Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «De dokter als dealer: «In Nederland is allang sprake van een stille opioïde-epidemie»»? Wat is uw reactie op dit bericht?1

Ja, ik ken dit bericht. Het sluit aan bij een artikel over opioïden dat eerder is verschenen in Medisch Contact, en de discussie die naar aanleiding daarvan onder voorschrijvers wordt gevoerd. Het is goed dat de risico’s van het gebruik van opioïden ook via de media bij het grote publiek onder de aandacht komen.

Vraag 2

Herkent u het beeld dat het aantal patiënten dat oxycodon krijgt voorgeschreven in zes jaar tijd is verdrievoudigd? Wat vindt u van deze ontwikkeling? Kunt u aangeven hoe het totale gebruik van opioïden zich in dezelfde periode heeft ontwikkeld? Wat is uw waardering van deze ontwikkeling?

Het klopt dat het gebruik van opioïden de afgelopen jaren is toegenomen. Hieronder geef ik een overzicht, gebaseerd op cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).
Het voorschrijven van geneesmiddelen is in principe aan medische professionals. Zij moeten afwegen wanneer men opioïden voorschrijft en in welke hoeveelheid.
Vanuit het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zijn richtlijnen opgesteld voor de behandeling van pijnbestrijding met opioïden. De NHG-Standaard «Pijn» is dit voorjaar aangepast, met nieuwe aanbevelingen om onnodig gebruik van opioïden te voorkomen. De aanbevelingen over opioïden zijn aangescherpt om te helpen voorkomen dat patiënten door gewenning en afhankelijkheid overmatig gaan gebruiken. Er is hierbij aandacht voor het restrictief en zo kortdurend mogelijk voorschrijven van opiaten.

Vraag 3

Klopt het dat ziekenhuizen een betere score krijgen wanneer patiënten minder pijn ervaren? Bent u van mening dat dit een prikkel creëert om sterkere pijnstillers voor te schrijven? Zo ja, hoe gaat u deze prikkel wegnemen?

Neen, dit klopt niet. De score geeft aan of ziekenhuizen een pijnmeting uitvoeren. Welke pijnstillers worden voorgeschreven is een andere kwestie, evenals welke pijnscore gemiddeld wordt gemeten.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat meerdere ziekenhuizen op hun website in de folder «Feiten en fabels over morfine en andere opioïden» stellen dat de kans op verslaving bij gebruik van opioïden zeer klein is?2

Ik vind het in principe een goede zaak als ziekenhuizen actuele informatie verschaffen over aspecten van ziekenhuiszorg. De informatie in de folder bevat ook meer context en nuancering dan alleen dat de kans op verslaving bij het gebruik van opioïden zeer klein is. Opiaten worden vaak voorgeschreven na een operatieve ingreep om adequate pijnbestrijding te geven, maar dan kortdurend. Bij gebruik van hooguit twee of drie dagen na een operatie, is de kans op een verslaving inderdaad gering. Bij langer of ander gebruik van opiaten bestaat inderdaad dit risico en het is terecht dat patiënten daarop gewezen worden. Daarin hebben alle zorgverleners die de patiënt begeleiden een verantwoordelijkheid

Vraag 5

Herkent u het beeld zoals geschetst in het Volkskrant-artikel dat 1,3 miljoen mensen in Nederland jaarlijks opioïden gebruikt? Herkent u het beeld dat 10 tot 20 procent van de patiënten die opioïden gebruikt, verslaafd raakt?

Het getal van 1,3 miljoen gebruikers is mij niet bekend. Het is echter wel bekend dat er naast het door het SFK geregistreerde medische gebruik, ook gebruikers zijn die via andere kanalen zoals internet aan opioïden komen. De omvang daarvan is echter niet bekend.
Het Trimbos Instituut geeft aan dat in het algemeen van middelen met een verslavingsrisico bekend is dat van de mensen die zelfstandig gaan gebruiken 10 tot 20% in de problemen kan komen. Echter, dit betreft gebruik van middelen buiten de bescherming van de medische context.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe het aantal patiënten met een opioïden-verslaving zich de afgelopen tien jaren heeft ontwikkeld? Kunt u aangeven hoeveel patiënten in dezelfde periode jaarlijks in Nederland zijn overleden als gevolg van gebruik van opioïden? Wat gaat u doen om deze trend te kenteren?

Volgens informatie van het Nederlands Vergiftigingen Informatiecentrum (NVIC) werden in 2017 280 mogelijke vergiftigingen met oxycodon gemeld. Dit is 6,5 maal zoveel als in 2008. Deze stijging komt overeen met de toename in het gebruik zoals vermeld in de tabel 2. In de eerste helft van 2018 zijn 215 overdoseringen gemeld. Op kleinere schaal ziet het NVIC ook een toename in overdoseringen met de opioïde pijnstiller fentanyl. Binnenkort zal het NVIC zijn jaaroverzicht 2017 uitbrengen.
Het is lastig een schatting te maken hoe vaak een opioïdenverslaving voorkomt, omdat patiënten zich tot 2016 niet of nauwelijks bij gespecialiseerde verslavingsinstellingen hebben gemeld. Het artikel in de Volkskrant suggereert dat er soms lichtvaardig opioïden worden voorgeschreven en verstrekt. LHV en NVZ geven aan zich niet in dat beeld te herkennen. Het blijft zaak dat voorschrijvers zich bewust zijn van de risico’s en hun patiënten goed voorlichten.
Bij het Trimbos is niet bekend hoeveel patiënten verslaafd zijn geraakt. Het is van belang om de ontwikkelingen met betrekking tot gebruik van opioïden te blijven monitoren.

Vraag 1

Bent u op de hoogte dat er verschillende onderzoeksmethoden bestaan om onderzoek te doen naar asbest in talkhoudende producten?1

Ja

Vraag 2

Welke onderzoeksmethode is gebruikt om deze 296 producten te onderzoeken? Kunt u uitleggen waarom er voor deze onderzoeksmethode is gekozen? Zo nee, waarom niet?

Alle 296 producten zijn door een geaccrediteerd laboratorium volgens de in de NEN 5896 aangegeven methode Scanning electron microscopy method (SEM/RMA) onderzocht op asbest. In de Productenregeling asbest en de NEN 5896 wordt de polarisatielichtmicroscopie voorgeschreven, zonodig aangevuld met de SEM/RMA methode voor de detectie van asbest in talk. Met de aanvullende SEM/RMA wordt vastgesteld welk mineraal als vezelstructuur zichtbaar is in een monster. Vanwege de samenstelling van de onderzochte talkhoudende cosmetica producten is door het laboratorium direct gekozen voor de SEM/RMA methode.

Vraag 3

Bent u bereid om de onderzochte 296 producten opnieuw te onderzoeken met een onderzoeksmethode die ook voldoet aan de geldende NEN-norm (Nederlandse Normalisatie Instituut, NEN5896, bijlage C) en waarmee het onderzoek nauwkeuriger gedaan kan worden, namelijk de methode zoals het Comité Asbestslachtoffers en Nomacon in opdracht van EenVandaag hebben gebruikt en die ontwikkeld is door de Amerikaanse wetenschapper Sean Fitzgerald? Zo ja, wanneer gaat u dit in gang zetten? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet bereid de 296 producten opnieuw te laten onderzoeken. In de Productenregeling asbest is de NEN 5896 voorgeschreven voor de bepaling van de aan- of afwezigheid van asbest (zie ook antwoord2. De monsters zijn onderzocht volgens de in de NEN 5896 opgenomen procedures. TNO heeft aangegeven dat het analyseren conform deze voorgeschreven methode geschikt en voldoende accuraat is voor het aantonen en identificeren van asbest in talkhoudende producten tot een niveau van ca 0,01% m/m (= 100 mg/kg droge stof). Daarom acht ik nader onderzoek met een andere methode niet nodig.

Vraag 4

Bent u in detail bekend met de onderzoeksmethode, waarbij het talkhoudende product wordt opgelost in water en alcohol, vervolgens in een ultrasoonbad geplaatst wordt, daarna gefilterd wordt met een 0,2 micron filter en vervolgens onder de SEM-microscoop geplaatst wordt? Bent u ook bekend met het feit dat deze methode zeer effectief is voor onderzoek naar asbestverontreiniging in talk en dat deze methode wordt voorgedragen als ISO-norm in september van dit jaar?

Ja, ik ben bekend met deze onderzoeksmethode en weet dat dit onderwerp geagendeerd staat voor de ISO vergadering in september. Ik wacht de uitkomst van deze vergadering af.

Vraag 5

Bent u bekend met het bericht «Johnson & Johnson moet schadevergoeding van 4 miljard euro betalen»?2

Ja

Vraag 6

Hoeveel producten van Johnson & Johnson worden er verkocht in Nederland?

Ik beschik niet over deze informatie.

Vraag 7

Hoeveel producten van Johnson & Johnson zijn er meegenomen in het onderzoek dat uitgevoerd is door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)?

Er zijn 3 producten van Johnson & Johnson meegenomen in het onderzoek.

Vraag 8

Bent u bereid om aanvullend onderzoek te doen naar de talkhoudende producten van Johnson & Johnson? Zo ja, wanneer gaat u hier opdracht toe geven? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding om aanvullend onderzoek naar producten van Johnson & Johnson te doen.4 De mogelijke asbest contaminatie van Johnson & Johnson talkpoeders stamt van voor de jaren »70 van de vorige eeuw. De rechtszaken in de VS gaan over vrouwen die van kinds af aan Johnson & Johnson producten hebben gebruikt waarbij de blootstelling deels plaatsvond via andere kanalen dan de huid.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Húsdokter yn oplieding wol graach nei Fryslân, mar mei net» op de website van Omrop Fryslân? Wat vindt u van dit bericht?1

Ik heb kennis genomen van het bericht «Húsdokter yn oplieding wol graach nei Fryslân, mar mei net» en maak graag van de gelegenheid gebruik om uit te leggen dat bij de toewijzing van opleidingsplaatsen juist aandacht is voor de tekorten aan huisartsen in bepaalde regio’s. De huisartsopleiding is een medisch-specialistische vervolgopleiding die wordt verzorgd door 8 huisartsopleidingsinstituten, verspreid over 12 locaties in het land.
Om te komen tot een betere spreiding van huisartsen in opleiding over Nederland, is in 2015 de selectie -en allocatieprocedure aangepast. Sinds 2015 is er een uniforme landelijke selectie en allocatieprocedure, die rekening houdt met de belangen van kandidaten, opleidingsinstituten en met de spreiding van huisartsen over Nederland, juist ook naar krimpgebieden. De procedure is onlangs onder leiding van Huisartsen Opleiding Nederland (HON) geëvalueerd. Een van de aanbevelingen uit die evaluatie is om overplaatsing naar krimpgebieden onder voorwaarden toe te staan. Op dit moment wordt door HON onderzocht of, en onder welke voorwaarden dit mogelijk is. HON verwacht hier in het derde kwartaal van 2018 een antwoord op te kunnen geven.
Voor meer informatie over de huisartsopleiding verwijs ik u graag naar www.huisartsopleiding.nl en uitdepraktijk.huisartsopleiding.nl

Vraag 2

Deelt u de mening dat praktijkstages een uitgelezen kans zijn voor regio’s en steden waar een huisartsentekort bestaat of dreigt te ontstaan, omdat huisartsen in opleiding vaak «blijven hangen» op hun stageplek? Bent u bereid om tekortregio’s en steden daarbij te helpen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is de reden dat deze medische faculteit zulke rigide regels hanteert rond stages buiten de eigen «universitaire regio»? Kunt u een overzicht geven van de verschillende medische faculteiten en hun stageregels?

De huisartsopleiding wordt georganiseerd vanuit de 8 huisartsopleidingsinstituten op 12 locaties die zijn verbonden aan een Universitair Medisch Centrum. Huisartsen in opleiding zijn niet gebonden aan de regio waar zij geneeskunde hebben gestudeerd, ze geven een aantal voorkeursplaatsen op waar ze de medische vervolgopleiding tot huisarts willen volgen. Via de eerder genoemde uniforme landelijke selectie -en allocatieprocedure worden ze toegewezen aan een van de 12 locaties van de huisartsopleidingsinstituten. Om de kwaliteit van de huisartsopleiding bij dit instituut te kunnen garanderen, is er goede afstemming tussen het praktijkleren (de stage) en het onderwijs op het huisartsopleidingsinstituut. Er worden binnen de regio waarin het instituut zich bevindt, overeenkomsten gesloten tussen het instituut en de huisartsen die de praktijkstage bieden in de regio. Het instituut draagt de verantwoordelijkheid voor de scholing van deze huisartsen.
De matching van de huisarts in opleiding met de praktijk waar hij de huisartsstage gaat lopen, gebeurt op basis van het individuele opleidingsplan van de huisarts in opleiding en de mogelijkheden die een praktijk heeft om hier invulling aan te geven.
De opleidingsinstituten zijn gevestigd in Amsterdam (2), Groningen, Leiden, Maastricht, Rotterdam, Utrecht, Zwolle, Eindhoven (2) en Hengelo. Op de genoemde website uitdepraktijk.huisartsopleiding.nl is voor elke opleidingslocatie meer informatie te vinden over de stages en de manier waarop een huisarts in opleiding wordt gekoppeld aan huisartsen die de praktijkstage bieden.

Vraag 4

Vindt u het niet logisch dat studenten ook zelf de plek in Nederland bepalen, aangezien zij zelf verantwoordelijk zijn voor het vinden van een goede huisartsenpraktijkstage?

Zoals in het antwoord op vraag 3 al is aangegeven, is de huisarts in opleiding niet zelf verantwoordelijk voor het vinden van een goede huisartsenpraktijkstage, maar wordt hij bij het huisartsopleidingsinstituut door middel van een matchingprocedure gekoppeld aan een huisarts die de praktijkstage aanbiedt.

Vraag 5

Heeft u inzicht in hoeverre deze stageregiobeperking leidt tot belemmeringen in de opleiding, zoals studievertraging?

Ik heb geen aanwijzingen dat het systeem van selectie en toewijzing van artsen voor de vervolgopleiding tot huisarts, tot vertraging of andere belemmeringen leidt binnen het opleidingstraject.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven van de steunpunten die diverse medische faculteiten, naast de faculteitsplaats, voor de begeleiding van stages en terugkomdagen hebben opgericht? Deelt u de mening dat dit het makkelijker zou moeten maken om overal in Nederland, ook buiten de eigen «universitaire regio», een goed begeleide stage te kunnen doorlopen?

Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 3 zijn er huisartsopleidingsinstituten op 12 locaties, verdeeld over het land, waar huisartsen in opleiding hun onderwijs kunnen volgen en terecht kunnen voor terugkomdagen. Voor de kwaliteit van de totale huisartsenopleiding is het wel van belang dat de stage wordt gelopen bij een huisarts die is gelieerd aan dat betreffende huisartsopleidingsinstituut.

Vraag 7

Wat zijn de criteria voor een medische faculteit of Huisartsenopleiding Nederland om wel of geen toestemming te geven om buiten de «universitaire regio» stage te lopen, in bijvoorbeeld gebieden waar een huisartsentekort is?

Zoals hierboven vermeld heeft de Huisartsopleiding Nederland de nieuwe procedure recent geëvalueerd en overweegt zij om overplaatsing naar krimpgebieden onder voorwaarden toe te staan. Daarnaast werkt het Ministerie van VWS samen met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) aan het uitzetten van een onderzoek om zicht te krijgen op factoren die bepalend zijn voor huisartsen om wel of niet in een bepaald gebied te willen werken. Op dit moment is daar geen duidelijk beeld van. Doel van het onderzoek is om inzicht te krijgen in de motivatie van huisartsen en mobiliteitswensen; dus niet alleen feiten en cijfers. Na afronding van dit onderzoek zal worden bezien of een nader gesprek wenselijk is.

Vraag 8

Bent u bereid om in gesprek te gaan met de Huisartsenopleiding Nederland en de medische faculteiten om huisartsen in opleiding makkelijker in regio’s en steden te plaatsen waar tekorten zijn en het makkelijk te maken om buiten de eigen «universitaire regio» stage te lopen? Zo ja, wilt u de Kamer informeren over de uitkomsten van dit gesprek? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Uit het Actieprogramma Werken in de Zorg blijkt dat er in de komende jaren een grote opgave ligt om voldoende mensen op te leiden om zo mede de vele vacatures in de zorg ingevuld te krijgen; zijn er bij u vergelijkbare rigide regels binnen opleidingen bekend, die de ambities uit het Actieprogramma in de weg staan? Zo ja, bent u bereid om die samen met de onderwijs en zorgpartijen te bespreken en op te pakken? Zo nee, waarom niet?

