Vraag 1

Wat is uw oordeel over het feit dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) een rechtszaak heeft aangespannen tegen een huisarts omdat deze kritische opmerkingen heeft geplaatst over de dubbelfuncties van de directeur van het Centrum voor Infectiebestrijding?1

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoorden op de vragen van lid Gerbrands (PVV) (2011Z21818).

Vraag 2

Is het u bekend dat de directeur naast zijn overheidsfunctie als directeur van het Centrum Infectiebestrijding RIVM een tweetal deeltijdhoogleraarschappen vervult waarbij hij nauwe samenwerkingsverbanden heeft met grote, vaccinproducerende farmaceutische bedrijven als MSD en Glaxo-SmithKline in het kader van Utrecht Life Sciences (ULS) en in het bijzonder het Castellum-project en Immuno Valley? Bent u van mening dat een dergelijke belangenverstrengeling verenigbaar is met zijn ambtelijke status als gezondheidsautoriteit van hoogste infectiedeskundige van het RIVM die gezaghebbende uitspraken moet doen over het nut en de uitvoering van vaccinatiecampagnes? Dient hij niet volstrekt onafhankelijk te zijn, zodat elke schijn van belangenverstrengeling uitgesloten is? Zo neen, waarom niet?

De directeur CIb onderhoudt noch als deeltijdhoogleraar, noch anderszins nauwe samenwerkingsverbanden met grote farmaceutische bedrijven.
Het is mij bekend dat de directeur van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding sinds mei 2011 een deeltijdhoogleraarschap vervult bij het Universitair Medisch Centrum (UMCU). Hij is daarin benoemd door de Universiteit van Utrecht, de leerstoel wordt bekostigd door het UMCU. Zijn leerstoelopdracht is «Epidemiologie en preventie van infectieziekten in het veterinair-humane domein». Het initiatief voor de leerstoel is uitgegaan van het innovatienetwerk Utrecht Life Sciences (ULS)2. Doel ervan is om het Europese thema «Public Health – One Health» in de opleidingen aan studenten geneeskunde en diergeneeskunde te introduceren. Dit thema is één van de twee kernthema’s van ULS.
Aan het ULS zijn meer dan 30 (academische) instellingen, overheden en bedrijven als netwerkpartners verbonden. Hieronder zijn MSD en Glaxo-SmithKline en het netwerk Immuno Valley3.
Het ULS brengt ten behoeve van onderwijs, onderzoek en innovatie potentiële partners bij elkaar. Hieruit resulteren zelfstandige publiek-publieke en publiek-private samenwerkings-projecten en initiatieven. ULS financiert zelf geen projecten. Zoals aangegeven in mijn beantwoording van de vragen van lid Gerbrands (2011Z21818) stimuleert het kabinet deze innovatieve ontwikkelingen.
Castellum is zo’n zelfstandig samenwerkingsproject van in dit geval 4 deelnemers. De Universiteit Utrecht, faculteit diergeneeskunde, is initiator en projectleider. De overige deelnemers zijn: het RIVM, het Centraal Veterinair Instituut van Wageningen Universiteit en de producent van diergeneesmiddelen InterVet Nederland uit Boxmeer, sinds overname in 2010 onderdeel van MSD Animal Health.
Het project wordt gefinancierd door het Ministerie van EL&I. Drie partners richten zich op vaccinontwikkeling voor dieren tegen zoönotische ziekten. Het RIVM neemt daaraan niet deel, maar richt zich op de humane diagnostiek van deze ziekten.

Vraag 3

Hoeveel geld is gemoeid met deze procedure van het RIVM? Kan dit publieke geld niet beter worden besteed?

De procedure kost enkele tienduizenden euro’s. Omdat ik het met u eens ben dat ontoelaatbare belangenverstrengeling van het RIVM dan wel van één van de belangrijkste gezondheidsadviseurs, de gezaghebbendheid van hun uitspraken ondermijnt en dit in crisissituaties ernstige publieke gevolgen kan hebben, neemt het RIVM de door een arts bij herhaling gedane aantijgingen, zeer serieus. Nu tot twee keer toe geen bereidheid tot rectificatie is getoond zal ten bate van het publieke belang dat daarmee gemoeid is, de rechter om een oordeel gevraagd worden.

Vraag 4

Wat is de reden dat het RIVM niet een kort geding tegen deze kritische huisarts heeft aangespannen maar een bodemprocedure is begonnen? Klopt het dat het RIVM een bodemprocedure is begonnen om deze huisarts financieel te treffen? Zo neen, wat is dan de reden?

Nee. In de bodemprocedure zal de rechter worden gevraagd om zich met een oordeel ten gronde uit te spreken over de (on)rechtmatigheid van de uitlatingen van de huisarts. Een dergelijke «verklaring voor recht» kan niet worden gegeven in kort geding. Daarbij leent een bodemprocedure zich beter voor een zorgvuldige en volledige vaststelling van alle relevante feiten dan een kortgedingprocedure, waarin het oordeel van de rechter bovendien naar zijn aard voorlopig is. Het RIVM heeft er geen enkel belang bij om deze huisarts financieel te treffen. De zaak is uitsluitend aangespannen om de rechter om een inhoudelijk oordeel te vragen. Het is nu eenmaal zo dat aan dergelijke procedures kosten zijn verbonden.

Vraag 5

Komt het vaker voor dat het RIVM een dergelijk juridisch middel inzet tijdens een discours over het nut van vaccinaties en de onafhankelijkheid van wetenschappers en adviserende autoriteiten?

Nee.

Vraag 6

Overweegt het RIVM ook een juridische procedure tegen de Volkskrant of Trouw die zich ook kritisch hebben betoond over de belangenverstrengeling van de directeur of de handelwijze van het RIVM?2 Zo neen, waarom niet?

Nee. De uitlatingen waar u op duidt in beide dagbladen zijn ontleend aan en gebaseerd op de publieke uitlatingen van de huisarts. De rechter te verzoeken een afgewogen uitspraak te doen over de grenzen van het toelaatbare in deze, volstaat.

Vraag 7

Bent u bereid onmiddellijk uw invloed aan te wenden om een einde te maken aan deze onverkwikkelijke gang van zaken, waarbij kritische mensen door het RIVM de mond worden gesnoerd? Zo neen, waarom niet?

Het uiten van kritiek en het voeren van een open debat past binnen de beginselen van een democratische samenleving, welke ik vanzelfsprekend ondersteun en toejuich. Alle deelnemers moeten in een dergelijk debat gelijkwaardig hun wetenschappelijke argumenten kunnen wisselen en wegen. Aan de rechter wordt dan ook niet de vraag over nut en/of noodzaak van de jaarlijkse griepprik voorgelegd. Dat inhoudelijke debat moet in de wetenschap gewoon gevoerd kunnen blijven worden. De zaak die aan de rechter is voorgelegd gaat over de aantijgingen dat de advisering inzake de griepprik door RIVM en haar directeur CIb niet op basis van onafhankelijke wetenschappelijke inzichten maar door hun relatie en belangenverstrengeling met de farmaceutische industrie is gestuurd.
Deze aantijgingen kunnen afbreuk doen aan de geloofwaardigheid van de directeur van het CIb en van het RIVM als gezaghebbend instituut. Dat kan negatieve gevolgen hebben voor de persoon in kwestie alsook voor de uitvoering van de taken van het RIVM. Door de onafhankelijkheid van de directeur van het CIb ter discussie te stellen worden zijn argumenten in dit debat a priori als inferieur weggezet. Dit schaadt naar mijn mening de kwaliteit van het debat en mogelijk het belang van de volksgezondheid. Ik vind dat de Nederlandse bevolking moet kunnen vertrouwen op de integriteit van de heer Coutinho en van het RIVM als gezaghebbend (overheids)instituut. De huidige rechtsgang moet helderheid brengen over de aantijgingen van belangenverstrengeling, waardoor het wetenschappelijk debat in zijn volledigheid kan plaatsvinden.

Vraag 1

Kent u het artikel «EU wil 550 miljoen euro extra van lidstaten»?1

Ja, de Europese Commissie heeft voorgesteld om de EU-begroting voor 2011 te verhogen met € 550 miljoen aan betalingskredieten. Tijdens het algemeen overleg Raad Algemene Zaken (van 10 november jl.) heb ik aangegeven dat deze stijging voor het kabinet niet aanvaardbaar is.

Vraag 2

Is hier inmiddels een oplossing voor? Zo ja, welke? Zo nee, wat zijn de problemen en wanneer verwacht u een oplossing?

Het bovengenoemde voorstel is besproken door de Begrotingsraad van 18 november jl. Nederland heeft zich daarbij tegen deze verhoging verzet en erop aangedrongen dat de benodigde middelen binnen de bestaande begroting gevonden worden. Gelijkgezinde lidstaten stelden zich ook zeer kritisch op. Vervolgens stelde de Europese Commissie als compromis voor om de verhoging van de EU-begroting 2011 te beperken tot € 200 miljoen. Dit was voor Nederland nog steeds niet aanvaardbaar. Nederland heeft dan ook tegen dit compromis gestemd. Een gekwalificeerde meerderheid van de Raad stemde echter in met het voorstel. Over de uitkomsten van de Begrotingsraad heeft de minister van Financiën uw Kamer op 25 november jl. een verslag gestuurd.

Vraag 3

Hoe valt deze verstoring tussen betalingen en verplichtingen volgens u in de toekomst te voorkomen?

Het grootste deel van het door de Europese Commissie gesignaleerde tekort aan betalingskredieten betrof het Europees Sociaal Fonds en kende twee oorzaken. Enerzijds is er sprake van uitgestelde betalingen die oorspronkelijk in 2010 voorzien waren. Anderzijds verloopt de uitvoering van een aantal programma’s sneller dan verwacht waardoor er onvoldoende betalingskredieten zijn begroot om de betalingsverzoeken van lidstaten te dekken.
Het is niet ongebruikelijk dat (onvoorziene) omstandigheden tot aanpassing van de EU-begroting leiden. Het kabinet hanteert daarbij echter het standpunt dat eventuele tegenvallers binnen de afgesproken begroting opgevangen moeten worden.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van het bestaan van de RAL (Reste à liquider), dat wil zeggen het totaal aan uitstaande vastleggingkredieten dat nog kan en zal leiden tot betalingsverplichtingen voor de Europese Commissie?

Ja, ik ben hiervan op de hoogte. De RAL hangt samen met de systematiek van de EU-begroting. De EU-begroting kent vastleggingskredieten en betalingskredieten. Vastleggingskredieten geven de bovengrens aan voor de uitgaven waartoe de EU zich in de loop van de jaren kan verplichten. Betalingskredieten maken het mogelijk verplichtingen uit het lopende en eerdere jaren na te komen.
De EU-begroting kent twee typen vastleggingskredieten: gesplitste en niet-gesplitste kredieten. Niet-gesplitste kredieten moeten nog in hetzelfde begrotingsjaar tot betaling leiden. Het gemeenschappelijk landbouwbeleid en de administratieve uitgaven van de EU kennen vooral niet-gesplitste kredieten. Gesplitste kredieten mogen gespreid over een aantal jaren tot betaling leiden. Gesplitste kredieten zijn gebruikelijk voor bijvoorbeeld de structuurfondsen, onderzoeksprogramma’s en het externe beleid van de EU. De gesplitste kredieten kunnen overigens niet oneindig open staan. Afhankelijk van het type vastleggingkrediet geldt een maximale periode (veelal maximaal 3 jaar, de «n+2 regel») waarbinnen de vastlegging tot betaling heeft moeten komen.
De RAL is het verschil tussen aangegane begrotingsverplichtingen (vastleggingen) en de betalingen die daaruit reeds zijn voortgevloeid. Een groot deel van de RAL wordt veroorzaakt doordat structuurfondsen nog niet tot betaling zijn gekomen.

