Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de vergoeding van vruchtbaarheidsbehandeling voor lesbische vrouwen ter discussie staat?1

Ja, ik ben ervan op de hoogte dat de vergoeding uit het basispakket van kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder medische indicatie momenteel onderwerp van discussie is.

Vraag 2

Werd kunstmatige inseminatie voor alleenstaanden of voor homoseksuele paren tot nu toe wel vergoed, om sociale redenen?

Het is mij bekend dat de beroepsvereniging van gynaecologen (NVOG) de wens heeft dat kunstmatige inseminatie met donorsemen bij alleengaande of lesbische vrouwen zonder de aanwezigheid van een medische indicatie uit de basisverzekering vergoed zou moeten worden. Het Zorginstituut heeft aangegeven dat het ontbreken van een mannelijke partner geen medische indicatie betreft.
Diverse zorgverzekeraars hebben signalen gekregen dat dergelijke behandelingen zonder medische indicatie werden gedeclareerd, en hebben vervolgens besloten om hierop actiever te controleren. Het is niet de bedoeling dat deze behandelkosten worden gedeclareerd ten laste van de Zvw.

Vraag 3

Hoeveel alleenstaanden en hoeveel homoseksuele paren hebben in de afgelopen jaren gebruik gemaakt van vergoeding voor kunstmatige inseminatie? Welke kosten waren daar precies mee gemoeid?

Zorgverzekeraars controleren of er een medische indicatie aanwezig is voor de kunstmatige inseminatie. Daarbij weten zij niet of de aanvraag tot vergoeding van de betreffende kosten afkomstig is van alleenstaanden of homoseksuele paren. Het aantal van deze aanvragen en de hoogte van deze kosten zijn dan ook niet bekend.

Vraag 4

Bent u van plan om door wijziging van regelgeving te voorzien in vergoeding van kosten vanuit de basisverzekering in situaties waar de wensouders zelf geen medisch vruchtbaarheidsprobleem hebben, maar waarbij voor de vervulling van de kinderwens één of meer andere personen zonder eigen medische indicatie worden betrokken? Zo nee waarom niet? Zo ja, maakt dit onderdeel uit van de pakketwijzigingen voor 2020?

Als algemeen uitgangspunt geldt dat medische interventies die worden verricht bij mensen die daarvoor niet een eigen medische indicatie hebben, geen verzekerde prestatie zijn en dus niet op grond van een zorgverzekering ingevolge de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komen. Op grond van deze wettelijke kaders hebben zorgverzekeraars de taak om declaraties van behandelingen te toetsen op doelmatigheid en rechtmatigheid (is er sprake van een terechte aanspraak?) waaronder ook het medische indicatievereiste. Ook bij lesbische en alleengaande vrouwen kan sprake zijn van een medische indicatie, op grond waarvan zij recht hebben op vergoeding van een vruchtbaarheidsbehandeling. Echter, het ontbreken van een mannelijke partner (in geval van alleengaande en lesbische vrouwen) is geen medische indicatie.
Het feit dat in het verleden minder streng gecontroleerd werd op medische noodzaak vind ik geen reden om behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt te vergoeden.
Het mogelijk maken van vergoeding van behandelingen waarvoor een medische indicatie ontbreekt impliceert een fundamentele aanpassing van de Zorgverzekeringswet die vergaande consequenties heeft. Hiermee ontstaat druk op de betaalbaarheid en kwaliteit van het verzekerde pakket, wat de solidariteit kan ondergraven om hier met elkaar voor te betalen. Ik ben dan ook niet van plan de Zorgverzekeringswet hierop aan te passen.

Vraag 5

Bent u bereid vergoeding om sociale reden, zoals tot nu toe gebruikelijk, voor dit jaar nog toe te staan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel «Defensie in de fout met getraumatiseerde veteraan»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ook geschokt door het feit dat dit het zoveelste incident is dat niet correct is behandeld door Defensie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke concrete nieuwe stappen gaat u zetten om uw Defensiemensen daadwerkelijk op één te zetten?

Zoals eerder gemeld, is er voor vernedering, discriminatie of ander ontoelaatbaar gedrag geen plek bij Defensie. Uiteraard willen we incidenten voorkomen. Het plan van aanpak «Een veilige defensieorganisatie» dat u op 28 maart 2018 heeft ontvangen (Kamerstuk 34 919, nr. 4), is gericht op het concreet invulling geven aan het structureel verbeteren van de veiligheid binnen Defensie. We werken aan een inclusieve cultuur, zoals beschreven in de beleidsreactie op het rapport van de Commissie sociaal veilige werkomgeving (Giebels) (12 december 2018, Kamerstuk 35 000 X, nr. 75). De maatregelen, zoals in de beleidsreactie zijn opgenomen, worden nu en in de komende maanden verder uitgewerkt en opgepakt. Defensie is zich bewust dat het vertrouwen van de medewerkers in de organisatie is aangetast en moet worden hersteld. Om die reden is er in de Defensienota 2018 (Kamerstuk 34 919, nr. 1) voor gekozen om te investeren in onze mensen.

Vraag 3

Deelt u de ernstige zorgen over het feit dat «de veiligheid van de reservist en van andere militairen in het geding» is gekomen door de nalatigheid van Defensie? Zo ja, welke nieuwe maatregelen gaat u nemen om te voorkomen dat dit soort situaties zich voordoen? Zo nee, waarom niet?

Defensie is het met de Veteranenombudsman eens dat «gelet op de psychische staat van verzoeker in de periode na terugkomst uit Afghanistan op zijn minst onderzocht had moeten worden of verzoeker nog wel geschikt was voor de militaire taken en werkzaamheden als reservist». De klacht van betrokkene heeft er mede toe geleid dat het reservistenbeleid bij de Groep Luchtmacht Reserve nader is onderzocht en dat een aantal wijzigingen is doorgevoerd. Zo is er een selectieprocedure ingesteld voorafgaande aan een uitzending. In deze procedure worden reservisten na hun individuele aanmelding voor een uitzending beoordeeld op hun inzetbaarheid. Ook wordt nu voorafgaand aan elke uitzending een Sociaal Medisch Team bijeengeroepen om de reservisten die aangewezen zijn voor de missie te bespreken en mogelijke situaties als in dit rapport beschreven vroegtijdig te onderkennen. Ook wordt de Brochure «De Reservist op uitzending» voorafgaande aan de uitzending beschikbaar gesteld aan de GLR-reservist.
Daarnaast willen ondergaat iedere militair, dus ook de reservist, een psychologische selectie en een medische aanstellingskeuring bij de aanstelling als militair. Voorafgaande aan een uitzending is de commandant ervoor verantwoordelijk dat de reservist een pre-deployment onderzoek ondergaat. De militair arts geeft een inzetbaarheidsadvies op basis van een medische screening, conform die van militairen in actieve dienst en inclusief verplichte vaccinaties, dental fitness, specifieke gezondheidsrisico’s in het uitzendgebied, specifieke beschermingsmaatregelen, etc. Voor de (gezondheids)zorg tijdens uitzending en de nazorg na uitzending zijn de zorgfaciliteiten voor alle militairen, dus ook voor reservisten, gelijk.

Vraag 4

Welke stappen worden er momenteel genomen om te verzekeren dat het slachtoffer in kwestie naar behoren wordt bijgestaan? Welke stappen worden er tegen de schuldige genomen?

De betrokken militair is destijds conform de procedures in eerste instantie overgedragen aan het Dienstencentrum Re-integratie (DCR) dat zorg draagt voor re-integratie en verdere begeleiding. Vervolgens is hij na zijn ontslag medio 2017 overgedragen aan een zorgcoördinator van het ABP, het aanspreekpunt voor nazorg voor (oud-)beroepsmilitairen, dienstplichtigen of reservisten die door de uitoefening van de militaire dienst lichamelijk of geestelijk letsel hebben opgelopen. Omdat er sprake was van tegenstrijdige verklaringen van betrokkenen is niet vast te stellen wie welke rol had in deze casus; er is daarom geen «schuldige» aan te wijzen.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze continue stroom van misstanden onmogelijk positief bijdraagt aan de werving van de nodige nieuwe collega’s? Zo nee, bent u van mening dat deze misstanden een organisatie weerspiegelen waar men graag wil werken? Zo ja, welke nieuwe maatregelen gaat u nemen om deze situatie te verbeteren?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Welke maatregelen gaat u nemen om ervoor te zorgen dat veteranen in het vervolg niet meer van het kastje naar de muur worden gestuurd, in acht nemend de tekortkomingen omtrent de behandeling van meldingen gedaan door veteranen waarover de Veteranenombudsman al in 2016 rapporteerde?2

Sinds de publicatie van de rapportbrief van de Veteranenombudsman in 2016 heeft Defensie reeds verschillende maatregelen genomen om de behandeling van klachten te verbeteren. Een van de maatregelen die is genomen betreft de inrichting van één centraal en zeven decentrale klachtencoördinatiepunten. Daarnaast is het momenteel voor eenieder, burger, veteraan of defensiemedewerker, mogelijk om via een e-formulier, op internet en op intranet, een klacht over ongewenst of onbehoorlijk gedrag in te dienen. Deze klacht wordt vervolgens door de centrale klachtencoördinator doorgezet naar de decentrale klachtencoördinator van het defensieonderdeel waarop de klacht betrekking heeft. Door deze maatregel wordt de klacht opgepakt door deskundige medewerkers, wat bijdraagt aan de klachtherkenning, klachtbehandeling en een voortvarende afhandeling.
Meer maatregelen zijn benoemd in de brief van 5 september 2018 «Reactie op de notitie «Terugblik op de klachtbehandeling door Defensie»» (Kamerstuk 30 139 nr. 202). In deze Kamerbrief is tevens aan u kenbaar gemaakt dat door een externe evaluatiecommissie de Klachtenregeling Defensie en klachtbehandeling bij Defensie zal worden geëvalueerd. Bij deze evaluatie zullen ook de aandachtspunten van de Veteranenombudsman en de aanbevelingen van de Commissie Giebels worden meegenomen. De evaluatie zal in het voorjaar van 2019 worden voltooid. Over het eindrapport zal de Kamer separaat worden geïnformeerd.

Vraag 7

Deelt u de mening dat deze zoveelste misstand, waaruit blijkt dat meldingen niet fatsoenlijk of helemaal niet behandeld worden, genoeg reden is om de oproep van zowel de Kamer als belanghebbenden daarbuiten in acht te nemen en een meldpunt onafhankelijk van Defensie op te richten, bijvoorbeeld onder toezicht van de Veteranenombudsman? Zo nee, waarom niet?

Defensie heeft de wettelijke plicht een zorgvuldige en goede afhandeling (en voortgangsbewaking) van meldingen te faciliteren. Dit is belegd bij het Meldpunt Integriteit Defensie (MID) dat rechtstreeks onder de secretaris-generaal zal gaan vallen. Toezicht op het functioneren van het MID wordt uitgevoerd door de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) en de Visitatiecommissie. De Veteranenombudsman functioneert als een onafhankelijke externe escalatie klachtinstantie, indien veteranen geen of onvoldoende gehoor krijgen bij Defensie of andere instanties die zorg verlenen aan veteranen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Minister, vergeet keuzevrijheid in de ggz»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u eerder signalen ontvangen over het feit dat wachttijden voor psychische zorg in werkelijkheid vele malen langer zijn dan aangegeven op de door het ministerie gefinancierde website «Kiezen in de ggz»? Zo ja, welke stappen heeft u genomen om dit te verbeteren?

De website kiezenindeggz.nl geeft informatie over hoe lang cliënten voor wie de behandeling is gestart in de afgelopen twee maanden op de wachtlijst hebben gestaan. Het gaat dus om een retrospectief beeld van de feitelijke wachttijd. Wachttijden zijn geen statisch gegeven. De informatie op de website kiezenindeggz.nl is de meest betrouwbare informatie die beschikbaar is. Het is echter zeer goed mogelijk dat de feitelijke wachttijden voor cliënten die zich aanmelden op basis van deze informatie afwijken. Dat kan overigens zowel positief (korte wachttijd) als negatief (langere wachttijd) zijn.
Ik heb aan de organisaties achter de website gevraagd of zij dit duidelijker kunnen aangeven en zij hebben mij toegezegd dit op de website te zullen aanpassen.
Kiezen in de ggz is afhankelijk van de informatie die aanbieders zelf aanleveren. De NZa controleert of zij dit doen. Wanneer er informatie over wachttijden op de website niet juist is, kunnen bezoekers van de website dit melden bij de NZa, via https://www.nza.nl/contact/meldpunt.
Verder weten we dat mensen soms te lang moeten wachten op de juiste zorg. Zowel het beter inzetten van het beschikbare zorgaanbod als het verbeteren van de informatievoorziening zijn van belang voor het terugdringen van de wachttijden. In mijn brief van 21 december 2018 (Kamerstuk 25 424 nr. 451) heb ik, mede naar aanleiding van het debat dat ik op 6 december 2018 met uw Kamer voerde, het vervolg van de aanpak wachttijden geschetst. Ik heb toegezegd dat ik op basis van de nieuwe informatiekaart van de NZa met een «spoorboekje» voor het vervolg van de aanpak van de wachttijden zou komen. In dit «spoorboekje» zal ik zoveel als mogelijk inzichtelijk maken op welke wijze de wachtlijsten worden teruggedrongen.
Om de voortgang te meten zal ik uw Kamer voor de zomer en voor het kerstreces opnieuw informeren op basis van de voortgangsrapportage van de NZa.

Vraag 3

Bent u net ook geschrokken van het feit dat ten eerste mensen veel te lang moeten wachten op de juiste zorg en ten tweede de verspreide informatie onjuiste verwachtingen schept? Zo ja, welke actie onderneemt u om zowel het zorgaanbod als de informatievoorziening te verbeteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u inzicht bieden in hoeveel mensen jaarlijks in een crisisopvang terecht komen doordat zij niet tijdig de juiste zorg hebben ontvangen?

Ik kan alleen inzicht bieden in hoeveel mensen de afgelopen tijd in de crisisopvang terecht zijn gekomen. Onderstaand overzicht laat het aantal unieke patiënten zien met een crisis DBC (18 jaar en ouder) vanaf 2014 (*de cijfers voor 2018 zijn nog niet compleet):
2014
2015
2016
2017
2018
51.400
52.400
49.700
48.700
*
Mensen kunnen door verschillende oorzaken in de crisisopvang terecht komen. Ik heb geen inzicht in het percentage dat daar terecht komt doordat zij niet tijdig de juiste zorg hebben ontvangen.

Vraag 5

Welke concrete plannen heeft u om de situatie van mensen die van het kastje naar de muur worden verwezen te verbeteren?

Uiteraard spreken we aanbieders hierop aan. Ik raad mensen aan om eerst contact op te nemen met de zorgverzekeraar. Die heeft de plicht om te bemiddelen naar een andere aanbieder waar mensen wel op tijd terecht kunnen. Als patiënten langer moeten wachten dan de Treeknorm kunnen zij dat ook melden bij de NZa. Die bekijkt of zorgverzekeraars zich aan de zorgplicht houden en grijpt zo nodig in.

Vraag 6

Herkent u het probleem geschetst door deze ervaringsdeskundige dat de gebrekkige toegang tot de ggz niet aan de keuzevrijheid ligt, maar in het feit dat het aanbod veel te klein is? Zo ja, op welke manier gaat u dit verbeteren? Zo nee, welke uitleg heeft u dan voor het feit dat er ruim 88.500 mensen op wachtlijsten staan om psychische zorg te ontvangen?

Het aantal mensen dat op een wachtlijst staat zegt niet zoveel, omdat het ook zo kan zijn dat ze maar even op die wachtlijst staan. We sturen daarom op de treeknormen. Uit de laatste cijfers van de NZa blijkt dat de totale wachttijd in 3 van de 14 hoofddiagnosegroepen boven de Treeknorm van 14 weken ligt. Dit is natuurlijk te veel en dat heeft met veel factoren te maken, waarvan het zorgaanbod er één is.
In het brede actieprogramma «werken in de zorg» zitten daarom drie actielijnen: meer kiezen voor de zorg, beter leren in de zorg en anders werken in de zorg.
In het hoofdlijnenakkoord zijn daarnaast nog afspraken gemaakt om het werken in de ggz aantrekkelijker te maken door vermindering van de (ervaren) regeldruk, een veilige werkomgeving, voor bij- en nascholing, het stimuleren van professionele autonomie en werkplezier. Deze aantrekkelijkheid is niet alleen voor nieuwe instroom van belang, maar ook voor het behoud van het huidig personeel.
Om de tekorten zo veel mogelijk te kunnen opvangen wordt maximaal opgeleid. Dit moet bijdragen aan het terugdringen van de wachttijden én de personeelstekorten.
Mede deze inspanningen hebben eraan bijgedragen dat er in het derde kwartaal van 2018 met 94.400 mensen ongeveer 6.800 meer mensen in de ggz werkten dan in het jaar ervoor. Dat is een stijging van 8%. Voor de gehele sector zorg en welzijn was deze stijging ongeveer 2,5%.
Om ook in de toekomst voldoende aanbod te hebben zijn er in het hoofdlijnenakkoord aanvullende afspraken gemaakt gericht op de toekomstige beschikbaarheid van voldoende personeel in de ggz.
VWS draagt hier actief aan bij. We leiden maximaal op met kostendekkende financiering van vervolgopleidingen op basis van ramingen van het Capaciteitsorgaan.
Dit gaat voor 2019 om in totaal ongeveer € 125 miljoen euro voor de opleiding van onder andere GZ psychologen, psychiaters en verpleegkundig specialisten in de ggz. Met deze middelen kunnen in 2019 1.678 mensen beginnen aan de opleiding. Dit is ruim 300 meer dan in 2018, waarvan 150 extra gz-psychologen.
Deze inzet heeft ook effect. Van de beroepen waarvan VWS de opleiding financiert neemt het aantal sterk toe. In 2018 werkten er ruim 10.000 GZ psychologen. Drie jaar eerder waren dit er nog ruim 8.500.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het artikel waarin de mogelijkheid genoemd dure gentherapie in termijnen te betalen en op deze manier toegankelijk te maken voor wie deze therapie nodig heeft?1

Ja, ik ben op de hoogte van dit artikel.

