Vraag 1

Wat vindt u ervan dat experts de voorstellen van het kabinet om hoge salarissen in de zorg aan te pakken als symbolisch karakteriseren?1

Het voorstel van het kabinet is om de Wet normering topinkomens (WNT) aan te passen, om zo ontwijkconstructies aan te pakken, waarmee de bezoldiging van topfunctionarissen van onderaannemers en gelieerde instellingen ook aan de WNT-norm moeten voldoen. Dat zou ik niet karakteriseren als symbolisch.

Vraag 2

Bent u ermee bekend dat topbestuurders in de zorg zichzelf, bijvoorbeeld via winstuitkeringen in besloten vennootschappen (bv's) constructies, extra inkomsten kunnen toe-eigenen bovenop de in de Wet normering topinkomens (WNT) gemaximeerde salarissen?

De WNT en dus ook de voorgestelde wijziging daarvan ziet op het maximeren van de bezoldiging van topfunctionarissen die voortvloeit uit een dienstverband. Bezoldiging uit een dienstverband is uitdrukkelijk iets anders dan winstuitkering. Een winstuitkering van een besloten vennootschap die bij wijze van dividend op aandelen wordt betaald, is geen inkomen uit arbeid en valt daarmee niet onder de bezoldigingsnorm van de WNT. Het kan voorkomen dat een bestuurder naast zijn door de WNT gemaximeerde inkomen uit dienstverband aanvullende inkomsten genereert indien over zijn aandelen in een besloten vennootschap dividend wordt uitgekeerd.
Daarbij benadruk ik dat voor winstuitkering een apart wettelijk kader geldt. De Wet toelating zorginstellingen (WTZi) bepaalt dat aan instellingen met een winstoogmerk slechts een toelating wordt verleend indien die instelling een bij algemene maatregel van bestuur gespecificeerde vorm van zorg aanbiedt. Dit is uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Op grond van de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi kan als vuistregel worden gehanteerd dat winstuitkering is toegestaan voor aanbieders van extramurale zorg maar is verboden voor aanbieders van intramurale zorg. De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o.) ziet toe op de naleving van de regels over winstuitkering. Zij kan handhavend optreden indien de regels worden overtreden. Ik zie geen aanleiding zelf verder onderzoek te doen.

Vraag 3

Is u bekend hoe vaak van deze constructie gebruik wordt gemaakt? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Erkent u dat uw aangekondigde voorstel – het voorstel om onderaannemers in de zorg binnen de reikwijdte van de WNT te laten vallen – geen oplossing biedt voor bestuurders die los van hun salaris als bestuurder extra inkomsten ontvangen, bijvoorbeeld omdat zij directeur-grootaandeelhouder of aandeelhouder zijn van de betreffende bv? Bent u bereid in de uitwerking van uw wetsvoorstel dit lek te dichten? Zo ja, kunt u dit toelichten. Zo neen, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op vragen 2 en 3 heb toegelicht, gaat de WNT over de bezoldiging van topfunctionarissen voortvloeiend uit dienstverband en valt dividend onder de reikwijdte van de WTZi. Ik vind het logisch dit onderscheid in wettelijke kaders te handhaven, omdat het verschillende onderwerpen zijn.

Vraag 5

Wanneer komt u met uw voor januari 2018 aangekondigde standpunt over winstuitkering in de zorg? Wanneer ontvangt de Kamer de eveneens voor januari 2018 toegezegde onderzoeken naar de schimmige bv-constructies bij zorginstelling Alliade?

Zoals ik in mijn brief van 13 februari 2018 aan uw Kamer heb toegelicht, streef ik ernaar mijn toegezegde standpunt over winstuitkering in de zorg in het voorjaar naar uw Kamer te sturen.2 Ik zal daarbij ter uitvoering van de gewijzigde motie Leijten ook ingaan op de redenen voor zorgaanbieders om te werken met dochterondernemingen.3 Het aanvullende onderzoek naar zorggroep Alliade loopt nog. De IGJ i.o. verwacht het eindrapport dit voorjaar te kunnen afronden.

Vraag 6

Kunt u reageren op de uitspraak van de heer Suijs (hoogleraar accountancy Erasmus Universiteit Rotterdam), dat «er genoeg andere manieren zijn te bedenken om toch meer geld te ontvangen», omdat bestuurders tevens eigenaar zijn van een bv?2

Zie mijn antwoord op vragen 2 en 3.

Vraag 7

Hoe kan het dat WNT-toezichthouders niet kijken naar constructies waarmee het maximum toegestane salaris ruim wordt overschreden door bijvoorbeeld het uitkeren van dividend via bv-constructies?

De WNT-toezichthouder is belast met het toezicht op de WNT en daarmee op de bezoldigingsnorm zoals die in de wet is beschreven. Zoals gezegd in mijn antwoord op vraag 2 en 3 is dividend geen inkomen uit arbeid en valt daarmee niet onder de bezoldigingsnorm van de WNT. De WNT-toezichthouders hebben derhalve geen bevoegdheid inzake eventuele constructies aangaande inkomen uit dividend.

Vraag 8

Waarom heeft u ervoor gekozen om in uw voorstel de antimisbruikclausule niet mee te nemen? Biedt deze clausule niet juist een goede mogelijkheid om bij alle mogelijk toekomstige constructies de WNT te omzeilen? Is een dergelijke clausule niet juist cruciaal om de permanente zoektocht naar ontwijkingsmogelijkheden van de WNT te verzekeren?3

De afdeling Advisering van de Raad van State heeft in 2017 geadviseerd om af te zien van een anti misbruikbepaling. De argumenten van de Raad van State waren dat de voorgestelde algemene anti misbruikbepaling afbreuk doet aan de rechtszekerheid. Daarnaast stelde de afdeling dat het stelsel van de WNT nog te veel in ontwikkeling is, nog te weinig gespecificeerd is in welke gevallen sprake kan zijn van toepassing van de bepaling en onevenredige bewijslast bij de instelling legt om aan te tonen dat van een bepaalde constructie geen sprake is. Deze argumenten in combinatie met de constatering dat de diverse WNT-toezichthouders tot dusverre geen concrete situaties melden waarvoor inzet van de algemene anti misbruikbepaling een oplossing zou kunnen bieden, ten aanzien van bovenmatige bezoldiging, brengt het kabinet tot de conclusie dat er op dit moment geen aanleiding is om alsnog een dergelijke bepaling in de WNT op te nemen.

Vraag 9

Deelt u de mening dat een antimisbruikclausule zou helpen bij het creëren van een eenduidig kader over de toepassing van de WNT, namelijk dat het in geen enkel geval is toegestaan de wettelijk vastgestelde norm te overschrijden?

Die mening deel ik niet. Zie ook het antwoord op vraag 8.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Toename van spoedposten voor ouderen in ziekenhuizen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van dit bericht?

De laatste jaren is de drukte in de ziekenhuizen, waaronder de Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH’s) toegenomen. Dit blijkt ook uit de marktscan Acute zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit. Uit deze marktscan blijkt dat er niet één oorzaak is aan te wijzen voor de druk in de acute zorg2.
In het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) worden in de regio’s afspraken gemaakt door partijen om de acute zorgvraag op te vangen. Er wordt in toenemende mate contact gelegd met de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) sector, gemeenten en verzekeraars.
Afhankelijk van de aard en omvang van de problematiek treffen zorgaanbieders ieder hun eigen maatregelen binnen hun eigen organisatie. Aanvullend hierop zijn samenwerking en afspraken in de regio cruciaal om het hoofd te bieden aan de toenemende druk op de spoedzorg. Het ROAZ fungeert als platform om deze verbeteringen af te stemmen en door te voeren.
De initiatieven die in dit bericht worden genoemd maken onderdeel uit van deze aanpak. Ik vind het positief dat er door ziekenhuizen naar maatwerk oplossingen wordt gezocht om de beste zorg te bieden voor oudere patiënten en tegelijkertijd de druk op de SEH’s te verminderen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat er inmiddels in ziekenhuizen zo’n vijftien aparte ouderenpoli’s naast eerste hulpposten (SEH) zijn?

Oudere patiënten die op de SEH terecht komen hebben vaak meerdere medische aandoeningen. Het is van belang om kwetsbare ouderen te herkennen. Door dit tijdig te doen kan voorkomen worden dat een oudere snel weer op de SEH komt omdat intussen de nodige aanpassingen in de woning zijn gedaan of dat er meer zorg thuis is geregeld. Een ouderenpoli of geriatrische trauma unit heeft zorgverleners met specifieke kennis in huis die kunnen achterhalen welke problemen een oudere heeft en of er sprake is van achterliggende problematiek die heeft gezorgd voor het letsel waarmee de oudere op de SEH terecht is gekomen. Deze kennis kan er tevens voor zorgen dat de vervolgzorg goed geregeld wordt en er een goede overdracht is naar deze vervolgzorg of zorg die thuis nodig is.

Vraag 4

Werken deze vijftien ouderenpoli’s allemaal volgens dezelfde systematiek? Zo nee, wat vindt u daarvan?

Er bestaat voor zover mij bekend geen vaste systematiek voor ouderenpoli’s of geriatrische trauma units. De ziekenhuizen zijn vrij om te bepalen welke aanpak zij kiezen voor de inrichting van deze afdelingen.

Vraag 5

Kunt u voor de behandeling van de begroting Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2019 de Kamer informeren over het aantal behandelingen dat tot dan toe op de ouderenpoli’s wordt gegeven?

Het gaat hier om acute zorg, de behandelingen op ouderenpoli’s of geriatrische trauma units worden niet apart geregistreerd.

Vraag 6

Kunt u inzichtelijk maken of de aparte poli’s zorgen voor een lagere werkdruk op de «gewone» SEH-posten en zo ja, hoeveel dan?

Er wordt geen onderscheid gemaakt in ziekenhuizen met of zonder een ouderen poli. Het doel van de aparte poli’s of trauma units voor ouderen is om de beste zorg te kunnen geven aan deze patiënten. Ook zorgen deze afdelingen ervoor dat de doorstroom in het ziekenhuis maar ook de uitstroom naar vervolgzorg wordt verbeterd. Het is aannemelijk dat de druk op de «reguliere» SEH hierdoor op termijn lager wordt omdat een deel van de patiënten daar niet meer komt maar op de ouderenpoli wordt behandeld.

Vraag 7

Kunt u aangeven of deze ouderenpoli’s in sommige regio’s meer voor komen dan in andere regio’s?

De acute zorgpartijen in de regio, dit zijn niet alleen ziekenhuizen maar ook wijkverpleging, eerstelijnszorg, langdurige zorg, zorgverzekeraars en gemeenten zijn aan zet om de zorg in de regio te organiseren en te coördineren. Hiervoor worden in alle regio’s initiatieven ontplooid. De ouderenpoli is hier één van. Niet in alle regio’s spelen dezelfde problemen op dezelfde schaal. De partijen bepalen in ROAZ verband wat er in de betreffende regio nodig is. Er is geen landelijk overzicht van welke initiatieven waar worden ingezet.

Vraag 8

Kunt u aangeven wat de invloed is op de volumes van ziekenhuizen door de komst van de ouderenpoli’s?

De komst van ouderenpoli’s zal niet leiden tot een toe- of afname van de volumes van ziekenhuizen. De patiënten die op deze poli’s worden behandeld zouden anders op de reguliere SEH worden behandeld, het is geen nieuwe groep patiënten, de zorg voor deze groep wordt geconcentreerd en aangepast aan wat deze patiënten specifiek nodig hebben.

Vraag 9

Hoe kunt u bevorderen dat substitutie van de tweede naar de eerste lijn gaat plaatsvinden voor ouderdomsklachten die niet op de SEH thuishoren?

Er zijn in verschillende regio’s projecten opgezet waarbij gemeenten, huisartsen, wijkverpleegkundigen en specialisten ouderengeneeskunde patiënten screenen, risico’s inventariseren en structureel overleggen wat deze patiënten nodig hebben om op een verantwoorde wijze thuis te kunnen blijven wonen. Deze aanpak draagt bij aan dat voorkomen wordt dat ouderen op de SEH terecht komen met klachten die, als deze in eerder stadium waren gesignaleerd, in de eerste lijn behandeld hadden kunnen worden.

Vraag 1

Klopt het dat de Donorwet, zoals aangenomen door de Eerste Kamer der Staten-Generaal op 13 februari 2018, nog altijd niet gepubliceerd is in het Staatsblad, terwijl later aangenomen wetgeving (zoals de Wet terugvordering staatssteun) al wel gepubliceerd is?1

Ja.

Vraag 2

Waarom bent u nog niet overgegaan tot publicatie? Kunt u een uitvoerige toelichting geven?

Anders dan bij een «gewoon» wetsvoorstel waarbij het initiatief van het kabinet komt, moet een initiatiefvoorstel voordat het kan worden bekrachtigd en gepubliceerd eerst in de ministerraad worden behandeld. Bij een wetsvoorstel waarbij het initiatief van het kabinet komt, zijn bijvoorbeeld zaken als financiën en communicatie al meegenomen in het voorstel. Dat is hier niet het geval en daarover zal dus in de ministerraad nog moeten worden gesproken. In reactie op het ordedebat van 13 maart jongstleden bevestig ik mijn voornemen om de financiële dekking van de kosten te betrekken bij de voorjaarsbesluitvorming over de begroting van 2019. Zoals aangegeven in mijn brief van 13 februari jongstleden2, stel ik alles in het werk om de wet tijdig en zorgvuldig te implementeren. Dat begint bij een goede voorbereiding in de ministerraad.
Daarbij hecht ik eraan zelf bij de bespreking in de ministerraad aanwezig te zijn omdat ik verantwoordelijk ben voor de uitvoering van de wet.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat de afgelopen jaren een gebruikelijke termijn tussen goedkeuring door de Eerste Kamer en publicatie in het Staatsblad was?

Op basis van een telling van de VWS (Rijks)wetten die in 2015 tot heden zijn gepubliceerd, exclusief de begrotingswetten, kom ik op 33 wetten met een gemiddelde van 30 kalenderdagen. Ik merk hierbij nog op dat het hier gaat om «reguliere» wetten die op initiatief van het Kabinet zijn opgesteld en niet om initiatiefwetten.

Vraag 4

Realiseert u zich dat door verlate publicatie het organiseren van een wettelijk toegestaan raadgevend referendum gehinderd wordt?

De kwalificaties «verlate publicatie» en «bewust vertraagd» suggereren dat het kabinet niet op tijd is met vaststelling van het wetsvoorstel. Dat is niet aan de orde. De behandeling van de Donorwet heeft laten zien dat het hier om een onderwerp gaat dat met grote zorgvuldigheid moet worden behandeld en, zoals hiervoor al aangegeven, begint dit met een goede voorbereiding van de bespreking ervan in de ministerraad. Dit gezegd hebbende, zal het voorstel zo snel mogelijk geagendeerd worden in de ministerraad.

