Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat de Isala Klinieken in Zwolle, het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk en de Noorderboog in Meppel binnenkort toestemming vragen aan de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) voor een fusie?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat de kapitaalslasten als gevolg van nieuwbouw zwaar drukken op de begroting van de Isala Klinieken in Zwolle? Kunt u dit toelichten?

De Raad van Bestuur van de Isala Klinieken heeft mij laten weten dat ze in 2009 een financieringsovereenkomst hebben gesloten met een bankenconsortium met betrekking tot de nieuwbouw, op basis van een uitgewerkte business case. Daarnaast hebben ze met vergunning gebouwd onder het oude regime van kapitaallastenvergoeding en zijn ze in aanmerking gekomen voor diverse vigerende overgangsregelingen. Het ziekenhuis laat weten dat beide zaken ervoor zorgen dat Isala niet alleen nu financieel gezond is en voldoende kapitaalbuffers heeft opgebouwd, maar ook in de komende jaren volledig op eigen kracht aan haar financiële verplichtingen kan voldoen.

Vraag 3

Is het waar dat het St Jansdal Ziekenhuis en de Noorderboog er financieel solide voor staan? Kunt u dit toelichten?

De ziekenhuizen hebben mij laten weten dat ze niet willen fuseren om de kapitaalslasten te drukken. Het St Jansdal geeft aan dat ze er financieel solide voor staat en in staat is om uit eigen opbrengsten de benodigde investeringen te dekken. Het ziekenhuis in Meppel geeft aan dat het in het kader van een toekomstbestendige zorginfrastructuur van belang is dat er nieuwbouw wordt gerealiseerd in de regio Meppel. Het huidige ziekenhuis is sterk verouderd en voldoet niet meer aan de eisen die patiënten stellen aan een hoogwaardige ziekenhuisvoorziening. Als gevolg van de nieuwbouw zullen de exploitatie lasten van Noorderboog stijgen en zullen de financiers eisen stellen aan de omvang van de benodigde kapitaalbuffers.
Ook om deze reden is een fusie met de Isala Klinieken voor de hand liggend zodat zorgverlening in de regio Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel geborgd blijft en de exploitatie toereikend is om de uit de nieuwbouw voortvloeiende lasten te dekken. De omvang van de kapitaallasten van de Isala Klinieken staat hierbuiten, die zijn gedekt uit het exploitatieresultaat van het Zwolse ziekenhuis.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het er alle schijn van heeft dat de Isala Klinieken fuseren met het St Jansdal Ziekenhuis en de Noorderboog om de kapitaalslasten te drukken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u de vrees dat het St Jansdal en het Noorderboog zullen worden uitgekleed ten faveure van de Isala Klinieken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, deze vrees heb ik niet. De ziekenhuizen hebben mij laten weten dat de onderzochte fusie tussen Isala en Noorderboog is ingegeven door de gezamenlijk gevoelde maatschappelijke verantwoordelijkheid om in de regio Zuidwest Drenthe en Noordwest Overijssel een hoogwaardig ziekenhuiszorgaanbod te kunnen blijven bieden aan de bevolking, ook op het terrein van de laagvolume/hoogcomplexe zorg. Beide ziekenhuizen constateren dat op veel fronten al medisch inhoudelijk wordt samengewerkt. Verdergaande samenwerking in de vorm van een fusie ligt dan ook, volgens beide ziekenhuizen, voor de hand om zo een zorginfrastructuur te realiseren die toekomstbestendig is.
Het initiatief van St Jansdal om een gezamenlijke fusie te onderzoeken is ingegeven door medisch inhoudelijke overwegingen, te weten het handhaven en verder doorontwikkelen van een hoogwaardig ziekenhuiszorgaanbod in de regio Noord-Veluwe, met name op het vlak van laagvolume/hoogcomplexe zorg. Het St Jansdal ziekenhuis taxeert dat samenwerking met een topklinisch ziekenhuis voor de hand ligt om juist dit deel van het zorgaanbod veilig te stellen voor inwoners van het eigen verzorgingsgebied. Binnenkort wordt in uw Kamer het wetsontwerp aangaande zorgspecifieke fusietoets behandeld. Hierin wordt onder meer geregeld dat de meerwaarde van een fusie voor de betrokken ziekenhuizen wordt onderbouwd.

Vraag 6

Welke rol heeft Zorgverzekeraar Achmea gespeeld bij deze fusie en welk verband is er tussen deze fusie en de overstap van de voorzitter van de raad van bestuur van het St Jansdal naar Achmea?

De rol die zorgverzekeraar Achmea heeft gespeeld, is niet bekend. De Raad van Bestuur van het St Jansdal laat weten dat de overstap van de voorzitter van de Raad van Bestuur naar zorgverzekeraar Achmea veel later heeft plaatsgevonden dan de start van het onderzoek naar de mogelijke fusie. Deze overstap staat geheel buiten dit initiatief.

Vraag 7

Eerder schreef u dat de sluiting van de acute verloskundige hulp in de Noorderboog in Meppel per 1 januari 2013 vooral te maken heeft met een tekort aan gynaecologen; blijft u bij die stelling of deelt u de mening dat het er meer de schijn van heeft dat hiermee werd voorgesorteerd op een fusie? Kunt u uw antwoord toelichten?2

De Raad van Bestuur van Noorderboog laat weten dat het besluit om geen acute verloskunde meer te bieden, los staat van verkenning van een bredere samenwerking met de Isala Klinieken. Dit besluit is genomen naar aanleiding van gesprekken die hebben plaatsgevonden met alle betrokkenen van de gehele geboortezorgketen. Prof. Dr. G. Blijham heeft, mede op advies van het College Perinatale Zorg en op verzoek van de verloskundigenkring Meppel en omstreken, de problematiek van de huidige inrichting van de klinische verloskunde in Meppel met de betrokkenen besproken en alternatieven onderzocht. De conclusie die in het rapport wordt getrokken is dat, mits de nodige organisatorische maatregelen worden genomen, concentratie van de klinische verloskunde in Zwolle de enige oplossing is om in de toekomst verantwoorde en doelmatige zorg in de regio te kunnen waarborgen.

Vraag 8

Brengt deze voorgenomen fusie het risico met zich mee dat ook de afdeling acute verloskundige hulp in het St Jansdal Ziekenhuis in Harderwijk sluit? Zo ja, wat bent u van plan daartegen te ondernemen?

Het St Jansdal heeft mij laten weten dat ze niet zullen stoppen met de klinische verloskunde. Ze hebben op 1 februari 2013 een nieuw moeder en kind centrum geopend.

Vraag 9

Is deze fusie de voorbode van meer concentratie van zorg? Zijn er meer afdelingen die dreigen te verdwijnen waardoor de geboden zorg in deze landelijke gebieden verder dreigt te verschralen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen informatie dat er afdelingen dreigen te verdwijnen.

Vraag 10

Uit studies blijkt dat schaalvergroting in ziekenhuizen leidt tot bureaucratisering en schaalnadelen; bent u ermee bekend dat de ideale grootte van ziekenhuizen 200 tot 300 bedden is? Deelt u de mening dat naar het aantal van 200 tot 300 bedden zou moeten worden gestreefd?3

Optimale omvang is geen absoluut of eenduidig begrip. Omvang is een afgeleide van de vraag welke (soorten) zorg een ziekenhuis wil en kan leveren. Het streven moet altijd blijven de beste zorg te leveren voor de patiënt. Als het kan dichtbij, maar als het uit kwaliteitsoogpunt verstandig is, geconcentreerd. Het leveren van complexe zorg vraagt omvangrijke infrastructuur, aanzienlijke investeringen en (super)gespecialiseerd personeel. Sinds enige tijd krijgt ook het minimum aantal verrichtingen bij complexe zorg steeds meer gewicht. Al deze aspecten hebben consequenties voor de omvang van een ziekenhuis en dus ook voor de optimale omvang van elk specifiek, individueel ziekenhuis. Overigens onderschrijf ik uw stelling dat groter niet per definitie beter of meer kosteneffectief is.

Vraag 11

Tot hoeveel bedden leidt de fusie tussen de Isala klinieken, de Noorderboog en het St Jansdal Ziekenhuis? Vindt u het in het licht van dat aantal verstandig dat deze drie ziekenhuizen gaan fuseren? Deelt u de mening dat deze fusie niet door moet gaan en wat gaat u tegen de fusie ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De ziekenhuizen geven aan dat de Isala klinieken in de nieuwbouw over 844 bedden beschikken. Het St Jansdal heeft 341 bedden en de Noorderboog heeft er 330.
Het besluit om te gaan fuseren laat ik over aan de Raden van Bestuur van de betreffende ziekenhuizen. Ik vind fusies en overnames niet per definitie ongewenst omdat zij leiden tot een omvang die boven de 300 bedden uitstijgt, fusies en overnames zijn ook niet per definitie gewenst, omdat het doelmatiger of beter zal worden. Fusies en overnames moeten goed onderbouwd zijn. Zolang het wetsontwerp dat de zorgspecifieke fusietoets nog niet is aangenomen schrijf ik alle ziekenhuizen die aangeven te willen fuseren aan en wijs ik hen op de bepalingen uit dat wetsontwerp. Ik vraag hen al te handelen alsof het wetsontwerp is aangenomen.

Vraag 12

Om goede zorg in de regio te garanderen is samenwerking een prima oplossing; waarom is er niet gekozen voor samenwerking in plaats van een fusie?

Samenwerking kan ook een goede oplossing zijn om zorg in een regio op peil te houden. De aanleiding voor de drie ziekenhuizen om een gezamenlijke fusie te onderzoeken ligt in het streven van alle drie de organisaties om voor hun patiënten de beste zorg zo dichtbij mogelijk toegankelijk te maken en te houden. Zij menen dat gezien de medisch inhoudelijke en maatschappelijke ontwikkelingen hiervoor intensieve, onomkeerbare samenwerking noodzakelijk is.

Vraag 13

Deelt u de mening dat een fusietoets volstrekt onvoldoende is om het proces van fusies te stoppen? Waarom kondigt u geen fusiestop af om verdere fusies tegen te gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het gaat mij er niet om om fusies te stoppen. Ik heb daarover ook geen bevoegdheden. Het is niet aan mij om een oordeel te vellen over fusies op zich. Het gaat mij erom dat bestuurders goed nadenken voordat zij een besluit nemen over een fusie en dat ze daarbij de relevante stakeholders (in ieder geval cliënten en personeel) betrekken. Daar zijn de aanscherpingen uit het wetsvoorstel dat thans in uw kamer ligt dan ook op gericht.

Vraag 14

Deelt u de mening dat in het publiek belang gewerkt zou moeten worden aan een Nationaal Ziekenhuis Netwerk gebaseerd op de behoefte per regio? Zo nee, waarom niet?

De zorgverlening per regio laat ik graag over aan de regio zelf en alle betrokkenen in de regio.

Vraag 1

Hoe reageert u op de constatering van zorgaanbieder Verenso dat door de overheveling van geriatrische revalidatiezorg patiënten buiten de boot dreigen te vallen?1

Ik deel de mening van Verenso niet dat patiënten door de overheveling van geriatrische revalidatiezorg (GRZ) buiten de boot zouden vallen. Op grond van de Zorgverzekeringswet is expliciet omschreven wat geriatrische revalidatiezorg omvat en onder welke zorginhoudelijke voorwaarden daarop voor rekening van de zorgverzekering beroep gedaan kan worden2.
Verenso noemt in haar persbericht bijvoorbeeld patiënten met de ziekte van Parkinson die mogelijk buiten de boot dreigen te vallen. Zoals ik reeds aan Verenso in een brief heb toegelicht (welke tevens aan de Tweede Kamer is verstuurd, nr. 2012D46815) betreft de ziekte van Parkinson een neurologische aandoening die wordt behandeld door de neuroloog. Deze patiënten vallen dus niet buiten de boot. De medisch specialist is immers verantwoordelijk voor deze zorg en de zorg blijft vallen onder de diagnose-behandeling combinatie (dbc) van de medisch specialist.
Eventuele onduidelijkheden omtrent de overheveling van geriatrische revalidatiezorg moeten zo snel mogelijk worden weggenomen. Daartoe heb ik overleg met de brancheorganisaties en het College voor zorgverzekering (CVZ), het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ), de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en DBC-Onderhoud waarbij aan de hand van concrete voorbeelden gekeken wordt welke onduidelijkheden zich voordoen en waar duidelijkheid verschaft moet worden. Daarnaast ga ik ervan uit dat zorgaanbieders en verzekeraars zich goed informeren over de GRZ. Daar zijn de websites van het CVZ, de NZa, DBC-Onderhoud en het CIZ behulpzaam bij. Om dit te faciliteren is er in verband met de overheveling ook een website3 beschikbaar waar de nodige vragen en antwoorden te vinden zijn.

Vraag 2

Op welke wijze wordt de overheveling van de geriatrische revalidatiezorg van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet gemonitord?2

Naast de bij antwoord 1 aangegeven activiteiten heb ik de NZa gevraagd mij zo spoedig mogelijk te informeren over de relevante productieafspraken voor 2013 opdat duidelijk is hoeveel zorg er is gecontracteerd en hoe zich dit verhoudt tot de aannames die hierover zijn gemaakt. Daarnaast ga ik regelmatig in overleg met zorgaanbieders, zorgverzekeraars en (waar nodig) zorgkantoren om de stand van zaken te bespreken en te monitoren.

Vraag 3

Bent u van mening dat er voldoende toezicht is ingesteld om de gevolgen te volgen, en snel in te kunnen grijpen als het mis gaat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben van mening dat er door de overheveling geen patiënt tussen wal en schip moet vallen. Ik zie dan ook geen aanleiding om het toezicht anders in te richten. Wel moeten onduidelijkheden zo snel mogelijk worden weggenomen. Zie hiervoor het antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Wat is uw kritieke grens waarbij u zult ingrijpen als uit het monitoren blijkt dat het mis gaat?

