Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Tarieven zorg nog altijd geheim»?1 Wat vindt u van dit bericht?

Ik ken het bericht waarnaar u verwijst. Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer van 5 juli 2018 heb toegelicht, hecht ik eraan dat patiënten en verzekerden inzicht hebben in alle informatie die relevant voor hen is bij het kiezen van een behandeling.2 Hoewel het expliciet de taak van zorgverzekeraars (en niet van patiënten) is om met zorgaanbieders over de prijs van zorg te onderhandelen, raken de prijzen die uit deze onderhandelingen vervolgens ook rechtstreeks de portemonnee van patiënt. Verzekerden hebben immers een verplicht en eventueel een vrijwillig eigen risico. Het is daarom van belang dat patiënten en verzekerden inzicht hebben in de financiële gevolgen van een behandeling. Ook draagt dat inzicht bij aan het kostenbewustzijn in de zorg.
Tegen deze achtergrond gelden voor zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders verschillende verplichtingen om patiënten en verzekerden te informeren over de kosten die voor hun eigen rekening komen bij een behandeling. De NZa ziet toe op de naleving daarvan. Het gebrek aan draagvlak waarnaar in het artikel wordt verwezen gaat om eventuele gezamenlijke afspraken tussen partijen om, bovenop huidige verplichtingen, het inzicht van patiënten en verzekerden in de tarieven van gecontacteerde zorg te vergroten. Zoals ik in mijn Kamerbrief van 5 juli 2018 heb beschreven, heeft de NZa geconstateerd dat partijen op verschillende manieren stappen hebben gezet om prijstransparantie te vergroten maar ook dat zij daarover vooralsnog te verschillende visies hebben om tot gezamenlijke afspraken te komen (zie ook mijn antwoord op vraag 5).
De NZa verwacht gelet op de verschillende initiatieven in 2019 verdere verbeteringen in het inzicht in contractprijzen, onder meer omdat wordt besproken dat alle zorgverzekeraars hun contractprijzen tot en met het vrijwillig eigen risico via hun mijn-omgeving gaan ontsluiten. Ik heb partijen opgeroepen dit serieus op te pakken en heb de NZa gevraagd op dit punt te rapporteren en verplichtingen te overwegen indien de voortgang in 2019 achterblijft.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat een patiënt de zorgaanbieder niet alleen op basis van kwaliteit, maar ook op basis van prijs kan kiezen, zeker als het ondergaan van de behandeling van invloed is op het eigen risico? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de constatering in het genoemde artikel dat er geen draagvlak is voor bindende afspraken met de gehele sector?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe staat het met de transparantie van de overige tarieven in de zorg (het artikel gaat het primair over de transparantie van ziekenhuistarieven), die al dan niet onder het eigen risico vallen?

In alle zorgsectoren gelden verplichtingen voor zorgaanbieders en zorgverzekeraars om hun patiënt/verzekerde te informeren over de kosten van de zorg. De patiënt heeft er dus recht op om goed geïnformeerd te worden over de kosten die hij eventueel zelf moet dragen. De regels en soms ook de praktische invulling daarvan door partijen verschillen per zorgsector. Zo is het bijvoorbeeld voor fysiotherapeuten verplicht om een standaard prijslijst in de wachtkamer te hebben, en moeten tandartsen standaard, voorafgaand aan de behandeling, voor alle behandelingen vanaf een totaalbedrag van 250 euro een vrijblijvende prijsopgave geven aan de patiënt. De NZa ziet toe op de naleving van deze verplichtingen.3
Daarnaast werkt de NZa met de sector aan een traject om prijstransparantie in de curatieve zorg verder te vergroten. De NZa richt zich als eerste stap op de medisch-specialistische zorg. De NZa heeft hiervoor gekozen omdat de medisch-specialistische zorg een sector is waarin patiënten de kosten via het eigen risico (gedeeltelijk) zelf dragen, omdat de maatschappelijke discussie op deze sector focust en omdat partijen in de sector zelf reeds een aantal initiatieven hadden ontplooid die als voorbeeld kunnen dienen voor anderen.

Vraag 5

Waarom is het de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) niet gelukt kleinere zorgverzekeraars zo ver te krijgen dat zij hun prijzen openbaren? Welke bezwaren hebben zij? Wat heeft de NZa daaraan tot nu toe gedaan?

De NZa heeft in verschillende ambtelijke en bestuurlijke overleggen gesproken met zorgverzekeraars, zorgaanbieders, de Patiëntenfederatie en de Consumentenbond. Specifiek over het openbaar maken van alle prijzen zijn tijdens deze gesprekken de volgende bezwaren/knelpunten naar voren gebracht:
Deze bezwaren nemen niet weg dat patiënten belang hebben bij een beter inzicht in de tarieven. De NZa heeft deze punten meegenomen bij het bepalen van haar vervolgstappen. Zie over deze vervolgstappen mijn brief van 5 juli 2018 en mijn antwoord op vragen 1, 2, 3 en 6.

Vraag 6

Bent u bereid om wettelijk te regelen dat de tarieven van de zorgaanbieders openbaar gemaakt moeten worden, met name als deze van invloed zijn op het eigen risico van mensen? Zo nee, waarom niet? Welke mogelijkheden zijn er verder om dit regelen, bijvoorbeeld via het sluiten van bestuurlijke afspraken? Bent u eventueel bereid daartoe te komen?

Op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg en regelgeving van de NZa gelden verschillende verplichtingen om patiënten en verzekerden van informatie te voorzien over de kosten die voor hun rekening komen bij een behandeling. De NZa ziet toe op de naleving daarvan. Daarnaast werkt de NZa met de sector aan een traject om prijstransparantie in de curatieve zorg verder te vergroten. Zie mijn Kamerbrief van 5 juli 2018.5 De NZa acht het opleggen van een verplichting op dit moment niet opportuun, onder meer omdat dit huidige initiatieven kan afremmen. Ik vind het goed om te zien dat wordt besproken dat alle zorgverzekeraars hun contractprijzen tot en met het vrijwillig eigen risico via hun mijn-omgeving ontsluiten, en heb de NZa gevraagd toch een verplichting te overwegen indien de voortgang in 2019 achterblijft.
Daarnaast wijst de NZa terecht op het punt dat onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars vaak laat zijn afgerond en prijzen pas lopende het contractjaar zijn vastgesteld. Uiteraard dienen onderhandelingen eerst te zijn afgerond en prijzen te zijn afgesproken voordat daarin inzicht kan worden geboden. Partijen in de zorg hebben de bestuurlijke afspraak gemaakt ernaar te streven dat bij de start van het overstapseizoen (12 november in het jaar voorafgaand aan het contractjaar) de contractering op hoofdlijnen is afgerond en dat ernaar wordt gestreefd om op 1 januari van het contractjaar een overeenkomst over de prijzen te hebben en de prijslijsten voor gecontracteerde zorg dan gereed te hebben. De NZa monitort dit proces en wijst erop dat de contractering in de praktijk echter vaak nog gaande is in het contractjaar. Ik zal in de bestuurlijke overleggen die ik met partijen heb hier blijvend aandacht voor vragen.

Vraag 1

Klopt het dat de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het Amsterdam UMC heeft geïnspecteerd naar aanleiding van een handhavingsverzoek van de fabrikant van het geneesmiddel CDCA, te weten Leadiant? Is het gebruikelijk dat een fabrikant die hier commerciële belangen bij heeft een dergelijk handhavingsverzoek indient?1

Ja dat klopt allebei. Het komt incidenteel voor dat een bedrijf de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (de inspectie) verzoekt handhavend op te treden.

Vraag 2

Reageert de IGJ altijd binnen enkele weken op een handhavingsverzoek van een belanghebbende? Kunt u inzicht geven in de gemiddelde reactiesnelheid van de IGJ bij handhavingsverzoeken?

De inspectie dient op een handhavingsverzoek conform de Algemene wet bestuursrecht (Awb) binnen een redelijke termijn te beslissen. De gemiddelde doorlooptijd van handhavingsverzoeken wordt niet bijgehouden door de inspectie; de doorlooptijd wisselt sterk, aangezien deze afhankelijk is van de omvang van het verzoek en de complexiteit van de zaak.
Het betreft in dit geval een zeer uitgebreid handhavingsverzoek. Om binnen een redelijke termijn tot een formeel besluit te komen naar aanleiding van het handhavingsverzoek heeft de inspectie ervoor gekozen om in het kader van een zorgvuldige behandeling ervan een bezoek aan Amsterdam UMC noodzakelijk was, om onderzoek te doen naar de in het handhavingsverzoek vermeende overtredingen van de (geneesmiddelen)wet.

Vraag 3

Kunt u inzage geven in het handhavingsverzoek van Leadiant en de frequentie en inhoud van de contacten tussen Leadiant en de IGJ?

De houder van de handelsvergunning Leadiant heeft op 7 mei 2018 het handhavingsverzoek ingediend bij de inspectie over de apotheekbereiding door Amsterdam UMC (voorheen: AMC) van CDCA capsules voor CTX-patiënten. Er is een ontvangstbevestiging van het verzoek verzonden aan de verzoeker en er is door de inspectie aangegeven wanneer op het verzoek zal worden beslist. Er is verder geen contact geweest tussen Leadiant en de inspectie.
Vanwege de gestelde Kamervragen en de publiciteit rondom deze casus onderzoekt de inspectie de mogelijkheid om haar besluit te zijner tijd actief openbaar te maken.

Vraag 4

Kunt u inzage geven in de schriftelijke aanwijzing van IGJ aan het Amsterdam UMC?

De houder van de handelsvergunning Leadiant heeft op 7 mei 2018 het handhavingsverzoek ingediend bij de inspectie. Naar aanleiding van dat verzoek heeft de inspectie een onderzoek ingesteld bij het Amsterdam UMC. Als onderdeel van het onderzoek heeft de inspectie de werkzame stof die Amsterdam UMC gebruikte door het RIVM laten analyseren. Het RIVM heeft dat gedaan volgens de voorschriften uit de Europese Farmacopee. In de analyses door het RIVM werden onbekende onzuiverheden in de grondstof van het CDCA van Amsterdam UMC aangetroffen. De verontreinigingen bleken hoger dan toegestaan volgens de Europese Farmacopee. Daarnaast is door Amsterdam UMC niet onderzocht of de werkzame stof voldeed aan de algemene monografie «Substances for Pharmaceutical use» uit de Europese Farmacopee. De inspectie heeft vervolgens richting Amsterdam UMC een voornemen geuit tot het opleggen van een bevel, inhoudende het beëindigen van de terhandstelling van de door Amsterdam UMC bereide CDCA capsules en terugroepen bij patiënten van reeds ter handgestelde CDCA capsules voor zover nog niet door patiënten gebruikt («recall»). Hierna is het Amsterdam UMC gestopt met de bereiding en terhandstelling van CDCA. De inspectie heeft aan het ziekenhuis toegelicht aan welke voorwaarden moet zijn voldaan om bereiding opnieuw te kunnen laten plaatsvinden.

Vraag 5

Hoeveel keer heeft IGJ al gehandhaafd op het niveau van de magistrale bereiding? Hoeveel keer eerder zijn er monsters genomen van grondstoffen in het kader van handhaving?

De inspectie houdt niet afzonderlijk bij hoe vaak zij handhaaft op het niveau van magistrale bereidingen; dit komt slechts incidenteel voor. Onderzoeken of inspectiebezoeken kunnen volgen naar aanleiding van meldingen, handhavingsverzoeken of in het kader van regulier toezicht. Monsterneming is een toezichtbevoegdheid van de inspectie.

Vraag 6

Klopt het dat de IGJ zich normaal gesproken in dergelijke gevallen tot de fabrikant van de grondstof richt en niet op de gebruiker (in dit geval het Amsterdam UMC)? Zo ja, waarom heeft de IGJ zich ditmaal gericht op de gebruiker van de grondstof?

Dat is afhankelijk van de zaak. Als een melding binnenkomt over een grondstof zal de inspectie zich in eerste instantie richten op de fabrikant of groothandel van die stof. Hier gaat de zaak over de apotheekbereiding van een product door Amsterdam UMC, dat zij ter hand stelt aan CTX-patiënten. Het is dan logisch dat de inspectie zich in eerste instantie richt op de bereider. Wettelijk gezien ligt bij de bereider namelijk de verantwoordelijkheid ervoor zorg te dragen dat bij een dergelijke bereiding deugdelijke bestanddelen worden gebruikt en dat de bereiding slechts ter hand wordt gesteld aan gebruikers indien zij voldoet aan de Europese Farmacopee.

Vraag 7

Klopt het dat bij de inspectie is gebleken dat er weliswaar een verdachte «batch' was, maar dat er ook een goede «batch» aanwezig was waarmee de magistrale bereiding voortgezet had kunnen worden? Waarom is het Amsterdam UMC niet in de gelegenheid gesteld om met de schone «batch» de magistrale bereiding te continueren?2

De inspectie heeft bij het bezoek de aanwezige batches bemonsterd. Er was toen maar 1 batch aanwezig. Uit de testen op deze batch zijn door analyse van het RIVM onbekende onzuiverheden aangetroffen boven de wettelijke gestelde limiet. Het ziekenhuis heeft de resultaten van het RIVM niet bestreden. De inspectie heeft nadat zij het ziekenhuis op de hoogte stelde van de resultaten van het RIVM, aangegeven dat een risico op schade aan de volksgezondheid moet worden voorkomen. De bereiding is toen beëindigd. Alvorens het Amsterdam UMC de apotheekbereiding weer kan opstarten moet de werkzame stof voldoen aan de kwaliteitseisen die van toepassing zijn in de Europese Farmacopee.

Vraag 8

Naar welke laboratoria zijn de monsters gestuurd voor analyse en in welke laboratoria hebben de analyses plaatsgevonden? Betrof het in alle gevallen laboratoria geaccrediteerd voor de gevraagde analyses? Zijn de analyses en validatie van de technieken en kwaliteitsborging onder GLP (Goede Laboratoriumpraktijken) gedaan en gerapporteerd?

De inspectie heeft gebruik gemaakt van het RIVM. Het RIVM is een geaccrediteerd laboratorium dat deel uitmaakt van het OMCL (Official Medicines Control Laboratories) netwerk. OMCL laboratoria ondersteunen autoriteiten in het controleren van de kwaliteit van geneesmiddelen op de markt, onafhankelijk van producenten. OMCL’s hebben daarnaast een actieve rol in het evalueren van Farmacopee monografieën als experts.
Het ziekenhuis heeft voor haar analyses ook gebruik gemaakt van een geaccrediteerd laboratorium. Overigens heeft Amsterdam UMC naar aanleiding van de onderzoeksresultaten door het RIVM het eerder door haar gebruikte laboratorium gevraagd een heranalyse te doen. Het ziekenhuis heeft de bevindingen van het RIVM verder niet bestreden. De inspectie heeft de analyserapporten van het RIVM gedeeld met het ziekenhuis.

Vraag 9

Kunt u inzage geven in de analyserapporten, inclusief de validatierapporten om onafhankelijke experts de gelegenheid te geven om de analyses te evalueren?

Vraag 10

Op basis van welke regelgeving, richtlijnen en normering is de conclusie getrokken dat de grondstof een te grote hoeveelheid verontreinigingen bevatte?

Zie het antwoord op vraag 3 en 4 en 6. In de apotheekbereiding zijn onbekende onzuiverheden aangetroffen boven de in de Europese Farmacopee gestelde limiet van 0,25%. Daarnaast is uit het onderzoek naar voren gekomen dat niet alle in de Europese Farmacopee gevraagde specificaties zijn onderzocht door Amsterdam UMC.

Vraag 11

Bent u van mening dat specifieke regelgeving voor magistrale bereiding gewenst is, zodat ziekenhuizen en (ziekenhuis)apothekers beter weten waar zij aan toe zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid te (laten) onderzoeken welke specifieke regelgeving hiervoor nodig is?

Ik ben nog niet toe aan de conclusie dat er specifieke regelgeving nodig is. In mijn brief van 15 juni 2018 aan de Voorzitter van de Tweede Kamer heb ik aangegeven dat ik voor meer duidelijkheid wil zorgen wanneer magistrale bereidingen mogelijk zijn. Voor eind oktober zal ik u informeren over de voortgang op dit dossier.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Personeel Arduin slaat Alarm»?1

Ja.

Vraag 2

Zijn er meer instellingen voor gehandicaptenzorg die te kampen hebben met personeelstekort of staat de kwestie Arduin op zich zelf?

