Vraag 1

Heeft u het bericht gekregen over private equity dat graag investeert in zorg en gezondheid?1 Zo ja wat vindt u daarvan?

Ik heb het bericht gelezen. Van oudsher bestaat ons zorgstelsel uit private partijen. Zorgaanbieders zijn daarbij zelf verantwoordelijk voor hun financiering. Soms gaan zij daarvoor naar banken, bijvoorbeeld voor een nieuw gebouw. Maar voor andere investeringen, zoals voor digitalisering, kan private equity worden ingezet. Een private equity partij biedt vermogen aan een niet-beursgenoteerde onderneming (in dit geval: de zorgaanbieder). Bij financiering via private equity zie ik risico’s wanneer zorgaanbieders het belang van de patiënt niet meer voorop zetten, maar primair gericht zijn op de financiële belangen, voor eigen gewin. In ons zorgstelsel zien de toezichthouders hierop toe. Ik vind dat private equity organisaties en niet-private equity organisaties te allen tijde het patiënten belang voorop moeten stellen in plaats van het eigen financiële belang. Ik zet daarom de komende periode in op maatregelen om zorgaanbieders aan te kunnen pakken wanneer zij hun eigen financiële belang boven het belang van de patiënten stellen. Ik kom in het eerste kwartaal van 2025 met een wetsvoorstel om integere bedrijfsvoering te borgen. Ook zet ik mij in om de NZa de bevoegdheid te geven om concentraties (fusies/overnames) in de zorg meer inhoudelijk te beoordelen.

Vraag 2

Waarom investeert private equity zo graag in zorg, denkt u? Valt er makkelijk winst te halen? Of zijn er andere redenen?

Zorginstellingen hebben vaker dan voorheen behoefte aan alternatieve vormen van financiering. Deels omdat bij de benodigde transities in de zorg, kapitaalverschaffing minder gericht is op investeringen met onderpand (gebouwen etc., waar banken met name op zijn gericht) en meer op andere, meer risicovolle soorten investeringen (digitalisering, kennis en kunde e.d.). Er is dus vraag vanuit zorgaanbieders naar andersoortige financiering dan waar banken op gericht zijn. Daarnaast kan ik mij voorstellen dat door de omvangrijke, en nog verder groeiende vraag naar zorg, investeren in zorg als een redelijke stabiele investering wordt gezien. Desondanks, het overgrote deel van de investeringen in de zorg komt nog steeds vanuit banken.
Tarieven in de zorg komen tot stand in onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en zijn deels ook gereguleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Daarnaast houdt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht op de kwaliteit van zorg en zij handhaaft indien wordt beknibbeld op de kwaliteit van zorg. De genoemde werkwijzen en bijpassende regulering maken het naar mijn idee niet makkelijk om overmatige winst te behalen in de zorgsector die ten koste gaat van de patiënt.

Vraag 3

Hoe denkt u dat private equity haar winst haalt uit de zorgsector? Wat vindt u hier van? Wat denkt u dat de patiënt dit oplevert?

Winst is het rendement dat private equity investeerders ontvangen voor het beschikbaar stellen van financiële middelen en het risico dat deze financiers daarvoor lopen. In de kern is dat vergelijkbaar met rentebetalingen voor bancaire financiering. De voornaamste bron van rendement voor private equity investeerders is de verkoop van hun investering na een aantal jaren. Een private equity investeerder bindt zich aan een organisatie en kan invloed uitoefenen op het management en daardoor de (maatschappelijke) waarde van de organisatie vergroten. Bijvoorbeeld door de organisatie efficiënter in te richten, zodat de organisatie mogelijk meer tijd aan patiëntenzorg kan besteden en meer patiënten helpen, of meer tijd steken in het opleiden van personeel. Dit kan bijdragen aan de continuïteit van zorg, of de kwaliteit van zorg, waar de patiënt bij gebaat is.

Vraag 4

Bent u bezorgd over bovenstaande ontwikkelingen? Heeft u de Co-Med kwestie gevolgd? Wat vindt u daarvan?

Ik maak mij zorgen op het moment dat bestuurders de financiële belangen boven kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg verkiezen. Zoals aangegeven in de beantwoording op vraag 1, wil ik daar iets aan doen.
Ik ben op de hoogte van de ontwikkelingen bij Co-Med. Overigens voor de goede orde: Co-Med valt niet onder de definitie van private equity. In de brief van 18 april 20242, betreffende de inhoudelijke reactie Rapport «Opkomst van bedrijfsketens in de huisartsenzorg», wordt een aantal concrete vervolgafspraken genoemd om het toezicht op bedrijfsketens in de huisartsenzorg te verbeteren. Het faillissement van Co-Med onderstreept het belang van deze vervolgafspraken. Een evaluatie van deze casus, om hieruit lessen te trekken voor de toekomst, vind ik van groot belang. Vanwege het nog lopende onderzoek kan deze evaluatie op dit moment nog niet plaatsvinden, maar ik neem het mee in de genoemde vervolgafspraken.

Vraag 5

Wanneer gaat u de moties over private equity in de zorg uitvoeren? En vooral hoe? Komt er een verbod op private equity in de zorg?

Ik schaar mij achter de bedoeling van de moties. Die is paal en perk stellen aan excessieve winstuitkeringen in de zorg, en de zorg beschermen tegen die ondernemers die het financieel belang in plaats van het patiëntenbelang voorop stellen. Daarom ben ik van plan om verder te gaan in de lijn van de brief van mijn voorganger over private equity in de zorg3. Die lijn is het treffen van maatregelen die de risico’s dempen van te veel aandacht voor winst, waardoor de maatschappelijke belangen van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg in gevaar komen.

Vraag 6

Heeft u in kaart gebracht hoeveel groot het aandeel private equity in de zorg momenteel is? Zo nee, gaat u dit uitzoeken? Zo ja, kunt u die cijfers leveren?

Op 16 april 2024 heeft mijn voorganger u per brief geïnformeerd over een onderzoek dat EY-consulting in opdracht van het ministerie heeft gedaan naar private equity in de zorg4. In dat onderzoek staan de door u gevraagde cijfers. In onderstaande tabel herhaal ik deze cijfers.
Medisch specialistische zorg
~3,75%
~1,16%
VVT
~0,73%
~0,55%
Geestelijke gezondheidszorg
~2,20%
~0%
Gehandicaptenzorg
~0%
~0%
Huisartsenzorg
~<1%
–
Kraamzorg
~20 – 25%
–
Paramedische zorg
~4 – 10%
–
Mondzorg
~19 – 26%
–
Bron: EY, Onderzoek naar private equity in de zorg, 8 april 2024

Vraag 7

Kunt u aangeven waarom private equity ook aast op gespecialiseerde klinieken? Heeft u kritiek op deze ontwikkeling? Zo ja, welke?

Zelfstandig behandelcentra (ZBC’s) richten zich op laagcomplexe en planbare medisch specialistische zorg. Daarbij streven zij door hun focus op één of enkele behandelingen en hoge volumes een efficiënte werkwijze en optimale patiëntervaring na. Ik heb geen zicht op individuele afwegingen van zorgaanbieders en investeerders om zich hier wel of niet op te richten. In het algemeen kan wel opgemerkt worden dat het een subsector betreft, die qua aandeel groeit en die zich kenmerkt door nieuwe, op efficiëntie gerichte organisatiemodellen. Ik kan me voorstellen dat die combinatie van groei en vernieuwing in de sector samenhangen met een grotere behoefte aan risicodragende investeringen. Het is goed dat er in de zorg de ruimte bestaat om nieuwe organisatiemodellen te ontwikkelen, die bij kunnen dragen aan een betere toegankelijkheid van de zorg en ook een aantrekkelijk alternatief voor zorgmedewerkers kunnen zijn. Tegelijkertijd is het van belang dat ook nieuwe zorgvormen goede kwaliteit leveren en bijdragen aan de maatschappelijke opgave. Elke zorgaanbieder moet zich daarom houden aan wet- en regelgeving, ook ZBC’s waar een private equity investeerder actief is. De toezichthouders zien daarop toe. Het is verder aan zorgverzekeraars om via hun zorginkoop te sturen op passende tarieven en een evenwichtig zorglandschap. Daarbij vind ik het van belang dat de ontwikkelingen met betrekking tot ZBC’s passen bij de inrichting van het bredere zorglandschap, met krachtige streekziekenhuizen en goede, toegankelijke acute zorg in iedere regio.

Vraag 8

Wat gaat u doen om private equity terug te dringen in de zorg en gezondheid?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 5 heb aangegeven, is een verbod op private equity in de zorg niet proportioneel, ook niet in de mondzorg. Wel neem ik een aantal maatregelen om de risico’s van teveel aandacht voor het financieel belang van zorgaanbieders te beperken. Ik wil daarmee aansluiten op de acties zoals aangegeven in de brief van mijn voorganger over private equity in de zorg5.

Vraag 9

Hoe gaat u private equity terugdringen in de mondzorg?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Bent u zich bewust van het extra gezondheidsrisico voor senioren die in dergelijke huizen wonen?

Het kabinet ziet ouderen inderdaad als een van de risicogroepen voor hittestress, met name boven de 75 jaar. Dat komt omdat bij ouderen het lichaam minder controle heeft over de lichaamstemperatuur. Hun lichaam koelt daardoor minder goed af. Ook hebben ze minder snel dorst en drinken uit zichzelf vaak niet genoeg water. Ook hiermee is niet gezegd dat deze groep per definitie geen handelingsperspectief heeft om ook zelf (kleine) maatregelen te nemen.

Vraag 2

Kunt u een inschatting geven van het totale aantal woningen dat niet voldoet aan de huidige eisen met betrekking tot oververhitting in de zomer?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Welke maatregelen worden er genomen om senioren te beschermen tegen de gevaren van oververhitting in hun woningen?

Hier is lokaal het beste zicht op en hebben gemeenten en GGD’en een rol. Op Rijksniveau worden de volgende acties ondernomen:

Vraag 4

Zijn er specifieke beleidsplannen om huizen (onder andere van senioren) sneller te verbeteren of aan te passen?

Nee, er zijn geen specifieke beleidsplannen om huizen sneller aan te passen aan hittestress. Wanneer het een huurder betreft kan de huurder met de verhuurder in gesprek gaan over een oplossing.

Vraag 5

Wat gebeurt er al om bewoners te informeren over manieren om hun woningen koel te houden tijdens hittegolven?

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van de Stichting Informatievoorziening Zorg (IVZ) waaruit blijkt dat het aantal mensen in behandeling voor een gokverslaving in 2023 met maar liefst 24 procent is toegenomen ten opzichte van 2022?1

Ja.

Vraag 2

Ziet u, met ons, dat ook voor de verslavingscentra die al jaren gegevens aanleveren bij de IVZ, het aantal behandelingen met maar liefst 15 procent is toegenomen?2

Uit de rapportage van LADIS (Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem) blijkt dat er een stijging zichtbaar is, zowel bij instellingen die al langer gegevens aanleveren bij de Stichting IVZ, als bij instellingen die voor deze rapportage voor het eerst gegevens aanleverden.3 Ik vind het belangrijk om deze negatieve ontwikkeling zoveel mogelijk te tegen te gaan. Daarom zet ik in op het voorkomen van risicovol en problematisch speelgedrag, door bijvoorbeeld de introductie van de Regeling speellimieten en bewuster speelgedrag per 1 oktober 2024, om te zorgen dat het niet zover komt dat mensen een verslaving ontwikkelen.4 In het bijzonder groepen die kwetsbaar zijn voor problemen door gokken, zoals minderjarigen en jongvolwassenen, moeten beschermd worden tegen de risico’s van gokken.

Vraag 3

Kunt u ook reflecteren op de ernst van deze cijfers omdat er juist sprake was van een dalende trend tussen 2018 en 2022?

Ten aanzien van de eerdere dalende trend is door mijn voorganger, onder andere in zijn brief aan uw Kamer van 1 juni 2023, aangegeven dat dit niet de enige indicator is om te kijken naar aantallen mensen met gokproblematiek.5 Een gokverslaving ontwikkelt zich meestal over een aantal jaren en niet iedereen met een verslaving meldt zich bij verslavingszorg. Om die reden kijk ik niet alleen naar de cijfers uit de LADIS-rapportages, maar ook naar andere informatie, zoals het aantal mensen dat risicovol of problematisch speelgedrag vertoont. Uit recent onderzoek blijkt dat ongeveer vijf procent van de spelers in Nederland die één of meerdere kansspelen speelden in de afgelopen twaalf maanden voldoet aan de criteria voor gematigd-risico-gokker en twee procent aan de criteria voor een hoog-risico-gokker. Bij jongvolwassenen ligt het percentage hoog-risico-gokkers hoger, namelijk op zes procent.6 Deze uitkomsten geven samen met de meest recente cijfers uit de LADIS-rapportage aanleiding om nog meer in te zetten op preventie, met name voor kwetsbare groepen zoals minderjarigen en jongvolwassenen.

Vraag 4

Onderschrijft u de constatering dat de toename van het aantal behandelingen voor het grootste gedeelte te wijten is aan het legaliseren van het online gokken aangezien hier veel van de verslavingen naar te herleiden zijn?

Op basis van voorliggende cijfers en onderzoeken kan ik niet onderschrijven dat de toename van het aantal mensen dat in behandeling is voor gokverslaving daadwerkelijk voor het grootste gedeelte te wijten is aan het legaliseren van het online gokken. Een direct causaal verband tussen de legalisering van online gokken en het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving, is namelijk niet te leggen. Het is wel aannemelijk dat een deel van deze mensen pas na de legalisering van online gokken een gokverslaving heeft ontwikkeld. Het is ook waarschijnlijk dat een deel van deze mensen al illegaal gokte of legaal gokte in een speelhal, voordat online gokken legaal werd in 2021. Het duurt doorgaans een aantal jaar voordat mensen een verslaving ontwikkelen en niet iedereen meldt zich bij verslavingszorg met problemen, zoals ik ook in mijn antwoord op vraag drie heb aangegeven. Daarnaast wordt het aantal mensen dat geregistreerd is voor behandeling van kansspelverslaving niet uitgesplitst naar deelname aan landgebonden en online kansspelen.
Het voorgaande neemt niet weg dat de toename in het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving en het aantal mensen dat risicovol of problematisch speelgedrag vertoont zeer zorgelijk is. Daarom is het van belang om na de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand in oktober 2024 goed te kijken welke verdere aanscherpingen in beleid bij online kansspelen nodig zijn om mensen, met name personen die kwetsbaar zijn voor problemen door gokken, beter te beschermen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het zeer zorgwekkend is dat maar liefst 17 procent van de verslaafden ook jonger is dan 25 jaar?

Ja. Ik zie minderjarigen en jongvolwassenen als een belangrijke kwetsbare groep die goed beschermd moet worden tegen de risico’s van gokken. Ter bescherming van deze kwetsbare groep is door mijn ambtsvoorganger daarom ook al snel na de opening van de online kansspelmarkt ingegrepen, onder meer met het verbod op de inzet van rolmodellen en het verbod op ongerichte reclame voor online kansspelen.7 Per 1 oktober dit jaar treedt ook de Regeling speellimieten en bewuster speelgedrag (Regeling sbs) in werking.8 Dit maatregelenpakket omvat onder meer:
Daarnaast is op 23 mei 2024 het eerste deel van de aangescherpte beleidsregel Verantwoord spelen van de Ksa in werking getreden, waarin scherpe kaders worden gesteld voor de invulling van de zorgplicht.9 Op 1 oktober dit jaar zal het tweede deel in werking treden, waarin aanbieders worden verplicht na te gaan of een speler die meer dan 700 euro in een maand stort op zijn spelersrekening zich dit kan veroorloven.
Ook wordt er voor minderjarigen en jongvolwassenen in samenwerking met het Trimbos-instituut gewerkt aan signalering van en begeleiding bij risicovol of problematisch gokgedrag. Dit zal binnen het programma Helder op School aangereikt worden aan scholen.10 Naast wijziging en aanscherping van regelgeving worden ook andere maatregelen genomen op het gebied van verslavingspreventie, op basis van de werkagenda verslavingspreventie die op 26 februari 2024 naar uw Kamer is gestuurd.11 Bijvoorbeeld met gerichte bewustwordingsactiviteiten en het inrichten van een expertisecentrum gokken, zoals genoemd in voornoemde brief.
Deze inzet blijft voor mij onverkort van belang. Bij toekomstige wijzigingen van wet- en regelgeving, bijvoorbeeld naar aanleiding van de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand, zal ik nadrukkelijk aandacht hebben voor de bescherming van bijzonder kwetsbare groepen zoals minderjarigen en jongvolwassenen.

Vraag 6

Wat vindt u van het alarmerende feit dat van alle meldingen van verslaving, gokken met 46 procent eerste behandelingen, mogelijk duidt op veel nieuwe mensen met een gokverslaving?

Ik zie ook dat het aandeel mensen dat voor het eerst in behandeling is voor gokken fors is. Dat vind ik zeer zorgelijk. Er is reeds bijgestuurd met maatregelen zoals genoemd in de beantwoording van vraag vijf. Ik vind het van belang om naar aanleiding van de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand goed te kijken hoe verslavingspreventie ten aanzien van kansspelen verder versterkt en verbeterd kan worden. Dit doe ik ook met de verdere uitvoering van de werkagenda verslavingspreventie kansspelen. Bij deze activiteiten betrek ik steeds de kennis en expertise van verslavings- en ervaringsdeskundigen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het geen toeval is dat na een daling van het aantal behandelingen voor gokverslavingen er sprake is van een forse stijging juist na de aanname van de legalisering van het online gokken?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 heb aangegeven is een duidelijk causaal verband niet te leggen. Dat betekent niet dat de stijging van het aantal mensen in behandeling voor gokverslaving niet zeer zorgelijk is en aanleiding is om te bezien waar het beleid aanscherping behoeft.

Vraag 8

Versterken deze cijfers volgens u het belang om snel maatregelen te nemen om de online gokmarkt in te perken, in lijn met de motie van het lid Van Nispen c.s. over het zo snel mogelijk nemen van maatregelen en niet de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand afwachten?3

Mijn inzet is erop gericht om waar noodzakelijk en mogelijk snel in te grijpen en bij te sturen met maatregelen om mensen te beschermen tegen de risico’s van kansspelen. De cijfers uit de LADIS-rapportage onderstrepen het belang om vroegtijdig in te grijpen. Mijn beleid is erop gericht om risicovol en problematisch speelgedrag en gokverslaving zoveel mogelijk te voorkomen. Zoals in mijn antwoord op vraag vijf aangegeven, moeten groepen die kwetsbaar zijn voor problemen door (online) kansspelen extra beschermd worden tegen de risico’s.
In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand in september dit jaar informeer ik uw Kamer verder over de opvolging van de motie van het lid Van Nispen c.s. over het zo snel mogelijk nemen van maatregelen en niet de evaluatie van de Wet kansspelen op afstand af te wachten.

Vraag 9

Kunt u in het licht hiervan aangeven hoe het staat met de uitvoering van de moties van het lid Nispen c.s. over een verbod op onlinespelen met een aantoonbaar zeer hoog risico en over het de Kansspelautoriteit mogelijk maken om gebruik te maken van fake-ID's voor controle op kansspelaanbieders?4 5

In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, waar ik in antwoord op vraag acht aan refereer, informeer ik uw Kamer over de opvolging van de moties van het lid Van Nispen c.s. over een verbod op online kansspelen met een aantoonbaar zeer hoog risico en over het mogelijk maken om gebruik te maken van valse identificatiegegevens door de Kansspelautoriteit.

Vraag 10

Op welk moment verwacht u de wetgeving in te dienen die voortkomt uit de motie van het lid Bikker c.s. over een overkoepelende limiet voor storten en verliezen bij onlinecasino's zonder mogelijkheid tot verhoging? Kunt u inzicht geven welke partijen van buiten uw ministerie betrokken zijn bij het voorbereidende onderzoek?6

Op 1 maart 2024 heeft mijn ambtsvoorganger toegezegd aan uw Kamer om te kijken hoe overkoepelende speellimieten zo kunnen worden gerealiseerd dat deze bijdragen aan de optimale bescherming van spelers tegen onmatig gokken en kansspelverslaving.16 In de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, zoals benoemd in het antwoord op vraag acht, zal ik uw Kamer informeren over de stand van zaken. Ik ben voornemens in december de contouren gereed te hebben van de mogelijke opties voor overkoepelende speellimieten. Bij het uitwerken hiervan houd ik rekening met de juridische en technische mogelijkheden.

Vraag 11

Kunt u aangeven hoe het staat met de uitvoering van een reclameverbod om hiermee ook met name jongeren te beschermen tegen mogelijke gokverslavingen?

Het thans geldende verbod op ongerichte reclame (Besluit ongerichte reclame kansspelen op afstand (Besluit orka)) is bijna volledig in werking getreden.17 Op 1 juli 2025 zal nog het verbod op sportsponsoring in werking treden. Op korte termijn zal een onderzoek worden gestart naar de werking van het Besluit orka.
Ik informeer uw Kamer in de volgende voortgangsbrief kansspelen op afstand, zoals benoemd in het antwoord op vraag acht, over de uitvoering van de motie van het lid Van Nispen c.s. die verzoekt om online reclames voor online kansspelen, bijvoorbeeld via online activiteiten zoals advertenties, te verbieden.18

Vraag 12

Welke extra inspanningen worden er verricht om illegaal aanbod te voorkomen gedurende deze sportzomer en op welke manier zit u erbovenop dat deze zomer niet een nieuwe hausse aan nieuwe jonge gokkers oplevert?

De Kansspelautoriteit (Ksa) heeft deze zomer niet alleen ingezet op toezicht en handhaving, maar ook vooral op preventie. Op het gebied van toezicht en handhaving let de Ksa met name op naleving van de reclameregels voor het legale aanbod. Zij heeft deze sportzomer tevens haar handhaving op illegaal wedaanbod en reclame hiervoor geïntensiveerd. Op het gebied van preventie heeft Loket Kansspel, in samenwerking met de Ksa, de bewustwordingscampagne «Speel geen spelletjes met je geld» uitgevoerd. Deze campagne is gefinancierd uit het Verslavingspreventiefonds. Doel van deze campagne is om jongvolwassenen beter te informeren over sportweddenschappen en ze bewust maken van de daaraan verbonden risico’s.

Vraag 13

Op welke manier gaat u ervoor zorgen dat verslavingsinstellingen voldoende middelen en capaciteit tot hun beschikking krijgen om gokverslavingen te kunnen behandelen?

Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht jegens hun verzekerden. Dit houdt in dat zorgverzekeraars (in het geval van een naturapolis) ervoor moeten zorgen dat hun verzekerden de zorg krijgen waar ze recht op hebben. Zorgverzekeraars moeten dus voor iedere sector, ook de geestelijke gezondheidszorg (ggz)/verslavingszorg, zorgen dat dit gebeurt. De Nederlandse Zorgautoriteit en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd houden daarbij toezicht op de situatie vanuit het oogpunt van deze zorgplicht en de kwaliteit van zorg.

Vraag 14

Deelt u de mening dat aanvullende middelen nodig zijn om verslavingsinstellingen voldoende te ondersteunen in deze stijging van het aantal verslaafden als gevolg van uw beleidskeuze?

Zoals bij de beantwoording van vraag 13 aangegeven is het aan zorgverzekeraars om voldoende zorg voor verzekerden te organiseren en zijn zij verantwoordelijk voor het laten aansluiten van het aanbod op de vraag. Tegelijkertijd is er sprake van personele krapte en een daarmee samenhangend structureel capaciteitstekort. Het verbeteren van de toegankelijkheid van de geestelijke gezondheidszorg vergt een brede aanpak en een lange adem. Met het Integraal Zorgakkoord, het Gezond en Actief Leven Akkoord en de aanpak «Mentale gezondheid: van ons allemaal» wordt deze brede aanpak vormgegeven.

Vraag 15

Bent u bereid om te kijken of het eigen risico voor mensen met een gokverslaving bekostigd zou kunnen worden uit het kansspelverslavingsfonds?

Hulp bij verslaving wordt vergoed vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Voor zorg uit de Zvw geldt een eigen risico. Door een (relatief beperkt) deel van de zorgrekening bij de zorggebruiker neer te leggen wordt de druk op de premies beperkt.
Voor individuele verzekerden kan het eigen risico een fors bedrag zijn, zeker als het om een kwetsbare groep gaat die bijvoorbeeld te maken heeft met schulden. Voor mensen die moeite hebben om de zorgrekening te betalen zijn er verschillende mogelijkheden om hen daarbij te ondersteunen. Zo is er de zorgtoeslag voor mensen met een lager inkomen. De zorgtoeslag biedt een compensatie voor de kosten van de zorgverzekering, verder bieden veel gemeenten maatwerk aan hun inwoners om hen te ondersteunen indien zij moeite hebben om zorgkosten te maken. Ook kan het eigen risico bij zorgverzekeraars gespreid betaald worden.
Daarnaast zal het Kabinet verschillende maatregelen nemen rondom het eigen risico, zo wordt onder andere het eigen risico vanaf 2027 fors verlaagd van € 385 naar € 165.
De Staatssecretaris voor Jeugd, Preventie en Sport ziet daarom geen aanleiding voor maatregelen om het eigen risico voor mensen met een gokverslaving te vergoeden.
Het versterken van verslavingspreventie en daarmee het verbeteren van het proces voor doorgeleiding naar beschikbare hulp en zorg wordt meegenomen bij de verdere invulling van de werkagenda verslavingspreventie en de besteding van middelen uit het Verslavingspreventiefonds.

Vraag 16

Bent u bereid om te kijken naar het afschaffen van behandelplafonds voor de verslavingszorg zodat alle mensen die een gokverslaving hebben kunnen worden geholpen?

Nee, daartoe is de Staatssecretaris van Jeugd, Preventie en Sport niet bereid. Er is binnen de geestelijke gezondheidszorg sprake van een beperkte capaciteit. Deze capaciteit moet zo goed mogelijk verdeeld worden en idealiter terecht komen bij de mensen die de zorg het hardste nodig hebben. Behandelplafonds zijn juist een middel voor zorgverzekeraars om de schaarse capaciteit zo goed mogelijk te verdelen. Het stoppen met behandelplafonds in een specifiek onderdeel van de ggz beperkt deze sturingsmogelijkheden van zorgverzekeraars en zou ertoe kunnen leiden dat er op andere plekken mogelijk juist (grotere) tekorten ontstaan. Wel is de Staatssecretaris voor Jeugd, Preventie en Sport actief in gesprek met het veld, waaronder zorgverzekeraars, om te bekijken hoe de toegankelijkheid voor de ggz kan worden verbeterd. Ook de werking van de sturingsinstrumenten van zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de contractering, zoals het behandelplafond, wordt meegenomen in die gesprekken.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Vogelgriep uit koeien bindt aan receptor in de menselijke luchtwegen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe reageert u op het nieuwe onderzoek van wetenschapsblad Nature waaruit blijkt dat het vogelgriepvirus zich nu kan binden aan receptoren in de luchtweg van mensen?

Het artikel in Nature toont aan dat de variant van het vogelgriepvirus, dat nu in de Verenigde Staten (VS) voor uitbraken zorgt, in een laboratoriumtest in staat bleek te binden aan receptoren die ook in de luchtwegen van mensen aanwezig zijn. In het frettenmodel dat in dit onderzoek gebruikt is, lijkt er geen sprake te zijn van zeer efficiënte overdracht van het virus van zoogdier-op-zoogdier. Desalniettemin kan dit mogelijk wijzen op een volgende stap in de verandering van het virus naar een virus dat uiteindelijk wel efficiënt van zoogdier-op-zoogdier en van mens-op-mens overdraagbaar wordt. Het is van belang dat de ontwikkelingen van het vogelgriepvirus wereldwijd goed in de gaten worden gehouden. En dat dit soort onderzoek gepubliceerd wordt zodat de wetenschap dit wereldwijd kan blijven volgen. Ook in Nederland wordt bij uitbraken van vogelgriep het virus onderzocht op eventuele genetische wijzigingen.
Naast receptorbinding hebben echter ook diverse andere factoren en viruseigenschappen invloed op de mogelijkheid mensen te infecteren en overdracht tussen mensen te laten plaatsvinden. Veel van deze eigenschappen zijn niet compleet bekend. De variant van het virus dat rondgaat in de VS is overigens een andere variant van het H5N1 vogelgriepvirus dat in Europa onder andere bij pluimvee is gevonden.

Vraag 3

Hoe zorgelijk is deze nieuwe mutatie van het vogelgriepvirus, dat nu rondgaat bij melkkoeien in de VS en makkelijker aanslaat op de mens? Klopt het dat een volgende pandemie door deze mutatie een stap dichterbij is?

In de VS zijn inmiddels meer dan tien mensen met deze nieuwe H5N1-variant besmet geraakt via direct contact met koeien, en bij het ruimen van pluimvee. De Amerikaanse autoriteiten onderzoeken momenteel ook een humane besmetting waarvan de bron nog onbekend is. Dit zijn meer besmettingen dan we in de periode 2021–2024 in Europa hebben gezien met de andere, nog steeds in Europa circulerende H5N1-variant. De besmette mensen hadden milde verschijnselen en herstelden snel. Mensen die direct contact hadden met de besmette mensen zijn zelf niet ziek geworden. Er zijn momenteel geen aanwijzingen dat het virus van mens-op-mens overdraagbaar is.
Het is niet bekend of het binden aan receptoren in luchtwegen van de mens, zoals aangetoond in het in Nature gepubliceerde onderzoek, de oorzaak is van de besmettingen bij mensen in de VS. Zoals in het antwoord op vraag 2 aangegeven zijn er ook andere factoren en eigenschappen van een virus van invloed op hoe makkelijk een virus de mens kan infecteren. De conclusie dat met het aantonen van het kunnen binden van het virus aan de receptoren in luchtwegen van de mens een pandemie een stap dichterbij is, is daarom niet één op één te trekken.

