Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat uitvaartverzekeringen naast mensen met een psychische aandoening ook mensen weigeren met een hartaandoening, kanker of andere ziekten, of omdat mensen bepaalde medicijnen gebruiken?

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat uitvaartverzekeringen ook mensen weigeren die gezond zijn, maar ooit ziek zijn geweest?

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat ook uitvaartverzekeringen worden geweigerd voor baby’s die bij geboorte niet gezond zijn?

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat bepaalde uitvaartverzekeringen soms mensen met de in vraag 1 tot en met 3 genoemde problemen wel accepteren, maar alleen tegen een veel hogere premie of zelfs een dubbeltarief rekenen?

Mensen met gezondheidsproblemen of een psychische aandoening kunnen in veel gevallen wel zonder premieopslag verzekerd worden. Sommige uitvaartverzekeraars maken het mogelijk om een kind mee te verzekeren met ouders, ongeacht de gezondheidstoestand van het kind. Het is mij bekend dat uitvaartverzekeraars criteria hanteren op basis waarvan mensen met een verhoogd sterfterisico worden geweigerd of een hogere premie krijgen opgelegd. Deze criteria kunnen verschillen per verzekeraar. In beginsel zijn verzekeraars vrij om hun eigen acceptatiebeleid te voeren en te bepalen welke criteria zij hanteren om een verzekeringsaanvraag af te wijzen. In algemene zin geldt dat verzekeraars een risico dekken als er sprake is van een potentieel onzeker voorval en de premie afstemmen op de kans dat en de verwachte termijn waarbinnen dat voorval zich voordoet. Ook uitvaartverzekeraars werken op deze wijze. Zoals ook aangegeven in het antwoord op de vragen hierboven (2019Z16530) vind ik het onwenselijk en heel naar voor de betrokkenen als een dierbare overlijdt en onvoldoende financiële middelen beschikbaar zijn om de uitvaart te bekostigen. Om die reden vind ik toegankelijke en betaalbare uitvaartverzekeringen van groot belang. Ook verzekeraars zijn zich van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid hiervoor bewust. In de Gedragscode verzekeraars is als gedragsregel opgenomen dat verzekeraars zich inspannen om voor zoveel mogelijk (potentiële) klanten risico’s financieel af te dekken en te voorkomen dat mensen tegen hun wil onverzekerd zijn. In het acceptatiebeleid van verzekeraars worden daarmee niet uitsluitend commerciële afwegingen betrokken, maar ook hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Sinds 14 juni 2016 is er op grond van de Wet gelijke behandeling reeds een verbod van toepassing op het maken van direct onderscheid op basis van handicap of chronische ziekte bij het verlenen van toegang tot diensten in de uitoefening van een beroep of bedrijf (zoals het verzekeringsbedrijf). Het is verzekeraars bijvoorbeeld niet toegestaan een risicoselectie te hanteren waarbij vooraf al is aangegeven dat mensen met een bepaalde handicap of chronische ziekte een bepaalde verzekering geheel of gedeeltelijk wordt geweigerd of alleen tegen een bepaalde hoge premie te verkrijgen is. Het maken van indirect onderscheid is uitsluitend toegestaan indien dat objectief gerechtvaardigd is door een legitiem doel en de middelen voor het bereiken van dat doel passend en noodzakelijk zijn. Bij de verstrekking van financiële diensten, waaronder verzekeringen, kan dus rekening worden gehouden met (gezondheids)risico’s. Indien consumenten van mening zijn dat het acceptatiebeleid van uitvaartverzekeraars in individuele gevallen strijdig is met de wet, dan kunnen zij dit voorleggen aan het College voor de rechten van de mens of de rechter.

Vraag 5

Deelt u de opvatting dat dit soort weigeringsgronden voor uitvaartverzekeraars niet zouden moeten worden toegestaan? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen om dit in de toekomst te voorkomen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat uitvaartverzekeringen mensen met een psychische aandoening weigeren?1

Ik ben op de hoogte van het nieuwsbericht hierover.

Vraag 2

Welke weigeringsgronden zijn toegelaten voor uitvaartverzekeraars?

In beginsel zijn verzekeraars vrij om hun eigen acceptatiebeleid te voeren en te bepalen welke criteria zij hanteren om een verzekeringsaanvraag af te wijzen. Hiervoor hoeft een verzekeraar zich niet op een (wettelijke) weigeringsgrond te beroepen. Wel perkt de wet de vrijheid om een eigen acceptatiebeleid te voeren voor bepaalde verzekeringen of gevallen in (zie bijvoorbeeld de in de beantwoording van vraag 4 beschreven wetgeving).

Vraag 3

Vindt u het ook onwenselijk dat nabestaanden moeten crowdfunden omdat een verzekering niet mogelijk is?

Ik vind het onwenselijk en heel naar voor de betrokkenen als een dierbare overlijdt en onvoldoende financiële middelen beschikbaar zijn om de uitvaart te bekostigen. Om die reden vind ik toegankelijke en betaalbare uitvaartverzekeringen van groot belang. Ook verzekeraars zijn zich van hun maatschappelijke verantwoordelijkheid hiervoor bewust. In de Gedragscode verzekeraars is als gedragsregel opgenomen dat verzekeraars zich inspannen om voor zoveel mogelijk (potentiële) klanten risico’s financieel af te dekken en te voorkomen dat mensen tegen hun wil onverzekerd zijn. In het acceptatiebeleid van verzekeraars worden daarmee niet uitsluitend commerciële afwegingen betrokken, maar ook hun maatschappelijke verantwoordelijkheid.
Sinds 14 juni 2016 is er op grond van de Wet gelijke behandeling reeds een verbod van toepassing op het maken van direct onderscheid op basis van handicap of chronische ziekte bij het verlenen van toegang tot diensten in de uitoefening van een beroep of bedrijf (zoals het verzekeringsbedrijf). Het is verzekeraars bijvoorbeeld niet toegestaan een risicoselectie te hanteren waarbij vooraf al is aangegeven dat mensen met een bepaalde handicap of chronische ziekte een bepaalde verzekering geheel of gedeeltelijk wordt geweigerd of alleen tegen een bepaalde hoge premie te verkrijgen is. Een langdurige mentale beperking is een handicap in de zin van die wet. Het maken van indirect onderscheid is uitsluitend toegestaan indien dat objectief gerechtvaardigd is door een legitiem doel en de middelen voor het bereiken van dat doel passend en noodzakelijk zijn. Bij de verstrekking van financiële diensten, waaronder verzekeringen, kan dus rekening worden gehouden met (gezondheids)risico’s als onderdeel van het acceptatiebeleid. Indien consumenten van mening zijn dat het acceptatiebeleid van uitvaartverzekeraars in individuele gevallen strijdig is met de wet, dan kunnen zij dit voorleggen aan het College voor de rechten van de mens of de rechter.

Vraag 4

Bent u bereid deze discriminerende maatregel niet langer toe te staan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het gegeven dat VGZ verzekerden vanaf 1 juli niet meer terechtkunnen bij het Ikazia Ziekenhuis omdat het budgetplafond zou zijn overschreden?1

Dit is het gevolg van afspraken tussen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar. Het is natuurlijk vervelend als mensen niet terecht kunnen bij het ziekenhuis of de specialist van hun voorkeur. Belangrijk is dat hier op heldere wijze over gecommuniceerd worden aan verzekerden en patiënten, zodat zij weten waar ze aan toe zijn. Dit geldt zowel voor het moment van afsluiten van een verzekering als op het moment dat er daadwerkelijk gevolgen zijn van een dergelijke afspraak. Als de communicatie helder is, heb ik er geen problemen mee. Dergelijke afspraken zorgen er voor dat de zorg in Nederland betaalbaar blijft.
VGZ geeft aan dat verzekerden tijdens het overstapseizoen, in december 2018 geïnformeerd zijn over de afspraak met Ikazia (en andere ziekenhuizen) en de mogelijke consequenties voor verzekerden. Deze informatie is direct na het sluiten van het contract in december 2018 in de Zorgzoeker opgenomen.
Op het moment dat helder werd dat deze afspraak werkelijk gevolgen kon hebben voor patiënten, is een eenduidige voorlichting van patiënten van belang. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraar hierop gewezen. Beide partijen hebben dit opgepakt en hun patiënten en verzekerden geïnformeerd over de gevolgen van het budgetplafond2. De NZa monitort of VGZ zijn zorgplicht nakomt.
Overigens geldt de omleiding niet voor alle patiënten. Dit is alleen van toepassing op nieuwe verwijzingen voor patiënten met een naturapolis die een planbare zorgvraag hebben. Patiënten die met spoed behandeld moeten worden, patiënten voor wie de behandeling al gestart is, zwangeren, patiënten met kanker, kinderen en restitutieverzekerden kunnen wel terecht bij Ikazia en Ikazia levert zorg aan deze patiëntgroepen.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat precies de oorzaken hiervan zijn? Hoe beoordeelt u het conflict tussen het ziekenhuis en de verzekeraar VGZ?

Het budgetplafond in het contract tussen Ikazia en VGZ leidt er toe dat er een beperking is voor de hoeveelheid zorg die Ikazia aan VGZ-verzekerden levert. Het feit dat er geen doorleverplicht is afgesproken, houdt in dat Ikazia niet verplicht is zorg te blijven leveren als het budgetplafond bereikt is. In april 2019 heeft Ikazia gevraagd om het budgetplafond voor 2019 te verhogen, omdat anders voor het einde van het jaar het budgetplafond zou worden bereikt. Er heeft geen verhoging van het plafond plaats gevonden, wat tot de huidige situatie heeft geleid. Op zich is het budgetplafond nu dus nog niet bereikt, maar om te voorkomen dat ook de hiervoor genoemde groepen patiënten gedurende het jaar niet meer terecht kunnen, geldt al vanaf 1 juli 2019 omleiding voor nieuwe patiënten met een planbare zorgvraag. Voor alle verzekerden van VGZ is volgens VGZ in de regio Rotterdam voldoende ziekenhuiszorg beschikbaar bij andere ziekenhuizen en klinieken in de omgeving. Het Ikazia Ziekenhuis en VGZ bekijken in onderling overleg of en hoe patiënten gedeeltelijk verwezen kunnen worden naar zorgaanbieders in de regio.
Ik ga verder niet in op de redenering van het ziekenhuis en zorgverzekeraar. Ik vind het vervelend als er verschil van inzicht is tussen partijen. Belangrijk is dat de patiënt hier niet de dupe van mag zijn. Ziekenhuis en zorgverzekeraar hebben een afspraak gemaakt over de hoeveelheid zorg die gedeclareerd mag worden. En zolang zij ervoor zorgen dat de voorlichting goed is, en indien nodig patiënten tijdig omgeleid worden naar een ander ziekenhuis, is dat wat mij betreft geen probleem.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het feit dat de ene verzekerde in het zorgverzekeringstelsel wel terechtkan bij het Ikazia Ziekenhuis en de andere verzekerde niet?

Dat vind ik niet onlogisch. Zorgverzekeraars bieden verschillende polissen aan met verschillende voorwaarden. Groot voordeel is dat mensen dus kunnen kiezen tussen die verschillende polissen. Extra kosten voor verzekerden bij doorverwijzing, zoals reiskosten, worden door VGZ vergoed.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat dit alleen geldt voor mensen met een naturapolis waardoor de keuzevrijheid van patiënten ingeperkt wordt vanwege financiële redenen maar mensen met een restitutiepolis wel gewoon in het Ikazia Ziekenhuis terechtkunnen?

Dat is inherent aan de mogelijkheid die er is om te kiezen tussen een natura- en een restitutiepolis. Mensen kunnen inderdaad kiezen voor een restitutiepolis, voor een naturapolis waarbij budgetplafonds zijn afgesproken maar ook voor een naturapolis waar dergelijke afspraken tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar niet worden gemaakt. Ik verwijs u voor een volledige toelichting op de rechten en voorwaarden van de verschillende typen verzekeringen naar mijn brief dd 20 december 2018 (Tweede Kamer 2018–2019, 29 689, nr. 956). Het is voor mij juist een groot goed dat mensen hiervoor kunnen kiezen.
Het is hierbij wel van groot belang dat het voor verzekerden helder is als zij een polis afsluiten, wat de voorwaarden zijn die gelden.
Zorgverzekeraars zijn op grond van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten verplicht verzekerden inzicht te geven in het gecontracteerde zorgaanbod en desgevraagd in de kosten van een behandeling of dienst.
De NZa heeft momenteel haar regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten in consultatie om deze aan te passen en zo meer aan te laten sluiten bij de informatiebehoefte van verzekerden. Hierin is ook een wijziging voorzien in de informatieverstrekking rondom volumeafspraken en omzetplafonds. Het doel hiervan is om voor verzekerden beter inzichtelijk te maken wat de consequenties zijn van dergelijke afspraken voor de verzekerden. Omdat deze wijziging van de regeling nog in consultatie is kan ik nog niets zeggen over de uitkomsten hiervan. Gezien de casus waar deze vragen over gaan juich ik echter toe dat de NZa de transparantie voor de verzekerden verder wil verbeteren op dit punt. Mensen kunnen dan een goede keuze maken bij het afsluiten van hun zorgverzekering.

Vraag 5

Wordt hier de vrijheid van artsenkeuze niet aangetast op een wijze die niet past in onze samenleving waarbij de keuzevrijheid van de patiënten ongeacht de dikte van zijn of haar portemonnee voorop hoort te staan?

Nee, mensen kunnen kiezen voor een zorgverzekering. En daarmee kiezen ze ook zelf voor een restitutiepolis of naturapolis, en, als de keuze op een naturapolis valt, voor welke aanbieders wel of niet gecontracteerd zijn. In de praktijk wordt overigens bij vrijwel alle naturapolissen breed gecontracteerd. Mensen met een lager inkomen worden door de zorgtoeslag gecompenseerd zodat voor iedereen goede zorg ook financieel toegankelijk is.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over de opinie van Mark van Houdenhoven, voorzitter van de Raad van Bestuur van de Sint Maartenskliniek en bijzonder hoogleraar Economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg aan de Radboud Universiteit Nijmegen, die van oordeel is dat de VGZ alleen maar om puur financiële redenen de keuzevrijheid van patiënten aantast?2

Ik laat deze opinie aan hem.

Vraag 7

Toont het feit dat al in juli mensen niet meer bij hun eigen ziekenhuis terechtkunnen niet aan dat dit zorgstelsel, met een dominante positie voor zorgverzekeraars die op basis van financiële afwegingen tot dergelijke besluiten komen, failliet is? Kunt u uw standpunt toelichten?

Nee, dit systeem is niet failliet, zoals ik al vaak heb toegelicht. Zorgverzekeraars vervullen een belangrijke rol in het stelsel, zowel op het terrein van kostenbeheersing als van kwaliteit. Daarnaast kunnen mensen in dit stelsel kiezen bij welke verzekeraar ze verzekerd willen zijn. Dat vind ik een heel groot goed.

Vraag 8

Bent u bereid om met de VGZ in gesprek te gaan om het conflict tussen het Ikazia Ziekenhuis en de VGZ op te lossen? Zo neen, waarom niet?

Nee, dit is namelijk een gevolg van een afspraak tussen twee partijen, waar ik niet tussen wil komen. Wel houd ik de situatie in de gaten en laat ik mij informeren door zowel het ziekenhuis als de zorgverzekeraar. Van belang is dat de NZa gesprekken heeft gevoerd met de twee partijen om ervoor te zorgen dat patiënten goed voorgelicht en eventueel doorverwezen worden.

Vraag 1

Respecteert u het recht van een Kamerlid om informatie op te vragen? Zo ja, hoe verklaart u dan dat u geen informatie verstrekt over wie de vervolgopdracht gaf aan de EDP-auditors aangaande documenten over de CAF 11-zaak? Bent u bereid de opdracht alsnog aan de Kamer te sturen?1

In mijn brief van 21 juni jl. (Kamerstuk 31 066, nr. 497) heb ik u hierover geïnformeerd, het betreft de volgende passage: «De EDP-auditors hebben ook aangegeven dat zij in hun verslag van 2 oktober zelf een voorstel hebben gedaan voor het vervolg van de werkzaamheden die naar hun mening binnen redelijke tijd door henzelf was uit te voeren. Hun voorstel bestond uit twee varianten. In overleg met het Ministerie van Financiën is de meest uitgebreide variant gekozen. Er was daarbij volgens de auditors geen sprake van een beperking of belemmering. Dit komt overeen met de mail van 2 oktober waarin aan de EDP-auditors wordt bevestigd om de door hen voorgestelde zoekopdracht uit te voeren.»

Vraag 2

Wilt u de Kamer eveneens het document doen toekomen waarnaar wordt verwezen in het «proces van beoordeling» over de bevindingen van de EDP-auditors, en waarin de verschillen tussen deze versies zijn toegelicht? Zo nee, waarom niet?

Op 20 november jl. heb ik met uw Kamer de informatie uit deze documenten gedeeld.2 Ik heb de informatie hieruit in mijn brief van 21 juni toegelicht hoe de opdracht en de vervolgopdracht van de EDP-auditors tot stand is gekomen (Kamerstuk 31 066, nr. 497). Het is staand beleid van het kabinet om documenten die zijn opgesteld ten behoeve van intern beraad geen onderwerp van politiek debat te maken.

Vraag 3

Wanneer is besloten tot «dieper» en «nader» onderzoek? Wat was de aanleiding tot dit extra onderzoek?

In de Kamerbrief van 11 juni jl. (Kamerstuk 31 066, nr. 490) heb ik u gemeld dat ik mede in voorbereiding op de adviescommissie uitvoering toeslagen aan Toeslagen heb gevraagd om dieper onderzoek te doen naar de CAF 11-zaak.
Met name in de opstartfase van het CAF-team ontbrak het aan een gestructureerd werkproces en is door Toeslagen ook ongestructureerd gedocumenteerd over CAF-zaken. CAF 11 behoorde tot de eerste zaken van deze aanpak. Helaas was de CAF informatiehuishouding niet goed op orde. Dit maakt dat het destijds gevolgde proces omtrent CAF 11 lastig te achterhalen is.

Vraag 4

Wat betekent de formulering dat u ná het onderzoek van de EDP-auditors «later mijn eigen diepgravende exercitie» bent begonnen? Wat behelsde die exercitie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Erkent u dat het onbegrijpelijk voor de ouders is dat er op 28 juni 2019 gesteld wordt dat het over de hele linie fout is gegaan? Kunt u aangeven wat precies de doorslag gaf om zelf tot deze conclusie te komen?

Naar aanleiding van het diepgaande onderzoek dat voorafging aan de adviescommissie uitvoering toeslagen heb ik mij gerealiseerd dat ouders in de knel zijn gekomen en dat excuses alleen niet voldoende zijn. De gesprekken met de ouders hebben dit beeld versterkt. Er is te lang sprake geweest van een tunnelvisie, waarin verdenking van misbruik de overhand had. Daarnaast is mijn beeld dat de wetgeving op onderdelen rigide is en soms te weinig mogelijkheden biedt om tegemoet te komen aan het maatschappelijk rechtvaardigheidsgevoel in deze zaken. De «tunnelvisie» werd gestaafd door de uitkomsten van rechtszaken waarin de (juridische) interpretatie van wetgeving merendeels onderschreven werd. Ik realiseer me dat deze gezinnen door het optreden van de overheid tekort zijn gedaan en dat zij in problemen zijn geraakt. Dit raakt mij zeer en ik zal er dan ook alles aan doen om dat vertrouwen te herstellen.

Vraag 6

Kunt u de opdracht van het stopzetten van de kinderopvangtoeslag in 2013 naar de Kamer sturen, alsmede de onderbouwing van de rechtmatigheid van het stopzetten?

Deze opdracht is in het najaar 2018 vertrouwelijk met uw Kamer gedeeld.

