Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat vrouwen die naar abortusklinieken gaan om daar hun zwangerschap af te breken steeds vaker worden lastiggevallen door anti-abortusdemonstranten?1

Ja

Vraag 2

Bent u met mij van mening dat vrouwen die onbedoeld zwanger zijn geraakt in alle vrijheid een keuze voor abortus moeten kunnen maken?

Ja, zeker. Vrouwen moeten over een eventuele abortus vrijelijk kunnen besluiten. De wet schrijft dat ook voor.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat vrouwen die naar abortusklinieken gaan om daar hun zwangerschap af te breken steeds vaker worden lastiggevallen door anti-abortusdemonstranten?

Ik vind het zeer kwalijk als vrouwen die op het punt staan een abortuskliniek te bezoeken worden lastiggevallen. Vrouwen moeten zich bij de entree van de kliniek niet hoeven te verantwoorden tegenover een wildvreemde over de keuzes die zij zelf maken.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat de directeur van de abortuskliniek in Rotterdam zich genoodzaakt heeft gezien zich voor hulp tot de gemeente Rotterdam te wenden omdat de intensiteit en brutaliteit van de protesten toeneemt?

Vrouwen moeten in alle vrijheid een zwangerschapsafbreking kunnen overwegen en toegang hebben tot abortuszorg. Zeker aangezien ze op dat moment toch al een moeilijke en zware periode in hun leven doormaken.
Het aantal signalen dat vrouwen zich geïntimideerd voelt neemt helaas toe en dit kan een drempel opwerpen voor vrouwen om naar een abortuskliniek te gaan. Voor die vrouwen raakt dit hun toegang tot abortuszorg.
Het is primair aan gemeenten om demonstraties in goede banen te leiden, zoals ik ook aangaf in mijn eerdere commissiebrief en beantwoording van de Kamervragen hierover2, 3. Het is dus goed dat de directeur van de abortuskliniek in Rotterdam zich tot de gemeente heeft gewend, zodat zijn informatie bij de afweging van de burgemeester over deze demonstraties kan worden betrokken.
De gemeente Rotterdam heeft al sinds begin 2016 voorwaarden gesteld aan demonstraties bij de abortuskliniek door middel van een zogenoemde «bufferzone» (het aanwijzen van een plek van de demonstratie). Hierdoor is het in die gemeente niet toegestaan om voor de ingang te demonstreren en is een plek aangewezen aan de overkant van de straat. Ik steun deze oplossing. Als demonstranten zich niet houden aan de gestelde voorwaarden dan kan het lokale gezag aanvullende acties nemen.
Overigens heb ik ook met Schreeuw om Leven en Stirezo gesproken. Zij zijn de organisaties waarbij de grootste groep van demonstranten zijn aangesloten. Zij geven beide aan dat zij het geschetste beeld in de media van hun demonstraties bij abortusklinieken niet herkennen en dat ze zich aan de gestelde voorwaarden houden. Ook geven zij aan dat ervoor moet worden gewaakt dat acties van eenlingen zonder meer worden toegeschreven aan een groep van demonstranten.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat het Vrelinghuis in Utrecht zich genoodzaakt heeft gezien om een bord bij de kliniek op te hangen om vrouwen te waarschuwen voor agressieve demonstranten?

Zoals gezegd, betreur ik het als demonstranten zich ongepast of smakeloos uiten tegenover vrouwen die op het punt staan een abortuskliniek te bezoeken. Het is aan de directie van de abortuskliniek om te bepalen hoe zij hun bezoekers voorbereiden op demonstranten. Als er sprake is van agressieve demonstranten dan vind ik dat een kwalijke zaak en is het belangrijk dit met de gemeente te bespreken.
Ik begrijp dat dit in Utrecht gebeurd is en dat het ook de aandacht van de burgemeester heeft. Op 17 januari 2018 is de burgemeester hier uitgebreid op ingegaan tijdens het mondelinge vragenuur en hij heeft de toezegging gedaan opnieuw met de demonstranten in gesprek te gaan en de situatie nogmaals te bekijken. Dit loopt nog.
Diverse APV’s (algemene plaatselijke verordening) stellen strafbaar om zich hinderlijk te gedragen, personen lastig te vallen of zich onnodig op te dringen. De politie, het OM en uiteindelijk de strafrechter zullen altijd van geval tot geval moeten beoordelen of een concrete «agressieve» gedraging strafbaar is.

Vraag 6

Erkent u de trend dat mede door toedoen van conservatief christelijke anti-abortusorganisaties het taboe op zwangerschapsonderbreking groeit?

Er is mij geen specifiek onderzoek bekend naar de invloed van conservatief christelijke anti-abortusorganisaties op een mogelijk taboe op zwangerschapsonderbreking.
In de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap wordt de keuzehulpverlening en het besluitvormingsproces onderzocht. Zoals beantwoord in het Verslag Schriftelijk Overleg (VSO) inzake de evaluatie Wet afbreking zwangerschap van 6 juli 2018 en toegezegd in het AO medische ethiek op 6 september 2018 is eventuele toenemende taboevorming onderdeel van deze vraagstelling. De resultaten van dit onderzoek verwacht ik in het voorjaar van 2020.

Vraag 7

Wat vindt u van het voorstel van het Humanistisch Verbond om rond abortusklinieken bufferzones in te richten zodat vrouwen ongehinderd naar binnen kunnen gaan en bent u bereid hier actie op te ondernemen

Het is primair aan gemeenten om nadere invulling te geven aan de uitoefening van het recht om te demonstreren en daarbij het belang van bescherming van de vrouwen die een abortuskliniek bezoeken mee te wegen. Ik kan me voorstellen dat een bufferzone een geschikte en juridisch aanvaardbare manier is om een situatie die uit de hand dreigt te lopen te adresseren. Hiermee kan recht gedaan worden gedaan aan enerzijds de vrijheid om te demonstreren en anderzijds het belang dat vrouwen vrije toegang tot zorg in een abortuskliniek moeten hebben. Ook andere keuzes zijn denkbaar.
Het in goede banen leiden van demonstraties blijft wel steeds lokaal maatwerk en een inschatting van de burgemeester als het bevoegde gezag, die nauw samenhangt met zijn kennis van de plaatselijke situatie en openbare orde. Of een inperking van het demonstratierecht noodzakelijk en gerechtvaardigd is, bijvoorbeeld door het stellen van voorschriften ten aanzien van de in acht te nemen afstand van de demonstratie tot de ingang van de abortuskliniek («bufferzone»), is eveneens afhankelijk van alle relevante feiten en (plaatselijke) omstandigheden, en daarmee een beoordeling die alleen lokaal door de burgemeester kan worden gemaakt. De uitkomst van die afweging kan per geval verschillen.
Na de uitzending van EenVandaag in januari zijn er in verschillende gemeenten (zoals Den Haag, Rotterdam en Utrecht) door raadsleden vragen gesteld aan het college van burgemeester en wethouders over het beleid ten aanzien van de abortuskliniek in hun omgeving. Gemeenten hebben in het algemeen goed contact met de abortusklinieken en de demonstranten. Ook hebben enkele gemeenten al onderling contact opgenomen om van elkaars aanpak te leren.
Ik wil hier een faciliterende rol in spelen. Met inachtneming van de inhoudelijke verantwoordelijkheden van het lokale gezag, zal ik voor het zomerreces de betrokken gemeenten en de abortusklinieken uitnodigen om deel te nemen aan een bijeenkomst om kennis uit te wisselen over elkaars behoeftes, mogelijkheden, ervaringen en goede voorbeelden. Voor het zomerreces zal ik u nader informeren over de uitkomsten.

Vraag 8

Welke andere mogelijkheden ziet u om vrouwen ongehinderd toegang tot abortusklinieken te geven zodat zij niet langer op brutale wijze door demonstranten gedwarsboomd worden alvorens een emotionele en lichamelijke zware ingreep te ondergaan?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat gaat u doen om vrouwen die zich na een lastige afweging tot een abortuskliniek wenden om hun zwangerschap te onderbreken te beschermen tegen opdringerige anti-abortusdemonstranten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Wanneer onderneemt u hiertoe actie?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Wetenschappelijke studie laat zien: hoe sterker de wiet, des te groter de kans op psychose»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de onderzoeksresultaten van de internationale groep onderzoekers die aantonen dat er een link is tussen cannabisgebruik en psychoses door ook de sterkte van de gebruikte cannabis te bekijken?

Zoals ook in het advies van de adviescommissie Experiment gesloten cannabisketen is opgetekend zijn de wetenschappelijke gegevens over de werking en risico’s van de belangrijkste in cannabis aanwezige stoffen Tetrahydrocannabinol (THC) en Cannabidiol (CBD) niet eenduidig en is onder wetenschappelijk onderzoekers discussie over de duiding van het verband tussen THC, CBD en gezondheid. Zo is in dezelfde uitgave van The Lancet Psychiatry van 19 maart 2019 – waarin het onderzoek naar de mogelijke relatie tussen dagelijks gebruik van cannabis en/of gebruik van cannabis met een hoog THC-gehalte en de invloed daarvan op het ontwikkelen van een psychose is gepubliceerd – een commentaar op dit onderzoek opgenomen dat het oorzakelijk verband tussen THC en psychose in twijfel trekt. In het onderzoek is geen aandacht besteed aan CBD, een stof die ook in mindere of meerdere mate in cannabis aanwezig is en vermoedelijk een matigende werking heeft op het effect van THC, maar ook daarvoor is nog geen wetenschappelijk bewijs geleverd.
De richting van het verband tussen dagelijks gebruik van cannabis en/of gebruik van cannabis met een hoog THC-gehalte en psychose is wetenschappelijk moeilijk aan te tonen. Dit verband kan ook omgekeerd zijn, zoals recentelijk is gepubliceerd door J.A. Pasman en anderen.2 Bovendien is niet aangegeven of andere factoren, zoals bijvoorbeeld erfelijkheid, genetische aanleg, een verklaring vormen voor zowel het ontwikkelen van een psychose als voor het cannabisgebruik. Omdat die verbanden wetenschappelijk niet zijn bewezen en ook niet eenduidig aangetoond kunnen worden zal enige terughoudendheid betracht moeten worden met het verbinden van consequenties aan de uitkomst van het onderzoek zoals in The Lancet Psychiatry gepresenteerd.
Los van de wetenschappelijke duiding en de discussie over de relatie tussen cannabisgebruik en psychose vind ik de uitkomst van het in de Lancet gepubliceerde onderzoek en dan met name de conclusie dat het aannemelijk lijkt dat er een verband bestaat tussen cannabisgebruik en het ontwikkelen van een psychose zorgelijk. Een psychose heeft een verwoestend effect op het leven van degene die een dergelijke stoornis ontwikkelt.

Vraag 3

Gaat dit onderzoek volgens u gevolgen hebben voor de wijze waarop zorginstanties om zullen gaan met cannabisgebruik? Welke mogelijkheden zijn er voor zorginstanties om cannabisgebruik bij patiënten te verminderen?

Conform de multidisciplinaire richtlijnen wordt er in het geval van een psychotische stoornis met een co-morbide stoornis in cannabisgebruik naar gestreefd beide stoornissen adequaat te behandelen. Primaire doel hierbij is het beëindigen van cannabisgebruik.

Vraag 4

Welke gevolgen heeft dit onderzoek voor het preventiebeleid van de regering ten aanzien van cannabisgebruik? Ziet u het nut in van betere voorlichting in de coffeeshops, bijvoorbeeld op verpakkingen van cannabis?

Het huidige preventiebeleid ten aanzien van cannabisgebruik bestaat voor een belangrijk deel uit het adequaat voorlichten van consumenten over mogelijke (gezondheids)risico’s van cannabisgebruik.
In het ontwerpbesluit van het Experiment gesloten coffeeshopketen dat 11 april jl. naar uw Kamer is gestuurd, wordt ingegaan op de voorlichting in coffeeshops over (de risico’s van) het gebruik van cannabis. In het ontwerpbesluit worden eisen op het gebied van opleiding, voorlichting en informatiemateriaal gesteld aan verkopers binnen de coffeeshops van deelnemende gemeenten. Ook wordt verplicht dat telers op de verpakking het gehalte THC en CBD vermelden. Nadere eisen op het gebied van voorlichting op de verpakking en op de voorziene bijsluiter, waaronder waarschuwingen voor de mogelijke risico’s en consequenties die het gebruik van cannabis met zich mee kan brengen gericht aan specifieke doelgroepen, worden op dit moment uitgewerkt in een Ministeriële regeling.

Vraag 5

Hoe wordt thans in coffeeshops gescreend op mogelijke psychische aandoeningen van klanten? Is bekend of personen om dergelijke redenen geweigerd worden?

Dat is niet bekend, maar zeer waarschijnlijk wordt hierop in coffeeshops niet gescreend.

Vraag 6

Kan dit onderzoek gevolgen hebben voor het maximum THC-gehalte dat de cannabis die gekweekt wordt voor de wietexperimenten mag bevatten? Zo ja, welke?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven bestaat er nog veel onduidelijkheid over het verband tussen het gebruik van cannabis en de ontwikkeling van een psychose. Mede op basis van het advies van de commissie Knottnerus in deze, stellen wij vooralsnog geen bovengrens aan het THC-gehalte van Nederwiet en Nederhasj die in het kader van het experiment gesloten coffeeshopketen zal worden geproduceerd.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoe de resultaten uit dit onderzoek gevolgen hebben voor de wijze waarop het preventiebeleid bij de wietexperimenten wordt vormgegeven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Heeft het onderzoek mogelijke gevolgen voor het maximum THC-gehalte dat cannabis mag bevatten om nog als softdrugs te worden aangemerkt? Zo nee, waarom niet?

Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig naar de effecten van cannabis met verschillende THC- concentraties. Hierin dient ook de invloed van de verhouding tussen THC en CBD meegenomen te worden, aangezien CBD mogelijk de effecten van THC kan tegengaan. In toekomstig onderzoek dient bovendien de nadruk te liggen op het identificeren van individuen met het grootste risico op nadelige gevolgen van cannabisgebruik: welke factoren bepalen of iemand psychotische of cognitieve problemen ontwikkelt na cannabisgebruik? Tenslotte vormt het een meerwaarde om in humaan experimenteel en/of cohortonderzoek cannabismonsters van deelnemers te laten analyseren op THC- en CBD-concentraties. Alleen op die manier kan geverifieerd worden of de samenstelling van cannabis een rol speelt bij een ongunstige prognose.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het gezaghebbende onderzoek in The Lancet Psychiatry dat gebruik van sterke wietsoorten leidt tot een grotere kans op psychoses?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen over de conclusie van het onderzoek dat er sprake is van een oorzakelijk verband tussen dagelijks en/of sterk wietgebruik en psychoses, en dat cannabisgebruik dus een belangrijke negatieve impact heeft op de Nederlandse volksgezondheid?

