Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Onderzoek bevestigt vermoedens: bewoners rond Tata Steel IJmuiden vaker ziek»?1

Ja.

Vraag 2

Welke extra medische ondersteuning kunnen de bewoners van het IJmondgebied verwachten naar aanleiding van de rapporten over de ziekmakende omgeving rondom Tata Steel IJmuiden?

De uitkomsten van rapporten over het leefmilieu in het IJmondgebied zijn zorgelijk. Niet voor niets zetten het Kabinet en de aangesloten decentrale overheden, waaronder de provincie Noord-Holland, zich met het Schone Lucht Akkoord in om de luchtkwaliteit overal in Nederland verder te verbeteren en gezondheidswinst te bereiken. De provincie Noord-Holland, de gemeenten in het IJmondgebied en de betrokken omgevingsdiensten werken met hulp van het Rijk aan een betere luchtkwaliteit in dit specifieke gebied, dat relatief veel zware industrie, intensief scheepvaartverkeer en blootstelling aan hogere concentraties schadelijke stoffen kent.
Bewoners van het IJmondgebied kunnen zich net als alle andere Nederlanders bij gezondheidsklachten in eerste instantie melden bij de huisarts. Medische zorg kan vervolgens op reguliere wijze geboden worden. Daarnaast kunnen burgers die zich zorgen maken over de luchtkwaliteit in hun specifieke gebied zich melden bij de desbetreffende omgevingsdienst voor milieuklachten en bij de GGD als zij zich zorgen maken over hun gezondheid. De Provincie Noord-Holland, het bevoegd gezag voor Tata Steel, en de omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied hebben specifiek voor het IJmondgebied andere voorzieningen getroffen, zoals een loket in Wijk aan Zee, een website en regelmatige bewonersbijeenkomsten.

Vraag 3

Kunt u garanderen dat deze mensen naast het feit dat ze al ziek zijn geworden niet ook nog op extra medische kosten gejaagd worden? Zo niet, ziet u dan mogelijkheden om samen met Tata Steel IJmuiden tot een medisch garantiefonds voor zieke burgers te komen?

In Nederland geldt een verplichte basisverzekering waarmee iedere Nederlander verzekerd is van medisch noodzakelijke zorgverlening. Het staat burgers altijd vrij om schade te verhalen op een bedrijf via de juridische weg. Dat laat onverlet dat voor alle bedrijven, en dus ook voor Tata Steel, het doel moet zijn om uitstoot van schadelijke stoffen zo veel mogelijk terug te dringen, te voldoen aan alle normen en te zorgen voor een gezonde leefomgeving.

Vraag 4

Zou u als u bewoner van het IJmondgebied was het gevoel hebben dat de rijksoverheid deze problemen serieus en voortvarend oppakt? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo niet, kunt u dan uiteenzetten wat de concrete stappen zijn die u gaat nemen?

Ik begrijp de zorgen en vind dat de lucht in de IJmond zo snel mogelijk schoner moet worden. Tata Steel moet daarvoor de emissies van schadelijke stoffen naar de lucht aanzienlijk verminderen. Zoals ik eerder in antwoord op Kamervragen van het lid Laçin2 heb gemeld, staat in onze regelgeving voorop dat een bedrijf zelf verantwoordelijk is voor het waarborgen van een veilige en gezonde leefomgeving. Bedrijven dienen de beste beschikbare technieken (BBT) toe te passen, met als doel een hoog niveau van bescherming van het milieu.
De provincie Noord-Holland is bevoegd gezag voor vergunningverlening, toezicht en handhaving en ziet om die reden toe op de naleving van milieuregels bij Tata Steel. Tegelijkertijd werkt de provincie aan een gezondere leefomgeving met het «Programma Gezonde Leefomgeving» en het «Programma Tata Steel 2020–2050: Samenwerken aan een gezondere en veilige IJmond»3. De provincie is ook in gesprek met Tata Steel om de investering van € 300 miljoen die het bedrijf heeft aangekondigd in de zogenaamde «Roadmap+» te concretiseren. Tata Steel Nederland heeft recent bekend gemaakt welke concrete maatregelen het bedrijf wil nemen in het kader van de Roadmap+. De provincie Noord-Holland is positief over de snelheid en de concreetheid van de stappen die Tata Steel voorstelt: een sterke reductie van geurbelasting en stofneerslag per 2023 en de realisatie van de zogenaamde deNOX-installatie bij de pelletfabriek in 2025. Met deze stappen toont Tata Steel wat de provincie Noord-Holland betreft betrokkenheid bij de omgeving en ambitie in de richting van schonere en duurzamere staalproductie in de IJmond. De provincie Noord-Holland denkt dat deze stappen bij realisatie bij de omwonenden zeker merkbaar zullen zijn. Ze erkent ook dat twee jaar echter nog wel een lange periode is voor mensen die op concreet resultaat wachten. Ze beschouwt dit streven van Tata Steel als een forse stap in de goede richting, passend in de ambities uitgesproken in het programma Tata Steel 2020–2050 om samen te werken aan een gezondere, veilige IJmond. Ik sluit me bij dit oordeel van de provincie aan. De provincie zal erop toezien dat deze stappen zo snel mogelijk gezet worden. Desalniettemin kost dit soort stappen tijd.
Het Rijk, de provincie Noord-Holland en de IJmondgemeenten Beverwijk, Heemskerk en Velsen werken samen in het Schone Lucht Akkoord om een permanente verbetering van de luchtkwaliteit te realiseren. Dit gebeurt door emissies van luchtvervuilende stoffen in diverse sectoren, waaronder de industrie, terug te dringen via een groot aantal maatregelen. Die maatregelen, omschreven in de Uitvoeringsagenda van het Schone Lucht Akkoord4, liggen zowel op lokaal als op nationaal en Europees niveau. De specifieke lokale inspanningen zijn door de provincie Noord-Holland en de IJmondgemeenten omschreven in de «Visie op een gezondere leefomgeving IJmond»5.
De rijksoverheid houdt nauw contact met de provincie, de genoemde gemeenten en de GGD Kennemerland. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) adviseert mij, de provincie Noord-Holland en de Omgevingsdienst Noorzeekanaalgebied over hoe te zorgen voor een maximaal haalbare milieuwinst binnen de huidige regels en gaat de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen van de Randstedelijke Rekenkamer6 door de provincie en de Omgevingsdienst Noorzeekanaalgebied monitoren. Eerder heeft de ILT beroepen gevoerd tegen de provincie. Ook is er het instrument van interbestuurlijk toezicht, maar de ILT heeft vooralsnog geconcludeerd dat hiervoor geen aanleiding is. De rijksoverheid zet intussen ook aanvullende stappen, zoals afgesproken in het Schone Lucht Akkoord. Naast de ondersteuning door de ILT om scherper te vergunnen, vindt er een actualisatie plaats van de emissiegrenswaarden in de «Algemene Regels» onder het Besluit Activiteiten Leefomgeving (Bal). Ook pleit ik in de EU voor strengere regels in het kader van de herziening van enkele Richtlijnen die belangrijk zijn voor de luchtkwaliteit, waaronder de Richtlijn Industriële Emissies (RIE) en de Luchtkwaliteitsrichtlijn. Strengere emissie-eisen zijn ook de inzet van Nederland bij afspraken op Europees niveau over de Best Beschikbare Technieken (BBT) voor de industrie.
Tot slot is het Rijk (de Ministeries EZK en IenW) samen met de provincie Noord Holland en de IJmondgemeenten in gesprek om de mogelijkheden te verkennen voor Tata Steel om structureel te verduurzamen en tegelijk de kwaliteit van de leefomgeving te verbeteren.
Hoewel de stappen die het Rijk neemt naar onze mening serieus en voortvarend zijn, betekent dit niet dat er geen problemen meer zijn. Zoals hiervoor toegelicht treffen zowel Tata Steel, de Provincie als het Rijk maatregelen gericht om op korte termijn te komen tot merkbare positieve effecten voor de leefomgeving en de gezondheid van de omwonenden.

Vraag 5

Welke stappen om hun gezondheid te beschermen kunnen de bewoners in het IJmondgebied naar aanleiding van dit onderzoek op korte termijn van de rijksoverheid verwachten?

In eerste instantie zijn Tata Steel zelf en de provincie Noord-Holland als bevoegd gezag aan zet. De provincie Noord-Holland zet voor de korte termijn in op onder andere intensiever toezicht. Aanscherping van vergunningen die grote aanpassingen aan de fabriek vergen wordt door de provincie snel ingezet. De effecten zullen echter pas later dan 2022 merkbaar zijn. Het Rijk ondersteunt de provincie waar mogelijk, zoals omschreven in het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Gaat u zorgen dat het RIVM snel vervolgonderzoek kan doen naar het verband tussen de uitstoot van Tata Steel IJmuiden en gezondheidsrisico’s voor omwonenden in het IJmondgebied? Zo nee, waarom niet?

Dit vervolgonderzoek vindt al plaats. Het rapport7 dat nu uitgekomen is, is een eerste tussenrapportage van een breder onderzoek dat het RIVM op dit moment uitvoert in opdracht van de provincie Noord-Holland en de IJmondgemeenten. Komende zomer en najaar komen er nieuwe rapportages van het RIVM uit over respectievelijk «depositie (neerslag van stof in de leefomgeving)» en «luchtkwaliteit en inhaleerbare fractie op ervaren (on)gezonde dagen». Het huidige rapport omvat verder een haalbaarheidsstudie naar een «dagboekonderzoek» dat meer inzicht zou kunnen geven of er een verband is tussen de luchtkwaliteit, de pieken en de acute gezondheidsklachten. In de verkenning die het Nivel heeft gedaan als onderdeel van het huidige onderzoek («Gezondheidsproblemen in de regio IJmond; een verkenning»8) worden suggesties gedaan voor vervolgonderzoek. Het is aan de provincie Noord-Holland en de IJmondgemeenten om tot het uitvoeren van een dagboekonderzoek of verder vervolgonderzoek te besluiten.
Ook heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) aangekondigd een onderzoek te starten naar de wijze waarop burgers in Nederland worden beschermd tegen de risico’s schadelijke industriële uitstoot en lozingen. De Raad onderzoekt hiervoor ook de situatie rondom Tata Steel.
Overigens is ook in eerdere onderzoeksrapporten gewezen op de impact van Tata Steel op de directe omgeving en op het hogere voorkomen van bepaalde chronische aandoeningen in het IJmondgebied. Dat is ook de reden dat Rijk, provincie Noord-Holland, betrokken gemeenten en omgevingsdiensten zich gezamenlijk inzetten op de leefomgeving in het IJmondgebied te verbeteren, en er ook intensief gemonitord wordt. Naast meer onderzoek is er vooral behoefte aan concrete maatregelen die merkbare positieve effecten voor de leefomgeving opleveren, zoals aanscherping van vergunningen en acties door Tata Steel zelf.

Vraag 7

Bent u bereid om, in afwachting van het in vraag 6 omschreven onderzoek, het voorzorgsbeginsel toe te passen en een productiestop op te leggen aan Tata Steel IJmuiden als zij binnen een half jaar geen drastische stappen zet om de volksgezondheid en het milieu te beschermen?

Gedeputeerde staten van de provincie Noord-Holland zijn hier bevoegd gezag. Het Rijk heeft niet de bevoegdheid om een productiestop aan Tata Steel op te leggen. Zoals ik heb aangegeven in mijn antwoord op vraag 4, nemen zij en de IJmondgemeenten op dit moment al een aantal belangrijke stappen om te zorgen voor een verbetering van de luchtkwaliteit.
De provincie Noord-Holland heeft mij laten weten in algemene zin juridisch advies in te winnen over de mogelijkheden en beperkingen voor toepassing van het voorzorgsbeginsel. Dit is door gedeputeerde Jeroen Olthof op 19 april jongstleden toegezegd in een commissievergadering van provinciale staten.
Tata Steel heeft, zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4, recent bekend gemaakt wat het concreet gaat doen in het kader van de «Roadmap+». De provincie heeft hier positief op gereageerd.

Vraag 8

Deelt u de mening dat deze situatie toont dat de huidige toegestane milieunormering niet altijd afdoende is om een gezonde leefomgeving te garanderen? Zo nee, waarom niet?

Met wet- en regelgeving wil de overheid zorgen voor een goede luchtkwaliteit en de burgers beschermen tegen de schadelijke gevolgen van luchtverontreiniging. De huidige milieunormen en -regels in Nederland bieden veel mogelijkheden om het doel van een gezonde leefomgeving naderbij te brengen. Zo geldt er een minimalisatieplicht voor Zeer Zorgwekkende Stoffen (ZZS). Deze minimalisatieplicht geldt ook als de concentratie op leefniveau (immissie) onder het Maximaal Toelaatbaar Risico (MTR) zit en ook voor bedrijven die al de Best Beschikbare Technieken (BBT) toepassen. Bedrijven zijn verplicht om zo nodig aan te tonen waarom een emissiegrenswaarde niet aan de onderkant van de bandbreedte zit die gedefinieerd is voor een BBT. Verder biedt de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) de mogelijkheid om als bevoegd gezag vanuit de wens om gezondheids- en milieudoelen aan te scherpen aanvullende eisen te stellen aan installaties. Het is aan bedrijven om zich te houden aan de algemene regels en voorschriften uit de vergunning en aan het bevoegd gezag om eisen te stellen en, de naleving hiervan te controleren, en zo nodig door middel van handhaving af te dwingen.
Uiteraard kunnen milieunormen altijd worden aangescherpt. Nederland is daarvoor in hoge mate afhankelijk van Europese regelgeving, en maakt zich sterk voor aanscherping van milieunormen in Europees verband. Uitgangspunten in Europese regelgeving zijn onder andere de inzet van BBT, het streven naar het halen van WHO-advieswaarden en een gelijk speelveld binnen de Unie.
Voor de concentraties fijnstof en stikstofdioxide in de lucht is bekend dat ook bij concentraties lager dan de huidige Europese grenswaarden nog negatieve gezondheidseffecten kunnen optreden. Het halen van de huidige grenswaarden garandeert daarmee nog niet een gezonde luchtkwaliteit. Daarom werken Rijk, gemeenten en provincies met het Schone Lucht Akkoord samen aan verdergaande verbetering van de luchtkwaliteit om gezondheidswinst te realiseren. Concreet doel is om minimaal 50% gezondheidswinst uit binnenlandse bronnen te realiseren in 2030 ten opzichte van 2016. Daarmee werken we toe naar de WHO-advieswaarden in 2030. Onderdeel van de afspraken in het kader van het Schone Lucht Akkoord is inzet in Europees verband voor strengere luchtkwaliteitsnormen, waaronder ook toewerken naar de huidige WHO-advieswaarden, en een ambitieus bronbeleid.

Vraag 9

Deelt u de wens om gezondheid beter te verankeren in milieuwetgeving? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen? Zo niet, waarom niet?

Gezondheid is ook op dit moment verankerd in de milieuwetgeving op Europees en nationaal niveau. In de Omgevingswet wordt die verankering nog explicieter. Het beschermen van de gezondheid maakt daarin deel uit van het centrale beoordelingskader van activiteiten. Bovendien bevat de Omgevingswet de mogelijkheid voor het bevoegd gezag om omgevingswaarden te stellen in hun omgevingsverordening (in het geval van een provincie) of omgevingsplan (in het geval van een gemeente). Het Rijk is in gesprek met de provincie Noord-Holland en de betrokken gemeenten over de mogelijkheden en wat hierbij komt kijken.
Daarnaast staat gezondheidswinst via het verbeteren van de luchtkwaliteit centraal in het Schone Lucht Akkoord, zie hiervoor ook antwoord 8.

Vraag 10

Bent u bekend met de «Brief advies Tata Steel» van de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) van 10 maart jongstleden2 en het artikel «Rijksinspectie ILT veegt vloer aan met gifrapportage van Tata Steel»?3

Ja.

Vraag 11

Deelt u de mening dat hier het onthutsende beeld ontstaat van een ondermaatse tot slechte monitoring en rapportage van Zeer Zorgwekkende Stoffen (ZZS)? Zo nee, waarom niet?

De inventarisatie van ZZS-emissies is een uitwerking van de informatieplicht die voor ZZS is opgenomen in artikel 2.4 lid 3 van het Activiteitenbesluit. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft de ILT om advies gevraagd over de ZZS-inventarisatie die Tata Steel heeft uitgevoerd. In dit advies stelt de ILT dat de inventarisatie van Tata Steel naar de mening van de ILT nog niet volledig is en een aantal vragen oproept. Bevoegde gezagen zien toe op de invulling van de informatieplicht door de bedrijven. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft dit advies meegenomen in de brief aan Tata Steel met het verzoek om aanvullende gegevens aan te leveren. Op 19 mei 2021 is door Tata Steel aanvullende informatie aangeleverd. De toets op volledigheid en juistheid van deze gegevens gaat een aantal weken in beslag nemen.

Vraag 12

Kunt u er uitleg over verschaffen waarom het uitzonderlijk giftige Beryllium niet gemonitord wordt in de grondstoffen? Zo niet, gaat u hier actie op ondernemen?

Beryllium is een ZZS. Voor de uitstoot daarvan geldt de minimalisatieplicht, waarbij het bedrijf ook moet kijken of de uitstoot vermeden kan worden door andere grondstoffen te gebruiken. Deze plicht gaat verder dan het voldoen aan normen. Zelfs als de norm niet wordt overschreden, blijft de verplichting de emissies te voorkomen of zo ver mogelijk verder te verminderen. Tata Steel heeft een informatieplicht over de stappen die hiertoe worden gezet. Het is aan het bevoegd gezag om daarop toe te zien. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft Tata Steel, op advies van de ILT, inmiddels hierom gevraagd in een waarschuwingsbrief11.

Vraag 13

Is het gebruikelijk dat bij een overzicht van emissies bij de verspreidingsberekening geen rekening wordt gehouden met niet-reguliere emissies («ongewone voorvallen»), waardoor een mogelijke onderschatting van het immissieniveau ontstaat? Klopt het daarbij ook dat Tata Steel deze «ongewone voorvallen» op jaarbasis meer dan 2000 keer heeft?

Het is inderdaad gebruikelijk om bij de verspreidingsberekeningen ten behoeve van luchtkwaliteitsrapporten niet-reguliere emissies ten gevolge van ongewone voorvallen niet mee te nemen. Bij dit type emissies moet gedacht worden aan emissies door branden, leidingen die lek raken of het defect raken van emissiebeperkende onderdelen zoals filters. Niet alle meldingen van ongewone voorvallen betreffen «incidenten». Het kan bijvoorbeeld ook gaan om meldingen van onderhoud. Voor het melden van ongewone voorvallen geldt een plicht op basis van Artikel 17.2 lid 1 van de Wet milieubeheer. Dit soort meldingen gebeuren op het moment dat een incident heeft plaatsgevonden. Alle binnengekomen ongewone voorvallen worden door de Omgevingsdienst beoordeeld, en er wordt bekeken of een vervolgactie nodig is.
Bij de meeste bedrijven komen niet-reguliere emissies ten gevolge van ongewone voorvallen beperkt voor. Deze emissies zijn daarom niet te modelleren. Bij Tata Steel is echter sprake van dermate hoge aantallen ongewone voorvallen, dat de ILT adviseert om Tata Steel deze wel mee te laten nemen in de luchtkwaliteitsrapporten. Hier kan de provincie in vergunningverlening rekening mee houden. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft Tata Steel, op advies van de ILT, ook hierom gevraagd.
Het getal van 2000 ongewone voorvallen bij Tata Steel betrof overigens een foutief aantal. In 2020 waren er bij Tata Steel 1242 ongewone voorvallen.