Vraag 7

Erkent u dat uw uitspraak in het plenair debat over het evaluatierapport over het onterecht terugvorderen van kinderopvangtoeslagen (21 maart 2019) over een gastouderbureau dat rommelde met de verantwoordingsuren onjuist is? Zo ja, hoe gaat u de schade die deze ondernemer is aangedaan herstellen? Zo nee, waarom blijft u achter uw uitspraak staan?2 3

Ik heb de Handelingen van het debat van 21 maart jl. (https://zoek.officielebekendmakingen.nl/h-tk-20182019-65-9.pdf) erop nageslagen. In deze bewoordingen heb ik me niet uitgelaten.

Vraag 8

Kunt u aangeven welke disciplinaire maatregelen genomen zijn tegen een medewerker van de Belastingdienst? Kunt u ook aangeven welke verdenkingen daaraan ten grondslag liggen?

Ik kan geen uitspraken doen over individuen of individuele casussen.

Vraag 9

Zijn de medewerkers van de Belastingdienst die betrokken waren bij het onderzoek naar de zogenaamde fraude en het stopzetten van de kinderopvangtoeslag nog steeds betrokken bij dit onderwerp?

Ik kan geen uitspraken doen over individuen of individuele casussen.

Vraag 10

Hoe is het mogelijk dat de dossiers van gedupeerde ouders niet compleet zijn? Wanneer is dit vastgesteld en door wie?

Het dossier van de individuele vraagouder bevat informatie om het recht op kinderopvangtoeslag te kunnen vaststellen. Bij de initiële beoordeling door de behandelende medewerkers van Toeslagen in 2014 bleek dat de verstrekte informatie door de vraagouder veelal als incompleet werd beoordeeld. In circa de helft van de gevallen is na het indienen van bezwaar het dossier door de vraagouder voldoende aangevuld, waardoor het recht op kinderopvangtoeslag alsnog kon worden vastgesteld.
Dit staat los van de helaas ongestructureerde informatiehuishouding bij CAF/Toeslagen gedurende deze periode, waardoor het lastig is om ruim vijf jaar na het starten van CAF 11 alle informatie uit het CAF 11-dossier te achterhalen. Daar heb ik uw Kamer eerder over geïnformeerd. Tevens worden momenteel voor de herbeoordeling de dossiers van alle betrokken ouders gestructureerd voorbereid.

Vraag 11

Op welke grond zou u vertrouwen houden in iemand die keer op keer moet toegeven dat eerder gegeven informatie toch niet klopt? Kunt u deze vraag uitgebreid beantwoorden?

Ik streef ernaar uw Kamer juist, volledig en tijdig te informeren. Ik heb helaas moeten constateren dat de informatiehuishouding bij CAF-zaken van Toeslagen gebrekkig is gebleken. Die informatiehuishouding is onvoldoende op orde om gegevens van ongeveer vijf jaar geleden gestructureerd terug te kunnen vinden. Daardoor wordt er op verschillende momenten relevante informatie gevonden over deze zaak.

Vraag 12

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór woensdag 3 juli, 12.00 uur, in verband met het algemeen overleg «Stopzetten kinderopvangtoeslag» op donderdag 4 juli 2019?

Ik heb uw vragen zo spoedig mogelijk beantwoord.

Vraag 1

Herinnert u zich dat pas nadat de Kamer en u de echte documenten van de CAF 11-zaak onder ogen kregen, duidelijk werd hoe ongelooflijk de Belastingdienst ouders in deze zaak in de steek gelaten heeft?

Mede in voorbereiding op de adviescommissie uitvoering toeslagen heb ik Belastingdienst/Toeslagen (hierna: Toeslagen) gevraagd dieper onderzoek te doen naar het stopzetten van de kinderopvangtoeslag van deze groep ouders. Uit dit diepere onderzoek is informatie naar voren gekomen, waardoor ik tot de overtuiging ben gekomen dat er een te grote focus lag op het bestrijden van misbruik, dat de wetgeving deels te rigide is, er op sommige punten sprake was van een trage en onzorgvuldige uitvoering door Toeslagen en er in het gehele proces te weinig oog was voor de menselijke maat. Hiervoor verwijs ik u ook naar mijn brief van 11 juni jl.1

Vraag 2

Wanneer en naar aanleiding waarvan heeft u een eigen diepgravende analyse laten uitvoeren? Kunt u het resultaat hiervan aan de Kamer doen toekomen?1

Zie hiervoor de beantwoording op vraag 1.

Vraag 3

Herinnert u zich dat in de casusbeschrijving Hawaii versie 0.9 (waarop het hele onderzoek en de stopzetting later gebaseerd zouden worden) gesteld is dat de signalen uit 2013 kwamen, terwijl na heel lang doorvragen van de Kamer en journalisten duidelijk werd dat de signalen uit 2011 kwamen en in 2013 al helemaal opgelost waren?

Het is correct dat mede naar aanleiding van Kamervragen deze omissie aan het licht is gekomen. Ik heb echter in de brief van 28 juni jl. aangegeven dat er naast de GGD-documenten uit 2011 ook een GGD-signaal uit 2013 als relevant kwalificeert.3 Deze e-mail is, samen met het GGD-bevindingenverslag en de twee e-mails uit 2011, mede aanleiding geweest voor het starten van de CAF 11-zaak.

Vraag 4

Kunt u aangeven van welke datum de twee interne versies 0.1 en 0.2 van de casusbeschrijving zijn? Wanneer zijn deze stukken aangemaakt?

Beide versies van de casusbeschrijving zijn aangemaakt op dezelfde dag, te weten 7 oktober 2013.

Vraag 5

Staan in de twee interne versies de signalen uit 2011 benoemd? Zo ja, met welk jaartal?

In de interne versies staat een signaal uit 2011 benoemd. Het document bevat echter een aantal inconsistenties, waaronder dat er abusievelijk 2013 in plaats van 2011 wordt vermeld met betrekking tot een signaal uit 2011.

Vraag 6

Kunt u de twee interne versies aan de Kamer doen toekomen?

Het is staand beleid van het kabinet om documenten die zijn opgesteld ten behoeve van intern beraad geen onderwerp van politiek debat te maken.

Vraag 7

Kunt u aangeven waarom de kinderopvangtoeslag van meer dan 300 gezinnen is stopgezet op basis van 16 actualiteitsbezoeken bij gastouders, terwijl u nu plompverloren toegeeft: «er is naar aanleiding van de actualiteitsbezoeken geen bewijs van fraude of misbruik vastgesteld bij een van de zestien bezochte gastouders»?2

Mijn ambtsvoorganger heeft in mei 2013 een reeks aan maatregelen aangekondigd om toeslagfraude te bestrijden.5 Een van de maatregelen betrof bijvoorbeeld de introductie van risicoprofielen, waarmee aanvragen met een mogelijk verhoogd frauderisico werden gedetecteerd en extra gecontroleerd. Dit leidde ertoe dat betrokken aanvragers langer op een voorschot (toeslag) moesten wachten en/of werden uitgenodigd bij de balies van de Belastingdienst. Als een aanvrager zich niet bij de balie meldde gold het adagium «no show, no money». In de Kamerbrief van mei 2013 werd al het spanningsveld benoemd «tussen dienstverlening enerzijds en fraudebestrijding anderzijds.»
De bezoeken bij de gastouders waren gericht op het verzamelen van actuele informatie over de kinderopvang. Van de bevindingen van de actualiteitsbezoeken bij de zestien gastouders is geen algemeen beeld te schetsen, omdat er bij diverse gastouders verschillende constateringen zijn gedaan. De constateringen betreffen bijvoorbeeld gebreken in de administratie, afwezigheid van opvangkinderen en hoge opvanguren. Deze constateringen waren aanleiding om vervolgonderzoek bij het gastouderbureau in te stellen, waarbij urenstaten van de betreffende gastouders zijn opgevraagd. Dit onderzoek gaf aanleiding om het recht op kinderopvangtoeslag van de vraagouders te beoordelen. Daartoe is de zaak overgedragen naar de reguliere toezichtsbehandeling bij Toeslagen. Vervolgens is de hele populatie van vraagouders gerelateerd aan het betreffende gastouderbureau gecontroleerd. Daarbij ontbrak het aan een gestructureerd werkproces. Uiteindelijk gaf het totaal van de constateringen onvoldoende aanleiding om een fraudeonderzoek te starten bij het gastouderbureau. Het recht op kinderopvangtoeslag van de vraagouders kon op basis van de beoordeling niet in alle gevallen worden vastgesteld.

Vraag 8

Sinds wanneer weet u dat er bij de actualiteitsbezoeken geen bewijs van fraude en misbruik is vastgesteld bij een van de zestien bezochte gastouders?

De Belastingdienst heeft in 2015 vastgesteld dat er onvoldoende onderbouwing was voor een strafzaak tegen het betrokken gastouderbureau. Er is naar aanleiding van de actualiteitsbezoeken geen bewijs van fraude of misbruik vastgesteld bij een van de zestien bezochte gastouders. De bevindingen bij de zestien bezochte gastouders gaven wel aanleiding tot onderzoek naar het recht op kinderopvangtoeslag van de vraagouders.

Vraag 9

Kunt u de volgende stukken aan de Kamer doen toekomen?

De voorbereidingen van Toeslagen ten behoeve van het onderzoek van de ADR zijn in gang gezet. De onderzoeksopdracht aan de Auditdienst Rijk (ADR) is nagenoeg afgerond. Deze opdracht zal zo spoedig mogelijk aan uw Kamer worden toegezonden. Het is staand beleid van het kabinet om interne documenten niet te verstrekken. Dat geldt dus ook voor de inventarisatielijsten. De stukken uit 2011 hebben geen rol gespeeld in de CAF 11-zaak. De informatie over de actualiteitsbezoeken is op 2 juli jl. in geobjectiveerde vorm met uw Kamer gedeeld.6

Vraag 10

Indien het antwoord op de voorgaande vraag nee luidt, beseft u dan dat deze twee documenten (en andere in deze vragen gevraagde documenten) gewoon onder de Wet openbaarheid van bestuur (Wob) vallen en dat u ze dus aan elke burger beschikbaar dient te stellen indien gevraagd?

De Wet openbaarheid van bestuur bevat een reeks verplichte en facultatieve weigeringsgronden die bij verzoeken om openbaarmaking van documenten bepalen of en in hoeverre een document openbaar gemaakt wordt.

Vraag 11

Beseft u dat het kabinet zelf van mening is dat het informatierecht van een Kamerlid (artikel 68 van de Grondwet) verder gaat dan de Wob, maar dat u in deze casus stelselmatig documenten niet aan de Kamer verschaft?

In de brief van 25 april 2016 van de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan uw Kamer is een beschouwing gegeven over de verschillen tussen het inlichtingenrecht van het parlement op grond van artikel 68 Grondwet en het regime van de Wet openbaarheid van bestuur, dat ziet op informatie die in documenten is neergelegd.7

Vraag 12

Indien u ook maar een document in deze Kamervragen niet wilt verstrekken, wilt u die weigering dan aan het kabinet voorleggen, alwaar u alleen met een beroep op «het belang van de staat» een document kunt weigeren aan een Kamerlid? Kunt u vervolgens aan de Kamer mededelen voor welke documenten (en op welke datum) het kabinet besloten heeft om deze documenten niet aan de Kamer te verschaffen?

In de brief van de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties van 21 januari 2002 aan uw Kamer is uitgebreid ingegaan op de gang van zaken indien een beroep wordt gedaan op het belang van de staat om bepaalde inlichtingen niet aan het parlement te verstrekken.8 Zoals ik al eerder heb aangegeven, ben ik altijd bereid inlichtingen te verstrekken.

Vraag 13

Kunt u aangeven hoe het komt dat de dossiers in CAF 11 zo ongelooflijk incompleet zijn? Waren ze compleet genoeg voor het intrekken van de toeslagen?

Deze vraag ziet op twee verschillende typen dossiers.
Het dossier van de individuele vraagouder bevat informatie om het recht op kinderopvangtoeslag te kunnen vaststellen. Bij de initiële beoordeling in 2014 bleek dat de verstrekte informatie door de vraagouder veelal als incompleet werd beoordeeld. In circa de helft van de gevallen is na het indienen van bezwaar het dossier door de vraagouder voldoende aangevuld, waardoor het recht op kinderopvangtoeslag alsnog kon worden vastgesteld.
Dit staat los van de helaas ongestructureerde informatiehuishouding bij CAF/Toeslagen gedurende deze periode, waardoor het lastig is om ruim vijf jaar na het starten van CAF 11 alle informatie uit het CAF 11-dossier te achterhalen. Daar heb ik uw Kamer eerder over geïnformeerd. Tevens worden momenteel voor de herbeoordeling de dossiers van alle betrokken ouders gestructureerd voorbereid.

Vraag 14

Zitten alle verslagen van de actualiteitsbezoeken in de individuele dossiers van de ouders?

De auditors hebben in hun onderzoek naar de documenten enkele verslagen van actualiteitsonderzoeken aangetroffen. Het gaat daarbij om op een individuele zaak betrekking hebbende documenten. Het vaststellen of alle verslagen van actualiteitsbezoeken zijn opgenomen in de individuele dossiers vergt meer tijd dan beschikbaar is voor de beantwoording van deze vraag.

Vraag 15

Welke acties gaat u binnen twee weken nemen richting de getroffen ouders (gastouders en vraagouders)? Of bent u van plan weer een half jaar te wachten, terwijl u er zelf kennis van genomen heeft in de individuele gesprekken dat het handelen van de Belastingdienst geleid heeft tot echtscheidingen, baanverlies, schulden en veel meer?

In mijn brief van 11 juni jl. (Kamerstuk 31 066, nr. 490.) heb ik aangegeven welke maatregelen ik neem om de situatie voor de betrokken ouders recht te zetten. Ik heb de adviescommissie uitvoering toeslagen gevraagd mij daarbij te helpen, en daarbij de gerechtvaardigde belangen van de toeslaggerechtigden voorop te stellen. Ook heb ik de adviescommissie gevraagd advies uit te brengen over de mogelijkheden voor Toeslagen om binnen de wettelijke kaders en de grenzen van de uitvoerbaarheid – waar nodig – maatwerk te bieden. Meer in het algemeen gaat de adviescommissie bezien hoe ouders anderszins tegemoet kunnen worden gekomen. Gelet op de maatschappelijke urgentie heb ik de adviescommissie gevraagd om zo snel mogelijk, rekening houdend met het zomerreces, met een deeladvies te komen over de vraag welke beleids- en beoordelingsruimte Toeslagen naar het oordeel van de adviescommissie heeft in de verdere afhandeling van de zogenoemde CAF 11-zaken en in aanverwante zaken. Het eindrapport van de adviescommissie wordt eind 2019 verwacht.
Om te voorkomen dat ouders in deze CAF 11-zaak (verder) in problemen zouden komen, heb ik de invordering (inclusief verrekening met lopende toeslagen) van de betreffende terugvorderingen kinderopvangtoeslag opgeschort. Dit in afwachting van de adviezen van de adviescommissie uitvoering toeslagen. Tot die tijd zal geen invorderingsrente in rekening worden gebracht. In aanvulling daarop heb ik met mijn brief van 28 juni jl. die opschorting uitgebreid tot andere toeslag- en/of belastingschulden van de betreffende ouders.
Mijn belangrijkste zorg ligt bij de vraagouders. Met dat perspectief zal de adviescommissie uitvoering toeslagen haar werkzaamheden uitvoeren.

Vraag 16

Bent u bereid de klokkenluider onmiddellijk en volledig te rehabiliteren?

Ik doe geen uitspraken over individuen of individuele casussen. Wel ben ik bij de brief van 28 juni jl. ingegaan op de ruimte voor medewerkers van de Belastingdienst om misstanden aan de kaak te stellen. Het is cruciaal dat iedere ambtenaar dit kan doen zonder daarbij op enigerlei wijze te worden benadeeld. Uiteraard is daarbij wel van belang dat vertrouwelijke gegevens van burgers en bedrijven bij de dienst veilig zijn en er zorgvuldig wordt omgegaan met informatie. Mede met dit doel heeft iedere ambtenaar een geheimhoudingsplicht. Verder wil ik een ieder die vermoedens heeft van schendingen of misstanden bij de Belastingdienst oproepen zich te melden bij de daarvoor geëigende plekken binnen de Belastingdienst of bij de onafhankelijke en buiten de Belastingdienst gepositioneerde commissie integriteit via commissieintegriteitbelastingdienst@rijksoverheid.nl.
Ik vind sociale veiligheid in de Belastingdienst van groot belang: mijn ambitie is een open cultuur waarbinnen medewerkers vermoedens van integriteitschendingen en misstanden vrijelijk kunnen melden. Bij de behandeling van casuïstiek worden kaders in de regelgeving gerespecteerd en belangen zorgvuldig gewogen. Daarbij verwijs ik ook naar de eerste voortgangsrapportage over de Belastingdienst, waar ik een vierde pijler «cultuur» wil toevoegen aan het Beheerst Vernieuwen programma.

Vraag 17

Heeft u signalen dat er bij andere CAF-projecten zaken zijn misgegaan, zoals het stopzetten (i.p.v. opschorten) van kinderopvangtoeslagen – wat wettelijk niet mag –, het niet op tijd behandelen van bezwaarschriften en het handelen op basis van onvolledige signalen? Zo ja, welke en hoeveel signalen heeft u en wat gaat u daarmee doen?

Tijdens het debat van 21 maart jl. heb ik aan uw Kamer een onderzoek toegezegd naar het handelen van Toeslagen in andere CAF-zaken door de Auditdienst Rijk (ADR). Op dit moment heb ik geen concrete aanwijzingen dat sprake is geweest van onzorgvuldig handelen bij andere CAF-zaken op de wijze zoals dat in CAF-11 is gebeurd. Naar verwachting komt de ADR eind 2019 met de bevindingen. Ik heb aan de adviescommissie uitvoering toeslagen gevraagd naar een oordeel in meer algemene zin over het handelen van Toeslagen in andere zaken waarin vermoedens van georganiseerde fraude aan de orde zijn en of de positie van de toeslaggerechtigden hierbij voldoende is gewaarborgd.

Vraag 18

Bent u bereid de opdracht aan de commissie-Donner zodanig te veranderen dat de hele periode vanaf 2013 onderzocht wordt? Kunt u de nieuwe onderzoeksopdracht aan de Kamer doen toekomen?

Voor mij staan de betrokken ouders voorop. Ik ben vastberaden dit zo snel als mogelijk recht te zetten en heb de adviescommissie uitvoering toeslagen gevraagd mij daarbij te helpen. Daarin staat de commissie niets in de weg.

Vraag 19

Bent u van mening dat burgers die door de Belastingdienst benadeeld zijn via een normale weg hun recht konden halen?

Bezwaar en beroep bij een onafhankelijke rechter stond voor iedereen open. De burgers konden dus via de normale weg hun recht halen. Wel is er, zoals ik eerder heb gemeld, in het proces veel misgegaan: termijnen zijn overschreden, niet alle stukken zijn in lopende procedures ingebracht en de vaktechnische lijn met juridische waarborgen ontbrak. Dat wil ik recht te zetten. In algemene zin heb ik voor de toekomst de adviescommissie uitvoering toeslagen gevraagd advies te geven of de praktische rechtsbescherming van burgers in toeslagzaken verbetering behoeft, naar aanleiding van de motie Omtzigt. Aanvullend zal de motie Leijten worden meegenomen in het traject «Maatwerk in Dienstverlening» zoals ook beschreven in de brief van 11 juni jl.

Vraag 20

Is er een ook maar een Belastingdienstmedewerker op de vingers getikt (of meer) voor het feit dat burgers bewust niet te horen kregen welke bewijsstukken ze moesten insturen?