Zoals ook in het advies van de adviescommissie Experiment gesloten cannabisketen is opgetekend zijn de wetenschappelijke gegevens over de werking en risico’s van de belangrijkste in cannabis aanwezige stoffen Tetrahydrocannabinol (THC) en Cannabidiol (CBD) niet eenduidig en is onder wetenschappelijk onderzoekers discussie over de duiding van het verband tussen THC, CBD en gezondheid. Zo is in dezelfde uitgave van The Lancet Psychiatry van 19 maart 2019 – waarin het onderzoek naar de mogelijke relatie tussen dagelijks gebruik van cannabis en/of gebruik van cannabis met een hoog THC-gehalte en de invloed daarvan op het ontwikkelen van een psychose is gepubliceerd – een commentaar op dit onderzoek opgenomen dat het oorzakelijk verband tussen THC en psychose in twijfel trekt. In het onderzoek is ook geen aandacht besteed aan CBD, een stof die in mindere of meerdere mate in cannabis aanwezig is en vermoedelijk een matigende werking heeft op het effect van THC, maar ook daarvoor is nog geen wetenschappelijk bewijs geleverd.
De richting van het verband tussen dagelijks gebruik van cannabis en/of gebruik van cannabis met een hoog THC-gehalte en psychose is wetenschappelijk moeilijk aan te tonen. Dit verband kan ook omgekeerd zijn, zoals recentelijk is gepubliceerd door J.A. Pasman en anderen.2 Bovendien is niet aangegeven of andere factoren, zoals bijvoorbeeld erfelijkheid, genetische aanleg, een verklaring vormen voor zowel het ontwikkelen van een psychose als voor het cannabisgebruik. Omdat die verbanden wetenschappelijk niet zijn bewezen en ook niet eenduidig aangetoond kunnen worden zal enige terughoudendheid betracht moeten worden met het verbinden van consequenties aan de uitkomst van het onderzoek zoals in The Lancet Psychiatry is gepresenteerd.
Los van de wetenschappelijke duiding en de discussie over de relatie tussen cannabisgebruik en psychose vind ik de uitkomst van het in de Lancet gepubliceerde onderzoek en dan met name de conclusie dat het aannemelijk lijkt dat er een verband bestaat tussen cannabisgebruik en het ontwikkelen van een psychose zorgelijk. Een psychose heeft een verwoestend effect op het leven van degene die een dergelijke stoornis ontwikkelt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit onderzoek aanleiding geeft om het experiment met de teelt en verkoop van cannabis in een gesloten coffeeshopketen niet door te laten gaan?

Die mening deel ik niet. Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven is enige terughoudendheid met het verbinden van consequenties aan de uitkomst van het in de Lancet gepubliceerde onderzoek op zijn plaats. Er is meer wetenschappelijk onderzoek nodig naar de effecten van cannabis met verschillende THC-concentraties. Hierin dient ook de invloed van de verhouding tussen THC en CBD meegenomen te worden, aangezien CBD mogelijk de effecten van THC kan tegengaan. In toekomstig onderzoek dient bovendien de nadruk te liggen op het identificeren van individuen met het grootste risico op nadelige gevolgen van cannabisgebruik: welke factoren bepalen of iemand psychotische of cognitieve problemen ontwikkelt na cannabisgebruik? Tenslotte vormt het een meerwaarde om in humaan experimenteel en/of cohortonderzoek cannabismonsters van deelnemers te laten analyseren op THC- en CBD-concentraties. Alleen op die manier kan geverifieerd worden of de samenstelling van cannabis een rol speelt bij een ongunstige prognose.

Vraag 4

Indien u naar aanleiding van dit onderzoek het experiment gesloten coffeeshopketen niet afbreekt, welke beleidsgevolgen verbindt u dan wel aan dit onderzoek? Overweegt u om een maximum stellen aan het THC-gehalte in de cannabissoorten die in het kader van het experiment gesloten coffeeshopketen worden geproduceerd en verkocht, gezien de grote gevolgen van sterke cannabissoorten voor de volksgezondheid?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Aangezien Nederhasj volgens het onderzoek een THC-gehalte van 67% heeft en Nederwiet 22%, wat gaat u doen om het THC-gehalte in wietsoorten die buiten het experiment om worden geproduceerd naar beneden te krijgen?

Dit zijn geanalyseerde percentages van de sterkste Nederhasj en Nederwiet die door coffeeshops wordt aangeboden. Geen gemiddelden, zoals de jaarlijkse THC-monitor van het Trimbos instituut laat zien.
Het telen van hennep voor recreatief gebruik buiten het experiment is niet toegestaan. Het is dan ook niet mogelijk daar regulerende maatregelen (zoals voor het THC-gehalte) op toe te passen.

Vraag 6

Aangezien de onderzoekers stellen dat het aantal psychoses per 100.000 inwoners zou dalen van 37,9 naar 18,8 als sterke cannabissoorten niet langer gedoogd zouden worden, wat betekent de halvering van psychoses voor de kosten die gemoeid zijn met de behandeling van mensen met dergelijke psychiatrische problematiek en hun omgeving, zowel gelet op de zorgkosten als de kosten met betrekking tot veiligheid en sociale omstandigheden?

Onder verwijzing naar het antwoord op vraag 2 kan ik deze vraag niet beantwoorden. Er is nog teveel onduidelijkheid over (de richting van) de relatie THC en psychose, daarnaast spelen ook andere variabelen zeer waarschijnlijk een rol.

Vraag 1

Bent u bekend met het project Nierteam aan Huis (NTaH) dat sinds 2016 in vier regio’s loopt waarin kleine delegaties van transplantatiecentra familieleden, vrienden en kennissen van nierpatiënten bij hen thuis uitgebreide informatie geven over nierziekten, dialyseren, wachtlijsten en nierdonatie?

Ja. Zoals tijdens het Algemeen Overleg Orgaandonatie d.d. 26 september 2018 toegezegd informeer ik uw Kamer dit voorjaar over de voortgang van dit project.

Vraag 2

Erkent u dat de werkwijze van NTaH duidelijke meerwaarde heeft aangezien door voorlichting de kennis van patiënten en hun naasten over het leven met een nierziekte toeneemt en dit bijdraagt aan een betere kwaliteit van leven en het bovendien regelmatig voorkomt dat na een voorlichtingsbijeenkomst een potentiële donor opstaat die bereid is een donortraject?

De beschikbaarheid van goede voorlichting is in algemene zin belangrijk en draagt bij aan het gezamenlijk beslissen over de beste behandeling. Dit geldt overal in de zorg. Ik kan me voorstellen dat de werkwijze van NTaH kan bijdragen aan een betere kwaliteit van leven voor de patiënten, doordat zij en hun naasten het leven met een nierziekte en (consequenties van) de verschillende behandelopties beter begrijpen. Dat in sommige gevallen een potentiële donor wordt gevonden, is overigens niet het hoofddoel van voorlichting.

Vraag 3

Bent u van mening dat deze effectief bewezen zorgvernieuwing die gesteund wordt de zorgdriehoek van patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en zorgverzekeraars gecontinueerd en uitgebreid moet worden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat de activiteiten van NTaH momenteel vanuit de eigen middelen van zorgverzekeraars worden gefinancierd?

Ik ben ermee bekend dat NTaH momenteel wordt gefinancierd door Zorgverzekeraars Nederland en de Nierstichting. Het is gebruikelijk dat een nieuwe werkwijze projectfinanciering ontvangt van de initiatiefnemers totdat voldoende bewijs is voor de meerwaarde ervan. Het doel van NTaH is betere en effectievere voorlichting voor de nierpatiënten en hun omgeving over de verschillende behandelopties. Voorlichting is in zijn algemeenheid onderdeel van reguliere zorg. Het is de verantwoordelijkheid van de betrokken partijen om de meerwaarde van deze werkwijze aan te tonen, op basis waarvan reguliere vergoeding ingevoerd kan worden.

Vraag 5

Erkent u dat gelet op de resultaten van NTaH activiteiten financiering ervan via de reguliere vergoedingssystematiek gewenst is en dat daarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de zorgactiviteit dient te omschrijven en er een maximumprijs voor dient te bepalen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ermee bekend dat er reeds in 2018 een aanvraag bij de NZa is ingediend om NTaH zorg in de reguliere vergoedingssystematiek van zorg op te nemen?

Ik heb begrepen dat in oktober 2018 een aanvraag is ingediend bij de NZa.
De NZa werkt volgens een afgestemde beleidscyclus. Met VWS en de betrokken partijen is er gekeken naar de termijnen die nodig zijn voor zorgvuldige afstemming met het veld, de besluitvorming en het technisch gereed hebben van alle uitwerkingen binnen de NZa en vervolgens het implementeren van alle aanpassingen in de ziekenhuis informatiesystemen.
Aanpassingen in de productstructuur en/of regelgeving hebben impact op het hele veld. Afstemming vindt om die reden mede plaats in het Technisch Overleg medisch specialistische zorg waar alle branchepartijen vertegenwoordigd zijn. De NZa heeft aangegeven dat haar ambitie is om het proces te versnellen en te vergemakkelijken. Zij gaat met partijen in gesprek over het flexibiliseren van de releaseplanning of andere mogelijkheden die implementatie van nieuwe initiatieven vergemakkelijken.

Vraag 7

Bent u ermee bekend dat de beoordelingstermijnen bij de NZa door bureaucratische procedures dusdanig lang zijn dat NTaH activiteiten niet eerder dan 2021 vanuit de reguliere zorg gefinancierd kan worden?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe oordeelt u over de lange beoordelingstermijnen van aanvragen bij de NZa?

In het recente evaluatierapport van de NZa over 2014–2017 van onderzoeksbureau Andersson Elffers Felix (AEF)1 is aangegeven dat een aantal partijen het te lang vindt duren om wijzigingen in prestaties te realiseren. Tegelijkertijd geeft AEF in het rapport aan dat de roep om kortere doorlooptijden van de regulering door de NZa op gespannen voet staat met eisen van zorgvuldigheid. Zoals de Minister van VWS in zijn reactie op het rapport van AEF heeft aangegeven, gaat VWS de komende tijd met de NZa het gesprek aan over de aanbevelingen uit het evaluatierapport.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat als gevolg van de lange beoordelingstermijnen van aanvragen bij de NZa financiële onderbouwing van het project NTaH en de uitbreiding ervan naar andere regio’s in gevaar komt?

Het is belangrijk dat nierpatiënten en hun naasten goede voorlichting kunnen blijven krijgen. Ik zal met ZN in gesprek gaan over mogelijkheden voor overbruggingsfinanciering in 2020.

Vraag 10

Wat gaat u doen aan de lange beoordelingstermijnen van aanvragen bij de NZa?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Bent u bereid om NTaH in afwachting van de uitkomst van de aanvraag bij de NZa een overbruggingsfinanciering te geven zodat haar activiteiten gecontinueerd kunnen worden en patiënten en hun naasten kunnen blijven profiteren van de goede resultaten die NTaH realiseert?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Waarom kiest u er niet voor om lesbische en alleenstaande vrouwen nu direct duidelijkheid te geven en neemt u niet het besluit om kunstmatige inseminatie structureel te vergoeden?1

Zoals reeds in mijn brief van 13 maart2 is aangegeven kan vergoeding van deze behandeling zonder medische indicatie niet vanuit de Zorgverzekeringswet plaatsvinden. Een verbreding van het verzekerde pakket met behandelingen zonder medische indicatie zet de solidariteit en kwaliteit van het zorgstelsel onder druk. Daarnaast heeft een verbreding van het verzekerde pakket voor behandeling waarvoor een medische indicatie ontbreekt, tot gevolg dat de zorgkosten zullen stijgen. Deze kwestie maakt wel duidelijk dat de vraag beantwoord moet worden of (en zo ja, hoe) de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen, terwijl een medische indicatie ontbreekt. Het is van belang om meer tijd te nemen voor deze afweging, omdat ook dit vraagstuk raakt aan de kern van de solidariteit van ons stelsel.

Vraag 2

Welke aanvullende informatie heeft u eerst nog nodig voordat u dit besluit kunt nemen?

Ik vind het van belang om in gezamenlijkheid met de andere leden van het kabinet het bovenstaande vraagstuk van nadere uitwerking en argumentatie te voorzien, om daarover rond de zomer een afgewogen besluit te kunnen nemen. Bij dit vraagstuk worden in ieder geval de medische (kwaliteit), ethische, sociale, financiële- en uitvoeringstechnische invalshoeken betrokken.

Vraag 3

Kunt u aangeven welke overwegingen een rol spelen bij het al dan niet vergoeden van IVF-draagmoederschap behandelingen voor mannenparen?

In mijn eerdere beantwoording van Kamervragen van mevrouw Bergkamp, mede namens de Minister voor Rechtsbescherming, omtrent het Zorginstituut-advies over financiering van hoogtechnologisch draagmoederschap3 heb ik reeds aangegeven welke overwegingen vanuit de Zorgverzekeringswet een rol spelen in dit vraagstuk. Uit het advies van het Zorginstituut blijkt dat vergoeding van ivf-draagmoederschap zonder medische indicatie vanuit de Zvw niet aan de orde is. In mijn brief van 13 maart4 heb ik aangegeven dat het bredere vraagstuk – namelijk welke rol de overheid heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen voor het vervullen van een kinderwens waarbij een medische noodzaak ontbreekt – ook betrekking heeft op de vergoeding van ivf-draagmoederschap voor mannenparen. Uit de discussie die hierover wordt gevoerd, zullen de overwegingen die hierbij een rol spelen naar voren komen.

Vraag 4

Op welke wijze informeert en betrekt u de Kamer bij de besluiten die u uiterlijk deze zomer gaat nemen?

De Tweede Kamer wordt rond de zomer geïnformeerd over de voornemens van het kabinet omtrent de rol van de overheid in de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt.

Vraag 5

Kunt u toezeggen dat nooit meer vrouwen tijdens een afspraak van al een geplande behandeling worden geconfronteerd met een besluit dat deze ineens niet meer wordt vergoed? Zo nee, waarom niet?

