Vraag 1

Kent u het onderzoek van gynaecoloog Van der Leeuw- Harmsen en bedrijfskundige Van der Schaaf, waaruit blijkt dat recente cijfers aantonen dat ook zonder kostbare reorganisaties babysterfte is afgenomen met 25 tot 34%?1

Ja. De auteurs tonen aan dat de perinatale sterfte in Nederland de afgelopen jaren in alle typen ziekenhuizen is gedaald. De daling is met name in de avond-, nacht- en overdrachtsdiensten ingezet. Daarmee bestond er volgens de auteurs al in de periode 2004–2008 geen verschil meer tussen de perinatale sterfte overdag en de perinatale sterfte tijdens avonds-, nacht- en overdrachtsdiensten. Dit vind ik een positieve ontwikkeling. Een kanttekening die bij deze cijfers wel dient te worden gemaakt is dat het onderzoek alleen de zogenaamde STEL-geboorten (Spontaan in partu, à Terme, Eenling, Levend kind bij begin baring) betreft.
Risicobevallingen, zoals bij meerlingen, vroeggeboorte, stuitligging en gedwongen inleidingen zijn in dit onderzoek niet meegenomen. Deze cijfers bieden dan ook geen reden om achterover te leunen. De auteurs stellen in algemene zin dat het «ook zonder grootschalige onomkeerbare ingrepen in het verloskundig zorgsysteem mogelijk blijkt om buiten kantooruren eenzelfde kwaliteitsniveau te bereiken als overdag». Ik ben met de auteurs eens dat het niet alleen grootschalige onomkeerbare ingrepen in het zorgsysteem zijn die zorgen voor de benodigde kwaliteitsverbetering. Daarom is het zaak voor alle betrokkenen om de komende jaren de positieve ontwikkelingen rond bijvoorbeeld samenwerking, uitvoering van perinatale audits en parallelle acties voort te zetten, zodat de daling van de perinatale sterfte verder wordt voortgezet.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van de auteurs dat het sluiten van bijvoorbeeld de verloskunde afdeling Meppel op verkeerde uitgangspunten werd genomen, namelijk de veronderstelling dat hoge babysterfte in Nederland te maken had met onervaren arts- assistenten die 's nachts aan het roer staan?

Onder andere in antwoord op Kamervragen van de leden Bruins Slot en Agnes Mulder (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 572) heb ik u geïnformeerd over de redenen van het besluit van de Raad van Bestuur van de Noorderboog combinatie om te stoppen met de acute verloskunde in het Diaconessenhuis in Meppel. Hoge babysterfte als gevolg van onervaren arts-assistenten die ’s nachts aan het roer staan was hierin niet het uitgangspunt.

Vraag 3

Wat vindt u van de stelling van de auteurs dat onder andere het meer in dienst nemen van verloskundigen in ziekenhuizen en een scherpere focus op veiligheid, waarschijnlijk heeft geleid tot daling van de babysterfte 's nachts? Zou in Meppel een dergelijke oplossingsstrategie ook tot goede resultaten hebben geleid? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het is een stelling van de auteurs zonder concreet bewijs. Dat maakt het moeilijk er een afgewogen en objectief oordeel over te hebben, al is het intuïtief natuurlijk aannemelijk dat bijvoorbeeld een scherpere focus op veiligheid kan bijdragen aan een daling van de perinatale sterfte.
De afweging of een dergelijke oplossingsstrategie ook tot goede resultaten in Meppel zou hebben geleid is niet aan mij, maar aan de partijen die hebben besloten om met de acute verloskunde te stoppen. Aangezien hoge babysterfte tijdens de nacht niet het uitgangspunt in de sluiting van de acute verloskunde in Meppel was, betwijfel ik of deze oplossingsstrategie op zichzelf afdoende was geweest.

Vraag 4

Bent u van mening dat het College Perinatale Zorg de conclusie dat In ziekenhuizen zonder opleiding voor nieuwe gynaecologen en ziekenhuizen met een neonatale intensivecare-unit de nachtelijke babysterfte is afgenomen moet omzetten in aanbevelingen voor de verloskundige afdelingen van de ziekenhuizen?

Uitgangspunt in mijn beleid is dat alle betrokkenen zich blijvend inzetten voor het terugdringen van de perinatale sterfte. Mede naar aanleiding van het advies van de stuurgroep zwangerschap en geboorte zijn en worden er veel belangrijke stappen gezet om de perinatale sterfte terug te dringen. Het onderzoek laat voor alle type ziekenhuizen een daling van de perinatale sterftecijfers zien. Ik zie op basis van dit onderzoek dan ook geen reden om bovenop het al lopende beleid extra aanbevelingen te (laten) doen.

Vraag 5

Heeft u ervan kennisgenomen dat de auteurs stellen dat grootschalige ingrepen in het verloskundig zorgsysteem niet op hun plaats zijn? Deelt u de veronderstelling dat de gynaecologen in Meppel mogelijk te voorbarig waren met hun vertrek naar Zwolle? Hadden ze op basis van dit onderzoek, zonder zorgen over de veiligheid voor vrouwen, kunnen blijven?

Zie mijn antwoorden op vraag 1 en 2.

Vraag 6

Gaat u organisatorische ingrepen met een grote maatschappelijke impact, op basis van deze nieuwe gegevens, in de toekomst anders wegen?

Het is aan de Raden van Bestuur, de verzekeraars, de professionals en alle andere betrokkenen om besluiten te nemen over concentratie van verloskundige zorg. Zolang deze besluiten worden genomen binnen de randvoorwaarden voor kwaliteit en bereikbaarheid ben ik hierin geen partij.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de artikelen over vasa praevia die in babymag.nl zijn verschenen?1

In deze artikelen worden aangrijpende verhalen verteld van ouders die met vasa praevia te maken hebben gehad. Het moet voor ouders een vreselijke ervaring zijn een kind te verliezen door complicaties tijdens de zwangerschap en bevalling.

Vraag 2

Hoe vaak komt vasa praevia, een aandoening waarbij foetale bloedvaten voor de baarmoedermond liggen, jaarlijks voor in Nederland?

In de richtlijn «bloedverlies in de tweede helft van de zwangerschap», van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG), daterend van maart 2008, wordt het begrip vasa praevia, de diagnostiek en de behandeling ter preventie van neonatale problemen rondom vasa praevia uitgebreid beschreven. Hier worden ook de op dat moment bekende incidentiecijfers genoemd. Incidentiecijfers uit Nederland zijn niet precies bekend. De internationale literatuur houdt incidenties aan varierend van 1 op de 2500 geboorten tot 1 op de 5000 geboorten. Als deze cijfers ook voor de Nederlandse situatie zouden gelden dan gaat het uitgaande van 180.000 geboortes per jaar om minimaal 36 en maximaal 72 gevallen van vasa praevia.

Vraag 3

Hoeveel preventieve keizersnedes worden jaarlijks verricht om te voorkomen dat gezonde baby’s overlijden, of ernstig gehandicapt raken ten gevolge van vasa praevia?

Dat is niet precies bekend. De NVOG informeert mij dat uitgaande van een incidentie variërend van 1:2500 tot 1:5000 er jaarlijks bij een aantal van 180.000 geboortes minimaal 36 en maximaal 72 preventieve keizersnedes nodig zijn, mits alle vasa praevia’s zouden worden opgespoord. Aangezien er in 2010 één sterfgeval in de landelijke audit door vasa praevia is beschreven, worden volgens de NVOG de meeste vasa praevia’s waarschijnlijk opgespoord. Ook wijst de NVOG er op dat er tegenwoordig aanvullend echografisch onderzoek wordt verricht bij een laagliggende placenta of een twee-lobbige placenta. Dit zijn risicofactoren voor vasa praevia.

Vraag 4

Hoeveel baby’s raken jaarlijks (ernstig) gehandicapt ten gevolge van vasa praevia?

Sinds 2010 worden alle sterftes van kinderen rondom de bevalling landelijk gemeld en geregistreerd. In het rapport «perinatale audit; eerste verkenningen2» waarin de Nederlandse perinatale sterfte van 359 kinderen rond de uitgerekende datum in 2010 wordt gerapporteerd, wordt onder de 171 volledig geclassificeerde sterftes één keer vasa praevia als oorzaak gevonden.
In 2010 vonden ongeveer 185.000 bevallingen in Nederland plaats. Het lijkt aannemelijk dat de incidentie in Nederland niet hoger is dan in de ons omringende landen en dat het een zeldzaam voorkomend probleem betreft. Volgens het lotgenotencontact van de vasa praevia foundation traden er in 2010 en 2011 jaarlijks 4 sterftes op als gevolg van vasa praevia. Deze getallen kunnen wij niet bevestigen, aangezien vasa praevia niet altijd specifiek als doodsoorzaak wordt vermeld.
Het exacte aantal baby’s dat jaarlijks (ernstig) gehandicapt raakt als gevolg van vasa praevia is niet bekend, maar hoewel ieder geval op zich uiteraard zeer tragisch is, betreft het waarschijnlijk zeer kleine aantallen volgens de NVOG. In Nederland wordt de aandoening vaak opgespoord. Bij de meeste vrouwen wordt de insertie van de navelstreng onderzocht en wordt in hoog risico zwangerschappen zoals tweelingzwangerschappen naar de locatie van de placenta en de navelstreng gekeken. Bij een laagliggende placenta of een placenta bilobata wordt doorverwezen naar de tweedelijnszorg en daar wordt specifiek onderzoek gedaan met behulp van doppler. Aangezien de meeste vrouwen met vasa praevia een of meerdere risicofactoren hebben zoals een laagliggende placenta, een placenta bilobata of een marginale insertie van de navelstreng wordt zo het merendeel opgespoord.
Zie verder ook mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hoeveel baby’s overlijden jaarlijks ten gevolge van vasa praevia?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Is het waar dat in Nieuw-Zeeland en Australië de screening op vasa praevia onderdeel uitmaakt van het Structureel Echoscopisch Onderzoek (SEO)? Zo ja, op basis van welke gegevens komen zij tot deze beleidslijn?

In juli 2012 is de richtlijn vasa praevia (C-Obs 47) goedgekeurd door de Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists waarin screening in een hoogrisico populatie is ingevoerd. Daar wordt nu gescreend bij een groep vrouwen met een verhoogd risico op vasa praevia. Dit gebeurt in Nederland volgens de NVOG ook (zie antwoord op vraag 4 en 5). De meeste landen doen het op deze manier, waaronder de Engelsen en de Amerikanen.

Vraag 7

Wat is het oordeel van de beroepsvereniging van verloskundigen KNOV over het opnemen van screening op vasa praevia in het SEO?

Hoewel vasa praevia echoscopisch zou kunnen worden gediagnosticeerd en er hoge specificiteitscijfers (weinig fout-positieven) worden gerapporteerd, is volgens de NVOG nog niet onderzocht of deze specificiteit net zo hoog is als routinematig zou worden gescreend in de algemene zwangerenpopulatie. Verder is volgens hen ook niet bekend wat de sensitiviteit (wordt de ziekte ook altijd gedetecteerd als deze er is?) van een algemene screening is. De nauwkeurigheid van een screenings onderzoek naar vasa previa in de dagelijkse praktijk is dus nog niet voldoende duidelijk. Een extra probleem voor de praktische toepasbaarheid van een algemene screening volgens de NVOG is de lage frequentie van voorkomen van vasa previa, wat de nauwkeurigheid nog verder benadeelt. Eventuele nadelen van een algemene screening kunnen bijvoorbeeld zijn dat door een fout-positieve diagnose een mogelijk onnodige keizersnede bij 35–36 weken zwangerschapsduur wordt verricht.
Overigens zou het invoeren van een algemene screening op vasa previa vallen onder de Wet op het Bevolkingsonderzoek. Introductie op een dergelijke schaal zal niet worden goedgekeurd voordat de screening is beoordeeld op effectiviteit, kosten en mogelijkheid tot evaluatie.
Net zoals de Britse gynaecologen vereniging (RCOG) heeft de NVOG ervoor gekozen om onderzoek naar vasa previa te beperken tot hoog-risico groepen. Het onderzoek naar vasa previa gebeurt met vaginaal echo-onderzoek met color-Doppler. Met deze laatste techniek kunnen vasa previa goed in beeld worden gebracht omdat ze de bloedstroming in deze vaten in beeld brengen.
In de eerder genoemde richtlijn wordt geadviseerd om indien de placenta in het 2e trimester (bijvoorbeeld tijdens het Structureel Echoschopisch Onderzoek (SEO)) laag- of voorliggend is, middels transvaginale echoscopie te beoordelen of er sprake is van vasa praevia. In het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) is opgenomen dat de lokalisatie van de placenta moet worden beschreven. Met name dient hierbij de positie van de onderrand van de placenta ten opzichte van de blaas te worden bepaald. Bij de meeste echo instituten die dit soort onderzoeken verrichten, wordt bovendien ook genoteerd waar de navelstreng insertie op de placenta zich bevindt. Patiënten die een hoog-risico vormen worden hiermee meestal opgespoord.
Ook bij een laagliggende placenta in het 3e trimester wordt geadviseerd de insertieplaats van de navelstreng te bepalen en wordt geadviseerd om te screenen op vasa previa.
Gezien de resultaten van de eveneens bovengenoemde perinatal audit resultaten uit 2010, lijkt het erop dat het merendeel van de zwangerschappen waarbij sprake is van vasa previa in Nederland met deze strategie worden opgespoord.
Op dit moment is de diagnostiek van vasa previa geen standaard onderdeel van de training van echoscopisten voor het structureel echoscopisch onderzoek. Wel maakt exacte beschrijving van de positie van de placenta hier deel van uit. Gynaecologen en arts-assistenten gynaecologie zijn uiteraard wel opgeleid om screening naar vasa previa te verrichten. Hoog-risico groepen worden over het algemeen door hen beoordeeld.
Wat betreft de technische aspecten rondom de beantwoording van de vragen sluit de KNOV zich aan bij de antwoorden van de NVOG.
Wel geeft de KNOV aan zich te kunnen voorstellen dat op een zeker moment in de toekomst het Centraal Orgaan voor de programmatische prenatale screening hierover opnieuw advies wordt gevraagd, gezien de inmiddels verschillende opvattingen over opname in het screeningprogramma.

