Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de subsidie voor preventieve sportmedische zorg in 2015 met ongeveer 40% gekort wordt en per 2016 geheel wordt stopgezet? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Dit bericht is niet juist. Ik beëindig de projectfinanciering aan de Vereniging van Sportgeneeskunde (VSG) met ingang van 2016 vanwege de erkenning van de sportgeneeskunde als geneeskundig specialisme eerder dit jaar. Geen enkele beroepsvereniging van erkende specialisten ontvangt subsidie van het Ministerie van VWS voor het uitvoeren van verenigingsactiviteiten en het professionaliseren van de beroepsgroep.
Ik bezin mij op een manier om de preventie van sportblessures efficiënter en effectiever in te richten, onder andere door de sportwereld er nadrukkelijker bij te betrekken. De subsidie die ik momenteel verstrek aan VeiligheidNL ten behoeve van blessurepreventie ga ik daarom anders inzetten. Ik heb VeiligheidNL inmiddels geïnformeerd dat ik hen wil blijven subsidiëren voor een kennisbasis op dit terrein, maar dat ik de ontwikkeling van interventies op het vlak van blessurepreventie wil programmeren vanaf 2016 en een implementatieprogramma wil opzetten met de sportsector.

Vraag 2

Is de berichtgeving waar dat de gehele subsidie voor blessurepreventie ook zal verdwijnen?

Ook deze berichtgeving is onjuist. Zie mijn antwoord op vraag 1 en 7.

Vraag 3

Met welke reden is gekozen voor het stopzetten van deze subsidies voor preventieve sportmedische zorg?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Tot welke toename van maatschappelijke kosten zou het stopzetten van de subsidies met betrekking tot preventieve sportmedische zorg, die tot doel hebben blessures te voorkomen, kunnen leiden? Bent u bereid hier onderzoek naar te doen en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

De beëindiging van de projectfinanciering van de VSG met ingang van 2016 heeft mijns inziens geen invloed op de sport medische zorg. Immers, juist door de erkenning van sportgeneeskunde als geneeskundig specialisme zal de sportmedische zorg zich specialiseren. Vanuit de door de overheid gesubsidieerde monitor Ongevallen en Bewegen in Nederland (OBiN) – die per 2015 overgaat in de gezondheidsenquête CBS – wordt een continue peiling uitgevoerd naar ongevalletsel en sportblessures, sportparticipatie en bewegen in Nederland. De blessure-incidentie, te weten het aantal blessures op basis van 1.000 uur sportbeoefening wordt op deze manier door mij gevolgd.

Vraag 5

Welke consequenties hebben de bezuinigingen op de sportmedische zorg voor de sportsector en de individuele sporter? Kunt u uw antwoord toelichten met praktijkvoorbeelden? Is er niet het risico dat de dalende trend van het aantal sportblessures per gesport uur met deze bezuinigingen wordt doorbroken?2

Op sportmedische zorg wordt niet bezuinigd. Ons zorgstelsel biedt vanouds iedere individuele sporter toegang tot voorzieningen voor diagnose, behandeling en revalidatie van blessures. Aan deze toegankelijkheid wordt niet getornd. Ook op hoe NOC*NSF en de sportbonden de sportmedische begeleiding organiseren voor topsporters, heeft het stopzetten van de projectfinanciering van de VSG geen invloed.

Vraag 6

Deelt u de zorgen dat de zorg voor medische problemen bij sporters zal verslechteren in plaats van verbeteren? Zo ja, welke maatregelen gaat u treffen? Zo nee, waarom niet?

Ik deel deze mening niet. Met de erkenning van sportgeneeskunde als geneeskundig specialisme verwacht ik juist dat de medische zorg voor sporters verbetert. Met de erkenning van de sportarts krijgt de sportgeneeskundige een volwaardige plaats binnen de gezondheidszorg en wordt onderlinge doorverwijzing naar andere specialismen gemakkelijker. Sport en beweging zijn belangrijk voor mensen en de sportgeneeskunde speelt een belangrijke rol bij het verkleinen van de gezondheidsrisico’s van sporten.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de constatering dat het door de abrupte subsidiestop voor de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI) vrijwel onmogelijk is geworden op zoek te gaan naar oplossingen om kapitaalvernietiging te voorkomen?

De beëindiging van de subsidie betreft enkel de VSG; met de FSMI onderhoudt het Ministerie van VWS geen directe subsidierelatie. De VSG is vanaf 2012 bij subsidieverleningen door mij erop gewezen dat de honorering van de subsidieaanvraag afhankelijk is van overleg over verdergaande samenwerking met andere partijen (zoals VeiligheidNL en NOC*NSF), de vorderingen rond de aanvraag tot erkenning van de sportgeneeskunde als geneeskundig specialisme en de ontwikkelingen omtrent de kennisinfrastructuur. De VSG is al sinds 2012 op de hoogte dat deze vorderingen kunnen leiden tot vermindering of stopzetten van de subsidie. Ik beëindig de subsidie van de VSG niet met onmiddellijke ingang maar heb naar redelijkheid van bestuur hen in juni 2014 medegedeeld dat ik in 2016 de huidige subsidie niet zal continueren.

Vraag 8

Hoe verhoudt de bezuiniging op sportmedische zorg zich tot uw erkenning om sportgeneeskunde als geneeskundig specialisme aan te wijzen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals uit het antwoord op vraag 5 blijkt, is geen sprake van een korting op sportmedische zorg. Als gevolg van de erkenning van sportgeneeskunde mag de beroepsvereniging van sportartsen geacht worden zelf zorg te dragen voor het professionaliseren van de leden net als alle andere verenigingen van specialisten in de gezondheidszorg.

Vraag 9

Hoe duidt u het specialisme sportgeneeskunde? Is dit gelijkwaardig aan bijvoorbeeld het specialisme huisarts, internist of specialist ouderengeneeskunde en betreft het een regulier medisch specialisme? Zo nee, kunt u dit dan nader toelichten gezien de discussie die er kennelijk bestaat tussen de Orde van Medisch Specialisten en de VSG of sportgeneeskunde een geneeskundig dan wel medisch specialisme is en met betrekking tot de aan te wenden middelen voor kwaliteitsverbetering? Hoe kunnen problemen op dit vlak worden opgelost?

De sportgeneeskunde is met ingang van 1 juli 2014 wettelijk erkend. Daarmee is de sportarts niet langer een profiel arts maar een erkend geneeskundig specialisme. De erkenning van de sportarts heeft plaatsgevonden onder het kaderbesluit sociaal geneeskundig specialisten (kaderbesluit CSG). Als profiel arts viel de sportgeneeskunde eveneens onder dit kaderbesluit. Andere specialismen binnen dit kaderbesluit zijn bijvoorbeeld: bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde. Medisch specialisten zoals bijvoorbeeld orthopedie en cardiologie vallen onder het kaderbesluit CCMS (Centraal College Medisch Specialismen). Ik acht het de verantwoording van de beroepsvereniging om zelf te zorgen voor kwaliteitsverbetering. Ik heb begrepen dat de VSG in gesprek is met de Orde van Medisch Specialisten.

Vraag 10

Bent u bereid om met de sportsector in gesprek te gaan en actie te ondernemen om te zorgen dat de maatschappelijke schade van sportblessures niet onnodig zal toenemen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze wordt dit vormgegeven?

Zoals blijkt uit het antwoord op vraag 4, verwacht ik geen maatschappelijke schade. Ik ben voornemens met de sportsector in gesprek te gaan om de door mij gefinancierde preventie-activiteiten aan effectiviteit te laten winnen door ze meer in de praktijk in te bedden.

Vraag 1

Op basis van welke plannen heeft de Autoriteit Consument & Markt geoordeeld dat de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (concentratie van spoedzorg) mogelijk in strijd is met de Mededingingswet?1

In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische zorg (MSZ) tussen VWS, NVZ, NFU, ZKN en ZN (2011) zijn afspraken gemaakt om te komen tot een beheerste kostenontwikkeling en over spreiding en specialisatie van ziekenhuizen daar waar dit vanuit oogpunt van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie van zorg wenselijk is. Acute zorg speelt in dit akkoord een belangrijke rol. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft het initiatief genomen om de in het Hoofdlijnenakkoord gemaakte afspraken verder uit te werken.
In het begin 2013 gepubliceerde rapport «Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg» is door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de eerste stap gezet. In dit rapport is een landelijk kader van criteria voor de herinrichting van de spoedeisende zorg opgesteld. Op basis van deze criteria zijn scenario’s ontwikkeld en is, in dialoog met regionale zorgaanbieders, een inventarisatie gemaakt toegespitst op de specifieke situatie per regio.
Zorgverzekeraars beogen de kwaliteit en doelmatigheid van spoedeisende zorg in de regio’s te verbeteren op basis van structuur- en procesindicatoren en optimumvolumina, zoals beschreven in de ZN Kwaliteitsvisie (bijvoorbeeld spoedzorg na een hartinfarct of herseninfarct). Over deze stukken is door Zorgverzekeraars Nederland gesproken met de Autoriteit Consument en Markt (ACM).

Vraag 2

Is het niet vreemd dat de ACM geconsulteerd is over de concentratieplannen maar dat u het onnodig vindt dat de Kamer over die plannen wordt geïnformeerd?2

De ACM is niet door het Ministerie van VWS geconsulteerd. De ACM heeft zelf onderzoek gedaan, op basis van haar toezichtstaak, naar de uitwerking door ZN van hun kwaliteitsvisie en de gevolgen daarvan voor de ziekenhuizen. Dit nadat de ACM signalen van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen had ontvangen dat zorgverzekeraars met de uitwerking van de plannen in strijd zouden handelen met de Mededingingswet (MW).

Vraag 3

Vindt u het ook niet vreemd dat Zorgverzekeraars Nederland heeft verkondigd dat zij de plannen over de herziening van de spoedzorg geheimhoudt omdat ze maatschappelijke onrust zouden kunnen opleveren? Kunt u uw antwoord toelichten?

In februari 2013 heeft ZN de gezamenlijke uitgangspunten bij gesprekken spoedzorg bekend gemaakt. Op basis daarvan zijn vervolgens per regio verkennende gesprekken gevoerd tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De uitgangspunten zijn dus niet geheim en wel transparant. Welke keuze uiteindelijk de inkoper van zorg, de zorgverzekeraar, per regio maakt is aan de zorgverzekeraar. Dat zolang er geen definitieve keuze is gemaakt, dit nog niet bekend is, acht ik onderdeel van het inkoopproces. Het is aan een zorgverzekeraar om te beslissen wanneer zij iets wil delen met haar verzekerden. Mijn goedkeuring is hiervoor niet nodig. De uitgangspunten van de zorgverzekeraars staan op de website van ZN.

Vraag 4

Vindt u een maatschappelijk oordeel over de plannen – in navolging van het marktoordeel van de ACM – ook wenselijk? Zo ja, kunt u die geven? Zo nee, waarom niet?

De ACM heeft zorgverzekeraars erop gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden kunnen verminderen. Vanuit maatschappelijk perspectief is mijn uitgangspunt dat wat in ons zorgsysteem gebeurt altijd ten voordele is van de patiënt en de verzekerden. Ik vind het niet nodig om de plannen van ZN zelf te beoordelen. Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht jegens hun verzekerden en zijn verantwoordelijk voor een doelmatige inrichting van de acute zorg (inclusief verloskundige zorg) binnen de bestaande wettelijke randvoorwaarden. Het Ministerie van VWS heeft wettelijk gezien alleen een rol als de continuïteit van de cruciale zorg of de veiligheid van de zorg in het geding komt.

Vraag 5

Waar moet het Kwaliteitsinstituut een oordeel over vellen, nu Zorgverzekeraars Nederland stelt dat zij haar traject afrondt?3 Kunt u uw antwoord toelichten?

ZN noemt het Zorginstituut Nederland (ZiNL) de aangewezen partij om onafhankelijke kwaliteitsstandaarden en richtlijnen vast te stellen voor de spoedeisende zorg als het veld daar zelf niet uitkomt. Ik deel hun mening.

Vraag 6

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg redenen om aan te nemen dat de kwaliteit van de spoedzorg in Nederland in het geding is, zoals Zorgverzekeraars Nederland beweerde in haar Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg? Kunt u dit oordeel aan de Kamer zenden?

Nee. Indien dit wel het geval zou zijn, dan zou de IGZ ingrijpen. De inzet van zorgverzekeraars is te komen tot optimalisering van de kwaliteit en doelmatigheid van de complex acute zorgstromen.

Vraag 7

Is het zo dat de plannen over de concentratie niet openbaar zijn gemaakt, tot op heden met uw goedkeuring, omdat de wetenschappelijke basis voor de plannen ontbreekt of drijfzand is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Vindt u het de transparantie in de zorg dienen dat de plannen over de concentratie van spoedzorg geheim blijven? Bent u bereid ze alsnog naar de Kamer te (laten) sturen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 9

Vindt u het ook zo zorgelijk dat zorgverzekeraars beweren te willen saneren omwille van de kwaliteit van de zorg terwijl telkens blijkt dat ze de plannen niet op wetenschappelijke kwaliteitsargumenten baseren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik maak mij geen zorgen. ZN toont initiatief door zelf op zoek te gaan naar kwaliteitsstandaarden en heeft de oproep gedaan om onafhankelijke kwaliteitsstandaarden en richtlijnen voor de spoedeisende zorg op te stellen waar deze nu nog ontbreken. ZN heeft daarbij ZiNL ingeschakeld. ZiNL heeft inmiddels partijen in de zorg verzocht om zo snel mogelijk gezamenlijk de kwaliteitsstandaarden voor spoedeisende hulp te formuleren. Als ze daar niet uitkomen, zal ZiNL zelf een expertcommissie instellen om voorstellen te doen.

Vraag 10

Bent u bereid stappen te nemen om verdere zinloze schaalvergroting en ziekenhuisfusies te voorkomen door via het publieke debat een nationaal netwerk ziekenhuizen te ontwikkelen uitgaande van de maatschappelijke wenselijkheid van ziekenhuiszorg in een regio en uitgaande van een drietal categorieën ziekenhuizen: het volwaardige streekziekenhuis, het topklinische ziekenhuis en het academische ziekenhuis? Kunt u dit toelichten?4

Nee, dat ben ik niet van plan. Dat past ook niet in de taak- en verantwoordelijkheidsverdeling zoals we dit in de wet hebben afgesproken.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de publicatie «Verstand op veilig» (2014) van het Rathenau instituut, waarin wordt geconcludeerd dat de kerntaken van onze op nationale veiligheid gerichte kennisinstellingen, zoals het Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (KNMI), het Rijks- Kwaliteitsinstituut voor Land- en Tuinbouwproducten (RIKILT), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Deltares, de afdeling Defensie van de Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek (TNO Defensie), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) onder druk zijn komen te staan?

Ja. Hierbij zij opgemerkt dat het Rathenau instituut zich alleen heeft gericht op KNMI, RIKILT, NFI en NVI en niet op de andere in uw vraag genoemde instituten.

Vraag 2

Deelt u de bezorgdheid van de auteurs dat de kerntaken van deze instellingen, vanwege de intrede van marktwerking in de jaren-90 van de vorige eeuw, in meer of mindere mate in het gedrang zijn gekomen? Zo nee, waarom niet?

Nee, in tegendeel. Private financiering is van belang voor het in stand houden van voldoende expertise en capaciteit om de (wettelijke) onderzoekstaken uit te voeren. De betrokken departementen en instituten zijn gezamenlijk verantwoordelijk om goede waarborgen te scheppen voor een onafhankelijke en transparante uitvoering van de onderzoekstaken. Zo is er bijvoorbeeld voor de uitvoering van de wettelijke taken van het KNMI, o.a. die op het gebied van de publieke veiligheid, een vaste financiering vanuit de begroting van het departement van I&M beschikbaar. Vooruitlopend op de nieuwe Wet taken Meteorologie en Seismologie, die binnenkort zal worden behandeld in de Tweede Kamer, is een heldere scheiding aangebracht tussen wettelijke taken en andere aanvullende taken waarvoor aparte maatwerkfinanciering noodzakelijk is.
De kerntaken van het NFI zijn vastgelegd in de Regeling Taken NFI. Naast het verrichten van zaaksonderzoek behoort het ontwikkelen van nieuwe onderzoeksmethoden en technieken ter bevordering van kennis op het gebied van forensisch onderzoek en het zijn van (inter)nationaal kennis- en expertisecentrum op het gebied van het forensisch onderzoek tot de kerntaken. Tevens verwijs ik u ten aanzien van de positionering van het NFI naar mijn brief van november 2013 (Kamerstuk 33 750 VI, nr. 28) waarin ik heb aangegeven dat het NFI zich niet mag begeven op de commerciële civiele markt, maar uitsluitend diensten of producten mag aanbieden aan afnemers die worden genoemd in de Regeling Taken NFI.
De publieke veiligheidstaken van RIKILT op het gebied van voedselveiligheid worden als wettelijke taken benoemd in de Subsidieregeling DLO. De kerntaken die daarbij horen en de uitvoering daarvan zijn vastgelegd in een Uitvoeringsovereenkomst met DLO. De onafhankelijkheid is geborgd met een statuut.

Vraag 3

Bent u bereid op grond van de in het rapport geschetste analyse met betrokken instellingen en andere relevante partijen om de tafel te gaan zitten om te bezien in hoeverre aan de gesignaleerde zorgen tegemoet kan worden gekomen?

Het kabinet ziet in het rapport geen aanleiding om met de betrokken instellingen en andere relevante partijen om tafel te zitten buiten verbanden waarin dat al gebeurt. Binnen de bestaande verbanden kunnen relevante zorgen uiteraard worden gedeeld.

Vraag 4

Acht u het zinvol te bezien in hoeverre de in het rapport genoemde instituten naast verantwoordelijkheid naar het moederministerie ook via onderlinge horizontale dwarsverbanden effectiever zouden kunnen opereren? Bent u bereid dit te onderzoeken?

Er is geen directe aanleiding nieuwe horizontale dwarsverbanden op te zetten, maar dit punt kan worden meegenomen in bestaande overleggen en evaluaties van structuren.

Vraag 5

Acht u het zinvol te bekijken in hoeverre Inspecties en andere op toezicht en handhaving toegesneden organisaties, die voor hun kennis leunen op de instituten beschreven in het rapport van het Rathenau instituut (zoals de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Inspectie Leefbaarheid en Transport, de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit), ook gebaat zouden zijn bij sterkere horizontale dwarsverbanden? Bent u bereid dit te onderzoeken?

De inzet van de overheid is in het algemeen gericht op het versterken van de samenwerking tussen de inspectiediensten en andere op toezicht en handhaving toegesneden organisaties. Zo zijn de rijksinspecties verenigd in de Inspectieraad. Het kabinet ziet, gelet op wat er is en gelet op het risico van bureaucratisering, geen reden te onderzoeken of nog sterkere horizontale dwarsverbanden (tussen de inspectiediensten en andere op toezicht en handhaving toegesneden organisaties danwel de kennisinstellingen onderling) meerwaarde zouden opleveren.

