Vraag 1

Kent u het bericht «Heineken: geen alcohol bij zwangerschap»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat private partijen in toenemende mate verantwoordelijkheid nemen voor een verantwoorde leefstijl, zoals Heineken tegen alcoholmisbruik? Welke mogelijke voor- en nadelen ziet u bij deze op zich positieve ontwikkeling?

Ik ben voorstander van samenwerken. Ik zie meerwaarde in het verbinden van partijen en sectoren, zeker op het gebied van het bevorderen van een verantwoorde leefstijl, om zo resultaten te behalen die anders niet of minder efficiënt gehaald kunnen worden. Dit is een belangrijk uitgangspunt van het Nationaal Programma Preventie Alles is gezondheid.
Voorwaarde voor samenwerking is een duidelijk gezamenlijk doel waaraan betrokken partijen zich committeren. Samenwerking tussen een producent van ongezonde producten en een zorgaanbieder is vanuit dat perspectief ook mogelijk. Bijvoorbeeld voor het gezonder maken van een product of het geven van goede voorlichting over het gebruik en de gevolgen van het gebruik van een product.
Een voordeel is dat private partijen vaak een groot bereik hebben. Daarnaast is het van belang alert te zijn op mogelijke andere belangen van de partij, waarmee samenwerking geschiedt, opdat deze het gezamenlijke doel niet ondergraven.

Vraag 3

Wat is uw toekomstbeeld voor samenwerking tussen producenten van ongezonde producten en zorgaanbieders? Acht u alle vormen van samenwerking wenselijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u dat de mogelijkheden voor samenwerking tussen producenten en zorgaanbieders voldoende benut worden? Zo nee, wat doet u om de samenwerking te bevorderen?

Ja, partijen en ondernemers blijken vaak heel creatief in het aangaan van samenwerkingen.
Een voorbeelden is de samenwerking van Heineken met Bouman GGZ om meer bekendheid te geven aan de gevaren van drinken tijdens zwangerschap. Ook in de context van het NPP zie ik het als mijn rol om partijen te verbinden en samenwerking te stimuleren. Dit gebeurt bijvoorbeeld door partijen te stimuleren, al of niet in samenwerking met meerdere partijen, een pledge te ondertekenen waarin de partij(en) zich committeren aan inzet die bijdraagt aan gezondheid. Voor alle samenwerkingen geldt wat ik in antwoord 2 en 3 heb aangegeven.

Vraag 5

Hoe ver bent u met de uitwerking van waarschuwingen voor alcoholgebruik op anticonceptiemiddelen en zwangerschapstesten voor zwangere vrouwen, en vrouwen die zwanger willen worden, zoals u onlangs hebt toegezegd te zullen onderzoeken?

Zoals ik heb toegezegd tijdens het Algemeen Overleg Preventie van 27 januari 2014 heb ik de Apothekersorganisatie KNMP (Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie) en Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven, verzocht om een reactie op het vrijwillig opnemen van preventieve boodschappen met betrekking tot de risico’s van alcohol en tabak in bijsluiters en op de verpakking van anticonceptiemiddelen en zwangerschapstesten.
Ondanks dat beide organisaties het belang van aandacht voor de risico’s van alcohol en tabak onderschrijven, zien zij geen meerwaarde in het opnemen van waarschuwingen hiervoor in de bijsluiter en/of verpakking van het middel. Niet alleen biedt de strikte Europese regelgeving hieromtrent geen ruimte, deze schrijft immers zeer limitatief voor wat er wel en niet in de bijsluiter en/of op de verpakking mag worden vermeld. Ook zien de organisaties geen speciale rol voor zichzelf in het waarschuwen via geneesmiddelen(verpakking) voor de gevaren van de consumptie van alcohol en tabak. De verwachting van deze partijen is dat de investeringen om dit mogelijk te maken niet zullen opwegen tegen de behaalde effecten die uitgaan van dergelijke preventieve boodschappen op zwangerschapstesten en anticonceptiemiddelen. Zowel KNMP als Nefarma steunen om die reden het vrijwillig opnemen van deze waarschuwingen in bijsluiter en op verpakking niet.

Vraag 6

Welke maatregelen acht u nog noodzakelijk om het aantal alcoholdrinkende zwangere vrouwen drastisch te reduceren en om vrouwen die zwanger willen worden preventief te laten stoppen met het drinken van alcohol? Hoe gaat u deze maatregelen faciliteren?

Ik ben het met u eens dat het gebruik van alcohol vermeden moet worden wanneer je zwanger wilt worden, zwanger bent of borstvoeding geeft. Volgens onderzoek van de Eurobarometer in 2010 is ruim 80% van het publiek op de hoogte van de gevaren van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap (opmerking: navraag gaande naar recentere studies).
Ik heb eind vorig jaar verloskundigen, huisartsen en gynaecologen geattendeerd op het belang van voorlichting over het gebruik van alcohol voor en tijdens de zwangerschap. De beroepsgroepen hebben vervolgens hun achterban opgeroepen aan dit onderwerp duidelijk aandacht te besteden bij de begeleiding van (aanstaande) zwangeren. Ik denk dat daarmee een krachtig signaal uitgaat naar (aanstaande) zwangeren. Naast deze persoonlijke voorlichting en begeleiding vanuit de beroepsgroepen is er voldoende algemene voorlichting beschikbaar over zwanger worden via de www.strakszwangerworden.nl en www.alcoholinfo.nl en daarnaast de alcoholinfolijn (0900–1995) en de zwangerschapsfolders van Trimbos en Stap.
Ik zie de invoering van het zwangerschapslogo op alcoholhoudende dranken als een logische volgende stap in de voorlichting over de risico’s van het gebruik van alcohol bij zwangerschap. Op dit moment voorzie ik geen aanvullende maatregelen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Jongeren vervalsen ID voor drank»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u het beeld, zoals dat uit de NOS-peiling komt, dat 1/3 van de 70% minderjarige scholieren gebruik maakt van een geleende of vervalste identiteitskaart om drank te kopen? Zo nee, welk beeld hebt u dan wel van deze praktijken?

Dat beeld was mij niet bekend. Het gaat hier om een enquête die scholieren op eigen initiatief op een website hebben ingevuld. Onduidelijk is in hoeverre deze cijfers representatief zijn. Het Openbaar Ministerie is bekend met signalen dat sommige jeugdigen identiteitskaarten vervalsen of identiteitskaarten van anderen gebruiken om alcoholhoudende drank te kunnen kopen. Wanneer een dergelijk feit bij de politie wordt gemeld, wordt hiertegen opgetreden. In ieder geval wordt het document in beslag genomen.

Vraag 3

Waaruit bestaan de signalen die Officieren van Justitie afgeven over valse identiteitskaarten in kroegen? Wat doen het Openbaar Ministerie en de politie met die signalen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het waar dat ID-kaarten door middel van algemeen toegankelijke scanners en printers te vervalsen zijn en kunnen dienen voor het aannemen van een valse identiteit? Zo ja, wat zegt dit over de veiligheid van de ID-kaart? Zo ja, wat zegt dit over de controle van ID-kaarten in het algemeen en in horecagelegenheden in het bijzonder? Zo nee, wat is er niet waar?

De Nederlandse identiteitskaart is niet met algemeen toegankelijke scanners en printers te vervalsen. De materialen, technieken en echtheidskenmerken die voor de vervaardiging van de identiteitskaart gebruikt worden, zijn hoogwaardig, niet vrij op de markt te verkrijgen en vereisen speciale kennis en technieken voor de productie. Het probleem ligt dan ook niet bij het document, maar bij de controles; daarbij moet goed gelet worden op de echtheidskenmerken. Door controle van de echtheidskenmerken is het herkennen van vervalsingen namelijk mogelijk. Het vraagt wel om zorgvuldigheid en enige basale kennis van zaken om deze echtheidskenmerken te kunnen herkennen. Van de in omloop zijnde paspoorten en identiteitskaarten is voor iedereen informatie over de echtheidskenmerken beschikbaar op de website van het Agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten (http://www.bprbzk.nl/Reisdocumenten/Echtheidskenmerken ). Het is de verantwoordelijkheid van de sectoren zelf om deze informatie te gebruiken. Het NOS-bericht laat zien dat hier in de horeca meer aandacht voor moet zijn.

Vraag 5

Welke strafbare feiten kunnen worden begaan op het moment dat een ID-kaart wordt vervalst, of een ID-kaart van een ander wordt gebruikt, of een kaart aan een ander wordt uitgeleend? Welke straffen zijn daarbij maximaal mogelijk?

Het vervalsen van een Nederlandse identiteitskaart of het opzettelijk gebruik maken van de identiteitskaart van een ander is een strafbaar feit in de zin van artikel 231 van het Wetboek van Strafrecht. Dat geldt ook voor het ter beschikking stellen van een identiteitskaart aan een ander. Op deze strafrechtelijke gedragingen staat een maximale gevangenisstraf van zes jaar of een geldboete van de vijfde categorie.

Vraag 6

Worden deze strafbare feiten actief opgespoord en vervolgd?

Het gebruik van valse identiteitsbewijzen door jeugdigen wordt veelal ontdekt bij controles van deze documenten, bijvoorbeeld bij het betreden van een horecagelegenheid. Indien de ontdekking bij de politie wordt gemeld, kan deze optreden op de hiervoor omschreven wijze.

Vraag 7

Zijn jongeren die deze strafbare feiten begaan er voldoende van doordrongen welke straffen hun boven het hoofd kunnen hangen inclusief het risico dat zij geen Verklaring omtrent het gedrag meer zullen kunnen krijgen? Zo ja, waar blijkt dit uit? Zo nee, wat gaat u doen om jongeren hiervan wel te doordringen?

Uit de reportage van de NOS blijkt dat ondervraagde jongeren zich ervan bewust zijn dat zij een strafbaar feit plegen door met een vervalste of geleende identiteitskaart alcohol te kopen. Of zij zich van de in het antwoord op vraag 5 genoemde strafmaat en de mogelijke gevolgen van een strafrechtelijke sanctie bewust zijn, is mij niet bekend. Bij een eerste overtreding volgt meestal een waarschuwing of HALT-straf. Dit heeft geen gevolgen voor het afgeven van een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG), maar hiermee worden de betreffende jongeren er wel van doordrongen welke gevolgen een volgende overtreding kan hebben. Het beleid van politie en Openbaar Ministerie is erop gericht om jongeren zodanig te confronteren met de door hen gepleegde strafbare feiten, dat hiervan een preventieve werking uitgaat.

Vraag 8

Kunnen kroegbazen controleren op de echtheid van ID-kaarten? Zo ja, hoe kunnen zij dat? Zo nee, wat zegt dat over de mogelijkheid om de leeftijd van alcohol en 18 jaar effectief te handhaven?

Zoals ik bij vraag 4 heb geantwoord, is de informatie over de echtheidskenmerken van alle in omloop zijnde paspoorten en identiteitskaarten voor iedereen beschikbaar op de website van het Agentschap Basisadministratie Persoonsgegevens en Reisdocumenten. Ook horeca-uitbaters kunnen dus aan de hand van deze informatie de authenticiteit van identiteitskaarten eenvoudig (laten) controleren.

Vraag 9

Controleren kroegbazen ook op de echtheid van ID-kaarten? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, als zij dat niet doen, in hoeverre dragen zij dan bij aan het instandhouden van deze praktijken van ID-fraude?

Indien de uitkomst van dit onderzoek representatief is, dan controleren horeca-uitbaters onvoldoende op de echtheid van identiteitskaarten en wordt deze vorm van identiteitsfraude dus onvoldoende bestreden. Het is de taak van degene die alcohol verstrekt om de identiteitskaart goed te controleren; onder andere door te letten op de pasfoto en de geboortedatum, maar vooral ook op de echtheidskenmerken. Dat door scholieren gemaakte, geplastificeerde kaarten niet als vervalsing worden herkend, geeft aan dat er meer aandacht moet zijn voor het controleren van deze documenten. Het is dus van belang dat er ook in de horeca meer aandacht wordt besteed aan een effectieve controle van identiteitskaarten.

Vraag 10

In hoeverre kan ID-fraude met de nieuwe ID-kaart worden voorkomen of bemoeilijkt?

De nieuwe identiteitskaart bevat enkele echtheidskenmerken die identiteitsfraude nog moeilijker maken. Zo bevat deze een tweede foto met 3D-effect en zijn het geboortejaar en de geboortemaand door middel van gaatjes rechts naast de foto aangebracht. Ook is het geboortejaar op beide foto’s weergegeven. Deze echtheidskenmerken zijn eenvoudig te controleren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Van Bavaria mag je wel drinken als je 16 jaar bent»? Zo ja, wat vindt u daarvan?1

Ik ben bekend met dit bericht. In het bericht wordt gerapporteerd over Bavaria carnavalsposters in abri's met daarop het gedateerde logo «geen 16 geen druppel». Met ingang van 1 januari 2014 is de minimumleeftijd voor het verkopen en schenken van alcohol aan jongeren verhoogd van 16 naar 18 jaar en zodoende is de genoemde minimumleeftijd op de posters van Bavaria onjuist.

Vraag 2

Deelt u de opvatting dat, indien Bavaria na 1 januari 2014 posters heeft verspreid met verkeerde informatie over de leeftijdsgrens, dit een kwalijke zaak is?

Bavaria heeft mij laten weten dat zij de voorbereidingen voor hun carnavalscampagne begin november vorig jaar hebben afgerond. Op dat moment was nog niet bekend hoe het nieuwe leeftijdsgrenzenlogo vorm zou krijgen en waren nog geen afspraken gemaakt in de Reclamecode voor Alcoholhoudende dranken. Ik betreur deze handelswijze van Bavaria omdat hierdoor onduidelijkheid heeft kunnen ontstaan over de minimumleeftijd voor het verkopen en schenken van alcohol aan jongeren. Bavaria heeft mij ondertussen laten weten dat zij achteraf het gebruik van het logo «geen 16 geen druppel» in deze campagne betreurt.

Vraag 3

Klopt het dat Bavaria stickers verspreidt onder kroegen die de verkeerde posters hebben ontvangen, zodat zij de posters in de kroeg nog wel met de juiste informatie kunnen voorzien? Op welke wijze kunnen de abri posters in bushokjes van de juiste informatie worden voorzien?

Bavaria heeft een aantal maatregelen genomen om verwarring over de wettelijke minimumleeftijd voor het verkopen en schenken van alcoholen aan jongeren te verminderen. Het toezenden van stickers met «18» erop die over de «16» op posters kunnen worden geplakt aan hun horecarelaties is één van die maatregelen. Retailers hebben stickers met «18» erop gekregen om over de «16» op vloerstickers te kunnen plakken. Daarnaast heeft Bavaria online uitingen aangepast en zijn de Abri posters verwijderd.

Vraag 4

Deelt u voorts de opvatting dat, wanneer de abri posters niet met de juiste informatie zijn voorzien, deze verwijderd dienen te worden? Zo ja, gaat u hier actie op ondernemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waarom committeert Bavaria zich niet aan de NIX18 campagne, en komt zij met een eigen carnavalscampagne «drinken als een prins»? Heeft dit te maken met de in de ogen van bierbrouwers onwenselijke koppeling tussen alcohol en tabak?

De carnavalscampagne «drinken als een prins» heeft Bavaria speciaal ontwikkeld ter gelegenheid van carnaval. Dit staat los van de NIX18 campagne.
Alcoholproducenten hebben te kennen gegeven niet gelukkig te zijn met de koppeling tussen alcohol en tabak in de NIX18 campagne. Zij kiezen ervoor met een eigen educatieve slogan (geen 18, geen alcohol) bij te dragen aan het bekendmaken van de nieuwe wettelijke minimumleeftijd.

Vraag 6

Bent u bekend met de correspondentie tussen de alcoholproducenten en het Centraal Bureau Levensmiddelen-handel (CBL), waaruit zou blijken dat alcoholproducenten niet zouden willen meewerken aan uw eigen NIX18 campagne? Wat is uw opvatting hierover? Deelt u tevens de opvatting dat het onwenselijk is en indruist tegen alle gezamenlijke inspanningen wanneer alcoholproducenten zich onttrekken aan de NIX18 campagne, en met eigen campagnes komen? Zo ja wilt u hierover in gesprek gaan met alcoholproducenten? Zo nee, waarom niet?