Tekort aan personeel is één van de belangrijkste uitdagingen waar instellingen binnen de zorg mee te maken hebben. Dit geldt ook voor de gehandicaptenzorg. De arbeidsmarkt in de regio Zeeland is daarbij relatief krap.
Met het actieprogramma «Werken in de zorg» zetten we vol in op het tegengaan van personeelstekorten in de zorg.

Vraag 3

Hoe kan het dat dit incident zich heeft voorgedaan, ondanks dat de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) Arduin al in de gaten houdt?

De inspectie volgt Arduin intensief, zo blijkt ook uit mijn beantwoording van eerdere Kamervragen2. Uiteraard worden ook de signalen uit de brandbrief hierin meegenomen. Arduin moet de inspectie iedere 3 maanden informeren over de voortgang van de verbetermaatregelen die zijn genomen ten behoeve van goede en veilige zorg. Daarnaast brengt de inspectie onaangekondigde bezoeken aan locaties van Arduin om te onderzoeken of de benodigde verbetermaatregelen zijn genomen en de geboden zorg veilig is. Waar nodig legt de inspectie maatregelen op om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te borgen. Zo heeft zij onlangs bij locatie Aagtekerke een bevel opgelegd. De inspectie blijft de situatie in Aagtekerke en ook bij Arduin in het algemeen intensief volgen. Hierbij wordt ook de regionale situatie in ogenschouw genomen.
Desondanks kunnen zich te allen tijde incidenten voordoen. Dit is betreurenswaardig en ingrijpend voor alle betrokkenen. De bestuurder van de instelling dient hier adequaat op te acteren, opdat herhaling wordt voorkomen.

Vraag 4

Is de brandbrief van het personeel van Arduin voldoende aanleiding voor de IGJ om nadere maatregelen te nemen? Zo ja, welke nadere maatregelen worden door de IGJ genomen richting het bestuur en de raad van toezicht van Arduin?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke maatregelen kan het personeel nemen indien ze constateren dat er te weinig personeel is om de zorg in een instelling voor gehandicaptenzorg op adequate wijze te verlenen?

Indien personeel zorgen heeft over het op adequate wijze kunnen verlenen van zorg vanwege personeelstekort, kunnen ze dat in eerste instantie aankaarten bij hun leidinggevende, het bestuur en de Ondernemingsraad. Ook kunnen ze wanneer de kwaliteit van zorg in het geding dreigt te raken een melding doen bij de inspectie.

Vraag 6

Op welke wijze biedt het actieprogramma Werken in de Zorg mogelijkheden voor instellingen in de gehandicaptenzorg om voldoende personeel aan te trekken?

Met het actieprogramma «Werken in de zorg» zetten we samen met andere partijen (ondermeer werkgevers, werknemers, onderwijs, medeoverheden en zorginkopers) vol in op het tegengaan van personeelstekorten. Dat doen we langs drie actielijnen:3 Meer kiezen voor de zorg, 2 Beter leren in de zorg en4 Anders werken in de zorg.
Met name actielijn 1 (Meer kiezen voor de zorg) richt zich op het aantrekken van extra personeel. Met de wervingscampagne «IK ZORG» zetten we samen met het veld in op het (weer) interesseren van mensen voor Zorg en Welzijn. Daarbij is ook aandacht voor de gehandicaptensector. Via actiecentra in elke regio worden geïnteresseerden – eventueel na loopbaanoriëntatie – toegeleid naar een opleiding en/of een baan in de zorg op maat. Met Sectorplanplus faciliteren we instellingen bij het scholen van nieuwe medewerkers.
Alleen inzetten op meer medewerkers is echter onvoldoende. Het moet ook anders en beter. De actielijn «Beter leren in de zorg» richt zich ondermeer op het stimuleren van uitdagende vormen van onderwijs, zoals leren in de praktijk en cross-overs, zodat meer leerlingen en studenten hun opleiding afmaken. Via de actielijn «Anders werken in de zorg» zetten we in op het behouden van mensen voor de zorg doordat het werk gezonder is, er minder werkdruk, minder ziekteverzuim, minder agressie en meer werkzekerheid is. En door inzet op meer gebruik van innovatie en technologie ter ondersteuning van medewerkers. Door de talenten van medewerkers beter te benutten en medewerkers in te zetten waarvoor ze zijn opgeleid – zonder overbodige administratieve lasten – blijft er meer tijd over voor de patiënt.

Vraag 7

Is de instelling Arduin actief betrokken bij de regionale arbeidsmarktplannen die onderdeel uitmaken van het actieprogramma Werken in de Zorg?

Ja, Arduin is deelnemer aan het regionale actieplan aanpak tekorten in de regio Zeeland.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u de berichtgeving1 over bodemverontreiniging en aanwezigheid van niet ontplofte explosieven uit de Tweede Wereldoorlog op het terrein van de nieuw te bouwen marinierskazerne in Vlissingen?

Ten tijde van het besluit in 2012 om een nieuwe marinierskazerne in Vlissingen te ontwikkelen (Kamerstuk 32 733 nr. 59), was bij Defensie, als ook bij de provincie, bekend dat het terrein vervuild was. Ook was bekend dat binnen het terrein voormalig stortplaatsen lagen. De relevante diensten van de provincie Zeeland, de gemeente Vlissingen en de Dienst Vastgoed Defensie hebben de locatie onderzocht en gekeken of er wettelijke en praktische ruimtelijke ordenings- en milieuaspecten zijn die beperkingen kunnen opleggen. Daarbij is onder andere gekeken naar bodemgesteldheid. Het rapport van 1 maart 2012 van de gezamenlijke werkgroep van vertegenwoordigers van Zeeland en van Defensie is gelijktijdig met de beleidsbrief aangeboden aan de Kamer (Kamerstuk 32 733, nr. 59). In dit rapport wordt geconcludeerd dat de grond vanwege vervuiling en de aanwezigheid van niet-gesprongen explosieven weliswaar gebruiksbeperkingen kent en met het oog op de veiligheid en de gezondheid van het personeel gesaneerd diende te worden, maar dat de bodemkwaliteit geen belemmering vormt voor de ontwikkeling van de nieuwe kazerne. Deze conclusies veranderden niet nadat de precieze omvang en aard in aanvullende onderzoeken van de regio en Defensie na 2012 is vastgesteld. Uit deze onderzoeken bleek dat delen van het terrein verontreinigd zijn met zware metalen PAK’s, minerale olie, pcb’s en asbest. In het saneringsplan, gebaseerd op de vigerende wet- en regelgeving, is opgenomen welke grond wel en niet gesaneerd dient te worden. Als laatste stap bij het uitvoeren van de saneringen worden nieuwe bodemonderzoeken uitgevoerd, waarmee zal moeten worden aangetoond dat het terrein volgens wet- en regelgeving een geschikte locatie is voor het beoogde gebruik.
Het 70 hectare grote terrein beslaat verschillende percelen, waarbij, zoals overal in Nederland, de functie van het terrein leidend is voor de saneringseisen. Hierbij gaat Defensie uit van een veilig en gezond werk- en leefklimaat en vindt sanering plaats conform de vigerende wet- en regelgeving. Pas na sanering draagt het Rijksvastgoedbedrijf het terrein over aan het consortium dat zorgdraagt voor de bouw. Van de in totaal 70 hectare wordt 2 hectare in ieder geval gesaneerd. Dit betreft vervuilde grond waarvan verwacht wordt dat er op gaat worden gebouwd en een aantal andere ernstige verontreinigingen waarvoor sanering noodzakelijk is. Daarnaast betreft 3 hectare van het terrein het voormalig perceel van camping Zeelandia, die is gebouwd op een afgedekte stortlocatie. De afdeklaag op dit perceel zal waar nodig worden hersteld en hierop wordt niet gebouwd. Voor deze deklaag geldt bovendien een gebruiksbeperking: hier mag niet worden gegraven.
De overige 65 hectare kent enkele verontreinigen, die gezien het beoogde gebruik, niet gevaarlijk zijn voor mens of milieu. Deze verontreinigingen worden niet gesaneerd, tenzij het ontwerp van het winnende consortium vereist dat op die plaatsen de grond wordt geroerd, bijvoorbeeld vanwege graaf- of heiwerkzaamheden. In dat geval zal daar conform de wet tevens worden gesaneerd. Daarmee is de locatie geschikt voor het beoogde gebruik en voldoet ze aan de vereisten van de Wet bodemsanering en de Circulaire bodembescherming van 1 juli 2013. Er zijn tot op heden geen onmogelijk te saneren verontreinigingen aangetroffen. Als laatste stap bij het uitvoeren van de saneringen worden nieuwe bodemonderzoeken uitgevoerd, waarmee zal moeten worden aangetoond dat het terrein volgens wet- en regelgeving een geschikte locatie is voor het beoogde gebruik en dat de bodemverontreinigingen die in de grond blijven zitten, met inachtneming van de gebruiksbeperking, geen bedreiging vormen voor de veiligheid en de gezondheid van het personeel.
Defensie heeft inderdaad met de regio afspraken gemaakt over de kosten- en risicoverdeling. Deze afspraken betreffen de Bestuursovereenkomst Michiel Adriaanszoon de Ruyterkazerne uit 2014, de Erfpachtovereenkomst, de Bestuursovereenkomst financiële bijdrage erfpactcanon en de Bestuursovereenkomst afkoopsom bouwrijp maken uit 2015, en de Bestuursovereenkomst Kostendeling Gronddossier uit 2016. Deze overeenkomsten heeft de provincie gedeeld met de provinciale staten en zijn openbaar in te zien, met uitzondering van de afspraken over de afkoopsom voor het bouwrijp maken van de grond, die de provincie onder geheimhouding heeft gedeeld met de provinciale staten. Voor de volledigheid zijn deze overeenkomsten bij deze antwoorden gevoegd.

Vraag 2

Wat is de aard en omvang van de bodemverontreiniging en de aanwezigheid van explosieven? Klopt het dat deze informatie al sinds 2012 bekend (openbaar) is en dat hierover al eerdere nadere afspraken zijn gemaakt? Zo ja, welke afspraken zijn dat?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Klopt het dat de huidige saneringsplannen drie hectare van het kazerneterrein, dat in totaal 70 hectare beslaat, omvatten? In hoeverre is er sprake van vervuiling van de overige 67 hectaren grond?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

In hoeverre is het terrein inmiddels vrijgemaakt van niet-gesprongen explosieven op basis van het advies van de Explosieven Opruimingsdienst? Welk gedeelte dient nog geruimd te worden en op welke termijn gaat dit gebeuren?

Een aantal werkzaamheden voor het bouwrijp maken van de grond is al in 2016 en 2017 verricht. Dit betrof een aantal aanvullende onderzoeken, het opsporen van niet-gesprongen explosieven en het verwijderen van een aantal explosieven. Over de kosten hiervan bent u in de antwoorden op de vragen van Kamerlid Diks van 15 juni jl. (Aanhangsel van de Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 2420) geïnformeerd.
Daarnaast stond een gunning voor andere bouw-voorbereidende werkzaamheden, waaronder sanering van grond, gepland op uiterlijk 25 juni jl. Ik heb naar aanleiding van het AO van 21 juni jl. echter aangegeven dat ik voor het einde van het zomerreces de Kamer nog per brief zou informeren over de stand van zaken rondom de voorgenomen verhuizing, waaronder over de uitstroomcijfers bij de mariniers, het voorzieningenniveau van de nieuwe kazerne en de uitkomsten van het geschil met de medezeggenschap (TRMC), waarover deze zomer uitspraak is gedaan. Ik stuur u deze brief gelijktijdig toe en verwacht dit binnenkort met u te bespreken. Om dit proces ordentelijk te laten verlopen is Defensie met de partijen die zich hebben ingeschreven voor het bouwrijp maken van de grond overeengekomen de gestanddoeningstermijn op te schorten tot uiterlijk 1 oktober 2018.
Als na de aanbesteding het winnende ontwerp bekend is, zal op plaatsen waar gebouwd zal worden op heipaaldiepte gericht worden gezocht naar niet-gesprongen explosieven. Voor de kosten van de detectie van explosieven is Defensie verantwoordelijk. Defensie en de provincie delen de verantwoordelijkheid voor de kosten van de ruiming van explosieven.

Vraag 5

In hoeverre resteren na het bouwrijp maken van de grond nog beperkingen voor de toekomstige huisvesting van mariniers, oefenmogelijkheden en overige faciliteiten?

De bodemverontreinigingen moeten, nadat de grond bouwrijp is gemaakt en met inachtneming van de genoemde gebruiksbeperking, geen belemmering meer vormen voor het beoogd gebruik. De gebruiksbeperking geldt voor het voormalig perceel van camping Zeelandia, die is gebouwd op een afgedekte stortlocatie. Hier zal niet worden gebouwd en op dit perceel mag niet worden gegraven, om te voorkomen dat de afdeklaag wordt verstoord.
Als laatste stap bij het uitvoeren van de saneringen worden nieuwe bodemonderzoeken uitgevoerd, waarmee zal moeten worden aangetoond dat het terrein volgens wet- en regelgeving een geschikte locatie is voor het beoogde gebruik en dat de bodemverontreinigingen die in de grond blijven zitten, met inachtneming van de gebruiksbeperking, geen bedreiging vormen voor de veiligheid en de gezondheid van het personeel.

Vraag 6

Worden in de saneringsplannen alle risico’s voor de gezondheid en veiligheid van het defensiepersoneel weggenomen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Centrale Bank van Curaçao plaatst Ennia onder curatele»?1

Ja.

Vraag 2

Waren bij De Nederlandsche Bank (DNB) vóór 10 oktober 2010 al signalen bekend over de situatie bij Ennia? Zo ja, welke stappen heeft DNB destijds heeft genomen?

Zoals mijn voorganger aangaf in de beantwoording van de vragen van de leden De Vries en Bosman (beiden VVD) en het lid Van Raak (SP) over nieuwsberichten over Ennia in 2016, is de verantwoordelijkheid van DNB voor het toezicht op deze verzekeraar beperkt.3 Ennia heeft haar zetel op Curaçao. Ten tijde van het land Nederlandse Antillen (tot 10 oktober 2010) was de Bank Nederlandse Antillen (BNA) verantwoordelijk voor het toezicht op financiële instellingen op alle eilanden in het Caribisch deel van het Koninkrijk (waaronder Ennia), uitgezonderd Aruba. De BNA was de rechtsvoorganger van de Centrale Bank van Curaçao en Sint Maarten (CBCS). DNB had destijds geen formele toezichtrol in het land Nederlandse Antillen en was daardoor niet betrokken bij het financieel toezicht op Ennia. Sinds de staatkundige hervormingen van 10 oktober 2010 is de CBCS verantwoordelijk voor het prudentieel toezicht op Ennia. Het toezicht door DNB is nu beperkt tot integriteit, governance en bedrijfsvoering en heeft alleen betrekking op de activiteiten op of vanuit de bijkantoren op de BES-eilanden.
DNB heeft op grond van artikel 1:20 van de Wet financiële markten BES (Wfm BES) een geheimhoudingsplicht. De geheimhoudingsplicht heeft als doel om eventuele schadelijke gevolgen voor de betrokken instelling en de polis- of rekeninghouders te beperken. Vanwege onder meer deze geheimhoudingsplicht -en vanwege mijn systeemverantwoordelijkheid als Minister – waarbij geldt dat ik in principe geen informatie over individuele onder toezicht staande instellingen van DNB ontvang – is het niet mogelijk om de vragen over de inhoud van waarschuwingen en eventueel genomen stappen te beantwoorden.
Over acties van DNB is evenwel bekend en door mijn voorganger aangegeven, dat DNB, vanuit haar beperkte toezichttaak en -verantwoordelijkheid richting polishouders op de BES, naar aanleiding van signalen over problemen bij Ennia in het najaar van 2013 bij de CBCS informatieverzoeken heeft gedaan. Vervolgens is DNB met de CBCS in overleg getreden over de toezichtaanpak, wat uiteindelijk heeft geresulteerd in een onderzoek bij Ennia. In juni 2015 heeft DNB haar bevindingen in een vertrouwelijk rapport aan Ennia verzonden.4 Ook is in het Antilliaans Dagblad in juni 2017 bericht over een rechtszaak die DNB had aangespannen tegen Ennia. Volgens het Antilliaans Dagblad vond de rechtszaak achter gesloten deuren plaats en verloor DNB.5 In het artikel staat dat het gerecht vaststelde dat de door DNB onder dwangsom opgelegde lastonderdelen «onmiskenbaar diep ingrijpen in de bedrijfsvoering van Ennia op Curaçao». «DNB heeft zich met de[door Ennia, red.] bestreden besluiten dan ook op het terrein begeven waarop de CBCS (…) in beginsel bij uitsluiting bevoegd is», overwoog de rechter, volgens het Antilliaans Dagblad.