Het kan ook bij andere typen behandelingen of medische zorg zo zijn dat zorgprofessionals behandelkosten bij de zorgverzekeraar declareren, terwijl de betreffende verzekerde om uiteenlopende redenen niet in aanmerking komt voor een behandeling. Zorgverzekeraars hebben in het Zvw-stelsel de taak om te controleren op doelmatigheid en rechtmatigheid (waaronder het medische indicatievereiste).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «PTSS-kliniek in Weert is failliet verklaard, hoop op overname»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het sluiten van deze klinieken zorgwekkend is vanwege de mogelijk negatieve effecten op de wachttijden en behandelopties voor mensen met een PTSS (Posttraumatische Stressstoornis)-diagnose?

In het geval van een faillissement is het van belang dat patiënten elders terecht kunnen voor de benodigde zorg en dat de overdracht van patiënten goed verloopt. Patiënten moeten erop kunnen vertrouwen dat ze tijdig de zorg blijven ontvangen die ze nodig hebben.
In het geval van Psytrec is inmiddels bekend geworden dat er een doorstart kan plaatsvinden. Dit is niet alleen goed nieuws voor patiënten, maar ook voor het personeel. Vrijwel alle behandelaren zullen een arbeidsovereenkomst aangeboden krijgen in het nieuwe Psytrec. Waar dat niet mogelijk is zal de doorstartende partij in gelieerde organisaties een arbeidsplaats zoeken.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn nauw bij het hele proces betrokken geweest. Hierbij is ook goed afgestemd met het zorgkantoor. Ze hebben toegezien op de kwaliteit van zorg, op de behandelwachttijden en op juiste informatievoorziening richting de patiënten. In januari 2019 heeft de IGJ vanuit het reguliere toezicht nog een bezoek gebracht aan de locatie in Weert. Dit gaf geen aanleiding tot zorgen over de kwaliteit van de zorg. Ten tijde van het inspectiebezoek op 4 maart waren er nog 63 patiënten in behandeling en 61 mensen op de wachtlijst. De NZa heeft de zorgverzekeraars gevraagd zorgbemiddeling voor te bereiden op mogelijke vragen. Deze vragen kunnen komen van Psytrec-patiënten waarvan de opname zou stoppen en Psytrec-patiënten die op de wachtlijst staan. Daarnaast moest Psytrec alle patiënten schriftelijk informeren dat ze hun verzekeraar kunnen benaderen.
Met de doorstart kunnen patiënten echter weer terecht bij Psytrec voor behandeling van posttraumatische stressstoornis. De IGJ zal nu toezien op de daadwerkelijke start van de behandelingen en toezien op het verantwoord beheer van de (afgesloten) dossiers van Psytrec. Ik ben blij dat door de spoedige overname de periode van onzekerheid voor patiënten en personeel beperkt is gebleven.

Vraag 3

Deelt u de mening dat personen met PTSS die niet bij andere behandelaars terecht kunnen niet de dupe mogen worden van dit faillissement? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat de zorg gecontinueerd wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid om contact op te nemen met Psytrec om te verzekeren dat personen momenteel in behandeling zorgvuldig worden begeleid in de transitie naar een andere behandelaar? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u inzicht bieden op de te verwachten invloed op behandelwachttijden door dit faillissement?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Bent u bereid maatregelen te treffen om ervoor te zorgen dat mensen met PTSS de zorg zullen blijven ontvangen die zij nodig hebben? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met de zorgen van de ondertekenaars van de petitie «vergoeding vruchtbaarheidsbehandeling voor elke vrouw»?1

Zoals in mijn brief van 13 maart2 aangegeven onderken ik de zorgen van de alleengaande en lesbische vrouwen zonder eigen semendonor over het – vanuit hun optiek – plotselinge wegvallen van de vergoeding van kunstmatige inseminatie met donorzaad vanwege het ontbreken van een medische indicatie. Om deze reden heb ik de zorgverzekeraars gevraagd om gedurende 2019 de behandelingen te blijven vergoeden voor vrouwen die nu reeds in een dergelijk traject zitten en vrouwen die zich dit jaar nog voor een dergelijk traject melden. Om op korte termijn duidelijkheid te creëren voor patiënten en behandelaars hebben de zorgverzekeraars hun bereidheid uitgesproken om dit te doen.
Naar de toekomst toe is het van belang hoe de situatie rond deze behandeling per 2020 er uit komt te zien. Zoals ik in mijn eerdere brief3 heb aangekondigd, zal de komende maanden een besluit worden genomen over de vraag in hoeverre de samenleving verantwoordelijk is voor de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen, terwijl een medische noodzaak van het ontbreekt. Daaruit volgt tevens een besluit om deze behandeling al dan niet (en zo ja, hoe) te financieren per 2020.

Vraag 2

Onderkent u het gegeven dat er grote maatschappelijke onrust en onzekerheid is ontstaan onder vrouwen die nu in een vruchtbaarheidstraject zitten, of dit net wilden beginnen, en dat dit mede ingegeven wordt door het feit dat uw beslissing midden in het verzekeringsjaar genomen wordt? Bent u bereid deze onrust weg te nemen? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Als een medische indicatie kan bestaan uit het feit dat een partner geen vruchtbaar zaad heeft, wat is dan het verschil met een vrouw die een vrouwelijke, of geen, partner heeft? Is er dan geen sprake van indirecte discriminatie? Zo nee, waarom niet?

Bij de aanwezigheid van een mannelijke partner met semen zonder zaadcellen of zaadcellen van onvoldoende kwaliteit is er sprake van een vruchtbaarheidsprobleem ten gevolge van een aandoening, stoornis of een ziekte bij deze man en daarmee een medische indicatie. Dat is niet het geval bij het ontbreken van een mannelijke partner. In de Zorgverzekeringswet is de aanwezigheid van een medische indicatie het uitgangspunt. Aan het hanteren van dit uitgangspunt is op geen enkele manier een discriminerend doel verbonden.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van de zorgen van onder andere het NVOG dat vrouwen nu hun toevlucht zullen gaan nemen tot donoren uit het buitenland, met alle gevaren van ongecontroleerde donoren tot gevolg? Bent u met ons eens dat dit een zeer onwenselijke situatie zou zijn? Zo nee, waarom niet?

Ik hecht eraan te benadrukken dat de behandeling voor deze doelgroepen wel beschikbaar blijft. De discussie gaat op dit moment over de vraag of deze behandeling voor eigen rekening komt.

Vraag 5

Kent u de verwachtingen van verschillende partijen dat vrouwen nu eerder zullen overstappen naar IVF/ICSI behandelingen, omdat deze wél vergoed worden? Gelet op het feit dat dit de maatschappij meer geld kost dan KID/IUI, hoe verwantwoord vindt u het dan om dit risico te nemen, temeer daar de inzet is om juist kosten te besparen?

Ook voor vergoeding van andere vruchtbaarheidsbehandelingen dan kunstmatige inseminatie met donorzaad geldt dat hiervoor een medische indicatie noodzakelijk is. De verwachting van een eventuele kostenstijging ligt daarmee niet voor de hand.

Vraag 6

Deelt u onze zorg dat vruchtbaarheidsbehandelingen straks enkel nog toegankelijk zullen zijn voor vrouwen met voldoende financiële middelen? Kunt u uitleggen hoe zich deze tweedeling verhoudt tot de Algemene Wet gelijke Behandeling?

De Algemene Wet gelijke Behandeling verbiedt ongeoorloofd onderscheid op een aantal gronden. Onderscheid tussen mensen met meer of minder financiële middelen is toegestaan. Onderscheid op grond van bijvoorbeeld seksuele geaardheid of burgerlijke staat is toegestaan, indien hiervoor een objectieve rechtvaardigingsgrond aanwezig is. Zoals hiervoor is geantwoord, is aan het op grond van de Zorgverzekeringswet gehanteerde uitgangspunt geen enkel discriminerend doel verbonden. Zoals ik in mijn brief van 13 maart jl.4 heb aangegeven, zal de regering rond de zomer een besluit nemen over de vraag of de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt.
Zie ook de beantwoording van vraag 3.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de studie van het ALS Center of Excellence aan de Universiteit van Michigan, gepubliceerd in het tijdschrift Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, dat ervoor waarschuwt dat blootstelling aan pesticiden en andere vervuilende stoffen de kans vergroot op ontwikkeling van ALS, en de aftakeling als gevolg van deze neurogeneratieve ziekte zal versnellen?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat deze nieuwe studie de uitkomsten van eerder onderzoek bevestigt, waaruit bleek dat patiënten met ALS verhoogde niveaus van pesticiden in hun bloed hebben?

Het Amerikaanse onderzoek richt zich op een verband tussen het voorkomen van bepaalde verontreinigingen in het bloed en de snelheid van het verloop van de ziekte amyotrofische laterale sclerose (ALS). Het gaat hierbij om zogenaamde persistentie organische verontreinigingen (Persistent Organic Pollutants, POP’s), dit zijn bekende milieuverontreinigende stoffen die dermate schadelijk zijn dat er een wereldwijde overeenkomst is (Verdrag van Stockholm) dat gericht is op het uitfaseren van dergelijke stoffen. In dit verdrag zijn zowel werkzame stoffen voor bestrijdingsmiddelen als andere chemicaliën opgenomen. Deze stoffen zijn in de Europese Unie al uitgefaseerd. In het artikel wordt ook een metaboliet van DDT genoemd. DDT is een insecticide dat in de westerse wereld al zeer lang niet meer is toegelaten.

Vraag 3

Wat vindt u van de bevindingen die opnieuw bevestigen dat mensen ernstige gezondheidsrisico’s lopen door blootstelling aan landbouwgif?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb aangegeven, gaat het in het onderzoek om persistentie organische verontreinigingen die in de EU niet meer zijn toegelaten. Dit onderstreept het belang van herbeoordelingen en het betrekken van nieuwe wetenschappelijke inzichten bij de toelating van stoffen.

Vraag 4

Herinnert u zich dat Frankrijk vanuit het voorzorgsbeginsel een verbod heeft ingesteld op de verkoop van het glyfosaathoudende middel Roundup?

Ik heb uw Kamer op 11 februari jl. geïnformeerd over een uitspraak van een Franse rechtbank over Roundup Pro 360 (Kamerstuk 27 858, nr. 441). ANSES – de Franse toelatingsautoriteit – heeft op 6 maart 2017 het besluit genomen om Roundup Pro 360 toe te laten in Frankrijk. Dit middel bevat de werkzame stof glyfosaat. De Rechtbank van Lyon heeft dit besluit op 15 januari 2019 vernietigd. De rechtbank vond dat ANSES het voorzorgsprincipe niet goed heeft toegepast door bij de beoordeling onder andere geen rekening te houden met de eigenschappen van de hulpstoffen in het product en de classificatie van het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek (de IARC). ANSES kan zich niet vinden in deze uitspraak van de rechtbank en gaat in beroep.
Verordening (EG) nr. 1107/2009 voor het op de markt brengen van gewasbeschermingsmiddelen bevat het voorzorgsprincipe «nee, tenzij». Dit betekent dat een werkzame stof of een gewasbeschermingsmiddel op basis van deze werkzame stof niet in de Europese Unie mag worden gebruikt, tenzij de werkzame stof is goedgekeurd op Europees niveau en een gewasbeschermingsmiddel is toegelaten op nationaal niveau.

Vraag 5

Erkent u dat u ook de wettelijke mogelijkheid heeft om het voorzorgsbeginsel toe te passen om mensen te beschermen tegen de gevaren van landbouwgif?2

Verordening (EG) 1107/2009 gaat uit van het voorzorgsbeginsel en biedt de mogelijkheid om waar nodig in te grijpen op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten. Het kabinet heeft laten doen naar blootstelling van omwonenden onder coördinatie van het RIVM. De resultaten van dat onderzoek nu geven geen aanleiding om in te grijpen. Wel laat het kabinet vervolgonderzoek uitvoeren door de Gezondheidsraad. Ik verwijs hiervoor naar de Kamerbrief van 10 april jl.

Vraag 6

Erkent u dat de Staat aansprakelijk kan worden gesteld als hij op de hoogte is van risico’s voor de volksgezondheid van het gebruik van bepaalde middelen en toch adequate maatregelen ter bescherming van de volksgezondheid achterwege laat?

Het Europese geharmoniseerde toelatingsbeleid voor gewasbeschermingsmiddelen draagt er zorg voor dat alleen middelen op de markt mogen worden gebracht waarvan uit een risicobeoordeling is gebleken dat ze veilig voor mens, dier en milieu toegepast kunnen worden. Niet zal worden nagelaten om in Nederland in te grijpen in het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen indien dat vanuit het oogpunt van volksgezondheid noodzakelijk is.

Vraag 7

Bent u bereid het voorzorgsbeginsel toe te passen en een moratorium af te kondigen op het gebruik van pesticiden in de landbouw? Zo nee, waarom niet?

Verordening (EG) 1107/2009 gaat uit van het voorzorgsbeginsel en biedt de mogelijkheid om waar nodig in te grijpen op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten. Niet zal worden nagelaten om in Nederland in te grijpen in het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen indien dat vanuit het oogpunt van volksgezondheid noodzakelijk is. Uit de beoordeling van het Ctgb van de gevonden gehaltes van gewasbeschermingsmiddelen in de bodem en op gewassen bij de inwoners in Westerveld blijkt dat er geen grenswaarden zijn overschreden. Bovendien blijkt ook uit het OBO-blootstellingsonderzoek dat alle meetresultaten beneden de veilige grenswaarden zijn gebleven.

Vraag 8

Herinnert u zich dat de Partij voor de Dieren-fractie in januari 2011 al, evenals artsen, toxicologen, milieudeskundigen en burgers, waarschuwde voor de effecten van landbouwgif voor de gezondheid van de omwonenden van landbouwgronden waarop pesticiden worden gebruikt?3 4

Ja.

Vraag 9

Herinnert u zich dat het kabinet daarop de Gezondheidsraad om advies heeft gevraagd, dat op 29 januari 2014 is verschenen en waarin werd erkend dat blootstelling aan landbouwgif kan leiden tot de ontwikkeling van leukemie bij kinderen en ernstige aandoeningen aan het zenuwstelsel zoals Parkinson?5

De Minister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) had eerder de Gezondheidsraad gevraagd om het onderwerp «risico’s van omwonenden door de toepassing van gewasbeschermingsmiddelen» op te nemen in het werkprogramma van de Gezondheidsraad voor 2011. In april 2011 heeft de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu, mede namens de Staatssecretaris van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie, dit verzoek nader gespecificeerd tot een advies over blootstelling naar aanleiding van zorgen bij een aantal bewonersgroepen.
In het advies van de Gezondheidsraad werd melding gemaakt van epidemiologisch onderzoek (in binnen- en buitenland) onder agrariërs waarbij associaties zijn gevonden tussen blootstelling aan gewasbeschermingsmiddelen en het optreden van uiteenlopende gezondheidseffecten zoals de ziekte van Parkinson en leukemie bij kinderen van agrariërs. De Gezondheidsraad constateerde echter ook dat buitenlandse bevindingen niet zo maar naar de Nederlandse situatie zijn door te trekken en dat de onderzoeksresultaten uit eigen land dateren van enige tijd geleden. (Kamerstuk 27 858, nr. 230).