Vraag 5

Kunt u zich maximaal inspannen om zo snel mogelijk over te gaan tot publicatie van de Donorwet in het Staatsblad, omdat nu de schijn ontstaat dat het publiceren van de Donorwet bewust vertraagd is om zo het organiseren van een referendum te bemoeilijken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u, gegeven de tijdsdruk, deze vragen binnen een week beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het Justitieel Centrum voor Somatische Zorg (JCvSZ) te Scheveningen zou knoeien met de medicatie van gevangenen?1

Ja.

Vraag 2

Bent u geschrokken dat nu weer nieuwe misstanden aan het licht komen, terwijl al eerder aandacht is gevraagd voor de toestanden in het gevangenisziekenhuis te Scheveningen?2

Zoals in elke zorginstelling vindt de medicatieverstrekking in het JCvSZ op nauwkeurige, geprotocolleerde en zorgvuldige wijze plaats. Medicatieverstrekking is mensenwerk en het kan gebeuren dat een fout wordt gemaakt. Als dit gebeurt, wordt hier net als in de reguliere zorg meteen actie op ondernomen. De Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP) commissie evalueert dit soort incidenten en adviseert over verbetermaatregelen. Periodiek worden de geregistreerde incidenten geanalyseerd, om te onderzoeken of procedures kunnen worden verbeterd en toekomstige incidenten kunnen worden voorkomen.
Ik heb geen aanwijzingen dat het proces van medicijnverstrekking in het JCvSZ op dit moment slecht verloopt. Het JCvSZ stond tot maart 2014 onder geïntensiveerd toezicht van de toenmalige Inspectie voor de Gezondheidszorg nu de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Voor de toen gesignaleerde problematiek zijn maatregelen getroffen. Na toetsing hiervan door IGJ is het geïntensiveerde toezicht beëindigd. De voorwaarden voor verantwoorde zorgverlening waren naar het oordeel van de IGJ geborgd en de randvoorwaarden voor kwalitatief goede zorg op orde. Het JCvSZ staat vanaf die tijd onder regulier toezicht. Sindsdien heeft de IGJ meerdere reguliere werkbezoeken aan het JCvSZ gebracht. Geen van deze werkbezoeken zijn voor de IGJ aanleiding geweest om de status van regulier toezicht te herzien.

Vraag 3

Hoe verklaart u dat de medicijnverstrekking zo slecht verloopt in het JCvSZ? Hoe wilt u de problemen met de medicijnverstrekking gaan aanpakken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het zeer ernstige feit dat een medisch dossier van een gevangene klaarblijkelijk verloren is geraakt? Komt dit vaker voor? Bent u bereid hier actie op te ondernemen?

Volgens de directeur van het gevangenisziekenhuis is er geen sprake van dat een dossier van een gedetineerde is kwijtgeraakt of kwijt is geweest.

Vraag 5

Bent u bereid, na de onthullingen van deze nieuwe en ernstige misstanden, te onderzoeken of opnieuw verscherpt toezicht noodzakelijk is bij het gevangenisziekenhuis te Scheveningen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe en wanneer wordt de Kamer over dit onderzoek geïnformeerd?

De IGJ bezoekt zorginstellingen zowel aangekondigd als onaangekondigd. Dat geldt ook voor het JCvSZ. De IGJ bepaalt zelf aan de hand van hun bevindingen of het nodig is een instelling onder geïntensiveerd toezicht te plaatsen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Hout stoken in woonwijk moet aan banden worden gelegd»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het stoken van hout slecht is voor zowel het milieu als de gezondheid, omdat er uit de verbranding een verscheidenheid aan schadelijke, en vaak kankerverwekkende stoffen vrijkomt, waaronder benzeen, dioxine, benzo(a)pyreen, benzo(k)fluorantheen, roet, fijnstof, ultra fijnstof, PAKs, koolmonoxide? Zo nee, waarom niet?

Verbranding van hout door particulieren zorgt er inderdaad voor dat er schadelijke stoffen in de lucht komen. Naast fijnstof bevat houtrook onder meer koolmonoxide, verschillende vluchtige organische stoffen en polycyclische aromatische koolwaterstoffen.
Er zijn echter grote verschillen in emissies tussen een klassieke open haard en bijvoorbeeld een moderne pelletkachel2, die relatief zeer schoon is en meer en meer zijn intrede doet in de huizen. Ook de installatie van het rookkanaal en het stookgedrag hebben grote invloed op de hoeveelheid en samenstelling van de emissies. Zo kan het stoken op dagen met weinig wind, waardoor de rook blijft hangen leiden tot overlast in de directe omgeving.

Vraag 3

Is het waar dat fijnstof die vrijkomt bij verbranding van hout, schadelijker is dan fijnstof die vrijkomt bij diesel en dat houtrook twaalf maal schadelijker is dan sigarettenrook (bij eenzelfde rookdichtheid)?2

Door de hierboven genoemde variabelen is het niet goed in te schatten in wat de gezondheidseffecten van houtrook exact zijn. Voor zover bekend is fijnstof zelf afkomstig van houtverbranding niet duidelijk meer of minder schadelijk dan fijnstof afkomstig van andere (verbrandings)bronnen, zoals verkeer4 , 5. Bij sigarettenrook is er sprake van een heel ander mengsel. Er is mij geen onderzoek bekend waarbij deze vergelijking voor uitsluitend fijnstof is gemaakt.

Vraag 4

Deelt u de mening dat houtstook niet duurzaam is, omdat de bij houtstook veel CO2 wordt uitgestoten? 3

Biomassa is een vorm van hernieuwbare energie, immers de bron van de energie (biomassa) kan weer aangroeien. Bij deze groei wordt CO2 uit de lucht opgenomen en vastgelegd in de bomen en de ondergrond. Zolang de houtkap die plaatsvindt kleiner is dan de totale bijgroei in de bosbeheerseenheid neemt de aanwezige biomassa verder toe en wordt CO2 vastgelegd.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat maar liefst één op de vijf Nederlanders zegt last te hebben van houtrook?

Uit onderzoek van Motivaction, uitgevoerd onder een groot aantal Nederlanders en in opdracht van MilieuCentraal8, blijkt dat in totaal iets minder dan de helft van de ondervraagde Nederlanders op zijn minst enige mate van overlast ervaart. Circa tien procent van de ondervraagden geeft aan dat dit in grote of zeer grote mate zo is. Tegelijkertijd geeft een meerderheid aan positief te zijn over hout stoken. De tien procent in het onderzoek van Motivaction komt goed overeen met de cijfers van het CBS9. Het beeld dat een substantieel deel van de Nederlanders aangeeft last te hebben van houtrook is daarom herkenbaar. In het Motivaction onderzoek valt ook te lezen dat ongeveer een kwart van de mensen vindt dat er strengere regels moeten komen en ongeveer een op de twaalf mensen ziet het liefst houtstook helemaal verboden worden.
Ik vind ik het belangrijk om gemeenten handvatten te geven om daadwerkelijke overlastsituaties aan te kunnen pakken. Zoals ik in mijn reactie op de brief van het Platform aangeef zal ik samen met gemeenten kijken naar haalbare maatregelen.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het feit dat bijna de helft van de Nederlanders vindt dat de overheid moet komen met regels voor het stoken van hout in een woonwijk en dat een derde zelfs vindt dat stoken helemaal verboden moet worden?4

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid om landelijke regels op te stellen om houtstook te beperken, vanwege de negatieve gevolgen van houtstook voor de volksgezondheid, het klimaat en het milieu? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Bent u bereid om in het nieuwe Klimaatakkoord en in Green Deals biomassa(bij)stook niet langer als duurzaam alternatief te definiëren voor energieomzetting of ruimteverwarming, en subsidies voor pelletkachels en biomassaketels te beëindigingen? Zo nee, waarom niet?

Voor de subsidies voor pelletkachels gelden de uitstootnormen van de Ecodesign-eisen van Verordening (EU) 2015/1185 en voor de subsidies van biomassaketels worden de best beschikbare technieken geëist, waarbij het activiteitenbesluit wordt gevolgd. Biomassa wordt gezien als een duurzame energiebron en voor de installaties die voor subsidie in aanmerking komen gelden strikte uitstootnormen. Het verstrekken van ISDE subsidie voor de aanschaf en installatie van pelletkachels past in het beleid van het Ministerie van Economische Zaken en Klimaat om de inzet van duurzame energie te bevorderen.

Vraag 1

Kent u de brandbrief van een grote groep nabestaanden van overleden Nederlanders?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat verschillende nabestaanden een kopie zouden willen van onderzoeksdossiers, omdat dit van belang is voor hun rouwverwerking en de waarheidsvinding?

Ik begrijp dat nabestaanden kennis willen nemen van een bij het Openbaar Ministerie (OM) aanwezig dossier als er bij hen nog onduidelijkheid bestaat over de doodsoorzaak van een familielid. Deze wens kan ontstaan vanuit de persoonlijke rouw- en traumaverwerking, maar ook vanuit de wens om eigen onderzoek te (laten) doen om zekerheid te krijgen over de doodsoorzaak.
Ten behoeve van het verwerken van het leed kan een gesprek met de officier van justitie op het parket en inzage in het strafdossier een waardevolle bijdrage leveren. Het informeren van nabestaanden over de omstandigheden waaronder hun dierbaren zijn overleden kan echter conflicteren met de geheimhoudingsplicht zoals beschreven in artikel 13 jo. 144 van de Wet op de rechterlijke organisatie. Hoe de officier van justitie invulling hieraan geeft, kan derhalve per zaak verschillen. Het is aan de officier van justitie om dit af te wegen. Het OM staat een ruimhartig inzagebeleid voor. Veelal zal bij het gesprek ter ondersteuning van nabestaanden een medewerker van slachtofferzorg aanwezig zijn. Als er behoefte bestaat om ten behoeve van de rouwverwerking (delen uit) het bij het OM aanwezige dossier mee te nemen, dan bestaat de mogelijkheid om een afschrift te vragen. Bij de afweging om (delen uit) het dossier te verstrekken houdt de officier van justitie rekening met persoonsgegevens van derden die zich in het dossier bevinden.
Het verstrekken van een dossier ten behoeve van eigen onderzoek verdient een heel eigen afweging, die de behandelend officier van justitie per zaak moet maken. Het standaard delen van (delen uit) dossiers van overleden familieleden met nabestaanden ten behoeve van eigen onderzoek kan strijdig zijn met andere belangen. Zo zal een officier van justitie bij de afweging of een dossier verstrekt kan worden rekening moeten houden met zijn geheimhoudingsplicht, behoudens de wettelijke mogelijkheden of plicht om die geheimhouding te doorbreken. De groep nabestaanden rond de overledene is niet altijd een homogene groep en de nabestaanden kunnen daarom verschillende belangen hebben. Deze tegenstrijdige belangen brengt het OM soms ertoe om bepaalde stukken niet fysiek binnen een familiekring te brengen. Ook dat is een inschatting die een officier van justitie moet kunnen maken.
Van groot belang is verder of de nabestaanden de stukken met anderen gaan delen, waardoor stukken openbaar worden. De belangen van derden gaan dan nog zwaarder wegen, bijvoorbeeld omdat zij ongewild in een onderzoek door andere burgers worden betrokken. Een reden om te weigeren kan zijn dat de officier van justitie het vermoeden heeft dat de nabestaande een en ander in de media gaat brengen of op een andere manier de informatie gebruikt waardoor een eventueel toekomstig strafproces zou kunnen worden verstoord.

Vraag 3

Wat is er nu precies op tegen om de mogelijkheden uit te breiden om dossiers door nabestaanden te laten gebruiken voor eigen onderzoek naar de doodsoorzaak?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer gaat u de motie uitvoeren die met algemene stemmen is aangenomen en die de regering verzoekt de mogelijkheden voor nabestaanden om het onderzoeksdossier te laten onderzoeken uit te breiden (met inachtneming van de privacy)?2

In de brief aan uw Kamer van 13 maart jl.3 hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik onze reactie op deze motie reeds gegeven. Ik verwijs voor het antwoord op deze vraag dan ook naar deze brief.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht in Trouw (d.d. 27 februari) dat ggz instelling Parnassia Groep ROM-gegevens (Routine Outcome Monitoring) deelt met Stichting Benchmark GGZ (SBG), zonder hier expliciete toestemming voor te vragen aan de patiënt?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u er van dat Parnassia Groep zonder expliciete toestemming van de patiënt en zonder dat hier een wettelijke grondslag voor is, ROM-gegevens deelt met SBG?

Waar het om gaat is of ROM-gegevens persoonsgegevens zijn die vallen onder de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). De voorzieningenrechter heeft in het vonnis in kort geding van 2 augustus 20172 bepaald dat niet voldoende aannemelijk is geworden dat sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp. Er is nog geen uitspraak van een rechter in een bodemprocedure of een oordeel van de Autoriteit Persoonsgegevens (AP). Op dit moment doet de AP onderzoek naar de vraag of er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp.
Op dit moment is dus niet met zekerheid te zeggen óf ROM-gegevens persoonsgegevens zijn die vallen onder de Wbp. Daarom heeft mijn ambtsvoorganger geadviseerd om in de periode tot de uitspraak van de AP voor de zekerheid met expliciete toestemming van de patiënt te werken. Deze lijn zet ik voort.

Vraag 3

Hoe verhoudt het handelen van Parnassia Groep zich tot uw uitspraak in het algemeen overleg d.d. 29 november 2017 dat het uitgangspunt is dat gegevens die nu geleverd worden aan de SBG langs de meetlat van toestemming gelegd zijn?2

Ik heb geadviseerd om voor de zekerheid met expliciete toestemming te werken. Het oordeel van de AP bepaalt of er sprake is van persoonsgegevens in de zin van de Wbp. Patiënten van de Parnassia Groep worden geïnformeerd en kunnen ervoor kiezen om niet deel te nemen (zie ook mijn antwoord op vraag 9).
Op dit moment zie ik geen noodzaak tot meer actie.

Vraag 4

Ziet u ook in dat er meer actie nodig is om patiënten te beschermen tegen het delen van persoonlijke ROM-gegevens zonder wettelijke basis?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe gaat u Parnassia Groep tot de orde roepen? Kunt u dit toelichten?

Het is niet aan mij om Parnassia tot de orde te roepen. De AP is toezichthouder op dit terrein.

Vraag 6

Is u bekend welke reden Parnassia Groep ertoe beweegt om ROM-gegevens te blijven delen met SBG, zonder hiervoor expliciete toestemming te vragen van de patiënt? Zo ja, kunt u reageren op deze motieven? Zo nee, kunt u hierover navraag doen bij Parnassia Groep?