Vraag 4

Deelt u de zorgen van de indiener dat de grote dichtheid van vee in Nederland ons bijzonder kwetsbaar maakt voor de verdere mutatie en verspreiding van het vogelgriepvirus? Kunt u uw antwoord wetenschappelijk onderbouwen en afzonderlijk ingaan op de risico’s van een grote dichtheid van koeien, kippen en varkens?

Ik begrijp de vragen en zorgen over mogelijke mutaties en verspreiding van het vogelgriepvirus in relatie tot bedrijfs- en dierdichtheid. Echter, ondanks de vele introducties van het vogelgriepvirus op pluimveebedrijven in de afgelopen jaren, is er vrijwel geen verspreiding tussen bedrijven geweest en zijn er geen mensen besmet geraakt. Verdenkingen van besmetting met vogelgriep worden snel gemeld door de pluimveehouders waardoor snel de nodige maatregelen genomen kunnen worden om verspreiding te voorkomen.
In 2023 is er op verzoek van mijn ambtsvoorganger onderzoek gedaan naar het risico op de verspreiding van ziekteverwekkers tussen bedrijven (tussenbedrijfstransmissie). Met de Kamerbrief van 29 maart 2023 (Kamerstuk 29 683, nr. 273) is het rapport «Preventie van efficiënte transmissie van zoönotische ziektekiemen tussen veehouderijbedrijven» aan de Kamer gestuurd. In het rapport heeft een expertgroep, onder leiding van de voorzitter van het Netherlands Centre for One Health, een aantal vragen over tussenbedrijfstransmissie beantwoord. De experts geven aan dat het algemene beeld is dat een hoge bedrijfsdichtheid de kans op tussenbedrijfstransmissie vergroot. In dit rapport wordt met modellering wetenschappelijk onderbouwd dat een hogere bedrijfsdichtheid van pluimveebedrijven de kans op tussenbedrijfstransmissie van het vogelgriepvirus vergroot. Naast de bedrijfsdichtheid hebben volgens de onderzoekers ook het bioveiligheidsniveau en de emissie van deeltjes van bedrijven invloed op de kans op tussenbedrijfstransmissie.
Het is aannemelijk dat bij een langdurige circulatie van het vogelgriepvirus, er een verhoogd risico is op een mutatie. Dit valt echter niet te kwantificeren. De afgelopen jaren is er bij de uitbraken in Nederland geen sprake geweest van langdurige circulatie van het vogelgriepvirus tussen bedrijven.
Ook varkens en runderen kunnen besmet raken met het vogelgriepvirus. Over de (mogelijke) verspreiding van het vogelgriepvirus tussen deze andere dieren en deze andere typen veehouderijen, is nog zeer weinig bekend. In Nederland zijn geen besmettingen van vogelgriepvirussen bij varkensbedrijven en rundveebedrijven bekend.

Vraag 5

In hoeverre draagt een hoge dichtheid van vee bij aan het risico dat het vogelgriepvirus zodanig muteert dat het mensen kan infecteren en onderling verspreid kan worden?

Het is niet te kwantificeren in welke mate een hoge bedrijfs- en dierdichtheid bijdraagt aan het risico op mutatie van het virus. Ook zijn er meer factoren van invloed, zoals de mate van interactie tussen mens en dier en de hoeveelheid virus dat aanwezig is. In vergelijking met andere plaatsen op de wereld is er in de Nederlandse veehouderij minder direct contact tussen (potentieel besmette) dieren en mensen. Daarnaast wordt er bij een uitbraak van hoogpathogene vogelgriep (HPAI) bij een pluimveebedrijf snel geruimd (meestal binnen 24 uur) om de grote hoeveelheid virus zo snel mogelijk te verwijderen.
Ten algemene kan gesteld worden dat een hoge bedrijfs- en dierdichtheid een verhoogd risico geeft op tussenbedrijfstransmissie. Bij (langdurige) circulatie van het virus, zijn er altijd mutaties en is er dus ook een verhoogde kans dat er een mutatie ontstaat waardoor het virus makkelijker mensen kan infecteren. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 4 is er in Nederland geen sprake geweest van langdurige circulatie van het virus onder pluimveebedrijven.

Vraag 6

Kunt u uiteenzetten hoe een kleinere veestapel in Nederland zou bijdragen aan het verkleinen van de kans dat het vogelgriepvirus hier verder muteert en verspreidt?

Het vogelgriepvirus komt endemisch voor bij wilde vogels over de hele wereld. Er is altijd een kans dat er ergens een mutatie optreedt, hetzij bij wilde vogels, hetzij bij gehouden pluimvee of andere dieren.
Ten algemene geldt dat bij een lagere bedrijfs- en dierdichtheid, een hoog bioveiligheidsniveau en een lage emissie van deeltjes, er ook een lagere kans is op tussenbedrijfstransmissie. De kans dat er door (langdurige) circulatie van het virus tussen bedrijven een mutatie van het virus optreedt, is daarmee ook lager. De invloed van een lagere bedrijfs- en dierdichtheid is niet te kwantificeren. De bijdrage aan verminderen van dat risico door verkleining van de veestapel in Nederland zal relatief zeer beperkt zijn, aangezien vogelgriep wereldwijd voorkomt en dieren besmet.

Vraag 7

Is de verdere mutatie en verspreiding van het vogelgriepvirus volgens u onvermijdelijk? Welke maatregelen neemt u nu om dit tegen te gaan? Welke aanvullende maatregelen kunt u nemen die bewezen effectief zijn?

Zoals ik in het antwoord op de vorige vraag heb aangegeven, komt het vogelgriepvirus endemisch voor bij wilde vogels over de hele wereld. Een verdere verspreiding van het virus is daarmee onvermijdelijk. En ook is het zo dat het vogelgriepvirus tijdens verspreiding altijd muteert. Mijn invloed op dat proces is beperkt, maar ik kan wel maatregelen nemen om in Nederland de kans op besmetting, verspreiding en het ontstaan van zoönotische varianten zo veel mogelijk te beperken. Om die reden is het Intensiveringsplan preventie vogelgriep (Kamerstuk 28 807, nr. 291) gemaakt met uiteenlopende maatregelen ten behoeve van de volksgezondheid, en de gezondheid van wilde en gehouden dieren. Deze inspanning past bij de huidige vogelgriepsituatie en de specifieke Nederlandse risico’s waarbij veel mensen en dieren samenleven. Ik houd ook rekening met mogelijke scenario’s waarbij andere varianten van het vogelgriepvirus in Nederland zouden circuleren, onder vogels, onder zoogdieren of onder mensen. Voor nadere informatie over deze maatregelen verwijs ik u naar het genoemde Intensiveringsplan en de voortgangsrapportage daarover (Kamerstuk 28 807, nr. 296).

Vraag 8

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep bij melkvee verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen?

Er zijn geen aanwijzingen dat het vogelgriepvirus bij melkkoeien in Nederland voorkomt. Zoals in de Kamerbrief van 28 mei jl. (Kamerstuk 28 807, nr. 300) aangegeven hebben we in Nederland een goed monitoringsysteem waarmee we signalen van infectieziekten bij dieren vroegtijdig opsporen en opvolgen, de zogenaamde basismonitoring uitgevoerd door Royal GD (GD). Daarnaast worden bij iedere uitbraak van vogelgriep op een pluimveebedrijf waar ook herkauwers aanwezig zijn, de herkauwers gescreend op vogelgriep. Ook is het verplicht om een positieve laboratoriumuitslag van HPAI bij zoogdieren, waaronder melkvee, te melden bij de NVWA en voert de GD in opdracht van LVVN een retrospectief bloedonderzoek uit bij runderen. Hiermee kunnen infecties van vogelgriep uit het verleden worden opgespoord. De resultaten verwacht ik kort na de zomer.
Een eventuele verspreiding via wilde vogels is niet te voorkomen. In Nederland hebben we een monitoring voor zowel dode als levende wilde vogels, waarin wordt bijgehouden of, en zo ja welk type HPAI er rondgaat onder wilde vogels. Momenteel worden er niet tot nauwelijks (wilde) vogels met vogelgriep gevonden in Nederland. Aanvullende maatregelen acht ik daarom op dit moment niet nodig. Als de situatie verandert en er maatregelen zijn waarmee melkveehouders hun dieren kunnen beschermen, dan volgt hier communicatie over. Wel wordt melkveehouders geadviseerd om contact op te nemen met hun dierenarts als hun koeien een combinatie van de volgende ziekteverschijnselen vertonen: plotselinge daling in de melkproductie, dikke verkleurde melk, koorts en verlies van eetlust.
Daarnaast wordt er gewerkt aan een draaiboek voor vogelgriep bij melkkoeien. Hierin worden maatregelen beschreven die kunnen worden toegepast, naast de maatregelen die staan beschreven in het algemeen beleidsdraaiboek bestrijdingsplichtige dierziekten2, op het moment dat er melkkoeien in Nederland worden gevonden met vogelgriep. Ik verwacht het draaiboek voor het eind 2024 af te ronden en op de website van de rijksoverheid te publiceren.

Vraag 9

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep tussen kippen en watervogels in waterrijke gebieden verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen?

Om dit risico te verminderen zijn door mijn ambtsvoorganger in het Intensiveringsplan preventie vogelgriep zogeheten «structuurmaatregelen» voor de pluimveehouderij opgenomen. Daarin is het streven naar een verbod op nieuwvestiging van pluimveebedrijven in waterrijke gebieden en pluimveedichte gebieden opgenomen, en een verkenning naar een verbod op uitbreiding van pluimveebedrijven in waterrijke gebieden en pluimveedichte gebieden.
Dit zijn ingrijpende maatregelen, waarvoor nieuwe juridische bevoegdheden nodig zijn. Ook is een gedegen onderbouwing nodig waaruit blijkt dat deze maatregelen proportioneel, geschikt en noodzakelijk zijn. Hiertoe wordt momenteel een impactanalyse uitgevoerd, deze is door mijn ambtsvoorganger uitgezet. Experts van Wageningen Economic Research (WEcR) onderzoeken de financieel-economische impact van deze maatregelen op de pluimveesector. Andere experts zullen een analyse uitvoeren naar de impact van deze maatregelen op de volks- en diergezondheid. Ik hecht aan een zorgvuldige en gedegen impactanalyse. Ik verwacht de resultaten van deze analyses in het tweede kwartaal van 2025. Mede op basis van de uitkomsten van bovenstaande onderzoeken en de impact van de eerder geformuleerde maatregelen, zal ik mij beraden en besluiten over de eventuele invoering van deze maatregelen.
Daarnaast is in het Intensiveringsplan opgenomen dat ik het bioveiligheidsplan in regelgeving zal uitwerken en verplicht zal stellen voor alle commerciële pluimveebedrijven. Een goede bioveiligheid is van belang om zo veel mogelijk te voorkomen dat een bedrijf met vogelgriep besmet raakt. Het streven is dat de regeling in het najaar van 2024 wordt gepubliceerd, zodat deze 1 januari 2025 van kracht kan worden.

Vraag 10

Welke aanvullende maatregelen, die het risico op mutatie en verspreiding van vogelgriep bij varkens verkleinen, kunt u nog nemen? Wanneer bent u bereid deze te nemen? Kunt u specifiek ingaan op de nabijheid van pluimveebedrijven als risicofactor?

Varkens staan in de wetenschappelijke literatuur bekend als een dier waar potentieel vermenging van influenzavirussen van verschillende diersoorten (waaronder de mens) kan plaatsvinden. In het Intensiveringsplan preventie vogelgriep zijn daarom diverse maatregelen opgenomen die betrekking hebben op varkenshouderijen (Kamerstuk 28 807, nr. 291). In 2023 is een meldplicht voor HPAI bij zoogdieren ingevoerd. Daarnaast is HPAI bij varkens aangewezen als besmettelijke dierziekte, waardoor er een bestrijdingsbevoegdheid is gecreëerd, en de overheid bestrijdingsmaatregelen kan treffen in geval van een besmetting. Deze maatregelen zijn beschreven in het beleidsdraaiboek HPAI bij gehouden varkens (Kamerstuk 28 807, nr. 296).
Daarnaast is de Kamer eerder geïnformeerd over het versterken van de surveillance op influenzavirussen op varkensbedrijven. Het beleid aangaande vogelgriep bij varkens is gericht op die bedrijven, waar de kans op introductie van het vogelgriepvirus volgens deskundigen het grootst is: gemengde bedrijven (varkens en pluimvee), varkensbedrijven met buitenloop of varkensbedrijven in waterrijke gebieden. Voor nadere details over de verschillende surveillancewerkzaamheden verwijs ik u naar de Kamerbrief van 28 mei jl. (Kamerstuk 28 807, nr. 300). Het HPAI-virus is in Nederland nog geen enkele keer aangetoond bij gehouden varkens.

Vraag 11

Kunt u vragen afzonderlijk van elkaar beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het komen aan het medicijn prednisolon moeilijkheden veroorzaakt bij apothekers?1

Geneesmiddelentekorten zijn ongewenst. Wel is het fijn dat apothekers ervoor kunnen zorgen dat alle patiënten op dit moment (geïmporteerde) prednisolon kunnen krijgen. Nederland is de afgelopen tijd geconfronteerd met toenemende tekorten aan geneesmiddelen. Dit is helaas in lijn met internationale ontwikkelingen2; de geneesmiddelenmarkt is niet in staat tekorten te voorkomen. De redenen voor deze tekorten zijn complex en variëren van onverwachte stijgingen in de vraag, tot productie- en kwaliteitsproblemen, fabriekssluitingen of verplaatsingen, knelpunten in de toeleveringsketens en mogelijk negatieve effecten van prijs- en vergoedingsinstrumenten.

Vraag 2

Deelt u de mening dat mensen die voor hun gezondheid afhankelijk zijn van dit medicijn niet het slachtoffer mogen worden van deze tekorten? Wat gaat u doen om schadelijke en mogelijk levensbedreigende situaties te voorkomen?

Geneesmiddelentekorten hebben vele mogelijke oorzaken. Het tekort aan prednisolon komt door productieproblemen bij een leverancier. Hierdoor ontstond een verhoogde vraag bij andere leveranciers, waaraan zij niet volledig kunnen voldoen. Om het tekort op te vangen heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op 20 juni een tekortenbesluit gepubliceerd dat het importeren van alternatieven makkelijker maakt. Zoals ik op vraag 1 heb geantwoord, ben ik blij om te horen dat patiënten door deze import prednisolon kunnen krijgen.

Vraag 3

Hoeveel mensen zijn afhankelijk van prednisolon? Hoe groot is het tekort en de verwachte ontwikkeling van dit tekort op de korte en middellange termijn?

Volgens de GIPdatabank waren er vorig jaar 577.860 unieke gebruikers van prednisolon. Dit betreft alle doseringen en ook kortdurend gebruik. Het is moeilijk te zeggen hoe groot het tekort, of de verwachte ontwikkeling ervan is. Verschillende vergunninghouders hebben tekorten gemeld van de 5 mg tabletten en één vergunninghouder heeft zijn product doorgehaald, waardoor zijn middel niet meer mag worden verhandeld. Prednisolon 20 mg en 30 mg tabletten zijn momenteel wel leverbaar. Voor de 5 mg tabletten heeft de IGJ op 20 juni een tekortenbesluit afgegeven. Verschillende vergunninghouders hebben aangegeven rond november 2024 het product weer op voorraad te hebben. Het afleveren van alternatieven uit het buitenland – wat mag wanneer de IGJ een tekortenbesluit heeft afgegeven – is daarom in ieder geval toegestaan tot en met 10 september 2024, en kan indien nodig worden verlengd.

Vraag 4

Begrijpt u dat dit tekort voor patiënten zeer grote gevolgen kan hebben en zij zich grote zorgen maken over de berichten over tekorten? Wat kunt u deze mensen bieden aan zekerheid? Hoe wordt er gecommuniceerd met deze groep en de apothekers die hen voorzien van medicatie?

Ja, dat begrijp ik. Geneesmiddeltekorten zijn voor zowel patiënten als voor zorgprofessionals erg naar. Ik kan geen volledige zekerheid bieden, behalve dat ik alles in mijn macht doe om tekorten aan geneesmiddelen te voorkomen en de gevolgen te verzachten. Om de beschikbaarheid van prednisolon te borgen, heeft de IGJ een tekortenbesluit gepubliceerd in de Staatscourant. Hiermee kan het geneesmiddel door groothandelaren, fabrikanten en apotheekhoudenden uit het buitenland worden geïmporteerd. Apothekers worden hiervan op de hoogte gesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) of de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA). Apothekers kunnen zich abonneren via de website van de IGJ om op de hoogte te worden gehouden van deze tekortenbesluiten. Veel van deze informatie is ook toegankelijk voor patiënten, maar normaal gesproken worden zij door hun behandelend arts of apotheker geïnformeerd. Daar kunnen zij ook het beste terecht bij vragen.
Ik vind het belangrijk dat patiënten goed worden geïnformeerd als zij dan toch te maken krijgen met een tekort. Eerder heeft mijn voorganger berichten ontvangen dat tekorten tot vervelende situaties aan de balie leiden (o.a. agressie en onbegrip). Ik werk hierom samen met betrokken koepelorganisaties (KNMP, NHG, FMS, LHV, NVZA, NapCo, ASKA en Optima Farma) en de Patiëntenfederatie, om een informatiefolder te ontwikkelen over de geneesmiddeltekorten. Deze partijen hebben aangegeven dat uitleg over het ontstaan van tekorten, handelingsperspectieven voor de patiënt en informatie waar patiënten naartoe kunnen met eventuele vragen, belangrijke aspecten zijn om mee te nemen in deze informatiefolder.

Vraag 5

Welke stappen zet u om ervoor te zorgen dat patiënten die van prednisolon afhankelijk zijn hier zo snel mogelijk weer toegang toe krijgen en dat zij in de tussentijd een zo passend mogelijk alternatief krijgen? Bent u ook bereid om te onderzoeken of het mogelijk is om publieke generieke noodproductie van dit middel te organiseren?

Het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten ontvangt meldingen van verwachte leveringsonderbrekingen van de farmaceutische industrie.
Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) controleert voor iedere melding van een leveringsonderbreking of er voldoende alternatieven in Nederland zijn. Als er voor de patiënt onvoldoende alternatieven zijn om een leveringsprobleem op te vangen én er sprake is van een levensbedreigende of zeer ernstige aandoening, of als het tekort grote impact heeft voor patiënten, spreekt het Meldpunt van een kritisch tekort. Dit is voor prednisolon 5 mg het geval. Er is daarom een tekortenbesluit afgegeven door de IGJ.
Publieke noodproductie van prednisolon is geen snelle oplossing. Het opzetten van productiecapaciteit duurt maanden, zo niet jaren. Dit komt doordat er strenge kwaliteitseisen gelden voor geneesmiddelenproductie om de kwaliteit en veiligheid voor patiënten te borgen.
Bij elk kritisch tekort wordt de optie van een apotheekbereiding door de IGJ uitgevraagd, zowel bij de KNMP als bij de NVZA. Het is niet altijd mogelijk om snel een kwalitatief goede apotheekbereiding te verkrijgen. Dit is afhankelijk van onder meer beschikbaarheid van de juiste grondstof, maar ook de juiste hulpstoffen, farmacotherapeutische vorm en of er ervaring is met een dergelijke bereiding. Ook de hoeveelheid gebruikers is van belang. Vaak ligt dat aantal te hoog om met apotheekbereidingen te kunnen voorzien.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat het huidige systeem van omgaan met deze tekorten, door apothekers en patiënten rond te laten bellen, verre van ideaal is? Welke stappen zet u om te komen tot een betere, efficiënte en rechtvaardige verdeling van geneesmiddelen in tijden van schaarste?

Ja. Zoals aangegeven vind ik geneesmiddelentekorten erg naar voor zowel patiënten als zorgprofessionals. Ik heb dan ook grote waardering voor al het werk dat de apothekers en vele andere zorgprofessionals dagelijks verzetten om de behandeling van patiënten zoveel mogelijk door te laten gaan. Wel moet ik realistisch zijn, en realiseer ik me dat niet alle oorzaken van tekorten zomaar op korte termijn op te lossen zijn. Tot die tijd doe ik alles binnen mijn macht om de tekorten zoveel mogelijk te voorkomen en/of te verzachten.
Uit data van Farmanco3 en de Jaarrapportage4 van het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten blijkt dat er in 99% van de gevallen van tekorten een oplossing te vinden is, door middel van een geneesmiddel in een andere sterkte, een therapeutisch alternatief, een apotheekbereiding of door middel van import uit het buitenland. Wanneer er geen oplossing of alternatief gevonden kan worden voor een tekort, stellen medisch specialisten behandeladviezen op in afstemming met de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Hierbij is het uitgangspunt dat de meest kwetsbare groepen het minst worden geraakt door het tekort. Voor geneesmiddelentekorten van middelen die binnen ziekenhuizen worden ingezet heeft het Landelijk Coördinatiecentrum Geneesmiddelen (LCG) een belangrijk coördinerende rol. In deze gevallen adviseert het LCG, in goed overleg met de beroepsgroep, over de verdeling van geneesmiddelen en stuurt het een LCG-alert uit met een tijdelijk aangepast protocol. Een goed voorbeeld hiervan is het inmiddels opgeloste tekort aan de oogmedicatie Visudyne5.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat het preferentiebeleid totaal zijn doel voorbij schiet op het moment dat apothekers en/of patiënten zelf geld bij moeten leggen om een niet-preferent noodzakelijk geneesmiddel te kunnen krijgen, terwijl het preferente middel door tekorten überhaupt niet beschikbaar is?

Het is zeker niet de bedoeling dat patiënten bij een tekort moeten bijbetalen voor een niet-preferent geneesmiddel. Daarom passen zorgverzekeraars bij (dreigende) tekorten het preferentiebeleid al aan. Zij halen het middel uit preferentie of wijzen al dan niet tijdelijk een ander product aan.
Het duurt wel vaak nog te lang, tot wel zes weken, voor de wijziging van preferentiestatus is verwerkt in de G-Standaard. Dit is de databank die het voorschrijven, afleveren, bestellen, declareren en vergoeden van geneesmiddelen ondersteunt. De KNMP en Z-Index, de organisatie achter de G-Standaard, onderzoeken daarom of onder andere informatie over wijzigingen in het preferentiebeleid bij tekorten sneller kan worden gedeeld. Zoals ik heb toegezegd in de brief «Tijdpad verbetering preferentiebeleid geneesmiddelen» van 10 juni 20246 informeer ik uw Kamer hier in het najaar van 2024 nader over.

Vraag 8

Zo ja, bent u bereid om het preferentiebeleid zo aan te passen dat mensen niet langer bij hoeven te betalen voor niet-preferente middelen op het moment dat er een geregistreerd tekort is aan het preferente geneesmiddel?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Voor welke andere medicijnen zijn er op dit moment tekorten of worden op korte termijn tekorten verwacht?

Op 8 augustus 2024 zijn er tekortenbesluiten van de IGJ gepubliceerd voor epirubicine hcl, levosimendan kalceks, clomipramine hcl, metronizadol, labetolol hcl, cotrimoxazol cf, etoposide, tambocor, clomipramine, budesonide, suxamethoniumchloride, dalacin, airomir 100 aerosol, clonidine hcl, amoxiciline, methyldopa, vybramycin, alendroninezuur, salamol steri-neb, atrovent, combivent, zypadhera, nozinan, sotalol, sirdulad, amoxiciline/clavulaanzuur, levofloxacine, febuxostat, desuric, cardene, litiumcarbonaat, maprotiline hcl en triamtereen/hydrochhloorthiazide. Dit zijn tekorten die niet opgevangen kunnen worden met een ander Nederlands product. Voor het meest actuele overzicht van tekorten die worden ervaren door apothekers, verwijs ik u graag naar de website van Farmanco (KNMP).
Het is niet altijd mogelijk om te voorspellen wanneer er tekorten gaan optreden. Het Meldpunt geneesmiddelentekorten en -defecten ontvangt meldingen over mogelijke leveringsonderbrekingen van handelsvergunningshouders. Dit zijn er per dag tientallen, die gelukkig lang niet allemaal tot een daadwerkelijk tekort leiden. Sommige meldingen zijn voorzichtigheidshalve gedaan en resulteren niet in een daadwerkelijke leveringsonderbreking. Het kan ook zijn dat er nog
voldoende voorraad bij de groothandelaren en apotheken is, waardoor er geen tekort ontstaat. Of er zijn nog voldoende alternatieve medicijnen beschikbaar van een ander merk. Op basis van de beschikbare alternatieven, duur van het leveringsprobleem en de ernst van de aandoening, kunnen het CBG en de IGJ besluiten om samen met het Operationeel Team Geneesmiddelentekorten (OTG) onderzoek naar mogelijke oplossingen te starten.
Farmanco (KNMP) ontvangt meldingen van ervaren tekorten van apothekers.
Op het moment dat een apotheker in zijn praktijk een tekort heeft en deze melding maakt, is een middel voor hen niet, of moeilijk, leverbaar. Dit kan komen doordat de voorraden bij de groothandelaren (bijna) op zijn. Farmanco rapporteert als geneesmiddelen landelijk niet beschikbaar zijn voor de patiënt en het tekort waarschijnlijk langer dan 14 dagen gaat duren. Voor 99% van dit type tekorten is er een oplossing te vinden, bijvoorbeeld door middel van een geneesmiddel in een andere dosering, een therapeutisch alternatief of door middel van import uit het buitenland. Hierdoor kan de behandeling van de patiënt worden voortgezet en blijft de impact voor de patiënt in veel gevallen beperkt.

Vraag 10

Welke stappen zet u om te komen tot een structurele oplossing van de geneesmiddelentekorten? Hoe staat het bijvoorbeeld met de uitvoering van de motie-Dijk/Krul, waarin de regering werd verzocht «zo snel mogelijk met een lijst te komen van geneesmiddelen die essentieel zijn voor Nederlandse patiënten» en «een plan uit te werken om de productie van deze geneesmiddelen zo veel als mogelijk te organiseren in eigen land, en indien dit niet mogelijk is Europees, door bijvoorbeeld collectief meerjarige afspraken te maken met farmaceutische bedrijven»? Wat gaat u doen om de uitvoering hiervan prioriteit te geven, zodat mensen zich geen zorgen meer hoeven te maken over hun gezondheid door zulke medicijntekorten?

Het LCG werkt samen met zorgverleners aan een nationaal overzicht van de voor de Nederlandse patiënt meest kritieke geneesmiddelen. Het overzicht bestaat uit twee lijsten: een lijst met geneesmiddelen voor volwassen en een lijst voor kinderen. Het LCG heeft mij recentelijk geïnformeerd dat het opstellen van de lijst meer tijd vergt. De publicatie van de lijst is voorzien voor na het zomerreces. De zorgvuldigheid met betrekking tot de inhoud en de afwegingen die gemaakt worden door de zorgpartijen staan voor mij voorop. Dit overzicht met kritieke middelen vormt het uitgangspunt van mijn acties gericht op productie van geneesmiddelen in Nederland en in Europa. De uitvoering hiervan hangt echter af van de beschikbare financiële middelen. Wanneer de lijst van kritieke geneesmiddelen gereed is én er duidelijkheid is over de beschikbare financiële middelen, zal ik uw Kamer verder informeren over de lijst met het bijbehorende plan van aanpak op de beschikbaarheid van geneesmiddelen, en daarmee de uitvoering van motie Dijk/Krul.
Ook richt ik mij op het tijdig signaleren van en handelen op ontstane tekorten, zoals beschreven in de antwoorden op de eerdere vragen. Daarnaast wil ik ervoor zorgen dat de Nederlandse markt gezonder wordt, zodat geneesmiddelen op de markt blijven. Voor de lange termijn richt ik mij op EU-niveau op de weerbaarheid van de productie- en toeleveringsketen van geneesmiddelen. Voor de volledige inzet op de beschikbaarheid van medische producten verwijs ik u naar de Kamerbrieven die mijn voorgangers onlangs naar de Kamer hebben gestuurd7, 8, 9. Ik evalueer op het moment of ik kansen zie om nieuwe acties in gang te zetten, of bestaande acties te versnellen. Ik heb het voornemen om uw Kamer na de zomer een brief te sturen met daarin een eerste overzicht van mijn ambities op het gebied van (dure) geneesmiddelen en beschikbaarheid.

Vraag 1

Wat is uw eerste reactie op de uitkomsten van het RTL-onderzoek en de constatering dat zorgkosten 145 euro hoger zijn in de buurt van zware industrie?

