Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht waarin het functioneren van de vaatchirurg H aan de orde was?1

Ja.

Vraag 2

Zo ja, kunt u toelichten waarom tot nu toe door de Inspectie voor de Gezondheidsraad (IGZ) nog geen klacht is ingediend bij het Medisch tuchtcollege aangaande het functioneren van deze vaatchirurg?

Het reeds in 2007 gestarte inspectieonderzoek naar het medisch handelen van vaatchirurg H. is onlangs afgerond. Op basis van de bevindingen en een nog te houden gesprek met de vaatchirurg zelf, bepaalt de IGZ voor eind april 2011 of, en zo ja welke, maatregelen passend zijn.

Vraag 3

Kunt u toelichten hoever het staat met de toezegging van uw voorganger om op Europees niveau te pleiten voor een zogenaamde zwarte lijst van disfunctionerende artsen?

Mijn ambtsvoorganger heeft dit onderwerp herhaalde malen in Europees verband aan de orde gesteld. Zo is het onderwerp op hoog ambtelijk niveau besproken in de High Level Working Group en onder het Zweeds voorzitterschap tijdens de informele raad van juni 2009.
Voorts is het onderwerp begin 2010 door mijn ambtsvoorganger per brief «geagendeerd» bij de Europese Commissaris voor Health and Consumer Protection.
Deze inspanningen hebben echter tot op heden niet geleid tot een Europese lijst van disfunctionerende artsen. Grote systeemverschillen tussen de landen en privacyoverwegingen zijn de belangrijkste obstakels in dit Europese dossier.
Zoals op 10 maart jl. door mij toegezegd tijdens de behandeling in uw Kamer van de Wet BIG heb ik, tijdens mijn bezoek aan Brussel op 23 maart jl., wederom op Europees niveau gepleit voor de door mij beoogde Europese lijst van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, aan wie een beroepsbeperkende maatregel is opgelegd.
Ik zal dit ook tijdens de informele Gezondheidsraad d.d. 4 en 5 april 2011 te Budapest bij mijn collega’s agenderen.

Vraag 4

Kunt u deze vragen voor het algemeen overleg van 20 april a.s. over de kwaliteitzorg Cure beantwoorden en kunt u daarbij tevens de vragen van het lid Van der Veen van 3 maart jonstleden inzake de neuroloog de heer Jansen Steur, die ondanks de in Nederland tegen hem genomen maatregelen in Duitsland zijn beroep uitoefent, beantwoorden?

Ja. De antwoorden op de vragen van Kamerlid Van der Veen (PvdA) over het bericht dat een neuroloog die in Nederland uit het BIG-register is geschreven nu in Duitsland ongestoord zijn beroep kan uitoefenen (2011Z04528), heb ik u op 10 maart jl. gezonden.

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending waaruit blijkt dat Alzheimerpatiënten steeds vaker zouden worden opgelicht?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u deze problematiek? Zo ja, om hoeveel gevallen gaat het jaarlijks? Speelt de problematiek ook in andere gevallen waar bewindvoering om andere redenen dan ouderdom aan de orde is?

Kwetsbare mensen lopen een verhoogd risico om slachtoffer te worden van financieel misbruik. Aangezien ik niet beschik over cijfers die aangeven om hoe veel Alzheimerpatiënten het per jaar gaat kan ik niet bevestigen dat er sprake is van een toenemend slachtofferschap in deze groep.
Juist met de benoeming van een beschermingsbewindvoerder door de kantonrechter geeft de wet bepaalde waarborgen tegen misbruik van kwetsbare mensen, zoals Alzheimerpatiënten, mensen met een verstandelijke beperking of mensen met een verslaving. De beschermingsbewindvoerder verricht zijn werkzaamheden onder een zekere controle van de kantonrechter, ook omdat hij jaarlijks en aan het einde van het bewind rekening en verantwoording moet afleggen. Niettemin hebben zich helaas gevallen voorgedaan van slecht bewind. Over enkele weken verwacht ik het wetsvoorstel curatele, beschermingsbewind en mentorschap aan de Ministerraad voor te leggen en daarna voor advies aan de Raad van State te kunnen zenden. Verder verwijs ik hieromtrent naar het antwoord op vraag 4 en naar het antwoord op vraag 4 en 5 van het lid Recourt (2011Z04864).

Vraag 3

Om wat voor (strafbare) feiten gaat het in deze zaken?

Bij het maken van misbruik van een rechthebbende door een bewindvoerder kan worden gedacht aan diefstal van geld of goederen, het kopen van goederen op naam van de rechthebbende, het misbruiken van machtigingen.

Vraag 4

Wat ziet u als een oplossing voor de geconstateerde problemen? Bent u bijvoorbeeld van mening dat een notaris altijd moet (kunnen) uitzoeken of er een bewindvoerder benoemd is, bijvoorbeeld in een register dat lijkt op het register van onder curatele gestelden?

In de eerste plaats is het belangrijk dat de mensen uit de nabije omgeving van kwetsbare mensen betrokken zijn. Hoe meer een persoon kan terugvallen op zijn sociale omgeving, hoe minder kwetsbaar en bevattelijk voor misbruik hij is. Het in het antwoord op vraag 2 genoemde wetsvoorstel bevat maatregelen die erop gericht zijn de betrokkenheid van personen in de nabije omgeving te bevorderen. De kring van personen die een verzoek tot instelling en van het beschermingsbewind en tot het ontslag van de bewindvoerder kunnen doen wordt uitgebreid. Het wetsvoorstel voorziet tevens in kwaliteitseisen voor bewindvoerders die drie of meer personen onder hun hoede hebben. Een externe accountant moet jaarlijks controleren of aan de kwaliteitseisen is voldaan. Hiermee wordt beoogd de kwaliteit van de (professionele) bewindvoerder te waarborgen. Het wetsvoorstel voorziet daarnaast in een uitbreiding van het curatelenregister. Ook personen over wiens goederen beschermingsbewind is uitgesproken, kunnen in aanmerking komen voor publicatie in het register. Hiermee kunnen potentiële schuldeisers kennis nemen van onderbewindstelling en worden hun verhaalsmogelijkheden op de rechthebbende beperkt. Daarmee kan het aangaan van nieuwe schulden worden afgeremd.

Vraag 5

Herkent u zich in de conclusie van de directeur van Alzheimer Nederland dat er een openbaar bewindvoerderregister moet worden ingesteld?

Ik denk niet dat een register van bewindvoerders de oplossing biedt. Een register beschermt als zodanig niet tegen misbruik.
Verder verwijs ik naar de antwoorden op vraag 2 en 4 waarin het wetsvoorstel curatele, beschermingsbewind en mentorschap aan de orde komt. In dit wetsvoorstel is een andere oplossing gekozen dan een openbaar bewindvoerderregister.
Tenslotte merk ik op dat Bewindvoerders zich kunnen aansluiten bij een branchevereniging, zoals de Branchevereniging voor Professionele Bewindsvoerders BPBI, die nu reeds kwaliteitseisen aan haar leden stelt.

Vraag 6

Vindt u dat een notaris een bewindvoerder altijd moet informeren/raadplegen in dit soort gevallen?

Een notaris zal in verband met een onderzoek naar de wilsbekwaamheid van de erflater onderzoeken of deze onder meerderjarig bewind is gesteld. Verder mag worden verwacht dat hij in verband met de handelingsbekwaamheid het register raadpleegt of een erflater onder curatele of – als het wetsvoorstel is aangenomen en de wet van kracht is geworden – onder beschermingsbewind is gesteld.
De notaris heeft conform de Wet op het Notarisambt de plicht om te controleren of er sprake is van wilsbekwaamheid op het moment dat iemand een testament laat opstellen door de notaris. Daarbij is van belang dat een persoon in staat is zijn vrije wil te uiten. Bij deze beoordeling helpt het protocol «Beoordeling wilsbekwaamheid vastgesteld» van de Koninklijke Notariële Beroepsorganisatie.
Een onder curatele gestelde moet toestemming hebben van de kantonrechter om een testament te maken. Een persoon wiens goederen onder beschermingsbewind zijn gesteld hoeft dat niet: een uiterste wilsbeschikking kan alleen bij notariële akte en slechts door de erflater persoonlijk worden gemaakt en herroepen (artikel 42 van boek 4 van het Burgerlijk Wetboek). Uitgangspunt daarbij is dat iemand die handelingbekwaam is (dus niet onder curatele is gesteld) een testament kan maken, tenzij het tegendeel blijkt.
Uit art. 22 van de Wet op het notarisambt vloeit voort dat de notaris is gehouden tot geheimhouding van al hetgeen waarvan hij in zijn hoedanigheid kennisneemt. Deze bepaling staat eraan in de weg dat een notaris contact opneemt met een bewindvoerder.

Vraag 7

Bent u voornemens maatregelen te nemen om dit soort gevallen van oplichting (van mensen die een bewindvoerder hebben, waaronder ook met name ouderen) te voorkomen? Zo ja, welke maatregelen? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs naar mijn antwoord op de vragen 2 en 4.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de berichtgeving over een verband tussen vaccinatie tegen Mexicaanse griep en het voorkomen van narcolepsie bij kinderen en jongeren?1 Kunt u zich voorstellen dat mensen zich ongerust maken over deze mogelijke bijwerking van een vaccin dat werd aangeraden door de Nederlandse overheid?

Ja. De resultaten van onderzoek in Zweden en Finland naar narcolepsie (slaapziekte) laten een mogelijk verband zien met het gebruik van het pandemisch vaccin Pandemrix in de leeftijdsgroep 4 t/m 19 jaar.
In Finland wordt narcolepsie negen keer vaker gerapporteerd in de gevaccineerde groep (een toename van 1 naar 9 gevallen per 100 000). Ook in Zweden is een verhoogd risico op narcolepsie gevonden bij de leeftijdsgroep tussen 4 en 19 jaar die met Pandemrix gevaccineerd is. De resultaten zijn in lijn met de Finse data, maar met een kleinere omvang; er is een toename van 1 naar 4 gevallen per 100 000. In totaal zijn 229 gevallen van narcolepsie na vaccinatie gemeld in Europa2.
Het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), het wetenschappelijke comité van het EMA, adviseert voorschrijvers bij deze leeftijdsgroep rekening te houden met de voorlopige resultaten uit Finland en Zweden en om een individuele baten/risico analyse te maken.
Zowel het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) als het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) doen studie naar het verband tussen vaccinatie met Pandemrix en het voorkomen van narcolepsie3.
In een brief van het ECDC aan de EMA vraagt de directeur aan het EMA o.a. om het gebruik van Pandemrix voorlopig op te schorten, wachtend op definitieve resultaten en om een validatie van de Finse, Zweedse en VAESCO studie. De directeur van het ECDC wijst erop dat er nu geen reden voor gebruik van Pandemrix meer is. Dit vaccin is alleen tegen Nieuwe Influenza A (H1N1) gericht en was dus vooral bruikbaar tijdens de pandemie in 2009. Nu hebben we – zoals altijd – een seizoensgriepvaccin dat uit drie vaccinstammen bestaat, waaronder het Nieuwe Influenza A (H1N1) virus.
In Nederland is Pandemrix in 2009 gebruikt ter voorkoming van de Mexicaanse griep, met name bij kinderen tussen 0 t/m 5 jaar oud. Een signaal zoals gezien in Zweden en Finland wordt in Nederland niet gezien.
Ik kan mij goed voorstellen dat een bijwerking als gevolg van vaccinatie mensen die vaccinatie ontvangen hebben ongerust kan maken.

Vraag 2

Is het waar dat onderzoeken er op wijzen dat het verband tussen het optreden van narcolepsie en vaccinatie tegen Mexicaanse griep naar alle waarschijnlijkheid wordt veroorzaakt door de toevoeging van de stof adjuvans aan het vaccin?

Het toevoegen van een adjuvans (een hulpstof) aan een vaccin wordt gedaan om het vaccin «sterker» te maken. In Pandemrix is een dergelijk adjuvans verwerkt. Op dit moment is het nog te vroeg om een definitieve conclusie te kunnen trekken over een mogelijk verband tussen vaccinatie met Pandemrix en het optreden van narcolepsie. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) houdt voortdurend, samen met haar Europese collega registratieautoriteiten, de vinger aan de pols.

Vraag 3

Is het waar dat in Nederland gekozen is voor vaccinatie met het vaccin met adjuvans, op aanbeveling van de heer Osterhaus? In hoeverre was de bemoeienis van de heer Osterhaus van doorslaggevend belang bij de keuze voor een vaccin met adjuvans? Kan precies worden toegelicht op welke gronden de keuze voor dit vaccin tot stand is gekomen?

De beslissing om – wanneer tot aanschaf van vaccins over zou worden gegaan – geadjuveerde vaccins aan te kopen is gedaan op basis van een advies van de Gezondheidsraad4. Over de rol van prof. dr. Osterhaus bij de totstandkoming van dit advies van de Gezondheidsraad heb ik u op 30 september 2009 een brief5 gestuurd waarnaar ik u verwijs.
De Gezondheidsraad onderbouwt het advies als volgt:

Vraag 4

Is het waar dat de heer Osterhaus heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van een adjuvans en adjuvantia voor tal van bedrijven, waaronder GlaxoSmithKline (GSK), het bedrijf dat het geadjuveerde vaccin tegen de Mexicaanse griep maakte dat in Nederland en België werd gebruikt?

Prof. Osterhaus is in de wetenschappelijke wereld bekend om zijn bijdragen aan de ontwikkeling van alternatieve klassen adjuvantia. Dit werk bevindt zich nog in het experimentele stadium, het heeft nog niet tot producten op de markt geleid. Dit laatste is ook niet op korte termijn te verwachten. Hoewel enige bemoeienis met de ontwikkeling van adjuvantia door anderen dus niet in zijn eigen wetenschappelijke – en commerciële – belang is, heeft hij zonder twijfel door middel van bezoek aan congressen en vergaderingen kennis gedeeld met andere onderzoekers en bedrijven.

Vraag 5

Is het waar dat het Europees Agentschap dat het vaccin met adjuvans goedkeurde wist dat er geen klinisch onderzoek bekend was bij kinderen, jongeren en ouderen, precies de groep die gevaccineerd is? Was bij de Nederlandse overheid bekend dat het vaccin onvoldoende getest was, toen de keuze voor dit vaccin werd gemaakt? Zo ja, waarom is deze keuze toch gemaakt? In hoeverre speelden financiële afwegingen daarbij een rol? Zo nee, waarom niet?

