Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Zembla van 12 december 2018 over legionellabesmettingen?1

Ja.

Vraag 2

Ben u bereid, nu uit de uitzending blijkt dat koeltorens een belangrijke bron van legionellabesmetting zijn en er in de uitzending wordt aangegeven dat er nog geen volledig overzicht bestaat van alle bestaande koeltorens in Nederland, dit met spoed in kaart te (laten) brengen en actueel te houden?

Allereerst: natte koeltorens vallen qua beleid onder de Wet milieubeheer, waarbij het bevoegd gezag bij gemeenten en provincies is gelegd. Naar schatting zijn er in Nederland zo’n 4.000 natte koeltorens, die vaak op daken staan en niet altijd even makkelijk te zien zijn. Vanwege de legionellarisico’s die natte koeltorens kunnen opleveren is daarom in opdracht van het ministerie in april 2016 de «natte koeltorenkaart» online gegaan. Dit is een openbaar toegankelijke digitale kaart, die onderdeel is van de Atlas Leefomgeving (www.atlasleefomgeving.nl). Alle natte koeltorens die sinds 1 januari 2010 geplaatst zijn, moeten op grond van de Wet milieubeheer bij het bevoegd gezag gemeld worden, en worden toegevoegd aan de kaart. De kaart bevat op dit moment 1.851 natte koeltorens op 883 locaties. Ook burgers, bedrijven en instellingen kunnen via de Atlas een melding doen van (mogelijke) natte koeltorens. Die meldingen komen dan terecht bij het bevoegd gezag. Na validatie verschijnen de gemelde koeltorens op de kaart. Uiteraard kan het bevoegd gezag ook zelf natte koeltorens op de kaart plaatsen. Per maand worden op deze wijze gemiddeld zo’n 50 natte koeltorens aan de kaart toegevoegd.
Enerzijds kan de natte koeltorenkaart fungeren als startpunt voor het uitoefenen van toezicht op naleving van de regelgeving, zodat zo nodig preventieve maatregelen kunnen worden afgedwongen. Anderzijds is de natte koeltorenkaart een belangrijk hulpmiddel om in geval van een uitbraak van legionella snel de mogelijke bronnen op te sporen en ter plekke maatregelen te nemen om de uitbraak te stoppen.

Vraag 3

Bent u van mening dat de protocollen rondom legionella wat betreft koeltorens voldoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op grond van de Wet milieubeheer is de beheerder van een natte koeltoren verplicht om een risicoanalyse uit te voeren en op basis daarvan een beheersplan op te stellen en maatregelen uit te voeren om het risico op besmetting van personen te beheersen. Om dit op een verantwoorde wijze te doen is er door ISSO een model-document ontwikkeld, dat via internet te downloaden is. Aanvankelijk was het toezicht versnipperd, maar sinds 1 april 2017 vormt het toezicht op de legionellarisico’s van natte koeltorens onderdeel van het basistakenpakket van de omgevingsdiensten.
Ik ben van mening dat, met de natte koeltorenkaart in de Atlas Leefomgeving, de regelgeving (inclusief meldplicht), de hulpmiddelen om daar uitvoering aan te geven en het beleggen van het toezicht bij de omgevingsdiensten, er voldoende mogelijkheden zijn voor het bevoegd gezag om de legionellarisico’s van natte koeltorens te beheersen. Waar nodig zal ik richting de bevoegde gezagen nogmaals een oproep doen de inventarisatie van natte koeltorens actief te blijven oppakken.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de ontwikkeling dat door overheidsbeleid veel verzorgingshuizen en verpleeghuizen omgevormd zijn naar seniorencomplexen, waar mensen in formele zin zelfstandig wonen, waardoor een koperzilverionisatie niet meer is toegestaan?

De ontwikkeling naar een andere vorm van zorgverlening in Nederland heeft indirect gevolgen voor legionellapreventie. Verzorgings- en verpleeghuizen bestaan nog steeds en er is geen discussie of deze vorm van zorgverlening wel of niet onder de plicht tot legionellapreventie valt. Verpleeg- en verzorgingshuizen zijn genoemd in artikel 2 van de Regeling legionellapreventie.
In het programma van Zembla is het begrip woonzorgcentrum geïntroduceerd. In feite is hier sprake van een appartementencomplex waar naast jongeren ook ouderen kunnen wonen. Een dergelijke locatie wordt op dit moment niet aangemerkt als een zogeheten prioritaire locatie, waarbij legionellapreventie verplicht is. Ik ga hierop in bij het antwoord op de vragen 6 tot en met 10.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over het feit dat instellingen die de koperzilverionisatieapparatuur niet verwijderen, door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) bedreigd worden met een boete, terwijl zij juist hun bewoners proberen te beschermen?

Bescherming van inwoners tegen legionella acht ik van groot belang. Er is echter een ontwikkeling dat koperzilverapparatuur als enige oplossing wordt gezien om legionella te voorkomen, terwijl bij thermisch beheer van de installatie de bewoners in principe (bij goed gebruik) afdoende beschermd zijn.
De ILT is in deze gevallen gebonden aan de gebruiksvoorschriften die gesteld zijn door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb). Bij koperzilverionisatie gaat het om een biocide. Als het Ctgb in haar toelating bepaalt dat koperzilverapparatuur alleen mag worden gebruikt in prioritaire locaties, dan is het de taak van de ILT bestuursrechtelijk op te treden als dit voorschrift niet opgevolgd wordt. Echter, juist vanwege de ontwikkeling naar nieuwe zorgsystemen werk ik aan een wijziging van regelgeving om dit soort situaties te voorkomen. Ik ga hierop in het antwoord op de vragen 6 tot en met 10 nader in.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over het feit dat seniorencomplexen formeel zelfstandige woningen zijn, er ook minder strenge protocollen voor legionellapreventie gelden, terwijl de oudere, vaak zorgbehoevende bewoners, behoren tot de risicogroep?

Vraag 7

Bent u bereid deze problematiek met spoed te onderzoeken?

Vraag 8

Bent u bereid zo nodig extra maatregelen te nemen of regelgeving aan te passen om deze groep bewoners te beschermen tegen legionellabesmetting?

Vraag 9

Bent u bereid seniorencomplexen en serviceflats toe te voegen aan het lijstje van prioritaire instellingen inzake legionella?

Vraag 10

Hoe oordeelt u de stelling, dat de oudere bewoners van serviceflats en seniorencomplexen onvoldoende beschermd worden tegen legionellabesmetting?

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «De verborgen deals van topartsen met de hulpmiddelenindustrie»?1

Antwoord op vraag 1.
Ja.

Vraag 2

Ziet u een direct verband tussen lucratieve deals van fabrikanten met artsen enerzijds, en de keuze voor bepaalde medische hulpmiddelen die vaak gebaseerd is op andere belangen dan de gezondheid van de patiënt, anderzijds?

In het betreffende artikel van Follow The Money wordt een relatie gelegd tussen consultancy contracten tussen medisch specialisten en leveranciers van medische hulpmiddelen.
De opgevraagde consultancy contracten, waarnaar in het artikel wordt verwezen, kunnen aanleiding geven om te veronderstellen dat ook andere factoren dan louter het gezondheidsbelang van patiënten, een rol kunnen spelen bij artsen. Niet duidelijk is of dit verband er ook daadwerkelijk is. Op basis van de huidige regels van het wettelijk verbod op gunstbetoon worden voorwaarden gesteld om oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen te voorkomen.

Vraag 3

Zouden consultancy-contracten van artsen met de medische hulpmiddelenindustrie wat u betreft verboden moeten zijn?

Nee, ik ben niet van mening de wettelijke uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon afgeschaft moeten worden. Ik vind het belangrijk dat er kennisuitwisseling is tussen leveranciers van medische hulpmiddelen en artsen en andere gebruikers. De ervaringen van gebruikers dragen bij aan de ontwikkeling van nieuwe medische hulpmiddelen en nieuwe toepassingen daarvan. Wél moet hierbij voorkomen worden dat dergelijke contracten leiden tot ongewenste beïnvloeding van artsen bij beslissingen over de aanschaf of het gebruik van medische hulpmiddelen. In zowel de Wet op de medische hulpmiddelen (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen), als in de zelfregulering (artikel 5, vierde lid van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen) zijn strikte voorwaarden opgenomen waaraan dienstverleningsovereenkomsten – consultancy contracten vallen in het algemeen onder deze categorie – moeten voldoen om te zijn uitgezonderd van het verbod op gunstbetoon.

Vraag 4

In hoeverre denkt u dat transparantie over financiële transacties tussen fabrikanten en artsen kan voorkomen dat patiënten onnodig worden blootgesteld aan enorme gezondheidsrisico’s?

Het Transparantieregister Zorg heeft als doel oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen tegen te gaan door middel van het openbaar maken van bepaalde financiële relaties tussen artsen en leveranciers van medische hulpmiddelen. Het Transparantieregister Zorg is niet bedoeld als instrument om de veiligheid van medische hulpmiddelen te waarborgen. Daarvoor verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 10 tot en met vraag 13 van deze Kamervragen. Dit neemt niet weg dat ik denk dat het Transparantieregister Zorg wel een bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van zorg door de keuze van een hulpmiddel niet oneigenlijk te beïnvloeden.

Vraag 5

Bent u van mening dat de Gedragscode Medische Hulpmiddelen wordt geschonden door de deals die worden beschreven in het artikel?

In de Gedragscode Medische Hulpmiddelen is bepaald (artikel2 dat alle partijen die aan de Gedragscode gebonden zijn ervoor zorgdragen dat zij met ingang van 1 januari 2015 geen overeenkomsten meer afsluiten waarin bepalingen zijn opgenomen, die een verplichting tot openbaarmaking in het Transparantieregister Zorg op grond van de Gedragscode in de weg kunnen staan.
Dit houdt in dat voor zover sprake zou zijn van geheimhoudingsclausules in contracten, waarvan in het artikel van Follow The Money melding wordt gemaakt, de Gedragscode (artikel 27) wordt geschonden.

Vraag 6

Heeft u het idee dat artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen?

Er zijn signalen dat niet alle artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen. Ik heb begrepen dat zowel vanuit de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH), als vanuit de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de komende tijd ingezet gaat worden op meer voorlichting aan artsen over de Gedragscode en het wettelijk verbod op gunstbetoon in de medische hulpmiddelensector.

Vraag 7

Bent u van mening dat het Transparantieregister Zorg naar behoren werkt? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe bent u van plan dit op te lossen?

Voor het antwoord op vraag 7 verwijs ik naar het antwoord op vraag 6 van het Tweede Kamerlid Ploumen (PvdA) over omkoping van artsen door een bedrijf van medische hulpmiddelen3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat er veel onduidelijkheid bestaat over de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon, en dat zij de naleving van het verbod op gunstbetoon in gevaar brengen?

Het wettelijk verbod op gunstbetoon en de uitzonderingen daarop (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen) is sinds 1 januari 2018 van kracht voor de medische hulpmiddelensector. Als gevolg van dit wettelijk verbod heeft de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH) de Gedragscode Medische Hulpmiddelen aangescherpt en daarmee in overeenstemming gebracht.
Gebleken is dat niet bij alle zorgprofessionals of bij leveranciers van medische hulpmiddelen duidelijkheid bestaat over het wettelijke verbod en de wettelijke uitzonderingsgronden en de toepassing daarvan in de praktijk. Om hierover meer duidelijkheid te geven heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij brief van 29 november 2018 een nadere toelichting gegeven op het verbod op gunstbetoon voor de medische hulpmiddelensector. In deze brief is nader ingegaan op de vier uitzonderingsgronden van het verbod. De Stichting GMH heeft deze brief ook op haar website geplaatst.

Vraag 9

Bent u bereid de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon helemaal af te schaffen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de lobby van de industrie, die door sommigen onder de meest «hevige en smerige» wordt geschaard, om strengere regels voor medische hulpmiddelen tegen te houden?2

Na lang onderhandelen is er onder Nederlands voorzitterschap in 2016 een akkoord bereikt over nieuwe verordeningen5 op het gebied van medische hulpmiddelen en in vitro diagnostica. In die verordeningen staan strengere maatregelen die de markttoelating voor medische hulpmiddelen moeten versterken. Het wetsvoorstel Medische hulpmiddelen dient ertoe deze Europese verordeningen in onze nationale wet te implementeren.
Ten eerste bevatten de verordeningen strengere eisen op het gebied van onpartijdigheid en onafhankelijkheid, en op het gebied van deskundig personeel, van notified bodies. Voor alle notified bodies geldt dat ze opnieuw beoordeeld moeten worden of ze aan de verscherpte eisen voldoen. Na aanwijzing houdt de IGJ toezicht op deze notified bodies.
In de tweede plaats zijn in de verordeningen verder aanvullende eisen opgenomen ten aanzien van de klinische bewijsvoering van een hulpmiddel. Notified bodies hebben de taak om te toetsen of medische hulpmiddelen aan de gestelde eisen voldoen en kunnen besluiten conformiteitscertificaten van medische hulpmiddelen niet te verlengen, te schorsen of in te trekken. Ten derde voorziet de verordening in een extra beoordeling door onafhankelijke deskundigen (zogenoemde «expertpanels») van de klinische bewijsvoering van bepaalde hoog risico hulpmiddelen, voorafgaand aan de afgifte van een conformiteitscertificaat door een aangemelde instantie.
Tenslotte bevatten de verordeningen een verduidelijking van de eisen op het gebied van post market surveillance (PMS). De verordeningen verplichten fabrikanten om actief PMS-informatie te verzamelen over hun hulpmiddel, met als doel de kwaliteit en de veiligheid van het hulpmiddel te waarborgen. Notified bodies zien erop toe dat fabrikanten hiervoor een voldoende onderbouwd PMS-plan hebben.
Alle bovenstaande maatregelen zijn bedoeld om een hoog niveau van patiëntveiligheid te waarborgen. Het gebruik van medische hulpmiddelen gaat echter altijd gepaard met risico’s. In de Verenigde Staten voert een overheidsorganisatie de controles op medische hulpmiddelen uit. In de praktijk blijkt dat zich daar dezelfde risico’s voordoen met medische hulpmiddelen als in Europa. Controle door een overheidsinstantie kan die risico’s niet per definitie wegnemen. Ik verwacht dat de nieuwe verordeningen die in mei 2020 (MDR) en mei 2022 (IVDR) van kracht worden, de patiëntveiligheid verder zullen versterken en er tegelijkertijd voor zullen zorgen dat innovatieve medische hulpmiddelen beschikbaar blijven voor de patiënt.

Vraag 11

Hoe denkt u dat uw wijziging van de Wet medische hulpmiddelen, waarin voortaan zal worden geëist dat notified bodies (die medische hulpmiddelen toegang verlenen tot de markt) «voldoende gekwalificeerd en onafhankelijk personeel in dienst hebben», hier verbetering in zal brengen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat Europese patiënten zonder hun eigen medeweten dienst doen als proefkonijnen voor medische hulpmiddelen, omdat wij de slechtste controle op medische hulpmiddelen kennen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Wat belemmert u om stappen te zetten richting een Amerikaans systeem of een systeem dat wij ook kennen voor geneesmiddelen, waar een centraal overheidsorgaan, een college beoordeling hulpmiddelen, de kwaliteit, veiligheid en werking van medische hulpmiddelen controleert en er dus geen financiële belangen meespelen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de blog «Wantrouwen: het verkeerde uitgangspunt»?1

Ja

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat een patiënt vier toestemmingsformulieren moet invullen zodat al zijn behandelend artsen toegang hebben tot de noodzakelijke gegevens? Deelt u de mening van de auteur dat dit toestemmingscircus in de weg staat van het snel en adequaat uitwisselen van medische gegevens ten behoeve van de behandeling van de patiënt?

Voor het verlenen en verkrijgen van goede zorg is het van groot belang om de juiste medische informatie op het juiste moment bij de juiste zorgverlener beschikbaar te hebben.
Vanwege de gevoelige aard van de gegevens zijn goede waarborgen voor de toegang tot en de beveiliging van de medische informatie essentieel. Deze waarborgen kunnen inhouden dat een patiënt meerdere keren toestemming zal moeten geven bij het uitwisselen van informatie (ook om zo mee te kunnen bepalen wat juiste zorg op de juiste plek is).
De uitdaging daarbij is hoe die toestemming op eenvoudige wijze vorm kan worden gegeven en daarmee uitvoerbaar te houden, voor zowel de patiënt als de zorgaanbieder. Zie ook het antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het snel en volledig delen van medische gegevens tussen alle Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)-geregistreerde zorgverleners in het belang is van de patiënt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Waarom wordt een behandelend arts niet per definitie vertrouwd met medische gegevens wanneer dit in het belang van de patiënt is?

De noodzakelijke toestemming door de patiënt voor het delen van gegevens heeft te maken met het medisch beroepsgeheim. Het medisch beroepsgeheim (vastgelegd in de WGBO) garandeert dat iedereen vrijelijk voor hulp bij een zorgverlener kan aankloppen en dat patiënten volledig open naar hun behandelaar kunnen zijn omdat hen de zekerheid wordt geboden dat de informatie vertrouwelijk blijft. Bij schending van het beroepsgeheim loopt de behandelaar het risico voor de tuchtrechter te komen. Toestemming tot het delen van informatie is daarom een noodzakelijke voorwaarde.
De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) stelt onder meer eisen rondom het geven van een dergelijke toestemming. Medische gegevens zijn bijzondere persoonsgegevens waaraan door de AVG extra eisen worden gesteld, zoals de uitdrukkelijke toestemming voor het verwerken van de medische gegevens buiten de behandelrelatie. Eenmalige brede toestemming is daardoor niet mogelijk. Zie verder ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 5

Waarom is voor het uitwisselen van noodzakelijke medische gegevens tussen BIG-geregistreerde zorgverleners voor iedere zorgverlener een aparte door de patiënt getekende toestemming nodig? Is het mogelijk te kiezen voor een eenmalige brede toestemming?