Vraag 5

Bent u het eens met de specialisten ouderengeneeskunde dat vooral thuiswonende patiënten, die via de spoedeisende hulp naar het verpleeghuis gaan, patiënten met de ziekte van Parkinson en patiënten met zeer verhoogde kwetsbaarheid, die voorheen binnen samenwerkingsafspraken van ziekenhuis en verpleeghuis vielen de dupe worden? Wat gaat u doen om dat te voorkomen?

Ik vind het belangrijk dat GRZ beschikbaar is voor die patiënten die daarop – gelet hun complexe, multimorbide problematiek – zijn aangewezen. Om die reden is de aanspraak op GRZ helder afgebakend. Dit betekent niet dat andere patiënten die niet tot de doelgroep behoren waarvoor de GRZ is bedoeld, hiervan de dupe worden. Zij kunnen gebruik maken van andere vormen van zorg. Zo zal een patiënt die is behandeld op de spoedeisende eerste hulp maar die vervolgens niet hoeft te worden opgenomen in het ziekenhuis – afhankelijk van de specifieke situatie – op een andere manier (ambulant) de benodigde (vervolg) behandeling, verpleging en/of verzorging kunnen krijgen.
Voor patiënten met ziekte van Parkinson verwijs ik naar het antwoord op vraag 1.
In de situatie van een patiënt met een zeer verhoogde kwetsbaarheid zal uit de diagnose duidelijk moeten worden wat de situatie is en of geriatrische revalidatiezorg de aangewezen weg is of dat een andere vorm van zorg geëigend is.

Vraag 6

Kunt u de garantie geven dat overgangsproblemen de patiënten bespaard blijven? Zo neen, waarom niet?

Ik vind net als u dat patiënten niet de dupe mogen zijn. Daarom heb ik om de overgang zo soepel mogelijk te laten verlopen in overleg met branchepartijen veel ondersteunende activiteiten bewerkstelligd.
Daarnaast werken we nu samen met branchepartijen5, het CVZ, CIZ, NZa en DBC-Onderhoud om waar dat nodig is zo snel mogelijk duidelijkheid te scheppen. Daarbij hebben ook alle zorgaanbieders (verpleeghuizen en ziekenhuizen) en specialisten de taak zich goed te informeren en hiernaar te handelen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Verzekeraars kochten zorg 2012 te duur in»?1

De kop van het artikel beloofde weinig goeds. Bij lezing van het artikel kreeg ik een beter beeld. Er worden in de kop en het artikel echter voorbarige conclusies getrokken. Er is namelijk nog geen goed beeld over wat er in 2012 feitelijk is gebeurd. Er kan dus niet gesteld worden dat «de zorg te duur is ingekocht».
Daarnaast wordt er een ongenuanceerd beeld geschetst. Het lijkt erop alsof verzekeraars slechte afspraken hebben gemaakt die de zorg duurder maken, zonder dat dit iets oplevert. Dat is echter niet zo. Het gaat hier om afspraken die individuele verzekeraars maken met ziekenhuizen. Verzekeraars en aanbieders hebben in 2012 nieuwe vormen van contractering ingezet, zoals lumpsummen en aanneemsommen. Dergelijke afspraken zijn juist mede gemaakt met het oog op kostenbeheersing. Iedere verzekeraar heeft daar, met betrokken ziekenhuizen, eigen keuzen gemaakt. Dat is de verantwoordelijkheid van veldpartijen.
Mij gaat het om de zorg die de cliënt krijgt en of deze (kwalitatief) voldoende is. Daarbij is voor mij kostenbeheersing op macro-niveau van belang. Deze afspraken die verzekeraars hebben gemaakt met ziekenhuizen, hebben geen gevolg voor de inhoud en omvang van de geleverde zorg. Ik ben verheugd dat verzekeraars het hoofdlijnenakkoord zoals dat met hen en de aanbieders van medisch-specialistische zorg is gesloten, serieus hebben genomen.

Vraag 2

Wat vindt u van afspraken waarbij ziekenhuizen geld mogen houden van zorgverzekeraars als ze minder produceren dan het overeengekomen plafond?

Het is het beleid en de verantwoordelijkheid van individuele verzekeraars hoe zij zorg inkopen en welke afspraken zij al dan niet maken. Het maken van lumpsumafspraken of aanneemsommen is de beslissing van een verzekeraar en ziekenhuis gezamenlijk. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen hebben beide een financieel risico genomen gelet op het feit dat de jaarlijkse zorgvraag niet geheel voorspelbaar is.
Het is ook mogelijk dat verzekeraars die een lumpsum hebben afgesproken achteraf »de zorg in 2012 te goedkoop inkochten». Oftewel dat er meer zorg wordt geleverd dan waarop de lumpsumafspraak is gebaseerd. Voor hetzelfde geld behalen verzekeraars die een lumpsumafspraak hebben gemaakt, dus een voordeel. Een verzekeraar maakt individueel keuzes.
Ik heb er dus geen moeite mee dat ziekenhuizen, die het hiervoor genoemde risico op «te goedkope zorg» hebben genomen, geld mogen houden als dat onderdeel van de afspraak met de zorgverzekeraar is.

Vraag 3

Hoe verklaart u dat er minder patiënten naar het ziekenhuis zijn gegaan in 2012?

Dergelijke geluiden heb ik ook gehoord van individuele ziekenhuizen en verzekeraars. Maar er is tot nu toe nog geen goed totaaloverzicht beschikbaar van de aantallen patiënten die in 2012 naar het ziekenhuis zijn gegaan en of dit een landelijk beeld is. Het is dus nog niet zeker dat er daadwerkelijk minder zorg is geleverd dan in een vorig jaar of dan waarvan is uitgegaan bij de contractering.
Ik hoop een dergelijk overzicht te krijgen, maar dat zal nog wel enige tijd duren. Ik kan hierop nu dus geen antwoord geven.

Vraag 4

Bent u bekend met signalen dat patiënten geweerd worden in bepaalde ziekenhuizen?

Nee, dat is mij niet bekend.

Vraag 5

Deelt u de mening dat uitsluitend geleverde zorg gedeclareerd en vergoed mag worden, en dat ziekenhuizen niet moeten worden beloond voor niet-geleverde zorg? Zo nee, waarom niet?

Ja, alleen geleverde zorg mag betaald worden. Er mag ook geen declaratie worden gedaan als er geen zorg is geleverd. Binnen de systematiek van lumpsummen en aanneemsommen wordt de afspraak tussen de desbetreffende partijen gemaakt dat naarmate er meer of minder zorg wordt geleverd, de tarieven van de geleverde prestaties zodanig worden bijgesteld dat er uiteindelijk niet meer en niet minder dan het totaal van de lumpsum of aanneemsom wordt betaald voor geleverde en gedeclareerde zorg. Over de afgesproken en gedeclareerde prijzen per product heb ik, tenzij er maximumtarieven door de NZa zijn vastgesteld, echter geen oordeel.

Vraag 6

Wat is de stand van zaken met betrekking tot het onderzoek van de expertcommissie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) naar mogelijk financieel misbruik door zorgverzekeraars en zorgaanbieders?

De expertcommissie is nog bezig met haar onderzoek. Dit heb ik aangegeven in mijn brief van 3 december 2012 (TK vergaderjaar 2012–2013, 29 248 nr. 246). Bij de beantwoording van de vragen over de begroting 2013 in eerste termijn (BPZ/ADV-3146506) heb ik aangegeven dat ik verwacht u voor 1 april een eindrapportage te kunnen toezenden.

Vraag 1

Bent u bekend met onduidelijkheid die bij consumenten/patiënten leeft bij welke toezichthouder (DNB, AFM, NZa, NMa)1 men moet zijn met klachten of meldingen over een zorgverzekeraar?

Nee, ik heb geen signalen ontvangen dat verzekerden moeite hebben om met klachten en meldingen over een zorgverzekeraar bij de juiste toezichthouder terecht te komen.

Vraag 2

Is het waar dat er onderscheid bestaat in toezichtverantwoordelijkheid door DNB, AFM, NZa en NMa tussen de basis en aanvullende zorgverzekering? Zo ja, hoe vindt bundeling en afstemming van klachten, meldingen, signalen en uitspraken plaats?

Alleen de NZa maakt in beperkte mate onderscheid in toezichtsverantwoordelijkheid tussen de basis en aanvullende zorgverzekering. De wettelijke toezichtbevoegdheden van de NZa ten aanzien van de aanvullende zorgverzekering zijn in vergelijking met de bevoegdheden ten aanzien van de basis zorgverzekering, beperkt. Zij omvatten slechts een klein aantal aspecten, waaronder transparantie, tarifering en opzegging.
DNB, AFM en NMa maken geen onderscheid in de toezichtsverantwoordelijkheid tussen de basis en aanvullende zorgverzekering. Wel hanteert DNB verschillende solvabiliteitseisen voor deze verzekeringen. Dit is ingegeven door het verschillende risicokarakter van beide verzekeringen.

Vraag 3

Is een een jaarlijks gezamenlijk overzicht van meldingen, klachten, signalen en uitspraken over zorgverzekeraars door de toezichthouders gezamenlijk? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, vind u dat dit er moet komen in het belang van de consument en om langs elkaar heen werken te voorkomen?

Nee, de toezichthouders brengen niet jaarlijks gezamenlijk een overzicht van meldingen, klachten, signalen en uitspraken over zorgverzekeraars uit.
Wat betreft de klachten ben ik van mening dat een dergelijk overzicht voor de consument ook weinig toegevoegde waarde heeft. De toezichthouders behandelen immers geen individuele klachten van verzekerden tegen zorgverzekeraars en doen daarover ook geen uitspraak. Wel vormen klachten, meldingen en signalen over zorgverzekeraars belangrijke input voor de risicoanalyse waarop zij hun eigen interne beleid baseren. De toezichthouders maken deze bewust niet openbaar om gedragingen zoals het indienen van nepklachten om concurrenten «zwart» te maken tegen te gaan. Ook zijn er internationale afspraken gemaakt over geheimhouding. De toezichthouders willen voorkomen dat zij minder of geen informatie meer krijgen en hun werk niet meer goed kunnen doen als de geheimhouding niet is geborgd.
Het gebundeld publiceren van klachten, meldingen, signalen en uitspraken zie ik niet als instrument om langs elkaar werken van toezichthouders te voorkomen. De toezichthouders maken daar waar nodig onderling afspraken om de samenwerking effectief te laten verlopen. De Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG) bepaalt dat de toezichthouders elkaar desgevraagd gegevens en inlichtingen verstrekken die van belang zijn voor de uitoefening van hun wettelijke taken.
De verzekerde met een klacht kan eerst kijken of hij het probleem in onderling overleg op een bevredigende wijze met zijn zorgverzekeraar kan oplossen. Mocht dit niet lukken dan kan de verzekerde contact opnemen met de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) en vragen om een uitspraak. De klacht wordt dan in behandeling genomen door de Ombudsman zorgverzekeringen of de Geschillencommissie. De SKGZ is een onafhankelijke organisatie waar alle zorgverzekeraars van Nederland bij zijn aangesloten. Zij behandelen klachten die betrekking hebben op zowel de basiszorgverzekering als de aanvullende zorgverzekering. De bindende adviezen van de Geschillencommissie worden (geanonimiseerd) gepubliceerd (http://www.skgzpro.nl/).

Vraag 4

Deelt u de mening dat duidelijk moet zijn voor de consument welke toezichthouder wanneer verantwoordelijk is? Zo ja, hoe gaat u dit bereiken?

Ja, ik deel deze mening dat het voor een verzekerde duidelijk moet zijn welke toezichthouder wanneer verantwoordelijk is. En maar mijn idee is hier ook sprake van. Via internet kan de verzekerde op eenvoudige wijze voldoende informatie krijgen over de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende toezichthouders. Bovendien hebben toezichthouders onderling afgesproken om verzekerden te verwijzen als zij toch bij een andere toezichthouder moeten zijn. Daarmee is geborgd dat de verzekerde bij de juiste toezichthouder terecht komt.

Vraag 5

Deelt u voorts de mening dat bundeling van klachten, meldingen, signalen en uitspraken voor de consument vindbaar en leesbaar moet zijn?

In zijn algemeenheid deel ik de mening dat publicaties vindbaar en leesbaar moeten zijn voor consumenten.

Vraag 6

Deelt u eveneens de mening dat klachten, meldingen, signalen en uitspraken over zorgaanbieders (behandeld door o.a. de Inspectie voor de Gezondheidszorg, tuchtrecht en strafrecht) gebundeld gepubliceerd moeten worden en dat bundeling langs elkaar werken kan voorkomen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit bereiken?

Het gebundeld publiceren van klachten, meldingen, signalen en uitspraken van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), de tuchtcolleges, de civiele rechter en de strafrechter zie ik niet als instrument om langs elkaar werken van de betreffende organisaties te voorkomen. De IGZ sluit daar waar nodig samenwerkingsafspraken met andere instanties om de onderlinge samenwerking effectief te laten verlopen. Zo heeft de IGZ met het Openbaar Ministerie in 2009 een samenwerkingsconvenant gesloten.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de opmerking van dr. Scheltens, lid van beide commissies-Lemstra die de affaire-Jansen Steur onderzochten, dat het goed mogelijk is om het wetenschappelijk werk van Jansen Steur alsnog te onderzoeken?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het wetenschappelijk onderzoek van een arts die «diagnoses stelt die niet onderbouwd kunnen worden; ongebreideld en niet onderbouwd aanvullend onderzoek aanvraagt en op eigen wijze interpreteert; vaak niet geïndiceerde medicatie voorschrijft»2 niet voldoet aan wetenschappelijke standaarden en dat de conclusies wellicht niet geldig zijn omdat de diagnose van zeer veel patiënten al niet klopte?

