Vraag 1

Wat is uw oordeel over het artikel van Follow the Money, waarin gesteld wordt dat u bij de beantwoording van vragen over taperingstrips de Kamer onjuist heeft geïnformeerd op basis van onjuiste informatie van Zilveren Kruis Achmea?1 Vindt u, gezien de via een rechtsgang verkregen informatie, dat Zilveren Kruis Achmea u op het verkeerde been heeft gezet? En dat u de Kamer onjuist heeft geïnformeerd?

Zowel in mijn antwoorden op de Kamervragen2 van 14 maart 2018 als in mijn brief van 15 november 20183 heb ik de reactie van Zilveren Kruis weergegeven, zoals die aan mij is gestuurd. Namelijk dat Zilveren Kruis aangeeft de ontvangen literatuur (grondig) te hebben bestudeerd en aanvullend een veldconsultatie te hebben uitgevoerd. Zoals ik uit het artikel begrijp komt de informatie die door Zilveren Kruis aan de Rechtbank Midden-Nederland is gedeeld, hiermee overeen. Ik zie dan ook geen reden om aan te nemen dat ik, dan wel u via mij, verkeerd ben geïnformeerd. Mogelijk dat er op grond van de communicatie van Zilveren Kruis enige onduidelijkheid is ontstaan over de inhoud van het door hen uitgevoerde onderzoek. Door aanvullende informatie van Zilveren Kruis, zowel vermeld in mijn brief aan u in november als in de recente rechtszaak, ga ik ervan uit dat enige onduidelijkheid die heeft bestaan is weggenomen.

Vraag 2

Bent u van plan met alle verzekeraars af te spreken dat taperingstrips bij de afbouw van psychofarmaca via het basispakket dienen te worden vergoed conform de uitgangspunten van het in september vastgestelde multidisciplinaire document van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Pharmacie en de patiëntenkoepel MIND en dat patiënten samen met hun arts voor een afbouwschema op maat kunnen kiezen?2 Zo nee, waarom niet?

Ik ben blij met het recent uitgekomen multidisciplinair document Afbouwen van SSRI’s en SNRI’s. Voor het afbouwen van antidepressiva is in het verleden beperkt aandacht geweest en met dit document is een stap gezet naar verantwoord afbouwen.
Het uitgangspunt van het multidisciplinair document is om antidepressiva geleidelijk af te bouwen. Het document begint echter met de signalering dat meer wetenschappelijk onderzoek naar de wijze van afbouwen nodig is om concrete evidence-based aanbevelingen te kunnen doen. Dit raakt direct aan de vraag of er bij taperingstrips sprake is van «rationele farmacotherapie». We spreken van rationele farmacotherapie, en dus van een geneesmiddel dat voor vergoeding vanuit het basispakket in aanmerking komt, als het gaat om «de behandeling, preventie of diagnostiek van een aandoening met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit blijkt uit wetenschappelijke literatuur en dat tevens het meest economisch is voor de zorgverzekering». Het is vervolgens niet aan mij om te duiden of geneesmiddelen aan die criteria voldoen en daarmee onderdeel uitmaken van het basispakket. Dit is aan de zorgverzekeraar.
Dat neemt niet weg dat ik wel degelijk belang hecht aan dit thema. In Nederland gebruiken meer dan 1 miljoen mensen geneesmiddelen die onder antidepressiva worden geschaard. Ik wil mij ervoor inzetten dat deze mensen op verantwoorde wijze kunnen afbouwen. Ik acht het uitgangspunt van het multidisciplinair document hierbij essentieel, namelijk dat gekeken wordt naar de individuele situatie van de patiënt en dat samen met de patiënt op basis van praktijkervaring en wetenschappelijke literatuur keuzes gemaakt worden over de te volgen afbouwstrategie. Nu er meer aandacht is voor dit thema, o.a. met de start van de OPERA-studie5, verwacht ik dat we op relatief korte termijn meer handvatten gaan krijgen voor verantwoord afbouwen.

Vraag 3

Wat vindt u van de opstelling van Zilveren Kruis Achmea, gezien het feit dat de zorgverzekeraars te kennen hebben gegeven met het multidisciplinaire document uit de voeten te kunnen?3

Het multidisciplinair document, en de interpretatie die individuele partijen daaraan geven, laat vooral zien dat we er nog niet zijn. Er zijn nog lacunes in onze kennis over verantwoord afbouwen van antidepressiva. Of er sprake is van «penny wise and pound foolish» is dan ook simpelweg niet te zeggen. Ik wil vasthouden aan het uitgangspunt van de Zorgverzekeringswet om alleen rationele farmacotherapie te vergoeden.

Vraag 4

Is hier niet sprake van «penny wise and pound foolish» beleid van Zilveren Kruis Achmea, aangezien taperingstrips weliswaar op korte termijn tot meer kosten leiden, maar op langere termijn winst opleveren omdat patiënten geen psychofarmaca meer hoeven te gebruiken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het document van Zorgverzekeraars Nederland van 16 december jongstleden? Gaan hiermee de zorgverzekeraar weer niet onterecht op de stoel van de arts zitten en in een knellend keurslijf bepalen welke sterktes bij de afbouw al dan niet vergoed worden?

Ik ga er vanuit dat u hier het document «afbouw van antidepressiva» bedoelt, zoals gepubliceerd op de website van Zorgverzekeraars Nederland.7
Buiten de geneesmiddelen die zijn geregistreerd in het geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) kunnen zorgverzekeraars uitsluitend extramurale geneesmiddelen vergoeden indien er sprake is van rationele farmacotherapie. Daaruit volgt de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar om te bepalen of er in een specifiek geval sprake is van rationele farmacotherapie. Indien hij tot de conclusie komt dat er geen sprake is van rationele farmacotherapie is het hem niet toegestaan het geneesmiddel, in dit geval de apotheekbereiding, vanuit het basispakket te vergoeden. Het document zie ik vooral als een verduidelijking aan de verzekerde over de inhoud van het basispakket.

Vraag 6

Wat houdt de in genoemd document opgenomen passage in: «Zij vergoeden uitsluitend de in tabel 3 genoemde productsterktes als magistrale bereiding of (in de toekomst) als doorgeleverde bereiding»? Houdt dit niet in dat voor bijvoorbeeld het antidepressivum venlafaxine wel doseringen van 75, 37,5, 20, 12, 7, 5, 3, 2 en 1 mg zullen worden vergoed, maar andere doseringen niet? Is dit niet juist in strijd met de gedachte dat in samenspraak met de patiënt op maat de psychofarmaca worden afgebouwd?

Het gaat hier om een door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) gepubliceerd document, dat opgesteld is in samenwerking met individuele zorgverzekeraars. Ik heb hen gevraagd naar de betekenis van de passage. Er wordt het volgende aangegeven:
Met dit document hebben zorgverzekeraars op basis van het door de beroepsgroep opgestelde multidisciplinair document de kaders van rationele farmacotherapie, en daarmee van de mogelijkheden rondom vergoeding vanuit het basispakket, van deze middelen geschetst. Het is vervolgens aan de arts en de patiënt in de spreekkamer om te besluiten over de beste behandeling in een individueel geval.

Vraag 7

Vindt u niet ten principale dat het niet de zorgverzekeraars zijn die moeten beoordelen of er sprake is van rationele therapie, maar dat dit voorbehouden is aan de medische beroepsgroepen in samenspraak met patiënten en het Zorginstituut Nederland?

Nee. Het uitgangspunt van de Zorgverzekeringswet is dat zorgverzekeraars in beginsel zelf – binnen de wettelijke kaders – de inhoud en omvang van het basispakket vaststellen. In verschillende brieven, waaronder de brief van 9 oktober 20158 en de brief van 19 juni 20189 heeft u een toelichting ontvangen op de wijze waarop beoordeeld wordt of interventies deel uitmaken van het verzekerde basispakket. Wat hierbij de rol is van het Zorginstituut en de medische beroepsgroep is daarin ook uiteengezet.

Vraag 1

Kunt u een uitgebreide actualisatie geven over de voorbereiding op de brexit door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)?

Ja. In aanvulling op het rondetafelgesprek over de verzamelwet Brexit dat 5 december jl. met de commissie Europese Zaken van uw Kamer heeft plaatsgevonden, kunt u onderstaande antwoorden als de gevraagde actualisatie beschouwen.

Vraag 2

Kunt u aangeven of er externe partijen zijn, zoals bij de douane is gebeurd, die onderzoek hebben gedaan naar de voortgang in de voorbereiding op de brexit? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid deze informatie met de Kamer te delen?

De NVWA heeft kennisgenomen van het Ernst & Young onderzoek dat de douane heeft laten uitvoeren. De NVWA herkent diverse gelijksoortige aandachtpunten en neemt deze mee in haar verdere voorbereiding. Daarnaast heeft de NVWA een coördinator aangesteld die nogmaals nagaat of er nog aanvullende maatregelen nodig zijn. De NVWA zag geen aanleiding om een dergelijk extern onderzoek te laten uitvoeren.

Vraag 3

Kunt u een overzicht geven van de op 29 maart 2019 benodigde locaties om controles in het kader van de brexit uit te kunnen voeren? Kan per locatie worden aangegeven wat de stand van zaken is, zoals de huisvesting, inrichting, testdraaien, enzovoorts?

De veterinaire exportkeuringen vinden verspreid in Nederland bij slachthuizen, koel- en vrieshuizen en andere locaties, zoals boerderijen en verzamelplaatsen, plaats. Voor extra exportkeuringen van producten van dierlijke oorsprong als gevolg van de Brexit is geen uitbreiding van huisvesting nodig. Ook zijn de bestaande ICT-systemen geschikt voor de verstrekking van extra certificaten.
De veterinaire importcontroles dienen aan de Europese buitengrens plaats te vinden op inspectieposten aan de buitengrens. Inspectieposten zijn private ondernemingen. De NVWA voert daar keuringen uit, maar is niet verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering hiervan. Een inspectiepost dient erkend te zijn door de Europese Commissie. De Europese Commissie heeft de garantie gegeven dat aanvragen voor een nieuwe inspectiepost die uiterlijk 15 februari 2019 zijn ingediend, op tijd afgehandeld zijn voor 29 maart 2019. Om de bestaande import van levende dieren en producten van dierlijke oorsprong te kunnen continueren zijn namelijk nieuwe inspectieposten nodig. Dit speelt onder andere op de Noordoever van Rotterdam bij twee ferryterminals buiten de huidige buitengrensinspectiepostgebieden. Ook andere lidstaten bereiden aanpassingen van buitengrensinspectiepostengebieden voor.
Op de luchthavens en in de zeehavens zijn de benodigde inspectieposten voor keuringen veelal aanwezig. Bij de bestaande keurpunten lijkt er voldoende ruimte voor de te verwachten extra keuringen als gevolg van de terugtrekking. De opslagcapaciteit voor aangehouden partijen kent wel grenzen. Met het bedrijfsleven worden mogelijkheden verkend om die eventueel te verruimen.
Voor de invoer van levende dieren bestaan er nu inspectieposten op Schiphol airport en Maastricht Aachen airport. Levende dieren zouden bij een no deal scenario dus alleen direct in Nederland via het luchtverkeer geïmporteerd kunnen worden. Een andere optie kan zijn via een andere lidstaat als daar een erkende inspectiepost voor de import van levende dieren bestaat. Op dit moment bestaat er in andere lidstaten aan de gehele West-Europese kust van de Europese Unie (EU) geen erkende inspectiepost voor de import van levende dieren in een zeehaven. Over het opzetten van een importkeurpunt voor levende dieren in de zeehaven van Rotterdam vinden gesprekken plaats met mogelijk geïnteresseerde ondernemers.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel fte personeel er op 29 maart 2019 nodig is? Hoeveel fte is hiervan geworven? Hoeveel fte is voldoende opgeleid om haar taken te kunnen uitvoeren?

Het extra aantal medewerkers dat na 29 maart daadwerkelijk nodig is, is met name bij de exportcertificering afhankelijk van de eisen die de Britse overheid stelt. De Britse overheid heeft aangegeven vooralsnog geen aanvullende importeisen te stellen op veterinaire en fytosanitaire goederen, voor zover geen plantenpaspoort is vereist. Hoe lang dat zo blijft is echter onduidelijk. Daarom bereidt de NVWA zich voor op een worst case scenario.
In een worst case scenario wordt uitgegaan van gelijk blijvende handelsstromen en fysieke keuringen van alle partijen die moeten worden voorzien van papieren certificaten met natte handtekening en stempel. In dit worst case scenario zijn 143 fte nodig, waarvan ruwweg een derde voor importcontroles en twee derde voor exportcertificering.
Van de 143 fte betreft het 100 fte aan toezichthoudende dierenartsen, waarvan 20 fte voor de import en 80 fte voor de export. De opleiding van de 20 dierenartsen voor de importcontroles is in volle gang en afgerond voor 29 maart. Daarnaast worden dierenartsen geworven en opgeleid voor de exportcertificering. De eerste tranche van 22 doorloopt momenteel de opleiding. Een tweede tranche van 36 niet-Nederlandstalige dierenartsen start met ingang van april 2019 met de taaltraining. Deze dierenartsen zijn vanaf april 2020 volledig inzetbaar, na het doorlopen van een 18 wekende durende full time opleiding Nederlands en de daarop aansluitende reguliere opleiding. De overige 22 fte aan toezichthoudende dierenartsen moet nog worden geworven. De NVWA is op dit moment ook bezig met de werving van de overige 43 fte (niet-dierenartsen).
Naast de benodigde dierenartsen en assistent-inspecteurs is ook aanvulling op diverse andere plaatsen voorzien. Zo worden bijvoorbeeld voor het fytosanitaire domein 5 fte geworven en opgeleid voor zeer specifieke inspectie- en expertisetaken en het Nationaal Referentie Centrum van de NVWA.
De NVWA werkt stelselmatig aan het verhogen van de efficiency bij de inzet van dierenartsen. In 2019 kunnen de reeds geruime tijd geleden in gang gezet maatregelen tien tot maximaal twintig fte opleveren. Deze maatregelen nemen niet weg dat de NVWA in het worst case scenario gedurende ongeveer een jaar kan kampen met een tekort van enkele tientallen dierenartsen. Mocht dit scenario zich aandienen, dan is strikte herprioritering van de totale inzet van dierenartsen noodzakelijk. Het is niet uitgesloten dat het niveau van dienstverlening aan bedrijven gedurende die periode moet worden aangepast. Dit kan onder meer betekenen dat exportcertificeringen op andere momenten zullen plaatsvinden dan door bedrijven is aangevraagd.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel extra fte er na de brexit nog geworven gaat worden?

De werving voor 36 dierenartsen is in volle gang. Er zijn ruimschoots voldoende aanmeldingen voor de opleiding die in april start. Daarna zal de werving doorgaan totdat het benodigde aantal medewerkers is behaald.

Vraag 6

Op welke manier zijn andere toezichthouders, zoals het Kwaliteits-Controle-Bureau, Naktuinbouw, Nederlandse Algemene Keuringsdienst, Bloembollenkeuringsdienst en het Centraal Orgaan voor Kwaliteitsaangelegenheden in de Zuivel, betrokken bij de voorbereiding op de brexit?

In voorbereiding op de Voorjaarsnota 2018 is een eerste inventarisatie gemaakt van de per toezichthouder verwachte impact van een no deal scenario en de eventuele voorbereidingen hierop. Zij bereiden zich nu net als de NVWA voor op het onverhoopte no deal scenario. Dit gebeurt in nauw overleg met mijn departement, de NVWA en het aan hun toezicht onderworpen bedrijfsleven.

Vraag 7

Kunt u aangeven of er een masterplanning beschikbaar is voor de voorbereiding op de brexit door de NVWA? Zo nee, bent u bereid deze alsnog op te stellen? Zo ja, bent u bereid deze met de Kamer te delen? Zijn er tussendoelen geformuleerd en voldoet de NVWA aan deze gestelde tussendoelen?

Ja, er is een interne masterplanning met tussendoelen, die steeds verder worden verfijnd, onder meer naar aanleiding van de analyses en simulaties die de komende periode worden uitgevoerd. De NVWA ligt vooralsnog op koers met haar voorbereidingen voor de terugtrekking.

Vraag 8

Zijn er locaties waar de NVWA op dit moment nog geen controleactiviteiten uitvoert maar dat na de brexit op 29 maart 2019 wel zal moeten doen?

Ik verwijs u hiervoor naar mijn antwoord onder vraag 3.

Vraag 9

Hoeveel locaties zijn dit en wat is de voortgang met betrekking tot de werkzaamheden die hiervoor verricht moeten worden?

Ik verwijs u hiervoor naar mijn antwoord onder vraag 3.

Vraag 10

Kunt u aangeven of de IT, zowel de hardware als de software, beschikbaar is, getest is, en op 29 maart 2019 voldoende operationeel kan zijn? Zo nee, waar schort het op dit moment nog aan?

De IT-systemen (hardware en software) ondergaan de komende weken een stresstest. Hiermee worden gezien de eerdere voorbereidingen geen problemen verwacht. De vulling van de systemen met eisen, dekkingen en formats vindt de komende weken eveneens plaats. Hierbij moet worden aangemerkt dat dit gebeurt op basis van een voorlopige inschatting van de eisen, dekkingen & formats die de Britse overheid na de terugtrekking mogelijk gaat vereisen.
Een punt van zorg blijft of bedrijven tijdig zorgen dat ze na de terugtrekking van het Verenigd Koninkrijk (VK) gebruik kunnen maken van de IT-systemen voor import- en exportcontroles, in het bijzonder E-CertNL, eHerkenning en EKS. Het bedrijfsleven is op het belang hiervan via allerlei kanalen geattendeerd, zoals het Brexit-loket, de internetsite van de NVWA, via de keuringsdiensten, brancheverenigingen en tijdens stakeholderbijeenkomsten. Bedrijven die tot het laatste moment wachten met het regelen van hun aansluiting op de overheidssystemen, lopen het risico dat zij pas na de terugtrekking daadwerkelijk van deze systemen gebruik kunnen maken. Het bedrijfsleven wordt hierop de komende weken nogmaals geattendeerd.

Vraag 11

Is de NVWA voor haar IT-systemen afhankelijk van andere partijen, lidstaten of Brussel? Zo ja, waarvan en op welke onderdelen?

Nederland moet van diverse typen zendingen melding maken aan Brussel via het systeem Traces. Dat blijft onveranderd. Het VK zal wellicht geen aansluiting op dit systeem en andere systemen meer hebben. Besluitvorming daarover is een verantwoordelijkheid van de Europese Commissie en vergt inrichting van een (tijdelijk) andere workflow.

Vraag 12

Kunt u aangeven of er een overzicht is gemaakt van de werkzaamheden en of de werkzaamheden op schema lopen zodat op 29 maart 2019 het een en ander operationeel kan zijn?

Ik verwijs u hiervoor naar mijn antwoord onder de vragen 4 en 7.

Vraag 13

Welke risico’s ziet u ten aanzien van de voortgang?

De voorbereidingen van de NVWA voor de Brexit liggen op schema. Mochten zich zaken voordoen die een grote aanspraak maken op de capaciteit van de NVWA of een van de keuringsdiensten, bijvoorbeeld een grote dierziekteuitbraak of een fytosanitair incident, dan kan dit de voorbereidingen van de terugtrekking beïnvloeden.

Vraag 14

Kunt u een actueel overzicht van de beschikbare middelen geven waarin is aangeven welke middelen inmiddels zijn ingezet en/of aanbesteed zijn? Kunt u hierin een onderscheid maken tussen de NVWA en overige landbouw-gerelateerde keuringsdiensten?

Ik heb voor de aanloopkosten in totaal 14,2 miljoen euro beschikbaar gesteld aan de NVWA ten behoeve van de Brexit-werkzaamheden. In 2018 is hiervan 2,5 miljoen euro ingezet. Voor de keuringsdiensten (o.a. COKZ, Naktuinbouw en KCB) is in totaal 5 miljoen euro beschikbaar voor aanloopkosten, hiervan is circa 2 miljoen euro in 2018 besteed.

Vraag 15

Is er inmiddels voldoende afstemming over de werkvormen met bijvoorbeeld de douane en/of de Koninklijke Marechaussee? Zo nee, wanneer worden deze afspraken gemaakt?

Er is een constructieve samenwerking met de andere toezichthouders, waarin enkele bestaande afspraken indien relevant voor de Brexit, worden geactualiseerd.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat zorg in kleine woonvormen ouderen niet altijd goed geregeld is?1

Ja.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over de conclusie van Verenso dat personeel dat werkzaam is bij nieuwe zorgaanbieders vaak te weinig kennis heeft van medische problemen van ouderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is onwenselijk wanneer de kwaliteit van zorg in kleine woonvormen voor ouderen onvoldoende is. Zorgaanbieders dienen te voldoen aan de kwaliteitswetgeving. Een zorgaanbieder die goede zorg biedt, zorgt ervoor dat er tijdig, doelmatig en deskundig in de zorg- en ondersteuningsbehoeften van de cliënt wordt voorzien. Sinds 2015 bezoekt de IGJ nieuwe zorgaanbieders in de ouderenzorg binnen vier tot zes maanden na de start van de zorgverlening om in de praktijk te toetsen of de kwaliteit van de zorg op orde is.
Ook het feit dat niet alle nieuwe zorgaanbieders zich melden op de website www.meldennieuwezorgaanbieders.nl van het CIBG vind ik onwenselijk. Op dit moment is er sprake van een vrijwillige melding. Met het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) komt er een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders onder de reikwijdte van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). De Wlz-uitvoerders en zorgverzekeraars willen meewerken aan het verbinden van de meldplicht als voorwaarde voor de afgifte van een AGB-code. Dit betekent «niet gemeld, geen geld» en geeft een stevige financiële prikkel voor nieuwe zorgaanbieders om aan de meldplicht te voldoen. Het CIBG en Vektis zorgen samen voor de koppeling die na inwerkingtreding van de Wtza gebruikt kan worden.
In huidige praktijk komen nieuwe zorgaanbieders niet altijd vroegtijdig in beeld bij de IGJ. Zij zijn niet altijd goed op de hoogte van alle voorwaarden voor goede zorg. Daardoor voldoen zij bij een eerste bezoek van de IGJ ook niet aan alle voorwaarden voor goede zorg. De meldplicht in de Wtza heeft als doel om nieuwe zorgaanbieders meer volledig en eerder dan nu bij de IGJ in beeld te hebben. De meldplicht heeft ook als doel nieuwe zorgaanbieders voor de aanvang van de zorgverlening bewust te maken van de voorwaarden voor goede zorg en hun verantwoordelijkheid daarvoor. Ten behoeve van dit tweede doel staat sinds kort op de site www.meldennieuwezorgaanbieders.nl een checklist die de nieuwe zorgaanbieder helpt in wat hij allemaal op orde moet hebben.
Naast een meldplicht voor alle nieuwe zorgaanbieders is in de Wtza opgenomen dat alle instellingen, die met meer dan tien zorgverleners zorg of een andere dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz of Zvw (doen) verlenen, dienen te beschikken over een Wtza-vergunning. In tegenstelling tot de WTZi, vallen ook pgb-gefinancierde aanbieders onder de Wtza en zijn aan de Wtza-vergunning bestaande randvoorwaarden voor goede zorg uit de Wkkgz verbonden. Daarmee worden deze (pgb-gefinancierde) instellingen extra bewust gemaakt van de voorwaarden voor goede zorg en kan de vergunning worden ingetrokken als niet wordt voldaan aan de aan de vergunning verbonden randvoorwaarden voor goede zorg.
Deze maatregelen dragen eraan bij dat nieuwe zorgaanbieders tijdig in beeld zijn bij de IGJ en dat nieuwe zorgaanbieders al voor de start van de zorg op de hoogte zijn van de (kwaliteits)eisen waaraan moet worden voldaan. Dit draagt bij aan goede en veilige zorg.

