Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Medicijn voor armoede» van Oxfam Novib?1

Ja.

Vraag 2

Uit welke wetenschappelijke publicaties heeft u opgemaakt en/of welke onderbouwing kunt u leveren dat een verlaging van de vennootschapsbelasting niet tot een «race-to-the bottom» zal leiden?

Het Kabinet verlaagt weliswaar het vennootschapsbelastingtarief (Vpb-tarief) tot 20,5% in 2021, maar dat is slechts een deel van het verhaal. Deze verlaging wordt namelijk in belangrijke mate gefinancierd met een grondslagverbreding in de vennootschapsbelasting. Deze grondslagverbredende maatregelen zijn onder andere de renteaftrekbeperking uit het Implementatiewetsvoorstel ATAD1 (Wet implementatie eerste EU-richtlijn antibelastingontwijking), de beperking van verliesverrekening voor bedrijven en de minimumkapitaalmaatregel voor banken en verzekeraars. Dit is een lastenverzwaring voor bedrijven. Per saldo bevorderen we op deze wijze het ondernemen met eigen vermogen en blijft ons tarief tegelijkertijd concurrerend. Het Kabinet is van mening dat dit niet leidt tot een uitholling van de Vpb-opbrengsten en dat er dus geen sprake is van een race naar de bodem. Bovendien komt het Nederlandse algemene Vpb-tarief ook na de verlaging naar 20,5% uit op een percentage rond het Europees gemiddelde van circa 21%.

Vraag 3

Bent u het, in het licht van de vorige vraag, eens met de kritiek dat Nederland, dat sinds de jaren 80 stapsgewijs de vennootschapsbelasting heeft verlaagd van 48% tot 22,25%, een belangrijke aanjager is van deze «race-to-the-bottom»? Zo nee, waarom niet?

De maatschappij verandert en de belastingmix verandert mee. Uiteindelijk streven Kabinetten naar een belastingmix die zo min mogelijk verstorend werkt en past bij de politieke voorkeuren van dat moment. Dit Kabinet stelt voor de tarieven in de vennootschapsbelasting te verlagen en deze verlaging in belangrijke mate te financieren uit grondslagverbreding. Zo wordt het belastingstelsel economisch minder verstorend, terwijl de Kabinetsinzet niet zorgt voor schadelijke belastingconcurrentie.

Vraag 4

Bent u het eens met de conclusie dat zogenaamde patentboxen, voor Nederland zou dat de innovatiebox zijn, evenzogoed leiden tot een «m race-to-the-bottom»? Zo nee, waarom niet?

De innovatiebox is een instrument dat onder andere als doelstelling heeft Nederland aantrekkelijk te maken als vestigingsplaats voor innovatieve bedrijven. In het kader van het Base Erosion Profit Shifting (BEPS)-project van de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) en in EU-verband zijn internationale afspraken gemaakt over de voorwaarden waar een innovatiebox minimaal aan moet voldoen. De Nederlandse innovatiebox is op onderdelen per 1 januari 2017 aangepast en voldoet daarmee aan de internationale standaard. Deze standaard moet voorkomen dat de innovatiebox als instrument voor belastingontwijking wordt gebruikt.

Vraag 5

Bent u bereid om deze innovatiebox af te schaffen? Zo nee, waarom niet?

De innovatiebox is in 2015 geëvalueerd waarvan de resultaten op 19 februari 2016 aan de Tweede Kamer zijn aangeboden.2 In die evaluatie concluderen de onderzoekers dat de innovatiebox doeltreffend en doelmatig is. In deze conclusie is rekening gehouden met het tweeledige doel van de innovatiebox: er wordt beoogd het vestigingsklimaat voor innovatieve bedrijven te verbeteren, teneinde hoogwaardige werkgelegenheid aan te trekken en te behouden en er wordt beoogd onderzoeks- en ontwikkelingswerk in Nederland te bevorderen.3 Door de onderzoekers wordt wel geconstateerd dat de innovatiebox waarschijnlijk niet het meest krachtige middel is om R&D te stimuleren. Met oog op de dubbele doelstelling van de innovatiebox en de conclusies van de evaluatie ziet het Kabinet geen reden de innovatiebox af te schaffen. Overigens is na de evaluatie de innovatiebox per 1 januari 2017 aangepast aan de internationale OESO-standaard en is een aantal aanbevelingen uit de evaluatie overgenomen. Daarnaast heeft dit Kabinet de innovatiebox per 2018 versoberd door het effectieve tarief van 5% naar 7% te verhogen.

Vraag 6

Hoeveel gesprekken zijn er de afgelopen 18 jaar door de Nederlandse overheid gesprekken met farmaceutische bedrijven gevoerd, op politiek dan wel ambtelijk niveau, waarbij de vennootschapsbelasting, de innovatiebox of een andere belastingmaatregel ter sprake is gekomen?

Er wordt door verschillende overheidsinstanties en op verschillende niveaus gesprekken gevoerd met belangenorganisaties en bedrijven. Dat geldt ook voor de Belastingdienst bij de uitoefening van het toezicht, ook op het gebied van de vennootschapsbelasting. Hierbij wordt, indien daartoe aanleiding bestaat, ook gesproken over de toepassing van de innovatiebox en andere belastingmaatregelen.

Vraag 7

Kunt u inzicht geven in de verslagen van die gesprekken? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid de belastingmoraal en de bedrijfsstructuur van een farmaceutisch bedrijf bij de onderhandelingen over nieuwe geneesmiddelen te betrekken? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid wordt bij de vormgeving van fiscaal beleid en de totstandkoming van fiscale wetgeving in veel gevallen op ambtelijk niveau gesproken met externe partijen. Dit gebeurt bijvoorbeeld op initiatief van het Ministerie van Financiën, op verzoek van een externe partij of via de steeds veelvuldiger gebruikte internetconsultatie. Tijdens het plenair debat over belastingontwijking op 29 maart jl. heb ik opgemerkt dat ik meerwaarde zie in dit soort gesprekken en dat ik van plan ben dergelijke gesprekken te blijven voeren.
Het voorgaande laat onverlet dat ik geen misverstand wil laten bestaan over de rolverdeling. Geen enkele externe partij heeft een doorslaggevende stem bij de vormgeving van fiscaal beleid noch bij de totstandkoming van fiscale wetgeving. Deze externe partijen komen op voor een deelbelang. Dat is hun goed recht en nuttig in de belangenafweging, maar het deelbelang hoeft zeker niet gelijk te zijn aan het algemene belang. Uiteindelijk is dat de verantwoordelijkheid van het kabinet. Het kabinet beoordeelt op welke wijze naar zijn inschatting het algemene belang het beste wordt gediend. Het kabinet is daarop aanspreekbaar door de Staten-Generaal.
Bij wetsvoorstellen wordt in de paragraaf «Advies en consultatie» aangegeven voor welke maatregelen advies is ingewonnen of overleg heeft plaatsgevonden met externe organisaties. Waar dit het geval is, wordt dit toegelicht bij de toelichting van de desbetreffende maatregelen. Bovendien wordt mijn agenda openbaar gemaakt zodat transparant is welke gesprekken ik voer. Specifiek bij de onderhandelingen die ik met de farmacie voer ligt mijn belang in het beschikbaar krijgen van zorg voor patiënten tegen aanvaardbare kosten. Bij het bepalen welke prijs en welke macro uitgaven aanvaardbaar zijn speelt de bedrijfscultuur en de belastingmoraal geen rol. Farmaceutische bedrijven zijn uiteraard net als andere bedrijven gebonden aan de geldende fiscale wet- en regelgeving.

Vraag 8

Bent u bereid in de toekomst bij de onderhandelingen over nieuwe geneesmiddelen eisen te stellen aan de wijze waarop een farmaceutisch bedrijf zijn belasting betaalt? Zo nee, waarom niet?

Zoals aangegeven in antwoord op vraag 7 ligt mijn belang bij de onderhandelingen die ik met de farmacie voer in het beschikbaar krijgen van zorg voor patiënten tegen aanvaardbare kosten. Bij het bepalen welke prijs en welke macro uitgaven aanvaardbaar zijn speelt de wijze waarop een bedrijf belasting betaalt geen rol. Farmaceutische bedrijven zijn uiteraard net als andere bedrijven gebonden aan de geldende fiscale wet- en regelgeving.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de 3,8 miljard euro belasting die farmaceutische bedrijven ontweken hebben, besteed had kunnen worden aan het verbeteren dan wel toegankelijker maken van medische zorg? Zo niet, waarom niet?

Door het vaststellen van de aanslag door de Belastingdienst wordt datgeen in de heffing betrokken wat op basis van de Nederlandse wet- en regelgeving aan Nederland toekomt. De afgelopen jaren is echter gebleken dat bedrijven door internationale ontwijkingstructuren de belastingheffing kunnen uitstellen of afstellen waardoor de kosten van algemene voorzieningen, waaronder de medische zorg, worden afgewenteld op burgers en bedrijven die wel gewoon aan hun fiscale verplichtingen voldoen. Het Kabinet wil daarom belastingontduiking en belastingontwijking aanpakken. Dit gebeurt op basis van internationale, Europese maar ook nationale initiatieven. Ik heb u geïnformeerd over het Kabinetsbeleid op dit punt en de daar uit voortvloeiende initiatieven in mijn brief van 23 februari jl.

Vraag 10

Wat is uw oordeel over het voornemen van de farmaceutische bedrijven om te komen tot een gezamenlijk gedragscode over «verantwoorde prijsstelling»? Deelt u de mening van Farma ter Verantwoording dat zulke gedragscodes vaak gebruikt worden als doekje voor het bloeden en om wettelijke ingrepen zoals prijscontroles te voorkomen?

Ik ben voorstander van zelfregulering indien dit ook daadwerkelijk leidt tot een structurele verandering. Met het opstellen van een gedragscode erkennen de leden van de Vereniging voor Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) dat farmaceutische bedrijven een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben in het duurzaam betaalbaar houden van innovatieve geneesmiddelen en dat zij daarnaar willen handelen. De VIG erkent dat het anders moet. Dit vind ik een bijzonder positieve ontwikkeling. Ik kijk daarom met bijzondere interesse uit naar het definitieve resultaat. Daarbij heb ik de verwachting dat de gedragscode vastlegt wat ongewenst gedrag is en wat de voelbare consequenties zijn voor bedrijven die zich er niet aan houden.
Wel ben ik realistisch over de beperkte reikwijdte ervan: De gedragscode zal slechts voor leden van de VIG gelden, niet-leden zijn er niet aan gehouden. Het is ook geen alternatief voor beleidsmaatregelen die prijzen van geneesmiddelen moeten beheersen, eerder een extra stukje van de puzzel.

Vraag 11

Deelt u de mening dat er niet op vertrouwd kan worden dat bedrijven met een aantoonbaar dubieuze (belasting)moraal zichzelf winstbeperkende maatregelen zullen opleggen?2

Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op de manier waarop individuele bedrijven hun belastingplicht voldoen. In zijn algemeenheid geldt dat het in de jurisprudentie aanvaard is dat het belastingplichtigen in beginsel is toegestaan fiscaal de meest voordelige weg te kiezen5, maar dat is niet onbegrensd. Het is niet voor niets dat in de jurisprudentie ook het leerstuk van de wetsontduiking (fraus legis) zich heeft ontwikkeld. Ook de rol van de wetgever mag hier niet worden miskend en juist op dat punt heb ik in mijn brief van 23 februari 2018 aangekondigd een pakket maatregelen te treffen die ten doel hebben internationale belastingontwijking met wetgeving aan te pakken.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Wijkzorg sjoemelt tegen ondervoeding»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het niet ronduit schokkend om te horen dat ruim één op de drie wijkverpleegkundigen zoveel problemen ondervinden met de aanvraag van maaltijdondersteuning, dat zij zich genoodzaakt voelen om creatief te gaan boekhouden met uren, om zo te voorkomen dat thuiswonende ouderen ondervoed dreigen te raken? Zo nee, waarom niet?

Het is niet goed dat een deel van de wijkverpleegkundigen problemen ondervindt met het organiseren van maaltijdondersteuning. Het staat voorop dat problemen rondom hulp bij de maaltijd nooit ten koste mogen gaan van de mensen die op deze zorg zijn aangewezen.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat zowel de zorgverzekeraar als de gemeente nee zeggen op een aanvraag van maaltijdondersteuning? Wiens verantwoordelijkheid is dit eigenlijk?

Uit een snelle inventarisatie bij de meest betrokken partijen (waaronder ActiZ, Alzheimer Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG), Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN), Zorginstituut Nederland (ZIN), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en Zorgthuisnl) blijkt dat verschillende vraagstukken spelen rondom hulp bij de maaltijd.
De drie stelsels (Wlz, Wmo, Zvw) zijn zo ingericht dat in ieder stelsel de mogelijkheid bestaat voor hulp bij de maaltijd. Dat betekent dat iedereen die aangewezen is op hulp bij de maaltijd dit ook zou moeten krijgen. Binnen ieder stelsel is het helder wie verantwoordelijk is, maar de onduidelijkheid ontstaat op de grensvlakken van deze stelsels. De praktijk wijst uit dat met name discussies ontstaan op het grensvlak van Wmo en Zvw.

Vraag 4

Hoe gaat u ervoor zorgen dit probleem zo snel mogelijk opgelost wordt?

Zoals met u is afgesproken in het Algemeen Overleg over de Wmo, ben ik met ZN en de VNG in gesprek gegaan. We hebben afgesproken om voor de Kerst te zorgen dat er duidelijkheid is door gezamenlijk een factsheet te maken voor professionals (wijkverpleegkundigen, zorgverzekeraars en gemeenten). In deze factsheet zal informatie komen over wanneer de hulp onder de Wmo, Zvw of Wlz valt en wat men kan doen als er onduidelijkheden bestaan. Deze factsheet stel ik op met VNG, V&VN, ZIN en ZN.
Daarnaast vind ik het aan zorgprofessionals, zorgverzekeraars en gemeenten om achter de schermen te regelen dat de hulp zo slim en tijdig mogelijk wordt geleverd en op de juiste manier wordt bekostigd. Gemeenten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars erkennen dat ook. Ik ondersteun het proces tussen partijen als het gaat om het maken van duidelijke afspraken over de samenwerking en wie wanneer waarvoor verantwoordelijk is als het gaat om hulp bij de maaltijd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Ontzetting over boer die geiten niet vaccineert tegen Q-koorts»?1

Ja.

Vraag 2

Begrijpt u dat bewoners van streken waar de Q-koorts veel slachtoffers heeft gemaakt zeer ongerust worden van het feit dat niet alle geiten tegen Q-koorts worden gevaccineerd? Zo ja, wat gaat u doen om ervoor te zorgen om deze mensen zeker kunnen zijn dat hun gezondheid geen gevaar loopt? Zo nee, kunt u uitleggen waarom u het niet begrijpt?

Ik heb begrip voor deze zorgen, zeker gezien de geschiedenis van Q-koorts en de consequenties van de Q-koortsuitbraak die in Nederland heeft plaatsgevonden. Ik hecht dan ook veel belang aan de maatregelen die sinds deze uitbraak getroffen zijn, om de volksgezondheid te beschermen. Er is momenteel één bedrijf in Nederland dat niet vaccineert tegen Q-koorts. Aan dit bedrijf is in 2011 op grond van gewetensbezwaren van de houder een ontheffing verleend voor de vaccinatieplicht. Deze ontheffing is destijds verleend door de VWA (nu NVWA), in mandaat van de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit.
Het is bestendig gebruik dat we, net als in de volksgezondheid, te maken kunnen hebben met gewetensbezwaarden in veterinair opzicht. Daar kan de overheid rekening mee houden onder de voorwaarden dat de volksgezondheid niet in het geding komt. Er is niet lichtvoetig omgesprongen met het verlenen van deze ontheffing. In de ontheffing zijn aanvullende verplichtingen opgenomen voor de veehouder. Dit strenge regime van aanvullende eisen is opgelegd om te voorkomen dat het bedrijf een risico vormt voor de volksgezondheid of omwonenden. Er vindt een intensieve tweewekelijkse tankmelkmonitoring plaats, waarbij de meerkosten voor de rekening van de veehouder zijn. Daarnaast heeft het bedrijf een uitbreidingsverbod, mag het bedrijf geen dieren afvoeren (behalve lammetjes jonger dan vier weken ten behoeve van de vleesproductie en dieren die rechtstreeks naar het slachthuis worden vervoerd), zijn er mestmaatregelen opgelegd en geldt er een bezoekersverbod en een hygiëneprotocol. Tenslotte moet het bedrijf via herkenbare kentekenen, of voor medewerkers via een brief, duidelijk maken dat de geiten niet zijn gevaccineerd. De gestelde eisen bieden daarmee een beschermingsniveau gelijkwaardig aan dat van een gevaccineerd bedrijf. Als er iets gevonden wordt in de tweewekelijkse tankmelkcontrole gaan we over tot ruiming. Daarbij geldt dat de gebruikte testmethode zeer gevoelig is.
Het verlenen van deze ontheffing is besproken tijdens een Algemeen Overleg met uw Kamer op 1 juli 2010.2 Een motie om af te zien van deze ontheffing is destijds verworpen.3

Vraag 3

Is het waar dat aan een ondernemer een vrijstelling op grond van gewetensbezwaren is gegeven voor de vaccinatieplicht van geiten? Zo ja, wie heeft die vrijstelling verleend? Zo nee, wat is er dan niet waar aan het in het bericht gestelde?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op grond van welke bepaling in de wet- of regelgeving kan die vrijstelling worden gegeven en welk bestuursorgaan kan een dergelijk besluit nemen?