Vraag 2

Bent u het eens met de stelling dat de feiten hoe lang een patiënt na genezing baat heeft bij het medicijn en hoe zijn of haar kwaliteit van leven is, meegewogen zouden moeten worden in het bepalen van een redelijke prijs voor deze geneesmiddelen? Zo nee waarom niet?

Het is aan het Zorginstituut Nederland om een afweging te maken tussen de kosten en baten van een geneesmiddel. Vervolgens adviseert zij mij hierover.
De beoordeling is onder andere gebaseerd op de effectiviteit en de kosteneffectiviteit van een behandeling. Kwaliteit van leven en overlevingswinst van de behandeling zijn een standaard onderdeel hiervan. Indien het Zorginstituut Nederland mij adviseert te onderhandelen over de prijs van een geneesmiddel wordt haar oordeel ten aanzien van de genoemde aspecten dan ook meegewogen.
Het Zorginstituut Nederland beoordeelt niet alle geneesmiddelen. Alleen GVS-geneesmiddelen en intramurale geneesmiddelen die aan de sluiscriteria voldoen worden beoordeeld alvorens deze therapieën tot het verzekerde pakket worden toegelaten.

Vraag 3

Bent u van mening dat een eenmalige lage prijs beter is voor het betaalbaar en beschikbaar houden van dure geneesmiddelen dan een prijs die gebaseerd is op de effectiviteit van het middel, zoals de vijfjaarsoverleving en de kwaliteit van leven? Zo ja waarom? Zo nee, waarom maakt u (eenmalige) prijsafspraken, zoals voor Kymriah?

Kymriah wordt al vergoed voor de behandeling van acute lymfatische leukemie. Voor deze indicatie is Kymriah wel beoordeeld door het Zorginstituut Nederland maar zijn er geen prijsafspraken gemaakt. Eind december 2018 heb ik de Kamer hierover geïnformeerd (Kamerstuk 29 477, nr. 535).
Voor een andere indicatie, te weten diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), is Kymriah in de sluis geplaatst en wordt het beoordeeld door het Zorginstituut. Deze beoordeling is nog niet afgerond. Indien het Zorginstituut Nederland adviseert prijsafspraken te maken zal ik onderhandelen met de leverancier over de prijs. Om te komen tot een aanvaardbare prijs betrek ik het advies van het Zorginstituut over de effectiviteit en de doelmatigheid van Kymriah.

Vraag 4

Wat is uw mening ten aanzien van het genoemde alternatief, waarbij deze gentherapie – geneesmiddelen in vijf jaar, in vijf gelijke termijnen worden afbetaald en waarbij betaald wordt zo lang de patiënt in leven is, een bepaalde kwaliteit van leven heeft en de ziekte nog afwezig is?

Ik merk op dat er een verschil bestaat tussen chronische, levenslange behandelingen en eenmalige behandelingen waarbij er na een enkele toediening mogelijke genezing is, bijvoorbeeld gentherapieën.
Vanwege dit verschil zal er mogelijk, voor gentherapieën naar alternatieve betalingsopties moeten worden gekeken. De door u genoemde optie is er hier één van, waarbij er sprake is van een gespreide betaling over termijnen op voorwaarde dat een bepaalde gezondheidstoestand voortduurt. Ik vind dit een interessante gedachte, maar heb nog geen algemeen standpunt over een uiteindelijke betalingsvorm van deze gentherapieën. Ik ben bereid om hier verder naar te kijken indien er zich een casus voordoet waarbij dit mogelijk is. Na een advies van het Zorginstituut Nederland waarbij zij mij adviseert te onderhandelen over een dergelijke gentherapie zal ik ook een afweging maken ten aanzien van dit soort betalingsconstructies.

Vraag 5

Wat zal een dergelijk systeem volgens u voor gevolgen hebben voor respectievelijk de prijs/ kwaliteit verhouding van een geneesmiddel, voor de kosten van de behandeling voor een zorgverzekeraar (en daarmee voor de premie) en voor de prikkel voor de fabrikant een middel pas tegen de zeer hoge prijs op de markt te brengen wanneer de kans dat de gehele betaling van vijf termijnen aannemelijk is?

Op dit moment beraad ik mij – in het kader van de financiële arrangementen die het Ministerie van VWS afsluit met fabrikanten – nog op de uitvoeringsaspecten en effecten van een dergelijk systeem.

Vraag 6

Bent u bereid het genoemde alternatief serieus te bekijken, voor enkele dure geneesmiddelen te (laten) berekenen wat het verschil in kosten is tussen de gemaakte prijsafspraak en de optie waarin gekozen zou zijn voor betaling in vijf termijnen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kunt u over de uitkomsten hiervan aan de Kamer berichten?

Op dit moment zijn er nog geen afspraken gemaakt die zich lenen voor een dergelijke vergelijking. Ik kan ook nog niet voorzien wat de afspraken voor de gentherapieën gaan zijn aangezien ik nog geen advies heb ontvangen van het Zorginstituut. Wel zal ik, zoals gezegd, een dergelijk alternatief model overwegen bij het vormgeven van een financieel arrangement voor een gentherapie.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de hartenkreet van longarts De Hosson die zich beklaagt over het feit dat patiënten die geen exacerbaties (longaanvallen) van hun COPD (chronisch opstructieve longziekte) hebben, bijvoorbeeld doordat zij trouw oefentherapie volgen, nu gestraft lijken te worden door de nieuwe regels die daarvoor gelden?1 2

Per 1 januari 2019 is de aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij COPD veranderd. Waar voorheen behandelingen voor verzekerden van 18 jaar of ouder vanaf de 21ste behandeling werden vergoed, vindt nu vergoeding vanaf de eerste behandeling plaats. Tegelijkertijd is er ook een maximum aantal behandelingen geïntroduceerd. Dit maximum is afhankelijk van de zwaarte van de COPD en wordt uitgedrukt in de door de GOLD-organisaties vastgestelde patiëntengroepen A, B, C en D. Deze wijziging heb ik uiteengezet in mijn brief die ik 1 juni 2018 naar de Kamer heb gestuurd met het oog op het Algemeen Overleg Pakketbeheer op 27 juni 2018 (Kamerstuk 29 689, nr. 909).
Deze veranderingen hebben plaatsgevonden op advies van het Zorginstituut. In het kader van het «Systeemadvies oefen- en fysiotherapie» onderzoekt het Zorginstituut de laatste stand van de wetenschap wat betreft fysiotherapeutische behandelingen. Het Zorginstituut kijkt hierbij of de behandeling bewezen effectief is en helpt zorg te verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Dit bleek bij gesuperviseerde oefentherapie bij COPD het geval en dus heb ik besloten de aanspraak hierop aan te passen. Tegelijkertijd heeft het Zorginstituut geadviseerd om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD doelmatiger in te zetten. Tot 2019 vonden in sommige gevallen hoge aantallen behandelingen per verzekerde per jaar plaats zonder dat de effectiviteit en werkzaamheid van die hoge aantallen behandelingen voldoende was aangetoond. Vandaar dat er per zorgzwaartecategorie (GOLD-groep) een maximum is ingevoerd waarbij op advies van het Zorginstituut rekening is gehouden met de ernst van exacerbaties (longaanvallen) en andere symptomen als gevolg van COPD. Hiermee gaat voor sommige patiënten het aantal uit het basispakket vergoede behandelingen omhoog en voor andere patiënten wordt dit lager.
Het klopt dat, als patiënten met COPD geen exacerbaties hebben, zij in een lagere zorgzwaarteklasse terecht komen. Het aantal vergoede behandelingen is dan lager dan als zij wel exacerbaties zouden hebben. Dit is – zoals aangegeven – gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap zoals onderzocht door het Zorginstituut. Door hun therapietrouw hebben deze patiënten een lager risico op exacerbaties. Dat is juist positief.
Tegelijkertijd sta ik open voor signalen van zorgverleners die aangeven dat de huidige zorgzwaarte-indeling en de daarbij behorende maxima nog niet optimaal zijn. Het Zorginstituut heeft mij laten weten over deze en andere signalen met de verschillende beroepsgroepen in gesprek te zijn. Het lijkt mij dus het beste als de heer De Hosson zijn signaal via of met zijn beroepsvereniging met het Zorginstituut bespreekt.

Vraag 2

Is het niet onlogisch dat patiënten voor hun therapietrouw dreigen te worden gestraft?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Leiden de nieuwe regels niet tot veel nieuwe zinloze bureaucratie? Klopt het dat longartsen nu al gefrustreerd raken van alle formulieren die moeten worden ingevuld?

Bij COPD-patiënten die nog geen indeling in een GOLD-groep hebben moet deze worden vastgesteld. In de meeste gevallen kan de behandelende fysiotherapeut dit zelf bepalen. Om dit proces te vergemakkelijken heeft het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een handreiking opgesteld. Ook hebben de beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en Zorginstituut afspraken gemaakt over geüniformeerde definities om latere onduidelijkheid te voorkomen. Wanneer een nieuwe COPD-patiënt zich meldt bij de fysiotherapeut of wanneer er onduidelijkheid is over een bestaande patiënt, is het verstandig dat de fysiotherapeut contact opneemt met de behandelende huisarts, (long)verpleegkundige en/of longarts. In geval van een dergelijke onduidelijkheid is het vaak vanuit zorginhoudelijke redenen ook goed dat behandelende zorgverleners contact met elkaar hebben. Tegelijkertijd vind ik het belangrijk om bij een dergelijke verandering in de aanspraak oog te hebben voor eventuele (onvoorziene) bureaucratische lasten. Want zinloze bureaucratie kan vanzelfsprekend nooit het doel zijn, dus ik zal het signaal onder de aandacht brengen bij de beroepsverenigingen en zorgverzekeraars.

Vraag 4

Bent u bereid de regels zo aan te passen dat behandelende specialisten en behandelende fysiotherapeuten in samenspraak met patiënten kunnen bepalen hoeveel gesuperviseerde oefentherapie behandelingen geïndiceerd zijn bij de behandeling van COPD? Zo neen, bent u dan bereid dit te doen vanaf COPD patiënten met GOLD klasse twee of meer? Zo neen, waarom niet?

Zoals aangegeven bij mijn antwoord op de vragen 1 en 2 baseer ik mij op het advies van het Zorginstituut. De sinds 1 januari jongstleden geldende aanspraak is in lijn met het laatste advies. Ik ben daarom niet voornemens iets aan de aanspraak te veranderen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van Nieuwsuur over «Herstel van gebroken been is te meten, maar geldt dat ook voor een depressie»?1

Het is goed dat er aandacht wordt besteed aan inzicht in kwaliteit binnen de ggz in Nederland, waarbij verschillende aspecten belicht worden.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de Autoriteit Persoonsgegevens, inzake het op 24 maart 2017 ingediende handhavingsverzoek door een ex-patiënt uit de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) ten aanzien van de databank Stichting Benchmark GGZ, de redelijke bestuurstermijn met 93 weken heeft overschreden en er nog steeds geen uitspraak is gedaan?2

Het is aan de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) om een gewogen oordeel te geven. Daarbij is een zorgvuldig proces van belang. Ik heb geen inzicht in de termijn waarop het oordeel van AP beschikbaar zal zijn. Het is niet aan mij om een oordeel te geven over de duur van het onderzoek of een aanwijzing aan de AP te geven. Dat neemt niet weg dat duidelijkheid zeer welkom is.

Vraag 3

Hoe weegt u in dezen het overschrijden van de redelijke bestuurstermijn? Heeft u de mogelijkheid en bent u bereid de Autoriteit Persoonsgegevens een aanwijzing te geven om spoedig een besluit te nemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat Menzis Zorgverzekeraar in 2019 met koepelorganisatie Volante start met een prestatiebekostigingsproject op basis van Routine Outcome Monitoring (ROM)-gegevens? Respecteren Menzis en de Volante-koepel volgens u in dit project het recht op expliciete toestemming van patiënten ten aanzien van het delen van medische gegevens? Zo nee, hoe beoordeelt u het feit dat Menzis, voordat de Autoriteit Persoonsgegevens een uitspraak heeft gedaan, doorgaat met haar project en daarmee uw advies negeert?

Ik ben op de hoogte van het project van Menzis waar u naar verwijst. Zie ook mijn antwoorden op eerdere schriftelijke vragen van het lid van Ellemeet (GL).3 Menzis start dit traject niet alleen met koepelorganisatie Volante, maar met meerdere individuele zorgaanbieders die op vrijwillige basis deelnemen. Hieronder bevinden zich (mogelijk) deelnemers die zijn aangesloten bij Volante. Het gaat om een inkooptraject waarbij aanbieders onderling gezamenlijk met behulp van kwaliteits- en kosteninformatie verschillen herkennen, duiden en aangrijpen om van elkaar te leren met als doel inspiratie op te doen om de zorg voor patiënten te verbeteren. Het voornemen is om vanaf volgend jaar ook financiële afspraken te koppelen aan deze kwaliteitsontwikkeling. Dit in overleg met deelnemende aanbieders. Het is een project op basis van een divers palet aan kwaliteits- en kostenindicatoren, waaronder ROM. Menzis heeft mij verzekerd binnen het traject met de uitdrukkelijke toestemming van patiënten te werken. Dit jaar is gestart met de nulmeting, waarbij in het inkoopbeleid is geborgd, dat aan elke cliënt uitdrukkelijke toestemming wordt gevraagd om de te registreren data te delen met de onafhankelijke derde partij (trusted third party, TTP). Bij de rol van TTP in dit traject komen zaken kijken als dataverzameling, data-analyse en het leiden van spiegelbijeenkomsten. De AP houdt toezicht op de naleving van de AVG.

Vraag 5

Kunt u aangeven welke onafhankelijke instantie, waarnaar Menzis in de uitzending verwijst, zal toezien of door het prestatiebekostigingsproject de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) niet wordt overtreden? Kunt u toelichten hoe deze instantie de patiëntenrechten op het gebied van de persoonlijke levenssfeer en informed consent/expliciete toestemming gaat handhaven?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe garandeert u dat in de GGZ, en breder in de gezondheidszorg, het recht op privacy en het recht op informed consent van patiënten gerespecteerd worden? Kunt u de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gericht bij de Volante-koepel laten handhaven op deze patiëntenrechten?

Ik en ook mijn voorganger hebben telkens geadviseerd om in de periode tot de uitspraak van de AP voor de zekerheid met uitdrukkelijke toestemming van de patiënt te werken. De AP is de aangewezen onafhankelijke partij om toezicht te houden op privacy en naleving van de AVG.

Vraag 7

Zijn de beoogde kwaliteitsmetingen door de Alliantie Kwaliteit in de GGZ (AKWA)3 volgens u bruikbaar voor zorginkoop in de GGZ? Zo nee, met welke andere methodieken bent u reeds bekend?

Het is aan de ggz-sector zelf om de beste methode te kiezen om kwaliteit beter inzichtelijk te maken, binnen de geldende wet- en regelgeving. Ik vertrouw er ook op dat de ggz-partijen de beste keuze maken voor het instrument dat zij gebruiken ten behoeve van kwaliteitsmetingen. De partijen hebben gezamenlijk gekozen voor de methodieken die nu door Akwa verder ontwikkeld worden. Binnen Akwa zijn de verschillende expertises beschikbaar om aan hoge kwaliteit van data te werken.
Wanneer een keuze gemaakt is, vind ik continuïteit wel belangrijk, zodat de professional snapt waarover het gaat en de methode optimaal (door)ontwikkeld en gebruikt kan worden. Ik steun daarom de lijn die partijen hebben gekozen met Akwa.
Net als in andere sectoren in de zorg juich ik het ook in de ggz toe als zorgverzekeraars en zorgaanbieders in dialoog met elkaar initiateven starten om de kwaliteit en uitkomsten van zorg meer centraal te stellen bij de zorginkoop. De methodieken van AKWA kunnen dan gebruikt worden. Om de beweging naar uitkomstgerichte zorg te stimuleren zet het Ministerie van VWS in op de vier programmalijnen die de brief van 2 juli aan uw kamer zijn toegelicht.5 Eén van de programmalijnen is «meer uitkomstgericht organiseren en betalen».

