Vraag 1

Bent u op de hoogte van het artikel «Supermarkteigenaren verplaatsen tabaksverkoop naar eigen speciaalzaken in aanloop naar verbod», waarin staat dat meerdere supermarkteigenaren op de hoek van hun supermarkt een tabakswinkel openen om tabaks- en aanverwante producten te kunnen blijven verkopen en hier een verdienmodel van maken?1

Ja.

Vraag 2

Wordt bijgehouden op welke wijze het aantal tabaksverkooppunten zich ontwikkelt, gezien het verplichte registratiesysteem pas ingaat per 1 juli 2024, gelijktijdig met het verkoopverbod voor supermarkten?

SEO Economisch Onderzoek heeft onderzoek gedaan naar de gevolgen voor de tabaksbranche van het verbod op de onlinetabaksverkoop en de verkoop bij supermarkten.2 Dit rapport bevat een nulmeting over 2020 van het aantal tabaksverkooppunten in Nederland. In 2022 heeft SEO Economisch Onderzoek een vervolgmeting van het aantal verkooppunten per eind 2021 gepubliceerd. Er werd eind 2020 op bijna 10.000 locaties tabak verkocht. Eind 2021 werd er op bijna 9.700 locaties tabak verkocht.3 Vanwege het grote aandeel in de nationale tabaksomzet dat vrijvalt met het verkoopverbod in supermarkten zullen er aanmerkelijke veranderingen plaatsvinden in deze branche. SEO Economisch Onderzoek schat in dat het aantal verkooppunten in 2024 daalt tot 4400. Om de veranderingen in de branche goed te kunnen volgen heb ik ingezet op een registratieplicht. Op deze manier kan ik de afname van het aantal verkooppunten in de tijd beter volgen en kan ik tevens exacter in beeld krijgen waar de verkoop van tabaksproducten en aanverwante producten plaatsvindt. Deze registratieplicht is nog niet gereed. Er geldt al wel een registratieplicht voor twee typen speciaalzaken die uitgezonderd zijn van het reclameverbod en het uitstalverbod. De NVWA ziet in dit segment nog geen grote stijgingen. Eind 2023 waren er 588 van deze speciaalzaken bij de NVWA geregistreerd. Begin 2021 waren dit er 511.4

Vraag 3

Zo ja, wat zijn de zichtbare trends hierin? Hoe hoog is de stijging van het aantal nieuwe verkooppunten? Daalt het totaalaantal verkooppunten in lijn met de voorspellingen van het SEO?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vanaf wanneer is een absolute of relatieve stijging van het aantal nieuwe verkooppunten voldoende reden om beleid te veranderen?

Wanneer de daling van het aantal verkooppunten die wordt bewerkstelligd door het verkoopverbod op tabak in supermarkten teniet wordt gedaan door nieuw geopende verkooppunten zijn aanvullende maatregelen nodig. Gezien de demissionaire status van het kabinet laat ik eventuele besluiten daarover aan een volgend kabinet.

Vraag 5

Wat zouden extra maatregelen kunnen zijn om meer te sturen op het aantal nieuwe verkooppunten, los van de registratie- of vergunningsplicht?

Per 1 juli dit jaar wordt de verkoop van rookwaren in supermarkten verboden, in 2025 is de verkoop van e-sigaretten voorbehouden aan speciaalzaken, in 2030 wordt de verkoop van tabaksproducten in tankstations verboden en per 2032 is ook de verkoop van tabaksproducten voorbehouden aan slechts speciaalzaken. Omdat speciaalzaken vrijwel uitsluitend rookwaren mogen verkopen, zal het aantal winkels waarvoor dit rendabel is aanmerkelijk kleiner zijn dan het huidige aantal verkooppunten die een breder assortiment kunnen voeren, zoals blijkt uit de studie van SEO Economisch Onderzoek5. Dit geldt ook voor de nieuw geopende tabaksverkooppunten. Een mogelijke extra maatregel is het naar voren halen van het moment dat de tabaksverkoop voorbehouden is aan speciaalzaken.

Vraag 6

Bent u voornemens om aanvullende maatregelen te nemen jegens supermarkten die tabaksverkooppunten verplaatsen naar een plaats zeer vlakbij de supermarkt? Zo ja, aan welke maatregelen denkt u?

Eind 2021 waren er ruim 6.000 supermarkten die tabaksproducten verkochten, winkels waarvoor dit per 1 juli niet meer toegestaan is. Het openen van nieuwe tabakswinkels na het verbod op de verkoop van tabak in supermarkten was voorzien in het voornoemde SEO-onderzoek. Vooralsnog zijn er geen signalen dat het aantal nieuw geopende tabaksverkooppunten ook maar in de buurt komt van het aantal van 6.000 verkooppunten dat per 1 juli verdwenen zal zijn. SEO Economisch Onderzoek gaat ervan uit dat uiteindelijk 800 supermarkten een eigen tabaksverkooppunten zullen openen. Hoewel ik het liefst had gezien dat ondernemers hun verantwoordelijkheid voor een gezonder Nederland nemen en geen nieuwe tabaksverkooppunten openen geven de voorliggende cijfers geen aanleiding om aanvullende maatregelen te nemen tegen supermarkten die vlak bij een nieuw tabaksverkooppunt openen.
Als de verkoop dan toch wordt voortgezet in een aparte winkel die hoofdzakelijk tabak verkoopt is het gevolg wel dat ex-rokers, stoppers en kinderen minder vaak in aanraking komen met tabaksproducten vergeleken met de situatie waarbij sigaretten nog verkocht worden bij de servicebalie in de supermarkt.

Vraag 7

Bent u bereid om in gesprek te gaan met supermarkteigenaren die verkooppunten geopend hebben of dit voorts van plan zijn?

Afgelopen jaar heb ik de branchevereniging van supermarkten, het Centraal Bureau Levensmiddelen, een brief gestuurd waarin ik naar aanleiding van eerdere signalen van TabakNee stel dat ik had gehoopt en verwacht dat supermarkteigenaren zich bij het verbod zouden neerleggen en duurzaam afscheid zouden nemen van de tabaksverkoop. Op grond van de mij beschikbare cijfers zie ik vooralsnog geen nut in verdere gesprekken.

Vraag 8

Wat vindt u van de ontwikkeling dat gemakszaken, zoals de Primera die een lid uit de tabaksindustrie in het bestuur hebben, concentratiepunten dreigen te worden, of al zijn, met de verkoop en voornaamste inkomensbron van verschillende verslavingsmiddelen, zoals gokartikelen en tabaksproducten?

Op het terrein van tabaksontmoediging en het tegengaan van kansspelverslaving heeft het kabinet verschillende maatregelen genomen die op breed maatschappelijk draagvlak kunnen rekenen. Zo proberen we burgers te beschermen tegen schadelijke producten. Tegelijkertijd zien we dat sommige ondernemers nog steeds een verdienmodel zien in verslavende producten. Ik ben hier oprecht teleurgesteld over. Dat dit wettelijk kan, maakt het nog niet maatschappelijk wenselijk. Bovendien zal ook de verkoop van tabak in gemakszaken de komende jaren verder aan banden worden gelegd, totdat in 2032 alleen in tabaksspeciaalzaken rookwaren mogen worden verkocht.

Vraag 9

Bent u op de hoogte van het feit dat er winkeliers zijn die tot 1 januari 2024 vapes met smaakjes verkochten, en nu het smaakjesverkoopverbod in is gegaan en er geen registratieverbod is, over zijn gegaan of gaan op de verkoop van overige tabakswaren?2

Ja.

Vraag 10

Wat vindt u van deze ontwikkeling? Bent u bereid om maatregelen te nemen en deze ontwikkeling tegen te gaan?

Het ingezette beleid heeft tot doel het aantal verkooppunten significant te verminderen. Deze vermindering wordt bewerkstelligd door steeds strengere eisen te stellen aan winkels die tabaksproducten verkopen, culminerend in het voorbehouden van de verkoop van tabaksproducten aan speciaalzaken in 2032. Voor de verkoop van e-sigaretten (vapes) geldt dat deze vanaf 2025 alleen in speciaalzaken verkocht mogen worden. Ook de winkels die u aanhaalt zullen aan deze eisen moeten voldoen. Aanvullende maatregelen acht ik niet noodzakelijk.

Vraag 1

Zou u willen reageren op het bericht ««Red flags» bij bijna 50 procent van de jeugdhulpinstellingen» van de Nationale Zorggids?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat door de huidige toezichtstructuur het mogelijk is voor jeugdhulpaanbieders om niet integer te handelen, mede door een gebrek aan toezicht en heldere toetsingskaders?2

Laat ik voorop stellen dat in de jeugdzorg geen plaats is voor niet integer handelen van jeugdhulpaanbieders. Mede daarom heb ik het onderzoek laten uitvoeren naar niet integere bedrijfsvoering in de jeugdhulp om zo tot een meer geobjectiveerd beeld te komen van de verschijningsvormen en oorzaken van niet integere bedrijfsvoering in de jeugdhulp.
Er worden, mede in navolging van afspraken uit de Hervormingsagenda Jeugd, ook reeds verschillende maatregelen genomen om niet integere bedrijfsvoering bij jeugdhulpaanbieders te voorkomen. Daarvoor is ook wetgeving in voorbereiding.
In het wetsvoorstel «Wet verbetering beschikbaarheid jeugdzorg (Wvbjz)» zijn verplichtingen opgenomen ten aanzien van o.a. de bestuursstructuur en de financiële bedrijfsvoering van jeugdhulpaanbieders. Ook krijgt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) met het wetsvoorstel, naast een taak tot vroegsignalering en stelselonderzoek, een wettelijke toezichtstaak voor wat betreft de naleving van de verplichtingen ten aanzien van een transparante financiële bedrijfsvoering en de openbare jaarverantwoording.
Met het wetsvoorstel «Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz)» worden vervolgens normen over een integere bedrijfsvoering en het hanteren van voorwaarden voor het kunnen uitkeren van winst geïntroduceerd. Ook op de naleving van deze normen zal de NZa toezicht houden.

Vraag 3

Bent u het ermee eens dat kwaliteit van een jeugdhulpaanbieder beter vooraf kan worden vastgesteld in plaats van achteraf concluderen dat een jeugdhulpaanbieder niet aan kwaliteitsstandaarden voldoet? Zo ja, op welke wijze zal dit worden bevorderd?

Ik vind het belangrijk dat de kwaliteit van de jeugdhulp maximaal is geborgd. Er wordt ook reeds op verschillende manieren bevorderd dat jeugdhulpaanbieders voldoen aan de kwaliteitseisen die zijn opgenomen in de Jeugdwet. Vooralsnog kent de Jeugdhulp geen vergunningsplicht. In de Hervormingsagenda Jeugd is opgenomen dat samen met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) en jeugdhulpaanbieders zal worden onderzocht of het in de rede ligt aan te sluiten bij de vergunningplicht zoals opgenomen in de Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza). Bij deze verkenning zal ook de aanbeveling uit het rapport worden betrokken. Deze verkenning zal ik snel starten.

Vraag 4

Bent u van plan om opvolging te geven aan de aanbeveling om meer te controleren bij toetreding, bijvoorbeeld door keurmerken of vergunningen in te voeren, zodat gemeenten meer kunnen vertrouwen op effectieve controle? Zo ja, op welke wijze en met welk tijdspad?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid om de ontwikkeling van een overkoepelende structuur te stimuleren waarin toezichthouders gezamenlijk optreden en hun inspanningen coördineren?

Het wetsvoorstel voor de «Wvbjz» bevordert een overkoepelende structuur voor toezicht door de introductie van een wettelijke toezichtstaak bij de NZa.
Hiernaast zal ik de aanbevelingen uit het rapport «Niet integere bedrijfsvoering jeugdhulpaanbieders» en mogelijke aanvullende oplossingen, daar waar van toepassing, ook bespreken met betrokken partijen zoals gemeenten/VNG en aanbieders/branche organisaties.

Vraag 6

Kunt u per aanbeveling aangeven op welke wijze de resultaten van het onderzoek naar private equity partijen in de jeugdzorg worden benut bij de verdere aanpak van excessieve winsten in de jeugdzorg, zoals u aangeeft in de Voortgangsbrief Jeugd van 18 december 2023?3

Voor een deel wordt reeds opvolging gegeven aan de aanbevelingen uit het rapport vanuit de uitvoering van de Hervormingsagenda Jeugd. Zo wordt met de Amvb reële prijzen tariefdifferentiatie bevorderd dat een te hoge prijs aan jeugdhulpaanbieders wordt betaald voor (goedkopere) lichte jeugdhulp. Met het wetsvoorstel voor de «Wibz» wordt een norm geïntroduceerd voor integere bedrijfsvoering. Ook bevestigt het onderzoek de noodzaak tot nadere regulering rondom winstuitkeringen in de jeugdhulp. Hier gaan we verder mee aan de slag. De aanbevelingen zullen nog worden besproken met betrokken partijen, zoals gemeenten/VNG, aanbieders/brancheorganisaties en de JA/NZa.

Vraag 7

Wanneer kan de Kamer het wetsvoorstel Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) verwachten en waarom is het opstellen van dit wetsvoorstel zo sterk vertraagd?

Alle wetstrajecten, dus ook het wetsvoorstel voor de «Wibz», moeten zorgvuldig, via een vaststaand aantal stappen tot stand komen. Dat vergt tijd.
Het streven is om het wetsvoorstel in het eerste kwartaal van dit jaar voor advies aan de Raad van State voor te leggen. Als dat advies gereed is kan beter ingeschat worden wanneer het wetsvoorstel aan Uw Kamer aangeboden kan worden.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het wetgevingsoverleg Onderdeel Jeugd en aanverwante zaken van de begrotingen VWS en J&V voor het jaar 2024 van 29 januari 2024?

Ja.

Vraag 1

Wat is de insteek van de geplande bijeenkomst in Goes over de acute zorg in Zeeland?1

De bijeenkomst van 17 januari 2024 in Goes over de acute zorg is georganiseerd in het licht van het ambtelijke traject rondom nieuwe normen voor de toegankelijkheid van acute ziekenhuiszorg, wat volgt uit het Integraal Zorgakkoord en de beleidsagenda toekomstbestendige acute zorg2. De huidige norm geeft onvoldoende duidelijkheid en richting aan zowel burgers als zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Vanwege de vele belangen die een rol spelen bij het vervangen van deze norm, is een zorgvuldig proces ingericht om tot nieuwe normen in de acute (ziekenhuis)zorg te kunnen komen.
Dit ambtelijke traject is gericht op het ontwikkelen van verschillende varianten van normen voor de kwaliteit en toegankelijkheid in de acute ziekenhuiszorg, gebaseerd op verschillende visies op de acute zorg. Daar zullen ook varianten bij zijn die gericht zijn op het behouden van de huidige 45-minutennorm of op normenkaders die meer dan nu sturen op nabijheid van acute ziekenhuiszorg, waarbij leefbaarheid in de regio een grote rol speelt. Om de varianten op te stellen wordt op verschillende manieren informatie opgehaald.
Een verandering in de normen voor de acute (ziekenhuis)zorg kan gevolgen hebben voor (het gevoel van) leefbaarheid in de regio. Om die reden is het organiseren van bijeenkomsten voor burgers en gemeenten, om de wensen, zorgen en behoeften die leven in deze groepen mee te kunnen nemen in de ontwikkeling van varianten van normen, één van de onderdelen van het proces. Hiertoe heeft een extern bureau de opdracht gekregen deze twee losstaande trajecten (één traject voor burgers en één traject voor gemeenten) voor het Ministerie van VWS te organiseren en begeleiden en het Ministerie van VWS daarover te informeren middels de oplevering van rapportages. Het Ministerie van VWS zal de uitkomsten van de bijeenkomsten, die door een extern bureau worden begeleid, openbaar maken.
Het deeltraject waarin bijeenkomsten worden georganiseerd met burgers en gemeenten is in lijn met verschillende moties die door uw Kamer zijn ingediend3, waarin het belang van de betrokkenheid van hen bij besluitvorming over de acute zorg telkens is benadrukt.

Vraag 2

Worden op meer plekken in het land dit soort bijeenkomsten georganiseerd? Zo ja, op welke plaatsen en op basis waarvan zijn deze plaatsen gekozen?

Ja, in totaal worden vier bijeenkomsten georganiseerd voor het betrekken van inwoners. Het Ministerie van VWS heeft de keuze voor deze regio’s gemaakt op basis van de wens om tot een representatieve samenstelling te komen. De gekozen regio’s verschillen onderling bijvoorbeeld in geografische ligging in Nederland, of een regio groot- of kleinstedelijk is en de sociaaleconomische status. Door bewust van elkaar verschillende regio’s te kiezen, wordt de kans vergroot op een goede afspiegeling van de populatie. Tijdens het uitvoeren van het traject en het organiseren van bijeenkomsten is gebleken dat enkele regio’s onvoldoende tijd en capaciteit hadden om deel te nemen aan dit traject. De uiteindelijke keuze is gevallen op Friesland, Drenthe, Amsterdam en Zeeland.

Vraag 3

Op welke manier bent u van plan de punten die mensen bij deze bijeenkomst(en) naar voren brengen mee te nemen bij de besluitvorming over de toekomst van de acute zorg?

Over het proces om te komen tot alternatieven voor de 45-minutennorm heeft mijn voorganger uw Kamer geïnformeerd4 op 16 juni 2023. Aangezien de 45-minutennorm door uw Kamer controversieel verklaard is, wordt besluitvorming over een eventueel alternatief voor de 45-minutennorm aan een volgend kabinet overgelaten. Het ambtelijke traject, met verkennende gesprekken met onder andere burgers, gemeenten en veldpartijen alsmede het in kaart brengen van verschillende varianten van normen, wordt wel voortgezet. De resultaten van dit traject kunnen te zijner tijd gebruikt worden bij de voorbereidingen van een volgend kabinet. Dit is ook aan uw Kamer kenbaar gemaakt5.
Alle aspecten die door deelnemers naar voren worden gebracht tijdens de bijeenkomsten worden door het externe bureau verwerkt in een eindrapportage. Deze rapportage wordt opgeleverd aan het Ministerie van VWS. Naast de trajecten die worden georganiseerd waarin gemeenten en burgers om inbreng wordt gevraagd, zijn verschillende andere deelonderzoeken uitgezet. De opbrengst van de verschillende deeltrajecten samen wordt meegenomen in het opstellen van varianten van nieuwe normen voor toegankelijkheid en kwaliteit in de acute zorg, wat centraal staat in fase 1 van het ambtelijke traject.

Vraag 4

Wat bent u van plan te doen, als mensen vooral aangeven dat zij niet willen dat de spoedeisende hulp (SEH) in hun regio verdwijnt?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Zijn er plannen om de SEH in Goes en/of Terneuzen te sluiten of af te bouwen of wordt daarover nagedacht?

Voor zover bij mij bekend zijn er geen plannen om de SEH in Goes en/of Terneuzen te sluiten of af te bouwen en wordt daar ook niet over nagedacht.

Vraag 6

Hoe staat het met de plannen rondom de hervorming van de 45-minutennorm? Heeft deze bijeenkomst hiermee te maken? Zo ja, hoe verhoudt dit zich tot het feit dat de ontwikkelingen rondom de 45-minutennorm controversieel verklaard zijn?

Zoals ook aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 is deze bijeenkomst georganiseerd in het licht van het traject rondom nieuwe normen voor toegankelijkheid en kwaliteit in de acute zorg. In deze kabinetsperiode is een start gemaakt met dit proces. Zoals eerder aan uw Kamer medegedeeld6 is dit (demissionaire) kabinet van mening dat de huidige norm, de 45-minutennorm voor SEH’s en afdelingen acute verloskunde, niet voldoet. Het traject rondom de vervanging van de 45-minutennorm voor SEH’s en afdelingen acute verloskunde is controversieel verklaard door uw Kamer. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 3 zal het demissionaire kabinet dus geen besluiten nemen over deze norm. Echter het controversieel verklaren neemt de urgentie, en het oorspronkelijke beoogde doel, niet weg. Ook een volgend kabinet zal hier een beslissing over moeten nemen. Wegens het (maatschappelijke) belang van het traject wordt het lopende ambtelijke traject met verkennende gesprekken met onder andere burgers, gemeenten en veldpartijen daarom wel voortgezet. Deze ambtelijke verkenning kan te zijner tijd worden gebruikt door een volgend kabinet om een zo afgewogen mogelijk besluit te kunnen nemen.

Vraag 1

Bent u bekend met het promotieonderzoek en de daaruit volgende berichtgeving inzake de geboortezorg voor asielzoekers in Nederland?1 2

Ja

Vraag 2

Wat is uw reactie op de onderzoeksuitkomsten waarin nogmaals wordt aangetoond dat zwangere asielzoekers meer kans hebben om hun kind te verliezen rond de bevalling, waar eerder naar is gevraagd door het lid Kuzu?3 Welke lessen kunnen er uit dit onderzoek getrokken worden ten opzichte van uw beantwoording destijds?

De berichtgeving bouwt voort op een eerdere publicatie. Er wordt daarbij ook teruggevallen op data die in eerdere publicaties is gebruikt. Dit betreft dezelfde data als waar de eerdere vragen van het lid Kuzu betrekking op hadden.
Wij herkennen de cijfers dan ook en betreuren deze.
Het COA plaatst sinds de zomer van 2023 zwangere vrouwen die bij hun aankomst in Ter Apel 34 weken of langer zwanger zijn in de locatie Musselkanaal. Alle betrokken organisaties (COA, verloskundige praktijk, kraamzorg) op de locatie Musselkanaal zijn hier goed op voorbereid. Punt van aandacht is dat de doorstroom naar andere locaties van de bevallen vrouwen door capaciteitsproblemen stagneert waardoor er niet altijd voldoende plekken vrijkomen voor nieuwe zwangere vrouwen. Het COA werkt binnen de ketenwerkgroep geboortezorg asielzoeksters met alle betrokken partijen (verloskundigen, gynaecologen. JGZ, kraamzorg, GZA) voortdurend samen om de zorg voor zwangere bewoners op peil te houden of waar nodig te verbeteren. Het COA en de deelnemers van de ketenwerkgroep geboortezorg asielzoeksters hebben meegewerkt aan het onderzoek en hebben kennisgenomen van de uitkomsten. De aanbevelingen die betrekking hebben op communicatie worden meegenomen in de aanpassingen van de Ketenrichtlijn geboortezorg asielzoeksters.
Wel wijs ik erop dat een deel van de vrouwen die zich in Ter Apel melden al hoogzwanger is bij aankomst in Nederland. Deze vrouwen hebben dus (het grootste) deel van hun zwangerschap geen begeleiding en medische zorg gehad in Nederland en wellicht helemaal geen zorg gedurende de eerdere periode van hun zwangerschap. Dat maakt een vergelijking met de Nederlandse bevolking lastig en het is dan ook niet noodzakelijkerwijs zo dat hogere babysterfte het gevolg is van minder goede zorg aan deze groep zwangere asielzoekers die in Nederland is aangekomen dan aan andere vrouwen in Nederland.

Vraag 3

Zijn er maatregelen genomen om deze verontrustende resultaten tegen te gaan sinds uw beantwoording destijds? Zo ja, welke en in hoeverre hebben deze resultaat gehad? Zo nee, waarom niet?

Er is, zoals uiteengezet, geen eenduidige oorzaak aan te wijzen van babysterfte rondom de zwangerschap. In hoeverre de maatregelen zoals benoemd in antwoord 2 resultaat hebben gehad valt daarmee lastig te zeggen.

Vraag 4

Bent u nog steeds van mening dat de toegang tot de medische zorg voor asielzoekers voldoende is geborgd, zoals u in de eerder genoemde beantwoording heeft gesteld? Zo ja, hoe verhoudt zich dit tot de conclusies van dit promotieonderzoek? Zo nee, welke stappen kunnen genomen worden?