De ontheffing is verleend op grond van artikel 107, eerste lid, van de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (hierna: Gwwd). De Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit is op basis van dat artikel bevoegd om ontheffing te verlenen van het bij of krachtens de Gwwd bepaalde. Hieronder valt ook de Regeling tijdelijke maatregelen dierziekten.
Een ontheffing mag onder andere worden verleend indien het belang van de gezondheid voor mensen zich daar niet tegen verzet. Om die reden zijn in de ontheffing extra eisen opgenomen, waaraan de betreffende houder van schapen en geiten moet voldoen. Zoals hierboven in de antwoorden op de vragen 2 en 3 reeds is aangegeven, is het doel hiervan om te voorzien in een gelijkwaardig beschermingsniveau voor de gezondheid van mens en dier. De ontheffing is in mandaat verleend door de IG NVWA. Op grond van het Mandaatbesluit LNV Voedsel en Waren Autoriteit inzake ontheffing Q-koortsmaatregelen is de NVWA hiertoe bevoegd. Deze mandaatverlening is voortgezet in het Besluit mandaat, volmacht en machtiging LNV 2017.4

Vraag 5

Wat is de rechtsgrond op basis waarvan vrijstelling kan worden verleend?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Zijn er bij het verlenen van de vrijstelling adviezen van derden ingewonnen? Zo ja, van wie en hoe luidden deze adviezen? Zo nee, waarom niet?

Ten tijde van het verlenen van deze ontheffing is veel overleg gevoerd over Q-koorts met deskundigen. Op basis van deze overleggen zijn de maatregelen zoals beschreven in het antwoord op vraag 2 en 3 vastgesteld.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een vrijstelling van de vaccinatieplicht gevolgen kan hebben voor de gezondheid van omwonenden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, zijn belanghebbenden dan wel omwonenden in de gelegenheid gesteld bedenkingen kenbaar te maken en/of bezwaar in te dienen tegen het (voorgenomen) vrijstellingsbesluit?

De ontheffing van de vaccinatieplicht heeft geen gevolgen voor de gezondheid van de omwonenden, aangezien deze ontheffing gepaard gaat met een streng regime van aanvullende eisen, zoals toegelicht in het antwoord op vraag 2 en 3. Daarmee wordt een beschermingsniveau geboden gelijkwaardig aan dat van een gevaccineerd bedrijf.

Vraag 8

Hoe moet het verlenen van de vrijstelling worden beoordeeld in het licht van de uitspraak van de voormalig Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit in 2010 dat gewetensbezwaren niet zwaarder wegen dan volksgezondheid?

Ik sluit mij volledig aan bij deze uitspraak. De aanvullende voorwaarden minimaliseren het risico evenzeer als de vaccinatieplicht.

Vraag 9

Deelt u de opvatting dat het ongewenst is dat vrijstelling voor vaccinatieplicht wordt verleend, gelet op het doel van de vaccinatieplicht, namelijk het beschermen van mensen tegen besmetting met de verwekker van Q-koorts? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de vrijstelling in te trekken en de desbetreffende wet- of regelgeving die vrijstelling mogelijk maakt eveneens in te trekken?

Ik voer een zeer terughoudend beleid wat betreft ontheffing van de vaccinatieplicht. Er is één bedrijf in Nederland waar een ontheffing aan is verleend. De strenge aanvullende eisen die aan dit bedrijf zijn gesteld, waarborgen een gelijkwaardig beschermingsniveau als dat van een gevaccineerd bedrijf.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «8% van de Nederlandse vrouwen koopt geen anticonceptie uit geldgebrek»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de bevindingen van Dokters van de Wereld dat 8% van de Nederlandse vrouwen in de afgelopen tien jaar wel eens geen anticonceptie heeft gekocht uit geldgebrek? Deelt u de mening dat dit een zorgelijke constatering is?

Uit het onderzoek blijkt dat met name kwetsbare vrouwen met beperkte financiële middelen soms afzien van de aanschaf van anticonceptie. Dat is uiteraard geen wenselijke ontwikkeling. Op 11 september jl. hebben zowel de Staatssecretaris als ik u geïnformeerd over respectievelijk het traject onbedoelde (tiener) zwangerschappen en het programma Kansrijke start. Ongeplande en ongewenste zwangerschappen zijn vooral een probleem bij kwetsbare vrouwen (zoals dak- en thuisloos, illegaal, verstandelijk beperkt, verslaafd, sociaal geïsoleerd, zeer jong, of psychisch belast). Dit heeft met verschillende redenen te maken, die soms inderdaad ook financieel van aard zijn. Ongeplande en ongewenste zwangerschappen leiden vaak tot gecompliceerde zwangerschappen, prenatale beschadiging, postnataal toezicht of tenslotte uithuisplaatsing. Daarom is het belangrijk dit zoveel mogelijk te voorkomen.
Het programma Nu Niet Zwanger (NNZ) is een succesvol lokaal programma dat in Tilburg ontwikkeld is. NNZ voorkomt kwetsbaar ouderschap bij deze specifieke doelgroep via een kortdurende, intensieve begeleiding op maat rond het bespreken van seksualiteit, de kinderwens, de situatie van de vrouw (en partner) en door passend (langdurig) anticonceptiegebruik te realiseren. NNZ wordt de komende twee jaar landsdekkend uitgevoerd om deze vrouwen te helpen ervoor te kiezen op dit moment, in deze situatie, niet zwanger te worden. Binnen het programma wordt aan gemeenten gevraagd de anticonceptie zonodig te financieren voor deze kwetsbare groepen, waardoor vrouwen niet geconfronteerd worden met de kosten van anticonceptie. Vanuit het Rijk wordt GGD GHOR NL gefinancierd om NNZ landsdekkend uit te voeren de komende twee jaar. Ik ben van mening dat met het landsdekkende programma Nu Niet Zwanger een grote groep kwetsbare vrouwen wordt bereikt.

Vraag 3

Bent u bereid om extra maatregelen te treffen om de nog bestaande (financiële) drempels in de toegankelijkheid van anticonceptie weg te nemen? Zo ja, welke maatregelen? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2.
De anticonceptiepil wordt uit het basispakket van de Zvw vergoed voor meisjes en vrouwen tot 21 jaar. Belangrijke overweging daarvoor was het voorkomen van tienerzwangerschappen. Bij het voorkomen van zwangerschap gaat het niet om zorg ter behandeling van een aandoening; er is geen sprake van een medische indicatie. Om die reden is anticonceptie geen vorm van zorg waarvoor de basisverzekering is bedoeld.

Vraag 4

Deelt u de zorgen dat abortus voor ongedocumenteerde vrouwen in Nederland niet financieel toegankelijk is? Zo ja, wat wilt u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

De financiering van de abortuszorg in Nederland is voor Wlz-verzekerden geregeld op grond van de Kaderwet VWS-subsidies, en wel in de Subsidieregeling abortusklinieken. Behandelingen in ziekenhuizen worden vergoed op grond van de Zorgverzekeringswet als medisch specialistische zorg. Hiervoor is een medische indicatie nodig. Niet-Wlz-verzekerden, zoals ongedocumenteerde vrouwen, betalen de abortuszorg zelf rechtstreeks aan de abortuskliniek. Voor deze groep is er geen financieringstroom.
Voor zorg geleverd aan deze niet Wlz-verzekerden heeft de NZa tarieven vastgesteld, die vergelijkbaar zijn met de tarieven in de Subsidieregeling abortusklinieken. Per 1 januari 2016 is de tariefsoort van de NZa gewijzigd van een vast tarief naar een maximumtarief. Hierover heb ik uw Kamer in het verslag van een schriftelijk overleg over de voorhangbrief wijziging tariefsoort abortushulpverlening aan niet-WLZ-gerechtigden2 geïnformeerd.
Klinieken hebben de afgelopen jaren meer verantwoordelijkheid gekregen voor hun eigen financiën. Met de invoering van een maximumtarief voor abortuszorg aan niet-Wlz-verzekerden werd beoogd de abortusklinieken meer flexibiliteit te geven in de tarieven die ze aan niet-Wlz-verzekerden vragen. Klinieken hebben hiermee de mogelijkheid om op flexibele wijze een lager tarief toe te kunnen passen, bijvoorbeeld wanneer de financiële draagkracht van een vrouw erg laag is en zij niet in staat is het (volledige) bedrag te betalen.
De klinieken hebben ook de mogelijkheid financiële buffers op te bouwen, onder andere vanuit de gesubsidieerde abortuszorg, bijvoorbeeld ter herinvestering in de zorg of om financiële tegenvallers op te vangen. Hierbij kan gedacht worden aan de bekostiging van behandelingen aan vrouwen die dit zelf niet kunnen opbrengen of slechts een deel van het maximumtarief zelf kunnen betalen.

Vraag 5

Bent u bereid een regeling op te stellen voor ongedocumenteerde vrouwen die onvoldoende financiële middelen hebben om een abortusbehandeling te bekostigen? Zo ja, wat zou u in deze regeling willen opnemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Radar, waarin wordt aangekaart dat de vergoeding voor bijzondere tandheelkunde vaak niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar?1

Ja, ik ben bekend met de Radar uitzending. Uit het NFK onderzoek blijkt dat bij 38 procent van de respondenten deels de kosten zijn vergoed en bij 37 procent alle kosten. Daarbij heeft een kleine groep aangegeven zeker te weten dat de vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde is betaald. Dit betekent niet dat andere verzekerden geen vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde zouden hebben gehad. Het is dan ook onjuist om te stellen dat slechts 6% de behandeling vergoed heeft gekregen. Uit het NFK onderzoek volgt dat 75% deels of volledig de behandeling vergoed heeft gekregen.

Vraag 2

Vindt u het ook merkwaardig dat twee derde van de kankerpatiënten mond- of gebitsproblemen ervaart, maar slechts zes procent van de mensen een behandeling voor deze problemen vergoed heeft gekregen?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe verklaart u dat uit onderzoek van de Nederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) blijkt dat slechts zes procent van de mensen die een tandheelkundige behandeling heeft ondergaan vanwege de behandeling tegen kanker, de behandeling vergoed heeft gekregen?3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat 85 procent van de deelnemers van het NFK onderzoek niet te horen heeft gekregen dat ze bij gebitsproblemen na een kankerbehandeling een beroep kunnen doen op de regeling voor vergoeding? Wat gaat u hieraan doen?4

Naar aanleiding van de signalen van het NFK en de Radar uitzending heeft het Zorginstituut Nederland direct een brief gestuurd aan alle betrokken partijen, waaronder Zorgverzekeraars Nederland, Associatie Nederlandse Tandartsen, Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde en de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten. Daarnaast is de brief ook naar de verenigingen van huisartsen (NHG) en oncologen(NVMO) gezonden. In deze brief is uitgelegd wanneer verzekerden recht hebben op vergoeding vanuit de bijzondere tandheelkunde en is aan de beroepsgroepen meegegeven om patiënten hierover te informeren.

Vraag 5

Hoe stellen verzekeraars de relatie tussen de behandeling voor kanker en gebitsproblemen vast?

Bij elke verzekeraar wordt op dezelfde wijze de aanvraag voor bijzondere tandheelkunde in behandeling genomen. Een verzekerde hoort zelf of via zijn zorgverlener een aanvraag tot machtiging voor vergoeding vanuit de basisverzekering in te dienen, samen met een verwijzing van de tandarts of kaakchirurg met behandelplan en eventuele kostenbegroting. Dit dossier wordt vervolgens beoordeeld door de tandheelkundig adviseur van de zorgverzekeraar (adviserend tandarts). Om uniformiteit te krijgen in de beoordelingen zijn door het College van Adviserend Tandartsen (hierna: CAT) toetsingsrichtlijnen voor adviserend tandartsen opgesteld. Deze richtlijnen zijn terug te vinden op de website van het College. Elk adviserend tandarts van een verzekeraar dient aan de hand van deze richtlijnen te bepalen of een verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde. Op dit moment worden nog een aantal toetsingsrichtlijnen opgesteld die op korte termijn worden gepubliceerd. Door deze toetsingsrichtlijnen is voor de zorgverlener duidelijk op welke gronden de verzekerde wel of geen vergoeding krijgt en kan hij dat aan de verzekerde uitleggen.
Specifiek voor kanker geldt dat afhankelijk van het type kanker de relatie met de mondproblemen zeer duidelijk of minder duidelijk kunnen zijn. Voor mondkanker en kanker in het hoofd/hals gebied geldt dat dit directe effecten heeft op de werking van de speekselklieren. De tandheelkundig adviseur van Zorgverzekeraars Nederland heeft bevestigd dat in deze gevallen geen discussie is over de vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde. Bij behandeling van kanker niet in het hoofd/halsgebied kunnen de chemo- en radiotherapie een rol spelen. De tandheelkundig adviseur van de verzekeraar zal in die gevallen aan de hand van het dossier moeten beoordelen of aanspraak bestaat op vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde indien daadwerkelijk gebitsproblemen ontstaan. Bij behandeling met chemotherapie kan een bijwerking zijn het ontstaan van een xerostomie (droge mond), waardoor verzekerden meer risico lopen op cariës. Bij twijfel over aanspraak op vergoeding van de behandeling van de tandheelkundige problemen vanuit bijzondere tandheelkunde, kan een speekselonderzoek worden uitgevoerd op kosten van de zorgverzekeraar. De uitslag van dit onderzoek is bepalend of een verzekerde recht heeft op vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde.

Vraag 6

Hoe kan het dat zelfs wanneer het ontstaan van gebitsproblemen door een ziekte wetenschappelijk bewezen is, patiënten vaak nog niet de vergoeding krijgen voor bijzondere tandheelkunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Volwassen en jeugdige verzekerden hebben op grond van artikel 2.7, eerste lid van het Besluit zorgverzekering (hierna: Bzv) recht op bijzondere tandheelkundige hulp wanneer dit noodzakelijk is. Deze noodzaak kan bestaan wanneer een verzekerde voldoet aan één van de drie in het Bzv genoemde criteria.
Daarbij is opgenomen dat tandheelkundige behandeling alleen leidt tot een niveau van mondgezondheid, zoals deze was voor het ontstaan van de medische aandoening. Het zogeheten maatmanbeginsel. Deze schade wordt in het kader van de bijzondere tandheelkunde hersteld en vergoed. Door de functionele omschrijving van de vergoeding van bijzondere tandheelkunde en de individuele beoordeling van een patiënt, is het niet mogelijk om in algemene zin te bepalen welke verzekerde aanspraak heeft op deze bijzondere tandheelkundige hulp. Of een verzekerde in aanmerking komt voor vergoeding vanuit bijzondere tandheelkunde moet per individueel geval worden vastgesteld.
Het Zorginstituut Nederland heeft in het standpunt «Tandheelkundige zorg voor medisch gecompromitteerden» van 23 maart 2010 een aantal aandoeningen gespecificeerd, waarbij tandheelkundige problemen kunnen ontstaan. Onder andere worden in dit standpunt, hartaandoeningen, diabetes, chemotherapie en radiotherapie in het hoofd-halsgebied aangeduid. Deze lijst is niet limitatief en geeft enkel een indicatie in welke gevallen mogelijk bijzondere tandheelkundige zorg nodig kan zijn. Indien een verzekerde kan aantonen dat hij een lichamelijke aandoening heeft en zijn gebit is verslechterd ten opzichte van voor de aandoening, dan kan een verzekerde een beroep doen op bijzondere tandheelkunde.
Wel is het zo dat vergoeding per verzekerde kan verschillen, ook al heeft degene dezelfde aandoening. De reden hiervoor is het hiervoor genoemde maatmanbeginsel. Een verzekerde heeft alleen recht op een tandheelkundige behandeling die leidt tot dezelfde mondgezondheid als dat diegene had, voordat hij een medische aandoening kreeg. Om die reden kan de vergoeding dus verschillen. Elke situatie is anders en dient dan ook onafhankelijk te worden beoordeeld aan de hand van de toetsingsrichtlijnen.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat uit de praktijk blijkt dat iedere verzekeraar zijn eigen beleid hanteert ten aanzien van de vergoeding van bijzondere tandheelkunde en hierdoor onderlinge verschillen ontstaan? Kunt u dit toelichten?5

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Hoe is het mogelijk dat bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport geen signalen bekend zijn van problemen omtrent de vergoeding van bijzondere tandheelkunde, terwijl uit onderzoek van NFK iets heel anders blijkt?6

Uit het onderzoek van het NFK blijkt vooral dat verzekerden niet goed genoeg op de hoogte zijn van de tandheelkundige problemen die kunnen ontstaan bij onder andere kankerpatiënten en de mogelijkheid van vergoeding op grond van de aanspraak bijzondere tandheelkunde. Zowel het Zorginstituut als VWS hebben voor het onderzoek van NFK en de Radar uitzending geen signalen ontvangen over de onduidelijkheid die zou bestaan over de vergoeding van bijzondere tandheelkunde. Nu is gebleken dat in het veld enige signalen zijn over de onduidelijkheid van de aanspraak op bijzondere tandheelkunde, heeft het Zorginstituut aan de beroepsgroepen een brief gestuurd, waarin wordt uitgelegd wanneer een verzekerde in aanmerking zou kunnen komen voor bijzondere tandheelkunde, zie ook mijn antwoord op vraag 4. Ik ga ervan uit dat met deze brief en de aandacht die aan dit onderwerp is besteed, verzekerden en tandartsen beter op de hoogte zijn van de mogelijkheid om een beroep te doen op bijzondere tandheelkunde.