Vraag 8

Vindt u het zorgwekkend dat er geen wetenschappelijke consensus is of de huidige manier van meten, ondanks hoge kosten, überhaupt inzicht geeft in zaken als kwaliteit, doelmatigheid en tevredenheid?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Waarom heeft u, gezien het totale gebrek aan wetenschappelijke consensus, geen onafhankelijk onderzoek gevraagd naar hoe je dingen als kwaliteit en doelmatigheid in de GGZ zou kunnen meten? Bent u hier alsnog toe bereid?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Bent u bekend met een wetenschappelijke methode waarmee doelmatigheid en kwaliteit van de GGZ op basis van bestaande data en zonder privacy-overtredingen geëvalueerd kunnen worden, met name voor wat betreft het terugdringen van ongewenste en irrationele praktijkvariatie in het toekennen van budget aan regio's op basis van GGZ-zorgbehoefte-indicatoren?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Zembla van 12 december 2018 over legionellabesmettingen?1

Ja.

Vraag 2

Ben u bereid, nu uit de uitzending blijkt dat koeltorens een belangrijke bron van legionellabesmetting zijn en er in de uitzending wordt aangegeven dat er nog geen volledig overzicht bestaat van alle bestaande koeltorens in Nederland, dit met spoed in kaart te (laten) brengen en actueel te houden?

Allereerst: natte koeltorens vallen qua beleid onder de Wet milieubeheer, waarbij het bevoegd gezag bij gemeenten en provincies is gelegd. Naar schatting zijn er in Nederland zo’n 4.000 natte koeltorens, die vaak op daken staan en niet altijd even makkelijk te zien zijn. Vanwege de legionellarisico’s die natte koeltorens kunnen opleveren is daarom in opdracht van het ministerie in april 2016 de «natte koeltorenkaart» online gegaan. Dit is een openbaar toegankelijke digitale kaart, die onderdeel is van de Atlas Leefomgeving (www.atlasleefomgeving.nl). Alle natte koeltorens die sinds 1 januari 2010 geplaatst zijn, moeten op grond van de Wet milieubeheer bij het bevoegd gezag gemeld worden, en worden toegevoegd aan de kaart. De kaart bevat op dit moment 1.851 natte koeltorens op 883 locaties. Ook burgers, bedrijven en instellingen kunnen via de Atlas een melding doen van (mogelijke) natte koeltorens. Die meldingen komen dan terecht bij het bevoegd gezag. Na validatie verschijnen de gemelde koeltorens op de kaart. Uiteraard kan het bevoegd gezag ook zelf natte koeltorens op de kaart plaatsen. Per maand worden op deze wijze gemiddeld zo’n 50 natte koeltorens aan de kaart toegevoegd.
Enerzijds kan de natte koeltorenkaart fungeren als startpunt voor het uitoefenen van toezicht op naleving van de regelgeving, zodat zo nodig preventieve maatregelen kunnen worden afgedwongen. Anderzijds is de natte koeltorenkaart een belangrijk hulpmiddel om in geval van een uitbraak van legionella snel de mogelijke bronnen op te sporen en ter plekke maatregelen te nemen om de uitbraak te stoppen.

Vraag 3

Bent u van mening dat de protocollen rondom legionella wat betreft koeltorens voldoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op grond van de Wet milieubeheer is de beheerder van een natte koeltoren verplicht om een risicoanalyse uit te voeren en op basis daarvan een beheersplan op te stellen en maatregelen uit te voeren om het risico op besmetting van personen te beheersen. Om dit op een verantwoorde wijze te doen is er door ISSO een model-document ontwikkeld, dat via internet te downloaden is. Aanvankelijk was het toezicht versnipperd, maar sinds 1 april 2017 vormt het toezicht op de legionellarisico’s van natte koeltorens onderdeel van het basistakenpakket van de omgevingsdiensten.
Ik ben van mening dat, met de natte koeltorenkaart in de Atlas Leefomgeving, de regelgeving (inclusief meldplicht), de hulpmiddelen om daar uitvoering aan te geven en het beleggen van het toezicht bij de omgevingsdiensten, er voldoende mogelijkheden zijn voor het bevoegd gezag om de legionellarisico’s van natte koeltorens te beheersen. Waar nodig zal ik richting de bevoegde gezagen nogmaals een oproep doen de inventarisatie van natte koeltorens actief te blijven oppakken.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de ontwikkeling dat door overheidsbeleid veel verzorgingshuizen en verpleeghuizen omgevormd zijn naar seniorencomplexen, waar mensen in formele zin zelfstandig wonen, waardoor een koperzilverionisatie niet meer is toegestaan?

De ontwikkeling naar een andere vorm van zorgverlening in Nederland heeft indirect gevolgen voor legionellapreventie. Verzorgings- en verpleeghuizen bestaan nog steeds en er is geen discussie of deze vorm van zorgverlening wel of niet onder de plicht tot legionellapreventie valt. Verpleeg- en verzorgingshuizen zijn genoemd in artikel 2 van de Regeling legionellapreventie.
In het programma van Zembla is het begrip woonzorgcentrum geïntroduceerd. In feite is hier sprake van een appartementencomplex waar naast jongeren ook ouderen kunnen wonen. Een dergelijke locatie wordt op dit moment niet aangemerkt als een zogeheten prioritaire locatie, waarbij legionellapreventie verplicht is. Ik ga hierop in bij het antwoord op de vragen 6 tot en met 10.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over het feit dat instellingen die de koperzilverionisatieapparatuur niet verwijderen, door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) bedreigd worden met een boete, terwijl zij juist hun bewoners proberen te beschermen?

Bescherming van inwoners tegen legionella acht ik van groot belang. Er is echter een ontwikkeling dat koperzilverapparatuur als enige oplossing wordt gezien om legionella te voorkomen, terwijl bij thermisch beheer van de installatie de bewoners in principe (bij goed gebruik) afdoende beschermd zijn.
De ILT is in deze gevallen gebonden aan de gebruiksvoorschriften die gesteld zijn door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb). Bij koperzilverionisatie gaat het om een biocide. Als het Ctgb in haar toelating bepaalt dat koperzilverapparatuur alleen mag worden gebruikt in prioritaire locaties, dan is het de taak van de ILT bestuursrechtelijk op te treden als dit voorschrift niet opgevolgd wordt. Echter, juist vanwege de ontwikkeling naar nieuwe zorgsystemen werk ik aan een wijziging van regelgeving om dit soort situaties te voorkomen. Ik ga hierop in het antwoord op de vragen 6 tot en met 10 nader in.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over het feit dat seniorencomplexen formeel zelfstandige woningen zijn, er ook minder strenge protocollen voor legionellapreventie gelden, terwijl de oudere, vaak zorgbehoevende bewoners, behoren tot de risicogroep?

Vraag 7

Bent u bereid deze problematiek met spoed te onderzoeken?

Vraag 8

Bent u bereid zo nodig extra maatregelen te nemen of regelgeving aan te passen om deze groep bewoners te beschermen tegen legionellabesmetting?

Vraag 9

Bent u bereid seniorencomplexen en serviceflats toe te voegen aan het lijstje van prioritaire instellingen inzake legionella?

Vraag 10

Hoe oordeelt u de stelling, dat de oudere bewoners van serviceflats en seniorencomplexen onvoldoende beschermd worden tegen legionellabesmetting?

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Veel kankerpatiënten in ongewisse over gevolgen behandeling»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op een van de conclusies uit het onderzoek «Samen beslissen over je kankerbehandeling, wat is jouw ervaring?» van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), dat bij ruim een derde van de patiënten niet is gesproken over klachten die zich na de ziekte kunnen ontwikkelen, zoals vermoeidheid, verminderde lichamelijke conditie, concentratieproblemen, geheugenproblemen, seksuele problemen en depressieve gevoelens?2

Ik deel de oproep van de NFK dat patiënten beter moeten kunnen meepraten bij een beslissing. Ook ik vind het zorgelijk dat bij ongeveer een derde van de patiënten niet gesproken is over de gevolgen van de behandeling in brede zin. En dat ongeveer de helft van de kankerpatiënten aangeeft dat er geen aandacht is voor hun toekomstplannen of wat belangrijk is in hun dagelijks leven. Helaas is dit niet nieuw.
Juist daarom stimuleer ik, met de ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg3, dat beter in beeld wordt gebracht wat een behandeling op de lange termijn oplevert voor het leven van een patiënt; uitkomstinformatie. Dat gaat breder dan alleen de medische uitkomst. Juist welzijn en kwaliteit van leven zijn onderdeel van uitkomstinformatie. Bij een behandeling voor prostaatkanker is het bijvoorbeeld van belang om te weten wat de kans is dat je daarna incontinent blijft. Bij borstkanker kan de vraag spelen hoe tevreden je bent over je lichaam na afloop van een behandeling.
De ambitie is om in 2022 voor 50% van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar te hebben. Dat hebben we ook afgesproken met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg.
Daarnaast stimuleren we (met de hoofdlijnakkoord-partijen) zorgaanbieders en zorgverleners om samen beslissen meer toe te passen. We zetten daarvoor samen in op een campagne, het opnemen van samen beslissen in opleidingen, het organiseren van de juiste randvoorwaarden en faciliteiten en we creëren een platform om van elkaar te leren. Op die manier ondersteun ik zorgaanbieders en zorgverleners kennis en ervaringen uit te wisselen.
Ik vind het onwenselijk dat er (grote) verschillen bestaan tussen ziekenhuizen in de mate waarin ze aandacht besteden aan wat mensen belangrijk vinden. Universitaire medische centra (UMC’s) lijken op basis van deze peiling voorop te lopen. Ik vind het van belang dat voorlopers hun expertise en ervaringen op dit punt delen met andere ziekenhuizen, bijvoorbeeld in de eigen regio, of via activiteiten van het leerplatform. Daarover ben ik in overleg met onder meer de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, (NFU) de koepel van de UMC’s.
Dat het onderzoek laat zien dat mannen vaker dan vrouwen zouden kunnen bespreken wat ze belangrijk vinden in het dagelijks leven is eveneens zorgelijk; álle patiënten moeten de ruimte hebben om persoonlijke situatie, behoeften en doelen ter tafel te brengen. Met de genoemde campagne willen we álle patiënten en hun naasten bewust te maken dat ze aandacht mogen vragen voor hun eigen achtergrond, situatie, vragen en twijfels.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitkomst van het onderzoek dat bij ongeveer de helft van de patiënten geen aandacht is voor de toekomstplannen of voor wat patiënten belangrijk vinden in hun dagelijks leven? Wat vindt u van de verschillen die er bestaan tussen de Universitair Medisch Centra (UMC’s), waar er meer aandacht lijkt te zijn voor wat mensen belangrijk vinden in het dagelijks leven (53%) dan in topklinische ziekenhuizen (48%) en algemene ziekenhuizen (43%)? Op welke manier kunnen ziekenhuizen van elkaar leren? En wat is uw reactie op het feit dat wat men belangrijk vindt in het dagelijks leven bij mannen (54%) vaker ter sprake kwam dan bij vrouwen (44%)?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de vorderingen die geboekt worden bij het ontwikkelen van uitkomstinformatie, zodat patiënten zelf beter kunnen kiezen voor een zorgaanbieder en zij samen kunnen beslissen over de behandeling? Krijgen patiënten ook inzicht in welke zorgaanbieder oog heeft voor de gevolgen van de behandeling, de impact op het dagelijks leven en de wensen en toekomstplannen van patiënten, aangezien patiënten dit belangrijk vinden en een zorgverlener die hier oog voor heeft hoger waarderen?

Met het Zorginstituut en veldpartijen (onder andere de partners van de Hoofdlijnakkoorden) maken we momenteel afspraken hoe we dit proces, gericht op de ambitie dat in 2022 voor 50% van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar is, precies inrichten. Waar mogelijk maken we gebruik van uitkomstinformatie die al is ontwikkeld, bijvoorbeeld in internationaal verband.
De mate waarin zorgaanbieders oog hebben voor de impact van een behandeling op het dagelijks leven van een patiënt en dat meenemen in de gesprekken, komt in feite neer op de mate waarin zorgaanbieders en patiënten samen beslissen. In de ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg zetten we qua transparantie in op de uitkomsten van de zorg. Aan het implementeren van samen beslissen wordt momenteel in veel zorgorganisaties gewerkt. Het lijkt me goed zorgaanbieders nu ruimte te bieden om daar op een eigen manier vorm aan te geven, passend bij de doelgroep, het type aandoening, de werkwijze van de zorgverleners en de mogelijkheden voor samenwerking in een multidisciplinair netwerk. Daarbij kunnen ze veel van elkaar leren. Nu gaan «meten» en vergelijken in hoeverre zorgaanbieders samen beslissen toepassen, zou zorgaanbieders de ruimte om te leren van elkaar en te innoveren op dit punt deels ontnemen. En mogelijk meer administratieve lasten met zich mee brengen.
Eventueel kunnen verzekeraars met verzekerden meedenken om een zorgaanbieder te vinden die qua werkwijze bij ze past. Daarover ben ik in gesprek met verzekeraars.

Vraag 5

Kan er gevolg gegeven worden aan de aanbeveling van de NFK dat het belangrijk is om de vertaling te kunnen maken van medische mogelijkheden voor de patiënt naar concrete gevolgen, zoals kunnen blijven werken, sporten, het uitoefenen van een hobby, sociale activiteit en intimiteit? In hoeverre kunnen dergelijke concrete gevolgen onderdeel worden van uitkomstinformatie, zodat patiënten meer inzicht in krijgen in de mogelijkheden en kwaliteit van leven na behandeling?

Het is bij uitstek de bedoeling bij de ontwikkeling van uitkomstinformatie in kaart te brengen wat een behandeling kan betekenen voor de kwaliteit van leven van patiënten. Dus ook de mate van energie, tevredenheid over het lichaam, mentale gevolgen, seksuele problemen. Dit is ook onderdeel van internationale Ichom-sets, die een basis kunnen vormen voor het ontwikkelen van uitkomstinformatie.
De vertaling van die uitkomstinformatie (in cijfers, kansen et cetera) naar de concrete gevolgen voor het dagelijks leven voor een individuele patiënt is voorwerp van gesprek tussen zorgverlener en patiënten. Hoe groot is bijvoorbeeld de kans dat iemand door de behandeling het gevoel in de vingertoppen verliest? En kan diegene dan helemaal geen gitaar meer spelen of kan daar op een andere manier nog iets aan gedaan worden? Dit concrete gesprek over de situatie en gevolgen van de patiënt is individueel maatwerk, waarvoor het individuele gesprek tussen zorgverlener en patiënt de crux vormt.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u het dat patiënten het belangrijk vinden dat de optie «niet (verder) behandelen» wordt besproken, maar dat nog maar een minderheid van de zorgverleners dit daadwerkelijk doet? Op welke wijze worden artsen momenteel, bijvoorbeeld al tijdens hun studie, voorbereid om ook het gesprek over «niet behandelen» aan te gaan?

Niet behandelen is altijd een optie. Volgens de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) moeten patiënten momenteel ook al geïnformeerd worden en expliciet instemmen met de behandeling die ze krijgen. Om eraan bij te dragen dat de patiënt nog beter in staat wordt gesteld om goed geïnformeerd toestemming te geven voor of juist af te zien van behandeling of onderzoek, wordt in de bij uw Kamer aanhangige wijziging van de WGBO (TK 34994) samen beslissen nog explicieter verankerd.
In het hoofdlijnakkoord medisch-specialistische zorg is afgesproken dat we gezamenlijk inzetten op het bevorderen van de kennis en vaardigheden van medisch professionals op dit gebied. In het raamplan van de Universitair Medisch Centra (UMC) voor de opleiding tot basisarts zijn competenties benoemd die bij «samen beslissen» en een gesprek over «niet behandelen» een rol spelen, zoals de bekwaamheid een zorgplan voor de patiënt te ontwikkelen in samenspraak met de patiënt. Dit zit dus al in de opleidingen. Het Raamplan voor het curriculum van UMC's wordt in 2019 opnieuw opgesteld door de Nederlandse Federatie Universitair Medisch Centra (NFU).
Daarbij is opnieuw aandacht gevraagd voor communicatieve vaardigheden en de patiënt gelijkwaardig laten meebeslissen over behandelopties.
De specialisatiefase van medisch specialisten vindt voor een groot deel in de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis plaats. Binnen de context van het specialisme wordt aandacht besteed aan goede gespreksvoering. De Federatie Medisch Specialisten (FMS) heeft een handreiking en competentieprofiel ontwikkeld om samen beslissen een plaats te geven in de specialisatiefase. Deze wordt actief onder de verschillende specialismen verspreid.

Vraag 1

Bent u bekend met signalen dat een postnatale depressie niet altijd door Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) wordt erkend als zwangerschapsgerelateerd?

Ja, ik ben bekend met deze signalen.

Vraag 2

Op welke manier wordt de diagnose van de arts van de werknemer betrokken bij de beoordeling van UWV?

