Vraag 1

Kent u het product IQOS/HEETS HeatStick van Philip Morris?

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de claim van Philip Morris dat deze sigaret minder schadelijk voor de volksgezondheid zou zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 3

Is deze claim van Philip Morris wetenschappelijk onderbouwd door onafhankelijke instituten en op basis van onafhankelijk productonderzoek? Zo ja, op welke wijze en door welke instantie?

Vraag 4

Is, indien dit onderzoek heeft plaatsgevonden, daarbij ook rekening gehouden met de schadelijke gevolgen van tabaksproducten op de langere termijn? Klopt het dat Philip Morris zelf alleen onderzoek heeft gedaan naar de effecten voor de volksgezondheid over een periode van enkele weken?

Vraag 5

Wat vindt u van het artikel in het Journal of the American Medical Association (JAMA) dat laat zien dat de HeatStick kankerverwekkende stoffen bevat?1 Deelt u het standpunt dat de HeatStick daarmee een tabaksproduct met hetzelfde risicoprofiel is als de gewone sigaret?

Vraag 6

Herinnert u zich de motie Van Gerven, Dik-Faber en Volp over het onderzoek naar de mogelijkheden voor het instellen van een goedkeuringsprocedure voor nieuwe soorten tabaksproducten?2 Kunt u aangeven wat de stand van zaken bij de uitvoering van deze motie is?

Het onderzoek naar de mogelijkheden voor een goedkeuringsprocedure loopt. Ik verwacht uw Kamer dit najaar over de resultaten te kunnen informeren.

Vraag 7

Deelt u het standpunt dat het ontbreken van afschrikwekkende plaatjes op de HeatStick een overtreding van de Tabaks- en rookwarenwet is? Zo nee, waarom niet?

Het Tabaks- en rookwarenbesluit maakt onderscheid tussen tabaksproducten die bestemd zijn om te roken en rookloze tabaksproducten. Voor allebei de producten is een gezondheidswaarschuwing verplicht, maar alleen voor tabaksproducten die bestemd zijn om te roken is een afschrikwekkende afbeelding op de verpakking verplicht.
De NVWA houdt toezicht op de naleving van de verpakkingsregels voor tabaksproducten, ook ten aanzien van de HeatStick. De NVWA heeft aangegeven dat op basis van de gegevens die op dit moment voorhanden zijn, de HeatStick een rookloos tabaksproduct is. Dit betekent dat op grond van de Tabaks- en rookwarenregeling de gezondheidswaarschuwing“Dit tabaksproduct schaadt uw gezondheid en is verslavend» op de verpakking dient te staan en geen afschrikwekkende afbeelding verplicht is.

Vraag 8

Wat vindt u van het feit dat de Amerikaanse Food and Drug Administraton (FDA) nog steeds geen beslissing heeft genomen over toelating van de HeatStick op de Amerikaanse markt en dat dit product in Australië en Nieuw-Zeeland verboden is? Zou Nederland dit voorbeeld moeten volgen? Zo nee, waarom niet?

Het is aan de Amerikaanse Food and Drug Administration om te bepalen wanneer ze een beslissing nemen over de HeatStick. De Verenigde Staten, Australië en Nieuw-Zeeland hebben andere wetgeving dan Nederland. De Nederlandse wetgeving dient in overeenstemming te zijn met de Europese Tabaksproductenrichtlijn (TPD). De TPD belemmert de HeatStick niet de toegang tot de interne markt. Als Nederland de interne markt op dit punt wil belemmeren, dan is daarvoor een rechtvaardiging nodig die genotificeerd moet worden bij de Europese Commissie. Om een standpunt te bepalen over notificatie, wacht ik eerst de resultaten van het onderzoek van het RIVM af.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitkomsten van een onderzoek van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) waaruit blijkt dat 16 van de 29 onderzochte koolmonoxidemelders voldoet niet aan de veiligheidseisen?1

Aanleiding voor het NVWA-onderzoek was een eerder onderzoek van Prosafe (een samenwerkingsverband van verschillende Europese toezichthouders) naar verschillende CO-melders in heel Europa. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat vier CO-melders op de Nederlandse markt onvoldoende bescherming boden tegen een koolmonoxidevergiftiging en niet voldeden aan de veiligheidseisen. Het is daarom goed dat de NVWA de CO-melders op de Nederlandse markt aan een uitgebreider onderzoek onderworpen heeft en naar aanleiding van de resultaten passende maatregelen heeft getroffen.

Vraag 2

Wordt verkoop en productie van koolmonoxidemelders in de categorieën «veiligheidsrisico» en «ernstig veiligheidsrisico» verboden? Kunt u uw antwoord toelichten aangezien het voor een consument moeilijk is om aan deze informatie te komen en te beoordelen of een veiligheidsrisico op hen van toepassing is?2

De koolmonoxidemelders in de categorie «Ernstig veiligheidsrisico» voldoen niet aan alle beoordeelde veiligheidseisen. Dit geeft een kans op ernstig letsel of gezondheidsschade. De verkoop is verboden. De producenten is opgedragen de CO-melder terug te roepen.
Bij de koolmonoxidemelders in de categorie «Veiligheidsrisico» stopte het alarm niet binnen een bepaalde tijd wanneer schone lucht wordt toegevoerd, voldoen de opschriften op de CO-melder niet aan de eisen en/of is de inhoud van de meegeleverde gebruiksaanwijzing onvolledig. De verkoop van deze koolmonoxidemelders is verboden, maar er is geen kans op ernstig letsel of gezondheidsschade indien de koolmonoxidemelder juist wordt gebruikt. De NVWA publiceert de onderzoeksresultaten zodat de consument zelf kan beoordelen of het risico op hen van toepassing is.

Vraag 3

Bent u nog steeds van mening dat er geen periodieke keuringen van woninginstallaties nodig zijn, ook al heeft een proef in Utrecht laten zien dat keuringen wel effectief zijn, omdat is gebleken dat ruim de helft van de gekeurde woningen niet aan de keuringseisen van elektra-, gas- en leidingwaterinstallaties voldeed? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Ik ben niet voornemens om een verplichte periodieke keuring voor verbrandingsinstallaties in te stellen. De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) doet in haar rapport over koolmonoxide daar nu ook geen aanbeveling toe. De Onderzoeksraad beveelt aan om via een wettelijke erkenningsregeling te zorgen voor een verbeterde kwaliteit van de uitgevoerde werkzaamheden door vakbekwame installateurs van gasverbrandingstoestellen. De OvV constateerde dat het gros van de bewoners/eigenaren kiezen voor periodiek onderhoud en dat ongevallen bij (periodiek) onderhouden cv-ketels vaak worden veroorzaakt door wat een installateur doet of nalaat te doen. Ik zet daarom -conform aanbeveling van de OvV- in op het verbeteren van de kwaliteit van de uitgevoerde werkzaamheden en de vakbekwaamheid van installateurs via een erkenningsregeling. Ik werk aan de uitvoering van deze aanbeveling van de OvV. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Wanneer komt de aangekondigde nieuwe wet- en regelgeving die ervoor moet zorgen dat werkzaamheden aan gasverbrandingstoestellen en bijbehorende luchttoevoer en rookgasafvoer alleen nog mogen worden uitgevoerd door bedrijven die daarvoor erkend zijn?4

Tijdens het AO Bouwregelgeving op 14 februari 2017 (Kamerstuk 28 325, nr. 163) heb ik aangegeven te werken naar inwerkingtreding in 2019. Dat is nog steeds mijn streven. Deze planning is gebaseerd op de doorlooptijd van het wetgevingstraject en op de voorbereidingstijd voor installatiebedrijven en monteurs om aan de nieuwe wettelijke verplichtingen te voldoen. Tijdens het AO heb ik toegezegd uw Kamer in het najaar van 2017 te informeren over de voortgang met betrekking tot deze nieuwe regelgeving.

Vraag 5

Op welke manieren zal de vakbekwaamheid van installatiebedrijven en individuele installateurs worden gewaarborgd, en hoeveel monteurs zullen een extra opleiding nodig hebben om hun werkzaamheden zelfstandig te kunnen blijven uitvoeren?

In overleg met de sector en het opleidingsveld wordt gewerkt aan invulling van de betreffende regelgeving. Opleidingseisen en vakbekwaamheidseisen zullen onderdeel gaan uitmaken van de verplichte certificering van bedrijven. Ik kan op dit moment nog niet aangeven hoeveel monteurs moeten worden bijgeschoold. Uiteraard wordt bij de invulling van het wettelijke stelsel gestreefd naar een goede balans tussen voldoende vakbekwaamheid enerzijds en geen onevenredige uitsluiting van de beroepsgroep anderzijds. Ook zullen praktijkcontroles van uitgevoerde werkzaamheden onderdeel gaan uitmaken van het wettelijke stelsel, waardoor onbekwaamheid van monteurs aan het licht kan worden gebracht. Ik zal uw Kamer in het najaar van 2017 informeren over de voortgang van de uitwerking van het wettelijke stelsel.

Vraag 6

Wat zijn de uitkomsten van het gesprek met de fabrikanten over het vrijwillig plaatsen van koolmonoxide-sensors in verbrandingstoestellen, zoals eerder is aangekondigd?5

Uit gesprekken met de branche in december 2016 bleek dat het voornaamste is dat de CV-installatie veilig is en dat een CO-melders en sensoren de laatste restrisico’s wegneemt. Inbouwen van een sensor lijkt een snelle goede oplossing, maar stuit technisch nog op de nodige onduidelijkheden. Het blijkt moeilijk om te controleren of een ingebouwde sensor werkt tijdens een controle. Ook is er nog onduidelijkheid over hoe de sensor moet worden afgesteld. Er zijn allerlei nieuwe ontwikkelingen waardoor CV-installaties veiliger kunnen worden gemaakt. Onder andere controle op afstand. Mogelijk zijn er in de toekomst ontwikkelingen waarover de branche op vrijwillige basis afspraken kan maken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Patiënt in ademnood»?1

Ik heb kennisgenomen van de signalen in het artikel van de Telegraaf waarin verwezen wordt naar onjuist gebruik van oxycodon (pijnstiller) in combinatie met het gebruik van alcohol. Deze combinatie kan leiden tot problemen met de ademhaling (ademdepressie).
Het is aan het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) of geneesmiddelen als veilig beoordeeld en aangemerkt moeten worden. Om de veiligheid te kunnen blijven waarborgen worden periodiek veiligheidsrapportages uitgevoerd en meldingen over bijwerkingen geëvalueerd en in aanmerking genomen.
Problemen met de ademhaling zijn een bekend risico van oxycodon. Ook de interactie tussen oxycodon en alcohol en dat alcohol het risico op ademhalingsdepressie kan verhogen, is bekend volgens het CBG. Informatie hierover is opgenomen in de huidige productinformatie van oxycodon, waarin ook wordt gewaarschuwd voor gelijktijdig gebruik van alcohol en oxycodon en de mogelijke gevolgen daarvan.
Bijwerkingencentrum Lareb heeft slechts een beperkt aantal meldingen van ademhalingsdepressie bij oxycodongebruik ontvangen en in geen van de meldingen wordt gelijktijdig alcoholgebruik beschreven. Voor Bijwerkingencentrum Lareb is onvoldoende reden geweest om een zogeheten signalering over oxycodongebruik uit te brengen. Voor het CBG is er dan ook op dit moment onvoldoende reden om aanvullende maatregelen te treffen.
Voor huisartsen en voor apothekers is er voorlichtingsmateriaal (FTO (farmacotherapeutisch overleg)-modules en e-learning) beschikbaar voor de behandeling van pijnbestrijding met opioïden. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van artsen en apothekers om patiënten bij het voorschrijven en het ter handstellen voor te lichten over het gebruik van geneesmiddelen, de interacties met andere middelen en risico’s op bijwerkingen.
Gelet op het voorgaande is naar mijn oordeel geen reden om aanvullende informatie, voorlichting of waarschuwingen te doen uitgaan over het gebruik van oxycodon in combinatie met alcohol.

Vraag 2

Hoe gaat u patiënten waarschuwen voor verkeerd gebruik van dergelijke morfineachtige pijnstillers?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe gaat u de voorlichting aan ouderen verbeteren aangezien deze pijnstillers in combinatie met alcohol levensgevaarlijk voor hen kunnen zijn?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe gaat u voorkomen dat er jaarlijks 700 patiënten op de spoedeisende hulp belanden door verkeerd gebruik van pijnstillers?

Er zijn geen exacte aantallen bekend van mogelijke sterfgevallen door verkeerd gebruik van geneesmiddelen omdat er geen landelijke registratie is van dergelijke sterfgevallen.
Begin dit jaar heeft de Minister de Tweede Kamer geïnformeerd over medicatieveiligheid door het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid (uitgevoerd door Erasmus MC in consortium), voorzien van een standpunt2. In het Vervolgonderzoek Medicatieveiligheid zijn onder meer de aantallen geneesmiddelen gerelateerde ziekenhuisopnamen onderzocht en de potentiële vermijdbaarheid daarvan en zijn concrete aanbevelingen gedaan op het gebied van medicatieveiligheid. In het standpunt heeft de Minister aangegeven dat zij blijvende aandacht voor veilig voorschrijven, ter handstellen en gebruik van geneesmiddelen belangrijk vindt en dat zij betrokken veldpartijen (waaronder voorschrijvers, apothekers en patiënten) gevraagd heeft om een plan om de aanbevelingen op het gebied van medicatieveiligheid op te pakken. Op dit moment is het Ministerie van VWS hierover in overleg met de verschillende partijen.

Vraag 5

Gaat u de suggestie overnemen om de verstrekking van dergelijke pijnstillers te beperken en deze voor ten hoogste drie maanden voor te schrijven? Zo nee, waarom niet?

Nee, het behoort tot de verantwoordelijkheid van voorschrijvers om geneesmiddelen aan patiënten voor te schrijven volgens de daarvoor geldende professionele standaarden. Dit houdt onder meer in dat voorschrijvers keuzes maken in welke situatie en bij welke patiënt, een bepaald (receptplichtig) geneesmiddel wordt voorgeschreven, in welke dosering en voor welke duur.

Vraag 6

Waarom zijn er in Nederland geen precieze cijfers over het mogelijk aantal sterfgevallen door verkeerd gebruik van pijnstillers en gaat u dit nog nader onderzoeken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van het Academisch Medisch Centrum, waarin onderzoek gedaan werd naar de risico’s van curettage na een miskraam?1 2

Ja, ik heb kennisgenomen van het onderzoek.