Vraag 3

Wat vindt u van de conclusie dat specialisten ouderengeneeskunde bij nieuwe zorgaanbieders vaak te laat worden ingezet? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de conclusie dat bij nieuwe zorgaanbieders niet altijd genoeg activiteiten en hulpmiddelen beschikbaar zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat vindt u van de constatering van de inspectie dat niet alle nieuwe zorgaanbieders zich aanmelden op de website van het CIBG? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

De brancheverenging van kleine wooninitiatieven Spot, stelt dat het van groot belang is dat de medische zorg in kleinschalige woonzorginstellingen goed geregeld is en dat deze instellingen goede afspraken maken met huisartsen en andere zorgverleners; bent u het met deze stelling eens? Kun u dit toelichten?

Ja, ik onderschrijf deze stelling. Ik wil daarbij benadrukken dat het maken van goede afspraken met huisartsen en zorgverleners door kleinschalige woonvoorzieningen niet vrijblijvend is. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg geldt ook voor alle kleinschalige woonvoorzieningen in de ouderenzorg. Deze woonvoorzieningen moeten dus aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg is helder over de eisen waaraan verantwoorde medische zorg in de zorgorganisaties moet voldoen. Voor de artsenfunctie geldt de eis dat er op iedere locatie 24/7 een arts bereikbaar en oproepbaar is, evenals dat 24/7 een specialist ouderengeneeskunde beschikbaar is indien de zorgvraag dit vereist. Uiteraard moet een dergelijke instelling ook over voldoende expertise over de eigen doelgroep beschikken. Het kwaliteitskader verpleeghuiszorg benadrukt dat cliënten in (kleinschalige) woonvoorzieningen in de ouderenzorg recht hebben op algemene medische zorg en specialistische zorg, zoals de psychogeriatrische expertise. Dit kwaliteitskader geldt voor alle kleinschalige woonvoorzieningen in de ouderenzorg, onafhankelijk of er sprake is van pgb-financiering of dat de zorg in natura wordt ingekocht. Alle zorgaanbieders die onder het kader verpleeghuiszorg vallen zijn ervoor verantwoordelijk dat zij 24/7 kunnen voorzien in (specifieke) expertise aan alle complexe zorgvragen die cliënten hebben.
Uw Kamer heeft eind november verzocht om een brief over medische zorg in kleinschalige woonvoorzieningen. Volledigheidshalve verwijs ik ook naar deze brief.2

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nederland loopt investeringen voor gentherapie mis»? Wat is uw waardering van dit bericht?1

Ja. Het bericht verdient een aantal kanttekeningen die ik bij de beantwoording van de verdere vragen zal plaatsen.

Vraag 2

Klopt het dat Nederland voor gentherapie een extra milieuprocedure kent? Klopt het dat Nederland daarmee de keuze maakt om de Europese regels voor gentherapie strenger te interpreteren dan andere lidstaten? Klopt het dat een Nederlandse patiënt die in het buitenland een gentherapie behandeling heeft gehad een importvergunning nodig heeft om Nederland binnen te komen? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Nederland kent voor gentherapie geen extra milieuprocedure en maakt evenmin voor gentherapie de keuze om Europese regels voor gentherapie strenger te interpreteren dan andere lidstaten. Ter toelichting dient het volgende.
Er bestaat al geruime tijd discussie in de Europese Unie of gentherapie met ggo’s bij mensen valt onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) of onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Beide richtlijnen vereisen een risicobeoordeling die aan de vergunning of toelating van genoemde handelingen vooraf dient te gaan.
In Nederland is bij de behandeling van de uitvoeringsregelgeving vastgesteld dat gentherapie valt onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Een en ander is bepaald in het Besluit ggo 2013 Milieubeheer2 en de Regeling ggo 2013 Milieubeheer3.
Er zijn ook landen die gentherapie met ggo’s bij mensen behandelen onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s. Hierbij wordt er van uitgegaan dat dat door toepassing van inperkingmaatregelen altijd voorkomen wordt dat ggo’s in het milieu terecht komen en niet buiten het inperkingsgebied (het laboratorium, ruimte in ziekenhuis) kunnen geraken. Zo hoeft onder dit beginsel bij een vergunningaanvraag niet alleen minder informatie te worden aangeleverd, maar vindt daarbij ook een andersoortige risicobeoordeling plaats.
Omdat het in Nederland doorgaans onwenselijk en onmogelijk is om met gentherapie behandelde patiënten tegen hun wil in een ziekenhuis afgezonderd te houden, kan verspreiding in het milieu van ggo’s met bijvoorbeeld de urine niet altijd worden voorkomen. Er moet daarom bij de milieurisicobeoordeling van worden uitgegaan dat ggo’s in het milieu terecht kunnen komen.
Het beoordelingsregime van richtlijn 2001/18 is hier specifiek op ingericht.
Het is onjuist dat een Nederlandse patiënt die in het buitenland een gentherapie behandeling heeft gehad een importvergunning nodig heeft om Nederland binnen te komen.
De Europese Unie kent een vrij verkeer van personen, zodat een behandeling in een andere EU-lidstaat op geen enkele wijze een belemmering vormt voor een Nederlandse patiënt om Nederland weer binnen te komen.
Indien een Nederlandse patiënt buiten de Europese Unie een gentherapie behandeling ondergaat heeft de patiënt evenmin een importgunning nodig om Nederland weer binnen te komen. Immers, een importvergunning voor marktintroductie of introductie in het milieu van genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) geldt niet voor mensen die met gentherapeutica zijn behandeld. Van de definitie van ggo zijn immers menselijke wezens uitgezonderd.

Vraag 3

Hoeveel langer duurt de aanvraagprocedure voor gentherapie in Nederland in vergelijking met andere Europese lidstaten? Klopt het dat gentherapie met vertraging in Nederland wordt geïntroduceerd in vergelijking met andere Europese lidstaten?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is toegelicht, zijn er landen in Europa die gentherapie met ggo’s bij mensen behandelen onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s en andere landen behandelen het onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu.
De vergunningverlening ingevolge richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu behelst een andersoortige procedure dan richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s, die zowel meldingen/kennisgevingen als vergunningen kent. Richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu kent geen kennisgevingen maar uitsluitend vergunningen. Vanwege de fundamentele verschillen tussen beide regimes, zowel op het gebied van beoordelingsmethoden, informatievereisten, als procedurevormen, alsook gelet op het feit dat er verschillen tussen lidstaten bestaan in de wijze waarop zij de genoemde richtlijnen hebben geïmplementeerd in hun nationale regelgeving, is niet exact aan te geven tot welke verschillen dit leidt in proceduretermijnen.
Voor de overige aspecten – beoordelingsmethoden, informatievereisten en procedure-instrumenten (meldingen/kennisgevingen of vergunningen) – verschillen de beide richtlijnen eveneens van elkaar.
De procedure voor vergunningverlening voor gentherapietoepassingen wordt in Nederland uitgevoerd overeenkomstig de Europees voorgeschreven procedures voor de doelbewuste introductie van ggo’s in het milieu.
Deze Europese procedures voor de doelbewuste introductie van ggo’s in het milieu zijn een op een in het Besluit ggo 2013 Milieubeheer geïmplementeerd.
Er is derhalve geen sprake van enige nationale kop, noch van een strengere of minder strenge beoordeling in vergelijking met andere Europese lidstaten die onder dit regime opereren.

Vraag 4

Bent u bereid te onderzoeken hoe u de Nederlandse procedure efficiënter kunt inrichten door onnodige knelpunten weg te nemen en de Kamer hierover te berichten?

De gestelde vraag veronderstelt dat de Nederlandse procedures voor vergunningverlening onnodige knelpunten bevatten die weggenomen kunnen worden.
Reeds in 2015 heeft de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat onderzoek laten uitvoeren naar knelpunten in de regelgeving.
In 2016 heeft de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat in samenwerking met het veld de eerste fase van een project uitgevoerd en afgerond om die knelpunten op te lossen. Het project heeft 34 knelpunten in de uitvoeringspraktijk van de regelgeving voor ggo’s opgelost door intensieve en succesvolle samenwerking tussen alle betrokkenen (stakeholders, vergunningaanvragers, vergunningverlener, toezichthouder en beleid).
De administratieve lasten zijn verminderd, de uitvoeringspraktijk is gestroomlijnd en de veiligheid is gewaarborgd. In 2018 is de tweede fase van dit project uitgevoerd en eveneens succesvol afgerond. Daarbij zijn nog eens 24 knelpunten opgelost waarna gezamenlijk is vastgesteld dat er op dit moment geen verdere onnodige knelpunten bestaan in de Nederlandse regelgeving en de vergunningsprocedures.
Wel zijn er knelpunten in de Europese regelgeving te constateren. Zoals in het antwoord op vraag 2 is gesteld, bestaan er twee Europese richtlijnen voor verschillende regimes; ingeperkt gebruik en doelbewuste introductie in het milieu. Er bestaat al geruime tijd discussie in de Europese Unie of gentherapie met ggo’s bij mensen valt onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s of onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu.
Daarom wordt – zoals het artikel in het FD stelt – gentherapie niet in alle Europese landen op een zelfde wijze behandeld.
Vanaf begin 2017 tot medio 2018 zijn de Europese Commissie en lidstaten met elkaar in gesprek geweest over het verbeteren van de uitvoering van de Europese regels over klinische proeven waarbij genetische modificatie wordt gebruikt (gentherapie). Nederland heeft dit initiatief van de Europese Commissie aangegrepen om een grondige herziening van zowel de Europese regelgeving als de uitvoeringspraktijk in de EU te bepleiten, zodat ook bij klinische proeven wordt gekomen tot een enkele, gecombineerde beoordeling van de klinische proef op Europees niveau. Dat zou de onnodige lasten voor bedrijven en instellingen aanzienlijk reduceren. Om dat mogelijk te maken en ook om te komen tot harmonisatie van het toepasselijke regime voor gentherapie, heeft de Europese Commissie erkend dat dit nuttig en nodig is om belemmeringen te verminderen, maar tegelijkertijd heeft de Europese Commissie aangegeven dat het wijzigen van de ggo-richtlijnen niet bespreekbaar is.
Het kabinet is daarover teleurgesteld omdat daardoor de verschillen tussen lidstaten en de procedurele belemmeringen in de Europese regelgeving onvoldoende kunnen worden weggenomen. Daarbij hecht ik eraan te benadrukken dat Nederland op niet aflatende wijze bij de Europese Commissie blijft aandringen op Europese harmonisatie ter verdere verkleining van de verschillen in «level playing field» tussen de verschillende Europese lidstaten.
Om tegemoet te komen aan de wens tot reductie van administratieve lasten voor gentherapie, is in 2015 gewijzigde nationale regelgeving in werking getreden die voor medische en veterinaire toepassingen een verdere lastenverlichting bewerkstelligt. Bij de bespreking van die regelgeving in de Tweede Kamer is bovendien een evaluatie ervan toegezegd die op dit moment wordt uitgevoerd en waarvan de resultaten in de tweede helft van 2019, voorzien van een beleidsstandpunt, aan u zullen worden toegezonden door de Staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de Basisdocumentatie probleemstoffen Kaderrichtlijn Water (KRW) die recent door Deltares en Ecofide is gepubliceerd, in opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat en Rijkswaterstaat?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de bevinding dat houtstook in kachels en open haarden de grootste bron is voor kankerverwekkende stoffen (PAK’s) in oppervlaktewater?

Houtstook in kachels en open haarden is een bron voor neerslag van PAK’s vanuit de atmosfeer.3 Dit heeft direct en indirect zijn weerslag op de kwaliteit van het oppervlaktewater. Ik heb kennisgenomen van de maatregelenanalyse in het rapport. Ik zet mij in voor het terugdringen van emissies door houtstook en het beperken van gezondheidseffecten als gevolg van houtstook.
Zoals aangegeven in mijn reactie op de brief van het Platform Houtrook en Gezondheid,4 heb ik al een aantal aanbevelingen overgenomen om gemeenten handvatten te bieden om schadelijke uitstoot door particuliere houtstook te beperken:
Verder heb ik in mijn brief van 15 januari 2019 aangekondigd dat de emissie-eisen van de Ecodesign-richtlijn versneld zullen worden ingevoerd en per 1 januari 2020 in zullen gaan.5 Verdere maatregelen die kunnen worden getroffen door het Rijk en door gemeenten zullen worden opgenomen in het Schone Lucht Akkoord.
Vanuit de Europese Unie is er geen beleid om houtstook terug te dringen.

Vraag 3

Heeft u kennisgenomen van de maatregelenanalyse in het rapport2, die stelt dat het terugdringen van houtstook door huishoudens de hoogste prioriteit moet krijgen om de uitstoot van het schadelijke PAK Benzo(k)fluoranteen tegen te gaan en dat de uitvoering hiervan bij de nationale overheid en de Europese Unie ligt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe verhoudt deze bevinding zich tegenover de Investeringssubsidie duurzame energie (ISDE) om houtstook te bevorderen? Kunt u uiteenzetten hoezeer de gesubsidieerde pelletkachels en biomassaketels bijdragen aan de uitstoot van PAK’s, zowel in de lucht als in het oppervlaktewater? Zo nee, waarom niet?

Het rapport van Deltares stelt dat er een correlatie bestaat tussen de emissies van PAK’s in de lucht en de verontreiniging met deze stof van oppervlaktewater. De ISDE wordt momenteel geëvalueerd. Hierbij zal worden gekeken in hoeverre het stimuleren van kleinschalige installaties voor hernieuwbare warmte op basis van biomassa een negatieve impact heeft op de luchtkwaliteit. Op basis van deze evaluatie zal de afweging worden gemaakt of het wenselijk is om de subsidie voor hernieuwbare warmte op basis van biomassa na afloop van de huidige regeling (2020) voort te zetten.

Vraag 5

Hoe verhoudt deze bevinding zich tegenover de investeringen vanuit de subsidie Stimulering Duurzame Energieproductie (SDE+) om op grote schaal hout bij te stoken in kolencentrales?

Kolencentrales hebben een goede rookgasreiniging. Als gevolg daarvan is de bijdrage van de energiesector aan de emissies van PAKs6 naar de lucht minder dan 0,5%. Het is niet te verwachten dat de uitstoot van PAKs door energiecentrales significant zal toe- of afnemen als biomassa grootschalig zou worden bijgestookt ter vervanging van huidige fossiele bronnen.
Verduurzaming van de warmtevraag en het reduceren van de aardgasvraag zijn op dit moment belangrijke onderdelen in het klimaatbeleid. Daarom is de productie van hernieuwbare warmte uit biomassa binnen de SDE+ regeling noodzakelijk. Het is sinds het najaar van 2017 niet meer mogelijk om nieuwe aanvragen in te dienen voor de categorie bij- en meestook van biomassa in een kolencentrale in de SDE+.
Om in aanmerking te komen voor de SDE+ moet worden voldaan aan de nationale regelgeving voor emissie-eisen voor luchtkwaliteit. In de loop van dit jaar zal onderzoek plaatsvinden naar de vraag in hoeverre de emissie-eisen van biomassastookinstallaties die in werking zijn in deze regelgeving kunnen worden aangescherpt.
Zoals in het antwoord op vraag 4 is aangegeven, zal er bij de lopende evaluatie van de ISDE een keus worden gemaakt over de inzet van de ISDE voor kleinschalige installaties voor hernieuwbare warmte op basis van biomassa.

Vraag 6

Kunt u uiteenzetten hoezeer de gesubsidieerde houtstook in kolencentrales bijdraagt aan de uitstoot van PAK’s, zowel in de lucht als in het oppervlaktewater? Zo nee, waarom niet? Bent u voornemens om gehoor te geven aan de bevindingen van Deltares en houtstook terug te dringen? Zo ja, bent u bereid om houtstook te schrappen uit de SDE- en ISDE-subsidie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht »Onafhankelijkheid van cliëntondersteuners staat onder druk»1 en het onderliggende onderzoek?2

Ja. Ik ben bekend met het onderzoek dat de Christelijke Hogeschool Ede (CHE) in opdracht van de Beroepsvereniging Clientondersteuners voor Mensen met een Beperking (BCMB) heeft uitgevoerd onder professionals. Dit onderzoek is mogelijk gemaakt met subsidie die ik aan de BCMB heb verstrekt. Het onderzoeksrapport is als bijlage bij mijn brief inzake het Verslag Schriftelijk Overleg aan uw Kamer gezonden3.

Vraag 2

Kunt u de term «onafhankelijke ondersteuning» zoals deze zowel in artikel 1.1.1 van Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) als artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg (Wlz) definiëren? Hoe zou u de onafhankelijkheid van de cliëntondersteuner in de praktijk bij voorkeur vormgegeven zien?

De definitie in de Wlz en de Wmo 2015 alsmede de memorie van toelichting biedt voldoende richting over de bedoeling van de functie onafhankelijke cliëntondersteuning. Zoals aangekondigd in het Regeerakkoord wil dit kabinet de functie van onafhankelijke cliëntondersteuning versterken. Op 12 juli 2018 heb ik uw Kamer geïnformeerd over hoe ik – samen met cliëntorganisaties, gemeenten, zorgkantoren en aanbieders van (vrijwillige) cliëntondersteuners – hieraan invulling wil geven.
Met betrekking tot de onafhankelijkheid van de functie is tijdens de wetsbehandeling van de Wmo 2015 gewisseld dat de onafhankelijkheid van de cliëntondersteuner ten minste met zich meebrengt dat de cliëntondersteuner niet dezelfde functionaris mag zijn als degene die de beslissing neemt in een individueel geval.

Vraag 3

Hoe reageert u op de uitkomst van het onderzoek dat één op de drie respondenten druk in de Wmo 2015 ervaart vanuit de werkomgeving tijdens hun werkzaamheden als onafhankelijke cliëntondersteuner?

Het is ongewenst dat cliëntondersteuners die geacht worden onafhankelijk te zijn aangeven druk te ervaren tijdens het uitoefenen van hun werkzaamheden. Ik stel daarom al subsidie beschikbaar voor de beroepsvereniging BCMB om met deze knelpunten aan de slag te gaan. Gemeenten voeren een zogenaamd
koplopertraject uit waarin zij samenwerken om het beleid ten aanzien van cliëntondersteuning te versterken. In dit koplopertraject is de onafhankelijkheid van de cliëntondersteuner een belangrijk aandachtspunt.

Vraag 4

Hoe reageert u op de uitkomst van het onderzoek dat één op de drie respondenten druk in de Wlz ervaart vanuit de werkomgeving tijdens hun werkzaamheden als onafhankelijke cliëntondersteuner?

Zie antwoord vraag 3 en vraag 8.

Vraag 5

Is het toegestaan dat cliëntondersteuners ook verantwoordelijk zijn voor het opstellen van de beschikking waarin wordt vastgesteld hoeveel zorg hun cliënt krijgt? Zo nee, hoe reageert u op de uitkomst dat 15% van de cliëntondersteuners wel verantwoordelijk zijn voor het opstellen van deze beschikking?

Zie antwoord op vraag 2

Vraag 6

Deelt u de mening dat de cliëntondersteuner dient bij te dragen aan het versterken van de zelfredzaamheid en participatie en het verkrijgen van een zo integraal mogelijke dienstverlening op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, preventieve zorg, zorg, jeugdhulp, onderwijs, welzijn, wonen, werk en inkomen? Zo ja, hoe reageert u op de uitkomst dat een op de vier cliëntondersteuners niet «levensbreed» mag of kan werken en zij dan ook niet inzetbaar zijn voor vragen over bijvoorbeeld onderwijs, werk, wonen of vervoer?

Ik deel de mening dat juist door levensbrede cliëntondersteuning cliënten goed kunnen worden geholpen. Het is daarom teleurstellend te vernemen dat professionals aangeven dat zij niet levensbreed kunnen of mogen werken. In het kader van de aanpak cliëntondersteuning zijn gemeenten met een zogenaamd koplopertraject aan de slag om het beleid ten aanzien van cliëntondersteuning door te ontwikkelen. Ik zal er op toezien dat de levensbrede benadering van cliënten in dit traject goed wordt meegenomen.

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen de verschillende soorten cliëntondersteuning, namelijk (formele) cliëntondersteuners en ervaringsdeskundige en vrijwillige (informele) cliëntondersteuners? Wat vindt u van het pleidooi van de Beroepsvereniging van cliëntondersteuners (BCMB) voor onderscheidende termen voor formele en informele cliëntondersteuners en een duidelijke regierol van gemeenten bij het mogelijk maken van die samenwerking?