Pandemrix is gebaseerd op een zogenaamd «mock-up vaccin». Deze vaccins zijn gebaseerd op de formulering van de al jarenlang gebruikte seizoensgriepvaccins. Hieraan zijn geregistreerde adjuvantia toegevoegd. Deze mock-up vaccins zijn o.a. bij meer dan 8 000 proefpersonen getest, waaronder volwassenen, ouderen en kinderen. Op basis hiervan en op basis van jarenlange ervaring met het registeren en gebruiken van de seizoensgriepvaccins zijn deze vaccins in de Europese Unie goedgekeurd. Tijdens de pandemie is het specifieke vaccindeel voor het Nieuwe Influenza A (H1N1) virus aan het mock-up vaccin toegevoegd.
Financiële afwegingen spelen geen rol bij de toelating van geneesmiddelen tot de Europese markt. Het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) heeft een onafhankelijke positie en besluit, evenals het CBG, dat in de EMA is vertegenwoordigd, louter op basis van wetenschappelijke afwegingen tot registratie.
De registratiestatus was de Gezondheidsraad bij advisering bekend.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft burgers te informeren en zo nodig gerust te stellen, nu het gaat om een ernstige bijwerking van een vaccin dat op aanraden van de overheid werd toegediend? Zo ja, op welke wijze heeft voorlichting en communicatie plaatsgevonden? Zo nee, waarom niet?

Het CBG heeft via zijn website burgers, maar daarmee ook artsen en apothekers, vanaf 10 september 2010 bij herhaling geïnformeerd over het mogelijk optreden van narcolepsie bij het gebruik van Pandemrix. Op maandag 14 februari heeft de voorzitter van het CBG, Bert Leufkens, in het televisieprogramma ÉénVandaag een toelichting gegeven op de stand van zaken. Daarbij is bevestigd dat er op dat moment geen reden tot zorgen zouden zijn ten aanzien van de Nederlandse situatie betreffende Pandemrix en narcolepsie.
Het Nederlands bijwerkingen centrum Lareb plaatste op 3 februari 2011 een bericht op de website6.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de overheid de verantwoordelijkheid heeft alle artsen in Nederland er op te wijzen alert te zijn op verschijnselen van narcolepsie bij risicogroepen en dat het optreden van narcolepsie centraal gemeld moet worden? In hoeverre gebeurt dat op dit moment? Welke stappen zijn ondernomen om artsen in Nederland te informeren? Op welke wijze worden nieuwe gevallen geregistreerd en opgespoord?

Via de CBG-website en door alle aandacht in de media (televisie en schrijvende [vak-]pers) zijn de verschijnselen van narcolepsie en het optreden hiervan in mijn ogen voldoende bekend geraakt bij de artsen in Nederland. De belangrijkste reden om hier niet actief de aandacht op te vestigen is dat het vaccin in Nederland éénmalig is gebruikt en nu niet meer wordt toegepast. Daarnaast is de leeftijdsgroep waarin in het buitenland de vermeende bijwerking gevonden wordt (5 t/m 19 jaar) een andere dan waarin het vaccin in Nederland is toegepast (0 t/m 4 jaar). Een signaal zoals gezien in Zweden en Finland wordt in Nederland niet gezien.
Meldingen van narcolepsie gebeuren centraal bij het Nederlands bijwerkingencentrum Lareb. Er kan daar zowel worden gemeld door artsen, apothekers als patiënten. Lareb heeft hiervoor een meldingenformulier op de website geplaatst7.
Daarnaast bestaat er het systeem van de zogenaamde «industriemeldingen»: farmaceutische bedrijven zijn verplicht bijwerkingen op hun geneesmiddelen te melden in Europees verband. Nieuwe gevallen worden geregistreerd en voortdurend wordt bekeken of de voordelen van een vaccin nog opwegen tegen de mogelijke nadelen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat er nog veel onduidelijk is over de hele gang van zaken rond Mexicaanse griep en dat het aanbeveling verdient dat een onafhankelijke onderzoekscommissie de hele gang van zaken in kaart brengt? Zo ja, bent u bereid een commissie in te stellen die de Kamer bericht welke invloeden ten grondslag lagen aan de beslissing van de World Health Organization (WHO) om de uitbraak van Mexicaanse griep tot een pandemie te verklaren, hoe vervolgens de besluitvorming in Nederland precies tot stand is gekomen, wie daar een rol in hebben gespeeld en in welke mate daarbij sprake was van belangenverstrengeling of financiële overwegingen? Zo nee, waarom niet? Kunt u zich voorstellen dat deze kennis van belang kan zijn voor de toekomst?

Op 14 maart jl. heb ik de Tweede Kamer het rapport gezonden van de Evaluatie Nieuwe Influenza A (H1N1), uitgevoerd door bureau Berenschot. In mei zullen wij een inhoudelijke reactie daarop aan de Tweede Kamer sturen.
In april 2010 is een omvangrijke, onafhankelijke evaluatie gestart naar de mondiale reactie op de pandemie, inclusief de rol van de World Health Organization (WHO) hierbij. Het definitieve rapport wordt gepresenteerd tijdens de World Health Assembly van mei 2011. Één van de onderzoeksvragen van deze evaluatie is of commerciële belangen een rol hebben gespeeld in de besluitvorming van de WHO.
Deze evaluaties leveren voldoende antwoord op de door u gestelde vragen. Ik zie daarom geen toegevoegde waarde in het instellen van een nieuwe commissie om deze vragen nogmaals te beantwoorden.

Vraag 9

Wilt u de Kamer zo spoedig mogelijk berichten wanneer en op welke wijze de motie-Arib inzake een wettelijk register met banden tussen de farmaceutische industrie en artsen/onderzoekers, wordt uitgevoerd?2

Samenwerking tussen artsen en de farmaceutische industrie is noodzakelijk in het kader van de ontwikkeling en toepassing van geneesmiddelen. In het kader van deze samenwerking zijn er banden tussen artsen en farmaceutische bedrijven. Op 3 november 2009 is een motie9 van Kamerlid Arib aangenomen die verzoekt om te komen tot volstrekte helderheid over de banden die er zijn tussen artsen/
onderzoekers en farmaceutische bedrijven. Mijn beleid is er ook op gericht om tot deze transparantie te komen. De stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) waarin de farmaceutische industrie, artsen en apothekers vertegenwoordigd zijn, legt momenteel de laatste hand aan een regeling om tot deze transparantie te komen. Ik heb begrepen dat deze regeling volgende maand gereed zal zijn. Ik vind het een groot voordeel dat partijen zelf met een dergelijke regeling komen. Dit betekent dat er draagvlak voor bestaat en dat de regeling in de praktijk voor partijen uitvoerbaar zal zijn. Mogelijk hadden partijen meer vaart in het tot stand komen van deze regeling mogen zetten. De materie is echter ingewikkeld, mede met het oog op de bepalingen van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (Wbp) en de internationale context waarin de farmaceutische bedrijven opereren. Ik zal de Tweede Kamer de regeling toesturen zodra ik daarover beschik.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Operatie open rug bij foetus succes»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de uitkomsten van dit Amerikaanse onderzoek?2

Dit zijn de uitkomsten van één eerste gerandomiseerde trial. Het gaat hier dus om de eerste experimentele behandelingen waarvan de langetermijngevolgen nog niet goed te overzien zijn, zoals complicaties bij kind, moeder en latere zwangerschappen. De uitkomsten bieden perspectief, maar nieuwe ontwikkelingen moeten zorgvuldig in het kader van wetenschappelijk onderzoek tot stand komen, waarbij ook die langetermijngevolgen meegenomen moeten worden.
In Nederland is voor dergelijk onderzoek op basis van de Embryowet een positief oordeel van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO) nodig.

Vraag 3

Wat betekent deze medische ontwikkeling voor de informatievoorziening en het behandelingsperspectief wanneer bij een 20-wekenecho een spina bifida wordt gediagnosticeerd?

Zoals aangegeven, is de ingreep experimenteel en wordt in Nederland niet uitgevoerd. Voor Nederlandse patiënten betekent dit dat zij dezelfde keuzen houden als voorheen. Het behandelingsperspectief verandert op korte termijn dus niet.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat deze complexe foetale chirurgie een zeer geavanceerd multidisciplinair team vereist,dat Children’s Hospital of Philadelphia werkte met een team van specialisten in foetale chirurgie, neuochirurgie, verloskunde, maternale-foetale geneeskunde, cardiologie, anesthesiologie en intensive care, neonatologie en verpleging en dat chirurgen een techniek gebruikten om de myelomeningocele met meerdere lagen van de eigen foetus weefsel te dekken?3 Zo ja, is deze foetale chirurgie ook in Nederland mogelijk? Zo nee, deelt u de mening dat op grond van de uitkomsten van dit Amerikaanse onderzoek het van belang is dat een operatie in de baarmoeder bij kinderen met een ernstige vorm van spina bifida ook in Nederland mogelijk wordt?

Zie ook mijn antwoord bij vraag 3. Het gaat om een experimentele behandeling in een vroeg stadium van technische ontwikkeling. De langetermijngevolgen van de ingreep, zoals complicaties bij kind, moeder en latere zwangerschappen, zijn nog niet goed te overzien. Nieuwe ontwikkelingen hebben tijd nodig. Wanneer de techniek blijvend veelbelovend en ook technisch overdraagbaar is, zullen op enig moment in tijd ook Europese zorginstellingen expertise gaan ontwikkelen. Momenteel wordt deze behandeling niet in Nederland aangeboden. Er kan niet gesproken worden van een voldoende stand van wetenschap en evenmin van een gegroeide praktijk om deze zorg aan te bieden. Op het moment dat daar wel sprake van is zal het College voor Zorgverzekeringen de vraag beantwoorden of er sprake kan zijn van verzekerde zorg. Voorzienbaar is dat deze behandeling ook na het verlaten van de experimentele fase verregaande specialisatie in een hoogtechnologisch centrum vraagt. In dat licht is de komst van een «centre of reference» aannemelijk omdat zoiets waarschijnlijk specialisatie in Europese context vergt.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het rapport «ADHD in Nederland; Kinderen verdienen beter; een oproep voor een gezonde aanpak van de ADHD-epidemie» van de Stichting Nederlands Comité voor de Rechten van de Mens?1 Bent u bereid uw reactie op dit rapport vóór 1 april 2011 aan de Kamer te zenden?

Ja. Mijn antwoord op vraag 13 is mijn reactie op het rapport.

Vraag 2

Wat is uw mening ten aanzien van het feit dat het geneesmiddelengebruik bij ADHD in Nederland sterk is toegenomen de laatste jaren?2

Ook de leden Kooiman, Van Gerven en Smits (allen SP) hebben vorig jaar vragen gesteld over ADHD: met name over het bericht dat steeds meer kinderen en volwassenen gediagnosticeerd worden met ADHD en het gebruik van ADHD medicatie de afgelopen vijf jaar is verdubbeld (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 741). In die antwoorden, waarin tevens verwezen wordt naar antwoorden op uw vragen over onterechte en gemiste diagnose ADHD en de gevolgen voor behandeling (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 740) heeft de staatssecretaris van VWS mede namens mij bevestigd dat er sprake is van een toegenomen gebruik van medicatie. Dit heeft, naar mijn mening, enerzijds te maken met de toegenomen kennis over ADHD, waardoor deze stoornis steeds beter en eerder herkend wordt en dus steeds meer kinderen gediagnosticeerd en behandeld worden voor hun ADHD. Tevens spelen ontwikkelingen als het verminderen van het taboe op psychiatrische stoornissen en het steeds ingewikkelder worden van de maatschappij, waardoor kinderen eerder tegen problemen aanlopen, een rol.

Vraag 3

Wat is uw mening over de uitspraak van Dr. Allen Frances, voorzitter van de taskforce die de huidige versie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) tot stand bracht, dat de definitie die opgesteld werd voor ADHD heeft geleid tot een onbedoelde groep patiënten met dit etiket, die wellicht beter af zouden zijn buiten het gezondheidszorgsysteem? Welke gevolgen zou dit kunnen hebben voor de behandeling van kinderen met ADHD?

De opstelling en beoordeling van de criteria voor een (ADHD) diagnose is de taak van beroepsgroepen.
De DSM is een internationaal classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, uitgegeven en opgesteld door de American Psychiatric Association. De werkgroep die zich hier mee bezig houdt bestaat uit internationaal vooraanstaande psychiaters. Dit classificatiesysteem is onderhavig aan een onderhoudscyclus en wordt daardoor steeds aangepast aan de laatste wetenschappelijke inzichten.
De huidige definitie van ADHD in DSM-IV heeft er inderdaad voor gezorgd dat er meer kinderen zijn gediagnosticeerd. Dat een bepaalde groep patiënten beter af zou zijn buiten de gezondheidszorg, vind ik een opmerkelijke uitspraak. Te meer nu deze is gedaan door de voorzitter van de taskforce.
In dit verband verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 5 van het lid Dibi over medicatie voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (Aanhangende Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 742).

Vraag 4

Deelt u de mening dat richtlijnen en protocollen beïnvloed kunnen worden door verschillende belangen en dat de overheid alert moet zijn op de belangen die spelen, zoals die van de farmaceutische industrie? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Ja, opstellers van richtlijnen en protocollen moeten zich er van bewust zijn dat sommige partijen, zoals bijvoorbeeld de farmaceutische industrie, belang hebben bij een bepaalde uitkomst. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in 2007en 2009 hiernaar onderzoek gedaan en monitort de opvolging van de aanbevelingen. In 2010 heeft de Regieraad Kwaliteit van Zorg een «richtlijn voor richtlijnen» ontwikkeld, waarbij is opgenomen dat alertheid voor belangenverstrengeling van groot belang is.
In Nederland worden richtlijnen opgesteld door wetenschappelijke verenigingen, die publieke of private onderzoeks-, kwaliteits- en/of kennisinstituten betrekken.

Vraag 5

Wanneer wordt de aangenomen motie Arib (inzake een wettelijke regeling voor een register waarin de banden tussen farmaceutische bedrijven en artsen/onderzoekers) uitgevoerd?3

De stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) waarin de farmaceutische industrie, artsen en apothekers vertegenwoordigd zijn, legt momenteel de laatste hand aan een regeling om tot transparantie te komen over de banden tussen artsen en de farmaceutische industrie. Ik heb begrepen dat deze regeling deze maand gereed zal zijn. Ik vind het een groot voordeel dat partijen zelf met een dergelijke regeling komen. Dat betekent dat er draagvlak voor bestaat en dat de regeling in de praktijk voor partijen uitvoerbaar zal zijn. Mocht zelfregulering in de praktijk niet leiden tot de gewenste transparantie, dan zal ik het treffen van aanvullende maatregelen, waaronder het maken van wettelijke regels, in overweging nemen.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van de ernst van de bijwerkingen van geneesmiddelen die nu als standaardtherapie worden gegeven aan kinderen met ADHD? Bent u er van overtuigd dat de huidige behandelrichtlijnen, waarin medicatie op de eerste plaats staat, verantwoord zijn in het licht van de ernst van de bijwerkingen?