Ja. De toegang tot de geboortezorg is ook voor asielzoeksters in Nederland goed geregeld. Dat neemt niet weg dat het COA altijd blijft kijken waar verbeteringen mogelijk zijn, ook wanneer uitkomsten van onderzoek bekend worden zoals in dit geval. De aanbevelingen uit dit onderzoek worden ook besproken in de ketenwerkgroep geboortezorg asielzoeksters met vertegenwoordigers van alle betrokken organisaties.

Vraag 5

Hoe verhoudt deze berichtgeving zich tot de inhoud van uw eerder naar de Kamer gestuurde brief «Tolken in de zorg»,4 gezien het feit dat het onderzoek stelt dat onder meer de taalbarrières deze percentages veroorzaken?

De Kamerbrief «tolken in de zorg» is op 27 november jongstleden aan uw Kamer verstuurd. Deze brief heeft betrekking op de inzet van tolken voor anderstaligen binnen de vijf zorgwetten. Deze Kamerbrief benoemt ook dat – binnen de zorgverzekeringswet – sinds 2023 een (tijdelijke) toeslagprestatie is gecreëerd voor de inzet van tolken voor anderstaligen in de geboortezorg (verloskundige zorg en kraamzorg).
De (geboorte)zorg voor asielzoekers valt buiten de scope van de Kamerbrief, want deze valt onder de Regeling Medische Zorg Asielzoekers (RMA). Binnen de RMA is het mogelijk om tolken in te zetten binnen de zorg voor asielzoekers. Dit geldt ook voor de geboortezorg.

Vraag 6

Bent u bereid om, naast de eerder aangekondigde onderzoeken en verkenningen inzake (structurele financiering voor) tolkenvoorzieningen, zoals naar gevraagd in de door de Kamer aangenomen motie Paulusma en Bikker,5 te bezien hoe meer tolken ingezet kunnen worden in de geboortezorg voor asielzoekers en hoe dit structureel gefinancierd kan worden?

Zorgverleners kunnen altijd een telefonische tolk inschakelen op kosten van het COA wanneer zij asielzoekers of vergunninghouders behandelen die onder verantwoordelijkheid van het COA vallen. Binnen de zorgverzekeringswet is, zoals bij vraag 5 ook wordt aangegeven, sinds vorige jaar een bekostiging voor verloskundige zorg en kraamzorg mogelijk.

Vraag 7

Bent u bereid om, zoals een van de aanbevelingen stelt, zwangere vrouwen (met hun gezin) op specifieke plekken op te vangen en daar alle geboortezorg te concentreren, zodat er minder verplaatsingen van zwangere vrouwen plaatsvinden (prenatale groepszorg)? Zo nee, waarom niet indien dit de geboortezorg, omstandigheden en communicatie tussen zorgverleners verbetert en het aantal verplaatsingen beperkt?

Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 2 worden sinds afgelopen zomer zwangere vrouwen die bij aankomst in Ter Apel 34 weken zwanger zijn opgevangen in de locatie Musselkanaal mits daar plek is. Niet alle asielzoeksters die (moeten) bevallen in Nederland worden in Musselkanaal opgevangen. Er zijn vrouwen die in het begin van hun zwangerschap aankomen in Ter Apel en naar een andere locatie gaan en er zijn vrouwen die zwanger raken of constateren dat ze zwanger zijn terwijl ze op een opvanglocatie (Ter Apel of anderszins) verblijven.
Wanneer bewoonsters op een andere locatie verblijven en constateren dat zij zwanger zijn, blijven zij gewoon op die locatie wonen en krijgen ze daar de zorg die ze nodig hebben. Wanneer een zwangere vrouw bijvoorbeeld ook schoolgaande kinderen heeft, kent een verhuizing vanwege een zwangerschap naar een speciale locatie ook vele nadelen. Het betekent dan immers twee extra verhuisbewegingen voor de hele familie. Wanneer vrouwen op een locatie speciaal voor zwangeren na de bevalling niet verhuizen, zal deze locatie heel snel vol zijn en is er geen plek meer beschikbaar voor nieuwe zwangeren.

Vraag 8

Kunt u separaat reageren op de overige aanbevelingen en conclusies zoals genoemd in het onderzoek, zoals de communicatieproblemen tussen zorgverleners?

Voor wat betreft het terugdringen van het aantal verhuizingen ben ik het eens met de aanbevelingen dat het aantal verhuizingen zo veel als mogelijk gereduceerd moet worden. Dat is overigens onderdeel van een veel bredere wens die het COA en ik al vaker hebben benadrukt. Onnodige verhuisbewegingen zijn onwenselijk en het streven is die terug te brengen. Helaas komen momenteel verhuizingen om diverse redenen veelvuldig voor, zoals ten gevolge van het sluiten van een opvanglocatie of als gevolg van de opvangprocedure. Daarnaast verhuizen bewoners ook op eigen verzoek, bijvoorbeeld naar een azc waar familie verblijft. Zwangere asielzoeksters worden in principe 6 weken voor de uitgerekende datum tot 6 weken na de bevalling niet meer verhuisd of overgeplaatst. Alleen in overeenstemming met GZA, de verloskundig zorgverlener en de asielzoekster ter uitsluiting van medisch risico’s kan van deze termijn worden afgeweken.

Vraag 1

Bent u bekend met signalen uit het veld dat palliatieve zorg in eerste instantie geweigerd werd omdat het budgetplafond voor palliatieve zorg thuis voor dit jaar bereikt zou zijn bij Zilveren Kruis?

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat thuis kunnen sterven geweigerd werd vanwege (een misverstand rondom) het budgetplafond en het feit dat dit al meerdere jaren speelt?

Dit was een vervelend misverstand op een kwetsbaar moment. Gelukkig is dit misverstand in overleg met de zorgverzekeraar opgelost. Zoals ook blijkt uit het antwoord op vraag 3 kan een dergelijke situatie door goede en tijdige afstemming tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder veelal voorkomen worden.

Vraag 3

Hoe verhouden deze signalen zich tot de afspraak van zorgverzekeraars en zorgaanbieders dat het budgetplafond geen belemmering mag vormen om thuis te kunnen sterven?

De meeste zorgverzekeraars hebben met gecontracteerde zorgaanbieders afspraken over omzetplafonds. Het is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om gedurende het jaar te monitoren hoe de gerealiseerde omzet zich verhoudt tot het omzetplafond. Als er overschrijding dreigt dient de zorgaanbieder tijdig een verzoek in te dienen voor ophoging van het omzetplafond. Dat is bij de meeste zorgverzekeraars bij een bepaald percentage van het plafond, bijvoorbeeld 70%. Wanneer de informatie uit de aanvraag compleet is, ontvangt de zorgaanbieder bericht van de zorgverzekeraar en volgt binnen een paar weken uitsluitsel over het wel/niet ophogen van het plafond. Het is dus van belang dat er tijdig een aanvraag wordt gedaan. Het kan voorkomen dat een gecontracteerde zorgaanbieder een zorgvraag krijgt aangemeld van een cliënt voor palliatief terminale zorg (PTZ), maar dat de betreffende aanbieder zijn omzetplafond bij de zorgverzekeraar heeft bereikt. De zorgaanbieder dient dan de cliënt te melden dat hij geen mogelijkheid heeft om de cliënt in zorg te nemen en dient de cliënt door te verwijzen naar een andere aanbieder in de regio. Mocht dit niet lukken dan heeft de zorgverzekeraar vanuit zijn zorgplicht de verplichting de verzekerde te bemiddelen, bijvoorbeeld via de afdeling zorgbemiddeling van de zorgverzekeraar, naar een andere aanbieder die de betreffende zorg wel kan leveren. Uit navraag bij de zorgverzekeraars blijkt overigens dat tijdige en goed onderbouwde aanvragen voor budgetophoging met betrekking tot PTZ veelal voortvarend en welwillend worden behandeld door de zorgverzekeraars.

Vraag 4

Hoe verhouden deze signalen zich tot de genoemde voornemens in de brief «Stand van zaken palliatieve zorg en geestelijke verzorging», d.d. 14 december 2023?1

De voornemens in de brief zijn erop gericht om de zorg voor patiënten in de palliatieve fase en hun naasten toegankelijker en beter bereikbaar te maken en beter te laten aansluiten bij de persoonlijke waarden, wensen en behoeften. In het Nationaal Programma Palliatieve Zorg II (NPPZ II) wordt hier langs verschillende lijnen, samen met de mensen om wie het gaat en met alle betrokken partijen aan gewerkt. Signalen over waar het knelt worden hierin meegenomen.

Vraag 5

Wordt in de aangekondigde toekomstverkenning van het RIVM ook het oplossen van de problematiek rondom budgetplafonds bij de palliatieve zorg meegenomen?

Actuele knelpunten worden nu al meegenomen in de activiteiten in het kader van het NPPZ II. De toekomstverkenning start met een overzicht van de huidige stand van zaken, zowel van alles wat goed gaat als de knelpunten. Vervolgens wordt vooruitgekeken naar 2050: met welke toekomstige scenario’s moet er rekening worden gehouden? Op basis daarvan zal samen met alle betrokken partijen worden gewerkt aan een toekomstagenda voor de palliatieve zorg, voor ná het NPPZ II.

Vraag 6

Wanneer en op welke manier wordt verwacht dat de oplossingsrichtingen van de Stichting Palliatieve Zorg Nederland (PZNL) zoals genoemd in de eerder genoemde brief «Stand van zaken palliatieve zorg en geestelijke verzorging», gaan bijdragen aan het voorkomen van deze signalen?

In het kader van het NPPZ II wordt voor de korte termijn, middellange termijn en lange termijn in diverse samenhangende trajecten gewerkt aan de verbetering van de bekostiging van palliatieve zorg. Zodat de wijze van bekostiging ook bijdraagt aan de beoogde toegankelijke en goed bereikbare palliatieve zorg die aansluit bij de persoonlijke waarden, wensen en behoeften van de mensen.
Op de korte termijn worden knelpunten in de huidige bekostiging en contractering aangepakt. De oplossingen die Stichting PZNL met betrokken partijen opstelt worden geagendeerd bij de NZa en de zorgverzekeraars. Deze oplossingen vinden plaats binnen de bestaande financiering en dragen dus direct bij aan het voorkomen van knelpunten. En worden direct verwerkt in de informatievoorziening op Palliaweb en via de Handreiking financiering palliatieve zorg (www.palliaweb.nl/publicaties/handreiking-financiering-palliatieve-zorg) die jaarlijks wordt geactualiseerd.
Voor de langere termijn wordt geëxperimenteerd met nieuwe (innovatieve) financiering zoals TAPA$ (transmurale palliatieve zorg met passende bekostiging). De TAPA$ prestaties zijn ontworpen om dát gedeelte van transmurale palliatieve zorg te kunnen bekostigen en contracteren wat op dit moment nog niet regulier bekostigd is. En stimuleren de transmurale samenwerking rond de patiënt door zorgverleners. De experimenten in het kader van TAPA$ en in overleg met de zorgverzekeraars lopen tot eind 2027. De eerste resultaten zijn beschikbaar via Palliaweb (www.palliaweb.nl/beleid/tapa$).
Ook lopen via de NZa experimenten met alternatieve vormen van financiering (www.nza.nl/onderwerpen/palliatieve-zorg/experimenten-met-alternatieve-bekostiging). Eind 2031 vindt de borging van nieuwe bekostigingsmodellen uit de experimenten plaats.

Vraag 7

In hoeverre zijn deze oplossingsrichtingen al geagendeerd bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de zorgverzekeraars? Worden deze gedeeld met de Kamer?

Zoals ook blijkt uit het antwoord op vraag 6, wordt aan deze oplossingsrichtingen in gezamenlijkheid met NZa, zorgverzekeraars en andere betrokken partijen gewerkt. In de recente Kamerbrief is gecommuniceerd wat de stand van zaken is van de oplossingsrichtingen die in de verschillende trajecten worden uitgewerkt. Eind dit jaar zal een volgende Kamerbrief palliatieve zorg worden verzonden waarin opnieuw de stand van zaken van de verschillende trajecten rond de bekostiging zal worden gegeven.

Vraag 8

Hoeveel meldingen komen er sinds de oprichting van het praktijkteam palliatieve zorg, in 2016, per jaar binnen over het vastlopen van palliatieve zorg thuis vanwege onder andere budgettaire redenen?

Sinds de oprichting van het praktijkteam palliatieve zorg komen er per jaar één à twee meldingen binnen in verband met het budgetplafond. Over de bekostiging in brede zin komen meer meldingen binnen. Het gaat vaak om vragen over indicatiestelling, over medicatie/voeding/hulpmiddelen, of contractering. Via steeds betere informatievoorziening (via de Handreiking financiering palliatieve zorg, andere informatie op Palliaweb en via de website Regelhulp www.regelhulp.nl/onderwerpen/zorg-in-laatste-levensfase/ptz) worden de meeste vragen ondervangen. Bij een melding over vastlopen van palliatieve zorg wordt met de zorgverzekeraar bekeken wat er speelt en hoe dit opgelost kan worden.

Vraag 9

Zijn er meer signalen bij de NZa bekend van zorgverzekeraars die ondanks de gemaakte afspraken wel degelijk een budgetplafond (lijken te) hanteren bij het vergoeden van palliatieve zorg?

De NZa heeft mij bericht dat er één signaal over het budgetplafond bij palliatieve zorg is ontvangen in juni 2021. Dit is voordat de genoemde afspraken zijn gemaakt en na interventie van de NZa opgelost. In december 2023 heeft de NZa één signaal ontvangen over problemen met een budgetplafond bij een thuiszorginstelling. Dit signaal ging echter niet specifiek over palliatieve zorg.

Vraag 10

Zijn er, naast het contact opnemen met het praktijkteam palliatieve zorg, nog andere stappen die verzekerden kunnen nemen als hun zorgverzekeraar palliatieve zorg weigert of als zorgaanbieders niet kunnen leveren?

Als een zorgaanbieder zijn omzetplafond bij de zorgverzekeraar heeft bereikt, dan dient deze de cliënt te melden dat hij geen mogelijkheid heeft om de cliënt in zorg te nemen en dient de zorgaanbieder de cliënt door te verwijzen naar een andere aanbieder in de regio. De zorgverzekeraar heeft vanuit zijn zorgplicht de verplichting de verzekerde te bemiddelen, bijvoorbeeld via de afdeling zorgbemiddeling, naar een andere aanbieder die de betreffende zorg wel kan leveren.

Vraag 11

In hoeverre is er op dit moment een goed vindbaar, centraal publieksinformatiepunt over vraagstukken (specifiek over de financiering) rondom het levenseinde, conform het amendement Tellegen en Paulusma?2 Bent u van menig dat de informatie over de vraag waar men recht op heeft, duidelijk en vindbaar genoeg is?

De website Over palliatieve zorg www.overpalliatievezorg.nl/zorg-en-hulp/palliatieve-zorg-wie-betaalt-wat geeft duidelijke publieksinformatie over de verschillende vergoedingen van palliatieve zorg. In de landelijke publiekscampagnes Als je niet meer beter wordt (eind 2022) en Ongeneeslijk. Niet uitbehandeld (maart 2023 en eind 2023) is ook steeds verwezen naar de website Over palliatieve zorg, waar mensen naast financiële informatie ook alle andere informatie over de laatste levensfase kunnen vinden.
Voor vragen over financiering van zorg in de laatste levensfase is ook de website Regelhulp een duidelijk en vindbaar informatiepunt www.regelhulp.nl/onderwerpen/zorg-in-laatste-levensfase/ptz.

Vraag 12

Bent u bereid om met diverse partijen uit het veld, zoals verpleegkundigen en de zorgverzekeraars, in gesprek te gaan over de signalen en de problemen waar zij tegenaan lopen? In hoeverre en op welke manier worden deze partijen betrokken bij de toekomstverkenningen en onderzoeken zoals aangekondigd in de eerdergenoemde brief?

Deze gesprekken vinden zeer regelmatig plaats. De genoemde partijen zijn ook betrokken bij de uitvoering van het NPPZ II en werken en denken zo dus samen met alle andere betrokken partijen mee aan alle activiteiten die in het kader van het programma worden uitgevoerd.

Vraag 13

Wanneer verwacht u de eerste terugkoppeling aan de Kamer te kunnen geven omtrent de verbeteringen in de financiering en governance binnen de palliatieve zorg?

De volgende Kamerbrief over de stand van zaken palliatieve zorg zal in december 2024 naar de Kamer worden gezonden.

Vraag 14

Welke concrete maatregelen kunt u momenteel treffen om te garanderen dat mensen thuis waardig kunnen sterven?

De huidige maatregelen in het NPPZ II zijn erop gericht om enerzijds mensen bewust te maken van het levenseinde. En daarnaast mensen ervan bewust te maken dat het belangrijk is om tijdig hierover te praten, met naasten en met zorgverleners. Ook is het voor zorgverleners van belang dat zij zich realiseren dat er naast curatieve zorg ook palliatieve zorg mogelijk is en dat zij de mogelijkheden tijdig bespreekbaar maken bij hun patiënten en hun naasten. Op deze manier kunnen mensen tijdig hun wensen en behoeften kenbaar maken en kan het nodige al worden voorbereid. Verder is het van belang dat aan de voorwaarden voor goede en toegankelijke zorg wordt voldaan met daarbij passende bekostiging. Ook daaraan wordt gewerkt in het NPPZ II. Dit alles vergroot de mogelijkheid dat mensen thuis waardig kunnen sterven.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel van EenVandaag over de kosten van het eigen risico?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u de onderbouwing en berekeningen van het Ministerie van VWS uitleggen waaruit blijkt dat het afschaffen van het eigen risico zou leiden tot extra kosten van 2,6 miljard euro (6 –/–3,4), als gevolg van een toename in patiëntenstromen naar de tweedelijnszorg?

Voor de berekening van de kosten van het afschaffen van het eigen risico is aangesloten bij de berekeningswijze zoals in Zorgkeuzes in Kaart. In Zorgkeuzes in Kaart worden twee soorten kosten onderscheiden: het financierings- en het remgeldeffect.
Het eerste type effect, het financieringseffect, betreft het wegvallen van de opbrengsten van het eigen risico. Deze opbrengsten zijn geraamd op circa € 3,4 miljard in 2024 maar nemen toe over de tijd. Dat komt omdat de opbrengsten afhangen van de ontwikkeling van de zorguitgaven. De tabel hieronder toont de verwachte opbrengsten van het eigen risico zoals in de VWS-begroting 2024 is opgenomen. Deze berekeningen worden door VWS gemaakt en worden meerdere malen per jaar geactualiseerd.
2024
2025
2026
2027
2028
Opbrengsten eigen risico in miljarden
€ 3,4
€ 3,3
€ 3,5
€ 3,7
€ 3,8
Het eigen risico draagt niet alleen bij aan de financiering van de curatieve zorg, maar ook aan het kostenbewustzijn van verzekerden, waardoor mensen langer nadenken of een beoogde behandeling passend is en onnodig zorggebruik wordt geremd. Dit is het tweede effect, het remgeldeffect. Afschaffing van het eigen risico leidt tot hogere collectieve zorguitgaven omdat het remmende effect van het eigen risico vervalt. Mensen zullen zich minder bewust zijn van de kosten van zorg en daardoor naar verwachting vaker een beroep doen op zorg. Deze verwachting is in lijn met de internationale wetenschappelijke literatuur. Voor Zorgkeuzes in Kaart 2020 heeft het CPB berekend dat het afschaffen van het verplicht eigen risico leidt tot € 2,1 miljard hogere zorguitgaven.2 In de VWS-cijfers wordt aangesloten bij deze berekening van het remgeldeffect door het CPB. Kanttekening daarbij is dat deze berekening over 2021 gaat. Sinds Zorgkeuzes in
Kaart 2020 heeft het CPB deze berekeningen niet opnieuw geactualiseerd.
Deze doorrekening dient van een update voorzien te worden om de actuele stand van het remgeldeffect te bepalen.
Het CPB geeft overigens aan dat in de berekening en dus de omvang van het remgeldeffect van het huidige eigen risico is meegenomen dat iemand door het eigen risico eerst af kan zien van zorg, waardoor zijn gezondheid verslechtert en hij later alsnog meer zorg nodig heeft en hogere zorgkosten maakt.
In 2023 is onderzoek gedaan naar het vrijwillig eigen risico.3 Afschaffing van het vrijwillig eigen risico zou leiden tot een toename van de totale zorguitgaven met circa € 0,1 miljard per jaar, wat volledig bestaat uit het remgeldeffect.
De totale kosten van het afschaffen van het eigen risico zijn gelijk aan de wegvallende opbrengsten van het eigen risico, zoals in de VWS-begroting opgenomen, plus de verwachte hogere uitgaven door het remgeldeffect zoals door het CPB berekend. Het totaal hiervan neemt toe van circa € 5,5 miljard in 2025 tot circa € 6 miljard in 2028. Deze kosten zullen verder toenemen in de toekomst, de mate van stijging is afhankelijk van de ontwikkeling van de zorguitgaven.

Vraag 3

Op basis van welke aannames en gegevens zijn deze berekeningen gemaakt en zijn deze voldoende representatief en betrouwbaar gebleken?

Het CPB heeft de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar de effecten van eigen betalingen in de zorg. Ook hebben zij voor Zorgkeuzes in Kaart een eigenbetalingenmodel ontwikkeld waarmee zij het remgeldeffect van verschillende maatregelen kunnen inschatten. Het door het CPB ontwikkelde model is een micro-simulatiemodel. Het model is gebaseerd op individuele gegevens van zorggebruik en -kosten van verzekerden in de Zvw over een periode van zes jaar en onderzoekt op deze data hoe mensen reageren op een eigen betaling. Het CPB gebruikt deze uitkomsten om te simuleren hoe mensen zullen reageren op wijzigingen in eigen betalingen. De uitkomsten van het model zijn volgens het CPB in lijn met verschillende wetenschappelijke onderzoeken die het remgeldeffect van het verplicht eigen risico voor de Nederlandse bevolking in kaart hebben gebracht (evenals onderzoeken gericht op de situatie in de Verenigde Staten).
Het CPB heeft hier ten tijde van Zorgkeuzes in Kaart 2020 twee onderzoeken over gepubliceerd. Een CPB-achtergronddocument «Eigen betalingen in de Zorgverzekeringswet»4 met daarin een beschrijving van de gebruikte methodes bij de berekening van het remgeldeffect en een wetenschappelijk paper «A Structural Microsimulation Model for Demand-Side Cost-Sharing in Healthcare» met daarin de technische beschrijving van het ontwikkelde model door het CPB.5

Vraag 4

Zijn er recente praktijkvoorbeelden of vergelijkbare situaties in andere landen waaruit blijkt dat het volledig afschaffen van het eigen risico leidt tot een aanzienlijke en onbeheersbare toename van patiënten die doorverwezen willen worden naar de tweedelijnszorg? Als dat het geval is, kunt u deze voorbeelden nader toelichten?

Er zijn geen (recente) voorbeelden uit andere landen bekend waarbij het gehele eigen risico is afgeschaft, het vraagt nader onderzoek om hier beter zicht op te krijgen. Het is hierbij goed op te merken dat eigen betalingen in elk land anders georganiseerd zijn. De tendens lijkt daarbij dat eigen betalingen juist vaker geïntroduceerd of verhoogd worden, dan afgeschaft worden.

Vraag 5

Bent u bereid om nader onderzoek te doen naar de kosten en baten van het afschaffen van het eigen risico in de zorg en de resultaten hiervan met de Kamer te delen?