Vraag 9

Wat gaat u eraan doen om ervoor te zorgen dat mensen die aanspraak kunnen maken op de vergoeding van kosten voor bijzondere tandheelkunde deze vergoed krijgen?7

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Erkent u dat het veel eerlijker en logischer zou zijn wanneer mondzorg weer voor iedereen in het basispakket zit? Kunt u dit toelichten?

Het Centraal Planbureau (CPB) heeft in juni 2016 berekend dat het opnemen van de mondzorg voor verzekerden van 18 jaar of ouder jaarlijks leidt tot 1,2 miljard hogere Zvw kosten. In het Regeerakkoord is geen afspraak gemaakt om tot een dergelijke forse uitbreiding van het basispakket over te gaan. Ik zal de mondzorg voor volwassenen dan ook niet in het Zvw-pakket opnemen. Voor mensen met lage inkomens bieden de gemeentelijke collectieve contracten met een uitgebreide aanvullende verzekering voor o.a. mondzorg een mogelijkheid om de mondzorg financieel toegankelijk te maken.

Vraag 1

Bent u bekend met berichten van een legionella uitbraak op de kazerne te Schaarsbergen? Zo nee, hoe blijft u op de hoogte van berichten van de werkvloer?

Ja, ik ben bekend met het feit dat er een normoverschrijding van legionella op de kazerne in Schaarsbergen is geweest. Na onderhoud om gebouw 107 op de Oranjekazerne in Schaarsbergen brandveilig te maken en waarbij het sanitair in het gebouw langdurig buiten werking was, is de standaard legionellaproef uitgevoerd in opdracht van het Rijksvastgoedbedrijf (RVB). In vijf monsters is Legionella non-pneumophila aangetroffen. Hiermee is echter nog geen sprake van een uitbraak.

Vraag 2

Deelt u de opvatting dat hier sprake is van een ernstig gezondheidsrisico? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen heeft u al genomen?

Zoals ik de Kamer heb geïnformeerd in de reactie op het schriftelijk overleg over het Jaarverslag Inspectie Militaire Gezondheidszorg over 2017 (Kamerstuk 34 775 X, nr. 108), was van een gezondheidsrisico geen sprake. Dit betrof een standaardproef uit voorzorg, nadat het sanitair in het betreffende gebouw vanwege onderhoud langere tijd niet in gebruik was geweest. Door de combinatie van het aangetroffen type legionella bacteriën (de legionella non-pneumophila) en het feit dat Schaarsbergen conform het drinkwaterbesluit geen risicolocatie is, zoals verzorgingstehuizen en ziekenhuizen, is er geen sprake van een gezondheidsrisico geweest.
Bij elke overschrijding van de norm neemt Defensie echter maatregelen. In dit geval is bij het aantreffen van de bacterie na het afronden van het onderhoud besloten, voordat het personeel het gebouw weer in gebruik nam, de verontreinigde tappunten buiten gebruik te houden. Het personeel in de betreffende kamers is daarvan op de hoogte gebracht, zij hebben gebruik kunnen maken van niet verontreinigde douches. De tappunten in het betreffende gebouw zijn vervolgens thermisch gespoeld door een specialistisch bedrijf en er zijn na deze spoeling nieuwe tests gedaan. Op 15 oktober is gebleken dat alle tappunten vrij zijn van legionella en zijn deze punten weer vrijgegeven. Daarmee zijn de douches weer te gebruiken.

Vraag 3

Bent u ook bekend met de berichten dat er al ruim een jaar geen werkzame toiletten en douches zijn op de werkplekken en dat militairen aangewezen zijn op een mobiel toilet? Zo nee, kunt u deze berichten bevestigen? Zo ja, hoe heeft deze situatie kunnen ontstaan?

Het voormalige mobilisatiecomplex (MC) Duivelsberg is onderdeel van de locatie Schaarsbergen. In sommige gebouwen van dit complex zijn geen sanitaire voorzieningen. De toiletten die er wel zijn in het complex zijn buiten gebruik, omdat ze niet voldoen aan de regelgeving. Inmiddels worden deze gebouwen intensiever gebruikt, ook voor kantoorfuncties. Door de gewijzigde bedrijfsvoering is er nu wel behoefte aan goed werkend sanitair in het gebouw. Daarvoor is opdracht gegeven aan het RVB. In afwachting van dit nieuwe sanitair kan gebruik gemaakt worden van toiletten elders op de locatie of van een tijdelijke voorziening in de vorm van enkele DIXI’s. Om deze situatie te verbeteren tot de structurele oplossing is gerealiseerd, wordt volgende week in opdracht van het RVB gestart met het plaatsen van een mobiele sanitaire unit met betere voorzieningen.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat er zelfs legionella in de slaapkamers op de kazerne is aangetroffen en dat militairen dus geen gebruik kunnen maken van het drinkwater?

Ja. In een aantal douches in gebouw 107 is het bij vraag 2 genoemde type legionella bacteriën aangetroffen. De bacterie vormt volgens het RIVM in drinkwater geen gezondheidsrisico en het water drinken is dus veilig. Het risico doet zich voor waar legionella voorkomt in zeer fijne waterdruppeltjes, zoals in een douche. Na het aantreffen van de bacteriën in de douches, die vanwege onderhoud aan het gebouw langdurig buiten werking waren, is besloten de douches ook na het onderhoud buiten gebruik te houden. Inmiddels is er thermisch gespoeld en zijn de douches vrij van legionella.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat de meldingen van militairen bij de leiding tot nu toe geen gehoor hebben gekregen? Bent u dan ook bekend met het feit dat de leiding heeft aangegeven om de douches maar een uur te laten spoelen, ondanks het feit dat dit geen enkel effect heeft op de legionellabacterie? Zo ja, deelt u de opvatting dat de leiding hierin tekort is geschoten?

Het RVB beheert namens Defensie locaties, gebouwen, terreinen en leidingwaterinstallaties. In opdracht van het RVB worden van dit leidingwater periodiek watermonsters genomen en geanalyseerd. Legionella onderzoek vormt hier een onderdeel van. Defensie blijft als eigenaar van het vastgoed verantwoordelijk voor het voldoen aan wet- en regelgeving.
Bij overschrijding van de normen worden in overleg met het RVB altijd maatregelen genomen, door de commandant die verantwoordelijk is als decentraal werkgever. Ook op Schaarsbergen heeft de leiding dus maatregelen genomen. Indien zich een situatie van normoverschrijding voordoet, volstaat bij een lage concentratie het doorspoelen van de leiding door de kraan een bepaalde tijd open te laten staan. Bij een hoge concentratie van de bacterie moet een specialistisch bedrijf worden ingehuurd, dat onder andere een thermische reiniging toepast, waarna meetresultaten moeten uitwijzen of de bacterie met succes is bestreden.
Naast deze beheersmaatregelen wordt bij nieuwbouw in de waterleiding installatie een voorziening opgenomen om legionella te voorkomen. In het licht van de achterstanden op het gebied van vastgoed wordt in algemene zin de afweging gemaakt tussen nieuwbouw en groot onderhoud. Bij groot onderhoud wordt, indien dit mogelijk is, eveneens een voorziening om legionella te voorkomen opgenomen. Bij gebouwen waar geen sprake is van dergelijk groot onderhoud worden bovengenoemde beheersmaatregelen toegepast.

Vraag 6

Heeft u vernomen dat de leiding aangeeft dat er geen budget is voor de vervangingen van leidingen ten behoeve van de bestrijding van legionella?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Is er inderdaad geen geld beschikbaar? Kunt u geld vrijmaken voor het bestrijden van legionella op de kazerne? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat hier zo spoedig mogelijk tegen moet worden opgetreden, zodat onze militairen in gezonde leef- en arbeidsomstandigheden op de kazerne kunnen verblijven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen bent u van plan te nemen en op welke termijn?

Legionella is, ook bij Defensie, een bekend probleem, dat voortdurend de aandacht heeft en moet hebben. Het RVB laat de waterkwaliteit op Defensie vastgoed dan ook periodiek onderzoeken. Na onderhoud aan of verbouwing van gebouwen, waarbij sanitair langdurig niet wordt gebruikt, is het controleren van de waterkwaliteit door onder andere een legionellaproef in opdracht van het RVB, standaardprocedure. Bij overschrijding van de normen worden altijd maatregelen genomen. Afhankelijk van de aangetroffen concentratie betekent dit dat de leidingen ofwel worden doorgespoeld, ofwel dat er een specialistisch bedrijf wordt ingeschakeld voor een thermische spoeling.

Vraag 1

Kent u het artikel «Vermeende loverboypraktijken bij Hoenderloo Groep: PvdA ziet patroon»?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich de Kamervragen aan de Ministers van Justitie en Veiligheid en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over seksuele uitbuiting in een jeugdzorginstelling (ingezonden 22 augustus 2018, beantwoording uitgesteld)?

Ja. De antwoorden zijn op 3 oktober 2018 naar de Tweede Kamer gestuurd2.

Vraag 3

Sinds wanneer is de in het bericht genoemde persoon verdachte en waarom is de instelling waar hij werkte niet eerder van die verdenking op de hoogte gesteld?

In het voorjaar van 2018 is er aangifte gedaan tegen de verdachte. Uit contact met de instelling blijkt dat de politie juni 2018 de instelling heeft benaderd. De strafbare feiten waar de politie de verdachte van verdenkt dateren uit 2016 en 2017. Dat is twee jaar nadat de verdachte zijn werkzaamheden bij de instelling beëindigd heeft. Omdat de zaak nog onder de rechter is, kan ik over deze zaak geen verdere uitspraken over doen.

Vraag 4

Hoe komt het dat er bij zowel de Hoenderloo Groep, de Heldringstichting in Zetten en de Lievenshove in Oosterhout blijkbaar sprake is van een onveilige situatie voor de bewoners?

De vraag of sprake is van onveilige situaties bij deze instellingen en wat hier de oorzaken van zijn, kan ik niet beantwoorden. Hiervoor is nader onderzoek nodig. In de beantwoording van de recente Kamervragen van de leden Kuiken en Van den Hul en van lid Hijink op 3 en 9 oktober 2018 over de veiligheidssituatie bij de Heldringstichting in Zetten, heb ik gemeld dat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) samen met de Inspectie van het Onderwijs, de bestuurder van de Heldringstichting en de bestuurder van de school op het terrein, verzocht heeft om de signalen diepgravend te onderzoeken.3
De IGJ is in gesprek met het bestuur van Juzt over de huidige situatie bij Juzt, waaronder (de sluiting van) de locatie Lievenshove in Oosterhout. De inspectie monitort de komende periode samen met de gemeente de situatie bij Juzt om de veiligheid voor de jeugdigen te waarborgen.
Tot slot heeft de inspectie contact gezocht met Pluryn-De Hoenderloo Groep voor een reactie. Pluryn heeft aangegeven dat de betreffende persoon werkzaam bij hen is geweest. De strafbare feiten waarvan hij wordt verdacht, zou hij hebben gepleegd nadat hij bij Pluryn uit dienst was.

Vraag 5

Welke instantie houdt toezicht op deze instellingen en wat waren de meest recente bevindingen ten aanzien van de problematiek van loverboys bij de genoemde en andere instellingen?

De IGJ houdt toezicht op deze instellingen. De inspectie heeft onderzoek gedaan bij de dertien jeugdhulpaanbieders waarvan bekend was dat die op dat moment gespecialiseerde hulp boden aan minderjarige meisjesslachtoffers van loverboys. Na ieder onderzoek schreef de inspectie een openbaar rapport, met daarin het oordeel op de getoetste verwachtingen. Deze afzonderlijke rapporten zijn gepubliceerd op de website van de inspectie (www.igj.nl).
De inspectie concludeerde dat de meeste van de dertien onderzochte jeugdhulpaanbieders kwalitatief goede gespecialiseerde hulp bieden aan (vermoedelijke) slachtoffers van loverboys.
De inspectie concludeerde verder dat twee organisaties, waaronder de Hoenderloo Groep, zich verder moesten ontwikkelen om daadwerkelijk gespecialiseerde hulp te bieden en vroegen deze organisaties om een verbeterplan. De verbeterplannen zijn beoordeeld en later dit jaar worden deze twee organisaties opnieuw onderzocht om te beoordelen of de hulp voldoende is verbeterd.
Het overallrapport van de resultaten van het onderzoek naar de gespecialiseerde hulp aan (vermoedelijke) slachtoffers van loverboys «De kwaliteit van de gespecialiseerde jeugdhulp aan slachtoffers van loverboys», is 29 maart 2018 naar de Tweede Kamer gestuurd, voorzien van een beleidsreactie.4

Vraag 6

Zijn u meer signalen bekend over loverboypraktijken met bewoners van jeugdinstellingen waarbij tot op het terrein van de instelling of zelfs met medeweten van het personeel sprake is van die praktijken? Zo ja, waar bestaan die signalen uit? Zo nee, is er elders sprake van dergelijke praktijken of kent u de signalen niet?

Er zijn mij – op de Heldringstichting en Pluryn- de Hoenderloo Groep na – geen actuele signalen bekend van loverboypraktijken bij jeugdhulpinstellingen.
Zoals ik in de hierboven vermelde antwoorden op de vragen naar aanleiding van de berichtgeving over de Heldringstichting heb aangegeven, is het bekend dat loverboys/mensenhandelaren gericht jongeren die in een instelling verblijven proberen te ronselen omdat zij veelal kwetsbaar zijn of omdat zij al slachtoffer waren van een loverboy.

Vraag 7

Zijn de instrumenten die de commissie-Azough voor de aanpak van loverboys in jeugdzorginstellingen afdoende teneinde deze problematiek effectief aan te pakken? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, wat gaat u doen teneinde hier verbetering in aan te brengen?

Op basis van deze incidenten kan ik niet de conclusie trekken dat de instrumenten van de Commissie Azough afdoende zijn of niet. Op basis van de stand van de wetenschap en de ervaringen vanuit de praktijk waaronder die van de gespecialiseerde landelijke instellingen (Fier en Sterk Huis) heeft Commissie Azough instrumenten opgesteld voor de jeugdhulpinstellingen. De mate van effectiviteit zal ook afhangen van in hoeverre de instellingen de instrumenten hebben ingebed in de dagelijkse werkzaamheden van medewerkers.
In november komen de Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid, de ministers van Buitenlandse Zaken, Sociale Zaken en Werkgelegenheid en Volksgezondheid, Welzijn en Sport met een programma voor de aanpak van mensenhandel waarin extra zal worden ingezet op het verbeteren van de veiligheid van jongeren in jeugdhulpinstellingen.

Vraag 8

Bent u bereid naar aanleiding van de voorvallen met loverboys in jeugdinstellingen onderzoek te laten doen naar de aard en omvang van deze problematiek binnen de jeugdinstellingen in Nederland? Zo ja, op welke termijn kan de Kamer de resultaten daarvan verwachten? Zo nee, waarom niet?

De Nationaal Rapporteur Mensenhandel en Seksueel geweld tegen kinderen rapporteert regulier over de aard en omvang van mensenhandel. Die rapportages gaan ook over slachtoffers die in jeugdinstellingen verblijven. Het is bekend dat de registratie van gevallen mensenhandel door zorginstellingen verbetering behoeft. In het programma aanpak mensenhandel dat in november 2018 verschijnt, zullen we hier nader op in gaan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht in het Dagblad van het Noorden dat de gemeentebesturen van Delfzijl en Appingedam vrezen dat de huisartsenpost in Delfzijl gaat verdwijnen?1

Ja. Ik heb ook kennisgenomen van het bericht in het Dagblad van het Noorden van 11 oktober dat de huisartsenpost in Delfzijl niet gaat sluiten.

Vraag 2

Welke afspraken zijn destijds gemaakt bij de sluiting van het Delfzicht ziekenhuis over de toekomst van de avond- en weekenddienstverlening in Delfzijl?

Er zijn destijds geen specifieke afspraken gemaakt over de toekomst van de huisartsenpost in Delfzijl. Op de informatiebijeenkomst die destijds voor bewoners is gehouden is aangegeven dat er op dat moment geen plannen waren om de huisartsenpost te sluiten.

Vraag 3

Klopt het dat er een voorstel ligt om tot «een andere urenverdeling» van huisartsen in Groningen te komen, waardoor huisartsenposten in Leek, Hoogezand en Delfzijl in zouden moeten krimpen of zelfs zouden moeten sluiten?

Ik heb een tijd geleden contact gehad met Doktersdienst Groningen. Er lag toen een plan voor een andere urenverdeling en het eventueel sluiten van de huisartsenpost in Delfzijl doordeweeks (niet in het weekend). Naar ik heb begrepen, dit blijkt ook uit de meest recente berichtgeving, ligt er nu een plan waarbij de huisartsenpost in Delfzijl niet gaat sluiten. Wel wordt er o.a. een andere urenverdeling voorgesteld. Op 7 november zullen de huisartsen hierover stemmen.

Vraag 4

Klopt het dat inwoners die ’s avonds of in het weekend een arts nodig hebben helemaal naar het Ommelander ziekenhuis in Scheemda moeten reizen als er geen huisartsenpost in Delfzijl is?

