Vraag 1

Kent u het bericht «Zwangere vrouw drinkt meer alcohol»?1

Ik ken het artikel. De cijfers die daarin worden genoemd zijn niet de meest actuele cijfers. Het gaat om gegevens over de periode 2007–2010. In 2014 heeft TNO een nieuwe peiling uitgevoerd. De cijfers van die meting worden later dit jaar verwacht.

Vraag 2

Hoe duidt u dat zwangere vrouwen die alcohol drinken vooral oudere of hoogopgeleide vrouwen zijn? Welke verklaringen zijn mogelijk, en welke acht u het meest waarschijnlijk? Bent u voornemens onderzoek te doen naar de verklaringen?

Ik wacht graag de actuele cijfers van TNO af. Indien de nieuwe cijfers aanleiding geven tot meer aandacht, zal ik mijn beleid daar op aanpassen en/of andere partijen aanspreken op hun verantwoordelijkheden. Ook zal ik dan meer inzoomen op mogelijke verklaringen en de vergelijking met het buitenland.
De overheid adviseert geen alcohol te drinken wanneer je zwanger wilt worden, zwanger bent of borstvoeding geeft. Bij zwangerschap bestaat geen veilige hoeveelheid alcohol. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad in 2005. Dit wordt gecommuniceerd via websites als alcoholinfo.nl (Trimbos-instituut), alcoholenzwangerschap.nl (Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid STAP), de site van het Voedingscentrum en strakszwangerworden.nl (RIVM). En via folders als «Zwanger!» (RIVM, NVOG2, KNOV3, NHG4, VVAH5, Erfocentrum) en «Wat je moet weten over alcohol en roken voor, tijdens en na de zwangerschap» (Trimbos-instituut en STAP).
De online interventie «Negen Maanden Niet» geeft advies op maat aan zwangeren. Het is ontwikkeld door STAP en de Universiteit Maastricht en is door het Loket Gezond Leven beoordeeld als «Goede aanwijzingen voor effectiviteit».
Voor de verloskundigen is een leidraad ontwikkeld hoe de verloskundige het onderwerp alcohol tijdens preconceptie consulten en daarop volgende consulten kan bespreken en adviseren niet te drinken tijdens de zwangerschap. In opdracht van het Partnership Vroegsignalering Alcohol is een e-learning module voor verloskundigen (in opleiding) ontwikkeld, gericht op het verbeteren van vroegsignalering en het bespreekbaar maken van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen door verloskundigen. De e-learning module is geaccrediteerd door de KNOV.
Verder is er voor zorgverleners de NHG-Standaard Preconceptiezorg. Deze standaard geeft richtlijnen voor advisering aan paren met een kinderwens. De standaard is opgesteld door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen en wordt door deze drie beroepsgroepen in de praktijk gebruikt. Deze standaard bevat het advies om tijdens de zwangerschap geen alcohol te drinken; dit conform het advies van de Gezondheidsraad.
Verder hebben gemeenten via de Wet Publieke Gezondheid een belangrijke taak als het gaat om prenatale voorlichting.
De Minister van VWS heeft eind vorig jaar het College Perinatale Zorg gevraagd om te komen met een plan van aanpak voor preventie (waaronder alcoholpreventie). Dat plan verschijnt dit najaar. Mogelijk biedt dat extra aanknopingspunten.
Tot slot wil ik niet onbenoemd laten het zwangerschapspictogram van de alcoholproducenten. In 2013 is op mijn verzoek een start gemaakt met de inspanning van de alcoholbranche in Nederland (bier, wijn en gedistilleerd) om het zwangerschapspictogram zoveel mogelijk op de etiketten van alcoholhoudende drank te laten plaatsen.
Onlangs heeft de STIVA6 mij geïnformeerd over de stand van zaken van de invoering van het zwangerschapslogo. Daaruit blijkt dat in 2015 67% van het volume dat op de Nederlandse markt wordt verkocht door de sector wijn, het zwangerschapspictogram bevat.7 Voor de sector bier8 betreft dit percentage 92%9 en voor de sector gedistilleerd 60%.10

Vraag 3

Hoe duidt u dat zwangere vrouwen die alcohol drinken behoorlijk meer zijn gaan drinken? Wat gaat u doen om deze hardnekkige trend te stoppen, en om te buigen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe komt het dat Nederland zo tolerant is ten aanzien van alcoholgebruik tijdens de zwangerschap? Hoe verhouden de cijfers in onderhavig artikel zich tot andere Westerse landen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat, nu we op landelijk niveau weten welke zwangere vrouwen drinken, er een gerichte campagne moet komen? Zo ja, wanneer en hoe gaat u dit vormgeven? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Welke bewezen effectieve interventies zijn er om zwangere vrouwen en/of vrouwen met een kinderwens te laten stoppen met drinken? Welke interventies worden al toegepast, en in welke aantallen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

In hoeverre bent u van mening dat verloskundigen en huisartsen beter getraind moeten worden om vasthoudend op te treden tegen drinkende zwangere vrouwen of drinkende vrouwen met een kinderwens?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Welke lessen trekken de Nederlandse regering, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en GGD-en en ziekenhuizen uit de recente grootschalige uitbraak van Middle East Respiratory Syndrome-coronavirus (MERS-CoV) sinds mei 2015 in Zuid-Korea?1

Zuid-Korea heeft op 20 mei 2015 het eerste geval van MERS-CoV gemeld aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Volgens de meest recente melding op 25 juli, zijn er 186 patiënten besmet met MERS-CoV (waarvan 1 in China vastgesteld), hiervan zijn er 36 overleden. Er zijn enkele weken verstreken sinds het laatste ziektegeval werd vastgesteld. Aan deze epidemie lijkt een einde gekomen.
Een gezamenlijke missie van de WHO en het Ministerie van Gezondheid van Zuid-Korea concludeerden dat de volgende factoren hebben bijgedragen aan de snelle en uitgebreide uitbraak: dat (1) de meeste artsen in Zuid-Korea onbekend waren met de ziekte MERS-CoV, (2) de aandoening zich onverwacht aandiende, (3) onvoldoende infectiepreventie maatregelen in sommige ziekenhuizen werden genomen op de eerste hulp afdelingen, (4) patiënten achtereenvolgens verschillende klinieken bezochten voor dezelfde aandoening, en (5) familieleden en vrienden in het ziekenhuis bij patiënten verbleven zonder persoonlijke beschermende maatregelen in acht te nemen. Daarnaast zou op sommige locaties de kamerventilatie tekort hebben geschoten wat de verspreiding van het virus bevorderde.
De WHO heeft aangegeven dat de uitbraak een vergelijkbaar epidemiologisch patroon vertoonde als eerdere ziekenhuisuitbraken in Saoedi-Arabië en de Verenigde Arabische Emiraten. Er zijn geen aanwijzingen dat het virus is gemuteerd en meer ziekmakend zou zijn, of dat er aanhoudende besmetting van mens-op-mens gaande is.
Deze uitbraak toont het belang aan van vroegsignalering van de ziekte door artsen (huisartsen en tweedelijns specialisten), het uitvoeren van de juiste preventiemaatregelen (zoals isolatie van de zieke) bij een verdenking van MERS-CoV en het inventariseren en blijven monitoren van contacten.
Het is om deze reden dat MERS-CoV in Nederland sinds juli 2013 als groep A meldingsplichtige ziekte is aangemerkt en dat huisartsen en tweedelijns specialisten door het RIVM, in samenwerking met de GGD’en en het Nederlands Huisartsen Genootschap, regelmatig worden geïnformeerd over de stand van zaken omtrent MERS-CoV. Het RIVM heeft een aparte richtlijn MERS-CoV ontwikkeld voor zorgverleners en afgestemd met de Werkgroep Infectiepreventie (WIP). Ook wordt in voorlichtingsmateriaal aan reizigers naar het Midden Oosten apart aandacht geschonken aan MERS-CoV en het belang om bij ziekte na terugkomst de reisgeschiedenis te vermelden aan de arts.

Vraag 2

Welke risico’s ziet u in het feit dat bij de uitbraak in Zuid-Korea veel tweede generatie besmettingen – oftewel een besmetting niet door primaire bron, maar door iemand die zelf besmet is door de primaire bron – hebben plaatsgevonden?

Zie ook het antwoord op vraag 1. Tweede generatie besmettingen kunnen optreden indien een blootgestelde persoon klachten krijgt en er niet de juiste beschermende maatregelen worden genomen om verdere verspreiding te voorkomen. Dit toont het belang van goede contactopsporing en blijvende monitoring door de GGD en ziekenhuizen aan, zodat direct adequate maatregelen genomen kunnen worden als contacten klachten krijgen. Een dergelijk contactonderzoek heeft zich voorgedaan in mei 2014 toen in Nederland twee gevallen van MERS-CoV uit Saoedi-Arabië werden vastgesteld. Het RIVM heeft dit contactonderzoek gecoördineerd. Er is toen geen verdere verspreiding onder familieleden en gezondheidswerkers vastgesteld.

Vraag 3

Hoe is in Nederlandse ziekenhuizen het beleid rond infectiepreventiemaatregelen bij een mogelijke besmetting met MERS-CoV? Zijn er specifiek ziekenhuizen aangewezen voor veilige triage en beoordeling van verdachte gevallen van MERS-CoV, zoals dat blijkbaar in Zuid-Korea niet het geval was en wat een van de aanjagers van de uitbraak is geweest volgens de World Health Organization (WHO)?2

Bij een vermoede MERS-CoV dient een patiënt in strikte isolatie te worden opgenomen. Hiertoe zijn de bij antwoord 2 genoemde richtlijnen ontwikkeld.
Er zijn geen specifieke ziekenhuizen aangewezen voor triage en beoordeling van verdachte gevallen van MERS-CoV. Elk ziekenhuis is in staat een patiënt in strikte isolatie op te nemen.

Vraag 4

Deelt u de mening van de WHO dat de uitbraak van MERS-CoV in Zuid-Korea laat zien dat er noodzaak is om de samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren, zoals de luchtvaart, te versterken?3 Zo nee, kunt u uitleggen waarop u baseert dat deze samenwerking nu afdoende is? Zo ja, op welke wijze onderneemt de regering actie om deze samenwerking te versterken?

Samenwerking tussen de gezondheidssector en andere sectoren, zoals de luchtvaart, is in preventie en bestrijding van infectieziekten belangrijk. Dit belang is nadrukkelijk geïllustreerd in de reactie op de ebola uitbraak in West-Afrika. Zo neemt het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM regelmatig met GGD Kennemerland deel aan oefeningen op Schiphol waarbij onder andere de contactopsporing bij een geval van ebola of MERS-CoV wordt geoefend.

Vraag 5

In uw beantwoording van eerdere vragen over de (dreigende) uitbraak van MERS-CoV schrijft u dat in de folder die speciaal is opgesteld voor personen die naar de Hadj gaan informatie is opgenomen over het MERS-virus en voorzorgsmaatregelen4; kunt u aangeven of dergelijke informatie ook wordt verstrekt aan mensen die naar Zuid-Korea reizen, zoals ook aanbevolen door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)?5

Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering(LCR) heeft informatie over de uitbraak op hun website geplaatst voor reizigers naar Zuid-Korea.
Verblijf in ziekenhuizen in Zuid-Korea is als criterium toegevoegd aan de zogenoemde casusdefinitie voor een verdacht geval. Hierover zijn betrokken ziekenhuisspecialisten en GGD’en geïnformeerd op 8 juni jl.

Vraag 6

Als het antwoord op vraag 5 negatief is, kunt u dan aangeven of u overweegt deze informatievoorziening wel te verzorgen? Zo ja, hoe gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wordt er op Schiphol informatie over MERS-CoV verstrekt aan mensen die uit landen komen waar een uitbraak is geweest en waar men zich kan melden bij verdachte symptomen? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Reizigers worden geïnformeerd via de vaccinatiecentra en via informatie op websites van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering.
De procedure na het ontwikkelen van klachten en symptomen verschilt niet met die van andere ziekten: men wendt zich tot huisarts of spoedeisende hulp arts. Deze beroepsgroepen worden door het RIVM met regelmaat geattendeerd op en geïnformeerd over MERS-CoV (zie antwoorden op vraag 1 en6. Het gericht informeren van reizigers uit landen waar een uitbraak gaande is op Schiphol is volgens de experts voor MERS-CoV niet nodig en complex omdat reizigers via verschillende landen en met tussenstops reizen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Katwijk wil geen blowende jongeren»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de Katwijkse aanpak van drugsgebruik en verkoop door en aan jongeren van onder de 18 navolging verdient?

De combinatie van repressie en preventie, waarbij ook ouders worden betrokken, is een goede aanpak. Met het tijdig signaleren van druggebruik en de inzet van daarop afgestemde interventies worden jongeren bewust gemaakt van de risico’s van druggebruik. Door de ouders/opvoeders van de jongeren te betrekken, worden de interventies effectiever. De lokale Katwijkse aanpak kan als voorbeeld dienen voor andere gemeenten. Het lokaal gezag is het best in staat om afhankelijk van de specifieke lokale situatie een maatwerkaanpak op te stellen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat Katwijk een repressieve aanpak combineert met een actief hulpaanbod?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat Katwijk ouders actief bij de aanpak van blowende jongeren betrekt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is de aanpak in Katwijk wat u betreft een voorbeeld voor de aanpak van softdrugsgebruik door jongeren onder de 18 in andere gemeenten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Kunnen alle gemeenten een beroep doen op het openbaar ministerie voor medewerking aan de Katwijkse aanpak?

In Katwijk is er sprake van specifieke lokale problematiek met jongeren en softdrugs. De Halt-verwijzingen vinden plaats op de basis van een projectmatige aanpak, waarbij wordt samengewerkt tussen gemeente, politie, Openbaar Ministerie (OM) en Halt om zo de lokale overlast terug te dringen. Indien er elders in het land sprake is van dergelijke lokale criminaliteits- en/of overlastproblematiek kunnen gemeenten in overleg treden met politie, OM en Halt om gezamenlijk te beoordelen of een aanpak als in Katwijk zinvol is.

Vraag 7

Bent u bereid te inventariseren wat gemeenten doen om softdrugsgebruik door minderjarigen aan te pakken, de Kamer over de uitkomsten daarvan te informeren en de beste praktijken te ontsluiten voor andere gemeenten? Zo nee, waarom niet?