Vraag 1

Is het waar dat CZ, VGZ en andere zorgverzekeraars van plan zijn om geen beroerte (CVA)-zorg, klinische geboortezorg en heupoperaties meer in te kopen bij het St. Jans Gasthuis in Weert?1

In het Bestuurlijk Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische zorg (MSZ) tussen VWS, NVZ, NFU, ZKN en ZN (2011) zijn afspraken gemaakt om te komen tot een beheerste kostenontwikkeling en over spreiding en specialisatie van ziekenhuizen daar waar dit vanuit oogpunt van kwaliteit, doelmatigheid en innovatie van zorg wenselijk is. Acute Zorg speelt in dit akkoord een belangrijke rol. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft het initiatief genomen om de in het Hoofdlijnenakkoord gemaakte afspraken verder uit te werken. In het begin 2013 gepubliceerde rapport «Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg» is door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) de eerste stap gezet. In dit rapport is een landelijk kader van criteria voor de herinrichting van de spoedeisende zorg opgesteld. In dit kwaliteitskader staat voor meerdere complexe acute aandoeningen (o.a. voor CVA-, geboorte- en heupfractuurzorg) aangegeven wat de kwaliteits- en volumecriteria zouden moeten zijn om de kwaliteit te verhogen. Op basis van deze criteria zijn scenario’s ontwikkeld en is een inventarisatie gemaakt toegespitst op de specifieke situatie per regio in dialoog met regionale zorgaanbieders. Zorgverzekeraars beogen de kwaliteit van spoedeisende zorg te verbeteren in de regio’s door op basis van kwaliteitscriteria te gaan contracteren bij ziekenhuizen die voldoen aan de gestelde eisen voor kwaliteit.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er inmiddels op gewezen dat hun gezamenlijke plannen voor de concentratie van spoedeisende ziekenhuiszorg de keuzemogelijkheden voor patiënten en verzekerden kunnen verminderen. Op basis hiervan heeft ZN op 16 juli laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg voor dit moment af te ronden. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars om genoemde zorg niet meer in te kopen bij het St. Jans Gasthuis. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij de zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.

Vraag 2

Zo ja, waarop is dit besluit gebaseerd? Zijn er bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanwijzingen dat de zorg in het St. Jans Gasthuis op deze terreinen niet op orde is?

Zie antwoord op vraag 1.
De IGZ heeft geen signalen waaruit af te leiden is dat de kwaliteit van de beroerte (CVA)-zorg, klinische geboortezorg en heupoperaties in het St. Jans Gasthuis niet op orde is.

Vraag 3

Wat zijn de kwalitatieve outcome-gegevens van dit ziekenhuis op deze drie terreinen? Klopt het dat deze outcome kwalitatief volledig aan de maat is vergeleken met andere ziekenhuizen?

Indien de zorg onder de maat is, treedt de inspectie op. Het is mij verder niet bekend wat de kwalitatieve outcome-gegevens van het St. Jans Gasthuis exact zijn en of deze vergelijkbaar zijn met andere ziekenhuizen. Het is de verantwoordelijkheid van individuele zorgverzekeraars om op basis van onder andere prijs- en kwaliteitsgegevens afwegingen te maken bij de zorginkoop.

Vraag 4

Betekent het niet als de dominante zorgverzekeraars weigeren deze zorg in te kopen, dat dan het St. Jans Gasthuis als volledig basisziekenhuis op termijn ten dode is opgeschreven en dat door een domino-effect ook de intensive care en de spoedeisende eerste hulp (SEH) onder druk komen te staan?

Zoals ik heb aangegeven in mijn reactie op vraag 1 is het de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars om zorg in te kopen waarbij zij dienen te voldoen aan hun zorgplicht. Er is op dit moment geen sprake van een gezamenlijk traject van zorgverzekeraars om de genoemde zorg bij vraag 1 niet meer in te kopen. Elke zorgverzekeraar formuleert zijn eigen inkoopbeleid. Dit kan ertoe leiden dat bepaalde zorg niet langer wordt ingekocht en zou ook kunnen betekenen dat een ziekenhuis in het geheel niet langer wordt gecontracteerd. Zorgverzekeraars dienen rekening te houden met hun zorgplicht en indien zij daaraan niet voldoen kan de NZa ingrijpen. Daarnaast kan ingegrepen worden als de continuïteit van de cruciale zorg of de veiligheid van de zorg in het geding komt.
Daarnaast heb ik er vertrouwen in dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders met behulp van andere relevante partijen gezamenlijk komen tot een kwalitatief verantwoorde en doelmatige inrichting van de (acute)zorg, waarin de verschillende functies van onder andere ziekenhuiszorg transparant en onderbouwd worden belegd.

Vraag 5

Is het verdwijnen van het St. Jans Gasthuis als volledig basisziekenhuis volgens u een goede zaak? Zo ja, hoe verhoudt zich dit dan tot het streven om basisziekenhuiszorg om de hoek te leveren?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Vindt u het ook laf van de zorgverzekeraars dat ze weigeren hun plannen met betrekking tot de ziekenhuiszorg in Limburg en andere delen van het land openbaar te maken? Hebben zij iets te verbergen?

Wat betreft spoedzorg heeft ZN in februari 2013 de gezamenlijke uitgangspunten bekend gemaakt. Op basis daarvan zijn vervolgens per regio verkennende gesprekken gevoerd tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De uitgangspunten zijn dus niet geheim en wel transparant. Uw Kamer kan de transparante uitgangspunten van de zorgverzekeraars raadplegen op de website van ZN.
Hiernaast hebben zorgverzekeraars een eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot hun individuele inkoopbeleid. Welke keuze de zorgverzekeraar uiteindelijk maakt is aan de individuele zorgverzekeraar. Dat zolang er geen definitieve keuze is gemaakt, dit nog niet bekend is, acht ik onderdeel van het inkoopproces. Zie voorts de antwoorden op voorgaande vragen.

Vraag 7

Getuigt het niet van een democratisch tekort als de ziekenhuisbesturen en de bobo’s van de verzekeraars wel van de plannen op de hoogte zijn en in de achterkamertjes van alles aan het bedisselen zijn, maar de bevolking en de patiënten en hun vertegenwoordigers zoals gemeentebesturen van niets weten, zodat een fatsoenlijk debat over de maatschappelijke wenselijkheid van ziekenhuiszorg in de regio niet kan plaatsvinden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wanneer gaat u er nu eens voor zorgen dat alle plannen van de verzekeraars openbaar worden gemaakt, zodat een democratische discussie over deze plannen kan plaatsvinden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Kent u het artikel in Biologen: Vogels lijden onder «bijengif»?1

Ja.

Vraag 2

Onderkent u het verband tussen het gebruik van het middel imidacloprid in de landbouw en de achteruitgang van 15 weidevogels zoals spreeuw, veldleeuwerik, boerenzwaluw en ringmus?

Voor het antwoord op de vragen 2 en 3 verwijs ik u naar de Kamerbrief van 27 oktober 2014 over de «Nature-publicatie imidacloprid en afname van vogelpopulaties».

Vraag 3

Bent u bereid de toelating van het middel imidacloprid met onmiddellijke ingang op te schorten en bent u bereid het middel -gelijk met de opschorting- te laten herbeoordelen in de reguliere procedure?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereidt de producent van imidacloprid juridisch aansprakelijk te stellen voor de schade aan de natuur die door het middel imidacloprid is aangericht, of althans de mogelijkheden hiertoe te onderzoeken?

Er is op dit moment geen aanleiding voor een procedure als gesuggereerd. Imidacloprid is immers wettelijk toegelaten. Als gemeld in de Kamerbrief van 27 oktober 2014 «Nature-publicatie imidacloprid en afname van vogelpopulaties» is de EFSA op dit moment bezig met twee beoordelingstrajecten ten aanzien van imidacloprid. De uitkomsten hiervan, naar verwachting nog in 2014, moeten worden afgewacht.

Vraag 5

Kunt u garanderen dat de producent alle relevante informatie over mogelijke schadelijkheid van imidacloprid heeft gedeeld? Zo ja, waar baseert u dit op?

Het dossier dat door de aanvrager/toelatinghouder wordt ingediend bij de eerste aanvraag respectievelijk verlengingsaanvraag dient alle relevante informatie te bevatten, zodat de beoordelende lidstaat een adequate risicobeoordeling kan uitvoeren. Het Ctgb en toelatingautoriteiten van de andere lidstaten zien hierop toe. De toelatinghouders hebben ook een zelfstandige verantwoordelijkheid om de laatste wetenschappelijke inzichten mee te nemen bij de beoordeling of een middel wel of niet kan worden toegelaten.
Op grond van artikel 56 van de Verordening 1107/2009 voor het op de markt brengen van gewasbeschermingsmiddelen is de toelatinghouder van een middel bovendien verplicht alle nieuwe informatie over een gewasbeschermingsmiddel, die erop wijst dat het middel niet langer beantwoordt aan de toelatingsvereisten, aan de autoriteiten ter kennis te stellen. Of de producent informatie heeft achtergehouden is het Ctgb niet bekend. De toelatinghouder van imidacloprid heeft het Ctgb in kennis gesteld van de publicatie in Nature en aangegeven dat deze publicatie naar zijn oordeel geen grond geeft om te veronderstellen dat het middel niet meer voldoet.

Vraag 6

Waarom hebben geen van de grote en structurele overschrijdingen met imidacloprid geleid tot een aanpassing van beleid bij het College Toelating Gewasbeschermingsmiddelen en Biociden (CTGB)? Bent u bereid het CTGB te verplichten om bij structurele overschrijdingen standaard over te gaan tot opschorting of inperking van gebruik?

Het Ctgb heeft vergaande zuiveringstechnieken voor emissiewater uit kassen voorgeschreven per 1 mei 2014, omdat alleen deze zuiveringstechnieken kunnen waarborgen dat de nieuwe aangescherpte toetsingsnorm van 27 ng/L wordt gehaald in het ontvangend oppervlaktewater.
Het Ctgb heeft in algemene zin de bevoegdheid om de toelating van een gewasbeschermingsmiddel te wijzigen of in te trekken als het middel niet meer voldoet aan de toelatingseisen. Bij geconstateerde overschrijdingen is het echter bijzonder moeilijk om dit volledig toe te schrijven aan de (on)toelaatbaarheid van individuele gewasbeschermingsmiddelen, en niet aan bijvoorbeeld verkeerd gebruik, of gebruik uit het verleden toen er een ruimere toepassing was toegestaan.
Het nieuwe beleid, zoals vermeld in de Nota Gezonde Groei Duurzame Oogst, is dat indien er een aannemelijk verband wordt vastgesteld tussen normoverschrijding en toepassing, de toelatinghouder een emissiereductieplan moet opstellen om deze normoverschrijdingen te kunnen terugdringen. De maatregelen in het emissiereductieplan kunnen gericht zijn op aanscherping van de toelating, het nemen van gebruiksmaatregelen of het uitvoeren van initiatieven om naleving en gedrag te verbeteren. Het Ctgb zal de effectiviteit van het emissiereductieplan controleren en beoordelen.

Vraag 7

Kunt u inzage geven in de hoogte van de kosten die waterbedrijven moeten maken doordat zij geconfronteerd worden met frequente overschrijdingen van het bestrijdingsmiddel imidacloprid? Bent u inmiddels bereid de kosten door te berekenen aan de sector middels een heffing op bestrijdingsmiddelen? Zo nee, wat is de rechtvaardiging voor de inzet van publiek geld?

De VEWIN heeft aangegeven dat in het oppervlaktewater en grondwater, dat gebruikt wordt voor de productie van drinkwater, slechts sporadisch een normoverschrijding van imidacloprid aangetroffen wordt. De Unie van Waterschappen heeft aangegeven dat zij geen extra kosten maken voor de zuivering van oppervlaktewater waarin imidacloprid de normen overschrijdt. Voor de vraag over heffingen verwijs ik u naar het antwoord in Kamerstuk 27 858 nr. 214.

Vraag 8

Waterbeheerders vragen al tenminste 15 jaar vragen om inzicht in gebruik per gebied en per bestrijdingsmiddel; hebben zij inmiddels wel toegang tot deze gegevens?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar Kamerstuk 27 858 nr. 271.

Vraag 9

Heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) inzicht in gebruik per gebied en per bestrijdingsmiddel en welke handhavingsacties onderneemt de NVWA en welke gegevens heeft zij hierbij tot haar beschikking?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar de Kamerstukken 27 858 nr. 270 en nr. 271.

Vraag 10

Erkent u dat het Europese verbod op de drie neonicotinoiden (clothianidin, thiamethoxam en imidacloprid) door de vele uitzonderingen slechts zo’n 15% van het gifgebruik zal beslaan? Zo nee, welk percentage dan wel en waar baseert u dit op?

Voor het antwoord op vragen 10, 11, 12 en 13 verwijs ik u naar de Kamerbrief van 27 oktober 2014 over de «Nature-publicatie imidacloprid en afname van vogelpopulaties».

Vraag 11

Bent u bereid op basis van het onderzoek in Nature van Kroon e.a. met spoed Europees aan te kaarten dat de overige 85% gebruik van deze drie neonicotinoiden ook verboden moet worden?2

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Erkent u dat er al jarenlang serieuze aanwijzingen waren dat het middel imidacloprid schadelijk was voor insecten en weidevogels (zie o.a. publicaties van Henk Tennekes)?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Speelt «voorzorg» volgens u een rol in de huidige beoordelingsprocedures? Zo nee, waarom niet, vindt u dit terecht en bent u bereid alsnog «voorzorg» een plek te geven in de beoordelingsprocedures?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 14

Klopt het dat van de 128 medewerkers bij het CTGB slechts 7 toxicoloog zijn? Klopt het dat een groep medewerkers helemaal geen wetenschappelijke kwalificaties heeft en wel beoordelingen doet? Klopt het dat de wetenschappers die het CTGB wel heeft zeer weinig publiceren? Hoe wordt de organisatie geacht tegenwicht te bieden tegen de industrie? Met welke andere partijen wordt door het CTGB structureel overleg gevoerd behalve de aanvragende industrie?

Nee. Het Ctgb heeft 11 medewerkers in dienst die toxicologische beoordelingen doen. Hiervan zijn er 6 ook geregistreerd toxicoloog conform de vereisten van de Nederlandse Vereniging voor Toxicologie. De overige 5 zijn eveneens universitaire toxicologen en in opleiding voor hun registratie tot toxicoloog bij de Nederlandse Vereniging voor Toxicologie. Deze 11 toxicologen doen alle toxicologische beoordelingen.
Daarnaast heeft het Ctgb ecotoxicologen, fysisch chemici, landbouwkundigen, biologen, juristen en een veelheid van medewerkers uit andere disciplines met wetenschappelijke kwalificaties in dienst. Het Ctgb maakt, aanvullend op de eigen expertise, gebruik van expertise van andere wetenschappelijke instellingen, zoals de WUR en het RIVM.
De wetenschappelijk beoordelaars die in dienst zijn van het Ctgb, hebben tot taak toelatingsdossiers te beoordelen, en niet tot taak zelfstandig wetenschappelijk onderzoek te doen. Zij publiceren hun werk dan ook niet. Wel publiceert het College het beoordelingsrapport dat opgemaakt wordt bij de toelating of afwijzing van een middel. Het werk van het Ctgb en de beoordelingen die het Ctgb uitvoert zijn daarmee toetsbaar en transparant.
Het Ctgb voert structureel overleg met alle voor het werk van het Ctgb relevante maatschappelijke partijen. Dit betreft zowel brancheorganisaties van producenten, handelaren en gebruikers, als ook NGO’s en kennisinstellingen. Een verzoek om een gesprek of overleg wordt in beginsel ook altijd ingewilligd. Slechts één NGO (PAN Europe) heeft dit jaar aangegeven niet met het Ctgb in gesprek te willen gaan.

Vraag 15

Klopt het dat het grootste deel van de beoordeling van toelating van middelen door het CTGB gebeurt op basis van door de industrie aangeleverde gegevens? Wilt u de procedure beschrijven en daarbij aangeven of er inmiddels wel beoordeeld wordt op gezondheidsrisico’s voor omwonenden, of er beoordeeld wordt op gestapelde effecten (effecten van combinaties van bestrijdingsmiddelen) en of er van alle relevante wetenschappelijke inzichten gebruik gemaakt is, bijvoorbeeld bij de beoordeling van de effecten van imidacloprid op ongewervelden?

De EU Verordening 1107/2009 voor het op de markt brengen van gewasbeschermingsmiddelen is er om een hoog beschermingsniveau te garanderen voor mens- en diergezondheid en geeft aan (overweging 8) dat de industrie (toelatinghouder) moet aantonen dat producten die op de markt komen geen schadelijke effecten hebben op de gezondheid van mens en dier, of onaanvaardbare effecten hebben op het milieu. Om dit aan te tonen ligt de verplichting bij de toelatinghouder om een dossier samen te stellen, dat vervolgens onafhankelijk door EFSA en de toelatingsautoriteiten van de lidstaten wordt getoetst, conform het wettelijke toetsingskader. Binnen de zonale toelatingssystematiek vindt hierbij een peer review van de beoordeling plaats tussen lidstaten onderling.
Voor de beoordeling van de gezondheidsrisico’s voor omwonenden worden voor iedere werkzame stof in Europa veilige grenswaarden afgestemd. Hierbij worden alle relevante wetenschappelijke inzichten meegenomen. Deze procedure wordt geleid door EFSA. Op hun site zijn de onderbouwingen te vinden: http://www.efsa.europa.eu/en/panels/pesticides.htm. De beoordelingsrapporten (DARs), die ten grondslag liggen aan de EFSA-conclusie, zijn ook op de EFSA-site te vinden: http://www.efsa.europa.eu/en/pesticidespeerreview/assessmentreports.htm.
Voor de Nederlandse toelating of verlengingsaanvraag worden deze binnen de EU afgestemde grenswaarden vergeleken met de verwachte blootstellingen, die worden geschat met behulp van nationaal gespecificeerde modellen, of worden gemeten in blootstellingsstudies. Het middel wordt alleen toegelaten als de blootstelling onder de grenswaarde ligt. De door de aanvrager aan te leveren studies moeten voldoen aan van tevoren vastgestelde eisen, en uitgevoerd worden door laboratoria die gecertificeerd zijn volgens GLP (Good Laboratory Practices). Dit betekent dat er een adequate controle is op de aangeleverde gegevens.
De toxicologie van stapelingseffecten is een complex terrein en daar wordt in Europa -bijvoorbeeld door EFSA- veel onderzoek naar gedaan. De methodologie voor het meenemen van stapelingseffecten in de risicobeoordeling is nog in ontwikkeling. Daarom kunnen deze effecten nog nauwelijks in de huidige risicobeoordeling worden meegenomen, zoals al eerder onderkend. Voor meer informatie over het onderzoek van EFSA verwijs ik u naar http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/3313.htm.

Vraag 1

Kent u het artikel «Gevaarlijke Aziatische tijgermug ontdekt in Assen» waarin de vondst van de tijgermug wordt beschreven die mogelijk infectieziekten kan overbrengen, zoals knokkelkoorts en het West-Nijlvirus?1

Ik heb van de inhoud van het artikel kennisgenomen.

Vraag 2

Hoe kan het dat, ondanks het convenant dat u ruim een jaar geleden (17 juni) met de VACO sloot, bij maar liefst vier bandenbedrijven (in Oss, Weert, Emmeloord en Assen) tijgermuggen zijn aangetroffen?

Het is nog onduidelijk waarom er op meerdere locaties ondanks genomen maatregelen tijgermuggen zijn aangetroffen. Mede op mijn verzoek wordt dit door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) nu onderzocht.
Het convenant is er overigens op gericht om de grootste risico’s voor insleep en verspreiding van invasieve exotische muggen te voorkomen; het heeft betrekking op import van banden uit streken waar de tijgermug gevestigd is. Omdat niet helemaal is uit te sluiten dat er eitjes van invasieve exotische muggen kunnen uitkomen, vindt op bandenbedrijven in Nederland monitoring plaats en worden aangetroffen muggen altijd bestreden.

Vraag 3

Welke acties in de sfeer van regulering gaat u ondernemen? Bent u bereid om bijvoorbeeld een ministeriële regeling uit te vaardigen op basis van de Warenwet, waarin bepaald wordt dat gebruikte banden alleen mogen worden geïmporteerd als die vrij zijn van tijgermuggen, door toepassing van een geschikt biocide dat de eitjes doodt op het moment dat de (droge) banden in de container zitten? Herinnert u zich dat u een dergelijke wettelijke regeling in 2009 ook heeft uitgevaardigd voor Lucky bamboo, toen de convenanten met de importeurs van die plantjes (waarin tijgermuggen meeliften) niet effectief bleken?