In het huidige voorstel van Doktersdiensten Groningen blijft de huisartsenpost in Delfzijl open.

Vraag 5

Op welke wijze worden de betreffende gemeentebesturen betrokken bij de besluitvorming over de toekomst van de avond- en weekenddienstverlening van huisartsen in Delfzijl en omgeving? Bent u van mening dat zij voldoende betrokken zijn?

Zoals ik ook in mijn Kamerbrief van 19 februari 2018 heb aangegeven is de organisatie van zorg in een regio, waaronder ook de zorg die wordt geleverd op een SEH of een huisartsenpost, primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar in de regio. Ik vind het belangrijk dat zij betrokkenen daarbij voldoende meenemen en goed naar patiënten en bezoekers communiceren wat er verandert in het zorgaanbod. Ik heb de indruk dat het bestuur van Doktersdienst Groningen zich goed bewust is van het belang van een zorgvuldig proces en de rol van goede communicatie naar alle betrokkenen daarin.

Vraag 6

Zou met de door u – in het plenaire debat over regionale ziekenhuizen op 13 juni 2018 – aangekondigde wettelijke verplichting om vroegtijdig in overleg en dialoog te gaan met onder andere gemeenten en inwoners, ook in dit geval overleg met het gemeentebestuur verplicht worden? Zo nee, waarom niet?

Ik kan hier nog geen uitspraken over doen omdat de wetgeving hieromtrent nog niet afgerond is. Naar verwachting wordt in november een concept AMvB openbaar. Die gaat dan in consultatie en wordt aan de Tweede Kamer gezonden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat 21 regiogemeenten in Brabant stoppen met het samen inkopen van ambulante jeugdhulp?1

Ja

Vraag 2

Klopt het dat de aanleiding voor het beëindigen van de gezamenlijke inkoop gevonden moet worden in de oplopende tekorten in de jeugdzorg en het feit dat de gemeente Eindhoven budgetplafonds gaat invoeren? Zo ja, wat van vindt u hiervan?

De regio Zuidoost-Brabant bestaat uit 21 gemeenten. Sinds de invoering van de decentralisaties in 2015 is er in deze regio met vier inkooporganisaties gewerkt, waarbij voor de inkoop van jeugdbescherming/jeugdreclassering, JeugdzorgPlus, Spoedeisende zorg en Veilig Thuis regionaal wordt ingekocht. Vanaf 2017 is ook op de inkoop van bepaalde vormen van specialistische jeugdhulp door deze vier organisaties nauw samengewerkt.
In de raadsinformatiebrief van de gemeente Helmond van 5 september jl.2 – die naar alle 21 gemeenten is verzonden – en tijdens ambtelijk contact met de gemeente Eindhoven is aangeven dat het lastig is om met 21 gemeenten te komen tot eenduidige inkoopafspraken en -financiële- beheersmaatregelen. Voor de slagkracht en het sturend vermogen is geoordeeld dat het beter is om met twee inkoopregio’s verder te gaan voor taken die niet wettelijk in regionaal verband georganiseerd hoeven te worden. Jeugdbescherming, jeugdreclassering, Veilig Thuis, Spoedeisende zorg en JeugdzorgPlus blijven wel als één inkoopregio ingekocht.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat deze regiobrede inkoop versnipperd raakt? Zo nee, waarom niet?

Kinderen, gezinnen, jongeren, gemeenten en aanbieders zijn gebaat bij rust en orde rond regionale samenwerking. Om dit voor elkaar te krijgen, hebben we stabiele regio’s nodig die efficiënt samenwerken op regionaal en bovenregionaal niveau. Het ligt daarbij voor de hand dat regio’s eenzelfde samenstelling behouden.
De regio Zuidoost-Brabant heeft mij laten weten dat de continuïteit en bestaande kwaliteit van het jeugdhulpaanbod binnen de regio Zuidoost-Brabant voorop staat. Jeugdbescherming, jeugdreclassering, Veilig Thuis, Spoedeisende zorg en JeugdzorgPlus blijven als één inkoopregio ingekocht. Voor overige taken heeft deze regio besloten verder te gaan met twee inkoopregio’s, omdat in de afgelopen jaren gebleken is dat de regionale inkoop voor 21 gemeenten te groot was om zaken efficiënt op te pakken.
De ambassadeur van het programma Zorglandschap Jeugd van VNG/Rijk is betrokken geweest en heeft de betreffende gemeenten ondersteund bij het komen tot een oplossing. Ik volg als stelselverantwoordelijke deze ontwikkelingen en houd een «vinger aan de pols». In het geval de beschikbaarheid van jeugdhulp in het gedrang komt, zal ik die stappen zetten die nodig zijn om alsnog de beschikbaarheid te borgen.

Vraag 4

Zou het wetsvoorstel in verband met het handhaven van de mogelijkheid om gemeenten tot samenwerking te verplichten (Wijziging van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de Zorgverzekeringswet in verband met het handhaven van de mogelijkheid om gemeenten in uitzonderingsgevallen tot samenwerking te verplichten en in verband met het verminderen van uitvoeringslasten (34 857)) u in staat stellen om dergelijke regionale inkoop van ambulant jeugdzorg af te dwingen? Zo nee, waarom niet?

Het genoemde wetsvoorstelheeft als doel dat ik een stok achter de deur heb om in te grijpen als blijkt dat de continuïteit van zorg in het geding is als gevolg van gebrekkige regionale samenwerking. Op basis van de huidige informatie is dat vooralsnog niet aan de orde.

Vraag 5

Bent u bereid om in overleg te gaan met de betrokken gemeenten om te bespreken wat nodig is om de gezamenlijke inkoop van ambulante jeugdzorg in stand te houden?

Ik heb me laten informeren over het voornemen van de regio en volg de ontwikkelingen nauwlettend. Op dit moment zie ik geen aanleiding om nader het gesprek aan te gaan. Ambtelijk is er contact geweest met de VNG en met hen is afgesproken dat het belangrijk is om goed te blijven volgen wat er gebeurt in deze regio.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat 44 farmaceutische bedrijven in Nederland werken aan een code die het gedrag van de sector «intrinsiek moet veranderen»?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het ook opvallend dat de farmaceutische industrie met dit initiatief komt op een moment dat de morele verontwaardiging over het gedrag van deze industrie toeneemt en overheidsmaatregelen dreigen?

Ik ben voorstander van zelfregulering indien dit ook daadwerkelijk leidt tot een structurele verandering. De Vereniging voor Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) erkent dat het anders moet. Dit vind ik een positieve ontwikkeling.
Met het opstellen van een gedragscode erkennen de leden van de VIG dat farmaceutische bedrijven een belangrijke maatschappelijke verantwoordelijkheid hebben in het duurzaam betaalbaar houden van innovatieve geneesmiddelen en dat zij daarnaar willen handelen.
Ik ben niet op de hoogte van de beweegredenen van de leden van de VIG om op dit moment te werken aan een gedragscode, maar herken de verhoudingen in het maatschappelijk debat rond geneesmiddelenprijzen wel. Ik vind het positief dat de VIG niet afwacht, maar zelfstandig actie onderneemt. Ik kijk daarom met interesse uit naar het definitieve resultaat, zonder een uitspraak te doen over de veronderstelde beweegredenen en morele positie van de leden van de VIG omtrent hun huidige gedrag. De VIG-leden zijn (vaak) onderdeel van grotere, mondiaal opererende bedrijven met hoofdkantoren elders. De Nederlandse gedragscode kan alleen gelden voor Nederlandse kantoren. Met die relativering moet het effect ervan ook bezien worden.
Een gedragscode is geen alternatief voor beleidsmaatregelen die prijzen van geneesmiddelen moeten beheersen. Maatregelen van overheidswege blijven noodzakelijk.

Vraag 3

Bent u van mening dat de farmaceutische industrie zelf in staat is een code te ontwikkelen die als moreel kompas kan dienen? Zo ja, waarom zou de farmaceutische industrie daar nu opeens toe in staat zijn?

Zie antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Bent u van mening dat een vrijwillige gedragscode voldoende is om het gedrag van de farmaceutische industrie zodanig te veranderen dat er voortaan sprake is van een maatschappelijk verantwoorde en transparante prijsstelling? Zo nee, in hoeverre bent u van plan de farmaceutische industrie te helpen met het opstellen van een bindende code die hier wel voor zorgt?

Nee, zie het antwoord op 2.
Ik vind het niet passend om de branche te helpen bij het opstellen van haar eigen code, die ik beschouw als een vorm van zelfregulering.

Vraag 5

Klopt het dat de farmaceutische industrie met het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport praat over een convenant tussen overheid en geneesmiddelensector? In welk stadium zijn de besprekingen?

Met de VIG ben ik in gesprek om te komen tot een Memorandum of Understanding. De gesprekken betreffen gezamenlijk te formuleren uitgangspunten rond ontwikkelingen in de sector en eventuele gezamenlijk te ondernemen stappen. Het betreft geen convenant op grond waarvan concrete besparingen zouden worden gerealiseerd, of specifiek beleid wordt ingezet. De gesprekken lopen. Ik kan op dit moment geen concrete uitspraak doen over de termijn waarop een eventuele Memorandum of Understanding wordt vastgesteld.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoeveel de laatste convenanten (vanaf 2005) met de farmaceutische sector hebben opgeleverd en hoeveel voordeel er toen voor de sector bleef bestaan omdat er dankzij het convenant niet aangekomen kon worden?

Het Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 is het enige convenant dat sinds 2005 is afgesloten met Nefarma (voorganger van de VIG).2
De exacte bijdrage van de leden van de toenmalige VIG is daarbij moeilijk te becijferen. Duidelijk is dat de beoogde totale opbrengst van het Transitieakkoord mede dankzij de afspraken die het preferentiebeleid hebben vormgegeven en de werking van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) de verwachtingen in de jaren daaropvolgend heeft overtroffen.3 4
Verondersteld mag worden dat de uit het preferentiebeleid voortvloeiende snelle overstap naar generieke alternatieven zodra ze beschikbaar komen, een significant remmend effect gehad heeft op het (door bedrijven verwachte) afzetvolume van de merkgeneesmiddelen.

Vraag 7

Bent u bereid toe te zeggen dat een eventueel te sluiten convenant met de farmaceutische industrie eerst aan de Kamer zal worden voorgelegd? Zo nee, waarom niet?

Aangezien de eventuele afspraken met de VIG worden vastgelegd in een Memorandum of Understanding dat gezamenlijke uitgangspunten formuleert, acht ik het niet noodzakelijk om deze vooraf aan de Kamer voor te leggen. Het betreft geen convenant met concrete (financiële) einddoelen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Verliest Delfzijl na ziekenhuis ook huisartsenpost? Stemming onder huisartsen geeft de doorslag»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja dat heb ik gelezen. Ik heb ook kennisgenomen van het bericht in het Dagblad van het Noorden van 11 oktober dat de huisartsenpost in Delfzijl niet gaat sluiten.

Vraag 2

Wat vindt u van deze ontwikkelingen in Delfzijl, waar gevreesd wordt dat de gemeente na het ziekenhuis ook de huisartsenpost zal verliezen?

Uit recente berichtgeving blijkt dat er nu een plan ligt waarbij de huisartsenpost in Delfzijl niet gaat sluiten. Wel wordt er o.a. een andere urenverdeling voorgesteld. Op 7 november zullen de huisartsen hierover stemmen.

Vraag 3

Bent u bekend met het protest van de gemeentebesturen van Delfzijl en Appingedam tegen het mogelijk sluiten van de huisartsenpost?

Ja, ik ben daarmee bekend. In het aangepaste voorstel van Doktersdienst Groningen waar op 7 november over wordt gestemd door de huisartsen blijft de huisartsenpost in Delfzijl open.

Vraag 4

Bent u zich bewust van het feit dat inwoners van de betreffende gemeenten voortaan in de avond niet meer in Delfzijl terecht kunnen? Acht u dit wenselijk?

In het nieuwe voorstel blijft de huisartsenpost in Groningen open. Dit is dus niet meer aan de orde.

Vraag 5

Vindt u het een normale zaak dat een stemming bepalend is voor het besluit of een huisartsenpost wel of niet blijft? Is een huisartsenpost volgens u een basisvoorziening voor de regio? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik vind het belangrijk dat er voldoende acute basiszorg beschikbaar is. Ik vind het normaal dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars hier samen zorg voor dragen. Of dat betekent dat specifieke huisartsenposten al dan niet open moeten blijven is aan hen.
Ik vind het goed dat het bestuur van Doktersdienst Groningen zelf naar oplossingen zoekt voor de werkdruk van huisartsen in de regio en ga er vanuit dat de huisartsen en zorgverzekeraars er samen zorg voor zullen dragen dat er voldoende acute basiszorg beschikbaar blijft.

Vraag 6

Wat gaat u doen aan het tekort aan huisartsen in de regio?

Landelijk gezien hebben wij in Nederland voldoende huisartsen opgeleid. Daar waar het lastiger is om een huisarts te vinden, is het aan partijen in de regio om gezamenlijk naar een oplossing te zoeken. Zorgverzekeraars hebben hierbij, mede vanwege hun zorgplicht, een belangrijke rol.
De uitdaging zit in de goed spreiding van de huisartsen over het land. Dit is een complex vraagstuk. Het Ministerie van VWS laat op dit moment samen met de Landelijke Huisartsen Vereniging een onderzoek uitvoeren om zicht te krijgen op factoren die bepalend zijn voor de balans tussen vraag en aanbod in de huisartsenzorg en tevens te zoeken naar oplossingsrichtingen die eraan bijdragen dat de huisartsenzorg voor iedereen toegankelijk blijft. We verwachten eind dit jaar de resultaten van het onderzoek.

Vraag 7

Vindt u ook dat inwoners inspraak moeten hebben bij dergelijke beslissingen over het voortbestaan van huisartsenposten in hun gemeente?

Ik vind het belangrijk dat inwoners goed worden geïnformeerd over de wijzigingen in het zorgaanbod in de regio. Het is echter aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om zorg te dragen voor doelmatige zorg van goede kwaliteit en voldoende beschikbaarheid daarvan. Momenteel bereid ik een AMvB voor die ingaat op het informeren van betrokkenen in de regio. Naar verwachting wordt in november een concept AMvB openbaar. Die gaat dan in consultatie en wordt aan de Tweede Kamer gezonden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Zeeuwse zorginstelling is in nood maar toezichthouders verhogen eigen beloning»1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat het te gek voor woorden is dat de toezichthouders zichzelf een salarisverhoging van 66% hebben toegekend, terwijl het behandelcentrum afgelopen maandag op bevel van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd per direct gesloten moest worden omdat er geen goede en veilige zorg geboden werd? Zo nee, waarom niet?

De maximale vergoeding voor toezichthouders in de zorg is geregeld in de Wet Normering Topfunctionarissen (WNT) en de Regeling bezoldigingsmaxima topfunctionarissen zorg en jeugdhulp, 26 november 2015 (de WNT-2 Regeling).
Met de Wet normering topinkomens (WNT) willen we maatschappelijk verantwoorde inkomens voor topfunctionarissen en toezichthouders in de publieke en semipublieke sector bewerkstelligen. Wat daarbij aanvaardbaar is, is vastgelegd in de WNT.
De vaststelling van de hoogte van de vergoeding van de Raad van Toezicht is aan de Raad van Toezicht zelf.
Agentschap CIBG is de toezichthouder op de Wet Normeringtopinkomens (WNT) in de zorgsector. Ik heb het CIBG gevraagd te onderzoeken of hier sprake is van overtreding van de WNT. Indien dat het geval is zal het CIBG handhavend optreden. Los daarvan had het verstandiger geweest dit besluit niet te nemen gegeven de situatie waarin Arduin zich bevindt.

Vraag 3

Hoe is het mogelijk dat ondanks de financiële (en organisatorische) problemen de raad van toezicht zijn eigen beloning met 66% verhoogd heeft?

De beloning van de leden van de Raden van Toezicht mocht onder WNT1 maximaal 5% of 7,5% (voorzitter) van de maximale bezoldiging van een bestuurder zijn. Met de WNT2 (sinds 2015) zijn deze percentages verdubbeld: 10% en 15%, maar dan van de nieuwe norm gevormd door het WNT-maximum.
CIBG is de toezichthouder op de WNT in de zorgsector.
Indien er sprake is van overtreding van de Wet Normeringtopinkomens zal het CIBG handhavend optreden.

Vraag 4

Bent u bereid om sancties te treffen tegen de bestuurders van Arduin? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke manier?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Brandpunt+ over eenzaamheid bij jongeren1 en het daarbij horende onderzoek «Bijna de helft van de Nederlandse jongeren zegt soms tot vaak eenzaam te zijn»?2

Ja

Vraag 2

Klopt het dat bijna de helft van de jongeren zich soms of vaak eenzaam voelt?

Uit onderzoek blijkt dat 11–20% van de jongeren van 12–15 jaar aangeeft zich soms of regelmatig eenzaam te voelen. Van de jongeren/jongvolwassenen tussen 15–21 jaar geeft tot 70% aan zich soms of regelmatig eenzaam te voelen.

Vraag 3

Klopt het dat 61% van de jongeren er niet altijd met leeftijdsgenoten over kunnen of durven praten? Erkent u dat eenzaamheid voor veel jongeren nog in de taboesfeer zit?