Het opstellen van beleid dat het meest geschikt is voor de lokale situatie is een zaak van het bevoegd lokaal gezag. Er bestaan voldoende kanalen voor gemeenten om zich van beleid in andere gemeenten op de hoogte te stellen. Een inventarisatie van lokale initiatieven en/of het door de rijksoverheid verspreiden van de Katwijkse aanpak ligt daarom niet in de rede.

Vraag 8

Bent u bereid, rechtstreeks of via de Vereniging van Nederlandse Gemeenten, de Katwijkse aanpak te ontsluiten voor andere gemeenten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Curaçaoënaars bezorgd over «kankerverwekkend» groen spul»?1

Ja

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit bericht?

Ik acht de toename uitstoot van de Isla raffinaderij en de daardoor veroorzaakte milieuschade zorgelijk. Het betreft echter een autonome aangelegenheid van de Curaçaose regering, namens het Nederlandse kabinet heb ik hierover regelmatig contact met de Curaçaose regering.

Vraag 3

Is het waar dat er in de woonwijken nabij de Isla raffinaderij nieuwe signalen zijn van de uitstoot van zware, kankerverwekkende metalen? Zo, ja, op welke wijze wordt hier, door deskundigen ter plaatse, zo snel mogelijk onderzoek naar gedaan? Is er al iets bekend over de samenstelling van het «groene spul»? Is er een verband met veranderingen binnen de Isla-raffinaderij, bijvoorbeeld de verwerking van andersoortige olie?

Voor zover mij bekend wordt in opdracht van Minister Whiteman op dit moment door Ecovision onafhankelijk onderzoek gedaan naar de samenstelling van «het groene spul». Hierbij is ook TNO betrokken. Naar ik heb begrepen worden de resultaten hiervan in de loop augustus verwacht. Op de openbare website www.luchtmetingencuracao.org, waarop de meetresultaten van de twee meetstations worden geregistreerd, valt waar te nemen dat de uitstoot van onder andere zwaveldioxide de laatste jaren een sterke stijging vertoont. Verder laat het Ministerie van Defensie, als onderdeel van haar personele verantwoordelijkheid voor het daar woonachtige defensiepersoneel en met instemming van Minister Whiteman, metingen uitvoeren naar de luchtkwaliteit in Julianadorp. De GGD Amsterdam is bezig de infrastructuur daarvoor aan te leggen en zal starten met meten in januari 2016.
Onlangs is door twee belangengroeperingen op Curaçao een kort geding gestart waarin wordt geëist dat door de regering op korte termijn een onderzoek wordt gestart naar de samenstelling van de groene substantie en de gezondheidsklachten van de mensen die onder de rook van de Isla wonen. Verder eisen de stichtingen dat de bewoners in de wijken onder de rook volledige en adequate toelichting krijgen over de gevolgen van de uitstoot van de Isla en welke voorzorgsmaatregelen ze kunnen treffen om gezondheidsschade te voorkomen. Ik vind die duidelijkheid ook belangrijk en heb begrepen dat partijen daarover op dit moment met elkaar in gesprek zijn.

Vraag 4

Bent u bereid er bij de autoriteiten op Curaçao op aan te dringen dat er zo snel mogelijk onderzoek wordt uitgevoerd, en dat aan de inwoners in het gebied zo veel en snel mogelijk openheid over de situatie en de bevindingen wordt gegeven? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord bij vraag 2 en 3.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het maximale moet worden gedaan om bewoners en toeristen te beschermen tegen de uitstoot van voor de gezondheid gevaarlijke stoffen van de raffinaderij in Willemstad? Zo ja, bent u bereid hierover met de autoriteiten op Curaçao in gesprek te gaan?

Zie mijn antwoord bij vraag 2 en 3

Vraag 1

Kent u het bericht «Nederland paft minder, maar produceert meer neppeuken»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u voldoende zicht op de negatieve gezondheidseffecten van nepsigaretten? Hoe verhouden die zich tot legale sigaretten? Klopt het dat nepsigaretten nóg slechter zijn voor de gezondheid van rokers, omdat ze niet voldoen aan kwaliteits- en veiligheidseisen?

Alle tabaksproducten zijn schadelijk voor de gezondheid. Er is op dit moment onvoldoende bewijs om aan te nemen dat illegale sigaretten schadelijker zijn dan legale producten. Het probleem van illegale sigaretten is dat zij de toegankelijkheid van (vaak goedkopere) tabaksproducten vergroten. Daarnaast krijgt de overheid geen informatie over de samenstelling van illegale tabaksproducten, waardoor niet beoordeeld kan worden of ze voldoen aan de kwaliteits- en beveiligingseisen.

Vraag 3

In hoeverre acht u het wenselijk Nederlanders te beschermen tegen de schadelijke effecten van nepsigaretten?

Ik acht dit wenselijk.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat Nederlanders steeds meer nepsigaretten produceren? Deelt u de mening dat het produceren, doorvoeren en daarmee consumeren van nepsigaretten moet worden bestreden? Met welke partijen werkt u hier voor samen?

In het algemeen kan worden gesteld dat een toename van namaaksigaretten een ongewenste zaak is met het oog op de volksgezondheid en de belastinginkomsten. Echter, op basis van de aantallen illegale sigarettenfabrieken die in Nederland zijn ontdekt (2013: 1, 2014: 3) kan niet geconcludeerd worden dat er sprake is van een toename van de productie van namaaksigaretten in Nederland. Daarvoor zijn meer statistische gegevens nodig.
Ik deel de mening dat het produceren, doorvoeren en daarmee consumeren van nepsigaretten bestreden moet worden. VWS heeft geen taak op de bestrijding van namaaksigaretten. Dit is voorbehouden aan de Douane en FIOD.
De Douane en de FIOD werken ook op internationaal vlak samen. Zo is er onder andere samenwerking in EU-verband om de illegale productie en handel te bestrijden. De Nederlandse Douane heeft de mededeling van de Europese Commissie «intensivering aanpak sigarettensmokkel» (COM 2013/324 van 6 juni 2013) onderschreven. Tevens heeft de Douane een «meldpunt accijnsfraude» opgezet.

Vraag 5

Hoe controleert u de invoer van ruwe tabak en andere grondstoffen die dienen voor de productie van nepsigaretten? In hoeverre acht u de controle voldoende, gezien de professionaliteit waarmee illegale sigarettenproducenten te werk gaan?

Allereerst merk ik op dat ruwe tabak geen accijnsproduct is. Ruwe tabak valt daarom niet onder de controlebepalingen van de Wet op de accijns. Wel is Nederland binnen de EU één van de weinige lidstaten die bij de aangifte ten invoer van ruwe tabak een vergunningplicht heeft ingesteld.
Daarnaast is er ook illegale handel in ruwe tabak (smokkel). De Douane controleert hierop aan de EU-buitengrens op basis van risicoselectie.
Andere grondstoffen die kunnen worden gebruikt voor de productie van namaaksigaretten vallen niet onder controlebepalingen.
Zoals ik aangaf in het antwoord op vraag 4 heeft de Nederlandse Douane de mededeling van de Europese Commissie «intensivering aanpak sigarettensmokkel» (COM 2013/324 van 6 juni 2013) onderschreven.

Vraag 6

Hoe controleert u dat Nederlandse havens niet als doorvoer worden gebruikt voor nepsigaretten?

Zie het antwoord op vraag 4 en 5.

Vraag 7

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het Algemeen overleg Tabaksontmoedigingsbeleid voorzien op 23 juni 2015?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Medische raad bij ramadan»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat patiënten die meedoen aan de ramadan moedwillig hun gezondheid op het spel zetten? Zo neen, waarom niet?

In artikel 14 van de Zorgverzekeringswet is bepaald dat «de vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere dienst, slechts op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord wordt.»
Zorgverzekeraars hebben ten aanzien van deze aanspraak een eveneens wettelijk bepaalde zorgplicht. Ik ben niet voornemens de Zorgverzekeringwet op deze punten te wijzigen.

Vraag 3

Bent u bereid in overleg te treden met de zorgverzekeraars om alle patiënten die door deelname aan de ramadan medisch ontregeld raken, zelf op te laten draaien voor de advies- en zorgkosten? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de extra kosten die jaarlijks gemaakt worden vanwege dit probleem?

Er zijn mij geen registraties bekend waar deze extra kosten zonder meer uit af te leiden zijn.

Vraag 1

Bent u bekend met de notitie «Gevolgen wijziging financiering voor soa-poli Amsterdam»?1

Ja, deze is mij bekend.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat de komende drie jaar 6.000 mensen per jaar niet langer in aanmerking komen voor een gratis test op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa-test) bij de GGD terwijl deze wel in de «risicogroep» vallen?

Iedereen kan in principe bij zijn of haar huisarts terecht voor seksuele hulpverlening. Bepaalde risicogroepen kunnen daarnaast gebruik maken van de aanvullende seksuele gezondheidsregeling uitgevoerd door de GGD. Dit is, zoals de naam al aangeeft, aanvullend op de reguliere zorg en heeft daarvoor verschillende grondslagen. Risico op besmetting van derden is daar een van, een andere is om jongeren voorlichting te geven over seksuele weerbaarheidsverbetering en ter voorkoming van ongewenste zwangerschappen en soa. Tenslotte behoren slachtoffers van seksueel geweld tot de doelgroep zodat de GGD integrale hulpverlening met justitie en politie vorm kan geven. Het financiële plafond stimuleert GGD-en efficiënter te gaan werken, zoals duidelijker afbakenen wie op basis van doelgroep en risicogedrag als eerste in aanmerking komen voor consulten (triëren) en strakkere prijs afspraken maken met laboratoria. Daarnaast is een aantal doelgroepen afgevallen als risicogroep. Met deze maatregelen kunnen zij ruimte creëren om meer mensen te testen. Zij zullen dat doen op basis van de lokale epidemiologische gegevens bij mensen met het hoogste risico op soa. Zoals gezegd kan eenieder, ook personen die tot de doelgroepen behoren, altijd in de eerste lijnszorg terecht.

Vraag 3

Bent u bekend met de onacceptabel lange wachttijden voor mensen die mogelijk met hiv besmet zijn? Zo ja, hoe kan ervoor gezorgd worden dat zij binnen de streeftijd van 48 uur behandeld worden zonder andere belangrijke risicogroepen (zoals homoseksuelen en jongeren) af te wijzen?

Cliënten die recent onbeschermd seksueel contact hebben gehad met een verhoogd risico op hiv, krijgen volgens GGD Amsterdam binnen de gestelde richtlijnen een consult, waarbij Post Expositie Profylaxe (PEP) kan worden voorgeschreven om mogelijke hiv-besmetting te voorkómen. Deze cliënten worden dus op tijd gezien.
Het is aan de professionaliteit van de beroepsgroepen om goede zorg te bieden. Wachttijden zijn uiteraard nooit wenselijk. De zorgprofessionals hebben richtlijnen waarin zowel de individuele cliënt zo goed mogelijk bediend wordt als ook de volksgezondheidsaspecten in ogenschouw genomen worden. Zij zijn zeker in staat om de juiste afweging te maken op basis van de richtlijnen, over wie op welk moment gezien of doorverwezen kan worden, de zogenoemde medische triage.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat het aantal mensen dat een soa heeft de komende jaren zal blijven stijgen terwijl het percentage mensen dat in aanmerking komt voor een soa-test bij de GGD gelijktijdig daalt?2

Het is nog onduidelijk of het aantal mensen met een soa de komende jaren zal stijgen. We beschikken in Nederland niet over prevalentiecijfers in de algemene bevolking. Het is ook goed mogelijk dat de vindpercentages zullen stijgen vanwege scherpere medische afweging (triage), waardoor cliënten met een laag risicogedrag minder snel getest worden, maar eerder informatie of voorlichting zullen ontvangen.
Het bedrag dat de GGD-en ontvangen is niet gedaald, maar gelijk gebleven aan 2013. Een aantal risicogroepen valt niet meer in de regeling, gezien hun vergelijkbare risico met de rest van de Nederlandse bevolking. Of het aantal mensen dat voor een soa-test komt bij de GGD-en daalt, hangt af van de epidemiologie, de triage, waarin naast risicogroep nu ook het risicogedrag wordt meegewogen en de efficiëntiegraad die de betreffende GGD door kan voeren.

Vraag 5

In hoeverre strookt het feit dat meer dan de helft van de afspraakverzoeken voor risicogroepen, zoals bijvoorbeeld mannen die seks hebben met mannen en sekswerkers, wordt afgewezen als gevolg van de plafondfinanciering, met het preventief aanpakken van soa’s? Bent u op de hoogte van mogelijke risico’s die hierdoor ontstaan? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

De kans op soa onder MSM en sekswerkers verschilt sterk (MSM zeer hoog, sekswerkers minder hoog). Beide groepen hebben gemeen dat zij goed op de hoogte zijn van het risico op het oplopen van een soa. Ook weten deze personen goed hoe ze zichzelf tegen soa en hiv kunnen beschermen. En kunnen deze personen te allen tijde bij hun huisarts terecht. Veel van de gebruikers van de diensten van de GGD zien de aanvullende regeling echter als een laagdrempelige en klantvriendelijke plek om zich routinematig te laten testen. RIVM monitort met de GGD-en de testen, inclusief de doorverwijzingen en de opvolging daarvan. De resultaten, inclusief veranderende risico’s zullen in de evaluatie van 2018 meegenomen worden.

Vraag 6

In hoeverre vindt u de plafondfinanciering nog houdbaar gezien het feit dat alle risicogroepen van een soa kosteloos bij de soa-poli van de GGD behandeld moeten worden?

Zie antwoord bij vraag 2. Iedereen kan te allen tijde bij de eerstelijnszorg terecht. Daar ligt de basis van de seksuele gezondheidszorg. De regeling is aanvullend. De aanpassing van de regeling is nog slechts een paar maanden van kracht en GGD-en zijn nog in transitie om aanpassingen te doen. Het is nog te vroeg om een uitspraak te doen over het effect. Daarom is de evaluatie voorzien in 2018.

Vraag 7

Bent u op de hoogte van de mogelijke (lange termijn) gevolgen van risicomijdend gedrag? Zo ja, bent u bereid het plan van aanpak ter preventie van risicomijdend gedrag te verbreden door middel van extra financieringsmogelijkheden? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken en/of te monitoren?

