Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Huis voor demente ouderen uit alle windstreken»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van de uitzending.

Vraag 2

Hoeveel belastinggeld (direct en indirect) ontvangt zorgcentrum De Beukelaar per jaar?

Zorgcentrum De Beukelaar biedt, als onderdeel van zorgaanbieder Laurens, intramurale AWBZ-zorg. Op basis van de indicatiestelling van het CIZ voor elke individuele bewoner en het contract met het zorgkantoor ontvangt Laurens, op dezelfde wijze als elke gecontracteerde AWBZ-zorgaanbieder, betaling voor de geleverde zorg. Aangezien De Beukelaar pas sinds eind april 2013 geopend is, zijn hierover nog geen cijfers beschikbaar.

Vraag 3

Deelt u de visie dat gesegregeerde ouderenzorg de integratie in Nederland niet zal verbeteren en principieel verkeerd is?

Goede zorg, en zeker goede dementiezorg, omvat mede het aansluiten op de belevingswereld van de patiënt. Het ligt daarom voor de hand dat een zorgaanbieder ook aandacht besteedt aan de culturele achtergrond van de patiënten. Daarbij is het niet van belang of deze achtergrond in de Nederlanse of een andere cultuur ligt. Van iemand, wiens geheugen steeds meer afneemt en de «jongste» herinneringen verdwijnen mogen wij niet verwachten dat hij/zij dan nog integreert in een andere cultuur. Overigens blijkt uit het door u aangehaalde interview op Radio Rijnmond dat de bewoners uit de verschillende wooneenheden onderlinge contacten leggen en er dus geen sprake is van afgescheiden gemeenschappen.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom normale verzorgingstehuizen dichtgegooid worden terwijl er blijkbaar wel geld is voor een multicultureel bejaardenhuis?

Inkrimping of sluiting van verzorgingshuizen is een gevolg van de anticipatie van zorgaanbieders op de wens van veel mensen om langer thuis te blijven wonen en de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg. Het is de beslissing van een zorgaanbieder zelf of hij wil investeren in een nieuwe voorziening zoals, in dit geval, een zorgcentrum voor mensen met dementie.

Vraag 5

Bent u bereid alles in het werk te stellen om dit belachelijke project zo spoedig mogelijk te (laten) staken? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat ga ik niet doen. Voor de redenen verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC’s) dodelijke maag-darmbloedingen kunnen veroorzaken? Is het gegeven dat de kans op maag-darmbloedingen 45% hoger ligt dan bij de traditionele antistollingsmiddelen niet verontrustend?1

Juist omdat het hier gaat om een nieuwe behandelingsmethode met potentiële risico’s is op verzoek van VWS door de Orde van Medisch Specialisten in samenwerking met de Wetenschappelijke Verenigingen een Leidraad ontwikkeld voor de begeleide introductie van deze nieuwe middelen.
In deze Leidraad is de uitkomst van onderhavig onderzoek, dat de NOAC’s een verhoogd risico op gastro enterale (GE) bloedingen geven, meegenomen. In de Leidraad staat dan ook dat er terughoudendheid geboden is bij het voorschrijven van NOAC’s bij personen die verhoogd risico op (GE) bloedingen hebben. Tegenover het licht verhoogde risico op GE bloedingen staat overigens wel een veel lager risico op ernstige hersenbloedingen. Het blijft bij het voorschrijven altijd zoeken naar de balans.

Vraag 2

Hoe reageert u op de stelling van de onderzoeker dat het risico «in het dagelijks leven nog hoger zal zijn omdat in klinisch onderzoek altijd bij ideale patiënten wordt getest, terwijl patiënten in de praktijk vaak ook andere medicijnen slikken (zoals aspirines) die de maagwand aantasten»?

In zijn algemeenheid klopt het dat in de praktijk risico’s anders liggen dan in een ideale onderzoekssituatie. Dit geldt ten algemene voor het gebruik van geneesmiddelen. Gelet op de specifieke risico’s bij het gebruik van de NOAC’s, hebben de beroepsgroepen een Leidraad ontwikkeld en adviseert deze Leidraad terughoudendheid met betrekking tot het voorschrijven van de NOAC’s bij personen met een verhoogd bloedingrisico.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over het gegeven dat het risico toeneemt bij interacties met veel gebruikte cardiovasculaire medicatie?

Ook hier geldt dezelfde terughoudendheid zoals is aangegeven bij de beantwoording van de vragen 1 en 2.

Vraag 4

Hoe reageert u op de stelling van nationale en internationale deskundigen dat het zorgelijk is dat deze middelen zo snel op de markt zijn gebracht terwijl er nog geen blokkade-medicijn op de markt is? Hoe beoordeelt u het standpunt van de hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin die van mening is dat de middelen dabigatran en rivaroxaban te vroeg op de markt zijn gebracht, omdat er nog geen goed antidotum is?2

De registratie autoriteiten hebben de afweging gemaakt of het verantwoord is om deze middelen een handelsvergunning te verlenen. In deze afweging is het wel of niet beschikbaar zijn van een anti-dotum meegewogen.
Ik vertrouw op de expertise van de registratie autoriteiten in deze.

Vraag 5

Hoeveel meldingen van bijwerkingen zijn bij het bijwerkingencentrum Lareb binnengekomen over de NOAC’s sinds het in het basispakket is opgenomen? Wat was de aard van die meldingen? Zijn daar ook meldingen van bijwerkingen met dodelijke afloop bij? Zo ja, hoeveel?

De nieuwe antistollingsmiddelen worden al langer vergoed, zij het slechts voor de beperkte indicatie knie- en heupoperaties. Sinds december 2012 is de aanspraak op de nieuwe antistollingsmiddelen rivaroxaban en dabigatran verruimd met de indicatie atriumfibrilleren, waardoor een potentieel grote patiëntengroep ook met deze middelen behandeld zou kunnen worden.
Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) volgt intensief het gebruik en de risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen (dabigatran, rivaroxaban en apixaban) o.a. aan de hand van de ontvangen meldingen van mogelijke bijwerkingen van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. De middelen worden ook actief gevolgd met het Lareb Intensive Monitoring Systeem.
Daarnaast is er voor ieder nieuw antistollingsmiddel een Risk Management Plan (RMP) opgesteld. Op basis van dit plan worden maatregelen genomen om mogelijke gezondheidsrisico’s gerelateerd aan het gebruik te beperken.
In totaal heeft Lareb tot 29 juli 2013 138 meldingen van bijwerkingen bij dabigatran en 101 bij rivaroxaban ontvangen. Bij deze 239 meldingen was er in 11 gevallen sprake van overlijden. Hierbij is er sprake van een diffuus beeld en verschillende oorzaken, waarbij de relatie met deze middelen niet vast staat en soms ook onwaarschijnlijk is.
Op beide middelen zijn meldingen op bloedingen ontvangen; op rivaroxaban ook enkele meldingen van longembolieën; op het middel dabigatran ontving Lareb enkele meldingen van een herseninfarct.
Uit de laatste analyse van Lareb blijkt dat het bijwerkingenprofiel zowel met betrekking tot het middel rivaroxaban als dabigatran, grotendeels overeenkomt met de gegevens in de officiële productinformatie voor arts en apotheker.
Het is aan het CBG in samenwerking met de Europese registratie autoriteiten om op basis van gegevens uit de praktijk, de afweging te maken of de balans tussen werkzaamheid en risico’s nog positief is, of dat verdere maatregelen moeten worden genomen. Op dit moment is daar geen aanleiding toe.
Lareb heeft de meldingen ter beoordeling voorgelegd aan het CBG. Het CBG benadrukt dat voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s is vastgesteld. Deze middelen zijn goedgekeurd voor een aantal verschillende indicaties. Het risico van maag-darmbloedingen bij het gebruik van deze geneesmiddelen is bekend en hier wordt ook voor gewaarschuwd in de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC). Deze risico’s zijn meegenomen bij het wegen van de werking en risico’s van deze middelen ten tijde van hun registratie en worden ook daarna gevolgd.

Vraag 6

Is het bericht dat NOAC’s een sterk verhoogd risico geven op maag-darmbloedingen voor u reden de NOAC’s alsnog van de markt te halen, zeker ook uitgaande van het goede principe in de zorg: primum non nocere? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer? Welk criterium hanteert u om de schade alsnog acceptabel te vinden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid in Nederland met zijn uniek georganiseerde netwerk van trombosediensten een onderzoek te verrichten naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de nieuwe antistollingsmiddelen bij de indicatie atriumfibrilleren? Zo neen, waarom niet?

Dit onderzoek is al ingezet in samenwerking met ZonMw en de betrokken beroepsverenigingen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de studie van L.Holster van het Erasmus MC, waaruit blijkt dat bij gebruik van de bloedverdunners dabigatran en rivaroxaban de kans op een bloeding minstens 45 procent hoger is?1

Ja, ik ben van de uitkomst van deze studie op de hoogte. Ik heb begrepen dat de uitkomst van deze studie reeds in de door de beroepsgroepen ontwikkelde «Leidraad begeleide introductie nieuwe antistollingsmedicatie», is meegenomen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat internationale deskundigen zich in een commentaar op de studie bezorgd tonen over het gebruik van deze middelen?

Het is bekend dat een aantal internationale deskundigen bezorgd zijn over het gebruik van deze middelen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft op basis van alle beschikbare informatie voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s vastgesteld en blijft de balans tussen werkzaamheid en risico’s volgen nadat de registratie is verleend. Ik vertrouw op de expertise van de registratieautoriteiten in deze.

Vraag 3

Tot wanneer loopt de geheime prijsafspraak met de fabrikant, en daarmee de vergoeding van deze middelen?

De afspraken met de betrokken fabrikanten lopen tot 1 januari 2016.

Vraag 4

Zijn bij de toelating de risico's van het gebruik afgewogen tegen de baten van de behandeling; in dit geval het voorkómen van onder andere herseninfarcten als gevolg van stolsels bij hartpatiënten, zoals u tijdens het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid op 12 december 2012 (29 477, nr. 222) aangaf, of is ook het risico op maag- en darmbloedingen meegenomen in de afweging?

Het CBG benadrukt dat voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s is vastgesteld. Deze middelen zijn goedgekeurd voor een aantal verschillende indicaties. Het risico op maag- en darmbloedingen bij het gebruik van deze geneesmiddelen is bekend en hier wordt ook voor gewaarschuwd in de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC). Deze risico’s zijn meegenomen bij het wegen van de werking en risico’s van deze middelen ten tijde van hun registratie en worden ook daarna gevolgd.

Vraag 5

Zijn er al resultaten van het vervolgonderzoek door ZonMW? Op welke wijze worden de resultaten van dit onderzoek van het Erasmus MC daarbij betrokken?

De uitkomsten van onderhavig onderzoek van het Erasmus MC zijn niet nieuw en reeds meegenomen in de «Leidraad begeleide introductie nieuwe antistollings-medicatie». De voorbereiding om het vervolgonderzoek concreet in gang te zetten, is inmiddels gestart met een pilotproject. Aan de hand van de resultaten van deze pilot kan beoordeeld worden of de aangezochte dataleverancier de juiste gegevens kan opleveren. De eerste resultaten van het onderzoek dat antwoord zal moeten geven op de vraag of de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s) veilig zijn in de dagelijkse praktijk en ze beoordeeld kunnen worden in de praktijk als kosteneffectief, worden niet voor 2016 verwacht.

Vraag 1

Wat is de voortgang met betrekking tot de verplichting voor geitenhouders om uiterlijk 1 augustus 2013 alle geiten te vaccineren tegen Q-koorts?

Volgens het registratiesysteem heeft 24% van de houders hun dieren gevaccineerd (peildatum 1 juli). Dit is een maand voor de einddatum (1 augustus) van de vaccinatiecampagne voor professionele houders van melkgeiten en melkschapen. In 2.012 had 20% van alle melkproducerende geiten- en schapenbedrijven op dit moment de Q-koorts vaccinatie geregistreerd.
Op 1 augustus 2012 was dat 82%.
Veehouders moeten de vaccinatie registreren in het I&R-systeem. Mogelijk is een deel van de achterstand te verklaren doordat houders nog geen vaccinatiemelding in I&R hebben gedaan. Daarnaast houden veel houders vast aan een vaccinatie-interval van 12 maanden. Ook vorig jaar zijn veel dieren gevaccineerd in de maand juli.
Op 1 juli heeft de NVWA aan de professionele houders van melkschapen en -geiten die op de verzenddatum nog geen vaccinatiemelding hadden gedaan een herinneringsbrief vaccinatieplicht Q-koorts verstuurd. De Nederlandse GeitenZuivel Organisatie en LTO hebben deze houders per brief ook opgeroepen tijdig aan de vaccinatieplicht Q-koorts te voldoen.
Ik vind het vanuit het oogpunt van volksgezondheid van het grootste belang dat veehouders tijdig en correct voldoen aan de vaccinatieplicht, en verwacht van hen dat zij op dit punt hun verantwoordelijkheid zullen nemen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het niet meer acceptabel is als geitenhouders hun veestapel niet uiterlijk 1 augustus 2013 hebben ingeënt tegen Q-koorts?

Voor de volksgezondheid is het van het grootste belang dat dieren gevaccineerd zijn voordat ze gedekt worden. Ik vind het dan ook essentieel dat de veehouders door tijdige en correcte naleving van de vaccinatieplicht uitstralen dat zij zich (mede)verantwoordelijk voelen voor de gezondheid van de omwonenden. Daarom wordt vanaf 1 augustus 2013 door de NVWA strenger opgetreden bij overtredingen van de verplichte Q-koorts maatregelen. Vanaf 1 augustus 2013 zal de NVWA de houder een last onder bestuursdwang opleggen die is gericht op herstel van de overtreding, namelijk het alsnog vaccineren van de dieren. De houder zal eerst nog in de gelegenheid worden gesteld om alsnog aan zijn verplichting te voldoen. Hiervoor zal een termijn van 1 week worden aangehouden. Indien na deze periode de overtreding niet is hersteld, zal de NVWA de vaccinatie uitvoeren. De kosten die hiermee gepaard gaan zijn voor rekening van de houder van de dieren. Daarnaast zal tegen die houders die hun dieren niet vóór 1 augustus hebben gevaccineerd door de NVWA proces-verbaal worden opgemaakt.
Niet tijdig en volledig vaccineren heeft tot gevolg dat professionele houders van melkgeiten en melkschapen geen dieren mogen laten dekken en aanvoeren op hun bedrijf. Bij de aanvoer van niet-gevaccineerde dieren en inseminatie of dekking van niet-gevaccineerde dieren zal de NVWA per 1 augustus ook een proces-verbaal opmaken.