Ik heb geen reden om de peiling van Brandpunt+ op dit punt in twijfel te trekken. Ik ben mij ervan bewust dat eenzaamheid in veel gevallen nog een taboe is waar jongeren onderling maar moeilijk over praten. Dit terwijl chronische eenzaamheid de kans op fysieke en psychische gezondheidsproblemen, een ongezonde leefstijl en verminderde schoolprestaties vergroot.
In het programma «Eén tegen eenzaamheid» heb ik daarom aangegeven dat we eenzaamheid uit de taboesfeer willen halen en bespreekbaar maken.

Vraag 4

Klopt het dat binnen het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» geen specifieke acties gericht zijn op eenzaamheid onder jongeren?

Dit kabinet zet zich in voor een extra investering in het waardig ouder worden, op een wijze dat alle ouderen in Nederland het gaan merken. Het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» is een van de drie actieprogramma’s binnen het pact voor de ouderenzorg. De focus op ouderen heeft een inhoudelijke reden: eenzaamheid onder ouderen vraagt om een specifieke aanpak. Ouderen hebben te maken met veel vormen van verlies: partner, familieleden, vrienden komen te overlijden. De gezondheid neemt af. Op straat komen in het verkeer wordt overweldigender. Eenzaamheid blijkt boven de 75+ snel toe te nemen. Om voor deze groep nog het verschil te maken, moeten we nu in actie komen. De publiekscampagne, de monitoring en de nationale coalitie richten zich daarom primair op ouderen.
Dat neemt niet weg dat eenzaamheid onder jongeren ook een maatschappelijk probleem is. Ik wens alle jongeren toe dat zij waardevolle contacten kunnen maken. Zoals ik hieronder aangeef in het antwoord op de vragen 8, 9 en 12 kunnen en zullen lokale initiatieven tegen eenzaamheid daarom breder zijn.

Vraag 5

Klopt het dat jongeren in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» enkel als middel worden genoemd binnen de inzet om eenzaamheid onder ouderen aan te pakken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Waarom heeft u in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» geen aandacht voor eenzaamheid onder jongeren? Zit eenzaamheid onder jongeren ook voor dit kabinet nog in de taboesfeer?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat zijn de belangrijkste oorzaken voor eenzaamheid onder jongeren? Wat ziet u als belangrijkste risico’s van eenzaamheid onder jongeren?

De oorzaken van eenzaamheid onder jongeren kunnen heel divers zijn. Volgens de heersende opvattingen kunnen er drie soorten oorzaken onderscheiden worden. Deze gelden overigens niet alleen voor jongeren, maar ook voor andere leeftijdsgroepen.
Allereerst kunnen omgevingsfactoren ervoor zorgen dat jongeren zich eenzaam voelen. Hierbij kan gedacht worden aan gebeurtenissen zoals ziekte of verhuizing, waardoor jongeren afgesloten raken van leeftijdsgenoten. Ook hun positie in de groep kan maken dat zij zich eenzaam voelen.
De tweede groep oorzaken heeft te maken met gebrek aan sociale vaardigheden en het vermogen van jongeren om aansluiting te vinden bij leeftijdsgenoten.
Ten derde zijn er jongeren die weliswaar volgens hun omgeving voldoende sociale contacten hebben, maar die zichzelf en hun omgeving negatief bekijken, en daardoor bijvoorbeeld de kwaliteit van hun vriendschappen negatief beoordelen.
Veel gevoelens van eenzaamheid zijn tijdelijk, zeker als die veroorzaakt worden door veranderingen in de sociale omgeving. Sommige jongeren, voor wie eenzaamheid gevolg is van een dieper liggend probleem, lopen risico op chronische eenzaamheid. Chronische eenzaamheid vergroot de kans op fysieke en psychische gezondheidsproblemen, een ongezonde leefstijl en verminderde schoolprestaties. Dit zie ik als belangrijke risico’s van eenzaamheid onder jongeren.

Vraag 8

Op welke wijze zet u zich in om eenzaamheid onder jongeren uit de taboesfeer te halen? Op welke wijze zet u zich in om het probleem van eenzaamheid onder jongeren te verminderen?

Tegengaan van eenzaamheid onder jongeren begint bij het zorgen voor een veilige en stimulerende omgeving waarin zij kunnen opgroeien en zich ontwikkelen en zijzelf, hun ouders en andere betrokkenen problemen daarbij bespreekbaar kunnen maken.
In het kader van de Jeugdwet hebben gemeenten onder andere de opdracht om beleid te ontwikkelen inzake preventie en jeugdhulp, onder andere gericht op het voorkomen en de vroege signalering van en vroege interventie bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, en het versterken van het opvoedkundige klimaat in gezinnen, wijken, buurten, scholen en kinderopvang. Ook in de Jeugdgezondheidszorg is er aandacht voor mogelijke eenzaamheid onder kinderen en jongeren.
Het Veghelse project Join us uit de documentaire is een mooi voorbeeld van een gemeentelijk programma specifiek gericht op het tegengaan van eenzaamheid onder jongeren.
Ook andere aanpakken die gemeenten inzetten, op scholen en in de buurt, kunnen bijdragen aan het tegengaan van eenzaamheid bij kinderen en jongeren. Bijvoorbeeld via het themavignet Welbevinden uit de Gezonde School dat zich richt op sociaal-emotioneel welbevinden van leerlingen, of via programma’s en interventies voor specifieke doelgroepen zoals kinderen van ouders die gaan scheiden of kinderen van ouders met psychische problematiek, verslaving of een verstandelijke beperking. Ook laagdrempelige voorzieningen zoals het jongerenwerk kunnen jongeren ondersteunen en helpen hun leven op een positieve manier in te richten.
Ik ondersteun dit soort preventieve aanpakken door actief voorbeelden beschikbaar te stellen, samen met de VNG en/of de verschillende kennisinstituten (zoals NJi, NCJ, Trimbos) en door budget beschikbaar te stellen voor onderzoek naar de effectiviteit en overdraagbaarheid van interventies.

Vraag 9

Op welke manier zet u zich in om jongeren meer handvaten te bieden om te leren omgaan met eenzaamheid?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u voornemens om ook voor eenzaamheid onder jongeren een actieprogramma op te stellen? Bent u voornemens om in het kader van de Week tegen eenzaamheid aandacht te vragen voor eenzaamheid onder jongeren?

Ik ben niet voornemens om ook voor eenzaamheid onder jongeren een actieprogramma op te stellen.
Tijdens de week tegen eenzaamheid zijn er activiteiten voor verschillende doelgroepen. Er is zeker ook aandacht voor eenzaamheid onder jongeren. Bijvoorbeeld in Venlo, waar jong volwassenen kunnen komen op om een laagdrempelige manier contact met elkaar te maken. Of in Amsterdam, waar jongeren met elkaar kunnen lunchen.

Vraag 11

Welke rol spelen sociale media bij eenzaamheid onder jongeren? Ziet u sociale media vooral als onderdeel van het probleem of als onderdeel van de oplossing bij eenzaamheid onder jongeren?

Er zijn geen aanwijzingen dat sociale media eenzaamheid bij jongeren veroorzaken. Wel kunnen sociale media op individueel niveau invloed hebben op de door jongeren ervaren eenzaamheid. Zo blijkt uit onderzoek dat passief gebruik van sociale media gevoelens van eenzaamheid kan vergroten, terwijl actief posten op sociale media die gevoelens van eenzaamheid juist kan verminderen. Sociale media kunnen dus zowel het probleem van eenzaamheid versterken als een deel van een oplossing bieden.

Vraag 12

Hoe vult u uw rol van stelselverantwoordelijke voor de jeugdzorg in ten aanzien van het probleem van eenzaamheid onder jongeren? Hoe kunt u de gemeentelijke inzet op eenzaamheid onder jongeren ondersteunen? Welke voorbeelden van gemeentelijke initiatieven om eenzaamheid onder jongeren beter bespreekbaar te maken en te adresseren ziet u als goede voorbeelden?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 13

Hoe kan een betere toegang tot jeugdzorg bijdragen aan het verminderen van eenzaamheid onder jongeren? Hoe kan een betere toegang tot de jeugdzorg jongeren helpen in het leren omgaan met eenzaamheid?

Het is het mooiste als jongeren thuis, op school en in de buurt actief vaardigheden verwerven om sociale relaties aan te gaan en zichzelf en de wereld positief te bekijken. Dat gun ik iedere jongere. Jeugdhulp is dan nog niet aan de orde. Wanneer de problemen groter zijn kan inzet van jeugdhulp een oplossing zijn, door de achterliggende problemen aan te pakken die ten grondslag liggen aan de eenzaamheid.
Ik vind het belangrijk dat die kinderen en jongeren die dat nodig hebben snel de hulp krijgen die ze nodig hebben. Een goed werkende toegang tot Jeugdhulp is daarvoor van groot belang. Daarom zijn in het programma Zorg voor de Jeugd acties opgenomen om de kwaliteit van de toegang tot de jeugdhulp voor kinderen en gezinnen te verbeteren. De jeugdigen moeten weten waar ze voor jeugdhulp terecht kunnen en tijdig passende hulp ontvangen.

Vraag 14

In welke mate hebben jongeren die net 18 zijn geworden last van eenzaamheid? Op welke wijze kan verlengde jeugdzorg bijdragen aan het verminderen van eenzaamheid onder jongeren of jongeren helpen in het leren omgaan met eenzaamheid?

Er zijn mij geen cijfers bekend over de mate van eenzaamheid onder jongeren die net 18 jaar geworden zijn. In het algemeen is het wel zo dat eenzaamheid, weliswaar vaak tijdelijk, toeneemt op transitiemomenten zoals de transitie van basisschool naar middelbare school en de transitie van middelbare school naar vervolgopleiding. Daarom is het belangrijk dat eventuele veranderingen in de jeugdzorg in verband met het bereiken van de leeftijd van 18 jaar zorgvuldig begeleid worden. Daarbij hoort ook de afweging of het zinvol is om verlengde jeugdzorg in te zetten.
Verlengde jeugdhulp komt voor bij jongeren die voor hun 18e jaar al enige tijd in jeugdzorg zitten en bij wie het nodig is dat de hulp wordt voortgezet. Bij een deel van deze jongeren speelt dat zij niet altijd kunnen terugvallen op een sociaal vangnet en/of dat de band met de ouders niet goed is. Tegelijkertijd wordt van deze kwetsbare jongeren verwacht dat zij als meerderjarige heel veel dingen zelf gaan regelen (bv. keuze van een zorgverzekering, toeslagen aanvragen, op zoek naar een woning). Ik kan mij goed voorstellen dat jongeren dan weinig steun voelen. Hier ligt een belangrijke taak voor gemeenten en hulpverleners. Voor jongeren is het vooral van belang dat zij ondersteuning krijgen bij de praktische zaken op weg naar volwassenheid. Een oplossing hiervoor zit niet zozeer in toepassen van verlengde jeugdhulp maar in het opdoen van sociale contacten in dagbesteding of de praktische steun die jongeren vinden bij een coach of een mentor.

Vraag 15

Kunt u de Kamer zo snel mogelijk en in ieder geval voor het wetgevingsoverleg over het Begrotingsonderdeel Onderdeel Jeugd en aanverwante zaken van de begrotingen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Justitie en Veiligheid op 12 november 2018 informeren over de duiding van de forse toename van het aantal suïcides onder jongeren?

Ik verwijs u voor de beantwoording van deze vraag naar de Kamerbrief en de bijlage bij deze brief, over «Eerste duiding toename suïcides onder jongeren» (Kamerstuk 32 793, nr. 328), die de Staatssecretaris mede namens mij op 24 september jl. heeft aangeboden aan uw Kamer.

Vraag 16

Klopt het dat minstens 3 procent en misschien wel 10 procent van de jongeren in de leeftijd van 12 tot 25 jaar zich langdurig eenzaam voelt?3 Ziet u een verband tussen eenzaamheid onder jongeren en de sterke stijging van zelfdodingen onder jongeren?

Suicide(-preventie) is een complex proces waarin tal van factoren een rol kunnen spelen. Jongeren die kampen met suïcidaliteit isoleren zich in dit proces vaak bewust of onbewust van hun naaste omgeving. Zij denken dat ze er niet meer bij horen of denken ten onrechte dat ze hun naasten tot last zijn. Het is van belang dit proces te herkennen en het isolement te doorbreken door de suïcidaliteit, liefst in de context van het gezin, bespreekbaar te maken.
Eind 2018 zal een breder, verdiepend onderzoek (oa. diepte-interviews) starten naar de specifieke context van de 81 jongeren die in 2017 suïcide gepleegd hebben. Dit kwalitatieve onderzoek zal zich zowel richten op het verkrijgen van inzicht in de individuele factoren als de organisatorische factoren. Ook zal er aandacht zijn voor belangrijke aspecten van wet- en regelgeving. In september 2019 zal de eerste beleidsrapportage met aanbevelingen worden aangeboden. De eindrapportage van het verdiepende onderzoek zal eind 2019 beschikbaar zijn, conform de toelichting in de eerste duiding die is opgeleverd door 113Zelfmoordpreventie.

Vraag 17

Op welke wijze is bij het meerjarig project van Movisie, LHBTI-organisaties en 113 Zelfmoordpreventie aandacht voor uitsluiting van, en eenzaamheid, onder jongeren?4

Ik heb begrepen van experts dat LHBTI-jongeren kwetsbaarder zijn dan andere jongeren en dat dit met name zijn grondslag vindt in zogenaamde «minderheidstress». Het gaat om stress onder meer vanwege ervaringen met uitsluiting en discriminatie, de angst voor deze ervaringen, het verbergen van het LHBT-zijn en geïnternaliseerde homofobie, bi-fobie of transfobie. Die stress kan grote impact hebben op het welzijn en de gezondheid van jongeren. LHBTI-jongeren hebben daarom een kleinere kans om probleemloos op te groeien dan andere jongeren omdat ze tot een minderheidsgroep behoren die nog niet volledig geaccepteerd wordt.
Specifiek voor suïcidaal gedrag is bekend dat negatieve reacties van leeftijdsgenoten op school, in vergelijking met negatieve reacties van gezinsleden en vreemden, een belangrijke voorspeller zijn van suïcidaal gedrag onder LHBTI-jongeren. Ook de rol van ouders blijkt van belang: veel jongeren zijn bang voor de afwijzing door hun ouders vanwege hun LHBTI-zijn.
Het project steekt daarom in op het verspreiden van kennis ten behoeve van LHBTI-jongeren om suïcidaal gedrag te herkennen en te voorkomen. Daarnaast zal ingezet worden op het verspreiden van kennis en ervaringen van LHBTI-jongeren (filmportretten) onder ouders (met verschillend achtergronden) en de verbetering van kennis onder zorgprofessionals en leerkrachten over bejegening en herkennen van signalen.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van Oxfam Novib, waarin wordt onthuld dat farmaceuten, zoals Abbott, Johnson & Johnson, Merck en Pfizer, belasting ontwijken via Nederland?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het rechtvaardig dat farmaceutische bedrijven hun torenhoge winsten, verdiend vanwege hun monopolypositie, doorsluizen naar Nederland om hier de betaling van belasting kunnen ontwijken?

Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid geldt dat het aanpakken van belastingontwijking een belangrijk beleidsspeerpunt is van dit Kabinet. In mijn brief van 23 februari 20182 zet ik mijn aanpak uiteen. In deze brief wordt een groot aantal maatregelen aangekondigd om belastingontwijking en belastingontduiking aan te pakken. Een deel van de maatregelen van het kabinet komen overeen met de aanbevelingen in het betreffende rapport van Oxfam. Zo voert Nederland wetgeving in tegen winstverschuiving naar belastingparadijzen (CFC-maatregel) en is het kabinet voornemers een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s naar laagbelastende landen in te voeren. Met de implementatie van het Multilateraal Verdrag worden antimisbruikbepalingen aan de Nederlandse belastingverdragen toegevoegd zodat landen een instrument in handen krijgen om hun belastinggrondslag te beschermen.

Vraag 3

Kunt u verklaren hoe het mogelijk is dat deze bedrijven via Nederland kunstmatig een verlies in een ander land kunnen creëren, waardoor de belastingaanslag in dat land fors wordt verkleind? Welke wettelijke gronden biedt Nederland om de rente op deze manier te verschuiven?

Het Nederlandse belastingstelsel weerspiegelt de internationale oriëntatie van onze economie. Uitgangspunt is dat het belastingstelsel Nederlandse bedrijven zo min mogelijk belemmert om in het buitenland te ondernemen. Dat blijkt onder meer uit elementen die (mede) ten doel hebben dubbele belasting op ondernemingswinsten te voorkomen. De keerzijde van een belastingstelsel dat rekening houdt met internationaal opererende bedrijven is dat het ook ontvankelijk kan zijn voor structuren om belasting te ontwijken.
Nederland werkt actief mee aan de bestrijding van (internationale) belastingontwijking en -ontduiking. Het vorige Kabinet heeft met overtuiging deelgenomen aan het project Addressing Base Erosion & Profit Shifting (BEPS), dat de OESO op verzoek van de G20 heeft uitgevoerd.3 Op Europees terrein heeft Nederland een voortrekkersrol vervuld. Onder Europees (EU) voorzitterschap van Nederland is de eerste EU-richtlijn antibelastingontwijking tot stand gekomen.4 Daarop voortbordurend, is ook de tweede EU-richtlijn antibelastingontwijking tot stand gekomen.5 Mijn eerder genoemde brief van 23 februari 2018 bevat alle maatregelen van dit Kabinet om belastingontwijking en belastingontduiking aan te pakken. Inmiddels zijn de eerste maatregelen in wetgeving uitgewerkt. Zo heeft uw Kamer op 18 september 2018 een implementatiewetsvoorstel van de eerste EU-richtlijn antibelastingontwijking ontvangen.6 Het Kabinet kiest hierbij voor een invulling van de richtlijn die verder gaat dan de minimumstandaard. Het implementatiewetsvoorstel bevat bijvoorbeeld een algemene renteaftrekbeperking (earningsstrippingmaatregel) waarmee grondslaguitholling door bovenmatige renteaftrek wordt tegengegaan. Op 6 november jl heb ik een planningsoverzicht met alle maatregelen die onderdeel uitmaken van mijn aanpak naar uw Kamer gestuurd.