Vraag 2

Deelt u de conclusie van de onderzoekers dat curettage weliswaar effectief is, maar dat deze potentieel schadelijke invasieve ingreep tegelijkertijd risico’s met zich meebrengt op complicaties, zoals een verhoogde kans op vroeggeboorte tijdens een volgende zwangerschap en verklevingen in de baarmoeder die tot verminderde vruchtbaarheid kunnen leiden?

Het onderzoek gaat in op de behandeling van vrouwen die tijdens het eerste trimester van hun zwangerschap een miskraam kregen. Er is een verschil tussen een curettage welke voor spoedindicatie moet worden verricht of een curettage zonder acuut karakter. In de verdere beantwoording van de vraag neem ik de eerste groep niet mee.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) geeft allereerst aan dat curettage een zeer veilige medische behandeling is, met een zeer kleine kans op complicaties. Zij kunnen zich vinden in de conclusie van de onderzoekers dat er ook goede alternatieve behandelingen bestaan zoals afwachtend beleid of een medicamenteuze behandeling. De kleine kans op beschadigingen aan het baarmoederslijmvlies door curettage kunnen hierdoor worden voorkomen. Een curettage wordt bij een miskraam alleen uitgevoerd als hiervoor een medische noodzaak bestaat zoals hevig bloedverlies of koorts.

Vraag 3

Hoe gaat u bevorderen dat ziekenhuizen na een spontane miskraam veel vaker een afwachtend beleid voeren om het lichaam de kans te geven zelf de baarmoeder te verschonen?

Beroepsgroepen gaan over de inhoud van de zorg en het is ook aan hen om te zorgen dat richtlijnen up to date zijn en gebaseerd zijn op de laatste stand van de wetenschap. De beroepsgroep heeft een kwaliteitcirkel/cyclus, waarbij richtlijnen worden gemaakt met de laatste stand van de wetenschap. Richtlijnen worden ook aangepast als er wezenlijk nieuw wetenschappelijk bewijs is. Informatiefolders voor patiënten zijn gebaseerd op informatie uit richtlijnen en worden zo nodig ook aangepast.
In dit geval betekent het dat na het uitkomen van onder andere deze studie de NVOG nagaat of de richtlijn met betrekking tot miskramen op korte termijn aangepast dient te worden.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de onderzoeksresultaten in het licht van het feit dat er bij 77,5% van de abortussen provocatus wordt gecuretteerd?3

Het onderzoek gaat in op curretage na een miskraam en niet over curretage vanwege een abortus provocatus. Dit zijn twee verschillende en daarmee niet vergelijkbare situaties. In het geval van een miskraam kan de niet-levensvatbare vrucht soms al weken in de baarmoeder verblijven en is daardoor in het algemeen lastiger te curreteren. Daarnaast verschilt de behandeltechniek omdat er gewerkt wordt met ander instrumentarium.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat het aantal curettages bij abortus provocatus, net als na een spontane miskraam, afneemt? Welke mogelijkheden ziet u daarvoor?

Zoals ik ook in het antwoord op vraag 3 aangeef is het aan de beroepsgroepen om te zorgen dat richtlijnen up to date zijn en gebaseerd zijn op de laatste stand van de wetenschap.

Vraag 6

Kunt u aangeven of álle vrouwen, vóórdat zij een curettage na een miskraam of in verband met een abortus provocatus ondergaan, volledig en correct geïnformeerd worden over de risico’s die curettage met zich meebrengt? Zo nee, waarom niet?

Het is wettelijk geregeld dat patiënten recht hebben op duidelijke informatie zodat zij een weloverwogen beslissing kunnen nemen. In de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is ook geregeld dat een arts patiënten informeert over de risico’s en alternatieven van een behandeling. Dit geldt ook voor de situatie als een vrouw een curettage ondergaat.
Verder bereid ik samen met de Minister van Veiligheid en Justitie een wijziging voor van de WGBO. Het wetsvoorstel strekt ertoe de positie van de patiënt verder te verduidelijken en te versterken. Naast de informatieplicht van de hulpverlener wordt verduidelijkt dat er overleg tussen de patiënt en de hulpverlener plaats moet vinden. Dit sluit aan op ontwikkelingen in de praktijk waarin het beeld over de zorgrelatie is veranderd: van een eenzijdige informatieplicht naar steeds
meer «samen beslissen». Het wetsvoorstel ligt nu ter advisering voor bij de Raad van State.
Volgens de beroepsgroepen wordt iedere vrouw mondeling geïnformeerd over de risico’s van een curettage in relatie met de waarschijnlijkheid van het optreden ervan. Het bespreken van risico’s staat ook expliciet vermeld in de richtlijn behandeling van vrouwen die een zwangerschapsafbreking ondergaan.

Vraag 7

Overtreden artsen, die vrouwen niet vooraf van de risico’s van curettage op de hoogte brengen, volgens u de wettelijke verplichting van geïnformeerde toestemming die volgt uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe gaat u ervoor zorgen dat alle vrouwen voordat curettage plaatsvindt, volledig en correct geïnformeerd worden over de risico’s die deze behandeling met zich meebrengt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Meer fijnstof achter het fornuis dan langs de snelweg» van de NOS van 9 februari 2017?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre is het onderzoek van TNO representatief voor Nederlandse huishoudens?

Het door TNO uitgevoerde onderzoek, betreft een veldonderzoek in 9 woningen. Op basis van deze kleine steekproefgrootte is het lastig te beoordelen hoe representatief de resultaten voor de Nederlandse woningvoorraad zijn. Type woning, type ventilatie en afzuiging, gezinsamenstelling en kookgedrag zijn voorbeelden van factoren die invloed kunnen hebben op de uitkomsten.

Vraag 3

Deelt u de uitkomsten van dit onderzoek, waarbij de enorme uitschieters van fijnstof in de keuken tijdens het bakken en braden, iets dat vrijwel iedere dag plaatsvindt in een doorsnee woning, opvallend zijn en waarbij TNO constateerde dat binnen een uitstoot van fijnstof oplopend tot 670 microgram per kubieke meter plaatsvindt, terwijl in de buitenlucht de norm 25 microgram is?

Uit het veldonderzoek van TNO in 9 woningen blijkt dat in woningen de concentratie fijnstof gedurende enkele uren na het koken veel hoger kan zijn dan de buitenconcentratie. Uitschieters van fijnstof binnen betreffen pieken. De buitenlucht norm van 25 microgram per kubieke meter (µg/m3) betreft een jaargemiddelde concentratie. Er geldt op dit moment geen daggemiddelde of uurgemiddelde waarde voor de buitenlucht.

Vraag 4

Wat zegt de uitkomst over het binnenklimaat in een doorsnee Nederlandse woning? Zijn er in woningen nog meer stoffen aanwezig die mogelijk schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bewoners? Zo ja, welke zijn dit?

Op basis van de uitkomst van dit onderzoek kan geen uitspraak worden gedaan over het binnenklimaat in een doorsnee Nederlandse woning. Algemeen bekend is wel dat het binnenklimaat in woningen ook wordt bepaald door het bewonersgedrag. Voor een gezond binnenklimaat is het van belang dat bewoners voldoende ventileren. In het Bouwbesluit staan daarom ook ventilatie-eisen voor gebouwen. Deze ventilatie-eisen beogen dat de stoffen die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid van de bewoners, worden afgevoerd. Naast fijnstof kunnen bijvoorbeeld ook CO2, formaldehyde-emissie, waterdamp, onaangename geurstoffen en radonstraling een rol spelen in de kwaliteit van het binnenmilieu.

Vraag 5

Deelt u de mening van TNO dat meer onderzoek nodig is over de impact van fijnstof op de gezondheid binnenshuis en ben u van plan daar nader naar te kijken? Zo ja, binnen welke termijn en met welke opdracht?

TNO heeft laten weten dat er komend jaar een verkennende studie wordt gedaan naar bepaling van emissiefactoren van het koken van maaltijden en ook wordt onderzocht welke reductie kan worden behaald door het gebruik van adequate afzuigkappen. Vanuit TKI Urban Energy2 loopt een onderzoek naar hoe de concentratie fijnstof tijdens koken kan worden verminderd zonder dat dit ten koste gaat van de energiezuinigheid van woningen. De Minister van Binnenlandse Zaken heeft aangegeven eerst de uitkomsten van deze onderzoeken af te wachten.

Vraag 6

Hoe kijkt u naar de stelling dat, aangezien mensen volgens TNO circa 90% van hun tijd binnen zijn, juist de luchtkwaliteit binnen van groot belang is in verband met mogelijke blootstelling aan schadelijke stoffen? Wat is de rol van de overheid hierbij?

Gezonde binnenlucht is een belangrijk onderwerp. De overheid heeft daarom al landelijke eisen voor de ventilatie van woningen en gebouwen opgenomen in het Bouwbesluit die beogen dat ongezonde stoffen uit gebouwen worden afgevoerd. Verder stimuleert de overheid dat gebruikers van woningen en gebouwen voldoende ventileren, o.a. door voorlichting en informatie via de websites van de rijksoverheid.

Vraag 7

Hoe verhoudt dit bericht zich tot doelen uit het Nationaal Samenwerkingsprogramma Luchtkwaliteit (NSL), waarbij de overheid de luchtkwaliteit buiten probeert te verbeteren en probeert te voldoen aan de norm van maximaal 25 microgram?

Het bericht illustreert dat er in woningen pieken van fijnstof kunnen voorkomen als gevolg van koken. De buitenlucht norm betreft een jaargemiddelde. Bovendien gelden er geen Europese grenswaarden voor binnenluchtkwaliteit, dit in tegenstelling tot de Europese grenswaarden die gelden voor de buitenluchtkwaliteit. De beleidsinzet op beide dossiers verschilt daarom.
Het verbeteren van het binnenmilieu in woningen gebeurt door het stellen van ventilatie-eisen in het Bouwbesluit. Daarnaast kunnen bewoners zelf invloed uitoefenen op de kwaliteit van de binnenlucht door bijvoorbeeld hun ventilatiegedrag en een goede afzuigkap aan te schaffen. Het is voor individuen niet altijd mogelijk om zelf direct invloed op de buitenluchtkwaliteit uit te oefenen. Met het NSL wordt ingezet op het halen van de Europese grenswaarden voor luchtkwaliteit vanwege allereerst het verbeteren van de luchtkwaliteit ten behoeve van de volksgezondheid en ten tweede het bieden van ruimte voor en bijdragen aan de onderbouwing van ruimtelijke projecten. Beide doelen kunnen worden verwezenlijkt door ervoor te zorgen dat overal in Nederland aan de Europese normen voor luchtkwaliteit in de buitenlucht wordt voldaan. Als woningen goed worden geventileerd, zal een verbetering van de buitenluchtkwaliteit ook een positief effect op het binnenklimaat hebben.
Uit de jaarlijkse monitoring3 van het NSL blijkt dat er nog een aantal hardnekkige knelpunten resteren voor fijnstof (PM10) en stikstofdioxide (NO2). Samen met gemeenten bezie ik in het kader van het Actieplan luchtkwaliteit hoe deze laatste knelpunten kunnen worden aangepakt. De bestedingstermijn van de subsidies in het kader van het NSL is geëindigd op 31 december 2016.

Vraag 8

Hoe verhoudt dit bericht zich tot het NSL als het gaat om alle investeringen die de afgelopen jaren zijn gedaan in de buitenlucht? Welke investeringen zijn in vergelijking gedaan voor het binnenklimaat? Wat betekent dit voor uw verdere inzet in het kader van het NSL?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Verloskundigen hekelen NIPT-test»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van het bericht.

Vraag 2

In hoeverre erkent u de signalen van de verloskundigen dat de invoering klantonvriendelijk en frustrerend is?

De in het bericht geuite kritiek van de verloskundigen richt zich op twee aspecten: het aantal bloedafnamelocaties en het betalingsproces dat een zwangere vrouw moet doorlopen om de test te kunnen laten verrichten. Ik begrijp de signalen van de verloskundigen want niet alleen de kwaliteit maar ook de toegankelijkheid van de prenatale screening is van groot belang. Daarin is een balans gekozen waarbij de screening – in het kader van een wetenschappelijk onderzoek – met goede waarborgen voor de kwaliteit is ingericht. Denk hierbij ook aan de bijscholing die alle counselors hebben doorlopen. Er wordt nog onderzocht of het aantal locaties voor bloedafname voldoende is om de toegankelijkheid tot de test te kunnen waarborgen. Het betalingsproces voor de zwangeren is inmiddels vereenvoudigd.

Vraag 3

Bent u bereid te onderzoeken of het klopt dat de signalen vanuit Amsterdam gedeeld worden door andere steden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn denkt u dit te doen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom slechts enkele plekken aangewezen zijn voor de NIPT? Kunt u aangeven waarom dit niet op meerdere laboratoria in Nederland mogelijk is? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo nee, waarom niet?

Ik hecht grote waarde aan een kwalitatief goede inrichting en uitvoering van de prenatale screening. Alleen de acht universitair medische centra (UMC’s) hebben een vergunning op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek om de NIPT als eerste test in onderzoekssetting uit te voeren. Van deze UMC’s zijn er drie laboratoria die daadwerkelijk de test uitvoeren. De benodigde apparatuur om het bloed te analyseren is kostbaar. Er is daarom gekozen voor drie uitvoerende laboratoria om de kosten van de NIPT zoveel mogelijk te beperken. De capaciteit van de apparatuur kan hierdoor optimaal benut worden waardoor de doorlooptijd kort is en de uitslag van de test sneller teruggekoppeld kan worden aan de zwangeren en hun partner.
Momenteel zijn er al meer dan 160 locaties in het land waar bloed afgenomen kan worden voor onderzoek in een van de drie laboratoria. Het is van groot belang dat de afstand die de zwangere moet afleggen naar een locatie aanvaardbaar is om de toegankelijkheid tot de test te kunnen waarborgen. De priksetjes voor de NIPT zijn prijzig en hebben een beperkte houdbaarheidsdatum. Daarnaast moeten de bloedafnamelocaties voldoen aan de kwaliteitsstandaarden. Het is om deze redenen niet mogelijk om de meer dan 1.000 mogelijke locaties te gebruiken voor bloedafname voor de NIPT. Er is hierbij een zorgvuldige afweging gemaakt tussen de kwaliteit en de kosten van de NIPT en anderzijds de toegankelijkheid voor zwangere vrouwen. Half mei zal er een evaluatie plaatsvinden van het aantal bloedafnamelocaties en de spreiding in Nederland. Waar nodig zullen aanpassingen worden gedaan. De beschikbare prikpunten voor de NIPT zijn te vinden op de website: www.meerovernipt.nl. Meer informatie over de screening en hulpmiddelen voor een geïnformeerde keuze vindt u op https://www.onderzoekvanmijnongeborenkind.nl/.