Ja, ik ben op de hoogte van de bijwerkingen van deze geneesmiddelen nu deze vermeld staan in de bijsluiter. De meest actuele bijsluiterteksten zijn te vinden op de website van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) via www.cbg-meb.nl. Het is aan de beroepsgroep om te zorgen voor behandelrichtlijnen.
In behandelrichtlijnen zal een goede afweging moeten worden gemaakt van de risico's van een behandeling ten opzichte van de baten van een behandeling.
Deze afweging moet een arts in de dagelijkse praktijk ook maken voor iedere individuele patiënt. Ik heb vooralsnog geen reden om aan te nemen dat de richtlijn voor de behandeling van ADHD niet verantwoord zou zijn.

Vraag 7

In hoeverre worden in Nederland gebruikers van methylfenidaat bevattende medicijnen gecontroleerd op de door de European Medicines Agency, de Europese Commissie, de Food and Drug Administration van de VS, de International Narcotics Control Board en door het Kinderrechten Comité van de VN aangegeven waarschuwingen?

In het kader van geneesmiddelenbewaking, in Nederland uitgevoerd door het CBG, worden na registratie voortdurend bijwerkingen van elk geneesmiddel bijgehouden. De meldingen van bijwerkingen door artsen, apothekers en patiënten worden beschreven in een periodiek veiligheidsrapport (PSUR, Periodic Safety Update Report) samen met farmaco-epidemiologische onderzoeksgegevens en literatuuroverzichten. PSURs worden op Europees niveau vergeleken en besproken. Bijwerkingen worden dus niet alleen in Nederland nauwlettend gevolgd, er is tevens afstemming op Europees niveau. Tevens is er afstemming tussen de Food and Drug Administration (FDA) en het European Medicines Agency (EMA).
In het systeem van geneesmiddelenbewaking wordt derhalve voortdurend nagegaan of de werkzaamheid van het geneesmiddel opweegt tegen de risico’s of bijwerkingen van het geneesmiddel. Als dit niet het geval is, kunnen de officiële productinformatie voor arts en apotheker en de bijsluitertekst worden aangepast met bijvoorbeeld waarschuwingen of kunnen andere aanvullende maatregelen worden genomen.

Vraag 8

Bent u op de hoogte van het feit dat het Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) op 16 september 2010 de goedkeuring voor methylfenidaatbevattende middelen in Rheinland Pfalz heeft beperkt en de Gemeinsame Bundesausschuss op 1 december 2010 nieuwe regels uitgaf om de mogelijkheid om psychostimulantia voor te schrijven verder te beperken? Wat is hierover uw mening?

Ja, ik ben hiervan op de hoogte.
De vastgestelde regelgeving omtrent productinformatie voor arts en apotheker en bijsluiter van methylfenidaat bevattende geneesmiddelen is in Duitsland gelijk aan die in alle Europese lidstaten.
In januari 2009 concludeerde het Europees Wetenschappelijk Comité voor Humane Geneesmiddelen (CHMP) dat de balans tussen werkzaamheid en risico’s of bijwerkingen voor methylfenidaat bevattende geneesmiddelen bij de behandeling van ADHD bij kinderen van 6 jaar en ouder als gunstig wordt beschouwd.
De CHMP concludeerde eveneens dat er geen noodzaak was om het gebruik van methylfenidaat te beperken, maar dat nieuwe aanbevelingen voor het voorschrijven van het geneesmiddel, screening van de patiënt voorafgaand aan de behandeling en monitoring van de patiënt, noodzakelijk waren om het veilig gebruik ervan te optimaliseren. Dit advies is overgenomen door de Europese Commissie in mei 2009. Op basis hiervan is de productinformatie van methylfenidaat bevattende geneesmiddelen in onder andere Duitsland en Nederland aangepast.
Kennelijk is dat in Duitsland later gebeurd dan in Nederland; de reden daarvoor is mij niet bekend. Ik vind het goed dat in Nederland de aanpassing snel is gedaan.

Vraag 9

Welke andere dan medicamenteuze behandelingen voor ADHD zijn mogelijk in Nederland? In hoeverre wordt van deze behandelingen gebruik gemaakt? In hoeverre wordt van deze behandelingen gebruik gemaakt voordat overgegaan wordt tot medicamenteuze therapie?

De multidisciplinaire richtlijn ADHD (2005) stelt dat de behandeling van ADHD in het algemeen op twee pijlers berust: medicatie en gedragstherapeutische/psychosociale behandeling. Er is tevens een medicatieprotocol ADHD beschikbaar op de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Methylfenidaat, het middel dat als eerste wordt ingezet bij de medicamenteuze behandeling van ADHD, is uitgebreid wetenschappelijk onderzocht bij kinderen. Het medicatieprotocol ADHD is in maart 2010 geactualiseerd en gebaseerd op de laatste wetenschappelijke inzichten.
Tot gedragstherapeutische/psychosociale behandeling behoren psycho-educatie, gedragstherapie en begeleiding gericht op de ouders, de leerkracht en de school en niet-medicamenteuze behandeling van het kind, bijvoorbeeld via zelfregulatietraining. Hierbij kan gedragstherapeutische/psychosociale behandeling van kortere duur zijn dan het medicatiegebruik.
Uit de Trendrapportage GGZ 2010 (Trimbos-instituut, 2010) blijkt dat er ongeveer 114 080 personen zijn die ADHD medicatie gebruiken (meetjaar 2008). In dit onderzoek wordt vermeld dat er 228 dagen per persoon met medicatie behandeld wordt. Er zijn geen specifieke gegevens over het aantal jeugdigen dat ADHD medicatie gebruikt.
Behandeling door middel van dieet en begeleiding, zoals in het onderzoek van mevrouw Pelsser, wordt op dit moment ook geboden. Het is aan de betreffende beroepsgroep, in dit geval (kinder- en jeugdpsychiaters) om te beoordelen of deze vormen van behandeling genoeg zijn onderbouwd om ze op te nemen in richtlijnen.
Gezien de vele producten die zijn ontwikkeld op het gebied van diagnostiek en behandeling van ADHD ben ik van mening dat in Nederland voldoende wordt gekeken naar alternatieven voor medicamenteuze behandeling. In dit verband verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 3 van uw eerdere vragen over onterechte en gemiste diagnosen ADHD (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2011–2011, nr. 740).
Ik deel de mening, dat critici van de huidige behandeling met medicatie niet of niet voldoende serieus worden genomen, dan ook niet.

Vraag 10

Bent u op de hoogte van het onderzoek van mevrouw Pelsser4 dat bewijst dat met behulp van een dieet en een goede begeleiding van ouders ADHD bij 78% van de kinderen kan verdwijnen? Welke gevolgen dient dit onderzoek naar uw mening te hebben voor de behandeling van ADHD?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u van mening dat in Nederland voldoende wordt gekeken naar alternatieven voor medicamenteuze behandeling van ADHD? Zo nee, wat kunt u doen om dit te veranderen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Deelt u de mening dat critici van de huidige behandeling van ADHD met geneesmiddelen onvoldoende serieus genomen worden en onvoldoende invloed hebben op de behandeling? Zo ja, vind u dit terecht? Zo nee, hoe wilt u dit veranderen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 13

Kunt u van elk van de in het rapport genoemde aanbevelingen aangeven in hoeverre u deze aanbeveling zinnig vindt, in hoeverre de aanbeveling nu al in de praktijk wordt gebracht en of, hoe en wanneer u de aanbeveling gaat overnemen en implementeren?

Het rapport is opgesteld door de Stichting Nederlands Comité voor de Rechten van de Mens (NCRM). Deze stichting heeft banden met de Scientology Church en tegen die achtergrond dient het rapport te worden bezien. Het NCRM voert al langer strijd tegen de psychiatrie in het algemeen. De stichting ziet bijna iedere vorm van dwangtoepassing en medicatietoediening als een schending van de mensenrechten. Dat wil niet zeggen dat er geen punten staan in het rapport die nadere aandacht verdienen. Er staat een aantal belangrijke signalen in die het waard zijn om nader te worden bezien. Ik zal mijn reactie op het rapport in zijn geheel geven, omdat het in veel gevallen de kunde en verantwoordelijkheid van veldpartijen is om over de afzonderlijke aanbevelingen te beslissen.
Het eerste signaal is dat het aantal ADHD gediagnosticeerde kinderen en het aantal kinderen dat hiervoor medicatie krijgt, de afgelopen decennia enorm is toegenomen. Het NCRM zet hier vraagtekens bij en vraagt zich af of hier niet te veel kinderen bij zitten die onterecht deze diagnose hebben gekregen en dus onterecht medicatie krijgen. Dit signaal is al eerder aan de orde gekomen in eerdere kamervragen van u, waarnaar ook in deze antwoordenset is verwezen (zie antwoord op vraag 2).
Het tweede signaal is dat er te veel wordt behandeld met medicatie in plaats van andere beschikbare methoden. Voor de behandeling van ADHD is onder meer een behandelprotocol en multidisciplinaire richtlijn beschikbaar, die voorzien in medicamenteuze en andere wijze van behandeling (o.a. gedragstherapeutisch). Ik ben (gelet op de aanhoudende signalen) wel benieuwd naar de mening en ervaringen van de beroepsgroepen, in dit geval (kinder- en jeugd)psychiaters, die deze medicatie voorschrijven.
Inmiddels heb ik met de Inspectie voor de Gezondheidszorg afgesproken nader onderzoek te doen naar het voorschrijfgedrag van ADHD medicatie. Ik ben voornemens om met de beroepsgroepen in gesprek te gaan om deze signalen met hen te bespreken. Daarbij zal ik tevens de resultaten van het onderzoek van de Inspectie betrekken.
Het derde signaal uit het rapport is dat er te weinig bekend is over de lange termijn effecten van de medicatie en dat er verwevenheid is met de farmaceutische industrie. Wat betreft de lange termijn effecten: hierbij wijs ik op het systeem van geneesmiddelenbewaking dat voor alle geneesmiddelen (en dus ook voor ADHD medicatie) geldt. In dit systeem moet worden bijgehouden voor alle geneesmiddelen die op de markt komen, wat de werking in de praktijk is. Bijwerkingen moeten gemeld worden en op basis van de gemelde bijwerking of toename van bijwerkingen, kan nader onderzoek plaatsvinden. Het CBG beslist hierover.
Wat betreft de farmaceutische industrie: de farmaceutische industrie ontwikkelt geneesmiddelen en brengt deze op de markt. De registratie autoriteiten (EMA/ CBG) wegen de werkzaamheid en veiligheid af en laten het middel toe op de markt.
Het is aan de professional om af te wegen of hij dit middel voorschrijft aan een patiënt, rekening houdend met professionele richtlijnen hieromtrent.
Het staat alle partijen vrij een klacht in te dienen bij de CGR over ongeoorloofde (publicitaire) druk van de farmaceutische industrie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht.
Er bereiken mij geen signalen dat dit stelsel van checks and balances onvoldoende zou functioneren ten aanzien van het ADHD medicatiegebruik.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Ambtenaren met hoogtevrees op cursus»?1

Vraag 2

Deelt u de mening dat het geen overheidstaak is om ambtenaren die lijden aan hoogtevrees, pleinvrees, smetvrees of wat voor vrees dan ook, van overheidswege een passende therapie aan te bieden? Zo nee, waarom maakt de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap dan voor ambtenaren van de Dienst Uitvoering Onderwijs met hoogtevrees een uitzondering?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van Den Hartog Zorgadvies en het Lindeboom Instituut in opdracht van Agora en de Nederlandse Patiënten Vereniging (NPV), waaruit blijkt dat blijkt dat de bestaande informatie over palliatieve zorg niet altijd even goed aansluit bij de informatiebehoefte van het algemene publiek, patiënten en (potentiële) mantelzorgers?1

Een van mijn medewerkers heeft op 4 februari 2011 een werkconferentie te Bunnik bijgewoond, waarin de conceptresultaten van voornoemde onderzoeken zijn gepresenteerd.
De rapporten zijn overigens ten tijde van het opstellen van dit antwoord nog niet in mijn bezit.

Vraag 2

Herkent u de problematiek die in het rapport geschetst wordt?

Een van de actiepunten uit het Plan van Aanpak Palliatieve Zorg 2008–2010 was om meer inzicht te krijgen in de informatiebehoefte van het algemene publiek, patiënten en (potentiële) mantelzorgers, om zo te komen tot een samenhangende en doelgroepgerichte publieks- en patiëntenvoorlichting. Deze rapporten zijn een uitvoering van dit actiepunt.
Met deze rapporten bestaat nu meer inzicht over informatievoorziening rond palliatieve zorg.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om de informatievoorziening rond palliatieve zorg beter aan te laten sluiten op de informatiebehoeften van de verschillende doelgroepen?

Eerst na zorgvuldige bestudering van de rapporten, die als gezegd nog niet tot mijn beschikking staan, kan in samenwerking en afstemming met het veld worden bepaald hoe kan worden bereikt dat de informatievoorziening rond palliatieve zorg beter aansluit op de informatiebehoeften, met oog voor de verschillende doelgroepen, die verschillende behoeften hebben.
Het ligt overigens wel in de rede dat een vorm van borging hiervan in het zorgproces tot de mogelijkheden behoort.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe u omgaat met de conclusie dat er veel materiaal beschikbaar is, maar dat die informatie lang niet altijd even goed zijn weg vindt via de hulpverlener naar de verschillende doelgroepen? Hoe gaat u hulpverleners motiveren om mensen beter te informeren over de mogelijkheden van palliatieve zorg?

Nadat ik de rapporten heb bestudeerd, zal ik bezien in hoeverre ik de conclusies uit de rapporten kan meenemen bij de ontwikkeling van een module voor palliatieve zorg.
Daarnaast kan het ZonMw-verbeterprogramma, dat is gericht op de professional, een rol spelen bij de verbetering van de informatievoorziening over palliatieve zorg.
Verder is van belang dat ZonMw in januari 2011 de oproep van het ZonMw-programma Palliatieve zorg Goed beschrijven van goede voorbeelden heeft geplaatst, waarin als speerpunt is opgenomen: het versterken van de regiefunctie van de cliënt/naasten en het beschrijven van goede voorbeelden over communicatie met patiënt, mantelzorger of interculturele palliatieve zorg. Resultaten worden vanaf medio 2012 verwacht.

Vraag 5

Welke rol ziet u voor verzekeraars weggelegd in de informatievoorziening over palliatieve zorg?

Samen met het veld, waaronder Agora en de NPV, zal worden bezien hoe de informatievoorziening kan worden geoptimaliseerd. De rol van de zorgverzekeraars zal hierin worden meegenomen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Andere landen laten patiënten minder alleen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat uit internationale vergelijkingen blijkt dat Nederland koploper separeren is? Hoe verklaart u dat, en wat is uw ambitie om dit tegen te gaan?