Vraag 3

Op welke wijze gaf DNB twee jaar geleden waarschuwingen, zoals destijds werd onthuld door Het Financieele Dagblad? Zijn verzekerden toen geïnformeerd? Zo ja, op welke wijze?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aan de Centrale Bank van het land Curaçao vragen waarom er niet eerder is ingegrepen?

Curaçao en Sint Maarten zijn, net als Nederland, autonome landen binnen het Koninkrijk der Nederlanden die verantwoordelijk zijn voor hun eigen landsbestuur en wet- en regelgeving. De CBCS valt onder de verantwoordelijkheid van de landsbesturen van Curaçao en Sint Maarten en de activiteiten van Ennia op Curaçao en Sint Maarten staan onder het toezicht van de CBCS. Het is daarom niet aan mij om deze vraag te stellen aan de CBCS, noch om in te gaan op de betekenis van de situatie voor verzekerden van Ennia in die landen. Ik beschik ook niet over informatie hierover.

Vraag 5

Klopt het dat Ennia 50% van de verzekeringsmarkt van Sint Maarten en Curaçao in handen heeft? Wat betekent deze situatie voor verzekerden van Ennia met betrekking tot orkaanschade? Wat heeft Ennia tot op heden uitbetaald?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat betekent de huidige situatie bij Ennia voor mensen die pensioenopbouw hebben staan (zowel de zogenoemde actieven als de zogenoemde slapers) en wat betekent het voor mensen die reeds pensioengerechtigd zijn, aangezien Ennia 80% van de pensioenmarkt van Curaçao in handen heeft? Kunt u in uw antwoord ook ingaan op hetgeen is gewisseld in een debat met voormalig Staatssecretaris Klijnsma van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, waarin gesproken werd over de aannames van pensioenfonds Vidanova en de toepassing van rekenrentes?3

Zoals is aangegeven in het debat van 27 september 20177 is Vidanova gevestigd op Curaçao en daarmee valt het pensioenfonds onder de CBCS. Het is niet aan mij om wetgeving en toezicht in een ander land binnen het Koninkrijk en door een andere toezichthouder te bespreken of om over de consequenties hiervan voor pensioengerechtigden in een ander land te speculeren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Acht brievenbussen weg in Gorinchem: «onbegrijpelijk»»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is de reden dat zeker twee brievenbussen die volgens de Stichting Gorinchems Platform voor Gehandicaptenbeleid (SGPG) op onmisbare plekken staan mogelijk worden weggehaald?

Met de wijziging van de Postwet 2009 tot modernisering en flexibilisering van de universele postdienstverlening in 2016 heeft PostNL de ruimte gekregen om het aantal brievenbussen en postvestigingen te verminderen. Dit proces wordt gefaseerd uitgevoerd. In het kader van de herinrichting van haar locatienetwerk hanteert PostNL het zogenaamde «Locatiebeleid» (van december 2015), waarvan de uitgangspunten zijn afgestemd met koepelorganisaties als de ouderenbonden, Ieder(in), vertegenwoordigers van VNG, het RIVM en de Landelijke Vereniging van Kleine Kernen. Drie factoren zijn van belang bij de keuze voor de locatie van brievenbussen en dienstverleningspunten: het wettelijk kader waaraan PostNL moet voldoen, de klantbehoefte, en tot slot het daadwerkelijke gebruik van het netwerk. PostNL meet systematisch het gebruik van brievenbussen. Deze cijfers geven een betrouwbaar beeld van het gebruik van brievenbussen, inclusief seizoensinvloeden. Daarmee ontstaat gedegen informatie voor de optimale inrichting van het netwerk en voor de keuze tussen brievenbussen op lokaal niveau. Indien de benuttingsgraad onder een bepaald minimum komt, kost het in stand houden van de brievenbus meer dan dat het oplevert. PostNL heeft een sterke prikkel om haar netwerk zo kostenefficiënt mogelijk in te richten. Het optimaliseren van de benuttingsgraad van een brievenbus kan in dat verband leiden tot het opheffen of herplaatsen van een brievenbus op een andere locatie. Ook geografische en demografische factoren als een nieuwe wijk, toegangswegen, ontsluiting van OV-punten, winkelcentra of de nabijheid van een zorginstelling spelen daarbij een rol.
Voorafgaand aan een voorgenomen wijziging van het aantal brievenbussen start PostNL een adviesproces. In dat kader ontvangt een gemeente een informatieve brief over de voorgenomen herplaatsing van brievenbussen met de uitnodiging om belangenorganisaties aan te dragen. Lokaal vindt het adviesproces met lokale belangenverenigingen en plaatselijke afdelingen van landelijke organisaties voor kwetsbare gebruikers plaats. Dit overleg is bedoeld om PostNL in staat te stellen zoveel mogelijk rekening te houden met de behoeften van kwetsbare groepen. Deze inbreng wordt meegenomen bij de herplaatsingsplannen, waarna PostNL tot uitvoering overgaat. Het is aan PostNL om uiteindelijk een definitieve afweging te maken binnen de wettelijke kaders. Als er daarna toch nog nieuwe klachten binnenkomen, doet PostNL zo nodig nieuw onderzoek. Als daar aanleiding voor bestaat, kan dat bijvoorbeeld leiden tot herplaatsing van een brievenbus. Ik begrijp van PostNL dat in het geval van Gorinchem de werkzaamheden nog niet zijn gestart.

Vraag 3

Kunt u aangeven of PostNL de adviezen van de SGPG (deels) niet heeft overgenomen? Zo ja, wat was hiervan de reden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het bericht dat veel gebruikte brievenbussen moeten verdwijnen en veel minder «populaire» bussen blijven staan? Zo ja, wat is hiervan de reden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u bereid om aan PostNL te vragen of zij bereid is om opnieuw met de betreffende welzijnsorganisatie(s) en de gemeente Gorinchem in overleg te treden om te bezien op welke wijze de brievenbussen in Gorinchem voldoende toegankelijk kunnen blijven voor kwetsbare groepen, zoals senioren die minder goed ter been zijn en inwoners met een beperking?

De huidige wet- en regelgeving, tezamen met het door PostNL in samenspraak met belangenorganisaties ingerichte adviesproces zoals beschreven in het «Locatiebeleid», biedt reeds meer dan voldoende basis voor adequate afstemming tussen PostNL en lokale behoeften en wensen. Naar mijn stellige overtuiging doorloopt PostNL dit proces uitermate zorgvuldig, verzorgt zij tijdige communicatie met betrokken lokale vertegenwoordigers en bestuurders en tracht zij reeds zoveel mogelijk maatwerk te leveren. De ACM is verantwoordelijk voor het toezicht op de uitvoering van de regelgeving ten aanzien van de universele postdienst. Ik heb van de ACM geen signalen ontvangen die voor mij aanleiding zijn mij hierin te mengen.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Noord-Holland eist opheldering over uitspraken Wiebes over Pallas-reactor»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat de stichting Voorbereiding Pallas-reactor moet wachten of het laatste gedeelte van de beloofde lening van 40 miljoen euro van de provincie Noord-Holland wel komt?

Ik verwacht op korte termijn tot besluitvorming inzake de go/no-go te kunnen komen. Ik ben niet verantwoordelijk voor de besluitvorming van de provincie Noord-Holland. Ik ga ervan uit dat de provincie Noord-Holland zorgvuldig handelt en zo beoordeelt of het laatste gedeelte van de lening ook overgemaakt kan worden naar de stichting Voorbereiding Pallas-reactor.

Vraag 3

Deelt u de mening dat in het belang van patiënten die medische isotopen nodig hebben geen vertraging moet ontstaan in het tijdschema van PALLAS?

Zoals ook in de brief2 over de vervolgonderzoeken van de Hoogambtelijke werkgroep nucleair landschap aan uw Kamer in dit voorjaar is aangegeven bereidt de stichting Voorbereiding Pallas-reactor een reactor voor die na 2025 de huidige Hoge Flux Reactor beoogt te vervangen.
Ik vind voorzieningszekerheid van medische isotopen voor de patiënten ook voor de volgende decennia essentieel. Dat is ook de reden dat het Rijk ook een lening aan de stichting Voorbereiding Pallas-reactor heeft verstrekt.

Vraag 4

In welke mate beïnvloedt de opstelling van gedeputeerde staten van Noord-Holland uw besluit om tot 2020 te wachten met het besluit om al dan niet verder te gaan met Pallas en/ of Lighthouse?

Het is van belang dat de komende periode voortgang wordt gemaakt met beide initiatieven, daarom is een tijdig go/no-besluit voor Pallas van belang. De status van Ligthouse is nog te prematuur om van invloed te zijn op de huidige besluitvorming omtrent Pallas. Zoals in de eerder genoemde brief3 aan uw Kamer is beschreven, is er overlap tussen Pallas en Lighthouse, maar er zijn ook verschillen. Zo zal Pallas een breed arsenaal aan medische isotopen kunnen gaan produceren die in de gezondheidszorg gebruikt worden. Lighthouse richt zich voornamelijk op één diagnostische isotoop, Mobybdeen-99.
Het overmaken van het restant van de lening van de provincie Noord-Holland is van belang zodat de stichting Voorbereiding Pallas-reactor door kan gaan met de voorbereidingen voor de bouw van de reactor na 2020. Uitgangspunt daarbij is dat de bouw van de nieuwe Pallas reactor privaat gefinancierd zal worden.
Voor de goede orde, ook voor Lighthouse geldt dat dit privaat gefinancierd zal worden.

Vraag 5

Bent u bereid het overleg met de provincie Noord-Holland op zeer korte termijn op te starten, zodat een gemeenschappelijk besluit over de derde tranche binnen twee weken genomen kan worden en voorkomen wordt dat PALLAS niet aan haar verplichtingen kan voldoen?

Er is intensief contact met de provincie Noord-Holland.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «1 miljard voor kinderen, maar alleen in Europees Nederland»?1 Is het waar dat er geen geld beschikbaar wordt gesteld om gezinnen met kinderen in Caribisch Nederland te ondersteunen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja. Ik teken hierbij aan dat de in het bericht opgenomen conclusie dat er geen geld voor gezinnen met kinderen in Caribisch Nederland beschikbaar wordt gesteld, voorbarig is. De besluitvorming voor Caribisch Nederland, dat een geheel eigen context kent, wordt nog apart bekend gemaakt.

Vraag 2

Deelt u de mening dat armoede onder kinderen moet worden bestreden, ook in Caribisch Nederland? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen om armoede onder kinderen in Caribisch Nederland op korte termijn te bestrijden?

Aan de beide Kamers der Staten-Generaal is een onderzoek naar een ijkpunt voor de bestaanszekerheid in Caribisch Nederland toegezegd. Bij brief van 1 mei 2018 (Kamerstukken II, 2017/2018, 34 775 IV, nr. 39) is de Tweede Kamer geïnformeerd over de ophanden zijn afronding van het hiertoe strekkende rapport en de nog op te stellen kabinetsreactie, waarin alsdan inzicht wordt gegeven in de te nemen maatregelen. In mijn nadere brief van 11 juni 2018 aan de Eerste Kamer, die ik bij brief van 12 juni 2018 (Kamerstukken II, 2017/2018, 34 775 IV, nr. 42) aan de Tweede Kamer in afschrift heb doen toekomen, heb ik gerefereerd aan de datum van 1 juli 2018 die is genoemd als datum waarop het rapport bij het parlement zou moeten liggen. Ik herhaal het in die brief uitgesproken streven om deze datum te halen, maar dat mag niet ten koste gaan van een zorgvuldig proces.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, mede naar aanleiding van de rapporten van de Commissie Spies en van het Nibud, waaruit blijkt dat het voor een grote groep inwoners in Caribisch Nederland moeilijk is om rond te komen, er zo spoedig mogelijk een sociaal minimum moet worden vastgesteld, zodat besluiten kunnen worden genomen over de hoogte van de uitkeringen in Caribisch Nederland? Deelt u de mening dat het van belang is dat hierover zo snel mogelijk de benodigde duidelijkheid moet komen, en er alles aan gedaan moet worden om verdere vertraging te voorkomen en de nieuwe streefdatum van 1 juli 2018 niet te overschrijden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke manier wordt bij de planvorming en budgettering van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) met betrekking tot Caribisch Nederland het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK)betrokken, zodat er sprake is van meer integrale aanpak, in lijn met de motie Diertens c.s. over een regierol voor het Ministerie van BZK?2

De betrokkenheid van het Ministerie van BZK bij het opstellen van de kabinetsreactie op het rapport over het ijkpunt bestaanszekerheid vindt plaats vanuit de coördinerende rol van de Staatssecretaris van BZK.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dit weekend gebeld door een +53-nummer? Je was niet de enige»?1

Ja.

Vraag 2

Zijn er cijfers bekend hoe vaak en in welke omvang deze vorm van wangiri-fraude voorkomt in Nederland?

Accurate cijfers over wangiri-fraude in Nederland zijn niet bekend. Het herkennen van deze vorm van fraude is lastig, omdat zij gekenmerkt wordt door een specifieke combinatie van factoren, die bovendien lastig zijn te registreren. De ACM meldt dat mede hierdoor in 2017 naar schatting een beperkt aantal klachten zijn geregistreerd bij Consuwijzer die wangiri-gerelateerd kunnen zijn. Het Openbaar Ministerie registreert zaken met betrekking tot wangiri-fraude niet apart en kan daarom niet aangeven hoeveel zaken met betrekking tot wangiri-fraude in behandeling zijn genomen. Dit geldt ook voor de Fraudehelpdesk. De telecomaanbieders zelf geven aan dat er jaarlijks honderden klanten gedupeerd zijn door wangiri-fraude.

Vraag 3

Hoe komen deze fraudeurs aan Nederlandse telefoonnummers, in dit geval van klanten van Tele2?

Deze fraudeurs maken doorgaans gebruik van geautomatiseerde systemen waarbij grote aantallen willekeurige nummers worden gegenereerd. Deze worden vervolgens ook automatisch gebeld en leveren, afhankelijk van het aantal daadwerkelijk actieve en bereikbare nummers, een bepaalde respons op. Hierbij kunnen ook Nederlandse nummers betrokken zijn. De respons kan worden verhoogd door gebruik van gepubliceerde informatie over in gebruik zijnde nummers in bijvoorbeeld telefoongidsen. Ook wordt gebruikgemaakt van openbare nummerregisters: deze bevatten informatie over toekenningen van nummers aan aanbieders van telecomdiensten en dienen om de interoperabiliteit van onder andere telefoniediensten tussen verschillende telecomnetwerken te ondersteunen. Deze fraudeurs kunnen dus, gericht of ongericht, Nederlandse telefoonnummers betrekken bij hun praktijken.

Vraag 4

Klopt het dat als iemand een Nederlands informatie- of servicenummer belt, de aanbieder verplicht is de kosten hiervan vooraf duidelijk te vermelden?

Ja, dat klopt. Voor nummers voor informatiediensten uit de reeksen 0900, 0906, 0909 en 18 uit het Nederlandse nummerplan moeten de kosten voorafgaand aan de oproep worden vermeld. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de telefonieaanbieder van de beller en de nummerexploitant (zie ook het antwoord op vraag 5).

Vraag 5

Wat zijn de regels van tariefvermelding bij het bellen naar buitenlandse informatie- en servicenummers? Indien deze er niet zijn, wat is hiervan de reden en wat vindt u hiervan?