Vraag 5

Hoe is deze RAL ontstaan? Waarom is deze RAL zo omvangrijk?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is uw mening over het bestaan van dit «stuwmeer» aan contracten dat nog kan worden uitgeschreven? Hoe zal deze de jaarlijkse betalingsverplichtingen voor de Europese Commissie en daarmee de jaarlijkse afdracht voor Nederland beïnvloeden? Wat is uw mening hierover?

Gelet op de systematiek van de EU-begroting is de RAL geen ongewoon fenomeen. Het vloeit logisch voort uit een begroting die is opgesteld in zowel vastleggingen als betalingen. Het kabinet is wel kritisch over de grote omvang van de RAL, omdat hierdoor een ongewenste opwaartse druk kan ontstaan op de betalingsplafonds voor het Meerjarig Financieel Kader (MFK) van de EU voor de periode 2014–2020. Om de kabinetsinzet van een substantiële vermindering van de Nederlandse afdrachten aan de EU te realiseren, is het van belang dat de door de Europese Commissie voorgestelde uitgavenplafonds voor het nieuwe MFK worden verlaagd. Bij het vaststellen van nieuwe vastleggingenplafonds zal daarom ook rekening moeten worden gehouden met de RAL. Hiervoor zet het kabinet zich in bij de onderhandelingen over het volgende MFK, zoals ook blijkt uit de brief die de minister-president samen met zijn Britse, Duitse, Finse en Franse collega’s in december vorig jaar stuurde aan de voorzitter van de Europese Commissie (bijlage 94 047 bij Kamerstuk 21 501-20, nr. 496).
Overigens is nog niet duidelijk hoe hoog de RAL uiteindelijk zullen zijn aan het begin van de volgende periode. Gelet op de maximale periode waarbinnen vastleggingskredieten open kunnen staan, komen uiteindelijk niet alle vastleggingskredieten ook daadwerkelijk tot uitbetaling. Precieze cijfers zullen vermoedelijk pas in de loop van 2012 duidelijk worden. In maart van dit jaar heeft Nederland samen met bovengenoemde landen, aangevuld met Zweden, Denemarken, Oostenrijk en Tsjechië, het onderwerp van de RAL op hoogambtelijk niveau aangekaart bij de Commissie en verzocht om meer informatie over de precieze aard van de RAL. De Commissie is tot nog toe erg terughoudend geweest in het verstrekken van informatie. Nederland zal blijven aandringen op meer duidelijkheid over de RAL.

Vraag 7

In hoeverre beschouwt u het bestaan van deze RAL als onderdeel van een verantwoord begrotingssysteem waarbij duidelijk zichtbaar is welke verplichtingen de Europese Unie aangaat en wanneer de rekeningen voor deze verplichtingen moeten worden betaald? Wat is uw mening over het jaarlijks verhogen van vastleggingskredieten wanneer de RAL al meer dan 200 miljard euro bedraagt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat is uw oplossing voor deze RAL-problematiek en op welke wijze gaat u zich inspannen om deze oplossing te verwezenlijken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Kunt u bij het beantwoorden van de vragen over thuiszittende leerlingen1 tevens ingaan op de zaak van een thuiszittende leerling in Den Bosch?2

U vraagt mij in te gaan op een gecompliceerde situatie rondom een bijna 13-jarige leerling in groep 8. Ik kan u meedelen dat de situatie van deze leerling mijn aandacht heeft.
Bij deze leerling is geen sprake van een uitzichtloze thuiszitsituatie. De leerling is door ziekte vaak afwezig geweest en er is sprake van een pesthistorie. De laatste zes weken werd de afwezigheid van de leerling structureel. De school heeft daarop de leerplichtambtenaar ingeschakeld.
De school en de leerplichtambtenaar hebben samen met de ouders steeds naar een oplossing gezocht. Maatschappelijk werk en het WSNS-verband zijn hierbij ook betrokken. Verschillende andere scholen zijn bereid de leerling een plek te geven, maar de leerling kan ook terug naar zijn eigen school.
De gesprekken met de ouders worden voortgezet en ik heb er alle vertrouwen in dat op korte termijn een oplossing wordt gevonden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de TV-uitzending over maagoperaties?1

Zembla heeft een uitzending gemaakt over maagverkleinende operaties, de risico’s hiervan en of dit een effectieve manier is om af te vallen.

Vraag 2

Waarom heeft u de nieuwe obesitaspoli van het Slotervaartziekenhuis feestelijk geopend, maar schrapt u tegelijkertijd dieetbegeleiding uit het pakket? Bent u van mening dat gastric bypasses een beter wapen zijn tegen extreem overgewicht dan intensieve dieetbegeleiding? Zo ja, op welke wetenschappelijke onderzoeken baseert u zich?2

Met het werkbezoek heb ik mij laten voorlichten over nieuw behandelaanbod in de gezondheidszorg. Ten aanzien van de pakketingreep dieetadvisering wil ik om te beginnen naar voren brengen dat ik een uitzondering heb gemaakt voor mensen die gecoördineerde multidisciplinaire zorg ontvangen voor diabetes, cardiovasculair risico en COPD. De beslissing om de aanspraak op dieetadvisering te beperken is voortgekomen uit de noodzaak de zorguitgaven te beheersen. Bij de beslissing heeft meegewogen dat dieetadvisering, in vergelijking met veel andere interventies, voor eigen rekening en verantwoordelijkheid van burgers kan komen. Aan de maatregel heeft dus geen rechtstreekse afweging met het wel of niet vergoeden van gastric bypasses ten grondslag gelegen. Dit zijn twee heel verschillende zaken. Aan het voorkomen kunnen mensen zelf veel doen, gesteund door de overheid door het aanbieden van schoolprogramma’s en vergroting van het sport- en beweegaanbod in de buurt. Als er eenmaal sprake is van levensbedreigend overgewicht kunnen we dat niet afdoen met «eigen schuld» maar moeten we die mensen niet alleen medisch maar ook in voor- en nazorg intensief begeleiden naar een gezond gewicht.

Vraag 3

Vindt u het ethisch verantwoord dat obesitasklinieken, waaronder het Slotervaartziekenhuis, agressief reclame maken gericht op mensen met extreem overgewicht door middel van posters, krantenadvertenties en spectaculaire shows in het Tuschinski-theater? Wilt u uw antwoord toelichten?

Als zorginstellingen zichzelf willen profileren als zijnde beter gekwalificeerd voor de behandeling van een aandoening dan een ander staat het ze vrij dat te doen, mits ze uiteraard geen vals beeld van de risico’s en de geboden kwaliteit en effectiviteit van de behandeling neerzetten. Dat betekent wat mij betreft dus dat mensen met ernstig overgewicht er duidelijk op worden gewezen dat in verreweg de meeste gevallen hun leefstijl de oorzaak is van het probleem en dat een aanpassing van die leefstijl de eerst aangewezen oplossing is. Ook dient mensen duidelijk verteld te worden dat een operatieve ingreep niet betekent dat mensen kunnen doorgaan met hun oude eetgewoonten, omdat daarmee het effect van de operatie teniet wordt gedaan. Mensen komen overigens niet zomaar in aanmerking voor deze ingrijpende operatie. Er moet een medische noodzaak zijn om chirurgisch in te grijpen.

Vraag 4

Hoe verhouden de risico’s verbonden aan gastric bypass operaties, zoals potentieel fatale longembolie, naadlekkages of darmbreuk zich tot de matige gezondheidswinst op langere termijn, bijvoorbeeld een patiënt van 160 kg die 10 jaar na de ingreep in het gunstigste geval 120 kg zal wegen? Wilt u uw antwoord toelichten?

Gastric bypass operaties zijn inderdaad niet vrij van risico’s maar de risico’s van overgewicht en verdere gewichtstoename kunnen soms opwegen tegen de risico’s van een ingreep. Dit is ook de reden waarom de Gezondheidsraad constateert dat in individuele situaties chirurgisch ingrijpen aangewezen kan zijn. Ter afsluiting van dit antwoord wil ik opmerken dat een gewichtsvermindering van 25% via een operatie, zoals in de vraag beschreven, niet iets is om te bagatelliseren. De in de zorgstandaard beschreven intensieve leefstijlinterventie mikt op een gewichtsbesparing van 5 à 10% (zie ook het antwoord op vraag 8). Bovendien passen steeds meer ziekenhuizen – zoals ook het Slotervaartziekenhuis – programma’s toe in de nazorg die mensen langdurig begeleiden bij een gezonde levensstijl.

Vraag 5

Hoe verhoudt de «stepped care» benadering zich tot het gebrekkige aanbod aan intensieve leefstijlinterventie en het schrappen van dieetadvisering uit het pakket enerzijds en de toename van gastric bypass operaties anderzijds? Wilt u uw antwoord toelichten?

De «stepped care» benadering betekent dat men aan de zorgvraag fasegewijs tegemoet komt om te voorkomen dat men te snel voor dure interventies kiest waarmee de zelfwerkzaamheid van de patiënt buiten beschouwing blijft. Dat een dergelijke benadering is aangewezen, bijvoorbeeld bij obesitas, betekent niet dat alle onderdelen van een «stepped care» traject per definitie collectief verzekerd zijn. In het geval van obesitas geldt dat geldt bijvoorbeeld voor fysiotherapie en straks ook voor dieetadvisering als deze buiten de uitzondering van ketenzorg valt. Wat de verhouding met de toename van de «gastric bypass» operaties betreft, voor die toename heb ik in het antwoord op vraag 15 drie belangrijke oorzaken genoemd. Het schrappen van dieetadvisering uit het pakket per 2012 kan in die toename nog geen rol hebben gespeeld. Datzelfde geldt voor de dit jaar genomen beslissing om de voor 2012 voorgenomen pakketopname van de gecombineerde leefstijlinterventie, ongedaan te maken. Overigens is in het kader van dit voornemen, mede met behulp van het NISB, het aanbod van gecombineerde leefstijlinterventies gericht op voeding en beweging, flink verruimd. Daarnaast investeren we vanaf 2012 € 70 miljoen per jaar in sport en bewegen in de buurt door verdriedubbeling van het aantal buurtsportcoaches.

Vraag 6

Wat is uw reactie op de stelling in de uitzending «als je dik genoeg bent, betaalt de verzekering de operatie»? Wilt u toelichten wat de kosteneffectiviteit op langere termijn is van uw beleid ten aanzien van ernstige obesitas? Is voorkomen niet beter dan genezen?