Ik heb eind vorig jaar een brief ontvangen van de STIVA waarin zij haar correspondentie met het CBL toelicht. In deze brief schreef zij dat de alcoholproducenten het tegengaan van alcoholgebruik door minderjarigen een belangrijke zaak vindt. Zij vinden de koppeling van alcohol en tabak echter ongelukkig en kiezen er om die reden voor om niet deel te nemen aan de NIX18 campagne. De NIX18 campagne is een maatschappelijk breed gedragen campagne, en ik ben blij met de steun van verschillende partijen zoals NOC*NSF, het Longfonds, het CBL en slijterijen. Dat alcoholproducenten een eigen campagne voeren vind ik jammer.

Vraag 7

Bent u bereid te onderzoeken of het nodig is door middel van een AMvB de alcoholbranche te verplichten in al haar reclame-uitingen NIX18 te gebruiken?

Vraag 8

Zijn er al resultaten bekend over de effectiviteit van de NIX 18 campagne? Zo ja, bent u hierover tot dusverre positief? Zo nee, wanneer zijn de resultaten bekend?

De voorwaarden waaraan alcoholreclame inhoudelijk moet voldoen, zijn opgenomen in de Reclamecode voor Alcoholhoudende dranken die onderdeel is van de Nederlandse Reclamecode. Hiermee is zij algemeen verbindend voor alle alcoholproducenten op de Nederlandse markt, en zij dienen in hun reclame-uitingen te voldoen aan de voorwaarden in de Code. Het gaat hierbij om zelfregulering. Het is aan de branche zelf om de verantwoordelijkheid te nemen de boodschap uit te dragen dat alcohol niet verkocht of geschonken mag worden aan jongeren onder de 18.

Vraag 1

Kent u het bericht «Geiser uitbannen om doden te voorkomen»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u er mee bekend dat de Facebook pagina «Koolmonoxide levensgevaarlijk» binnen 5 dagen ruim 11000 vind-ik-leuks heeft gekregen?2

Ja.

Vraag 3

Herinnert u zich uw brief over bouwregelgeving over onder meer open verbrandingstoestellen?3

Ja.

Vraag 4

Bent u er mee bekend dat er jaarlijks gemiddeld 11 mensen overlijden, en er gemiddeld 150 ziekenhuisopnamen en enkele honderden spoedeisende eerste hulpbehandelingen plaatsvinden als gevolg van koolmonoxidevergiftiging?4

Ja. Dit volgt uit de publicatie van VeiligheidNL uit oktober 2012 waarnaar u verwijst.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de termijn die u noemt in uw brief van circa 10 jaar waarin de open verbrandingstoestellen zullen verdwijnen door natuurlijke afname, te lang is gezien het grote aantal slachtoffers?

Ik neem de problematiek van open verbrandingstoestellen serieus zoals blijkt uit mijn brief van augustus 2013. Ik vind met u dat het aantal slachtoffers de komende jaren naar beneden moet, maar dat kan ook worden gerealiseerd door een veilig gebruik van de open verbrandingstoestellen in afwachting van de vervanging door veiliger gesloten toestellen. In mijn brief spreek ik bijvoorbeeld over periodiek onderhoud aan de toestellen en het plaatsen van koolmonoxide-melders. Beide maatregelen helpen het aantal slachtoffers te beperken.
Verder worden de verhuurders door de Rijksoverheid al gestimuleerd om de open verbrandingstoestellen versneld te vervangen. In het Convenant energiebesparing huursector (Aedes, Woonbond, Vastgoedbelang) is het ontmoedigen van het toepassen van afvoerloze geisers en andere open verbrandingstoestellen vastgelegd. Ook heeft de Rijksoverheid in 2009 de Handreiking «Vervanging open verbrandingstoestellen voor corporaties en andere professionele verhuurders» (2009, zie www.rijksoverheid.nl)) gepubliceerd met daarin onder andere een stappenplan waarmee verhuurders beleid kunnen opstellen voor de vervanging van open toestellen op basis van een risicoanalyse
Het verplichten van koolmonoxidemelders zoals wordt nagestreefd met de facebookpagina die u aanhaalt in vraag 2, ligt niet in de rede. Met het verplichten van koolmonoxidemelders zijn deze namelijk nog niet geïnstalleerd. Gemeentelijk bouw- en woningtoezicht zal hierop moeten toezien en in de praktijk blijkt dit toezicht achter de voordeur van woningen lastig uit te voeren. Net zoals bij rookmelders is daarom eerder besloten om koolmonoxidemelders niet te verplichten in bestaande woningen, maar het vrijwillig gebruik er van te stimuleren. Uit mijn brief van augustus blijkt dat het stimuleren van rookmelders er inmiddels toe heeft geleid dat in bijna 70% van de woningen een rookmelder aanwezig is. Bij koolmonoxidemelders blijkt dit, zie eveneens mijn brief, nog maar 20% te zijn. Daarom heb ik mijn brief aangegeven dat ik de noodzaak van koolmonoxidemelders nogmaals onder de aandacht zal brengen bij koepelorganisaties van woningeigenaren en verhuurders. Ik zal dat doen door middel van een nieuwe uitgave van de genoemde Handreiking «Vervanging openverbrandingstoestellen voor corporaties en andere professionele verhuurders» die ik verwacht in juni gereed te hebben.

Vraag 6

Bent u bereid op korte termijn afspraken te maken met Aedes en vertegenwoordigers van particuliere verhuurders met als doel het uitfaseren van genoemde toestellen te versnellen naar maximaal 5 jaar en zo nodig hiervoor regelgeving op te stellen?

In mijn antwoord op vraag 5 heb ik uiteengezet wat al richting de woningverhuurders is en wordt gedaan om de problematiek van open verbrandingstoestellen aan te pakken. Ik ben van mening dat hiermee vanuit de Rijksoverheid op dit moment voldoende wordt gedaan. Ik zal daarom geen nadere afspraken maken met de woningverhuurders over de uitfasering van open verbrandingstoestellen. Hierbij merk ik nog op dat de cijfers van VeiligheidNL al bekend waren bij het opstellen van mijn brief van augustus en dat deze in lijn zijn met eerdere cijfers over koolmonoxide slachtoffers. De cijfers van VeiligheidNL werpen daarmee geen nieuw licht over de problematiek.

Vraag 1

Bent u bekend het artikel «Pandemie uit Brabant is mogelijk»? 1

Ja

Vraag 2

Wat is uw reactie op de uitspraak van viroloog Ab Osterhaus dat het niet ondenkbaar is dat er in Brabant een grieppandemie uitbreekt, die wordt veroorzaakt door een gemuteerd dierlijk virus dat kan overspringen naar mensen?

Er is altijd een kans op een uitbraak van een zoönose, inclusief een grieppandemie. Het is heel moeilijk om te zeggen hoe groot die kans is en waar en wanneer een nieuwe ziekte zal uitbreken. Het aanpassen van virussen en de overdracht van virussen tussen dieren en mensen zijn natuurlijke processen. Dierdichtheid, intensieve contacten tussen diersoorten en tussen mens en dier maar ook hygiënemaatregelen spelen daarbij een rol. De hygiënemaatregelen op Nederlandse veehouderijbedrijven zijn streng en directe contacten tussen diersoorten onderling en tussen mens en dier zijn beperkt. Wij zijn van mening dat de huidige maatregelen voldoende zijn om de kans op een uitbraak zo klein mogelijk te houden.
In Nederland bestaat een uitgebreid, verplicht programma om vogelgriep zo snel mogelijk te vinden. Op besmette bedrijven worden adequate controlemaatregelen genomen. Ook bereidt Nederland zich goed voor op uitbraken onder meer door een goede samenwerking tussen humane en veterinaire partijen, wetenschappelijk onderzoek en actuele bestrijdingsdraaiboeken. Daarnaast zorgt het humaan veterinair signaleringssysteem er voor dat een uitbraak snel gedetecteerd wordt en dat tijdig wordt opgeschaald en de juiste maatregelen genomen kunnen worden. Naar aanleiding van de Q-koortsuitbraak is de voorbereiding op uitbraken uitgebreid en aangescherpt.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitspraak van de directeur van de GGD Hart voor Brabant (Jos van de Sande) die stelt dat alleen minder dieren een oplossing zijn om het risico op de uitbraak van een pandemie in Brabant te verminderen?

Het alleen verminderen van dieren is geen oplossing om het risico op de uitbraak van een pandemie te beperken. Het kabinetsbeleid richt zich op maatregelen waarmee de introductie en verspreiding van dierziekten en zoönosen worden voorkomen, zoals: strenge hygiënemaatregelen, screenen van import- en exportstromen van dierlijke producten, intensieve monitoring en een goed werkend early warning systeem. Volledig gesloten veehouderijen om het risico op zoönose-uitbraken te verminderen leveren naar de mening van het kabinet geen wezenlijke meerwaarde ten opzichte van de genoemde maatregelen. Mede uit het oogpunt van dierenwelzijn is een dergelijke ontwikkeling niet gewenst.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het recente rapport van de Provinciale Raad Gezondheid Brabant, waarin wordt gesteld dat varkens «worden gezien als een diersoort waarin nieuwe pandemische virussen kunnen ontstaan op het moment dat er insleep is van vogelgriepvirussen»?

Het toenmalige kabinet heeft op 31 mei 2011 reeds een reactie gegeven op het rapport «Gezondheid is geen wisselgeld» uit 2011 (Kamerstuk 28 973, nr. 51). Het is algemeen bekend dat vogelgriepvirussen varkens kunnen infecteren, waarbij varkens, als deze toevallig ook besmet zijn met een ander griepvirus, als «mengvat» op kunnen treden met een aangepast virus als gevolg. Het beleid van de Staatssecretaris van Economische Zaken is erop gericht vogelgriepvirussen in pluimvee zo snel mogelijk op te sporen en te elimineren. Zie verder de antwoorden op de vragen 2, 3 en 5.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de uitspraak van GGD-arts Henk Jans, die stelt dat er volledig gesloten veehouderijen moeten komen om het risico op zoönose-uitbraken te verminderen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wat is uw standpunt als het gaat om het advies van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) uit 2008 om varkens- en kippenboerderijen minstens een kilometer uit elkaar te houden?

Dat RIVM-advies is gebaseerd op het risico voor verspreiding van een hoogpathogeen vogelgriepvirus tussen pluimveebedrijven, op basis van de epidemie van 2003. In een vervolgrapport van het RIVM uit 20122 wordt het oorspronkelijke afstandsadvies nader geduid. Deze bevindingen hebben niet geleid tot een wijziging van het beleid om geen landelijke afstandsnormen te formuleren. Overigens, afstanden tussen bedrijven die in het kader van dierziektebeheersing worden geadviseerd, zijn niet zonder meer te vertalen naar afstandsadviezen met betrekking tot de risicobeheersing van zoönosen in het algemeen.

Vraag 7

Klopt het dat in Brabant maar liefst 91 procent van de kippenboerderijen op minder dan duizend meter van een varkenshouderij is gevestigd?

Uit de bij de Staatssecretaris van Economische Zaken bekende gegevens blijkt dat het percentage 85% is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de ZEMBLA-uitzending waarin toxicologen aangeven dat standaardtesten niet nauwkeurig genoeg zijn om lage, maar toch schadelijke concentraties hormoonverstorende stoffen op te sporen in consumentenproducten?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de stelling van toxicologen dat het niet voldoen van huidige testen gevaarlijk is omdat ook lage concentraties gezondheidsschade kunnen veroorzaken bij baby’s en foetussen?

Uw vraag bestaat uit twee delen; ik zal op elk deel afzonderlijk reageren. In het eerste deel van uw vraag verwijst u naar uitspraken van toxicologen in de uitzending van Zembla over de huidige testen. De testen die beschikbaar zijn, zijn conform de laatste kennis en wetenschappelijke inzichten opgesteld. Dit gebeurt in het Testrichtlijnenprogramma van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO). Deze testen worden internationaal geaccepteerd en toegepast. Wanneer er uit het zich snel ontwikkelende onderzoeksveld aanwijzingen komen dat de huidige testen niet meer voldoen of dat er nieuwe methoden nodig zijn, zal de OESO dit opnemen in haar werkprogramma.
Het kabinet vindt het belangrijk dat de testen die gebruikt worden, volstaan om baby’s en foetussen te beschermen. De Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu heeft daarom al eerder advies gevraagd aan de Gezondheidsraad of de huidige beoordelingsmodellen wel volstaan voor prenatale blootstelling. Het advies hierover wordt eind maart verwacht. Dit advies zal u vervolgens met een reactie van de regering daarop worden toegezonden.
De huidige OESO-testen zijn goed in staat om mogelijk nadelige effecten van een verstoring van de geslachtshormoonsystemen op foetussen en nakomelingen waar te nemen. Tevens kan een belangrijk deel van de mogelijk nadelige effecten van een verstoring van het schildklierhormoonsysteem worden waargenomen. Er wordt momenteel gewerkt aan de verdere ontwikkeling van methoden om andere mogelijk nadelige gezondheidseffecten waar te kunnen nemen, ook waar deze worden veroorzaakt door verstoring van andere hormonale systemen. Nederland levert daaraan een belangrijke bijdrage. Zo heeft Nederland zich ingezet voor de ontwikkeling en internationale acceptatie van de zogenaamde «extended one generation reproductive toxicity study»2 die ten opzichte van de voorgaande test een breder beeld geeft van nadelige effecten op de voortplanting van stoffen met een mogelijk hormonale werking. Deze test is in 2011 vastgesteld maar wordt nog niet toegepast, hoewel landen als Nederland en Denemarken zich sterk maken om deze test in de relevante wettelijke kaders geïmplementeerd te krijgen.
Samenvattend zijn voor sommige effecten al goede testen beschikbaar maar blijft aandacht nodig voor verdere ontwikkeling en implementatie van testmethoden.
Het tweede deel van de vraag betreft gezondheidsschade bij lage doseringen. Er is veel wetenschappelijke discussie over het optreden van potentiële hormoongerelateerde gezondheidseffecten bij lage doseringen. Het blijkt namelijk dat de huidige beschikbare gegevens over deze effecten bij lage doseringen sterk uiteenlopen en ook tegenstrijdigheden bevatten. Vooralsnog is het niet mogelijk om eenduidig vast te stellen of blootstelling aan deze stoffen in lage doseringen een schadelijk effect heeft door verstoring van het hormoonsysteem.
Gezien het ontbreken van kennis is het belangrijk dat de wetenschappelijke discussie hierover voortgaat. Nederland volgt deze discussie nauwlettend.

Vraag 3

In hoeverre heeft u zicht op welke stoffen nu wel eens door de controle glippen en welke categorie producten dit betreft?

In de EU zijn producenten en leveranciers van chemische stoffen via de «verordening voor de registratie en beoordeling van en de autorisatie en beperkingen ten aanzien van chemische stoffen» (REACH)3 verantwoordelijk voor de veiligheid van de stoffen die zij op de markt brengen. In het kader van REACH zijn afspraken gemaakt over de onderzoeken die leveranciers moeten doen naar de veiligheid van hun stoffen. Het doel is uiteraard dat producten veilig zijn bij juist gebruik wanneer zij op de markt komen. Absolute veiligheid kan nooit gegarandeerd worden. De regelgeving streeft naar een goede balans tussen het zo klein mogelijk maken van de kans dat onveilige stoffen op de markt komen en praktische haalbaarheid waaronder ook het beperken van het gebruik van proefdieren. Voor enkele specifieke productgroepen zoals gewasbeschermingsmiddelen en voedselcontactmaterialen geldt aparte regelgeving die ervan uitgaat dat stoffen altijd vooraf getoetst moeten worden voordat ze op de markt komen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 al schetste, wordt voor het bepalen van de veiligheid gebruik gemaakt van internationaal vastgestelde testmethoden en procedures. De testvereisten hangen af van de hoeveelheid die per jaar op de markt wordt gebracht. Voor kleinere hoeveelheden gelden minder zware testvereisten tenzij er specifieke zorgen komen uit de basistesten. Dit is omdat er een balans moet zijn met de kosten om de testen uit te voeren en de baten van het op de markt brengen van stoffen. De informatie die afhankelijk van de specifieke toepassing en het productievolume van een stof moet worden verschaft betreft onder meer mogelijke effecten op de vruchtbaarheid, de voortplanting, de zwangerschap en de nakomelingen. Gegevens over het optreden van deze effecten zijn niet voor alle stoffen beschikbaar en het testen hierop is niet in alle gevallen vereist.
Voor veel stoffen is derhalve geen of beperkte informatie beschikbaar. Daarom kunnen voor specifieke producten nadere eisen worden gesteld aan de toelating waarbij goed gekeken wordt of dit kan leiden tot risico’s voor met name kwetsbare groepen zoals kinderen of kwetsbare producten zoals voedselcontactmaterialen.

