken.
In het kabinetsstandpunt op het RVZ-rapport over de numerus fixus geneeskunde wordt nader op het thema bekostiging en taakherschikking ingegaan.

Vraag 4

Acht u het wenselijk dat zorgpersoneel zich niet uitspreekt over dit soort misstanden, omdat men bang is voor represailles? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het een slechte zaak dat zorgpersoneel zich niet zou uitspreken over misstanden, omdat zij bang zouden zijn voor repercussies. Misstanden in de zorg moeten veilig gemeld kunnen worden. Hier is de sector het mee eens. Daarom is in de nieuwe Zorgbrede governance code een klokkenluiders regeling opgenomen. Deze regeling houdt – kort samengevat – in dat de Raad van Bestuur ervoor moet zorgen dat werknemers en anderen die in een contractuele relatie tot de zorgorganisatie staan, zonder gevaar voor hun rechtspositie de mogelijkheid hebben aan de voorzitter van de Raad van Bestuur of aan een door de voorzitter aangewezen functionaris te rapporteren over vermeende onregelmatigheden binnen de zorgorganisatie. Daarbij maakt het niet uit of de onregelmatigheden van algemene, operationele en/of financiële aard zijn. Vermeende onregelmatigheden die het functioneren van leden van de Raad van Bestuur betreffen, worden gerapporteerd aan de voorzitter van de Raad van Toezicht. De klokkenluidersregeling moet op de website van de zorgorganisatie worden geplaatst.
Voor zorgaanbieders bestaat er verder de verplichting om calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Het lijkt mij een goede zaak om voor nu te bezien hoe de sector met deze nieuwe verplichting in de Zorgbrede governance code omgaat en of hierdoor misstanden vaker door zorgpersoneel gemeld worden, alvorens te beslissen of een wettelijke regeling nodig is.

Vraag 5

Waarom hebt u uw toezegging om te komen met de klokkenluiderregeling, juist bedoeld voor dit soort situaties, niet waar gemaakt?2

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid tot een groot onderzoek naar de mate waarin het uitvoeren van taken gebeurt door ongekwalificeerd personeel? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer hierover informeren?

Ik overweeg geen separaat onderzoek. Wel wordt tegen de achtergrond van de wetswijziging van de Wet BIG in het kader van de taakherschikking een monitoringsonderzoek opgestart. Het wetsvoorstel ligt, zoals bij u bekend, ter behandeling bij de Tweede Kamer. Het wetsvoorstel heeft als doel de belemmering voor verdere ontwikkeling van taakherschikking weg te nemen door het regelen van een eigen bevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen.
Dat houdt in het kort in dat een nieuwe beroepsbeoefenaar de zorgtaken die zijn overgedragen op eigen gezag kan verrichten. De tot nu toe noodzakelijke tussenkomst van een arts zal in veel gevallen achterwege kunnen blijven. In de nadere uitwerking van dit wetsvoorstel is een monitoringsonderzoek opgenomen.

Vraag 7

Bent u van mening dat het wenselijk is dat de onderste steen boven komt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ is voorstander van taakherschikking in de zorg en weet dat dit op grote schaal plaatsvindt. In december 2007 stond het rapport « Staat voor de Gezondheidszorg. Taakherschikking blijkt positief voor de gezondheidszorg» in het teken van taakherschikking.
De IGZ kwam in dit onderzoek tot de conclusie dat taakherschikking een positief effect heeft op de kwaliteit van de zorg. IGZ stelt echter wel dat hier voorwaarden aan verbonden zijn. Bij het uitoefenen van het toezicht staat bij IGZ de vraag centraal of er verantwoorde zorg is/wordt verleend en of deze voldoende is gewaarborgd. Bij de beoordeling hiervan worden de randvoorwaarden rondom taakherschikking en voorbehouden handelingen betrokken zoals deze in de Wet BIG worden bedoeld.

Vraag 8

In welke mate is de Inspectie voor de Gezondheidszorg op de hoogte geweest van het uitvoeren van taken door ongekwalificeerd personeel? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over de mening van verpleegkundigenorganisatie V&VN, dat de beschreven praktijken niet verboden zijn?