Ja, daarvan ben ik op de hoogte. Daarom is de regeling ook aangepast om naast de risicogroepen ook risicogedrag mee te nemen in de triage door de professionals. Naast de aanvullende seksuele gezondheidsregeling voor GGD-en subsidieer ik landelijke instituten zoals SOA Aids Nederland, Rutgers en FIOM voor voorlichting en om bewustzijn over seksuele gezondheid te vergroten. Het RIVM monitort met de GGD-en het aantal testen, prevalentie van soa’s en hiv van geteste en gemelde personen. De landelijke instituten monitoren periodiek de bredere seksuele gezondheid van de Nederlandse bevolking. Hiermee blijf ik voldoende op de hoogte van de ontwikkelingen op soa’s en de seksuele gezondheid in de brede zin.

Vraag 8

Hoe kijkt u aan tegen het feit dat een test bij de huisarts tot vier keer zo duur kan uitpakken vergeleken met een test bij de GGD? Wat ziet u, in het licht van deze kosten, in de mogelijkheden om de zelftesten een prominentere rol te geven?

Ik ben ermee bekend dat de kosten kunnen verschillen. Het hangt van de onderhandelingsresultaten van de zorgverlener af hoeveel een test uiteindelijk kost.
Er bestaat een verschil tussen zelftesten (zoals via internet) en zelfafnametesten (thuistesten). Voor de laatste weten we zeker dat deze door een betrouwbaar laboratorium worden uitgevoerd en de uitkomsten via een zorgverlener worden meegedeeld, waardoor counseling en therapie beter geborgd zijn. Veel GGD’en zetten thuistesten ter aanvulling van hun face-to-face aanbod in. Dit is onderdeel van het zich steeds meer ontwikkelende e-health aanbod. Dit is een van de instrumenten voor de GGD-en om de efficiëntie in de uitvoering te verhogen.

Vraag 9

Bent u bereid de door u aangegeven evaluatie in 2017 naar voren te halen en de plafondfinanciering op korte termijn te evalueren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke actie bent u voornemens om te nemen en op welke termijn?

De aangepaste regeling is nog maar net in werking getreden en heeft tijd nodig om geheel te worden geïmplementeerd. GGD-en moeten nog ervaring opdoen met scherpere triage en hun onderhandelingen over tarieven. Hierin kunnen GGD-en zelf hun efficiëntie vergroten. Bovendien zijn er gegevens over meer jaren nodig om incidentele fluctuaties juist te interpreteren. Het is nog te vroeg om te zeggen of de wijzigingen en het beschikbare bedrag voldoende zijn. Daarom is de evaluatie in 2018 ingepland.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending over de negatieve impact van de zonnebank op huidkanker?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat u samen met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in gesprek bent met de «Samenwerking Verantwoord Zonnen» over de invoer van een identificatieplicht en een vergunningstelsel voor de zonnebankbranche? Kunt u aangeven wat de stand van zaken van deze gesprekken is?

Vraag 3

Op welke termijn dient naar uw oordeel een vergunningstelsel voor de zonnebankbranche te worden ingevoerd, en op welke wijze worden de hiervoor geldende criteria opgesteld?

Vraag 4

Op welke termijn dient naar uw oordeel een identificatieplicht voor de zonnebankbranche te worden ingevoerd, waarmee voorkomen wordt dat jonge meiden en jongens gebruik maken van zonnebanken?

Vraag 5

Acht u het noodzakelijk een identificatieplicht voor de zonnebankbranche via wet- en regelgeving te regelen, of heeft het uw voorkeur dat de branche deze regelgeving zelf opstelt, om op zo kort mogelijke termijn te kunnen voorkomen dat jonge meiden en jongens gebruik maken van de zonnebank?

Vraag 6

Overweegt u het gebruik van zonnebanken te verbieden, zoals ook in andere landen gebeurt?

Nee.

Vraag 7

Wilt u zich inspannen om jongeren meer en gerichter te informeren over de gevaren van zonnebanken en zonnen in het algemeen? Zo ja, op welke wijze?

Personen onder de 18 jaar en personen met kwetsbare huidtypen lopen het meest gevaar door het gebruik van zonnebanken of zonnen. Ik vind het belangrijk dat er goede informatie voorhanden is over de gevaren van zonnebanken en zonnen in het algemeen. Consumenten moeten weten waar ze terecht kunnen voor betrouwbare informatie over dit onderwerp.
Ook aanbieders van zonnebanken hebben een belangrijke rol bij het wijzen van consumenten op deze risico’s. Ik zal nagaan of deze informatie afdoende voorhanden is en hoe dit zo nodig nog verbeterd kan worden.

Vraag 8

Waarom overweegt u nu aanpassing van de regels door middel van een vergunningstelsel en een identificatieplicht, terwijl u dat in antwoord op eerdere vragen onnodig achtte?2 Welke omstandigheden zijn zodanig gewijzigd dat u tot een ander oordeel bent gekomen?

De NVWA heeft mij, gebaseerd op onderzoek met «mystery kids», het signaal afgegeven dat sinds 2013 de naleving van de leeftijdsgrens van 18 jaar bij aanbieders van zonnebanken, zowel de bij de SVZ aangesloten aanbieders als de niet aangesloten aanbieders, lijkt te zijn verslechterd. Minder personen onder de 18 jaar worden geweigerd, ondanks zelfregulering binnen de branche. Daarom ben ik voornemens te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn om de naleving onder aanbieders van zonnebanken te verbeteren.

Vraag 9

Op welke wijze wordt nu toezicht gehouden door de NVWA, en op welke wijze kan dit toezicht verbeterd worden door invoering van een vergunningstelsel en een identificatieplicht?

Sinds 2008 past de NVWA een gefaseerde handhavingsaanpak toe.
Deze aanpak gaat van voorlichting en waarschuwen tot een strikt regime van handhaven met boetes en verzegeling van zonnebanken. Dit toezicht richt zich met name op de maximaal toegestane stralingslimiet en op de mate waarin een aanbieder van een zonnebank aannemelijk kan maken dat de leeftijd van de consument een aandachtspunt in de bedrijfsvoering is.
In het eerder genoemde onderzoek zal ik de mogelijkheden van een vergunningplicht en een identificatieplicht nader bezien.

Vraag 1

Herinnert u zich uw uitspraak in het mondelinge vragenuur van 24 maart 2015 dat patiëntveiligheid en goede informatie over lekkende naalden cruciaal is voor vertrouwen in de zorg?

Ja.

Vraag 2

Hoe komt het dat de experts van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de artsen in de uitzending van Eenvandaag1 verschillen over de negatieve gevolgen voor de gezondheid van de lijm die uit de naalden lekt? Waarin zit dit verschil, en hoe verklaart u dat? Wilt u het RIVM vragen dit te verklaren, samen met het openbaar maken van de gebruikte meetmethode van het RIVM?

Op 23 maart 2015 zond het actualiteitenprogramma EenVandaag een reportage uit over mogelijke aanwezigheid van lijm in injectienaalden. De signalen van de klokkenluider heb ik zeer serieus genomen. In opdracht van de IGZ heeft het RIVM onderzoek gedaan naar de gezondheidrisico’s van de injectienaalden. Voor het onderzoek zijn fysieke controles uitgevoerd op monsters uit verschillende ziekenhuizen, GGD’s, groothandels, fabrikanten, de fabriek van Terumo en van de klokkenluider. Het RIVM heeft zich in haar onderzoek gebaseerd op meerdere informatiebronnen en niet alleen op de informatie uit de uitzending. Volledig door lijmresten geblokkeerde naalden zijn in het RIVM onderzoek niet aangetroffen, evenmin is vloeibare lijm, zoals getoond in de uitzending van EenVandaag, in de naalden aangetroffen. In mijn Kamerbrieven van 17 april en 7 mei heb ik uw Kamer geïnformeerd over de bevindingen van het onderzoek van het RIVM. In minder dan 1% van de onderzochte naalden is de aanwezigheid van overtollige uitgeharde lijm aangetroffen. Het RIVM concludeert op basis van haar onderzoek naar de mogelijke gevolgen van de eventuele overtollige lijm dat er geen gezondheidsschade te verwachten is door het gebruik van de injectienaalden.
De resultaten van het RIVM onderzoek zijn vermeld in het rapport: «Injectienaalden – Feitenonderzoek en risicobeoordeling overtollige lijm», en is op 18 mei jl. gepubliceerd. De meetmethoden die het RIVM heeft toegepast Zijn in dit rapport beschreven.

Vraag 3

Klopt het dat ook naalden van andere fabrikanten lekken? Welke stappen worden gezet om te komen tot lekvrije naalden in het belang van patiëntveiligheid?

Het RIVM heeft ook naalden van andere fabrikanten onderzocht. Daarin is eveneens overtollige, uitgeharde lijm aangetroffen, in een vergelijkbaar klein percentage als bij de Terumo-naalden. Er zijn geen volledig geblokkeerde naalden aangetroffen. Ook is in de onderzochte naalden geen vloeibare lijm waargenomen.

Vraag 4

Klopt het dat de sector nu zelf een norm moet gaan formuleren hoeveel een naald mag lekken? Zou de norm niet nul moeten zijn? Zo nee, waarom niet?

De Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen eist van fabrikanten dat hun producten voldoen aan zogenoemde essentiële eisen. Om dat aan te kunnen tonen, en controle daarop mogelijk te maken, worden er op Europees niveau door bevoegde instanties zoals CEN en CENELEC geharmoniseerde normen ontwikkeld. Zoals gezegd is het risico voor de patiëntveiligheid van de lijmresten in de onderzochte naalden verwaarloosbaar op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten. De inspectie heeft opgeroepen om de geharmoniseerde norm voor injectienaalden zodanig aan te passen dat er limieten worden opgenomen voor de aanwezige hoeveelheden residuen.

Vraag 5

Waarom krijgen de fabrikant en de sector nu vrije ruimte om tot een norm te komen, terwijl ze eerder niet uit zichzelf openbaar hebben gemaakt dat er sprake was van lekkende naalden?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe worden patiënten nu vooraf op de hoogte gesteld van het risico op injecteren van lijm? Hebben patiënten een keuze?

In het RIVM onderzoek zijn geen naalden aangetroffen met niet-uitgeharde, dus vloeibare, lijm. Uit de analyse van het RIVM naar de mogelijke gevolgen van de eventuele lijmresten blijkt dat er geen gezondheidsrisico’s te verwachten zijn voor de patiënt. Deze bevindingen geven geen aanleiding om extra maatregelen te nemen om de patiënt te informeren over het gebruik van injectienaalden. De IGZ en het RIVM hebben op hun websites algemene informatie gepubliceerd over de injectienaalden.

Vraag 7

Is nu onderzocht hoe intern en extern toezicht moet verbeteren om te zorgen dat bedrijven uit zichtzelf aantoonbaar een melding maken bij ongewenste bijeffecten van medische hulpmiddelen? Zo ja, wat is de uitkomst, en hoe verhoudt zich dat tot de vrijheid om zelf een norm te ontwikkelen? Zo nee, wanneer komt u deze toezegging na?

Fabrikanten zijn wettelijk verplicht om hun product gedurende de hele levenscyclus proactief te volgen en te evalueren en ernstige risico’s te melden bij de inspectie. De betrokken Notified Body is verantwoordelijk om toezicht te houden op de fabrikant. Het internationale toezicht op deze Notified Bodies is versterkt en werpt ook z’n vruchten af. Daarnaast versterken de inspecties uit de lidstaten het markttoezicht onder andere door betere coördinatie en communicatie, maar ook door gezamenlijk inspecties uit te voeren bij fabrikanten van hoog-risico producten. De inspecties met de Belgische autoriteiten zijn een goed voorbeeld van deze gezamenlijke internationale aanpak.
Sinds 2012 wordt in Brussel onderhandeld over de nieuwe regelgeving voor medische hulpmiddelen. Over de inzet bij de onderhandelingen en de maatregelen die zijn genomen om het systeem voor medische hulpmiddelen te verbeteren heb ik u in mijn brief van 4 februari 2015 (Kamerstuk 32 805, nr. 35) geïnformeerd. In deze brief heb ik de Kamer toegezegd rond de zomer te informeren over een centraal punt voor bijwerkingen over medische hulpmiddelen. Dit wordt momenteel onderzocht.

Vraag 1

Hoe beoordeelt u het handelen van het internationale farmaceutisch bedrijf Astra Zeneca dat Hartpatiënten Nederland, een belangenorganisatie voor hartpatiënten die niet gesponsord wordt door de farmaceutische industrie, het zwijgen probeert op te leggen via een juridische procedure?1

Wanneer er een verschil van mening bestaat over de voor- of nadelen van een geneesmiddel is het goed dat partijen hierover de dialoog met elkaar opzoeken. Ik begrijp van Hartpatiënten Nederland en Astra Zeneca dat die dialoog nu ook gevoerd wordt. Ik vind het voor de dialoog daarbij niet constructief wanneer er gelijktijdig met juridische procedures wordt gedreigd.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een patiëntenvereniging haar mening over de waarde van bepaalde geneesmiddelen moet kunnen uitspreken? Zo nee, waarom niet?

Een patiëntenvereniging moet haar standpunt over de waarde van bepaalde geneesmiddelen kunnen uitspreken. Zij doet er daarbij goed aan, zoals dat voor iedereen geldt, te verifiëren dat het standpunt is gebaseerd op juiste informatie. Het staat andere betrokken partijen op hun beurt namelijk vrij om, wanneer sprake is van inhoudelijk onjuiste informatie, dat aan te geven en eventueel om een rectificatie te vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, als een geneesmiddel risico’s met zich meebrengt, de patiënt het recht heeft hiervan op de hoogte te worden gesteld, en ook de kans dient te krijgen om een alternatief te zoeken in samenspraak met de behandelend arts? Mag Hartpatiënten Nederland in dit verband wijzen op de risico’s van Onglyza?