Vraag 3

Welke maatregelen bent u van plan te nemen tegen geitenhouders die op 1 augustus 2013 hun veestapel niet hebben ingeënt tegen Q-koorts?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat de zorg vasthoudt aan nulurencontracten?1

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat er volgens de FNV en CNV talloze variaties op het nulurencontract ontstaan zoals jaarcontracten voor 25 uur en contracten voor 2 of 3 uur per maand? Heeft u via andere kanalen ook dit soort signalen ontvangen?

Ja, ik heb kennis genomen van de uitlatingen van FNV en CNV dat er talloze variaties op het nulurencontract ontstaan. Via andere kanalen heb ik dit soort signalen niet ontvangen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit soort kleine contracten alsnog veel arbeidsonzekerheid meebrengt voor werknemers in de zorg en dat dit niet wenselijk is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het belang van het onderwerp wordt onder meer onderstreept doordat dit voorjaar in het sociaal akkoord uitgebreid aandacht is besteed aan de noodzaak om te zoeken naar een nieuwe balans tussen flexibiliteit en zekerheid.

Vraag 4

Vindt u dat werknemers in de zorg contracten behoren te krijgen voor het gemiddelde aantal uren dat iemand in drie maanden werkt, tenzij daar op individuele basis met de werknemer andere afspraken over gemaakt worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben met werkgevers- en werknemersorganisaties op centraal niveau in gesprek over de wijze waarop aan de afspraak uit het Sociaal Akkoord invulling kan worden gegeven.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de werkgevers zich moeten inzetten om de afspraken uit het gesloten zorgakkoord na te leven en dat allerlei variaties op het nulurencontracten de arbeidszekerheid van mensen ondermijnen en indruisen tegen de afspraken uit het zorgakkoord? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het Zorgakkoord, zoals dat door het kabinet met werkgevers en werknemers op 24 april jl. is gesloten, is opgenomen dat binnen de zorg sprake is van een toename van het aantal flexwerkers en dat de inzet van het Sociaal Akkoord door partijen in de zorg wordt onderschreven en leidraad zal zijn voor het optreden van partijen.

Vraag 6

Wat gaat u eraan doen om de betrokken partijen aan de afspraken in het zorgakkoord te houden? Welke rol ziet u daar voor uzelf weggelegd?

Ik ga er van uit dat partijen zich aan de afspraken uit het zorgakkoord houden.

Vraag 7

Bent u bereid in gesprek te gaan met de werkgevers over de uitwerking van de afspraak uit het zorgakkoord dat er geen nulurencontracten meer afgesloten mogen worden in de zorg en om de arbeids- en rechtspositie van werknemers in de zorg te versterken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik bij vraag vier reeds heb aangegeven ben ik met werkgevers- en werknemersorganisaties op centraal niveau in gesprek over de wijze waarop aan de afspraak uit het Sociaal Akkoord invulling kan worden gegeven.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat zorgverzekeraar Achmea een omzetgrens hanteert bij het inkopen van zorg?1

Mijn oordeel is dat een verzekeraar zorgplicht heeft. En dat een verzekeraar verantwoordelijk is voor de wijze waarop de invulling van de zorgplicht plaats vindt. Ik vind het belangrijk dat verzekeraars transparant zijn over de te hanteren criteria. Koopt een zorgverzekeraar ter vervulling van zijn zorgplicht zorg in, dan dient zijn inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir te zijn en mogen de bij de zorginkoop aangelegde normen niet onredelijk zijn2.
In het «onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014–2017» dat ik u recent heb toegestuurd is een passage opgenomen over het proces van contractering en het gelijke speelveld.
Als het inkoopbeleid past binnen de randvoorwaarden zoals opgenomen in de onderhandelaarsresultaten en de hiervoor genoemde eisen, is het verder niet aan mij om een inhoudelijk oordeel te geven over het door Achmea gehanteerde beleid.

Vraag 2

Is het waar dat u het belangrijk vindt dat zorgverzekeraars inkopen op kwaliteit? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dat vind ik belangrijk. Voor een toelichting verwijs ik naar de Zorgverzekeringswet waar in de memorie van toelichting is opgenomen: »De regering acht het een blijvende overheidsverantwoordelijkheid dat noodzakelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Een solide borging van dit publieke belang stelt hoge eisen aan het systeem van gezondheidszorg, zowel op medisch en zorginhoudelijk gebied als vanuit een oogpunt van doelmatige uitvoering en beheerste kostenontwikkeling».

Vraag 3

Heeft het enkel contracteren van zorginstellingen met een omzet van minimaal 150.000 euro volgens u iets te maken met het hanteren van kwaliteit als criterium voor het inkopen van zorg? Kunt u uw antwoord toelichten? Bent u daarover te spreken?

Een verzekeraar neemt diverse aspecten mee in de weging bij het contracteerbeleid. Kwaliteit, inclusief veiligheid, is er één van. Een dergelijke grens kan dus een kwaliteitsgrondslag hebben. Maar redenen van doelmatigheid kunnen ook meespelen in de beslissing betreffende de contractering.
Achmea heeft aangegeven dat de keuze voor het stellen van deze grens zowel kwaliteits- als doelmatigheidsredenen heeft. Hierbij speelt onder meer de omvang van de aanbieder een rol, bijvoorbeeld om multidisciplinaire samenwerking te borgen, maar ook om te voorkomen dat plafondafspraken met ziekenhuizen worden omzeild door het oprichten van kleine zelfstandige entiteiten. Ook heeft Achmea aangegeven dat zij steeds hogere eisen stelt aan kwaliteit en veiligheid en multidisciplinair werken, waarbij een aanbieder die te klein is, deze eisen niet of slechts op ondoelmatige wijze kan realiseren.
Ik vind het een goede zaak dat Achmea kwaliteit en doelmatigheid mee laat wegen in het contracteerbeleid.

Vraag 4

Is hier naar uw mening uw stelling van toepassing dat het «algemeen consumentenbelang wordt gediend wanneer zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling met elkaar concurreren op prijs en kwaliteit»? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Ja, verzekeraars kopen zorg in voor hun verzekerden in het geval van een natura-polis (en in veel gevallen overigens ook voor de restitutieverzekerden). De verzekeraar zal de verzekerde tevreden willen houden, er moeten dus ook voor naturaverzekerden voldoende keuzemogelijkheden voor haar verzekerden zijn, maar tegelijkertijd speelt de kwaliteit van de zorg en de hoogte van de premie ook een rol. Dit is de basis voor het systeem van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 5

Wat betekent dit naar uw mening voor kleinere zorginstellingen die zorg van goede kwaliteit leveren? Kunnen die een contract met Achmea vergeten? Bent u daarover te spreken?

Het contracteerbeleid van Achmea biedt wel ruimte voor nieuwe partijen om toe te treden tot de zorgmarkt, ook als ze relatief klein zijn. Achmea heeft aangegeven dat daar waar sprake is van toegevoegde waarde, met name als er sprake is van vernieuwing van zorg, er een uitzondering gemaakt kan worden.
Daarnaast heeft Achmea aangegeven bereid te zijn een ingroeitraject van 1 jaar te faciliteren voor klinieken die al een contract hebben en minder dan 150.000 euro per jaar bij Achmea declareren. Zij hebben tot 2015 om zich te richten op een situatie zonder overeenkomst.
Verder is het altijd mogelijk, ook voor grotere instellingen, dat ze geen contract krijgen. Dat is inherent aan de door verzekeraars gehanteerde inkoopstrategie. Ik laat dit over aan de individuele verzekeraars en aanbieders. Een zorginstelling die van mening is dat een zorgverzekeraar hem ten onterecht weigert te contracteren (dat wil zeggen niet voldoet aan de in antwoord 1 genoemde criteria) kan zijn zaak aan de civiele rechter voorleggen.

Vraag 6

Zet Achmea hiermee de trend? Zijn er aanwijzingen dat andere zorgverzekeraars Achmea zullen volgen in het selecteren van zorgaanbieders op omzet? Is dat naar uw mening toe te juichen?

Dat is mij niet bekend. Maar het is mogelijk. Zolang een zorgverzekeraar aan de zorgplicht voldoet en zich als partij beweegt binnen de grenzen zoals aangegeven in het «onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014–2017», heb ik hier geen mening over.

Vraag 7

Wat betekent dit voor de keuzevrijheid van patiënten? Deelt u de vrees dat die sterk zal afnemen? Is dat naar uw mening een goede ontwikkeling?

De keuzevrijheid van de patiënten kan beperkt worden door iedere vorm van selectieve contractering die een verzekeraar doet, door iedere eis die een verzekeraar stelt en door de keuze van de aanbieder om -wel of niet onder voorwaarden- een contract te sluiten met de zorgverzekeraar. Zolang er voldoende keuzemogelijkheden zijn voor verzekerden, en voldaan wordt aan de zorgplicht heb ik geen oordeel over het contracteerbeleid van individuele verzekeraars. De naturaverzekerden, daarentegen, kunnen wel een oordeel hebben. Zelfs als hun zorgverzekeraar voldoende zorg heeft gecontracteerd om aan zijn zorgplicht te voldoen, kunnen ze besluiten met ingang van een nieuw verzekeringsjaar naar een andere verzekeraar over te stappen indien zij van mening zijn dat zij te weinig keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders hebben, of ze kunnen overstappen op een restitutieverzekering.

Vraag 8

Is dit niet een uitnodiging om de omzet te verhogen, ten einde een contract binnen te halen met Achmea? Hoe verhoudt dit zich tot de wil om zorgaanbieders niet meer aan te zetten tot upcoding?

Upcoding moet voorkomen worden ongeacht het wel of niet kans maken op een contract. De aanpak van oneigenlijk gebruik van zorgmiddelen (bijvoorbeeld in de vorm van upcoding) heeft voor mij topprioriteit. Zoals toegezegd in het debat over fraude in de zorg van 23 mei 2013 zal ik na de zomer de Kamer informeren over het vervolg van de aanpak van fraude. Dit zal ik onder andere doen in september met een actieplan en in december 2013 met voortgangsrapportage.
Overigens heeft Achmea zelf aangegeven dat het wel of niet halen van de omzetgrens voor bestaande gevallen vastgesteld is op basis van de contractwaarde 2013. Het verhogen van de omzet heeft dan sowieso geen effect.

Vraag 9

Is de door u geliefde marktwerking ermee gediend dat nieuwe toetreders het moeilijker zullen krijgen een plek te veroveren op de zorgmarkt? Ziet u nu ook in dat marktwerking er niet toe leidt dat de kwaliteit van de zorg zal verbeteren? Toont dit volgens u het failliet van de marktwerking aan? Kunt u uw antwoord toelichten?

In mijn ogen is marktwerking de meest misbruikte term in de gezondheidszorg en is de discussie al dan geen marktwerking sterk achterhaald. De zorg zal altijd een mix zijn van overheidsingrijpen (ten behoeve van de solidariteit en toegankelijkheid) en concurrentie (ten behoeve van de kwaliteit en doelmatigheid).

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat er zorgwerkgevers zijn die proberen onder het sociaal akkoord uit te komen met allerlei varianten van nulurencontracten?1 Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb het bericht gelezen. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn.*)

Vraag 2

Acht u het wenselijk dat zorgwerkgevers op deze wijze zorgverleners uitbuiten? Zo ja, waarom? Zo nee, welke maatregelen gaat u treffen om dit te verbieden?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitspraak van C. Passchier, FNV-onderhandelaar, dat dit volstrekt belachelijk en onacceptabel is en dat dit niet in lijn is met wat is afgesproken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar het antwoord op vraag 4 en vraag 6.
Verder kan ik er over opmerken dat het onderwerp over de vormgeving van de flexibele schil in de zorg en over de balans daar tussen flexibiliteit en zekerheid op dit moment bij sociale partners in de zorg op de overlegtafels ligt, met de afspraken uit het Stichtingsakkoord als kader. Gezien hun primaire verantwoordelijkheid hierin past het mij niet om daar nu uitspraken over te doen.

Vraag 4

Hoeveel jaarcontracten voor 25 uur en/of contracten voor 2 à 3 uur per maand zijn de afgelopen maanden gesloten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Dat weet ik niet. Dat vind ik ook een zaak die primair de sociale partners in de desbetreffende sector regardeert. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 5

Hoeveel signalen over variaties op nulurencontracten hebben de FNV, het CNV en andere vakbonden ontvangen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen signalen ontvangen, maar dit is ook logisch omdat dit ook een zaak is die primair de sociale partners in de desbetreffende sector regardeert. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 6

Hoeveel en welke zorgwerkgevers sluiten op dit moment variaties op de nulurencontracten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Hoeveel nulurencontracten zijn er in 2013 totaal gesloten en hoeveel in vorige jaren? Kunt u dit aangeven per zorgsector? Zo nee, waarom niet?

De jaarlijkse arbeidsmarktrapportage die de minister van VWS en ik uw Kamer doen toekomen, voorziet niet in deze gegevensuitvraag.

Vraag 8

Zijn er verschillen in regio’s wat betreft het aantal nulurencontracten dat wordt gesloten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Kunt u aangeven of er momenteel meer nulurencontracten worden gesloten dan voorheen, gezien de aankomende bezuinigingen op de langdurige zorg? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 7 en vraag 5.

Vraag 10

Deelt u de mening dat de waardering voor zorgverleners op dit moment minimaal is en dat dit sterk verbeterd dient te worden, o.a. door middel van betere arbeidsvoorwaarden? Zo ja, hoe gaat u dit verbeteren? Zo nee, waarom niet?