Deze is correct in de zin dat er in individuele gevallen sprake kan zijn van medische noodzaak tot chirurgisch ingrijpen. In die gevallen betaalt de verzekering de ingreep. Als het gaat om lange termijn resultaten, zijn de effecten van chirurgische ingrijpen verhoudingsgewijs nog het best gedocumenteerd. De vraag of voorkomen beter is dan genezen laat zich positief beantwoorden. Die uitspraak biedt evenwel weinig troost als morbide obesitas eenmaal is ingetreden, wat helaas niet zelden het geval is. De zorg is zo georganiseerd dat we deze patiënten niet aan hun lot overlaten omdat ze hun situatie hadden kunnen voorkomen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat door het ontbreken van goede begeleiding voor mensen met obesitas het gevaar bestaat dat mensen hun toevlucht nemen tot de chirurg, terwijl er ook minder ingrijpende opties denkbaar zijn? Zo nee, waarom niet? Zo ja, zou het uitbreiden en toegankelijk maken van die alternatieven niet uw voorkeur moeten hebben boven het promoten van operaties?

De medische professional heeft de verantwoordelijkheid te handelen op basis van de richtlijnen van zijn beroepsgroep. Voor obesitas is inmiddels een zorgstandaard beschikbaar die volgens het stepped care principe beschrijft wat goede zorg voor deze aandoening is (zie ook het antwoord op vraag 8). Ook zorgverzekeraars stellen richtlijnen en zorgstandaarden steeds vaker centraal bij de contractering van de zorg. Dit leidt er ook toe dat niet automatisch met alle zorgaanbieders tot overeenstemming wordt gekomen. Ik wijs in dit verband op de recente handelwijze van zorgverzekeraar CZ met betrekking tot bariatrische chirurgie.

Vraag 8

Kent u de studies uit de VS van het afgelopen jaar, waarnaar prof. Seidell in de uitzending verwijst, waaruit blijkt dat extreme obesitas goed kan worden behandeld door middel van een intensief leefstijlprogramma? Welke conclusie trekt u daaruit?

Ja, die studies zijn mij bekend. Behandeling van obesitas richt zich met name op blijvende veranderingen in het voedingsgedrag en de lichamelijke activiteit. Gewichtsverlies en het behoud daarvan zijn ook een adequate afspiegeling van duurzame gedragsverandering. In de behandeling van obesitas volgens de zorgstandaard obesitas wordt gestreefd naar 5%-10% gewichtsverlies na een jaar wat met een (intensieve) gecombineerde leefstijlinterventie haalbaar wordt geacht en dat wordt door de artikelen waarnaar prof. Seidell verwijst ook onderschreven. Wanneer toch onvoldoende effect wordt bereikt op basis van de gecombineerde leefstijlinterventie, vormt bariatrische chirurgie onder strenge criteria een mogelijke behandeling voor volwassenen. Ook na deze behandeling is een intensief begeleidingsprogramma nodig om de patiënt stabiel te houden.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de stelling dat een gastric bypass operatie voor het merendeel van de patiënten met zwaar overgewicht geen verantwoorde keuze is, omdat niet de grootte van de maag, maar een als verslavingsprobleem aan te merken leef- en voedingspatroon het probleem is? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik ben het eens met de stelling dat een gastric bypass niet voor elke patiënt met morbide obesitas een verantwoorde keuze is. Zoals gesteld in de vraag is het maken van de medische afweging een multidisciplinaire kwestie waarbij de aanwezigheid van alle factoren gewogen dient te worden.

Vraag 10

Beschouwt u obesitas als een (chronische) ziekte of als een leefstijlkeuze, zoals u ook tabaksverslaving typeert? Wilt u uw antwoord toelichten?

De zorgstandaard obesitas (2010) stelt dat mensen met obesitas een chronische ziekte hebben waarmee zij zo goed mogelijk moeten leren leven. De zorgstandaard beschrijft dat naast goede zorg ook een effectieve en doelmatige vorm van preventie nodig is om het probleem van overgewicht en obesitas goed te kunnen bestrijden. Zoals ik ook bij de behandeling van mijn begroting voor 2012 heb uiteengezet richt ik mij sterk op de jeugd (bewegen en sporten in de wijk, schoolprogramma’s aanbieden en combinatie programma’s zoals JOGG (jongeren op gezond gewicht) dat sterk wordt uitgebreid tot 75 locaties in 2012, promoten belang van gezonde voeding). Bij deze aanpak zijn veel partijen betrokken: de burgers en patiënten zelf, de landelijke en/of lokale overheid, het bedrijfsleven en zorgverleners. Een aanpak waarin al deze partijen hun verantwoordelijkheden nemen, lijkt een kansrijke strategie. Ook ten behoeve van volwassenen zal het sport- en beweegaanbod in de buurt sterk worden uitgebreid. Dit sluit aan bij het actieplan «Gezond bedrijf» dat ik met het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid oppak. Tot slot noem ik het gezonder eten en drinken op scholen waarover ik recent een convenant heb gesloten met onder andere de catering- en automatenbranches.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het Slotervaartziekenhuis de grens tussen toegestane neutrale patiëntenvoorlichting en ongeoorloofde reclame heeft overschreden door obesitaspatiënten gericht naar een gastric bypass operatie te loodsen? Zo ja, op welke wijze wordt het ziekenhuis terecht gewezen? Zo nee, waar ligt voor u de grens tussen patiëntenvoorlichting en handelsreclame?

Ik heb er kennis van genomen dat het Slotervaart ziekenhuis aan groepsgewijze patiëntenvoorlichting doet in een bioscoopzaal. Ik heb geen aanwijzingen dat het Slotervaart ziekenhuis mensen met obesitas op een andere wijze op de mogelijkheid van een gastric bypass operatie heeft gewezen dan zoals beschreven in de antwoorden 7 en 9. Uiteindelijk is het een medische afweging.

Vraag 12

Hoeveel verdient een ziekenhuis op een gastric bypass operatie? Is dit een winstgevende Diagnose Behandeling Combinatie (dbc)?

Bariatrische chirurgie bevindt zich in vrije segment, dat wil zeggen dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars hierover zelf prijsafspraken kunnen maken.

Vraag 13

Deelt u de mening dat de investeerders van het geprivatiseerde Slotervaart er belang bij hebben dat de omzet wordt vergroot door zoveel mogelijk gastric bypasses uit te voeren? Zo nee, waarom niet?

Uiteraard hebben de investeerders er belang bij dat het Slotervaart ziekenhuis een gezonde bedrijfsvoering heeft. Voldoende omzet is daarbij een relevante factor. Ik zou dat evenwel niet willen verengen tot «zoveel mogelijk gastric bypasses». Relevant is namelijk ook dat mensen er, gezien hun medische indicatie, op zijn aangewezen zo’n bypass operatie te ondergaan. Voor zover mijn informatie strekt is de door mij geopende polikliniek één van de plaatsen waar voor de behandeling van obesitas wordt gewerkt conform de zorgstandaard.

Vraag 14

Erkent u dat het toelaten van private investeerders en winstuitkeringen in de hand werkt dat vanuit winstoogmerk het aantal verrichtingen in ziekenhuizen wordt opgevoerd ten koste van de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg? Wilt u uw antwoord toelichten?

Winstuitkeringen zijn een beloning voor het verschaffen van risicodragend kapitaal. Vermogensverschaffers zijn uiteraard alert op een bedrijfsvoering die hun investering doet renderen. En de beloning van de investeerders is nodig om de continuïteit van het ziekenhuis te waarborgen. Het is een misverstand te denken dat bij een andere wijze van financiering eenzelfde alertheid niet geboden is. Te lang zijn ziekenhuizen met gegarandeerde budgetten door de overheid uit de wind gehouden met alle negatieve gevolgen van dien voor een efficiënte bedrijfsvoering en innovatief gedrag. Het is ook een misverstand dat private financiering negatief zou uitpakken voor de geleverde kwaliteit. Als er iets is dat funest kan zijn voor het rendement, is het reputatieschade als gevolg van onveilige en slechte kwaliteit zorg. Juist daarom verwacht ik een sterke stimulans tot betere kwaliteit van zorg.

Vraag 15

Erkent u dat er een toenemende commerciële druk bestaat om zoveel mogelijk maagoperaties te verrichten bij mensen met ernstig overgewicht in plaats van naar andere oplossingen te zoeken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is dan uw verklaring voor het feit dat de afgelopen 3 jaar het aantal gastric bypass operaties is verviervoudigd?

Ik schrijf de toename toe aan een combinatie van factoren. Als drie belangrijke noem ik de toegenomen prevalentie van morbide obesitas, betere bekendheid van patiënten en verwijzers met de mogelijkheden van bariatrische chirurgie en specialisatie van klinieken in deze vorm van zorg.

Vraag 16

Bent u bereid de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uitgebreider onderzoek te laten doen en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te verzoeken de praktijken rond maagoperaties in het Slotervaartziekenhuis, de Nederlandse Obesitaskliniek en andere obesitasklinieken tegen het licht te houden?3 Lopen patiënten op enigerlei wijze gevaar zoals in het ziekenhuis in Emmen?4 Als u niet tot dit onderzoek bereid bent, kunt u dan toelichten waarom niet?

In mijn reactie op het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid «Vernieuwing op drift» (uw kamer toegezonden onder kenmerk CZ-TSZ-3088478) heb ik aangegeven dat de IGZ al extra alert is op zorgvernieuwings-processen. Zij bespreekt jaarlijks met alle ziekenhuizen de nieuwe ontwikkelingen en vraagt daarbij hoe de randvoorwaarden voor verantwoorde zorg geborgd zijn. Als over een techniek of behandeling meerdere calamiteitenmeldingen binnenkomen, bekijkt de IGZ altijd of er een relatie is met zorgvernieuwing en hoe de kwaliteitsborging is geregeld. Ik ben van mening dat kwaliteit aldus geborgd kan worden zonder voor elke verrichting een separaat onderzoek van de IGZ te starten. Voor het gericht inschakelen van de NZa zie ik geen aanleiding. Dat laat onverlet dat ook NZa vanuit haar toezichtrol op enig moment kan besluiten tot een nader onderzoek.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht over zelfmoorden onder Hindoestaanse, Turkse en Marokkaanse meisjes en de website «je staat niet alleen»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van dit bericht en ik herinner mij de eerder door u gestelde schriftelijke vragen over suïcidaal gedrag van jonge migranten vrouwen in Nederland die door de voormalige bewindslieden van VWS in 2009 zijn beantwoord (Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel 244).

Vraag 2

Herinnert u zich mijn eerdere schriftelijke vragen over zelfmoorden onder Hindoestaanse meisjes?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hebt u een beeld van de omvang van dit probleem? Om hoeveel meisjes gaat het, en onder welke bevolkingsgroepen doet dit verschijnsel zich voor? Zo nee, bent u bereid onderzoek hiernaar te doen?