Ik omarm het feit dat er naast professionele cliëntondersteuners ook vele vrijwillige cliëntondersteuners werkzaam zijn. Dat kunnen bij voorbeeld ervaringsdeskundigen in de GGZ sector zijn of ouderenadviseurs die getraind zijn door de KBO/PCOB. Het is mooi en nuttig dat mensen zich op deze manier willen inzetten om anderen te ondersteunen. Om te voorkomen dat vrijwillige cliëntondersteuners mensen met te complexe casuïstiek moeten ondersteunen is het daarnaast belangrijk dat er op gemeentelijk niveau goede afspraken worden gemaakt over de werkverdeling tussen professionele en vrijwillige cliëntondersteuners en de ondersteuning van vrijwilligers. Ook is het belangrijk dat de functie beter bekend wordt gemaakt (zowel de vrijwillige als de beroepsmatige cliëntondersteuning). Gemeenten gaan dit beter onder het voetlicht brengen bij betrokkenen en mensen die van cliëntondersteuning gebruik willen maken. De vraag of er onderscheidende termen voor formele en informele cliëntondersteuning – en zo ja welke – nodig zijn, kan daarbij worden betrokken.

Vraag 8

Bent u bereid om op korte termijn met zorgkantoren en gemeenten in gesprek te gaan en aan de hand van het onderzoek concrete verbetermaatregelen, bovenop de eerder aangekondigde maatregelen3, in te zetten? Zo ja, bent u bereid de uitkomsten van dit gesprek voor het algemeen overleg Ouderenzorg van 7 februari 2019 aan de Kamer te sturen? Zo nee, waarom niet? Bent u ook bereid deze vragen een voor een te beantwoorden voor het algemeen overleg Ouderenzorg van 7 februari 2019?

Ja, ik zal de uitkomsten van het onderzoek van de Christelijke Hogeschool Ede en de visie van de BCMB aan de zorgkantoren voorleggen en hen vragen of, en zo ja op welke wijze, zij dat kunnen meenemen in hun ontwikkelagenda. Het gaat in die agenda om het vergroten van de bekendheid en de vindbaarheid van (onafhankelijke) cliëntondersteuning, om de ontwikkeling van een gezamenlijk kwaliteitsproces, inzicht in de doelmatigheid van de inzet voor onafhankelijke cliëntondersteuning en de samenwerking over de (wettelijke) domeinen heen.
De VNG heeft mij meegedeeld dat het onderzoek van de BCMB wordt meegenomen in het koploperstraject van gemeenten.
Ik heb al afgesproken met de BCMB dat zij aan de slag gaat met de aanbevelingen van het rapport van de Christelijke Hogeschool Ede en met de visie op samenwerking tussen formele en vrijwillige cliëntondersteuners.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht waarin gesteld wordt dat de ontwikkeling van gentherapie in Nederland ernstig gehinderd zou worden door gedateerde wet- en regelgeving?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven naar aanleiding van welke EU-regelgeving een milieutoets uitgevoerd moet worden, waarnaar in dit artikel verwezen wordt en in welke Nederlandse wet- en regelgeving dit is geregeld?

In Europa bestaan twee richtlijnen die voor handelingen met genetisch gemodificeerde organismen (ggo’s) relevant zijn. Dat zijn enerzijds richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s en anderzijds richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Beide richtlijnen vereisen een risicobeoordeling die aan de vergunning of toelating van genoemde handelingen vooraf dient te gaan.
In Nederland is bij de behandeling van de uitvoeringsregelgeving vastgesteld dat gentherapie valt onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Een en ander is bepaald in het Besluit ggo 2013 Milieubeheer2 en de Regeling ggo 2013 Milieubeheer3.

Vraag 3

Kunt u schetsen wat de procedure behelst van deze milieutoets bij het gebruik van gentherapie?

De procedure voor vergunningverlening voor gentherapietoepassingen wordt voor wat betreft de biotechnologische veiligheidsbeoordeling uitgevoerd overeenkomstig het Besluit ggo 2013 Milieubeheer.
Het bedrijf of de instelling die een gentherapeutische handeling wil uitvoeren, dient daaraan voorafgaand een vergunningaanvraag in te dienen, waarbij een milieurisicobeoordeling wordt opgesteld en de daaraan ten grondslag liggende informatie wordt bijgevoegd.
De vergunning wordt aangevraagd bij het Loket Gentherapie van het Bureau GGO4. De procedurele stappen zijn uitgewerkt in een stroomschema dat is gepubliceerd op de website van het Loket Gentherapie.5

Vraag 4

Klopt het dat Nederland deze EU-regelgeving strikter interpreteert dan de meeste andere Europese landen, waaronder België? Zo ja, kunt u aangeven waarom dit het geval is?

Nederland hanteert geen striktere interpretatie van de EU-regelgeving. Ter toelichting dient het volgende.
Er bestaat al geruime tijd discussie in de Europese Unie of gentherapie met ggo’s bij mensen valt onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s of onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Beide richtlijnen vereisen een risicobeoordeling die aan de vergunning of toelating van genoemde handelingen vooraf dient te gaan.
In Nederland is bij de behandeling van de uitvoeringsregelgeving vastgesteld dat gentherapie valt onder richtlijn 2001/18 voor de introductie van ggo’s in het milieu. Een en ander is bepaald in het Besluit ggo 2013 Milieubeheer6 en de Regeling ggo 2013 Milieubeheer7.
Er zijn ook landen die gentherapie met ggo’s bij mensen behandelen onder richtlijn 2009/41 voor het ingeperkt gebruik van ggo’s. Hierbij wordt er van uitgegaan dat dat door toepassing van inperkingmaatregelen altijd voorkomen wordt dat ggo’s in het milieu terecht komen en niet buiten het inperkingsgebied (het laboratorium, ruimte in ziekenhuis) kunnen geraken. Zo hoeft onder dit beginsel bij een vergunningaanvraag niet alleen minder informatie te worden aangeleverd, maar vindt daarbij ook een andersoortige risicobeoordeling plaats.
Omdat het in Nederland doorgaans onwenselijk en onmogelijk is om met gentherapie behandelde patiënten tegen hun wil in een ziekenhuis afgezonderd te houden, kan verspreiding in het milieu van ggo’s met bijvoorbeeld de urine niet altijd worden voorkomen. Er moet daarom bij de milieurisicobeoordeling van worden uitgegaan dat ggo’s in het milieu terecht kunnen komen. Het beoordelingsregime van richtlijn 2001/18 is hier specifiek op ingericht.
Ik deel dan ook niet in algemene zin de opvatting van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en HollandBio dat deze regelgeving gedateerd is omdat het primaire doel ervan, te weten het waarborgen van de veiligheid voor de menselijke gezondheid en het milieu, er adequaat mee gestand wordt gedaan.
Wel hecht ik eraan te benadrukken dat Nederland op niet aflatende wijze aandringt bij de Europese Commissie op Europese harmonisatie ter verdere verkleining van de verschillen in «level playing field» tussen de verschillende Europese lidstaten. Vanaf begin 2017 tot medio 2018 zijn de Europese Commissie en lidstaten met elkaar in gesprek geweest over het verbeteren van de uitvoering van de Europese regels over klinische proeven waarbij genetische modificatie wordt gebruikt (gentherapie). Nederland heeft dit initiatief van de Europese Commissie aangegrepen om een grondige herziening van zowel de Europese regelgeving als de uitvoeringspraktijk in de EU te bepleiten. Dat zou de onnodige lasten voor bedrijven en instellingen aanzienlijk reduceren.
Om dat mogelijk te maken en ook om te komen tot harmonisatie van het toepasselijke regime voor gentherapie, heeft de Europese Commissie erkend dat dit nuttig en nodig is om belemmeringen te verminderen, maar tegelijkertijd heeft de Europese Commissie aangegeven dat het wijzigen van de ggo-richtlijnen niet bespreekbaar is.
Het kabinet is daarover teleurgesteld omdat daardoor de verschillen tussen lidstaten en de procedurele belemmeringen in de Europese regelgeving onvoldoende kunnen worden weggenomen, maar het blijft onverkort de noodzaak hiervan onder de aandacht brengen.

Vraag 5

Wat is de opvatting van de regering met betrekking tot de betreffende EU-regelgeving? Deelt u de opvatting van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen en HollandBio dat deze regelgeving gedateerd is? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Verbetering gebruik meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling bij ggz»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de constatering van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) dat in ieder geval een aantal jeugdzorginstellingen denkt dat de meldcode Huiselijk geweld en kindermishandeling niet in de jeugdhulp moet worden toegepast? Zo ja, hoe beoordeelt u dit?

Eind 2016 heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: de inspectie) met behulp van een telefonische enquête onderzoek gedaan naar het gebruik van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling bij zorgaanbieders in 8 sectoren. De inspectie concludeerde dat het bewustzijn groeit, maar dat signaleren van huiselijk geweld en kindermishandeling en de scholing over dit onderwerp in enkele sectoren, waaronder de GGZ, nog steeds onvoldoende was.
Dit was aanleiding om in 2018 een vervolgonderzoek te doen naar 65 ggz-instellingen. De inspectie heeft op 20 november jl. de uitkomsten van dit vervolgonderzoek op haar website gepubliceerd2. Uit dit vervolgonderzoek blijkt dat het merendeel van deze GGZ-instellingen (97%) al ver gevorderd is met het implementeren en borgen van de meldcode in het zorgproces. De inspectie constateerde echter ook dat binnen enkele ggz-instellingen die kinder- en jeugdpsychiatrie verlenen, de veronderstelling bestond dat de meldcode inclusief de kindcheck niet voor jeugdhulp van toepassing is. Inmiddels hebben deze instellingen hun protocollen aangepast en de meldcode (inclusief de kindcheck) geïmplementeerd.
De verwarring bij deze instellingen voor kinder- en jeugdpsychiatrie is met name ontstaan doordat deze instellingen dachten dat de meldcode zich voornamelijk richt op een cliënt die verantwoordelijk is voor de verzorging en opvoeding van een of meer minderjarigen, met het oog op de veiligheid van die minderjarigen. De cliënten van hierboven genoemde instellingen zijn de kinderen, niet de ouders. Deze beredenering is onjuist. De meldcode geldt voor zowel jeugdigen, volwassenen als ouderen. Het is belangrijk dat ook de jeugdhulp een risicotaxatie uitvoert of de volwassenen waarbij zij betrokken zijn, een risico vormen voor de kinderen van die volwassenen. De ouder van een cliënt in de kinder- en jeugdpsychiatrie kan immers ook een risico vormen voor eventuele andere kinderen in het gezin. Maar ook kan de ouder van een cliënt een risico vormen voor een andere reden dan de indicatie waarvoor de kinder- en jeugdpsychiatrie betrokken is. De inspectie heeft daarom eerder al met het veld van de ggz afgesproken dat de hele ggz, inclusief de kinder- en jeugdpsychiatrie, de meldcode hanteert. Met het publiceren van de factsheet, vraagt zij hiervoor extra aandacht van het veld.
Ik vind het goed om te zien dat binnen de ggz-instellingen een stijgende lijn zichtbaar is in de bewustwording en signalering van huiselijk geweld en kindermishandeling en dat uit onderzoek van de inspectie betere resultaten blijken ten aanzien van de implementatie en borging van de meldcode in het zorgproces. Hier is het afgelopen jaar door onder andere de projectleider implementatie meldcode GGZ ook stevig op ingezet. Ik vind het geen goede zaak dat blijkt dat een aantal instellingen van de kinder- en jeugdpsychiatrie denkt dat meldcode voor hen niet van toepassing is. De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling moet al vanaf 2013 door instellingen worden toegepast. Ik vind het daarom goed dat de inspectie hier met het publiceren van de factsheet extra aandacht voor vraagt van het veld.
De inspectie houdt toezicht op het gebruik van de meldcode en onderzoekt al een aantal jaar of zorgsectoren zich voldoende inzetten voor de aanpak van huiselijk geweld en kindermishandeling. De specifieke resultaten van het onderzoek bij de GGZ deelt de inspectie met de betreffende instellingen zelf. De algemene gebundelde resultaten worden door de inspectie openbaar gemaakt. Ik volg de resultaten van de onderzoeken naar het gebruiken van de meldcode nauwlettend. Ik heb de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd gevraagd om dit jaar extra aandacht te besteden aan het toezicht van de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling gezien de wijziging van de meldcode per 1 januari 2019. Hierbij heb ik ook gevraagd specifiek aandacht te besteden aan instellingen die kinder- en jeugdpsychiatrie verlenen.

Vraag 3

Heeft u overzicht welke jeugdzorginstellingen de meldcode al dan niet gebruiken? Zo ja, kunt u dit overzicht delen met de Kamer? Zo nee, bent u bereid dit op korte termijn uit te zoeken en te delen met de Kamer?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u aangeven welke redenen worden gegeven door jeugdzorginstellingen dat zij de meldcode niet van toepassing achten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat vindt u van deze redenen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de meldcode een belangrijk instrument is om kindermishandeling tijdig te kunnen signaleren en vervolgens effectief te kunnen aanpakken? Zo ja, bent bereid om de meldcode bij de jeugdzorginstellingen extra onder de aandacht te brengen om te zorgen dat deze verplichting (per 1 januari 2019) wordt nageleefd?

De meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling helpt professionals bij de te nemen stappen bij vermoedens van huiselijk geweld en kindermishandeling. Ik deel dus zeker uw mening dat de meldcode een belangrijk en krachtig instrument is om kindermishandeling tijdig te kunnen signalen en vervolgens effectief te kunnen aanpakken.
Het signaleren van huiselijk geweld en kindermishandeling is een belangrijke onderdeel van onze aanpak. Één van de ambities van het programma Geweld hoort Nergens Thuis is om het gebruik van de verbeterde meldcode onder alle sectoren te vergroten. Om te zorgen dat de meldcode bij jeugdzorginstellingen extra onder de aandacht wordt gebracht, ga ik onder andere het volgende doen:

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Patiënten mogen niet de dupe worden van Brexit»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat medicijnen en farmaceutische producten de belangrijkste importproducten uit het Verenigd Koninkrijk zijn?2 Hoeveel medicijnen, in euro’s en in verschillende medicijnsoorten, werden in 2017 door Nederland geïmporteerd vanuit het Verenigd Koninkrijk?

Geneesmiddelen en farmaceutische producten zijn inderdaad belangrijke typen importproducten uit het Verenigd Koninkrijk (VK). Volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) maken farmaceutische producten zo’n 7 tot 10 procent van de totale goedereninvoer uit het VK uit, zo’n € 1,6 miljard in 2017. Alleen minerale brandstoffen maken een groter deel uit van deze invoer. Naar schatting wordt meer dan de helft van deze farmaceutische import uit de VK echter niet in Nederland gebruikt maar meteen weer uitgevoerd naar andere landen. Het aantal geneesmiddelenproducten dat door Nederland uit het VK wordt geïmporteerd varieert continu. Naar schatting werden er eind vorig jaar tussen de 2.500 en 3.500 verschillende producten geïmporteerd.

Vraag 3

Hoe wordt de continuïteit van verstrekking van medicijnen, met name de medicijnen met een korte houdbaarheid, gegarandeerd wanneer de handel in medicijnen stilvalt door een harde Brexit?

Zoals ik in mijn brief van 20 december 2018 aan uw Kamer heb gemeld (Kamerstuk 23 987, nr. 297), wordt op dit moment een uitgebreide analyse uitgevoerd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) naar die geneesmiddelen die in de Nederlandse zorg worden gebruikt, waarbij er een afhankelijkheid bestaat van het VK. Het gaat hier met name om geneesmiddelen die na productie worden vrijgegeven voor de handel via Britse vrijgiftelaboratoria en/of waarvan de handelsvergunning nog in het VK is geregistreerd. Voor die producten geldt dat bij een eventueel no deal scenario er risico bestaat op verstoring van de leveringszekerheid vanwege onder andere fricties in het grensverkeer en/of regulatoire knelpunten omdat het VK dan een derde land is geworden.
De analyse van het CBG is erop gericht om te komen tot een lijst van kritieke geneesmiddelen met een belangrijke afhankelijkheid van het VK en/of waar geen goed alternatief voor beschikbaar is op de Nederlandse markt. De handelsvergunninghouders van die producten worden actief benaderd en gevraagd naar hun voorbereidingen op de terugtrekking van het VK uit de EU rondom de borging van de leveringszekerheid in ons land. Om de leveringszekerheid van de kritieke geneesmiddelen op de lijst te borgen, zullen verschillende stappen worden doorlopen. Allereerst kan er voor dergelijke producten door IGJ een ontheffing worden verleend op grond van artikel 3.17a van de Geneesmiddelenwet (Gw), wanneer het VK een derde land geworden is. Bij een no deal scenario kunnen deze geneesmiddelen dan gedurende een bepaalde tijd onverminderd ingevoerd worden. Ook zal gekeken worden of er elders in de EU of daarbuiten alternatieve geneesmiddelen op de markt zijn, om leveringszekerheid te garanderen wanneer er onverhoopt een verstoring van de handel en/of distributie plaatsvindt van het oorspronkelijke geneesmiddel. Mocht dat er niet zijn, dan kan in bepaalde gevallen een apothekersbereiding worden gemaakt.
Omdat het hier om verschillende soorten producten gaat, zal er per geval bekeken worden welke aanpak gewenst is. Wanneer er op deze kritieke lijst ook producten zullen voorkomen met een beperkte houdbaarheid, dan zal hierop nadere actie worden ondernomen. Daarbij heb ik handelsvergunninghouders van dergelijke geneesmiddelen ook opgeroepen om zelf maatregelen te nemen om verstoring van levering te voorkomen. Zij zijn primair verantwoordelijk voor voldoende levering.

Vraag 4

Verandert het registratieproces van nieuwe medicijnen wanneer deze ontwikkeld zijn in het Verenigd Koninkrijk ten opzichte van de huidige situatie na een harde Brexit? Duurt de toelating hierdoor langer?

De EU wet- en regelgeving rondom de toelating van geneesmiddelen blijft in Nederland onverkort van kracht. Wat verandert is dat het VK een derde land wordt. Voor geneesmiddelen die op dit moment door een fabrikant in het VK op de EU markt worden gebracht zal gaan gelden dat zij een handelsvergunning voor hun geneesmiddelen in een van de EU27 lidstaten moeten hebben. Daarnaast geldt dat zij na de terugtrekking van het VK uit de EU onder andere de kwaliteitscontrole van deze geneesmiddelen, de zogenaamde vrijgifte en geneesmiddelenbewaking, in één van de EU27 lidstaten moeten laten plaatsvinden.
De beoordeling van nieuwe geneesmiddelen die centraal op de Europese geneesmiddelenmarkt worden toegelaten zal – net als nu – door het Europees geneesmiddelenagentschap (EMA) worden gedaan. Nationaal of decentraal toegelaten geneesmiddelen zullen door nationale geneesmiddelenagentschappen zoals het CBG in een van de EU27 lidstaten worden beoordeeld. Hierbij geldt dat de Britse geneesmiddelenautoriteiten geen onderdeel meer zal uitmaken van het EU geneesmiddelensysteem en dus geen beoordelingen meer doen voor de EU.
Wanneer fabrikanten zich goed hebben voorbereid op een no deal scenario hoeft de markttoelating niet langer te duren dan nu het geval is. Overigens zullen ook fabrikanten van buiten de EU die hun geneesmiddelen op dit moment via het VK op de Europese markt brengen, de registratie, beoordeling, kwaliteitscontrole en bewaking van een geneesmiddel naar een van de EU27 lidstaten moeten verleggen.

Vraag 5

Is er nu reeds sprake van voorraadvorming van medicijnen in Nederland voor het geval er een harde Brexit komt? Zo nee, waarom niet?

Ik heb hier geen signalen over ontvangen. Wel is het zo dat handelsvergunninghouders die in het VK produceren een deel van hun handelsvoorraden verplaatsen vanuit het VK naar het Europese vasteland. Ook kan het zijn dat groothandels anticiperen op een no deal scenario door iets ruimere voorraden aan te houden dan normaal het geval is.
Op basis van bovengenoemde analyse van het CBG hoop ik te komen tot een lijst van kritieke geneesmiddelen waar mogelijk problemen mee kunnen ontstaan, bijvoorbeeld omdat er geen alternatieven zijn. Voor ieder geneesmiddel op die lijst wordt in eerste instantie contact opgenomen met de betreffende handelsvergunninghouder om zo te verkennen hoe die zich voorbereidt op een no deal scenario. Daarnaast wordt nagegaan of er alternatieve producten voorhanden zijn op de Nederlandse markt, elders in de EU of daarbuiten en/of via een apothekersbereiding. Ook kan er in zo’n situatie – onder andere in het kader van de werkgroep geneesmiddelentekorten – gesproken worden met groothandels en distributeurs om hen alert te maken op het specifieke kritieke geneesmiddel, waarmee zij dan rekening kunnen houden bij hun inkoop en handelsvoorraad. Ik verwacht dat ik met deze gerichte aanpak zicht kan krijgen op potentiële problemen met de leveringszekerheid van dergelijke producten.
Rondom het no deal scenario bestaat overigens het beeld dat geneesmiddelenfabrikanten die zich goed voorbereiden ook hun geneesmiddelenvoorraden iets verruimen in die gevallen waarbij het VK een rol speelt in de productieketen. Daarnaast zijn handelsvergunninghouders en groothandelaars van geneesmiddelen volgens de wet ook gehouden om voldoende voorraad aan te houden om te voorzien in leveringszekerheid.

Vraag 6

Wat zijn de gevolgen voor Nederlandse verzekerden wanneer ze na een harde Brexit gebruik moeten maken van Britse stelsel van gezondheidszorg, zowel in de cure als de care?

De gevolgen voor Nederlandse verzekerden beperken zich ertoe dat zij niet meer op basis van Europese wetgeving zorg kunnen verkrijgen in het VK. Dit betekent concreet dat de vergoeding voor de zorg niet meer tussen Nederland en het VK plaatsvindt, maar dat de kosten door de betrokkene ingediend moeten worden bij de zorgverzekeraar.
Verder verwijs ik u naar de antwoorden in de Nota naar aanleiding van het Verslag Verzamelwet Brexit (Kamerstuk 35 084, nr. 9) zoals deze door de Minister van Buitenlandse Zaken aan uw Kamer toegezonden zijn.