Ik deel uw mening op dit punt niet. De in de diverse zorgsectoren afgesloten CAO’s bevatten immers afspraken over een arbeidsvoorwaardenpakket dat voor werknemers en werkgevers aanvaardbaar is. Ook wil ik er in dit verband op wijzen dat de arbeidsvoorwaarden in de zorg in het kabinetsbeleid worden ontzien, door het afzien van een nullijn.

Vraag 11

Welke maatregelen gaat u samen met de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid precies treffen om te zorgen dat nulurencontracten in de zorg verdwijnen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 12

Welke maatregelen gaat u treffen om zorgwerkgevers aan te pakken die varianten van nulurencontracten aanbieden en op deze wijze hun personeel uitbuiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 13

Erkent u dat het van belang is dat zorgmedewerkers economisch zelfstandig kunnen zijn met een baan in de zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te verbeteren?

Zorgmedewerkers moeten de baan in de zorg kunnen krijgen die het beste past bij hun persoonlijke behoeften en wensen en daarvoor het arbeidsvoorwaardenpakket ontvangen dat in de cao van hun sector is overeengekomen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «200 medewerkers weg bij Pleyade»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat er door uw beleid 200 mensen bij deze zorgaanbieder hun baan verliezen?

De vertegenwoordiger van Pleyade geeft aan dat de reorganisatie wordt veroorzaakt door een kleinere toestroom van cliënten naar Pleyade. Dit is een tendens die al langer gaande is omdat ouderen er steeds vaker voor kiezen om langer thuis te blijven wonen. Zorginstellingen zullen hierop moeten anticiperen en hun bedrijfsproces moeten aanpassen. Tegenover de afnemende vraag naar verzorgingshuiszorg staat overigens een toenemende vraag naar verpleeghuiszorg en thuiszorg.

Vraag 3

Hoe verhoudt het ontslag van deze medewerkers zich tot de Agemagelden die zorgaanbieder Pleyade gekregen heeft om extra personeel aan te nemen?

De intensiveringsmiddelen AWBZ zijn bedoeld voor het opleiden en aannemen van personeel. Hierover zijn afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Indien Pleyade geen invulling meer geeft aan de afspraken die met het zorgkantoor zijn gemaakt, wordt de vergoeding niet gecontinueerd.

Vraag 4

Hoeveel ouderen zullen door dit massaontslag verstoken blijven van zorg?

Er zullen door deze reorganisatie bij Pleyade geen ouderen verstoken blijven van zorg. Bepalend voor het recht op zorg is de AWBZ-indicatie. Het zorgkantoor heeft de zorgplicht om in de zorgvraag van deze ouderen met een AWBZ-indicatie te voorzien.
Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag twee, gaan ouderen die in het verleden zich zouden wenden tot Pleyade nu naar andere zorginstellingen of ontvangen zorg thuis.

Vraag 5

Bent u bereid de Inspectie vaker te laten controleren, nu het werk door veel minder mensen gedaan zal moeten worden?

De personeelsreductie wordt veroorzaakt door de afnemende zorgvraag bij Pleyade. Het is dus niet zo dat het zelfde werk door veel minder mensen moet worden gedaan. De inspectie zal haar reguliere controles blijven uitvoeren. Ik zie geen aanleiding om de controletaak bij Pleyade te intensiveren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) over medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen?

De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat er in het veld behoefte was aan meer helderheid over hoe de criteria uit de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen moeten worden gehanteerd en geïnterpreteerd. Daarom vind ik het goed dat de KNMG, in samenwerking met onder meer de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (NVK) tot een standpunt is gekomen. Het standpunt moet artsen en behandelteams een handvat bieden voor het handelen bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen. Daarnaast dient het ertoe ouders en de samenleving inzicht te geven in het besluitvormingsproces van artsen bij levensbeëindiging bij pasgeborenen en biedt het beroepsbeoefenaren en toetsingsorganen een kader om dit handelen aan te toetsen.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het feit dat de commissie is voorbijgegaan aan het onderzoek van Verhagen e.a. uit 2005 waarin alle 22 gemelde gevallen van levensbeëindiging over een periode van zeven jaar worden geanalyseerd?1

Voor het bepalen van het standpunt is alle relevante literatuur bestudeerd, waaronder het onderzoek van Verhagen e.a. uit 2005. Zie hiervoor ook bijlage II met referenties uit het standpunt. Ook was de heer Verhagen lid van de KNMG commissie die het standpunt heeft opgesteld.

Vraag 3

Waarom is bij het standpunt de controverse over spina bifida niet genoemd?

Het gaat in het standpunt om de situatie van alle pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen, ongeacht de aandoening. Het standpunt beschrijft dat er direct na de geboorte is gestart met behandelen om te voorkomen dat de gezondheidstoestand verslechtert en er onherstelbare (hersen)schade optreedt. Er kan echter een moment komen dat de behandeling in medisch opzicht niet meer bijdraagt aan de gezondheidstoestand en kwaliteit van leven van de pasgeborenen. Artsen en ouders staan dan voor de buitengewoon ingrijpende vraag of starten of doorgaan met behandelen nog «goed doen» is of «schaden», gelet op het lijden dat uit de gebrekkige gezondheid van het kind kan voortvloeien. Het geboren worden met een open ruggetje of een andere aandoening is dus geen criterium voor behandelbeslissingen. Het criterium is of behandelen nog medisch zinvol is en of er, ongeacht de aandoening, nog enig perspectief is.

Vraag 4

Bent u van mening dat met betrekking tot actieve levensbeëindiging van pasgeborenen voor Nederland een uitzonderingssituatie bestaat en zo ja, op welke gronden, aangezien in 2001 een lijst met aanbevelingen met betrekking tot ethische dilemma’s in de neonatologie verscheen van de Confederatie van Europese kinderartsen waarin onder andere wordt gesteld dat er geen plaats is voor actieve levensbeëindiging in de neonatologie?

Deze lijst met aanbevelingen is een weergave van de gedeelde mening over ethische principes van tien Europese landen, ruim tien jaar geleden. Voortschrijdende ontwikkelingen en inzichten hebben in Nederland geleid tot het door de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen aanvaarde Groninger Protocol in 2005 en het standpunt in 2013.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het feit dat de concepttekst van het rapport niet is voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en niet aan de sectie kinderneurochirurgie van deze vereniging?

Beslissingen over het levenseinde worden veelal niet door neurochirurgen genomen. Er zijn vele specialismen betrokken bij de behandeling van pasgeborenen, zoals metabole specialisten, kinder-maag-darm-leverartsen, oogartsen, orthopeden en soms neurochirurgen. Hoewel deze specialisten wel betrokken kunnen zijn bij de besluitvorming als orgaanspecialist die geconsulteerd wordt en kennis inbrengt, is de besluitvorming ten aanzien van het levenseinde met name het domein van de kinderartsen en neonatologen.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u de stelling van de KNMG dat er consensus is bereikt, gezien de controverse die nog steeds bestaat rondom levensbeëindiging bij spina bifida?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Is het mogelijk om zo zeker mogelijk te zijn van de juistheid van het besluit tot levensbeëindiging, om tot toetsing vooraf over te gaan?

Uit de parlementaire geschiedenis van de totstandkoming van de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen blijkt dat destijds bewust de keuze is gemaakt om over te gaan tot toetsing achteraf van het handelen van de arts. In het kader van zorgvuldige besluitvorming wordt voorafgaand ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd. Daarnaast vindt overleg plaats in het behandelteam, waarbij gestreefd wordt naar consensus. Ik zie geen reden om hiervan af te wijken.

Vraag 8

In welk opzicht zal het beslissingskader van artsen veranderen door dit standpunt van de KNMG?

Dit KNMG-standpunt is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen en maakt onderdeel uit van de professionele standaard. Het standpunt heeft tot doel een einde te maken aan de onzekerheid over de verschillende beslissingen over het levenseinde van pasgeboren en over de criteria voor opzettelijke levensbeëindiging. Aangezien het standpunt zeer recent verschenen is, is het nog te vroeg om vast te stellen welke betekenis het zal hebben voor de praktijk.

Vraag 9

Bent u van mening dat «lijden» nog steeds als een deugdelijk criterium kan worden gezien, terwijl uit wetenschappelijk onderzoek van Ottenhoff is gebleken dat dit een subjectief criterium is?

Zoals bij alle medisch inhoudelijke richtlijnen en standpunten van de beroepsgroep, is het niet aan mij om een oordeel over de precieze inhoud ervan te hebben. Ik weet wel dat de totstandkoming van het standpunt een nauwe samenwerking was tussen verschillende beroepsgroepen. De invulling van de zorgvuldigheidscriteria, zoals het lijden en de prognose, gebeurt door de arts. De prognose over de vooruitzichten van de gezondheid van het kind wordt gedaan op basis van inzichten naar de meest actuele stand van de medische wetenschap. Er is daarbij altijd een mate van onzekerheid. Artsen moeten zich bij het nemen van dergelijke geneeskundige beslissingen voor de pasgeborene met zeer ernstige afwijkingen laten leiden door wat verantwoorde zorg is.

Vraag 10

In hoeverre kunnen artsen bij een pasgeborene absolute zekerheid geven dat het kind later tot geen enkele vorm van zelfstandig handelen in staat is?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Staat u nog steeds achter het wettelijk kader dat de toenmalige bewindslieden Ross-van Dorp en Donner de Kamer in 2005 hebben geschetst, waarbij werd gesteld dat alleen het actuele ondraaglijk en onbehandelbare lijden aanleiding kan zijn om levensbeëindiging te overwegen?

Deze herfst verwacht ik de uitkomsten van de evaluatie van de bestaande regeling. Na toezending aan uw Kamer zal ik uw Kamer een standpunt doen toekomen waarin ik de kabinetsvisie zal geven op de Regeling.

Vraag 12

In hoeverre zijn ouders in staat om te bepalen wat wel of niet medisch zinvol of zinloos handelen is, gezien het standpunt van het Forensisch Medisch Genootschap?

De bepaling of een behandeling medisch zinloos is of niet, gebeurt door het behandelteam en niet door de ouders. Als er meerdere behandelalternatieven zijn die alle in overeenstemming zijn met de professionele standaard, beslissen de ouders welke van die behandelingen de pasgeborene krijgt.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht dat het aantal mobiele teams voor euthanasie fors is uitgebreid?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het een gewenste ontwikkeling dat de levenseindekliniek steeds meer teams inzet om vast te stellen of er overgegaan mag worden tot euthanasie, die vervolgens in een deel van de gevallen ook door de mobiele teams plaatsvindt?

De Levenseindekliniek is een particulier initiatief van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde. Het oprichten van deze kliniek was een reactie op het signaal dat er patiënten zijn die hun verzoek om levensbeëindiging niet ingewilligd zien worden bij hun arts, terwijl wel zou zijn voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De informatie die de kliniek verstrekt over zijn activiteiten geeft als beeld dat de kliniek in een behoefte voorziet. Dat neemt niet weg dat het in het algemeen de voorkeur heeft dat een verzoek om levensbeëindiging, en het proces om dit verzoek te onderzoeken, plaatsvindt binnen de bestaande arts-patiëntrelatie. Dit wordt ook onderkend door de Levenseindekliniek, die ernaar streeft om de behandelend arts opnieuw bij de hulpvraag te betrekken.

Vraag 3

Op welke wijze wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen uit de Euthanasiewet, waartoe onder meer horen het consulteren van een onafhankelijke tweede arts en nagaan of er alternatieve mogelijkheden zijn om het lijden te verlichten, terwijl tevens een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt gewenst is?

Tot nu toe zijn ruim 50 meldingen van de Levenseindekliniek binnengekomen bij de vijf Regionale toetsingscommissies euthanasie (Rte). Deze commissies beoordelen alle meldingen van euthanasie. De algemeen secretaris van deze commissies heeft aangegeven dat alle tot nu toe door de toetsingscommissies beoordeelde meldingen van de Levenseindekliniek als zorgvuldig zijn beoordeeld. Dit betekent dat de arts zich heeft gehouden aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria.
Wanneer een melding van de arts door de toetsingscommissies als onzorgvuldig wordt beoordeeld, zal deze melding doorgestuurd worden naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie (OM). Deze beide instanties kunnen zo nodig besluiten in deze zaken nadere stappen te zetten. Binnen de IGZ worden de door de toetsingscommissies toegezonden zaken die als onzorgvuldig zijn beoordeeld als melding beschouwd en behandeld conform de Leidraad Meldingen IGZ. Deze procedure geldt voor alle euthanasiemeldingen en dus ook voor meldingen van de Levenseindekliniek.

Vraag 4

Op welke wijze wordt door de Inspectie gecontroleerd of de levenseindekliniek wel handelt in overeenstemming met de wettelijke eisen? Bent u bereid de mobiele teams met bijzondere aandacht te volgen en alsnog te komen tot een onafhankelijk onderzoek naar de praktijken van deze levenseindekliniek, zoals voorgesteld in het tweede evaluatierapport over de Euthanasiewet, om te bezien of deze organisatie zich wel houdt aan de wettelijke kaders?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hebt u tevens kennisgenomen van het bericht dat een nieuwe film toont hoe familieleden in strijd met het Wetboek van Strafrecht behulpzaam zijn bij levensbeëindiging?3 Deelt u de mening dat het promoten van strafbare feiten laakbaar is?

Het OM heeft kennisgenomen van de film. In de film wordt met diverse mensen gesproken over levensbeëindiging, maar de film toont niet de feitelijke levensbeëindiging en strafbare handelingen die daarbij eventueel zijn verricht. Voor zover de film moet worden beschouwd als promotie voor het plegen van strafbare feiten is dat uiteraard onwenselijk, maar het tonen van of informeren over handelingen die strafbaar zijn is op zichzelf niet strafbaar. Zie daarover ook het antwoord op vragen 7 en 9.

Vraag 6

Klopt het bericht dat het Openbaar Ministerie (OM) niet of nauwelijks optreedt tegen familieleden die behulpzaam zijn bij zelfdoding door bijvoorbeeld het bestellen of toedienen van medicijnen? Zo ja, waarom treedt het OM hier dan niet tegen op?