Vraag 4

Waartoe dienen de 135 dochterondernemingen die Abbott, Johnson & Johnson, Merck en Pfizer hebben in Nederland?

Het staat concerns vrij zich in te richten op een wijze die past bij de bedrijfsvoering. Het is niet aan mij om daar een oordeel over te vellen. Belastingplichtigen dienen hier uiteraard wel de juiste (fiscale) consequenties aan te verbinden. Het is vervolgens aan de Belastingdienst om toe te zien op een juiste toepassing van de fiscale wet- en regelgeving.

Vraag 5

Erkent u dat Nederland medeverantwoordelijk is voor de miljarden die andere landen mislopen, omdat winst doorgesluisd wordt naar belastingparadijzen, zoals Nederland?2

In eerder genoemde brief van 23 februari 2017 heb ik mijn aanpak van belastingontwijking en belastingontduiking uiteen gezet. Het Kabinet onderkent dat het internationaal georiënteerde Nederlandse belastingstelsel door sommige internationale ondernemingen gebruikt wordt om de belastinggrondslag van andere landen uit te hollen. Daarom neemt het Kabinet een groot aantal maatregelen. Een maatregel in dat kader is de bij het antwoord op vraag 3 genoemde implementatie van de eerste Europese richtlijn tegen belastingontwijking. Een andere maatregel die specifiek grondslaguitholling van andere landen moet tegengaan is de implementatie van de tweede Europese richtlijn ter bestrijding van belastingontwijking. Het wetsvoorstel wordt dit najaar geconsulteerd en in 2019 aan uw Kamer aangeboden.
De invoering van een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s moet specifiek de doorstroom naar laagbelastende landen tegengaan. Ook dit wetsvoorstel wordt in 2019 aan uw Kamer aangeboden.

Vraag 6

In hoeverre gaan de door u aangekondigde maatregelen tegen belastingontwijking er toe leiden dat bedrijven hun winsten niet langer kunstmatig naar een andere jurisdictie kunnen verplaatsen?

In Nederland wordt de belastbare winst bepaald aan de hand van het «at arm’s-lengthbeginsel» conform de invulling die binnen OESO is afgesproken.8 Op grond van dit «at arm’s-lengthbeginsel» worden onzakelijke transacties binnen een concern zo nodig gecorrigeerd. Op basis van een functionele analyse (uitgeoefende functies, de daarmee gepaard gaande risico’s en de gebruikte activa) van de bij de transactie betrokken partijen wordt door een vergelijking met ongelieerde transacties beoordeeld of de gelieerde transacties op een zakelijke wijze tot stand zijn gekomen. Als gevolg hiervan kunnen bedrijven door hun prijsstelling niet kunstmatig winsten naar een andere jurisdictie verplaatsen.
Daar bovenop stelt het Kabinet in het implementatiewetsvoorstel van ATAD1 een aanvullende zogenoemde «controlled foreign companies» (CFC)-maatregel voor. Deze CFC-maatregel gaat belastingontwijking tegen waarbij winsten worden verschoven vanuit een derde land naar een entiteit in een laagbelastend land of land op de EU-lijst van niet coöperatieve jurisdicties voor belastingdoeleinden als die entiteit wordt gecontroleerd door een Nederlands belastingplichtige. Het Kabinet zet dus ook een extra stap om het kunstmatig verplaatsen van winsten van een derde jurisdictie naar een laagbelastend land of land op de EU-lijst van niet coöperatieve jurisdicties voor belastingdoeleinden tegen te gaan. Onderzoeksbureau SEO heb ik gevraagd om een nulmeting te doen om in de toekomst de effecten van mijn aanpak te meten. Uw Kamer is hier op 6 november jl. over geïnformeerd.

Vraag 7

Zijn er nog meer farmaceutische bedrijven die belasting ontwijken via Nederland?

Op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven.

Vraag 8

Bent u bereid onderzoek te doen naar belastingontwijking door farmaceutische bedrijven? Zo ja, wanneer gaat u hiermee beginnen? Zo neen, kunt u toelichten waarom niet?

Het Kabinet zal geen onderzoek starten naar de manier waarop specifiek farmaceutische bedrijven aan hun belastingplicht voldoen. Wel heb ik uw Kamer toegezegd dat ik de effecten van mijn aanpak van belastingontwijking wil monitoren. U bent hierover op 6 november jl. geïnformeerd.

Vraag 9

Bent u het ermee eens dat er noodzaak is om te starten met een onderzoek naar geldstromen in de farmaceutische sector?

Het Kabinet ziet geen reden om een specifiek onderzoek te starten naar geldstromen in de farmaceutische sector.

Vraag 10

Welke acties gaat u verder ondernemen om de macht van farmaceutische bedrijven te breken, opdat ze hun machtspositie niet langer kunnen misbruiken om aan de ene kant de prijzen van medicijnen kunstmatig hoog te houden en aan de andere kant belastingvoordelen af te dwingen?

Farmaceutische bedrijven moeten zich net als andere bedrijven houden aan de fiscale wet- en regelgeving. Daarnaast heeft het Kabinet in het Regeerakkoord afgesproken om de farmaceutische industrie aan te zetten tot lagere prijzen. De Minister voor Medische Zorg en Sport heeft hier invulling aangegeven met de voorstellen die hij op 15 juni 2018 met uw Kamer heeft gedeeld.9

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nederland helpt medicijngiganten bij belastingontwijking»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusies van Oxfam dat farmaceuten via Nederland belasting ontwijken?

Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid is het kabinet het eens met de conclusies van Oxfam dat belastingontwijking door multinationals moet worden aangepakt. Het Kabinet neemt daarom een groot aantal maatregelen zoals aangekondigd in mijn brief van 23 februari 20182. Een deel van de maatregelen van het kabinet komen overeen met de aanbevelingen in het betreffende rapport van Oxfam. Zo voert Nederland wetgeving in tegen winstverschuiving naar belastingparadijzen (CFC-maatregel) en is het kabinet voornemers een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s naar laagbelastende landen in te voeren. Met de implementatie van het Multilateraal Verdrag worden antimisbruikbepalingen aan de Nederlandse belastingverdragen toegevoegd zodat landen een instrument in handen krijgen om hun belastinggrondslag te beschermen.
Oxfam concludeert dat het op basis van openbare bronnen erg lastig is om vast te stellen waar winsten worden gerealiseerd en waar belasting wordt afgedragen. In dat kader pleit Oxfam voor het verplicht stellen van openbare country-by-country reporting door alle grote multinationale bedrijven. Nederland is altijd voorstander geweest van internationale initiatieven tot bevordering van transparantie door middel van country-by-country reporting en hier zetten we ons in Europees verband ook voor in. Het lijkt erop dat er op dit moment helaas nog een blokkerende minderheid van lidstaten tegen het richtlijnvoorstel is. Vooralsnog laat het Oostenrijkse voorzitterschap het onderwerp rusten.

Vraag 3

Waarom gebruiken deze farmaceuten Nederland als doorsluisland

Het Nederlandse belastingstelsel weerspiegelt die internationale oriëntatie van onze economie. Uitgangspunt is dat het Nederlandse bedrijven zo min mogelijk belemmert om in het buitenland te ondernemen. Dat blijkt onder meer uit elementen die (mede) ten doel hebben dubbele belasting op ondernemingswinsten te voorkomen. De keerzijde van een belastingstelsel dat rekening houdt met internationaal opererende bedrijven is dat het ook ontvankelijk kan zijn voor structuren die de belastinggrondslag uithollen. In eerder genoemde brief van 23 februari 2018 kondig ik een groot aantal maatregelen aan om belastingontwijking en belastingontduiking tegen te gaan.

Vraag 4

Kunt u aangeven met welke farmaceutische bedrijven geheime afspraken zijn gemaakt over het betalen van belasting? Zo ja, om welke afspraken gaat het?

Op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid geldt dat het belastingplichtigen vrij staat een verzoek tot zekerheid vooraf in te dienen over de toepassing van wet, beleid en jurisprudentie.

Vraag 5

Hoe verklaart u de grote verschillen in winstmarges tussen landen, en in hoeverre speelt fiscaliteit hierbij een rol?

In Nederland wordt de belastbare winst bepaald aan de hand van het «at arm’s-lengthbeginsel». Op grond van dit «at arm’s-lengthbeginsel» worden onzakelijke transacties binnen een concern zo nodig gecorrigeerd. Indien het «at arm’s lengthbeginsel» binnen een concern juist en consistent wordt toegepast kan fiscaliteit geen rol spelen bij de bepaling van de winstmarges. Het doel van de toepassing van het arm’s-lengthbeginsel is dat de verdeling van winst binnen een concern voor het bepalen van de belastbare winst in de verschillende landen waar het concern actief is nauw aansluit bij de waardecreatie.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat farmaceuten via Nederland belasting ontwijken indien dit tot gevolg heeft dat andere landen daarmee minder financiële middelen hebben om aan gezondheidszorg te besteden? Zo ja, wat gaat u hier tegen doen? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid is het Kabinet van mening dat belastingontwijking moet worden aangepakt. Daarom neemt het Kabinet een groot aantal maatregelen. Deze zijn in eerder genoemde brief van
23 februari jl toegelicht. Ik kan op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen niet specifiek ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven.

Vraag 7

Is voor u inzichtelijk in welke mate farmabedrijven geld uitkeren aan dividend en aandelen? En hoe zich dit verhoudt tot geld dat farmaceuten besteden aan innovatie en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen?

Het Kabinet beschikt niet over meer informatie over individuele bedrijven dan uit openbare bronnen, zoals jaarverslagen valt op te maken.

Vraag 8

Op welke wijze probeert u, in Europees verband, om de octrooi- en patentwetgeving zo aan te passen dat farmaceuten minder constructies kunnen bedenken om hun winsten verder te maximaliseren?

Onder Nederlands EU voorzitterschap zijn in 2016 raadsconclusies aangenomen onder de titel «Het versterken van het evenwicht in de farmaceutisch systemen in de Europese Unie en haar lidstaten».
Deze raadsconclusies zijn door velen in de EU aangemerkt als baanbrekend voor het debat over het functioneren van het geneesmiddelensysteem in de EU. Eén van de acties in deze conclusies betrof een oproep aan de Europese Commissie om een evaluatie uit te voeren naar de impact van aanvullende beschermingsconstructies intellectueel eigendom voor geneesmiddelen op de beschikbaarheid, toegankelijkheid, innovatie en betaalbaarheid van innovatieve medicijnen in de EU.
Afgelopen zomer heeft de Europese Commissie rapporten van twee studies uitgebracht op enkele van deze beschermingsmechanismen. Daarnaast heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport samen met de Minister van Economische Zaken en Klimaat een nationale studie laten uitvoeren naar aanvullende beschermingsmechanismen en de impact daarvan op de Nederlandse situatie. Deze drie studies heeft de Minister van Medische Zorg en Sport uw Kamer voor de zomer doen toekomen (Kamerstuk 29 477, nr. 490, d.d. 18 juni 2018). De Europese Commissie zal het komende jaar nog een extra evaluatie uitvoeren naar de werking van de weesgeneesmiddelen- en kindergeneesmiddelen verordeningen op EU niveau. De uitkomsten daarvan worden medio 2019 verwacht.
Op basis van deze studies kan er op Europees niveau een inhoudelijk debat gevoerd worden over de werking en mogelijke noodzaak tot aanpassing van de bestaande wetgeving rondom aanvullende beschermingsmechanismen die in de EU zijn opgetuigd. Hierbij dient onder meer de vraag gesteld te worden of de wetgeving werkt zoals zij bedoeld was, of er ongewenste en/of onbedoelde effecten zijn opgetreden en of patiënten de innovatieve medicijnen krijgen tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs. Nederland vervult in deze discussie sinds het EU voorzitterschap in 2016 een voortrekkersrol. De Minister van Medische Zorg en Sport zal dit debat de komende tijd actief ondersteunen.

Vraag 9

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat ontwikkelingslanden niet langer het slachtoffer zijn van belastingontwijking via Nederland? Toelichting: aanvullend op eerdere vragen Van Gerven

Het Kabinet vindt het belangrijk om met de belangen van ontwikkelingslanden rekening te houden. Zo accepteert Nederland in onderhandelingen over belastingverdragen met ontwikkelingslanden onderdelen van het VN-modelverdrag. Daarnaast heeft Nederland enkele jaren geleden aan 23 ontwikkelingslanden actief anti-misbruikbepalingen voorgesteld. Met het Multilateraal Verdrag (MLI) kunnen op een snelle en efficiënte wijze de in het BEPS-project ontwikkelde (antimisbruik)bepalingen in belastingverdragen (met onder meer ontwikkelingslanden) worden opgenomen. Met deze anti-misbruikbepalingen in belastingverdragen kunnen ontwikkelingslanden zich weren tegen oneigenlijk gebruik. Tevens levert Nederland technische assistentie aan ontwikkelingslanden zodat deze landen zelf hun eigen belastinggrondslag kunnen beschermen.
Ten slotte is er op 25 september door het Ministerie van Financiën een internetconsultatie gestart: «fiscaal verdragsbeleid en aanwijzing van laagbelastende staten»». De consultatie ziet ook expliciet op het verdragsbeleid met ontwikkelingslanden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Inspectie: Arduin moet direct stoppen met behandelen van cliënten in Aagtekerke»?1

Ja.

Vraag 2

Wat was de aanleiding voor Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ) om een bezoek te brengen aan het behandelcentrum in Aagtekerke op 11 en 12 september 2018?

Zoals ook uit mijn eerdere beantwoording van Kamervragen blijkt, volgt de inspectie Arduin al geruime tijd intensief. Naar aanleiding van dit toezichttraject moet Arduin de inspectie iedere drie maanden informeren over de voortgang van de verbetermaatregelen die zijn genomen ten behoeve van goede en veilige zorg. Daarnaast brengt de inspectie onaangekondigde bezoeken aan locaties van Arduin om te onderzoeken of de benodigde verbetermaatregelen zijn genomen en de geboden zorg veilig is. Op basis van haar risico-selectie heeft de inspectie ervoor gekozen om het behandelcentrum in Aagtekerke te bezoeken. Deze selectie is mede gebaseerd op de resultaten van een eerder aan Aagtekerke gebracht bezoek.

Vraag 3

Klopt het dat de maatregel inhoud dat niet alle cliënten uit behandelcentrum Aagtekerke per direct moeten worden overgeplaatst maar alleen de zeven cliënten waarvoor vrijheid beperkende maatregelen gelden? En hoe wordt gegarandeerd dat er in Aagtekerke goede en veilige zorg wordt geboden aan deze cliënten?

De inspectie heeft dusdanig ernstige tekortkomingen geconstateerd in de bopz-gerelateerde zorg dat er sprake was van een acuut gevaar voor de cliënten die bopz-gerelateerde zorg ontvingen op de locatie Aagtekerke. Direct ingrijpen was daarom noodzakelijk. Dit geldt niet voor de cliënten die geen bopz-gerelateerde zorg ontvangen.
Op basis van het bevel mochten cliënten op de locatie Aagtekerke geen bopz-gerelateerde zorg meer ontvangen en de cliënten die wel bopz-gerelateerde zorg ontvingen moesten worden overgeplaatst.
De inspectie heeft de uitvoering van het bevel getoetst. Van de zes cliënten met een rechterlijke machtiging zijn vier cliënten overgeplaatst naar een andere zorgaanbieder. Voor de andere twee cliënten is de zorg op een andere manier vormgegeven. De inspectie is van oordeel dat, hoewel op dit moment de voorwaarden voor goede bopz-gerelateerde zorg onvoldoende zijn geborgd, de tekortkomingen geen acuut gevaar meer vormen voor de veiligheid of gezondheid van de cliënten. Het bevel is daarom beëindigd. Over de borging van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening aan deze twee cliënten is de inspectie nog in gesprek met Arduin.
Daarnaast zijn bij de recente inspectiebezoeken naast de bevindingen rond vrijheidsbeperking ook andere tekortkomingen geconstateerd ten aanzien van deskundigheid van zorgverleners, sturen op kwaliteit en veiligheid, en medicatieveiligheid. Deze tekortkomingen moeten snel worden opgeheven. Over deze bredere zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de algehele zorg bij de locatie Aagtekerke, en ook bij Arduin breed, is de inspectie in gesprek met Arduin. De inspectie volgt de situatie intensief en legt waar nodig maatregelen op om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te borgen. Zij maakt hierbij periodieke afwegingen of en welke maatregelen hierbij het meest effectief zijn.