Vraag 10

Wat is de reden dat het blootstellingsonderzoek dat de Gezondheidsraad aanbeval vertraging heeft opgelopen?

Het onderzoek «Bestrijdingsmiddelen en Omwonenden» onder coördinatie van het RIVM is enigszins vertraagd doordat de geplande analyses meer tijd kostten dan aanvankelijk ingeschat. Op 10 april jl. is uw Kamer over het onderzoek geïnformeerd.

Vraag 11

Herinnert u zich dat u beloofde in gesprek te gaan met de omwonendenorganisatie Bollenboos, die zich al sinds het jaar 2000 inzet voor de gezondheid van omwonenden van bollenvelden en andere agrarische percelen waarop (veel) pesticiden worden gebruikt?

Ja. Ik heb begrip voor de zorgen die bij omwonenden leven in verband met de aanwezigheid van (sporen van) gewasbeschermingsmiddelen in de omgeving. Ik neem deze zorgen serieus en ben daarom ook met deze omwonenden op 8 april jl. in gesprek gegaan.

Vraag 12

Heeft u de stichting Bollenboos al uitgenodigd voor een gesprek? Zo ja, wanneer? Zo nee, bent u bereid uw belofte alsnog na te komen en – nu het zo lang heeft geduurd – spoedig af te reizen naar Westerveld om ter plaatse in gesprek te gaan met deze hardwerkende vrijwilligers voor een gezonde leefomgeving?6

Ik verwijs naar het antwoord op vraag 11.

Vraag 13

Kunt u zich voorstellen dat mensen die in de buurt van landbouwpercelen wonen enorm schrikken bij berichten over onderzoeken waaruit blijkt dat je zelfs een ernstige progressieve spierziekte zoals ALS kunt ontwikkelen als op de akkers in hun omgeving landbouwgif wordt gebruikt?

Ik kan mij dat voorstellen. Ik ben op 8 april jl. ook in gesprek gegaan met omwonenden van landbouwpercelen om te praten over hun zorgen. Tegelijkertijd is van groot belang dat binnen grenswaarden wordt gewerkt, dat toegelaten stoffen en middelen periodiek worden herbeoordeeld en dat op basis van nieuwe wetenschappelijke inzichten kan worden ingegrepen. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 2 gaat het in dit geval om stoffen die in de EU niet meer zijn toegelaten.
Dat neemt niet weg dat we toe moeten naar weerbare teelten. Mijn ambities richten zich op weerbare planten en teeltsystemen, het verbinden van landbouw en natuur en als er dan toch behoefte is aan gewasbeschermingsmiddelen, dan nagenoeg zonder emissies naar de leefomgeving en nagenoeg zonder residuen op producten. Dat is de kern van de «Toekomstvisie gewasbescherming 2030» die recent aan uw Kamer is aangeboden.

Vraag 14

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden?

Ja.

Vraag 15

Kunt u deze vragen binnen de gebruikelijke termijn van drie weken en in ieder geval voor het nog te plannen algemeen overleg Gewasbeschermingsmiddelen beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kunt u uitleggen waarom een persoon uit Enschede een factuur van het CAK ontvangt, waarin in opgenomen dat de huishoudelijke verzorging over de tijdsperiode van 5 november tot 2 december 2018 € 96.928,00 bedroeg?1

Deze hoge bedragen zijn niet de eigen bijdragen die deze cliënten moeten betalen. In 2019 betalen zij, net zoals iedereen, maximaal een eigen bijdrage van € 17,50 per vier weken voor de maatwerkvoorzieningen die aan hen op grond van de Wmo 2015 verstrekt zijn.
Bij de betreffende cliënten is verwarring ontstaan als gevolg van de bedragen van totale (zorg)kosten die ook op de factuurspecificatie vermeld staan. Dat zij daarvan erg geschrokken zijn begrijp ik en betreur ik.
Een factuurspecificatie is een uitgebreide uitleg over een factuur die sinds 2015, alleen op verzoek van de cliënt, aan de factuur wordt toegevoegd. Deze factuurspecificatie stelt cliënten bijvoorbeeld in staat om, waar mogelijk, eigen bijdragen te declareren op grond van een aanvullende ziektekostenverzekering.
Op de specificatie staan onder meer de daadwerkelijke kosten van de zorg. Die wordt berekend op basis van de kostprijs per periode van de gemeente en het aantal perioden. Het gaat hierbij om een kostprijsberekening over een lange looptijd. Dit is niet de kostprijs per bijdrageperiode.
Op mijn verzoek heeft het CAK naar de betreffende situaties gekeken. Het CAK erkent dat de factuurspecificaties in deze gevallen voor verwarring hebben kunnen zorgen. Het berekende bedrag aan daadwerkelijke kosten was zeker in deze gevallen een «zeer theoretisch bedrag» omdat het betrekking had op de kosten
voor huishoudelijke hulp over een zeer lange periode respectievelijk de totale kostprijs van de handbike. Het CAK heeft hiervoor excuses aangeboden bij de cliënten.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom een persoon uit Helmond een factuur kreeg voorgeschoteld waarin opgenomen is dat over de tijdsperiode 16 juli tot 12 augustus 2018 de kosten voor een complexe handbike (huur) € 34.819,22 bedroeg?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u zich voorstellen dat mensen een hartverzakking krijgen als facturen met dergelijke bedragen plotsklaps op de deurmat vallen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Waarom is op de factuur van het CAK de totale kosten van de zorg opgenomen, als mensen een lager bedrag betalen? Wat is het doel hiervan? Is het vermelden van de totale kosten bedoeld om mensen te stimuleren minder gebruik te maken van zorg die ze wel nodig hebben? Kunt u uw antwoord toelichten?

Cliënten kunnen bij het CAK, bijvoorbeeld uit oogpunt van transparantie, een factuurspecificatie aanvragen. Cliënten vragen om een factuurspecificatie omdat zij zelf willen controleren op basis van welke gegevens, die de gemeente of de zorgaanbieder bij het CAK aanlevert, het CAK de eigen bijdrage heeft berekend. Met het vaste maximale (abonnementstarief) voor maatwerkvoorzieningen vanaf 2019 en de voorgenomen brede invoering van dit tarief vanaf 2020 wordt de bijdrage onafhankelijk van kostprijs, zorggebruik, inkomen en vermogen. De factuurspecificatie is daarmee alleen nog relevant om de eigen bijdrage te declareren bij de zorgverzekeraar, in geval van een aanvullende verzekering op grond waarvan in rekening gebrachte eigen bijdragen Wmo worden vergoed.

Vraag 5

Zijn de kosten die aangegeven zijn op deze facturen niet absurd hoog? Kunt u nader uitleggen waarom 1 maand huishoudelijke zorg bijna ruim 96 duizend euro kost en een handbike voor een maand ruim 34 duizend euro? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Bent u bereid het CAK te verzoeken de volledige bedragen van de kosten van de zorg te schrappen op de facturen en enkel mensen een factuur te sturen conform de eigen bijdrage die zij dienen te betalen? Zo nee, waarom niet?

Ja. Ik heb in overleg met CAK en ZN besloten om de volledige bedragen van de kosten van zorg niet meer op de factuur te vermelden. CAK past de factuurspecificaties binnen twee maanden aan. CAK en ZN gaan ook in overleg om te bezien of factuurspecificaties vanaf 2020 afgeschaft kunnen worden, nu de bijdrage in alle gevallen op € 19 per maand uitkomt.

Vraag 1

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen het ontbreken van een mannelijke partner (in geval van alleengaande en lesbische vrouwen) en het ontbreken van een mannelijke partner met semen?1

Bij een man met semen zonder zaadcellen of zaadcellen van onvoldoende kwaliteit is er sprake van een vruchtbaarheidsprobleem ten gevolge van een aandoening, stoornis of een ziekte. Dat geldt als een medische indicatie in de context van de Zorgverzekeringswet. Dat is niet het geval bij het ontbreken van een mannelijke partner.

Vraag 2

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen en kunstmatige inseminatie met donorsemen bij vrouwen met een mannelijke partner zonder semen?

Bij een man/vrouw-paar geldt het volgende. In het geval dat de man een medisch vruchtbaarheidsprobleem heeft is sprake van een medische indicatie bij de man. In geval de man verminderd vruchtbaar is, kan soms kunstmatige inseminatie met opgewerkt eigen semen een oplossing bieden, al dan niet intra-uterien. In deze gevallen is sprake van een gezamenlijke behandeling voor het man/vrouw-paar. In geval de man onvruchtbaar is, kan KID bij de vrouw een oplossing bieden. Bij deze vruchtbaarheidsbehandelingen, is daarom (ook of uitsluitend) de vrouw betrokken, waardoor deze (deels) ten laste van de verzekering van de vrouw komt.
Dit is een gevolg van de praktische oplossing die volgt uit een medisch probleem. Bij alleengaande vrouwen of lesbische paren kan de afwezigheid van een mannelijke partner echter niet worden bestempeld als een medisch probleem, waardoor vergoeding op basis van de zorgverzekering niet aan de orde is.

Vraag 3

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen de medische indicatie van alleengaande of lesbische vrouwen en de medische indicatie van vrouwen met een mannelijke partner zonder semen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het logisch dat bij vrouwen met een mannelijke partner zonder semen wél geldt dat deze vrouwen een medische indicatie hebben, terwijl er medisch gezien niets met hen aan de hand is, maar dat bij vrouwen met een vrouwelijke partner zonder semen of vrouwen zonder partner deze medische indicatie opeens niet geldt? Zo ja kunt u dit uitgebreid uitleggen en beargumenteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u het met mij eens dat het discriminatie is om vrouwen met een vrouwelijke partner of vrouwen zonder partner anders te behandelen dan vrouwen met een mannelijke partner?

In de Zorgverzekeringswet is de aanwezigheid van een medische indicatie het uitgangspunt. Aan het hanteren van dit criterium is op geen enkele manier een discriminerend doel verbonden. In de praktijk werkt dit anders uit bij lesbische paren en alleengaande vrouwen, omdat in die gevallen – anders de gevallen waarbij de man een vruchtbaarheidsprobleem heeft – geen sprake is van een medische aanleiding voor een vruchtbaarheidsbehandeling.
Dit onderstreept dat het belangrijk is dat er spoedig – zoals ik heb aangekondigd in mijn brief van 13 maart2 – een besluit wordt genomen over de vraag of (en zo ja, hoe) de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt. Een vergelijkbaar vraagstuk betreft de vergoeding van ivf-draagmoederschap behandelingen voor mannenparen in het kader van de Staatscommissie Herijking Ouderschap. Het voornemen is om uiterlijk rond de zomer een besluit te nemen in deze discussie.

Vraag 6

Bent u het met mij eens dat wanneer voor gezonde vrouwen met een mannelijke partner kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID) wel wordt vergoed, terwijl dat voor gezonde vrouwen met een vrouwelijke partner en gezonde vrouwen zonder partner niet gebeurt, er sprake is van discriminatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te voorkomen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u uitleggen wat u bedoelt met uw antwoord op mijn eerdere vragen dat het mogelijk maken van vergoeding van behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt een fundamentele aanpassing van de Zorgverzekeringswet impliceert die vergaande consequenties heeft? Doelt u hiermee op artikel 14, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet? Zo ja kunt u aangeven wat exact verstaan wordt onder «zorginhoudelijke criteria» en waarom wel voldaan wordt aan deze criteria in het geval van een vrouw met mannelijke partner zonder semen, maar niet door een vrouw met een vrouwelijke partner of een alleengaande?

Om toe te lichten hoe artikel 14 in dit licht moet worden gelezen is het belangrijk om artikel 14 van de Zorgverzekeringswet in samenhang met artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering toe te lichten.
In artikel 14 van de Zorgverzekeringswet is geregeld dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Hiermee wordt bedoeld dat vanuit medisch (en bijv. niet vanuit sociaal) perspectief wordt gekeken naar de bovengenoemde individuele risico’s. Uitkomst hiervan kan zijn dat er een medische indicatie is tot behandeling.
Vervolgens heeft een cliënt op grond van artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekeringen slechts recht op een vorm van zorg «voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen». Of een cliënt redelijkerwijs is aangewezen op een te verzekeren prestatie is een individuele (medische) beoordeling. Dit is pas het geval als het individuele risico dat hij loopt op een ziekte, aandoening of beperking hoger is dan het risico binnen de populatie in het algemeen. Er is dan sprake van een medische indicatie. De Zorgverzekeringswet betreft immers een individuele schadeverzekering.
Concluderend betekent bovenstaande dat er een medische aanleiding (indicatie) nodig is om de behandeling kunstmatige inseminatie met donorzaad vergoed te kunnen krijgen vanuit het verzekerde pakket. Aanpassing van deze artikelen van de Zorgverzekeringswet en de onderliggende wet- en regelgeving vereist daarmee een fundamentele wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, omdat deze wijziging het medisch indicatievereiste zou verbreden.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u in antwoorden op eerdere Kamervragen heeft aangegeven dat bij het afwikkelen van gerechtelijke procedures, een Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) is ontwikkeld? Kunt u (laten) beoordelen of de indruk juist is dat grote problemen bij de afwikkeling van zaken ontstaan waarin een voorzienbaar groot financieel belang speelt, beduidend meer dan de grens van 25.000 euro?1

Ik herinner mij deze antwoorden. De grens van € 25.000,- waaraan wordt gerefereerd, vindt zijn grondslag in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In artikel 20 is bepaald dat de geschilleninstantie bevoegd is een vergoeding van geleden schade toe te kennen tot in ieder geval € 25.000. Deze regeling is bedoeld als een laagdrempelige vorm van geschillenbeslechting. Het gaat daarbij veelal om relatief overzienbare situaties en om relatief beperkte schade. Dergelijke situaties zijn in het algemeen ook eenvoudiger op te lossen dan de veelal complexere en grotere zaken die bij de civiele rechter terecht komen.