In mijn brief van 25 juni 2013 (Kamerstuk 32793, nr. 96) heb ik uiteengezet welke preventieve maatregelen ik momenteel proportioneel acht voor bandenbedrijven en Lucky Bamboo bedrijven. Aspecten als beschikbaarheid van benodigde biociden en gebrek aan bewezen effectieve alternatieven bij bandenbedrijven beïnvloeden dit besluit. Waar mogelijk hebben vrijwillige afspraken over preventieve maatregelen mijn voorkeur over wettelijke regelingen. Na afloop van het muggenseizoen 2014 evalueer ik met de betrokken partijen wat het convenant nu oplevert en wat eventueel aanpassing behoeft.

Vraag 4

Gaat u op basis van het convenant juridische stappen zetten tegen de vier bedrijven, nu uit de aanwezigheid van volwassen tijgermuggen blijkt dat de voorschriften over droge import en opslag niet zijn nageleefd, aangezien de eitjes water nodig hebben om uit te komen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u zetten, en wat is daarbij uw planning?

Het convenant schrijft het nemen van bepaalde preventieve maatregelen tegen tijgermuggen voor. Het feit dat er tijgermuggen in de monitoring worden aangetroffen kan een aanwijzing zijn dat de convenantafspraken door het bandenbedrijf niet goed zijn nagekomen, maar dit hoeft niet perse het geval te zijn. Ik wacht het onderzoek hierover af.

Vraag 5

Kunt u uw uitgangspunt dat droge import en opslag van gebruikte banden voldoende is om de invoer en verspreiding van tijgermuggen te voorkomen onderbouwen? Heeft u daarbij in ogenschouw genomen dat de eitjes maandenlang kunnen overleven, en sommige banden spoedig doorvervoerd worden naar een afnemer (zoals een speeltuin, landbouwbedrijf of bandenverwerkingsbedrijf) waar de banden alsnog in de regen komen te staan?

Muggeneitjes hebben water nodig om zich te kunnen ontwikkelen tot larven en volwassen muggen. Op risicolocaties, waar veel gebruikte banden buiten bijeen worden opgeslagen, is er een kans dat tijgermuggen een populatie gaan vormen. Daarom zijn juist hier maatregelen nodig. Met droge import en opslag van gebruikte banden uit gebieden waar de tijgermug gevestigd is, worden de grootste risico’s afgedekt. Door de NVWA wordt bovendien gemonitord en vindt zo nodig bestrijding van aangetroffen muggen plaats. Vestiging van tijgermuggen wordt met deze maatregelen voorkomen.
Het is niet te verwachten dat op verwerkte banden nog eitjes voorkomen. Evenmin ga ik ervan uit dat nog eventueel aanwezige eitjes bij hergebruik van banden een geschikte broedplaats treffen.

Vraag 6

Bent u bereid – mede gezien het onlangs aangenomen Raamwerk van de Wereldgezondheidsorganisatie waarbij preventie van import van de tijgermug voorop staat – van de bandenbedrijven te eisen dat de banden vrij van tijgermuggen worden ingevoerd, analoog naar onder meer Australië waar tijgermugvrije import mogelijk is gebleken?

Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik naar eerdere antwoorden op vraag 3 van uw Kamervragen van 6 januari 2014 (vergaderjaar 2013–2014, aanhangselnummer 818) en vraag 5 van de Kamervragen van het Kamerlid Klever (PVV) van 4 september 2013 (vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 3174).

Vraag 7

Welke logica zit er achter dat voor voor Lucky bamboo een wettelijke regeling is, terwijl voor gebruikte banden een convenant is opgesteld waarbij importeurs van gebruikte banden niet verplicht zijn om de tijgermuggen preventief te bestrijden, en importeurs van Lucky bamboo wel?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Onderschrijft u dat (zie de Legal opinion van advocaat Rogier Hörchner) het convenant over de aanpak van de tijgermug met de VACO niet voldoet aan de (bindende) Aanwijzingen voor Convenanten en mede daardoor tekortschiet in de handhaafbaarheid? Zo nee, graag onderbouwing. Zo ja, wat is uw vervolgactie?

Nee, ik onderschrijf dit niet. De Aanwijzingen voor Convenanten geven aan dat sancties voor het niet nakomen van convenantafspraken overwogen kunnen worden. Het opleggen van sancties is dus geen verplichting. Met het convenant wordt uitdrukking gegeven aan de bestaande zorgplicht die bandenbedrijven hebben op grond van de Wet Milieubeheer. Door een uitspraak van de rechtbank in Den Bosch, blijkt dat deze zorgplicht bij bandenbedrijven onder omstandigheden kan leiden tot de verplichting tot het treffen van preventieve maatregelen tegen tijgermuggen. Het bevoegde gezag kan daarmee de afspraken uit het convenant handhaven. De omgevingsdienst Brabant past dit reeds toe. In overleggen met betrokken gemeenten en omgevingsdiensten zal ik deze handhavingsstrategie onder de aandacht brengen in de andere regio’s. In het convenant is opgenomen dat de NVWA ook toegang heeft tot de bedrijven om op de gemaakte afspraken uit het convenant toe te zien.

Vraag 9

Bent u van mening dat de Aziatische bosmug -nu en in de toekomst- absoluut geen gezondheidheidsrisico’s oplevert vanwege de mogelijkheid van verspreiding van ziekten, zoals Dengue en Chikungunya? Wordt uw standpunt met betrekking tot de afwezigheid van gezondheidsrisico’s van de Aziatische bosmug gedeeld door alle experts op dit terrein?

Alleen in onderzoeken in laboratoriumsetting is aangetoond dat de Aziatische bosmug ziekten kan overdragen. In geen enkel gebied waar de Aziatische bosmug geïntroduceerd is, hebben zich als gevolg daarvan problemen met de volksgezondheid voorgedaan, daarover zijn internationale experts het eens. Zoals aan uw Kamer gemeld (Kamerstuk 32 793, nr. 104 en antwoorden op vraag 8 van uw Kamervragen van 6 januari 2014; vergaderjaar 2013–2014, aanhangselnummer 818), heb ik de afweging gemaakt om de Aziatische bosmug in Nederland niet te bestrijden.

Vraag 10

Op welke wijze is er naar de inwoners van Lelystad gecommuniceerd over de maatregelen die zij zouden kunnen treffen om verdere verspreiding van de mug zoveel mogelijk te voorkomen en acht u die communicatie afdoende om dat doel te bereiken?

Tijdens het onderzoek naar de Aziatische bosmug is met diverse direct betrokkenen, met name eigenaars van volkstuinen, mondeling overleg geweest. Overige informatievoorziening richting de inwoners van Lelystad heeft in overleg met de NVWA plaatsgevonden via de GGD Flevoland en de gemeente Lelystad. Inwoners van Lelystad is geadviseerd zelf actief de mogelijke broedplaatsen van de mug schoon te maken en schoon te houden. Dit gebeurde door een bericht waarin ook werd verwezen naar de NVWA-website met informatie over de Aziatische bosmug en algemene tips ter voorkoming van muggenoverlast. Ik acht deze informatie voldoende. Met vragen kunnen inwoners terecht bij de GGD.

Vraag 11

Waar liggen in Nederland exact de locaties (naam, adres, woonplaats) van alle bedrijven die Lucky bamboo importeren en van alle bedrijven die gebruikte banden importeren?

Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik naar antwoorden op vraag 4, 5 en 6 van de Kamervragen van het Kamerlid Klever (PVV) van 6 mei 2013 (Vergaderjaar 2012–2013 Aanhangselnummer 2046).

Vraag 12

Herinnert u zich uw antwoord op eerdere vragen, waarin u aangeeft dat de oorzaak van het aantreffen van tijgermuggen op verschillende bedrijven door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) onderzocht werd, en dat de rol van de verbeterde vallen daarbij werd meegenomen? Wat zijn de resultaten van het uitgevoerde onderzoek en welke conclusies zijn daaruit getrokken?2

De verbeterde vallen hebben een hoger aantal muggen gevangen. Echter, niet is aangetoond dat dit de constatering of er tijgermuggen aanwezig zijn op een locatie, heeft beïnvloed. Geconcludeerd is dat het eerder gebruikte valsysteem ook voldoet.
De bruikbaarheid per valsysteem verschilt. De verbeterde vallen worden nu op meer locaties gebruikt. Dit kan mogelijk hebben geleid tot de toename van het aantal bedrijven waar tijgermuggen werden geconstateerd.
Uit het traceringsonderzoek bleek dat er op verschillende momenten handel plaatsvond tussen bedrijven waar tijgermuggen waren aangetroffen. Dit jaar gelden er extra maatregelen voor het transport van banden vanuit bedrijven waar tijgermuggen zijn aangetroffen, naar andere locaties in Nederland.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het artikel waarin gewag wordt gemaakt van het onder de pet houden van onwelgevallige complicaties van de Nuvaring bij de registratie van de Nuvaring in de VS?1 2

Ik heb het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) gevraagd mij hierover te informeren.

Vraag 2

Is het waar dat met opzet gegevens van vier vrouwen zijn achtergehouden, waaruit bleek dat bij de Nuvaring de opname van hormonen in het lichaam gepaard ging met pieken en zogenaamde «bursteffects» hebben plaatsgevonden?

Dit heeft het CBG uitgezocht en dit bleek niet het geval te zijn. Het CBG heeft de grafieken ontvangen van alle vrouwen die aan het betreffende onderzoek hebben deelgenomen. Deze zijn meegenomen bij de beoordeling van het dossier waarop de handelsvergunning is afgegeven. De betreffende studie heeft overigens geen doorslaggevende rol gespeeld in de afweging van de werkzaamheid en risico’s.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het feit dat farmaceut MSD; het bedrijf dat Organon heeft overgenomen, een afkoopsom van 100 miljoen in de VS heeft betaald aan duizenden gebruiksters en nabestaanden van de Nuvaring, vanwege het achterhouden van informatie inzake bijwerkingen als trombose en embolie?

In het artikel van «De Correspondent» wordt gesteld dat een schikking is getroffen, en dat MSD niet schuldig is bevonden aan het achterhouden van informatie. Ik heb overigens te maken met de situatie in Nederland, en het CBG heeft mij verzekerd dat geen informatie is achtergehouden.

Vraag 4

Staat het inmiddels vast dat de Nuvaring meer kans op trombose geeft dan de zogenaamde tweede generatie anticonceptiva? Zo ja, hoeveel meer bedraagt deze kans naar verhouding?

Het relatieve tromboserisico bij de Nuvaring is verhoogd ten opzichte van tweede generatie anticonceptiva. Het absolute risico op trombose bij alle gecombineerde hormonale anticonceptiva blijft naar het oordeel van het CBG zeer laag, zeker in verhouding tot de grote omvang van het gebruik en de effectieve preventie van ongewenste zwangerschappen. Tijdens het gebruik van orale anticonceptiva van de tweede generatie ligt het tromboserisico tussen de 5 en 7 gevallen per 10.000 vrouwen. Het tromboserisico tijdens het gebruik van de Nuvaring ligt tussen de 6 en 12 gevallen per 10.000 vrouwen.
Vorig jaar zijn de derde en vierde generatie anticonceptiva, waaronder de Nuvaring, op Europees niveau herbeoordeeld door het Europees Geneesmiddelenagentschap(EMA).
De conclusies van de herbeoordeling van de EMA waren in november 2013 als volgt:
Het CBG heeft op zijn website een informatiedossier geplaatst, met daarin een overzicht van het tromboserisico van anticonceptiva.

Vraag 5

Hoeveel meldingen van trombose en embolie zijn er bij het bijwerkingencentrum Lareb binnen gekomen sinds de introductie van de Nuvaring in Nederland? Is in verhouding tot andere anticonceptiva deze bijwerking vaker gemeld?

Tot en met 3 juli 2014 heeft het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb 443 meldingen ontvangen na gebruik van Nuvaring. Eén melding kan meerdere bijwerkingen bevatten; zo werden in deze meldingen 658 mogelijke bijwerkingen doorgegeven. In totaal is er 93 maal een veneuze trombose of embolie als mogelijke bijwerking gemeld, waaronder één melding van overlijden. Op basis van het aantal meldingen alleen is het niet raadzaam een vergelijking te maken op het risico op het krijgen van een trombose of embolie tijdens het gebruik van Nuvaring in vergelijking met de andere (orale) anticonceptiva. Omdat er veel factoren zijn die het al dan niet melden van bijwerkingen beïnvloeden, waaronder bijvoorbeeld aandacht in de media, dient met zich voor het vergelijken van risico’s tussen middelen te baseren op hierop gericht epidemiologisch onderzoek.

Vraag 6

Wat is het oordeel van het College Beoordeling Geneesmiddelen (CBG) over deze kwestie voor de situatie in Nederland? Hoe is de registratie in Nederland tot stand gekomen? Is dit allemaal lege artis (volgens de regelen der kunst) gebeurd? Gaat het College deze zaak tot op de bodem uitzoeken? Welke stappen gaat het College ondernemen? Gaat het College zijn mening herzien inzake registratie en/of gebruiksvoorwaarden van de Nuvaring?

De beoordeling heeft plaatsgevonden conform de vastgestelde normen. Het CBG heeft deze zaak inmiddels uitgezocht en er is geen informatie achtergehouden door de firma. De door «De Correspondent» aangedragen grafieken zijn meegenomen in de beoordeling.
Het College ziet geen reden stappen te ondernemen of zijn mening te herzien, dit mede gelet op de resultaten uit de Europese herbeoordeling van vorig jaar.

Vraag 7

Is het gebruik van de Nuvaring wel gewenst als er veiliger alternatieven voor handen zijn? Is er wijziging gekomen in uw oordeel na het bekend worden van deze nieuwe informatie?3

Het CBG vindt het belangrijk dat er voor zowel artsen als patiënten een keuzemogelijkheid is. Niet alle vrouwen reageren immers hetzelfde op een bepaald anticonceptivum. Er zijn vrouwen die tweede generatie anticonceptiva niet goed verdragen. De voorkeur van het CBG blijft om te starten met een pil van de tweede generatie en alleen over te stappen naar een derde generatie anticonceptiemiddel als de vrouw een pil van de tweede generatie niet verdraagt.

Vraag 8

Is de huidige bijsluiter adequaat? Moet in de bijsluiter niet nadrukkelijker worden gewezen op de grotere kans op trombose en embolie in vergelijking met de tweede generatie anticonceptiva? Gaat het CBG hiertoe opdracht geven?4

Ja, de huidige bijsluiter is is onlangs herzien als gevolg van de Europese herbeoordeling. Er wordt nadrukkelijk gewezen op de kans op trombose en hoe deze kans zich verhoudt tot het tromboserisico van de tweede generatie anticonceptiva.
Ten aanzien van de bewustwording van het tromboserisico worden ook andere maatregelen genomen. Zo is er onder andere educatief materiaal ontwikkeld. Daarover hebben gesprekken plaatsgevonden tussen het CBG, het NHG en de KNMP. Doel hiervan is dat (potentiële) gebruiksters meer gerichte en actuele risico-informatie krijgen over trombose en over de verschillen in risico op trombose tussen de verschillende gecombineerde hormonale anticonceptiemiddelen. Zij kunnen daardoor een beter geïnformeerde keuze maken welk anticonceptiemiddel het meest geschikt is en, samen met zorgverleners, alerter zijn op mogelijke bijwerkingen.

Vraag 1

Hoe is de stand van zaken met betrekking tot de fusie van de ziekenhuizen in Sittard-Geleen en Heerlen? Klopt het dat er financiële problemen zijn, en dat bij het ziekenhuis in Heerlen de bouw hierdoor is stilgelegd of wordt getemporiseerd? Zo neen, hoe is dan de financiële situatie bij het Atrium MC en bij het Orbis Medisch en Zorgconcern?

Ik heb van de ziekenhuizen begrepen dat de voorbereidingen van de fusie zich in een afrondend stadium bevinden. Zij gaven aan dat nadat alle medezeggenschapsgremia hun oordeel over de voorgenomen fusie kenbaar hebben gemaakt en de Raden van Bestuur daarop hun reactie hebben verstrekt, een melding in het kader van de zorgfusietoets bij de Nederlandse Zorgautoriteit zal worden ingediend. De planning is erop gericht de juridische en bestuurlijke fusie per 1 januari 2015 te effectueren. Zij gaven tevens aan dat hun financiële situatie positief is; er doen zich momenteel geen financiële problemen voor en deze worden niet op korte of langere termijn voorzien. Er is een adempauze van 3 maanden afgekondigd op onderdelen van het bouwprogramma. Deze is bedoeld om de bouwplannen optimaal af te stemmen op de fusie.

Vraag 2

Speelt de fusie hierbij een rol? Zo ja, welke?

Nee, zij lieten weten dat de fusie hierbij geen directe rol speelt. Toen het bouwprogramma startte, was er nog geen sprake van een fusie. Nu er een adempauze is afgekondigd, zal deze adempauze worden benut om de bouwplannen optimaal af te stemmen op de fusie.

Vraag 3

Is het niet beter te stoppen met deze zinloze fusie? Klopt het dat de fusie tientallen miljoenen euro's kost, terwijl het nut van de fusie niet is aangetoond? Zo neen, hoe is dan de situatie precies?

De Raden van Bestuur van Atrium en Orbis hebben aangegeven de fusie maatschappelijk wenselijk te vinden met het oog op het bereiken van kwalitatieve en zorginhoudelijke voordelen, financiële synergie, werkgelegenheid en het verstevigen van arbeidsmarktmogelijkheden. Naar hun idee zou niet fuseren kunnen leiden tot het verdwijnen van belangrijke zorg naar buiten de provincie. Zij vinden dat onwenselijk voor een gebied waar 450.000 mensen wonen. Het is overigens zo dat de zorgverzekeraar er vanuit zijn zorgplicht voor dient te zorgen dat de bereikbaarheid in de regio is geborgd.
Ik heb begrepen dat de fusiekosten voor extern advies en begeleiding vanaf 2009 (start samenwerkings- en fusieonderzoek door Atrium en Orbis) tot 1 juli 2014 € 7,2 mln bedragen. De kosten voor de rest van het jaar zullen vooral betrekking hebben op juridisch en financieel advies dat noodzakelijk is voor het afsluiten van de kredietovereenkomst ten behoeve van de herfinanciering van de leningen van Atrium en Orbis, en het afronden van de noodzakelijke juridische documentatie die bij elke fusie om de hoek komt kijken. Verder gaven de ziekenhuizen aan dat de (eenmalige) fusiekosten in de eerste jaren van de nieuwe fusieorganisatie met name betrekking zullen hebben op de daadwerkelijke integratie van beide oude organisaties. Hierbij kan concreet worden gedacht aan de noodzakelijke harmonisatie van de ICT-infrastructuur, de noodzakelijke harmonisatie van het personeels- en organisatiebeleid, de aanpassingen in de huisvesting en de kosten voor de opzet, advisering en uitvoering van de fusieplannen van de diverse afdelingen en vakgroepen in nieuwe entiteiten, en niet in de laatste plaats de kosten voor het sociaal plan (met werkgarantie).

Vraag 4

Klopt het dat er nog steeds plannen zijn om het de klinische verloskunde te centraliseren in het ziekenhuis in Heerlen, en dat het Orbis ziekenhuis geen klinische verloskunde meer zal hebben? Klopt het dat verzekeraar CZ hiervan een voorstander is, en aan het duwen is om dit gedaan te krijgen? Zo ja, wat vindt u daarvan? Zo neen, wie zit er dan achter?

Het is juist dat de plannen ongewijzigd zijn met betrekking tot de beoogde concentratie van de klinische verloskunde in Heerlen. Het betreft een beslissing van AtriumMC en OrbisMC vanuit de veronderstelling dat de zorg hierdoor kwalitatief beter en doelmatiger wordt. Zorgverzekeraar CZ is hier niet op tegen.

Vraag 5

Klopt het dat de concentratie van de klinische verloskunde in Heerlen zal leiden tot extra kosten van 8 miljoen euro of meer, dan wanneer de klinische verloskunde gewoon in Sittard-Geleen blijft? Zo neen, hoe zit het dan?