V&VN bepleit dat in alle sectoren van de Nederlandse gezondheidszorg verpleegkundig specialisten werken. In de meeste gevallen leveren ze al voor langere tijd in nauwe samenwerking met artsen een eigen bijdrage aan de patiëntenzorg. Een taakverdeling in de dagelijkse praktijk waarin zowel artsen als verpleegkundigen tot hun recht komen en waarvan de patiëntenzorg meer doelmatig en betaalbaar wordt.
Ik onderschrijf deze constatering. Ik voeg daaraan toe dat een ieder zich wel aan de wettelijke regels moet houden en zie ook dat er belemmeringen zijn bij de verdere ontwikkeling van taakherschikking. Eind vorig jaar heb ik mede daarom bij de Tweede Kamer een wetsvoorstel ingediend dat de belemmeringen voor verdere taakherschikking wegneemt en om de bevoegdheid tot het zelfstandig indiceren in de toekomst wel te geven. Ik durf dan ook gerust te stellen dat taakherschikking van belang is voor de toekomst van de zorg.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het nieuwe preferentiebeleid van UVIT inzake biologische geneesmiddelen (biologicals) en geneesmiddelen, soortgelijk aan biologische geneesmiddelen (biosimilars) waarbij erytropoietine (epo), het groeihormoon (somatropine) en granulocyt- koloniestimulerende factor (filgrastrim) per 1 juli 2010 onder het preferentiebeleid worden gebracht?1

Voor biologische geneesmiddelen kan preferentiebeleid worden gevoerd2. UVIT heeft voorlopig afgezien van het invoeren van preferentiebeleid voor biologische geneesmiddelen. De aankondiging daarvan leidde tot enige onrust en discussies en tot het aanzeggen van juridische procedures. Daarbij zijn ook vragen van inhoudelijke aard opgeworpen. UVIT heeft in verband hiermee het College voor zorgverzekeringen (CVZ) gevraagd om een standpunt of en zo ja hoe, de huidige wettelijke regeling van de Zorgverzekeringswet toelaat dat een zorgverzekeraar preferentiebeleid voert ten aanzien van biologische geneesmiddelen. Ik juich het toe dat UVIT via het verzoek aan het CVZ meer duidelijkheid wil verkrijgen over het voeren van preferentiebeleid voor biologische geneesmiddelen.

Vraag 2

Is het waar dat biosimilars niet identiek zijn aan biologicals, niet dezelfde werkzame stof bevatten, en er daarom geen sprake is van volledig gelijkwaardige indentieke geneesmiddelen in het kader van de Geneesmiddelenwet? Zo nee, kunt u dit motiveren?

Ja, Dit komt door het gebruik van levende (genetisch gemodificeerde) cellen of organismen. Hierdoor zijn verschillende productie-«batches» van een biologisch geneesmiddel van één fabrikant ook niet volledig identiek. Er is echter wel sprake van volledig gelijkwaardige geneesmiddelen.

Vraag 3

Wat zijn de risico’s van een dergelijk preferentiebeleid met betrekking tot de werkzaamheid voor en de veiligheid van patiënten, gezien de rapportage van het Europese geneesmiddelen agentschap EMA waarbij melding wordt gemaakt van het stoppen van een trial vanwege een ernstige bijwerking (pure red cell anaemia, prca) van een biosimilar van erytropoietine?2

De regelgeving stelt eisen aan de uitwisselbaarheid van biosimilars en referentie-producten. Een product is uitwisselbaar als er sprake is van bewezen gelijke werkzaamheid en bijwerkingenprofielen. De (Europese) regelgeving maakt verschillen tussen biosimilars mogelijk. De richtlijnen zijn echter zo ontworpen dat deze verschillen niet leiden tot klinisch relevante afwijkingen in veiligheid en werkzaamheid voor patiënten op groepsniveau maar kunnen voor de individuele patiënt wel een verschil maken. Omdat de werkzaamheid en de veiligheid van biosimilars zijn gewaarborgd is er geen enkele reden om op basis van deze aspecten terughoudendheid te zijn bij het inzetten van biosimilars. Het is echter niet zo dat alle biosimilars op individueel patiëntenniveau gesubstitueerd kunnen worden door de apotheker zonder tussenkomst van een arts.