De verzekeringsarts van UWV moet in elk individueel geval een afweging maken, om te beslissen of er in dat individuele geval een causaal verband aannemelijk is tussen de arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een depressie en de zwangerschap of bevalling. Dit geldt ook als een behandelend arts hierover een oordeel heeft gegeven.
De richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» beschrijft een werkwijze voor deze afweging van de verzekeringsarts. Deze werkwijze is evidence based. Onderzoeken op groepsniveau laten geen harde (algemene) conclusie toe over het causale verband tussen depressie en zwangerschap of bevalling. De diagnose «postpartum depressie», zoals gegeven door de behandelend arts, geeft daarom slechts aan dat er na de bevalling een depressie is ontstaan (in chronologie).
Het is aan de verzekeringsarts om in het individuele geval te beoordelen of er een causaal verband bestaat tussen de zwangerschap of bevalling en een daarbij of daarna optredende depressie. Die beoordeling is immers relevant voor de Ziektewetclaim – of er recht bestaat op ziekengeld op grond van de Ziektewet (ZW). De verzekeringsarts betrekt de medische gegevens en het oordeel van de behandelend arts – als die gegevens aanwezig zijn – bij zijn oordeel. Uiteindelijk is de verzekeringsarts van UWV immers verantwoordelijk voor de beoordeling. Daarbij is hij gebonden aan het wettelijk kader van de ZW.

Vraag 3

Klopt het dat bij sommige beoordelingen bij UWV de behandelend arts van de jonge moeder meekomt, om zo aan te kunnen tonen dat er inderdaad sprake is van een postnatale depressie? Klopt het dat er vooraf geen contact is opgenomen met de behandelend arts?

De jonge moeder mag iemand meenemen naar het spreekuur van de verzekeringsarts van UWV. Dit geldt ook voor het meenemen van haar behandelend arts. Het is mij niet bekend of het in de praktijk ook daadwerkelijk voorkomt dat een behandelend arts meekomt naar het spreekuur.
Voorafgaand aan het spreekuurbezoek neemt de verzekeringsarts geen contact op met de behandelend arts. De reden hiervoor is dat de verzekeringsarts werkt volgens het medisch beroepsgeheim en de AVG. Op grond van deze wettelijke regels mogen persoonsgegevens en gezondheidsgegevens – zijnde bijzondere persoonsgegevens – niet uitgewisseld worden zonder gerichte toestemming.
Dat betekent dat de betrokkene van tevoren moet weten wélke gegevens worden uitgewisseld. Hierdoor kan de toestemming voor het opvragen van informatie bij de behandelend sector nog niet zijn gevraagd voorafgaand aan het spreekuurbezoek.

Vraag 4

Wat is de gemiddelde periode tussen de bevalling en het constateren van een postnatale depressie?

Bij een begin van de depressie binnen vier weken na de bevalling wordt van een postpartum depressie gesproken1. Dat betekent niet dat de diagnose in de praktijk ook meteen wordt gesteld. Volgens het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap worden depressieve klachten tijdens de zwangerschap en na de bevalling vaak niet herkend. Dit geldt zowel voor de vrouwen zelf als voor de omgeving.

Vraag 5

Herkent u dat in sommige gevallen alleen als er al voor de bevalling klachten zijn opgetreden, UWV de klachten aanmerkt als zwangerschaps-gerelateerd?

Iedere Ziektewetclaim moet door UWV op zijn merites beoordeeld worden. Iedere claimbeoordeling kan leiden tot een toekenning of een afwijzing – en daarmee tot toekenning of afwijzing van het recht op ziekengeld op grond van de ZW. Wat de uitkomst hiervan is, is afhankelijk van de individuele omstandigheden van het geval. De omstandigheid dat er voor de bevalling klachten zijn opgetreden, zal de verzekeringsarts dan ook mee laten wegen in zijn beoordeling. Dat betekent echter niet dat UWV de klachten alleen aanmerkt als zwangerschapsgerelateerd als deze voor de bevalling zijn opgetreden.

Vraag 6

Tot welk moment kan een werkgever van een werknemer met een postnatale depressie dit melden bij UWV en tot welk moment van melden ziet UWV de klachten als zwangerschapsgerelateerd?

Een werkneemster die in dienst is bij een werkgever moet zich uiterlijk op de tweede ziektedag ziekmelden bij haar werkgever2. Om in aanmerking te komen voor ziekengeld op grond van de ZW moet de werkgever vervolgens uiterlijk op de vierde dag van ziekte een aangifte van ziekte doen bij UWV3. Dit geldt (ook) in de situatie dat de werkneemster, direct na afloop van haar verlofperiode waarover zij een uitkering op grond van de Wet Arbeid en Zorg (WAZO) genoot, ziek is geworden ten gevolge van zwangerschap of bevalling.
Zoals gezegd, gelden deze ZW-termijnen als de werkneemster aanspraak heeft op ziekengeld op grond van de ZW wegens ziekte als gevolg van zwangerschap of bevalling. In de praktijk is de werkgever echter vaak niet onmiddellijk op de hoogte van het feit dat er aanspraak bestaat op ziekengeld op grond van de ZW – waardoor de werkgever voor zijn loondoorbetalingsplicht wordt gecompenseerd – en zou de werkgever dus te laat kunnen zijn met zijn aangifte van ziekte bij UWV. Om dit te voorkomen is in de ZW (in artikel 38b, tweede lid) geregeld dat het moment waarop de werkgever op de hoogte is van deze situatie bepalend is voor de beoordeling of er sprake is van een te late aangifte. UWV merkt de aangifte dan aan als tijdig. Er is sprake van een tijdige aangifte als de werkgever, uitgaande van de dag na de datum waarop het hem redelijkerwijs duidelijk kan zijn dat de werkneemster aanspraak kan maken op ziekengeld wegens zwangerschap of bevalling (op grond van artikel 29a, van de ZW), binnen vier dagen een ziekteaangifte doet bij UWV. In dat geval kan ziekengeld met terugwerkende kracht (met maximaal één jaar) worden toegekend over de verstreken periode vanaf de datum van de ziekteaangifte.
Na deze melding volgt de claimbeoordeling of er sprake is van een causaal verband tussen de arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling, die ik in mijn vorenstaande antwoorden heb toegelicht.

Vraag 7

Vindt u het wenselijk dat het een harde voorwaarde is dat het recht op ziekengeld alleen bestaat als de arbeidsongeschiktheid aansluitend aan de Wet Arbeid en Zorg (WAZO)-uitkering bestaat? Zouden niet alle zwangerschapsgerelateerde klachten, ongeacht wanneer deze zich aandienen, moeten kunnen leiden tot een ziektewetuitkering?

In mijn vorenstaande antwoorden heb ik toegelicht dat er, om in aanmerking te komen voor ziekengeld, een causaal verband moet bestaan tussen de arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling. Hoe langer na de bevalling klachten tot arbeidsongeschiktheid leiden, des te minder aannemelijk is het dat er een causaal verband bestaat tussen deze arbeidsongeschiktheid en de doorgemaakte zwangerschap of bevalling. Daarom zie ik geen aanleiding om de voorwaarde in de ZW aan te passen die regelt dat er sprake moet zijn van arbeidsongeschiktheid aansluitend aan de WAZO-uitkering.

Vraag 8

Als een postnatale depressie is vastgesteld, hoe lang kan de uitkering dan doorlopen onder de zwangerschapsregeling?

Het recht op ziekengeld wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van zwangerschap of bevalling, bedraagt maximaal 104 weken. Deze termijn wordt gerekend vanaf de eerste dag van de ongeschiktheid tot werken.
Indien de vrouwelijke werknemer ziek wordt als gevolg van bevalling aansluitend op de WAZO-periode, dan betekent dit dat zij vanaf dat moment 104 weken recht op ziekengeld heeft4.

Vraag 9

Waarom is er in de uitvoering voor gekozen om een periode van drie maanden aan te houden, waarbij wordt aangenomen dat als de klachten na die periode nog bestaan, er geen sprake meer is van een postnatale depressie?

In de richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» wordt het volgende aangegeven: «In het algemeen geldt dat als er drie maanden na de bevalling nog steeds sprake is van arbeidsongeschiktheid, dit aanleiding is tot een kritischer beoordeling van oorzakelijkheid.» Dit is dus geen wet van meden en perzen, maar is ter beoordeling van de verzekeringsarts in het individuele geval.

Vraag 10

Herkent u signalen dat deze grens van drie maanden als harde grens wordt toegepast en dus niet wordt overlegd met de behandelend arts of de klachten nog zwangerschapsgerelateerd zijn?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wat is de gemiddelde duur van een postnatale depressie?

De gemiddelde duur van een eerste depressieve episode is drie maanden. Na een halfjaar is 63% hersteld en na één jaar 76%5. Dit is niet afhankelijk van het feit of de depressie al dan niet is opgetreden na de bevalling.

Vraag 12

Op welke manier wordt de doorbetaling overgedragen aan de werkgever als de drie maanden zijn bereikt? Wie neemt het initiatief om de doorbetaling over te dragen?

Uit mijn antwoorden op vraag 9 en vraag 10 blijkt dat de in de richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» genoemde drie maanden geen wet van meden en perzen is. Het einde van de uitkering of het niet toekennen daarvan is dus niet beperkt tot drie maanden.

Vraag 13

Wat vindt u ervan dat UWV niet in alle gevallen postnatale depressie erkent als zwangerschapsgerelateerd?

In mijn antwoord op vraag 2 heb ik toegelicht dat een Ziektewetclaim op basis van een postpartum depressie niet categoraal kan worden afgewezen of worden toegekend als rechtstreeks gevolg van zwangerschap of bevalling. In elk individueel geval zal de verzekeringsarts een afweging over de causaliteit moeten maken.

Vraag 14

Wat doet het met de arbeidsmarktpositie van zwangere vrouwen of vrouwen in de leeftijd dat zij kinderen krijgen?

Wanneer tijdens de zwangerschap of na de bevalling arbeidsongeschiktheid ontstaat, waarbij de zwangerschap of de bevalling de oorzaak is van deze arbeidsongeschiktheid, dan betaalt UWV – op grond van de ZW – ziekengeld ter hoogte van het dagloon vanaf de eerste ziektedag. Hiermee wordt voorkomen dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd minder kans maken op de arbeidsmarkt.

Vraag 15

Bent u het er mee eens dat maatwerk nodig is om ervoor te zorgen dat alle vrouwen met een postnatale depressie in aanmerking komen voor een ziektewetuitkering?

Ja. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb ik aangegeven moet de verzekeringsarts voor elk individueel geval een afweging maken om vast te stellen of een postnatale depressie zijn oorzaak vindt in de doorgemaakte zwangerschap of bevalling.

Vraag 16

Bent u bereid de Richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid uit mei 2014 aan te passen zodat in alle gevallen postnatale depressie als zwangerschapgerelateerd wordt beschouwd?

De richtlijn steunt in belangrijke mate op de laatste stand van medische kennis en de medische wetenschap en is een product van de beroepsgroep. Omdat de richtlijn aan de verzekeringsarts handvatten biedt voor de beoordeling van de Ziektewetclaim in het individuele geval en uitgaat van maatwerk, zie ik geen aanleiding om de beroepsgroep te vragen de betreffende richtlijn aan te passen.

Vraag 1

Kent u het bericht op de website van het Rutgershuis-Oost in Arnhem waarin jonge vrouwen worden geïnformeerd over de mogelijkheid hun maagdenvlies te laten herstellen?1 Zo ja, wat vindt u ervan dat er Nederlandse hulp- en zorginstellingen zijn die vrouwen aanbieden hun maagdenvlies te laten herstellen, terwijl dit dikwijls voortkomt uit de angst van vrouwen voor eergerelateerd geweld mocht het maagdenvlies niet intact zijn?

Ja, dit bericht ken ik. Het is onwenselijk wanneer vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie. Ik vind dat dit uitgangspunt dan ook centraal moet staan in informatie en gesprekken hieromtrent bij zorgverleners. Ik ga daarom met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 2

Kunt u inzicht geven in de praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland? Hoe vaak komt het voor? Aan welke wet- en regelgeving zijn deze praktijken onderhevig?

Maagdenvliesherstel is geen aanspraak in het kader van de Zorgverzekeringswet. De kosten van een dergelijke ingreep worden gedragen door de cliënt zelf. Het uitvoeren van een maagdenvliesreconstructie is wettelijk niet verboden. De WHO ontraadt artsen medewerking te verlenen aan maagdenvliesherstel. Dit ondersteun ik. Daarnaast staat in het op consensus gebaseerde document over maagdenvliesherstel uit 20042 van de NVOG dat een maagdenvlieshersteloperatie niet moet worden uitgevoerd, tenzij na counseling geen andere mogelijkheid een oplossing biedt. Het is dan ook belangrijk om vrouwen goed te informeren over mythen en fabels rondom het maagdenvlies en hiermee te bereiken dat zij alsnog afzien van de ingreep. Het document van de NVOG is een advies aan gynaecologen hoe te handelen en dat advies geldt nog steeds.
Als er toch sprake is van een medische ingreep, valt deze onder de gebruikelijke zorgwetgeving zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet beroepen in de gezondheidszorg (BIG). Dit valt onder het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd.
Er zijn mij geen cijfers bekend over het aantal uitgevoerde maagdenvliescontroles en maagdenvlieshersteloperaties in Nederland. Uit het artikel Het hymen, een delicate kwestie van Semeijn en Elfering3 komt naar voren dat vermoedelijk jaarlijks duizenden vrouwen informatie vragen en honderden zich laten behandelen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven ga ik met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 3

Kent u de website maagdenvliesherstel.nl? Wordt hier gehandeld in lijn met Nederlandse wet- en regelgeving? Zo ja welke? Zo nee, welke mogelijkheden ziet u om deze praktijk te laten stoppen?

Het gaat hier om een privaat initiatief. Het is wettelijk niet verboden om informatie te geven over maagdenvliesherstel. Desalniettemin vind ik dat hierbij centraal moet staan dat het onwenselijk is als vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redenen voor vrouwen om hun maagdenvlies te laten herstellen? Heeft u een beeld in hoeveel van de gevallen het gaat om cultureel bepaalde druk vanuit de familie of zelfs angst voor geweld?

Ouders of de bredere gemeenschap verwachten soms dat de maagdelijkheid van met name vrouwen tot het huwelijk intact blijft. «Bloeden» tijdens de huwelijksnacht wordt als bewijs hiervan gezien. Indien dit niet het geval is of er bestaat al voor het huwelijk twijfel over het gedrag van de vrouw en wordt er in de gemeenschap over haar geroddeld, dan ervaart haar familie dit als een schending van de familie-eer. Met als gevolg: mogelijke sociale uitsluiting uit de gemeenschap. Dit kan er toe leiden dat vrouwen de wens hebben om hun maagdenvlies te laten herstellen of uit voorzorg een kleine ingreep vragen, zodat zij tijdens de huwelijksnacht zeker weten dat ze «bloeden». Er zijn geen cijfers bekend over hoe vaak een dergelijke ingreep onder druk van de familie of gemeenschap wordt uitgevoerd.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat volgens de richtlijnen van de WHO maagdenvliescontrole en -herstel mishandeling is? Wat vindt u ervan dat dit dan toch in Nederland plaatsvindt, artsen hier aan meewerken en bedrijven hiervoor adverteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in 2004 een standpunt heeft opgesteld om na counseling mee te werken aan maagdenvliesherstel en sindsdien niets is gewijzigd? Werken gynaecologen nog steeds conform dit standpunt? Zo nee, wat is het geldende standpunt dan wel voor maagdenvliesherstel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Bent u bereid een onderzoek te doen naar de huidige praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland en het aspect van culturele onderdrukking hierbij te betrekken? Zo nee, waarom niet?

Binnen de wetenschap wordt al veel onderzoek gedaan naar dit onderwerp waarbij ook een relatie wordt gelegd met de culturele achtergrond. Bijvoorbeeld het onderzoek van Van Moorst e.a. getiteld Backgrounds of women applying for hymen reconstruction, the effects of counselling on myths and misunderstandings about virginity, and the results of hymen reconstruction4. Verder hebben Rutgers en SOA Aids een factsheet5 over dit onderwerp opgesteld. Er is mijns inziens voldoende informatie over de problematiek en de achterliggende redenen voorhanden.