Vraag 14

Deelt u de mening dat modelering van niet-reguliere emissies belangrijk is voor het maximaal toelaatbare risiconiveau (MTR) en dat dit vergunningsplichtig zou moeten zijn? Zo ja, welke stappen gaat u hiervoor zetten? Zo niet, waarom niet?

In het algemeen wordt in Nederland de het aandeel van niet-reguliere emissies steeds belangrijker voor de totale jaarvracht van een installatie, naarmate emissienormen steeds strenger worden. Het is daarom nodig deze emissies zoveel mogelijk te beperken. Bevoegde gezagen kunnen eisen stellen aan het zoveel mogelijk voorkomen dan wel beperken van niet-reguliere emissies en hierop handhaven.
In de praktijk is dit bij Tata Steel lastig. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 13, komen niet-reguliere emissies komen regelmatig voor en het is in de praktijk moeilijk om erop te handhaven. Het Rijk is ook hierover in gesprek met de provincie Noord-Holland. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft Tata Steel in de eerder genoemde waarschuwingsbrief gevraagd om op basis van een analyse van ongewone voorvallen een inschatting te maken hoeveel ZZS jaarlijks extra uitgestoten worden. Het is vooral belangrijk dat niet-reguliere emissies zo veel mogelijk beperkt worden.

Vraag 15

Deelt u de mening van de ILT dat Tata Steel niet het gehele MTR van een stof mag opvullen, omdat er ook sprake kan zijn van andere bronnen en achtergrondconcentraties? Zo ja, wat gaat u doen om te zorgen dat één bedrijf niet langer het gehele MTR van een stof mag opvullen? Zo niet, waarom niet?

Ja, deze mening deel ik. Voor ZZS-emissies geldt een minimalisatieplicht. Dit houdt in dat de emissies van ZZS moeten worden voorkomen of, indien dat niet mogelijk is, zo ver mogelijk moeten worden gereduceerd. Er mag dus per definitie geen sprake zijn van opvulling van normen. Zie ook het antwoord bij vraag 8. De provincie kan bij het verlenen van de vergunning rekening houden met emissies van andere bedrijven. Het Rijk is in overleg met de provincie Noord-Holland over hoe voorkomen kan worden dat de MTR in het gebied wordt opgevuld.

Vraag 16

Kunt u uitleggen waarom van de 223 bekende emissiepunten er slechts 17 in het rapport zijn opgenomen waar plannen bestaan om de uitstoot van ZZS te verminderen? Acht u hiermee voldoende borging van de minimalisatieverplichting art 2.4 lid 2 Activiteitenbesluit milieubeheer?4 Zo niet, wat gaat u doen zodat de minimalisatieverplichting wordt nageleefd?

De minimalisatieplicht is niet beperkt tot de grootste bronnen, maar geldt voor alle emissiepunten van ZZS. De ILT signaleert dit ook in haar advies13 aan de Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied naar aanleiding van de door Tata Steel ingediende ZZS-inventarisatie en adviseert om Tata Steel een beschouwing te vragen van alle toepasbare technieken voor de reductie van ZZS- bij alle emissiepunten. Het bevoegd gezag kan dit advies meenemen in zijn vervolgstappen en om toe te zien op de invulling en naleving van de minimalisatieverplichting. De Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied heeft dit ook gedaan in eerder genoemde waarschuwingsbrief met daarin de reactie aan Tata Steel op de ZZS-inventarisatie.

Vraag 17

Bent u ervan op de hoogte dat de Provincie Noord-Holland eerder al door het ILT op de vingers is getikt omdat ze te soepel omging van het toezicht op Tata Steel en dat uit een onderzoek van de Randstedelijke Rekenkamer bleek dat het toezicht op Tata Steel aan alle kanten rammelt?5, 6 Deelt u hierover de mening dat de provincie niet bij machte is om de gezondheid van haar inwoners te beschermen? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom deelt u deze mening niet?

Ik ben op de hoogte van de twee beroepen die de ILT heeft gevoerd tegen de provincie Noord-Holland inzake besluiten van de provincie over NOx-emissies. De provincie heeft inmiddels besloten de vergunning voor de Pelletfabriek aan te scherpen en moet van de rechter onderzoeken welke mogelijkheden er binnen de Europese regelgeving zijn voor een lagere NOx-uitstoot bij de windverhitters van Hoogoven 7.
De ILT heeft het rapport van de Randstedelijke Rekenkamer bestudeerd. Het onderzoek van de Randstedelijke Rekenkamer was in 2019 vanwege inhoudelijke overlap voor de ILT reden om op dat moment af te zien van de eerste stappen op de interventieladder voor interbestuurlijk toezicht (IBT). De ILT constateert dat de Randstedelijke Rekenkamer een gedegen onderzoek heeft uitgevoerd. De ILT neemt het onderzoek van de Randstedelijk Rekenkamer als uitgangspunt en onderschrijft de aanbevelingen die de Rekenkamer aan de provincie Noord-Holland en de Omgevingsdienst Noorzeekanaalgebied heeft gedaan. De ILT ziet in het rapport geen aanleiding voor een vermoeden van taakverwaarlozing door de provincie. De ILT start daarom op dit moment geen formeel interbestuurlijk onderzoekstraject. Zij ziet in het rapport echter wel aanknopingspunten om vinger aan de pols te houden en gaat daartoe de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen van de Randstedelijke Rekenkamer door de provincie en de Omgevingsdienst Noorzeekanaalgebied monitoren. Daarnaast is de ILT met de provincie en de omgevingsdienst in gesprek over de mogelijkheden voor maximaal haalbare milieuwinst binnen de huidige regels.

Vraag 18

Heeft u kennisgenomen van de brief die gedeputeerde staten Noord-Holland u heeft doen toekomen over het RIVM-rapport? Kunt u vanwege de ernst van de inhoud snel een reactie aan hen doen toekomen?7 Zo nee, waarom niet?

Ik heb de brief van de gedeputeerde staten van de Provincie Noord-Holland ontvangen en heb kennisgenomen van de inhoud. Ik zal hen binnenkort mijn reactie sturen.

Vraag 19

Deelt u de mening van gedeputeerde staten dat de huidige milieuwetgeving onvoldoende rekening houdt met de cumulatie van ZZS? Zo ja, welke stappen gaat u zetten om dit aan te pakken? Zo niet, waarom niet?

Sommige stoffen kunnen zich opstapelen in het milieu omdat deze niet of nauwelijks worden afgebroken. Hierdoor kunnen op zichzelf wettelijk toegestane emissies ophopen in het milieu en toch tot ongewenste effecten leiden. Het is aan alle betrokkenen om ook dit soort effecten mee te nemen. Er is echter nog geen gevalideerde methode om rekening te houden met cumulatie van verschillende stoffen. Normstelling vindt daarom doorgaans nog plaats per stof en soms per stofgroep. De regelgeving biedt mogelijkheden voor het bevoegd gezag om strengere eisen op te stellen vanuit oogpunt van gezondheid, maar dit is dus nog lastig. Er geldt sowieso voor elke ZZS al een minimalisatieverplichting. Zie ook de antwoorden bij de vragen 8 en 9.
Voor de beoordeling van stoffen die in de EU op de markt worden gebracht (onder REACH) heeft Nederland samen met Zweden een voorstel gedaan om een cumulatiefactor te gaan gebruiken. De Europese Commissie heeft deze aanpak nu opgenomen in haar chemicaliënstrategie van oktober 2020 met het doel deze in relevante regelgeving op te gaan nemen. Voor emissienormen is nog geen zicht op een dergelijke aanpak.

Vraag 20

Kunt u de beantwoording op de door gedeputeerde staten gestelde punten onder «Vraag aan het Rijk: Gezamenlijk werken aan een gezondere leefomgeving» ook aan de Kamer doen toekomen?

Ik zal de brief die ik aan de gedeputeerde staten van Noord-Holland zal sturen en aan de Colleges van burgemeester en Wethouders van de IJmondgemeenten Beverwijk, Heemskerk en Velsen ook delen met Uw Kamer.

Vraag 21

Kunt u garanderen dat Tata Steel deze gezondheids- en milieuproblemen aan gaat pakken? Zo ja, welke harde duurzaamheidseisen inclusief duidelijke deadlines en verantwoordingskaders gaat u hieraan verbinden? Zo niet, hoe gaat u zorgen dat hier weer sprake is van een gezonde en milieuvriendelijke leefomgeving, waarin de gezondheid van mens en natuur geen gevaar meer loopt?

Tata Steel is verplicht om maatregelen te nemen om gezondheids- en milieuproblemen te voorkomen. De provincie Noord-Holland is het bevoegd gezag als het gaat om het afgeven van vergunningen, het toezicht houden en handhavend optreden bij Tata Steel. Daarnaast blijft de provincie in gesprek met Tata Steel over het concretiseren van door Tata Steel zelf in de «Roadmap+» aangekondigde aanvullende milieumaatregelen. De aanpak van de provincie Noord-Holland en de IJmondgemeenten is weergegeven in het in antwoord 4 genoemde «Programma Tata Steel 2020–2050: Samenwerken aan een gezondere en veilige IJmond». Daar hoort ook een Uitvoeringsprogramma VTH Tata Steel 2020–2022 van de Omgevingsdienst Noordzeekanaalgebied bij17. Verder adviseert het Rijk de provincie waar mogelijk en nodig en werkt het Rijk nationaal en Europees voortdurend aan aanscherping van eisen. De ILT monitort de voortgang van de opvolging van de aanbevelingen van de Randstedelijke Rekenkamer door de provincie en de Omgevingsdienst Noorzeekanaalgebied.

Vraag 22

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Substitutie van zorg. Fysio- en oefentherapie op de juiste plek»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat zorg die goedkoper, effectief en minder invasief is een plek in het basispakket moet hebben? Zo nee, waarom niet?

Ja, er is geen reden om zorg die voldoet aan de pakketcriteria (naast effectiviteit en kosteneffectiviteit zijn dat ook noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid) uit te sluiten van vergoeding uit het basispakket.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het essentieel is om substitutie van zorg op gang te brengen van de tweede naar de eerste lijn, van het dure ziekenhuis naar de fysiotherapeut, en deze zorg ook wordt vergoed vanuit het basispakket? Zo nee, welke financiële prikkels zijn er volgens u om meer substitutie van zorg te bewerkstelligen?

Ja, substitutie van zorg kan kosteneffectief zijn, mits de zorg in de eerste lijn aantoonbaar effectief is. Als dat het geval is, ben ik ook van mening dat het essentieel is om de zorg uit het basispakket te vergoeden zodat substitutie van zorg tussen eerste lijn en tweede lijn op gang gebracht kan worden. Bij bijvoorbeeld etalagebenen is aangetoond dat fysio- en oefentherapie duurdere vormen van zorg kan substitueren. Bij deze aandoening wordt fysio- en oefentherapie daarom ook vanaf de eerste behandeling uit het basispakket vergoed.

Vraag 4

Wat kunt u doen en waartoe bent u bereid om onderzoeken naar de kosteneffectiviteit van fysio- en oefentherapie te stimuleren?

De fysio- en oefentherapie, en paramedische zorg in bredere zin, kan een belangrijke rol spelen bij de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek. Dit is ook de basis onder de bestuurlijke afspraken paramedische zorg (2019–2022).
Via de bestuurlijke afspraken wordt de positie van de paramedische zorg versterkt. Binnen de afspraken is € 15 miljoen euro beschikbaar om te werken aan onder andere (effectiviteit)onderzoek, richtlijnontwikkeling en verbetering van kwaliteit, via een ZonMw-programma (€ 10 miljoen). Binnen het ZonMw-programma wordt onderzoek naar (kosten)effectiviteit gestimuleerd. Daarnaast is ook het rapport van «Substitutie van zorg. Fysio- en oefentherapie op de juiste plek» van Ecorys tot stand gekomen met middelen uit de bestuurlijke afspraken.
Ook het overgangstraject systeemadvies fysio- en oefentherapie dat uitgevoerd wordt door het Zorginstituut richt zich op de vraag of fysio- en oefentherapie (kosten)effectief is. Dit traject is bedoeld om te kunnen beoordelen of een open aanspraak voor de fysiotherapie in de toekomst tot de mogelijkheden behoort. Uit dit traject is reeds gebleken dat fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, COPD en etalagebenen voldoet aan de pakketcriteria. Om deze reden is deze zorg reeds vanaf de eerste zitting opgenomen in het basispakket. Uit onderzoek van het Zorginstituut blijkt dat de pakketopname van fysio- en oefentherapie bij etalagebenen in de praktijk ook daadwerkelijk leidt tot substitutie-effecten.

Vraag 5

Kunt u uiteenzetten waarom de onderzoekers van dit rapport bij een aantal vormen van fysio- en oefentherapie tot de conclusie komen dat deze kosteneffectief zijn, maar het Zorginstituut Nederland (ZIN) niet? Wat beoordeelt het ZIN anders?

In 2016 heeft Zorginstituut Nederland een systeemadvies uitgebracht waarin een toekomstvisie is geschetst voor de fysio- en oefentherapie van een gesloten naar een open systeem binnen de Zorgverzekeringswet (Zvw). Volgens de Zvw kan alleen zorg toegelaten worden tot het basispakket als deze bewezen effectief is en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
Om de haalbaarheid te onderzoeken voor een open aanspraak zijn in 2016–2018 voor drie indicatiegebieden (claudicatio intermittens/perifeer arterieel vaatlijden, artrose van knie of heup en COPD (chronic obstructive pulmonary disease) pakketadviezen uitgebracht om deze zorg toe te laten tot de basisverzekering. Echter voor andere aandoeningen (reumatoïde artritis, spondylitis ankylopoëtica, lumbale discus hernia, aspecifieke lage rugklachten) was het niet mogelijk om in duidingsprojecten vast te stellen of fysio- of oefentherapie effectief is conform het wettelijke beoordelingskader, dat voor alle zorg geldt.
Het recente onderzoek van Ecorys is in opdracht van de beroepsgroepen in de fysio- en oefentherapie uitgevoerd en is gefinancierd door het Ministerie van VWS in het kader van de bestuurlijke afspraken paramedische zorg. De onderzoekers beschrijven hierin voor een lijst van (chronische) aandoeningen in welke mate er (enig) bewijs voor effectiviteit van fysio- en oefentherapie beschikbaar is. Uit het rapport van Ecorys blijkt dat er weinig wetenschappelijk onderzoek beschikbaar is naar kosteneffectiviteit (slechts bij vijf aandoeningen zijn er aanwijzingen voor kosteneffectiviteit van fysio- en oefentherapie). Gebrek aan geschikte data of beperkte inzage in (alternatieve) zorgkosten speelt volgens de onderzoekers daarbij mogelijk een rol.
De manier waarop Ecorys het bestaande onderzoek heeft beoordeeld wijkt in een aantal opzichten af van de manier waarop het Zorginstituut dat doet. Zo heeft Ecorys gekeken naar wetenschappelijk significante effecten van interventies, terwijl het Zorginstituut naar klinisch relevante effecten kijkt. Als een gevonden verschil in effect tussen twee interventies statistisch gezien significant is, betekent dit niet dat het verschil ook klinisch relevant is. Alleen bij klinisch relevante verschillen tussen twee interventies is het aangewezen om een wijziging in het behandelbeleid aan te brengen, omdat slechts dan een voor de patiënt wezenlijke verbetering is te verwachten. Het Zorginstituut heeft geconstateerd dat voor een groot aantal indicaties de gevonden positieve effecten niet de klinische relevantiegrens zouden overschrijden.
In hoeverre de door Ecorys gevonden effecten voldoende zijn voor een duidingstraject laat ik ter beoordeling aan het Zorginstituut. Het onderzoek laat zien dat er mogelijk nog enkele «kansrijke interventies» zijn waarnaar voldoende (kwalitatief goed) onderzoek is gedaan. Het Zorginstituut is altijd bereid om te onderzoeken of nieuwe studies aanleiding geven tot een nieuwe duiding van de effectiviteit.
In het voorjaar van 2021 ontvang ik een voortgangsbrief van het Zorginstituut met betrekking tot het overgangstraject systeemadvies fysio- en oefentherapie. Vanzelfsprekend zal ik uw Kamer hierover informeren.

Vraag 6

Bent u bereid om het ZIN opnieuw om advies te vragen over de vormen van fysio- en oefentherapie die volgens de onderzoekers kosteneffectief zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u ermee bekend dat de petitie «Houd alternatieve zorg open tijdens lockdown» d.d. 28 januari 2021 ruim 20.000 keer is ondertekend?1

Ja, ik ben ermee bekend dat de petitie «Houd alternatieve zorg open tijdens lockdown» meer dan 20.000 keer is ondertekend.

Vraag 2

Bent u op de hoogte dat volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) in 2019 circa 740.000 mensen (4,3% van de bevolking) minstens een keer contact hebben gehad met een alternatieve genezer?2

Ja, ik ben op de hoogte van het rapport van het CBS «Gezondheid, leefstijl, zorggebruik en -aanbod, doodsoorzaken; vanaf 1900».

Vraag 3

Deelt u de mening dat het sluiten van alternatieve zorg vanwege de coronacrisis bij veel patiënten tot gezondheidsschade leidt, omdat reguliere zorg voor hen niet afdoende is? Hoe weegt u deze gezondheidsschade ten opzichte van de gezondheidswinst die wordt geboekt door de lockdown?

Het tijdelijke verbod op het uitoefenen van contactberoepen hield ook een verbod op het verlenen van alternatieve zorg in. Ik realiseer me dat dit besluit veel impact heeft op mensen die hiervan gebruik willen maken. Het epidemiologisch beeld half december vorig jaar was evenwel dusdanig ernstig dat het kabinet genoodzaakt was om een heftig en ingrijpend besluit te nemen door maatregelen af te kondigen die de volle breedte van de samenleving treffen en die feitelijk neerkomen op een lockdown. Het beleid was gericht op het beperken van contactmomenten en reisbewegingen, zonder de noodzakelijke medische zorg te verhinderen. Dit is de zorg die bekostigd wordt uit publieke middelen en wettelijk wordt gereguleerd.
Sinds 3 maart is het verbod op contactberoepen opgeheven. In mijn brief van 23 februari licht ik toe dat dit onder meer vanuit het oogpunt van welzijn is gedaan. Hierbij gelden wel een aantal aanvullende maatregelen. Namelijk dat klantgegevens geregistreerd dienen te worden ten behoeve van het bron- en contactonderzoek, klanten dienen te reserveren, dat er een gezondheidscheck uitgevoerd dient te worden en dat er een mondkapje gedragen moet worden.