De redenering zoals in de vraag verwoord, deel ik. Of dat het geval is bij Jansen Steur kan ik op dit moment niet beoordelen.

Vraag 3

Deelt u de analyse uit het rapport van de commissie-Levelt, die onderzoek deed naar de wetenschapsfraude van dhr. Stapel, dat «De belangrijkste reden echter om volledigheid na te streven in het zuiveren van de scientific record is dat de wetenschap zelf een bijzondere aanspraak heeft op waarheidsvinding. Dat is een cumulatief proces, dat in de empirische wetenschap, en met name in de psychologie, wordt gekenmerkt door een «empirische cyclus», een voortdurende afwisseling tussen theorievorming en empirische toetsing. Een theorie heeft een voorlopige aanspraak op waarheid/geldigheid, zolang zij niet empirisch is weerlegd. Cumulatieve evidentie kan tenslotte leiden tot consensus in de peer community over de geldigheid van een theorie. Dit fundamentele cumulatieve proces wordt ernstig verstoord door het «rondzingen» van frauduleuze data en van methodologisch dubieuze bevindingen. Betrokken wetenschappelijke onderzoekers en instellingen hebben de plicht deze verstoring een halt toe te roepen.»?3

Beide stellingen onderschrijf ik.

Vraag 4

Heeft de afgelopen jaren het ministerie, de inspectie, de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) of het Medische Spectrum Twente (MST) op enige wijze zelf initiatief genomen om het wetenschappelijk onderzoek van dhr. Jansen Steur tegen het licht te houden? Zo nee, waarom was daar geen aanleiding voor?

Naar aanleiding van het rapport Lemstra I in september 2009 is de IGZ een onderzoek gestart naar de toestemmingverlening van patiënten aan de klinische onderzoeken van Jansen Steur in het kader van de Wet op Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met mensen (WMO). In november 2009 is een gerechtelijk vooronderzoek gestart door de regiopolitie Twente. Hierop is de IGZ aangesloten geweest en heeft gegevens ten behoeve van het onderzoek aangeleverd. Dit onderzoek van de regiopolitie Twente is in juni 2010 gestaakt wegens gebrek aan vervolgingsgrond. Dit is de reden geweest voor de IGZ om haar eigen onderzoek te staken, temeer omdat de WMO alleen via het strafrecht gehandhaafd kan worden. De IGZ kan dus op basis van de WMO geen bestuursrechtelijke maatregelen treffen.

Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van de publicaties van dhr. Jansen Steur en al het medicijnonderzoek waar hij betaald of onbetaald aan meewerkte, inclusief de bedragen die hij daarvoor ontving?

Aan de centrale commissie mensgebonden onderzoek (CCMO) heb ik gevraagd te kijken welke studies zijn geregistreerd in haar database waaraan de heer Jansen Steur heeft (mee)gewerkt. Die database is echter pas sinds eind 1999 actief, zodat van daarvoor er geen gegevens uit kunnen komen. De exacte vergoeding die elke onderzoeker krijgt is daarin niet opgenomen. Het Medisch Spectrum Twente zal ik vragen om een overzicht van de hen bekende medicijnstudies waar Jansen Steur in die instelling aan heeft gewerkt.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u het feit dat dhr. Jansen Steur nog in 2006 ten minste drie wetenschappelijke artikelen in vakbladen wist te publiceren terwijl hij toen al drie jaar lang op non-actief stond en het zeer duidelijk was dat hij disfunctioneerde?

Het is de verantwoordelijkheid van de redactie van de betreffende vakbladen om na te gaan of bijdragen van voldoende kwaliteit zijn. Wanneer het duidelijk is dat een auteur op professioneel vlak disfunctioneert dan doet de redactie er goed aan om dit gegeven mee te wegen bij het besluit om het wetenschappelijke artikel al dan niet plaatsen.

Vraag 7

Is bij de toelating van geneesmiddelen in Nederland, Europa of de VS ooit gebruik gemaakt van het onderzoek van dhr. Jansen Steur, hetzij zijn rechtstreekse onderzoek hetzij indirect onderzoek (bijvoorbeeld bij de toelating van Exelon door de Food and Drug Administration (FDA) voor dementie bij Parkinson patiënten)?

Deze vraag heb ik uitgezet bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG).

Vraag 8

Bent u bereid om met de KNAW, het MST en/of KNMG te komen tot een weg om de medische publicaties van dhr. Jansen Steur te laten beoordelen op hun wetenschappelijke waarde, inclusief de effecten die zij gehad hebben op toelating van richtlijnen en toelating van medicijnen?

Er zal door mij eerst met de voormalige werkgever van de heer Jansen Steur, Medisch Spectrum Twente, overlegd worden over opzet en resultaten van het door deze instelling opgezette onderzoek naar publicaties en de conclusies die men daaruit getrokken heeft. Daarnaast zal ik contact opnemen met de KNAW.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat cliënten van BENU, Escura en LLOYDS apotheken, die verzekerd zijn bij zorgverzekeraar DSW, deze week een brief hebben ontvangen dat zij voortaan contant moeten betalen, omdat deze apotheken geen contract hebben kunnen afsluiten met DSW?1

Ja, ik heb kennis genomen van dat bericht.

Vraag 2

Hoeveel mensen hebben deze brief gehad?

Uit navraag blijkt dat nagenoeg alle cliënten van de BENU apotheken (waartoe Escura en Lloyd apotheken behoren) deze hebben brief ontvangen.

Vraag 3

Hoe kan het dat klanten van DSW een brief hebben ontvangen met daarin deze mededeling, nadat ze niet meer van zorgverzekeraar kunnen veranderen? Deelt u de mening dat dit zeer onwenselijk is?

Om te beginnen kan ik u mededelen dat ik inmiddels van DSW en BENU apotheken heb vernomen dat er recentelijk een contract is gesloten, waardoor verzekerden hun medicijnen per 11 januari 2013 weer zonder contante betaling kunnen verkrijgen.
Overigens zijn verzekerden van DSW verzekerd via een restitutiepolis. Bij een restitutiepolis zijn verzekerden vrij in hun keuze voor een zorgaanbieder, maar bestaat de mogelijkheid dat de verzekerde eerst zelf de rekening moet betalen en deze vervolgens zelf in moet dienen bij de zorgverzekeraar2. Verzekerden hebben recht op een vergoeding van 100% van de gemaakte kosten, met dien verstande dat niet meer wordt betaald dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten (en onder aftrek van eigen bijdragen en eigen risico). Dit is het karakter van een restitutieverzekering. DSW sluit overigens wel contracten met apotheken, indien er een contract is gesloten hoeft de verzekerde niet contant af te rekenen omdat er betalingsafspraken tussen de apotheek en de zorgverzekeraar zijn gemaakt.
Voor wat betreft de duidelijkheid voor verzekerden over het gecontracteerde zorgaanbod, kan ik het volgende aangeven. De contractonderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden niet altijd voor aanvang van het polisjaar afgerond. Ik ben van mening dat op het moment van het kiezen voor een zorgverzekeringspolis (doorgaans in december) verzekerden moeten weten welke aanbieders gecontracteerd zijn voor het komende polisjaar. In de beleidsregel informatieverstrekking3 van de NZa staat welke informatieverplichting de zorgverzekeraars hebben. Zorgverzekeraars moeten hun verzekerden duidelijk informeren over het gecontracteerde danwel niet-gecontracteerde zorgaanbod. Bovendien dienen verzekeraars onder andere een toelichtende tekst op hun website te plaatsen indien tijdens de overstapperiode nog niet alle contracten zijn afgesloten. Zorgverzekeraars moeten jaarlijks aangeven in hoeverre zij aan de beleidsregel voldoen en de NZa houdt toezicht of zorgverzekeraars de informatieverplichtingen nakomen en kan zo nodig handhavende maatregelen nemen om te borgen dat deze informatieverplichtingen worden nageleefd.
Indien de zorgverzekeraar de verzekerden voldoende informeert over welke contracten met welke aanbieders zijn gesloten en over wat de gevolgen voor de verzekerden zijn indien er geen contract is afgesloten, kunnen verzekerden op basis daarvan kiezen voor hun zorgverzekering.
Naast de informatieverplichting heeft de versnelling van de contractering mijn aandacht. Er ligt momenteel in de Tweede Kamer een voorstel tot wijziging van art 13 Zvw4. Deze wijziging houdt in dat de zorgverzekeraar die een naturaverzekering aanbiedt in zijn modelovereenkomst – en daarmee in zijn zorgpolis – zelf kan bepalen of hij bij niet gecontracteerde zorgaanbieders genoten zorg vergoedt en zo ja, tot welke hoogte5. Tevens wordt met de wetswijziging geregeld dat een naturaverzekerde die naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder is gegaan, recht heeft op volledige vergoeding indien niet uiterlijk zes weken voor 1 januari van het kalenderjaar waarin hij die zorg genoten heeft, bekend was met welke zorgaanbieders zijn zorgverzekeraar een zorgcontract had gesloten. De verzekeraar kan hieraan voldoen door de gecontracteerde zorgaanbieders op zijn website bekend te maken.
Indien deze wetswijziging door de Tweede Kamer wordt aangenomen zullen zorgverzekeraars een grote prikkel ervaren om uiterlijk zes weken voor 1 januari op hun website duidelijk aan te geven met welke zorgaanbieders een contract is gesloten, zodat de verzekerde duidelijk weet waar hij aan toe is op het moment dat hij voor het komende jaar voor een zorgverzekering kiest.
Voorts ben ik in het kader van het hoofdlijnenakkoord voor de medisch specialistische zorg met partijen (ZN en aanbieders) in gesprek over de versnelling van de contracteercyclus en wordt momenteel onderzocht welke stappen hiervoor ondernomen dienen te worden. Ik zal u van de voortgang op de hoogte houden.

Vraag 4

Deelt u de mening, dat iedereen, voorafgaand van het kiezen van een zorgverzekeraar, moet weten met welke zorgaanbieders een zorgverzekeraar wel of geen contract heeft?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waarom loopt de periode dat zorgaanbieders een contract kunnen afsluiten niet parallel met de periode waarbinnen mensen de keuze kunnen maken voor een andere zorgverzekering?

Zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn private partijen en daarom vind ik het niet wenselijk het tijdstip van het afsluiten van een contract wettelijk vast te leggen. Zoals toegelicht in mijn antwoord op vragen 3, 4 en 6 onderneem ik wel diverse andere stappen om zorgverzekeraars te stimuleren hun contractering tijdig af te ronden dan wel hierover duidelijke informatie te verschaffen aan de verzekerden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat verzekerden bij DSW hiervan de dupe zijn, aangezien zij nu niet meer kunnen veranderen van zorgverzekeraar?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Vindt u dat er in het najaar 2012 voldoende informatie beschikbaar was voor cliënten om te kunnen wisselen van zorgverzekeraar? Zo nee, welke informatie ontbrak er volgens u? Zo ja, waaruit leidt u af dat er voldoende informatie was?

De NZa houdt toezicht op het feit of zorgverzekeraars voldoen aan de beleidsregel informatieverstrekking, waarin ook is opgenomen welke informatie verzekeraars dienen te verstrekken over het gecontracteerde zorgaanbod.
De NZa heeft in 2012 onderzoek gedaan of zorgverzekeraars, naast de verplichte informatie die op de website moet staan volgens de beleidsregel informatieverstrekking, hun klanten op een andere wijze actief informeren over de contractering. Uit dit onderzoek blijkt het volgende. Eén verzekeraar heeft zijn klanten per brief laten weten wat er in hun aanbod veranderde. Dat is een goed voorbeeld hoe verzekeraars hun consumenten extra kunnen informeren. Andere verzekeraars informeren hun klanten via de media of melden dat de verzekerde dit zelf moeten navragen bij de verzekeraar.
Jaarlijks onderzoekt de NZa hoe verzekeraars hun verzekerden via de website informeren over verschillende aspecten van de zorgverzekering6. Als de informatie op de website niet correct, incompleet of niet actueel is, spreekt de NZa zorgverzekeraars daarop aan en kan zij handhavend optreden waar nodig om naleving te borgen. Als de onderhandelingen met bepaalde zorgaanbieders nog lopen op het moment dat de polissen bekend worden, moeten verzekeraars dat ook op hun website vermelden.

Vraag 8

Bent u van mening dat, wanneer dit soort situaties zich vaker voordoen, overwogen dient te worden cliënten de mogelijkheid te bieden om tweemaal in het jaar te wisselen van zorgverzekeraar?

Ik vind het niet wenselijk om wettelijk te regelen dat verzekerden de mogelijkheid hebben tweemaal per jaar te wisselen van zorgverzekeraar. Met de huidige informatieverplichtingen van de zorgverzekeraars, het toezicht van de NZa hierop en de maatregelen die ik heb geschetst bij mijn antwoord op vragen 3, 4 en 6 meen ik dat er voldoende actie wordt ondernomen om het consumentenbelang in deze te beschermen. De situatie waarnaar u vraagt betreft daarnaast een restitutieverzekering waar dit van totaal andere orde is dan een natura verzekering, zie antwoorden op vragen 3, 4 en 6.

Vraag 1

Is het waar dat dhr. Jansen Steur zich in 2006 geregistreerd heeft in Duitsland (Noordrijn Westfalen) als arts?1

Ja.

Vraag 2

Welke organen zijn in Nederland (BIG-register (Beroepen Individuele Gezondheidszorg), Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of anderen) voor die registratie geraadpleegd, en/of wisten, dat hij zich in Duitsland registreerde?