Het is begrijpelijk dat de inwoners van deze gebieden erg kunnen schrikken van dit artikel. Het idee dat wonen in de nabijheid van industrie zo veel verschil kan uitmaken voor je gezondheid, is een naar idee en, voor de gemiddelde Nederlander gaat het niet om kleine bedragen. Toch zijn er ook enkele opmerkingen te plaatsen bij het artikel. Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van persoonsgebonden factoren, leefstijl en gewoonten en leef-, woon- en werkomgeving. Zie hiervoor de factsheet «Impactvolle determinanten van gezondheid» van het RIVM1. De hogere zorgkosten zijn daarom, zoals het artikel zelf ook aangeeft, niet direct te koppelen aan de industrie. Dat de industrie invloed kan hebben op de gezondheid van omwonenden is echter wel bekend en blijkt onder andere uit het RIVM onderzoek over Tata Steel2. Dat is voor het kabinet dan ook een aansporing om te werken aan het verder verbeteren van de leefomgeving voor omwonenden van de industrie. Dit wordt onder andere gedaan met de Actieagenda Industrie en Omwonenden die specifiek ten doel heeft om de gezondheid van omwonenden van de industrie beter te beschermen3.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de uitkomsten van dit onderzoek zeer zorgelijk zijn?

Ja en nee. Wij hadden deze vergelijking niet eerder gezien, maar wij wisten wel dat zorgkosten verschillen tussen gemeenten en regio’s, zoals aangegeven in het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Ziet u dit bericht ook als wederom een signaal dat omwonenden van zware industrie zich terecht zorgen maken om hun gezondheid?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Heeft u op dit moment landelijk inzicht in de gezondheid van omwonenden van zware industrie? Zo ja, kunt u dit zowel uitgedrukt in verloren levensjaren, verloren kwalitatief gezonde levens jaren en in zorgkosten met de Kamer delen? Zo niet, bent u bereid om aanvullend onderzoek te doen en op basis daarvan de Kamer te informeren over de drie eerdergenoemde punten?

Nee, dergelijk inzicht speciaal voor omwonenden van de industrie bestaat niet en dit eventuele verband is ook niet zomaar aan te tonen, omdat het afhangt van veel factoren.
Er is heel veel informatie beschikbaar over gezondheid en zorgkosten in Nederland, maar niet specifiek over de gebieden die RTL Nieuws gebruikt heeft voor haar onderzoek. Op de Volksgezondheid en Zorg Info-website (www.vzinfo.nl) is voor allerlei gezondheidsaspecten en zorgkosten inzichtelijk hoe gemeenten of GGD-regio’s daar relatief op scoren.
In antwoord op de vraag of er bereidheid is om aanvullend onderzoek te doen, er is naar aanleiding van het eerder gepubliceerde OVV-rapport al het nodige in gang gezet. Het RIVM is op verschillende manieren bij de Actieagenda Industrie en Omwonenden betrokken. Een dergelijk onderzoek is reeds uitgevoerd voor het gebied rondom Tata Steel4.
De Actieagenda kondigt een verkenning aan naar de behoeften en mogelijkheden van gezondheidsonderzoek bij Chemours en rond de Westerschelde en een vergelijkbaar onderzoek bij het bedrijfscluster Chemelot door het RIVM. Die verkenningen moeten beter inzicht geven in de mogelijkheden om vragen van omwonenden met betrekking tot hun gezondheid te beantwoorden. De resultaten van de verkenningen bij Chemours en de Westerschelde, en Chemelot worden verwacht in het najaar, respectievelijk volgend jaar. Hiernaast wordt door het Ministerie van IenW in samenwerking met het Ministerie van VWS onderzocht wat de mogelijkheden zijn om gezondheid een meer volwaardige plaats te geven bij beslissingen van de overheid, bijvoorbeeld bij het verlenen van vergunningen in het kader van de omgevingswet.
In dit kader is als eerste stap aan het RIVM gevraagd om een methodologie te ontwikkelen voor een GezondheidsEffectRapportage (GER) voor Tata Steel naar aanleiding van de discussie met de Kamer over het advies van de Expertgroep IJmond.5
Ook wordt het instrument van de GER als mogelijkheid voor het kunnen meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de omgevingswet onderzocht, in lijn met de hierover aangenomen motie van het lid Gabriëls.6
Hierbij wordt echter nog niet specifiek naar zorgkosten gekeken. Naar aanleiding van de berichtgeving van RTL is inmiddels aan het onderzoeksbureau gevraagd om in de mogelijkheden voor het meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de Omgevingswet ook een methode voor het meewegen van gezondheidskosten uit te werken. Op deze manier kunnen bevoegde gezagen mogelijk met behulp van een eenduidige onderzoeksmethode de gezondheidseffecten- en kosten in kaart brengen.

Vraag 5

Bent u bereid om vervolgonderzoek te doen op basis van de uitkomsten van het RTL-onderzoek? Zo ja, wie zal dit onderzoek uitvoeren en wanneer zal de Kamer naar verwachting de resultaten ontvangen? Zo niet, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker voorkomen in gevallen van luchtvervuiling door zware industrie?

De bijdrage van industrie aan luchtvervuiling kan bestaan uit stoffen die zijn opgenomen in de Luchtkwaliteitsrichtlijn (o.a. fijnstof, stikstofdioxide en zwaveldioxide) en uit Zeer Zorgwekkende Stoffen (zoals PFAS, PAKs en bepaalde zware metalen). De mogelijke gezondheidsgevolgen verschillen per stof en mate en vorm van blootstelling. Eerder heeft het RIVM becijfert dat luchtvervuiling uit de industrie voor 12% bijdraagt aan de negatieve gezondheidseffecten uit binnenlandse bronnen7. Andere belangrijke bronnen zijn het verkeer, de landbouw en houtstook. Het is niet mogelijk om een overzicht te geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker zouden kunnen voorkomen bij de industrie, omdat deze per stof en blootstellingroute kunnen verschillen. Naast gezondheidsgevolgen van schadelijke emissies, kunnen mensen overigens ook gezondheidsgevolgen ondervinden als gevolg van langdurige overlast door geluid, geur, en trillingen. Bij de bescherming van de gezondheid moet daarom rekening worden gehouden met de stapeling van gezondheidsrisico’s.

Vraag 7

Kunt u een overzicht geven van alle ziektebeelden en aandoeningen die vaker voorkomen in gevallen van PFAS-vervuiling?

De risico’s voor de gezondheid ten gevolge van PFAS worden beschreven op de website van het RIVM8. PFAS worden in verband gebracht met effecten op het immuunsysteem, cholesterol in het bloed, effecten op de lever en nier- en testiskanker.

Vraag 8

Welke juridische mogelijkheden heeft u om bedrijven die voldoen aan hun vergunning te dwingen tot verlaging van hun uitstoot wanneer de luchtkwaliteit in een dat gebied niet voldoen aan de daarvoor vastgestelde normen voor de luchtkwaliteit?

Dit betreft de situatie dat er sprake is van een verleende vergunning en reeds bestaande rechten van bedrijven. De bevoegdheid tot ambtshalve wijziging van de vergunning ligt bij provincies en gemeenten. Zij zijn bevoegd gezag voor het verlenen van omgevingsvergunningen voor bedrijven. Bij hun beoordeling toetsen zij zowel aan de (algemene) regels, als aan de omgevingswaarden.
Wanneer een omgevingswaarde dreigt te worden overschreden, moet het bevoegd gezag een programma opstellen. In dit programma zijn maatregelen opgenomen waarmee de omgevingswaarde gehaald kunnen worden.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het huidige stelsel van Vergunningverlening, Toezicht en Handhaving onvoldoende in staat is om omwonenden te beschermen tegen de schadelijke uitstoot van zware in industrie? Zo ja, welke concrete actie gaan we zien vanuit dit nieuwe kabinet? Zo nee, Waarom niet?

Naar aanleiding van het OVV-rapport Industrie en Omwonenden is aangegeven dat bedrijven steeds nadrukkelijker aandacht hebben voor een gezonde en veilige leefomgeving, maar dat dit nog niet volstaat. Om deze reden is de Actieagenda Industrie en Omwonenden opgesteld en op 15 maart 2024 aan uw Kamer gezonden. De achterliggende gedachte van deze agenda is dat gezondheid volwaardig en ook als sturend principe moet worden meegenomen bij het ontwikkelen en afwegen van industrie- en milieubeleid.
Daarnaast is recent de Richtlijn Industriële Emissies herzien die strengere eisen met zich meebrengt voor het verlenen van vergunningen aan de (zware) industrie. Deze Richtlijn zal zo snel mogelijk worden geïmplementeerd en daarna zullen bevoegde gezagen moeten werken conform deze eisen. In het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel (IBP VTH) wordt tot 1 oktober a.s. gewerkt aan de versterking van het VTH-stelsel. Ook na deze datum werken alle partijen in het VTH-stelsel samen om de producten van het IBP VTH te implementeren en borgen. In de Kamerbrief voortgang versterking VTH-stelsel van 27 juni jl. staat de meest actuele stand van zaken van de voortgang van de versterking van het VTH-stelsel9.

Vraag 10

Heeft u inzicht in de totale effecten van de uitstoot door zware industrie voor onze natuur (water, bodem, lucht ect.), constaterende dat de aanwezigheid van zware industrie naast schade aan onze gezondheid ook schade aanbrengt aan de natuur?

Als het gaat over uitstoot met invloed op de natuur is een van de meest invloedrijke stoffen stikstof. Wanneer er sprake is van overbelasting met stikstof, kan natuurkwaliteit aangetast worden door de verzurende en vermestende werking. De stikstofdepositie in Nederlandse natuur wordt jaarlijks gerapporteerd in de «Monitor stikstofdepositie in Natura 2000-gebieden».10 Daarin is te vinden dat, van de Nederlandse bronnen, het grootste deel van de depositie afkomstig is van de landbouw (44%), gevolgd door mobiliteit (10%) en de sectoren huishoudens, diensten, en bouw (6%). De industrie, inclusief de energiesector, levert een bijdrage van 2 procent. Daarnaast zijn er emissies en lozingen van andere stoffen die invloed hebben op de natuur, zoals de uitstoot van zware metalen en andere giftige stoffen. De regelgeving is er op gericht de uitstoot van deze stoffen te voorkomen (zoals het toelatingsregime voor chemische stoffen onder REACH), of, als dat niet kan, te minimaliseren.

Vraag 11

Deelt u de mening dat een duurzame toekomst voor de industrie zowel inhoudt dat de industrie klimaatneutraal wordt, als dat de industrie stopt met het uitstoten van stoffen die schadelijk zijn voor de omwonenden? Zo ja, hoe neemt u dit mee in de maatwerkaanpak voor de industrie?

Ja. In Europees verband is afgesproken dat de industrie, net als andere sectoren zoals landbouw en mobiliteit op termijn ook moet bewegen naar een uitstoot van gevaarlijke stoffen die niet schadelijk is voor de gezondheid van omwonenden. Conform dat doel moet de lucht-, water- en bodemverontreiniging in Europa in 2050 teruggedrongen zijn tot niveaus die niet schadelijk zijn voor de gezondheid en natuurlijke ecosystemen. Het toewerken naar een gezonde leefomgeving is ook een onderdeel van de maatwerkaanpak en vindt derhalve ook zijn plek in de maatwerkafspraken. Uw kamer kan hierover meer lezen in het hiervoor gepubliceerde afwegingskader11.
In dit afwegingskader is aangegeven dat het van belang is dat met de maatwerkafspraken wordt gewerkt aan een groene, gezonde en toekomstbestendige industrie in de toekomst. Een gezonde leefomgeving is een schone en veilige leefomgeving waarin de druk op gezondheid door vervuiling en overlast zo laag mogelijk is, die als prettig wordt ervaren en die uitnodigt tot gezond gedrag. Per bedrijf wordt bekeken wat de belangrijkste knelpunten en mogelijkheden met betrekking tot de gezonde leefomgeving zijn die aan de orde zouden moeten komen bij het maken van maatwerkafspraken.

Vraag 12

Op welke manier gaat u opvolging geven aan de motie-Hagen over in de maatwerkafspraken met Tata concrete en juridisch afdwingbare afspraken maken over het zo snel mogelijk uitfaseren van de meest vervuilende onderdelen en de motie-Hagen over in de maatwerkafspraken met Tata concrete juridisch afdwingbare eisen ten aanzien van gezondheidswinst opnemen?1, 2

Zoals recent met de Kamer is gedeeld, is het uitgangspunt dat alleen overheidssteun wordt gegeven aan Tata Steel Nederland als er harde afdwingbare prestatieafspraken zijn gemaakt over het minimaliseren van gezondheidsschade en emissies14. Op dit moment zijn de onderhandelingen met het bedrijf gaande. Uw Kamer is recent vertrouwelijk geïnformeerd over de voortgang van de onderhandelingen.

Vraag 1

Heeft u het bericht «Fysiotherapeuten rennen het vak uit» en het onderzoek van de Fysiovakbond FDV gelezen en wat is uw reactie hierop?1, 2

Ja. Paramedici, waaronder fysiotherapeuten, leveren een belangrijke bijdrage aan de zorg voor patiënten. In de beantwoording van de verdere vragen geef ik mijn uitgebreidere reactie.

Vraag 2

Wat is uw verklaring voor het feit dat 65% van de fysiotherapeuten overweegt om de eerstelijnszorg te verlaten? Welke maatregelen lopen er nu om dit te voorkomen? En welke éxtra maatregelen gaat u nemen om deze hoge uitstroom helemaal te stoppen?»

Ik vind het ook zorgelijk dat een aanzienlijk deel van de groep fysiotherapeuten overweegt om de eerstelijnszorg te verlaten. Ik ga daarbij uit van het onderzoek van de fysiovakbond FDV en volg de verklaringen die daarin naar voren komen waarom fysiotherapeuten overwegen te stoppen met werken in de eerstelijnszorg. Daarmee constateer ik ook dat het zorgelijk is dat een aanzienlijk deel van de groep fysiotherapeuten overweegt om de eerstelijnszorg te verlaten. Dat mogen we niet laten gebeuren. We hebben alle zorgprofessionals hard nodig om de zorg nu en in de toekomst toegankelijk te houden.
Er is een samenhangend pakket van maatregelen nodig die eraan bijdragen dat fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg willen en blijven werken. Dat heeft de toenmalige Minister voor Medische Zorg toegelicht in de Kamerbrief «Ontwikkelingen fysiotherapie en oefentherapie»3. In deze Kamerbrief is onder andere ingegaan op de ontwikkelingen rondom het Kwaliteitskader fysiotherapie en oefentherapie, meer fysiotherapie en oefentherapie vergoeden uit het basispakket, het verbeteren van de organisatiegraad in de eerstelijnszorg en de mogelijkheid van gezamenlijk contracteren. Via deze maatregelen werk ik gezamenlijk met de paramedische sector door aan het versterken van de eerstelijnszorg omdat ik dat van groot belang vind.
Ik benadruk dat paramedici, waaronder fysiotherapeuten, een belangrijke rol hebben in de (uitwerking van) de Visie eerstelijnszorg 2030. Met name als het gaat om het bevorderen van de dagelijkse kwaliteit van leven van patiënten, het ontlasten van de huisartsen en andere zorgverleners, en het overnemen van zorg uit de tweedelijnszorg. De aanspraak op fysio- en oefentherapie moet hierbij passen. Het aanpakken van de personeelskrapte in de zorg heeft grote prioriteit. In het Hoofdlijnenakkoord staat dat ingezet wordt op het aantrekkelijker maken om in de zorg te werken. Bijvoorbeeld door de beperking van regeldruk en van administratieve lasten. Hoe dit concreet vorm gaat krijgen, wordt nader uitgewerkt in het Regeerprogramma.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het kabinet een verantwoordelijkheid heeft richting eerstelijnsfysiotherapeuten en dat daarbij hoort dat er moet worden gekeken naar wat nodig is om de hoge uitstroom te voorkomen? Zo ja, waarom blijkt dit vooralsnog niet?

Het kabinet heeft een verantwoordelijkheid om het aantrekkelijk te maken in de zorg werken. We hebben alle zorgprofessionals hard nodig om de zorg nu en in de toekomst toegankelijk te houden. Hoe de inzet van het kabinet hierop concreet vorm gaat krijgen, wordt nader uitgewerkt in het Regeerprogramma. Het is wel primair een verantwoordelijkheid van werkgevers om ervoor te zorgen dat zij voldoende personeel weten aan te trekken én te behouden. Een passende vergoeding en juiste arbeidsvoorwaarden zijn daar belangrijke elementen in. Arbeidsvoorwaarden zijn onderdeel van de cao-onderhandelingen waar het Ministerie van VWS geen partij in is (zie ook het antwoord op vraag 8). Waar het gaat om een passende vergoeding verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat fysiotherapeuten in de eerstelijnszorg 35% tot 42% minder salaris verdienen dan fysiotherapeuten buiten de eerstelijnszorg? Zo ja, wat bent u van plan om hieraan te doen? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het niet wenselijk dat er grote verschillen zijn in de salarissen binnen en buiten de eerstelijnszorg, gezien het belang van een sterke eerstelijnszorg voor patiënten. Ik ken de redenen voor de salarisverschillen tussen fysiotherapeuten in en buiten de eerstelijnszorg niet. Salarisonderhandelingen zijn primair een kwestie zijn tussen werkgevers en werknemers. Ik heb daar als Staatssecretaris geen rol in of betrokkenheid bij. Het resultaat moet uiteraard eerlijk en redelijk zijn voor alle partijen, ook de eerstelijnsfysiotherapeuten, zodat de zorg een aantrekkelijke sector blijft om in te werken.

Vraag 5

Wat vindt u een redelijk tarief voor eerstelijnsfysiotherapeuten, zonder dat u in het antwoord verwijst naar de «betrokken partners»? Wat is uw reactie op het onafhankelijk onderzoek dat is gedaan door Gupta waaruit blijkt dat het tarief 34 euro per behandeling zou moeten zijn, wat gecorrigeerd naar inflatiecijfers inmiddels 45 euro is, maar de tarieven in werkelijkheid 20% lager zijn?3

Ik vind het belangrijk dat er sprake is van een gezonde en toekomstbestendige sector. Passende contractering en binnen die afspraken ook de totstandkoming van redelijke tarieven helpen hierbij. In deze sector gelden vrije tarieven en is het dus aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om tot een redelijk tarief te komen. Wat een redelijk tarief is voor eerstelijnsfysiotherapeuten is niet aan mij om te bepalen. De zorgverzekeraars hebben zorgplicht voor de eerstelijnsfysiotherapie die onder het basispakket valt en moeten voldoende kwalitatief goede zorg inkopen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt hier toezicht op. Ik heb geen signalen van de NZa dat de zorgverzekeraars op dit moment niet voldoen aan hun zorgplicht.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de huidige tarieven voor eerstelijnsfysiotherapeuten te laag zijn waardoor het onmogelijk is om te zorgen voor goede arbeidsvoorwaarden voor fysiotherapeuten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat bent u van plan om hieraan te doen?

Ik ben van mening dat het onderhandelingsproces open en eerlijk moet verlopen en resulteren in een eerlijke afspiegeling van de wederzijdse belangen van beide partijen. De arbeidsvoorwaarden worden vervolgens vastgesteld door onderhandelingen tussen werkgevers en werknemers. Of de huidige tarieven, die tot stand zijn gekomen uit het onderhandelingsproces met de zorgverzekeraars, te laag worden vastgesteld kan ik niet beoordelen. Het is aan mij om actie te ondernemen als de zorgverzekeraar niet voldoet aan zijn zorgplicht en daardoor verzekerde zorg onvoldoende toegankelijk is. De NZa houdt hier toezicht op. Zoals ik aangaf in de beantwoording op vraag 5, ontvang ik geen signalen van de NZa dat momenteel niet aan de zorgplicht wordt voldaan.
Ik vind het van belang dat er sprake is van een gezonde sector, waar het voor werknemers en praktijkhouders aantrekkelijk is om in te werken. Ik heb ook richting de zorgverzekeraars aangegeven dat ik belang hecht aan een toekomstbestendige paramedische sector en hierover graag ook met hen en alle partijen in gesprek blijf. Ik ga daarom met de NZa in overleg of het zinvol is om onderzoek te doen naar het functioneren van de markt voor fysiotherapie op de langere termijn. De uitkomsten van dit overleg zal ik betrekken bij de brief die door de toenmalige Minister voor Medische Zorg is toegezegd tijdens het commissiedebat Zorgverzekeringsstelsel van 19 juni 2024.

Vraag 7

Bent u bereid extra geld uit te trekken voor de eerstelijnsfysiotherapeuten waarin een belangrijk gedeelte van dit tarief geoormerkt wordt? Zo nee, waarom niet?

Voor de basisverzekerde paramedische zorg5 is ruim € 1,1 miljard voor 2024 beschikbaar gesteld in het macrobudgettair kader paramedische zorg. Het beschikbare kader groeit daarbij elk jaar met beschikbare middelen voor volumegroei (groeiruimte) en loon- en prijsbijstelling. Verder gelden er voor de fysiotherapie, zoals eerder benoemd, vrije tarieven, ter onderhandeling tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Ik kan geen (gedeelte van dit) tarief oormerken.

Vraag 8

Bent u betrokken bij de eerdere Cao-onderhandelingen? Met welke betrokken partijen heeft u contact gehad afgelopen tijd? Kun u alle onderliggende stukken hiervan naar de Kamer sturen?

Het Ministerie van VWS is niet betrokken (geweest) bij cao-onderhandelingen over een nieuwe cao voor eerstelijnsfysiotherapeuten en heeft geen contact gehad met betrokken partijen over de cao. Op grond van internationale verdragen6 mag het Ministerie van VWS zich ook niet bemoeien met deze cao-onderhandelingen. Er zijn dus ook geen onderliggende stukken om te verzenden naar uw Kamer.

Vraag 9

Erkent u dat de eerstelijnsfysiotherapie duurdere en complexere ziekenhuiszorg ontlast? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom worden fysiotherapeuten hier dan onvoldoende voor beloond?

Er zijn patiënten met zorgvragen voor wie de eerstelijnsfysiotherapie passender is dan tweedelijnszorg. Er zijn de afgelopen jaren meerdere onderzoeken gedaan naar het substitutiepotentieel van fysio- en oefentherapie.
Momenteel is de huidige aanspraak voor eerstelijns fysio- en oefentherapeutische zorg beperkt. Het Ministerie van VWS heeft het Zorginstituut Nederland verzocht te adviseren over een geschikte vormgeving van de aanspraak op eerstelijns fysio- en oefentherapie in de basisverzekering, daarbij rekening houdend met de uitgangspunten van passende zorg. Eind 2024 brengt het Zorginstituut het eindadvies uit van het traject «Naar en passende aanspraak fysio- en oefentherapie» (PAFOZ).
Daarnaast is passende contractering van belang. Het is, zoals gezegd, niet aan mij om te beoordelen of de huidige tarieven voor eerstelijnsfysiotherapeuten te laag zijn. De zorgverzekeraars hebben voor de eerstelijnsfysiotherapie die onder het basispakket vallen zorgplicht en moeten voldoende kwalitatief goede zorg inkopen. De NZa houdt hier toezicht op.

Vraag 10

Wat zijn de kosten per jaar die door de goede zorg van eerstelijnsfysiotherapeuten «bespaard worden» door te voorkomen dat er bij patiënten later duurdere ziekenhuiszorg nodig is?

Een totaaloverzicht van deze kosten (of gegevens daarover) zijn mij niet bekend. Wel zijn mij kosten bekend voor specifieke aandoeningen. Voor patiënten met een gescheurde voorste kruisband of een gescheurde meniscus verwacht het Zorginstituut Nederland dat door de inzet van eerstelijns fysio- en oefentherapie maximaal € 34,7 miljoen per jaar bespaard kan worden als deze zorg wordt toegevoegd aan het basispakket7. In 2021 heeft het Zorginstituut Nederland geëvalueerd hoeveel kosten bespaard worden sinds gesuperviseerde oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine per 2017 is toegevoegd aan het basispakket. Dit is € 21,5 miljoen per jaar8. Equalis heeft in 2021 het substitutiepotentieel van fysio- en oefentherapie onderzocht bij een vijftal aandoeningen, en schat het substitutiepotentieel van deze aandoeningen in tussen de € 14,– miljoen en € 71,– miljoen per jaar9. Zekerheidshalve geef ik aan dat de hier genoemde bedragen niet bij elkaar opgeteld kunnen worden, omdat zowel Equalis als het Zorginstituut Nederland deels dezelfde aandoeningen heeft onderzocht, zoals voorste kruisbandletsel en meniscusletsel.

Vraag 11

Wat vindt u van het huidige proces van onderhandelen tussen zorgverzekeraars en fysiotherapeuten over de contracten? Bent u het met de Fysiovakbond FDV eens dat dit vaak neerkomt voor praktijkhouders op «tekenen bij het kruisje»?

Ik begrijp de problematiek van de onderhandeling tussen fysiotherapeuten en zorgverzekeraars. De ideale situatie zou zijn dat er maatwerk in de contractering is, waarbij voldoende aandacht is voor de wensen van elke individuele zorgaanbieder. In de praktijk is het echter onmogelijk, gezien het aantal zorgaanbieders, voor een zorgverzekeraar om met elke afzonderlijke zorgaanbieder maatwerkafspraken te maken. Dit neemt niet weg dat ik het belangrijk vind dat de markten die gekenmerkt worden door relatief veel kleine zorgaanbieders ook als volwaardige partner meedoen in de gesprekken over de waarden en toekomstbestendigheid van de eerstelijnszorg en dat dit ook vertaald wordt in de contracten. In dat kader heeft de NZa de «Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorg» opgesteld waarin ook wordt ingegaan op digitale contractering. De NZa zal deze handvatten nog verder aanscherpen. Bovendien ga ik met de NZa in overleg of het zinvol is om onderzoek te doen naar het functioneren van de markt voor fysiotherapie op de langere termijn. Ook wordt, samen met de Autoriteit Consument en Markt (ACM), gekeken naar de mogelijkheden om gezamenlijk te contracteren binnen de kaders van de mededingingsregels. Daarnaast vind ik het van belang dat kleine zorgaanbieders goed vertegenwoordigd zijn op regionale en landelijke tafels. In dat kader is vanuit de Visie op de eerstelijnszorg 2030 aandacht voor de organisatiegraad van (kleine) zorgaanbieders in een gefragmenteerd zorglandschap en wordt ingezet op het versterken van samenwerking op wijk- en regioniveau.

Vraag 12

Welke oplossingen ziet u om dit in de toekomst te voorkomen dat fysiotherapeuten onder druk worden gezet door zorgverzekeraars? Deelt u de mening dat een oplossing onmogelijk kan werken zonder de macht van zorgverzekeraars in te krimpen?

Eerlijke en scherpe onderhandelingen leveren het beste resultaat op voor de verzekerde, zowel in termen van toegankelijkheid, betaalbaarheid als kwaliteit. Zowel zorgverzekeraars, werkgevers als werknemers moeten hier hun best voor doen. Daarvoor is contractering met oog voor voldoende kwalitatieve zorg van belang. Als Staatssecretaris kan en zal ik geen van de partijen bevoordelen of beperken. Dit zou de dynamiek van de onderhandelingen verstoren en van invloed zijn op de resultaten van de contractonderhandelingen en daarmee de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg niet verbeteren.

Vraag 13

Erkent u dat deze problemen bij fysiotherapeuten onlosmakelijk verbonden zijn met ons huidige stelsel waarin zoveel mogelijk behandelingen wordt beloond in plaats van een systeem waar goede zorg voor de patiënt voorop staat? Bent u bereid om te kijken hoe dit kan veranderen?

Ik vind goede en passende zorgverlening van groot belang. Goede zorg voor de patiënt is een belangrijk uitgangspunt van ons zorgstelsel. Daar past zoveel mogelijk behandelen niet altijd bij. Daarbij erken ik dat de huidige bekostiging, waarin fysiotherapeuten beloond worden per behandeling, mogelijk niet de juiste prikkels bevat om altijd passende zorg te leveren. De NZa ziet bundelbekostiging10 als een veelbelovend alternatief voor de huidige bekostiging11 om passende zorg meer te faciliteren en stimuleren. Daarom heeft de NZa samen met het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF), Vereniging van Oefentherapeuten, Cesar en Mensendieck (VvOCM), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Patiëntenfederatie (PFN) en het Longfonds de mogelijkheden verkend van een bekostigingsexperiment voor fysio- en oefentherapie bij COPD. Dit experiment heeft als doel om te onderzoeken of bundelbekostiging passende zorg meer stimuleert dan de huidige bekostiging. In de brief van 20 juni 202412 heeft de toenmalige Minister voor Medische Zorg aangekondigd voornemens te zijn om de NZa opdracht te geven voor een vijfjarig bekostigingsexperiment en deze per 1 januari 2025 te introduceren. Dit voornemen deel ik, want met dit experiment worden stappen gezet in het verder realiseren van passende fysio- en oefentherapeutische zorg. Op basis van de evaluatie van het experiment kan bekeken worden of bundelbekostiging voor meer fysio- en oefentherapeutische zorg een passendere bekostigingsvorm dan de huidige bekostiging kan zijn.

Vraag 14

Vindt u het wenselijk dat fysiotherapeutwerknemers gemiddeld 9% van hun tijd (3.6 uur per week) onbetaald werken? Zo nee, wat gaat u hieraan doen?