Het is niet zo dat het OM niet optreedt of wil optreden tegen het verlenen van hulp bij zelfdoding. In alle gevallen die het OM onder ogen krijgt wordt beoordeeld of strafbaar handelen aan de orde is geweest en of dat strafbare handelen bewezen kan worden. Wanneer beide zaken het geval zijn wordt in het algemeen vervolging ingesteld. Met name de bewijsbaarheid is evenwel vaak moeilijk, wat in belangrijke mate verklaart dat slechts in een beperkt aantal zaken vervolging is ingesteld. Maatregelen mijnerzijds doen hier niets aan toe of af.

Vraag 7

In hoeverre is het op dit moment strafbaar om een strafbaar feit als hulp bij zelfdoding door familieleden door een film of op een andere wijze te promoten?

Zoals in antwoord op eerdere schriftelijke vragen4 is uiteengezet is het enkel publiceren of verstrekken van een boek met adviezen over zelfdoding in de zin van het louter verstrekken van algemene informatie niet strafbaar op grond van artikel 294 Wetboek van Strafrecht. Datzelfde geldt voor een film over hulp bij zelfdoding.

Vraag 8

Bent u bereid alle maatregelen te nemen die noodzakelijk zijn om het verbod op hulp bij zelfdoding ten volle te handhaven en te laten handhaven door het OM?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u tevens bereid om alle maatregelen te nemen die nodig zijn om promotie van handelingen die in strijd zijn met het Wetboek van Strafrecht tegen te gaan dan wel tegen deze promotie op te treden?

Voor zover met promotie wordt bedoeld het uitlokken van een strafbaar feit voorziet het Wetboek van Strafrecht middels artikel 47, lid 1, onder 2, reeds in een algemene strafbaarstelling. Verder stelt het Wetboek van Strafrecht een aantal specifieke feiten strafbaar waarmee anderen worden aangezet tot bepaalde handelingen, zoals opruiing en het aanzetten tot zelfdoding. Ik zie geen reden om in aanvulling hierop in algemene zin het tonen van of informeren over handelingen die strafbaar zijn, strafbaar te stellen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) naar de bescherming van persoonsgegevens die door zorginstellingen verwerkt worden in digitale patiëntendossiers?1

Ja, dit rapport heeft het CBP op 18 juni jongstleden aangeboden aan VWS. Bij brief van 18 juni 2013 heb ik uw Kamer hierover geïnformeerd.

Vraag 2

Bent u ook geschrokken van de conclusie van het CBP dat geen enkele van de onderzochte zorginstellingen voldoet aan de vereisten van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), terwijl de privacygevoeligheid van de betrokken gegevens zeer groot is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat voor actie wilt u nemen?

Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer van 18 juni heb aangegeven heb ik met zorg kennis genomen van de bevindingen en conclusies van het CBP over de privacybescherming van patiënten. De onderzochte zorginstellingen dienen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.
Ook heb ik in mijn brief van 18 juni aangegeven dat er voor de informatiebeveiliging in de zorg normen beschikbaar zijn van het Nederlands Normalisatie-instituut, te weten NEN-normen. NEN 7510 is algemeen toepasbaar op informatiebeveiliging in de zorg en NEN 7.513 handelt over de logging, het vastleggen van acties op elektronische patiëntendossiers, zodat het mogelijk is de rechtmatigheid van de toegang tot dossiers te controleren. In de toelichting bij het wetsvoorstel cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens heb ik aangegeven dat bij algemene maatregel van bestuur dwingend zal worden verwezen naar deze NEN-normen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bescherming van persoonsgegevens ook voor zorginstellingen van groot belang is, in tegenstelling tot een aantal zorginstellingen die volgens het CBP een andere visie op privacybescherming hebben? Zo ja, hoe maakt u dit standpunt duidelijk aan de zorginstellingen?

Net als uw Kamer hecht ik groot belang aan de bescherming van persoonsgegevens, ik verwacht van de zorginstellingen hetzelfde. Het is van groot belang dat instellingen het rapport van het CBP serieus nemen en zonodig hun procedures en techniek hierop aanpassen. Zoals gezegd, dienen de onderzochte zorginstellingen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.

Vraag 4

Zijn zorginstellingen er naar uw mening voldoende van doordrongen dat digitale dossiers, door hun makkelijke verspreiding en doorzoeking, specifieke privacyrisico’s kennen die in mindere mate aan papieren dossiers kleven? Zo nee, wat dient er te gebeuren om dit bewustzijn te kweken?

In de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) is opgenomen dat de verantwoordelijke door het treffen van passende technische en organisatorische maatregelen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of enige vorm van onrechtmatige verwerking een passend beveiligingsniveau moet garanderen. De besturen van de instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van de wet- en regelgeving binnen de instelling. Hieronder valt ook het kweken van bewustzijn bij de medewerkers.

Vraag 5

Bent u van mening dat er op dit moment systemen zijn voor de elektronische verwerking van patiëntendossiers, waarmee aan de eisen van de Wbp voldaan kan worden? Zo ja, hoe wilt u zorginstellingen bewegen deze systemen zo snel mogelijk en op de juiste wijze toe te passen? Zo nee, wat doet u om te bevorderen dat dergelijke pakketten zo snel mogelijk ontwikkeld worden?

Iedere gegevensuitwisseling die op elektronische wijze plaatsvindt, moet voldoen aan de vereisten van de huidige wet- en regelgeving. Dit geldt voor alle systemen. Het is mijn verantwoordelijkheid randvoorwaarden te creëren waaronder veilige (elektronische) gegevensuitwisseling kan plaatsvinden.

Vraag 6

Op welke wijze bevordert u een correct gebruik van de elektronische patiëntendossiers, zodat medewerkers weten hoe ze de beschikbare gegevens mogen gebruiken en er gepaste controle plaatsvindt op de gebruikspraktijk?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Hoe wordt een goede privacybescherming meegenomen in het toezicht dat door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uitgeoefend wordt op de zorgsector? Hoe werken het Cbp en de IGZ hierin samen?

De IGZ ziet toe op de kwaliteit van de verleende zorg en het op orde hebben van de beveiliging van medische dossiers; het CBP ziet toe op bescherming van persoonsgegevens. Ten behoeve van een goede onderlinge samenwerking hebben beide partijen in 2006 een samenwerkingsprotocol ondertekend en vindt op reguliere basis overleg plaats.
De IGZ ziet toe op informatiebeveiliging in de zorg op basis van de bestaande norm NEN 7510. In dit kader bekijkt de IGZ de mogelijkheden om haar toezichtactiviteiten gericht op naleving van deze norm intensiveren.

Vraag 8

Op welke wijze verandert het door u ingediende wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens de bescherming van persoonsgegevens ten opzichte van de huidige bescherming door de Wbp? Hoe kunt u waarborgen dat deze sterkere bescherming ook daadwerkelijk gehandhaafd wordt als de huidige praktijk al niet voldoet aan de nu geldende regelgeving?

Het wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens vormt een aanvulling op de al bestaande wet- en regelgeving. In een amvb op grond van artikel 26 Wbp zullen de functionele, technische en organisatorische eisen worden opgenomen waaraan (alle) elektronische uitwisselingssystemen moeten voldoen. Er zullen bijvoorbeeld eisen worden gesteld aan de (hoge) mate van beveiliging van de toegang tot gegevens. Voor de informatiebeveiliging in de zorg zijn normen beschikbaar van het Nederlands Normalisatie-instituut: de NEN-normen 7510 t/m 7513. In de amvb zal dwingend worden verwezen naar de NEN-normen.
Instellingen moeten overeenkomstig de geldende wet- en regelgeving te handelen. Indien zij dit niet doen, behoort sanctionering middels bestuursdwang of een dwangsom tot de mogelijkheden. Zoals ook aangegeven bij vraag 2 en 3 dienen de onderzochte zorginstellingen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.

Vraag 9

In hoeverre wordt niet alleen het Landelijk Schakelpunt, maar ook het lokale elektronische patiëntendossier door dit wetsvoorstel gereguleerd?

Het wetsvoorstel dat in december 2012 naar uw Kamer is gestuurd is een generiek wetsvoorstel dat betrekking heeft op elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders en elektronische inzage tot medische gegevens in een zorginformatiesysteem. Een deel van het wetsvoorstel (daar waar het niet de uitwisseling tussen zorgaanbieders betreft) is ook van toepassing op een lokaal elektronisch patiëntendossier, zoals bijvoorbeeld een patiëntendossier in een ziekenhuis.

Vraag 1

Kent u het bericht «Drinken tijdens zwangerschap kan gewoon»?1

Ja.

Vraag 2

Waarop zijn de uitkomsten van het onderzoek gebaseerd?

Het betreft een Brits onderzoek waarbij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap matig dronken, een beter evenwicht (op een evenwichtsbalk) bleken te hebben in vergelijking met kinderen waarvan de moeder niet dronk tijdens de zwangerschap. De onderzoekers concluderen dat er geen aanwijzing is dat matig alcoholgebruik leidt tot een slechtere prestatie op een evenwichtsbalk (die het gevolg kan zijn van neurologische ontwikkelingsachterstand). De onderzoekers vinden dat niet geconcludeerd mag worden dat matig drinken goed is omdat het tot betere prestaties leidt, want dat is zeer waarschijnlijk aan andere factoren te wijten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het beste advies blijft om helemaal geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap?

Het standpunt van de overheid is nog altijd dat het het beste is het drinken van alcohol te vermijden wanneer je zwanger wilt worden, zwanger bent of borstvoeding geeft. Uit genoemd onderzoek kan niet worden afgeleid dat alcoholgebruik tijdens zwangerschap onschadelijk is. Het standpunt wordt gecommuniceerd via sites als alcoholinfo.nl van het Trimbos-instituut en alcoholenzwangerschap.nl van STAP en de site van het Voedingscentrum. Het RIVM heeft in samenwerking met NVOG, KNOV, NHG, VVAH en het Erfocentrum de folder Zwanger! ontwikkeld2 waarin deze zgn. nulnorm ook wordt gecommuniceerd.
Hetzelfde geldt voor de recent door het Trimbos-instituut en STAP ontwikkelde folder «Wat je moet weten over alcohol en roken voor, tijdens en na de zwangerschap3 en de RIVM website www.strakszwangerworden.nl4.

Vraag 4

Is het advies van de Gezondheidsraad uit 2005 waarin staat dat het beter is om helemaal geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap nog steeds actueel en geldend?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Klopt de conclusie van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP)2 dat met name huisartsen en gynaecologen zwangere vrouwen vaak niet adviseren om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap? Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) zelfs helemaal geen richtlijn heeft over alcoholgebruik tijdens zwangerschap?

De richtlijnen van de beroepsgroepen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen besteden duidelijk aandacht aan het onderwerp zwangerschap en alcohol7. Deze drie beroepsgroepen zijn ook belangrijke partners geweest in het ontwikkelen van de website www.strakszwangerworden.nl die zich specifiek richt op het geven van advies aan (aanstaande) zwangeren. De boodschap in zowel de richtlijnen als in de publieksinformatie is dat beroepsgroepen moeten adviseren om het gebruik van alcohol in de zwangerschap te vermijden. Ik zal de rapportage van STAP onder de aandacht brengen van deze beroepsgroepen en hen vragen om binnen hun beroepsgroep aandacht te besteden aan het naleven van de richtlijn op dit aspect.
Overigens is in opdracht van het Partnership Vroegsignalering Alcohol8 – dat van mij subsidie ontvangt – onlangs een e-learning module voor verloskundigen (in opleiding) ontwikkeld, gericht op het verbeteren van vroegsignalering en het bespreekbaar maken van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen door verloskundigen. De e-learning module is geaccrediteerd door de KNOV.

Vraag 6

Klopt de conclusie van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP)3 dat er onvoldoende kennis bij zorgverleners is over de schadelijke gevolgen van alcoholgebruik bij zwangerschap?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Op welke manier kan u ertoe bijdragen dat alle beroepsgroepen hierover een eenduidige richtlijn gaan hanteren en dat de kennis bij de zorgverleners wordt vergroot? Bent u bereid hierover in gesprek te gaan met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en de beroepsvereniging van gynaecologen (NVOG)?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Op welke wijze worden vrouwen die zwanger willen worden en zwanger zijn op het belang van een gezonde leefstijl gewezen (o.a. de gevaren van roken en het belang van een evenwichtig voedingspatroon)?

Vraag 9

Wat vindt u van het idee om een waarschuwingslogo op alcoholhoudende dranken op te nemen voor de verdere bewustwording bij zwangere vrouwen?

Momenteel ben ik in overleg met de sectoren bier, gedistilleerd en wijn, die hebben aangegeven mee te willen werken aan vrijwillige invoering van een zwangerschapslogo op alcoholische dranken.
Deze sectoren hebben mij eind juni geïnformeerd over de haalbaarheid van het opnemen van een zwangerschapslogo op de etiketten van alcoholhoudende drank, op vrijwillige basis. Deze zomer ben ik daar nog met hen over in gesprek. Ik hoop na de zomer met hen tot overeenstemming te komen over hoe de sector de invoering van het logo gaat realiseren en zal u vervolgens hierover informeren.

Vraag 10

Bent u bereid de Kamer te informeren over het rapport van de sector over het waarschuwingslogo dat in juni zou verschijnen? Kan dit vergezeld worden van een kabinetsreactie?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van de Radboud Universiteit1 waaruit blijkt dat er een nieuwe resistente schimmel is aangetroffen in Nederland, niet alleen bij patiënten maar ook in woonhuizen? Zo ja, hoe beoordeelt u dit?