Ik heb navraag gedaan bij Parnassia Groep. Parnassia Groep probeert o.a. door ROM haar zorg voor patiënten met een psychische stoornis te verbeteren. Voor de huidige patiënten is het een belangrijk middel om de eigen resultaten van de behandeling inzichtelijk te maken. Voor toekomstige patiënten is het van groot belang dat inzicht geboden wordt in welke behandelingen het beste resultaat hebben. Dit laatste kan door te meten en te vergelijken; zowel groepen patiënten als afdelingen onderling (er worden nooit individuele gegevens vergeleken).
Parnassia Groep heeft aangegeven dat zij geen expliciete toestemming vraagt aan patiënten, specifiek voor ROM, omdat het leidt tot een toename van administratieve lasten. In het geval van ROM is er een goede voorlichting voor de patiënt beschikbaar (zie ook mijn antwoord op vraag 9).

Vraag 7

Is u bekend hoeveel andere ggz instellingen nog steeds ROM-gegevens zonder expliciete toestemming van de patiënt delen met SBG? Zo nee, kunt u dit onderzoeken? Gaat u al deze instellingen hier op aanspreken?

Er zijn mij geen andere signalen bekend. Ik zie vooralsnog geen aanleiding om dit onderzoeken. Overigens houdt de AP toezicht op de naleving van de privacywetgeving.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het Parnassia Groep voldoende aanleiding vormt voor een onderzoek naar of en hoe vaak het voorkomt dat zorgaanbieders gekort worden door zorgverzekeraars bij het niet nakomen van hun verplichting voor de aanlevering van ROM-gegevens?

Het klopt niet dat zorginstellingen gekort worden bij het niet voldoende aanleveren van ROM-gegevens. De gegevens van de Parnassia Groep worden momenteel niet gedeeld met derden, ook niet met zorgverzekeraars.

Vraag 9

Bent u het ermee eens Parnassia Groep aantoont dat het niet meer voldoende is om de verantwoordelijkheid van goede voorlichting aan de patiënt inzake ROM bij de professional te leggen, zoals uw voorganger, Minister Schippers, betoogde? Zo ja, bent u bereid over te gaan tot actievere controle? Zo nee, hoe kunt u garanderen dat de patiënt goed wordt voorgelicht?3

De verantwoordelijkheid van een goede voorlichting aan de patiënt inzake ROM ligt bij de professional. Parnassia Groep heeft mij laten weten dat zij het als haar verantwoordelijkheid ziet om haar patiënten goed te informeren over ROM. Zij doet dit als volgt.
Patiënten ontvangen een brief met uitleg over de ROM. Voorts is er informatie beschikbaar op de website van Parnassia Groep. Daarnaast bespreekt de behandelaar de werkwijze en het doel van de ROM met zijn patiënten. Hierbij staat het iedere patiënt vrij om niet deel te nemen aan ROM.

Vraag 10

Wanneer verwacht u de uitspraak van Autoriteit Persoonsgegevens (AP) over de vraag of de aanlevering van ROM-gegevens aan de privacy wetgeving voldoet?

Ik heb contact opgenomen met de AP. Het is nog niet duidelijk wanneer de AP uitspraak zal doen.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u in het debat over de Algemene Financiële Beschouwingen gezegd heeft, nadat meerdere fracties in de Kamer u verzocht hadden de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR) te laten kijken naar het zorgstelsel en de zorgkosten die systematisch harder groeien dan de economie: »Ik denk dat het verstandig is dat ik de geluiden die ik Kamerbreed heb gehoord, bespreek met één bewindspersoon of beide bewindspersonen van VWS en dat we dan als kabinet het gesprek aangaan met de WRR»?1

Vraag 2

Hebben de voorgenoemde gesprekken plaatsgevonden en wat was de uitkomst?

Ja, wij hebben uw verzoek besproken en steunen het verzoek van harte. Wij zijn hierover nu in overleg met de WRR. Er heeft inmiddels een tweetal besprekingen op ambtelijk niveau plaatsgevonden. Zoals het kabinet heeft aangegeven tijdens het debat in de Tweede Kamer beslist de WRR over zijn eigen werkprogramma. De Raad heeft ons verzoek in beraad en beslist vermoedelijk dit voorjaar of dit onderzoek een plaats kan krijgen in het werkprogramma.

Vraag 3

Zijn het kabinet en de WRR bereid om een brede open studie te verrichten naar het zorgstelsel en de zorgkosten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Loek Winter omzeilt winstverbod zorg»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het verbod om winst te maken in de zorg ook inhoud dat eigenaren van een zorginstelling geen publiek geld mogen overmaken aan privé besloten vennootschappen (bv’s) die daarop dividend uitkeren?

Over winstuitkering door zorgaanbieders zijn regels gesteld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). De WTZi bepaalt dat aan instellingen met een winstoogmerk slechts een toelating wordt verleend indien die instelling een bij algemene maatregel van bestuur gespecificeerde vorm van zorg aanbiedt. De regels verschillen per sector en dit is uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Het staat WTZi-toegelaten instellingen in principe vrij om een deel van de activiteiten uit te besteden, ook aan besloten vennootschappen.
In het toegezegde standpunt over winstuitkering in de zorg zal ook worden ingegaan op de relatie tussen het verbod op winstoogmerk en bepaalde bedrijfsstructuren waarbij activiteiten worden ondergebracht bij dochterondernemingen of derden. Zoals mijn collega van Medische Zorg en Sport uw Kamer in zijn brief van 13 februari 2018 heeft toegelicht, is het streven dit standpunt in het voorjaar naar uw Kamer te sturen.2

Vraag 3

Klopt het dat constructies met onderaannemers in de zorg ook vaak gebruikt worden om de Wet normering topinkomens(WNT)te ontwijken?

De WNT is van toepassing op instellingen met een toelating op grond van de WTZi. Bv’s die als onderaannemer zorg leveren aan de zogenaamde WTZi-instelling hebben zelf geen WTZi-toelating nodig en om die reden is de WNT niet van toepassing. Dit kan leiden tot ontwijkconstructies. Het tegengaan van mogelijke ontwijkconstructies heeft prioriteit. Daarom wordt, samen met de Minister van BZK, gewerkt aan een wetstraject om onderaannemers onder de WNT te brengen en zodoende ontwijkconstructies aan te pakken. Het streven is dat het wetsvoorstel voor het einde van het jaar bij uw Kamer aanhangig wordt gemaakt. De Minister van BZK en de Minister voor Medische Zorg en Sport hebben uw Kamer hierover op 22 februari 2018 geïnformeerd.3

Vraag 4

Zijn er minder restricties in instellingen voor mensen met een beperking om winst te maken in de zorg dan in andere zorginstellingen (ziekenhuizen, verpleeginstellingen)?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb toegelicht, zijn over winstuitkering door zorgaanbieders regels neergelegd in de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi. Deze regels verschillen per zorgsector. Op grond van de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi kan als vuistregel worden gehanteerd dat winstuitkering is toegestaan voor aanbieders van extramurale zorg maar is verboden voor aanbieders van intramurale zorg.

Vraag 5

Klopt het dat het vastgoed van een zorginstelling het meest ondoorzichtige onderdeel is en daardoor het meest kwetsbaar voor omzeilingen van het verbod om winst te maken in de zorg?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb toegelicht, staat het WTZi-toegelaten instellingen in principe vrij om een deel van de activiteiten uit te besteden. Dat geldt ook voor vastgoed. In het toegezegde standpunt over winstuitkering in de zorg zal nader worden ingegaan op de relatie tussen het verbod op winstoogmerk en bepaalde bedrijfsstructuren waarbij activiteiten worden ondergebracht bij dochterondernemingen of derden.

Vraag 6

Houdt de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht op de redelijkheid van de huurprijs die aan cliënten wordt gevraagd en de investeringen in het onderhoud van een zorginstelling? Zo nee, wie wordt geacht daarop toezicht te houden?

De IGJ houdt geen toezicht op de huurprijzen die zorgaanbieders vragen aan hun cliënten. Wanneer sprake is van afzonderlijke huurovereenkomsten op basis van scheiden wonen en zorg kan een cliënt, afhankelijk van de aard van het geschil en het type woning dat het betreft (zelfstandige of onzelfstandige woonruimte, geliberaliseerd of gereguleerd), naar de Huurcommissie of de kantonrechter stappen. Verder gaan zorgaanbieders zelf over de investeringen in het onderhoud van hun vastgoed. De gemeente houdt daarbij toezicht op de naleving van het Bouwbesluit. Op het moment dat achterstallig onderhoud leidt tot risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van de geleverde zorg grijpt de IGJ in.
Overigens wordt in de berichtgeving niet gesproken over afzonderlijke huurovereenkomsten met cliënten maar over zorg in natura, waarbij het verblijf wordt bekostigd vanuit de Wlz.

Vraag 7

Welke mogelijkheden heeft een cliëntenraad om, wanneer zij menen dat er onvoldoende geïnvesteerd wordt in het onderhoud van de zorginstelling, dit af te dwingen bij de directie?

De cliëntenraad heeft het recht om het investeringsbeleid van de zorginstelling op de agenda te plaatsen in zijn overleggen met het bestuur van de zorginstelling en kan hierover gevraagd en ongevraagd een formeel advies uitbrengen aan het bestuur. Op grond van artikel 4 Wmcz mag de zorgaanbieder geen van het door de cliëntenraad uitgebrachte advies afwijkend besluit nemen dan nadat daarover, voor zover redelijkerwijze mogelijk, ten minste een keer met de cliëntenraad overleg is gepleegd. Daarnaast kan de cliëntenraad zich natuurlijk ook wenden tot het toezichthoudend orgaan en de ondernemingsraad om zijn eventuele zorgen te delen.

Vraag 8

Klopt het dat de cliëntenraad inzicht moet worden gegeven in waar de directie de publieke middelen aan besteed van een zorginstelling?

Ja. Op grond van artikel 3 lid 1 sub g van de Wet medezeggenschap zorginstellingen (Wmcz) heeft de cliëntenraad een adviesrecht op de begroting en de jaarrekening van de instelling. Voorts regelt deze wet dat de zorgaanbieder de cliëntenraad tijdig en desgevraagd alle inlichtingen en gegevens dient te geven die de cliëntenraad voor de vervulling van zijn taak redelijkerwijze nodig heeft (artikel 5 Wmcz).

Vraag 9

Kan het zo zijn dat bij een overname of doorstart na een faillissement de curator dusdanige eisen stelt dat daardoor ingeboet wordt op de kwaliteit van zorgverlening aan cliënten van een zorginstelling?

Het bestuur van een instelling is te allen tijde verantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening. Eventuele afspraken met een curator in geval van een doorstart of overname doen hier niets aan af.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Thuiszorgorganisaties weren klanten van Zilveren Kruis»?1

Ja.

Vraag 2

Waarom maakt Zilveren Kruis het zorgaanbieders zo lastig om een contract te krijgen? Kunt u een opsomming geven van zaken die verkrijgen van een contract lastig maken?

Zorgverzekeraars sluiten met zorgaanbieders contracten af, maar het is voor de zorgplicht niet noodzakelijk dat zorgverzekeraars alle zorgaanbieders contracteren. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden, zodat patiënten tijdig en in hun eigen regio terecht kunnen.
In het onderzoek naar (niet-) gecontracteerde zorg in de wijkverpleging dat ik op 22 januari naar uw Kamer heb gestuurd hebben zorgaanbieders drie redenen genoemd waarom zij geen contract met een zorgverzekeraar hebben. Een deel van deze zorgaanbieders komt niet in aanmerking voor een contract met de zorgverzekeraar; dit geldt voor veel ZZP’ers en kleine zorgaanbieders. Een andere reden van de zorgaanbieders is dat zij het tarief/budgetplafond van de zorgverzekeraars te laag vinden. Tot slot zijn er zorgaanbieders die meer vrijheid willen om zelf regie te voeren, zonder bemoeienis van zorgverzekeraars over bijvoorbeeld de doelmatigheid. De laatste twee groepen kiezen dan ook bewust om niet-gecontracteerde zorg te leveren.
Zilveren Kruis geeft aan een goed en gevarieerd aanbod van aanbieders van wijkverpleging te contracteren. Zilveren Kruis contracteert nieuwe aanbieders als meer capaciteit nodig is om aan de zorgvraag te kunnen voldoen, of als aanbieders nieuwe vormen van zorg aanbieden die een aanvulling vormen op het reeds gecontracteerde zorgaanbod. Elk jaar is het mogelijk om als nieuwe aanbieder een aanvraag te doen voor een contract. De eisen die Zilveren Kruis stelt aan nieuwe aanbieders om in aanmerking te komen voor een contract worden in het inkoopbeleid Wijkverpleging transparant beschreven. Zorgverzekeraars publiceren het inkoopbeleid voor het volgende jaar jaarlijks voor 1 april.

Vraag 3

Welke actie heeft u ondernomen op de in het algemeen overleg over onder andere de zorgverzekeringswet (25 januari 2018) schetste situatie dat aanbieders in kleine kernen een minimumomzet (van wel 100.000 euro) omzet moeten genereren alvorens ze gecontracteerd kunnen worden door een verzekeraar en dit daarom niet kunnen doen?

In de wijkverpleging werkt het merendeel van de zorgaanbieders op basis van een contract met een zorgverzekeraar; een klein, maar groeiend aandeel werkt zonder contract. Ik vind dit een onwenselijke situatie. Het (meerjarige) contract tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars is de basis voor het maken van afspraken over kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening. Daarom zal ik uw Kamer voor het zomerreces van 2018 per brief berichten over de acties die ik zelf ga inzetten om (meerjaren)contractering te stimuleren.

Vraag 4

Klopt het dat Zilveren Kruis in sommige gebieden slechts met één zorgaanbieder werkt? Mag dat? Zo ja, kan de keuzevrijheid van de cliënt hierdoor in het geding komen?

Zilveren Kruis is in 2016 gestart met een nieuw inkoopmodel voor de wijkverpleging in enkele gemeenten. In Utrecht, Zwolle, Ommen en Hardenberg is gestart met een pilot waarbij één voorkeursaanbieder per wijk is geselecteerd. Dat is toegestaan en kan het organiserend vermogen van de verzorging en verpleging in de wijk en de samenwerking met andere partijen zoals huisartsen en sociale wijkteams ten goede komen. Tegelijkertijd zijn klanten vrij om voor andere (voorkeurs)aanbieders in de gemeente te kiezen. Doordat er één voorkeursaanbieder per wijk is geselecteerd zijn er meerdere voorkeursaanbieders op het niveau van de gemeente. De keuzevrijheid komt hierdoor niet in het geding. Deze pilot is in aangepaste versie ook uitgerold in de gemeenten Almere, Amsterdam en Hoogeveen-De Wolden. Het belangrijkste verschil is dat er in de nieuwe opzet niet meer 1 voorkeursaanbieder per wijk is gecontracteerd maar een aantal voorkeursaanbieders per wijk.

Vraag 5

Hoeveel geld is er bij Zilveren Kruis op de plank beland door dit zuinige inkoopbeleid?

Daar heb ik in deze specifieke pilot geen zicht op. Zilveren Kruis geeft aan dat het verlagen van de zorgkosten niet het doel is van de pilot. Het doel van de pilot van Zilveren Kruis is om de coördinatie te versterken en de inhoud van de zorg te verbeteren waarbij zorgaanbieders zelf meer invulling geven aan preventie en zelfredzaamheid, sturen op uitkomsten en het benutten van innovaties.