Er zijn geen landelijke cijfers beschikbaar van het aantal suïcidepogingen onder bepaalde groepen migranten jonge vrouwen. Wél zijn er op regionaal niveau gegevens beschikbaar over suïcidepogingen onder deze groepen. Uit een vergelijkende studie «Suïcidaal Gedrag van Jonge Migranten Vrouwen in Nederland» (2009) blijkt dat er sprake is van verhoogde suïcidaliteit onder bepaalde allochtone groepen jonge vrouwen. In deze studie is gebruik gemaakt van gegevens uit Rotterdam en deze studie heeft betrekking op suïcidepogingen en niet op geslaagde suïcides.
Uit deze gegevens blijkt onder meer dat er sprake is van een verhoogd percentage van Turkse meisjes (14,6 procent) en van Hindoestaanse meisjes (19,2 procent) ten opzichte van Nederlandse meisjes (8,8 procent) die een suïcidepoging hebben ondernomen. Onder meisjes van Marokkaanse afkomst ligt het percentage suïcidepogingen daarentegen juist lager (6,2 procent) ten opzichte van Nederlandse meisjes. Ook cijfers van de gemeente Den Haag over de periode 2008 en 2009 laten een verhoogde suïcidaliteit zien onder Turkse en Hindoestaanse meisjes.
Ik zie geen toegevoegde waarde om verder onderzoek te laten verrichten naar de exacte omvang van deze groepen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze meisjes te lang met problemen lopen en niet bij de reguliere hulpverlening terecht kunnen?

Voor de toegankelijkheid van de ggz voor allochtone meisjes en jonge vrouwen verwijs ik naar het antwoord op vraag 4 en 5 van de eerder door u gestelde schriftelijke vragen over suïcidaal gedrag van jonge migranten vrouwen in Nederland die door de voormalige bewindslieden van VWS in 2009 zijn beantwoord (Tweede Kamer, vergaderjaar 2009–2010, Aanhangsel 244). In dit antwoord wordt verwezen naar de Trendrapportage GGZ 2008 van het Trimbos-instituut waaruit onder andere blijkt dat allochtone vrouwen sterk emanciperen wat betreft zorggebruik bij psychische problemen.
In een recent verschenen proefschrift van dr. T. Fassaert «Ethnic differences and similiarities in care for anxiety and depression in the Netherlands» (2011) worden evenwel enkele belangwekkende conclusies gepresenteerd ten aanzien van de toegankelijkheid van de ggz voor bepaalde etnische groepen. In dit proefschrift worden Nederlanders vergeleken met Marokkanen, Turken, Surinamers en Antillianen die in Nederland wonen, voor wat betreft de stand van de wetenschap op het gebied van de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg voor angst en depressie. Onderzocht is of er verschillen zijn tussen deze etnische groepen in Nederland.
In het proefschrift wordt geconcludeerd dat er geen bewijs is voor de stelling dat minder vaak aan de zorgbehoefte werd voldaan van Nederlanders met een niet-Westerse achtergrond (bij vergelijkbare ziektelast). De ervaren behoefte aan zorg voor psychische klachten was hoger bij Turkse personen, hetgeen vooral verklaard kon worden door de hogere prevalentie van stoornissen in die groep, terwijl Marokkaanse personen juist minder behoefte hadden aan zorg dan Nederlanders, zo werd geconcludeerd in dit proefschrift.
Verder is geconcludeerd voor wat betreft het verband tussen etnische achtergrond en zorggebruik voor angst en depressie dat vooral personen met een Marokkaanse achtergrond, in verhouding tot Nederlanders, minder gebruik leken te maken van eerstelijnszorg voor psychische klachten. Een mogelijke verklaring die hiervoor wordt gegeven, is de lagere ervaren behoefte aan zorg voor psychische klachten, die een sleutelrol vervult in het hulpzoekproces.
Voor wat betreft het gebruik van de tweedelijns ggz wordt geconcludeerd dat dit vergelijkbaar was tussen Nederlanders en personen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. In dit proefschrift wordt geconcludeerd dat de ggz niet ontoegankelijker is en geen kwalitatief minder goede zorg levert aan personen met een niet-Westerse achtergrond.
Daarnaast kan (anonieme) e-mental health een belangrijke bijdrage leveren een het aanbieden van een laagdrempelige vorm van hulpverlening voor deze groep meisjes. In de praktijk blijkt er ook er verschillende websites en fora te zijn die voorzien in hulpverlening aan allochtone jongeren, hetzij op het gebied van ggz-problematiek of andere hulpvragen die samenhangen met hun etniciteit.
Gelet op dit aanbod en gelet op de conclusies uit het hierboven vermelde proefschrift, deel ik uw mening niet dat met name de ggz niet in staat zou zijn adequaat hulp te bieden aan personen van niet-westerse afkomst en daarmee aan de allochtone meisjes aan wie u refereert.

Vraag 5

Deelt u de mening dat veel hulpverleningsinstanties zoals jeugdzorg, geestelijke gezondheidszorg nog steeds niet in staat zijn adequate hulp te bieden aan deze categorie meisjes, en met name de geestelijke gezondheidszorg nog steeds niet toegankelijk is voor deze groepen? Zo nee, bent u bereid uw mening met argumenten en feiten te onderbouwen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van Peter R. de Vries over de ontmaskering van wapenhandelaar K. B.?1

Illegale wapenhandel is strafbaar en daarom in alle gevallen ontoelaatbaar. Wanneer de dader tevens lid is van een schietvereniging, zal dat onmiddellijk moeten leiden tot het royement van betrokkene. De uitzending bevestigt dat er naast (toezicht) op legaal wapenbezit ook blijvende aandacht moet zijn voor de bestrijding van illegaal wapenbezit en illegale wapenhandel. Zie hieromtrent verder het antwoord op vragen 4–7. Voor het overige kan ik, nu het strafrechtelijk onderzoek nog loopt op de inhoud van deze casus niet nader ingaan.

Vraag 2

Hoe duidt u het feit dat in deze zaak sprake was van een lid van een schietvereniging die daarnaast betrokken was bij illegale wapenhandel?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe duidt u het feit dat in deze zaak sprake was van een in eerste instantie legale vorm van wapenhandel die het topje van een «illegale» ijsberg bleek?

Of de verdachte in deze zaak ook op legale wijze in vuurwapens heeft gehandeld zal uit nader onderzoek moeten blijken. Legale wapenhandel is gebonden aan strikte eisen. Zo dienen verkopen te worden geregistreerd en moet kunnen worden aangetoond aan wie een wapen is verkocht. Dit beoogt vermenging tussen legale en illegale handel te voorkomen. In opdracht van de portefeuillehouder vuurwapens van de RKC (Raad van Korpschefs) wordt overigens momenteel onderzoek gedaan naar illegaal wapenbezit en -handel. Dit onderzoek, dat naar verwachting in januari 2012 gereed komt, zal meer inzicht bieden in de aard en omvang van illegale vuurwapens in ons land.

Vraag 4

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel recherchecapaciteit beschikbaar is om illegale wapenhandel, zoals in deze reportage getoond, te onderzoeken?

Onderzoek naar vuurwapens maakt integraal onderdeel uit van algemene opsporingsonderzoeken, bijvoorbeeld onderzoeken naar gewapende overvallen. In aparte capaciteitsregistratie op het thema is niet voorzien.

Vraag 5

Is deze recherchecapaciteit wat u betreft afdoende? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Ziet u in deze uitzending aanleiding om andere acties te ondernemen? Zo ja, welke?

De problematiek van illegale vuurwapens wordt reeds langs verschillende lijnen aangepakt. Zo zijn in het actieprogramma Ketenaanpak Overvalcriminaliteit zes specifieke maatregelen opgenomen die betrekking hebben op het verbeteren en vereenvoudigen van de opsporing van overvallers die gebruik maken van illegale vuurwapens en munitie. Daarnaast loopt een project bij het Programma Aanpak Cybercrime over de opsporing van vuurwapens op internet. Verder wordt in het nieuwe actieplan «Antwoord op geweld 2012–2015» door de politie in samenwerking met ketenpartners een aantal maatregelen ten uitvoer gebracht dat specifiek gericht is tegen wapenbezit. Voor wat betreft de versterking van het toezicht op legaal wapenbezit, verwijs ik u naar de brief van mijn ambtgenote van VWS en mij d.d. 27 oktober 2010 aan uw Kamer (Kamerstukken II, vergaderjaar 2011–2012, 33 033, nr. 2). Ik zie in de uitzending geen aanleiding om aanvullende actie te ondernemen in aanvulling op het voorgaande.

Vraag 7

Op welke wijze wordt de aanpak van illegale wapenhandel in Europees verband opgepakt?

Door de European Firearms Experts en de Law Enforcement Working Party worden momenteel concrete acties uitgevoerd ter uitvoering van een recent aangenomen actieplan. Het Landelijk Platform Vuurwapens, waarin OM, politie, Koninklijke Marechaussee, Douane en mijn ministerie zijn vertegenwoordigd, heeft een coördinerende rol voor het Nederlandse gedeelte bij de Europese aanpak van wapens.
Daarnaast zijn er verschillende Europese richtlijnen die in nationale wetgeving zijn of worden geïmplementeerd, en die een positieve bijdrage leveren aan de bestrijding van illegale wapenhandel, zoals de Europese richtlijn 2008/51/EG inzake markeren. Door de implementatie van deze richtlijn moeten alle vuurwapens zijn gemarkeerd, waardoor het traceren van vuurwapens wordt vergemakkelijkt.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «TweeSteden en St. Elisabeth willen fuseren»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat de fuserende partijen een fusie-effectrapportage moeten opstellen?

Op 5 oktober jl. hebben de staatssecretaris en ik in een Algemeen Overleg met de Vaste Commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport gedebatteerd over onze voornemens ten aanzien van aanscherping van de fusietoetsing in de zorg vanwege kwaliteit en bereikbaarheid. Mede op basis van dit debat vertalen wij die voornemens op dit moment in wetgeving, waarmee ook de verplichting tot het opstellen van een fusie-effectrapportage wordt verankerd. Met die fusie-effectrapportage worden zorgaanbieders gestimuleerd tot een zorgvuldige voorbereiding van een fusie, waarbij het nut, de noodzaak en de gevolgen van een voorgenomen fusie in kaart worden gebracht en de direct betrokkenen bij de zorgaanbieder (zoals cliënten en medewerkers) zorgvuldig worden betrokken bij de uitwerking van de plannen.
Het streven is de wetgeving per 2013 van kracht te laten zijn. Dat neemt niet weg dat ik van mening ben dat iedere zorgaanbieder die gaat fuseren uit hoofde van zijn bestuurlijke verantwoordelijkheid ook nu al een dergelijke analyse zou moeten uitvoeren. Maar totdat de wetgeving van kracht is kan ik partijen daar niet toe verplichten. Ik heb de Tweede Kamer toegezegd dat ik partijen die vóór de inwerkingtreding van de nieuwe wetgeving willen fuseren, zal wijzen op de komende aanscherping van de eisen ten aanzien van fusies en dat ik zal aandringen om reeds te handelen conform die nieuwe eisen. Ik zal dat ook doen ten aanzien van deze fusie.

Vraag 3

Bent u van plan een fusietoets door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) te laten uitvoeren?

In het verlengde van mijn antwoord op vraag 2 zal ook de zorgspecifieke fusietoets door de NZa wettelijk worden verankerd. Maar ook hier geldt dat zolang de wetgeving niet van kracht is, de NZa geen bevoegdheid heeft om de fusie te beoordelen.