Het afschaffen van het eigen risico zal de collectieve zorguitgaven doen toenemen, doordat het remgeldeffect van het eigen risico gedeeltelijk vervalt. Dit kan de betaalbaarheid, en daarmee ook de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg, op langere termijn onder druk zetten. Dat eigen betalingen en ook het eigen risico leiden tot lagere collectieve zorguitgaven, en vice versa, is vaak wetenschappelijk onderzocht en aangetoond, zowel in Nederland als bijvoorbeeld in de Verenigde Staten6, 7, 8, 9, 10, 11.
Bij zorgmijding kan onderscheid gemaakt worden tussen gewenste en ongewenste zorgmijding. Het eigen risico leidt tot minder zorgvraag, wat gewenst is als het gaat om onnodige zorg, niet noodzakelijke, niet effectieve of onnodig dure zorg, en ongewenst als het leidt tot het mijden van medisch noodzakelijke zorg. Uit onderzoek van Nivel, dat in 2015 in opdracht van de Consumentenbond, de LHV, ZN en VWS is uitgevoerd, blijkt dat een toenmalige grote stijging van het eigen risico niet gepaard is gegaan met een stijging van het aantal zorgmijders. Ook blijkt er uit dit onderzoek dat niet-financiële redenen ook een rol spelen bij het mijden van zorg. Nivel heeft in een recente publicatie ook gekeken in hoeverre mensen afzien van zorg en in hoeverre kosten daarbij een rol speelden.12
Dit onderzoek betreft echter een vragenlijst op een kleine, niet-representatieve groep respondenten. Afgezien van dit onderzoek is er weinig onderzoek beschikbaar waarin wordt gekeken welke zorg wordt gemeden door het eigen risico én in hoeverre dit gewenst of ongewenst is. Om hier meer inzicht in te krijgen zou vervolgonderzoek nodig zijn.
Het vervallen van het remgeldeffect en de extra zorgvraag die daaruit ontstaat zou eveneens tot wachtlijsten kunnen leiden bij onvoldoende beschikbaarheid van personeel of capaciteit. Gegeven de vele onderzoeken die reeds zijn uitgevoerd acht ik op dit moment aanvullend onderzoek niet opportuun. Mocht in de toekomst het voornemen bestaan om het eigen risico af te schaffen, zou het wenselijk zijn om ook goed te kijken naar de gevolgen voor de toegankelijkheid van de zorg.

Vraag 6

Welke maatregelen neemt het kabinet op dit moment om de zorgkosten op lange termijn beheersbaar te houden en de financiële druk op de samenleving te verminderen?

Het coalitieakkoord bevat maatregelen om de stijging van de zorguitgaven te beteugelen. Het kabinet heeft deze maatregelen mede vormgegeven met onder andere het IZA-akkoord (integraal zorgakkoord), WOZO (Wonen ondersteuning en zorg voor ouderen) en GALA (Gezond en actief leven akkoord), waardoor de groei van de zorguitgaven wordt afgeremd («minder meer») en de zorg betaalbaar en toegankelijk blijft voor iedereen.13
Daarnaast zijn er afgelopen voorjaarsbesluitvorming aanvullende maatregelen getroffen die ook de groei van de uitgaven aan zorg verder beteugelen, zoals de herinvoering van de inkomensafhankelijke bijdrage in de Wmo, maatregelen in de Zvw-sectoren niet vallend onder het Integraal Zorgakkoord (IZA) en Maatwerk in de PGB.
Daarnaast heeft het Kabinet verschillende maatregelen genomen om zorg betaalbaar te houden op individueel niveau. Ik noem de volgende maatregelen:

Vraag 7

Wat is uw visie op het eigen risico in relatie tot solidariteit en rechtvaardigheid binnen het zorgstelsel?

Het Nederlandse zorgstelsel kenmerkt zich door een hoge mate van solidariteit: gezonde mensen betalen mee aan de zorg voor chronisch zieken, jongeren betalen mee aan de zorg voor ouderen, en we houden rekening met de draagkracht van mensen. Het eigen risico legt inderdaad een relatief klein deel van de zorgkosten nadrukkelijk bij de zorggebruiker. Dit vind ik rechtvaardig, want door deze medefinanciering wordt de druk op de nominale premie voor alle verzekerden beperkt. Het eigen risico maakt mensen daarnaast kostenbewust: het eigen risico draagt door het remeffect op de zorgkosten ook bij aan het terugdringen van niet-noodzakelijke zorg en daardoor aan het dempen van de stijging van de nominale premie.
Ook zijn zorgverzekeraars verplicht alle verzekeringsplichtigen te accepteren voor de basisverzekering en mogen zij de gevraagde premie niet differentiëren naar persoonskenmerken. De risicoverevening heeft als doel een gelijk speelveld tussen zorgverzekeraars te creëren en prikkels tot (indirecte) risicoselectie weg te nemen. Daarnaast draagt de overheid via de zorgtoeslag bij aan de premie voor de basisverzekering en het gemiddelde verplicht eigen risico voor mensen met een lager inkomen. In ons curatieve zorgstelsel is er mede hierdoor sprake van een hoge mate van risicosolidariteit én van inkomenssolidariteit.
Ten slotte wordt opgemerkt dat de eigen betalingen in Nederland internationaal gezien relatief laag zijn. De eigen betalingen bedragen in Nederland circa 9% ten opzichte van de totale zorgkosten, terwijl dat aandeel in andere EU-landen op gemiddeld 18% ligt.

Vraag 8

Wat zijn de kosten voor zorgverzekeraars om het eigen risico systeem uit te voeren?

Een precies en recent bedrag van de uitvoeringskosten van het eigen risico voor zorgverzekeraars is niet bekend. In het rapport Zorgkeuzes in Kaart 202014 is uitgegaan van € 40 miljoen euro per jaar. Dit bedrag is gebaseerd op een onderzoek van Ecorys uit 2011.15

Vraag 9

Hoeveel rente- en incassokosten zijn in het laatst bekende jaar (2022?) in rekening gebracht voor te late betalingen van het eigen risico en voor hoeveel personen gold dit? Wat waren de uitvoeringskosten van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) hiervoor?

Het is mij niet bekend hoeveel rente- en incassokosten door zorgverzekeraars in rekening zijn gebracht voor te late betalingen van het eigen risico. Het CAK heeft hierin geen rol. Het CAK is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de wanbetalersregeling. Verzekerden met een betalingsachterstand van 6 maanden zorgpremie worden door de zorgverzekeraar aangemeld voor deze regeling. Zij behouden de polis die zij hebben afgesloten. Het CAK legt in dat geval een bestuursrechtelijke premie op ter hoogte van 120% van de gemiddelde zorgpremie. Dit staat los van betalingsachterstanden van het eigen risico. Verzekerden in de wanbetalersregeling krijgen door de zorgverzekeraar het eigen risico opgelegd. De uitvoeringskosten van de wanbetalersregeling zijn voor het CAK € 13,9 mln.

Vraag 10

Kunt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden?

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat het aantal jonge vrouwen dat op de eerste hulp belandt vanwege zelfverwonding of een suïcidepoging in negen jaar tijd met circa 50 procent gestegen is?1

Het signaal dat er een toename te zien is in het aantal zelfverwondingen of suïcidepoging bij jongeren/jong volwassenen is een zeer zorgelijke ontwikkeling. Er is sprake van meerdere oorzaken waaronder eenzaamheid, stress over mondiale ontwikkelingen (klimaat en oorlogen), prestatiedruk, sociale media en piekeren over onder andere het eigen toekomstperspectief (wonen, werk), die een negatief effect op de eigen mentale gezondheid kunnen hebben. De oplossing ligt dan ook niet bij één partij of domein, maar maakt dat het ombuigen van deze trend een verantwoordelijkheid is van meerdere sectoren, denk hierbij onder andere scholen, gemeenten en werkgevers. Suïcidepreventie start vroeg in de preventieketen. Het verbinden van de aanpak suicidepreventie en de aanpak van de mentale gezondheid in Nederland draagt daaraan bij. Zie ook de antwoorden bij vragen 2 en 3.

Vraag 2

Welke onderzoeken lopen er momenteel in Nederland die dit fenomeen onderzoeken?

Onderstaande onderzoeken worden vanuit Stichting 113 Zelfmoordpreventie uitgevoerd en richten zich op de groep jongvolwassenen:

Vraag 3

Welke maatregelen worden momenteel genomen om het aantal zelfverwondingen en suïcidepogingen door jonge vrouwen en door jongeren in het algemeen terug te dringen? Hoe beoordeelt u de effectiviteit van deze maatregelen, gezien deze recente cijfers?

Zoals in het antwoord op vraag 1 is aangegeven is sprake van een stapeling van problemen die niet vanuit één domein aangepakt kunnen worden. Met de in juni 2022 gelanceerde aanpak «mentale gezondheid van ons allemaal» wordt vanuit verschillende domeinen naar de mentale gezondheid en weerbaarheid gekeken. Suicidepreventie begint immers vroeg in de keten bij het versterken van de mentale gezondheid. Hieronder geef ik aan op welke manier aandacht wordt gegeven aan de groep «jongvolwassenen» binnen het suïcidebeleid.
In de hierboven genoemde aanpak is specifiek aandacht voor jongeren in hun verschillende leefomgevingen. Met de aanpak stimuleren we het ontwikkelen van mentale gezondheidsvaardigheden, dragen we bij aan het bespreekbaar maken van mentale problemen en geven we mensen (in het bijzonder jongeren) handvatten om hiermee om te gaan. Een voorbeeld is het programma Welbevinden op school, waarbij op scholen praktische handvatten worden aangeboden en scholen kunnen werken aan een gezond pedagogisch leerklimaat. Gemeenten ontvangen vanuit het Gezond en Actief Leven Akkoord financiële middelen om mentale gezondheid mee te nemen in de beleidsplannen.
In de vervolgaanpak Actieprogramma Eén tegen eenzaamheid wordt aandacht gegeven aan het verminderen en voorkomen van eenzaamheid onder alle leeftijden en groepen.
Bij Stichting 113 Zelfmoordpreventie wordt vanuit de Landelijke Agenda (LA) Suicidepreventie ook specifiek aandacht gegeven aan de groep jongvolwassenen (vrouwen en mannen) tot en met 30 jaar. Onder andere gaat het dan om het programma STORM. STORM3 heeft het voorkomen van depressies en suïcides onder jongeren (12–18 jaar) tot doel. Daarnaast is projectmatig ingezet op de groep jongvolwassenen en hen te ondersteunen. Met name het gesprek over en met deze groep is gevoerd en tot nu toe zijn ongeveer veertig organisaties hierop aangehaakt. Om jongvolwassenen – en zeker ook jonge vrouwen – binnen hun eigen leefwereld nog beter te bereiken wordt ook de komende periode gekeken welke acties hiervoor nodig zijn.
Met het nemen van deze maatregelen hopen we jongvolwassenen (vrouw en mannen) te ondersteunen bij vragen over hun mentale gezondheid. Dit leidt uiteindelijk tot het versterken van hun mentale gezondheid.

Vraag 4

Wat is de staat van de geestelijke nazorg nadat iemand op de eerste hulp is belandt vanwege zelfverwonding of een suïcidepoging?

Het is aan ziekenhuizen om te zorgen voor beleid rondom de geestelijke nazorg van iemand die door zelfverwonding of een suïcidepoging op de eerste hulp belandt. De multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag geeft professionals aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag.4
Stichting 113 Zelfmoordpreventie heeft geen totaaloverzicht van het beleid in alle ziekenhuizen, maar coördineert vanuit de Landelijke Agenda Samen Minder Suïcide wel het «113 Netwerk Ziekenhuizen».
De 24 aangesloten ziekenhuizen geven extra aandacht aan suïcidepreventie.
Dat doen zij door het bewustzijn en de kennis van het zorgpersoneel te vergroten en hun vaardigheden rond dit thema te verbeteren: het herkennen en bespreken van suïcidaliteit en patiënten doorverwijzen naar de psychiater/crisisdienst.
Dit alles in lijn met de multidisciplinaire richtlijn / zorgstandaard diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. In 2024 en 2025 vindt onderzoek plaats naar de effecten van de inzet van het netwerk en de ziekenhuizen, eerste uitkomsten worden eind 2024 verwacht.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat toegang tot goede geestelijke gezondheidszorg (ggz) vitaal is om deze trend te keren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 1 is aangegeven heeft de toename van zelfverwondingen en suïcidepogingen bij jongeren en jongvolwassen meerdere en zeer verschillende maatschappelijke oorzaken. Dat maakt dat het ombuigen van deze trend een verantwoordelijkheid van meerdere domeinen is. Een goed toegankelijke geestelijke gezondheidszorg en laagdrempelige algemeen toegankelijke voorzieningen voor zelfhulp zijn hier belangrijke onderdelen in.
Voor het verbeteren van de toegankelijkheid van de ggz zijn in het IZA concrete afspraken gemaakt over onder andere een betere samenwerking van de ggz met de eerstelijnszorg en het sociaal domein, het vergroten van de behandelcapaciteit door de inzet van hybride en digitale zorg en door het creëren van een landelijk dekkend netwerk van laagdrempelige steunpunten. Ook zijn in het IZA afspraken gemaakt over het borgen van de continuïteit en het realiseren van voldoende toegankelijk ggz aanbod voor patiënten met een hoog complexe zorgvraag, de zogenaamde cruciale ggz.

Vraag 6

Hoe heeft de contractering in de ggz zich de afgelopen jaren ontwikkeld? Bent u het ermee eens dat de moeizame contractering in de ggz bijdraagt aan de wachttijden in deze sector?

Goede contractering draagt bij aan het toegankelijk houden van ggz-zorg, en daarmee ook de wachttijden. Een goed contracteerproces en het tijdig afronden van de contractering vraagt stevige inspanning van zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. In het IZA zijn daarom uitgebreide afspraken gemaakt over het tijdig afronden van het inkoopproces en het geven van meer inzicht in de kwaliteit van de geleverde zorg. Partijen zetten hier met een breed verbetertraject volop op in.
Wat betreft de contractering voor 2024 zijn er geen brede signalen die erop duiden dat het contracteerseizoen moeizaam verloopt. Tijdens het laatste peilmoment van 22 december 2023 van alle GGZ-instellingen waarbij een contract is aangeboden, was op dat moment in 64% van de gevallen een contract afgesloten en was duidelijk dat bij deze zorgaanbieders de zorg wordt vergoed. Bij 25% van de instellingen was er op dat moment (nog) geen contract, maar was al wel duidelijk dat bij deze instellingen de zorg volledig wordt vergoed. In 6% van de gevallen was er op dat moment nog geen contract en wordt de zorg mogelijk deels niet vergoed. In 3% van de gevallen wordt de zorg meestal niet volledig vergoed.
Bij de overige GGZ aanbieders waarbij een contract is aangeboden, is er in 90% van de gevallen sprake van een contract en wordt de zorg volledig vergoed. Bij 2% wordt de zorg volledig vergoed zonder contract en bij 8% is (nog) geen contract geen volledige vergoeding. Verzekeraars geven aan dat er voor de GGZ met meer zorgaanbieders de overeenstemming is om tot een contract te komen ten opzichte van vorig jaar.
In het voorjaar van 2024 zullen de IZA-partijen terugblikken op het huidige contracteerseizoen. Uw Kamer wordt over de uitkomsten van deze evaluatie geïnformeerd. Daarnaast wil ik benadrukken dat een zorgverzekeraar een zorgplicht heeft jegens zijn verzekerden. Dit betekent dat verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Daartoe moeten zorgverzekeraars voldoende zorg inkopen of vergoeden. Als een zorgverzekeraar onvoldoende zorg heeft ingekocht, dan kan een verzekeraar ook richting verzekerden aangeven dat de zorg wordt vergoed alsof er een contract is en daarmee aan zijn zorgplicht voldoen. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen. Ik zie dan ook geen relatie tussen de contractering voor contractjaar 2023, die minder tijdig op gang kwam, en de wachttijden in de GGZ. Wachttijden vormen een complex probleem waar meerdere factoren aan ten grondslag liggen. Ik heb uw Kamer per brief van 21 december 2023 geïnformeerd over de toegankelijkheid van de ggz5.

Vraag 7

Wat zijn de meest voorkomende redenen voor zorgverzekeraars om ggz-behandelaren uit te sluiten van contractering? Hoe vaak betreft het vrijgevestigde praktijken die uitgesloten worden van contractering?

Het maken van contractafspraken tussen aanbieder en zorgverzekeraar is belangrijk, omdat hiermee actief gestuurd kan worden op kwaliteit, toegankelijkheid, arbeidsbesparende maatregelen en passende zorg. Ik stimuleer daarom het sluiten van contracten via diverse afspraken in het IZA. Uit de monitor contractering 2022 van de NZa blijkt dat het vaker de zorgaanbieders dan de zorgverzekeraars zijn die geen contract willen afsluiten – bijvoorbeeld omdat het afsluiten van een contract tijd kost, omdat ze de tarieven te laag vinden of omdat ze het oneens zijn met de hoogte van een omzetplafond.
Daarnaast blijkt uit de monitor dat ongeveer 10% van het totaal aantal zorgaanbieders in de GGZ die werken zonder contract als reden opgeven dat de zorgverzekeraar geen contract met hen wil afsluiten. Daarnaast geeft 12% van de ggz-instellingen en 9% van de vrijgevestigde zorgaanbieders zonder contract aan dat de zorgverzekeraar geen contract met hen wil afsluiten omdat het gaat om een nieuwe zorgaanbieder.
Genoemde redenen door de zorgverzekeraars voor het niet sluiten van een contract zijn twijfels over doelmatigheid, kwaliteit of integriteit, geen overeenstemming over de tarieven, of het feit dat er reeds voldoende zorg is ingekocht.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat zolang er enorme wachtlijsten in de ggz zijn, het onverantwoord is om omzetplafonds te hanteren voor de betreffende zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals gezegd heeft de zorgverzekeraar een zorgplicht jegens iedere individuele verzekerde en daarmee de taak om, in het geval van een naturapolis, voldoende kwalitatieve zorg in te kopen voor al zijn verzekerden. Dit betekent ook dat een zorgverzekeraar de wettelijke taak heeft om schaarse middelen, zowel financieel als personeel, zo goed mogelijk te verdelen. Het werken met omzetplafonds is daarvoor een middel. Zo wordt bijvoorbeeld voorkomen dat capaciteit onevenredig gaat naar het gedeelte van de GGZ waarin deze minder nodig is en behouden blijft voor de onderdelen waar de capaciteit het hardst nodig is, bijvoorbeeld de ggz-zorg voor hoog complexe patiënten. Daarnaast is het zo dat in het geval dat een zorgaanbieder het budgetplafond bereikt, de betreffende aanbieder verplicht is om de patiënt te wijzen op mogelijkheid van zorgbemiddeling, zodat de zorgverzekeraar de patiënt een alternatieve plek binnen de treeknorm kan aanbieden. Als de zorgverzekeraar dat alternatief niet kan bieden, dan moet er worden bijgecontracteerd bij de oorspronkelijke aanbieder. Als het alternatief buiten het gecontracteerd aanbod van de polis valt, dan is de zorgverzekeraar verplicht om volledige vergoeding te bieden en geen eigen bijdrage ongecontracteerde zorg in rekening te brengen.

Vraag 9

Welke stappen bent u als Minister bereid te zetten om het inkoopbeleid en de contractering in de ggz door zorgverzekeraars te verbeteren?

Zoals in antwoord op vraag 6 aangegeven hebben de IZA-partijen de afgelopen tijd afspraken gemaakt over het verbeteren van het contracteerproces.6 In het voorjaar van 2024 vindt daarnaast de evaluatie van het afgelopen contracteerseizoen plaats. De Tweede Kamer wordt hierover dit voorjaar uitgebreider over geïnformeerd. Indien nodig zullen naar aanleiding hiervan aanvullende afspraken worden gemaakt voor het contracteerseizoen 2025.

Vraag 10

Bent u bereid om deze vragen elk afzonderlijk te beantwoorden?

Ja, daartoe ben ik bereid.

Vraag 1

Deelt u de mening dat de verkoop van opzetbare smaakfilters voor e-sigaretten, zoals beschreven in het artikel «Zo probeert een populair e-sigarettenmerk het smaakjesverbod voor vapes te omzeilen», onwenselijk is?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat opzetbare smaakjesfilters voor e-sigaretten verboden zijn? Zo nee, waarom niet, en welke gevolgen vermoedt u dat dit zal hebben? Zo ja, bent u bereid om de relevante producenten, importeurs en detailhandels hiervan op de hoogte te brengen?

Ik kan hier kort over zijn: deze opzetbare smaakjesfilters zijn inderdaad verboden. In het Tabaks- en rookwarenbesluit is het zowel verboden om smaakstoffen te gebruiken als ingrediënt van een vloeistof als voor een onderdeel van elektronische dampwaar. Door dit laatste wordt voorkomen dat smaakstoffen die niet zijn toegestaan worden toegevoegd via bijvoorbeeld patronen, een los mondstuk of andere onderdelen van de e-sigaret, om zo alsnog een bepaalde smaak te creëren. Bij het opstellen van de regelgeving is er dus expliciet rekening mee gehouden dat de e-sigarettenindustrie op deze manier het smaakjesverbod zou willen omzeilen. Ik vind het teleurstellend dat dit nu inderdaad het geval lijkt te zijn.

Vraag 3

Waarom is ervoor gekozen te spreken over onderdelen van elektronische dampwaar in de nota van toelichting op het smaakverbod, en niet over «losse smaakaccessoires»? Zou een andere formulering effectiever zijn in het stoppen van de verkoop van opzetbare smaakfilters?

Zoals onder vraag 2 is aangegeven ziet het smaakverbod ook op onderdelen van de e-sigaret.2 Een los mondstuk dat gebruikt (kan) worden voor het consumeren van nicotine middels een e-sigaret, al dan niet met een smaakje, is onmiskenbaar een product dat onder de definitie van e-sigaret valt. Deze luidt namelijk als volgt3: «een product dat gebruikt kan worden voor de consumptie van nicotinehoudende damp via een mondstuk, of een onderdeel van dat product, waaronder een patroon, een reservoir en het apparaat zonder patroon of reservoir». Gelet hierop geldt het smaakjesverbod ook voor «losse smaakaccessoires» als opzetbare smaakfilters. Omdat het smaakjesverbod ook van toepassing is op alle vaste onderdelen van een e-sigaret, is voor het bredere begrip «onderdelen van elektronisch dampwaar» gekozen. Deze onderdelen zouden immers buiten het begrip «losse smaakaccessoires» vallen. Voor de effectiviteit in de handhaving is dit niet relevant.

Vraag 4

Hoe staat het met de handhaving van het leeftijdsgrens voor e-sigaretten en de uitvoering van de motie van de leden Mohandis en Bikker?2 Hoe vaak werden testkopers in 2023 ingezet? En hoe vaak wil de NVWA testkopers inzetten in 2024 nu de aanwijzing voor de uitzendkrachten, die als testkopers worden ingezet, is ingeregeld?3 Zullen zij ook letten op de handhaving van het smaakjesverbod?

De aanwijzing van de uitzendkrachten, die als assistent-inspecteur worden ingezet bij de uitvoering van de controles op de leeftijdgrens van e-sigaretten met testkopers, is eind 2023 geregeld6. Onder andere hierdoor kan de NVWA meer controles met testkopers inzetten voor de intensivering van het toezicht naar aanleiding van de motie van de leden Mohandis en Bikker. De NVWA heeft in 2023 1875 leeftijdgrenscontroles voor rookwaren uitgevoerd waarbij testkopers zijn ingezet. Voor 2024 zijn 2.200 leeftijdgrenzencontroles voor rookwaren gepland waarbij in principe altijd testkopers worden ingezet. De testkopers worden nu niet ingezet voor het smaakjesverbod. Daar worden andere inspectiemethoden voor toegepast.

Vraag 5

Op welke termijn wilt u de wetswijziging doorvoeren om het boetemaximum te verhogen, zoals genoemd in de beantwoording van de schriftelijke vragen van het lid Mohandis, om de handhaafbaarheid van het online verkoopverbod te verbeteren?4

Op dit moment ben ik de wijziging van de boetebedragen aan het opstellen. Deze wijziging kan middels een algemene maatregel van bestuur. In het algemeen duurt de totstandkoming van een algemene maatregel van bestuur een jaar tot anderhalf jaar. Daarnaast werk ik aan een wijziging van de boetemaxima, hiervoor is een wetswijziging nodig. Dit neemt anderhalf tot twee jaar in beslag.