Zoals bij vraag 4 aangegeven is een eenmalige brede toestemming niet mogelijk. Wel wordt binnen het programma Gespecificeerde Toestemming Structureel (GTS), waarover ik uw Kamer onlangs per brief (d.d. 20 december, Kamerstuk 27 529, nr. 167) heb geïnformeerd, nagedacht over het elektronisch registreren van toestemming op voorhand zodat het elke keer invullen van een formulier niet nodig is. Er is een oplossing uitgewerkt hoe de patiënt toestemming kan registreren waarbij geprobeerd is recht te doen aan de wettekst en daarbij rekening te houden met zowel de privacy als de uitvoerbaarheid. De uitwerking voorziet in 160 toestemmingsmogelijkheden waar de patiënt zich over moet uitspreken. Dit lijkt voor veel patiënten niet te overzien, en voor zorgverleners heel lastig om mee te werken. Zoals uit het artikel waar u naar verwijst (https://www.vektis.nl/blog/wantrouwen-het-verkeerde-uitgangspunt) ook al blijkt: niet elke burger wil veel moeite doen om de benodigde toestemming te geven.
De vraag is dan ook hoe we enerzijds recht kunnen doen aan de behoefte van de patiënt om zelf regie te kunnen voeren over zijn gegevens en vertrouwen te kunnen hebben in de geheimhouding van de zorgverlener en anderzijds voor iedereen goede zorg wordt verleend waarbij goede informatie over de medische situatie van de patiënt heel belangrijk is. Graag ga ik, zoals ook aangekondigd in de hiervoor genoemde voortgangsrapportage, met uw Kamer in gesprek over het voorstel van de stuurgroep GTS om na te denken over een scenario, waarbij de bedoeling van het wetsartikel t.a.v. gespecificeerde toestemming als uitgangspunt wordt genomen en waarbij een burger bepaalt hoe gespecificeerd hij zijn toestemmingsprofiel wil vastleggen.

Vraag 6

Is het mogelijk in plaats te kiezen voor een opt-in (de patiënt geeft uitdrukkelijk toestemming voor het uitwisselen van de medische gegevens) te kiezen voor een opt-out systeem (gegevens mogen worden uitgewisseld, tenzij de patiënt heeft aangegeven dat dit niet mag)?

De AVG staat niet toe om te kiezen voor een opt-out. Het delen van gegevens buiten de behandelrelatie waarbinnen de gegevens worden verwerkt, kan alleen op basis van uitdrukkelijke toestemming (artikel 9, tweede lid, onderdeel a, AVG). Met uitdrukkelijke toestemming wordt gedoeld op toestemming die wordt gegeven door middel van een duidelijke actieve handeling, bijvoorbeeld een schriftelijke (eventueel elektronische) verklaring of een mondelinge verklaring, waaruit blijkt dat de betrokkene vrijelijk, specifiek, geïnformeerd en ondubbelzinnig met de verwerking van zijn persoonsgegevens instemt. Een opt-out regeling voldoet daar niet aan.

Vraag 7

Welke wet- en regelgeving staat in de weg om te realiseren dat medische gegevens snel en volledig gedeeld kunnen worden in het belang van de patiënt?

Zie het juridische kader bij de beantwoording op de vragen 4 en 5. De AVG en de regelgeving rondom het medisch beroepsgeheim zijn voor mij heldere en belangrijke uitgangspunten, die de rechten en privacy van de burger waarborgen en beschermen. Wel is een aandachtspunt hoe deze belangen kunnen worden gewaarborgd, maar tegelijk ook uitvoerbaar blijven. Dit speelt zoals hierboven geschetst in het bijzonder bij de uitwerking van de gespecificeerde toestemming.

Vraag 8

Bent u bereid om maatregelen te nemen om deze wet- en regelgeving, in het belang van goede patiëntenzorg, aan te passen? Zo ja, wanneer kunnen we deze aanpassingen verwachten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Zorg-zzp’er verdringt verpleging in vaste dienst»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de trend die in het artikel wordt geschetst?

De signalen uit het bericht in het AD zijn mij bekend. Het zijn zorgelijke signalen die ik serieus neem. Ik vind het van het grootste belang om goed zicht te krijgen op alle aspecten die een rol spelen bij de inzet van «flexwerkers» in de zorg, waaronder zzp’ers maar bijvoorbeeld ook gedetacheerden. Gegeven mijn wens om snel zicht te hebben op een reëel handelingsperspectief zal VWS op korte termijn een (actiegericht) onderzoek laten uitzetten, waarbij alle relevante aspecten in kaart worden gebracht en gelijk aan oplossingen in de praktijk wordt gewerkt. Bij de oplossingsrichtingen zal «goed werkgeverschap», waar ik en mijn collega’s de Minister voor Medische Zaken en Sport en de Staatssecretaris van VWS met het Actieprogramma Werken in de Zorg ook nadrukkelijk aandacht voor vragen, naar mijn inschatting een belangrijke rol gaan krijgen.

Vraag 3

Zijn er (bijvoorbeeld via het programma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (AZW) 2.0) landelijke cijfers van het aantal werknemers dat de overstap naar het zelfstandig ondernemerschap maakt? Zo ja, wilt u die met de Kamer delen? Zo nee, bent u van mening dat zulke cijfers belangrijke inzichten verschaffen en bent u bereid te bezien op welke wijze ze verzameld kunnen worden?

Uit cijfers van het CBS2 volgt dat tussen 2007 en 2015 het aantal zzp’ers in de sector overheid en zorg is toegenomen van 144.000 naar 246.000. In de jaren 2012, 2013 en 2014 bedroeg het aantal zzp’ers respectievelijk 224.000, 245.000 en 267.000. Ten opzichte van 2014 heeft in 2015 derhalve een daling plaatsgehad. Over recentere jaren heb ik geen officiële cijfers van het aantal werknemers dat de overstap naar zelfstandig ondernemerschap maakt. Uit het actiegerichte onderzoek zal een landelijk overzicht van het aantal flexwerkers en de ontwikkeling in de laatste jaren moeten volgen.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redenen waarom werknemers in de zorg kiezen voor het zelfstandig ondernemerschap? Zo ja, welke zijn dat? Zo nee, bent u van mening dat dat inzicht van belang is en bent u bereid te bezien op welke wijze dat verkregen kan worden?

In de Zelfstandigen Enquête Arbeid 2017 (ZEA) van TNO en CBS zijn de twee meest genoemde omstandigheden om als zelfstandige te gaan werken het zoeken van een nieuwe uitdaging en het zelf willen bepalen hoeveel en wanneer te kunnen werken. Werknemers in de zorg kiezen naar verluid vanwege aspecten als meer professionele ruimte en flexibiliteit voor het zelfstandig ondernemerschap. Dit volgt uit een grootschalige enquête met meer dan 1000 respondenten die recent is uitgevoerd door SoloPartners, brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Ik kan dit onderzoek en deze cijfers niet verifiëren, maar als dit een representatief beeld geeft, is dit een belangrijk signaal. In het actiegerichte onderzoek dat ik zal uitzetten zal ik tevens aandacht vragen voor de redenen waarom werknemers in de zorg kiezen voor het zelfstandig ondernemerschap, en het daar aan te koppelen handelingsperspectief.

Vraag 5

Heeft u inzicht in de voorwaarden waartegen zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) in de zorg hun werkzaamheden verrichten? Zo ja, wat is bijvoorbeeld het gemiddelde tarief voor de verschillende disciplines in de zorg? Stijgt het gemiddelde tarief het laatste jaar fors?

Uit genoemde enquête van SoloPartners volgt een gemiddeld tarief van € 39 per uur. In dit tarief is een opslag verwerkt van 40% voor verzekeringen, abonnementen, pensioen, een faciliteit voor arbeidsongeschiktheid, kosten om te reizen, investeringen en bij- en nascholing. ZZP’ers in de zorg hebben een gemiddelde omzet van € 49.000, te vergelijken met een dienstverband van € 29.400 op jaarbasis.
Uit cijfers van het CBS volgt dat zzp’ers in de gezondheidszorg en welzijn een gemiddeld persoonlijk inkomen hadden van € 52.400.3

Vraag 6

Kunt u toelichten welk percentage van zzp’ers in de zorg verzekerd is tegen ziekte en arbeidsongeschiktheid? Welk percentage bouwt pensioen op?

In 2016 was 17,8% van de zelfstandigen zonder personeel in de sector «overheid en zorg» verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid. Het aandeel zzp’ers met een arbeidsongeschiktheidsverzekering is in de periode 2011–2016 gedaald.4
Uit de Zelfstandigen Enquête Arbeid 2017 (ZEA) van TNO en CBS volgt dat bijna drie kwart van de zelfstandigen zonder personeel zegt een voorziening te hebben getroffen voor het pensioen.5

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen het fors groeiend aantal zzp’ers in de zorg? Ziet u het als een positieve of een negatieve ontwikkeling en waarom? Maakt het u uit of medewerkers in de zorg zzp’er zijn of werknemer?

Zie hiervoor het antwoord op vraag 2.

Vraag 8

Zijn er wat u betreft conclusies te trekken over de oorzaken van het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de zorg? Zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Zegt het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de zorg naar uw mening iets over het werkgeverschap in de zorg? Zo ja, wat?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Op welke wijze wordt in het actieplan «Werken in de zorg» aandacht besteed aan het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de sector?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Heeft het feit dat zzp’ers in de zorg naar verluidt hogere tarieven ontvangen dan de brutoloonkosten voor werknemers in vergelijkbare functies effect op de voor cao-loonsverhogingen beschikbare loonruimte? Zo ja, wat is dat effect? Zou het kunnen dat die loonruimte afneemt en de loonsverhogingen in de zorg de komende jaren (verder) achterblijven? Als dat het geval is, hoe kijkt u daar dan tegenaan?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 12

Bent u van mening dat deze ontwikkelingen een positief of negatief effect hebben op het verkrijgen en behouden van voldoende werknemers in de zorg?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Kent u de presentatie die het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op 26 november 2018 aan verschillende Tweede Kamerleden gaf over het Rijksvaccinatieprogramma van de toekomst?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja. Deze presentatie heeft de programmamanager van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) gehouden om de aanwezige Kamerleden op hun verzoek te informeren over verschillende ontwikkelingen ten aanzien van het RVP.

Vraag 2

Deelt u de mening dat voor de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma een centrale registratie een belangrijk uitgangspunt is?

Ja, centrale registratie is belangrijk voor een optimale uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma.

Vraag 3

Is het waar dat het voor ouders een optie is om geen toestemming te geven voor het uitwisselen van gegevens tussen de jeugdgezondheidszorg en het RIVM in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma?

Ouders en jongeren vanaf 12 jaar moeten inderdaad toestemming geven aan de jeugdgezondheidszorg om hun vaccinatiegegevens door te geven aan het RIVM. Het gaat immers om persoonsgegevens. Toestemming was al nodig volgens de geldende privacywetgeving, zoals de Wet bescherming persoonsgegevens (WBP), maar met de invoering van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) is dat nog meer expliciet geworden.
Tijdens een consult krijgen ouders of wettelijke vertegenwoordigers voorlichting op maat van een jeugdgezondheidszorgprofessional over het RVP en de deelname daaraan. In dit consult wordt instemming voor deelname gevraagd, en toestemming voor de registratie en het bewaren van de vaccinatiegegevens bij het RIVM ten behoeve van de individuele gezondheidsbewaking en de volksgezondheid.
Dit is conform de laatste wijziging van de Wet publieke gezondheid zoals door uw Kamer is aangenomen en per 1 januari 2019 in werking is getreden.
Tot nu toe wordt deze toestemming niet vastgelegd in de ICT-systemen van de jeugdgezondheidszorginstelling en het RIVM maar dit is nu wel in voorbereiding. Er zijn daarvoor aanpassingen nodig van deze systemen. Omdat de gemeenten vanaf 2019 verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van het RVP zal de VNG de JGZ-instellingen en hun ICT-leveranciers hiermee ondersteunen.

Vraag 4

Is het vervolgens waar dat in die gevallen alsnog geanonimiseerde gegevens kunnen worden uitgewisseld maar dat voor de berekening van de vaccinatiegraad onder andere de geboortedatum en postcode nodig zijn, oftewel herleidbare gegevens en dat het pseudonimiseren dus niet kan?

Persoonsgegevens zijn nodig om de vaccinatiegraad goed te berekenen. Voor het precieze niveau waarop nu de vaccinatiegraad wordt berekend, moet per individu worden bepaald of een volledige serie vaccinaties gegeven is. Als er geen toestemming wordt gegeven voor het uitwisselen van de vaccinatiegegevens met het RIVM, ontbreken deze gegevens bij het bepalen van de vaccinatiegraad.

Vraag 5

Is het dan ten slotte waar dat gegevens over de vaccinatiegraad niet langer gedeeld worden met het RIVM?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is uw reactie op deze mogelijkheid die ouders nu hebben om hun kind wel te laten vaccineren maar dit gegeven niet te delen met het RIVM? Betekent dit dat een strenge toepassing van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) het zicht op de vaccinatiegraad in Nederland kan beperken? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat de uitvoering van de AVG niet leidt tot minder zicht op de vaccinatiegraad? Zo nee, waarom niet?

In het gesprek over het Rijksvaccinatieprogramma zal, als onderdeel van de informed consentprocedure, ook de toestemming voor het delen van de gegevens met het RIVM explicieter aan de orde komen. Die toestemming mag conform de AVG, maar eerder al conform de Wbp, niet impliciet worden aangenomen. Dit zou tot gevolg kunnen hebben dat een deel van de ouders die toestemming niet geeft. Dat zou jammer zijn, want centrale registratie bij het RIVM dient zowel het belang van het kind zelf als het collectieve belang.
Omdat we in Nederland die gegevens al heel lang vastleggen hebben we onder andere een heel precies inzicht in de vaccinatiegraad. Het belang van deze centrale registratie, dat ook in de folders rond het Rijksvaccinatieprogramma is opgenomen, zal ook in het gesprek duidelijk worden benoemd. Er is een landelijke richtlijn ontwikkeld (https://rijksvaccinatieprogramma.nl/informed-consent) om de jeugdgezondheidszorg te ondersteunen bij het goede gesprek, het zou immers jammer zijn als het inzicht in de vaccinatiestatus van kinderen in Nederland minder goed zou worden. Het RIVM zal monitoren welk deel van de ouders geen toestemming geeft voor het delen van de vaccinatiegegevens.

Vraag 1

Kent u het bericht «Meer patiënten gaan eigen bijdrage medicijnen betalen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe gegrond is volgens u de angst van zorgverzekeraars dat fabrikanten stoppen met het aanbieden van compensatieregelingen vanwege de maximering van de eigen bijdrage op 250 euro?

In mijn brief aan de Kamer van 15 juni 20182 over de maatregelen op het gebied van genees- en hulpmiddelen, heb ik aangegeven dat de maatregel naast voordelen ook risico’s kent. Ik heb de afweging gemaakt dat ik de voordelen vind opwegen tegen de risico’s. Het voordeel is dat patiënten niet meer dan € 250 per jaar bijbetalen voor hun geneesmiddelen, terwijl de bijbetalingen vóór 2019 voor sommige mensen hoog konden oplopen. Met deze maatregel pakt het kabinet dus gericht de stapeling aan bij mensen met hoge kosten voor geneesmiddelen, als onderdeel van een breder pakket aan maalregelen om de stapeling van zorgkosten te beperken in de Zvw, Wlz en Wmo. Daarmee wil het kabinet borgen dat de zorg voor iedereen betaalbaar blijft.
Over de mogelijkheid dat de farmaceuten stoppen met de huidige terugbetaalregelingen heb ik met de Kamer gesproken tijdens het Algemeen Overleg geneesmiddelenbeleid op 21 juni 2018. Ik erken dat dat risico bestaat. Zoals ik ook heb aangegeven tijdens het Algemeen Overleg, worden de gevolgen van de maatregel gemonitord. Daarvoor zal de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) kijken naar het effect op de geneesmiddelenprijzen, de hoeveelheid en hoogte van de bijbetalingen en de terugbetaalregelingen. Mocht uit de monitor blijken dat de effecten van de maximering nadelig uitpakken, dan ga ik kijken welke beheersmaatregelen nodig zijn. Het betreft vooralsnog een maatregel voor de jaren 2019 tot en met 2021.

Vraag 3

Hoe groot is de stijging van patiënten die nu geconfronteerd worden met een eigen bijdrage waar zij eerder (soms zonder zich hiervan bewust te zijn) van een compensatieregeling profiteerden?

Dat is op dit moment niet bekend. SFK zal dit wel zo goed mogelijk in kaart brengen in de monitor. Ik heb SFK gevraagd om de eerste rapportage begin 2020 op te leveren. Daarna deel ik deze met uw Kamer.

Vraag 4

Klopt het dat slechts 0,2% van de bevolking van deze maximeringsregeling profiteert? Kunt u dit toelichten?

Ja, zoals ik ook in de toelichting van de regeling3 heb aangegeven, is de inschatting dat ongeveer 40 duizend mensen zullen profiteren van deze maatregel. Op een totaal van zo’n 17 miljoen verzekerden is dat inderdaad 0,2%. Dit zijn juist de mensen die nu te maken hebben met hoge bijbetalingen voor geneesmiddelen. Het kabinet pakt met deze maatregel dus gericht de stapeling van eigen betalingen aan bij hen die veel bijbetalen voor geneesmiddelen. Hiermee versterkt het kabinet de risicosolidariteit.

Vraag 5

Klopt het dat het hier vooral ADHD-patiënten betreft die medicijnen met een langdurende werking ontvangen waarvoor dezelfde vergoeding geldt als voor medicijnen met een kortdurende werking omdat zij in hetzelfde cluster zijn ingedeeld? Zou dit probleem dus niet makkelijker op te lossen zijn door de medicijnen simpelweg in een ander cluster in te delen waarvoor hogere vergoedingen gelden, aangezien we weten dat er verschillen zijn in de werking van deze medicijnen?

De hoge bijbetaling voor bepaalde ADHD-geneesmiddelen is mij bekend. Het is juist dat ADHD-patiënten daardoor een relatief groot aandeel hebben in de groep patiënten met bijbetalingen van meer dan 250 euro. Het kabinet wil de stapeling van zorgkosten beperken voor iedereen die te maken heeft met hoge bijbetalingen voor geneesmiddelen, dus niet alleen voor de patiënten met ADHD. Daarom kiest het kabinet voor de maximering van de bijbetalingen in het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Daarnaast heb ik binnen de modernisering van het GVS aandacht voor knelpunten die bij patiënten spelen, zoals de hoge bijbetalingen die voor sommige specifieke patiëntengroepen gelden.