Ja. Het onderzoek beschrijft het vóórkomen van resistentie van de schimmel Aspergillus fumigatus in Nederland. Aspergillus komt veel voor in het leefmilieu. Het is algemeen bekend dat deze schimmel in zeer zeldzame gevallen ernstige ziekte kan veroorzaken. Ook is er al geruime tijd aandacht voor deze resistentieproblematiek. De behandeling van patiënten is namelijk veel lastiger als de schimmel resistent is. Uit dit recente onderzoek blijkt dat de resistente schimmel op veel plekken in Nederland vóórkomt.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat deze schimmel verschillende ziekten kan veroorzaken bij de mens, waaronder een zeer ernstige longinfectie bij mensen met een verminderde weerstand, en dat deze patiënten vanwege de resistentie zeer moeilijk te behandelen zijn?

De schimmel Aspergillus fumigatus kan verschillende ziekten veroorzaken bij de mens, zoals longontsteking. Patiënten lopen deze Aspergillusziekten op door inademing van sporen vanuit de omgeving. Gezonde mensen worden bijna nooit ziek van het inademen van deze sporen.
De meest ernstige ziekte veroorzaakt door Aspergillus fumigatus is een zeer ernstige longinfectie (invasieve aspergillose) die jaarlijks bij 577 patiënten wordt gediagnosticeerd. Een aantal van deze patiënten is geïnfecteerd door een resistente variant van de schimmel. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer dit een infectie met een resistente schimmel betreft, patiënten moeilijk te behandelen zijn. Dit is zorgwekkend. De problematiek beperkt zich tot bepaalde risicogroepen. Hiervoor verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Kunt u tevens bevestigen dat dit de tweede resistente schimmel is die de onderzoekers hebben gevonden, en dat beide schimmels zich razendsnel over het land verspreiden? Zo ja, hoe beoordeelt u dit? Welk risico ziet u hierbij voor de volksgezondheid?

Uit onderzoek blijkt dat de azool resistente Aspergillus in heel Nederland vóórkomt. Dit is ongewenst omdat de behandeling van een infectie met een resistente schimmel complex is.
Het risico voor de volksgezondheid beperkt zich tot bepaalde risicogroepen die in verhoogde mate vatbaar zijn voor infecties, zoals patiënten met chronische longziekten en patiënten met sterk verminderde weerstand zoals patiënten die voor leukemie worden behandeld of een orgaantransplantatie hebben ondergaan. Gezonde mensen kunnen de resistente schimmel bij zich dragen maar worden er niet ernstig ziek van.

Vraag 4

Is het bekend hoeveel mensen er inmiddels zijn overleden vanwege schimmels die resistent zijn? Zo nee, waarom niet en bent u bereid dit te onderzoeken?

Er zijn geen exacte gegevens bekend. Op basis van gegevens van onderzoekers wordt geschat dat tussen 30 en 50 patiënten per jaar in Nederland overlijden met een resistente Aspergillusschimmel. Het gaat hier om mensen die ook voor de infectie met een schimmel al ernstig ziek zijn. Het is daarom niet altijd duidelijk wat de bijdrage van de schimmelinfectie aan het overlijden is. Wel is duidelijk dat resistentie de behandeling compliceert.

Vraag 5

Deelt u het vermoeden van de onderzoekers dat de resistente schimmel ontstaat door het gebruik van bestrijdingsmiddelen tegen schimmels in de leefomgeving, zoals bijvoorbeeld bij gewasbescherming in de landbouw? Zo nee, waarom niet en welke wetenschappelijke onderbouwing heeft u hierbij? Zo ja, welke consequenties verbindt u hieraan?

De prevalentie van azoolresistentie betrof in 2012 6,6%3. Ik deel de zorg dat het gebruik van azolen in de leefomgeving resistentie kan veroorzaken bij de Aspergillusschimmel. Azolen worden onder andere gebruikt als werkzame stoffen in (dier)geneesmiddelen, gewasbeschermingsmiddelen, biociden en in cosmetica. Het moleculaire werkingsmechanisme van de voor medische toepassingen gebruikte triazolen is vergelijkbaar met de door u genoemde vijf typen fungiciden.
Of de vijf typen fungiciden die in de vraag worden genoemd een rol spelen bij het ontstaan van resistentie is niet wetenschappelijk bewezen, maar is ook niet uitgesloten. De vijf genoemde fungiciden worden gebruikt als gewasbeschermingsmiddel in de land- en tuinbouw, maar er zijn ook biocide toepassingen, namelijk conservering van hout en tenttextiel waarin een aantal van deze fungiciden worden gebruikt. Het is onbekend welke toepassing verantwoordelijk is voor het ontstaan van resistentie.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat ook uit de Nethmap 20122 blijkt dat resistente schimmels een steeds groter probleem worden, dat bij ongeveer 10% van de patiënten die last heeft van schimmels resistentie wordt aangetroffen en dat vermoed wordt dat de oorzaak van de zich verspreidende resistentie het gebruik van azolen in de leefomgeving is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat uit de Nethmap blijkt dat de resistentie in de schimmels moleculair sterk lijkt op vijf typen fungiciden die tussen 1990 en 1996 zijn toegelaten op de Nederlandse markt door het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb), namelijk tebuconazool, epoxiconazool, difenoconazool, bromuconazool en propiconazool, en dat een oorzakelijk verband tussen de resistentie en het gebruik van deze fungiciden in de landbouw dus zeer waarschijnlijk is? Zo nee, waarom niet en hoe zit het dan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kunt u inzicht verschaffen in het totale gebruik van middelen op basis van deze stoffen in Nederland sinds 1990? Kunt u dit correleren aan de ontwikkeling van de resistentie van schimmels? Zo nee, waarom beschikt u niet over deze gegevens? Bent u bereid om op korte termijn hiernaar onderzoek uit te voeren?

Gegevens over gebruik van deze middelen zijn beschikbaar voor toepassing in de gewasbescherming, maar niet voor biociden of cosmetica. De beschikbare gegevens zijn niet goed te correleren aan de ontwikkeling van de resistentie.
Deze zomer levert Royal HaskoningDHV een rapport op van een onderzoek dat naar dit onderwerp wordt uitgevoerd in opdracht van het ministerie van I&M. Het ministerie van I&M wil door middel van dit onderzoek inzicht krijgen in de vraag of biociden een rol spelen bij de resistentie van schimmels tegen azolen. In dit onderzoek wordt ook aandacht besteed aan andere producten waarin azolen worden gebruikt, zoals gewasbeschermingsmiddelen.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat onderzoekers zoals de heer Verweij van het Universitair Medisch Centrum St Radboud al jaren, in ieder geval sinds 2009, aandacht hebben gevraagd voor dit probleem en hebben aangedrongen op maatregelen in de landbouw om dit urgente probleem aan te pakken?3

Naar aanleiding van onder andere het onderzoek van professor Verweij heeft er op 15 oktober 2010 een deskundigenberaad plaatsgevonden bij het RIVM over resistente schimmels. Hierbij stuur ik u deze toe (bijlage 16). Naar aanleiding van het deskundigenberaad is een referentielaboratorium ingesteld dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS. De ontwikkeling van het aantal patiënten en mogelijke nieuwe risicogroepen wordt door dit referentielaboratorium nauwlettend gevolgd.
Ik heb u in de beantwoording van de Kamervragen uit 2010 (Tweede Kamer 2009–2010 3271) niet toegezegd het rapport van de NVWA over resistente schimmels toe te zenden. Dit rapport van de NVWA is sinds 5 oktober 2010 openbaar. U vindt het rapport in bijlage 27. De NVWA adviseert een aantal onderzoeken op te zetten. Naar aanleiding van het eerder genoemde deskundigenberaad heb ik daar een belangrijke stap in gezet door het instellen van een referentielaboratorium.
Het ministerie van I&M heeft hier door middel van het onderzoek dat genoemd is in het antwoord op vraag 8 een vervolg aan gegeven.

Vraag 10

Kunt u uiteenzetten hoe u op deze oproepen heeft gereageerd en welke maatregelen u heeft getroffen om de resistentie van schimmels door het gebruik van azolen binnen en buiten de landbouw aan te pakken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Op eerdere vragen in 2010 over dit onderwerp4 heeft u toegezegd dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) onderzoek zou doen naar de resistentie van schimmels en het verband hierbij met het gebruik van azolen binnen en buiten de landbouw, hoe staat het nu met dit onderzoek? Indien dit onderzoek ondertussen is afgerond, waarom is de Kamer daarover dan niet geïnformeerd conform uw toezegging? Indien dit onderzoek nog niet is afgerond, wanneer zal dat dan wel het geval zijn en waarom heeft dit zolang geduurd?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

In 2011 heeft u beloofd5 dat in het Nationaal Actieprogramma (NAP) uiteengezet zou worden hoe u de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw zou willen aanpakken, waarom heeft u dit niet gedaan?

Bij nader inzien werd het NAP niet de juiste plaats gevonden om de problematiek van de azolen op te nemen, omdat het NAP alleen over onderwerpen ging die in de Europese richtlijn duurzaam gebruik van gewasbeschermingsmiddelen zijn verplicht om op te nemen. In de Nota «Gezonde groei, duurzame oogst» is de keuze gemaakt om aan voedselveiligheid aandacht te geven, met name van de residuen.
Dat neemt niet weg dat er binnen de departementen aandacht wordt besteed aan de resistentie problematiek bij azolen. Voorbeelden hiervan zijn het referentielaboratorium dat in 2011 is gestart en het onderzoek dat in vraag 8 is genoemd.

Vraag 13

In 2011 heeft u ook gezegd dat er op Europees niveau een expert meeting georganiseerd zou worden door het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC), waar zou worden gesproken over de relatie tussen de opkomst van deze resistente schimmel en het gebruik van azolen; wat waren de uitkomsten van deze meeting en welke ontwikkelingen hebben zich sindsdien op Europees niveau voorgedaan?

Er hebben op Europees niveau twee expert meetings plaatsgevonden wat geresulteerd heeft in een «technical report» dat is opgesteld door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en eind februari 2013 is verschenen. De belangrijkste aanbevelingen in het rapport zijn: verbetering van surveillance, ontwikkeling van diagnostische methoden waarmee resistentie kan worden vastgesteld en onderzoek naar de oorzaak van resistentie in het milieu door omgevingsonderzoek.

Vraag 14

Kunt u uitleggen waarom er ook in uw Nota « Gezonde Groei, Duurzame Oogst»; Tweede nota duurzame gewasbescherming periode 2013 tot 2023»6 geen aandacht wordt geschonken aan de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 15

Op welke manier wilt u de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw (alsnog) gaan aanpakken?

Het is nog onduidelijk waar de oorzaak van de resistentie ligt, dat kan in de landbouw zijn, maar ook er buiten. Ik wacht eerst de uitkomsten af van het bij vraag 8 genoemde onderzoek dat in opdracht van het ministerie van I&M is gestart.

Vraag 16

Bent u bereid om middelen op basis van tebuconazool, epoxiconazool, difenoconazool, bromuconazool en propiconazool onmiddellijk van de markt te halen en de toelating in te trekken uit het oogpunt van de volksgezondheid? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

Voor zowel gewasbeschermingsmiddelen als biociden geldt een toelatingsregime. Voordat een werkzame stof/middel op de markt wordt gebracht, moet de aspirant toelatinghouder aantonen dat de risico’s van deze stof of dit middel aanvaardbaar zijn voor mens, dier en milieu.
Het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) is verantwoordelijk voor de toelating (en eventueel intrekken) van gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Ctgb kan een toelating alleen intrekken of beperken op basis van nieuwe wetenschappelijke informatie die een dergelijke maatregel onderbouwt.

Vraag 17

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het notaoverleg over de Tweede nota duurzame gewasbescherming op 1 juli 2013?

Zoals ik u heb laten weten door middel van een uitstelbrief is het mij niet gelukt de antwoorden op de Kamervragen voor 1 juli 2013 aan u toe te sturen.

Vraag 1

Vindt u het ook treurig dat patiënten, die al jaren op een vertrouwde plek wonen, nu gedwongen worden te verhuizen? Zo nee, waarom niet?1 2

Met de sector is vanuit kwaliteitsoverwegingen afgesproken dat een derde van de bedden3 in de GGZ in 2020 ten opzichte van 2008 kunnen worden afgebouwd en substitutie moet plaatsvinden met ambulante zorg. Geconstateerd is dat bepaalde patiënten die nu langdurig in een kliniek wonen veel beter thuis – met adequate ondersteuning – in hun eigen leefomgeving kunnen wonen. Daartoe worden zogenaamde FACT teams opgezet of uitgebreid. Deze teams ondersteunen de patiënt ambulant en begeleiden de patiënt indien nodig om thuis goed te kunnen functioneren. Gemeenten zijn daar ook bij betrokken. Patiënten worden nooit gedwongen te verhuizen. Er vindt uitvoerig overleg plaats met de patiënt en de familie over de eventuele verhuizing; de patiënten waar het in het geval van Zon en Schild over gaat, stemmen in met de verhuizing. Vier patiënten gaan zelfstandig wonen met ondersteuning van een FACT-team, en drie andere patiënten gaan naar instelling van beschermd wonen.

Vraag 2

Hoe lang bent u al bekend met het bericht dat GGZ Centraal woningen van patiënten wil sluiten? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik heb dat bericht in juni van dit jaar vernomen.

Vraag 3

Hebben patiënten, familieleden en zorgverleners deze verhuisplannen goedgekeurd? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, de instelling heeft mij laten weten dat patiënten, familieleden en zorgverleners achter deze verhuisplannen staan.

Vraag 4

Is u bekend of de ondernemingsraad en de cliëntenraad betrokken zijn geweest bij de verhuisplannen van GGZ Centraal? Hebben zij deze plannen goedgekeurd? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, de ondernemingsraad en de cliëntenraad zijn beide betrokken bij de verhuisplannen. Zij hebben positief geadviseerd.

Vraag 5

Welke alternatieve oplossingen zijn onderzocht, zodat patiënten niet gedwongen hoeven te verhuizen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Een alternatieve oplossing is niet nodig, omdat patiënten niet worden gedwongen te verhuizen. Zoals ook in het Bestuurlijk Akkoord GGZ is overeengekomen met de sector is het in sommige gevallen juist goed voor de patiënt om weer in de eigen leefomgeving te kunnen gaan wonen. Voor deze patiënten worden daarom deze stappen naar de thuissituatie voorbereid en ingezet. De patiënten worden hierbij goed begeleid. In sommige gevallen wordt de patiënt eerst naar een beschermd wonen situatie geleid als de stap naar de thuissituatie nog te groot is. Bij Zon en Schild gebeurt dat in drie van de zeven gevallen.