Vraag 4

Acht u het geoorloofd dat UVIT, wanneer leveranciers producten leveren die gebruikt worden voor verschillende indicatiegebieden, zich niet houdt aan de indicatiegebieden maar de «feitelijke toepasbaarheid» bepalend acht? Vindt u niet dat bij substitutie alleen gesubstitueerd mag worden als het betreffende middel voor die indicatie en toedieningsvorm is geregistreerd?

Artsen moeten zich houden aan de geregistreerde indicaties van het geneesmiddel dat zij voorschrijven. In het belang van de patiënt kan daar van worden afgeweken. Dit zogenaamde «off-label voorschrijven» mag alleen als het is beschreven in richtlijnen van de beroepsgroep. Wanneer richtlijnen nog in ontwikkeling zijn, is overleg tussen arts en apotheker noodzakelijk. Zorgverzekeraars hebben hierbij geen zelfstandige rol.

Vraag 5

Negeert UVIT niet uw standpunt ten aanzien van substitutie van groeihormonen waarbij u stelt dat dit alleen maar mag na goedkeuring van de behandelend arts?3

Nee. Zo heeft UVIT bij de voorbereiding van het preferentiebeleid voor biologische geneesmiddelen al publiekelijk het volgende aangegeven: «Voor zover behandeling met het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel voor de verzekerde medisch niet verantwoord is, bestaat aanspraak op andere bij ministeriële regeling (GVS) aangewezen geneesmiddelen. Bij patiënten die reeds vóór 1 juli 2010 (of 1 augustus) de betreffende geneesmiddelen in enigerlei vorm gebruiken, kan de voorschrijver op het recept aangeven of continuering van het op 1 juli 2010 (of 1 augustus) gebruikte preparaat medisch noodzakelijk is. Hij kan dat doen door op het recept de woorden «medische noodzaak» te zetten. Indien de voorschrijver dit achterwege laat, heeft de verzekerde slechts aanspraak op het door de zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel. In het bijzonder voor de betreffende geneesmiddelen vragen wij hiervoor uw aandacht «.
Overigens zal preferentiebeleid voor biologische geneesmiddelen dat slechts is gericht op nieuwe patiënten eventuele substitutievraagstukken ondervangen.

Vraag 6

Wat is het oordeel van het College Beoordeling Geneesmiddelen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg over het preferentiebeleid van UVIT in deze?

Het CVZ zal bij zijn reactie op de vraag van UVIT het oordeel van het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) en dat van de Inspectie voor de Gezondheidszorg betrekken. Het CBG heeft eerder aangegeven dat de werkzaam-heid en de veiligheid van biosimilars zijn gewaarborgd en dat er daarom geen reden is om terughoudend te zijn bij het inzetten van biosimilars (zie antwoord4.

Vraag 7

Acht u een dergelijke handelwijze niet in strijd met de wet, omdat alleen indentieke geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof mogen worden gesubstitueerd?45 Zo ja, wat gaat u hiertegen ondernemen? Zo nee, kunt u dit toelichten?

Nee. Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 8

Wat is uw oordeel over het feit dat UVIT bij het preferentiebeleid geen rekening houdt met aanvullende diensten door de aanbieder, zoals thuisinjectie?6 Worden patiënten hierdoor niet benadeeld? Zo nee, waarom niet?

De aanspraak op een geneesmiddel (de vergoeding van de kosten daarvan) gaat uit van de inkoopkosten van het middel en niet ook van de door de aanbieder geleverde aanvullende diensten. Biologische geneesmiddelen zijn vaak dure medisch specialistische middelen, die op grond van hun handelsregistratie uitsluitend onder verantwoordelijkheid van medisch specialisten mogen worden toegepast. De aanvullende diensten zijn dan ook diensten waar de behandelend specialist in het kader van de door hem te verlenen zorg verantwoordelijk voor is en die in dat kader worden vergoed. Het is overigens zeer wel mogelijk dat een nieuwe, preferente, leverancier vergelijkbare diensten gaat leveren.