Vraag 6

Hoe groot is volgens u de kans dat fabrikanten als gevolg van deze regeling hun prijzen van medicijnen met een hoog volume en lage prijs gaan verhogen omdat het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zo een tandeloos instrument wordt, aangezien zorgverzekeraars toch alle medicijnen boven de eigen bijdrage van 250 euro moeten vergoeden? Kan dit er niet toe leiden dat meer patiënten een eigen bijdrage moeten gaan betalen?

Zoals ik in mijn brief van 15 juni 20184 heb aangegeven, zie ik het risico dat fabrikanten hun prijzen gaan verhogen. Dit kan ook effect hebben op het aantal patiënten met een bijbetaling. Ik laat dit monitoren door de Stichting Farmaceutische Kerngetallen.
Het GVS geeft met de invoering van het maximum een prikkel voor patiënten en voorschrijvers om voor het meest doelmatige middel te kiezen en voor de farmaceut om de prijzen niet te hoog vast te stellen. Er blijft immers een bijbetaling, zij het gemaximeerd op € 250.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Veel kankerpatiënten in ongewisse over gevolgen behandeling»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op een van de conclusies uit het onderzoek «Samen beslissen over je kankerbehandeling, wat is jouw ervaring?» van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK), dat bij ruim een derde van de patiënten niet is gesproken over klachten die zich na de ziekte kunnen ontwikkelen, zoals vermoeidheid, verminderde lichamelijke conditie, concentratieproblemen, geheugenproblemen, seksuele problemen en depressieve gevoelens?2

Ik deel de oproep van de NFK dat patiënten beter moeten kunnen meepraten bij een beslissing. Ook ik vind het zorgelijk dat bij ongeveer een derde van de patiënten niet gesproken is over de gevolgen van de behandeling in brede zin. En dat ongeveer de helft van de kankerpatiënten aangeeft dat er geen aandacht is voor hun toekomstplannen of wat belangrijk is in hun dagelijks leven. Helaas is dit niet nieuw.
Juist daarom stimuleer ik, met de ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg3, dat beter in beeld wordt gebracht wat een behandeling op de lange termijn oplevert voor het leven van een patiënt; uitkomstinformatie. Dat gaat breder dan alleen de medische uitkomst. Juist welzijn en kwaliteit van leven zijn onderdeel van uitkomstinformatie. Bij een behandeling voor prostaatkanker is het bijvoorbeeld van belang om te weten wat de kans is dat je daarna incontinent blijft. Bij borstkanker kan de vraag spelen hoe tevreden je bent over je lichaam na afloop van een behandeling.
De ambitie is om in 2022 voor 50% van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar te hebben. Dat hebben we ook afgesproken met de partijen van het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg.
Daarnaast stimuleren we (met de hoofdlijnakkoord-partijen) zorgaanbieders en zorgverleners om samen beslissen meer toe te passen. We zetten daarvoor samen in op een campagne, het opnemen van samen beslissen in opleidingen, het organiseren van de juiste randvoorwaarden en faciliteiten en we creëren een platform om van elkaar te leren. Op die manier ondersteun ik zorgaanbieders en zorgverleners kennis en ervaringen uit te wisselen.
Ik vind het onwenselijk dat er (grote) verschillen bestaan tussen ziekenhuizen in de mate waarin ze aandacht besteden aan wat mensen belangrijk vinden. Universitaire medische centra (UMC’s) lijken op basis van deze peiling voorop te lopen. Ik vind het van belang dat voorlopers hun expertise en ervaringen op dit punt delen met andere ziekenhuizen, bijvoorbeeld in de eigen regio, of via activiteiten van het leerplatform. Daarover ben ik in overleg met onder meer de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, (NFU) de koepel van de UMC’s.
Dat het onderzoek laat zien dat mannen vaker dan vrouwen zouden kunnen bespreken wat ze belangrijk vinden in het dagelijks leven is eveneens zorgelijk; álle patiënten moeten de ruimte hebben om persoonlijke situatie, behoeften en doelen ter tafel te brengen. Met de genoemde campagne willen we álle patiënten en hun naasten bewust te maken dat ze aandacht mogen vragen voor hun eigen achtergrond, situatie, vragen en twijfels.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitkomst van het onderzoek dat bij ongeveer de helft van de patiënten geen aandacht is voor de toekomstplannen of voor wat patiënten belangrijk vinden in hun dagelijks leven? Wat vindt u van de verschillen die er bestaan tussen de Universitair Medisch Centra (UMC’s), waar er meer aandacht lijkt te zijn voor wat mensen belangrijk vinden in het dagelijks leven (53%) dan in topklinische ziekenhuizen (48%) en algemene ziekenhuizen (43%)? Op welke manier kunnen ziekenhuizen van elkaar leren? En wat is uw reactie op het feit dat wat men belangrijk vindt in het dagelijks leven bij mannen (54%) vaker ter sprake kwam dan bij vrouwen (44%)?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat zijn de vorderingen die geboekt worden bij het ontwikkelen van uitkomstinformatie, zodat patiënten zelf beter kunnen kiezen voor een zorgaanbieder en zij samen kunnen beslissen over de behandeling? Krijgen patiënten ook inzicht in welke zorgaanbieder oog heeft voor de gevolgen van de behandeling, de impact op het dagelijks leven en de wensen en toekomstplannen van patiënten, aangezien patiënten dit belangrijk vinden en een zorgverlener die hier oog voor heeft hoger waarderen?

Met het Zorginstituut en veldpartijen (onder andere de partners van de Hoofdlijnakkoorden) maken we momenteel afspraken hoe we dit proces, gericht op de ambitie dat in 2022 voor 50% van de ziektelast uitkomstinformatie beschikbaar is, precies inrichten. Waar mogelijk maken we gebruik van uitkomstinformatie die al is ontwikkeld, bijvoorbeeld in internationaal verband.
De mate waarin zorgaanbieders oog hebben voor de impact van een behandeling op het dagelijks leven van een patiënt en dat meenemen in de gesprekken, komt in feite neer op de mate waarin zorgaanbieders en patiënten samen beslissen. In de ontwikkeling Uitkomstgerichte Zorg zetten we qua transparantie in op de uitkomsten van de zorg. Aan het implementeren van samen beslissen wordt momenteel in veel zorgorganisaties gewerkt. Het lijkt me goed zorgaanbieders nu ruimte te bieden om daar op een eigen manier vorm aan te geven, passend bij de doelgroep, het type aandoening, de werkwijze van de zorgverleners en de mogelijkheden voor samenwerking in een multidisciplinair netwerk. Daarbij kunnen ze veel van elkaar leren. Nu gaan «meten» en vergelijken in hoeverre zorgaanbieders samen beslissen toepassen, zou zorgaanbieders de ruimte om te leren van elkaar en te innoveren op dit punt deels ontnemen. En mogelijk meer administratieve lasten met zich mee brengen.
Eventueel kunnen verzekeraars met verzekerden meedenken om een zorgaanbieder te vinden die qua werkwijze bij ze past. Daarover ben ik in gesprek met verzekeraars.

Vraag 5

Kan er gevolg gegeven worden aan de aanbeveling van de NFK dat het belangrijk is om de vertaling te kunnen maken van medische mogelijkheden voor de patiënt naar concrete gevolgen, zoals kunnen blijven werken, sporten, het uitoefenen van een hobby, sociale activiteit en intimiteit? In hoeverre kunnen dergelijke concrete gevolgen onderdeel worden van uitkomstinformatie, zodat patiënten meer inzicht in krijgen in de mogelijkheden en kwaliteit van leven na behandeling?

Het is bij uitstek de bedoeling bij de ontwikkeling van uitkomstinformatie in kaart te brengen wat een behandeling kan betekenen voor de kwaliteit van leven van patiënten. Dus ook de mate van energie, tevredenheid over het lichaam, mentale gevolgen, seksuele problemen. Dit is ook onderdeel van internationale Ichom-sets, die een basis kunnen vormen voor het ontwikkelen van uitkomstinformatie.
De vertaling van die uitkomstinformatie (in cijfers, kansen et cetera) naar de concrete gevolgen voor het dagelijks leven voor een individuele patiënt is voorwerp van gesprek tussen zorgverlener en patiënten. Hoe groot is bijvoorbeeld de kans dat iemand door de behandeling het gevoel in de vingertoppen verliest? En kan diegene dan helemaal geen gitaar meer spelen of kan daar op een andere manier nog iets aan gedaan worden? Dit concrete gesprek over de situatie en gevolgen van de patiënt is individueel maatwerk, waarvoor het individuele gesprek tussen zorgverlener en patiënt de crux vormt.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u het dat patiënten het belangrijk vinden dat de optie «niet (verder) behandelen» wordt besproken, maar dat nog maar een minderheid van de zorgverleners dit daadwerkelijk doet? Op welke wijze worden artsen momenteel, bijvoorbeeld al tijdens hun studie, voorbereid om ook het gesprek over «niet behandelen» aan te gaan?

Niet behandelen is altijd een optie. Volgens de Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) moeten patiënten momenteel ook al geïnformeerd worden en expliciet instemmen met de behandeling die ze krijgen. Om eraan bij te dragen dat de patiënt nog beter in staat wordt gesteld om goed geïnformeerd toestemming te geven voor of juist af te zien van behandeling of onderzoek, wordt in de bij uw Kamer aanhangige wijziging van de WGBO (TK 34994) samen beslissen nog explicieter verankerd.
In het hoofdlijnakkoord medisch-specialistische zorg is afgesproken dat we gezamenlijk inzetten op het bevorderen van de kennis en vaardigheden van medisch professionals op dit gebied. In het raamplan van de Universitair Medisch Centra (UMC) voor de opleiding tot basisarts zijn competenties benoemd die bij «samen beslissen» en een gesprek over «niet behandelen» een rol spelen, zoals de bekwaamheid een zorgplan voor de patiënt te ontwikkelen in samenspraak met de patiënt. Dit zit dus al in de opleidingen. Het Raamplan voor het curriculum van UMC's wordt in 2019 opnieuw opgesteld door de Nederlandse Federatie Universitair Medisch Centra (NFU).
Daarbij is opnieuw aandacht gevraagd voor communicatieve vaardigheden en de patiënt gelijkwaardig laten meebeslissen over behandelopties.
De specialisatiefase van medisch specialisten vindt voor een groot deel in de dagelijkse praktijk van het ziekenhuis plaats. Binnen de context van het specialisme wordt aandacht besteed aan goede gespreksvoering. De Federatie Medisch Specialisten (FMS) heeft een handreiking en competentieprofiel ontwikkeld om samen beslissen een plaats te geven in de specialisatiefase. Deze wordt actief onder de verschillende specialismen verspreid.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de Rapportage aan het Comité voor de rechten van personen met een handicap, inzake de eerste rapportage van Nederland» van het College voor de Rechten van de Mens (het College) over de uitvoering van het VN-verdrag inzake de rechten van personen met een handicap?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op zorgen van het College over de snelheid waarmee noodzakelijke aanpassingen worden gedaan om te zorgen dat personen met een beperking kunnen deelnemen aan de maatschappij? Bent u ook van mening dat de implementatie van het VN-verdrag sneller moet? Zo nee, waarom niet?

De rapportage van het College voor de Rechten van de Mens onderstreept het belang van het programma «Onbeperkt Meedoen!» dat ik in juni 2018 heb gelanceerd.2 Met dit programma wil het kabinet de komende jaren stappen zetten om ervoor te zorgen dat mensen met een beperking merkbaar meer naar eigen wens en vermogen kunnen meedoen met de samenleving.
Ik deel de oproep van het College om zo snel als mogelijk noodzakelijke aanpassingen te treffen om te zorgen dat personen met een beperking zo volwaardig mogelijk kunnen deelnemen aan de maatschappij. Tegelijkertijd constateer ik dat de opdracht waar het VN-Verdrag ons als samenleving voor plaatst, niet in één dag is afgerond.
Uit de verhalen van mensen met een beperking zelf, blijkt dat er op tal van gebieden in het leven nog drempels zijn die het meedoen in de weg staan. Het doel van het programma Onbeperkt Meedoen! is om samen met mensen met een beperking een merkbare verbetering te realiseren en drempels weg te nemen. Mede op basis van de jaarrapportage van het College voor de Rechten van de Mens uit 2017 zijn in dit programma zeven actielijnen gekozen (Bouwen en Wonen, Werk, Onderwijs, Vervoer, Participatie & Toegankelijkheid, Zorg en Ondersteuning en het Rijk als organisatie), om op deze terreinen in de periode 2018–2021 concrete resultaten te boeken.
Maar waar op sommige terreinen voor de korte termijn doelen kunnen worden gesteld en concrete stappen kunnen worden gezet, vragen duurzame verbeteringen vaak ook om een langdurig bewustwordingsproces in de gehele samenleving. Het VN-verdrag moet blijvend op het netvlies komen van overheidsinstanties, bedrijven en organisaties. En voor dit proces is ook tijd nodig. Deze constatering sluit ook aan op de bedoeling achter de Wet gelijke behandeling op grond van handicap en chronische ziekte (Wgbh/cz), een belangrijk kader voor de implementatie van het VN-verdrag. Deze wet vraagt van overheden, bedrijven en organisaties om geleidelijk zorg te dragen voor algemene toegankelijkheid.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoeveel gemeenten inmiddels een plan voor lokale inclusie gereed hebben om het VN-verdrag uit te voeren? Heeft u hierbij zicht op de achterblijvers en de redenen waarom zij nog geen plan gereed hebben? Bent u bereid om gemeenten aan te spreken om in lijn met uw programma «Onbeperkt meedoen!» zo snel mogelijk werk te maken van een lokale vertaling van dit programma?

Voor het stimuleren en faciliteren van de lokale inclusie-aanpak in het programma Onbeperkt Meedoen! werk ik samen met de Vereniging voor Nederlandse Gemeenten (VNG). De VNG geeft de komende twee jaar een extra impuls aan initiatieven van gemeenten die zich richten op het onbeperkt meedoen van inwoners met een beperking. Dit onder meer door met 25 koplopergemeenten bestaande initiatieven groter en zichtbaarder te maken. Andere gemeenten kunnen hiervan leren en zich laten inspireren. Ook wil VNG de overige gemeenten ondersteunen bij hun stappen naar een inclusievere samenleving.
Hoeveel gemeenten een plan voor lokale inclusie gereed hebben, is op dit moment niet exact bekend bij de VNG. Wel zijn er indicaties. Uit een meting van de VNG en Movisie uit 2017 bleek dat op basis van 94 respondenten rond de 43% van de gemeenten haar lokale opgave heeft vastgesteld, een plan in ontwikkeling heeft, een plan besproken heeft in de gemeenteraad en/of een plan reeds in uitvoering heeft. Ongeveer 50% van de gemeenten zit in de verkennende fase zitten wat betreft het opstellen van een plan voor de implementatie van het VN-Verdrag Handicap. Uit dat onderzoek blijkt ook dat het feit dat gemeenten nog geen vastgesteld plan hebben, niet wil zeggen dat er niet wordt gewerkt aan inclusie in de gemeente.3 In december 2018 is deze meting onder de gemeenten herhaald. De resultaten hiervan worden begin 2019 door de VNG bekend gemaakt.
De VNG wijst gemeenten actief op de verplichting (vanuit het sociaal domein) om een plan voor lokale inclusie te maken.4 Zo werkt de VNG samen met ervaringsdeskundigen en beleidsmedewerkers van gemeenten aan het opstellen voor een handreiking Lokale Inclusie Agenda voor alle gemeenten. Deze handreiking verschijnt begin 2019.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe het staat met de uitvoering van het VN-verdrag in Caribisch Nederland? Bent u bereid om samen met de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een tijdspad op te stellen voor de implementatie van het VN-verdrag in Caribisch Nederland?

Momenteel worden de plannen voor de praktische uitvoering van het VN-Verdrag in 2019 met de openbare lichamen in Caribisch Nederland opgesteld. In het voorjaar van 2019 zal de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport u hierover nader informeren.

Vraag 5

Bent u het met ons eens dat mensen met een beperking in lijn met het VN-verdrag zoveel mogelijk hun beslissingsbevoegdheid moeten kunnen behouden? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om minder ingrijpende maatregelen op te leggen als alternatief voor curatele of beschermingsbewind? Zo nee, waarom niet?

Ja, ik ben het ermee eens dat mensen met een beperking zoveel mogelijk hun beslissingsbevoegdheid moeten kunnen behouden.
Als uitgangspunt geldt dat mensen met een beperking op alle terreinen van het leven handelingsbevoegd en handelingsbekwaam zijn (vanaf hun achttiende). Dit is alleen anders als de rechter curatele, beschermingsbewind of mentorschap heeft ingesteld. De gedachte hierachter is dat degenen ten behoeve van wie curatele, beschermingsbewind of mentorschap is ingesteld zonder deze maatregel de noodzakelijke bescherming ontberen. Bijvoorbeeld in geval van zeer ernstige verstandelijke en meervoudige beperkingen (ZEVMB) is evident dat de betrokkene duurzaam niet in staat zal zijn om zijn belangen zelf te behartigen.
Het VN-Verdrag is betrokken bij de totstandkoming van de Wet wijziging curatele, beschermingsbewind en mentorschap die op 1 januari 2014 in werking is getreden (Stb. 2013, 414). Eén van de doelstellingen van deze wetswijziging was dat de beschermingsmaatregelen curatele, beschermingsbewind en mentorschap passend zijn en, waar mogelijk, de zelfredzaamheid van de betrokkene bevorderen. De wetswijziging is na drie jaar geëvalueerd.5 Uit de evaluatie komt naar voren dat met de wetswijziging effectieve stappen zijn gezet om de beoogde doelen te bereiken. Rechters hebben ervaren dat de wijziging ertoe heeft geleid dat er minder vaak curatele wordt ingesteld. Bovendien zijn veel curatelen omgezet naar beschermingsbewind in combinatie met mentorschap. Rechters oordelen ook positief over de vijfjaarlijkse evaluatie van beschermingsmaatregelen. Aan de hand hiervan besluiten zij dikwijls tot beëindiging of overheveling naar een lichtere maatregel. Ook vertegenwoordigers ervaren het reflectiemoment op de noodzaak tot voortzetting van de maatregel als positief. Verder zijn curatoren, bewindvoerders en mentoren verplicht om waar mogelijk aan zelfredzaamheid van de betrokkene te werken. Uit de wetsevaluatie komt naar voren dat dit met name gebeurt bij bewinden vanwege problematische schulden, met een toename van het aantal opheffingsverzoeken als gevolg. De Minister voor Rechtsbescherming heeft uw Kamer bericht dat hij naar aanleiding van de evaluatie een stakeholderbijeenkomst zal organiseren om inzicht te krijgen in welke uitkomsten van de evaluatie aanleiding zouden kunnen geven tot veranderingen in de praktijk of aanpassing van regelgeving.6 Hierbij zal ook het College voor de Rechten van de Mens worden betrokken. De bijeenkomst zal in de loop van 2019 plaatsvinden. Daarna zal de Minister uw Kamer nader informeren.
Specifiek ten aanzien van de ondersteuning van mensen met problematische schulden kan ik u melden dat de Minister voor Rechtsbescherming en de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid het conceptwetsvoorstel adviesrecht gemeenten bij schuldenbewind in voorbereiding hebben. Dit voorstel biedt de rechter de mogelijkheid om alternatieve vormen van ondersteuning door de gemeente af te wegen als hij een verzoek krijgt om een schuldenbewind in te stellen. Het voorstel draagt eraan bij dat mensen met problematische schulden op de meest passende en minst ingrijpende manier worden ondersteund.