Het BIG-register kan op verzoek van een ingeschreven zorgverlener een bewijs van registratie leveren. Een dergelijke verklaring geeft aan dat de betrokkene op dat moment bevoegd is om het beroep uit te oefenen (verklaring van geen bezwaar).
Begin 2006 heeft de heer Jansen Steur bij het BIG-register een Duitstalig bewijs van registratie aangevraagd. Internationaal geven bevoegde autoriteiten zoals het BIG-register dergelijke verklaringen af ten behoeve van aanvraagprocedures voor diploma-erkenning en toelating tot de beroepsuitoefening (registratie). Uiteraard hebben deze bewijzen uit hun aard een beperkte geldigheidsduur. De Duitse autoriteiten accepteren uitsluitend dergelijke verklaringen als die niet ouder zijn dan een maand (volgens de informatie op http://www.anerkennung-in-deutschland.de/html/en/160.php). De verklaring van geen bezwaar kon op dat moment worden afgegeven omdat de heer Jansen Steur was ingeschreven in het BIG-register en er geen sprake was van een strafrechtelijke of tuchtrechtelijke uitspraak die de bevoegdheid van de heer Jansen Steur om het beroep van arts uit te oefenen had beperkt of hem die bevoegdheid had ontnomen.
In januari 2006 heeft de heer Jansen Steur de IGZ geïnformeerd dat hij in Duitsland wilde werken. De IGZ heeft aan de heer Jansen Steur bericht dat hij mede op voorwaarde van openheid over zijn verslavingsverleden aan een toekomstige werkgever weer mocht solliciteren. De IGZ heeft hierover op 21 juni 2006 contact opgenomen met de directeur van het Duitse Ziekenhuis waar de heer Jansen Steur werkte en met de heer Jansen Steur zelf. De heer Jansen Steur heeft vervolgens een brief over zijn verslavingsverleden aan de IGZ en het Duitse Ziekenhuis gezonden. Deze informatie is overigens niet nieuw. Mijn voorganger heeft dit eerder tot op de bodem uitgezocht, dit is te vinden in de rapporten Hoekstra en Lemstra, genoemd in de begeleidende brief onder 4.2.

Vraag 3

Was de IGZ, nadat in 2009 met dhr. Jansen Steur werd overeengekomen dat hij zich zou uitschrijven uit Nederland, op dat moment op de hoogte van het feit dat hij zich had ingeschreven in Duitsland?

De IGZ heeft geen overeenkomst gesloten met de heer Jansen Steur dat hij zich zou uitschrijven uit Nederland. Hij heeft zich in oktober 2009 op aandringen van de IGZ uitgeschreven uit het BIG-register. De IGZ was op dat moment niet op de hoogte van het feit dat de heer Jansen Steur wederom in Duitsland aan de slag was. Deze informatie is overigens niet nieuw, hiervoor verwijs ik naar de rapporten Hoekstra en Lemstra, genoemd in de begeleidende brief onder 4.2.

Vraag 4

Bij hoeveel ziekenhuizen en klinieken is dhr. Jansen Steur sinds 2003 werkzaam geweest? Kunt u een overzicht geven van plaats en tijd van deze werkzaamheden?

Ik beschik niet over informatie bij hoeveel ziekenhuizen en klinieken de heer Jansen Steur sinds 2003 werkzaam is geweest in het buitenland. Volgens berichten in de media zou de heer Jansen Steur, al dan niet via Duitse uitzendbureaus, recent werkzaam zijn geweest in Heilbronn en Bad Friedrichshall, in Worms (augustus 2010 tot februari 2011), Nienburg (2010), Bad Laasphe (2007) en Bad Fredeburg (2006).

Vraag 5

Op welke tijdstippen hebben Nederlandse instanties contact gehad of gezocht met buitenlandse instanties over zijn werkzaamheden? Is het waar dat dhr. Jansen Steur in Nederland noch door de gewone rechter, noch door de tuchtrechter veroordeeld is, zodat hij niet op een Europese zwarte lijst gezet kan worden, ook al zou die bestaan?

De IGZ heeft in juni 2006 contact gehad met het ziekenhuis waar de heer Jansen Steur was aangenomen (zie ook mijn antwoord op vraag2, en recentelijk met de Bezirksregierung in Arnsberg om te achterhalen welke documenten de heer Jansen Steur in het kader van zijn aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland in 2006 heeft overgelegd.
Het Openbaar Ministerie (OM) heeft in het kader van het onderzoek dat heeft geleid tot de rechtszaak die nu aanhangig is bij de rechtbank Almelo, meerdere rechtshulpverzoeken doen uitgaan naar de Duitse autoriteiten. Naar aanleiding van recente berichten over de beweerdelijke werkzaamheden van de heer Jansen Steur in Duitsland als arts of als neuroloog, heeft het OM opnieuw een rechtshulpverzoek aan de Duitse autoriteiten verzonden met het verzoek hierover geïnformeerd te worden. Zoals u bekend, is in deze zaak nog geen uitspraak door de strafrechter gedaan. Eind vorig jaar, op 28 november en 17 december, vond een regiezitting plaats. De tweede regiezitting is door de rechtbank gepland op 3 april 2013.
J.S. is in Nederland noch door de strafrechter, noch door de tuchtrechter veroordeeld (zie ook mijn antwoord op vraag3. Omdat op dit moment geen Europese zwarte lijst bestaat, staat hij daar niet op. Of dat in toekomstige situaties anders is, hangt af van de wijze waarop deze lijst wordt vormgegeven. De gegevens die het BIG-register op zijn website openbaar maakt, zijn de gegevens die ook op een nog vorm te geven Europese zwarte lijst moeten staan.
Wel kan iedereen zien dat de heer Jansen Steur niet bevoegd is in Nederland als arts te functioneren omdat hij niet in het BIG-register geregistreerd is.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 6

Waarom vond de IGZ het prima dat hij in Duitsland aan de slag kon, en legden ze hem geen strobreed in de weg?

Deze zaak is uitgezocht in het rapport van de heer Lemstra, die ook aan de Tweede Kamer is toegezonden. De IGZ heeft in januari 2006 aan de heer Jansen Steur laten weten dat hij weer als arts en neuroloog kon gaan werken. Een onafhankelijk psychiater had op verzoek van de IGZ beoordeeld of de heer Jansen Steur daar weer toe in staat was en het oordeel luidde dat dit het geval was. Hierbij stond voorop dat de verslavingsproblematiek voldoende onder controle moest zijn. Op grond van deze beoordeling had de IGZ naar haar mening op dat moment geen andere aanknopingspunten om de heer Jansen Steur verdergaande beperkingen op te leggen dan de afspraken die met hem zijn gemaakt. Dit hield onder andere in dat de heer Jansen Steur bij eventuele werkhervatting (binnen of buiten Nederland) de doorgemaakte problematiek aan de directie van de instelling of aan de werkgever zou melden (zie ook mijn antwoord op4.

Vraag 7

Vindt u het, gezien alle bewijzen tegen dhr. Jansen Steur (o.a. het rapport-Lemstra), gepast dat hij nog op enigerlei wijze het beroep van arts uitoefent?

Nee, zoals in de begeleidende brief is beschreven gold voor de periode van vóór 2010 een ander politiek beleid, en dus IGZ-beleid. Conform het huidige beleid had het in de rede gelegen een tuchtzaak aan te spannen.

Vraag 8

Indien u vindt dat hij zijn beroep niet zou moeten uitoefenen, hoe gaat u er dan voor zorgen dat hij dat niet in Nederland, noch elders kan doen?

In Nederland kan de heer Jansen Steur niet aan het werk omdat hij niet BIG-geregistreerd is. Ik verwijs u voorts naar paragraaf 3 en 4 van de begeleidende brief.

Vraag 9

Herinnert u zich dat de toenmalige minister van Justitie in maart 2009 op eerdere vragen antwoordde: «De hoofdofficier van justitie heeft de letselschadespecialist op 15 januari 2009 bericht erop toe te zien dat deze kwestie vanaf dat moment met de grootst mogelijke voortvarendheid wordt behandeld.»?2

Ja.

Vraag 10

Vindt u dat er sinds januari 2009 in deze zaak met de grootst mogelijke voortvarendheid is gehandeld door de rechterlijke macht?

In de beantwoording van de op 31 mei 2011 gestelde vragen van de leden Bruins Slot, Omtzigt en Uitslag (Tweede Kamer 2010–2011, aanhangsel nr. 3042) ben ik reeds ingegaan op de complexiteit van het onderzoek. Tevens melde ik u toen dat het onderzoek nog geruime tijd in beslag zou nemen. Inmiddels is, zie daarvoor mijn antwoord op vraag 5, de behandeling van de zaak bij de rechtbank Almelo begonnen.

Vraag 11

Op welke wijze gaat u ervoor zorgen dat zowel het OM als de IGZ nu wel met de grootst mogelijke voortvarendheid gaan handelen? Welke acties zullen zij ondernemen?

Zie de antwoorden op de vragen 5, 7, 8 en 10.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het nieuws dat het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam winst maakt op de exploitatie van het parkeren om zo de patiëntenzorg te kunnen financieren?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de conclusie dat patiënten en bezoekers in veel gevallen afhankelijk zijn van het vervoer per auto? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan mij voorstellen dat patiënten en bezoekers, die bijvoorbeeld slecht ter been zijn, de voorkeur geven aan vervoer per auto.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een extra zorgpremie door middel van parkeertarieven onwenselijk is en dat premies voldoende zouden moeten zijn voor het financieren van patiëntenzorg? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat de overheid zich niet moet bezighouden met het parkeerbeleid van een ziekenhuis. Ik heb ook geen informatie beschikbaar over hoe ziekenhuizen hiermee omgaan. Het is aan het ziekenhuis om de hoogte van de parkeertarieven te bepalen en ingeval de inkomsten de kosten van exploitatie overstijgen het batig saldo aan te wenden voor doeleinden naar keuze van het ziekenhuis, bijvoorbeeld voor patiëntenzorg. Daarbij is het in het belang van het ziekenhuis om te zorgen voor goede bereikbaarheid met de auto en voldoende, betaalbare parkeergelegenheid. Ik zie ook niet waarom de solidariteit hier in het geding zou zijn. Ik ga ervan uit dat ziekenhuizen prima in staat zijn tot een goede afweging te komen ten aanzien van het parkeerbeleid rekening houdend met alle (lokale) omstandigheden. Ik zie geen aanleiding om maatregelen te nemen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat betaald parkeren bij ziekenhuizen alleen zou moeten worden toegepast om de schaarste te verdelen en om de daadwerkelijke voor parkeren gemaakte kosten te kunnen dekken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Deelt u voorts de mening dat hoge parkeerkosten bij ziekenhuizen en de toepassing daarvan als verdienmodel voor zorgkosten, voorbij gaat aan het uitgangspunt van solidariteit? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Zijn er meer ziekenhuizen die met de exploitatie van het parkeren de patiëntenzorg financieren? Zo ja, welke ziekenhuizen betreft het?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat het Vlietland Ziekenhuis, en andere ziekenhuizen, nu en in de toekomst geen gebruik meer maken van de parkeerexploitatie om de patiëntenzorg te financieren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat er jaarlijks ongeveer 16.000 ouderen in het ziekenhuis worden opgenomen met medicijngerelateerde problemen?1

Ik heb begrepen dat in de uitzending van Radar van 7 januari jl. deze uitlatingen zijn gedaan en dat de Unie KBO een enquête onder 800 ouderen heeft gehouden.
Het aantal van 16.000 geneesmiddelengerelateerde ziekenhuisopnames kwam eerder naar voren uit de onderzoeksgegevens van de studie Hospital Admissions Related to Medication (Harmonderzoek) uit 2006.
Indien men refereerde aan dit onderzoek, dan is het genoemde aantal ziekenhuisopnames correct. Dit aantal heeft echter niet alleen betrekking op specifiek oudere patiënten, maar betrof alle patiëntengroepen. De uitkomsten van het onderzoek betreffen het meetjaar 2004.
Ik neem aan dat het getal van 14 ouderen die per dag worden opgenomen met een medicijnvergiftiging, afkomstig is uit de enquête van de Unie KBO. Ik heb geen andere gegevens over het aantal ouderen dat per dag wordt opgenomen.

Vraag 2

Klopt het dat jaarlijks ongeveer 16.000 ouderen in het ziekenhuis worden opgenomen met medicijngerelateerde problemen, en dat er 14 ouderen per dag in het ziekenhuis terecht komen met medicijnvergiftiging? Zo nee, om hoeveel gevallen gaat het dan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u op de hoogte van het onderzoek van de Unie KBO waaruit blijkt dat slechts 37% van de apothekers vraagt welke medicijnen 65-plussers slikken, en dat slechts 22% van de huisartsen dit checkt bij hun oudere patiënten? Zijn die percentages juist? Zo nee, om welke percentages gaat het dan?

Ik heb begrepen dat dit de percentages zijn die in genoemde uitzending aan de orde zijn geweest. Dit zijn percentages op basis van de uitkomsten van de enquête door de Unie KBO. Bij mij zijn geen andere percentages bekend.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport onderzoek heeft gedaan onder 399 ouderen, op basis waarvan 650 doseringen werden aangepast en 362 medicijnen zijn geschrapt? Zijn deze cijfers juist? Zo nee, om welke aantallen gaat het dan?