Vraag 9

Vindt u niet dat het preferentiebeleid van UVIT doorslaat, en dat gestreefd moet worden naar een uniform preferentiebeleid voor alle zorgverzekeraars, waarbij het belang van de patiënt (veiligheid, niet steeds wisselen van medicatie) uitgangspunt is? Zo nee, waarom niet?

Het preferentiebeleid van zorgverzekeraars slaat niet door en beperkt de uitgaven voor geneesmiddelen en de stijging van de ziektekostenpremies fors. Er zijn wel nadelen zoals de administratieve lasten voor apothekers. Zorgverzekeraars zullen hier meer oog voor moeten krijgen. Inmiddels wijzen zorgverzekeraars al steeds meer de preferente geneesmiddelen per kalenderjaar aan en geven zij preferente leveranciers meer tijd voordat de preferente periode ingaat. Zonodig wijzen zorgverzekeraars extra preferente geneesmiddelen aan of vergoeden zij niet-preferente middelen en informeren zij apotheekhoudenden steeds meer vooraf hoe te handelen bij het tijdelijk niet beschikbaar zijn van preferente geneesmiddelen. Voor een aantal geneesmiddelen met een structureel lagere prijs voeren zij geen preferentiebeleid meer. Verder blijkt dat bij het opnieuw aanwijzen van preferente middelen vaak dezelfde geneesmiddelen weer preferent worden, zodat de patiënt niet hoeft te wisselen. Daarnaast hanteren generieke fabrikanten soms al uit zich zelf lagere prijzen waardoor er geen preferentiebeleid nodig is. Het voeren van gezamenlijk preferentiebeleid is op grond van de (Europese) mededingingsbepalingen niet mogelijk, omdat daaraan negatieve gevolgen voor de concurrentie zijn verbonden.

Vraag 10

Welke zorgverzekeraars in Nederland voeren inmiddels een preferentiebeleid uit waarbij «onder couvert» wordt aanbesteed?

Voor zover mij bekend vooralsnog alleen UVIT.

Vraag 11

Is inmiddels al duidelijk op welke wijze UVIT en of andere zorgverzekeraars de behaalde voordelen van haar preferentiebeleid aan de individuele verzekerde terugsluizen?7

Mijn ambtsvoorganger heeft de Kamer laten weten dat UVIT een belangrijk deel van de voordelen aan de verzekerde teruggeeft door de preferente middelen niet ten laste van het eigen risico te brengen (zie ook het persbericht van UVIT van 8 oktober 2009). Het resterend bedrag komt via het financiële resultaat van UVIT terecht in de berekening van de premie voor de komende jaren.

Vraag 12

Is het niet wenselijk dat het onder-couvert-systeem om redenen van transparantie wordt beëindigd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?

Nee. Transparantie is geen doel op zich. Het beëindigen van het preferentiebeleid onder couvert zou de gunstige effecten daarvan voor de patiënten en de concurrentieverhoudingen tussen zorgverzekeraars te niet doen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending dat tandartsen preventieassistenten met korte opleidingen patiënten laten behandelen, waarbij het gaat om het verdoven, wortelkanaalbehandelingen, boren en vullen van tanden?1