Het is mij bekend dat Nederland internationaal hoog scoort als het gaat om het separeren van psychiatrische patiënten. Er is in Nederland een historische voorkeur voor separeren boven een maatregel zoals dwangmedicatie. Finland en Ierland hebben een vergelijkbaar beleid. De reden voor dit beleid ligt in het feit dat in Nederland van oudsher dwangmedicatie ingrijpender wordt gevonden dan opsluiting. Verschillen in separatiecijfers zijn geen indicatie voor meer of minder kwaliteit van zorg. Andere landen medicaliseren of fixeren sneller onder dwang.
Een belangrijk aspect van mijn beleid is het terugdringen van dwang en drang. In Nederland hebben we daarom afspraken gemaakt om het separeren tot het minimum te beperken. Deze cultuuromslag is gaande sinds 2000. Om dit proces verder te ondersteunen zijn in de afgelopen jaren een aantal concrete zaken in gang gezet. Ten eerste is er vanaf 2006 een beleidsregel voor het financieren van de zogenaamde «dwang en drang»-projecten. Deze projecten kunnen beschouwd worden als goede voorbeelden oftewel «best practices» voor het terugdringen van dwang en drang. Dankzij dit beleid is er vanaf 2006 een gestage afname te zien van het aantal separaties en de duur daarvan, terwijl er geen (evenredige) toename van dwangmedicatie of andere dwangtoepassingen waargenomen is. Onlangs is deze beleidsregel voor één jaar verlengd. Ten tweede is kort geleden een intentieverklaring ondertekend door een aantal partijen (VWS, GGZNL, NVvP, LPGGZ, e.d.) met als doel het committeren van deze partijen aan het terugdringen van dwang en drang en het borgen van de «dwang en drang»-projecten in de lijn. Hieruit spreekt een duidelijke ambitie van alle partijen in de geestelijke gezondheidszorg om het aantal en de duur van alle dwangtoepassingen tot het minimum terug te brengen. Ten derde heeft mijn ambtsvoorganger in 2010 veldpartijen opgeroepen om een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang te ontwikkelen. Een dergelijke richtlijn is een goed instrument om het beleid rond het terugdringen van dwang en drang te ondersteunen en de goede voorbeelden opgedaan bij alle «dwang en drang»-projecten zorgvuldig te bundelen.

Vraag 3

Bent u het eens met de uitspraak «behandelen is gericht op verandering, verandering doe je niet onder dwang»?2

Dwangbehandeling komt voor in de GGZ. Een patiënt kan bijvoorbeeld onder dwang medicatie krijgen toegediend of moet verplicht met een rechterlijke machtiging op een afdeling verblijven. Hiervoor zijn altijd gegronde redenen aanwezig en er liggen uiterst zorgvuldige procedures aan ten grondslag.
Dwangbehandeling en dwangopname worden alleen in uiterste noodzaak toegepast (zijn altijd een ultimum remedium) en worden alleen daar toegepast waar alle andere opties niet tot een gewenst resultaat hebben geleid of waar aannemelijk is dat zij niet tot een gewenst resultaat zullen leiden. Consensus over de behandeling met betrokken partijen (patiënt, eventueel diens vertegenwoordiger en de betrokken hulpverleners) bij de behandeling is uitgangspunt.

Vraag 4

Kent u de onderzoeken, van onder andere Bert van der Werf, waaruit blijkt hoe groot de persoonlijke en psychische schade van separeren is? Welke conclusie trekt u hieruit?

In de GGZ is vanaf 2000 een cultuuromslag in gang gezet. De insteek is meer gericht op voorkomen dan separeren. Mensen eenzaam opsluiten is een zeer ingrijpende maatregel die diepe impact heeft en sporen achterlaat. Het beleid is erop gericht om separeren en andere dwangtoepassingen tot het minimum te beperken en zoveel mogelijk terug te dringen. Op basis van recente wetenschappelijke literatuur kunnen de cijfers van Bert van de Werf weerlegd worden of als achterhaald betiteld worden. In het NRC-artikel staat ook dat het vergelijkend internationaal onderzoek van Bert van der Werf naar eigen zeggen «impressionistischer» van aard was. Er kunnen daarmee vraagtekens bij de onderbouwing van zijn onderzoek geplaatst worden.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de stelling dat het volledig isoleren van patiënten in Nederland nog wordt gezien als een behandelmethode, terwijl we weten dat isolatie door patiënten vaak als traumatisch wordt ervaren? Deelt u de mening dat deze Nederlandse visie achterhaald is, en dat het traumatiseren van patiënten geen onderdeel kan zijn van een behandeling?

Het is mij bekend dat dwangtoepassingen, waaronder isolatie, door patiënten als traumatisch worden ervaren. Daarom heeft mijn ambtsvoorganger beleid ingezet gericht op het terugdringen van dwang en drang. Ik zet dit beleid voort. Traumatiseren is nooit onderdeel of doel van een behandeling. Tijdens een behandeling kan het echter noodzakelijk of zelfs wenselijk zijn de cliënt vanuit veiligheidsperspectief de bescherming van een separeerruimte te geven. Dat kan voor de patiënt maar ook voor de veiligheid van de hulpverleners noodzakelijk zijn.
Mijn beleid gericht op het verminderen van dwang en drang zal echter, hoe spijtig ook, nooit tot een volledig verdwijnen van dwangtoepassingen in de GGZ leiden. Er zullen immers altijd patiënten zijn op wie dwang zal moeten worden toegepast gelet op hun geestelijke gezondheidssituatie. Daarnaast moet ook het perspectief van de hulpverleners en de medepatiënt bij de beoordeling wel of niet overgaan tot separatie worden betrokken. Soms is er geen alternatief om de veiligheid in de kliniek te borgen. Als separatie toch noodzakelijk is, dan overgaan tot snelle mobilisatie of re-integratie van de cliënt.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de stelling dat, hoewel er nieuwe, betere behandelmethoden zijn, oude methoden nog altijd worden gebruikt? Welke maatregelen worden genomen om juist die toepassing van verbeterde behandelmethoden te stimuleren? Welke stappen zet u?

«Evidence based»-methoden zijn uitgangspunt bij behandeling. GGZ Nederland is nu bezig alle «best practices» of alternatieven die bijdragen aan het terugdringen van dwang en drang in kaart te brengen. In oktober 2011 zal dit proces afgerond zijn. Daarnaast is geld beschikbaar gesteld om deze «best practices» te implementeren en te borgen bij behandeling en begeleiding van patiënten die zeer intensieve zorg nodig hebben. Ten slotte heeft mijn ambtsvoorganger, zoals reeds in mijn antwoord op vraag 2 vermeld, veldpartijen opgeroepen om een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang te ontwikkelen. Ik heb er alle vertrouwen in dat veldpartijen de laatste stand van de wetenschap in de multidisciplinaire richtlijn zullen meenemen, en zal toezien op een vlotte ontwikkeling van deze multidisciplinaire richtlijn.

Vraag 7

Welke alternatieven voor dwang en drang zijn (onder andere uit het buitenland) u bekend, zoals meer personeel, en in hoeverre wilt u zich inspannen deze in Nederland te introduceren?

Er zijn mij diverse alternatieven bij zeer intensieve zorgvragen bekend. Te denken valt daarbij aan: «één op één»-begeleiding, opschaling bij crises, intensieve care units, inzet van ervaringsdeskundigen, familieparticipatie, comfortrooms, «eerste vijf minuten»-methodiek en vele andere. In 2010 heeft mijn ambtsvoorganger GGZ Nederland gevraagd alle «best practices» of alternatieven die bijdragen aan terugdringen van dwang en drang in kaart te brengen. In oktober 2011 zal dit overzicht afgerond zijn. Daarnaast heb ik gelden beschikbaar gesteld om deze practices te implementeren en te borgen bij behandeling en begeleiding van zeer zorg intensieve cliënten.

Vraag 8

Herinnert u zich de antwoorden op Kamervragen over verwarde mensen in de politiecel? Waarom worden verwarde mensen in Nederland eerst in de politiecel gezet, in plaats van meteen te worden behandeld in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Deelt u de mening dat zorg vanuit menselijkheid (ook in het weekend) altijd voor opsluiten gaat?

Ja, ik herinner mij de antwoorden op kamervragen over verwarde mensen in de politiecel en ik deel de mening dat zorg altijd voor opsluiten gaat. Het beleid in Nederland is er op gericht dat verwarde mensen niet eerst in een politiecel worden gezet. Opsluiting van verwarde personen in een politiecel is echter niet altijd te voorkomen. Een enkele keer wanneer een verwarde, angstige of agressieve patiënt via de politie in beeld komt bij de GGZ kan het in afwachting van plaats en plaatsing, noodzakelijk zijn een patiënt tijdelijk op het politiebureau vast te houden. Opsluiting in een politiecel vindt dus slechts plaats als tijdelijke eerste opvang, totdat een psychiater kan beoordelen of doorverwijzing naar een GGZ-instelling wenselijk is. Alle partijen, politie, GGZ en acute diensten spannen zich tot het uiterste in deze ongewenste situatie zo kort mogelijk te houden en zo snel mogelijk toeleiding naar zorg te bewerkstelligen.
GGZ Nederland en de politie leggen momenteel de laatste hand aan een convenant met betrekking tot zorg rondom patiënten en eerste opvang.
Verder is in de nieuwe Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg voorgesteld om de crisisopvang zoveel mogelijk te organiseren op een plaats die ingericht is voor zorg met slechts als ultimum remedium een politiecel.

Vraag 9

Deelt u voorts de mening dat de huidige Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) te weinig mogelijkheden biedt om vroeg hulp te bieden, zodat separeren kan worden voorkomen? Zo ja, deelt u de mening dat de nieuwe wet verplichte ggz, die hier een oplossingen voor biedt, daarom snel naar de Kamer moet worden gezonden? Zo ja, wanneer? Zo nee, waarom niet?

In de huidige Wet bopz kan inderdaad niet altijd in een vroeg stadium die zorg ambulant verleend worden die wel noodzakelijk is. In het wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGZ) zijn meer interventies mogelijk om al reeds in de ambulante sfeer schade af te wenden of te voorkomen. Zo kan iemand reeds thuis intensief worden begeleid of alleen voor de toediening van de voorgeschreven medicatie naar de polikliniek worden gebracht. De interventie moet zijn omschreven in de door de rechter opgelegde zorgmachtiging. Onder de Wet bopz was hier veelal een verblijf aan gekoppeld van minimaal drie dagen. Het wetsvoorstel is overigens op 14 juni 2010 bij uw Kamer ingediend (nr. 32 399).

Vraag 10

Kent u de toezegging uit 2008 van uw ambtvoorganger dat er zo snel mogelijk een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang zou komen? Waarom is deze er nog steeds niet?

Ja, ik ken de toezegging van mijn ambtsvoorganger. Het Trimbos Instituut heeft een voorstudie gedaan naar de haalbaarheid en wenselijkheid van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang. Dit rapport heeft mijn ambtsvoorganger op 17 februari 2010 aan de Tweede Kamer aangeboden. Met zijn brief van 22 juli 2010 aan de Tweede Kamer heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven positief te staan tegenover de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang en de beroepsgroepen te zullen oproepen om zo snel mogelijk met een plan van aanpak voor de ontwikkeling en de implementatie van de richtlijn te komen. Bovenstaande heb ik met mijn brief van 5 augustus 2010 aan veldpartijen kenbaar gemaakt. Kort geleden heb ik bij de beroepsgroepen navraag gedaan naar de stand van zaken rondom het plan van aanpak. Partijen hebben mij een eerste globaal plan van aanpak toegezonden dat nu ter beoordeling voorligt. Op basis hiervan zullen zij de richtlijn ontwikkelen en implementeren. Alle betrokken partijen (V&VN, NIP en NVvP) evenals GGZ Nederland onderschrijven het belang van een multidisciplinaire richtlijn dwang en drang.
De voortgang hiervan is een vast bespreekpunt op de agenda van de Stuurgroep dwang en drang.
De ontwikkeling van een richtlijn is altijd een langdurig traject. Dit geldt in het bijzonder voor de ontwikkeling van een multidisciplinaire richtlijn, omdat hierbij verschillende partijen, elk met zijn eigen deskundigheid en zienswijze, nauw betrokken zijn. Ik zal toezien op een vlotte voortgang.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het instellen van een high care/ intensive care voor de ggz, waarbij intensief behandelen centraal staat een menswaardig alternatief is voor lange opsluiting? Zo ja, bent u voornemens te zorgen voor meer high care afdelingen in de ggz?

Langdurige opsluiting wordt binnen de GGZ als zeer ongewenst gezien. Daar waar zeer intensieve zorg noodzakelijk is, kan deze binnen de beschermende omgeving van een intensive care unit (ICU) worden uitgevoerd. Diverse instellingen hebben al ICU’s of zijn er mee bezig. Waar deze ICU’s nog niet zijn gevormd, is een andere vorm van intensieve zorg gewenst (b.v. «één op één»-begeleiding door gespecialiseerde begeleiders).

Vraag 1

Is het waar dat de aftrekbaarheid van dieetkosten in het kader van de BU-regeling is gewijzigd? Waarom is hierover noch de Kamer, noch de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad (CG-Raad) geïnformeerd?

Binnen de regeling uitgaven voor specifieke zorgkosten zijn dieetkosten aftrekbaar voor diëten die voorkomen in de zogenoemde dieetkostentabel voor het in die tabel opgenomen forfaitaire bedrag. Deze dieetkostentabel wordt opgesteld door het Nibud en jaarlijks aangepast aan de prijsontwikkeling van voedingsproducten. Met ingang van het jaar 2010 is de tabel ook inhoudelijk herzien. Deze herziening heeft plaatsgevonden door het Nibud in samenwerking met het Voedingscentrum en in overleg met de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) en andere specialisten op het gebied van diëtetiek. In de brief aan de Tweede Kamer van 13 april 20101 is de Kamer geïnformeerd over de invoering en achtergrond van de nieuwe dieetkostentabel.

Vraag 2

Kunt u de argumenten voor dit besluit noemen en toelichten?