Vraag 4

Kan het betekenen dat desbetreffende cliënten naar een andere locatie van Arduin worden overgeplaatst of dat ze overgeplaatst moeten worden naar andere zorginstellingen dan van Arduin?

Vraag 5

Het bevel geldt voor een week, kunnen cliënten weigeren terug te keren naar Aagtekerke, ook wanneer de IGJ aangeeft dat er wel weer goede en veilige zorg wordt geboden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Hoe vaak is het de afgelopen drie jaar voorgekomen dat het IGJ een zo vergaande maatregel als het per direct overplaatsen van cliënten heeft moeten opleggen?

De cliënten zijn overgeplaatst in overleg met de cliënt (-vertegenwoordigers) en het zorgkantoor. Indien de overplaatsing niet structureel kan vorm krijgen, wordt gekeken naar een passende plek. Dit zal maatwerk per cliënt zijn. Ook na het beëindigen van het bevel mag er op de locatie Aagtekerke geen zorg worden geleverd aan cliënten met een rechterlijke machtiging, tot het moment dat de kwaliteit van zorg op locatie Aagtekerke voldoende op orde is. Zolang dit niet het geval is kan van terugkeer in elk geval geen sprake zijn.

Vraag 7

In hoeverre is het bestuur van Arduin verantwoordelijk voor zaken als het op orde zijn van cliëntendossiers, adequate processen rond een zorgvuldige afweging rond vrijheid beperkende maatregelen, en het organiseren van betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers?

Het opleggen van een bevel gebeurt alleen wanneer het gevaar voor de patiëntveiligheid zo groot is dat er niet op een andere maatregel kan worden gewacht. Gelukkig is dit alleen in uitzonderlijke gevallen nodig. In 2015 zijn er in totaal (alle sectoren) twee bevelen afgegeven door de inspectie waarbij cliënten per direct moeten worden overgeplaatst. In 2016 was dit er één, in 2017 géén en tot en met september 2018 één (namelijk Arduin). Ook bij andere handhavingsmaatregelen zoals bij een aanwijzing of een last onder dwangsom kan het overdragen van cliënten een onderdeel zijn. Het verschil met een bevel is het acute karakter. De inspectie maakt haar handhavingsmaatregelen in principe altijd openbaar op haar website.

Vraag 8

Had het bestuur van Arduin zelf, eventueel in overleg met de IGJ, hulp kunnen inroepen bij collega instellingen, omdat men cliënten met vrijheid beperkende maatregelen geen goede en veilige zorg kan bieden?

Op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het de eindverantwoordelijkheid van de raad bestuur om te zorgen dat er goede en veilige zorg wordt geboden. Dit geldt ook voor het scheppen van de hiervoor benodigde randvoorwaarden, rondom de eisen aan cliëntdossiers en procedures voor de betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers. Afwegingen in de zorg en het al dan niet toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen worden gemaakt door de behandelend arts. De raad van bestuur moet samen met de verantwoordelijke arts zorg voor dragen dat vrijheidsbeperking wordt toegepast conform wet- en regelgeving. Wanneer een zorgaanbieder de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet kan borgen, is het de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om de zorg voor een cliënt over te dragen. Al dan niet in overleg met collega zorginstellingen en het zorgkantoor. Ook de inspectie kan in dit soort gevallen meedenken over mogelijke oplossingsrichtingen.
In de regio Zeeland staat de acute zorgketen onder druk. Met name ten aanzien van specialistische psychiatrische hulpverlening. De arbeidsmarkt in de regio Zeeland is daarbij relatief krap. Met het actieprogramma «Werken in de zorg» zetten we vol in op het tegengaan van personeelstekorten in de zorg. Maar het is belangrijk dat de verschillende partijen ook zelf over de regionale problematiek in de regio met elkaar in overleg gaan.

Vraag 9

Welke stappen verwacht u van de Raad van Toezicht richting de Raad van Bestuur na de maatregel van de IGJ?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u een overzicht geven van de ontwikkeling van het inkomen van de leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur sinds 2014? Kunt u een overzicht geven van de winst of verlies van Arduin sinds 2014?

Op grond van de Wkkgz zijn bestuurders eindverantwoordelijk voor goede en veilige zorg, inclusief de daarvoor benodigde randvoorwaarden. De inspectie spreekt daarom ook primair de bestuurder – meestal de Raad van Bestuur – aan op tekortkomingen in de zorg. Maar ook de raad van toezicht heeft hier een verantwoordelijkheid als interne toezichthouder. De inspectie spreekt daarom in toenemende mate ook de raden van toezicht aan op hun verantwoordelijkheden. Ook bij Arduin heeft de inspectie gesproken met zowel de raad van bestuur als met de raad van toezicht. Ik verwacht, net als de inspectie, dat ook de raad van toezicht hier haar verantwoordelijkheid neemt om te zorgen dat de juiste verbetermaatregelen worden genomen om de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg binnen Arduin en het behandelcentrum Aagtekerke te borgen.

Vraag 1

Kunt u in een verslag inclusief tijdspad aangeven hoe de beslissing over het aanschaffen van vaccins tegen de meningokokkenziekte tot stand is gekomen en welke redenen er aan ten grondslag liggen dat er een jaar is gewacht met de beslissing, aangezien de Nederlandse overheid in de herfst van 2016 serieuze aanwijzingen kreeg dat er vaccins moesten worden aangeschaft tegen de levensgevaarlijke meningokokkenziekte? Zo nee, waarom niet?1 2

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht «Rijk wist in 2016 al van meningokok-gevaar».

Vraag 2

Om welke serieuze aanwijzingen ging het die uiteindelijk hebben doen besluiten om over te gaan tot een inentingsprogramma?

Dit betrof een combinatie van factoren, zoals ook beschreven in de brieven van 25 september 2017 (Kamerstuk 32 793, nr. 279) en 16 juli 2018 (Kamerstuk 32 793, nr. 322).
De belangrijkste redenen zijn:

Vraag 3

Hebben de geleerde lessen uit de teveel bestelde vaccins met betrekking tot de Mexicaanse griep invloed heeft gehad op het proces nu bij het vaccinatieprogramma tegen de meningokokkenziekte? Zo ja, welke?

Op 14 maart 2011 heeft uw Kamer de evaluatie van de aanpak van de Mexicaanse griep ontvangen door bureau Berenschot (Kamerstuk 22 894, nr. 297), waarop op 14 juni 2011 een reactie volgde (Kamerstuk 22 894, nr. 300).
Berenschot stelt in haar evaluatie dat over het algemeen de bestrijding van de pandemie in grote lijnen snel en adequaat verlopen is en er verbeteringen mogelijk zijn op punten van advisering, interdepartementale voorbereiding, internationale afstemming, en communicatie. Berenschot eindigt met de constatering dat de besluitvorming zich baseert op het principe «better safe than sorry», maar spreekt zich niet uit over de vraag of dit goed of slecht is. Wel geeft Berenschot aan dat blijkt dat maatregelen die achteraf als onvoorzichtig werden beschouwd, waarbij dus niet vanuit het voorzorgsprincipe werd gehandeld, sterk werden bekritiseerd.
Specifiek over de aanschaf van de 34 miljoen vaccins, waarover achteraf veel maatschappelijke discussie was, stelt Berenschot dat, gelet op de adviezen, de aanschaf van vaccins onvermijdelijk was.
Hoewel de situatie tussen de Mexicaanse griep en meningokokken verschillen, kunnen we leren van het handelen toen. Uit de evaluatie van Berenschot blijkt niet dat er fouten zijn gemaakt bij de aanschaf van vaccins, waarmee lessen worden geformuleerd voor een toekomstige situatie die nu van toepassing zouden zijn op de aanpak van meningokokken W. De evaluatie heeft dus geen invloed gehad op het proces van besluitvorming tot de vaccinatiecampagne tegen meningokokkenziekte.

Vraag 4

Is het waar dat elf mensen in 2017 overleden en achtten mensen in 2018 overleden aan de ziekte meningokokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn helaas inderdaad in 2017 elf mensen en in 2018 achttien mensen overleden aan meningokokken W, zoals ook gemeld in de bijlagen van eerder genoemde kamerbrieven over de maatregelen tegen de toename van meningokokken W. Voor een toelichting van de actuele situatie zie (deze gegevens worden maandelijks aangepast): https://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meningokokken/zieook/Toename_meningokokkenziekte_serogroep_W_sinds_oktober_2015

Vraag 5

Hoeveel zieken en doden hadden potentieel voorkomen kunnen worden als er een jaar eerder de beslissing was genomen om meer vaccins in te kopen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het valt niet te berekenen of en hoeveel ziekten/doden potentieel voorkomen hadden kunnen worden wanneer de beslissing was genomen om eerder vaccins in te kopen, omdat de beschikbaarheid van het vaccin beperkt was en is. Ook de snelheid van indirecte effecten van het vaccineren door groepsbescherming zijn niet in te schatten. Het gaat hooguit om enkele ziektegevallen.
Het is inherent aan maatregelen die bij een stijging van het aantal ziektegevallen worden ingezet, dat de eerste ziektegevallen helaas niet voorkomen kunnen worden.

Vraag 6

Klopt het dat bij slechts twee producenten deze vaccins kunnen worden ingekocht? Is het niet kwetsbaar dat de vaccins slechts bij een tweetal producenten kunnen worden ingekocht? Hoe kunnen we deze kwetsbaarheid verminderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het klopt dat dit vaccin door twee producenten wordt geproduceerd. Overigens geldt ook voor de andere vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma dat er op de Europese markt vaak maar 1–2 producenten per vaccin zijn. Dit kent daardoor een zekere kwetsbaarheid, maar zo lang er vraag blijft naar deze vaccins heb ik er vertrouwen in dat fabrikanten deze voor de Nederlandse markt zullen blijven produceren. Aanpassen van productie aan de vraag kost tijd.
Het is in dit kader belangrijk om te realiseren dat het hier gaat om biologische middelen met een beperkte houdbaarheid en een zeer complex productieproces dat onderworpen is aan strenge kwaliteitseisen. Niet elke fabrikant is in staat deze te produceren.

Vraag 7

Hoe duur zijn de vaccins om kinderen en volwassenen in te enten tegen meningokokken? Zijn dit volgens u reële eerlijke prijzen?

Er is een verschil tussen de private marktprijs en de aanbestedingsprijs, die de overheid betaalt voor haar meerjarige programma’s. De private marktprijs ligt rond de 60 euro voor dit vaccin, maar kan lokaal verschillen. De aanbestedingsprijs is geheim. Door vaccins aan te besteden wordt niet alleen een lagere prijs afgedwongen, maar bestaat er ook leveringsgarantie en kan de rijksoverheid regie voeren op de uitvoering van de vaccinaties.

Vraag 8

Hebt u ook vernomen dat volgens de programmamanager van het Rijksvaccinatieprogramma echt moeite moest worden gedaan om mensen bij het ministerie te overtuigen? Waarom was het ministerie zo moeilijk te overtuigen? Is het geen vreemde zaak als het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bij het ministerie aanklopt, dat het RIVM zoveel moeite heeft om het ministerie te overtuigen?

Het RIVM geeft aan dat wat er gezegd is in het artikel onjuist is aangehaald. Met het citaat is bedoeld weer te geven dat er lang geen duidelijk beeld was van de ernst van de situatie doordat de meningokokbacterie onvoorspelbaar is en onduidelijk was of het aantal gevallen van meningokokkenziekte verder op zou lopen of niet.
Dit is nader uitgewerkt in antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD).
In de ogen van zowel VWS als het RIVM is steeds goed samengewerkt bij de beoordeling van de situatie en besluitvorming over geadviseerde maatregelen.

Vraag 9

Hoe onafhankelijk is het RIVM om het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te adviseren en te opereren als het gaat om het vaccineren van kinderen? Op welke wijze is het ministerie betrokken geweest bij de totstandkoming van het advies van het RIVM? Is er vanuit het ministerie op enigerlei wijze druk uitgeoefend om vaccins tegen meningococcenziekte nog niet te bestellen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rol van het RIVM bij uitbraken van infectieziekten is beschreven in het antwoord 3 van de vragen van het lid Kuik (CDA).
Strekking van dit antwoord is dat de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIB) van het RIVM eigenstandig deskundigen bijeen kan roepen om, op basis van wetenschappelijke informatie, onafhankelijk advies te geven aan het Ministerie van VWS over maatregelen bij een uitbraak. VWS maakt een beleidsafweging op basis van dit advies en toetst zo nodig het bestuurlijke draagvlak voor de voorgestelde maatregelen. Daarna wordt het advies voor besluitvorming aan de bewindspersoon voorgelegd. Na besluitvorming heeft het RIVM weer een rol in de uitvoeringsfase (inkoop van vaccins, coördinatie van de campagne).

Vraag 10

Zijn er nog lessen te trekken uit de handelwijze van RIVM en overheid bij het zoveel mogelijk beperken van de meningococcenziekte? Kunt u uw antwoord toelichten?

We zitten nog midden in het proces en moeten de effectiviteit van de maatregelen nog afwachten. Ik ben er van overtuigd dat het RIVM en VWS goed geacteerd hebben op basis van de signalen die er waren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving dat uit onderzoek van de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit voor Humanistiek blijkt dat het aansporen van hulpbehoevenden om hun omgeving in te zetten niet werkt?1

Ja

Vraag 2

Wat concludeert u uit de bevinding dat slechts drie van de 64 keukentafelgesprekken waarin mensen werd gevraagd hun eigen netwerk in te schakelen, leidden tot (iets) meer hulp van de omgeving?

Eén van de belangrijke doelstellingen van de in 2015 ingezette vernieuwing van de langdurige zorg en ondersteuning is een samenleving die (meer) oog heeft voor elkaar. De bereidheid van mensen om voor elkaar te zorgen is al zeker aanwezig; in Nederland geven jaarlijks 4,4 miljoen volwassenen mantelzorg aan hun partner, familie, vriend of buur. Het SCP stelt – in de evaluatie van de hervorming van de langdurige zorg en ondersteuning – dat mensen het steeds normaler gaan vinden om te zorgen voor een ander. Dat is een positieve, hoopvolle ontwikkeling.
De Wmo 2015 beoogt de zorg en ondersteuning dichter bij de mensen te organiseren. Het vorige kabinet heeft met de hervorming van de zorg en de decentralisaties het voortouw bij gemeenten gelegd om deze vernieuwing tot stand te brengen. Ik constateer dat deze vernieuwing langzaam maar zeker vorm krijgt. De bevindingen uit het onderzoek van de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit voor Humanistiek bevestigen dit.
Zoals ook uit het onderzoek blijkt, biedt het netwerk van familie en vrienden niet altijd uitkomst. Omdat de mogelijkheden ontbreken of beperkt zijn, of omdat het netwerk niet kan voorzien in de juiste hulp. Er moet immers sprake zijn van passende zorg en ondersteuning, afgestemd op de specifieke ondersteuningsvraag en de situatie van betrokkene. Als die potentie er is, kan in goed overleg verkend worden of inzet van naasten (mede) kan worden benut.
Gemeenten en de professionals in de uitvoering zijn aan zet om deze in gang gezette ontwikkeling een passend vervolg te geven. Op landelijk niveau zal dit vervolg van stimulansen worden voorzien, zoals met het programma Langer Thuis.
In het programma Langer Thuis wordt langs allerlei wegen (onder meer) ingezet op:
In vele gemeenten zie ik buurtinitiatieven die kunnen bijdragen aan een versterking van de sociale basis, met als resultaat een (laagdrempelige) verbreding van het eigen netwerk van bewoners. Het is van groot belang dat gemeenten deze potentie ook stimuleren en benutten. Daarnaast zijn er al diverse platforms die de hulpvraag koppelen aan mensen die ondersteuning willen bieden. Mooie voorbeelden daarvan zijn «We Helpen», «Mijn Buurtje» en «NL voor Elkaar».

Vraag 3

Onderkent u dat de druk om hulp te vragen eenzaamheid kan veroorzaken vanwege mogelijke schaamte- en schuldgevoelens en het risico op beschadiging van relaties en vernedering? Hoe krijgt dit een plaats in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid»?

Er mag hierbij geen sprake zijn van druk. Het programma Eén tegen eenzaamheid richt zicht op het doorbreken van het taboe rond eenzaamheid door eenzaamheid bespreekbaar te maken. Hulp vragen kan moeilijk zijn, maar de bereidheid om te helpen is vaak groot. Dit hoeft niet altijd in de familieverband, maar kan ook goed in wijken en buurten. Ik zie veel lokale initiatieven gericht op het doorbreken van eenzaamheid en het geven van (lichte) zorg en ondersteuning. Ik ben overtuigd van het preventieve karakter van deze manier van meer omzien naar elkaar.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de conclusie dat het overheidsbeleid er ten onrechte vanuit gaat dat alle mensen aan te spreken zijn op eigen kracht of hulp van sociale contacten, en dat het streven naar meer zelfredzaamheid zelfs averechts werkt?

Ik hecht zeer aan het uitgangspunt van een samenleving waarin mensen naar elkaar omzien en mensen betrokken zijn met elkaars welzijn. Het doet mij dan ook deugd dat het SCP concludeert dat er sprake is van een ontwikkeling waarin mensen het steeds normaler gaan vinden om te zorgen voor een ander. Uiteraard zijn er grenzen aan de eigen kracht van mensen en aan hun mogelijkheden om hun ondersteuning zelf te organiseren. Alsdan is er de mogelijkheid van ondersteuning uit hoofde van de Wmo 2015. Maar het is goed dat niet op voorhand uit te sluiten en dit per situatie in een goede samenspraak te verkennen. Met bijzondere aandacht voor het plan van betrokkene zelf, haar of zijn ideeën over het organiseren van de noodzakelijke ondersteuning.