Vraag 7

Dienen Nederlanders die in het Verenigd Koninkrijk wonen, zich bij een harde Brexit te verzekeren onder buitenlandpolis, of vallen zij onder de Britse National Health Service (NHS)? Waar kunnen Nederlanders, die in het Verenigd Koninkrijk wonen, de voor hun relevante informatie vinden?

Zoals reeds in de eerdergenoemde Nota naar aanleiding van het Verslag Verzamelwet Brexit aangegeven zullen Nederlanders die legaal in het VK verblijven op basis van het daar geldende recht onder de NHS gaan vallen. In het geval zij een Nederlandse zorgverzekering hebben, behouden zij deze. De zorgverzekeringswet kent werelddekking.

Vraag 8

Wat zijn de bevoegdheden voor de leden van de Kamer wanneer men zaken rond de zorgverzekeringswet wil wijzigen en de voorgestelde Brexitwet in werking is getreden?

Vraag 9

Blijven de diploma’s van Nederlandse artsen en verpleegkundigen in het Verenigd Koninkrijk geldig in het geval van een harde Brexit? En hoe zit dat bij Britse artsen en zorgverleners die in Nederland werken?

In een no deal scenario blijven de vóór Brexitdatum afgegeven erkenningen van Britse diploma's en BIG-registraties op grond van Britse diploma's in stand.
Naar verwachting blijven de vóór Brexitdatum door het Verenigd Koninkrijk afgegeven erkenningen van Nederlandse artsen en verpleegkundigen ook na Brexitdatum geldig.

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat in het Varkensbesluit van 1997 al is bepaald dat varkensstallen zo moeten zijn ingericht dat de varkens toegang hebben tot een schone en comfortabele ruimte?

Ja.

Vraag 2

Kunt u voorts bevestigen dat in de Wet dieren van 2011 is bepaald dat gehouden dieren moeten worden gevrijwaard van fysiek en fysiologisch ongerief en dat het in principe verboden is de gezondheid of het welzijn van het dier te benadelen?

In de Wet Dieren is in artikel 1.3 bepaald dat bij het stellen van regels of het nemen van daarop gebaseerde besluiten rekening wordt gehouden met de gevolgen die deze regels of besluiten hebben voor de intrinsieke waarde van het dier. Daartoe wordt gerekend dat de zorg die de dieren redelijkerwijs behoeven is verzekerd, hetgeen onder meer inhoudt de vrijwaring vanfysiek en fysiologisch ongerief voor zover dat redelijkerwijs kan worden verlangd. Het is daarnaast op grond van artikel 2,1 van de Wet dieren verboden om zonder redelijk doel of met overschrijding van hetgeen ter bereiking van zodanig doel toelaatbaar is, bij een dier pijn of letsel te veroorzaken dan wel de gezondheid of het welzijn van het dier te benadelen.

Vraag 3

Kunt u voorts bevestigen dat in de nadere regelgeving onder de Wet dieren, in het Besluit houders van dieren van 2014, een verbod is opgenomen om dieren te houden in stallen waarin de lucht zo vervuild is dat zij er ziek van worden?1

In het besluit houders van dieren is opgenomen dat de luchtcirculatie, het stofgehalte van de lucht, de temperatuur, de relatieve luchtvochtigheid en de gasconcentraties in de omgeving van het dier niet schadelijk zijn voor het dier.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat zowel het Varkensbesluit als de Wet dieren als het Besluit houders van dieren in elk geval tot halverwege 2018 nooit is gehandhaafd als het gaat om de lucht waarin dieren in de varkenshouderij moeten leven?

De NVWA controleerde ook voor medio 2018 tijdens inspecties bij varkenshouderijen of het klimaat in de stal schadelijk is voor de dieren. In die gevallen waar duidelijk sprake was van een schadelijk klimaat werd ook handhavend opgetreden.

Vraag 5

Indien u niet wilt bevestigen dat de dierenwelzijnswetten nooit zijn gehandhaafd als het gaat om de lucht waarin dieren in de varkenshouderij moeten leven, kunt u dan de informatie over concrete gevallen van handhaving en sanctionering van de afgelopen decennia naar de Kamer sturen zodat de Kamer kan controleren of uw bewering dat er wel is gehandhaafd wel klopt?

In mijn antwoord op uw vraag 4 heb ik aangegeven dat er ook vóór halverwege 2018 is gehandhaafd als het gaat om de lucht waarin dieren in de varkenshouderij moeten leven. Voor meer informatie over de handhaving op het klimaat in varkensstallen in 2018 verwijs ik naar de op 28 februari jl. door de NVWA gepubliceerde factsheet over de inspectieresultaten klimaat in varkensstallen.1

Vraag 6

Vindt u het zelf prettig om ammoniakdampen in te ademen?

Nee.

Vraag 7

Erkent u dat alleen al op basis van gezond verstand er al die jaren al ernstig rekening moest worden gehouden met de waarschijnlijkheid dat varkens die hun hele leven in gesloten stallen moeten doorbrengen, slechts via een rooster gescheiden van hun eigen uitwerpselen, te lijden hebben van de ammoniak in de lucht waarin ze 24 uur per dag moeten leven?

Ik ben me ervan bewust dat er meer aandacht moet komen voor de omstandigheden waarin de varkens gehouden worden. Dit is ook een van de maatregelen die in het Hoofdlijnenakkoord voor de sanering en verduurzaming van de varkenshouderij zijn afgesproken (Kamerstuk 28 973, nr. 200). Deze aanpak is gericht op het ontwikkelen van brongerichte emissiebeperkende maatregelen, waarbij de mest frequent uit de stallen wordt afgevoerd en bewerkt, en verbeterde ventilatiesystemen in varkensstallen. Hierdoor verminderen schadelijke emissies in stallen en verbetert de kwaliteit van het stalklimaat.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat ammoniak voor varkens een van de schadelijkste gassen is in de stallucht?

Ammoniak is boven een bepaalde concentratie schadelijk voor de gezondheid. De mate van schadelijkheid is naast de concentratie ook afhankelijk van de blootstellingsduur. De relatie tussen blootstelling aan ammoniak en ontstaan van gezondheidsproblemen is moeilijk vast te stellen, omdat vaak meerdere stalfactoren tegelijkertijd van invloed zijn op de gezondheid van de dieren.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat het reukorgaan, net als bij een hond, het belangrijkste zintuig is van varkens en dat varkens hun soortgenoten onderscheiden op geur?

Varkens herkennen elkaar onderling door een combinatie van geluid, zicht en geur.

Vraag 10

Realiseert u zich dat aantasting van de neus en reuk betekent dat de dieren de mogelijkheid tot deze cruciale herkenning wordt ontnomen?

Er zijn geen aanwijzingen dat dieren elkaar minder goed herkennen in varkensstallen. Dieren herkennen elkaar op basis van geluid, zicht en geur. Wel is het zo dat Wageningen Livestock Research aangeeft dat een verminderd stalklimaat kan leiden tot frustratie en prikkelbaarheid van de dieren.

Vraag 11

Hoe denkt u dat varkens zich voelen in een hok vol andere varkens als zij die niet (goed) meer kunnen herkennen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Kunt u bevestigen dat aantasting van de neus en reuk en daarmee het wegvallen van herkenning tot gevolg heeft dat de dieren minder sociaal gedrag kunnen vertonen en agressiever zijn naar elkaar, wat er weer toe leidt dat zij elkaar verwonden?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Zijn er medewerkers op het ministerie (geweest) die aandacht hebben gevraagd voor de waarschijnlijkheid dat de lucht in varkensstallen een bron van leed vormt voor de dieren? Zo ja, vanaf wanneer, hoe vaak is dat gebeurd en wat is er met de respectieve signaleringen van (diverse) ambtenaren die aandacht vroegen voor dit specifieke dierenwelzijnsprobleem gebeurd?

De luchtkwaliteit in de varkensstallen is al geruime tijd een punt van aandacht binnen mijn ministerie.
In de plannen voor verduurzaming van de varkenshouderij is luchtkwaliteit in de stal ook een belangrijk aandachtspunt. Eén van de maatregelen in het Hoofdlijnenakkoord voor de sanering en verduurzaming van de varkenshouderij (Kamerstuk 28 973, nr. 200) is gericht op het ontwikkelen van brongerichte emissiebeperkende maatregelen, waarbij de mest frequent uit de stallen wordt afgevoerd en bewerkt, en verbeterde ventilatiesystemen in varkensstallen. Hierdoor verminderen schadelijke emissies in stallen en verbetert de kwaliteit van het stalklimaat.

Vraag 14

Kunt u bevestigen dat er al jaren wetenschappelijke kennis beschikbaar is over de schadelijke effecten van het inademen van lucht met een hoog ammoniakgehalte bij zowel dieren als mensen?

Het is bekend dat hoge gehaltes ammoniak niet bevorderlijk zijn voor de gezondheid van de luchtwegen van mens en dier.
Er is veel onderzoek beschikbaar over de schadelijkheid van ammoniak voor mens en dier. Dit heeft er onder andere toe geleid dat WUR in 2015 onderzoek heeft gedaan naar indicatoren die gebruikt kunnen worden door de varkenshouders en handhavers om inzicht te krijgen in situaties waarbij het stalklimaat onvoldoende gewaarborgd is en er mogelijk sprake is van verminderd dierenwelzijn en verminderde diergezondheid. Het onderzoek heeft vijf indicatoren opgeleverd. Dit zijn de omgevingsindicatoren concentraties koolstofdioxide en ammoniak en de volgende dierindicatoren: mate van roodheid en/of bevuiling van de ogen; mate van oorbijten; mate van staartbijten; mate van bevuiling van de dieren. De NVWA gebruikt deze vijf indicatoren om het stalklimaat te beoordelen.

Vraag 15

Welke onderzoeken en rapporten (inzake de schadelijke effecten van het inademen van lucht met een hoog ammoniakgehalte bij zowel mensen als dieren) zijn sinds wanneer bekend op het ministerie en wat is er met die onderzoeken en rapporten gebeurd?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

Kunt u bevestigen dat mensen ademhalingsproblemen ervaren bij een ammoniakgehalte van 6 parts per million (ppm) en dat biggen ammoniakconcentraties onder de 10 ppm al detecteren en vermijden?2

De onderbouwing van deze data zijn mij niet bekend.

Vraag 17

Welke waarde kent u toe aan de duidelijke voorkeur van (deze) dieren om geen lucht met (deze gehaltes aan) ammoniak erin in te hoeven ademen?

Ik vind het belangrijk dat de dieren kunnen leven in een omgeving die niet schadelijk is.

Vraag 18

Erkent u de voorkeur voor niet-vervuilde lucht als behorend tot de natuurlijke behoeften van het dier? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het belangrijk dat er sprake is van een goed stalklimaat en een goede luchtkwaliteit. Het is daarom belangrijk om in te zetten op brongerichte maatregelen. Zie verder mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 19

Kunt u bevestigen dat ammoniakconcentraties van meer dan 20 ppm tot beschadigingen aan de luchtwegen kunnen leiden bij varkens én mensen?3

Het is bekend dat hoge gehaltes ammoniak niet bevorderlijk zijn voor de gezondheid van de luchtwegen van mens en dier. Een combinatie van factoren kan leiden tot respiratiestoornissen in de varkens. Dit uit zich bijvoorbeeld in longafwijkingen (long- en borstvliesontstekingen) bij vleesvarkens.

Vraag 20

Kunt u bevestigen dat veel varkens als gevolg van de ammoniakdampen in de stal waarin zij opgesloten zitten lijden aan chronisch hoesten, ernstige benauwdheid, longontstekingen en pijnlijke borstontstekingen?

Zie antwoord vraag 19.

Vraag 21

Kunt u bevestigen dat volgens de Arbowet de ammoniakconcentraties in stallen niet hoger mag zijn dan 10 ppm?

Volgens bijlage XIII bij de Arbeidsomstandighedenregeling mag de ammoniakconcentratie waaraan een werknemer blootstaat niet hoger zijn dan 14 mg/m3 (voor een gemiddelde blootstelling over 8 uur); dit komt overeen met 20 ppm. Bij een korte blootstellingsduur (15 min) mag de ammoniakconcentratie niet hoger zijn dan 36 mg/m3 (50 ppm).

Vraag 22

Hoe verhoudt deze wettelijke arbonorm voor de lucht in stallen zich tot het gedogen van ammoniakconcentraties die veel hoger liggen?

Zie voor het antwoord op deze vraag mijn antwoord op de vragen 14 en 15.

Vraag 23

Onderschrijft u de bevindingen van het Klimaatplatform Varkens van de Wageningen Universiteit, dat op basis van metingen en berekeningen in 2013 concludeerde dat de ammoniakconcentratie in stallen op 50 tot 70 ppm kan liggen?

Ik heb geen reden om aan de uitkomsten van de bevindingen van het Klimaatplatform te twijfelen. Ik heb daarom ook door de WUR onderzoek laten doen naar indicatoren om het stalklimaat en de effecten daarvan op het dier zichtbaar te maken en een effectievere invulling te kunnen geven aan de handhaving op de luchtkwaliteit.

Vraag 24

Kunt u bevestigen dat het dierenwelzijnspanel van de European Food Safety Authority (EFSA), in een zogenaamd «technical report» waaraan de Wageningen Universiteit heeft meegeschreven, in 2011 heeft gesteld dat het ammoniakgehalte in een varkensstal in elk geval niet boven de 20 ppm zou moeten komen?4

Ja dat is mij bekend. Een varkensstal goed ventileren is van belang voor de gezondheid en het welzijn van de varkens. Ventileren van stallen is een balans tussen het omlaag brengen van de ammoniakgehaltes en de luchtsnelheid in de stal. Als er teveel geventileerd wordt kan er tocht ontstaan en de temperatuur in de stal dalen, wat een negatieve invloed kan hebben op de diergezondheid van de dieren.

Vraag 25

Kunt u bevestigen dat Duitsland wettelijk heeft vastgelegd dat de ammoniakconcentraties in varkensstallen niet hoger mag zijn dan 20 ppm wettelijk en dat ook in Frankrijk bij inspecties in varkensstallen deze grenswaarde als maximale bovengrens wordt gehanteerd?

In Duitsland is vastgelegd dat de ammoniakconcentratie in varkensstallen structureel niet hoger mag zijn dan 20 ppm. In Frankrijk is geen waarde voor de ammoniakconcentratie in varkensstallen in regelgeving opgenomen.

Vraag 26

Kunt u bevestigen dat het Klimaatplatform Varkens van de Wageningen Universiteit in 2013 al waarschuwde dat de ammoniakconcentratie in varkensstallen hooguit 20 ppm mag zijn? Sinds wanneer was deze bevinding bekend op het ministerie? Werd de bevinding gesignaleerd door het team dierenwelzijn? Zo nee, waarom niet? Wat is er met de bevinding gebeurd op het ministerie?

Het ging hierbij om een advies van het Klimaatplatform Varkens richting varkenshouders in 2013. In 2015 heeft mijn ministerie opdracht gegeven aan de WUR om onderzoek te doen naar indicatoren voor de handhaving van het stalklimaat. Zie ook vraag 17.

Vraag 27

Kunt u bevestigen dat die bovengrens van 20 ppm in Nederland nog altijd niet wettelijk is vastgelegd?

In de regelgeving is de bovengrens van 20 ppm ammoniak niet opgenomen.

Vraag 28

Erkent u dat Nederland op dit punt dus niet «voorop loopt» in Europa als het gaat om het dierenwelzijn in de veehouderij, zoals wel vaak wordt beweerd?

Nederland heeft ervoor gekozen om op basis van beschikbaar onderzoek de stap te zetten naar het laten opstellen van praktische handvatten voor het toezicht op de luchtkwaliteit in stallen. Zoals ook aangegeven bij mijn antwoord op vraag 13 is de luchtkwaliteit in varkenstallen al geruime tijd een punt van aandacht binnen mijn ministerie. Ik heb geen inzicht hoe aan deze opgave invulling is gegeven in andere landen.

Vraag 29

Kunt u toelichten waarom u er niet voor heeft gekozen om in elk geval een wettelijke bovengrens vast te leggen voor de toegestane ammoniakconcentraties in varkensstallen, maar in plaats daarvan opdracht heeft gegeven aan Wageningen Livestock Research om een onderzoek te doen naar «signaalindicatoren» voor een ontoereikend stalklimaat?

Met het onderzoek zijn signaal indicatoren tot stand gekomen die de NVWA handvatten biedt voor een integrale beoordeling van het stalklimaat waarin verschillende aspecten, waaronder ammoniak, worden meegenomen. Daarmee wordt invulling gegeven aan het toezicht op stalklimaat. In Europese regelgeving is geen wettelijke bovengrens vastgelegd.

Vraag 30

Hoeveel geld heeft het ministerie betaald aan Wageningen Livestock Research voor dit pilotproject voor de ontwikkeling van «indicatoren op basis waarvan bedrijven kunnen worden gesignaleerd die mogelijk niet aan de open norm voor stalklimaat voldoen» en hoeveel tijd heeft het onderzoek in beslag genomen?

Dit onderzoek heeft € 73.300 (inclusief btw) gekost. Het onderzoek liep van 2015 tot april 2017.

Vraag 31

Hoe verantwoordt u de jarenlange vertraging en het opnieuw uitgeven van belastinggeld aan een onderzoek door Wageningen Universiteit, terwijl diezelfde universiteit in een samenwerkingsverband voor EFSA al in 2011 tot de conclusie was gekomen dat je 20 ppm als maximale bovengrens moet stellen voor de lucht in varkensstallen?

Om de uitkomsten van een rapport om te zetten in beleid en uitvoering is tijd nodig en extra onderzoek. In het rapport van de EFSA is als conclusie opgenomen dat ammoniak waarden van meer dan 20 ppm nadelige gevolgen kunnen hebben op de fysiologie en het gedrag van varkens. Op basis daarvan is in het rapport de aanbeveling opgenomen om de ammoniak waarde niet hoger te laten zijn dan 20 ppm. Dit is niet overgenomen in Europese regelgeving. Zie verder mijn antwoord bij vraag 28.

Vraag 32

Kunt u bevestigen dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) ondanks dit nieuwe onderzoek, weer zes jaar later, in ieder geval tot juli 2018 nog altijd geen sancties heeft opgelegd bij geconstateerde overtredingen met betrekking tot de slechte luchtkwaliteit in varkensstallen? En hoe is dit na juli 2018?

In de eerste helft van 2018 heeft de NVWA 59 keer het klimaat beoordeeld aan de hand van de checklist stalklimaat. Dit betrof 53 bedrijven. Bij 18 van de 32 inspecties op locaties met biggen is bij één of meerdere hokken een ammoniakwaarde boven de 20 ppm gemeten. Bij 18 van de 27 inspecties op locaties met vleesvarkens is bij één of meerdere hokken een ammoniakwaarde boven de 20 ppm gemeten. Dit betekent dat bij 36 van de 59 ingevulde checklijsten, bij één of meerdere hokken een ammoniakwaarde boven de 20 ppm is gemeten. Zoals ook uitgelegd in antwoord op de vragen 27 en 31 handhaaft de NVWA op basis van een combinatie van indicatoren en niet op basis van uitsluitend ammoniakwaardes. Naast een aantal omgevingskenmerken worden ook dierkenmerken meegewogen. Op 4 bedrijven is op basis van de uitgevoerde inspecties de luchtkwaliteit in de stal als niet akkoord beoordeeld. In één geval is hiervoor een schriftelijke waarschuwing gegeven. De overige drie inspecties zijn afgedaan met een mondelinge waarschuwing, waarbij in één geval de tekortkoming ter plekke is hersteld.

Vraag 33

Kunt u bevestigen dat bij de inspecties die de NVWA aan het begin van dit jaar heeft uitgevoerd met de «checklist stalklimaat biggen», bij zo’n 70% van de inspecties ammoniakconcentraties in hokken zijn gemeten die (ver) boven de 20 ppm lagen?

Zie antwoord vraag 32.

Vraag 34

Mogen we aannemen dat op dit moment in tot wel 70% van de hokken in Nederland varkens leven in een ammoniakconcentratie hoger dan de maximale waarde van 20 ppm? Zo nee, kunt u het uitsluiten?

Zie antwoord vraag 32.

Vraag 35

Kunt u bevestigen dat de ammoniakconcentraties in stallen vooral tijdens koude dagen zomaar kan oplopen, omdat veel boeren het ventilatieniveau terugdraaien om de stal warm te houden?

De NVWA voert geen specifiek onderzoek uit naar het ventilatieniveau. Dat wil zeggen, dit wordt niet geregistreerd tijdens een inspectie. Inspecteurs geven wel aan dat zij op koudere dagen vaker een minimale ventilatie aantreffen in de stal en dat dit de oorzaak zou kunnen zijn voor een hogere ammoniakconcentratie. Het stalklimaat is een balans tussen het omlaag brengen van de ammoniakgehaltes en de luchtsnelheid in de stal. Als er teveel geventileerd wordt op koude dagen kan er tocht ontstaan en de temperatuur in de stal dalen, wat een negatieve invloed kan hebben op de diergezondheid van de dieren.

Vraag 36

Kunt u bevestigen dat uit een onderzoek van EFSA blijkt dat zelfs een korte periode van blootstelling aan ammoniakconcentraties boven de 35 ppm al leidt tot ontstekingsreacties in de luchtwegen bij varkens, waarbij bacteriën tevens moeilijker uit de longen kunnen worden afgevoerd, wat in combinatie met fijnstof bij een hoge ammoniakconcentratie zorgt voor verdere ontstekingsreacties?

Ja.

Vraag 37

Kunt u bevestigen dat ammoniak niet alleen de weerstand tegen bacteriën, maar ook tegen virussen beïnvloedt?

Het is bekend dat klimaatfactoren een risicofactor kunnen zijn bij het ontstaan van bepaalde ziekten. Er is geen eenduidige relatie maar correlaties zijn vastgesteld.

Vraag 38

Kunt u bevestigen dat varkens al relatief kleine longen hebben, maar in de veehouderij de afgelopen 30 jaar dusdanig zijn gefokt op groeisnelheid dat de groei van spiermassa ten koste is gegaan van de longinhoud? Kunt u bevestigen dat hun longinhoud daardoor met 3% is verminderd, waardoor het «moderne» varken nog gevoeliger is geworden voor schadelijke gassen in de lucht van de stal waar zij hun hele leven in worden opgesloten?