Vraag 8

Wat is het oordeel van de beroepsvereniging van gynaecologen NVOG over het opnemen van screening op vasa praevia in het SEO?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid het Centraal Orgaan prenatale screening advies te vragen over het nut van screening op vasa praevia? Zo neen, waarom niet?

In 2008 heeft het Centraal Orgaan zich gebogen over deze vraag. Het Centraal Orgaan heeft toen geconcludeerd dat onduidelijk is of bij systematische screening de voordelen wel opwegen tegen de nadelen. Zie mijn antwoord op vraag 7 en 8. Het gaat om zeer kleine aantallen van een vasa praevia, waardoor er bij opname in het SEO sprake zal zijn van fout-positieven en mogelijk onnodige keizersneden. Het Centraal Orgaan heeft destijds geconcludeerd dat er geen verdere actie nodig was op dit punt. Alles afwegend zie ik geen reden om het Centraal Orgaan op dit moment opnieuw om advies te vragen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van berichten dat er een tekort bestaat aan een geneesmiddel (onder de naam Pregnyl of andere namen) dat HCG bevat voor vrouwen die het medisch voorgeschreven krijgen en nodig hebben om zwanger te worden?1

Ja.

Vraag 2

Is er sprake van een tekort? Zo ja, in welke mate?

Pregnyl is niet het enige maar wel het belangrijkste product dat van HCG wordt gemaakt. HCG wordt ook als grondstof gebruikt voor een aantal andere geneesmiddelen ten behoeve van vruchtbaarheidsbehandelingen. De fabrikant van Pregnyl (MSD) heeft laten weten dat uit de urine van Moeders voor Moeders alleen geneesmiddelen voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen voor humaan gebruik worden geproduceerd. Volgens MSD is op dit moment één van de twee doseringen van Pregnyl tijdelijk niet leverbaar door een tekort aan de grondstof. Het gaat in dit geval om Pregnyl 1500. De andere dosering, Pregnyl 5000 is het meest gebruikte product en is wel beschikbaar. Omdat de vraag naar Pregnyl 5000 groter is dan de vraag naar Pregnyl 1500 wordt bij de productie daaraan prioriteit gegeven door MSD. MSD heeft aangegeven dat het op dit moment niet duidelijk is wanneer Pregnyl 1500 weer beschikbaar zal zijn.

Vraag 3

Als er sprake is van een tekort, ontstaat dit tekort dan omdat urine van Moeders voor Moeders ook wordt gebruikt voor andere doeleinden dan de productie van geneesmiddelen voor humaan gebruik, of wordt de urine van Moeders voor Moeders wel gebruikt voor geneesmiddelen voor humaan gebruik maar ook gebruikt voor andere doeleinden dan de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Heeft het mogelijke tekort iets te maken met het feit dat de middelen die HCG bevatten ook voor andere doeleinden, zoals afslanken en bodybuilding, worden gebruikt? Zo ja, welke? Wat is er waar van het gerucht dat HCG wordt verkocht en gebruikt ten behoeve van de paardenfokkerij? Welk deel van de HCG-productie wordt voor andere doeleinden gebruikt?

Ik beschik niet over gegevens wat betreft de mate van gebruik van HCG als afslankmiddel of het gebruik bij bodybuilding. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ziet wel na haar gerichte aanpak sinds het voorjaar van 2011 een heel concrete afname van aanbieders van HCG-afslankkuren (zie ook mijn antwoord op vraag 6) en blijft zich inzetten waar noodzakelijk.
Het is bekend dat HCG ook wordt gebruikt ten behoeve van onder andere de paardenfokkerij. Zo is het diergeneesmiddel Chorulon van MSD Animal Health Nederland geregistreerd dat het werkzame bestanddeel HCG bevat. Dit diergeneesmiddel mag uitsluitend door dierenartsen worden gebruikt. MSD heeft laten weten dat het HCG in Chorulon niet afkomstig is uit de urine van Moeders voor Moeders maar wordt verkregen via een inzamelingsproces dat in het buitenland plaatsvindt.

Vraag 5

Als er sprake is van gebruik van HCG voor andere doeleinden, zijn vrouwen die de eerste weken van de zwangerschap urine inleveren op de hoogte van het feit dat die urine niet alleen gebruikt wordt voor medicatie voor vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen?

MSD heeft aangegeven dat uit de urine van Moeders voor Moeders alleen geneesmiddelen voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen voor humaan gebruik worden geproduceerd. Dat Pregnyl ook off-label door artsen wordt voorgeschreven voor doeleinden zoals afslanken is geheel tegen het advies van MSD. Op de website van Moeders voor Moeders laat MSD in een statement weten afstand te nemen van het off-label gebruik van Pregnyl.

Vraag 6

Welke resultaten heeft het strenger optreden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg gehad, tegen het aanbieden, toepassen of aanprijzen van het zwangerschapshormoon HCG als afslankmiddel door klinieken, artsen, apothekers en via websites? Hoe vaak is daadwerkelijk opgetreden? Hoeveel bestuurlijke boetes zijn opgelegd? Hoeveel tuchtklachten zijn ingediend? Hoeveel Inspectiebezoeken zijn aan klinieken gebracht?

Op 6 januari 2011 kondigde de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan strenger op te treden. Er zijn 25 meldingen onderzocht. Alle aanbieders hebben een waarschuwing gekregen en na herinspectie bleek het grootste deel gestopt met het aanbod van HCG voor afslankkuren. Eén kliniek is na herinspectie een bestuurlijke boete opgelegd op grond van de reclameregels in de Geneesmiddelenwet. Er zijn in het kader van vervolgonderzoek inspectiebezoeken gebracht aan twee klinieken. Eén daarvan heeft na inspectie zijn werkzaamheden volledig beëindigd. Rondom een landelijk opererende kliniek is de stroom Pregnyl vanaf de fabrikant via groothandel en apotheek naar de kliniek in kaart gebracht. De inspectie heeft voor diverse overtredingen van de Geneesmiddelenwet bestuurlijke boetes opgelegd aan de kliniek, een apotheek en twee groothandels. Het aanbod van HCG bij deze kliniek is gestopt. Op 8 maart 2011 is een gepensioneerd huisarts op basis van onderzoek van de inspectie door de rechtbank in Assen veroordeeld tot een taakstraf en een boete voor het voorschrijven van HCG bij afslankkuren.

Vraag 7

Welke stappen kunt en gaat u nemen om er voor te zorgen dat urine die wordt verzameld via Moeders voor Moeders alleen wordt gebruikt voor de productie van geneesmiddelen voor humaan gebruik, en ook alleen wordt voorgeschreven en gebruikt voor de behandeling van vruchtbaarheidsstoornissen?

Op de vraag over de productie ben ik al ingegaan in mijn antwoord op vraag 5. Over het voorschrijven kan ik het volgende opmerken. Het voorschrijven van een geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie (off label voorschrijven) is niet verboden, maar is op grond van artikel 68 van de Geneesmiddelenwet wel onderworpen aan een aantal voorwaarden. In het geval van Pregnyl wordt overduidelijk niet voldaan aan die voorwaarden. Een arts die Pregnyl voorschrijft voor andere doeleinden dan vruchtbaarheidsbehandelingen loopt daarmee niet alleen een groot risico van het niet leveren van verantwoorde zorg maar ook van handelen in strijd met de Geneesmiddelenwet. Het is overigens niet aan mij om overtredingen op dit gebied vast te stellen. Voor apothekers geldt dat zij receptgeneesmiddelen alleen aan en op naam van een patiënt mogen afleveren of op naam van een arts voor de uitoefening van zijn praktijk (de zogenaamde artsentas). Apothekers moeten zich er hierbij van vergewissen dat zij verantwoorde zorg leveren. In het geval van het leveren aan een arts betekent dit dat wel sprake moet zijn van het leveren van redelijke aantallen geneesmiddelen en niet exorbitant veel. Aan anderen dan patiënten of artsen op naam mogen apothekers niet leveren. Er mag dus zeker geen partij geneesmiddelen worden geleverd aan bijvoorbeeld een schoonheidskliniek.
Wat in de toekomst kan gaan bijdragen aan het terugdringen van het off-label gebruik van Pregnyl is mijn voornemen om Pregnyl over te hevelen van de extramurale aanspraak («farmaceutische zorg») naar de ziekenhuisaanspraak («geneeskundige zorg»). Als Pregnyl exclusief onder de ziekenhuisaanspraak is gebracht, zullen de patiënten die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergaan Pregnyl krijgen via het ziekenhuis en wordt het ziekenhuis verantwoordelijk voor de uitgifte. MSD heeft aangegeven welwillend te staan tegenover het principe om Pregnyl in dat geval alleen nog maar aan te bieden aan apotheken van ziekenhuizen die vruchtbaarheidsbehandelingen uitvoeren. Op deze manier hoop ik dat het voor aanbieders van Pregnyl voor andere doeleinden dan vruchtbaarheidsbehandelingen, moeilijker zal worden om via het reguliere circuit aan het middel te komen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de ontdekking dat resistente bacteriën uit diarree van varkens over kunnen springen naar mensen?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de ontdekkingen die zijn gedaan over de overdracht naar mensen, de aanwezigheid van de bacterie in lucht en rondom stallen en de aanwezigheid van de bacterie op vlees in supermarkten?

De overdracht van Clostridium difficile(kortweg Cdiff) van varkens op mensen was al bekend uit wetenschappelijk onderzoek dat een overeenkomst aantoonde tussen isolaten van Cdiff ribotype 078 afkomstig van varkens (met name biggen met diarree) en Cdiff 078-isolaten van Cdiff-infecties bij mensen. Om de consequenties te kunnen duiden van het feit dat de bacterie is aangetoond in de lucht tot maximaal 20 meter afstand van de stal, zijn meer gegevens nodig zoals de hoeveelheid bacteriën in de lucht en het aantal bacteriën dat nodig is om een mens te kunnen infecteren. Het voorkomen van Cdiff in de lucht kan overigens niet los worden gezien van het feit dat de bacterie ook overal in het milieu voorkomt. Daarin verschilt Cdiff van bacteriën die normaal gesproken slechts sporadisch voorkomen in het milieu. Het onderzoek waarop het bericht is gebaseerd, bevat aanwijzingen dat de bacterie op de mens wordt overgedragen via direct contact met levende varkens. In dit onderzoek is geen vlees in supermarkten onderzocht op de aanwezigheid van Cdiff.

Vraag 3

Kunt u aangeven op welke schaal de aanwezigheid van de bacterie voorkomt en welke risico’s voor de volksgezondheid dit met zich meebrengt?

Zoals reeds opgemerkt komt Cdiff wijd verspreid voor in het milieu. Het voorkomen van de bacterie bij varkens was ook al langer bekend. In het onderzoek is gekeken hoe vaak dat het geval is. Cdiff werd bij 10% van slachtvarkens in de ontlasting aangetroffen. Het ging daarbij om 61% van de toeleverende varkenshouderijen. Ook bij gezonde mensen, en vooral bij baby’s, kan de bacterie worden aangetroffen. Hetzelfde geldt voor honden en katten. Uit de wetenschappelijke literatuur is bekend dat de bacterie ook op vlees kan voorkomen. De gegevens daarover laten een wisselend beeld zien. De NVWA heeft in 2010 gekeken naar het voorkomen van de bacterie op vlees in de Nederlandse detailhandel. De bacterie werd niet gevonden bij rund-, kalfs- en varkensvlees en in minder dan 2% van de monsters lams- en kippenvlees. Het type dat ziekte bij de mens veroorzaakt werd in dit onderzoek niet aangetroffen. Het RIVM geeft daarnaast aan dat er geen uitbraken van Cdiff bekend zijn die in verband kunnen worden gebracht met besmet voedsel.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de aanwezigheid en ontwikkeling van deze resistente bacterie zich verhouden tot het hoge antibioticagebruik in de veehouderij? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid geldt dat antibioticumgebruik leidt tot toename van de resistentie, dat geldt ook voor Cdiff. Het beleid om het antibioticumgebruik in de veehouderij te verminderen zal dan ook naar verwachting leiden tot een geleidelijke teruggang van de resistentie van de bacterie bij varkens. De huidige reductiemaatregelen hebben daarnaast ook een stimulerend effect op het uitvoeren van preventieve maatregelen om infectie in de veehouderij te voorkomen.

Vraag 5

Bent u bereid om de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) te laten onderzoeken hoeveel van het verkochte vlees besmet is met deze bacterie en de Kamer hier over te informeren? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 al aangaf heeft de NVWA dat gedaan in 2010. De conclusie was toen dat Cdiff op vlees in Nederland geen risico vormt. De NVWA heeft voor 2014 een vervolgonderzoek gepland naar het voorkomen van de bacterie op vlees. Het doel van dat onderzoek is om na te gaan of het aantal monsters waarin Cdiff aanwezig is, toeneemt en of er eventueel ziekteverwekkende typen opduiken. De resultaten van deze onderzoekingen worden openbaar gemaakt.

Vraag 6

Bent u bereid deze ontdekkingen mee te nemen in de kabinetsreactie op het rapport van de Gezondheidsraad over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 al aangaf, kan er geen conclusie worden verbonden aan het feit dat de bacterie tot maximaal 20 meter rond varkensstallen werd aangetroffen. De aangetoonde besmettingen van mensen werden zo goed als zeker veroorzaakt door direct contact met varkens. Het is niet aannemelijk dat Cdiff in de lucht of anderszins in de omgeving daaraan heeft bijgedragen. Er is dan ook onvoldoende aanleiding om bedoeld onderzoek bij de kabinetsreactie te betrekken.