Nieuwe kennis en inzichten hebben geleid tot wijzigingen in de uitgangspunten voor dieetadvisering en productkeuzes. De meerkosten van dieetvoeding worden bepaald aan de hand van de methode voor het berekenen van meer- of minderkosten van dieetadviezen ten opzichte van een referentievoeding. Het nieuwe uitgangspunt is dat wordt uitgegaan van een gezonde voeding als referentievoeding. Deze referentievoeding die is opgesteld door het Voedingscentrum heeft als basis de aanbevolen hoeveelheden voeding per dag voor een volwassen man in de leeftijd van 19 tot 50 jaar (de groep met de hoogste meerkosten). Het Voedingscentrum baseert zich hierbij op de Richtlijnen Voedselkeuze (Voedingscentrum 2009) die zijn afgeleid van de Richtlijnen Goede Voeding (Gezondheidsraad 2006). De nieuwe referentievoeding is dus een gezonde voeding waarbij rekening is gehouden met het Nederlandse voedingspatroon. Dat is nieuw ten opzichte van de methodiek die voorheen werd gehanteerd, waarbij voor de referentievoeding werd uitgegaan van het eetpatroon van de gemiddelde Nederlander, zowel wat betreft productkeuzes als wat betreft hoeveelheden. Aangezien een gezonde voeding in het algemeen het uitgangspunt is in de dieetadvisering ligt het voor de hand dat de referentievoeding eveneens een gezonde voeding representeert. Budgettaire aspecten hebben op geen enkele wijze een rol gespeeld in de overwegingen om over te gaan naar de nieuwe systematiek. De wijziging in systematiek is dan ook niet ingegeven met het oog op besparing, maar met het oog op het zo juist mogelijk vaststellen van de daadwerkelijke meerkosten die het volgen van een dieet met zich meebrengt.

Vraag 3

Welke diëten of dieetlijsten zijn in de BU-regeling gewijzigd en/of verwijderd? Kunt u aangeven wat het aandeel van de diëten in de BU-regeling is?

Vraag 4

Welke patiëntengroepen worden hierdoor geraakt en kunt u voor elk van deze patiëntengroepen het financiële nadeel aangeven? Zo nee, waarom niet?

Vraag 5

Is het waar dat voor sommige diëten voortaan € 50 in plaats van € 600 kan worden afgetrokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Welke wijzigingen doen zich als gevolg van dit besluit voor in het verzamelinkomen van de verschillende betrokkenen? Welke gevolgen hebben deze wijzigingen voor de hoogte van de zorg- en huurtoeslag? Zijn de betrokkenen hierover geïnformeerd?

Vraag 7

Hoeveel verwacht het kabinet te besparen met de genoemde maatregelen in het kader van de BU-regeling?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u bereid zowel de Kamer als de CG-Raad te informeren over wijzigingen in de BU-regeling? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat de hulpverlening aan pedofielen die erkennen dat ze een probleem hebben en zich niet aan kinderen willen vergrijpen tekortschiet?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van zorginstellingen en gerenommeerde psychiaters dat de preventieve hulpverlening voor pedofielen, die zich nog nooit aan kinderen hebben vergrepen, ernstig tekortschiet? Zo ja, welke gevolgen heeft dit voor de toename van kindermisbruik?

Het staat buiten kijf dat de samenleving, en in het bijzonder kinderen, beschermd moeten worden tegen kindermisbruik. Dit is ook mogelijk, doordat er voldoende kennis aanwezig is bij de forensische zorg omtrent de behandeling van pedofilie. Vanuit de forensische poliklinieken (waaronder de Waag met vestigingen in Amsterdam, Den Haag, Haarlem, Leiden en Utrecht) is veel expertise op het gebied van hulpverlening aan pedofielen voor handen. Vanuit deze klinieken wordt ook zorg geboden aan pedofielen die niet op forensische titel deze zorg krijgen.
Hoewel deskundige hulp dus beschikbaar is, blijkt het in de praktijk echter zeer lastig om deze doelgroep in behandeling te krijgen. Dit heeft te maken met het enorme taboe rond deze stoornis. Pedofielen (die nog niet de fout in zijn gegaan) moeten zich vrijwillig aanmelden voor behandeling en dus hun gedrag als problematisch ervaren.
Vandaar dat ik het initiatief wil nemen om vroegtijdige hulpverlening te stimuleren. Dit op een vergelijkbare manier als de verschillende campagnes, die in omringende landen gestart zijn om kindermisbruik te voorkomen. Dat betekent dat ik veldpartijen ga vragen om bijvoorbeeld de Engelse campagne Stop it now! naar Nederland te vertalen. Vervolgens zal ik de effecten hiervan actief monitoren. Daarnaast voorzie ik data de bestaande ontwikkeling van (anonieme) e-health in de ggz ook voor pedofielen kan bijdragen aan het eerder in behandeling krijgen van deze groep.

Vraag 3

Onderkent u dat met adequate hulpverlening aan pedofielen preventief kan worden ingezet op het voorkomen van kindermisbruik en tegelijkertijd beter inzicht kan worden verkregen in de omvang van deze problematiek? Zo ja, bent u bereid na te gaan waar de hiaten in de hulpverlening liggen en op welke wijze de hulpverlening kan worden verbeterd?

Ik onderschrijf met u het grote belang van goede zorg in een zo vroeg mogelijk stadium, omdat hiermee veel leed kan worden voorkomen. De inhoud van de behandeltrajecten is de professionele verantwoordelijkheid van het veld zelf en is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek. Beroepsgroepen stellen gezamenlijk richtlijnen op. Hoewel ik niet in de verantwoordelijkheid van het veld wil treden, wil ik wel met hen om tafel gaan om te bezien hoe kennis over deze problematiek, die aanwezig is in de forensische zorg, te delen met de reguliere GGZ. Op deze manier kan ook meer inzicht worden verkregen in de omvang van de problematiek, zodat onder meer tijdige doorverwijzing plaats kan vinden.

Vraag 4

Welke maatregelen gaat u verder treffen om preventieve hulpverlening voor deze doelgroep toegankelijk te maken en daarmee kindermisbruik nu en in de toekomst te voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Nederlanders kapen Belgische organen weg»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het bericht dat België zesentwintig donoren per miljoen inwoners telt? Hoeveel donoren per miljoen inwoners zijn er in Nederland beschikbaar? Wat gaat het kabinet doen om het aantal beschikbare donoren te laten toenemen?

Volgens berekeningen gemaakt aan de hand van de voorlopige cijfers van Eurotransplant en de meest recente bevolkingsaantallen heeft België ongeveer vierentwintig donoren per miljoen inwoners (10,8 miljoen inwoners en 263 donoren) en heeft Nederland ongeveer dertien donoren per miljoen inwoners (16.6 miljoen inwoners en 216 donoren). In de stand van zakenbrief die ik u onlangs toezond heb ik u aangegeven wat ik doe om het aantal beschikbare donoren te laten toenemen.

Vraag 3

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Gesprek kan tekort aan orgaandonoren verminderen»?2

Ja.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de stelling dat het «verbeteren» van de gesprekken met nabestaanden kan leiden tot het verminderen van het tekort aan organen?

Ik geloof ook dat het verbeteren van de gesprekken met nabestaanden kan leiden tot het verminderen van het tekort aan orgaandonoren. Zoals ik in de bijlage bij de stand van zakenbrief die ik u onlangs toestuurde aangaf, wordt in Nederland momenteel op meerdere manieren onderzocht op welke wijze deze gesprekken beter kunnen worden gevoerd.

Vraag 5

Wat is de rol van de functionaris als bedoelt in artikel 23 van de Wet op de orgaandonatie? Zijn er inmiddels in alle ziekenhuizen protocollen en functionarissen? Zo ja, hoe functioneert dit in de praktijk?

De rol van de in artikel 23 van de Wet op de orgaandonatie bedoelde functionaris staat in de artikelen 18, eerste lid en 20 van die wet beschreven. Hij of zij controleert bij een potentiële donor het donorregister, voert het donatiegesprek met de naasten als er geen positieve wilsverklaring in het register wordt gevonden, informeert de naasten over de uitnameprocedure als er een positieve wilsbeschikking in het register staat en meldt een donor aan bij het orgaancentrum, de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS). Het modelprotocol orgaan- en weefseldonatie van de NTS dient in de regel als basis voor het locale protocol orgaan -en weefseldonatie. Het probleem zit hem mijns inziens niet zozeer in het opstellen en invoeren van protocollen en het aanwijzen van functionarissen, dat is in het overgrote deel van de ziekenhuizen geregeld. Het voeren van een goed donatiegesprek borg je echter niet door daarvoor in een protocol een functionaris aan te wijzen, dat doe je door ervoor te zorgen dat die functionarissen getraind zijn in dat soort gesprekken. Daar valt zoals gezegd nog winst te behalen.

Vraag 6

Klopt het dat artsen tijdens hun opleiding nauwelijks worden getraind in gesprekken over orgaandonatie? Bent u van mening dat artsen tijdens hun opleiding hier wel in getraind zouden moeten worden? Zo ja, op welke wijze gaat u hier zorg voor dragen? Zo nee, waarom niet?

Het is gedeeltelijk waar dat artsen tijdens hun opleiding nauwelijks worden getraind in gesprekken over orgaandonatie, het curriculum is zo overvol dat daarvoor simpelweg geen ruimte is. Veel ziekenhuizen vangen dit wel op door deze training aan arts-assistenten te geven die in dat ziekenhuis worden opgeleid. Ik verwacht zelf meer van het gericht trainen van professionals op de Intensive Care die het meest met orgaandonatie in aanraking komen. Mijn voorganger heeft in 2007 subsidie gegeven voor het project Communicatie rond Donatie van de NTS. In het kader van dit project is al aan veel ziekenhuizen de mogelijkheid geboden om hun personeel te trainen. Binnenkort verschijnen resultaten van het onderzoek dat naar aanleiding van dit project is gedaan. Het project laat hoopgevende resultaten zien op het vlak van het verhogen van het toestemmingspercentage door nabestaanden. Zoals aangegeven in de stand van zakenbrief zal ik samen met de NTS bekijken of en hoe de succesvolle aanpak uit het project breed kan worden geïmplementeerd.

Vraag 1

Kunt u aangeven hoeveel Nederlanders het afgelopen jaar in België een Belgisch orgaan getransplanteerd hebben gekregen?

Eurotransplant registreert geen nationaliteit, maar registreert uit welk land donoren en ontvangers afkomstig zijn. De cijfers die Eurotransplant over 2010 beschikbaar heeft, zijn voorlopige cijfers, de mogelijkheid bestaat dus dat die nog veranderen.
In 2010 zijn 28 in Nederland woonachtige patiënten in Belgische centra getransplanteerd. 4 Keer werd een hart getransplanteerd, 12 keer een lever, 2 keer een nier in combinatie met een lever, 2 keer een long, 7 keer een nier en 1 keer een nier in combinatie met een pancreas.
Daartegenover staat dat in 2010 2 uit Nederland afkomstige personen in België donor zijn geworden, zij hebben 6 organen afgestaan. Er zijn geen uit België afkomstige personen in Nederland donor geworden.

Vraag 2

Kunt u aangeven om welke organen het hierbij ging?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat was de reden dat deze Nederlandse patiënten in België deze organen getransplanteerd hebben gekregen?

In de Europese Unie kunnen patiënten op basis van vrij verkeersjurisprudentie medische zorg in een andere lidstaat gebruiken. De reden waarom deze uit Nederland afkomstige patiënten een orgaan getransplanteerd hebben gekregen in België is dat zij ervoor hebben gekozen om in België te worden behandeld. De keuze kan zijn ingegeven door het grotere aanbod aan organen in België, maar kan ook een geografische achtergrond hebben. Inwoners van de grensstreken richten zich vaak op voorzieningen die dichtbij zijn, ook wanneer die voorzieningen zich over de grens bevinden.

Vraag 4

Waren deze organen ten tijde van de transplantatie niet in Nederland beschikbaar?

Dat is mij niet bekend, deze patiënten stonden in België op een wachtlijst. Of zij in Nederland, wanneer zij daar op een wachtlijst hadden gestaan, op hetzelfde moment getransplanteerd hadden kunnen worden hangt af van vele omstandigheden zoals de mate van urgentie, de plek op de wachtlijst en het specifieke aanbod van organen in Nederland op dat moment. Je kunt immers niet elk orgaan bij iedereen transplanteren, er moet wel sprake zijn van een match.

Vraag 5

Stonden deze Nederlandse patiënten ook op een Nederlandse wachtlijst?

Nee, binnen Eurotransplant kun je maar in één land op de wachtlijst staan. Sta je in België op de wachtlijst, dan kun je niet ook in Nederland op de wachtlijst staan.
Daarnaast wil ik nogmaals aangeven dat de nationaliteit van de patiënten op de wachtlijst bij Eurotransplant niet bekend is, alleen waar de betreffende patiënt woont. Het zou dus ook nog zo kunnen zijn dat het in Nederland woonachtige Belgen betreft die in België op een wachtlijst stonden.

Vraag 6

Hoeveel van de behandelde Nederlandse patiënten gebruikten ook andere Belgische zorg omdat zij in de grensstreek woonachtig zijn?

Van de 28 transplantaties die in 2010 bij uit Nederland afkomstige patiënten werden uitgevoerd zijn 17 transplantaties uitgevoerd bij personen die woonachtig zijn in de grensstreek met België en werden 11 transplantaties uitgevoerd bij personen die niet in de grensstreek wonen. Onder de grensstreek met België wordt verstaan: Zeeuws Vlaanderen, Walcheren, Noord- en Zuid-Beveland, Noord-Brabant en Limburg onder de denkbeeldige lijn Roosendaal, Tilburg, Eindhoven en Weert. Volgens het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) zijn de lasten van grensoverschrijdende zorg in de afgelopen 5 kwartalen met 39,4 procent gestegen. Verzekerden kiezen, mede door de werelddekking van de Zvw, dus steeds vaker voor behandelingen in het buitenland. Inwoners van de grensstreken richten zich op medische voorzieningen in de buurt.

Vraag 7

Kunt u aangeven of deze patiënten door Eurotransplant als Nederlanders of Belgen worden gerekend?

Eurtransplant «rekent» niet in nationaliteiten. De patiënten worden gerekend als patiënten van een Belgisch centrum op de Belgische wachtlijst.

Vraag 8

Kunt u aangeven of er ook Belgische patiënten waren die op dat moment wachtten op een van deze beschikbare organen?

Het is wel aannemelijk dat er ook Belgisch patiënten waren die wachtten op een orgaantransplantatie. Of zij langer hebben moeten wachten en ook in aanmerking zouden zijn gekomen voor dat specifieke orgaan in plaats van een uit Nederland afkomstige patiënt hangt af van de mate van urgentie en de match tussen donor en ontvanger. De uit Nederland afkomstige ontvanger in het Belgische centrum was volgens allocatieregels van Eurotransplant op dat moment de meest geschikte patiënt in België voor het beschikbare orgaan.

Vraag 9

Moeten Belgische patiënten langer wachten op een beschikbaar orgaan omdat Nederlandse patiënten in België een Belgisch orgaan hebben ontvangen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de stelling van professor Vanhaecke dat door een aanpassing van de Nederlandse wet het aantal Nederlandse donoren meer in overeenstemming kan worden gebracht met het aantal Belgische donoren?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar de antwoorden op de eerder door het lid Dijkstra gestelde vragen over het bericht dat het ADR-systeem leidt tot meer orgaandonoren (2010Z19392).