Vraag 4

Indien er geen fusie-effectrapportage en geen fusietoets komt, wilt u dan aangeven hoe u de fusie gaat tegenhouden conform de eerdere wens van de Kamer om een moratorium in te stellen op fusies in de zorgsector?2

Per brief van 7 november jl. en tijdens de behandeling van de VWS begroting voor 2012 in uw Kamer heb ik gereageerd op de door de Kamer aangenomen motie die was ingediend door mevrouw Leijten3, waarin de regering wordt gevraagd een moratorium op fusies af te kondigen totdat de inspraak van patiënten en personeel voldoende is geregeld. Ik heb aangegeven dat ik geen wettelijke bevoegdheden heb om een algemene fusiestop af te kondigen. Daarbij ben ik van mening dat niet alle fusies ongewenst zijn. Een fusie kan soms noodzakelijk zijn voor de continuïteit of de kwaliteit van de aangeboden zorg. Maar er zijn natuurlijk ook zorgen over fusies. Zorgen die worden ingegeven door ervaringen ten aanzien van de argumentatie van de noodzaak van fusies, de betrokkenheid van de cliënten, medewerkers en andere stakeholders bij de uitwerking van fusies en de wijze waarop fusies in het verleden daadwerkelijk hebben uitgepakt. Vandaar dat de fusietoetsing zal worden aangescherpt zoals ik heb aangegeven in het antwoord op vraag 2.
Om op dit moment zoveel mogelijk aan de wensen van de Kamer tegemoet te komen zal ik publiekelijk, en in de richting van (koepels van) zorgaanbieders, aangeven dat de Kamer en ik van mening zijn dat partijen uitermate zorgvuldig met fusies moeten omgaan. En dat ik het zeer wenselijk vind dat zorgaanbieders met fusieplannen ook nu al handelen in de geest van de komende aanscherping van de regels. Ik zal hierop ook de Tilburgse ziekenhuizen aanspreken.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «BSE-controle Polen zwak en onvolledig»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich vinden in het signaal uit het bericht dat de naleving van de BSE-regelgeving in Polen nog steeds gebrekkig is? Zo nee, waarom niet?

Nee, het artikel is gebaseerd op een audit van de Food and Veterinary Office (FVO) van de Europese Commissie naar de Poolse BSE-maatregelen (juni 2011). De FVO concludeerde dat de naleving in Polen in grote lijnen bevredigend is, maar op een aantal punten verbetering behoeft.

Vraag 3

Deelt de u opvatting dat de EU een rol heeft in het verbeteren van het toezicht op de naleving van BSE-regelgeving in Polen? Zo nee, waarom niet?

Nee, Polen is zelf verantwoordelijk voor een adequaat toezicht op de naleving in de Poolse slachthuizen en andere bedrijven. De FVO controleert in alle lidstaten of de lidstaten dit goed uitvoeren en geeft zo nodig aanbevelingen voor verbetering. Indien de situatie dan nog niet verbetert, kan de Europese Commissie een inbreukprocedure starten tegen de desbetreffende lidstaat.

Vraag 4

Kunt u aangeven of Poolse runderen in Nederland zijn geïmporteerd? Zo ja, hoeveel runderen betreft het hier?

De producten van deze runderen kunnen op de Nederlandse markt terecht zijn gekomen.
Er bestaat geen risico voor de volksgezondheid. De kalveren worden alle geslacht op een leeftijd jonger dan een jaar. Daarbij is er geen risico op BSE. De overige slachtrunderen (overigens een zeer gering aantal) worden net als Nederlandse runderen geslacht en conform de EU-eisen getest. Daarbij wordt ook het specifiek risicomateriaal bij de slacht verwijderd uit het karkas. Dit is het materiaal dat mogelijkerwijs nog een risico zou kunnen vormen voor de gezondheid van de consument.

Vraag 5

Kunt u aangeven of het risico bestaat dat producten van deze runderen op de Nederlandse markt terecht zijn gekomen en of er een risico bestaat voor de volksgezondheid?

Vraag 1

Wat is uw reactie op de brancheanalyse 2011 van PricewaterhouseCoopers (PwC) voor wat betreft de ziekenhuizen?1

Ik heb begrepen dat PriceWaterhouseCoopers (PwC) in zijn brancheanalyse de jaarrekeningen over 2010 van ziekenhuizen heeft geaggregeerd en geanalyseerd. Het algemene beeld dat uit de analyse naar voren komt is inmiddels bekend: in 2010 zijn zowel de resultaten als de weerstandsvermogens van ziekenhuizen verbeterd. PwC gaat in het bijzonder in op de complexiteit door de invoering van DOT en prestatiebekostiging, alsook de strengere solvabiliteitsregels voor verzekeraars en de mogelijke consequenties hiervan voor het al dan niet continueren van de bevoorschotting van ziekenhuizen door verzekeraars.
Over dat laatste punt merk ik op dat in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012–2015 ten aanzien van sturing en informatievoorziening afspraken zijn gemaakt over de monitoring van de productieontwikkeling bij zorgaanbieders. In dat kader is ook vastgelegd dat verzekeraars en aanbieders afspraken zullen maken over de bevoorschotting van onderhanden werk, en dat verzekeraars en aanbieders zich zullen inspannen om zo snel mogelijk tot afronding van de contractering inclusief afspraken over bevoorschotting te komen.
Ik ga er van uit dat verzekeraars en aanbieders tijdig gevolg zullen geven aan deze afspraken en daarmee de bevoorschotting in 2012 in onderling overleg zullen borgen. Inmiddels heeft hierover ook bestuurlijk overleg plaatsgevonden. Verzekeraars hebben in dat overleg aangegeven dat afspraken over de bevoorschotting wat hen betreft op lokaal niveau thuishoren. Tegelijkertijd hebben zij aangegeven er op te vertrouwen dat er tijdig constructieve afspraken zullen worden gemaakt met de zorgaanbieders.

Vraag 2

Deelt u de zorgen dat de risico's toenemen en er in 2012 acute betalingsproblemen kunnen ontstaan als gevolg van een nieuw declaratiesysteem en het terugtrekken van voorschotten door verzekeraars, mede ingegeven door aangescherpte kapitaaleisen?

Ten aanzien van de bevoorschotting is mij bekend dat verzekeraars zich voor 2012 terughoudender opstellen dan voorheen, mede als gevolg van aangescherpte kapitaaleisen.
DBC-Onderhoud is inmiddels namens alle betrokken partijen aan de slag met het technisch mogelijk maken van een uniforme wijze van bevoorschotting op basis van onderhanden werk via een zogenaamde liquiditeitsgrouper die uiterlijk medio 2012 gereed zal zijn.
Zoals eerder aangegeven heb ik er vertrouwen in dat veldpartijen in samenspraak tot een bevredigende oplossing voor de periode tot medio 2012 zullen komen, waarmee eventuele betalingsproblemen zullen worden voorkomen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat patiënten hier in zorgverlening geen nadelige gevolgen van mogen ondervinden, en u als minister van VWS daar eindverantwoordelijk voor bent? Hoe gaat u voorkomen dat patiënten nadelige gevolgen ondervinden?

Ik heb op dit moment geen enkele aanleiding te veronderstellen dat de zorgverlening nadelige gevolgen zal ondervinden van de lopende discussie over bevoorschotting tussen verzekeraars en zorgaanbieders.

Vraag 4

Hoe groot is naar schatting de actuele schuld van ziekenhuizen aan verzekeraars?

PwC constateert in zijn brancheanalyse op basis van de jaarrekeningen 2010 dat ziekenhuizen cumulatief nog 1,6 miljard euro aan schuld hebben uitstaan bij verzekeraars met betrekking tot reeds verleende voorschotten op onderhanden werk. VWS heeft op dit punt geen recentere cijfers beschikbaar.

Vraag 5

Gaat u concrete acties ondernemen, al dan niet via de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), richting zorgverzekeraars of ziekenhuizen, zoals een landelijke voorschotregeling?

Vraag 6

Wanneer gaat u de Kamer informeren over de inhoud en uitkomst van die acties?

Ik ben van mening dat de bevoorschotting eerst en vooral een zaak is tussen verzekeraars en ziekenhuizen onderling.
Wel heb ik, zoals eerder aangegeven, DBC-Onderhoud opdracht gegeven om een zogenaamde liquiditeitsgrouper te bouwen. Daarnaast heb ik de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) gevraagd om te bezien op welke wijze bevoorschotting van transitiebedragen vormgegeven zou kunnen worden. Langs die weg zouden instellingen die forse transitiebedragen verwachten uit hoofde van het transitiemodel dat de invoering van prestatiebekostiging in 2012 en 2013 ondersteunt aanzienlijk eerder over de bijbehorende financiële middelen kunnen beschikken.
Verder laat ik me vanzelfsprekend op de hoogte houden van de vorderingen die verzekeraars en ziekenhuizen maken bij de onderhandelingen over de contractering voor 2012 en bijbehorende afspraken over de bevoorschotting.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Elk jaar 3500 Duitse gedwongen huwelijken»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een gedwongen huwelijk, ook als dat in Nederland gebeurt, een vorm van mensenhandel is? Zo nee, waarom niet? Kunt u bij de beantwoording rekening houden met hetgeen opgenomen is in het Aanvullend verdrag tot afschaffing van slavernij?

Huwelijksdwang kan strafrechtelijk worden aangepakt op grond van artikel 284 Wetboek van Strafrecht (Sr) (dwang). Indien zich dergelijke zaken voordoen zal het OM een bij het delict behorende straf eisen, waarbij rekening wordt gehouden met de omstandigheden waaronder het strafbare feit gepleegd is. Het in vraag 4 genoemde wetsvoorstel (32 840) bevat aanvullende maatregelen ter versterking van de strafrechtelijke aanpak van huwelijksdwang. Een van deze maatregelen betreft de verhoging van het wettelijke strafmaximum voor dwang naar twee jaar. Daarnaast kan tegen huwelijksdwang onder verzwarende omstandigheden worden opgetreden op basis van artikel 273f Sr (mensenhandel) indien de omstandigheden waaronder het gedwongen huwelijk is aangegaan zodanig zijn dat er sprake is van mensenhandel. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er sprake is van uitbuiting of financieel gewin. Van uitbuiting in de zin van artikel 273f Sr is ingevolge het tweede lid van dat artikel in ieder geval sprake wanneer het gaat om uitbuiting van een ander in de slavernij of met slavernij of dienstbaarheid te vergelijken praktijken, hetgeen aansluit bij het op 7 september 1956 tot stand gekomen Aanvullend Verdrag inzake de afschaffing van slavernij, de slavenhandel en met slavernij gelijk te stellen instellingen en praktijken. Indien een onderzoek naar een gedwongen huwelijk leidt tot de conclusie dat de omstandigheden waaronder dit heeft plaatsgevonden zodanig zijn dat sprake is van mensenhandel, zal de verdachte voor dit feit worden vervolgd en zal de te vorderen straf hierbij aansluiten.
Verder wordt op dit moment een wetsvoorstel voorbereid dat langdurig en mogelijk levenslang toezicht mogelijk maakt voor tbs-gestelden na een tbs-behandeling en voor zedendelinquenten na een gevangenisstraf. Het uitgangspunt daarbij is dat het langdurig toezicht ook van toepassing is op mensenhandel indien daarvoor tbs is opgelegd of als tevens sprake is van een zedendelict waarvoor gevangenisstraf is opgelegd. Het wetsvoorstel zal in de eerste helft 2012 bij uw Kamer worden ingediend.