De ziekenhuizen hebben aangegeven dat de adempauze op onderdelen van het bouwprogramma wordt benut om te onderzoeken hoe de klinische verloskunde het meest duurzaam en kosteneffectief kan worden ingepast in het nieuwbouw- en renovatieprogramma van Atrium MC. In oktober 2014 zullen definitieve besluiten worden genomen.

Vraag 6

Hoeveel klinische bevallingen vinden er thans plaats in het Orbis ziekenhuis?

In 2013 bedroeg het aantal bevallingen in Orbis 1657 (waarvan 1425 in de tweede lijn en 232 in de eerste lijn).

Vraag 7

Hoeveel klinische bevallingen vinden er thans plaats in het Atrium ziekenhuis in Heerlen?

In 2013 bedroeg het aantal bevallingen in het Atrium ziekenhuis 1451 (waarvan 1241 in de tweede lijn en 210 in de eerste lijn).

Vraag 8

Hoeveel gynaecologen zijn er werkzaam in het Orbis ziekenhuis?

In het Orbis zijn 5,75 fte stafleden/gynaecologen en 1 fte Chef de Clinique werkzaam. Daarnaast zijn er nog ongeveer 5 arts assistenten in opleiding (AIO’s) en 4 arts assistenten niet in opleiding (ANIO’s).

Vraag 9

Hoeveel gynaecologen zijn er werkzaam in het Atrium ziekenhuis?

In het Atrium ziekenhuis werken 9 gynaecologen/stafleden en daarnaast ongeveer 7 AIO’s en 3 ANIO’s.

Vraag 10

Zijn deze aantallen op basis van wetenschappelijke criteria voldoende voor beide ziekenhuizen om 7 maal 24 uur klinische verloskunde aan te bieden van goede kwaliteit?

De huidige aantallen zijn voor beide ziekenhuizen voldoende. Om een dienstrooster 24/7 te vullen is 5,5 fte gynaecoloog nodig.

Vraag 11

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanwijzingen dat de kwaliteit van de klinische verloskunde in het Atrium en/of het Orbis niet op orde is?

De IGZ heeft geen signalen waaruit af te leiden is dat de kwaliteit van de klinische verloskunde in het Atrium en/of Orbis Medisch Centrum niet op orde is.

Vraag 12

Klopt het dat de bereikbaarheid van de klinische verloskunde afneemt door de concentratie van de klinische verloskunde in Heerlen? Klopt het dat de aanrijdtijd naar het ziekenhuis, waarvan als maximum een aanrijtijd van 15–20 minuten wenselijk wordt geacht, het percentage van 73–88% zal dalen naar 56–81% na analyse van de aanrijdtijdencodex van het Netwerk Acute Zorg Limburg? Zo ja, wat vindt u van deze daling van de bereikbaarheid van de klinische verloskunde?

In de gevoelige ziekenhuisanalyse van het RIVM uit 2013 waren Orbis en Atrium geen van beide gevoelig voor de 45-minuten norm. Ook na de beoogde concentratie moet aan de 45 minuten worden voldaan. Toetssteen hiervoor is de doorrekening met de vigerende modellen van het RIVM.

Vraag 13

Is er wetenschappelijk bewijs dat concentratie van de klinische verloskunde in Heerlen om kwalitatieve redenen gewenst is? Zo, neen wat is daarvan dan de motivering?

Adequate zorg wordt in een breder verband gedefinieerd dan uitsluitend het aantal bevallingen of het aantal gynaecologen. Ook de samenwerking met andere zorgverleners binnen en buiten de ziekenhuizen is een relevante factor. Atrium en Orbis hebben aangegeven nader invulling te willen geven aan de adviezen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte om te komen tot naadloze, geïntegreerde zorg. Atrium en Orbis zijn van mening dat de uitdaging om hier toe te komen voor de verloskundige afdelingen van beide ziekenhuizen het beste kan worden opgepakt vanuit één gefuseerd en geïntegreerd perspectief. Zodoende kan veel doelmatiger en effectiever inhoud worden gegeven aan de naadloze geïntegreerde zorg zoals die in het Stuurgroepadvies werd geformuleerd. De Raden van Bestuur van het Atrium en Orbis kiezen voor concentratie omdat daarmee naar hun mening blijvend kan worden voldaan aan (toekomstige) normen en richtlijnen. Kennis en kunde worden op één locatie gebundeld, kennis met betrekking tot thematiek in de betreffende subspecialismen wordt verhoogd. Voorts verbetert de dienstbelasting van de specialisten en (gespecialiseerde) ondersteuning, inclusief de mogelijkheid tot het inzetten van artsen in opleiding die anders alleen op de opleidingslocatie mogen werken. De opvang van acute situaties en complicaties wordt geoptimaliseerd. Tenslotte zal de ontstane schaalvergroting een beter gebruik van de capaciteit verloskamers/couveuses en neonatologie/verpleegafdeling met zich meebrengen.

Vraag 14

Is er niet een reëel risico dat door de concentratie van de klinische verloskunde er meer verplaatste huisbevallingen zullen plaatsvinden, wat weer kan leiden tot meer medicalisering en het feitelijk verdwijnen van een veilige thuisbevalling?

Thuisbevallingen zijn nog steeds mogelijk zolang de zwangere binnen 45 minuten in het ziekenhuis kan zijn. De inspectie heeft vorig jaar onderzoek gedaan naar de concentratie van klinische verloskunde in Meppel en Dokkum. Bij die concentratie heeft de inspectie geconstateerd dat naar de indruk van verloskundigen er wel verschuivingen zijn in welke vrouwen nu voor thuis- of ziekenhuisbevalling kiezen, maar is in beide regio’s overall gezien het aantal thuisbevallingen niet veel gewijzigd ten gevolge van de concentratie. Er valt op dit moment nog niet te voorspellen of de voorgenomen concentratie van klinische verloskunde in Heerlen effect zal hebben op het aantal thuisbevallingen.

Vraag 15

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om de klinische verloskunde in Sittard-Geleen te behouden? Zo neen, waarom niet?

Nee, daartoe ben ik niet bereid. Zolang wordt voldaan aan de normen van kwaliteit en bereikbaarheid zie ik geen reden om mij hiermee te bemoeien.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht «Voorlichting voedselbedrijven op scholen lijkt op sluikreclame»?1

Het bericht heb ik met interesse gelezen en geeft goed aan welk standpunt Foodwatch heeft ten aanzien van de huidige afspraken binnen de Reclamecode voor Voedingsmiddelen.

Vraag 2

Deelt u de mening van Foodwatch dat de «voorlichting» van voedselbedrijven wettelijk verboden moet worden omdat deze neerkomt op sluikreclame?

Nee. De verantwoordelijkheid voor het verstandig omgaan met reclame gericht op kinderen ligt momenteel bij de industrie en mediapartijen. De voedingsmiddelenindustrie en mediapartijen reguleren dit zelf door middel van de afspraken in de Reclamecode voor Voedingsmiddelen. De huidige Reclamecode voor Voedingsmiddelen beschrijft wat wel en niet mag richting het onderwijs en de kinderopvang en heeft als uitgangspunt dat reclame op kinderdagverblijven en scholen niet geoorloofd is. Hiervan wordt uitgezonderd een voorlichtende reclamecampagne die plaats vindt met instemming van de overheid en/of een andere erkende autoriteit op het terrein van voeding, gezondheid en/of beweging. Door goedkeuring van een onafhankelijke instantie zoals het Voedingscentrum wordt voorkomen dat er sprake is van sluikreclame. Aan deze afspraak hebben de industrie en media zich gecommitteerd en met deze afspraak geven deze partijen aan deze verantwoordelijkheid te willen en kunnen dragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het misleidend is als voedselbedrijven zogenaamd voorlichting geven, terwijl zij in werkelijkheid reclame maken voor hun producten?

Het is niet wenselijk als bedrijven door middel van voorlichting ongeoorloofd reclame maken voor voedingsmiddelen en zich hierbij niet houden aan de strekking van de afspraken in de Reclamecode voor Voedingsmiddelen. Zelfregulering kan alleen functioneren als de zelfregulerende bedrijven zich hier aan houden. Als een erkende autoriteit zoals het Voedingscentrum echter akkoord is met vorm en inhoud van de voorlichting, zoals omschreven in de Reclamecode voor Voedingsmiddelen, kan er geen sprake zijn van misleiding.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de Ronald McDonald Shows, waarbij het bedrijf langskomt op scholen om kinderen «les te geven»? Vindt u dit aanvaardbaar?

De huidige Reclamecode voor Voedingsmiddelen beschrijft wat de voedingsmiddelenindustrie wel en niet mag richting het onderwijs en de kinderopvang. Het is hierbij in ieder geval belangrijk dat de gemaakte afspraken ook worden nageleefd. De activiteiten die door de industrie worden uitgevoerd, dienen volledig overeen te komen met de gemaakte afspraken. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de industrie.
De Reclamecode voor Voedingsmiddelen biedt partijen momenteel veel ruimte om hier op een eigen wijze invulling aan te geven. Bovenstaande initiatieven zijn daar voorbeelden van.
Onderdeel van een goede zelfregulering is om regelmatig de gemaakte afspraken te herzien, om ervoor te zorgen dat de afspraken nog duidelijk en betekenisvol zijn en alle partijen zich er aan houden. In 2013 heeft de Federatie Nederlandse Levensmiddelen Industrie (FNLI) reeds aangegeven de regels omtrent voedingsreclame gericht op kinderen te willen aanscherpen. De totstandkoming van deze aanscherpingen duurt echter langer dan verwacht. Mijn zorgen hierover heb ik geuit aan de FNLI. Tevens heb hierbij ik aangegeven dat de huidige Reclamecode nog te veel openingen biedt voor partijen om er op eigen zienswijze in te handelen. Ik verwacht dat de beoogde aanscherpingen uiterlijk aan het einde van dit jaar tot stand zijn gekomen. In het voorjaar van 2015 zal ik u hierover informeren en u mijn reactie hierop geven.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over het smeerdiploma van Blue Band met een lespakket voor kinderen? Vindt u dit aanvaardbaar?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening van hoogleraar Katan, dat de voorlichting van bedrijven «altijd gekleurd» is?

Elke vorm van voorlichting en communicatie is per definitie en in bepaalde mate gekleurd. Dit geldt voor zowel voorlichting van de overheid, maatschappelijke organisaties als bedrijven. Er is echter een verschil tussen kleuring en ongeoorloofde reclame. Om te voorkomen dat er sprake is van ongeoorloofde reclame voor voedingsmiddelen in het onderwijs en kinderopvang is de afspraak gemaakt tussen industrie en media om dit alleen te doen met goedkeuring van een erkende autoriteit zoals het Voedingscentrum.

Vraag 7

Deelt u deze mening van Foodwatch: «De educatieve doelen van scholen en kinderdagverblijven zijn niet te verenigen met de commerciële belangen van voedselproducenten. Zij moeten daar dan ook wegblijven. Kinderen zijn geen marketingobject»?2

Ik deel deze mening niet. Scholen en kinderdagverblijven hebben inderdaad andere doelen dan voedselproducenten. Dit neemt niet weg dat partijen in het kader van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, wel mogen inzetten op maatschappelijke doelen. De problematiek van ongezonde voeding en overgewicht is dermate complex dat dit alleen maar opgelost kan worden in samenwerking met alle betrokken actoren. Juist daarom wordt via het nationale programma Alles is gezondheid… ingezet op het verbinden van partijen uit verschillende sectoren. Zo werken we samen aan het verbeteren van de gezondheid van de Nederlandse bevolking. Het erkennen van het spanningsveld en complexiteit zie ik echter niet als reden om de dialoog en verkenning van mogelijkheden per definitie te vermijden.

Vraag 8

Deelt u de mening dat bedrijven misbruik maken van de Reclamecode voor Voedingsmiddelen, omdat daarin staat dat reclame verboden is?

Nee. De Reclamecode voor Voedingsmiddelen is helder over de afspraak om alleen scholen en kinderdagverblijven te benaderen met goedkeuring van een erkende autoriteit. Als partijen zich hier niet aan houden is er sprake van het niet naleven van de afspraken uit de Reclamecode, niet van misbruik van de Reclamecode. Het niet naleven van de afspraken uit Reclamecode door bedrijven past echter niet in een goed functionerende zelfregulering. Daarnaast ben ik van mening dat de huidige afspraken in de Reclamecode ruim geformuleerd zijn en aanscherpingen op deze afspraken noodzakelijk zijn. Over het uitblijven van de aangekondigde aanscherpingen heb ik, zoals eerder aangegeven, mijn zorgen geuit aan de FNLI.

Vraag 9

Welke regels hanteren scholen over reclame op scholen, bijvoorbeeld in het kader van het convenant sponsoring? Vindt u die regels nog up-to-date?

Het verantwoord omgaan met reclame en sponsoring op scholen is primair een verantwoordelijkheid van de scholen. In 2009 hebben de betrokken partijen hierover afspraken gemaakt in het convenant sponsoring. Deze afspraken behelzen onder andere dat er draagvlak moet zijn voor de betreffende sponsoring, zowel binnen de school als bij de bij de school betrokkenen. Deze afspraken vormen nog steeds passende kaders waarbinnen sponsoring op scholen plaats kan vinden. De Staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap neemt op dit moment het initiatief om het convenant in samenspraak met alle deelnemende partijen te evalueren en te verlengen. Naar verwachting zal dit proces in oktober 2014 zijn afgerond.
Naast de afspraken die de sector in het convenant zelf heeft gemaakt, moeten bedrijven zich bij reclame gericht op kinderen uiteraard houden aan de Reclamecode voor Voedingsmiddelen zoals aangegeven in antwoord op vraag 2 en verder.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het verwerpelijk is om op scholen ruimte te bieden aan bedrijven die «consumenten op zo jong mogelijke leeftijd aan hun merken willen binden»?

Ik deel de mening dat kinderen in het primair onderwijs gevrijwaard moeten zijn van ongeoorloofde reclame voor voedingsmiddelen, dus ook door de door u omschreven bedrijven. Hiervoor hebben de industrie en media afspraken gemaakt in de Reclamecode voor Voedingsmiddelen.

Vraag 11

Deelt u de mening dat voorlichting over voedsel op scholen en kinderdagverblijven door onafhankelijke organisaties moet worden gegeven? Zo ja, wat gaat u hiertoe ondernemen?

Ik deel de mening dat voorlichting over voedsel op basisscholen en kinderdagverblijven in ieder geval goedgekeurd moet zijn door een erkende autoriteit om te bewaken dat de juiste voorlichting wordt gegeven en er geen sprake is van ongeoorloofde reclame gericht op kinderen, zoals ook is beschreven in de Reclamecode voor Voedingsmiddelen. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 7 deel ik niet de mening dat dit exclusief door deze organisaties gedaan moet worden.

Vraag 12

Bent u bereid de petitie van Foodwatch te ondertekenen?3

Een petitie is een instrument voor burgers om een onderwerp te agenderen, cq op de politieke agenda te zetten. Het lijkt mij passend dat ik daar op reageer, zoals met deze antwoorden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de incidenten en zorgen omtrent de door H2S (waterstofsulfide) in het grondwater geproduceerde rotte-eierenlucht bij Deurne1 en het rapport «Zwavel, zware metalen en grondwater in Deurne» van een expertpanel dat op verzoek van de gemeente Deurne, het waterschap Aa en Maas en de provincie Noord-Brabant de situatie heeft beoordeeld?

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van het expertpanel dat «(ernstige) effecten op de volksgezondheid niet kunnen worden uitgesloten»?

De metingen zoals uitgevoerd door het expertpanel zijn goed om te laten zien dat er H2S vrij komt, maar zij geven geen representatief beeld van de concentraties zoals die bij normale omstandigheden zouden kunnen optreden in de open buitenlucht. Die concentraties zullen veel lager zijn. Onder bepaalde omstandigheden kan de H2S concentratie oplopen tot waarden waarbij mensen opmerkelijk ongemak of irritatie kunnen ervaren. De betreffende gezondheidseffecten zijn echter van voorbijgaande aard na beëindiging van de blootstelling.

Vraag 3

Wat vindt u van de vaststelling dat het H2S-alarm tijdens het onderzoek door een expertpanel veelvuldig afging en dat er tot 86 ppm H2S werd gemeten, terwijl volgens het expertpanel de grens waarbij «licht ongemak» optreedt bij 0,75 ppm ligt en een concentratie tussen 31 en 76 ppm fataal kan zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het promotie-onderzoek in het nabijgelegen Oostrum (Coupled biogeochemical dynamics ofnitrogen and sulfur in a sandy aquifer and implications for groundwater quality) door Yan-Chun Zhang (2012), dat er op wijst dat de toename van pyrietoxidatie in combinatie met denitrificatie in de bodem het gevolg is van decennialange overbemesting?

Ja.

Vraag 5

Bent u van mening dat het expertpanel met de conclusie dat het probleem kan liggen aan de uitstoot van kolengestookte energiecentrales in de jaren 50 tot en met de jaren 70 van de vorige eeuw de plank mogelijkerwijs misslaat, in aanmerking nemende dat het panel het onderzoek van Yan-Chun Zhang (dat met dezelfde uitstoot te maken moet hebben gehad) niet heeft meegenomen in zijn analyse?

Uit eerder onderzoek blijkt dat de uitstoot van kolengestookte energiecentrales wel degelijk invloed kan hebben op de sulfaatconcentraties in het grondwater2. Daarnaast gaat het expertpanel ook in op de gevolgen van overbemesting als mogelijk andere beïnvloedingsfactor voor sulfaatconcentraties in het grondwater. H2S kan eveneens ontstaan door de omzetting van veen in de ondergrond, zonder dat dit in contact komt met opgelost sulfaat (SO4).
Er zijn geen gegevens bekend over de afkomst of ouderdom van het in Deurne opgepompte grondwater. Deze informatie zou sommige oorzaken kunnen uitsluiten.

Vraag 6

Wat zijn volgens u de risico’s ten aanzien van het met pyrietafbraak samenhangende vrijkomen van zware metalen die zich in het grondwater kunnen ophopen tot voor plant, dier en mens gevaarlijke concentraties?

Uit informatie van het RIVM blijkt dat, indien eigen grondwater wordt gebruikt om een zwembad te vullen, er geen effect te verwachten valt van zware metalen. Deze zullen niet via de huid worden opgenomen. Indien eigen grondwater wordt gebruikt voor consumptie, veedrenking of irrigatie dan worden geen problemen verwacht maar ze kunnen niet worden uitgesloten. Gewassen die verhandeld worden, worden steekproefsgewijs gecontroleerd. Ook water dat zelf wordt opgepompt en aan derden wordt geleverd (campings) moet worden gecontroleerd.

Vraag 7

Is de huidige kennis op het gebied van voorkomen en concentraties van pyriet in de Nederlandse bodem voldoende? Zo nee, kan de regering opdracht geven tot aanvullende karteringen?

Er is in het verleden reeds onderzoek beschikbaar gekomen over pyrietafbraak in de bodem. Zie bijvoorbeeld http://web.inter.nl.net/users/pyriet/index.html. Ook het eerder genoemde proefschrift draagt aanvullend informatie aan.
Een aantal jaren geleden is geconstateerd dat de kennis van het voorkomen van pyriet onvoldoende aanwezig is voor lokale uitspraken (Toetsdiepteonderzoek, Alterra, 2008, rapport 1820). Het is algemeen bekend dat op korte afstand grote variaties in grondwaterkwaliteit kunnen voorkomen. Momenteel voert de Geologische Dienst Nederland van TNO een landsdekkende kartering uit van de eerste 30 m van de ondergrond. De eerste fase in een aantal provincies is daarvan afgerond. Hierbij is ook de aanwezigheid van pyriet meegenomen. Het blijft echter noodzakelijk om de kennis over lokale voorkomens van pyriet en andere specifieke hydrochemische omstandigheden aan te vullen. Hierbij ligt het voortouw bij de regionale en lokale overheden.