Vraag 4

Bent u bereid om in de geest van de aangenomen motie over een oplossing voor mensen die niet terechtkunnen bij hun chiropractor of osteopaat ook tot een oplossing te komen voor andere alternatieve geneeswijzen, zoals voor de mensen die gebruikmaken van zorg van een haptotherapeut?3

Inmiddels is de uitoefening van contactberoepen weer toegestaan, waardoor ook contactberoepen in de alternatieve geneeswijzen weer uitgeoefend kunnen worden.

Vraag 5

Kent u de oproep van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen om de toegang tot lactatiekundige zorg te waarborgen?

Ja, ik ben bekend met de oproep van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen om de toegang tot lactatiekundige zorg te waarborgen.

Vraag 6

Onderschrijft u het belang van borstvoeding voor een goed werkend immuunsysteem en lactatiekundige zorg als onderdeel van «de eerste 1.000 dagen» en «kansrijke start»?

Ja, ik onderschrijf het belang van lactatiekundige zorg voor borstvoeding.

Vraag 7

Hoe kan het dat lactatiekundige zorg niet toegankelijk is en jeugdzorg wel, terwijl lactatiekundige zorg onderdeel is van de jeugdgezondheidszorg?4

Lactatiekundigen zijn zelfstandige beroepsbeoefenaars. De zorg van de lactatiekundige valt niet onder de jeugdgezondheidszorg en ook niet onder de zorg die verleend wordt op grond van de zorgwetten. Zodoende viel dit beroep niet onder de niet noodzakelijke contactberoepen en zijn zij tijdelijk niet toegankelijk geweest.

Vraag 8

Bent u bereid het Outbreak Management Team (OMT) om advies te vragen over het openen van deze vormen van zorg?

Aangezien het verbod op de uitoefening van contactberoepen is losgelaten zie ik geen aanleiding een OMT-advies aan vragen hierover.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het toevoegen van alternatieve zorgverleners en lactatiekundigen aan de lijst van medische contactberoepen die hun beroep mogen uitoefenen urgentie heeft in de exitstrategie, zodat ernstige en blijvende gezondheidsschade zoveel mogelijk wordt voorkomen? In welke fase in de exitstrategie bent u bereid deze zorgverleners hun beroep te laten uitoefenen?

Inmiddels is het uitoefenen van contactberoepen weer toegestaan. De alternatieve zorg is weer opgestart en lactatiekundigen kunnen hun beroep uitoefenen. Het opheffen van het verbod op het uitoefenen van contactberoepen maakte onderdeel uit van de eerste versoepelingen van de lock-down.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Ziekenhuizen zuinig met dure darmkankerbehandeling»?1

Ik heb met interesse kennisgenomen van het artikel.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van het onderzoek dat er sprake is van onderbehandeling?

Om antwoord te geven op uw vragen heb ik advies gevraagd vanuit de beroepsgroep. De Nederlandse Vereniging van Medische Oncologie (NVMO) heeft een commissie die gaat over de beoordeling van oncologische middelen in de Nederlandse medisch oncologische praktijk (commissie BOM). Deze commissie heeft een belangrijke rol in het beoordelen van nieuwe oncologische middelen. Deze beoordeling is voor zorgverzekeraars belangrijk om te bepalen of deze geneesmiddelen vallen onder de verzekerde zorg. De beroepsgroep gaat uiterst zorgvuldig om met het beoordelen van deze geneesmiddelen.
In 2005 heeft de commissie BOM een positief advies gegeven over de toevoeging van bevacizumab aan de eerstelijns chemotherapie behandeling voor patiënten met uitgezaaide darmkanker. De commissie geeft een positief advies wanneer uit de studieresultaten blijkt dat het middel een toegevoegde waarde heeft in de behandeling.
In 2008 heeft de commissie BOM echter in een herbeoordeling gesteld dat: «Toevoeging van bevacizumab aan oxaliplatinebevattende chemotherapie bij de eerstelijnsbehandeling van patiënten met een gemetastaseerd colorectaalcarcinoom leidt tot een beperkte verlenging van de progressievrije overleving, zonder toename van responskans of overleving» 2
Deze herbeoordeling is gebaseerd op nieuwe studieresultaten waarin de toegevoegde waarde van bevacizumab minder bleek te zijn dan uit de eerdere studieresultaten naar voren kwam.
Deze herbeoordeling zal zeker hebben geleid tot wisselend gebruik van bevacizumab binnen de beroepsgroep omdat de toegevoegde waarde beperkter is dan voorheen gedacht werd. Tevens was (en is) het gebruik afhankelijk van de keuze voor eerstelijns chemotherapie.
De studie waarop het artikel in Medisch Contact is gebaseerd bekijkt de behandelingen van uitgezaaide darmkanker over een periode van 7 jaar. In 2008, het begin van het onderzoek, werd anti-EGFR gerichte therapie vooral in derdelijnsbehandelingen gegeven. Een deel van de patiënten (zeker ouderen met comorbiditeit) is niet in staat derdelijns chemotherapie te ondergaan. In die situaties wordt diagnostiek naar mutaties aan de tumor, om te bepalen of een patiënt in aanmerking komt voor anti-EGFR therapie, niet uitgevoerd. Dit wordt alleen gedaan als een patiënt ook daadwerkelijk de therapie voorgeschreven zou kunnen krijgen. Deze diagnostiek verrichten voor iedere patiënt leidt namelijk tot een inefficiënte inzet van zorg.
Ik vind het belangrijk te vertrouwen in de beoordeling van een geneesmiddel door de beroepsgroep en de expertise van de voorschrijver. Het onderzoek in het artikel laat verschillen zien over het voorschrijven in den brede. Op basis van deze cijfers kan ik echter niet beoordelen of hier sprake is van ongewenste variatie. Artsen schrijven deze therapieën niet standaard voor, we vragen immers ook van hen om zinnige en gepaste zorg te verlenen.

Vraag 3

Hoe kan het dat er zulke grote verschillen in voorschrijfgedrag zijn tussen individuele ziekenhuizen? Deelt u de mening dat dit meer is dan enkel «gewenste praktijkvariatie» en dat het onwenselijk is? Waarom wel of niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat een groot gedeelte van de patiënten zonder comorbiditeit niet wordt behandeld met doelgerichte therapie, hetgeen doet vermoeden dat financiële overwegingen een rol spelen bij het afwijken van de richtlijn? Hoe kan het dat financiële argumenten ervoor zorgen dat van de richtlijn wordt afgeweken?

Vanuit het antwoord op vraag 2 en 3 is te verklaren dat een deel van de patiënten deze therapie niet standaard krijgt. Het is immers niet aannemelijk dat iedere patiënt deze therapie krijgt terwijl vanuit de beroepsgroep wordt aangegeven dat er slechts een beperkte meerwaarde is. Het toevoegen van bevacizumab bleek namelijk niet te zorgen voor verlenging van het leven van de patiënten.
In het artikel schrijven de auteurs dat «het onderzoek geen inzicht geeft in de reden voor de geconstateerde praktijkvariatie» maar nemen, zonder dat onderzocht te hebben, aan dat financiële factoren een rol zullen spelen. Het is vanuit dit onderzoek niet te concluderen dat financiële overwegingen meespelen in het voorschrijven van een therapie en dergelijke signalen zijn mij ook niet bekend.
Overigens bestaat voor de genoemde producten, zowel bij individuele verstrekking, als in combinatie, voor zover ik kan overzien een zogenaamd Add-on (bekostigingstitel). Dit betekent dat ziekenhuizen de prijs van deze producten volledig vergoed kunnen krijgen. In dat geval zou er redelijkerwijs geen financiële belemmering voor het richtlijnconform voorschrijven van deze producten zijn.

Vraag 5

Zijn de resultaten van dit onderzoek niet in strijd met Kamerbreed aangenomen motie die postcodegeneeskunde in Nederland afwijst? Zo ja, wat gaat u hiertegen ondernemen?2

De beschikbaarheid van geneesmiddelen mag niet afhankelijk zijn van de woonplaats van een patiënt («postcodegeneeskunde»). Mijn voorganger heeft de NZa eerder verzocht om in de volgende monitor specifiek aandacht te besteden aan toegankelijkheid en dat is ook gebeurd in de monitor van mei 2020. Hieruit bleek dat er geen sprake was van postcodegeneeskunde.
De uitkomsten uit dit onderzoek zijn mijns inziens goed te verklaren door de plaatsbepaling van het geneesmiddel die is afgegeven door de beroepsgroep.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat vanwege het patent de behandeling 25.000 euro per patiënt kost? Deelt u de mening dat dit veel te duur is?

Het artikel in Medisch Contact maakt niet duidelijk welk product € 25.000 per patiënt zou kosten. Ik kan dan ook niet oordelen over de aanvaardbaarheid van het bedrag. Fabrikanten die investeren in de ontwikkeling en productie van nieuwe geneesmiddelen, hebben onder meer recht op patentbescherming. Dit moet het mogelijk maken om een verantwoorde beloning voor de innovatie en de gemaakte kosten te kunnen ontvangen. Ik vind dat bedrijven naar redelijkheid beloond mogen worden voor hun inspanningen, maar zij hebben een maatschappelijke verantwoordelijkheid om aanvaardbare prijzen voor hun producten te rekenen.

Vraag 7

Worden patiënten voldoende geïnformeerd over het afwijken van de richtlijn?

De WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst) bepaalt dat patiënten het recht hebben op informatie over het voorgenomen medisch onderzoek en de voorgestelde behandeling. De patiënt komt samen met de zorgprofessional tot een besluit over het behandel- en/of onderzoekstraject en de patiënt geeft hiervoor toestemming. Wanneer de zorgprofessional wil afwijken van de geldende richtlijnmoet dit worden besproken met de patiënt. Het is toegestaan om af te wijken van richtlijnen of protocollen, mits dit deugdelijk wordt gemotiveerd en wordt vastgelegd in het medisch dossier. In de WGBO is daarnaast opgenomen dat patiënten het recht hebben hun eigen dossier in te zien. In het veld wordt hier ook veel aandacht aan besteed, bijvoorbeeld met het instrument «samen beslissen». Beroepsgroepen hebben daarbij handreikingen opgesteld zodat artsen beter het gesprek met patiënten kunnen aangaan over de keuzes die gemaakt kunnen worden in het behandelproces.

Vraag 8

Wat betekenen de bevindingen van dit onderzoek voor het alsmaar grotere beslag dat de kosten van dure geneesmiddelen leggen op het budget van ziekenhuizen?

Alle partijen4 die samenwerken in het landelijk overleg dure geneesmiddelen (LODG) hebben continue aandacht voor de groeiende kosten van de geneesmiddelencomponent binnen het budget van de ziekenhuizen. Om de betaalbaarheid en toegankelijkheid te borgen hebben zij een integraal pakket aan maatregelen (IPAM) afgesproken5. De actielijnen van het IPAM zijn opgesteld om onder andere een beheerste instroom van nieuwe intramurale geneesmiddelen te bewerkstelligen, de inkoopkracht van partijen te versterken en gepast gebruik van bestaande en nieuwe geneesmiddelen te bevorderen. In die zin onderschrijft het onderzoek in het artikel de noodzaak van de reeds bestaande aanpak. Sinds de zomer van 2019 werken de partijen binnen het LODG aan de uitvoering van de actielijnen. Over de laatste stand van zaken van de actielijnen heb ik u in mijn recente brief over het geneesmiddelenbeleid een update toegezonden6.
De NZa monitort jaarlijks of de ingezette maatregelen voldoende zijn om de betaalbaarheid en toegankelijkheid te borgen.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u bijgevoegde casus waarbij zorgverzekeraar VGZ weigert een bepaald kankermedicijn in te kopen voor een patiënt in een perifeer ziekenhuis, ondanks het oordeel van de commissie Beoordeling Oncologische Middelen (BOM) van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) en de beoordeling van een academisch medisch centrum?3 Gaat dit niet ten koste van de keuzevrijheid van de patiënt en de toegang tot een adequate behandeling in een levensbedreigende situatie? Gaat hiermee de verzekeraar niet ten onrechte op de stoel van de arts zitten?

Na registratie van een geneesmiddel bij het Europees Medicijn Agentschap (EMA) vraagt de commissie Beoordeling Add-on Geneesmiddelen (cieBAG) van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aan de beroepsgroep of het nieuwe middel, of bestaande middel bij een nieuwe indicatie voldoet aan de stand der wetenschap en praktijk alvorens wordt besloten om het middel te vergoeden. Deze processtap is ingebouwd om er zeker van te zijn dat alleen zinnige zorg wordt vergoed binnen de basisverzekering. Vanaf de datum waarop de beroepsgroep een positief advies geeft wordt het geneesmiddel vergoed.
De CieBAG heeft voor deze indicatie aan de zorgverzekeraars een positief inkoopadvies afgegeven. Hierbij is geadviseerd om encorafenib in combinatie met cetuximab bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom in te kopen bij het cluster van ziekenhuizen dat voldoet aan de SONCOS norm voor de behandeling van colorectaal carcinoom. Dit betreft 69 van de totaal 78 instellingen. Het is dus geen zeer gecentraliseerde zorg maar het kan wel zijn dat het ziekenhuis uit deze casus hier niet onder valt. Daarnaast staat het de individuele zorgverzekeraars vrij om dit inkoopadvies op te volgen of niet.
Aangezien ik de individuele casus niet ken kan ik niet oordelen of hier de keuzevrijheid van de patiënt en toegankelijkheid in het geding was. Er kunnen immers nog meer factoren zijn die een rol spelen. Ik heb contact gehad met zorgverzekeraar VGZ. Zij hebben mij laten weten het advies van de CieBAG te volgen. Daarnaast hebben zij aangegeven dat de ontvangen machtigingsaanvragen voor patiënten voor de vergoeding van deze combinatiebehandeling voor deze indicatie allen zijn goedgekeurd vanaf de datum van de publieke beschikbaarheid van het advies van de beroepsgroep (de CieBOM) voor deze combinatiebehandeling.

Vraag 1

Klopt het dat in de kamerbrief «Aanpak personen met verward gedrag, streettriage, GGZ-triage en passend vervoer»1 wordt verwezen naar reeds lopende en/of afgeronde pilots en met deze invulling u de, met algemene stemmen aangenomen, motie (Kamerstuk 29 628, nr. 978) van de leden Yeşilgöz en Regterschot ziet als afgedaan? Kunt u dit toelichten?

In bovengenoemde brief heb ik de stand van zaken, uitkomsten en vervolgstappen beschreven omtrent de pilot Streettriage in Twente. Daarnaast heb ik aandacht besteed aan de vervoerspilots die uitgevoerd zijn in het kader van het actieprogramma lokale initiatieven voor mensen met verward gedrag van ZonMw. Mijn intentie was inderdaad om uw motie hiermee gestand te doen. Uit uw vragen maak ik op dat u een andere visie op de beantwoording voor ogen heeft. Hieronder ga ik op uw vervolgvragen in.

Vraag 2

Herinnert u zich dat rond de indiening van deze motie is gesproken over het starten met pilots in de gemeenten waar de meeste meldingen rond mensen met verward gedrag voorkomen? Herinnert u zich voorts dat bij de oproep zowel in de eerste termijn als bij de motie is ingegaan op het belang van het zoveel mogelijk 24 uur per dag beschikbaar zijn? Zo ja, hoe rijmt dit zich met het noemen van de pilot waarbij sprake is van beschikbaarheid van 15.00 tot 23.00 uur in slechts één gemeente?

Ik herinner mij dat. Bij de pilots in Twente is 24-uursbeschikbaarheid van zorg inderdaad (nog) niet haalbaar gebleken. Dat laat onverlet dat ook uit de pilot in Twente al veel geleerd wordt over de (on)mogelijkheden van streettriage en over welke randvoorwaarden daarvoor nodig zijn.
Ik onderschrijf overigens het belang van de 24/7 beschikbaarheid van zorg respectievelijk triage.

Vraag 3

Bent u het eens dat eerdere pilots met geïntegreerde teams reeds op kleine schaal hebben laten zien op welke wijze streettriageteams effectief kunnen werken? Zo nee, hoezo niet?

Ik zie dat eerdere initiatieven waarbij zorg en veiligheid intensief samenwerken van grote toegevoegde waarde kunnen zijn. Deze verbinding tussen zorg en veiligheid was eveneens een belangrijk punt bij een aantal van de in totaal 500 projecten die uitgevoerd zijn met ondersteuning vanuit het actieprogramma van ZonMw. Op dit moment onderzoekt de Erasmus Universiteit Rotterdam de effectiviteit van deze initiatieven. De bevindingen worden naar verwachting in oktober van dit jaar gepresenteerd.
Vooruitlopend hierop zet ik samen met de Staatssecretaris van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) alvast een vervolgstap. Binnen een nog nader uit te werken vervolgactieprogramma van ZonMW maken we ruimte voor pilots waarbij gefocust wordt op de versterking van de samenwerking tussen politie en zorg. Bij deze pilots zal ook expliciet worden onderzocht wat de mogelijkheden zijn om in het kader van de E33-meldingen rond de klok beschikbaarheid van triage en eventueel zorg te organiseren.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het feit dat de politie sinds 2014 een vijfde van haar tijd besteedt aan meldingen betreffende personen met verward gedrag zeer onwenselijk is en daar waar primair zorg nodig is, zorg aan de slag moet kunnen? Zo ja, bent u ook van mening dat u ideeën die deze werkwijze kunnen versterken omarmd en proactief opgepakt moeten worden?

Ik ben het met u eens dat deze personen zo snel mogelijk goede zorg moeten krijgen. De politie is er voor hulpverlening, handhaving en opsporing. Niet voor het verlenen van zorg. Mijn inzet is daarom onverminderd groot om te bezien op welke manier goede ideeën kunnen worden ondersteund en omarmd om te komen tot eerdere en betere zorg voor deze personen.

Vraag 5

Kunt u toelichten op welke wijze u de inzet met betrekking tot het instellen van streettriageteams heeft aangescherpt na de met algemene stemmen aangenomen motie?