De Telecommunicatiewet kent geen verplichting om het tarief direct voorafgaand aan de oproep te melden bij het bellen naar buitenlandse informatienummers. Dit komt doordat vanuit Nederlandse wetgeving een dergelijke verplichting eenzijdig opgelegd zou moeten worden aan de Nederlandse telecomaanbieder, hetgeen slecht uitvoerbaar is. Er zou dan moeten worden afgeweken van internationale standaarden voor het routeren van telefoonverkeer. De daarvoor vereiste technische en commerciële aanpassingen zijn aanzienlijk. De verplichting van tariefmelding dient daarom tenminste ook bij de nummergebruiker te liggen die samen met de faciliterende telecomaanbieder (de platformaanbieder) technisch in staat is de tariefmelding te verzorgen. Dit regime is dan ook van toepassing op Nederlandse nummers voor betaalde informatiediensten. In het geval van buitenlandse informatienummers vallen nummergebruikers en platformaanbieders echter buiten de Nederlandse jurisdictie.
In een aantal landen zijn er met de Nederlandse situatie vergelijkbare regels voor tariefmelding bij informatienummers in het land zelf, maar dit is met name buiten Europa mogelijk niet altijd het geval. Eén en ander hangt af van het niveau van consumentenbescherming in een individueel land, en de mogelijkheid deze tarieven ook via andere weg kenbaar te maken.
Het ontbreken van een tariefmelding bij buitenlandse informatienummers leidt in de praktijk niet tot zichtbare problemen. Deze nummers zijn namelijk doorgaans niet aankiesbaar voor Nederlandse consumenten (zie ook het antwoord op vraag 6). In dit verband is ook relevant dat de problematiek zich niet beperkt tot nummers voor informatiediensten. Wangiri-fraude kan plaatsvinden met allerlei nummers, zowel Nederlandse, buitenlandse, en internationale nummers. Voorts zijn niet alleen informatienummers (met een aanvullend tarief voor de informatiedienst) betrokken, maar juist ook buitenlandse nummers met hoge gespreksafgiftetarieven zoals geografische of mobiele nummers. De Telecommunicatiewet kent ook geen verplichting tot tariefmelding voor gesprekken naar deze nummers. Hiervoor geldt dezelfde reden als voor buitenlandse informatienummers met betrekking tot het gebruik van standaarden en vereiste technische en commerciële aanpassingen.

Vraag 6

Hebben telecomproviders de mogelijkheid om informatie- en servicenummers met een extreem hoog (start)tarief (tijdelijk) te blokkeren, omdat de kans op fraude hierbij hoog is?

De mogelijkheden tot blokkering van bepaalde nummers of nummerreeksen worden begrensd door de regels voor interoperabiliteit tussen telecomnetwerken van de International Telecommunication Union (ITU), de EU-richtlijnen voor de elektronische communicatiesector en de nationale implementatie hiervan. Uitgangspunt is dat telefoonnummers zoveel mogelijk aankiesbaar zijn op grond van onderhandelingen tussen telecomaanbieders. In dit kader hebben telecomaanbieders tot op zekere hoogte mogelijkheden om bepaalde nummers of nummerreeksen (tijdelijk) te blokkeren, die risico geven op fraude of waarbij fraude is geconstateerd. Voor nummers in de EU is deze ruimte beperkter, op grond van de Universeledienstrichtlijn, dan voor nummers buiten de EU. Voor nummers in de EU (inclusief nummers voor informatiediensten) moeten telefonieaanbieders alle nodige maatregelen nemen om, voor zover technisch en economisch haalbaar, deze aankiesbaar te maken.
Of en zo ja in hoeverre aanbieders van telefoniediensten reeksen nummers (tijdelijk) kunnen blokkeren die risico geven op fraude kan worden vastgesteld door de ACM, en kan daarbij per geval verschillen. De telecomsector is over dit (algemene) vraagstuk reeds eerder in overleg getreden met de ACM. De ACM heeft daarin het standpunt ingenomen dat ook een telefoonnummer dat is uitgegeven in de EU in bepaalde situaties en onder bepaalde voorwaarden geblokkeerd kan worden wanneer sprake is van een gerechtvaardigd vermoeden van fraude.

Vraag 7

Hebben consumenten de optie buitenlandse informatie- en servicenummers te laten blokkeren of aan de telecomprovider een maximumtarief aan te geven, waarna je als consument beschermd wilt zijn?

Op grond van de Regeling universele dienstverlening en eindgebruikersbelangen zijn telefonieaanbieders verplicht om op verzoek van hun abonnees oproepen naar bepaalde categorieën nummers kosteloos te blokkeren. Telefonieaanbieders bieden in dit kader doorgaans de optie om oproepen naar buitenlandse nummers te blokkeren. Abonnees kunnen zich dus via de telefoniedienst beschermen tegen hoge kosten van het bellen naar buitenlandse nummers (informatienummers en andere nummers met hoge tarieven). Ook bestaan er applicaties die door de consument zelf op de mobiele telefoon kunnen worden geïnstalleerd, waarmee het uitbellen naar deze nummers (automatisch) kan worden geblokkeerd.

Vraag 8

Welke rol zouden telecomproviders volgens u kunnen spelen bij het oplossen van het probleem? Bent u bereid in gesprek te treden met telecomproviders om over mogelijke oplossingsrichtingen te praten en de Kamer hierover te informeren?

Telecomaanbieders kunnen een grote rol spelen bij het aanpakken van wangiri-fraude. Omdat de telecomsector zelf ook financieel wordt geschaad door diverse vormen van fraude met (buitenlandse/internationale) nummers met hoge (afgifte)tarieven hebben telecomaanbieders individueel of in samenwerking met andere aanbieders reeds initiatieven ontplooid om telecommunicatiefraude beter te bestrijden, welke ook relevant zijn voor de aanpak van wangiri-fraude. Het gaat om zowel technische als organisatorische maatregelen. Dit gebeurt op zowel nationaal als internationaal niveau. In dit kader voert de Nederlandse telecomsector reeds overleg met de ACM en het Ministerie van EZK en zijn er reeds sectorafspraken (Fraudeconvenant, zie https://coin.nl/nl/diensten/fraudeconvenant) die onder andere zien op de problematiek met buitenlandse/internationale nummers.
Voorbeelden van voor wangiri-fraude relevante maatregelen die door de sector in nationaal en internationaal verband (als pilots) zijn geïmplementeerd of worden verkend zijn:
Met name beperkingen van (de snelheid van) doorbetalingen in de telecomketen richting de nummerexploitant zijn vermoedelijk effectief, maar niet in alle gevallen eenvoudig om in te voeren omdat afspraken over de verrekening van internationaal telecomverkeer mondiaal zijn vastgelegd. De ITU werkt momenteel aan standaardisatie van nieuwe beveiligingsmethoden en validatietechnieken om de betrouwbaarheid van de informatie over het oproepende nummer te verhogen. Daarmee kunnen deze methoden en technieken bijdragen aan het terugdringen van de bestaande technische mogelijkheden voor de uitvoering van wangiri-fraude (zoals robocalls).
Ik ben bereid de Kamer nader te informeren als zich relevante ontwikkelingen voordoen in het overleg met de telecomsector.

Vraag 9

Wat zou volgens u gedaan kunnen worden om wangiri-fraude te voorkomen?

In de eerste plaats kan de consument zelf, naast bedachtzaam te zijn bij het bellen naar buitenlandse nummers, reeds beschikbare preventieve maatregelen nemen (zie het antwoord op vraag 7). Voorts kan de sector, in samenwerking met de ACM, zelf maatregelen treffen (zie het antwoord op vraag 8). De ACM waarschuwt consumenten middels Consuwijzer om onbekende buitenlandse nummers niet terug te bellen.
Daarnaast kan effectiever toezicht op het juiste gebruik van telefoonnummers en internationale afstemming ook bijdragen aan het voorkomen van deze fraude. Dit is lastig omdat toezichthouders uit verschillende landen, in en met name ook buiten de EU, met elkaar moeten samenwerken. Zowel op ITU als EU-niveau zijn afspraken gemaakt over samenwerking bij incidenten met het grensoverschrijdende gebruik van nummers, die onder meer zien op informatie-uitwisseling. Echter, een (wereldwijd) mechanisme voor een gecoördineerde handhaving blijkt tot dusverre lastig tot stand te brengen. Met name in minder sterk ontwikkelde landen is er vaak onvoldoende bereidheid of capaciteit en/of ontbreken hiertoe relevante bevoegdheden bij toezichthoudende instanties. Dit laat onverlet dat er op nationaal niveau de nodige bestaande voorzieningen zijn en maatregelen mogelijk zijn om schade door wangiri-fraude te voorkomen, zoals genoemd in de antwoorden op de vragen 7 en 8.

Vraag 10

Wat wordt er nationaal en internationaal gedaan om fraudeurs van wangiri-fraude op te sporen? Op welke manier werken landen hierbij samen en wat zijn hierbij de resultaten tot nu toe?

Het strafrecht wordt ingezet voor die zaken, waarin die inzet het meest effectief is. Het Openbaar Ministerie kijkt bij de selectie van zaken – naast factoren zoals de omvang van de financiële schade, de kwetsbaarheid van de slachtoffers, de mate van stelselmatigheid en het ondermijnende karakter van een zaak – ook naar de vraag of er voldoende aanknopingspunten voor succesvolle opsporing en vervolging zijn. Zoals hierboven aangegeven is wangiri-fraude een complex, vaak internationaal spelend fraudefenomeen, wat het vinden van voldoende aanknopingspunten voor een succesvolle opsporing en vervolging soms bemoeilijkt.
Daar waar die aanknopingspunten er wel voldoende zijn, worden zaken in behandeling genomen. Fraude kan echter het meest effectief worden bestreden door inzet op preventie, zoals in het antwoord op de vragen 7, 8 en 9 is weergegeven.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel waaruit blijkt dat zorgverzekeraar CZ vast lijkt te houden aan het sluiten van dienstapotheken, die in de nacht- en weekenduren spoedmedicijnen verstrekken?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven op welke termijn de eerder gestelde Kamervragen over de voorgenomen sluiting van de dienstapotheek in onder andere de Hoeksche Waard beantwoord zullen worden?2

Deze vragen zijn op 1 juni 2018 beantwoord (2017–2018 Aanhangsel van de Handelingen 2316).

Vraag 3

Klopt het dat CZ inmiddels heeft laten weten de openingstijden van de dienstapotheek in de Hoeksche Waard uiterlijk 1 september af te willen bouwen? Zo ja, wat vindt u hiervan in het licht van het feit dat de subsidieregeling nog tot eind van het jaar doorloopt?

Uit informatie verkregen van CZ begrijp ik dat regionale gesprekken over de openingstijden van de dienstapotheek nog lopend zijn, en dat er geen definitieve beslissingen zijn genomen. CZ geeft aan dat er met lokale partijen inderdaad gesproken is over een richtdatum van 1 september 2018 om naar toe te werken. CZ verzekert mij dat met lokale partijen is afgesproken dat een overgang naar een nieuwe situatie alleen wordt gerealiseerd wanneer naar lokale tevredenheid aan de randvoorwaarden van herinrichting is voldaan. Deze criteria zijn: beschikbaarheid, klantvriendelijkheid, kwaliteit, veiligheid en betaalbaarheid/doelmatigheid.
De subsidieregeling is bedoeld als transitieperiode om de tijd te overbruggen tot een doelmatige inrichting is bereikt. Het is niet noodzakelijk tot de allerlaatste dag van de subsidieregeling te wachten om benodigde maatregelen door te voeren. Sterker nog, het is zinvol om zo snel mogelijk de ANZ-zorg doelmatig in te richten, zodat niet onnodig belastinggeld wordt uitgegeven.

Vraag 4

Is het toegestaan dat de subsidie voor het maximeren van spoedtarieven op 45 euro per medicijn ingezet wordt om de kosten van de sluiting van de dienstapotheek te dekken?

De subsidie wordt verstrekt voor het verlenen van ANZ zorg. Als deze zorg niet meer wordt verleend, vervalt vanaf dat moment het recht op subsidie.

Vraag 5

Is het toegestaan dat medicijnen vanuit de dokterstas van de huisarts worden verstrekt, waarbij slechts gemiddeld 25% van de medicijnen voorradig zijn die bij spoedgevallen nodig zijn?

Voor een goed begrip zal ik eerst toelichten wat wel en niet onder de dokterstas moet worden verstaan.
Volgens de Geneesmiddelenwet kunnen medicijnen vanuit de «dokterstas» worden verstrekt (of »toegediend») aan patiënten. Deze verstrekking moet niet worden verward met de terhandstelling door de apotheker, die plaatsvindt op medisch voorschrift (recept) van een arts. Verstrekking uit de dokterstas komt ook niet «in de plaats van» terhandstelling.
Het meest bekende voorbeeld van de dokterstas is de huisarts die overdag visites loopt en de beschikking heeft over de klassieke dokters- of visitetas. De dokterstas kent echter meer verschijningsvormen, afhankelijk van het type zorgverlener.
Zo is de dokterstas bij artsen die werkzaam zijn bij een aanbieder van geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg of verpleging en verzorging een afgesloten kast, met een zogenoemde «werkvoorraad geneesmiddelen». De samenstelling en hoeveelheid van die werkvoorraad moet zijn afgestemd op de patiëntenpopulatie van de instelling en de aard van hun aandoeningen.
In een zelfstandig behandelcentrum of privékliniek zonder apotheek is de hoeveelheid en samenstelling van de geneesmiddelenvoorraad weer anders. Daar is geen sprake van acute zorg, maar worden de geneesmiddelen aangewend bij een geneeskundige behandeling of een cosmetische ingreep.
Ook huisartsenposten (HAP) hebben een geneesmiddelenvoorraad. Dit is vooral van belang bij HAP’s die losstaan van een SEH of ziekenhuisapotheek. Op HAP’s wordt spoedmedicatie verstrekt op basis van de NHG richtlijn «Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties». Daarin is beschreven welke situaties en aandoeningen spoedeisend zijn en welke medicatie daarbij aangewezen is. Kort samengevat gaat het om aandoeningen die levensbedreigend kunnen zijn of die veel pijn of hinder veroorzaken en waarbij het gewenst is dat het geneesmiddel snel zijn werk kan doen. Een HAP kan zelf bepalen of daarnaast nog optionele middelen nodig zijn in de medicijnkast. Dit hangt mede af van de geografische setting en de bereikbaarheid van een apotheek.
In het artikel in het Algemeen Dagblad, waaraan wordt gerefereerd in vraag 1, is sprake van een dokterstas op de HAP waarmee slechts 25% van de patiënten geholpen kan worden. Dit kan niet het alternatief zijn voor sluiting van een dienstapotheek, en ik kan mij ook niet voorstellen dat een zorgverzekeraar dit als (enige) oplossing voor ogen heeft.

Vraag 6

Bent u van mening dat CZ de dienstapotheek zou mogen sluiten nog voordat er een alternatief voor de 24/7 farmaceutische zorg in de Hoeksche Waard is gepresenteerd?

Ik heb geregeld contact met zorgverzekeraars over de inrichting van de dienstapotheken in Nederland. Zoals ik in de eerder gestelde schriftelijke vragen aangeef, gaat het mij niet om het wel of niet open houden van een apotheek. Het gaat mij erom dat de farmaceutische ANZ-zorg doelmatig is ingericht, waarbij patiënten te allen tijde toegang hebben tot spoedmedicatie en de noodzakelijke farmaceutische zorg. Dat hoeft niet per sé en altijd via de fysieke route van de dienstapotheek te zijn.

Vraag 7

Bent u bereid om contact op te nemen met CZ met het verzoek om geen onomkeerbare stappen te zetten voordat alle informatie over de toekomst van de 24/7 farmaceutische zorg in de Hoeksche Waard bekend is en de eerder gestelde schriftelijke vragen zijn beantwoord? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u deze vragen zo snel mogelijk, bij voorkeur ruim voor het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid van 21 juni 2018, beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat het bestuur van Treant Zorggroep bekend heeft gemaakt alle acute verloskunde in het Scheper ziekenhuis in Emmen te concentreren?1

De Raad van Bestuur van Treant heeft op 15 mei jl. het voorgenomen besluit genomen om de afdelingen klinische verloskunde (waar onder meer acute verloskundige zorg wordt verleend) en klinische kindergeneeskunde op de locaties Stadskanaal en Hoogeveen te sluiten, en deze zorg te concentreren op de locatie Emmen. Voor meer informatie over dit voorgenomen besluit verwijs ik graag naar de brief hierover die ik heden, tegelijk met mijn antwoorden op deze Kamervragen, naar de Kamer stuur.

Vraag 2

Klopt het dat de belangrijkste financier van Treant Zorggroep – zorgverzekeraar Zilveren Kruis – van mening is dat het voornemen om de verloskunde in Emmen te concentreren voorbarig is en verzocht heeft om alternatieven te onderzoeken?2

Ik wil mij niet mengen in een discussie tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder. In de brief over het voorgenomen besluit van Treant die ik heden naar de Tweede Kamer stuur ben ik nader ingegaan op het proces met betrekking tot de besluitvorming van Treant. Ik heb daarbij aangegeven dat ik het belangrijk vind dat er een goed onderbouwd en goed afgestemd besluit over de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde van Treant komt, waarbij wordt voldaan aan de zorgplicht van de zorgverzekeraar en de kwaliteit en veiligheid van de zorg zijn geborgd.