Vraag 11

Was Nederland in het afgelopen jaar een nettodonateur van organen aan Eurotransplant? Zo ja, welke organen werden «geëxporteerd» en welke «geïmporteerd»?

Binnen Eurotransplant wordt er gestreefd naar een redelijk evenwicht tussen de deelnemende landen. In 2010 werden er door Nederland evenveel organen geïmporteerd als geëxporteerd.

Vraag 12

Voert u gesprekken met Eurotransplant over het aantal Nederlanders dat organen uit het buitenland ontvangt en het aantal Nederlandse organen dat naar het buitenland wordt «geëxporteerd»? Zo ja, wat is de inhoud van deze gesprekken?

Eurotransplant verricht zijn werkzaamheden voor Nederland in opdracht van de Nederlandse Transplantatie Stichting (NTS). De NTS is een zelfstandig bestuursorgaan dat verantwoordelijk is voor de toewijzing van organen. Mijn invloed op en verantwoordelijkheid voor de NTS in haar hoedanigheid als ZBO beperkt zich tot het door de NTS gehanteerde systeem voor de toewijzing van organen. Wanneer zou blijken dat het door NTS gehanteerde systeem voor orgaanuitwisseling met andere landen niet goed zou functioneren zou dat voor mij reden zijn om daarover met NTS en Eurotransplant in overleg te treden. Daarvan is, zoals ook blijkt uit het antwoord op vraag 11, geen sprake.
Noch de NTS, noch Eurotransplant is een officieel adviesorgaan van mijn departement. De NTS maakt wel deel uit van de Coördinatiegroep Orgaandonatie en heeft in dat verband in 2008 geadviseerd om het ADR-systeem in te voeren. Mijn standpunt ten aanzien van invoering van het ADR-systeem gaf ik u reeds in stand van zakenbrief die ik u onlangs toezond en in de antwoorden op eerdere vragen van het lid Dijkstra over het bericht dat het ADR-systeem leidt tot meer orgaandonoren (2010Z19392).

Vraag 13

Heeft Eurotransplant u geadviseerd over hoe er meer Nederlandse organen beschikbaar zouden kunnen komen? Zo ja, hoe luidde dit advies?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Kent u het bericht «Duchennes leven langer»?1

Ja.

Vraag 2

Welke vertragingen ondervinden bedrijven in Nederland wanneer zij nieuwe geneesmiddelen willen testen en op de markt toegelaten en vergoed willen krijgen? Hoe gaat u snelheid brengen in deze toelatingsprocessen met het oog op het belang van patiënten?

Ten aanzien van testen:
Bedrijven moeten, om voor een geneesmiddel markttoelating (registratie) te verkrijgen, klinisch onderzoek uitvoeren. De protocollen voor dit onderzoek dienen getoetst te worden door een medisch-ethische toetsingscommissie (METC of de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek, CCMO). De snelheid waarmee een onderzoeksprotocol beoordeeld wordt, is afhankelijk van verschillende factoren zoals de kwaliteit en volledigheid van het onderzoeksvoorstel, de complexiteit van het onderzoek en de termijnen die de betrokken partijen hanteren. Door allerlei omstandigheden, zowel aan de zijde van de onderzoekers als van de beoordelende instanties, wordt de betreffende wettelijke termijn vaak niet gehaald. Factoren die een rol spelen zijn dubbele toetsing in geval van multicenter onderzoek, onduidelijkheid over de reikwijdte van de wet, een gebrek aan aandacht bij instellingsbesturen en een hoge werkdruk en beperkte ondersteuning bij medisch-ethische toetsingscommissies. Veel van deze knelpunten zijn al langer bekend. Daarom beraad ik mij nu op een aanpak om substantiële verbeteringen te realiseren in de toetsingssystematiek voor mensgebonden onderzoek. Ik zal de Kamer daar binnenkort nader over informeren.
Ten aanzien van markttoelating:
De toelating tot de markt van nieuwe geneesmiddelen (registratie) is in Europa gebonden aan strikte wettelijke termijnen. Het proces van aanvraag tot afgifte van een Europese handelsvergunning voor nieuwe geneesmiddelen duurt maximaal 210 dagen. Deze termijn is nodig om tot een afgewogen oordeel over een omvangrijk registratiedossier te kunnen komen. Het volgen van de centrale procedure is verplicht voor biotechnologisch bereide geneesmiddelen, en voor nieuwe geneesmiddelen die bedoeld zijn voor de behandeling van kanker, AIDS, neurodegeneratieve ziekten en diabetes. Ook weesgeneesmiddelen worden via een centrale procedure geregistreerd. Voor andere innovatieve producten kan een firma zelf kiezen voor een centrale of nationale registratie, waarbij overigens dezelfde beoordelingstermijn geldt. Het is daarbij van belang dat registratie-autoriteiten de vraag blijven stellen of de nu verlangde dossiergegevens voor innovatieve geneesmiddelen echt nodig zijn. Binnen het door VWS uit aardgasbaten gefinancierde Topinstituut Pharma organiseert het Escher-project de nationale en internationale discussie hierover. Binnen het Escher-project loopt onderzoek naar de kosteneffectiviteit van specifieke regels en naar hoe de regelgeving kan worden verbeterd. Ook kijkt men naar hoe de interactie tussen bedrijven en registratie-autoriteiten het beste kan verlopen. Bij onderzoeken en discussies binnen het Escher-project worden nationale en internationale registratie-autoriteiten zoals EMA en FDA betrokken.
Ten aanzien van vergoeden:
Na registratie moet het geneesmiddel een traject doorlopen voor de vergoeding. Het CVZ beoordeelt vergoedingsaanvragen van nieuwe middelen en adviseert mij hierover. Het duurt gemiddeld vier tot vijf maanden (exclusief «clockstops») na het tijdstip van aanvragen voordat het middel daadwerkelijk vergoed wordt. Deze periode is nodig om een zorgvuldige afweging te kunnen maken over de therapeutische waarde van een middel en de kosten ervan. De aanvrager krijgt ook tijd te reageren op het conceptadvies van het CVZ en tijd om eventueel benodigde aanvullende gegevens aan te leveren, maar dan wordt de klok stil gezet (clockstop). Het CVZ bestudeert nu of deze procedure op bepaalde gebieden versoepeld kan worden. Ik overweeg een nieuw systeem van snelle maar voorwaardelijke vergoeding van nieuwe geneesmiddelen in te voeren, en zal u daarover vóór de zomer nader informeren.

Vraag 3

Kunt u een overzicht geven hoe vaak de toezichtautoriteiten de wettelijke termijnen overschrijden voor toelating van een medicijn op de markt?

Bij geneesmiddelen die via een centrale procedure worden geregistreerd (dat geldt dus voor innovatieve geneesmiddelen en weesgeneesmiddelen) bestaan geen overschrijdingen van de wettelijke termijn. Voor zover het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) bij de procedures van de Europese geneesmiddelenautoriteit EMA betrokken is als (co)rapporteur voldoet het CBG aan de door de EMA gestelde termijnen. Voor zover het CBG zelf verantwoordelijk is voor wettelijke procedures, wordt maandelijks over achterstanden bericht via zijn website (cbg-meb.nl). Bij de nationale implementatie van decentraal geregistreerde producten bestaat een achterstand, maar het CBG is bezig met een inhaalslag, waardoor de achterstand nu, vergeleken met een jaar geleden, gehalveerd is. Daarbij gaat het vooral om generieke (merkloze) geneesmiddelen. Het is de bedoeling om de nog bestaande achterstanden volledig weg te werken.

Vraag 4

Hoe verhoudt onze nationale wet- en regelgeving zich tot het Europese beleid en beleid van de andere Europese lidstaten als het gaat om klinische trials in het algemeen en bij kinderen in het bijzonder?

De nationale wet- en regelgeving op dit gebied komt op hoofdlijnen overeen met die in andere Europese lidstaten. De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) is alleen op het gebied van onderzoek met minderjarigen en wilsonbekwame meerderjarigen terughoudender dan de regelgeving in enkele andere Europese landen, zoals België, Frankrijk en Engeland. De WMO is op die gebieden ook strenger dan de Europese Richtlijn goede klinische praktijken, maar wel in lijn met het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde van de Raad van Europa. Dit Verdrag is nog niet door Nederland geratificeerd. Als het op deze gebieden gaat om wetenschappelijk onderzoek waarvan de deelnemers zelf niet direct baat kunnen hebben, stelt de WMO de eis dat de risico’s verwaarloosbaar en de bezwaren minimaal zijn. Van de eerste fase van geneesmiddelenonderzoek kunnen de deelnemers zelf dikwijls geen baat hebben, terwijl de risico’s en bezwaren vaak meer of iets meer dan minimaal zijn. Dit betekent dat dit onderzoek in Nederland niet uitgevoerd kan worden. Dit was in 2007 voor de CCMO aanleiding voor het signaal dat belangrijk onderzoek belemmerd wordt. Dit signaal vormde de reden de commissie Doek in het leven te roepen die eind 2009 advies uitbracht. Ik hoop het standpunt over dit advies in maart 2011 aan de Kamer aan te kunnen bieden.

Vraag 5

Waarom moeten bedrijven naar het buitenland uitwijken (bijvoorbeeld Zweden) voor klinisch onderzoek?

Uit de ons beschikbare informatie blijkt niet dat Nederland, in vergelijking met andere West-Europese landen, minder aantrekkelijk is voor het uitvoeren van klinisch onderzoek. De uitzondering daarop vormt het onderzoek bij minderjarigen en wilsonbekwamen, waarvoor ik verwijs naar mijn antwoord op vraag 4. Aangezien de wetgeving in Nederland op veel gebieden, met uitzondering van onderzoek met minderjarigen, vergelijkbaar is met de ons omringende landen, zal dit niet de oorzaak zijn van een mogelijke uitwijk van bedrijven naar het buitenland. Wel is het zo dat er in West-Europese landen slechts een geringe toename is van klinisch onderzoek, terwijl er een sterke toename is in enkele Oost-Europese landen en landen als China, Zuid-Korea en Brazilië. Het klinisch onderzoek in die landen kan vanuit een grote achterstand makkelijker groeien, mede doordat de kosten van het onderzoek daar vaak aanzienlijk lager zijn. De mondiale verhoudingen in het klinisch onderzoek verschuiven daardoor en dat lijkt onvermijdelijk.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u om (net als in Frankrijk met het zogenaamde ATU-systeem) innovatieve medicijnen voor zeldzame, ernstige ziekten eerder toegankelijk te krijgen voor patiënten?

Voor niet geregistreerde geneesmiddelen heeft Nederland «compassionate use» wetgeving, die vergelijkbaar is met het Franse ATU-systeem: bij hoge uitzondering kunnen niet-geregistreerde geneesmiddelen worden voorgeschreven. Dit kan op twee manieren. Ten eerste het verstrekken van een geneesmiddel op basis van een artsenverklaring aan een individuele patiënt en met toestemming van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ten tweede kan de geneesmiddelenfabrikant een verzoek bij het CBG indienen om in aanmerking te komen voor het «gebruik in schrijnende gevallen» oftewel het «compassionate use programma», indien het een ernstige aandoening betreft waarvoor geen alternatief geneesmiddel op de markt is en het nog niet geregistreerde geneesmiddel in de nabije toekomst een handelsvergunning zal worden verleend, Dit betreft een specifieke situatie, waarin beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen voor meerdere patiënten door het CBG noodzakelijk wordt geacht, voordat de definitieve handelsvergunning wordt toegekend.
Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 7

Op welke wijze schept u een stabiel en consistent beleid om de ontwikkeling van medicijnen (waar vaak vijftien jaar mee gemoeid is) in Nederland mogelijk te houden?

Er is in Nederland een goede kennisinfrastructuur voor medisch en klinisch onderzoek. Al jaren blijkt dat de farmaceutische en vaccinindustrie, evenals de bedrijven die zich richten op medische diagnostiek en andere medische innovaties, op een intensieve manier met deze kennisinfrastructuur samenwerkt. Dat legt de solide en blijvende basis voor onderzoek en ontwikkeling van medische producten, inclusief geneesmiddelen. Met stimulansen als de Wet Bevordering Speur- en Ontwikkelingswerk (WBSO), innovatiebox en risicodragende financiering (Innovatiekredieten) zorgt de overheid ervoor dat het fiscale en financieringsklimaat voor het bedrijfsleven ook op langere termijn goed blijven.
Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 8

Wanneer gaat u in gesprek met de farmaceutische sector over de invulling van het «life sciences»-topgebied en de toekomst van TI Pharma? Wanneer krijgt de sector langjarige duidelijkheid?

In de bedrijfslevenbrief (Naar de top: de hoofdlijnen van het nieuwe bedrijfslevenbeleid) van de minister van EL&I d.d. 4 februari jl. wordt Life Sciences, waartoe de farmasector behoort, aangewezen als economisch topgebied. De komende maanden zal een topteam van vertegenwoordigers uit bedrijfsleven, wetenschap en overheid een agenda uitwerken voor de aanpak in dit topgebied. Het topteam voor de Life Sciences zal in juni 2011 rapporteren. Ik ga er vanuit dat de gesignaleerde problematiek hierbij zeker aan de orde zal komen. De adviezen van het topteam worden gebruikt bij de uitwerking van de nota bedrijfslevenbeleid die daarna naar de Tweede Kamer zal worden gestuurd.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat een thuiszorgaanbieder in Noord-Holland stopt met het aanbieden van thuiszorg aan mensen met verslavingen en psychische aandoeningen?1

Genoemd besluit van de betreffende thuiszorgaanbieder, ViVa! Zorggroep, staat niet op zichzelf. De organisatie heeft met forse financiële problemen te kampen.
Vanuit mijn systeemverantwoordelijkheid voor de continuïteit van de ondersteuning in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) houd ik de vinger aan de pols.

Vraag 2

Erkent u dat deze doelgroep recht heeft op zorg? Zo nee, waarom niet?

Uit hoofde van de Wmo is de gemeente verantwoordelijk voor de maatschappelijke ondersteuning van haar burgers. In de Wmo is een compensatieplicht voor gemeenten opgenomen. Deze compensatieplicht houdt in dat gemeenten burgers die een beperking ervaren in hun participatie een oplossing dienen te bieden die deze burgers in staat stellen een huishouden te voeren, zich te verplaatsen in en om de woning, zich lokaal te verplaatsen per vervoermiddel en om medemensen te ontmoeten en op basis daarvan sociale verbanden aan te gaan. Dit betreft ook mensen met een chronisch psychisch probleem en mensen met een psychosociaal probleem.
De gemeente is er dus verantwoordelijk voor dat ook de groep cliënten met complexere problematiek op een adequate wijze wordt ondersteund en dat de continuïteit van deze ondersteuning gewaarborgd is. De betrokken gemeenten hebben in dit kader aangegeven in gesprek te zijn met andere aanbieders, zodat deze – indien noodzakelijk – de benodigde ondersteuning kunnen leveren.