Vraag 7

Kunt u aangeven of de ontdekkingen voor u extra reden geven om kritisch te kijken naar schaalgrootte in de veehouderij? Zo nee, waarom niet?

Bedoeld onderzoek bevatte geen aanwijzingen dat schaalgrootte van invloed is op het vóórkomen van Cdiff in de veehouderij. Het onderzoek geeft daarom geen extra reden om daar kritisch naar te kijken.

Vraag 8

Kunt u aangeven hoe u de risico’s voor de volksgezondheid gaat beperken? Zo nee, waarom niet?

De huidige gegevens over het voorkomen van de verschillende typen Cdiff bij varkens, varkenshouders en hun gezinsleden duiden niet op een groot extra risico voor de volksgezondheid. De bacterie komt overal voor in het milieu en wordt ook vaak aangetroffen als normale darmbewoner bij pasgeborenen. Ook bij gezonde volwassenen leidt dragerschap zelden of nooit tot ziekteverschijnselen. Om aanvullende zekerheid te krijgen, loopt op dit moment een onderzoek van het RIVM bij varkens en varkenshouders om de nog bestaande leemten in de kennis op te vullen. Onderzoek naar het eventuele risico voor omwonenden zal worden meegenomen in een breed onderzoek naar risico’s van de veehouderij voor omwonenden. In 2010 is door de NVWA al vastgesteld dat ziekteverwekkende typen Cdiff niet op vlees werden aangetroffen.
Wat betreft de ontwikkeling van resistentie van Cdiff en andere bacteriën zet de regering het beleid dat gericht is op de vermindering van het antibioticumgebruik in de agrarische sector onverminderd voort.

Vraag 9

Bent u bereid extra onderzoek te laten uitvoeren naar de risico’s voor de volksgezondheid die de aanwezigheid en overdracht van deze bacterie met zich meebrengt? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 5 en 8.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat Veronica Magazine een facelift verloot onder kopers van de DVD «De Verbouwing»?1

Dit soort acties rond cosmetische ingrepen zijn in Nederland niet verboden. De sector heeft zelf normen gesteld met betrekking tot publiciteit. Deze staan in de door de Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgen (NVPC) opgestelde «Leidraad plastische chirurgie en esthetische behandelingen in particuliere klinieken». Hierin staat onder andere dat publiciteit op welke wijze dan ook juridisch duidelijk, eerlijk, waarheidsgetrouw en maatschappelijk verantwoord moet zijn. De IGZ hanteert deze Leidraad als veldnorm in het kader van haar toezicht op de naleving van de Wet BIG en de Kwaliteitswet Zorginstellingen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat acties, waarbij cosmetische ingrepen worden verloot, het gevaar met zich meebrengen dat mensen impulsief overgaan tot een cosmetische ingreep? Kunt u uw antwoord toelichten? Wat bent u van plan te ondernemen om te voorkomen dat dergelijke promotie-acties in de toekomst niet meer voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Een cosmetische ingreep is een ingrijpende behandeling met de nodige risico’s. Iedereen die een cosmetische ingreep wil ondergaan moet zich dus goed kunnen informeren, zodat duidelijk is waar de behandeling uit bestaat en welke risico’s eraan verbonden zijn. De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) stelt eisen aan het juist en volledig informeren van cliënten. Normen van de beroepsgroep stellen ook eisen aan het informeren van cliënten, bijvoorbeeld over de bedenktijd.
Voor volwassenen is het in principe een eigen keuze of zij ingaan op een dergelijke actie. Zij hebben zelf een grote eigen verantwoordelijkheid om op basis van goede informatie het risico van een cosmetische ingreep af te wegen. Ik onderzoek momenteel de cosmetische sector om eventueel maatregelen te kunnen nemen tegen de disbalans die is ontstaan tussen de mogelijkheden, de risico’s en de wettelijke waarborgen die aan cosmetische ingrepen zijn verbonden. Ik zal hierin de vraag meenemen of het voorkomen van dergelijke promotieacties kan bijdragen aan het maken van de juiste afweging.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat 500 kopers van de DVD «De verbouwing» een gratis consult krijgen? Deelt u de mening dat het erop lijkt dat de kliniek waar dit wordt aangeboden op deze manier meer facelifts aan de man probeert te brengen? Deelt u de mening dat dit onwenselijk is? Wat bent u van plan hiertegen te ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?2

De betreffende plastische chirurg heeft hiermee in strijd gehandeld met de hierboven genoemde binnen de eigen beroepsgroep vastgestelde normen. Hij is hier door de eigen beroepsvereniging op aangesproken en heeft een waarschuwing ontvangen. Ik heb begrepen dat de publiciteit rond deze actie door hem is gestaakt.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het Franse ministerie van Gezondheid vanaf maart 2013 de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoedt vanwege een twee keer zo grote kans op trombose?1

Elk land maakt zijn eigen keuzes wat betreft de vergoeding van geneesmiddelen.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het oordeel van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat bij de orale hormonale anticonceptiva de voorkeur uitgaat naar de tweede generatie anticonceptiepil vanwege de «toenemende kans op veneuze trombo-embolieën zonder dat er voordelen tegenover staan» bij de derde generatie anticonceptiva?2

Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG-standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze ook het meeste voorgeschreven. Het is echter niet zo dat het voorschrijven van de derde generatie anticonceptiepil geheel ontraden wordt.
Ik vind het belangrijk dat artsen voorschrijven conform richtlijnen. Daarnaast vind ik het ook belangrijk dat artsen de mogelijkheid hebben om een keuze te maken die op een individuele patiënt afgestemd is. Het is van belang dat er meerdere pillen op de markt zijn, omdat niet elke vrouw goed reageert op de tweede generatie anticonceptiva. Vandaar dat een (heel klein) verhoogd risico op trombose geaccepteerd wordt van een alternatief waarvan de balans baten/risico’s positief is. Het oordeel daarover is aan het CBG, het CVZ en de beroepsgroep die in de richtlijnen verantwoordelijk is voor de plaatsbepaling van het geneesmiddel. In individuele gevallen is het oordeel aan de arts die de keuze dient te maken aan de hand van deze richtlijnen.

Vraag 3

Hoeveel extra ernstige bijwerkingen zoals trombose worden jaarlijks veroorzaakt door het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen? Hoeveel vrouwen betreft het jaarlijks in Nederland? Welke extra onderzoeksgegevens zijn er bekend geworden sinds 2000, toen het British Medical Journal melding maakte van een daling van 26% van veneuze trombose door derde generatie anticonceptiepillen door overheidsingrijpen?3 4

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geeft aan dat de cijfers laten zien dat de bijwerking zoals trombose heel erg zeldzaam is bij het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen. Ten opzichte van niet-gebruiksters gaat het om 15 tot 20 extra gevallen bij gebruik van de derde generatie anticonceptiva per 100.000 gebruiksjaren in vergelijking tot 10 extra gevallen bij gebruik van de tweede generatie anticonceptiva.
Voor Nederland zijn er geen specifieke cijfers. Dat anticonceptiepillen als zeer zeldzame bijwerking trombose kunnen geven is al bekend sinds 1961 en artsen moeten dergelijke bijwerkingen melden; als een nieuwe anticonceptiepil op de markt is gekomen, is het aantal meldingen hoger.
Wat betreft de onderzoeksgegevens, zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Kloppen de gegevens zoals verwoord in de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) standaard anticonceptie, waar ook gerept wordt over een verdubbeling van het risico op veneuze trombose van de derde generatie anticonceptiva?5

Van het CBG heb ik begrepen dat dit ook zo verwoord is in de productinformatie voor arts en apotheker van de derde generatiepillen sinds 1996, na de publicaties van epidemiologische studies in de Lancet. Er zijn tot nu toe geen nieuwe data die dit inzicht hebben veranderd. Wel zijn er ook de laatste jaren nog weer nieuwe epidemiologische studies gepubliceerd waarin dit verschil nog weer eens wordt bevestigd.
Ik heb begrepen dat de NHG al 15 jaar als eerste voorkeursmiddel een combinatiepil van de tweede generatie adviseert omdat de meerwaarde van de derde generatiepillen niet is aangetoond. Het risico betreft minder dan 1 per 1000 vrouwen per jaar. Het risico op veneuze trombose blijkt vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd te zijn. Daarom raadt het NHG het overstappen van een derde of vierde generatiepil naar een tweede generatiepil af. Volgens cijfers van het SFK slikt ongeveer een half miljoen Nederlandse vrouwen een derde of vierde generatiepil (25% van de gebruikers) maar het aandeel gebruikers neemt per jaar af. Bij jonge vrouwen tot 25 jaar is het percentage lager: het gaat dan om 14%.

Vraag 5

Als sprake is van een verdubbeling van het risico op veneuze trombose door de derde generatie anticonceptiepil ten opzichte van de even werkzame tweede generatie anticonceptiepil, is hier dan geen sprake van het nemen van onverantwoorde gezondheidsrisico’s als deze middelen worden voorgeschreven? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment is er geen nieuw bewijs dat het risicoprofiel van de huidige beschikbare tweede en derde generatie anticonceptiemiddelen is veranderd. Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze richtlijn goed gevolgd want de tweede generatiepil wordt ook het meeste voorgeschreven, met name bij starters. De deskundigen die adviseren over toelating en vergoeding (CVZ en CBG) en de beroepsgroep die zich bezighoudt met de plaatsbepaling van deze geneesmiddelen (NHG) hebben geoordeeld dat de derdegeneratie anticonceptiepil gebruikt kan worden als er voor een individueel geval aanleiding voor is. Ik zie dus geen reden om de derde generatie anticonceptiepil niet meer te vergoeden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat ook in Nederland de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoed moet worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met de ontwikkelingen rond een bedrijf in Ambt Elden (provincie Overijssel) waar 1 000 geiten zonder (juiste) vergunning worden gehouden?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u duidelijkheid verschaffen over de vraag of inmiddels een juiste vergunning is afgegeven en of deze aanvraag nog in behandeling is?

Volgens informatie van de gemeente Hof van Twente is de omgevingsvergunning voor de activiteit milieu nog niet definitief verstrekt. De gevraagde omgevingsvergunning heeft in ontwerp ter inzage gelegen vanaf 25 oktober 2012 tot en met 6 december 2012. In deze periode zijn zienswijzen ingediend. De aanvraag is daarmee formeel nog in behandeling.
Er staat nu een stal waarin circa 1000 geiten worden gehouden. Het bedrijf is van plan om naast deze stal een tweede stal te bouwen. Voor beide stallen is een bouwvergunning verleend die onherroepelijk is. De aanvraag om omgevingsvergunning (activiteit milieu) voorziet met betrekking tot deze stal in het houden van 3000 melkgeiten en 1500 opfokgeiten (61 dagen – 1 jaar).

Vraag 3

Is u bekend dat het bedrijf uitbreidingsplannen heeft voor bouwen van een stal voor 5 000 geiten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe verhoudt deze ontwikkeling zich tot de bestaande opvatting van het kabinet en voormalig staatssecretaris Bleker tot een maximumomvang van 1500–2000 geiten per stal?

In de reactie van het Kabinet over het advies van de Gezondheidsraad, die ik uw kamer uiterlijk 1 maart aanstaande zal toesturen, zal ook een standpunt worden ingenomen over de door het vorige kabinet technisch voorbereide wettelijke voorziening om een grens te kunnen stellen aan de omvang van bedrijven op een locatie.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat de ontwikkelingen rond het bedrijf in Ambt Elden onder vigerend beleid beoordeeld worden, en dus zonder adequate beoordeling op gezondheidsrisico’s, zoals Q-koorts?

Zoals ook aangegeven in antwoord op Kamervragen van het lid Thieme (Tweede Kamer, 2012–2013, Aanhangsel 318) is er vanwege de wettelijke vaccinatieplicht van geiten tegen Q-koorts geen verhoogd risico op Q-koorts voor de omwonenden.

Vraag 6

Acht u zich verantwoordelijk om er zorg voor te dragen dat er een eenduidig kader komt voor het beoordelen van afstandscriteria tussen intensieve veehouderij en bewoond gebied?

De Gezondheidsraad heeft op 30 november jongstleden het advies uitgebracht over gezondheidsrisico’s rond veehouderijen (28 973, nr. 129). Het kabinet zal uw Kamer uiterlijk 1 maart 2013 een beleidsreactie geven op dit advies. In deze reactie zal ook een standpunt worden ingenomen over fijnstof en over een eventueel afstandscriterium.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u de opvatting van de GGD inzake het bepalen van een afstandscriterium van minimaal 250 meter tussen intensieve veehouderij en bewoond gebied?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe denkt u in dit kader over het opstellen van normen over de hoeveelheid fijnstof die mag vrijkomen in de omgeving van intensieve veehouderij en bewoond gebied?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Deelt u de opvatting van de provincie Overijssel en veel verontruste inwoners van Ambt-Elden dat de uitbreiding van het bedrijf van 1 000 naar 5 000 geiten onwenselijk is, ook in relatie tot de volksgezondheid?

Voordat het adviesrapport van de Gezondheidsraad verscheen heeft de provincie Overijssel aangegeven dat onduidelijkheid over gezondheidsrisico’s rond veehouderijbedrijven ongewenst is, omdat hierdoor bij de bewoners ongerustheid kan ontstaan. Het ging daarbij niet om de onwenselijkheid van bedrijfsuitbreiding. Zie verder antwoord 5.

Vraag 1

Kent u het bericht dat zowel gynaecologen als verloskundigen geen strikte en eenduidige koers varen over het gebruik van alcohol tijden de zwangerschap?1

Ik ben op de hoogte van dit bericht.

Vraag 2

Wat vindt u van de onderzoeksresultaten waaruit blijkt dat 95% van de verloskundigen aan de zwangere vrouw het advies geeft om geen alcohol te drinken, maar gynaecologen en huisartsen aanzienlijk minder vaak het ondubbelzinnige advies aan zwangere vrouwen geven om alcohol helemaal te laten staan (64% van de huisartsen en 61% van de gynaecologen geeft zwangere vrouwen dit zogenaamde nuladvies)?