Vraag 6

Op welke datum zijn de resultaten bekend van het onderzoek om te komen tot een uniform en neutraal uiterlijk van de e-sigaret5 en het onderzoek naar een verbod op wegwerp e-sigaret zoals recent in Frankrijk is ingevoerd?6 Informeert u de Kamer direct over deze onderzoeksresultaten? Bent u voornemens om een ontmoedigende maatregel voor neutrale verpakkingen voor e-sigaretten door te voeren? Zo ja, op welke termijn kan de Kamer wetgeving tegemoetzien? Zo nee, waarom niet?

Om te kunnen bepalen welke stappen gezet moeten worden om de e-sigaret zelf een uniform en neutraal uiterlijk te geven heb ik het RIVM gevraagd onderzoek te doen naar de mogelijkheden hieromtrent. Het onderzoek loopt op dit moment en het streven is dat het rapport in maart met uw Kamer wordt gedeeld.
Met betrekking tot het onderzoek naar e-sigaretten voor eenmalig gebruik kan ik u melden dat de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat een inventarisatie laat uitvoeren waarin ook deze producten aan bod komen. Het betreft een inventarisatie van beleidsmaatregelen op het gebied van de aanpak van kunststofproducten voor eenmalig gebruik. De Staatssecretaris heeft aangegeven de resultaten voor het einde van 2024 met uw Kamer te kunnen delen.10

Vraag 7

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór de behandeling van de begroting VWS 2024?

Ik ben op dit moment in de afrondende fase van het opstellen van een wijziging van het Tabaks- en rookwarenbesluit in verband met de invoering van standaardverpakkingen voor elektronische dampwaar en sigaren. Het is mijn intentie om dit besluit dit voorjaar in het kader van de voorhangprocedure voor te leggen aan de Staten-Generaal.

Vraag 1

Bent u zich ervan bewust dat de partijen die uw besluit om Intravacc B.V. te privatiseren steunden, in de nieuwe Kamer nog maar minder dan een derde van de zetels hebben?

De zetelverdeling in de Kamer is mij bekend.

Vraag 2

Bent u van mening dat de steun van 42 Kamerleden voldoende is om de verkoop van de laatste publieke vaccinontwikkelaar door te zetten?

De Kamer is eerder akkoord gegaan met de verkoop van Intravacc B.V. Al enige tijd wordt uitvoering gegeven aan het verkoopproces en het bevindt zich momenteel in de laatste fase voor overdracht van de aandelen.
De voormalig Minister van VWS heeft eerder met u gedeeld dat verkoop van belang is voor de toekomst van Intravacc B.V. en het personeel, omdat Intravacc B.V. dan beter kan participeren in het mondiale vaccin ecosysteem. De huidige positie van de overheid belemmert het aantrekken van benodigde nieuwe private investeringen in Intravacc B.V. Het is daarom van belang deze verkoopprocedure binnen afzienbare termijn af te ronden. Het nu terugdraaien van de verkoop zou niet getuigen van een betrouwbare overheid.

Vraag 3

Wanneer verwacht u dat de verkoop van Intravacc B.V. definitief zal zijn?

De wederzijds door de voormalig Minister van VWS en de koper getekende overeenkomst waarin de voorgenomen beslissing tot verkoop is vastgelegd bevat een aantal voorwaarden die de komende tijd worden ingevuld. Als aan deze voorwaarden is voldaan, ben ik verplicht de verkoop definitief af te ronden door de aandelen over te dragen. Ik zal uw Kamer daarover te zijner tijd informeren.

Vraag 4

Bent u bereid om te wachten met de definitieve verkoop van Intravacc B.V. totdat de nieuwe Kamer zich hierover heeft kunnen uitspreken?

Nee, daartoe ben ik niet bereid gezien de mogelijke financiële en juridische gevolgen. Het getuigt daarnaast niet van een betrouwbare overheid als de verkoop nu teruggedraaid zou worden. Daarmee zou eveneens het aanzien van de Staat als betrouwbare partij geschaad kunnen worden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Artsencollectief bezorgd over genderrichtlijn Wereldgezondheidsorganisatie»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de reeks geuite zorgen van het internationale artsencollectief Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) over de werkwijze en de inhoudelijke koers van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)?

Ik deel de zorgen niet van de Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) met betrekking tot de ontwikkeling van de Richtlijnen voor de gezondheid van trans- en genderdiverse personen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
De WHO heeft voor samenstelling van de richtlijnontwikkelingsgroep (guideline development group – GDG) de gebruikelijke procedure gevolgd, in lijn met het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling2. Al in juni 2023 heeft WHO een lijst van de eerste 14 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor een publieke consultatie van twee weken. Vervolgens heeft WHO in december 2023 de lijst van alle 21 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor een publieke consultatie van drie weken.
Om tegemoet te komen aan de zorg dat de laatstgenoemde periode van publieke consultatie gedeeltelijk met de kerstdagen overlapte en de vele vragen die zijn binnengekomen, heeft de WHO vervolgens besloten de periode van publieke consultatie met drie extra weken te verlengen. Het is nog niet duidelijk wanneer ontwikkeling van de richtlijnen zal zijn afgerond. Ten slotte heeft WHO aangegeven dat deze richtlijnen zich specifiek richten op volwassenen en niet op kinderen noch tieners.
Voor wat betreft de inhoudelijke koers geldt dat de richtlijnontwikkelingsgroep bestaand onderzoek zal analyseren en aan de hand daarvan zal adviseren welke behandelingen de beste gezondheidsuitkomst hebben voor trans- en genderdiverse personen. Hierbij zal specifiek gekeken worden naar de volgende vijf punten:

Vraag 3

Deelt u de mening dat bij het ontwikkelen van internationale richtlijnen aan professionals royaal gelegenheid moet worden geboden om in de voorbereidingsfase een inbreng te leveren?

Ja.

Vraag 4

Vindt u het zorgvuldig dat de WHO in de week voor de kerstdagen 2023 de plannen bekendmaakte om vervolgens de openbare consultatie al te sluiten op 8 januari 2024? Was u op de hoogte van deze procedure en in hoeverre is die met organisaties in Nederland gedeeld? Zo ja, wanneer, op welke wijze en hoe is hierop vervolgens gereageerd?

De gevolgde procedure is conform de WHO-brede standaard die gehanteerd wordt voor alle richtlijnontwikkelingen. Het uitzetten van openbare consultaties verloopt niet via lidstaten, maar via het eigen netwerk van WHO. Al in juni 2023 is een eerste lijst namen van geselecteerde experts gedeeld voor publieke consultatie waarop inbreng mogelijk was. Vervolgens heeft de WHO in december 2023 de volledige lijst van 21 geselecteerde GDG-leden gepubliceerd voor publieke consultatie. Naar aanleiding van de vele vragen omtrent de publieke consultatie voor de volledige lijst met experts, heeft de WHO vervolgens besloten de periode van publieke consultatie met drie extra weken te verlengen tot en met 2 februari 2024.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de zorgen van de SEGM over de inhoudelijke koers van de WHO en de indruk dat reeds vooraf het stimuleren van geslachtsaanpassing als uitgangspunt lijkt te gelden? Deelt u de mening dat alle relevante wetenschappelijke gegevens bij het ontwikkelen van (internationale) richtlijnen met betrekking tot «genderinclusieve zorg» serieus gewogen moeten worden, ook kritische bijdragen inzake medische behandelingen bij minderjarigen?

Ik deel de zorgen van de Society for Evidence Based Gender Medicine (SEGM) niet, zoals reeds toegelicht in mijn antwoord op vraag 2.
De ontwikkeling van deze richtlijnen met betrekking tot de gezondheid van trans- en genderdiverse personen is in lijn met het mandaat van de WHO, dat zich richt op het bereiken van het hoogst mogelijke niveau van gezondheid wereldwijd voor iedereen.
Waar de term transgender verwijst naar mensen wiens genderidentiteit niet overeenkomt met het geslacht dat hen bij de geboorte is toegewezen, verwijst de term genderdivers naar mensen die zich niet identificeren volgens een binair concept van mannelijkheid en vrouwelijkheid. Derhalve is geslachtsaanpassing niet per definitie het uitgangspunt voor de ontwikkeling van deze richtlijnen.
Zoals voorgeschreven in het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling betrekt de WHO alle relevante wetenschappelijke bewijslast in de analyses die ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van deze Richtlijnen voor de gezondheid van trans- en gender diverse personen. Na de initiële ontwikkeling zullen de richtlijnen aan een peer review worden onderworpen, waarbij partijen uit verschillende invalshoeken worden uitgenodigd. Ik vind het uiteraard van groot belang dat dit gebeurt, omdat het essentieel is voor de ontwikkeling van hoog kwalitatieve richtlijnen.
Zoals aangegeven in mijn beantwoording van vraag 2 hebben deze richtlijnen geen betrekking op de zorg voor minderjarigen. De WHO heeft dit ook bevestigd in de berichtgeving over deze richtlijnontwikkeling.3

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe de onafhankelijkheid van de panels van de WHO gewaarborgd wordt? Vindt u het wenselijk dat het wegen van wetenschappelijke gegevens gebeurt door personen die zich actief uitspreken voor geslachtsaanpassing of die zelfs voor belangenorganisaties actief zijn?

De WHO selecteert een diverse groep van technische experts, beoogd gebruikers van de richtlijn, personen die te maken krijgen met de aanbevelingen van de richtlijn, wetenschappelijke experts en andere technische experts waar nodig.
Zij worden geselecteerd op basis van hun kennis, kunde en ervaring en de WHO houdt bij de samenstelling van de groep rekening met de geografische spreiding en genderbalans. Deze mensen doen hun werk op persoonlijke titel. Zij worden door de WHO gescreend en gewogen in de mate waarin zij een nuttige, professionele bijdrage kunnen leveren aan de discussie. Vervolgens worden de namen van geselecteerde personen met hun CV’s gepubliceerd, zodat eventuele zorgen omtrent hun kandidatuur door het brede publiek en geïnteresseerde organisaties kunnen worden gemeld. Naar aanleiding van eventuele meldingen, heroverweegt de WHO de selectie en presenteert de uiteindelijke lijst. Dit proces is standaard voor alle richtlijnontwikkelingen en wordt beschreven in het WHO Handboek voor richtlijnontwikkeling.
De meeste wetenschappers hebben een professioneel onderbouwde publieke mening over het terrein waar ze aan werken. Zij worden ook geselecteerd op hun vermogen hun persoonlijke mening te scheiden van de wetenschappelijke gegevens die ze bestuderen. Diversiteit binnen de geselecteerde richtlijnontwikkelingsgroep verkleint de kans op een tunnelvisie en draagt zorg voor het scherp ondervragen van elkaars analyses. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 5 zal het werk van de richtlijnontwikkelingsgroep nog worden onderworpen aan een peer review. Ook organisaties of invalshoeken die niet vertegenwoordigd zijn in de richtlijnontwikkelingsgroep, zullen hiervoor worden uitgenodigd. Ik vertrouw erop dat dit gestandaardiseerde proces leidt tot een correcte weging van het bestaande wetenschappelijk bewijs.

Vraag 7

Kunt u bevestigen en borgen dat de richtlijnen van de WHO geen beperking kunnen betekenen van de ruimte voor (medische) professionals in Nederland om verantwoorde afwegingen te maken, zéker wanneer het minderjarigen en jongvolwassenen met genderdysforie betreft?

Ik benadruk nogmaals dat deze richtlijnen geen betrekking hebben op de zorg voor minderjarigen.
De richtlijnen van de WHO kunnen vrij gebruikt worden door medische professionals om hun protocollen voor behandelingen te ontwikkelen. Zij zijn daartoe vrij naast de richtlijnen van de WHO ook andere bronnen te gebruiken.
In Nederland wordt zorg geboden op basis van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4 en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg5. Geen enkele richtlijn of protocol beperkt medische professionals om een verantwoorde afweging te maken voor de individuele patiënt die zij behandelen. Welke afweging wordt gemaakt is uiteindelijk een zaak tussen de patiënt en de behandelaar.
Het is van belang hierbij te weten dat op dit moment binnen Nederland de evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch loopt. Zoals ik uw Kamer al eerder heb gemeld, heeft mijn voorganger ZonMw de opdracht gegeven tot evaluatie van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Deze evaluatie wordt momenteel uitgevoerd door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (Kennisinstituut), en zal binnenkort worden opgeleverd. Bij de evaluatie zal gekeken worden naar actualiteit en implementatie van de bestaande kwaliteitsstandaard. In de evaluatie worden op verzoek van mijn ministerie onder andere de volgende thema’s meegenomen:6 1) ontwikkelingen en mogelijkheden met betrekking tot «depathologisering» van genderincongruentie;7 2) rol van de huisarts bij hormoonbehandeling;8 3) nazorg na geslachtsbevestigende behandelingen of ingrepen; en9 4) de ontwikkeling en groei van netwerken voor transgenderzorg.

Vraag 8

Bent u bereid om namens Nederland, als lid van de WHO, bij de WHO aan te dringen op ruimere mogelijkheden voor de volwaardige inbreng van professionals en organisaties, onder andere door een serieuze verlenging van de consultatietermijn?

Naar aanleiding van uw vragen heeft mijn ministerie contact gehad met de betrokkenen bij de WHO om een en ander te duiden. Inmiddels heeft de WHO de publieke consultatietermijn reeds verlengd tot en met 2 februari 2024.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat private equity leidt tot meer medische complicaties?1

Alle zorg die in Nederland wordt verleend, dient van goede kwaliteit te zijn en te voldoen aan de eisen in de geldende regelgeving. Het onderzoek waar dit bericht naar verwijst heeft betrekking op de relatie tussen private equity financiering en kwaliteit in Amerikaanse ziekenhuizen. Gezien de grote verschillen tussen het Nederlandse zorgstelsel en het Amerikaanse zorgstelsel ben ik van mening dat de conclusies uit dit onderzoek niet één op één zijn te vertalen naar de Nederlandse situatie.

Vraag 2

Heeft u redenen om aan te nemen dat de effecten van private equity op de zorg in Nederland wezenlijk anders zijn dan in de Verenigde Staten?

In het Nederlandse zorgstelsel staan de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg centraal. Op deze vlakken kennen we veel regulering door de overheid. Denk aan de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), Wet toelating zorginstellingen (WTZi) en de Wet toetreding zorgaanbieders (WTZa). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zien daarop toe. De borging van deze publieke belangen is daarmee veel strakker gereguleerd dan in de Verenigde Staten. Dat neemt niet weg dat ook in Nederland risico’s voor de publieke belangen kunnen ontstaan. Dat is bijvoorbeeld wanneer financiële doelstellingen van door private equity partijen gefinancierde zorgaanbieders, een groter belang kunnen krijgen dan de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg. Op dit moment is er echter weinig bekend over de effecten van private equity in de diverse zorgsectoren in Nederland. Naar aanleiding van de door uw Kamer aangenomen motie Van den Berg en Dijk2 wordt daar op dit moment onderzoek naar gedaan. Dit onderzoek is volledig gericht op het Nederlandse zorgstelsel. Naar verwachting zullen de resultaten van dit onderzoek rond het einde van het eerste kwartaal 2024 beschikbaar komen.

Vraag 3

Zorgen deze onderzoeksresultaten ervoor dat u nu meer beseft hoe schadelijk op winst beluste private equity kapitalisten voor de zorg kunnen zijn?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 2, loopt op dit moment het onderzoek naar de effecten van private equity in het Nederlandse zorgstelsel. Ik vind het van belang om eerst beter zicht te krijgen in de mate waarin sprake is van private equity in de zorg en het effect van private equity om te bepalen of, en zo welke, nadere maatregelen gewenst zijn voor de diverse zorgsectoren.

Vraag 4

Bent u nu wel bereid om op korte termijn in te grijpen om de opmars van private equity in de Nederlandse zorg een halt toe te roepen? Zo ja, welke stappen gaat u hiervoor zetten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u nu wel bereid om de aangenomen motie Marijnissen en Bikker2 uit te voeren om ervoor te zorgen dat binnen de huisartsenzorg, eigenaarschap van private equitypartijen tot het verleden gaat behoren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Waarom zou een verbod op private equity in de huisartsenzorg niet juridisch uitvoerbaar zijn?3

Zorgaanbieders (dus ook huisartsen) zijn in Nederland private partijen. Zij zijn in beginsel vrij om een investeringsovereenkomst of geldlening aan te gaan met allerlei soorten investeerders, zoals familieleden, banken, vermogende particulieren of participatiemaatschappijen. Als de contractsvrijheid beperkt wordt door zorgaanbieders te verbieden om met bepaalde investeerders een overeenkomst te sluiten, raakt dat aan de vrijheid van ondernemerschap (artikel 16 EU-handvest), het eigendomsrecht (Artikel 1, eerste protocol EVRM, artikel 17 van het EU-handvest) en ook aan vrij verkeerbepalingen uit het Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie, zoals bijvoorbeeld het vrij verkeer van kapitaal. Als daarbij slechts voorwaarden gesteld worden aan één specifieke partij, kan ook het gelijkheidsbeginsel in het gedrang komen.
Om een maatregel te kunnen nemen, moet in ieder geval onderbouwd kunnen worden dat de getroffen maatregel proportioneel is en noodzakelijk en, waar van toepassing, ook dat deze niet in strijd is met het gelijkheidsbeginsel.
Zoals hierboven al vermeld, wordt momenteel onderzoek gedaan naar de effecten van private equity op de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg. Ik acht het niet zorgvuldig om vooruitlopend op de uitkomsten van dit onderzoek specifieke maatregelen te nemen tegen private equity partijen.

Vraag 7

Waarom zouden we als land verplicht zijn om op winst beluste sprinkhaankapitalisten toe te staan om huisartsenpraktijken op te kopen, terwijl bekend is dat de kans groot is dat daarna de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg achteruit holt en dat soms zelfs de volledige praktijk omvalt?

Het zorgbeleid is erop gericht dat de zorg betaalbaar is, van goede kwaliteit en toegankelijk voor iedereen die haar nodig heeft. Om hiervoor te zorgen moet onder andere worden voldaan aan de eisen rond kwaliteit van zorg door zorgaanbieders zoals vastgelegd in de Wkkgz, de bepalingen rond het winstuitkeringsverbod in de WTZi en de bepalingen over bestuursstructuur zoals vastgelegd in de WTZa. De IGJ en NZa zien daarop toe en handhaven wanneer nodig.
Voor een algeheel verbod op private equity in de huisartsenzorg of andere aanvullende maatregelen, heb ik eerst meer zicht nodig op de effecten van private equity op de zorg. Daarnaast kunnen private investeringen en commerciële bedrijven in de zorg een waardevolle aanvulling zijn om het huidige tekort aan praktijk houdende huisartsen op te vangen en helpen om de druk op de zorg te verminderen. Nieuwe initiatieven kunnen bijdragen aan het voorkomen dat patiënten toegang tot huisartsenzorg verliezen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Long covid is lichamelijk en «zit niet tussen de oren», toont onderzoek aan»?1

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat postcovid een fysieke oorzaak heeft?

Er wordt door onderzoekers in binnen- en buitenland hard gewerkt aan het zoeken naar de oorzaken van post-COVID en naar de mogelijke behandelingen van deze aandoening. We zien gelukkig ook al resultaten, zoals voornoemd onderzoek naar lichamelijke effecten van post-COVID. Inhoudelijke uitspraken over de oorzaken van post-COVID laat ik graag aan wetenschappers. De resultaten van onderzoek zijn belangrijk voor patiënten, omdat het bijdraagt aan de erkenning van de ziekte. Ik hoop dat er snel meer bekend wordt over de oorzaken van post-COVID en een mogelijke genezende behandeling daarvan.

Vraag 3

Erkent u dat postcovid veelal een multi-orgaan aandoening is, die door meerdere (orgaan)specialisten en zorgprofessionals behandeld moet worden in afstemming met elkaar, en dat de zorg aan en voor postcovid daarmee per definitie complexe zorg is?

De WHO hanteert als definitie van post-COVID «de voortzetting of ontwikkeling van deze symptomen vanaf drie maanden na de initiële besmetting met COVID-19, waarbij deze symptomen langer dan twee maanden aanhouden zonder dat daar een andere verklaring voor is».
De gezondheidsproblemen als gevolg van post-COVID zijn divers (ruim 200 mogelijke symptomen) en kunnen variëren van mild tot ernstig. Voor de patiënten is het belangrijk dat post-COVID zorg op een passende manier wordt georganiseerd. En dat de ervaringen van patiënten en zorgverleners snel kunnen worden gedeeld met betrokken behandelaren, zodat zij met actuele kennis over post-COVID zorg kunnen geven. Voor patiënten en hun naasten moet bovendien duidelijk zijn waar ze met hun medische vragen terecht kunnen, ook nu er nog geen genezende behandeling is.
Het is aan de zorgprofessionals om te bepalen welke zorg geboden moet worden per individuele patiënt met post-COVID. Het is daarbij belangrijk dat zorgprofessionals samenwerken en indien nodig onderling afstemmen over de zorg van de patiënt.
Een deel van de post-COVID patiënten heeft een complex ziektebeeld. Ook voor deze groep patiënten is het belangrijk dat zij goede zorg ontvangen. Zowel voor de eerste- als de tweedelijnszorg geldt de multidisciplinaire richtlijn «Langdurige klachten na COVID-19» van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Longalliantie Nederland (LAN). In deze richtlijn wordt ook benadrukt dat onderlinge afstemming belangrijk is.

Vraag 4

Hoe ziet u de afspraak die vastgelegd is in het Integraal Zorgakkoord (IZA) met de betrokken veldpartijen, waaronder zorgaanbieders en zorgverzekeraars, dat complexe zorg in het kader van passende zorg en regionalisering, geconcentreerd dient te worden? Dit mede in het licht van de vraag van de Kamer om tot een aantal expertisecentra te komen, die de behandeling voor en onderzoek naar postcovid kunnen gaan verzorgen?

In het Integraal Zorgakkoord (IZA) zijn afspraken gemaakt om netwerkzorg te versterken en concentratie en spreiding van zorg te versnellen. Daarbij is gekozen voor een stapsgewijze aanpak waarbij wordt gekeken naar waar de grootste voordelen zijn te verwachten ten aanzien van kwaliteit, patiënten-aantallen en samenwerkingsmogelijkheden. De uitwerking van de IZA afspraken richt zich in de eerste plaats op kwaliteitsverhoging van hoogcomplexe oncologische zorg en vaatchirurgie door middel van verhoging van de volumenormen, en dus niet op het concentreren en spreiden van post-COVID zorg.
Dat neemt uiteraard niet weg dat samenwerking in de zorg belangrijk is bij een ziektebeeld als post-COVID, dat veel verschillende symptomen kent. Het uitgangspunt is dat zorg moet worden verleend op de plek waar dat het meest passend is en in goede afstemming tussen de betrokken zorgverleners. Dit vanuit het belang van de patiënt zelf, als ook vanuit de efficiënte inzet van zorgprofessionals en middelen.
Het is van belang dat partijen zo passend mogelijk vorm geven aan post-COVID zorg en hierover afspraken maken, waarbij expertise wordt opgebouwd en direct gedeeld kan worden met betrokken behandelaren. Het is primair aan de zorgpartijen zelf om met elkaar goede zorg rondom de patiënt te organiseren. Als Minister kan ik dat niet overnemen, wat ik wel kan doen is zorgpartijen bij elkaar brengen en hen stimuleren om de benodigde stappen te zetten. Zo ben ik in lijn met motie Drost2 actief op zoek gegaan naar koplopers en andere zorgaanbieders die zich (willen) inzetten om de zorg die nu reeds geboden kan worden aan post-COVID patiënten te organiseren. Ik faciliteer het gesprek tussen betrokken partijen en bespreek met hen hoe zij de integrale ondersteuning voor post-COVID patiënten zo goed mogelijk gaan inrichten. Eind februari organiseer ik een werkconferentie om met de zorgpartijen te bezien hoe de organisatie van integrale ondersteuning voor post-COVID patiënten kan worden verbeterd.