Vraag 6

Kunt u aangeven welke acties inmiddels zijn ondernomen om het onderwijs (met name het regulier onderwijs) meer inclusief te maken?

Met de invoering van de Variawet passend onderwijs per 1 augustus 2018 hebben reguliere scholen in het primair en voortgezet onderwijs, in navolging van speciale scholen, meer mogelijkheden gekregen om maatwerk te bieden aan leerlingen die vanwege medische of psychische problematiek tijdelijk of gedeeltelijk geen onderwijs kunnen volgen. Verder is in het programma «Onbeperkt meedoen!» aangekondigd dat de Minister voor Basis en Voortgezet Onderwijs en Media met het onderwijsveld in gesprek zal gaan over het verder verbeteren van de toegang tot het onderwijs voor leerlingen met een handicap. Mijn collega start deze dialoogronde op 16 januari 2019. De Kamer wordt in de volgende voortgangsrapportage over het VN-verdrag geïnformeerd over de opbrengsten en de vervolgstappen.

Vraag 7

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de toegankelijkheid van zorgwebsites en -apps voor mensen met een beperking? Welke maatregelen zijn er genomen om de toegankelijkheid te verbeteren?

In het programmaplan Onbeperkt Meedoen! is expliciet aandacht besteed aan het belang van het wegnemen van de digitale drempels die mensen met een beperking in het dagelijkse leven kunnen tegenkomen, juist omdat het waardevol is dat mensen met een beperking zelf (en zonder hulp) online afspraken kunnen maken of online aankopen kunnen doen. Op 1 juli 2018 is het Besluit digitale toegankelijkheid in werking getreden. Daarmee zijn (semi)overheidspartijen ook verplicht om stapsgewijs aan toegankelijkheidseisen te voldoen.
Ook in de zorg neemt de digitalisering toe, bijvoorbeeld met de ontwikkeling van elektronische patiëntomgevingen. Juist bij dit soort innovaties in de zorg is het belangrijk dat deze ook toegankelijk zijn en iedereen er gebruik van kan maken. Daarom heeft het Informatieberaad Zorg, waarin meerdere zorgpartijen samenwerken, op 10 december 2018 besloten om de zogenaamde «WCAG standaard voor digitale toegankelijkheid» ook voor de zorg van toepassing te laten zijn.
De zorgpartijen is verzocht bij eerste gelegenheid (nieuwe website of aanpassing van de website) aan de leverancier te vragen deze richtlijn te gebruiken. De leden van het Informatieberaad rapporteren in juni 2019 hoe toepassing van de richtlijn verloopt. Verder zal er in de komende e-health week, deze maand, ook aandacht zijn voor digitale toegankelijkheid. De Oogvereniging presenteert dan onder andere een handreiking om zorgpartijen op weg te helpen om in hun organisatie werk te maken van digitale toegankelijkheid.

Vraag 8

Kunt u aangeven op welke wijze gemeenten werken aan het vergroten van de bekendheid met onafhankelijke cliëntondersteuning onder mensen met een beperking?

De VNG organiseert sinds 2017 een zogenaamd koploperstraject waarin veertien gemeenten aan de slag gaan met de doorontwikkeling van het beleid ten aanzien van cliëntondersteuning. De eerste tranche is afgerond, medio oktober 2018 zijn in de tweede tranche twaalf gemeenten en twee regio’s van elk ongeveer tien gemeenten actief aan de slag gegaan met vraagstukken rondom cliëntondersteuning. De gemeenten zijn geselecteerd door de VNG, de Koepel Adviesraden Sociaal Domein en Ieder(in).
Het vraagstuk hoe mensen uit de doelgroep het beste kunnen worden bereikt met de functie cliëntondersteuning is een nadrukkelijk aandachtspunt. De VNG zal in 2019 een communicatieaanpak starten die er op is gericht de functie cliëntondersteuning bekender te maken, in het bijzonder onder professionals (huisartsen, zorgverleners, professionals in de toegang en wijkteammedewerkers) die gericht kunnen doorverwijzen naar cliëntondersteuners.

Vraag 9

Welke maatregelen zijn er inmiddels genomen om te zorgen dat mensen met een rolstoel ook gebruik kunnen maken van buurtbussen, die steeds vaker het reguliere OV vervangen?

Doordat in sommige – dunbevolkte – delen van het land reguliere buslijnen niet meer rendabel zijn, worden buurtbussen ingezet. Dit bespaart veel kosten en zorgt ervoor dat deze dunbevolkte gebieden toch bereikbaar blijven. Wel is het zo dat door deze ontwikkeling mensen met een rolstoel in sommige regio’s niet meer van het openbaar vervoer gebruik kunnen maken.
Vrijwillige bestuurders zijn namelijk niet altijd in staat om iemand met een rolstoel op een veilige manier mee te nemen en de betrokken vervoerders geven aan dat dit niet te verzekeren is. Deze mensen zijn hierdoor volledig afhankelijk van doelgroepenvervoer, terwijl zij voorheen de keuze hadden om ook van toegankelijk openbaar vervoer gebruik te maken.
De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij provincies en gemeenten. Een eenduidige oplossing hiervoor is momenteel niet voorhanden. De Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat constateert dat hiermee in verschillende delen van het land verschillend wordt omgegaan. In sommige regio’s (bijvoorbeeld Groningen-Drenthe, Midden-Brabant, Zeeland) kijkt men of het mogelijk is om aanvullend openbaar vervoer en doelgroepenvervoer slim te combineren.
In het kader van het in ontwikkeling zijnde actieprogramma Iedereen onderweg, dat uw Kamer begin 2019 wordt aangeboden, worden momenteel samen met vervoerders en medeoverheden oplossingsmogelijkheden verkend en uitgewerkt.

Vraag 10

Kunt u concreet aangeven hoe de regering in alle programma’s voor ontwikkelingssamenwerking rekening houdt met de rechten van mensen met een beperking?

De zeventien duurzame ontwikkelingsdoelen voor 2030 (Sustainable Development Goals – SDGs) zijn leidraad voor het Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking beleid zoals vastgelegd in de Nota «Investeren in perspectief». De ambitie is om verbeteringen te realiseren voor mensen die het meest achtergesteld zijn («leaving no one behind»). Een groot aantal programma’s op het gebied van ontwikkelingssamenwerking zet expliciet in op het beter bereiken en betrekken van mensen die achtergesteld zijn, waaronder mensen met een beperking. Ook versterkt Nederland de capaciteit van maatschappelijke organisaties en vertegenwoordigers van de meest achtergestelde groepen in lage en laag/midden inkomenslanden om hun participatie in de samenleving te vergroten en discriminatie en ongelijkheid tegen te gaan. Hiermee draagt Nederland bij aan de kansen voor mensen met een beperking om in hun eigen land voor hun rechten op te komen.

Vraag 11

Wanneer stuurt u de Kamer de eerste voortgangsrapportage van uw programma «Onbeperkt meedoen!»?

Zoals ik in de brief aan uw Kamer bij de aanbieding van het programma Onbeperkt Meedoen! heb toegezegd, rapporteer ik jaarlijks aan uw Kamer over de voortgang van het programma. Dat zal ieder jaar vóór de zomer gebeuren, zo ook voor de zomer van 2019.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Deventer ziekenhuis zet verzekerden Achmea tijdelijk in de wacht»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het acceptabel dat mensen op een wachtlijst komen te staan omdat de verzekeraar te weinig zorg heeft ingekocht? Zo ja, waarom?

In tegenstelling tot mensen met een acute zorgvraag, kunnen mensen met een electieve zorgvraag te maken hebben met wachttijden. Zij moeten wel binnen de maximaal aanvaardbare wachttijd (Treeknorm) geholpen kunnen worden. Lukt dat niet, dan moeten betreffende patiënten de mogelijkheid krijgen om tijdig uit te wijken naar een andere zorgaanbieder in de omgeving. Het is in deze casus aan Zilveren Kruis om dat zeker te stellen, gezien de zorgplicht die de verzekeraar heeft richting zijn verzekerden. Het Deventer Ziekenhuis is er in dit proces aan gehouden zijn patiënten goed te informeren, bijvoorbeeld door hen attent te maken op de mogelijkheid tot wachttijdbemiddeling bij Zilveren Kruis.
Zilveren Kruis en het Deventer Ziekenhuis hebben aangegeven dat de betreffende patiënten de keuze voorgelegd krijgen of zij de extra wachttijd in het Deventer Ziekenhuis accepteren of dat zij voor snellere toegang willen worden doorverwezen naar een andere zorgaanbieder in de regio.

Vraag 3

Komt naar uw mening de verzekeraar zijn zorgplicht na als mensen met bijvoorbeeld een liesbreuk twee maanden moeten wachten? Zo nee, wat gaat u hier tegen doen?

Nee, maar zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 aangaf is dat in deze casus ook niet het geval. Betreffende patiënten kunnen kiezen of zij de extra wachttijd bij het Deventer Ziekenhuis accepteren of dat zij liever snellere toegang krijgen tot een andere zorgaanbieder in de omgeving.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat de verzekerden in Deventer zich op geen enkele wijze hebben kunnen voorbereiden op het feit dat ze ineens op een wachtlijst komen? En op welke wijze had de zorgverzekeraar dit naar uw mening anders kunnen oplossen?

Het Deventer Ziekenhuis heeft mij laten weten dat telefonisch contact wordt opgenomen met betreffende patiënten en dat zij kunnen bellen of de website van het ziekenhuis kunnen bezoeken voor meer informatie. Desgewenst worden patiënten verwezen naar Zilveren Kruis voor wachttijdbemiddeling. Daarnaast heeft het Deventer Ziekenhuis vooraf informatie verstrekt aan huisartsen in de regio. Verzekerden van Zilveren Kruis met een verwijzing van de huisarts die wachten op een eerste afspraak, kunnen contact opnemen met de verzekeraar voor wachttijdbemiddeling.

Vraag 5

Heeft u al contact opgenomen met Achmea om deze situatie aan de orde te stellen? Zo nee, wanneer gaat u dat doen?

Voor de beantwoording van uw vragen heb ik contact gehad met Zilveren Kruis en het Deventer Ziekenhuis.

Vraag 6

Welke andere gevallen zijn er bekend waarbij verzekerden moeten wachten op zorg omdat er te weinig is ingekocht? Kunt u dit aangeven per verzekeraar en per regio?

Bij het Medisch Spectrum Twente hebben groepen verzekerden van Zilveren Kruis te maken met een extra wachttijd bovenop de reguliere wachttijd. Op 14 november jl. heeft het lid Van Gerven hier schriftelijke vragen over gesteld. De antwoorden daarop heb ik u onlangs doen toekomen (kenmerk 2018Z21032). Over extra wachttijd voor verzekerden van VGZ bij Zuyderland hebben de leden Ploumen en Agema op 23 november jl. schriftelijke vragen gesteld (kenmerk 2018Z22056 respectievelijk 2018Z22057). Ik heb deze onlangs beantwoord. Daarnaast is tijdens het ordedebat van 22 november gevraagd om een brief inzake patiëntenstops (kenmerk 2018Z21900). Deze stuur ik u binnenkort. Ik zal in de brief ook ingaan op extra wachttijden in de thuiszorg.

Vraag 1

Kent u het artikel «Zorginstelling omzeilt winstverbod»?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich de antwoorden op Kamervragen naar aanleiding van het artikel «Loek Winter omzeilt winstverbod zorg»?2

Ja.

Vraag 3

Klopt het dat heren Winter, De Boer, Flach en Lensselink de vier aandeelhouders zijn van DeSeizoenen BV en tevens ook de vier aandeelhouders zijn van Vastgoed BV (bestuurders: de heren Winter en Flach) en Care Shared Services BV (bestuurders: de heren Trouw en Lensselink)?

Openbare informatie uit het KvK wijst uit dat WW Zorg Groep BV enig aandeelhouder is van onder andere DeSeizoenen B.V., Vastgoed DeSeizoenen B.V. en Care Shared Services B.V.
In het eind december openbaar gemaakte «Onderzoeksverslag inzake DeSeizoenen B.V. – Enquêteonderzoek ex art. 2:345 lid 1 BW krachtens beschikking van de Ondernemingskamer van 30 april 2018 (200.229.574/01)», dd. 21 december 2018, is vermeld dat de heren Winter 40%, De Boer 40%, Flach 10% en Lensselink 10% over de aandelen in WW Zorggroep BV beschikken.

Vraag 4

Klopt het dat DeSeizoenen BV haar twee belangrijkste contracten heeft met Vastgoed BV en Care Shares Services BV, te weten een huurcontract (2,36 euro miljoen per jaar) en een dienstencontract (tenminste 3,6 miljoen euro per jaar)?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) doet samen met de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: de NZa) onderzoek naar De Seizoenen BV. Zij nemen daarbij het in mijn antwoord op vraag 3 genoemde onderzoeksverslag van de Ondernemingskamer mee. De inspectie en de NZa hebben aangegeven om in het belang van hun onderzoek op dit moment geen nadere informatie te verstrekken. Ik wacht de uitkomst van dit onderzoek af.

Vraag 5

Klopt het dat deze constructies bestaan sinds het voorjaar 2014, toen de heren Lensselink en Flach bestuurders en de heren Winter en De Boer commissaris waren van DeSeizoenen BV?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Zijn deze vastgoed- en dienstenconstructies van DeSeizoenen BV niet in strijd met deze governance codes?3

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Waarom hebben de toenmalige Staatssecretaris van Vplksgezondheid, Welzijn en Sport, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in 2016 wel een onderzoek ingesteld naar soortgelijke diensten- en vastgoedconstructies bij thuiszorginstelling Alliade en deze constructies ontoelaatbaar geoordeeld?

De toezichthouders zijn onafhankelijk, ook in hun afwegingen om ergens nader onderzoek naar te doen. Hierbij wordt in de scope en inrichting van het onderzoek een afweging gemaakt per individuele casus. Inmiddels zijn de IGJ en NZa hun gezamenlijke onderzoek naar de De Seizoenen BV gestart. De inspectie en de NZa hebben aangegeven om in het belang van hun onderzoek op dit moment geen nadere informatie te verstrekken. Ik wacht de uitkomst van dit onderzoek af.

Vraag 8

Klopt het dat de heren Winter, De Boer, Lensselink en Flach de financiële lasten en risico’s van de vastgoedtransactie, zoals de huur van 13% van de aanschafprijs, een achtergestelde lening van 3,25 miljoen euro en verpanding van zorggelden, bij DeSeizoenen BV hebben gelegd?

Zoals ook aangegeven in het antwoord op de vragen 4, 5 en 6 doet de IGJ samen met de NZa onderzoek naar De Seizoenen BV. Zij nemen daarin het in mijn antwoord op vraag 3 genoemde onderzoeksverslag van de Ondernemingskamer mee. De inspectie en de NZa hebben aangegeven om in het belang van hun onderzoek op dit moment geen nadere informatie te verstrekken. Ik wacht de uitkomst van dit onderzoek af.

Vraag 9

Klopt het dat het eigendom vastgoed, huurpenningen en dividenden Vastgoed BV aan de heren Winter, De Boer, Lensselink en Flach privé toevalt, terwijl zij slechts 100 euro hebben «geïnvesteerd» in Vastgoed BV?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Is hier niet sprake van een disproportionele ongunstige transactie voor DeSeizoenen BV en een disproportioneel gunstige transactie voor Vastgoed BV? Zo ja, rechtvaardigt deze vastgoedtransactie niet een onderzoek?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Klopt het dat Cash Cure BV jaarlijks circa EUR 800.000 heeft gedeclareerd aan MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen voor bepaalde financiële diensten? Klopt het dat Peter Lensselink full time bestuurder is van DeSeizoenen BV (en Care Shared Services BV) met een maximum salaris van 180.000 euro en tevens (indirect) bestuurder van CashCure BV?

De informatie waarover ik beschik is dat de heer Lensselink bestuurder is van DeSeizoenen B.V., Care Shared B.V. en in 2017 ook (indirect) bestuurder was van CashCure B.V. Het is mij niet bekend of de heer Lensselink fulltime is aangesteld noch wat de hoogte van zijn salaris is. Voor het overige verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen 4, 5 en 6.

Vraag 12

Kent u de bedragen die CashCure BV sinds haar oprichting medio 2014 aan aan MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen heeft gedeclareerd? Klopt het dat er volgens de uittreksel van de Kamer van Koophandel (KvK) geen personen werkzaam zijn bij CashCure BV?

Openbare informatie uit het KvK wijst inderdaad uit dat er geen personen werkzaam zijn bij CashCure BV. Daarnaast beschik ik niet over de andere informatie waar u naar vraagt.

Vraag 13

Is het in lijn met zowel de letter als de geest van de Wet normering topinkomens Zorg (WNTZorg) dat de heer Lensselink naast zijn full time functie en maximale vergoeding bij DeSeizoenen BV leiding geeft aan een onderneming die per jaar tenminste 800.000 euro omzet genereert en bij CashCure BV een additioneel salaris en/of dividend ontvangt?

CashCure BV is een privaatbedrijf en valt om die reden niet onder de WNT. De WNT is van toepassing op de (semi-)publieke sector. DeSeizoenen BV heeft een WTZi-toelating en bevindt zich daardoor in de publieke sector en valt daarom wel onder de WNT. DeSeizoenen BV heeft ieder jaar een WNT-verantwoording met controleverklaring openbaar gemaakt.