Vraag 8

Zijn de omstandigheden, waaronder pyrietafbraak in de bodem optreedt, voldoende bekend, met name in bodemlagen waar de onverzadigde en de verzadigde zone elkaar tegenkomen? Zo nee, kan de regering opdracht geven tot aanvullend onderzoek?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Vindt u het aannemelijk dat het expertpanel de opmerkelijke sterfte van toch sterk verschillende levende organismen, zoals bepaalde boomsoorten, vissen en eenden niet toeschrijft aan H2S-uitstoot, maar aan ziektes?

Het rapport van het expertpanel verwijst specifiek naar kastanjebomen respectievelijk de situatie in en de omgeving van de Heiakkervijver. Kastanjebomen gedijen goed in doorluchte bodems en daar is op de bemonsterde locaties geen sprake van. De bodem bleek erg compact. De bodemopbouw en de matige beluchting van de bodem die hier het gevolg van is kan daarom wel als verzwakkende omstandigheid worden aangemerkt, en is daarmee een mogelijke oorzaak voor de kwetsbaarheid van de bomen voor schimmels.
Bij de sterfte van vissen en eenden is specifiek gezocht naar gevaarlijke H2S concentraties. Het expertpanel laat zien dat dat de onderwaterbodem van de Heiakkervijver rijk is aan ijzer. Ophoping van H2S is daarom niet te verwachten. Deze verwachting komt overeen met de metingen van sulfideconcentraties die lager waren dan 0,003 mg/l. Het expertpanel maakt aannemelijk dat zuurstofgebrek en het daarmee gepaard gaande botulisme waarschijnlijkere oorzaken zijn. In het verleden heeft de Heiakkervijver al eerder te maken gehad met botulisme.

Vraag 10

Wordt er voldoende voorzorg betracht rondom de risico’s van H2S-uitstoot, indachtig de wens van de regering om over te gaan op grootschalige mestvergisting en de tragische ongelukken die zich reeds hebben voorgedaan, onder andere enkele maanden geleden in Makkinga?

Naar aanleiding van het rapport van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid over het dodelijke ongeval in een mestsilo te Makkinga heeft CUMULA-Nederland contact gehad met LTO en is een traject in werking gezet om samen met Stigas betere en concretere voorschriften met betrekking tot mestopslag op te nemen in de arbocatalogus. Daarnaast adviseert de onderzoeksraad om met de landbouworganisaties samen een platform te vormen om kennis te verzamelen en lessen te leren uit ongevallen zodat de risico’s beperkt kunnen worden.
Ten aanzien van mestvergisting is een beleidsevaluatie gaande, waarvan de Staatssecretaris van Economische Zaken en ik u in het eerste kwartaal van 2015 de resultaten zullen doen toekomen. Incidenten met H2S zijn onderdeel van deze evaluatie.

Vraag 11

Bent u ervan op de hoogte dat de Stichting Mens, Dier & Peel bij de gemeente Deurne op 16 mei jl. niet tot nauwelijks de mogelijkheid heeft gekregen vragen te stellen naar aanleiding van het rapport van het expertpanel en kunt u aangeven wat hiervan de oorzaak is? Bent u bereid de gemeente hierop aan te spreken? Zo nee, waarom niet?

De gemeente Deurne heeft op 16 mei een persgesprek gehouden, bedoeld voor de persrelaties van de gemeente.
De directe betrokkenen en Stichting Mens, Dier & Peel, hebben de avond van tevoren, 15 mei, van het expertpanel een uitgebreide toelichting gehad op het rapport van het expertpanel. Tijdens deze bijeenkomst konden zij alle mogelijke vragen stellen. Daarnaast is er via alle communicatiekanalen aangegeven is dat als mensen vragen over dit onderwerp hebben, ze bij klantcontactcentrum van de gemeente Deurne terecht kunnen.

Vraag 12

Vindt u dat hier sprake zou kunnen zijn van een tikkende tijdbom, aangezien nitraat als gevolg van langdurige overbemesting nog altijd uitspoelt en daardoor voor een lange periode in aanraking zal blijven komen met pyrietlagen?

Het expertpanel geeft aan dat er twee scenario’s zijn voor het vrijkomen van H2S-gas na het oppompen van grondwater. Dit zijn de vorming van H2S-gas in de bodem en de vorming van H2S-gas in de directe omgeving van de pomp. Beide scenario’s zijn mogelijk, maar ook een combinatie van beide scenario’s kan niet uitgesloten worden.
Het vijfde actieprogramma Nitraatrichtlijn voorziet voor de periode 2014–2017 in een maatregelenpakket waarmee de doelen van de Nitraatrichtlijn ten aanzien van grond- en oppervlaktewater kunnen worden gerealiseerd. Op basis van dat maatregelenpakket worden de gebruiksnormen voor stikstof en fosfaat aangescherpt. De normen zijn gebaseerd op een wetenschappelijke onderbouwing van wat zowel in milieukundig als landbouwkundig opzicht verantwoord is. De Europese Commissie heeft het vijfde actieprogramma goedgekeurd.

Vraag 13

Vindt u het, gezien de mogelijke ernst van de situatie en de relatieve onbeheersbaarheid van het proces van omzetting in de bodem totdat alle pyriet is afgebroken, niet tijd worden de huidige bemestingsniveaus op de zeer doorlatende Pleistocene zandgronden tegen het licht te houden en maatregelen te nemen die veel verder gaan dan het (recente) terugbrengen van de maximale jaarlijkse stikstofbemesting tot nog altijd liefst 230 kilo per hectare, royaal boven hetgeen de Nitraatrichtlijn voorschrijft? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Bent u bekend met het debat in de wetenschap over een mogelijk verband tussen agressie en bepaalde geneesmiddelen, alsook met het feit dat in rechtszaken geregeld een verband wordt gelegd tussen agressie en medicijngebruik, waarbij het vooral gaat om geweldsdelicten die mede door het slikken van antidepressiva zouden zijn veroorzaakt? Heeft u kennisgenomen van het artikel «Medicijngebruik, agressie en strafrechtelijke verantwoordelijkheid»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het wenselijk is dat we meer te weten komen over agressie als bijwerking van bepaalde medicijnen, niet alleen vanwege de mogelijke gevolgen voor de strafrechtelijke verantwoordelijkheid van individuen, maar ook vanwege de mogelijkheden om informatie in bijsluiters te verbeteren en gebruikers te waarschuwen voor bepaalde bijwerkingen als gevolg van medicijngebruik of juist het plotseling staken daarvan (zoals ook Lareb eerder voorstelde?)2

Het is wenselijk dat informatie over bijwerkingen van medicijnen snel beschikbaar komt en ook kenbaar is voor artsen en patiënten. De geneesmiddelenketen in Nederland is daar ook op ingericht. Geneesmiddelen worden, voordat zij op de markt komen, in grote studies onderzocht op werkzaamheid en op bijwerkingen, waaronder agressie, die tijdens het gebruik op kunnen treden. In de registratieprocedure beoordeelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) de balans tussen de werkzaamheid en risico’s van een medicijn, en draagt het zorg voor de opname van deze risico’s in de uitgebreide productinformatie en de bijsluiters.
De handelsvergunninghouders in de farmaceutische industrie zijn wettelijk verplicht de bijwerkingen van geneesmiddelen die zij in de Europese Unie in de handel brengen vast te leggen en bij het CBG zogenaamde periodieke veiligheidsverslagen (PSUR’s) in te dienen. De vergunninghouders analyseren meldingen, literatuur, alsmede klinisch en farmaco-epidemiologisch onderzoek. De verslagen bevatten de samenvatting en wetenschappelijke afweging van voordelen en risico’s, en alle beschikbare gegevens van een geneesmiddel.
Nadat geneesmiddelen op de markt zijn gekomen, blijft aandacht voor bijwerkingen nodig om de zeldzame en soms ernstige bijwerkingen op het spoor te komen. Mogelijke bijwerkingen van een geneesmiddel kunnen door zorgverleners en gebruikers worden gemeld via een meldsysteem. Dit systeem wordt in Nederland onderhouden door het Nederlands Bijwerkingencentrum Lareb. Zorgverleners zijn verplicht om ernstige bijwerkingen, die niet vermeld staan in de bijsluiter, bij Lareb te melden. Lareb analyseert meldingen en rapporteert hierover aan het CBG. Het CBG beoordeelt deze meldingen vervolgens. Hierbij neemt het de gegevens van de European Medicines Agency (EMA), gegevens uit andere Europese lidstaten en gegevens uit de Europese bijwerkingen databank Eudravigilance, mee.
Alle wetenschappelijke kennis over een geneesmiddel komt dus samen bij het CBG. Dit bestuursorgaan beslist of, en zo ja welke maatregelen moeten worden getroffen ten aanzien van individuele geneesmiddelen. Het beslist onder andere over het al dan niet opnemen van bijwerkingen in de bijsluiter. Hierbij wordt op Europees niveau nauw samengewerkt met de andere registratieautoriteiten, en in nationaal verband met de universiteiten en Lareb.
In het antwoord op eerdere vragen van het lid Kuzu3 is reeds ingegaan op de eventuele vermelding van waarschuwingen voor agressie in de productinformatie van antidepressiva. Daarbij is aangegeven dat het primair aan het CBG is om onderzoeken te beoordelen en om aanvullende maatregelen te overwegen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de conclusies in het artikel dat agressief gedrag kan samenhangen met het gebruik of het staken van bepaalde geneesmiddelen, maar dat de samenhang tussen gebruik van een middel en agressie in een individueel geval moeilijk te bewijzen is?

Er zijn meerdere artikelen met tegenstrijdige uitkomsten verschenen over het mogelijke verband tussen het gebruik van antidepressiva en agressie. Een studie uit 2012 door Paul F. Bouvy & Marieke Liem («Antidepressants and lethal violence in the Netherlands 1994–2008»; Psychopharmacology 2012) toonde aan dat een toename van het voorschrijven van antidepressiva in Nederland, tussen 1994 en 2008 gepaard is gegaan met een afname van het aantal doden door zelfmoord of moord. Deze studie wijst juist op een vermindering van agressie als bijwerking bij de behandeling met SSRI’s. Dit is een bevestiging van de conclusies in de studies van Walsh en Dinan (2001), George e.a. (2011), en Coccaro en Kavoussi (1997), die eveneens wijzen op vermindering van agressie en gewelddadig gedrag bij SSRI-behandelingen.
Andere publicaties suggereren dat sommige antidepressieve middelen bij sommige patiënten mogelijk een hoger risico kunnen geven, bijvoorbeeld bij het begin of bij het stoppen van de behandeling. Dit komt met name naar voren in de studie door David Healy e.a. (2006), maar ook in de studies van Moore e.a (2010) en Rouve e.a (2011).
Wanneer uit onderzoek is gebleken dat het gebruik of het staken van bepaalde geneesmiddelen tot agressief gedrag kan leiden, wordt voor die geneesmiddelen een waarschuwing opgenomen in de bijsluiter.
In individuele gevallen is de samenhang tussen het gebruik van een geneesmiddel en agressie overigens moeilijk vast te stellen omdat er in de meeste gevallen sprake is van een combinatie van factoren. Bovendien is de aard van de agressie niet altijd gespecificeerd. Dit kan dus zowel verbale als fysieke agressie zijn, en meer of minder uitgesproken. Ook de omstandigheden en achtergronden zijn niet altijd bekend. Ook in het Nederlands Juristenblad wordt aangegeven dat het lastig is een uitspraak te doen over de incidentie van de toename van agressief gedrag als bijwerking, omdat de stoornissen waarvoor antidepressiva worden voorgeschreven op zichzelf al gepaard gaan met een verhoogde kans op agressie.4

Vraag 4

Is bij u bekend of er reeds gevallen van ernstige agressie of geweld in verband zijn gebracht met het gebruik van medicijnen, zonder dat dit (publiekelijk) bekend is geworden? Wordt dit bijgehouden en zo ja, op welke wijze?

Mij zijn geen gevallen bekend van ernstige agressie of geweld die in verband gebracht zijn met medicijngebruik, anders dan de in vragen 1 en 2 aangehaalde artikelen over meldingen die Lareb heeft binnengekregen.
Voor zover bekend is in Nederland en Europa – naast de eerder genoemde systemen die men kan gebruiken om bijwerkingen van geneesmiddelen te melden – geen sprake van een specifieke registratie van ernstige vormen van agressie of geweld die in verband zijn gebracht met het gebruik van geneesmiddelen.

Vraag 5

Welke bijdrage kan de overheid leveren aan het bevorderen van kennis en wetenschap over het verband tussen agressie en medicijngebruik?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de suggestie van de auteurs om kort na een (levens- of gewelds)delict bloedmonsters af te nemen bij de verdachte zodat over medicijngebruik meer duidelijkheid ontstaat (naar aanleiding van hun eerdere tussenconclusie dat er over medicatiegebruik minder onzekerheid zou bestaan indien het mogelijk zou zijn om kort na de feiten een meting te doen van de aard en concentratie psychoactieve stoffen in het bloed van de verdachte)? Deelt u de mening dat dit niet alleen van belang is voor de concrete strafzaak, maar juist ook vanwege het bevorderen van de kennis en wetenschap hierover, hetgeen een groot algemeen belang dient?

Op dit moment is er geen wettelijke grondslag om na een (levens- of gewelds)delict bloedmonsters af te nemen bij verdachten om te achterhalen of er sprake is van medicijngebruik. Ik acht het ook niet wenselijk om een dergelijke grondslag te creëren. In tegenstelling tot het gebruik van alcohol of drugs, geldt het gebruik van voorgeschreven medicatie namelijk niet als strafverzwarende omstandigheid. Bovendien zou een onderzoek naar medicijngebruik een grotere, en minder te rechtvaardigen, inbreuk maken op de privacy van de verdachte, vergeleken met een onderzoek naar het gebruik van alcohol of drugs in dergelijke omstandigheden.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de brief die het Radboud universitair medisch centrum aan zijn patiënten die groeihormonen gebruiken heeft gestuurd waarbij het aangeeft dat om niet-medische redenen patiënten gedwongen worden van medicijnen te switchen?1 2

De keuze welk geneesmiddel een patiënt nodig heeft is voorbehouden aan de behandelende arts. Voorschrijvers dienen zich hierbij in beginsel te houden aan de behandelrichtlijnen van de eigen beroepsgroep. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij de voorschrijver zelf.
Het standpunt van College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ten aanzien van groeihormonen en de overige biologische geneesmiddelen (waaronder biosimilars) is als volgt:
«De behandelend arts moet bij een overgang van het ene naar het andere biologische geneesmiddel betrokken zijn. Omdat de biologische producten niet per definitie identiek zijn, is het van groot belang dat te allen tijde te traceren is welk product een patiënt heeft gekregen, zeker in geval er een vermoeden bestaat van een oorzakelijk verband met een opgetreden bijwerking.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen is van mening dat:
Beroepsbeoefenaren dienen ten aanzien van biologische geneesmiddelen te handelen conform hetgeen het CBG bovenstaand aangeeft.
De Handleiding Geneesmiddelensubstitutie (juni 2013) van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) geeft het volgende ten aanzien van substitutie van biosimilars aan:
«Evenals bij substitutie van gewone middelen geldt dat substitutie alleen met toestemming van voorschrijver en patiënt kan plaatsvinden, dat de ernst van de aandoening of het gegeven dat de instelling van de behandeling zeer nauw luistert een reden kan zijn om niet te substitueren ook al zijn er wetenschappelijk gezien geen problemen te verwachten en dat er niet frequent moet worden gesubstitueerd.»
Het Radboud Universitair Medisch Centrum heeft haar patiënten zowel schriftelijk (via een brief) als mondeling tijdens een bezoek aan de behandelend arts (in het kader van de behandelovereenkomst) voorgelicht over het switchen naar een ander groeihormoon.
Uit navraag bij het Radboud Universitair Medisch Centrum blijkt dat de patiënten, die om bepaalde redenen niet kunnen switchen naar een ander groeihormoon, op hun huidige groeihormoon ingesteld blijven. Het Radboud Universitair Medisch Centrum heeft met het switchen beoogd om de kwaliteit van de behandeling voor de patiënt te behouden en een doelmatigheidsslag te maken.

Vraag 2

Hoe verhoudt deze handelwijze zich tot de afspraken en richtlijnen dat switchen bij het gebruik van groeihormonen om niet-medische redenen niet wenselijk is? Is dit niet in strijd met het ook door u verwoorde standpunt dat switchen om niet-medische redenen een «zorgwekkende» constatering is?3

Ik ga ervan uit dat artsen voorschrijven conform de geldende behandelrichtlijnen. De IGZ houdt toezicht op het voorschrijfgedrag van artsen conform de geldende behandelrichtlijnen. Ik geef in mijn brief ten aanzien van de overheveling aan (Kamerstukken II 2013–2014, 29 248, nr. 269) dat het signaal zorgwekkend is dat voorschrijvers zich onder druk gezet voelen om te switchen naar andere geneesmiddelen vanwege budgetdruk. Ik ben van mening dat het switchen van geneesmiddelen niet mag leiden tot kwaliteitsverlies van een behandeling. Artsen dienen immers verantwoorde zorg te leveren.

Vraag 3

Is het waar dat ook andere Universitair Medische Centra (UMC’s) hiertoe overgaan of zijn overgegaan? Kunt u aangeven wat het beleid is in de acht UMC’s op het terrein van de behandeling van aandoeningen met groeihormonen?

Het is mij niet bekend dat de andere Universitair Medische Centra ook deze werkwijze hanteren of gaan hanteren. Ik wil nogmaals benadrukken dat het de verantwoordelijkheid van de voorschrijver is om zich te houden aan de geldende behandelrichtlijnen.

Vraag 4

Gaat u bewerkstelligen dat deze handelwijze wordt teruggedraaid? Zo nee, waarom niet?

Nee, het betreft de keuze en de verantwoordelijkheid van de voorschrijver.

Vraag 5

Hebben patiënten bij behandeling met groeihormonen recht op een naaldloze behandeling? Dient elk ziekenhuis die deze behandeling aanbiedt een assortiment aan groeihormonen te hebben dat zowel preparaten die met een naald worden toegediend als naaldloze preparaten omvat?

De patiënt heeft aanspraak en recht op verantwoorde zorg overeenkomstig de stand van de wetenschap en de praktijk, zoals onder andere vastgelegd in behandelrichtlijnen. Een patiënt heeft aanspraak op een passende behandeling. Een ziekenhuis dient altijd verschillende geneesmiddelen en hulpmiddelen beschikbaar te hebben, omdat er altijd patiënten kunnen zijn die, vanuit medische noodzaak, een ander geneesmiddel en/of hulpmiddel nodig hebben voor een juiste behandeling.

Vraag 6

Is de huidige financiering van groeihormonen na de overheveling adequaat? Kunt u aangeven hoe de financiering nu precies is geregeld en of deze financiering voorkomt dat ziekenhuizen onevenredig verlies lijden wanneer zij veel patiënten behandelen die groeihormonen nodig hebben?

Vanuit macro-perspectief is er voldoende budget beschikbaar voor groeihormonen. Daarnaast heeft de Nederlandse Zorgautoriteit voor alle groeihormonen een add-on als declaratietitel vastgesteld. Het budget voor een individueel ziekenhuis komt tot stand door onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen.
Het is voor ziekenhuizen soms lastig de budgetten die zij ontvangen van zorgverzekeraars op de juiste manier intern te verdelen en daarnaast ontbreekt soms de kennis bij voorschrijvers over de bekostiging. Hierdoor kunnen voorschrijvers het idee krijgen dat zij vanwege budgetkrapte (dure) geneesmiddelen niet meer mogen voorschrijven. Dat mag niet het geval zijn. Een voorschrijver dient altijd conform de stand van de wetenschap en de praktijk geneesmiddelen te kunnen voorschrijven. Duur waar het moet, goedkoop waar het kan. Voorschrijven conform behandelrichtlijnen en medische noodzaak gaat altijd voor financiële (budget) afspraken.