Vraag 4

Kunt u uitleggen waarom u stelt dat het te vroeg is voor maatregelen, terwijl zowel nationale als internationale experts met klem aansturen op overheidsmaatregelen? Op basis van welke gegevens komt u tot deze stelling?

Nederland volgt nauwlettend de internationale initiatieven en processen waarin criteria worden ontwikkeld om hormoonverstorende stoffen te kunnen identificeren, ze te detecteren en om maatregelen te nemen. Stoffen waarvan al bekend is dat ze een hormoonverstorende werking hebben, zijn in de Europese regelgeving voor gewasbeschermingsmiddelen en voor biociden niet toegestaan. Voor industriële chemicaliën die onder de REACH-verordening vallen en hormoonverstorend zijn, geldt dat na identificatie het gebruik hiervan via autorisatie op termijn zal worden afgebouwd. Ook zijn Europese maatregelen genomen voor bepaalde stoffen in consumentenproducten. Zo mogen bepaalde weekmakers niet meer in speelgoed worden gebruikt en is de stof bisfenol A in babyflesjes verboden.
Omdat op Europees niveau meerdere processen lopen om risico’s van (producten met) hormoonverstorende stoffen te beheersen, neemt Nederland op dit moment nog geen aanvullende nationale maatregelen. Binnen de EU voeren de meeste lidstaten ditzelfde beleid, al zijn er ook landen (waaronder Denemarken) die wel kiezen voor aanvullende nationale maatregelen. In de huidige fase, waarin (zie ook mijn antwoord op vraag 2) de wetenschappelijke onzekerheid over het risico nog te groot is, acht ik het niet wenselijk om nationale productbeperkingen in te voeren. Wel is het belangrijk dat de overheid bijdraagt aan het beschikbaar maken van informatie over deze onzekere risico’s, zodat de burger een handelingsperspectief heeft en zelf bewuste keuzes kan maken.

Vraag 5

Welke informatie wilt u nog op tafel krijgen voordat u mogelijk overgaat tot het nemen van maatregelen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe zwangere vrouwen en ouders van kleine kinderen op dit moment worden voorgelicht over de schadelijke gezondheidseffecten van hormoonverstorende stoffen en de producten waarin deze stoffen zich mogelijkerwijs bevinden? Zijn naar uw mening additionele maatregelen nodig?

Voorlichting aan zwangere vrouwen verloopt onder meer via de website www.strakszwangerworden.nl en de folder Zwanger. Beide communicatiemiddelen worden op reguliere basis herzien en aangepast aan de huidige stand van kennis. Overleg over de eerstvolgende herziening van de folder met betrokken partijen vindt binnenkort plaats. Ik zal dan expliciet kijken of de informatie die nu wordt verschaft, voldoende is om burgers een handelingsperspectief te bieden.

Vraag 7

Ziet u kans om eventueel additionele maatregelen te treffen inzake voorlichtingsactiviteiten die nu al plaatsvinden bij zwangere vrouwen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u het bericht gelezen over het bericht dat Rooise ondernemers met de Nixpress de landelijke kranten halen?1

Ja, dat bericht is bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onwenselijk is om minderjarigen met een zuipbus naar Belgische discotheken te brengen, waardoor minderjarige Nederlandse jongeren de nieuwe leeftijdsgrens kunnen omzeilen?

Ja.

Vraag 3

Welke mogelijkheden hebben gemeenten om dergelijke initiatieven tegen te gaan? Hoe kan het preventie- en handhavingsplan van gemeenten hierin een rol spelen?

Zolang in de bus geen alcohol wordt verkocht aan minderjarigen, is geen sprake van overtreding van de Drank- en Horecawet. Het preventie- en handhavingplan van gemeenten zal hierin dan ook geen rol van betekenis kunnen spelen, anders dan dat het belang wordt onderkend van het bieden van voldoende initiatieven voor de jeugd binnen de eigen gemeente.

Vraag 4

In hoeverre is sprake van het aanzetten van jongeren tot het begaan van strafbare feiten?

Het betreft vervoer naar België en weer terug. Er is geen sprake van het aanzetten tot het begaan van strafbare feiten.

Vraag 5

Indien de jongeren bij terugkomst in Nederland overlast veroorzaken, welke mogelijkheden zijn er dan om op te treden?

Als de jongeren bij terugkomst zich «in kennelijke staat van dronkenschap op de openbare weg bevinden» en daarmee overlast veroorzaken, kan worden opgetreden op grond van artikel 453 van het Wetboek van Strafrecht, het artikel dat ziet op openbare dronkenschap.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het opinieartikel «De huisarts als strenge poortwachter draagt bij aan hoge kankersterfte»?1

Ja, daar heb ik kennis van genomen.

Vraag 2

In hoeverre kunt u zich vinden in de stelling van de columnist dat kankerpatiënten door het strenge doorverwijsbeleid van de huisarts regelmatig te laat worden behandeld door een specialist en dat dit tot hoge kankersterfte in Nederland leidt?

Ik zie geen reden om aan te nemen dat kankerpatiënten door een streng doorverwijsbeleid van de huisarts regelmatig te laat worden behandeld door een specialist en dat dit leidt tot hoge kankersterfte in Nederland. Het onderzoek in de Lancet, waar de columnist in zijn opinie naar verwijst, betreft een onderzoek naar de kans op overleving bij kanker in de periode 1999–2007 in verschillende Europese landen. In alle Europese landen is de prognose bij kanker de afgelopen jaren verbeterd. Nederland scoort in het algemeen beter dan het Europese gemiddelde wat betreft de prognose van kankerpatiënten, met uitzondering van de overleving van nier- en maagkanker. Die ligt onder het Europese gemiddelde.
In het onderzoeksartikel van de Lancet worden mogelijke verklaringen gegeven voor de verschillen tussen de landen, zonder dat dit onderbouwd wordt met data, zoals het stadium van de kanker waarmee de patiënt binnenkomt, verschillen in aanpak bij diagnosestelling en screening en socio-economische factoren zoals leefstijl en de algemene gezondheid. In het artikel wordt aangegeven dat verder onderzoek nodig is om de bevindingen nader te duiden.

Vraag 3

Heeft u data tot uw beschikking om de stelling van de columnist te bevestigen dan wel te ontkrachten? Gaat u deze data analyseren?

Er zijn geen aanwijzingen dat de poortwachterrol van de huisarts een negatieve rol speelt bij de overleving van kanker. Nederlands onderzoek laat zien dat er wat betreft het zorgtraject bij colorectale kanker geen sprake is van vertraging in het zorgproces door de rol van de huisarts2.
Zoals ik in mijn beantwoording van vraag 2 heb aangegeven, geeft het onderzoek, dat gepubliceerd is in de Lancet, ook geen inzicht in factoren die de Europese verschillen verklaren. Diverse experts hebben in de media gereageerd op het onderzoek in de Lancet. Daarbij wordt onder andere gewezen op de relatief goede landelijke Nederlandse kankerregistratie, waardoor de vergelijking met andere landen voorzichtig moet worden geïnterpreteerd. Door minder goede registratie kan er sprake zijn van overschatting van de overleving in sommige andere landen3.

Vraag 4

Krijgt u van huisartsen signalen dat zij beschikken over onvoldoende instrumenten/vaardigheden om te beslissen over een eventuele doorverwijzing als er vermoedens bestaan over de aanwezigheid van kanker?

Het Nederlands huisartsen genootschap (NHG) geeft aan dat er geen signalen bekend zijn van huisartsen dat zij over onvoldoende instrumenten of vaardigheden beschikken om te beslissen over een eventuele doorverwijzing bij een vermoeden van kanker. Het verwijsbeleid van de huisarts is gebaseerd op medisch inhoudelijke gronden, met een zorgvuldige triage van de klachten en klachtpatronen, waarmee patiënten zich presenteren. Bij aspecifieke klachten en symptomen is het beloop daarbij een belangrijk gegeven. Diagnostiek, behandeling, begeleiding en verwijzing vinden plaats op basis van wetenschappelijk onderbouwde en landelijk gedragen richtlijnen voor oncologische zorg, zodat de juiste zorg door de juiste zorgverlener wordt geboden. Het beleid wordt in overleg met de patiënt bepaald. Bij twijfel of verdenking op kanker verwijst de huisarts altijd door voor nadere diagnostiek.

Vraag 5

Krijgt u vaker signalen van kankerpatiënten dat zij van mening zijn dat zij te laat zijn doorverwezen naar specialistische zorg?

De inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) heeft geen landelijk beeld over het al dan niet doorverwijzen van kankerpatiënten door de huisarts. De IGZ ontvangt incidenteel meldingen van patiënten of naasten die aangeven dat ze te laat zijn doorverwezen door de huisarts naar de tweede lijn. Er is hier echter geen trend uit op te maken. Ik zie dan ook geen reden om aan te nemen dat huisartsen in het algemeen te streng hun poortwachtersol vervullen.

Vraag 6

Wie dient naar uw mening de doorslaggevende stem te hebben in het huisartsconsult? Is dat de patiënt die zich zorgen maakt over de aanwezigheid van kanker, en wellicht al te maken heeft met relevante klachten/symptomen, of is dat de huisarts die rationeel tracht te handelen, conform richtlijnen vanuit zijn poortwachtersfunctie? Welke rol dient shared-decisionmaking te spelen in het huisartsenconsult?

Ik ben van mening dat de huisarts in goed overleg met de patiënt gezamenlijk tot een keuze moet komen over de gewenste te volgen behandeling. Het behoort tot de deskundigheid van de huisarts om een inschatting te maken of (diagnostische) verwijzing al dan niet geboden is. Hierbij wordt rekening gehouden met de persoonlijke situatie van de patiënt en diens (medische) voorgeschiedenis (zoals verhoogd risico op kanker vanwege erfelijkheid of familiaire belasting). Het behoort ook tot de taak van de huisarts om patiënten op te vangen en begeleiden, die zich zorgen maken over hun gezondheid. De besluitvorming moet dus afgestemd worden op het individuele risico en de verwachtingen van de patiënt.

Vraag 7

Acht u het opportuun om huisartsen beter te equiperen om verstandige keuzes te maken met betrekking tot doorverwijzing bij vermoedens van kanker, zonder daarbij overdiagnose en overbehandeling in de hand te werken? Zo ja, welke rol ziet u weggelegd voor opleidingen en richtlijnen? Zo nee, waarom niet?

Het NHG werkt voortdurend aan ondersteuning van de beroepsgroep met state-of-the art richtlijnen, implementatiematerialen en producten en scholing. Op gebied van oncologische zorg wordt hiervoor samengewerkt met andere partijen zoals het Integraal kankercentrum Nederland (IKNL). Binnenkort verschijnt er een NHG-standpunt over oncologische zorg door de huisarts. Daarnaast wordt om de kwaliteit van kankerzorg te bevorderen een zorgstandaard kanker ontwikkeld, deze zal dit jaar verschijnen.

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat sigarettenpakjes zonder merksymbolen («plain packaging») als effect hebben dat rokers meer geneigd zijn om te stoppen met roken?1

Sinds 1 december 2012 worden sigarettenpakjes in Australië uitsluitend verkocht zonder merksymbolen (generieke verpakkingen of «plain packaging»).
In Australië is de maatregel onderdeel van de nationale tabaksstrategie die loopt van 2012 tot 2018 en die tot doel heeft de gezondheid van de Australiërs te bevorderen.
Ruim een jaar na invoering verschijnen de eerste onderzoeksresultaten, waaronder de door de heer Van Gerven aangehaalde onderzoeken, die lijken te wijzen op positieve effecten op zowel rokers als jongeren die nog niet roken.
In beide onderzoeken wordt echter ook opgemerkt dat verder onderzoek nodig is om te kunnen stellen dat de maatregel ook langetermijneffecten op rokers en jongeren heeft. Dat lijkt mij op dit moment ook de meest verstandige keuze. Tijdens het AO over de Europese Tabaksproductenrichtlijn van 28 februari 2013 heb ik al aangegeven dat we er nu nog te weinig van weten, maar dat ik de ontwikkelingen op de voet volg.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de tabaksindustrie de merksymbolen op sigarettenpakjes gebruikt om goed zichtbaar te zijn in verkooppunten? Vindt u deze vorm van marketing voor dit dodelijke product wenselijk?

Pakjes sigaretten dienen voor jongeren niet extra aantrekkelijk te worden gemaakt. Om die reden zullen pakjes sigaretten, shagtabak en waterpijptabak binnen een paar jaar worden voorzien van grote gecombineerde gezondheidswaarschuwingen van tekst en foto. Deze waarschuwingen dienen volledig zichtbaar te zijn en daarom aan de bovenkant van de verpakking te worden geplaatst.
Deze maatregel vloeit voort uit de nieuwe Europese Tabaksproductenrichtlijn, waarin nog meer eisen worden gesteld ten aanzien van de etikettering en verpakking van tabaksproducten.
Zo worden bijvoorbeeld ook eisen gesteld aan hoe het product gepresenteerd moet worden: sigarettenpakjes mogen niet lijken op cosmetische producten of de schijn wekken dat het product minder schadelijk is dan andere tabaksproducten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het positief is dat sigarettenpakjes zonder merksymbolen het effect hebben op rokers dat zij sigaretten als kwalitatief minder goed beoordelen? Deelt u voorts de mening dat het positief is dat deze rokers hierdoor ook minder voldoening haalden uit het roken?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe reageert u op de studie van KWF Kankerbestrijding, waaruit duidelijk wordt dat kinderen sigarettenpakjes met verleidelijke, vrolijk gekleurde afbeeldingen associëren met gezond, vakantie en hun lievelingskleuren?2 3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat er in Nederland dagelijks 200 kinderen beginnen met roken? Ziet u hier een verband met de aantrekkelijke verpakkingen van sigaretten?

Mijn beleid is erop gericht om roken onder jongeren tegen te gaan. De meeste jongeren beginnen wanneer ze 15 of 16 zijn. Na het 18e jaar zijn er nog maar weinig jongeren die beginnen met roken. Om die reden heb ik de minimumleeftijd voor de verkoop van tabak verhoogd van 16 naar 18 jaar en ben ik een meerjarige campagne gestart die rookgedrag verder moet helpen denormaliseren. Ook maatregelen specifiek gericht op de verpakking en samenstelling van het product horen maken hier deel van uit, zoals de grote gecombineerde gezondheidswaarschuwingen van tekst en foto en een verbod op kenmerkende aroma’s in tabaksproducten.

Vraag 6

Bent u van mening dat de maatregelen die nu worden ingevoerd (leeftijdsverhoging en sociale norm campagne en rookvrije horeca) afdoende zijn om substantieel verandering te brengen in het aantal kinderen dat begint met roken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik wil het aantal rokers verder terugdringen en voorkomen dat jongeren beginnen met roken. Daarvoor wordt een groot aantal instrumenten ingezet, zoals de hierboven genoemde maatregelen, maar ook andere wettelijke maatregelen (een algeheel rookverbod, het reclame- en sponsoringverbod), het accijnsbeleid, voorlichting via school en internet en verschillende acties die in het kader van het NPP in gang zijn gezet, zoals de rookvrije schoolpleinen en een versterkte handhaving van de leeftijdsgrens voor tabak. De combinatie van al deze maatregelen moet het aantal rokers verder terugdringen en voorkomen dat jongeren beginnen met roken.