Elk geneesmiddel brengt risico’s met zich mee, het is de taak van de behandelend arts en de apotheker om de patiënt hierover te informeren. Op basis van deze informatie kan in goed overleg gezocht worden naar een alternatief waarbij dan natuurlijk ook de risico’s van het alternatief moeten worden meegewogen. Hartpatiënten Nederland mag wijzen op de risico’s van Onglyza, net zoals zij een standpunt mag hebben over de waarde van een geneesmiddel. Ik vind het van belang dat een patiëntenorganisatie zich hierin verantwoordelijk opstelt en haar achterban van juiste en verifieerbare informatie voorziet.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de vrijheid van meningsuiting van patiëntenverenigingen en medische vakbladen die waarschuwen over verhoogde risico’s van bepaalde geneesmiddelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Partijen mogen hun mening of standpunt over geneesmiddelen uiten. Daarbij is het wel belangrijk dat zij hun standpunt goed onderbouwen, zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 ook aangaf. Er dient namelijk ook rekening gehouden te worden met de regels voor geneesmiddelenreclame: reclame voor receptgeneesmiddelen gericht op het algemeen publiek is verboden. Het geven van informatie is toegestaan. Er is sprake van reclame wanneer een boodschap een verkoopbevorderend effect heeft of beoogt. De beoordeling of iets reclame is of niet hangt voor een belangrijk deel af van de context van de uiting en van wie de uiting, of de opdracht daartoe, afkomstig is.

Vraag 5

Hoeveel mensen in Nederland krijgen het geneesmiddel Onglyza voorgeschreven? Klopt het dat mensen Onglyza voorgeschreven krijgen, terwijl dit geneesmiddel onbewezen effectief is, terwijl er andere geneesmiddelen beschikbaar zijn, waarvan de werking wel is aangetoond? Welke risico’s lopen Nederlandse patiënten die dit middel gebruiken?

In 2014 zijn er volgens cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) 2.387 gebruikers van Onglyza® (Saxaglibtine). Dit is 6% van het totaal aantal gebruikers van geneesmiddelen in die geneesmiddelgroep. In 2011 was dat nog 9,5%.
De beoordeling van de effectiviteit en veiligheid van dit geneesmiddel berust bij het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG). Er is op dit moment aandacht bij het CBG voor de veiligheid van Onglyza (saxagliptine). Aanleiding is een aanvullende analyse door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) van gegevens van een studie uit 2013, de SAVOR studie. In de SAVOR studie werden werkzaamheid en veiligheid op hart en vaten (cardiovasculaire effecten) van saxagliptine onderzocht onder ruim 16.000 patiënten met type 2-diabetes. Uit deze SAVOR studie bleek dat er een verhoogd risico is op ziekenhuisopnamen door hartfalen. In Europa is deze informatie al in 2014 beoordeeld en aan de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC) en de bijsluiter toegevoegd.
In de aanvullende analyse concludeert de FDA nu dat er mogelijk een verhoging van het risico op sterfte is. Bij de eerdere beoordeling van de data van de SAVOR studie werd weliswaar ook een kleine toename gezien, maar deze werd niet als significant beoordeeld; het gaf geen aanleiding om in actie te komen.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) onderzoekt samen met het Europese geneesmiddelenagentschap (EMA) wat deze aanvullende analyse van de FDA precies betekent en of er consequenties aan verbonden moeten worden. In mei zal op initiatief van het CBG deze zaak ook in het Europese geneesmiddelenbewakingscomité (PRAC) besproken worden.
Patiënten wordt door het CBG afgeraden om op eigen initiatief te stoppen met het gebruik van dit geneesmiddel. Als patiënten desondanks ongerust zijn, dan kunnen zij het gebruik van het geneesmiddel bespreken met hun behandelend arts.

Vraag 6

Hoe oordeelt het tuchtcollege over artsen die dit geneesmiddel voorschrijven zonder dat de patiënt bewust heeft toegestemd en op de hoogte is van de gevaren en de onbewezen effectiviteit van dit geneesmiddel?

Het is mij niet bekend dat het tuchtcollege hierover heeft geoordeeld.

Vraag 7

Gaat u nog stappen ondernemen in deze kwestie? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat vind ik gezien de situatie onnodig.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het item in Nieuwsuur over Q-koorts1 en het bericht «Ingrijpende gevolgen van Q-koorts onderschat»2?

Ja.

Vraag 2

Kunt u reageren op de conclusie van de directeur van stichting Q-support: «Men denkt: die epidemie was in 2009, dat is toch voorbij, maar de patiënt van nu wordt over het hoofd gezien»?

Voor mensen die chronische Q-koorts hebben of Q-koorts vermoeidheidssyndroom, is Q-koorts natuurlijk alles behalve voorbij. Ik roep huisartsen en specialisten op om bij onbegrepen chronische klachten ook op Q-koorts te onderzoeken. Niet alleen in Noord-Brabant maar in heel Nederland.

Vraag 3

Bent u bereid om extra stappen te zetten om te zorgen dat ook voor de huidige problemen oog is, zoals (maar niet beperkt tot) nascholing van huisartsen en specialisten die er toe leidt dat Q-koorts eerder wordt gediagnosticeerd? Zo ja, welke stappen en op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zoönosen, waaronder ook Q-koorts, maakt onderdeel uit van het reguliere nascholingsaanbod voor huisartsen en specialisten en ook in de opleiding wordt aandacht besteed aan zoönosen, tegenwoordig meer dan vroeger.
De publiciteit in de afgelopen periode helpt mee om Q-koorts weer op het netvlies van artsen en specialisten te krijgen. Om ook op de langere termijn zorg te dragen voor een betere herkenning van Q-koorts en hulpverlening voor de Q-koortspatient ontwikkelt Q-support met het Brabants Kennisnetwerk zoönosen een specifiek nascholingsaanbod.
Ik ga er verder van uit dat Q-support door haar activiteiten het thema Q-koorts en de gevolgen daarvan voldoende op de kaart zal zetten.

Vraag 4

Bent u bereid om met de sector te overleggen over extra financiële middelen voor onder andere compensatie voor de groep chronische patiënten? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen rol voor de overheid bij gesprekken rond financiële middelen uit de sector ter compensatie voor patiënten.
Het kabinet ziet ook geen aanleiding voor individuele financiële compensatie door de overheid en heeft in plaats daarvan, in overleg met uw Kamer, besloten tot de oprichting van de Stichting Q-support om Q-koorts patiënten te helpen. Tijdens mijn recente gesprek met de Stichting Q-uestion, de patiëntenvereniging voor patiënten met Q-koorts, gaf zij aan dat er wellicht redenen zijn om dit standpunt te heroverwegen. Zij doen ons de argumenten daaromtrent nog toekomen. Ik zal uiteraard zorgvuldig bezien of er inderdaad meer of andere inzichten zijn die het standpunt kunnen wijzigen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de hulpverlening tijdens de Q-koorts epidemie te lang op zich heeft laten wachten? Deelt u de mening dat dit in de toekomst niet zo mag zijn? Zo nee, waarom niet?

Ik zie dat er veel behoefte is aan de hulp die nu door Q-support wordt geboden. We moeten kijken of delen van deze hulp in de toekomst ook binnen het reguliere zorgaanbod ingepast kunnen worden.

Vraag 6

Bent u bereid een algemeen hulpfonds voor zoönosen-uitbraken op te zetten, vergelijkbaar met Q-support voor de Q-koortsuitbraak, om daarmee te voorkomen dat bij toekomstige uitbraken van zoönosen slachtoffers opnieuw lang moeten wachten op hulp? Zo ja, op welke termijn gaat u dit doen en kunt u de Kamer van de ontwikkelingen hierin op de hoogte houden? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen aanleiding om aan te nemen dat een met Q-support vergelijkbare ondersteuning voor patiënten van toekomstige zoönoseuitbraken aan de orde zal zijn. Ik kan me zeker voorstellen dat uit de acties van Q-support ook voor andere patiënten binnen de reguliere zorg lering kan worden getrokken en ik heb ook begrepen dat Q-support het boven water krijgen van dergelijke algemene lessen als een van haar taken ziet. De lessen die geleerd kunnen worden uit het werk van Q-support zullen breder ingezet worden. Herkenning van en hulpverlening aan patiënten met minder bekende klachten is immers altijd van groot belang bij zoönosen maar ook bij andere (infectie)ziekten.

Vraag 1

Waarom slaan huisartsen in Reusel-De Mierden alarm over een sterke toename van het aantal veehouders dat besmet is met resistente bacteriën, terwijl u deze toename niet terugziet in de cijfers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)?1 Bent u van mening dat het RIVM-onderzoek voldoende recht doet aan de lokale context?

Het surveillancesysteem ISIS-AR is door het RIVM in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) ontwikkeld om zicht te hebben op ontwikkelingen van antibioticaresistentie in Nederland.
Zoals aangegeven in de beantwoording van eerdere vragen over dit zelfde onderwerp (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2014–2015, nr. 1950) geven de data die worden verzameld door het RIVM een goed beeld van regionale en landelijke trends en zijn de Brabantse laboratoria goed vertegenwoordigd binnen dit surveillancesysteem (ISIS-AR). Samen met het RIVM ben ik van mening dat deze cijfers recht doen aan de lokale context. Een scherp lokaal afwijkend beeld kan op basis van de huidige data niet worden opgemaakt. De kwaliteit van de data en de medewerking van de laboratoria zijn voor ons momenteel geen aanleiding om te twijfelen aan de betrouwbaarheid.

Vraag 2

Acht u de kans groot dat laboratoria sneller geneigd zijn gegevens over resistentie aan het RIVM te leveren indien zij onderzoek doen onder mensen in gebieden waar de problemen groter zijn? Zo ja, welke gevolgen heeft dit voor de betrouwbaarheid van dit onderzoek in deze specifieke context? Zo nee, waarom niet?

Nee, het RIVM is van mening dat dit niet het geval is. De bereidheid tot medewerking bij de betrokken laboratoria is groot. Ik hecht eraan dat dit systeem landelijk dekkend wordt en heb daarom de afgelopen jaren extra geld beschikbaar gesteld om dit mogelijk te maken. Eind 2015 zijn alle relevante instellingen aangesloten op ISIS-AR.

Vraag 3

Bent u bereid te kijken naar de mogelijkheden om het aanleveren van deze gegevens te verplichten en daarmee een betrouwbaarder onderzoek te creëren? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Ik ben net als u bezorgd over de antibioticaresistentieproblematiek die wereldwijd toeneemt. Voor de zomer zal ik een brief aan uw Kamer sturen over mijn aanpak om antibioticaresistentie te bestrijden. Hierin zal ik ook aandacht besteden aan landelijke surveillance.

Vraag 4

Bent u bereid in overleg te treden met de huisartsen in Reusel-De Mierden die alarm hebben geslagen over de problemen die zij aankaarten en te kijken naar de oplossingen die zij aandragen? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Ondanks dat de data in het systeem er geen aanleiding toe geven, heeft het RIVM op mijn verzoek contact opgenomen met de GGD Brabant-Zuidoost om te bespreken of en hoe zij kunnen bijdragen aan de duiding van het signaal. Er is in de regio al één en ander in gang gezet om meer inzicht te krijgen in of en wat er speelt. Zo heeft er onlangs overleg plaatsgevonden tussen de betrokken professionals en GGD Brabant-Zuidoost. Hier wordt hier momenteel vervolg aangegeven en het RIVM blijft hierbij betrokken. De GGD Brabant-Zuidoost heeft aangegeven dat zij geen rapport zullen uitbrengen.

Vraag 5

Kunt u het onderzoek van de GGD Brabant-Zuidoost dat de dienst naar aanleiding van deze noodkreet gestart is, aan de Kamer doen toekomen zodra het is afgerond?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Schadelijke stoffen in veel gekleurde tatoeage-inkten»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat schadelijke stoffen niet thuis horen in tatoeage-inkten? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat schadelijke stoffen niet thuishoren in tatoeage-inkten. Daarom heb ik in het Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen vastgelegd dat alleen tatoeagekleurstoffen mogen worden gebruikt die geen gevaar voor de gezondheid of veiligheid van de mens opleveren. Verder is in het Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen expliciet bepaald welke schadelijke stoffen verboden zijn.

Vraag 3

Welke effecten op de volksgezondheid kunnen optreden na gebruik van schadelijke inktstoffen?

Naar schatting bevat een derde van alle op de Nederlandse markt gebruikte tatoeage-inkten schadelijke stoffen. Als deze stoffen in het lichaam vrijkomen, vergroot dat de kans op kanker. Of dit risico door deze gevaarlijke stoffen in de inkten ook inderdaad leidt tot meer kankergevallen onder bezitters van tatoeages is op dit moment onbekend. Gezien de eigenschappen van de schadelijke stoffen in de inkten lijkt het onverstandig om een tatoeage lang aan licht van zon of zonnebank bloot te stellen. De reden hiervoor is dat UV-licht het vrijkomen van de kankerverwekkende stoffen uit de tatoeage verhoogt. Ook bij het weglaseren van een tatoeage gebeurt dit. De grootte van de tatoeage, de concentratie van de schadelijke stoffen en de tijd dat het lichaam eraan is blootgesteld, spelen allemaal een rol bij de mogelijke ontwikkeling van kanker. Maar ook andere factoren spelen daarbij mee, zoals leefstijl en genetische aanleg.

Vraag 4

Wat is uw oordeel op de wisselende reacties die vanuit de professionele tatoeage- en piercingbranche op basis van de berichtgeving vanuit de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA)2 ontstaan op de schadelijke effecten, wat erop lijkt dat niet echt een urgentie wordt gevoeld om zelf de verantwoordelijkheid te nemen om het gebruik van veilige inkt te waarborgen?

Ik vind het belangrijk dat de branche het probleem serieus neemt en ook zelf verantwoordelijkheid neemt om ervoor te zorgen dat tatoeëerders veilige tatoeage-inkten gebruiken. Het is aan hen zelf om na te gaan of hun inkten ook voldoen aan de wettelijke eisen.
De onderzoeksresultaten van de NVWA hebben vooral betrekking op inkten die bemonsterd zijn bij importeurs van inkten die door de professionele tatoeëerders worden gebruikt. Het gaat niet om, zoals in de berichtgeving in de media wordt gesuggereerd, via internet, door illegale (thuis)tatoeëerders geïmporteerde inkten. Hiermee ontstaat ten onrechte het beeld dat alleen illegale (thuis)tatoeëerders onveilige inkten zouden gebruiken. Veel professionele tatoeëerders blijken er zonder meer vanuit te gaan dat hun inkt veilig is, zonder dit daadwerkelijk te verifiëren.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat de NVWA ervoor pleit dat de importeurs de vloeistoffen (inkt) die zij verhandelen voortaan gezamenlijk laten controleren in laboratoria?