Vraag 7

Zou het niet wenselijk zijn om bij een dergelijk gespecialiseerd medicijngebruik waarbij slechts een beperkt aantal patiënten is betrokken – in dit geval ongeveer 3.500 patiënten – over te gaan naar een systeem van centrale landelijke inkoop van medicijnen waarbij de rechten van patiënten in het hele land in gelijke mate geborgd zijn en dit niet afhankelijk wordt gemaakt van het handelen van individuele ziekenhuizen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?

Nee, het past niet in het zorgstelsel dat wij met elkaar in Nederland hebben. Ik zie een farmaceutische behandeling met geneesmiddelen niet anders dan een andere behandeling. Het moet een integraal onderdeel van elkaar zijn. Het systeem waarmee er in Nederland geneesmiddelen worden ingekocht, moet niet afwijken van het systeem waarmee de rest van de zorg in Nederland wordt ingekocht.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u de klachten die medewerkers van De Zorggroep hebben gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over onvoldoende toezicht op dementerende bewoners, onderbezetting op afdelingen, veel langdurig zieken en verplichte diensten op vrije dagen? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Ik vind dit verontrustende klachten. Het betreft hier immers zorg aan een zeer kwetsbare groep mensen. Zij moeten kunnen rekenen op goede en veilige zorg op ieder moment van de dag. Onderbezetting en onvoldoende toezicht op een afdeling kan bij mensen met dementie reële risico’s met zich meebrengen.
De klachten maken ook duidelijk dat de gevolgen voor medewerkers groot zijn. Onderbezetting betekent meer werk en leidt niet zelden tot ziekteverzuim, waardoor de kans bestaat dat een afdeling in een negatieve neerwaartse spiraal kan komen en de problemen groter worden.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat personeel anoniem melding doet bij de IGZ over misstanden in de zorg, en dat de Inspectie alleen in gesprek gaat met de Raad van Bestuur? Kunt u uw antwoord toelichten?2

De inspectie heeft de melding op 13 april 2014 ontvangen. Deze melding was niet anoniem, maar ging wel gepaard met het verzoek om er vertrouwelijk mee om te gaan. De inspectie heeft de melding daarom als een vertrouwelijke melding behandeld. In haar reactie naar de melder heeft de inspectie aangegeven de melding mee te nemen in haar toezicht op De Zorggroep. Omdat de melding zonder contactinformatie van de medewerker via e-mail binnenkwam kon de inspectie alleen via e- mail reageren. In haar reactie heeft de inspectie aangegeven hoe zij telefonisch bereikbaar is voor vragen.
Van 6 juni 2012 tot 6 december 2012 heeft de inspectie delen van De Zorggroep onder verscherpt toezicht gesteld omdat er risico’s waren voor de patiëntveiligheid. Na afloop van het verscherpt toezicht is de inspectie De Zorggroep nauwlettend blijven volgen. Op korte termijn is er een gesprek met de raad van bestuur om over deze melding, maar ook over andere meldingen, verder te praten. De inspectie zal in dit gesprek benadrukken dat De Zorggroep actie moet nemen om de structurele problemen weg te nemen en zal de resultaten intensief met toezichtbezoeken volgen. Bij deze toezichtbezoeken zullen ook medewerkers en bewoners betrokken worden, zoals dit ook is gebeurd in 2012.

Vraag 3

Wat is de reden dat de Inspectie alleen een gesprek aangaat met de Raad van Bestuur en verder geen zelfstandig en onafhankelijk onderzoek doet naar de klachten bij De Zorggroep? Kunt u dit toelichten?

De inspectie heeft deze melding toegevoegd aan andere meldingen en gaat met de raad van bestuur in gesprek over structurele verbetering van de tekortkomingen. Zij wil dat De Zorggroep maatregelen neemt. Zie ook het antwoord bij vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de IGZ meer oog moet hebben voor mensen die melding maken van wantoestanden in zorginstellingen? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen? Zo nee, waarom niet?

De inspectie neemt iedere melding serieus en geeft de melder aan wat zij met de melding gaat doen. In sommige gevallen is een melding zo ernstig dat de inspectie direct zelf onderzoek instelt en niet het onderzoek van de zorgaanbieder afwacht. In andere gevallen is het een signaal dat de inspectie helpt om die zorgaanbieders in beeld te brengen waar de zorg door de bodem zakt of dreigt te zakken. Bij afronding van ieder onderzoek krijgt de melder bericht.

Vraag 5

Kunt u de Kamer de inspectierapporten over De Zorggroep doen toekomen? Kunt u daarbij ook aangeven welke handhavingsinstrumenten zijn ingezet, en/of nog worden ingezet? Zo neen, waarom niet?

De gevraagde rapporten zijn openbaar beschikbaar via de website van de IGZ. De meest recente en meest ingrijpende door de IGZ opgelegde maatregel is het instellen van verscherpt toezicht in 2012 bij Stichting Zorggroep Noord- en Midden-Limburg (periode 6 juni tot 6 december 2012). Ik wil benadrukken dat de meldingen en signalen van cliënten en medewerkers hier een belangrijke rol bij hebben gespeeld.

Vraag 6

Ziet u aanleiding om over te gaan tot capaciteitsuitbreiding van het aantal inspecteurs bij de IGZ? Kunt u de Kamer informatie doen toekomen van de caseload van de inspecteurs van de IGZ, het aantal meldingen, het aantal onderzoeken dat is gestart en de resultaten van deze meldingen over het jaar 2013?

De capaciteit van de IGZ is in de afgelopen drie jaar met ca. 100 fte. toegenomen naar 516 fte in 2013. Dit is in lijn met het aantal meldingen dat in die periode gestegen is, te weten 8.750 in 2011 en 9.550 in 2013, evenals met de wijze waarop de IGZ toezicht houdt, te weten risicogebaseerd. De caseload van de inspecteurs komt onder andere tot uiting in het zo snel mogelijk maar in ieder geval binnen de daarvoor geldende termijnen behandelen en afronden van meldingen. Met verwijzing naar het recent aan uw Kamer gezonden Jaarbeeld 2013 van de IGZ, is daarin ten opzichte van voorgaande jaren een duidelijke verbetering te bespeuren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de fraudetoestanden bij Thuiszorg Diakonie waarbij binnen twee jaar tijd zeker € 5,4 miljoen, geld bestemd voor zorg, spoorloos is verdwenen? Kunt u uw antwoord toelichten?1 2

Fraude met geld dat voor de zorg van behoeftige mensen is bedoeld is onaanvaardbaar en veroordeel ik ten sterkste. Of van fraude sprake is bij Thuiszorg Diakonie zal uiteindelijk het daarnaar gestarte (voor)onderzoek moeten uitwijzen.

Vraag 2

Hoe lang bent u al op de hoogte van deze situatie van Thuiszorg Diakonie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Of van frauduleus handelen en sjoemelen met zorggeld sprake is geweest bij Thuiszorg Diakonie zal het daarnaar gestarte (voor)onderzoek moeten uitwijzen. In de tweede helft van 2012 zijn onduidelijkheden geconstateerd bij Thuiszorg Diakonie door het zorgkantoor Achmea, waarover door het zorgkantoor diverse gesprekken met de bestuurder van de instelling zijn gevoerd, waarin ook verbeterafspraken zijn gemaakt. In de zomer van 2013 is door het zorgkantoor een materiële controle uitgevoerd, waarvan de uitkomsten begin september 2013 aanleiding waren tot stopzetting van de bevoorschotting door zorgkantoor Achmea en het opzeggen van het contract per 1 januari 2014. In november 2013 heeft het zorgkantoor Achmea het Ministerie van VWS geïnformeerd over de situatie bij Thuiszorg Diakonie. De gemeente Amsterdam heeft besloten geen contract op grond van de Wmo meer te gunnen aan de instelling met ingang van 1 januari 2014.

Vraag 3

Hoe lang was Achmea al op de hoogte van deze fraudepraktijken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is de reden dat het frauduleuze handelen van Thuiszorg Diakonie zo laat is geconstateerd en deze thuiszorgorganisatie twee jaar kon sjoemelen met zorggeld? Kunt u dit verklaren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe kan het dat bij de overname van de cliënten van Thuiszorg Diakonie bleek dat personen niet bestonden, niet op de hoogte waren dat zij een indicatie hadden of inmiddels al overleden waren, maar er wel geld werd gedeclareerd? Acht u dit een wenselijke situatie?

Hetgeen de vragenstellers vragen, vormt onderdeel van het gestart (voor)onderzoek naar Thuiszorg Diakonie. Vanzelfsprekend acht ik het niet alleen onwenselijk als geld voor zorg onrechtmatig wordt gedeclareerd, maar keur dat ten sterkste af. Over de maatregelen die ik en de Minister van VWS hebben genomen en zullen nemen in het kader van de fraudebestrijding in de zorg, is de Tweede Kamer bij brief van 19 december 2013 geïnformeerd (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 54).

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het feit dat van de 90 thuiszorgmedewerkers er bij overname maar vier thuiszorgmedewerkers bekwaam werden geacht door Amstelring voor goede zorgverlening? Welke eisen stelde Thuiszorg Diakonie aan haar thuiszorgmedewerkers? Waren alle 90 thuiszorgmedewerkers in dienst bij Thuiszorg Diakonie in uw ogen bekwaam voor het werk dat zij moesten doen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) eerder inspecties uitgevoerd bij Thuiszorg Diakonie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de inspectierapporten aan de Kamer te zenden?

De Inspectie heeft in 2012, in het kader van een oriënterend themaonderzoek naar de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling in verschillende zorgsectoren, ook een bezoek gebracht aan Thuiszorg Diakonie. Daaruit bleek dat zij de meldcode en/of opleidingen niet had geïmplementeerd. De Inspectie heeft Thuiszorg Diakonie opgedragen hiervoor zorg te dragen in 2013. De resultaten van het themaonderzoek zijn in september 2013 (in geaggregeerde vorm) door de IGZ gepubliceerd.

Vraag 8

Acht u het wenselijk dat een directeur van Thuiszorg Diakonie € 300.000 heeft gepind en dit geld voor privédoeleinden gebruikt? Welke mogelijkheden zijn er om dit geld, bedoeld voor zorg, terug te vorderen? Bent u bereid alles op alles te zetten om dit publieke geld weer in publieke handen te krijgen en te bestemmen voor goede zorg?

Het gebruik van geld voor privédoeleinden dat voor de zorg van behoeftige mensen is bedoeld is onaanvaardbaar en keur ik ten sterkste af. Of hiervan ook daadwerkelijk sprake is geweest, zal het gestarte (voor)onderzoek naar Thuiszorg Diakonie moeten uitwijzen. Indien de uitkomsten van het onderzoek leiden tot (juridische) vervolgstappen, zullen ook de wettelijke mogelijkheden om onrechtmatig verkregen gelden te ontnemen ten volle worden benut.

Vraag 9

Acht u een salaris van € 180.000 en € 150.000 voor directeuren van een thuiszorgorganisatie acceptabel?

Per 1 januari 2013 is de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector in werking getreden. De wet regelt naast een maximum-inkomen, ook een maximale ontslagvergoeding van € 75.000,– en een verbod op bonussen, winstdeling en andere vormen van variabele beloning.

Vraag 10

Kunt u aangeven wat er is gebeurd met de 15 onderaannemers die voor Thuiszorg Diakonie werkzaam waren? Kunt u per onderaannemer aangeven of zij nog bestaan en werkzaam zijn in de thuiszorg? Bent u bereid om dit eventueel te onderzoeken en de Kamer hier uitgebreid over te informeren?

Hetgeen door de vragenstellers wordt gevraagd, vormt onderdeel van het (voor)onderzoek naar Thuiszorg Diakonie.

Vraag 11

Zijn deze 15 onderaannemers betrokken bij het fraudeonderzoek naar Thuiszorg Diakonie? Zo ja, kunnen zij dan nog werkzaam zijn?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat Thuiszorg Diakonie regelde dat thuiszorgmedewerkers door chauffeurs naar cliënten gereden werden en dat dit betaald werd uit AWBZ geld? Acht u dit een wenselijke en goede besteding van gemeenschapsgeld?

Het gestarte (voor)onderzoek zal moeten uitwijzen of hiervan ook daadwerkelijk sprake was bij Thuiszorg Diakonie.

Vraag 13

Kunt u aangeven tot wanneer het fraudeonderzoek naar Thuiszorg Diakonie loopt en bent u bereid om na afronding de resultaten direct aan de Kamer te doen toekomen?

Ik kan niet aangeven hoeveel tijd het (voor)onderzoek naar Thuiszorg Diakonie nog in beslag zal nemen. Over een eventueel strafrechtelijk (voor)onderzoek en mogelijke vervolging beslist het Openbaar Ministerie.

Vraag 14

Bent u bereid om deze mogelijkheden van fraude met zorggeld wettelijk onmogelijk te maken? Welk effect hebben de forse bezuinigingen op de capaciteit die er is om fraude in de zorg op te sporen?

De NZa voert in samenwerking met externe experts een onderzoek uit naar de witte vlekken in het systeem en de omvang van fraude in de zorg op geleide van een motie van het Tweede Kamerlid, Anne Mulder (Kamerstukken II 2012/13, 28 828, nr. 29). Een update van de tussenrapportage van de NZa (Kamerstukken II 2013/14, 28 828, nr. 56: Onderzoek zorgfraude – tussenrapport NZa) is de Kamer eerder toegestuurd. Zoals eerder aan uw Kamer gemeld, heeft het kabinet extra middelen gereserveerd voor de intensivering van het toezicht en de opsporing in de zorg. Het gaat daarbij om een bedrag van € 5 miljoen in 2014 en € 10 miljoen in 2015 en latere jaren. Van het beschikbare bedrag voor 2014 is € 3,3 miljoen aangewend voor extra capaciteit voor toezicht door de NZA en € 1,7 miljoen voor extra capaciteit voor opsporing door de I-SZW. De exacte aanwending van de beschikbare middelen vanaf 2015 zullen in de VWS-begroting voor 2015 aan de orde komen.

Vraag 1

Kunt u de totale jaarlijkse premieopbrengsten AWBZ vanaf 1999 tot heden in beeld brengen?

In de onderstaande tabel worden de in de vragen 1 tot en met 7 gevraagde cijfers weergegeven.
In deze tabel wordt -zoals gevraagd – voor de jaren vanaf 2001 het saldo weergegeven van de heffingskortingen die in mindering zijn gebracht op de AWBZ premie en de BIKK. Deze presentatie kan ten onrechte de indruk wekken dat de voor dit saldo gecorrigeerde premies vergelijkbaar zouden zijn met de premies die voor 2001 werden geïnd. Dat is niet het geval, want voor 2001 werd de premieopbrengst gedrukt door aftrekposten, wat vanaf 2001 niet meer het geval is. Deze aftrekposten drukten de AWBZ-premies in 2000 ongeveer 7 miljard.
In de tabel wordt – zoals gevraagd – in kolom F het saldo weergegeven van de premieopbrengsten en de uitgaven. Dit is dus niet het saldo van het AWBZ-fonds, want de BIKK, de eigen bijdragen en de rentebaten zijn hierbij niet meegenomen.
Premieopbrengsten AWBZ
Heffings-kortingen in mindering gebracht op de AWBZ-premie
BIKK
Heffings-kortingen minus BIKK
AWBZ zorguit-gaven
AWBZ Premies minus zorguit-gaven
AWBZ premies (excl heffingskor-tingen) minus zorg-uitgaven
A
B
C
D=B-C
E
F=A-E
G=A+B-E
1999
13
0
0
0
13
– 1
– 1
2000
14
0
0
0
15
– 1
– 1
2001
11
9
2
7
16
– 5
4
2002
11
9
2
7
18
– 7
2
2003
14
12
4
8
20
– 6
6
2004
16
13
5
8
21
– 5
8
2005
16
14
5
9
22
– 6
8
2006
14
14
5
9
23
– 9
5
2007
13
14
4
9
23
– 10
4
2008
16
14
5
10
22
– 6
8
2009
14
15
5
10
23
– 9
5
2010
15
15
5
10
24
– 9
5
2011
15
15
5
10
25
– 10
5
2012
17
16
5
10
28
– 11
4
2013
19
15
4
11
28
– 9
6

Vraag 2

Kunt u in beeld brengen welk bedrag vanaf 1999 tot heden jaarlijks van de premieopbrengsten AWBZ aan heffingskortingen wordt besteed?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u in beeld brengen welk bedrag vanaf 1999 tot heden jaarlijks via de bijdrage in de kosten van kortingen (BIKK) wordt gecompenseerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u het verschil tussen de compensatie via de BIKK en het bedrag dat opgaat aan heffingskortingen per jaar vanaf 1999 tot heden in beeld brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Kunt u de jaarlijkse uitgaven aan AWBZ zorgkosten vanaf 1999 tot heden in beeld brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Kunt u vanaf 1999 tot heden per jaar het verschil tussen de totale premieopbrengsten AWBZ en de jaarlijkse uitgaven aan AWBZ zorgkosten in beeld brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Kunt u vanaf 1999 tot heden per jaar het verschil tussen a. de totale premieopbrengsten AWBZ in het geval dat daarvan geen geld gespendeerd zou worden aan heffingskortingen en er geen sprake zou zijn van compensatie via de BIKK en b. de jaarlijkse uitgaven aan AWBZ zorgkosten in beeld brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voor 15 mei 2014?

Dat is ondanks onze inspanningen helaas niet gelukt.
Deze vragen dienen als vervolgvragen op de vragen die beide leden eerder stelden (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2013–2014, nr. 1774)

Vraag 1

Hoe beoordeelt u de brief van de provincie Noord-Brabant waarin de provincie stelt dat berekeningen voor milieuvergunningen inzake stankoverlast al jaren gebaseerd zouden zijn op verkeerde berekeningen?1

De brief van de provincie Noord-Brabant is voor mij een belangrijk signaal om na te gaan of het verspreidingsmodel V-Stacks dat is voorgeschreven in de Wet geurhinder en veehouderij een adequate benadering geeft van de verspreiding van geur uit stallen.

Vraag 2

Deelt u deze mening van de provincie? Zo ja, wat zijn dan de juridische gevolgen hiervan voor het beleid inzake milieuvergunningen voor veebedrijven?

Nee. Ik deel de mening, dat berekeningen voor milieuvergunningen inzake stankoverlast al jaren gebaseerd zouden zijn op verkeerde berekeningen, niet. Tot nu toe is het beeld dat het model in de meeste situaties voldoet. Duidelijk is inmiddels dat in bijzondere situaties, zoals bij zeer korte afstanden en grote stallen, een aanpassing van het model nodig is. Het betreft een uitbreiding van het model.
Voor deze situaties, moet voor de rechtspositionele gevolgen van een aanpassing onderscheid worden gemaakt tussen bestaande veehouderijen en veehouderijen die willen oprichten of uitbreiden:
Voor bestaande vergunningen zijn er geen juridische consequenties. De systematiek van de Wet geurhinder en veehouderij en het Activiteitenbesluit zorgt ervoor dat wanneer er geen wijzigingen binnen een veehouderij plaatsvinden, een veehouder recht houdt op het aantal dieren dat in de vergunning is vastgelegd.
Bij lopende en toekomstige vergunningaanvragen en meldingen in het kader van het Activiteitenbesluit is het bevoegd gezag ingevolge de wet verplicht om te toetsen aan de geurnormen met inachtneming van het model V-Stacks. De geconstateerde afwijkingen van het V-Stacks model zijn juridisch alleen van belang voor zover die ook onderbouwd zijn, zich voordoen in concrete gevallen van de praktijk en die afwijkingen zodanig zijn dat die tot een andere vergunningbesluit zouden leiden dan op grond van het V-Stacks model zou worden genomen. Het gaat voor wat betreft juridische gevolgen dus alleen om die bepaalde situaties en omstandigheden waarin afwijkingen zijn geconstateerd. Ik laat reeds onderzoeken in welke praktijksituaties en hoe vaak zich deze situaties voordoen.
Voor nieuwe besluiten op het gebied van ruimtelijke ordening is het onderhavige verspreidingsmodel voor geur niet voorgeschreven; provincies en gemeenten kunnen deze besluiten daarom onderbouwen naar de beste bestaande inzichten. Bij gewenst gebruik van het V-stacksmodel geldt hetzelfde als bij vergunningverlening in het voorgaande punt.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het verzoek van Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant om:

Mijn reactie op de genoemde verzoeken van Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant is als volgt:
Met vorenstaande beschrijving van de juridische gevolgen geef ik de door de provincie gevraagde helderheid. Deze gevolgen heb ik ook verwoord in mijn antwoordbrief aan Gedeputeerde Staten van Noord-Brabant.
Ik zal zorgen voor een oplossing voor de korte termijn. Ik verwacht binnen enkele weken antwoord op de vraag in welke situaties afwijkende uitkomsten van het model gevolgen hebben voor een besluit tot vergunningverlening en hoe vaak die situaties voorkomen. Inmiddels is door mij in overleg met gemeenten en de provincie Noord-Brabant besloten tot een specifieke uitbreiding van het model V-Stacks voor de door de provincie aangedragen casus. Deze aanpassing kan binnen enkele maanden worden doorgevoerd. In diezelfde periode zal ik ook de regelgeving, die de modelversie aanwijst, wijzigen.
Ik zal gemeenten en provincies uiterlijk begin juni via de website van Kenniscentrum InfoMil informeren over hoe zij kunnen omgaan met vergunningaanvragen.
Ik zal het verzoek van de provincie tot actualisatie en evaluatie betrekken bij de evaluatie van de algemene regels voor agrarische activiteiten in het Activiteitenbesluit, ter uitvoering van de motie van Gerven – Jacobi (TK 29 383, nr.172).