Vraag 7

Deelt u voorts de mening dat de tabaksindustrie de mogelijkheid moet worden ontnomen sigaretten als aantrekkelijk te presenteren? Is dit voor u reden om in navolging van Australië en Ierland ook in Nederland «plain packaging» in te voeren?

Zoals aangegeven in antwoord op de vragen 1,2, 3 en 4 worden al diverse maatregelen genomen om de aantrekkelijkheid van de sigarettenpakjes te doen verminderen. Een maatregel als «plain packaging» dient eerst uitvoerig te worden geëvalueerd, in het bijzonder de effecten op de gezondheid en intellectuele eigendom.

Vraag 8

Deelt u de visie dat het beperken van de verkoop van sigaretten tot tabakspeciaalzaken als effect heeft dat sigaretten minder zichtbaar en grijpbaar zijn? Is genoemde berichtgeving voor u aanleiding uw standpunt te herzien, en te kiezen voor het beperken van verkoop van sigaretten tot tabakspeciaalzaken?

Tijdens het debat over de verhoging van de minimumleeftijd voor tabak heb ik de Tweede Kamer toegezegd om onderzoek te laten uitvoeren naar de effectiviteit van aanvullende maatregelen om tabaksgebruik verder terug te dringen, waaronder het terugdringen van het aantal verkooppunten. Mijn streven is de Tweede Kamer hier voor het Zomerreces over te informeren.

Vraag 1

Bent u bekend met berichten uit Israël dat jihadisten afkomstig uit Syrië besmet kunnen zijn met multiresistente bacteriën?1

Ja

Vraag 2

Wat is uw inschatting van het gevaar voor Nederland? Waarop baseert u dit?

De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) stelt richtlijnen op voor infectiepreventie in ziekenhuizen. Deze richtlijnen zeggen onder andere dat mensen die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest en vervolgens in een Nederlands ziekenhuis moeten worden opgenomen een risicogroep zijn en in isolatie moeten worden verpleegd totdat is onderzocht of de patiënt een resistente bacterie bij zich draagt. Wanneer dit niet het geval is kan de isolatie worden opgeheven.
Ook jihadisten die in een buitenlands ziekenhuis behandeld zijn en vervolgens in Nederland in een ziekenhuis worden opgenomen vallen onder deze richtlijnen.
Wanneer er geen ziekenhuisopname in het buitenland heeft plaatsgevonden worden de jihadisten (vanuit gezondheidsperspectief) beschouwd als «gewone» reizigers, waar het besmetting met multiresistente bacteriën betreft. Ook «gewone» reizigers kunnen namelijk multiresistente bacteriën oplopen. Het risico hierop is echter klein ten opzichte van het risico hierop tijdens een ziekenhuisopname in een buitenlands ziekenhuis. In tegenstelling tot patiënten die in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld, worden «gewone» reizigers volgens de huidige richtlijnen niet gezien als een risicogroep voor de verspreiding van multiresistente bacteriën. Ze worden dan ook niet standaard bij opname in een ziekenhuis in Nederland in isolatie verpleegd of gescreend op dragerschap.

Vraag 3

Worden naar Nederland terugkerende jihadisten gescreend op ziektes? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat alle terugkerende jihadisten behalve opgepakt, ook in quarantaine moeten totdat duidelijk is dat ze niet besmet zijn met gevaarlijke ziektes en bacteriën? Zo nee, waarom niet?

Nee. Omdat het risico op verspreiding beperkt is en niet anders dan bij «gewone» reizigers is het onnodig deze persoon in quarantaine te plaatsen. Voor wat betreft het oppakken van terugkerende jihadisten, is het aan het openbaar ministerie om over te gaan tot strafrechtelijke vervolging. Ik verwijs u graag naar de brief aan uw Kamer met de beleidsopvolging op het 34e Dreigingsbeeld Terrorisme Nederland (DTN). Daarin worden de zorgen geuit over radicalisering en jihadgang van Nederlandse moslims en worden de maatregelen beschreven die ingezet worden tegen de dreiging van geradicaliseerde jihadisten (Kamerstuk 29 754-238).

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending waarin drugshulpverleners alarm slaan over het flink gestegen aantal drugsbehandelingen op de eerste hulp van ziekenhuizen?1, en kent u het bericht «Vooral festival-bezoeker gaat hard op xtc»? 2

Ja.

Vraag 2

Maakt u zich eveneens ernstig zorgen over de enorme toeloop van synthetische drugs in het uitgaanscircuit, het feit dat driekwart van de patiënten zich meldt met serieuze vergiftigingsverschijnselen, en dat het meestal jonge patiënten betreft? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Ik maak mij inderdaad zorgen. Volgens VeiligheidNL, dat de cijfers uit het registratiesysteem LIS publiceerde3, kan de toename vooral toegeschreven worden aan de stijging van het aantal SEH-behandelingen in de algemene ziekenhuizen als gevolg van GHB-gebruik. Van dit middel is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Dat GHB-gebruikers dit als vanzelfsprekend voor lief lijken te nemen, terwijl GHB bovendien een hoog verslavingsrisico vormt vind ik zeer zorgelijk.
Dat door bepaalde groepen uitgaanders, in het bijzonder frequente bezoekers van zogenaamde techno en hardhouse party’s, het gebruik van XTC als normaal wordt beschouwd baart mij eveneens zorgen, te meer daar de gemiddelde XTC-pil tegenwoordig twee maal zoveel van de werkzame stof MDMA bevat als enkele jaren geleden.
Ik ben alert op ontwikkelingen in het middelen gebruik onder jongeren en heb het Trimbos-instituut gevraagd extra aandacht te hebben voor verschuivingen in de jongerencultuur in relatie tot middelengebruik. Dit kan leiden tot aanvullingen van het programma Veilig en Gezonde Horeca en Evenementen (VGH) dat dit voorjaar van start gaat in vervolg op het project Veilig en Gezond Uitgaan.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bovenstaande berichten aantonen dat het gebruik van synthetische drugs, waaronder xtc, steeds omvangrijker en problematischer wordt? Zo nee, waarom niet? Over welke cijfers ten aanzien van het gebruik van synthetische drugs beschikt u?

In het Jaarbericht 2012 van de Nationale Drug Monitor (NDM)4 wordt het aantal actuele GHB-gebruikers geschat op 22.000 en het aantal XTC-gebruikers op 44.000. Duidelijke trends in gebruik zijn moeilijk aan te geven. XTC wordt in het bijzonder door bepaalde groepen uitgaanders gebruikt. GHB wordt steeds meer thuis gebruikt in plaats van tijdens uitgaan.
Uit de Kerncijfers Verslavingszorg 20125 van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) is af te leiden dat de hulpvraag vanwege problematisch XTC-gebruik gering is en sinds 2005 is afgenomen. Voor GHB is de hulpvraag sinds 2006 juist toegenomen.
Uit het Jaarbericht 2012 van de NDM blijkt, dat het merendeel van de XTC-incidenten gemeld wordt op de EHBO’s van grootschalige evenementen en dat de incidenten overwegend mild van aard zijn. Niettemin blijkt de ernst van de incidenten toegenomen: in 2009 viel 7% in de categorie matige of ernstige intoxicatie, in 2012 was dat 20%. Incidenten als gevolg van XTC-gebruik vinden meestal hun oorzaak in oververhitting als gevolg van een hoge dosering MDMA.
Het aandeel matige en ernstige GHB-intoxicaties, waarbij relatief vaak hulp door ambulancediensten en spoedeisende hulp (SEH) moet worden verleend, steeg van 34% in 2009 naar 68% in 2012.
Op grond van deze gegevens stel ik vast dat met name het gebruik van GHB problematischer lijkt te worden.

Vraag 4

Wat gaat u doen om er voor te zorgen dat het aantal drugsgebruikers dat zich bij de eerste hulp meldt zo spoedig mogelijk drastisch teruggedrongen wordt? In hoeverre heeft u daarbij zowel aandacht voor de acute gevaren van synthetische drugs als de verslavende werking?

Van GHB is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Bij GHB-gebruik is niet alleen de kans op acute gezondheidsschade hoog, ook treedt bij frequent gebruik snel verslaving op en is afkicken moeilijk. Door de instellingen voor verslavingszorg is via medisch-wetenschappelijk onderzoek met steun van VWS recent een protocol ontwikkeld om het proces van ontgifting, afkicken, goed en veilig te behandelen. Inmiddels is gebleken dat relatief veel GHB-verslaafden na hun ontgifting en behandeling vrij snel terugvallen in het gebruik van GHB, waarschijnlijk vanwege de onweerstaanbare «trek of craving». Ik heb de verslavingszorginstellingen daarom opnieuw steun verleend om samen met het wetenschappelijk verslavingsinstituut van de Radboud Universiteit, het NISPA, een adequate vervolgbehandeling, waarbij terugval wordt gereduceerd, te ontwikkelen. Dit protocol zal naar verwachting in 2015 worden opgeleverd.
Daarnaast is ook een protocol ontwikkeld voor behandeling van patiënten die GHB hebben gebruikt bij de SEH, zodat acute gezondheidsrisico’s worden onderkend en behandeld.
Ik ben inderdaad van mening dat zoveel mogelijk voorkomen moet worden dat jongeren deze drugs gaan gebruiken. Voorlichting en preventie zijn de laatste jaren aangepast. Nadrukkelijk wordt gewezen op de gevaren van gebruik, zoals out gaan, (hoge) dosering, sterk verslavende werking. Ik ben in overleg met het Trimbos instituut om te bepalen welke aanvullingen op of veranderingen in de huidige preventieve aanpak effectief zouden kunnen zijn.

Vraag 5

Deelt u de mening dat sterker ingezet dient te worden op het voorkomen dat jongeren deze drugs gaan gebruiken, omdat dit gezondheidsschade bij jongeren kan voorkomen, en omdat dit, gezien de hoge opnamegraad van patiënten die zich melden op de eerste hulp, een kosteneffectieve inzet van middelen is? Zo ja, hoe gaat u hier concreet gevolg aan geven? Zo nee, waarom niet? Hoe kan, zonder een sterkere nadruk op preventie, dit groeiende probleem dan wel worden aangepakt?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening van het Trimbos Instituut dat er meer incidenten met xtc zijn, onder andere omdat «er meer vervuilde pillen zijn en de werkende stof veel hoger is dan vier jaar geleden»? Zo ja, wat betekent dat voor uw beleid? Zo nee, waarom niet?

Door het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) is in voorkomende gevallen van vervuilde pillen direct het waarschuwingssysteem van DIMS geactiveerd. Naar aanleiding van de signalen van DIMS over vervuilde pillen en de hogere dosis MDMA in XTC-pillen zijn de preventieboodschappen aangepast, zodatnog nadrukkelijker wordt gewezen op de gevaren van gebruik. Die preventie-boodschappen worden ook op party’s en festivals actief uitgedragen.
Zie verder het antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 7

Beschikken gemeenten over voldoende financiële middelen om een effectief preventiebeleid vorm te geven? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, waarom niet? Wat kunt u doen om gemeenten te helpen?

Zoals aangekondigd in het Nationaal Programma Preventie (NPP) start het Trimbos-instituut in april 2014 met steun van VWS het project Veilige en Gezonde Horeca en Evenementen (VGHE). Het project VGHE wordt een vervolg op het project Uitgaan Alcohol en Drugs. Doel van het programma is het middelengebruik (tabak, alcohol, drugs, inclusief roekeloos gedrag) en daarmee samenhangende problemen van jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar, terug te dringen. Daarbij worden ook gemeenten ondersteund bij het vormgeven van een gezond en veilig horeca- en evenementenbeleid. Onderdeel van dit project is bovendien een goede voorlichting aan jongeren en hun ouders over de risico’s van middelengebruik.
Ouders kunnen een belangrijke rol vervullen als het gaat om voorlichting aan hun kinderen over de risico’s van drugs. Voor betrouwbare informatie kunnen zijn terecht bij websites met betrouwbare informatie over de risico’s van middelengebruik (zoals drugsenuitgaan.nl en drugsinfo.nl), een informatielijn en factsheets en folders van zowel het Trimbos als verslavingszorginstellingen. Voor opvoedtips kunnen ze terecht op de website hoepakjijdataan.nl. Ook is het bijvoorbeeld mogelijk een gratis cursus Praten met uw kind te volgen.
Verslavingszorginstellingen hebben een samenwerkingsverband, Verslavings-Preventie Nederland (VPN). Zij hebben gezamenlijk een geïntegreerd pakket aan verslavingspreventie-interventies samengesteld, met behulp waarvan zij gemeenten een maatwerkaanpak kunnen bieden, afhankelijk van de lokale situatie.

Vraag 8

Welke actoren dienen nog meer hun verantwoordelijkheid te nemen betreffende drugspreventie, en hoe worden zij gefaciliteerd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met de recente berichtgeving over de verslavende, en daarmee voor de gezondheid schadelijke gevolgen van de e-sigaret?1

Ja, ik ben bekend met de berichtgeving over de veiligheid van de e-sigaret.
Deze berichtgeving is gebaseerd op onderzoek van het RIVM2 en de NVWA3.
Ik heb om dit onderzoek verzocht en ik heb u per brief op 29 november 2013 over de resultaten van dit onderzoek geïnformeerd4.

Vraag 2

Bent u eveneens bekend met de aanstekelijke reclamecampagnes voor e-sigaretten, die voornamelijk de positieve aspecten van de e-sigaret benadrukken, en worden uitgezonden op momenten dat veel jongeren kijken?

Zoals ik in antwoorden op vragen van lid van Gerven (SP)5 heb aangegeven ben ik op de hoogte van reclame op tv waarin de suggestie wordt gewekt dat het gebruik van de e-sigaret zonder risico’s is. Dit vind ik zorgelijk.

Vraag 3

Deelt u de mening dat moet worden voorkomen dat een jonge, gezonde generatie nicotine afhankelijk wordt, doordat de e-sigaret vooralsnog voor iedereen vrij verkrijgbaar is, en onder jongeren flink wordt gemarket? Zo nee, waarom niet?

Ik zou het onwenselijk vinden wanneer jongeren die niet roken een nicotineverslaving zouden opdoen door gebruik van de e-sigaret. Mede om die reden ben ik voornemens een minimumleeftijd van 18 jaar in te stellen voor de verkoop van e-sigaretten. Ik zal u zo spoedig mogelijk nader informeren over de invulling hiervan.