Vraag 5

In hoeverre deelt u de mening dat het stappenplan van een online formulier, een iDeal-betaling én het uitprinten van het formulier als bureaucratisch, en overbodig, gezien kan worden? Op welke termijn wilt u toe naar een versimpeling van deze werkwijze?

Met het oog op de toegankelijkheid tot en binnen de prenatale screening is besloten om de NIPT voor een vergelijkbare prijs als de combinatietest beschikbaar te maken door middel van de Subsidieregeling NIPT. De consequentie hiervan is dat vrouwen via een apart betalingsproces de eigen betaling moeten voldoen. Dit proces is intussen vereenvoudigd. Na betaling via de website https://www.niptbetalen.nl/ krijgt de zwangere een betaalbewijs waarmee ze naar een bloedafnamelocatie kan om bloed te laten afnemen voor de test. De zwangere hoeft het betaalbewijs niet meer uit te printen, maar kan het betaalbewijs tonen op bijvoorbeeld de mobiele telefoon. Voor een doelmatige uitvoering van de Subsidieregeling NIPT is het noodzakelijk dat gecontroleerd kan worden dat de zwangere de eigen betaling heeft voldaan. De online-betaling is hiervoor nodig.

Vraag 6

Bent u bereid met de beroepsverenigingen te bekijken of verpleegkundigen zelf de NIPT af kunnen nemen om op deze manier kosten te besparen én efficiëntie te bevorderen? Zo nee, waarom niet?

Er is een zorgvuldige afweging gemaakt tussen de kwaliteit en de kosten van de NIPT en de toegankelijkheid voor zwangere vrouwen, zoals is toegelicht in het antwoord op vraag 4. Uit de evaluatie zal blijken of er aanpassingen gedaan moeten worden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de door de Inspectie SZW aangescherpte regels voor gebruik van hoogwerkers bij asbestsanering?1

Ik ben bekend met de publicatie van de Inspectie SZW getiteld «Werken op hoogte vanuit een werkbak». Er is evenwel geen sprake van aanscherping van de regels. Wel heeft de brochure geleid tot hernieuwde aandacht voor het onderwerp. De publicatie (brochure) beperkt zich niet tot één specifieke sector, maar richt zich op alle sectoren waarin bij het werken op hoogte gebruik kan worden gemaakt van een hijs- of hefmachine.
In de brochure geeft de Inspectie een nadere uitleg over de reeds bestaande eisen die aan dergelijk materieel of machines worden gesteld bij of krachtens de Arbeidsomstandighedenwet en bij of krachtens de Warenwet. Deze regels bieden een kader waardoor mensen gezond en veilig kunnen werken en arbeidsongevallen worden voorkomen. De regels zijn sinds januari 1995 van kracht en komen voort uit de Europese machinerichtlijn 2006/42/EG en de Europese richtlijn voor het gebruik door werknemers van arbeidsmiddelen op de arbeidsplaats 2009/104/EG en hun voorlopers. In het Arbeidsomstandigheden-besluit is daarom een verbodsbepaling opgenomen in artikel 7.18, vierde lid dat stelt dat geen personen mogen worden vervoerd met een hijs- of hefwerktuig dat uitsluitend is bestemd en ingericht voor het vervoer van goederen. Ook aan torenkranen kan een werkbak worden gehangen van waaruit personen en goederen kunnen worden vervoerd. Het verplaatsen van personen door middel van een torenkraan met een werkbak is feitelijk verboden. In het antwoord op vraag 5 schets ik de mogelijkheden van bestaande uitzonderingsbepalingen.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoeveel ongevallen zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan door gebruik van onveilige hoogwerkers?

In de periode 2011 – 2016 zijn 88 ongevallen met hoogwerkers en verreikers bekend bij de Inspectie SZW. Bij die ongevallen werden in totaal 96 personen slachtoffer van een arbeidsongeval. Gemiddeld komt dit neer op 16 ernstige ongevallen met hoogwerkers per jaar waarbij werknemers slachtoffer waren.
Het omvallen van de machine is in veel gevallen de oorzaak van het ongeval. Bij deze cijfers zijn ongevallen met torenkranen overigens niet meegenomen.
Ongevallen gebeuren veelal door het niet opvolgen van de gebruiksvoorschriften die de fabrikant bij de machine heeft gevoegd, of ze gebeuren omdat de machine eigenstandig is aangepast. Dat wil zeggen: de ongevallen vinden plaats door het gebruiken van de machine op een andere manier dan waar deze voor bedoeld en ontworpen is.

Vraag 3

Acht u aanscherping van de regels noodzakelijk? Zo ja, waarom?

De huidige regels zijn afdoende, er is geen sprake van, of noodzaak voor, aanscherping van de regels. In de brochure «Werken op hoogte vanuit een werkbak» legt de Inspectie uit wat de regels zijn.
Deze regels zijn al sinds januari 1995 van kracht op de betreffende machines en werkbakken en komen voort uit de Europese machinerichtlijn 2006/42/EG en diens voorlopers. Het is goed dat fabrikanten, importeurs, gebruikers en verhuurders van dergelijk materieel met behulp van de brochure nog eens worden gewezen op de juiste toepassing van de regels.

Vraag 4

Deelt u de mening dat door de aanscherping van de regels in veel gevallen geen werkbak meer gebruikt kan worden en dat het in de praktijk veel lastiger wordt om sanering van asbestdaken uit te voeren?

De regels voor het gebruik van machines en/of werkbakken zijn niet aangescherpt, maar in de brochure nog eens duidelijk op een rij gezet. De aanleiding voor de brochure was een toename van het aantal ongevallen met werken vanuit een werkbak. Gezien de gevaarlijke situaties die zich bij het gebruik van dergelijke machines kunnen voordoen, is het goed dat de Inspectie SZW via de brochure nog eens extra aandacht besteedt aan de aanwezige risico’s.
In uitzonderlijke situaties biedt artikel 7.23d van het Arbeidsomstandigheden-besluit specifieke bepalingen indien vanuit de werkbak werkzaamheden worden verricht die jaarlijks hooguit enkele keren plaatsvinden en die per keer niet langer duren dan vier uur, op plaatsen die moeilijk bereikbaar zijn en wanneer toepassing van andere, meer geëigende middelen om die plaatsen te bereiken, grotere gevaren zou meebrengen dan het vervoer van werknemers met een werkbak, of de toepassing van zodanige middelen redelijkerwijs niet kan worden gevergd. Het toegestane gebruik van een werkbak in dergelijke uitzonderlijke situaties betreft hier een nationale uitwerking van de Europese Richtlijn 2009/104/EG. Wanneer geen machine of methode te vinden is waarmee de werkzaamheden kunnen worden uitgevoerd, dan biedt het genoemde artikel in het Arbeidsomstandighedenbesluit handvatten voor de toepassing van de werkbak voor personenvervoer. Wanneer men een beroep wil kunnen doen op die uitzonderingsbepalingen, dan moet de noodzaak zijn gemotiveerd en gedocumenteerd. Op basis van artikel 9.19 van het Arbeidsomstandighedenbesluit is op de bovenstaande voorschriften geen verdere vrijstelling of ontheffing mogelijk. Zie ook het antwoord bij vraag 6 en 7.

Vraag 5

Is de veronderstelling juist dat het in de praktijk heel lastig en heel onveilig is om van binnenuit gebouwen en stallen asbestdaken te vervangen? Heeft u dat meegewogen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Is de veronderstelling juist dat wanneer geen werkbakken gebruikt kunnen worden het saneren van asbestdaken veel meer tijd kost?

Zoals eerder gesteld, zijn de regels niet aangescherpt. Wel is er sprake van verduidelijking. Dit kan gevolgen hebben voor de uitvoeringspraktijk. De veronderstelling dat helemaal geen werkbakken meer kunnen worden gebruikt voor personenvervoer, is onjuist. De voorwaarde voor het gebruik van machines, zoals verreikers met werkbakken, is dat deze worden toegepast conform de gebruiksvoorwaarden en veiligheidsinstructies van de fabrikant. Op diverse asbestbijeenkomsten hebben fabrikanten machines gepresenteerd die voldoen aan de bestaande regelgeving en die kunnen helpen bij de opgave om de asbestdaken vlot te saneren. Er is geen reden om terug te vallen op machines of combinaties die niet zijn toegestaan. Om verder de toelating van innovatieve machines of combinaties te vergemakkelijken heeft de Inspectie SZW het overleg gezocht met de zogenoemde Notified Bodies, conformiteitsbeoordelings-instanties die de keuringen van de machines uitvoeren, om hen te wijzen op de mogelijkheden die de Machinerichtlijn biedt. Gebruikers hebben nu de keuze om machines aan te schaffen die conform de daaraan gestelde eisen zijn ontworpen, gekeurd en geproduceerd.

Vraag 7

Wat betekent de aanscherping van de regels voor uitvoering van de saneringsopgave?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid in overleg met betrokken organisaties en de Inspectie SZW de regelgeving voor gebruik van werkbakken werkbaar te maken?

De regelgeving voor het toepassen van werkbakken komt voort uit de Europese richtlijnen en is duidelijk en werkbaar. Het aanpassen van de regelgeving op dit punt is dan ook niet aan de orde. Overigens heeft op 23 maart 2017 al overleg plaatsgevonden tussen de Inspectie SZW en betrokken sectoren. Ik acht dit overleg nuttig en waardevol in de zin dat de betrokkenen hun standpunten nog eens hebben kunnen toelichten. Duidelijk werd evenwel dat enkele van de toegepaste machines en/of werkmethoden niet kunnen worden toegestaan. De brochure van de Inspectie heeft er toe geleid dat de sectoren geïnformeerd zijn over de kaders waarbinnen gezond en veilig moet worden gewerkt.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het voor veel landbouwbedrijven door de slechte financiële situatie, de inperking van de milieu-investeringsaftrek (MIA), de Willekeurige afschrijving milieu-investeringen (Vamil)-voordelen en de beperkte beschikbaarheid van subsidies onmogelijk is om hun asbestdaken te saneren? Wat gaat u hier aan doen?

Op 6 december 20162 heeft de Staatssecretaris van IenM u geïnformeerd over de programmatische aanpak asbestdaken. In deze aanpak werken verschillende partijen samen. Geen van de afzonderlijke partijen kan het saneren van asbestdaken namelijk alleen.
Een groot aantal partijen is bereid gevonden om bij te dragen en samen te werken aan een integrale, programmatische aanpak. Door het programmabureau, dat onderdeel is van die aanpak, worden ook initiatieven ontplooid zoals het onderzoeken van financiële arrangementen met onder meer banken en verzekeraars. Het programmabureau heeft een platform ontwikkeld waar deze projecten kunnen worden gedeeld en opgeschaald.
In het VAO Externe Veiligheid en Asbest van 19 januari heeft de Staatssecretaris van IenM aangegeven dat bij de programmatische aanpak wordt onderzocht welke financiële arrangementen mogelijk zijn. Er wordt nu met verschillende partijen gewerkt aan het verkennen van financiële mogelijkheden. De gemeente Lelystad heeft, om een voorbeeld te noemen, in samenwerking met de Stichting Stimuleringsfonds Volkshuisvesting Nederland een lening opengesteld. Er wordt onderzocht of en hoe soortgelijke leningen ook bij andere gemeenten ter beschikking kunnen worden gesteld.

Vraag 10

Bent u bereid, gelet op de stapeling van belemmeringen voor voortvarende asbestsanering, in overleg met betrokken organisaties werk te maken van een deltaplan asbestsanering?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Welke mogelijkheden ziet u om in het kader van de Stimulering Duurzame Energieproductie (SDE+)-regeling specifiek geld uit te trekken voor vervanging van asbestdaken door zonnepanelen?

SDE+ is een subsidieregeling voor grootverbruikeraansluitingen. De subsidieregeling verwijderen asbestdaken staat stapeling met andere subsidieregelingen toe. Ten behoeve van energiemaatregelen zijn er verschillende regelingen beschikbaar zowel nationaal als lokaal. Buiten deze mogelijkheden wordt er in het kader van de programmatische aanpak gewerkt aan het ontwikkelen van financiële concepten zoals in het antwoord op vraag 10 omschreven staat.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat bijna veertig Nederlanders ernstige bijwerkingen hebben van bekkenbodem- en liesbreukmatjes en ten einde raad de fabrikant Johnson&Johnson voor de rechter slepen?1

Ik heb kennis genomen van het artikel in de Volkskrant. De beschreven problematiek is bekend. Het is en blijft bijzonder betreurenswaardig dat deze patiënten zulke ernstige klachten hebben nadat bij hen een zogeheten mesh-matje is geïmplanteerd.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het feit dat er geen adequate maatregelen zijn getroffen voor deze groep gedupeerden en zij daarom ten einde raad een rechtszaak zijn gestart? Wat zegt dit over de manier waarop de overheid in Nederland omgaat met medische letselschade?

Ik kan niet beoordelen of er in dit geval sprake is van inadequate maatregelen. Meer in het algemeen is het mij bekend dat het soms moeilijk is voor patiënten met medische letselschade om een adequate schadevergoeding te krijgen. Bij medische hulpmiddelen speelt daarbij – zie ook het nog immer durende juridische gevecht naar aanleiding van de PIP-borstimplantatencasus – dat niet altijd duidelijk is waar de verantwoordelijkheid van de ene partij ophoudt en die van de ander begint.
In de nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen (die naar verwachting in mei zal worden gepubliceerd) worden de verantwoordelijkheden van marktdeelnemers veel duidelijker benoemd dan voorheen in de richtlijn. Er is nu expliciet ruimte opgenomen voor aansprakelijkheid. Zo worden de fabrikant en de notified body verplicht maatregelen te nemen om voldoende financiële dekking te hebben ten aanzien van potentiële aansprakelijkheid voor defecte hulpmiddelen. Daarnaast wordt met de nieuwe regelgeving geregeld dat de fabrikant, de importeur en de gemachtigde van de fabrikant (in het geval de fabrikant zich buiten de EU bevindt) hoofdelijk en gezamenlijk aansprakelijk zijn in geval van een defect hulpmiddel. Om in geval van geleden schade de patiënt te helpen in het verkrijgen van de benodigde informatie, schrijft de nieuwe Europese wetgeving straks voor dat overheden en toezichthouders hierin ook een rol spelen.
Ook nationaal is, met de volledige inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) per 1 januari 2017, de positie van patiënten met medische letselschade verbeterd. De Wkkgz zet in op patiëntgerichte en laagdrempelige klachtafhandeling. De oproep aan zorgaanbieders is om in een goed gesprek met de cliënt zo snel mogelijk tot een oplossing voor de onvrede te komen. Indien een patiënt daarbij hulp nodig heeft kan deze terecht bij een onafhankelijke klachtenfunctionaris en uiteindelijk bij een geschilleninstantie die een schadevergoeding tot € 25.000 kan toekennen. De IGZ houdt toezicht op de Wkkgz, dus ook op de wettelijke eis dat zorgaanbieders zijn aangesloten bij een geschilleninstantie.