Vraag 6

Hoe gaat u voorkomen dat zorgaanbieders blijven zeggen: «Jammer, we helpen niet u want u bent klant van Zilveren Kruis»?

Zoals ook gemeld in mijn antwoord op vraag 2 heeft Zilveren Kruis een zorgplicht naar haar verzekerden. Zorgverzekeraars moeten voldoende zorg inkopen voor hun verzekerden, zodat patiënten tijdig en in hun eigen regio terecht kunnen. Wanneer een zorgaanbieder de zorg niet kan of wil leveren aan een verzekerde van een specifieke zorgverzekeraar, zal de zorgverzekeraar zorgbemiddeling naar een andere (geselecteerde) zorgaanbieder aanbieden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Door ziekteverzuim lekt half miljard weg uit de zorg»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat sinds de hervormingen in de zorgsector in 2012 het ziekteverzuim in de sector sterk is gestegen?

Het ziekteverzuim in de gezondheids- en welzijnszorg is afgezet tegen het landelijk gemiddelde structureel hoger. Naast de algemene oorzaken zoals uitval vanwege griep of persoonlijke omstandigheden speelt hierbij een relatief hoge fysieke en mentale belasting van de medewerkers. Niet alleen worden er veel avond-, nacht- en weekenddiensten gewerkt, ook de aard van het werk geeft meer psychosociale arbeidsbelasting voor het personeel.
Uit de cijfers van het Centraal Bureau voor Statistiek (CBS) blijkt dat er een lichte stijging is geweest van de ziekteverzuimpercentages in de gezondheids- en welzijnszorg. In 2012 ging het om een verzuimpercentage van 5%. In 2016 is dat 5,1% (Tabel2. Dit betreft zowel het kortdurend als het langdurig verzuim.
Landelijk gemiddelde
4.0
3.9
3.8
3.9
3.9
Gezondheids- en welzijnszorg
5.0
4.8
4.8
5.0
5.1
Gezondheidszorg
4.2
4.0
4.0
4.1
4.3
Ziekenhuizen
4.5
4.5
4.4
4.6
4.8
Verpleging en zorg met overnachting
5.8
5.5
5.4
5.8
6.0
Welzijnszorg zonder overnachting
5.4
5.4
5.4
5.4
5.6
De jaarcijfers voor 2017 zijn nog niet bekend. Wel laten de voorlopige cijfers voor het tweede en derde kwartaal eveneens een stijging zien ten opzichte van 2016.
2016 1e kwartaal
2016 2e kwartaal
2016 3e kwartaal
2016 4e kwartaal
2017 1e kwartaal*
2017 2e kwartaal*
2017 3e kwartaal*
Landelijk gemiddelde
4.3
3.8
3.5
4.1
4.3
3.9
3.7
Gezondheids- en welzijnszorg
5.8
4.9
4.6
5.3
5.7
5.1
4.9
Gezondheidszorg
4.9
4.0
3.8
4.5
4.7
4.2
3.9
Ziekenhuizen
5.4
4.5
4.2
5.1
5.3
4.7
4.5
Verpleging en zorg met overnachting
6.7
5.8
5.4
6.1
6.7
6.0
5.8
Welzijnszorg zonder overnachting
6.2
5.4
5.0
5.8
6.1
5.5
5.3

Vraag 3

Klopt het dat de kosten door langdurig ziekteverzuim opgelopen zijn tot een half miljard?

We zien tussen 2012 en 2016 een stijging van 0,1% in het ziekteverzuim. De totale loonsom in de zorg bedroeg in 2016 ongeveer 45 miljard. Een stijging van 0,1% in het ziekteverzuim komt dan op 450 miljoen. In de statistieken van het CBS wordt in de verzuimcijfers geen onderscheid gemaakt tussen kortdurend en langdurig ziekteverzuim.
Uit de cijfers van het Vernet verzuimnetwerk blijkt dat de toename van het verzuim vooral zit in het langdurig verzuim, terwijl het kortdurend verzuim is gedaald. Het genoemde bedrag van een half miljard voor langdurig ziekteverzuim lijkt daarmee plausibel.

Vraag 4

Zijn er grote verschillen in langdurig ziekteverzuim binnen de subsectoren in zorg, bijvoorbeeld verpleeghuiszorg, ziekenhuiszorg en wijkverpleging? Kunt u aangeven hoe hoog het langdurig ziekteverzuim is per subsector is?

In de algemene ziekteverzuimcijfers van het CBS is een verschil te zien in de verschillende subsectoren. Deze cijfers betreffen zowel kortdurend als langdurig verzuim. Voor de verschillen per subsector verwijs ik u naar tabel 1 en 2 onder het antwoord van vraag twee.

Vraag 5

Klopt het dat zorgonderdelen die naar gemeenten zijn overgeheveld met meer langdurig ziekteverzuim te maken hebben dan zorgonderdelen die niet zijn overgeheveld?

Op basis van de cijfers van het CBS is er geen reden om aan te nemen dat de zorgonderdelen die zijn overgeheveld naar gemeenten te kampen hebben met een grotere stijging van de ziekteverzuimcijfers.

Vraag 6

Zijn er grote verschillen in langdurig ziekteverzuim binnen de functies in de zorg, bijvoorbeeld management, artsen, teamleiders, verpleegkundigen en verzorgen? Kunt u aangeven hoe hoog het langdurig ziekteverzuim is per functie is?

Er zijn geen statistieken beschikbaar waarbij een uitsplitsing wordt gemaakt in verschillen in (langdurig) ziekteverzuim tussen functies in de zorg.

Vraag 7

Zijn er grote verschillen in langdurig ziekteverzuim binnen de zorginstellingen? Weet u welke tien zorginstellingen het hoogste langdurig ziekteverzuim kennen? Hoe hoog is daar het langdurig ziekteverzuim?

In de statistieken van het CBS wordt geen uitsplitsing gemaakt van het ziekteverzuim per zorginstelling. Het is daarmee niet mogelijk om de zorginstelling te bepalen waar het (langdurig) ziekteverzuim het hoogst is.
Wel worden vanuit de branche zelf door middel van het Vernet Verzuimnetwerk elk jaar de best presterende zorginstellingen op het gebied van tegengaan van verzuim uitgelicht. Doel hiervan is om te mogen leren van wat er binnen deze instellingen gebeurt.3

Vraag 8

Is er volgens u een relatie tussen een hoog percentage langdurige ziekteverzuim en veel wisselingen in de directie? Ziet u dit ook terug in de cijfers?

Het CBS verzamelt geen informatie waarin een relatie wordt gelegd tussen wisselingen in de directie en het percentage (langdurig) ziekteverzuim in een zorginstelling. De manier waarop binnen een organisatie invulling gegeven wordt aan het gezond en veilig werken is van invloed op het ziekteverzuim.

Vraag 9

Bent u van plan maatregelen te nemen om het langdurig ziekteverzuim terug te dringen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, aan welke maatregelen denkt u dan?

Het terugdringen van (langdurig) ziekteverzuim heeft zeker mijn aandacht. Werkgevers en werknemers in de gezondheids- en welzijnsbranche zijn ook meer en meer gezamenlijk aan de slag om dit aan te pakken. Een voorbeeld hiervan is de aanpak organisatieklimaat van Stichting IZZ. Ook subsidieer ik het programma Gezond en Zeker van RegioPlus. Dit programma richt zich op duurzame inzetbaarheid in den brede.4 Verder hebben de zorgkoepels (VGN, ActiZ, GGZ Nederland, NVZ en NFU) diverse campagnes opgezet die gericht zijn op duurzame inzetbaarheid van personeel in de gezondheids- en welzijnssector.
Er gebeurt dus al veel, maar er is meer nodig. Daarom is het gezonder werken een belangrijk onderdeel van het brede actieprogramma arbeidsmarkt.

Vraag 1

Kent u het bericht dat jeugdpsychiaters alarm slaan over het isoleren van kinderen in de jeugdzorg?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid uit te zoeken hoe vaak kinderen in de jeugdzorg momenteel in de isoleercel worden geplaatst? Bent u tevens bereid daarbij te kijken naar de duur van de verblijven in de isolatie?

De Jeugdwet maakt het mogelijk dat een instelling vrijheidsbeperkende maatregelen toepast in een gesloten accommodatie als dat nodig is om de met de jeugdhulp bedoelde doelen te bereiken of vanwege de veiligheid van jeugdige of anderen. Eén van deze maatregelen is een tijdelijke plaatsing in afzondering.
Dat kan bijvoorbeeld door plaatsing op de eigen kamer met deur op slot, plaatsing in time-out ruimte, plaatsing in leeggemaakte kamer of plaatsing in separeerruimte. Jeugdzorg Nederland heeft mij laten weten met de instellingen te werken aan een plan om het aantal tijdelijke afzonderingen sterk terug te dringen. Ik ondersteun dit plan. In dit plan zal in ieder geval opgenomen worden dat eerst geïnventariseerd zal worden hoeveel jongeren in tijdelijke afzondering worden geplaatst. Deze meting dient als nulmeting op basis waarvan de instellingen beleid gaan ontwikkelen om het aantal tijdelijke afzonderingen tot een minimum terug te dringen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het zaak is om snel te komen met een landelijk registratiesysteem met betrekking tot het isoleren van kinderen in de jeugdzorg? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen om tot een dergelijk landelijk registratiesysteem te komen?

Met de instellingen ben ik van mening dat het goed is oml te komen tot een landelijk registratiesysteem. Ik ga daar met de instellingen en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. afspraken over maken. Uiteindelijk wil ik dit ook vastleggen in het wetsvoorstel rechtspositie gesloten jeugdinstellingen. Voor de zomer ontvangt u daarvan het tijdpad, zoals toegezegd bij de behandeling in de Eerste Kamer van de Wet verplichte ggz (Wvggz) en de Wet zorg en dwang (Wzd).

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de opmerking dat de termijn van 24 uur voordat de gedragswetenschapper in kennis moet worden gesteld, veel te lang is? Indien u deze opvatting deelt, welke wijzigingen wilt u hierin doorvoeren? Wat is uw reactie op het voorstel om dit beter in de Jeugdwet vast te leggen?

De termijn van 24 uur staat in artikel 6.3.7 van de Jeugdwet voor de situaties waarin de instelling vrijheidsbeperkende maatregelen toepast die niet in het hulpverleningsplan zijn opgenomen. Ik zie geen aanleiding in dat opzicht de wet te wijzigen, mede in het licht van het plan van de sector om het aantal tijdelijke afzonderingen sterk terug te dringen.

Vraag 5

Bent u van mening dat de omstandigheden waarin en voorwaarden waaronder een kind in de isoleercel geplaatst mag worden momenteel voldoende in de Jeugdwet zijn vastgelegd? Zo nee, gaat u ervoor zorgen dat de voorwaarden die moeten gelden voor het gebruik van isolatie in de jeugdzorg alsnog goed in de Jeugdwet worden verankerd?

In de evaluatie van de Jeugdwet krijgen de rechtspositionele aspecten van jongeren in de gesloten jeugdzorg ruime aandacht.2 Die bevindingen neem ik mee bij het in voorbereiding zijnde wetsvoorstel over de rechtspositie van jongeren in gesloten instellingen (gesloten jeugdhulp en justitiële jeugdinrichtingen). Voor de zomer ontvangt u daarvan het tijdpad, zoals toegezegd bij de behandeling in de Eerste Kamer van de Wvggz en Wzd.

Vraag 6

Ervan uitgaande dat separeer een zeer zwaar middel is om toe te passen, wetende dat deze maatregel eigenlijk de rechten van het kind schendt en kan leiden tot enorme psychische schade, wantrouwen en verstoorde relaties met anderen, deelt u dan ook de mening dat het separeren van kinderen alleen in uiterste noodzaak zou moeten worden toegepast en dan zo kort mogelijk? Wat vindt u in dat kader van het opstellen en verplichten van een signaleringsplan waarin stappen worden beschreven om isolatie te kunnen voorkomen?

Tijdelijke afzondering kan bijvoorbeeld door plaatsing op de eigen kamer met deur op slot, plaatsing in time-out ruimte, plaatsing in leeggemaakte kamer of plaatsing in separeerruimte. Ik deel de mening dat het separeren alleen in uiterste noodzaak moet worden toegepast en dan zo kort mogelijk. Er moet sprake zijn van een stapsgewijze opbouw in de zwaarte van toe te passen vrijheidsbeperkende maatregelen. Als het goed is gebruiken instellingen daarvoor een signaleringsplan. Bij de opstelling van het wetsvoorstel rechtspositie gesloten jeugdinstellingen zal ik bezien of we een signaleringsplan gaan verplichten.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de constatering van de Kinderombudsvrouw dat nu veel kinderen op de groep in de jeugdzorg terecht komen omdat op andere plekken de jeugdhulp niet goed is georganiseerd en dat dit tot veel onrust in de groepen leidt? Is dit bij u bekend? Hoe gaat u voorkomen dat kinderen op de verkeerde plek terecht komen?

Het signaal van de Kinderombudsvrouw herken ik. Ik lees dat ook in de Evaluatie van de Jeugdwet. Bij de aanbieding daarvan hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik toegezegd in april 2018 te komen met het programma Zorg voor de jeugd. De hoofdopgave van dat programma is dat kinderen en jongeren met problemen op tijd goede en effectieve jeugdhulp ontvangen zodat ze veilig, gezond en kansrijk opgroeien. Dat houdt ook in dat we het aantal overplaatsingen tot een minimum willen beperken. Voor een verdere uitwerking verwijs ik naar programma dat u op korte termijn zult ontvangen.

Vraag 8

Ziet u ook dat het grootste probleem op dit moment een tekort aan personeel in de jeugdzorg is, waardoor het isoleren van kinderen als noodoplossing wordt ingezet? Vindt u het ook niet zorgelijk dat kwetsbare kinderen de dupe zijn van een tekort aan personeel in de jeugdzorg?

Ik herken de geluiden dat een tekort aan personeel een oorzaak is van het tijdelijk afzonderen van kinderen in de gesloten jeugdhulp. Ook heeft het te maken met de handelingsvaardigheden om vrijheidsbeperkende maatregelen te kunnen toepassen. De instellingen besteden hier ook aandacht aan in hun plan om het aantal tijdelijke afzonderingen sterk te beperken. Daarnaast wijs ik op het Actieprogramma Werken in de zorg dat ook gericht is op de jeugdhulp.3 We zijn bezig voor de jeugdhulp met een breed en gedragen beeld van de knelpunten, aangrijpingspunten voorbetering, best practices en de ontwikkeling van toekomstscenario’s voor het werken in de jeugdhulp. Zodra de resultaten van de verkenning beschikbaar zijn (najaar 2018), zullen we samen met het Ministerie van Justitie en Veiligheid, VNG, branche- en cliëntenorganisaties, FCB, beroepsverenigingen, vakbonden en opleidingen kijken welke acties nodig zijn. Hierbij gaat het om acties in aanvulling op wat al gebeurt via het actieprogramma Werken in de zorg.