Vraag 3

Welke registratie bestaat er thans in Nederland ten aanzien van gedwongen huwelijken? Gaat u deze registratie uitbreiden? Zo nee, waarom niet? Waarom is Duitsland in staat om dit ernstige fenomeen relatief nauwkeurig te registreren terwijl Nederland hier niet in slaagt?

Huwelijksdwang wordt niet apart geregistreerd. Ik ben niet op de hoogte van de werking van de Duitse registratie, en kan daarover dus geen uitspraken doen.

Vraag 4

Waarom heeft u in het wetsvoorstel tot wijziging van het wetboek van Strafrecht, het wetboek van Strafvordering en het wetboek van Strafrecht BES met het oog op de verruiming van de mogelijkheden tot strafechtelijke aanpak van huwelijksdwang, polygamie en vrouwelijke genitale verminking2 gekozen voor het uitgangspunt dwang? Waarom niet voor mensenhandel? Volstaat de maximumstraf van twee jaar in uw beleving? Zo nee, welke andere maatregelen gaat u op korte termijn treffen?

Kern van de strafbaarstelling van dwang in artikel 284 van het Wetboek van Strafrecht is het waarborgen van de psychische en fysieke vrijheid van mensen. De bepaling beoogt te voorkomen dat iemand op wederrechtelijke wijze in zijn vrijheid van handelen wordt beperkt of onder druk wordt gezet. Om die reden ligt het in de rede om het misdrijf dwang bij de strafrechtelijke bescherming tegen huwelijksdwang centraal te stellen.
Ik acht de voorgestelde strafbedreiging van twee jaren gevangenisstraf passend. Het betreft een aanzienlijke verhoging van de bestaande strafbedreiging voor het misdrijf dwang (van negen maanden naar twee jaar). Niettegenstaande het vorenstaande kan nog worden opgemerkt dat indien een feitencomplex ter zake huwelijksdwang als mensenhandel kan worden gekwalificeerd vanzelfsprekend – mede gelet op het hogere strafmaximum – voor dat feit een strafvervolging zal worden ingesteld.

Vraag 5

Worden daders die zich schuldig maken of meewerken aan gedwongen huwelijken hard aangepakt en ook vervolgd wegens mensenhandel en worden deze mensen ook na een eventuele veroordeling permanent gevolgd? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat 19 november a.s. de «Transgender Gedenkdag» wordt gehouden, waarbij (wereldwijd) transgenders worden herdacht die het slachtoffer zijn geweest van «hate-crimes»?

Ja.

Vraag 2

Hoe besteedt het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap op deze dag aandacht aan de medische en psychisch-sociale zorg voor transgenders in geslachtsaanpassende behandeling?

Ik ben op ambtelijk niveau vertegenwoordigd bij de herdenking en namens mij is het belang van respect voor diversiteit benadrukt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de secundaire geslachtskenmerken een essentieel onderdeel zijn van de geslachtsaanpassende behandeling van transgenders?

Voor het maatschappelijk en psychisch functioneren is het van essentieel belang dat transgenders in hun nieuwe identiteit door anderen geaccepteerd worden. Ik ben me er ook van bewust dat dan het uiterlijk en in dit geval de secundaire geslachtskenmerken voor transgenders een belangrijk onderdeel zijn van de geslachtsaanpassing.
In het kader van de Zorgverzekeringswet heeft het kabinet meermaals gesproken over de eventuele vergoedingsmogelijkheden. Het kabinet ziet op dit moment echter geen ruimte om de aanspraken ingevolge de Zorgverzekeringswet op dit punt uit te breiden of anderszins hiervoor financiering ter beschikking te stellen.

Vraag 4

Hoe verhoudt zich het antwoord op vraag 3 tot de aangehouden motie van het lid Van der Ham c.s.1 inzake het opnemen van een vergoeding voor secundaire geslachtskenmerken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid om nogmaals te onderzoeken of er financieringsmogelijkheden zijn voor geslachtsaanpassende behandelingen?

Zie het antwoord op vraag 3 en 4.

Vraag 6

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de dag van de Transgenders?

Nee, vanwege de noodzaak tot interdepartementale afstemming was dit niet mogelijk.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Acute geldnood voor ziekenhuizen in 2012»?

Zoals aangegeven in de beantwoording van de vragen van het lid Van der Veen ben ik bekend met de lopende discussie en ga ik er van uit dat verzekeraars en aanbieders tijdig gevolg zullen geven aan de afspraken die gemaakt zijn in het bestuurlijk hoofdlijnenakkoord over de bevoorschotting.

Vraag 2

Deelt u de mening van de heer Hakbijl, van PricewaterhouseCoopers dat zonder een landelijke voorschotregeling de uitbetaling van salarissen nijpend wordt voor ziekenhuizen?

Verzekeraars en ziekenhuizen zijn mijns inziens uitstekend in staat om in lokaal overleg tot afspraken over de bevoorschotting te komen.

Vraag 3

Klopt het dat de inhuur van extern personeel bij de ziekenhuizen nog steeds stijgt in plaats van daalt?

PwC constateert in zijn brancheanalyse op basis van de jaarrekeningen van ziekenhuizen dat de kostenpost «personeel niet in loondienst» in 2010 met 4% is toegenomen tot een bedrag van 577 miljoen euro, hetgeen volgens PwC correspondeert met circa 5% van de totale personeelskosten van ziekenhuizen.
Daarbij merk ik op dat het bij de post «personeel niet in loondienst» zeker niet alleen om overhead of interimmanagement gaat, maar bijvoorbeeld ook om handen aan het bed zoals de inhuur van specialistische verpleegkundigen of OK-assistenten. Langs deze weg kunnen bijvoorbeeld tijdelijke personeelstekorten die raken aan de zorgverlening adequaat opgevangen worden. Ziekenhuizen maken hierin een eigen afweging. Daarom vind ik dat niet in het algemeen gesteld kan worden dat ziekenhuizen maatregelen zouden moeten treffen om het aantal externen terug te dringen.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel miljoenen euro’s jaarlijks door de ziekenhuizen wordt uitgegeven aan de inhuur van extern personeel?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u onze mening dat ziekenhuizen maatregelen zouden moeten nemen om het aantal externen terug te dringen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Wat vindt u van de berichten «Amphia bezuinigt op personeel»1 en «Onbegrip bij bond over plan Amphia»?2

Ik heb er kennis van genomen.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de voorzitter van de raad van bestuur van Amphia dat marktwerking de belangrijkste reden voor inkrimping is? Kunt u dit toelichten?

Ik lees in het krantenartikel en bij navraag bij Amphia blijkt dat hij het noodzakelijk vindt om voorbereid te zijn om toekomstige veranderingen in de zorg het hoofd te kunnen bieden. Dat is precies de actieve houding die zorginstellingen moeten hebben en waartoe mijn beleid gericht op het betaalbaar houden van de zorg (via ondermeer meer vrij onderhandelbare DBC’s) hen wil prikkelen.

Vraag 3

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat de onzekerheid voor ziekenhuizen, die voortkomt uit marktwerking, tot een inkrimping van het personeelsbestand leidt? Zo ja, op welk deel van het personeelsbestand kan volgens u het best gekort worden? Valt het verplegend personeel daar ook onder? Zo nee, hoe kan deze ontwikkeling voorkomen worden, en ziet u daarin ook een rol voor de overheid?

Alle organisaties moeten, om te kunnen overleven, doelmatig en doeltreffend zijn. Ook organisaties in de collectieve sectoren (= publieke plus semipublieke sectoren). Bij Amphia gaat het dan om een aangekondigde, maar nog niet verder gespecificeerde ombuiging van 10% in 3 jaar. Dat is 3,3% per jaar. Relatief is dat een milde ombuiging.
De zorg is een sector die er primair is om patiënten en cliënten beter te maken en/of te verzorgen. De werkgelegenheid die dat met zich brengt is de resultante van de vraag naar de zorg die vervuld kan worden. Gezien de vraag naar zorg is de werkzekerheid in die sector hoog te noemen.
Door ook de zorg doelmatig en doeltreffend te maken wordt de betaalbaarheid en het aanbod van de zorg op termijn gediend. Bovendien wordt zo ook ingespeeld op de komende schaarste aan personeel.

Vraag 4

Kent u meer voorbeelden van ziekenhuizen die in verband met de marktwerking personeel ontslaan? Zo ja, welke ziekenhuizen zijn dit? Zo nee, is de situatie bij Amphia volgens u uniek?

Ter voorkoming van misverstanden: ik lees niets over het ontslaan van personeel. Alleen over inkrimping van de werkgelegenheid. De pro-actieve houding van Amphia bewerkstelligt juist dat gedwongen ontslagen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen.

Vraag 5

Wat vindt u van het signaal dat Amphia geeft met het schrappen van zoveel banen, terwijl er de komende jaren juist veel meer mensen in de zorg nodig zijn, en de werkdruk voor verpleegkundigen nu al vaak heel hoog is? Kunt u dit toelichten?

Zie mijn antwoorden op uw vragen 2 t/m 4.

Vraag 6

Acht u het voor de kwaliteit van de zorg wenselijk dat bij kostenbesparing voornamelijk wordt bezuinigd op personeel, en niet op andere begrotingsposten, als inkoop en beheer? Kunt u dit toelichten?

Ik lees nergens dat er alleen of hoofdzakelijk op personeel wordt bezuinigd. Het is ook de uitdaging voor alle zorgaanbieders om hun organisatie zo in te richten dat er een optimale prijs/kwaliteitsverhouding ontstaat. En de kwaliteitsbewaking in de zorg is goed vorm gegeven.

Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat bij mensen die werken naast hun WWB-uitkering de inkomsten uit het werk door de gemeente verrekend wordt met hun uitkering?1 Bent u bekend met het feit dat dit lokaal vaak misgaat doordat de gemeente te laat of niet verrekent?

Ja, verrekening van inkomsten is in de Wet werk en bijstand vastgelegd. Hierbij geldt het transactiebeginsel. Dit houdt in dat de gemeenten inkomsten moeten toerekenen aan de periode waarop deze betrekking hebben. Daarbij kan het zijn dat inkomsten achteraf worden verrekend omdat die nog niet bekend en/of ontvangen waren op het moment dat de uitkering wordt uitbetaald. Dit is van belang voor de vangnetfunctie van de bijstand, waarbij aanvulling tot sociaal minimum plaatsvindt. Het transactiebeginsel voor de verrekening zorgt ervoor dat de bijstand op maandbasis niet boven het sociaal minimum uitkomt.
Wanneer de verrekening van inkomsten met de bijstandsuitkering binnen het jaar plaatsvindt zal dit niet leiden tot een belastingaanslag. Verrekening over de jaargrens heen kan wel tot een belastingaanslag leiden wanneer hierdoor te veel aan heffingskorting in aanmerking is genomen.
De mogelijkheid van latere verrekening is inherent aan de systematiek en is derhalve onderdeel van het reguliere proces. Dat is iets anders dan dat er iets mis gaat. Daarvan zijn mij geen signalen bekend.