Ik kan geen uitspraken doen over individuen of eventuele individuele casussen. Tijdens het Algemeen Overleg Belastingdienst van 19 juni jongstleden heb ik aangekondigd uw Kamer in de nieuwe voortgangsrapportage over de Belastingdienst te informeren over de opvolging van de aanbevelingen van de commissie onderzoek Belastingdienst – commissie Joustra-Borstlap – over met name de cultuur bij de Belastingdienst. Deze brief heeft uw Kamer op 2 juli jl. ontvangen. In deze brief heb ik aangegeven dat ik bij de invulling van de toezegging verder wil kijken dan de aanbevelingen van de commissie. Daarom kies ik voor een brede aanpak van de cultuur binnen de Belastingdienst. Ik laat dit traject uitvoeren door een extern onderzoeksbureau, dat gespecialiseerd moet zijn in cultuurvraagstukken en dat tevens ruime expertise heeft om de benodigde gedragsveranderingen te ondersteunen.
In het verlengde daarvan is het belangrijk dat de Belastingdienst leert van deze casus en zo snel mogelijk en binnen de gehele Belastingdienst zorgt voor een open en veilig werkklimaat. Deze casus laat zien dat de wens om te voldoen aan de maatschappelijke roep om fraudebestrijding samen met strikte regelgeving naar mijn opvatting heeft geleid tot het ontstaan van een «tunnelvisie». Het was een combinatie van beleid en uitvoering, waarbij in het spanningsveld tussen fraudebestrijding en dienstverlening de eerste de overhand heeft gekregen. In dit klimaat is het belangrijk dat fouten op het juiste niveau worden gemeld, nadrukkelijk van die fouten wordt geleerd, dilemma’s worden besproken en moreel leiderschap en rechtstatelijk handelen de mores zijn. En waarbij in de relatie met burgers en bedrijven oog is voor de menselijke maat.

Vraag 21

Is er een ook maar een Belastingdienstmedewerker op de vingers getikt (of meer) voor het feit dat grote aantallen bezwaarschriften meer dan een jaar zijn blijven liggen?

Zie hiervoor de beantwoording op vraag 20.

Vraag 22

Is er een ook maar een Belastingdienstmedewerker op de vingers getikt (of meer) voor het feit dat de datum van de aanleiding verkeerd is weergegeven in de documenten?

Zie hiervoor de beantwoording op vraag 20.

Vraag 23

Is er een ook maar een Belastingdienstmedewerker op de vingers getikt (of meer) voor het feit dat de dossiers volstrekt onvolledig geweest zijn?

Zie hiervoor de beantwoording op vraag 20.

Vraag 24

Is er een ook maar een Belastingdienstmedewerker op de vingers getikt (of meer) voor het feit dat stukken van burgers zijn achtergehouden tot en met de Hoge Raad?

Zie hiervoor de beantwoording op vraag 20.

Vraag 25

Kunt u deze vragen een voor een en zeer zorgvuldig beantwoorden en wel vóór woensdag 3 juli, 12.00 uur, in verband met het algemeen overleg «Stopzetten kinderopvangtoeslag» op donderdag 4 juli 2019?​

Ik heb uw vragen zo zorgvuldig mogelijk beantwoord.

Vraag 1

Hoe rijmt u de uitspraak die u deed tijdens het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid op 6 juni 2019 over een zo snel mogelijke start van de behandeling van SMA patiënten met Spinraza met het nieuws dat de eerste behandelingen in het vroegste geval 1 januari 2020 van start gaan?1

In het Algemeen Overleg Geneesmiddelenbeleid van 6 juni 2019 heb ik aangegeven mij tot het maximale in te spannen om het voorwaardelijke toelatingstraject zo snel mogelijk te kunnen starten. Ik heb daarom ook aangegeven dat we gezamenlijk met partijen inzetten op het stapsgewijs starten van de behandelingen per uiterlijk per 1 januari 2020. Ik probeer deze periode uiteraard zoveel mogelijk te bekorten. Tijdens het VAO Geneesmiddelenbeleid heb ik daarom ook de motie van leden mevr. Ellemeet en mevr. Agema over het zo snel mogelijk starten van het traject overgenomen.
Ik heb aangegeven dat dit een gezamenlijk voorbereidingstraject betreft samen met het UMC Utrecht, de patiëntenvereniging en de leverancier. Waar het de stappen betreft die bij hoofdzakelijk het Ministerie van VWS liggen heb ik aangegeven dat deze geen vertragende factor zullen vormen. Het cruciale pad van de voorbereiding is gelegen in de noodzakelijke zorginhoudelijke voorbereidingen die het UMC Utrecht treft om de behandelcapaciteit op te bouwen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat SMA patiënten zo snel mogelijk toegang moeten krijgen tot Spinraza omdat elke dag voor hen telt en zij spierfuncties die zij verliezen niet meer terug krijgen?

Uiteraard deel ik deze mening. Samen met de betrokken partijen zet ik mij daarom ook tot het uiterste in om zo snel mogelijk de voorwaardelijke toelating van Spinraza van start te laten gaan. Ik sta in nauw contact met alle partijen om de voortgang te bespreken en voortdurend te bekijken waar versnelling mogelijk is. Ook in de zomerperiode wordt hieraan hard doorgewerkt door alle partijen. Na het zomerreces zal ik de Tweede Kamer een voortgangsbrief toesturen over de stand van zaken van de voorbereiding van het voorwaardelijke toelatingstraject Spinraza.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de voorbereiding van het behandelcentrum, het vastleggen van afspraken in een convenant en het maken van financiële afspraken met de fabrikant, geen half jaar hoeft te duren en het een kwestie van wilskracht is om hier vaart mee te maken?

Dat deel ik niet. Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 13 juni en in het VAO Geneesmiddelenbeleid van 18 juni is het kritieke pad van de voorbereiding gelegen in de opbouw van de behandelcapaciteit van het UMC Utrecht. De patiëntengroep die straks in behandeling wordt genomen is omvangrijk, waarbij het gaat om een langdurig behandeltraject met een complexe toedieningsprocedure en een uitgebreid nazorgtraject. Het kost tijd om te doordenken hoe deze grote instroom kan plaatsvinden zonder dat het ten koste gaat van de kwaliteit van zorg aan andere patiëntengroepen. Ook sta ik in nauw contact met de patiëntenorganisatie. De patiëntenorganisatie is op de hoogte van het voorgestelde tijdspad en heeft mij laten weten zich, samen met de nadere partijen, tot het uiterste te zullen inspannen om dit tijdspad tot een minimum te beperken.

Vraag 4

Wat gaat u doen om de behandelingen nog deze maand van start te laten gaan, omdat het hier om mensenlevens gaat?

Zoals ik reeds heb aangegeven is het volgens het UMC Utrecht niet haalbaar om de behandelingen nog deze maand van start te laten gaan. Het UMC Utrecht heeft tijd nodig om het zorgpad voor deze instroom van patiënten goed te doordenken, zo nodig aan te passen en te bezien hoe deze nieuwe groep gecontroleerd in te laten stromen. Dit is belangrijk om de kwaliteit van zorg voor deze en andere patiëntengroepen binnen het centrum te borgen.

Vraag 5

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg van Pakketbeheer van 26 juni 2019?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Taming Big Pharma»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u het ermee eens dat toegang tot betaalbare medicijnen onderdeel uitmaken van het universele recht op gezondheid?

Ja, toegang tot medicijnen is een onderdeel van het universele recht op gezondheid volgens zowel de United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR) als de World Health Organisation (WHO).

Vraag 3

Deelt u de mening dat institutionele beleggers invloed kunnen uitoefenen op farmaceutische bedrijven en op deze manier kunnen bijdragen aan het betaalbaar maken van medicijnen en eerlijke belastingbetaling door farmaceuten?

Institutionele beleggers, waaronder verzekeraars, zijn verantwoordelijk voor hun eigen beleggingsbeleid en bepalen zelf in welke bedrijven belegd wordt. Het kabinet verwacht van institutionele beleggers echter wel dat zij daarbij invulling geven aan hun responsibility to respect onder de United Nations Guiding Principles on Business and Human Rights (UNGP’s) en dat zij zich houden aan de OESO-richtlijnen voor Multinationale Ondernemingen (OESO-richtlijnen). Daarnaast zijn er binnen het Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (IMVO)-convenant Verzekeringssector afspraken gemaakt met de overheid, de verzekeringssector (via Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland), vakbond FNV en niet-gouvernementele organisaties (NGO’s) over de naleving van de OESO-richtlijnen en UNGP’s en over de gezamenlijke inzet om IMVO-risico’s aan te pakken en te voorkomen. Gezondheid (waaronder toegang tot medicijnen) is een van de thema’s waar convenantspartijen gezamenlijk zoeken naar mogelijkheden voor structurele verbeteringen.
Volgens de OESO-richtlijnen wordt van institutionele beleggers verwacht dat zij hun invloed aanwenden bij bedrijven waarin zij investeren. Dit kunnen zij bijvoorbeeld doen door algemene aandeelhoudersvergaderingen bij te wonen en via spreektijd en stemrecht hun opvattingen over MVO-thema’s, zoals het naleven van de belastingwetten en -regelgeving, uit te dragen. Ook kunnen zij informatie opvragen bij en contact leggen met de bedrijven waarin ze investeren om hun verwachtingen duidelijk te maken.
Dit is tevens wat de Access to Medicine Foundation, met steun vanuit de begroting Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking, beoogt met zijn Investeerdersverklaring. Inmiddels hebben 90 investeerders, die gezamenlijk activa van meer dan USD 12 biljoen beheren, de Investeerdersverklaring ondertekend. Hiermee zeggen zij toe de resultaten uit de Index te gebruiken bij zowel hun investeringsbeslissingen, als in hun engagement met bedrijven (als ze eenmaal in deze bedrijven hebben belegd). Het kabinet moedigt Nederlandse verzekeraars die dit nog niet hebben gedaan, aan de Investeerdersverklaring te ondertekenen en opvolging te geven aan de daarbij behorende verplichtingen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat Nederlandse verzekeraars als Aegon en Allianz in 2019 tezamen voor maar liefst 11 miljard euro hebben belegd in farmaceutische bedrijven zonder hen aan te sporen hoge medicijnprijzen terug te dringen?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vragen 3 en 6 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor hun beleggingsbeleid. Dit geldt ook voor de twee Nederlandse verzekeraars Aegon en Allianz. Aegon en Allianz zijn beiden lid van het Verbond van Verzekeraars, een van de IMVO-convenantspartijen. Daarnaast heeft Aegon N.V. bij de ondertekening van het IMVO-convenant Verzekeringssector een intentieverklaring ondertekend. Hierin verklaart Aegon N.V. de geest en de doelstellingen van het IMVO-convenant te ondersteunen en te trachten daarbij zoveel mogelijk in lijn met de doelstellingen en afspraken te handelen. De verzekeraar heeft verklaard open te staan voor inzet, samenwerking en kennisdeling bij de uitvoering van het IMVO-convenant. Binnen het IMVO-convenant wordt gekeken hoe investeerders hun invloed kunnen gebruiken.
Daarnaast moedigt het kabinet Nederlandse verzekeraars, waaronder Aegon N.V. en Allianz N.V. aan om de Investeerdersverklaring van de Access to Medicine Foundation te ondertekenen. Aegon heeft in een reactie aangegeven dat het een engagement programma voert met farmaceutische bedrijven, waarbij het de dialoog aangaat met deze bedrijven en onder andere excessieve prijsverhogingen voor medicijnen, frauduleuze accountingpraktijken en de promotie van patiëntenprogramma’s voor mensen met lage inkomens bespreekt. Ook heeft Aegon aangegeven dat de Access to Medicine Index nog niet meegenomen wordt in het screeningsproces, maar dat het dit wel aan het onderzoeken is.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat vijf van de negen onderzochte verzekeraars geen concrete actie ondernemen tegen oneerlijke belastingbetaling door farmaceuten?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op vragen 3 en 6 zijn verzekeraars zelf verantwoordelijk voor hun beleggingsbeleid. Farmaceutische bedrijven zijn zelf verantwoordelijk voor hun belastingafdracht. Het kabinet moedigt verzekeraars aan om, conform de afspraken binnen het IMVO-convenant, farmaceutische bedrijven aan te spreken, wanneer uit de IMVO-risicoanalyse die deel uitmaakt van de gepaste zorgvuldigheid naar voren komt dat zij niet handelen volgens hoofdstuk XI uit de OESO-richtlijnen. Dit hoofdstuk ziet op de verantwoordelijkheid van bedrijven met betrekking tot belastingafdrachten.

Vraag 6

Vindt u ook dat de druk van verzekeraars op farmaceuten om betaalbare medicijnen te maken en eerlijk belasting te betalen omhoog moet? Zo ja, bent u bereid om er bij Nederlandse verzekeraars op aan te dringen om de investeerdersverklaring van Access to Medicine Index te tekenen en druk uit te oefenen op de farmaceutische bedrijven waarin zij investeren? Kunt u een toelichting geven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat het wenselijk is dat Nederlandse investeerders transparant zijn over hun investeringen? Zo ja, bent u bereid om maatregelen te nemen die transparantie bevorderen? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet vindt het wenselijk dat Nederlandse investeerders transparant zijn over hun investeringen. De afspraken in het IMVO-convenant Verzekeringssector zien toe op de invulling van het beleggingsbeleid en het toepassen van gepaste zorgvuldigheid conform OESO-richtlijnen en de UNGP’s. Transparantie is een belangrijk onderdeel van het IMVO-convenant Verzekeringssector. Zo werkt de overheid, in samenwerking met NGO’s en verzekeraars, aan het opstellen van ESG-themakaders die handvatten bieden voor verzekeraars om hun due diligence uit te voeren. Transparantie is hier een onderdeel van. De hogergenoemde Access to Medicine Index is eveneens bedoeld om transparantie over de activiteiten van farmaceuten te bevorderen. Ik zie momenteel dan ook geen aanleiding tot het nemen van extra maatregelen.

Vraag 1

Herinnert u zich de eerdere Kamervragen over de teveel betaalde belasting over de Substantieel Bezwarende Functie (SBF)-verlofuitkering door oud-gevangenispersoneel?1

Ja.

Vraag 2

Is het u bekend, dat sinds 1 januari 2013 de Wet op de loonbelasting 1964 artikel 22a, lid 3, sub a als volgt luidt:«Met loon uit tegenwoordige arbeid wordt gelijkgesteld: loon genoten wegens tijdelijke inactiviteit als bedoeld in artikel 628 van Boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, alsmede hetgeen door de werknemer met een publiekrechtelijke dienstbetrekking wordt genoten op grond van naar aard en strekking overeenkomstige regelingen, voor een tijdvak van maximaal 104 weken»?

Ja.

Vraag 3

Kunt u aangeven of deze maximaal 104 weken gaan over de eerste 104 weken na de ingangsdatum van het SBF-verlof of de eerste 104 weken na ingang van deze wetswijziging? Kunt u aangeven waar dat staat of hoe dat uit de wetgevingsgeschiedenis volgt?

Het tijdvak van maximaal 104 weken vangt aan bij de ingangsdatum van het SBF-verlof. Dit volgt uit de wet in combinatie met de wetsgeschiedenis van de totstandkoming van deze bepaling. In de memorie van toelichting (Kamerstukken II 2010/11, 32 131, nr. 3, p. 34–35) staat:
«Hiermee komt een einde aan een vorm van discoördinatie in het loonbegrip die ontstaat bij langdurige loondoorbetaling tijdens non actiefstelling, meestal vanwege een arbeidsconflict. Doordat de loondoorbetaling niet meer staat tegenover de verplichting tot het verrichten van arbeid is sprake van loon uit vroegere dienstbetrekking. Daardoor zou de werknemer geen recht hebben op arbeidsgerelateerde heffingskortingen, hetgeen met deze wijziging wordt voorkomen.
Door de periode af te bakenen tot ten hoogste 104 weken wordt een duidelijke begrenzing gegeven voor de uitvoering. Voor het maximum van twee jaar is aansluiting gezocht bij andere vormen van loondoorbetaling tijdens perioden waarin niet wordt gewerkt, zoals uitkeringen wegens tijdelijke arbeidsongeschiktheid (ziekte). Verwacht mag worden dat de aanleiding voor de non actiefstelling binnen een dergelijke termijn weggenomen is, of het dienstverband definitief is verbroken.
De verplichte loondoorbetaling blijft in de periode van twee jaar aangemerkt als loon uit tegenwoordige dienstbetrekking. Gedurende maximaal twee jaar, of zoveel eerder als de dienstbetrekking wordt verbroken, behoudt de werknemer zijn arbeidsgerelateerde heffingskortingen en rechten op grond van de werknemersverzekeringen. Na de periode van twee jaar hoeven geen premies werknemersverzekeringen meer te worden betaald. Met deze, meer technisch gerichte, aanpassing verdwijnt een vorm van discoördinatie in het loonbegrip.»
Tot aan de wetswijziging met ingang van 1 januari 2013 heeft de werkgever op de SBF-verlofuitkeringen terecht de groene loonheffingstabel toegepast omdat de uitkering kwalificeert als een langdurige doorbetaling van loon zonder de verplichting tot het verrichten van arbeid. Belanghebbenden die in de loop van 2011 of 2012 met SBF-verlof zijn gegaan profiteren van de wettelijke uniformering op dit punt indien zij na 2012 nog loon ontvingen over SBF-verlof tijdens de eerdergenoemde termijn van 104 weken.

Vraag 4

Deelt u de mening dat in dit wetsartikel nergens staat dat het om de eerste 104 weken dient te gaan en dat dus de ruimere toepassing de juiste is? Zo nee, waar staat dit dan wel volgens u? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik verwijs naar mijn hiervoor bij vraag 3 gegeven antwoord.

Vraag 5

Kunt u aangeven welke overleggen er tussen het Ministerie van Veiligheid en Justitie/Justitie en Veiligheid en de Belastingdienst allemaal zijn geweest over de toepassing van dit artikel voor mensen van de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) die al met SBF-verlof waren?

Eerst na diverse vragen en opmerkingen van medewerkers in overheidsdienst met SBF/FLO-functies in 2016 is het overleg met de Belastingdienst opgestart. In de periode eind 2016 tot eind 2018 heeft DJI aan een viertal overleggen met de inspecteur van de Belastingdienst deelgenomen over de uitleg van het desbetreffende wetsartikel en de tabeltoepassing voor de loonheffing met ingang van 1 januari 2013. DJI en andere overheidswerkgevers met SBF/FLO-functies en de Belastingdienst hebben, ondanks intensief overleg, geen overeenstemming bereikt over de juridische duiding van de kwestie. Om echter langdurige juridische procedures, en hierdoor blijvende onzekerheid voor medewerkers, te voorkomen is gekozen voor het opstellen van een vaststellingsovereenkomst. Deze is uiteindelijk eind 2018 met spoed tot stand gekomen omdat het fiscale jaar 2013 eind 2018 wordt afgesloten. In de vaststellingsovereenkomst is geregeld hoe, ondanks het slepende verschil van mening, invulling gegeven wordt aan de uitwerking van de wetswijziging voor de mensen die op de datum van 1 januari 2013 reeds een SBF-verlofuitkering genoten. Dienaangaande is in onderdeel 3.5 van de vaststellingsovereenkomst het volgende opgenomen:
«3.5 Voor op 1 januari 2013 reeds lopende SBF-/FLO-uitkeringen is op die datum inmiddels een deel van het tijdvak van 104 weken verstreken (onder toepassing van de groene tabel conform de voorheen geldende regelgeving).
De correctie genoemd onder onderdeel 3.4 beperkt zich tot het per 1 januari 2013 resterende deel van het tijdvak van 104 weken.».
Daarmee is vastgelegd dat op het per 1 januari 2013 resterende deel van het tijdvak van 104 weken de witte tabel wordt toegepast.