Het feit dat 95% van de verloskundigen zwangere vrouwen adviseert om geen alcohol te drinken, is een mooi resultaat. Temeer omdat eerstelijns verloskundigen 80% van alle zwangere vrouwen zien. Door de activiteiten van het Partnership Vroegsignalering Alcohol (PVA) verwacht ik dat met name onder huisartsen en verloskundigen een (nog) groter bewustzijn wordt gecreëerd. Het PVA zal het knelpunt voor wat betreft gynaecologen onder de aandacht brengen via de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), waarmee samenwerking op het gebied van vroegsignalering plaatsvindt.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat het juist de artsen zijn die geen helder nuladvies lijken af te geven aan zwangere vrouwen? Hoe verklaart u deze attitude bij deze beroepsgroep? Vindt u dat de beroepsverenigingen van deze beroepsgroepen hier een taak hebben? Zo nee, wie dan wel?

Ik ben van mening dat elke professional op de hoogte dient te zijn van de gevaren van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap. Het is mogelijk dat een nuladvies niet wordt gegeven door een gebrek aan deze kennis. De beroepsgroepen hebben, daar waar het gaat om alcohol en zwangerschap, de taak om de inhoud en het belang van de door hun gevolgde richtlijnen kenbaar te maken aan hun professionals.

Vraag 4

Ziet u een taak voor de overheid om het zogenoemde «nuladvies» (geen alcohol tijdens de zwangerschap) beter bekend te maken? Zou dat niet al bekend moeten zijn bij vrouwen vóórdat ze zwanger zijn, omdat vooral ook de eerste zes weken van een zwangerschap zeer belangrijk zijn voor de ontwikkeling van de foetus?

Ten aanzien van communicatie en voorlichting rond zwangerschap zijn de afgelopen jaren belangrijke stappen gezet. Bijvoorbeeld de ontwikkeling van eenduidig preconceptievoorlichtingsmateriaal, die financieel door het ministerie is ondersteund. Betrokken veldpartijen hebben, gecoördineerd door het RIVM, onder meer de brochure «Kinderen krijgen? Een goede start begint vóór de zwangerschap», de publiekswebsite www.strakszwangerworden.nl en de communicatietoolkit voor professionals «Zwanger worden» ontwikkeld. Hierin is voorlichting opgenomen rond de gevaren van alcoholgebruik vóór en tijdens de zwangerschap.
Landelijke partijen uit de verloskundige zorgverlening, de openbare gezondheidszorg en thema-instituten die betrokken zijn bij preconceptievoorlichting, zijn primair verantwoordelijk voor (de inhoud van) het voorlichtingsmateriaal. Vanaf 2012 vindt de afstemming tussen deze partijen hierover grotendeels plaats binnen de commissie voorlichting en preconceptiezorg van het College Perinatale Zorg (CPZ).

Vraag 5

Deelt u de mening dat vooral voor de doelgroep vrouwen met een lage sociaaleconomische status (door cumulatie van risico’s als gevolg van een ongezonde leefstijl) gerichte preventieve activiteiten nodig zijn?

Deze mening sluit aan op mijn inzet in de afgelopen periode. Het ministerie ondersteunt het project Healthy Pregnancy 4 All, dat het Erasmus MC uitvoert in 14 gemeenten. Binnen dit project wordt ondermeer programmatische preconceptievoorlichting ontwikkeld, welke toegesneden is op vrouwen die zich bevinden in een achterstandssituatie. Wanneer de faal- en succesfactoren van de aanpak bekend zijn, komen de methodieken voor alle gemeenten beschikbaar.
Ook in de ontwikkeling van het voorlichtingsmateriaal voor professionals (zie antwoord2 is op mijn verzoek expliciet rekening gehouden met risicogroepen zoals vrouwen met een lage sociaal economische status.

Vraag 6

Ziet u hier een taak voor de publieke gezondheidszorg, waarin het accent ligt op het «gezond zwanger worden»? Zo nee, welke actoren zijn dan het meest geëigend?

In de Wet publieke gezondheid is vastgelegd dat Colleges van B&W er zorg voor dragen dat prenatale voorlichting aan aanstaande ouders plaatsvindt. Gemeenten mogen zelf de doelgroep, de vorm en de aanbieders van prenatale voorlichting in hun gemeente bepalen. Dit kunnen JGZ-instellingen zijn, maar ook bijvoorbeeld thuiszorginstellingen, verloskundigen en kraamverzorgenden, al dan niet in samenwerking met elkaar. Betrokken veldpartijen zijn zoals gezegd primair verantwoordelijk voor de (inhoud van de) voorlichting (zie antwoord3.

Vraag 7

Wat vindt u in dit verband van het signaal van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) dat er steeds meer gemeenten zijn die bezuinigen op de zwangerschapsbegeleiding?

Zoals blijkt uit mijn antwoord op vraag 6, zijn gemeenten vrij om te bepalen in welke vorm en omvang de prenatale voorlichting wordt aangeboden. Zorgprofessionals blijven verantwoordelijk voor de begeleiding (inclusief de voorlichting) van zwangeren volgens de geldende richtlijnen en standaarden.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het ANP-bericht over de meticilline-resistente staphylococcus aureus bacterie (MRSA-bacterie) op vleeskuikenboerderijen?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de bevinding dat op 8 procent van de vleeskuikenboerderijen de MRSA-bacterie is te vinden? Hoe beoordeelt u de bevinding dat 9 procent van alle vleeskuikenhouders en 14 procent van alle slachthuispersoneel op de kuikenslachterijen drager is van deze bacterie? Deelt u de mening dat er sprake is van een zorgwekkende situatie? Zo nee, waarom niet?

Deze bevindingen hebben aangetoond dat slachthuispersoneel dat in contact komt met levende vleeskuikens en mensen die werken op MRSA-positieve vleeskuikenbedrijven een verhoogde kans hebben om de MRSA-bacterie bij zich te dragen ten opzichte van de algemene bevolking.
De toenemende resistentievorming van bacteriën tegen antibiotica is een zorgelijke ontwikkeling die onze volledige aandacht heeft. Daarom zijn er maatregelen ingezet tegen de oorzaak van het voorkomen van multiresistente bacteriën. Hiervoor verwijs ik u naar mijn antwoorden op Kamervragen en de Kamerhandelingen betreffende dit onderwerp.
In dat kader wijs ik u met name op de gerichte aanpak om het gebruik van antibiotica in de veehouderij terug te dringen met 50% in 2013 en 70% in 2015 ten opzichte van het jaar 2009. Vermindering van het gebruik van antibiotica draagt bij aan de vermindering van de kans dat antibioticaresistentie ontstaat.
Ik wil u verwijzen naar de brief die wij uw Kamer op 18 oktober 2012 (TK 29 683 nr. 592) hebben gestuurd. In deze brief is een overzicht gegeven van de voortgang van wet- en regelgeving inzake zorgvuldig antibioticagebruik in de veehouderij. Zoals eerder aangegeven zullen wij de Kamer in het voorjaar van 2013 een nieuw overzicht over de voortgang sturen.

Vraag 3

Wat is de reden dat er niet eerder onderzoek is gedaan naar overdraagbaarheid van de MRSA-bacterie van vleeskuikens op mensen die beroepsmatig in contact komen met vleeskuikens? Wordt er inmiddels onderzoek gedaan naar het voorkomen van de MRSA-bacterie bij kalkoenen en eenden? Zo ja, op welke termijn zijn de resultaten van dit onderzoek beschikbaar? Zo nee, waarom niet?

Het advies van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) is onder andere gebaseerd op twee onderzoeken die beide door het RIVM zijn uitgevoerd. In 2009 zijn gegevens gepubliceerd over het voorkomen van de MRSA-bacterie bij vleeskuikens en personeel in slachthuizen. Een publicatie in een wetenschappelijk tijdschrift is in 2010 verschenen. Om een compleet beeld van de risico’s te krijgen is daarna onderzoek uitgevoerd op boerderijen. Daarbij werd gekeken naar het voorkomen van MRSA bij vleeskuikens en bij mensen die wonen en werken op deze bedrijven. Dit onderzoek is in 2011 afgerond.
Nederlandse ziekenhuizen beschikken over procedures («search en destroy» beleid) die de verspreiding van multiresistente bacteriën naar andere patiënten voorkomen. Deze procedures dragen er tevens aan bij dat een dergelijke besmetting voor de drager van deze bacteriën geen consequenties heeft voor het verdere ziekteverloop. De procedures zijn vastgelegd in de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP).
Bij ziekenhuisopname wordt elke patiënt, die mogelijk MRSA heeft, geïsoleerd verpleegd en er worden kweken afgenomen. Totdat bekend is of deze patiënt wel of geen MRSA heeft, blijft de patiënt geïsoleerd verpleegd. Naar aanleiding van de bovengenoemde RIVM onderzoeken zijn mensen die direct contact hebben met levende vleeskuikens toegevoegd als risicocategorie die standaard worden getest op dragerschap.
Dit geldt bijvoorbeeld ook voor mensen die direct contact hebben met levende varkens of kalveren, en voor mensen die recent in een buitenlands ziekenhuis hebben gelegen.
Tot dusverre ging de meeste aandacht voor de veegerelateerde MRSA bacterie uit naar het voorkomen van de bacterie bij varkens en vleeskalveren en de overdracht naar veehouders. Deze keuze is gemaakt omdat verwacht werd dat MRSA daar veelvuldig zou kunnen voorkomen. Bij vleeskuikens leek MRSA minder vaak voor te komen en waren de risico’s naar verwachting kleiner. Datzelfde geldt voor kalkoenen en eenden. Bovendien is het aandeel kalkoenen en eenden in de pluimveestapel minder dan 1%.
De NVWA stelt voor om gelet op haar bevindingen te onderzoeken of de mate van voorkomen van veegerelateerde MRSA ook bij kalkoenen en eenden aanleiding zouden moeten zijn om voor de betrokken beroepsgroepen risicoreducerende maatregelen te nemen. De NVWA heeft het RIVM opdracht gegeven om in 2013 onderzoek te doen naar het voorkomen van de MRSA-bacterie bij eenden en kalkoenen. De resultaten van dit onderzoek zullen eind 2013 aan de opdrachtgever worden gerapporteerd.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het advies van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) om het overschakelen van elektrische verdoving naar andere wijze van bedwelmen te stimuleren? Ziet u daarin een rol voor uzelf? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

In Nederland wordt de elektrische verdoving van vleeskuikens via de «waterbadmethode» momenteel vervangen door alternatieve methodes. De aanleiding is dat per 1 januari 2013 de welzijnseisen aan verdovingsmethodes in Europese regelgeving worden aangescherpt. De alternatieve methodes zijn de zogenaamde kop-kopmethode en de gasmethode (CO2 verdoving). Die methodes beogen een welzijnsvriendelijke verdoving, maar kunnen er tevens voor zorgen dat het gefladder achterwege blijft. Volgens het NVWA advies is dit gefladder de belangrijkste aanleiding voor overdracht van MRSA op slachthuispersoneel.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de beroepsgroepen die in contact komen met levende vleeskuikens goed geïnformeerd moeten worden over de risico reducerende maatregelen? Zo ja, op welke wijze en welke termijn gaat u daartoe over? Zo nee, waarom niet?

Ja, mensen die beroepshalve bepaalde gezondheidsrisico’s lopen dienen daarover geïnformeerd te worden. Volgens de arbeidsomstandighedenwet is dit een taak van de werkgever. In artikel 3 en 5 van deze wet is vastgelegd dat werkgevers de risico’s voor veiligheid en gezondheid van werknemers in een inventarisatie en evaluatie schriftelijk vast moeten leggen, en dat zij beschermingsmaatregelen in kaart brengen en aanbieden aan hun medewerkers. Werkgevers en werknemers kunnen bovendien afspraken maken over gezonde en veilige werkmethoden op brancheniveau en deze afspraken vastleggen in een arbocatalogus.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u het advies van de NVWA om het probleem (ook) bij de bron aan te pakken en een substantiële vermindering van het antibioticumgebruik bij vleeskuikens te realiseren? Wat is de stand van zaken op dit moment? Welke additionele maatregelen wilt u komende periode doorvoeren?

Zie de beantwoording bij vraag 2.

Vraag 7

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het algemeen overleg over de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) op 13 december a.s.?

Ik heb deze vragen beantwoord vóór het uitgestelde algemeen overleg over de NVWA.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de TV-uitzending over jongeren onder 18 jaar die nog steeds tot zonnebankstudio’s worden toegelaten?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen van het programma Kassa, waaruit blijkt dat veel zonnebankstudio’s zich niet aan de opgelegde leeftijdsrestrictie houden?

De bevindingen van het programma Kassa gaan voornamelijk over zonnebankstudio’s die niet zijn aangesloten bij een branchevereniging en zijn in lijn met de waarnemingen van de NVWA. Ongeveer 15% tot 20% van alle zonnebankaanbieders leven de regels, onder andere met betrekking tot de leeftijd, onvoldoende na. Dat vind ik uiteraard ongewenst.

Vraag 3

Hoe beschouwt u het feit dat zonnebankstudio’s die geen lid zijn van de Samenwerking Verantwoord Zonnen zich slechter aan de leeftijdsrestrictie en de restricties op het gebied van medicijngebruik en lichtere huidtypes houden dan zonnebanken die wel lid zijn van de koepel? (tevens Hart van Nederland, 24 augustus 2012)

Hieruit blijkt voor mij dat de inspanningen van Samenwerking Verantwoord Zonnen (SVZ) vruchtbaar zijn geweest. De voorlichting aan leden en consumenten en andere activiteiten van deze vereniging hebben geleid tot een aanmerkelijk hogere naleving van de regels door bij SVZ aangesloten leden dan door studio’s die niet zijn aangesloten bij deze vereniging.

Vraag 4

Wat vindt u van de constatering in het programma Kassa dat de meeste zonnebankstudio’s wel op de hoogte zijn van de regelgeving, maar de regels negeren en anders aan hun klanten onder de 18 jaar adviseren?