Dat kan ik niet bevestigen. Belangrijk is dat het stalklimaat van voldoende kwaliteit is om longproblemen te voorkomen en dat het welzijn van de varkens niet wordt aangetast.

Vraag 39

Erkent u, op basis van deze naar aanleiding van een WOB-verzoek verkregen inspectieresultaten, dat de door de EFSA voorgestelde bovengrens voor de luchtkwaliteit in stallen, en daarmee de wettelijke bepaling dat de omgeving niet schadelijk mag zijn voor dieren, stelselmatig wordt overschreden?

Zie mijn antwoorden op de vragen 27 en 31.

Vraag 40

Hoeveel inspecties hebben er in de periode juli tot november 2018 plaatsgevonden aan de hand van de «checklist stalklimaat biggen»?

Er hebben geen inspecties plaatsgevonden aan de hand van de «checklist stalklimaat biggen» in de periode juli tot november 2018. De metingen waarop het onderzoek van WUR is gebaseerd, zijn uitgevoerd in het koelere deel van het jaar (winter en voorjaar). Voor de inspecties in 2018 is gekozen om ze in eenzelfde periode uit te voeren, omdat de door de WUR benoemde signaalindicatoren in ieder geval voor deze periode valide zijn.

Vraag 41

In hoeveel procent van de hokken en in hoeveel procent van de bedrijven zijn er ammoniakwaardes boven de 20 ppm aangetroffen? Hoeveel boetes en waarschuwingen zijn hierbij uitgedeeld?

Zie mijn antwoord op de vragen 32, 33 en 34.

Vraag 42

Bent u bereid ervoor te zorgen dat geen enkel varken in de Nederlandse veehouderij nog wordt blootgesteld aan schadelijke ammoniakconcentraties van meer dan 20 ppm en om effectief op te treden als dat wel gebeurt, zoals sluiting van het bedrijf? Zo ja, hoe en op welke termijn mogen de dieren op de bescherming rekenen van de Minister die verantwoordelijk is voor hun wettelijke bescherming?

De vijf signaal indicatoren voor de controle op stalklimaat zijn inmiddels onderdeel van reguliere welzijnsinspecties van de NVWA bij varkenshouders. Als inspecteurs tijdens hun welzijnsinspecties bij varkenshouders twijfels hebben over het stalklimaat kunnen zij op basis van de checklist controleren of het stalklimaat in orde is. Bij overtredingen wordt, afhankelijk van de ernst van de overtreding, waarschuwend of bestraffend opgetreden.
Zie verder mijn antwoord op de vragen 13, 14 en 15.

Vraag 43

Herkent u de volgende tekst: «De Nederlandse wet hanteert voor de wettelijke borging van dierenwelzijn in toenemende mate zogenaamde «open normen». Dat houdt in dat veelal in abstracte termen het doel wordt aangegeven waaraan de dierhouder moet voldoen. Zo mag het stalklimaat niet schadelijk zijn voor het dier. Dit geeft de veehouder de vrijheid om zelf de weg te kiezen waarlangs hij dit doel bereikt en creëert ruimte voor vernieuwingen. Voor de toezichthouder (NVWA) is het handhaven echter lastiger»?5

Open normen bieden de houder van dieren de ruimte om zelf invulling te geven aan de wijze waarop hij kan voldoen aan de gestelde eisen. Momenteel loopt er een onderzoek naar aanleiding van de motie Lodders en Geurts (Kamerstuk 35 000 XIV, nr. 23) over onder andere het in kaart brengen hoe de taakverdeling tussen beleid en handhaving is vormgegeven bij het maken van beleid en het uitwerken van beleidsregels en het interpreteren van (Europese) normen. Hierbij wordt specifiek gekeken naar open normen. Uw Kamer zal over de uitkomsten geïnformeerd worden.

Vraag 44

Onderschrijft u de analyse van de dierenwelzijnsonderzoekers van de Wageningen Universiteit dat de open normen in de Nederlandse dierenwelzijnsregels vrijheid geven aan de veehouder en het lastiger maken voor de toezichthouder om te handhaven?

Zie antwoord vraag 43.

Vraag 45

Klopt het dat het doel van dit pilotproject «Klimaat in Varkensstallen», waar uw ministerie opdracht toe gaf, bestond uit «het ontwikkelen van indicatoren op basis waarvan bedrijven kunnen worden gesignaleerd die mogelijk niet aan de open norm voor stalklimaat voldoen, niet om daarmee van die open norm weer een gesloten norm te maken, maar om de inspecteur een instrument in handen te geven dat vervolgonderzoek kan rechtvaardigen»?

Ja.

Vraag 46

Erkent u hiermee dat de NVWA op basis van de open norm dat het stalklimaat niet schadelijk mag zijn voor het dier tot nu toe geen instrument in handen heeft gehad op basis waarvan zij deze regel zou kunnen handhaven?

Zoals toegelicht in mijn antwoord op vraag 4 en 5 handhaafde de NVWA ook vóór 2018 de open norm dat het stalklimaat niet schadelijk mag zijn voor het dier. Met de indicatoren die zijn ontwikkeld op basis van het WUR onderzoek heeft de NVWA specifiekere handvatten gekregen om dit te doen.

Vraag 47

Voor welke open normen in de Wet dieren en het Besluit houders van dieren heeft de NVWA nog meer geen instrument in handen om daadwerkelijk te kunnen handhaven?

De NVWA houdt op alle relevante aspecten van de Wet dieren en het besluit houders van dieren toezicht en als dat ten aanzien van specifieke normen nodig is kan een nadere invulling plaats vinden zoals dat is gebeurd voor de indicatoren voor stalklimaat.

Vraag 48

Kunt u bevestigen dat het Bureau Risicobeoordeling & Onderzoeksprogrammering (bureau) van de NVWA in 2015 in het rapport «Risicobeoordeling roodvleesketen» ook al concludeerde dat «het open karakter van diverse voorschriften in de vigerende dierenwelzijnswetgeving» de vaststelling van de naleving ervan «bemoeilijkt» en daarmee «effectief toezicht op en handhaving van» deze regelgeving «belemmert»?

Ik verwijs hierbij naar mijn antwoord op vraag 43 en 44.

Vraag 49

Op welke wijze gaat u de conclusie van bureau en de constatering van de onderzoekers van de Wageningen Universiteit dat open normen vooral vrijheid geven aan de veehouder, terwijl het voor de toezichthouder lastiger is om te handhaven, betrekken bij de evaluatie van de Wet dieren?

Zie mijn antwoord op vraag 48. Verder zal ik dit punt ook betrekken bij de evaluatie van de Wet Dieren.

Vraag 50

Kunt u de planning voor de beloofde evaluatie van de Wet dieren schetsen en de Kamer de opzet voor de evaluatie toesturen?

De evaluatie van de Wet Dieren zal op korte termijn starten en ik verwacht dat ik de uitkomsten en aanbevelingen van de evaluatie in het eerste kwartaal van 2020 aan de Kamer kan sturen. De evaluatie zal de Wet Dieren en de, voor dierenwelzijn relevante, onderliggende besluiten en regelingen betreffen.
De evaluatie zal worden uitgevoerd door een extern bureau dat onder andere verschillende belanghebbenden zal spreken om input te krijgen. Over de opzet van de evaluatie zal ik uw Kamer in de voortgangsbrief dierenwelzijn nader informeren.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Bevallen onder valse naam voorlopig niet toegestaan»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het, dat in de brief van 3 december 2018 onder het kopje «vervolgstappen en verkenning» veelal gekeken wordt naar bevallen onder geheimhouding?2 Kunt u ingaan op de huidige situatie van bevallen onder geheimhouding? Welke specifieke afspraken moeten er met welke (overheids)instanties gemaakt worden teneinde de geheimhouding te realiseren? Welke (overheids)instanties worden op de hoogte gesteld van de geboorte van een kind, ook wanneer sprake is van geboorte onder geheimhouding?

Bij bevallen onder geheimhouding komen de gegevens van de moeder te staan op de geboorteakte van het kind. Deze worden vervolgens opgenomen in de Basisregistratie Personen (BRP) en verstrekt aan de (overheids)instanties die hierover moeten kunnen beschikken ter uitoefening van hun taken.
Fiom heeft op grond van jarenlange ervaring een werkwijze bij geheimhouding ontwikkeld en vastgelegd in een werkdocument. In dit werkdocument staan alle specifieke acties en afspraken beschreven die nodig zijn om geheimhouding te regelen. Het document wordt regelmatig aangevuld naar aanleiding van nieuwe ervaringen. Fiom en Siriz hebben aangegeven dat het regelen van geheimhouding vanwege het grote aantal betrokkenen uiterst bewerkelijk is. Met verscheidene instanties moeten specifieke afspraken worden gemaakt. Het kan gaan om afspraken met onder meer de gemeente waar de moeder woont, waar het kind geboren is en waar het kind bij het pleeggezin verblijft, met gecertificeerde instellingen, de Raad voor de Kinderbescherming, de rechtbank, met het RIVM, Sociale Verzekeringsbank, het ziekenhuis, de zorgverzekering, de GGD, de huisarts, de apotheek en soms met de immigratie- en naturalisatiedienst en de Belastingdienst.
Een aantal instanties moet altijd op de hoogte gesteld worden van de geboorte van een kind, ook als er sprake is van een «beperking gegevensverstrekking aan derden» (de zogenoemde geheimhouding in de BRP). Zo krijgen RIVM, de Belastingdienst en de Sociale Verzekeringsbank altijd bericht.
Daarnaast verschilt het per casus welke instantie de informatie krijgt, dit is afhankelijk van de persoonlijke omstandigheden van de moeder.
De toepassing van de geheimhouding is in deze gevallen mensenwerk, daarom valt geheimhouding niet voor de volle honderd procent te garanderen.

Vraag 3

Kunt u voorts ingaan op de (financiële) gevolgen van een «beschermde bevalling» die Stichting Beschermde Wieg in samenwerking met een aantal ziekenhuizen aanbiedt? Hoe worden de kosten die samenhangen met een bevalling in dit soort gevallen vergoed?

Een beschermde bevalling is vanwege het anonieme karakter onverzekerde zorg waarvoor geen declaratietitel bestaat. Ziekenhuizen die een beschermde bevalling aanbieden nemen deze kosten daarom voor eigen rekening. Voor declaratie bij een zorgverzekeraar is immers nodig dat kan worden vastgesteld dat iemand verzekerd is. Dat gebeurt aan de hand van het burgerservicenummer.
Daarnaast bestaat de mogelijkheid dat ziekenhuizen de kosten van zo’n beschermde bevalling declareren via de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden. Hoewel deze regeling een uitzondering kent als iemand verzekerd is, speelt hierbij hetzelfde probleem. Als niet kan worden vastgesteld of iemand verzekerd is, bijvoorbeeld omdat betrokkene weigert toestemming te geven om haar gegevens te verstrekken, kunnen de kosten desondanks onder deze regeling worden vergoed.3

Vraag 4

Kunt u ingaan op de in de brief genoemde «samenwerking met Stichting Beschermde Wieg en de andere partners»? Welke andere partners zijn dat? Hoe gaat u pogen «een adequate bescherming» te bieden? Kunt u daarnaast ingaan op «adequate bescherming»? Wat acht u adequaat?

Mijn inzet is tweeledig. Ik wil voorkomen dat een ongewenst zwangere vrouw anoniem afstand doet van haar kind en óók dat een kind door de moeder in een hulpeloze toestand wordt achtergelaten omdat de moeder haar identiteit hoe dan ook verborgen wil houden.
Op 15 januari 2019 heb ik met het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), Fiom, Stichting Beschermde Wieg (SBW) en Siriz verkend op welke wijze de bescherming van moeder en kind het meest effectief geboden kan worden. Daarbij hebben de drie organisaties hun werkwijze toegelicht, is een inventarisatie van de ervaren knelpunten gemaakt bij bevallen onder geheimhouding en zijn mogelijke oplossingsrichtingen verkend. Deze oplossingsrichtingen zien op het versterken van de procedure bij geheimhouding en het de facto onder bepaalde omstandigheden mogelijk maken van het bevallen onder pseudoniem.
De drie organisaties bereiken vrouwen in verschillende omstandigheden: Fiom en Siriz hebben vooral te maken met vrouwen die doorverwezen worden vanuit de hulpverlening, huisarts of het ziekenhuis. De vrouwen die SBW benaderen, willen liever helemaal geen bemoeienis vanuit de hulpverlening. Een reden waarom vrouwen toch SBW benaderen is dat SBW een verdergaande vorm van geheimhouding biedt. Door in haar communicatie-uitingen de mogelijkheid om anoniem te bevallen niet uit te sluiten, tracht SBW die vrouwen over de streep trekken die anders iedere vorm van hulp zouden mijden. Als een vrouw zich meldt, is de hulpverlening vanuit SBW erop gericht de vrouw te bewegen alsnog de zorg voor haar kind op zich te nemen of in ieder geval in te stemmen met achterlating van gegevens over haar identiteit (bevallen onder geheimhouding met vermelding op de geboorteakte). Als de vrouw ook dit niet wil, kunnen de gegevens van de moeder met haar instemming elders worden bewaard op zodanige wijze dat de toegang op termijn voor het kind verzekerd is. De gegevens van de moeder worden dan niet in de geboorteakte van het kind opgenomen. In het uiterste geval heeft de moeder de mogelijkheid om geen enkel gegeven achter te laten. In de afgelopen jaren bleek slechts één moeder zich te hebben gemeld die uiteindelijk haar gegevens niet wilde delen. Deze vrouw is destijds door Siriz naar SBW verwezen. In dat geval biedt SBW de moeder de mogelijkheid om het kind anoniem achter te laten in een kamer in een ziekenhuis. De zorg voor het kind is daarmee geborgd. In de kamers worden vrouwen door het beschikbaar stellen van materiaal uitgenodigd alsnog contact te zoeken met de hulpverlening en om in ieder geval enige gegevens over haar persoon achter te laten.
Tijdens het overleg hebben Fiom en Siriz aangegeven de dilemma’s te delen die SBW gebracht hebben tot deze werkwijze. Ze zouden zelf ook graag meer ruimte willen hebben om zorgmijdende vrouwen pro-actiever tegemoet te treden. De komende maand ga ik met deze partijen en met het Openbaar Ministerie (OM), de ziekenhuizen die een vondelingenkamer hebben ingericht, de Raad voor de Kinderbescherming en de ministeries van BZK en VWS nader onderzoeken hoe we de bestaande knelpunten bij het bevallen onder geheimhouding zoveel mogelijk kunnen wegnemen waarbij we tegelijkertijd kijken naar de mogelijkheid van het de facto invoeren van bevallen onder pseudoniem. Daarbij zal ik nadrukkelijk aandacht besteden aan de mogelijke strafrechtelijke aspecten die hieraan verbonden zijn. Ik verwacht uw Kamer daarover vóór 1 maart te kunnen informeren.
Met de te nemen acties zal ook aangesloten worden bij de maatregelen in preventieve sfeer die de Staatssecretaris van VWS in zijn brief aan uw Kamer van 11 september 2018 heeft aangekondigd. Een belangrijk element daarin is de invoering van een gratis telefonische hulplijn die dag en nacht bereikbaar is. Tijdens het eerdergenoemd overleg bleek dat de hulplijn in een daadwerkelijke behoefte voorziet.

Vraag 5

Kunt u ingaan op de positie van de Stichting Beschermde Wieg, als onafhankelijke private stichting? Hoe wordt de kwaliteit van de dienstverlening geborgd?

SBW is een private stichting en ontvangt geen subsidie van de overheid. Haar werkprocessen staan in haar protocollen beschreven. SBW streeft erkenning door de overheid na en is voornemens om de overheid om subsidie te vragen. Daartoe zal SBW moeten voldoen aan de voorwaarden en kwaliteitsvereisten die de overheid voor de verlening van subsidie stelt.

Vraag 6

Deelt u de mening van het Wetenschappelijk Bureau Openbaar Ministerie dat wanneer een kind in een vondelingenkamer wordt neergelegd, diegene die de vondelingenkamer in staat houdt medeplichtig is aan verduistering van staat, ex artikel 236 Wetboek van Strafrecht?3 Ziet u het risico van een verdiepende samenwerking aangegaan met een organisatie die, indien een civiele rechter uitspraak heeft gedaan over de staat van het kind, mogelijk vervolgd kan worden door het openbaar ministerie (OM)?

In het voormelde advies concludeert het Wetenschappelijk Bureau van het OM dat er voor het beschikbaar houden van een vondelingenkamer sprake van medeplichtigheid kan zijn aan verduistering van staat in het geval dat er een kind in de vondelingenkamer wordt neergelegd. Het in artikel 236, derde lid, Wetboek van Strafrecht neergelegde vervolgingsbeletsel kan vervolging alleen plaatshebben nadat een verzoek tot inroeping of tot betwisting van staat is gedaan en de burgerlijke rechter daarop een eindbeslissing heeft gegeven of, ingeval het verzoek door het stilzitten van partijen onvoldoende voortgang vindt, nadat de burgerlijke rechter heeft beslist dat er een begin van bewijs is. Of er in een concrete situatie daadwerkelijk sprake is van medeplichtigheid als bedoeld, hangt af van de specifieke omstandigheden van het geval. Het is dan aan het OM om te beslissen of er aanleiding is tot vervolging.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de evaluatie van de in 2014 in Duitsland in werking getreden wettelijke regeling «Gesetz zum Ausbau der Hilfen für Schwangere und zur Regelung der vertraulichen Geburt», waarmee bevallen onder pseudoniem werd geïntroduceerd, positief of in ieder geval bemoedigend is? Erkent u dat door deze wettelijke regeling de adviesbureaus erin zijn geslaagd de vrouwen in het zorgstelsel te laten instromen zodat zij er ook voor konden kiezen hun anonimiteit op te geven teneinde een reguliere adoptieprocedure mogelijk te maken of om het kind zelf op te voeden?

De evaluatie van de wet laat een positief beeld zien. Meer vrouwen zijn bereid de hulpverlening te benaderen en geven aan dat de mogelijkheid van bevallen onder pseudoniem en de gelijktijdige beschikbaarstelling en intensivering van de hulpverlening daaraan hebben bijgedragen. De evaluatie maakt ook duidelijk dat deze vorm van bevallen niet voor alle gevallen een oplossing biedt.
Een aanmerkelijk aantal vrouwen doet geen beroep op de mogelijkheden die de wet biedt en kiest toch voor anoniem bevallen: de zorgmijders.
Ik neem uiteraard goede notie van de ontwikkelingen en ervaringen in Duitsland en zal deze, waar mogelijk, als input gebruiken om de Nederlandse procedure te optimaliseren.

Vraag 8

Wat is de planning van de gesprekken die u de komende tijd aangaat met de betrokken organisaties? Hoe gaat u deze gesprekken aanpakken en wat is de gewenste uitkomst van deze gesprekken? Wanneer verwacht u de Kamer te informeren over de uitkomsten van de gesprekken? Met welke betrokken organisaties gaat u spreken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 9

Klopt het, dat er geen sprake kan zijn van volledige bescherming van de vrouw bij bevallen onder geheimhouding, zelfs wanneer het proces verbeterd wordt? Acht u het daarom verstandig parallel aan de voorgenomen stappen, ook het traject van wetswijzigingen in te zetten die bevallen onder pseudoniem mogelijk maken, omdat deze wetswijzigingen tijd kosten?

Zoals in het antwoord op de vragen 2 en 4 is aangegeven, kan er geen absolute garantie gegeven worden voor volledige bescherming van de vrouw onder alle omstandigheden. Het risico op bijvoorbeeld een menselijke fout kan niet in absolute zin worden uitgesloten. Dit is niet anders bij wetswijziging. Mijn inzet is daarom nu gericht op het bereiken van de hoogst haalbare vorm van bescherming voor de vrouw in een praktische aanpak die flexibel is en het maatwerk kan bieden waar voor deze complexe materie behoefte aan is.

Vraag 10

Kunt u deze vragen afzonderlijk beantwoorden voor het algemeen overleg Personen- en familierecht van 24 januari 2019?

Ja.

Vraag 1

Kent u het feit dat slachtoffers van seksueel geweld die een beroep doen op het Centrum Seksueel Geweld daarvoor hun eigen risico moeten aanspreken?1

Wij zijn ermee bekend dat de medische zorg die wordt verleend in een Centrum Seksueel Geweld valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) en dat het eigen risico betaalt moet worden door slachtoffers van 18 jaar of ouder, voor zover het eigen risico dat jaar nog niet is betaald voor eerder ontvangen zorg.

Vraag 2

Deelt u de mening dat om aangifte van seksueel geweld te kunnen doen een spoedig sporenonderzoek door een forensisch arts bij het Centrum Seksueel Geweld essentieel kan zijn? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het is een feit dat het opsporingsonderzoek erbij gebaat is als zo spoedig mogelijk (optimaal binnen zeven dagen) na het strafbare feit forensisch onderzoek plaatsvindt.
De multidisciplinaire aanpak van het Centrum Seksueel Geweld is erop gericht dat een slachtoffer van seksueel geweld op één plek alle benodigde zorg en aandacht krijgt, zowel de medische (waaronder ook psychische) zorg als de forensische zorg. Het afnemen van sporenmateriaal wordt door een forensisch arts verricht, die gelijktijdig ook materiaal voor medische doeleinden (zoals onderzoek naar een seksueel overdraagbare ziekte) kan afnemen. Hierdoor wordt een slachtoffer niet met meerdere (inwendige) onderzoeken belast.

Vraag 3

Deelt u de mening dat slachtoffers van seksueel geweld zonder een financiële drempel aangifte moeten kunnen doen? Zo ja, hoe verhoudt zich dat tot bovenstaand feit? Zo nee, waarom deelt u die mening niet?