Vraag 6

Als de wijziging van de Wet op de loonbelasting 1964 met zich meebrengt dat (vanaf 1 januari 2013) voor een periode van maximaal 104 weken loon dat wordt genoten wegens inactiviteit als loon uit tegenwoordige dienstbetrekking wordt aangemerkt, waarom wordt er dan in de uitwerking voor gekozen om slechts de eerste 104 weken te compenseren waardoor mensen die bijvoorbeeld in 2010 met SBF-verlof zijn gegaan in het geheel niet gecompenseerd worden voor de teveel betaalde belasting en premie?

Allereerst verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 3.
Voor tijdvakken vanaf 1 januari 2013 hebben betrokkenen recht op de arbeidskorting tot maximaal 104 weken na aanvang van de tijdelijke inactiviteit. Voor de SBF-uitkeringen waarbij de werkgever toch ook na 1 januari 2013 de groene tabel heeft toegepast terwijl volgens de Belastingdienst wel recht bestond op de arbeidskorting heeft de inspecteur de werkgever erop gewezen dat dit niet juist is geweest. In zoverre hebben de betrokkenen eind 2018 alsnog de van hen teveel ingehouden bedragen aan loonheffing en de inkomensafhankelijke bijdragen Zvw via hun werkgever terugbetaald gekregen. Van een compensatie vanaf 1 januari 2013 is geen sprake. Voor die datum was geen sprake van teveel betaalde belasting en premie.

Vraag 7

Verzet de wetstekst (artikel 22a lid 3 sub a. van de Wet op de loonbelasting 1964), waarin expliciet wordt gesproken over «een tijdvak van maximaal 104 weken», zich tegen de interpretatie dat ook compensatie moet worden geboden voor teveel betaalde belasting en premie ingeval van SBF-verlof vanaf 1 januari 2013, ook als dat niet de eerste 104 weken zijn? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, welk gevolg verbindt u hieraan?

Ja, zie mijn antwoord op de vragen 3 en 6 hiervoor.

Vraag 8

Deelt u de mening dat, rekening houdend met de inwerkingtredingsdatum van de wetswijziging en de daaruit voortvloeiende terugwerkende kracht vanaf 1 januari 2013, ongerechtvaardigd onderscheid moet worden voorkomen tussen de mensen die op verschillende data met SBF-verlof zijn gegaan en dat het gevolg hiervan zou moeten zijn, dat de teveel betaalde belasting en premie vanaf 1 januari 2013 gecompenseerd zouden moeten worden (met het maximum van 104 weken)?

De wetswijziging per 1 januari 2013 heeft geen terugwerkende kracht. Het doel van deze wijziging is om vanaf de inwerkingstredingsdatum een einde te maken een vorm van discoördinatie in het loonbegrip die ontstond bij langdurige loondoorbetalingen tijdens non-actiefstelling. De wetswijziging heeft niet alleen betrekking op mensen die met SBF-verlof zijn gegaan.
Er is geen ongerechtvaardigd onderscheid tussen mensen bij wie het loon wegens tijdelijke inactiviteit voor het eerst wordt genoten voor of vanaf 1 januari 2013.
Wel is in dit dossier komen vast te staan dat de werkgever vanaf 1 januari 2013 de groene tabel is blijven toepassen in gevallen waarin volgens de Belastingdienst wel recht bestond op de arbeidskorting. De daaruit voortvloeiende te hoge inhoudingsbedragen aan loonheffing en bijdragen Zvw zijn door de werkgever aan betrokkenen in december 2018 terugbetaald.

Vraag 9

Welke nadelen zijn ontstaan voor de betrokkenen vanwege het feit dat de werkgever (DJI) niet vanaf het moment dat het moest (de wetswijziging) de witte tabel heeft toegepast? Zijn deze nadelen nadien volledig en zorgvuldig gecompenseerd?

De inspecteur heeft de te hoge inhoudingen aan de werkgever terugbetaald, de werkgever heeft de betrokken personen over de periode 2013–2017 in december 2018 de teveel ingehouden heffingen terugbetaald en daarover de wettelijke rente uitbetaald. De betrokkenen hebben daarmee gekregen waar zij recht op hebben.

Vraag 10

Bent u bekend met het feit dat de directeur-generaal van de Belastingdienst schrijft: «de werkgever is ondanks de wetswijziging inzake de toepassing van de arbeidskorting, eigener beweging de groene loonheffingstabel blijven toepassen. Daar heeft de belastingdienst bij eerste gelegenheid op gewezen» (brief JHV/GJG/18122018/01)? Wanneer en hoe heeft de Belastingdienst de DJI hierop gewezen en wat heeft de DJI met dat signaal gedaan?

Zie hiervoor beantwoording bij vraag 5
De DJI en de andere overheidswerkgevers met SBF/FLO-functies hebben vanaf enig moment deelgenomen aan het overleg met de Belastingdienst over de tabeltoepassing en hebben in december 2018 allen de vaststellingsovereenkomst getekend waarna zij zijn overgegaan tot het uitbetalen aan de SBF-verlofgangers van de te hoog ingehouden heffingsbedragen in december 2018.

Vraag 11

Aangezien in dezelfde brief staat dat herstel niet voor iedereen heeft kunnen plaatsvinden, unt u precies aangeven voor welke groep herstel niet heeft kunnen plaatsvinden, hoeveel mensen het betreft en hoe groot hun financieel nadeel is?

Zie hiervoor beantwoording bij vraag 6.
De Minister voor Rechtsbescherming heeft mij geïnformeerd dat het 151 mensen betreft. Terugbetaling van belasting en premie is niet aan de orde omdat er bij hen geen sprake is van teveel betaalde belasting en premie.

Vraag 12

Ziet u reden om de mensen, voor wie herstel niet heeft kunnen plaatsvinden, alsnog te compenseren, aangezien de DJI toch op de hoogte had moeten zijn van de wetten en zelfs door de Belastingdienst gewaarschuwd was?

Zie hiervoor beantwoording bij vraag 5. Het gaat hierbij niet om compensatie maar om de correcte uitvoering van de wet. DJI en de andere overheidswerkgevers met SBF/FLO-functies hebben van de Belastingdienst de opdracht gekregen de heffing van de te veel ingehouden loonbelasting en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet te corrigeren. Hieraan is in december 2018 uitvoering gegeven.

Vraag 13

Klopt het dat er mensen zijn geweest die compensatie voor teveel betaalde belasting en premie hebben ontvangen, maar dit later weer gedeeltelijk of geheel terug hebben moeten betalen omdat er fouten zijn gemaakt? Zo ja, hoe komt dat? Om hoeveel gevallen gaat dit? Waarom is niet bij iedereen de compensatie meteen gespecificeerd?

Ja, dat klopt. De Minister voor Rechtsbescherming heeft mij geïnformeerd dat het 19 personen betreft die een bedrag moeten terugbetalen.
Bij de correctie mutaties in de maand december 2018 zijn er helaas onjuiste tijdvakken gemuteerd.
Het ontvangen netto bedrag is gespecificeerd op de salarisstrook. Hetgeen ontbreekt zijn de bedragen per maand. Echter, dit is gelijk de specificaties bij alle ambtenaren en overige medewerkers bij nabetalingen van salaris en/of toelagen. Indien behoefte bestaat aan een verdere specificatie per maand dan kan de (ex) uitkeringsgerechtigde deze opvragen bij P-Direkt.

Vraag 14

Klopt het, dat het de werkgever (DJI) vrij staat om compensatie te bieden vanwege deze samenloop van omstandigheden (zoals de wijziging in de belastingregels) en de gevolgen die dit heeft voor de betrokken SBF'ers?

De formele ingangsdatum van de wetswijziging, 1 januari 2013, is geen reden deze medewerkers alsnog in aanmerking te laten komen voor een correctie over de maanden SBF-verlofuitkering gelegen voor 1 januari 2013.
De wetswijziging is met ingang van 1 januari 2013 in werking getreden en aan deze wetswijziging is geen terugwerkende kracht toegekend. Het gevolg voor de medewerkers met de toenmalige SBF-verlofregeling is dat sommige medewerkers niet en sommige medewerkers gedeeltelijk in aanmerking komen voor een correctie op de ingehouden heffingsbedragen.

Vraag 15

Kunt u deze vragen een voor een en binnen drie weken beantwoorden?

De vragen zijn helaas niet binnen de aangegeven tijd beantwoord.

Vraag 1

Kent u het onderzoek van professor dr. Henk Bilo, hoogleraar interne geneeskunde en hoofd van het Diabetes Onderzoekscentrum in Zwolle, waarin wordt geconcludeerd dat de FreeStyle Libre (FSL), een innovatief Flash Glucose Monitoring systeem, diverse gezondheidsvoordelen heeft voor mensen met diabetes type 1, waaronder gezondere suikerwaardes, minder ernstige hypoglykemieën, een positief effect op de kwaliteit van leven, minder ziekenhuisopnamen als gevolg van de diabetes, een gezonder HbA1c-gehalte en minder verlies aan arbeidsproductiviteit?1 Wat is uw reactie op het onderzoek?

Ik ken het onderzoek van professor dr. Henk Bilo. Ik heb daar geen inhoudelijk oordeel over. Ik voeg daaraan toe dat de Rondetafel Diabeteszorg onlangs heeft geadviseerd om op basis van de informatie die er nu ligt, na te gaan of alle mensen met diabetes type 1 flash glucose monitoring (Freestyle Libre) vergoed kunnen krijgen. Door alle betrokken partijen wordt nu zo snel mogelijk gewerkt aan het bij elkaar brengen en onderbouwen van de benodigde wetenschappelijke studies en overige informatie zoals het onderzoek van professor dr. Bilo. Het is de verwachting dat Zorginstituut Nederland voor einde 2019 een uitspraak kan doen over vergoeding van FGM voor alle mensen met diabetes type 1.

Vraag 2

Wist u dat Nederland zo'n honderdduizend patiënten met diabetes type 1 telt, waarvan na 20 jaar 82% van oogproblemen heeft, een op de drie nierproblemen krijgt en ruim een op de vijf te maken krijgt met aantasting van de zenuwen?2 3

Het is mij bekend dat diabetes type 1 helaas tot dergelijke ingrijpende problemen kan leiden.

Vraag 3

Bent u van mening dat bij de kostenvergelijking tussen de FSL en traditionele bloedglucose-meetsystemen (met vingerprikken) niet alleen gekeken moet worden naar de verschillen in prijs, maar ook naar de kosten die met de FSL bespaard kunnen worden door de daling van het aantal ziekenhuisopnames, de vermindering van complicaties en het beperken van verlies aan arbeidsproductiviteit bij diabetespatiënten? Zo ja, kunt u dat toelichten? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik bij het antwoord op de eerste vraag aangaf, werkt het Zorginstituut aan een uitspraak over de effectiviteit van FGM. Daarbij wordt gekeken naar klinisch relevante aspecten en zijn kostenaspecten hierbij niet relevant. Het is daarna aan de zorgverzekeraars om doelmatig zorg in te kopen en te voldoen aan hun zorgplicht.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het feit dat het Zorginstituut slechts voor vijf specifieke indicatiegroepen heeft beoordeeld of zij in aanmerking komen voor vergoeding van de FSL uit het basispakket, terwijl een veel grotere groep diabetespatiënten grote risico's loopt om complicaties te krijgen?4

In het standpunt waar u naar verwijst heeft het Zorginstituut de stand van de wetenschap en praktijk van de FSL beoordeeld als technische variant van real time Continue Glucose Monitoring (rt-CGM) en vastgesteld dat de FSL effectief is voor vier van de vijf indicatiegroepen die in aanmerking kunnen komen voor rt-CGM. Volgens het Zorginstituut is de technische accuratesse van de FGM vergelijkbaar met rt-CGM en voldoet de FSL voor de vier genoemde indicaties daarom aan «de stand van de wetenschap en praktijk». Ik heb daar verder geen oordeel over. Over een mogelijke uitbreiding naar andere indicatiegroepen van patiënten met diabetes type 1 verwacht het Zorginstituut voor eind 2019 een standpunt in te kunnen nemen

Vraag 5

Bent u het met professor Bilo eens dat de FSL (of soortgelijke systemen) grote voordelen heeft voor alle diabetespatiënten? Kunt u toezeggen dat het Zorginstituut voor álle diabetespatiënten met type 1 gaat beoordelen of zij baat kunnen hebben bij het FSL-systeem?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat het National Health Scheme in het Verenigd Koninkrijk de FSL al sinds 2017 vergoedt voor mensen met type 1 en type 2 diabetes?5

Ik ben ervan op de hoogte dat in het Verenigd Koninkrijk in 2017 een beoordeling van FGM heeft plaats gevonden. Daar is sinds 2017 FGM in de richtlijn voor diabeteszorg opgenomen voor patiënten van vier jaar en ouder met type 1 en 2 diabetes die insuline injecties gebruiken. Hieraan is wel gekoppeld dat zijzelf, of hun verzorgers, in staat zijn hun diabetes te controleren. Dit betekent overigens nog niet dat de FSL in alle regio’s binnen het Verenigd Koninkrijk ook vergoed werd. Die beslissing is namelijk afhankelijk van de regionale kosteneffectiviteit beoordeling. Sinds mei dit jaar zijn in het Verenigd Koninkrijk de vergoedingscriteria aangepast waardoor 20% van de diabetes type 1 patiënten die aan de criteria voldoen onder bepaalde voorwaarden de FSL vergoed krijgt.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van EU-lidstaten waar de FSL wordt vergoed vanuit het basispakket?

In verscheidene Europese landen zijn adviezen over vergoeding van FGM gepubliceerd. Dit betreft vooralsnog in alle gevallen de FreeStyle Libre. Het Zorginstituut heeft alleen die adviezen die de indicaties betreffen in hun standpunt beoordeelt. Andere overzichten hebben wij niet.
Volgens het rapport van het Zorginstituut met het standpunt over de Flash Glucose Monitoring van 30 april 2018 wordt in Spanje FGM vergoed voor patiënten met diabetes type 1 met gecontroleerde HbA1c waarden en goede zelfmonitoring en heeft Frankrijk in mei 2017 besloten om FGM te vergoeden voor insulineafhankelijke type 1 en 2 patiënten.

Vraag 8

Hoe kan het dat Nederland achterloopt bij het toegankelijk maken van systemen die van groot belang zijn voor diabetespatiënten en tevens tot een besparing kunnen leiden in de zorgkosten?

Op basis van het hierboven genoemde standpunt van het Zorginstituut zit de Freestyle Libre sinds 2017 in het basispakket voor een specifieke groep diabetespatiënten. Over een mogelijke uitbreiding naar andere indicatiegroepen van diabetes type 1 patiënten verwacht het Zorginstituut voor eind 2019 een standpunt in te nemen. Bovendien is bewezen effectieve diabeteszorg in Nederland van hoogstaande kwaliteit en uiterst toegankelijk. Daarom deel ik uw mening niet dat Nederland daarin zou achterlopen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending van het programma RADAR van AVRO-TROS over een 77-jarige die niet op de hoogte is gesteld van de leeftijdsgrens van 75 jaar bij de groepsverzekeringspolis voor Flying Blue (KLM) – American Express Platinum Card?

Ja, ik heb kennisgenomen van de tv-uitzending.

Vraag 2

Is het waar dat voor een aantal dekkingen van de genoemde verzekering iedere gedekte persoon jonger dan 75 jaar dient te zijn?

Het is niet aan mij om te treden in de beoordeling van overeenkomsten. De polisvoorwaarden zijn te raadplegen via de website van de betreffende verzekeraar.
Ik kan u melden dat American Express Nederland mij bij brief van 24 juni 2019 heeft laten weten dat zij naar aanleiding van recente feedback van kaarthouders besloten heeft om het leeftijdsplafond van 75 jaar en ouder te verwijderen uit haar polisvoorwaarden. American Express Nederland verwacht dat de nieuwe voorwaarden medio juli van kracht zullen worden, maar beoordeelt sinds 24 juni 2019 al de ontvangen claims van mensen van 75 jaar of ouder.

Vraag 3

Is het waar dat uitgebreide dekking voor medische hulp en kosten binnen deze verzekering alleen geldt voor verzekerden jonger dan 75 jaar?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het waar dat voor deze verzekering de leeftijdsgrens voor vergoeding van gemaakte kosten voor medische hulp, annuleren, uitstellen en afzien van een reis, vergoeding voor persoonlijke eigendommen, geld en reisdocumenten eveneens 75 jaar is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe is het te rechtvaardigen dat een kaarthouder van 75 jaar of ouder die hetzelfde betaalt voor zijn kaart als iemand die jonger is, maar elke belangrijke dekking van de aan de kaart gekoppelde verzekering ontbeert?

Discriminatie is bij wet verboden. Onderscheid op basis van leeftijd levert direct onderscheid op. Voor direct onderscheid op grond van leeftijd kan sprake zijn van een objectieve rechtvaardigingsgrond, op basis van artikel 1 van de Grondwet. Voor het kunnen aannemen van een rechtvaardigingsgrond is vereist dat het onderscheid een legitiem doel dient, de middelen voor het bereiken van dat doel passend en ook noodzakelijk (proportioneel) zijn. Indien een consument een klacht heeft over een verzekering of verzekeraar, kan hij een klacht via de interne klachtenprocedure van de verzekeraar indienen. Ook kan de consument een klacht voorleggen aan de civiele rechter of het Klachtinstituut Financiële Dienstverlening (Kifid).
Het is niet aan mij om te treden in de beoordeling van overeenkomsten.

Vraag 6

Heeft de verzekeraar in voldoende mate voldaan aan de informatieplicht jegens verzekerde, indien een kaarthouder, ouder dan 75 jaar of rond die leeftijd, afgezien van verstrekking van de schriftelijke voorwaarden van de Groepsverzekering Flying Blue – American Express Gold Cardmembers, niet actief en specifiek is geïnformeerd over de leeftijdsgrens van 75 jaar en daarmee samenhangende belangrijke beperkingen van de dekking van de verzekering?

Op grond van de Wet op het financieel toezicht (Wft) dient een verzekeraar vóór de totstandkoming van een overeenkomst inzake een verzekering de cliënt informatie te verstrekken die redelijkerwijs relevant is voor een adequate beoordeling van de betreffende verzekering. In het geval van een schadeverzekering dient de verzekeraar op grond van het Besluit Gedragstoezicht financiële ondernemingen Wft sinds 2018 een informatiedocument (ook wel verzekeringskaart genoemd) op te stellen. Dit informatiedocument, waarin onder meer een samenvatting van de verzekeringsdekking en de belangrijkste uitsluitingen zijn opgenomen, dient voorafgaand aan de totstandkoming van de overeenkomst inzake de schadeverzekering aan de cliënt te worden verstrekt. Daarnaast dient de verzekeraar de verzekeringnemer gedurende de looptijd van de overeenkomst tijdig informatie te verstrekken over wezenlijke wijzigingen in de informatie voor zover redelijkerwijs relevant voor de cliënt. Zoals gezegd, is het niet aan mij om te treden in de beoordeling van overeenkomsten.

Vraag 7

Deelt u de mening dat, mede gezien het feit dat de Staat mede-eigenaar is van KLM, een bijzondere taak op u rust de product-informatievoorziening van direct aan KLM gerelateerde verzekeringen te optimaliseren? Gaat u zich daarvoor inzetten?

Zoals vermeld in het antwoord op vraag 6 dient een verzekeraar die schadeverzekeringen aanbiedt, – ongeacht wie aandeelhouder is – een informatiedocument op te stellen. Bovendien beschermt het algemene consumentenrecht de consument. Bij een geschil kan de consument zich richten tot het Kifid of de civiele rechter. De AFM kan handhavend optreden als de Wft of daarop gebaseerde lagere regelgeving wordt overtreden. Op basis van de Wet handhaving consumentenbescherming (Whc) heeft de AFM eveneens de taak om toezicht te houden op de naleving van consumentenregels als het gaat om financiële diensten of activiteiten.