Uit de tv-uitzending van TROS Radar maak ik op dat in sommige gevallen binnen de mondzorg de grenzen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) worden opgezocht. Uit de uitzending kan ik niet opmaken in hoeverre dit heeft geleid tot werkelijke overtredingen van deze wet.
Op grond van de Wet BIG is het toegestaan dat niet-zelfstandig bevoegde personen zogenaamde voorbehouden handelingen uitvoeren. Dit mag echter alleen onder bepaalde voorwaarden. Zo moet een zelfstandig bevoegde professional, in dit geval een tandarts, hiertoe opdracht verlenen en moet hij zich ervan vergewissen dat de persoon bekwaam is om de handeling uit te voeren. Ook moet hij, voor zover redelijkerwijs nodig, aanwijzingen geven en ervoor zorgen dat toezicht en tussenkomst mogelijk zijn. Onder deze voorwaarden is het niet strijdig met de wet dat een preventieassistent boort of vult. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2008 een circulaire uitgebracht waarin staat beschreven aan welke eisen het uitvoeren van voorbehouden handelingen door niet-tandartsen in de tandartspraktijk moet voldoen. Naast de eisen uit de Wet BIG staat in deze circulaire bijvoorbeeld beschreven dat de patiënt toestemming moet verlenen voor het feit dat de behandeling door iemand anders dan de tandarts uitgevoerd wordt. Dat neemt niet weg dat ik mij zorgen maak over de signalen dat de kwaliteit van de geboden zorg mogelijk niet toereikend is, vooral waar het gaat om personen met een beperkte opleiding. Om die reden zal ik in overleg met de Inspectie nagaan of haar voornoemde circulaire aanscherping behoeft.

Vraag 2

Hoeveel mondhygiënistes en preventieassistenten zijn er thans werkzaam in de tandzorg?

Op dit moment zijn 2340 mondhygiënisten werkzaam in Nederland. Preventieassistenten vallen niet onder de bepalingen van de Wet BIG en dus ook niet onder een wettelijke registratieplicht. Mede daardoor is onbekend hoeveel preventieassistenten in Nederland werkzaam zijn.

Vraag 3

Is het waar dat door het tandartsentekort steeds meer ingewikkelde mondzorg overgelaten wordt aan lager geschoold personeel? Zo ja, wat vindt u van deze trend?

In de tandartspraktijk wordt nauw samengewerkt en kunnen handelingen worden overgedragen van de tandarts naar niet-zelfstandig bevoegden. Dit gebeurt onder strikte voorwaarden zoals vermeld in het antwoord op vraag 1.
Onder deze voorwaarden ben ik dan ook voorstander van samenwerking, omdat dit bijdraagt tot een meer doelmatig gebruik van de voorhanden zijnde capaciteit in de mondzorg.

Vraag 4

Vindt u niet dat de Wet Individuele beroepen in de Gezondheidszorg (BIG) moet worden aangescherpt, zodat het onmogelijk wordt dat behandelingen als verdoven, boren en vullen door preventieassistenten met beperkte opleidingen worden verricht?

De Wet BIG geeft het kader weer waarbinnen het uitvoeren van handelingen door niet-zelfstandig bevoegden kan plaatsvinden. Zoals gesteld in het antwoord op vraag 1 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2008 een circulaire uitgebracht waarin beschreven staat aan welke eisen dit in de tandartspraktijk dient te voldoen. Ik ben niet voornemens de Wet BIG aan te passen, maar zal in overleg treden met de Inspectie om te bezien of deze circulaire aanscherping behoeft.

Vraag 5

Zijn tandartsen niet verplicht zich aan te sluiten bij een klachtencommissie in het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector? Zijn alle tandartsen aangesloten bij een klachtencommissie? Zo nee, hoe wordt hierop toegezien dat dit toch gebeurt? Wat vindt u van het voorstel van de Consumentenbond om te komen tot een geschillencommissie? Is deze zinvol mede in relatie tot de nieuwe Cliëntenwet zorg die in ontwikkeling is?

Ja, tandartsen zijn verplicht zich aan te sluiten bij een klachtencommissie en moeten een klachtenregeling hebben. Als de Inspectie uit thematisch onderzoek of uit meldingen of op grond van andere signalen indicaties heeft dat er veel klachten zijn over een tandarts, zal de Inspectie nader onderzoek doen. Op grond van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz) moeten alle zorgaanbieders, dus ook tandartsen, aangesloten zijn bij een geschilleninstantie. Als zij voldoen aan de aanvullende vereisten van de Wcz, kunnen bestaande klachtencommissies de rol vervullen van een onafhankelijke geschilleninstantie.

Vraag 6

Onderschrijft u het standpunt van de Associatie Nederlandse Tandartsen die vindt dat er te weinig toezicht is, en dat «als er te weinig toezicht is er altijd een voedingsbodem ontstaat voor incidenten»?