De motie vroeg om het starten van pilots in gemeenten waar de meeste meldingen van personen met verward gedrag voorkomen. Zoals hierboven aangegeven starten de staatsecretaris van VWS en ik in het vervolgactieprogramma van ZonMw extra pilots, om de mogelijkheden om 24/7 beschikbaarheid van de zorg te organiseren en te onderzoeken waar dit nog niet gebeurt. Dit doe ik mede naar aanleiding van de door u genoemde motie en op basis van afgeronde gesprekken met professionals uit het zorg- en veiligheidsdomein. Zoals ik in het notaoverleg Politie van 3 februari jl. aankondigde, hebben deze gesprekken ertoe geleid dat we in de komende periode samen met de gemeente Amsterdam vorm en inhoud geven aan een pilot waarbij politie, GGD-Amsterdam en ggz afspraken maken over de triage op straat bij acute meldingen. Zoals hierboven toegezegd en met uw Kamer gewisseld in voornoemd notaoverleg Politie wordt bij deze pilot ook gekeken naar de mogelijkheid om ook zorg naar aanleiding van triage rond de klok beschikbaar te stellen. Mijn inzet is om te bezien of op basis van de uitkomsten van deze pilot een dergelijke werkwijze uitgeprobeerd kan worden in andere gemeenten waar een groot aantal E33-meldingen wordt geregistreerd.

Vraag 6

Hebben u, net als de indieners, vanuit verschillende kanten berichten van zorgprofessionals en politiemensen bereikt met de vraag waar zij zich konden melden voor de pilots? Zo ja, erkent u dat de behoefte voor meer samenwerking tussen politie en zorg groot is? Op welke wijze geeft u hier na de motie ruimte aan zodat deze professionals aan de pilot kunnen deelnemen? Zo nee, met welke mensen in het veld heeft u wel gesprekken gevoerd over deze behoefte?

In mijn eerdere gesprekken met zorgmedewerkers en politieagenten kwam duidelijk naar voren dat zij de behoefte voelen en de mogelijkheid zien om nog beter samen te werken. Concrete verzoeken zijn (nog) niet onder mijn aandacht gebracht, maar de actieve uitvraag onder enkele grote gemeenten laat zien dat de bereidheid om mee te denken aan manieren waarop dit kan worden vormgegeven aanwezig is.

Vraag 7

Bent u bereid de aangenomen motie met betrekking tot het opzetten van straattriage teams alsnog adequaat uit te voeren en de Kamer uiterlijk in februari 2021 te infomeren over de voortgang?

Zoals hierboven beschreven, zet ik stappen naar een bredere aanpak die erop gericht is om een verdere impuls te geven aan de samenwerking tussen politie en zorg. Daarmee kom ik tegemoet aan de wensen in de motie, zoals ik heb onderschreven in voornoemd notaoverleg Politie. In dit traject trek ik samen op met de Staatssecretaris van VWS. Gezamenlijk informeren wij uw Kamer nog voor april van dit jaar over de wijze waarop we hier invulling aan geven. Dit doen we in de eerder toegezegde brief over de brede aanpak voor personen met verward gedrag, die de staatsecretaris uw Kamer reeds heeft toegezegd.

Vraag 1

Bent u bekend met de oproep van intensivist Diederik Gommers en ziekenhuisbestuurder Ernst Kuipers om ziekenhuizen in staat te stellen zo spoedig mogelijk te beginnen met het vaccineren van essentieel ziekenhuispersoneel?1

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat het ziekteverzuim in ziekenhuizen razendsnel toeneemt? Deelt u de ernstige zorgen van de indieners dat het ziekenhuispersoneel dreigt te bezwijken aan de oplopende zorgvraag en dat hierdoor behandelingen worden uitgesteld?

Vraag 3

Bent u van plan om de oproep van Gommers en Kuipers tegemoet te komen? Zo ja, wanneer komt het essentiële ziekenhuispersoneel in aanmerking voor het BioNTech/Pfizer vaccin? Zo nee, waarom niet?

Vraag 4

Wanneer was u zelf van plan om het personeel van de intensive care units, spoedeisende hulp, COVID-afdelingen in ziekenhuizen en ambulancepersoneel in aanmerking te laten komen voor vaccinaties?

Vraag 5

Bent u bereid om bovenstaande vragen voor maandag 4 januari te beantwoorden?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «VGZ legt met nieuwe puffers bom onder harde lockdown»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van dit artikel.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoeveel mensen met longziekten die bij VGZ verzekerd zijn hierdoor worden geraakt? Om hoeveel duizenden mensen gaat het? Klopt het getal van 40.000 zoals door de LAN wordt gesteld?

Volgens VGZ gaat het jaarlijks om ongeveer 7.000 nieuwe patiënten die voor het eerst het medicijn formoterol-budesonide krijgen. De aanwijzing is sinds
1 januari 2021 alleen van toepassing op nieuwe gebruikers. VGZ streeft op termijn naar een gefaseerde en goed door zorgverleners begeleide overgang van alle gebruikers.

Vraag 3

Is het waar dat het VGZ voornemen in praktische zin ook zal gelden voor reeds bestaande gebruikers van formoterol-budesonide die bij VGZ verzekerd zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven tot hoeveel extra zorgconsulten dit beleidsvoornemen van VGZ zal leiden? En kunt u aangeven ten koste van welke andere zorg deze extra zorgconsulten zullen gaan?

Omdat het hier in eerste instantie om nieuwe gebruikers van deze producten gaat, is er geen sprake van extra zorgconsulten. Uitleg en instructie gebeurt in het algemeen via een begeleidingsgesprek bij de apotheek. De omzetting van huidige gebruikers kan in de toekomst leiden tot extra consulten (bijvoorbeeld voor een inhalatie-instructie), maar dit zal volgens VGZ gefaseerd plaatsvinden en niet ten koste gaan van andere zorgconsulten.

Vraag 5

Acht u het verstandig dat patiënten door zorgverzekeraar VGZ gedwongen worden van inhalator te wisselen en daarvoor zorgverleners moeten bezoeken om nieuwe gebruiksinstructies te krijgen, uitgerekend midden in de harde lockdown of straks na de harde lockdown als opgelopen achterstanden in de reguliere zorg worden ingehaald?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe kijkt u aan tegen de bezwaren van de Long Alliantie Nederland (LAN) dat het op deze wijze uitgevoerde VGZ preferentiebeleid juist leidt tot hogere zorgkosten door meer longaanvallen en voorts indruist tegen medische richtlijnen, regionale afspraken over inhalatie-medicatieformularia en het principe dat de voorschrijver bepaalt welke inhalator en stof worden voorgeschreven?

VGZ mag dit volgens de regels van het preferentiebeleid doen, maar naar mijn oordeel moet dan wel sprake zijn van een goede instructie door apotheker.
In het geval dat verstrekking aan een bepaalde patiënt medisch niet verantwoord wordt geacht, treden voorschrijver en apotheker daarover in overleg.

Vraag 7

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars in hun polissen en communicatie transparant moeten zijn over welke zorg wel en niet vergoed wordt, zodat verzekerden weloverwogen een besluit kunnen nemen om bij een zorgverzekeraar verzekerd te blijven of om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar?

Ik vind het belangrijk dat verzekerden een weloverwogen keuze kunnen maken voor een zorgverzekering. Zij dienen onder andere geïnformeerd te worden over de zorg die al dan niet vergoed wordt. De «Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten» (TH/NR-017) bevat daarom voor zorgverzekeraars verschillende informatieverplichtingen rondom de vergoeding van zorg. Zo beschrijft artikel 19 van deze regeling de informatieverplichtingen ten aanzien van een eventueel voorkeursbeleid dat een zorgverzekeraar hanteert.
Verzekerden worden via de polisvoorwaarden geïnformeerd over de voorwaarden voor de verzekering. VGZ heeft haar verzekerden op deze voorwaarden gewezen bij het aanbod van de nieuwe polis voor 2021. De aangewezen middelen voor 2021 zijn opgenomen in het «Regelement farmaceutische zorg», dat onderdeel uitmaakt van de polisvoorwaarden. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) ziet toe op de naleving van de informatieverplichtingen voor zorgverzekeraars.

Vraag 8

Bent u bekend of en hoe de betreffende verzekerden door VGZ zijn voorgelicht dat hun huidige droogpoederinhalator vanaf 1 januari 2021 of in de loop van 2021 niet meer vergoed gaat worden, mede doordat VGZ een nieuwe patiënt definieert als iemand die zes maanden geen medicatie heeft afgehaald?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Vindt u deze voorlichting door zorgverzekeraar VGZ tijdig en adequaat? Bent u bereid om de Autoriteit Consument en Markt (ACM) en/of de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te laten kijken naar de wijze waarop VGZ in dit geval de betreffende groep VGZ verzekerden informeert?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Hoe beoordeelt u het standpunt van VGZ dat het zoeken van publiciteit door Long Alliantie Nederland slechts leidt tot onnodige zorg en onrust bij voorschrijvers en patiënten? Is dit niet een erg intransparante en ongewenste houding?1

Zorgverzekeraars, en in dit geval zorgprofessionals, moeten gezamenlijk invulling geven aan het preferentiebeleid.

Vraag 11

Acht u het niet wenselijk dat VGZ de invoering van dit beleid stil legt en dat overleg plaatsvindt met VGZ en de Long Alliantie Nederland over de vraag of en hoe eventueel preferentiebeleid bij droogpoederinhalatoren op een verantwoorde wijze kan plaatsvinden rekening houdend met medische kaders, ieders verantwoordelijkheden en waarbij binnen de zorgketen als geheel optimalisatie plaatsvindt?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u bereid hierover in overleg te treden met VGZ en de Long Alliantie Nederland?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de recente zeer positieve resultaten met ivermectine bij de behandeling van COVID-19-patiënten?1

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat recente resultaten met ivermectine uit minimaal 21 internationale nieuwe studies zeer veelbelovend blijken?2 3 4

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat ivermectine in veel recente studies zowel preventief, alsook therapeutisch met succes ingezet is bij diverse categorieën (risicovolle) COVID-patiënten, zowel bij opgenomen ziekenhuispatiënten, alsook «out-patients»?

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat uit deze studies blijkt dat ivermectine de kans op ziekenhuisopnames aanzienlijk vermindert?

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat uit deze studies blijkt dat ivermectine de kans op het krijgen van COVID-19 aanzienlijk vermindert?

Vraag 6

Bent u er van op de hoogte dat uit deze studies blijkt dat ivermectine de kans op sterfte door/met COVID-19 aanzienlijk vermindert?

Vraag 7

Bent u ervan op de hoogte dat de nieuwe studie ook data bevat, welke afkomstig zijn uit belangrijke RCT’s (Randomized controled trials)?

Vraag 8

Wat heeft u tot nu toe gedaan om te onderzoeken of het medicijn ivermectine een oplossing zou kunnen zijn voor de Nederlandse coronacasus?

Behandeladviezen worden niet door mij maar door de beroepsgroep opgesteld, hierbij worden wetenschappelijke adviezen gevolgd. De SWAB stelt behandeladviezen voor COVID-19 medicatie op voor artsen en apothekers.
Op dit moment wordt het gebruik van ivermectine door de SWAB ontraden, op basis van de actuele beschikbare wetenschappelijke inzichten.
Ik heb dit jaar volop financiering gegeven aan onderzoek naar COVID-19 medicatie en zal ook in 2021 opnieuw (aanvullende) financiering beschikbaar stellen voor nog meer onderzoek naar behandeling van COVID-19, om bijvoorbeeld de veiligheid en effectiviteit van nieuwe behandelingen te onderzoeken.

Vraag 9

Bent u bereid om op korte termijn te kijken naar de mogelijkheden die ivermectine heeft voor de Nederlandse coronacasus?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Is er in Nederland onderzoek gedaan naar de effecten van ivermectine? Zo ja, kunt u die delen? Zo nee, waarom niet?

Het is mij niet bekend of er in brede zin, door publiek of private organisaties, in Nederland onderzoek is gedaan naar effecten van ivermectine. Ik kan wel vertellen dat er door ZonMw tot nog toe geen onderzoek naar ivermectine bij COVID-19 is gefinancierd.

Vraag 11

Deelt u de mening dat als ivermectine een goed werkend medicijn tegen COVID-19 is, er geen reden meer is voor een vaccin?

Nee, die mening deel ik niet.

Vraag 12

Deelt u de mening dat als ivermectine een goed werkend medicijn tegen COVID-19 is, het de voorkeur heeft om zieke mensen te genezen boven het vaccineren van gezonde mensen?

Nee, die mening deel ik niet. Het heeft de voorkeur om te voorkomen dat gezonde mensen ziek worden.

Vraag 13

Kunt u aangeven wat het zou betekenen voor de coronamaatregelen, als ivermectine een goed werkend medicijn tegen COVID-19 blijkt te zijn?

De Coronamaatregelen hebben als doel om te voorkomen dat mensen het Coronavirus oplopen en/of verspreiden. Medicijnen hebben als doel om zieke mensen te behandelen en beter te maken. Het betreft hier twee verschillende zaken.

Vraag 14

Bent u op de hoogte van de referenties die in de bijlage hieronder staan vermeld?

U heeft mij er bij deze van op de hoogte gesteld. Ik heb deze ter duiding voorgelegd aan het door mij ingestelde onafhankelijke adviespanel innovatieve behandelingen COVID-19 dat mij adviseert over kansrijke behandelingen voor COVID-19.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Nieuwsuur d.d. 10 december 2020?

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u hiervan?

De maatregelen die we moeten treffen om het virus in te dammen, hebben invloed op ons mentale welzijn. Dat geldt zeker ook voor jongeren. Zij worden hard getroffen door de maatregelen tegen de verspreiding van het virus, sociale contacten en dagelijkse structuren vallen weg en er is veel onzekerheid. Dat dit vermoedelijk ook leidt tot een toename van jongeren met ernstige eetproblemen, vind ik schrijnend.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat de behandelaars dit jaar de sterke stijging van anorexiapatiënten die helemaal stoppen met eten en drinken in verband brengen met de coronacrisis?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat de wachtlijsten voor de complexe psychiatrische zorg stijgen zowel voor jongeren als voor volwassenen?

Om beter inzicht te krijgen in de capaciteit en knelpunten rondom specialistische j-ggz zorg is afgesproken om dit zo snel mogelijk in beeld te brengen. Hiervoor loopt op dit moment een uitvraag onder de 42 jeugdhulpregio’s en betreffende aanbieders. De resultaten hiervan verwacht ik op korte termijn.
Voor de langere termijn worden in het wetsvoorstel beschikbaarheid zorg voor jeugdigen worden gemeenten verplicht een regiovisie op te stellen. Naar aanleiding van dit wetsvoorstel hebben gemeenten in de Norm voor Opdrachtgeverschap afgesproken vanaf 2021 per regio een regiovisie te maken. Wachtlijstaanpak is een onderdeel van deze regiovisie.
Met betrekking tot de volwassenen geldt dat via de Transparantieregeling van de NZa in beeld wordt gebracht wat de wachttijden zijn voor de specialistische ggz (en de basis ggz). Deze gegevens vormen de basis voor bijvoorbeeld de website kiezenindeggz.nl. Patiënten die wachten op gespecialiseerde ggz, hebben een zware, maar niet noodzakelijkerwijs complexe zorgvraag. Over de wachttijdcijfers voor despecialistische ggz informeer ik uw Kamer periodiek (onder andere Kamerstuk 25 424, nr. 504 en 531). De gemiddelde wachttijden voor de specialistische ggz zijn relatief stabiel. Dat wil zeggen: hoewel er wat kleine schommelingen zijn, zien we over de breedte geen toename van de gemiddelde wachttijden. Net zoals een half jaar geleden, wordt de Treeknorm bij vier van de veertien hoofddiagnosegroepen helaas nog overschreden. Ik zal binnenkort de nieuwste wachttijdcijfers in een brief aan uw Kamer toelichten.
Complexe ggz zorg als zodanig hebben we niet gedefinieerd. De partijen die het plan hoogcomplexe ggz hebben opgesteld (Kamerstuk 25 424, nr. 525), hebben wel een definitie van hoogcomplexe zorg vastgesteld. Het gaat er dan om dat patiënten meerdere vervlochten psychiatrische aandoeningen hebben, problematiek op meerdere levensdomeinen, ernstig risico op lichamelijke schade lopen, meerdere behandelingen hebben gehad en een uitzonderlijk integraal behandelregime op maat nodig hebben. Om hoeveel mensen het hier gaat is nog niet goed te zeggen. Maar het plan hoogcomplexe ggz is inmiddels ruim een half jaar in werking. Zoals ik uw Kamer bij brief van 13 maart 2020 heb laten weten, betekent dit dat zorgaanbieders en financiers via zogenaamde regiotafels, een behandelplek zoeken – én garanderen – voor mensen met een hoogcomplexe zorgvraag. In november 2020 heb ik de eerste resultaten met uw Kamer gedeeld (Kamerstuk 25 424, nr. 559). Ik informeerde u erover dat er in de eerste paar maanden circa 30 casussen in de regiotafels werden ingebracht. Begin dit jaar zal de eerste evaluatie van het plan van aanpak worden opgeleverd. Hierover zal ik uw Kamer vanzelfsprekend informeren.

Vraag 5

Klopt het dat de wachtlijsten stijgen voor de complexe psychiatrische anorexia zorg (opnameafdelingen)? Zo ja, hoeveel langer is de wachtlijst in vergelijking met 2018 en 2019?

Zorgprofessionals zien op sommige plekken een toename in snel escalerende eetproblematiek en vermoeden dat dit verband houdt met Corona. Het is daarom van groot belang om eetstoornissen snel te signaleren en daarmee escalatie, zoals opname, te voorkomen. Op dit moment wordt een consultatielijn ingericht die professionals uit de eerste lijn kan ondersteunen in het herkennen en binnen de mogelijkheden behandelen van kinderen met eetstoornissen.
Op sommige plekken leidt deze toename van eetstoornissenproblematiek ertoe dat het maximum aantal patiënten is opgenomen. Dit beeld verschilt per regio. Er is daarom gekeken hoe, door samenwerking, capaciteit zo goed mogelijk ingezet kan worden. Zo is er bijvoorbeeld een siilo app waarin behandelaren snel met elkaar kunnen communiceren over beschikbare bedden voor deze problematiek. Er is geen homogeen beeld over de wachtlijsten en de vergelijking met wachtlijsten in 2018 en 2019.
Voor volwassenen blijkt uit de cijfers die de NZa periodiek met ons deelt geen stijging, maar hoogstens een schommeling van de gemiddelde wachttijden voor eetstoornissen bij volwassenen. In 2018 ging het om een totale gemiddelde wachttijd van 13/14 weken. In 2019 schommelden de wachttijden tussen de 14 en de 17 weken. In 2020 zitten we weer op een gemiddelde van 14 weken.
Omdat het hierbij gaat over gemiddelden, valt niet uit te sluiten dat de wachtlijsten voor deze aandoening bij individuele instellingen op sommige plekken zijn gestegen. Hier hebben wij op dit moment geen inzicht in, omdat nu alleen de gemiddelde wachttijden kennen. De aanscherping van de Transparantieregeling die sinds 1 januari jl. van kracht is zal zorgen voor meer inzicht in het aantal wachtenden per diagnosegroep.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe groot het tekort is aan opnameplaatsen voor anorexiazorg zowel op de Psychiatrische Afdeling Algemene Ziekenhuis (PAAZ), als bij de gespecialiseerde klinieken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Als de wachtlijsten voor de complexe psychiatrische anorexiazorg stijgen, wat voor soort zorg (overbruggingszorg) wordt er dan aangeboden voordat er een opnameplaats voorhanden is?