Ik vind dit een goede zaak. Het is de verantwoordelijkheid van ondernemers om er voor te zorgen dat alleen veilige tatoeagekleurstoffen op de markt worden gebracht en bij het tatoeëren worden gebruikt. Om daar zeker van te zijn zouden Nederlandse importeurs hun krachten kunnen bundelen en actief commerciële laboratoria kunnen benaderen om de inkten op basis van de NVWA analysemethoden of gelijkwaardig te testen.

Vraag 6

Is, gelet op het gegeven dat tussen 2008 en 2013 door de NVWA 44 boetes zijn opgelegd voor het verhandelen van inkt die schadelijke stoffen bevat, in alle gevallen overgegaan tot het opleggen van een boete? Zo nee, waarom niet?

Er is in deze jaren, naast 157 schriftelijke waarschuwingen, in 44 gevallen overgegaan tot het opleggen van een boete. Zowel in het geval van een schriftelijke waarschuwing als van een boete haalt de NVWA de desbetreffende partij inkt uit de handel. Sinds november vorig jaar geldt er een verscherpt interventiebeleid voor tatoeagekleurstoffen en tatoeëren en piercen, waarbij bij ernstige overtredingen de NVWA direct een boete oplegt, in plaats van eerst een schriftelijke waarschuwing.

Vraag 7

Kunt u aangeven wat de hoogte is geweest van de opgelegde boetes?

De hoogte van de boete is 525 euro en bij herhaalde overtreding (recidive) een verhoging met 50% van dit bedrag.

Vraag 8

Bent u van plan in de aangekondigde algemene maatregel van bestuur de hoogte van de boetes voor de handel en het gebruik van schadelijke inktstoffen die gebruikt worden voor het zetten van tatoeages te verhogen?

De aangekondigde algemene maatregel van bestuur ziet op het introduceren van een omzetgerelateerde boete om gevallen van fraude en misleiding effectiever aan te kunnen pakken. Daarvan is hier geen sprake, omdat het hier de borging van de volksgezondheid betreft.
Daarvoor geldt het bestuursrecht met de huidige boetebedragen. Ik ben niet voornemens deze boetebedragen te verhogen. Indien sprake is van opzet met een direct gevaar voor de volksgezondheid schrijft de Warenwet voor dat wordt overgestapt naar het strafrecht.
Ik werk op dit moment samen met de Staatssecretaris van EZ aan een toezichtkader voor de NVWA, dat ik u voor de zomer 2015 heb toegezegd. Dit toezichtkader moet handvatten bieden voor de invulling van een verscherpt en eenduidig interventiebeleid.

Vraag 9

Gaat u naar aanleiding van deze berichtgeving en alles wat er is gewisseld met de Kamer tijdens de behandeling van de wijziging van de Warenwet (Kamerstukken 33 775) op 9 april 2015 in gesprek met de professionele tatoeage- en piercingbranche? Zo ja, kunt u de Kamer berichten over de uitkomsten? Zo nee, waarom niet?

Tijdens de behandeling van de wijziging van de Warenwet heb ik uw Kamer toegezegd om samen met GGD'en te kijken of er een mogelijkheid is om veilig te tatoeëren met as van overleden personen. Ik zal hier ook de NVWA en de professionele tatoeagebranche bij betrekken en uw Kamer hierover informeren. Het punt van de schadelijke stoffen in tatoeagekleurstoffen zal ik daarbij betrekken. Tevens zal ik u dan informeren over mijn toezegging om nog eens te kijken naar de informatiesite veiligtatoeëren.nl.
Deze site is inmiddels naar aanleiding van de campagne «Think before you ink» uitgebreid met nadere informatie over zaken waaraan consumenten moeten denken als zij een tatoeage willen nemen, hebben of willen verwijderen.

Vraag 10

Op welke wijze gaat u zorgdragen voor het breed onder de aandacht brengen van de campagne «Think before you ink!», en hoe gaat u daarbij de professionele tatoeage- en piercingsbranche betrekken?

De campagne «Think before you ink» krijgt zowel via traditionele media (krant, radio, televisie) als via online media aandacht. Aan het Algemeen Dagblad is een exclusief interview gegeven en het nieuwsbericht van de NVWA is door andere media overgenomen.
Via Facebook is een advertentiecampagne opgezet, gericht op de doelgroep M/V, 14–25 jaar met interesse in tatoeages. De komende weken wordt de boodschap in totaal vier keer via wisselende posts bij deze doelgroep onder de aandacht gebracht. De grootte van deze doelgroep is 620.000 mensen. Geschat wordt dat hiermee 60% van deze doelgroep wordt bereikt.
Professionele tatoeëerders en de bekende Nederlandse importeurs zijn door de NVWA op de hoogte gebracht dat de onderzoeksresultaten naar buiten zouden komen en dat hierover informatie aan de consument zou volgen. Ik zal via de NVWA de professionele tatoeagebranche vragen om deze boodschap actief onder de aandacht van haar achterban te brengen.

Vraag 1

Kunt u toelichten waarom het kabinet de juridische mogelijkheden en onmogelijkheden van een verbod op het aanzetten tot excessief vermageren nu wil onderzoeken, pas nadat een dergelijke wet in Frankrijk is aangenomen?1

De vraag of er maatregelen moeten komen tegen pro-ana websites speelt al langere tijd. In het verleden hebben de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en voor Jeugd en Gezin een moreel appel gedaan op providers om hun verantwoordelijkheid te nemen. In oktober 2006 heeft een grote web-provider in samenwerking met eetstoornistherapeuten het initiatief genomen automatische pop-up waarschuwingen te laten zien vóór het bezoek aan pro-ana websites. Het Franse initiatief is voor mij aanleiding geweest om opnieuw te bezien of een verbod van pro-ana uitingen ook in Nederland wenselijk en juridisch mogelijk is.

Vraag 2

Zijn er in de afgelopen jaren ontwikkelingen geweest die maken dat een juridische aanpak van «Pro-ana sites» (pro anorexia nervosa) nu wel tot de mogelijkheden behoort? Zo ja, welke?

Nee.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat de afgelopen jaren de inzet van het kabinet is geweest in het voorkomen en tegengaan van anorexia?

Anorexia en eetstoornissen betreffen geen doorgeschoten leefstijl die door het kabinet beïnvloed zou kunnen worden met preventieve maatregelen als informatieverstrekking of strafbaarstelling. Anorexia is een ernstige ziekte, waarbij de controlebehoefte over eten een uiting is van psychiatrische problematiek. Hulpverlening aan deze personen dient dan ook voorop te staan.
Het CDA Actiepuntenplan roept op de juridische mogelijkheid te onderzoeken of pro-ana websites kunnen worden aangepakt. Daar is indertijd geen vervolg aan gegeven met het oog op het bovengenoemde initiatief van providers en behandelaars voor pop-up waarschuwingen.
Sinds de aanbieding van het actieplan van het CDA is er veel gedaan om te komen tot gerichte hulpverlening. Er is inmiddels een extra JGZ-contactmoment gerealiseerd waarbij anorexia kan worden opgemerkt en doorverwezen kan worden naar professionele hulpverlening.
Verder wordt door de sector zelf in het kader van de ontwikkeling van kwaliteitsinstrumenten GGZ ter verbetering van de zorg met inbreng van veldpartijen een zorgstandaard ontwikkeld voor eetstoornissen, die eind 2016 gereed zal zijn. De zorgstandaard zal elementen bevatten als: het betrekken van de hele keten inclusief cliënten en steunsystemen; verbinding van evidence en practice based aanpak; ketenregie (samenwerking tussen somatische zorg en tussen GGZ en 1e lijn en specialist) en vroegsignalering door het verkleinen van de tijd tussen ontstaan en constatering van de ziekte.

Vraag 4

Kunt u specifiek aangeven wat er met de aanbevelingen uit het door de CDA-fractie destijds aan de Minister van VWS aangeboden Actiepuntenplan «Voor een betere ketenzorg bij eetstoornissen», waarin onder andere gepleit werd voor onderzoek of «Pro-ana sites» juridisch kunnen worden aangepakt, is gedaan?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het nu al mogelijk bepaalde «Pro-ana sites» via het strafrecht te vervolgen, omdat deze aanzetten tot verminking?

Het aanzetten tot extreem vermageren op bijvoorbeeld Pro-ana websites is op zich geen misdrijf volgens vigerende Nederlandse wetgeving. Het strafrecht stelt als regel het aanzetten tot een bepaalde gedraging pas strafbaar als de gedraging waartoe wordt aangezet zelf een strafbaar feit is. Zelfverminking en jezelf extreem vermageren zijn dat niet. Het aanzetten tot zelfdoding is wel strafbaar, indien de zelfdoding ook daadwerkelijk volgt. Degene die een ander opzettelijk aanzet tot extreem vermageren zou strafbaar kunnen zijn, indien de zelfdoding het directe gevolg is van het aanzetten tot extreem vermageren. Het causale, dat wil zeggen rechtstreekse verband tussen een pro-ana website, de ziekte anorexia en de opzet op het aanzetten tot zelfdoding in het concrete geval is echter zeer lastig te bewijzen. De inzet van het strafrecht tegen dergelijke websites en de bezoekers daarvan ligt bovendien niet voor de hand, omdat het daarbij veelal gaat om personen die zelf ziek zijn en de ernst van de ziekte niet kunnen of willen inzien. Hulpverlening aan deze personen dient dan ook voorop te staan. Zie ook mijn antwoord op de vragen 7, 8, 9 en 10.

Vraag 6

Indien het antwoord op vraag 5 bevestigend is, hoe vaak wordt een dergelijke strafrechtelijke vervolging in gang gezet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Waar richt het aangekondigde onderzoek naar juridische (on)mogelijkheden van een verbod op het aanzetten tot excessief vermageren zich op? Wordt hierbij gekeken naar mogelijkheden in de huidige wetgeving, of wordt gekeken naar mogelijkheden om – net als in Frankrijk – de wet aan te passen, zodat justitie de websites op kan dragen bepaalde informatie weg te halen?

Om een goed beeld te krijgen van de wenselijkheid van een verbod op pro ana websites, heb ik recent gesproken met de landelijke verenigingen voor behandelaars en patiënten op het gebied van eetstoornissen. Uit deze gesprekken concludeer ik dat een verbod van pro-ana uitingen geen effectieve maatregel zal zijn. Zoals hiervoor gezegd, is anorexia geen doorgeschoten leefstijl maar een ernstige ziekte, waarbij de controlebehoefte over eten een uiting is van psychiatrische problematiek. Pro-ana uitingen zijn uitingen van anorexiapatiënten die nog niet inzien dat zij ziek zijn. Hulpverlening moet dan ook voorop staan. Het verbieden en strafbaar stellen van deze uitingen is een verkeerd signaal naar deze personen en bevordert niet dat zij hulp gaan zoeken. Ik wil wel in gesprek gaan met providers en behandelaars. Mijn inzet daarbij is het actualiseren van het bestaande pop-up waarschuwingssysteem en het uitbreiden van de samenwerking tussen de partijen.
Verder is er geen directe relatie aangetoond tussen modehuizen en reclamemakers die met modellen met ondergewicht werken en anorexia. Aangezien dunne modellen wel als trigger kunnen werken voor anorexiapatiënten, wil ik in gesprek gaan met de branche, behandelaars en patiënten om te bezien welke maatregelen van de branche zelf mogelijk en zinvol zijn.

Vraag 8

Onderzoekt het kabinet alleen de juridische (on)mogelijkheden van het aanpakken van «Pro-ana sites», of wordt er ook gekeken naar andere maatregelen, zoals het beboeten van modehuizen en reclamemakers die met modellen met ondergewicht werken?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Welke andere mogelijkheden ziet het kabinet om mensen met eetstoornissen de benodigde hulp te laten krijgen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Is het kabinet bereid in gesprek te gaan met providers om hen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid te wijzen, zodat men «Pro-ana sites» uit de lucht haalt? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Zijn er momenteel wachtlijsten in de intramurale ggz (geestelijke gezondheidszorg) voor de behandeling van anorexia? Zo ja, hoeveel mensen staan op de wachtlijst, en hoe lang staat men gemiddeld op de wachtlijst?

In de Marktscan GGZ van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), die uw Kamer op 1 december 2014 is toegezonden, staan de meest recente gegevens over wachttijden in de ambulante gespecialiseerde GGZ. De NZa is bezig met een nadere analyse van deze wachttijden. Naar verwachting zal de Minister van VWS deze analyse in juni ontvangen en zij zal uw Kamer hier dan over informeren. Er zijn bij de NZa geen gegevens bekend over wachttijden voor intramurale GGZ. Bij het toezenden van die Marktscan heeft de Minister van VWS daarom aangegeven met de NZa in overleg te treden over de vraag of het wenselijk en mogelijk is om ook aanbieders van generalistische basis GGZ en van intramurale GGZ te verplichten wachttijden op hun website te vermelden, zodat de NZa ook de wachttijden in deze delen van de GGZ in beeld kan brengen. Hierdoor kan op termijn een beter beeld gevormd worden van de ontwikkelingen van de wachttijden in de gehele GGZ.
Voor de jeugd-GGZ geldt dat gemeenten sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn. Wachttijden in de jeugd-GGZ of andere vormen van jeugdhulp worden niet landelijk gemonitord. Gemeenten hebben de plicht om passende jeugdhulp te leveren voor kinderen en gezinnen die dat nodig hebben. Als een sociaal wijkteam vindt dat de hulp aan een specifiek gezin te langzaam gaat, is het met de nieuwe Jeugdwet eenvoudiger om binnen de gemeentelijke organisatie aan de bel te trekken en een passend alternatief te bedenken.

Vraag 12

Is de wachtlijst in de intramurale ggz voor de behandeling van anorexia de afgelopen jaren toe- of afgenomen?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Stankoverlast leidt tot gezondheidsklachten» en de conclusies van het gezamenlijke onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en het Institute for Risk Assesment Sciences (IRAS) van de Universiteit Utrecht?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kan het dat deze conclusies niet getrokken worden in het rapport «Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen» van de Gezondheidsraad? In hoeverre beschikt u over eenduidige informatie over het verband tussen gezondheid en intensieve veehouderij?2

Het rapport van de Gezondheidsraad is op 30 november 2012 aan de Minister van VWS, aan de staatssecretarissen van IenM en EZ en aan uw Kamer aangeboden, (Vergaderjaar 2012–2013, Kamerstuk 28 973, nr. 129). In dit rapport gaf de Gezondheidsraad aan dat de tot dan toe beschikbare wetenschappelijke informatie schaars en heterogeen is en beperkte zeggingskracht heeft. Het onderzoek waar het bericht naar verwijst, is onlangs gepubliceerd en was dus voor de Gezondheidsraad nog niet beschikbaar.
Het verband tussen veehouderij en gezondheid van omwonenden is onderwerp van onderzoek in het lopende onderzoeksproject Veehouderij en gezondheid omwonenden (VGO). Dit onderzoek zal in de loop van 2016 afgerond worden. Op dit moment is nog geen eenduidige informatie beschikbaar.