Vraag 2

Herinnert u zich dat u in antwoord op eerdere Kamervragen over het kijken naar alternatieven voor de lengte van langslepende klachten ten gevolge van een calamiteit heeft aangegeven de genoemde casus niet representatief te vinden? Waarom bent u niet bereid te leren van bestaande casus die aantoonbaar aangeven waar het systeem knelt? Waarom kijkt u niet actief hoe deze procedures verbeterd en versneld kunnen worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik acht deze twee casus uit 2005 en 2007 inderdaad niet representatief meer voor de situatie op dit moment. In reactie op casuïstiek zoals deze heeft de Letselschade Raad immers samen met betrokken partijen in 2010 een Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) opgesteld ter verbetering van de positie van patiënten en om de snelheid van het afwikkelen van gerechtelijke procedures te vergroten. Ook is sinds 2016 de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg van kracht. Deze wet heeft de nodige verbeteringen gebracht in de positie van cliënten. Zo is in de Wkkgz neergelegd dat de cliënt of zijn nabestaanden goed moeten worden geïnformeerd bij calamiteiten. Voor een sterke positie van de cliënt is het belangrijk dat deze goed wordt geïnformeerd over de gang van zaken bij een calamiteit en dat de Inspectie ook toeziet op het onderzoek van de instelling naar de calamiteit, mede voor het geval er een civiele zaak uit voortvloeit. Het komende jaar zal de Wkkgz worden geëvalueerd. In de evaluatie zal ik ook de werking van de informatieplicht bij calamiteiten, de toezichtsrol van de Inspectie en artikel 20 Wkkgz betrekken.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoeveel zorgaanbieders gebruik maken van buitenlandse verzekeraars bij de afhandeling van klachten met betrekking tot calamiteiten en waarom zij kiezen voor buitenlandse verzekeraars en niet de twee Nederlandse verzekeraars die actief zijn op dit gebied? Hoe groot is in procenten de markt van deze buitenlandse verzekeraars in Nederland?

Centramed en Medirisk verzekeren de aansprakelijkheid voor medische schade voor 95% van de Nederlandse markt. De overige 5% is verzekerd bij een buitenlandse verzekeraar. Deze laatste groep maakt veelal gebruik van een verzekeringsmakelaar om zich op de buitenlandse markt (zoals bij Lloyd, AIG en AWAC) te verzekeren. Waarom deze groep kiest voor een buitenlandse verzekeraar is mij niet bekend.

Vraag 4

Herinnert u zich dat u in antwoorden op eerdere Kamervragen heeft aangeven dat een onafhankelijke rechter bepaalt of een persoon die zich slachtoffer acht van een vermeende medische fout en daartegen procedeert, al dan niet wordt veroordeeld tot betaling van de kosten van het proces en eventuele buitengerechtelijke kosten? Hoe denkt u dat slachtoffers een zaak bij de rechter moeten financieren, kosten die kunnen oplopen tot vele tienduizenden euro’s, voordat er een vonnis kan worden uitgesproken? Deelt u de mening dat hier gekeken moet worden naar oplossingen? Bent u daartoe bereid? Vormen deze kosten voor een aantal mensen niet een te hoge drempel om hun recht te halen? Zo nee, waarom niet?

Ik herinner mij dit antwoord. Inderdaad kunnen de proceskosten en eventuele buitengerechtelijke kosten flink oplopen voor een persoon die zich slachtoffer voelt van een vermeende medische fout en daartegen procedeert. Ook komt het voor dat slachtoffers vanwege de hoge kosten ervoor kiezen te stoppen met procederen of akkoord gaan met een schikkingsvoorstel. Dat mensen tot aan de hoogste rechter zouden moeten procederen over een medisch incident om hun gelijk te halen, vind ik een ernstige zaak en moet zo veel mogelijk worden voorkomen. Ik zie daar het grote belang van een soepele opvang en bejegening van een patiënt na een medische fout. Daar ligt een duidelijke verantwoordelijkheid van de zorginstelling. De Governancecode zorg schrijft voor dat de behoeftes, wensen, ervaringen en belangen van de cliënt centraal staan en richtinggevend zijn voor de te bieden zorg. Daar is – als het om de opvang van klachten bij een incident gaat – nog een wereld te winnen. Als zorginstellingen hun verantwoordelijkheid nemen bij de opvang en bejegening van een patiënt na een medische fout dan moet het mogelijk zijn te komen tot een soepele en in goede sfeer verlopende claimbeoordeling en schadeafwikkeling. De gedragsregels van de GOMA, de modernisering van het klacht- en geschillenrecht met de nadruk op snelheid, laagdrempeligheid en mediation en de Governancecode ondersteunen dit. Daarin zie ik de oplossing van dit vraagstuk en niet in compensatie van de kosten voor juridische procedures. Een patiënt kan daardoor geneigd zijn om het
aansprakelijkheidsrecht aan te wenden, terwijl dat in zijn geval eigenlijk niet het gepaste instrument is om zijn gelijk te halen. Het aansprakelijkheidsrecht kan het dan, om zo te zeggen, nooit goed doen.

Vraag 1

Bent u bekend met de kritiek dat de Gezondheidsraad in 2018 een «politiek gekleurd advies» over protonentherapie zou hebben gegeven?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het advies van de Gezondheidsraad niet door alle experts wordt onderschreven, zoals de topman van DSW beweert?

Ja. Voor veel adviezen geldt dat er voor- en tegenstanders zijn ook omdat complexe vraagstukken vanuit verschillende perspectieven kunnen worden bekeken. Dit advies is daar geen uitzondering op.

Vraag 3

Kunt u het proces schetsen hoe de leden van de commissie die in opdracht van de Gezondheidsraad onderzoek deed zijn gekozen? Op welke wijze is in dit proces gewaarborgd dat er een goede balans in de commissie zou zijn?

De Gezondheidsraad heeft mij laten weten dat het lastig was om de leden voor deze adviescommissie te selecteren. Het gaat om een zeer klein expertisegebied, waarbinnen een groot deel van de experts een directe of indirecte verbintenis hebben met de protonencentra dan wel de daaraan gelieerde ziekenhuizen. De Gezondheidsraad is zorgvuldig te werk gegaan, om te waarborgen dat er voldoende deskundigheid in de commissie aanwezig was en tegelijkertijd te voorkomen dat belangenverstrengeling een rol zou spelen bij het formuleren van het advies. De belangenverklaringen van de commissieleden zijn gepubliceerd op de website van de Gezondheidsraad. Daarnaast heeft de commissie door middel van interviews de overwegingen en visies van verschillende belanghebbende partijen meegewogen in haar advies. De lijst met namen van geïnterviewde personen is opgenomen als bijlage bij het advies.

Vraag 4

Op welke wijze is de voorzitter van de betreffende commissie verbonden aan het Prinses Maxima Centrum?

De voorzitter van de adviescommissie van de Gezondheidsraad, prof. dr. G. van der Wal, is niet verbonden aan het Prinses Máxima Centrum. De heer Van der Wal is de onafhankelijke externe voorzitter van de Raad van Advies voor de concentratie van de kinderoncologie in Nederland. Deze onafhankelijke Raad van Advies is opgericht door de besturen van de Stichting shared care UMC's en van het Prinses Máxima Centrum tezamen, met als doel om de continuïteit, veiligheid en kwaliteit van kinderoncologische zorg te borgen. In de Raad van Advies zijn,
naast het Prinses Máxima Centrum, de hoofden van de kinderziekenhuizen van het Erasmus MC, het Amsterdam UMC, het UMC Groningen, het UMC Utrecht en het Radboudumc vertegenwoordigd.

Vraag 5

In hoeverre vertegenwoordigt volgens u de Vereniging Ouders, Kinderen en Kanker (VOKK) de groep kinderen die protonentherapie nodig hebben?

De VOKK is bij mijn weten de enige belangenorganisatie die specifiek de belangen behartigt van kinderen met kanker en hun ouders. De VOKK vertegenwoordigt alle gezinnen met een kind met kanker, dus ook de kinderen die in aanmerking komen voor protonentherapie. Om deze reden heeft de Gezondheidsraad commissie de VOKK gehoord door middel van een interview.

Vraag 6

Klopt het dat VOKK en het Prinses Maxima Centrum in 2016 het HollandPTC als een veilig en hoogwaardig centrum beoordeelden en een aanbod voor samenwerking op het gebied van protonentherapie voor kinderen? Zo ja, waarom is deze samenwerking niet tot stand gekomen?

Volgens informatie van Prinses Máxima Centrum heeft prof. Pieters in 2016 namens dit Centrum eerst een bezoek gebracht aan HollandPTC in Delft en vervolgens aan het protonencentrum in Groningen, beide keren op uitnodiging van de protonencentra. Bij die bezoeken was ook de VOKK vertegenwoordigd. De partijen hebben mij laten weten dat er bij deze werkbezoeken geen beoordeling is gedaan van de kwaliteit en veiligheid van de protonenfaciliteiten, die toen nog in aanbouw waren. Er is volgens de betrokken partijen evenmin gesproken over mogelijkheden voor samenwerking.

Vraag 7

Is de voorwaarde dat protonentherapie bij kinderen uitsluitend «hospital based» mag plaatsvinden, de enige of belangrijkste reden dat deze behandeling niet in Delft mag plaatsvinden?

Het ziekenhuiscriterium is inderdaad de reden dat kinderen niet in het protonencentrum in Delft mogen worden behandeld.

Vraag 8

Op welke wijze wordt vastgesteld dat een behandellocatie daadwerkelijk «hospital based» is? Gaat het daarbij alleen om de vraag of het op een ziekenhuisterrein staat, of wordt er ook gekeken naar de daadwerkelijke afstand naar de intensive care?

In de Regeling Protonentherapie is bepaald dat een protonencentrum alleen kinderen mag behandelen als het gesitueerd is op of direct naast het terrein van de bestaande zorgaanbieder, oftewel hospital-based. Deze ziekenhuisvoorwaarde
heeft betrekking op de fysieke locatie van het protonencentrum, wat direct verband houdt met de afstand tot de dichtstbijzijnde kinder-intensive care.
Eén overweging om de ziekenhuisvoorwaarde in de regelgeving op te nemen, is dat protonentherapie bij kinderen vaak gepaard gaat met vormen van sedatie of anesthesie, waarbij altijd een risico bestaat op plotselinge complicaties. Een snelle toegang tot een (kinder-)IC is in zo’n situatie noodzakelijk. De Raad Kwaliteit van de Federatie van Medisch Specialisten heeft al in 2013 geoordeeld dat het redelijk en zinvol is om protonentherapie bij kinderen alleen toe te staan in centra die binnen of direct bij een ziekenhuis zijn gelegen. Vanuit het bestuurlijk overleg over de protonentherapie is het verzoek gekomen om op basis van de actuele wetenschappelijke inzichten te beoordelen of de ziekenhuisvoorwaarde nog steeds relevant is. Daarop is de Gezondheidsraad gevraagd hierover te adviseren.
De Gezondheidsraad heeft in het advies een brede onderbouwing gegeven om de ziekenhuisvoorwaarde te handhaven. Dit is volgens de Raad niet alleen van belang vanwege de risico’s van anesthesie, maar vooral om een optimale kwaliteit van zorg te kunnen bieden aan kinderen met kanker en hun familie. Een ziekenhuissetting biedt volgens de Raad de beste randvoorwaarden om de multidisciplinaire zorg te kunnen bieden die hierbij nodig is, omdat alle betrokken specialismen, maar ook het benodigde ondersteunende personeel (waaronder kinderpsychologen, pedagogisch medewerkers, maatschappelijk werkers, kinderoncologie verpleegkundigen en onderwijsdeskundigen) in een ziekenhuis beschikbaar zijn. De Raad heeft ook de aspecten van beschikbare capaciteit en toegankelijkheid van zorg meegewogen en is tot het advies gekomen om de ziekenhuisvoorwaarde te blijven hanteren.

Vraag 9

Klopt het dat de strekking van het advies van de Gezondheidsraad is dat protonentherapie bij kinderen sowieso slechts op één plek in Nederland zouden moeten plaatsvinden? Of is het volgens u ook mogelijk om op meerdere plekken deze behandelingen aan te bieden?

De Gezondheidsraad heeft geadviseerd om vast te houden aan het ziekenhuiscriterium zoals dat nu in de wet- en regelgeving is opgenomen, niet om één specifiek centrum aan te wijzen voor het behandelen van kinderen. Dit laatste zou ook een zekere kwetsbaarheid met zich meebrengen, omdat het zou betekenen dat er – naast reguliere bestraling met fotonen – geen uitwijkmogelijkheden zijn, in geval van bijvoorbeeld een technische storing of onderhoudswerkzaamheden in één van de centra. Op basis van de huidige wet- en regelgeving voldoen zowel het protonencentrum in Groningen als het centrum in Maastricht aan de ziekenhuisvoorwaarde. De Gezondheidsraad geeft in het advies aan dat er geen capaciteitsproblemen worden voorzien als kinderen in één of maximaal twee protonencentra terecht kunnen.

Vraag 10

Wordt de capaciteit van het protonencentrum in Delft volgens u voldoende benut als er geen behandelingen met kinderen mogen plaatsvinden? Kunt u dit onderbouwen?

Ten tijde van de vergunningverlening was voor alle protoneninitiatieven duidelijk dat kinderen alleen mochten worden behandeld in centra die op of direct naast het terrein van een ziekenhuis zouden worden gevestigd. In het kader van de vergunningaanvraag hebben de protoneninitiatieven destijds een businesscase ingediend, waarin zij hebben onderbouwd hoe de behandelcapaciteit zich in de tijd zal ontwikkelen naar het maximale, in de vergunning toegestane niveau. Deze businesscases zijn onafhankelijk getoetst door bureau Twynstra Gudde. HollandPTC heeft in zijn businesscase berekend dat de behandelcapaciteit binnen enkele jaren toe kan groeien naar het maximum aantal van 600 behandelingen per jaar, of zelfs iets daarboven. In deze berekening zijn geen behandelingen bij kinderen meegenomen. Twynstra Gudde heeft de businesscase van HollandPTC positief beoordeeld. Op basis hiervan vertrouw ik erop dat de behandelcapaciteit van Holland PTC binnen de huidige vergunningvoorwaarden voldoende kan worden benut.

Vraag 11

Zijn er in Groningen volgens u voldoende gezinsverblijfplekken beschikbaar?