Vraag 3

Erkent u dat een fonds voor medische missers wenselijk is om ervoor te zorgen dat slachtoffers van medische missers financiële compensatie krijgen? Bent u bereid een dergelijk fonds in het leven te roepen? Kunt u dit toelichten?

De klachten- en geschillenregeling van de Wkkgz is per 1 januari 2017 volledig in werking getreden. De bedoeling is dat hierdoor de afhandeling van medische missers meer cliëntgericht wordt, gericht op snelle oplossing van onvrede. Een fonds zoals voorgesteld door de leden van de SP staat op gespannen voet met de verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid zoals die nu bij partijen zijn belegd op grond van de Wkkgz en veldnormen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat in Nederland nog jaarlijks 280 bekkenbodemmatjes worden geplaatst, terwijl het risico op bijwerkingen evident is? Is dit volgens u in lijn met het advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat er terughoudend moet worden omgegaan met het plaatsen van de matjes? Graag een toelichting.2

Bij iedere operatie bestaat een risico op complicaties en bij ieder implantaat kunnen bijwerkingen optreden. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) meldt desgevraagd dat uit onderzoek is gebleken dat meer dan 25% van alle verzakkingsoperaties wordt verricht vanwege een recidief. Volgens Nederlandse, maar ook internationale, richtlijnen is een operatie vanwege een recidief verzakking een indicatie voor het gebruik van een mesh-matje. Zoals ook het artikel in de Volkskrant bericht, wordt in Nederland op dit moment bij slechts 2% van de operaties vanwege een verzakking een matje geplaatst. De cijfers geven geen aanleiding te concluderen dat er niet terughoudend zou worden omgegaan met het plaatsen van matjes. Overigens stelt de NVOG dat het risico op complicaties met de laatste generatie implantaten zeer laag is, en volgens hen vergelijkbaar met operaties zonder gebruik van een implantaat.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel van de matjes die geplaatst worden afkomstig zijn van de fabrikant Johnson & Johnson?

Dat is niet exact te zeggen. De NVOG registreert sinds 2015 systematisch het gebruik van mesh-matjes in hun kwaliteitsregister. De gegevens die daarin zijn opgenomen, en die overigens toegankelijk zijn vanuit het landelijk implantatenregister, zijn dus in historisch perspectief niet compleet. Bovendien implanteren ook andere beroepsgroepen mesh-matjes en deze beroepgsgroepen registreren (nog) niet in een kwaliteitsregister. De Federatie der Medisch Specialisten heeft laten weten dat de verschillende betrokken beroepsgroepen in gezamenlijk overleg zijn zodat op termijn alle chirurgische matjes kunnen worden opgenomen in het landelijk implantatenregister, in navolging van het wetsvoorstel3 dat ik met uw Kamer op 11 april jl. heb besproken.

Vraag 6

Acht u het wenselijk dat de bekkenbodemmatjes van Johnson & Johnson nog geplaatst worden, ook nadat de fabrikant in Amerika een schadeclaim heeft uitgekeerd aan gedupeerden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de keuze voor een bepaald implantaat heeft natuurlijk ten eerste de behandelend arts of zorgverlener een belangrijke verantwoordelijkheid, volgend uit zijn wettelijke verplichting tot goed hulpverlenerschap (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst of Wgbo). Uit de Wkkgz volgt daarnaast dat ook de zorgaanbieder aangesproken kan worden op het leveren van goede zorg. Zolang wordt voldaan aan deze geldende wettelijke bepalingen en daaronder hangende normen staat het de zorgverlener en zorgaanbieder verder vrij om elk medisch hulpmiddel in te kopen/toe te passen dat een geldige CE-markering draagt en dus conform de Europese markttoelatingsregels op de markt is. Er dient altijd een zorgvuldige afweging gemaakt te worden wat voor de patiënt in die individuele situatie de beste optie is, rekening houdend met de mogelijke risico’s en rekening houdend met de behandelrichtlijnen. Dit kan betekenen dat gekozen wordt voor matjes van de bij deze casus betrokken fabrikant als besloten wordt dat er geen medisch relevante gronden zijn die gebruik van matjes van deze fabrikant in de weg staan. De patiënt of cliënt moet goed geïnformeerd worden over de behandeling en de mogelijke risico’s van het te implanteren hulpmiddel en gewezen worden op alternatieve behandelingen.

Vraag 7

Hoe verklaart u dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd? Hoe beoordeelt u de weigering van zorgverzekeraars om verwijderingsoperaties in het buitenland geheel of gedeeltelijk te vergoeden, gezien het feit dat deze operaties in Nederland nauwelijks worden uitgevoerd? Kunt u dit toelichten?

Ik weet niet waarop de uitspraak dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd is gebaseerd. Er zijn in Nederland een paar zorgaanbieders waar implantaten worden verwijderd. De NVOG heeft een overzicht van deze ziekenhuizen, en heeft een hulplijn om patiënten met klachten na een operatie met een implantaat te helpen optimale zorg te vinden. Om een getal te noemen, in het AMC zijn inmiddels 130 verwijderingsoperaties verricht. Patiënten worden in het AMC systematisch gevolgd, om te evalueren hoe succesvol het verwijderen van het implantaat is en om toekomstige patiënten nog beter voor te kunnen lichten over de kansen op succes en de risico’s op complicaties van een dergelijke operatie.
Verwijderingsoperaties worden – indien medisch noodzakelijk – vergoed vanuit het basispakket. Voor intramurale behandeling in het buitenland is toestemming van de zorgverzekeraar nodig. De zorgverzekeraar mag hier voorwaarden aan verbinden. Zoals hierboven aangegeven, zijn in Nederland voldoende mogelijkheden voor verwijderingsoperaties.

Vraag 8

Erkent u dat de patiënt recht heeft op betere informatievoorziening over de risico’s van bekkenbodemmatjes? Hoe beoordeelt u het feit dat deze informatievoorziening niet op orde is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Iedere patiënt heeft recht op goede informatie. De NVOG geeft in reactie aan dat vrouwen die in aanmerking komen voor een mesh-matje zorgvuldig worden geïnformeerd, waaronder over de risico’s, en daarnaast speciaal voorlichtingsmateriaal van de NVOG meekrijgen. Ondanks deze positieve reactie zijn ook mij berichten bekend die erop wijzen dat het niveau van de informatievoorziening door behandelend artsen wisselend kan zijn. Zowel de Wgbo als de Wkkgz stellen reeds eisen aan de informatievoorziening. Verder staat in het eerder genoemde wetsvoorstel met betrekking tot het landelijk implantatenregister de verplichting aan zorgverleners om patiënten schriftelijk van dezelfde implantaatidentificerende informatie te voorzien als de zorgverleners dienen te registreren in het patiëntendossier. De eerder genoemde nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen verplicht voorts fabrikanten van implantaten een implantaatkaart mee te leveren bij het implantaat. Nu deze schriftelijke informatie direct betrekking heeft op een individueel implantaat, ligt het in de rede dat naast de algemene risico’s op complicaties ook de risico’s die bekend zijn over juist dat implantaat met de patiënt besproken worden.

Vraag 9

Erkent u dat de toelating van medische hulpmiddelen op de markt het best kan verlopen via een onafhankelijke medische hulpmiddelen instantie op Europees niveau? Kunt u dit toelichten?

Het verschuiven van de markttoelatingsbeoordeling naar de overheid of een centrale Europese markttoelatingsinstelling is niet de oplossing voor deze problematiek. De reden hiervoor is primair gelegen in de omstandigheid dat gerandomiseerd klinisch onderzoek van beperkte waarde is als het gaat om het traceren van bijwerkingen vóór de markttoelating (ook al kan het wel van waarde zijn om te toetsen of aan de essentiële eisen ten aanzien van veiligheid en effectiviteit uit de Europese richtlijn en aankomende verordening is voldaan). Bijwerkingen van medische hulpmiddelen, zoals die in het artikel in de Volkskrant genoemd, manifesteren zich immers vaak pas na verloop van tijd en vaak alleen bij patiënten met bepaalde eigenschappen. Het is juist om deze reden dat het Europese markttoelatingssysteem vooral inzet op een systematische bewaking en analyse van signalen over het product na markttoelating gedurende de gehele levenscyclus. Het gaat erom dat signalen die wijzen op mogelijke bijwerkingen zo snel mogelijk boven water komen zodat daar verder onderzoek naar gedaan kan worden.4

Vraag 10

Heeft u onderzocht of er in de Europese Unie (EU) draagvlak bestaat voor het oprichten van een onafhankelijk instituut dat toeziet op toegang van medische hulpmiddelen tot de Europese markt?3

Dat heeft de Minister inderdaad gedaan, zie de Verzamelbrief VWS van 30 oktober 2015 (34 300 XVI nr.6. Tijdens het Nederlands voorzitterschap is een politiek akkoord gesloten over de nieuwe verordening voor medische hulpmiddelen. De Raad van ministers, het Europees parlement en de Europese Commissie hebben daarmee uitgesproken dat zij geloven in behoud van de principes en verantwoordelijkheidstoedeling van het huidige systeem en inzetten op versterking van dat systeem door verbetermaatregelen bijvoorbeeld ten aanzien van klinische expertise, samenwerking en toezicht.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Meer kans op longontsteking nabij pluimveebedrijf»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u reageren op de conclusie uit het onderzoek van de Universiteit Utrecht en het Universitair Medisch Centrum Utrecht dat er een onomstotelijk verband is tussen het wonen in de nabijheid van een pluimveebedrijf en een verhoogde kans op longontsteking?

In deze studie is gebruikgemaakt van patiëntgegevens afkomstig van huisartsen. Uit deze gegevens blijkt dat mensen, die in het onderzoeksgebied in het oostelijk deel van Noord-Brabant en het noordelijk deel van Limburg in plattelandsgemeenten wonen, vaker longontsteking en lage luchtweginfecties hebben dan mensen in landelijke gebieden elders in het land met minder veehouderij (zie figuur 3.2 in het VGO-rapport).
Uit een statistische analyse van deze gegevens blijkt dat er een duidelijk verband (ook wel relatie of associatie genoemd) wordt gevonden tussen de aanwezigheid van pluimveebedrijven binnen een straal van ongeveer 1 km en een verhoogd voorkomen van longontsteking.

Vraag 3

Welke acties bent u bereid naar aanleiding van dit onderzoek te ondernemen? Welke invloed heeft dit nieuwe onderzoek op de ontwikkeling van wetgeving die deze problemen moet oplossen? Op welke termijn wordt het wetsvoorstel naar verwachting aan de Kamer aangeboden?

Ik verwijs u naar de brief over veehouderij en gezondheid (Kamerstuk 28 973, nr. 191) die ik, samen met de Staatssecretaris van IenM, op 1 juni jl. naar uw Kamer heb gezonden. In deze brief ga ik onder andere in op het maatregelenpakket waarover met de sectororganisaties uit de pluimveesector is onderhandeld.
Verder wordt gewerkt aan het voorstel voor een interim-wet veedichte gebieden. Dit wetsvoorstel geeft de provincies een bevoegdheid grenzen te stellen aan de omvang van de veehouderij in veedichte gebieden. Het wetsvoorstel is onlangs voor consultatie voorgelegd aan het Interprovinciaal Overleg, de Vereniging Nederlandse Gemeenten en het landbouwbedrijfsleven. Gelijktijdig is een internetconsultatie gestart over het wetsvoorstel.

Vraag 4

Welke rol speelt de pluimveesector zelf in de oplossing van dit probleem? Deelt u de mening dat de uitspraak van de pluimveesector dat hij verantwoordelijkheid wil nemen, niet te rijmen is met het feit dat hij deze week uit het overleg rondom het verbeteren van de luchtkwaliteit stapte? Welke gevolgen heeft dit voor de maatregelen die u voornemens bent te nemen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het onterecht is de toename van fijnstof en daarmee de kans op longontsteking te wijten aan het verbeteren van het dierenwelzijn en daarmee de toename van het aantal scharrelkippen? Deelt u de mening dat de oorzaak van dit probleem niet te vinden is in het verbeteren van het dierenwelzijn, maar in het grote aantal (pluimvee)dieren dat er in Nederland is? Deelt u de mening dat de oplossing dan ook moet worden gezocht in een vermindering van het aantal dieren en niet in het verslechteren van de dierenwelzijnseisen en dierenwelzijnsvoorzieningen?

De uitstoot van fijnstof is toegenomen als gevolg van het Europese legbatterijverbod in 2012 en de omschakeling van kooisystemen in de legpluimveehouderij naar diervriendelijkere scharrel- en uitloopsystemen als gevolg van een veranderende vraag vanuit de markt en consument naar alternatieven voor kooieieren. Circa 85% van de legkippen wordt momenteel gehouden in scharrel-, vrije uitloop- en biologische houderijsystemen.
Uit onderzoek van Wageningen UR blijkt dat de fijnstofemissie door deze omschakeling een factor 16 is toegenomen van 5 gram per kip naar 80 gram per kip. Het aantal leghennen is de afgelopen jaren vrij stabiel. Onze ambitie is dat de fijnstofemissies in de houderijsystemen, die voldoen aan de Europese en nationale dierwelzijnseisen, de komende jaren sterk worden verminderd.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Q-koortspatiënt na 2018 nog niet beter»1, het Q-koorts kompas2 en de waarschuwing van Brabantadvies over het verloren gaan van kennis en ervaring met betrekking tot Q-koorts?3

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat patiënten met Q-koorts of een andere zoönose doelgerichte ondersteuning verdienen bij zowel hun gezondheidsproblemen als de problemen die zij in het dagelijks leven ervaren als gevolg van deze ziekte?

Vraag 3

Deelt u de zorgen van Q-support dat «reguliere voorzieningen lang niet altijd de erkenning en herkenning bieden die Q-koortspatiënten nodig hebben»? Zo nee, waarom niet?