Vraag 5

Kunt u toelichten hoe dit zich verhoudt tot de subsidie die recent via ZonMw is vergeven om alleen onderzoek te doen naar mogelijke behandelmethoden en in het geheel geen middelen te besteden aan de behandeling van deze groep patiënten?

Juist omdat er nog te weinig bekend is over mogelijke behandeling, is onderzoek belangrijk. Met de inrichting van het onderzoeksprogramma en expertisenetwerk bij ZonMw zet ik in op het komen tot een effectieve behandeling door middel van wetenschappelijk onderzoek, en het inrichten van een expertisenetwerk waarin opgedane kennis snel gedeeld kan worden richting het zorgveld. Dit allemaal om zo snel als mogelijk te komen tot een effectieve behandeling van post-COVID patiënten.
Het is niet aan mij – en ik heb daar ook geen rechtmatige mogelijkheid toe – om begrotingsmiddelen (zoals subsidies) in te zetten voor daadwerkelijke zorgverlening aan patiënten zoals diagnosestelling, behandeling of nazorg. In het Nederlandse zorgsysteem is het aan de zorgverzekeraars om dit in voldoende mate in te kopen voor hun verzekerden. Het premiekader bevat de middelen en de ruimte om dit systeem te laten werken. Het is nu van belang dat er passend zorgaanbod tot stand komt en zorgaanbieders en zorgverzekeraars hierover afspraken maken. Ik faciliteer en stimuleer partijen om te bezien hoe de organisatie van integrale ondersteuning voor post-COVID patiënten kan worden verbeterd.

Vraag 6

Waar doelt u op wanneer u in meerdere uitlatingen in de media aangeeft dat de huidige manier van zorgverlening en financiering voor de betreffende groep patiënten afdoende geregeld zou zijn met geld en middelen? Ziet u ook de kans en mogelijkheid om dit, in lijn met het IZA, op een passende en doelmatige manier voor patiënten te organiseren door de zorg te concentreren?

Het is van belang dat partijen zo passend mogelijk vorm geven aan post-COVID zorg en hierover afspraken maken, waarbij expertise wordt opgebouwd en direct gedeeld kan worden met betrokken behandelaren. In het Nederlandse zorgsysteem is het aan de zorgaanbieders om met een passend zorgaanbod te komen en het is aan de zorgverzekeraars om dit in voldoende mate in te kopen voor hun verzekerden. Het premiekader bevat de middelen en de ruimte om dit systeem te laten werken. Het is nu van belang dat dit passende zorgaanbod tot stand komt en zorgaanbieders en zorgverzekeraars hierover afspraken maken.
Zoals hierboven (bij antwoord 4) aangegeven, kan ik dit als Minister niet overnemen. Wat ik wel kan doen is zorgpartijen bij elkaar brengen en hen stimuleren om de benodigde stappen te zetten. Zo ben ik in lijn met motie Drost3 actief op zoek gegaan naar koplopers en andere zorgaanbieders die zich (willen) inzetten om de zorg die nu reeds geboden kan worden aan post-COVID patiënten te organiseren. Ik faciliteer het gesprek tussen betrokken partijen en bespreek met hen hoe zij de integrale ondersteuning voor post-COVID patiënten zo goed mogelijk gaan inrichten. Daarbij heb ik aangegeven dat er in het IZA geen specifieke afspraken zijn gemaakt over concentratie en spreiding van post-COVID zorg.

Vraag 7

Kunt u in lijn hiermee toelichten wat u heeft geleerd van en gedaan heeft met de evaluaties van de behandeling van Q-Koorts patiënten?

Ik heb belangrijke lessen getrokken uit de Q-koortsepidemie en toegepast bij de aanpak van post-COVID. Een van deze lessen is dat er op verschillende aspecten ondersteuning wordt geboden aan patiënten. Het is namelijk belangrijk om niet alleen te kijken naar de gevolgen van post-COVID klachten voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid, maar ook naar de gevolgen voor het sociale leven, werk en inkomen van de patiënten. C-support biedt patiënten, in opdracht van en gefinancierd door het Ministerie van VWS, ondersteuning bij die verschillende aspecten. Daarnaast zorgen C-support en patiëntenorganisatie PostCovidNL voor meer bewustwording over post-COVID bij het algemene publiek en voorzien zij zorgprofessionals van voorlichting en informatie over deze ziekte. Dankzij de ervaring met Q-support en het bestaande model was het mogelijk om C-support vrij snel op te richten.
Daarnaast heeft de Q-koortsepidemie het belang van onderzoek onderkend, en van multidisciplinaire richtlijnen voor behandeling. Dit is vertaald naar post-COVID. Zo is er eerder al 14 miljoen euro vrijgemaakt voor onderzoek naar post-COVID en heeft het kabinet in aanvulling daarop 32,25 miljoen euro geïnvesteerd in het recent gestarte ZonMw onderzoeksprogramma, kennisinfrastructuur en expertisenetwerk post-COVID. Naast onderzoek is er voor zowel de eerste als tweedelijns zorg de multidisciplinaire richtlijn «Langdurige klachten na COVID-19» van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en Longalliantie Nederland (LAN). Deze geeft antwoord op vragen over diagnostiek, begeleiding en behandeling van patiënten met langdurige coronaklachten en patiëntvoorlichting.
Wat betreft de organisatie van zorg merk ik overigens wel op dat Q-koorts en post-COVID, gezien de grote verschillen in aantallen en geografische spreiding van patiënten, niet goed vergelijkbaar zijn.

Vraag 8

Onderschrijft u de uitkomsten en aanbevelingen uit het advies van het Maatschappelijk Impact Team (MIT) over de maatschappelijke gevolgen van postcovid, dat afgelopen zomer 19 juni 2023 is verschenen, als ook de inschattingen van de aantallen getroffen burgers (specifiek door postcovid)?2

Voor de reactie op het MIT-advies verwijs ik u graag naar de kabinetsreactie op het MIT-rapport5. Voor de inschatting van het aantal getroffen burgers houd ik het onderzoek van The Lancet6 en de Lifelines studie van UMC Groningen en Radboudumc aan waaruit blijkt dat naar schatting 1 op de 8 mensen langdurige klachten heeft na een COVID-19-diagnose.

Vraag 9

Hoe gaat u om met werkgerelateerde aspecten, zoals ziekteverlof en re-integratie, voor mensen met postcovid? Wat zijn bijvoorbeeld de gevolgen van dit onderzoek voor de Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA)-keuring van mensen met postcovid?

UWV kijkt naar de functionele mogelijkheden van mensen. De diagnose die iemand heeft gekregen en de specifieke medische aandoening zijn op zich niet van belang voor de wijze waarop de beoordeling bij UWV wordt gedaan en de re-integratie wordt vormgegeven. De verzekeringsarts stelt vast of betrokkene ten gevolge van ziekte, gebrek, zwangerschap of bevalling ongeschikt is om het eigen werk te doen. Daarbij onderzoekt de verzekeringsarts of bij betrokkene sprake is van vermindering of verlies van lichamelijke of psychische structuur of functie, die vermindering of verlies van normale gedragingen en activiteiten en van normale sociale rolvervulling tot gevolg heeft. Vervolgens maakt de verzekeringsarts een Probleemanalyse waarmee de re-integratiebegeleider of arbeidsdeskundige in samenspraak met de betrokkene een Plan van Aanpak opstelt waarin de richting van de re-integratie en de afspraken die zijn gemaakt met de betrokkene staan beschreven.
Wel kunnen dankzij het onderzoek waar u naar refereert de functionele beperkingen van mensen door Post Exercertionele Malaise (PEM) klachten bij post-COVID duidelijker dan voorheen worden geduid als gevolg van ziekte. De bevindingen kunnen namelijk de onderliggende fysiologie van vermoeidheid en verminderde inspanningstolerantie verklaren.

Vraag 10

Op welke manier bent u van plan om betrokken veldpartijen aan te spreken op hun verantwoordelijkheid om in het kader van de afspraken van het Integraal Zorgakkoord om de complexe postcovidzorg te centraliseren in gespecialiseerde expertisecentra en daar de transitiemiddelen voor het opstarten van dergelijke expertisecentra voor behandeling en onderzoek, te (laten) financieren uit de reeds beschikbare transitiegelden van het IZA?

Zoals in het antwoord op vraag 4 is aangegeven, zijn er in het IZA geen specifieke afspraken gemaakt over concentratie en spreiding van post-COVID zorg. Het is uiteraard wel van belang dat partijen zo passend mogelijk vorm geven aan post-COVID zorg en hierover afspraken maken. Zoals eerder vermeld zie ik het hierbij als mijn taak om partijen samen te brengen en te stimuleren om de benodigde stappen te zetten. Zo faciliteer ik in lijn met motie Drost het gesprek tussen betrokken partijen en moedig ik hen aan om de organisatie van integrale ondersteuning voor post-COVID patiënten te verbeteren.

Vraag 11

Hoe staat u tegenover samenwerking op internationaal niveau om kennis en best practices uit te wisselen met andere landen? Bent u bereid om de ruimte te geven (al dan niet via de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of het Zorginstituut Nederland (ZIN) om binnen de huidige wettelijke kaders (experimentele) behandelmethoden toe te staan in die expertisecentra, die bijvoorbeeld in andere landen (met vergelijkbare zorgsystemen) reeds succesvol toegepast worden?

Het is goed om ervaringen en kennis over post-COVID tussen landen uit te wisselen. Zo zet ik met het Europees expertisenetwerk post-COVID in op meer Europese samenwerking rondom het uitwisselen en verbinden van kennis en onderzoek naar post-COVID. Het is aan het zorgveld om te beoordelen wat goede zorg is. Indien besloten wordt dat een behandelmethode succesvol is, wordt deze opgenomen in de richtlijnen. Om in aanmerking te komen voor vergoeding moet de zorg daarnaast ook voldoen aan andere pakketcriteria (bijvoorbeeld uitvoerbaarheid). De IGJ houdt hierbij toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Vraag 12

Welke mechanismen gaat u implementeren voor het monitoren en evalueren van de effectiviteit van het beleid (zorg en arbeid) rondom mensen met postcovid?

Op dit moment zijn er middelen beschikbaar voor het ZonMw post-COVID onderzoeksprogramma tot en met 2026. ZonMw monitort de voortgang van de gefinancierde projecten, middels voortgangs- en eindverslagen, en zal op haar website verslag doen van de toegekende subsidies en van de resultaten van het onderzoek.
Verder is de inrichting van monitoring en evaluatie van de effectiviteit van de zorg voor post-COVID patiënten aan het zorgveld. De medische wereld kent haar eigen kwaliteitssystemen en methodieken om continu te leren en om de effectiviteit van behandelingen te evalueren.
Ten aanzien van arbeid heeft het MIT als onderdeel van de sociaal-maatschappelijke context in juni 2023 een advies met een analyse van de maatschappelijke gevolgen van post-COVID uitgebracht7. Dit advies bevatte ook een stand van zaken omtrent post-COVID en arbeid. Het MIT is bevoegd aanvullende adviezen te geven. Daarmee heeft het MIT een adviserende en signalerende rol voor het kabinet. Hiermee kan het kabinet het perspectief van mensen met post-COVID borgen bij het opstellen van beleid, de onderzoeksprogramma’s, de kennisverspreiding en bij de uitvoering van diverse maatregelen.

Vraag 13

Kunt u deze vragen elk afzonderlijk en binnen drie weken beantwoorden?

Helaas heb ik deze termijn niet gehaald. Ik heb mijn uiterste best gedaan uw vragen zo snel mogelijk te beantwoorden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het beeld dat in het artikel wordt geschetst door medewerkers van GGD Noord- en Oost-Gelderland over de huidige staat van de GGD’en in deze regio?1

Het beeld van onrust binnen de organisatie dat in het artikel wordt geschetst, gaf mij reden tot navraag en overleg met de Vereniging Nederlandse Gemeenten en GGD Noord- en Oost-Gelderland. Ik heb van GGD Noord- en Oost-Gelderland (GGD NOG) begrepen dat er anonieme bronnen zijn die dit geschetst hebben en dat daarom de precieze informatie niet geverifieerd kan worden. GGD NOG geeft zelf aan dat deze signalen al ouder zijn, zoals wordt aangegeven in het artikel. GGD NOG heeft aangegeven de afgelopen periode grote stappen gezet te hebben om de basis weer op orde te maken en daar de komende periode ook op te blijven inzetten. Het medewerkersonderzoek van november 2023 laat bijvoorbeeld ook zien dat GGD NOG goed scoort op sociale veiligheid: medewerkers geven aan zich veilig te voelen op hun werk. Daarnaast heeft GGD NOG verschillende medische functies inmiddels structureel ingevuld waarmee de continuïteit is gewaarborgd.
Tevens heb ik bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) navraag gedaan naar deze signalen. Van de IGJ heb ik vernomen dat zij in september 2022 signalen ontving over de structurele personeelstekorten bij de afdeling Infectieziektebestrijding (IZB) van deze GGD. Naar aanleiding hiervan heeft de IGJ in de periode oktober 2022 tot en met november 2023 nauwgezet zicht gehouden op de actuele situatie bij de afdeling IZB, de maatregelen die op korte en middellange termijn werden genomen door de Directeur Publieke Gezondheid (DPG) en het effect van deze maatregelen op de feitelijke situatie bij de afdeling IZB. Medio november 2023 concludeerde de IGJ dat de maatregelen die waren genomen tot verbeteringen bij de afdeling IZB hadden geleid. Wel was de uitvoering van de IZB kwetsbaar en is dit nog steeds een punt van zorg. De IGJ blijft hierover, alsook over de signalen die recent in de media zijn verschenen, in gesprek met de DPG.

Vraag 2

Is het bekend of bij GGD’s in andere regio’s vergelijkbare signalen zijn? Wordt hier onderzoek naar gedaan? Zo nee, ziet u op basis van deze berichtgeving aanleiding om onderzoek te doen bij de andere GGD’s in Nederland? Kunt u uw antwoord toelichten?

In de Wet publieke gezondheid (Wpg) is vastgelegd dat gemeenten op regionaal niveau gezamenlijk een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) instellen. Het algemeen bestuur van de GGD, dat bestaat uit wethouders van de gemeenten in een regio, stuurt de directeur Publieke Gezondheid (DPG) aan. Hiermee is de rol van de GGD wettelijk geborgd via gemeenten. De financiering loopt via het Gemeentefonds en daarmee ligt het opdrachtgeverschap van de GGD’en voor deze taken ook primair bij de gemeenten.
Ik heb uit GGD-regio’s of via de GGD GHOR NL geen vergelijkbare signalen ontvangen. Vanwege de gekozen verantwoordelijkheidsverdeling in het stelstel ziet VWS geen rol voor zichzelf om dergelijk onderzoek op te pakken. Voor zover ik weet, zien gemeenten vanuit hun autonome rol als opdrachtgever richting GGD’en ook geen aanleiding een onderzoek te starten.

Vraag 3

Hoe groot was het verloop van GGD Noord- en Oost-Gelderland vanaf 2020 tot nu, uitgedrukt in cijfers en uitgesplitst naar reden voor vertrek?

Ik heb GGD Noord- en Oost-Gelderland (GGD NOG) gevraagd naar deze cijfers, maar zij concludeerden dat hier geen adequaat beeld van te schetsen is, aangezien er veel tijdelijke krachten hebben gewerkt aan de coronacrisis. De cijfers geven daarom een vertekend beeld. Op het hoogtepunt van de coronacrisis waren er 1.500 extra mensen aan het werk; in het najaar 2023 had GGD NOG ca. 340 medewerkers (ca. 225 fte). Dit is ongeveer vergelijkbaar met het aantal medewerkers van voor de coronacrisis.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de opmerking: «Vroeger ging het over mensen, nu alleen maar over geld», die aan het eind van het artikel gemaakt wordt door een medewerker?

Aangezien deze opmerking anoniem is gemaakt, kan ik hier niet dieper op ingaan, omdat ik niet kan verifiëren wat hiermee precies wordt bedoeld.

Vraag 5

Hoe hoog was de gemeentelijke financiering voor GGD Noord- en Oost-Gelderland van 2015 tot nu uitgesplitst per jaar?

In onderstaande tabel vindt u een overzicht van de gemeentelijke financiering aan GGD NOG. Dit bedrag betreft taakveld 7.1 uit de Wet PG met uitzondering van jeugdgezondheidszorg 0–4 jarigen. Voor de gemeente Apeldoorn wordt vanaf 2017 jeugdgezondheidzorg 0–18 jarigen niet meegenomen.2
2023
835.111
€ 14.158.341
2022
831.319
€ 12.623.483
2021
827.802
€ 12.135.291
2020
824.162
€ 11.693.169
2019
820.759
€ 11.108.227
2018
817.453
€ 10.385.697
2017
812.262
€ 10.302.308
2016
812.224
€ 11.124.369
2015
811.298
€ 11.114.105

Vraag 6

Erkent u dat bepaalde mensen niet meer de zorg krijgen waar zij recht op hebben door deze problemen bij de GGD’s? Kunt u uw antwoord toelichten?

GGD’en zijn een uitvoeringsorganisatie die voor meerdere partijen diensten leveren. Naast de financiering vanuit gemeenten ontvangen individuele GGD’en ook gelden via andere kanalen, zoals ZonMW, kennisinstellingen of uit private middelen. In een rapport van AndersonElffersFelix «GGD in beeld» dat in 2017 in opdracht van het Ministerie van VWS is uitgevoerd, is nagegaan welke taken de GGD’en uitvoeren en welke capaciteit hiervoor beschikbaar is. (Kamerstukken II 2016–2017, 32 620, nr. 277.) Uit dit rapport bleek dat destijds landelijk circa 50% van de financiering van GGD’en uit vaste gemeentelijke bijdragen kwam. De gemeentelijke bijdrage is vaak op basis van een bedrag per inwoner. De overige middelen die GGD’en ontvangen, zijn afkomstig van contractafspraken, subsidies en de markt. Uit navraag bij de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) heb ik geen signalen ontvangen waaruit blijkt dat de wettelijke taken die door de GGD’en uitgevoerd moeten worden niet kunnen worden gegarandeerd. Gelet op de signalen, wil ik met de VNG bespreken of onderzoek nodig is om een landelijk beeld te krijgen.

Vraag 7

Kunt u een schatting geven van hoeveel mensen door deze situatie bij de GGD Noord- en Oost-Gelderland niet meer gegarandeerd zijn van goede zorg? Welke type zorg heeft het meest te lijden onder deze problemen en welke mensen worden naar schatting het meest getroffen door deze situatie? Welke stappen gaat u als Staatssecretaris ondernemen, eventueel in samenwerking met de gemeenten, om ervoor te zorgen dat deze mensen zo spoedig mogelijk geholpen worden?

Zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 6, heb ik geen aanwijzingen dat de zorg niet gegarandeerd is. Overigens wordt, naast de inzet op preventie, in het kader van pandemische paraatheid de infectieziektebestrijding (IZB) bij de GGD’en versterkt. In 2023 en 2024 is in totaal ruim 75 mln. beschikbaar voor het versterken van de IZB en pandemische paraatheid bij de GGD’en. Vanaf 2025 is ongeveer 44 miljoen structurele financiering beschikbaar om hierop voort te bouwen.

Vraag 8

In hoeverre relateert u de genoemde problemen in dit artikel aan het financieringsprobleem bij de GGD’s, zoals die eerder naar voren is gebracht in de initiatiefnotaNu investeren in de GGDvan de leden Van Gerven en Hijink?2

Zoals ambtsvoorgangers Minister van VWS De Jonge, Minister voor medische zorg en sport Van Ark en Staatssecretaris volksgezondheid Blokhuis in reactie op de initiatiefnota in hun brief van 9 juli 2021 aangaven (Kamerstuk 35 758, nr. 3), is het lastig te beoordelen of de financiering van de GGD’en passend is bij de taken die ze hebben. Het zoeken van de juiste intensiteit van
taken en de bijbehorende financiering is een iteratief proces van onderhandelingen tussen professionele uitvoeringsdiensten en bestuurders, in dit geval de gemeenten. Zie ook mijn antwoord op vraag 10.

Vraag 9

Deelt u de mening dat GGD’s een essentiële rol hebben als het gaat om het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen? Welke gevolgen verwacht u als gevolg van de problemen bij de GGD’s ten aanzien van doel om sociaaleconomische gezondheidsverschillen terug te dringen?

GGD’en zijn een van de partijen die een belangrijke rol hebben op het gebied van het verminderen van sociaaleconomische gezondheidsachterstanden, met name op het gebied van kennis en advisering. De aanpak van gezondheidsachterstanden is complex en niet eenvoudig op te lossen omdat ze vaak samenhangen met andere problemen, zoals armoede, schulden en een slechte leefomgeving. Daarom is een brede aanpak met inzet van verschillende partijen nodig. Met het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) krijgen gemeenten structureel financiële ondersteuning om een integrale aanpak van gezondheid en gezondheidsachterstanden vorm te geven. Hierbij spelen GGD’en een belangrijke rol als kennisadviseur. In het GALA zijn afspraken tot en met 2025 gemaakt over het versterken van de GGD’en in deze rol als kennisadviseur.

Vraag 10

Deelt u de mening dat deze problemen niet als incidenten moeten worden beschouwd, maar voortkomen uit een systeem en dat dus structurele oplossingen nodig zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Individuele GGD’en ontvangen – naast de financiering van gemeenten – ook gelden via andere kanalen, zoals ZonMw, kennisinstellingen, zorgverzekeraars of uit private middelen. Om die reden kunnen incidenten mijns inziens niet direct toegeschreven worden aan het systeem van de publieke gezondheid. Wel noem ik de twee rapporten die in 2023 zijn uitgebracht door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Deze rapporten dienen als belangrijke uitgangspunten voor de toekomst van de publieke gezondheid.
De inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft in de winter van 2022/23 bij de GGD’en een beeld opgehaald van de stand van zaken op dat moment. Dit heeft geleid tot het rapport GGD’en werken toegewijd aan herstel publieke gezondheid.4 Centraal in de bezoeken van de IGJ stond de vraag welke stappen worden gezet om de versterking vorm te geven en welke knelpunten en risico’s er zijn. De inspectie doet ook aanbevelingen voor versterking van de publieke gezondheidszorg. Zij geeft aan dat het goed zou zijn de samenwerking met regionale zorgpartijen te versterken en dat een samenhangende aanpak tussen landelijk, regionaal en lokaal beleid en uitvoering nodig is. Ook geeft de Inspectie aan dat de GGD benut moet worden voor een stevigere inbedding en dat het belangrijk is te investeren in een GGD voor aantrekkelijker werkgeverschap. Voor dit laatste punt geeft de GGD ook een aantal adviezen in haar rapport, zoals aantrekkelijke arbeidsvoorwaarden of het vak meer onder de aandacht brengen bij studenten geneeskunde en verpleegkunde. Ook noemt de Inspectie het belang van taakherschikking en verschuiving en de aandacht voor innovatie die nodig is.
Op 18 april jongstleden heeft de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) het advies Op onze gezondheid5 over de publieke gezondheid gepubliceerd, waarin ook de noodzaak van een versterking van de slagkracht van GGD’en wordt aangehaald. Dit advies is op 23 mei 2023 aangeboden aan de Tweede Kamer (Kamerstuk 32 793, nr. 693). Zoals ik op 28 augustus 2023 in mijn beantwoording op Kamervragen van het lid Van Esch (PvdD) over het opnemen van gezondheidsdoelen in de wet (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2022–2023, nr. 3443) heb aangegeven, is een reactie op het advies van de RVS aan het volgende kabinet.
Op dit moment ben ik met veldpartijen in gesprek over de toekomst van de publieke gezondheid. Naast de doorlopende opgaven zoals de vaccinatiegraad, bevolkingsonderzoeken en de infectieziektebestrijding staat Nederland voor een aantal belangrijke opgaven, zoals het verminderen van gezondheidsachterstanden, het bevorderen van mentale gezondheid en het zorgen voor een gezonde leefomgeving. Hiervoor is een goedwerkend stelsel van publieke gezondheid essentieel. De samenwerking tussen Rijk, het RIVM, gemeenten, JGZ-organisaties en GGD’en staat niet stil. Door alle spelers wordt hard gewerkt aan de publieke gezondheid op zowel landelijk, regionaal als lokaal niveau.
Desalniettemin is er zoals gezegd de afgelopen periode ook een aantal kritische rapporten verschenen die het huidige stelsel van publieke gezondheid onder de loep nemen en oproepen tot verder nadenken over deze toekomst van de Publieke Gezondheid. De publieke gezondheid heeft een stevig fundament nodig om goed in te kunnen spelen op de maatschappelijke uitdagingen die er liggen. Dit vergt een visie op het stelsel van de Wet Publieke Gezondheid, de samenhang met andere wetten (Wmo, Wlz, Zvw, Jeugdwet) en ook een goede samenwerking met andere departementen.
Om beter voorbereid te zijn op een volgende pandemie wordt de Wpg in tranches aangepast. De inhoud van de tranches komt voort uit het beleidsprogramma pandemische paraatheid, waarbij gebruik is gemaakt van evaluaties van en lessen tijdens de bestrijding van de covid-19-pandemie.
Daarnaast gaan we dit jaar aan de slag om op verschillende thema’s die de publieke gezondheid aangaan verdieping aan te brengen en zo te werken aan het genoemde stevige fundament. Dit doen we in samenspraak met relevante partijen, zoals GGD GHOR NL, DPG-en van GGD’en, JGZ-uitvoerders en de VNG. Daarbij zullen ook dwarsdoorsnijdende onderwerpen aan bod komen, zoals het vraagstuk rondom de centrale of decentrale aansturing of de slagkracht van GGD’en. Ik verwacht dat mijn opvolgers zich verder over dit vraagstuk zullen buigen en knopen zullen doorhakken.