Vraag 8

Bent u bereid verzekeraars in het algemeen er op te wijzen dat zij cliënten die het betreft of kan gaan betreffen, ook specifiek dienen te attenderen op belangrijke beperkende voorwaarden van een af te sluiten verzekering, waaronder een maximumleeftijdsgrens?

In het reeds genoemde informatiedocument van schadeverzekeringen – een eenvoudige en begrijpelijke visuele vertaling van de polisvoorwaarden – dienen de verzekeringsdekking en de belangrijkste uitsluitingen te zijn opgenomen. Het stellen van een bepaalde leeftijdsgrens is een voorwaarde die in het informatiedocument dient te worden opgenomen. De AFM houdt toezicht op deze informatieverstrekking.

Vraag 9

Deelt u de mening dat hier leeftijdsdiscriminatie aan de orde is en dat dit in strijd is met de wet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de noodkreet van verpleegkundigen dat zorgverzekeraars vaak maar de helft van de als noodzakelijk geïndiceerde palliatieve zorg vergoeden? Wat vindt u ervan dat terminale patiënten maar gedeeltelijke zorg krijgen of nabestaanden achterblijven met een hoge rekening, omdat zij een deel van de zorg zelf moeten betalen?1 2

De gecontracteerde zorg (ca 93% van de totale kosten wijkverpleging) wordt volledig vergoed. Voor de niet-gecontacteerde zorg passen zorgverzekeraars in toenemende mate machtigingenbeleid toe. De noodkreet is dan ook afkomstig van deze groep. Een machtigingsvereiste houdt in dat een verzekerde vooraf aan de zorgverzekeraar toestemming moet vragen voor het gebruik van zorg bij een niet-gecontracteerde aanbieder. Zorgverzekeraars mogen deze eis stellen; ook in het Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging 2019–2022 is het gebruik van machtigingen bekrachtigd om gepast gebruik in de zorg te bevorderen, gezien uit onderzoek is gebleken dat niet-gecontracteerde zorgaanbieders onverklaard meer zorg inzetten dan gecontracteerde aanbieders. Het vragen van machtigingen behoort tot de maatregelen die zorgverzekeraars nemen om de contractering te bevorderen (zie brief «bevorderen contractering» van november 2018, Kamerstuk 29 689, nr. 941).
Zorgverzekeraars hebben in de Zorgverzekeringswet de wettelijke taak om de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorg te toetsen. Bij niet-gecontracteerde zorgaanbieders kunnen zij daarover geen afspraken kunnen maken in een contract. Bij de beoordeling van machtigingen is de indicatie van de wijkverpleegkundige leidend maar toetst de zorgverzekeraar of deze indicatie navolgbaar is. Daarbij hanteren zorgverzekeraars geen vast aantal uren dat zij vergoeden. Het klopt daarom niet dat zorgverzekeraars vaak maar de helft van de palliatieve zorg vergoeden. Alleen als de indicatiestelling buiten de Zorgverzekeringswet valt, of de omvang van de zorg ondoelmatig of onnavolgbaar is, kan de verzekeraar aangeven dat de machtiging niet wordt afgegeven. Als de machtiging wordt afgegeven, kan de zorg dus geleverd en vergoed worden. Totdat de machtiging is afgegeven, is het gebruiken van niet-gecontracteerde zorg op eigen risico voor de patiënt indien er gekozen is voor een naturapolis. Bij gecontracteerde zorg speelt een dergelijke machtigingsprocedure niet, en wordt de verzekerde ook niet achteraf met bijbetalingen geconfronteerd.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat thuiszorgorganisaties niet altijd palliatieve zorg kunnen verlenen, vanwege door de zorgverzekeraar ingestelde budgetplafond of vanwege personeelstekorten? Hoe verhoudt zich dit met eerdere signalen die bij u gemeld zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?3

De zorgverzekeraar heeft een wettelijke zorgplicht. Dit betekent dat in geval van een naturapolis de verzekerden binnen een redelijke tijd en reisafstand toegang moeten hebben tot alle zorg uit het basispakket. Zorgverzekeraars moeten daarom voldoende zorg inkopen of bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan (wachttijdbemiddeling).
In geval van een budgetplafond of personeelstekort bij een betreffende aanbieder moet de zorgverzekeraar dus bemiddelen naar een andere aanbieder zodat de verzekerde de noodzakelijke zorg kan krijgen. Uit de monitor contractering wijkverpleging 2018 van de NZa blijkt dat zorgverzekeraars specialistische zorg zoals palliatieve terminale zorg uitzonderen van de budgetplafonds die met zorgaanbieders worden afgesproken. Op deze wijze wordt de continuïteit van de palliatieve terminale zorg geborgd. Van de in het kader van de monitor ondervraagde aanbieders was er slechts één die een patiëntenstop heeft afgegeven voor palliatieve terminale zorg in verband met een gebrek aan specialistisch personeel. Via onder meer het praktijkteam palliatieve zorg bereiken mij regelmatig signalen dat er regionaal en periodiek tekorten zijn aan wijkverpleegkundigen voor palliatieve zorg thuis en sommige gecontracteerde aanbieders deze zorg niet kunnen leveren. Dit hoeft niet direct gevolgen te hebben voor de continuïteit van zorg als de zorgverzekeraar de patiënten kan bemiddelen naar een andere (gecontracteerde) aanbieder. Voor de gehele zorg, maar zeker ook de wijkverpleging, geldt de beschikbaarheid van voldoende gekwalificeerde medewerkers als belangrijke opgave. Daarom wordt in het Actieprogramma Werken in de Zorg met landelijke en regionale partners gewerkt aan het terugdringen van de personeelstekorten in heel zorg en welzijn.
Gezamenlijk zetten we onder meer in op het verhogen van de instroom in de zorg, behoud van personeel en anders werken. In het Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging 2019–2022 heb ik bovendien met de partijen in de wijkverpleging afgesproken aan te sluiten bij de regionale actieplannen aanpak tekorten (RAATs) en gezamenlijk in te zetten op het aantrekkelijker maken van het werken in de wijk. Personeelstekorten in de zorg zijn niet van de ene op de andere dag opgelost: dit vraagt een structurele gezamenlijke inspanning. In mei zal ik de Tweede Kamer informeren over de voortgang van het Actieprogramma.

Vraag 3

Hoe verklaart u dat er sinds 2015 klachten binnenkomen over problemen in de palliatieve zorg?

Er komen inderdaad nog steeds signalen binnen over knelpunten in de palliatieve zorg. Dat heeft er mee te maken dat er per 2015 een grote stelselwijziging plaatsvond, dat de palliatieve zorg volop in ontwikkeling is en verspreid is over verschillende zorgsectoren en domeinen. Sinds drie jaar is daarom een praktijkteam voor de palliatieve zorg actief, waarin ook mensen vanuit de zorg zelf vertegenwoordigd zijn. Dit team houdt zich bezig met een brede verscheidenheid aan meldingen van zowel zorgverleners als cliënten op het gebied van mogelijkheden tot deze zorg, bekostiging, hulpmiddelen/medicijnen en kwaliteit. U bent eerder geïnformeerd over werkwijze en meldingen van het praktijkteam (Kamerstuk 29 509, nr. 64). Het team kan niet alle knelpunten in de zorg oplossen, maar geeft wel advies en brengt partijen bij elkaar. Ook heeft het team al enkele meer structurele oplossingen gerealiseerd in de bekostiging, bijvoorbeeld het afschaffen van de indicatiestelling door het CIZ voor het zorgzwaartepakket 10; hiermee kan de palliatieve zorg snel worden ingezet op de plaats waar de Wlz-cliënt dit wil. Ook zijn er diverse factsheets ter verduidelijking voor zorgverleners en cliënten opgesteld.
Mede als gevolg van meldingen over onduidelijkheid over de mogelijkheid tot inzet van intensieve zorg in de laatste levensfase (voorheen 24-uurszorg) is het onderdeel palliatieve zorg meegenomen in het begrippenkader indicatieproces van de beroepsgroep V&VN en de nadere duiding van Zorginstituut Nederland over verpleegkundige indicatiestelling. In de loop van de tijd is het aantal meldingen overigens teruggelopen, ondanks dat het team meer bekendheid heeft gekregen. Ik blijf doorgaan met het team, zolang er meldingen binnenkomen.

Vraag 4

Kunt u aangeven wat de vorderingen zijn van het praktijkteam palliatieve zorg? Waarom krijgt u deze problemen niet opgelost?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de constatering van Solopartners, die aangeven dat het naar beneden bijstellen van de indicatiestelling door zorgverzekeraars inmiddels structureel is geworden? Vindt u het wenselijk dat zorgverzekeraars op de stoel van de professional zitten?4

De wijkverpleegkundige is degene die de zorg indiceert. Zij doet dat vanuit haar professionele autonomie, kennis en kunde en conform het normenkader indicatiestelling V&VN. De zorgverzekeraar heeft ook een wettelijke taak om te kijken of de gedeclareerde zorg rechtmatig is (is de zorg echt geleverd, is het wel zorg die onder de Zorgverzekeringswet valt) en doelmatig (wijken de uren sterk af van wat gebruikelijk is en zo ja, wat is dan daarvoor de onderbouwing). De zorgverzekeraar kan daarom niet altijd vergoeden wat de wijkverpleegkundige voorstelt in de indicatie. De zorgverzekeraar kan de rechtmatigheid en doelmatigheid achteraf toetsen, nadat de zorg is gedeclareerd in het kader van materiële controle, of vooraf, in geval van een machtiging. Dat laatste geldt alleen voor niet-gecontracteerde zorg. Overigens is het niet zo dat aanpassing van het aantal geïndiceerde uren zorg via de machtigingsprocedure door zorgverzekeraars structureel plaatsvindt. Zorgverzekeraars keuren deze machtigingen vaak goed mits er is geïndiceerd conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader V&VN).
Als de zorgverzekeraar twijfels heeft over de gestelde indicatie, dan zou de verzekeraar in de toekomst gebruik kunnen maken van een second opinion. Een andere partij wordt dan gevraagd de indicatiestelling opnieuw te beoordelen. Partijen zijn op dit moment bezig om een raamwerk te ontwikkelen hoe deze maatregel uit het Hoofdlijnakkoord wijkverpleging uitgevoerd kan worden. Dit raamwerk ligt er naar verwachting in het najaar van 2019.

Vraag 6

Is het waar dat medewerkers van zorgverzekeraars op targets zijn gezet om de indicatiestellingen naar beneden bij te stellen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Deze vraag heb ik voorgelegd aan Zorgverzekeraars Nederland en dit wordt ten stelligste ontkend.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars de verantwoordelijkheid voor het leveren van palliatieve zorg op het bordje leggen van familieleden en vrijwilligers ondanks dat er een andere indicatie van de wijkverpleegkundige ligt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de indicatiestelling kijkt de wijkverpleegkundige altijd naar de mogelijkheid om het netwerk van mantelzorgers en vrijwilligers in te zetten, dit is bij palliatieve zorg niet anders dan bij andere wijkverpleegkundige zorg. De wijze waarop zij dit doet staat beschreven in norm 4 uit het Normenkader indicatiestelling V&VN. Juist bij palliatieve zorg wil familie soms graag nauw betrokken worden en zijn er ook speciaal opgeleide vrijwilligers voor inzet in de laatste levensfase beschikbaar. De mate waarin het netwerk of vrijwilligers kunnen worden ingezet, hangt van de individuele situatie van verzekerde en zijn omgeving af: zorginhoudelijke overwegingen spelen hierbij een rol. Ook de balans tussen draagkracht en draaglast van het (verzekerde)zorgsysteem weegt de wijkverpleegkundige mee.
De wijkverpleegkundige stelt bij het doorlopen van het verpleegkundig proces vast wat passende interventies zijn en door wie deze moeten worden ingezet. Dit is aan de wijkverpleegkundige om vast te stellen én te onderbouwen. Indien de onderbouwing ontbreekt of onduidelijk is, zal de zorgverzekeraar vragen of er is nagedacht over het inzetten van familieleden en vrijwilliger. De zorgverzekeraar zal nooit zonder overleg bepalen dat familie en vrijwilligers meer moeten doen.

Vraag 8

Het maximaal aantal uur dat een zorgverzekeraar vergoed, is 12,9 uur per 24 uur. Vindt u het acceptabel dat zorgverzekeraars geen rekening houden met de persoonlijke omstandigheden van mensen die komen te overlijden? Vindt u dat iemand van achter een bureau dit beter kan inschatten dan een wijkverpleegkundige? Kunt u uw antwoord toelichten?

De wijkverpleegkundige is degene die de palliatieve (terminale) zorg indiceert. Zij doet dat vanuit haar professionele autonomie, kennis en kunde en conform het normenkader indicatiestelling V&VN. Het aantal uren zorg dat de wijkverpleegkundige indiceert, dient, mits geïndiceerd conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader V&VN), verleend en vergoed te worden uit de Zorgverzekeringswet. Er is geen beperking op de inzet van de verpleegkundige zorg die geïndiceerd kan worden. Er is dus ook geen sprake dat zorgverzekeraars een grens kunnen stellen aan het aantal uren zorg per dag dat een verzekerde kan krijgen. Zorgverzekeraars ontkennen ook dat dit gebeurt.
Zorgverzekeraars kunnen wel een gemiddeld aantal uren als uitgangspunt nemen, waarbij de zorgaanbieder de mogelijkheid heeft om naar mate het levenseinde dichterbij komt de intensiteit van de zorg te laten meegroeien. De ervaring heeft geleerd dat gemiddeld 12 à 13 uur per dag een goed uitgangspunt is. Over het gemiddeld aantal uren palliatieve terminale zorg maken sommige zorgverzekeraars contractuele afspraken met de aanbieder. Het gaat dan om een gemiddelde over alle cliënten van de aanbieder die palliatieve terminale zorg gebruiken. Er zijn natuurlijk individuele situaties mogelijk dat er gemiddeld meer zorg nodig is, de wijkverpleegkundige maakt hier zelf een afweging in en de zorgverzekeraar volgt dan deze indicatie.

Vraag 9

Begrijpt u dat er wijkverpleegkundigen zijn die meer uren willen indiceren omdat de familie bezig wil zijn met afscheid nemen en niet met zorgtaken? Is het voorstelbaar dat er mensen zijn die terminaal ziek zijn en die niet de beschikking hebben over een uitgebreid netwerk, en dat dit een reden is voor hogere indicaties? Waarom laat u zorgverzekeraars op de stoel van de professional zitten?

De wijkverpleegkundige indiceert vanuit haar professionele autonomie, kennis en kunde en conform het normenkader V&VN. In de toelichting op dit normenkader is aangegeven dat de wijkverpleegkundige eerst bepaalt wat er aan de hand is (bepalen zorgvragen), vervolgens wat de cliënt (en diens netwerk) wil bereiken (zorgdoelen) en dan welke zorg nodig is om deze doelen te behalen. Vervolgens bekijkt de wijkverpleegkundige wie deze zorg kan leveren. Hierbij wordt gekeken wat de cliënt zelf kan, wat familie en vrijwilligers kunnen opvangen en als laatste of professionele zorg nodig is. Als het netwerk van de cliënt niet beschikbaar is of als er geen netwerk is, dan kan de wijkverpleegkundige de zorg leveren zolang deze onder de Zorgverzekeringswet valt. Het aantal uren zorg dat de wijkverpleegkundige indiceert conform de beroepsstandaarden en -normen (Normenkader V&VN) dient verleend en vergoed te worden uit de Zorgverzekeringswet. Als de cliënt meer ondersteuning wenst dan volgens de Zorgverzekeringswet mogelijk is, dan onderzoekt de wijkverpleegkundige of het inzetten van vrijwilligers mogelijk is dan wel of een andere oplossing zoals een hospice/bijna thuis huis een goed alternatief is. De wijkverpleegkundige bespreekt de verschillende opties met de cliënt, waarna de beslissing bij de cliënt ligt.

Vraag 10

Hoe staat het met de uitvoering van de aangenomen motie Marijnissen over het inkopen van voldoende wijkverpleging voor palliatieve thuiszorg (29 282, nr. 280)?

De motie van Marijnissen over budgetplafonds is meegenomen in de Monitor contractering van de NZa (2018). Ik heb u daarover eerder geïnformeerd in de brief «Palliatieve zorg, merkbaar beter» van 11 mei 2018 (Kamerstuk 29 509 nr5. In deze monitor concludeert de NZa dat de drie zorgverzekeraars die te maken hebben gehad met patiëntenstops bij zorgaanbieders in verband met het bereiken van het budgetplafond, aangeven dat de patiëntenstops in ieder geval niet golden voor een van de specialistische zorgvormen, zoals de palliatieve terminale zorg. Op deze manier wordt de zorglevering hiervan geborgd. Van de ondervraagde aanbieders was er slechts één die een patiëntenstop heeft afgegeven voor palliatief terminale zorg in verband met een gebrek aan specialistisch personeel. Dit hoeft niet direct gevolgen te hebben voor de continuïteit van zorg als de zorgverzekeraar de patiënten kan bemiddelen naar een andere gecontracteerde aanbieder die geen personeelsgebrek heeft.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het zorgstelsel zo georganiseerd is, dat sommige mensen een waardige dood wordt ontnomen en de familie de mogelijkheid van een mooi afscheid wordt afgepakt, enkel omdat zorgverzekeraars bezig zijn met hun financiële belangen? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Ik betreur het als het afscheid van een stervende wordt verzwaard door financiële of administratieve beslommeringen. Dit kan echter voorkomen worden door gebruik te maken van een zorgaanbieder die door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. Er zijn dan geen financiële of administratieve drempels voor zorggebruik. Daarom vind ik het zo belangrijk dat dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders een contract sluiten (zie ook de brief «bevorderen contracteren» van 9 november 2018, Kamerstuk 29 689, nr. 941). Door goede zorg in te kopen tegen een goede prijs, krijgen verzekerden de kwalitatief goede zorg waar zij recht op hebben, en voldoen zorgverzekeraars aan hun wettelijke zorgplicht.

Vraag 12

Welke maatregelen gaat u treffen om zorgverzekeraars te dwingen, palliatieve zorg altijd volledig te vergoeden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Als de palliatieve zorg verleend wordt door een gecontracteerde aanbieder, wordt deze altijd volledig vergoed. Als de palliatieve zorg niet-gecontracteerd is, is de vergoeding van de zorg door de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder lager dan bij gecontracteerde zorg conform artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. Ik ben niet van plan maatregelen te treffen om de zorgverzekeraars te dwingen om palliatieve zorg die niet-gecontracteerd is altijd volledig te vergoeden. Ik vind het juist belangrijk dat dat zorgverzekeraars en aanbieders een contract sluiten.

Vraag 1

Kent u de inhoud van het door tv-programma Radar opgestelde zwartboek over de Gedragscode Behandeling Letselschadezaken (GBL) en herinnert u zich de antwoorden op eerdere vragen over dit onderwerp?1 2

Ja, ik ben bekend met het door Radar opgestelde zwartboek en de antwoorden van 29 mei 2017 op vragen van uw Kamer van de voormalig Minister van Veiligheid en Justitie (nr. 1966).

Vraag 2

Bent u geschrokken van de vele voorbeelden uit het zwartboek waaruit blijkt dat gedupeerden ervaren dat het financiële belang van de verzekeraar voorop staat en niet het belang van de mens, het letselschadeslachtoffer in kwestie? Zo nee, waarom niet?