Vanuit het veld zijn acties gestart die gericht zijn op kinderen en naasten die moeten wachten op behandeling, maar wel behoefte hebben aan informatie over wat ze zelf al kunnen doen. In deze initiatieven worden ervaringsdeskundige professionals ingezet. Ook worden professionals in de eerste lijn gestimuleerd om, binnen de mogelijkheden, eetstoornissen te behandelen met een vangnet naar gespecialiseerde zorg. Voorbeelden hiervan zien we onder andere bij de Ouder- en Kindteams in Amsterdam, ISA power1 en Stichting JIJ2.
Daarnaast wordt door veel hulpverleners actief gewezen op het digitale aanbod bij Proud2Bme, 99 gram, Stichting JIJ en de hulplijn van patiëntvereniging Weet. Deze organisaties bieden ondersteuning vanuit ervaringsdeskundig perspectief.

Vraag 8

Per 1 april 2020 zijn de regiotafels begonnen om te zorgen voor landelijk voldoende capaciteit in hoog complexe geestelijke gezondheiszorg (ggz), kunt u aangeven hoeveel (kwantitatief) casussen betrekking hadden op anorexiazorg?

De regiotafels zijn van start gegaan. Het aantal casussen dat betrekking had op anorexiazorg kan ik op dit moment nog niet geven. Onderzoeksbureau SiRM is bezig met de evaluatie van het plan van aanpak hoogcomplexe ggz en verwacht deze binnenkort met mij te kunnen delen. De evaluatie geeft inzicht in de aard en omvang van de groep ingebrachte casussen (en het percentage waarvoor een passend aanbod is gevonden). Ik zal u deze evaluatie doen toekomen.

Vraag 9

Deelt u de conclusie van de Algemene Rekenkamer dat lang wachten de kwaal verergert, een zwaar beroep doet op de omgeving en uiteindelijk leidt tot zwaardere en duurdere zorg?

Ja, die deel ik. In het Verslag Schriftelijk Overleg (VSO) inzake VSO Wachttijden ggz van 5 november jl. (Kamerstuk 25 424, nr. 557) ben ik uitgebreid ingegaan op uw vragen bij het rapport van de Algemene Rekenkamer «Geen plek voor grote problemen». Zoals u weet, maak ik mij sinds mijn aantreden sterk om de te lange wachttijden in de ggz aan te pakken. Ik vind het van groot belang dat mensen tijdig passende zorg krijgen. In de eerste plaats voor henzelf en hun omgeving. Het is niet voor niets dat ik – samen met partijen in het veld – mijn best doe de wachttijden in de ggz terug te dringen.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «At what cost, the economic impact of stroke in Europe» van onderzoekers van de Universiteit van Oxford?1

Ik heb kennis genomen van deze publicatie.

Vraag 2

Kunt u reflecteren op de in dit rapport voorspelde toename van het aantal beroerten en de daaraan gekoppelde stijging van de beroerte-gerelateerde kosten in Nederland van circa 1,3 miljard euro per jaar in 2017, naar 3,3 miljard euro per jaar in 2040?

Beroerte is ernstige ziekte en kan veel menselijk leed veroorzaken. Ik deel de analyse dat deze kosten, net als voor andere leeftijdsgerelateerde aandoeningen, de komende periode onder andere als gevolg van de vergrijzing sterk zullen toenemen. De zorgkosten van beroerte worden voor 2017 geschat op € 1,5 miljard2. Op basis van uitsluitend demografisch ontwikkelingen zal het absoluut aantal mensen met beroerte (jaarprevalentie) in de periode 2015–2040 naar verwachting met 54% stijgen.3 De verwachte stijging bedraagt 59% voor mannen en 49% voor vrouwen. De toename zal groter of kleiner kunnen zijn door veranderingen in factoren die de kans op het ontstaan van een beroerte beïnvloeden (epidemiologische ontwikkelingen). De toekomstige trend op basis van epidemiologische ontwikkelingen is niet gekwantificeerd.3 Mijn hoop en verwachting is wel dat deze stijging, het ontstane leed en de veroorzaakte kosten als gevolg van nieuwe behandelmodaliteiten, zoals de trombectomie, enigszins gemitigeerd kunnen worden.

Vraag 3

Wat zegt deze voorspelde toename van het aantal beroerten volgens u over de prioriteit die goede gezondheid en zorg bij beroerten de komende jaren moet krijgen?

Iedereen in Nederland heeft recht op de zorg die nodig is om het lijden als gevolg van een aandoening te verminderen. Daar is alle inzet in brede zin dan ook op gericht. Ik wil daarbij alle patiënten in het oog houden, ongeacht of ze deel uitmaken van een groeiende groep of juist van een groep met aandoeningen die in frequentie afnemen of zeldzaam zijn.

Vraag 4

Welke maatregelen bent u van plan om de komende jaren met het zorgveld te nemen om de voorspelde kostenstijging te beperken en de levenskwaliteit te verhogen van mensen die een verhoogd risico lopen op een beroerte of die een beroerte hebben gehad?

In 2018 is er een nieuw vierjarig Hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg afgesproken4. De inzet van het akkoord is om de kwaliteit en doelmatigheid in de medisch-specialistische zorg verder te bevorderen en de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg op lange termijn te borgen. De bij dit akkoord betrokken partijen hebben onder andere met elkaar afgesproken een transformatie tot stand te brengen met als effect:
Wat dit voor specifieke domeinen, zoals zorg bij beroerte betekent, wordt decentraal bepaald en door de deelnemende partijen ingevuld.

Vraag 5

Kunt u ingaan op de drie verschillende aanbevelingen die de onderzoekers doen, te weten investeringen in vroegsignalering en preventie bij patiënten die last hebben van hartritmestoornissen, een goede beschikbaarheid van snelle trombectomie en investeringen in revalidatie?

Deze drie aanbevelingen hebben hun plaats binnen het Nederlandse zorgsysteem reeds gevonden en zijn onderdeel van het verzekerde pakket. Ik denk dat het signaal met name bedoeld is geweest voor lidstaten waar dit (nog) niet het geval is. Zorg kan echter altijd beter en er wordt door mijn ministerie doorlopend geïnvesteerd om die zorg verder te verbeteren.
Voor wat betreft de vroegsignalering en preventie bij patiënten die last hebben van hartritmestoornissen wordt met de subsidieregeling veelbelovende zorg tijdelijke financiering verstrekt voor behandelingen die qua (kosten)effectiviteit veelbelovend lijken, maar nog niet uit het basispakket worden vergoed, omdat de effectiviteit nog niet is bewezen. Via deze regeling wordt onderzoek gesubsidieerd naar de (kosten)effectiviteit van afsluiting van het linker hartoor (LAAO) bij patiënten met atriumfibrilleren die geen antistolling kunnen gebruiken.5
Met betrekking tot de goede beschikbaarheid van snelle trombectomie hebben Nederlandse onderzoekers van de MRCLEAN studie een voortrekkersrol gehad bij het aantonen van de meerwaarde van deze interventie. Zonder deze studie zou van een uitrol van deze behandelmodaliteit geen sprake zijn geweest. De resultaten zijn mede mogelijk gemaakt doordat VWS de trombectomie van de MRCLEAN studie destijds onderdeel heeft gemaakt van de regeling voorwaardelijke toelating6.
Met betrekking tot de revalidatie zijn er de afgelopen jaren via de verschillende onderzoeksprogramma’s van ZonMw onderzoeken uitgevoerd die beogen de resultaten van revalidatie verder te verbeteren. Om een paar recente te noemen:
«PRediction Of Cognitive Recovery After Stroke(PROCRAS study): a role for new MRI modalities in daily clinical practice?» en «Efficacy of Assist-As-Needed (AAN) Robotic gait Training in sub-acute Stroke survivors."7
ZonMw trekt daarbij in toenemende mate samen op met andere fondsen. Eén van die samenwerkingsrelaties heeft geresulteerd in het initiatief «Hoofdzaken»8

Vraag 6

Bent u bereid een kosten-batenanalyse te maken in termen van gezondheidswinst en financiën voor elk van deze drie aanbevelingen?

De aanbevelingen zijn in Nederland geïmplementeerd en verzekerde zorg. Als er op deelterreinen keuzes gemaakt moeten worden waarbij kosteneffectiviteit doorslaggevend is, dan is het programma doelmatigheidsonderzoek bij ZonMw het aangewezen gremium om daartoe strekkende onderzoeksvoorstellen in te dienen.

Vraag 7

Klopt het dat het percentage mensen dat na een beroerte medische revalidatie ontvangt in Nederland juist al jaren terugloopt? Klopt het dat daarbij met name mensen die met ernstige gevolgen van een beroerte kampen tussen wal en schip kunnen vallen?2 Hoe verhoudt dit zich volgens u tot de aanbeveling van de onderzoekers?

De auteurs van de publicatie roepen hun beroepsgenoten op om zich extra in te spannen voor een aantal doelgroepen waarvoor revalidatie moeilijker valt vorm te geven. Die oproep is relevant en het is aan de beroepsgroep om daarop te reageren.

Vraag 8

Bent u bereid om bij verbetering van de beroerte-gerelateerde preventie en zorg in Nederland ook de concrete voorstellen en ideeën van patiëntenvereniging Hersenletsel.nl mee te nemen? Zo ja, hoe heeft u dit – in samenspraak met het zorgveld – voor ogen?

Het is aan zorgprofessionals om te bepalen hoe goede beroerte-gerelateerde preventie en zorg concreet vorm moet krijgen. Dat wordt decentraal vormgegeven.4 Maar ik sta altijd open voor concrete aanbevelingen van partijen zoals patiëntenverenigingen die wijzen op stelselbelemmeringen in wet- en regelgeving die daarbij aan het licht komen en mijn systeemverantwoordelijkheid betreffen. En waar het gaat om de inhoud van de zorg en het onderzoek daarnaar kunnen patiëntenorganisaties hun contacten met wetenschappelijke verenigingen en de inspraak bij ZonMw gebruiken om voorstellen en ideeën voor het voetlicht te brengen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bestaan van de Healy en de medische claims, waaronder zelfs genezing van corona of kanker, waarmee dit product wordt aangeprezen?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat de Healy terecht op de markt is toegelaten in Nederland? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe kon dit gebeuren?

De fabrikant van de Healy heeft een conformiteitsbeoordelingsprocedure doorlopen bij MedCert, een notified body gevestigd in Duitsland. Dit is te zien aan het nummer dat naast de CE-markering op het hulpmiddel is aangebracht. In het verleden heeft de IGJ een melding ontvangen over de Healy. Naar aanleiding van deze melding heeft de IGJ conform de samenwerkingsafspraken met andere lidstaten de Duitse bevoegde autoriteit benaderd. De Duitse bevoegde autoriteit heeft aangegeven dat het certificaat terecht is afgegeven.

Vraag 3

Welke mogelijke gevaren voor de gezondheid zijn er voor gebruikers van de Healy?

Het belangrijkste is dat hulpmiddelen gebaseerd op frequentietherapie niet worden gebruikt ter vervanging van de reguliere gezondheidszorg. Ze kunnen wel gebruikt worden in aanvulling op de reguliere gezondheidszorg. Het is noodzakelijk dat de fabrikant hier transparant over is in zijn marketing, communicatie en gebruiksaanwijzing. De IGJ is niet bekend met meldingen waarbij direct letsel is ontstaan door gebruik van de Healy.

Vraag 4

Vindt u toelating van een dergelijk apparaat met misleidende medische claims getuigen van voldoende toereikende wetgeving die zorgt voor veilige medische hulpmiddelen in Nederland? Kunt u uw antwoord toelichten?

De eisen aan de veiligheid en prestaties zijn vastgelegd in Europese wetgeving op het gebied van medische hulpmiddelen. In die wetgeving is de verantwoordelijkheid voor het beoordelen van het voldoen aan de eisen voor de markttoelating van medische hulpmiddelen neergelegd bij certificeringsinstanties, zgn. notified bodies. Deze notified bodies werken voor de hele EU.
Bij het uitvoeren van de beoordeling van een medisch hulpmiddel volgt een notified body de eisen die in de wet zijn vastgelegd. Hoe uitgebreid deze procedure is, is afhankelijk van de risicoklasse van een product. De Healy valt in risicoklasse IIa. Klasse IIa producten worden in de wetgeving gezien als laag risico product. De beoordeling die de notified body uitvoert bij klasse IIa producten kan bestaan uit een beoordeling van het kwaliteitssysteem van de fabrikant of het testen van de producten voordat ze worden vrijgegeven voor de markt. Als de notified body de beoordeling positief heeft afgerond, geeft hij een CE-certificaat af en mag de fabrikant het medisch hulpmiddel op de Europese markt brengen.
Notified bodies staan onder streng toezicht van de bevoegde autoriteiten van de lidstaat waar de notified body is gevestigd. De IGJ werkt daarnaast samen met de bevoegde autoriteiten van de andere EU-lidstaten. De IGJ kan, wanneer er twijfels over het hulpmiddel zijn, de bevoegde autoriteit van het land waar de fabrikant en/of notified Body gevestigd is vragen om te beoordelen of het CE-certificaat terecht is afgegeven.

Vraag 5

Welke notified body (aangemelde instantie) heeft de Healy gekeurd? In welk land bevindt deze notified body zich?

Zie het antwoord op Antwoord 2.

Vraag 6

Bent u van mening dat de notified body haar werk goed gedaan heeft, door de Healy goed te keuren en er zelfs een zelfde status aan toe te kennen als aan een MRI-apparaat?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kan toelating van de Healy of van andere producten met een onterechte medische claim, met de nieuwe Wet Medische Hulpmiddelen worden voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Door de nieuwe Europese wetgeving worden o.a. aanvullende eisen aan de fabrikant gesteld t.a.v. het actief volgen van het medisch hulpmiddel nadat het op de markt is gebracht (zgn. post market surveillance). Dat betekent dat de fabrikant klachten en meldingen over het product moet behandelen en actief data moet vragen over hun product aan gebruikers. Als er uit deze post market surveillance signalen komen die nadere aanpassing of actie vereisen op het gebied van de veiligheid en de effectiviteit, dient de fabrikant hier opvolging aan te geven.

Vraag 8

Welke verschillen zijn er tussen de oude en de nieuwe regelgeving, die per mei 2021 ingaat, zodat toelating tot de markt van dit soort producten vanaf volgend jaar wel voorkomen kan worden?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat kan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op dit moment doen tegen dit soort misleiding? Tot wanneer kan de Healy ongestoord op de Nederlandse markt blijven?

De IGJ houdt toezicht op de naleving van wet- en regelgeving op het gebied van de gezondheidszorg, waaronder medische hulpmiddelen. De IGJ ontvangt af en toe meldingen betreffende alternatieve behandelaars die medische hulpmiddelen toepassen waarbij de werking is gebaseerd op frequentietherapie. Het aanbieden van alternatieve therapieën is in Nederland vrij toegestaan, zolang hiermee door de alternatieve therapeut geen schade wordt toegebracht, de therapeut zich niet bedient van een beschermde (BIG-)titel en deze therapeut geen aan artsen voorbehouden handelingen uitvoert. Het propageren van onterechte, niet wetenschappelijk bewezen, medische claims die aan (genees)middelen worden toegeschreven kan eventueel worden beboet op grond van de Geneesmiddelwet; een dergelijke mogelijkheid is er voor medische hulpmiddelen niet wanneer deze na beoordeling van een notified body een CE-markering hebben.
Wat betreft dit laatste aspect gaat de IGJ na in welk land de fabrikant van het product en de notified body gevestigd is. De IGJ werkt samen met de bevoegde autoriteiten van de andere EU-lidstaten. De IGJ kan, wanneer er twijfels zijn, de bevoegde autoriteit van het land waar de fabrikant en/of Notified Body gevestigd is vragen om te beoordelen of de klinische evaluatie van het product terecht tot een CE-markering heeft geleid. Wanneer de IGJ hier een bevestigend antwoord op krijgt sluit de IGJ haar onderzoek.

Vraag 10

Wat gaat u ondernemen tegen deze misleidende informatie over de Healy en de verkoop van dit apparaat met onjuiste medische claims?

Zie het antwoord op Antwoord 2. Indien een gebruiker risico’s ziet bij een medisch hulpmiddel, bijvoorbeeld over de Healy, kan hij bij de IGJ-melding doen. Meldingen zijn een belangrijk informatiebron voor de inspectie voor het toezicht op de kwaliteit en de veiligheid van de zorg.

Vraag 11

Bent u ook van mening dat tegen dit soort producten gewaarschuwd moet worden? Zo nee waarom niet? Zo ja, welke rol ziet u daar voor uw ministerie bij?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 1

Hoeveel sneltesten hebben we op voorraad? Kunt u deze uitsplitsen op basis van fabrikant en type?

Op dit moment zijn antigeen(snel)testen van 5 fabrikanten gevalideerd en door het OMT beoordeeld als betrouwbaar en vergelijkbaar presterend bij gebruik bij mensen met klachten. Het gaat om antigeentesten van Abbott, BD, Mediphos, Quidel en Roche1. VWS heeft nu van alle typen antigeen(snel)testen die zijn gevalideerd bestellingen geplaatst. Daarnaast is er net een aanbesteding afgerond en deze testen van andere fabrikanten worden op dit moment gevalideerd. Eind november had het LCH 6,8 mln antigeen(snel)testen op voorraad.

Vraag 2

Wat zijn de prognoses voor de komende maanden voor het sneltestinkoopbeleid?

In de stand van zakenbrief van 17 november en 8 december heb ik beschreven op welke manier ik verder uitwerking wil geven aan de teststrategie. Ik werk toe naar een totale capaciteit van 10 miljoen testen per maand. Ik heb aan Dienst Testen i.o. gevraagd om de inkoop van antigeentesten zodanig op te hogen dat dit past bij deze teststrategie.

Vraag 3

Wat is de schatting van het aantal particuliere sneltests?

Er zijn commerciële teststraten en bedrijven die eigen testfaciliteiten hebben ingericht. De aantallen antigeen(snel)testen die daar worden afgenomen zijn mij niet bekend.

Vraag 4

Kunt u deze vragen afzonderlijk beantwoorden voor 19 november aanstaande?

Vanwege de benodigde afstemming was het niet mogelijk om deze vragen voor 19 november te beantwoorden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de stand van zaken in het onderzoek naar de oorzaak, verloop en omvang van de knikkebolziekte in Oost-Afrika, uitgevoerd in Zuid-Soedan met financiële steun uit Nederland?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u ook signalen ontvangen dat het onderzoek naar de knikkebolziekte bemoeilijkt is door onveilige situaties en zelfs uitbraken van geweld in Zuid-Soedan, waardoor het onderzoek tijdelijk moest worden stilgelegd? Zo ja, heeft u begrip voor het feit dat de onrust in Zuid-Soedan de afgelopen jaren heeft gezorgd voor vertraging van het onderzoek en er sprake was van overmacht?