Het is aan werkgevers en werknemers om samen een passende oplossing voor dit probleem te vinden. Als Staatssecretaris is het niet mijn taak om mij hierin te mengen. Volgens de wet (artikel 8 van de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag (Wml)) dient een werknemer per gewerkt uur ten minste het minimumuurloon te ontvangen. Ook per gewerkt overuur dient minimaal het wettelijk minimumuurloon betaald te worden (artikel 13a Wml). Hierop kan de Arbeidsinspectie handhavend optreden. In de cao kunnen afwijkende of aanvullende afspraken gemaakt worden over de verloning van overwerk.

Vraag 15

Welke sancties zijn er wanneer blijkt dat eerstelijnsfysiotherapeuten onder het wettelijk minimum verdienen? Heeft u – net als de fysiovakbond FDV – berichten dat dit afgelopen jaar is gebeurd? Welk gevolg is hieraan gegeven?

Als werkgevers hun werknemers minder betalen dan het wettelijk minimumloon kan de Nederlandse Arbeidsinspectie een boete opleggen. De Arbeidsinspectie liet mij weten het afgelopen jaar geen meldingen te hebben ontvangen van betalingen onder het wettelijk minimumloon aan fysiotherapiewerknemers. In het geval van onderbetaling is het eveneens mogelijk voor de werknemer om zich tot de rechter te wenden.

Vraag 16

Welke sancties zijn er wanneer blijkt dat van het loon van fysio-werknemers werkgeverslasten worden ingehouden, aangezien dit wettelijk niet is toegestaan? Heeft u – net als de fysiovakbond FDV – berichten dat dit afgelopen jaar is gebeurd? Welk gevolg is hieraan gegeven?

In de eerstelijns fysiotherapie komt het voor dat werknemers een variabel all-in-loon ontvangen. De loonkosten voor de werkgever bedragen dan een afgesproken deel van de door de werknemer gerealiseerde omzet. Werkgeverslasten kunnen bij de berekening van het all-in-loon worden ingehouden op deze omzet als dit zo is afgesproken in de arbeidsovereenkomst.
Het is op grond van de artikelen 20 en 125 van de Wet financiering sociale verzekeringen niet toegestaan om werkgeverslasten, voor zover deze betrekking hebben op premies werknemersverzekeringen en de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet, in te houden op het loon. Ieder contractuele bepaling waarin van het verhaalsverbod wordt afgeweken, is wettelijk gezien nietig. Daarnaast bevat de Wet financiering sociale verzekeringen een strafbepaling voor gevallen waarin in strijd met het verhaalsverbod wordt gehandeld op basis waarvan een hechtenis of een boete kan worden opgelegd.
De Nederlandse Arbeidsinspectie liet mij weten het afgelopen jaar geen meldingen te hebben ontvangen van onjuiste inhoudingen werkgeverslasten op loonbetalingen aan fysiotherapiewerknemers. Zelf heb ik hier ook geen berichten over ontvangen.

Vraag 17

Vindt u het wenselijk dat fysio-werknemers hun vakantiedagen niet krijgen doorbetaald? Zo nee, wat bent u van plan hieraan te gaan doen?

Het is onwenselijk als werknemers niet het loon krijgen waar zij recht op hebben. Aangezien ik geen inzicht heb in de individuele arbeidsvoorwaarden van fysiotherapiewerknemers, ga ik bij de beantwoording in op de situatie waarbij er geen sprake is van een «all-in loon» en de situatie waarbij dit wel het geval is.
Wanneer er geen all-in loon is afgesproken, leidt het niet betalen van loon aan werknemers die opgebouwde vakantiedagen opnemen tot strijdigheid met artikel 7:639 van het Burgerlijk Wetboek. In dit artikel is kort gezegd geregeld dat werknemers recht op loon hebben wanneer zij opgebouwde vakantiedagen opnemen. Volgens de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag (Wml) dienen periodes waarover de werknemer geen arbeid verricht maar toch wettelijk recht heeft op loon, zoals het recht op loondoorbetaling tijdens (boven)wettelijke vakantiedagen, als arbeidsduur te worden aangemerkt (artikel 5a, eerste lid, Wml). De werknemer heeft dus ten aanzien van (boven)wettelijke vakantiedagen recht op ten minste het wettelijk minimumloon. Indien een werkgever over de vakantieperiode toch het loon inhoudt, is het aan de werknemer om hierin (juridische) stappen te ondernemen. Zo kan de werknemer de werkgever schriftelijk vorderen het achterstallige loon uit te betalen. Als betaling dan nog uitblijft, kan de werknemer een gerechtelijke procedure starten om betaling af te dwingen.
In het geval van «all-in loon» wordt het brutoloon, inclusief de vakantietoeslag en vakantiedagen maandelijks gezamenlijk uitbetaald. Uitgangspunt in de rechtspraak is dat, gelet op het belang van de recuperatiefunctie van vakantie, het in beginsel niet mogelijk is om loon gedurende vakantiedagen in een «all-in loon» op te nemen. Dit is enkel toegestaan indien de betalingen ter verrekening van het loon voor een bepaalde vakantieperiode op een transparante en begrijpelijke wijze worden uitgevoerd. De bewijslast hiervoor ligt bij de werkgever.13Zo moet de arbeidsovereenkomst expliciet benoemen dat de waarde van de vakantiedagen maandelijks (met het gebruikelijke salaris) wordt uitbetaald. Ook is het mogelijk dat in de arbeidsovereenkomst wordt opgenomen welk deel van het loon is bedoeld als (reservering voor) de uitbetaling van de vakantiedagen.14 Het is een onwenselijke situatie als de werkgever zich niet houdt aan de afspraken die zijn gemaakt rondom het betalen van het «all-in loon». Wanneer een dergelijke situatie zich toch voordoet kan de werknemer naar de rechter stappen en het achterstallige loon opeisen.

Vraag 18

Wat vindt u ervan dat voor fysiotherapeuten een uitzondering geldt in de Wet Transparante en voorspelbare arbeidsvoorwaarden waardoor twee-derde van de fysiotherapeutwerknemers scholingskosten, die ze verplicht moeten maken om hun vak uit te kunnen oefenen, moet terugbetalen bij beëindiging van het contract? Bent u bereid te onderzoeken deze uitzondering ongedaan kan worden gemaakt?

Sinds de inwerkingtreding van de Implementatiewet transparante en voorspelbare arbeidsvoorwaarden kunnen werkgevers en werknemers alleen nog maar in bepaalde gevallen afspraken maken over het terugbetalen van scholingskosten bij beëindiging van het contract. Dit is alleen nog mogelijk indien het gaat om studiekosten die gemaakt zijn voor scholing die niet noodzakelijk is voor de uitoefening van de functie. Dit volgt uit artikel 7:611a van het Burgerlijk Wetboek. Indien de scholing noodzakelijk is voor de functie, zijn afspraken over het terugbetalen van scholingskosten nietig. Van een uitzondering in de Wet transparante en voorspelbare arbeidsvoorwaarden specifiek voor het beroep van fysiotherapeut is geen sprake.
Wel is het zo dat onder scholing die noodzakelijk is voor de functie in dit verband niet wordt verstaan beroepsopleidingen of opleidingen die verplicht zijn voor het verkrijgen, behouden of vernieuwen van een beroepskwalificatie. Voor deze beroepsopleidingen is de werkgever niet verplicht deze te betalen. Het gaat hier om de zogenoemde gereglementeerde beroepen waar ook het beroep fysiotherapeut onder valt.

Vraag 19

Waarom is er niets opgenomen in het hoofdlijnenakkoord over fysiotherapie in het algemeen, en specifiek ook niets over de situatie van eerstelijnsfysiotherapeuten? Kunt u begrijpen dat – ondanks dat dit een hoofdlijnenakkoord is – het voor fysiotherapeuten voelt alsof het nieuwe kabinet deze problemen niet serieus neemt? Zo nee, waaruit zou dan blijkend dat dit kabinet fysiotherapeuten serieus neemt?

Het kabinet vindt een sterke eerstelijnszorg in de volle breedte van groot belang. Daarom is in het hoofdlijnenakkoord de versterking van de positie van de eerstelijnszorg opgenomen, waarbij ook de verbetering van de onderlinge samenwerking van onder meer de huisarts, wijkverpleging en van mantelzorgers belangrijk is. Dit vraagt om een brede aanpak in de eerste lijn, waarin ook de fysiotherapeut een onmisbare schakel is.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het nieuws dat inwoners van gebieden met zware industrie jaarlijks tot wel 315 euro meer dan gemiddeld kwijt zijn aan zorgkosten?1

Het is begrijpelijk dat de inwoners van deze gebieden erg kunnen schrikken van dit artikel. Het idee dat wonen in de nabijheid van industrie zo veel verschil kan uitmaken voor je gezondheid, is een naar idee en, voor de gemiddelde Nederlander gaat het niet om kleine bedragen. Toch zijn er ook enkele opmerkingen te plaatsen bij het artikel. Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van persoonsgebonden factoren, leefstijl en gewoonten en leef-, woon- en werkomgeving. Zie hiervoor de factsheet «Impactvolle determinanten van gezondheid» van het RIVM2. De hogere zorgkosten zijn daarom, zoals het artikel zelf ook aangeeft, niet direct te koppelen aan de industrie. Dat de industrie invloed kan hebben op de gezondheid van omwonenden is echter wel bekend en blijkt onder andere uit het RIVM onderzoek over Tata Steel3. Dat is voor het kabinet dan ook een aansporing om te werken aan het verder verbeteren van de leefomgeving voor omwonenden van de industrie. Dit wordt onder andere gedaan met de Actieagenda Industrie en Omwonenden die specifiek ten doel heeft om de gezondheid van omwonenden van de industrie beter te beschermen4.

Vraag 2

Wat gaat u doen om een halt toe te roepen aan deze ziekmakende industrie en de omwonenden hiervan beter te beschermen?

De Actieagenda Industrie en Omwonenden is specifiek opgezet om de gezondheid van omwonenden beter te beschermen naar aanleiding van de aanbevelingen in het gelijknamige rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV). Uiteraard lopen er ook andere initiatieven. Zo is het streven naar een gezonde leefomgeving bijvoorbeeld ook onderdeel van de maatwerkafspraken bij het Ministerie van Klimaat en Groene Groei (KGG) om de grote industriële bedrijven sneller te laten verduurzamen en additionele CO2-reductie te bewerkstelligen. Verder wordt binnen het Impulsprogramma Chemische Stoffen een impuls gegeven aan het chemische stoffenbeleid en de uitvoering daarvan, en wordt in het kader van het interbestuurlijk programma versterking Vergunningverlening, Toezicht en Handhaving-stelsel (IBP VTH) het VTH-stelsel versterkt. Ook provincies en gemeenten dragen bij aan het verbeteren van de leefomgeving bij bedrijven door het uitvoeren van hun vergunningverlenings-, toezichts- en handhavingstaken. Verder is een gezonde fysieke leefomgeving onderdeel van de beleidsagenda Health in all Policies die voor het einde van het jaar naar de Tweede Kamer wordt gestuurd.

Vraag 3

Hoe wordt de aanpak van vervuilende industrie verwerkt in de aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen?

Voor het bevorderen van gezondheid kijkt het kabinet breed naar mogelijke oorzaken. Mensen met een lager inkomen en een lagere opleiding leven gemiddeld korter en minder lang in goede gezondheid. Daar zijn verschillende oorzaken voor, zoals schulden, een ongezondere leefstijl en een ongezondere leefomgeving. Vaak gaat het bij gezondheidsachterstanden om een stapeling van meerdere oorzaken. Om die reden bevordert het kabinet Health in all Policies zodat er ook aandacht is voor gezondheid en gezondheidsverschillen op andere beleidsterreinen dan volksgezondheid, zoals ruimtelijke ordening, bestaanszekerheid en milieubeleid.

Vraag 4

Verrast het u dat de zorgkosten bij omwonenden van industrie zeven procent hoger zijn dan gemiddeld?

Ja en nee. Wij hadden deze vergelijking niet eerder gezien, maar wij wisten wel dat zorgkosten verschillen tussen gemeenten en regio’s. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 3 kan dit verschillende oorzaken hebben.

Vraag 5

Welke lessen heeft u getrokken uit het onderzoek «Industrie en omwonenden»2 en hoe zijn deze volgens u van toepassing op de 13 gebieden uit het RTL-onderzoek?

Uit het OVV-rapport blijkt dat overheden er op basis van de huidige (milieu)wetgeving via het bestaande stelsel van vergunningverlening, toezicht en handhaving in de praktijk nog onvoldoende in slagen om de gezondheid van omwonenden te beschermen. De OVV heeft een aantal aanbevelingen gedaan die zijn gericht op de bedrijven zelf, decentrale overheden en het Rijk. In de Kabinetsreactie op het rapport6 en in de Actieagenda Industrie en Omwonenden die op 15 maart is toegezonden aan uw Kamer, heeft het Kabinet aangegeven hoe de aanbevelingen van de Onderzoeksraad worden opgevolgd7.

Vraag 6

Kunt u de reeds beschikbare informatie over de volksgezondheid in de betreffende gebieden delen met de Kamer en daarbij aangeven in hoeverre deze afwijkt van het landelijk gemiddelde?

Er is heel veel informatie beschikbaar over gezondheid en zorgkosten in Nederland, maar niet specifiek over de gebieden die RTL Nieuws gebruikt heeft voor haar onderzoek. Op de Volksgezondheid en Zorg Info-website (www.vzinfo.nl) kan voor allerlei gezondheidsaspecten en zorgkosten worden teruggevonden hoe gemeenten of GGD-regio’s daar relatief op scoren. Bijvoorbeeld de gemiddelde ervaren gezondheid, sterfte aan hart- en vaatziekten en het voorkomen van astma en kanker. Op deze website staat ook informatie per gemeente over onder andere luchtverontreiniging en geluidsoverlast. Meer informatie hierover staat ook in de Atlas Leefomgeving (www.atlasleefomgeving.nl). Specifiek voor kanker heeft het Instituut voor Kankeronderzoek Nederland (IKNL) overigens ook de Kankeratlas (www.kankeratlas.nl) gelanceerd waarmee op driecijferig postcodeniveau en per kankersoort teruggevonden kan worden hoeveel kanker daar gediagnosticeerd wordt.

Vraag 7

Bent u bereid om snel breed gezondheidsonderzoek te starten onder omwonenden van deze dertien industriële zones?Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u hier de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV), het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Gezondheidsraad (Gr) bij betrekken?

Er is naar aanleiding van het eerder gepubliceerde OVV-rapport al het nodige in gang gezet. Het RIVM is op verschillende manieren bij de Actieagenda Industrie en Omwonenden betrokken. Een dergelijk onderzoek is reeds uitgevoerd voor het gebied rondom Tata Steel8.
De Actieagenda kondigt een verkenning aan naar de behoeften en mogelijkheden van gezondheidsonderzoek bij Chemours en rond de Westerschelde en een vergelijkbaar onderzoek bij het bedrijfscluster Chemelot door het RIVM. Die verkenningen moeten beter inzicht geven in de mogelijkheden om vragen van omwonenden met betrekking tot hun gezondheid te beantwoorden. De resultaten van de verkenningen bij Chemours en de Westerschelde, en Chemelot worden verwacht in het najaar, respectievelijk volgend jaar. Hiernaast wordt door het Ministerie van IenW in samenwerking met het Ministerie van VWS onderzocht wat de mogelijkheden zijn om gezondheid een meer volwaardige plaats te geven bij beslissingen van de overheid, bijvoorbeeld bij het verlenen van vergunningen in het kader van de omgevingswet.
In dit kader is als eerste stap aan het RIVM gevraagd om een methodologie te ontwikkelen voor een GezondheidsEffectRapportage (GER) voor Tata Steel naar aanleiding van de discussie met de Kamer over het advies van de Expertgroep IJmond.9
Ook wordt het instrument van de GER als mogelijkheid voor het kunnen meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de omgevingswet onderzocht, in lijn met de hierover aangenomen motie van het lid Gabriëls.10
Hierbij wordt echter nog niet specifiek naar zorgkosten gekeken. Naar aanleiding van de berichtgeving van RTL is inmiddels aan het onderzoeksbureau gevraagd om in de mogelijkheden voor het meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de Omgevingswet ook een methode voor het meewegen van gezondheidskosten uit te werken. Op deze manier kunnen bevoegde gezagen mogelijk met behulp van een eenduidige onderzoeksmethode de gezondheidseffecten- en kosten in kaart brengen.

Vraag 8

Kunt u samen met de betreffende gemeenten werken aan een plan om bewoners beter te beschermen tegen uitstoot en overlast afkomstig van deze industrie?

In de Actieagenda Industrie en Omwonenden die in maart 2024 naar de Kamer is gestuurd, heeft het Kabinet aangeven hoe zij wil werken aan een betere bescherming van de gezondheid van omwonenden van industrie. Daarvoor werkt de rijksoverheid onder andere samen met onder andere provincies, gemeenten en omgevingsdiensten, gegeven hun verantwoordelijkheid binnen het stelsel van vergunningverlening, toezicht en handhaving.

Vraag 9

Hoe gaat u de industrie dwingen om omgevingshinder te verkleinen en productieprocessen te verduurzamen?

Hiervoor wordt een aantal opties verkend in de Actieagenda Industrie en Omwonenden. Zo worden momenteel beleidsopties in kaart gebracht om financiële prikkels in te zetten ter vermindering van luchtvervuilende uitstoot; de invoering van Europese luchtkwaliteitsnormen voor een gezondere lucht te versnellen; en de mogelijkheid om Best Beschikbare technieken in algemene regels te implementeren.
Maar daarnaast lopen er veel trajecten om de industrie te laten verduurzamen in Nederland. Bedrijven moeten hun CO2-uitstoot verminderen vanuit Europa (middels het EU-ETS) en vanuit de Nederlandse CO2-heffing. Ook zijn de Staatssecretaris van IenW en de Minister van KGG in het kader van de maatwerkafspraken met bedrijven in gesprek om de grootste industriële uitstoters sneller te laten verduurzamen. Een onderdeel hiervan is het verbeteren van de leefomgeving. Tevens is recent de EU Richtlijn Industriële Emissies herzien. Hierin zijn aangescherpte eisen opgenomen voor industriële installaties.

Vraag 10

Hoe gaat u ervoor zorgen dat aantoonbaar vervuilende bedrijven bijdragen aan de hogere zorgkosten van omwonenden?

De financiering van zorgkosten in Nederland is georganiseerd via premies (nominale Zvw-premie, inkomensafhankelijke bijdrage Zvw- en Wlz-premie), belastingmiddelen vanuit de begroting (rijksbijdrage voor de financiering van de verzekering voor jongeren onder de 18 jaar, bijdragen in de kosten van Kortingen (BIKK) en rijksbijdrage Wlz), de eigen betalingen in de Zvw en de eigen bijdragen in de Wlz. Er is begrip voor de wens om bedrijven verantwoordelijkheid te laten nemen, indien ze schade aanrichten. Echter, het idee om specifieke partijen een extra bijdrage te laten betalen in het zorgstelsel past niet in het solidaire systeem dat er nu is. Het is niet gewenst bedrijven afzonderlijk bij te laten dragen aan zorgkosten van omwonenden via het zorgstelsel. Daarnaast toont het RTL artikel, zoals aangegeven in vraag 1, geen directe koppeling tussen hogere zorgkosten en de industrie. In de Actieagenda Industrie en Omwonenden is wel opgenomen dat het Rijk nader onderzoek gaat doen doen naar de effectiviteit en wenselijkheid van combinaties van financiële instrumenten om zowel de uitstoot te verlagen als bedrijven te behouden, bijvoorbeeld door maatwerkafspraken of beprijzing van emissies.

Vraag 11

Zijn de bestaande meetnetwerken voor bijvoorbeeld Luchtkwaliteit uitgebreid en geavanceerd genoeg om alle zones met zware industrie te controleren en de mogelijke gezondheidseffecten in kaart te brengen?3

Het huidige stelsel van luchtmetingen, gecombineerd met modelleringen is geschikt om grootschalige concentraties van bepaalde componenten zoals fijnstof en stikstofoxiden op een relatief nauwkeurige schaal te bepalen. Ten aanzien van specifieke emissies van industriegebieden en de controle van de uitstoot van de industrie zijn er mogelijkheden tot verbetering van het meten van emissies en de bijbehorende gezondheidseffecten. In de Actieagenda Industrie en Omwonenden, onder de actielijn «Meten en Weten» zijn verschillende onderzoeken naar de mogelijkheid om dit te doen aangekondigd.

Vraag 12

Is het gebruikelijk dat provincies externe deskundigen nodig hebben om de luchtkwaliteit bij hun grootste industrieconcentraties te meten, zoals het geval was bij Delfzijl?4

Ja. Niet alle provincies beschikken over de benodigde specialistische kennis om metingen uit te voeren. Deze kennis is geconcentreerd bij de GGD-en, enkele omgevingsdiensten, researchinstituten, en bij -diverse commerciële meetbureaus. Dit levert normaal gesproken ook geen problemen op, omdat bedrijven zelf verantwoordelijk zijn om metingen uit te (laten) voeren en hierover te rapporteren. Op het moment dat een provincie een extra meting uit wil voeren, kan deze, zoals Delfzijl heeft gedaan, aanspraak doen op externe deskundigen.

Vraag 13

Welke mogelijkheden ziet u om de bestaande meetnetwerken en het milieutoezicht verder te versterken en wat heeft u daarvoor nodig?

Met de Actieagenda Industrie en Omwonenden wordt een aantal onderzoeken gestart die hieraan kunnen bijdragen. Zo wordt gekeken naar het openbaar maken van milieu en meetgegevens, het versterken van de informatiepositie van het bevoegd gezag en het intensiveren van controlemetingen. Ook wordt een brede kennisagenda opgesteld. Op basis van de uitkomsten van deze onderzoeken kunnen vervolgstappen worden bepaald.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «145 euro meer kwijt aan zorg bij zware industrie in de buurt: grote bezorgdheid bij experts»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het zeer zorgelijk is dat inwoners in de buurt van zware industrie jaarlijks meer dan 145 euro meer kwijt aan zorg, zowel wat betreft de mogelijke gezondheidsrisico’s als de financiële impact?

Het is begrijpelijk dat de inwoners van deze gebieden erg kunnen schrikken van dit artikel. Het idee dat wonen in de nabijheid van industrie zo veel verschil kan uitmaken voor je gezondheid, is een naar idee en, voor de gemiddelde Nederlander gaat het niet om kleine bedragen. Toch zijn er ook enkele opmerkingen te plaatsen bij het artikel. Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van persoonsgebonden factoren, leefstijl en gewoonten en leef-, woon- en werkomgeving. Zie hiervoor de factsheet «Impactvolle determinanten van gezondheid» van het RIVM2. De hogere zorgkosten zijn daarom, zoals het artikel zelf ook aangeeft, niet direct te koppelen aan de industrie. Dat de industrie invloed kan hebben op de gezondheid van omwonenden is echter wel bekend en blijkt onder andere uit het RIVM onderzoek over Tata Steel3. Dat is voor het kabinet dan ook een aansporing om te werken aan het verder verbeteren van de leefomgeving voor omwonenden van de industrie. Dit wordt onder andere gedaan met de Actieagenda Industrie en Omwonenden die specifiek ten doel heeft om de gezondheid van omwonenden van de industrie beter te beschermen4.

Vraag 3

Hoe verklaart u deze significant hogere zorgkosten van bijna 700 miljoen euro in tien jaar? Welke factoren dragen hier allemaal aan bij? In hoeverre gaat het om de impact van de industrie? En in hoeverre dragen andere factoren bij aan deze hogere kosten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 omschreven, hangen de zorgkosten onder andere samen met levensstijl, sociaaleconomische status, en een groot aantal (omgevings)factoren. De invloed van de industrie is voor de betrokken gebieden niet apart in kaart gebracht.

Vraag 4

Wat is uw reactie richting de inwoners van deze dertien gebieden? En ook specifiek richting inwoners van Delfzijl, waar de zorgkosten het hoogst zijn en het gemiddelde inkomen relatief laag? Zijn de hogere gezondheidskosten ook deels te verklaren door het structurele probleem dat mensen met een lagere sociaaleconomische klasse een slechtere gezondheid hebben dan mensen met een hogere sociaaleconomische status?

Het is begrijpelijk dat de inwoners van deze gebieden kunnen schrikken van dit artikel, maar er is hier ook een opmerking naast te zetten. Uit het artikel van RTL Nieuws blijkt dat de journalisten de zorgkosten hebben gecorrigeerd voor leeftijd en sekse, maar niet voor andere factoren. Uit eerder onderzoek blijkt dat mensen met een lager inkomen en een lagere opleiding gemiddeld een groter aantal ongezonde levensjaren hebben en eerder overlijden. Daarin spelen meerdere verklaringen een rol waaronder armoedestress, een gemiddeld ongezondere leefstijl en een gemiddeld ongezondere leefomgeving. Het is aannemelijk dat al die factoren ook van invloed zijn op de zorgkosten in de dertien gebieden uit het artikel van RTL Nieuws.
Ook is uiteraard bekend dat industrie ook een impact kan hebben op de gezondheid van omwonenden, zie bijvoorbeeld het recente RIVM-onderzoek bij Tata Steel5. Daarom zet het Kabinet zich in om de acties uit de actieagenda Industrie en Omwonenden uit te voeren, met het doel om de kwaliteit van de leefomgeving van omwonenden te verbeteren.

Vraag 5

Waarom is er ondanks eerdere signalen van gezondheidsrisico’s uit deze regio’s nog geen grootschalig onderzoek gedaan naar de impact van industrie op de gezondheid van omwonenden?

Er is naar aanleiding van het eerder gepubliceerde OVV-rapport al het nodige in gang gezet. Het RIVM is op verschillende manieren bij de Actieagenda Industrie en Omwonenden betrokken. Een dergelijk onderzoek is reeds uitgevoerd voor het gebied rondom Tata Steel6.
De Actieagenda kondigt een verkenning aan naar de behoeften en mogelijkheden van gezondheidsonderzoek bij Chemours en rond de Westerschelde en een vergelijkbaar onderzoek bij het bedrijfscluster Chemelot door het RIVM. Die verkenningen moeten beter inzicht geven in de mogelijkheden om vragen van omwonenden met betrekking tot hun gezondheid te beantwoorden. De resultaten van de verkenningen bij Chemours en de Westerschelde, en Chemelot worden verwacht in het najaar, respectievelijk volgend jaar. Hiernaast wordt door het Ministerie van IenW in samenwerking met het Ministerie van VWS onderzocht wat de mogelijkheden zijn om gezondheid een meer volwaardige plaats te geven bij beslissingen van de overheid, bijvoorbeeld bij het verlenen van vergunningen in het kader van de omgevingswet.
In dit kader is als eerste stap aan het RIVM gevraagd om een methodologie te ontwikkelen voor een GezondheidsEffectRapportage (GER) voor Tata Steel naar aanleiding van de discussie met de Kamer over het advies van de Expertgroep IJmond.7
Ook wordt het instrument van de GER als mogelijkheid voor het kunnen meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de omgevingswet onderzocht, in lijn met de hierover aangenomen motie van het lid Gabriëls.8
Hierbij wordt echter nog niet specifiek naar zorgkosten gekeken. Naar aanleiding van de berichtgeving van RTL is inmiddels aan het onderzoeksbureau gevraagd om in de mogelijkheden voor het meewegen van gezondheid in vergunningverlening onder de Omgevingswet ook een methode voor het meewegen van gezondheidskosten uit te werken. Op deze manier kunnen bevoegde gezagen mogelijk met behulp van een eenduidige onderzoeksmethode de gezondheidseffecten- en kosten in kaart brengen.

Vraag 6

Hoe kan het zo zijn dat inwoners met industriële activiteiten in de omgeving hogere zorgkosten hebben? Komt dat omdat het kabinet de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)-advieswaarden voor luchtkwaliteit uit 2021 weigert op te nemen in nationaal beleid en zich daar ook niet hard voor heeft gemaakt gedurende de herziening van de Europese Luchtkwaliteitsrichtlijn? Geeft dit onderzoek aanleiding om dat besluit te heroverwegen en sneller te voldoen aan de WHO-advieswaarden?

Zoals ook beschreven in het antwoord op vraag 2 en vraag 4 verwacht het kabinet dat er meerdere factoren een rol spelen in de gemiddelde zorgkosten. De leefomgeving, inclusief de uitstoot van de industrie, speelt daar ook een rol in. Nederland volgt het Europees beleid. Nederland heeft zich ingezet voor een ambitieuze maar haalbare herziening van de luchtkwaliteitsnormen in Europa.
Het op korte termijn overal voldoen aan de aangescherpte WHO-advieswaarden zou ingrijpende en deels onhaalbare maatregelen vergen. Daarom kiest het kabinet daar niet voor. Het halen van die advieswaarden hangt daarnaast ook af van de inzet van onze buurlanden, want luchtvervuiling kent geen grenzen. Dat betekent wel dat bij besluiten in de leefomgeving bewust moet worden afgewogen aan welke stapeling van gezondheidsrisico’s mensen worden blootgesteld.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken ten aanzien van de uitvoering van de motie-Gabriëls die verzoekt om te onderzoeken of een gezondheidseffectrapportage een zelfde plek kan krijgen als een milieueffectrapportage in de besluitvorming over omgevingsvergunningen voor industriële bedrijven?