Het klopt dat er sprake is van een grote personele opgave voor de gehele sector van zorg en welzijn. Daarom heeft het Ministerie van VWS, mede namens de ministers van OCW en SZW, in maart van dit jaar het actieprogramma Werken in de Zorg gelanceerd. De personele opgave vraagt om een aanpak gericht op de lange termijn van alle partijen samen. Daarom wordt met het veld langs de actielijnen meer kiezen voor de zorg, beter opleiden voor de zorg en anders werken in de zorg gewerkt aan het terugdringen van het personeelstekort.
Naast tal van andere maatregelen gericht op het verbeteren van de arbeidsmarktsituatie en het aantrekkelijker maken van het werk, is het van belang dat voldoende mensen (weer) kiezen voor de zorg. Dat betekent ook voldoende instroom in de opleidingen, minder uitval tijdens de opleiding en een goede aansluiting tussen onderwijs en de arbeidsmarkt.
In elke regio worden thans regionale actieplannen aanpak tekorten (RAATs) opgesteld aan de hand van regionale analyses en gezamenlijke ambities. Zorginstellingen, onderwijs, medewerkers, inkopers en overheden werken in de regio aan het oplossen van hun knelpunten op de arbeidsmarkt.
Er zijn mij geen rigide regels binnen opleidingen bekend die de ambities uit het Actieprogramma in de weg zouden staan. Als die zich echter voordoen, kunnen deze in het kader van de RAATs worden opgepakt. In dat geval ben ik bereid hierover met relevante partijen in gesprek te treden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat ZiekenhuisGroep Twente (ZGT) in grote financiële problemen verkeert omdat zij zich in 2016 9,5 miljoen euro te rijk rekende?1

Het is al langer bekend dat ZGT in financieel zwaar weer verkeert. Zie ook mijn eerdere antwoorden op vragen van uw Kamer2. Het is de verantwoordelijkheid van het bestuur om in goed overleg met alle betrokken stakeholders de noodzakelijke maatregelen te nemen en de organisatie weer financieel gezond te krijgen. Desgevraagd heeft ZGT mij laten weten dat het in 2017 is gestart met een financieel herstelplan. Dat moet er in resulteren dat in 2020 weer sprake is van een financieel stabiele basis bij het ziekenhuis. Uitgangspunt is en blijft dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan de patiënt tijdens het herstelplan niet in het geding komt. De onvoorziene posten uit oude jaren waren in het najaar van 2017 bij het ziekenhuis bekend en beïnvloeden het eigen vermogen eenmalig negatief, aldus ZGT. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd volgt de ontwikkelingen bij ZGT in het kader van haar toezicht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat zorgverzekeraars 20 miljoen euro claimen bij ZGT?2

Zorgverzekeraar Menzis heeft mij desgevraagd laten weten dat dit in overeenstemming is met de afspraken die gemaakt zijn tussen ZGT en de diverse zorgverzekeraars over voorgaande jaren. Het genoemde bedrag is de technische uitkomst is van de zogenaamde afrekening van oude jaren en de optelsom van vorderingen over achterliggende jaren t/m 2016 die de gezamenlijke zorgverzekeraars hebben op ZGT. Het heeft vrij lang geduurd voordat de definitieve afrekening over een jaar kan worden opgemaakt. Het bedrag van 20 miljoen euro geeft aan dat door ZGT over die jaren meer aan declaraties aan zorgverzekeraars is ingediend (en door deze is betaald) dan de optelsom van de budgetbedragen die tussen ZGT en de diverse zorgverzekeraars is overeengekomen voor de zorg voor het betreffende jaar. Het opleggen van deze vorderingen en de definitieve verrekening ervan corrigeert dit verschil en is de financiële afsluiting van die oude jaren, aldus Menzis. ZGT bevestigt ook dat zij dit bedrag moeten terugbetalen.

Vraag 3

Was het voor het ziekenhuis duidelijk dat het een lening betrof en dat zij deze 20 miljoen euro dus terug moest betalen?

ZGT heeft mij laten weten dat het sinds 2016 bekend was dat de doorbetaalde zorgdeclaraties, boven de maximale bedragen van de plafondafspraken, terugbetaald moesten worden. Het gaat overigens niet om een lening van de zorgverzekeraars aan het ziekenhuis, maar om bevoorschotting die deels moet worden terugbetaald. Zie ook antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat een ziekenhuis gestraft wordt door de zorgverzekeraar voor het leveren van noodzakelijke zorg en voor de hoge prijzen van geneesmiddelen?

Het ziekenhuis wordt niet gestraft. Er is meer betaald aan het ziekenhuis, dan afgesproken was. Het is gebruikelijk dat zorgverzekeraars afspraken maken met ziekenhuizen, waarbij bevoorschotting plaats vindt van verleende zorg, die later terugbetaald moet worden (indien er bijvoorbeeld sprake is van plafondoverschrijding). Als er geld teveel betaald is, is het logisch dat dit terugbetaald wordt.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat ZGT, dat naar nu blijkt moeilijke jaren doormaakt, nu geconfronteerd wordt met deze claim van 20 miljoen euro? Hebben deze claim en de financiële problemen gevolgen voor het voortbestaan van het ziekenhuis, dan wel het kunnen leveren van zorg voor de komende tijd?3

ZGT heeft mij laten weten dat de vordering van de zorgverzekeraars in lijn is met de gemaakte omzetafspraken. Het is voor het ziekenhuis dan ook geen nieuwe situatie. Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 werkt ZGT aan een financieel herstelplan. Dit herstelplan moet erin resulteren dat in 2020 weer sprake is van een financieel stabiel ziekenhuis. ZGT geeft aan op schema te liggen, wetende dat er nog veel moet gebeuren.

Vraag 6

Wat vindt u van deze claim van met name de zorgverzekeraar Menzis, die in haar jaarverslag over 2017 bekend maakte dat ze vorig jaar een positief resultaat van 45 miljoen euro kon schrijven, voornamelijk door meevallers: «Het positieve resultaat komt door meevallende zorgkosten uit voorgaande jaren en hogere bijdragen uit het vereveningssysteem»?4

Het positieve resultaat van Menzis in 2017 en de technische afrekening die zij met ziekenhuizen – in dit geval ZGT – over eerdere jaren maakt, kunnen niet met elkaar worden vergeleken. Hoe het resultaat van Menzis ook is, de terugbetaling door ZGT is onderdeel van een afspraak die gemaakt is. Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 4.

Vraag 7

Welke ziekenhuizen hebben over 2017 hun zogenoemde budgetplafond overschreden en aan welke ziekenhuizen hebben zorgverzekeraars vervolgens geld geleend en later teruggeclaimd? Om welke bedragen gaat het?

Ik heb geen overzicht van de ziekenhuizen die over 2017 hun afgesproken budget- of omzetplafonds hebben overschreden en als gevolg hiervan een bedrag moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraars. Het al dan niet afspreken van een omzetplafond is de uitkomst van onderhandelingen door twee private partijen, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Ik ben daarin geen partij.

Vraag 8

Welke gevolgen hebben de claim van 20 miljoen euro en de financiële problemen voor het personeel van ZGT in de komende jaren, ook gezien er al veel mensen zijn vertrokken en nog moeten vertrekken?5

De vordering van de zorgverzekeraars was bekend bij het ziekenhuis en resulteerde niet in een nieuwe situatie. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 2, 3 en 5. ZGT heeft mij laten weten dat het in 2017 gestarte herstelplan voorziet in een personeelsreductie van 150 fte. Die taakstelling is inmiddels gehaald door middel van natuurlijk verloop, aldus ZGT.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de constatering dat de Raad van Toezicht van ZGT de jaarrekening goedkeurde, terwijl de accountant geen goedkeuring kon geven? Kan dit zomaar?

ZGT heeft mij desgevraagd laten weten dat de accountant van het ziekenhuis voor de jaarrekeningen 2016 en 2017 een goedkeurende verklaring heeft afgegeven met een toelichtende paragraaf over de continuïteit. Vervolgens heeft de Raad van Toezicht haar goedkeuring gegeven.

Vraag 10

Wat vindt u ervan dat de Raad van Toezicht heeft uitgesproken dat de Raad van Bestuur niet aansprakelijk is voor problemen die kunnen voortvloeien uit het gevoerde beleid? Wat vindt u van deze uitspraak, net nadat de Raad van Toezicht een jaarrekening met fikse tekorten goedkeurde die geen goedkeuring kreeg van een accountant en nadat er fouten zijn gemaakt in de jaarrekening van 2016? Is hier volgens u sprake van wanbeleid? Wie is volgens de Raad van Toezicht dan verantwoordelijk?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor hun financiële bedrijfsvoering. Het is aan een Raad van Toezicht om vanuit zijn (werkgevers)rol te oordelen over het functioneren van het bestuur. De aansprakelijkheid van bestuurders is geregeld in het Burgerlijk Wetboek7.
ZGT heeft mij in dit verband laten weten dat in het boekjaar 2017 een correctie nodig bleek als gevolg van onvoorziene posten uit voorgaande jaren. De Raad van Toezicht heeft het ontstaan van deze onvoorziene posten onderzocht en met diverse personen en partijen gesproken, waaronder de Raad van Bestuur, de vorige voorzitter van de Raad van Bestuur, de externe accountant en de banken (ING en ABN AMRO). De Raad van Toezicht heeft hieruit geconcludeerd dat op dit punt geen vervolgstappen nodig zijn in aanvulling op de inspanningen van de Raad van Bestuur. Beide jaarrekeningen over 2016 en 2017 zijn door de accountant goedgekeurd met daarbij een toelichtende paragraaf over de continuïteit, aldus ZGT.

Vraag 11

Geeft dit volgens u aanleiding tot een nader onderzoek naar het functioneren en het, al dan niet, verantwoord besturen en toezicht houden van Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van ZGT?

Nee, ik zie daarvoor geen aanleiding. Zie ook mijn antwoord op vraag 10.

Vraag 1

Bent u bekend met het recent verschenen1 boek «NAH genoeg niets te zien»2?

Ja.

Vraag 2

Hoeveel mensen lopen jaarlijks niet-aangeboren hersenletsel op?

Uit onderzoek3 blijkt dat 645.900 mensen niet aangeboren hersenletsel (NAH) hadden in 2016. Dit betreft mensen waarbij hersenletsel ontstaat door een oorzaak buiten het lichaam, zoals een ongeval (traumatisch hersenletsel) en hersenletsel ontstaan door ziekte zoals een beroerte (niet-traumatisch hersenletsel). Het precieze aantal mensen per jaar dat NAH oploopt, is niet bekend. Naar schatting gaat het jaarlijks om 130.000 mensen. Jaarlijks melden 47.100 mensen zich op de SEH met een trauma aan het hoofd, waarvan een deel matig of ernstig traumatisch hersenletsel heeft.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het eerste halfjaar van de behandeling van niet-aangeboren hersenletsel van groot belang is? Deelt u voorts de mening dat een correcte diagnose, inclusief juiste vervolgbehandeling, van cruciaal belang is?

Volgens de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is het eerste halfjaar van de behandeling van patiënten met NAH van groot belang. Hieronder ga ik hierop in voor de groep patiënten met traumatisch hersenletsel, op basis van de informatie van de VRA.
Voor niet- aangeboren hersenletsel is een juiste diagnose en vervolgbehandeling cruciaal voor een zo goed mogelijk herstel, zeker bij patiënten na traumatisch NAH omdat zij vaker minder goed in beeld zijn dan patiënten na bijvoorbeeld een CVA (hiervoor zijn al langer zorgpaden beschikbaar en zijn de zorgketens verder ontwikkeld). Maar het herkennen van traumatisch NAH is lastig. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een zorgstandaard Traumatisch Hersenletsel (THL)4. De sterke behoefte aan kwaliteitsafspraken heeft er toe geleid dat zorgprofessionals en de patiëntenvereniging gezamenlijk één norm hebben vastgesteld.
Patiënten met traumatisch hersenletsel die na opname in het ziekenhuis worden ontslagen naar een revalidatiecentrum, verpleeghuis of ggz-instelling hebben ernstig hersenletsel. Bij patiënten met licht of mild traumatisch hersenletsel is vaak niet direct duidelijk of sprake is van blijvende gevolgen van het hersenletsel. Doordat een groot deel van de gevolgen, waaronder concentratieproblemen en vermoeidheid, niet direct zichtbaar is, bestaat de kans op overschatting en overvraging van mensen met hersenletsel door de omgeving. Een correcte diagnose is van cruciaal belang voor het inzetten van de juiste revalidatie.
De revalidatiearts is bij uitstek de specialist die op basis van het hersenletsel, de aanwezige fysieke en cognitieve beperkingen en de specifieke omstandigheden van de patiënt een prognose over het te bereiken niveau van functioneren stelt. De revalidatiearts weet welke zaken wel en niet behandelbaar zijn. Na de patiënt en naasten voorgelicht te hebben over de gevolgen, de prognose en de behandelmogelijkheden kunnen revalidatiearts en patiënt «samen beslissen» of er verder nog revalidatiezorg nodig is. Dicht bij huis en in de eerstelijn waar dat kan, of in een expertisecentrum als dat nodig is.

Vraag 4

Zijn er onderzoeksgegevens waaruit blijkt welk percentage van hersenletsel onjuist gediagnosticeerd is, waardoor geen adequate behandeling is gegeven? Zo ja, kunt u toelichten welke gevolgen dit voor deze mensen kan hebben?

Hierover zijn geen cijfers bekend. Naar schatting5 zijn er 80.000–100.000 mensen met onbeantwoorde hulpvragen. Waarschijnlijk is er sprake van een onderschatting van dit aantal omdat niet iedereen zich meldt bij de huisarts of eerste hulp.
Bij patiënten met traumatisch hersenletsel wordt de diagnose vaak niet gesteld. Uit onderzoek6 in 2011 bleek dat de risicopatiënten in ziekenhuizen, met name bij een ongeluk met hoofdletsel, na behandeling direct naar huis gaan. Deze patiënten hebben mogelijk hersenletsel, maar werden onvoldoende onderzocht of het letsel was nog niet vast te stellen. Daarnaast werden ook knelpunten geconstateerd in de diagnostiek – versnipperd en onvolledig, er wordt niet integraal gekeken – en wordt dit bemoeilijkt door patiënten waarvan de zelfperceptie minder goed functioneert als gevolg van het letsel. Ook een onderzoek uit 20157 toont onderdetectie van hersenletsel: bij 23% van de mensen die na een reanimatie verwezen werd voor hartrevalidatie was sprake van cognitieve stoornissen zonder dat dit aanvankelijk werd opgemerkt.
Het is bekend dat soms pas na maanden of jaren na het (traumatisch) letsel gestart wordt met revalidatie omdat zich problemen manifesteren met participatie vanwege dat letsel. De VRA heeft laten weten dat elke revalidatiearts die patiënten met hersenletsel behandelt, elke week patiënten ziet die na hersenletsel zijn vastgelopen in hun leven doordat zij pas laat zijn verwezen. Vaak gaat het mis op het werk en in relaties. Patiënten kunnen zich minder goed concentreren en zijn trager. Hebben moeite om informatie op te nemen. Nemen minder initiatief en komen minder tot doelgericht handelen. Zij zijn somber en angstig, meer op zichzelf gericht. Zij zijn eerder emotioneel en vaak ook moe. Deze cognitieve, emotionele en gedragsmatige veranderingen worden door de revalidatiearts beoordeeld.

Vraag 5

Wat is de gemiddelde wachttijd bij een revalidatiekliniek voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel? Klopt het dat mensen met zeer zwaar hersenletsel wel direct worden behandeld, maar mensen met lichtere schade met een langere wachttijd te maken hebben?

Er is geen sprake van één gemiddelde wachttijd voor revalidatie (deze verschillen voor klinische behandeling en poliklinische afspraak/behandeling). Medisch specialistische revalidatie wordt aangeboden in ziekenhuizen en in revalidatiecentra. De instellingen die lid zijn van de brancheorganisatie Revalidatie Nederland hebben als prestatie-indicator met elkaar afgesproken dat de wachttijd voor klinische opname van CVA-patiënten niet langer mag zijn dan twee weken, gerekend vanaf het moment van aanmelding. Veel revalidatiecentra hanteren deze norm ook voor andere NAH-patiënten. Vanwege de complexiteit van deze patiënten met ernstig hersenletsel die worden aangemeld voor klinische medisch specialistische revalidatie vindt aanmelding vaak pas een aantal dagen tot weken na het ontstaan van het hersenletsel plaats. Behandeling van patiënten die direct na hersenletsel worden verwezen voor poliklinische revalidatiebehandeling wordt met voorrang, en binnen de Treeknormen8, gestart.
Het grootste probleem doet zich voor bij de patiënten bij wie niet direct onderkend is dat er problemen zijn die medisch specialistische revalidatie behoeven. Dit zijn de patiënten met lichte hersenschade (zie antwoord bij vraag9 en worden omdat dit niet direct herkend wordt niet gelijk na opname of een SEH bezoek doorverwezen naar de revalidatie arts voor behandeling. Wanneer deze patiënten zich (uiteindelijk) melden met klachten worden zij verwezen naar de polikliniek van de revalidatiearts voor een consult en hebben zij mogelijk te maken met een wachttijd. De NZa heeft mij laten weten dat de landelijke gemiddelde wachttijd voor een afspraak op de polikliniek met een revalidatiearts in 2018 tot nu toe rond de vijf weken ligt. Deze wachttijdgegevens maken geen onderscheid in diagnose, maar gelden voor alle patiënten die een afspraak op de polikliniek willen maken.
Zorgaanbieders moeten – vanaf 2018 –, in elk geval bij lange wachttijden, patiënten wijzen op de mogelijkheid van zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar. Daarnaast moeten zorgaanbieders hun wachttijdinformatie op de website publiceren. Ook moeten zorgverzekeraars zich inspannen om ervoor te zorgen dat hun verzekerden kwalitatief goede, bereikbare en tijdige zorg ontvangen. Dit is onderdeel van hun zorgplicht. Patiënten kunnen als zij langer dan de Treeknorm moeten wachten op zorg contact op nemen met hun verzekeraar. Die kan bemiddelen naar een zorgaanbieder die wel plaats heeft. Ook kunnen patiënten zich bij NZa melden als zij te lang moeten wachten. Het eerste aanspreekpunt is de verzekeraar.

Vraag 6

Deelt u de mening dat deze wachtlijsten voor lichtere situaties ertoe leiden dat de mogelijkheden van vroege interventie worden beperkt en de vervolgkosten daarmee stijgen? Hoe kunt u inzetten op preventie van verdere schade na hersenletsel?

Zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 5. Het probleem bij THL is niet zozeer dat patiënten moeten wachten tot zij terecht kunnen bij de revalidatiearts, maar dat de gevolgen van licht hersenletsel onvoldoende herkend worden. Daarom heeft de Hersenstichting initiatief genomen voor de ontwikkeling van een standaard. In november 2017 heeft het zorginstituut de zorgstandaard THL10 opgenomen in het register waarmee een norm voor goede zorg voor mensen met THL is vastgesteld. Onder aansturing van de Hersenstichting zijn acties ingezet om de standaard te implementeren.
Met de opname in het register in december 2017 door Zorginstituut Nederland is een belangrijke stap gezet. Het zorgaanbod moet beter op elkaar worden afgestemd, zodat patiënten de juiste zorg op het juiste moment krijgen. De implementatie van de Zorgstandaard kan voor verbetering zorgen, bijvoorbeeld door kortere lijnen en heldere afspraken.
Volgens de VRA is het wenselijk dat patiënten zo snel mogelijk na hersenletsel een goede triage doorlopen, die gericht is op alle gevolgen van hersenletsel. Deze triage zou al in het ziekenhuis door de revalidatiearts kunnen plaatsvinden. Patiënten en hun naasten hebben zowel in de vroege fase (ziekenhuis) als daarna behoefte aan informatie en advies. Ook is secundaire preventie, gericht op het voorkomen van een recidief of herhaling, belangrijk. De huisarts speelt hier een rol in met bijvoorbeeld bloeddrukcontrole, maar heeft vaak weinig expertise op het gebied van hersenletsel. De huisarts zou daarom bij alle patiënten met beperkingen na of vragen over hersenletsel een verwijzing naar de revalidatiearts moeten overwegen.
Goede regionale netwerken van huisarts, eerstelijns paramedici (ergotherapie, fysiotherapie, logopedie), VVT-instellingen, dagbesteding en medisch specialistische revalidatie zijn nodig om ervoor te zorgen dat patiënten de juiste zorg op de juiste plek krijgen. De revalidatieartsen in ziekenhuis en revalidatiecentrum hebben een verantwoordelijkheid in de scholing van hun ketenpartners en dienen als vraagbaak bij complexe problematiek. Aandacht voor secundaire (voorkomen recidief) en tertiaire preventie (voorkomen complicaties), voor sociale consequenties in het netwerk van patiënten en voor participatie zijn hierbij zeer belangrijk.
Er is steeds meer kennis over hoe dergelijke netwerken eruit zouden moeten zien. Meerdere initiatieven voor een verdere uitwerking van zorgketens zijn gaande. Zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 7

Is er voldoende kennis over de zorg en ondersteuning voor mensen met een niet aangeboren hersenletsel aanwezig bij gemeenten? Zou er, bijvoorbeeld door middel van kennisuitwisseling, meer gedaan kunnen worden om de bekendheid rondom niet aangeboren hersenletsel te vergroten bij gemeenten?

Gemeenten hebben al langere tijd ervaring met het verlenen van maatschappelijke ondersteuning aan mensen met NAH als het gaat om bijvoorbeeld het verlenen van huishoudelijke hulp, het verstrekken van een rolstoel of het aanpassen van een woning. Als het gaat om dagbesteding en begeleiding is deze ervaring van recentere datum.
In vervolg op de hervorming van de langdurige zorg hebben gemeenten in het algemeen geïnvesteerd in de opbouw van expertise om de voor hen nieuwe taken op een adequate manier te kunnen (laten) uitvoeren. Om cliënten met NAH op een adequate manier te kunnen ondersteunen, is het net als bij de behandeling van NAH van groot belang dat sprake is van een goede diagnose. Hierin heeft de gemeente natuurlijk een eigen verantwoordelijkheid. Dit laat onverlet dat het voor adequate ondersteuning van cliënten met NAH zeer behulpzaam is als de gemeente met instemming van de cliënt kennis kan nemen van (een deel van) de bevindingen tijdens de behandeling van het NAH van de cliënt.
Ik stel met genoegen vast dat, in lijn met het signaal van de VRA, revalidatieartsen van harte bereid zijn om hun kennis te delen met andere partijen die betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning van NAH-patiënten en dat dit in de praktijk ook gebeurt. In veel gevallen is er, indien een cliënt die in een revalidatiecentrum verbleef en een beroep op de Wmo 2015 doet, contact tussen de gemeente en het revalidatiecentrum. Met behulp van de revalidatiearts is het beter mogelijk de beperkingen, maar ook de mogelijkheden van een patiënt/cliënt in kaart te brengen en vast te stellen welke zorg en ondersteuning een patiënt/cliënt nodig heeft om goed te functioneren.
Indien de patiënt/cliënt niet is behandeld voor NAH is het van belang dat de gemeenten beschikken over voldoende expertise om te onderkennen dat sprake is van NAH en vervolgens adequate ondersteuning te kunnen bieden.
Ten behoeve van de opbouw van kennis en expertise bij gemeenten zijn onder meer de Kennisbouwstenen voor professionals die integraal werken in de wijk (https://www.integraalwerkenindewijk.nl/sites/integraalwerkenindewijk.nl/files/iww_imce/bestanden/def_pdf_kennisbouwstenen.pdf) expliciet onder de aandacht van gemeenten gebracht. In deze Kennisbouwstenen is onder meer aandacht besteed aan het onderkennen van signalen die kunnen duiden op NAH.

Vraag 8

Is er voldoende begeleiding, bijvoorbeeld in de vorm van specialistischere dagbesteding, aanwezig bij de gemeenten? Zo nee, wat gaat u doen om hier verandering in te brengen?

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor passende ondersteuning van cliënten die zijn aangewezen op maatschappelijke ondersteuning. Dit is uiteraard ook het geval voor cliënten die als gevolg van NAH zijn aangewezen op begeleiding bijvoorbeeld in de vorm van (specialistische) dagbesteding. Er is geen landelijk beeld van het aantal cliënten dat is aangewezen op begeleiding als gevolg van NAH. Ik heb geen indicaties dat sprake is van een tekort aan mogelijkheden voor passende ondersteuning voor cliënten met NAH.
De adequate ondersteuning van cliënten met NAH is naar het lijkt in de praktijk minder afhankelijk van de beschikbaarheid van voldoende (specialistische) begeleiding, dan van de juistheid van de diagnose en de adequate inschatting van de gevolgen die de cliënt als gevolg van het NAH ondervindt en de ondersteuning die daarbij past.

Vraag 9

Bent u bereid om samen met de betrokken ketenpartijen, zoals patiëntenorganisaties, ziekenhuizen, revalidatiecentra, verpleeghuizen en gemeenten, te komen tot een plan van aanpak voor de keten? Zo ja, kunnnen hierbij bijvoorbeeld afspraken over capaciteit gemaakt worden om zo de zorg aan deze kwetsbare groep te verbeteren? Zo nee, waarom niet?

In de zorgstandaard THL staat ketenzorg juist centraal en wordt ook onderscheid gemaakt naar doelgroep, licht hersenletsel en overig. Vanaf 2015 zijn vier pilotregio’s gestart met implementatie van de zorgstandaard THL voor volwassenen en zijn ook in vier regio’s stimuleringsregio’s gestart met de standaard. Tijdens deze periode zijn verschillende producten ontwikkeld en professionals kunnen gebruik maken van de ontwikkelde tools en een stappenplan om de standaard te implementeren. Dat het Zorginstituut de standaard in december 2017 in het kwaliteitsregister heeft opgenomen ondersteunt deze aanpak. Partijen zijn zelf verantwoordelijk om dit op te pakken en in de regio’s te implementeren met de handreikingen die daarvoor beschikbaar zijn.
Om de samenwerking in de keten te verbeteren loopt al een aantal initiatieven. De brancheorganisatie Revalidatie Nederland is bezig met een overzicht welke NAH-expertise er precies is voor medisch specialistische revalidatie, teneinde de aanwezige kennis makkelijker bereikbaar te maken voor professionals, gemeenten en patiënten. De Hersenstichting heeft het initiatief genomen tot de oprichting van de «Hersenletselalliantie» waar allerlei partijen die te maken hebben met mensen met hersenletsel, waaronder de patiëntenorganisaties, om tafel zitten. Het doel is om te komen tot een platform voor kennisuitwisseling over NAH. De VRA is nauw betrokken bij deze Alliantie.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ramp voor de patiëntjes», over het tekort aan kinderartsen in VUmc?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit specifieke bericht? Wat is uw reactie op de bredere problematiek – want ook elders is er een tekort aan kinderartsen en lijkt er dus geen sprake van een incident te zijn?

Uit het Capaciteitsplan 2016 (Kamerstuk 29 282, nr. 251) blijkt dat er landelijk gezien geen sprake is van een tekort aan kinderartsen. Het Capaciteitsorgaan merkt op dat de doelgroep (de patiëntenpopulatie) voor kindergeneeskunde iets krimpt en dat er nauwelijks sprake is van onvervulde vraag naar kinderartsen. Ook de meest recente Arbeidsmarktmonitor (mei 2018) van het Capaciteitsorgaan duidt niet op een tekort aan kinderartsen.
Het probleem uit het specifieke bericht betreft echter een tekort aan kinder-IC verpleegkundigen bij AUMC, locatie VUmc, niet kinderartsen.
VWS ondersteunt de opleiding van deze gespecialiseerde verpleegkundigen met ramingen door het Capaciteitsorgaan en kostendekkende financiering. Hoewel ziekenhuizen meer zijn gaan opleiden, is dit nog altijd minder dan dat het Capaciteitsorgaan adviseert. Omdat de ziekenhuizen in de afgelopen jaren te weinig hebben opgeleid, is in het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg 2019–2022 (hierna: Hoofdlijnenakkoord MSZ) onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen gaan opleiden zodat in 2021 conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan wordt opgeleid.

Vraag 3

Waar is op dit moment sprake van tekorten aan kinderartsen en waar leidt dit tot drastische maatregelen zoals het (tijdelijk) sluiten van afdelingen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de gevolgen van deze tekorten voor de patiëntjes, hun ouders en de volksgezondheid in meer algemene zin, maar ook in specifieke regio’s en/of steden? Is overal nog steeds sprake van zorg op redelijke afstand?

Iedereen die zorg nodig heeft, moet daarop een beroep kunnen doen. De noodzaak om planbare operaties uit te stellen is teleurstellend voor de patiënten en hun families.
De kwaliteit van zorg staat voorop. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet hier op toe. AUMC heeft de IGJ geïnformeerd over deze ontwikkeling en toegelicht hoe het ziekenhuis veilige zorg garandeert. AUMC heeft laten weten dat patiënten die in levensbedreigende situaties komen nog steeds in AUMC, locatie VUmc worden behandeld. In geval van operaties waarvan uitstel geen schadelijke gevolgen heeft voor de gezondheid van de patiënt, wordt een alternatief gezocht. AUMC, locatie VUmc zoekt hiervoor actief de samenwerking met andere ziekenhuizen en verzekeraars in de regio.
De organisatie van de zorg in een regio is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Daar waar dreigt dat een patiënt niet binnen een redelijke tijd toegang heeft tot de zorg uit het basispakket van de Zorgverzekeringswet, kan hij contact opnemen met zijn zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben vervolgens op grond van hun zorgplicht de verantwoordelijkheid om te kijken of deze patiënt bij een andere zorgverlener sneller kan worden geholpen.

Vraag 5

Hoe helpt het actieprogramma «Werken in de zorg» om dit probleem op korte en lange termijn op te lossen? Welke structurele oplossingen zijn er voor het oplossen van het probleem?

De personele opgave in de gehele sector van zorg en welzijn vraagt om een aanpak gericht op de lange termijn en van alle partijen samen. Voor ziekenhuizen specifiek betreft het daar bovenop de beschikbaarheid van voldoende gespecialiseerd personeel. VWS ondersteunt de ziekenhuizen hier actief in.
Landelijk gezien stelt het Ministerie van VWS voldoende opleidingsplaatsen beschikbaar voor medisch specialisten. Voor het opleiden van medisch specialisten, medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen zorgt het Ministerie van VWS voor de juiste randvoorwaarden met kostendekkende financiering op basis van goede ramingen van het Capaciteitsorgaan (jaarlijks circa € 1.3 miljard). Landelijk gezien zijn er voldoende kinderartsen. Ziekenhuizen hebben in de afgelopen jaren te weinig medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen opgeleid. Daarom is in het Hoofdlijnenakkoord MSZ onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer gaan opleiden conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan (zie mijn antwoord op vraag 2 en 3).
Het Ministerie van VWS investeert ongeveer € 200 miljoen per jaar in het strategisch personeelsbeleid van ziekenhuizen via de Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ-regeling). In het Hoofdlijnenakkoord MSZ is afgesproken om de middelen voor opleiden beschikbaar te houden.
Om de tekorten in de gehele sector van zorg en welzijn aan te pakken, is het Actieprogramma Werken in de Zorg gelanceerd. Langs de drie actielijnen 1) meer kiezen voor de zorg, 2) beter leren in de zorg, en 3) anders werken in de zorg, werken we samen met landelijke en regionale partijen in zorg, welzijn en onderwijs aan het terugdringen van personeelstekorten naar nul of dicht daarbij in 2022. In elke regio worden regionale actieplannen aanpak tekorten (RAATs) opgesteld. Zorginstellingen, onderwijs, medewerkers, inkopers en overheden werken in de regio aan het oplossen van hun knelpunten op de arbeidsmarkt. VWS ondersteunt deze actieplannen met de scholingsimpuls SectorplanPlus voor het opleiden van nieuwe medewerkers (€ 320 mln. in de periode 2017–2021). Ook ziekenhuizen kunnen hier een beroep op doen, mits zij zich verbinden aan een regionaal actieplan.

Vraag 6

Hoe kan het er nu op meerdere plekken tekorten aan kinderartsen zijn? Wat zegt dit over de capaciteitsramingen opgesteld door het Capaciteitsorgaan?

Zoals vermeld in het antwoord op vraag 2 en 3 is er, zowel landelijk gezien als in het specifieke geval van AUMC, locatie VUmc, geen sprake van een tekort aan kinderartsen.
Om inzichtelijk te maken in hoeverre er landelijk, regionaal en lokaal sprake is van onevenwichtigheden in de behoefte aan en de beschikbaarheid van medisch specialistische functies en wat daarvan oorzaken zijn, laat ik een onderzoek uitvoeren. Dit onderzoek zal na de zomer van start gaan en is naar verwachting begin 2019 gereed.

Vraag 7

Wanneer kunnen de problemen structureel opgelost zijn? Klopt het dat een structurele oplossing pas over tien jaar te verwachten valt, zoals in het artikel is vermeld? Deelt u de mening dat dit niet acceptabel is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Welke oplossingen zijn voor de korte termijn mogelijk om het tekort op te lossen, dan wel de gevolgen van het tekort te beperken?

De personeelstekorten vragen om langere termijn oplossingen. Met maatregelen zoals het Actieprogramma Werken in de Zorg en de voor de ziekenhuizen specifieke afspraken uit het Hoofdlijnenakkoord MSZ gaan we de juiste kant op. De effecten zullen voor een deel pas merkbaar zijn op de langere termijn. Zeker waar het gaat om het meer opleiden van meer gespecialiseerd personeel. Tegelijkertijd gaan we ook voor korte termijneffecten die belangrijk zijn voor het lange termijnresultaat: steeds meer studenten die beginnen aan de opleiding hbo-verpleegkunde (van 5.088 studenten in schooljaar 2014–2015 naar 7.505 in schooljaar 2017–2018), met ook meer stages (zie antwoord op vraag 9). Daarnaast is het belangrijk dat instellingen goed samenwerken. Bijvoorbeeld om te zorgen voor voldoende stages, maar ook dat er voldoende gespecialiseerd personeel beschikbaar komt.
Voor de juiste zorg op de juiste plek is het ook van belang dat zorgmedewerkers op de juiste plek worden ingezet, waar zij optimaal tot hun recht komen en zij kunnen doen waarvoor zij zijn opgeleid. Dat betekent kijken naar de beste manier om functies, rollen, bevoegdheden en verantwoordelijkheden in te richten en ze waar nodig te herverdelen of op te splitsen met behoud van kwaliteit en patiëntveiligheid. Taakherschikking en het creëren van nieuwe functies (job-carving) kunnen hier een belangrijke bijdrage aan leveren.
Om op de korte termijn goede zorg te kunnen garanderen is samenwerking van groot belang. AUMC, locatie VUmc heeft dit gedaan om de zorg voor de patiënten te kunnen blijven bieden. Dit kan ook gaan, waar het kan, om het uitwisselen van personeel. In verschillende regio’s, zoals in Gelderland, werken werkgevers hierop samen.

Vraag 9

Welke mogelijkheden zijn er op de korte termijn mogelijk om meer stageplekken te creëren met de daarbij behorende begeleiding? Welke maatregelen worden er op dit moment genomen om dit voor elkaar te krijgen?

Het is van belang dat scholen en werkgevers goed samenwerken. In elke regio worden in het kader van de RAATs afspraken gemaakt om te komen tot een op de behoefte afgestemd aanbod van voldoende en goede stageplekken in de regio. VWS ondersteunt werkgevers in het aanbieden van stages en het opleiden van praktijk- en werkbegeleiders via de subsidieregeling stageplaatsen zorg II (Stagefonds, 112 mln per jaar) en de scholingsimpuls SectorplanPlus (€ 320 mln. in de periode 2017–2021). Dit is bovenop de middelen die het Ministerie van OCW biedt met de Regeling Praktijkleren en het Regionaal Investeringsfonds mbo (RIF) en Centres of Expertise in het hbo die actieve samenwerking tussen onderwijs en werkgevers bevorderen. Deze instrumenten dragen bij aan meer en beter aansluitende stages. Deze regelingen bieden mogelijkheden om, bijvoorbeeld bij een tekort aan praktijk- of werkbegeleiders op hbo-niveau onder de eigen medewerkers, de stagebegeleiding meer in samenwerking te doen met hogescholen. Voorlopige cijfers die in het kader van de subsidieregeling stageplaatsen zorg worden verzameld laten over het studiejaar 2017–2018 een positieve ontwikkeling zien in het aantal gerealiseerde stageplaatsen in zorg en welzijn.