Vraag 3

Hoe duidt u de conclusies van dit gezamenlijke onderzoek in het kader van de volksgezondheid? Hoe neemt u het volksgezondheidsperspectief mee bij het inrichten van megastallen en boerderijrijke gebieden?

Het advies van de Gezondheidsraad uit 2012 gaf aan dat er onvoldoende wetenschappelijke kennis is over de gezondheidsrisico’s van veehouderijen om, met uitzondering van endotoxinen, gefundeerde keuzes te kunnen maken over algemene afstandscriteria en over andere normen. De Gezondheidsraad adviseerde nader onderzoek te verrichten. Naar aanleiding van dit advies hebben de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en ik opdracht gegeven voor het uitvoeren van aanvullend onderzoek naar de kwantitatieve gezondheidseffecten van veehouderijen onder leiding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM). Ik wacht de resultaten af van dit lopende onderzoek «Veehouderij en Gezondheid Omwonenden» (VGO). Na afronding van dit onderzoek in 2016, zal worden bezien of aanvullende maatregelen in relatie tot volksgezondheidsaspecten aan de orde zijn.
De Gezondheidsraad heeft in haar advies van 2012 tevens aangegeven dat geur- en stankhinder een negatief effect kan hebben op de kwaliteit van de leefomgeving. De Wet geurhinder en veehouderij (Wgv) biedt gemeenten als bevoegd gezag ruime mogelijkheden om strengere geurnormen te stellen dan de algemene minimumvereisten. Het kabinet heeft de gemeenten opgeroepen deze mogelijkheden waar noodzakelijk te benutten (TK 28 973, nr. 134, dd. 14 juni 2013).
Mede naar aanleiding van de constatering van de Gezondheidsraad dat de normstelling voor geurhinder door veehouderijbedrijven afwijkt van die van andere bedrijfstakken voert het Ministerie van I&M op dit moment een evaluatie uit, ter uitvoering van de mondelinge toezegging van de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu aan uw Kamer op 20 mei 2014 tijdens het VSO Activiteitenbesluit.
In het algemeen kan nog worden opgemerkt dat de verschillende onderzoeken die op dit moment, in opdracht van de ministeries van EZ, VWS en I en M, worden uitgevoerd in het kader van de gezondheidseffecten van veehouderijen (VGO, onderzoek naar endotoxinen, evaluatie geurhinder) in nauw overleg worden afgestemd. Alle verworven kennis zal beschikbaar worden gesteld in het onlangs opgerichte Kennisplatform Veehouderij en Humane Gezondheid. Het kennisplatform is aangekondigd in twee brieven aan de Tweede Kamer (TK 28 973, nrs. 134 en 137).

Vraag 4

Welke gevolgen zullen de resultaten van dit gezamenlijke onderzoek hebben voor het (nog niet bij de Tweede Kamer ingediende) wetsvoorstel Dieraantallen en volksgezondheid en het Nationaal Programma Preventie?

Het in voorbereiding zijnde wetsvoorstel Dieraantallen en volksgezondheid zal provincies de mogelijkheid bieden om vanuit een oogpunt van volksgezondheidsrisico’s die samenhangen met zoönosen, in aangewezen gebieden beperkingen te stellen aan het totaal aantal dieren of het aantal dieren per veehouderijlocatie. Dit wetsvoorstel ziet niet op de effecten van geuremissies van veehouderijen. Hiervoor is de Wet geurhinder en veehouderij (Wgv) het geëigende kader.
De volksgezondheidsaspecten van veehouderijbedrijven behoren niet tot de doelstellingen van het Nationaal Programma Preventie welke reeds eerder zijn vastgesteld. De doelstellingen zullen niet wijzigen op basis van de resultaten van het onderzoek. Wel kunnen de resultaten ingebracht worden in het netwerk rond het NPP en kunnen zij betrokken worden bij de inspanningen van het Kennisplatform Veehouderij en Humane Gezondheid.

Vraag 5

Is het op basis van dit gezamenlijke onderzoek mogelijk om algemene afstandscriteria of andere relevante normen te stellen? Zo ja, hoe en wanneer gaat u dit doen? Zo nee, wat is hier voor nodig?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Welke gevolgen hebben de resultaten van dit gezamenlijke onderzoek voor het nog lopende onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) naar de oorzaken voor de relatie tussen gezondheid en de aanwezigheid van intensieve veehouderij?3

In het onderzoek Veehouderij en gezondheid omwonenden van het RIVM worden de gevolgen van stankoverlast niet meegenomen, zoals reeds aangegeven bij het antwoord op vraag 3 en 5. In dat antwoord is ook aangegeven dat alle lopende onderzoeken over de relatie gezondheid en intensieve veehouderij worden afgestemd.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van de NOS waaruit blijkt dat gevaarlijke laserpennen tot ernstig letsel (kunnen) leiden? Herkent u het beeld dat in deze uitzending wordt geschetst?1

Ik herken het beeld dat in de uitzending wordt geschetst. Aangetoond wordt wat het belang is van een verantwoorde omgang met dergelijke voorwerpen.

Vraag 2

Wat doen politie en justitie op dit moment teneinde de handel in zware laserpennen aan te pakken? Hebben zij hier voldoende middelen en mogelijkheden voor? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

De politie en het Openbaar Ministerie (OM) beschikken over voldoende middelen om de handel in laserpennen aan te pakken en zij zullen optreden indien sprake is van een strafbaar feit. Daarbij wordt samengewerkt met de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA). Op de wettelijke mogelijkheden en de toereikendheid daarvan ga ik in in antwoord op de vragen 5, 6 en 7.
Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft mij het volgende meegedeeld over de NVWA.
De NVWA ziet toe op de verhandeling van laserproducten op Nederlands grondgebied. Daartoe heeft de NVWA voldoende middelen en mogelijkheden. De NVWA ziet echter niet toe op het bezit of gebruik door particulieren en heeft geen toezichtsbevoegdheid op het verhandelen van laserproducten in andere lidstaten of landen buiten Europa. Toezicht op verkoop via niet in Nederland gevestigde webwinkels is niet mogelijk.
De NVWA treedt zowel proactief als reactief op. Proactief worden in samenwerking met de Douane inkomende goederen via water en luchthavens in de gaten gehouden via een permanent zoekprofiel voor «Laserproducten» op de Douane-informatiesystemen. Inkomende goederen die op deze wijze worden geïmporteerd, worden gecontroleerd. Aanvullend zijn medewerkers van de Douane door de NVWA opgeleid in het herkennen van laserproducten die mogelijk niet aan de veiligheidseisen voldoen.
Naast dit toezicht worden consumenten en bedrijven geïnformeerd over de eisen aan en risico’s van te sterke laserproducten via de website van de NVWA.
Reactief wordt toezicht gehouden naar aanleiding van consumentenklachten of -meldingen. Deze meldingen worden gedaan via de meldkamer van de NVWA. Daarnaast komt het voor dat inspectiediensten de NVWA op de hoogte brengen van de verhandeling van mogelijke onveilige laserproducten en wordt er tevens samengewerkt met Europese toezichthouders.
Om de handel zo goed mogelijk tegen te gaan heeft de NVWA de afgelopen jaren productonderzoek en inspecties verricht naar zowel laserpennen als lasergadgets die bestemd of aantrekkelijk zijn voor kinderen. Dit heeft onder meer geleid tot het staken van de verkoop van producten dan wel het weren van producten van de markt (importweigering).

Vraag 3

Kunt u meer vertellen over de rol van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in de aanpak van de koop en de verkoop van zware laserpennen?2 Treden zij proactief en reactief op? Wat is door deze instantie de afgelopen jaren ondernomen teneinde de handel zo goed als mogelijk tegen te gaan? Hebben zij hier voldoende middelen en mogelijkheden voor? Kunt u op elke vraag afzonderlijk uitgebreid ingaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is na inwerkingtreding van de expliciete strafbaarstelling van de gevaarzetting en het hinderen van het luchtverkeer gebleken dat het onverantwoord gebruik van laserpennen beter aangepakt kan worden? Zo ja, kunt u daarop in gaan? Zo nee, waarom niet?

Bij gebrek aan feitelijke aantallen – ik verwijs hiervoor naar mijn antwoord op de vragen 5 en 6 – is hierop geen eenduidig antwoord te geven. Navraag bij het OM leert dat de aanpak door de aangepaste strafbepaling in enige mate eenvoudiger is geworden, omdat een passende strafbepaling voor de verboden gedragingen voorhanden is.

Vraag 5

Hoe vaak is van onverantwoord gebruik van krachtige laserpennen aangifte dan wel melding gedaan? Hebben deze aangiftes en meldingen uiteindelijk tot een onderzoek en/of een veroordeling geleid?

In het geval van een incident met een laserpen kan registratie plaatsvinden als het gebruik van de laserpen specifiek in de aangifte wordt gemeld. Veelal richten aangiftes zich echter op een delict, zoals bijvoorbeeld (zware) mishandeling, en niet op het middel waarmee het delict is gepleegd.
De telling van zaken waarin een specifiek delict ten laste is gelegd – bijvoorbeeld de artikelen 164, 165 en 429 van het Wetboek van Strafrecht, die het veroorzaken van gevaar of hinder voor onder meer de luchtvaart strafbaar stellen – geeft bovendien geen reëel overzicht van alle incidenten met enkel laserpennen. De officier van justitie kan er immers voor kiezen om iemand die een laserpen heeft gebruikt, te vervolgen voor bijvoorbeeld (poging tot) zware mishandeling.
Momenteel is er dan ook geen landelijk overzicht beschikbaar van het aantal incidenten met laserpennen.
Gezien het voorgaande en gezien het ontbreken van personalia hebben de politie en het OM mij meegedeeld dat in hun registraties niet te achterhalen valt of de »41 Nederlandse jongeren die een gat in hun oog hebben gekregen», zoals in de eerder bedoelde NOS-uitzending is gezegd, aangifte hebben gedaan bij de politie. Ik kan dan ook niet zeggen of deze zaken onderzocht worden door de politie dan wel of vervolging is ingesteld door het OM.

Vraag 6

Bent u bekend met de 41 personen die letsel hebben opgelopen door onverantwoord gebruik van krachtige laserpennen? Worden deze zaken onderzocht door politie of justitie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Klopt het dat het enkel dragen en voorhanden hebben van een krachtige laserpen niet leidt tot een strafbaar feit op grond van de Wet Wapens en Munitie maar dat tevens moet worden aangetoond dat gelet op de aard of de omstandigheden waaronder de pen is aangetroffen redelijkerwijs kan worden aangenomen dat deze bestemd is letsel aan personen toe te brengen of te dreigen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, is een dergelijke minimale strafbaarstelling voldoende voor politie en justitie om het dragen en/of het onverantwoord gebruiken van krachtige laserpennen effectief aan te pakken? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

Het klopt dat in het geschetste voorbeeld slechts dan sprake is van een strafbaar feit in de zin van de Wet wapens en munitie als aangetoond kan worden dat, gelet op de aard of de omstandigheden waaronder de laserpen is aangetroffen, redelijkerwijs kan worden aangenomen dat deze bestemd is letsel aan personen toe te brengen of te dreigen. Ik deel niet de zienswijze dat sprake zou zijn van een minimale strafbaarstelling. De betreffende bepaling uit de Wet wapens en munitie en de in mijn antwoord op vraag 6 genoemde strafbepalingen bieden de politie en het OM voldoende mogelijkheden om het dragen en onverantwoord gebruik van krachtige laserpennen effectief aan te pakken.

Vraag 8

Deelt u de mening van de oogarts die in betreffende NOS-uitzending de wens uitsprak dat het dragen van een zware laserpen verboden moet worden? Zo nee, waarom niet?

Ik acht het huidig wettig instrumentarium afdoende.

Vraag 9

Bent u bereid uw onderzoek naar (zware) luchtdrukwapens uit te breiden met onderzoek naar (zware) laserpennen?3

Nee, ik zie hiertoe geen aanleiding.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Vee heeft invloed op gezondheid»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de uitspraken van Kitty Maassen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) dat veehouderij invloed heeft op de gezondheid?

De uitspraken zijn gebaseerd op de eerste tussentijdse resultaten van het onderzoek «Veehouderij en gezondheid van omwonenden» die de onderzoekers 12 maart 2015 openbaar hebben gemaakt. Deze resultaten zijn in lijn met bevindingen uit het eerdere onderzoek naar gezondheidseffecten van de veehouderij in Oost-Brabant en Noord-Limburg uit 2010. De recente bevindingen versterken de waarschijnlijkheid van de gezondheidseffecten in het betreffende onderzoeksgebied2.
De versterkte waarschijnlijkheid is in het desbetreffende artikel in het Eindhovens Dagblad abusievelijk geïnterpreteerd als een keiharde relatie tussen veehouderij en gezondheid. De tussentijdse resultaten maken deel uit van een breder opgezet onderzoeksprogramma naar de relatie tussen veehouderijen en de gezondheid van de mensen die daar omheen wonen. In het licht van het lopend onderzoek is het niet verantwoord verdergaande conclusies te trekken. Het onderzoek wordt in 2016 afgerond.

Vraag 3

Bent u bereid om maatregelen te treffen vanwege de tussentijdse resultaten die laten zien dat mensen met longziekten als astma en COPD die nabij een veehouderij wonen, ernstigere gezondheidsklachten hebben dan andere longpatiënten?