Vraag 11

Welke stappen gaat u als Staatssecretaris, eventueel in samenwerking met de gemeenten, ondernemen om van deze GGD’s weer gezonde organisaties te maken?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 10 heb aangegeven, zal ik de komende periode met relevante partijen in gesprek gaan over de toekomst van de publieke gezondheid en nagaan welke beleidsimpulsen er nodig zijn om het systeem toekomstbestendig te houden. Ik vertrouw erop dat een nieuw kabinet deze input meeneemt bij het maken van eventuele beslissingen hieromtrent.

Vraag 12

Bent u bereid om deze vragen één voor één te beantwoorden?

Ja, zie hierboven.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u antwoorden gaf op vragen van de vaste commissie voor Financiën over uw brief van 3 juli 2023 inzake het Afbakeningsdocument van het Ministerie van Financiën met overzicht van de beschikbare informatie over de hotspot COVID-19?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich dat u over de sms’jes van de huidige bewindspersonen antwoordde: «Daarnaast worden per 4 oktober 2022 de chatberichten op de telefoons van bewindspersonen veiliggesteld, conform de tijdelijke instructie van de MR. Eind 2023 zullen de zakelijke chatberichten van de huidige bewindspersonen en ambtelijke top op een locatie staan die onder beheer van de organisatie is.»?

Ja, zie voor de genomen maatregelen het antwoord op vraag 5.

Vraag 3

Kunt u per bewindspersoon en per topambtenaar (plv. directeur-generaal en hoger en andere ambtenaren die sleutelfunctionaris zijn volgens de hotspotdefinitie) in functie in de periode maart 2020–december 2023 aangeven of en wanneer de berichten zijn veiliggesteld en hoeveel berichten per persoon en over welke periode?

De bewindspersonen van het huidige demissionaire kabinet en ambtelijke leiding bewaren sinds 4 oktober 2022 de zakelijke chatberichten op de telefoon en in de iCloud.
Bij het aftreden van het voorgaande kabinet Rutte III in januari 2022 zijn er bij FIN geen chatberichten van bewindspersonen veiliggesteld. De chatberichten van de Staatssecretaris voor Toeslagen en Douane zijn, op een later moment, alsnog veiliggesteld.
Voor bewindspersonen en ambtelijke leiding geldt dat sinds september 2023 chatberichten bij vertrek van de telefoon worden gehaald en in een door het ministerie beheerde omgeving worden opgeslagen. Dit is sindsdien gebeurd voor Minister Kaag en een plaatsvervangend secretaris- generaal. Het gaat om berichten vanaf 1 januari 2020 tot moment van aftreden c.q. uitdiensttreden.
Van de volgende bewindspersonen zijn de chatberichten veiliggesteld door het ministerie: Minister Kaag en Staatssecretaris van Huffelen.
Van de volgende bewindspersonen zijn geen chatberichten veiliggesteld door het ministerie: Minister Hoekstra en Staatssecretaris Vijlbrief.
Sinds de aanvang van de hotspot in maart 2020 zijn er vijf ambtenaren uit dienst gegaan waarvan de chatberichten niet zijn veiliggesteld door het ministerie: twee directeuren-generaal en drie plaatsvervangend directeuren-generaal. Van deze ambtenaren zijn er vier nog in dienst van de Rijksoverheid (deze hebben hun telefoonnummer behouden). Met alle vijf wordt contact gelegd om mogelijk alsnog berichten veilig te stellen. Zie voor de genomen maatregelen ook het antwoord op vraag 5.

Vraag 4

Herinnert u zich dat in de beslisnota staat: «van de oud bewindspersonen zijn momenteel alleen de berichten van mw. Van Huffelen bij FIN aanwezig. Deze zijn verstrekt voor een ander doel.»?

Ja.

Vraag 5

Kunt u aangeven wanneer aan de voormalig bewindspersonen op Financiën sinds januari 2020 gevraagd is hun berichten veilig te stellen en op welke wijze dat gebeurd is?

Sinds de aanvang van de coronapandemie is het beleid rondom het archiveren van chatberichten enige malen aangescherpt en gecommuniceerd. Hier volgt een chronologisch overzicht:
Toen de coronapandemie uitbrak gold het Rijksbeleid over het gebruik en opslag van berichten uit juli 2019 en de Instructie Archivering chatberichten uit oktober 2019 van het SG-overleg. Deze zijn in mei 2020 binnen FIN vertaald naar instructies voor alle ambtenaren en intern gecommuniceerd. Daarbij golden de volgende aanwijzingen voor de politieke en ambtelijke leiding:
Het vastleggen van de individuele berichten moet gebeuren in het documentmanagementsysteem, tenzij de inhoud van de berichten al op een andere manier is vastgelegd, bijvoorbeeld in een gearchiveerde e-mail of in een nota. Na het vastleggen mochten de oorspronkelijke berichten van de telefoon worden verwijderd.
Voor bewindspersonen en de ambtelijke leiding zijn deze regels later aangescherpt op basis van het kabinetsbesluit van 4 oktober 2022.
Op 4 oktober 2022 is, in de MR besloten dat de chatberichten van de leden van het kabinet bewaard worden voor veiligstelling en archivering. Kabinetsleden zullen geen chatberichten meer verwijderen, met uitzondering van partijpolitieke en privéberichten, aangezien die niet onder de reikwijdte van de Archiefwet vallen. Hierover zijn de bewindspersonen bij FIN geïnformeerd via de tijdelijke instructie bewaren chatberichten voor bewindspersonen, welke op 20 oktober 2022 nader is toegelicht in een nota. De chatberichten zijn in eerste instantie veiliggesteld op de telefoons van de bewindspersonen en in de iCloud.
In de kabinetsreactie van 6 april 20232 op verschillende adviesrapporten over chatberichtenarchivering en informatiebeheer is aangegeven welke activiteiten interdepartementaal in gang gezet zijn om het archiveren van chatberichten in lijn met de eisen van de Archiefwet te brengen. FIN sluit bij deze activiteiten aan en neemt deel aan een pilot voor geautomatiseerd vastleggen van berichtenverkeer.
Medio 2023 is de tijdelijke instructie bewaren chatberichten voor bewindspersonen aangescherpt. Op 15 september is deze ter informatie aan het parlement aangeboden3. In de instructie zijn de afspraken aangescherpt die als doel hebben om vernietiging van chatberichten en -conversaties te voorkomen. Deze aanpassingen heeft het Ministerie van Financiën doorgevoerd in de opzet van het proces van veiligstellen van chatberichten.
Bij aftreden of uitdiensttreden van bewindspersonen of ambtelijke leiding worden chatberichten van de telefoons gehaald en veiliggesteld op een door de organisatie beheerde locatie. Dit is gebeurd bij het vertrek van een topambtenaar in september 2023 en bij het aftreden van Minister Kaag.
Het ministerie is in juli 2022 gestart met het inrichten van een proces om de berichten tweemaandelijks van de telefoons van politieke en ambtelijke leiding af te halen. Bij chatberichten lopen zakelijke, privé en partijpolitieke communicatie regelmatig door elkaar. Dat vraagt om een veilige manier van ophalen, opslaan en toegangsbewaking die voldoet aan hoge eisen wat betreft informatiebeveiliging en privacy. Daarvoor zijn meerdere scenario’s verkend. Tegelijk is het ministerie aangesloten bij interdepartementale ontwikkelingen om zo gelijkwaardige oplossingen en procedures voor het archiveren van chatberichten te realiseren. Ook interdepartementaal zijn nog niet alle vragen over het archiveren beantwoord. Het inrichten van het proces heeft zodoende veel meer tijd gevraagd dan eerder is ingeschat.
FIN heeft het streven om begin Q2 2024 van alle bewindspersonen van dit demissionair kabinet en de ambtelijke leiding de SMS-, iMessage- en Whatsappberichten, vanaf 1 januari 2020 of het moment van aantreden, veilig te stellen in de beheerde omgeving.
De inspanningen zijn vooralsnog vooral gericht op het borgen dat er geen zakelijke berichten verloren gaan. Het gaat om opslag van alle chatberichten op een, afgeschermde, beheerde omgeving, in afwachting van een technische voorziening voor de archivering en rijksbrede richtlijnen voor de bewaartermijnen voor chatberichten en instemming van de medezeggenschap.

Vraag 6

Herinnert u zich dat in het afbakeningsdocument2 (waarvan wij alleen de definitieve versie uit september 2011 ontvangen hebben) in de maatregelentabel van het kerndepartement stond: Bron: berichtenapps In scope hotspot: ja, voor wat betreft besluitvorming die niet op een andere wijze is vastgelegd. Onduidelijk is in hoeverre dit is gebeurd. Risico dat informatie op korte termijn verloren gaat: midden Maatregelen naar bron/proces:

Ja.

Vraag 7

Kunt u aangeven wanneer welke maatregelen uit de vorige vraag genomen zijn, of er inzicht is in de omvang van het probleem en of het opgelost is?

Het ministerie heeft inzicht in de personeelswisselingen binnen de ambtelijke leiding tussen maart 2020, de start van de hotspot Covid-19 voor het Ministerie van Financiën, en september 2023. Binnen de ambtelijke leiding zijn sinds maart 2020 (aanvang hotspot Covid-19 bij FIN) op niveaus van (plaatsvervangend) DG’s 5 functionarissen vetrokken bij Financiën. Enkele daarvan hebben mogelijk relevante chatberichten voor de covid-19 hotspot. Indien dit zo is worden deze daar opgehaald.
Zie voor overige maatregelen het antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Kunt u er zorg voor dragen dat de chatberichten in het hotspotarchief worden opgenomen? Kunt u aangeven hoe u dat zult doen?

Ja. De SMS-, iMessage- en Whatsappberichten uit de coronaperiode van de bewindspersonen van dit demissionair kabinet en ambtelijke leiding worden begin Q2 2024 veiliggesteld op een locatie die onder beheer is van het ministerie. Uit deze verzameling worden daarna handmatig de conversaties geselecteerd die daadwerkelijk betrekking hebben op beleid en maatregelen t.a.v. de coronapandemie. Deze komen in het hotspotarchief.
Voordat de uiteindelijke selectie en archivering kan gebeuren moeten de rijksbrede richtlijnen voor het archiveren van chatconversaties helder zijn. Het Nationaal Archief werkt momenteel aan een modelselectielijst met een richtlijn voor de bewaartermijnen en aanwijzingen voor het valideren en selecteren van berichten.

Vraag 9

Kunt u er zorg voor dragen dat de chatberichten van bewindspersonen en sleutelfunctionarissen beschikbaar zijn voor de parlementaire enquête corona?

Ja. Zie ook het antwoord bij vraag 8.

Vraag 10

Kunt u aangeven over welke periode uw chatberichten als Minister van Buitenlandse Zaken en van Financiën zijn veiliggesteld?

Voor de periode van mw. Kaag als Minister van Buitenlandse Zaken geeft het Ministerie van Buitenlandse Zaken aan dat er door BuZa geen chatberichten veiliggesteld zijn.
Het Ministerie van Financien heeft bij het aftreden van mw. Kaag de SMS-, iMessage- en Whatsappberichten uit de periode 1 januari 2020–4 januari 2024 veiliggesteld. Hiermee zijn dus ook de SMS-, iMessage- en Whatsappberichten uit de periode 1 januari 2020–17 september 2021 van mw. Kaag als bewindspersoon bij BuZa veiliggesteld.

Vraag 11

Kunt u deze vragen een voor een beantwoorden voordat u vertrekt als Minister van Financiën?

Het streven is geweest te antwoorden binnen de gebruikelijke termijn van 3 weken, wegens interdepartementale afstemming heeft dit langer geduurd.

Vraag 1

Klopt het dat de staat een voorlopige koopovereenkomst heeft gesloten over de verkoop van vaccinontwikkelaar Intravacc met FDI BioSciences BV?1

De Staat is met de koper FDI BioSciences BV overeengekomen 100% van de aandelen van Intravacc B.V. aan dit bedrijf te verkopen. Overeengekomen is de aandelen te verkopen en over te dragen als aan de resterende voorwaarden die zijn gesteld, is voldaan.

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom u het ontwikkelen en verbeteren van vaccins niet langer als een publieke taak beschouwt, voortvloeiend uit artikel 22, lid 1, van de Grondwet («de overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid»)?

Zoals de voormalig Minister van VWS heeft aangegeven bij de schriftelijke beantwoording van vragen uit de Tweede Kamer2 stelt artikel 22 van de Grondwet inderdaad dat de overheid maatregelen moet treffen ter bevordering van de volksgezondheid. Ter invulling van die taak is voor de publieke gezondheidszorg en de bestrijding van infectieziekten in de Wet publieke gezondheid een stelsel met rollen voor onder andere het RIVM, gemeenten en de GGD’en voorzien. Artikel 22 van de Grondwet laat onverlet dat ook marktpartijen een rol kunnen spelen in het stelsel, zoals bij de ontwikkeling en productie van vaccins, geneesmiddelen en hulpmiddelen. En zij pakken deze rol ook. Het publieke belang van beschikbaarheid van vaccins betekent dus niet dat ook de ontwikkeling en het verbeteren van vaccins als een publieke taak moet worden beschouwd.

Vraag 3

Kunt u toelichten waarom het verkoopproces rond Intravacc tijdens de coronapandemie werd opgeschort? Welke voordelen bood staatseigendom op het gebied van vaccinontwikkeling tijdens de pandemie?

In 2020 is het verkoopproces tijdelijk on hold gezet vanwege de coronapandemie. Dit werd gedaan op verzoek van de Kamer, zoals aangegeven in de kamerbrief van 17 december 20203 met als primaire motivatie «zorgvuldigheid boven snelheid». Vervolgens is onderzocht of er een noodzaak was om Intravacc B.V. niet te verkopen om mogelijk publieke belangen rond vaccinontwikkeling te borgen. Gelijktijdig is per 1 januari 2021 een beleidsdeelneming ingericht voor de duur van maximaal twee jaar. De intentie was altijd om Intravacc B.V. op afstand te plaatsen van de Rijksoverheid, met behoud van de borging van de publieke belangen, waarbij een nadere afweging aan het volgende kabinet werd gelaten. Een belangrijke afweging in de besluitvorming was een mogelijke rol voor Nederland bij het ontwikkelen van een toen nog niet bestaand COVID-19 vaccin. Daarom is in 2020 aan Intravacc een opdracht gegeven om een vaccin te ontwikkelen voor COVID-19. Deze opdracht is echter eind 2021 beëindigd omdat er meerdere geschikte commerciële vaccins op de markt waren en er nog geen zicht was op een Intravacc COVID-19 vaccin.

Vraag 4

Welke lessen trekt u uit de eerdere verkoop van de productietak van het Nederlands Vaccinatie Instituut (NVI) in 2012 aan een partij uit India? In hoeverre is de staat (te) afhankelijk geworden van de ontwikkeling en productie van vaccins door een beperkt aantal commerciële partijen?

De productiediensten en faciliteiten van het NVI zijn destijds verkocht, omdat het voor een kleine producent als NVI steeds moeilijker werd om tegen acceptabele kosten te voldoen aan de steeds strenger wordende kwaliteitseisen en omdat voor een rendabele vaccinproductie schaalgrootte van essentieel belang is. Deze schaalgrootte kan in een publieke setting niet bereikt worden, maar in een private, meer internationaal georiënteerde, setting wel. Vervolgens is BBIO (voormalig productie onderdeel van NVI) afgelopen jaar in staat gebleken om als privaat bedrijf een succesvolle aanbieding te doen voor een contract in het kader van pandemische paraatheid van de Europese Commissie (EU-FAB). Voor het tweede deel van uw vraag verwijs in naar het antwoord bij vraag 5, waarin de afweging tot het besluit tot verkoop wordt toegelicht.

Vraag 5

Kunt u aangeven wat u precies bedoelt met de opmerking in uw Kamerbrief van 6 juli 2022 over dat met de herstart van het verkoopproces aandeelhouderschap van de staat niet nodig is om publieke belangen te borgen, maar wel «een goed functionerend ecosysteem»? Uit welke bedrijven en kennisinstellingen bestaat dit ecosysteem? Hoe ondersteunt de overheid dit ecosysteem concreet? En hoe behoudt de Nederlandse samenleving laagdrempelig toegang tot de producten en diensten van dit ecosysteem?

In de brief aan de Tweede Kamer als antwoord op de motie Tielen van 30 maart 20234 heeft de voormalig Minister van VWS aangegeven dat de beschikbaarheid van en toegang hebben tot vaccins een publiek belang is. In de brief staat onder andere dat het belang het beste wordt behartigd door in EU-verband in te zetten op zowel een goed functionerend vaccin-ecosysteem als door samenwerking in internationaal verband. In Nederland en daarbuiten is een groot aantal bedrijven actief om vaccinconcepten te testen en gereed te maken voor grootschalige eindproductie. Deze producten komen vervolgens via de reguliere vaccinatieprogramma’s zoals het rijksvaccinatieprogramma beschikbaar voor de Nederlandse samenleving. Vaccinontwikkeling vraagt veel kennisontwikkeling, kapitaal en is een mondiaal proces. Het stimuleren hiervan geef ik op verschillende manieren vorm. Zo draag ik onder andere bij aan CEPI (Coalition for Pandemic Preparedness and Response). In CEPI komen overheden, bedrijven en andere organisaties samen om onderzoek naar pandemiebestrijding mogelijk te maken. De nadruk ligt hierbij sinds de oprichting in 2017 op de ontwikkeling van vaccins en daarvoor benodigde platformtechnologieën. Belangrijke doelstelling is ook het breed beschikbaar krijgen van vaccins. CEPI biedt mogelijkheden voor financiering van Nederlandse partijen en we verbinden Nederlandse partijen ook aan CEPI. CEPI heeft tot op heden ongeveer 86 miljoen euro geïnvesteerd in Nederlandse kennisinstellingen en bedrijven. Binnen de EU wordt daarnaast samengewerkt binnen HERA (Health Emergency Preparedness and Response Authority). HERA is een directoraat generaal van de Europese Commissie, dat in noodsituaties zal zorgen voor de ontwikkeling, productie en verdeling van geneesmiddelen, waaronder vaccins, en andere crisis gerelateerde medische producten. Ook is het stimuleren van R&D/innovatie naar nieuwe medische tegenmaatregelen bij een crisis, waaronder vaccins, één van de vijf kernprogramma’s van HERA. Voor een sterk Life Science en Health (LSH) ecosysteem trek ik samen op met de Minister van EZK en is door beide ministeries het expertisecentrum FAST (Future Affordable and Sustainable Therapy development) opgericht. Daarnaast wordt vanuit het Nationale Groeifonds via meerdere projecten bijgedragen aan de versterking van het ecosysteem zoals via Oncode Accelerator dat een ontwikkelpijplijn heeft voor therapeutische vaccins en via PharmaNL dat een programma heeft om het farmaceutische opleidingsaanbod te versterken en waar mogelijk te voorzien van een internationale uitstraling en aantrekkingskracht.

Vraag 6

In welke mate is er op het gebied van vaccinontwikkeling en -productie na deze verdere privatisering sprake van publieke financiering van onderzoek/innovatie en private winsten door de exploitatie van deze kennis?

Aan vaccinontwikkeling wordt zowel vanuit de publieke als vanuit de private sector een bijdrage geleverd, vaak ook in de vorm van een samenwerking. Hiervoor vindt onderzoek plaats bij zowel kennisinstellingen als bij bedrijven. Voor vaccinontwikkeling is veel onderzoeks-kapitaal nodig. Vooral in de vroege (vaak academische) fase is er veelal sprake van publiek gefinancierd onderzoek. Om onderzoeksresultaten te vertalen naar een toepassing in de praktijk wordt er samengewerkt met private partijen. Uiteindelijk moet de samenwerking leiden tot beschikbaarheid van vaccins die betaalbaar en bereikbaar zijn voor het publiek.
De Nederlandse federatie van Universiteiten (NFU) formuleerde hiervoor in overleg met vele partners 10 principes voor maatschappelijk verantwoord licentiëren.5 De NFU heeft hier onlangs een leidraad over gepresenteerd.6 Hiermee kunnen kennisinstellingen tegenprestaties vragen van bedrijven die mogelijk winst maken met de publiek gefinancierde kennis.

Vraag 7

Kunt u aangeven waarom u FDI BioSciences BV, dat pas onlangs is opgericht, beschouwt als een geschikte overnemende partij, passend bij de publieke waarborgen? Welke rol vervult FDI in het «ecosysteem»?

De koper is onderdeel van First Dutch Innovations B.V. («FDI»), dat is ontstaan uit de samenvoeging van de bedrijvenportefeuille van het internationaal gerenommeerde onderzoeksinstituut TNO en het innovatieplatform van First Dutch. FDI is actief binnen drie kernthema’s: de energietransitie, klimaatverandering en de gezondheidszorg. Innovaties en innovatieve ondernemingen die binnen deze thema’s vallen worden binnen de FDI-structuur verder ontwikkeld en tot wasdom gebracht. Hierbij stelt FDI financieel rendement ten dienste van het maatschappelijk rendement en investeert zij voor de lange termijn. FDI streeft ernaar Intravacc B.V. binnen de FDI-groep als een zelfstandige Nederlandse onderneming te laten doorgroeien en zich verder te ontwikkelen als partner van publieke en private partijen en NGO’s.
Ook zijn andere ondernemingen binnen FDI actief (geweest) in de ontwikkeling tot (pre-)klinische fase van het onderzoek binnen de farmaceutische sector en heeft FDI ervaring op het gebied van vaccinontwikkeling.

Vraag 8

Welke waarborgen zijn er ten aanzien van het behoud van de betreffende kennis en hoogwaardige werkgelegenheid in Nederland? Heeft de staat aan FDI beperkingen opgelegd met betrekking tot het doorverkopen van het bedrijf of verplaatsing naar het buitenland? Zo ja, welke?