Vraag 10

Bent u bereid om met de ziekenhuizen en zorgverzekeraars in gesprek te gaan over creatieve korte termijn oplossingen, zoals samenwerking en/of het uitlenen van kinderartsen? Zo nee, waarom niet?

Zie ook mijn antwoord op de vragen 5 en 7. Ik ben reeds in gesprek met ziekenhuizen en zorgverzekeraars. In het Hoofdlijnenakkoord MSZ heb ik onder meer met ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken gemaakt op het gebied van arbeidsmarkt en opleiden. Omdat ziekenhuizen in de afgelopen jaren te weinig medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen hebben opgeleid, is in het Hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg onder andere afgesproken dat ziekenhuizen meer gaan opleiden zodat in 2021 conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan wordt opgeleid. We zijn in gesprek over de verdere uitwerking van de gemaakte afspraken.
Daarnaast is in de totstandkoming en uitwerking van de RAATs ruimte voor innovatieve werkwijzen om de personeelstekorten in de regio gezamenlijk aan te pakken. Zorginstellingen, onderwijs, medewerkers, inkopers en overheden werken in de regio aan het oplossen van hun knelpunten op de arbeidsmarkt.
In het najaar wordt de Tweede Kamer geïnformeerd over de voortgang van het Actieprogramma Werken in de Zorg.

Vraag 1

Kent u het bericht «Levensgevaarlijk chloormiddel nog steeds te koop als «medicijn»»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het buitengewoon zorgwekkend is dat een product, het zogenaamde Miracle Mineral Solution (MMS), waarvan experts zeggen dat het schadelijk is, en dat bovendien geen enkele positieve medische waarde heeft, nog altijd als medicijn wordt verkocht?

Ja.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over de conclusies van het onderzoek van RTL nieuws dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) pas vorige maand is gaan handhaven op dit product terwijl het al sinds 2017 in het bezit was van een rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat het product «niet veilig» was? Is deze vertraging het gevolg van prioritering of capaciteitsbeperkingen bij de NVWA?

Al in 2010 heeft de NVWA consumenten gewaarschuwd voor MMS-producten omdat de veiligheid van deze producten niet kon worden gegarandeerd. Nadat de NVWA in 2010 had gewaarschuwd, heeft zij op basis van meldingen gehandhaafd op het gebruik van niet-toegelaten medische claims op MMS-producten. Bij de NVWA zijn 16 meldingen binnengekomen die betrekking hadden op MMS-producten. Eén melding in 2016 betrof een schadelijk effect op de gezondheid na inname van het product. Deze melding is voor de NVWA aanleiding geweest om aan Bureau Risicobeoordeling (bureau) van de NVWA een risicobeoordeling te vragen. Bureau heeft in het kader van deze risicobeoordeling het RIVM om advies gevraagd. Op basis van het RIVM-rapport dat in 2017 klaar was, heeft bureau een eigen risicobeoordeling uitgevoerd. Bureau heeft de informatie van het RIVM beoordeeld en vervolgens verwerkt in een bureau-beleidsadvies. Dit gebeurt zorgvuldig en dat kost tijd.

Vraag 4

Is er naar uw mening afgelopen jaar een dreiging voor de volksgezondheid geweest die voorkomen had kunnen worden als de NVWA sneller was overgegaan op actieve handhaving?

Al in 2010 heeft de NVWA consumenten gewaarschuwd voor het gebruik van MMS-producten en heeft de NVWA actief gehandhaafd op het gebruik van niet-toegelaten medische claims op MMS-producten. Het aantal gebruikers van MMS-producten als «kuur» bij bepaalde aandoeningen is heel beperkt en het aantal meldingen van schade door gebruik is klein. De handhaving richt zich momenteel op het zoveel mogelijk beperken of voorkomen van intensief gebruik van MMS-producten als «kuur» in de toekomst om ook de specifieke gebruikers verder te beschermen. Dit in aanvulling op de waarschuwingen die de NVWA al sinds 2010 heeft gegeven.

Vraag 5

Kunt u exact aangeven welke wetgeving er op dit moment bestaat betreffende de verkoop en marketing van MMS en hoe deze gehandhaafd wordt?

De wetgeving die op een product van toepassing is, is afhankelijk van de manier waarop dat product wordt aangeprezen en verkocht. MMS wordt in Nederland verkocht onder de namen Master Mineral Supplement, Mineral Miracle Supplement, Miracle Mineral Solution en Maltesian Mineral Solution. Er zijn twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor de bestrijding van allerlei kwalen: MMS1 en MMS2. Daarnaast zijn er twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor het zuiveren van drinkwater: No1 Classic en No3 CDS plus. MMS1, No1 Classic en No3 CDS moeten voor gebruik «geactiveerd» worden. Afhankelijk van de toepassing moeten van deze mengsels enige druppels oraal worden ingenomen of aan drinkwater worden toegevoegd om het water te zuiveren. MMS2 wordt ingenomen in de vorm van capsules. Welke wetgeving op een product van toepassing is, is afhankelijk van de manier waarop dat product wordt aangeprezen en verkocht.
Als het MMS-product wordt aangeprezen en verkocht als levensmiddel (bijvoorbeeld als voedingssupplement), dan is de levensmiddelenwetgeving van toepassing. Levensmiddelen moeten veilig zijn bij beoogd of te verwachten gebruik, dit is de verantwoordelijkheid van degene die het levensmiddel op de markt brengt. Tegen onveilige levensmiddelen waarvoor geen specifieke bepalingen bestaan, kan op basis van artikel 14 van de Algemene Levensmiddelen Verordening worden opgetreden. Als de NVWA wil optreden op basis van dit artikel, moet eerst worden vastgesteld dat het product onveilig is. Hiervoor is een risicobeoordeling nodig. In maart 2018 is de risicobeoordeling van het Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (bureau) van de NVWA gepubliceerd. Op basis hiervan heeft de NVWA direct een handhavingstraject in gang gezet.
Over het algemeen wordt MMS niet als «medicijn» verkocht, maar onder de vermelding dat het helpt tegen diverse aandoeningen, waardoor het strikt genomen volgens de Geneesmiddelenwet is te beschouwen als geneesmiddel op grond van het aandieningscriterium. De NVWA is op basis van artikel 100 van deze wet bevoegd om handhavend op te treden.
MMS-producten worden ook aangeboden als waterzuiveringsmiddel. Op dit moment onderzoekt de NVWA de mogelijkheden om op basis van de Biocidenverordening handhavend te kunnen optreden tegen het gebruik van MMS-producten als waterzuiveringsmiddel.

Vraag 6

Gezien de relatief lage drempel voor het beginnen van een webshop, welke maatregelen gaat u nemen om te voorkomen dat er een wildgroei aan gevaarlijke «geneesmiddelen» gaat ontstaan?

De verantwoordelijkheid voor het op de markt brengen van veilige producten ligt bij de webshopexploitanten zelf. De NVWA houdt daar toezicht op. Daarnaast publiceert de NVWA op haar website informatie over onveilige producten en mogelijke gevaren hiervan en kunnen consumenten misstanden bij de NVWA melden.

Vraag 7

Gaat u, naast de informatie die is te vinden op de website van de NVWA, nog actief communiceren om de bevolking te waarschuwen voor de schadelijke effecten van MMS, gezien de berichten dat dit middel nog altijd gebruikt wordt, zeker door kwetsbare groepen?

Op de websites van de NVWA en het Voedingscentrum zijn waarschuwingen en informatie over MMS-producten te vinden. In de pers is ook aandacht besteed aan de gevaren van MMS-producten. Dit vind ik voldoende.

Vraag 1

Kent u het bericht «Levensgevaarlijk chloormiddel nog steeds te koop als «medicijn»»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het middel Miracle Mineral Solution (MMS) in Nederland verboden is? Zo ja, per wanneer is dit middel verboden, welke communicatie heeft hierover en waar plaatsgevonden? Is met ingang van het verbod ook daadwerkelijk gehandhaafd op het verbod? Zo nee, waarom niet?

De wetgeving die op een product van toepassing is, is afhankelijk van de manier waarop dat product wordt aangeprezen en verkocht. MMS wordt in Nederland verkocht onder de namen Master Mineral Supplement, Mineral Miracle Supplement, Miracle Mineral Solution en Maltesian Mineral Solution. Er zijn twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor de bestrijding van allerlei kwalen: MMS1 en MMS2. Daarnaast zijn er twee soorten MMS gevonden die voor consumenten worden aangeprezen voor het zuiveren van drinkwater: No1 Classic en No3 CDS plus. MMS1, No1 Classic en No3 CDS moeten voor gebruik «geactiveerd» worden. Afhankelijk van de toepassing moeten van deze mengsels enige druppels oraal worden ingenomen of aan drinkwater worden toegevoegd om het water te zuiveren. MMS2 wordt ingenomen in de vorm van capsules.
Als het MMS-product wordt aangeprezen en verkocht als levensmiddel (bijvoorbeeld als voedingssupplement), dan is de levensmiddelenwetgeving van toepassing. Levensmiddelen moeten veilig zijn bij beoogd of te verwachten gebruik, dit is de verantwoordelijkheid van degene die het levensmiddel op de markt brengt. Tegen onveilige levensmiddelen waarvoor geen specifieke bepalingen bestaan, kan op basis van artikel 14 van de Algemene Levensmiddelen Verordening worden opgetreden. Als de NVWA wil optreden op basis van dit artikel, moet eerst worden vastgesteld dat het product onveilig is. Hiervoor is een risicobeoordeling nodig. In maart 2018 is de risicobeoordeling van het Bureau Risicobeoordeling & Onderzoek (bureau) van de NVWA gepubliceerd. Op basis hiervan heeft de NVWA direct een handhavingstraject in gang gezet. Tegelijkertijd heeft de NVWA een communicatietraject opgestart om via haar website te waarschuwen voor onveilige MMS-supplementen. Ook het Voedingscentrum heeft informatie hierover op zijn website geplaatst.
Als het MMS-product als geneesmiddel wordt aangeprezen en verkocht, geldt de situatie zoals vermeld in het antwoord op vraag 18.
MMS-producten worden ook aangeboden als waterzuiveringsmiddel. Op dit moment onderzoekt de NVWA de mogelijkheden om op basis van de Biocidenverordening handhavend te kunnen optreden tegen het gebruik van MMS-producten als waterzuiveringsmiddel.

Vraag 3

In 2010 heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, waarom heeft de NVWA pas eind 2016 de hulp ingeroepen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) terwijl er in de tussenliggende periode al alarmerende signalen in Nederland en het buitenland zijn gemeld? Wanneer heeft de NVWA de meldingen van vergiftigingen in Nederland en de signalen vanuit het buitenland ontvangen? Zijn deze meldingen geregistreerd bij de NVWA? Zo nee, waarom niet?

Al in 2010 heeft de NVWA consumenten gewaarschuwd voor MMS-producten n.a.v. gezondheidsklachten door MMS-producten in de Verenigde Staten en Canada. Ook in het buitenland waarschuwen verscheidene instituten en overheidsorganisaties het publiek geen MMS-producten te gebruiken. MMS-producten worden voornamelijk als voedingssupplement via internet aangeboden ter bestrijding van diverse ziekten bij de mens. Aangezien het verboden is helende eigenschappen aan een levensmiddel (o.a. voedingssupplementen) toe te schrijven, heeft de NVWA sinds 2010 gehandhaafd op het ongeoorloofd gebruik van dergelijke claims om zo de verkoop van MMS-producten tegen te gaan.
Bij de NVWA zijn sinds de waarschuwing aan consumenten in 2010 16 meldingen binnengekomen die betrekking hadden op MMS-producten. Eén melding in 2016 betrof een schadelijk effect op de gezondheid na inname van het product. Deze melding is voor de NVWA aanleiding geweest om aan bureau een risicobeoordeling te vragen. Om op te kunnen treden tegen onveilige MMS-producten had de NVWA een gedegen onderbouwing nodig. Bureau kan het Front Office Voedsel- en Productveiligheid van het RIVM en het RIKILT vragen een risicobeoordeling uit te voeren. In november 2016 heeft bureau aan het RIVM gevraagd onderzoek te doen naar de schadelijkheid van MMS-producten. Bij de overige 15 meldingen betrof het vragen van een verkoper, de aanprijzing van het product en een klacht over het gebruik ervan door een therapeut.
Naast meldingen bij de NVWA zijn er bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht sinds 2008 vijf informatieverzoeken over MMS-producten binnen gekomen van artsen of paramedici. In één geval ging het om ouders die hun kind chronisch MMS gaven en wilden dat de instelling (dagbesteding) dit ook zou gaan doen. Verder waren er twee gevallen van volwassenen die na gebruik gezondheidsklachten kregen: in één geval was het klinisch beeld onbekend en in het andere geval was opname nodig op de intensive care vanwege acuut leverfalen en extreme lactaatacidose (melkzuurvergiftiging).

Vraag 4

Op basis van welke informatie heeft de NVWA het advies van het RIVM naast zich neergelegd? Zou dat met de wetenschap van vandaag alsnog kunnen gebeuren? Wat vindt u hiervan?

Bureau Risicobeoordeling (bureau) van de NVWA heeft het advies van het RIVM niet naast zich neergelegd; het heeft op basis daarvan een eigen risicobeoordeling uitgevoerd. Dit is een taak van de NVWA die is vastgelegd in de Wet onafhankelijke risicobeoordeling Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit. Bureau heeft de informatie van het RIVM zorgvuldig beoordeeld en vervolgens verwerkt in een bureau-beleidsadvies.
MMS1, «No1 Classic» en «No3 CDS plus» moeten voor gebruik «geactiveerd» worden. Er worden daarbij reactieve gechloreerde verbindingen gevormd (o.a. chloor, chloordioxide en chloriet). Afhankelijk van de toepassing moeten van deze mengsels dan enige druppels oraal worden ingenomen of aan drinkwater worden toegevoegd om het water te zuiveren.
In zijn risicobeoordeling van het gebruik van MMS als drinkwaterzuivering
concludeert het RIVM dat wanneer uitgegaan wordt van 3 g/L chloordioxide in de «geactiveerde» oplossing bij acute/kortdurende blootstelling het gebruik niet zal leiden tot gezondheidsrisico’s. Echter, omdat het roductinformatieblad niet weergeeft hoeveel druppels natriumchloriet en zoutzuur moeten worden gebruikt bij de bereiding van de «geactiveerde» oplossing, kan het zijn dat er hogere concentraties bereikt worden dan gewenst en kunnen de grenswaarden mogelijk overschreden worden. In dat geval kunnen gezondheidseffecten niet worden uitgesloten.
Bureau heeft deze opmerking van het RIVM niet overgenomen omdat het toevoegen van meer druppels dan de aannames waarop het RIVM haar eerste conclusie heeft gebaseerd volgens bureau niet per definitie leiden tot concentraties die mogelijk leiden tot gezondheidseffecten. Bureau schatte deze kans zodanig laag in bij gebruik van MMS als waterzuiveringsmiddel dat de opmerking van het RIVM niet overgenomen is.
Bij gebruik van MMS als voedingssupplement (MMS1 en MMS2) delen het RIVM en bureau dezelfde mening: dit is risicovol. Op basis van het bureau-advies heeft de NVWA direct een handhavingstraject in gang gezet. Tegelijkertijd heeft de NVWA een communicatietraject opgestart om via haar website te waarschuwen voor onveilige MMS-supplementen.

Vraag 5

Hoe duidt u: «Het gebruik is niet veilig. Ernstige gezondheidsrisico’s kunnen niet worden uitgesloten vanwege ruime tot zeer ruime overschrijving van de veilig geachte blootstelling»? Klopt het dat dit advies van het RIVM in de spreekwoordelijke la is beland? Wat vindt u hiervan?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Hoe duidt u een aanvullend advies van het RIVM waarin wordt gemeld: «Het kan zijn dat er hogere concentraties worden bereikt dan gewenst. De grenswaarden kunnen mogelijk overschreden worden. In dat geval kunnen gezondheidseffecten niet worden uitgesloten»? Hoe duidt u dit advies in relatie tot het eerdere advies van het RIVM? Op basis van welke informatie en kennis heeft de NVWA haar eigen conclusie getrokken?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Deelt u de mening dat deze trage gang van zaken, het terzijde schuiven van uitkomsten van onderzoek door het RIVM en eigen conclusies trekken zeer zorgelijk is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen neemt u om dit in de toekomst te verbeteren?

Nee. Bureau doet onafhankelijk onderzoek en brengt op basis daarvan wetenschappelijk onderbouwde risicobeoordelingen uit. Dit gebeurt zorgvuldig en dat kost tijd.

Vraag 8

Wanneer heeft de NVWA voor het eerst internationaal contact gehad over het middel MMS en wanneer zijn de volgende contacten geweest? Kunt u aangeven waarom de NVWA spreekt over een informeel contact? Welke bevindingen zijn tijdens dit informele contact met elkaar gedeeld? Waarom is er bij deze of soortgelijke signalen geen sprake van formeel contact?

Voor het maken van de risicobeoordeling heeft bureau tijdens de 58ste vergadering van het Advisory Forum van de European Food Safety Authority in het najaar van 2015 enkele EU-lidstaten gepolst of zij bekend waren met consumentenrisico’s van MMS-producten. Tijdens de 59ste vergadering van het Advisory Forum van de European Food Safety Authority (EFSA) in het voorjaar van 2016 heeft bureau breed navraag gedaan naar risicobeoordelingen, risicomanagement en voorlichtingsacties over MMS-producten in de verschillende landen (ongeveer2. Daaruit bleek dat in een aantal landen MMS-producten totaal onbekend waren, in andere landen wel bekend waren maar niet als probleem werden gezien en in een beperkt aantal landen wel als risicovol werden gezien maar dat het om een zeer klein probleem ging waar sporadisch mogelijk een individueel gebruiksrisico van bekend was. Voor zover de informatie toen strekte waren er geen systematische registraties van gezondheidsincidenten. Via het formele circuit van het Focal Point netwerk is daarna via EFSA aan de EU-lidstaten een verzoek om informatie over MMS-producten gestuurd. In Tabel 1 in het bureau-advies is de informatie over de indeling van MMS-producten in de EU-lidstaten verzameld.