Vraag 4

Kunt u toezeggen dat u op de snelst mogelijke manier een minimumleeftijd instelt van 18 jaar voor de verkoop van e-sigaretten in Nederland, om te voorkomen dat de e-sigaret een nieuwe groep rokers trekt? Zo ja, op welke termijn wordt de Kamer hierover geïnformeerd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat metram-natrium, het grondontsmettingsmiddel dat gebruikt wordt bij onder meer de teelt van lelies, in 2010 door de Europese Commissie verboden is?1

Metam-natrium wordt gebruikt als grondontsmettingsmiddel voornamelijk tegen nematodenbesmetting in de teelt van bollen, pootaardappelen en vermeerderingsgewassen.
Ik hecht eraan te melden dat er op dit moment twee wettelijke regelingen zijn, die een toepassing van metam-natrium in Nederland mogelijk maken. De eerste betreft een EU-vrijstelling («essential use»), ten tweede op basis van een Nederlandse vrijstelling conform artikel 38, Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Dit licht ik hieronder toe:
In januari 2010 is door de Europese Commissie (EC) besloten om metam-natrium niet op te nemen in de Europese lijst van toegelaten werkzame stoffen (Annex I van de Richtlijn 91/414). De redenen hiervoor waren vooral:
De reden was niet dat er een ernstig vermoeden was dat deze stof kankerverwekkend is bij de mens.
Er werd tegelijkertijd een uitzonderingsclausule, de EU-vrijstelling, opgenomen voor landen die konden aantonen dat het gebruik van de stof onmisbaar was, conform EU-procedure.
Nederland heeft in 2010 deze EU-vrijstelling gekregen, nadat is aangetoond dat het middel in Nederland onmisbaar is voor de teelt van aardappelen, bollen en veel vermeerderingsgewassen vanwege nematodenproblematiek. Metam-natrium mag onder de EU-vrijstelling in Nederland alleen worden toegepast onder strikte wettelijke gebruiksvoorwaarden en na melding bij Dienst Regelingen en de NVWA (toepassing slechts eenmaal in een periode van 5 jaren op hetzelfde perceel; gebruik van grondinjectie-apparatuur, waarbij het middel op tenminste 10 cm diepte moet worden ingebracht; aanrollen van de grond direct na toepassing, en verder mag het middel niet worden gebruikt in grondwaterbeschermingsgebieden).
Deze EU vrijstelling loopt uiterlijk 31 december 2014 af.
Overigens is in 2012 op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling. Deze beoordeling leidt alleen dan tot goedkeuring als de risico’s voor mens, dier en milieu aanvaardbaar zijn, conform het toetsingskader. Dit goedkeuringbesluit kent voorwaarden, zoals een maximaal gebruik van eenmaal per 3 jaar en een maximale dosering van 153 kg/ha werkzame stof of het equivalent, namelijk 300 liter middel per ha. Binnen de risicobeoordeling ten behoeve van een toelating moet door de lidstaat specifiek aandacht worden besteed aan bescherming van omstanders en omwonenden.
Onder deze EU goedkeuring kan een toelatinghouder een aanvraag voor toelating van een middel op basis van metam-natrium indienen bij het College toelating gewasbeschermingsmiddelen en biociden, Ctgb (of bij een andere toelatingsautoriteit in een EU lidstaat). Een toelatingsaanvraag zal vervolgens door het Ctgb worden beoordeeld op de risico’s voor mens, dier en milieu. De toelatingen van middelen op basis van metam-natrium in de lidstaten, dus ook in Nederland, zullen tenminste aan Europees gestelde voorwaarden moeten voldoen. Op dit moment is bij het Ctgb nog geen toelating voor een middel op basis van metam-natrium aangevraagd.
Daarnaast verleent Nederland gerichte vrijstellingen op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden voor een zeer beperkt areaal. Met een artikel 38-vrijstelling mag metam-natrium een keer extra gebruikt worden. Deze vrijstelling kan worden verleend ter bestrijding van het quarantaine-organisme stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci) in de bollenteelt. Nederland is gehouden aan de Europese fytosanitaire wetgeving die bepaalt dat verspreiding van het stengelaaltje moet worden voorkomen.
Als er een aantasting met stengelaaltjes binnen 5 jaar na de grondontsmetting met metam-natrium wordt geconstateerd, dan kan het stengelaaltje volgens de gebruiksvoorschriften van de onder a) genoemde EU-vrijstelling niet worden bestreden. Via een nationale artikel 38 vrijstelling kan het middel dan toch worden ingezet. Er mag dan één extra behandeling worden uitgevoerd om de verspreiding van het stengelaaltje te voorkomen en alleen op besmet verklaarde percelen. In 2013 is metam-natrium op 3,5 hectare onder deze artikel 38 vrijstelling toegepast.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit verbod is ingesteld vanwege de grote gevaren van dit middel voor milieu, flora- en fauna en de volksgezondheid, waaronder het ernstige vermoeden dat het kankerverwekkend is bij de mens?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat blootstelling aan gasvormig Methyl Isothiocyanate (MITC), een afbraakproduct van metam-natrium, onder meer irritatie van de ogen, de huid en de bovenste luchtwegen kan veroorzaken, bestaande astma kan verergeren en acuut bronchospasme, Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) en longoedeem kan veroorzaken?2

Deze mogelijke effecten zijn beschreven in een publicatie van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid met het oog op mogelijke incidenten met metam-natrium. De EFSA noemt deze effecten niet, maar rapporteert wel over MITC dat het corrosief en sensibiliserend is voor de huid en irriterend voor de luchtwegen. Of deze effecten optreden is afhankelijk van de mate van blootstelling.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel incidenten met metam-natrium zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan, waarbij mensen onwel en/of ziek zijn geworden door het gebruik van metam-natrium in hun leefomgeving en kunt u hierbij ook aangeven wat de mate en de aard van de blootstelling van omwonenden aan metam-natrium is geweest? Zo nee, waarom niet?

Er bestaat geen meldingsplicht voor incidenten met gewasbeschermingsmiddelen. Het Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum kan geconsulteerd worden door artsen (huisartsen, medisch specialisten in ziekenhuizen, GGD-artsen, bedrijfsartsen e.a.). Het NIVC houdt deze vragen bij.
Over metam-natrium is het NIVC vanaf 2005 zes maal geconsulteerd en het betrof de volgende meldingen:
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, 1 dag later bezoek aan arts in verband met zich uitbreidende chemische brandwonden.
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, brandwonden op buik na morsen van Monam op overall, overall niet direct uitgetrokken.
2006:
Volwassene. Huidblootstelling aan Metam-natrium, product over zijn schoenen gekregen, is daarna doorgelopen. 's Avonds pas voeten gewassen en 1 dag later blaren op voeten.
2008:
Schapen. Grond behandeld met Monam, weiland ingezaaid. Schapen zijn vrij vlug hierna op het land gezet, overlijden van schapen.
2009:
Volwassene. Inname van Metam-natrium, geen verdere gegevens over beloop.
2011:
Verontruste bewoner. Meerdere mensen wonen naast een bollenkweker die 1 week geleden zijn land heeft behandeld met Monam; de grond is deels afgedekt. Na 1 week ruikt de bewoner de gassen nog. Hij heeft irritatieklachten van de bovenste luchtwegen gehad (branderige neus, mond, tong en bovenste luchtwegen); gevoel van branderige tong houdt nog aan.
Bij de NVWA zijn daarnaast in 2013 twee incidenten gemeld met betrekking tot metam-natrium. Deze incidenten zijn door de NVWA onderzocht (Oudemirdum en Dwingeloo). Hierbij is gekeken of het wettelijk gebruiksvoorschrift is overtreden en of zorgvuldigheidseisen voldoende in acht zijn genomen. Bij deze inspecties zijn door de NVWA geen overtredingen bij het gebruik geconstateerd.

Vraag 5

Kunt u bevestigen dat al in het Nederlandse Meerjarenplan Gewasbeschermingsmiddelen van 1991 metam-natrium werd aangewezen als een te saneren middel, en dat dit inhield dat deze stof zo snel mogelijk, maar in ieder geval in 2000, verboden zou worden?3

De taakstelling van het Meerjarenplan Gewasbescherming betrof de reductie van het verbruik van grondontsmettingsmiddelen in de periode 1990–2000 met 80% (ten opzichte van de periode 1984–1988).
Door kennisontwikkeling, verspreiding van kennis en het instellen van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen in 1993 is de taakstelling met een reductie van 86% ruimschoots gehaald. Door de genoemde Regulering Grondontsmettingsmiddelen mocht een perceel uiteindelijk maximaal één maal per 5 jaar worden ontsmet met een grondontsmettingsmiddel op basis van dichloorpropeen, cis-dichloorpropeen of metam-natrium (de «natte» grondontsmettingsmiddelen). Op dit moment zijn alleen nog middelen op basis van metam-natrium toegelaten.
Sanering van metam-natrium was aan de orde vanwege overschrijding van de concentratie van 0,1 ug/l in grondwater volgens het CTB-rekenmodel indertijd. De sanering is uitgevoerd door implementatie van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen, dat betekent dat door de verplichte lagere toepassingsfrequentie geen normoverschrijding in het grondwater meer optreedt.

Vraag 6

Kunt u verklaren waarom deze stof in Nederland toch nooit is verboden en waarom er op het Europese verbod al sinds 2010 jaarlijks een tijdelijke vrijstelling wordt ontleend voor dit middel?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (CTGB) negatief heeft geadviseerd over de ontheffingen op het verbod van metam-natrium, omdat de normen voor uitspoeling, vogels, zoogdieren, niet doelwit arthropoden en wormen aanzienlijk worden overschreden en kunt u uitleggen waarom u dit advies niet heeft opgevolgd en toch (opnieuw) de vrijstelling heeft verleend?4

De vrijstelling voor een extra toepassing van metam-natrium is nodig voor de bestrijding van een quarantaine-organisme, namelijk het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). (Zie ook antwoord op vraag 12).
Bij vrijstellingen op grond van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden en artikel 53 van de EU Verordening 1107/2009, wordt het Ctgb om advies gevraagd over de risico’s van het gebruik van de stof bij de aangevraagde toepassing. Daarnaast wordt de NVWA om advies gevraagd omtrent de vraag, zoals de wet voorschrijft, of er sprake is van een landbouwkundige noodzaak. In de afweging om een ontheffing voor maximaal 120 dagen te verlenen, dienen beide adviezen gewogen te worden.
Het Ctgb heeft in juli jongstleden inderdaad een negatief advies aan het Ministerie van Economische Zaken uitgebracht over een artikel 38-vrijstellingsaanvraag van Monam Cleanstart (metam-natrium) voor het gebruik als grondontsmettingsmiddel vaker dan eenmaal per 5 jaar. Dit negatieve advies is uitgebracht vanwege de risico’s voor uitspoeling naar het grondwater en de risico’s voor vogels, zoogdieren, niet- doelwit arthropoden en regenwormen conform huidig toetsingskader.
Gelet op het grote belang van het middel voor de betrokken bedrijven en de uitroeingsverplichting is besloten het vrijstellingsverzoek in te willigen, daarbij is meegewogen dat er slechts op een zeer beperkt areaal wordt vrijgesteld. In de vrijstelling zijn extra gebruiksvoorschriften ingesteld om het risico verder te verminderen. In 2013 is op 3,5 hectare metam-natrium onder de vrijstelling toegepast, conform de EU-wetgeving en slechts op besmet verklaarde percelen.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat jaarlijks circa 5.000 hectare landbouwgrond wordt ontsmet met metam-natrium, waarvan circa 2.700 hectare bloembollen? Zo nee, wat zijn dan de juiste cijfers?

Ja, hierbij de gegevens van de jaren 2008–2012 over de met metam-natrium ontsmette arealen conform de «essential use»:
Jaar
Totaal (ha)
Bloembollen (ha)
2008
5.637
2.845
2009
5.487
2.614
2010
4.650
2.693
2011
5.642
3.203
2012
5.603
3.306

Vraag 9

Kunt u de gevolgen daarvan voor mens, dier en milieu beschrijven?

Het Ctgb maakt een risico-inschatting van de effecten van een middel op mens, dier en milieu voor het aangevraagde gebruik. Bij gebruik, conform gebruiksvoorschrift, van metam-natrium van hoogstens eenmaal per vijf jaar blijven de risico’s voor mens, dier en milieu binnen de hiervoor wettelijk gestelde kaders. Bij gebruik vaker dan eenmaal per 5 jaar, bestaat een verhoogd risico voor uitspoeling naar het grondwater en een verhoogd risico voor vogels, zoogdieren, niet-doelwit arthropoden en regenwormen.

Vraag 10

Kunt u bevestigen dat metam-natrium op meerdere locaties in Nederland het Maximale Toelaatbare Risico (MTR) overschrijdt, waarbij op een aantal locaties deze norm zelfs vijf keer wordt overschreden?5

Uit de bestrijdingsmiddelenatlas op het internet6 blijkt dat waterschappen voor metam-natrium geen analyses uitvoeren in oppervlaktewater. Hier liggen technische oorzaken aan ten grondslag. Metam-natrium is namelijk dermate vluchtig en snel afbreekbaar dat het vrijwel niet aantoonbaar is in oppervlaktewater. Het door metam-natrium gegenereerde MITC (de werkzame stof) is in de periode 2009–2011 variërend van 6 tot 36 locaties teruggevonden in het oppervlaktewater. Bij alle overschrijdingen lagen de gevonden concentraties onder de MTR7 waarden.

Vraag 11

Kunt u bevestigen dat een tijdelijke vrijstelling op basis van artikel 38 van de wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden alleen in noodsituaties mag worden verleend?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 12

Deelt u de mening dat wanneer er sprake is van een jarenlange gedoogsituatie van een middel dat in Europees verband is verboden, er geen sprake meer kan zijn van een noodsituatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u uitleggen waarom deze vrijstelling dan toch is verleend?

Zie ook de beantwoording van van vraag 1 waarbij wordt ingegaan op de reguliere toelating van metam-natrium op basis van de EU-vrijstelling «essential use» en de NL-vrijstelling op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Overigens is in 2012, op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling.
De artikel 38 vrijstelling betreft een bijzondere noodsituatie, waarbij metam-natrium wordt gebruikt voor het voorkomen van verspreiding van een EU-quarantaineorganisme: het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). Metam-natrium mag alleen worden gebruikt op met dit aaltje besmetverklaarde percelen. Verspreiding van dit aaltje dient vanwege EU fytosanitaire wetgeving te worden voorkomen (Richtlijn 2000/29/EG van de Raad, Bijlage II, Deel A, Rubriek II, a-4). Bloembollen mogen alleen in de handel worden gebracht als ze vrij zijn van dit aaltje. Door de NVWA wordt op besmette percelen een teeltverbod van 6 tot 10 jaar opgelegd voor waardplanten van stengelaaltjes. Door bestrijdingsmaatregelen (zoals grondontsmetting) kan de besmetting eerder worden opgeruimd en is de teelt van bloembollen weer mogelijk.

Vraag 13

Kunt u bevestigen dat er werkbare alternatieven zijn voor de bestrijding van stengelaaltjes, zoals inundatie en het afdekken van het land met folie voor een periode van zes weken?

Inundatie (het onder water zetten van een perceel) is goed werkzaam tegen aaltjes, maar deze maatregel is niet op alle grondsoorten en in alle situaties toepasbaar (vanwege de helling van het perceel, beschikbaarheid van water en diepte van het grondwater). De maatregel van afdekken met folie in combinatie met inwerken van organisch materiaal biedt nog onvoldoende zekerheid over een afdoende werking tegen stengelaaltjes (rapport PPO-AGV, Lelystad, Molendijk et. al, 2008: «Studie naar perspectieven van biologische grondontsmetting»). Ook groenbemesters die tegelijkertijd nematoden aantrekken en «wegvangen» uit het gewas is een alternatief dat wordt onderzocht en in de toekomst (gedeeltelijk) kan worden ingezet tegen sommige van de nematoden.
Onderzoek wijst tot op heden uit dat er onvoldoende alternatieven beschikbaar zijn om de gewassen voldoende tegen nematoden te beschermen, met name ook tegen quarantaine-organismen.

Vraag 14

Kunt u uiteenzetten hoeveel meldingen de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft gekregen in respectievelijk 2010, 2011, 2012 en 2013 van telers, die gebruik willen maken van metam-natrium en kunt u tevens aangeven hoeveel vrijstellingen er zijn verleend aan telers, die binnen vijf jaar na een grondontsmetting het middel wederom wilden gebruiken?

jaar
Areaal totaal ontsmet met metam-natrium (ha)
Areaal vrijstelling art 38 Wgb (ha)
2010
4.650
16,1
2011
5.642
9,2
2012
5.603
9,4
2013
Nog niet geïnventariseerd
3,5

Vraag 15

Kunt u bevestigen dat op dit moment de laatste afgegeven tijdelijke vrijstelling is verlopen per 31 oktober 2013?6 Zo nee, hoe zit het dan?

Ja, de 120 dagen vrijstelling voor de toepassing van metam-natrium conform artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden is per 31 oktober 2013 verlopen.

Vraag 16

Wilt u toezeggen geen nieuwe vrijstelling meer te verlenen voor het gebruik van metam-natrium?