De onrustige situatie in Zuid-Soedan is reden geweest waarom het onderzoek reeds twee keer is verlengd, in september 2017 en april 2019. Het onderzoeksteam concludeerde in haar jaarverslag van 2019 dat het programma zelf niet is getroffen door onveilige situaties. In augustus 2020 is het programma evenwel opnieuw verlengd tot en met 31 juli 2021 vanwege nieuwe vertragingen ten gevolge van de COVID-19 pandemie.

Vraag 3

Heeft u tevens begrip voor het feit dat om de ziekte goed in kaart te brengen, te kunnen bestrijden en voorkomen, het lopende onderzoek afgerond moet kunnen worden door de komende twee jaar getroffen kinderen te volgen vanwege het verloop van het ziektebeeld en de verdere verspreiding in Oost-Afrika?

Ik ben het met u eens dat het belangrijk is om het lopende onderzoek af te ronden. Ik heb daartoe op verzoek van de onderzoekers in augustus reeds een derde verlenging toegekend tot juli 2021. Ik ga er vanuit dat het onderzoek op deze manier kan worden afgerond.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze zeer ernstige kinderziekte onderzoek behoeft, dat deze urgentie niet is afgenomen sinds de uitbraak van de COVID-19-pandemie en het belang van onderzoek naar onverklaarbare ziekten zelfs is toegenomen in het licht van de immense repercussies van gezondheidscrises? Zo ja, bent u bereid de afronding van het onderzoek financieel te ondersteunen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zou u deze Kamervragen kunnen beantwoorden voor de voortzetting van de begrotingsbehandeling van Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking?

Nee, dat is helaas niet gelukt.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat ondanks ondersteuning van artsen, onderzoekers, wetenschappelijke publicaties en een arrest van het Hoge Raad de zorgverzekeraar weigert het middel Orkambi te vergoeden?1

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de geschillencommissie van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), ondanks een arrest van de Hoge Raad, volhoudt dat de patiënt geen recht heeft op het middel?

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat de geschillencommissie van de SKGZ het ontbreken van wetenschappelijk bewijs voor de werkzaamheid gebruikt als basis om vergoeding van het middel niet te verplichten, terwijl in het arrest van de Hoge Raad dit bewijs ook ontbrak en toch gesteld werd dat de patiënt recht op vergoeding had?

Vraag 4

Hoe kan het dat hier geen precedentwerking gold en de SKGZ het arrest naast zich neer kan leggen?

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar geen experts heeft aangedragen en zich beklaagt over de objectiviteit van de longarts die stelt dat de patiënt wel degelijk baat heeft bij Orkambi?

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar suggereert dat de patiënt en de arts onderdeel zijn van de lobby voor het peperdure medicijn?

Het geneesmiddel lumacaftor/ivacaftor (Orkambi) mag thans uit hoofde van de zorgverzekering vergoed worden voor cystische fibrose (CF) patiënten van twee jaar of ouder die homozygoot zijn voor de F508del-mutatie in het CFTR-gen (Regeling zorgverzekering, bijlage 2, onderdeel 114). De vergoeding is beperkt tot deze groep patiënten omdat de werking van Orkambi alleen bij hen volgens de geldende regels is bewezen. De opname van Orkambi in het basispakket en de voorwaarden voor vergoeding zijn gestoeld op onafhankelijke advisering van het Zorginstituut Nederland. Ik vind deze onafhankelijke advisering door het Zorginstituut belangrijk en ook de Tweede Kamer heeft dit bevestigd.2
De zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor een rechtmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet en de zorgverzekering. Indien een verzekerde het niet eens is met een beslissing over vergoeding van zijn zorgverzekeraar, kan hij/zij zich wenden tot de onafhankelijke SKGZ of de civiele rechter.
In dit geval heeft de verzekerde, die niet homozygoot is voor de F508del-mutatie, het geschil met zijn zorgverzekeraar over de vergoeding van Orkambi aanhangig gemaakt bij de SKGZ. De zorgverzekeraar had vergoeding afgewezen. De SKGZ heeft over dit geschil op 23 maart 2020 een advies uitgebracht dat voor beide partijen bindend is. In dit advies geeft de SKGZ aan dat de zorgverzekeraar terecht heeft gehandeld met de afwijzing van de vergoeding van Orkambi en dat de patiënt niet voor vergoeding van het geneesmiddel in aanmerking komt.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat de zorgverzekeraar krantenartikelen aanvoert als bewijs en dus niet aan haar eigen eis van wetenschappelijke literatuur voor onderbouwing voldoet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke conclusies trekt u in meer algemene zin uit deze casus indien u de analyse van de patiënt deelt? Komen dan andere patiënten in vergelijkbare omstandigheden ook in aanmerking als bij hen individueel de werking van Orkambi is aangetoond?

Het is niet aan mij om in individuele gevallen een oordeel te vellen over de beslissing van een zorgverzekeraar en over de procedure en de uitspraak van de SKGZ, met inbegrip van de standpunten die daarbij zijn ingenomen door partijen.
Ik hecht veel waarde aan het principe in de Zorgverzekeringswet dat alleen zorg die op populatieniveau bewezen effectief is, wordt vergoed via het basispakket van de zorgverzekering. Het oordeel van het Zorginstituut is daarbij leidend. Verder is het van belang dat, indien blijkt dat er inderdaad nieuwe indicaties of omstandigheden zijn waarvoor Orkambi voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, een procedure voor opname in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) kan worden gestart. Hiermee kan immers vergoeding voor patiënten geregeld worden die tot dan toe niet in aanmerking kwamen voor vergoeding. Ik vind het van belang om te melden dat sinds de initiële opname in het basispakket in 2017 de indicatie waarvoor Orkambi uit hoofde van de zorgverzekering wordt vergoed reeds tweemaal is uitgebreid (Stcrt. 2017, 65346, Stcrt. 2018, 25340 en Stcrt. 2019). Door deze uitbreiding is het geneesmiddel Orkambi voor een grotere groep patiënten beschikbaar geworden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Ommelander Ziekenhuis in zwaar weer: «ingrijpende maatregelen» dreigen»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het ziekenhuis in Scheemda nu al moet bezuinigen?

Het Ommelander Ziekenhuis Groningen (OZG) is een fusieziekenhuis van de voormalige ziekenhuizen in Winschoten en Delfzijl, dat per 1 juli 2018 een nieuwbouwlocatie in Scheemda heeft betrokken. Deze zomer is vastgesteld dat de strategie en het bedrijfsplan van het ziekenhuis bijstelling behoeven vanwege een aantal ontwikkelingen. Er is door betrokken partijen geconstateerd dat van acute financiële problematiek geen sprake is, maar dat bijstelling van de bedrijfsvoering van het ziekenhuis nodig is om deze toekomstbestendig te maken.
De afgelopen tijd is er onder leiding van Gupta een analyse uitgevoerd naar de huidige en toekomstige positie van het OZG in het zorglandschap en hoe de financiële positie duurzaam kan worden verbeterd.
De betrokken zorgverzekeraars Menzis, Coöperatie VGZ en Zilveren Kruis zijn in nauw overleg met OZG over de continuïteit van het ziekenhuis. Samen met het OZG hebben zij gekeken naar de oorzaken van de problemen, als basis voor verdere bespreking van oplossingsrichtingen met de betrokken stakeholders. Het Ommelander Ziekenhuis heeft de zorgverzekeraars inzicht gegeven in haar bedrijfsvoering en de wijze waarop het ziekenhuis de begroting 2020 realiseert.
Het uitgangspunt dat de zorgverzekeraars hanteren is een financieel gezond ziekenhuis met kwalitatief goede zorg. De toegankelijkheid van de zorg is vanzelfsprekend onderdeel van de gesprekken, aldus de zorgverzekeraars. Zij hebben mij laten weten dat het OZG voor hen een strategische partner is voor de zorg voor hun verzekerden in de regio Noordoost-Groningen. Hun inzet is om duurzaam voldoende en kwalitatief goede zorg te borgen voor de inwoners van Oost-Groningen. De toegankelijkheid tot zorg mag voor verzekerden in deze regio nooit in het geding komen, aldus de zorgverzekeraars, en uiteraard onderschrijf ik dat.
OZG heeft mij laten weten dat het ervan overtuigd is dat het de komende periode tot oplossingen kan komen die zullen zorgen voor een duurzaam gezonde toekomst voor OZG, en dat hun medewerkers intussen met volle inzet aan een kwalitatief hoogwaardige en veilige zorg voor al hun patiënten werken.
Er ligt inmiddels een herstelplan met kostenbesparingen en verhoging van de inkomsten. Bij de laatste nog te nemen stappen spelen ook andere betrokken partijen (waaronder de banken en de provincie Groningen) een rol. De gesprekken tussen deze partijen en het Ommelander Ziekenhuis zijn eveneens gaande en zullen de komende weken voortgezet worden, met als doel een breed draagvlak te creëren voor het maatschappelijke belang van het Ommelander Ziekenhuis, zo lieten OZG en de zorgverzekeraars mij weten.
Het is goed dat OZG en de zorgverzekeraars (en andere financiers) nu met elkaar het gesprek voeren. Dit is ook primair waar dit gesprek moet worden gevoerd. De zorgaanbieder en zorgverzekeraars moeten samen onderhandelen over het zorgaanbod van OZG en de bijdrage die de zorgverzekeraars hiervoor betalen. De zorgverzekeraars moeten daarbij voldoen aan hun zorgplicht. Dat betekent onder meer dat er voldoende zorgaanbod voor hun verzekerden beschikbaar moet zijn en dat deze zorg voldoende toegankelijk moet zijn. In het bijzonder geldt dat de afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH) en acute verloskunde in Scheemda «gevoelig» zijn voor de zogenaamde «45 minuten-norm».2 OZG moet binnen de grenzen van de redelijkheid alle noodzakelijke medewerking verlenen opdat de zorgverzekeraars aan deze bereikbaarheidsnorm kunnen voldoen.3
De toezichthouders, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), zijn door de zorgverzekeraars respectievelijk raad van bestuur van OZG geïnformeerd over de situatie. De NZa heeft mij laten weten dat er op dit moment geen sprake is van een zorgplicht risico, maar dat er voor de toekomst een aantal belangrijke keuzes gemaakt dient te worden om de zorg te kunnen waarborgen. De IGJ is door de raad van bestuur geïnformeerd over de keuzes op het gebied van de bedrijfsvoering die voorliggen, en over welke risico’s op termijn kunnen ontstaan. De IGJ heeft bij de raad van bestuur aangegeven op welke momenten zij in ieder geval verder geïnformeerd wil worden, en heeft toegelicht in welke gevallen de IGJ over de (financiële) situatie van ziekenhuizen contact opneemt met de NZa en het Ministerie van VWS (early warning systeem).

Vraag 3

Vindt u het ook zorgwekkend dat het gloednieuwe ziekenhuis in Scheemda nu al financieel in zwaar weer zit?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Begrijpt u dat na de sluiting van de ziekenhuizen in Delfzijl en Winschoten de reistijd in de regio al is opgelopen en dat veel patiënten en familie die op bezoek wil komen al behoorlijk lang moeten reizen?

Ik begrijp deze zorgen, en mijn beleid is er in belangrijke mate ook op gericht om waar mogelijk te zorgen voor zorg dichtbij. Sluiting van het Ommelander Ziekenhuis Groningen (OZG) is op dit moment echter geen onderwerp van gesprek. De betrokken zorgverzekeraars (Menzis, Coöperatie VGZ en Zilveren Kruis) hebben mij laten weten dat OZG voor hen een strategische partner is voor de zorg voor hun verzekerden in de regio Noordoost-Groningen. Hun inzet is om duurzaam voldoende en kwalitatief goede zorg te borgen voor de inwoners van Oost-Groningen. De toegankelijkheid tot zorg mag voor verzekerden in deze regio nooit in het geding komen, aldus de betrokken zorgverzekeraars, en uiteraard onderschrijf ik dat. Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 2 en 3 heb aangegeven is de NZa van oordeel dat er op dit moment geen sprake is van een risico voor de zorgplicht, maar dat er voor de toekomst een aantal belangrijke keuzes dient te worden gemaakt om de zorg te kunnen waarborgen. Hierover zijn OZG en de stakeholders en financiers momenteel gezamenlijk in overleg.

Vraag 5

Begrijpt u dat vooral ouderen en mensen die moeilijk ter been zijn heel graag hun naasten willen bezoeken en dat daarom zorg nabij van groot belang is voor het welzijn van de patiënten en hun naasten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het cruciaal is voor de regio Oost-Groningen dat er een volwaardig ziekenhuis is?

Ik vind het van groot belang dat er voor de inwoners uit de betreffende regio voldoende, toegankelijke zorg beschikbaar is en blijft. In dit geval geldt in het bijzonder dat de afdelingen Spoedeisende Hulp (SEH) en acute verloskunde in Scheemda «gevoelig» zijn voor de zogenaamde «45 minuten-norm».4 Het is aan OZG om samen met de zorgverzekeraars te spreken over het zorgaanbod en de financiële vergoeding die daar tegenover staat. De IGJ en NZa houden, vanuit hun eigen rollen, toezicht op de ontwikkelingen.

Vraag 7

Bent u bereid te kijken wat u kunt doen om het ziekenhuis te helpen en te voorkomen dat er onredelijke bezuinigingen worden doorgevoerd?

Het is primair aan OZG en de zorgverzekeraars en andere financiers om nu samen het gesprek te voeren. De NZa en IGJ houden toezicht en informeren mij indien nodig over de ontwikkelingen.

Vraag 8

Bent u ermee bekend dat er – ook in de regio – forse tekorten dreigen in de zorg? Bent u bereid in gesprek te gaan met de betrokken partijen zodat ontslagen worden voorkomen?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 7 heb aangegeven moet het gesprek primair tussen OZG en de betrokken zorgverzekeraars en andere financiers worden gevoerd. OZG heeft mij laten weten dat er op dit moment geen sprake is van gedwongen ontslagen.

Vraag 9

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg Medisch Zorglandschap e.d. op 18 november?

De Kamervragen zijn beantwoord binnen het geldende termijn en voor het debat over het Medisch Zorglandschap dat is verplaatst naar januari.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de reactie van de ANBO op uw oproep aan gezonde ouderen om niet in te gaan op de uitnodiging voor de griepprik? Zo ja, wat is uw reactie?1

Ja. Ik snap de teleurstelling bij de ANBO over mijn oproep. Uiteraard is het wenselijk dat de hele doelgroep gevaccineerd kan worden. Om die reden heb ik ook 520.000 extra vaccins ingekocht. Daarmee heb ik voldoende ingekocht voor een opkomst van rond de 60% binnen de doelgroep, daar waar de opkomst de afgelopen jaren rond de 50% is geweest. Op basis van een eerste peiling onder de doelgroep op dat moment leek dit voldoende. Verder zijn er de afgelopen maanden voortdurend initiatieven geweest om nog aan extra vaccins te komen, zoals gezamenlijke inkoop vanuit de EU. Dit EU-traject heeft geen resultaat opgeleverd. Er is daarnaast voortdurend contact geweest met leveranciers om te kijken of we nog aan extra vaccins kunnen komen, bijvoorbeeld doordat landen afzien van een partij vaccins. Daardoor hebben we nog tot maximaal 100.000 extra vaccins kunnen inkopen met levering half november en tot maximaal 140.000 vaccins met levering voor half januari. We doen er alles aan om de hele doelgroep te bedienen, maar met de kennis op dit moment weten we niet zeker of dit gaat lukken. Daarom willen we in ieder geval de mensen uit de doelgroep die het meeste baat bij de griepprik hebben (de 70-plussers en de mensen met een medische indicatie) zo veel mogelijk bedienen. We hopen uiteindelijk iedereen die wil nog van een prik te kunnen voorzien.

Vraag 2

Kunt u aangeven welke mogelijkheden er zijn om het productie- en distributieproces van vaccins dat nu vijf à zes maanden duurt te versnellen? Welke inzet gaat u hierop plegen?

De productie van vaccins in het algemeen en influenzavaccins in het bijzonder is een biologisch, bijzonder complex proces. Wat het nog complexer maakt, is dat er ieder jaar een nieuw vaccin gemaakt moet worden. Er kan pas gestart worden nadat de WHO een advies heeft uitgebracht over de virusstammen waar het vaccin tegen dient te beschermen. Dit advies wordt meestal in februari opgeleverd. Het huidige productie- en verpakkingsproces, onder de geldende kwaliteitseisen, is op het moment al optimaal. Daarbij wordt de ene helft van het jaar het productieproces ingezet voor het zuidelijk halfrond en de andere helft van het jaar voor het noordelijk halfrond.

Vraag 3

Wat is de reden dat er ondanks een oproep in maart/april van het RIVM aan huisartsen om meer vaccins bij te bestellen dan gebruikelijk, er alsnog te weinig is ingekocht?

De huisartsen kopen geen vaccins in, dat doet het RIVM voor het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG). Er zijn 520.000 dit voorjaar extra vaccins ten opzichte van vorig jaar ingekocht en in aanvulling daarop recent nog maximaal 100.000 en 140.000 extra vaccins. De huisartsen bestellen vervolgens in juni de hoeveelheid vaccins die ze voor hun praktijk nodig denken te hebben. Dit kunnen ze nog ophogen voor de start van hun vaccinatiespreekuren en ze kunnen ook nog nabestellingen doen als ze meer nodig blijken te hebben. Door de grote vraag is er nu wel een maximum gesteld aan de hoeveelheid vaccins die huisartsen kunnen bestellen. Dit is nodig voor goede spreiding van de beschikbare vaccins. Huisartsen kunnen aangeven of ze nog meer dan het maximum nodig hebben. Eind november wordt gekeken of dit gehonoreerd kan worden.

Vraag 4

Waarom is er centraal geen reservevoorraad aangelegd?

De griepvaccins voor het NPG worden centraal ingekocht door het RIVM. Huisartsen hebben in juni voor hun vaccinatiespreekuren besteld. Daarna waren er nog veel vaccins centraal over. Door de hoge opkomst plaatsen de huisartsen nu veel meer nabestellingen dan afgelopen jaren, waardoor het mogelijk is dat er dit jaar niet voldoende vaccins beschikbaar zijn.