Vraag 9

Kunt u aangeven hoe de risicobeoordeling normaliter plaatsvindt? Komt deze overeen met de risicobeoordeling van MMS? Zo ja, wat vindt u van de lange tijd die hiermee gepaard gaat waarbij er risico’s zijn voor de volksgezondheid?

Om mogelijke risico’s voor de volksgezondheid in beeld te brengen voert bureau een risicobeoordeling uit. Bureau kan het Front Office Voedsel- en Productveiligheid van het RIVM en het RIKILT vragen een risicobeoordeling uit te voeren, zoals is gebeurd voor MMS-producten. Deze risicobeoordeling bestaat uit verschillende stappen. De eerste stap is het verzamelen van informatie over de te beoordelen stof. De tweede stap is het vaststellen van gezondheidskundige grenswaarden voor deze stof. Blijft het gehalte van de stof beneden deze grenswaarde, dan zijn er geen negatieve gezondheidseffecten te verwachten. De derde stap is het bepalen van de blootstelling: hoeveel van een stof krijgt een consument op de huid of neemt deze stof in via inhalatie of orale inname? Als de blootstelling onder de vastgestelde grenswaarden blijft, worden negatieve effecten op de gezondheid niet verwacht. De vierde stap is de risicobeoordeling waarbij de resultaten van de voorgaande stappen tegen elkaar worden afgewogen. In de laatste fase van de risicobeoordeling vindt een toets plaats op relevantie voor de Nederlandse situatie. De conclusie hiervan is dat op basis van de vergelijking van de te verwachten blootstelling bij gebruik van MMS1 en MMS2 volgens de bijbehorende gebruiksadviezen met de toxiciteit van de relevante stoffen in beide producten er een acuut gezondheidsrisico bestaat voor de gebruikers van de «kuren». Ook bestaat er een chronisch gezondheidsrisico voor de gebruikers van een zogenaamde onderhoudsdosering. Het uitvoeren van een risicobeoordeling kost tijd, zeker in situaties waarbij het aantal meldingen van gezondheidsschade klein is, zoals bij MMS-producten.

Vraag 10

In 2010 heeft de NVWA gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, waarom is de NVWA pas in 2018 gaan handhaven terwijl men wist dat het gebruik van MMS schadelijke gevolgen voor de volksgezondheid had?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 11

Is er in de periode van 2010 tot begin 2018 gehandhaafd op het gebruik van de medische claim bij het product MMS? Zo ja, hoe vaak en wanneer? En welke maatregelen zijn genomen? Kunt u bij boetes ook de hoogte van het boetebedrag en bij waarschuwingen een overzicht van de waarschuwing en de vervolgactie geven?

Ja, in deze periode is gehandhaafd op het gebruik van niet-toegelaten medische claims voor MMS-producten. Als de NVWA niet-toegelaten medische claims aantrof heeft de NVWA het betrokken bedrijf een schriftelijke waarschuwing gegeven conform het interventiebeleid van de NVWA. Op basis van dit beleid heeft de NVWA aan vier bedrijven een schriftelijke waarschuwing gegeven. In 2011 één maal en in 2015 drie maal. De NVWA heeft in 2016 aan één van deze bedrijven een bestuurlijke boete opgelegd van € 9.333,–.

Vraag 12

Klopt het dat de NVWA al extra alert is op een webwinkel die het middel MMS nog steeds verkoopt voor het tegengaan van maag- en darmklachten? Zo ja, hoe vaak is er bij deze webwinkel gehandhaafd en welke maatregelen (zoals ook gevraagd onder vraag 11) zijn er opgelegd?

Vanzelfsprekend houdt de NVWA bedrijven die eerder een overtreding hebben begaan extra in de gaten. Over toezicht en handhaving bij individuele bedrijven verstrekt de NVWA geen informatie.

Vraag 13

De NVWA heeft aangegeven dat zij in maart 2018 gaan handhaven, waarom vindt de uiteindelijke handhaving pas plaats in juni? Kunt u een uitgebreide toelichting geven op het proces van het opzetten van een inspectietraject? Is er in alle gevallen waar een overtreding wordt geconstateerd en de NVWA gaat handhaven zo een uitgebreide opzet van een inspectietraject nodig? Ook als de volksgezondheid in het geding kan komen? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Het opzetten van een inspectietraject is mede afhankelijk van de complexiteit van de te inspecteren bedrijven en producten. Direct na de publicatie van het bureau-advies is gestart met het opzetten van een handhavingswerkplan. Daarover is in april 2018 overleg gevoerd met de inspecteurs die de inspecties uitvoeren. De handhaving richt zich momenteel op het zoveel mogelijk beperken of voorkomen van intensief gebruik van MMS-producten als «kuur» in de toekomst om ook de specifieke gebruikers verder te beschermen. De verkoop van deze producten vindt voornamelijk plaats via internet. Met de uitvoering van inspecties is in mei gestart en dit loopt nog. De eerste maatregel is eind mei 2018 opgelegd.

Vraag 14

De NVWA heeft in 2010 gewaarschuwd voor het gebruik van MMS, op welke manier waarschuwt de NVWA de consumenten voor het gebruik van middelen die een risico zijn voor de volksgezondheid?

De NVWA waarschuwt de consumenten via haar website en eventueel via sociale media. De pers neemt dergelijke waarschuwingen vaak over omdat zij door een attenderingsmail door de NVWA hiervan op de hoogte worden gesteld.

Vraag 15

Kunt u een tijdlijn geven op welke manier en wanneer consumenten gewaarschuwd zijn voor deze middelen omdat de eerste waarschuwing al in 2010 heeft plaatsgevonden? Vindt u deze wijze van communiceren voldoende?

In 2010 heeft de NVWA op haar website gewaarschuwd voor het gebruik van MMS-producten. Na een melding in 2016 heeft zij bureau om een risicobeoordeling gevraagd. Deze risicobeoordeling is op de website van de NVWA gepubliceerd. Ook de pers en het Voedingscentrum hebben hier aandacht aan besteed. Dit vind ik voldoende.

Vraag 16

Kunt u ingaan op het in het artikel genoemde verwijt richting de NVWA dat de handleiding vol met medische claims is komen te vervallen nadat een aangepaste handleiding is gestuurd?

Een ondernemer brengt MMS op de markt als een product voor waterzuivering. De NVWA heeft geconstateerd dat de eerste handleiding die door het bedrijf werd voorgelegd niet paste bij een waterzuiveringsproduct. De ondernemer heeft daarna de handleiding aangepast.

Vraag 17

Kunt u ingaan op de stellingname in het RTL nieuws artikel door het Ministerie van VWS dat wetgeving tot verbod op het in de handel brengen van MMS niet nodig is omdat er al nationale wetgeving is die de verkoop van MMS verbiedt? Kunt u aangeven op basis van welke wetgeving de verkoop van MMS verboden is? En kunt u aangeven waarom de NVWA hier blijkbaar onvoldoende aan heeft om te handhaven?

Er is geen additionele wetgeving tegen MMS in de toepassingvorm van voedingssupplement nodig, omdat er al Europese wetgeving is op basis waarvan kan worden opgetreden, namelijk artikel 14 van de Algemene Levensmiddelen Verordening. Daarin staat dat levensmiddelen niet in de handel mogen worden gebracht als zij onveilig zijn. Ter onderbouwing daarvan en om vervolgens handhavend te kunnen optreden is een risicobeoordeling nodig. In maart 2018 is de bureau-risicobeoordeling verschenen, waarna de NVWA met het handhavingstraject is gestart.
MMS-producten worden ook aangeboden als waterzuiveringsmiddel. Op dit moment onderzoekt de NVWA de mogelijkheden om op basis van de Biocidenverordening handhavend te kunnen optreden tegen het gebruik van MMS-producten als waterzuiveringsmiddel.

Vraag 18

Wat kan er gedaan worden tegen het feit dat dit middel als «medicijn» wordt verkocht? Welke rol heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) hierbij en welke mogelijkheden tot handhaven zijn er vanuit deze kant?

Over het algemeen wordt het product MMS niet als «medicijn» verkocht, maar onder de vermelding dat het helpt tegen diverse aandoeningen. Hierdoor is het strikt genomen volgens de Geneesmiddelenwet te beschouwen als geneesmiddel op grond van het aandieningscriterium. De NVWA is op basis van artikel 100 van deze wet bevoegd om handhavend op te treden. De IGJ en de NVWA hebben samenwerkingsafspraken gemaakt waarin is afgesproken dat de NVWA o.b.v. artikel 100 van de Geneesmiddelenwet zelfstandig handhaaft op medische claims op levensmiddelen.

Vraag 19

Wilt u de vragen per vraag beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Waarom kiest u ervoor het Capaciteitsorgaan weer een onderzoek te laten doen naar de capaciteit in de mondzorg, aangezien dit orgaan zich toch al eerder over dit vraagstuk heeft gebogen waarbij vaststaat dat de opleidingscapaciteit fors omhoog moet om aan de toekomstige vraag aan tandartsen te voldoen? Is dit extra onderzoek bedoeld als een vertragingstechniek? Zo nee, waarom niet?1

Er is bij het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan geen sprake van «vertragingstechniek». Zoals gemeld in de brief van 29 juni jl. van de Minister van OCW en ondergetekende aan de Voorzitter van de Tweede Kamer (Kamerstuk 33 578, nr. 57), zijn tijdens het onderzoek van het onderzoeksbureau vragen gerezen omtrent de kwaliteit van het onderzoek. Het onderzoeksbureau plaatst zelf ook de kanttekening bij het onderzoek dat het raadzaam is om scenario’s uit te werken waarin de (potentiële) effecten van de taakherschikking zijn meegenomen. Het onderzoeksbureau is van mening dat nader onderzoek naar het proces van taakherschikking binnen de mondzorg nodig is om een gericht instroomadvies te kunnen uitbrengen.
Gezien de kritische kanttekeningen die geplaatst worden bij het onderzoek en de mogelijk aanzienlijke financiële consequenties is in de bovengenoemde brief aangegeven dat een nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan wordt uitgevoerd waarbij de (potentiële) effecten van de taakherschikking worden meegenomen.

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom drie opvolgende onderzoeksrapporten die aantonen dat de capaciteit in de mondzorg omhoog moet u niet overtuigen? Hoeveel heeft de uitvoering van de vier onderzoeken naar de capaciteit in de mondzorg straks in totaal gekost?

Het laatste onderzoek van het Capaciteitsorgaan naar de capaciteit in de mondzorg dateert uit 2013 (Capaciteitsplan beroepen mondzorg). Het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan is bedoeld om een samenhangend en actueel beeld te scheppen van de benodigde opleidingscapaciteit in de mondzorg.
Per brief van 12 maart 2012 (Kamerstuk 32 620, nr. 57) heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven in te zetten op taakherschikking in plaats van op het opleiden van meer tandartsen. De inzet op taakherschikking past in het kabinetsbeleid van de juiste zorgverlener op de juiste plaats. In het laatste rapport van het Capaciteitsorgaan over de mondzorg (deelrapport 3 Beroepen Mondzorg, oktober 2013) staat beschreven dat de taakherschikking zal stagneren als geen sturing op dit proces plaatsvindt (bijlage bij Kamerstuk 29 282, nr. 196). Er is daarom toen voor gekozen om het minimum advies van het Capaciteitsorgaan voor het aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde aan te houden.
Op 21 februari 2017 heeft mijn ambtsvoorganger tijdens het AO Mondzorg en Eerstelijnszorg toegezegd om, samen met het Ministerie van OCW, onderzoek te laten doen naar de huidige en toekomstige benodigde capaciteit in de mondzorg waarbij ook specifiek aandacht zal zijn voor het aantal buitenlandse tandartsen. Dit om een meer actueel beeld te krijgen. Ik heb u op 29 juni jl. per brief (Kamerstuk 33 578, nr. 57) geïnformeerd over de resultaten van dit onderzoek. Aangezien dit onderzoek aanleiding geeft voor vervolgonderzoek heb ik samen met mijn collega van OCW het Capaciteitsorgaan gevraagd nader onderzoek te doen.
De onderzoeken van het capaciteitsorgaan (Capaciteitsorgaan 2010, Capaciteitsorgaan 2013) zijn gefinancierd middels een instellingssubsidie. Het totaal bedrag van deze subsidies kunt u terugvinden in de begrotingen van VWS (beide jaren ongeveer € 1,6 miljoen). Dit is grotendeels besteed aan de onderdelen (para)medische (vervolg)opleidingen en beroepen geestelijke gezondheidszorg. Het onderzoek door het onderzoeksbureau (Panteia 2018) heeft € 84.325,66 gekost.

Vraag 3

Hoelang wordt het besluit over het al dan niet verhogen van de capaciteit in de mondzorg met het nieuwe onderzoek uitgesteld? Wanneer kan precies en eindelijk duidelijkheid worden verwacht?

Het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan zal per september 2018 starten. Ik ben samen met mijn collega van OCW in gesprek met het Capaciteitsorgaan over wanneer het eindrapport gereed zal zijn. Na afronding van het onderzoek door het Capaciteitsorgaan zal een afweging moeten plaatsvinden tussen het Ministerie van OCW en VWS over de uitkomsten van het onderzoek. Aangezien het initiële opleidingen betreft neemt de Minister van OCW uiteindelijk een besluit over het al dan niet verhogen van de capaciteit van de opleiding tandheelkunde/mondzorgkunde.

Vraag 4

Bent u bereid om hangende het nieuwe onderzoek naar de capaciteit in de mondzorg in ieder geval alvast de opleidingscapaciteit in de mondzorg te verhogen naar 300 per jaar om zo minstens het evenwicht tussen nieuwe en vertrekkende tandartsen te herstellen?

Nee, zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Moet er een extra master-opleiding in een nieuwe stad gecreëerd worden omdat de opleidingen tijd nodig zullen hebben om de capaciteit te verruimen?

Zie de antwoorden op vraag 1 en 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Gehaaide ondernemers maken dikke winst in de zorg»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de opvatting dat het zeer onwenselijk is dat er financiële winsten worden gemaakt met belastinggeld dat bedoeld is voor goede, betaalbare zorg? Zo nee, waarom niet?

Voor mijn opvatting over het maken en kunnen uitkeren van winst door zorgaanbieders verwijs ik naar de brief die ik 13 juli jl. met mijn collega-bewindslieden van VWS aan uw Kamer heb gestuurd (Kamerstuk 34 775 XVI, nr. 150). Daarin hebben we aangekondigd nader onderzoek te doen naar verschillende aspecten van winstuitkering. Wij streven ernaar uw Kamer uiterlijk begin 2019 te informeren over de uitkomsten en onze conclusies.
Het lijkt mij overigens niet waarschijnlijk dat een zorgaanbieder onder normale omstandigheden een winstmarge kan realiseren van ruim 66%. Ik heb van de publieke toezichthouders vernomen dat zij van deze casus op de hoogte zijn.

Vraag 3

Bent u bekend met de geschetste situatie in Almelo, waar na het verzenden van een zorgfactuur geen nadere controle op de uitvoering van die zorg wordt gedaan? Staat dit op zichzelf of is dit de praktijk in meerdere gemeenten?

Ja, ik ben bekend met de geschetste situatie in Almelo. De gemeente Almelo heeft in de beantwoording van raadsvragen naar aanleiding van dit artikel aangegeven dat facturen door de gemeente worden uitbetaald voor zover deze conform door de gemeente gestelde indicatie zijn. Ook worden aanbieders door de gemeente Almelo gecontroleerd op de uitvoering van de zorg op basis van de afspraken die hierover zijn gemaakt met de aanbieders in de contractering.
Alle gemeenten zijn op basis van de Wmo 2015 verantwoordelijk om te toetsen of Wmo-dienstverlening die wordt uitgevoerd door een gecontracteerde aanbieder voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen. Het gaat dan om de volgende kwaliteitsvereisten: veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht verstrekt, afgestemd op de reële behoefte van de cliënt en op andere vormen van zorg of hulp die de cliënt ontvangt, verstrekt in overeenstemming met de op de beroepskracht rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en verstrekt met respect voor en inachtneming van de rechten van de cliënt. Gemeenten krijgen informatie over de kwaliteit van de uitvoering via signalen van cliënten, Wmo-consulenten, wijkteammedewerkers, aanbieders en de
Wmo-toezichthouder. Al deze informatie kan worden gebruikt om te sturen op de kwaliteit van de uitvoering bij het lopende contract met de aanbieder en mee te nemen bij een eventuele nieuwe contractering van een aanbieder.

Vraag 4

Deelt u de opvatting dat de Wet toelating zorginstellingen zou moeten worden verbreed naar onder meer extramurale zorginstellingen zoals de thuiszorg? Zo nee, waarom niet?

Extramurale zorginstellingen die zorg leveren als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg hebben al te maken met de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dat geldt niet voor dienstverlening op grond van de Wmo 2015. Naar mijn oordeel past het onder de WTZi brengen van de Wmo 2015 niet in het gedecentraliseerde stelsel waarin gemeenten verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de Wmo 2015. Voor de zorg en ondersteuning op basis van de Wmo 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk om de aanbieders te selecteren die deze zorg en ondersteuning mogen verlenen en kritisch te kijken naar de voorwaarden waaronder zij dat doen.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om de winsten in de extramurale zorg aan banden te leggen?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Klopt het dat eigenaren van zorginstellingen niet gaan vallen onder het door u voorgenomen wetsvoorstel met betrekking tot het effectiever aanpakken van topinkomens in de zorg? Zo ja, deelt u de opvatting dat ook eigenaren effectiever moeten kunnen worden aangepakt? Zo ja, hoe gaat u dit organiseren?