Vraag 4

Onderschrijft u de conclusie van de Gezondheidsraad dat geurhinder een grote invloed heeft op de gezondheid en het welbevinden van mensen die in de buurt van een veehouderij wonen?2

De Gezondheidsraad geeft in haar advies van 30 november 2012 over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen aan, dat geurhinder kan leiden tot aangepast gedrag en indirect tot gezondheidsklachten, waarbij evenwel de relatie tussen de objectieve mate van geurhinder en subjectieve ervaring niet eenduidig is.
Ik onderschrijf de conclusie van de Gezondheidsraad dat geurhinder invloed kan hebben op de kwaliteit van de leefomgeving en de gezondheid, maar constateer ook dat er nog veel (wetenschappelijke) onduidelijkheid is omtrent de relatie tussen volksgezondheid en veehouderij, inclusief het effect van geurhinder. Om deze onduidelijkheid te verminderen, heeft het kabinet in de brief van 14 juni 2013 diverse maatregelen aangekondigd waaronder een aanvullend onderzoek naar de kwantitatieve gezondheidseffecten van veehouderijbedrijven onder leiding van het RIVM en de oprichting van een kennisplatform volksgezondheid en intensieve veehouderij.

Vraag 5

Bent u bereid te bevorderen dat de Wet geurhinder en veehouderij wordt aangescherpt, waarbij de bevoordeling die veehouderijen genieten ten opzichte van industriële sectoren wordt opgeheven? Dienen de normen ook niet te worden vastgesteld op basis van een blootstelling-responsrelatie?3

Bij de vaststelling van de huidige normen is gekeken naar een blootstelling-responsrelatie. Ik zie op dit moment geen aanleiding om de wet aan te scherpen. Gemeenten hebben de mogelijkheid om een verordening op te stellen waarin zij per gebied, daar waar zij dit wenselijk achten, scherpere normen vastleggen. Naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad over de gezondheidsrisico’s van veehouderijen heeft het kabinet de gemeenten opgeroepen om de mogelijkheden die de wet biedt te benutten (Kamerstukken 28 973, nr. 134).

Vraag 6

Bent u bereid de maximale hoeveelheid stank die in een gebied aanwezig mag zijn (de geurbelasting) meer in overeenstemming te brengen met zowel de normstelling die voor andere bedrijfstakken geldt als met de advieswaarden van de GGD, waardoor de mogelijkheid van gemeenten om per gemeentelijke verordening van de landelijke geurnormen af te wijken wordt ingedamd?4

Na de evaluatie zal ik beoordelen of en zo ja hoe de huidige systematiek in de wet moet worden aangepast en of het wenselijk is de gemeenten meer ruimte te bieden om van de landelijke normen af te wijken.

Vraag 7

Bent u bereid gemeenten te verplichten opnieuw de cumulatieve effecten van geurbelasting te toetsen en er zorg voor te dragen dat de totale maximale geurbelasting niet overschreden wordt?5

Nee, de gemeenten hebben hier een eigen verantwoordelijkheid. In de Wet geurhinder en veehouderij is daarom voorzien in de mogelijkheid voor gemeenten om een op hun specifieke gebiedssituatie afgestemd geurbeleid te voeren. Op basis van een gebiedsvisie kunnen gemeenten in een verordening strengere geurbelastingsnormen opnemen dan de wettelijke normen, waarbij ook rekening moet worden gehouden met de cumulatieve effecten van geurbelasting.

Vraag 1

Kunt u uitleggen waarom de voetbalbond UEFA (Union of European Football Associations) en zijn officials geen enkele belasting hoeven te betalen, indien Nederland in 2020 wedstrijden krijgt toegewezen in verband met het Europees kampioenschap? Kunt u uw antwoord toelichten?1 2

De fiscale garanties die in het kader van het bid voor wedstrijden van het EK voetbal 2020 aan de UEFA zijn afgegeven passen geheel binnen de bestaande kaders van de Nederlandse fiscale wet- en regelgeving. Er is op geen enkele manier sprake van specifieke vrijstellingen. De UEFA zal – bij toewijzing van het bid – net als andere in ons land actieve internationale organisaties, gewoon onder het geldende Nederlandse belastingregime vallen. Ook zijn de afgegeven garanties volledig in overeenstemming met de daarvoor opgestelde modelgaranties voor grote internationale sportevenementen die op 5 juli 2012 naar uw Kamer zijn gestuurd. Het is dus niet zo dat de UEFA bij toewijzing van het bid is vrijgesteld van het betalen van belastingen. Wel kan door de UEFA, indien aan de geldende voorwaarden in de Nederlandse wetgeving wordt voldaan, een beroep worden gedaan op bestaande, reguliere vrijstellingsregelingen. Voor de voorwaarden die daarvoor gelden kan verwezen worden naar onderdeel 3 van de modelgaranties voor grote internationale sportevenementen («Heffing en inning van belastingen») en de daarbij behorende bijlagen 1a en 1b.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom u toestaat dat kapitaal ongelimiteerd in en uit Nederland kan stromen zonder dat de fiscus erbij kan, indien Nederland deze wedstrijden krijgt toegewezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Daarvan is geen sprake, zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Wat gaat de belastingvrijstelling de Nederlandse staat kosten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals aangegeven passen de aan de UEFA verleende fiscale garanties binnen de bestaande kaders van wet- en regelgeving. Indien en voor zover er van de UEFA geen belasting door de Nederlandse fiscus wordt geheven, betreft het toepassen door de Belastingdienst van geldende wet- en regelgeving die ook nu al op iedereen van toepassing is. Van het mislopen van inkomsten voor de staat als gevolg van het afgeven van deze fiscale garanties aan de UEFA is dan ook geen sprake.

Vraag 4

Wat is het standpunt van de minister van Financiën in dezen? Betekent dit dat fiscale wetgeving hiervoor veranderd zou moeten worden als de UEFA het bid accepteert? Zo ja, om welke regelgeving gaat het dan precies?

De garanties aan de UEFA, inclusief die op het terrein van de belastingen zijn door mij ondertekend namens het gehele kabinet. Aangezien de fiscale garanties die aan de UEFA zijn verstrekt passen binnen het bestaande wettelijke kader, is er geen wijziging van fiscale wet- en regelgeving nodig om de garanties aan de UEFA na te komen als wedstrijden van het EK voetbal 2020 aan Nederland worden toegewezen.

Vraag 5

Kunt u een kostenraming van de belastingvrijstelling aangaande het Europees kampioenschap aan de Kamer sturen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord op vraag 3.

Vraag 6

Kunt u alle gestelde voorwaarden van de UEFA toelichten met de redenen waarom u hiermee heeft ingestemd? Kunt u hier een overzicht van samenstellen? Zo nee, waarom niet?

De voorwaarden die ook voor de UEFA gelden om een beroep te kunnen doen op de bestaande reguliere vrijstellingsregelingen binnen de Nederlandse fiscale wet- en regelgeving staan beschreven in de aan de UEFA verleende garanties. Het betreft dezelfde voorwaarden zoals die beschreven worden in de modelgaranties voor grote internationale sportevenementen (zie antwoord op vraag3. Daar waar nodig zijn in de garantieteksten van de UEFA («Guarantee templates») wijzigingen en toevoegingen aangebracht om de garanties zoals die door de minister van VWS zijn ondertekend volledig te laten vallen binnen de bestaande wet- en regelgeving.

Vraag 7

Bent u voornemens om te heronderhandelen over de voorwaarden die de UEFA stelt? Zo ja, wanneer gaat u dat doen? Zo nee, waarom keurt u deze eenzijdig oplegde voorwaarden van de UEFA goed?

Nee. De verleende garanties aan de UEFA, inclusief de fiscale, passen binnen de bestaande wettelijke kaders, c.q. zijn in overeenstemming met de modelgaranties voor grote internationale sportevenementen die bij de Tweede Kamer sinds 5 juli 2012 bekend zijn. Er bestaat voor mij dus geen aanleiding tot heronderhandelen.

Vraag 8

Zijn er meer UEFA-eisen gesteld, en vervolgens afgewezen, waarvan de Kamer het bestaan (nog) niet kent? Zo ja, welke?

Zoals ik in mijn brief van 23 april jl. heb aangegeven, zijn de geformuleerde garantieteksten voor EURO 2020 zo dicht mogelijk gebleven bij de tekst van de «templates», zoals die door de UEFA zijn opgesteld. Op sommige plaatsen waren wijzigingen noodzakelijk, omdat de wet- en regelgeving, zoals onder andere neergelegd in de modelgaranties voor grote internationale sportevenementen, dat vereist. De meeste wijzigingen hebben tot doel gehad de nogal strikt geformuleerde wensen van de UEFA te nuanceren en te refereren naar bestaand EU/NL beleid. Dat geldt bijvoorbeeld ten aanzien van de visa en werkvergunningen waarbij de Schengen-afspraken leidend zijn (garantie 5.23) en de gevraagde bescherming van commerciële rechten die zijn genuanceerd (garanties 5.05, 5.06 en 5.19). In het bidbook zijn verder voorstellen aan de UEFA opgenomen van respectievelijk de gemeente Amsterdam, Arena en de KNVB waar deze partijen zelf de verantwoordelijkheid voor dragen.

Vraag 9

Herinnert u zich nog de puinhopen rondom het WK-bid? Hoe gaat u voorkomen dat dezelfde toestanden gaan voorkomen? Bent u bereid de Kamer over alle details te informeren aangaande het Europees kampioenschap? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik herinner mij de ophef die in 2010 is ontstaan rond het bid van Nederland en België op de eindronde van het WK-voetbal 2018/2022. Die ophef is mede de aanleiding geweest voor het opstellen van de modelgaranties voor grote internationale sportevenementen die ik op 5 juli 2012 naar de Tweede Kamer heb gestuurd. Zoals ik in mijn brief van 23 april jl. heb aangegeven, zijn deze modelgaranties vertrek- en ijkpunt geweest voor de verleende garanties aan de UEFA in het kader van het bid van de KNVB op wedstrijden van het EK voetbal in 2020. Ik heb richting uw Kamer volledige transparantie betracht door de overheidsgaranties die ik namens het kabinet aan de UEFA heb verstrekt integraal naar uw Kamer te sturen.

Vraag 1

Wat zegt het u dat uit gesprekken met medewerkers van de klantenservice van verschillende zorgverzekeraars, die in de tv-uitzending over patiëntgegevens getoond worden, blijkt dat de privacyverklaring bij medewerkers van zorgverzekeraars niet bekend is? Vindt u het acceptabel dat verzekerden hierdoor verkeerd worden voorgelicht over de mogelijkheid van een privacyverklaring? Kunt u uw antwoord toelichten?1

De privacyverklaring en de daaraan gekoppelde regeling zijn bekend bij alle zorgverzekeraars. Helaas is inderdaad gebleken dat niet alle medewerkers van verzekeraars goed op de hoogte waren van deze regeling. Ik verwacht van zorgverzekeraars dat zij zorgen voor een adequaat kennisniveau van hun medewerkers. Inmiddels hebben zorgverzekeraars de medewerkers waar dit relevant voor is nogmaals gewezen op het bestaan van de privacyregeling.

Vraag 2

Hoe reageert u in dit verband op de uitspraak van een psycholoog in genoemde uitzending dat het haar ervaring is dat mensen «structureel voorgelogen worden» door zorgverzekeraars?

Vraag 3

Herkent u het beeld dat zorgverleners schetsen dat zorgverzekeraars de privacyverklaring proberen tegen te werken, omdat zij deze als lastig ervaren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 4

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars een privacyverklaring te allen tijde moeten respecteren? Hoe gaat u dat bewerkstelligen?

Vraag 5

Welk doel dient de informatie die de Stichting Benchmark GGZ (SBG) verzamelt? Vindt u het acceptabel dat gedetailleerde informatie over patiënten terecht komt bij een instelling die rechtstreeks is verbonden aan zorgverzekeraars?

SBG wordt bestuurd door GGZ Nederland, het Landelijk Platform GGz (LPGGz) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Het doel van de stichting is om – door het leveren van spiegel- en benchmarkinformatie – de kwaliteit en de transparantie van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) te verbeteren. SBG is een Trusted Third Party (TTP). Dit wil zeggen dat SBG een onafhankelijke en onpartijdige organisatie is en niet – zoals u stelt – «rechtstreeks verbonden aan zorgverzekeraars».
SBG ontvangt gepseudonimiseerde2 en anonieme patiëntgegevens, aangevuld met achtergrondinformatie en informatie die wordt verkregen door het routinematig meten van behandeluitkomsten via de ROM-methodiek (ROM staat voor Routine Outcome Monitoring). Deze informatie betreft zowel begin- als eindmetingen van de toestand van een ggz-cliënt, beide uitgevoerd door de behandelende zorgaanbieder aan de hand van ROM-vragenlijsten. Om ervoor te zorgen dat deze gegevens onderling beter vergelijkbaar worden, worden deze verrijkt met achtergrondinformatie van de gepseudonimiseerde cliënten, zodat de gemeten behandeluitkomsten hiervoor kunnen worden gecorrigeerd (de zogeheten casemix-correctie).
Al deze informatie wordt vervolgens door SBG verwerkt tot spiegelinformatie (op het niveau van groepen patiënten) over de effectiviteit van de geboden zorg. Door middel van een beveiligde webbased softwaretoepassing (de Benchmark Rapportage Module, BRaM) ontstaat inzicht in de geaggregeerde resultaten die gemiddeld behaald worden bij grote groepen patiënten. De BRaM toont uitsluitend spiegelinformatie aan daartoe geautoriseerde personen. Zorgaanbieders kunnen met BRaM rapportages maken op het niveau van de instelling als geheel, per locatie, per afdeling en per behandelaar. De resultaten van het eigen organisatieonderdeel kunnen daarbij worden afgezet tegen de SBG-benchmark, het landelijk gemiddelde. Voor zorgverzekeraars is – naast informatie over het landelijk gemiddelde, de SBG-benchmark – alleen informatie op instellingsniveau beschikbaar en dan alleen voor zover het ggz-instellingen betreft waarmee zij een overeenkomst tot inkoop van zorg hebben of van ggz-instellingen die hen daartoe geautoriseerd hebben.
Zorgaanbieders kunnen de door SBG geleverde spiegel- en benchmarkinformatie gebruiken om hun behandelingen en zorgprogramma’s te verbeteren en eventuele praktijkvariatie te reduceren. Een zorgaanbieder kan dit intern uitvoeren en/of in samenwerking met collega-zorginstellingen. Zorgverzekeraars kunnen deze spiegel- en benchmarkinformatie gebruiken in hun dialoog met de door hen gecontracteerde zorgaanbieder(s). Momenteel onderzoekt SBG met het LPGGz de mogelijkheden om op termijn de benchmark gegevens beschikbaar te stellen aan patiënten als keuze-informatie.

Vraag 6

Kunt u uitsluiten dat de SBG, door data te combineren, kunnen achterhalen welke diagnose bij een individuele patiënt is gesteld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het College bescherming persoonsgegevens (CBP) heeft als eis gesteld dat de gepseudonimiseerde gegevens niet indirect identificerend mogen zijn. Het CBP heeft in een brief van 10 januari 2006 en in het consultatiedocument CBP Richtsnoeren actieve openbaarmaking van maart 2008, aangegeven dat gegevens (direct of indirect) identificerend zijn als die gegevens «redelijkerwijs, zonder onevenredige inspanning» kunnen worden gebruikt om de identiteit van een persoon vast te stellen.3 SBG heeft diverse maatregelen genomen om invulling te geven aan deze eis:
Voor een blijvende naleving van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) heeft SBG conform de voorschriften van het CBP4 een Functionaris voor de Gegevensbescherming in dienst. Deze is aangemeld bij het CBP en als zodanig ook terug te vinden in het openbaar register van Functionarissen voor de Gegevensbescherming op de website van het CBP. Deze functionaris houdt onafhankelijk toezicht op de (voortdurende) toepassing en de naleving van de Wbp. Tevens ziet deze functionaris toe op de algemene kwaliteit van het beleid en uitvoering inzake de bescherming van persoonsgegevens in de organisatie, onder andere met interne audits. Periodiek toetst ook een externe auditor de naleving van de werkprocedures van SBG. De bescherming voor een onafhankelijk optreden van de Functionaris voor de Gegevensbescherming en diens wettelijke taak is vastgelegd in de Wbp.

Vraag 7

Kunt u uitsluiten dat zorgverzekeraars via de SBG bij privacygevoelige gegevens van individuele patiënten kunnen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Verzekeraars hebben via SBG geen toegang tot privacygevoelige informatie. Ten eerste heeft SBG, zoals toegelicht bij vraag 6, diverse maatregelen genomen ter invulling van de eis van het CBP dat gegevens niet zonder onevenredige inspanning herleidbaar mogen zijn naar een persoon. Ten tweede borgt het SBG Dataprotocol dat zorgverzekeraars uitsluitend toegang krijgen tot gemiddelde uitkomstgegevens van groepen van patiënten op geaggregeerd niveau en niet tot gegevens op het niveau van individuele (gepseudonimiseerde) patiënten.

Vraag 8

Is het wat u betreft acceptabel dat zorgverzekeraars hun informatiehonger stillen door privacygevoelige informatie van patienten te verzamelen via de SBG? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Denkt u dat patiënten behoefte hebben aan transparantie in de zorg die hun privacy schendt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 10

Kunt u aangeven op welke wijze dit de zorg voor patiënten ten goede komt? Deelt u de mening dat het niet aan de zorgverzekeraars is om te bepalen wat goede zorg is, maar dat dit het beste kan worden bepaald door zorgverleners onderling? Deelt u daarmeede mening dat de SBG overbodig is?

Vraag 11

Hoe reageert u op de uitspraak van professor J. van Os dat de database van SBG een «geldverslindend datakerkhof is»? Kunt u in dat verband aangeven hoeveel geld zorgverzekeraars hebben geïnvesteerd in de database van SBG?

Ik deel die mening niet. Zoals toegelicht ben ik van mening dat SBG maatschappelijk relevante doelen dient.
Het jaarlijks budget van Stichting Benchmark GGZ bedraagt 2 miljoen euro. Bij de oprichting van SBG zijn de kosten als volgt verdeeld: het benchmarken wordt gefinancierd door de zorgverzekeraars, de zorgaanbieders financieren het verzamelen van de onderliggende ROM-gegevens en de correcte aanlevering ervan aan SBG.