Het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft gedurende de periode 2004–2008 in opdracht van een zorgverzekeraar een best practice op dit terrein ondersteund. Het aantal opgevoerde interventies vindt zijn grondslag in het eindrapport dat na afloop van deze best practice is opgeleverd. Er is in dit geval dus geen sprake van onderzoek dat in opdracht van VWS is uitgevoerd.
De resultaten waren aanleiding voor mijn ambtsvoorganger om op soortgelijke wijze in te zetten op verbetering van de medicatieveiligheid in verzorgings- en verpleeghuizen. Tijdens de looptijd van dit traject (2008–2011) bleek weinig belangstelling te bestaan onder de betrokken zorgverleners, zorginstellingen en zorgverzekeraars om op deze wijze tot verbetering te komen en tegelijkertijd doelmatigheidswinst te genereren.
IVM heeft een berekening gemaakt van de besparingen die bij uitrollen van de best practice in heel Nederland in theorie zouden kunnen worden gerealiseerd. Inhoudelijk erken ik het nut van een periodieke uitgebreide beoordeling van de medicatie bij oudere patiënten die meer dan vijf geneesmiddelen gebruiken. Dit zal zeker een besparing van de zorgkosten opleveren en daarnaast ook gezondheidswinst opleveren. Ik vind ook dat zorgverzekeraars in hun contractering van farmaceutische zorg hier nadrukkelijk op in moeten zetten. In de berekening van IVM worden echter aannames gedaan die ik niet reëel acht. Daarnaast zijn de kosten die gepaard gaan met de uitvoering van een dergelijke medicatiebeoordeling (werkzaamheden en capaciteit van arts/apotheker en mogelijk ondersteuning vanuit het betrokken instituut IVM zelf) niet meegenomen.

Vraag 5

Heeft u ervan kennisgenomen dat het Instituut Verantwoord Medicijngebruik inschat dat het een besparing van ongeveer 100 miljoen euro oplevert als de 65-plussers, die meer dan vijf pillen per dag slikken voor chronische aandoeningen, jaarlijks een medicatie-beoordeling zouden krijgen? Is dat bedrag juist? Zo nee, om welk bedrag gaat het dan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) samen met onder andere de beroepsvereniging van de klinische geriaters (de NVKG) en de Orde van medisch specialisten een richtlijn is opgesteld voor ouderen die meer dan vijf verschillende medicijnen slikken en dat deze richtlijn voorschrijft dat de patiënt, arts, apotheker, verpleegkundigen en verzorgenden samen moeten kijken naar het gebruik van medicijnen? Klopt het dat deze richtlijn vaak niet wordt nageleefd, omdat er niet genoeg geld, en dus tijd, voor beschikbaar is?

Deze richtlijn is medio 2012 opgeleverd. Ik heb op dit moment geen signalen dat de beroepsgroepen onvoldoende inzet plegen om tot naleving van deze richtlijn te komen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een groot deel van dit geld beschikbaar komt door een medicijncheck in te voeren, omdat zo’n check een flinke besparing op de medicijnkosten zou opleveren? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik bij de beantwoording van vraag 5 heb aangegeven, acht ik de aannames die zijn gedaan bij de berekening van de besparingsmogelijkheden door IVM, niet reëel. Los daarvan, ben ik er wel voorstander van dat ouderen, zeker in het geval van polyfarmacie, goed begeleid worden bij hun medicatiegebruik. De NZa heeft bij de vaststelling van de zorgprestaties binnen de extramurale farmacie de randvoorwaarden geschapen om deze zorginhoudelijke interventie nader invulling te geven; er is voorzien in de mogelijkheid voor zorgverzekeraars en beroepsgroepen om hier nadere afspraken over te maken, inclusief afspraken over de bekostiging. Deze zorg maakt onderdeel uit van de aanspraken op farmaceutische zorg, waardoor de kosten nu al ten laste van de Zorgverzekering kunnen worden gebracht. Tot slot moeten richtlijnen worden nageleefd door de beroepsgroep.

Vraag 8

Deelt u voorts de mening dat een jaarlijkse medicijncheck de patiëntveiligheid ten goede zou komen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Deelt u tenslotte de mening dat bovenstaande cijfers alle reden zijn om de medicijncheck verplichtend op te nemen in het basispakket van de zorgverzekering? Zo nee, waarom niet?

Vraag 10

Welke stappen bent u bereid te zetten om dit te realiseren?

Vraag 1

Is het bericht van het Duitse ziekenhuis Klinikum am Gesundbrunnen waar dat op maandag 7 januari in een persverklaring meldt dat de neuroloog Jansen Steur daar aan het werk kon omdat hij in 2006 een verklaring van geen bezwaar had gekregen met rechtsgeldige Duitse vertaling, afkomstig uit Nederland?1

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 2

Om wat voor een verklaring gaat het en door welke instantie is dit document uitgegeven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat een dergelijke verklaring is afgegeven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de uitspraak: «Dit ziekenhuis had de naam één keer in hoeven tikken en hoeven googelen en die had natuurlijk al een enorme ellende boven zien drijven» in het licht van het nieuws dat Jansen Steur een verklaring van geen bezwaar heeft gekregen? Blijft u bij die stellingname ondanks dat Jansen Steur klaarblijkelijk een verklaring van geen bezwaar heeft gekregen van een Nederlandse instantie?2

Ziekenhuizen in Duitsland nemen personen aan als arts indien die personen aan de eisen van de Duitse wet voldoen om het beroep van arts in Duitsland uit te mogen oefenen. Dat betekent dat de sollicitant de bevoegdheid tot beroepsuitoefening in Duitsland («Approbation») moet bezitten. Bij het aanvragen van de Approbation moet een buitenlandse aanvrager een op dat moment recente verklaring van geen bezwaar («certificate of good conduct») overleggen. In het kader daarvan is het bij een sollicitatie in 2011 overleggen van een verouderde verklaring van geen bezwaar van het BIG-register uit 2006 niet relevant. De datum van afgifte van de verklaring van het BIG-register strookt met de datum van de aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland. In het algemeen acht ik het verstandig om bij sollicitaties andere bronnen dan nationale registers te raadplegen. Vooral als zij met behulp van bijvoorbeeld Google zeer eenvoudig te raadplegen zijn. En ik acht het verstandig om recente verklaringen te vragen aan sollicitanten. De Duitse bevoegde autoriteit accepteert geen verklaring die ouder is dan een maand.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat er in de toekomst opnieuw een verklaring van geen bezwaar wordt afgegeven aan een arts die in Nederland zijn vak niet meer mag uitoefenen?

Dat is in het geval van de heer Jansen Steur ook niet gebeurd. De heer Jansen Steur was in 2006 toen het BIG-register de Duitstalige verklaring van geen bezwaar afgaf bevoegd om zijn beroep uit te oefenen.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onverstandig is dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) geen tuchtzaak tegen Jansen Steur heeft aangespannen om hem zo te laten schrappen uit het BIG-register? Waarom heeft de inspectie namens u ervoor gekozen om Jansen Steur zich vrijwillig uit het BIG-register te laten uitschrijven?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat dokter Jansen Steur aan het werk zou zijn/is geweest in een ziekenhuis in Heilbronn?1 Welke acties heeft u ondernomen richting Duitse (toezichts)autoriteiten sinds het bekend worden van dit nieuws?

De IGZ heeft contact gehad met de Bezirksregierung in Arnsberg om te achterhalen welke documenten de heer Jansen Steur in het kader van zijn aanvraag van de bevoegdheid in Duitsland in 2006 heeft overgelegd.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 2

Welke bemoeienis heeft u gehad om te voorkomen dat Jansen Steur niet meer als neuroloog werkzaam kan zijn in zowel Nederland als het buitenland?

De IGZ heeft in 2006 de toenmalige werkgever van de heer Jansen Steur in Duitsland geïnformeerd over de reden waarom de heer Jansen Steur uit het ziekenhuis in Enschede was weggegaan.
Zie verder het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Is het onmogelijk dat hij in Nederland nog aan het werk gaat? Wilt u dit toelichten?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 4

Wat gaat u/kunt u ondernemen om te voorkomen dat Jansen Steur nog artsactiviteiten ontwikkelt in welk land in Europa dan ook?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 5

Is herhaling ook met andere notoir disfunctionerende artsen te voorkomen? Zo ja, op welke wijze?

Door middel van een bevoegdheidsbeperkende maatregel opgelegd door de tuchtrechter of de IGZ via het bevel bij onverantwoorde zorg kan herhaling bij andere notoir disfunctionerende beroepsbeoefenaren worden voorkomen. Dergelijke bevoegdheidsbeperkende maatregelen worden openbaar gemaakt via het BIG-register en via de online lijst met maatregelen Wet BIG (in de volksmond de «zwarte lijst» genoemd), en door bekendheid te geven aan het openbare register en de lijst met maatregelen Wet BIG en de betekenis daarvan. Ik zal de bevoegde autoriteiten in de lidstaten van de EU uitdrukkelijk wijzen op de lijst met maatregelen Wet BIG op de website van het BIG-register en hen daarbij wijzen op de wijzigingen van de Wet BIG sinds juli 2012.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 6

Hoe groot is het aantal artsen en andere hulpverleners waarop een dergelijke problematiek als bij Jansen Steur van toepassing is?

Op het aantal in het buitenland werkzame, disfunctionerende artsen en andere beroepsbeoefenaren die hun registratie zich in Nederland hebben laten doorhalen, heb ik geen zicht.
Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 7

Hoe is de stand van zaken met betrekking tot Europese regulering van adequaat toezicht inzake de patiëntveiligheid waar Nederland in 2004 bij het Europees Voorzitterschap een belangrijke rol heeft gespeeld bij het initiatief Healthcare Professionals Crossing Borders?2

Healthcare Professionals Crossing Borders (HPCB) is een Europees samenwerkingsverband van bevoegde autoriteiten (registers en toezichthouders). Deze uitvoeringsorganisaties maken binnen HPCB-verband afspraken over uitwisseling van gegevens in het kader van migratie van beroepsbeoefenaren binnen Europa. De Europese regelgeving bepaalt daarbij de randvoorwaarden. Nederland heeft altijd een actieve rol gespeeld binnen de HPCB en geeft uitvoering aan de gemaakte afspraken. De uitvoeringsorganisaties hebben afspraken gemaakt over een format dat zij hanteren voor de verklaring van geen bezwaar die wordt afgegeven in het kader van toelating van buitenlands gediplomeerden tot de beroepsuitoefening.

Vraag 8

Welke stappen gaat u ondernemen om de vrijblijvendheid met betrekking tot patiëntveiligheid die er kennelijk op dit punt nog bestaat in Europees verband te stoppen? Dient er niet een formele Europese regeling te komen die voorkomt dat artsen die «grenzen overschrijden» patiënten schade kunnen toebrengen?

Ik verwijs u naar de paragraaf «3. Transparantie in de EU over onbevoegde zorgverleners» in de begeleidende brief.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Drost: Jansen Steur dankt Duitse baan aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)»?1

Voor uitspraak daarover is het onder andere van belang te weten op welke wijze het Duitse ziekenhuis waar de heer Jansen Steur in 2006 is gaan werken, is omgegaan met door de IGZ verstrekte informatie die bij dat ziekenhuis wel bekend was over de heer Jansen Steur. En in welke mate latere werkgevers in Duitsland de antecedenten van de heer Jansen Steur hebben nagetrokken.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het «akkoord» dat de IGZ gesloten heeft met deze omstreden neuroloog? Zo ja, vindt u dat de IGZ hiermee goed gehandeld heeft?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 3

Is het waar dat bij een tuchtrechtzaak vrijwillige uitschrijving uit het BIG-register niet mogelijk is?

Iemand kan zich op elk moment op eigen verzoek laten doorhalen in het BIG-register. Ik verwijs u voorts naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 4

Waarom heeft de inspectie Jansen Steur niet in 2003 geschorst door middel van een tuchtrechtzaak zodat deze schorsing in het BIG-register kwam te staan?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hoe gaat u voorkomen dat falende zorgverleners zich vrijwillig laten uitschrijven uit het BIG-register?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 6

Bent u van plan zorgaanbieders te verplichten om bij sollicitaties het functioneren van de arts in het verleden te laten nagaan? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs u naar paragraaf 4 van de begeleidende brief.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Ziekenhuisfusies zonder winnaar»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat in Nederland slechts één op de vijf ziekenhuizen de optimale omvang van tussen de 200 en 300 bedden heeft en dat de rest fors groter is?

Optimale omvang is geen absoluut of eenduidig begrip. Omvang is een afgeleide van de vraag welke (soorten) zorg een ziekenhuis wil en kan leveren. Het leveren van complexe zorg vraagt omvangrijke infrastructuur, aanzienlijke investeringen en (super)gespecialiseerd personeel. Sinds enige tijd krijgt ook het minimum aantal verrichtingen bij complexe zorg steeds meer gewicht. Al deze aspecten hebben consequenties voor de omvang van een ziekenhuis en dus ook voor de optimale omvang van elk specifiek, individueel ziekenhuis.
De studies waarin gesproken wordt over een optimale omvang van tussen de 200 en 300 bedden, bedoelen optimale omvang bezien vanuit het perspectief van de doelmatigheid. Doelmatigheid is natuurlijk belangrijk. Voordelen van schaalvergroting kunnen echter ook op andere terreinen liggen: bijv. kwaliteit (specialisatie).
Fusies en overnames zijn dus niet per definitie ongewenst omdat zij leiden tot een omvang die boven de 300 bedden uitstijgt, fusies en overnames zijn ook niet per definitie gewenst, omdat het doelmatiger of beter zal worden. Fusies en overnames moeten goed onderbouwd zijn. Zolang het wetsontwerp dat de zorgspecifieke fusietoets (zie verder hieronder) nog niet is aangenomen schrijf ik alle ziekenhuizen die aangeven te willen fuseren aan en wijs ik hen op de bepalingen uit dat wetsontwerp. Ik vraag hen al te handelen alsof het wetsontwerp is aangenomen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de conclusie van de onderzoekers van de Technische Universiteit Delft (TU Delft) dat ziekenhuizen minder efficiënt worden naarmate ze groter zijn? Wat is uw reactie op de conclusie dat de enorme schaalgrootte van ziekenhuizen in Nederland een belangrijke oorzaak van de hoge kosten, 23 miljard euro per jaar, is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat Nederlandse ziekenhuizen al bovengemiddeld groot zijn en dat verdere schaalvergroting door middel van fusies of overnames ongewenst is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat vermindering van het aantal ziekenhuizen leidt tot verslechtering van de bereikbaarheid van de zorg? Zo nee, waarom niet?