Vraag 2

Bent u ermee bekend dat dit vaak tot problemen leidt bij de Belastingdienst doordat de aangepaste jaaropgaven niet geaccepteerd worden en dat deze mensen daardoor navorderingen van de Belastingdienst krijgen?

Ook op dit punt zijn er geen signalen dat mensen vaak navorderingen krijgen doordat de Belastingdienst aangepaste jaaropgaven niet accepteert. De regel is dat het moment van verrekening bepalend is voor het jaar waaraan de uitkering fiscaal wordt toegerekend en dus op de jaaropgave komt. Als de verrekening in het nieuwe jaar plaatsvindt komt deze tot uitdrukking op de jaaropgaaf over het nieuwe jaar.

Vraag 3

Deelt u de mening dat deze mensen hierdoor in grotere (financiële) problemen komen en dat dit niet gewenst is?

Een te betalen aanslag heeft financiële gevolgen voor deze mensen. Overigens niet in die zin dat ze er per saldo slechter van worden, maar dat er sprake is van verschuiving in de tijd. Deze gevolgen zijn onderkend en hier zijn voorzieningen voor getroffen. Tijdige verrekening van inkomsten en goede voorlichting dragen bij aan het voorkomen van (financiële) problemen en discussie met de Belastingdienst. Daarom heeft de toenmalige staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, mevrouw Klijnsma, het initiatief genomen gemeenten in 2010 een handreiking ter beschikking te stellen ter verbetering van de uitvoeringspraktijk. Zij heeft de Tweede Kamer hierover geïnformeerd bij brief d.d. 15 februari 2010 (nummer 2010Z03032).

Vraag 4

Deelt u de mening dat het ook voor de Belastingdienst inefficiënt is omdat mensen veel moeite moeten doen om hun gelijk te halen? Deelt u de mening dat het juist positief is als mensen naast hun WWB-uitkering aan het werk gaan en dat bovengenoemd probleem een drempel kan zijn voor mensen om aan het werk te blijven?

Zoals bij vraag 1 is aangegeven, is de mogelijkheid van het later verrekenen onderdeel van het reguliere proces bij gemeenten en Belastingdienst. Wij delen met u de mening dat het positief is dat mensen naast hun WWB-uitkering aan het werk gaan of zijn. Mensen stimuleren om naar vermogen te werken is een speerpunt van dit kabinet. Het is uiteraard niet de bedoeling dat burgers die naar vermogen werken hier problemen mee krijgen. Gelet op het antwoord op voorgaande vragen is daar ook geen sprake van.

Vraag 5

Kunt u aangeven waarom de Belastingdienst aangepaste jaaropgaven niet kan accepteren en hoe vaak navorderingen zich voordoen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat er snel actie ondernomen moet worden om ervoor te zorgen dat de Belastingdienst beter omgaat met de genoemde gevallen? Zo ja, wat gaat u doen om deze problemen tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Ontving ook u de afgelopen tijd burgerbrieven waarin de zorg werd uitgesproken over de toekomst van de tussenschoolse opvang? Zo ja, wat was de strekking daarvan?

OCW ontving het afgelopen jaar 11 brieven/e-mails over tussenschoolse opvang (tso), waarvan:

Vraag 2

Staat u er nog altijd achter dat per 1 augustus 2011 tenminste de helft van degenen die met het toezicht op de overblijvende leerlingen worden belast, een scholing moet hebben gevolgd op het gebied van overblijven, waarbij het gaat om opleidingen zoals de 1-jarige opleiding tot leidster TSO1, verschillende pedagogische cursussen of een cursus BHV of EHBO?2

Ja. Dit betreft een wettelijke verplichting, opgenomen in de Wet op het primair onderwijs op verzoek van de Tweede Kamer (amendement van het lid Hamer c.s). Het amendement is ingediend in 2006 en kende een overgangstermijn van 5 jaar. De tijdelijke Subsidieregeling scholing overblijfmedewerkers is tijdens die overgangstermijn van kracht geweest.

Vraag 3

Hoe rijmt u deze eis met de stopzetting van de subsidieregeling scholing overblijfmedewerkers met ingang van het nieuwe jaar?

De Subsidieregeling scholing overblijfmedewerkers was nadrukkelijk als tijdelijk bedoeld. Scholen zijn verantwoordelijk voor de overblijf, indien de ouders een overblijfvoorziening wensen. Om scholen daartoe in staat te stellen ontvangen de scholen structureel geld via de lumpsum. OCW heeft als extra steun in de rug vanaf 2007 tijdelijk financieel gestimuleerd dat grote aantallen overblijfkrachten (bij)scholing kregen. Die regeling is vorig jaar verlengd en is dit jaar voor het laatst nog één keer verlengd. Als ik, boven wat er al in de lumpsum zit, meer geld structureel aan de scholen zou willen geven voor het vergoeden van scholing van overblijfkrachten, dan had ik het destijds aan de lumpsum toegevoegd. Een tijdelijke subsidieregeling had dan niet voor de hand gelegen. Daarmee is de bodem door OCW gelegd. Scholen zijn nu verder zelf aan zet.
Veel scholen hadden de regeling overigens niet nodig: lang niet alle scholen maakten gebruik van de regeling. Ook kwam er jaarlijks geld terug van scholen die wel hadden aangevraagd, maar uiteindelijk het geld toch niet gebruikt hadden. Scholen zijn niet verplicht de overblijf door inzet van (geschoolde) vrijwilligers te regelen. Men kan ook de leerkrachten zelf inzetten via een continurooster. Waar het om gaat is dat ten minste de helft van de mensen die met het toezicht op de kinderen zijn belast, geschoold zijn. Zo staat het in de wet.

Vraag 4

Wat gaat u ondernemen om te voorkómen dat de beide ingrepen de tussenschoolse opvang op de scholen voor een onmogelijke opgave plaatsen?

Ik heb geen indicaties dat scholen voor een onmogelijke opgave worden geplaatst en ga geen nieuwe acties ondernemen.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Poolse hooligans dreigen Twentefans met lijkenzakken»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat de supportersvereniging van PSV afziet van een georganiseerde reis naar de Europa League wedstrijd in Polen omdat zij van autoriteiten informatie heeft ontvangen dat Legia Warschau supporters uit zijn op een confrontatie met PSV supporters?2 Kunt u aangeven of dit Nederlandse of Poolse autoriteiten betreft en welke informatie zij aan PSV hebben verstrekt? Hoe zijn de genoemde autoriteiten tot hun advies aan PSV gekomen?

Uiteraard betreur ik het als supporters zich om veiligheidsredenen gedwongen voelen af te zien van het bezoeken van een voetbalwedstrijd. De keuze om geen georganiseerde reis aan te bieden is gemaakt door PSV en de supportersverenigingen van PSV. De gemeente Eindhoven heeft mij gemeld dat aan dit besluit drie overwegingen aan ten grondslag lagen. Allereerst bleek uit contact tussen de politie Brabant Zuid-Oost en de collega’s in Warschau dat men aldaar de veiligheid van de supporters niet kon garanderen wanneer zij zich buiten de bus zouden begeven. De situatie in het centrum wordt door de Poolse autoriteiten aangeduid als «high risk». Daarnaast konden de veiligheidscoördinatoren van PSV vrijwel geen contact krijgen met de veiligheidscoördinatoren van Legia Warschau, waardoor er onvoldoende afstemming mogelijk was. Tot slot bleek uit contact tussen PSV en FC Twente dat er door Poolse supporters van Wisla Krakow ernstige dreigementen zijn geuit aan het adres van supporters van FC Twente.

Vraag 3

Hoe schat u de veiligheid in voor de Nederlandse supporters gedurende het Europees Kampioenschap (EK) voetbal nu supporters van PSV en FC Twente niet georganiseerd naar Polen afreizen in verband met de veiligheidrisico’s?

In Polen is men zich bewust van het feit dat men een fors aantal risicosupporters heeft. Er ligt een pakket aan maatregelen van de UEFA, en Polen is bezig om deze maatregelen te implementeren. Men werkt er in Polen hard en op professionele wijze aan om een veilig toernooi te organiseren, waarbij gebruik gemaakt wordt van de bij voorgaande toernooien opgedane ervaringen.
De gastlanden en de organiserende comités zijn verantwoordelijk voor de veiligheid van de spelers, officials en bezoekers tijdens het EK voetbal, maar ook andere landen spelen hierbij een belangrijke (ondersteunende) rol. Zo zullen politieteams uit de bezoekende landen samen met de Poolse overheid voorafgaand aan het toernooi een «risk assessment» maken.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het EK voetbal een groot feest is voor alle spelers, officials en bezoekers? Deelt u de mening dat Poolse hooligans dat feest lijken te gaan verpesten? Deelt u de mening dat Polen en het organiserend comité verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van spelers, officials en bezoekers tijdens het EK voetbal?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de zorgen over de veiligheid van Nederlandse supporters bij het aankomende EK in Polen en Oekraïne? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Bent u bereid in gesprek te gaan met de Poolse regering om de zorgen over de veiligheid voor buitenlandse voetbalsupporters aan te kaarten, zodat deze veilig het EK voetbal in Polen en Oekraïne kunnen bezoeken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u de Kamer informeren over de resultaten van het gesprek met de Poolse regering?

Er vinden reeds gesprekken plaats tussen de betrokken instanties in Nederland en de autoriteiten en betrokken organisaties in de gastlanden. Nederland bereidt zich serieus voor op het eindtoernooi en onderhoudt daarom nauw contact met de gastlanden en de UEFA over de veiligheid van supporters en het team. Begin 2012 reizen politie, KNVB en de oranjesupportersvereniging gezamenlijk af naar Polen en Oekraïne en zullen alle relevante partijen bezoeken (speelsteden, overheden, politie, organisatie). Uit Nederland gaat daarnaast een team van zestien specialisten op het gebied van voetbaloverlast mee naar het EK. Zij hebben ervaring, adviseren de Poolse en Oekraïense politie en bieden, waar mogelijk, ondersteuning. Ik ga ervan uit dat bovenstaande initiatieven succesvol verlopen. Mocht daartoe aanleiding bestaan dan zal ik uw Kamer hierover nader informeren.

Vraag 1

Kunt u uitleggen waarom actievoerders zaterdag in Dordrecht zijn gearresteerd? Op grond van welke verdenking of strafbaar feit? Waaraan hebben zij zich schuldig gemaakt?1

Op 12 november 2011 werden tijdens de landelijke intocht van Sinterklaas in Dordrecht op het Scheffersplein personen aangetroffen met een wit T-shirt met daarop de tekst «Zwarte Piet is racisme». Zij waren eveneens in het bezit van een spandoek met een eensluidende tekst daarop. De politie heeft de betrokkenen herhaaldelijk bevolen het Scheffersplein te verlaten. Omdat deze personen hieraan geen gevolg gaven, zijn zij aangehouden wegens het niet opvolgen van een ambtelijk bevel (artikel 184 Wetboek van Strafrecht).
In de driehoek zijn in de voorbereiding naar de intocht van Sinterklaas afspraken gemaakt over mogelijke verstoringen van, respectievelijk demonstraties tegen, dit feest. Afgesproken werd dat verstoring van de openbare orde niet zou worden getolereerd.