Ik vind het een oneigenlijke omkering van zaken, als een beroepsgroep onaanvaardbaar handelen van haar leden wijt aan de mate van toezicht. De verantwoordelijkheid ligt bij de beroepsbeoefenaren zelf en bij de beroepsorganisaties als het om algemene cultuuraspecten gaat.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u het handelen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in deze? Is het waar dat de kans dat een inspecteur een tandarts bezoekt gemiddeld ligt op één keer in de 350 jaar? Is het waar dat er slechts een «halve inspecteur» voor tandzorg is voor het hele land? Kan er bij een dergelijke bezetting nog wel sprake zijn van een actief toezicht om gebrekkige tandzorg te voorkomen? Bent u bereid de capaciteit van de Inspectie in dit kader te verhogen? Zo nee, waarom niet?

De Inspectie houdt toezicht op de sector op basis van risicoanalyses. Gelet op een stijgend aantal meldingen over kwaliteitsproblemen, vooral bij de grote instellingen voor mondzorg, wil ik nagaan of er gronden bestaan om de inspectiecapaciteit voor dit zorgdomein uit te breiden. Daarbij wil ik benadrukken dat, naast de inspecteur die specifiek is aangesteld voor het toezicht op de mondzorg, de overige inspecteurs eveneens bevoegd zijn om toezicht ter zake te houden. Indien de kwaliteit van de geboden zorg niet toereikend blijkt kan de inspectie een bevel uitvaardigen tot sluiting van een tandartspraktijk. Dit gebeurde bijvoorbeeld onlangs in Barendrecht en Echt-Susteren.

Vraag 8

Is u bekend of diensten worden gedaan door niet-tandartsen in Nederland? Zo ja, hoe groot is dit fenomeen? Vindt u dat bij de avond-, nacht- en weekenddiensten de tandarts altijd zelf dienst moet doen dan wel fysiek aanwezig moet zijn als hij zijn taak delegeert?

Het is mij niet bekend in hoeverre niet-tandartsen avond-, nacht- en weekenddiensten waarnemen. Ik zou het in elk geval een uiterst onwenselijke situatie vinden, omdat niet-tandartsen niet zelfstandig mogen boren, vullen, trekken en verdoven, alle handelingen die noodzakelijk zijn bij het verhelpen van pijnklachten waarbij het meestal in avond-, nacht- en weekenddiensten om gaat.

Vraag 9

Hoeveel buitenlandse tandartsen zijn er thans werkzaam in Nederland? Welk percentage betreft het van het totaal in Nederland werkzame tandartsen?

Er staan op dit moment 10.064 tandartsen in het BIG-register, waaronder 1664 tandartsen met een buitenlands diploma. Een aantal van deze geregistreerden is echter niet (meer) werkzaam in de tandartspraktijk, bijvoorbeeld vanwege pensioen. Het precieze aantal werkzame tandartsen is niet bekend.

Vraag 10

Is er verschil in kwaliteit tussen Nederlandse en buitenlandse tandartsen? Wordt op enigerlei wijze bijgehouden of er een relatie is tussen de kwaliteit van de geboden tandzorg en de nationaliteit van de tandarts? Zo nee, vindt u dit niet wenselijk ter bewaking van de kwaliteit van de geboden zorg?

Om in Nederland als tandarts werkzaam te zijn is registratie op grond van de Wet BIG verplicht. In Nederland afgestudeerde tandartsen komen op grond van hun diploma rechtstreeks hiervoor in aanmerking. Dat geldt ook voor tandartsen met een diploma dat is afgegeven binnen een land dat deel uitmaakt van de Europese Economische Ruimte (EER). Voor tandartsen met een diploma van buiten de EER geldt dat deze een procedure bij het Centraal Informatiepunt Beroepen Gezondheidszorg (CIBG) dienen te doorlopen. Daarbij wordt het diploma gevalideerd en dient de betrokken tandarts een tandheelkundig assessmentte ondergaan, waarbij zijn deskundigheid en vaardigheid wordt getoetst. Op grond hiervan wordt bepaald of de tandarts in het BIG-register kan worden ingeschreven. Er is dus geen aanleiding om onderzoek uit te voeren naar het verband tussen nationaliteit en tandheelkundige kwaliteit, omdat alle tandartsen van buiten de EER individueel worden getest.