Vraag 9

Bent u bereid om te komen met een bezettingsnorm voor de gesloten jeugdzorg? Zo ja, wanneer kunnen wij deze uitgewerkte plannen verwachten? Zo nee, waarom niet?

De instellingen voor gesloten jeugdhulp dienen te voldoen aan het Kwaliteitskader Gesloten Jeugdzorg.4 Dat is de basis op grond waarvan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o.(IGJ) het toezicht uitoefent op de instellingen.
In dat kader staat over de groepsgrootte dat die van zodanige omvang moet zijn dat de instelling kan waarborgen dat de jeugdigen voldoende aandacht krijgen, passend bij hun behandeling. Ik zie geen aanleiding om daarnaast een bezettingsnorm op te stellen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Versnelde toelating medicijnen nauwelijks beter»?1 Wat vindt u van dit bericht?

Ja, ik ben bekend met het bericht. Ik vind het belangrijk om continu kritisch te kijken of het beoogde doel van de versnelde toelating wordt bereikt. Het artikel geeft het dilemma weer van het zo snel mogelijk ter beschikking willen stellen van een veelbelovend geneesmiddel en de gewenste zekerheid over de kwaliteit, werkzaamheid, veiligheid en therapeutische waarde van een geneesmiddel.

Vraag 2

Deelt u de visie dat gekeken moet worden naar een effectieve manier van versnelde toelating van geneesmiddelen, zoals weesgeneesmiddelen of medicijnen voor ernstige, levensbedreigende ziekten, zowel op Europees niveau bij de EMA (European Medicine Agency) als in Nederland, om patiënten snel toegang te kunnen geven tot medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de visie dat gekeken moet worden naar een effectieve manier van versnelde toelating van geneesmiddelen, terwijl ook de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van het geneesmiddel voldoende moeten zijn gewaarborgd. In Europa en Nederland is een aantal initiatieven genomen om te zorgen voor een versnelde toelating tot de markt.
Concrete initiatieven om het ontwikkelingstraject van een geneesmiddel tot het moment van de handelsvergunning te verkorten zijn het Adaptive Pathways proefproject en het PRIME programma. Beide initiatieven zijn geïnitieerd door de EMA. In het Adaptive Pathways proefproject2 is tussen 2014 en 2016 beoogd om op verschillende manieren geneesmiddelen sneller beschikbaar te krijgen. Hier lag de focus vooral op het sneller verkrijgen van een handelsvergunning.
In 2016 is het Adaptive Pathways proefproject beëindigd en op basis van de resultaten is het PRIME (PRIority MEdicines) programma3 gestart. In dit programma is sprake van intensievere interactie tussen firma’s en registratieautoriteiten gedurende de ontwikkeling van een geneesmiddel, met als doel om het ontwikkelingstraject van het geneesmiddelen te optimaliseren en de beoordeling van het geneesmiddel te versnellen. Dit lijkt op de wijze waarop de FDA overlegt met de firma tijdens het ontwikkelingstraject van een geneesmiddel. Tot nu toe zijn 35 geneesmiddelen toegelaten tot het PRIME programma. Deze geneesmiddelen zijn nog in ontwikkeling, er is nog geen aanvraag voor een handelsvergunning ingediend.
Eén van de conclusies van het Adaptive Pathways proefproject was dat het belangrijk is dat de Health Technology Assessment (HTA) autoriteiten al in een vroeg stadium betrokken worden bij de discussie over de ontwikkeling van een geneesmiddel. Dit levert meer kansen op een verantwoorde snellere toegang van een geneesmiddel met goede voorwaarden voor de vergoeding. Daarom is het mogelijk voor firma’s om een gecombineerd wetenschappelijk advies met registratieautoriteiten en HTA autoriteiten te verkrijgen, zowel op Europees als nationaal niveau. Dit kan voor alle geneesmiddelen, dus ook voor geneesmiddelen die geen onderdeel zijn van het PRIME programma. Hiermee zijn de HTA autoriteiten al in een vroeg stadium betrokken bij de discussie over de ontwikkeling van een geneesmiddel.
Tenslotte wil ik het Adapt-Smart Initiative4 noemen. Hierin vindt regulatoir wetenschappelijk onderzoek plaats met als doel te komen tot een verantwoorde versnelde ontwikkeling van nieuwe therapieën voor patiënten. Dit initiatief is onderdeel van het Innovative Medicines Intiative (IMI) onder het Horizon 2020 programma van de Europese Unie.
Voordat de patiënt daadwerkelijk toegang heeft tot deze middelen, moet het nationale vergoedingstraject worden doorlopen. Naast de samenwerking op het gebied van wetenschappelijk advies, zijn het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het Zorginstituut Nederland vorig jaar een proefproject gestart rondom centrale registratieaanvragen. Het levert tijdswinst op door in een vroegtijdig stadium zowel het registratietraject als het vervolgtraject van Zorginstituut Nederland op elkaar af te stemmen. Met als resultaat dat patiënten eerder toegang krijgen tot nieuwe geneesmiddelen.
Het CBG en Zorginstituut Nederland dragen actief bij aan alle genoemde initiatieven. Alle betrokken partijen werken aan het vinden van een zo goed mogelijke manier om potentieel beloftevolle geneesmiddelen op verantwoorde wijze zo vroeg mogelijk ter beschikking te stellen aan behandelaars en patiënten. Daarbij is sprake van een balans tussen de (on)zekerheid over de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid van een geneesmiddel en de duur van het ontwikkelings-, registratie- en vergoedingstraject.
De laatste jaren zijn er veel ontwikkelingen die een versnelling in het ontwikkelings-, registratie- en vergoedingstraject van een geneesmiddel beogen, waarvan de resultaten worden gebruikt ter verbetering van de bestaande procedures. Alle ervaringen uit het Adaptive Pathways proefproject en de 10 jaar ervaring met de conditionele marktautorisatie (zie vraag 4 en 6) zijn verwerkt in de opzet van het PRIME programma. Ik wil dat de huidige mogelijkheden voor versnelde toelating binnen de wettelijke kaders eerst maximaal worden ingezet. Pas als blijkt dat dit onvoldoende resultaat oplevert, zal ik nieuwe initiatieven onderzoeken waarvoor grotere systeem- of wetswijzigingen nodig zijn. Hierover blijf ik in overleg met het CBG en Zorginstituut Nederland.

Vraag 3

Klopt het dat er feitelijk weinig verschil is tussen de snelle en de reguliere procedure voor markttoelating van een potentieel medicijn op Europees niveau?

De verschillen tussen de wettelijke termijnen van een regulier beoordelingsproces (210 dagen) en het versnelde beoordelingsproces (150 dagen) zijn beperkt. Deze perioden van 210 dagen of 150 dagen zijn de termijnen zonder klokstops. Een klokstop is een stopmoment in het beoordelingsproces waarbij de firma de tijd heeft om vragen van geneesmiddelenautoriteiten te beantwoorden. In een beoordelingsproces zijn veelal twee klokstops, waarbij de firma binnen 90 dagen de antwoorden moeten indienen. De totale periode kan dus met maximaal 180 dagen worden verlengd.
Echter, de winst bij de versnelde toelating zit in het hele ontwikkelingstraject van een geneesmiddel: van fundamenteel onderzoek tot aan de vergoeding. Firma’s hoeven minder gegevens vóór de beoordeling in te leveren bij de registratieautoriteiten maar moeten dit na markttoelating doen. Geneesmiddelen komen hierdoor jaren eerder beschikbaar voor patiënten. De tijdswinst die wordt verkregen door het snellere beoordelingsproces is relatief klein, maar wel belangrijk.

Vraag 4

Hoe vaak is vanaf 2006 tot nu toe gebruik gemaakt van de zogenoemde conditionele marktautorisatie (CMA) op Europees niveau, waarbij veelbelovende medicijnen de markt op mogen met nog onvolledige gegevens? Waarom wordt er relatief weinig gebruik gemaakt van deze mogelijkheid?

Tussen 2006 en 2016 zijn 30 geneesmiddelen geregistreerd met gebruikmaking van de conditionele marktautorisatie procedure, 22 aanvragen voor de conditionele marktautorisatie zijn afgewezen. Niet in alle gevallen had de firma zelf om een conditionele marktautorisatie gevraagd, veelal waren het de registratieautoriteiten zelf die dit tijdens de beoordeling als een mogelijkheid inbrachten. Dit blijkt uit een EMA-rapport5 over 10 jaar conditionele marktautorisatie.
Op Europees niveau wordt nog beperkt gebruik van gemaakt van deze procedure, maar er is wel een toename zichtbaar. De mogelijkheid van een conditionele marktautorisatie moet bij voorkeur al worden meegenomen tijdens de ontwikkeling van een geneesmiddel in de opzet van de klinische studies. Daarom is het van belang dat firma’s al vroeg in de ontwikkeling van een geneesmiddel in overleg gaan met de registratie- en HTA autoriteiten. Dit levert meer kansen op een verantwoorde snellere toegang van een geneesmiddel met goede voorwaarden voor de vergoeding. Dat is ook het doel van het PRIME programma dat in 2016 van start is gegaan.

Vraag 5

Hoeveel van deze veelbelovende geneesmiddelen hebben inderdaad geleid tot een doorbraak?

De conditionele marktautorisatie is mogelijk voor drie categorieën van geneesmiddelen. Allereerst voor geneesmiddelen voor de behandeling, preventie of diagnose voor ernstig invaliderende of levensbedreigende ziekten, voor geneesmiddelen voor gebruik in noodsituaties in verband met een bedreiging van de volksgezondheid en tenslotte voor weesgeneesmiddelen (geneesmiddelen voor een zeldzame ziekte).
Tot nu toe is in EU-verband nog niet systematisch beoordeeld wat de toegevoegde waarde is van elk geneesmiddel dat via een conditionele marktautorisatie is goedgekeurd. Het CBG doet daar momenteel zelf onderzoek naar als onderdeel van een promotietraject dat in 2020 zal zijn afgerond. In de Verenigde Staten is een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar de verschillende wijzen voor een versnelde markttoelating door de Amerikaanse registratieautoriteiten. Van de in dat onderzoek betrokken geneesmiddelen zijn er zes ook in Europa via de conditionele marktautorisatie toegelaten. Deze werden in het evaluatieonderzoek positief beoordeeld wat betreft de bijdrage van die middelen aan de kwaliteit van leven.

Vraag 6

Wat zijn de knelpunten bij de CMA procedure voor bedrijven? Welke verbeterpunten zijn er mogelijk, zodat bedrijven meer gebruik gaan maken van de CMA?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Waar verschilt de Europese (versnelde) toelatingsprocedure van de Amerikaanse toelatingsprocedure? Hoe lang is de procedure in Europa en in Verenigde Staten?

Europa en de Verenigde Staten hebben vergelijkbare versnelde toelatingsprocedures, zowel op het gebied van intensievere interactie tussen firma’s en registratieautoriteiten gedurende de ontwikkeling van een geneesmiddel, als een versnelde beoordelingstermijn. De Verenigde Staten lopen meestal enkele maanden voor in procedures, omdat de afstemming in Europa anders georganiseerd is dan in de Verenigde Staten. De registratieautoriteiten in de Verenigde Staten werken met kortere tijdslijnen en in kleinere
beoordelingsteams, terwijl in Europa alle EU-lidstaten bij de beoordeling betrokken zijn. Overigens maakt het ook uit op welk moment een bedrijf het verzoek tot registratie indient. Veel bedrijven doen dat eerst in de VS en pas daarna in Europa.

Vraag 8

Wetende dat in november 2017 de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA heeft aangegeven meer ruimte te geven aan versnelde toegang van geneesmiddelen, met het oog een boost te geven aan versnelde goedkeuring van medicijnen en de ontwikkeling van nieuwe antibiotica, de weg vrij te maken voor nieuwe biomarkers en een pathway te creëren voor regulering van diagnostiek, inclusief zogenaamde laboratory-developed tests (LDT’s), wat gebeurt er op dit moment op Europees niveau met betrekking tot versnelde toegang van geneesmiddelen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Welke lidstaten hebben op dit moment een eigen versnelde toelatingsprocedure voor geneesmiddelen? In hoeverre kunnen soortgelijke procedures ook meer worden ingezet in Nederland?

De mogelijkheid van een handelsvergunning onder voorwaarden is opgenomen in de Europese regelgeving (Richtlijn 2001/83) en moet door alle landen in de nationale wetgeving worden opgenomen. In Nederland is dit geïmplementeerd in artikel 45.b van de Geneesmiddelenwet. Het CBG heeft één keer een voorwaardelijke handelsvergunning afgegeven, in mei 2015 voor het geneesmiddel Thiosix (thioguanine).

Vraag 10

Welke mogelijkheden ziet u om de toelatingsprocedure zowel op Europees als nationaal niveau (verder) te verkorten en te versnellen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 11

Bent u bereid om deze vragen voor het eerstvolgende algemeen overleg Gezondheidsraad te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de Zembla-uitzending «Renovatiewoede» van 21 februari 2018?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat huurders zich genoodzaakt zien om advocaten in te schakelen en/of medische dossiers moeten overleggen om aanspraak te maken op een logeerwoning bij renovaties die meerdere weken duren?

Een renovatie zal altijd in meer of mindere mate gedurende een bepaalde periode impact hebben op het directe woongenot van bewoners. Huurders hebben een sterke rechtspositie bij het begin van renovatieprojecten. Zo kunnen verhuurders in beginsel zonder toestemming van de huurder de renovatie niet doorvoeren (bij complexgewijze renovatie volstaat instemming van 70% van de huurders van het betreffende wooncomplex). Het is daarom van belang dat er vooraf goede afspraken worden gemaakt tussen de verhuurder en de huurder, ook over de faciliteiten voor huurders om de overlast zoveel mogelijk te beperken, en dat de uitvoering van de renovatie ordentelijk verloopt. Voor woningcorporaties geldt daarnaast dat zij in overleg met de gemeente(n) en huurdersorganisaties en bewonerscommissies een reglement moeten opstellen voor sloop- en renovatieprojecten en de betrokkenheid van bewoners van de betrokken woningen daarbij.
Ook tijdens de renovatie is het van belang dat de communicatie tussen de verhuurder en de betrokken huurders goed verloopt. Dit is met name van belang bij uitlopende of onvoorziene werkzaamheden en grotere overlast dan vooraf verwacht en gecommuniceerd.
Indien huurders menen te voldoen aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een wissel-/logeerwoning, is het redelijk dat de verhuurder bewijs daarvan vraagt. Voor medische redenen is het doorgaans niet nodig dat de huurder zijn gehele medisch dossier aan de verhuurder verstrekt en kan de huurder op andere wijze aantonen om medische redenen in aanmerking te komen voor een logeerwoning. Ik zou graag zien dat verhuurders en huurders er wat betreft afspraken en faciliteiten tijdens renovaties onderling uit komen, maar het is niet te voorkomen dat in individuele gevallen hulp van derden ingeschakeld moet worden – bijvoorbeeld een advocaat – om tot een oplossing voor een geschil te komen.