Vraag 4

Welke actie gaat u ondernemen naar aanleiding van dit probleem, mede gezien uw eerdere uitspraak dat er voldoende reguliere voorzieningen voor Q-koortspatiënten zijn, en als dat niet het geval was u het graag zou horen?

Vraag 5

Kunt u reageren op de verschillende lessen die Q-support trekt uit de Q-koortsepidemie? Bent u bereid actie te ondernemen naar aanleiding van deze lessen? Zo ja, welke actie? Zo nee, waarom niet?

Vraag 6

Kunt u reageren op de adviezen van Brabantadvies, onder meer met betrekking tot het behoud van kennis en de ondersteuning van cliënten? Bent u bereid deze adviezen over te nemen en op te volgen? Zo ja, op welke wijze zult u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 1

Kent u de berichten «Alternatief voor korrels in kunstgras was voor handen» en «Hoe de lobby het rubber in het gras hield»?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat Nederland aanvankelijk – voor oktober 2015 – voorstander was van het aanmerken van rubbergranulaat als artikel en niet langer als mengsel? Zo ja, waarom is deze inzet later gewijzigd?

Op 5 november 2015 heeft Nederland het initiatief genomen en aan de Europese Commissie en de andere lidstaten de vraag voorgelegd hoe rubbergranulaat ingedeeld moet worden. Daarop heeft de Europese Commissie op 9 november schriftelijk aan alle lidstaten aangegeven dat rubbergranulaat een mengsel is. Omdat de Europese Commissie om een schriftelijke reactie vroeg, heeft Nederland daarna op 1 december 2015 aan de Commissie gemeld te twijfelen aan de argumentatie van de Commissie en zelf argumenten te zien waarom granulaat als voorwerp kan worden gezien.
Nederland werd er op 21 december door de Europese Commissie op gewezen dat slechts één andere lidstaat de Nederlandse mening deelde. Daarbij werd Nederland door de Europese Commissie verzocht haar standpunt te heroverwegen. Nederland heeft vervolgens op 13 januari 2016 aangegeven dat zij van mening blijft dat er goede argumenten zijn om granulaat als voorwerp aan te merken, maar dat zij zich niet zal verzetten tegen de interpretatie die de Europese Commissie en de overgrote meerderheid van de lidstaten voorstaan dat sprake is van een mengsel. Hierbij heeft meegespeeld dat REACH een rechtstreeks werkende verordening is, die in de hele Europese markt op dezelfde wijze moet worden toegepast. Een afwijkende Nederlandse interpretatie zou hierdoor leiden tot problemen met import en export op de interne markt, met mogelijke juridische procedures die alsnog geharmoniseerde interpretatie zouden afdwingen tot gevolg. Ook was medebepalend dat er geen aanwijzingen waren voor gezondheidsrisico’s voor de gebruikers van sportvelden en dat de restrictie in 2017 opnieuw door de Europese Commissie wordt bekeken.
Zoals in de brief van 21 december 20162 al is aangegeven, zal het kabinet zich, in lijn met het RIVM-advies, in de Europese Unie blijven inzetten voor het verlagen van de wettelijke norm voor PAK’s in rubbergranulaat met de norm voor consumentenproducten als uitgangspunt. Het Europees Agentschap voor Chemische Stoffen (ECHA) heeft op 28 februari de uitkomsten van zijn onderzoek naar de gezondheidsrisico’s van rubbergranulaat bekend gemaakt en aan de Europese Commissie aangeboden. ECHA geeft hierin aan dat voor sporters, inclusief kinderen, het gezondheidsrisico op kunstgras met rubbergranulaat zeer laag is. Ik zal u dat rapport eerdaags toezenden, waarbij ik in zal gaan op de conclusies van ECHA en op het traject dat nu in de Europese Unie wordt ingezet.

Vraag 3

Wat is de invloed geweest van de lobby van de banden- en recyclingbranche op het uiteindelijk door Nederland ingenomen standpunt?

Over de uitvoering van Europese wetgeving vindt op veel niveaus overleg plaats tussen overheid, bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties. Dit is van belang om te komen tot doelmatige wetgeving. De implementatie van bedoelde REACH-restrictie is dan ook door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het Ministerie van Infrastructuur en Milieu met de bandenbranche besproken. Zoals uit het door u aangehaalde krantenartikel ook blijkt, bestaan er bovendien onderling verschillende belangen binnen dit segment van het bedrijfsleven. Vanuit de rijksoverheid wordt geen voorkeur gegeven aan het ene toegelaten product boven het andere; elk product moet veilig zijn voor mens en milieu. De informatie uit deze gesprekken, die wees op interpretatieproblemen die mogelijk zouden ontstaan en op de mogelijke impact van die onhelderheid op de recyclingsector, is aanleiding geweest om deze kwestie te agenderen voor een regulier overleg met de Europese Commissie en de andere lidstaten. De inzet van Nederland was gericht op het verkrijgen van een eenduidige interpretatie. Europese verordeningen zoals REACH dienen in de hele EU eenduidig uitgelegd te worden en als er sprake is van mogelijke interpretatieproblemen is het noodzakelijk dat hier op Europees niveau over gesproken wordt. In de afweging van de Nederlandse opstelling is doorslaggevend geweest dat er naar best beschikbare kennis geen sprake was van risico voor de gezondheid bij de toepassing van rubbergranulaat op sportvelden, hetgeen inmiddels in het recente onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is bevestigd, en dat de restrictie in 2017 opnieuw door de Europese Commissie wordt bekeken. In die zin was de oplossing pragmatisch.

Vraag 4

Herkent u zich in de beschrijving dat Nederland uiteindelijk een «pragmatische oplossing» heeft gezocht?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het waar dat meerdere bedrijven reeds in staat zijn kunstgrasvelden aan te leggen die geen gebruik maken van rubbergranulaat? Hoe beoordeelt u de communicatie van het Ministerie van VWS en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) richting deze partijen gedurende 2015?

Er zijn alternatieve mengsels die een andere samenstelling hebben dan het granulaat gemaakt van autobanden. De leveranciers van deze alternatieven hebben in 2015, voorafgaand aan de discussie in Europa, vragen gesteld over de toepassing van rubbergranulaat. Zoals in het antwoord op vraag 2 al is aangegeven, heeft Nederland die vraag in Europa aan de orde gesteld.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel in de Leeuwarder Courant van 2 januari jl., «Ook in nieuwe baden nog gevaarlijk rvs»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u verontwaardigd over het feit dat nog steeds in zwembaden rvs wordt gebruikt, terwijl al jarenlang bekend is dat dit levensgevaarlijk is? Welke actie heeft u ondernomen toen u dit nieuws onder ogen kreeg?

Ik vind het zorgelijk dat ook bij recent gebouwde zwembaden gevaarlijk rvs is toegepast. Ook recent gebouwde zwembaden moeten immers voldoen aan de door mij in 2016 ingestelde onderzoeksplicht (Regeling Bouwbesluit, Stcr 2016, nr. 33491) en gevaarlijk rvs verwijderen. Uit de berichtgeving volgt dat het gevaarlijk rvs is gevonden bij de uitvoering van deze onderzoeksplicht. De onderzoeksplicht blijkt in dit geval effectief te zijn.

Vraag 3

Had het zwembad Swimfun in Joure het keurmerk Veilig & Schoon? Zo ja, wat voor zekerheid biedt het keurmerk dan op het gebied van rvs? Zo nee, waarom niet? Hoeveel procent van de zwembaden heeft nu het keurmerk Veilig & Schoon? Kunt u afspraken maken met de branche over het voldoen aan dit keurmerk?

Het zwembad Swimfun had niet het keurmerk Veilig & Schoon. Dit keurmerk is een vrijwillige regeling opgesteld door de zwembadbranche. Waarom Swimfun niet heeft gekozen voor het keurmerk is mij niet bekend. Op dit moment heeft circa 25% van alle publiek toegankelijke zwembaden het keurmerk.
Met de onderzoeksplicht heb ik publiekrechtelijk geregeld dat alle overdekte zwembaden ontdaan moeten worden van gevaarlijk rvs. Het private keurmerk Veilig & Schoon is hiervoor niet noodzakelijk. Het ligt daarom niet in de rede dat ik afspraken maak met de branche over het voldoen aan dit keurmerk.

Vraag 4

Zijn er bij u meer gevallen bekend van onlangs (afgelopen twee jaar) aangebracht rvs in zwembaden? Zo ja, hoe verklaart u dat?

Nee.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om te voorkomen dat er rvs gebruikt wordt bij de nieuwbouw of renovatie van zwembaden? In hoeverre heeft u er bij het bekendmaken van de onderzoeksplicht op gewezen dat ook nieuw rvs gevaarlijk is en het gebruik daarvan vermeden moet worden in zwembaden?

Het nieuw aanbrengen van gevaarlijk rvs bij nieuwbouw of renovatie is in strijd met de NEN-norm die in het Bouwbesluit 2012 van toepassing is. Dit is door mij verwoord in de toelichting op de onderzoeksplicht (Regeling Bouwbesluit, Stcr 2016, nr. 33491). Het is aan de bouwers van zwembaden om te voldoen aan de bouwvoorschriften en geen gevaarlijk rvs meer toe te passen en aan gemeenten om hierop toezicht te houden.

Vraag 6

Bent u bereid om het ouwbesluit zodanig aan te passen dat het gebruik van rvs in zwembaden uitgefaseerd wordt?

Met de onderzoeksplicht (Regeling Bouwbesluit, Stcr 2016, nr. 33491) is een zwembad verplicht om vóór 1 januari 2017 gevaarlijk rvs te verwijderen. Dit betekent dus al een volledige uitfasering van gevaarlijk rvs. Het opnieuw aanbrengen van gevaarlijk rvs is in strijd met het Bouwbesluit 2012. Aanpassing van het Bouwbesluit is daarom niet nodig.

Vraag 7

Wanneer wordt de Kamer precies geïnformeerd over het verloop van de operatie inspectie zwembaden, inclusief de maatregelen waar nodig? Kunt u deze vragen beantwoorden voorafgaand dan wel gelijktijdig met het versturen van deze brief?

In de brief van 12 oktober 2016 (Kamerstuk 28 325, nr. 159) heb ik u geïnformeerd over het onderzoek dat ik in 2017 door een onderzoeksbureau laat uitvoeren om duidelijkheid te krijgen over de naleving van de onderzoeksplicht. In juni 2017 zal ik uw Kamer op de hoogte brengen van de bevindingen van dit onderzoek.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Maak nieuwe regels voor kunstgraskorrels»?1

Ja.

Vraag 2

Waarom vallen de kunstgrasvelden niet onder de strengere consumentennormen ondanks dat mensen structureel en intensief in aanraking komen met de rubbergranulaatkorrels? Hoe kijkt u hier tegenaan?

In de EU geldt voor polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK’s) in rubbergranulaat de norm voor mengsels uit de Europese REACH-verordening2. Deze mengselnorm bedraagt 100 mg/kg voor de PAK benzo(a)pyreen en 1.000 mg/kg voor alle PAK’s samen. Op 27 december 2015 zijn normen in werking getreden voor PAK’s in voorwerpen waarmee consumenten in contact komen3. Deze norm voor consumentenvoorwerpen bedraagt 1 mg/kg per individuele PAK (voor acht specifieke PAK’s). Tevens is specifiek voor speelgoed een norm van 0,5 mg/kg per PAK vastgesteld4.
Zoals aangegeven in de kabinetsreactie van 21 december 2016 op het onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) naar rubbergranulaat en rubberen valdempingstegels5, is in de EU na discussie de interpretatie gevolgd dat rubbergranulaat in het kader van REACH valt onder de definitie van een mengsel, met de daarbij behorende ruimere norm. Het Nederlandse standpunt dat rubbergranulaat moet worden aangemerkt als een voorwerp kreeg onvoldoende steun.

Vraag 3

Deelt u de mening dat er in navolging van het voorstel van de bandenbranche en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een speciale normering moet komen voor rubbergranulaat meer in de buurt van de consumentennormering? Hoe denkt u hierover?

Uit het onderzoek van het RIVM is gebleken dat het PAK-gehalte van granulaat aanmerkelijk dichter bij de consumentennorm van 1 mg/kg per PAK ligt (de hoogste gevonden waarde was 7,8 mg/kg) dan bij de mengselnorm van 1.000 mg/kg voor het totaal aan PAK’s. Bij de gevonden waarden concludeert het RIVM dat het gezondheidsrisico bij sporten praktisch verwaarloosbaar is. Het RIVM adviseert de norm voor rubbergranulaat bij te stellen naar een norm die dichter in de buurt ligt van de norm voor consumentenproducten, om te voorkomen dat rubbergranulaat op de markt gebracht kan worden waarin aanzienlijk meer PAK’s zitten waardoor er mogelijk wel een gezondheidsrisico zou ontstaan.
De Nederlandse branche geeft aan dat zij al geruime tijd bezig is met het reduceren van de concentraties van PAK’s in autobanden en dat daardoor nieuwe banden nu al een stuk schoner zijn.
Zoals in bovengenoemde kabinetsreactie is aangegeven, zal het kabinet zich in lijn met het RIVM-advies blijven inzetten voor het verlagen van de EU-norm voor PAK’s in rubbergranulaat (1.000 mg/kg) met de norm voor consumentenvoorwerpen als uitgangspunt. Ik heb dit standpunt ook ingebracht en toegelicht bij de Milieuraad van 19 december 2016. Bovendien zal Nederland de kennis van het RIVM-onderzoek inbrengen bij het voorbereidende onderzoek door het Europees Chemicaliënagentschap (ECHA) voor de evaluatie van de consumentennorm die voor 27 december 2017 zal plaatsvinden.
Het kabinet streeft naar een aanpak aan de bron, in dit geval naar zo schoon mogelijke autobanden. Ik zal het overleg met het betrokken bedrijfsleven voortzetten om afspraken te maken hoe deze afname verder doorgezet kan worden.

Vraag 4

Bent u bereid om met de branche en het RIVM in overleg te treden om een norm zoals deze te bespreken en de hoogte hiervan te bepalen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht op NOS.nl van 21 december 2016, «Koolmonoxidevergiftiging kinderen door barbecue in ijskoud huis»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid te erkennen dat het een ernstige zaak is wanneer kinderen zich blijkbaar genoodzaakt zien om binnenhuis een barbecue aan te steken omdat het simpelweg te koud is in de woning vanwege afgesloten gas en elektriciteitsvoorzieningen?

Ja.

Vraag 3

Is de Minister voor Wonen en Rijksdienst van mening dat er, in het bijzonder wanneer er kinderen bij betrokken zijn die hiervan ernstig de dupe kunnen worden, een andere regeling moet komen voor wanbetaling omtrent gas en energierekeningen zodat het in principe niet meer kan gebeuren dat kinderen, om deze reden, in een onverwarmd huis of woning komen te zitten? Zo nee, waarom niet?