Vraag 3

Kunt u het verschil van inzicht tussen Zilveren Kruis en Treant Zorggroep toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven welke acties Treant Zorggroep tot nog toe heeft ondernomen om het tekort aan kinderartsen aan te pakken?

Treant heeft aangegeven sinds medio 2017 verschillende initiatieven te hebben ondernomen. Treant geeft aan andere ziekenhuizen actief te hebben benaderd met een verzoek om ondersteuning en het pensioen en vroegpensioen van kinderartsen te hebben uitgesteld. Voor het werven van nieuwe kinderartsen heeft Treant daarnaast diverse wervingsadvertenties in vakbladen en landelijke dagbladen geplaatst, contact gehad met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en diverse bureaus, ook in het buitenland, en contact gehad met het UMCG als dichtstbijzijnde opleider van kinderartsen, om kinderartsen alvast te interesseren voor Treant.

Vraag 5

Blijft Treant Zorggroep acties ondernemen om het tekort aan kinderartsen tegen te gaan, met als doelstelling om op termijn bijvoorbeeld de afdeling acute verloskunde in Hoogeveen weer naar de normale setting terug te brengen?

Treant heeft mij laten weten actie te blijven ondernemen om nieuwe kinderartsen te vinden. De afgelopen maanden is het Treant echter niet gelukt om nieuwe kinderartsen te vinden, en Treant houdt er rekening mee dat dit ook niet meer gebeurt. Treant hoopt met de voorgenomen concentratie van de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde op locatie Emmen een scenario te hebben dat ook in dat licht voldoende robuust is voor de komende periode.

Vraag 6

Deelt u de zorgen van onder andere de huisartsenkring Groningen, dat het met de sluiting van de afdeling acute verloskunde nog onaantrekkelijker wordt voor specialisten om zich te vestigen in bijvoorbeeld het ziekenhuis in Stadskanaal? Zo nee, waarom niet? Zo ja, vergroot dit volgens u de kansen dat het ziekenhuis uiteindelijk volledig zal moeten sluiten?3

Het definitieve besluit moet nog worden genomen. Het is op dit moment moeilijk in te schatten wat de invloed van dit besluit zal zijn op de wens van specialisten om te werken op bijvoorbeeld de locatie Stadskanaal van Treant.
Treant heeft mij laten weten dat het voor de langere termijn van oordeel is dat het huidige model met drie ziekenhuislocaties niet houdbaar is in een regio waarin sprake is van bevolkingsdaling, ontgroening en vergrijzing. In dat kader heeft Treant recent een concept regiovisie gepubliceerd, waarin het een alternatief schetst om de acute, complexe klinische zorg toch in de regio te kunnen behouden, namelijk de bouw van een interventiecentrum waarin deze zorg in het hart van de regio zou worden geconcentreerd. Treant is van oordeel dat het ziekenhuis hierdoor ook een aantrekkelijke werkgever zou worden.

Vraag 7

Deelt u de zorgen van verloskundigen dat door het sluiten van de afdelingen acute verloskunde in Stadskanaal en Hoogeveen, de omliggende ziekenhuizen (Assen, Hardenberg en Zwolle) te maken kunnen krijgen met een enorme toestroom, met een domino-effect als gevolg?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik graag naar de brief die ik vandaag, zoals ik al aangaf, aan de Tweede Kamer stuur over het voorgenomen besluit van Treant om de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde te concentreren op locatie Emmen.

Vraag 8

Klopt het dat het Isala ziekenhuis in Zwolle nu al regelmatig volmeldingen heeft en dat door een extra toestroom vanuit de regio van Treant Zorggroep de toegankelijkheid van acute verloskundige zorg in die regio ook onder druk kan komen te staan?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u van mening dat het bestuur van Treant Zorggroep over het voorgenomen besluit voldoende overleg heeft gevoerd met alle partijen in de regio, waaronder het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), de gemeenten en zeker ook de inwoners uit de omgeving, en waar relevant ook met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis in Hardenberg? Zo ja, waaruit blijkt dat wat u betreft?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Kent u de artikelen «Dader steekpartij Den Haag komt uit Syrië»1 en «Kramp rondom de steek-Syriër?2

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom er direct geconcludeerd wordt dat deze steekpartij is veroorzaakt door verward gedrag, nu in het artikel is te lezen dat de dader van deze steekpartij bij de politie en andere hulpdiensten bekend was vanwege verward gedrag? Worden er nog andere motieven voor deze daad onderzocht?

Zoals eerder gemeld, is de verdachte bekend bij politie en hulpverleningsinstanties vanwege verward gedrag. Op dit moment kan nog niet met zekerheid worden gesteld wat hem tot zijn daden heeft gebracht.
Maandag 23 juli a.s. is de eerste pro forma zitting. Op de voorlopige tenlastelegging staan drie pogingen moord dan wel doodslag, al dan niet met terroristisch oogmerk, alsmede twee bedreigingen met zware mishandeling. Dit wordt nu nog verder onderzocht.

Vraag 3

Wat is de asielstatus is van de verdachte die volgens het artikel afkomstig is uit Syrië? Was bij de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) of een andere overheidsinstantie reeds bekend dat deze persoon gewelddadig gedrag kon vertonen? Is in dit individuele geval sprake geweest van begeleiding bij de inburgering in verband met verward gedrag? Zo ja, hoe kan het dan dat deze persoon drie mensen neersteekt, terwijl overheidsinstanties weten van zijn verwarde gedrag? Wat is er bij dit voorval misgegaan? Kunt u daarbij ook ingaan op eerdere voorvallen van deze persoon, zover bekend bij politie?

Betrokkene is in het bezit van een verblijfsvergunning. Bij de IND was geen informatie bekend waaruit bleek dat betrokkene verward gedrag vertoonde of veroordeeld is inzake gewelddadige gedragingen. Zoals hierboven vermeld was verdachte bij politie en hulpverleningsinstanties wel bekend vanwege verward gedrag. Er wordt niet verder ingegaan op de vreemdelingrechtelijke aspecten van deze individuele zaak. Voor het overige verwijs ik u naar mijn antwoord bij vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven of er begeleiding is voor asielzoekers met verward gedrag? Zo ja, waaruit bestaat die begeleiding? Is er sprake van een samenwerking in integraal verband? Heeft de politie beschikking over informatie uit een eventueel begeleidingstraject? Hoe wordt die begeleiding georganiseerd?

Een asielzoeker maakt aanspraak op zorg via de Regeling Zorg Asielzoekers (RZA) die op dit moment wordt uitgevoerd door Arts en Zorg en betaald wordt vanuit het Ministerie van JenV. Het medisch personeel in de eerste lijn op asielzoekerscentra kan asielzoekers doorverwijzen naar de tweede lijn (o.a. specialistische zorg, ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg). Daarbij kunnen tolken worden ingeschakeld.
Naast de reguliere asielzoekerscentra is er een aantal (opvang)voorzieningen waar asielzoekers terecht kunnen die extra (psychische) zorg of aandacht nodig hebben. Het betreft hier:

Vraag 5

Kunt u in algemene termen aangeven wat de huidige stand van zaken is van het beleid rondom personen met verward gedrag? Is er bij de begeleiding van personen met verward gedrag sprake van specifieke problematiek rond asielzoekers? Zo ja, hoe wordt die problematiek aangevlogen?

Ik sta in nauw overleg met de Staatssecretaris van VWS over het beleid rondom personen met verward gedrag. Hoewel incidenten nooit volledig zullen zijn uit te sluiten, houden wij de lokale en regionale aanpakken en infrastructuren voor personen met verward en/of risicovol gedrag nauwgezet tegen het licht om ervoor te zorgen dat de kans daarop zo klein mogelijk blijft. Wij verwachten uw Kamer hierover dit najaar bij brief nader te kunnen informeren. Daarmee zal dan tegelijkertijd worden tegemoetgekomen aan het verzoek van uw Kamer zoals gedaan tijdens de regeling van werkzaamheden van 3 juli naar aanleiding van het steekincident in de Amsterdamse metro.

Vraag 1

Kent u het artikel «Verouderde strafwet hindert veroordeling seksuele delicten»? (11 april 2018, Bonaire.nu)1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen of daadwerkelijk aan de orde is geweest dat een verouderde strafwet op de BES-eilanden vrijspraak tot gevolg heeft gehad zoals in het artikel valt te lezen? Kunt u aangeven hoeveel veroordelingen zijn verhinderd door de verouderde strafwet op de BES-eilanden met betrekking tot seksuele delicten?

In een onlangs gepubliceerd vonnis van het Gerecht van eerste aanleg van Bonaire, Sint Eustatius en Saba van 29 maart 2018 wordt overwogen dat in tegenstelling tot Nederland, Aruba, Curaçao en Sint Maarten in Bonaire niet strafbaar is gesteld het hebben van seksuele gemeenschap dan wel het plegen van ontucht met iemand die in staat van verminderd bewustzijn verkeert.2 Dit heeft ertoe geleid dat de verdachte is vrijgesproken van de aan hem ten laste gelegde feiten. Bij het Openbaar Ministerie Bonaire, Sint Eustatius & Saba is dit tot nu toe het enige bekende geval waarbij evident is dat de rechten van het slachtoffer zijn geschonden. Deze kwestie heeft de aandacht van mijn ministerie, zoals ook blijkt uit het antwoord op vraag 5.

Vraag 3

Kunt u aangeven of er meer wetgevingsterreinen zijn waar de strafwet op de BES-eilanden in tekortschietende vorm afwijkt van de Nederlandse strafwet? Heeft dit op andere wetgevingsterreinen tevens geleid tot vrijspraak, als gevolg van een verouderde strafwet?

In het kader van staatkundige hervormingen is in 2010 de keuze gemaakt om niet het Nederlandse Wetboek van Strafrecht in te voeren in Caribisch Nederland, maar het bestaande Antilliaanse Wetboek van Strafrecht te handhaven en op onderdelen te moderniseren in een nieuw Wetboek van Strafrecht BES. Bij de invoering van dit wetboek heeft onder meer aanpassing van diverse strafbepalingen, waaronder de misdrijven tegen de zeden, plaatsgevonden aan de internationale verplichtingen waarmee een belangrijke stap gezet is naar een modern materieel strafrecht voor Caribisch Nederland. Als gezegd kan volgens het Openbaar Ministerie Bonaire, Sint Eustatius & Saba alleen de in het antwoord op vraag 2 genoemde vrijspraak in relatie worden gebracht met een lacune in de strafwet voor de BES-eilanden.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom verzuimd is de strafwet op de BES-eilanden mee te nemen in voorgaande moderniseringsslagen, nu uit het artikel blijkt dat de strafwet op Curaçao, Aruba en Sint-Maarten gelijk getrokken is met de strafwet in het Europese deel van het Koninkrijk?

Zoals uit het antwoord op vraag 3 blijkt, is met de invoering van het Wetboek van Strafrecht BES in 2010 de strafwetgeving voor de BES-eilanden op belangrijke onderdelen gemoderniseerd. Nadien is achtereenvolgens op Curaçao, Aruba en Sint Maarten een nieuw Caribisch Wetboek van Strafrecht ingevoerd dat duidelijk is geïnspireerd door het Nederlands Wetboek van Strafrecht (maar daarmee zeker niet overeenkomt). Bij deze herziening zijn ook de met de artikelen 249 en 253 van het Wetboek van Strafrecht BES corresponderende strafbepalingen op het punt van «de staat van verminderd bewustzijn» aan de Nederlandse wetgeving aangepast. Bij de invoering van het Wetboek van Strafrecht BES zijn deze artikelen 249 en 253 van Wetboek van Strafrecht BES, waarin het hebben van seksuele gemeenschap dan wel het plegen ontuchtige handelingen met geestelijk en lichamelijk onmachtige personen strafbaar is gesteld, abusievelijk niet geactualiseerd met betrekking tot «de staat van verminderd bewustzijn».

Vraag 5

Kunt u aangeven op welke termijn de strafwet van de BES-eilanden wordt gemoderniseerd, zodat de strafwet op de BES-eilanden niet, of in geringe mate, afwijkt van de strafwet in het Europese gedeelte van het Koninkrijk?

Herstel van de omissies in de artikelen 249 en 253 Wetboek van Strafrecht BES vindt plaats in het wetsvoorstel tot wijziging van het Wetboek van Strafvordering BES in verband met aanpassing van de regeling van de bijzondere opsporingsbevoegdheden en enkele andere bepalingen en tot wijziging van de Wet politiegegevens in verband met de aanpassing van de regeling van de verwerking van politiegegevens in Bonaire, Sint Eustatius en Saba. Dit wetsvoorstel wordt voor het zomerreces bij uw Kamer ingediend.

Vraag 6

Kunt u garanderen dat bij toekomstige moderniseringsrondes, bijvoorbeeld de modernisering van het Wetboek van Strafvordering, de wetboeken in andere gedeeltes dan het Europese deel van het Koninkrijk, ook worden meegenomen?

In het kader van de staatkundige hervormingen is in 2010 de keuze gemaakt om de wetgeving die in het Europese deel van Nederland geldt niet automatisch van toepassing te laten zijn in Caribisch Nederland. Artikel 2 van de Invoeringswet openbare lichamen Bonaire, Sint Eustatius en Saba bepaalt dat Nederlandse wetgeving alleen van toepassing is voor zover dat uitdrukkelijk is bepaald.
Aanpassingen van wetgeving vinden in beginsel plaats vanuit de nu geldende regelgeving voor Caribisch Nederland. Het is niet de bedoeling om op grote schaal wetgeving die in het Europese deel van Nederland geldt in te voeren.
Belangrijke moderniseringen in het kader van het Wetboek van Strafrecht BES die worden voorzien betreffen de invoering van het jeugdstrafrecht en de TBS-regeling. Het Wetboek van Strafrecht BES bevat hiertoe reeds de benodigde wettelijke voorzieningen. De inwerkingtreding van deze regelingen kan plaatsvinden zodra de uitvoeringspraktijk gereed is. Over het actueel houden van het huidige Wetboek van Strafrecht BES vindt overleg plaats met de Openbare Lichamen en het OM BES.
Het Nederlandse Wetboek van Strafvordering is niet van toepassing in andere delen van het Koninkrijk. De modernisering van het strafprocesrecht in Caribisch Nederland vindt plaats vanuit het daar geldende Wetboek van Strafvordering BES. Het eerder in antwoord 5 genoemde wetsvoorstel brengt dit wetboek in lijn met de regeling van de bijzondere opsporingsbevoegdheden zoals die geldt in Aruba, Curaçao en Sint Maarten.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Leveranciers draaien op voor groei supermarkten»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u beamen dat Nederlandse supermarkten steeds later uitbetalen, zoals uit het onderzoek van Het Financieele Dagblad blijkt? Zo ja, vindt u ook dat dit onwenselijk is en gaat u daar wat aan doen? Zo nee, waarom niet?

Het is belangrijk dat bedrijven, en met name het mkb, op tijd betaald worden. Daarom zijn diverse maatregelen genomen om dit te bevorderen, waaronder de Wet uiterste betaaltermijn van 60 dagen voor grote ondernemingen. Met deze wet wordt beoogd dat grote ondernemingen hun facturen binnen een redelijke termijn zullen voldoen, met als maximum 60 dagen. Supermarkten vallen onder de definitie van grote bedrijven. Deze wet zal in 2019 worden geëvalueerd, en kan eventueel worden aangescherpt wanneer verslechtering van betaalgedrag blijkt.
Daarnaast ondersteun ik Betaalme.nu, opgericht in 2015 vanuit het bedrijfsleven. Betaalme.nu streeft naar een norm van maximaal 30 dagen betaaltermijn voor mkb-leveranciers. Ik zou het toejuichen wanneer meer supermarkten en andere bedrijven zich aansluiten bij dit initiatief. Ten slotte is op 12 april jl. een Commissievoorstel voor een richtlijn Oneerlijke Handelspraktijken in de voedselvoorzieningsketen gepubliceerd, waarin een betaaltermijn langer dan 30 dagen in die keten voor bederfelijke voedingsproducten verboden wordt. Ik zie hierin een goed aanknopingspunt om te zorgen dat met name de kleinere ondernemers, zoals primaire producenten, op tijd betaald worden. Uw Kamer zal zoals gebruikelijk in een BNC-fiche worden geïnformeerd over het kabinetsstandpunt ten aanzien van de verdere inhoud van dit voorstel.