Vraag 8

Bent u bereid het gesprek onder artsen opnieuw op te starten over de vraag of meewerken aan maagdenvliesherstel in Nederland nog steeds een automatisme moet zijn en met hen te verkennen of andere hulp aan deze vrouwen geboden kan worden, en of daarnaast onderdrukking actief gesignaleerd wordt? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, in het kader van het programma Geweld hoort nergens thuis werk ik, samen met anderen, een aantal acties uit om schadelijke traditionele praktijken verder te kunnen bestrijden. Bij de eerstvolgende gelegenheid zal ik uw Kamer over de stand van zaken hiervan informeren, en specifiek over het gesprek met de NVOG.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de zorgen rondom de (chronische) ziekte van Lyme, zoals deze de laatste tijd in de media zijn geweest?1 Heeft u kennisgenomen van de petitie namens Platform Lyme dat blijft Plakken?2

Ik heb kennisgenomen van de discussie in de media en de ingediende petitie. Ik vind het ernstig om te lezen dat de groep patiënten met chronische klachten zich niet altijd gehoord en geholpen voelt. De complexiteit en onzekerheid rond de ziekte van Lyme geven aanleiding tot discussie, maatschappelijk, maar ook in de spreekkamer. Er wordt hard gewerkt om patiënten goed te betrekken bij behandeling en onderzoek. Zo heeft het Nederlands Lymeziekte-expertisecentrum (verder: NLe) bij het bepalen van nieuwe onderzoeksprioriteiten samengewerkt met de patiëntvertegenwoordigers. Het lukt nog niet altijd om op één lijn te komen. Het is jammer dat teleurstelling ertoe leidt dat deze samenwerking onder druk komt te staan.

Vraag 2

Bent u van mening dat er voldoende wordt gedaan aan de preventie van de ziekte van Lyme? Zo ja, kunt u dat toelichten?

Preventie van de ziekte van Lyme vergt voortdurend aandacht. Er is een aantal zaken belangrijk voor deze preventie.
Er is veel onderzoek gedaan naar de aspecten die samenhangen met teken en de besmetting van teken (Control of tick-borne diseases: Shooting the messenger). Het RIVM heeft een instrument waarmee natuurbeheerders een inschatting kunnen maken van de risico’s op tekenbeten. Ook kan het RIVM terreinbeheerders adviseren over maatregelen die in bos- en natuurgebieden toegepast kunnen worden.
Al ruim tien jaar wordt jaarlijks in de maand maart, in samenwerking met een grote groep landelijke organisaties, de «Week van Teek» georganiseerd. Het RIVM biedt naast folders en posters, de serious game www.Teekcontrol.nl aan, een voorlichtingsfilm over teken en Lyme: http://rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Multimedia/Infectieziekten/RIVM_Teken_en_Lyme_video/Download/Video_Teken_en_Lyme, en de app «Tekenbeet».
Een andere manier om de ziekte van Lyme te voorkomen zou een vaccin zijn tegen de Borrelia-bacterie, de veroorzaker van de ziekte. Ik stimuleer dat onderzoek door middel van financiering van Intravacc, dat onderzoekers kan ondersteunen bij de ontwikkeling van een vaccin. Overigens is ontwikkeling van een vaccin, altijd een kwestie van lange adem.

Vraag 3

Vindt u dat de ziekte van Lyme in voldoende mate herkend wordt? Acht u het denkbaar dat een deel van de besmette gevallen niet wordt gediagnosticeerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, Ziet u mogelijkheden om de diagnosestelling van Lyme te verbeteren?

Elk jaar lopen mensen in Nederland meer dan een miljoen tekenbeten op. Gemiddeld krijgen ongeveer 2 à 3 op de 100 mensen de ziekte van Lyme na een tekenbeet, zo’n 27.000 mensen per jaar. Het grootste deel van de mensen die de lymeziekte oploopt (77–95%) krijgt alleen een rode vlek of ring, maar 2 op de 1000 tekenbeten leidt tot een uitgebreidere vorm van lymeziekte met neurologische klachten, gewrichts-, huid- of hartklachten. Het merendeel knapt na een antibioticumkuur op. Hiernaast wordt geschat dat 1.000 tot 2.500 mensen langdurig klachten houden, ondanks een antibioticumkuur.
Voor het voorkomen en behandelen van de ziekte van Lyme is vooral herkenning in een vroeg stadium belangrijk. Om de diagnose lymeziekte te kunnen stellen zijn in eerste instantie een zorgvuldig gesprek met de patiënt en lichamelijk onderzoek van groot belang. Zo is het belangrijk te weten of er sprake is geweest van een tekenbeet bij de patiënt. Bij de ziekteverschijnselen speelt de vraag in hoeverre er sprake is van kenmerkende symptomen. Lichamelijk onderzoek kan kenmerkende afwijkingen aan het licht brengen, zoals de rode ring, die zelfs als de patiënt zich geen tekenbeet herinnert, een bewijs zijn voor lymeziekte. Maar hoe kenmerkend ook, de herkenning van de rode ring blijkt in de praktijk lastiger, het ziet er niet altijd «perfect» uit als op het plaatje. Ook bij huidafwijkingen die er net een beetje anders uitzien kan Lyme de veroorzaker zijn.
Diagnostische testen zijn bij herkenning van beperkte waarde. De huidige diagnostische test geeft bij 23% van de patiënten een onjuist negatief resultaat. En ongeveer 20% van de mensen komt positief uit de test, terwijl ze de ziekte van Lyme niet hebben. Betere diagnostische tests zijn dus gewenst. Hiernaar wordt zowel wereldwijd, als in Nederland onderzoek gedaan. In Nederland voert het NLe de Victory studie uit, waarin de effectiviteit van verschillende al bestaande diagnostische tests wordt onderzocht. Welke tests hierin worden onderzocht, is in nauwe samenwerking met patiëntvertegenwoordigers bepaald.

Vraag 4

Hoeveel patiënten melden zich jaarlijks aan voor consult, diagnose en behandeling van Lyme? Hoeveel mensen gaan door en worden er uiteindelijk voor behandeld?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het ook zorgelijk dat er onder chronische lymepatiënten gemiddeld 6,5 jaar vergaat na het eerste bezoek aan de huisarts, voordat de diagnose chronische Lyme wordt vastgesteld, en de cliënt bij gemiddeld negen artsen is geweest? Deelt u de mening dat de kennis over vooral chronische Lyme tekort schiet? Zo nee, waarom niet?

Het is altijd ernstig voor de patiënt als de correcte diagnose lang op zich laat wachten. Bij niet-kenmerkende klachten is de diagnose lymeziekte echter moeilijk te stellen. De niet-kenmerkende klachten kunnen immers het gevolg zijn van verschillende aandoeningen. Soms is de basis voor deze klachten niet bekend. De aanwezigheid van antistoffen tegen de lymebacterie wijst er wel op dat de patiënt in contact is geweest met de bacterie, maar mag niet gelijk worden gesteld aan het op dat moment doormaken van een infectie. Antistoffen tegen de lymebacterie komen immers voor bij tot tien procent van de gezonde populatie.
Voor het voorkomen en behandelen van de ziekte van Lyme is enerzijds vooral herkenning in een vroeg stadium zeer belangrijk. Daarom wordt er gratis nascholing aangeboden aan alle huisartsen in Nederland over tekenbeten en vroege manifestaties van de ziekte van Lyme. Tevens is er vorig jaar een nieuwe behandelrichtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap (verder: NHG) uitgebracht over tekenbeten en EM (Erythema migrans).
Anderzijds is het belangrijk dat ook patiënten met niet-kenmerkende klachten geholpen worden. In het LymeProspect-onderzoek kijken onderzoekers daarom naar deze klachten om ze in de toekomst beter te kunnen behandelen. Voor een deel van de patiënten zal nu bij de behandeling vooral gezocht moeten worden naar manieren om symptomen te verlichten.

Vraag 6

In welke mate is er structurele aandacht voor Lyme tijdens de opleiding en bij nascholing voor huisartsen?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 5, is er voor alle huisartsen gratis nascholing beschikbaar over de ziekte van Lyme. Ook in de basisopleiding wordt aandacht besteed aan de ziekte van Lyme.

Vraag 7

Bent u bekend met de 18 ziekteverwekkers via teken?3 Letten artsen bij de verdenking op de ziekte van Lyme ook op co-infecties, zoals door onderzoekers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wordt aanbevolen?4

Ja daar ben ik mee bekend, alhoewel niet al deze ziekteverwekkers in Nederland voorkomen. In het proefschrift van Seta Jafahri (https://www.rivm.nl/sites/default/files/2018-11/Jahfari_Proefschrift.pdf) staat een overzicht.
In het LymeProspect onderzoek wordt gekeken naar de rol van deze micro-organismen op de ziekte van Lyme. En in het onderzoek Ticking on Pandora’s box wordt gekeken of deze micro-organismen ook op zichzelf ziektes kunnen verwekken in mensen na een tekenbeet. Met het Pandora-onderzoek willen de onderzoekers bepalen hoe vaak ziekte door deze andere verwekkers dan de lymebacterie voorkomt bij patiënten met koorts na een tekenbeet in Nederland. Daarnaast willen zij de diagnostische tests die deze ziekteverwekkers aantonen verbeteren. Het onderzoek zal meer inzicht geven in de maatschappelijke en medische impact van andere aandoeningen die teken kunnen overdragen in Nederland.
In de NHG richtlijn genoemd in het antwoord op vraag 5, staat ook aangegeven dat er sprake kan zijn van andere door teken overdraagbare infecties. Artsen worden er dus op gewezen dat ze ook bewust moeten zijn van het risico op co-infecties.

Vraag 8

Wat is de laatste stand van zaken met betrekking tot de behandeling van chronische lymepatiënten en de beschikbaarheid van hulpmiddelen zoals fysiotherapie en krukken en dergelijke?

Bij een kleine groep patiënten is er sprake van chronische klachten na lyme. Er is meer kennis nodig over hoe vaak dergelijke klachten voorkomen en hoe ze precies veroorzaakt worden. Daarom voert het NLe het LymeProspect onderzoek uit. In het LymeProspect-onderzoek kijken onderzoekers en artsen hoe vaak deze klachten voorkomen bij kinderen en volwassenen, en wat de oorzaken zijn. Met het onderzoek hopen de betrokken onderzoekers in de toekomst langdurige klachten beter te kunnen behandelen en te kunnen voorkomen.
Bij de behandeling van patiënten met blijvende klachten als gevolg van beschadiging van bijvoorbeeld zenuwen of gewrichten of (langdurige) niet-kenmerkende klachten wordt steeds meer de nadruk gelegd op een integrale benadering. Het is van groot belang dat de klachten van de patiënt serieus worden genomen en dat arts en patiënt samen verder zoeken naar oplossingen. Als de oorzaken van deze klachten bekend zijn, kan over worden gegaan op het selecteren van behandelwijzen die de oorzaak van de klacht aanpakken. Voor een deel van de patiënten zal bij de behandeling vooral gezocht moeten worden naar manieren om symptomen te verlichten, bijvoorbeeld door fysiotherapie. Ik heb geen aanwijzingen dat hulpmiddelen zoals krukken onvoldoende beschikbaar zijn.

Vraag 9

Bent u bereid de Gezondheidsraad, na het laatste advies uit 2013, opnieuw advies te vragen, met betrekking tot de behandeling van (chronische) Lyme, mede omdat de inzichten in de Verenigde Staten over persistente infectie zich snel hebben ontwikkeld? Zo ja, wanneer bent u bereid dit te doen? Zo nee, waarom niet?

Het advies uit 2013 betrok het perspectief van patiënten en behandelaars nadrukkelijk. De commissie die het advies opgesteld heeft, heeft het Dutch Cochrane Centre (DCC) een literatuuronderzoek laten doen om een gefundeerd oordeel te kunnen geven over een van de meest bediscussieerde punten bij lymeziekte: langdurig behandelen met antibiotica bij aanhoudende symptomen en klachten. Deze aanpak is tijdrovend maar heeft de commissie wel in staat gesteld een afgewogen advies uit te brengen. Een nieuw advies zal veel tijd vergen. Ik vind het verstandiger om nu eerst de uitkomsten van het onderzoek binnen het NLe af te wachten, dat over enkele jaren zal zijn afgerond. In LymeProspect en LymeProspect KIDS kijken onderzoekers hoe vaak langdurige klachten zoals pijn, vermoeidheid of zich slecht kunnen concentreren voorkomen bij kinderen en volwassenen, en wat de oorzaken zijn. Binnen het Victory-onderzoek wordt
onderzocht of cellulaire tests van aanvullende waarde zijn in het stellen van de diagnose lymeziekte. Via Ticking on Pandora’s box willen de onderzoekers bepalen hoe vaak ziekte door andere verwekkers voorkomt. Op basis van de uitkomsten wil ik een nieuwe adviesvraag formuleren.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat uit het advies van het Zorginstituut Nederland blijkt dat het vergoeden van hoogtechnologisch draagmoederschap vanuit het verzekerde pakket een politieke keuze is en dat er op voorhand geen redenen zijn waarom dit niet zou kunnen?1 2

Het Zorginstituut geeft in het advies aan dat er twee mogelijkheden tot uitbreiding van de verzekeringsdekking voor wensouders zijn met betrekking tot ivf behandeling bij draagmoederschap, namelijk de situatie waarin er wél en de situatie waarin er géén medische indicatie aanwezig is bij (een van) de wensouders.
Volgens het Zorginstituut is er een precedent aanwezig voor de uitbreidingsmogelijkheid ten aanzien van de situatie dat er sprake is van een medische indicatie bij de wensouders en waarbij er medische kosten worden gemaakt bij de draagmoeder (de Zorgverzekeringswet kent op dit punt al een soortgelijke regeling bij orgaantransplantatie). Bij wijziging van regelgeving zouden deze kosten ten laste van de basisverzekering kunnen worden gebracht.
Ten aanzien van de situatie dat er geen medische indicatie is laat het Zorginstituut mij weten dat de wens tot verzekeringsdekking van wensouders strijdig is met de wettelijke uitgangspunten in de Zorgverzekeringswet (Zvw), zoals verwoord in art. 14 lid 1. Het Zorginstituut geeft aan dat voor een dergelijke fundamentele aanpassing van de Zvw geen precedent is. Aanpassing van de Zorgverzekeringswet op dit aspect zou de aard van het verzekerde pakket op fundamentele wijze wijzigen.
Zoals aangegeven in de beantwoording van uw eerdere Kamervragen op 3 december3 volgt een kabinetsreactie op het advies van het Zorginstituut samen met de kabinetsreactie op het gehele advies van de Staatscommissie Herijking ouderschap.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat op 24 augustus 2018 de adviesaanvraag aan het Zorginstituut Nederland is ingediend met de vraag «of, en zo ja op welke wijze complexere IVF-behandelingen bij draagmoederschap vanuit het verzekerde pakket kunnen worden gefinancierd»? Bent u bereid om een kopie van de originele ingediende adviesaanvraag aan de Tweede Kamer te sturen?

Ja. De adviesaanvraag is met de beantwoording van deze Kamervragen meegestuurd.

Vraag 3

Klopt het dat op 22 maart 2018 de adviesaanvraag aan het Zorginstituut Nederland is aangekondigd?3 Kan u aangeven waarom het 156 dagen heeft geduurd voordat de adviesaanvraag feitelijk werd ingediend, namelijk op 24 augustus 2018?

Voor het adviestraject met het Zorginstituut is rekening gehouden met de planning van het bredere traject dat in 2019 leidt tot een kabinetsreactie op het advies van de Staatscommissie Herijking Ouderschap. Omdat de Minister voor Rechtsbescherming uw Kamer de resultaten van alle onderzoeken op dat moment samen met een kabinetsreactie zal toezenden, was het niet noodzakelijk om dit adviestraject al eind maart 2018 in gang te zetten.

Vraag 1

Kent u de uitzending van De Monitor over «Zorgen om homeopathisch alternatief voor vaccineren»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja. In mijn brief van 19 november 20182 heb ik verteld wat ik wil doen aan de verspreiding van onjuiste informatie over vaccinaties.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat op verschillende websites van homeopaten en in de homeopathische praktijken de homeopathische profylaxe wordt gepromoot door te stellen dat deze methode aantoonbaar net zo’n goede bescherming biedt, maar dan gegarandeerd zonder de schadelijke gevolgen van vaccinaties terwijl dit pertinent foutieve en gevaarlijke informatie is?

Nee, dat vind ik niet acceptabel. Het is niet toegestaan om onbewezen medische claims te doen voor geneesmiddelen en dus ook niet voor homeopathische producten. Zorgaanbieders mogen dus niet stellen dat de door hen gebruikte producten aantoonbaar werken als dat niet zo is. Ook mogen zij niet suggereren dat de door hen gebruikte producten beter zijn dan andere geneesmiddelen als daar geen bewijs voor is.

Vraag 3

Deelt u het oordeel van de Reclame Code Commissie dat op verschillende websites van homeopaten misleidende informatie wordt gedeeld? Wat is uw oordeel over het feit dat een groot deel van de homeopaten die een aanbeveling hebben gekregen van de Reclame Code Commissie om de informatie van de website te verwijderen, de homeopathische profylaxe als alternatief voor vaccinatie gewoon blijven promoten? Wat vindt u er vervolgens van dat de Reclame Code Commissie dit gemeld heeft bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd?

Ik vind de verspreiding van misvattingen over vaccinaties onwenselijk. Dit kan leiden tot onzekerheid of onduidelijkheid bij ouders en tot onnodige gezondheidsschade bij kinderen. Ik wil dat ouders hun afwegingen kunnen baseren op betrouwbare informatie over vaccinaties en ik wil hen het gereedschap in handen geven om de betrouwbaarheid van informatie te beoordelen. Ik ga daarom een expertteam instellen dat zich bezig gaat houden met het weerleggen van misleidende informatie. Dit heb ik ook in mijn brief van 19 november aangegeven.
De IGJ gaat daarnaast met de Reclame Code Commissie in gesprek over de melding.