Het is zorgelijk als slachtoffers de afwikkeling van hun letselschade als problematisch ervaren. Deze geluiden klinken langer. Om die reden heb ik in februari 2018 gesproken met De Letselschade Raad en een aantal schadeverzekeraars. Naar aanleiding van dit gesprek heeft De Letselschade Raad opdracht gegeven voor onderzoek naar de oorzaken van lang lopende letselschadezaken. De Universiteit Utrecht voert dit onderzoek op dit moment uit. De resultaten van het onderzoek worden voor de zomer verwacht.

Vraag 3

Is het waar dat de GBL ooit in het leven is geroepen omdat er onvrede was over de afhandeling van letselschade en dit dringend moest verbeteren, maar dat met de Gedragscode voor zelfregulering is gekozen om scherpere wetgeving op dit gebied te voorkomen?

De Gedragscode Behandeling Letselschade (GBL) is in het leven geroepen om de afhandeling van letselschade te verbeteren. De gedragscode is tot stand gekomen en wordt in stand gehouden door een samenwerking tussen verschillende partijen die werkzaam zijn in de letselschadepraktijk, zowel van de zijde van behartigers van slachtofferbelangen als van de zijde van verzekeraars. Dit vergroot het draagvlak voor de gedragscode. De gedragscode kan zo nodig eenvoudig worden aangepast aan de behoefte van de praktijk.
Hierbij komt dat de afhandeling van schade in letselschadezaken vraagt om maatwerk. In wetgeving is maatwerk moeilijk te vangen. Dit geldt eens te meer voor een gedragscode, want ook gedrag zal moeten worden beoordeeld aan de hand van de omstandigheden van het individuele geval.

Vraag 4

Acht u zelfregulering, in het licht van de vele voorbeelden die in het zwartboek genoemd worden van zaken waarin de GBL toch niet goed wordt nagekomen, nog steeds het juiste middel om een goede en snelle afhandeling van letselschadezaken af te dwingen? Zo ja, waarom? Zo nee, bent u bereid alsnog tot een wettelijke regeling te komen om een goede afhandeling van letselschadezaken door verzekeraars te waarborgen en op welke termijn wilt u dit bewerkstelligen?

De Universiteit Utrecht doet op dit moment onderzoek naar de oorzaken van langlopende letselschadezaken. De resultaten van dit onderzoek worden voor de zomer verwacht. Aan de hand hiervan kan worden beoordeeld op welke wijze de afhandeling van letselschade verdergaand kan worden verbeterd.

Vraag 5

Bent u bereid in ieder geval wettelijke doorlooptermijnen vast te stellen waarbinnen verzekeraars moeten reageren en schade moeten uitkeren, zodat onnodig rekken en vertragen niet meer mogelijk is? Zo nee, waarom niet?

Aan de hand van de uitkomsten van voornoemd onderzoek van de Universiteit Utrecht zal ik in gesprek gaan met de verschillende betrokken stakeholders. Vervolgens zal ik, zo nodig in samenspraak met de Minister van Financiën, beoordelen welke maatregelen mogelijk, wenselijk en effectief zijn om de afhandeling van letselschadezaken te verbeteren.

Vraag 6

Bent u bereid te kijken naar sanctiemogelijkheden wanneer partijen zich niet houden aan (reactie)termijnen of er (verwijtbaar) onderling niet uitkomen? Zo nee, waarom niet?

Voornoemd onderzoek van de Universiteit Utrecht zal inzicht geven in de knelpunten waarvoor de verschillende betrokkenen zich in de praktijk gesteld zien. Als hierover meer duidelijkheid bestaat kan worden bekeken op welke wijze knelpunten kunnen worden verminderd of weggenomen. De vraag naar de wenselijkheid en effectiviteit van het invoeren van wettelijke sanctiemogelijkheden kan hierbij worden betrokken.

Vraag 7

Vindt u ook dat schade sneller uitgekeerd moet worden dan nu het geval is? Wat vindt u in dat kader van de huidige, niet afdwingbare, gedragsregel die stelt dat pas bij een schadebehandeling die langer dan twee jaar duurt de behandeling wordt geëvalueerd en afspraken gemaakt worden om de schadebehandeling alsnog zo spoedig mogelijk af te ronden? Is deze termijn van twee jaar niet veel te lang in het kader van een spoedige afhandeling?

Uit gegevens van het Verbond van Verzekeraars blijkt dat 90% van de schade in letselschadezaken binnen twee jaar wordt afgehandeld. Bij complex letsel, bijvoorbeeld hersentrauma, kan de schadeafhandeling langer dan twee jaar duren, omdat de medische eindtoestand van de gekwetste pas na langere tijd vast staat. Pas na enkele jaren kan de definitieve balans van de schade worden opgemaakt. In zo’n geval is het voor de betrokkenen bij de schadeafhandeling van belang om duidelijke afspraken te maken over het verloop van de schadeafhandeling. Een verzekeraar mag bijvoorbeeld niet wachten met uitkering van de schade, totdat de medisch eindtoestand is bereikt. Hij is daarvoor reeds gehouden tot het betalen van een redelijk voorschot. Afspraken over het verloop van de schadeafhandeling zijn ook van belang als de schadeafhandeling om andere redenen langer duurt dan twee jaar, bijvoorbeeld omdat de betrokkenen van mening verschillen over de aard en omvang van schade.
In alle gevallen geldt dat het van belang is om de schade zo gedegen en voortvarend mogelijk af te handelen, waarbij tussen die gedegen- en voortvarendheid een balans moet worden gevonden. Is het mogelijk om schade (ruimschoots) binnen twee jaar correct af te handelen, dan dient dit vanzelfsprekend te gebeuren.

Vraag 8

Wat vindt u van het voorstel om bij onnodig rekken van een letselschadezaak de verzekeraar te kunnen veroordelen tot een hoger schadebedrag?

Naar huidig recht kan de rechter de verzekeraar veroordelen tot het vergoeden van schade, als de schadeafhandeling verwijtbaar traag is verlopen en de gekwetste daardoor schade heeft geleden (bijvoorbeeld: Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden, 11 december 2018, ECLI:NL:GHARL:2018:10759).
Aan de hand van de uitkomsten van het onderzoek van de Universiteit Utrecht zal worden bekeken welke acties mogelijk zijn om de afhandeling van letselschade verdergaand te verbeteren. Op die resultaten loop ik nu nog niet vooruit.

Vraag 9

Bent u bereid een onafhankelijke tuchtraad in het leven te roepen waar consumenten kunnen klagen als een gedragscode niet goed wordt nageleefd? Zo nee, waarom niet?

Er bestaat al een onafhankelijke tuchtraad. Dit is de Tuchtraad Financiële Dienstverlening. Deze raad beoordeelt of de verzekeraar zich behoorlijk jegens het slachtoffer heeft gedragen en betrekt daarbij onder meer de Gedragscode Behandeling Letselschade. Als de Tuchtraad een klacht gegrond acht, adviseert hij het Verbond van Verzekeraars over de sanctie die de verzekeraar kan worden opgelegd. Dit kan bijvoorbeeld een waarschuwing of een royement uit het Verbond van Verzekeraars zijn.
Klachten komen via twee wegen bij de Tuchtraad terecht. De klacht kan naar de Tuchtraad worden verwezen door het Kifid, de Ombudsman Pensioenen of De Letselschade Raad. Daarnaast kunnen consumenten een klacht indienen bij de Tuchtraad, als zij zich laten bijstaan door bijvoorbeeld een advocaat of een andere belangenbehartiger.

Vraag 10

Vindt u dat de huidige mogelijkheden voor slachtoffers om een proces bij de rechter te starten als zij er niet uitkomen met de verzekeraar van de tegenpartij laagdrempelig genoeg zijn, ook in financiële zin? Zo ja, waar baseert u dat op? Zo nee, wat zou volgens u moeten gebeuren om ervoor te zorgen dat de mogelijkheden verruimd worden om een rechter snel, betaalbaar, zonder grote financiële risico’s en op niet te ingewikkelde wijze te laten oordelen over (delen van het) geschil en de handelwijze van de verzekeraar in kwestie? Komt u hiertoe met voorstellen?

Veruit de meeste letselschadezaken worden buitengerechtelijk afgehandeld. Speciaal voor letsel- en overlijdensschade is de zogenoemde deelgeschillenprocedure in het leven geroepen (Titel 17 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering). Als partijen het over een deel van schadeafhandeling niet eens kunnen worden, kunnen zij dit deel van hun geschil aan de rechter voorleggen. Dit kan bijvoorbeeld de vraag naar de aansprakelijkheid of de berekening van de schade betreffen. In een deelgeschilprocedure streeft de rechter naar een snelle afhandeling binnen 3 maanden. De deelgeschillenprocedure voorziet in de behoefte van slachtoffers om snel en effectief recht te verkrijgen. Op deze wijze kunnen de kosten voor een gerechtelijke procedure waar mogelijk worden beperkt.
Voor vorderingen tot 25.000 euro is de kantonrechter bevoegd. Dit geldt zowel voor deelgeschillen- als reguliere (bodem)procedures. Bij de kantonrechter is het voor partijen niet verplicht om een advocaat in te schakelen. Voor de kantonrechter geldt voorts een lager griffierecht dan voor de burgerlijke rechter. In beide gevallen kan de rechter de partij die ongelijk heeft gekregen veroordelen om de kosten van de tegenpartij (deels) terug te betalen. Onder deze kostenveroordeling vallen onder meer de griffierechten en een gedeelte van de advocaatkosten.
Ik zie op dit moment geen aanleiding voor nieuwe voorstellen.

Vraag 11

Is het waar dat uw ministeries naar elkaar wezen voor het in ontvangst nemen van dit zwartboek over de handelwijze van verzekeraars bij letselschade? Kunt u verduidelijken welk ministerie op dit onderwerp het voortouw heeft?

Het Ministerie van Justitie en Veiligheid is verantwoordelijk voor de wetgeving op het terrein van het aansprakelijkheids- en schadevergoedingsrecht. Het gaat daarbij om civielrechtelijke vraagstukken met betrekking tot wie wanneer aansprakelijk is voor schade, soorten schade die voor vergoeding in aanmerking komen en bijvoorbeeld de wijze van schadebegroting. Het Ministerie van Justitie en Veiligheid is ook verantwoordelijk voor de wetgeving over verzekeringsrecht. Het gaat daarbij om regels die de relatie tussen verzekerde en verzekeraar bepalen, meer in het bijzonder de inhoud van de verzekeringsovereenkomst.
Het Ministerie van Financiën is verantwoordelijk voor de wetgeving inzake de financiële markten, waaronder de verzekeringsbranche valt. Het gaat dan onder andere om vergunningverlening aan verzekeringsmaatschappijen en eisen aan de bedrijfsvoering alsmede om zuivere verhoudingen tussen marktpartijen en zorgvuldige behandeling van cliënten. De Nederlandsche Bank en de Autoriteit Financiële Markten houden toezicht op de naleving van deze regels.
Dit houdt in dat beide ministeries een eigen verantwoordelijkheid dragen, als het op het handelen van verzekeraars aan komt. Aan de hand van het onderzoek van de Universiteit Utrecht zal worden bezien welke acties er wenselijk zijn en wie daarbij het voortouw neemt. De wil om op te komen voor slachtoffers van letselschade is bij ons beiden aanwezig.

Vraag 12

Kunt u deze vragen afzonderlijk beantwoorden?

Ja, graag voldoe ik aan uw verzoek de vragen afzonderlijk te beantwoorden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Bulten en littekens: tientallen bedrijven zetten illegaal lipfillers»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is de stand van zaken van de campagne «Kijk uit: Jezelf mooier maken kan lelijk uitpakken», waar u in antwoord op eerdere vragen naar verwees?2

Vanaf half oktober 2018 geldt een reclamecode op reclame voor medische cosmetische behandelingen uitgevoerd door artsen (Code medische cosmetische behandelingen uitgevoerd door artsen ofwel CCBA). De code is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van VWS en is opgesteld door de Nederlandse Stichting Esthetische Geneeskunde. De code is onderdeel van de Nederlandse Reclame Code en geldt daarmee voor alle adverteerders in de branche.
De CCBA schrijft het gebruik van de slogan: «Kijk uit. Jezelf mooier maken kan lelijk uitpakken. Een geslaagde ingreep begint bij een geschikte arts.» voor. In iedere reclame-uiting dient de slogan met bijbehorend beeldmerk te worden vermeld.
Verder schrijft de CCBA onder andere voor dat reclame geen tijdsdruk mag opleggen en mag reclame zich niet richten op minderjarigen.

Vraag 3

Op welke wijze heeft u sinds vorig jaar gezorgd dat de website van de rijksoverheid met informatie over de campagne «Jezelf mooier maken kan lelijk uitpakken» beter vindbaar is, zoals u toegezegd heeft tijdens het plenaire debat van 19 april 2018?3

De informatie over cosmetische ingrepen op de website van de rijksoverheid (rijkoverheid.nl/onderwerpen/cosmetische-ingrepen) is sindsdien geactualiseerd en herschreven zodat de informatie beter te begrijpen is voor een groter deel van de Nederlanders. Daarbij is er door woordgebruik geprobeerd de website van de rijksoverheid vaker naar boven te laten komen in de zoekresultaten van Google.
Op 20 december 2018 is op de Facebookpagina van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de website www.jezelfmooiermaken.nl onder de aandacht gebracht waarop een hulptool te vinden is om mensen die een cosmetische ingreep overwegen te attenderen op mogelijke risico’s, zodat zij een bewuste keuze kunnen maken. Aan het einde van de tool wordt de bezoeker verwezen naar de website van de rijksoverheid.
Momenteel wordt er aan gewerkt om de hulptool te integreren met de website van de rijksoverheid. De website www.jezelfmooiermaken.nl zal dan komen te vervallen. Dit zal de vindbaarheid van informatie vanuit de rijksoverheid over cosmetische ingrepen ten goede komen.

Vraag 4

Kunt u aangeven waar de website te vinden is en hoeveel bezoekers en hoeveel unieke bezoekers deze per maand heeft gehad sinds januari 2019?

De website https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/cosmetische-ingrepen heeft in januari 2019 2.862 unieke bezoekers gehad (totaal 3.181 bezoeken) en in februari 2019 2.095 unieke bezoekers (totaal 2.335 bezoeken).
Van de website www.jezelfmooiermaken.nl zijn geen aparte bezoekgegevens bekend.

Vraag 5

Wanneer komen de resultaten beschikbaar van het onderzoek dat ZonMW in 2015 is gestart naar semipermanente rimpelvullers en dat begin 2019 beschikbaar zou zijn?

Het desbetreffende onderzoek van het RIVM en de Universiteit van Maastricht is op 1 december 2018 afgerond. De rapportages zijn alleen nog niet volledig afgerond en ingediend bij ZonMw. De exacte datum voor publicatie van deze rapportages, en dus de resultaten, staat nog niet vast. Ik zal de Kamer op de hoogte houden van de resultaten, zoals al reeds in een eerder stadium toegezegd (Aanhangsel Handelingen II 2018–19, nr. 1779), zodra deze bij mij bekend zijn.

Vraag 6

Waarom vindt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd dat men alleen maar kan ingrijpen als ze meerdere meldingen krijgen? Wat houdt de Inspectie tegen om actief te controleren? Gaat u daarover in gesprek met de Inspectie?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) grijpt niet alleen in nadat zij meerdere meldingen krijgt. Het toezicht op het uitvoeren van cosmetische ingrepen, waaronder het zetten van fillers vindt risicogestuurd (proactief) en op basis van meldingen en signalen plaats. De meeste risico’s zijn te verwachten bij aanbieders van cosmetische behandelingen waarbij de uitvoerders van de behandeling niet goed zijn opgeleid, niet zijn aangesloten bij een branche-organisatie en niet geregistreerd staan in het handelsregister als zorgaanbieder. Het toedienen van filler is een voorbehouden handeling. Deze mag alleen door een daartoe bekwame en bevoegde BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar of in opdracht en onder toezicht en verantwoordelijkheid van een bevoegde BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaar door een niet zelfstandig bevoegde worden uitgevoerd. Hierbij moet wel worden voldaan aan de vereisten zoals deze door de wet zijn vastgesteld. Dat praktijken, zoals uit de berichtgeving naar voren komt, niet voldoen aan deze eisen vind ik zorgelijk.
Wanneer sprake is van situaties waar de patiënt schade heeft ondervonden van een behandeling en waar niet volgens de regels wordt gehandeld zal de inspectie optreden.

Vraag 7

Kunt u in kaart brengen hoeveel zorggeld al is besteed aan herstel van huidverminkingen, zoals bulten, littekens, huidverminkingen, en andere complicaties naar aanleiding van ondeskundige behandeling?

Deze informatie is mij niet bekend omdat hiervan geen aparte registratie wordt bijgehouden. Ik kan u hierover dan ook niet informeren.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg over de Zorgverzekeringswet op 10 april 2019?

Ja.

Vraag 1

Kent u het artikel «Premieverschillen tussen zorgverzekeraars nemen toe»1 en het bericht «Samenstelling verzekerdenpopulatie bepaalt resultaat zorgverzekeraars?2

Ja

Vraag 2

Wat vindt u van het grote verschil in het geraamde financieel resultaat na risicoverevening en zorginkoop tussen de verschillende verzekeraars, waarbij het grootste verschil inmiddels is opgelopen tot 180 euro per verzekerde per jaar?

Zorgverzekeraars worden voortdurend uitgedaagd om het verschil te maken door doelmatige en scherp-geprijsde zorginkoop, zorg van hoge kwaliteit en goede serviceverlening. Daarnaast ondervinden ze concurrentiële druk voor een efficiënte bedrijfsvoering, wat heeft geleid tot flinke besparingen in de bedrijfsvoering, zoals het artikel ook vermeldt. Zeker ook nu de ruimte in de solvabiliteit afneemt, en dus de ruimte om met teruggave van reserves de premiestijging te mitigeren, wordt het steeds belangrijker om als zorgverzekeraar het verschil te maken op de zorginkoop en doelmatige uitvoering.
Een essentiële voorwaarde is wel dat zorgverzekeraars dit financiële resultaat niet behalen door bepaalde groepen verzekerden te weren, of bepaalde zorg te verschralen met hetzelfde oogmerk. Hiervoor is een goede risicoverevening essentieel.

Vraag 3

Wat vindt u van de grote verschillen in het geraamde financieel resultaat na risicoverevening en zorginkoop per verzekerde per jaar, waarbij sprake is van dezelfde inkoop maar verschillende merken?

Ik vind de conclusie op zich niet verrassend en zelfs logisch. Het is niet vreemd dat er verschillen bestaan in de resultaten op zorginkoop tussen risicodragers vallende onder eenzelfde concern. Zorgverzekeraars binnen een concern hebben immers verschillende verzekerdenprofielen. Afhankelijk van het verzekerdenbestand profiteert het ene merk meer van een bepaalde inkoopstrategie dan een ander merk. Bijvoorbeeld: als een concern zich met name richt op efficiënte inkoop voor ouderen, dan zal het merk met een oudere populatie daar meer van profiteren dan het merk met een relatief jonge populatie.
Het feit dat sommige verzekeraars met een relatief gezonde portefeuille een relatief laag resultaat hebben behaald, geeft aan dat verschillen in resultaten tussen verzekeraars niet per definitie door verschillen in populatiekenmerken wordt bepaald.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een hoog vrijwillig eigen risico de solidariteit in de zorg ondermijnt, omdat deze een financiële beloning biedt aan zorgverzekeraars voor het aantrekken van gezonde verzekerden?