De regels voor het afsluiten van elektriciteit en gas betreffen het terrein van de Minister van Economische Zaken en zijn vastgelegd in de Regeling afsluitbeleid voor kleinverbruikers van elektriciteit en gas. Deze regeling is gericht op het zoveel mogelijk voorkomen van ongewenste afsluiting van huishoudens. Van ongewenste afsluiting kan sprake zijn als het kwetsbare huishoudens betreft of als het gaat om afsluiting in de winterperiode (1 oktober – 1 april). Daarnaast heeft deze regeling tot doel om het oplopen van betalingsachterstanden bij kleinverbruikers te voorkomen.
In het algemeen is geregeld dat iemand alleen afgesloten mag worden als daardoor geen ernstige gezondheidsrisico’s voor de betrokkene of zijn huisgenoten (bijvoorbeeld kinderen) ontstaan – blijkende uit een medische verklaring. Daarnaast vinden er, als er geen ernstige gezondheidsrisico’s spelen, in principe geen afsluitingen van elektriciteit en gas in de winterperiode plaats. Hierin hebben mensen wel een eigen verantwoordelijkheid. Werkt de betrokkene niet mee aan schuldhulpverlening, is er sprake van fraude of verzoekt de betrokkene zelf om afsluiting, dan kan een huishouden ook in de winterperiode afgesloten worden.
Mede naar aanleiding van een parlementair debat over het afsluitbeleid begin 2009 heeft de energiesector aanvullend op de regeling vrijwillige afspraken gemaakt. De afspraken houden in dat huishoudens die op grond van deze regeling mogen worden afgesloten, niet worden afgesloten zolang er sprake is van strenge vorst.
Op basis van bovenstaand omschreven huidig beleid is het kabinet van mening dat het afsluitbeleid, in het bijzonder het afsluitbeleid bij kwetsbare huishoudens, geen aanpassing behoeft.

Vraag 4

Erkent de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid dat met de invoering van een basisinkomen dit probleem zich mogelijkerwijs niet had voorgedaan, eenvoudigweg omdat een basisinkomen een onvoorwaardelijke pecuniaire voorziening is waarover alle Nederlanders boven de 18 jaar in gelijke mate over kunnen beschikken en waardoor zij in feite altijd in staat zullen zijn om dergelijke vaste lasten te kunnen betalen?

In het huidige sociale zekerheidsstelsel wordt inkomensondersteuning geboden aan specifieke groepen zodat zij kunnen voorzien in hun noodzakelijke kosten van bestaan. Noch het huidige stelsel noch een basisinkomen kan echter garanderen dat energierekeningen of andere vaste lasten op tijd worden betaald.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van Zembla waaruit blijkt dat patiënten onvoldoende gewezen worden op de risico’s bij Lasik-oogchirurgie?1

Aanbieders hebben een belangrijke rol bij het wijzen van consumenten op risico’s en alternatieven. Cliënten moeten op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) goed geïnformeerd worden over een ingreep. Zo moet de behandelaar onder meer informatie geven over de voorgestelde behandeling en de risico’s die daaraan verbonden zijn. De informatieplicht van de behandelaar omvat ook diens verplichting om zich ervan te vergewissen dat de patiënt de informatie heeft begrepen. Dit geldt ook voor niet medisch noodzakelijke ingrepen die verricht worden onder verantwoordelijkheid van een arts. Deze informatieplicht wordt tevens in de tuchtrechtspraak gehanteerd. Het goed vooraf informeren van de patiënt wordt ook gezien als onderdeel van «goede zorg» zoals bedoeld in de Wet kwaliteit en klachten zorg (Wkkgz).
Het is voor mij op basis van deze uitzending onvoldoende duidelijk of patiënten voldoende zijn geïnformeerd. Als betrokkenen van oordeel zijn dat de betreffende zorgaanbieders niet volgens wet- en regelgeving en/of veldnormen hebben gehandeld, kunnen ze dit melden bij het Landelijk Meldpunt zorg. Deze meldingen gebruikt de IGZ in haar toezicht.

Vraag 2

Onderschrijft u de conclusie dat er een discrepantie is tussen klantinformatie van klinieken enerzijds en wetenschappelijke bevindingen en patiënten uitkomsten anderzijds? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Het Nederlands Gezelschap voor Refractiechirurgie (NGRC) dat zich ten doel stelt om de kwaliteit van de refractiechirugie in Nederland te bewaken en te bevorderen en onderdeel uitmaakt van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), beoordeelt ooglaserbehandelingen, inclusief Lasik, als veilig en verantwoord. Daarvoor moet vanzelfsprekend voldaan worden aan de regels en veldnormen. De IGZ ziet erop toe dat relevante wet- en regelgeving en veldnormen worden nageleefd.

Vraag 3

Is het volgens u terecht dat klinieken Lasik-oogchirurgie verkopen als vrijwel onfeilbare, nauwkeurige techniek zodat er veel en snel klanten kunnen worden geworven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorgaanbieders hebben een belangrijke rol bij het wijzen van consumenten op risico’s. Cliënten moeten op grond van de WGBO goed geïnformeerd worden over de risico’s van een ingreep. Dit geldt ook voor niet medisch noodzakelijke ingrepen die verricht worden onder verantwoordelijkheid van een arts. Om toestemming te kunnen geven heeft de patiënt goede informatie nodig. De zorgaanbieder moet de patiënt duidelijk, en desgevraagd schriftelijk, inlichten over de gezondheidstoestand van de patiënt en over voorgenomen onderzoek en behandeling. De zorgaanbieder laat zich hierbij leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten over:
De informatieplicht van de zorgaanbieder omvat ook diens verplichting om zich ervan te vergewissen dat de patiënt de informatie heeft begrepen. Het goed vooraf informeren van de patiënt wordt ook gezien als onderdeel van «goede zorg» zoals bedoeld in de Wet kwaliteit en klachten zorg (Wkkgz).
De verantwoordelijkheid om zich goed te informeren ligt bij de consument. Deze dient zich vooraf vragen te stellen zoals: heb ik de eventuele risico’s goed afgewogen; heb ik te maken met een deskundige behandelaar die vindbaar is in een register, zoals het BIG-register of een privaat kwaliteitsregister en beschikt de instelling waar ik word behandeld over kwaliteitskeurmerken? Zie ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat cliënten onvoldoende worden gewezen op complicaties, variërend van frequent voorkomende problemen als droge ogen en slecht nachtzicht tot minder optredende maar zeer ernstige complicaties als ectasie en neuropathische pijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het feit dat gesteld wordt dat eventuele complicaties te verhelpen zijn terwijl dat zeker voor de meeste complicaties zeker niet het geval is? Is het moedwillig foutief informeren van (mogelijke) cliënten aanleiding voor u om in te grijpen?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Klopt het dat de voorlichting met betrekking tot complicaties niet meer is dan een klein lijstje zonder vermelding van frequentie en ernst van risico's? Voldoet dit lijstje aan en de wet- en regelgeving?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat klanten dit lijstje bovendien pas onder ogen krijgen nadat de afspraak voor de behandeling al is ingepland waardoor er doelbewust een drempel wordt opgeworpen zodat cliënten niet terugkrabbelen en wordt voorkomen dat de risico’s met een behandelend arts worden besproken en bijvoorbeeld de frekwentie en impact van mogelijke complicaties zoals slecht nachtzicht, droge ogen, lichtovergevoeligheid en verminderde kwaliteit van leven?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Vindt u dergelijke agressieve verkooptechnieken gepast voor de verlening van electieve niet noodzakelijke chirurgie? Handelen dergelijk kritieken volgens u in strijd met wet- en regelgeving of de normen en waarden van zorgverleners?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 9

Erkent u dat dergelijke klinieken misbruik maken van het vertrouwen wat mensen hebben in medici in het algemeen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen aanwijzingen voor misbruik van vertrouwen. Zie ook mijn antwoord op de vragen 1, 3, 4, 5, 6, 7 en 8.

Vraag 10

Is de uitzending voor u aanleiding voor een grondige herevaluatie van de Lasik-oogchirurgie, over de voorlichting aan klanten vooraf en de controles achteraf? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik zie vooralsnog geen aanleiding voor een herevaluatie van Lasik oogchirurgie. De IGZ houdt op de aanbieders risicogestuurd toezicht. De beroepsgroep zelf stelt richtlijnen op voor wat goede zorg is. De IGZ gebruikt de richtlijnen van de beroepsgroep zelf naast wet- en regelgeving in haar toezicht. Als de IGZ veel meldingen krijgt of op een andere manier merkt dat er veel mis gaat, dan kan zij de beroepsgroep adviseren te bekijken of de richtlijn wellicht aangepast moet worden. De IGZ heeft mij laten weten hiertoe vooralsnog geen aanleiding te zien. Het NOG en het NGRC hebben inmiddels aangekondigd, naar aanleiding van de uitzending van Zembla, de richtlijnen tegen het licht te zullen houden met betrekking tot informatieverstrekking rondom de diverse refractiechirurgische behandelingen, waaronder de Lasik methode en eventuele bijwerkingen.
De IGZ heeft de afgelopen jaren enkele meldingen gekregen met betrekking tot Lasik oogchirurgie. Deze meldingen gaven geen aanleiding voor nadere actie.

Vraag 11

Klopt het dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) al eerder is geïnformeerd maar niet ingrijpt en het aan de industrie zelf overlaat? Is de uitzending van Zembla voor u aanleiding om de IGZ alsnog in te laten grijpen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Hoe gaat u ervoor zorgen dat mensen niet langer zonder zich bewust te zijn van de mogelijke complicaties, toch Lasik-oogchirurgie ondergaan?

Op basis van goede voorlichting van de behandelaar en informatie die consumenten kunnen vinden op betrouwbare websites moeten consumenten tot een weloverwogen besluit kunnen komen. Op de website rijksoverheid.nl/cosmetische ingrepen kunnen consumenten betrouwbare informatie vinden over cosmetische ingrepen, bijvoorbeeld over de vraag waar je op moet letten als je je veilig wilt laten behandelen. Daarnaast vervult de website de functie van wegwijzer. Via deze site worden consumenten verwezen naar sites waar ze meer informatie kunnen vinden over hun behandelaar, de behandelplek en het product. Als het gaat om behandelaren bevat de site bijvoorbeeld een link naar het BIG-register en Zorgkaart Nederland.

Vraag 13

Wat gaat u ondernemen tegen klinieken waarbij cliënten onvoldoende of subjectieve informatie krijgen over mogelijke complicaties? Of deze informatie op het verkeerde moment verstrekken, bijvoorbeeld wanneer een afspraak al is ingepland?

Indien de IGZ signalen heeft dat er sprake is van een acuut gevaar voor de patiëntveiligheid zal zij niet aarzelen in te grijpen. Die signalen heeft de IGZ op dit moment niet. Zie verder mijn antwoord op vraag 10 en 11.

Vraag 14

Is er volgens u spraken van acuut gevaar voor de volksgezondheid en derhalve voldoende aanleiding de betreffende klinieken per direct te laten sluiten door de IGZ? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Wat zegt u tegen een cliënt die de uitzending van Zembla heeft gezien en morgen onder het mes moet voor Lasik-oogchirurgie?

De verantwoordelijkheid voor de keuze voor zorg waar geen medische noodzaak aan ten grondslag ligt, ligt bij de patiënt en bij de zorgaanbieder. De patiënt maakt de uiteindelijke keuze, maar de zorgaanbieder moet de patiënt voldoende informeren over mogelijkheden en gevolgen van de ingreep, zodat de patiënt een afgewogen keuze kan maken. Zie ook mijn antwoord op de vragen 1, 3, 4, 5, 6, 7 en 8.

Vraag 16

Wat vindt u van het gegeven dat oogspecialisten die opgeleid zijn met behulp van grote sommen publiek geld gebruik maken van de autoriteit en faciliteiten van ziekenhuizen die eveneens met publieke middelen worden gefinancierd om commercieel de boer op te gaan en veel te verdienen aan Lasik-oogchirurgie via een private kliniek? Is dit niet onwenselijk en dient dit niet te worden tegengegaan? Zo neen, waarom niet?

Ik vind het niet aan de overheid om cosmetische chirurgie aan te sporen of te ontmoedigen. Cosmetische ingrepen kunnen echter een substantieel risico met zich mee brengen. Ik zie het dan ook als mijn taak om aan de ene kant de veiligheid van cliënten en consumenten zo goed mogelijk te beschermen via wet- en regelgeving en aan de andere kant te zorgen dat er goede informatie voorhanden is.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht «Claims PX-10 toch verjaard»?1

In mijn brief van 29 maart jl. (Kamerstuk 34 300 nr. 92) heb ik uiteengezet dat er twee soorten verjaring zijn: de relatieve en de absolute verjaring. De toenmalige Staatssecretaris van Defensie meldde op 11 juni 2009 (Kamerstuk 31 700, nr. 120) dat de relatieve verjaringstermijn van vijf jaar is gestart op 13 oktober 2008 toen alle medewerkers zijn gewezen op de mogelijke gevolgen van het werken met PX-10 en Defensie tegelijkertijd het informatieloket opende. Ik heb uw Kamer in mijn brief van 29 maart 2016 (Kamerstuk 34 300, nr. 92) naar aanleiding van de toezegging tijdens het dertigledendebat PX-10 van 18 februari jl., hier nogmaals op gewezen. Bij de beoordeling van de claims wordt dit als uitgangspunt genomen. Echter, Defensie zal de relatieve verjaringstermijn niet automatisch inroepen. Indien er gegronde redenen zijn om in specifieke gevallen de verjaringstermijn van vijf jaar op een later moment in te laten gaan, wordt maatwerk toegepast. De relatieve verjaring is tot nu toe ten aanzien van PX-10 claims dan ook niet ingeroepen.
Wel heeft Defensie bij PX-10 claims in één geval een voornemen tot afwijzing op grond van relatieve verjaring kenbaar gemaakt. Betrokkene is vervolgens uitgenodigd hierop te reageren. Defensie wacht nog op de toelichting van de juridische vertegenwoordiger. Ook in dit geval is de claim niet afgewezen op grond van relatieve verjaring.
In het geval van de absolute verjaringstermijn van 30 jaar is het beleid dat Defensie zich daar niet op zal beroepen.