In het kader van de Actieagenda Industrie en Omwonenden wordt naar aanleiding van de aangenomen motie9 onderzocht of het mogelijk is om gezondheid meer expliciet mee te nemen bij vergunningverlening. Bijvoorbeeld door een hoofdstuk gezondheidseffecten te introduceren bij de MER waarbij de gezondheidseffecten op de omwonenden worden gekwantificeerd zoals dat ook in de RIVM studie gedaan is voor Tata Steel. Aan de basis hiervan ligt het onderzoek naar een motie en een toezegging die vragen naar inzicht naar de gezondheidseffecten van cumulatie en immissie10. Aan het onderzoeksbureau is gevraagd diverse opties in kaart te brengen, waaronder het opstellen van een losse gezondheidseffectrapportage in lijn met de adviezen van de Expertgroep Gezondheid IJmond11. De uitkomsten hiervan zijn naar verwachting beschikbaar worden in 2025. Hiernaast is het onderzoeksbureau gevraagd om een onderzoek te doen naar een gezondheidskosten-component zoals omschreven in het antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Wat is de stand van zaken ten aanzien van de versterking van het VTH-stelsel? Zijn provincies en omgevingsdiensten tevreden over de huidige verbeterplannen voor versterking van het VTH-stelsel? Waarom wel of niet? Is er voldoende capaciteit beschikbaar binnen de omgevingsdiensten om de toegenomen milieuproblematiek het hoofd te bieden?

Op 27 juni jl. is door de toenmalige IenW bewindspersoon een brief aan de Kamer gestuurd over de voortgang versterking VTH-stelsel12. In deze brief staat de meest actuele stand van zaken van de voortgang van de versterking van het VTH-stelsel. In het najaar wordt u geïnformeerd over de afronding van het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel (IBP VTH). Om deze afronding te markeren, de balans op te maken van de versterking van het VTH-stelsel en vervolgafspraken te maken, werken alle partijen deze zomer aan het opstellen van een bestuursakkoord versterking VTH-stelsel dat in het najaar afgesloten moet worden.
Voor wat betreft de capaciteit bij de omgevingsdiensten wijst het op grond van de Omgevingswet verplichte tweejaarlijks onderzoek naar de kwaliteit van de uitvoering van VTH uit 2023 uit dat in 2022 in totaal 5086 fte werkzaam is bij een omgevingsdienst13. Dit betekende een stijging van 8,6% ten opzichte van de cijfers van 2020. Deze groei was vooral zichtbaar in een toename van het aantal toezichthouders (6,6%), bijzondere opsporingsambtenaren (22%) en juristen (18%). In 2025 wordt het volgende tweejaarlijkse onderzoek uitgevoerd en worden de cijfers geactualiseerd. Net als andere sectoren is het voor omgevingsdiensten een uitdaging om voldoende gekwalificeerd personeel te vinden. Om die reden is binnen het IBP VTH in pijler 4 (kennisinfrastructuur en arbeidsmarkt) gewerkt aan een naamsbekendheidcampagne over de omgevingsdiensten (www.werkenbijdeomgevingsdiensten.nl). Deze campagne wordt ook in 2025 voortgezet.

Vraag 9

Deelt u de mening dat schone industrie van de toekomst, zonder milieuschade en gezondheidsschade voor omwonenden, essentieel is voor de strategische autonomie en werkgelegenheid in de maakindustrie van Nederland? Zo nee, waarom niet?

Een schone industrie is van belang voor onze economie en werkgelegenheid. De industrie maakt producten die we nu en in de toekomst blijven gebruiken. De industrie moet wel verduurzamen en daarmee toekomstbestendig worden. Op deze manier kan de industrie ook een vliegwielfunctie vervullen en verduurzaming in andere sectoren aanjagen. Zo loopt Nederland vooruit en kan onze kennis naar andere landen geëxporteerd worden. Vanuit het kabinet is het belangrijk dat de juiste marktcondities gecreëerd worden zodat investeren in verduurzaming gepaard gaat met een gezond verdienmodel.

Vraag 10

In hoeverre gaat u subsidiestromen die bedoeld zijn om de Nederlandse industrie klimaatneutraal en circulair te maken, zoals de maatwerkafspraken, gebruiken om gezondheidswinst rondom industrie te bereiken? Bent u bereid om korte termijn gezondheidswinst onderdeel te maken van al deze subsidiestromen en van de maatwerkafspraken, zoals recent ook in meerderheid door de Kamer aan de regering is verzocht inzake de maatwerkafspraken met Tata Steel Nederland?

Als het gaat om de maatwerkafspraken, dan wordt wat betreft de financiële ondersteuning altijd eerst gekeken naar de mogelijkheden binnen het bestaande generieke instrumentarium. Daarvoor gelden de voorwaarden van het desbetreffende instrument. Als het gaat om maatwerkfinanciering, dan wordt er een zorgvuldige afweging gemaakt van de beoogde opbrengsten van de projecten en de noodzakelijke randvoorwaarden om deze technisch, financieel en juridisch te realiseren. Uw kamer kan hierover meer lezen in het hiervoor gepubliceerde afwegingskader14.
In dit afwegingskader is aangegeven dat het van belang is dat met de maatwerkafspraken wordt gewerkt aan een groene, gezonde en toekomstbestendige industrie in de toekomst. Een gezonde leefomgeving is een schone en veilige leefomgeving waarin de druk op gezondheid door vervuiling en overlast zo laag mogelijk is, die als prettig wordt ervaren en die uitnodigt tot gezond gedrag. Per bedrijf wordt bekeken wat de belangrijkste knelpunten en mogelijkheden met betrekking tot de gezonde leefomgeving zijn die aan de orde zouden moeten komen bij het maken van maatwerkafspraken.

Vraag 11

Gaat u tegemoet komen aan de wens van een meerderheid van de Kamer om naar aanleiding van dit RTL-onderzoek een grootschalig onderzoek in te stellen naar de oorzaken van de hoge zorgkosten in de dertien gebieden en de impact van de industrie daarop? Zo ja, op welke termijn gaat u een onderzoek instellen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord op vraag 5.

Vraag 12

Bent u van plan om net als bij Tata uitgebreide onafhankelijke metingen uit te voeren naar de uitstoot van de industrie op de genoemde industrieclusters? Zo nee, waarom niet?

Het is belangrijk dat betrouwbare gegevens beschikbaar zijn voor het voor goede en tijdige handhaving; daarmee kan een bijdrage worden geleverd aan het beschermen van de gezondheid van omwonenden te beschermen, ook rond Tata Steel. Als onderdeel van de actieagenda Industrie en Omwonenden wordt mede naar aanleiding van de motie Bamenga15 een onderzoek uitgevoerd dat in kaart brengt wat nodig is om onafhankelijke emissiemetingen de standaard te maken binnen het VTH-stelsel, welke verbeteringen er mogelijk zijn ten aanzien van het meten en controleren van schadelijke emissies bij bedrijven die de gezondheid van omwonenden nadelig kunnen beïnvloeden en wat hiervan de voor- en nadelen zijn. Dit betreft zowel metingen bij de bedrijven zelf als specifieke metingen in de omgeving van bedrijven. Ook wordt gevraagd te onderzoeken welke verbeteringen er mogelijk zijn ten aanzien van de transparantie van de meetdata.
De geldende wetgeving legt de verantwoordelijkheid voor het (laten) uitvoeren van geaccrediteerde metingen bij bedrijven zelf. Daarmee is op voorhand al duidelijk dat het aanpassen van de systematiek een groot aantal technische, financiële, juridische en operationele uitdagingen kent. Daarom is het van belang eerst bovengenoemde onderzoeksuitkomsten af te wachten.

Vraag 13

Bent u bereid om een expertgroep, vergelijkbaar met de expertgroep gezondheid IJmond, op te zetten om met adviezen te komen hoe deze verschillen in gezondheidsbelasting en daarmee zorgkosten kunnen worden verminderd op de korte termijn?

Nee. Zoals eerder in deze beantwoording, onder andere bij vraag 1 van de SP aangegeven is het bekend dat industrie een impact heeft op de gezondheid. Hiervoor zijn onder de actieagenda Industrie en Omwonenden al verschillende onderzoeken van start gegaan om hierin specifieke beleidsopties te verkennen. Hiernaast werkt het RIVM aan het opstellen van een kennisagenda met een bijbehorend samenwerkingsverband op het gebied van Industrie en Omwonenden. Er is dus geen toegevoegde waarde van een dergelijke expertgroep.

Vraag 14

Bent u het eens dat de gezondheidsrisico’s voor omwonenden door industriële activiteiten zo snel mogelijk verminderd dienen te worden? Welke maatregelen gaat u op korte termijn nemen om de gezondheid van omwonenden van deze dertien gebieden beter te beschermen? Houdt u daarbij rekening met de werkgelegenheid in deze regio’s?

Ja. Het Kabinet heeft aandacht voor een gezonde en veilige leefomgeving. Het is belangrijk om stapsgewijs tot verbetering te komen, en daarbij ook oog te houden voor het belang van de industrie in Nederland. Dit gebeurt momenteel op verschillende sporen, bijvoorbeeld in het programma Gezonde Leefomgeving, de Maatwerkafspraken, de implementatie van de Richtlijn Industriële Emissies, het Impulsprogramma Chemische Stoffen, het Schone Luchtakkoord en de Actieagenda Industrie en omwonenden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Artsen tekort Zeeland groeit, ook huisartsenspoedpost Oostburg dicht» en bent u op de hoogte van deze situatie? Zo ja, wat is uw reactie hierop?1

Ja, ik ben bekend met dit bericht. Het aanpakken van de personeelskrapte in de zorg heeft grote prioriteit. Voor alle zorginstellingen geldt dat zij, al dan niet in samenwerking in een regio, de uitdaging hebben om met het beschikbare personeel zo optimaal mogelijk zorg te verlenen. In het Hoofdlijnenakkoord staat beschreven dat ik het daarom aantrekkelijker ga maken om in de zorg te werken, door middel van meer autonomie, loopbaanperspectief en goede arbeidsvoorwaarden. Ik ga de werkdruk verlagen door minder registratietijd en door slim gebruik te maken van innovaties. Ik geef medewerkers de regie terug over hun roosters, over hun loopbaan en over hoe en waar ze hun werk het beste kunnen doen. Hoe dit concreet vorm gaat krijgen, wordt nader uitgewerkt in het Regeerprogramma.

Vraag 2

Welke maatregelen worden er genomen om de onderliggende problematiek van het groeiende artsentekort, met name in de provincie Zeeland, aan te pakken?

Iedere regio, waaronder ook Zeeland, heeft een gezamenlijk regiobeeld opgesteld. Op basis van de opgaven die uit dit beeld naar voren komen is een regioplan opgesteld. In Zeeland heeft de Zeeuwse Zorg Coalitie (ZZC) een plan voor de toekomst van de zorg in Zeeland ontwikkeld: «De Zeeuw Zorgt 2030. Samen houden we Zeeland én de Zeeuwse Zorg en Welzijn gezond». Een van de thema’s hierbinnen is toekomstbestendige huisartsenzorg. Dit thema is uitgewerkt in een integraal transformatieplan en positief beoordeeld door de betrokken verzekeraars, waardoor dit plan nu uitgevoerd kan worden.
Voor het toegankelijk houden van de huisartsenzorg wordt onder meer gewerkt aan digitalisering, het verminderen van registratielast en de versterking van de samenwerking met het sociaal domein (uit de regiovisie).
Daarnaast wordt in Zeeland vanuit het Deltaplan gewerkt aan het terugdringen van de personeelstekorten. Het Deltaplan is een meerjarige samenwerking van 27 zorginstellingen en 3 onderwijsinstellingen waarbij als gezamenlijke organisaties gewerkt wordt aan een evenwicht tussen zorgvraag en arbeidsmarkt, zodat betrouwbare en kwalitatief goede zorg geboden kan blijven worden aan de inwoners van Zeeland en de maatschappelijke functies vervuld kunnen blijven worden. Het Deltaplan heeft activiteiten op het gebied van2 leren en ontwikkelen,3 netwerkzorg en innovatie en4 HR-samenwerking.
Deze activiteiten worden deels gefinancierd via de werkgeversorganisatie vanuit het programma Samen Regionaal Sterk en door de betrokken zorgorganisaties zelf. Drie interventies, te weten digitaal leerplatform, leerweg medewerker in transitie en regionaal werkgeverschap zijn interventies die behoren bij het integrale transformatieplan van de ZZC en zijn vooralsnog afgewezen voor financiering via de IZA-transformatiemiddelen, omdat de substantiële impact (nog) niet voldoende duidelijk is volgens de beoordelende verzekeraar conform het beoordelingskader impactvolle transformaties. Gesprekken over het beter inzichtelijk maken van de impact tussen zorgaanbieders, werkgeversorganisatie, data coalitie in Zeeland en verzekeraar zijn opnieuw opgestart.

Vraag 3

Kunt u toelichten hoe de continuïteit van zorg voor de patiënten in Oostburg, Terneuzen en omliggende gebieden gewaarborgd blijft, aangezien de spoedpost in Oostburg en afdeling Neurologie in Terneuzen sluit?

Allereerst dient bij wijzigingen in het acute zorgaanbod de procedure uit het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (AMvB acute zorg) en Uitvoeringsregeling Wkkgz gevolgd te worden. Daarin is onder andere de verplichting opgenomen om een continuïteitsplan op te stellen en te bespreken in het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ). Nucleuszorg, de zorgaanbieder van de huisartsenpost, heeft mij laten weten dat aan de sluiting van de huisartsenspoedzorg in Oostburg een uitgebreid plan van aanpak en een continuïteitsplan ten grondslag ligt. Uit de bij het RIVM gevraagde bereikbaarheidsanalyse komt naar voren dat 92% van de totale bevolking in Zeeuws Vlaanderen binnen een half uur huisartsenspoedzorg kan ontvangen (op de post zelf of middels een visite) waarmee aan de norm van 90% voldaan blijft. Door te concentreren in Terneuzen kan de beschikbare capaciteit efficiënter worden ingezet, juist zodat de toegankelijkheid en goede kwaliteit van de acute zorg in deze regio geboden kan blijven worden. Ik heb van Nucleuszorg begrepen dat er voor patiënten niets in de telefonische bereikbaarheid, ontvangen van consulten, een visite van de huisarts of de beschikbaarheid van een ambulance verandert.
Over de beschikbaarheid van neurologie heeft ZorgSaam mij het volgende laten weten. De poliklinische zorg blijft in Terneuzen doorgang vinden. Voor de acute neurologie (zie hiervoor ook het antwoord op vraag5 heeft ZorgSaam gezocht naar een tijdelijke oplossing omdat zij de beschikbaarheid niet kan borgen. Hiervoor is samenwerking gezocht met Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent. Concreet betekent dit dat vanaf 1 september geen neurologische patiënten opgenomen kunnen worden, maar dat zij bij UZ Gent of andere ziekenhuizen in de regio terecht kunnen. Hiervoor is een continuïteitsplan in voorbereiding.

Vraag 4

Bent u bereid om te investeren in specifieke stimuleringsmaatregelen om artsen naar krimpgebieden zoals Zeeland te trekken?

Het aantal opleidingsplaatsen voor huisartsen wordt de komende jaren verhoogd op advies van het Capaciteitsorgaan. Via de landelijke verdeling van opleidingsplaatsen is er al stimulering om ook in krimpgebieden voldoende artsen op te leiden. Binnen de plaatsingsprocedure van huisartsen in opleiding wordt (zo veel als mogelijk) rekening gehouden met de plaatsingsvoorkeur van de kandidaten en regionale spreiding van de kandidaten over het land. De Huisartsenopleiding Nederland (HON) spant zich met haar samenwerkingspartners in voor voldoende toekomstbestendige huisartsen voor iedereen en alle regio’s in Nederland. De landelijk wervings- en selectieprocedure is hierop ingericht. Voor specifieke stimuleringsmaatregelen voor Zeeland verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Welke invloed heeft de sluiting van de huisartsenspoedpost in Oostburg en afdeling Neurologie in Terneuzen op de werkdruk, wachtlijsten en bereikbaarheid van omliggende huisartsenspoedposten en ziekenhuizen? Welke omliggende huisartsenspoedposten en ziekenhuizen blijven nog over?

Het ziekenhuis heeft laten weten dat ZorgSaam een al langer bestaand samenwerkingsverband met UZ Gent in België heeft. Op basis van deze samenwerking worden alle acute neurologische patiënten, gedurende de tijdelijke opschorting van de acute neurologische zorg in ZorgSaam, in principe door de ambulance naar het UZ Gent gebracht. Verder heeft ZorgSaam afspraken met UZ Gent gemaakt over de (tijdelijke) inzet van neurologen van UZ Gent in ZorgSaam. Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat een groter deel van de patiënten uit het verzorgingsgebied van ZorgSaam dan al gebruikelijk, tijdelijk gebruik kan maken van de neurologische zorgvoorzieningen in andere Belgische ziekenhuizen die grenzen aan het verzorgingsgebied van ZorgSaam. ZorgSaam en deze Belgische ziekenhuizen hebben hierover overleg.
Een tijdelijke sluiting van de verpleegafdeling neurologie en tijdelijke opschorting van de acute zorg voor neurologische patiënten per 1 september a.s., heeft naar verwachting verder tot gevolg dat in het ADRZ-ziekenhuis in Goes een lichte toename te verwachten is van de poliklinische neurologische zorgvraag en mogelijk ook een lichte toename van de acute zorg voor neurologische patiënten afkomstig uit het verzorgingsgebied van ZorgSaam. ZorgSaam en ADRZ hebben hierover overleg en onderzoeken verder de mogelijkheden om de zorg voor neurologische patiënten Zeelandbreed op lange termijn toekomstbestendig te maken.
De invloed van de sluiting van de huisartsenpost in Oostburg op de overige huisartsenspoedposten is naar verwachting beperkt. Meer dan 75% van de consulten huisartsenspoedzorg vindt reeds plaats op de post in Terneuzen. De daaropvolgende dichtstbijzijnde huisartsenspoedpost bevindt zich in Goes. Maar vanwege de natuurlijke barrière (Westerschelde) is dit voor inwoners van Zeeuws-Vlaanderen geen veelgebruikt alternatief. Met name in het westen van Zeeuws-Vlaanderen wordt gebruik gemaakt van de (dag)zorg in het nabijgelegen ziekenhuis in Knokke (België).

Vraag 6

Is alleen het personeelstekort de reden dat deze spoedpost in Oostburg en de afdeling Neurologie in Terneuzen sluit, of zijn er nog andere redenen? Welke maatregelen hebben de besturen getroffen om personeel te behouden of nieuw personeel aan te trekken?

Volgens Nucleuszorg zijn er naast het personeelsprobleem ook andere redenen om de huisartsenspoedzorg anders te organiseren. De sluiting van de huisartsenspoedpost in Oostburg is namelijk ook onderdeel van een breder plan om de spoedzorg in Zeeuws-Vlaanderen toegankelijk en van goede kwaliteit te houden. Het gaat dan bijvoorbeeld om de samenwerking met de spoedeisende hulp (SEH), de intensivering van de samenwerking met de verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg (onder meer door middel van zorgcoördinatie) en de crisisinterventie van de GGZ.
ZorgSaam geeft aan dat het tekort aan neurologen de reden is om de afdeling Neurologie tijdelijk te sluiten. Dit is een probleem waar niet alleen ZorgSaam mee te maken heeft, maar dit speelt ook landelijk en in België. Zelf heeft het ziekenhuis meerdere maatregelen getroffen en acties uitgezet: een langdurige werving, ook internationaal, mogelijkheden van taakherschikking, samenwerking met andere Nederlandse ziekenhuizen en contact met de beroepsvereniging en ROAZ-regio.

Vraag 7

Wat was het neurologentekort in Terneuzen waardoor de afdeling moest sluiten? Klopt het dat een aantal neurologen zelf zijn vertrokken en zo ja, wat was hun reden en welke lessen kunnen hieruit worden getrokken?

ZorgSaam heeft mij geïnformeerd dat het hier inderdaad een tekort aan neurologen betreft om verschillende redenen (onder andere pensionering en persoonlijke redenen).

Vraag 8

Klopt het dat neurologie een basisspecialisme is en dat ziekenhuizen 24/7 neurologische zorg moeten kunnen bieden? Zo ja, wat voor impact heeft de sluiting van de neurologische afdeling op de spoed en intensive care zorg, want ook die moeten kunnen rekenen op neurologische zorg? Wordt het ziekenhuis in Terneuzen hierdoor niet per saldo een buitenpoli?

Het klopt dat neurologie een belangrijk specialisme in de spoedeisende geneeskunde is. In het Kwaliteitskader Spoedzorgketen zijn daarom normen over de bereikbaarheid van neurologen opgenomen. Het tijdelijk sluiten per 1 september a.s. van de afdeling neurologie betreft een klein deel van de acute zorg, namelijk alleen de neurologische zorg uit het totale palet aan zorg dat het ziekenhuis aanbiedt. De poliklinische afdeling neurologie en overige spoedeisende zorg blijven beschikbaar. In het continuïteitsplan van ZorgSaam, dat in voorbereiding is, worden de eventuele risico’s op de acute as zoveel mogelijk in kaart gebracht en maatregelen genomen om deze te beperken. Dit plan is door het ziekenhuis opgesteld in overleg met en conform AMvB afgestemd met het ROAZ, huisartsen, ambulancedienst, meldkamer, vereniging neurologie, inwoners, veiligheidsregio en zorgverzekeraars. Het ziekenhuis heeft een concept continuïteitsplan voorgelegd aan de IGJ waaruit blijkt dat het ziekenhuis zicht heeft op mogelijke risico’s als gevolg van de tijdelijke opschorting van de acute neurologische zorg.

Vraag 9

Heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) meldingen ontvangen over enige onregelmatigheden op de afdeling neurologie in Terneuzen?

De IGJ heeft mij laten weten dat zij hierover geen meldingen heeft ontvangen. De IGJ is door de bestuurder tijdig en adequaat geïnformeerd over het verloop in de vakgroep neurologie en dat de zoektocht naar een toekomstbestendige oplossing voor het behoud van kwalitatief goede neurologische zorg in Zeeland.
Op 24 juni 2024 heeft de IGJ wel de «Vooraankondiging concentratie huisartsenspoedzorg in Zeeuws-Vlaanderen met als gevolg sluiting van de HAP in Oostburg vanaf 1 oktober 2024» ontvangen.

Vraag 10

Hoe beoordeelt u de mogelijke risico's voor patiëntveiligheid nu deze huisartsenspoedpost in Oostburg en afdeling Neurologie in Terneuzen zijn deuren sluit?

Partijen in de regio kunnen zelf goede afwegingen maken over de inrichting van het spoedzorglandschap en kennen de lokale situatie het best. Zoals ik in antwoord op vraag 3 al aangaf, dienen zij de daarvoor bestemde procedures goed na te leven en daarvan hebben partijen aangegeven dit te doen. Ook heeft Nucleuszorg aangegeven dat de risico’s voor de patiëntveiligheid door dit besluit niet in het geding zijn. De mogelijke risico’s voor de patiëntveiligheid dienen in de besluitvormingsprocedure te zijn meegenomen. Door middel van onder meer een continuïteitsplan dient de IGJ op de hoogte gebracht te worden van de wijze waarop de besluitvormingsprocedure heeft plaatsgevonden. De IGJ monitort het verdere verloop van de besluitvormingsprocedure en kan zolang de stukken nog niet door de inspectie zijn ontvangen, geen uitspraak doen over de patiëntveiligheid
De electieve neurologische zorg in ZorgSaam blijf beschikbaar. Het betreft een tijdelijke sluiting van de verpleegafdeling neurologie en tijdelijke opschorting van de acute zorg voor neurologische patiënten per 1 september a.s.
ZorgSaam heeft voor de neurologie een concept continuïteitsplan opgesteld en dit concept onder andere voorgelegd aan de IGJ. Uit dit continuïteitsplan blijkt dat het ziekenhuis, op basis van een eerste prospectieve risico-inventarisatie (PRI) die het ziekenhuis heeft uitgevoerd, zicht heeft op de mogelijke risico’s als gevolg van de tijdelijke opschorting van de acute neurologische zorg. Om de risico’s zo veel als mogelijk te beperken, neemt het ziekenhuis maatregelen. Het ziekenhuis zal vervolg PRI’s uitvoeren.
Zoals ik bij vraag 5 ook heb aangegeven heeft ZorgSaam afspraken gemaakt met UZ Gent, huisartsen en de ambulancedienst en wordt dit vastgelegd in een continuïteitsplan om risico’s te beperken. Voor de acute zorg betekent dit dat een groter gedeelte van de Zeeuws-Vlaamse inwoners voor acute neurologische zorg tijdelijk moet uitwijken naar Belgische ziekenhuizen.

Vraag 11

Hoe beoordeelt u het feit dat nieuwe patiënten voor neurologie worden doorverwezen naar een ziekenhuis in Gent en dat vermoedelijk veel patiënten naar Knokke zullen gaan, over de Belgische grens dus? Wat voor impact heeft dit op de toegankelijkheid van de zorg?

Ik hecht er waarde aan om te benoemen dat niet allenieuwe patiënten verwezen zullen worden naar een ziekenhuis in België. Zoals ik noemde kunnen (nieuwe) poliklinische patiënten nog steeds terecht in ZorgSaam. Ook heeft het ziekenhuis aangegeven dat er voor huisartsen de mogelijkheid blijft bestaan om in overleg te treden met een neuroloog over poliklinische of semi-spoed vraagstukken. Het betreft dus de patiënten met een (sterke verdenking op) acuut neurologisch beeld die naar UZ Gent moeten voor zorg. Het ziekenhuis heeft mij ook laten weten dat zij een al lang bestaande samenwerking heeft met UZ Gent en op meerdere gebieden samenwerken en UZ Gent ziet als een belangrijke en betrouwbare partner.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 5 ook heb aangegeven zijn de genomen maatregelen en afspraken erop gericht om de toegang tot zorg, zowel huisartsenzorg en ziekenhuis zorg (neurologie) zo goed als mogelijk te garanderen.

Vraag 12

Kunt u toezeggen om in gesprek met lokale zorgaanbieders en overheden om het artsentekort in Zeeland op te lossen en zo ja, welke oplossingen worden er voorgesteld? Bent u bereid om de conclusies en aanbevelingen uit deze gesprekken met de Kamer te delen?

Ja, ik ben bereid het gesprek aan te gaan met lokale zorgaanbieders en overheden om te zien hoe we de ingeslagen weg in Zeeland via het transformatieplan van de ZZC en de samenwerking met het sociale domein verder kunnen ondersteunen.

Vraag 13

Hoe ziet de langetermijnvisie van de regering eruit met het oog op het waarborgen van spoedeisende hulp en ziekenhuisafdelingen in dunbevolkte gebieden zoals Zeeland, mede in het licht van het recente rapport «Elke regio telt»?

In het hoofdlijnenakkoord van 16 mei 2024 is de volgende passage opgenomen:
«Voor nu en voor de langere termijn wordt ingezet op (...) goede regionale afspraken tussen ziekenhuizen over bereikbaarheid bij acute zorg in de buurt en van streekziekenhuizen; de insteek wordt dat streekziekenhuizen behouden blijven.» Deze passage zal verdere invulling krijgen in het regeerprogramma voor de regeerperiode van het kabinet Schoof. Ik ben bekend met het rapport «Elke regio telt». Op de inhoud van het nog vast te stellen regeerprogramma kan ik niet vooruit lopen.
Met partijen in het Integraal Zorgakkoord (IZA) zijn daarnaast afspraken gemaakt over de manier waarop partijen zich inzetten om de zorg toekomstbestendig te organiseren. De in het kader van de afspraken uit het IZA ontwikkelde regiobeelden en regioplannen, die ik voor Zeeland al noemde in mijn antwoord op vraag 2, kunnen daar goed bij helpen. Daar moeten passende oplossingen voor verschillende vraagstukken in samenhang gevonden worden. Het is aan de zorgaanbieder van medisch specialistische zorg, het ziekenhuis, om met betrokkenheid van ander partijen in de zorgketen een besluit te nemen over de toekomstbestendige inrichting van de medische specialistische zorg in de regio.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Onderzoek naar klachten over evangelist Tom de Wal, hij geeft intussen Mercedes CLA en Audi A6 weg»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u – naar aanleiding van de beantwoording van de mondelinge vraag over deze gebedsgenezer2 – aangeven welke stappen worden ondernomen om artikel 2, lid 3 van de Wet, kwaliteit, klachten en geschillen zorg door te lichten en om informatie en inspectierapporten over deze zelfbenoemde genezers bij elkaar te brengen én beter vindbaar te maken voor patiënten?