Vraag 6

Waarom moet Zon en Schild 3,5 miljoen euro bezuinigen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De 3,5 miljoen euro waar u over spreekt gaat over twee jaren; in 2012 is een bezuiniging 2 miljoen euro afgesproken met de verzekeraar en in 2013 gaat het om 1,5 miljoen euro. In de gehele GGZ moet bezuinigd worden. Daarover is een afspraak gemaakt met de sector in het Bestuurlijk Akkoord GGZ 2013–2014 (waarin groei is opgenomen van 2,5%). Dit raakt iedere instelling in de GGZ. Verzekeraars en aanbieders zullen in de inkoopafspraken moeten bezien op welke wijze de bezuiniging kan worden doorgevoerd.

Vraag 7

Hoe is de zorg voor de patiënten momenteel gewaarborgd? Controleert de Inspectie voor de Gezondheidszorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

De inspectie heeft recent onaangekondigde inspectiebezoeken gebracht aan verschillende locaties van GGZ Centraal. Uit deze inspecties is gebleken dat de zorgverlening op orde is. De berichtgeving is voor de inspectie wel aanleiding om vinger aan de pols te houden. Zij zal dan ook binnen twee maanden opnieuw een inspectiebezoek brengen aan GGZ Centraal.
De recente bevindingen sluiten overigens aan bij de resultaten van eerder door de inspectie verricht thematoezicht in de betreffende regio waarbij gekeken is naar de voorwaarden voor zorgverlening aan zorgmijders. Ik heb u hierover op 2 mei jl. bericht (kenmerk 112566–102629-CZ). Uit dit onderzoek blijkt dat de zogenaamde FACT-teams in deze regio goed functioneren.

Vraag 8

Hoeveel ontslagen worden verwacht? Zijn er inmiddels al personeelsleden ontslagen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

De instelling heeft mij verzekerd dat er geen gedwongen ontslagen plaatsvinden. Men verwacht een inkrimping van het personeel via een natuurlijk verloop; tijdelijke contracten worden niet meer verlengd en een aantal personeelsleden solliciteert zelf buiten de instelling. Sommige medewerkers worden binnen GGZ Centraal herplaatst.

Vraag 9

Is de vakbond betrokken? Wordt er een sociaal plan gemaakt samen met vakbond, werkgever en personeel? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren?

Vraag 10

Wat wordt verstaan in het artikel van Zon en Schild dat er grote flexibiliteit gevraagd wordt van het personeel? Vindt u dit wenselijk? Wilt u uw antwoord toelichten?

Vraag 11

Heeft u ook signalen ontvangen dat het personeel geïntimideerd wordt, en geacht wordt niet met media en anderen te praten zonder overleg met leidinggevenden van Zon en Schild? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 12

Welke maatregelen gaat u treffen om te zorgen dat deze patiënten een goede woonplek krijgen en/of behouden en dat personeel niet ontslagen wordt? Wilt u uw antwoord toelichten?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Waarschuwing voor badincident zorginstelling»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat hier slechts sprake is van een waarschuwing, dan wel een berisping?

Aan de verpleegkundige is door het regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Eindhoven de maatregel waarschuwing opgelegd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de straf voor deze verpleegkundige te laag is, vanwege de zeer ernstige brandwonden die zij veroorzaakt heeft, waardoor het reeds gehandicapte meisje niet meer kan lopen?

Ten eerste wil ik aangeven dat een tuchtmaatregel geen strafmaatregel is maar primair correctie van professioneel gedrag beoogt om herhaling van gemaakte fouten te voorkomen. Echter geheel in lijn met wat wij in Nederland als procedure kennen voor rechtszaken die bij de (tucht)rechter liggen of zijn afgehandeld, ligt het niet in de rede dat ik als Staatssecretaris uitspraken doe over de opgelegde maatregel.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het tuchtrecht er hoort te zijn om mensen te beschermen tegen onbekwaam en falend personeel, en niet om hen slechts te laten leren van hun fouten?2

Het primaire doel van het tuchtrecht is het bewaken en bevorderen van de kwaliteit van de zorgverlening. Het algemene belang van kwaliteitsbewaking staat voorop. Een tuchtmaatregel is geen strafmaatregel maar beoogt primair correctie van professioneel gedrag om herhaling van gemaakte fouten te voorkomen. Dat is in het bijzonder ook in het belang van de burger. Naast dit doel beoogt het tuchtrecht tevens burgers te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig medisch handelen.

Vraag 5

Bent u bereid de waarschuwing en berisping uit het tuchtrecht te schrappen, zodat blunderend personeel altijd een hogere straf – zoals doorhaling in het register – opgelegd krijgt? Zo nee, waarom niet?

Ik ben niet bereid de waarschuwing en berisping uit het tuchtrecht te schrappen.
Zoals hierboven geantwoord, is een tuchtmaatregel geen strafmaatregel maar beoogt het primair correctie van professioneel gedrag om herhaling van gemaakte fouten te voorkomen. Het dwingt zorgverleners om kritisch naar hun eigen handelen te kijken en leidt in vele gevallen tot aanpassing van handelwijze.

Vraag 1

Hoeveel doven en slechthorenden hebben de afgelopen 10 jaar voor regulier onderwijs gekozen, en hoeveel voor speciaal onderwijs? Hoe is deze verhouding onder dove kinderen met en zonder cochleair implantaat?

In onderstaande tabel wordt het aantal dove en slechthorende leerlingen vanaf 1-10-2003 tot en met 1-10-2012 in kaart gebracht dat op het (voortgezet) speciaal onderwijs ((v)so) staat ingeschreven of met leerlinggebonden financiering (lgf) in het primair onderwijs (po) of voortgezet onderwijs (vo) verblijft.
SO
VSO
LGF PO
LGF VO
Doof
SH
Doof
SH
Doof
SH
Doof
SH
2003
397
1.052
203
1.535
62
750
61
829
2004
437
960
211
1.440
102
655
71
472
2005
455
724
218
1.487
87
803
82
886
2006
451
639
221
1.606
124
682
139
1.469
2007
434
594
237
1.643
150
559
125
1.359
2008
442
515
219
1.687
143
520
129
1.320
2009
431
503
216
1.694
149
507
118
1.439
2010
400
518
225
1.713
141
491
118
1.439
2011
386
539
216
1.780
134
518
137
1.464
2012
362
547
193
1.973
131
522
128
1.486
Uit de tabel blijkt dat het aantal dove leerlingen in het (v)so tot 2006 licht is gestegen, daarna stabiliseerde en vanaf 2009 aan het dalen is. Het aantal dove leerlingen met een rugzak is daarentegen zowel in het primair als voortgezet onderwijs in de loop van de afgelopen 10 jaar verdubbeld. Het aantal slechthorende leerlingen in het so is in diezelfde periode gehalveerd, maar in het vso gestegen. Wat betreft de deelname van slechthorende leerlingen in het po en het vo is eenzelfde dalende respectievelijk stijgende trend te zien.
Het grote verschil tussen het aantal slechthorenden in de po- en de vo-leeftijd is te verklaren doordat leerlingen met ernstige spraak- en taalmoeilijkheden (esm) in het primair onderwijs een aparte categorie vormen en in het voortgezet onderwijs in dezelfde categorie als slechthorenden worden geplaatst.
Ik kan geen antwoord geven op de vraag hoe de verhouding is onder dove leerlingen met en zonder cochleair implantaat. Hierover zijn geen gegevens beschikbaar.

Vraag 2

Hoeveel doven en slechthorenden die voor regulier onderwijs kiezen hebben een startkwalificatie behaald? Hoe staat dit in verhouding tot doven en slechthorenden die gekozen hebben voor speciaal onderwijs?

Het is onbekend hoeveel dove en slechthorende leerlingen in het voortgezet onderwijs een startkwalificatie hebben gehaald. Het Basisregister Onderwijs (BRON) registreert weliswaar examen- en diplomagegevens, maar niet of een leerling leerlinggebonden financiering in het voortgezet onderwijs ontvangt.
Van leerlingen die afkomstig zijn uit het vso hebben 18 dove en 113 slechthorende leerlingen in 2010 en 25 dove en 148 slechthorenden leerlingen in 2011 een startkwalificatie gehaald. Omdat er over dove en slechthorende leerlingen in het regulier onderwijs geen gegevens bekend zijn, is het niet mogelijk een vergelijking te maken.

Vraag 3

Welke factoren zijn van invloed op het al dan niet succesvol afronden van de opleiding binnen regulier onderwijs?

Bij het al dan niet succesvol afronden van de opleiding binnen regulier onderwijs kunnen verschillende factoren meespelen. Het hangt samen met beperkingen in de onderwijsparticipatie (zoals leerachterstand, communicatieve en sociaal-emotionele zelfredzaamheid, de ernst van de stoornis), maar het is bijvoorbeeld ook afhankelijk van de inzet van de leerling.

Vraag 4

Hoeveel doven en slechthorenden werken in een sociale werkplaats? Was er de afgelopen tien jaar een toe- of afname zichtbaar in het aantal doven en slechthorenden dat in een sociale werkplaats werkzaam was?

Hierin kan geen inzicht worden gegeven omdat in de sociale werkvoorziening het type handicap niet wordt geregistreerd.

Vraag 5

Welk percentage doven en slechthorenden is werkloos? Was er de afgelopen tien jaar een toe- of afname van het percentage dove en slechthorende werklozen? Hoe staat dit aandeel in verhouding tot de algehele werkloosheid?

Het rapport «De positie van doven en zwaar slechthorenden op de arbeidsmarkt» van de Organisatie voor Strategisch arbeidsmarktonderzoek (OSA) uit Tilburg (juni 2007) schat de bruto arbeidsdeelname1 van personen met gehoorproblemen over de periode 2000 tot met 2005 op 48 procent, tegenover 69 procent onder personen zonder gehoorproblemen. Recente(re) cijfers zijn niet beschikbaar.
De werkloosheid onder degenen die deelnemen op de arbeidsmarkt was onder personen met gehoorproblemen (iets) hoger dan onder degenen zonder gehoorproblemen, namelijk 6,3 procent (3 op 48) tegenover 5,8 procent (4 op 69). Deze gegevens in het rapport zijn gebaseerd op het Periodiek Onderzoek Leefsituatie (POLS) van het CBS. Wat betreft de ontwikkeling van het werkloosheidspercentage is het waarschijnlijk dat het voor werklozen met gehoorproblemen in de huidige periode van laagconjunctuur lastiger is om werk te vinden dan voor werklozen zonder gehoorproblemen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitzending waaruit blijkt dat de Spaanse vruchtbaarheidskliniek «IVF Spain» is begonnen met het werven van Nederlandse paren met een kinderwens voor anonieme eiceldonatie?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de kliniek een steunpunt heeft opgericht in Nederland en voorlichtingsbijeenkomsten organiseert in hotels? Zo ja, wat vindt u hiervan? Zo nee, waar blijkt dat uit?

De vruchtbaarheidskliniek IVF Spain heeft inderdaad een steunpunt in Nederland. Op 8 juni 2013 heeft dit steunpunt voor het eerst een informatiebijeenkomst georganiseerd. Deze bijeenkomst werd georganiseerd in samenwerking met patiëntenvereniging Freya. IVF Spain voert in Spanje uiteindelijk de verschillende vruchtbaarheidsbehandelingen uit. Het steunpunt in Nederland verstrekt alleen informatie over mogelijke behandelingen in de kliniek in Spanje. Er is dus geen sprake van een vruchtbaarheidskliniek van IVF Spain in Nederland.
Het hebben van een steunpunt in Nederland dat informatie verstrekt, is niet verboden. Dit betekent echter niet dat ik de activiteiten van het steunpunt onderschrijf, zeker omdat in dit geval reclame wordt gemaakt en informatie wordt verstrekt over activiteiten die in Nederland anders gereguleerd of zelfs verboden zijn.

Vraag 3

Wat is uw mening over de werkwijze van deze vruchtbaarheidskliniek in Nederland? Is ook in Nederland sprake van een kliniek?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat deze kliniek aan Nederlandse wensouders de Recombine test – een genetische test die screent op 181 erfelijke aandoeningen – aanbiedt? Zo ja, wat vindt u ervan dat door deze kliniek deze genetische test als «marketingmiddel» wordt gebruikt, en als «commercieel product» aan wensouders wordt aangeboden? Bent u bekend met Nederlandse klinieken die dergelijke commerciële dragerschapstesten aanbieden?

Het is mij bekend dat IVF Spain tijdens haar eerste informatiebijeenkomst in Nederland heeft gesproken over de Recombine test. In de uitzending van Nieuwsuur is te zien dat deze wordt aangeboden vanaf € 400,–.
In Nederland is dragerschapsscreening mogelijk voor aanstaande ouders op het moment dat er een indicatie is voor een ernstige erfelijke aandoening in de familie. Daarnaast is deze screening ook mogelijk voor groepen waarvan bekend is dat bepaalde ziekten veel voorkomen. Zo is er dragerschapsscreening mogelijk voor mensen uit Volendam en voor bepaalde allochtone groepen op sikkelcelziekte. Bovendien kunnen paren die dit graag willen en bereid zijn hier zelf voor te betalen, zich laten screenen op dragerschap van cystic fibrose.
Ik deel de mening van het Erfocentrum dat er niet lichtzinnig moet worden omgegaan met genetisch testen en de hieruit verkregen informatie. We moeten voorkomen dat dragerschapsscreening een idee van absolute zekerheid geeft op het voorkomen van ernstige aandoeningen. Twee tot drie procent van de kinderen wordt geboren met een min of meer ernstige aandoening. Tachtig procent van deze drie procent had niet van te voren kunnen worden opgespoord. Dragerschapsscreening biedt dus lang niet altijd zekerheid en het is van groot belang dat wensouders zich hiervan bewust zijn. Ik zal dit ook zeker meenemen in mijn toegezegde visie over het verantwoord introduceren van deze nieuwe screeningsmogelijkheden.