Vraag 14

Wilt u deze vragen elk afzonderlijk en binnen twee weken beantwoorden?

Op 20 december jl. heb ik uw Kamer met mijn brief4 geïnformeerd over de uitstel van de beantwoording. Met deze brief heb ik voor zover mogelijk uw vragen beantwoord.

Vraag 1

Klopt het tweetbericht dat zorgverzekeraar Zilveren Kruis de uren niet vergoed als een stervende slaapt of gesedeerd is, waardoor waken bij iemand die doodgaat niet meer kan?1 Zo ja, hoe zorgt u ervoor dat deze misstand per direct stopt?

Uitgangspunt is dat iedereen recht heeft om te sterven waar hij wil, met de zorg die daarvoor nodig is. In geval van wijkverpleging indiceert de wijkverpleegkundige de zorg. De wijkverpleegkundige bepaalt daarbij in samenspraak met de patiënt, andere hulpverleners en eventueel netwerk de doelen, aard, omvang en duur van de zorg die de patiënt nodig heeft. Hierbij wordt rekening gehouden met de situatie van de patiënt, waaronder de zorgbehoefte van de patiënt, de (on)mogelijkheden van de inzet van mantelzorgers, en de situatie in het huis.
Afhankelijk van de situatie van de patiënt, kan het waken onderdeel zijn van de zorg die de wijkverpleegkundige indiceert. Daarbij geldt dat alleen taken met een verpleegkundige of verzorgende noodzaak vergoed worden uit de Zorgverzekeringswet. In een terminale fase zou dat bijvoorbeeld het handelen van een wijkverpleegkundige of verzorgende bij onrust, pijn of benauwdheid kunnen zijn. Dit kan ook als de patiënt rust of slaapt. Een en ander is dan onderbouwd in het zorgplan. De zorgverzekeraar dient vervolgens de verleende zorg te vergoeden. Mochten er in een specifieke situatie vragen zijn over de geïndiceerde uren en/of de aard van de zorg, dan is het belangrijk en raadzaam dat een zorgaanbieder contact opneemt met de zorgverzekeraar om dit door te spreken.
Tegelijkertijd is het zo het praktijkteam palliatieve zorg van VWS signalen heeft gekregen dat de regels en de praktijk voor het verlenen van intensieve zorg in de palliatief terminale fase verduidelijking behoeven. VWS heeft het Zorginstituut gevraagd de inhoudelijke duiding scherper te krijgen, ook op het punt van het waken. Deze factsheet komt binnen het eerste kwartaal van 2019 gereed. Ook start in het voorjaar 2019 een campagne over de palliatieve zorg. De campagne laat zien hoe mensen ondersteuning in de laatste levensfase kunnen vinden.

Vraag 1

Kent u het bericht «St Jansdal: pas op met budgetpolis Zilveren Kruis»?1 Wat is uw reactie op de waarschuwing van het St Jansdal aan verzekerden met een budgetpolis bij Zilveren Kruis, dat zij dit jaar voor hun zorg niet meer terecht kunnen bij de ziekenhuizen in Lelystad en Harderwijk?

Ja, dit bericht ken ik. Het is echter niet dat zo dat verzekerden met een budgetpolis bij Zilveren Kruis niet terecht kunnen bij de ziekenhuizen in Lelystad en Harderwijk. Direct na het faillissement van de MC IJsselmeerziekenhuizen heeft Zilveren Kruis met het St Jansdal afgesproken dat verzekerden met een Basis Budget polis in 2018 de zorg in Harderwijk ook volledig vergoed krijgen.
Ook voor de langere termijn is ondertussen zekerheid voor verzekerden met een Basis Budget polis van Zilveren Kruis. Zilveren Kruis heeft mij namelijk laten weten dat zij het het St Jansdal Ziekenhuis voor 2019 heeft toegevoegd aan de geselecteerde ziekenhuizen voor de Basis Budget Polis. Deze toevoeging vindt plaats op basis van het feit dat St Jansdal de zorg van de MC IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad en Dronten overneemt. Aangezien de MC IJsselmeerziekenhuizen in 2019 geselecteerd zou zijn voor de Basis Budget polis van Zilveren Kruis op grond van de inkoopprocedure van afgelopen zomer (vóór het faillissement), gaat ook de selectie van de Budget Polis over naar St Jansdal, tegen dezelfde voorwaarden als waaronder MC IJsselmeerziekenhuizen de overeenkomst met Zilveren Kruis zou hebben gesloten.
Zowel in 2018 als in 2019 krijgen verzekerden met de Basis Budget polis bij Zilveren Kruis de zorg van het St Jansdal dus volledig vergoed. Zilveren Kruis zal verzekerden in Lelystad met een Basis Budget polis hierover per brief informeren.

Vraag 2

Is het waar dat mensen met een budgetpolis die al onder behandeling zijn geen hinder ondervinden van deze situatie?

Ja, dit klopt. Zie ook mijn antwoord op de vragen 1, 4, 5 en 6.

Vraag 3

Kunt u een inschatting maken van het aantal mensen dat hierdoor getroffen wordt?

Er zullen geen mensen getroffen worden, omdat alle verzekerden van Zilveren Kruis met een Basis Budget polis in 2018 én 2019 de zorg het St Jansdal volledig vergoed krijgen. Zie ook mijn antwoord op de vragen 1, 4, 5 en 6.

Vraag 4

Wat zijn de gevolgen voor mensen met een budgetpolis bij Zilveren Kruis die de komende weken zorg nodig hebben en die hun zorg graag in Lelystad of Harderwijk zouden willen ontvangen? Welke alternatieven zijn er beschikbaar voor deze groep mensen en wat zijn de implicaties van deze alternatieve mogelijkheden, bijvoorbeeld qua reistijd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Vindt u het niet bizar dat Zilveren Kruis Achmea eerst de IJsselmeerziekenhuizen failliet laat gaan, St Jansdal het ziekenhuis is waarmee een gedeeltelijke doorstart wordt gerealiseerd en vervolgens Zilveren Kruis Achmea geen contract met het ziekenhuis heeft afgesloten waardoor patiënten met een budgetpolis niet zonder hoge extra kosten in het ziekenhuis in Lelystad en Harderwijk terecht kunnen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Waarom is Zilveren Kruis niet bereid om tot een oplossing te komen voor deze verzekerden met een budgetpolis? Bent u bereid om Zilveren Kruis alsnog te vragen tot een oplossing te komen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Wilt u deze vragen per ommegaande beantwoorden?

Ik heb mijn best gedaan uw vragen zo snel als mogelijk te beantwoorden.

Vraag 1

Bent u bekend met de resultaten van het wereldwijde onderzoek naar implantaten van het Internationale Consortium van Onderzoeksjournalisten?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat patiënten er moeilijk achter kunnen komen of hun implantaat veilig is? Zo ja, wat kunt u daar aan doen? Zo nee, waar kunnen patiënten informatie vinden over hun implantaat?

De informatievoorziening aan patiënten over risico’s van implantaten moet beter. Om eerder zicht te krijgen op bijwerkingen van implantaten is op 3 juli 2017 onder verantwoordelijkheid van het RIVM het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten van start gegaan. Daar kunnen zorgverleners en patiënten melding doen van bijwerkingen van (een behandeling met) een implantaat. Het Meldpunt en Expertisecentrum informeert patiënten en zorgverleners als een melding daar aanleiding toe geeft.
Om patiënten snel te kunnen informeren als er een veiligheidsrisico is met een implantaat, krijgt het Landelijk implantatenregister (LIR) dat sinds januari 2015 van start is gegaan, vanaf 2019 een wettelijke basis. Indien een (vermoeden van een) probleem met een implantaat zich voordoet, kan de IGJ met dit register zien welke zorginstellingen de betreffende implantaten hebben geïmplanteerd en deze oproepen om hun patiënten te benaderen.
De zorgverlener wordt vanaf 1 januari 2019 verplicht om gegevens over het implantaat in het dossier van de patiënt te registreren en deze gegevens ook aan de patiënt te verstrekken. Hiermee loopt Nederland vooruit op de verplichting in de aankomende Europese verordening voor medische hulpmiddelen die fabrikanten verplicht een zogenoemde implantaatkaart mee te leveren met zijn implantaat. Op de implantaatkaart staan gegevens die ook voor het LIR aan de patiënt verstrekt moeten worden.
Door de toepasselijkheid van de Europese verordening vanaf mei 2020, zal de transparantie verder toenemen. De Europese Commissie ontwikkelt een Europese databank voor medische hulpmiddelen (Eudamed). Via Eudamed worden onder andere samenvattingen van veiligheids- en klinische prestaties van implantaten en andere hoogrisico (producten met risicoklasse III) producten publiek toegankelijk. Ook informatie over corrigerende maatregelen die inspecties opleggen, wordt straks openbaar via Eudamed.

Vraag 3

Klopt het dat zorgverleners vanaf 2019 verplicht zijn de gegevens van een aantal implantaten te registreren maar dat niet wordt bijgehouden welk implantaat, welke bijwerking(en) heeft?

Zorgverleners zijn vanaf 2019 verplicht informatie over het implantaat in het patiëntendossier en het LIR te registreren. Het LIR is uitsluitend bedoeld om te kunnen achterhalen welke patiënt een bepaald implantaat heeft. Bijwerkingen worden niet in het LIR opgenomen.
Het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten houdt wel bij welk implantaat, welke bijwerkingen heeft. Helaas weten patiënten vaak niet welk type implantaat zij hebben. Daardoor is het tot nu toe niet mogelijk om informatie te verstrekken over de bijwerkingen per type implantaat. Vanaf 1 januari 2019 zijn zorgverleners in Nederland verplicht informatie over het implantaat aan de patiënt te verstrekken. Daardoor zal bij meer patiënten het type implantaat bekend zijn. In de toekomst zal het Meldpunt vaker kunnen bijhouden welk implantaat, welke bijwerkingen heeft.

Vraag 4

Deelt u de mening van Radar dat fabrikanten onvolledig veiligheidsonderzoek doen naar siliconen borstimplantaten? Zo ja hoe kan dit verbeterd worden?

Voor het verkrijgen van markttoelating worden productdossiers van de allerhoogste kwaliteit verwacht. Het RIVM rapport over siliconen borstimplantaten uit 20162 laat zien dat de technische dossiers van alle fabrikanten tekortkomingen hadden in de beschrijving van belangrijke onderdelen van het veiligheidsonderzoek, zoals biocompatibiliteit, mechanische testen en klinische evaluatie.
De Inspectie heeft van fabrikanten van borstimplantaten geëist de tekortkomingen op te lossen, en heeft de dossiers opnieuw opgevraagd. Het RIVM beschrijft begin 20183 dat de dossiers aanzienlijk zijn verbeterd. Verdere verbetering is echter nog steeds nodig. Het gebruik van klinische data van andere implantaten op basis van een vergelijking met een gelijksoortig product is bijvoorbeeld nog niet altijd goed genoeg onderbouwd. In de nieuwe Europese regelgeving (2020) voor medische hulpmiddelen zijn hiervoor, en voor veiligheidsonderzoek in het algemeen, veel strengere eisen opgenomen. De notified bodies hebben aangegeven deze eisen te implementeren in het overgangsproces naar de nieuwe regelgeving. De bevoegde autoriteiten in de EU-lidstaten zien erop toe dat dit zorgvuldig gebeurt.

Vraag 5

Zou er wat u betreft een eenduidig Europees meldingenbeleid voor siliconen borstimplantaten moeten komen waardoor complicaties gezien en geregistreerd worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat kan u doen om een Europees meldingsbeleid te bevorderen?

Ik ben van mening dat er eenduidig Europees meldingenbeleid dient te zijn voor alle medische hulpmiddelen. Nu al moeten fabrikanten incidenten melden bij de bevoegde autoriteiten van de lidstaten. Dit beleid wordt met de verordening medische hulpmiddelen (MDR) verbeterd. Voor een aantal implantaten zijn productspecifieke richtsnoeren ontwikkeld met richtlijnen wat fabrikanten moeten melden. Onlangs is een dergelijk richtsnoer voor het melden van bijwerkingen en incidenten met borstimplantaten afgerond. De IGJ heeft hieraan bijgedragen. De toezichthouders van de Europese lidstaten, waaronder IGJ, zullen erop toezien dat fabrikanten van borstimplantaten dit volgen. In de MDR worden strengere eisen gesteld aan het melden van ernstige incidenten. Ernstige incidenten zijn incidenten die (kunnen) leiden tot het overlijden van een patiënt, een tijdelijke of blijvende ernstige verslechtering van de gezondheidstoestand van een patiënt of een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid. Vanaf mei 2020 moeten fabrikanten alle ernstige incidenten met medische hulpmiddelen (waaronder implantaten) melden via Eudamed. Van andere, minder ernstige, incidenten (zie vraag 7) moeten fabrikanten elke significante toename van het aantal of de ernst van de incidenten melden. Verder zijn fabrikanten verplicht om toenames van het aantal of de ernst van verwachte bijwerkingen te melden. De IGJ is actief in een Europese werkgroep waarin het meldingsbeleid verder wordt uitgewerkt.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat uit de enquête van Radar en Trouw blijkt dat artsen niet uit de voeten kunnen met het verschil dat toezichthouders aanbrengen tussen een incident en een calamiteit? Ziet u mogelijkheden om dit te verbeteren?

Fabrikanten zijn op grond van de (Europese) wetgeving voor medische hulpmiddelen verplicht de hen bekende incidenten, waarbij een hulpmiddel van hen betrokken is, te melden bij de nationale autoriteit (in Nederland de IGJ). Ook corrigerende maatregelen rond de veiligheid van medische producten moeten zij melden. Deze meldplicht is in alle Europese lidstaten identiek en uniform ingericht.
Zorgaanbieders in Nederland zijn daarnaast op grond van de Wkkgz verplicht in geval van een calamiteit melding te doen bij de IGJ. Zorgaanbieders hoeven dus geen incidenten bij de IGJ te melden. Over de afbakening van het begrip calamiteit is richting zorgverleners eerder nadere voorlichting gegeven. In 2016 heeft de IGJ hierover een brochure uitgebracht. Ook heeft de IGJ een aantal voorlichtingsbijeenkomsten georganiseerd. De FMS4 heeft in 2017 informatie over het onderscheid tussen calamiteiten, complicaties en incidenten op haar website geplaatst.
In 2019 start ik een campagne implantaten voor zorgverleners. Binnen deze campagne zal ik inzetten op het verder verduidelijken van de begrippen calamiteit en incident en de verantwoordelijkheden die zorgverleners hebben bij het melden van incidenten bij fabrikanten en calamiteiten bij de IGJ. Een belangrijk uitgangspunt is dat zorgverleners bij twijfel altijd dienen te melden. Dit zal ik, onder andere met de campagne, bevorderen.

Vraag 7

Klopt het dat artsen geen incidenten hoeven te melden? Zo ja, waarom hoeven artsen dat niet en zou dit niet in de regelgeving aangepast moeten worden?

Een incident is elk slecht functioneren of elke verslechtering van de kenmerken of prestaties van een medisch hulpmiddel. Deze definitie is opgenomen in de Europese wetgeving voor medische hulpmiddelen. Er zijn diverse soorten incidenten. Het kan bijvoorbeeld gaan om een moeilijk te openen verpakking, een apparaat dat (een keer) vastloopt tijdens het opstarten of een bijwerking van een implantaat. Om artsen zo min mogelijk te belasten geldt in Nederland voor zorgaanbieders alleen een meldplicht voor calamiteiten. De definitie van en meldplicht voor calamiteiten is opgenomen in de (nationale) Wkkgz. Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt heeft geleid.
Fabrikanten zijn verplicht alle incidenten met medische hulpmiddelen te melden bij de IGJ. De fabrikant heeft daarvoor informatie nodig over de ervaringen en incidenten met het medisch hulpmiddel. Daarom heeft Nederland tijdens de onderhandelingen in Brussel over de nieuwe Europese wetgeving ingezet op het aanscherpen en verduidelijken van de vereisten rondom post-market surveillance (PMS), die wettelijk zijn verankerd in de nieuwe verordeningen.
De informatie over de ervaringen met medische hulpmiddelen kan op verschillende manieren bij de fabrikant binnenkomen. Een melding van een zorgaanbieder is behulpzaam. Maar het is ook mogelijk om gebruik te maken van andere beschikbare bronnen, zoals onderhoudsrapporten, social media, servicerapporten, kwaliteitsregisters en salesgesprekken. Cruciaal is dat er een vanzelfsprekendheid is dat relevante ervaringen en (vermeende) incidenten vanuit zorgaanbieders naar fabrikanten worden gecommuniceerd. Dat gebeurt nu niet altijd of te beperkt.
Ik start in 2019 een campagne waarmee ik – onder andere – zorgaanbieders zal aanspreken op hun verantwoordelijkheid bij het melden van ernstige incidenten. Dit jaar heb ik in Nederland een werkgroep opgericht waarin koepels van fabrikanten en koepels van zorgverleners samen de invulling van PMS concretiseren, waarbij de administratieve lasten met name voor de zorgverleners beperkt blijven. Doel is het bevorderen van de patiëntveiligheid door informatie over ervaringen en incidenten met medische hulpmiddelen sneller bij de fabrikant te krijgen. Met deze informatie kan de fabrikant voldoen aan zijn plicht om incidenten te melden bij de IGJ. Met de campagne zal ik zorgverleners ook informeren over de afspraken die in de werkgroep PMS worden gemaakt. De campagne moet duidelijkheid scheppen over wat van zorgverleners verwacht wordt als het gaat om het melden van ervaringen en incidenten bij de fabrikant. De beroepsgroepen worden hier uiteraard bij betrokken. Sterker nog, ik zal de beroepsgroepen en koepels van zorgverleners en fabrikanten bijeen brengen om de informatieoverdracht over medische hulpmiddelen te verbeteren.