Gebedsgenezers vallen onder de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz) wanneer zij handelingen verrichten die ertoe strekken een persoon van een ziekte te genezen. Het is aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de IGJ) om in individuele gevallen te beoordelen of daarvan sprake is. Als een gebedsgenezer onder de Wkkgz valt, is sprake van een alternatieve zorgaanbieder. Deze alternatieve zorgaanbieder moet zich houden aan de norm dat geen zorg wordt verleend die buiten noodzaak kan leiden tot (een aanmerkelijke kans op) schade voor een cliënt.
Bij overtreding van deze norm, bijvoorbeeld als blijkt dat cliënten worden weggehouden bij reguliere zorg, of als er sprake blijkt te zijn van andere praktijken die schadelijk zijn voor de gezondheid van cliënten, kan de IGJ maatregelen nemen6. De IGJ heeft op dit moment geen signalen dat sprake is van structurele praktijken door gebedsgenezers die schadelijk zijn voor de gezondheid van cliënten.
Sinds de inwerkingtreding van de Wkkgz in 2016 vallen de alternatieve zorgaanbieders daaronder. ZonMw heeft de Wkkgz in 2021 geëvalueerd7. De regels over alternatieve zorgaanbieders maakten deel uit van deze evaluatie. Het evaluatierapport bevat geen aanbevelingen tot aanpassing van deze regels voor alternatieve zorgverleners en geeft daartoe ook geen aanleiding. Vanwege het gebrek van signalen bij de IGJ zie ik nu geen aanleiding om artikel 2, derde lid, van de Wkkgz opnieuw te evalueren.
Ook wordt het verzoek gedaan om informatie en inspectierapporten over deze zelfbenoemde genezers bij elkaar te brengen én beter vindbaar te maken voor patiënten. Op de website van de inspectie staat vermeld welke informatie zij conform de wet openbaar maakt. Zie https://www.igj.nl/onderwerpen/openbaarmaking. Deze informatie is dan vindbaar op de website van de IGJ.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de titel «gebedsgenezer» een valse belofte tot genezing impliceert en daarmee patiënten met een ongeneeslijke of dodelijke ziekte op het verkeerde been kan zetten? Zo ja, wat is er nodig aan wet- en regelgeving om te kunnen voorkomen dat deze titel misbruikt wordt?

Ik vind het van groot belang dat cliënten niet worden weggehouden bij reguliere zorgverlening. Als zou blijken dat dat gebeurt, dan is dat zeer onwenselijk en acht ik dat in strijd met de verplichtingen op grond van de Wkkgz. Ik heb echter geen concrete signalen dat hiervan sprake is in de praktijk.
Tegelijk heeft iedereen het recht om te geloven in alternatieve geneeswijzen en om hoop of troost te zoeken in gebedsgenezing. Dit is onderdeel van de vrijheid van godsdienst en ook als onderdeel van het recht op zelfbeschikking. Behandelingen die niet-wetenschappelijk zijn bewezen, zijn in beginsel toegestaan.

Vraag 4

Bent u bekend met verslagen van bijeenkomsten geleid door Tom de Wal?3, 4 Zo ja, deelt u de mening dat het op zijn zachtst gezegd onwenselijk is dat er druk ontstaat op bezoekers om (het liefst) hoge bedragen te doneren?

Ik ben ermee bekend dat Tom de Wal de inhoud van zijn bijeenkomsten deelt via onder meer You Tube filmpjes. Ik vind het niet wenselijk dat bezoekers bedragen doneren omdat ze zich onder druk gezet voelen. Of dat het geval is, kan ik niet beoordelen.

Vraag 5

Bent u van mening dat de werkzaamheden van Stichting Frontrunners voldoet aan de «kernvoorwaarde» voor de ANBI-status?

Om als ANBI te kunnen worden aangemerkt moet een instelling (onder meer) uitsluitend of nagenoeg uitsluitend (ten minste 90%) het algemeen nut beogen. Het begrip algemeen nut is in de wet neutraal vormgegeven en wordt, zoals ook uit de jurisprudentie blijkt, neutraal getoetst. Dit is een belangrijke eigenschap van de ANBI-regelgeving, maar kan soms ongemakkelijk voelen als sprake is van gedrag van ANBI’s dat conflicteert met gangbare maatschappelijke waarden en opvattingen. Dit is echter inherent aan het neutrale karakter van de ANBI-regelgeving.
Omdat de Belastingdienst gehouden is aan de geheimhoudingsplicht van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen, kan geen nadere informatie worden verstrekt over individuele instellingen.

Vraag 6

In hoeverre vindt u dat het weggeven van auto’s het «algemeen belang dient» zoals aangegeven in de belastingvoordelen van een ANBI?5 Bent u bereid maatregelen te treffen om te voorkomen dat de ANBI-status misbruikt wordt voor dit soort praktijken? Zo ja, welke zijn dat en op welke termijn kan de Kamer daarover nadere informatie verwachten?

De grens van de vrijheid van ANBI’s om hun doelen na te streven ligt bij overtreding van de wet (of daar waar toepassing van de integriteitstoets binnen de ANBI-regeling in beeld komt) of daar waar een instelling door de rechter verboden wordt. Verdenkingen, niet-vervolgbare activiteiten of handelingen die simpelweg niet aansluiten bij eenieders overtuiging van wat behoort tot het «algemeen nut» zijn geen redenen een instelling de ANBI-status te ontnemen.
Naar aanleiding van zorgen van Tweede Kamerleden de afgelopen jaren over zulk gedrag van ANBI’s, is in 2021 door de toenmalige Staatssecretaris van Financiën – Fiscaliteit en Belastingdienst een raadgevende commissie van deskundigen ingesteld om te onderzoeken welke mogelijkheden er zijn, al dan niet door aanpassing van ANBI-regelgeving, om het algemeen nut karakter beter tot uitdrukking te laten komen. Het rapport «Toezicht op algemeen nut» van deze raadgevende commissie biedt een waardevol inzicht in de maatschappelijke waarde van ANBI’s en de wijze waarop toezicht kan worden gehouden op ANBI’s zodat zij het algemeen nut (blijven) uitdragen. Het rapport bevat een lijst met 25 sets Kamervragen over gedrag van ANBI’s dat conflicteert met gangbare maatschappelijke waarden en opvattingen. Wat de zaken uit de Kamervragen gemeen hebben, is dat het doorgaans gaat om zaken waar de Belastingdienst niet op kan ingrijpen. Zoals aangegeven in de kabinetsreactie op het rapport «Toezicht op Algemeen Nut» vindt het kabinet het belangrijk dat burgers die zich voor maatschappelijke doelen willen inzetten, voldoende keuze hebben en ook kunnen bepalen welke activiteiten van ANBI's zij wenselijk vinden. Tegelijkertijd vindt het kabinet het belangrijk om zich uit te spreken over wat het kabinet als wenselijk maatschappelijk gedrag ziet en dit uit te dragen. Daarom wordt langs verschillende lijnen gewerkt aan het bestrijden van ongewenst gedrag door maatschappelijke organisaties, zoals middels het wetsvoorstel Wet transparantie maatschappelijke organisaties.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het Regionaal Autisme Centrum (RAC) in Helmond en Tilburg stopt met behandeling en het stellen van diagnoses bij 18-plussers?1

Personele schaarste en een groeiende vraag naar zorg leiden er toe dat het knelt in de ggz. Dit is zorgelijk, maar helaas de realiteit. Het besluit van het Regionaal Autisme Centrum (RAC) om zorg af te bouwen is het gevolg van de personele krapte. Ik vind het ontzettend vervelend voor mensen die door dit besluit hun behandeling moeten afbouwen of langer op een wachtlijst moeten staan. Mochten er cliënten zijn die naar hun mening geen adequate vervangende zorg hebben ontvangen, dan is het belangrijk dat zij zich melden bij hun zorgverzekeraar. Via zorgbemiddeling kunnen zorgverzekeraars hun verzekerden bemiddelen naar een andere zorgaanbieder.

Vraag 2

Deelt u de analyse dat de toegang tot zorg voor mensen met (vermoedens van) autisme in deze regio hierdoor nog verder achteruit gaat?

Het wegvallen van het RAC zal voor de mensen die in behandeling waren of op de wachtlijst stonden nadelige gevolgen kunnen hebben. Het is aan aanbieders en zorgverzekeraars om in de regio te zorgen voor voldoende ggz-aanbod passend bij de zorgvraag van mensen in de regio. Dit geldt voor de gehele ggz en dus ook voor de zorg voor mensen met autisme. Ik verwacht dat zorgverzekeraars bij de inkoop van zorg in deze regio ook specifiek aandacht hebben voor de zorg voor mensen met (vermoedens van) autisme.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de zorgverzekeraars op dit gebied hun zorgplicht niet nakomen?

Het is aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om te beoordelen of zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen. De coördinerend zorgverzekeraar in de regio (CZ) heeft aangegeven dat zorgverzekeraars direct nadat de aanbieder de sluiting bij hen bekend maakte, alle stappen die zij als zorgverzekeraar konden zetten, gezet hebben. Hierbij gaat het om het wijzen van cliënten op zorgbemiddeling, het informeren van de NZa, en het benaderen van andere zorgaanbieders.

Vraag 4

Bent u bereid om in gesprek te gaan met de zorgaanbieders in deze regio en de zorgverzekeraars over hoe de toegankelijkheid van de zorg voor mensen met (vermoedens van) autisme weer op orde kan worden gebracht?

Nee, dat is aan partijen in de regio zelf. Zoals ik heb aangeven in het antwoord op vraag 2 zijn aanbieders en zorgverzekeraars samen verantwoordelijk om in de regio te zorgen voor voldoende toegankelijk aanbod voor mensen met (vermoedens van) autisme.

Vraag 5

Speelt deze problematiek op meer plekken? Zo ja, op welke plekken en wat doet u eraan om de zorg voor mensen met (vermoedens van) autisme toegankelijk te houden?

Het is mij niet bekend dat het stoppen van de behandeling voor mensen met autisme speelt op meerdere plekken. In het Integraal Zorgakkoord zijn diverse afspraken gemaakt om de toegankelijkheid van de ggz te vergroten, zoals het versterken van de samenwerking tussen huisarts, ggz en sociaal domein en het stimuleren van hybride en digitale zorg om de behandelcapaciteit te vergroten.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht: «Mythe van «hogere pijngrens bij migranten» blijft een probleem in de zorg»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de constatering dat patiënten met een migratieachtergrond soms ervaren dat zorgverleners hun pijnklachten wegwuifden vanwege hun culturele achtergrond? Welke beleidsmaatregelen treft u om deze negatieve ervaringen tegen te gaan?

Ik betreur het ten zeerste dat patiënten dit zo ervaren. Mensen moeten erop kunnen vertrouwen dat het voor het ontvangen of verlenen van zorg niet uitmaakt wie je bent of hoe je eruitziet. Met de VWS-brede aanpak discriminatie en gelijke kansen werken we aan het tegengaan van discriminatie in de zorg, welzijn en sport. Zo is onder andere een ervaringsdeskundigenpanel opgezet van mensen die discriminatie in deze sectoren hebben meegemaakt, waar wordt getoetst of beleid goed aansluit op burgers en professionals.
Daarnaast wordt momenteel een onderzoek uitgevoerd naar prevalentie van discriminatie in de zorg, welzijn en sport. Hieruit moet een duidelijker beeld naar voren komen over de omvang en impact van discriminatie in deze sectoren.

Vraag 3

Bent u het met gezondheidswetenschappers dr. C. Zemouri en mw. H. Felten eens dat patiënten met een migratieachtergrond gevaar kunnen lopen, zolang zorgverleners vooroordelen laten meewegen in hun werk?

Zorgprofessionals verlenen hun zorg op basis van professionele richtlijnen en kwaliteitsstandaarden die gebaseerd zijn op de stand van wetenschap en praktijk.
Vooroordelen zouden geen rol moeten spelen in het behandelen van patiënten. Ik vind het belangrijk dat alle patiënten, ongeacht hun achtergrond, zich gehoord en gezien voelen in de spreekkamer en goede zorg ontvangen. Momenteel werkt Pharos in opdracht van VWS aan een handreiking voor alle zorgsectoren waarin onder meer bewustwording over vooroordelen bij zorgverleners aan de orde komt. Deze handreiking wordt ontwikkeld met mensen die zelf discriminatie hebben ervaren en met zorgorganisaties. In het najaar van dit jaar zal de handreiking met uw Kamer worden gedeeld.

Vraag 4

Constaterende dat in het bericht: «Mythe van «hogere pijngrens bij migranten» blijft een probleem in de zorg» wordt gesteld dat er in Nederland weinig onderzoek is gedaan naar vooroordelen onder zorgverleners, bent u bereid om vooroordelen onder zorgverleners nader te laten onderzoeken? Hoe gaat u de onderzoekers hierin faciliteren en ze beschermen tegen het bagatelliseren van dit onderzoek?

Er worden en zijn reeds verschillende onderzoeken uitgevoerd die hieraan raken. Zo laat onderzoek van het Amsterdam UMC zien dat discriminatie, racisme en genderongelijkheid voorkomen in zorgorganisaties en dat dit ook bij zorgverleners van kleur leidt tot gezondheidsklachten en uitstroom uit de zorg.2 Naar aanleiding van deze inzichten onderzoeken het Amsterdam UMC en Movisie in opdracht van het Ministerie van VWS of er meer werkplezier en behoud van zorgverleners is in zorgorganisaties die veel aandacht geven aan diversiteit en inclusie. De definitieve resultaten van dit onderzoek verschijnen eind 2024.
Ook voert ZonMw momenteel een pilotprogramma uit waarbij diversiteitssensitief werken wordt geïmplementeerd in de zorgpraktijk en wordt verankerd in het onderwijscurriculum van zorgprofessionals. Het doel van het programma is gezondheidsverschillen terugdringen door in te zetten op inclusieve zorg. Daarnaast vraagt VWS doorlopend aandacht voor diversiteitssensitief werken vanuit de aanpak discriminatie en gelijke kansen, zie hiervoor ook de beleidsnota cultuursensitieve zorg die eerder aan uw Kamer is gestuurd.3

Vraag 5

Constaterende dat in het bericht veel vooroordelen over mensen van kleur vanuit het slavernijverleden voorkomen, wat doorwerkt in de behandeling van patiënten in de zorg, bent u bereid om in navolging van de excuses voor het Nederlandse slavernijverleden, erkenning te geven voor het dooretteren van slavernijgeneeskunde op onze zorg van vandaag?

Op 22 april jl. is uw Kamer geïnformeerd over het vervolgtraject na de excuses voor het slavernijverleden.4 Die Kamerbrief beschrijft dat het kabinet de negatieve doorwerking van het slavernijverleden op het gebied van gezondheid en welzijn wil tegengaan. VWS wil in gezamenlijkheid met partijen in het zorg- en welzijnsdomein en nazaten van tot slaaf gemaakten een aantal concrete interventies ontwikkelen met het doel om de doorwerking van slavernij op de gezondheid en het welzijn van nazaten tegen te gaan. Verder start dit jaar een onderzoek om meer zicht te krijgen op hoe het slavernijverleden doorwerkt op de gezondheid van nazaten en de gezondheidszorg. Hierover informeer ik u dit najaar.

Vraag 6

Constaterende dat de IGJ de hoeveelheid klachten over huisartsen niet meer aankan en de inspectie in het eerste kwartaal van dit jaar 767 meldingen kreeg,2 bent u bereid om de IGJ hierin te ontzorgen door een landelijk meldpunt discriminatie en racisme aan te wijzen, zodat discriminatie en racisme beter wordt gemonitord?

Deze stelling is niet juist. In het jaarbeeld over 2023 heeft de IGJ aangegeven dat vorig jaar 20% meer signalen en meldingen zijn gedaan door burgers. Deze stijging zagen zij in meerdere sectoren, niet alleen binnen de huisartsenzorg. Ondanks de stijging in het aantal signalen en meldingen is de situatie beheersbaar. De IGJ herkent zich dan ook niet in de stelling dat zij het aantal meldingen niet meer aan kan. Het is goed dat zowel burgers als zorgverleners de IGJ weten te vinden voor hun meldingen zodat de IGJ deze informatie mee kan nemen in haar toezicht.
Iedereen in Nederland kan met klachten over discriminatie (en racisme) terecht bij antidiscriminatievoorzieningen (ADV’s). Iedere gemeente is wettelijk verplicht om een laagdrempelige, onafhankelijke voorziening in te stellen waar burgers terecht kunnen met klachten over discriminatie. Sinds 1 januari 2024 zijn alle meldpunten van de landelijke vereniging van ADV’s overgestapt op de uniforme naam: Discriminatie.nl. Daarmee is er één landelijk meldpunt met een toegankelijke website en gratis 0800-nummer. Ook incidenten van discriminatie en racisme in de zorg kunnen hier gemeld worden.

Vraag 7

Bent u bekend met de website www.huisarts-migrant.nl, samengesteld door stichting Pharos en het Nederlands Huisartsen Genootschap?

Ja.

Vraag 8

Constaterende dat op de website www.huisarts-migrant.nl een aantal stigmatiserende claims over personen met een migratie achtergrond staan zoals dat Indische en Molukse ouderen een hogere pijngrens zouden hebben en dat niet-westerse culturen vaak geen onderscheid maken tussen lichaam en geest, erkent u dat dit bijdraagt aan stigmatisatie en institutioneel racisme in de zorg kan faciliteren?

Ik vind het belangrijk dat via een website als www.huisarts-migrant.nl informatie is die inclusieve zorg bevordert. Onjuiste claims hebben hier geen plek. Ik besef dat informatie en inzichten over de thema’s discriminatie in de zorg en persoonsgerichte zorg snel verouderen. Wat we een aantal jaar geleden als kennis aannamen, kan nu niet meer passend zijn of onjuist blijken. Naar aanleiding van dit bericht is contact gezocht met de redactie van de website. De redactie van huisarts-migrant ziet het als haar taak ervoor te zorgen dat de geboden informatie actueel is en met gepaste gevoeligheid geformuleerd is. Om die reden is recentelijk reeds de nodige informatie op www.huisarts-migrant.nl herzien of van de website verwijderd. Het genoemde artikel over een vermeend hogere pijngrens was al eerder door de redactie als verouderd beoordeeld en om deze reden onder revisie gebracht. Helaas is het artikel tijdens de revisie online blijven staan, maar is het inmiddels verwijderd. Het beheer van de website en het proces van aanpassingen is inmiddels onder de loep genomen en verder aangescherpt zodat dergelijke fouten in de toekomst worden voorkomen.

Vraag 9

Hoe verklaart u het dat de site, welke bedoeld is om huisartsen, praktijkondersteuners en andere zorgverleners antwoord te geven op vragen over zorg en gezondheid gericht op persoonsgerichte en cultuursensitieve zorg voor iedereen, vol staat met feitelijke onjuistheden en misopvattingen over patiënten met een niet-westerse migratieachtergrond?

Ik heb vertrouwen in de redactie en het beheer van de website en de aanscherpingen die hierin zijn toegezegd. De redactie bestaat uit huisartsen, praktijkondersteuners, een universitair hoofddocent en een sleutelpersoon en kent een diverse samenstelling. De redactie heeft een periodiek terugkerend revisieproces ingesteld, onder meer om stigmatiserend taalgebruik te voorkomen.
Naar aanleiding van de genoemde berichtgeving heeft de redactie het proces van aanpassingen onder de loep genomen en verder aangescherpt. Vanwege de snelheid van kennisontwikkeling vind ik het belangrijk dat continu kritisch wordt gekeken naar de informatie die aangeboden wordt via de website, ik zal hier in mijn contact met de beheerders blijvend aandacht voor vragen. Zij hebben in dit verband tevens aangegeven een nadrukkelijke uitnodiging aan bezoekers van de website te doen om contact met hen op te nemen als onjuiste informatie op de website staat. De redactie staat open voor alle suggesties die de website kunnen verbeteren.

Vraag 10

Hoe reflecteert u erop dat huisartsen, praktijkondersteuners en studenten worden verwezen naar een site waar juist tegenstellingen in staan dan het doel van een dergelijke site? Hoe kunnen zorgverleners beter beschermd worden tegen foute informatie in hun curriculum zodat zij beter hun werk kunnen doen?

Opleiders, werkgevers en beroepsgroepen zijn zelf verantwoordelijk voor de inhoud van de opleidingen. VWS vraagt doorlopend aandacht voor cultuursensitiviteit en inclusief opleiden in de zorg. Daarbij voert ZonMw in opdracht van VWS momenteel een pilotprogramma uit waarbij diversiteitssensitief werken wordt geïmplementeerd in de zorgpraktijk en wordt verankerd in het onderwijscurriculum van zorgprofessionals.

Vraag 11

Hoe verklaart u dat ondanks structurele subsidie (5,6 miljoen euro in 2024 i.c.m. platform 31), stichting Pharos in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap erin faalt om inclusieve, feitelijk juiste informatie te verstrekken over cultuursensitieve zorg en juist de stigmatisering en institutionele discriminatie in de zorg versterkt?

Ik herken mij niet in het geschetste beeld. Stichting Pharos is van oudsher een partij die zich inspant op dit onderwerp en haar uiterste best doet om het inclusiever maken van zorg te stimuleren en zich hier breed voor inzet vanuit de instellingssubsidie die zij krijgen.

Vraag 12

Hoe reflecteert u erop dat stichting Pharos volgens u juist de taakstelling heeft om als kennis- en adviescentrum voor het stimuleren van de toepassing van kennis in de praktijk om de kwaliteit en effectiviteit van de zorg voor migranten en mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden te verbeteren? Hoe rijmt u deze organisatie wordt gefinancieerd door het Ministerie van VWS?

Ik verwijs naar beantwoording op vraag 11.

Vraag 13

Welke concrete vervolgstappen gaat u nemen om partijen die de taakstelling hebben gekregen om institutionele discriminatie en stigmatisering in de zorg tegen te gaan te controleren om verdere mensopvattingen tegen te gaan?

Waar het gaat om www.huisarts-migrant.nl heb ik vertrouwen in de toezeggingen die de redactie heeft gedaan om de processen te optimaliseren. In de gesprekken die volgen omtrent subsidieafspraken heb ik blijvend aandacht voor inclusieve zorg. Als het gaat om Pharos verwijs ik naar beantwoording op vraag 11.

Vraag 14

Hoe verklaart u het dat feitelijke onjuistheden en stigma’s die binnen de zorgsector heersen, pas worden overwogen als journalisten en gezondheidswetenschappers zich ermee bemoeien? Hoe ziet u uw rol hierin als Minister voor Medische Zorg?

Als Minister voor Medische Zorg sta ik voor passende, persoonsgerichte zorg voor iedereen. Factoren als leeftijd, sekse, gender, culturele waarden, seksuele oriëntatie en sociaal economische status, zouden geen rol moeten spelen in de toegang tot en kwaliteit van zorg. Helaas is dit in de realiteit soms wel het geval. In publicaties zoals de «Verkenning Discriminatie en Racisme in de zorg» van Movisie en het Verwey Jonker instituut uit mei 2023 komt dit ook naar voren. Deze verkenning is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS. Daarom is in 2022 een VWS-breed programma gestart. Het doel van het programma is het verminderen van discriminatie en vergroten van gelijke kansen in zorg, welzijn en sport. In het najaar informeer ik uw Kamer over de voortgang van dit programma.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Vapes van Nederlandse kinderen in lab onderzocht: bomvol gif, lood en te veel nicotine»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich herinneren dat de PVV-fractie al tijden waarschuwt voor het gebruik door jongeren van deze illegale ongereguleerde vapes, die veel groter zijn dan is toegestaan en veel meer nicotine bevatten?

Ja.

Vraag 3

Is de NVWA de juiste partij om deze illegale handel in vapes aan te pakken? Zo ja, kunt u uitleggen welke stappen de NVWA concreet heeft ondernomen om de illegale handel van dit soort vapes, veelal via social media kanalen, zoals snapchat te voorkomen?

De NVWA is de toezichthouder op de Tabaks-en rookwarenwet, waar de vapes onder vallen. De NVWA controleert in eerste instantie bij de bron, namelijk de importeurs en distributeurs waar de vapes binnenkomen. Als de NVWA vapes aantreft met bijvoorbeeld een te grote inhoud, te veel nicotine of met smaakjes, dan wordt er opgetreden. Op deze manier heeft de NVWA ervoor gezorgd dat er 3,6 miljoen vapes uit de handel zijn gehaald. De NVWA werkt in het toezicht samen met de Douane om meer zicht te krijgen op de invoer van vapes. Daarnaast controleert de NVWA bij verkopende partijen zoals winkels.
Ook controleert de NVWA het aanbod van vapes op websites en op social media. Dat is immers één van de manieren waarop dealers hun producten aanprijzen. De NVWA heeft sinds januari ruim 1.000 advertenties en posts waarin vapes worden aangeboden van social media en platformen laten verwijderen. Daarnaast is de NVWA in gesprek met platformen om hen zelf actiever dit soort posts te laten opsporen en verwijderen.
Daarnaast is het belangrijk dat ook importeurs, distributeurs en alle andere bedrijven en individuen in de handelsketen van vapes hun verantwoordelijkheid nemen en alleen vapes te verkopen die aan de regels voldoen.

Vraag 4

Hoeveel dealers van deze vapes, met soms wel elf keer de wettelijke toegestane hoeveelheid nicotine, zijn er opgepakt?

Sinds 1 januari 2024 heeft de NVWA meer dan 40 importeurs gecontroleerd. Bij vijf bedrijven is een last-onder-dwangsom-traject gestart na inspecties. Het gaat in totaal om 3,6 miljoen vapes die uit de handel worden gehaald. De NVWA heeft ook controles uitgevoerd bij verkoperde partijen. Hier zitten ook controles bij naar aanleiding van meldingen van de douane, politie of gemeente bijvoorbeeld over straatverkoop. Bij verkopende partijen zijn sinds januari 288 inspecties uitgevoerd, overwegend bij winkels, waarbij 57 keer is opgetreden.

Vraag 5

Welke actie gaat u nemen om jongeren te informeren over de schadelijkheid van deze slechte vapes?

Ik heb de campagnes van #artsenslaanalarm, die specifiek gericht zijn op het voorlichten van jongeren over de gevaren van vapen, ondersteund. Ook wordt er op scholen aandacht besteed aan roken en vapen in het kader van het preventieprogramma Helder op School. Tot slot, zal ook Stoptober vapen onderdeel maken van zijn stoppen met roken campagne, onder andere via social media. Daarnaast moeten we ons allemaal blijven realiseren dat vapes zeer ongezond zijn en dat het niet normaal is om te vapen. Het is daarom van het grootste belang dat ook ouders en andere betrokkenen dit blijven uitdragen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek van RTL Nieuws, waaruit blijkt dat er in vapes van Nederlandse kinderen giftige metalen, kankerverwekkende stoffen en veel meer nicotine zit dan wettelijk is toegestaan?1

Het is zorgelijk en onverantwoordelijk dat deze schadelijke en verslavende – en in dit geval waarschijnlijk volstrekt illegale – producten nog steeds op de markt worden gebracht. Producenten, importeurs en handelaren moeten er voor zorgen dat hun producten aan de regels voldoen.

Vraag 2

Zijn de geteste vapes verkrijgbaar bij reguliere verkooppunten op de Nederlandse markt?

Ik beschik niet over informatie over welke precieze merken en soorten vapes er in het RTL onderzoek getest zijn, en waar deze gekocht zijn. Op basis van het bericht lijkt het erop dat het illegale vapes zijn, omdat het vapes zijn met smaakjes en met een te grote inhoud.

Vraag 3

In hoeverre is er zicht op de hoeveelheid schadelijke stoffen in vapes die worden verkocht bij reguliere verkooppunten?

Door wetenschappelijk onderzoek is al langer bekend dat er in vapes schadelijke stoffen zitten, waarvan nicotine het belangrijkste voorbeeld is. Dat is ook de reden waarom we deze producten zoveel mogelijk proberen te ontmoedigen. In Nederland wordt onderzoek gedaan naar schadelijke stoffen in vapes. Zo heeft het RIVM een rapport uitgebracht waar de gezondheidsrisico’s van e-sigaretgebruik zijn beschreven. In hun laatste factsheet beschrijft Trimbos eveneens het voorkomen van schadelijke stoffen zoals formaldehyde, acetaldehyde en acroleïne.

Vraag 4

Bent u het ermee eens dat de handhaving op de industrie die deze vapes produceert en de verkooppunten die dit soort vapes met een hoger dan toegestane dosis schadelijke stoffen verkoopt sterk verbeterd zou moeten worden? Zo ja, welke stappen gaat u daartoe zetten?

De NVWA is de toezichthouder op de Tabaks-en rookwarenwet, waar de vapes onder vallen. De NVWA controleert in eerste instantie bij de bron, namelijk de importeurs en distributeurs waar de vapes binnenkomen. Als de NVWA vapes aantreft met bijvoorbeeld een te grote inhoud, te veel nicotine of met smaakjes, dan wordt er opgetreden. Op deze manier heeft de NVWA ervoor gezorgd dat er 3,6 miljoen vapes zijn uit de handel zijn gehaald. De NVWA werkt in het toezicht samen met de Douane om meer zicht te krijgen op de invoer van vapes. Daarnaast controleert de NVWA bij verkopende partijen zoals winkels.
Er wordt aan gewerkt om de NVWA meer handhavingsmogelijkheden te geven, zodat de handhaving verbeterd kan worden. Een voorbeeld hiervan is dat de NVWA ruimere bevoegdheden voor inbeslagname krijgt. Ook verhogen we de boetes voor overtreders. Importeurs, distributeurs en alle andere bedrijven en individuen in de handelsketen van vapes roep ik daarom op hun verantwoordelijkheid te nemen en alleen vapes te verkopen die aan de regels voldoen.

Vraag 5

Wat wordt er aan gedaan om de industrie en producenten aan te pakken die deze stoffen in de vapes stoppen? Hoe worden zij aan banden gelegd en welke verdere stappen overweegt u richting de industrie?