Vraag 3

Dreigt er naar uw oordeel rechtsongelijkheid als de ene gemeente wel extra middelen voor deze doelgroep uittrekt en de andere gemeente niet? Zo ja, vindt u dit aanvaardbaar? Zo nee, waarom niet?

De Wmo is een gedecentraliseerde wet die gemeenten door het bieden van lokaal maatwerk de mogelijkheid geeft om beter in te spelen op de wensen van haar burgers. Dit betekent dat gemeenten – binnen de kaders die de Wmo stelt – verschillende keuzes kunnen maken. Dit betekent niet dat er sprake is van rechtsongelijkheid. Gemeenten moeten te allen tijde aan de compensatieplicht voldoen. Over het beleid dat gemeenten voeren, en de keuzes die zij daarbij maken, leggen zij verantwoording af aan het lokale bestuur.

Vraag 4

Wordt de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) naar uw tevredenheid uitgevoerd, wanneer complexe zorgbehoevenden geen zorg meer ontvangen in de regio in Noord-Holland? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoeveel geoormerkt geld hebben de gemeenten in het werkgebied van de Noord-Hollandse thuiszorgaanbieder ontvangen in verband met de overheveling van activerende en ondersteunende begeleiding naar de Wmo?

De middelen voor de Wmo worden aan gemeenten uitgekeerd via de algemene uitkering van het gemeentefonds. De middelen voor hulp bij het huishouden worden uitgekeerd via een integratie-uitkering. Deze middelen zijn niet geoormerkt, maar voor gemeenten vrij besteedbaar. Verantwoording over de besteding van de middelen vindt plaats in de Gemeenteraad.
De toereikendheid van de middelen in de algemene uitkering van het gemeentefonds wordt jaarlijks gemonitord in het Periodiek Onderhoudsrapport. Deze monitor was aanleiding voor een verdiepend onderzoek naar de omvang en verdeling van het Gemeentefonds waarvan de eerste resultaten in het voorjaar worden verwacht. De omvang van de integratie-uitkering voor hulp bij het huishouden wordt jaarlijks gemonitord door het Sociaal Cultureel Planbureau. De jaarlijkse onderzoeken tot nu toe tonen aan dat het budget voor hulp bij het huishouden voldoende is.
In 2010 is in totaal € 127 miljoen structureel aan gemeenten beschikbaar gesteld vanwege het schrappen van de activerende en ondersteunende begeleiding voor mensen met een lichte beperking. Hiervan is 102 miljoen toegevoegd aan de algemene uitkering van het gemeentefonds en 25 miljoen aan de integratie-uitkering voor hulp bij het huishouden. Deze extra middelen zijn volgens de gebruikelijke verdeelsystematiek over gemeenten verdeeld.
Naar aanleiding van de motie Wolbert en Sap (32 123 XVI, nr. 84) is in december 2009 naar alle gemeenten een brief gestuurd. Daarin werden de wethouders Wmo opgeroepen burgers die te maken hebben met de AWBZ-pakketmaatregel te ondersteunen en daar waar het de gemeentelijke verantwoordelijkheid betreft de middelen die daarvoor aan gemeenten zijn toegekend in te zetten. De uitkomst van het lokale debat is echter bepalend voor de wijze waarop een gemeente deze burgers daadwerkelijk ondersteunt. Gemeenten zijn dus vrij in de wijze waarop de beschikbaar gestelde middelen worden ingezet, mits aan het compensatiebeginsel wordt voldaan.

Vraag 6

Zijn de geoormerkte gelden door deze gemeenten daadwerkelijk besteed aan activerende en ondersteunende begeleiding vanuit de Wmo? Zo ja, vindt u deze middelen toereikend om goede zorg te kunnen bieden aan kwetsbare mensen? Zo nee, wilt u deze gemeenten opdragen om de geoormerkte gelden uitsluitend te besteden aan activerende en ondersteunende begeleiding?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe kunt u controleren of gemeenten geoormerkte Wmo-gelden daadwerkelijk gebruiken waarvoor ze bedoeld zijn? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Bent u bereid om gemeenten die geoormerkte Wmo-gelden niet juist besteden te corrigeren? Zo ja, op welke wijze gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Bent u bereid met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) in overleg te treden over de omgang met complexe zorgbehoevenden, ten einde te voorkomen dat hen zorg onthouden wordt? Zo ja, kunt u de Kamer informeren over de uitkomsten van dit overleg? Zo neen, waarom niet?

Zoals gezegd, betreft het hier een specifieke kwestie. Ik heb geen signalen dat de thuiszorg voor groepen met complexe problematiek onder druk staat. Desondanks zal ik hierover in overleg treden met de VNG, om te bekijken of nader onderzoek nodig is. Ik zal uw Kamer informeren over de uitkomsten van dit overleg.

Vraag 10

In hoeveel gemeenten in Nederland staat de thuiszorg voor groepen met complexe problematiek onder druk? Indien u niet over de gegevens beschikt, bent u bereid hier onderzoek naar te doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de TV-uitzending over het feit dat er grote verschillen bestaan in behandelingen tussen artsen, tot wel een factor vier?1

In de uitzending van Nieuwsuur van 11 december jl. is uitgebreid ingegaan op het fenomeen «praktijkvariatie». Dat er variatie bestaat tussen de wijze waarop artsen hun patiënten behandelen is op zich geen nieuw gegeven. Vergelijkbare verschillen worden ook in het buitenland gesignaleerd. Mijn ambtsvoorganger heeft er in de vorige kabinetsperiode ook meerdere malen aandacht voor gevraagd.
Variatie is niet per definitie «slecht». Verschillen in behandelpatronen kunnen bijvoorbeeld worden veroorzaakt doordat bepaalde zorginstellingen of artsen zich hebben gespecialiseerd in de behandeling van bepaalde aandoeningen en daarom ook zwaardere patiënten te behandelen krijgen. In die gevallen is het niet raar, en niet ongewenst, dat deze ziekenhuizen of artsen zwaarder behandelen dan andere.
Voorzover er echter verschil in behandeling bestaat die niet terug te voeren is op verschil in kenmerken van de patiëntenpopulatie, is (grote) variatie in behandeling ongewenst. Van artsen mag immers worden verwacht dat zij handelen volgens de professionele standaarden van de eigen beroepsgroep.
Het feit dat de media aandacht aan dit verschijnsel geven, juich ik toe. Het bevordert de bewustwording over dit verschijnsel en stimuleert de direct betrokken partijen (de artsen zelf, de patiënten, de zorgverzekeraars en de inspectie) om vragen te stellen aan die instellingen of artsen die een afwijkend behandelpatroon hebben.

Vraag 2

Wat zegt dit over de kwaliteit van de geboden zorg door artsen?

De relatie tussen enerzijds verschillen in behandelmethoden en anderzijds de kwaliteit van de aangeboden zorg is niet te veralgemeniseren. Elke behandelingsbeslissing is een individuele beslissing en soms zijn er goede redenen om af te wijken van professionele standaarden. In het verlengde daarvan kunnen klinieken die kwalitatief goede zorg leveren ook zwaardere patiënten aantrekken/doorverwezen krijgen en daardoor relatief vaak of zwaar interveniëren. Waargenomen verschillen in behandelgedrag zijn dan ook vooral een eerste aanleiding om vragen te stellen aan de betrokken artsen en instellingen ( «pas toe of leg uit-principe»).
Ik juich daarom de toenemende transparantie over praktijkvariatie toe. Het stelt partijen (artsen, bestuurders, verzekeraars, patiënten en inspectie) in staat de juiste vragen te stellen en zo artsen en instellingen scherp te houden over hun werkwijze.

Vraag 3

Welke oorzaken liggen hieraan ten grondslag?

Het is lastig om hier een uitputtende verklaring voor te geven. Zoals eerder aangegeven kan de variatie waarschijnlijk deels worden verklaard door verschillen in de samenstelling van patiëntenpopulaties. De variatie die hierdoor wordt verklaard kan dan ook heel legitiem zijn.
Daarnaast kan het behandelgedrag ook voortvloeien uit gewoonten van artsen, al dan niet in combinatie met onwetendheid over het bestaan van nieuwere en betere behandeltechnieken. Dat laatste is natuurlijk ongewenst. Het behoort tot de professionele verantwoordelijkheid van artsen en instellingen de zorg zo veel mogelijk volgens professionele standaarden vorm te geven en daar ook transparant over te zijn.
Als laatste wijs ik op de mogelijkheid dat voor bepaalde aandoeningen of behandelingen geen professionele standaarden beschikbaar zijn. Dat kan reden zijn voor waargenomen spreiding in behandelgedrag. In dat geval is het van belang dat beroepsgroepen dergelijke standaarden gaan opstellen.

Vraag 4

Welke maatregelen staan u voor ogen om deze verschillen te verkleinen?

Zorgaanbieders (artsen en instellingen) zijn zelf primair verantwoordelijk voor het handelen volgens professionele standaarden. Zij nemen de behandelbesluiten en voeren die ook uit. Tegelijk blijkt in de praktijk, zoals de Nieuwsuuruitzending laat zien, dat die verantwoordelijkheid niet overal ten volle wordt genomen.
In dat licht vind ik het allereerst van groot belang dat de transparantie over de geleverde kwaliteit van artsen en instellingen toeneemt. Transparantie-vergroting maakt in eerste instantie de artsen zelf meer alert. Zoals ook in Nieuwsuur vanuit de specialisten werd aangegeven, zoeken zij zelf naar vergelijkingsinformatie om hun eigen handelen aan te spiegelen en zo te komen tot kwaliteitsverbetering. In nauwe samenwerking met alle betrokken veldpartijen wordt via het programma Zichtbare Zorg hard gewerkt aan vergroting van het inzicht in de geleverde kwaliteit.
Daarnaast zijn ook verzekeraars aan zet. Zij kunnen, aan de hand van eigen informatie over het gedrag van zorgaanbieders, waargenomen verschillen in behandelgedrag betrekken bij hun contractonderhandelingen met zorgaanbieders.
Als derde noem ik het ontwikkelen van nieuwe, betere en meer actuele professionele standaarden en het stimuleren van de toepassing van deze standaarden. Daartoe wil ik een Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg oprichten, dat op dit terrein een belangrijke agenderende en stimulerende rol moet krijgen.
En ten slotte heeft natuurlijk ook de toezichthouder op de kwaliteit van zorg, de inspectie, een rol. De IGZ houdt toezicht op basis van risicoanalyses. Praktijkvariatie kan een indicatie zijn voor onnodige risico’s voor de kwaliteit van zorg: immers, iedere operatie kent een zeker risico en dus brengen onnodige operaties ook onnodige risico’s voor de patiënt met zich mee. In dat kader roept de IGZ verzekeraars op signalen over onnodige behandeling te melden aan de IGZ.

Vraag 5

Klopt de bewering van de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied dat verzekeraars en overheid wel de cijfers hebben over de verschillen in behandelingen tussen specialisten, maar de beroepsgroep niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat de verschillen tussen artsen in behandelingen wel ter beschikking komen van de beroepsgroepen?

De gegevens over de behandelingen in de ziekenhuizen zijn opgeslagen in het DBC-informatiesysteem (DIS). Deze gegevens zijn het gezamenlijk eigendom van ziekenhuizen en specialisten. Het is aan deze partijen (i.c. de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra en de Orde van Medisch Specialisten) om te beoordelen of een verzoek om deze gegevens te mogen gebruiken wordt ingewilligd of niet. Ik ga daar niet over. Dat neemt niet weg dat ik het vreemd zou vinden als beroepsgroepen van medisch specialisten, met het doel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren, de toegang tot de benodigde gegevens zou worden ontzegd. Immers, de besturen van de Nederlandse ziekenhuizen en de daar werkzame artsen zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de kwaliteit van de geleverde zorg in die instellingen. Ik zal dit punt met de ziekenhuizen bespreken.

Vraag 6

Wiens taak is het om de verschillen tussen artsen inzichtelijk te maken: de ziekenhuizen, de verzekeraars of de Inspectie voor de Gezondheidszorg?

Het is primair de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om transparant te zijn over hun prestaties. Daartoe behoort ook het inzichtelijk maken van de kwaliteit van de door hen geleverde zorg. Verzekeraars dienen daarnaast hun (potentiële) verzekerden te laten zien hoe zij met hun zorgplicht voor die verzekerden omgaan. Daartoe behoort ook het verschaffen van inzicht in de achtergronden van hun contracteerbeleid, zeker als dat gebaseerd is op waargenomen verschillen in de kwaliteit van de ingekochte zorg.
De overheid heeft in dat kader vooral een aanjagende rol. Sinds eind 2006 worden veldpartijen via het programma Zichtbare Zorg, ondergebracht bij de IGZ, ondersteund om te komen tot transparantie over kwaliteit. In dat programma zijn de afgelopen jaren, in nauwe samenwerking met alle betrokken partijen, forse stappen gezet. In het verlengde hiervan wijs ik op mijn hiervoor reeds gememoreerde voornemen te komen tot een Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, waar meerdere taken ten aanzien van het stimuleren van kwaliteit en transparantie worden gebundeld. Hierover zal ik de Tweede Kamer dit voorjaar nader informeren.

Vraag 7

Bent u bereid u in te zetten om intercollegiale toetsing en benchmarking tussen specialisten en ziekenhuizen, bijvoorbeeld als het gaat om verschillen in behandeling, te institutionaliseren?

Zoals ik in de voorgaande antwoorden heb verwoord ligt de primaire verantwoordelijkheid voor het transparant zijn bij de zorgaanbieders. Tegelijkertijd zie ik de noodzaak dat de overheid hier een aanjagende rol vervult. Het initiatief van Zichtbare Zorg is hiervan een voorbeeld evenals de aangekondigde oprichting van een Kwaliteitsinstituut. Met dit soort initiatieven en door initiatieven van zorgverzekeraars worden specialisten en ziekenhuizen benchmarks aangereikt en worden ze geprikkeld tot intercollegiale toetsing. Anders dan door dit soort initiatieven – en natuurlijk het toezicht door de IGZ – zie ik voor mijzelf geen rol weggelegd om benchmarking en intercollegiale toetsing te institutionaliseren.

Vraag 8

In hoeverre speelt volgens u de financiering van de ziekenhuiszorg een rol, waarbij het doen van operaties extra geld oplevert in tegenstelling tot een meer terughoudende behandeling? Bent u bereid het financieringssysteem zodanig aan te passen dat niet het doen van veel operaties wordt beloond, maar verstandig handelen gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?