Ik heb begrip voor de zorgen van omwonenden in verband met mogelijke blootstelling aan metam-natrium. In het kader van het advies van de Gezondheidsraad inzake omwonenden zal het kabinet uw Kamer zeer binnenkort in zijn algemeenheid over gewasbeschermingsmiddelen en blootstelling aan omwonenden informeren. Ik erken ook dat de sector veel belang heeft bij de huidige vrijstelling onder de genoemde strenge voorwaarden, omdat er geen afdoende alternatieven voorhanden zijn om nematoden te bestrijden in de pootaardappelen, bollen en in vermeerderingsgewassen. Intrekking van de vrijstellingen zal er toe leiden dat in deze teelten schade zal worden opgelopen, ook ten aanzien van export van deze gewassen naar derde landen. Dit overwegende zeg ik toe om specifiek voor het gebruik van metam-natrium afspraken te maken om blootstelling van omwonenden te beperken. Ik zal op korte termijn over de mogelijkheden van het verder reguleren van de blootstelling van metam-natrium aan omwonenden in overleg treden met LTO en de relevante partij in de gewasbeschermingsmiddelenindustrie. Bij de beperking van blootstelling van omwonenden denk ik bijvoorbeeld aan een extra teeltvrije zone en het verplicht stellen van blootstellingsreducerende maatregelen. Ik zal uw Kamer hiervan op de hoogte stellen.

Vraag 1

Onderschrijft u de conclusies van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in haar recent gepubliceerde factsheet over de e-sigaret? Hoe beoordeelt u de factsheet in het licht van de kritiek hierop van consumentenactiegroep Acvoda?1

Het RIVM heeft de factsheet over de e-sigaret2 opgesteld als onderdeel van een onderzoek naar de veiligheid van de e-sigaret dat de NVWA op mijn verzoek heeft verricht3. Ik heb u op 29 november 2013 per brief geïnformeerd over de resultaten van dit onderzoek4.
De rapportage van het RIVM geeft aan de hand van vragen en antwoorden een overzicht van de wetenschappelijke kennis over de veiligheid van de e-sigaret.
De consumentenactiegroep Acvoda is kort gezegd van mening dat het RIVM het gezondheidsrisico van de e-sigaret had moeten afzetten tegen de mogelijk te behalen gezondheidswinst. Dit maakte echter geen deel uit van de onderzoeksvraag. Omdat de e-sigaret als waar onder de Warenwet wordt aangemerkt is het vooral heel belangrijk dat het product net als andere consumentenproducten veilig gebruikt kan worden. Dat is waar de NVWA en het RIVM naar hebben gekeken.

Vraag 2

Wat is de stand van zaken ten aanzien van het toezicht van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) op de e-sigaret, gegeven de uit het onderzoek van het RIVM blijkende risico’s, in het licht van artikel 18, lid a van de Warenwet, dat luidt: «…is het verboden: waren te verhandelen waarvan degene die deze waren verhandelt, weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat zij bij het gezien hun bestemming te verwachten gebruik bijzondere gevaren kunnen opleveren voor de veiligheid of gezondheid van de mens ...»?

Naar aanleiding van een uitspraak van het Hof ’s-Gravenhage5 is in de tweede helft van 2012 besloten om de e-sigaret aan te merken als een waar onder de Warenwet. Daarmee is het toezicht bij de NVWA komen te liggen.
De NVWA heeft daarop samen met het RIVM het reeds genoemde onderzoek naar de veiligheid van de e-sigaret uitgevoerd.
Op dit moment voert de NVWA bij navulverpakkingen van mengsels – e-liquids – met en zonder nicotine op de Nederlandse markt een controle uit op de naleving van de wettelijke voorschriften voor verpakkingen van chemische mengsels. De navulverpakkingen met nicotine behoren te voldoen aan eisen van de CLP-verordening6 (classificatie, etiketteren en verpakken van stoffen en mengsels), wat inhoudt dat deze verpakkingen voorzien moeten zijn van een juiste etikettering en in de meeste gevallen een kinderveilige sluiting. Om de veiligheid van de e-sigaret nog beter te kunnen borgen worden aanvullende eisen aan het product gesteld in de reeds aangekondigde AMvB onder de Warenwet7. Het toezicht op de naleving van deze eisen zal ook door de NVWA worden uitgevoerd.

Vraag 3

Hoeveel (partijen van) e-sigaretten, navullingen en smaakstoffen worden jaarlijks door de NVWA gecontroleerd? Welk percentage van deze gecontroleerde producten werd door de NVWA vanwege strijdigheid met voornoemd artikel 18 van de Warenwet de laatste jaren uit de handel gehaald? Bij welk percentage ging het om voornoemde verontreiniging?

De NVWA heeft de afgelopen jaren geen controles uitgevoerd op e-sigaretten, navulverpakkingen en smaakstoffen omdat het product tot halverwege 2012 werd aangemerkt als geneesmiddel. Zoals ik in antwoord op vraag 2 heb aangegeven voert de NVWA momenteel een onderzoek uit naar de naleving van de wettelijke eisen die nu al gelden voor navulverpakkingen. De NVWA zal in de toekomst ook toezicht houden op de naleving van de aanvullende eisen in de reeds aangekondigde AMvB onder de Warenwet. De NVWA heeft veel ervaring met het toezicht op zowel de productveiligheidswetgeving als de tabakswet.
Op 19 december jl. heb ik u samen met de Staatssecretaris van EZ een plan van aanpak NVWA gestuurd8, dat een handvat moet bieden voor prioriteitstelling en de noodzakelijke inzet voor handhaving en toezicht op basis van een risicoanalyse.

Vraag 4

Hoe moet het toezicht van de NVWA op e-sigaretten worden gezien in het licht van het recent verschenen onderzoeksrapport van de Algemene Rekenkamer, waarin wordt geconcludeerd dat de NVWA geen scherp zicht heeft op de naleving van wet- en regelgeving? Kan de Kamer erop vertrouwen dat naleving van wet- en regelgeving wat betreft de e-sigaret voldoende wordt gehandhaafd? Zo nee, welke stappen onderneemt u om dit te verbeteren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat, hoewel het door u voorgestelde meer diepgaande onderzoek zonder meer wenselijk is, het te lang wachten met het passend reguleren van de e-sigaret een risico vormt voor de kwetsbare groep jongeren onder de 18 jaar, alsook de huidige gebruikers? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik heb gemeld in antwoord op Kamervragen van het lid Rebel op 16 en 20 december 20139, ben ik voornemens een minimumleeftijd van 18 jaar in te stellen voor de verkoop van e-sigaretten. Een minimumleeftijd moet bij wet worden vastgesteld. Dit kan niet via een AMvB, omdat een wettelijke basis daarvoor ontbreekt. Om een wettelijke basis te creëren, dient of de Warenwet of de Tabakswet te worden gewijzigd.
Om het stellen van een leeftijdsgrens in de Warenwet mogelijk te maken, moet die leeftijdsgrens uitdrukkelijk in de wet zelf worden vermeld of moet in de wet uitdrukkelijk worden opgenomen dat bij AMvB kan worden bepaald beneden welke leeftijd de verkoop van e-sigaretten kan worden verboden.
Om de e-sigaret onder de Tabakswet te brengen moet ook die wet worden gewijzigd, onder andere op het punt van de definitie van een tabaksproduct. Momenteel laat ik de verschillende opties in kaart brengen.

Vraag 6

Deelt u voorts de mening dat snelle invoering van een minimumleeftijd van 18 jaar voor de verkoop van e-sigaretten voornoemd risico verkleint? Zo ja, kunt u dit via de door u aangekondigde Algemene maatregel van bestuur nog voor 1 januari 2014 regelen? Zo nee, kunt u toelichten waarom niet, daarin afwegend de positie van het veld ten aanzien van deze minimumleeftijd (gezondheidsorganisaties, toezichthouder, producenten en consumenten)?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten in de media over de gevolgen van het Foetaal Alcohol Syndroom?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat door hierop nu actie te ondernemen in de toekomst veel ellende voor kinderen en ouders kan worden voorkomen, en daarnaast ook kosten voor de zorg op de lange termijn kunnen worden bespaard?

Ik ben van mening dat gezondheidschade bij het (ongeboren) kind, door het gebruik van alcohol tijdens de zwangerschap, zoveel mogelijk voorkomen moet worden.

Vraag 3

Vindt u dat er nu genoeg kennis over het Foetaal Alcohol Syndroom bij hulpverleners bestaat, en er voldoende instellingen zijn met gespecialiseerde zorg waar ouders en kinderen terecht kunnen?

Zoals uit de NHG standaard preconceptiezorg blijkt, zijn zorgverleners goed op de hoogte van de risico’s van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Zorgverleners hebben echter relatief weinig ervaring met FAS. Geschat wordt dat FAS in Nederland bij 1 op de 10.000 geboorten voorkomt2. Ik heb begrepen dat het lastig is om de diagnose FAS te stellen omdat FAS veel verschijningsvormen heeft. Soms lijkt FAS op of gaat samen met andere gedragsafwijkingen zoals autisme of hyperactiviteit3. Er zijn nu vijf instellingen waar gespecialiseerde zorg wordt aangeboden en waar voldoende kennis over FAS aanwezig is. Ik zal bij de beroepsgroepen nagaan of dit als voldoende wordt ervaren.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat nog steeds niet alle huisartsen waarschuwen voor het drinken van alcohol tijdens de zwangerschap? Hebben de beroepsgroepen van huisartsen, verloskundigen en gynaecologen al aandacht besteed aan de richtlijn zwangerschap en alcohol, zoals u hun gevraagd heeft?

Ja. De NHG-Standaard Preconceptiezorg geeft richtlijnen voor advisering aan paren met een kinderwens. Deze standaard is opgesteld door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen en wordt door deze drie beroepsgroepen in de praktijk gebruikt. De standaard bevat het advies om tijdens de zwangerschap geen alcohol te drinken. Dit is conform het advies van de Gezondheidsraad.
Vrouwen die zwanger willen worden, zullen hierover niet altijd vooraf contact opnemen met hun huisarts. Huisartsen zijn daardoor niet altijd op de hoogte van de kinderwens van hun patiënten en zullen met hun voorlichting daarom niet altijd op tijd zijn. Belangrijk is dan ook dat er op dit punt goede publieksvoorlichting beschikbaar is onder meer op de websites www.alcoholinfo.nl en www.strakszwangerworden.nl die zich specifiek richten op het geven van advies aan (aanstaande) zwangeren.

Vraag 5

Welke afspraken heeft u met de sector gemaakt over het zwangerschapslogo?

Invoering van het logo op alcoholhoudende dranken is voorzien met een goed nalevingpercentage in 2016 zoals aangegeven door de alcoholsector:
in sector bier 90%, sector wijn 70% en sector gedistilleerd 60%
Deze invoering geschiedt op basis van een pictogram naar Frans model.
VWS ontvangt van de alcoholsector jaarlijkse rapportages over de voortgang, met daarbij een vooruitblik op het komende jaar.
De brancheverenigingen voor bier, wijn en gedistilleerde drank, hebben toegezegd hun leden te verzoeken het logo goed zichtbaar te plaatsen. Hier heeft VWS ook op aangedrongen. De sector is begonnen haar leden hierover te benaderen. De verschillende brancheverenigingen en de STIVA (belangenorganisatie van de alcoholbranche) hebben toegezegd te bevorderen dat ook producenten die niet zijn aangesloten bij de branchevereniging, zoals white labels (huismerken) en buitenlandse producenten, een zwangerschapslogo te gaan opnemen.
Afgesproken is de voortgang van het introduceren van het logo op alcoholhoudende dranken regelmatig te monitoren.

Vraag 6

Klopt het dat in 2016 pas een zwangerschapslogo sectorbreed wordt gerealiseerd? Waarom duurt het zo lang?

Ja. De alcoholsector is reeds begonnen met het vrijwillig invoeren van het zwangerschapslogo. De branches hebben aangegeven dat een aantal producenten snel kan overgaan tot plaatsing van het logo en dat voor een deel van de producenten, waaronder de internationale bedrijven, meer tijd nodig is. De sector heeft aangegeven dat zij binnen 3 jaar de afgesproken implementatie realiseren.

Vraag 1

Kent u het bericht dat er nog steeds teveel vrouwen alcohol drinken tijdens de zwangerschap?1

Ja.

Vraag 2

Hoe ziet het Nederlandse preventiebeleid, specifiek gericht op dit punt, eruit?

De overheid adviseert geen alcohol te drinken wanneer je zwanger wilt worden, zwanger bent of borstvoeding geeft. Bij zwangerschap bestaat geen veilige hoeveelheid alcohol. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad in 2005.
Dit wordt gecommuniceerd via sites als alcoholinfo.nl van het Trimbos-instituut en alcoholenzwangerschap.nl van STAP en de site van het Voedingscentrum. Het RIVM heeft in samenwerking met NVOG, KNOV, NHG, VVAH en het Erfocentrum de folder Zwanger! ontwikkeld waarin deze zgn. nulnorm ook wordt gecommuniceerd2. Hetzelfde geldt voor de recent door het Trimbos-instituut en STAP ontwikkelde folder «Wat je moet weten over alcohol en roken voor, tijdens en na de zwangerschap3 en de RIVM website www.strakszwangerworden.nl.

Vraag 3

Wat gebeurt er in Nederland qua preventiebeleid dat specifiek gericht is op de groep laag opgeleide vrouwen die het minst rekening blijkt te houden met de schadelijke invloed van alcohol op de ontwikkeling van de baby? Moet de conclusie zijn dat deze groep kennelijk niet goed genoeg wordt bereikt? Ontbreekt het aan goede, effectieve interventiestrategieën, of wordt beleid nog teveel gericht op het gemakkelijker bereiken van deze groep vrouwZn?

Er is veel algemene voorlichting beschikbaar (zie antwoord 2). Daarnaast kunnen (aanstaande) zwangeren met specifieke vragen ook terecht bij hun huisarts, gynaecoloog of verloskundige. Hiermee worden alle groepen bericht. Er wordt in de bestaande brochures wel rekening gehouden met de verschillende opleidingsniveaus. Zo is in de brochure «Wat je moet weten over alcohol en roken vóór, tijdens en na de zwangerschap» van Trimbos-instituut en Stap de taal eenvoudig gehouden, maar wordt ook, om ook de hoogopgeleide vrouw te overtuigen, nauwkeurig uitgelegd waarom alcohol tijdens de zwangerschap nooit veilig is.
Huisartsen en verloskundigen zijn voor kinderwensspreekuren en voorlichting speciaal voor getraind en zien 80% van alle zwangeren. Voor de verloskundigen is een leiddraad ontwikkeld hoe de verloskundige het onderwerp alcohol tijdens preconceptie consulten en daarop volgende consulten kan bespreken en adviseren niet te drinken tijdens de zwangerschap.
Overigens is in opdracht van het Partnership Vroegsignalering Alcohol4 – dat van mij subsidie ontvangt – onlangs een e-learning module voor verloskundigen (in opleiding) ontwikkeld, gericht op het verbeteren van vroegsignalering en het bespreekbaar maken van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen door verloskundigen. De e-learning module is geaccrediteerd door de KNOV.

Vraag 4

Is het bij vrouwen in Nederland bekend dat alcoholgebruik (en roken) moet stoppen, gelijk al bij de gedachte zwanger te willen worden?

Volgens onderzoek van de Eurobarometer in 2010 is ruim 80% van het publiek op de hoogte van de gevaren van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Voor zorgverleners bestaat de NHG-Standaard Preconceptiezorg. Deze standaard geeft richtlijnen voor advisering aan paren met een kinderwens. De standaard is opgesteld door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen en wordt door deze drie beroepsgroepen in de praktijk gebruikt. Deze standaard bevat het advies om tijdens de zwangerschap geen alcohol te drinken; dit conform het advies van de Gezondheidsraad. De voorlichting van deze zorgverleners bereikt aanstaande zwangeren niet altijd op tijd.
Veel vrouwen nemen pas contact op met een zorgverlener als ze al zwanger zijn. Daarom is er ook publieksvoorlichting beschikbaar. Onder andere via de website www.strakszwangerworden.nl. In de zwangerschapsfolder van het Trimbos en Stap is nadrukkelijk gekozen om ook aandacht te vestigen op het afraden van gebruik van alcohol en tabak vóór de zwangerschap Zie tevens antwoord 2.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoe zorgverleners bij preconceptievoorlichting het gebruik van alcohol bespreken, op welke manier het tijdig, dus al bij voornemen om zwanger te worden, door deze groep opgepakt kan worden? Bent u voornemens over dit onderzoek met hen hierover in gesprek te gaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «BOB-campagne doet jeugd niets»?1

Ja.