Vraag 3

Acht u het veilig dat complexen met asbesthoudende toepassingen worden gerenoveerd terwijl de bewoners daar gedurende de werkzaamheden verblijven? Welke rechten hebben huurders hierbij? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op basis van de asbesttoepassing, de staat van het asbest en de bijbehorende risicoklasse, wordt door het asbestverwijderingsbedrijf een veilige werkmethode bepaald voor het verwijderen. Door de gekozen werkmethode worden de risico’s op blootstelling van asbestvezels beheerst. Dat kan betekenen dat woningen worden gerenoveerd terwijl bewoners daar gedurende die werkzaamheden kunnen verblijven. De verhuurder is hiervoor als opdrachtgever verantwoordelijk en moet gespecialiseerde bedrijven inhuren die volgens strenge regels deze werkzaamheden mogen uitvoeren.
De gemeente is het bevoegd gezag en houdt risico-gestuurd toezicht.
Huurders die menen asbest of asbesthoudend materiaal aan te treffen, kunnen daarvan melding doen bij de verhuurder en de uitvoerende bedrijven. Daar waar de huurders geen gehoor vinden bij de verhuurder en de uitvoerende bedrijven kunnen zij zich melden bij de gemeente. De gemeente zal dan bezien met welke betrokken instanties klachten kunnen worden opgelost.

Vraag 4

Welke rechten en mogelijkheden hebben huurders als tijdens onderhoud of renovatie asbest of asbesthoudend materiaal wordt gevonden? Moeten huurders hiervan altijd op de hoogte worden gesteld en hebben zij het recht om te eisen dat het wordt verwijderd?

De verhuurder heeft een wettelijke zorgplicht om te voorkomen dat er als gevolg van de staat van de huurwoning gevaar ontstaat voor de gezondheid of veiligheid. Dat betekent dat de verhuurder de verantwoordelijkheid heeft om ervoor te zorgen dat huurders geen risico´s lopen op blootstelling aan asbestvezels. In het algemeen moet men ervan uitgaan dat in bouwwerken van voor 1994 asbest kan zijn verwerkt; in zo´n geval zal eerst een asbestinventarisatie moeten worden uitgevoerd voorafgaand aan onderhoud of renovatiewerkzaamheden. Met een asbestinventarisatie wordt vastgesteld of er asbest aanwezig is, waar asbest zit en of het een gevaar vormt tijdens de renovatiewerkzaamheden. Indien asbest hechtgebonden en vast zit en niet wordt aangetast tijdens onderhoud en renovatiewerkzaamheden, kan het blijven zitten. In die zin kan een woning asbest bevatten zonder dat het een risico vormt voor de gezondheid van bewoners. Blijkt uit de asbestinventarisatie een risico op blootstelling van asbestvezels dan moet het asbest worden verwijderd. Bij antwoord 3 ben ik reeds ingegaan op de rechten en mogelijkheden van huurders.

Vraag 5

Welke rechten en mogelijkheden hebben huurders als een renovatie ingrijpender blijkt te zijn of meer tijd vergt dan aanvankelijk was voorzien en acht u dit voldoende? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 aangegeven hebben huurders een sterke rechtspositie bij het begin van renovatieprojecten.
Het is daarom van belang om aan de voorkant de voorwaarde te stellen dat bij het renovatieplan wordt voorzien in een procedure die in werking treedt als een renovatie langer duurt of anders loopt dan aanvankelijk was voorzien.
Indien de renovatiewerkzaamheden anders lopen dan was voorzien en afgesproken, is het zaak dat de verhuurder en betrokken huurders een oplossing vinden en nieuwe afspraken maken over het verloop van de renovatie en de eventuele faciliteiten voor huurders om de overlast te beperken (wissel-/logeerwoning, verhuiskostenvergoeding) of een tegemoetkoming voor de ervaren overlast. Mocht dat niet lukken, dan kan de huurder naar de rechter. Als de verhuurder een klachtencommissie heeft, kan de huurder ook daar een klacht indienen.
Als tijdens de renovatie onveilige situaties ontstaan, bijvoorbeeld blootstelling aan asbest of valgevaar, dan moet de huurder dat melden aan de verhuurder en de uitvoerende bedrijven. De huurder kan eventueel ook een melding doen aan de gemeente. Ik acht deze rechten en mogelijkheden voor huurders voldoende. Via de gemeente kan snel ingegrepen worden bij onveilige situaties en via de rechter kan (via kort geding) snel een onafhankelijk oordeel komen over de vraag of de huurder voldoende is gefaciliteerd ter voorkoming van overlast of voldoende is gecompenseerd voor de ervaren overlast.

Vraag 6

Klopt het dat saneerders zonder beschermende kleding en zonder adequate afzuiging asbest hebben verwijderd bij de woningen in Utrecht Overvecht? Bent u bereid om de rapporten van de gemeentes Utrecht en Soest en de inspectie over de werkzaamheden met asbesthoudend materiaal te delen met de Kamer?

Het eerstelijns toezicht op asbestsanering bij woningen ligt bij de omgevingsdienst, in opdracht van gemeente. De gemeente Utrecht heeft geen onregelmatigheden geconstateerd noch daar meldingen over ontvangen. Naar aanleiding van eerdere Kamervragen over de renovatieprojecten in Soest is uw Kamer geïnformeerd dat de gemeente Soest bij de asbestsanering geen onregelmatigheden heeft geconstateerd (Aanhangsel van de Handelingen II, 2014–2015, 2865).
De rapporten zijn niet in het kader van Rijksbevoegdheden tot stand gekomen. Het is aan de gemeenten of woningbouwcorporatie Portaal om de rapporten met derden te delen. Het gaat om vele asbestinventarisatierapporten en honderden vrijgaverapporten met zeer gedetailleerde en deels privacygevoelige informatie.

Vraag 7

Klopt het dat dat alleen gecertificeerde bedrijven zijn ingeschakeld voor het verwijderen van asbesthoudend materiaal?

Ja. Woningcorporatie Portaal heeft aangegeven alleen gecertificeerde bedrijven in te schakelen voor de verwijdering van asbesthoudend materiaal.

Vraag 1

Bent u bekend met het onderzoek van Reporter Radio? Zo ja, wat vindt u van dit onderzoek en de conclusie(s)?

Ja. Het wachttijdenprobleem heeft mijn aandacht en behoeft veel gezamenlijke inzet om het op te lossen. In december jl. heb ik de Kamer de voortgangsrapportage van de NZa over de aanpak wachttijden ggz gestuurd (Kamerstuk 25 424, nr. 385). Hierin stond ook een overzicht gepubliceerd van de gemiddelde wachttijden in november 2017. Daar is te zien dat bij elke hoofddiagnosegroep de norm voor de aanmeldwachttijd wordt overschreden, waarbij de overschrijding voor pervasieve stoornissen (waaronder autisme) en persoonlijkheidsstoornissen nog steeds het grootst is. De behandelwachttijd zit voor elke hoofddiagnosegroep binnen de norm en de totale wachttijd voor een deel van de hoofddiagnosegroepen ook.
Het beeld dat Reporter Radio in het onderzoek schetst over te lange wachttijden is niet nieuw, maar wel zorgwekkend. Dit is ook de reden dat ik in december – op basis van de NZa-rapportage – een intensivering van de aanpak van wachttijden ben overeengekomen met partijen en dat ik de NZa heb gevraagd in april een extra rapportage met de stand van de wachttijden op te leveren.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat 49% van de instellingen een wachtlijst hebben die langer is dan de treeknorm?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat een intake bij een ggz-instelling in provincies zoals Overijssel, Drenthe en Friesland ruim boven de treeknormen liggen?

De wachttijden die de NZa in haar voortgangsrapportage heeft gepubliceerd zijn landelijke gemiddelden. Uit de marktscan ggz 2016 van de NZa bleek al dat wachttijden erg kunnen verschillen per regio (Kamerstuk 25 424, nr. 353). Dit betekent dus dat in sommige regio’s de wachttijden helaas beduidend hoger liggen dan het landelijke gemiddelde. Het doel van partijen die de afspraken over de aanpak van de wachttijden hebben gemaakt is om in alle regio’s de wachttijden weer binnen de Treeknormen te krijgen. In de ene regio zijn daarvoor andere maatregelen nodig dan in de andere, omdat de wachttijden zelf en de onderliggende oorzaken verschillen. Daarom hebben partijen gekozen voor een regionale aanpak, die momenteel wordt uitgebreid naar alle regio’s. Een paar betrokken verzekeraars hebben mij gemeld dat in ieder geval in de regio’s Drenthe en Friesland zorgverzekeraars en aanbieders extra (contracterings)afspraken hebben gemaakt om de wachttijden te verkorten.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat na de intake mensen opnieuw op een wachtlijst voor een behandeling komen te staan?

Zorgaanbieders en zorgverzekeraars hebben in 2000 samen de zogenoemde Treeknormen vastgesteld, om de grens te bepalen tussen aanvaardbare en problematische wachttijden. Bij het vaststellen van deze normen is onder andere gekozen om onderscheid te maken tussen aanmeld- en behandelwachttijd. De intake is immers ook bedoeld om te bepalen welke behandeling nodig is en daardoor zijn behandelwachttijden in veel gevallen onvermijdelijk.
Het wordt aanvaardbaar geacht dat een patiënt na de intake moet wachten op behandeling, zolang deze wachttijd binnen de norm blijft. Uit de voortgangsrapportage van de NZa bleek dat de Treeknorm voor de behandelwachttijd (10 weken) gemiddeld genomen niet wordt overschreden. Om patiënten inzicht te bieden in zowel de aanmeldwachttijd als de behandelwachttijd, zijn ggz-aanbieders verplicht deze op hun website te vermelden.

Vraag 5

Deelt u de mening dat 20 weken wachten op een intake (Provincie Friesland) te lang is? Zo ja, wordt hier bij de regionale wachtlijstaanpak rekening gehouden met deze provinciale verschillen?

Ja, die mening deel ik. Elke wachttijd die de Treeknorm overschrijdt, is te lang. Dit is ook de reden dat partijen volop inzetten op het terugdringen van lange wachttijden in de ggz. Bij de regionale aanpak is veel aandacht voor de specifieke situatie van elke regio: er wordt gekeken naar de wachttijden en onderliggende oorzaken per regio. De belangrijkste regionale oorzaken worden aangepakt door de regionale taskforces. Overigens is Friesland een van de regio’s waar al in het najaar van 2017 gestart is met een regionale aanpak. Mij is bekend dat in deze regio extra afspraken zijn gemaakt tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, zoals het ophogen van de behandelcapaciteit en extra inzet op e-health, om zo de wachttijden te reduceren.
Voor de werking van de regionale taskforces verwijs ik naar de brief die ik in december naar de Kamer heb gezonden over de voortgangsrapportage van de NZa (Kamerstuk 25 424, nr. 385). De NZa noemde de start van de taskforces veelbelovend maar zag ook verbeterpunten. Daarmee zijn partijen nu aan de slag. Uit de rapportage die de NZa in de zomer oplevert, zal blijken wat de precieze opbrengsten van de regionale taskforces zijn. Deze kunnen ook worden gedeeld op het landelijke congres «Meer grip op wachttijden in de ggz» dat op 12 april door Zorgverzekeraars Nederland, MIND en GGZ Nederland wordt georganiseerd.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over de huidige werking van de regionale wachtlijstaanpak? Zo ja, werkt deze regionale aanpak om de wachttijden te verkorten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

In hoeverre wordt er bij de wachtlijstaanpak rekening gehouden met de wachtlijst die ontstaat nadat de intake heeft plaatsgevonden?

Het doel van de aanpak van de wachttijden in de ggz is om deze weer binnen de Treeknormen te krijgen. Gezien het feit dat de behandelwachttijd gemiddeld genomen (ruim) binnen de Treeknorm ligt, moet de grootste verbetering bij de aanmeldwachttijd plaatsvinden. Tegelijkertijd mag verkorting van de aanmeldwachttijd ook niet leiden tot een langere behandelwachttijd. Daarom richt de aanpak zich op de gehele wachttijd en niet specifiek op aanmeld- of behandelwachttijd. Wel wordt in sommige regio’s specifiek gewerkt aan de optimalisering van het verwijsproces en optimalisatie van de instroom, wat kan bijdragen aan een kortere aanmeldwachttijd.

Vraag 8

Deelt u de mening van professionals en belangenorganisaties die stellen dat klachten van patiënten die wachten op een behandeling op deze manier alleen maar erger worden? Zo ja, op welke wijze wordt in de tussenliggende periode in de passende zorg voorzien?

Het kan zo zijn dat klachten verergeren wanneer iemand lang moet wachten. Dit is niet per definitie het geval, in sommige gevallen wordt problematiek tijdens een wachtperiode juist minder erg. Dit is ook het uitgangspunt bij «watchful waiting», een benaderingswijze waarbij de patiënt in de gaten wordt gehouden, maar niet meteen een behandeling wordt gestart. Hierbij is het wel belangrijk tussentijds contact te houden met mensen op de wachtlijst en waar nodig al overbruggingszorg te geven. Dit gebeurt nu ook al, bijvoorbeeld door de huisarts, POH-GGZ, ervaringsdeskundigen of met behulp van e-health. Een van de onderdelen van de afspraken wachttijden is ook dat er werk gemaakt wordt van de inzet van e-health om zo mensen die op de wachtlijst staan beter te helpen. Daarnaast is er in de regionale aanpak veel aandacht voor samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders waardoor patiënten niet tussen wal en schip vallen. Ook heb ik met zorgaanbieders afgesproken dat zij hun wachtlijsten actueel houden door wachtenden te benaderen en hen actief te informeren over de mogelijkheid tot zorgbemiddeling door de verzekeraar.

Vraag 9

Kunt u specifiek aangeven waarom er bij autisme, persoonlijkheidsstoornissen en de doelgroep adolescenten sprake is van wachtlijsten? Wat is daar de oorzaak van? En hoeveel procent is dat van het totaal aantal wachtenden op de wachtlijst?

Uit de marktscan van de NZa blijkt inderdaad dat de wachttijden bij autismespectrumstoornissen en persoonlijkheidstoornissen lang zijn. De doelgroep adolescenten komt daar niet specifiek uit naar voren. De NZa geeft in de marktscan niet specifiek aan waarom de wachttijden bij deze doelgroepen lang zijn. Dit wordt momenteel uitgediept in een aantal taskforces. In de marktscan geeft de NZa al wel aan wat partijen kunnen doen om de wachttijden, zeker voor deze doelgroepen, terug te dringen. Daarbij valt te denken aan betere screening en verwijzing, tijdige en goede afronding van behandelingen, het verbeteren van processen binnen instellingen, het maken van specifieke contractafspraken over deze doelgroepen, het beter benutten van de capaciteit van de vrijgevestigde ggz-aanbieder en het stimuleren van behandeling conform richtlijnen. Voor deze punten is aandacht in de regionale taskforces en in de inkoop van zorgverzekeraars. Ik heb geen inzicht in welk percentage de hierboven genoemde specifieke groepen vormen van het totaal aantal wachtenden.