Vraag 2

Gold op het moment van arrestatie een verbod op demonstreren of actievoeren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe verhoudt deze arrestatie zich tot het demonstratierecht?

In opdracht van het Openbaar Ministerie is deze zaak in onderzoek. Om die reden kunnen op dit moment geen nadere mededelingen worden gedaan.

Vraag 4

Deelt u mijn mening dat het dragen van een T-shirt met een boodschap onvoldoende reden kan zijn om iemand te arresteren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over de proportionaliteit van het handelen van de politie, ook gezien het feit dat veel kinderen getuigen waren van de arrestatie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Spaarcenten demente oudere vergokt»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de dader voor bijna 6000 euro heeft gepind van de rekening van de demente oudere, voornamelijk in casino’s die vol camera’s hangen?

Ja.

Vraag 3

Klopt het dat er aangifte gedaan is van diefstal, maar dat de politie nog niks gedaan heeft met deze aangifte, ondanks het beschikbare videomateriaal?

De korpsbeheerder van het Korps Amstelland heeft mij het volgende laten weten. Het klopt dat er aangifte is gedaan, namelijk op 16 december 2010. De politie heeft naar aanleiding hiervan een onderzoek ingesteld. Hoewel er bij alle door de dader gebruikte pinlocaties camera’s aanwezig zijn, is er voor het onderzoek echter geen beeldmateriaal beschikbaar. De reden hiervoor is dat de beelden van de camera’s in de casino’s ongeveer een week bewaard blijven en de beelden van de camera’s van de overige pinautomaten drie weken. Doordat de aangifte drie weken na het plegen van de strafbare feiten is gedaan, waren de beelden inmiddels gewist. Bij gebrek aan voldoende andere opsporingsindicaties is het politieonderzoek inmiddels beëindigd.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er in het geval van financiële uitbuiting van ouderen haast geboden is in de zoektocht naar de dader? Zo ja, hoe gaat u bewerkstelligen dat de politie vandaag nog met de aangifte aan de slag gaat?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze diefstal een vorm van ouderenmishandeling is, en dat de dader een drie keer hogere straf zou moeten krijgen? Zo ja, hoe gaat u dit bewerkstelligen?

Financiële uitbuiting van ouderen is een vorm van ouderenmishandeling. In het Actieplan «Ouderen in veilige handen»2 is een project hierover opgenomen dat dit jaar van start gaat. Het gaat hier echter om financiële uitbuiting in huiselijke kring, door vrijwilligers of professionals. In de onderhavige casus gaat het om financiële uitbuiting door een onbekende. Hoe ernstig dit voorval ook is, het gaat hier niet om misbruik van een afhankelijkheidsrelatie maar om een reguliere diefstal. De kwetsbaarheid van het slachtoffer is een omstandigheid die door het Openbaar Ministerie en de rechter binnen de gestelde strafmaxima van de verschillende delicten (waaronder diefstal) kan worden meegewogen.

Vraag 1

Klopt het bericht dat in een jaar tijd minstens vijfentwintig mensen om het leven zijn gekomen door verkeerd gebruik van anti-stollingsmedicatie?

In algemene zin wil ik opmerken dat de uitzending ging over het niet sluitend zijn van de keten van trombosezorg, niet over het (dis)functioneren van trombosediensten.
Het bericht dat in een jaar tijd minstens vijfentwintig mensen om het leven zijn gekomen door verkeerd gebruik van anti-stollingsmedicatie is deels juist. Bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn in het afgelopen jaar 28 meldingen binnen gekomen van het overlijden van personen die antistollingsmedicatie gebruikten. De oorzaken voor het overlijden zijn verschillend en variëren van onduidelijkheid over wel of niet gevolgd hebben van protocollen tot valincidenten (bij personen die antistollingsmedicatie gebruiken) met een hersenbloeding als gevolg;
De oorzaak voor het overlijden is dus niet altijd het gevolg van verkeerd gebruik van antistolingsmedicatie, wel gebruikten deze mensen allemaal anti-stollingsmedicatie. Communicatie tussen zorgverleners heeft in sommige gevallen een rol gespeeld.

Vraag 2

In hoeverre is dit een gevolg van gebrekkige communicatie tussen zorgverleners, zoals in het radioprogramma Argos gesuggereerd werd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe groot is het verschil in kwaliteit tussen de verschillende trombosediensten, en hoe wordt de kwaliteit van de dienstverlening door trombosediensten gewaarborgd?

Uit het onderzoek van de IGZ in 2010 komt naar voren dat er geen grote kwaliteitsverschillen tussen de verschillende trombosediensten zijn.
De kwaliteit van de dienstverlening wordt gewaarborgd door het handelen op basis van professionele standaarden, zoals richtlijnen en protocollen die onderdeel zijn van het kwaliteitssysteem in de trombosezorg. Tevens houdt de IGZ toezicht op deze kwaliteit.

Vraag 4

Welke verbetertrajecten zijn naar aanleiding van het IGZ-rapport «Keten trombosezorg niet sluitend» in 2008 ingezet? Zijn de afspraken die de Inspectie voor de Gezondheidszorg hiertoe met de trombosediensten maakte nagekomen? Hoe kan geconstateerd worden of de kwaliteit van de dienstverlening door trombosediensten daadwerkelijk verbeterd is?

Het inspectierapport »Keten trombosezorg niet sluitend» is in 2010 uitgebracht. In dat rapport wordt een aantal aanbevelingen gedaan voor verbetertrajecten. Aan de realisering daarvan wordt inmiddels hard gewerkt door alle betrokken partijen.
Zo is sinds het uitkomen van het rapport specifiek (na)scholingsmateriaal voor verschillende professionals ontwikkeld, zijn er zijn diverse LESA’s (Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraken) ontwikkeld en publicaties gemaakt door de Federatie van Nederlandse Trombosediensten (FNT).
Op dit moment is er een overkoepelend document in ontwikkeling dat het karakter zal hebben van een veldnorm. Hierin zal voor alle betrokken disciplines worden vastgelegd aan welke eisen de trombosezorg dient te voldoen zowel qua proces, qua inhoud als qua organisatie. Naar verwachting is dit document rond de zomer van 2012 gereed.
De IGZ zal eind 2012 een onderzoek uitvoeren naar de mate waarin de afspraken zijn gerealiseerd.

Vraag 5

In hoeverre worden gegevens over de kwaliteit van de dienstverlening betrokken bij de financiering van trombosediensten? Zijn er voldoende prikkels om de effectiviteit en doelmatigheid van de dienstverlening continu te verbeteren?

Laat ik vooropstellen dat alle trombosediensten moeten voldoen aan de geldende kwaliteitseisen. De IGZ houdt hier ook toezicht op. Wat betreft de inkoop van zorg bij trombosediensten ligt deze in principe al in handen van de zorgverzekeraars.
Een deel van de trombosediensten loopt mee in de financiering van het ziekenhuis. Daarmee is de zorg die zij leveren onderhandelbaar in de contracten tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars.
Voor de overige trombosediensten geldt dat zij kunnen onderhandelen met de (regionale)zorgverzekeraar. Het uitgangspunt voor de tarieven is de productie per jaar. In de tarifering volgens de beleidsregel financiering trombosediensten (CI-963) van de NZa is er ruimte om naar boven of beneden af te wijken op basis van de kosten, de geleverde kwaliteit en bijvoorbeeld ook op basis van de mate waarin de trombosedienst patiënten ook meer op afstand monitort en de patiënt een groot deel van de zorg zelf op kan pakken.

Vraag 6

Wat vindt u van de suggestie om de inkoop van zorg bij trombosediensten, gebaseerd op gegevens over de kwaliteit en de kosten van zorg, neer te leggen bij zorgverzekeraars, al naar gelang de inkoop van zorg bij ziekenhuizen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichten «Hulp bij zelfdoding aan huis» en «Mens met doodswens sterft het liefst thuis»?1

Ja.

Vraag 2

Welke partijen zijn betrokken bij de oprichting van de levenseindekliniek?

Mij is alleen de betrokkenheid van de NVVE bekend.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over de berichtgeving van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) dat zij verwacht een groot deel van de eerder afgewezen patiënten in het reguliere traject wel te kunnen helpen in een levenseindekliniek?

Het initiatief van de Nederlandse vereniging voor vrijwillig levenseinde (NVVE) om een levenseindekliniek te starten is een reactie op een signaal dat er patiënten zijn die hun verzoek om levensbeëindiging niet ingewilligd zien worden bij hun arts, terwijl wel zou zijn voldaan aan zorgvuldigheidseisen.
Het is mijns inziens het meest wenselijk dat een verzoek om levensbeëindiging en het proces om dit verzoek te onderzoeken, plaatsvindt binnen de bestaande arts-patiëntrelatie. Immers deze arts heeft inzicht in de gehele situatie van de patiënt en is bekend met zijn of haar achtergrond. Naar mijn mening moet de aandacht daarom met name uitgaan naar het verder verbeteren van die communicatie tussen de arts en de patiënt als het gaat om een verzoek om levensbeëindiging. Daarbij is het de professionele verantwoordelijkheid van de arts om de patiënt tijdig door te verwijzen wanneer hij of zij om principiële redenen het verzoek niet wil inwilligen. Indien de patiënt dat wenselijk vindt, kan de arts hem of haar doorverwijzen naar een ambulant team of kliniek.
Echter het mag niet zo zijn dat het bestaan van een levenseindekliniek of ambulant team er toe leidt dat artsen bij een verzoek om levensbeëindiging eerder geneigd zijn door te verwijzen naar een dergelijke kliniek of team. Ook daarom is de professionele verantwoordelijkheid van de arts in deze zo van belang.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de oprichting van een levenseindekliniek in het licht van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding niet mogelijk is?

De wet bevat geen regels over de plaats waar de euthanasie of de hulp bij zelfdoding plaatsvindt. De zorgvuldigheidseisen waarop ingevolge de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding wordt getoetst zijn van toepassing op de artsen die de euthanasie of de hulp bij zelfdoding uitvoeren, ongeacht of dit thuis, in een ziekenhuis of in een kliniek plaatsvindt. Dat betekent ook dat de toetsingscommissies zullen oordelen over de zorgvuldigheid van een individueel geval op basis van een melding. Indien de toetsingscommissie tot het oordeel komt dat sprake is van onzorgvuldigheid op een of meerdere criteria, zal de toetsingscommissie het oordeel aan het Openbaar Ministerie en de Inspectie voor de gezondheidszorg doen toekomen. Deze zullen ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid bezien welke maatregelen nodig zijn.

Vraag 5

Hoe rijmt dit initiatief zich met artikel 294 van het Wetboek van Strafrecht? Deelt u de mening, gezien deze bepaling, dat de beoogde werkzaamheden van de ambulante teams, namelijk het bieden van hulp bij zelfdoding, te beschouwen zijn als strafbare handelingen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u het oordeel dat het OM in actie zal moeten komen indien de activiteiten van een levenseindekliniek niet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg euthanasie op 30 november a.s.?

Ja.