Op dit moment wordt een groot deel van de ziekenhuiszorg bekostigd op basis van een budget. Hierdoor ontbreken de juiste prikkels voor kwaliteit en doelmatigheid. Daarom wil ik overstappen op een model, waarin de prestaties van ziekenhuizen worden beloond. Ziekenhuizen die een kwalitatief beter en efficiënter zorgaanbod hebben, kunnen daardoor groeien. In sommige situaties is (nog) niet behandelen de beste behandeling; overbehandeling levert immers (onnodige) risico’s op. Voor het voorkomen daarvan moet het ziekenhuis beloond kunnen worden. Ik zie hier een belangrijke rol voor de zorgverzekeraars maar ook voor de medici en ziekenhuisorganisaties zelf. Cruciaal daarvoor is, zoals ik in de antwoorden op de voorgaande vragen heb aangegeven, dat er betere en meer volledige standaarden komen voor het medisch handelen en dat er goede publieke informatie is over hoe het medisch handelen zich tot de standaarden verhoudt.

Vraag 9

Is het toekomstige DOT-systeem2, zoals u dat voorstaat, hiervoor wel geschikt?

Ja, het DOT-systeem is hier geschikt voor. Allereerst geven de DOT-zorgproducten net als de huidige DBC’s meer zicht op wat een ziekenhuis aan zorg levert. Het DBC-systeem en het DOT-systeem maken het mogelijk om prestaties te belonen en afspraken te maken over de zorg rond een bepaalde diagnose. Door het bekostigen van ziekenhuiszorg op basis van DBC's of straks DOT-zorgproducten kunnen er ook afspraken worden gemaakt over degressieve tarieven. Bij een bepaald volume zijn namelijk de vaste kosten van een zorgaanbieder terugverdiend. Door afspraken te maken over degressieve tarieven wordt het minder winstgevend om onnodige extra operaties uit te voeren. Een groot voordeel van het DOT-systeem boven het DBC-systeem is de medische herkenbaarheid van de DOT-zorgproducten. Hierdoor wordt het, beter dan bij het DBC-systeem, mogelijk om richtlijnen en kwaliteitsinformatie te koppelen aan zorgproducten.
In het verlengde van het antwoord op vraag 8 merk ik op dat, ook met de verbetering die DOT ten opzichte van het huidige DBC-systeem teweegbrengt, het hebben van goede medische standaarden en transparantie in medisch handelen niet kunnen worden gemist.

Vraag 1

Klopt het dat het kabinet twaalfduizend extra verplegers wil aanstellen?1

In het Regeerakkoord is gesteld dat zorginstellingen meer financiële armslag krijgen, zodat werkgevers in de zorg in de gelegenheid zijn 12 000 extra medewerkers aan het werk te zetten voor de dagelijkse verzorging van ouderen en gehandicapten. Het gaat daarbij niet alleen om verpleegkundigen, maar ook om verzorgenden en sociaal agogen.

Vraag 2

Wat is het exacte doel? Betreft het 12 000 personen of 12 000 fte? Kan het kabinet naar onderdeel van de gezondheidszorg uitsplitsen hoeveel extra verplegers erbij komen? Welke andere meetbare indicatoren hanteert het kabinet?

Bij de begrotingsbehandeling VWS heb ik aangegeven dat het om een investering gaat die het mogelijk maakt dat werkgevers 12 000 meer personen kunnen aanstellen. Het gaat daarbij om een financiële impuls in de verpleeg- en verzorgingshuizen, de thuiszorg, de gehandicaptenzorg en de langdurige geestelijke gezondheidszorg. Op dit moment is de verdeling over deze onderdelen nog niet duidelijk. Verder worden geen andere meetbare indicatoren gehanteerd.

Vraag 3

Hoeveel verpleegkundigen zijn er op 1 januari 2011 uitgedrukt in deze meetbare indicatoren? Kan het kabinet dit uitsplitsen naar de verschillende onderdelen van de gezondheidszorg? Wat zijn voor de eventuele andere meetbare indicatoren, zoals bedoelt in vraag 2, de nulmetingen per 1 januari 2011?

Bij de begrotingsbehandeling VWS is uw Kamer medegedeeld dat er geen specifieke nulmeting zal plaatsvinden ten behoeven van de 12 000 extra medewerkers. Wel worden in het kader van het Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn jaarlijks rapporten gepubliceerd, waarin overzichten zijn opgenomen over het aantal verplegend, verzorgend en sociaal agogisch personeel (uitgesplitst naar zorgbranche, functie en niveau). Het meest recente overzicht heeft betrekking op 2009 (zie TK, 2008–2009, 29 282, nr. 86). In de loop van 2011 komt het overzicht over 2010 beschikbaar.

Vraag 4

Wat zijn de tussendoelen voor deze doelstelling op 31 december in 2011, 2012, 2013, 2014 en 2015?

Er zijn op dit moment geen tussendoelen geformuleerd.

Vraag 5

Wat gaat het kabinet doen om deze doelstelling te bereiken?

Voor de antwoorden op deze vragen verwijs ik u naar mijn visiebrief die binnenkort uw Kamer zal bereiken. Daarnaast ben ik op dit moment in overleg met sociale partners over de uitwerking van een gezamenlijke agenda voor de arbeidsmarkt in de zorg. Zo gauw de uitwerking van de agenda gereed is, zal ik uw Kamer van de inhoud ervan op de hoogte stellen.

Vraag 6

Wanneer gaat het kabinet dit doen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke instrumenten en middelen zijn er beschikbaar om deze doelen te bereiken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Op welke manier en wanneer gaat het kabinet jaarlijks verantwoording afleggen?

Het kabinet zal binnen de reguliere cyclus verantwoording afleggen. Daarnaast worden in het kader van het Onderzoeksprogramma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn jaarlijks rapportages gemaakt. Deze zal ik u ook doen toekomen. Dit programma is een gezamenlijk initiatief van VWS, sociale partners in zorg en welzijn, Calibris en UWV en wordt uitgevoerd door Panteia.

Vraag 1

Klopt het dat het kabinet de marktwerking in de cure wil uitbreiden?1

Het kabinet heeft in het regeerakkoord uiteengezet dat zij voornemens is een aantal samenhangende maatregelen te nemen die tezamen beogen de curatieve zorg meer te enten op beloning naar prestatie en daarmee meer ruimte te geven voor ondernemerschap.
Het gaat in het bijzonder om de volgende maatregelen:
Deze set aan maatregelen moet in 2015 € 0,09 mld en structureel € 0,325 mld opleveren. Ik zal begin 2011 de speerpunten van mijn beleid uiteenzetten in een brief aan de Tweede Kamer; daarin zal ik in brede zin ingaan op de hierboven genoemde maatregelen.
Ten aanzien van de invoering van prestatiebekostiging ben ik voornemens om in februari 2011 een brief naar de Tweede Kamer te sturen over de voorgenomen uitwerking van de bijbehorende maatregelen.

Vraag 2

Wat is het exacte doel, uitgedrukt in meetbare indicatoren?

Ik streef er naar om begin 2011 in genoemde brieven in te gaan op de doelen, instrumenten en middelen met betrekking tot de kabinetsagenda rondom marktwerking in de cure en prestatiebekostiging.

Vraag 3

Welke effect- en prestatie-indicatoren worden gehanteerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is het uitgangspunt (nulmeting) per 1 januari 2011 uitgedrukt in deze meetbare indicatoren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat zijn de tussendoelen voor deze doelstelling op 31 december in 2011, 2012, 2013, 2014 en 2015?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat gaat het kabinet doen om deze doelstelling te bereiken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Wanneer gaat het kabinet dit doen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Welke instrumenten en middelen zijn er beschikbaar om deze doelen te bereiken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Op welke manier en wanneer gaat het kabinet jaarlijks verantwoording afleggen?

De Tweede Kamer ontvangt al minimaal halfjaarlijks een voortgangsrapportage, conform de motie Van der Veen (TK 29 248, nr. 57). Hierin zijn in elk geval opgenomen de gegevens over de prijs- en volumeontwikkelingen in het B-segment, de stand van zaken rondom de kapitaallasten en de stand van zaken rondom de vereenvoudiging van de DBC’s. Gezien deze inhoud kunnen deze periodieke rapportages tevens dienstbaar zijn als voortgangsrapportages rondom de feitelijke implementatie van de agenda rondom prestatiebekostiging.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat premier Raila Odinga vindt dat homoseksuelen opgepakt moeten worden?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de uitspraken van de premier onwenselijk zijn, zeker gezien het gegeven dat het maatschappelijke klimaat voor homo’s en lesbiennes in Kenia, een stuk verdraagzamer is dan in andere Afrikaanse landen?

Ja.

Vraag 3

Bent u bereid om over de uitlatingen van premier Raila Odinga in gesprek te gaan met de Keniaanse ambassadeur? Zo niet, waarom niet?

Een dergelijk gesprek acht ik op dit moment niet noodzakelijk, omdat premier Odinga het in de media geschetste beeld al overtuigend heeft rechtgezet.

Vraag 4

Heeft u toezicht op de mogelijke veiligheidsrisico's voor homoseksuele mannen in Kenia?

Homoseksuelen hoeven in Kenia niet te vrezen voor actieve vervolging door de overheid, maar zijn vanwege de formele strafbaarstelling nog steeds kwetsbaar voor afpersing, intimidatie en dergelijke. Er zijn gevallen bekend van geweld tegen homoseksuelen, maar in het algemeen is het algehele klimaat in de grotere steden redelijk tolerant.

Vraag 5

Bent u bereid om inlichtingen in te winnen bij de Nederlandse ambassade in Nairobi over het mogelijke gevaar dat homoseksuele mannen lopen in Kenia? Zo niet, waarom niet? Zo ja, is er een rol weggelegd voor de Nederlandse ambassade?

De ambassade heeft regelmatig contact met de Keniaanse homobelangenorganisaties en werkt nauw met hen samen om de discriminatie van homoseksualiteit in Kenia tegen te gaan. De in augustus aangenomen grondwet biedt hiervoor een goede basis; hierin is een sterke algemene antidiscriminatiebepaling opgenomen die in principe ook geldt voor homoseksuelen. Dit moet de komende jaren in het implementatiesproces leiden tot het schrappen van de de oude nog uit de koloniale tijd stammende strafbaarstelling van mannelijke homoseksualiteit in het Wetboek van Strafrecht. De ambassade zal dit proces nauwgezet blijven volgen.

Vraag 1

Bent u bekend met de column «Een aanbod dat ik niet kan weigeren»?1

Ja, ik heb de column gelezen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de casus die in deze column naar voren komt?

Uit informatie van het CIZ is mij gebleken dat het CIZ in deze casus bij de heroverweging in bezwaar tot de conclusie is gekomen dat cliënt voor een lagere indicatie in aanmerking komt dan de indicatie waartegen het bezwaar is gericht. Een bezwaarde mag echter nooit in een nadeliger positie terecht komen door het indienen van bezwaar. Dat is in deze casus ook erkend en gezegd tegen de cliënt. Vervolgens is niet conform de werkinstructies van het CIZ gehandeld. Tegelijkertijd werd immers door de medewerker van het CIZ aangegeven dat de cliënt het bezwaar kan intrekken. Cliënt heeft dat als sturend en bedreigend ervaren en dat vinden ik en het CIZ ongewenst. Cliënt heeft over deze gang van zaken terecht bij het CIZ geklaagd. In reactie daarop is de afhandeling van het bezwaar overgenomen door een andere medewerker van het CIZ en heeft het CIZ excuses aangeboden voor deze gang van zaken. Het CIZ zal deze ervaring ook betrekken bij de (intercollegiale) toetsing van medewerkers met het oog op het trekken van lering daaruit.

Vraag 3

Hoe vaak is een dergelijke casus reeds aan het College voor zorgverzekeringen voorgelegd? Wat heeft het College voor zorgverzekeringen in deze casussen besloten?

Op grond van artikel 58 van de AWBZ dienen alle bezwaarzaken waarvan het CIZ het voornemen heeft die ongegrond te verklaren, ter advisering te worden voorgelegd aan het College voor Zorgverzekeringen (CVZ). Dat geldt ook voor deze casus, waarover het CVZ overigens nog geen advies heeft uitgebracht. Omdat de in deze casus gevolgde werkwijze niet volgens de standaardwerkwijze van het CIZ is, liggen er geen vergelijkbare cases voor advies voor bij het CVZ.

Vraag 4

Is het gebruikelijk dat over de herindicatie naar aanleiding van een bezwaar contact wordt opgenomen met de aanvrager?

Cliënten die in bezwaar zijn gegaan tegen een indicatiebesluit worden in het kader van de afhandeling van het bezwaar in de gelegenheid gesteld te worden gehoord. Dat schrijft de Algemene wet bestuursrecht voor. Het komt daarnaast vaker voor dat er contact wordt opgenomen met de cliënt, bijvoorbeeld omtrent onduidelijkheden in het bezwaar of ontbrekende gegevens, met het oog op een zorgvuldige beslissing op bezwaar.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze situatie de schijn wekt dat gedreigd wordt met een lagere indicatie om te voorkomen dat het bezwaar wordt doorgezet? Zo nee, vindt u dit een normale gang van zaken? Zo ja, welke stappen bent u bereid te ondernemen om te voorkomen dat deze schijn alsnog ontstaat?

Voor een reactie op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat een bezwaar tegen een indicatie, gesteld door het CIZ, nooit mag leiden tot een lagere indicatie dan waartegen bezwaar is gemaakt?

Ja, zie tevens ook mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het monitoringrapport 2010 van de Stichting HIV Monitoring (SHM), waarin staat dat het aantal HIV-infecties bij homoseksuele mannen in Nederland nu hoger is dan tijdens de piek van de epidemie in de jaren tachtig?1

Vraag 2

Deelt u de mening dat het huidige beleid er onvoldoende in slaagt om het aantal HIV-infecties bij homoseksuele mannen in te dammen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 3

Bent u bereid zich de komende jaren krachtig in te zetten op HIV-preventiecampagnes, specifiek gericht op homoseksuele mannen?

Vraag 4

Bent u bereid HIV-preventiecampagnes op te zetten die zich in het bijzonder richten op nieuwe media waar homoseksuele mannen elkaar ontmoeten?

Vraag 5

Bent u bereid te bevorderen dat in heel Nederland op SOA-poli weer inloopspreekuren voor homoseksuele mannen worden ingevoerd, zodat de drempel voor een test of advies wordt verlaagd?

Vraag 6

Wilt u met de behandelaars in contact treden over het advies van de SHM om mensen die positief worden getest direct te behandelen, in plaats van te wachten totdat de patiënt klachten krijgt?