De toekomstige koper is bereid zich in te zetten voor de versterking van de positie van Intravacc B.V. in het Europese ecosysteem van vaccinontwikkeling en hoogwaardige werkgelegenheid te stimuleren. De Staat heeft met de koper een beding afgesproken t.a.v. het voor een bepaalde termijn niet doorverkopen van Intravacc B.V.

Vraag 9

Op welke wijze denkt u de zelfvoorzienendheid van Nederland op het gebied van de ontwikkeling en productie van vaccins te kunnen waarborgen?

Zoals de voormalig Minister van VWS heeft aangegeven in de schriftelijke beantwoording van vergelijkbare vragen van de Tweede Kamer7 is het van belang dat publieke en private belangen met elkaar te verbinden. Geneesmiddelenontwikkeling is complex en kostbaar, en vraagt kennis en expertise van alle betrokken partijen. Het publieke belang is zeker gediend met de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen, waaronder vaccins. Er wordt daarom nu ingezet op leveringszekerheid en het verminderen van ongewenste afhankelijkheden, omdat we als Nederland en de EU niet volledig zelfvoorzienend kunnen worden voor de ontwikkeling, productie en levering van alle medische producten.

Vraag 10

Kunt u het verkoopbesluit nog terugdraaien, gelet op het feit dat de nieuwe Tweede Kamer in meerderheid (zeer) kritisch is over de verkoop van Intravacc?

Nee, daartoe ben ik niet bereid gezien de mogelijke financiële en juridische gevolgen. Het getuigt daarnaast niet van een betrouwbare overheid als de verkoop nu teruggedraaid zou worden. Daarmee zou eveneens het aanzien van de Staat als betrouwbare partij geschaad kunnen worden.

Vraag 11

Kunt u deze vragen binnen twee weken beantwoorden?

De vragen zijn binnen de reguliere termijn beantwoord.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Oproep toxicologen: onderzoek alle eieren hobbykippen op PFAS»1 van 21 december?

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid om zo snel als mogelijk onderzoek te laten doen naar de concentraties PFAS in eieren van hobbykippen in de rest van het land? Waarom wel/niet?

Het bureau Risicobeoordeling & onderzoek (bureau) van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) voert op dit moment een risicobeoordeling uit waarin gekeken wordt naar mogelijke verschillen in risico’s voor de gezondheid van de consument door de consumptie van particuliere of commerciële eieren als gevolg van contaminatie met PFAS. Voor dit onderzoek zijn gegevens gebruikt van eieren verspreid door heel Nederland. De resultaten worden binnen afzienbare tijd verwacht.

Vraag 3

Welk handelingsperspectief gaat uitgebreid onderzoek u bieden om de gezondheid van de consumenten te beschermen? Welke wettelijke taak heeft de overheid om hierin op te treden?

Het is de taak van de overheid om de volksgezondheid van haar burgers te beschermen. Vorig jaar is daarom een onderzoeksprogramma naar PFAS gestart in Nederland. Het RIVM kijkt in dit onderzoek naar de verschillende blootstellingsroutes van PFAS, zoals voedsel en drinkwater. De resultaten van het brede onderzoeksprogramma moeten leiden tot handelingsperspectieven voor Nederlandse burgers hoe zij hun PFAS-blootstelling kunnen verminderen. Daarnaast heeft Nederland het initiatief genomen om te komen tot een EU restrictie die uitgaat van een zo breed mogelijk verbod op het gebruik van (producten met) PFAS. Dat verbod zal uiteindelijk leiden tot minder emissies naar het milieu en minder blootstelling via PFAS in producten.

Vraag 4

Hoe gaat u de communicatie aan met de gemeenten en inwoners van de gemeenten waar het eten van eieren van hobbykippen nu wordt afgeraden?

Er is regelmatig overleg tussen de betrokken gemeenten, provincies en ministeries. De communicatie met de inwoners wordt vooral door de gemeenten gedaan, ondersteund door de GGD’en. Landelijk is daarnaast informatie voor inwoners te vinden op de websites van het Voedingscentrum en het RIVM, op www.waarzitwatin.nl en op www.rijksoverheid.nl.

Vraag 5

Gaat u provincies en gemeenten financieel steunen bij verdere (lokale) onderzoeken naar de oorzaken en gevolgen van hoge PFAS-concentraties in voedsel, natuur en mensen?

Zoals genoemd bij vraag 4 vindt er hierover regelmatig overleg plaats tussen de provincies, gemeenten en het Rijk. Wat betreft (onaanvaardbare) risico’s die optreden als gevolg van ernstige bodemverontreiniging met PFAS ondersteunt IenW de provincies en gemeenten met het in beeld brengen van deze verontreinigingen en de aanpak daarvan.

Vraag 6

Welke maatregelen neemt u, om in het bijzonder de PFAS-inname bij kinderen terug te dringen?

Sinds januari 2023 gelden in Europa zogenoemde maximum limieten (MLs) voor PFAS in bepaalde voedingsmiddelen. Dat betekent dat in deze voedingsmiddelen niet meer dan een bepaald gehalte PFAS (in dit geval de 4 PFAS uit het EFSA-rapport) mogen zitten. Enkel als de voedingsmiddelen hieraan voldoen, mogen zij verkocht worden op de markt. In de komende tijd zal worden gekeken naar uitbreiding en verlaging van deze limieten.

Vraag 7

Bent u het met de stelling eens dat uitstoot van PFAS zo snel mogelijk verboden moet worden? Waarom wel/niet?

Ja. De aanwezigheid van PFAS in het milieu leidt nu al voor een deel van de bevolking tot normoverschrijding waardoor gezondheidsschade niet is uit te sluiten. Omdat de stoffen in het milieu nauwelijks afbreken, leidt aanvullende uitstoot onvermijdelijk tot hogere blootstelling en dus meer ook tot meer gezondheidsrisico’s. Om die reden heeft Nederland het initiatief genomen voor een breed Europees verbod op PFAS (zie ook vraag 8).

Vraag 8

Bent u het eens dat Nederland voorop moet lopen in het terugdringen van PFAS uitstoot in de leefomgeving van mensen?

Ja, Nederland doet dit door samen met Denemarken, Duitsland, Noorwegen en Zweden te werken aan een breed Europees verbod op PFAS. Dit is de belangrijkste stap in het terugdringen van de PFAS uitstoot. In Nederland is aanvullend hierop een minimalisatieverplichting van toepassing voor de emissies van Zeer Zorgwekkende Stoffen (ZZS). Als een bedrijf ZZS (zoals een aantal PFAS) uitstoot, dan is het bedrijf verplicht om deze emissie zoveel mogelijk te beperken. Als dat niet mogelijk is, dan moet het bedrijf de emissie tot een minimum beperken. Elke vijf jaar geldt een informatieplicht waarin het bedrijf moet onderbouwen welke stappen er zijn gezet om de emissies verder terug te dringen.

Vraag 9

Kampen andere Europese landen met dezelfde soort problemen door de aanwezigheid van PFAS in door particulieren geteeld eten? Kent u voorbeelden van wat deze landen doen om op nationaal niveau de PFAS die op deze manier bij inwoners binnenkomt terug te dringen?

Ja, ook andere landen kampen met dit probleem. Op dit moment is bekend dat in zowel Denemarken als België onderzoek is gedaan naar PFAS in eieren. In Denemarken is PFAS aangetroffen in biologische eieren. Het is niet duidelijk waar de PFAS in eieren vandaag komt. In België wordt een aantal tips gegeven om blootstelling aan PFAS te verminderen2. Daarnaast worden per gemeente maatregelen geadviseerd om het blootstellingrisico op PFAS te beperken3. Een voorbeeld is het afwisselen van eieren van eigen kippen met eieren uit de supermarkt om blootstelling aan PFAS te beperken.

Vraag 10

Tot welke (extra) acties van uw kant leiden de schokkende bevindingen uit dit artikel en het eerder verschenen artikel «PFAS in zeeschuim langs Nederlandse kust»2?

De Minister van IenW heeft u recent geïnformeerd over de uitkomst van het RIVM onderzoek naar PFAS in zeeschuim. Het RIVM concludeerde dat het nog niet mogelijk is iets te zeggen over de gemiddelde blootstelling aan PFAS via zeeschuim5. In het al lopende PFAS-onderzoeksprogramma zal het RIVM daarom deze blootstellingsroute verder onderzoeken.

Vraag 11

Bent u tevens bekend met het bericht «Flinke boete dreigt voor Chemours als het chemische stof opnieuw loost»3?

Ja.

Vraag 12

Blijft u provincies en gemeenten actief ondersteunen in juridische zaken die te maken hebben met PFAS-vervuiling? Is dat bij deze procedure het geval geweest?

Ja, het Ministerie van IenW is altijd bereid om hierover in gesprek te gaan met andere overheden. Daar kan op verschillende manieren ondersteuning uit voortkomen. Een voorbeeld hiervan is de ondersteuning die IenW geeft aan de gemeente Dordrecht via een specifiek uitkering (SPUK) voor de juridische procedure om Chemours aan te spreken op bodemverontreiniging met PFAS.
Bij het opleggen van de last onder dwangsom aan Chemours, voor de lozing van trifluorazijnzuur (TFA), heeft de provincie Zuid-Holland vanuit haar rol als bevoegd gezag opgetreden. Ondersteuning vanuit IenW is daarbij niet aan de orde geweest aangezien de provincie Zuid-Holland goed is uitgerust om een dergelijke procedure zelfstandig vorm te geven.

Vraag 13

Bent u bekend met de vergunningsaanvraag die reeds door het bedrijf is ingediend om TFA wél te mogen lozen?4

Ja.

Vraag 14

Vindt u het geloofwaardig dat dit bedrijf eerst aangeeft niet op de hoogte te zijn dat er binnen haar productieproces TFA vrijkomt, om vervolgens wel een vergunning hiervoor aan te vragen?

Het is niet aan IenW om te speculeren of Chemours al eerder op de hoogte was van het vrijkomen van TFA via het afvalwater. Indien blijkt dat het bedrijf al eerder op de hoogte was van het vrijkomen van TFA en verzuimd heeft om hiervoor een vergunning aan te vragen dan kan hier zowel bestuursrechtelijk als strafrechtelijk tegen worden opgetreden. De provincie Zuid-Holland is al in 2023 een bestuursrechtelijk traject gestart. Er is door de provincie Zuid-Holland aangifte gedaan bij het Openbaar Ministerie. Of er een strafrechtelijk traject zal volgen is aan het Openbaar Ministerie om te bepalen.

Vraag 15

Vindt u het, gezien uw lopende inspanningen om potentieel zeer zorgwekkende stoffen scherper te vergunnen, uit te leggen als er toch een vergunning voor deze stof wordt afgegeven aan Chemours?

Het is aan het bevoegd gezag om te beoordelen of een emissie kan plaats vinden en onder welke voorwaarden. Het Ministerie van IenW heeft van de provincie Zuid-Holland begrepen dat Chemours eind 2023 een vergunning heeft aangevraagd om TFA te mogen lozen op de gemeentelijke riolering. De aanvraag wordt momenteel door DCMR beoordeeld. Na een zorgvuldige beoordeling in afstemming met Rijkswaterstaat, zal DCMR namens gedeputeerde staten een ontwerpbeschikking opstellen waarop Chemours en anderen hun zienswijze kunnen geven. De planning is erop gericht de ontwerpbeschikking uiterlijk in het voorjaar van 2024 te publiceren.

Vraag 16

Gaat u het bevoegd gezag maximaal juridisch en financieel ondersteunen, als zij bezwaar maakt tegen de aangevraagde vergunning?

Ja, het Ministerie van IenW ondersteunt het bevoegd gezag hierbij binnen onze mogelijkheden, indien dat nodig mocht zijn.

Vraag 17

Heeft u middelen om dit bedrijf te dwingen tot maatregelen om de uitstoot te verminderen in plaats van dat ze een vergunning krijgt om nog meer mogelijk giftige stoffen uit te stoten? Bent u bereid deze in te zetten?

Indien een bedrijf niet voldoet aan de voorwaarden in de vergunning heeft het bevoegd gezag de mogelijkheid om bestuursrechtelijk op te treden met als doel de overtreding ongedaan te maken. Het bevoegd gezag heeft afhankelijk van de overtreding een aantal instrumenten tot zijn beschikking om handhavend op te treden om uitstoot door bedrijven te verminderen (zie ook vraag 15). Het gaat dan om waarschuwen, het voeren van een bestuurlijk gesprek en de last onder dwangsom. Bij overtredingen die niet zijn beëindigd door een last onder dwangsom beschikken ze vervolgens over drie instrumenten: een hogere last onder dwangsom, het toepassen van bestuursdwang of het intrekken van de vergunning. Naast het bestuursrechtelijke instrumentarium kan via het strafrecht worden opgetreden.

Vraag 18

Bent u bevoegd om grote uitstoters van PFAS, zoals Chemours, stil te leggen om de gezondheid van de omwonenden te beschermen? Wanneer vindt u dat een terechte stap?

Bij dit soort bedrijven is zowel sprake van milieubelastende activiteiten, zoals het emitteren naar de lucht of de bodem, of het lozen op een riolering, als van een lozingsactiviteit op een oppervlaktewaterlichaam. Voor beide soorten activiteiten geldt een andere vergunning en ook het bevoegd gezag is niet hetzelfde. Voor grote IPPC-bedrijven geldt dat de provincie het bevoegd gezag is voor de milieubelastende activiteiten. Voor een lozingsactiviteit op een oppervlaktewaterlichaam is, afhankelijk van of het gaat om een lozing op een regionaal water of een Rijkswater, het waterschap of de Minister van IenW (namens deze: Rijkswaterstaat) het bevoegd gezag.
Voor zover de Minister van IenW bevoegd gezag is, kan deze besluiten de vergunning in te trekken en zo de activiteit stil te leggen. Dit is echter alleen mogelijk als aan bepaalde gronden wordt voldaan, bijvoorbeeld als geen passende preventieve maatregelen ter bescherming van de gezondheid worden getroffen of als emissies niet zodanig kunnen worden beperkt dat een hoog niveau van bescherming van het milieu in zijn geheel kan worden bereikt. Het intrekken van de vergunning is bovendien alleen mogelijk als niet kan worden volstaan met wijziging van de aan de vergunning verbonden voorschriften.

Vraag 19

Kunt u deze vragen individueel beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de rechter huisartsen gelijk geeft in zaak over tarieven?1

Het is een wettelijke taak van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om prestaties en tarieven vast te stellen voor de zorg. Deze tarieven moeten gemiddeld kostendekkend zijn. Voor onder andere de huisartsenzorg voeren zij daartoe periodiek een kostprijsonderzoek uit. De NZa baseert de tarieven onder andere op informatie over de kosten, productie en omzet, die gedurende een kostprijsonderzoek wordt uitgevraagd bij een representatieve steekproef van zorgaanbieders. In de tussenliggende perioden worden tarieven jaarlijks geïndexeerd, om zo een goede aansluiting te houden bij recente prijs- en loonstijgingen.
«De Bevlogen Huisartsen», Landelijke huisartsenvereniging (LHV) en de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) hebben beroep aangetekend bij het College van Beroep voor het bedrijfsleven (CBb), tegen de door de NZa vastgestelde tarieven voor 2023 en 2024. Zij vonden dat deze tarieven de huisartsen onvoldoende compenseren voor de recente ontwikkelingen, met name in de sterk gestegen kosten voor personeel en huisvesting. De rechter heeft geoordeeld dat de NZa bij het vaststellen van de tarieven voor 2023 en 2024 had moeten onderzoeken of deze nog kostendekkend zijn. Dat had de NZa een paar jaar uitgesteld, voornamelijk omdat de gegevens van zorgaanbieders uit de «coronajaren» 2020 en 2021 niet representatief waren voor een kostprijsonderzoek. De NZa zal de tarieven voor 2023 en 2024 opnieuw moeten vaststellen en ik vertrouw erop dat de NZa dit ten uitvoering zal brengen.

Vraag 2

Op welke termijn komt er voor de huisartsen duidelijkheid over de tarieven voor 2023 en 2024?

Binnenkort worden de resultaten van het nu lopende kostprijsonderzoek verwacht, voor de herijking van de tarieven per 1 januari 2025. In het onderzoek worden de gegevens van zorgaanbieders uit 2022 gebruikt. Deze kunnen worden gebruikt om te toetsen of de tarieven voor 2023 en 2024 gemiddeld kostendekkend waren. Ik vertrouw erop dat de NZa voor de zomer van 2024 duidelijkheid kan geven over de tarieven van 2023 en 2024.

Vraag 3

Op welke termijn worden de tarieven daadwerkelijk verhoogd voor de huisartsen?

De tarieven in de huisartsenzorg worden per 1 januari 2025 herijkt. Deze nieuwe tarieven worden gebaseerd op de resultaten van het nu lopende kostprijsonderzoek, dat de NZa binnenkort verwacht af te ronden. Het is daarom nu nog niet zeker of de tarieven daadwerkelijk zullen worden verhoogd.
Omdat de uitkomst van het kostprijsonderzoek ook wordt gebruikt om te toetsen of de tarieven van 2023 en 2024 gemiddeld kostendekkend waren, geldt voor deze twee jaren dezelfde redenering. Voor de duidelijkheid: De rechter heeft niet geoordeeld dat de tarieven niet kostendekkend zijn, maar dat de NZa had moeten onderzoeken of de tarieven nog kostendekkend zijn. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Waarom moesten de huisartsen een rechtszaak aanspannen om een onderzoek naar kostendekkende tarieven af te dwingen? Was het gezien de enorme druk op de huisartsenzorg niet logisch geweest als de Nederlande Zorgautoriteit (NZa) de huisartsen hierin vrijwillig tegemoet was gekomen?

Het voorgaande kostprijsonderzoek in de huisartsenzorg werd uitgevoerd in 2016/2017, over uitgevraagde gegevens van zorgaanbieders uit 2015, wat vervolgens heeft geleid tot herijkte tarieven per 1 januari 2018. Gedurende de «coronajaren» 2020 en 2021 was de benodigde informatie over de kosten, productie en omzet van zorgaanbieders zo sterk vertekend dat deze niet representatief waren voor een nieuw kostprijsonderzoek. De gegevens uit 2019 zouden een te verouderd beeld geven. De NZa heeft aangegeven dat een representatief kostprijsonderzoek dus niet eerder kon worden uitgevoerd. Dit hebben zij vastgesteld in samenspraak met betrokken partijen waaronder de LHV en VPH. De NZa heeft daarom besloten om het kostprijsonderzoek uit te stellen en deze uit te voeren over de gegevens van 2022. De tarieven zijn overigens in de afgelopen jaren wel geïndexeerd, om zo aansluiting te houden bij recente prijs- en loonstijgingen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ziekenhuistop Maastricht declareert: yoga op het strand van San Diego en het land door met privéchauffeurs»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over het in dit artikel opgenoemde declaratiegedrag van deze bestuurders? Keurt u dit gedrag ook af? Zo nee, waarom niet?

Het is niet aan mij om te oordelen over het individuele declaratiegedrag van bestuurders van zorginstellingen. In het algemeen vind ik dat bestuurders van zorginstellingen bij de aanwending van publieke middelen de maatschappelijke belangen voorop moeten stellen. De vergoeding van onkosten gemaakt door leden van raden van bestuur van zorginstellingen is een aangelegenheid tussen raad van toezicht en raad van bestuur. Ik vind het daarbij belangrijk dat zorginstellingen laten zien dat zij zich bewust zijn van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid en daar ook transparantie over bieden. Tegen die achtergrond vind ik het positief dat de raad van bestuur van het MUMC+ heeft aangegeven het eigen declaratiebeleid kritisch onder de loep te nemen.

Vraag 3

Is dit gedrag in strijd met afspraken over hoe bestuurders omgaan met publieke middelen? Zo nee, vindt u dat hierover duidelijkere kaders moeten worden afgesproken?

Zoals gezegd in het antwoord op vraag 2 geef ik geen oordeel over individuele casuïstiek. Wel merk ik op dat het MUMC+ is aangesloten bij de NFU en daarmee de Governancecode Zorg onderschrijft. Hierin is onder andere bepaald dat de raad van toezicht beleid opstelt omtrent onkosten die gemaakt worden door de raad van bestuur en toeziet op de naleving en openbaarmaking van dit beleid.

Vraag 4

Indien dit wel indruist tegen gemaakte afspraken, hetzij wettelijke kaders dan wel andersoortige afspraken bent u bereid de bestuurders hierop publiekelijk aan te spreken?

Zoals hierboven aangegeven is het de verantwoordelijkheid van de raad van toezicht van zorginstellingen om beleid te maken over de vergoeding van onkosten en de raad van bestuur aan te spreken op de naleving hiervan.

Vraag 5

Deelt u de mening dat dit soort signalen afbreuk doen aan alles waar de zorg voor zou moeten staan?

Ik ben van mening dat bestuurders en toezichthouders bij de aanwending van publieke middelen het maatschappelijk belang te allen tijde voorop dienen te stellen. Het declaratiegedrag van bestuurders valt hier ook onder. Het bieden van transparantie over de gemaakte onkosten biedt de mogelijkheid om ook publiekelijk verantwoording af te leggen. Binnen de NFU en in de Governancecode Zorg is afgesproken om transparant te zijn over de declaraties van bestuurders.

Vraag 6

Deelt u de mening dat dit soort signalen, waarin iedere euro telt om de juiste zorg te kunnen geven aan mensen, afbreuk doen aan het vertrouwen in zorgbestuurders om het juiste te doen voor zorg?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u als Minister bereid een onderzoek te laten uitvoeren naar declaratiegedrag van deze bestuurders?

Het ligt niet op mijn weg hier een onderzoek naar in te stellen. Zorginstellingen die aangesloten zijn bij hun brancheorganisatie en daarmee de Governancecode Zorg onderschrijven, hebben afgesproken hun onkostenvergoedingen openbaar te maken. Dat geldt dus ook voor de Universitair Medische Centra. De Governancecommissie Gezondheidszorg en de brancheorganisaties kunnen zorginstellingen aanspreken op het niet naleven van de code. De onkostenvergoedingen zijn dus voor iedereen inzichtelijk en er kan publiekelijk verantwoording over worden afgelegd.

Vraag 8

Bent u op de hoogte of dit soort declaratiegedrag ook voorkomt bij andere zorgbestuurders? Zijn daarover signalen en of meldingen bij u bekend? Zo ja, welke maatregelen heeft u genomen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid in bredere zin het declaratiegedrag van zorgbestuurders te onderzoeken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer zou dit onderzoek kunnen starten en wanneer zou de kamer over de uitkomsten kunnen worden geïnformeerd?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het VieCuri Medisch Centrum in Venlo onder financiële druk staat en de noodklok luidt?1

Ik heb kennis genomen van het bericht en heb ook contact gehad met het VieCuri Medisch centrum.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat de kwaliteit en de toegankelijkheid van de ziekenhuiszorg in Venlo niet achteruit mogen gaan?

Iedereen in Nederland moet toegang hebben tot goede zorg, ongeacht waar je woont. Ik hecht dus zeer aan de toegankelijkheid van goede medisch specialistische zorg, in de regio Venlo en in heel Nederland. Ik heb geen signalen ontvangen dat de kwaliteit van de ziekenhuiszorg in Venlo en omgeving onder druk staat. VieCuri heeft ook aangegeven dat de patiëntenzorg niet ter discussie staat.

Vraag 3

Is het volgens u een reële mogelijkheid dat het VieCuri 12 miljoen euro kan bezuinigen zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg?

Het is niet aan mij om hier uitspraken over te doen, dit is de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat het zeer onwenselijk is om zorgverleners te ontslaan, op het moment dat er al sprake is van grote personeelstekorten in de zorg?