De constatering van Kassa heeft hoofdzakelijk betrekking op de niet aangesloten zonnebankstudio’s. De NVWA heeft juist geconstateerd dat de naleving bij alle zonnebankstudio’s, zowel de aangesloten als de niet aangesloten, aanzienlijk is gestegen. Volgens gegevens van de NVWA zijn van de 600 zonnebankstudio’s 200 aangesloten bij SVZ en 400 niet.
Uit de handhavingsgegevens blijkt dat het nalevingspercentage is gestegen van ongeveer 18% in 2008 naar ongeveer 80% in 2011. Uit onderzoek van Kassa blijkt dat een op de vier niet bij SVZ aangesloten zonnebankstudio’s zich niet houdt aan de leeftijdsrestrictie. Het gaat dan om ongeveer 16% van alle zonnestudio’s. Dit stemt overeen met de gegevens van de NVWA.
Sinds 2008 past de NVWA een zogenaamde gefaseerde handhavingsaanpak toe, bestaande uit:
In 2013 zet de NVWA haar planmatige handhaving voort, voornamelijk gericht op de niet bij SVZ aangesloten studio’s. Bij constatering van niet naleving van de regels zullen boetes worden opgelegd.

Vraag 5

Deelt u de mening dat aanwijzing van de norm voor zonnebanken (EN 60335-2-27) onder de Warenwet (artikel 18) kennelijk niet tegemoet komt aan de aanbevelingen van wetenschappelijk comité voor consumentenproducten van de Europese Commissie (SCCP) om het gebruik van zonnebanken door jongeren onder de 18 jaar te ontraden, daar de Warenwet zich immers enkel tot instrumenten en instructies beperkt?

Het klopt dat in de Warenwet geen expliciete leeftijdsgrens is opgenomen ten aanzien van het gebruik van zonnebanken. De artikelen 18 en 18a van de Warenwet stellen dat waren moeten voldoen aan de veiligheidsnormen en bij gebruik geen gevaar mogen opleveren voor de veiligheid en gezondheid van de mens. In het geval van het aanbieden van zonnebanken in een zonnestudio wordt verwezen naar Europese normen waarin wordt gesteld dat het gebruik van zonnebanken door jongeren beneden de 18 jaar verhoogde gezondheidsrisico’s met zich brengt. Op basis daarvan levert het gebruik van een zonnebank door een jongere onder de 18 jaar een gevaar op voor de gezondheid, hetgeen in strijd is met de Warenwet. Het toelaten van jongeren onder de 18 jaar is daarmee strafbaar. Ik ben van mening dat de artikelen 18 en 18a hiermee voldoende tegemoet komen aan de aanbevelingen van het SCCP.

Vraag 6

Zijn boetes voor zonnebankstudio’s die zich niet aan de norm houden voldoende afschrikwekkend? Hoeveel boetes/waarschuwingen zijn er sinds de aanscherping van de norm van zonnebanken in 2007 gegeven? Welke mogelijkheden zijn er om zonnestudio’s te sluiten, als zij zich herhaaldelijk niet aan regelgeving omtrent leeftijdsrestrictie, huidtype en medicijngebruik houden?

Boetes voor zonnebankstudio’s die zich niet aan de norm houden lijken vooralsnog voldoende afschrikwekkend: hercontroles die zijn uitgevoerd ná oplegging van een boete hebben namelijk uitgewezen dat in de meeste gevallen de naleving was verbeterd. Sinds de aanscherping van de normen in 2007 zijn ongeveer 200 waarschuwingen gegeven en is ongeveer 30 keer een boeterapport opgemaakt voor een of meerdere overtredingen van de regelgeving, waaronder de leeftijdsgrens. Bij geconstateerde overtredingen van de maximale stralingslimiet zijn zonnebanken buiten gebruik gesteld en in een enkel geval zelfs verzegeld.
Bedrijfssluiting kan door de Officier van Justitie worden opgelegd op aangeven van de NVWA. Hiervan is tot op heden geen gebruik gemaakt.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om de handhaving door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit te verbeteren, door onder meer door bijvoorbeeld met «mystery guests» te werken?

Mij is bekend dat de NVWA in 2013 voor haar interne informatieverzameling voornemens is «mystery guests» in te zetten. Daarnaast zal de handhaving vooral worden gericht op niet bij SVZ aangesloten zonnestudio’s.

Vraag 8

Deelt u de mening dat in Nederland een verbod moet komen voor jongeren onder de 18 jaar om onder een zonnebank te zonnen of een wettelijke leeftijdsgrens met een legitimatieplicht, om hen tegen de gevaren van huidkanker te beschermen? Zo nee, waarom niet?

Vooralsnog is de huidige wetgeving, gericht op de aanbieders van zonnebanken, afdoende. Op dit moment is het toelaten van jongeren onder de 18 jaar strafbaar voor de zonnestudio’s op basis van artikel 18 van de Warenwet, zie ook het antwoord op vraag 5. De afgelopen jaren is de naleving gestegen van 18% naar 80% door inspanningen van SVZ en de NVWA. Het strafbaar stellen van de jongeren zelf zal naar verwachting slechts een beperkte bijdrage leveren aan het verbeteren van de naleving. Handhaving is immers alleen mogelijk wanneer de jonge overtreders op heterdaad betrapt worden.

Vraag 1

Bent u inhoudelijk op de hoogte van de vergevorderde plannen voor de bouw van een nertsenhouderij in plaats van een kippenhouderij nabij Stevensbeek?1

Ik ben via het krantenartikel op de hoogte van de plannen en de eventuele onrust bij omwonenden daarover.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van de onrust die is ontstaan bij omwonenden die vrezen voor stankoverlast?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Acht u het wenselijk een nertsenhouderij te realiseren in de buurt van de hoofdlocatie van de school Metameer, een fruitteler, en de Stevenbeekse sportvelden?

De gemeente is verantwoordelijk voor het al of niet verlenen van een omgevingsvergunning voor de nertsenhouderij. In deze afweging worden naast bedrijfsactiviteiten ook woonbebouwing en andere activiteiten betrokken die zich in de nabijheid bevinden.
Omdat het hier specifiek een nertsenhouderij betreft verwijs ik u naar de behandeling van het Initiatiefvoorstel-Van Gerven en Recourt Wet verbod pelsdierhouderij (30 826), de Novelle Initiatiefvoorstel-Van Gerven en Recourt Wet verbod pelsdierhouderij (32 369)en de Novelle Initiatiefvoorstel-Van Gerven en Recourt Wet verbod pelsdierhouderij (33 076) in de Eerste Kamer der Staten-Generaal van 11 december jongstleden. Tijdens die behandeling heb ik aangegeven geen mogelijkheden te zien om in te grijpen in lopende vergunningaanvragen en dat het hier een gemeentelijke verantwoordelijkheid betreft.
Tot slot kan ik aangeven dat de beleidsreactie van het kabinet op het advies van de Gezondheidsraad uw Kamer uiterlijk 1 maart 2013 zal bereiken. In deze beleidsreactie zal ook een standpunt worden ingenomen over de door het vorige kabinet technisch voorbereide wettelijke voorziening om een grens te kunnen stellen aan de omvang van bedrijven op een locatie.

Vraag 4

Wat vindt u van het feit dat de gemeente, het waterschap en de gemeentelijke adviesdienst akkoord zijn met de plannen voor de bouw van deze nertsenhouderij terwijl er een moratorium ligt, opgelegd vanuit de Tweede Kamer?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat is uw opvatting over de relatie dierhouderij en volksgezondheid bij de bouw van een nertsenfokkerij in bewoond gebied zoals bij Stevenbeek?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Heeft u de bereidheid in te grijpen bij ontwikkelingen zoals in Stevenbeek die, ondanks het moratorium en het binnenkort te verwachten advies van de Gezondheidsraad over de relatie dierhouderij en volksgezondheid, onverkort doorgaan met het realiseren van grotere dierhouderijen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Wat zijn de exacte redenen dat Nederland het lidmaatschap van de Pompidou Groep, het forum van de Raad van Europa voor de ontwikkeling van effectief drugsbeleid, heeft opgezegd? Zijn er meer redenen dan het enkele feit dat er overlap zou zijn met het werk van de Europese Unie (EU) en de Verenigde Naties (VN)?1 Zo ja, welke?

Nederland heeft inderdaad het lidmaatschap van de Pompidou Groep opgezegd omdat de overlap met de taken en het werkterrein van de Europese Unie en ook de VN zijn toegenomen. Daarom is in het kader van financiële heroverweging en efficiency daartoe besloten. In het recente verleden heeft een aantal West-Europese landen de Pompidou Groep verlaten. Ongeacht de beweegredenen van die landen, is ook dit een signaal dat de Pompidou Groep aan belang inboet.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het werk van de Pompidou Groep veel breder is dan enkel de bestrijding van drugshandel en drugscriminaliteit, waar de EU en de VN zich met name op richten, maar dat veel meer aandacht is voor de beperking van sociale en gezondheidsschade als gevolg van drugs?

Ja, wij delen met u de mening dat het werk van de Pompidou Groep breder is dan enkel de bestrijding van drugshandel en drugscriminaliteit. Wij delen echter niet de mening dat de EU en de VN zich daar wel met name op zouden richten. De EU en VN richten zich eveneens op sociale en gezondheidsschade.
Zo is juist in Europees verband de EU-drugsstrategie het uitgangspunt voor Europees handelen. In deze strategie komen nadrukkelijk alle aspecten aan bod van zowel de reductie van de vraag als de reductie van het aanbod. De drugsverdragen vormen het uitgangspunt van VN-optreden. Deze hebben als primair uitgangspunt de beschikbaarheid van deze geneesmiddelen voor medische of wetenschappelijke doeleinden te waarborgen, maar om daarnaast illegale verspreiding te voorkomen. De beleidsvormende VN-organisatie (UN Office on Drugs and Crime) adresseert drugsgerelateerde zaken die zowel op de vraagkant, waaronder onder meer preventie, toegang tot zorg en resocialisatie, als aanbodkant zien.

Vraag 3

Welke meerwaarde heeft het werk van de Pompidou Groep de afgelopen jaren gehad? Kunt u daarbij niet alleen de meerwaarde voor Nederland beschrijven, maar met name ook de ontwikkeling van het drugsbeleid en het beperken van gezondheidsschade in andere (Oost-Europese) landen? Deelt u de mening dat Nederland daarin, door actief deel te nemen, een belangrijke bijdrage kan leveren?

De Pompidou Groep heeft onder meer een bijdrage geleverd op het gebied van evidence-based drugsbeleid (o.a. monitoring) en een bijdrage geleverd aan de acceptatie van harm reduction maatregelen (o.a. spuitomruil, methadonbehandeling). Ook bood het een goed platform voor informatie-uitwisseling en het uitwisselen van ideeën. Nederland heeft als mede-oprichter van deze groep hier een grote bijdrage aan geleverd. In de loop van de jaren is de functie en toegevoegde waarde van de Pompidou Groep echter uitgehold vooral vanwege de overlap in taken met de EU en VN.
De reden waarom Nederland lid was van de Pompidou Groep had niet te maken met toegang tot gevangenissen in derde landen, maar met effectieve samenwerking in het bestrijden van drugscriminaliteit en het tegengaan van negatieve effecten van drugsgebruik. Dat beleid geeft Nederland niet op maar wordt, zoals al is opgemerkt, in internationaal verband langs andere wegen gerealiseerd.

Vraag 4

Is het waar dat de Pompidou Groep van de Raad van Europa, in tegenstelling tot de relevante commissies en organen van de EU en de VN, een veel betere toegang heeft tot de autoriteiten en bijvoorbeeld ook de gevangenissen in Oost-Europese landen en landen van de voormalige Sovjet-Unie, waar drugsgebruik en daarmee gepaard gaande gezondheidsrisico’s (zoals het verspreiden van besmettelijke ziekten) een groot probleem zijn? Staat het opzeggen van het lidmaatschap van de Pompidou Groep niet gelijk aan het opgeven van dit beleid? Zo ja, waarom? Zo nee, op welke wijze is continuering van dit beleid verzekerd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Kent u het bericht «Risico op Campylobacter verschilt per slachthuis»?1

Ja

Vraag 2

Acht u het acceptabel dat de werkwijze in slachthuizen kennelijk niet zodanig volgens vaststaande normen is, dat deze verschillen zich kunnen voordoen? Zo ja, waarom? Zo nee, op welke wijze en termijn bent u bereid hieraan een einde te maken, bijvoorbeeld via verplichte ISO normering?

Campylobacter is een zeer moeilijk te bestrijden bacterie. Voor slachthuizen gelden HACCP eisen. Hieronder valt het uitvoeren van een gevarenanalyse, het instellen van beheersmaatregelen en het benoemen van kritische controlepunten. De producent voert deze analyse uit en zal ten aanzien van de kritische punten in het slachtproces extra goed moet opletten. Om HACCP goed toe te passen moet eerst duidelijk zijn waar in het slachtproces deze kritische punten voor de Campylobacter besmetting van kippenvlees liggen. Vervolgens moet worden bepaald hoe besmetting op deze punten te voorkomen is. Voor Campylobacter is dit nog onvoldoende bekend. Het tussen VWS en de sector afgesloten Convenant Campylobacter heeft tot doel hier meer inzicht in te krijgen. Op basis hiervan zullen slachthuizen gerichter maatregelen kunnen treffen om Campylobacter besmetting te voorkomen.

Vraag 3

Hoe verklaart u de aangetroffen misstanden in relatie tot de kabinetstoezeggingen uit 1997 om de besmetting structureel terug te dringen?2

Er is hier geen sprake van misstanden. Campylobacter is zoals gezegd een zeer moeilijk te bestrijden bacterie. Uit de resultaten van het Convenant blijkt dat pluimveevlees afkomstig uit Nederlandse slachthuizen over het algemeen minder met Campylobacter is besmet dan pluimveevlees afkomstig uit slachthuizen buiten Nederland. Ik wil u hier ook verwijzen naar mijn antwoord op de vraag 5 van uw fractiegenoot mevrouw Hazekamp (2012Z17383) van 14 maart van dit jaar. De resultaten van het Convenant zullen bijdragen aan een verdere verbetering van de huidige situatie.