Vraag 3

Kunt u toelichten of het de retail is toegestaan om pas na 60 of zelfs 75 dagen uit te betalen? Wat kan hiertegen gedaan worden?

De betalingstermijnen bij overeenkomsten tussen bedrijven zijn wettelijk vastgelegd. Richtlijn 2011/7/EU vereist dat facturen die bedrijven naar elkaar sturen in beginsel binnen 60 dagen worden betaald; dit geldt uiteraard ook voor de retailbranche. Een betalingstermijn van langer dan 60 dagen is alleen toegestaan als aangetoond kan worden dat dit voor geen van beide partijen nadelig is. De Wet uiterste betaaltermijn regelt dat grote ondernemingen per definitie geen langere betalingstermijn dan 60 dagen overeen kunnen komen met het mkb en zelfstandig ondernemers als leveranciers of dienstverleners. Indien een overeenkomst alsnog een betalingstermijnen van langer dan 60 dagen bevat, is de overeengekomen termijn nietig en geldt in plaats daarvan de standaardtermijn van 30 dagen. Ingeval de factuur niet of te laat wordt betaald, kan een standaardvergoeding voor incassokosten worden gevraagd. Daarnaast kan ook een wettelijke rente worden gevraagd.

Vraag 4

Hoe kijkt u aan tegen het bericht dat de Europese Commissie met het voorstel komt om een langere betaaltermijn dan 30 dagen te verbieden bij versproducten in de voedselbranche?2

Zoals gebruikelijk zal uw Kamer in een BNC-fiche worden geïnformeerd over het kabinetsstandpunt ten aanzien van het voorstel van de Europese Commissie. Daarnaast informeer ik u, samen met de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, voor de zomer over een breder pakket aan maatregelen om de positie van de boer in de keten te versterken.

Vraag 5

Klopt het dat supermarkten regelingen aanbieden waarbij hun bank de betaling voorschiet? Zo ja, wordt dit aangepakt met het medio 2016 aan de Kamer toegezegde verpandingsverbod?

Supermarkten bieden regelingen aan omdat zij vaak kredietwaardiger zijn dan hun (kleine) leveranciers. Daarom stellen supermarkten soms hun bancaire kredietlijnen ter beschikking aan hun leveranciers. Hierdoor kunnen leveranciers, wanneer zij hier zelf mee instemmen, de betreffende facturen verkopen aan de bank van de supermarkten, ontvangen de mkb-leveranciers eerder hun geld en verlagen de leveranciers hun crediteurenrisico. Hierdoor verlagen de financieringskosten van de gehele keten, wordt die keten meer liquide en financieel sterker. Onder gunstige voorwaarden (rentepercentages) is dit aantrekkelijk voor zowel de supermarkten, hun leveranciers en consumenten.
Bovendien worden leveranciers, door de voorgenomen opheffing van contractuele niet-verpandings- en onoverdraagbaarheidsbedingen, beter in staat gesteld om hun facturen in te zetten voor financieringsdoeleinden, bijvoorbeeld door overdracht aan een factoringbedrijf.

Vraag 6

Kunt u aangeven wanneer het wetswijzigingsvoorstel voor het invoeren van een verpandingsverbod aan de Kamer wordt gestuurd?

Een voorontwerp gaat deze zomer in consultatie. Het streven is om het wetsvoorstel nog dit jaar bij uw Kamer in te dienen.

Vraag 7

Wat zijn volgens u de achterliggende reden van het steeds later betalen door Nederlandse supermarkten?

Het is niet aan mij om te speculeren over wat de achterliggende reden van het handelen van supermarkten is. Er zijn al diverse maatregelen getroffen om tijdige betaling van facturen te stimuleren, waaronder de hierboven genoemde Wet uiterste betaaltermijn van 60 dagen voor grote ondernemingen en het initiatief Betaalme.nu. Echter, omdat er in de voedselvoorzieningsketen een beperkt aantal supermarkten en voedselverwerkers actief is en een groot aantal primaire producenten, heb ik extra aandacht voor de mogelijke afhankelijkheidsrelaties in deze keten. Het Commissievoorstel voor een richtlijn Oneerlijke Handelspraktijken in de voedselvoorzieningsketen biedt aanknopingspunten om te zorgen dat met name kleinere ondernemers in deze keten op tijd betaald worden.

Vraag 8

Is dit het gevolg van de toenemende verticale marktmacht van supermarkten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Is er volgens u sprake van een algemene toename van marktmacht, zoals gesteld door Jan de Loecker en Jan Eeckhout in het artikel «The Rise of Market Power and the Macroeconomic Implications»?3

Het artikel van Eeckhout en De Loecker maakt gebruik van micro-data over Amerikaanse bedrijven. Daarmee analyseren zij trends in de marges van bedrijven in het Amerikaanse bedrijfsleven. Deze marges zijn het percentage waarmee de prijs van een product de marginale kosten overstijgt.
Eeckhout en De Loecker bevinden dat marges in de VS sinds 1980 steeds sterker zijn gaan stijgen, met name na de economische crises van 2000 en 2007. Daarom concluderen zij dat marktmacht in de Verenigde Staten is toegenomen.
De auteurs vinden in dit gegeven een verklaring voor een aantal macro-economische trends die in de Verenigde Staten zijn waargenomen. Volgens hen verklaart de toegenomen marktmacht de afname van zowel de arbeidsparticipatie, arbeidsmobiliteit en reële lonen als de afgenomen groei van het Amerikaanse bbp sinds de recessie. Ik kan niet beoordelen of het geschetste causale verband tussen de groei van marges (als indicatie voor marktmacht) en afname van arbeidsparticipatie, arbeidsmobiliteit en reële lonen van dit Amerikaanse onderzoek zich laat vertalen naar Nederland, waar andere randvoorwaarden gelden. Wel is het zo dat zowel in het Nederlandse als in het Amerikaanse stelsel mededingingsregelgeving is ingesteld om de excessen van te grote marktmacht tegen te gaan. Zo is het misbruik van een economische machtspositie verboden en worden grote voorgenomen fusies en overnames getoetst op mededingingsrechtelijke gevolgen.

Vraag 10

Kunt u een reactie geven op dit artikel en specifiek op de geschetste gevolgen van de toename van marktmacht?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Is er vergelijkbaar onderzoek beschikbaar naar de toename van inkoopmacht en de gevolgen daarvan in Nederland?

De methode die Eeckhout en De Loecker gebruiken voor het schatten van marges is toegepast op data over Europese bedrijven in een artikel van Weche en Wambach uit 20184. Het onderzoek betreft de marges van Europese bedrijven uit alle sectoren. Uit hun analyse blijkt dat er in Europa een scherpe afname van marges plaatsvond tijdens crisisjaren 2008–2009. Na de crisis, vanaf 2012–2013, zijn deze geleidelijk weer toegenomen. In tegenstelling tot de Verenigde Staten hebben marges in de Europese Unie hun pre-crisisniveau nog niet bereikt. In sommige lidstaten namen de marges gemiddeld genomen toe, in andere namen ze af. Het artikel geeft geen resultaten die specifiek over Nederland gaan. Wel wordt duidelijk dat de ontwikkelingen van marges in de EU afwijken van die in de VS, waardoor conclusies op basis van Amerikaanse data niet zonder meer overgenomen kunnen worden in de Europese context.

Vraag 12

Vormt de toename van marktmacht een bedreiging voor een gezonde mededinging? Zo ja, bent u bereid de toename van marktmacht verder in beeld te brengen?

Bij gezonde mededinging concurreren bedrijven om de gunst van de consument met lagere prijzen of betere producten. Producenten worden er zo toe bewogen om efficiënter te produceren of nieuwe producten aan te bieden. Wanneer een bedrijf een hoog marktaandeel heeft, kan dit een indicatie zijn van een economische machtspositie. Indien hier sprake van is, ziet de Autoriteit Consument en Markt (ACM) er op basis van de Mededingingswet op toe dat daar geen misbruik van wordt gemaakt. De ACM bekijkt als onafhankelijke toezichthouder per geval of interventie nodig is. Hier ligt echter steeds een grondige analyse aan ten grondslag met een nauwkeurige marktafbakening per product. Een algemene studie naar toename van marktmacht zou een veelvoud van deze analyses vergen. Ik vertrouw erop dat de ACM in haar prioriteringsbeleid de juiste keuzes maakt.
In de voedselvoorzieningsketen bestaat een hoge concentratie van supermarkten, is een beperkt aantal verwerkers actief en opereren veel primaire producenten. De vele individuele boeren zijn veelal prijsnemers en hebben daarmee soms een kwetsbare positie op de markt. Als gezegd heeft het kabinet om die reden extra aandacht voor mogelijke afhankelijkheidsrelaties in deze keten. Voor de zomer informeer ik u samen met de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, over een pakket aan maatregelen om de positie van de boer in de keten te versterken.

Vraag 13

Bent u bereid onderzoek te doen naar de marktmacht in de retail waarbij onder andere wordt gekeken naar de omzetontwikkeling in de afgelopen tien jaar van A-merken, B-merken en huismerken van supermarkten?

In Nederland is tweemaal (in 20095 en 20146) in opdracht van de ACM onderzoek uitgevoerd naar de prijsvorming in verschillende schakels van de agroketen. Als er voldoende concrete aanwijzingen zijn dat hernieuwd onderzoek noodzakelijk is, dan heeft de ACM op basis van de Mededingingswet de bevoegdheid om dit te doen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van berichtgeving over de mogelijkheden van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) om in te grijpen bij excessieve prijzen voor medicijnen?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat topfunctionarissen van de ACM, op persoonlijke titel schrijven dat farmaceutische bedrijven door diezelfde ACM sneller kunnen worden aangepakt wegens misbruik van hun marktmacht?2

In het betreffende artikel verkennen de auteurs de vraag of de ACM het verbod op misbruik van een economische machtspositie binnen het mededingingsrecht als instrument kan gebruiken om excessieve prijzen van geneesmiddelen aan te pakken, ook als het geneesmiddel nog beschermd wordt door intellectueel eigendomsrecht. De auteurs stellen dat ook in die gevallen toepassing van de mededingingsregels mogelijk is en in bepaalde gevallen gebruikt kunnen worden om excessieve prijzen van ondernemingen met een dominante positie op de markt aan te pakken. Het verbod op misbruik van een economische machtspositie is echter in de praktijk nog nooit toegepast voor geoctrooieerde geneesmiddelen. Niet door de ACM in Nederland, maar ook niet door andere nationale mededingingsautoriteiten of de Europese Commissie. Ik vind het goed voor de gedachtevorming over dit belangrijke onderwerp dat medewerkers van de ACM een dergelijke verkenning hebben geschreven.

Vraag 3

Is het waar dat dat de mededingingswet veel meer ruimte biedt om farmaceutische bedrijven aan te pakken, zoals de auteurs schrijven? Waarom maakt de ACM daar nu geen gebruik van?

De auteurs stellen in hun artikel dat de ACM het verbod op misbruik van een economische machtspositie in bepaalde gevallen als instrument kan gebruiken om excessieve prijzen aan te pakken van geneesmiddelen die nog beschermd worden door intellectueel eigendomsrecht. Die vraag was volgens de auteurs relevant vanwege een mogelijk spanningsveld tussen het mededingingsrecht en het intellectueel eigendomsrecht, en omdat het mededingingsrecht nog niet in dit type zaken in de farmaceutische sector is toegepast, ook niet in andere landen.
Er is wel enige ervaring bij mededingingsautoriteiten met het toepassen van het verbod op misbruik van economische machtspositie in deze sector, maar niet wegens excessieve prijzen, mede vanwege de complexiteit van deze beoordeling. Het klopt dus dat de handhavingspraktijk van de ACM (en andere nationale mededingingsautoriteiten en de Europese Commissie) op het terrein van excessieve prijzen in de geneesmiddelensector nog beperkt is.
Ik vind het juist daarom goed om te zien dat de ACM zich hierin verdiept en ook in het algemeen een verscherpte aandacht heeft voor de geneesmiddelenprijzen. Zo heeft de ACM in de afgelopen jaren de farmaceutische sector in kaart gebracht in het rapport «Farmacie onder de loep»3 en heeft zij in 2016 een leidraad opgesteld die de ruimte bevestigt voor de gezamenlijke inkoop van dure geneesmiddelen4. Ook noemt zij de prijzen van geneesmiddelen als één van haar prioriteiten in haar toezicht in de «ACM Agenda 2018–2019».5

Vraag 4

Deelt u de mening van de geciteerde mededingingsadvocaat: dat de ACM nog niet een heel sterk track record heeft op het gebied van vaststellen van misbruik van marktmacht door farmaceutische bedrijven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Op welke wijze werkt de ACM samen met de Nederlandse Zorgautoriteit en collega-toezichthouders in het buitenland om samen oplossingen te vinden voor eventuele concurrentieproblemen op farmaceutisch gebied?3

De ACM is lid van het netwerk van Europese mededingingsautoriteiten: het European Competition Network (ECN). Binnen dit netwerk voert de ACM met andere nationale mededingingsautoriteiten en de Europese Commissie overleg over mededingingsproblemen in de farmaceutische sector en informeren zij elkaar over lopende en nieuwe onderzoeken. Hierdoor kunnen zij praktijkervaring delen en informatie uitwisselen.
Ook onderhoudt de ACM bilateraal contact met mededingingsautoriteiten in andere Europese landen. Zo heeft de ACM onder meer contact met de mededingingsautoriteit in het Verenigd Koninkrijk, die in het verleden al een aantal keer de excessieve prijs van geneesmiddelen die al uit octrooi zijn heeft aangepakt. Ook met Frankrijk, waar de mededingingsautoriteit een sectorbreed onderzoek uitvoert naar de farmaceutische sector, heeft de ACM contact. De ACM onderhoudt met deze (en andere) nationale autoriteiten een nauwe samenwerking voor het uitwisselen van informatie, denkbeelden en ervaringen.
Op nationaal niveau heeft de ACM niet alleen nauw contact met de Nederlandse Zorgautoriteit maar ook met het Zorginstituut, onder meer voor het uitwisselen van feitelijke informatie over de farmaceutische sector en individuele geneesmiddelen.