Vraag 5

Deelt u de mening dat door het aanbieden van deze dragerschapstest aan wensouders een schijnzekerheid wordt geboden, en dat zij hiermee misleid worden? Welke mogelijkheden zijn er om deze praktijken een halt toe te roepen? Welke gevolgen heeft de uitslag van deze genetische test voor wensouders?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat vindt u van de bezwaren van het Erfocentrum ten aanzien van de genetische test die de Spaanse vruchtbaarheidskliniek commercieel aanbiedt aan Nederlandse wensouders om ei- en zaadcellen te screenen op erfelijke aandoeningen? Welke kosten zijn er verbonden aan deze test in Spanje?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Deelt u de mening van de Gezondheidsraad dat betere en objectieve informatie over nut en noodzaak van (commerciële) screening van belang is, opdat burgers verantwoord kunnen beslissen? Zo ja, bent u dan ook van mening dat de overheid hierin een belangrijke voorlichtingsrol heeft, en het Erfocentrum in deze behoefte kan voorzien? Zo nee, waarom niet?

In mijn brief «vroegopsporing en gezondheidsrisico’s» (PG/OGZ 3105018) van 1 maart 2012 heb ik aangegeven dat ik het belangrijk vind dat mensen over de voor -en nadelen van screening geïnformeerd zijn en een eigen keuze kunnen maken. De rijksoverheid heeft hierbij ook belangrijke taken die ik in de nota «Gezondheid dichtbij» heb beschreven. Daarnaast heb ik de Gezondheidsraad gevraagd mij advies uit te brengen over de kwaliteitseisen die aan «health checks» gesteld moeten worden. Dit advies ontvang ik eind 2013.
Tijdens het AO medische ethiek op 30 mei heb ik toegezegd uw Kamer te informeren over de overheidstaken rond voorlichting over erfelijke aandoeningen. Hier zal ik dus op terugkomen.

Vraag 8

Op welke onderdelen is de werkwijze van deze kliniek in strijd met de Nederlandse wet- en regelgeving? Mogen Nederlandse gynaecologen samenwerken met deze kliniek door vrouwen voor te bereiden en te begeleiden op hun behandeling in Spanje?

Voor zover mij bekend is de enige activiteit die de Spaanse IVF-kliniek in Nederland verricht het verstrekken van voorlichting over de dienstverlening door deze kliniek in Spanje, met het oog op het werven van eventuele belangstellenden in Nederland. Het in Nederland aanprijzen van vruchtbaarheidsbehandelingen die uitgevoerd worden in een buiten Nederland gevestigde kliniek of het bemiddelen daarbij is volgens de Nederlandse wetgeving toegestaan.
Gynaecologen die in Nederland meewerken aan de voorbereiding op en de begeleiding van cliënten op een behandeling in Spanje werken niet conform de uitgangspunten van de beroepsgroep. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) stelt zich zeer terughoudend op ten opzichte van samenwerking met IVF Spain. Ik vind deze terughoudendheid van de gynaecologen verstandig.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de vruchtbaarheidsbehandeling met anonieme eiceldonoren uit Spanje op gespannen voet staat met het afstammingsrecht, zoals dat in Nederland geldt? Zo ja, bent u bereid deze problematiek in Europees verband aan de orde te stellen? Zo nee, waarom niet?

Vruchtbaarheidsbehandelingen met anonieme eiceldonoren zijn in Nederland niet toegelaten. Het kabinet is van mening dat bij de vraag of iets op Europees niveau geregeld moet worden het leidende motto is: «Europees wat Europees moet, nationaal wat nationaal kan.» Medisch-ethische vraagstukken zijn bij uitstek nationale aangelegenheden. In lijn daarmee acht ik het op Europees niveau aan de orde stellen van deze kwestie geen juiste weg.

Vraag 10

Is het waar dat er per jaar honderd Nederlandse vrouwen naar het buitenland reizen voor eiceldonatie? Zo ja, welke redenen liggen daaraan te grondslag? Is het waar dat er in Nederland een wachtlijst is van tenminste 200 tot 300 personen voor eiceldonatie? Op welke manier kunt u er voor zorgen dat deze wachtlijst voor eiceldonatie gaat dalen?

Ik ben ervan op de hoogte dat Nederlandse vrouwen naar het buitenland reizen voor eiceldonatie. Precieze aantallen zijn echter niet bekend. Uit het rapport Evaluatie Embryowet en Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (ZonMw, september 2012) blijkt dat Nederlandse vrouwen naar het buitenland gaan vanwege de beperkte beschikbaarheid van eicellen in Nederland of als men gebruik wilt maken van een anonieme donor.
Hoeveel vrouwen in Nederland op een wachtlijst staan voor eiceldonatie is niet bekend. Eveneens is niet bekend om welke verzoeken het precies gaat. De uitzending van Nieuwsuur laat bijvoorbeeld een vrouw van 47 jaar zien, met drie kinderen, die nog een vierde kind wil.
In de eerder genoemde ZonMw evaluatie wordt aan klinieken de aanbeveling gedaan meer inspanningen te verrichten om nieuwe eicel- en zaadceldonoren te vinden. In mijn standpunt op de evaluatie van de Embryowet en de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting kom ik hierop terug.

Vraag 11

Bent u ervan op de hoogte dat eiceldonatie aan Nederlandse wensouders in andere landen vaak leidt tot het terugplaatsen van meerdere embryo’s, en dat daarmee grote risico’s ontstaan ten aanzien van het krijgen van meerlingen, vroeggeboortes en complicaties? Zo ja, welke psychische, maatschappelijke en financiële gevolgen heeft dit, zowel voor de wensmoeder als voor de samenleving in zijn geheel?

Het is bekend dat er bij IVF behandelingen in het buitenland vaker meerdere embryo’s worden teruggeplaatst. Een meerling zwangerschap geeft een grote kans op complicaties en vroeggeboorten. De eventuele medische behandeling van zowel de moeder als de meerling, wordt vergoed vanuit het basispakket.

Vraag 12

Is het waar dat patiëntenvereniging Freya wordt gesponsord door de Spaanse kliniek «IVF Spain»? Zo ja, welke (nadelige) gevolgen heeft deze sponsoring voor objectieve en adequate voorlichting aan wensouders met vruchtbaarheidsproblemen in Nederland?

In de Nieuwsuur uitzending geeft Freya aan dat zij wordt gesponsord door IVF Spain voor een bedrag van € 12.500,- per jaar. De patiëntenkoepel NPCF heeft in 2005 een gedragscode Fondsenwerving ontwikkeld voor patiëntenorganisaties om de onafhankelijkheid en transparantie wat betreft subsidie en financiering te waarborgen.
Veel wensouders krijgen via patiëntenorganisatie Freya informatie over vruchtbaarheidsbehandelingen. Analoog aan het beleid rondom health checks is het kunnen maken van een goed geïnformeerde keus van groot belang, ook als de uiteindelijke behandeling niet in Nederland plaatsvindt. In mijn ogen dient Freya er dan ook voor te zorgen dat hun patiënten keuzes kunnen maken op basis van juiste en adequate informatie. De Gezondheidsraad is gevraagd naar een advies over health checks en hierin is ook gevraagd naar reclame in relatie tot dergelijke checks. Als uit het advies van de Gezondheidsraad iets komt dat van invloed is op bovenstaande casus dan zal dit zeker worden meegenomen.

Vraag 1

Kent u het bericht dat verpleegkundigen zich onzeker voelen over hun baan?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u verklaren waarom het aantal werkzoekenden onder verpleegkundigen is toegenomen? Zijn er mogelijk nog andere redenen voor deze stijging, naast de eventuele effecten van bezuinigingen?

Het aantal werkzoekenden onder verpleegkundigen is licht gestegen. Het percentage werkzoekenden op het totaal aantal werkzame verpleegkundigen is gestegen met ca 0,3% procentpunt. Fluctuaties van een dergelijke omvang zijn de afgelopen 10 jaar vaker voorgekomen. Mogelijke oorzaken voor een stijging van deze omvang zijn lastig te duiden.

Vraag 3

Hoe staat het met het aantal openstaande vacatures voor verpleegkundigen in de zorg? Zijn daar ook ontwikkelingen in gunstige/ongunstige zin in te vermelden?

We hebben geen data voorhanden over het aantal openstaande vacatures voor verpleegkundigen. Het CBS heeft wel data over de vacaturegraad (het aantal vacatures op 1.000 banen) voor alle beroepen in de gezondheids- en welzijnzorg. De vacaturegraad is gedaald van 15 in 2011 naar 13 in 2012.

Vraag 4

Spelen er op de arbeidsmarkt voor verpleegkundigen ook matchingsproblemen? Zo ja, wat kun u daaraan doen?

Op dit moment hebben we geen signalen ontvangen over mogelijke matchingsproblemen voor verpleegkundigen op de arbeidsmarkt. We hebben verschillende zorg- en onderwijspartijen gevraagd of zij knelpunten ervaren in de aansluiting van het onderwijs op de arbeidsmarkt in de zorg. Na de zomer gaan we bekijken of deze inventarisatie aanleiding geeft om hier gezamenlijk actie op te ondernemen.

Vraag 1

Bent u bekend met het Duitse onderzoek naar glyfosaat in urine?1 Zo ja, wat is hierover uw mening? Zo nee, wilt u zich hiervan in kennis stellen?

Ja. Er is glyfosaat gevonden in 5 van de 8 onderzochte Nederlandse urinemonsters, die deel uitmaakten van dit onderzoek. De bron van deze glyfosaatsporen kan uit het Duitse onderzoeksrapport niet worden afgeleid. Het is wettelijk toegestaan dat residuen van glyfosaat op levensmiddelen voorkomen, mits dit geen effect heeft op de gezondheid van de consument. De aanwezigheid van glyfosaat in de urine van Nederlanders kan dan het gevolg zijn van blootstelling via de voeding. Verder kunnen mensen ook blootgesteld worden aan glyfosaat door onkruidbestrijding buiten de landbouw. De aanwezigheid van glyfosaat in de urine wordt vervolgens bepaald door het gedrag van glyfosaat in het menselijk lichaam (zie ook antwoord op vraag 3). Het RIVM constateert dat het rapport te summier is om de resultaten goed te kunnen duiden.

Vraag 2

Klopt het dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) geen testen uitvoert op gewassen om te controleren of er glyfosaat in het gewas zit? Zo ja, waarom is dat zo? Zo nee, wat zijn de resultaten van dat onderzoek?

Nee, de afgelopen jaren heeft de NVWA bijna 100 monsters laten onderzoeken op glyfosaat. De NVWA controleert steekproefsgewijs, conform aanbevelingen van de EU, voornamelijk granen op glyfosaat. Die analyses zijn het meest relevant omdat de stof het meest in de graanteelt wordt toegepast. In de groenten- en fruitteelt wordt de stof minder toegepast. Bij deze analyses is in 11 gevallen een residu van glyfosaat in tarwe gevonden. In al deze positieve monsters was het gevonden niveau minder dan 10% van het wettelijk maximaal toegelaten residugehalte (maximumresidugehalte: MRL).

Vraag 3

Hoe schat u het risico in van glyfosaat in de urine? Als u dat niet als gezondheidsrisico ziet, op welke wetenschappelijke onderzoeken beroept u zich dan? Kunt u daarvan de bronnen geven? Als u het wel als gezondheidsrisico's ziet, welke stappen gaat u dan ondernemen om dit probleem aan te pakken?

Er werden glyfosaatgehalten gevonden tot enkele microgrammen per liter urine. Het RIVM geeft aan dat de aanwezigheid van sporen van gewasbeschermingsmiddelen in het lichaam op zich niet veel zegt over de schadelijkheid. Bepalend voor de schadelijkheid zijn de niveaus waarin de stoffen aanwezig zijn, en eventueel ook hoe vaak en hoe lang men is blootgesteld aan die stoffen. Voor langdurige blootstelling aan glyfosaat is op basis van wetenschappelijke studies een gezondheidskundige grenswaarde vastgesteld van 0,3 milligram per kilogram lichaamsgewicht per dag. Deze studies zijn beschreven in de toxicologische evaluatie van de EU uit 20012. Uit deze studies blijkt dat glyfosaat hoofdzakelijk via de urine snel wordt uitgescheiden. Bij een blootstelling die net onder de gezondheidskundige grenswaarde blijft, is daarom een glyfosaatgehalte van enkele milligrammen per liter urine mogelijk en onschadelijk. Het RIVM concludeert daarom dat glyfosaatgehalten van enkele microgrammen per liter (duizend keer lager) zoals die in de Duitse studie zijn gevonden, geen risico vormen voor de gezondheid.
Om er voor te zorgen dat residuen van glyfosaat in levensmiddelen geen gezondheidseffecten hebben, zijn strenge MRL's vastgesteld. De EU stelt deze residulimieten vast na een zorgvuldige beoordeling. Er zijn MRL’s vastgesteld voor residuen van glyfosaat op onder andere granen, groenten en fruit. De NVWA heeft geen overschrijdingen van de MRL gevonden.

Vraag 4

Ziet u aanleiding de NVWA opdracht te geven gewassen te testen op glyfosaat? Zo ja, op welke termijn kunt u de Kamer informeren over de resultaten? Zo niet, waarom niet?

De NVWA test gewassen op glyfosaat. Zie voor de resultaten van dit onderzoek het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Bent u bereid bij ons omringende landen te informeren of er daar onderzoek gedaan wordt naar de effecten van glyfosaat op de volksgezondheid? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, waarom niet?

Omdat het RIVM op dit moment geen aanwijzingen heeft dat de gevonden glyfosaatwaarden in de urine reden tot zorg geven, is er geen aanleiding om bij de omringende landen te informeren naar dergelijk onderzoek. In Europees verband wordt veel aandacht besteed aan de gezondheidseffecten van stoffen in gewasbeschermingsmiddelen. Eens in de zoveel tijd worden alle gegevens opnieuw bekeken. Op dit moment zit glyfosaat in dit proces. Ik zal de uitkomsten van deze herevaluatie nauwlettend volgen en als er nieuwe wetenschappelijke inzichten zijn die een direct gevaar voor mens, dier of milieu identificeren, zal hier in Europees verband alert op worden gereageerd.