Nee. Op 15 maart jl. heeft het CPB een nieuw onderzoek naar het vrijwillig eigen risico openbaar gemaakt.3 Dit onderzoek laat zien dat mensen zonder vrijwillig eigen risico enigszins meebetalen aan de premiekorting van mensen met vrijwillig eigen risico. Eerder4 had het CPB dit ingeschat op 5 euro per jaar. Het CPB heeft dit in het nieuwe rapport op een meer geavanceerde wijze berekend en komt uit op 3 euro per jaar, oftewel 25 cent per maand. We hebben een zeer solidair zorgstelsel, ik zie dit kleine bedrag dus niet als ondermijning van de solidariteit in ons zorgstelsel. Bezien op het totaal van de Zvw-gelden, gaat het hier om een effect van minder dan 0,1%. Bovendien laat het CPB zien dat de macro zorgkosten 41 miljoen euro lager zijn dan wanneer we geen vrijwillig eigen risico zouden hebben. Dit komt ook neer op ongeveer 3 euro voor elke premiebetaler. Mensen zonder vrijwillig eigen risico zouden er financieel dus niet op vooruit gaan indien het vrijwillig eigen risico zou worden afgeschaft. Mensen met een vrijwillig eigen risico zouden daarentegen na afschaffing van deze keuzemogelijkheid geconfronteerd worden met een forse premiestijging.

Vraag 5

Deelt u de conclusie uit het onderzoek dat een verschil in samenstelling van de populatie van verzekerden een grotere invloed heeft op het resultaat dan de zorginkoop? Zo ja wat vindt u hiervan? Zo nee, waarom niet?

De samenstelling van de populatie kan inderdaad invloed hebben op het resultaat, maar dit gaat juist hand in hand met zorginkoopinspanningen. Het is onjuist te veronderstellen dat dezelfde zorginkoop bij verschillende populaties of verschillende verzekeraars tot hetzelfde resultaat zou moeten leiden. Als verzekeraars de prijzen van geneesmiddelen weten te verlagen bijvoorbeeld door preferentiebeleid of meer thuis- in plaats van ziekenhuisdialyses kunnen afspreken met ziekenhuizen en dialysecentra heeft dit logischerwijs veel meer effect bij een oudere populatie, die deze zorg meer gebruikt, dan bij een jonge populatie.
Aangezien de risicoverevening compenseert voor objectieve gezondheidsverschillen tussen populaties, wordt sturen op de samenstelling van de populatie steeds meer ontmoedigd.

Vraag 6

Herkent u het beeld dat zorgverzekeraars scherper sturen op de samenstelling van hun populatie om daarmee financiële risico’s te verminderen, zoals ook blijkt uit het rapport van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) «Risicoselectie en risicosolidariteit zorgverzekeringsmarkt» uit 2016?3 Zo ja, wat vindt u daarvan? Zo nee, hoe weerlegt u dat beeld?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) laat in haar onderzoeken naar risicoselectie zien dat er sprake is van segmentatie op de polismarkt. Enerzijds zijn er polissen die vooral worden gekozen door overstappers (gezonde verzekerden) en een positief vereveningsresultaat kennen. Anderzijds zijn er polissen met een relatief steeds slechter resultaat. Op concernniveau blijken de resultaten zich uit te middelen. Dit betekent dat zorgverzekeraars de goede resultaten op de eerstgenoemde polissen inzetten om premiestijgingen van de andere polissen te voorkomen («solidariteit onder de financiële motorkap van het concern»). Tegelijkertijd hebben verzekeraars aangegeven te streven naar een evenwichtige verzekerdenpopulatie, die bijvoorbeeld naar leeftijd representatief is voor Nederland, om risico’s te spreiden.

Vraag 7

Wat vindt u van het feit dat gemeentelijke collectiviteiten bedoeld voor mensen met een slechtere gezondheid en een kleine portemonnee deels afgestoten worden omdat zij verliesgevend zijn voor zorgverzekeraars?

De reden waarom verzekeraars gemeentelijke collectiviteiten beëindigen verschilt. Menzis heeft er voor gekozen om in de regio waar zij een groter aandeel verzekerden hebben en een zorgkantoor de samenwerking juist te intensiveren rondom de minimapolissen. Zij bouwen de polissen af in de regio’s waar zij als relatief kleine partij weinig verschil menen te kunnen maken. Zilveren Kruis heeft de polissen voor minima afgebouwd om een meer evenwichtige afspiegeling van de Nederlandse bevolking te krijgen. Ik kan partijen niet verplichten tot het aanbieden van collectiviteiten. Eerder is Zilveren Kruis aangesproken op een zorgvuldig proces, wat heeft geleid tot meer tijd voor gemeenten om te zoeken naar passende alternatieven. Daar staat tegenover dat Zilveren Kruis ook gelegenheidscollectiviteiten (collectiviteiten die voor iedereen toegankelijk zijn en geen specifieke afspraken maken bovenop de modelpolis) heeft beëindigd.
Gemeentelijke collectiviteiten zijn geen doel op zich maar één van de instrumenten die gemeenten kunnen inzetten ter ondersteuning van minima. Deze collectiviteiten kennen vele verschijningsvormen. Gemeenten stellen verschillende eisen voor de dekking van de aanvullende verzekering (bijvoorbeeld geen eigen bijdrage voor een bril of het herverzekeren van het eigen risico). Gemeenten ondersteunen minima verschillend (bijvoorbeeld de bijdrage in de premie voor de aanvullende verzekering). Gemeenten stellen verschillende eisen in relatie tot
andere gemeentelijke voorzieningen (soms is een minimapolis een verplichte voorliggende voorziening voordat burgers aanspraak kunnen doen op de bijzondere bijstand). Of de minimapolis daarmee de beste keuze is voor minima is sterk afhankelijk van het totale pakket dat de desbetreffende gemeente aanbiedt en de behoeften van de verzekerde.
Vanuit de oorspronkelijke doelstelling van collectiviteiten volg ik deze ontwikkeling nauwkeurig. Ik ben kritisch over het grote aantal collectiviteiten dat een exacte kopie is van de reguliere modelpolis en de korting niet legitimeert.

Vraag 8

Erkent u dat de risicoverevening nog steeds niet voldoende compenseert voor mensen met een chronische ziekte? Zo ja, wat hebt u sinds uw aantreden ondernomen om deze ondercompensatie te corrigeren? Welke onderzoeken naar en aanpassingen aan het risicoverveningssysteem hebt u in gang gezet en doorgevoerd? Wat hebt u gedaan met de aanbeveling van de NZa uit 2016 om het vereveningssysteem verder te verbeteren en daarmee prikkels voor risicoselectie zo veel mogelijk weg te nemen?

Het Nederlandse vereveningsmodel is het meest geavanceerd en best presterende model ter wereld6. Dit is te danken aan jarenlange onderzoeken en doorontwikkelingen in samenwerking met een netwerk van onderzoekers en zorgverzekeraars. Ik heb daarin stappen gezet, met name voor het nog beter compenseren van chronisch zieken:
Omdat de verwachting is dat het lastig wordt om in de toekomst, gegeven de huidige bekostiging en beschikbare data, nog grote verbeteringen door te voeren in het ex ante model, onderzoek ik momenteel alternatieve oplossingen voor zeer specifieke groepen waar compensatie nog tekort lijkt te schieten, zoals extreem dure GGZ-patiënten7. Verder blijf ik het model regulier onderhouden door het aan te passen voor nieuwe medische ontwikkelingen of nieuwe kansrijke databronnen.

Vraag 9

Deelt u de mening dat in tegenstelling tot de gemeentelijke collectiviteit – de minimapolis – de meeste overige collectiviteiten juist gezonde mensen trekt en bevoordeelt. Zo nee waarom niet?

Ik zie in de onderzoeken naar collectiviteiten een ruim aanbod. Ik constateer met mevrouw Ellemeet dat er meer collectiviteiten bestaan voor werkgevers dan voor bijvoorbeeld patiëntenverenigingen. Tegelijkertijd geldt ook voor mensen met slechtere gezondheid dat een ruime meerderheid collectief verzekerd is, onder andere via werkgeverscollectiviteiten (bijv. voor gepensioneerden) en (ouderen-) bonden. Ik zie ook verschillen in de korting die wordt verstrekt; de korting voor werkgeverscollectiviteiten ligt vaak iets hoger dan de korting voor collectiviteiten voor patiënten of minima.

Vraag 10

Bent u net als GroenLinks van mening dat de huidige collectiviteitskorting van 10%, welke verlaagd wordt naar 5%, het aantrekken van gezonde mensen door zorgverzekeraars beloont en stimuleert?

Zoals aangegeven bij vraag 9, trekken collectiviteiten niet alleen gezonde verzekerden aan. Bovendien bestaat er sinds 2018 een kenmerk in de risicoverevening waardoor verzekeraars voor gezonde verzekerden minder gecompenseerd worden. Dit maakt verzekerden die drie jaar op rij weinig zorgkosten hebben, financieel minder aantrekkelijk voor verzekeraars.
Ik heb in generieke zin gekeken naar collectiviteitskorting en ik zie dat deze de oorspronkelijke doelstelling niet waar maakt. Er zijn veel collectiviteiten, ze zijn meestal een exacte kopie van de modelpolis en de korting wordt gefinancierd uit een opslag op de premie. De korting is daarmee geen resultaat van een besparing als gevolg van meer doelmatige zorg voor een specifieke groep verzekerden. Ik merk op dat verzekeraars op dit moment niet kunnen uitleggen waarom verzekerden de eigen korting volledig of grotendeels zelf betalen of de korting voor anderen betalen. U weet dat ik al geruime tijd met partijen in gesprek ben om hen te vragen naar een onderbouwing of legitimering van de korting. Partijen in het veld geven aan dat het legitimeren van 10% korting sowieso lastig is en de meesten zien daarmee de voorgenomen maatregel om de korting te verlagen naar 5% als logische stap.
Omdat ik kritisch ben ten opzichte van de resultaten rondom collectiviteiten, tref ik voorbereidingen om de wettelijk toegestane maximale korting met ingang van 2020 te verlagen naar 5%. De maatregel ligt momenteel voor bij de Raad van State en ik zal uw Kamer na ommekomst van de Raad van State informeren. Mede omdat enkele verzekeraars, werkgevers en assurantietussenpersonen aangeven meerwaarde te zien in het product, maak ik de tussenstap om de korting te verlagen naar 5%. Begin 2020 zal ik monitoren wat de effecten zijn: zijn er minder collectiviteiten, vooral minder collectiviteiten die precies hetzelfde zijn als de modelpolis, en kunnen partijen legitimeren waarom er een opslag voor moet worden gerekend, of beter nog, kunnen zij laten zien dat zij korting kunnen legitimeren zonder opslag?
Het beleidsidee van de collectiviteit is dat een verzekeraar specifieke afspraken maakt voor een bepaalde groep en de behaalde doelmatigheid terug kan geven aan de werkgever of verzekerden in de vorm van een korting. In de praktijk werden er tot dusver geen specifieke afspraken gemaakt in de zorginkoop specifiek voor collectiviteiten. Wel is denkbaar dat er een besparing kan worden gegenereerd via de inhouding op bijvoorbeeld uitkering of salaris van groepen met een verhoogd risico op wanbetaling, maar dat is beperkt. Ik sluit ook niet uit dat er andere mogelijkheden zijn om de korting te legitimeren, daarvoor heb ik partijen bevraagd deze aan te leveren.

Vraag 11

Deelt u de mening dat de collectiviteitskorting moet worden afgeschaft aangezien de mogelijke voordelen die tot nu toe nauwelijks in praktijk zijn gebracht niet opwegen tegen de nadelen? Zo nee, waarom niet?

Zoals aangegeven bij 10 zie ik momenteel onvoldoende legitimering voor de korting. Ik heb in mijn brief van juni 20188 aangegeven dat ik de korting met ingang van 2020 verlaag tot 5% en vervolgens zal monitoren wat de effecten zijn. In de zoektocht om het effect van de collectiviteitskorting te verbeteren zijn al diverse initiatieven genomen: van werkconferentie over de best practices tot onderzoek naar zorginhoudelijke criteria door de NZa. Ik streef naar een kleiner, overzichtelijker polisaanbod, waarbij de polissen die aangeboden worden geen kopieën van elkaar zijn die onder een andere naam worden verkocht maar wezenlijk van elkaar verschillen. Collectiviteiten verergeren het grote aanbod van kopieën. Begin 2020 laat ik monitoren of de maatregel van het verlagen van de collectiviteitskorting effecten sorteert: is het aanbod overzichtelijker geworden en is het inzichtelijker wat de verschillen zijn en wat de korting legitimeert?

Vraag 12

Bent u daarnaast van mening dat een goedwerkend risicovereveningssysteem extra belangrijk is bij het wegvallen van de collectiviteitskortingen, zoals blijkt uit het Equalis-onderzoek? Kunt dit toelichten?

Een goedwerkend risicovereveningssysteem is in iedere situatie cruciaal voor het functioneren van ons zorgstelsel. Daarom blijf ik het model voortdurend onderhouden door het aan te passen voor nieuwe medische ontwikkelingen of nieuwe kansrijke databronnen en monitor ik de werking elk jaar.

Vraag 13

Bent u bereid om alle instrumenten die zorgverzekeraars kunnen gebruiken om tot risicoselectie te komen te evalueren? Kunt dit toelichten?

De potentiële instrumenten voor risicoselectie (zoals collectiviteiten, het vrijwillig eigen risico en polissen met beperkende voorwaarden) hebben reeds mijn aandacht. Daarnaast bewaakt de NZa dat de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie worden nageleefd. Ook besteedt de NZa aandacht aan het onderwerp «Risicosolidariteit en risicoselectie» in haar jaarlijkse monitor van de zorgverzekeringsmarkt. De volgende monitor verschijnt naar verwachting dit najaar.

Vraag 14

Bent u bereid om de ex-post verevening te herintroduceren en daarmee de tekortkomingen van het huidige verveningssysteem weg te nemen? Kunt dit toelichten?

Omdat ex-post verevening doelmatigheidsprikkels en daarmee het betaalbaar houden van de zorg in de weg staat, heeft herintroductie van ex-post verevening niet mijn voorkeur. Ook verzekeraars hebben een voorkeur voor een ex-ante voorspelling, mits dit leidt tot adequate compensatie. Voor een aantal specifieke afgebakende thema’s sluit ik op voorhand niet uit dat (al dan niet tijdelijk) een gerichte vorm van ex post compensatie kan worden ingezet, zoals bij zeer dure ggz-patiënten en extreem dure nieuwe medicijnen.9 Ik heb dat in mijn brief van 18 juni 2018 toegelicht.

Vraag 15

Kunt u bovenstaande vragen beantwoorden voor het algemeen overleg Zorgverzekeringswet op 10 april 2019?

Ja

Vraag 1

Bent u bekend met de zorgen van de ondertekenaars van de petitie «vergoeding vruchtbaarheidsbehandeling voor elke vrouw»?1

Zoals in mijn brief van 13 maart2 aangegeven onderken ik de zorgen van de alleengaande en lesbische vrouwen zonder eigen semendonor over het – vanuit hun optiek – plotselinge wegvallen van de vergoeding van kunstmatige inseminatie met donorzaad vanwege het ontbreken van een medische indicatie. Om deze reden heb ik de zorgverzekeraars gevraagd om gedurende 2019 de behandelingen te blijven vergoeden voor vrouwen die nu reeds in een dergelijk traject zitten en vrouwen die zich dit jaar nog voor een dergelijk traject melden. Om op korte termijn duidelijkheid te creëren voor patiënten en behandelaars hebben de zorgverzekeraars hun bereidheid uitgesproken om dit te doen.
Naar de toekomst toe is het van belang hoe de situatie rond deze behandeling per 2020 er uit komt te zien. Zoals ik in mijn eerdere brief3 heb aangekondigd, zal de komende maanden een besluit worden genomen over de vraag in hoeverre de samenleving verantwoordelijk is voor de financiering van vruchtbaarheidsbehandelingen, terwijl een medische noodzaak van het ontbreekt. Daaruit volgt tevens een besluit om deze behandeling al dan niet (en zo ja, hoe) te financieren per 2020.

Vraag 2

Onderkent u het gegeven dat er grote maatschappelijke onrust en onzekerheid is ontstaan onder vrouwen die nu in een vruchtbaarheidstraject zitten, of dit net wilden beginnen, en dat dit mede ingegeven wordt door het feit dat uw beslissing midden in het verzekeringsjaar genomen wordt? Bent u bereid deze onrust weg te nemen? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Als een medische indicatie kan bestaan uit het feit dat een partner geen vruchtbaar zaad heeft, wat is dan het verschil met een vrouw die een vrouwelijke, of geen, partner heeft? Is er dan geen sprake van indirecte discriminatie? Zo nee, waarom niet?

Bij de aanwezigheid van een mannelijke partner met semen zonder zaadcellen of zaadcellen van onvoldoende kwaliteit is er sprake van een vruchtbaarheidsprobleem ten gevolge van een aandoening, stoornis of een ziekte bij deze man en daarmee een medische indicatie. Dat is niet het geval bij het ontbreken van een mannelijke partner. In de Zorgverzekeringswet is de aanwezigheid van een medische indicatie het uitgangspunt. Aan het hanteren van dit uitgangspunt is op geen enkele manier een discriminerend doel verbonden.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van de zorgen van onder andere het NVOG dat vrouwen nu hun toevlucht zullen gaan nemen tot donoren uit het buitenland, met alle gevaren van ongecontroleerde donoren tot gevolg? Bent u met ons eens dat dit een zeer onwenselijke situatie zou zijn? Zo nee, waarom niet?

Ik hecht eraan te benadrukken dat de behandeling voor deze doelgroepen wel beschikbaar blijft. De discussie gaat op dit moment over de vraag of deze behandeling voor eigen rekening komt.

Vraag 5

Kent u de verwachtingen van verschillende partijen dat vrouwen nu eerder zullen overstappen naar IVF/ICSI behandelingen, omdat deze wél vergoed worden? Gelet op het feit dat dit de maatschappij meer geld kost dan KID/IUI, hoe verwantwoord vindt u het dan om dit risico te nemen, temeer daar de inzet is om juist kosten te besparen?

Ook voor vergoeding van andere vruchtbaarheidsbehandelingen dan kunstmatige inseminatie met donorzaad geldt dat hiervoor een medische indicatie noodzakelijk is. De verwachting van een eventuele kostenstijging ligt daarmee niet voor de hand.

Vraag 6

Deelt u onze zorg dat vruchtbaarheidsbehandelingen straks enkel nog toegankelijk zullen zijn voor vrouwen met voldoende financiële middelen? Kunt u uitleggen hoe zich deze tweedeling verhoudt tot de Algemene Wet gelijke Behandeling?

De Algemene Wet gelijke Behandeling verbiedt ongeoorloofd onderscheid op een aantal gronden. Onderscheid tussen mensen met meer of minder financiële middelen is toegestaan. Onderscheid op grond van bijvoorbeeld seksuele geaardheid of burgerlijke staat is toegestaan, indien hiervoor een objectieve rechtvaardigingsgrond aanwezig is. Zoals hiervoor is geantwoord, is aan het op grond van de Zorgverzekeringswet gehanteerde uitgangspunt geen enkel discriminerend doel verbonden. Zoals ik in mijn brief van 13 maart jl.4 heb aangegeven, zal de regering rond de zomer een besluit nemen over de vraag of de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt.
Zie ook de beantwoording van vraag 3.

Vraag 1

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen het ontbreken van een mannelijke partner (in geval van alleengaande en lesbische vrouwen) en het ontbreken van een mannelijke partner met semen?1

Bij een man met semen zonder zaadcellen of zaadcellen van onvoldoende kwaliteit is er sprake van een vruchtbaarheidsprobleem ten gevolge van een aandoening, stoornis of een ziekte. Dat geldt als een medische indicatie in de context van de Zorgverzekeringswet. Dat is niet het geval bij het ontbreken van een mannelijke partner.

Vraag 2

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen en kunstmatige inseminatie met donorsemen bij vrouwen met een mannelijke partner zonder semen?