Vraag 4

Deelt u de mening dat 15 jaar een onacceptabel lange termijn is om een regeringsbelofte op het gebied van een ernstig volksgezondheidsprobleem in te lossen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze wilt u de aanwezigheid van pathogenen in kippenvlees volledig verbieden?

Ik wil u verwijzen naar mijn antwoorden op de vragen 2,3,4 en 9 van uw fractiegenoot mevrouw Hazekamp (2012Z17383) van 14 maart van dit jaar.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel geregistreerde ziektegevallen van besmetting met pathogenen geregistreerd zijn in 2011 en 2012 , die te herleiden zijn tot slachtproducten en kunt dit uitsplitsen naar de verschillende pathogenen? Acht u dit een representatieve weergave? Zo nee, waarom niet?

De incidentie en ziektelast van 14 darminfecties worden jaarlijks door het RIVM gerapporteerd3.
In deze rapportage wordt de totale ziektelast opgesplitst naar verschillende bronnen (voedsel, milieu, direct contact met dieren, direct contact tussen mensen en reizen). Deze opsplitsing wordt niet toegepast op de geregistreerde gevallen maar op een schatting van het werkelijk aantal ziektegevallen, waarvan de geregistreerde gevallen slechts een klein deel zijn. Van de 1,99 miljoen ziektegevallen door deze 14 darminfecties in 2010 werden er naar schatting 725 000 door voedsel overgedragen. Daarbinnen werden 217 000 gevallen toegeschreven aan vlees van runderen, schapen, varkens en kippen. Een uitsplitsing naar pathogenen is ook in de betreffende rapportage gegeven. De belangrijkste ziekteverwekkers die via genoemde soorten vlees worden overgedragen zijn Clostridium perfringens (97 000 gevallen), Staphylococcus aureus (61 000 gevallen) en Campylobacter spp. (28 000 gevallen). Ziektegevallen door Campylobacter zijn over het algemeen ernstiger. Er zijn nog geen rapportages over 2011 en 2012.

Vraag 6

Kunt u aangeven bij welke vleesproducten de kans op besmetting het grootst is, met een exacte uitsplitsing naar de verschillende pathogenen en de verschillende productsoorten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u specifiek zijn in uw beantwoording?

De kans op Campylobacter besmetting is het grootst bij rauw kippenvlees zoals uit onderstaande tabel blijkt.
Levensmiddel
Locatie
Cam
pylo
bacter
Salmonella
E. coli O157
STEC
Lis
teria
Vers vlees
slachthuis/
uitsnijderij
Kip
34,4%
Vers vlees
import (diep
gevroren)
kip
0,7%
6,6%
Vers vlees
retail
kip
22,8%
3,4%
Vers vlees
retail
kalkoen
9,7%
1,9%
Vers vlees
retail
varken
0,3%
1,4%
Vers vlees
retail
rund
0,2%
0,2%
0,3%
Vers vlees
retail
kalf
0,9%
0,0%
0,0%
Vers vlees
retail
lam
2,2%
0,0%
0,0%
gehakt/bereiding
retail
kip
4,3%
3,3%
gehakt/bereiding
retail
rund
0,7%
0,2%
3,5%
gehakt/bereiding
retail
varken
1,9%
rauw te consumeren vleesbereidingen
retail
rund
0,6%
0,0%
3,0%
vleesproducten
retail
geferm. worst
0,9%
0,0%
vleesproducten
retail
vleeswaar
0,0%
0,0%
0,0%
vleesproducten
retail
pate
1,3%

Vraag 7

Deelt u de mening dat de aanwezigheid van pathogenen in voedsel, dat aan consumenten wordt aangeboden, onacceptabel is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze wilt u zorgen dat aangeboden slachtproducten 100% vrij zijn van pathogenen?

Voedsel moet veilig zijn. De producent is daarvoor verantwoordelijk. Het geheel pathogeen vrij krijgen van alle voedingsmiddelen is, zonder gebruik te maken van decontaminerende methoden, een onhaalbaar doel en ook niet nodig. Lage gehaltes pathogenen zullen veelal niet tot ziekte leiden en spelen wellicht een positieve rol bij de opbouw van weerstand.

Vraag 8

Bent u bereid strengere sancties op te leggen voor slachthuizen, die langdurig en stelselmatig de volksgezondheid in gevaar brengen via het hanteren van een werkwijze die de aanwezigheid van pathogenen bevordert of in elk geval niet uitsluit? Zo ja, op welke termijn en wijze? Zo nee, waarom niet?

Tegen bedrijven die de volksgezondheid in gevaar brengen wordt door de NVWA handhavend opgetreden. Indien deze overtreding langdurig en stelselmatig is zal proportioneel zwaarder worden ingegrepen.

Vraag 9

Kunt u aangeven waarom het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) niet openbaar maakt welke slachterijen een duidelijk verhoogd risico voor de volksgezondheid vormen en acht u het acceptabel dat slachterijen, die een duidelijk verhoogd risico vormen, daarmee gewoon door kunnen gaan en niet bekend worden of gestraft? Zo ja, waarom? Zo nee, op welke termijn en wijze gaat u deze risico’s wegnemen?

Het RIVM beschikt niet over deze gegevens. De gegevens over Campylobacter besmettingen van pluimveevlees worden verzameld door alle Nederlandse slachterijen onder coördinatie van de Vereniging van de Nederlandse Pluimveeverwerkende Industrie (Nepluvi). Nepluvi rapporteert zelfstandig over de bevindingen4. In het convenant tussen VWS en Nepluvi is afgesproken dat alle resultaten door Nepluvi geanonimiseerd inzichtelijk worden gemaakt voor betrokken vleeskuikenslachterijen en VWS. Het RIVM heeft deze geanonimiseerde gegevens aan een nadere analyse onderworpen, en kan dus geen individuele bedrijven identificeren. Ik wil u verder ook verwijzen naar mijn antwoord op de tweede vraag.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek «Wat geld(t) in de zorg?» (One Health VvAA trendonderzoek onder zorgaanbieders over een duurzame en gezamenlijke aanpak van de gezondheidszorg voor mens, dier en milieu)?1 2

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat «Nederland onvoldoende voorbereid is op een nieuwe uitbraak van van dier op mens overdraagbare ziektes»? Zo nee, waaruit blijkt dat? Zo ja, hoe gaat u voor voldoende voorbereiding zorgen?

Reeds voor de Q-koorts uitbraak vanaf 2007 is een omvangrijk project uitgevoerd door een consortium van onderzoeksinstellingen onder leiding van het RIVM dat een blauwdruk heeft gemaakt voor signalering van nieuwe risico’s en de blinde vlekken in de surveillance van nieuwe bedreigingen in kaart heeft gebracht. Het resultaat van dit project, het zogenoemde EmZoo-rapport is, met de reactie van de toenmalige Minister van LNV, op 6 oktober 2010 (TK 29 683, nr. 60) aangeboden aan uw Kamer.
Daarna heeft de Commissie van Dijk, naar aanleiding van de Q-koorts uitbraak aanbevelingen gedaan ten aanzien van het risicomanagement. De uitwerking daarvan hebben wij uw Kamer op 18 mei 2011 (TK 28 286, nr. 505) doen toekomen.
Daarmee is in Nederland een nieuwe gezamenlijke humaan veterinaire structuur ingericht voor de risico-analyse van (nieuwe) besmettelijke ziekten die overdraagbaar zijn van mens op dier. Deze nieuwe structuur is een samenwerking van professionals uit het veterinaire en het medische domein.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het dat, ondanks het feit dat alle nieuwe infecties van de afgelopen 25 jaar afkomstig zijn van dieren, de kennis van humane artsen beperkt is bij het herkennen, reageren en behandelen van ziekten die zijn overgedragen door dieren? Op welke wijze gaat u deze tekortkoming oplossen?

In het rapport wordt nergens melding gemaakt van beperkte kennis van humane artsen bij het herkennen, reageren en behandelen van ziekten die zijn overgedragen door dieren. Uit de antwoorden van de eerste- en tweedelijns zorgaanbieders kan wel geconcludeerd worden dat zij slechts beperkt geconfronteerd worden met zoönosen, meer dan de helft van de huisartsen is zelfs niet eenmalig met een zoönose geconfronteerd tegen slechts zo’n 20% bij dierenartsen. Dit doet vanzelfsprekend niets af aan het belang dat wij ook hechten aan kennis over zoönosen. De afgelopen jaren is er een groot aantal bijeenkomsten en congressen georganiseerd juist over dit onderwerp. Voor zoönosen is het OneHealth portal opgericht en is er een vademecum zoönosen, een praktische gids over de melding, signalering en bestrijding van zoönosen in de humane en veterinaire gezondheidszorg, opgesteld.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is dat 81 procent van de dierenartsen de samenwerking met humane artsen onvoldoende vindt?

Eén van de lessen naar aanleiding van de Q-koorts is dat samenwerking op de werkvloer tussen veterinairen en medici heel nuttig is. De afgelopen jaren zijn er tal van activiteiten ontplooid door overheden en instellingen in het veterinaire en medische domein om de veterinairen en medici bewust te maken van nut en noodzaak om beter samen te werken c.q. beter met elkaar te communiceren.
De nieuwe gezamenlijke humaan veterinaire structuur voor de risico-analyse van (nieuwe) besmettelijke ziekten die overdraagbaar zijn van mens op dier, gaat overigens uit van meldingen van artsen én dierenartsen aan hun reguliere partners, die vervolgens deze signalen gezamenlijk beoordelen.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het feit dat 76 procent van de dierenartsen het oneens is met de stelling dat de kans dat in Nederland zoönose uitbreekt beperkt is? Wat is uw mening over deze stelling?

Ik deel de opvatting van de meerderheid van de geënquêteerde dierenartsen dat de kans op een uitbraak van een nieuwe zoönose in Nederland reëel is.

Vraag 6

Op welke manier en met welke methodes acht u het mogelijk om meer samenwerking te bewerkstelligen tussen dierenartsen en humane artsen als het gaat om de relatie gezondheidszorg voor mens, dier en milieu?

De activiteiten genoemd bij vraag 4 bestaan uit het organiseren van conferenties, studiedagen, aandacht in vakbladen. Dit zijn geëigende methoden om aandacht te vragen van de professionals voor noodzakelijke samenwerking. Naast de samenwerking tussen de beide betrokken Ministeries, de samenwerking en gegevensuitwisseling tussen NVWA, GGD, RIVM en GD en de samenwerking tussen de humane en veterinaire onderzoeksinstituten komt er ook bij de medische en veterinaire opleidingen meer aandacht voor de aspecten van de veterinaire volksgezondheid.
Ten aanzien van het standpunt over «One Health» zie onder meer de brief aan uw Kamer van 6 oktober 2010 (TK 29 683, nr. 60) en die van 18 mei 2011 (TK 28 286, nr. 505).

Vraag 7

Hoe staat u tegenover de «One Health» benadering? Op welke wijze is het mogelijk om samenwerking tussen humane artsen en dierenartsen te stimuleren? Welke verbeteringen en veranderingen zijn er nodig voor een gezamenlijke aanpak van de gezondheidszorg voor mens, dier en milieu?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht over het bedrijf IHC Merwede: Boete voor roken buiten pauze?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het feit dat een werkgever met een beroep op gezondheidsbeleid boetes oplegt indien werknemers buiten pauzes roken?

Deze kwestie moet in de juiste context worden geplaatst. IHC Merwede heeft flink geïnvesteerd in gezondheidsmanagement, waarbij medewerkers hulp kunnen krijgen bij gezonder leven, bewegen en stoppen met roken. Er is een fitnessruimte op het bedrijf, en er is een medisch team aangesteld, inclusief een gezondheidsmanager, die zorgt voor persoonlijke begeleiding. Ik juich deze ontwikkeling toe: om langer gezond, vitaal en productief door te kunnen werken is een actieve inzet van werkgever en werknemer noodzakelijk. IHC Merwede zet hier met zijn arbo- en gezondheidsmanagementbeleid actief op in, binnen de wettelijke kaders. Onlangs heeft het bedrijf zijn rookbeleid verder aangescherpt, met instemming van de ondernemingsraad. Als sluitstuk kan de werkgever een boete opleggen, maar pas nadat de werknemer eerder is gewaarschuwd en hulp bij het stoppen met roken is aangeboden.
Het bedrijf heeft tot dusver overigens geen boete opgelegd. Wel zijn de eerste waarschuwingen gegeven.
Indien de werkgever en de werknemers de ruimte nemen om binnen de wettelijke kaders afspraken te maken is het niet aan mij om daarover te oordelen.

Vraag 3

Kent u de bepaling in de Tabakswet dat werkgevers verplicht zijn zodanige maatregelen te treffen dat werknemers in staat worden gesteld hun werkzaamheden te verrichten zonder daarbij hinder of overlast van roken door anderen te ondervinden?

Ja.

Vraag 4

Wat is in dat kader uw oordeel over een boete zoals ingezet door IHC Merwede?

IHC Merwede heeft, in lijn met het wettelijke kader dat de Tabakswet geeft en in overleg met werknemers, afspraken gemaakt over het te voeren rookbeleid in de onderneming. De ondernemingsraad van IHC Merwede heeft ingestemd met dit beleid en met de mogelijkheid van de werkgever om werknemers te beboeten wanneer ze buiten de pauze op de werkplek roken. Deze afspraken zijn vastgelegd in de eigen «Health and Safety Rules». In de arbeidsovereenkomst wordt naar deze regels verwezen, waardoor ze bindend zijn voor de werknemer. De overheid is hier geen partij in. Ik vind het van groot belang dat er binnen bedrijven stappen worden gezet om langer doorwerken te bevorderen. Het is immers in ieders belang om in het licht van de arbeidsmarktontwikkelingen en de pensioenleeftijdverhoging, werknemers duurzaam aan het werk te houden. Ze kunnen langer gezond, vitaal en op een productieve manier werkzaam blijven. De werkgever heeft minder ziekteverzuimkosten en het bedrijf kan productiever worden.