Vraag 6

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het notaoverleg Gewasbescherming?

Ja.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het overlijden van een bewoner in zorginstelling NOVO? Bent u ook van mening dat het overlijden na de fixatie uitgebreid onderzocht dient te worden?1 2

Dit is een uitermate betreurenswaardige gebeurtenis die diepe indruk op mij maakt. Met u ben ik van mening dat dergelijke gebeurtenissen heel goed moeten worden onderzocht.

Vraag 2

Wat zegt deze stelling van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) u: «Het personeel bedoelt het goed, maar is te veel bezig met het beperken van de vrijheden van de bewoners en te weinig met hun ontwikkeling.»? Wat betekent dit voor de rest van de locaties van NOVO?

Deze conclusie van de IGZ is gebaseerd op de bevindingen van het inspectiebezoek aan de NOVO-locatie in Onnen op 1 en 2 november 2012 en vervolgens op 12 maart 2013. Uit de bevindingen van de IGZ komt naar voren dat het personeel ten tijde van het bezoek werkte volgens een bepaalde methodiek die sterk beheersmatig van karakter is. De methode was enkele maanden eerder afgeschaft volgens het management. Het personeel was hier door het management nog niet over geïnformeerd. Zij gebruikten de methode daarom nog steeds. Bovendien was er nog geen vervangende methode beschikbaar. De communicatie tussen management en medewerkers en de sturing door het management waren naar het oordeel van de IGZ onvoldoende.
Deze methodiek werd alleen op de twee behandellocaties van NOVO gebruikt. Inmiddels is een van deze twee locaties, te weten de locatie in Onnen, gesloten. NOVO voert naar aanleiding van het inspectierapport op de andere behandellocatie veranderingen door op de werkprocessen. Deze locatie is op 18 juni 2013 onaangekondigd bezocht. De rapportage van dat bezoek is op de site van IGZ gepubliceerd.

Vraag 3

Erkent u dat de zorginstelling een zeer groot risico heeft genomen door de inzet van niet deskundig personeel, zowel voor de bewoners als voor hun eigen veiligheid? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke consequenties gaan daaruit volgen?

Het is de verantwoordelijkheid van de zorginstelling om voldoende deskundig personeel in te zetten. Uit de bevindingen van de IGZ blijkt dat het personeel voor een gedeelte van de zorg, namelijk het behandelaspect, niet voldoende deskundig was.
NOVO slaagde er onvoldoende in om verbeteringen te bewerkstelligen. NOVO achtte zich ook niet in staat om in de gestelde tijd de noodzakelijke verbeteringen te realiseren. Als gevolg van het inspectierapport heeft de raad van bestuur besloten om de locatie in Onnen te sluiten. Of er structurele tekortkomingen zijn in de zorgverlening van NOVO bij de andere locaties onderzoekt de IGZ de komende periode.
Bij een eventuele start van een nieuwe behandellocatie dient NOVO eerst de inspectie te informeren, opdat de IGZ een toets kan uitvoeren op de kwaliteit en daarmee de veiligheid van deze locatie.

Vraag 4

Zijn de bewoners van NOVO op dit moment veilig? Kunt u garanderen dat mensen goede zorg krijgen die gericht is op het voorkomen van fixatie? Kunt u uw antwoord toelichten?

In overleg met de cliënten en hun vertegenwoordigers zijn inmiddels alle cliënten van het betreffende behandelcentrum in Onnen verhuisd. De IGZ heeft dit met een onaangekondigd bezoek gecontroleerd. Een aantal cliënten is verhuisd naar een andere locatie van NOVO, anderen naar een andere zorginstelling. Deze verhuizingen zijn zorgvuldig voorbereid. Zo hebben het «oude» team en het «nieuwe» team de zorg- en behandelbehoefte van elke cliënt goed afgestemd. Ook geldt voor alle cliënten dat de behandelverantwoordelijke betrokken blijft totdat de cliënt gestabiliseerd is in de nieuwe woonomgeving.
In de behandellocatie in Onnen was men onvoldoende gericht op het voorkomen van fixatie. Het inspectieonderzoek naar de calamiteit en de rapportage daarover heeft een bewustwordingsproces op gang gebracht. In de betreffende situatie had immers helemaal geen fixatie of afzondering mogen worden toegepast omdat er in dit geval sprake was van dwangbehandeling bij een vrijwillig opgenomen cliënt. De IGZ zal in haar vervolgbezoeken aan NOVO volgen of verbeterslagen worden gemaakt, de organisatie een goede visie ontwikkelt en beleid maakt op het voorkomen van vrijheidsbeperking. Daarnaast ziet zij erop toe dat medewerkers vrijheidsbeperking, waaronder fixatie, alleen als uiterst middel inzetten en pas als aan alle randvoorwaarden, waaronder het zoeken naar alternatieven en multidisciplinair overleg, is voldaan.

Vraag 5

Heeft NOVO het overlijden van de bewoner gemeld bij de IGZ? Wat is er toen gebeurd? Kunt u een overzicht geven?

De IGZ kan diverse methoden inzetten om een melding te (laten) onderzoeken. Uitgangspunt is dat de zorginstelling zelf primair verantwoordelijk is en daarom zelf een calamiteit moet onderzoeken. Op basis van de kwaliteit van dit onderzoek of de uitkomsten daarvan kan de IGZ beslissen alsnog een onderzoek in te stellen.
NOVO heeft het overlijden, dat plaatsvond op 13 maart 2012, op 15 maart 2012 aan de inspectie gemeld. Op 19 maart 2012 heeft het OM het overlijden bij de inspectie gemeld. Op 11 april 2012 deed de familie van cliënte dit. Conform bovengenoemd uitgangspunt heeft de IGZ NOVO verzocht allereerst intern onderzoek te doen. Dit onderzoek bleek naar het oordeel van de IGZ echter onvoldoende, zodat NOVO op 6 juni 2012 is gevraagd een externe partij in te zetten voor het onderzoek. Eind augustus 2012 ontving de IGZ het eindrapport van deze partij en de reactie hierop van de raad van bestuur van NOVO begin september 2012. Omdat ook het externe onderzoeksrapport onvoldoende antwoord gaf op de vraag wat er gebeurd was voorafgaand en tijdens de calamiteit, heeft de IGZ vervolgens een eigen onderzoek ingesteld. Daartoe is op 1 en 2 november 2012 de locatie bezocht. Naar aanleiding van het bezoek zijn er verbetereisen gesteld en hebben vervolggesprekken met medewerkers plaatsgevonden. Omdat er geconstateerd werd dat er sprake was van structurele tekortkomingen, vond overdracht naar het risicogestuurde toezicht plaats. In dat kader is de locatie op 12 maart 2013 bezocht. Naar aanleiding van de conceptrapportage die de IGZ naar aanleiding van het inspectiebezoek opstelde besloot de raad van bestuur in april 2013 tot sluiting van de locatie. Op 18 juni 2013 heeft de IGZ bij een onaangekondigd bezoek geconstateerd dat de locatie inderdaad gesloten is.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het sluiten van een locatie, na het kritische rapport van de IGZ, de suggestie wekt dat hier meer aan de hand is dan een incident? Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit de onderzoeken naar het overlijden bleken structurele tekortkomingen in de zorg bij de behandellocatie te Onnen. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 7

Op welke wijze hield de IGZ toezicht bij NOVO? Is er sprake geweest van meer aandacht in het kader van het risicogestuurd toezicht of is dit overlijden aanleiding geweest voor verscherpt toezicht?

Op basis van de melding bij de IGZ heeft de IGZ onderzoek gedaan in het kader van het calamiteitentoezicht. Daaruit bleek dat er bij NOVO structurele tekortkomingen waren. Derhalve is de IGZ overgegaan op de inzet van risicogestuurd toezicht. Zie hiervoor ook het antwoord op vraag 5. Het rapport op basis van risicogestuurd toezicht is op de site van de IGZ gepubliceerd. Uit het risicogestuurd toezicht bleek dat er structurele tekortkomingen waren. Dit geldt de locatie Onnen. Of dit voor de andere locaties ook geldt, onderzoekt de IGZ op dit moment.
Aangezien de locatie in Onnen inmiddels is gesloten is deze locatie niet onder verscherpt toezicht gesteld.
Vanuit het risicogestuurde toezicht wordt NOVO de komende periode gevolgd. Als blijkt dat er breder in de organisatie sprake is van structurele tekortkomingen zal de IGZ de benodigde maatregelen nemen om verbetering te bewerkstelligen. Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 8

Klopt de suggestie dat de IGZ in beweging kwam omdat er een radiouitzending over het overlijden van de bewoner aanstaande was? Zo nee, waarom is er dan pas 14 maanden na het overlijden tot actie overgegaan? Zo ja, erkent u dat dit niet meer mag voorkomen?

Deze suggestie klopt niet. Direct na de melding is IGZ tot actie overgegaan. Zie ook mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 9

Hoeveel tijd heeft er gezeten tussen het overlijden van de bewoner en het bezoek van de IGZ? Vindt u dit een acceptabele termijn?

Het overlijden vond plaats op 13 maart 2012. Na de melding op 15 maart 2012 is gestart met onderzoek. Zie ook mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 10

Is er een lijkschouw gedaan na het overlijden van de bewoner? Wat is er met de uitkomsten gedaan?

Als onderdeel van het strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden, dat op 14 maart 2012 is gestart, is sporenonderzoek gedaan en is in opdracht van de officier van justitie door het Nederlands Forensisch Instituut een sectie verricht. Ook zijn alle betrokken personeelsleden in het kader van het strafrechtelijk onderzoek gehoord. Het Openbaar Ministerie (OM) heeft de uitkomsten van het sporenonderzoek, de sectie en de verhoren betrokken bij de strafrechtelijke beoordeling en afdoening van deze zaak.
De IGZ heeft tijdens haar onderzoek met de betrokken zorgmedewerkers gesproken. De resultaten van die gesprekken zijn verwerkt in het inspectierapport.

Vraag 11

Is er sporenonderzoek gedaan? Wat is er met de uitkomsten daarvan gedaan?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Zijn betrokken personeelsleden gehoord? Wat is met de uitkomsten daarvan gedaan?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Waarom is het onderzoek door de rijksrecherche na een aantal uren gestaakt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De medewerkers van NOVO hebben op de bewuste avond assistentie gevraagd van de politie. In verband met mogelijke betrokkenheid van politiefunctionarissen bij het overlijden van de bewoonster is de Rijksrecherche bij deze kwestie betrokken. Zodra duidelijk was dat van betrokkenheid van de politiefunctionarissen bij het overlijden van de bewoonster geen sprake was, is het onderzoek door de Rijksrecherche beëindigd.

Vraag 14

Erkent u dat het voor de nabestaanden zeer bitter is dat de strafzaak naar de personeelsleden is geseponeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan mij indenken dat het voor de nabestaanden bitter is dat de betrokken medewerkers niet worden vervolgd wegens het overlijden van iemand die hen dierbaar was. Het OM heeft dit besluit echter zorgvuldig genomen en het is door de rechter getoetst. Het OM heeft vervolging overwogen voor dood door schuld (artikel 307 van het Wetboek van Strafrecht). Op basis van de uitkomsten van het onderzoek kwam het OM tot de conclusie dat de betrokken personeelsleden een gerechtvaardigd beroep op noodweer konden doen en dat hen geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Om die reden heeft het OM op 26 april 2012 de zaak geseponeerd. De officier van justitie heeft deze afweging toegelicht in een gesprek met de nabestaanden. Over deze sepotbeslissing is een klachtprocedure op basis van artikel 12 van het Wetboek van Strafvordering gevoerd. Het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden heeft in zijn beschikking van 18 juni 2013 de klacht van de nabestaanden afgewezen. Ook het hof is van oordeel dat in deze de betrokken personeelsleden geen strafrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.

Vraag 15

Waarom is deze zaak door het Openbaar Ministerie geseponeerd? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

Is het rapport van de IGZ aanleiding om het strafrechtelijk onderzoek te heropenen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, gaat dit ook gebeuren? Wilt u de Kamer daarover informeren?

De rapportage van de IGZ behelst de resultaten van een inspectiebezoek, waarbij is gekeken naar de aanwezigheid van risico’s op vijf specifieke domeinen. De bevindingen van de IGZ geven geen andere of nieuwe informatie die voor de strafrechtelijke beoordeling van het optreden van de gewezen verdachten relevant is en vormt dan ook geen aanleiding om het strafrechtelijk onderzoek te heropenen.

Vraag 17

Hoe vaak komt het voor dat kwetsbare mensen in zorginstellingen niet deskundig gefixeerd worden en daardoor letsel oplopen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

De IGZ ontvangt jaarlijks ongeveer vijf tot tien meldingen waarbij er sprake is van niet deskundig fixeren. Hierbij zijn incidenten en calamiteiten bij fixeren breed opgevat, zoals bewoners die bijvoorbeeld een fractuur oplopen door het vergeten van het plaatsen van een tafelblad, die vallen omdat bedhekken niet omhoog zijn gezet of die over een bedhek heen zijn geklommen en vallen. Van 2010 tot 1 juli 2013 heeft de IGZ drie calamiteiten, waaronder de calamiteit in NOVO, met het toepassen van fixatie ontvangen.
De door mijn voorganger ingestelde «Denktank complexe zorg» heeft de problematiek rond het omgaan met vrijheidsbeperkingen in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking uitgebreid onderzocht en in beeld gebracht. Vorig jaar juni heeft de denktank rapport uitgebracht. In dit rapport (Wegen naar vrijheid) staat een aantal praktische -integraal samenhangende- aanbevelingen waarmee de problematiek kan worden aangepakt. Het is nu zaak deze aanbevelingen uit te voeren. Het «actieprogramma zorg en dwang» kan hierbij behulpzaam zijn. Tegen deze achtergrond zie ik geen aanleiding aanvullend onderzoek te doen.