Fusie en overname van ziekenhuizen leiden niet noodzakelijkerwijs tot verslechtering van de bereikbaarheid. Pas wanneer besloten wordt tot verdergaande taakverdeling en concentratie van functies op één locatie (bijvoorbeeld van de spoedeisende hulpafdeling) kan dat leiden tot verslechterde bereikbaarheid. Voor een dergelijk geval is er vanuit het publiek belang een norm voor bereikbaarheid geformuleerd: een patiënt moet na een spoedoproep binnen 45 minuten een spoedeisende hulpafdeling (SEH) van een ziekenhuis kunnen bereiken.
Hoewel het aantal ziekenhuizen afneemt neemt het aantal zorglocaties toe. De behandeling van chronische zorg, waarvoor mensen frequenter een arts consulteren, zoals diabeteszorg en longproblematiek, wordt steeds vaker dichtbij geboden, bijv. door huisartsen, buitenpoli’s en private zorgcentra. Zo ontstaat er een nieuwe balans tussen concentratie en spreiding van zorg.2
Ook komt het voor dat samenwerkende ziekenhuizen de complexere gevallen zelf blijven behandelen en voor de grotere volumes een nieuwe organisatie of locatie oprichten. Meer concentratie en meer spreiding gaan daarbij aldus hand in hand.3

Vraag 6

Bent u bereid om met de minister van Economische Zaken te zorgen dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) meer wapens krijgt om ziekenhuisfusies tegen te kunnen houden? Zo nee, waarom niet?

De NMa toetst of de mededinging door een voorgenomen fusie significant beperkt wordt en hanteert daarbij een in de Mededingingswet omschreven afwegingskader. Een zorgspecifieke fusietoets vanuit kwaliteitsperspectief door de NZa in combinatie met een fusietoets vanuit mededingingsperspectief door de NMa is in mijn ogen een volwaardig instrumentarium om ziekenhuisfusies te beoordelen.

Vraag 7

Bent u het eens met de aanbeveling om bij geplande fusies de bewijslast om te draaien en een fusie niet door te laten gaan als het publieke belang niet aangetoond kan worden? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment ligt er een wetsvoorstel (33 253) in uw Kamer, waarmee de regels voor zorgspecifieke fusietoetsing worden aangescherpt. Onderdeel van dit wetsvoorstel is de verplichte fusie-effectrapportage. Zorgaanbieders met een fusievoornemen worden door deze verplichting gedwongen hun fusievoornemen goed te doordenken en in ieder geval aandacht te besteden aan de volgende onderwerpen: de doelstellingen van de concentratie, de redenen voor de concentratie, de structuur van de nieuwe organisatie, de financiële gevolgen, de gevolgen voor de zorgverlening voor de cliënt, de risico’s met betrekking tot kwaliteit en bereikbaarheid en de wijze waarop deze risico’s worden ondervangen, de wijze waarop overleg is gepleegd met betrokkenen (in ieder geval cliënten en personeel) en hoe met deze inbreng is omgegaan en het tijdsbestek waarbinnen de concentratie zal worden gerealiseerd. Deze fusie-effectrapportage wordt betrokken bij de zorgspecifieke fusietoets van de NZa. De NZa toetst of cliënten en personeel op zorgvuldige wijze betrokken zijn bij de voorbereiding van de fusie en of er geen cruciale zorg in het geding is waardoor de continuïteit van de zorg in gevaar kan komen. Zorgaanbieders worden door het opstellen van de fusie-effectrapportage als het ware gedwongen de meerwaarde van de fusie aan te tonen. Met deze verplichting wordt tegemoet gekomen aan de gevraagde omkering van de bewijslast.

Vraag 8

Wat is de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bij de beoordeling van fusies en hoe staat het met de werking van de zorgspecifieke fusietoets?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat is uw visie over het optimale aantal ziekenhuizen in Nederland?

Ik vind het belangrijk dat voldaan wordt aan de volume-, kwaliteits- en bereikbaarheidsnormen. Het optimale aantal ziekenhuizen is daar een afgeleide van.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) de verkoop van grootverpakkingen paracetamol aan banden legt?1

Ja. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) heeft de verpakkingsgrootte van paracetamol 500 mg gemaximeerd tot 50 stuks per verpakking. Dit besluit is al genomen eind 2011, maar de fabrikanten en detailhandel hebben een jaar de tijd gekregen om de verpakkingen aan te passen en oude voorraden te verkopen.
Paracetamoltabletten van 500 mg zijn verkrijgbaar in de algemene verkoop (AV) in verpakkingen van maximaal 20 tabletten. In grotere verpakkingen is paracetamol 500mg alleen verkrijgbaar bij drogist en apotheek (UAD). Met de vaststelling van een maximale verpakkingsgrootte in het UAD-kanaal beoogt het CBG de risico’s te minimaliseren die bij gebruik van deze geneesmiddelen gelopen worden, en een signaal af te geven dat deze geneesmiddelen slechts voor kortdurend gebruik bestemd zijn.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat volgens de gegevens van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) paracetamol al jaren de meest voorkomende medicijnen overdosis is?

Het is bekend dat paracetamol het zelfzorggeneesmiddel is waarmee de meeste overdoseringen plaatsvinden. Paracetamol is een pijnstiller met een breed indicatiegebied: «Koorts en pijn bij griep, verkoudheid en na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn, zenuwpijn, spit, spierpijn en menstruatiepijn». Paracetamol is ook de meest verkochte pijnstiller in Nederland: volgens gegevens die in 2010 aan de Tweede Kamer zijn verstrekt, ging het toen om circa 33 miljoen verpakkingen pijnstillers, waarvan 24 miljoen verpakkingen paracetamol (TK 2009–2010, 22 894, nr. 265, blz. 8).

Vraag 3

Het stijgend aantal zelfmoordpogingen met paracetamol brengt het CBG ertoe de grootverpakkingen vanaf 10 januari a.s. uit de drogisterij te weren, wat vindt u van die beslissing?

Vanuit het oogpunt van risicominimalisatie acht het CBG het aangewezen om de verpakkingsgrootte van paracetamol in het UAD-kanaal te limiteren. Het toenemend gebruik van paracetamol en de gesignaleerde toegenomen incidentie van paracetamolvergiftigingen waren de aanleiding om de verpakkingsgrootte opnieuw te beoordelen. Een beperking van de grootte van de paracetamol-verpakkingen in het UAD-afleverkanaal kan een bijdrage leveren in de afname van het aantal gevallen van ernstige overdosering.
Naar aanleiding van de uitkomsten van een evaluatie van het Nivel over de indeling van zelfzorggeneesmiddelen in Nederland, heb ik in november 2010 het CBG verzocht de verpakkingsgrootte van paracetamol te bezien, (TK 2010–2011, 29 477, nr. 138, blz. 3). Ik ondersteun dus de beslissing van het CBG.

Vraag 4

Sinds 2007 is de verkoop van paracetamol toegestaan in bijvoorbeeld supermarkten en benzinestations; deelt u de mening dat paracetamol sindsdien te gemakkelijk verkrijgbaar is? Zo nee, waarom niet?

Deze mening deel ik niet. De verschillende varianten van afleverstatus (AV, UAD of UA) vormen een spectrum van risicominimalisatie, dat op hoofdlijnen is verwoord in artikelen 4.1 en 4.2 van de Regeling Geneesmiddelenwet (Rgnw) en in artikel 58 van de Geneesmiddelenwet. Het CBG heeft in 2007 gekeken naar de mogelijkheid om paracetamol de AV-afleverstatus te verlenen, en een besluit genomen hieromtrent. Als gevolg hiervan zijn paracetamoltabletten van 500 mg verkrijgbaar in de algemene verkoop in verpakkingen van maximaal 20 tabletten. Voor kleine verpakkingen van maximaal 20 stuks geldt dat deze limiet is gesteld vanuit het oogpunt van kortdurend gebruik. Deze indeling is in lijn met de criteria vastgelegd voor de indeling van een geneesmiddel in de AV-categorie volgens artikel 4.2 van de Rgnw. Het CBG is dit oordeel nog steeds toegedaan. Er zijn volgens het CBG op dit moment geen wetenschappelijke data of signalen dat een verlaging van de grens van maximaal 20 paracetamoltabletten van 500 mg in de algemene verkoop zou leiden tot een verdere risicominimalisatie.

Vraag 5

Deelt u de mening van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) en het Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD) dat op de huidige lijst van AV-middelen (algemene verkoop) een aantal middelen staan die geen verwaarloosbaar risico hebben? Zij refereren hierbij naar antihistaminica die van invloed kunnen zijn op de rijvaardigheid; het CBD geeft aan dat zeker vier veel verkochte stoffen op de AV-lijst niet veilig genoeg hiervoor zijn: paracetamol, ibuprofen, loperamide en cetirizine; dient van deze middelen niet de AV status te worden gewijzigd in een UAD status (verkoop uitsluitend in apotheek en drogisterij)?2

Op de huidige lijst van AV-middelen staan alleen geneesmiddelen die een verwaarloosbaar risico hebben. Deze toekenning van de AV-afleverstatus is gebaseerd op een wetenschappelijke beoordeling en zorgvuldige afweging door het CBG binnen de kaders en criteria van de wet. Het CBG is in Nederland de instantie die hierover beslist. Over de in de vraag genoemde middelen is een juridische procedure gevoerd tegen de indelingsbeslissing, waarbij de Rechtbank het CBG in het gelijk heeft gesteld (Rb Utrecht 5-7-2012, LJN BX0955).

Vraag 6

Geldt dit niet temeer voor paracetamol, gezien de mogelijke relatie tussen de sterkere stijging van het aantal vergiftigingen na invoering van de AV status in 2007 en de toename van de vrije verkoop sinds 2007?3

In de bij vraag 3 genoemde brief over de evaluatie van het Nivel ben ik ook ingegaan op het verband tussen de AV-categorie en de stijging van meldingen van vergiftigingen. Ik heb toen aangegeven dat dat verband niet aantoonbaar is. Ik wijs er nog eens op dat die stijging van meldingen al plaatsvindt sinds 2001.

Vraag 7

Is het bericht dat grootverpakkingen paracetamol voortaan niet meer verkocht mogen worden voor u aanleiding om paracetamol voortaan helemaal te weren uit de supermarkt en het benzinestation en de verkoop voortaan alleen nog toe te staan in apotheek of dan tenminste enkel nog vanachter de toonbank van de drogisterij? Zo nee, waarom niet?

Het is niet aan mij om hierover besluiten te nemen. Dit is de taak van het CBG. Er zijn naar het oordeel van het CBG geen wetenschappelijke data bekend, noch signalen uit de geneesmiddelbewaking, die herindeling van deze geneesmiddelen noodzakelijk of wenselijk maken. Ik hoop wel dat de maximering van de verpakkingsgrootte zal bijdragen aan het terugdringen van vergiftigingen met paracetamol.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de vertrekkend bestuursvoorzitter van het Erasmus Medisch Centrum, de heer Büller, heeft bedongen dat zijn salaris tot januari 2015 wordt doorbetaald, hij tot zijn pensionering 226 000 euro per jaar krijgt aangevuld met een persoonlijke toelage en bovendien beschikking blijft houden over een mobiele telefoon, laptop en een eerste klas NS-jaartrajectkaart?1

Ik heb in het bericht aanleiding gezien om navraag te doen bij het EMC. Volgens het EMC verlaat de bestuursvoorzitter de dienst bij het EMC niet. Hij legt per 1 juni 2013 de functie van bestuursvoorzitter neer en gaat daarna weer zijn eerdere functie van hoogleraar uitoefenen. Voor zijn nieuwe functie gelden dan volgens het EMC de arbeidsvoorwaarden die de cao voor de UMC’s (universitair medische centra) voorschrijft voor die nieuwe functie. Het EMC bevestigt de aanvulling op het salaris als hoogleraar tot zijn inkomen als bestuurder tot 2015, maar verwijst daarvoor naar de cao waarin het recht van behoud van inkomen bij demotie geregeld is (art. 4.3 lid 6).2
Mijns inziens is dat een onterechte verwijzing. Als bestuurder kan betrokkene daar namelijk geen recht aan ontlenen omdat hij niet onder de cao valt (art. 1a.10, lid 2).3 Pas nadat hij de functie van hoogleraar heeft opgenomen, wordt de cao op hem van toepassing. Daarmee vervalt dus de formele grondslag voor de aanvulling en is het toekennen ervan dus als te ruimhartig te kwalificeren.

Vraag 2

Wat houdt de «onbekende persoonlijke toelage» precies in, die de heer Büller heeft bedongen als aanvulling op zijn hoogleraarbezoldiging?2

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Waarom krijgt een vertrekkend bestuursvoorzitter een eerste klas NS-jaartrajectkaart vergoed voor woon-werkverkeer, terwijl hij zelf heeft gekozen om te stoppen met het werk?

Volgens het EMC zijn deze (werknemers)faciliteiten in de cao geregeld. Omdat hij in dienst is van het EMC als hoogleraar kan hij een beroep doen op dergelijke faciliteiten.