Vraag 8

Kunt u aangeven hoe het staat met de uitvoering van de afspraken uit het afsprakendocument eenduidige codering medische hulpmiddelen, waarmee – vooruitlopend op het van toepassing worden van de Europese verordening – eenduidige of uniforme codering gerealiseerd zou gaan worden? Is de uniforme barcodering gerealiseerd sinds 1 juli 2018, zoals in het afsprakendocument afgesproken?2

Onder regie van mijn ministerie hebben de brancheorganisaties uit de zorg (Nefemed, FHI, FME, NFU, NVZ en ZKN) op 21 juni 2017 afspraken ondertekend voor het eenduidig coderen van medische hulpmiddelen (ADC). Deze codering maakt elektronisch scannen mogelijk zodat altijd traceerbaar is bij welke patiënt welk medisch hulpmiddel is gebruikt. Fabrikanten coderen medische hulpmiddelen aan de hand van een Unique device Identifier (UDI). De UDI moet duidelijk en makkelijk scanbaar op alle verpakking aanwezig zijn. Qua ingangsdatum en reikwijdte (welke implantaten) wordt aangesloten bij de wettelijke verplichting van 1 januari 2019 aanstaande om implantaten te registreren in het medisch dossier (Wijziging Wkkgz ivm het Landelijk Implantatenregister). Dankzij deze afspraken wordt het nakomen van deze wettelijke verplichting voor zorgverleners een stuk minder belastend. De voorschriften voor de UDI zijn gebaseerd op en in lijn met de aankomende Europese regelgeving voor medische hulpmiddelen. De Europese verplichting om een UDI aan te brengen aan een medisch hulpmiddel is van toepassing vanaf 25 november 2020. De UDI moet vanaf 26 november 2021 op het etiket van hoog risico implantaten worden vermeld.
Daarnaast is in het ADC afgesproken dat fabrikanten van implantaatgegevens de gegevens publiceren via de zogeheten Global Data Synchronisation Network (GDSN). Dit is van belang omdat op deze wijze alle betrokken partijen over dezelfde informatie beschikken, waarmee traceerbaarheid wordt verbeterd.
Het afsprakendocument dat ondertekend is door veldpartijen is vrijwillig maar niet vrijblijvend. Partijen zijn dus gehouden om hun afspraken na te komen. Inmiddels is er een flinke vooruitgang geboekt met de implementatie van het ADC. Ziekenhuizen sluiten in rap tempo aan op de GDSN en Elektronisch patiëntendossier (EPD). Ook hebben softwareleveranciers implementatieafspraken met de ziekenhuizen gemaakt over de aanpassingen in de EPD’s. Binnen de ziekenhuizen wordt hard gewerkt aan deze voorbereidingen. Punt van zorg is nog wel dat sommige implantaten nog niet zijn voorzien van een barcode. Ander punt van zorg is dat de fabrikanten nog niet in voldoende mate de gegevens kenbaar maken via GDSN. Hierover organiseert VWS op korte termijn overleg met betrokken LIR partijen, om inzicht te krijgen in de actuele stand van zaken.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat het nog enkele weken duurt voordat de anticonceptiepil weer voldoende verkrijgbaar is?1

In mijn Kamerbrief van 30 november2 jongstleden heb ik u geschreven dat de meeste firma’s toen aangaven deze maand of volgende maand weer voldoende van dit product voorradig te hebben om in de behoefte van patiënten te kunnen voorzien. Ondertussen leveren bijna alle firma’s weer de anticonceptiepil en sommige zelfs in grote aantallen. Het is echter nog niet gegarandeerd of dit voldoende is om alle patiënten weer direct een voorraad van meer dan drie maanden mee te kunnen geven, zoals dat vaak gebruikelijk is (zie ook mijn antwoord op vraag 2).

Vraag 2

Is in dit geval sprake van ontoereikend inkoopbeleid van zorgverzekeraar, groothandel of apotheker?

In de Werkgroep Geneesmiddelentekorten is in oktober jongstleden geconstateerd dat de voorraden in apotheken en groothandels tegenwoordig kleiner zijn dan een aantal jaren geleden. Leveringsonderbrekingen zijn daarom lastiger op te vangen.
Vanuit de sector is inmiddels voorgesteld om voor alle geneesmiddelen een voorraad van vier maanden op Nederlandse bodem aan te leggen. Ik steun dit voorstel en ga de mogelijkheid onderzoeken om de wettelijke verplichting op te leggen dat er in de keten van firma, groothandel en apotheek voortaan een voorraad van vier maanden moet zijn. Het liefst doe ik dit in Europees verband, maar ik kijk ook of ik dit – vooruitlopend op Europese besluitvorming – al in Nederland kan invoeren.
Zoals ik heb aangegeven in mijn Kamerbrief van 30 november jongstleden zal ik ook deze specifieke casus van de leveringsproblemen met de anticonceptiepil evalueren en uw Kamer over de uitkomst informeren.

Vraag 3

Klopt het dat in Nederland voor ongeveer 300 geneesmiddelen een tijdelijk tekort bestaat? Kunt u aangeven voor welk geneesmiddel geldt dat het tekort is ontstaan door de lage prijs in plaats van door een tekortschietend inkoopbeleid van zorgverzekeraar, groothandel of apotheker?

Het actuele aantal van geneesmiddelen waarvoor leveringsproblemen zijn, heeft het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten niet. Wel ziet het Meldpunt een stijgende trend van het aantal meldingen t.a.v. (verwachte) leveringsonderbrekingen in 2018. Het Meldpunt zal van alle meldingen in 2018 een rapportage opstellen, die in het 1e kwartaal 2019 gepubliceerd zal worden en die ik aan uw Kamer zal aanbieden, zoals ik aan u heb toegezegd. In deze rapportage wordt ook ingegaan op de reden van de leveringsonderbreking.

Vraag 4

Wat is uw mening over de uitspraak van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) dat het tekort «in veel gevallen wordt veroorzaakt door de lage prijzen»? Wat vindt u ervan dat de koepel van apothekers kennelijk liever hogere prijzen – en daarmee hogere premies – heeft, dan zich in te zetten voor zo laag mogelijke geneesmiddelenprijzen? Vindt u deze houding passen bij een maatschappelijk verantwoorde wijze van zorg verlenen?

Het is voor een apotheker natuurlijk vervelend als hij patiënten die een geneesmiddel nodig hebben, niet kan helpen vanwege leveringsproblemen. Daarom denken apothekers ook mee aan oplossingen die bijdragen aan een verbeterde beschikbaarheid van geneesmiddelen.
De prijzen van generieke geneesmiddelen komen in Nederland voornamelijk via (concurrentie op) de markt tot stand, zie ook mijn antwoord op de vragen 6 en 7. Ik constateer dat de prijzen van generieke geneesmiddelen soms laag zijn. Dat is in algemene zin goed nieuws, want dat zorgt ervoor dat de premie voor de zorgverzekering betaalbaar blijft. Mede hierdoor is er sinds 2011 € 2,5 miljard bespaard op extramurale geneesmiddelen ten opzichte van het beschikbare kader. Er wordt regelmatig gesuggereerd dat leveringsproblemen veroorzaakt worden door de lage prijzen van geneesmiddelen in Nederland, maar dat wordt niet onderbouwd. Bij de meeste meldingen van leveringsonderbrekingen bij het Meldpunt wordt als reden aangegeven dat dit het gevolg is van een vertraging in de productie of het distributieproces van een geneesmiddel.

Vraag 5

Denkt u dat apothekers zelf kunnen bijdragen aan het voorkomen van geneesmiddelentekorten door bijvoorbeeld, zoals uw ambtsvoorganger in 2016 aangaf, leveringszekerheid te laten opnemen in de contracten die zij afsluiten met groothandels, bij een tekort te conformeren aan uitleverafspraken over de resterende voorraden en in samenspraak met artsen bijvoorbeeld de meest kwetsbare patiëntengroep voorrang te geven?2 In hoeverre doen apothekers dat volgens u?

De leden van de Werkgroep Geneesmiddelentekorten hebben in 2017 een lijst van maatregelen met elkaar afgesproken om geneesmiddelentekorten zoveel mogelijk te voorkómen4. Daarin staan ook afspraken over leveringszekerheid en voorrang voor de meest kwetsbare patiëntengroep in geval van een tekort. In 2019 zal de Werkgroep Geneesmiddelentekorten evalueren of deze maatregelen voldoende zijn of dat andere maatregelen moeten worden genomen.

Vraag 6

Wat vindt u van de uitspraak van de heer Favie van branchevereniging Bogin, dat «wij in Nederland last hebben van het Zeeuws-meisjessyndroom» en «we willen geen cent te veel betalen, altijd de goedkoopste zijn»?

De heer Favie van branchevereniging Bogin (Biosimilars en generieke geneesmiddelenindustrie Nederland) heeft (neem ik aan) verwezen naar de prijzen die in Nederland voor generieke middelen worden betaald.
Met betrekking tot de uitspraak «we willen geen cent te veel betalen, altijd de goedkoopste zijn» het volgende. Het is in het algemeen aan de markt hoeveel er betaald wordt voor geneesmiddelen die onderhevig zijn aan concurrentie. Voor wat betreft de maximale geneesmiddelenprijzen in Nederland laat het rapport «International price comparison of pharmaceuticals 2017» (TLV)5 zien dat voor wat betreft geneesmiddelen waarvoor concurrentie bestaat, de prijzen in Nederland laag liggen (t.o.v. andere Europese landen). Voor geneesmiddelen zonder concurrentie (de middelen met een patent) liggen de prijzen echter hoger dan in andere Europese landen. Waar er meerdere aanbieders zijn functioneert de markt in Nederland effectief.
De wijziging van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp), zoals aangekondigd in mijn brief van 15 juni 20186, zal voornamelijk de wettelijke maximumprijzen van geneesmiddelen waar nog een octrooi op rust (spécialités) raken. De werkelijke prijzen van generieke geneesmiddelen liggen vanwege de concurrentie veelal lager dan de maximumprijzen op grond van de Wgp7. Met name voor spécialités en groepen geneesmiddelen waar onvoldoende prijsdruk ontstaat speelt de Wgp een belangrijke rol in de prijsbeheersing en liggen de prijzen (ver) boven het Europees gemiddelde. Een aanpassing van de Wgp zal daarom met name voor deze middelen effect hebben.
Een aanpassing van de Wgp – of dit nu het Noorse model is of het vervangen van Duitsland als referentieland door Noorwegen – zal daarom naar verwachting weinig effect hebben op de werkelijke prijzen van generieke geneesmiddelen. Meer in het algemeen, heb ik bewust niet gekozen voor het Noorse model8, omdat met de keuze om Duitsland als referentieland te vervangen door Noorwegen de beste balans wordt gevonden tussen betaalbaarheid enerzijds en tijdige beschikbaarheid van geneesmiddelen anderzijds. Dit is ook aan de orde geweest in het notaoverleg over de initiatiefnota «Big Farma: niet gezond!» van de SP, PvdA en GroenLinks van 10 december jl. Daarin heb ik toegezegd uw Kamer een nadere toelichting te sturen voor die keuze. Dit zal ik doen in mijn voortgangsbrief geneesmiddelenbeleid die u op korte termijn ontvangt.
Een nadere uitleg aan Bogin over mogelijke alternatieven voor aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen acht ik op dit punt dus ook niet nodig.

Vraag 7

Bent u bereid de heer Favie uit te leggen dat Nederland helaas niet de goedkoopste is wat betreft geneesmiddelenprijzen, maar dat wel zou kunnen zijn als de Wet Geneesmiddelenprijzen zou worden aangepast naar het Noorse systeem en de Noorse berekeningswijze? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is volgens u bij de geneesmiddelentekorten en bij het huidige tekort aan anticonceptiepillen sprake van overtreding van artikel 49 negende lid van de Geneesmiddelenwet? Zo ja, hoe wordt de Geneesmiddelenwet in dit geval gehandhaafd, is er een boete uitgedeeld? Zo ja, aan wie en hoe hoog was deze boete?

Zoals ik heb aangegeven in mijn Kamerbrief van 30 november jongstleden waren de leveringsproblemen niet allemaal tijdig gemeld bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zal het niet (tijdig) melden door de betreffende firma’s nader onderzoeken en waar passend maatregelen treffen richting hen. Dat zal in het eerste kwartaal van 2019 plaatsvinden, het onderzoek is dus nog niet afgrond.

Vraag 1

Klopt het dat steeds meer aanvragen voor zorgvervoer via het internet verlopen?

Zorgvervoer is een breed begrip. Zonder nadere informatie over de aanleiding van uw vraag cq. zonder nadere duiding, is het voor mij niet mogelijk deze vraag precies te beantwoorden. In algemene zin neemt communicatie via internet toe: dat zal ook betrekking hebben op kwesties die zorgvervoer betreffen.

Vraag 2

Klopt het dat er ter bescherming van de aanvragers er strikte privacy-regels gelden en zo ja welke?

In algemene zin geldt dat voor het verwerken van persoonsgegevens, dus ook voor het aanvragen van zorgvervoer, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (hierna: AVG) van toepassing is. Dit is Europese wetgeving met rechtstreekse werking en op een aantal punten ruimte om op nationaal niveau aanpassingen bij wet vast te leggen. Die aanpassingen zijn in Nederland gedaan via de Uitvoeringswet AVG. Daarnaast kende Nederland op een aantal punten al aanvullende wetgeving, bijvoorbeeld voor het gebruik van het BSN, ingevolge de Wet algemene bepalingen gebruik burgerservicenummer en de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg; deze regelgeving blijft onverminderd van kracht.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat deze privacy-regels impliceren dat een aanvrager, die zorgvervoer digitaal aanvraagt, dat alleen kan doen via digitale middelen (bv. websites en apps waar een verhoogde inlogbeveiliging, zoals een zgn. two-factor-authentication) voor geldt?

Het is mij – in algemene zin – niet bekend dat er een directe relatie is tussen het inloggen via een verhoogde inlogbeveiliging op een website of portaal en de uiteindelijke bevestiging die een burger ontvangt bij het aanvragen van zorgvervoer. De verhoogde inlogbeveiliging stelt alleen eisen aan de manier waarop wordt ingelogd door een burger op een website of portaal, bijvoorbeeld via two-factor-authenticatie. Het inloggen via een verhoogde inlogbeveiliging staat dus los van de aanvraagbevestiging die een zorgvervoerder aan de aanvrager van zorgvervoer stuurt.
De zorgvervoerder heeft dus de verantwoordelijkheid om de aanvrager van zorgvervoer op de juiste manier te informeren, bijvoorbeeld door het sturen van een volledige bevestiging van de aangevraagde diensten.

Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat het niet hebben van een verhoogde inlogbeveiliging, impliceert dat een aanvrager die afhankelijk is van een hulpmiddel, bijvoorbeeld een rolstoel, bij een bevestiging van de aanvraag niet kan zien dat voor het hulpmiddel ook ruimte is gereserveerd in het aangevraagde vervoermiddel, bijvoorbeeld een taxi of bus?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kan de Minister zich indenken dat het niet vermelden, dat bij de bevestiging van de aanvraag er ruimte is gereserveerd voor het hulpmiddel, bij aanvragers met een beperking tot onrust en verwarring kan leiden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de opvatting, dat het verhogen van de inlogbeveiliging een grotere drempel opwerpt voor de aanvrager om zorgvervoer digitaal te boeken?

Het is mij niet bekend dat aanvragers van zorgvervoer bij het digitaal boeken een hogere drempel dan gebruikers van regulier vervoer ervaren.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat aanvragers van zorgvervoer geen hogere drempel bij het digitaal boeken moeten ervaren, dan gebruikers van regulier vervoer?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Klopt het dat de nieuwe AVG-regels tot nog striktere eisen bij de behandeling van een aanvraag voor zorgvervoer? Zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Zou het uit oogpunt van ondersteuning van de cliënt niet mogelijk moeten zijn, dat de aanvrager van zorgvervoer geen extra handelingen hoeft te doen bij het digitaal bestellen van ritten en toch ook direct kan zien dat er ook ruimte is gereserveerd in het voertuig waar hij of zij van afhankelijk is?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 10

Ziet u mogelijkheden om de regels zo te formuleren, te interpreteren of aan te passen, dat aanbieders van zorgvervoer inlogmogelijkheden op hun digitale reserveringsystemen kunnen aanbieden, die overeenkomen met die die van reguliere reizigers, waarbij zij tevens in de gelegenheid zijn ritbevestiging te kunnen tonen waarop vermeld wordt dat er ook ruimte is gereserveerd voor het hulpmiddel? Vraagt dit aanpassing van de wet?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 1

Kent u het Signalement Mondzorg 2018?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken het Signalement Mondzorg 2018. Dit is mij aangeboden op 19 november 2018.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusie in het Signalement Mondzorg 2018 dat er geen verbetering is opgetreden onder 5-jarigen die cariëservaring hebben? Wat gaat u ondernemen om deze verbetering alsnog te realiseren?

Als naar de hele periode wordt gekeken waarin dit soort signalementen zijn gepubliceerd (1987–2017), dan is bij alle leeftijden het aantal kinderen met een gaaf gebit fors toegenomen. Kijkend naar de verschillen tussen 2011 en 2017 laat het rapport een wisselender beeld zien.
Ten aanzien van 5-jarigen is de algemene conclusie in het rapport dat de mondgezondheid van kinderen van 5 jaar ook tussen 2011 en 2017 is verbeterd (zie paragraaf 2.2.1, pagina 11). Een belangrijk onderdeel van de mondgezondheid is de cariëservaring. Een kind met cariëservaring heeft geen gaaf gebit meer, maar één of meerdere gaatjes. Er is geconcludeerd dat meer 5-jarigen een gaaf gebit hebben. In 2017 had 76% van de onderzochte 5-jarigen een gaaf gebit, ten opzichte van 59% in 2011 (zie tabel 1, pagina 17).
Bij de 5-jarigen zonder gaaf gebit – een kleinere groep dus dan voorheen – is echter geen verbetering in de mondgezondheid opgetreden. Zij hebben niet minder gaatjes dan in 2011. Daarnaast laat het rapport zien dat onder 11-, 17- en 23-jarigen de mondgezondheid in 2017 niet is verbeterd of zelfs verslechterd ten opzichte van 2011. Het is nog niet duidelijk waar de recente stagnatie of achteruitgang aan ligt. Ik vind het van belang om hierover in gesprek te gaan met de partijen uit het veld met kennis van zaken. Niet alleen de mondzorgprofessionals, maar ook de professionals op het vlak van preventie en publieke gezondheid. Het Zorginstituut heeft aangekondigd dit gesprek te gaan organiseren. VWS zal hier aan deelnemen.