Eigenaren van zorginstellingen kunnen de rol van topfunctionaris bij «hun» zorginstelling vervullen. Zodra daarvan sprake is, is de WNT ook op dit moment al van toepassing op de bezoldiging als topfunctionaris. De voorgenomen wetgeving zal hierin geen verandering brengen.

Vraag 1

Kent u het artikel «Veel onduidelijkheden rond halen VIPP-deadlines»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat ziekenhuizen de deadlines van het Versnellingsprogramma voor Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional (VIPP) halen?

Ja. Om de zorg echt toekomstbestendig en nog veiliger, patiëntgerichter en doelmatiger te maken, is het van belang dat alle ziekenhuizen dezelfde informatie ontsluiten en daarbij dezelfde standaarden gebruiken, zodat de informatie onderling, met de patiënt en met andere zorgverleners gedeeld kan worden. Dit draagt eraan bij dat mensen binnen digitale persoonlijke gezondheidsomgevingen over hun medische gegevens kunnen beschikken en deze veilig kunnen gebruiken. De in de regeling opgenomen deadlines zijn van belang omdat hierdoor op korte termijn daadwerkelijk een digitaliseringsslag wordt gemaakt bij de ziekenhuizen.

Vraag 3

Wat is de stand van zaken bij de verschillende ziekenhuizen voor het behalen van de VIPP-deadlines?

In het VIPP-programma hebben ziekenhuizen voor verschillende modules subsidie aan kunnen vragen. Een ziekenhuis kon in totaal voor maximaal 4 modules subsidie aanvragen. De ziekenhuizen die al verder waren met het ontsluiten van informatie konden een andere module aanvragen dan ziekenhuizen die nog minder ver waren. Hierdoor kunnen ook de voorlopers een stap vooruit zetten en worden zij er niet voor «gestraft» dat zij hier al in hadden geïnvesteerd. Per module gelden bepaalde resultaatsverplichtingen, een vast subsidiebedrag en een deadline om deze resultaten te behalen. In onderstaand overzicht is dit schematisch weergegeven.
Ziekenhuis kan patiënt download bieden van zijn medische gegevens, waaronder de elementen van de BasisGegevensset zorg (BGZ), specialistenbrieven, ontslagbrieven, laboratoriumuitslagen en gebruikte type implantaat.
Ziekenhuis heeft beveiligd portaal of kan gegevens direct via een Persoonlijke Gezondheidsomgeving (PGO) aan de patiënt ter beschikking stellen. Dit betreft de gestandaardiseerde BGZ, specialistenbrieven, ontslagbrieven, laboratoriumuitslagen en gebruikte type implantaat.
Minimaal 10% van de patiënten heeft de afgelopen maand in het dossier gekeken.
Tenminste 3 van de volgende 5 resultaten zijn behaald:
– Output van medische interventies via het patiëntenportaal of PGO.
– Implementatie MedMij afsprakenstelsel.
– Tenminste 25% van de patiënten heeft in zijn dossier gekeken.
– Een overzicht van professionals die het EPD hebben geraadpleegd.
– De mogelijkheid om als patiënt medicatie-overzicht aan te passen.
1 juli 2018
31 december 2019
31 december 2019
Versnellingsoptie 1
Gecombineerde deadline op 1 juli 2019
Versnellingsoptie 2
Gecombineerde deadline op 1 juli 2019
Ziekenhuis heeft digitale basis op orde waardoor de arts digitaal een actueel medicatieoverzicht kan raadplegen, conform standaard veilige medicatieoverdracht.
Ziekenhuis kan medicatievoorschrift digitaal aanbieden aan patiënt en/of apotheek en biedt bij ontslag gestandaardiseerd de medicatieafspraken / het nieuwe actuele medicatieoverzicht.
Deadline regulier
1 december 2018 (was 1 juli)
31 december 2019
Versnellingsoptie 3
Gecombineerde deadline op 1 september 2019 (was 1 april 2019)
Er hebben 49 ziekenhuizen module A1 aangevraagd, 67 ziekenhuizen module A2, 20 ziekenhuizen A3, 57 ziekenhuizen module B1 en 62 ziekenhuizen module B2. Er hebben 2 ziekenhuizen versnellingsoptie 1 aangevraagd (A1&A2), 2 ziekenhuizen versnellingsoptie 2 (A2&A3) en 5 ziekenhuizen versnellingsoptie 3 (B1&B2).
De deadline voor het behalen van module A1 lag op 1 juli 2018. Dat betekent dat de ziekenhuizen die deze module toegekend hebben gekregen voor 1 juli 2018 een audit moeten hebben aangevraagd. Deze audit moet uitgevoerd worden door een in het register van gekwalificeerde IT-auditors (het Register EDP-Auditor, dat beheerd wordt door de NOREA) ingeschreven IT auditor. De IT auditor zal op basis van het Handboek Eindtoets en de handleiding voor de IT auditor onderzoeken of het resultaat behaald is. Als er dan nog kleine onvolkomenheden zijn, krijgt het ziekenhuis nog de mogelijkheid om die punten te verbeteren. Uiterlijk 2 december 2018 moet de audit afgerond zijn en de rapportage van de IT auditor, waaruit blijkt dat de resultaten gehaald zijn, bij VWS zijn ingediend. Als dit niet conform de gestelde deadline gebeurt zal het bedrag van de betreffende module worden teruggevorderd. Het is voor de ziekenhuizen duidelijk wanneer zij de resultaten bij de bijbehorende modules opgeleverd moeten hebben. Dit staat onder meer in de brief waarmee de subsidie is toegekend. De deadlines staan hiervoor in de tabel schematisch weergegeven.
We hebben nauw contact met de NVZ over de voortgang van VIPP-ziekenhuizen. We hebben geen signalen van de NVZ dat ziekenhuizen de deadline voor module A1 niet voor 1 juli 2018 hebben gehaald. Bij module B1 bleek de deadline voor meerdere ziekenhuizen niet haalbaar. Er is onder andere door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) per brief uitstel gevraagd, omdat het behalen van de eindresultaten complexer is gebleken dan vooraf ingeschat. Dit betreft onder meer afhankelijkheid van derde partijen bij veilige medicatieoverdracht in de keten. Naar aanleiding hiervan is overleg gevoerd en besloten om de deadline in de regeling aan te passen van 1 juli 2018 naar 1 december 2018.

Vraag 4

In hoeverre kunnen de ziekenhuizen die nu de deadlines en doelen nog niet halen, dit uiteindelijk weer inhalen en tijdig gereed zijn voor 1 juli 2020?

De einddatum om de resultaatsverplichtingen van de modules A2, B2 en A3 te halen is 31 december 2019. Er is op dit moment geen reden om aan te nemen dat ziekenhuizen deze deadline niet halen.

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen voor de gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders van het niet halen van de deadlines van VIPP?

Als de VIPP-deadlines niet worden gehaald, dan betekent dit dat het betreffende ziekenhuis op dat moment nog niet in staat is gegevens gestandaardiseerd te wisselen met de patiënt of andere professionals. Dat zou kunnen betekenen dat niet wordt voldaan aan de verplichting voor zorgaanbieders om in 2020 digitaal met de patiënt uit te kunnen wisselen. Deze verplichting geldt dan, omdat op 1 juli 2020 het artikel van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg in werking treedt, waarmee het recht van de patiënt op digitaal afschrift geregeld wordt. Daarnaast zou het kunnen betekenen dat de informatie nog op andere fysieke manieren (bijvoorbeeld per fax) van het ene naar het andere ziekenhuis moet worden overgebracht of dat de patiënt nog niet kan beschikken over een actueel medicatieoverzicht als hij het ziekenhuis verlaat.

Vraag 6

Hoe wordt ingespeeld dan wel gestuurd op de drempels die in het artikel worden genoemd?

Het artikel laat zien dat ziekenhuizen een inspanning moeten leveren om de resultaatsverplichtingen te halen, de gewenste standaardisatie en digitale ontsluiting komt niet vanzelf tot stand. Om deze ontwikkeling te stimuleren is besloten hiervoor een subsidie ter beschikking te stellen. Het is primair de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis om vervolgens de resultaatsverplichtingen te realiseren. Als de ziekenhuizen knelpunten ervaren die buiten hun invloedssfeer liggen, dan kunnen zij VWS vragen om te helpen om die belemmeringen weg te nemen. Signalen op dit gebied krijg ik voornamelijk via de NVZ. Dat heeft er bijvoorbeeld toe geleid dat besloten is om de deadline voor B1 uit te stellen en om in gesprek te gaan met de leveranciers van EPD-systemen in de ziekenhuizen.

Vraag 7

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat de ziekenhuizen op schema blijven?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Hoe lopen de andere VIPP-versnellingsprogramma’s?

Er zijn twee VIPP-regelingen gepubliceerd, dit betreft naast de VIPP-regeling voor ziekenhuizen ook de VIPP-regeling voor overige instellingen voor medisch specialistische zorg (uitgezonderd zijn de umc’s en ggz-instellingen). Deze overige instellingen voor medisch specialistische zorg zijn bijvoorbeeld revalidatiecentra, dialysecentra en zelfstandige behandelcentra die verzekerde zorg leveren. Hiervoor is totaal een budget van € 105 miljoen beschikbaar.
Er zijn daarnaast nog meerdere programma’s in ontwikkeling:

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Noord-Holland eist opheldering over uitspraken Wiebes over Pallas-reactor»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat de stichting Voorbereiding Pallas-reactor moet wachten of het laatste gedeelte van de beloofde lening van 40 miljoen euro van de provincie Noord-Holland wel komt?

Ik verwacht op korte termijn tot besluitvorming inzake de go/no-go te kunnen komen. Ik ben niet verantwoordelijk voor de besluitvorming van de provincie Noord-Holland. Ik ga ervan uit dat de provincie Noord-Holland zorgvuldig handelt en zo beoordeelt of het laatste gedeelte van de lening ook overgemaakt kan worden naar de stichting Voorbereiding Pallas-reactor.

Vraag 3

Deelt u de mening dat in het belang van patiënten die medische isotopen nodig hebben geen vertraging moet ontstaan in het tijdschema van PALLAS?

Zoals ook in de brief2 over de vervolgonderzoeken van de Hoogambtelijke werkgroep nucleair landschap aan uw Kamer in dit voorjaar is aangegeven bereidt de stichting Voorbereiding Pallas-reactor een reactor voor die na 2025 de huidige Hoge Flux Reactor beoogt te vervangen.
Ik vind voorzieningszekerheid van medische isotopen voor de patiënten ook voor de volgende decennia essentieel. Dat is ook de reden dat het Rijk ook een lening aan de stichting Voorbereiding Pallas-reactor heeft verstrekt.

Vraag 4

In welke mate beïnvloedt de opstelling van gedeputeerde staten van Noord-Holland uw besluit om tot 2020 te wachten met het besluit om al dan niet verder te gaan met Pallas en/ of Lighthouse?

Het is van belang dat de komende periode voortgang wordt gemaakt met beide initiatieven, daarom is een tijdig go/no-besluit voor Pallas van belang. De status van Ligthouse is nog te prematuur om van invloed te zijn op de huidige besluitvorming omtrent Pallas. Zoals in de eerder genoemde brief3 aan uw Kamer is beschreven, is er overlap tussen Pallas en Lighthouse, maar er zijn ook verschillen. Zo zal Pallas een breed arsenaal aan medische isotopen kunnen gaan produceren die in de gezondheidszorg gebruikt worden. Lighthouse richt zich voornamelijk op één diagnostische isotoop, Mobybdeen-99.
Het overmaken van het restant van de lening van de provincie Noord-Holland is van belang zodat de stichting Voorbereiding Pallas-reactor door kan gaan met de voorbereidingen voor de bouw van de reactor na 2020. Uitgangspunt daarbij is dat de bouw van de nieuwe Pallas reactor privaat gefinancierd zal worden.
Voor de goede orde, ook voor Lighthouse geldt dat dit privaat gefinancierd zal worden.

Vraag 5

Bent u bereid het overleg met de provincie Noord-Holland op zeer korte termijn op te starten, zodat een gemeenschappelijk besluit over de derde tranche binnen twee weken genomen kan worden en voorkomen wordt dat PALLAS niet aan haar verplichtingen kan voldoen?

Er is intensief contact met de provincie Noord-Holland.

Vraag 1

Deelt u de analyse van de bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar DSW dat het eigen risico omlaag kan als gestopt wordt met het geven van kortingen aan gezonde mensen via het vrijwillige eigen risico? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Uit cijfers van Vektis2 blijkt dat in 2018 12,6 procent van de verzekerden heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico.
De analyse van de bestuursvoorzitter van zorgverzekeraar DSW deel ik niet. De inkomsten van het verplicht eigen risico vallen onder het Uitgavenplafond Zorg (UPZ). De premiekortingen en extra inkomsten uit het vrijwillig eigen risico vallen neer in de private bedrijfsvoering van de zorgverzekeraar. Daarmee heeft het afschaffen van het vrijwillig eigen risico geen invloed op het UPZ, behalve dat er dan potentieel een stijging van zorguitgaven te verwachten valt als gevolg van een verminderd remgeldeffect. Hierdoor zal er derhalve geen budgettaire ruimte ontstaan om het verplicht eigen risico te verlagen.

Vraag 2

Deelt u de mening van de bestuursvoorzitter DSW dat het afschaffen van de korting van het vrijwillige eigen risico enkel een verschuiving van de lasten is en dat daarmee de verdeling tussen ziek en gezond eerlijker wordt verdeeld? Zo nee, waarom niet?

Die mening deel ik niet. Verzekerden met een vrijwillig eigen risico ontvangen een premiekorting, omdat zij meer financieel risico accepteren en een groter deel van de kosten zelf moeten betalen wanneer ze zorg gebruiken.
Het meest recente onderzoek van het CPB (zie Kamerstuk 29 689, nr. 783) laat zien dat er geen duidelijk bewijs is dat het vrijwillig eigen risico in de periode 2010–2013 de risicosolidariteit in het zorgstelsel heeft aangetast. Het CPB vindt een kleine verschuiving (van 5 euro) van verzekerden zonder vrijwillig eigen risico naar verzekerden met een vrijwillig eigen risico. Dit bedrag valt echter binnen de onzekerheidsmarges van het onderzoek. Daarnaast geven zorgverzekeraars de winsten die zij behalen op de verzekerden met een vrijwillig eigen risico niet geheel via de premiekorting terug aan deze verzekerden. De NZa heeft eerder aangegeven dat zorgverzekeraars de winsten inzetten om premiestijgingen van verliesgevende polissen te beperken (zie Kamerstuk 29 689, nr. 769).

Vraag 3

Deelt u de mening dat het vrijwillig eigen risico de solidariteit ondergraaft, omdat verzekerden zonder vrijwillig eigen risico de premiekorting van verzekerden met vrijwillig eigen risico moeten opbrengen? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid verzekeraars te vragen inzicht te geven in hoeveel mensen gebruik maken van het vrijwillig eigen risico en hoeveel het wettelijk eigen risico omlaag zou kunnen als zij het vrijwillige deel niet meer zouden hanteren?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Bent u bereid met een voorstel te komen om het vrijwillige eigen risico af te schaffen, zodat voor iedereen het wettelijk eigen risico omlaag kan? Zo nee, waarom niet?

Ik zie op dit moment geen reden om het vrijwillig eigen risico af te schaffen. Het vrijwillig eigen risico maakt verzekerden bewust van de kosten van zorg en biedt hen een keuzemogelijkheid. Deze keuzemogelijkheid is van belang voor het draagvlak van gezonde verzekerden voor ons zeer solidaire zorgstelsel. Tot slot merk ik graag op dat zorgverzekeraars niet verplicht zijn een vrijwillig eigen risico aan te bieden.

Vraag 1

Wat vindt u van het bedrijf Medical Navigator dat kankerpatiënten tegen betaling van honderden euro’s advies geeft in de voorbereiding op een gesprek met de oncoloog?1

Goed geïnformeerd worden door je zorgverlener over je aandoening en de behandelmogelijkheden is onderdeel van reguliere zorg. In het basispakket is opgenomen dat patiënten met hun vragen terecht kunnen bij hun zorgverlener. Daarnaast is in de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (wgbo) het zogenoemde «informed consent» vastgelegd. Dat houdt in dat zorgverleners de patiënt goed moeten informeren over de behandeling. Patiënten kunnen dan goed geïnformeerd al dan niet toestemming voor de behandeling geven.
Wanneer het samen beslissen over een behandeling door arts en patiënt substantieel meer tijd in beslag neemt dan een standaard consult, kunnen zorgverleners aanvullend een nieuwe registratiecode gebruiken. Die code is per 1 januari 2018 beschikbaar gekomen. Ook hiervoor is dus ruimte in de bekostiging.
Patiënten kunnen, naast de informatie die ze ontvangen van de zorgverlener, kosteloos terecht bij patiëntenorganisaties, om bijvoorbeeld te sparren over goede vragen. En op onder andere de website kanker.nl kunnen patiënten gratis digitaal hun vragen stellen aan deskundigen. Daarnaast kunnen verzekeraars patiënten informeren over de verschillende behandelopties van verschillende zorgaanbieders en meedenken ter voorbereiding van het gesprek met de arts. Er zijn keuzehulpen beschikbaar die de verschillende behandelopties in beeld brengen en patiënten ondersteunen bij de voorbereiding voor een gesprek.
Kortom, geïnformeerd zijn en goede voorbereiding voor een gesprek met een arts hoeft voor de patiënt geen extra kosten met zich mee te brengen. Wanneer patiënten naast alle bestaande mogelijkheden om zich te informeren ook nog aan een bedrijf vragen mee te denken, staat hen dat vrij. Ook kankerpatiënten die een hele kwetsbare en moeilijke periode in gaan, mogen, als ze dat zelf willen, gebruik maken van extra betaalde ondersteuning. Het is niet aan mij om hen daarin te beperken. Dat artsen een vergoeding ontvangen voor werk lijkt mij niet in strijd met de artseneed.