Vraag 11

Wat vindt u van het feit dat bijvoorbeeld de faculteit tandheelkunde in Groningen studenten uit Saoedi Arabië opleidt tegen betaling van 30.000 euro per jaar en tegelijkertijd Nederlandse studenten door de numerus fixus worden afgewezen?

Voor de opleiding van studenten uit Saoedi Arabië die in Groningen tandheelkunde studeren gelden de voorwaarden en uitgangspunten die ik in 2007 heb geformuleerd in mijn antwoord op de vragen van het Kamerlid Joldersma inzake Saoedi Arabische studenten die in Nederland geneeskunde studeren (Tweede Kamer, vergaderjaar 2006–2007, nr. 1032). Kort samengevat: het inzetten van capaciteit voor deze studenten mag niet ten koste gaan van de capaciteit voor de reguliere studenten tandheelkunde; het moet gaan om een vorm van contractonderwijs, waarbij de integrale kostprijs van de opleiding aan de contractpartner wordt doorberekend. In Groningen gaat het om maximaal twaalf studenten tandheelkunde per studiejaar; de contractpartner, het Ministerie van Hoger Onderwijs van Saoedi Arabië, wordt per student per studiejaar € 32.000 in rekening gebracht. Het arrangement heeft geen invloed op de numerus fixus; de belangen van Nederlandse studenten worden niet geschaad.

Vraag 12

Is het waar dat het Capaciteitsorgaan heeft geadviseerd de capaciteit te verhogen met een bandbreedte van 314 tot 466 voor de instroom in de opleiding tot tandarts en van 333 tot 416 voor de instroom in de opleiding tot mondhygiënist zo mogelijk al in 2010?2

In het voorjaar heb ik het Capaciteitsplan 2009 (Advies Mondzorg) ontvangen. In dit plan wordt ingegaan op de benodigde verhoogde instroom in de opleidingen tandheelkunde en mondzorgkunde gelet op toekomstige ontwikkelingen. Momenteel werk ik samen met de staatssecretaris van OCW, Marja van Bijsterveldt-Vliegenthart, aan een kabinetsreactie op dit rapport. Aangezien een aantal vraagstukken over de instroom van buitenlandse tandartsen en de mate van taakherschikking tussen tandarts en mondhygiënist momenteel nog wordt uitgezocht kan ik niet vooruitlopen op deze kabinetsreactie.

Vraag 13

Waarom heeft u dit advies naast u neergelegd? Om financiële redenen? Om hoeveel geld gaat het als het advies van het Capaciteitsorgaan wordt overgenomen?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Wat vindt u van het voorstel van de opleidingscentra in Nijmegen, Amsterdam en Groningen om de opleidingscapaciteit van tandartsen te verhogen van 240 naar 320 per jaar?3 Bent u bereid dit voorstel alsnog over te nemen, zodat nog dit jaar de capaciteit kan worden verhoogd? Zo nee, waarom niet?

Het genoemde voorstel tot verhoging van de capaciteit is bij mij, noch bij staatssecretaris Marja van Bijsterveldt-Vliegenthart ingediend; ik heb begrepen dat het voorstel van de faculteiten/opleidingen tandheelkunde niet de instemming heeft van de verantwoordelijke instellingsbesturen. Als zodanig is het voorstel niet aan de orde. Het genoemde voorstel is weliswaar in lijn met het advies van het Capaciteitsorgaan, maar zoals gesteld in het antwoord op vraag 13 kan ik niet vooruitlopen op de kabinetsreactie op dit advies. Voor de goede orde voeg ik daaraan toe dat een eventuele wijziging van de onderwijscapaciteit eerst per 1 september 2011 kan worden geëffectueerd; het instellingsbestuur dient immers vóór 1 december voorafgaande aan het beoogde studiejaar het maximum aantal in te schrijven eerstejaars studenten aan de IBG te melden.