Vraag 4

Waarom krijgt een vertrekkend bestuursvoorzitter een mobiele telefoon of een laptop mee voor een sabbatical? Kunnen medewerkers van het Erasmus Medisch Centrum ook gebruik maken van dergelijke regelingen als zij met (onbetaald) verlof gaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe verhoudt de vorstelijke regeling van de vertrekkend voorzitter zich tot de tekst van het Erasmus Medisch Centrum zelf dat de jaren 2011 en 2012 in het teken hebben gestaan van (het doorvoeren van) bezuinigingen?3

Gezien het feit dat zijn inschaling boven de BBZ-normen lag en sinds 1 januari 2013 ook boven de WNT-norm, is een relatieve achteruitgang in inkomens van bestuurders naar mijn mening ook wenselijk. Verschillende leden van het kabinet hebben al vaker bestuurders opgeroepen om hun inkomen al vrijwillig terug te brengen naar de nieuwe normen.
Uit de bovenstaande antwoorden kunt u ook afleiden dat ik van mening ben dat in dit geval een soberder afspraak op zijn plaats was geweest.

Vraag 6

Bent u van mening dat de bezoldiging en de afgesproken regeling passen binnen de Beloningscode Bestuurders in de Zorg (BBZ), waar het Erasmus Medisch Centrum in 2011 voor heeft gekozen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De arbeidsovereenkomst van de bestuursvoorzitter is van vóór de inwerkingtreding van de BBZ (die is eind 2009 in werking getreden). Wanneer hij bestuurder zou zijn gebleven, zou (zowel onder de BBZ als onder de WNT) gelden dat de bestaande arbeidsvoorwaarden in het kader van het overgangsregime zouden worden gerespecteerd.
In dit geval is de BBZ niet van toepassing op betrokkene vanaf het tijdstip waarop hij geen bestuurder meer is, namelijk 1 juni 2013. Na zijn vertrek als bestuurder valt hij niet onder de BBZ, maar valt hij als hoogleraar onder de cao.
Er bestaat echter nu geen instrument om die hoogleraarsbeloning te normeren, want de WNT voorziet daar niet in. Pas wanneer de in het regeerakkoord opgenomen afspraak voor een verscherping van de WNT wettelijk is geformaliseerd, vallen ook niet-bestuurders onder het normeringsbeleid.

Vraag 7

Bent u van mening dat de bezoldiging en de afgesproken regeling passen binnen de Wet Normering Topinkomens die van kracht is? Op welke wijze gaat u deze wet handhaven naar aanleiding van de berichten over deze kwestie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Vindt u dat hier sprake is van exhibitionistische zelfverrijking waar iets tegen moet worden ondernomen vanwege algemeen maatschappelijk belang? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat hier sprake is van een te ruimhartige regeling.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het Franse ministerie van Gezondheid vanaf maart 2013 de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoedt vanwege een twee keer zo grote kans op trombose?1

Elk land maakt zijn eigen keuzes wat betreft de vergoeding van geneesmiddelen.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het oordeel van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat bij de orale hormonale anticonceptiva de voorkeur uitgaat naar de tweede generatie anticonceptiepil vanwege de «toenemende kans op veneuze trombo-embolieën zonder dat er voordelen tegenover staan» bij de derde generatie anticonceptiva?2

Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG-standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze ook het meeste voorgeschreven. Het is echter niet zo dat het voorschrijven van de derde generatie anticonceptiepil geheel ontraden wordt.
Ik vind het belangrijk dat artsen voorschrijven conform richtlijnen. Daarnaast vind ik het ook belangrijk dat artsen de mogelijkheid hebben om een keuze te maken die op een individuele patiënt afgestemd is. Het is van belang dat er meerdere pillen op de markt zijn, omdat niet elke vrouw goed reageert op de tweede generatie anticonceptiva. Vandaar dat een (heel klein) verhoogd risico op trombose geaccepteerd wordt van een alternatief waarvan de balans baten/risico’s positief is. Het oordeel daarover is aan het CBG, het CVZ en de beroepsgroep die in de richtlijnen verantwoordelijk is voor de plaatsbepaling van het geneesmiddel. In individuele gevallen is het oordeel aan de arts die de keuze dient te maken aan de hand van deze richtlijnen.

Vraag 3

Hoeveel extra ernstige bijwerkingen zoals trombose worden jaarlijks veroorzaakt door het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen? Hoeveel vrouwen betreft het jaarlijks in Nederland? Welke extra onderzoeksgegevens zijn er bekend geworden sinds 2000, toen het British Medical Journal melding maakte van een daling van 26% van veneuze trombose door derde generatie anticonceptiepillen door overheidsingrijpen?3 4

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) geeft aan dat de cijfers laten zien dat de bijwerking zoals trombose heel erg zeldzaam is bij het gebruik van derde generatie anticonceptiepillen. Ten opzichte van niet-gebruiksters gaat het om 15 tot 20 extra gevallen bij gebruik van de derde generatie anticonceptiva per 100.000 gebruiksjaren in vergelijking tot 10 extra gevallen bij gebruik van de tweede generatie anticonceptiva.
Voor Nederland zijn er geen specifieke cijfers. Dat anticonceptiepillen als zeer zeldzame bijwerking trombose kunnen geven is al bekend sinds 1961 en artsen moeten dergelijke bijwerkingen melden; als een nieuwe anticonceptiepil op de markt is gekomen, is het aantal meldingen hoger.
Wat betreft de onderzoeksgegevens, zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 4

Kloppen de gegevens zoals verwoord in de Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) standaard anticonceptie, waar ook gerept wordt over een verdubbeling van het risico op veneuze trombose van de derde generatie anticonceptiva?5

Van het CBG heb ik begrepen dat dit ook zo verwoord is in de productinformatie voor arts en apotheker van de derde generatiepillen sinds 1996, na de publicaties van epidemiologische studies in de Lancet. Er zijn tot nu toe geen nieuwe data die dit inzicht hebben veranderd. Wel zijn er ook de laatste jaren nog weer nieuwe epidemiologische studies gepubliceerd waarin dit verschil nog weer eens wordt bevestigd.
Ik heb begrepen dat de NHG al 15 jaar als eerste voorkeursmiddel een combinatiepil van de tweede generatie adviseert omdat de meerwaarde van de derde generatiepillen niet is aangetoond. Het risico betreft minder dan 1 per 1000 vrouwen per jaar. Het risico op veneuze trombose blijkt vooral in het eerste jaar van gebruik verhoogd te zijn. Daarom raadt het NHG het overstappen van een derde of vierde generatiepil naar een tweede generatiepil af. Volgens cijfers van het SFK slikt ongeveer een half miljoen Nederlandse vrouwen een derde of vierde generatiepil (25% van de gebruikers) maar het aandeel gebruikers neemt per jaar af. Bij jonge vrouwen tot 25 jaar is het percentage lager: het gaat dan om 14%.

Vraag 5

Als sprake is van een verdubbeling van het risico op veneuze trombose door de derde generatie anticonceptiepil ten opzichte van de even werkzame tweede generatie anticonceptiepil, is hier dan geen sprake van het nemen van onverantwoorde gezondheidsrisico’s als deze middelen worden voorgeschreven? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment is er geen nieuw bewijs dat het risicoprofiel van de huidige beschikbare tweede en derde generatie anticonceptiemiddelen is veranderd. Zowel het Farmacotherapeutisch Kompas van het CVZ als de NHG standaard geven aan dat de voorkeur wordt gegeven aan de tweede generatie anticonceptiepil. In de praktijk wordt deze richtlijn goed gevolgd want de tweede generatiepil wordt ook het meeste voorgeschreven, met name bij starters. De deskundigen die adviseren over toelating en vergoeding (CVZ en CBG) en de beroepsgroep die zich bezighoudt met de plaatsbepaling van deze geneesmiddelen (NHG) hebben geoordeeld dat de derdegeneratie anticonceptiepil gebruikt kan worden als er voor een individueel geval aanleiding voor is. Ik zie dus geen reden om de derde generatie anticonceptiepil niet meer te vergoeden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat ook in Nederland de derde generatie anticonceptiepil niet langer vergoed moet worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Klopt het dat de heer Velzel voor zijn werk voor VZVZ een auto met chauffeur heeft bedongen als secundaire arbeidsvoorwaarde? Zo ja, wat is daarover uw oordeel?

Zie het antwoord op vraag 6 van de leden Van Gerven (SP) en Voortman (GroenLinks), ingezonden 28 december 2012 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, nr. 1149):
De werkzaamheden worden door de heer E. Velzel uitgevoerd op basis van een consultantcontract. Ik heb geen inzicht in dit contract en beschik dan ook niet over de door u gevraagde informatie.

Vraag 1

Kent u het bericht «Inzet wijkverpleegkundigen op de tocht»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat ongeveer de helft van het budget voor «zichtbare schakel», waarmee extra wijkverpleegkundigen werden gefinancierd, door gemeenten niet meer voor dit doel zal worden ingezet? Zo ja, wat is hierop uw reactie?

Nee dat klopt niet. In de tijd dat ZonMw begon met het programma (2009), waren nog niet alle projecten zover om direct van start te gaan. Veel projecten zijn pas in 2010 (of zelfs in 2011) gestart. Dit leidde er toe dat de financiering voor deze projecten in de laatste 2 jaar – per jaar – ruimer was, omdat er in de voorgaande jaren nog geen gebruik van de middelen was gemaakt. De per jaar beschikbare € 10 miljoen zijn evenredig verdeeld over alle projecten/gemeenten. Voor sommige gemeenten zijn daardoor nu minder middelen beschikbaar voor de projecten, dan ze eerder jaarlijks van ZonMw ontvingen.
Ik heb geen aanwijzingen dat gemeenten de middelen voor andere projecten inzetten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat gezien het succes van «zichtbare schakel» het budget hiervoor beschikbaar moet blijven?

Het succes van de zichtbare schakel moet worden voortgezet. Daarom zijn de structurele middelen hiertoe voor ten minste twee jaar toegevoegd aan het Gemeentefonds. Na deze twee jaar wordt gekeken naar de manier waarom de financiering verder het best geregeld kan worden.

Vraag 4

Bent u nog steeds voornemens om extra middelen te besteden aan extra wijkverpleegkundigen?

In het Regeerakkoord is vanaf 2015 een intensivering voorzien van wijkverpleegkundigen. De resultaten die het programma Zichtbare schakel heeft opgeleverd, nemen wij mee om het verdere beleid rondom de inzet voor de wijkverpleegkundige uit te werken. De staatssecretaris komt daar nader op terug in zijn eerder toegezegde brief over de uitwerking van de maatregelen in het Regeerakkoord op het terrein van de Langdurige Zorg.

Vraag 5

Hoe gaat u ervoor zorgen dat deze middelen ook daadwerkelijk besteed worden aan wijkverpleegkundigen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het artikel over de NODO-procedure bij het overleden gehandicapte kind Jaymie?1 Wat vindt u van dit verhaal?

Ja, daarvan ben ik op de hoogte. Het overlijden van een minderjarige is tragisch voor ouders en familie. Het is een groot verlies, waarbij de gevoelens van pijn, verdriet en ontreddering hevig moeten zijn.

Vraag 2

Op welke wijze zijn de ouders van Jaymie ingelicht over de NODO-procedure?

Bij de beantwoording van deze en volgende vragen kan ik niet ingaan op de casuïstiek, maar zal ik in algemene zin aangeven wat het antwoord is op de vragen.
De behandelend arts informeert de ouders van een overleden kind over de komst van de NODO-forensisch arts. Aan de ouders wordt uitgelegd dat het een standaard procedure in Nederland betreft, die gevolgd wordt bij elk geval van overlijden van een minderjarige waarbij de doodsoorzaak niet duidelijk is en geen vermoeden bestaat van een niet natuurlijke dood.
Wanneer de NODO-forensisch arts na een eerste schouw, in overleg met de NODO-kinderarts beslist om de NODO-procedure te starten, informeert hij de ouders uitgebreid over de verschillende aspecten van het onderzoek en de stappen die worden doorlopen:

Vraag 3

Hoe kan een NODO-procedure worden gestart in een situatie waarbij een kind ernstig gehandicapt was en eerder in een ziekenhuis is opgenomen?

De NODO-procedure is gericht op het achterhalen en registreren van de doodsoorzaak bij overleden minderjarigen in die gevallen waarin er in eerste instantie geen overtuigende verklaring voor het overlijden wordt gevonden en geen vermoeden bestaat van een niet-natuurlijke dood.
Na de schouw neemt de behandelend arts bij alle minderjarige overlijdensgevallen direct contact op met de dienstdoende forensisch arts. De behandelend arts deelt achtergrondinformatie en schouwgegevens met de forensisch arts. Nagegaan wordt of het overlijden van het kind overtuigend te verklaren is uit de ziektegeschiedenis van het kind en of het overlijden verwacht werd. In samenspraak komen de behandelend arts en dienstdoende forensisch arts vervolgens tot één van de volgende conclusies:
Alleen wanneer tijdens telefonisch overleg met de dienstdoende forensisch arts blijkt dat de doodsoorzaak niet (voldoende) duidelijk is én er geen aanwijzingen zijn voor een niet-natuurlijk overlijden, wordt door de dienstdoende forensisch arts de NODO-forensisch arts ingeschakeld.
De NODO-forensisch arts overlegt met de NODO-kinderarts op basis van een eerste schouw of nader onderzoek naar de doodsoorzaak in gang moet worden gezet. Wanneer de NODO-forensisch arts en NODO-kinderarts gezamenlijk besluiten dat een overleden kind binnen de NODO-criteria valt, wordt het kind nader onderzocht in het kader van de NODO-procedure.

Vraag 4

Deelt u de mening dat wanneer sprake is van een ernstige ziekte en een kind als gevolg daarvan is komen te overlijden, er altijd een medisch dossier aan ten grondslag ligt en dat een NODO-procedure inclusief obductie overbodig is? Deelt u de mening dat onnodige obductie tot traumatische ervaringen kan leiden bij de nabestaanden? Zo ja, hoe kan dit in de toekomst worden voorkomen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bestaat er een richtlijn voor hoe te handelen bij het overlijden van minderjarigen als gevolg van ernstige ziekte?