We hebben al heel veel stappen gezet om het vapen terug te dringen, zoals het beperken van het aantal verkooppunten, het smaakjesverbod, het rookverbod en verder ga ik de verplichte neutrale verpakking invoeren. De NVWA en collega toezichthouders in andere lidstaten houden toezicht op de producenten om te voorkomen dat zij schadelijke additieven aan de vapevloeistoffen toevoegen. En waar mogelijk worden de eisen voor deze producten aangescherpt zodat producenten geen andere ongewenste stoffen toevoegen. Zo is er vanaf 1 april 2024 een lijst met verboden additieven gepubliceerd, die vanaf 1 april 2025 expliciet verboden zijn in vapes.
Overigens lijken veel van de door RTL onderzochte vapes niet via het reguliere verkoopkanaal in Nederland te komen. Deze vapes met grote inhoud zullen naar verwachting ook niet in Nederland of Europa zijn geproduceerd omdat die niet aan de Europese regels lijken te voldoen.

Vraag 6

Welke maatregelen worden momenteel getroffen om te voorkomen dat vapes worden verkocht aan minderjarigen door reguliere verkooppunten?

In de Tabaks- en rookwarenwet is een leeftijdgrens opgenomen waardoor het verboden is om rookwaren zoals sigaretten en vapes aan jongeren te verkopen. De NVWA houdt hierop toezicht waarbij controles met minderjarige testkopers worden ingezet.

Vraag 7

Welke maatregelen worden momenteel getroffen om te voorkomen dat vapes worden verkocht aan minderjarigen door dealers en via (buitenlandse) websites?

De online verkoop van vapes is verboden. De NVWA controleert binnenlandse en buitenlandse websites die op Nederland zijn gericht (bijvoorbeeld omdat ze de mogelijk bieden om naar Nederland te versturen) en op social media of daar vapes worden aangeboden. De NVWA heeft sinds januari zo’n ruim 1.000 advertenties en posts waarin vapes worden aangeboden van social media en platformen laten verwijden. Daarnaast is de NVWA in gesprek met platformen om hen zelf actiever dit soort posts te laten opsporen en verwijderen.

Vraag 8

Welke maatregelen kunnen er nog worden getroffen om de verkoop van vapes aan minderjarigen tegen te gaan?

De belangrijkste maatregelen hiervoor hebben we al ingevoerd, namelijk de leeftijdsgrens, het rookverbod, het smaakjesverbod en de verpakkingen die de vapes zo aantrekkelijk maken voor jonge mensen een verplicht neutraal uiterlijk te geven. Daarnaast breiden we de handhavingsmogelijkheden voor de NVWA uit, en verhogen de we de boetes voor verkopers die het Tabaks- en rookwarenwet overtreden. Maar de oplossing voor dit probleem kan niet alleen vanuit de overheid komen. Ten eerste moeten de spelers die hierachter zit stoppen met het op de markt brengen van deze illegale producten. Zij zijn hier immers voor verantwoordelijk. Daarnaast wil ik ouders en leraren oproepen het gesprek over vapes aan te gaan over de gevaren van vapen met hun kind.

Vraag 1

Bent u bekend met de Nieuwsuur-uitzending van 12 mei jl. en het fragment daarin over cosmetische ingrepen?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat het overleg tussen cosmetische artsen en plastisch chirurgen is geklapt?

Ik vind het teleurstellend dat de cosmetische sector nog niet voor alle ingrepen bekwaamheidseisen heeft kunnen opstellen. Dat is niet in het belang van goede en veilige zorg.

Vraag 3

Waarom heeft u in een reactie aangegeven toch op verder overleg te hopen, terwijl dit in drie jaar tot niets heeft geleid?

Het stellen van bekwaamheidseisen is een verantwoordelijkheid van de sector. De sector beschikt over de hiervoor noodzakelijke kennis en praktijkervaring. Mijn voorganger heeft in de reactie het vertrouwen uitgesproken dat de cosmetisch artsen KNMG en de plastisch chirurgen vanuit hun professionaliteit de kwaliteit van de zorg, waarbij zij de patiëntveiligheid hoog in het vaandel hebben staan, gezamenlijk verantwoordelijkheid zullen nemen voor het opstellen van bekwaamheidseisen voor cosmetische ingrepen, daar waar deze nu nog ontbreken.

Vraag 4

Wat vindt u van de reactie van stuurgroepvoorzitter Keuzenkamp, die vindt dat het ministerie de regie moet pakken?

Ik vind het belangrijk om te benadrukken dat de cosmetische sector mijn aandacht heeft en er de afgelopen jaren vanuit de rol en verantwoordelijkheid die past bij het Ministerie van VWS, diverse initiatieven genomen zijn om de kwaliteit en veiligheid van de cosmetische zorg te borgen. In 2014 heeft het Ministerie van VWS subsidie verleend aan de Nederlandse Stichting Esthetische Geneeskunde voor het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen en normen voor cosmetische zorg. In 2017 heeft mijn voorganger de ontwikkeling van een Kwaliteitskader cosmetische zorg op de Meerjarenagenda van het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) laten plaatsen. Dit Kwaliteitskader is, nadat het Zorginstituut gebruik heeft moeten maken van zijn wettelijke doorzettingsmacht, in 2019 opgenomen in het openbare Register van het Zorginstituut.
Het Kwaliteitskader cosmetische zorg beschrijft wat goede en veilige cosmetische zorg is en hoe alle betrokkenen daaraan kunnen bijdragen. Hierin worden algemene kwaliteitseisen aan de opleiding en ervaring van zorgverleners gesteld. Dit Kwaliteitskader bevat (onder andere) de opdracht aan de sector om binnen deze algemene kwaliteitseisen nog verdere bekwaamheidseisen te stellen. Over een aantal van deze bekwaamheidseisen is inmiddels overeenstemming bereikt.
Wat betreft de bekwaamheidseisen waarover nog geen overeenstemming is bereikt, ben ik het ermee eens dat partijen in de cosmetische zorg die impasse moeten doorbreken. Op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het in eerste instantie de rol van het Zorginstituut om in te grijpen in de (ontbrekende) afspraken van veldpartijen over de beschrijving van kwaliteit van zorg. Mijn rol is hierbij dat ik het Zorginstituut kan verzoeken om het onderwerp bekwaamheidseisen cosmetische zorg op hun Meerjarenagenda te plaatsen. Het is aan het Zorginstituut als zelfstandig bestuursorgaan om te besluiten om het onderwerp aan de Meerjarenagenda toe te voegen en om, mochten veldpartijen zelf niet tot een invulling komen, te besluiten om doorzettingsmacht in te zetten of niet.
Het heeft echter mijn sterke voorkeur dat de partijen in de cosmetische sector zelf hun verantwoordelijkheid nemen en professionaliteit laten zien door de eigen bekwaamheidseisen te stellen. Hierbij speelt mee dat mij geen specifieke signalen bereiken over eventuele misstanden bij deze beroepsgroepen ten gevolge van het ontbreken van deze bekwaamheidseisen, en mijns inziens ingrijpen daarom op dit moment buitenproportioneel is. Vanaf januari 2023 tot 15 mei 2024 zijn er in totaal 255 signalen en meldingen over de gehele breedte aan cosmetische ingrepen en behandelaren ontvangen bij het Landelijk Meldpunt Zorg van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Deze meldingen kunnen complicaties betreffen en bijvoorbeeld ook ontevredenheid over het resultaat van een behandeling, klachten over de bejegening of de financiële afwikkeling. Hoeveel van deze meldingen een complicatie van een behandeling betrof, of hoeveel van deze meldingen zorg door een plastisch chirurg of cosmetisch arts KNMG betrof, is niet te achterhalen. Ook speelt bij mijn overweging mee dat patiënten wettelijk beschermd zijn tegen onzorgvuldig handelen. Zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 5

Wat let u om zelf de regie te nemen? Zijn er inhoudelijke redenen waarom u dit niet doet en zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat iedere verminking er een teveel is, dat dit zo snel mogelijk moet stoppen en wat is uw inzet daartoe?

Ik deel de mening dat iedere verminking er één teveel is. Daarom is iedere zorgverlener ten alle tijden gebonden aan een aantal wetten die patiënten moeten beschermen tegen het nemen van onverantwoorde risico’s. Ten eerste schrijft de Wkkgz voor dat er goede zorg geleverd moet worden. Onder goede zorg wordt verstaan: zorg van goede kwaliteit en van goed niveau die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht is, tijdig wordt verleend, en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst schrijft voor dat aanbieders van (cosmetische) behandelingen verplicht zijn om patiënten goed te informeren over de risico’s van een (cosmetische) ingreep. Artsen die cosmetische zorg verlenen, waaronder zowel de plastisch chirurgen als de cosmetisch artsen KNMG, hebben bovendien een BIG-registratie en zijn hiermee tuchtrechtelijk aansprakelijk als zij onverantwoorde risico’s nemen. Het veroorzaken van (een aanmerkelijke kans op) schade aan iemands gezondheid door ondeskundig te handelen is een strafbaar feit conform art. 96 Wet BIG.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er zo snel mogelijk afspraken moeten komen over bekwaamheidseisen voor cosmetische artsen en wat is uw inzet daartoe?

Ik ben van mening dat de partijen in de cosmetische sector zo snel als mogelijk bekwaamheidseisen voor cosmetische ingrepen moeten stellen, daar waar deze nu nog ontbreken. Mijn voorganger heeft tijdens het debat ziekenhuiszorg van 25 oktober 2023 opnieuw de medisch specialisten en cosmetisch artsen KNMG opgeroepen om overeenstemming te bereiken. Ook is het Ministerie van VWS naar aanleiding van de motie van den Berg2 in contact getreden met de Nederlandse Vereniging Cosmetische Geneeskunde (NVCG), de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) en de IGJ. In deze gesprekken is het belang van goede afspraken tussen partijen nogmaals benadrukt en zijn partijen opgeroepen om afspraken over bekwaamheidseisen te maken. Ik zal met deze partijen, als ook de Federatie Medisch Specialisten, halfjaarlijks in gesprek blijven over het aantal en soort meldingen over basisartsen, cosmetisch artsen KNMG en plastisch chirurgen. Hierbij hoort ook de voorlichting aan patiënten over de mogelijkheden om een melding te doen.
Zoals ik in de beantwoording hierboven toelicht, acht ik het in dit stadium niet opportuun om in te grijpen in de kwaliteitsafspraken van een sector. Mocht de sector er niet in slagen om binnen een jaar de impasse rond de bekwaamheidseisen in de cosmetische sector te doorbreken, en mocht op basis van de meldingen bij de IGJ ingrijpen proportioneel lijken, dan zal ik overwegen om het Zorginstituut te verzoeken het onderwerp bekwaamheidseisen cosmetische zorg op de Meerjarenagenda te plaatsen.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten van en over AstraZeneca als het gaat om de bijwerkingen van de door AstraZeneca ontwikkelde coronavaccins?1, 2

Ja.

Vraag 2

Hoeveel mensen in Nederland zijn gevaccineerd met het coronavaccin van AstraZeneca? Is er informatie bekend over ervaringen die mensen hebben gehad bij het melden van eventuele bijwerkingen van het vaccin bij Bijwerkingencentrum Lareb en de opvolging daarvan? Wat is bekend bij Lareb over de matige en ernstige bijwerkingen van het coronavaccin van AstraZeneca in verhouding met andere coronavaccins? Wat is te zeggen over de bijwerkingen bij eerste en tweede vaccinatie én over de verschillende vaccinatieperiodes?

Naar schatting hebben iets meer dan 1,5 miljoen mensen tenminste één vaccinatie van AstraZeneca toegediend gekregen. Omdat niet alle personen die zijn gevaccineerd toestemming hebben gegeven voor het delen van hun gegevens, zal dit waarschijnlijk een kleine onderschatting zijn. Er is geen informatie beschikbaar over ervaringen die mensen hebben gehad bij het melden van eventuele bijwerkingen bij Bijwerkingencentrum Lareb en de opvolging daarvan. Op basis van het totaal aantal meldingen is niet te zeggen of AstraZeneca meer bijwerkingen geeft dan de andere vaccins, omdat het vaccin in andere aantallen en voor andere doelgroepen is gebruikt.Informatie over de bijwerkingen die bij de verschillende vaccins voorkomen staan vermeld op de website van Lareb.3 Voor het coronavaccin van AstraZeneca geldt dat bij Lareb meer bijwerkingen werden gemeld na de eerste vaccinatie dan na de tweede.4 Er is alleen tijdens de eerste vaccinatiecampagne met AstraZeneca gevaccineerd, AstraZeneca is niet als boostervaccinatie toegepast.

Vraag 3

Is bekend bij hoeveel mensen die bij Lareb een melding hebben gedaan van Trombose met een laag aantal bloedplaatjes (TTS) er sprake was van het AstraZeneca-vaccin? Is bekend of er bij genoemde meldingen op dit moment nog sprake is van restverschijnselen als gevolg van een bijwerking? In hoeverre melden mensen met een vermoeden van een ernstige bijwerking, zoals een longembolie of een hersenbloeding, zich – zoals Lareb adviseert – bij hun huisarts?3

Bij Lareb zijn 20 meldingen na vaccinatie met AstraZeneca binnengekomen waarbij er sterke aanwijzingen zijn voor het «trombose met trombocytopenie syndroom». Het is onbekend of er op dit moment nog sprake is van restverschijnselen. Op 25 maart 2021 is de productinformatie van AstraZeneca aangepast. Er is toen een waarschuwing toegevoegd in de bijsluiter, waarin werd vermeld bij welke klachten patiënten medische hulp moesten inschakelen. Ook zijn zorgverleners gewaarschuwd voor tekenen die wijzen op TTS.6In hoeverre mensen zich bij hun huisarts melden met het vermoeden van een ernstige bijwerking kan niet worden bepaald. Bij ernstige ziektebeelden zullen patiënten zich (uiteindelijk) bij een arts melden aangezien het levensbedreigende aandoeningen zijn.

Vraag 4

Indien dat niet bekend is, welke inschatting is te maken op basis van de cijfers uit het Verenigd Koninkrijk? Welke cijfers zijn er uit andere Europese landen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke effecten verwacht u dat de rechtszaken in het Verenigd Koninkrijk hebben op de Nederlandse situatie?

Ik heb geen informatie over rechtszaken tegen AstraZeneca in het Verenigd Koninkrijk. Voor mij is het dan ook niet mogelijk aan te geven of rechtszaken in het Verenigd Koninkrijk van invloed kunnen zijn op de Nederlandse situatie.

Vraag 6

Wat doet u om te zorgen dat mensen weten waar ze terecht kunnen met vragen of meldingen met betrekking tot coronavaccinatie en bijwerkingen?

Er is gedegen, onderbouwde en begrijpelijke voorlichting en informatie beschikbaar op diverse websites van de rijksoverheid om tot een geïnformeerde keuze te komen. Hierin wordt ook vermeld waar de bijsluiters van de COVID-19-vaccins en informatie over bijwerkingen online te raadplegen zijn. Bij de uitnodigingsbrieven die voor de najaarscampagne verstuurd worden, wordt een toegankelijke visuele uitleg over de coronaprik als bijlage toegevoegd. Ook wordt in de uitnodiging vermeld dat vermeende bijwerkingen na vaccinatie kunnen worden gemeld bij bijwerkingencentrum Lareb.

Vraag 7

Wat doet u om te zorgen dat mensen voldoende geïnformeerd een weloverwogen beslissing kunnen nemen over coronavaccinatie?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van dit artikel, en zo ja, hoe kijkt u hiernaar?1

Ja, signalen uit de samenleving over de omgevingseffecten van windturbines neem ik serieus. Daarom heb ik het RIVM opdracht gegeven om de kennis rondom windturbines en gezondheid actueel te houden en waar nodig aan te vullen. Het kabinet streeft naar een adequate bescherming van omwonenden, terwijl het ook ruimte creëert voor duurzame ontwikkelingen, zoals de opwek van windenergie.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de zorgen van deze huisarts over negatieve gezondheidsgevolgen van windturbines gegrond zijn? Zo ja, wat zijn de precieze gezondheidseffecten waar we rekening mee moeten houden?

Nee, dit kan ik niet. Het RIVM houdt al jaren onderzoek bij naar de gezondheidseffecten van geluid afkomstig van verschillende bronnen, zoals windturbines. Zo wordt door het RIVM de internationale stand van kennis over de gezondheidseffecten van windturbines bijgehouden door middel van uitgebreide overzichtsstudies. Hinder is het meest beschreven en bewezen effect van windturbinegeluid. De hinder die mensen ondervinden van windturbines kan indirect andere gezondheidsklachten veroorzaken. Onderzoeken naar slaapverstoring door windturbines zijn niet eenduidig, zo laten verschillende resultaten zien. Voor andere gezondheidseffecten, zoals hart- en vaatziekten en effecten op de mentale gezondheid, is op dit moment onvoldoende bewijs gevonden dat die samenhangen met het geluid of wonen in de buurt van windturbines.

Vraag 3

Kunt u laten weten of er op dit moment gevallen bekend zijn waarbij er gezondheidsproblemen zijn ontstaan als gevolg van windmolens?

De gezondheidsproblemen die een mogelijke relatie hebben met hinder van windturbines zijn vaak aspecifiek van aard. Het is hierdoor lastig direct en precies het effect van windturbines op de gezondheid vast te stellen voor individuele gevallen. In grotere wetenschappelijke onderzoeken onder grotere groepen mensen zijn deze effecten beter te onderzoeken. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 2, concludeert het RIVM dat windturbines kunnen leiden tot hinder en mogelijk slaapverstoring, en dat deze reacties een rol kunnen spelen bij het ontstaan van (indirecte) gezondheidseffecten van omgevingsgeluid op de lange termijn. Deze conclusie neemt de overheid over.

Vraag 4

Bent u op de hoogte van de zorgen van hoogleraar Diederik Gommers die aangeeft dat er nooit goed onderzoek is gedaan en het voornaamste probleem zit in laagfrequent geluid? Hoe beoordeelt u deze zorgen?2

Ja, ik ben op de hoogte van het artikel waarin Diederik Gommers zijn zorgen aangeeft over de mogelijke gezondheidseffecten van het plaatsen van windturbines. Ik neem deze zorgen serieus. Het is daarom van belang de bestaande kennis met betrekking tot windturbines en gezondheid te blijven actualiseren en aan te vullen waar nodig. In het eerste kwartaal van 2024 is het RIVM – in opdracht van het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat en het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat – een onderzoek gestart naar de blootstellingresponsrelatie voor zelfgerapporteerde effecten, gericht op de Nederlandse situatie, waarover uw Kamer reeds is geïnformeerd.3 In dit onderzoek worden geluidsniveaus van windturbines («blootstelling») gekoppeld aan de mate van hinder en slaapverstoring («respons») bij omwonenden. De resultaten van het onderzoek worden eind 2026 verwacht, waarna ze aan uw Kamer worden aangeboden. De beleving van laagfrequent geluid van windturbines zal daarbij ook verder worden onderzocht door het RIVM. Op basis van wetenschappelijke literatuur geeft het RIVM overigens aan dat laagfrequent geluid geen andere effecten voor omwonenden heeft dan «normaal» geluid. Voor zover laagfrequent geluid een rol speelt bij de hinder door windturbinegeluid, kan dit dus als onderdeel van het totale windturbinegeluid worden beoordeeld, tenzij er sprake is van overmatig laagfrequent geluid, bijvoorbeeld vanwege een defect.

Vraag 5

Is het volgens u voldoende mogelijk om deze diagnose te stellen? Zo nee, bent u bereid om te kijken hoe deze gezondheidsschade binnen de eerstelijnszorg beter gediagnostiseerd kan worden?

Diederik Gommers spreekt niet over een specifieke diagnose maar over de mogelijke gezondheidsschade door hinder van windturbines. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 2, zijn de gezondheidsproblemen die een mogelijke relatie hebben met hinder van windturbines vaak aspecifiek van aard. Het is hierdoor lastig direct en precies het effect van windturbines op de gezondheid vast te stellen voor individuele gevallen. In grotere wetenschappelijke onderzoeken onder grotere groepen mensen zijn deze effecten beter te onderzoeken.
Ondanks dat de huisarts niet systematisch de specifieke bron van geluidsoverlast registreert, ben ik wel van mening dat de mogelijke gezondheidsschade door hinder van windturbines voldoende wordt geregistreerd en dat specifiekere registratiemogelijkheden het registratiesysteem onnodig zouden compliceren. Het onderzoeksinstituut Nivel heeft in een recente verkenning aangegeven dat de gezondheidsgegevens die huisartsen verzamelen voldoende betrouwbaar zijn voor onderzoek naar de gezondheidseffecten van windturbines. Deze verkenning kon geen significant verband aantonen tussen het wonen in de buurt van windturbines of de bijbehorende geluidsniveaus en de aanwezigheid van aan de huisarts gepresenteerde gezondheidsproblemen, maar hier speelde vooral de verkennende aard van de studie een rol en niet de diagnostiek van hinder gerelateerde gezondheidsschade.

Vraag 6

Waarom wordt bij het plaatsen van windmolens geen rekening gehouden met gezondheidsdoelen?3

Bij het plaatsen van windturbines gelden milieunormen met het doel de gezondheid van omwonenden te beschermen tegen mogelijke ongewenste gezondheidseffecten. Milieunormen zijn niet hetzelfde als gezondheidsdoelen en ondanks dat zij wel zorgen voor bescherming van omwonenden tegen onacceptabele hinder en veiligheidsrisico’s kan net als bij andere bronnen in de fysieke leefomgeving zoals verkeer en bedrijvigheid, niet worden uitgesloten dat toch hinder kan worden ervaren. Afgelopen jaren zijn er meerdere studies uitgevoerd, onder meer door het RIVM en het Analistennetwerk Nationale Veiligheid, naar de veiligheids- en gezondheidsrisico's die samenhangen met fossiele en duurzame energie. Daaruit blijkt dat de transitie naar duurzame energie, zoals o.a. windenergie, een positief effect heeft op de gezondheid en veiligheid in Nederland.5
Daarbij is rondom de voorgenomen plaatsing van windturbines een onderdeel van zorgvuldige besluitvorming het vragen van advies over de mogelijke gezondheidsimpact door het bevoegde gezag aan de GGD bij besluiten waar een gezondheidsimpact kan worden verwacht. Zo kan daar zo goed mogelijk mee worden omgegaan.

Vraag 7

In hoeverre heeft het kabinet de mogelijke gezondheidsrisico's van windturbines meegenomen in de besluitvorming rondom de plaatsing en subsidiëring van deze vormen?

Om omwonenden te beschermen tegen onacceptabele hinder en slaapverstoring door geluid van windturbines golden tot voor kort de geluidnormen uit het Activiteitenbesluit milieubeheer (zie antwoord op vraag 9 voor huidige stand van zaken). Net als bij andere geluidsbronnen (bijvoorbeeld (spoor)wegen, industrie en luchtvaart) sluiten deze geluidnormen niet uit dat er toch hinder kan worden ervaren. Het is zaak om telkens goed de verschillende belangen af te wegen en daarbij dus ook de belangen van omwonenden mee te nemen. Het Kabinet zet in op het waarborgen van een adequate bescherming van omwonenden en omgeving, en daarnaast op het tegelijkertijd mogelijk maken van ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld de aanleg van windparken voor schone energie. Om hinder zoveel mogelijk te voorkomen, is het belangrijk om ook rekening te houden met andere factoren die hinder beïnvloeden, zoals participatie. Het is van belang om alle belanghebbenden vroegtijdig in het proces te betrekken. Het gaat hier om betrokkenheid van burgers, zowel bij het ontwikkelen van beleid als bij het realiseren van energieprojecten, maar ook tijdens de operationele fase (de productie van energie). Op 17 mei 2023 is uw Kamer geïnformeerd over de kabinetsvisie burgerbetrokkenheid bij de energietransitie.6

Vraag 8

Zijn er wetenschappelijke studies die u heeft geraadpleegd of geïnitieerd om de gezondheidseffecten van windturbines op de nabije bevolking te onderzoeken en kunnen de resultaten hiervan openbaar gemaakt worden? Zo nee, wilt u een verzoek uit zetten tot zo’n onderzoek?

Zie beantwoording op vraag 2, vraag 4 en vraag 5. De overzichten van de studies van het RIVM en meer informatie, zijn gepubliceerd op de website van het RIVM.7 Daarnaast kan het Expertisepunt Windenergie en Gezondheid van het RIVM worden geraadpleegd.8

Vraag 9

Bent u bereid om, in het licht van nieuwe zorgen en inzichten, het beleid met betrekking tot de plaatsing van windturbines te heroverwegen om de gezondheid van omwonenden te beschermen?

De milieuregels voor windparken, waaronder die voor geluid, zijn in 2021 door de Raad van State onverbindend verklaard omdat hiervoor volgens het Europese Hof een strategische milieubeoordeling had moeten plaatsvinden. Voor bestaande windparken regelt een overbruggingsregeling de milieubescherming zoals die gold onder het Activiteitenbesluit milieubeheer. Op dit moment loopt een traject met een planmilieueffectrapportage (plan-mer) om nieuwe milieuregels voor windturbines vast te stellen. Daarin wordt o.a. aandacht besteed aan de bescherming tegen geluid en slagschaduw. Eind 2023 konden zienswijzen worden ingediend door belanghebbenden, zoals bijvoorbeeld omwonenden en huisartsen, die worden op dit moment bestudeerd en meegewogen door het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat richting een ontwerpbesluit dat naar verwachting na de zomer van 2024 naar de Tweede Kamer wordt gestuurd. Zolang het traject nog loopt, kan ik niet op de uitkomsten vooruitlopen.
Daarnaast moet bij voorgenomen plaatsing van windturbines besluitvorming plaatsvinden conform de Omgevingswet, met het bijbehorende participatietraject en milieueffectrapportage (mer). Gezondheidseffecten worden meestal al meegenomen in de mer. Naar aanleiding van het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over «Industrie en Omwonenden» en de daarop door het kabinet opgestelde Actieagenda wordt op dit moment gekeken naar hoe effecten op de gezondheid beter in beeld gebracht kunnen worden en het belang van de gezondheid bij vergunningverlening beter meegewogen kan worden. De inzet is om daarbij zoveel mogelijk te kijken wat er mogelijk is binnen de bestaande wetgeving, om ook onnodige regeldruk te voorkomen. Indien dat onvoldoende blijkt, zal worden bekeken of het instrumentarium kan worden versterkt. Een Gezondheidseffectrapportage is in dat geval één van de opties.

Vraag 10

Hoe verhoudt de ambitie om over te gaan op meer duurzame energievormen zich tot de verantwoordelijkheid van de overheid om de gezondheid van haar burgers te beschermen en zorg te dragen voor een gezonde leefomgeving?

Voor het realiseren van de klimaatdoelen en het daarbij ook incasseren van de veiligheids- en gezondheidswinst ten opzichte van fossiele energie, hebben we alle duurzame energiebronnen en andere maatregelen uit het Klimaatakkoord nodig.
Daarmee worden ook de veiligheids- en gezondheidsrisico’s gerelateerd aan fossiele brandstoffen afgebouwd. Tegelijkertijd is het duidelijk dat de risico’s bij opslag, transport en gebruik van duurzame energie op een verantwoorde, evenwichtige en consistente manier benaderd moeten worden. Behalve nader onderzoek is daarom ook borging van de veiligheid en gezondheid van belang. Dit is een grote, complexe en urgente opgave.9 Het past bij het lopende kabinetsbeleid om het inzicht in de feitelijke risico’s en effecten te blijven vergroten, en zeker om dat inzicht te verbinden aan de mix van duurzame energie die ons land uiteindelijk gaat krijgen. Het past bij het lopende kabinetsbeleid om het inzicht in de feitelijke risico’s en effecten te blijven vergroten, en zeker om dat inzicht te verbinden aan de mix van duurzame energie die ons land uiteindelijk gaat krijgen.

Vraag 11

Waarom is die verantwoordelijkheid niet meegenomen in Health in All Policies (HiAP)?4

Gezondheid wordt beïnvloed door diverse factoren die zich grotendeels buiten het domein van gezondheid en zorg bevinden. De leefomgeving is één van die factoren. Dit gegeven vraagt om (samenhangend) beleid waarin doelstellingen op het gebied van gezondheid en doelstellingen van andere domeinen elkaar versterken. Health in All Policies (HiAP) is de term waarmee deze samenhang wordt aangeduid. Recent heeft mijn voorganger u geïnformeerd over de inzet op Health in All Policies in de Kamerbrief van 20 december 2023.11 Daar worden windturbines inderdaad niet als voorbeeld genoemd, maar dat betekent niet dat we daar geen rekening mee houden in de gezondheidsaanpak. De vervanging van het gebruik van fossiele energie door duurzamere energievormen is een hele belangrijke factor voor het verbeteren van de luchtkwaliteit, naast bijvoorbeeld het terugdringen van industriële emissies en de uitstoot van ammoniak. Het is een heel goed voorbeeld van een ander beleidsveld dat van grote invloed is op de volksgezondheid. Daarbij is het ook belangrijk dat de introductie van nieuwe energievormen op een veilige en gezonde manier plaatsvindt. De Kamerbrief van 27 augustus 2021 gaat hier verder op in.12

Vraag 12

Kunt u een overzicht geven van de maatregelen die genomen worden om eventuele negatieve effecten van bestaande en toekomstige windturbines op de gezondheid van burgers te minimaliseren? En mochten deze niet zijn genomen, bent u dan bereid om deze in de toekomst wel te nemen?