Vraag 3

Vindt u het ook schokkend dat er een stagnatie of zelfs een verslechtering wordt gezien in de mondgezondheid bij de jeugd van 11–23 jaar? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het ook ongewenst dat er sprake is van sociaal economische gezondheidsverschillen als het gaat om mondgezondheid, waarbij mensen met een lage sociaal economische status een slechtere mondgezondheid hebben? Zo ja, wat gaat u eraan doen om deze verschillen te verkleinen?

Één van de conclusies van het rapport is dat de mondgezondheid van kinderen uit de groep met een lage sociaal economische status (SES) vaak slechter is dan van kinderen uit de groep met een hoge SES. Dit verschil is de afgelopen periode iets kleiner geworden, doordat de recente verslechtering vooral heeft plaatsgevonden bij kinderen uit de groep met een hoge SES. Ik vind het belangrijk dat zo veel mogelijk kinderen een gaaf en gezond gebit hebben wanneer zij volwassen worden. De mondzorg wordt daarom voor alle kinderen tot 18 jaar vergoed. De vraag hoe zoveel mogelijk kinderen een gaaf gebit kunnen behouden en welke acties nodig zijn is onderdeel van het gesprek dat het Zorginstituut met het veld gaat voeren over het bevorderen van de mondgezondheid van jeugdigen (zie het antwoord op vraag 2 en 3).

Vraag 5

Wat gaat u ondernemen naar aanleiding van de conclusie in het Signalement Mondzorg 2018 dat erosieve gebitsslijtage een toenemend probleem is?

Éen van de conclusies van het Signalement Mondzorg 2018 is dat erosieve gebitsslijtage een toenemend probleem is. Over het algemeen is de aanname dat dit door veelvuldig gebruik van zuren in frisdranken komt. Ik heb reeds met het Zorginstituut besproken dat dit punt ook meegenomen wordt in het gesprek dat zij gaat voeren met het veld over het bevorderen van mondgezondheid van jeugdigen (zie het antwoord op vraag 2 en 3).

Vraag 6

Acht u het van belang dat initiatieven om de mondgezondheid voor kinderen te verbeteren, worden geëvalueerd op effectiviteit en haalbaarheid? Zo ja, hoe gaat u dit stimuleren?

Ja. De effectiviteit en haalbaarheid van interventies zijn van belang voordat deze eventueel breder ingezet kunnen worden. Dit is mede aanleiding om nu geen nieuwe initiatieven te gaan ontwikkelen en stimuleren voor kinderen van 0 tot 5 jaar, maar de resultaten af te wachten van lopende activiteiten. Ik hecht op dit punt veel belang aan het GigaGaaf! onderzoek2. Het onderzoek naar deze interventies omvat zowel effectevaluatie naar mondgezondheid en kennis en gedrag van de ouders, als een kosteneffectiviteitsanalyse. Het onderzoek wordt in 2022 afgerond.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de conclusie dat er voor basisschoolleerlingen, pubers en jongvolwassenen in Nederland geen collectieve interventies worden uitgevoerd om de mondgezondheid en hun mondgezondheidsgedrag te verbeteren? Bent u van plan zich in te zetten om deze collectieve interventies alsnog mogelijk te maken? Zo nee, waarom niet?

De beleidsmaatregelen van de afgelopen jaren waren vooral gericht op de groep kinderen van 0 tot 4 jaar. Dit is mogelijk een van de redenen waarom in de groep 5 jarigen wel een verbetering van de mondgezondheid te zien is. Welke maatregelen nodig zijn voor welke groepen en wie hiervoor aan zet is, is onderwerp van het gesprek dat het Zorginstituut gaat organiseren (zie het antwoord op vraag 2 en 3). Het Zorginstituut heeft aangegeven daarbij ook nadrukkelijk partijen op het gebied van tandheelkundige openbare gezondheidszorg te betrekken.

Vraag 8

Met welke reden is het Signalement Mondzorg 2018 het laatste signalement dat in deze vorm uitgebracht wordt? Kunt u garanderen dat in de toekomst monitoring van mondgezondheid van de jeugd plaats zal blijven vinden? Zo ja, in welke vorm? Zo nee, waar wilt u dan uw mondzorgbeleid op baseren als er geen vervolg aan de monitoring wordt gegeven en er dus geen actuele gegevens worden verzameld?

Het Zorginstituut brengt dit soort signalementen uit om pakketwijzigingen te monitoren op mogelijk ongewenste effecten. Het Signalement Mondzorg is bij de pakketwijziging in 1995 ingevoerd om te bezien of de mondgezondheid van de jeugdigen door de pakketwijziging niet zou verslechteren. Deze pakketwijziging is nu na 20 jaar voldoende geëvalueerd. De mondgezondheid van jeugdigen is door die pakketwijziging niet verslechterd. Sterker nog, de mondgezondheid van jeugdigen laat een verbetering zien op alle getoetste onderdelen ten opzichte van 1995. Het Zorginstituut ziet daarom geen reden meer om deze specifieke monitor voort te zetten.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht over het uitstel van de nieuwe bekostiging van acute GGZ naar 2020?1

Ik heb kennis genomen van het bericht. Ik betreur dat partijen zich genoodzaakt zagen het verzoek tot inschrijving van de generieke module Acute psychiatrie in het register van het Zorginstituut met een jaar te verschuiven. Hierdoor moet ook de nieuwe bekostiging acute ggz met een jaar opschuiven. Inschrijving van de generieke module was immers een voorwaarde voor de nieuwe bekostiging acute ggz. Tijdens het proces van contractonderhandelingen kwam aan het licht dat de generieke module Acute psychiatrie op dit moment ruimte biedt voor verschillende interpretaties. Meer precies is er onduidelijkheid hoe ruim of smal de investeringen zijn die gedaan moeten worden om te kunnen werken volgens de generieke module en wat de precieze inzet van personeel moet zijn. De onderhandelingen over de contractering van zorg vinden in het najaar voorafgaand aan het kalenderjaar plaats. Juist tijdens het proces van onderhandelen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars komen deze interpretatieverschillen aan het licht.
De generieke module Acute psychiatrie is overigens al in het voorjaar van 2017 vastgesteld.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het ongewenst is dat de nieuwe bekostiging anderhalve maand voor invoering uitgesteld wordt? Kunt u toelichten wat hier fout is gegaan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Herinnert u zich uw brief van 27 november waarin u schrijft u dat er interpretatieverschillen bleken te bestaan tussen de zorgaanbieders en zorgverzekeraars?2 Kunt u toelichten waar deze interpretatieverschillen uit bestonden?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Hoe kan het zijn dat deze interpretatieverschillen pas zo laat («in de loop van het inkoopproces») naar boven kwamen terwijl de nieuwe module al dit voorjaar is vastgesteld?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Komen dit soort interpretatieverschillen vaak voor? Wat wordt er gedaan om deze verschillen te voorkomen of op te lossen? Waarom is het bij de bekostiging van de acute GGZ niet gelukt om de verschillen tijdig op te lossen?

Ik ben er niet van op de hoogte of dit soort interpretatieverschillen zich vaak voor doen. In dit geval hebben Zorgverzekeraars Nederland en GGZ Nederland zich tot het Ministerie van VWS gewend. De verschillen kwamen zodanig laat aan het licht dat uitstel van inschrijving van de generieke module in het register van het Zorginstituut de enige optie was.

Vraag 6

Hoe kan het zijn dat het brede draagvlak voor de nieuwe bekostiging ineens weg is? Kan het zijn dat dit draagvlak er nooit was?

Ik heb begrepen dat de nieuwe bekostiging acute ggz geen discussiepunt tussen zorgverzekeraars en ggz aanbieders is. De interpretatieverschillen beperken zich tot de generieke module Acute psychiatrie.

Vraag 7

Welke financiële en personele consequenties ziet u door het uitstellen van de nieuwe bekostiging? Wat gaat dit betekenen voor de administratieve lasten en IT-systemen van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgprofessionals? Hoe kan dit in het vervolg voorkomen worden?

Ik voorzie geen substantiële consequenties voor financiën en personeel als gevolg van het uitstel. Afgesproken is immers dat in de geest van de generieke module zal worden gecontracteerd. Voor triage, beoordeling en beschikbaarheid zullen zorgverzekeraars extra middelen beschikbaar stellen. De Nederlandse Zorgautoriteit zal de uitvoering van deze afspraken monitoren.
Ik realiseer me dat het uitstel van de nieuwe bekostiging acute ggz praktische consequenties kan hebben voor zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorgprofessionals. Ik betreur dan ook dat partijen zich genoodzaakt hebben gezien om de implementatie van de generieke module uit te stellen. Ik ga ervan uit dat partijen lering trekken uit de ervaringen van de afgelopen periode.

Vraag 8

Deelt u de mening van de Nationale Zorgautoriteit dat het uitstellen van de bekostiging «zorgelijk» is? Kunt u inzichtelijk maken of er specifieke regio’s zijn waar het uitstel tot problemen gaat leiden? Wat wordt hier aan gedaan?

Zoals ik al aangaf betreur ik het uitstel van de invoering van de nieuwe bekostiging acute ggz. Niettemin denk ik dat er goede afspraken zijn gemaakt om de kwaliteit van de zorg in 2019 te verbeteren. Ook vind ik het verstandig dat partijen zich een beter beeld willen vormen van de benodigde personele en financiële inzet. De gemaakte afspraken houden in dat per regio wordt bezien wat er nodig is aan extra inzet van mensen en middelen.

Vraag 9

Kunt u toelichten wat u verstaat onder «de geest» als u schrijft dat er voor de acute GGZ afspraken gemaakt zullen worden in de geest van de generieke module Acute psychiatrie? Welke concrete afspraken gaat u maken? Is er wel voldoende draagvlak om te werken in geest van de generieke module?

Onder het handelen in «de geest» van de generieke module Acute psychiatrie verstaan partijen en ik dat er op triage, beoordeling en beschikbaarheid extra inzet komt bij de ggz-aanbieders, dat verzekeraars daar extra middelen voor beschikbaar stellen en dat de afspraken die zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling maken tot wederzijdse tevredenheid stemmen. Daarnaast is concreet afgesproken dat partijen vóór 1 juni 2019 de mogelijke budgettaire en personele consequenties in beeld brengen. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders hebben deze afspraken gemaakt, daarmee vertrouw ik erop dat de afspraken op voldoende draagvlak kunnen rekenen.

Vraag 10

Herinnert u zich dat heeft aangegeven dat de acute zorg en beschikbaarheid daarvan «hard aan verbetering toe» zijn? Welke concrete verbeteringen gaat u per 1 januari 2019 waarmaken,?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg over de GGZ op 6 december 2018?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met signalen dat een postnatale depressie niet altijd door Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) wordt erkend als zwangerschapsgerelateerd?

Ja, ik ben bekend met deze signalen.

Vraag 2

Op welke manier wordt de diagnose van de arts van de werknemer betrokken bij de beoordeling van UWV?

De verzekeringsarts van UWV moet in elk individueel geval een afweging maken, om te beslissen of er in dat individuele geval een causaal verband aannemelijk is tussen de arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een depressie en de zwangerschap of bevalling. Dit geldt ook als een behandelend arts hierover een oordeel heeft gegeven.
De richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» beschrijft een werkwijze voor deze afweging van de verzekeringsarts. Deze werkwijze is evidence based. Onderzoeken op groepsniveau laten geen harde (algemene) conclusie toe over het causale verband tussen depressie en zwangerschap of bevalling. De diagnose «postpartum depressie», zoals gegeven door de behandelend arts, geeft daarom slechts aan dat er na de bevalling een depressie is ontstaan (in chronologie).
Het is aan de verzekeringsarts om in het individuele geval te beoordelen of er een causaal verband bestaat tussen de zwangerschap of bevalling en een daarbij of daarna optredende depressie. Die beoordeling is immers relevant voor de Ziektewetclaim – of er recht bestaat op ziekengeld op grond van de Ziektewet (ZW). De verzekeringsarts betrekt de medische gegevens en het oordeel van de behandelend arts – als die gegevens aanwezig zijn – bij zijn oordeel. Uiteindelijk is de verzekeringsarts van UWV immers verantwoordelijk voor de beoordeling. Daarbij is hij gebonden aan het wettelijk kader van de ZW.

Vraag 3

Klopt het dat bij sommige beoordelingen bij UWV de behandelend arts van de jonge moeder meekomt, om zo aan te kunnen tonen dat er inderdaad sprake is van een postnatale depressie? Klopt het dat er vooraf geen contact is opgenomen met de behandelend arts?

De jonge moeder mag iemand meenemen naar het spreekuur van de verzekeringsarts van UWV. Dit geldt ook voor het meenemen van haar behandelend arts. Het is mij niet bekend of het in de praktijk ook daadwerkelijk voorkomt dat een behandelend arts meekomt naar het spreekuur.
Voorafgaand aan het spreekuurbezoek neemt de verzekeringsarts geen contact op met de behandelend arts. De reden hiervoor is dat de verzekeringsarts werkt volgens het medisch beroepsgeheim en de AVG. Op grond van deze wettelijke regels mogen persoonsgegevens en gezondheidsgegevens – zijnde bijzondere persoonsgegevens – niet uitgewisseld worden zonder gerichte toestemming.
Dat betekent dat de betrokkene van tevoren moet weten wélke gegevens worden uitgewisseld. Hierdoor kan de toestemming voor het opvragen van informatie bij de behandelend sector nog niet zijn gevraagd voorafgaand aan het spreekuurbezoek.

Vraag 4

Wat is de gemiddelde periode tussen de bevalling en het constateren van een postnatale depressie?

Bij een begin van de depressie binnen vier weken na de bevalling wordt van een postpartum depressie gesproken1. Dat betekent niet dat de diagnose in de praktijk ook meteen wordt gesteld. Volgens het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap worden depressieve klachten tijdens de zwangerschap en na de bevalling vaak niet herkend. Dit geldt zowel voor de vrouwen zelf als voor de omgeving.

Vraag 5

Herkent u dat in sommige gevallen alleen als er al voor de bevalling klachten zijn opgetreden, UWV de klachten aanmerkt als zwangerschaps-gerelateerd?

Iedere Ziektewetclaim moet door UWV op zijn merites beoordeeld worden. Iedere claimbeoordeling kan leiden tot een toekenning of een afwijzing – en daarmee tot toekenning of afwijzing van het recht op ziekengeld op grond van de ZW. Wat de uitkomst hiervan is, is afhankelijk van de individuele omstandigheden van het geval. De omstandigheid dat er voor de bevalling klachten zijn opgetreden, zal de verzekeringsarts dan ook mee laten wegen in zijn beoordeling. Dat betekent echter niet dat UWV de klachten alleen aanmerkt als zwangerschapsgerelateerd als deze voor de bevalling zijn opgetreden.

Vraag 6

Tot welk moment kan een werkgever van een werknemer met een postnatale depressie dit melden bij UWV en tot welk moment van melden ziet UWV de klachten als zwangerschapsgerelateerd?

Een werkneemster die in dienst is bij een werkgever moet zich uiterlijk op de tweede ziektedag ziekmelden bij haar werkgever2. Om in aanmerking te komen voor ziekengeld op grond van de ZW moet de werkgever vervolgens uiterlijk op de vierde dag van ziekte een aangifte van ziekte doen bij UWV3. Dit geldt (ook) in de situatie dat de werkneemster, direct na afloop van haar verlofperiode waarover zij een uitkering op grond van de Wet Arbeid en Zorg (WAZO) genoot, ziek is geworden ten gevolge van zwangerschap of bevalling.
Zoals gezegd, gelden deze ZW-termijnen als de werkneemster aanspraak heeft op ziekengeld op grond van de ZW wegens ziekte als gevolg van zwangerschap of bevalling. In de praktijk is de werkgever echter vaak niet onmiddellijk op de hoogte van het feit dat er aanspraak bestaat op ziekengeld op grond van de ZW – waardoor de werkgever voor zijn loondoorbetalingsplicht wordt gecompenseerd – en zou de werkgever dus te laat kunnen zijn met zijn aangifte van ziekte bij UWV. Om dit te voorkomen is in de ZW (in artikel 38b, tweede lid) geregeld dat het moment waarop de werkgever op de hoogte is van deze situatie bepalend is voor de beoordeling of er sprake is van een te late aangifte. UWV merkt de aangifte dan aan als tijdig. Er is sprake van een tijdige aangifte als de werkgever, uitgaande van de dag na de datum waarop het hem redelijkerwijs duidelijk kan zijn dat de werkneemster aanspraak kan maken op ziekengeld wegens zwangerschap of bevalling (op grond van artikel 29a, van de ZW), binnen vier dagen een ziekteaangifte doet bij UWV. In dat geval kan ziekengeld met terugwerkende kracht (met maximaal één jaar) worden toegekend over de verstreken periode vanaf de datum van de ziekteaangifte.
Na deze melding volgt de claimbeoordeling of er sprake is van een causaal verband tussen de arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling, die ik in mijn vorenstaande antwoorden heb toegelicht.

Vraag 7

Vindt u het wenselijk dat het een harde voorwaarde is dat het recht op ziekengeld alleen bestaat als de arbeidsongeschiktheid aansluitend aan de Wet Arbeid en Zorg (WAZO)-uitkering bestaat? Zouden niet alle zwangerschapsgerelateerde klachten, ongeacht wanneer deze zich aandienen, moeten kunnen leiden tot een ziektewetuitkering?

In mijn vorenstaande antwoorden heb ik toegelicht dat er, om in aanmerking te komen voor ziekengeld, een causaal verband moet bestaan tussen de arbeidsongeschiktheid en de zwangerschap of bevalling. Hoe langer na de bevalling klachten tot arbeidsongeschiktheid leiden, des te minder aannemelijk is het dat er een causaal verband bestaat tussen deze arbeidsongeschiktheid en de doorgemaakte zwangerschap of bevalling. Daarom zie ik geen aanleiding om de voorwaarde in de ZW aan te passen die regelt dat er sprake moet zijn van arbeidsongeschiktheid aansluitend aan de WAZO-uitkering.

Vraag 8

Als een postnatale depressie is vastgesteld, hoe lang kan de uitkering dan doorlopen onder de zwangerschapsregeling?

Het recht op ziekengeld wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van zwangerschap of bevalling, bedraagt maximaal 104 weken. Deze termijn wordt gerekend vanaf de eerste dag van de ongeschiktheid tot werken.
Indien de vrouwelijke werknemer ziek wordt als gevolg van bevalling aansluitend op de WAZO-periode, dan betekent dit dat zij vanaf dat moment 104 weken recht op ziekengeld heeft4.