Vraag 5

Klopt het dat een reden voor de terughoudendheid is dat huisartsen zelf financieel opdraaien voor te veel ingekochte griepprikken, oftewel de zogenaamde «spillagekosten»? Vindt u dit wenselijk?2

Nee, ik heb geen aanleiding om te denken dat dit meespeelt. De spillagekosten worden gerekend om huisartsen te stimuleren om een passende hoeveelheid vaccins te bestellen. Hiermee voorkomen we dat vaccins in grote hoeveelheden ongebruikt bij huisartsen blijven en vernietigd moeten worden. Als alle huisartsen een passende hoeveelheid vaccins bestellen, biedt dat de beste kans voor een optimale verdeling van de vaccins over alle huisartsen. Vanwege de onzekerheid over de opkomst is voor dit jaar met de huisartsen afgesproken dat spillagekosten pas boven de 10% spillage berekend worden, daar waar dat normaal boven de 5% spillage is. Dit geeft de huisartsen dus ook de mogelijkheid om iets ruimer te bestellen dan andere jaren.

Vraag 6

Ziet u met de vragenstellers ook het belang dat de griepprik kan bijdragen aan het voorkomen dat zorgpersoneel uitvalt, iets wat juist nu urgenter is dan ooit nu door de coronacrisis de zorgcapaciteit onder druk staat? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om prioriteit te geven aan de vaccinatie van zorgpersoneel?

Griepvaccinatie bij zorgverleners is belangrijk, omdat zij werken met kwetsbare patiënten. Als een medewerker griep krijgt, kan hij het griepvirus overdragen aan kwetsbare patiënten. Zij lopen hierdoor risico op complicaties, of zelfs sterfte. Vaccinatie van zorgpersoneel helpt om deze overdacht te voorkomen. Daarnaast kan de griepvaccinatie onnodige uitval door griep voorkomen. Dit is belangrijk voor de continuïteit van zorg. Het aanbieden van griepvaccinatie aan zorgpersoneel is een verantwoordelijkheid van werkgevers in de zorg, maar uiteraard ben ik met deze werkgevers in gesprek over het belang van het verhogen van de griepvaccinatiegraad in zorginstellingen. Ik heb uw Kamer afgelopen januari al geïnformeerd over de gesprekken die ik daartoe met zorgkoepels heb gevoerd3. Ook heb ik de koepels in de curatieve en de langdurige zorg er in mei op gewezen dat er wereldwijd sprake is van schaarste en dat het wenselijk is dat ze tijdig vaccinaties bestellen. Dit advies heb ik herhaald op een overleg dat ik in juni had met de koepels in de zorg over het verhogen van de griepvaccinatiegraad onder zorgverleners. Op dat overleg ontving ik geen signalen dat er sprake was van problemen met inkoop. Zorginstellingen gaven aan dat ze gemiddeld 10 procentpunt extra griepvaccins inkochten voor hun personeel ten opzichte van het voorgaande jaar. Inmiddels heb ik signalen ontvangen van mogelijke tekorten in de langdurige zorg. De omvang van deze tekorten lijkt gering, maar het is lastig om op dit moment precies de omvang te bepalen, omdat de vaccinaties nog worden uitgevoerd. We hebben regelmatig overleg met de koepels in de zorg om goed in de gaten te houden of het tekort zich daadwerkelijk voordoet. Daar waar herverdeling binnen de sector mogelijk is, vindt dit al plaats. Wanneer daarnaast sprake blijft van tekorten zal er worden gekeken of aanvulling mogelijk is vanuit extra inkoop en/of vanuit andere sectoren waar vaccin overblijft. Daarvoor houden we de maximaal 140.000 extra ingekochte vaccins ook voorlopig achter de hand. Uiteraard moeten we dat tegen die tijd afwegen tegen de mogelijke tekorten die er zijn in het nationaal griepprogramma voor de kwetsbare groepen (de 60-plussers kunnen we dan alsnog oproepen). Dat doen we eind november/ begin december, wanneer daar meer zicht op is.

Vraag 7

Op welke wijze promoot u dat zorgpersoneel zich laat vaccineren tegen de griep?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Waarom gaat Nederland niet zelf op korte termijn meer van het griepvaccin produceren?

De productie van vaccins in het algemeen en influenzavaccins in het bijzonder is een biologisch en bijzonder complex proces. Wat het nog complexer maakt, is dat er ieder jaar een nieuw vaccin gemaakt moet worden. Er is (o.a. daarom) dan ook nooit een generiek griepvaccin op de markt gekomen.
Op korte termijn (maanden) kan de productiecapaciteit niet direct enorm uitgebreid worden. Maar de verwachting is dat de producenten structureel zullen opschalen. Een van de beide vaccins die in Nederland wordt ingezet, wordt in Nederland geproduceerd. Op dit moment wordt daar de productiecapaciteit uitgebreid.

Vraag 9

Zouden bijvoorbeeld de productielijnen van de diervaccins gebruikt kunnen worden om versneld tot meer griepvaccins te komen? Heeft u onderzocht of dit mogelijk is?

Voor dit huidige griepseizoen is er geen oplossing in het gebruik van productielijnen voor diervaccins, want de doorlooptijden zijn te lang. Zoals in vraag 8 aangegeven, wordt de productiecapaciteit in de komende jaren al uitgebreid. Het is dus onwaarschijnlijk dat deze situatie zich voor de komende jaren weer voor zal doen.

Vraag 10

Hoe gaat u voorkomen dat we volgend jaar weer achter de feiten aanlopen met de beschikbaarheid van griepvaccins?

Om te beginnen heeft het RIVM zich tijdig ingespannen om grotere hoeveelheden griepvaccins in te kopen dan de afgelopen jaren en waren we wel degelijk voorbereid op een grotere vraag. Het is dan ook gelukt om 520.000 extra vaccins in te kopen. Er was internationaal niet meer beschikbaar, omdat wereldwijd de vraag ook hoger was en er geen extra vaccins geproduceerd konden worden. Nog steeds spant het RIVM zich in om aan extra vaccins te komen, bijvoorbeeld doordat een ander land afziet van een bestelling en deze opnieuw aangeboden wordt. Door deze continue inspanning komen er half november nog maximaal 100.000 vaccins beschikbaar en uiterlijk half januari 140.000 vaccins, zoals gemeld in antwoord op vraag 1.
Verder is het RIVM nu al bezig met de voorbereidingen voor 2021. Normaal gesproken geven ze in januari een voorlopige bestelling (prelimary forecast) door aan de fabrikanten. Deze is nu al afgegeven en daarmee zijn we 2,5 maand eerder dan andere jaren. Ook zal het RIVM de daadwerkelijke bestelling nog eerder plaatsen. Dat hadden we dit jaar ook al gedaan na het uitbreken van corona, maar dit zullen we nog verder vervroegen. Bij de forecast en bestelling zullen we het maximum binnen het contract bestellen. Daarnaast wordt er op dit moment ook al onderzocht wat er naast de contractuele hoeveelheid nog extra kan worden ingekocht. Het ligt in de verwachting dat de vaccinproducenten hun productiecapaciteit in de komende jaren uitbreiden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Patiënt betaalt prijs voor plannen Zorginstituut»?1

Omdat de meerwaarde niet is aangetoond, wordt hooggebergtebehandeling sinds het ingaan van het standpunt van het Zorginstituut op 10 december 2019, niet langer vergoed. De wetenschappelijke studie waar in het artikel aan gerefereerd wordt, moest de meerwaarde van deze behandeling aantonen in vergelijking met longrevalidatie (op zeeniveau) in Nederland. Het standpunt van het Zorginstituut is voornamelijk gebaseerd op basis van de uitkomsten van deze studie, die najaar 2018 is afgerond. De claim van de onderzoekers was dat hooggebergtebehandeling beter is dan longrevalidatie in Nederland (op zeeniveau). Omdat de twee patiëntengroepen in de studie teveel van elkaar verschilden, is dit echter niet vast te stellen. Longrevalidatie wordt nog steeds vergoed via de basisverzekering. Ten aanzien van hooggebergtebehandeling, reken ik erop dat partijen alert zijn en blijven op nieuwe studies over de effectiviteit van hooggebergtebehandeling bij ernstig refractair astma. Op basis daarvan kunnen partijen besluiten het Zorginstituut te vragen een nieuw standpunt in te nemen.

Vraag 2

Erkent u dat de uitspraak van de voorzitter van Zorginstituut Nederland dat de hooggebergtebehandeling niet effectiever is dan longrevalidatie in Nederland feitelijk onjuist is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de onrust die is ontstaan na de beoordeling van het Zorginstituut die botste met de overheersende mening van longartsen en in strijd is met resultaten van een mede op haar eigen verzoek verricht onafhankelijk onderzoek waaruit bleek dat de hooggebergtebehandeling juist voor een sterkere en langdurige verbetering zorgde?

Het Zorginstituut heeft de afgelopen tien jaar samen met de relevante veldpartijen een traject doorlopen. Het Zorginstituut werkt daarbij volgens vastgelegde werkwijzen. Het Zorginstituut heeft over het proces om te komen tot dit standpunt zorgvuldig verslag gedaan, hetgeen aan uw Kamer is verzonden.2 Ook heeft het Zorginstituut een evaluatie door een onafhankelijk bureau toegezegd naar het proces rondom de totstandkoming van het standpunt hooggebergtebehandeling. Long Alliantie Nederland, longartsenvereniging NVALT en longpatiëntenverenigingen zijn gevraagd om input te leveren op de onderzoeksopdracht en zitting te nemen in de begeleidingscommissie. Tot slot wordt de duiding van hooggebergtebehandeling door het Zorginstituut betrokken bij de Kaderwetevaluatie die focust op de doeltreffendheid en doelmatigheid van het Zorginstituut. Ik verwacht dat het proces daarmee voldoende geëvalueerd is.

Vraag 4

Hoe staat het met de evaluatie van het Zorginstituut waartoe uw voorganger besloot?

De vijfjaarlijkse kaderwetevaluatie, waarin de doelmatigheid en doeltreffendheid van het Zorginstituut wordt geëvalueerd, verwacht ik rondom het kerstreces aan uw Kamer te kunnen toezenden.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat deze situatie nog niet heeft geleid tot een bescheidener opstelling van het Zorginstituut, getuige recente uitspraken dat voor 50 procent van de zorg in het basispakket de wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt?

Het klopt dat voor een groot deel van alle zorg in het zogenoemde «open systeem» van het basispakket de effectiviteit maar beperkt bewezen is. Dat heb ik in eerdere Kamerbrieven ook aangegeven. Om hierin verandering te brengen, bestaan er verschillende programma’s, zoals Zorgevaluatie en Gepast Gebruik, Zinnige Zorg en verscheidene ZonMw-programma’s. Ik vind het de verantwoordelijkheid voor alle partijen om zich in te zetten om de kennis over de effectiviteit van behandelingen te vergroten en deze te implementeren in de praktijk. Naast professionals, zorgaanbieders, patiënten en zorgverzekeraars, heeft ook het Zorginstituut hier een rol in.
Het Zorginstituut is een zelfstandig bestuursorgaan dat conform de in de Zvw toebedeelde taken handelt. Zoals in het antwoord op vraag 4 aangegeven, wordt op dit moment de vijfjaarlijkse kaderwetevaluatie naar het functioneren van het Zorginstituut uitgevoerd, waarin de doelmatigheid en doeltreffendheid van het Zorginstituut geëvalueerd wordt.

Vraag 6

Wat gaat u doen om de hooggebergtebehandeling toegankelijk te houden voor patiënten met ernstig astma? Bent u bereid om de op 19 december 2019 met algemene stemmen aangenomen kamermotie Van Gerven c.s. uit te voeren?2

Over de uitvoering van de motie Van Gerven c.s. heb ik u reeds geïnformeerd.4 Ten aanzien van de beschikbaarheid van longrevalidatiezorg voor mensen met ernstig refractair astma, verwijs ik u naar mijn brief van 6 november jongstleden.5 Hiervan is voldoende aanbod. De NZa ziet toe op de zorgplicht van verzekeraars, en daarmee de borging van de continuïteit van longrevalidatiezorg.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de speech van de directeur van het Europees Stabiliteitsmechanisme (ESM), Klaus Regling, waarin hij pleit voor een permanent Recovery and Resilience Facility (RFF), zonder daar voorwaarden aan te verbinden? Hoe beoordeelt u dit bericht?1

Ja.

Vraag 2

Heeft de heer Regling dit ook ooit tegen u geuit? Wat was toen uw reactie? Bent u van plan tijdens de volgende bijeenkomst de heer Regling erop aan te spreken dat van een permanent RFF geen sprake kan zijn?

De heer Regling heeft zich in het verleden al vaker voorstander getoond van een permanente stabilisatiefunctie voor het eurogebied. Indien de gelegenheid zich voordoet en het onderwerp ter sprake komt, zal ik in een volgende bijeenkomst naar voren brengen dat het kabinet geen voorstander is van een permanent RRF, noch van een permanent stabilisatiemechanisme in een andere vorm.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat u nog steeds tegenstander bent van een permanent RFF en deze lijn zult aanhouden?

Ja.

Vraag 4

Deelt u de mening dat, gezien de geluiden vanuit verschillende hoeken om in te zetten op een permanent RFF, wij als Nederland moeten aandringen op het belang van een eenmalig en tijdelijk RFF? Zo ja, bent u voornemens u te verzetten tegen pogingen om de RFF permanent te maken? Zo ja, welke stappen bent u van plan te nemen om te voorkomen dat deze tijdelijke maatregel permanent wordt gemaakt?2

Het kabinet ziet de RRF als een eenmalig en tijdelijk instrument. Het kabinet zal zich, waar relevant, uitspreken tegen een permanente stabilisatiefunctie, in de vorm van een permanent RRF of in andere vorm.

Vraag 5

Hoe zorgen we er volgens u voor dat landen hun financiële buffers op orde hebben, zodat landen in de toekomst Europese crises zelf kunnen opvangen en wordt voorkomen dat met de RFF een precedent wordt geschapen?3

Het kabinet onderschrijft dat het van belang is dat lidstaten voldoende begrotingsbuffers opbouwen om de volgende crisis eigenstandig om te kunnen vangen, in lijn met de bepalingen uit het Stabiliteits- en Groeipact. In de praktijk blijkt dit onvoldoende te gebeuren. Het kabinet vindt daarom dat de effectiviteit van de Europese begrotingsregels moet worden vergroot. Tijdens het Algemeen Overleg Eurogroep en Ecofinraad op 9 september jl. heb ik toegezegd om voor het einde van het jaar een brede bespiegeling ten aanzien van het SGP te sturen.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u de plannen van het ESM voor verdere integratie van de Europese Economische en Monetaire Unie, welke Klaus Regling in zijn speech noemt?4

De heer Regling benadrukt in zijn speech dat het afronden van de bankenunie, het versterken van de kapitaalmarktunie, het inrichten van een permanente macro-economische stabilisatiefunctie en het afronden van de ESM-hervorming belangrijk zijn voor het verdiepen van de EMU.
Het kabinet deelt de mening van de heer Regling dat het voltooien van de bankenunie en het versterken van de kapitaalmarktunie belangrijke elementen zijn voor het versterken van de EMU. Dit kunt u teruglezen in de brief over de toekomst van de EMU uit november 20175. Het kabinet heeft dit onlangs herbevestigd in de geannoteerde agenda’s voor de Eurogroep/Ecofinraad van 11 en 12 september en 3 en 4 november jl.6, 7 Tijd ens die bijeenkomsten stonden respectievelijk de voortgang van de bankenunie en het actieplan van de Europese Commissie voor de kapitaalmarktunie geagendeerd.
Ook hecht het kabinet aan het afronden van de ESM-hervorming, die ook het oprichten van de gemeenschappelijke achtervang voor het gemeenschappelijk resolutiefonds bij het ESM mogelijk maakt. Ik heb u onlangs via een aparte brief bericht over de voortgang op dit terrein en de stappen die het kabinet onderneemt.8
Zoals in het antwoord op bovenstaande vragen aangegeven, is het kabinet geen voorstander van een stabilisatiemechanisme voor de eurozone om de gevolgen van economische schokken op te vangen. Naar de mening van het kabinet kunnen schokken worden opgevangen door gebruik te maken van eigen budgettaire buffers en zogenoemde automatische stabilisatoren in nationale begrotingen. Lidstaten die voldoen aan de regels van het SGP zijn in de ogen van het kabinet in staat om vrijwel alle economische schokken op te vangen. De mogelijkheden voor grensoverschrijdende private schokabsorptie kunnen bovendien worden vergroot met het versterken van de bankenunie en de kapitaalmarktunie, aangezien die de beschikbaarheid van grensoverschrijdende financiering vergroten.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Betalen ziekenhuizen de rekening van het afval van de kerncentrale Borssele»?1 en «Minder radioactief afval van ziekenhuizen bij langere opslag»?2

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat er lagere tarieven worden gehanteerd voor het radioactief afval van grote leveranciers zoals Elektriciteits-Produktiemaatschappij Zuid-Nederland (EPZ), de exploitant van kerncentrale Borssele, dan voor kleine aanbieders van radioactief afval?

Nee. COVRA hanteert voor standaardafval uniforme tarieven voor alle circa 300 leveranciers van dit radioactief afval3 4. Van deze 300 klanten leveren 5 bedrijven bovendien niet-standaardafval aan waarvoor langlopende contracten zijn opgesteld. Hierdoor kan COVRA goed inspelen op de verwachte toekomstige hoeveelheden van niet-standaard radioactief afval en de hierbij behorende opslagcapaciteit en financiële verplichting.

Vraag 3

Klopt het dat de Autoriteit Nucleaire Veiligheid en Stralingsbescherming (ANVS) de Centrale Organisatie Voor radioactief Afval (COVRA) begin vorig jaar een dwangsom wilde opleggen van € 90.000, omdat kleine aanbieders van radioactief afval, zoals ziekenhuizen en laboratoria, zouden worden gediscrimineerd?

De ANVS heeft een inspectie uitgevoerd die betrekking had op de tarieven die door COVRA in rekening worden gebracht voor het beheer van radioactief afval. Omdat bij de ANVS het beeld van de tariefstelling voor contractafval niet volledig was, is begin 2019 aan COVRA een voornemen tot het opleggen van een last onder dwangsom toegestuurd. Dit voornemen zag op het criterium «transparantie» van de tarieven en niet op het criterium «niet-discriminerend». Een voornemen tot een last onder dwangsom is een op herstel gerichte interventie. Op basis van aanvullende informatie van COVRA is destijds door de ANVS geconstateerd dat er geen reden was om handhavend op te treden en is het voornemen tot een last onder dwangsom ingetrokken. Zie vraag 8 voor het antwoord op de vraag over de discriminatie van de kleine aanbieders van radioactief afval.

Vraag 4

Hoeveel, en voor welke hoeveelheden afgevoerd radioactief afval, betaalden Nederlandse ziekenhuizen gezamenlijk in respectievelijk de jaren 2016 en 2019 aan de COVRA?