Vraag 5

Aan welke vereisten moet voldaan zijn bij het opleggen van een boete door de werkgever aan de werknemer?

Als een werkgever een boete wil opleggen dient hij zich te houden aan de voorschriften uit het Burgerlijk Wetboek ten aanzien van de arbeidsovereenkomst, art. 7:650 BW. Daarin is geregeld dat een werkgever slechts een boete kan stellen op overtreding van voorschriften van de arbeidsovereenkomst, als schriftelijk van tevoren in de cao of de arbeidsovereenkomst is geregeld op welke overtreding een boete is gesteld en wat het bedrag van de boete is. Het Burgerlijk Wetboek stelt voorwaarden aan het opleggen van zo’n boete en stelt ook grenzen aan de hoogte daarvan. Zo is geregeld dat de boete of de totale boetes per week, het loon van die werknemer voor een halve dag in beginsel niet mag overschrijden, tenzij een afwijking van dit artikel schriftelijk is vastgelegd. In dat laatste geval kan de rechter de boete alsnog matigen.

Vraag 6

Wordt naar uw oordeel deze arbeidsrechtelijke bescherming van de werknemers in acht genomen in deze casus? Hoe komt u tot dat oordeel?

In het Burgerlijk Wetboek is in artikel 7:660 geregeld dat de werkgever voorschriften kan geven omtrent het verrichten van de arbeid en instructies met betrekking tot de goede orde in de onderneming, mits hij daarmee blijft binnen algemeen verbindende voorschriften of (arbeids)overeenkomst. Ook een rookverbod binnen de onderneming kan onder deze voorschriften vallen.
IHC heeft in elke arbeidsovereenkomst de bepaling opgenomen dat de voorschriften van de werkgevervan toepassing zijn. Hier vallen ook de afspraken over roken onder, zoals vastgelegd in de eigen «Health and Safety Rules». Ik ben van mening dat IHC daarmee voldoet aan de regelgeving.

Vraag 7

Vindt u een maximale boete van 10% van het jaarinkomen in verhouding staan tot het betreffende gezondheidsbeleid of kwalificeert u het als extreem?

Hier wordt waarschijnlijk de winstdeling bedoeld bovenop het salaris die maximaal 10% van 12 maandsalarissen kan bedragen.
Ten aanzien van boetes is in het Burgerlijk Wetboek geregeld dat de boete of de totale boetes per week, het loon van die werknemer voor een halve dag in beginsel niet mag overschrijden. Uitsluitend ten aanzien van werknemers die meer verdienen dan het minimumloon, kan van dit voorschrift bij schriftelijke overeenkomst worden afgeweken. Als dat laatste gebeurd is, heeft de rechter altijd de bevoegdheid om de boete lager vast te stellen als de opgelegde boete hem bovenmatig voorkomt.
Het is niet aan mij om te oordelen over de redelijkheid van de hoogte van het boetebedrag en/of het te derven winstaandeel. Dit is ter beoordeling aan de rechter. Hij zal zich daarbij ondermeer baseren op een redelijke verhouding tussen de ernst van de overtreding, het loon dat de werknemer verdiende en de hoogte van de boete en/of het te derven winstaandeel.

Vraag 8

Wat is de rol van de inspectie SZW? Hoe wordt er op toegezien dat arbeidsomstandigheden, -beleid en gehanteerde disciplinaire maatregelen tot elkaar in verhouding staan?

Het toezicht op de naleving van de verplichtingen uit de Tabakswet ligt bij de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en niet bij Inspectie SZW.
Op basis van de Arbowet- en regelgeving treedt de Inspectie SZW handhavend op in werksituaties waar sprake is van gevaar voor de gezondheid en/of veiligheid van werknemers. De aard van de overtreding en/of ernst van de situatie bepalen het in te zetten handhavingsinstrument. Het beboeten van werknemers is daarbij een mogelijkheid. De Inspectie SZW kan ingeval een werknemer rookt, hier melding van maken bij de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit.

Vraag 9

Hoe is in de informatievoorziening vanuit de overheid over deze regelgeving voorzien? Is de informatievoorziening naar uw oordeel op orde?

De desbetreffende bepalingen in het Burgerlijk Wetboek en de Tabakswet zijn niet nieuw. Alle wettelijke voorschriften kunnen worden geraadpleegd op www.rijksoverheid.nl. Het gegeven dat werkgevers en werknemers binnen de wettelijke kaders nadere maatwerkafspraken kunnen maken in cao-verband of op het niveau van de individuele arbeidsovereenkomst is staande praktijk.

Vraag 1

Bent u bekend met de verontrustende cijfers over gehoorschade bij jongeren?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat steeds meer jonge mensen in Nederland door onwetendheid gehoorschade dreigen op te lopen?

Gehoorschade opgelopen door te harde muziek bij jongeren is een gezondheids- en maatschappelijk probleem dat in principe voorkomen had kunnen worden. Jongeren moeten er bewust van zijn dat ze bij het luisteren naar harde muziek het risico op gehoorschade lopen. De Nationale Hoorstichting heeft zich, mede met financiering van het ministerie van VWS, de afgelopen jaren ingezet op het informeren, bewustmaken en het veranderen van risicogedrag van jongeren. Uit het recente onderzoek van de Nationale Hoorstichting blijkt dat het van belang blijft om informatie over het risico op gehoorschade door lawaai te verstrekken.

Vraag 3

Welke pogingen heeft u tot dusver ondernomen om onnodige gehoorschade te voorkomen of te beperken?

Zie mijn antwoord op vraag 3 en 6 van de leden Voordewind (ChristenUnie) en Bruins Slot (CDA) over gehoorschade bij de jeugd (vraagnummer 2012Z16721).

Vraag 4

Weet u wat de meest effectieve interventiemethode is om mensen bewust te maken van de risico’s die zij lopen in discotheken en muziekevenementen?

Tot nu toe heeft de Nationale Hoorstichting, mede met financiering van het ministerie van VWS, vooral ingezet op informatieverstrekking en bewustmaking van de gevaren van mogelijke gehoorschade door te harde muziek aan kinderen en jongeren. Hiervoor is onder andere lesmateriaal voor scholen ontwikkeld, zijn folders gemaakt en laagdrempelige hoortesten ontwikkeld. Ook wordt voorlichting gegeven op muziekfestivals. Daarnaast werkt de muzieksector via het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector samen met de Nationale Hoorstichting aan het voorkomen van gehoorschade bij de bezoekers van discotheken, clubs en festivals. Eind december wordt de effectiviteit van het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector geëvalueerd.

Vraag 5

Heeft u deze ingezet om ouders en kinderen voor te lichten over de gehoorschade door discotheken en muziekevenementen? Zo ja, wat zijn de resultaten en zo nee, waarom niet?

Ja. Van het werkmagazine «OORzaken» zijn bijvoorbeeld al ruim 60 000 exemplaren afgenomen door ruim 1 000 basisscholen. Op deze manier worden kinderen bereikt voordat de risicogedragingen (persoonlijke geluidsdragers, discotheekbezoek) ontstaan. Daarnaast zijn er verschillende websites voor kinderen en jongeren over voorkombare gehoorschade. Uit een onlangs gehouden enquête blijkt er wel een kloof te zitten tussen «geïnformeerd zijn» en «iets doen».

Vraag 6

Deelt u de mening dat het een groot probleem is dat mensen zich nog steeds niet bewust zijn van het gegeven dat veel discotheken en evenementen het aantal decibels schadelijk hoog laten oplopen, zoals uit dit onderzoek blijkt?

Uit het onderzoek van de Nationale Hoorstichting blijkt dat een groot gedeelte van het uitgaanspubliek zich niet bewust is van de risico’s van te harde muziek en geen gehoorbeschermers draagt. Het is van belang dat het uitgaanspubliek zich bewust is van de risico’s en maatregelen neemt om gezondheids- en maatschappelijke problemen te voorkomen.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat de meeste mensen de overheid een toeziende en corrigerende taak toedichten in deze kwestie?

Ik zie het voorkomen van gehoorschade door te harde muziek bij de bezoekers van muzieklocaties vooral als een maatschappelijke verantwoordelijkheid van de muzieksector zelf. De muzieksector is samen met de Nationale Hoorstichting al bezig met de preventie van gehoorschade door te harde muziek bij bezoekers van muzieklocaties. Dit gebeurt onder andere via het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieklocaties. Het keurmerk en het convenant worden in december 2012 geëvalueerd. Op basis van deze evaluatie wil ik samen met de sector kijken of nadere actie nodig en gewenst is.

Vraag 1

Kent u het bericht «Schade aan gehoor bij 93 procent van de discojeugd»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat gehoorschade door te hoge volumesterktes in uitgaansgelegenheden een groot risico voor de volksgezondheid vormt, en dat dit op den duur aanzienlijke kosten voor de maatschappij met zich mee brengt?

Gehoorschade bij jongeren veroorzaakt door lawaai is een gezondheidsprobleem. Actuele cijfers over het aantal jongeren met vermijdbare gehoorschade door te harde muziek en de daarbij horende zorg- en maatschappelijke kosten zijn er niet. Om hier inzicht in te krijgen heb ik, samen met het ministerie van SZW, het RIVM gevraagd dit uit te zoeken. Medio 2013 verwacht ik de resultaten van dit onderzoek.

Vraag 3

Kunt u een overzicht geven van de activiteiten die op dit moment door u worden ondernomen om gehoorschade als gevolg van harde muziek onder jongeren te beperken?

Via het preventieprogramma van ZonMw financiert het ministerie van VWS vanaf 2009 het project «preventie gehoorschade bij kinderen en jongeren». Dit project wordt uitgevoerd door de Nationale Hoorstichting en richt zich vooral op bewustmaking, beïnvloeding van gedrag en stimulering van zelfinzicht inzake vermijdbare gehoorschade bij kinderen en jongeren.

Vraag 4

Deelt u de mening, gezien het feit dat het aantal jongeren met blijvende gehoorschade ieder jaar stijgt, dat het van groot belang is met een beleidsagenda gehoorschade te komen?

Ik deel uw zorg over jongeren die gehoorschade oplopen door te harde muziek, terwijl die gehoorschade in principe te voorkomen was geweest. Ik ben dan ook blij dat de muzieksector haar eigen verantwoordelijkheid neemt bij de preventie van gehoorschade door te harde muziek via onder andere het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector. Dit convenant is vorig jaar door de Vereniging Nederlandse Poppodia en Festivals, de Vereniging Van Evenementen Makers en de Nationale Hoorstichting gesloten. Eind 2012 maakt de Nationale Hoorstichting een evaluatie van het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector. Ik zal op basis van deze evaluatie bekijken of de huidige aanpak werkt of dat er nadere actie nodig en gewenst is. Ik zal de muzieksector hierbij betrekken.

Vraag 5

Deelt u de mening dat in een beleidsagenda een duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling moet worden opgenomen, nu ons ook berichten bereiken dat het niet alleen om feesten, discotheken en clubs gaat waar jongeren in hun vrije tijd naartoe gaan, maar het ook om georganiseerde schoolfeesten gaat voor kinderen in de leeftijd 12 tot 18 jaar?

Zoals in vraag 4 verwoord, wacht ik eerst de evaluatie van het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieklocaties af. Op basis van deze evaluatie bepaal ik of nadere actie nodig en gewenst is. Hierbij zal ik de verbinding maken met het bredere leefstijlbeleid gericht op jongeren.

Vraag 6

Deelt u de mening dat jongeren nog onvoldoende op de hoogte zijn van de gevolgen van gehoorschade, niet alleen op oudere leeftijd, maar ook op de kortere termijn; bijvoorbeeld als het om een carrière bij defensie of de politie gaat? In hoeverre worden jongeren hierop voldoende voorbereid?

De Nationale Hoorstichting heeft, mede met financiering van het ministerie van VWS, de afgelopen jaren vooral ingezet op het informeren, bewustmaken en het veranderen van risicogedrag van jongeren. Er zijn laagdrempelige hoortesten en lesmateriaal ontwikkeld, er is voorlichting gegeven op scholen en festivals en de Nationale Hoorstichting heeft artikelen in jongerentijdschriften geschreven. Daarnaast heeft de Nationale Hoorstichting met geld van het ministerie van VWS de veiligheid van mp3-spelers onderzocht en hier een website voor ontwikkeld. Kortom, er wordt al veel gedaan om jongeren bewust te maken van het risico op gehoorschade door te harde muziek.

Vraag 7

Ondersteunt u het convenant dat de Nationale Hoorstichting vorig jaar sloot met koepelorganisaties voor poppodia en evenementen, en de proef met een keurmerk voor geluidsvriendelijke discotheken? Zo ja, wat kunt u eraan bijdragen om deze maatschappelijke initiatieven een succes te laten zijn? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 8

Vindt u ook dat, naast het wettelijk beschermen van personeel, uitgaanspubliek bescherming verdient tegen gehoorschade? Zo ja, bent u bereid de branche te stimuleren om de huidige goede voorbeelden te volgen en beleid te ontwikkelen om gehoorschade als gevolg van harde muziek te voorkomen?

De muzieksector neemt haar eigen verantwoordelijkheid bij het beschermen van het publiek tegen gehoorschade door te harde muziek via het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector. Het geluidsniveau is hierbij begrensd op 103 decibel en het publiek kan gehoorbeschermers kopen. Op deze manier kan de bezoeker zich zelf beschermen tegen te harde muziek.

Vraag 9

Welke omstandigheden hebben er in Vlaanderen toe geleid dat daar vanaf 1 januari een maximale geluidslimiet van 100 decibel wettelijk is vastgelegd? Op welke wijze is dit besluit in Vlaanderen in de wet vastgelegd? Zou invoering van een dergelijke wet ook in Nederland een positief effect kunnen hebben, wanneer het convenant onvoldoende werkt?