Gezinnen van kinderen die in Groningen protonentherapie moeten ondergaan, hebben de mogelijkheid om dichtbij het ziekenhuis te logeren in het Familie de Boer huis. Zorgverzekeraars vergoeden uit coulance deze logeerfaciliteit, omdat vanuit de basisverzekering alleen de mogelijkheid bestaat om vervoerskosten te vergoeden. Logeren kan in sommige gevallen doelmatiger en minder belastend zijn voor de patiënt dan het op een neer reizen. Om die reden wordt op dit moment onderzocht of het mogelijk is om logeren te vergoeden in plaats van alleen vervoer. Een besluit hierover zal begin juni met de brief over de pakketmaatregelen van 2020 aan uw Kamer worden gecommuniceerd.
Het UMC Groningen heeft mij laten weten dat er nu voldoende gezinsverblijfplekken in Groningen beschikbaar zijn voor kinderen die protonentherapie krijgen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dokters geven geen attest van maagdelijkheid meer»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid in uw toegezegde gesprekken met de gynaecologen in Nederland in elk geval de optie van het niet langer afgeven van een bewijs van maagdelijkheid, zoals de nationale raad der orde van artsen in België, heeft verordonneerd ook voor Nederland te doen gelden? Zo ja, op welke termijn kunt u de Kamer informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, ik ben bereid om tijdens mijn gesprek met de gynaecologen in Nederland dit aan de orde te stellen. In het kader van het programma Geweld hoort nergens thuis werk ik, samen met anderen, een aantal acties uit om schadelijke traditionele praktijken verder te kunnen bestrijden. In de volgende voortgangsrapportage over dit programma zal ik uw Kamer over de stand van zaken informeren, en specifiek over het gesprek met de gynaecologen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Vergoeding vruchtbaarheidsbehandeling lesbische vrouwen ter discussie»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat lesbische en alleenstaande vrouwen tot verkort hun vruchtbaarheidsbehandeling wel vergoed kregen? Kunt u aangeven wat u verstaat onder «vruchtbaarheidsbehandeling»? Valt hier enkel kunstmatige inseminatie donorsperma (KID) onder of meer?

Het is mij bekend dat de beroepsgroep van gynaecologen (NVOG) meent dat de behandeling kunstmatige inseminatie met donorzaad, zonder medische aanleiding (indicatie), ten laste van de basisverzekering mag worden vergoed. Het is mij niet bekend dat de NVOG deze opvatting ook heeft over andere vruchtbaarheidsbehandelingen. Alleengaande en lesbische vrouwen die met gebruik van donorzaad (eigen donor of medische KID) onverhoopt niet zwanger worden hebben na 1 jaar dezelfde medische indicatie voor onderzoek en eventueel behandeling als ook man/vrouw paren.
De term vruchtbaarheidsbehandeling betreft in de context van het genoemde bericht de KID-behandeling.

Vraag 3

Kunt u reageren op het toevoegen en later weer verwijderen van de zin «Als alleenstaande of homoseksueel met een kinderwens, krijgt u een vruchtbaarheidsbehandeling alleen vergoed als er een medische noodzaak is» door een zorgverzekeraar aan de polisvoorwaarden?2

Ik ga niet over specifieke uitlatingen van individuele zorgverzekeraars.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe u artikel 14, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet leest in het licht van KID voor alleenstaande of lesbische vrouwen?

Om toe te lichten hoe artikel 14 in dit licht moet worden gelezen is het belangrijk om artikel 14 van de Zorgverzekeringswet (hierna: Zvw) in samenhang met artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering toe te lichten.
In artikel 14 van de Zvwis geregeld dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Hiermee wordt bedoeld dat vanuit medisch (en bijv. niet vanuit sociaal) perspectief wordt gekeken naar de
bovengenoemde individuele risico’s. Uitkomst hiervan kan zijn dat er een medische indicatie is tot behandeling.
Vervolgens heeft een cliënt op grond van artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekeringen slechts recht op een vorm van zorg «voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen». Of een cliënt redelijkerwijs is aangewezen op een te verzekeren prestatie is een individuele (medische) beoordeling. Dit is pas het geval als het individuele risico dat hij loopt op een ziekte, aandoening of beperking hoger is dan het risico binnen de populatie in het algemeen. Er is dan sprake van een medische indicatie. De Zvw betreft immers een individuele schadeverzekering.
Concluderend betekent bovenstaande dat er een medische aanleiding (indicatie) nodig is om de behandeling kunstmatige inseminatie met donorzaad vergoed te kunnen krijgen vanuit het verzekerde pakket.

Vraag 5

Welke criteria hanteert het Zorginstituut bij het beoordelen of een KID een «medische noodzaak» heeft?

Uitgangspunt van de Zvw is dat zorgverzekeraars primair verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van het verzekerde pakket, en dat zij zelf op grond van de wettelijke kaders de inhoud en omvang van het verzekerde pakket vaststellen. Zij toetsen daarbij individuele behandelingen op rechtmatigheid en doelmatigheid, op basis van de criteria van de Zvw (waaronder het medische indicatievereiste). Het Zorginstituut heeft de taak om, indien nodig (bijvoorbeeld als zorgverzekeraars niet tot een eenduidige uitleg komen), de eenduidige uitleg van de aard, inhoud en omvang van het pakket te bevorderen.
Om voor vergoeding vanuit de Zvw in aanmerking te komen is het noodzakelijk dat het verzekerde risico is ingetreden. Binnen de Zvw is dat het geval als een verzekerde een individuele zorgvraag heeft en zich vanuit deze behoefte meldt bij de zorgverlener. Daarmee is een zorgvraag ontstaan. Indien de zorgverlener vanuit medisch oogpunt constateert dat een behandeling nodig is, dan ontstaat er een medische indicatie, waarmee de verzekerde recht heeft op vergoeding van de behandelkosten.

Vraag 6

Hoe heeft het proces eruit gezien alvorens het Zorginstituut een standpunt innam? Met welke partijen heeft het Zorginstituut gesproken voordat zij hun standpunt innamen? Zijn de Wetenschappelijke Advies Raad (WAR) en de Adviescommissie Pakket (ACP) geconsulteerd? In hoeverre hebben maatschappelijke argumenten een rol gespeeld?3

Zorgverzekeraars zagen bij controle dat KID bij alleengaande of lesbische vrouwen door klinieken ten laste van de verzekering werd gebracht. Zij meenden dat dit niet juist was en vroegen het Zorginstituut om verheldering. Het Zorginstituut bevestigde dat het ontbreken van een mannelijke partner of eigen donor bij alleengaande of lesbische vrouwen geen medische indicatie is en dat vergoeding van KID bij deze indicatie niet ten laste van het basispakket kan worden gebracht. Maatschappelijke argumenten hebben hierbij geen rol gespeeld. Hiermee duidde het Zorginstituut conform zijn taak bestaande regelgeving (Zvw). Er was dus geen sprake van een pakketadvies als bedoeld in artikel 66 van de Zvw. Er is daarom geen advies gevraagd aan de Adviescommissie Pakket (ACP). De Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van het Zorginstituut wordt geconsulteerd wanneer het Zorginstituut in het kader van zijn wettelijke taak op grond van artikel 64 van de Zvw duidt of een bepaalde interventie voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Nu daarvan in het onderhavige geval geen sprake van is, is de WAR niet geconsulteerd.

Vraag 7

Bent u bereid om de precieze argumentatie van het Zorginstituut in deze kwestie naar de Kamer te sturen?

De precieze argumentatie van het Zorginstituut Nederland is als volgt.
Een zorgverzekering die iedere burger in Nederland met een zorgverzekeraar sluit, is een verzekering die de kosten dekt als deze (de verzekerde) – onverhoopt – medische zorg nodig heeft in verband met een (hoog risico op) een ziekte of aandoening. Medische behandelingen worden daarom alleen door een zorgverzekeraar vergoed als een verzekerde een eigen medische indicatie heeft, dat wil zeggen een medisch probleem vanwege een ziekte of aandoening. Dat is bijvoorbeeld het geval als er sprake is van in- of subfertiliteit, een biologische stoornis in de vruchtbaarheid die voortplanting belemmert of verhindert. In geval van het ontbreken van een mannelijke partner (bij alleengaande of lesbische vrouwen die om die reden opteren voor KID) is daarvan geen sprake en ontbreekt dan de vereiste medische indicatie voor behandeling.

Vraag 8

Klopt het dat het Zorginstituut stelt dat als er sprake is van geen partner of een lesbische relatie waarbij gekozen wordt voor KID dit niet vergoed mag worden, omdat dit een sociale oorzaak heeft? Klopt het dat als in een heterokoppel de man «slecht» zaad heeft en gekozen wordt voor KID het Zorginstituut stelt dat dit wel mag worden vergoed? Hoe verhoudt dit verschil zich tot de Algemene wet gelijke behandeling?

Voor de Zvw zijn burgerlijke staat of seksuele voorkeur niet van belang. Het gaat louter om de vraag of er een medische indicatie is. Om voor vergoeding van KID in aanmerking te komen moet conform de Zvw sprake zijn van een medisch probleem bij de man of spermadonor waardoor de kwaliteit van het semen onvoldoende is voor zwangerschap.
Vrouwen met een onvruchtbare mannelijke partner komen als dit criterium wordt gehanteerd wel in aanmerking voor vergoeding van KID, en vrouwen zonder mannelijke partner niet. Zoals ik in mijn brief van 13 maart jl.4 heb aangegeven, zal de regering rond de zomer een besluit nemen over de vraag of de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt.

Vraag 9

Deelt u de mening dat er nu sprake is van onduidelijkheid over het vraagstuk rondom de vergoeding van KID voor lesbische en alleenstaande vrouwen en dat deze onduidelijkheid onwenselijk is? Zo ja, bent u bereid hier een duidelijk standpunt over in te nemen? Zo ja, wanneer ontvangt de Kamer dit standpunt?

Zoals in mijn brief van 13 maart5 aangegeven erken ik de zorgen van de patiënten over het voor hen plotselinge wegvallen van de vergoeding van kunstmatige inseminatie met donorzaad zonder een medische indicatie. Daarom heb ik zorgverzekeraars gevraagd om gedurende 2019 de behandelingen te blijven vergoeden voor vrouwen die nu reeds in een dergelijk traject zitten en vrouwen die zich dit jaar nog voor een dergelijk traject melden. Uw Kamer ontvangt rond de zomer een standpunt van het kabinet over de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen zonder medische indicatie, zodat vóór 2020 voor iedereen duidelijkheid ontstaat.

Vraag 10

Bent u bereid deze vragen apart te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de signalen dat mensen met een drugsverslaving steeds ouder worden?1

Mensen die worden behandeld voor een verslaving aan opiaten, zoals heroïne, zijn al heel lang in (methadon)behandeling. Dit verklaart ook waarom in deze «behandelgroep» het aantal ouderen aan het toenemen is.

Vraag 2

Zijn er cijfers bekend over de aard en omvang van drugsverslavingsproblemen bij ouderen in Nederland? Zo ja, hoe ontwikkelen deze prevalentiecijfers per drug zich over de afgelopen tien jaren? Zo nee, delen de bewindslieden de mening dat soortgelijk onderzoek wenselijk is?

Over de aard en omvang van drugsverslavingsproblemen bij ouderen zijn geen exacte cijfers bekend. Op basis van prevalentieschattingen en de geregistreerde hulpvraag zoals weergegeven in het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) is wel het mogelijk hiervan een schatting te maken. De op verschillende bronnen gebaseerde prevalentieschattingen die zijn opgenomen in de jaarberichten van de Nationale Drug Monitor (NDM) vormen een indicatie voor de trendmatige ontwikkeling van het (problematisch) gebruik van een aantal te onderscheiden drugs. De ontwikkeling van drugsverslavingsproblemen bij ouderen kan aan de hand van de LADIS-data betreffende de hulpvraag in verband met problematisch gebruik van cannabis, cocaïne en opiaten (heroïne) in de periode 2006–2015 als volgt worden geduid:

Vraag 3

Is er in het gemeentelijk domein, zoals in maatschappelijke opvanglocaties, voldoende expertise om te komen tot een goede ondersteuning van ouderen met drugsverslavingsproblemen? Zo ja, waarop baseert u zich? Zo nee, op welke wijze wilt u deze expertise de komende jaren versterken?

Het gemeentebestuur is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de voorzieningen die worden uitgevoerd op basis van de Wmo 2015. Dit geldt ook voor het opstellen van kwaliteitsvereisten aan de expertise van professionals die maatschappelijke opvang uitvoeren op basis van de Wmo 2015. Het beeld is dat in de loop der jaren verschillende voorzieningen zijn opgezet voor ouderen met een drugsverslaving. Het betreft vaak een combinatie van zorg, begeleiding en behandeling. Bijvoorbeeld in de vorm van begeleid of beschermd wonen, zogenaamde hostels, gebruikersruimten en inloopcentra. Maar ook in de vorm van zogenaamde multidisciplinair samengestelde FACT-teams indien sprake is van ernstige multiproblematiek, waarbij patiënten nog vaak zelfstandig wonen.

Vraag 4

Is er bij instellingen in de ouderenzorg (Wlz) voldoende expertise om te komen tot een goede ondersteuning van ouderen met drugsverslavingsproblemen? Zo ja, waarop baseert u zich? Zo nee, op welke wijze wilt u deze expertise de komende jaren versterken?

Vraag 5

Wordt er volgens u voldoende ingezet op effectieve preventie van drugsverslaving bij ouderen? Zo ja, welke stappen zijn er sinds 2011 genomen naar aanleiding van het ZonMW rapport «Ouderen en verslaving: Een overzichtsstudie» dat stelde dat effectieve preventie nog niet mogelijk was?2 Zo nee, welke vervolgonderzoeken en -stappen willen de bewindspersonen de komende jaren ondernemen?

Zoals blijkt uit de LADIS-data is sprake van een toename van drugsverslaving van ouderen. Die toename laat zich voor een belangrijk deel verklaren doordat de toename grotendeels betrekking heeft op de «behandelgroep» opiaatverslaafden die langdurig in zorg is en steeds ouder aan het worden is.
Mensen van 55 jaar en ouder beginnen doorgaans op die leeftijd niet voor het eerst met het gebruik van drugs. Het problematisch drugsgebruik op die leeftijd is het gevolg van beginnend druggebruik op jongere leeftijd. Drugspreventie gericht op mensen van 55 jaar en ouder lijkt dan ook per definitie niet effectief, tenzij het om terugvalpreventie na behandeling gaat. In de beleidsbrief drugspreventie die de Staatssecretaris u binnenkort zal toezenden zal worden aangegeven welke preventieaanpak gericht op jongeren en jongvolwassenen de Staatssecretaris voor ogen staat.