Vraag 2

Hoe is het mogelijk dat slachtoffers van PX-10 te horen krijgen dat hun claim verjaard zou zijn, terwijl u in de Tweede Kamer beweert dat het geen pas geeft om verjaring als argument te gebruiken terwijl de discussie hot en actueel is?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Heeft u in reactie op de uitzending van EenVandaag gezegd dat verjaring een kwestie van «maatwerk» is en dat «per geval» kan worden bezien «of het inroepen van de verjaring te rechtvaardigen is»?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Erkent u dat de communicatie rond verjaring tegenstrijdig is en dat slachtoffers zich hierdoor misleid voelen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het tevens nogal opmerkelijk is dat oud-medewerkers moeten aantonen dat zij bij defensie hebben gewerkt? Waarom heeft Defensie de eigen administratie niet op orde?

Het uitgangspunt is om alle benodigde gegevens uit het eigen personeelssysteem te halen. Soms betreft het echter werknemers die al lang geleden met ontslag zijn gegaan. Het is niet onredelijk oude gegevens te valideren en daarvoor claimanten te benaderen.

Vraag 6

Wilt u voor eens en altijd duidelijkheid verschaffen, door te stellen dat claims met betrekking tot PX-10 niet kunnen verjaren? Zo nee, waarom heeft u de Kamer onjuist geïnformeerd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Bent u bereid om uw onduidelijke beleid recht te zetten door slachtoffers expliciet te wijzen op het feit dat claims rond PX-10 niet kunnen verjaren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van Reporter Radio op 20 november 2016 over hormoonverstorende stoffen?1

Het is belangrijk dat de media aandacht besteden aan een onderwerp als hormoonverstorende stoffen. In de uitzending kwam goed naar voren hoe ingewikkeld het onderwerp is.

Vraag 2

Is het niet verstandig om, net als in Frankrijk, over te gaan tot een verbod van bisphenol A in verpakkingsmateriaal om de blootstelling daaraan bij de bevolking terug te dringen?2

Het kabinet heeft de aanpak van bisphenol A (BPA) toegelicht in de brief naar aanleiding van de studie van het RIVM naar de gezondheidseffecten van BPA (Kamerstuk 32 793 nr. 208). Daarin staat dat de blootstelling aan BPA omlaag moet, maar dat een verbod niet wenselijk is. Van alternatieve stoffen waarnaar onderzoek is gedaan, is niet zonder meer vastgesteld dat ze veiliger zijn. Van andere alternatieve stoffen zijn de gevolgen niet goed onderzocht. Een verbod verdient geen navolging, omdat fabrikanten dan worden gedwongen alternatieven te gebruiken in hun producten, waarvan de veiligheid niet goed is onderzocht.
Desondanks zie ik dat bedrijven naar aanleiding van ontwikkelingen in andere landen en maatschappelijke ontwikkelingen BPA vervangen door alternatieven. Een aantal bedrijven, bijvoorbeeld in de (fris-) drankenindustrie, heeft de coatings van de blikjes vervangen door een variant zonder BPA. Tot nu toe is het nog niet gelukt voor alle situaties een alternatief voor BPA te vinden. Bijvoorbeeld voor verhoogde temperatuur en zure omgeving zijn nog geen alternatieven beschikbaar.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het besluit van Frankrijk om de weekmaker DEHP in medische hulpmiddelen op neonatologie- en kraamafdelingen van ziekenhuizen te verbieden? Verdient dit navolging in Nederland?3

Ik onderneem al actie om de blootstelling aan BPA en DEHP omlaag te brengen voor de meest kwetsbare groepen. In gesprekken met kinderartsen, inkopers van medische hulpmiddelen en ziekenhuisorganisaties wordt bekeken op welke manier de blootstelling op een verantwoorde manier omlaag kan worden gebracht.
Zoals in antwoord 2 toegelicht is een verbod niet opportuun.

Vraag 4

Wat vindt u van het voorstel om een biomonitoringssysteem inzake hormoonverstorende stoffen in Nederland op te zetten om de blootstelling van de Nederlandse bevolking daaraan te kunnen vaststellen en volgen? Kunt u uw standpunt toelichten?4

Het RIVM participeert vanuit Nederland in het project European Human Biomonitoring Initiative (HBM4EU). Deze samenwerking is erop gericht op een gecoördineerde en geharmoniseerde manier de blootstelling van de bevolking van Europa aan chemische stoffen te volgen, zodat de informatie beschikbaar komt om de potentiële effecten op de gezondheid aan te kunnen pakken. Deze Europese samenwerking heeft grote voordelen omdat het volume aan metingen veel groter is en er daarmee de conclusies een grotere betrouwbaarheid hebben.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het gegeven dat het in Nederland relatief gemakkelijk is voor een meisje onder de 18 om een lip filler behandeling te krijgen?1

Dit vind ik een zorgelijk signaal.

Vraag 2

Wat is het aantal meldingen gedurende de afgelopen jaren bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wat betreft ongeoorloofde cosmetische behandelingen van jeugdigen onder de 18 jaar?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft mij gemeld dat er bij de inspectie geen meldingen bekend zijn van fillers die zijn gezet bij personen onder de 18. De inspectie neemt de informatie uit de uitzending mee als melding in haar toezicht en zal in dat kader de klinieken bezoeken en de klinieken en artsen in kwestie ter verantwoording roepen.

Vraag 3

Vindt u dat de IGZ in deze problematiek voldoende toezicht houdt, aangezien een van de «cosmetisch» artsen die in de uitzending over de schreef ging onder verscherpt toezicht staat? Kunt u dit toelichten?

De IGZ houdt toezicht op particuliere klinieken, en daarmee ook op cosmetische (invasieve) behandelingen2. Dit toezicht is vanaf 2015 geïntensiveerd, mede naar aanleiding van de IGZ-rapporten: «Toezicht particuliere klinieken 2014: de schouders eronder!» en «Het resultaat telt: particuliere klinieken 2014» (te vinden op www.igz.nl). Het toezicht vindt plaats door middel van het uitvragen van risico-indicatoren, onaangekondigde bezoeken, onderzoek naar meldingen en/of calamiteiten en gericht onderzoek naar bijvoorbeeld het operatief proces en infectiepreventie.
Net als bij het toezicht op andere sectoren ziet de IGZ bij particuliere klinieken die cosmetische behandelingen aanbieden, toe op de naleving van geldende wet- en regelgeving (zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) en veldnormen, waaraan de bestuurders en professionals zich dienen te houden. De leeftijdsgrens van 18 jaar is een voorbeeld van een veldnorm, opgesteld door de betrokken koepels, die de IGZ ook actief uitvraagt als indicator. Constateert de IGZ dat deze regels niet worden nageleefd dan handhaaft zij.
Zoals in het antwoord op vraag 2 ook wordt aangegeven heeft de IGZ tot dusver geen meldingen binnengekregen waaruit blijkt dat de leeftijdsnorm is overschreden. De IGZ bekijkt of naar aanleiding van de uit de uitzending verkregen informatie moet worden gehandhaafd. Dit geldt ook voor de kliniek die een half jaar onder verscherpt toezicht heeft gestaan (t/m 4 juni 2016), waaraan overigens een andere reden aan ten grondslag lag dan het niet naleven van de leeftijdsnorm. Ten tijde van de uitzending was dit verscherpt toezicht reeds opgeheven.

Vraag 4

Gaat de IGZ de artsen die over de schreef zijn gegaan melden bij het Tuchtcollege? Zo neen, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 3 wordt aangegeven, onderzoekt de IGZ momenteel de informatie uit de uitzending van Kassa, en worden de betreffende klinieken en artsen ter verantwoording geroepen. Dat de IGZ een zaak aanspant bij de tuchtrechter kan daarbij een mogelijke uitkomst zijn.

Vraag 5

Werkt de IGZ met zogenaamde «mistery guests» bij die privéklinieken die cosmetische chirurgie aanbieden, zoals ook Kassa heeft gedaan? Zo neen, is het dan niet wenselijk dat dit wel wordt gedaan, te meer aangezien bij cosmetische chirurgie niet zozeer de medische noodzakelijkheid, als wel het verdienen aan cosmetische ingrepen voorop staat?

De inzet van mystery guests moet niet lichtvaardig ingezet worden, als het om een minderjarigen gaat, in dit verband ook wel «lokjongeren» genoemd. Dit levert strijd op met het legaliteitsbeginsel. Andere overheidsinstanties met praktijkervaring op dit punt hebben recentelijk deze conclusie getrokken, waaronder de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en de gemeente Utrecht bij het toezicht op de Warenwet.

Vraag 6

Is het waar dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie de noodklok heeft geluid over complicaties bij cosmetische behandelingen door (snijdende) basisartsen?2

Ja, de Inspectie heeft mij laten weten een brief ontvangen te hebben van de Nederlandse Vereniging van Plastisch Chirurgen (NVPC) en deze als melding in behandeling genomen te hebben.

Vraag 7

Klopt het dat 80% van de plastisch chirurgen in Nederland maandelijks patiënten ziet met ernstige complicaties als gevolg van ondeskundig handelen, of fouten door «cosmetische» basisartsen?

Dit cijfer is gebaseerd op een enquête door en onder de leden van de NPVC. Afgaande op de meldingen die de inspectie binnenkrijgt herkent de inspectie dit beeld niet.

Vraag 8

Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zich om kwalitatieve en medisch inhoudelijke redenen heeft teruggetrokken uit het overleg met onder andere de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde, om te komen tot een verantwoorde opleiding van cosmetische geneeskunde? Zo ja, wat is hiervan de reden?

In maart 2016 is de NVPC uit de Nederlandse Stichting voor Esthetische Geneeskunde (NSEG)4, waarin o.a. de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde (NVCG) zit, gestapt. Door VWS is eind 2014 aan de NSEG gevraagd om kwaliteitsnormen op te stellen, waaruit blijkt wanneer een arts bekwaam is om een cosmetische ingreep uit te voeren. Deze kwaliteitsnormen zijn nog in ontwikkeling en over hoe deze normen eruit zouden moeten zien verschillen de NSEG en NVPC van mening. Inmiddels is gebleken dat de verschillende partijen (NSEG en NVPC) onderling niet tot normen kunnen komen. De Minister zal verzoeken het onderwerp op de meerjarenagenda bij het Zorginstituut te plaatsen. Het Zorginstituut kan, bij in gebreke blijven van veldpartijen, doorzettingsmacht inzetten.

Vraag 9

Klopt het dat dat de NVPC zich heeft terug getrokken uit de Nederlandse Stichting Esthetische Geneeskunde (NSEG), omdat zij niet gehoord werd en kwaliteit en veiligheid van patiënten niet geborgd zag in een consortium waarin artsen aanwezig zijn die zich cosmetisch chirurg noemen van de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Chirurgie (NVVCC) en tevens lid zijn van de NVCG?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Klopt het dat de NVPC stelt dat het geld dat u aan de NSEG ter beschikking heeft gesteld niet verantwoord is gebruikt, omdat het opgestelde opleidingsplan volledig tekort schiet in de borging van de kwaliteit en veiligheid? Zo ja, deelt u deze mening? Zo neen, waarom niet?

De NVCG heeft een curriculum ontwikkeld waarvoor door VWS subsidie is verleend. Met deze subsidie wordt een kwaliteitsslag gemaakt in de cosmetische sector. Het curriculum biedt (cosmetisch) artsen de gelegenheid om een gerichte opleiding op het gebied van cosmetische handelingen te kunnen volgen van 2 jaar. De activiteiten om tot een curriculum te komen zijn conform subsidie-aanvraag uitgevoerd. De NVCG biedt de opleiding sinds begin dit jaar aan. Ik heb begrepen dat het curriculum tot stand is gekomen in samenwerking met de leden van de NSEG, waar op dat moment ook de NVPC nog in was vertegenwoordigd.

Vraag 11

Is het niet een verkeerde route om (een groep van) artsen die zich bedient (bedienen) van een niet geregistreerde titel zo'n belangrijke stempel te geven om te komen tot een opleiding voor cosmetische geneeskunde? Zo neen, waarom niet?

Nee. De NVCG vertegenwoordigt de (basis) artsen die cosmetische ingrepen uitvoeren en zich veelal cosmetisch arts noemen. Deze artsen richten zich met name op injectables en licht/laser behandelingen. De medisch specialisten (plastisch chirurgen, kno artsen, etc.) actief in de cosmetische sector richten zich met name op de chirurgie. Zoals ik hierboven heb aangegeven, heb ik vernomen dat het curriculum tot stand is gekomen in samenwerking tussen de basisartsen en de medisch specialisten.
Van de NVCG heb ik begrepen, dat zij een beschermde titel willen voor cosmetisch artsen en hiervoor een profielaanvraag hebben ingediend. Ik draag dit een warm hart toe. De verantwoordelijkheid voor de beoordeling van profielaanvragen ligt bij het College Geneeskundige Specialismen (CGS).

Vraag 12

Is het waar dat in Frankrijk cosmetische chirurgie alleen mag plaatsvinden door of onder begeleiding van een plastisch chirurg? Zo ja, wat zijn daarvoor de argumenten? Zo neen, hoe zit het dan precies?3

Nee. In Frankrijk bestaat een medisch specialisme «plastische chirurgie, reconstructief en cosmetisch». De chirurg moet gekwalificeerd zijn in de plastische chirurgie, reconstructief of cosmetisch of in een van de volgende specialismen: kaakchirurgie (gezicht en mondholte), chirurgie van het aangezicht en de hals, stomatologie, oorheelkunde, KNO en halschirurgie, oogheelkunde, verloskunde en gynaecologie en urologie.
Kleine chirurgische ingrepen worden vaak gedaan door dermatologen. Het is echter niet verboden voor generalisten om dit soort ingrepen te plegen.

Vraag 13

Is er inmiddels een aanvraag gedaan door de NVCG bij het College Geneeskundige Specialismen (CGS) om te komen tot een profielerkenning «cosmetisch arts»? Zo ja, wat behelst deze profielerkenning? Wat mogen «cosmetisch artsen» in dat profiel voor handelingen verrichten? Wat is uw oordeel daarover?

Graag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 14

Is het om redenen van kwaliteit en veiligheid niet voor de hand liggend en aangewezen om de NVPC en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) het voortouw te geven, om te komen tot een verantwoorde opleiding; ervan uitgaande dat cosmetische ingrepen in principe voorbehouden moeten zijn aan medisch specialisten, zoals plastisch chirurgen dan wel dermatologen? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u hiertoe ondernemen?