Het onderzoek wijst enerzijds uit dat rond veehouderijen minder mensen met astma en COPD wonen. Anderzijds hebben COPD-patiënten die in de buurt van veehouderijen wonen, vaker problemen van de luchtwegen dan mensen met COPD die ergens anders wonen. De oorzaken daarvan zijn echter nog niet duidelijk. Dat betekent dat de tussentijdse resultaten geen basis zijn om op dit moment maatregelen te nemen.
In het uitgevoerde onderzoek is niet gekeken naar de omvang van de veehouderijbedrijven. Dit betekent dat het betreffende onderzoek geen indicatie geeft dat juist deze stallen hiervan de oorzaak zijn. Het treffen van maatregelen, zoals een moratorium op nieuwbouw van stallen, is dan ook niet aan de orde. Nieuwe stallen moeten voldoen aan de geldende milieu en ruimtelijke ordeningseisen. Het besluit om nieuwbouw van stallen wel of niet toe te staan moet door de decentrale overheid worden genomen op basis van een lokale of regionale beoordeling van effecten van veehouderijen. Het onderzoeksproject «Veehouderij en gezondheid omwonenden», waarvan het betreffende onderzoek deel uit maakt, is pas volgend jaar gereed. Op dat moment moet worden bezien of de resultaten aanleiding geven tot het nemen van maatregelen.

Vraag 4

Bent u bereid om vanwege de tussentijdse resultaten een moratorium te stellen op de bouw van nieuwe megastallen totdat het volledige onderzoek is afgerond naar de relatie van intensieve veehouderij en gezondheid?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat de Europese Unie mogelijk nog voor het einde van 2015 een importverbod opheft voor kippen die geschoond zijn met het chemische peroxyazijnzuur?1

Nee, dit kan ik niet bevestigen. Kippen die geschoond zijn met per(oxy)azijnzuur2 worden niet toegelaten tot de EU, omdat het in de EU niet is toegestaan perazijnzuur te gebruiken als decontaminatiemiddel voor pluimveekarkassen. Hetzelfde geldt voor kippenvlees dat met chloor is behandeld.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit de import van chloorkippen mogelijk zal maken?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe verhoudt zich dit tot uw veelvuldig herhaalde stelling dat de Europese normen voor voedselveiligheid niet verlaagd zullen worden, en dat er dus geen chloorkippen of hormoonvlees op de Europese markt toegelaten zullen worden?2

Zoals is aangegeven in de beantwoording van vragen 1 en 2, wordt vlees van kippen die zijn geschoond met chloor niet op de Europese markt toegelaten. De EU heeft de import van vlees van met hormonen behandelde runderen verboden met een beroep op het voorzorgsprincipe. Zoals ik in mijn brief aan de Tweede Kamer van 6 maart jl. (Kamerstuk 21 501-02, nr. 1465) heb aangegeven, zien de Staatssecretaris van Economische Zaken en ik er op toe dat de EU in de TTIP-onderhandelingen onverkort vasthoudt aan het voorzorgsprincipe uit het EU-verdrag. Dit stelt autoriteiten in staat snel te reageren als dat nodig is om de gezondheid van mensen, dieren of planten, of het milieu te beschermen. De EU kan het voorzorgsprincipe hanteren ook wanneer na wetenschappelijke analyse een bepaald risico onvoldoende kan worden ingeschat.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het voornemen van de EU om het importverbod op chloorkippen op te heffen alles te maken heeft met de onderhandelingen over een vrijhandelsverdrag tussen de EU en de VS, het zogenaamde TTIP? Zo nee, op basis van welke informatie kunt u dat uitsluiten?

De VS heeft de EU formeel gevraagd om de toelating van perazijnzuur voor toepassing op pluimveekarkassen in de EU. Aanvragen voor de toelating van decontaminatiemiddelen op dierlijke producten moeten conform de geldende EU-procedures worden beoordeeld en afgehandeld. Aan de toelating van perazijnzuur gaat een risicobeoordeling door de European Food Safety Authority (EFSA) vooraf. Ook zal de Europese Commissie een formeel voorstel aan de lidstaten moeten voorleggen. Pas als een gekwalificeerde meerderheid van de lidstaten dat voorstel steunt, is de toelating een feit.

Vraag 5

Bent u bereid om de Europese Commissie op te roepen onverkort vast te houden aan het importverbod op chloorkippen, en de Kamer te laten weten hoe op deze oproep gereageerd is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kent u het rapport van een parlementaire commissie in het Verenigd Koninkrijk waarin wordt geconcludeerd dat TTIP Europese milieu en gezondheidsstandaarden onder druk zet, en dat de ambitie van TTIP om in de toekomst bij het zetten van standaarden samen te werken, wel degelijk zal leiden tot lagere normen?3 Hoe beoordeelt u dit en welke consequenties verbindt u hieraan?

Ja, ik ben bekend met het rapport.
Het standpunt van de Europese Commissie is om vast te houden aan de Europese milieu en gezondheidsstandaarden, waaronder die voor voedselveiligheid. Dit is opgenomen in het onderhandelingsmandaat dat door de lidstaten aan de Europese Commissie verleend is.
Ik zie er samen met de Staatssecretaris voor Economische Zaken en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op toe dat de Europese Commissie hieraan onverkort vasthoudt in de onderhandelingen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het voornemen om nu toch opeens Amerikaanse chloorkippen toe te laten op de Europese markt niet het eerste voorbeeld is van hoe de onderhandelingen over TTIP nu al een zichtbaar en negatief effect hebben op de Europese normen, maar dat dit ook geldt voor onderwerpen zoals het toelaten van producten van (nakomelingen van) gekloonde dieren – waar de Europese Commissie opeens terugkwam op haar voornemen om deze producten van de Europese markt te weren –, en het uitfaseren van hormoonverstorende stoffen – waar de Europese Commissie haar afspraak om in 2013 met criteria te komen om deze stoffen uit te faseren niet is nagekomen en nu niet eens meer van plan lijkt om tot uitfasering over te gaan? Zo nee, waarop baseert u uw oordeel dat het intrekken van voorstellen om de volksgezondheid en het dierenwelzijn te beschermen niet onder druk van aanstaande vrijhandelsakkoorden is gebeurd?

Amerikaanse chloorkippen zijn niet toegelaten tot de Europese markt. Er is dan ook geen sprake van dat onder druk van de onderhandelingen over TTIP de Europese Commissie de volksgezondheid en dierenwelzijn zou schaden. Wat hormoonverstorende stoffen betreft is besloten om een impact assessment uit te voeren. Ook moet er volgens de Europese Commissie een definitie worden opgesteld om eenduidig te kunnen vaststellen wanneer een stof een hormoonverstorend effect heeft. Zodra er een definitie is vastgesteld, kan vervolgens de discussie gevoerd worden over het nemen van adequate maatregelen gericht op het beheersen van risico’s.
De EFSA heeft in haar analyse over nakomelingen van klonen en daarvan afkomstige voedingsmiddelen geconstateerd dat er geen volksgezondheids- en dierenwelzijnsproblemen zijn die afwijken van regulier geproduceerde dieren en voedingsmiddelen. De Europese Commissie heeft zich in haar voorstellen5 van 18 december 2013 daarop gebaseerd en geen verbod op nakomelingen van klonen en daarvan afkomstige voedingsmiddelen voorgesteld.

Vraag 8

Kunt u uitsluiten dat ook het verbod op hormoonvlees toch opeens zal worden ingetrokken onder druk van de onderhandelingen over TTIP? Hoe wilt u garanderen dat daar onverkort aan vastgehouden wordt?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van VPRO’s Argos over onder andere het uitblijven van onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de sinds ruim twee jaar vergoede Nieuwe Orale Anti Coagulantia (NOAC's) (antistollingsmedicijnen)?1

Ten eerste wil ik opmerken dat eerdere verwachtingen dat grote aantallen patiënten direct zouden worden overgezet op deze middelen niet zijn uitgekomen. Dit komt door de behoedzame introductie van de nieuwe middelen en het behoudend voorschrijven door artsen. Dit is iets waar u en andere Kamerleden destijds terecht aandacht voor vroegen. De behoedzame introductie van de NOAC’s vond ik in de uitzending onderbelicht.
Het is niet zo dat het onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid uitgebleven is. De berichtgeving in de uitzending was hier naar mijn mening onduidelijk in. Het onderzoek is twee jaar geleden door ZonMw uitgezet en er is een pilot gestart. In goed overleg tussen ZonMw en de onderzoekers is afgesproken dat de methodologie eerst in een pilot getest zou worden. Dit is de afgelopen twee jaar gebeurd. De pilot toont echter aan dat de methodologie verbeterd kan worden. De hoofdonderzoekers inventariseren op dit moment of een studie met een verbeterde methodologie haalbaar is. De verbeterde methodologie is namelijk ook intensiever in de uitvoering.

Vraag 2

Herinnert u zich de uitspraak van de Gezondheidsraad uit 2012 dat de introductie van de NOAC’s gepaard moet gaan met nader onderzoek naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de middelen?2

Ja, dat herinner ik me en ik heb ZonMw ook in 2013 de opdracht gegeven om een studie uit te voeren. Bij mijn brief over de vergoeding van de NOAC’s (Kamerstuk 29 477-207) heb ik ook al geschreven dat ZonMw samen met de voorschrijvers en het toenmalige CVZ (nu het Zorginstituut Nederland) heeft bekeken welke onderzoeksvraag moet worden beantwoord om de zorgvuldige introductie te ondersteunen. En dat het onderzoek pragmatisch aangepakt zou worden.
De pilot van het onderzoek door ZonMw is twee jaar geleden gestart en eind vorig jaar geëvalueerd. Naast de pilot zijn vanuit het GGG-programma van ZonMw twee studies gehonoreerd die een link hebben met NOAC’s.
Daarnaast heeft Lareb een intensieve monitoring opgezet om actief de bijwerkingen van de NOAC’s te monitoren. En vanuit de registratieautoriteiten zijn post-marketing studies opgelegd aan de firma’s van de NOAC’s om de werkzaamheid en bijwerkingen in de praktijk te volgen.
Ook internationaal zijn er vele publicaties en onderzoeken naar de NOAC’s. Om een idee te geven, als er binnen de zoekmachine van PubMed (PubMed is een database met referenties van wetenschappelijke artikelen) een zoekactie wordt verricht met de trefwoorden safety en de drie NOAC’s dan zijn er 1300 treffers. Het is een geneesmiddelengroep die zeer in de onderzoeksbelangstelling staat.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat er sinds de introductie van de antistollingsmedicijnen Pradaxa en Xarelto twee jaar geleden, gedaan is aan onderzoek in Nederland met zijn bijzondere situatie van trombosediensten om de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van deze middelen aan te tonen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe de dure NOAC’s scoren op het gebied van werkzaamheid en kosteneffectiviteit ten opzichte van de veel goedkopere antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA)?

De werkzaamheid van de NOACs ten opzichte van de VKA’s is indertijd beoordeeld door Zorginstituut Nederland. Hierbij werd bijvoorbeeld bij dabigatran vastgesteld dat de verlaging van de kans op intracraniële bloedingen (populair gezegd: hersenbloedingen) een belangrijke reden is geweest om dabigatran (en in het verlengde daarvan de andere NOAC’s) een farmacotherapeutische meerwaarde toe te kennen ten opzichte van de VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren. Anderzijds is er een wat grotere kans op gastro-intestinale bloedingen gezien. De conclusie van het Zorginstituut was dat het voor de patiënt belangrijker is om de (mogelijk onomkeerbare) gevolgen van hersenbloedingen te vermijden dan de over het algemeen beter omkeerbare gevolgen van gastro-intestinale bloedingen. In grote lijnen laten gegevens die tot nu toe zijn verzameld in de dagelijkse internationale praktijk zien dat deze conclusies intact blijven.
De kosteneffectiviteit van de NOAC’s is door het Zorginstituut beoordeeld bij de pakkettoelating. De kostenutiliteitsratio van dagibatran bij atriumfibrileren is toen bepaald op € 13.332 per QALY.3
Of de meting van bloedspiegels een zinvolle bijdrage gaat leveren aan de veiligheid van het gebruik van de NOAC’s is een vraag waar de wetenschap nog geen definitief antwoord op heeft. Wel is bij voorschrijvers bekend welke categorieën patiënten extra risico lopen op het krijgen van hoge bloedspiegels, en zij handelen daar ook naar. Een eventuele lagere dosis bij dergelijke patiënten zou daarom mogelijk even effectief zijn als het routinematig meten van de bloedspiegel. Inmiddels worden ook vorderingen gemaakt in het ontwikkelen van en het werken met middelen waarmee de gevolgen van te hoge plasmaconcentraties kunnen worden bestreden. Ook op de langere termijn mag dus verwacht worden dat het betrekkelijk gunstige veiligheidsprofiel van deze middelen zich in de praktijk zal bewijzen.

Vraag 5

Kunt u aangeven of de NOAC’s inderdaad veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten en er derhalve geen noodzaak is voor controle van de bloedspiegels?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Indien u vraag 4 en 5 ontkennend moet beantwoorden, kunt u dan aangeven waarom dit ruim twee jaar na dato nog altijd niet is onderzocht ondanks het uitdrukkelijke advies van de Gezondheidsraad en uw toezegging dat het zou gebeuren, sterker nog dat dit onderzoek reeds in gang was gezet (zomer 2013)?3 4

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb aangegeven, lopen er verschillende studies en monitors op het gebied van de NOAC’s. En ook de pilot is gestart en afgerond. Het klopt dat we nu in de fase zitten dat ZonMw gaat beslissen hoe een verbeterde methodologie t.o.v. de pilot vorm gegeven kan worden. De multidisciplenaire werkgroep van onderzoekers doet hier een voorstel voor.

Vraag 7

Acht u het ook van het grootste belang dat de meerwaarde van NOAC’s op het gebied van veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit aangetoond wordt, gelet op het feit dat de kwaliteit van trombosebehandeling in Nederland al hoog was en de enorme kosten die gemoeid zijn met het gebruik van NOAC’s?

Er komt een studie naar een goede plaatsbepaling van de NOAC’s in Nederland. De plaatsbepaling is, zoals altijd, afhankelijk van de werking, effectiviteit, bijwerkingen en kosteneffectiviteit. Maar ook zonder dit onderzoek kunnen de NOAC’s ingezet worden bij die behandelingen. De therapeutische meerwaarde is immers vastgesteld. De gegevens die over de NOAC’s in de praktijk bekend zijn geven geen aanleiding om nu andere conclusies te trekken.

Vraag 8

Wat zijn de meest actuele cijfers over ernstige bijwerkingen met ernstig letsel of de dood tot gevolg van zowel NOAC’s als de VKA’s? Waarom wordt er geen vergelijking gemaakt van de kans op bloedingen tussen de NOAC’s en de VKA’s, immers deze cijfers zijn bekend ofwel bij Lareb of bij de trombosediensten? Hoe verhouden die zich tot elkaar en wat is hierop uw visie?