Vraag 5

Wat gaat u doen om kwetsbare mensen eerder met hulp te bereiken, zodat wordt voorkomen dat zorg en ondersteuning pas worden ingeroepen als het water hen aan de lippen staat?

Vroegsignalering is van groot belang om te voorkomen dat het water aan de lippen komt te staan van zowel de hulpvrager als diens naasten. Er zullen altijd mensen zijn die zichzelf niet of laat met een hulpvraag melden. Het is aan de gemeenten in samenspraak met andere zorg- en hulpverleners om hier lokaal een adequaat beleid op te ontwikkelen en dit in uitvoering te brengen. Hierbij is het van belang de aansluiting te zoeken met initiatieven in de samenleving en de mogelijkheden van versterking van de sociale basis te bezien.
In het kader van het programma Langer Thuis worden instrumenten ontwikkeld om overbelasting van mantelzorgers vroegtijdig te signaleren en zal onderzoek worden gedaan naar (inzet van) zorgnetwerken rondom kwetsbare ouderen.

Vraag 6

Wat vindt u van de onderzoeksbevinding dat de nadruk op zelfredzaamheid de ongelijkheid tussen arm en rijk versterkt? Betekent deze bevinding dat er meer aandacht moet komen voor het bereiken van groepen die minder goed zijn in het zelf regelen en betalen van hulp?

Die conclusie deel ik niet. Daar waar wordt vastgesteld dat iemand behoefte heeft aan ondersteuning is het inkomen en/of vermogen niet relevant voor de verstrekking daarvan. De Wmo 2015 kent thans een inkomens-/vermogensafhankelijke eigen bijdrage die rekening houdt met de financiële situatie van huishoudens. Daar bovenop kunnen gemeenten aanvullende instrumenten van financieel maatwerk inzetten. De ondersteuning dient passend te zijn in de betreffende situatie. Er moet uiteraard wel aandacht zijn voor huishoudens die zelf onvoldoende in staat blijken te zijn hun ondersteuningsvraag te articuleren en/of de wijze van organiseren te kunnen overzien. Deze huishoudens moeten daarin ondersteund worden. Dat kan door of vanwege de gemeente in het gesprek, door naasten of door inzet van aan onafhankelijk cliëntondersteuner.

Vraag 7

Hoe gaat u in uw beleid rekening houden met de angst en het onvermogen van mensen om afhankelijk van anderen te zijn?

De angst en het onvermogen van mensen om afhankelijk van anderen te zijn is inderdaad een belangrijk gegeven. Tegelijkertijd is dit niet altijd goed te beïnvloeden. Vraagverlegenheid doet zich nog vaak voor. Dit vraagt soms gewenning maar soms ook meer dan dat. Het is primair aan professionals in de zorg en ondersteuning om het gesprek met mensen hierover te voeren.
De programma’s Langer Thuis en Eén tegen eenzaamheid zijn er op gericht om juist deze dilemma’s bespreekbaar te maken.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voorafgaand aan het algemeen overleg Wmo van 26 september 2018?

Ja

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat er al in de herfst van 2016 serieuze aanwijzingen zouden zijn geweest dat er sprake was van een uitbraak van het meningokokken-type W?1

Ja.

Vraag 2

Is het gebruikelijk dat een medicijnfabrikant het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waarschuwt dat er een «reëel risico» is op een uitbraak van een bepaalde ziekte? Hoe vaak krijgt het RIVM dergelijke signalen vanuit medicijnfabrikanten? Is er inzicht te geven hoe vaak deze signalen uiteindelijk wel of niet terecht waren?

Het is de taak van het RIVM om surveillance te doen van infectieziekten, signalen te beoordelen en adviezen te geven voor beleid. Op basis van deze informatie neemt het Ministerie van VWS besluiten. Hiervoor is het RIVM niet afhankelijk van fabrikanten. De gegevens waarop de fabrikant zich baseert zijn afkomstig van het RIVM. Artsen en laboratoria moeten conform de meldingsplicht uit de Wet publieke gezondheid elk geval van meningokokkenziekte melden bij de GGD. Wanneer er een geval is van hersenvliesontsteking of scepsis, wordt door een refentielaboratorium bepaald om welk type meningokok het gaat. Bij het RIVM komt deze informatie samen.
Daarnaast krijgt het RIVM regelmatig berichten vanuit de fabrikanten waarin zij het RIVM op zaken attenderen. Dat kan bijvoorbeeld gaan over zaken in omringende landen of informatie over de vaccinproductie van de desbetreffende fabrikant. De aard van het (publieke) werk van het RIVM maakt dat er geen vertrouwelijk contact is met fabrikanten over epidemiologische ontwikkelingen. Het RIVM onderhoudt op drie manieren contact met vaccinfabrikanten, namelijk:

Vraag 3

Op welke wijze gaat het RIVM om met signalen over een mogelijke uitbraak van een (dodelijke) ziekte? Welke procedures gelden hiervoor?

Het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM beoordeelt risico’s van uitbraken op lokaal/regionaal, landelijk en internationaal niveau. Hiervoor worden verschillende niveaus van opschaling gebruikt: het signaleringsoverleg (met daaruit voortvloeiend een wekelijkse nieuwsbrief voor professionals over relevante signalen), een afstemmingsoverleg (wanneer afstemming tussen verschillende centra binnen het RIVM vereist is om een risico te duiden), het responsteam (wanneer er bijvoorbeeld een advies over aanvullende maatregelen nodig is, dan wel coördinatie van de maatregelen beschreven in richtlijnen, in samenwerking met het veld). Wanneer een uitbraak tot een landelijke dreiging of crisis kan leiden en er specifieke vraagstellingen zijn met betrekking tot het bestrijdingsbeleid, kan de directeur van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) of een Deskundigenberaad met daarin ook externe deskundigen bijeen roepen. De directeur stelt een OMT of Deskundigenberaad samen om tijdig een inhoudelijk advies op te stellen voor de Minister om maatregelen te nemen bij (dreigende) uitbraken. In het door VWS gecoördineerde Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) wordt het advies beoordeeld op bestuurlijke aspecten en uitvoerbaarheid. Het BAO legt uiteindelijk een advies voor aan de verantwoordelijke bewindspersoon bij VWS, die een besluit neemt over de maatregelen.

Vraag 4

Wat is de gemiddelde termijn waarbinnen de Gezondheidsraad kan reageren met advies op dreigende gevaren, constaterende dat uw ambtsvoorganger hier niet op wilde wachten? Waarom en wanneer vond uw ambtsvoorganger het niet acceptabel op dit advies te wachten?

Wanneer er een uitbraak dreigt van een ernstige infectieziekte geldt de procedure via een OMT en BAO zoals beschreven in antwoord 3. Dit betreft een crisisprocedure en deze kan op heel korte termijn geactiveerd worden. Hiervoor is in juni 2017 en juli 2018 gekozen vanwege de toename van meningokokken W.
Daarnaast is er een reguliere procedure voor advisering betreffende vaccinaties. Deze loopt via de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is onafhankelijk en niet gebonden aan een bepaalde adviestermijn. De vaste commissie vaccinaties van de Gezondheidsraad geeft advies conform een werkagenda voor drie jaar, die jaarlijks wordt geactualiseerd en door VWS vastgesteld en aan uw Kamer aangeboden. Ik heb op 19 december 2017 advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over meningokokkenvaccinatie. In de werkagenda van de commissie vaccinaties van de Gezondheidsraad, zoals op 23 maart 2018 aan de Kamer is verzonden2, is opgenomen dat het advies over meningokokken (gecombineerd voor verschillende types) in het vierde kwartaal van 2018 wordt verwacht. In de adviesaanvraag vraag ik de Gezondheidsraad advies uit te brengen over of en zo ja op welke manier het huidige vaccinatieprogramma tegen meningokokken aangepast moet worden, met name of vaccinatie tegen meningokokken type B toegevoegd zou moeten worden. Ook is onderdeel van de vraagstelling of aanvullend op de groepen die nu gevaccineerd worden vaccinatie van andere groepen nodig is, bijvoorbeeld ouderen.

Vraag 5

Klopt het dat al in begin 2015 de situatie in Engeland als een «public health emergency» is bestempeld?

Ja. In juli 2015 is dit signaal opgenomen in het verslag van het signaleringsoverleg over de toename in het Verenigd Koninkrijk en de start van een vaccinatiecampagne op basis van een artikel in Eurosurveillance.3 Destijds is ook gekeken naar de situatie in Nederland, maar hier was toen nog niets bijzonders te zien. Ook in het jaarlijkse RIVM rapport «The National Immunisation Programme in the Netherlands – Surveillance and Developments in 2014–2015»4 maakt het RIVM melding van de meningokokken W situatie en de daaropvolgende vaccinatiecampagne in het Verenigd Koninkrijk.

Vraag 6

Op welke wijze vindt internationale samenwerking en informatie-uitwisseling plaats met betrekking tot een uitbraak van een ernstige epidemie? Wanneer en op welke wijze heeft in dit geval informatie-uitwisseling met de Engelse autoriteiten plaatsgevonden?

Er is intensieve internationale informatie-uitwisseling via officiële kanalen als ECDC en WHO, maar ook informeel via bijvoorbeeld de Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI, vergelijkbaar met de Nederlandse Gezondheidsraad) waarin Nederlandse deskundigen deelnemen. Internationale samenwerking en uitwisseling vindt ook plaats via internationale netwerken (zoals het Early Warning and Response System (EWRS), Epidemic Intelligence Information System Vaccine Preventable Diseases (EPIS -VPD), de Health Security Committee (HSC) en congressen).
In de zomer van 2016 is er contact geweest tussen het RIVM en epidemiologen van Public Health England over de vergelijking tussen de Nederlandse en Engelse data. Hieruit is uiteindelijk een gezamenlijk artikel in Lancet Public Health voortgekomen.5 Daarna heeft het RIVM regelmatig updates gekregen van de Engelse collega's. Op de website van Public Health England zijn de aantallen ziektegevallen naar leeftijd en serogroep beschikbaar, evenals de vaccinatiegraad.
Het volgen van buitenlandse ontwikkelingen is relevant om de Nederlandse situatie te duiden. Tegelijk geldt dat in elk land de ziekte zich anders ontwikkelt. In andere landen (bijvoorbeeld Duitsland, België, Frankrijk) werd de bacterie ook gevonden, maar is tot op heden geen sprake van een vergelijkbare toename en is ook niet besloten tot vaccinatie tegen meningokokken W.

Vraag 7

Onder welke voorwaarden is er sprake van een zodanig ernstige epidemie dat een Outbreak Management Team (OMT) wordt ingesteld waardoor zonder een Europese aanbesteding vaccins ingekocht kunnen worden?

Tot het instellen van een OMT wordt besloten op basis van de signalen over de incidentie en het ziekteverloop. Er is geen directe relatie tussen een OMT en het inkopen van vaccins zonder een Europese aanbesteding. Zie ook antwoord 9.

Vraag 8

Kunt u een overzicht geven van alle gevallen van de afgelopen twintig jaar waarin een OMT is ingesteld?

Het eerste OMT werd gehouden in 1995. Sindsdien zijn er ruim vijftig OMT’s over verschillende uitbraken van infectieziekten geweest, zoals polio, vogelgriep (H5N1), Q-koorts, Nieuwe influenza A (H1N1), mazelen en MERS-CoV.

Vraag 9

Kunt u nader uitleggen waarom u geen mogelijkheden ziet om de doorlooptijd te verkorten, terwijl het niet Europees moeten aanbesteden bij een ernstige epidemie de doorlooptijd met gemiddeld vier tot zes maanden zou kunnen verkorten?2

In antwoorden op uw eerdere Kamervragen waarnaar u in uw vraag verwijst, heb ik hierover aangegeven: «Alleen op het moment dat er sprake is van een ernstige epidemie en een Outbreak Management Team (OMT) adviseert dat het noodzakelijk is om zo snel mogelijk te starten met vaccineren, is het mogelijk om op aanwijzing van de Minister zonder Europese aanbesteding vaccins in te kopen, wat de doorlooptijd van de inkoop aanzienlijk kan verkorten, mits er vaccins beschikbaar zijn. Aangezien vaccins op bestelling geproduceerd worden (vanwege hun beperkte houdbaarheid), is dit voor grote hoeveelheden meestal niet het geval. Er is ook altijd een aantal maanden nodig voor de invoering van een nieuwe vaccinatie. In crisissituaties wordt uiteraard alles gedaan om de doorlooptijden maximaal te verkorten.»
Bij marktconsultatie die gedaan is voorafgaand aan het OMT bleek dat het vaccin niet eerder beschikbaar was, het niet aanbesteden had geen versnelling gebracht in de beschikbaarheid van het vaccin. Dit was dus ook geen optie voor het OMT om mee te nemen in het advies aan VWS voor het winnen van snelheid.
Het inkopen van vaccins zonder een Europese aanbesteding kan alleen bij hoge uitzondering en komt nauwelijks voor. Dit is voor het laatst gebeurd bij de inkoop van vaccins tegen Mexicaanse griep in 2009. De «dwingende spoed» vanwege een acuut volksgezondheidsrisico moet dan goed onderbouwd worden. Dat wil zeggen dat het echt niet anders of later kan en dat het ook niet was te voorzien, dus eerder had gekund. Wanneer dit achteraf bij de rechter aangetoond moet worden is een OMT-advies wel een belangrijke vorm van bewijs. Het aanbesteden voor de inkoop van een vaccin is dus de standaardwerkwijze.

Vraag 1

Met welke reden heeft u de handreiking (informatie)reizen in de zorg laten ontwikkelen? Was dit om de lachspieren van de medewerkers op het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) te trainen of is deze handreiking een serieuze poging om de zorg te verbeteren?1

Ik vind werkplezier inderdaad belangrijk, maar daar was dit niet voor bedoeld. Ik vind het met u van het grootste belang dat patiënten en zorgverleners worden betrokken bij zorgverlening en bij het maken van beleid. Ook als het gaat om het realiseren van informatievoorziening die is toegesneden op artsen, verpleegkundigen, cliënten, patiënten en alle andere betrokkenen. Het is nodig dat vanuit mensen wordt gedacht. Om het denken vanuit mensen te bevorderen wordt directe betrokkenheid, net zoals in allerlei andere disciplines, aangevuld met persona’s. Zodat iedereen die werkt aan betere informatievoorziening voor betere zorg denkt vanuit mensen. Bij de ontwikkeling van de persona’s is intensief samengewerkt met patiënten en cliënten.
De zorg kan niet meer zonder informatievoorziening en iedereen die zorg nodig heeft merkt dat. Bijvoorbeeld in de overdracht van informatie tussen huisarts en apotheek of tussen huisarts en ziekenhuis. Mensen gaan er vaak vanuit dat zorgverleners alle gezondheidsinformatie over hen al hebben. Dat blijkt nog lang niet altijd het geval. Ik vind het belangrijk dat bij de digitaliseringsslag die in de zorg gaande is, iedereen zich bewust is van het belang om de informatievoorziening vanuit het cliëntperspectief vorm te geven. Deze handreiking is daarbij een hulpmiddel dat de directe betrokkenheid van patiënten en cliënten aanvult.

Vraag 2

Heeft u zelf als klant al de informatiereis gemaakt door het zorglandschap? Zo ja, hoe heeft u dit ervaren? Zo nee, waarom niet?

Iedereen die ooit een zorgvraag heeft gehad, maakt een informatiereis door de zorg

Vraag 3

Is het gebruik van zes «persona’s» voor zorgverleners die zich willen «verplaatsen in het leven van mensen met een zorgvraag» niet een stevige belediging aan het adres van zorgverleners, die juist dagelijks hun best doen om voor hun patiënten en cliënten te zorgen?

Ik twijfel geenszins aan het doorgaans uitstekende inlevingsvermogen van zorgverleners. Elke zorgverlener maakt een deel van de «reis» van de cliënt van nabij mee en is op dat stukje het best geïnformeerd. Om ook de volgende in lijn van de juiste informatie te voorzien is het belangrijk de informatieoverdracht goed in te richten. Daarbij helpt het als je inzicht hebt in hoe de hele reis van mensen met een zorgvraag eruit zou kunnen zien. Deze handreiking is daarbij een hulpmiddel dat de directe betrokkenheid van patiënten en cliënten aanvult.

Vraag 4

Deelt u de mening dat men klant is in een supermarkt, maar niet in de zorg? Schrikt dergelijk jargon en het gebruik van stereotypen – zoals Teun uit Rotterdam die van de Febo en Feyenoord houdt – mensen niet juist af om in de zorg te gaan werken?

Voor de zorg is het woord «klant» wellicht een minder gebruikelijke term, want daar wordt doorgaans gesproken over «cliënt» of «patiënt». Het feit dat in deze handreiking het synoniem «klant» wordt gebruikt kwalificeer ik niet als bezwaarlijk.

Vraag 5

Wat wordt met deze handreiking bereikt en onder wie wordt deze handleiding verstrekt?

Vraag 6

Wat heeft deze handreiking gekost? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het realiseren van de handreiking heeft € 7.529 euro gekost.