Vraag 9

Waarom is er in de uitvoering voor gekozen om een periode van drie maanden aan te houden, waarbij wordt aangenomen dat als de klachten na die periode nog bestaan, er geen sprake meer is van een postnatale depressie?

In de richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» wordt het volgende aangegeven: «In het algemeen geldt dat als er drie maanden na de bevalling nog steeds sprake is van arbeidsongeschiktheid, dit aanleiding is tot een kritischer beoordeling van oorzakelijkheid.» Dit is dus geen wet van meden en perzen, maar is ter beoordeling van de verzekeringsarts in het individuele geval.

Vraag 10

Herkent u signalen dat deze grens van drie maanden als harde grens wordt toegepast en dus niet wordt overlegd met de behandelend arts of de klachten nog zwangerschapsgerelateerd zijn?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wat is de gemiddelde duur van een postnatale depressie?

De gemiddelde duur van een eerste depressieve episode is drie maanden. Na een halfjaar is 63% hersteld en na één jaar 76%5. Dit is niet afhankelijk van het feit of de depressie al dan niet is opgetreden na de bevalling.

Vraag 12

Op welke manier wordt de doorbetaling overgedragen aan de werkgever als de drie maanden zijn bereikt? Wie neemt het initiatief om de doorbetaling over te dragen?

Uit mijn antwoorden op vraag 9 en vraag 10 blijkt dat de in de richtlijn «Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid» genoemde drie maanden geen wet van meden en perzen is. Het einde van de uitkering of het niet toekennen daarvan is dus niet beperkt tot drie maanden.

Vraag 13

Wat vindt u ervan dat UWV niet in alle gevallen postnatale depressie erkent als zwangerschapsgerelateerd?

In mijn antwoord op vraag 2 heb ik toegelicht dat een Ziektewetclaim op basis van een postpartum depressie niet categoraal kan worden afgewezen of worden toegekend als rechtstreeks gevolg van zwangerschap of bevalling. In elk individueel geval zal de verzekeringsarts een afweging over de causaliteit moeten maken.

Vraag 14

Wat doet het met de arbeidsmarktpositie van zwangere vrouwen of vrouwen in de leeftijd dat zij kinderen krijgen?

Wanneer tijdens de zwangerschap of na de bevalling arbeidsongeschiktheid ontstaat, waarbij de zwangerschap of de bevalling de oorzaak is van deze arbeidsongeschiktheid, dan betaalt UWV – op grond van de ZW – ziekengeld ter hoogte van het dagloon vanaf de eerste ziektedag. Hiermee wordt voorkomen dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd minder kans maken op de arbeidsmarkt.

Vraag 15

Bent u het er mee eens dat maatwerk nodig is om ervoor te zorgen dat alle vrouwen met een postnatale depressie in aanmerking komen voor een ziektewetuitkering?

Ja. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb ik aangegeven moet de verzekeringsarts voor elk individueel geval een afweging maken om vast te stellen of een postnatale depressie zijn oorzaak vindt in de doorgemaakte zwangerschap of bevalling.

Vraag 16

Bent u bereid de Richtlijn Zwangerschap en bevalling als oorzaak van ongeschiktheid voor haar arbeid uit mei 2014 aan te passen zodat in alle gevallen postnatale depressie als zwangerschapgerelateerd wordt beschouwd?

De richtlijn steunt in belangrijke mate op de laatste stand van medische kennis en de medische wetenschap en is een product van de beroepsgroep. Omdat de richtlijn aan de verzekeringsarts handvatten biedt voor de beoordeling van de Ziektewetclaim in het individuele geval en uitgaat van maatwerk, zie ik geen aanleiding om de beroepsgroep te vragen de betreffende richtlijn aan te passen.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de jarenlange misstanden met betrekking tot uitbuiting, verwaarlozing, manipulatie, hardhandigheid, opsluiting en een tekort aan zorgverlening die heeft plaatsgevonden bij locaties van Herstelcentrum C&S?1

Ik ben erg geschrokken van het artikel in het NRC van 24 november jl. over de misstanden in zorginstelling C & S. Ik vind dat nooit op deze manier met mensen mag worden om gegaan. Zeker niet als het kwetsbare volwassenen en kinderen betreft die sterk afhankelijk zijn van zorg en ondersteuning. Gelukkig zijn alle voormalige bewoners overgeplaatst naar andere instellingen. Aanleiding hiervoor waren de alarmerende rapporten die zijn geschreven door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Wmo-toezichthouder. Op basis van het oordeel van de gemeente over de rapporten is gezamenlijk besloten om de bewoners over te plaatsen.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over de over de vernietigende rapporten die de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd en het WMO-toezicht GGD Gelderland-Zuid hebben uitgebracht over deze organisatie?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de reacties van oud-bewoners, familieleden en oud-medewerkers die aangaven dat de ernstige misstanden veel verder terug zouden gaan dan uit de inspectierapporten blijkt?

Ik betreur het om te horen dat de oud-bewoners, familieleden en oud-medewerkers aangeven dat de misstanden al eerder speelden dan in de periode die IGJ en de Wmo-toezichthouder onderzochten. Een omstandigheid die hierbij speelt is dat het herstelcentrum tot 2016 niet in beeld was bij de voormalige Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Inspectie Jeugdzorg. Dat komt omdat er geen meldplicht is voor nieuwe zorgaanbieders en omdat de IGZ en Inspectie Jeugdzorg tot 2016 geen meldingen of signalen hebben ontvangen over de kwaliteit van de hulp door Herstelcentrum C & S.
De toezichthouders zijn dus ook afhankelijk van de signalen en meldingen uit de samenleving om een aanbieder in beeld te krijgen en zo nodig nader onderzoek te kunnen doen. Daarom roep ik ook cliënten, hun naasten en medewerkers op om, als er zorgen zijn over de kwaliteit van de zorg en ondersteuning, dit te melden bij de IGJ of de Wmo-toezichthouder.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg van 2007 tot in 2016 überhaupt niet op de hoogte was van problemen bij C&S?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u het wenselijk dat de organisatie besloot om cliënten in verouderde stacaravans te plaatsen? Getuigt dit in uw ogen van goede zorgverlening?

Een verouderde stacaravan acht ik geen passende leefomgeving. Het is belangrijk dat cliënten verblijven in een schone, passende en veilige leefomgeving en dat het leefklimaat past bij hun leeftijd en hun ontwikkelingsfase. Dit is een belangrijk onderdeel van goede zorg.

Vraag 6

Hoe is het mogelijk dat de gemeente Buren vanaf 2010 wist dat Herstelcentrum C&S cliënten in stacaravans plaatste, maar het 6 jaar duurde voordat toezichthoudende ambtenaren er gingen kijken?

De gemeente Buren heeft mij desgevraagd laten weten dat zij tussen 2010 en 2016 niet op de hoogte was dat er mensen met een zorgbehoefte in de caravans woonden. Want de cliënten die in de stacaravans gingen wonen kregen tot
1 januari 2015 zorg via de AWBZ voornamelijk op basis van een pgb. Tot 1 januari 2015 was de IGZ verantwoordelijk voor het toezicht hierop. Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 4 heeft IGZ geen meldingen of signalen hierover ontvangen.
Voor de gemeente Buren was 2015 een overgangsjaar waarin de AWBZ indicaties voor beschermd wonen voor alle cliënten ongewijzigd zijn gebleven. Toen begin 2016 er signalen over ondermaatse kwaliteit van de ondersteuning binnenkwamen is gelijk toezicht gestart.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de handelwijze van Herstelcentrum C&S die hun cliënten dwong om pgb-declaraties te tekenen, vaak voor zorg die zij niet ontvingen en hen tevens bedreigden dit te ondertekenen? Wat zegt dit over de kwetsbaarheid van pgb-gebruik in situaties van begeleid wonen?

Ik vind dat pgb houders nooit gedwongen mogen worden om declaraties te ondertekenen. Indien er signalen zijn dat dit wel gebeurt dient de verstrekker of de toezichthouder hier direct onderzoek naar te doen en indien nodig op te treden.
Het is belangrijk dat pgb’s alleen verstrekt worden aan mensen die goed in staat zijn om zelf zorg en ondersteuning van goede kwaliteit in te kopen, regie te hebben en te houden en de zorgverleners aan te sturen. Indien iemand dat niet kan, dan kan iemand een vertegenwoordiger aanwijzen. Ook deze vertegenwoordiger moet pgb-vaardig zijn en de belangen van de cliënt voorop stellen. In de praktijk is dat nog niet altijd het geval. Ik ben daarom in samenwerking met organisaties van pgb-houders en verstrekkers bezig met het opstellen van een uniform kader voor taken, kennis en vaardigheden zodat verstrekkers makkelijker en eenduidig kunnen toetsen of de budgethouder en eventueel zijn vertegenwoordiger een pgb kan beheren.

Vraag 8

Zijn de vermoedens waar dat de eigenaar van Herstelcentrum C&S een doorstart wil maken? Zo ja, vindt u dit wenselijk en hoe gaat u dit voorkomen?

De Wmo-toezichthouder en de IGJ volgen de activiteiten van deze aanbieder nauwgezet. Indien op enige wijze blijkt dat er weer zorgactiviteiten worden verricht door Herstelcentrum C & S of door de eigenaar in een vergelijkbare constellatie, zal worden ingegrepen als dat nodig is.

Vraag 9

Welke lessen trekt u uit deze verhalen over de jarenlange misstanden bij Herstelcentrum C&S en het toezicht dat jarenlang niet plaatsvond? Volhardt u in uw stellingname dat het Wmo-toezicht door gemeenten op orde is of denkt u dat een grotere rol van de IGJ en de GGD op het gemeentelijk toezicht zou kunnen bijdragen een meer kwaliteit van zorg?

Zoals ook aangegeven in de antwoorden op vraag 3, 4 en 6 zijn er voor 2016 geen signalen binnen gekomen bij de IGZ, Inspectie Jeugdzorg of de Wmo-toezichthouder over deze aanbieder. Ik vind dat de gemeenten na en op basis van de alarmerende rapporten van de Wmo-toezichthouder en de IGJ adequaat hebben gereageerd en samen gewerkt om de kinderen en volwassen ergens anders te plaatsen. Desgevraagd hebben de gemeenten Nijmegen en Buren en de GGD Gelderland Zuid mij aangegeven dat zij bezig zijn met een intensieve evaluatie. Hierbij wordt er ook gekeken naar de rol van de gemeenten als opdrachtgever vanaf 2016 voor het uitvoeren van beschermd wonen. Ook wordt gekeken naar de samenwerking tussen de Wmo-toezichthouder en de IGJ. Ik zal deze evaluatie, die voor het begin van 2019 staat gepland, intensief volgen en in overleg met de GGD Gelderland Zuid, VNG en IGJ bekijken welke lessen uit deze casus kunnen worden door vertaald naar het landelijke afsprakenkader en draaiboeken gericht op de samenwerking Wmo-toezichthouders en andere toezichthouders in het sociaal domein zoals de IGJ.
Ik ben verder van mening dat gemeenten hard werken aan het vormgeven en ontwikkelen van Wmo-toezicht zoals de IGJ in de jaarrapportage over 2017 heeft bevestigd. Het handelen van de Wmo-toezichthouder in deze casus toont aan dat toezicht gemeenten helpt om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Het is van belang dat gemeenten in overleg met de VNG en IGJ blijven investeren in de ontwikkeling van het Wmo-toezicht. De acties hiervoor zijn uiteengezet in brief «Gezond vertrouwen in ontwikkeling van het Wmo-toezicht» die ik u 15 oktober jl. heb toegestuurd2. Het blijft van belang dat de IGJ in de praktijk samen werkt met de Wmo-toezichthouders en dat de IGJ mij door middel van de jaarrapportage blijft adviseren over de ontwikkeling van het Wmo-toezicht.

Vraag 10

Op welke wijze gaan het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (34 767) en het wetsvoorstel Aanpassingswet Wet toetreding zorgaanbieders (34 768) ervoor zorgen dat dergelijke misstanden niet meer kunnen voor komen?

Indien het wetsvoorstel3 Wet toetreding zorgaanbieders in werking is getreden, gaat op grond van dat wetsvoorstel gelden dat nieuwe aanbieders van zorg op grond van de Wlz met meer dan 10 zorgverleners over een toelatingsvergunning moeten beschikken, voordat men als aanbieder mag opereren. Binnen de Wmo 2015 bestaat deze eis niet. Ik wil afspraken maken met gemeenten op welke manier deze controle bij toetreding ook binnen de Wmo 2015 kan worden gerealiseerd en met de zorgkantoren wat betreft de kleinschalige instellingen (waarbij er minder dan 10 zorgmedewerkers werken).

Vraag 1

Kent u het bericht op de website van het Rutgershuis-Oost in Arnhem waarin jonge vrouwen worden geïnformeerd over de mogelijkheid hun maagdenvlies te laten herstellen?1 Zo ja, wat vindt u ervan dat er Nederlandse hulp- en zorginstellingen zijn die vrouwen aanbieden hun maagdenvlies te laten herstellen, terwijl dit dikwijls voortkomt uit de angst van vrouwen voor eergerelateerd geweld mocht het maagdenvlies niet intact zijn?

Ja, dit bericht ken ik. Het is onwenselijk wanneer vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie. Ik vind dat dit uitgangspunt dan ook centraal moet staan in informatie en gesprekken hieromtrent bij zorgverleners. Ik ga daarom met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 2

Kunt u inzicht geven in de praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland? Hoe vaak komt het voor? Aan welke wet- en regelgeving zijn deze praktijken onderhevig?

Maagdenvliesherstel is geen aanspraak in het kader van de Zorgverzekeringswet. De kosten van een dergelijke ingreep worden gedragen door de cliënt zelf. Het uitvoeren van een maagdenvliesreconstructie is wettelijk niet verboden. De WHO ontraadt artsen medewerking te verlenen aan maagdenvliesherstel. Dit ondersteun ik. Daarnaast staat in het op consensus gebaseerde document over maagdenvliesherstel uit 20042 van de NVOG dat een maagdenvlieshersteloperatie niet moet worden uitgevoerd, tenzij na counseling geen andere mogelijkheid een oplossing biedt. Het is dan ook belangrijk om vrouwen goed te informeren over mythen en fabels rondom het maagdenvlies en hiermee te bereiken dat zij alsnog afzien van de ingreep. Het document van de NVOG is een advies aan gynaecologen hoe te handelen en dat advies geldt nog steeds.
Als er toch sprake is van een medische ingreep, valt deze onder de gebruikelijke zorgwetgeving zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet beroepen in de gezondheidszorg (BIG). Dit valt onder het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd.
Er zijn mij geen cijfers bekend over het aantal uitgevoerde maagdenvliescontroles en maagdenvlieshersteloperaties in Nederland. Uit het artikel Het hymen, een delicate kwestie van Semeijn en Elfering3 komt naar voren dat vermoedelijk jaarlijks duizenden vrouwen informatie vragen en honderden zich laten behandelen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven ga ik met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 3

Kent u de website maagdenvliesherstel.nl? Wordt hier gehandeld in lijn met Nederlandse wet- en regelgeving? Zo ja welke? Zo nee, welke mogelijkheden ziet u om deze praktijk te laten stoppen?

Het gaat hier om een privaat initiatief. Het is wettelijk niet verboden om informatie te geven over maagdenvliesherstel. Desalniettemin vind ik dat hierbij centraal moet staan dat het onwenselijk is als vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redenen voor vrouwen om hun maagdenvlies te laten herstellen? Heeft u een beeld in hoeveel van de gevallen het gaat om cultureel bepaalde druk vanuit de familie of zelfs angst voor geweld?

Ouders of de bredere gemeenschap verwachten soms dat de maagdelijkheid van met name vrouwen tot het huwelijk intact blijft. «Bloeden» tijdens de huwelijksnacht wordt als bewijs hiervan gezien. Indien dit niet het geval is of er bestaat al voor het huwelijk twijfel over het gedrag van de vrouw en wordt er in de gemeenschap over haar geroddeld, dan ervaart haar familie dit als een schending van de familie-eer. Met als gevolg: mogelijke sociale uitsluiting uit de gemeenschap. Dit kan er toe leiden dat vrouwen de wens hebben om hun maagdenvlies te laten herstellen of uit voorzorg een kleine ingreep vragen, zodat zij tijdens de huwelijksnacht zeker weten dat ze «bloeden». Er zijn geen cijfers bekend over hoe vaak een dergelijke ingreep onder druk van de familie of gemeenschap wordt uitgevoerd.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat volgens de richtlijnen van de WHO maagdenvliescontrole en -herstel mishandeling is? Wat vindt u ervan dat dit dan toch in Nederland plaatsvindt, artsen hier aan meewerken en bedrijven hiervoor adverteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in 2004 een standpunt heeft opgesteld om na counseling mee te werken aan maagdenvliesherstel en sindsdien niets is gewijzigd? Werken gynaecologen nog steeds conform dit standpunt? Zo nee, wat is het geldende standpunt dan wel voor maagdenvliesherstel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Bent u bereid een onderzoek te doen naar de huidige praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland en het aspect van culturele onderdrukking hierbij te betrekken? Zo nee, waarom niet?

Binnen de wetenschap wordt al veel onderzoek gedaan naar dit onderwerp waarbij ook een relatie wordt gelegd met de culturele achtergrond. Bijvoorbeeld het onderzoek van Van Moorst e.a. getiteld Backgrounds of women applying for hymen reconstruction, the effects of counselling on myths and misunderstandings about virginity, and the results of hymen reconstruction4. Verder hebben Rutgers en SOA Aids een factsheet5 over dit onderwerp opgesteld. Er is mijns inziens voldoende informatie over de problematiek en de achterliggende redenen voorhanden.

Vraag 8

Bent u bereid het gesprek onder artsen opnieuw op te starten over de vraag of meewerken aan maagdenvliesherstel in Nederland nog steeds een automatisme moet zijn en met hen te verkennen of andere hulp aan deze vrouwen geboden kan worden, en of daarnaast onderdrukking actief gesignaleerd wordt? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, in het kader van het programma Geweld hoort nergens thuis werk ik, samen met anderen, een aantal acties uit om schadelijke traditionele praktijken verder te kunnen bestrijden. Bij de eerstvolgende gelegenheid zal ik uw Kamer over de stand van zaken hiervan informeren, en specifiek over het gesprek met de NVOG.