Bij een man/vrouw-paar geldt het volgende. In het geval dat de man een medisch vruchtbaarheidsprobleem heeft is sprake van een medische indicatie bij de man. In geval de man verminderd vruchtbaar is, kan soms kunstmatige inseminatie met opgewerkt eigen semen een oplossing bieden, al dan niet intra-uterien. In deze gevallen is sprake van een gezamenlijke behandeling voor het man/vrouw-paar. In geval de man onvruchtbaar is, kan KID bij de vrouw een oplossing bieden. Bij deze vruchtbaarheidsbehandelingen, is daarom (ook of uitsluitend) de vrouw betrokken, waardoor deze (deels) ten laste van de verzekering van de vrouw komt.
Dit is een gevolg van de praktische oplossing die volgt uit een medisch probleem. Bij alleengaande vrouwen of lesbische paren kan de afwezigheid van een mannelijke partner echter niet worden bestempeld als een medisch probleem, waardoor vergoeding op basis van de zorgverzekering niet aan de orde is.

Vraag 3

Kunt u uitleggen wat het verschil is tussen de medische indicatie van alleengaande of lesbische vrouwen en de medische indicatie van vrouwen met een mannelijke partner zonder semen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het logisch dat bij vrouwen met een mannelijke partner zonder semen wél geldt dat deze vrouwen een medische indicatie hebben, terwijl er medisch gezien niets met hen aan de hand is, maar dat bij vrouwen met een vrouwelijke partner zonder semen of vrouwen zonder partner deze medische indicatie opeens niet geldt? Zo ja kunt u dit uitgebreid uitleggen en beargumenteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u het met mij eens dat het discriminatie is om vrouwen met een vrouwelijke partner of vrouwen zonder partner anders te behandelen dan vrouwen met een mannelijke partner?

In de Zorgverzekeringswet is de aanwezigheid van een medische indicatie het uitgangspunt. Aan het hanteren van dit criterium is op geen enkele manier een discriminerend doel verbonden. In de praktijk werkt dit anders uit bij lesbische paren en alleengaande vrouwen, omdat in die gevallen – anders de gevallen waarbij de man een vruchtbaarheidsprobleem heeft – geen sprake is van een medische aanleiding voor een vruchtbaarheidsbehandeling.
Dit onderstreept dat het belangrijk is dat er spoedig – zoals ik heb aangekondigd in mijn brief van 13 maart2 – een besluit wordt genomen over de vraag of (en zo ja, hoe) de overheid een rol heeft in het financieren van vruchtbaarheidsbehandelingen in geval een beroep wordt gedaan op de zorg voor het vervullen van een kinderwens, terwijl een medische noodzaak ontbreekt. Een vergelijkbaar vraagstuk betreft de vergoeding van ivf-draagmoederschap behandelingen voor mannenparen in het kader van de Staatscommissie Herijking Ouderschap. Het voornemen is om uiterlijk rond de zomer een besluit te nemen in deze discussie.

Vraag 6

Bent u het met mij eens dat wanneer voor gezonde vrouwen met een mannelijke partner kunstmatige inseminatie met donorzaad (KID) wel wordt vergoed, terwijl dat voor gezonde vrouwen met een vrouwelijke partner en gezonde vrouwen zonder partner niet gebeurt, er sprake is van discriminatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te voorkomen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u uitleggen wat u bedoelt met uw antwoord op mijn eerdere vragen dat het mogelijk maken van vergoeding van behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt een fundamentele aanpassing van de Zorgverzekeringswet impliceert die vergaande consequenties heeft? Doelt u hiermee op artikel 14, eerste lid, van de Zorgverzekeringswet? Zo ja kunt u aangeven wat exact verstaan wordt onder «zorginhoudelijke criteria» en waarom wel voldaan wordt aan deze criteria in het geval van een vrouw met mannelijke partner zonder semen, maar niet door een vrouw met een vrouwelijke partner of een alleengaande?

Om toe te lichten hoe artikel 14 in dit licht moet worden gelezen is het belangrijk om artikel 14 van de Zorgverzekeringswet in samenhang met artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekering toe te lichten.
In artikel 14 van de Zorgverzekeringswet is geregeld dat de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst slechts wordt beoordeeld op basis van zorginhoudelijke criteria. Hiermee wordt bedoeld dat vanuit medisch (en bijv. niet vanuit sociaal) perspectief wordt gekeken naar de bovengenoemde individuele risico’s. Uitkomst hiervan kan zijn dat er een medische indicatie is tot behandeling.
Vervolgens heeft een cliënt op grond van artikel 2.1, derde lid, van het Besluit zorgverzekeringen slechts recht op een vorm van zorg «voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen». Of een cliënt redelijkerwijs is aangewezen op een te verzekeren prestatie is een individuele (medische) beoordeling. Dit is pas het geval als het individuele risico dat hij loopt op een ziekte, aandoening of beperking hoger is dan het risico binnen de populatie in het algemeen. Er is dan sprake van een medische indicatie. De Zorgverzekeringswet betreft immers een individuele schadeverzekering.
Concluderend betekent bovenstaande dat er een medische aanleiding (indicatie) nodig is om de behandeling kunstmatige inseminatie met donorzaad vergoed te kunnen krijgen vanuit het verzekerde pakket. Aanpassing van deze artikelen van de Zorgverzekeringswet en de onderliggende wet- en regelgeving vereist daarmee een fundamentele wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, omdat deze wijziging het medisch indicatievereiste zou verbreden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de vergoeding van vruchtbaarheidsbehandeling voor lesbische vrouwen ter discussie staat?1

Ja, ik ben ervan op de hoogte dat de vergoeding uit het basispakket van kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder medische indicatie momenteel onderwerp van discussie is.

Vraag 2

Werd kunstmatige inseminatie voor alleenstaanden of voor homoseksuele paren tot nu toe wel vergoed, om sociale redenen?

Het is mij bekend dat de beroepsvereniging van gynaecologen (NVOG) de wens heeft dat kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder de aanwezigheid van een medische indicatie uit de basisverzekering vergoed zou moeten worden. Het Zorginstituut heeft aangegeven dat het ontbreken van een mannelijke partner geen medische indicatie betreft.
Diverse zorgverzekeraars hebben signalen gekregen dat dergelijke behandelingen zonder medische indicatie werden gedeclareerd, en hebben vervolgens besloten om hierop actiever te controleren. Het is niet de bedoeling dat deze behandelkosten worden gedeclareerd ten laste van de Zvw.

Vraag 3

Hoeveel alleenstaanden en hoeveel homoseksuele paren hebben in de afgelopen jaren gebruik gemaakt van vergoeding voor kunstmatige inseminatie? Welke kosten waren daar precies mee gemoeid?

Zorgverzekeraars controleren of er een medische indicatie aanwezig is voor de kunstmatige inseminatie. Daarbij weten zij niet of de aanvraag tot vergoeding van de betreffende kosten afkomstig is van alleenstaanden of homoseksuele paren. Het aantal van deze aanvragen en de hoogte van deze kosten zijn dan ook niet bekend.

Vraag 4

Bent u van plan om door wijziging van regelgeving te voorzien in vergoeding van kosten vanuit de basisverzekering in situaties waar de wensouders zelf geen medisch vruchtbaarheidsprobleem hebben, maar waarbij voor de vervulling van de kinderwens één of meer andere personen zonder eigen medische indicatie worden betrokken? Zo nee waarom niet? Zo ja, maakt dit onderdeel uit van de pakketwijzigingen voor 2020?

Als algemeen uitgangspunt geldt dat medische interventies die worden verricht bij mensen die daarvoor niet een eigen medische indicatie hebben, geen verzekerde prestatie zijn en dus niet op grond van een zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komen. Op grond van deze wettelijke kaders hebben zorgverzekeraars de taak om declaraties van behandelingen te toetsen op doelmatigheid en rechtmatigheid (is er sprake van een terechte aanspraak?) waaronder ook het medische indicatievereiste. Ook bij lesbische en alleengaande vrouwen kan sprake zijn van een medische indicatie, op grond waarvan zij recht hebben op vergoeding van een vruchtbaarheidsbehandeling. Echter, het ontbreken van een mannelijke partner (in geval van alleengaande en lesbische vrouwen) is geen medische indicatie.
Het feit dat in het verleden minder streng gecontroleerd werd op medische noodzaak vind ik geen reden om behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt te vergoeden.
Het mogelijk maken van vergoeding van behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt impliceert een fundamentele aanpassing van de Zorgverzekeringswet die vergaande consequenties heeft. Hiermee ontstaat druk op de betaalbaarheid en kwaliteit van het verzekerde pakket, wat de solidariteit kan ondergraven om hier met elkaar voor te betalen. Ik ben dan ook niet van plan de Zorgverzekeringswet hierop aan te passen.

Vraag 5

Bent u bereid vergoeding om sociale reden, zoals tot nu toe gebruikelijk, voor dit jaar nog toe te staan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Herinnert u zich uw antwoorden1 op de Kamervraag of het tweetbericht dat zorgverzekeraar Zilveren Kruis de uren niet vergoed als een stervende slaapt of gesedeerd is, waardoor waken bij iemand die doodgaat niet meer kan, klopt?2 Zo ja, hoe zorgt u ervoor dat deze misstand per direct stopt?3

Ja, ik herinner mij deze vraag en betreffend bericht. Het tweetbericht klopt niet. Waken dient vergoed te worden uit de Zorgverzekeringswet mits de wijkverpleegkundige het waken indiceert vanuit een verpleegkundige of verzorgende noodzaak en dat heeft onderbouwd in het zorgplan. De momenten waarop de cliënt rust of slaapt en zorgverleners enkel aanwezig zijn zonder verpleegkundige of verzorgende noodzaak, kunnen niet worden geïndiceerd. Cruciaal is dus de professionele autonomie en kennis en kunde van de wijkverpleegkundige, die indiceert (op basis van het normenkader indicatiestelling V&VN). Indien een wijkverpleegkundige om voorgenoemde redenen het waken niet indiceert, is het nog steeds mogelijk dat er bij de cliënt gewaakt wordt. Vanuit het grote netwerk van gespecialiseerde vrijwilligers; Vrijwilligers Palliatieve Terminale Zorg, kunnen de mantelzorgers ondersteund worden bij het waken van de cliënt. Ik ondersteun de inzet van deze vrijwilligers vanuit de Regeling palliatieve terminale zorg.

Vraag 2

Kunt u de vraag alstublieft met ja of nee beantwoorden? Kunt u bij ja aangeven wat u precies gaat doen om deze misstand recht te zetten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Verzekeraars laten 170 miljoen onbenut voor wijkverpleging»?1

Ja, zie ook mijn reactie van 6 februari 2019 op het verzoek uit de Regeling van Werkzaamheden van 30 januari j.l. (2019Z01648) inzake het bericht «Verzekeraars laten 170 miljoen onbenut voor wijkverpleging».

Vraag 2

Deelt u de daarin getrokken conclusie dat «als deze trend doorzet, verzekeraars niet meer aan hun zorgplicht kunnen voldoen», waardoor de zekerheid van goede zorg dichtbij voor steeds meer mensen onder druk komt te staan? Zo ja, hoe gaat u dat voorkomen? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de zorg over de krapte op de arbeidsmarkt. In het Actieprogramma Werken in de Zorg zet ik – samen met de Minister voor Medische Zorg en Sport en de Staatssecretaris – daarom met landelijke en regionale partners in op het terugdringen van de personeelstekorten in zorg en welzijn. Dat doen we niet alleen door inzet op het vergroten van de instroom, maar ook op het behoud van personeel en anders werken. Goed werkgeverschap is hierbij cruciaal: het is belangrijker dan ooit om een aantrekkelijke werkgever te zijn. De personeelstekorten zijn niet morgen opgelost. Het is van groot belang dat verpleegkundigen en verzorgenden zo snel mogelijk het verschil gaan merken van de aanpak om de personeelstekorten tegen te gaan en de medewerkerstevredenheid te verhogen.

Vraag 3

Bent u het eens met de geponeerde stelling dat «zorgverzekeraars het financiële voordeel niet in eigen zak moeten steken» en in plaats daarvan «er verstandig aan doen te helpen met het oplossen van het arbeidsmarktvraagstuk... om zo de zorg voor kwetsbare thuiswonende ouderen te garanderen»? Zo ja, wilt u hen dan daartoe oproepen dan wel verplichten? Zo nee, waarom niet?

Het contract tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders is de plek om afspraken te maken over wat er nodig is om de juiste zorg te kunnen blijven leveren. Dat zijn lokale afspraken. Dat laat onverlet dat ik afspraken over het verbeteren van de kwaliteit van de zorg waarmee de belangen van patiënten gediend worden van harte toejuich en stimuleer. Ik vind het wenselijk dat de aspecten die in het artikel zijn genoemd (zoals de verhoging van salarissen, investeren in preventie en innovatieve technologie, en het sluiten van meerjarencontracten om aanbieders meer financiële zekerheid te geven) terugkomen in contractuele afspraken. In bijlage 1 bij de brief over het bevorderen van contractering zijn enkele goede voorbeelden van contractuele afspraken over de kwaliteit van de zorg en preventie weergegeven.
Ook worden er steeds meer meerjarencontracten afgesloten in de wijkverpleging (rapportage RIVM2). Daarnaast zijn er in het kader van het hoofdlijnenakkoord wijkverpleging 2019–2022 afspraken gemaakt over de doorvertaling van de arbeidsvoorwaardenontwikkeling (OVA) in de af te spreken prijzen in contracten.
Het is niet zo dat zorgverzekeraars financiële voordelen van onderschrijdingen per definitie in eigen zak steken. Zij benutten de onderschrijdingen om een lagere premie vast te stellen, waar uiteindelijk alle verzekerden van profiteren.

Vraag 4

Bent u, na eerder afwijzend te hebben gereageerd op oproepen van mijn fractie daartoe, nu wel bereid extra te investeren in een beter salaris voor mensen in de zorg in de wetenschap dat het salaris een van de belangrijkste redenen (zo niet de belangrijkste reden) is om niet in de zorg te gaan werken dan wel uit de zorg te vertrekken? Bent u bereid daartoe bij de Voorjaarsnota met extra geld over de brug te komen?

Uit onderzoek van het Pensioenfonds Zorg en Welzijn (PFZW) naar uitstroom uit de sector blijkt dat het salaris binnen de zorg een reden is voor uitstroom. Het werd in het onderzoek door 16% van de respondenten genoemd als een reden voor vertrek (waarbij meerdere redenen konden worden aangegeven). Daarmee stond het niet in de top 5 van redenen voor vertrek in dit onderzoek.
Dat neemt niet weg dat werknemers in zorg en welzijn belangrijk en verantwoordelijk werk doen, waar een goede beloning tegenover moet staan. VWS investeert hier ieder jaar in. Voor 2019 stellen we via de ongeveer 1,7 miljard euro extra beschikbaar voor hogere lonen. In het HLA wijkverpleging 2019–2022 heb ik bovendien met de partijen in de wijkverpleging de specifieke afspraak gemaakt dat in de lokale onderhandelingen de overheidsbijdrage aan de arbeidsvoorwaardenontwikkeling (OVA) volledig wordt doorvertaald in de af te spreken prijzen in contracten.
De 1,7 miljard die ik in 2019 extra beschikbaar stel, biedt ruimte aan sociale partners om goede afspraken te maken over de arbeidsvoorwaardenontwikkeling via het afsluiten van aantrekkelijke cao’s. En dat gebeurt ook al: zo zijn de lonen binnen de VVT (waaronder wijkverpleging) per 1 oktober jl. met 4% omhoog gegaan. Verder blijkt de (contract)loonontwikkeling binnen de zorg de afgelopen 20 jaar vergelijkbaar met die in de markt. Ik ga er vanuit dat sociale partners er ook dit jaar in zullen slagen om aantrekkelijke cao’s af te sluiten. De krapte op de arbeidsmarkt dwingt werkgevers om goed werkgeverschap te tonen en werknemers om afspraken te maken die gericht zijn op het behoud van de collega’s in de zorg.

Vraag 5

Indien u de vorige vraag met nee beantwoordt, realiseert u zich dan dat (nu dit jaar de cao’s voor heel veel medewerkers in de zorg moeten worden vernieuwd) u op die wijze uw eigen verzet organiseert?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de afwijzing van Zilveren Kruis Achmea om de uitname van siliconenprothese bij mevrouw R te vergoeden ondanks het gegeven dat de behandelend specialist dit geïndiceerd acht?1

Zorginstituut Nederland heeft in zijn standpunt van 31 mei 2018 uitgesproken in welke situaties sprake is van een medische noodzaak voor het verwijderen (explantatie) van een borstimplantaat en deze explantatie tot het basispakket van de Zorgverzekeringswet behoort. Het Zorginstituut geeft in zijn standpunt aan dat in geval van aanhoudende systemische klachten, sprake is van een medische noodzaak voor het verwijderen van het siliconen borstimplantaat. Hierbij gelden wel voorwaarden, namelijk dat is gebleken dat patiënten niet positief reageren op andere behandelingen gericht op het verminderen van de systemische klachten. Explantatie van de borstprothese moet gezien worden als een laatste middel («last resort»). Dit betekent dat het gaat om anderszins uitbehandelde patiënten die voorafgaand aan de explantatie onder behandeling zijn geweest voor hun systemische klachten door een medisch specialist, zoals een internist of klinisch immunoloog. Verder moeten de klachten aantoonbaar fysiek en/of sociaal disfunctioneren veroorzaken.
Uit de informatie die ik van Zilveren Kruis heb verkregen over de beslissing om de explantatie van de siliconen borstprothesen bij mevrouw R. niet uit de basisverzekering te vergoeden, is het volgende gebleken.
In juni 2017 is een eerste aanvraag voor vergoeding van de verwijdering van borstprothese afgewezen. Redenen voor die afwijzing waren onder meer:
In september 2018 is een nieuwe aanvraag bij de zorgverzekeraar ingediend. Omdat deze aanvraag te weinig gegevens bevatte heeft Zilveren Kruis aanvullende vragen gesteld. Zo is expliciet gevraagd welke andere behandelingen tot dan toe hebben plaatsgevonden om de klachten weg te nemen. Aangezien -ondanks de expliciete vraag van haar zorgverzekeraar daarnaar- door of namens verzekerde geen informatie is verstrekt over voorliggende behandelingen die geen effect hebben gehad, is er geen sprake van explantatie van borstprothese als laatste behandelmogelijkheid of als laatste middel. Hiermee is niet voldaan aan de voorwaarden voor medische noodzaak in het hiervoor genoemde standpunt van het Zorginstituut over het verwijderen van siliconen borstimplantaten bij aanhoudende systemische klachten.
Indien mevrouw R. het niet eens is met de beslissing van haar zorgverzekeraar, zou zij zich kunnen wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De SKGZ is de aangewezen instantie die bemiddelt dan wel een uitspraak doet bij klachten en geschillen tussen verzekerden en zorgverzekeraars over de vergoeding van zorg.

Vraag 2

Dient de verwijdering toch niet voor vergoeding in aanmerking te komen gezien het standpunt van het Zorginstituut Nederland dat patiënten met systemische klachten door de siliconenprothese recht hebben op een dergelijke vergoeding?2 Zo ja, wilt u dan uw conclusie delen met alle zorgverzekeraars, zodat alle vrouwen die in eenzelfde positie verkeren als mevrouw R eenzelfde recht daaraan kunnen ontlenen?

Neen. Zoals uit het antwoord op vraag 1 blijkt is in de situatie van mevrouw R. niet voldaan aan de voorwaarden voor een medisch noodzaak die het Zorginstituut in zijn standpunt heeft opgenomen. Daarom is vergoeding uit de basisverzekering niet mogelijk.