Vraag 12

Deelt u de mening van professor Van Os dat je alleen data mag verzamelen als patiënten dat goed vinden en wanneer daar iets maatschappelijk nuttigs mee gebeurt? Deelt u voorts zijn mening dat dit in het geval van de database van SBG niet het geval is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben met professor dr. Van Os van mening dat gegevens alleen verzameld moeten worden als daar maatschappelijk iets nuttigs mee gebeurt. Op het maatschappelijke nut van de gegevensverzameling in het kader van ROM door SBG ben ik reeds uitvoerig ingegaan.
De gegevensverzameling van SBG geschiedt in verschillende onderscheiden stappen:
Op de verschillende onderscheiden stappen zijn verschillende wettelijke kaders van toepassing:
Ad a
Het bij de intake diagnostisch classificeren van de cliënt en het gedurende de behandeling periodiek gegevens verzamelen over de uitkomst van de behandeling, maken beide deel uit van het reguliere klinische proces. Voor het verzamelen van die (ROM-)gegevens is geen expliciete toestemming nodig van de patiënt. De verwerking van gezondheidsgegevens valt onder artikel 21, eerste lid, aanhef en onder a, juncto artikel 21, tweede lid, van de Wbp. Wel moet de behandelaar op grond van de WGBO de patiënt bij aanvang van de behandeling melden welke gegevens waarom worden vastgelegd en wat de behandelaar met die gegevens doet.
Ad b
De behandelaar versleutelt het BSN met het oog op de aanlevering van gegevens aan SBG. De versleuteling maakt geen deel uit van de behandeling van de patiënt. Omdat het om de verwerking van persoonsgegevens gaat moet er een grondslag zijn in de Wbp. De verwerking van persoonsgegevens is op grond van artikel 8, aanhef en onder a, Wbp toegestaan indien de patiënt daarvoor toestemming heeft verleend.
Ad c en d
De behandelaar levert de niet meer tot de patiënt herleidbare gegevens aan bij ZorgTTP. Omdat er geen sprake meer is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp is de wet niet van toepassing op de versleuteling door ZorgTTP.
Ad e en f
Op de verstrekking van de door de zorgaanbieder en ZorgTTP gepseudonimiseerde gegevens aan SBG en de verwerking van die gegevens door SBG is de Wbp niet van toepassing (omdat er geen sprake meer is van persoonsgegevens als bedoeld in de Wbp).
Medisch wetenschappelijk onderzoek met patiënten mag alleen worden uitgevoerd als er een juiste balans is tussen het belang van de onderzoeksvraag en de belasting die de procedures van het onderzoek voor de patiënt met zich meebrengt. Dit wordt getoetst door een van de elf (11) Medisch Ethische Toetsing Commissies die Nederland heeft. Er is ook een overkoepelend orgaan, de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO).
SBG heeft, samen met professor dr. Van Os, de vraag of de gegevensverzameling door SBG onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) valt en METC-plichtig is, voorgelegd aan de CCMO. De vraag is vorig najaar besproken in een plenaire vergadering van de CCMO. Het standpunt van de commissie is dat het hier geen wetenschappelijk onderzoek betreft en de dataverzameling en -analyse daarom niet onder de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO) vallen.
Ik ben het dus oneens met de uitspraak van professor dr. Van Os dat de dataverzameling door SBG onethisch en onwettig is.

Vraag 13

Hoe reageert u op de uitspraak van professor Van Os dat de dataverzameling door SBG onethisch en onwettig is? Op basis van welk wetsartikel rechtvaardigt de SBG het verzamelen van deze privacygevoelige informatie? Is dat in uw ogen gerechtvaardigd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Is het voorgaande voor u reden om de SBG te bewegen te stoppen met het verzamelen van data over patiënten? Zo ja, per wanneer? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ondersteun de missie en doelstellingen van SBG, zoals toegelicht in de voorgaande antwoorden, waarbij ik wel wil onderstrepen dat een adequate waarborging van de privacy van patiënten van groot belang is en blijft.

Vraag 15

Hoe reageert u op de uitspraak van de plaatsvervangend voorzitter van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) dat het DBC-informatiesysteem (DIS) een van de meest risicovolle databases van het land is, omdat jaarlijks alle gegevens van patiënten in Nederland daarin worden ondergebracht? Hoe reageert u voorts op zijn uitspraak dat dit meer dan genoeg gegevens zijn om – als je kwaad zou willen – te herleiden waar het om gaat? Wat vindt u ervan dat het CBP zich afvraagt of het DIS nog wel privacyproof is?

Het is een feit dat het DIS een zeer omvangrijke database is die gegevens bevat die – indien deze tot identificeerbare individuen herleidbaar zouden zijn, wat niet zo is – privacybelastend zouden zijn. Mijn ambtsvoorgangers, ikzelf en medewerkers van het Ministerie van VWS zijn zich – met het CBP – altijd zeer bewust geweest van dat risico en van het feit dat er daarom altijd adequate (technische en organisatorische) maatregelen nodig zijn om dit risico te beheersen.7
In aanloop naar de instelling van het DIS, heeft mijn ambtsvoorganger in 2005 advies gevraagd aan het CBP over het toepassen van pseudonimisering van medische persoonsgegevens voordat ze het DIS bereiken en voordat ze worden opgeslagen in het DIS. Bij pseudonimisering van persoonsgegevens worden de identificerende kenmerken van personen op een zodanige manier (vooraf) versleuteld en omgezet in een pseudo-identiteit, dat de werkelijke identiteit van de betreffende personen niet meer te achterhalen is. Direct identificerende gegevens worden dubbel versleuteld (oftewel dubbel gepseudonimiseerd) vóórdat ze worden opgeslagen in het DIS: de eerste versleuteling wordt uitgevoerd door de zorgaanbieder die de gegevens aanlevert en de tweede versleuteling door een externe, onafhankelijke organisatie, ZorgTTP (Zorg Trusted Third Party) genaamd. De pseudonimisering is zo ingericht dat deze onomkeerbaar is en daarmee dus niet meer herleidbaar tot individueel identificeerbare personen.
Het CBP heeft in een brief van 10 januari 2006 op het voornoemde adviesverzoek gereageerd. Het CBP bevestigde – zoals ook in de uitzending van Zembla werd aangehaald – dat het DIS «een van de meest risicovolle verwerkingen in Nederland» is en dat «dit maakt dat bij de verdere uitwerking van de pseudonimisering van het DIS de hoogst denkbare maatstaven dienen te worden gehanteerd». Het CBP gaf toen aan dat de destijds aan het CBP voorgelegde aanpak bij het DIS «een correcte toepassing van de pseudonomiseringsoplossing» beschrijft.
Het CBP heeft daarnaast ook als eis gesteld dat de gepseudonimiseerde gegevens niet indirect identificerend mogen zijn. Gegevens zijn volgens het CBP (direct of indirect) identificerend als die gegevens «redelijkerwijs, zonder onevenredige inspanning» kunnen worden gebruikt om de identiteit van een persoon vast te stellen.
Het DIS heeft aan deze eisen van het CBP invulling gegeven door diverse technische en organisatorische maatregelen te nemen, te weten:

Vraag 16

Schrikt u ervan dat het CBS in staat is de identiteit van de persoon achter de gespeudoniemiseerde gegevens van het DIS te achterhalen?

Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is de enige ontvanger van DIS-gegevens die op wettelijke grondslag koppelingen mag leggen tussen DIS-gegevens en andere gegevensbestanden. Alleen op deze manier kan het CBS statistieken maken over de relatie tussen enerzijds het zorggebruik en anderzijds bevolkingskenmerken, zoals inkomenspositie of woonsituatie. Het CBS heeft daarvoor in 2006 expliciet akkoord gekregen van het CBP. Het CBP heeft dat gedaan met de wetenschap dat daarmee aan het CBS als enige afnemer de sleutel wordt verstrekt «waarmee de (aan CBS verstrekte) pseudo-identiteiten alsnog kunnen worden geïdentificeerd.»8 Het CBP deed dit in verband met de wettelijke positie van het CBS. Het aanvullende privacyrisico achtte het CBP gering omdat het CBS reeds het wettelijk recht heeft persoonsgegevens op te vragen en de wet het CBS verbiedt deze verder te verspreiden en openbaar te maken op individueel niveau. De juridische kaders waarbinnen het CBS met privacygevoelige informatie om mag gaan zijn geregeld in de CBS-wet9 en de Wbp.
Gedurende het hele proces waarmee DIS-gegevens aan andere gegevens worden gekoppeld blijven identificerende persoonsgegevens (BSN en geboortedatum) versleuteld. CBS-medewerkers die statistische werkzaamheden uitvoeren hebben daarom géén toegang tot de identificerende persoonsgegevens in relatie tot DIS-bestanden.

Vraag 17

Wat vindt u ervan dat het DBC-DOT-systeem, dat afgeleid is van betalen per verrichting, eerst de zorgkosten opjaagt, daarna de financiering van ziekenhuizen zo ingewikkeld maakt dat accountants geen goedkeurende verklaring willen afgeven over de jaarrekeningen en nu de privacy van patiënten in gevaar brengt? Maakt dit dat u het faillissement van de betaling per verrichting en het DBC-DOT-systeem erkent? Zo ja, wat betekent dat? Zo nee, waarom niet?

Gelet op de context van uw vraag, beperk ik mij in de beantwoording tot uw opmerking dat het DBC-systeem de privacy van patiënten in gevaar zou brengen en dat dit het faillissement van het DBC-systeem zou betekenen. Het CBP en de rechter hebben bepaald dat het huidige DBC-systeem, inclusief de daarbij behorende regelgeving, géén onevenredige inbreuk doet op de privacy van patiënten. In het najaar van 2005 is het CBP akkoord gegaan met het gebruik van de huidige diagnose-informatie op DBC-niveau in het declaratieverkeer in de somatische zorg, onder de uitdrukkelijke voorwaarde dat op de middellange termijn het aantal DBC’s zou worden teruggedrongen door indikking of vergroving (dit is met de DOT-operatie gebeurd). Daarnaast is de privacy van patiënten binnen het DIS en bij het CBS beschermd door de hiervoor genoemde risico-beheersende maatregelen. Het College van Beroep voor het bedrijfsleven heeft in twee uitspraken in relatie tot de ggz geoordeeld dat de vermelding van diagnose-informatie op de declaratie niet onrechtmatig is, mits wordt voldaan aan bepaalde voorwaarden (LJN: BN3056 en BV8297). Met de huidige regelgeving wordt aan die voorwaarden voldaan. Ik ben het dan ook niet eens met uw conclusie.

Vraag 1

Waarom heeft de regering gekozen voor voormalig Wageningen UR bestuurder Aalt Dijkhuizen als boegbeeld van de topsector Agri&Food?1

In overleg met de sector is gekozen om de heer Dijkhuizen te vragen als boegbeeld voor de Topsector A&F. De heer Dijkhuizen is onder andere gekozen om zijn grote kennis van de Agri&Food sector en zijn zeer brede nationale en internationale netwerk.

Vraag 2

Is bij de aanstelling van de heer Dijkhuizen meegewogen dat hij zich expliciet tegenstander heeft betoond van de biologische sector en zich manifesteert als exponent van de intensieve en industriële landbouw?2 Staat de regering achter de uitspraken van de heer Dijkhuizen in dezen?

De uitspraken van de heer Dijkhuizen zijn op persoonlijke titel gemaakt, waarbij hij heeft aangegeven dat hij absoluut geen tegenstander van de biologische sector is.

Vraag 3

Is het de bedoeling dat de topsector Agri&Food zich ook hard maakt voor alle vormen van biologische landbouw? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe moet dat dan vorm krijgen wanneer het boegbeeld zich hier zo openlijk tegen uitspreekt? Is er overleg met de biologische sector?

Het boegbeeld van de topsector Agri&Food staat voor de totale breedte van de sector. Naast regelmatig informeel overleg is geregeld dat vanuit de biologische sector de voorzitter van de Raad van Toezicht van BIONEXT deel uitmaakt van het TKI-bestuur van Agri&Food en daardoor mee kan beslissen over TKI-zaken.

Vraag 4

Kunt u de plannen die de topsector Agri&Food op dit terrein heeft naar de Kamer sturen of anders kwantitatieve, tijdsgebonden doelstellingen in uw antwoorden noemen?

De topsector Agri&Food werkt voor het toegepaste onderzoek met een open call. Voor alle thema's en de bijbehorende (deel)sectoren binnen Agri&Food is het mogelijk voorstellen in te dienen die de kennis en innovatie agenda van de topsector versterken. Hierin zijn ook de voor de biologische sector belangrijke thema's zoals Resource efficiëntie, Duurzame veehouderij en Markt en keteninnovatie opgenomen. De call voor 2015 is in de fase van verkorte voorstellen net gesloten. In deze call heeft de topsector ervoor gekozen om voorstellen van mkb-ers die bijdragen aan verduurzaming van de sector extra kans te geven op honorering. De resultaten van de beoordeling van deze call zijn eind dit jaar te vinden op de TKI-site van Agri&Food.
Een overzicht van projecten die nu lopen binnen Topsector Agri&Food en de tekst voor de call zijn te vinden op http://www.tki-agrifood.nl/projectengalerij respectievelijk http://www.tki-agrifood.nl/downloads.

Vraag 5

Welk deel van het budget van Agri&Food gaat naar de biologische sector?

Het amendement van het lid Van Gerven (33 400 XIII nr. 121, d.d. 29 januari 2013) heeft invulling gekregen voor de jaren 2013 t/m 2016. Daarover is de Kamer per brief geïnformeerd (33 400 XIII nr. 144, d.d. 3 juli 2013). In 2013 is het begrote bedrag ook werkelijk besteed. In deze Kamerbrief is aangegeven dat de toekomst voor de biologische keten ligt in het zorg dragen voor een goede aansluiting bij dit topsectorenbeleid. De verwachting van het Ministerie en BIONEXT is dat daarmee vanaf 2015 de invulling van het amendement volledig via de topsectoren Agri&Food en Tuinbouw&Uitgangsmaterialen kan plaatsvinden. In deze brief is ook aangegeven op welke wijze de invulling van het amendement in de overgangsperiode 2013 en 2014 is geregeld.
In 2013 heeft de invulling gestalte gekregen door naast bestuurlijke verbinding ook inhoudelijk aansluiting tot stand te brengen tussen brede lopende PPS-en en de specifieke biologische wensen en vragen op dezelfde kennisterreinen. Daarnaast zijn in 2014 met de vrijvallende middelen binnen het budget van Agri&Food een aantal door de biologische sector ingediende PPS-voorstellen gestart bij het Louis Bolk Instituut en DLO.

Vraag 6

Hoe is uitvoering gegeven aan amendement 33 400 XIII, nr. 121? Kunt u terugkijkend op 2013 aangeven welk bedrag daadwerkelijk is besteed of toegezegd?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid een tweede persoon aan te wijzen naast de heer Dijkhuizen voor de topsector Agri&Food die de biologische en duurzame landbouw kan representeren?

Zoals aangegeven beziet het topteam onder leiding van de heer Dijkhuizen de volle breedte van de Agrifoodsector, ik zie daarom geen reden om een tweede persoon aan te wijzen.

Vraag 8

Welke vergoeding gaat gepaard met de functie van boegbeeld topsector Agri&Food en welke tijdsinspanning staat daar tegenover?

Aan de boegbeelden van de topsectoren wordt een vaste vergoeding per maand toegekend van schaal 18 van bijlage B van het Bezoldingingsbesluit burgerlijke rijksambtenaren 1984 en een arbeidsduurfactor van 0.222.

Vraag 1

Herinnert u zich de motie waarin de regering wordt verzocht voorstellen te doen voor een wetswijziging die het mogelijk maakt om een houdverbod als zelfstandige straf of maatregel op te leggen bij herhaaldelijk overtreden van de wetgeving tegen dierenmishandeling, en die aangenomen is met algemene stemmen?1

De inhoud van de motie is mij bekend en ik onderschrijf het belang van het komen tot een houdverbod als zelfstandige maatregel.
Bij wet van 30 augustus 2012, Stb. 392 zijn de mogelijkheden tot het opleggen van een houdverbod als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling verruimd. Een dergelijk houdverbod kan hierdoor voor een periode van maximaal tien jaar worden opgelegd, terwijl dit voorheen slechts voor een periode van drie jaar mogelijk was. Deze mogelijkheid tot het opleggen van een houdverbod wordt op dit moment ook benut.
Voor de formulering en inrichting van een uitvoerbaar houdverbod als zelfstandige maatregel heeft het meerwaarde om de doeltreffendheid en de effectiviteit van de recente uitbreiding te betrekken bij de voorbereiding van de ontwerp wetgeving. Ik ben bereid de voorgenomen evaluatie van de eerder genoemde wet van 30 augustus 2012 – waardoor het houdverbod als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling voor een periode van tien jaar kan worden opgelegd – die gepland stond voor 2017, te vervroegen naar 2015 om de uitkomsten van de evaluatie bij de inrichting van het houdverbod te kunnen benutten. In de tussentijd wordt gezocht naar een passend kader waarbinnen een uitvoerbaar en handhaafbaar houdverbod als zelfstandige maatregel kan worden meegenomen.

Vraag 2

Wat heeft u gedaan om deze motie ten uitvoer te brengen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Zijn er bepaalde obstakels of belemmeringen waarom deze motie nog niet ten uitvoer gebracht is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u, ondanks dat in de systemen van het Openbaar Ministerie niet apart geregistreerd wordt of er een houdverbod is opgelegd, inschatten hoe vaak dit gebeurt en voor hoe lang gemiddeld?

Informatie over oplegging van een houdverbod als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling kan niet uit de systemen van het Openbaar Ministerie (OM) worden gegenereerd. Om de gevraagde informatie alsnog te verzamelen, zouden door het OM (alle) in behandeling genomen zaken ter zake van dierenmishandeling handmatig moeten worden doorgenomen. Dit zou veel tijd en capaciteit van het OM vergen.
De wet waarbij de mogelijkheden om een houdverbod als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling op te leggen, zijn verruimd, zal aan een evaluatie worden onderworpen. De onderzoekers zullen zich daarbij buigen over de effectiviteit van deze wet.

Vraag 5

Hoe wilt u de maatregel van het opleggen van een houdverbod beoordelen op effectiviteit als er geen informatie over wordt bijgehouden?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Klopt het dat in de huidige praktijk bij iemand die een houdverbod heeft en toch weer dieren houdt, weliswaar de voorwaardelijke geld- of taakstraf ten uitvoer kan worden gebracht, maar de nieuwe dieren niet in beslag genomen kunnen worden totdat bewezen is dat er sprake is van nieuwe mishandeling? Vindt u dit effectief en verantwoord in het kader van dierenwelzijn?

Bij overtreding van het houdverbod als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijke veroordeling wordt de voorwaardelijke straf ten uitvoer gelegd. Het is juist dat wanneer de veroordeelde het houdverbod overtreedt, de dieren niet in beslag kunnen worden genomen. Dit is wel mogelijk als ook deze dieren zijn mishandeld of verwaarloosd.
Overigens kan de rechter bij het opleggen van een (deels) voorwaardelijke straf een reclasseringsinstelling opdracht geven toezicht te houden op de naleving van de voorwaarden die aan de voorwaardelijke straf zijn verbonden, zoals bij voorbeeld het verbod op het houden van dieren. Hierdoor kan de vinger aan de pols worden gehouden worden en kan worden opgetreden bij niet-naleving van de voorwaarden.

Vraag 7

Bent u van mening dat het wenselijk is dat een rechter een houdverbod op kan leggen, ook als er geen geld- of taakstraf wordt opgelegd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 8

In het regeerakkoord staat: «De reguliere politie pakt verwaarlozing en mishandeling van dieren hard aan. Zware straffen en verboden om dieren te houden ondersteunen dit beleid.»; welke nieuwe initiatieven heeft de regering genomen om «de verboden om dieren te houden» te realiseren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Bent u bereid om voor de zomer van 2014 een wetswijziging zoals bedoeld in de motie, naar de Kamer te zenden?

Zie antwoord vraag 1.