Vraag 6

Wordt door de ACM samengewerkt met de toezichthouders in Engeland en Frankrijk, die momenteel onderzoek uitvoeren naar prijsvorming van (dure) geneesmiddelen? Zo niet, waarom niet?4 5

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u de stand van zaken geven van het onderzoek dat de Europese Commissie in 2017 heeft aangekondigd: naar de vraag of bij de verkoop van dure geneesmiddelen, het hanteren van excessieve prijzen als misbruik van de machtspositie wordt gekwalificeerd?6

Het onderzoek van de Europese Commissie waaraan u refereert betreft de prijsstelling door het bedrijf Aspen voor de geneesmiddelen met de werkzame stoffen chlorambucil, melphalan, mercaptopurine, tioguanine en busulfan. Deze geneesmiddelen worden gebruikt voor de behandeling van verschillende vormen van kanker, zoals hematologische tumoren. Aspen heeft deze geneesmiddelen opgekocht nadat het octrooi op deze middelen verlopen was. Ik heb vernomen dat de Commissie nu onderzoekt of Aspen het verbod op misbruik van een economische machtspositie heeft overtreden door de prijzen voor deze middelen aanzienlijk te verhogen en te dreigen deze geneesmiddelen van de markt te halen als deze hogere prijs niet werd betaald. Het onderzoek van de Commissie is nog niet afgerond.
Tenslotte vermeld ik hier nog dat de lidstaten in de Europese Raadsconclusies van 17 juni 2016 – aangenomen tijdens het Nederlands voorzitterschap – de Commissie hebben opgeroepen haar inspanningen op het gebied van het onderzoeken van de farmaceutische sector te intensiveren. Meer specifiek hebben de lidstaten, waaronder Nederland, de Commissie opgeroepen om verslag te doen over: «(1) recente mededingingszaken naar aanleiding van het onderzoek van 2008/2009 naar de farmaceutische sector, en (2) het toezicht, de ontwikkelingsmethode en het onderzoek – in samenwerking met nationale mededingingsautoriteiten in het Europees Mededingingsnetwerk – van mogelijke gevallen van marktmisbruik, buitensporige prijzen en andere marktbeperkingen die in het bijzonder belangrijk zijn voor farmaceutische bedrijven die binnen de EU werken.»
De Commissie werkt naar aanleiding hiervan aan het rapport in samenwerking met de nationale mededingingsautoriteiten. Ik heb begrepen dat zij verwacht dit rapport in de herfst van 2018 te publiceren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het voornemen van zorgverzekeraar CZ om dienstapotheken in «onrendabele uren» te sluiten, in onder andere de Hoeksche Waard?1

Ik heb kennisgenomen van de situatie in de Hoeksche Waard. Op sommige plaatsen in Nederland wordt de patiënt geconfronteerd met hoge terhandstellingskosten voor farmaceutische zorg in de avond, nacht en op zondag (ANZ-uren). Dit is met name zo bij dienstapotheken die in krimpgebieden liggen, zoals de dienstapotheek Hoeksche Waard in Klaaswaal, omdat de apotheek weinig frequent wordt bezocht en toch alle kosten van het personeel en van de apotheek betaald moeten worden. Sinds 2016 compenseert het Ministerie van VWS patiënten die meer betalen dan € 45,– tijdelijk via een subsidieregeling aan de dienstapotheken, hier wordt jaarlijks circa 1 miljoen euro aan besteed. Deze subsidie is in 2017 en 2018 verlengd, maar ik zal deze subsidie per 1 januari 2019 stopzetten omdat het niet bijdraagt aan een doelmatige inrichting van de farmaceutische zorg in ANZ-uren. In de afgelopen drie jaar zijn de tarieven gemiddeld niet gedaald, maar vanwege de subsidie juist gestegen.
Door mijn ambtsvoorganger is aan de dienstapotheken en verzekeraars gevraagd gezamenlijk tot oplossingen te komen om de dienstapotheken doelmatiger in te richten, waarbij maatwerk wordt gevraagd per gesubsidieerde dienstapotheek.
Het simpelweg sluiten van dienstapotheken is geen adequate oplossing, er zal naar alternatieven moeten worden gezocht voor het verkrijgen van geneesmiddelen en farmaceutische zorg. Ik nodig het veld uit om zodanige vernieuwingen door te voeren dat de ANZ-zorg voor patiënten verbeterd kan worden en tarieven omlaag.
De Hoeksche Waard is een van de apotheken die forse subsidie ontvangt vanuit het Ministerie van VWS. De zorgverzekeraars zijn al gedurende een lange tijd in overleg met de aanbieders in die regio om tot oplossingsrichtingen te komen. Van verzekeraar CZ begrijp ik dat er gesproken is over meerdere oplossingen, bijvoorbeeld een nachtsluiting, maar ook een uitgebreide taxiregeling en de inzet van uitgifte-automaten. Partijen zijn hierover momenteel nog in goed overleg en er is nog niets beslist.

Vraag 2

Deelt u de mening dat adequate farmaceutische zorg zeven dagen in de week en 24 uur per dag voor iedereen beschikbaar moet zijn? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat patiënten zeven dagen per week en 24 uur per dag toegang moeten hebben tot geneesmiddelen en farmaceutische zorg, ongeacht of dit een oudere of jongere patiënt betreft.
Indien een patiënt gedurende de ANZ-uren acute farmaceutische zorg nodig heeft, zal deze zorg in eerste instantie worden geleverd vanuit de huisarts, de ambulance of de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Indien de benodigde hulp minder spoed betreft zal in veel gevallen de dienstapotheek de geneesmiddelen en de zorg kunnen leveren. Dit betekent wat mij betreft echter niet dat de patiënt altijd zelf fysiek naar de dienstapotheek hoeft. Zowel geneesmiddelen als de benodigde farmaceutische zorg kunnen op een andere manier geleverd worden. Geneesmiddelen kunnen ook op de huisartsenpost verstrekt worden of bezorgd worden (via een taxi). Ook verstrekking via een uitgifte-automaat behoort tot de opties. Voorwaarde is dan wel dat een apotheker zich inschrijft op de locatie waar de automaat is geplaatst (dit kan ook bij een huisartsenpost zijn) of dat de automaat aan een apotheek geplaatst wordt. Farmaceutische ANZ zorg kan bijvoorbeeld ook via telefonische of digitale verbinding verkregen worden.

Vraag 3

Deelt u tevens de mening dat juist in regio’s en dorpen waarin veel ouderen wonen, die niet zomaar naar de stad kunnen rijden, deze zorg dichtbij juist van groot belang is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke wijze toetst de Nederlandse Zorgautoriteit of de zorgverzekeraar zich in dit verband aan zijn zorgplicht houdt? Welke norm wordt hierbij gehanteerd?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht. Zij moeten zorgen dat iedereen die dat nodig heeft op tijd de zorg uit het basispakket krijgt. De NZa houdt er toezicht op dat zorgverzekeraars zich aan hun wettelijke zorgplicht houden. De NZa heeft in haar toezichtskader zorgplicht (TH/BR-025) het volgende opgenomen ten aanzien van apothekerszorg in artikel 10.3: «De toegangstijd tot de apotheek bedraagt voor burgers maximaal 1 werkdag.» Dit is een Treeknorm die door veldpartijen is opgesteld en waar de NZa zorgverzekeraars op kan aanspreken. Er is geen andere formele veldnorm.

Vraag 5

Klopt het dat de subsidie voor het maximeren van spoedtarieven op 45 euro per medicijn, dit jaar afloopt? Welk bedrag is met deze subsidie gemoeid? Waarom wordt deze subsidie stopgezet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Klopt het dat het beëindigen van de subsidie ermee te maken heeft dat zorgverzekeraars zelf met een oplossing zouden moeten komen? Vindt u het simpelweg sluiten van dienstapotheken een adequate oplossing?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Bent u bereid om in gesprek te gaan met CZ om tot een oplossing te komen waardoor de dienstapotheek in Hoeksche Waard opengehouden kan worden? Zo nee, waarom niet?

Ik ben over de inrichting van de dienstapotheken voortdurend in gesprek met de koepels van apothekers en met de individuele verzekeraars. Ik wil nogmaals benadrukken dat het mij niet gaat om het wel of niet open houden van een apotheek. Het gaat mij erom dat de farmaceutische ANZ-zorg doelmatig is ingericht, waarbij patiënten te allen tijde toegang hebben tot geneesmiddelen en de juiste farmaceutische zorg. Dat hoeft niet per sé en altijd via de fysieke route van de dienstapotheek te zijn.

Vraag 1

Kent u het bericht «Ook postbedrijf Sandd heeft nu 80 procent van de bezorgers in dienst»1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven op welke manier de Autoriteit Consument en Markt‎ (ACM) heeft onderzocht of postvervoerders met minimaal 80% van hun postbezorgers een arbeidsovereenkomst hebben?

De ACM heeft mij laten weten dat alle daarvoor in aanmerking komende postvervoerbedrijven de ACM desgevraagd informatie en gegevens hebben verstrekt met betrekking tot het aantal postbezorgers en het aantal (arbeids)overeenkomsten. De ACM heeft onder meer afschriften gekregen van elk type overeenkomst dat het postvervoerbedrijf met een postbezorger heeft afgesloten.

Vraag 3

Kunt u aangeven of postvervoerders bewijzen en/of externe validatie (zoals een accountantsverklaring) hebben moeten aanleveren om te onderbouwen dat zij met minimaal 80% van de postbezorgers een arbeidsovereenkomst hebben? Zo nee, waarom niet? Gaat de ACM deze bewijzen in dat geval alsnog opvragen?

De ACM heeft mij laten weten dat er op basis van de door de postvervoerbedrijven aan de ACM verstrekte informatie geen aanleiding was voor het aanleveren van een externe validatie. Wel heeft de ACM mij toegezegd dat ze dit jaar nog zal onderzoeken of de postvervoerbedrijven nog steeds voldoen aan de 80% norm.

Vraag 4

Gaat de ACM structureel onderzoek doen naar naleving van deze verplichting om te voorkomen dat postvervoerders alleen ten tijde van het afgeronde ACM-onderzoek met tijdelijke contracten voldoende arbeidsovereenkomsten hadden afgesloten, maar daarna weer overstappen op overeenkomsten van opdracht? Zo ja, met welke frequentie worden deze onderzoeken uitgevoerd?

De ACM heeft mij laten weten dat zij nog dit jaar de postvervoerbedrijven opnieuw zal controleren op de naleving van de 80%-norm. Het is de bedoeling dit onderzoek zoveel mogelijk parallel te laten lopen met de inwerkingtreding van de door mij aangekondigde wijziging van het Tijdelijk Besluit postbezorgers 2011, waarmee wordt geregeld dat uitzendovereenkomsten van postbezorgers die zijn opgenomen in het doelgroepregister banenafspraak kunnen worden meegeteld voor de 80%-norm in het Tijdelijk besluit. De internetconsultatie hiervan is op 6 april afgerond. Dit laat onverlet dat de ACM in het geval sprake is van signalen of klachten op ieder moment kan onderzoeken of de 80%-norm wordt nageleefd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Verzekeraars beleggen in medicijnen – waar ze vervolgens de hoofdprijs voor moeten betalen» over enkele zorgverzekeraars die beleggen in farmaceutische bedrijven die extreem hoge prijzen vragen voor hun medicijnen?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat er een pervers effect kan ontstaan als een zorgverzekeraar enerzijds een aandeelhoudersbelang in een farmaceutisch bedrijf heeft en anderzijds juist de uitgaven aan geneesmiddelen zo laag mogelijk moet houden? Zo nee, waarom niet?

Ik vrees niet voor een pervers effect. Zorgverzekeraars beleggen een klein deel van het belegd vermogen, namelijk maximaal 1%, in farmaceutische bedrijven die bovendien vaak mondiaal opereren. De Nederlandse zorgverzekeraars beleggen minder dan 0,1% van hun belegd vermogen in de genoemde farmaceuten: Biogen, Gilead Sciences en Vertex. Voor de meeste zorgverzekeraars geldt daarbij dat dit gebeurt door middel van beleggingen in fondsen, die een duurzaam karakter hebben en een uitsluitingbeleid voor bedrijven die betrokken zijn bij de tabaksindustrie, wapenhandel, schendingen van mensenrechten, inzet van kinderarbeid, fraude of corruptie en milieuvervuiling.
Er vindt, zo laten verzekeraars mij weten, voordurend screening plaats op deze principes, zodat bedrijven die de regels overtreden hierop kunnen worden aangesproken en als dat geen effect heeft, worden verwijderd uit de portefeuilles. Bovendien geven zorgverzekeraars aan het gesprek aan te gaan met bedrijven die zich niet houden aan de principes, of de principes die zorgverzekeraars belangrijk vinden. Als dit geen resultaat oplevert vindt uitsluiting plaats, wat inhoudt dat de verzekeraars niet meer beleggen in de betreffende bedrijven. Dat gebeurt ook regelmatig. Voorbeelden hiervan zijn het niet langer beleggen in Biogen en Gilead Sciences door VGZ en Valeant Pharmaceuticals en Novartis door Menzis.
Er kan, wanneer er niet meer belegd wordt in de betreffende bedrijven, echter geen invloed meer uitgeoefend worden via de «engagement programma’s» (zie ook mijn antwoord op vraag 3). Dat verzekeraars hun aandeel in de farmaceutische industrie aanwenden om de discussie over de hoogte van de prijzen aan te jagen, vind ik positief. Ze hebben daar ook zelf belang bij.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bij het beleggen in farmaceutische bedrijven, die onverantwoordelijk hoge prijzen vragen voor geneesmiddelen en over deze prijzen geen verantwoording willen afleggen, geen sprake is van maatschappelijk verantwoord beleggen?

Zorgverzekeraars binden zich aan de code voor duurzaam beleggen van het verbond van Verzekeraars. Er wordt belegd in maatschappelijk verantwoorde (ESG) fondsen. Dit zijn fondsen waarbij er sprake is van een duurzaam beleggingsbeleid. Voor deze beleggingen geldt een uitsluitingbeleid voor bedrijven die betrokken zijn bij de tabaksindustrie, wapenhandel, schendingen van mensenrechten, inzet van kinderarbeid, fraude of corruptie en milieuvervuiling.
De farmaceutische industrie wordt niet uitgesloten, zij vervullen immers een belangrijke functie in de ontwikkeling van nieuwe, innovatieve geneesmiddelen. Veel verzekeraars hebben aangegeven ook op enige wijze, zij het zelf, of via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op het maatschappelijk verantwoorde beleid van de organisaties waarin zij beleggen. Dit worden ook wel «engagement programma’s» genoemd. Eén van die programma’s focust ook op het bevorderen van verantwoorde prijsstelling in de farmaceutische industrie.
De zorgverzekeraars geven aan dat wanneer er sprake is van overtredingen van de onderliggende principes van de ESG fondsen hierover de dialoog aangegaan. Als dit geen resultaat oplevert vindt uitsluiting plaats van de betreffende bedrijven. Dat gebeurt ook regelmatig.

Vraag 4

Bent u van mening dat zorgverzekeraars invloed kunnen uitoefenen op grote farmaceutische bedrijven door daarin voor enkele miljoenen euro’s te beleggen, zoals Menzis stelt? Zo ja, waarin ziet u die invloed terug?

Verschillende verzekeraars hebben te kennen gegeven via «engagement programma’s», al dan niet via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op de farmaceutische industrie. Het gaat dan bijvoorbeeld om het op tafel krijgen van het kostenmodel van farmaceuten of het aanspreken van organisaties op het maatschappelijk verantwoorde beleid. Dit zijn langlopende trajecten.

Vraag 5

Klopt het dat zorgverzekeraars in 2016 een gezamenlijk belegd vermogen van 15 miljard euro hadden en dat daar 243 miljoen euro rendement op is behaald? Kunt u een overzicht per zorgverzekeraar geven van het belegd vermogen?2

DNB heeft aan VWS bevestigd dat het totaal belegde vermogen van zorgverzekeraars ultimo 2016 13,2 miljard euro betrof. Daarnaast werd op dat balansmoment 2 miljard euro in liquide middelen aangehouden. Voor 2016 betrof het rendement op het belegd vermogen EUR 246 miljoen.

Vraag 6

Hoe hoog zijn de totale reserves van de zorgverzekeraars? Klopt het dat deze reserves veel lager zijn dan de genoemde 15 miljard euro aan belegd vermogen? Hoe verhouden deze bedragen zich tot elkaar? Wordt het belegd vermogen opgeteld bij de reserves van de zorgverzekeraars?

Het eigen vermogen bestaat uit het verschil tussen de bezittingen en de verplichtingen van een zorgverzekeraar.
Ultimo 2016 hadden zorgverzekeraars gezamenlijk ongeveer 11 miljard euro aan eigen vermogen. Zorgverzekeraars moeten wettelijk gezien een minimale hoeveelheid eigen vermogen aanhouden. In de praktijk hebben zorgverzekeraars meer eigen vermogen dan wettelijk verplicht is. Dit surplus bedroeg 4 miljard en is de afgelopen jaren afgenomen doordat zorgverzekeraars een deel hebben ingezet voor premiedemping.
Omdat de uitkeringen die zorgverzekeraars doen aan zorgaanbieders enkele maanden na de ontvangst van premiegelden volgt, zetten zorgverzekeraars deze gelden (kort) weg. Het (tijdelijk) belegd vermogen is zodoende hoger dan het eigen vermogen. Het belegd vermogen van zorgverzekeraars bedraagt 13,2 miljard euro eind 2016. Daarnaast beschikken zorgverzekeraars op dezelfde balansdatum over 2 miljard aan liquide middelen.
Belegd vermogen wordt dus niet opgeteld bij reserves, maar is een deel van de bezittingen. Uit de verhouding van reserves t.o.v. het belegde vermogen kunnen geen directe conclusies worden getrokken.

Vraag 1

Bent u bekend met het onderzoek van een groep Rotterdamse cosmetische artsen en dermatologen, waaruit blijkt dat in 2016 ruim 390.000 behandelingen met botox of fillers zijn uitgevoerd, en dat dit erop neerkomt dat 1 op de 52 vrouwen tussen 18 en 70 jaar en 1 op de 324 mannen een dergelijke behandeling heeft ondergaan?1 2

Ja.

Vraag 2

Herkent u het beeld van de onderzoekers dat in het Erasmus MC patiënten behandeld worden nadat zij in een achterkamertje van een zonnestudio, of bij de kapper, slechte fillers of zelfs een soort plastic kregen ingespoten?3

Afgaande op de meldingen die de IGJ i.o.4 (hierna de Inspectie) binnenkrijgt herken ik dit beeld niet. De Inspectie heeft de afgelopen jaren incidenteel meldingen ontvangen over dergelijke casus. Op basis daarvan kan dus niet gesteld worden dat dit op grote schaal gebeurt.