Vraag 2

Is er bij u onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek bekend waaruit blijkt wat de resultaten zijn van de Nederlandse Bob-campagne?

De effecten van de Bob-campagne worden jaarlijks gemeten door middel van campagne-effectonderzoek. Het gaat hier om effecten in termen van o.a. kennis, houding, risicoperceptie, gedragsintentie en zelfgerapporteerd gedrag. De hiervoor gebruikte methodiek is ontwikkeld in samenwerking met de Universiteit van Amsterdam. Het onderzoek wordt uitgevoerd door TNS-Nipo door middel van landelijk representatieve enquêtes. De uitkomsten van dit effectonderzoek ten aanzien van de Bob-campagne worden jaarlijks door mijn ambtgenoot van Algemene Zaken aangeboden aan de Tweede Kamer als onderdeel van de «Jaarevaluatie campagnes zendtijd Rijksoverheid».
Daarnaast wordt in opdracht van mijn departement het tweejaarlijkse onderzoek «Rijden onder invloed in Nederland» uitgevoerd. Dit gebeurt door middel van alcoholcontroles in de weekendnachten. Hierbij neemt de politie bij een aselecte steekproef van minstens 20.000 automobilisten, blaastesten af om het alcoholpromillage vast te stellen. Dit onderzoek biedt inzicht in de ontwikkeling van het feitelijke rij- en drinkgedrag onder Nederlandse automobilisten.

Vraag 3

Zijn er resultaten bekend over het effect van de Bob-campagne op de specifieke doelgroep jeugdige bestuurders (18–25 jaar)?

Uit het meeste recente onderzoek «Rijden onder invloed in Nederland» (Ministerie van IenM/Dienst Verkeer en Scheepvaart, december 2012) blijkt dat sinds de introductie van de Bob-campagne een trendmatige daling te zien is van het aandeel overtreders. Dit ging van 4,1% in 2002 naar 2,4% bij de meest recente meting in 2011. Bij mannen van 18–24 jaar is de grootste daling in het aandeel overtreders opgetreden. Het gaat hier bijna om een halvering: van 3,8% in 2002 naar 2,1% in 2011. Bij vrouwen van 18–24 jaar schommelt het aandeel overtreders gedurende deze periode rond tussen 0,6 en 1%.
Uit het onderzoek blijkt ook dat het aandeel beginnende bestuurders met een promillage onder 0,2 promille is gestegen van 94,8% in 2007 naar 95,8% in 2011. Dit betekent dat het overgrote meerderheid van de beginnende bestuurders (vrijwel) nuchter achter het stuur zit en dat er sprake is van een positieve trend.
De ontwikkeling in het feitelijke rij- en drinkgedrag correspondeert met de uitkomsten van het campagne-effectonderzoek (NIPO, maart 2013). 77% van de jongeren zegt nooit alcohol te drinken als ze de Bob zijn (met passagiers in de auto) tegenover 63% bij de totale groep automobilisten. Van de jongeren die alleen in de auto rijden zegt 73% nooit alcohol te drinken terwijl dit bij de totale groep automobilisten 54% is.

Vraag 4

Bent u het eens met de constatering dat de landelijke preventiecampagne Bob ten behoeve van de doelgroep jongeren onvoldoende effect lijkt te sorteren? Zo nee, waarom niet?

Ik ben het niet eens met die constatering. Uit de antwoorden op vraag 3 is duidelijk te constateren dat de Bob campagne effectief is en het effect juist bij jongeren het grootst is.

Vraag 5

Bent u het eens met de visie dat campagnes regelmatig vernieuwd dienen te worden om voldoende effect te kunnen blijven sorteren? Zo ja, hoe doet u dit? Zo nee, waarom niet?

Deze visie deel ik. In samenspraak met de campagnepartners (o.a. de decentrale overheden, Nationale Politie, VVN en de alcoholbranche) kies ik regelmatig voor nieuwe invalshoeken, doelgroepen en uitwerkingen van de basisboodschap. Recente voorbeelden zijn de uitwerking gericht op bezoekers van sportkantines en -evenementen (BobSport) en de campagnelijn gericht op mensen die alcohol drinken bij bezoek aan vrienden en familie. Ook jongerenorganisatie Team Alert introduceert voortdurend nieuwe acties en instrumenten om de Bob-boodschap voor jonge automobilisten aansprekend en aantrekkelijk te houden. Dit gebeurt onder meer door inzet van promotieteams bij specifieke jongerenevenementen, gerichte acties in het voortgezet en hoger onderwijs en via social media.

Vraag 6

Bent u van mening dat het overweging verdient om een nieuw alcoholverkeerscampagneconcept te ontwikkelen voor jonge bestuurders? Zo ja, wanneer zou deze campagne gelanceerd kunnen worden? Zo nee, waarom niet?

Nee, de resultaten van de Bob-campagne (zie antwoord op vraag 3) geven geen aanleiding voor de ontwikkeling van een nieuw concept voor jonge bestuurders.
Juist dankzij eenduidige en consistente communicatie sinds 2002 is Bob uitgegroeid tot een krachtig en duurzaam merk dat voor alle leeftijdscategorieën effectief en aansprekend blijkt te zijn. Het Bob-concept biedt voldoende mogelijkheden voor specifieke jongerencommunicatie, o.a. door Team Alert. De introductie van een geheel nieuw jongerenconcept vergt grote investeringen en biedt geen garanties op vergelijkbare effecten qua bereik, waardering, houding en gedrag.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de uitspraak in het artikel van Wim van Dalen, directeur van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP, dat het beter zou zijn om jongeren op de gevaren te wijzen door een veel hardere aanpak waarin confronterende beelden en teksten worden gebruikt om te laten zien wat de gevolgen zijn wanneer men dronken in een auto stapt?

Ik deel de opvatting van de heer Van Dalen niet. Op basis van recente inzichten uit de communicatie- en gedragswetenschap wordt in de Bob-campagne de focus bewust gericht op het gewenste veilige gedrag, i.c. alcoholvrij rijden. Dit gebeurt altijd in combinatie met het aanbieden van een positief en concreet handelingsperspectief, waarmee automobilisten en hun sociale omgeving het veilige gedrag kunnen realiseren (i.c. het maken en naleven van de Bob-afspraak). Deze aanpak is aantoonbaar effectief gebleken en wordt ondersteund door onderzoeksresultaten uit binnen- en buitenland, die zijn samengebracht door de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Verkeersveiligheid.2Daarin wordt geconstateerd dat harde confronterende voorlichting uitsluitend onder strikte voorwaarden kan werken en doorgaans slechts een kortstondig effect oplevert. Herhaalde confrontatie leidt vaak tot averechtse effecten, zoals ontkennen van de boodschap en rechtvaardigen van het onveilige gedrag. Angstaanjagende voorlichting wordt bovendien als betuttelend en bevoogdend ervaren.

Vraag 1

Kent u het artikel «Dierenarts schrikt van gevallen hondsdolheid»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven of hondsdolheid voorkomt in Nederland? Zo ja, kunt u aangeven of recentelijk nog gevallen van hondsdolheid zijn geconstateerd in Nederland, welke oorzaken hieraan ten grondslag lagen en welke maatregelen hiertegen zijn genomen?

De laatste uitbraak van hondsdolheid (rabiës, klassiek genotype I) in Nederland onder dieren dateert uit 1988. Vleermuizen kunnen, ook in Nederland, wel besmet zijn. Daarbij gaat het echter om een andere, minder gevaarlijke, virusvariant. In Nederland komt hondsdolheid niet endemisch voor.
In 2012 is op 15 februari bij een pup in Amsterdam hondsdolheid geconstateerd. Dit dier was meegenomen vanuit Marokko en is via Spanje naar Nederland gekomen. Uw Kamer is hierover op 12 april 2012 geïnformeerd per brief (Kamerstuk 29 683, nr. 122). In deze brief is ook ingegaan op de oorzaak en de maatregelen die genomen zijn.
In 2013 zijn op 5 oktober 2 pups vanuit Bulgarije naar Nederland gekomen welke op 19 en 20 oktober positief getest zijn op hondsdolheid. Hierover is uw Kamer op 22 oktober jl. geïnformeerd per brief (Kamerstuk 29 683, nr. 171).
Inmiddels is gebleken dat deze diagnose bij controletesten, die conform protocol zijn uitgevoerd, niet bevestigd werd. U bent hierover geïnformeerd in de brief van 3 december 2013 (Kamerstuk 29 683, nr. 174).
Bij beide gevallen in 2012 en 2013 is gehandeld conform het draaiboek rabiës, in samenwerking tussen veterinaire en de humane sector.

Vraag 3

Wat zijn, mede gezien het feit dat in Nederland niet tegen hondsdolheid gevaccineerd wordt, de gezondheidsrisico’s als hondsdolheid in Nederland voet aan de grond krijgt?

Als hondsdolheid in Nederland voet aan de grond krijgt en de dierpopulatie niet beschermd is dan kan de infectie zich verspreiden en een reëel volksgezondheidsrisico betekenen.
De epidemiologische situatie (het vóórkomen en de verspreiding van hondsdolheid) in Nederland en ons omringende landen is in de afgelopen jaren niet wezenlijk veranderd. Hondsdolheid blijft in de top 20 van relevante zoönosen en is een infectieziekte waarvan de bestrijding, vanwege de grote impact die de infectie op gezondheid van mens en dier heeft, wereldwijd veel aandacht krijgt.
Het grootste risico op insleep van hondsdolheid in Nederland vormt op dit moment het illegaal invoeren van gezelschapsdieren. In alle importgevallen na 1962 heeft een snelle interventie ervoor gezorgd dat er geen nieuwe contactgevallen in wilde fauna zijn gevonden.

Vraag 4

Deelt u de opvatting van de dierenarts uit het genoemde artikel dat Nederland niet alert is op een uitbraak van hondsdolheid? Zo nee, kunt u aangeven wat het huidige beleid is ten aanzien van hondsdolheid en of het beleid nog voldoende toereikend is? Indien ja, welke maatregelen kunt u wél nemen als er zich gevallen van hondsdolheid aandienen?

Ik deel de opvattingen van de genoemde dierenarts niet. Nederland is voldoende alert en voorbereid op een hondsdolheiduitbraak zoals de laatste twee gevallen (pup met hondsdolheid uit Marokko en van hondsdolheid verdachte pups uit Bulgarije) hebben bewezen.
Door de alertheid van de dierenartsen en een efficiënte afhandeling van de melding bij de NVWA zijn deze dieren snel opgespoord en heeft verspreiding van de infectie niet plaatsgevonden.
Het huidige beleid van euthanaseren van ernstig verdachte dieren, vaccineren van contactdieren en het behandelen van humane contacten met profylaxe en vaccinatie acht ik voldoende toereikend mede gezien de snelheid van handelen van de veterinaire (NVIC) als ook de humane sector (GGD).
Het risico op import van hondsdolheid is groter wanneer honden afkomstig zijn uit landen die geen hondsdolheid vrije status hebben en waar in wilde fauna en binnen zwerfdierpopulaties hondsdolheid nog voorkomt. Wanneer import van honden volgens de daarvoor vigerende regelgeving plaatsvindt wordt daarmee het risico op de import van hondsdolheid aanzienlijk gereduceerd. Omdat het risico op insleep van hondsdolheid in Nederland het grootst is door illegaal invoeren van gezelschapsdieren richt ik mijn beleid op aspecten daaromtrent.
Ik heb in mijn brieven van 22 oktober en 3 december jl. aangegeven o.a. in gesprek te zullen gaan met de stichtingen die zwerfhonden naar Nederland halen. Daarnaast beraad ik mij op opheffing van de vrijstelling voor de invoer van ongevaccineerde pups onder de 3 maanden waarvan op dit moment in Nederland onder bepaalde voorwaarden gebruik van kan worden gemaakt.
Begin 2014 zal ik u in een brief nader informeren over de maatregelen die ik ga nemen.

Vraag 5

Klopt het dat de uitbraak van hondsdolheid in Nederland en West-Europa grotendeels wordt veroorzaakt doordat honden uit Oostbloklanden of Marokko worden gehaald? Zo ja, deelt u de opvatting dat door de import van honden uit deze landen enorme gezondheidsrisico’s naar Nederland gehaald worden? Bent u bereid indien nodig om hier maatregelen tegen te nemen en In hoeverre is het mogelijk om bijvoorbeeld een (tijdelijk) importverbod van honden uit Oost-Europa en Marokko in stellen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat er 27 fatale gevallen zijn gemeld bij het Lareb die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil?1

Het afgelopen jaar is er veel publiciteit geweest over het geneesmiddel Diane-35. De eerste meldingen over bijwerkingen, waaronder meldingen met een fatale afloop, dateren van februari 2013. Het aantal meldingen over bijwerkingen van Diane-35 is verder gestegen. Volgens gegevens van het Nederlands bijwerkingcentrum zijn er thans 27 meldingen van overlijden waarbij een (mogelijk) verband is gelegd met het gebruik van het middel Diane-35. De meldingen betreffen de periode van 1987 tot heden. Er kan niet van al die meldingen een hard oorzakelijk verband meer worden vastgesteld, maar een mogelijk verband kan niet uitgesloten worden. Bij een aantal van deze tragische gebeurtenissen ligt de oorzaak in het te laat onderkennen van de zeldzame bijwerking trombose.

Vraag 2

Is er een dalende trend te zien in het gebruik van de Diane-35-pil en generieke varianten? Zo ja, is die dalende trend het gevolg van de negatieve publiciteit?

Het gebruik van Diane-35 en generieke varianten daalt sterk. Het aantal gebruiksters van de Diane-35-pil en generieke varianten bedroeg in de eerste helft van 2013 ruim 100.000. Dat aantal ligt een derde lager dan in 2012. Het aantal gebruiksters in 2013 nam iedere maand verder af, in augustus en september was aan aantal verstrekkingen per maand minder dan de helft van die van vorig jaar.
Als gekeken wordt naar het aantal nieuwe gebruikers (het aantal eerste verstrekkingen) is de daling nog sterker. Het aantal eerste verstrekkingen in augustus en september is slechts een kwart van het aantal een jaar geleden.
Het ligt voor de hand dat de drastische daling in het gebruik van Diane-35 mede een gevolg is van de publiciteit in het afgelopen jaar.
Door het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) is benadrukt dat Diane-35 alleen moet worden gebruikt voor ernstige acne en zware overbeharing, als andere behandelingen hebben gefaald. Ook is aangegeven dat uiterste terughoudendheid moet gelden bij het voorschrijven van Diane-35 aan nieuwe patiënten.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat negatieve publiciteit de oorzaak is van een dalend gebruik van de risicovolle Diane-35-pil en generieke varianten in plaats van de beslissing van de bevoegde autoriteiten om de Diane-35-pil niet meer op de markt toe te laten?

Ik vind het een goede zaak als media aandacht er toe leidt dat geneesmiddelen rationeler (volgens de juiste indicatie) worden voorgeschreven en verstandiger worden gebruikt. Diane-35 is een middel tegen acne en overbeharing en moet niet primair worden gebruikt als anticonceptiemiddel. Door de bevoegde autoriteiten is dat het afgelopen jaar benadrukt. Dit komt nu ook tot uiting in de cijfers over het gebruik van Diane-35.

Vraag 4

Hoeveel Nederlandse vrouwen gebruiken op dit moment de Diane-35-pil of een generieke variant? In hoeveel van deze gevallen wordt deze pil op dit moment in hoofdzaak als anticonceptiepil voorgeschreven in plaats van enkel tegen zware acne? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor de aantallen gebruiksters verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2. Er is geen informatie over de reden van voorschrijven van Diane-35, want dit wordt niet op het recept van de arts vermeld.

Vraag 5

Hoeveel vrouwen gebruiken op dit moment een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie? Wat is uw oordeel over dit aantal?