Vraag 10

In hoeverre wordt er bij de wachtlijstaanpak actief op ingezet om voor deze specifieke groepen een oplossing te vinden? En hoe staat het hier nu mee?

In haar voortgangsrapportage van december schrijft de NZa dat er in de regionale taskforces nog onvoldoende aandacht was voor de specifieke doelgroepen voor wie de wachttijden het langst zijn. In december heb ik daarom met partijen afgesproken dat deze doelgroepen alsnog expliciet belegd zullen worden in de regionale taskforces. Dat gebeurt op dit moment.

Vraag 11

Wat vindt u van de stellingname dat het al achttien jaar niet lukt om met de verschillende partijen in de zorg het ggz wachtlijstprobleem op te lossen?

De wachttijdproblematiek in de ggz is niet nieuw. Het gaat hier dan ook om een complex probleem dat geen eenvoudige oplossing kent. Ik heb er desondanks vertrouwen in dat de samenwerking die momenteel plaatsvindt tot goede resultaten zal leiden.

Vraag 12

Herinnert u zich uw reactie op dit onderzoek, waarbij aangaf vast te houden aan de datum van 1 juli 2018 om de wachtlijsten binnen de treeknormen te brengen, terwijl professionals stellen dat deze termijn niet gehaald gaat worden? Kunt u nader toelichten waarom u deze termijn wel reëel acht?

Partijen hebben mij in december aangegeven zich hiervoor onverminderd te willen inzetten. Daaraan wil ik vasthouden. Het gaat hier immers om kwetsbare mensen die soms te lang moeten wachten op zorg. De cijfers over de ontwikkeling van de wachttijden, die ik in april van de NZa ontvang, zullen zeer relevante informatie verschaffen over de voortgang van de afspraken.

Vraag 13

Op welk moment dit voorjaar bent u voornemens om een voortgangsbericht richting de Kamer te sturen met een actualisering van de wachttijden in de ggz? Is het mogelijk om hierin een overzicht te geven van de acties die in de komende maanden worden ondernomen om per 1 juli 2018 binnen de ggz weer aan de treeknormen te voldoen?

Ik zal de Kamer in april de kwantitatieve voortgangsrapportage van de NZa sturen waarin de laatste stand van de wachttijden zal worden vermeld. Voor een overzicht van alle acties verwijs ik u naar de voortgangsrapportage van de NZa van december en bijbehorende Kamerbrief (Kamerstuk 25 424, nr. 385). Als er in april nieuwe acties zijn gestart of worden ingezet, zal ik de Kamer hier ook over informeren. Een volledig overzicht van de resultaten van de oorspronkelijke afspraken en aanvullende acties volgt in de rapportage van de NZa die zij in de zomer van 2018 zal opleveren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Mogelijk één kraamafdeling voor drie Treant-ziekenhuizen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat in de ziekenhuizen in Stadskanaal en Hoogeveen mogelijk geen bevallingen meer kunnen plaatsvinden?

In december 2017 heeft Treant, waar de ziekenhuislocaties Bethesda (Hoogeveen), Refaja (Stadskanaal) en Scheper (Emmen) onderdeel van uitmaken, de verloskunde op de locatie Scheper in Emmen tijdelijk moeten sluiten vanwege een tekort aan kinderartsen. Treant heeft mij laten weten dat de kinderartsen die op de afdelingen voor acute verloskunde en kindergeneeskunde op locaties Bethesda en Refaja staan, onder een hoge werkdruk staan. Treant onderzoekt momenteel, samen met onder meer de zorgverzekeraars in de regio, alle mogelijke scenario’s. Als Treant voldoende nieuwe kinderartsen vindt wordt verloskunde weer op alle drie de locaties aangeboden. Als dat niet lukt, is concentratie van deze zorg op één of twee locaties noodzakelijk.
Treant heeft mij laten weten te begrijpen dat alleen al het onderzoeken van alternatieve scenario’s vragen oplevert in de omgeving. Besluiten zijn nog niet genomen, dat verwacht Treant dit voorjaar te doen. Ondertussen blijft het ziekenhuis zoeken naar nieuwe kinderartsen, aldus Treant.
De organisatie van de zorg in een regio is primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Voorop staat daarbij dat zorgverzekeraars ervoor moeten zorgen dat er voor hun verzekerden voldoende en tijdige zorg beschikbaar is («zorgplicht»). Omdat voor acute zorg meer dan voor andere zorg de bereikbaarheid en tijdigheid van belang is, gelden hiervoor expliciete normen. Deze normen maken onderdeel uit van de zorgplicht van zorgverzekeraars.
Voor ziekenhuisafdelingen acute verloskunde geldt de zogenaamde «45 minuten-norm» op grond waarvan bepaalde afdelingen niet mogen sluiten. Het gaat daarbij om die afdelingen die noodzakelijk zijn om ervoor te zorgen dat het aantal mensen dat niet binnen 45 minuten op zo’n afdeling kan komen, niet toeneemt. In het kader van de verkenning van Treant heb ik het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gevraagd om te onderzoeken of de concentratie van acute verloskunde op twee dan wel één van de locaties in Stadskanaal, Emmen of Hoogeveen in strijd zou zijn met de 45 minuten-norm. Dat is niet het geval. Het RIVM heeft daarbij laten weten dat sluiting van de afdeling acute verloskunde op locatie Emmen voor de bereikbaarheid van deze zorg in de regio het minst voordelig zou zijn, en zou betekenen dat de afdeling acute verloskunde van het Röpcke Zweers ziekenhuis in Hardenberg niet zou mogen sluiten.
Ik heb Treant van de bevindingen van het RIVM op de hoogte gebracht. Ook heb ik Treant verzocht om het feit dat sluiting van de locatie Emmen (waar sinds december 2017 reeds tijdelijk sprake van is) voor de bereikbaarheid van deze zorg voor de inwoners uit de omgeving het minst voordelig is en betekent dat de acute verloskunde in Hardenberg niet mag sluiten, als belangrijke factor mee te wegen in de definitieve besluitvorming. Tot slot heb ik richting Treant benadrukt dat ik goede communicatie over de situatie rondom de acute verloskunde met alle partijen in de regio, waaronder het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ), met de gemeenten en zeker ook de inwoners uit de omgeving, en waar relevant ook met de Raad van Bestuur van het ziekenhuis in Hardenberg, van groot belang vind.
In het bericht van RTV Drenthe wordt overigens gesproken over de invoering van een volumenorm van 1000 bevallingen in een ziekenhuis. Naar mijn weten is hier echter geen sprake van, en ook het Zorginstituut heeft mij laten weten dat het op dit gebied geen volumenormen heeft gesteld of aangescherpt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de concentratie van zorg nooit mag leiden tot te lange reistijden bij spoedgevallen?

Die mening deel ik. Dat is de reden waarom op de spreiding van afdelingen voor acute verloskunde de 45 minuten-norm van toepassing is (zie mijn antwoord op vraag 2).

Vraag 4

Kunt u garanderen dat de bevallingszorg voor vrouwen in Drenthe niet in gevaar komt?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Bent u bereid in gesprek te gaan met Treant-ziekenhuizen over de bevallingszorg in Drenthe? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

In welke andere regio’s in Nederland dreigt een verschraling van de zorg doordat er onvoldoende artsen beschikbaar zijn?

Landelijk gezien worden voor vrijwel alle specialismen voldoende artsen opgeleid, maar voor enkele specifieke beroepsgroepen is het wel al langer een uitdaging om voldoende geïnteresseerde kandidaten te vinden. Een voorbeeld daarvan is het specialisme ouderengeneeskunde.
Ik heb geen concrete gegevens die erop wijzen dat sprake is van regionale tekorten wat betreft artsen, maar krijg hier wel signalen over uit sommige regio’s. Hierover ben ik met het veld in gesprek. Zo wordt naar aanleiding van de motie Wolbert / Rutte (Kamerstuk 33 578, nr. 39) met de sector gesproken over de regionale mobiliteit en binding van medisch-specialisten. Ook heb ik met de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) afgesproken dat onderzoek wordt gedaan om beter zicht te krijgen op de factoren die bepalend zijn voor huisartsen om zich wel of niet te vestigen in een bepaald gebied. Naar aanleiding van dat onderzoek kunnen we gezamenlijk inzetten op gerichte oplossingen om de huisartsenzorg voor iedereen toegankelijk te houden.

Vraag 7

Ziet u mogelijkheden om te bespoedigen dat er voldoende kinderartsen zijn? Zo ja, welke?

Uit het Capaciteitsplan 2016 (Kamerstuk 29 282, nr. 251) blijkt dat er landelijk gezien geen sprake is van een tekort aan kinderartsen. Het Capaciteitsorgaan merkt op dat de doelgroep (de patiëntenpopulatie) voor kindergeneeskunde iets krimpt en dat er nauwelijks sprake is van onvervulde vraag. Over regionale en lokale tekorten laat het Capaciteitsorgaan zich niet uit.
Zie ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 1

Kent u het bericht «Erasmus wil meer buitenlandse patiënten»?1

Ja, ik heb hier kennis van genomen.

Vraag 2

Gaat het hier om een tijdelijke of structurele invulling van de overcapaciteit aan hoogcomplexe zorg?

Het Erasmus MC heeft mij laten weten dat het hierbij niet gaat om een tijdelijke of structurele invulling van overcapaciteit aan hoogcomplexe zorg. De umc’s in Nederland behandelen van oudsher al internationale patiënten. Internationalisering op het gebied van zorg, onderwijs én onderzoek is een speerpunt in de strategie van het Erasmus MC. De focus ligt op tertiaire, hoog complexe zorg. Daarbij wordt een optimale omvang van patiëntengroepen en een optimale benutting van de daarvoor benodigde faciliteiten (vierkante meters, ondersteuning, dure apparatuur, enz.) nagestreefd, aldus het Erasmus MC.

Vraag 3

Hoe is deze overcapaciteit ontstaan en op welke specialismen is er ondercapaciteit?

Zie het antwoord op vraag 2, er is geen sprake van overcapaciteit.

Vraag 4

Waarom wil het Erasmus MC zich profileren op hoogcomplexe zorg en wat betekent dit voor het minder complexe zorgaanbod?

Het Erasmus MC is als universitair medisch centrum (umc) gericht op het leveren van hoogcomplexe, tertiaire zorg. Het op regelmatige basis behandelen van patiënten met een hoogcomplexe zorgvraag draagt bij aan het vergroten van kennis, kunde en ervaring en daarmee aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Bij hoogcomplexe zorg gaat het bovendien vaak om kleine groepen patiënten. Het Erasmus MC behandelt daarom van oudsher ook patiënten met een hoogcomplexe zorgvraag uit het buitenland.
Door het leveren van zorg op de juiste plek (concentratie van complexe zorg, spreiding van algemene zorg) en het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is al langere tijd sprake van substitutie van zorg van de umc’s naar de algemene ziekenhuizen. Dat betekent dat de umc’s de minder complexe ziekenhuiszorg overlaten aan algemene ziekenhuizen in de regio.

Vraag 5

Heeft het Erasmus MC onderzocht of het geen patiënten elders uit Nederland kan overnemen die hoogcomplexe zorg nodig hebben?

Het Erasmus MC heeft mij laten weten dat ze afspraken maken met zorgpartners en zorgverzekeraars over het leveren van de juiste zorg op de juiste plek. Dit gaat onverminderd door.

Vraag 6

Kunt en gaat u controleren of de jaarlijks circa 600 buitenlandse patiënten inderdaad geen Nederlandse patiënten verdringen of op de wachtlijst plaatsen? Zo nee, waarom niet?

Nee, hier ga ik niet over. De zorgverzekeraar heeft een zorgplicht als het gaat om patiënten die in Nederland verzekerd zijn en de NZa geeft prioriteit aan de wachttijdenproblematiek. Ik volg dit op de voet.

Vraag 7

Deelt u de mening dat gespecialiseerde apparatuur, zoals bestralingsrobots, exclusief ingezet moeten worden voor de Nederlandse premie- en belastingbetalers? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik deel deze mening niet. Het inzetten van deze apparatuur voor buitenlandse patiënten gaat niet ten koste van diagnostiek en behandeling van patiënten die in Nederland verzekerd zijn. Het uitgangspunt is dat kostbare en gespecialiseerde apparatuur en hoog opgeleide, gekwalificeerde mensen optimaal worden ingezet. Het zorgt voor meer expertise bij professionals en effectieve uitnutting van apparatuur en huisvesting.

Vraag 8

Geldt voor de buitenlandse patiënten het hogere passantentarief waardoor het Erasmus MC meer inkomsten genereert?

Op Nederlands grondgebied is het Nederlands recht van toepassing. Dat geldt ongeacht of het een Nederlander of een niet-Nederlander betreft. De regulering is voor iedereen hetzelfde. Voor patiënten die verzekerd zijn bij een verzekeraar waar Erasmus MC geen contract mee heeft of onverzekerd zijn, en dus ook passanten uit het buitenland, gelden passantentarieven. Deze zogenaamde passantentarieven worden door ziekenhuizen jaarlijks gepubliceerd. Deze tarieven bij Erasmus MC zijn te vinden via https://www.erasmusmc.nl/patientenzorg_algemeen/Praktische-informatie/vergoedingzorgkosten/Tarievenenfactuur/Passantenprijslijst/

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Het gewone sterven blijft onderbelicht»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening van de auteur dat er in de beeldvorming rond het sterven vaak sprake is van een te eenzijdige focus op euthanasie? In hoeverre deelt u de zorgen die de auteur uitspreekt over een maatschappij waarin euthanasie zoveel aandacht krijgt, en het natuurlijke sterven zo weinig?

Ik ben het eens met de auteur dat goede zorg en begeleiding in de laatste levensfase van grote betekenis en waarde zijn, zowel voor de stervende als voor zijn naasten. Ik ben mij er van bewust dat meer mensen een beeld hebben bij euthanasie en dat relatief minder mensen weten wat er verder mogelijk is rond ondersteuning in de laatste levensfase – bij «gewoon of natuurlijk sterven» – en dat de term palliatieve zorg niet breed bekend is. Ik ben het daarom eens dat meer bekendheid met en aandacht voor de rol van goede palliatieve zorg van groot belang is.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u om meer bekendheid en aandacht te geven aan de rol van goede palliatieve zorg en aan de waarde van natuurlijk sterven, en op welke manieren wilt u aan het verspreiden hiervan bijdragen? Bent u bereid hiervoor een publieks/ bewustwordingscampagne te (laten) organiseren?