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat bedrijven geld verdienen aan kankerpatiënten die een heel kwetsbare en moeilijke periode ingaan? In hoeverre zijn dergelijke praktijken strijdig met de eed die artsen zweren om niet het eigenbelang maar altijd »het belang van de patiënt» voorop te stellen?2 Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

In hoeverre gaan dergelijke aanbieders op de stoel van de behandelend arts zitten? Is het niet juist zaak dat artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis voldoende tijd en ruimte hebben om uitgebreid met patiënten dergelijke gesprekken te voeren?

Het is inderdaad van belang dat zorgverleners voldoende tijd hebben om de patiënt te informeren. Dat is reguliere zorg en in het basispakket is dus ook opgenomen dat patiënten met vragen terecht kunnen bij hun zorgverlener. Aan het toerusten van patiënten om het goede gesprek te voeren, kunnen zoals vermeld ook andere partijen (kosteloos) bijdragen. Dat betekent niet dat ze op de stoel van de arts gaan zitten. Ze rusten patiënten toe om goed geïnformeerd het goede gesprek te kunnen voeren.
Liefst komen patiënt en arts, op basis van een bespreking van de voorkeuren van patiënten en de expertise van de arts, gezamenlijk tot een beslissing voor de optimale behandeling voor de patiënt (samen beslissen). Daar zet ik op in met de ontwikkeling «Uitkomstgerichte Zorg 2018–2022» die ik recentelijk aan uw Kamer heb toegestuurd.3 Daarmee wil ik de beweging gericht op de optimale zorg voor de individuele patiënt ondersteunen en waar nodig patiënten en zorgverleners verder equiperen.
Daarnaast zie ik dat ziekenhuizen de gesprekken met patiënten verschillend organiseren. Sommige ziekenhuizen richten hun zorgprocessen zo in dat een patiënt bijvoorbeeld altijd terug kan komen voor een tweede gesprek met de arts. Dat is vooraf al ingeregeld in het zorgproces. Op andere plekken wordt een verpleegkundig specialist ingezet om vragen van patiënten buiten het consult met de arts te beantwoorden. Weer ergens anders worden patiënten door gerichte apps met persoonlijke vragen voorbereid op het consult bij de arts. Of patiënten kunnen bijvoorbeeld een training krijgen om de goede vragen te stellen. In de Kamerbrief over de ontwikkeling «Uitkomstgerichte Zorg 2018–2022» beschrijf ik hoe ik ziekenhuizen en andere zorgaanbieders wil stimuleren om hierin van elkaar te leren.

Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat door dergelijke praktijken een deel van het patiëntencontact wordt geprivatiseerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een kankerpatiënt voor zijn of haar vragen altijd terecht moet kunnen bij zijn/haar eigen ziekenhuis en eigen behandelend arts? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mening deel ik. Vragen stellen over de behandeling is onderdeel van reguliere zorg en opgenomen in het basispakket.

Vraag 6

Bent u van mening dat op dit moment in ziekenhuizen te weinig tijd en ruimte is om het gesprek met kankerpatiënten te voeren? Welke signalen ontvangt u dat hier sprake van zou zijn? Is het wenselijk dat een eventueel tekort aan capaciteit door commerciële partijen opgevuld wordt? Leidt dit niet tot een ongewenste tweedeling in aanbod van zorg tussen mensen die dit wel en mensen die dit niet kunnen betalen?

Ik hoor vooral dat patiënten in de heftige tijd dat een ernstige ziekte zoals kanker wordt geconstateerd, behoefte hebben aan steun en helderheid. Zoals ik aangaf kunnen zorgaanbieders daar op uiteenlopende manieren in voorzien. Behalve de directe naasten van de patiënt en artsen, zorgverleners en de verzekeraar, kunnen mensen een beroep doen op de verschillende genoemde kosteloze initiatieven, zoals patiëntorganisaties, digitale ondersteuning en keuzehulpen.
Ik vind het daarnaast van belang dat mensen beseffen dat de arts er is om hen te helpen. En dat ze tijdens een gesprek met een arts geen vragen of opmerkingen achterwege laten omdat ze zich schamen of onzeker voelen. Dat is nu nog regelmatig het geval. Daarom vind ik de beweging naar het echt samen beslissen belangrijk. Met de ontwikkeling «Uitkomstgerichte zorg 2018–2022» ondersteun ik patiënten, artsen en zorgaanbieders binnen de reguliere zorg om nog beter toegerust het goede gesprek te voeren over de beste behandeling. Zie ook antwoord vraag 1,2 en 4.

Vraag 7

Welke wettelijke stappen kunt u zetten om te zorgen dat praktijken zoals Medical Navigator onmogelijk worden gemaakt? En, als u niet bereid bent stappen te zetten, welke maatregelen neemt u niet om dit te stoppen die u wel zou kunnen nemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals gezegd: indien patiënten behoeften hebben aan een extra aanvullend advies en bereid zijn daarvoor te betalen, kan dat. Ik zie geen aanleiding een wet aan te passen om patiënten hierin te beperken. Zie ook antwoord vraag 1, 2 en 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Onderzoek: nog geen overgangsregeling mbo- en inservice-verpleegkundigen»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u toelichten welke partijen allemaal zijn geconsulteerd door de onderzoekers van Panteia?

De volgende partijen – in willekeurige volgorde benoemd – zijn door de onderzoekers van Panteia geconsulteerd:

Vraag 3

Kunt u toelichten welke informatie nog nodig is alvorens een besluit genomen kan worden over de overgangsregeling? Waarom is deze informatie niet naar boven gekomen in het onderzoek van Panteia?

Op dit moment is er een voorstel in voorbereiding om de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) te wijzigen. Dit voorstel beoogt onder meer het beroep van regieverpleegkundige te reguleren. Van 21 december 2017 tot 18 februari 2018 is het ontwerp van dit wetsvoorstel voor consultatie via www.internetconsultatie.nl voorgelegd aan het publiek.
Indien het beroep van regieverpleegkundige inderdaad via de Wet BIG zal worden gereguleerd, zal er voor de zittende groep verpleegkundigen een overgangsregeling worden vastgesteld. Ten tijde van de internetconsultatie heb ik een verkennend onderzoek uit laten voeren ten aanzien van het overgangsrecht voor de huidige groep inservice- en mbo-opgeleide verpleegkundigen.
Uit dat onderzoek is gebleken dat op dit moment geen enkele bestaande instantie geschikt is om de verpleegkundige (vervolg)opleidingen zowel op inhoud als op niveau op gelijkwaardigheid aan het hbo-verpleegkundige opleidingsprofiel te beoordelen. Sommige instanties kunnen wel het niveau van de opleiding vaststellen, maar niets zeggen over de inhoud en vice versa. Gezien de impact voor de verpleegkundige beroepsgroep staat zorgvuldigheid ten aanzien van de overgangsregeling voorop. Om een zorgvuldig besluit te nemen over de invulling van de overgangsregeling is een onafhankelijke partij nodig die deze vervolgopleidingen op zowel inhoud als niveau kan beoordelen. Om die reden wordt een onafhankelijke commissie van deskundigen ingesteld.

Vraag 4

Waarom is besloten om een commissie van deskundigen in te stellen? Welke informatie kunnen zij achterhalen die niet uit het onderzoek van Panteia kon komen? Zijn er ook andere mogelijkheden om de benodigde informatie te vergaren, ander dan door een commissie? Wie nemen zitting in deze commissie van deskundigen en wie selecteert deze leden?

Voor de vraag waarom besloten is tot het instellen van een commissie en welke informatie zij kunnen achterhalen die niet uit het onderzoek van Panteia kan komen, verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3. Op dit moment zie ik geen andere mogelijkheden dan het instellen van een commissie van deskundigen. Immers, er is geen bestaande instantie die zowel de inhoud als het niveau van de verpleegkundige vervolgopleidingen kan beoordelen op gelijkwaardigheid aan het hbo-verpleegkundige opleidingsprofiel. Daar wordt met het instellen van een commissie van deskundigen in voorzien.
Aan diverse partijen is gevraagd om personen voor deze commissie aan te dragen. Deze suggesties worden momenteel in overweging genomen. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal, in samenspraak met de beoogde voorzitter van de commissie, de leden voor de commissie selecteren.

Vraag 5

Welke concrete opdracht krijgt de commissie mee? Op welke wijze gaat de commissie naar buiten treden wanneer zij een besluit hebben genomen? Wordt hun advies gebruikt in de verdere besluitvorming of is de uitkomst van hun onderzoek bepalend?

De commissie wordt gevraagd om in kaart te brengen of en in hoeverre de hieronder genoemde opleidingen qua inhoud en niveau gelijkwaardig zijn aan het voormalige hbo-verpleegkundige opleidingsprofiel. Het gaat daarbij om in ieder geval de volgende verpleegkundige vervolgopleidingen:
De resultaten van het onderzoek van de commissie zullen worden betrokken bij de voorbereiding van een algemene maatregel van bestuur. Deze algemene maatregel van bestuur bepaalt de opleidingseisen voor regieverpleegkundigen en tevens wie van de huidige groep verpleegkundigen zich kunnen inschrijven in het register van regieverpleegkundigen.

Vraag 6

Wanneer moet de opdracht aan de commissie zijn uitgevoerd en hoe wordt de Kamer hierover geïnformeerd? Komt de implementatie van de nieuwe beroepsprofielen, die gepland staat voor 1 januari 2020, in het gevaar door de instelling van deze commissie? Levert de instelling van deze commissie mogelijk vertraging op voor de behandeling van het wetsvoorstel BIG II?

Het streven is dat de commissie haar werkzaamheden in het najaar van 2018 afrondt. Over de uitkomsten wordt u geïnformeerd in het vierde kwartaal van 2018. De implementatie van de nieuwe beroepsprofielen komt niet in het geding door het instellen van deze commissie. In het veld zien we al diverse initiatieven, zoals proeftuinen, om de beroepsprofielen op de werkvloer te implementeren. Deze initiatieven kunnen onverminderd doorgang vinden. Ook levert het instellen van de commissie geen vertraging op voor het wetsvoorstel BIG II. Immers, de overgangsregeling zal worden ingevuld bij een tijdelijke algemene maatregel van bestuur en maakt geen onderdeel uit van het wetsvoorstel zelf.

Vraag 7

Wanneer verwacht u een besluit te kunnen nemen over de nieuwe beroepsprofielen?

Zoals eerder aan uw Kamer gemeld is het rapport «Toekomstbestendige beroepen in de verpleging en verzorging» de basis om de beroepsprofielen van de mbo- en hbo-opgeleide verpleegkundige te gaan verankeren in de Wet BIG.4 Zoals eerder aan uw Kamer toegezegd streef ik ernaar het wetsvoorstel BIG II voor het einde van 2018 aan uw Kamer te zenden. Tevens verwacht ik de invulling van de overgangsregeling duidelijk te hebben voordat het wetsvoorstel bij uw Kamer aanhangig wordt gemaakt.

Vraag 8

Erkent u dat, gezien het feit dat de nieuwe beroepsprofielen al meerdere jaren op zich laten wachten, uitstel van het besluit over deze beroepsprofielen onwenselijk is? Hoe ziet u het besluit tot uitstel over de nieuwe beroepsprofielen in het licht van het actieprogramma Werken in de Zorg2 en het door V&VN uitgevoerde onderzoek3, specifiek met het oog op de krappe arbeidsmarkt en de ongewenste uitstroom van mensen? Erkent de Minister de urgentie van het arbeidsmarktvraagstuk en ziet u daarom ook in dat een verder uitstel van het besluit over de beroepsprofielen dus onwenselijk is?

Zoals hierboven aangegeven, leidt het instellen van voornoemde commissie niet tot uitstel ten aanzien van het besluit over de beroepsprofielen. Ik onderschrijf eveneens de urgentie van de invulling van de overgangsregeling, teneinde de verpleegkundige beroepsgroep duidelijkheid te verschaffen.
Net als uw Kamer streef ik naar een arbeidsmarkt in de zorg die zo aantrekkelijk mogelijk is en waar mensen met plezier en kunde werken. De zorg die zij verlenen dient daarbij te voldoen aan de hoogste standaarden wat betreft patiëntveiligheid. De Wet BIG regelt de eisen die worden gesteld aan zorgverleners om die patiëntveiligheid te borgen. De toelatingseisen voor het register van regieverpleegkundigen dienen dan ook uiterst zorgvuldig tot stand te komen.

Vraag 9

Blijft de situatie met de mbo- en inservice verpleegkundigen, in afwachting op het besluit van de commissie, zoals deze nu is?

Ja, zolang het wetsvoorstel en de daarmee samenhangende lagere regelgeving niet in werking is getreden blijft de huidige situatie bestaan.

Vraag 10

Kunt u bovenstaande vragen apart beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Iriszorg: Verbied lachgas verkoop in o.a. Sishalounges»?1

Ja, ik heb dit bericht gelezen.

Vraag 2

Wat is de stand van zaken met betrekking tot uw pogingen met de detail- en groothandel tot afspraken te komen over vrijwillige beperkende maatregelen, zoals een leeftijdsgrens en/of een maximale hoeveelheid patronen per transactie?2

Ik heb het Trimbos-instituut gevraagd om het bestaande preventie aanbod voor scholen, ouders en uitgaanders aan te vullen met het thema lachgas en handvatten te ontwikkelen voor professionals en gemeenten. De materialen zullen voor aankomend schooljaar beschikbaar zijn.
Ook hebben de afgelopen maanden gesprekken plaatsgevonden met verschillende (branche) organisaties over vrijwillige beperkende maatregelen rondom de verkoop van lachgaspatronen. Eerder dit jaar heeft Bol.com al besloten te stoppen met de verkoop van lachgaspatronen. Uit de gesprekken met het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel, de Raad Nederlandse Detailhandel en Thuiswinkel.org blijkt dat verschillende verkooppunten al verschillende maatregelen getroffen hebben. Daarbij heeft iedere organisatie zijn eigen beleid ontwikkeld. Te denken valt aan:
Ik vind het positief dat veel partijen al maatregelen hebben getroffen en beleid hebben ontwikkeld voor de verkoop van lachgas passend bij hun eigen organisatie en afzetmarkt. Wij ondersteunen deze trend dat meerdere bedrijven het oneigenlijk gebruik van lachgas als drug helpen terug te dringen, maar het product beschikbaar houden voor de reguliere toepassing in slagroomspuiten.

Vraag 3

Wat is de stand van zaken met betrekking tot het door u aan het Trimbosinstituut gevraagde onderzoek naar de manier waarop het bestaande preventieaanbod voor scholen, ouders en uitgaanders kan worden aangevuld voor dit thema?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening van de in het bericht genoemde preventieadviseur dat door het gebruik van lachgas «de stap om de stap op latere leeftijd naar andere middelen» te nemen verkleind wordt? Zo ja, uit welk onderzoek blijkt dit en welke conclusies verbindt u hieraan? Zo nee, waarom deelt u dien mening niet?

Mij is geen onderzoek bekend waaruit blijkt dat lachgas een opstapmiddel is naar middelengebruik op latere leeftijd. Momenteel verken ik of dit zo zou kunnen zijn en of hier eventueel onderzoek naar gedaan zou moeten worden.

Vraag 5

Acht u naast vrijwillige en preventieve maatregelen de tijd rijp voor het nemen van meer repressieve maatregelen om het gebruik van lachgas als tegen te gaan? Zo ja, aan welke maatregelen denkt u? Zo nee, waarom niet?

Ik heb recent met (branche)organisaties vrijwillige beperkende afspraken gemaakt over preventieve maatregelen om het gebruik van lachgas tegen te gaan. Ook heeft het Trimbos-instituut de preventiematerialen aangevuld met informatie over lachgas. Wij zullen het gebruik van lachgas onder jongeren blijven monitoren. Wanneer blijkt dat de vrijwillige beperkende maatregelen en extra inzet op preventie niet het gewenste effect heeft, zal ik mij beraden op mogelijke extra maatregelen.

Vraag 6

Welke mogelijkheden hebben gemeenten nu al om de verkoop, ook via horecagelegenheden, en het gebruik van lachgas tegen te gaan?

Daar zijn geen algemene maatregelen voor op basis van de Drank- en Horecawet. Wel hebben gemeenten bevoegdheden als het gaat om de openbare orde en veiligheid. Zij kunnen controleren of de veiligheid geborgd is in horecagelegenheden. Daarnaast kunnen zij gebruik onder jongeren ontmoedigen, veelal via de lokale GGD of instelling voor verslavingszorg.

Vraag 7

Kent u meerdere signalen uit gemeenten waar overlast vanwege lachgas wordt ervaren? Zo ja, welke signalen zijn dat? Bent u bereid om, bijvoorbeeld in overleg met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), deze lokale problematiek in kaart te laten brengen?

Tot op heden zijn er geen gemeenten die mij hierover benaderd hebben. Ook van de VNG heb ik hierover geen signalen ontvangen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Zorgtop verdient aanzienlijk minder dan vijf jaar geleden»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u ook dat het een goede zaak is dat de onder het vorige kabinet aangenomen Wet Normering Topinkomens in de praktijk leidt tot een aanzienlijke verlaging van de topinkomens in de zorg?