Zo’n 500.000 vrouwen gebruiken een anticonceptiepil van de derde of vierde generatie. Dit komt overeen met 28% van het totaal aantal gebruiksters van hormonale anticonceptiva, 1,8 miljoen. Bij de verstrekkingen van de derde en vierde generatiepil is vrijwel geen daling waarneembaar. Als gekeken wordt naar het aantal eerste verstrekkingen (dus nieuwe gebruikers) is er wel een verschuiving te zien: 80% van de nieuwe gebruikers krijgt een tweede generatiepil voorgeschreven, vergeleken met 75% een jaar geleden.
De afweging welke anticonceptiepil het meest geschikt is, blijft een zaak tussen patiënt en voorschrijver. Het lijkt er op dat bij nieuwe gebruikers redelijk conform de richtlijnen voorgeschreven wordt, maar er is ruimte voor verdere verbetering. Daarom blijf ik voorschrijvers oproepen om de patiënt goed voor te lichten over de bestaande risico’s

Vraag 6

Wat zegt het u dat er tot februari geen enkel fataal Nederlands geval was gemeld en nu al 27? Deelt u onze vrees dat dit mogelijk slechts het topje van de ijsberg is? Kunt u uw antwoord toelichten?

De gemelde bijwerkingen bestrijken een periode van 25 jaar, van de introductie in 1987 tot februari 2013. Ik hoop dat de casus van Diane-35 het bewustzijn heeft verhoogd dat het wel degelijk belang is om bijwerkingen te blijven melden. Daardoor krijgen de autoriteiten die besluiten over de toelating beter zicht op de aard en omvang van problemen met een geneesmiddel, waardoor zij eerder en adequater kunnen optreden.
Het CBG heeft mij verzekerd dat het aantal meldingen van vermoedelijke bijwerkingen van Diane-35 nauwlettend in de gaten gehouden wordt. Dit gebeurt ondermeer door aanvullende monitoring waaronder Diane-35 onderworpen is hetgeen betekent dat het geneesmiddel onder extra toezicht staat (de zgn. «zwarte driehoek»). Zie http://www.cbg-meb.nl/CBG/nl/humane-geneesmiddelen/geneesmiddelenbew/Geneesmiddelen_onder_aanvullende_monitoring/default.htm

Vraag 7

Deelt u de conclusie dat het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket er mede de oorzaak van is dat vrouwen overstapten op of begonnen aan de Diane-35-pil of een generieke variant in plaats van te kiezen voor een veiliger tweede generatie pil? Vindt u het schrappen van de anticonceptiepil uit het verzekerd pakket in dat licht een verantwoorde beslissing?

De anticonceptiepil wordt sinds 1 januari 2011 alleen nog vergoed voor vrouwen jonger dan 21 jaar. Er is in dat jaar geen stijging te zien in het aantal gebruiksters van de Diane-35 pil. In die periode is er zelfs sprake geweest van een gestage daling (2010: ongeveer 170.000 gebruiksters; 2011: ongeveer 160.000 gebruiksters en 2012 ongeveer 155.000 gebruiksters)
Uit de cijfers is dus niet af te leiden dat deze maatregel ertoe heeft geleid dat patiënten zijn overgestapt naar de Diane-35-pil.

Vraag 8

Wat zegt het u dat deze gevallen in hoofdzaak werden gemeld door patiënten? Melden artsen volgens u voldoende actief bijwerkingen? Wat gaat u doen om dit bevorderen? Welke sancties staan er op het niet melden van bijwerkingen en hoe vaak worden die opgelegd?

Ik constateer dat artsen onvoldoende actief ernstige bijwerkingen aan Lareb hebben gemeld, hoewel een duidelijke verplichting daartoe sinds 2007 bestaat op grond van de Geneesmiddelenwet. Ik vind dat uiteraard een slechte zaak. Ook ten aanzien van middelen die al langer op de markt zijn, is het van belang (ernstige) bijwerkingen door te geven. Daarmee wordt het CBG in de gelegenheid gesteld om te kunnen beoordelen of de balans tussen de werkzaamheid en de risico’s van de desbetreffende geneesmiddelen nog positief is, of dat er specifieke maatregelen moeten worden getroffen. Zoals ik eerder heb aangegeven, ben ik inmiddels in gesprek met de beroepsgroepen, ook ten aanzien van het belang om ernstige bijwerkingen te melden. Dit heeft inmiddels geleid tot een gezamenlijke publicatie over dit onderwerp van Lareb en het NHG in het Medisch Contact.
Ik ga ervan uit dat de casuistiek van de Diane-35 pil de beroepsgroepen zal aanzetten het belang van het melden te borgen in hun dagelijks handelen.
Diane-35 is onderworpen aan aanvullende monitoring, hetgeen betekent dat het middel onder extra toezicht staat. Daarnaast is recent door de Europese registratieautoriteiten besloten een tekst op te nemen in de productinformatie waarin het melden van bijwerkingen wordt aanbevolen. Voor Nederland wordt daarin verwezen naar de website van Lareb.

Vraag 9

Wat zegt het u dat in Canada bij de toelating van de Diane-35-pil weinig diepgaand is gekeken naar het tromboserisico? Is daar in Nederland op dat moment wel diepgravend onderzoek naar gedaan? Kunt u volledige openheid geven op welke manier de Diane-35-pil toegang heeft gekregen tot de Nederlandse markt? Kunt u daarbij specifiek ingaan op de rol van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)?

Het CBG heeft ten tijde van de registratie van Diane-35 in 1987 de balans tussen de werkzaamheid en risico’s beoordeeld en heeft daarbij het risico op trombose meegewogen. In de bijsluiter van 1987, behorend bij de handelsvergunning, waren reeds contra-indicaties en waarschuwingen opgenomen, die gerelateerd zijn aan het risico op trombose. Bovendien was het geneesmiddel ook destijds alleen bedoeld voor vrouwen met hormonaal gerelateerde huidaandoeningen zoals acne, vette huid en overmatige beharing.

Vraag 10

Hoe reageert u op de uitspraak van hoogleraar gezondheidszorg Wolffers dat het CBG van de risico's van de Diane-35-pil had kunnen weten en dat het systeem faalt?

Het CBG was, zoals gezegd, op de hoogte van het zeldzame tromboserisico bij gebruik van Diane-35. Dit risico is meegewogen bij de registratie van Diane-35 in 1987 en dit risico is sinds de registratie vermeld in de productinformatie en de bijsluiter van Diane-35. Daarnaast is er een contra-indicatie voor het gebruik van Diane-35 als patiënten een trombose hebben doorgemaakt dan wel als het in de familie voorkomt.
Alle geneesmiddelen, ook Diane-35, hebben bijwerkingen. De risico’s van bijwerkingen zijn te beperken door, voordat een geneesmiddel wordt voorgeschreven, een goede afweging te maken van de individuele voordelen en risico’s voor de patiënt bij gebruik van het betreffende geneesmiddel.
Om meer te weten te komen over risico’s van geneesmiddelen en hierop actie te kunnen nemen, is het noodzakelijk dat artsen vermoedelijke bijwerkingen melden. Het melden van ernstige bijwerkingen is sinds 2007 zelfs verplicht voor artsen. In 2013 zijn maatregelen genomen door het Europese Geneesmiddelen Agentschap (EMA) om het bewustzijn bij artsen, apothekers en patiënten over het melden van geneesmiddelen te vergroten. Geneesmiddelen die onder aanvullend toezicht staan, waaronder Diane-35, krijgen een omgekeerde zwarte driehoek bovenaan de bijsluiter met daarbij informatie over het melden van vermoedelijke bijwerkingen.

Vraag 11

Zijn de nu 27 fatale gevallen die mogelijk verband houden met het gebruik van de Diane-35-pil voor u reden om de Diane-35-pil alsnog van de markt te halen of daar in Europees verband voor te pleiten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer wordt de Diane-35-pil alsnog van de markt gehaald?

Ik ben niet bevoegd maatregelen nemen terzake van individuele geneesmiddelen. Die bevoegdheid berust bij de Europese geneesmiddelenautoriteiten. In Europees verband is dit jaar opnieuw naar de balans tussen de werkzaamheid en risico’s van Diane-35 gekeken. Daarbij zijn alle wereldwijd bekende gegevens over het geneesmiddel herbeoordeeld. De conclusie van deze Europese herbeoordeling is dat de balans positief is, mits goed gebruikt en voorgeschreven volgens de bijsluiter. Op Europees niveau is wel besloten dat er extra maatregelen noodzakelijk zijn om diagnose en tijdige behandeling van de trombose verder te bevorderen. Diane-35 wordt zoals gezegd onderworpen aan aanvullende monitoring.

Vraag 12

Is het niet verstandig de vergoeding van de Diane pil en de generieke varianten te staken vanwege de bijwerkingen en veiliger alternatieven voor de behandeling van acne? Zo neen, waarom niet?

Op zeer korte termijn zal ik de Tweede Kamer een brief sturen om u, zoals ik toegezegd heb tijdens het VSO Diane-35 op 12 maart 2013, te informeren over de gesprekken die ik heb gehad met de voorschrijvers over het voorschrijven conform richtlijnen van de Diane-35 pil en van de derde en vierde generatiepil. Ik zal hierin ook de vergoeding van de Diane-35 pil bespreken.

Vraag 13

Wat is uw oordeel over het handelen van www.dokteronline.nl die een variant van de Diane-pil kennelijk als anticonceptiemiddel verkoopt, terwijl de Diane-pil daarvoor niet is geregistreerd?2 Welke maatregelen gaat de Inspectie voor de Gezondheidszorg nemen om herhaling te voorkomen? Wat zijn de mogelijkheden om www.dokteronline.nl uit de lucht te halen?

Ik ga ervan uit dat gedoeld wordt op de website www.dokteronline.com . De website www.dokteronline.nl is al enige tijd uit de lucht. Verkoop van de Diane-35 pil via www.dokteronline.com acht ik een groot risico voor de volksgezondheid omdat het product via internet en op afstand wordt voorgeschreven door een arts die de gebruikster niet kent. In Nederland is dat verboden. Mijn ambtsvoorganger en ik zijn in het verleden al ingegaan op de mogelijkheden om de website www.dokteronline.com aan te pakken3. Omdat deze website vanuit het buitenland opereert is zij niet zomaar «uit de lucht te halen». Wel is het voor de inspectie mogelijk om op te treden tegen artsen en apothekers die in Nederland samenwerken met deze website en waarvan zij de identiteit kan achterhalen. In het verleden is dit ook gebeurd en voorzover mij bekend zijn er thans geen Nederlandse beroepsbeoefenaren meer die met dit soort websites samenwerken.
Omdat de onderhavige website in Nederland werkt met zogenaamde «affiliates» die in ruil voor een vergoeding reclame maken voor receptgeneesmiddelen zoals Diane-35 en een link plaatsen naar een bestelpagina op www.dokteronline.com , overtreden deze affiliates daarmee mogelijk de reclameregels in de Geneesmiddelenwet. De inspectie houdt ook hierop actief toezicht en legt – wanneer zij affiliates heeft kunnen identificeren – hoge bestuurlijke boetes op.

Vraag 14

Wat is uw oordeel over het feit dat MSD op de site www.eerstepil.nl aangeeft dat de Diane-35 als anticonceptiemiddel werkt/kan worden gebruikt, terwijl de Diane-35 daarvoor niet meer is geregistreerd? Is hier geen sprake van ongeoorloofd off label-gebruik en overtreding van de Geneesmiddelenwet? Welke stappen gaat u ondernemen om deze misleiding een halt toe te roepen?3

Ik vind de website op dit punt onzorgvuldig en onwenselijk. De website www.eerstepil.nl is gericht op beginnende gebruikersters van de anticonceptiepil. Het al verhoogde risico op veneuze trombose bij Diane-35 is het hoogst gedurende de eerste maanden van het gebruik. In lijn met de NHG Richtlijn zou het middel niet aan nieuwe gebruiksters moeten worden voorgeschreven. Daarnaast is Diane-35 een middel tegen acne, en niet primair bedoeld als anticonceptiemiddel.
Met het oog hierop vindt ik de verwijzing naar deze pil op deze website onwenselijk. De website beschrijft Diane-35 als traditionele combinatiepil en verwijst naar productinformatie op www.anticonceptie.nl . De officiële (goedgekeurde) productinformatie van Diane-35 vermeldt onder indicaties dat Diane-35 tevens een hormonaal anticonceptivum is. De Geneesmiddelenwet verbiedt reclame die niet in overeenstemming is met de productinformatie van een geneesmiddel. Verder moet reclame het rationeel gebruik van een geneesmiddel bevorderen. De inspectie beoordeelt momenteel of er sprake is van reclame of van informatieverstrekking. Wanneer er naar oordeel van de inspectie sprake is van een reclame-uiting dan zal zij handhavend optreden tegen de houder van de website.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «18-minner kan blijven drinken» waaruit blijkt dat gemeenten aangeven, vooruitlopend op de verhoging van de leeftijdsgrens voor de verkoop van alcohol naar 18 jaar per 1 januari 2014, hierop niet of nauwelijks gaan controleren?1

Ja, ik ben bekend met dit artikel.

Vraag 2

Deelt u de mening dat handhaving van de leeftijdsgrens door gemeenten niet moet leiden tot een gebrek aan handhaving?

Ja, die mening deel ik.

Vraag 3

Herkent u het beeld van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid dat de handhaving nu al «niet optimaal» is? Welke recente cijfers zijn voorhanden en wordt hierin ook per gemeente gekeken naar mate van handhaving?

Mijn beeld is dat de gemeenten hun taak om toe te zien op de naleving van de leeftijdsgrenzen verschillend oppakken. Een aantal gemeenten zet momenteel fors in op de handhaving van de leeftijdsgrens, zoals Utrecht en Rotterdam. Andere gemeenten zitten nog in een overgangsfase. Inmiddels zijn 230 toezichthouders aangewezen om toezicht op de Drank- en Horecawet (DHW) te houden. De verwachting is dat eind 2013 ongeveer 350 mensen zullen zijn opgeleid tot toezichthouder DHW. Gelet op de adressen die de examenkandidaten bij hun aanmelding hebben opgegeven, is het beeld dat de toezichthouders gespreid over Nederland zullen worden ingezet.

Vraag 4

Deelt u de mening dat handhaving essentieel is om de verkoop aan 18-minners te kunnen tegengaan? Zo ja, welke maatregelen neemt u om de handhaving te verbeteren?

Vraag 5

Komen de problemen met handhaving van de leeftijdsgrens van alcohol ook voor bij de handhaving van de huidige leeftijdsgrens van 16 jaar op tabak? Hoe verwacht u dat de handhaving van de leeftijdsgrens van tabak zich ontwikkelt als deze wordt verhoogd naar 18 jaar, zoals het kabinet voorstelt?

De handhaving van de Tabakswet, dus ook van de leeftijdsgrens, gebeurt door de NVWA. Het toezicht op de Tabakswet is niet gedecentraliseerd. De problemen met de handhaving zijn enigszins vergelijkbaar met die bij alcohol, zij het dat de naleving door de jongeren zelf bij tabak heel hoog is. Dat wil zeggen dat maar weinig jongeren onder de huidige leeftijdsgrens van 16 jaar proberen tabak te kopen. Maar degenen die dat doen, slagen daar meestal wel in. De naleving van de leeftijdsgrens door tabaksverkopers is dus onvoldoende.
Van de huidige 16- en 17-jarigen rookt ongeveer een kwart dagelijks. Onder deze groep zal de spontane naleving van de leeftijdsgrens van 18 jaar in eerste instantie waarschijnlijk gering zijn. Om de handhaving te versterken, zal de NVWA vanaf volgend jaar extra capaciteit inzetten: een speciaal opgeleid team van ongeveer 45 jongere toezichthouders zullen worden ingezet bij zowel de controle op het rookverbod in de horeca als op de naleving van de (nieuwe) leeftijdsgrens.
Ik verwijs u ook naar de antwoorden in de nota naar aanleiding van het verslag van 26 juni 2013 (Kamerstuk 33 590, nr. 6) en de antwoorden op de Kamervragen van mw. Dijkstra van 27 mei 2013 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 2379).