Vraag 4

Is het correct dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geen mogelijkheden heeft om hier op te handhaven ondanks dat er sprake is van misleiding en een gevaar voor de volksgezondheid? Zo ja, wat is uw reactie op de opmerking van de oud-inspecteur van de Inspectie dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd gebruik kan maken van onder andere de Wet BIG en het feit dat de plicht om de beste zorg te leveren wordt geschonden? Bent u van plan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd de opdracht of de extra mogelijkheden te geven om hier alsnog op te kunnen handhaven?

De IGJ heeft mogelijkheden tot handhaven. De IGJ heeft de mogelijkheid om boetes te geven en heeft dit al meerdere malen gedaan. Voor reclame voor ongeregistreerde geneesmiddelen kan een boete tot maximaal 450.000 euro worden opgelegd. Verder is de IGJ op grond van artikel 115 uit de Geneesmiddelenwet bevoegd om ter voorkoming van schade aan de volksgezondheid een bevel te geven, bijvoorbeeld om een product uit de handel te laten nemen. Ter handhaving van een dergelijk bevel kan de IGJ een last onder dwangsom opleggen.
De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) stelt aan alternatieve zorg andere eisen dan aan reguliere zorg. Op basis van de Wkggz moet een reguliere zorgaanbieder goede zorg bieden en mag een alternatieve zorgaanbieder alleen zorg verlenen die buiten noodzaak geen schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid veroorzaakt. De IGJ kan handhaven op het moment dat zij vaststelt dat er geen sprake is van goede zorg of in geval van schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van patiënten of wanneer deze wordt afgehouden van reguliere zorg.
Zoals ik in mijn brief van 19 november 2018 heb aangegeven ga ik met de IGJ in gesprek om te bezien of zij meer handvatten nodig hebben om onjuiste informatie over vaccineren aan te pakken.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichtgeving van KRO-NCRV De Monitor waarin kinderartsen oproepen op te treden tegen een homeopathisch alternatief voor vaccineren?

Ja.

Vraag 2

Deelt u onze zorg dat de website van De Nederlandse Vereniging Kritisch Prikken (NVKP) waar onjuiste informatie is te vinden een belangrijke bron lijkt voor ouders?

Ja, die zorg deel ik. Ik vind het belangrijk dat ouders beschikking hebben over betrouwbare informatie over vaccinaties. Er zijn al enkele maatregelen getroffen om goede voorlichting aan ouders te waarborgen. Het RIVM heeft een vernieuwde website over het Rijksvaccinatieprogramma. Daarnaast heeft de jeugdgezondheidszorg (JGZ) sinds 1 januari 2018 meer ruimte in de contactmomenten om voorlichting te geven over het Rijksvaccinatieprogramma en vragen van ouders te beantwoorden.
Zoals ik ook in mijn brief van 19 november 20181 heb aangegeven, ga ik een expertteam instellen dat misvattingen over vaccinaties actief gaat weerleggen, onder andere op sociale media. In mijn brief heb ik tevens aangekondigd dat ik samen met het RIVM en andere betrokkenen ga onderzoeken wat nodig is om de communicatie en uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma nog beter te laten aansluiten op de vragen en zorgen van ouders.

Vraag 3

Deelt u de zorg van kinderartsen dat op basis van onjuiste informatie ouders beslissingen nemen die gevaarlijk zijn voor hun eigen en andermans kinderen en daarmee de algemene volksgezondheid?

Ja, dit heb ik ook aangegeven in mijn brief van 19 november 2018 over mijn visie op vaccinaties.

Vraag 4

Welke maatregelen heeft u eerder al getroffen om ouders goed voor te lichten én te beschermen tegen onjuiste informatie over vaccineren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om informatie over de beperkte, vaak niet wetenschappelijk bewezen werking van homeopathische middelen beter kenbaar te maken? Bent u bekend met de verplichte tekst die sinds 2016 in Canada wordt toegevoegd aan homeopathische middelen die worden aangeprezen als alternatief voor vaccinatie? Zo ja, ziet u mogelijkheden deze tekst ook in Nederland aan homeopathische middelen als alternatief voor vaccinatie toe te voegen?

In artikel 3.11 en 3.12 van de Regeling Geneesmiddelenwet is vastgelegd dat er op verpakkingen van homeopathische (zelfzorg)geneesmiddelen geen onbewezen medische claims meer mogen staan. Hiermee wordt voorkomen dat consumenten op het verkeerde been worden gezet. Ook een «disclaimertekst», waarin staat dat de werking van een middel niet wetenschappelijk is bewezen, maar volgens de leer van de homeopathie wel werkzaam is, is niet toegestaan. Dit mag ook niet in bijsluiters, reclames of op de sites van webwinkels. Er is in Nederland geen enkel homeopathisch geneesmiddel in de handel met een medische claim. Het is ook niet toegestaan op een homeopathisch geneesmiddel te vermelden dat dit een alternatief kan zijn voor vaccinatie.
Ik ben bekend met de verplichte tekst die in Canada wordt toegevoegd aan homeopathische middelen om duidelijk te maken dat deze producten niet dezelfde werking als vaccins kennen en ook geen alternatief voor vaccinatie zijn. Samen met de Minister voor Medische Zorg en Sport, die verantwoordelijk is voor eventuele aanpassingen van de Regeling Geneesmiddelenwet, ga ik kijken in hoeverre het mogelijk is om een dergelijke boodschap toe te voegen aan homeopathische middelen. Hierbij ben ik wel gebonden aan Europese regels.

Vraag 6

Beschikt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over voldoende instrumentarium om te kunnen handhaven? Zo nee, bent u bereid te kijken naar het huidige instrumentarium alsmede de wettelijke kaders om dit soort onjuiste informatie te weren?

De IGJ kan op verschillende manieren handhavend optreden. Ik verwijs hierbij ook naar het antwoord van vraag 4 van de vragen van lid Van Gerven (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 815). De IGJ kan handhavend optreden langs twee juridische grondslagen. De IGJ kan op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) besluiten handhavend op te treden als de betreffende behandelaar geen goede zorg verleent, of als er schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van patiënten is, of als de patiënt wordt afgehouden van reguliere zorg. Daarnaast kan de IGJ op grond van de Geneesmiddelenwet handhavend optreden ter voorkoming van schade aan de volksgezondheid of als er reclame wordt gemaakt voor een ongeregistreerd geneesmiddel. Zoals ik in mijn brief van 19 november 2018 heb aangegeven ga ik met de IGJ overleggen of zij meer handvatten nodig heeft om onjuiste informatie over vaccineren aan te pakken.

Vraag 1

Bent u bekend met de Kamervragen uit 2014 naar aanleiding van het bericht «Besneden vrouw betaalt hersteloperatie zelf»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met de beantwoording van toenmalig Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Minister Schippers) waarin zij aangeeft dat de hersteloperatie vergoed zou moeten worden vanuit de basisverzekering en dat een werkgroep zich hierover zou buigen?2

Ja. Ik teken hierbij aan dat in de in vraag 2 genoemde beantwoording van de Kamervragen is aangegeven dat hersteloperaties onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) zouden kunnen worden gebracht, zodra de (wetenschappelijke verenigingen van) plastisch chirurgen en van gynaecologen het toen voorliggende Modelprotocol Reconstructieve chirurgie na vrouwelijke genitale verminking (VGV) zouden hebben afgerond. Hierbij was de aanname dat het modelprotocol aanwijzingen voor de effectiviteit van de reconstructieve chirurgie zou bevatten.
Dit modelprotocol had specifiek betrekking op reconstructie van de bij VGV verwijderde externe genitaliën; dit is in die beantwoording bedoeld met een hersteloperatie.
Deze definitieve vaststelling van het modelprotocol door de (wetenschappelijke verenigingen van) plastisch chirurgen en van gynaecologen heeft niet plaatsgevonden. Plastisch chirurgen en gynaecologen konden toentertijd geen overeenstemming bereiken omdat er onduidelijkheid en gebrek aan wetenschappelijk bewijs bestond over effectiviteit en gevolgen van deze hersteloperaties. Zo heeft bijv. de Britse vereniging van gynaecologen in 2015 reconstructieve chirurgie na VGV afgeraden omdat er aanwijzingen zijn voor onaanvaardbare complicaties zonder dat er doorslaggevend bewijs bestaat voor de effectiviteit van deze ingreep.
De in de antwoorden van april 2014 bedoelde werkgroep die het hiervoor genoemde modelprotocol heeft opgesteld, heeft zich niet over eventuele vergoeding uit de Zvw gebogen maar enkel over de medische aspecten van reconstructieve chirurgie.
Deze werkgroep bestaat niet meer. Zij was opgezet door de plastisch chirurgen en de gynaecologen, niet door de voormalig Minister van VWS. Mijn voorganger heeft ook geen vragen aan deze werkgroep gesteld.
De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft in 2016 een nieuwe werkgroep ingesteld om het NVOG-modelprotocol «Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking» uit 2010 te herzien en om te zetten in een multidisciplinaire leidraad. Deze nieuwe werkgroep heeft de concept Leidraad bedoeld in de vragen 8 t/m 10 en 12 opgesteld.

Vraag 3

Bent u bekend met de gezondheidsrisico’s van de verschillende varianten van vrouwelijke genitale verminking (VGV)?

Ja.

Vraag 4

Deelt u de mening van uw voorganger dat de hersteloperatie van vrouwelijke genitale verminking vergoed moet worden uit het basispakket?

Sinds de beantwoording door mijn voorganger is gebleken dat er nog veel onduidelijkheid bestaat over de effectiviteit van hersteloperaties na VGV; ik verwijs hiervoor naar mijn antwoord op de vragen 2 en 7. Zolang zoveel onduidelijkheid en gebrek aan wetenschappelijk bewijs bestaat over de effectiviteit en de gevolgen van deze hersteloperaties ben ik van mening dat deze niet in het Zvw-pakket kunnen worden opgenomen.

Vraag 5

Klopt het dat tot op de dag van vandaag niet is geregeld dat de hersteloperatie als gevolg van vrouwelijke genitale mutilatie vergoed wordt vanuit de basisverzekering?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Klopt het dat de klachten van fysieke en mentale gevolgen van vrouwelijke genitale verminking wel gedekt worden onder de basisverzekering (bijvoorbeeld problemen bij het plassen, menstruatieproblemen, infecties en fertiliteitsproblemen)? Hoe rijmt u dit met het gegeven dat de hersteloperatie zelf niet vergoed wordt op dit moment?

Medisch noodzakelijke zorg na VGV, gericht op functioneel herstel en wegnemen van klachten, wordt vergoed uit de Zvw. In het antwoord op vragen 4 en 5 heb ik vermeld waarom hersteloperaties niet uit de Zvw worden vergoed.

Vraag 7

Kunt u aangeven in hoeverre de werkgroep, zoals genoemd door uw voorganger, bestaande uit gynaecologen en plastisch chirurgen, aan de slag is gegaan met de vraag in hoeverre het mogelijk is de hersteloperatie van VGV te vergoeden binnen het basispakket? Hoe ver is de werkgroep op dit moment met de beantwoording van de vragen zoals geformuleerd door de voormalig Minister?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u bekend met de conceptleidraad (versie mei 2018) van de werkgroep waarin wordt gesproken over reconstructieve operaties?3

Ja.

Vraag 9

Is het waar dat indien deze werkgroep tot een nieuwe leidraad komt, deze het modelprotocol van de Nederlandse Vereniging van Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) uit 2010 zou kunnen vervangen? Kunt u aangeven wat het scenario is indien de werkgroep niet tot een eensluidend antwoord komt? Zo ja, welke stappen zouden er in dit scenario zitten?

In de Concept Leidraad is in Hoofdstuk 1 expliciet opgenomen dat deze leidraad na autorisatie het NVOG-modelprotocol «Medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking» uit 2010 zal vervangen. De geldigheidsduur van dit NVOG-modelprotocol is inmiddels verlopen.
Ik heb van de voorzitter van de werkgroep die de concept-leidraad heeft opgesteld en die het ingebrachte commentaar verwerkt, vernomen dat de organisaties die aan deze werkgroep deelnemen een eensluidende opvatting over de concept-leidraad hebben.

Vraag 10

Wat vindt u ervan dat in de concept leidraad niet gesproken wordt over de vergoeding vanuit het basispakket? Klopt het ook dat een aanbeveling om dit te verankeren in de zorgverzekeringswet ontbreekt in de concept leidraad? Zo ja, welke conclusies trekt u hieruit?

Het doel van deze (concept-)leidraad is om alle zorgverleners die in contact kunnen komen met vrouwen en meisjes met een VGV te voorzien van een landelijk door de relevante beroepsverenigingen gedragen leidraad met betrekking tot het voorkomen en het behandelen van meisjes en vrouwen met een genitale verminking. Deze (concept-)leidraad voorziet, waar mogelijk, in de meest recente «evidence based» informatie met betrekking tot het onderwerp VGV. Deze (concept-)leidraad gaat niet in op eventuele vergoeding van hersteloperaties uit de Zvw.
In de (concept-)leidraad geven de beroepsgroepen aan dat de beschikbare literatuur m.b.t. wat reconstructie is, wat het doel is en wat de mogelijkheden zijn, zeer gering is. Er is behoefte aan klinische trials van goede kwaliteit om de veiligheid en effectiviteit van reconstructie te onderzoeken.
Nu de beroepsgroepen dit zelf aangeven, kan op basis van deze (concept-)leidraad niet worden gesteld dat de beschreven interventies in aanmerking komen voor vergoeding uit de Zorgverzekeringswet.
De planning is dat de nieuwe leidraad eind dit jaar wordt geautoriseerd en gepubliceerd, onder meer op site van de NVOG. Zoals ik op 18 oktober jl. tijdens de behandeling van de ontwerpbegroting VWS voor 2019 heb aangegeven, zal het Zorginstituut zodra de Leidraad is geautoriseerd, een standpunt voorbereiden over een eventuele vergoeding van hersteloperaties uit de Zvw. Ik zal het Zorginstituut verzoeken om de hiervoor noodzakelijke procedure snel uit te voeren.

Vraag 11

Heeft u zicht op de tijdsplanning voor een definitieve leidraad? Zo nee, waarom heeft u dit niet? Zo ja, welke consequenties voor mogelijke vergoeding in het basispakket heeft deze tijdsplanning?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Indien een finale versie van de nieuwe leidraad nog enige tijd op zich laat wachten (en beantwoording van de vragen over vergoeding in het basispakket) welke stappen onderneemt u dan zelf om over te gaan tot vergoeding in het basispakket?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Klopt het dat niet alle verzekeringen een vergoeding aanbieden? Zo ja, op welke wijze wordt inzichtelijk gemaakt voor vrouwen welke verzekering wel vergoedingen voor hersteloperatie voor vrouwelijke genitale mutilatie aanbieden?

Zie het antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 14

Deelt u de mening dat het onnavolgbaar is dat in Nederland de hersteloperatie van vrouwelijke genitale verminking, een praktijk die geen enkele gezondheidsvoordelen oplevert alleen maar (levensbedreigende) risico’s, niet vergoed wordt in het basispakket?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Deelt u de mening dat met directe ingang de hersteloperatie voor de tientallen vrouwen die jaarlijks in Nederland in de risico groep vallen in het basispakket moeten vallen? Zo ja, op welke wijze gaat u dit zo snel mogelijk realiseren?

Zie de antwoorden op de vragen 4 en 5 en op de vragen 10, 11 en 12.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het advies van het Zorginstituut Nederland om de MammaPrint niet in aanmerking te laten komen voor vergoeding vanuit het basispakket?1

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 1 van het lid Agema (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 299).