Ik geef al veel aandacht aan de rol van goede palliatieve zorg en het gesprek over het levenseinde, bijvoorbeeld via het Nationaal Programma Palliatieve Zorg en steun aan de coalitie «Van betekenis tot het einde». Ik ben verder gestart met het voorbereiden van het opzetten van meer communicatieactiviteiten gericht op het algemeen publiek om de bekendheid met en bewustwording rond palliatieve zorg te vergroten (te beginnen na de zomer van 2018).

Vraag 4

Hoe staat het met de besluitvorming over de exacte besteding van de regeerakkoordmiddelen van 8 miljoen euro per jaar voor versterking van de palliatieve zorg, die bij tweede nota van wijziging zijn toegevoegd aan de VWS-begroting 2018?2 Hoe worden deze middelen besteed en hoe ziet het verdere tijdpad eruit?

De helft van de middelen zal worden besteed aan een ophoging van de regeling palliatieve terminale zorg voor de inzet van vrijwillige palliatieve zorg in ondermeer hospices. De andere middelen worden onder meer ingezet voor de implementatie van het kwaliteitskader palliatieve zorg en voor activiteiten rond kinderpalliatieve zorg, geestelijke verzorging en bewustwording (zie vraag 3). In mijn komende brief over palliatieve zorg (april 2018) zal ik in meer detail ingaan op de plannen en het verdere tijdpad.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending «Willekeur bij publicatie voedselveiligheidswaarschuwingen» van Kassa?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op deze uitzending?

Zodra consumenten levensmiddelen gekocht kunnen hebben dat een mogelijk volksgezondheidsrisico met zich meebrengt, moet door het betrokken bedrijf een publiekswaarschuwing worden verstrekt. Het betrokken bedrijf is hiertoe verplicht op grond van wettelijke voorschriften. De NVWA stelt hierbij eisen aan de wijze waarop deze waarschuwing is opgesteld en neemt de publiekswaarschuwing over zodra zij deze van het bedrijf heeft ontvangen. De NVWA kan echter niet afdwingen dat bedrijven waarschuwingen aan de NVWA verstrekken.
In de Tv-uitzending heeft de NVWA toegezegd dat ze haar interne werkwijze gaat aanscherpen zodat publiekswaarschuwingen sneller worden gepubliceerd, maar dat bedrijven ook aangespoord moeten worden om waarschuwingen sneller aan de NVWA te verstrekken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat consumenten zo snel mogelijk en zo duidelijk mogelijk op de hoogte moeten worden gebracht van voedselveiligheidswaarschuwingen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom worden sommige waarschuwingen laat dan wel niet gepubliceerd?

Ja, ik ben het ermee eens dat consumenten zo snel en duidelijk mogelijk op de hoogte moeten worden gebracht van levensmiddelen die niet voldoen aan de voedselveiligheidsvoorschriften. Conform de Warenwet artikel 21 en de Algemene Levensmiddelenwetgeving ((EG) nr. 178/2002 artikel2 is het betrokken levensmiddelenbedrijf verplicht om consumenten op een adequate wijze hierover te waarschuwen. Deze waarschuwing moet dan door het betrokken bedrijf zo snel mogelijk worden verspreid via relevante kanalen zoals kranten, sociale media en in het winkelschap.
Dit is niet alleen belangrijk omdat het bedrijf daarmee zijn verantwoordelijkheid neemt, maar ook omdat doorgaans het betrokken bedrijf het beste in staat is om consumenten zo snel mogelijk te bereiken.
De waarschuwing dient daarbij te voldoen aan een aantal voorwaarden die de NVWA heeft gesteld (onder meer dat bovenaan de tekst moet staan: «belangrijke veiligheidswaarschuwing» in voldoende groot lettertype, het merk, partijnummer, duiding van het risico en een duidelijke afbeelding van het product). De NVWA toetst of de waarschuwing door het bedrijf daaraan voldoet.
De NVWA plaatst deze publiekswaarschuwing op haar website zodra van het bedrijf de publiekswaarschuwing is ontvangen en deze aan de gestelde voorwaarden voldoet.
Publicatie van de waarschuwing door de NVWA is niet wettelijk verplicht. In de meeste gevallen neemt de NVWA de publiekswaarschuwing over op haar website, om zo meer bekendheid te geven aan de actie van het betrokken bedrijf. Het levensmiddelenbedrijf moet de NVWA de relevante en juiste informatie leveren, zodat de NVWA deze kan overnemen en op haar website kan plaatsen.
De NVWA heeft in de Tv-uitzending aangekondigd deze werkwijze te zullen aanscherpen, om ervoor te zorgen dat de relevante publiekswaarschuwingen sneller op de website van de NVWA geplaatst kunnen worden.

Vraag 4

Waarom wordt er door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) blijkbaar eerst gewacht op een formeel persbericht van het bedrijf en wordt er niet direct na de melding door het bedrijf bij de NVWA gepubliceerd? Wat is er nodig om dit wel mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Waarom is er zo’n onduidelijke lijn als het gaat om de publiceren van voedselveiligheidswaarschuwingen door de NVWA, aangezien 25 waarschuwingen in 2017 pas laat werden gepubliceerd door de NVWA en 28 gevallen werden helemaal niet gepubliceerd?

De NVWA kan wettelijk uitsluitend afdwingen dat het bedrijf zelf de relevante publiekswaarschuwing publiceert, maar niet dat deze ook aan de NVWA wordt verstrekt.
De NVWA plaatst op haar website alleen de publiekswaarschuwingen over levensmiddelen die een mogelijk voedselveiligheidsrisico met zich mee kunnen brengen. Publicatie op de NVWA-website van waarschuwingen waarbij geen sprake is van een voedselveiligheidsrisico, zouden onnodig maatschappelijke onrust veroorzaken.

Vraag 6

Hoe kan het dat voedselveiligheidswaarschuwingen helemaal niet worden gepubliceerd door de NVWA?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke overwegingen liggen ten grondslag aan de verschillende zaken die niet of te laat gemeld zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Deelt u de mening dat consumenten eenvoudig voedselveiligheidswaarschuwingen moeten kunnen checken op één logische plek? Zo nee, waarom niet? Zo ja, deelt u de mening dat via de NVWA (website en sociale media) de meest logische plek is? Zo nee, waarom niet?

Zodra consumenten een product gekocht kunnen hebben dat niet aan de voedselveiligheidsvoorschriften voldoet, moet het betrokken bedrijf alles in het werk stellen om ervoor te zorgen dat de consumenten bereikt worden. Consumenten kijken niet actief op één centrale plek naar een eventuele publiekswaarschuwing. Het is dus zaak dat de consument via zo veel mogelijk relevante media bereikt kan worden. Publicatie van de waarschuwingen op de website van de NVWA is daarbij één van de plekken. Daarbij is het goed als de informatie op de NVWA-website actueel en volledig is. Media nemen namelijk de informatie over voedselveiligheidsrisico’s ook over van de NVWA-website.
Ook het Voedingscentrum plaatst relevante waarschuwingen op haar website en geeft hierbij voor de consument een nadere duiding en een handelingsperspectief.

Vraag 9

Hoe (volgens welke lijn) en wanneer gaat de NVWA ervoor zorgen dat voedselveiligheidswaarschuwingen nu direct en duidelijk op de website van NVWA worden gepubliceerd (en in het verlengde ook op de social media van de NVWA)?

Zie het antwoord op de vragen 3. en 4. De NVWA zal werk maken van het aanscherpen van haar interne werkwijze en het bedrijfsleven aansporen om hun publiekswaarschuwingen ook te melden bij de NVWA.

Vraag 10

Bent u bereid om deze vragen te beantwoorden voorafgaand aan het debat naar aanleiding van het verslag van het algemeen overleg NVWA?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Farmabedrijven moeten open zijn over prijsvorming»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusie van het Zorginstituut dat de overheid gechanteerd wordt door de farmaceutische industrie?

Het Zorginstituut doelt op de impasse die ontstaat als fabrikanten niet de informatie verstrekken die nodig is om een geneesmiddel en de vraagprijs ervan goed te kunnen beoordelen, terwijl de maatschappij vraagt om zo snel mogelijke toegang voor patiënten die het middel nodig hebben. Hierdoor betalen we met elkaar veel geld voor geneesmiddelen waarvan we niet altijd weten of die hoge vraagprijs nodig of gerechtvaardigd is.
Ik ben het met het Zorginstituut eens dat deze situatie onhoudbaar is. Dat heb ik reeds aan u meegedeeld in mijn brief over de voortgang van het geneesmiddelenbeleid (Kamerstuk 29 477, nr. 452). Er moet een verandering komen in de transparantie over de ontwikkelkosten van geneesmiddelen. Want hoe hoger de gevraagde prijzen, des te sterker zal ik fabrikanten aanspreken op hun maatschappelijke rol.

Vraag 3

In uw antwoorden op Kamervragen geeft u aan dat farmaceutische bedrijven transparanter moeten zijn over de prijzen die zij vragen.2 Op welke wijze wilt u daarvoor zorgen?

Ik verwacht niet dat een dergelijke verandering vanzelf tot stand komt. Ik zal fabrikanten de komende jaren nog meer op hun rolaanspreken. Bij de financiële arrangementen die ik afspreek doe ik dit ook al. Daarnaast lopen er verschillende acties om te komen tot meer transparantie. Hierover heb ik u geïnformeerd in de voortgangsbrief geneesmiddelenbeleid (TK 29 477, 452). Daarbij gaat het bijvoorbeeld om het tussen lidstaten onderling uitwisselen van prijsafspraken die met fabrikanten zijn gemaakt. Ook subsidieer ik het initiatief Fair Medicine. Fair Medicine zal transparant zijn over de ontwikkelkosten van geneesmiddelen die zij ontwikkelt.
Het nastreven van transparantie in de prijsopbouw van geneesmiddelen is geen doel op zich, maar we hebben dit inzicht wel nodig voor de betaalbaarheid van zorg, nu en in de toekomst. Transparantie stelt de samenleving, beroepsgroepen, zorgverzekeraars, het Zorginstituut en mijzelf in staat de geneesmiddelen op hun merites te beoordelen.
Zoals het Zorginstituut terecht stelt kan een euro maar één keer uitgegeven worden. Dit betekent dat elke euro die uitgegeven wordt aan een (te) duur middel niet uitgegeven kan worden aan andere, mogelijk kosteneffectievere, zorg. Zo kan meer transparantie bijdragen aan de betaalbaarheid van zorg. Daar ligt de uitdaging voor de komende jaren.
Ik vind het voorts bemoedigend dat steeds meer partijen buiten de zorgsector, zoals recentelijk een pensioenfonds, hieraan bijdragen. Dat is belangrijk.

Vraag 4

Ziet u mogelijkheden om ook transparanter te zijn over het onderhandelingsproces met farmaceuten? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

Vanaf het begin van de centrale onderhandelingen, sinds eind 2012, is er transparantie geweest over het onderhandelingsproces. In de Kamerbrief financiële arrangementen van juni 2014 (Kamerstuk 29 477 nr. 289) en in de Voortgangsbrief Financiële arrangementen 2016 (Kamerstuk 29 477 nr. 386) is reeds een toelichting op het proces gegeven. Het huidige onderhandelingsproces is zo efficiënt mogelijk vormgegeven, om de patiënt zo snel mogelijk duidelijkheid te geven over de vergoeding van het geneesmiddel. Het bestaat uit een combinatie van schriftelijke uitwisseling van voorstellen met daartussen ruimte voor (toelichtende) gesprekken. Hiermee worden onnodig lange doorlooptijden voorkomen.
In de onderhandelingen streef ik naar inzicht in de prijsopbouw van het geneesmiddel. Bij een onderhandeling wordt gezocht naar een balans tussen een maatschappelijk aanvaardbare prijs en een redelijke beloning voor de innovatie. Daarom wordt de leverancier verzocht de prijsstelling van het geneesmiddel toe te lichten en nader te motiveren. Daarbij wordt onder meer gevraagd naar de ontwikkeling en productiekosten, de verwachte afzetvolumes en het verdienmodel op middellange termijn. Die informatie wordt echter zelden in voldoende mate gegeven. Daarom kijk ik ook naar andere maatregelen, zoals hierboven genoemd. Als het gaat over de prijsafspraken rondom een specifiek geneesmiddel is, in het belang van de onderhandelingen, verdere openheid niet mogelijk.

Vraag 5

Bent u bereid, na afloop, inzicht te geven hoe de prijsonderhandelingen met Biogen over de prijs rond het medicijn Spinraza zijn verlopen? Zo nee, waarom niet?

Zoals u weet kan ik over het resultaat van de prijsonderhandelingen geen informatie geven zolang de fabrikant alleen een vertrouwelijke afspraak wil maken. Ik kan u achteraf wel informeren over het procesverloop van de onderhandelingen.

Vraag 6

Wanneer gaat u met het Zorginstituut in gesprek over hoe een einde gemaakt kan worden aan de chantage van farmaceuten?

Ik ben al met het Zorginstituut in gesprek over het verder aanscherpen van het geneesmiddelenbeleid. Met hen bekijk ik welke aanvullende stappen we kunnen zetten om geneesmiddelenzorg betaalbaar te houden. Één van de elementen die hierbij een rol speelt is de inzet van de pakketsluis voor geneesmiddelen.
Bij geneesmiddelen met een hoog financieel risico wordt daarmee de mogelijkheid geboden om, al voordat een ziekenhuis (intramuraal) geneesmiddel onderdeel gaat uitmaken van het basispakket, advies te vragen aan het Zorginstituut. De uitkomsten van die beoordelingen ondersteunen mij ook in de onderhandelingen met fabrikanten. Ook kijken we naar de optimale uitvoering en inzet van het instrument horizonscanning, welke het Zorginstituut sinds begin 2017 uitvoert.

Vraag 7

In uw antwoorden op eerder genoemde Kamervragen geeft u aan dat er verandering moet komen in de wijze waarop medicijnen ontwikkeld worden en op de markt worden gebracht. Welke verandering doelt u op?

Ik pleit voor een verandering in het verdienmodel van de farmaceutische industrie. Dat wil zeggen, aanvaardbare prijzen met een duidelijke relatie tussen de ontwikkelkosten en de prijs van het geneesmiddel.
Ik wil er in ieder geval voor zorgen dat daar waar publiek geld wordt geïnvesteerd in de ontwikkeling van een geneesmiddelenpatent, er via de licenties en de voorwaarden die daaraan worden verbonden, gestuurd wordt op »faire» geneesmiddelenprijzen. Voor andere maatregelen op het gebied van geneesmiddelenbeleid verwijs ik u naar de brief waarin ik u ook zal informeren over de uitwerking van de maatregelen in het Regeerakkoord op het gebied van geneesmiddelen. Ik heb toegezegd u deze dit voorjaar te sturen.

Vraag 8

Welke aanvullende maatregelen wilt u nemen om de macht van de farmaceutische industrie te doorbreken?

Ook hiervoor verwijs ik u naar de hierboven genoemde brief. Hierin zal ik in gaan op de aanvullende maatregelen die ik voornemens ben te nemen.