Slachtoffers van seksueel geweld kunnen (net als slachtoffers van andere strafbare feiten) kosteloos aangifte doen. Het forensische deel van het onderzoek dat in een Centrum Seksueel Geweld plaatsvindt, komt voor rekening van de justitieketen (bijvoorbeeld de politie). De medische zorg die wordt verleend, bijvoorbeeld psychische zorg, komt ten laste van de zorgverzekering en telt – net als bij iedere Zvw-verzekerde van 18 jaar of ouder – mee voor het eigen risico van een slachtoffer.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er geen eigen risico zou mogen zijn voor slachtoffers van seksueel geweld die zich bij het Centrum Seksueel Geweld melden? Zo ja, hoe gaat u hiervoor zorgen? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet neemt de bestrijding van seksueel geweld serieus. De Centra Seksueel Geweld vormen een belangrijke schakel om de drempel tot het doen van aangifte te verlagen, hulp te bieden en de kans op succesvolle opsporing en vervolging van de dader te vergroten.
Het eigen risico heeft geen betrekking op het strafrechtelijk aspect van seksueel geweld, maar op de zorgverlening. Het verplicht eigen risico vormt een essentieel onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Medische zorg komt ten laste van het eigen risico, dat geldt voor alle slachtoffers. Slachtoffers van geweldsmisdrijven, waaronder seksueel geweld, hebben de mogelijkheid om een financiële tegemoetkoming bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven (SGM) aan te vragen. Hiermee ondersteunt de overheid slachtoffers van geweldsmisdrijven als zij hun schade niet kunnen verhalen op een dader.
De tegemoetkoming is een vast bedrag dat onder andere de kosten van het aangesproken eigen risico dekt. Slachtoffers die hulp zoeken bij een Centrum Seksueel Geweld worden op deze mogelijkheid gewezen en door Slachtofferhulp Nederland geholpen bij het doen van een aanvraag.
Het SGM toetst verzoeken om een financiële tegemoetkoming. De toetsingsnorm geldt voor alle slachtoffers die een beroep doen op het SGM. Aannemelijk moet worden gemaakt dat het gaat om een geweldsmisdrijf in de zin van de wet SGM. Voldoende duidelijk moet zijn wat de toedracht van het geweldsmisdrijf is, wat de aanleiding was en onder welke omstandigheden het plaatsvond. Het kan voorkomen dat een slachtoffer dat hulp zoekt bij het Centrum Seksueel Geweld hieraan niet voldoet, waardoor het verzoek moet worden afgewezen.
Verder hebben slachtoffers van strafbare feiten de mogelijkheid om schade, zoals de gemaakte kosten, te verhalen op de dader in het strafproces door zich als benadeelde partij te voegen.
Specifiek voor de slachtoffers van seksueel geweld is dat het een kwetsbare groep slachtoffers betreft, waarbij de drempel om hulp te zoeken en het seksueel geweld te melden als hoog kan worden ervaren. Daarom zijn wij met betrokken partijen in gesprek om mogelijkheden te vinden om de toegang tot het Centrum Seksueel Geweld verder te verbeteren.
Zo zetten wij erop in om een tijdelijke voorziening voor één jaar in te richten waarbij slachtoffers van seksueel geweld die in de acute fase hulp zoeken bij het CSG, een vergoeding krijgen van de gemaakte kosten voor het eigen risico. Het doel van de tijdelijke voorziening is om te kunnen zien wat het effect is van het in die situaties vergoeden van het eigen risico op de (mogelijke) drempel die slachtoffers van seksueel geweld ervaren bij het zoeken van hulp of het melden van het geweld.
Wij zijn verder in gesprek met Slachtofferhulp Nederland, gemeenten en medische professionals (zoals huisartsen) om slachtoffers standaard te wijzen op de mogelijkheid om een aanvraag voor een financiële tegemoetkoming te doen bij het SGM. Over de uitkomsten van deze gesprekken wordt de Kamer geïnformeerd.

Vraag 1

Herkent u het beeld dat in de serie «Tygo in de GHB» wordt geschetst dat de problemen rond GHB veel groter zouden zijn dan de officiële cijfers doen vermoeden?1

Ik herken het beeld dat aan de hand van gesprekken met en filmfragmenten van verschillende verslaafde personen in de serie tot uitdrukking wordt gebracht, namelijk het zeer ernstig en hardnekkig ontregelde gedrag als gevolg van GHB-verslaving. Enige feitelijke onderbouwing van de bewering die in de serie wordt gedaan over het grotere aantal GHB-gebruikers en -verslaafden dan op basis van de officiële cijfers heb ik gemist. Zoals ik tijdens het beantwoorden van een aantal vragen over GHB-problematiek tijdens het mondelinge vragenuur op dinsdag 6 november 2018 heb toegezegd streef ik er naar begin 2019 de Kamer een zo volledig mogelijk beeld te schetsen van de stand van zaken voor wat betreft (de preventie van) het gebruik van GHB, de gezondheidsincidenten als gevolg van GHB-gebruik, GHB-verslaving en de aanpak van GHB-problematiek.

Vraag 2

Wat zegt volgens u de informatie dat zeventig procent van de gebruikers die afkickt binnen drie maanden terugvalt in gebruik over de drug en wat zegt dit over de behandelmethode?

Door de bijzonder heftige onthoudingsverschijnselen die kunnen optreden en de extreem hoge terugval in het gebruik van GHB na behandeling van GHB-verslaving is door sommige deskundigen GHB aangeduid als «de nieuwe heroïne». Dit vormt een indicatie voor hoe extreem moeilijk het is blijvend van een GHB-verslaving af te komen. Het gebruik van GHB en verslaving aan GHB is betrekkelijk nieuw. Het ontbreekt op dit moment nog aan zodanige effectieve behandeling, ondersteuning en begeleiding dat de extreem hoge terugval kan worden voorkomen en teruggedrongen. Zoals uit het antwoord op vraag 5 blijkt zijn er wel enkele veelbelovende initiatieven om tot een sluitende aanpak te kunnen komen.

Vraag 3

Is dit hoge percentage terugval na afkicken vergelijkbaar met andere landen? Zijn er landen die meer succesvol zijn in het langdurig laten afkicken van GHB-gebruikers?

Het gebruik van GHB komt met uitzondering van België in andere landen niet of nauwelijks voor. Er is dan ook geen tot weinig vergelijkingsmateriaal beschikbaar.

Vraag 4

Heeft u inzicht in wachtlijsten bij verslavingszorginstellingen voor GHB-verslaafden?

Het potentieel zeer gevaarlijke onthoudingssyndroom bij GHB maakt klinische detoxificatie vaak noodzakelijk. Dit is een zeer arbeidsintensieve behandeling die vraagt om gespecialiseerde artsen en verpleegkundigen. Vanwege het arbeidsintensieve karakter kan maar een beperkt aantal GHB afhankelijke patiënten opgenomen worden op een detox afdeling.
Desgevraagd kunnen verslavingszorginstellingen geen inzicht in de wachttijden voor de behandeling van GHB-verslaving aangeven. Zij geven daarvoor als verklaring dat zorgaanbieders in de GGZ wachttijden op hoofdgroep niveau registreren. Dat betekent dat geen informatie inzake de wachttijd specifiek voor GHB-verslaving beschikbaar is (GHB-verslaving valt onder de hoofddiagnosegroep «overige middel gebonden stoornissen»). Ik zal de verslavingszorginstellingen verzoeken de wachtlijstgegevens op middelniveau inzichtelijk te maken.

Vraag 5

Hoe staat het met het in uw brief van 3 november 2016 aangekondigde pilotproject en heeft dit al een modelaanpak opgeleverd voor andere regio’s en gemeenten? Wordt deze modelaanpak al uitgerold?2

Nadat mijn ambtsvoorganger met de gemeente Twenterand tot overeenstemming is gekomen over een gezamenlijk gedragen pilot is in die gemeente in eerste instantie een inventarisatie gemaakt van de aard en omvang van drugsproblematiek in het algemeen en GHB-problematiek in het bijzonder. Vervolgens is mede op basis daarvan, maar ook op basis van een effectieve aanpak in Etten-Leur, in de gemeente Twenterand gestart met de ontwikkeling en uitvoering van een plan van aanpak GHB-problematiek. Doel van deze pilot is tweeledig. Voor de gemeente Twenterand dient het een effectieve aanpak van GHB-problematiek op te leveren. Voor VWS is het doel dat aan de hand van deze pilot een handreiking voor gemeenten wordt opgesteld en beschikbaar komt, waarmee gemeenten GHB-problematiek aan kunnen pakken. Naar verwachting wordt deze handreiking in de tweede helft van 2019 uitgerold.

Vraag 6

Welke instrumenten ziet u om zowel de omgeving als de verslaafde GHB-gebruikers zelf die onder invloed auto rijden, te beschermen?

Op de eerste plaats ligt hiervoor een taak bij de handhaving van de verkeerswet- en regelgeving: het opsporen en vervolgen van rijden onder invloed. Op lokaal niveau gaat bijzondere aandacht uit naar bij de politie bekende GHB-verslaafden die een motorvoertuig besturen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Vrouwen zoeken vaker én eerder hulp na verkrachting» en aanvullend daarop het Twitterbericht van het Centrum Seksueel Geweld?1 2

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven of het klopt dat sporenonderzoek, uitgevoerd in een Centrum Seksueel Geweld, na bijvoorbeeld een verkrachting ten koste gaat van het eigen risico? Zo ja, acht u dit wenselijk?

Het afnemen van sporen ten behoeve van forensisch onderzoek wordt verricht door een forensisch arts. De kosten van zijn werkzaamheden en de kosten voor het uitvoeren van onderzoek naar het afgenomen materiaal, wordt bekostigd door de justitieketen. Die kosten gelden niet als medische kosten en gaan daarmee niet ten koste van het eigen risico van het slachtoffer.
De Centra Seksueel Geweld zijn ingesteld om multidisciplinaire hulp te bieden en zijn gevestigd bij afdelingen spoedeisende hulp van een ziekenhuis of verbonden aan bijvoorbeeld een buitenpolikliniek van een ziekenhuis. Daarmee hoeft een slachtoffer van seksueel geweld niet op verschillende plekken het verhaal te houden en/of lichamelijk onderzoek te ondergaan. Het afnemen van materiaal voor forensisch onderzoek kan zo tegelijkertijd met het afnemen van materiaal voor medisch onderzoek (bijvoorbeeld naar seksueel overdraagbare ziekten) geschieden. Het slachtoffer kan ook psychische hulp krijgen in het Centrum Seksueel Geweld. De medische kosten die worden gemaakt, komen ten laste van de zorgverzekering en tellen – net als bij iedere verzekerde van 18 jaar of ouder – mee voor het eigen risico. Dit geldt alleen voor zover het eigen risico voor dat jaar nog niet is aangesproken.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het risico dat een slachtoffer vanwege financiële overwegingen afziet van het laten uitvoeren van sporenonderzoek en dat daarmee bruikbaar bewijs verloren kan gaan?

De kosten van het sporenonderzoek komen niet voor rekening van het eigen risico van het slachtoffer. De medische zorg die het slachtoffer ontvangt, gaan – net als voor iedere andere Zorgverzekeringswet (Zvw)-verzekerde van 18 jaar of ouder – wel ten koste van het eigen risico. Er is geen inzicht in de mate waarin het eigen risico voor slachtoffers een drempel vormt om naar een Centrum Seksueel Geweld te gaan. Zie ook het antwoord op vraag 5.

Vraag 4

Worden slachtoffers van seksueel geweld nog met andere (medische) kosten geconfronteerd zodra zij zich melden bij een Spoedeisende Hulp of Centrum Seksueel Geweld?

In een Centrum Seksueel Geweld kan medisch onderzoek worden gedaan om na te gaan of het slachtoffer geen seksueel overdraagbare ziekten heeft opgelopen en kan psychische hulp worden geboden. Bij letsel als gevolg van het seksueel geweld krijgt het slachtoffer ook medische hulp. Deze kosten gelden als medische kosten die ten koste gaan van het eigen risico als het slachtoffer een Zvw-verzekerde is van 18 jaar of ouder.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om te bewerkstelligen dat behandelingen en onderzoeken in een Centrum Seksueel Geweld vrijgesteld worden van het eigen risico? Bent u bereid in gesprek te gaan met zorgverzekeraars om dit mogelijk te maken?

Het kabinet neemt de bestrijding van seksueel geweld serieus. De Centra Seksueel Geweld vormen een belangrijke schakel om de drempel tot het doen van aangifte te verlagen, hulp te bieden en de kans op succesvolle opsporing en vervolging van de dader te vergroten.
Het eigen risico heeft geen betrekking op het strafrechtelijk aspect van seksueel geweld maar op de zorgverlening. Het verplicht eigen risico vormt een essentieel onderdeel van de Zorgverzekeringswet. Medische zorg komt ten laste van het eigen risico, dat geldt voor alle slachtoffers. Slachtoffers van geweldsmisdrijven, waaronder seksueel geweld, hebben de mogelijkheid om een financiële tegemoetkoming bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven (SGM) aan te vragen. Hiermee ondersteunt de overheid slachtoffers van geweldsmisdrijven als zij hun schade niet kunnen verhalen op een dader.
De tegemoetkoming is een vast bedrag, dat onder andere de kosten van het aangesproken eigen risico dekt. Slachtoffers die hulp zoeken bij een Centrum Seksueel Geweld worden op deze mogelijkheid gewezen en door Slachtofferhulp Nederland geholpen bij het doen van een aanvraag.
Het SGM toetst verzoeken om een financiële tegemoetkoming. De toetsingsnorm geldt voor alle slachtoffers die een beroep doen op het SGM. Aannemelijk moet worden gemaakt dat het gaat om een geweldsmisdrijf in de zin van de wet SGM. Voldoende duidelijk moet zijn wat de toedracht van het geweldsmisdrijf is, wat de aanleiding was en onder welke omstandigheden het plaatsvond. Het kan voorkomen dat een slachtoffer die hulp zoekt bij het CSG niet hieraan voldoet, waardoor het verzoek moet worden afgewezen.
Verder hebben slachtoffers van strafbare feiten de mogelijkheid om schade, zoals de gemaakte kosten, te verhalen op de dader in het strafproces door zich als benadeelde partij te voegen.
Specifiek voor de slachtoffers van seksueel geweld is dat het een kwetsbare groep slachtoffers betreft, waarbij de drempel om hulp te zoeken en het seksueel geweld te melden als hoog kan worden ervaren.
Daarom zijn wij met betrokken partijen in gesprek om mogelijkheden te vinden om de toegang tot het Centrum Seksueel Geweld verder te verbeteren. Zo zetten wij erop in om een tijdelijke voorziening voor één jaar in te richten waarbij slachtoffers van seksueel geweld die in de acute fase hulp zoeken bij het CSG, een vergoeding krijgen van de gemaakte kosten voor het eigen risico. Het doel van de tijdelijke voorziening is om te kunnen zien wat het effect is van het in die situaties vergoeden van het eigen risico op de (mogelijke) drempel die slachtoffers van seksueel geweld ervaren bij het zoeken van hulp of het melden van het geweld.
Wij zijn verder in gesprek met Slachtofferhulp Nederland, gemeenten en medische professionals (zoals huisartsen) om slachtoffers standaard te laten wijzen op de mogelijkheid om een aanvraag voor een financiële tegemoetkoming te doen bij het SGM. Over de uitkomsten van deze gesprekken wordt de Kamer geïnformeerd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving dat het AMC honderden hoofden van een omstreden Amerikaans bedrijf kocht?1

Ja, ik heb kennis genomen van deze berichtgeving.

Vraag 2

Herinnert u zich nog uw antwoorden op de Kamervragen van 20 februari 2018 over het bericht «US body brokers supply world with torsos, limbs and heads (Reuters)?»2

Ja, ik herinner mij de antwoorden van mijn collega Minister voor Medische Zorg en Sport.

Vraag 3

Wat vindt u van de praktijken, waarbij Amerikaanse bedrijven woekerwinsten maken met onder meer de handel in lichaamsdelen in Nederland?

Ik begrijp de zorgen van uw Kamer over de winsten die commerciële bedrijven volgens deze berichtgeving zouden halen uit de donatie van lichamen of de levering van lichaamsmateriaal voor medisch-wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.3 In de berichtgeving wordt gesuggereerd dat Amerikaanse bedrijven potentiële donoren met financiële prikkels overhalen tot het doneren van hun lichaam en hen onvolledig informeren.
Het bieden van financiële prikkels aan de donor bij het doneren van het lichaam(-smateriaal) past niet in het Nederlandse stelsel. In Nederland staan donoren hun lichaam of lichaamsmateriaal af als altruïstische daad. Zij zouden met het doneren geen financieel voordeel mogen behalen. Dit kan immers tot onwenselijke prikkels leiden. Zo kunnen kwetsbare mensen verleid worden om ingrepen op het lichaam te ondergaan of het lichaam of lichaamsdelen dan wel ander lichaamsmateriaal af te staan om financiële redenen.
In diverse wetten is het dan ook verboden om financiële prikkels te bieden voor donatie van lichaamsmateriaal, bijvoorbeeld door artikel 2 van de Wet op de orgaandonatie en artikel 4, lid 2 van de Wet inzake bloedvoorziening. Ook in de toekomstige Wet zeggenschap lichaamsmateriaal (Wzl) zal worden opgenomen dat het verboden is om een vergoeding te geven die meer bedraagt dan de door de donor of de beslissingsbevoegde in verband daarmee gemaakte kosten. Deze voorbeelden gaan over het doneren van lichaamsmateriaal, niet het doneren van het lichaam. Dit laatste wordt geregeld in de Wet op de lijkbezorging (Wlb), waarin staat dat iemand bij leven toestemming kan geven om zijn of haar lichaam na overlijden te laten ontleden in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs. In de huidige praktijk is er geen sprake van het bieden van financiële prikkels voor het doneren van een lichaam. Een verbod is momenteel nog niet expliciet geregeld. Met de Wzl wordt ook in de Wlb geëxpliciteerd dat een hogere vergoeding aan de donor of beslissingsbevoegde dan eventueel gemaakte kosten, verboden is.
In Nederland is geen sprake van een absoluut verbod op commerciële handelingen met lichaamsmateriaal. Lichaamsmateriaal wordt gebruikt door de medisch-wetenschappelijke sector, waarmee vanzelfsprekend geld gemoeid kan zijn. Bijvoorbeeld als het gaat om de ontwikkeling van nieuwe technologieën of geneesmiddelen. Ik vind het acceptabel dat partijen die onderdeel zijn van deze sector winst maken, omdat dit leidt tot vooruitgang in onze gezondheidszorg.
Voor mij staat derhalve voorop dat een donor moet weten voor welk doel zijn lichaam wordt bestemd of voor welk doel zijn lichaamsmateriaal wordt afgenomen en gebruikt. Het uitgangspunt moet zijn dat hij expliciete toestemming geeft voor het afnemen, bewaren en het gebruik van het lichaam of lichaamsmateriaal voor die doelen. Het is daarom essentieel dat de donor deugdelijk wordt geïnformeerd voordat hij/zij toestemming geeft. Dit omvat het informeren van de donor over eventuele commerciële handelingen met het gedoneerde lichaam of lichaamsmateriaal en over de vraag of en wie daarmee winst kan behalen.
Ik acht het van belang dat Nederlandse wetenschappelijke instellingen zich ervan vergewissen dat er sprake is van geïnformeerde toestemming, ook als het lichaam of lichaamsmateriaal niet uit Nederland komt. Het borgen van deze geïnformeerde toestemming en het onder strikte voorwaarden toestaan van bepaalde uitzonderingen op dit beginsel is een belangrijke reden om te werken aan het wetsvoorstel Wet zeggenschap lichaamsmateriaal (Wzl). Het conceptwetsvoorstel is in 2017 in publiek beraad geweest. Er kwamen veel reacties uit het veld op dit voorstel. Dit is ook de reden dat ik eerder in mijn nota medische ethiek (Kamerstuk 34 490, nr.4 liet weten dat ik nog in beraad had hoe ik hiermee verder zou gaan. Op dit moment werk ik aan een reactie op de publieke consultatie en verwacht ik dat in 2020 het wetsvoorstel bij de Tweede Kamer kan worden ingediend.

Vraag 4

Wat is de reden dat meerdere academische centra afgelopen jaar op hun site aangaven dat ze voldoende aan de wetenschap ter beschikking gestelde lichamen hadden en een beperking instelden, terwijl zij wel lichaamsdelen tegen betaling uit de Verenigde Staten importeerden?

Verschillende anatomische instituten hebben inderdaad een rem op de inschrijving voor donatie ingevoerd, dit heeft te maken met de capaciteit van deze instituten om de lichamen te bewaren of de methode waarmee het lichaam wordt bewaard. In Nederland worden lichamen meestal gebalsemd, een methode waarbij het lichaamsmateriaal lange tijd bewaard kan worden en vaak geschikt is voor onderwijs of onderzoek. Voor sommige operatietechnieken is balseming echter minder geschikt, omdat het materiaal hierdoor minder beweeglijk is en de weefseltextuur kan veranderen. Een geschiktere methode kan dan zijn om het diepgevroren te bewaren. Op dit moment kiezen de meeste UMC’s niet of slechts beperkt voor deze methode voor hun eigen donoren, omdat dit een grotere logistieke belasting meebrengt en omdat eenmaal ontdooid lichaamsmateriaal zeer kort kan worden bewaard. Bij balseming kan het lichaamsmateriaal veel langer worden bewaard. Een uitgebreidere toelichting geef ik in mijn separate brief over het bericht «AMC kocht honderden hoofden van omstreden Amerikaans bedrijf», die ik gelijktijdig met deze beantwoording naar uw Kamer stuur.

Vraag 5

In hoeverre is artikel 3 van het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie op de handel in lichaamsdelen zoals beschreven in het desbetreffende item van toepassing, waarin staat er een verbod is om het menselijk lichaam en bestanddelen daarvan als zodanig als bron van financieel voordeel aan te wenden? Als dit artikel niet van toepassing is, waarom dan niet?