Vraag 6

Bent u bereid om een overzicht te sturen van alle (vervolg)onderzoeken die u uitvoert en (vervolg)stappen die u de komende jaren zet om te komen tot effectieve preventie en passende zorg en begeleiding van drugsverslavingsproblemen bij ouderen?

Daartoe zijn wij bereid. Op dit moment zien wij echter geen aanleiding hierop bijzondere actie te ondernemen. Aanvullend kan ik u informeren dat op 20 februari 2019 bij uw Kamer het wetsvoorstel «toegang tot de Wlz voor mensen met een psychische stoornis» is aangeboden. Dit voorstel heeft tot doel dat in 2021 ook ouderen met psychische beperkingen, bijvoorbeeld veroorzaakt door verslavingen, vanuit de Wlz hun zorg kunnen ontvangen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de vergoeding van vruchtbaarheidsbehandeling voor lesbische vrouwen ter discussie staat?1

Ja, ik ben ervan op de hoogte dat de vergoeding uit het basispakket van kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder medische indicatie momenteel onderwerp van discussie is.

Vraag 2

Werd kunstmatige inseminatie voor alleenstaanden of voor homoseksuele paren tot nu toe wel vergoed, om sociale redenen?

Het is mij bekend dat de beroepsvereniging van gynaecologen (NVOG) de wens heeft dat kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder de aanwezigheid van een medische indicatie uit de basisverzekering vergoed zou moeten worden. Het Zorginstituut heeft aangegeven dat het ontbreken van een mannelijke partner geen medische indicatie betreft.
Diverse zorgverzekeraars hebben signalen gekregen dat dergelijke behandelingen zonder medische indicatie werden gedeclareerd, en hebben vervolgens besloten om hierop actiever te controleren. Het is niet de bedoeling dat deze behandelkosten worden gedeclareerd ten laste van de Zvw.

Vraag 3

Hoeveel alleenstaanden en hoeveel homoseksuele paren hebben in de afgelopen jaren gebruik gemaakt van vergoeding voor kunstmatige inseminatie? Welke kosten waren daar precies mee gemoeid?

Zorgverzekeraars controleren of er een medische indicatie aanwezig is voor de kunstmatige inseminatie. Daarbij weten zij niet of de aanvraag tot vergoeding van de betreffende kosten afkomstig is van alleenstaanden of homoseksuele paren. Het aantal van deze aanvragen en de hoogte van deze kosten zijn dan ook niet bekend.

Vraag 4

Bent u van plan om door wijziging van regelgeving te voorzien in vergoeding van kosten vanuit de basisverzekering in situaties waar de wensouders zelf geen medisch vruchtbaarheidsprobleem hebben, maar waarbij voor de vervulling van de kinderwens één of meer andere personen zonder eigen medische indicatie worden betrokken? Zo nee waarom niet? Zo ja, maakt dit onderdeel uit van de pakketwijzigingen voor 2020?

Als algemeen uitgangspunt geldt dat medische interventies die worden verricht bij mensen die daarvoor niet een eigen medische indicatie hebben, geen verzekerde prestatie zijn en dus niet op grond van een zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komen. Op grond van deze wettelijke kaders hebben zorgverzekeraars de taak om declaraties van behandelingen te toetsen op doelmatigheid en rechtmatigheid (is er sprake van een terechte aanspraak?) waaronder ook het medische indicatievereiste. Ook bij lesbische en alleengaande vrouwen kan sprake zijn van een medische indicatie, op grond waarvan zij recht hebben op vergoeding van een vruchtbaarheidsbehandeling. Echter, het ontbreken van een mannelijke partner (in geval van alleengaande en lesbische vrouwen) is geen medische indicatie.
Het feit dat in het verleden minder streng gecontroleerd werd op medische noodzaak vind ik geen reden om behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt te vergoeden.
Het mogelijk maken van vergoeding van behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt impliceert een fundamentele aanpassing van de Zorgverzekeringswet die vergaande consequenties heeft. Hiermee ontstaat druk op de betaalbaarheid en kwaliteit van het verzekerde pakket, wat de solidariteit kan ondergraven om hier met elkaar voor te betalen. Ik ben dan ook niet van plan de Zorgverzekeringswet hierop aan te passen.

Vraag 5

Bent u bereid vergoeding om sociale reden, zoals tot nu toe gebruikelijk, voor dit jaar nog toe te staan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Defensie in de fout met getraumatiseerde veteraan»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ook geschokt door het feit dat dit het zoveelste incident is dat niet correct is behandeld door Defensie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke concrete nieuwe stappen gaat u zetten om uw Defensiemensen daadwerkelijk op één te zetten?

Zoals eerder gemeld, is er voor vernedering, discriminatie of ander ontoelaatbaar gedrag geen plek bij Defensie. Uiteraard willen we incidenten voorkomen. Het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» dat u op 28 maart 2018 heeft ontvangen (Kamerstuk 34 919, nr. 4), is gericht op het concreet invulling geven aan het structureel verbeteren van de veiligheid binnen Defensie. We werken aan een inclusieve cultuur, zoals beschreven in de beleidsreactie op het rapport van de Commissie sociaal veilige werkomgeving (Giebels) (12 december 2018, Kamerstuk 35 000 X, nr. 75). De maatregelen, zoals in de beleidsreactie zijn opgenomen, worden nu en in de komende maanden verder uitgewerkt en opgepakt. Defensie is zich bewust dat het vertrouwen van de medewerkers in de organisatie is aangetast en moet worden hersteld. Om die reden is er in de Defensienota 2018 (Kamerstuk 34 919, nr. 1) voor gekozen om te investeren in onze mensen.

Vraag 3

Deelt u de ernstige zorgen over het feit dat «de veiligheid van de reservist en van andere militairen in het geding» is gekomen door de nalatigheid van Defensie? Zo ja, welke nieuwe maatregelen gaat u nemen om te voorkomen dat dit soort situaties zich voordoen? Zo nee, waarom niet?

Defensie is het met de Veteranenombudsman eens dat «gelet op de psychische staat van verzoeker in de periode na terugkomst uit Afghanistan op zijn minst onderzocht had moeten worden of verzoeker nog wel geschikt was voor de militaire taken en werkzaamheden als reservist». De klacht van betrokkene heeft er mede toe geleid dat het reservistenbeleid bij de Groep Luchtmacht Reserve nader is onderzocht en dat een aantal wijzigingen is doorgevoerd. Zo is er een selectieprocedure ingesteld voorafgaande aan een uitzending. In deze procedure worden reservisten na hun individuele aanmelding voor een uitzending beoordeeld op hun inzetbaarheid. Ook wordt nu voorafgaand aan elke uitzending een Sociaal Medisch Team bijeengeroepen om de reservisten die aangewezen zijn voor de missie te bespreken en mogelijke situaties als in dit rapport beschreven vroegtijdig te onderkennen. Ook wordt de Brochure «De Reservist op uitzending» voorafgaande aan de uitzending beschikbaar gesteld aan de GLR-reservist.
Daarnaast willen ondergaat iedere militair, dus ook de reservist, een psychologische selectie en een medische aanstellingskeuring bij de aanstelling als militair. Voorafgaande aan een uitzending is de commandant ervoor verantwoordelijk dat de reservist een pre-deployment onderzoek ondergaat. De militair arts geeft een inzetbaarheidsadvies op basis van een medische screening, conform die van militairen in actieve dienst en inclusief verplichte vaccinaties, dental fitness, specifieke gezondheidsrisico’s in het uitzendgebied, specifieke beschermingsmaatregelen, etc. Voor de (gezondheids)zorg tijdens uitzending en de nazorg na uitzending zijn de zorgfaciliteiten voor alle militairen, dus ook voor reservisten, gelijk.

Vraag 4

Welke stappen worden er momenteel genomen om te verzekeren dat het slachtoffer in kwestie naar behoren wordt bijgestaan? Welke stappen worden er tegen de schuldige genomen?

De betrokken militair is destijds conform de procedures in eerste instantie overgedragen aan het Dienstencentrum Re-integratie (DCR) dat zorg draagt voor re-integratie en verdere begeleiding. Vervolgens is hij na zijn ontslag medio 2017 overgedragen aan een zorgcoördinator van het ABP, het aanspreekpunt voor nazorg voor (oud-)beroepsmilitairen, dienstplichtigen of reservisten die door de uitoefening van de militaire dienst lichamelijk of geestelijk letsel hebben opgelopen. Omdat er sprake was van tegenstrijdige verklaringen van betrokkenen is niet vast te stellen wie welke rol had in deze casus; er is daarom geen «schuldige» aan te wijzen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze continue stroom van misstanden onmogelijk positief bijdraagt aan de werving van de nodige nieuwe collega’s? Zo nee, bent u van mening dat deze misstanden een organisatie weerspiegelen waar men graag wil werken? Zo ja, welke nieuwe maatregelen gaat u nemen om deze situatie te verbeteren?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Welke maatregelen gaat u nemen om ervoor te zorgen dat veteranen in het vervolg niet meer van het kastje naar de muur worden gestuurd, in acht nemend de tekortkomingen omtrent de behandeling van meldingen gedaan door veteranen waarover de Veteranenombudsman al in 2016 rapporteerde?2

Sinds de publicatie van de rapportbrief van de Veteranenombudsman in 2016 heeft Defensie reeds verschillende maatregelen genomen om de behandeling van klachten te verbeteren. Een van de maatregelen die is genomen betreft de inrichting van één centraal en zeven decentrale klachtencoördinatiepunten. Daarnaast is het momenteel voor eenieder, burger, veteraan of defensiemedewerker, mogelijk om via een e-formulier, op internet en op intranet, een klacht over ongewenst of onbehoorlijk gedrag in te dienen. Deze klacht wordt vervolgens door de centrale klachtencoördinator doorgezet naar de decentrale klachtencoördinator van het defensieonderdeel waarop de klacht betrekking heeft. Door deze maatregel wordt de klacht opgepakt door deskundige medewerkers, wat bijdraagt aan de klachtherkenning, klachtbehandeling en een voortvarende afhandeling.
Meer maatregelen zijn benoemd in de brief van 5 september 2018 «Reactie op de notitie «Terugblik op de klachtbehandeling door Defensie»» (Kamerstuk 30 139 nr. 202). In deze Kamerbrief is tevens aan u kenbaar gemaakt dat door een externe evaluatiecommissie de Klachtenregeling Defensie en klachtbehandeling bij Defensie zal worden geëvalueerd. Bij deze evaluatie zullen ook de aandachtspunten van de Veteranenombudsman en de aanbevelingen van de Commissie Giebels worden meegenomen. De evaluatie zal in het voorjaar van 2019 worden voltooid. Over het eindrapport zal de Kamer separaat worden geïnformeerd.

Vraag 7

Deelt u de mening dat deze zoveelste misstand, waaruit blijkt dat meldingen niet fatsoenlijk of helemaal niet behandeld worden, genoeg reden is om de oproep van zowel de Kamer als belanghebbenden daarbuiten in acht te nemen en een meldpunt onafhankelijk van Defensie op te richten, bijvoorbeeld onder toezicht van de Veteranenombudsman? Zo nee, waarom niet?

Defensie heeft de wettelijke plicht een zorgvuldige en goede afhandeling (en voortgangsbewaking) van meldingen te faciliteren. Dit is belegd bij het Meldpunt Integriteit Defensie (MID) dat rechtstreeks onder de secretaris-generaal zal gaan vallen. Toezicht op het functioneren van het MID wordt uitgevoerd door de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) en de Visitatiecommissie. De Veteranenombudsman functioneert als een onafhankelijke externe escalatie klachtinstantie, indien veteranen geen of onvoldoende gehoor krijgen bij Defensie of andere instanties die zorg verlenen aan veteranen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Minister, vergeet keuzevrijheid in de ggz»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u eerder signalen ontvangen over het feit dat wachttijden voor psychische zorg in werkelijkheid vele malen langer zijn dan aangegeven op de door het ministerie gefinancierde website «Kiezen in de ggz»? Zo ja, welke stappen heeft u genomen om dit te verbeteren?

De website kiezenindeggz.nl geeft informatie over hoe lang cliënten voor wie de behandeling is gestart in de afgelopen twee maanden op de wachtlijst hebben gestaan. Het gaat dus om een retrospectief beeld van de feitelijke wachttijd. Wachttijden zijn geen statisch gegeven. De informatie op de website kiezenindeggz.nl is de meest betrouwbare informatie die beschikbaar is. Het is echter zeer goed mogelijk dat de feitelijke wachttijden voor cliënten die zich aanmelden op basis van deze informatie afwijken. Dat kan overigens zowel positief (korte wachttijd) als negatief (langere wachttijd) zijn.
Ik heb aan de organisaties achter de website gevraagd of zij dit duidelijker kunnen aangeven en zij hebben mij toegezegd dit op de website te zullen aanpassen.
Kiezen in de ggz is afhankelijk van de informatie die aanbieders zelf aanleveren. De NZa controleert of zij dit doen. Wanneer er informatie over wachttijden op de website niet juist is, kunnen bezoekers van de website dit melden bij de NZa, via https://www.nza.nl/contact/meldpunt.
Verder weten we dat mensen soms te lang moeten wachten op de juiste zorg. Zowel het beter inzetten van het beschikbare zorgaanbod als het verbeteren van de informatievoorziening zijn van belang voor het terugdringen van de wachttijden. In mijn brief van 21 december 2018 (Kamerstuk 25 424 nr. 451) heb ik, mede naar aanleiding van het debat dat ik op 6 december 2018 met uw Kamer voerde, het vervolg van de aanpak wachttijden geschetst. Ik heb toegezegd dat ik op basis van de nieuwe informatiekaart van de NZa met een «spoorboekje» voor het vervolg van de aanpak van de wachttijden zou komen. In dit «spoorboekje» zal ik zoveel als mogelijk inzichtelijk maken op welke wijze de wachtlijsten worden teruggedrongen.
Om de voortgang te meten zal ik uw Kamer voor de zomer en voor het kerstreces opnieuw informeren op basis van de voortgangsrapportage van de NZa.

Vraag 3

Bent u net ook geschrokken van het feit dat ten eerste mensen veel te lang moeten wachten op de juiste zorg en ten tweede de verspreide informatie onjuiste verwachtingen schept? Zo ja, welke actie onderneemt u om zowel het zorgaanbod als de informatievoorziening te verbeteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u inzicht bieden in hoeveel mensen jaarlijks in een crisisopvang terecht komen doordat zij niet tijdig de juiste zorg hebben ontvangen?