Vraag 2

Hoe is het te verklaren dat een studie uit 2016 aantoonde dat vrouwen die op basis van een gunstige MammaPrint-uitslag geen aanvullende chemotherapie krijgen een uitstekende kans op genezing hebben, maar dat het Zorginstituut concludeert dat de MammaPrint niet tot aantoonbare gezondheidswinst leidt – terwijl beide conclusies zijn gebaseerd op dezelfde studie, namelijk de MINDACT-studie? Hoe zijn deze verschillende conclusies op basis van hetzelfde onderzoek te verklaren?2 3

Het Zorginstituut baseert zich op het gedeelte van de MINDACT-studie waarbij de groep die volgens de MammaPrint is behandeld (en dus geen chemotherapie heeft gehad), wordt vergeleken met de groep die volgens de standaardtest is behandeld (en dus wel chemotherapie heeft gehad). Door die gerandomiseerde groepen te vergelijken kan een uitspraak gedaan worden of de toepassing van de MammaPrint leidt tot gezondheidswinst (in termen van overleving en kwaliteit van leven) ten opzichte van de huidige zorg. In alle beoordelingen vergelijkt het Zorginstituut de nieuwe interventie of test met de huidige standaard in Nederland. Anderen hebben gekeken of ze de overleving van de groep behandeld volgens de MammaPrint voldoende groot vonden («uitstekende kans op genezen»), gemeten aan een vooraf bepaalde grens en dus niet in directe vergelijking met de huidige standaardtest AO!.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de kritiek van de beroepsgroep en patiëntenorganisaties (de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie, de Nederlandse Vereniging voor Pathologie, de BorstkankerVereniging Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties) die stellen dat het Zorginstituut er in haar beoordeling van de MammaPrint ten onrechte van uitgaat dat het effect van chemotherapie onzeker is, terwijl dit al bekend is uit eerder onderzoek onder 100.000 vrouwen?4 5

Het Zorginstituut gaat er niet van uit dat het effect van chemotherapie onzeker is, integendeel. Het Zorginstituut heeft beoordeeld wat het voor vrouwen betekent als ze op basis van de MammaPrint afzien van chemotherapie. Gekeken is of de nadelen hiervan in termen van toename van uitzaaiingen en sterfte daadwerkelijk beperkt zijn en opwegen tegen de voordelen van afzien van chemotherapie in vergelijking met patiënten die op basis van de uitkomst van de standaardtest wel met chemotherapie zijn behandeld. Hieruit blijkt dat een klinisch relevant voordeel van chemotherapie in deze groep niet kan worden uitgesloten. Er kan daarom niet gesteld worden dat er veilig kan worden afgezien van chemotherapie. Op basis van de onderzoeksresultaten kan echter ook niet worden geconcludeerd dat het aantoonbaar onveilig is om chemotherapie bij deze vrouwen achterwege te laten. Het Zorginstituut vindt dat er wetenschappelijk teveel twijfel is of chemotherapie veilig achterwege kan worden gelaten. De onderzoeksresultaten wijzen op dit moment in de richting van mogelijke onveiligheid en leiden tot de conclusie dat toepassing van de MammaPrint mogelijk tot aanzienlijke extra sterfte leidt.
Ook de beroepsgroep concludeert in zijn richtlijn dat genexpressieprofielen, zoals de MammaPrint, geen voorspellende test vormen voor het effect van chemotherapie en dat op basis van de MINDACT-studie een voordeel van chemotherapie niet helemaal kan worden uitgesloten gezien de korte follow-up en de grote betrouwbaarheidsintervallen in de groepen.

Vraag 4

Gaat het Zorginstituut immers niet voorbij aan deze kennis door de primaire prognostische vraagstelling van de MINDACT studie te negeren en daardoor ten onrechte te concluderen dat gebruik van Mammaprint tot onnodig veel sterfgevallen leidt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke betekenis hecht u aan de grote teleurstelling onder artsen en patiënten door het besluit van het Zorginstituut en het internationale grote vertrouwen in de MammaPrint, onder andere aangezien de MammaPrint wereldwijd in vele richtlijnen is opgenomen?6

Ik kan mij de teleurstelling onder artsen en patiënten wel enigszins voorstellen. Ik wil hierbij wel opmerken dat de Nederlandse behandelrichtlijnen in vergelijking met het buitenland terughoudend zijn. Dit betekent dat chemotherapie al relatief weinig ingezet wordt als adjuvante behandeling. Ook ik zou graag zien dat er een bewezen effectieve diagnostische test in aanvulling op de standaardtest AO! was op basis waarvan een aanzienlijk deel van de vroeg stadium borstkankerpatiënten veilig kan afzien van chemotherapie. Het standpunt van het Zorginstituut dat de MammaPrint geen bewezen meerwaarde heeft op de standaardtest, is doorslaggevend en daarom behoort de MammaPrint niet tot basispakket.

Vraag 6

Bent u ertoe bereid, mede gezien het discours met betrekking tot de nauwkeurigheid van het besluit, de MammaPrint toch toe te laten tot het basispakket, ook gezien het feit dat het Zorginstituut in haar mening volledig afwijkt van wat wereldwijd de standaard is?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 6 van het lid Ploumen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr. 300).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Ontzetting over boer die geiten niet vaccineert tegen Q-koorts»?1

Ja.

Vraag 2

Begrijpt u dat bewoners van streken waar de Q-koorts veel slachtoffers heeft gemaakt zeer ongerust worden van het feit dat niet alle geiten tegen Q-koorts worden gevaccineerd? Zo ja, wat gaat u doen om ervoor te zorgen om deze mensen zeker kunnen zijn dat hun gezondheid geen gevaar loopt? Zo nee, kunt u uitleggen waarom u het niet begrijpt?

Ik heb begrip voor deze zorgen, zeker gezien de geschiedenis van Q-koorts en de consequenties van de Q-koortsuitbraak die in Nederland heeft plaatsgevonden. Ik hecht dan ook veel belang aan de maatregelen die sinds deze uitbraak getroffen zijn, om de volksgezondheid te beschermen. Er is momenteel één bedrijf in Nederland dat niet vaccineert tegen Q-koorts. Aan dit bedrijf is in 2011 op grond van gewetensbezwaren van de houder een ontheffing verleend voor de vaccinatieplicht. Deze ontheffing is destijds verleend door de VWA (nu NVWA), in mandaat van de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit.
Het is bestendig gebruik dat we, net als in de volksgezondheid, te maken kunnen hebben met gewetensbezwaarden in veterinair opzicht. Daar kan de overheid rekening mee houden onder de voorwaarden dat de volksgezondheid niet in het geding komt. Er is niet lichtvoetig omgesprongen met het verlenen van deze ontheffing. In de ontheffing zijn aanvullende verplichtingen opgenomen voor de veehouder. Dit strenge regime van aanvullende eisen is opgelegd om te voorkomen dat het bedrijf een risico vormt voor de volksgezondheid of omwonenden. Er vindt een intensieve tweewekelijkse tankmelkmonitoring plaats, waarbij de meerkosten voor de rekening van de veehouder zijn. Daarnaast heeft het bedrijf een uitbreidingsverbod, mag het bedrijf geen dieren afvoeren (behalve lammetjes jonger dan vier weken ten behoeve van de vleesproductie en dieren die rechtstreeks naar het slachthuis worden vervoerd), zijn er mestmaatregelen opgelegd en geldt er een bezoekersverbod en een hygiëneprotocol. Tenslotte moet het bedrijf via herkenbare kentekenen, of voor medewerkers via een brief, duidelijk maken dat de geiten niet zijn gevaccineerd. De gestelde eisen bieden daarmee een beschermingsniveau gelijkwaardig aan dat van een gevaccineerd bedrijf. Als er iets gevonden wordt in de tweewekelijkse tankmelkcontrole gaan we over tot ruiming. Daarbij geldt dat de gebruikte testmethode zeer gevoelig is.
Het verlenen van deze ontheffing is besproken tijdens een Algemeen Overleg met uw Kamer op 1 juli 2010.2 Een motie om af te zien van deze ontheffing is destijds verworpen.3

Vraag 3

Is het waar dat aan een ondernemer een vrijstelling op grond van gewetensbezwaren is gegeven voor de vaccinatieplicht van geiten? Zo ja, wie heeft die vrijstelling verleend? Zo nee, wat is er dan niet waar aan het in het bericht gestelde?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op grond van welke bepaling in de wet- of regelgeving kan die vrijstelling worden gegeven en welk bestuursorgaan kan een dergelijk besluit nemen?

De ontheffing is verleend op grond van artikel 107, eerste lid, van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (hierna: Gwwd). De Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit is op basis van dat artikel bevoegd om ontheffing te verlenen van het bij of krachtens de Gwwd bepaalde. Hieronder valt ook de Regeling tijdelijke maatregelen dierziekten.
Een ontheffing mag onder andere worden verleend indien het belang van de gezondheid voor mensen zich daar niet tegen verzet. Om die reden zijn in de ontheffing extra eisen opgenomen, waaraan de betreffende houder van schapen en geiten moet voldoen. Zoals hierboven in de antwoorden op de vragen 2 en 3 reeds is aangegeven, is het doel hiervan om te voorzien in een gelijkwaardig beschermingsniveau voor de gezondheid van mens en dier. De ontheffing is in mandaat verleend door de IG NVWA. Op grond van het Mandaatbesluit LNV Voedsel en Waren Autoriteit inzake ontheffing Q-koortsmaatregelen is de NVWA hiertoe bevoegd. Deze mandaatverlening is voortgezet in het Besluit mandaat, volmacht en machtiging LNV 2017.4

Vraag 5

Wat is de rechtsgrond op basis waarvan vrijstelling kan worden verleend?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Zijn er bij het verlenen van de vrijstelling adviezen van derden ingewonnen? Zo ja, van wie en hoe luidden deze adviezen? Zo nee, waarom niet?

Ten tijde van het verlenen van deze ontheffing is veel overleg gevoerd over Q-koorts met deskundigen. Op basis van deze overleggen zijn de maatregelen zoals beschreven in het antwoord op vraag 2 en 3 vastgesteld.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een vrijstelling van de vaccinatieplicht gevolgen kan hebben voor de gezondheid van omwonenden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, zijn belanghebbenden dan wel omwonenden in de gelegenheid gesteld bedenkingen kenbaar te maken en/of bezwaar in te dienen tegen het (voorgenomen) vrijstellingsbesluit?

De ontheffing van de vaccinatieplicht heeft geen gevolgen voor de gezondheid van de omwonenden, aangezien deze ontheffing gepaard gaat met een streng regime van aanvullende eisen, zoals toegelicht in het antwoord op vraag 2 en 3. Daarmee wordt een beschermingsniveau geboden gelijkwaardig aan dat van een gevaccineerd bedrijf.

Vraag 8

Hoe moet het verlenen van de vrijstelling worden beoordeeld in het licht van de uitspraak van de voormalig Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit in 2010 dat gewetensbezwaren niet zwaarder wegen dan volksgezondheid?

Ik sluit mij volledig aan bij deze uitspraak. De aanvullende voorwaarden minimaliseren het risico evenzeer als de vaccinatieplicht.

Vraag 9

Deelt u de opvatting dat het ongewenst is dat vrijstelling voor vaccinatieplicht wordt verleend, gelet op het doel van de vaccinatieplicht, namelijk het beschermen van mensen tegen besmetting met de verwekker van Q-koorts? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de vrijstelling in te trekken en de desbetreffende wet- of regelgeving die vrijstelling mogelijk maakt eveneens in te trekken?

Ik voer een zeer terughoudend beleid wat betreft ontheffing van de vaccinatieplicht. Er is één bedrijf in Nederland waar een ontheffing aan is verleend. De strenge aanvullende eisen die aan dit bedrijf zijn gesteld, waarborgen een gelijkwaardig beschermingsniveau als dat van een gevaccineerd bedrijf.

Vraag 1

Bent u bekend met berichten van een legionella uitbraak op de kazerne te Schaarsbergen? Zo nee, hoe blijft u op de hoogte van berichten van de werkvloer?

Ja, ik ben bekend met het feit dat er een normoverschrijding van legionella op de kazerne in Schaarsbergen is geweest. Na onderhoud om gebouw 107 op de Oranjekazerne in Schaarsbergen brandveilig te maken en waarbij het sanitair in het gebouw langdurig buiten werking was, is de standaard legionellaproef uitgevoerd in opdracht van het Rijksvastgoedbedrijf (RVB). In vijf monsters is Legionella non-pneumophila aangetroffen. Hiermee is echter nog geen sprake van een uitbraak.

Vraag 2

Deelt u de opvatting dat hier sprake is van een ernstig gezondheidsrisico? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen heeft u al genomen?

Zoals ik de Kamer heb geïnformeerd in de reactie op het schriftelijk overleg over het Jaarverslag Inspectie Militaire Gezondheidszorg over 2017 (Kamerstuk 34 775 X, nr. 108), was van een gezondheidsrisico geen sprake. Dit betrof een standaardproef uit voorzorg, nadat het sanitair in het betreffende gebouw vanwege onderhoud langere tijd niet in gebruik was geweest. Door de combinatie van het aangetroffen type legionella bacteriën (de legionella non-pneumophila) en het feit dat Schaarsbergen conform het drinkwaterbesluit geen risicolocatie is, zoals verzorgingstehuizen en ziekenhuizen, is er geen sprake van een gezondheidsrisico geweest.
Bij elke overschrijding van de norm neemt Defensie echter maatregelen. In dit geval is bij het aantreffen van de bacterie na het afronden van het onderhoud besloten, voordat het personeel het gebouw weer in gebruik nam, de verontreinigde tappunten buiten gebruik te houden. Het personeel in de betreffende kamers is daarvan op de hoogte gebracht, zij hebben gebruik kunnen maken van niet verontreinigde douches. De tappunten in het betreffende gebouw zijn vervolgens thermisch gespoeld door een specialistisch bedrijf en er zijn na deze spoeling nieuwe tests gedaan. Op 15 oktober is gebleken dat alle tappunten vrij zijn van legionella en zijn deze punten weer vrijgegeven. Daarmee zijn de douches weer te gebruiken.

Vraag 3

Bent u ook bekend met de berichten dat er al ruim een jaar geen werkzame toiletten en douches zijn op de werkplekken en dat militairen aangewezen zijn op een mobiel toilet? Zo nee, kunt u deze berichten bevestigen? Zo ja, hoe heeft deze situatie kunnen ontstaan?

Het voormalige mobilisatiecomplex (MC) Duivelsberg is onderdeel van de locatie Schaarsbergen. In sommige gebouwen van dit complex zijn geen sanitaire voorzieningen. De toiletten die er wel zijn in het complex zijn buiten gebruik, omdat ze niet voldoen aan de regelgeving. Inmiddels worden deze gebouwen intensiever gebruikt, ook voor kantoorfuncties. Door de gewijzigde bedrijfsvoering is er nu wel behoefte aan goed werkend sanitair in het gebouw. Daarvoor is opdracht gegeven aan het RVB. In afwachting van dit nieuwe sanitair kan gebruik gemaakt worden van toiletten elders op de locatie of van een tijdelijke voorziening in de vorm van enkele DIXI’s. Om deze situatie te verbeteren tot de structurele oplossing is gerealiseerd, wordt volgende week in opdracht van het RVB gestart met het plaatsen van een mobiele sanitaire unit met betere voorzieningen.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat er zelfs legionella in de slaapkamers op de kazerne is aangetroffen en dat militairen dus geen gebruik kunnen maken van het drinkwater?

Ja. In een aantal douches in gebouw 107 is het bij vraag 2 genoemde type legionella bacteriën aangetroffen. De bacterie vormt volgens het RIVM in drinkwater geen gezondheidsrisico en het water drinken is dus veilig. Het risico doet zich voor waar legionella voorkomt in zeer fijne waterdruppeltjes, zoals in een douche. Na het aantreffen van de bacteriën in de douches, die vanwege onderhoud aan het gebouw langdurig buiten werking waren, is besloten de douches ook na het onderhoud buiten gebruik te houden. Inmiddels is er thermisch gespoeld en zijn de douches vrij van legionella.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat de meldingen van militairen bij de leiding tot nu toe geen gehoor hebben gekregen? Bent u dan ook bekend met het feit dat de leiding heeft aangegeven om de douches maar een uur te laten spoelen, ondanks het feit dat dit geen enkel effect heeft op de legionellabacterie? Zo ja, deelt u de opvatting dat de leiding hierin tekort is geschoten?

Het RVB beheert namens Defensie locaties, gebouwen, terreinen en leidingwaterinstallaties. In opdracht van het RVB worden van dit leidingwater periodiek watermonsters genomen en geanalyseerd. Legionella onderzoek vormt hier een onderdeel van. Defensie blijft als eigenaar van het vastgoed verantwoordelijk voor het voldoen aan wet- en regelgeving.
Bij overschrijding van de normen worden in overleg met het RVB altijd maatregelen genomen, door de commandant die verantwoordelijk is als decentraal werkgever. Ook op Schaarsbergen heeft de leiding dus maatregelen genomen. Indien zich een situatie van normoverschrijding voordoet, volstaat bij een lage concentratie het doorspoelen van de leiding door de kraan een bepaalde tijd open te laten staan. Bij een hoge concentratie van de bacterie moet een specialistisch bedrijf worden ingehuurd, dat onder andere een thermische reiniging toepast, waarna meetresultaten moeten uitwijzen of de bacterie met succes is bestreden.
Naast deze beheersmaatregelen wordt bij nieuwbouw in de waterleiding installatie een voorziening opgenomen om legionella te voorkomen. In het licht van de achterstanden op het gebied van vastgoed wordt in algemene zin de afweging gemaakt tussen nieuwbouw en groot onderhoud. Bij groot onderhoud wordt, indien dit mogelijk is, eveneens een voorziening om legionella te voorkomen opgenomen. Bij gebouwen waar geen sprake is van dergelijk groot onderhoud worden bovengenoemde beheersmaatregelen toegepast.

Vraag 6

Heeft u vernomen dat de leiding aangeeft dat er geen budget is voor de vervangingen van leidingen ten behoeve van de bestrijding van legionella?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Is er inderdaad geen geld beschikbaar? Kunt u geld vrijmaken voor het bestrijden van legionella op de kazerne? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat hier zo spoedig mogelijk tegen moet worden opgetreden, zodat onze militairen in gezonde leef- en arbeidsomstandigheden op de kazerne kunnen verblijven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen bent u van plan te nemen en op welke termijn?