Artikel 3 van het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie (hierna: Handvest) omvat het recht op lichamelijke en menselijke integriteit. Het tweede lid bepaalt dat in het kader van de geneeskunde en de biologie onder andere in acht moet worden genomen de vrije en geïnformeerde toestemming van de betrokkene en het verbod om het menselijk lichaam en bestanddelen daarvan als zodanig als bron van financieel voordeel aan te wenden. Het beginsel bevat geen absoluut verbod op commerciële handelingen met lichaamsmateriaal.
Artikel 3 richt zich, net zoals andere bepalingen van het Handvest, niet rechtstreeks tot burgers of bedrijven. De bepalingen van het Handvest zijn gericht tot de instellingen, organen en instanties van de Unie en tot de lidstaten. Anders dan internationale grondrechtenverdragen zoals met name het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, bevat het Handvest een algemene beperking ten aanzien van de toepasselijkheid op het handelen van de lidstaten. Er moet namelijk sprake zijn van het uitvoeren van Europese regelgeving. In de hierboven beschreven situatie waarbij het gaat om het door burgers (in de Verenigde Staten) bij leven bestemmen van het lichaam voor (ontleding in het belang van) doelen als wetenschappelijk onderzoek, bevat het Unierecht echter geen regels. Om die reden is deze bepaling van het Handvest op de onderhavige casus strikt genomen niet van toepassing.
Wel onderschrijf ik het uitgangspunt van artikel 3 ten zeerste, namelijk dat lichaamsmateriaal afkomstig is uit vrijwillige en onbetaalde donaties. Het bieden van een vergoeding aan de donor voor de door hem in verband met de donatie gemaakte onkosten (zoals een reiskostenvergoeding) staat hieraan niet in de weg. Hier gaat immers geen financiële prikkel vanuit. Zoals ik heb aangegeven in mijn antwoord op vraag 3 staan voor mij de geïnformeerde toestemming en de altruïstische daad voorop. Dit omvat ook het geven van informatie over commerciële handelingen met lichaamsmateriaal en over eventuele daarmee gepaarde gaande winst.

Vraag 6

Wat bent u van plan om in de wet zeggenschap lichaamsmaterieel te regelen met betrekking tot het gebruik en het handelen in geïmporteerde lichaamsdelen of lichaamsdelen die niet via de anatomische centra in Nederland zijn verkregen?

Het doel van de Wzl is om de zeggenschap te versterken van mensen die hun lichaamsmateriaal ter beschikking stellen en om tegelijkertijd onnodige belemmeringen voor met name medisch-wetenschappelijk onderzoek weg te nemen. Het wetsvoorstel richt zich op partijen die in Nederland lichaamsmateriaal, al dan niet afkomstig uit het buitenland, bewaren of gebruiken voor andere doelen dan medische behandeling of diagnose van de donor.
In de Wzl krijgt de beheerder van het lichaamsmateriaal, dus diegene die het materiaal bewaart, een aantal zorgplichten opgelegd. Dit betreft onder andere het vragen van toestemming aan de (potentiële donor) en het geven van volledige en begrijpelijke informatie over waar het lichaamsmateriaal voor gebruikt wordt. Onderdeel van deze informatie moet ook zijn wat er gebeurt met inkomsten die gehaald worden uit het gebruik van het lichaam. Hoewel de beheerder bij geïmporteerde lichaamsmateriaal zelf niet de toestemming zal vragen (de lichamen zijn immers al afgestaan), zal deze zich er wel van moeten vergewissen dat er sprake is geweest van geïnformeerde toesteming. Voor een uitgebreidere toelichting verwijs ik naar mijn brief over het bericht «AMC kocht honderden hoofden van omstreden Amerikaans bedrijf» die ik gelijktijdig met deze beantwoording naar uw Kamer toestuur.

Vraag 7

Bent u bereid om voor de import en doorvoer van lichaamsdelen dezelfde eisen te laten gelden als voor lijken zoals opgenomen in artikel 11 van het besluit lijkbezorging (bijvoorbeeld een laissez-passer of lijkenpas)?

Een laissez-passer of lijkenpas zoals is opgenomen in artikel 11 van het Besluit op de lijkbezorging heeft als doel om het internationaal vervoer van de lichamen van overledenen te vereenvoudigen ten behoeve van de lijkbezorging in Nederland. Het gaat dan bijvoorbeeld om de situatie waarin een Nederlander tijdens een vakantie in het buitenland is overleden en het lichaam gerepatrieerd moet worden. De import en doorvoer van lichaamsdelen voor andere doelen, zoals wetenschappelijk onderzoek of wetenschappelijk onderwijs staan hier los van.
Voor overige import en doorvoer van lichaamsmateriaal, dat tevens niet bedoeld is voor toepassing op de mens, gelden de normale Douane-procedures. Voor alle goederen die van buiten de Europese Unie naar Nederland komen, zowel over zee als via de lucht moet een aangifte worden gedaan. Die aangiftegegevens worden bewaard door de Douane. In deze aangifte geeft men aan wat voor goederen dit betreft. Risicogericht en steekproefsgewijs controleert de Douane de aangiften.
Hoewel ik het van groot belang acht dat ook het transport van lichaamsmateriaal zorgvuldig gebeurt, zie ik geen reden om extra regelgeving voor import of export van dit lichaamsmateriaal te stellen. De verantwoordelijkheid voor een zorgvuldige, respectvolle en veilige omgang met lichaamsmateriaal zou moeten liggen bij diegene die het lichaamsmateriaal beheert. Daartoe behoort ook het zorgdragen voor een geschikte wijze van vervoer in geval van overdracht en ontvangst van dat lichaamsmateriaal aan een andere partij. De beheerder heeft immers de expertise om hiervoor – zo nodig in overleg met de ontvangende partij – de juiste maatregelen te nemen. Ik ben voornemens hierover regels te stellen in de Wzl.

Vraag 8

Klopt het dat in Nederland naast begraven en cremeren overledenen alleen hun lichaam ter beschikking mogen stellen aan de wetenschap, waarbij het lichaam na het overlijden geschonken wordt aan een Anatomisch Instituut van een Universiteit voor onderwijs en onderzoek?

Ingevolge de Wet op de lijkbezorging (Wlb), die van toepassing is in Nederland, kan een lichaam van een overledene in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs worden ontleed, indien iemand bij leven hiertoe toestemming heeft gegeven. De Wlb bevat een aantal waarborgen om te voorkomen dat niet strijdig met dit zelfbeschikkingsrecht wordt gehandeld. Zo regelt de Wlb dat ontleding alleen is toegestaan bij expliciete bestemming van het lichaam daartoe. Iemand kan zijn of haar lichaam bij leven expliciet bestemmen voor ontleding. Als de overledene niet bij leven heeft verklaard op welke wijze hij of zij wenst dat zijn of haar lichaam na overlijden bezorgd wordt, kunnen nabestaanden alsnog het lichamen expliciet hiertoe bestemmen. Ontleding vindt vervolgens niet eerder plaats dan nadat verlof is verleend door de burgemeester en de ontleding mag uitsluitend plaatsvinden door of onder toezicht van een arts. Door de betrokkenheid van een arts wordt onder meer geborgd dat op een zorgvuldige en respectvolle wijze met het lichaam wordt omgegaan. De Wlb regelt vervolgens niet waar de ontleding plaats moet vinden. Een verplichte schenking aan een Anatomisch Instituut is niet opgenomen in de Wlb.
De Wlb is niet van toepassing op lichaamsmateriaal en regelt eveneens niet dat alleen geschonken mag worden aan een Anatomisch Instituut. Het is derhalve toegestaan dat de na ontleding resterende lichaamsmateriaal voor de wetenschap of wetenschappelijk onderwijs worden overgedragen aan een ander instituut. In de praktijk is het wel zo dat men in Nederland expliciete toestemming geeft aan een vooraf bepaald anatomisch instituut, waarna het gehele lichaam aan dit instituut wordt afgestaan. Deze zijn verbonden aan universiteiten, waar het wetenschappelijk onderzoek of onderwijs plaatsvindt.
De Wlb is zoals aangegeven alleen van toepassing in Nederland. Daarom is de Wlb niet van toepassing op het verkrijgen, gebruiken van lichaamsmateriaal dat afkomstig is uit het buitenland, behalve indien het gaat om lichamen die uit het buitenland gerepatrieerd worden om in Nederland bezorgd te worden. Het is dus toegestaan dat een in Nederland gevestigd bedrijf lichaamsmateriaal uit het buitenland importeert. Zoals in eerdere vragen aangegeven, zullen dergelijke activiteiten wel onder de reikwijdte van de toekomstige Wzl vallen. Een uitzondering hierop is de import van lichaamsmateriaal voor toepassing op de mens, hier zijn al verschillende wettelijke regimes voor. Ik noem hier als voorbeeld de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal.

Vraag 9

In hoeverre mogen in Nederland gevestigde bedrijven zich bezig houden met de handel in lichaamsdelen van overleden personen, indien in de wet op de lijkbezorging naast begraven en cremeren het lichaam van een overledene alleen geschonken mag worden aan een Anatomisch Instituut?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Welke regels gelden er voor bedrijven die zich bezig houden met bijscholing en cursussen voor medisch-specialisten, waarvoor lichaamsdelen van overledenen gebruikt worden?

Ik vat deze vraag zo op dat u wilt weten of er in de medisch-ethische regelgeving – naast de reguliere regels over onderwijs – eventueel specifieke eisen worden gesteld aan nascholing van medisch-specialisten waarbij gebruik wordt gemaakt van lichaamsdelen van overledenen. Bestemming van het lichaam voor ontleding in het belang van wetenschappelijk onderwijs volgt uit de Wet op de lijkbezorging. Aangezien medisch specialisten in hun kennis en kunde bij moeten blijven bij de wetenschappelijke ontwikkelingen om goede zorg te kunnen verlenen, acht ik nascholing aan medisch specialisten ook onderdeel van het wetenschappelijk onderwijs zoals genoemd in de Wet op de lijkbezorging.
Het is aan de opleider om verantwoord en respectvol met dit lichaamsmateriaal om te gaan. Dit gebruik valt wel onder de reikwijdte van de toekomstige Wzl. In de Wzl zullen eisen worden gesteld aan het bewaren en gebruiken van lichaamsmateriaal. Zo moet de beheerder – diegene die het lichaamsmateriaal bewaart met het oog dit te gaan gebruiken- een beheerreglement opstellen waarin staat omschreven hoe aan de wettelijke eisen van de Wzl wordt voldaan. Bijvoorbeeld hoe het materiaal wordt gebruikt en hoe het wordt bewaard.

Vraag 11

Bent u bekend met de vestiging van Rise Labs in Amsterdam die drie mensen verbonden aan Medcure (waar de FBI inval heeft plaatsgevonden) in het bestuur heeft? Klopt het dat zij diensten leveren aan mensen die hun lichaam nalaten en ook diensten verlenen aan medische professionals die in het veld anatomie werken? Hoe verhoudt zich dit tot de wet op de lijkbezorging waar staat dat overledenen alleen hun lichaam ter beschikking mogen stellen aan de wetenschap?

Ik ben bekend met Rise Labs en heb naar aanleiding van uw vragen met het bedrijf gesproken. Het bedrijf opereert als een distributiecenter voor het Amerikaanse Medcure en importeert en exporteert lichaamsmateriaal. Dit wordt gebruikt voor bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en de ontwikkeling van medische apparatuur of geneesmiddelen. Onder de afnemers zijn zowel publieke organisaties, zoals universiteiten, als private organisaties, zoals producenten van medische apparatuur of farmaceutische bedrijven, in zowel Nederland als het buitenland. De Wlb is niet van toepassing op deze diensten, aangezien deze diensten zien op lichaamsmateriaal (en niet op lichamen) dat bovendien niet afkomstig is uit Nederland. Wanneer de Wzl in werking is getreden, zullen de handelingen met geïmporteerd lichaamsmateriaal onder de reikwijdte van de wet vallen.

Vraag 1

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de inrichting van de uitvoering van de tegemoetkoming Q-koorts patiënten, aangezien in de najaarsnota aangegeven wordt dat dit meer tijd vraagt? Wanneer is de inrichting van de tegemoetkoming gereed?1

Zoals reeds aangegeven in de antwoorden bij de suppletoire begroting, is er geen sprake van vertraging bij de inrichting van de uitvoering van de tegemoetkoming. Deze inrichting was gereed bij de publicatie van de beleidsregel in oktober en is meteen gestart. In een eerder stadium is wel vertraging opgetreden, deze hing samen met de wens de uitvoering voorafgaand aan de inwerkintreding van de beleidsregel goed in te kunnen richten.

Vraag 2

Hoeveel personen hebben reeds aangegeven aanspraak te willen maken op het beschikbare budget voor de vergoeding beschikbaar voor Q-koortsslachtoffers?

Er zijn tot en met week 50 ruim 1550 aanvragen ingediend. De aanvraagperiode loopt nog tot en met 31 januari 2019.

Vraag 3

Is het waar dat het aantal aanmeldingen voor de vergoedingen hoger ligt dan verwacht waardoor per patiënt minder geld beschikbaar is dan de eerder genoemde 15.000 euro? En dat het maximale bedrag naar verwachting naar 10.000 euro of minder zal worden bijgesteld? Wat is uw oordeel hierover wetende dat veel Q-koortsslachtoffers het bedrag van 15.000 euro al veel te laag vonden? Bent u bereid extra middelen beschikbaar te stellen?2

Het aantal aanvragen is tot nu toe niet hoger dan verwacht. Zoals in de brief van december 2017 aangekondigd, is voor de financiële tegemoetkoming van Q-koortspatiënten en nabestaanden in totaal € 15,5 miljoen vrijgemaakt, inclusief uitvoeringskosten. Dit is ook in de beleidsregel vastgelegd. De maximale hoogte van € 15.000 voor de tegemoetkoming is vastgelegd om te voorkomen dat, mochten er onverwachts heel weinig aanvragen worden ingediend, de tegemoetkoming het karakter van een gebaar verliest. De hoogte van dit maximum is gebaseerd op een voorzichtige inschatting van het aantal patiënten en nabestaanden dat in aanmerking komt voor een tegemoetkoming. Uiteraard heb ik er begrip voor mensen deze tegemoetkoming vergelijken met de schade die zij hebben geleden en daarmee het bedrag onvoldoende vinden. Het gaat hier echter om een gebaar van het kabinet als erkenning van het geleden leed en expliciet niet om een schadevergoeding.

Vraag 4

Is het waar dat van de 15,5 miljoen euro die beschikbaar is gesteld voor de tegemoetkoming ongeveer één miljoen euro nodig is voor uitvoeringskosten van de tegemoetkoming? Zo ja, kunt u inzichtelijk maken waar die één miljoen euro aan besteed wordt?

In mijn brief van 29 oktober jl. heb ik reeds aangegeven dat voor het verstrekken van tegemoetkomingen op basis van deze beleidsregel een bedrag van € 14,5 miljoen beschikbaar is en voor de uitvoering dus een bedrag van € 1 miljoen. De uitvoeringskosten bestaan uit de kosten voor DUS-I, de uitvoerder van de beleidsregel, de kosten voor de onafhankelijke medische commissie, de kosten voor de vergoeding voor artsen, de kosten voor de bezwaar- en beroepsprocedures en de kosten voor de uitvoering van de aanvullende tegemoetkoming voor het eventueel mislopen van toeslagen. In overleg met de patiëntenvereniging hebben we gekozen voor een patiëntgerichte uitvoering, een zeer sobere opzet maar wel controleerbaar.

Vraag 5

Wat is de stand van zaken als het gaat om het organiseren van een systematische screening (bevolkingsonderzoek) naar Q-koorts bij mensen met een specifieke hart- of vaatziekte en een verzwakt immuunsysteem die wonen in een gebied waar Q-koorts voorkwam? Kan in de beantwoording in ieder geval ingegaan worden op de volgende aspecten: wanneer zal deze screening gaan starten, welke test zal bij de screening gebruikt worden, hoe worden de screeningen en tests gefinancierd en hoe gaat de procedure precies in zijn werk? Zijn hier nog kosten aan verbonden voor de personen die het betreft?

Voor de stand van zaken rond screening verwijs ik u naar de commissiebrief die ik 17 december aan uw Kamer heb doen toekomen. De betrokken deskundigen besluiten welke test er gebruikt wordt. Zoals ik in mijn brief van 24 september jl. heb aangegeven is dit een screening die past binnen de reguliere zorg. Om een en ander maximaal te faciliteren financiert de overheid een groot deel van deze extra inspanning, inclusief de test. De precieze procedure is nog onderwerp van gesprek met de vertegenwoordigers van de huisartsen en experts.

Vraag 6

Bent u bereid voor aanvullende onderzoeken op het gebied van Q-koorts, waarvan de specifieke thema’s worden vastgesteld in samenwerking met betrokken partijen zoals Q-uestion, extra financiële middelen beschikbaar te stellen via het onderzoeksprogramma bij ZonMw? Zo nee, waarom niet?

Ik stel middelen ter beschikking voor het programma infectieziekten bij ZonMw, dat vanaf 2019 begint. Onderdeel hiervan kan ook onderzoek naar Q-koorts zijn. Daarnaast heb ik besloten om onderzoek naar Q-koorts bij kinderen separaat via ZonMw te financieren.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Zembla van 12 december 2018 over legionellabesmettingen?1

Ja.

Vraag 2

Ben u bereid, nu uit de uitzending blijkt dat koeltorens een belangrijke bron van legionellabesmetting zijn en er in de uitzending wordt aangegeven dat er nog geen volledig overzicht bestaat van alle bestaande koeltorens in Nederland, dit met spoed in kaart te (laten) brengen en actueel te houden?

Allereerst: natte koeltorens vallen qua beleid onder de Wet milieubeheer, waarbij het bevoegd gezag bij gemeenten en provincies is gelegd. Naar schatting zijn er in Nederland zo’n 4.000 natte koeltorens, die vaak op daken staan en niet altijd even makkelijk te zien zijn. Vanwege de legionellarisico’s die natte koeltorens kunnen opleveren is daarom in opdracht van het ministerie in april 2016 de «natte koeltorenkaart» online gegaan. Dit is een openbaar toegankelijke digitale kaart, die onderdeel is van de Atlas Leefomgeving (www.atlasleefomgeving.nl). Alle natte koeltorens die sinds 1 januari 2010 geplaatst zijn, moeten op grond van de Wet milieubeheer bij het bevoegd gezag gemeld worden, en worden toegevoegd aan de kaart. De kaart bevat op dit moment 1.851 natte koeltorens op 883 locaties. Ook burgers, bedrijven en instellingen kunnen via de Atlas een melding doen van (mogelijke) natte koeltorens. Die meldingen komen dan terecht bij het bevoegd gezag. Na validatie verschijnen de gemelde koeltorens op de kaart. Uiteraard kan het bevoegd gezag ook zelf natte koeltorens op de kaart plaatsen. Per maand worden op deze wijze gemiddeld zo’n 50 natte koeltorens aan de kaart toegevoegd.
Enerzijds kan de natte koeltorenkaart fungeren als startpunt voor het uitoefenen van toezicht op naleving van de regelgeving, zodat zo nodig preventieve maatregelen kunnen worden afgedwongen. Anderzijds is de natte koeltorenkaart een belangrijk hulpmiddel om in geval van een uitbraak van legionella snel de mogelijke bronnen op te sporen en ter plekke maatregelen te nemen om de uitbraak te stoppen.

Vraag 3

Bent u van mening dat de protocollen rondom legionella wat betreft koeltorens voldoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op grond van de Wet milieubeheer is de beheerder van een natte koeltoren verplicht om een risicoanalyse uit te voeren en op basis daarvan een beheersplan op te stellen en maatregelen uit te voeren om het risico op besmetting van personen te beheersen. Om dit op een verantwoorde wijze te doen is er door ISSO een model-document ontwikkeld, dat via internet te downloaden is. Aanvankelijk was het toezicht versnipperd, maar sinds 1 april 2017 vormt het toezicht op de legionellarisico’s van natte koeltorens onderdeel van het basistakenpakket van de omgevingsdiensten.
Ik ben van mening dat, met de natte koeltorenkaart in de Atlas Leefomgeving, de regelgeving (inclusief meldplicht), de hulpmiddelen om daar uitvoering aan te geven en het beleggen van het toezicht bij de omgevingsdiensten, er voldoende mogelijkheden zijn voor het bevoegd gezag om de legionellarisico’s van natte koeltorens te beheersen. Waar nodig zal ik richting de bevoegde gezagen nogmaals een oproep doen de inventarisatie van natte koeltorens actief te blijven oppakken.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de ontwikkeling dat door overheidsbeleid veel verzorgingshuizen en verpleeghuizen omgevormd zijn naar seniorencomplexen, waar mensen in formele zin zelfstandig wonen, waardoor een koperzilverionisatie niet meer is toegestaan?

De ontwikkeling naar een andere vorm van zorgverlening in Nederland heeft indirect gevolgen voor legionellapreventie. Verzorgings- en verpleeghuizen bestaan nog steeds en er is geen discussie of deze vorm van zorgverlening wel of niet onder de plicht tot legionellapreventie valt. Verpleeg- en verzorgingshuizen zijn genoemd in artikel 2 van de Regeling legionellapreventie.
In het programma van Zembla is het begrip woonzorgcentrum geïntroduceerd. In feite is hier sprake van een appartementencomplex waar naast jongeren ook ouderen kunnen wonen. Een dergelijke locatie wordt op dit moment niet aangemerkt als een zogeheten prioritaire locatie, waarbij legionellapreventie verplicht is. Ik ga hierop in bij het antwoord op de vragen 6 tot en met 10.

Vraag 5

Hoe oordeelt u over het feit dat instellingen die de koperzilverionisatieapparatuur niet verwijderen, door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) bedreigd worden met een boete, terwijl zij juist hun bewoners proberen te beschermen?

Bescherming van inwoners tegen legionella acht ik van groot belang. Er is echter een ontwikkeling dat koperzilverapparatuur als enige oplossing wordt gezien om legionella te voorkomen, terwijl bij thermisch beheer van de installatie de bewoners in principe (bij goed gebruik) afdoende beschermd zijn.
De ILT is in deze gevallen gebonden aan de gebruiksvoorschriften die gesteld zijn door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb). Bij koperzilverionisatie gaat het om een biocide. Als het Ctgb in haar toelating bepaalt dat koperzilverapparatuur alleen mag worden gebruikt in prioritaire locaties, dan is het de taak van de ILT bestuursrechtelijk op te treden als dit voorschrift niet opgevolgd wordt. Echter, juist vanwege de ontwikkeling naar nieuwe zorgsystemen werk ik aan een wijziging van regelgeving om dit soort situaties te voorkomen. Ik ga hierop in het antwoord op de vragen 6 tot en met 10 nader in.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over het feit dat seniorencomplexen formeel zelfstandige woningen zijn, er ook minder strenge protocollen voor legionellapreventie gelden, terwijl de oudere, vaak zorgbehoevende bewoners, behoren tot de risicogroep?