Voor de antwoorden op deze vraag en de vragen 5, 6 en 7 heeft COVRA op verzoek informatie aangeleverd. COVRA heeft informatie beschikbaar over twee hoofdcategorieën van leveranciers van afval: enerzijds de nucleaire sector, waaronder de kerncentrale Borssele, NRG, URENCO en de Technische Universiteit Delft, en anderzijds de overige leveranciers van afval, door COVRA geduid als de institutionele producenten, waaronder ziekenhuizen. COVRA geeft geen informatie over individuele bedrijven die afval aanleveren.
De institutionele producenten produceren zogeheten laag- en middelradioactief afval (LMRA). Nucleaire organisaties produceren zowel LMRA als ook hoogradioactief afval (HRA). Voor verschillende soorten LMRA hanteert COVRA standaardtarieven, die gelden voor alle producenten, ongeacht de (institutionele of nucleaire) herkomst: de LMRA-tarieven zijn, aldus COVRA, non-discriminatoir.
In de jaren 2016 en 2019 produceerden de institutionele producenten gezamenlijk respectievelijk 49 m3 en 202 m3 aan LMRA en betaalden daarvoor € 1,1 miljoen en € 2,2 miljoen.
De cijfers in dit antwoord en in het antwoord van vraag 6 zijn ook samengevat in de tabellen 1 en 2.

Vraag 5

Hoeveel van dit ziekenhuisafval zal voor het jaar 2130 vervallen tot onder de vrijgavegrens voor radioactief afval en niet in een eindberging voor radioactief afval worden geplaatst?

Het kortlevende afval van ziekenhuizen mag ter plaatse worden bewaard tot het vervallen is. Alleen langer levend afval wordt afgevoerd naar COVRA. De wettelijke vrijgavegrenzen voor radionucliden worden, als daar aanleiding toe is, door middel van nieuwe regelgeving bijgesteld. Er kan daardoor nu niet met zekerheid worden vastgesteld welk deel van het radioactief afval in 2130 als vervallen beschouwd wordt. COVRA gaat er voorzichtigheidshalve vanuit dat al het ontvangen afval in de eindberging geplaatst moet worden.

Vraag 6

Hoeveel, en voor welke hoeveelheden afgevoerd radioactief afval, betaalden kerncentrale Borssele, NRG, URENCO en de Technische Universiteit Delft (TU Delft) in respectievelijk de jaren 2016 en in 2019 aan de COVRA?

COVRA geeft geen informatie over individuele bedrijven die afval aanleveren. Wel heeft COVRA een cumulatief overzicht gegeven van de genoemde nucleaire organisaties: kerncentrale Borssele, NRG, URENCO en de Technische Universiteit Delft. Deze nucleaire organisaties produceerden gezamenlijk in respectievelijk de jaren 2016 en 2019 157 m3 en 411 m3 aan laag- en middelradioactief afval (LMRA). Ook produceerden zij 0,6 m3(2016) en 0,6 m3(2019) aan hoogradioactief afval (HRA), en 0 m3(2016) en 336 m3 (2019) aan Natuurlijk radioactief Materiaal (NORM-afval). Voor het LMRA betaalden zij € 6,0 miljoen (2016) en € 7,6 miljoen (2019), voor het HRA € 2,4 miljoen (2016) en € 2,8 miljoen (2019) en voor NORM € 0,0 (2016) en € 3,7 miljoen (2019). Dit is exclusief investeringen in installaties en gebouwen bij COVRA (meer dan € 140 miljoen), waarvoor de genoemde nucleaire organisaties separaat zijn doorbelast.
2016
2019
Nucleair
Institutioneel
Nucleair
Institutioneel
LMRA
€ 6,0 mln.
€ 1,1 mln.
€ 7,6 mln.
€ 2,2 mln.
HRA
€ 2,4 mln.
–
€ 2,8 mln.
–
NORM
€ 13,0 mln.1
–
€ 3,7 mln.
–
Ter verklaring van dit bedrag, terwijl uit tabel 2 blijkt dat het volume in het jaar 2016 0 m3 was: dit bedrag betreft de jaarlijkse exploitatielast van een specifiek gebouw voor NORM-afval, plus een vooruitbetaling van de vaste lasten van dat gebouw.
2016
2019
Nucleair
Institutioneel
Nucleair
Institutioneel
LMRA
157 m3
49 m3
411 m3
202 m3
HRA
0,6 m3
–
0,6 m3
–
NORM
0,0 m3
–
336 m3
–

Vraag 7

Hoeveel van dit industrieafval zal voor het jaar 2130 vervallen tot onder de vrijgavegrens voor radioactief afval en niet in een eindberging voor radioactief afval worden geplaatst?

Voor het LMRA van de nucleaire sector geldt hetzelfde als voor het LMRA van de overige leveranciers van afval.
De wettelijke vrijgavegrenzen voor radionucliden worden, als daar aanleiding toe is, door middel van nieuwe regelgeving bijgesteld. Er kan daardoor nu niet met zekerheid worden vastgesteld welk deel van het LMRA van de nucleaire sector in 2130 als vervallen beschouwd wordt. COVRA gaat er voorzichtigheidshalve vanuit dat al het ontvangen afval in de eindberging geplaatst moet worden.

Vraag 8

Voldoet de COVRA aan haar wettelijke verplichting uit het Besluit basisveiligheidsnormen stralingsbescherming, artikel 10.10, om de in rekening te brengen kosten voor het beheer van radioactief afval en de ontwikkeling van een eindberging op een transparante, objectieve en niet-discriminerende wijze vast te stellen? Zo ja, waar blijkt dit uit? Zo nee, waarom niet?

De ANVS heeft door middel van haar inspectie nader inzicht gekregen in de wijze waarop door COVRA de tarieven (met name voor standaardafval) worden vastgesteld (transparantie). Echter, de ANVS heeft geen conclusies kunnen trekken over de transparantie, de objectiviteit en de niet-discriminerende wijze waarop de COVRA de kosten bij de aanbieders van afval in rekening brengt.
Daarom heeft de ANVS een (uitvoerings)signaal aan mij gegeven. Hierbij signaleert de ANVS dat de kaderstelling voor het systeem voor de financiering van beheer van radioactief afval verder dient te worden uitgewerkt (zie ook het antwoord op vraag 11).

Vraag 9

Op welke wijze is het beginsel «de vervuiler betaalt' gewaarborgd voor het radioactief afval dat door COVRA onder «finale kwijting» in eigendom is overgenomen?

Zoals eerder met uw Kamer gedeeld5 is één van de uitgangspunten van het beleid voor het beheer van radioactief afval dat de vervuiler betaalt. COVRA wordt geacht op bedrijfsmatige manier en kostendekkend te opereren. De aanbieders van radioactief afval betalen aan COVRA de kosten van verwerking, opslag en eindberging van het afval. Zoals in het antwoord op vraag 2 is gesteld, hanteert COVRA voor standaardafval uniforme tarieven voor alle leveranciers van dit radioactief afval. Daarnaast maakt COVRA voor niet-standaard afval niet-publieke, bilaterale afspraken op commerciële basis. In het algemeen worden grote investeringen voor de realisatie van nieuwe gebouwen voor opslag van specifieke afvalstromen direct door de grote aanbieders van radioactief afval – zoals EPZ (Borssele) en URENCO – gefinancierd.
Zoals eerder met uw Kamer is gedeeld, zijn er bepaalde risico’s waaraan COVRA is blootgesteld6. COVRA neemt het eigendom van het afval immers over van de producenten van het afval. Toekomstige ontwikkelingen op het gebied van aangroei van de middelen die COVRA beheert en kostenramingen voor voornamelijk eindberging zijn onzeker en vormen een financieel risico. Dit financiële risico is inherent aan het lange termijn karakter van de activiteiten. Aan de andere kant is er zekerheid over de verantwoordelijkheid nadat het afval is overgedragen (die ligt namelijk bij COVRA), waarbij de betaling voor de verwerking en het beheer bij de overdracht van het radioactief afval wordt voldaan door de leveranciers. Er blijven op deze wijze geen (eeuwigdurende) vorderingen bestaan op ondernemingen, waarvan het voortbestaan op de lange termijn onzeker is.

Vraag 10

Overweegt u om ziekenhuizen toe te staan radioactief afval langer dan twee jaar ten behoeve van vervalopslag te bergen? Welke financiële consequentie heeft het verlengen van vervalopslag bij ziekenhuizen voor ziekenhuizen, voor de bekostiging van de ontwikkeling van een eindberging, en voor de nucleaire industrie?

De ANVS heeft het RIVM gevraagd een aantal consequenties te onderzoeken van het verlengen van de termijn voor vervalopslag van radioactief afval bij ziekenhuizen. De eerste verkennende berekeningen laten zien dat het verlengen van deze termijn kan leiden tot een vermindering van de hoeveelheid afval die naar de COVRA moet worden afgevoerd en dat ook in de nieuwe situatie de stralingsbelasting voor ziekenhuismedewerkers ruimschoots binnen de norm zal blijven2. Deze resultaten geven argumenten om verruiming van de termijn voor vervalopslag van radioactief afval bij ziekenhuizen te overwegen, maar alvorens dit te kunnen toestaan is nader onderzoek nodig. De financiële consequenties van een eventuele verruiming van die termijn voor vervalopslag zijn nog niet bekend.
De financiële consequenties zullen in kaart worden gebracht als onderdeel van het vervolgonderzoek dat in 2021 van start zal gaan.

Vraag 11

Klopt het dat u door de ANVS bent geadviseerd dat «een regelgevend kader voor de financiering van de eindberging voor radioactief afval ontbreekt en ontwikkeld moet worden»? Bent u voornemens om dat regelgevend kader te ontwikkelen om dergelijke discriminerende praktijken te voorkomen in de toekomst? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 8 is gesteld, heeft de ANVS mij laten weten dat het van belang is dat de kaderstelling voor het systeem voor de financiering van beheer van radioactief afval verder wordt uitgewerkt, zodat de kosten voor het beheer van radioactief afval op een transparante, objectieve en niet-discriminerende wijze vastgesteld kunnen worden. Op dit moment ontbreekt de uitwerking om toe te kunnen zien of dit in voldoende mate plaatsvindt. Vanuit mijn departement wordt het overleg over deze uitwerking opgestart met in eerste instantie het Ministerie van Financiën en de ANVS.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat alternatieve therapeuten en coaches zonder de juiste papieren massaal de traumatherapie EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) geven?1

Ik heb kennisgenomen van het bericht.

Vraag 2

Klopt het dat iedereen zich nu EMDR-therapeut kan noemen? Vindt u dat wenselijk?

Ja dat klopt. De uitoefening van de individuele gezondheidszorg is in principe vrij voor iedereen. Dat is het uitgangspunt van de Wet BIG. Het past niet binnen de Wet BIG om individuele behandelmethoden te reguleren.
De Wet BIG is een kwaliteitswet ter bescherming van patiënten. De Wet BIG heeft een tweeledige doelstelling: het bewaken en het bevorderen van de kwaliteit van de beroepsuitoefening én het beschermen van de patiënt tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen door beroepsbeoefenaren.
Bij het uitgangspunt van de wet geldt dat beroepen niet worden opgenomen in de Wet BIG tenzij wettelijke regulering noodzakelijk is om patiënten adequaat te beschermen (bijvoorbeeld i.v.m. het verrichten van voorbehouden handelingen). Dit zogenaamde «nee, tenzij» principe sluit ook aan bij de Europese normen van het vrije verkeer van personen en de normen van de ministers van EZK en SZW voor een open en flexibele (arbeids-)markt, die verdere professionalisering in de zorg kunnen bevorderen.
Dat wil niet zeggen dat de kwaliteit van zorg door niet gereguleerde beroepen niet geborgd is. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) verplicht zorgaanbieders (ook solistisch werkende zorgverleners) om «goede zorg» te bieden. Dat is zorg die veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is en waarbij zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid die voortvloeit uit professionele standaarden, zoals de kwaliteitsstandaarden. De zorgaanbieder moet de zorg zodanig organiseren dat het redelijkerwijs leidt tot het verlenen van goede zorg. Dit impliceert onder meer dat de zorgaanbieder moet beschikken over voldoende personeel, dat goed is opgeleid om de taken adequaat te kunnen uitvoeren, ongeacht of het een gereguleerd beroep betreft of niet. Daarmee is de zorgaanbieder eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg. Voor de alternatieve zorgaanbieder geldt als norm dat hij slechts zorg aan mag bieden die niet leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt.

Vraag 3

Klopt het dat Nederland per hoofd van de bevolking de meeste EMDR-therapeuten heeft?

Ja dat klopt. In vergelijking tot andere Europese landen zijn er veel Nederlandse EMDR-therapeuten geregistreerd bij EMDR Europe. EMDR Europe is de officiële beroepsvereniging van drieëndertig nationale EMDR-verenigingen. In 2019 had de vereniging 27.519 leden, waarvan ongeveer 1 op de 6 uit Nederland afkomstig. De Vereniging EMDR Nederland (VEN) is één van de nationale EMDR-verenigingen. De VEN had in oktober 2020 5.126 leden.

Vraag 4

Klopt het dat psychologische beroepsverenigingen samen aan een online kwaliteitsregister van behandelaars werken, dat uiterlijk in 2030 af moet zijn? Zo ja, waarom gaat dit nog 10 jaar duren?2

Dat klopt deels. Een centraal register waarin de BIG-geregistreerde psychologen een aantekening kunnen krijgen voor het kunnen bieden van methodische, doelgroep- of referentiekader gebonden expertise is onderdeel van een bredere visie van de beroepsverenigingen op de academische beroepen in de psychologische zorg. Partijen hebben zich echter niet tot doel gesteld dit centrale register in 2030 gereed te hebben. Zij zijn nu al aan de slag om te bezien hoe zij dit de komende jaren kunnen realiseren.
Op 27 oktober is uw Kamer geïnformeerd (Kamerstuk 29 282, nr. 414) over deze bredere visie van de beroepsverenigingen via het advies «Een vernieuwde structuur voor de academische beroepen in de psychologische zorg» welke op maandag 26 oktober in ontvangst is genomen door Minister van Ark. Zoals ook aangegeven in de Kamerbrief van 27 oktober zal VWS op ambtelijk niveau met de beroepsverenigingen in gesprek gaan over het opstellen van een impactanalyse en een mogelijk implementatiepad.

Vraag 5

Klopt het dat beroepsgroepen bij uw ministerie pleiten voor meer opleidingsplekken tot GZ (Gezondheidszorg)-psycholoog? Zo ja, wat is uw reactie op dat verzoek?

Ja, dat klopt. Zoals ook aangegeven in de antwoorden op de Kamervragen van het Kamerlid Hijink (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2020–2021, nr. 554) is sinds 2007 voor enkele medische vervolgopleidingen, waaronder die tot gz-psycholoog, een systeem van landelijke publieke financiering ingevoerd om de beschikbaarheid van zorg te borgen. Om op de opleidingscapaciteit te kunnen sturen, baseert VWS zich bij het beschikbaar stellen van de aantallen subsidiabele opleidingsplaatsen op de (voorkeurs)-ramingen van het Capaciteitsorgaan. VWS houdt daarbij rekening met de beschikbare financiële ruimte voor opleiden.
Om de 3 jaar brengt het Capaciteitsorgaan een ramingsadvies uit voor onder meer de ggz-opleidingen. Het gaat om langdurige meerjarige opleidingen. Het veld hecht voor de opleidingsinfrastructuur aan stabiliteit en rust in de opleidingscapaciteit en in het verlengde daarvan aan een meerjarig geldende raming.
De laatste integrale capaciteitsraming van het Capaciteitsorgaan is van december 2019. Voor de instroom voor 2021 volgt VWS het maximumadvies van deze raming. De volgende raming wordt in 2022 verwacht. Het Capaciteitsorgaan komt evenwel naar verwachting medio november a.s. met een tussentijdse raming op verzoek van de HLA partijen.
In de afgelopen jaren zijn boven het maximumadvies incidenteel extra plekken toegekend, omdat dat de uitdrukkelijke wens van het veld en de Tweede Kamer3 was en er toen geld voor beschikbaar was. De extra plaatsen zijn geen verworven recht en passen niet goed bij de reguliere VWS beleidslijn om de capaciteitsramingen te volgen, mits de budgettaire ruimte dat toelaat.
De extra opleidingsinzet gaat zich in de komende twee jaar uitbetalen: er stromen in totaal naar verwachting ruim 2.000 gz-psychologen uit de opleiding. Dit kan dankzij de inspanningen van diverse veldpartijen. Het effect daarvan zouden we moeten gaan zien.
Voor het bepalen van de instroom in de medische vervolgopleidingen zijn voor VWS de capaciteitsramingen leidend. Ik wacht de tussentijdse raming van medio november af en wil daar niet op vooruitlopen.

Vraag 6

Op welke wijze kan een consument achterhalen of een EMDR-therapeut de juiste opleiding heeft gevolgd, aangezien het hier om een niet-beschermde titel gaat?

Voor consumenten staat op de website van de Vereniging EMDR Nederland (VEN) een ledenlijst. Op de lijst staat opgenomen welke opleiding de therapeuten hebben afgerond. Om in aanmerking te komen voor een lidmaatschap bij de VEN moet een therapeut minimaal een door VEN geaccrediteerde basistraining van een door EMDR Europe erkende trainer succesvol afronden. Er worden opleidingseisen gesteld om tot een VEN geaccrediteerde basistraining te worden toegelaten.
Voorts zijn er opleidingen op het gebied van EMDR die door diverse beroepsverenigingen zijn geaccrediteerd, maar die niet aan de door de VEN gestelde eisen voldoen. Deze opleidingen geven geen toegang tot een lidmaatschap van de VEN. Voor iedere zorgverlener die EMDR- therapie toepast, geldt onverkort dat de eisen op basis van de Wkkgz gelden.
Ik juich de samenwerking van beroepsverenigingen en wetenschappelijke verenigingen toe om de aantekeningen van de BIG-geregistreerde psychologen voor methoden, waaronder EMDR- therapie vast te leggen in één openbaar landelijk register. Dit draagt voor cliënten, naasten en verwijzers bij aan het vergroten van de zichtbaarheid welke professionals aanvullend zijn opgeleid voor een methodiek.

Vraag 7

Bent u van mening dat het onwenselijk is dat een EMDR trauma-behandeling door een niet-erkende EMDR behandelaar of «traumatherapiebeunhazen» wordt toegepast, omdat dit bijzonder schadelijk en onwenselijk kan zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat kunt u hieraan doen?

Het is van belang dat cliënten erop kunnen vertrouwen dat ze EMDR- therapie krijgen van een goed opgeleide EMDR- therapeut. Zoals ook benoemd in het antwoord op vraag 2 verplicht de Wkkgz zorgaanbieders hun eigen kwaliteit te bewaken, te beheersen en te verbeteren. Zorgaanbieders kunnen zorginstellingen zijn, maar ook solistisch werkende zorgverleners. De wet waarborgt dat cliënten onder andere kunnen vertrouwen op goede zorg. Zo moeten zorgaanbieders zijn aangesloten bij een erkende geschilleninstantie die bindende uitspraken doet en schadevergoeding kan toekennen. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de naleving van de Wkkgz.