Legionella is, ook bij Defensie, een bekend probleem, dat voortdurend de aandacht heeft en moet hebben. Het RVB laat de waterkwaliteit op Defensie vastgoed dan ook periodiek onderzoeken. Na onderhoud aan of verbouwing van gebouwen, waarbij sanitair langdurig niet wordt gebruikt, is het controleren van de waterkwaliteit door onder andere een legionellaproef in opdracht van het RVB, standaardprocedure. Bij overschrijding van de normen worden altijd maatregelen genomen. Afhankelijk van de aangetroffen concentratie betekent dit dat de leidingen ofwel worden doorgespoeld, ofwel dat er een specialistisch bedrijf wordt ingeschakeld voor een thermische spoeling.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Inspectie: Arduin moet direct stoppen met behandelen van cliënten in Aagtekerke»?1

Ja.

Vraag 2

Wat was de aanleiding voor Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ) om een bezoek te brengen aan het behandelcentrum in Aagtekerke op 11 en 12 september 2018?

Zoals ook uit mijn eerdere beantwoording van Kamervragen blijkt, volgt de inspectie Arduin al geruime tijd intensief. Naar aanleiding van dit toezichttraject moet Arduin de inspectie iedere drie maanden informeren over de voortgang van de verbetermaatregelen die zijn genomen ten behoeve van goede en veilige zorg. Daarnaast brengt de inspectie onaangekondigde bezoeken aan locaties van Arduin om te onderzoeken of de benodigde verbetermaatregelen zijn genomen en de geboden zorg veilig is. Op basis van haar risico-selectie heeft de inspectie ervoor gekozen om het behandelcentrum in Aagtekerke te bezoeken. Deze selectie is mede gebaseerd op de resultaten van een eerder aan Aagtekerke gebracht bezoek.

Vraag 3

Klopt het dat de maatregel inhoud dat niet alle cliënten uit behandelcentrum Aagtekerke per direct moeten worden overgeplaatst maar alleen de zeven cliënten waarvoor vrijheid beperkende maatregelen gelden? En hoe wordt gegarandeerd dat er in Aagtekerke goede en veilige zorg wordt geboden aan deze cliënten?

De inspectie heeft dusdanig ernstige tekortkomingen geconstateerd in de bopz-gerelateerde zorg dat er sprake was van een acuut gevaar voor de cliënten die bopz-gerelateerde zorg ontvingen op de locatie Aagtekerke. Direct ingrijpen was daarom noodzakelijk. Dit geldt niet voor de cliënten die geen bopz-gerelateerde zorg ontvangen.
Op basis van het bevel mochten cliënten op de locatie Aagtekerke geen bopz-gerelateerde zorg meer ontvangen en de cliënten die wel bopz-gerelateerde zorg ontvingen moesten worden overgeplaatst.
De inspectie heeft de uitvoering van het bevel getoetst. Van de zes cliënten met een rechterlijke machtiging zijn vier cliënten overgeplaatst naar een andere zorgaanbieder. Voor de andere twee cliënten is de zorg op een andere manier vormgegeven. De inspectie is van oordeel dat, hoewel op dit moment de voorwaarden voor goede bopz-gerelateerde zorg onvoldoende zijn geborgd, de tekortkomingen geen acuut gevaar meer vormen voor de veiligheid of gezondheid van de cliënten. Het bevel is daarom beëindigd. Over de borging van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening aan deze twee cliënten is de inspectie nog in gesprek met Arduin.
Daarnaast zijn bij de recente inspectiebezoeken naast de bevindingen rond vrijheidsbeperking ook andere tekortkomingen geconstateerd ten aanzien van deskundigheid van zorgverleners, sturen op kwaliteit en veiligheid, en medicatieveiligheid. Deze tekortkomingen moeten snel worden opgeheven. Over deze bredere zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de algehele zorg bij de locatie Aagtekerke, en ook bij Arduin breed, is de inspectie in gesprek met Arduin. De inspectie volgt de situatie intensief en legt waar nodig maatregelen op om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te borgen. Zij maakt hierbij periodieke afwegingen of en welke maatregelen hierbij het meest effectief zijn.

Vraag 4

Kan het betekenen dat desbetreffende cliënten naar een andere locatie van Arduin worden overgeplaatst of dat ze overgeplaatst moeten worden naar andere zorginstellingen dan van Arduin?

Vraag 5

Het bevel geldt voor een week, kunnen cliënten weigeren terug te keren naar Aagtekerke, ook wanneer de IGJ aangeeft dat er wel weer goede en veilige zorg wordt geboden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Hoe vaak is het de afgelopen drie jaar voorgekomen dat het IGJ een zo vergaande maatregel als het per direct overplaatsen van cliënten heeft moeten opleggen?

De cliënten zijn overgeplaatst in overleg met de cliënt (-vertegenwoordigers) en het zorgkantoor. Indien de overplaatsing niet structureel kan vorm krijgen, wordt gekeken naar een passende plek. Dit zal maatwerk per cliënt zijn. Ook na het beëindigen van het bevel mag er op de locatie Aagtekerke geen zorg worden geleverd aan cliënten met een rechterlijke machtiging, tot het moment dat de kwaliteit van zorg op locatie Aagtekerke voldoende op orde is. Zolang dit niet het geval is kan van terugkeer in elk geval geen sprake zijn.

Vraag 7

In hoeverre is het bestuur van Arduin verantwoordelijk voor zaken als het op orde zijn van cliëntendossiers, adequate processen rond een zorgvuldige afweging rond vrijheid beperkende maatregelen, en het organiseren van betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers?

Het opleggen van een bevel gebeurt alleen wanneer het gevaar voor de patiëntveiligheid zo groot is dat er niet op een andere maatregel kan worden gewacht. Gelukkig is dit alleen in uitzonderlijke gevallen nodig. In 2015 zijn er in totaal (alle sectoren) twee bevelen afgegeven door de inspectie waarbij cliënten per direct moeten worden overgeplaatst. In 2016 was dit er één, in 2017 géén en tot en met september 2018 één (namelijk Arduin). Ook bij andere handhavingsmaatregelen zoals bij een aanwijzing of een last onder dwangsom kan het overdragen van cliënten een onderdeel zijn. Het verschil met een bevel is het acute karakter. De inspectie maakt haar handhavingsmaatregelen in principe altijd openbaar op haar website.

Vraag 8

Had het bestuur van Arduin zelf, eventueel in overleg met de IGJ, hulp kunnen inroepen bij collega instellingen, omdat men cliënten met vrijheid beperkende maatregelen geen goede en veilige zorg kan bieden?

Op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het de eindverantwoordelijkheid van de raad bestuur om te zorgen dat er goede en veilige zorg wordt geboden. Dit geldt ook voor het scheppen van de hiervoor benodigde randvoorwaarden, rondom de eisen aan cliëntdossiers en procedures voor de betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers. Afwegingen in de zorg en het al dan niet toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen worden gemaakt door de behandelend arts. De raad van bestuur moet samen met de verantwoordelijke arts zorg voor dragen dat vrijheidsbeperking wordt toegepast conform wet- en regelgeving. Wanneer een zorgaanbieder de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet kan borgen, is het de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om de zorg voor een cliënt over te dragen. Al dan niet in overleg met collega zorginstellingen en het zorgkantoor. Ook de inspectie kan in dit soort gevallen meedenken over mogelijke oplossingsrichtingen.
In de regio Zeeland staat de acute zorgketen onder druk. Met name ten aanzien van specialistische psychiatrische hulpverlening. De arbeidsmarkt in de regio Zeeland is daarbij relatief krap. Met het actieprogramma «Werken in de zorg» zetten we vol in op het tegengaan van personeelstekorten in de zorg. Maar het is belangrijk dat de verschillende partijen ook zelf over de regionale problematiek in de regio met elkaar in overleg gaan.

Vraag 9

Welke stappen verwacht u van de Raad van Toezicht richting de Raad van Bestuur na de maatregel van de IGJ?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u een overzicht geven van de ontwikkeling van het inkomen van de leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur sinds 2014? Kunt u een overzicht geven van de winst of verlies van Arduin sinds 2014?

Op grond van de Wkkgz zijn bestuurders eindverantwoordelijk voor goede en veilige zorg, inclusief de daarvoor benodigde randvoorwaarden. De inspectie spreekt daarom ook primair de bestuurder – meestal de Raad van Bestuur – aan op tekortkomingen in de zorg. Maar ook de raad van toezicht heeft hier een verantwoordelijkheid als interne toezichthouder. De inspectie spreekt daarom in toenemende mate ook de raden van toezicht aan op hun verantwoordelijkheden. Ook bij Arduin heeft de inspectie gesproken met zowel de raad van bestuur als met de raad van toezicht. Ik verwacht, net als de inspectie, dat ook de raad van toezicht hier haar verantwoordelijkheid neemt om te zorgen dat de juiste verbetermaatregelen worden genomen om de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg binnen Arduin en het behandelcentrum Aagtekerke te borgen.

Vraag 1

Kunt u in een verslag inclusief tijdspad aangeven hoe de beslissing over het aanschaffen van vaccins tegen de meningokokkenziekte tot stand is gekomen en welke redenen er aan ten grondslag liggen dat er een jaar is gewacht met de beslissing, aangezien de Nederlandse overheid in de herfst van 2016 serieuze aanwijzingen kreeg dat er vaccins moesten worden aangeschaft tegen de levensgevaarlijke meningokokkenziekte? Zo nee, waarom niet?1 2

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht «Rijk wist in 2016 al van meningokok-gevaar».

Vraag 2

Om welke serieuze aanwijzingen ging het die uiteindelijk hebben doen besluiten om over te gaan tot een inentingsprogramma?

Dit betrof een combinatie van factoren, zoals ook beschreven in de brieven van 25 september 2017 (Kamerstuk 32 793, nr. 279) en 16 juli 2018 (Kamerstuk 32 793, nr. 322).
De belangrijkste redenen zijn:

Vraag 3

Hebben de geleerde lessen uit de teveel bestelde vaccins met betrekking tot de Mexicaanse griep invloed heeft gehad op het proces nu bij het vaccinatieprogramma tegen de meningokokkenziekte? Zo ja, welke?

Op 14 maart 2011 heeft uw Kamer de evaluatie van de aanpak van de Mexicaanse griep ontvangen door bureau Berenschot (Kamerstuk 22 894, nr. 297), waarop op 14 juni 2011 een reactie volgde (Kamerstuk 22 894, nr. 300).
Berenschot stelt in haar evaluatie dat over het algemeen de bestrijding van de pandemie in grote lijnen snel en adequaat verlopen is en er verbeteringen mogelijk zijn op punten van advisering, interdepartementale voorbereiding, internationale afstemming, en communicatie. Berenschot eindigt met de constatering dat de besluitvorming zich baseert op het principe «better safe than sorry», maar spreekt zich niet uit over de vraag of dit goed of slecht is. Wel geeft Berenschot aan dat blijkt dat maatregelen die achteraf als onvoorzichtig werden beschouwd, waarbij dus niet vanuit het voorzorgsprincipe werd gehandeld, sterk werden bekritiseerd.
Specifiek over de aanschaf van de 34 miljoen vaccins, waarover achteraf veel maatschappelijke discussie was, stelt Berenschot dat, gelet op de adviezen, de aanschaf van vaccins onvermijdelijk was.
Hoewel de situatie tussen de Mexicaanse griep en meningokokken verschillen, kunnen we leren van het handelen toen. Uit de evaluatie van Berenschot blijkt niet dat er fouten zijn gemaakt bij de aanschaf van vaccins, waarmee lessen worden geformuleerd voor een toekomstige situatie die nu van toepassing zouden zijn op de aanpak van meningokokken W. De evaluatie heeft dus geen invloed gehad op het proces van besluitvorming tot de vaccinatiecampagne tegen meningokokkenziekte.

Vraag 4

Is het waar dat elf mensen in 2017 overleden en achtten mensen in 2018 overleden aan de ziekte meningokokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn helaas inderdaad in 2017 elf mensen en in 2018 achttien mensen overleden aan meningokokken W, zoals ook gemeld in de bijlagen van eerder genoemde kamerbrieven over de maatregelen tegen de toename van meningokokken W. Voor een toelichting van de actuele situatie zie (deze gegevens worden maandelijks aangepast): https://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meningokokken/zieook/Toename_meningokokkenziekte_serogroep_W_sinds_oktober_2015

Vraag 5

Hoeveel zieken en doden hadden potentieel voorkomen kunnen worden als er een jaar eerder de beslissing was genomen om meer vaccins in te kopen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het valt niet te berekenen of en hoeveel ziekten/doden potentieel voorkomen hadden kunnen worden wanneer de beslissing was genomen om eerder vaccins in te kopen, omdat de beschikbaarheid van het vaccin beperkt was en is. Ook de snelheid van indirecte effecten van het vaccineren door groepsbescherming zijn niet in te schatten. Het gaat hooguit om enkele ziektegevallen.
Het is inherent aan maatregelen die bij een stijging van het aantal ziektegevallen worden ingezet, dat de eerste ziektegevallen helaas niet voorkomen kunnen worden.

Vraag 6

Klopt het dat bij slechts twee producenten deze vaccins kunnen worden ingekocht? Is het niet kwetsbaar dat de vaccins slechts bij een tweetal producenten kunnen worden ingekocht? Hoe kunnen we deze kwetsbaarheid verminderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het klopt dat dit vaccin door twee producenten wordt geproduceerd. Overigens geldt ook voor de andere vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma dat er op de Europese markt vaak maar 1–2 producenten per vaccin zijn. Dit kent daardoor een zekere kwetsbaarheid, maar zo lang er vraag blijft naar deze vaccins heb ik er vertrouwen in dat fabrikanten deze voor de Nederlandse markt zullen blijven produceren. Aanpassen van productie aan de vraag kost tijd.
Het is in dit kader belangrijk om te realiseren dat het hier gaat om biologische middelen met een beperkte houdbaarheid en een zeer complex productieproces dat onderworpen is aan strenge kwaliteitseisen. Niet elke fabrikant is in staat deze te produceren.

Vraag 7

Hoe duur zijn de vaccins om kinderen en volwassenen in te enten tegen meningokokken? Zijn dit volgens u reële eerlijke prijzen?

Er is een verschil tussen de private marktprijs en de aanbestedingsprijs, die de overheid betaalt voor haar meerjarige programma’s. De private marktprijs ligt rond de 60 euro voor dit vaccin, maar kan lokaal verschillen. De aanbestedingsprijs is geheim. Door vaccins aan te besteden wordt niet alleen een lagere prijs afgedwongen, maar bestaat er ook leveringsgarantie en kan de rijksoverheid regie voeren op de uitvoering van de vaccinaties.

Vraag 8

Hebt u ook vernomen dat volgens de programmamanager van het Rijksvaccinatieprogramma echt moeite moest worden gedaan om mensen bij het ministerie te overtuigen? Waarom was het ministerie zo moeilijk te overtuigen? Is het geen vreemde zaak als het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bij het ministerie aanklopt, dat het RIVM zoveel moeite heeft om het ministerie te overtuigen?

Het RIVM geeft aan dat wat er gezegd is in het artikel onjuist is aangehaald. Met het citaat is bedoeld weer te geven dat er lang geen duidelijk beeld was van de ernst van de situatie doordat de meningokokbacterie onvoorspelbaar is en onduidelijk was of het aantal gevallen van meningokokkenziekte verder op zou lopen of niet.
Dit is nader uitgewerkt in antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD).
In de ogen van zowel VWS als het RIVM is steeds goed samengewerkt bij de beoordeling van de situatie en besluitvorming over geadviseerde maatregelen.

Vraag 9

Hoe onafhankelijk is het RIVM om het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te adviseren en te opereren als het gaat om het vaccineren van kinderen? Op welke wijze is het ministerie betrokken geweest bij de totstandkoming van het advies van het RIVM? Is er vanuit het ministerie op enigerlei wijze druk uitgeoefend om vaccins tegen meningococcenziekte nog niet te bestellen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rol van het RIVM bij uitbraken van infectieziekten is beschreven in het antwoord 3 van de vragen van het lid Kuik (CDA).
Strekking van dit antwoord is dat de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIB) van het RIVM eigenstandig deskundigen bijeen kan roepen om, op basis van wetenschappelijke informatie, onafhankelijk advies te geven aan het Ministerie van VWS over maatregelen bij een uitbraak. VWS maakt een beleidsafweging op basis van dit advies en toetst zo nodig het bestuurlijke draagvlak voor de voorgestelde maatregelen. Daarna wordt het advies voor besluitvorming aan de bewindspersoon voorgelegd. Na besluitvorming heeft het RIVM weer een rol in de uitvoeringsfase (inkoop van vaccins, coördinatie van de campagne).

Vraag 10

Zijn er nog lessen te trekken uit de handelwijze van RIVM en overheid bij het zoveel mogelijk beperken van de meningococcenziekte? Kunt u uw antwoord toelichten?

We zitten nog midden in het proces en moeten de effectiviteit van de maatregelen nog afwachten. Ik ben er van overtuigd dat het RIVM en VWS goed geacteerd hebben op basis van de signalen die er waren.