Nee. Er is geen specifieke richtlijn voor overleden minderjarigen met ernstig onderliggend lijden (vooraf bekend). Wel is er een richtlijn lijkschouw en zijn er door de beroepsgroep criteria opgesteld met betrekking tot de NODO-procedure. Dit betreffen criteria voor natuurlijk overlijden, niet-natuurlijk overlijden en onverklaard overlijden.

Vraag 6

Welke aanloopproblemen kent de NODO-procedure tot nu toe met betrekking tot de vorm en werkwijze?

De NODO-procedure is op 1 oktober 2012 landelijk ingevoerd. Gezien de gevoeligheid en complexiteit van het onderwerp is aangevangen met een startfase. Deze startfase heeft een looptijd van 1 oktober 2012 tot 1 oktober 2013 en wordt begeleid door een evaluatieonderzoek. Daarna zal op basis van de uitkomsten van het evaluatieonderzoek een beslissing worden genomen over het vervolg.
In de periode 1 oktober-31 december 2012 zijn 16 NODO-procedures uitgevoerd.

Vraag 7

Hoeveel NODO-procedures zijn tot nu toe gestart en in welke situaties? Bent u bereid de NODO-procedure te evalueren? Zo ja, wanneer?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is het waar dat er maar twee NODO-ziekenhuizen zijn in heel Nederland namelijk het UMC (Utrecht) en het AMC (Amsterdam) die afwisselend een hele week dienst hebben? Wat betekent dit voor de overleden kinderen uit het hele land die naar Utrecht of Amsterdam moeten worden overgebracht? Wat betekent het voor de ouders dat zij vaak er vanaf moeten zien om mee te gaan naar het NODO-centrum? Hoe beoordeelt u deze gang van zaken?

Op basis van inhoudelijke en financiële overwegingen zijn, in overleg met de betrokken medische instellingen, twee NODO-centra ingericht. Hierover heb ik uw Kamer per brief2 van 4 september 2012 geïnformeerd.
Per jaar wordt uitgegaan van vijftig NODO-gevallen. De betrokken ziekenhuizen hebben nadrukkelijk naar voren gebracht dat om de expertise te waarborgen en de NODO-procedure op zorgvuldige wijze uit te voeren er beter twee NODO-centra kunnen worden ingericht. Bij een gemiddeld laag aantal NODO-gevallen per centrum, is het niet mogelijk de noodzakelijke expertise op te bouwen.
Ook uit het oogpunt van kostenefficiëntie zijn twee NODO-centra ingericht. Uit onderzoek naar de kosten van de NODO-procedure is gebleken dat bij de uitvoering van de NODO-procedure de bereikbaarheidsdiensten van kinderartsen, radiologen en pathologen de grootste kostenposten zijn. Door de NODO-procedure in twee centra uit te voeren liggen de kosten veel lager dan bij 4 of 5 centra.
Het inrichten van twee NODO-centra kan voor ouders betekenen dat zij met hun overleden kind langer moeten reizen naar het NODO-centrum. Wij realiseren ons dat het meereizen een extra belasting voor de ouders oplevert. Om te voorkomen dat ouders afzien van meereizen zijn in de subsidiëring van de NODO-centra daarom de reis- en het verblijfkosten van ouders en hun overleden kind meegenomen. De centra organiseren en bekostigen de reis en het verblijf.
Ik acht het van groot belang dat de NODO-procedure op zorgvuldige en efficiënte wijze wordt uitgevoerd. Ook voor de ouders is het van belang dat op zorgvuldige wijze het overlijden van hun kind verklaard kan worden.
Van belang bij dit alles is een goede en zorgvuldige communicatie met de ouders. In de procedure wordt hieraan dan ook de nodige aandacht besteed.

Vraag 9

Is het waar dat ouders vaak weinig voor de NODO-procedure voelen? Wat zijn de redenen hiervan?

De ervaringen van ouders worden waar mogelijk bij het evaluatieonderzoek van de startfase van het NODO-procedure meegenomen. Gezien de korte looptijd van de startfase is er op dit moment nog onvoldoende inzicht in de ervaringen van ouders.

Vraag 10

Is het waar dat er op dit moment te veel NODO-forensisch artsen zijn die weinig ervaring hebben met overleden kinderen? Deelt u de mening dat het nodig is een kleine goed opgeleide groep NODO-forensisch artsen te hebben dan te veel die weinig ervaring hebben?

Er zijn in Nederland ruim 300 geregistreerde forensisch artsen. Om de NODO-procedure goed uit te kunnen voeren zijn in vijf regionale GGD samenwerkingsverbanden 5 tot 8 NODO-forensisch artsen opgeleid. Dit aantal is nodig voor een goede bereikbaarheids- en beschikbaarheidsregeling van forensisch geneeskundigen over het gehele land.
De NODO-forensisch artsen zijn goed opgeleid. Alle opgeleide artsen hebben een uitgebreide forensische ervaring. De meeste NODO-forensisch artsen hebben daarnaast ruime ervaring in de jeugdgezondheidszorg, kindergeneeskunde of een combinatie van beide vakken. Die combinatie van ervaring, kennis en scholing moet voldoende zijn om op te treden als NODO forensisch arts.

Vraag 11

Is het waar dat de NODO-opleiding van twee dagen door het Nederlands Forensische Instituut (NFI) is opgezet en georganiseerd? Zo ja, hoe kan dit als het NFI geen opleidingsinstituut is en geen lijkschouwers en kinderartsen in dienst heeft?

Het ministerie van Veiligheid en Justitie heeft het NFI verzocht om in nauw overleg met het werkveld de NODO scholing voor forensisch artsen te ontwikkelen. Aanvullend zijn ook kinderartsen en pathologen geschoold inzake de NODO-procedure. Het NFI is hiertoe de samenwerking aangegaan met de SHK (Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen) en de NSPOH (Netherlands School of Public and Occupational Health). De SHK organiseert onder meer trainingen voor kinderartsen over kindermishandeling. De NSPOH organiseert onder meer de opleiding tot forensisch arts. Het NFI verzorgt lessen over onder meer letselherkenning bij kindermishandeling en lijkschouw en organiseert cursussen voor onder andere huisartsen, kinderartsen en forensisch artsen.
Gezamenlijk hebben deze drie organisaties de tweedaagse NODO scholing voor forensisch artsen, kinderartsen en pathologen ontwikkeld en georganiseerd, met inschakeling van vertegenwoordigers van het FMG (Forensisch Medisch Genootschap), de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde) en GGD Nederland Vakgroep Forensische Geneeskunde. De ingezette docenten zijn allen gekwalificeerd en deskundig op de onderdelen waarop ze ingezet zijn in het onderwijs en werken bij GGD-en (forensisch artsen), Academische Ziekenhuizen (kinderartsen, kinderradioloog) en het NFI (forensisch artsen pediatrie, kinderpatholoog).
Bij het NFI zijn meerdere forensisch artsen werkzaam die jarenlange ervaring hebben met lijkschouw en er werken forensisch artsen met als specialisatie pediatrie. Daarnaast beschikt het NFI over 2 forensisch kinderpathologen.
De opleidingen zijn geaccrediteerd en voldoen derhalve aan de daarvoor vereiste kwaliteitsnormen.

Vraag 12

Klopt het dat de NODO-procedure vaak heel lang duurt, namelijk 24 uur onafgebroken, en een groot beslag legt op de dienstdoende NODO-artsen?

Het NODO-onderzoek wordt zo snel mogelijk wordt afgerond, bij voorkeur binnen 24 uur, maar uiterlijk binnen drie dagen.

Vraag 13

Deelt u de mening dat de doelstelling van de NODO-procedure altijd is geweest het verklaren van de doodsoorzaak bij minderjarigen die plotseling en onverwacht zijn overleden en die tevoren gezond waren? Zo ja, wilt u ervoor zorgen dat deze doelstelling ook in de praktijk wordt toegepast?

De NODO-procedure is gericht op het achterhalen en registreren van de doodsoorzaak bij overleden minderjarigen in die gevallen waarin er in eerste instantie geen overtuigende verklaring voor het overlijden kan worden gevonden en geen vermoeden bestaat van een niet-natuurlijke dood. Dit gebeurt door middel van een neutraal nader onderzoek. Door het achterhalen van de doodsoorzaak en het in kaart brengen van de omstandigheden en factoren die de dood tot gevolg hebben gehad, is het mogelijk een gefundeerde conclusie te trekken over de aard van het overlijden: een natuurlijke dan wel niet-natuurlijke dood. De NODO-procedure heeft een neutraal, niet-justitieel karakter.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Jeugdzorg krijgt steeds meer zelfstandige ondernemers»?1

Wanneer een jeugdige niet kan opgroeien bij de eigen ouders, dan heeft plaatsing in een pleeggezin de voorkeur. Het is een opvangvorm die het dichtst bij de natuurlijke gezinssituatie blijft. Indien dit niet mogelijk is, bijvoorbeeld omdat er geen geschikt pleeggezin voorhanden is, dan is plaatsing is een gezinshuis een goed alternatief. Dit kan een gezinshuis zijn (waarbij de gezinshuishouder in loondienst is van de zorgaanbieder) of een particulier gezinshuis.
Om te borgen dat de zorg uitbesteed aan particuliere aanbieders op een kwalitatief goede en verantwoorde manier geschiedt, heb ik samen met het IPO, de Inspectie Jeugdzorg en Jeugdzorg Nederland duidelijke afspraken gemaakt over de inzet van particuliere aanbieders. Deze afspraken zijn neergelegd in het «Protocol voorwaarden inzet particuliere zorgaanbieders in de jeugdzorg als onderaannemer». Via dit protocol wordt geregeld dat de gesubsidieerde zorgaanbieder een contract sluit met de particuliere aanbieder als onderaannemer, waarmee de hoofdaannemer verantwoordelijk blijft voor de kwaliteit van de geleverde zorg van de particuliere aanbieder als onderaannemer. Vooraf moet duidelijk zijn dat de particuliere zorgaanbieder voldoet aan de voorwaarden in het protocol. Ik ben ervan overtuigd dat met deze afspraken het particuliere zorgaanbod als flexibele vorm van zorg beschikbaar blijft voor jeugdigen die dat nodig hebben, terwijl de kwaliteit van zorg is gewaarborgd.

Vraag 2

Maakt u zich zorgen over deze mogelijke trend? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Vindt u dat deze «gastouders» moeten voldoen aan de professionele vereisten? Zo ja, welke en hoe wordt toezicht daarop verkregen?

De kwaliteitseisen die de Wet op de jeugdzorg stelt aan gesubsidieerde aanbieders gelden onverminderd voor de particuliere aanbieders en daarmee dus ook voor de particuliere gezinshuizen. De gesubsidieerde aanbieder draagt er zorg voor dat de door hem gecontracteerde particuliere gezinshuizen aan deze eisen voldoen. In het bovengenoemde protocol zijn ook afspraken gemaakt over het toezicht op particuliere aanbieders. Alvorens een gesubsidieerde zorgaanbieder gebruik maakt van een particuliere aanbieder, maakt de zorgaanbieder aan de provincie kenbaar van welke particuliere aanbieder zij gebruik wenst te maken. De provincie stelt vervolgens de Inspectie Jeugdzorg hiervan op de hoogte. De gesubsidieerde zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de Inspectie Jeugdzorg via haar toezichtstaak kan controleren of de particuliere zorgaanbieder daadwerkelijk verantwoorde zorg biedt aan de cliënt. De gesubsidieerde zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de inspectie toegang heeft tot de particuliere instelling waar de cliënt verblijft.

Vraag 4

Klopt het dat als een ondernemer gezinsouder wordt, deze circa 36.000 euro per jaar per kind ontvangt? Zo ja, wat vindt u van deze vergoeding? Is deze passend, te hoog of te laag en waarom?

In een particulier gezinshuis biedt de gezinshuisouder professionele basispedagogische hulp, verzorging en opvoeding. De gezinshuisouder is 24 uur per dag verantwoordelijk voor de opvoeding en behandeling van de bij hen opgenomen kinderen. Het bedrag dat deze gezinshuisouder hiervoor ontvangt is bedoeld als inkomen en voor de kosten die de gezinshuisouder maakt. Onder deze kosten vallen onder andere huisvestingskosten, kosten voor het levensonderhoud van het kind en voor deskundigheidsbevordering en ondersteuning van de gezinshuisouder. De provincies zijn verantwoordelijk voor de inkoop van de zorg. Zij dienen doelmatig om te gaan met de middelen die zij tot hun beschikking hebben voor uitvoering van de jeugdzorg.

Vraag 5

Heeft u zicht op hoeveel kinderen een zelfstandig ondernemer als gezinsouder gemiddeld heeft per jaar?

Ik beschik niet over gegevens over het aantal kinderen dat in particuliere gezinshuizen verblijft.

Vraag 6

Waar is het bedrag van 36.000 euro op gebaseerd?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Denkt u dat door de hoogte van de vergoeding «financieel voordeel» een belangrijke reden is om gezinsvoogd te worden? Zo ja, wat vindt u daarvan?

In uw vraag noemt u de gezinsvoogd. Uit bovenstaande vragen leid ik af dat u hier echter doelt op de gezinshuisouder. Bij de beantwoording van deze vraag ga ik daar dan ook vanuit.
Het is de verantwoordelijkheid van de gesubsidieerde zorgaanbieder om zorgvuldig af te wegen welke motieven ten grondslag liggen aan de keuze van iemand om gezinshuisouder te worden. Ik vertrouw er op dat deze zorgvuldige afweging van de gesubsidieerde zorgaanbieder er toe leidt dat diegenen die gezinshuisouder wil worden vanwege financiële overwegingen niet in aanmerking komen voor de opvang van jeugdigen.