Het bevoegd gezag is verantwoordelijk voor de handhaving van de vergunningen. Zo kan het bevoegd gezag bijvoorbeeld de gegevens van het afgelopen jaar opvragen bij de exploitant, waaruit moet blijken dat de betreffende windturbines in de juiste geluidmodus hebben gedraaid en voldoen aan de slagschaduwnormen. Ook kunnen geluidsmetingen aan het bronvermogen van een windturbine worden verricht om na te gaan of dit voldoet aan het door de exploitant opgegeven geluidsniveau. In combinatie met de lokale windsnelheidsverdeling kan hiermee vervolgens worden berekend wat het jaargemiddelde geluid op de gevel is, om te toetsen of wordt voldaan aan de geluidsnorm. Daarnaast kan een app worden ingezet, bijvoorbeeld geluidsverwachting.nl, waarin de te verwachten geluids- en slagschaduwbelasting voor de komende uren wordt aangegeven. Omwonenden kunnen in het kader van participatie aangeven wanneer zij hinder ondervinden, waarmee de exploitant van de windturbine rekening kan houden. Ook kan de geluidsproductie worden verminderd door «serrated edges» (uilenveren) toe te voegen, die vaak al aanwezig zijn bij moderne windturbines. Obstakelverlichting op een windturbine kan eveneens als onprettig worden ervaren door omwonenden. Om lichthinder te voorkomen, kan een naderingsdetectiesysteem worden gebruikt, dat zorgt voor minder hinder van het licht van een turbine doordat de rode verlichting alleen aangaat wanneer er een vliegtuig in de buurt van de turbine is. Vanaf de openstelling van de SDE-ronde van 2023 zijn de kosten voor de invoering van naderingsdetectie reeds onderdeel van de totale businesscase en de daaraan gerelateerde SDE++-bedragen. Voor bestaande windturbines op land met een SDE+(+)-beschikking is voor de provincies die hiermee aan de slag willen een verdeling van 60/20/20 (windsector/provincie/rijk) afgesproken voor de kosten van een naderingsdetectiesysteem. Het is aan de provincie om hiervoor een kader op te stellen, bijvoorbeeld via een subsidieregeling. Via een specifieke uitkering aan de provincies draagt het Rijk 20% van het totaalbedrag bij.13

Vraag 13

Kunt u bevestigen dat de effecten van geluidshinder in de omgevingseffectenrapportage beoordeeld zijn door het aantal woningen binnen een afstand van 1.000 en 2.000 meter tot zoekgebieden te bepalen?

Nee, dat klopt niet. In de plan-mer zijn de effecten van geluid beoordeeld voor verschillende varianten van een geluidnorm. Daarbij is gekeken naar de kans dat iemand geluidhinder ervaart bij een geluidniveau dat gelijk is aan de norm. Daarnaast is gekeken naar kansen op geluidhinder bij verschillende varianten van een afstandsnorm, namelijk twee, drie en vier keer de tiphoogte van een windturbine. De bijbehorende minimale afstanden tot woningen zijn bepaald aan de hand van twee referentieturbines van 235 en 280 meter. Dit zijn dus niet de afstanden waarbinnen naar effecten op woningen wordt gekeken, maar varianten van een afstandsnorm waarvoor de effecten zijn beoordeeld.

Vraag 14

Wat is de onderbouwing voor deze afstanden?

De varianten voor afstandsnormen zijn opgenomen conform een voorstel van de Commissie voor de milieueffectrapportage, vanwege diverse zienswijzen en op grond van inzichten over de relatie met hinder door geluid en slagschaduw uit het eerder verschenen onderzoek naar afstandsnormen voor windturbines.
Deze informatie is terug te vinden in het rapport «Onderzoek afstandsnormen windturbines»14 en de bijbehorende Kamerbrief.15

Vraag 15

Is binnen deze afstanden bekend welke geluidsniveaus, slagschaduwhinder en veiligheidsrisico’s windturbines daadwerkelijk kunnen veroorzaken en wat dit betekent voor de hinderbeleving?

In de plan-mer is voor elke variant van de afstandsnorm beoordeeld wat op de bijbehorende minimale afstand de te verwachten effecten zijn op geluidhinder, slagschaduwhinder en veiligheidsrisico’s. Daarbij blijkt dat er op een bepaalde afstand van een windpark of windturbine een grote spreiding is in het beschermingsniveau tegen effecten van geluid en slagschaduw. Dit komt omdat de geluidniveaus en de slagschaduw zeer afhankelijk zijn van het type windturbine, de omvang van het windpark en de lokale omstandigheden. Om die reden is in de plan-mer geconcludeerd dat een afstandsnorm eigenlijk niet geschikt is voor een volwaardige en gelijkwaardige bescherming tegen geluid en slagschaduw, maar aanvullend aan de milieunormen een basisbescherming kan bieden.

Vraag 16

Kunt u meer duidelijkheid geven hoeveel aandacht er in het proces van meet- en regelgeving via ministeriële regelingen is voor de volksgezondheid?5

De Omgevingsregeling, de ministeriele regeling bij de Omgevingswet, bevat met name technische en administratieve regels, waaronder de meet- en rekenregels voor de bepaling van windturbinegeluid. Deze zijn nodig om op de juiste manier te toetsen of voldaan wordt aan de milieunormen. De mate van bescherming tegen ongewenste gezondheidseffecten wordt echter vastgelegd in besluiten, zoals het (ontwerp)besluit windturbines leefomgeving waarvoor nu het traject met een plan-mer loopt.

Vraag 17

Is het mogelijk om afstandsnormen en beschermende meetbare tijdig indicerende effectieve geluid & trillingen normen te ontwikkelen en te valideren tegen bekende gezondheidseffecten gerelateerd aan windparken, om zo de gezondheid van omwonenden volledig te waarborgen?

Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 15 is een afstandsnorm op zichzelf niet geschikt voor een volwaardige en gelijkwaardige bescherming tegen geluid. Om omwonenden te beschermen tegen bekende gezondheidseffecten blijven we daarom inzetten op milieunormen, waaronder een norm voor geluid. In de plan-mer is voor verschillende varianten van de geluidnorm onderzocht wat de kans is op ernstige hinder bij een geluidniveau dat gelijk is aan de norm. Ook wordt aandacht besteed aan de handhaafbaarheid van de geluidnorm. Overigens zal, net
als bij andere geluidbronnen (bijvoorbeeld (spoor)wegen, industrie en luchtvaart) een nog vast te stellen geluidnorm niet uitsluiten dat er toch hinder kan worden ervaren.

Vraag 18

Bent u bekend met de wetenschappelijke publicatie in de International journal of climatoly genaamd «Winds are changing: An explanation for the warming of the Netherlands»?

Ja, hier ben ik bekend mee.

Vraag 19

Deelt u de mening dat het belang van gezondheid en de menselijke maat voorop zou moeten staan als het gaat over windmolens? Zo ja, hoe brengt u dit in de praktijk?

De gezondheidseffecten van windturbines worden serieus genomen. Er wordt ingezet op het waarborgen van een adequate bescherming van omwonenden en omgeving, en daarnaast op het tegelijkertijd mogelijk maken van ontwikkelingen, zoals bijvoorbeeld de aanleg van windparken voor schone energie. Betrokken partijen hebben de verantwoordelijkheid om windturbines zorgvuldig in te passen op basis van een locatie-specifieke afweging, met aandacht voor diverse belangen en milieubescherming. Het is daarom van belang om de bestaande kennis over windturbines en gezondheid regelmatig bij te werken en aan te vullen. In 2021 heeft het Ministerie van EZK het RIVM opgedragen om het Expertisepunt Windenergie en Gezondheid op te richten, in samenwerking met de GGD, om deze kennis up-to-date te houden. Bovendien kunnen gemeenten hier terecht met vragen over windturbines en gezondheid.

Vraag 20

Deelt u de mening dat wanneer het windenergiebeleid het aandeel duurzame energie vergroten een vast gegeven is en daarom plaatsingsruimte voor nieuwe windmolens ook een gegeven is, dat ten koste kan gaan van de bescherming van de fysieke leefomgeving? Deelt u de mening dat dan in strijd is met artikel 8, lid 2 van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM)?6

Voor de normering van windturbinegeluid geldt dat deze enerzijds voldoende bescherming moeten bieden aan omwonenden en anderzijds plaatsingsruimte moeten bieden aan windenergie omdat dit nodig is voor het halen van de duurzame energiedoelstellingen. Het is daarbij niet zo dat de benodigde plaatsingsruimte voor nieuwe windturbines een gegeven is. Wel geldt, net als bij andere bronnen in de fysieke leefomgeving zoals verkeer en bedrijvigheid, dat niet kan worden uitgesloten dat toch hinder kan worden ervaren, omdat er anders geen enkele ruimte zou zijn voor maatschappelijke activiteiten. Ik deel de mening niet dat dit in strijd zou zijn met artikel 8, tweede lid, van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens.

Vraag 21

Bent u bereid om de ontwikkeling van de planMER voor rijksnormen te herzien en aan te vullen met de vastgestelde en gesignaleerde tekortkomingen?

De Commissie voor de milieueffectrapportage heeft in haar advies geconcludeerd dat het milieueffectrapport de milieugevolgen van verschillende milieunormen, waaronder die voor geluid, overwegend goed in beeld brengt. Op basis van de aanbevelingen van de Commissie wordt de plan-mer momenteel nog op enkele aspecten aangevuld. Daarnaast worden de eind 2023 ingediende zienswijzen bestudeerd en meegewogen richting een ontwerpbesluit dat naar verwachting na de zomer van 2024 naar de Tweede Kamer wordt gestuurd. Zolang het traject nog loopt kan ik niet op de uitkomsten vooruitlopen.

Vraag 22

Hoe gaat u externe volledig onafhankelijke kwaliteitsborging implementeren in deze planMER met onafhankelijke internationale universitaire experts, gezien de geïdentificeerde lacunes in uitvoering, geselecteerde belanghebbende onderzoekspartijen en de relevante gezondheidsvraagstukken, borgen voor windturbines in Nederland?

Ik deel de mening niet dat er lacunes zouden zijn in de uitvoering, onafhankelijkheid of inhoud van de plan-mer. De plan-mer baseert zich op bestaand onderzoek dat aan wetenschappelijke kwaliteitscriteria voldoet. Zoals bij vraag 21 aangegeven concludeert de Commissie voor de milieueffectrapportage in haar advies dat de milieugevolgen van verschillende milieunormen overwegend goed in beeld zijn gebracht.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht «Minstens 172 mensen overleden door het innemen van zelfdodingspoeder middel X»1 en het onderzoek «Suïcide door middel van zelfdodingspoeders; een trendonderzoek op basis van registraties van forensisch artsen»2?

Ja, ik heb hiervan kennisgenomen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat er zeker 172 mensen gestorven zijn nadat zij het zelfdodingspoeder middel X gebruikten en dat 70 procent van hen een «psychiatrische voorgeschiedenis» is geregistreerd?

Het is goed dat er nu inzicht is in het aantal mensen dat in Nederland is overleden ten gevolge van het gebruik van zelfdodingspoeders (Middel X) en de demografische en klinische kenmerken van deze mensen. Het onderzoek – dat zich uitstrekt over de periode 1 januari 2015 tot en met 31 december 2022 – laat zien dat het gebruik van Middel X vooral sinds 2019 flink is toegenomen. Daarnaast blijkt de groep mensen die overlijdt na inname van Middel X heel divers te zijn en te bestaan uit mensen van alle leeftijden. Zo vonden in de leeftijdsgroep van 70-plussers weliswaar de meeste suïcides met Middel X plaats, een kwart van de overledenen was echter jonger dan 50 jaar. Ook is het inderdaad opvallend dat er in 70% van de suïcides met Middel X sprake was van mensen met een psychiatrische voorgeschiedenis. Verder was in 19% van de gevallen sprake van een euthanasieaanvraag, waarvan meer dan de helft was afgewezen. Eén en ander wijst erop dat niet alle mensen die Middel X innemen mensen betreft die hun leven als «voltooid» beschouwen, zonder dat daar een medische reden aan ten grondslag ligt.
De onderzoeksresultaten roepen daarom onder meer vragen op over de achtergronden van mensen en ik vind het dan ook goed dat 113 Zelfmoordpreventie overweegt om vervolgonderzoek te doen om hierop beter zicht te krijgen.

Vraag 3

Hoe zou u de groep gebruikers van het middel op basis van het onderzoek omschrijven en in welke mate past dit bij het beeld dat Coöperatie Laatste Wil van de afnemers en gebruikers schetst, namelijk mensen die autonoom en weloverwogen uit het leven stappen?

Zoals aangegeven in antwoord op vraag 2 blijkt uit het onderzoek dat de groep gebruikers van Middel X heel divers is en bestaat uit mensen van alle leeftijden. Ook blijkt dat het inderdaad niet alleen (oudere) mensen betreft die hun leven als «voltooid» beschouwen zonder dat daar een medische grondslag voor is. Op basis van het onderzoek is niet te zeggen of mensen al dan niet autonoom en weloverwogen tot hun besluit zijn gekomen. Wel blijkt de groep veel diverser te zijn dan de doelgroep die Coöperatie Laatste Wil voor ogen heeft.

Vraag 4

Welke verantwoordelijkheid neemt u om kwetsbare mensen, bij wie de wens om niet verder te leven leeft, te beschermen tegen zelfdodingsmiddelen en het zelfdodingspoeder middel X in het bijzonder? Hoe geeft u daarin rekenschap van het gegeven dat bij psychiatrische ziektes, die te behandelen zijn, juist gedachten aan de dood en gevoelens van hopeloosheid en uitzichtloosheid de ernstigste symptomen van de ziekte kunnen zijn?

Het is de taak van de overheid om mensen in een kwetsbare situatie te beschermen. Het beperken van de toegang tot dodelijke middelen is een zeer effectieve manier om impulsieve, eenzame en radeloze zelfdodingen te voorkomen. Via afspraken met de chemiebranche en de detailhandel in de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» zorgt de overheid er daarom voor dat de toegang tot zelfdodingspoeders voor particulieren wordt tegen gegaan. In deze code hebben partijen afspraken gemaakt om geen stoffen aan particulieren te leveren die gebruikt kunnen worden voor suïcide. Deelnemers aan de code informeren elkaar ook als er een toename van de vraag door particulieren naar dergelijke stoffen wordt gesignaleerd. De praktijk laat zien dat de afspraken in de code voorkomen dat dergelijke stoffen worden geleverd aan particulieren. Middel X kan echter niet alleen verkregen worden via de reguliere kanalen die zich gecommitteerd hebben aan de code. Daarnaast was Middel X al in omloop voor inwerkingtreding van de code. Het middel lijkt ook te worden verhandeld tussen particulieren onderling.
Op www.rijksoverheid.nl staat feitelijke en neutrale informatie over Middel X, bijvoorbeeld over het verloop na inname en wat te doen bij een vermoeden dat iemand Middel X in huis heeft.3
De uitkomst van het onderzoek dat ruim 70% van de mensen die zijn overleden door gebruik van Middel X een psychiatrische voorgeschiedenis heeft baart mij zorgen. Zoals gezegd heeft de overheid de taak om mensen in een kwetsbare situatie te beschermen, waar nodig ook tegen zichzelf. Juist voor deze doelgroep is het daarom belangrijk om de toegang tot dodelijke middelen zoveel mogelijk te beperken.

Vraag 5

Hoe is in dit licht het niet verbieden van het middel X te rijmen met de ambitie van het kabinet om suïcides te voorkomen?

Om het aantal suïcides in Nederland te verminderen, wordt ingezet op een breed pallet van acties en maatregelen die aansluiten bij de complexiteit van suïcidaliteit. Denk aan bewustwording, vroeg signalering en het bieden van handelingsperspectief. Maar ook het beperken van de toegang tot dodelijke middelen is hier één van. Het gaat dan onder andere over het opwerpen van drempels om Middel X te gebruiken bij suïcidepogingen. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 4 zet de overheid via afspraken met de chemiebranche en de detailhandel in de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» voor het beperken van de toegang van particulieren tot zelfdodingpoeders. Eventuele juridische maatregelen om de beschikbaarheid van Middel X verder te beperken (waaronder een verbod) zijn echter ingewikkeld en beperkt effectief. Zo zou nieuwe wetgeving contraproductief kunnen zijn voor het voorkomen van suïcides, aangezien juridische maatregelen bekendheid geven aan stoffen. Verder is het niet mogelijk een uitputtende lijst te maken van stoffen die gebruikt kunnen worden voor suïcide.

Vraag 6

Neemt het bedrijfsleven dat middel X verkoopt nog extra maatregelen naar aanleiding van deze informatie?

Dit is vooralsnog niet nodig. De aan de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» deelnemende bedrijven hebben sinds de ondertekening van de code geen Middel X aan particulieren geleverd. Dit onderzoek onderstreept dat men alert moet blijven om de reguliere maatregelen zorgvuldig na te leven.

Vraag 7

Wat zijn de bevindingen uit de evaluatie van de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» en heeft dit geleid tot een aanpassing van de code? Bent u bereid bij de volgende samenkomst van de deelnemers van de code de bevindingen van het onderzoek te bespreken?

De code is niet geëvalueerd op effectiviteit omdat er te weinig gevallen zijn geweest waarbij consumenten probeerden Middel X te verkrijgen via de aan de code deelnemende partijen. Wel zijn eind 2021 het doel en de werkwijze van de code geëvalueerd. Hieruit bleek dat de deelnemers de code als nuttig ervaren.

Vraag 8

Welk onderzoek is gebruikelijk na een suïcide? En na een andere vorm van een niet-natuurlijke dood? Ziet u reden om forensisch onderzoek en psychosociale autopsie na een suïcide als standaard te hanteren, om zo meer inzicht te krijgen in redenen en oorzaken en zo uiteindelijk beter in staat te zijn suïcides te voorkomen?

Een suïcide is een niet-natuurlijk overlijden en dient in Nederland altijd geschouwd te worden door een forensisch arts. Bij het vermoeden van een niet-natuurlijk overlijden onderzoekt de forensisch arts, vaak samen met de forensische recherche en de tactische recherche, het lichaam en de directe omgeving. Bij een niet-natuurlijk overlijden dient de forensisch arts de officier van justitie te informeren. Deze beslist over mogelijke vervolgstappen, zoals een gerechtelijke sectie of nader politieonderzoek. Bij (een vermoeden van) suïcide wordt gezocht naar aanwijzingen daarvoor. De forensisch arts probeert gegevens van de medische en psychiatrische voorgeschiedenis van de overledene te verkrijgen via de huisarts of andere behandelaars. Bevindingen worden vastgelegd in een lijkschouwverslag.
Momenteel wordt gewerkt aan een wijziging van de Wet op de lijkbezorging (Wlb), waarbij de forensisch arts meer bevoegdheden krijgt om nader onderzoek te doen als hij er niet van overtuigd is dat er sprake is van een natuurlijk overlijden. Hij kan dan toxicologisch en/of radiologisch onderzoek (laten) verrichten om de aard van het overlijden en de doodsoorzaak te achterhalen. Dit aanvullende onderzoek is nu slechts mogelijk in het kader van strafrechtelijk onderzoek. Als de forensisch arts deze aanvullende bevoegdheden krijgt, zal meer zicht kunnen worden verkregen op het gebruik van zelfdodingspoeders.
De inzet van psychosociale autopsie (nabestaandenonderzoek) door 113 Zelfmoordpreventie, waarbij op basis van informatie van nabestaanden een reconstructie gemaakt wordt van de laatste periode voor het overlijden, kan ook meer inzicht bieden in redenen en oorzaken van de suïcide. Momenteel wordt de gestandaardiseerde psychosociale autopsie binnen de Derde Landelijke Agenda Suïcidepreventie uitgevoerd middels een landelijke aanpak.

Vraag 9

Op welke manier zou de registratie door forensisch artsen verbeterd kunnen worden zodat bevindingen over een zelfdodingsmiddel altijd geregistreerd worden?

De aanvullende bevoegdheden voor de forensisch arts om nader (toxicologisch) onderzoek te doen (zie mijn antwoord op vraag4 gaan meer mogelijkheden bieden om zicht te krijgen op het gebruik van zelfdodingspoeders voor suïcide. De desbetreffende wijziging van de Wlb gaat binnenkort in consultatie en ik zal de consultatieperiode benutten om in gesprek gaan met de beroepsvereniging van forensisch artsen over de praktische uitwerking van deze nieuwe bevoegdheden en wat er eventueel gedaan kan worden om de registratie van het gebruik van zelfdodingspoeders te verbeteren.

Vraag 10

Krijgt het onderzoek een vervolg, verdiepend of in de tijd? Wordt er dan ook met nabestaanden gesproken?

113 Zelfmoordpreventie heeft aangegeven grote meerwaarde te zien in vervolgonderzoek met betrekking tot het gebruik van Middel X. Een mogelijkheid zou zijn om via verdiepend onderzoek meer zicht te verkrijgen op de aanloop naar het innemen van Middel X en de factoren die daarin een rol speelden. Hierbij kan psychosociale autopsie (nabestaandenonderzoek) worden ingezet (zie ook het antwoord op vraag5. Daarnaast is het ook een optie om het aantal suïcides met zelfdodingspoeders blijvend te monitoren. Monitoring maakt het bovendien mogelijk om de eventuele effecten van berichtgeving over Middel X, dan wel van preventieve maatregelen, te onderzoeken. Het is aan 113 Zelfmoordpreventie en GGD Amsterdam om een besluit te nemen over vervolgonderzoek.

Vraag 1

Kent u het bericht «Gemeenten negeren regels voor het veilig plaatsen van trapliften»?1 Bent u bekend met signalen dat in meerdere gemeenten trapliften die via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) worden aangeschaft nog steeds niet voldoen aan de minimumeisen voor een veilige trap volgens het Bouwbesluit, zoals voldoende ruimte om de voet neer te zetten, het hebben van een goede leuning en tenminste vijftig cm loopdoorgang?

Ja, ik ben bekend met de uitzending van Max Meldpunt van 19 april 2024.
Ik heb geen signalen ontvangen dat in meerdere gemeenten trapliften, die via de Wmo 2015 worden aangeschaft, niet voldoen aan de minimumeisen voor een veilige trap volgens het Bouwbesluit. Uit navraag bij de Vereniging van Nederlandse Gemeenten blijkt dat daar ook geen signalen bekend zijn.

Vraag 2

Kunt u een reflectie geven op de situatie dat ook na het verschijnen van de handleiding voor het veilig plaatsen van trapliften, enkele gemeenten nog steeds voor een lift aan de muurzijde kiezen, waardoor niet aan het bouwbesluit wordt voldaan? In hoeverre is deze suboptimale keuze financieel ingegeven?

Het infoblad Trapliften op bestaande trappen2 geeft de mogelijkheid om een traplift aan de muurzijde te plaatsen, zolang de trap na plaatsing nog steeds voldoende veilig beloopbaar is uitgaande van de minimumeisen van het Bouwbesluit.3 Het infoblad geeft informatie over de toepassing van deze minimumeisen bij het plaatsen van een traplift. Als er trapliften worden geplaatst in afwijking van deze informatie, vind ik dit een slechte zaak.
Zoals ik eerder aan uw Kamer schreef, stellen gemeenten in hun inkoop een programma van eisen op waarin ook eisen zijn opgenomen met betrekking tot het moeten voldoen aan het Bouwbesluit.4 Kostenoverwegingen spelen wel een rol bij het plaatsen van een traplift in het kader van doelmatigheid, maar de trap(lift) moet altijd voldoen aan de wettelijke (veiligheids)eisen. Of voor de gemeente een traplift goedkoper is aan de muur- of de spilzijde, is afhankelijk van de contractuele afspraken die gemeenten met hun leverancier(s) maken.5

Vraag 3

Kunt u aangeven hoeveel gemeenten actief werken met de door uw ministerie gepubliceerde handleiding voor de juiste toepassing van de wetgeving bij het plaatsen van trapliften? In hoeverre hebben alle gemeenten toegezegd proactief met deze handleiding aan de slag te gaan? Op welke wijze gaat u gemeenten die de handleiding niet gebruiken stimuleren om dit wel te doen?

Ik heb geen zicht op hoeveel gemeenten het infoblad Trapliften op bestaande trappen – dat is gepubliceerd door het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK)- gebruiken. De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) heeft een bericht over het informatieblad op hun website geplaatst en vermeld in hun wekelijkse nieuwsbrief naar alle gemeenten. De VNG zal het informatieblad nogmaals onder de aandacht te brengen. Daarnaast heeft de VNG aangegeven ook geen informatie te hebben over hoeveel gemeenten dit infoblad gebruiken.
Op grond van de Wmo 2015 moet de gemeente (zijnde opdrachtgever en eigenaar) zich verzekeren dat de traplift voldoet aan alle regelgeving waaronder het Bouwbesluit. Het is aan iedere gemeente zelf te besluiten hierbij gebruik te maken van het infoblad.
De Wmo 2015 is een gedecentraliseerde wet. Het is aan de gemeenteraad om erop toe te zien dat het college op een passende manier invulling geeft aan de verplichtingen die gemeenten hebben in het kader van de Wmo 2015. Daarbij hebben gemeenten de vrijheid en verantwoordelijkheid om de Wmo uit te voeren op een manier die aansluit bij de specifieke, lokale context. Dat betekent dat als er knelpunten worden ervaren bij de toegang tot of verstrekking van hulpmiddelen en/of woningaanpassingen primair overleg plaats dient te vinden tussen gebruiker, gemeente en aanbieder (op casusniveau) of tussen aanbieder(koepel) en gemeente(koepel) bij vraagstukken van algemene aard.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het proactief inzetten op het toepassen van de handleiding preventief kan zijn voor valincidenten bij mantelzorgers, familieleden en hulpverleners die ook graag veilig van een trap gebruik willen maken? Zo nee, waarom niet?

Ja, daarom heeft het Ministerie van BZK, in afstemming met VWS en de VNG, een infoblad gemaakt over trapliften en het Bouwbesluit.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het negeren van regels voor het veilig plaatsen van trapliften, in grote tegenstrijdigheid is met de doelen van valpreventie? Zo nee, waarom niet? Het voorkomen van val-incidenten bij mantelzorgers, familieleden en hulpverleners door het veilig plaatsen van trapliften behoort toch ook tot de maatregelen ter voorkoming van de meest optimale continue zorg?

Het plaatsen van een traplift is vaak nodig om een oudere thuis te kunnen laten blijven wonen. Veilig geplaatste trapliften kunnen helpen om valincidenten te voorkomen. Een ergotherapeut kan vanuit de doelen van valpreventie advies geven over het veilig gebruik van trapliften en/of traplopen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat foutief geplaatste trapliften vervangen moeten worden door trapliften die wel aan de eisen van het bouwbesluit voldoen? Zo ja, welke maatregelen bent u bereid te nemen?

Ja, als er niet voldaan wordt aan het vereiste minimumveiligheidsniveau is dat een overtreding. De gemeente dient als bevoegd gezag volgens de Woningwet te handhaven.

Vraag 7

Kan het proactief naleven van de handleiding voor de plaatsing van trapliften als voorwaarde worden gesteld voor het gebruikmaken van valpreventie-Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA)-gelden? Zo nee, waarom niet?

De SPUK (specifieke uitkering) voor valpreventie Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) is al gepubliceerd, inclusief voorwaarden, en focust op de ketenaanpak valpreventie.6 Het proactief naleven van het infoblad valt niet onder die voorwaarden.

Vraag 8

Kunt u aangeven welke rol trapliften spelen binnen het Programma Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO)? Deelt u de mening dat trapliften een noodzakelijk hulpmiddel zijn om de veranderende demografische samenstelling en het groeiende aantal ouderen dat thuis woont op te vangen? Zo nee, waarom niet? En hoe gaat u er dan voor zorgen dat trapliften wel veilig worden geplaatst?

Ja, trapliften kunnen eraan bijdragen dat ouderen langer zelfstandig kunnen blijven wonen, ook bijvoorbeeld als er geen gelijkvloerse woningen beschikbaar zijn. Binnen WOZO wordt er daarnaast aan gewerkt dat er 290.000 (nultreden)woningen komen voor ouderen.
De gemeente is verantwoordelijk voor het veilig plaatsen van trapliften, zie mijn antwoord op vraag 3 en 6.

Vraag 9

Hoe kijkt u naar de duurzaamheidsaspecten van trapliften? Deelt u de mening dat het direct correct plaatsen van een traplift duurzamer is dan eerst foutief plaatsen en later corrigeren? Is er al nationaal beleid gemaakt voor hergebruik van trapliften? En in hoeverre wordt er gestimuleerd om trapliften optimaal te hergebruiken?

Ja, ik ben het ermee eens dat het direct correct plaatsen van een traplift de duurzaamste en vanzelfsprekend de meest ideale manier van plaatsen is. Er is geen nationaal beleid voor het hergebruik van trapliften, er wordt daarom ook niet landelijk gestimuleerd om trapliften her te gebruiken. Navraag leert dat gemeenten aandacht aan hergebruik besteden en dat dit terugkomt in de criteria bij de inkoop van trapliften. Een van de veel gestelde eisen is een hoge mate van duurzaamheid of circulariteit.