VieCuri heeft aangegeven een plan te hebben opgesteld dat erop gericht is efficiënter te gaan werken, zodat met minder medewerkers hetzelfde werk gedaan kan worden. VieCuri heeft reeds een vacaturestop ingesteld. Daarnaast worden tijdelijke en ZZP-contracten niet verlengd en wordt natuurlijk verloop, als gevolg van pensionering of vrijwillig vertrek, niet vervangen. De kritische functies zijn hiervan wel uitgezonderd. VieCuri laat weten te verwachten dat op deze manier de noodzakelijke personeelsreductie voor 2024 kan worden bereikt, zonder daarbij gebruik te maken van gedwongen ontslagen.
Los van deze specifieke casuïstiek vind ik het uiteraard van groot belang dat de zorg een aantrekkelijke sector is en blijft om in te werken. Het is onwenselijk om zorgpersoneel te verliezen, zeker gezien het personeelstekort en de uitdagingen die er liggen om goede toegankelijke zorg voor iedereen die haar nodig heeft te kunnen realiseren- nu en in de toekomst. Om het personeelstekort in de zorg op te lossen is een brede integrale aanpak nodig waarbij we langs verschillende sporen aan de slag zijn met de vraagstukken die op de arbeidsmarkt zorg en welzijn spelen. Dit doen we, onder andere via het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg (TAZ) en het Integraal Zorgakkoord (IZA), waarin alle betrokken partijen afspraken hebben gemaakt over de aanpak van het personeelstekort en ambities hebben gesteld om aan de slag te gaan met goed werkgeverschap, innovatie, waardering en meer ruimte voor vakmanschap met als doel meer werkplezier voor de zorgmedewerker en werken in de zorg weer aantrekkelijk te maken.

Vraag 5

Bent u bereid om in gesprek te treden met het bestuur van VieCuri, de ondernemingsraad en de zorgverzekeraars om te komen tot een oplossing voor de problemen, zonder dat dit ten koste gaat van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg?

Het is aan het ziekenhuisbestuur om met alle relevante partijen goede afgewogen keuzes te maken waarbij de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg zijn geborgd. Via de toezichthouders (IGJ en NZa) houd ik een vinger aan de pols. Ik vind het goed dat, ongeacht de precieze aanleiding, ziekenhuizen met relevante partijen nadenken over hoe zij de ziekenhuiszorg in hun regio toekomstbestendig kunnen maken.
Het is verder de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder (VieCuri) en de zorgverzekeraars om samen zodanige afspraken te maken dat iedereen toegang heeft tot kwalitatief goede zorg. Van zorgverzekeraars mag ook verwacht worden dat zij vooruitdenken over hoe ze meerjarig aan hun zorgplicht kunnen voldoen. VieCuri laat weten dat er constructieve gesprekken gevoerd worden met zorgverzekeraars VGZ en CZ.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het bericht dat het Laurentius Ziekenhuis in Roermond de psychiatrische afdeling sluit om personeelskrapte?2

Ik heb begrepen dat de Raad van Bestuur van het Laurentius Ziekenhuis een voorgenomen besluit heeft genomen om uiterlijk per 1 mei 2024 de PAAZ (Psychiatrische Afdeling Algemeen Ziekenhuis) te sluiten. Het gaat hier om de polikliniek psychiatrie en de opname afdeling psychiatrie. Na voorlegging aan de interne adviesorganen volgt begin dit jaar een definitief besluit. De Raad van Bestuur zegt zorg te dragen voor een goede overdracht van patiënten naar andere zorginstanties. Volgens de Raad van Bestuur blijft de psychiatrische zorg in de regio gewaarborgd. Door de voorgenomen sluiting van de PAAZ komen de bereikbaarheidsnormen in de acute (psychiatrische) zorg niet in het geding, aangezien de PAAZ niet is aangemerkt als 24/7 uurs crisisdienst. Dit laatste is bevestigd door het RIVM. De IGJ is als toezichthouder nauw betrokken en heeft veelvuldig contact met het Laurentius. Via de IGJ houd ik een vinger aan de pols.
Omdat er in deze casus ook sprake is van een zorgaanbieder van geestelijke gezondheidszorg die acute zorg verleent, is de AMvB acute zorg (Uitvoeringsbesluit Wkkgz) van toepassing3. Het op juiste wijze volgen van de AMvB acute zorg is voor mij van groot belang. Alle partijen in de regio moeten goed betrokken worden. Juist voor inwoners, gemeenten en zorgmedewerkers is het van grote betekenis om tijdig de plannen te kennen en om mogelijkheden te hebben om daarover in gesprek te gaan. Iedereen kan op die manier – vanuit de eigen rol en verantwoordelijkheid – bijdragen om tot de beste mogelijke oplossingen te komen. De IGJ ziet in haar toezicht ook toe op het op juiste wijze volgen van de genoemde AMvB.

Vraag 7

Waarom worden nog steeds geestelijke gezondheidszorg (ggz)-afdelingen gesloten op het moment dat er juist enorme wachtrijen bestaan voor de ggz?

Er kunnen, in algemene zin, verschillende redenen ten grondslag liggen aan sluitingen van ggz-instellingen, zoals bijvoorbeeld een personeelstekort of beperkte schaalgrootte. Hierdoor kunnen instellingen kwetsbaar zijn voor doorontwikkeling en het up-to-date blijven met behandelmethoden, met als mogelijk gevolg dat de borging van goede psychiatrische patiëntenzorg op termijn in het gedrang komt. Het is de inzet van het Ministerie van VWS om de toegankelijkheid van de ggz beter te borgen, bijvoorbeeld door in te zetten op het verbeteren van de beschikbaarheid van de cruciale ggz, zoals ook toegelicht in de brief van 21 december 20234.

Vraag 8

Hoe bent u van plan om de aanhoudende reeks sluitingen van ziekenhuisafdelingen door heel het land een halt toe te roepen?

Laat ik allereerst benadrukken dat het niet het beleid van het Ministerie van VWS is om ziekenhuizen, of ziekenhuisafdelingen, te sluiten. Laat ik eveneens benadrukken dat het in de eerste plaats aan een zorgaanbieder zelf is, en dus niet aan mij als Minister, om keuzes te maken over de inrichting van de eigen ziekenhuisorganisatie en de bedrijfsvoering. Het is aan de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar gezamenlijk om afspraken te maken over toegang tot kwalitatief goede zorg. Het is daarbij ook van belang dat alle relevante partijen worden betrokken als het gaat om de toekomstige inrichting van de (ziekenhuis)zorg.
De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg en de NZa houdt onder andere toezicht op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. Zij zijn op hun beurt verantwoordelijk voor het inkopen van voldoende zorg voor patiënten/verzekerden. Als overheid kunnen we normen stellen en stimuleren dat kwaliteitskaders tot stand komen. De zorgaanbieder beslist binnen de wettelijke en kwaliteitskaders zelf welke zorg zij aanbiedt.
Als Minister voor Medische Zorg vind ik het belangrijk dat alle Nederlanders kunnen rekenen op dezelfde goede kwaliteit van zorg. Daarbij moet het niet uitmaken waar je woont of verblijft. Om de zorg toekomstbestendig te maken is het nodig om de zorg in bijna alle regio’s anders te organiseren. Bij aanpassingen in het zorglandschap is het uitgangspunt «dichtbij waar het kan, verder weg als het moet». Door goede samenwerking is er gelukkig veel mogelijk. Er zullen soms moeilijke keuzes gemaakt moeten worden, maar ik zie op veel plekken in het land dat er door nieuwe vormen van samenwerking ook weer nieuwe mogelijkheden ontstaan. Juist daarom is het ook zo belangrijk dat we inzetten op een integrale aanpak van zorg en ondersteuning in de regio, die meer uitgaat van preventie, een aanpak in de wijk en betere ketensamenwerking zodat we kwetsbare situaties zoveel mogelijk kunnen voorkomen. Met het Integraal Zorgakkoord hebben veel zorgpartijen met de zorgverzekeraars, VNG en het Rijk afgesproken samen dit proces op te pakken. De in het kader van de afspraken uit het IZA ontwikkelde regiobeelden en regioplannen kunnen daar goed bij helpen, want daar moeten passende oplossingen voor verschillende vraagstukken in samenhang gevonden worden.

Vraag 9

Bent u bereid om met het Laurentius Ziekenhuis in gesprek te treden om te bekijken welke alternatieven er zijn voor het sluiten van deze afdeling?

Ik zie geen reden om in gesprek te gaan met het bestuur van het Laurentius Ziekenhuis. Ik verwijs daarbij naar de toelichting zoals ook gegeven bij de beantwoording op vraag 5.

Vraag 10

Wat is uw reactie op het bericht dat het Ziekenhuis Isala plots kampt met tekort van 23 miljoen euro?3

Ik heb kennis genomen van het bericht.

Vraag 11

Hoeveel is het bestuur van het Isala van plan om te gaan bezuinigen?

Het Isala heeft mij laten weten dat zij voor 2024 een bezuiniging moet realiseren van 23 miljoen euro. Isala zegt deze bezuinigingen te moeten realiseren om zo de noodzakelijke investeringen te kunnen blijven doen.

Vraag 12

Kan worden gegarandeerd dat de bezuinigingen bij het Isala niet ten koste gaan van de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg?

Het Isala zegt dat de maatregelen die genomen gaan worden vooral betrekking hebben op het vergroten van de efficiency, het verbeteren van processen, het doelmatig inzetten van materialen en het tegengaan van verspilling. Het Isala laat weten dat patiënt altijd voorop staat en dat het uiterste gedaan zal worden om de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg blijvend te borgen.

Vraag 13

Bij welke ziekenhuizen verwacht u dat de komende tijd nog meer financiële problemen zullen ontstaan of afdelingen gesloten zullen worden?

Er zijn mij op dit moment geen andere signalen bekend, anders dan waarover al mediaberichten verschenen zijn. Zorgverzekeraars doen, conform de vroegsignaleringafspraken, een Early Warning Melding (EWS) als er sprake is van een risico voor het goed invulling geven van de zorgplicht als gevolg van bijvoorbeeld financiële en/of organisatorische knelpunten bij een zorgaanbieder. De NZa houdt hier toezicht op en toetst de inspanningen van de zorgverzekeraar als het gaat om het naleven van de zorgplicht. Via de NZa word ik op de hoogte gehouden van eventuele EWS meldingen.

Vraag 14

Bent u het ermee eens dat de aanhoudende reeks van ziekenhuizen die in financiële problemen raken een zeer slechte ontwikkeling is? Zo ja, wat bent u van plan om te doen om deze ontwikkeling te stoppen?

Het is allereerst aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om met elkaar goede financiële afspraken te maken.
De ziekenhuissector in Nederland ziet er op sectorniveau in algemene zin financieel gezond uit. De laatste BDO benchmark-rapportage uit oktober 2023 bevestigt dit beeld. Tegelijkertijd zijn er ook zaken die aandacht behoeven zoals personeelskrapte en dalende resultaten die van invloed zijn op de investeringsmogelijkheden. Daarnaast verschillen de resultaten sterk tussen individuele ziekenhuizen. Er zijn ziekenhuizen met hele goede resultaten, maar ook ziekenhuizen die er financieel niet goed voor staan. In dat laatste geval is dat uiteraard niet wenselijk. Wanneer ziekenhuizen in financiële problemen (dreigen te) komen, en de continuïteit van de zorg in het geding dreigt te komen, gelden de EWS-afspraken waardoor er tijdig gehandeld kan worden, met het oog op de continuïteit van zorg voor patiënten en cliënten. Op basis van het algemene beeld van de sector, maar ook het aantal EWS-meldingen, zie ik geen reden om in gesprek te gaan met de zorgverzekeraars.

Vraag 15

Bent u het ermee eens dat ziekenhuizen voldoende moeten worden gefinancierd om de gestegen kosten te kunnen betalen? Zo ja, bent u bereid om in gesprek te treden met de zorgverzekeraars om hen op te roepen om dit te gaan regelen?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

Hoe staat het met de uitvoering van de motie Dijk c.s., waarin het kabinet werd verzocht stappen te zetten om de spoedeisende zorg meer te financieren op basis van beschikbaarheid?4

Zoals reeds eerder aan uw Kamer gemeld7 is de NZa om advies gevraagd over de bekostiging van de acute zorg. Op 15 december 2023 heeft de toenmalig Minister van VWS het advies van de NZa ontvangen. Dit advies is op 16 januari 2024 aan uw Kamer verzonden8. De opvolging van het advies en de verdere uitvoering van de motie is aan een volgend kabinet.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Bejaarden met dementie urenlang in hun eigen poep achtergelaten: «Onmenselijk hoe mijn moeder is behandeld»»?1

De situaties waarover in het artikel in De Gelderlander wordt bericht zijn schrijnend. Dat is niet hoe er met mensen met dementie omgegaan moet worden en het is niet wat we onder goede zorg voor mensen in een verpleeghuis verstaan. We moeten alles op alles zetten om dergelijke situaties te voorkomen. Om die reden volgt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de situatie bij Kalorama nauwgezet (zie ook het antwoord op vraag 4).

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat ouderenzorginstelling Kalorama in zulke grote financiële problemen verkeert dat er te weinig personeel wordt ingeroosterd, ook al gaat dit ten koste van de kwaliteit?

Kalorama heeft sinds de coronapandemie te maken met enerzijds leegstand en anderzijds een hoog ziekteverzuim en een mede daardoor gestegen inzet van personeel niet in loondienst (PNIL). Beide factoren hebben de financiële positie verslechterd. Kalorama heeft daarover indringende gesprekken gevoerd met het zorgkantoor. De situatie is in eerste instantie ook verbeterd, maar na het eerste kwartaal 2023 is het toch weer verslechterd: de leegstand kon niet echt worden opgelost en het ziekteverzuim bleef hoog. Van de bestuurder van Kalorama heb ik begrepen dat met name in de zomer van 2023 het een grote uitdaging is geweest om de roosters rond te krijgen, ook omdat ze toen erg afhankelijk waren van de inzet van tijdelijk personeel.
Vanwege de aanhoudende financiële problemen heeft Kalorama de hulp van het zorgkantoor ingeroepen en is er een herstelplan opgesteld. Met volledige steun van het zorgkantoor en onder begeleiding van een externe adviseur wordt er nu gewerkt aan het meer grip krijgen op de financiën en het terugdringen van het ziekteverzuim en de inzet van PNIL. Het uiteindelijke doel hiervan is om de inzet van personeel op peil te krijgen en te houden, zodat de kwaliteit van zorg gegarandeerd kan worden.

Vraag 3

Hoe kan het dat oproepkrachten die slechts drie dagen opleiding hebben gehad het werk moeten doen dat normaal gesproken wordt gedaan door zorgverleners die daar een driejarige opleiding voor hebben gevolgd?

Iedereen die in de (verpleeghuis)zorg professionele werkzaamheden verricht, moet bevoegd en bekwaam zijn om deze werkzaamheden uit te voeren. Afhankelijk van de soort werkzaamheden is daarvoor een opleidingstraject vereist. De initiële opleiding voor zorghulpen bedraagt 1 jaar, voor helpenden 2 jaar, voor verzorgenden 3 jaar en voor verpleegkundigen 4 jaar. Afhankelijk van de erkenning van eerder verworven competenties kan de feitelijke opleidingsduur korter zijn. Met een opleidingstraject van slechts 3 dagen is het moeilijk voor te stellen dat iemand bevoegd en bekwaam is, zeker als het gaat om verzorgende en of verpleegkundige werkzaamheden. Van de bestuurder van Kalorama heb ik begrepen dat het uitgangspunt is dat zorgverleners bevoegd en/of bekwaam moeten zijn. In incidentele gevallen is het bij hen voorgekomen dat een ingehuurde kracht niet aan de gestelde bekwaamheids- en/of bevoegdheidseisen voldeed. Daarop is de inhuur van de medewerker gestopt.

Vraag 4

Wat is de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) van plan om te doen om de misstanden bij Kalorama aan te pakken?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft mij laten weten in het afgelopen jaar vier meldingen te hebben ontvangen over tekortkomingen in de zorg en ondersteuning bij Kaloroma. De inhoud van deze meldingen gaf echter geen aanleiding voor onmiddellijke actie vanuit de inspectie. Wel zijn deze meldingen geregistreerd voor mogelijk vervolgtoezicht. De inspectie heeft daarnaast de melders geadviseerd over hoe verder te handelen. Denk bijvoorbeeld aan het indienen van een klacht bij de aanbieder.
Naar aanleiding van het artikel in De Gelderlander heeft de inspectie direct contact opgenomen met de bestuurder van Kalorama. De bestuurder is bekend met de signalen en problemen en gaat aan de slag met verbeteringen. De IGJ volgt dit traject nauwgezet.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat het inroosteren van nóg minder personeel volstrekt onverantwoord zou zijn?

Iedere zorginstelling dient ervoor zorg te dragen dat er voldoende personeel beschikbaar is om kwalitatief goede zorg en ondersteuning aan de cliënten te verlenen. Hoeveel personeel dat is, is afhankelijk van de situatie. Het inzetten van minder personeel dan noodzakelijk voor het leveren van kwalitatief goede zorg is ongewenst.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat voor goede zorg de personele bezettingsnorm van twee zorgverleners op acht ouderen noodzakelijk is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Goede zorg is, volgens de Wet kwaliteit, klachten, en geschillen zorg (Wkkgz), zorg die veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoeften van de cliënt, waarbij zorgaanbieders en zorgverleners handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid voortvloeiend uit de professionele standaarden en de kwaliteitsstandaarden. Kwaliteitsstandaarden worden door de zorgpraktijk zelf, onder regie van het Zorginstituut, opgesteld. Het is dus aan de sector (organisaties van cliënten, zorgaanbieders of zorgverleners, en zorgverzekeraars of zorgkantoren) om te bepalen wat nodig is voor goede zorg en dit op te nemen in een kwaliteitsstandaard.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat het afschaffen van de personele bezettingsnorm kan leiden tot grotere personeelstekorten, aangezien dit zorgt voor een hogere werkdruk en dus een grotere uitstroom van zorgverleners die de zorg verlaten? Wilt u uw antwoord toelichten?

Uiteraard vind ik het onwenselijk als zorgverleners een te hoge werkdruk ervaren.
Met het programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO) werk ik samen met partijen om ervoor te zorgen dat de zorg goed georganiseerd is en kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg geborgd. Daarnaast werk ik via het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg & Welzijn (TAZ) met partijen aan de beschikbaarheid van voldoende goed opgeleid personeel om aan ouderen de noodzakelijke zorg en ondersteuning te kunnen bieden.
Zoals ik in vraag 6 heb toegelicht is het aan de sector om te bepalen wat nodig is voor goede zorg en dit op te nemen in een kwaliteitsstandaard.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat één op de drie ouderenzorginstellingen volgens BDO kampt met financieel verlies?2 Kunt u garanderen dat de kwaliteit van de ouderenzorg in deze instellingen op orde is? Zo niet, wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van de ouderenzorg hier verbetert?

Ik ken het rapport van BDO. Het rapport legt in haar conclusies de nadruk op gedaalde resultaten in 2022, maar laat tevens zien dat de solvabiliteit in de ouderenzorg over de gehele linie hoog is. Bij een norm van minimaal 25% voor een gezonde solvabiliteit is de gemiddelde solvabiliteit van zorgaanbieders in de ouderenzorg toegenomen van 41,3% in 2021 tot 41,6% in 2022.
BDO wijst er in haar rapport overigens op dat niet alleen de overheid aan zet is, maar dat er ook een belangrijke opgave ligt bij zorgaanbieders zelf om zich «maximaal in te blijven zetten op veranderingen die nodig zijn om te komen tot passende zorg en om de zorg betaalbaar te houden». Dat sluit ook goed aan bij hetgeen ik uw Kamer in mijn brief van 13 september jl. schreef.3.
Vanuit gesprekken met zorgaanbieders en zorgkantoren kwam naar voren dat zij zich samen met mij verantwoordelijk voelen voor de toegankelijkheid, kwaliteit en doelmatigheid van de ouderenzorg nu en in de toekomst en voor de transitie die daarvoor nodig is. Met het oog op de cumulatie van bijzondere omstandigheden en maatregelen ervaarden de zorgaanbieders de financiële druk met name in 2024 als (te) hoog. Zorgaanbieders zien voor zichzelf een belangrijke rol om deze druk te verlagen door te sturen op een efficiënte bedrijfsvoering, laag ziekteverzuim en minder inhuur van PNIL. Zorgkantoren moeten reële prijzen hanteren en hebben vanuit hun verantwoordelijkheid besloten om de richttariefpercentages voor 2024 te verhogen.
Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 19 september jl. heb ik zelf daarnaast besloten om de tariefkortingen in verband met de maatregelen «doorontwikkeling kwaliteitskader verpleeghuiszorg» en «meerjarige contracten met budgetafspraken» voor het jaar 2024 niet door te laten gaan. Op grond van deze ontwikkelingen heb ik geen aanleiding om te veronderstellen dat de tarieven ontoereikend zijn om de kwaliteit van de ouderenzorg op orde te houden.

Vraag 9

Bent u het ermee eens dat voorkomen moet worden dat ouderenzorginstellingen nog meer in de financiële problemen komen?

Ouderenzorgorganisaties hebben, zoals BDO in haar rapport ook aangeeft, een belangrijke opgave om zich «maximaal in te blijven zetten op veranderingen die nodig zijn om te komen tot passende zorg en om de zorg betaalbaar te houden». Vanuit mijn rol in het stelsel faciliteer ik dit door jaarlijks het WLZ kader aan te passen op basis van de meest recente adviezen van de NZa en door de budgetten jaarlijks te indexeren.

Vraag 10

Ben u het ermee eens dat de situatie bij Kalorama laat zien dat verder bezuinigen op de ouderenzorg onverantwoord is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 aangaf heeft Kalorama sinds de coronapandemie te maken met enerzijds leegstand en anderzijds een hoog ziekteverzuim en een mede daardoor gestegen inzet van personeel niet in loondienst (PNIL). Beide factoren hebben de financiële positie verslechterd. Dit is dus niet het gevolg van de bezuinigingen. Overigens wordt er ook niet bezuinigd op de ouderenzorg. De uitgaven aan Wlz-ouderenzorg zullen de komende jaren naar verwachting toenemen van € 17,7 miljard in 2023 tot € 20,5 miljard in 2028 (in prijspeil 2023). Ook gemiddeld per cliënt komt er een steeds groter bedrag beschikbaar. Ik heb uw Kamer hierover geïnformeerd via mijn brief van 8 juni jl. over de financiële ontwikkelingen op het terrein van de Wlz-ouderenzorg4.

Vraag 11

Wat gaat u doen om de ouderenzorginstellingen met grote financiële problemen te helpen?

Ouderenzorgaanbieders met financiële problemen zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk om hun interne bedrijfsvoering op orde te brengen. Indien een zorgaanbieder van mening is dat zij haar problemen niet zelf kan oplossen en er een risico dreigt op de continuïteit van zorg dan kan zij samen met het zorgkantoor en de NZa bezien of er een oplossing mogelijk is. Als Minister ben ik niet verantwoordelijk voor de continuïteit van individuele zorgaanbieders, maar neem ik uiteraard wel verantwoordelijkheid om de continuïteit van het zorglandschap te borgen.

Vraag 12

Bent u het ermee eens dat zorgverleners een fatsoenlijke beloning verdienen, en dat dit bijdraagt aan de oplossing van het personeelstekort?3 Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik ben het ermee eens dat zorgverleners een fatsoenlijke beloning dienen te krijgen voor het belangrijke werk dat zij doen. Beloning is één van de elementen die de aantrekkelijkheid van werken in de zorg beïnvloedt en kan daarmee bijdragen aan het terugdringen van de personeelstekorten en de inzet van PNIL. Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat andere zaken zoals professionele autonomie, zeggenschap en ontwikkelmogelijkheden zeker zo belangrijk, zo niet belangrijker zijn dan salaris voor een keuze om wel of niet in de zorg te (blijven) werken.