Ik kan alleen inzicht bieden in hoeveel mensen de afgelopen tijd in de crisisopvang terecht zijn gekomen. Onderstaand overzicht laat het aantal unieke patiënten zien met een crisis DBC (18 jaar en ouder) vanaf 2014 (*de cijfers voor 2018 zijn nog niet compleet):
2014
2015
2016
2017
2018
51.400
52.400
49.700
48.700
*
Mensen kunnen door verschillende oorzaken in de crisisopvang terecht komen. Ik heb geen inzicht in het percentage dat daar terecht komt doordat zij niet tijdig de juiste zorg hebben ontvangen.

Vraag 5

Welke concrete plannen heeft u om de situatie van mensen die van het kastje naar de muur worden verwezen te verbeteren?

Uiteraard spreken we aanbieders hierop aan. Ik raad mensen aan om eerst contact op te nemen met de zorgverzekeraar. Die heeft de plicht om te bemiddelen naar een andere aanbieder waar mensen wel op tijd terecht kunnen. Als patiënten langer moeten wachten dan de Treeknorm kunnen zij dat ook melden bij de NZa. Die bekijkt of zorgverzekeraars zich aan de zorgplicht houden en grijpt zo nodig in.

Vraag 6

Herkent u het probleem geschetst door deze ervaringsdeskundige dat de gebrekkige toegang tot de ggz niet aan de keuzevrijheid ligt, maar in het feit dat het aanbod veel te klein is? Zo ja, op welke manier gaat u dit verbeteren? Zo nee, welke uitleg heeft u dan voor het feit dat er ruim 88.500 mensen op wachtlijsten staan om psychische zorg te ontvangen?

Het aantal mensen dat op een wachtlijst staat zegt niet zoveel, omdat het ook zo kan zijn dat ze maar even op die wachtlijst staan. We sturen daarom op de treeknormen. Uit de laatste cijfers van de NZa blijkt dat de totale wachttijd in 3 van de 14 hoofddiagnosegroepen boven de Treeknorm van 14 weken ligt. Dit is natuurlijk te veel en dat heeft met veel factoren te maken, waarvan het zorgaanbod er één is.
In het brede actieprogramma «werken in de zorg» zitten daarom drie actielijnen: meer kiezen voor de zorg, beter leren in de zorg en anders werken in de zorg.
In het hoofdlijnenakkoord zijn daarnaast nog afspraken gemaakt om het werken in de ggz aantrekkelijker te maken door vermindering van de (ervaren) regeldruk, een veilige werkomgeving, voor bij- en nascholing, het stimuleren van professionele autonomie en werkplezier. Deze aantrekkelijkheid is niet alleen voor nieuwe instroom van belang, maar ook voor het behoud van het huidig personeel.
Om de tekorten zo veel mogelijk te kunnen opvangen wordt maximaal opgeleid. Dit moet bijdragen aan het terugdringen van de wachttijden én de personeelstekorten.
Mede deze inspanningen hebben eraan bijgedragen dat er in het derde kwartaal van 2018 met 94.400 mensen ongeveer 6.800 meer mensen in de ggz werkten dan in het jaar ervoor. Dat is een stijging van 8%. Voor de gehele sector zorg en welzijn was deze stijging ongeveer 2,5%.
Om ook in de toekomst voldoende aanbod te hebben zijn er in het hoofdlijnenakkoord aanvullende afspraken gemaakt gericht op de toekomstige beschikbaarheid van voldoende personeel in de ggz.
VWS draagt hier actief aan bij. We leiden maximaal op met kostendekkende financiering van vervolgopleidingen op basis van ramingen van het Capaciteitsorgaan.
Dit gaat voor 2019 om in totaal ongeveer € 125 miljoen euro voor de opleiding van onder andere GZ psychologen, psychiaters en verpleegkundig specialisten in de ggz. Met deze middelen kunnen in 2019 1.678 mensen beginnen aan de opleiding. Dit is ruim 300 meer dan in 2018, waarvan 150 extra gz-psychologen.
Deze inzet heeft ook effect. Van de beroepen waarvan VWS de opleiding financiert neemt het aantal sterk toe. In 2018 werkten er ruim 10.000 GZ psychologen. Drie jaar eerder waren dit er nog ruim 8.500.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het artikel waarin de mogelijkheid genoemd dure gentherapie in termijnen te betalen en op deze manier toegankelijk te maken voor wie deze therapie nodig heeft?1

Ja, ik ben op de hoogte van dit artikel.

Vraag 2

Bent u het eens met de stelling dat de feiten hoe lang een patiënt na genezing baat heeft bij het medicijn en hoe zijn of haar kwaliteit van leven is, meegewogen zouden moeten worden in het bepalen van een redelijke prijs voor deze geneesmiddelen? Zo nee waarom niet?

Het is aan het Zorginstituut Nederland om een afweging te maken tussen de kosten en baten van een geneesmiddel. Vervolgens adviseert zij mij hierover.
De beoordeling is onder andere gebaseerd op de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van een behandeling. Kwaliteit van leven en overlevingswinst van de behandeling zijn een standaard onderdeel hiervan. Indien het Zorginstituut Nederland mij adviseert te onderhandelen over de prijs van een geneesmiddel wordt haar oordeel ten aanzien van de genoemde aspecten dan ook meegewogen.
Het Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle geneesmiddelen. Alleen GVS-geneesmiddelen en intramurale geneesmiddelen die aan de sluiscriteria voldoen worden beoordeeld alvorens deze therapieën tot het verzekerde pakket worden toegelaten.

Vraag 3

Bent u van mening dat een eenmalige lage prijs beter is voor het betaalbaar en beschikbaar houden van dure geneesmiddelen dan een prijs die gebaseerd is op de effectiviteit van het middel, zoals de vijfjaarsoverleving en de kwaliteit van leven? Zo ja waarom? Zo nee, waarom maakt u (eenmalige) prijsafspraken, zoals voor Kymriah?

Kymriah wordt al vergoed voor de behandeling van acute lymfatische leukemie. Voor deze indicatie is Kymriah wel beoordeeld door het Zorginstituut Nederland maar zijn er geen prijsafspraken gemaakt. Eind december 2018 heb ik de Kamer hierover geïnformeerd (Kamerstuk 29 477, nr. 535).
Voor een andere indicatie, te weten diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), is Kymriah in de sluis geplaatst en wordt het beoordeeld door het Zorginstituut. Deze beoordeling is nog niet afgerond. Indien het Zorginstituut Nederland adviseert prijsafspraken te maken zal ik onderhandelen met de leverancier over de prijs. Om te komen tot een aanvaardbare prijs betrek ik het advies van het Zorginstituut over de effectiviteit en de doelmatigheid van Kymriah.

Vraag 4

Wat is uw mening ten aanzien van het genoemde alternatief, waarbij deze gentherapie – geneesmiddelen in vijf jaar, in vijf gelijke termijnen worden afbetaald en waarbij betaald wordt zo lang de patiënt in leven is, een bepaalde kwaliteit van leven heeft en de ziekte nog afwezig is?

Ik merk op dat er een verschil bestaat tussen chronische, levenslange behandelingen en eenmalige behandelingen waarbij er na een enkele toediening mogelijke genezing is, bijvoorbeeld gentherapieën.
Vanwege dit verschil zal er mogelijk, voor gentherapieën naar alternatieve betalingsopties moeten worden gekeken. De door u genoemde optie is er hier één van, waarbij er sprake is van een gespreide betaling over termijnen op voorwaarde dat een bepaalde gezondheidstoestand voortduurt. Ik vind dit een interessante gedachte, maar heb nog geen algemeen standpunt over een uiteindelijke betalingsvorm van deze gentherapieën. Ik ben bereid om hier verder naar te kijken indien er zich een casus voordoet waarbij dit mogelijk is. Na een advies van het Zorginstituut Nederland waarbij zij mij adviseert te onderhandelen over een dergelijke gentherapie zal ik ook een afweging maken ten aanzien van dit soort betalingsconstructies.

Vraag 5

Wat zal een dergelijk systeem volgens u voor gevolgen hebben voor respectievelijk de prijs/ kwaliteit verhouding van een geneesmiddel, voor de kosten van de behandeling voor een zorgverzekeraar (en daarmee voor de premie) en voor de prikkel voor de fabrikant een middel pas tegen de zeer hoge prijs op de markt te brengen wanneer de kans dat de gehele betaling van vijf termijnen aannemelijk is?

Op dit moment beraad ik mij – in het kader van de financiële arrangementen die het Ministerie van VWS afsluit met fabrikanten – nog op de uitvoeringsaspecten en effecten van een dergelijk systeem.

Vraag 6

Bent u bereid het genoemde alternatief serieus te bekijken, voor enkele dure geneesmiddelen te (laten) berekenen wat het verschil in kosten is tussen de gemaakte prijsafspraak en de optie waarin gekozen zou zijn voor betaling in vijf termijnen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kunt u over de uitkomsten hiervan aan de Kamer berichten?

Op dit moment zijn er nog geen afspraken gemaakt die zich lenen voor een dergelijke vergelijking. Ik kan ook nog niet voorzien wat de afspraken voor de gentherapieën gaan zijn aangezien ik nog geen advies heb ontvangen van het Zorginstituut. Wel zal ik, zoals gezegd, een dergelijk alternatief model overwegen bij het vormgeven van een financieel arrangement voor een gentherapie.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de hartenkreet van longarts De Hosson die zich beklaagt over het feit dat patiënten die geen exacerbaties (longaanvallen) van hun COPD (chronisch opstructieve longziekte) hebben, bijvoorbeeld doordat zij trouw oefentherapie volgen, nu gestraft lijken te worden door de nieuwe regels die daarvoor gelden?1 2

Per 1 januari 2019 is de aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij COPD veranderd. Waar voorheen behandelingen voor verzekerden van 18 jaar of ouder vanaf de 21ste behandeling werden vergoed, vindt nu vergoeding vanaf de eerste behandeling plaats. Tegelijkertijd is er ook een maximum aantal behandelingen geïntroduceerd. Dit maximum is afhankelijk van de zwaarte van de COPD en wordt uitgedrukt in de door de GOLD-organisaties vastgestelde patiëntengroepen A, B, C en D. Deze wijziging heb ik uiteengezet in mijn brief die ik 1 juni 2018 naar de Kamer heb gestuurd met het oog op het Algemeen Overleg Pakketbeheer op 27 juni 2018 (Kamerstuk 29 689, nr. 909).
Deze veranderingen hebben plaatsgevonden op advies van het Zorginstituut. In het kader van het «Systeemadvies oefen- en fysiotherapie» onderzoekt het Zorginstituut de laatste stand van de wetenschap wat betreft fysiotherapeutische behandelingen. Het Zorginstituut kijkt hierbij of de behandeling bewezen effectief is en helpt zorg te verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Dit bleek bij gesuperviseerde oefentherapie bij COPD het geval en dus heb ik besloten de aanspraak hierop aan te passen. Tegelijkertijd heeft het Zorginstituut geadviseerd om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD doelmatiger in te zetten. Tot 2019 vonden in sommige gevallen hoge aantallen behandelingen per verzekerde per jaar plaats zonder dat de effectiviteit en werkzaamheid van die hoge aantallen behandelingen voldoende was aangetoond. Vandaar dat er per zorgzwaartecategorie (GOLD-groep) een maximum is ingevoerd waarbij op advies van het Zorginstituut rekening is gehouden met de ernst van exacerbaties (longaanvallen) en andere symptomen als gevolg van COPD. Hiermee gaat voor sommige patiënten het aantal uit het basispakket vergoede behandelingen omhoog en voor andere patiënten wordt dit lager.
Het klopt dat, als patiënten met COPD geen exacerbaties hebben, zij in een lagere zorgzwaarteklasse terecht komen. Het aantal vergoede behandelingen is dan lager dan als zij wel exacerbaties zouden hebben. Dit is – zoals aangegeven – gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap zoals onderzocht door het Zorginstituut. Door hun therapietrouw hebben deze patiënten een lager risico op exacerbaties. Dat is juist positief.
Tegelijkertijd sta ik open voor signalen van zorgverleners die aangeven dat de huidige zorgzwaarte-indeling en de daarbij behorende maxima nog niet optimaal zijn. Het Zorginstituut heeft mij laten weten over deze en andere signalen met de verschillende beroepsgroepen in gesprek te zijn. Het lijkt mij dus het beste als de heer De Hosson zijn signaal via of met zijn beroepsvereniging met het Zorginstituut bespreekt.

Vraag 2

Is het niet onlogisch dat patiënten voor hun therapietrouw dreigen te worden gestraft?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Leiden de nieuwe regels niet tot veel nieuwe zinloze bureaucratie? Klopt het dat longartsen nu al gefrustreerd raken van alle formulieren die moeten worden ingevuld?

Bij COPD-patiënten die nog geen indeling in een GOLD-groep hebben moet deze worden vastgesteld. In de meeste gevallen kan de behandelende fysiotherapeut dit zelf bepalen. Om dit proces te vergemakkelijken heeft het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een handreiking opgesteld. Ook hebben de beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en Zorginstituut afspraken gemaakt over geüniformeerde definities om latere onduidelijkheid te voorkomen. Wanneer een nieuwe COPD-patiënt zich meldt bij de fysiotherapeut of wanneer er onduidelijkheid is over een bestaande patiënt, is het verstandig dat de fysiotherapeut contact opneemt met de behandelende huisarts, (long)verpleegkundige en/of longarts. In geval van een dergelijke onduidelijkheid is het vaak vanuit zorginhoudelijke redenen ook goed dat behandelende zorgverleners contact met elkaar hebben. Tegelijkertijd vind ik het belangrijk om bij een dergelijke verandering in de aanspraak oog te hebben voor eventuele (onvoorziene) bureaucratische lasten. Want zinloze bureaucratie kan vanzelfsprekend nooit het doel zijn, dus ik zal het signaal onder de aandacht brengen bij de beroepsverenigingen en zorgverzekeraars.

Vraag 4

Bent u bereid de regels zo aan te passen dat behandelende specialisten en behandelende fysiotherapeuten in samenspraak met patiënten kunnen bepalen hoeveel gesuperviseerde oefentherapie behandelingen geïndiceerd zijn bij de behandeling van COPD? Zo neen, bent u dan bereid dit te doen vanaf COPD patiënten met GOLD klasse twee of meer? Zo neen, waarom niet?

Zoals aangegeven bij mijn antwoord op de vragen 1 en 2 baseer ik mij op het advies van het Zorginstituut. De sinds 1 januari jongstleden geldende aanspraak is in lijn met het laatste advies. Ik ben daarom niet voornemens iets aan de aanspraak te veranderen.