Graag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 15

Wat vindt u van het voorstel om binnen de Federatie van Medisch Specialisten, waaronder bijvoorbeeld plastisch chirurgen, dermatologen, oogartsen en KNO-artsen, een adviesorgaan samen te stellen om te voorkomen dat de industrie «cosmetisch’artsen van invasieve en vaak onveilige fillers of energy based devices bedient, zoals nu is gebeurd met de zogenaamde threadlifts die de NVPC verboden heeft voor haar leden?4

De IGZ houdt toezicht op particuliere klinieken, en daarmee ook op cosmetische (invasieve) behandelingen7. Fillers vallen onder het Besluit medische hulpmiddelen en moeten CE-gemarkeerd zijn. Artsen mogen fillers zonder CE-markering niet toepassen. Per 1 januari 2015 is het verboden permanente fillers (o.a. bioAlcamid, PMMA) toe te passen voor cosmetische doeleinden. Daar waar de inspectie op de hoogte is dat artsen dit nog wel toepassen, treed de inspectie op. Energy based devices kunnen ook onder de medische hulpmiddelenwetgeving vallen, maar dat is alleen zo als ze een medisch doel hebben. Als ze alleen een cosmetisch doel hebben, vallen ze hier niet onder en daarmee ook niet onder het toezicht van de inspectie. Met de komst van de nieuwe verordeningen voor medische hulpmiddelen zal dergelijke apparatuur met een cosmetisch doel wel onder de hulpmiddelenwetgeving en onder het toezicht van inspectie vallen.

Vraag 16

Is het waar dat de British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) het standpunt van haar Nederlandse collega’s heeft overgenomen?5

Nee. Na navraag bij de BAAPS is gebleken dat zij hun leden slechts geïnformeerd hebben over het standpunt van hun Nederlandse collega’s.

Vraag 17

Zijn er inmiddels meldingen over complicaties door de toepassing van threadlifts bij de IGZ? Zo ja, kunt u dit toelichten?

De IGZ heeft tot op heden geen meldingen over complicaties van threadlifts ontvangen.

Vraag 18

Gaat de IGZ naar aanleiding van de laatste berichtgeving en de signalen vanuit de NVPC haar beleid ten aanzien van klinieken of artsen die cosmetische behandelingen uitvoeren nog veranderen en/of aanscherpen? Kunt u dit toelichten?

De Inspectie neemt het signaal uit de uitzending van Kassa mee in haar risicotoezicht. Zie ook de antwoorden op vragen 2 en 3.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «NVWA kapittelt afslag Urk vanwege condens»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) een lastgeving onder dwangsom heeft opgelegd aan de Visveiling Urk vanwege condensvorming aan de plafonds, een natuurverschijnsel?

De NVWA treedt op als bedrijven de voedselveiligheidsregels overtreden. In dat kader heeft de NVWA op 8 november 2016 drie koelcellen op de visafslag Urk (Visveiling Urk bv) gesloten en last onder dwangsom (LOD) opgelegd ter voorkoming van het opnieuw openen van deze bedrijfsruimten voordat aan de regelgeving wordt voldaan. De reden is dat het bedrijf de condensvorming niet onder controle had.
Afwezigheid van condens is een algemene inrichtingseis die geldt voor alle bedrijfsruimten waar vis en visproducten worden behandeld of bewaard. Deze algemene inrichtingseis is een basisvoorwaarde voor de hygiënische productie van levensmiddelen.
Condens in de koelruimtes kan op verschillende manieren een gevaar zijn voor de voedselveiligheid. Condens kan leiden tot corrosie- en schimmelvorming en in condens kunnen schadelijke bacteriën groeien. Dat in dit specifieke geval geen bacteriën in de condens zijn aangetoond, doet aan dit gevaar niets af.
Condensvorming in koelcellen is geen onvermijdelijk natuurverschijnsel. Door gericht ontwerpen, construeren en indelen van de bedrijfsruimten kan condensvorming worden voorkomen. De sluiting van de koelcellen en de oplegging van de last onder dwangsom (LOD) zijn uitvloeisel van een lang traject van handhaving en overleg tussen de NVWA en Visveiling Urk bv.

Vraag 3

Is er bij een dergelijke condensvorming daadwerkelijk sprake van gevaar voor de volksgezondheid, nu ook de Visveiling Urk heeft aangetoond dat de druppels bacteriologisch schoon zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de berichtgeving dat de Visveiling Urk mogelijk drie van de vijf grote koelcellen niet meer mag gebruiken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u bekend met de (financiële) gevolgen voor de Visveiling Urk wanneer drie van de vijf grote koelcellen niet meer gebruikt mogen worden?

Het is mij bekend dat interventies van de NVWA, zoals de sluiting van koelcellen van Visveiling Urk bv, (financiële) gevolgen hebben voor het betrokken bedrijf.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe de Visveiling Urk de natuurwetten kan aanpassen, zodat de afslag aan de eisen van de NVWA kan voldoen?

Condensvorming kan worden voorkomen. Hiervoor is geen aanpassing van natuurwetten, maar aanpassing van de bedrijfsinrichting nodig. Tot op heden is Visveiling Urk bv echter niet bereid gebleken om de hiervoor noodzakelijke investeringen te doen.

Vraag 7

Wat vindt u van het feit dat de Visveiling Urk al sinds 2013 een oplossing probeert te zoeken met koelcelbouwers en wetenschappers en dat ondanks dat er geen oplossing lijkt te bestaan voor dit natuurverschijnsel, de NVWA boetes blijft opleggen en nu met een lastgeving onder dwangsom komt?

Het is een onjuiste voorstelling van zaken dat er geen technologische oplossing voor dit probleem zou bestaan. Visveiling Urk bv heeft ruim de tijd gekregen om dit probleem structureel op te lossen. Visveiling Urk bv is op 26 oktober 2011, 11 juli 2012 en 17 december 2012 geïnspecteerd en heeft naar aanleiding van deze inspecties waarschuwingen en in 2013 een boete ontvangen voor de condensvorming in de koelcellen. Tijdens de inspectie van 17 december 2012 heeft Visveiling Urk bv zelf verklaard dat contact is gezocht met de bouwer en met de installateur van de koelcellen. Deze hebben beide aangegeven dat er diverse mogelijkheden zijn om condensvorming op een goede manier op te lossen. Ook in de bezwaarprocedure in 2013 tegen de boete heeft Visveiling Urk bv erkend dat er oplossingen mogelijk zijn om condensvorming tegen te gaan, maar dat de aanpassingen hoge kosten met zich zouden meebrengen. Het bezwaar is destijds ongegrond verklaard. Een door Visveiling Urk bv ingediend beroep bij de rechter is later ingetrokken.
Dat Visveiling Urk bv tot op heden desondanks geen stappen heeft gezet om de situatie te verbeteren, is een keuze die voor haar eigen rekening en risico dient te komen. Als een bedrijf geen stappen tot verbetering zet, is het inzetten van zwaardere rechtsmiddelen een logisch vervolg.

Vraag 8

Wat vindt u van de reactie van de NVWA dat dit nu eenmaal de wet is, ook al is deze niet uitvoerbaar voor de Visveiling Urk en blijken de condensdruppels bacteriologisch schoon te zijn? Vindt u een dergelijke starre benadering door de NVWA passen bij het samen met Visveiling Urk zoeken naar een oplossing?

Zie voor het antwoord op deze vragen mijn antwoord op vragen 2, 3, 4 en 7.

Vraag 9

Deelt u de mening dat deze uitspraken niet getuigen van een overheid die bereid is om mee te denken, zodat regels werken in plaats van tegenwerken?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Is bij u bekend bij welke visafslagen of andere bedrijven dit probleem nog meer speelt?

Afwezigheid van condens is een basisvoorwaarde voor alle bedrijfsruimten voor de be- en verwerking van dierlijke producten en wordt standaard meegenomen tijdens reguliere inspecties. Op dit moment zijn geen andere bedrijven in het «Hard waar het moet»- handhavingtraject opgenomen als gevolg van overmatige condensvorming.

Vraag 11

Bent u bereid om contact op te nemen met de NVWA om tot een werkbare oplossing te komen voor de visafslag? Zo ja, op welke termijn bent u van plan dit te doen? Zo nee, waarom bent u daartoe niet bereid? Is het volgens u mogelijk om binnen de wettelijke kaders tot een werkbare oplossing te komen? Zo ja, wilt u dit in gang zetten? Zo nee, wat betekent dit voor de Visveiling Urk?

Nee, ik ben niet bereid mij te mengen in deze discussie tussen de NVWA en Visveiling Urk bv. De afwezigheid van condens is immers een algemene inrichtingseis waaraan alle bedrijven moeten voldoen om voedselveilig te kunnen produceren. Er is geen reden om voor Visafslag Urk bv een uitzondering op deze regel te maken. Het bedrijf zal zelf het condensprobleem moeten oplossen, hetgeen, zoals ik in de beantwoording van vraag 7 heb aangeven, praktisch mogelijk is. Zolang het bedrijf dit niet doet, kan het de betreffende bedrijfsruimten niet voor de productie van levensmiddelen inzetten.

Vraag 1

Kent u het bericht «Bedrijf achter NIPT-test misbruikt medische gegevens»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van het bericht.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat het Belgische bedrijf Gendia, dat voor veel Nederlandse vrouwen de Niet Invasieve Prenatale Test (NIPT) uitvoert, persoonlijke medische gegevens voor commerciële doeleinden gebruikt?

Dat vind ik onwenselijk en ik keur dit dan ook af.
De NIPT als eerste test is in Nederland vanaf 1 april 2017 beschikbaar met alle kwaliteitswaarborgen (bijvoorbeeld wat betreft counseling, informatievoorziening aan de zwangeren en uitvoering van de NIPT) die hiervoor in Nederland gelden. Om NIPT nu al als eerste test te kunnen krijgen, nemen vrouwen op eigen initiatief de zogenaamde België-route. Zij gaan fysiek naar Gendia of laten bij een Nederlands ziekenhuis bloed afnemen om dat via Gendia te laten testen. Iedereen die zich laat behandelen of testen in het buitenland valt onder de wetgeving en het toezicht van het betrokken land. Vrouwen moeten echter op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) – door de zorgverleners in Nederland die bloed afnemen en dit voor de vrouwen opsturen naar België – wel gewezen worden op het feit dat zij door het gebruik van de België-route niet onder de Nederlandse wet- en regelgeving vallen voor het uitvoeren van de NIPT.

Vraag 3

Deelt u de mening dat op commerciële basis kankerscreeningstesten aanbieden per brief ongepast is, dat het mensen bang kan maken en dat het misleidend kan zijn, omdat het schijnzekerheid kan bieden?

Ik deel deze mening.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat wanneer mensen gegevens afstaan voor een NIPT, deze gegevens zonder toestemming worden gebruikt door een commercieel bedrijf voor de verkoop van een andere test? Bestempelt u dit als koppelverkoop? Zo ja, wat is uw oordeel hierover? Zo nee, waarom niet?

In Nederland is de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) van toepassing op de verwerking van (medische) persoonsgegevens. De Wbp is van toepassing als de verantwoordelijke van de gegevensverwerking een vestiging in Nederland heeft.
De privacywetgeving van de lidstaten van de EU is de uitwerking van de Europese Privacyrichtlijn1995 die op dit moment geldt. Vanaf 25 mei 2018 zal de nieuwe Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming van toepassing zijn. Deze verordening is rechtstreeks van toepassing in de lidstaten.
De nu nog geldende Privacyrichtlijn bevat belangrijke beginselen over de verwerking van persoonsgegevens, zoals het principe van doelbinding.
Persoonsgegevens mogen alleen voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardige doeleinden worden verwerkt en mogen vervolgens niet verder worden verwerkt op een wijze die onverenigbaar is met die doeleinden. Daarnaast mogen persoonsgegevens alleen worden verwerkt voor zover zij – gelet op de doeleinden waarvoor zijn verzameld – toereikend, terzake dienend en niet bovenmatig zijn. Deze beginselen zijn in de Nederlandse Wbp neergelegd.2
Verder gelden op grond van de Privacyrichtlijn en de Wbp voor het verwerken van bijzondere persoonsgegevens (zoals medische gegevens) extra zware eisen.
Uit de Privacyrichtlijn en de Wbp volgt dat alleen die medische gegevens van de zwangere in de vragenlijst mogen worden verzameld die noodzakelijk zijn voor het verkrijgen van een juiste uitslag op de test en dat zij alleen daarvoor gebruikt mogen worden. Voor het gebruik van de medische gegevens voor een ander doel is uitdrukkelijke toestemming van de betrokkene nodig. Deze toestemming moet een vrije, specifieke en op informatie berustende wilsuiting zijn. Deelnemers aan de test moeten gewezen worden op vragen die met een ander doel gesteld worden en moeten dus uitdrukkelijke toestemming geven voor gebruik voor dat andere doel. Zonder deze toestemming mogen de gegevens niet voor een ander doel gebruikt worden.
Van koppelverkoop is sprake als de verkoop van een bepaald product of dienst afhankelijk wordt gesteld van de koop van een ander product of dienst. Waar het hier om gaat is of de vrouwen van tevoren zijn ingelicht en uitdrukkelijke toestemming hebben gegeven voor het gebruik van hun medische gegevens voor andere doeleinden dan de NIPT test.
Het niet naleven van de privacyregels en oneigenlijk gebruik van gevoelige gegevens als medische gegevens acht ik onwenselijk.
Bedrijven en organisaties zijn zelf verantwoordelijk voor de naleving van privacywetgeving. De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) is in Nederland belast met toezicht op de naleving van die wetgeving. In België is er een vergelijkbare autoriteit die toezicht houdt, de Privacycommissie. Zij zijn van deze casus op de hoogte gebracht. De Belgische Privacycommissie onderneemt, in overleg met de AP, actie op de eventuele privacyschending door Gendia.

Vraag 5

Wanneer mensen medische gegevens aanleveren die voor de NIPT benodigd zijn, en deze gegevens vervolgens zonder gesprek en toestemming worden gebruikt om schriftelijk een kankertest aan te bieden, valt dit dan volgens u onder oneigenlijk gebruik van medische gegevens?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Vindt u dergelijk gebruik van medische gegevens ook onwenselijk en kunt u dit voorkomen? Hoe verhoudt deze gang van zaken zich volgens u met Europese en Nederlandse privacywetgeving?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Kunt u een toelichting geven op de exacte link tussen de gegevens die door mensen worden verstrekt voor de NIPT en het gebruik hiervan door Gendia? Kunt u uiteenzetten hoe dit precies verloopt?

In de bijlage3 treft u het aanvraagformulier aan dat door Gendia is gebruikt (formulier van mei 2015). Hoe het proces bij Gendia verloopt is mij niet bekend.