Vraag 3

In hoeverre is met het inventariserend onderzoek naar schoonheidssalons dat Bureau KLB in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in de zomer van 2016 heeft uitgevoerd, ook rekening gehouden met behandelingen bij bijvoorbeeld kappers en zonnestudio’s?4

Voor het onderzoek is een aselecte steekproef getrokken uit bedrijven in het bestand van de Kamer van Koophandel die geregistreerd staan onder code 96022 (de categorie schoonheidsverzorging, pedi- en manicures) die desgevraagd aangaven daadwerkelijk schoonheidsverzorging als core business te hebben. Kappers en zonnestudio’s behoren hier in principe niet toe.

Vraag 4

Welke resultaten hebben de aangekondigde bezoeken in 2017 door de IGZ aan schoonheidssalons opgeleverd?5

In 2017 is door de Inspectie aan een vijftal schoonheidssalons een bezoek gebracht. Deze bezoeken zijn uitgevoerd in lijn met het toezichtkader «Toezicht op schoonheidssalons» van de Inspectie en de NVWA. De Inspectie zal in mei de uitkomsten van deze bezoeken op zijn website publiceren in de vorm van een factsheet.
De bezoeken bevestigen de conclusie van de Inspectie die eerder is opgemaakt aan de hand van het inventariserende onderzoek door Bureau KLB in 2016, namelijk dat de sector van bij de in het handelsregister ingeschreven schoonheidssalons niet op voorhand risicovol is ten aanzien van de cliëntveiligheid. De risico’s bevinden zich aan de «randen» van deze sector, namelijk bij die behandelaars/aanbieders die niet in het handelsregister zijn ingeschreven, niet zijn aangesloten bij brancheorganisaties en hun werkzaamheden als het ware «onder de radar» verrichten. Proactief/ risicogestuurd toezicht zal deze behandelaars niet in beeld brengen. Zij zullen pas door meldingen van cliënten en veldpartijen bij de Inspectie bekend worden. Daarom richt het toezicht zich vooral op dergelijke meldingen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat er een totaaloverzicht zal moeten komen van alle mogelijke plekken waar behandelingen van botox en fillers plaatsvinden, zodat er een duidelijk overzicht komt op de plekken die niet juist handelen, en op deze manier de rotte appels aan het licht komen en deze ook bekend worden? Zo nee waarom niet?

Nee. Op de website www.jezelfmooiermaken.nl kunnen consumenten betrouwbare informatie vinden over cosmetische ingrepen, bijvoorbeeld waar je op moet letten als je je veilig wilt laten behandelen. Op deze website is ook een link te vinden naar het BIG-register. De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) regelt onder meer dat heelkundige handelingen (zoals injecteren van botox en fillers) alleen mogen worden verricht door artsen. In het BIG-register kan een consument opzoeken of de arts geregistreerd is. Een behandelaar moet een erkende opleiding succesvol hebben afgerond, wil hij/zij zich kunnen inschrijven in het register. In het BIG-register is ook te vinden of er een bevoegdheid beperkende maatregel is opgelegd. Cliënten moeten op grond van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) goed geïnformeerd worden over de risico’s van een ingreep.
Een basisarts is in principe bevoegd om bijvoorbeeld te injecteren, maar dit zegt niet automatisch dat hij ook bekwaam is. Bekwaamheid wordt onder andere bepaald door de ervaring van de behandelaar met het uitvoeren van die handeling. Veldnormen zijn daarbij een hulpmiddel. Daarmee kan de Inspectie eenvoudiger bepalen of een behandelaar bekwaam is. Alle artsen (zowel de basis artsen als de specialisten) zijn opgenomen in het BIG-register en tuchtrechtelijk, privaatrechtelijk en strafrechtelijk aanspreekbaar op hun handelen.
Met de Wkkgz is per 1 januari 2016 de verruiming van de reikwijdte van het begrip zorg, waardoor handelingen met een louter cosmetisch doel en die het lichaam aantasten onder het toezicht van de IGJ gaan vallen. Zo kan de Inspectie op basis van de eisen aan de kwaliteit, risico op schade voor de cliënt en de klachtafhandeling door zorgaanbieders optreden. De Inspectie moet weet hebben van eventuele misstanden om handhavend te kunnen optreden. Patiënten kunnen hiervoor bij het Landelijk Meldpunt Zorg terecht. Ook zorgprofessionals kunnen melden bij de Inspectie.
Via het wetsvoorstel BIG (dat geagendeerd staat voor behandeling op 19 april 2018) worden eventuele onduidelijkheden weggenomen dat voorbehouden handelingen met een cosmetisch doel ook voorbehouden zijn. Hierop kan de Inspectie handhaven. Zie verder het antwoord op vraag 7.
Verder laat ik momenteel onderzoek doen door het RIVM en de Universiteit Maastricht naar de risico’s van niet-permanente rimpelvullers (de toepassing van permanente rimpelvullers is anders dan voor reconstructieve doeleinden verboden). Ik zal uw Kamer op de hoogte houden van de resultaten.
De niet-permanente rimpelvullers (als onderdeel van een selecte groep esthetische producten) komen onder de nieuwe Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen te vallen (ingangsdatum 2020). Dat betekent dat zij aan veel strengere markttoelatingsvereisten (veiligheid en werkzaamheid) moeten voldoen dan nu.

Vraag 6

Bent u voornemens om een voorlichtingscampagne te starten om ouders en jongeren beter te informeren over de gevolgen en gevaren van botox en fillers? Zo ja, kunt utoelichten wanneer en hoe dat zal gebeuren?

Ik vind het heel belangrijk dat cliënten van de juiste informatie worden voorzien voordat ze een cosmetisch behandeling ondergaan én dat cosmetische behandelingen door deskundige en bekwame artsen worden uitgevoerd.
Op de website www.jezelfmooiermaken.nl kunnen consumenten betrouwbare informatie vinden over cosmetische ingrepen, bijvoorbeeld waar je op moet letten als je je veilig wilt laten behandelen. Momenteel wordt er gewerkt aan een keuzehulptool voor cosmetische ingrepen welke als aanvulling op www.jezelfmooiermaken.nl komt te staan. Het doel is om mensen die een cosmetische ingreep overwegen wegwijs te maken in het land van cosmetische ingrepen en te attenderen op mogelijke risico’s, zodat zij een bewuste keuze kunnen maken. De doelgroep van deze keuzehulptool betreft jongeren.
Ook heeft mijn voorganger samen met de Nederlandse Stichting voor Esthetische Geneeskunde (NSEG) een slogan laten ontwikkelen voor bij reclameuitingen: Kijk uit jezelf mooier maken kan lelijk uitpakken. Een geslaagde ingreep begint bij een goede arts. Voor deze slogan en de website is in maart 2017 aandacht gegenereerd middels een campagne op sociale media. Deze campagne zal herhaald worden zodra de keuzehulptool gereed is.

Vraag 7

Klopt het dat injecteren – en daarmee ook het injecteren van botox en fillers – nu al een voorbehouden handeling is volgens de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG)? Wat gaat hierin precies verduidelijkt worden als de wijziging van de Wet BIG in verband met de verbeteringen die worden doorgevoerd in het tuchtrecht wordt aangenomen, zoals in de bijbehorende nota naar aanleiding van het verslag geschreven hebt?6

Het klopt dat het injecteren – en daarmee ook het toepassen van botox en fillers – nu al een voorbehouden handeling is volgens de Wet BIG.
In de tweede evaluatie van de Wet BIG is onderzocht of de regeling van voorbehouden handelingen van de Wet BIG aanpassing behoeft met het oog op cosmetische ingrepen. In de evaluatie werd geconcludeerd dat er in de praktijk onduidelijkheid bestaat over de vraag of de handelingen alleen zijn voorbehouden wanneer deze met een geneeskundig doel geschieden, of ook als die handelingen worden verricht met een ander doel, bijvoorbeeld cosmetisch.
De wetswijziging neemt mogelijke twijfels weg en bevestigt dat handelingen met een cosmetisch doel onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen. De bepalingen over voorbehouden handelingen gelden evenzeer als die handelingen met een cosmetisch doel worden verricht. Hierdoor kan de Inspectie straks beter handhavend optreden in het geval voorbehouden handelingen met een cosmetisch doel, zoals bijvoorbeeld injecteren met botox, onbevoegd en onbekwaam worden verricht. Het voorliggende wetsvoorstel verduidelijkt dus de reikwijdte van het verbod tot het verrichten van voorbehouden handelingen.

Vraag 8

Klopt het dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o.) het toezicht op niet BIG-geregistreerde aanbieders van cosmetische behandelingen alleen reactief vorm geeft, op basis van meldingen?7

Voor zover het behandelingen door solistisch werkende, niet-BIG geregistreerde zorgverleners betreft, houdt de Inspectie inderdaad toezicht op basis van meldingen (incidententoezicht). Daar waar het zorgverlening binnen een instelling betreft, voert de Inspectie ook pro-actieve controles uit op basis van risicotoezicht. De Inspectie heeft het risicotoezicht op de cosmetische sector de afgelopen jaren geïntensiveerd, met name binnen de particuliere klinieken, omdat zich daar de meeste risico’s voordoen vanwege het feit dat er ook complexere (medisch specialistische) zorg wordt verleend.

Vraag 9

Wordt van iedere patiënt die met schade door dergelijke behandelingen bij een ziekenhuis terecht komt, melding gemaakt bij de IGJ i.o.? Hoe veel meldingen heeft de IGJ i.o. afgelopen jaren ontvangen via zowel ziekenhuizen, patiënten als de NVWA? Wat is met deze meldingen gedaan? Hoe vaak heeft de IGJ i.o. (en voorheen de IGZ) afgelopen jaren een onderzoek gedaan en hoe vaak is aangifte gedaan bij de officier van justitie? Kunt u een overzicht geven van het aantal meldingen die gemaakt zijn van de afgelopen vijf jaar en de aard van de verwondingen?

De Inspectie krijgt met enige regelmaat een melding van een zorgverlener over een andere instelling of behandelaar. Of van alle patiënten met schade als gevolg van een botox- of fillerbehandeling die in een ziekenhuis terecht komen melding wordt gemaakt bij de Inspectie, is niet met zekerheid te zeggen. De Inspectie is afhankelijk van die gevallen die wel worden gemeld door ziekenhuizen. Ziekenhuizen zijn niet verplicht een dergelijk geval te melden bij de Inspectie als zijnde calamiteit, aangezien zij de schade niet zelf hebben veroorzaakt.
Vanwege de specificiteit van uw overige vragen, evenals het feit dat binnen de informatiesystemen van de Inspectie meldingen die samenhangen met botox- of fillerbehandelingen niet als aparte categorie worden geregistreerd, kan ik deze op dit moment niet (volledig) beantwoorden. Ik heb de Inspectie verzocht om het door u gevraagde overzicht op te stellen en zal dit op zo kort mogelijke termijn aan u doen toekomen.

Vraag 10

Wat is de stand van zaken van het verbeteren van het kwaliteitskader cosmetische geneeskunde? Op welke wijze kan de verbetering van dit kwaliteitskader bijdragen aan een beter toezicht op niet BIG-geregistreerden?

Zorginstituut Nederland werkt momenteel met diverse partijen uit de cosmetische sector aan een kwaliteitskader cosmetische geneeskunde. In juni 2018 zal dit kader gereed zijn, mits partijen consensus bereiken. Wanneer partijen geen consensus bereiken zal het Zorginstituut Nederland per 15 juni haar doorzettingsmacht inzetten. Het kader beschrijft de landelijke afspraken over hoe de zorg binnen de cosmetische geneeskunde georganiseerd moet zijn om ervoor te zorgen dat overal in Nederland een cliënt binnen de cosmetische geneeskunde veilige en kwalitatief goede zorg krijgt. Aansluitend zal het Zorginstituut een addendum bij dit kwaliteitskader opnemen waarin de bekwaamheidseisen voor cosmetische geneeskundige behandelingen worden opgenomen. Daarin is aandacht voor een omschrijving van de vereiste opleiding/deskundigheid/ervaring om cosmetische geneeskundige verrichtingen te mogen uitvoeren. Deze bekwaamheidseisen zullen naar verwachting in (het najaar van) 2018 gereed zijn.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitkomsten van het – door Newcom uitgevoerde – onderzoek in opdracht van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) waaruit blijkt dat de werkdruk bij huisarts de kwaliteit van de zorg bedreigt?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van de LHV, namelijk dat de alsmaar toenemende werkdruk bij huisartsen vooral wordt veroorzaakt doordat er meer ouderen zijn in combinatie met het langer thuis wonen?

Door de hervormingen in de langdurige zorg blijven steeds meer ouderen langer thuis wonen. Hierdoor komt er een toenemende zorgvraag bij de eerste lijn terecht, waaronder bij de huisartsen. Ik vind het belangrijk dat huisartsen zich niet overbelast voelen, voldoende tijd hebben voor de patiënt en dat de kwaliteit van de huisartsenzorg is gewaarborgd. Het onderzoek van de LHV laat zien dat dit bij een deel van de huisartsen in het geding is. Dit vind ik een ernstig signaal dat serieus genomen moet worden.

Vraag 3

Welke praktische oplossingen ziet u voor de verschillende problemen in de huisartsenzorg, zoals een tekort van huisartsen in krimpgebieden, grote drukte bij huisartsen in achterstandswijken en de toename van het aantal ouderen in de thuissituatie?

Om ervoor te zorgen dat huisartsen voldoende tijd hebben voor de patiënt, zie ik meerdere oplossingen. Het Ministerie van VWS werkt samen met de LHV aan het uitzetten van een onderzoek om zicht te krijgen op factoren die bepalend zijn voor huisartsen om wel of niet in een bepaald gebied te willen werken. Op dit moment is daar geen duidelijk beeld van. Doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de motivatie van huisartsen en mobiliteitswensen; niet alleen feiten en cijfers. Naar aanleiding van het onderzoek kunnen we gezamenlijk inzetten op gerichte oplossingen om de huisartsenzorg voor iedereen toegankelijk te houden.
Bovendien maken we het in de bekostiging mogelijk dat huisartsen een praktijkmanager kunnen aanstellen voor het overnemen van niet-patiëntgebonden taken. Daarnaast hebben we mogelijkheden gecreëerd dat de huisarts bepaalde vormen van zorg binnen de eigen praktijk kan overdragen aan praktijkondersteuners, physician assistants en verpleegkundig specialisten. Ook de inzet op vermindering van regeldruk helpt om meer tijd te hebben voor de patiënt. Tot slot dragen goede samenwerkingsafspraken tussen bijvoorbeeld huisartsen, andere eerstelijnszorgverleners en gemeenten er aan bij dat de huisarts er niet alleen voor staat en de patiënt gericht kan verwijzen naar een andere zorg- of hulpverlener.

Vraag 4

Kunt u aangeven of, en in hoeverre, zorgverzekeraars inzicht hebben in de door de LHV geschetste problemen?

De verzekeraars zien dat er sprake is van een ongelijke verdeling van de werkdruk bij huisartsen. De aanpak hiervan verschilt per verzekeraar en per regio, omdat het creëren van meer tijd voor de patiënt gaat om maatwerk. Zo is VGZ bijvoorbeeld gestart met een pilot omtrent praktijkverkleining. Deze pilot laat tot nu toe wisselende resultaten zien. Daarnaast hebben de verzekeraars de afgelopen jaren geïnvesteerd in de huisartsenzorg en de kosten hebben een groei conform verwachting laten zien. Voor dit jaar wordt een aanzienlijke groei voorzien. Verzekeraars zien praktijkverkleining over de hele linie niet als de oplossing voor het eerlijker verdelen van de werkdruk. Voor een oplossing moet er een gedeeld beeld zijn vanuit alle partijen, zowel verzekeraar als aanbieder, om te komen tot gedragen oplossingen waarbij rekening gehouden wordt met de zorgzwaarte van patiënten. De verzekeraars zijn ook betrokken bij het traject van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om de opslag rondom de achterstandswijken voor 2019 te verbeteren.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoe er – bijvoorbeeld – bij de zorginkoop voor 2019 rekening kan worden gehouden met de problemen die de huisartsen aangeven?

Zie antwoord vraag 4.