Het kabinet streeft naar maatschappelijke verantwoorde inkomens en ontslagvergoedingen voor topfunctionarissen in de publieke en semipublieke sector. Wat daarbij aanvaardbaar is, is vastgelegd in de WNT. Zoals de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en ikzelf in de brief van 22 februari 2018 aan de Tweede Kamer uiteen hebben gezet, wordt de WNT als zodanig goed nageleefd. Dit blijkt uit de eerste wetsevaluatie en de opeenvolgende WNT-jaarrapportages. Het kabinet ziet onverminderd toe op de naleving van de wet en pakt eventuele problemen bij de uitvoering aan. Daarnaast heeft het kabinet aandacht voor het tegengaan van mogelijke constructies om de WNT te ontwijken.

Vraag 3

Bent u ook van mening dat niet alleen naar de letter, maar ook naar de geest van voornoemde wet dient te worden gehandeld en schijnconstructies en trucs dus uit den boze zijn?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Herinnert u zich de Kamervragen van 11 juli 2017 over de buitensporige ontslagvergoedingen van ruim een kwart miljoen euro elk aan twee directeuren van ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten als ook de antwoorden van uw voorganger hierop van 22 augustus 2017 dat die vergoedingen openbaar zouden worden in de jaarrekening over 2017?2

Ja.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat anders dan uw voorganger destijds stelde in de jaarrekening van Nij Smellinghe over 2017 toch geen openheid van zaken wordt gegeven over de hiervoor bedoelde buitensporige ontslagvergoedingen? Wat is er misgegaan? Bent u bereid een en ander te herstellen?

De beantwoording van 22 augustus 2017 was abusievelijk gebaseerd op de situatie die gold voor inwerkingtreding van de Evaluatiewet WNT. Met de inwerkingtreding van de Evaluatiewet WNT per 1 juli 2017 is de openbaarmakingsplicht inzake de WNT gewijzigd. Met het oog op een reductie van de administratieve lasten is de openbaarmakingsplicht voor ontslagvergoedingen voor niet-topfunctionarissen komen te vervallen. De openbaarmakingsplicht geldt thans nog wel indien de bezoldiging van niet-topfunctionarissen het WNT-maximum overschrijdt. Dit houdt verband met het feit dat een bezoldiging structureel van aard is en daarbij inzicht geeft in de opbouw van het loongebouw. Dit is anders bij een ontslagvergoeding. Een dergelijke vergoeding staat los van het loongebouw.

Vraag 6

Wat vindt u van de volgende (geparafraseerde) redenering van Nij Smellinghe:»wij zijn niet verplicht transparant te zijn, dus dan zijn we het ook niet»?

Zoals gezegd, bestaat sinds de inwerkingtreding van de Evaluatiewet WNT in 2017 niet langer de verplichting om ontslagvergoedingen van niet-topfunctionarissen openbaar te maken. Binnen de grenzen die de wet stelt, is het aan de instellingen zelf om te bepalen wat een passende mate van openbaarmaking is. Ik constateer dat instellingen daarbij overwegend niet enkel naar de letter van de wet kijken, maar een maatschappelijke afweging maken die recht doet aan de specifieke omstandigheden.

Vraag 7

Bent u ook van mening dat in zaken als deze, waarmee veel zorggeld is gemoeid, sprake moet zijn van maximale transparantie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dat waarborgen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat vindt u van de redenering van Nij Smellinghe dat nu de beide directeuren in kwestie formeel geen «topfunctionaris» zijn de daarvoor geldende regels omtrent bijvoorbeeld de maximale hoogte van een ontslagvergoeding niet toegepast hoeven te worden? Is hier wat u betreft sprake van een truc? Zo nee, waarom niet? Zo ja, vindt u ook dat die de pas moet worden afgesneden en hoe gaat u dat doen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «#MeToo: artsen gaan niet vrijuit»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het uiterst onwenselijk is dat een derde van de artsen of artsen in opleiding te maken heeft gehad met seksueel grensoverschrijdend gedrag?

Ja.

Vraag 3

Wat vindt u van de volgende uitspraak van één van de respondenten: «[j]e kunt – ook voor jezelf – veel kapotmaken door het wél aan de grote klok te hangen.» Deelt u de mening dat door een dergelijke zwijgcultuur seksueel grensoverschrijdend gedrag onopgemerkt en ongestraft blijft? Zo ja, hoe denkt u dat deze zwijgcultuur kan worden doorbroken?

Een dergelijke uitspraak geeft aan dat werknemers zich onvoldoende veilig voelen om ongewenst gedrag aan te kaarten. Dat vind ik kwalijk. Het voorkómen en effectief aanpakken van ongewenst gedrag staat en valt immers bij het aangeven van, en in gesprek gaan over, grenzen in de omgang. Het doorbreken van een dergelijke cultuur is echter niet eenvoudig. Dit vergt voortdurende inspanningen van werkgevers, terwijl ook werknemers en andere partijen hier een bijdrage aan kunnen leveren. Dit doen ziekenhuizen onder andere met vertrouwenspersonen, medezeggenschap, klachtenregelingen en klachtencommissies. Het onderzoek van Medisch Contact laat zien dat organisaties nog meer moeten investeren in een veilige werkcultuur, waarin ongewenst gedrag bespreekbaar is en gemeld kan worden. Dit gaat verder dan seksueel grensoverschrijdend gedrag. Dit gaat ook over hoe om te gaan met werkdruk of agressie van patiënten. Goed werkgeverschap is cruciaal.
Vanuit het Rijk ondersteunen we dit. Het Ministerie van SZW heeft de afgelopen jaren verschillende instrumenten ontwikkeld om organisaties te helpen hierover het gesprek te voeren, zoals een koerskaart rondom ongewenst gedrag en de wegwijzer «Voorkomen en aanpakken seksuele intimidatie op het werk»2. Daarnaast begeleidt een actieteam 20 organisaties die aan de slag willen met ongewenst gedrag met maatregelen die tot merkbaar resultaat op het werk leiden. De ervaring en kennis die met deze interventies wordt opgedaan, zal breed worden gedeeld.
Met het actieprogramma Werken in de zorg hebben werkgevers, onderwijs, zorginkopers en anderen afspraken gemaakt in regionale actieplannen. Deze afspraken gaan deels over de vraag hoe de zorg gekwalificeerd personeel kan aantrekken, maar ook over hoe goede werknemers te behouden. Een gezonde werkcultuur en een veilige werkomgeving zijn hiervoor belangrijke randvoorwaarden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het percentage slachtoffers dat zich meldt bij een leidinggevende (10%), zich meldt bij de vertrouwenspersoon (3%) of aangifte doet bij de politie (slechts twee respondenten) zeer laag is? Zo ja, hoe kan dat? Zo nee, waarom niet?

Bij seksuele intimidatie en andere vormen van ongewenst gedrag gaat het om een breed scala aan gedragingen, die niet allemaal even ernstig zijn. Een seksueel getinte opmerking – hoe onwenselijk ook – hoeft niet tot een melding bij de leidinggevende of de vertrouwenspersoon te leiden. Sterker nog, in veel gevallen zal het effectiever zijn het ongewenste gedrag direct te benoemen. Het aangeven van grenzen kan immers helpen om verdergaand grensoverschrijdend gedrag te voorkómen.
Als overheid zorgen we voor de juiste randvoorwaarden. Op grond van de Arbeidsomstandighedenwet is de werkgever verplicht om een beleid te voeren dat erop gericht is om psychosociale arbeidsbelasting van de werknemer te voorkomen of te beperken. Factoren die tot psychosociale arbeidsbelasting kunnen leiden, zijn ongewenste omgangsvormen (discriminatie, seksuele intimidatie, agressie en geweld, en pesten) en werkdruk. De werkgever moet een risico-inventarisatie en -evaluatie maken en maatregelen treffen om de werknemers te beschermen. Maatregelen die een werkgever kan treffen zijn bijvoorbeeld het aanstellen van een vertrouwenspersoon en het vaststellen van een klachtenprocedure, maar ook op informele wijze kan de werkgever steeds benadrukken te hechten aan een veilige werkomgeving. De Inspectie SZW handhaaft op de verplichtingen van de arbeidsomstandighedenwet en draagt ook bij aan de bewustwording van werkgevers, onder meer via de zelfinspectietool «werkdruk en ongewenst gedrag»3. Wanneer er sprake is van strafbare feiten, kan een slachtoffer hiervan altijd melding doen. Slachtoffers kunnen daarvoor terecht bij de politie of één van de zestien gespecialiseerde Centra Seksueel Geweld (CSG’s). De CSG’s bieden multidisciplinaire hulpverlening (forensisch-medische en psychosociale) aan slachtoffers en verlagen de drempel om seksueel geweld bij de politie te melden.
Ziekenhuizen hebben in de regel vertrouwenspersonen, klachtenregelingen en klachtencommissies. Dat artsen seksueel grensoverschrijdend gedrag zo weinig aankaarten, laat zien dat organisaties nog meer moeten investeren in een veilige werkcultuur, waarin ongewenst gedrag bespreekbaar is en gemeld kan worden. Goed werkgeverschap is daarom ook integraal onderdeel van het actieprogramma Werken in de zorg. In dit kader hebben werkgevers, onderwijs, zorginkopers en anderen afspraken gemaakt in regionale actieplannen. Deze gaan voor een deel over de vraag hoe we zoveel mogelijk mensen kunnen aantrekken voor de zorg. Maar minstens zo belangrijk is de vraag hoe je mensen kunt behouden in de zorg. Werkcultuur is hiervan een belangrijk onderdeel.
De Staatssecretaris van SZW heeft in haar brief van 14 juni 2018 aangegeven de rol en positie van de vertrouwenspersonen te willen versterken4. Onderdeel daarvan zal ook zijn om het bestaan van de vertrouwenspersoon binnen organisaties voor het voetlicht te brengen. Dat is een taak voor organisaties zelf, maar de overheid wil hier met een inzet op voorlichting wel een impuls aan geven. De inzet op de versterking van de rol van vertrouwenspersonen richt zich ook op de randvoorwaarden die nodig zijn om het voor werknemers mogelijk en wenselijk te maken om in vertrouwen melding te doen van ongewenst gedrag.

Vraag 5

Welke stappen zouden moeten worden genomen om ervoor te zorgen dat slachtoffers zich kunnen en zullen melden op een veilige manier? Ziet u hier een rol voor uzelf? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat er een hiërarchische en dus ongelijke, relatie bestaat tussen artsen en coassistenten? Zo nee, waarom niet?

Er bestaat per definitie een hiërarchische relatie tussen artsen en coassistenten. Artsen dragen volgens de Wet BIG de verantwoordelijkheid voor een behandeling, terwijl coassistenten het vak nog moeten leren. Zeker in een dergelijke relatie is een veilige leeromgeving op de werkvloer van groot belang. Daar waar dit niet het geval is, moet de coassistent dit ook kunnen aankaarten. Voor de rol van de overheid verwijs ik naar de beantwoording op de vragen 4 en 5.

Vraag 7

Bent u tevens van mening dat in de geneeskundeopleiding een onveilige leeromgeving is ontstaan? Zo ja, ziet u hier een rol voor u weggelegd? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het onbegrijpelijk is dat er sinds 2006, toen zelfde gegevens naar buiten kwamen, er nauwelijks iets is veranderd? Hoe kan ervoor worden gezorgd dat er nu wel effectieve maatregelen worden genomen?

Ik deel de zorgen van uw Kamer over het schijnbare gebrek aan verbeteringen op dit vlak.
Het aanpakken van ongewenst gedrag en het realiseren en behouden van een veilige werkcultuur binnen organisaties vergt continue inspanning van werkgevers en werknemers. Dit met behulp van onder andere vertrouwenspersonen, ondernemingsraden en arboprofessionals. Ik draag er, net als de Staatssecretaris van SZW, zoals toegelicht in het antwoord op vragen 4 en 5, aan bij dat werkgevers in de zorg hier oog voor hebben en werk van maken.
Om te bevorderen dat binnen de sector gewerkt blijft worden aan een veilige werkomgeving, ga ik met de sector in gesprek over aanvullende om ongewenst gedrag tegen te gaan en te voorkomen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Beroerde arbeidsomstandigheden in kraamzorg»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusies zoals beschreven in de Monitor werkdruk in de kraamzorg 2018?

Op basis van het gepresenteerde onderzoek kan ik moeilijk beoordelen of de resultaten representatief zijn voor de gehele sector kraamzorg. Als dat zo is, dan zijn het in ieder geval belangrijke signalen waar de sector mee aan de slag moet.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het volstrekt onacceptabel is als kraamverzorgenden structureel overwerken, geen vakantiedagen kunnen opnemen en zich niet ziek mogen melden? Zo nee, waarom niet?

De geldende wet- en regelgeving omtrent arbeidsomstandigheden biedt werkgevers een helder kader waarbinnen zij moeten zorgen voor een gezonde en veilige werkomgeving. Ik verwacht van werkgevers dat zij zich in ieder geval aan de geldende wet- en regelgeving houden. Daar waar dat niet het geval is, is dat wat mij betreft onacceptabel.
Daarnaast ben ik van mening dat nu zeker het moment is voor goed werkgeverschap waar dit nog niet het geval is. Je moet als sector aantrekkelijk zijn voor (potentiële en huidige) medewerkers. Dat vraagt van sociale partners en de beroepsvereniging dat zij hun beste beentje voor zetten en ervoor zorgen dat huidige medewerkers graag in de sector blijven werken en de sector aantrekkelijk is en blijft voor potentiële nieuwe medewerkers.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u om de werkdruk voor kraamverzorgenden terug te dringen?

De sector is hard bezig met het terugdringen van de werkdruk. Zo werkt de sector onder andere aan een monitor om een precies beeld te krijgen van de omvang van het probleem en de regionale spreiding, werkt de sector aan een betere strategische personeelsplanning en aan een Geboortezorg Academie. Acties die goed passen bij de ingezette actielijnen uit het Actieprogramma Werken in de Zorg. Ik heb de kraamzorg uitgenodigd om mee te denken en (vooral) mee te doen bij het actieprogramma Werken in de Zorg. Langs de actielijnen meer kiezen voor de zorg, beter opleiden voor de zorg en anders werken in de zorg werk ik daarin samen met partijen aan het terugdringen van het tekort naar nul of daar dichtbij.

Vraag 5

Welke gegevens zijn bij u bekend over (te verwachte) tekorten aan kraamverzorgenden?

Er zijn geen gedetailleerde ramingen bekend over de (te verwachten) tekorten aan kraamverzorgenden. Ik ondersteun de brancheorganisatie Geboortezorg daarom bij het ontwikkelen van een instrument voor strategische personeelsplanning. Daarmee ontstaat zicht op de ontwikkelingen in de vraag naar personeel in de kraamzorg voor de komende vijf jaar, op basis van een aantal scenario’s.

Vraag 6

Bent u bereid in contact te treden met werkgevers en werknemers over hoe urgente knelpunten kunnen worden opgelost en arbeidsomstandigheden verbeterd? Zo nee, waarom niet?

Ik heb met de partijen in de kraamzorg afgesproken dat zij thema’s en knelpunten op het gebied van arbeidsmarkt en opleiden gezamenlijk oppakken in het sectoroverleg. Ik ondersteun de sector daarbij financieel met een subsidie aan de brancheorganisatie Geboortezorg voor onder andere het ontwikkelen van een instrument voor strategische personeelsplanning.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Dodelijke bacterie rukt op in Nederland»?1

Ja

Vraag 2

Kunt u beschrijven hoe de situatie is ontstaan, dat bleek dat er te weinig vaccins aanwezig waren nadat het besluit was genomen om alle kinderen van 14 maanden en 14 jaar in te enten tegen Meningokokken? Is dat direct geconstateerd of pas onlangs?

Vraag 3

Hoe schat u de risico’s in van het noodgedwongen later vaccineren van 14-jarigen?

De kans op meningokokkenziekte veroorzaakt door type W is in Nederland nog steeds erg klein. Op dit moment, medio 2018, zijn er iedere maand 10 tot 14 patiënten. Dat is minder dan één patiënt op iedere miljoen inwoners in Nederland. Een klein deel van deze patiënten betreft tieners.

Vraag 4

Op basis van welke argumenten is besloten om de thans schaars beschikbare vaccins niet te gebruiken voor het Rijksvaccinatieprogramma, maar achter de hand te houden voor reizigers naar landen waar je niet binnenkomt zonder een Meningokokkenvaccinatie (zoals Saudi-Arabië, waar deze zomer veel mensen op bedevaart gaan)? Om hoeveel vaccins gaat het hier?

Het gaat bij vaccins voor reizigers om vaccins op de vrije markt. De overheid heeft hier geen bemoeienis mee. Voor het Rijksvaccinatieprogramma worden afspraken gemaakt met de producent van de vaccins. Dit staat los van verkrijgbaarheid op de vrije markt.
De maatregelen zoals deze nu worden genomen, vervanging van het vaccin bij kinderen van 14 maanden en invoering van een nieuwe vaccinatie voor 14-jarigen, zijn geadviseerd door het deskundigenberaad en zijn op dit moment de beste manier om te voorkomen dat de stijging van het aantal gevallen van meningokokken W doorzet3.
Vaccins die beschikbaar zijn op de vrije markt worden op aanvraag van diegene die zich wil laten vaccineren op indicatie door een arts toegediend. Het gaat hierbij om enkele duizenden vaccinaties per jaar bij mensen met een verminderd immuunsysteem of reizigers, waaronder ook de reizigers naar delen van Afrika en Saudi Arabië. Voor deze laatsten is op advies van de WHO deze vaccinatie verplicht gesteld.
Het aantal vaccins dat beschikbaar is op de vrije markt is maar een fractie van het aantal vaccins dat nodig is voor het vaccineren van een jaarcohort kinderen4.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoe de risicoafweging in deze gemaakt is?

Zie het antwoord op vraag 4.