Lareb heeft tot 13 maart 2015 in totaal 711 meldingen van vermoede bijwerkingen ontvangen waarbij de NOAC’s dabigatran, rivaroxaban of apixaban gebruikt werd. Van deze meldingen waren er 429 ernstig. In totaal werd 45 maal een overlijden gemeld van een patiënt bij het gebruik van deze geneesmiddelen. Dit wil echter niet zeggen dat er ook daadwerkelijk een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van het geneesmiddel en het overlijden van de patiënt.
Antistollingsmiddelen worden voorgeschreven om ernstige complicaties die op kunnen treden wanneer het bloed te snel stolt te voorkomen. Het optreden van bijwerkingen moet ook tegen deze achtergrond gezien worden. Daarom kunnen, zowel bij de oudere antistollingsmiddelen (VKA’s) als de nieuwe middelen (NOAC’)s, patiënten overlijden ten gevolge van een bloeding.
Een vergelijking tussen het aantal meldingen van bijwerkingen, zoals bloedingen, tussen de oudere en nieuwere antistollingsmiddelen, om de veiligheid te vergelijken, is wetenschappelijk niet verantwoord.
Allereerst omdat allerlei factoren het melden beïnvloeden, en het derhalve niet mogelijk is om incidentiecijfers te berekenen en dus te vergelijken op basis van het aantal meldingen. Daarnaast omdat voor de traditionele antistollingsmedicatie de trombosediensten de complicaties in een apart register hebben bijgehouden. Deze zijn vaak niet ook nog bij Lareb gemeld. Het minder melden van complicaties op cumarines bij Lareb betekent dus niet dat deze veiliger zijn.
Ook vergelijking van dit complicatieregister met de meldingen bij Lareb is niet wetenschappelijk verantwoord. Dit register heeft een ander karkater dan een spontaan meldsysteem zoals dat van Lareb. Complicaties die samenhangen met het gebruik van de VKAs worden op een andere, niet vergelijkbare wijze bijgehouden door de trombosediensten. Het Lareb en vertegenwoordigers van de trombosediensten zijn met elkaar in overleg hoe de uitwisseling van de bijwerkingen van de antistollingsmiddelen verbeterd kan worden.

Vraag 9

Hoe oordeelt u over het feit dat professor M. Huisman van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) het (nog niet gestarte) onderzoek naar de NOAC’s leidt terwijl hij onderzoeksgeld ontvangt van onder andere farmaciegigant Boehringer Ingelheim, fabrikant van Pradaxa?5

Ik heb hierover contact gehad met prof. Huisman. Het onderzoek wat u noemt is een afgerond onderzoek. Het was een contract tussen Boehringer Ingelheim en het LUMC. De gelden voor de studie zijn direct aan het LUMC overgemaakt. In dit onderzoek heeft prof. Huisman een op de nierfunctie getitreerde dosis van Pradaxa onderzocht. Momenteel lopen er geen studies van NOAC fabrikanten bij prof. Huisman.
Naar aanleiding van uw vraag heeft prof. Huisman ook aangegeven dat hij, ondermeer in 2012, advies werk heeft gedaan en als spreker heeft opgetreden voor Boehringer Ingelheim en als spreker heeft opgetreden voor de firma Bayer. Prof. Huisman heeft aangegeven dat deze gelden aan wetenschappelijk onderzoek (bijvoorbeeld aan promovendi en bezoeken van congressen) ten goede zijn gekomen.
Het is aan ZonMw om te beoordelen of een onderzoeker geschikt is om een onderzoek wetenschappelijk verantwoord uit te voeren. Daar meng ik mij niet in.
In recente Kamervragen (Kamerstuk 2015D096727) ben ik uitgebreid ingegaan op de «Gedragscode Belangenverstrengeling ZonMw». Deze gedragscode hanteert ZonMw om te waarborgen dat het besluitvormingsproces over toekenning van onderzoek en onderzoeksgelden zorgvuldig verloopt.

Vraag 10

Getuigt het niet van groot onvermogen binnen cardiologische kringen dat ruim twee jaar na introductie er niet een valide observationeel onderzoek is gestart? Het monitoren en evalueren van de bijwerkingen van de NOAC’s is toch niet zo ingewikkeld?6

Het onderzoek dat ik gevraagd heb is niet eenvoudig. Dat heeft de pilot ons geleerd.
Om u een indruk te geven, ga ik onderstaand wat uitgebreider in op wat er bij een onderzoek als dit komt kijken. Om een valide onderbouwing te geven voor de plaatsbepaling van de NOAC’s ten opzichte van andere antistollingsbehandelingen, in Nederland, moet een representatief beeld worden gekregen op basis van o.a. gegevens over het gebruik, het type patiënt dat de middelen heeft gekregen (zoals leeftijd en ziektegeschiedenis), en bijwerkingen zoals bloeding of trombose. De pilot die is uitgevoerd door Prof. Huisman betreft een inventarisatie van deze observationele data in de vorm van declaratiedata. De gegevens bij Vektis betreffen alle verzekerden en kunnen daardoor een goed beeld schetsen. Deze data zijn in de pilot geanalyseerd. Daarnaast is bekeken of op basis van bestaande cohorten de benodigde data kunnen worden verzameld. Uit de pilot blijkt dat een deel van de antwoorden rondom veiligheid en kosteneffectiviteit die nodig zijn voor de plaatsbepaling, op basis van deze data kunnen worden verkregen. Het goed in beeld brengen van het type patiënt dat een bepaald antistollingsmiddel heeft gekregen, blijkt onvoldoende specifiek uit de data te kunnen worden gehaald.

Vraag 11

Is deze vertraging te wijten aan de bestaande tegenstellingen tussen cardiologen en de bestaande (schijn van) belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten?

Het ontwerpen en opstarten van het onderzoek wordt begeleid door de werkgroep van de Federatie van Medisch Specialisten waarin gemandateerde afgevaardigden van de diverse beroepsgroepen zitting hebben, waaronder de cardiologie maar ook de interne en neurologie. Het ontwerpen, starten en uitvoeren van dergelijk onderzoek vergt zorgvuldige afstemming om uitkomsten te generen die bruikbaar zijn voor de klinische praktijk.
Ik heb nu geen aanwijzingen dat het verloop van de pilot een gevolg is van uw suggestie dat dit te wijten is aan een tegenstelling tussen cardiologen en, zoals u het formuleert, schijn van belangenverstrengeling van cardiologen met NOAC-producenten.
Voor de zorgvuldigheid wil ik aangeven dat de hoofdonderzoeker geen cardioloog is. Hij is internist.

Vraag 12

Is het niet in het belang van de volksgezondheid dat een onafhankelijk onderzoeker, bijvoorbeeld een epidemioloog, dit onderzoek gaat leiden?

Om uiteindelijk gegevens te generen die van meerwaarde zijn voor de patiënt in de klinische praktijk wordt gewerkt met een onderzoekteam vanuit de betrokken disciplines (interne, cardiologie, huisarts, neurologie), en een epidemioloog. Aanvragen voor onderzoek worden via ZonMw door referenten getoetst op hun kwaliteit. De samenstelling van de onderzoeksgroep is onderdeel van deze toetsing. Deze toets zal onderdeel zijn van de besluitvorming over de studie met de verbeterde methodologie.

Vraag 13

Is het niet zo dat, als het onderzoek ook met de introductie van de NOAC’s in 2013 was gestart, er nu al wellicht conclusies hadden kunnen worden getrokken met betrekking tot de bijzondere Nederlandse situatie?

Zoals al eerder aangeven, de pilot op basis van declaratiedata is wel gestart. Als de declaratiedata voldoende waren geweest om de vragen rondom de plaatsbepaling te onderbouwen dan was er in 2015 nog geen conclusie geweest. Dit omdat er nog maar een relatief beperkt aantal patiënten met NOAC’s behandeld zijn en er zodoende een onvoldoende grote populatie kan worden bestudeerd om een valide conclusie te trekken. Ook wanneer een ander type studie was gekozen, had de tijd benodigd voor het opstarten van een dergelijke studie en de door de GR en de Leidraad geadviseerde voorzichtige introductie ertoe geleid dat in 2015 de onderzoekspopulatie onvoldoende groot was geweest voor conclusies.

Vraag 14

Wat gaat u doen om onafhankelijk onderzoek zo snel mogelijk van de grond te laten komen, temeer daar het gebruik van de NOAC’s aan een snelle groei onderhevig is met alle onzekerheden van dien?

Zoals uit voorgaande beantwoording blijkt, kijk ik anders tegen die onzekerheden aan dan u. Ik heb aan ZonMw in 2013 de opdracht gegeven om de studie uit te laten voeren. Deze opdracht staat nog steeds. Ik vind het van belang dat nu de resultaten van de pilot bekend zijn, de onderzoekers met draagvlak van het veld tot een verbeterde studiedesign komen. Dit heb ik ook tegen ZonMw gezegd. Het is nu aan ZonMw om te besluiten hoe de studie uitgevoerd kan worden.

Vraag 15

Heeft het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen (CBG) u inmiddels geïnformeerd over het onderzoek dat door de European Medicines Agency (EMA) gedaan is naar het door Boehringer Ingelheim in Amerika afkopen van rechtszaken die betrekking hadden op 500 sterfgevallen? Kunt u uw antwoord toelichten?7

Het onderzoek van het Europees geneesmiddelenagentschap EMA richt zich, zoals ook vermeld in mijn antwoorden uit september 2014, alleen op de bevindingen uit het artikel verschenen in het British Medical Journal (BMJ Editorial. The trouble with dabigatran. 23 juli 2014; BMJ Analysis. Dabigatran bleeding and its regulators. 23 juli 2014). Dat onderzoek loopt nog. Er zijn aanvullende vragen gesteld aan de betrokken firma. De EMA zal de antwoorden zodra deze binnen zijn, beoordelen. Verwacht wordt dat dit nog enige op tijd op zich laat wachten.

Vraag 16

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek inmiddels bekend? Zo ja, kunt u die de Kamer doen toekomen? Zo nee, op wat voor termijn verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Is uw boodschap aan patiënten nog steeds dat ze rustig door kunnen gaan met het gebruiken van NOAC’s terwijl zij niet weten dat ze deelnemen aan een therapeutisch experiment?

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) laat mij weten de meest recente meldingen van Lareb te hebben bestudeerd. Het is begrijpelijk dat zowel de ernst als de aantallen tot verontruste reacties leiden. Maar het CBG zegt dat als deze gegevens wat meer precies en in hun context worden bekeken, het belangrijk is om vast te stellen:
Samenvattend, alles wat we nu zien, ook de Lareb meldingen, past in het beeld van een afgewogen introductie van de NOACs, met een patroon van bijwerkingen (ernst en aantallen) dat is zoals verwacht.
Zoals ook uit bovenstaande blijkt, is er geen aanleiding om dit een therapeutisch experiment te noemen. Ik vind dat u met deze term gebruikers van deze middelen onterecht ongerust maakt. Verschillende overheidsinstanties zien de meerwaarde in van deze geneesmiddelen. Een multidisciplinaire werkgroep van behandelaren heeft in de Leidraad een verantwoorde introductie van de NOAC’s beschreven. Het Geneesmiddelenbulletin geeft aan dat: «Artsen dienen, als zij dabigatran willen voorschrijven, nauwgezet de indicatie, de contra-indicaties alsmede de noodzaak van het voorschrijven van dit nieuwe middel te overwegen, en dit af te zetten tegen de bijwerkingen».10
De antistollingsmiddelen, zowel de NOAC’s als de VKA’s, zijn geneesmiddelen die altijd verantwoord ingezet en gebruikt moeten worden. Het is bekend dat hun bijwerkingen akelig kunnen zijn. Maar als de middelen verantwoord worden ingezet, dan wegen de baten op tegen de risico’s.

Vraag 1

Kent u de berichten «Tijdbom of apocalyptische mantra»?1 en «Artsen Reusel: alarm over toename besmettingen MRSA?»2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen van alle huisartsen in Reusel-De Mierden, waarin zij aangeven een toename te zien in het aantal multiresistente infecties? Zo ja, welke problemen en oplossingen ziet u hiervoor? Zo nee, waarom niet?

Medische microbiologische laboratoria stellen gegevens over resistentie beschikbaar aan het RIVM zodat landelijke trends in Nederland gemonitord kunnen worden. Deelname aan dit systeem is nu nog vrijwillig en niet geheel landelijk dekkend. Laboratoria uit Brabant zijn daarin goed vertegenwoordigd. De beschikbare gegevens in het systeem leveren een goed beeld van het resistentie patroon in Nederland en worden gebruikt om landelijke en regionale resistentie trends te volgen.
Aparte gegevens voor Reusel-De Mierden zijn bij ons op dit moment niet beschikbaar. Op basis van de laboratoriumanalyses, blijkt dat mensen in Brabant niet vaker de huisarts hebben bezocht met infecties zoals wond- of blaasontsteking door MRSA of een ESBL producerende bacterie, dan in de rest van Nederland. Ook is er in de afgelopen vier jaar geen toename gemeten. Een tabel met het overzicht van de aantallen infecties van MRSA en ESBL in enterobacteriaceae in zowel Brabant als in heel Nederland is opgenomen in de bijlage.3
Op basis van deze bevindingen is er volgens het RIVM op dit moment geen aanleiding voor extra zorgen over het voorkomen van infecties door MRSA of ESBL in de regio Brabant.
De toenemende dreiging van antibioticaresistentie vind ik een groot probleem. Daarom wordt hard gewerkt aan de aanpak van deze problematiek. Zo is het antibioticagebruik in de veehouderij in 2013 inmiddels met 57% gedaald ten opzichte van 2009. Samen met mijn collega van EZ en I&M werk ik aan een integrale aanpak van antibioticaresistentie. Naast de humane aanpak en de milieukant, maakt transmissie via dieren hier onderdeel van uit. Over deze integrale aanpak van antibioticaresistentie ontvangt u voor de zomer een brief.

Vraag 3

Kunt u een overzicht maken en aan de Kamer doen toekomen van de toename in besmettingen met multiresistente infecties in de afgelopen jaren in de provincie Noord-Brabant?

Zie antwoord vraag 2.