Vraag 7

Bent u bereid deze problematiek met spoed te onderzoeken?

Vraag 8

Bent u bereid zo nodig extra maatregelen te nemen of regelgeving aan te passen om deze groep bewoners te beschermen tegen legionellabesmetting?

Vraag 9

Bent u bereid seniorencomplexen en serviceflats toe te voegen aan het lijstje van prioritaire instellingen inzake legionella?

Vraag 10

Hoe oordeelt u de stelling, dat de oudere bewoners van serviceflats en seniorencomplexen onvoldoende beschermd worden tegen legionellabesmetting?

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «De verborgen deals van topartsen met de hulpmiddelenindustrie»?1

Antwoord op vraag 1.
Ja.

Vraag 2

Ziet u een direct verband tussen lucratieve deals van fabrikanten met artsen enerzijds, en de keuze voor bepaalde medische hulpmiddelen die vaak gebaseerd is op andere belangen dan de gezondheid van de patiënt, anderzijds?

In het betreffende artikel van Follow The Money wordt een relatie gelegd tussen consultancy contracten tussen medisch specialisten en leveranciers van medische hulpmiddelen.
De opgevraagde consultancy contracten, waarnaar in het artikel wordt verwezen, kunnen aanleiding geven om te veronderstellen dat ook andere factoren dan louter het gezondheidsbelang van patiënten, een rol kunnen spelen bij artsen. Niet duidelijk is of dit verband er ook daadwerkelijk is. Op basis van de huidige regels van het wettelijk verbod op gunstbetoon worden voorwaarden gesteld om oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen te voorkomen.

Vraag 3

Zouden consultancy-contracten van artsen met de medische hulpmiddelenindustrie wat u betreft verboden moeten zijn?

Nee, ik ben niet van mening de wettelijke uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon afgeschaft moeten worden. Ik vind het belangrijk dat er kennisuitwisseling is tussen leveranciers van medische hulpmiddelen en artsen en andere gebruikers. De ervaringen van gebruikers dragen bij aan de ontwikkeling van nieuwe medische hulpmiddelen en nieuwe toepassingen daarvan. Wél moet hierbij voorkomen worden dat dergelijke contracten leiden tot ongewenste beïnvloeding van artsen bij beslissingen over de aanschaf of het gebruik van medische hulpmiddelen. In zowel de Wet op de medische hulpmiddelen (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen), als in de zelfregulering (artikel 5, vierde lid van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen) zijn strikte voorwaarden opgenomen waaraan dienstverleningsovereenkomsten – consultancy contracten vallen in het algemeen onder deze categorie – moeten voldoen om te zijn uitgezonderd van het verbod op gunstbetoon.

Vraag 4

In hoeverre denkt u dat transparantie over financiële transacties tussen fabrikanten en artsen kan voorkomen dat patiënten onnodig worden blootgesteld aan enorme gezondheidsrisico’s?

Het Transparantieregister Zorg heeft als doel oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen tegen te gaan door middel van het openbaar maken van bepaalde financiële relaties tussen artsen en leveranciers van medische hulpmiddelen. Het Transparantieregister Zorg is niet bedoeld als instrument om de veiligheid van medische hulpmiddelen te waarborgen. Daarvoor verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 10 tot en met vraag 13 van deze Kamervragen. Dit neemt niet weg dat ik denk dat het Transparantieregister Zorg wel een bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van zorg door de keuze van een hulpmiddel niet oneigenlijk te beïnvloeden.

Vraag 5

Bent u van mening dat de Gedragscode Medische Hulpmiddelen wordt geschonden door de deals die worden beschreven in het artikel?

In de Gedragscode Medische Hulpmiddelen is bepaald (artikel2 dat alle partijen die aan de Gedragscode gebonden zijn ervoor zorgdragen dat zij met ingang van 1 januari 2015 geen overeenkomsten meer afsluiten waarin bepalingen zijn opgenomen, die een verplichting tot openbaarmaking in het Transparantieregister Zorg op grond van de Gedragscode in de weg kunnen staan.
Dit houdt in dat voor zover sprake zou zijn van geheimhoudingsclausules in contracten, waarvan in het artikel van Follow The Money melding wordt gemaakt, de Gedragscode (artikel 27) wordt geschonden.

Vraag 6

Heeft u het idee dat artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen?

Er zijn signalen dat niet alle artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen. Ik heb begrepen dat zowel vanuit de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH), als vanuit de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de komende tijd ingezet gaat worden op meer voorlichting aan artsen over de Gedragscode en het wettelijk verbod op gunstbetoon in de medische hulpmiddelensector.

Vraag 7

Bent u van mening dat het Transparantieregister Zorg naar behoren werkt? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe bent u van plan dit op te lossen?

Voor het antwoord op vraag 7 verwijs ik naar het antwoord op vraag 6 van het Tweede Kamerlid Ploumen (PvdA) over omkoping van artsen door een bedrijf van medische hulpmiddelen3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat er veel onduidelijkheid bestaat over de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon, en dat zij de naleving van het verbod op gunstbetoon in gevaar brengen?

Het wettelijk verbod op gunstbetoon en de uitzonderingen daarop (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen) is sinds 1 januari 2018 van kracht voor de medische hulpmiddelensector. Als gevolg van dit wettelijk verbod heeft de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH) de Gedragscode Medische Hulpmiddelen aangescherpt en daarmee in overeenstemming gebracht.
Gebleken is dat niet bij alle zorgprofessionals of bij leveranciers van medische hulpmiddelen duidelijkheid bestaat over het wettelijke verbod en de wettelijke uitzonderingsgronden en de toepassing daarvan in de praktijk. Om hierover meer duidelijkheid te geven heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij brief van 29 november 2018 een nadere toelichting gegeven op het verbod op gunstbetoon voor de medische hulpmiddelensector. In deze brief is nader ingegaan op de vier uitzonderingsgronden van het verbod. De Stichting GMH heeft deze brief ook op haar website geplaatst.

Vraag 9

Bent u bereid de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon helemaal af te schaffen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de lobby van de industrie, die door sommigen onder de meest «hevige en smerige» wordt geschaard, om strengere regels voor medische hulpmiddelen tegen te houden?2

Na lang onderhandelen is er onder Nederlands voorzitterschap in 2016 een akkoord bereikt over nieuwe verordeningen5 op het gebied van medische hulpmiddelen en in vitro diagnostica. In die verordeningen staan strengere maatregelen die de markttoelating voor medische hulpmiddelen moeten versterken. Het wetsvoorstel Medische hulpmiddelen dient ertoe deze Europese verordeningen in onze nationale wet te implementeren.
Ten eerste bevatten de verordeningen strengere eisen op het gebied van onpartijdigheid en onafhankelijkheid, en op het gebied van deskundig personeel, van notified bodies. Voor alle notified bodies geldt dat ze opnieuw beoordeeld moeten worden of ze aan de verscherpte eisen voldoen. Na aanwijzing houdt de IGJ toezicht op deze notified bodies.
In de tweede plaats zijn in de verordeningen verder aanvullende eisen opgenomen ten aanzien van de klinische bewijsvoering van een hulpmiddel. Notified bodies hebben de taak om te toetsen of medische hulpmiddelen aan de gestelde eisen voldoen en kunnen besluiten conformiteitscertificaten van medische hulpmiddelen niet te verlengen, te schorsen of in te trekken. Ten derde voorziet de verordening in een extra beoordeling door onafhankelijke deskundigen (zogenoemde «expertpanels») van de klinische bewijsvoering van bepaalde hoog risico hulpmiddelen, voorafgaand aan de afgifte van een conformiteitscertificaat door een aangemelde instantie.
Tenslotte bevatten de verordeningen een verduidelijking van de eisen op het gebied van post market surveillance (PMS). De verordeningen verplichten fabrikanten om actief PMS-informatie te verzamelen over hun hulpmiddel, met als doel de kwaliteit en de veiligheid van het hulpmiddel te waarborgen. Notified bodies zien erop toe dat fabrikanten hiervoor een voldoende onderbouwd PMS-plan hebben.
Alle bovenstaande maatregelen zijn bedoeld om een hoog niveau van patiëntveiligheid te waarborgen. Het gebruik van medische hulpmiddelen gaat echter altijd gepaard met risico’s. In de Verenigde Staten voert een overheidsorganisatie de controles op medische hulpmiddelen uit. In de praktijk blijkt dat zich daar dezelfde risico’s voordoen met medische hulpmiddelen als in Europa. Controle door een overheidsinstantie kan die risico’s niet per definitie wegnemen. Ik verwacht dat de nieuwe verordeningen die in mei 2020 (MDR) en mei 2022 (IVDR) van kracht worden, de patiëntveiligheid verder zullen versterken en er tegelijkertijd voor zullen zorgen dat innovatieve medische hulpmiddelen beschikbaar blijven voor de patiënt.

Vraag 11

Hoe denkt u dat uw wijziging van de Wet medische hulpmiddelen, waarin voortaan zal worden geëist dat notified bodies (die medische hulpmiddelen toegang verlenen tot de markt) «voldoende gekwalificeerd en onafhankelijk personeel in dienst hebben», hier verbetering in zal brengen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat Europese patiënten zonder hun eigen medeweten dienst doen als proefkonijnen voor medische hulpmiddelen, omdat wij de slechtste controle op medische hulpmiddelen kennen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Wat belemmert u om stappen te zetten richting een Amerikaans systeem of een systeem dat wij ook kennen voor geneesmiddelen, waar een centraal overheidsorgaan, een college beoordeling hulpmiddelen, de kwaliteit, veiligheid en werking van medische hulpmiddelen controleert en er dus geen financiële belangen meespelen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de blog «Wantrouwen: het verkeerde uitgangspunt»?1

Ja

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat een patiënt vier toestemmingsformulieren moet invullen zodat al zijn behandelend artsen toegang hebben tot de noodzakelijke gegevens? Deelt u de mening van de auteur dat dit toestemmingscircus in de weg staat van het snel en adequaat uitwisselen van medische gegevens ten behoeve van de behandeling van de patiënt?

Voor het verlenen en verkrijgen van goede zorg is het van groot belang om de juiste medische informatie op het juiste moment bij de juiste zorgverlener beschikbaar te hebben.
Vanwege de gevoelige aard van de gegevens zijn goede waarborgen voor de toegang tot en de beveiliging van de medische informatie essentieel. Deze waarborgen kunnen inhouden dat een patiënt meerdere keren toestemming zal moeten geven bij het uitwisselen van informatie (ook om zo mee te kunnen bepalen wat juiste zorg op de juiste plek is).
De uitdaging daarbij is hoe die toestemming op eenvoudige wijze vorm kan worden gegeven en daarmee uitvoerbaar te houden, voor zowel de patiënt als de zorgaanbieder. Zie ook het antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het snel en volledig delen van medische gegevens tussen alle Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG)-geregistreerde zorgverleners in het belang is van de patiënt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Waarom wordt een behandelend arts niet per definitie vertrouwd met medische gegevens wanneer dit in het belang van de patiënt is?

De noodzakelijke toestemming door de patiënt voor het delen van gegevens heeft te maken met het medisch beroepsgeheim. Het medisch beroepsgeheim (vastgelegd in de WGBO) garandeert dat iedereen vrijelijk voor hulp bij een zorgverlener kan aankloppen en dat patiënten volledig open naar hun behandelaar kunnen zijn omdat hen de zekerheid wordt geboden dat de informatie vertrouwelijk blijft. Bij schending van het beroepsgeheim loopt de behandelaar het risico voor de tuchtrechter te komen. Toestemming tot het delen van informatie is daarom een noodzakelijke voorwaarde.
De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) stelt onder meer eisen rondom het geven van een dergelijke toestemming. Medische gegevens zijn bijzondere persoonsgegevens waaraan door de AVG extra eisen worden gesteld, zoals de uitdrukkelijke toestemming voor het verwerken van de medische gegevens buiten de behandelrelatie. Eenmalige brede toestemming is daardoor niet mogelijk. Zie verder ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 5

Waarom is voor het uitwisselen van noodzakelijke medische gegevens tussen BIG-geregistreerde zorgverleners voor iedere zorgverlener een aparte door de patiënt getekende toestemming nodig? Is het mogelijk te kiezen voor een eenmalige brede toestemming?

Zoals bij vraag 4 aangegeven is een eenmalige brede toestemming niet mogelijk. Wel wordt binnen het programma Gespecificeerde Toestemming Structureel (GTS), waarover ik uw Kamer onlangs per brief (d.d. 20 december, Kamerstuk 27 529, nr. 167) heb geïnformeerd, nagedacht over het elektronisch registreren van toestemming op voorhand zodat het elke keer invullen van een formulier niet nodig is. Er is een oplossing uitgewerkt hoe de patiënt toestemming kan registreren waarbij geprobeerd is recht te doen aan de wettekst en daarbij rekening te houden met zowel de privacy als de uitvoerbaarheid. De uitwerking voorziet in 160 toestemmingsmogelijkheden waar de patiënt zich over moet uitspreken. Dit lijkt voor veel patiënten niet te overzien, en voor zorgverleners heel lastig om mee te werken. Zoals uit het artikel waar u naar verwijst (https://www.vektis.nl/blog/wantrouwen-het-verkeerde-uitgangspunt) ook al blijkt: niet elke burger wil veel moeite doen om de benodigde toestemming te geven.
De vraag is dan ook hoe we enerzijds recht kunnen doen aan de behoefte van de patiënt om zelf regie te kunnen voeren over zijn gegevens en vertrouwen te kunnen hebben in de geheimhouding van de zorgverlener en anderzijds voor iedereen goede zorg wordt verleend waarbij goede informatie over de medische situatie van de patiënt heel belangrijk is. Graag ga ik, zoals ook aangekondigd in de hiervoor genoemde voortgangsrapportage, met uw Kamer in gesprek over het voorstel van de stuurgroep GTS om na te denken over een scenario, waarbij de bedoeling van het wetsartikel t.a.v. gespecificeerde toestemming als uitgangspunt wordt genomen en waarbij een burger bepaalt hoe gespecificeerd hij zijn toestemmingsprofiel wil vastleggen.

Vraag 6

Is het mogelijk in plaats te kiezen voor een opt-in (de patiënt geeft uitdrukkelijk toestemming voor het uitwisselen van de medische gegevens) te kiezen voor een opt-out systeem (gegevens mogen worden uitgewisseld, tenzij de patiënt heeft aangegeven dat dit niet mag)?

De AVG staat niet toe om te kiezen voor een opt-out. Het delen van gegevens buiten de behandelrelatie waarbinnen de gegevens worden verwerkt, kan alleen op basis van uitdrukkelijke toestemming (artikel 9, tweede lid, onderdeel a, AVG). Met uitdrukkelijke toestemming wordt gedoeld op toestemming die wordt gegeven door middel van een duidelijke actieve handeling, bijvoorbeeld een schriftelijke (eventueel elektronische) verklaring of een mondelinge verklaring, waaruit blijkt dat de betrokkene vrijelijk, specifiek, geïnformeerd en ondubbelzinnig met de verwerking van zijn persoonsgegevens instemt. Een opt-out regeling voldoet daar niet aan.

Vraag 7

Welke wet- en regelgeving staat in de weg om te realiseren dat medische gegevens snel en volledig gedeeld kunnen worden in het belang van de patiënt?

Zie het juridische kader bij de beantwoording op de vragen 4 en 5. De AVG en de regelgeving rondom het medisch beroepsgeheim zijn voor mij heldere en belangrijke uitgangspunten, die de rechten en privacy van de burger waarborgen en beschermen. Wel is een aandachtspunt hoe deze belangen kunnen worden gewaarborgd, maar tegelijk ook uitvoerbaar blijven. Dit speelt zoals hierboven geschetst in het bijzonder bij de uitwerking van de gespecificeerde toestemming.

Vraag 8

Bent u bereid om maatregelen te nemen om deze wet- en regelgeving, in het belang van goede patiëntenzorg, aan te passen? Zo ja, wanneer kunnen we deze aanpassingen verwachten? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Zorg-zzp’er verdringt verpleging in vaste dienst»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de trend die in het artikel wordt geschetst?

De signalen uit het bericht in het AD zijn mij bekend. Het zijn zorgelijke signalen die ik serieus neem. Ik vind het van het grootste belang om goed zicht te krijgen op alle aspecten die een rol spelen bij de inzet van «flexwerkers» in de zorg, waaronder zzp’ers maar bijvoorbeeld ook gedetacheerden. Gegeven mijn wens om snel zicht te hebben op een reëel handelingsperspectief zal VWS op korte termijn een (actiegericht) onderzoek laten uitzetten, waarbij alle relevante aspecten in kaart worden gebracht en gelijk aan oplossingen in de praktijk wordt gewerkt. Bij de oplossingsrichtingen zal «goed werkgeverschap», waar ik en mijn collega’s de Minister voor Medische Zaken en Sport en de Staatssecretaris van VWS met het Actieprogramma Werken in de Zorg ook nadrukkelijk aandacht voor vragen, naar mijn inschatting een belangrijke rol gaan krijgen.

Vraag 3

Zijn er (bijvoorbeeld via het programma Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (AZW) 2.0) landelijke cijfers van het aantal werknemers dat de overstap naar het zelfstandig ondernemerschap maakt? Zo ja, wilt u die met de Kamer delen? Zo nee, bent u van mening dat zulke cijfers belangrijke inzichten verschaffen en bent u bereid te bezien op welke wijze ze verzameld kunnen worden?

Uit cijfers van het CBS2 volgt dat tussen 2007 en 2015 het aantal zzp’ers in de sector overheid en zorg is toegenomen van 144.000 naar 246.000. In de jaren 2012, 2013 en 2014 bedroeg het aantal zzp’ers respectievelijk 224.000, 245.000 en 267.000. Ten opzichte van 2014 heeft in 2015 derhalve een daling plaatsgehad. Over recentere jaren heb ik geen officiële cijfers van het aantal werknemers dat de overstap naar zelfstandig ondernemerschap maakt. Uit het actiegerichte onderzoek zal een landelijk overzicht van het aantal flexwerkers en de ontwikkeling in de laatste jaren moeten volgen.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redenen waarom werknemers in de zorg kiezen voor het zelfstandig ondernemerschap? Zo ja, welke zijn dat? Zo nee, bent u van mening dat dat inzicht van belang is en bent u bereid te bezien op welke wijze dat verkregen kan worden?

In de Zelfstandigen Enquête Arbeid 2017 (ZEA) van TNO en CBS zijn de twee meest genoemde omstandigheden om als zelfstandige te gaan werken het zoeken van een nieuwe uitdaging en het zelf willen bepalen hoeveel en wanneer te kunnen werken. Werknemers in de zorg kiezen naar verluid vanwege aspecten als meer professionele ruimte en flexibiliteit voor het zelfstandig ondernemerschap. Dit volgt uit een grootschalige enquête met meer dan 1000 respondenten die recent is uitgevoerd door SoloPartners, brancheorganisatie voor zzp’ers in de zorg. Ik kan dit onderzoek en deze cijfers niet verifiëren, maar als dit een representatief beeld geeft, is dit een belangrijk signaal. In het actiegerichte onderzoek dat ik zal uitzetten zal ik tevens aandacht vragen voor de redenen waarom werknemers in de zorg kiezen voor het zelfstandig ondernemerschap, en het daar aan te koppelen handelingsperspectief.

Vraag 5

Heeft u inzicht in de voorwaarden waartegen zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) in de zorg hun werkzaamheden verrichten? Zo ja, wat is bijvoorbeeld het gemiddelde tarief voor de verschillende disciplines in de zorg? Stijgt het gemiddelde tarief het laatste jaar fors?

Uit genoemde enquête van SoloPartners volgt een gemiddeld tarief van € 39 per uur. In dit tarief is een opslag verwerkt van 40% voor verzekeringen, abonnementen, pensioen, een faciliteit voor arbeidsongeschiktheid, kosten om te reizen, investeringen en bij- en nascholing. ZZP’ers in de zorg hebben een gemiddelde omzet van € 49.000, te vergelijken met een dienstverband van € 29.400 op jaarbasis.
Uit cijfers van het CBS volgt dat zzp’ers in de gezondheidszorg en welzijn een gemiddeld persoonlijk inkomen hadden van € 52.400.3

Vraag 6

Kunt u toelichten welk percentage van zzp’ers in de zorg verzekerd is tegen ziekte en arbeidsongeschiktheid? Welk percentage bouwt pensioen op?

In 2016 was 17,8% van de zelfstandigen zonder personeel in de sector «overheid en zorg» verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid. Het aandeel zzp’ers met een arbeidsongeschiktheidsverzekering is in de periode 2011–2016 gedaald.4
Uit de Zelfstandigen Enquête Arbeid 2017 (ZEA) van TNO en CBS volgt dat bijna drie kwart van de zelfstandigen zonder personeel zegt een voorziening te hebben getroffen voor het pensioen.5

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen het fors groeiend aantal zzp’ers in de zorg? Ziet u het als een positieve of een negatieve ontwikkeling en waarom? Maakt het u uit of medewerkers in de zorg zzp’er zijn of werknemer?

Zie hiervoor het antwoord op vraag 2.

Vraag 8

Zijn er wat u betreft conclusies te trekken over de oorzaken van het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de zorg? Zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Zegt het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de zorg naar uw mening iets over het werkgeverschap in de zorg? Zo ja, wat?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Op welke wijze wordt in het actieplan «Werken in de zorg» aandacht besteed aan het groeiende zelfstandig ondernemerschap in de sector?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 11

Heeft het feit dat zzp’ers in de zorg naar verluidt hogere tarieven ontvangen dan de brutoloonkosten voor werknemers in vergelijkbare functies effect op de voor cao-loonsverhogingen beschikbare loonruimte? Zo ja, wat is dat effect? Zou het kunnen dat die loonruimte afneemt en de loonsverhogingen in de zorg de komende jaren (verder) achterblijven? Als dat het geval is, hoe kijkt u daar dan tegenaan?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 12

Bent u van mening dat deze ontwikkelingen een positief of negatief effect hebben op het verkrijgen en behouden van voldoende werknemers in de zorg?

Zie antwoord vraag 7.