In Vlaanderen is in 2009 het publieke debat over hoge geluidsniveaus in discotheken en festivals en de daardoor opgelopen gehoorschade bij jongeren begonnen. Aanleiding hiertoe was de zelfmoord van een 29-jarige Belg die niet kon leven met de gehoorschade (o.a. tinnitus) opgelopen door te harde muziek. De Vlaamse muzieksector zelf heeft aangestuurd op een juridisch kader en wetgeving. De geluidsnormen voor muziekactiviteiten zijn in de Vlaamse milieureglementering opgenomen. Ik wil nu nog niet vooruitlopen op de uitkomst van de evaluatie naar de effectiviteit van het keurmerk Oorveilig en het Convenant geluidsbeleid muzieksector. Op basis van deze evaluatie wil ik samen met de sector kijken of nadere actie nodig en gewenst is.

Vraag 1

Kent u het bericht «4 op de 10 zwangere vrouwen met een stoornis rookt»?1

Ik ben op de hoogte van dit bericht.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie die wetenschappers van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam trekken, dat hulpverleners nog te terughoudend zijn in het stimuleren van stoppen met roken van vrouwen met een stoornis, omdat zij nog denken dat dit een negatief effect op de psychische toestand van de zwangere vrouw heeft?

Wetenschappers van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis wijzen erop dat de kans groot is dat zwangere vrouwen met een psychische stoornis onvoldoende worden begeleid bij het stoppen met roken. De voorlichting met betrekking tot het stoppen met roken wordt met name verzorgd door zorgprofessionals zoals huisartsen, praktijkondersteuners en verloskundigen. Deze laatste groep ziet 80% van alle zwangere vrouwen.
Afgelopen jaren heeft de Inspectie Gezondheidszorg (IGZ) in een thematisch toezicht en een follow up onderzoek de «stoppen met roken begeleiding» (inclusief de voorlichting) door eerstelijns verloskundigen onderzocht. De IGZ concludeert dat de verloskundigen de hiervoor ontwikkelde instrumenten nu goed inzetten en dat zij voldoende toegerust zijn zwangere vrouwen te begeleiden bij het stoppen met roken of gericht door te verwijzen. Gezien de vaak samenhangende problematiek onder rokende zwangere vrouwen (psychische, sociale of verslavingsproblemen zijn geen uitzondering), geldt dit ook voor de zwangere vrouwen met een psychische stoornis.

Vraag 3

Wat vindt u van de conclusie uit hetzelfde onderzoek dat aandoeningen, zoals depressie en angststoornissen, ook tijdens een zwangerschap prima te behandelen zijn, ook als tegelijk de tabaksverslaving wordt aangepakt door bijvoorbeeld counseling, gedragstherapie of nicotinepleisters?

Het is goed dat de zorgverlener in ieder individueel geval bepaalt welke zorg en begeleiding geboden wordt binnen de Richtlijn Behandeling Tabaksverslaving. Hoewel het van belang is dat de stoornis ook tijdens de zwangerschap wordt behandeld en de richtlijn met betrekking tot stoppen met roken begeleiding geen voorbehoud maakt bij zwangere vrouwen met psychische problemen, kan de zorg en begeleiding per geval verschillen.

Vraag 4

Zou er specifieke voorlichting voor hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) moeten komen om hen bewust te maken van de effecten van stoppen met roken voor de aanstaande moeder met een psychische stoornis, en het feit dat tegelijk de tabaksverslaving goed aangepakt kan worden naast behandeling van depressie of angststoornis tijdens de zwangerschap? Zo ja, hoe gaat u de sector stimuleren dit te organiseren? Zo nee, waarom niet?

Zorgverleners zoals huisartsen, praktijkondersteuners en verloskundigen worden volgens de STIMEDIC stoppen met roken methode al getraind in begeleiding bij het stoppen met roken. Deze methode is gebaseerd op de Richtlijn Behandeling Tabaksverslaving, die wordt gevolgd bij alle zwangere vrouwen. Specifieke voorlichting voor hulpverleners in de GGZ lijkt mijns inziens daarom niet nodig. Als professionals in de GGZ informatie willen hebben over voorlichting kunnen zij de toolkit «Stoppen met Roken» op de website van het RIVM raadplegen.

Vraag 5

Zou er specifieke voorlichting moeten komen voor patiënten met een psychische stoornis over de effecten van roken op het ongeboren kind, en de effecten van stoppen met roken voor de patiënt? Zo ja, hoe gaat u de sector stimuleren dit te organiseren? Zo nee, waarom niet?

Uit de publicatie van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis blijkt dat interventies die bewezen effectief zijn voor de algemene populatie, ook effectief zijn voor zwangere vrouwen met een stoornis, zolang de stoornis tijdens de zwangerschap wordt behandeld. De wetenschappers refereren hierbij aan een andere wetenschappelijke publicatie.2 Op basis van deze referentie is het niet nodig om toegesneden informatie te hebben of specifieke voorlichting te ontwikkelen voor de doelgroep zwangere vrouwen met een psychische stoornis.

Vraag 6

Deelt u de mening dat er in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) een gebrek is aan een eenduidige boodschap naar patiënten en hulpverleners over de effecten van roken op het ongeboren kind, en de effecten van stoppen met roken voor de zwangere vrouw met een psychische stoornis? Zo ja, hoe gaat u de sector stimuleren tot het ontwikkelen van een eenduidige visie en boodschap over roken, en de effecten op het ongeboren kind en de zwangere vrouw? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening niet dat er in de GGZ een gebrek is aan een eenduidige boodschap. Binnen de GGZ bepaalt de zorgverlener in ieder individueel geval welke zorg en begeleiding geboden wordt, waarbij ik uitga van de professionaliteit van de behandelaar.

Vraag 7

Hoe ziet u de rol van de reguliere ggz en de GGD in de specifieke voorlichting van zwangere vrouwen met een psychische stoornis die roken tijdens de zwangerschap en het opstellen van een eenduidige visie op behandeling en boodschap voor zwangere vrouwen met een stoornis?

Verwijzend naar mijn antwoorden op vraag 4 en 5 zie ik geen specifieke rol in deze weggelegd voor de GGZ en de GGD.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Van veelvuldig blowen worden jongvolwassenen dommer»?1

Vraag 2

Bent u bereid de conclusies uit dit rapport mee te nemen in het kader van het Nederlandse drugsbeleid?

Vraag 3

Welke risico’s en gevolgen, waar het gaat om de kans op een psychose, hangen samen met drugsgebruik op jonge leeftijd?

Vraag 4

Deelt u de mening dat scholen strenger zouden moeten optreden wanneer zij merken dat jongeren blowen?

Vraag 5

Deelt u de mening dat het bericht aanleiding geeft de minimum leeftijd voor het kopen van softdrugs te verhogen naar 21 jaar? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Zo nee, waarom niet?

Vraag 6

Wat is de stand van zaken betreffende het afstandscriterium van tenminste 350 meter tussen scholen en coffeeshops?

Vraag 1

Kent u het bericht «Het blijkt waar: hasj schaadt puberbreinen»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u, gezien dit onderzoek, nu wel de mening dat er een actieplan jeugd en genotsmiddelen moet komen gericht op effectieve preventie? Zo ja, wanneer kan de Kamer dit plan tegemoet zien? Zo nee, waarom nog steeds niet?

Het ministerie van VWS investeert al geruime tijd in preventie van het gebruik van genotmiddelen onder jongeren. Zo financiert VWS al jaren het programma «De gezonde school en genotmiddelen», een integraal preventieprogramma dat wordt uitgevoerd op scholen en tot doel heeft jongeren te stimuleren het drinken van alcohol uit te stellen tot in ieder geval 16 jaar en geen tabak en cannabis te gebruiken. Het programma heeft een groot bereik. Ook kan worden gedacht aan de website «hoepakjijdataan.nl» gericht op ouders van kinderen tussen 12 en 18 jaar, waar aandacht wordt besteed aan de negatieve gevolgen van het gebruik van cannabis op jonge leeftijd. Een gezonde leefstijl van de jeugd is één van de prioriteiten van dit kabinet. Zo heeft het kabinet een bedrag van € 6 miljoen uitgetrokken voor een driejarig programma – de Jeugdimpuls – waarmee wordt ingezet op het bevorderen van een gezonde leefstijl van de jeugd (waaronder preventie van genotmiddelen) via scholen en social media. Ook komt er een extra contactmoment voor adolescenten binnen de jeugdgezondheidszorg, waar aandacht besteed kan worden aan preventie van drugs en andere genotmiddelen. Gezien de demissionaire status van het kabinet is het nu niet aan de orde allerlei nieuwe actieplannen te lanceren. Het besluit daarover laat ik aan mijn opvolger.

Vraag 3

Bent u nu wel overtuigd van de noodzaak ouders en kinderen goed voor te lichten, om te zorgen dat ouders weten hoe ze hun kinderen van het blowen en andere genotsmiddelen moeten houden? Zo ja, hoe gaat u hier concreet gevolg aan geven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent nog steeds van mening dat de namen van scholieren die softdrugs gebruiken bekend moeten worden gemaakt bij leraren, ouders en medescholieren,zoals u vorig jaar stelde? Zo ja, waarom denkt u dat dit helpt bij het tegengaan van cannabisgebruik? Zo nee, deelt u dan de mening dat het veel beter is om jongeren actief voor te lichten over de risico’s van cannabisgebruik in plaats van ze aan een schandpaal te nagelen?

Ik ben van mening dat drugsgebruik op scholen dient te worden ontmoedigd. Op 8 juli 2011 is het wetsvoorstel voor verplichte incidentenregistratie, waaronder incidenten met drugs, aan uw Kamer aangeboden. Zoals ik heb aangegeven in mijn brief van 27 mei 2011 (TK 2010–2011, 24 077, nr. 259) is incidentenregistratie een goed aangrijpingspunt om drugsgebruik en -verkoop op scholen in beeld te krijgen en te ontmoedigen.
Indien de incidentenregistratie daartoe aanleiding geeft, gaan school en gemeente met elkaar in gesprek over veiligheid in en rond de school, waaronder de aanpak van eventuele drugsproblematiek. Meer specifiek zou hierbij bijvoorbeeld gedacht kunnen worden aan voorlichting en kluisjescontroles.

Vraag 5

Wat hebt u de afgelopen twee jaar concreet gedaan, anders dan repressieve maatregelen aankondigen, om er voor te zorgen dat jongeren voorgelicht worden over de gevaren van cannabis en wat heeft u concreet gedaan om ze van cannabisgebruik te weerhouden?

In het kader van de Gezonde School en Genotmiddelen en de opvoedcampagne «hoepakjijdataan.nl» is de afgelopen jaren aandacht besteed aan de negatieve gevolgen van het gebruik van cannabis op jonge leeftijd. De financiële middelen zijn daartoe vergroot. Ook is er extra geld uitgetrokken in het begrotingsakkoord om deze programma’s versterkt door te zetten.

Vraag 6

In hoeverre biedt het onderzoek u nieuwe inzichten over het al langer bestaande gegeven dat het gebruik van cannabis op jonge leeftijd nadelig is voor de gezondheid?

Het was al bekend dat veelvuldig gebruik van cannabis op jonge leeftijd negatieve gevolgen kan hebben op de ontwikkeling van de hersenen. De conclusies uit dit onderzoek bevestigen dit beeld en ondersteunen ons beleid.

Vraag 7

Deelt u de mening dat coffeeshops zich doorgaans houden aan de zogenaamde AHOJG-criteria op grond waarvan jongeren de toegang wordt ontzegd en harddrugs uit het circuit van cannabisgebruikers blijven? Zo nee, over beschikt u dan over gegevens dat coffeeshops deze criteria niet navolgen en welke gegevens zijn dat dan?

Ik beschik niet over recente cijfers over de naleving door coffeeshops van de twee in uw vraag genoemde criteria, maar op korte termijn verwacht ik de uitkomsten te ontvangen van een onderzoek dat het bureau Intraval in mijn opdracht heeft uitgevoerd naar de aantallen coffeeshops en het gemeentelijk beleid in de periode 1999–2011. Ik zal dit ook onder de aandacht van uw Kamer brengen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat door het invoeren van de wietpas en het ten gevolge daarvan verschuiven van de handel naar de straat, het risico dat jongeren gemakkelijker aan soft- en zelfs harddrugs kunnen komen kan toenemen? Zo ja, waarom voert u dan toch die onzalige wietpas in? Zo nee, waarom niet?

In aanloop naar de invoering op 1 mei 2012 is een aantal maatregelen genomen om eventuele neveneffecten tijdig te signaleren en aan te pakken. Daar waar straathandel zich voordoet pakt de politie deze aan.
Ik ben in continu en intensief overleg met de driehoeken in Limburg, Noord-Brabant en Zeeland ten einde een compleet en gedetailleerd beeld van hun ervaringen in de uitvoering van het aangescherpte coffeeshopbeleid op tekenen. Dit gebeurt onder meer in de vorm van gesprekken met de driehoeken en in de vorm van door mij opgevraagde rapportages. Hoewel mijn beeld nog niet compleet is, is mij reeds gebleken dat het aantal drugstoeristen in de gemeenten waar het aangescherpte coffeeshopbeleid wordt gehandhaafd, sterk is afgenomen. Ik volg de operationele handhaving continue en nauwgezet. Daar waar staathandel wordt geconstateerd en drugsrunners worden gesignaleerd, wordt direct door de politie opgetreden.
Zoals bij brief van 12 juli jl. toegezegd zal ik uw Kamer in oktober 2012 rapporteren over de ervaringen in de coffeeshopgemeenten in Limburg, Noord-Brabant en Zeeland. Daarbij zal ik ook ingaan op de recente signalen uit gemeenten en op de landelijke handhaving van het aangescherpte beleid.