Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Brandpunt+ over eenzaamheid bij jongeren1 en het daarbij horende onderzoek «Bijna de helft van de Nederlandse jongeren zegt soms tot vaak eenzaam te zijn»?2

Ja

Vraag 2

Klopt het dat bijna de helft van de jongeren zich soms of vaak eenzaam voelt?

Uit onderzoek blijkt dat 11–20% van de jongeren van 12–15 jaar aangeeft zich soms of regelmatig eenzaam te voelen. Van de jongeren/jongvolwassenen tussen 15–21 jaar geeft tot 70% aan zich soms of regelmatig eenzaam te voelen.

Vraag 3

Klopt het dat 61% van de jongeren er niet altijd met leeftijdsgenoten over kunnen of durven praten? Erkent u dat eenzaamheid voor veel jongeren nog in de taboesfeer zit?

Ik heb geen reden om de peiling van Brandpunt+ op dit punt in twijfel te trekken. Ik ben mij ervan bewust dat eenzaamheid in veel gevallen nog een taboe is waar jongeren onderling maar moeilijk over praten. Dit terwijl chronische eenzaamheid de kans op fysieke en psychische gezondheidsproblemen, een ongezonde leefstijl en verminderde schoolprestaties vergroot.
In het programma «Eén tegen eenzaamheid» heb ik daarom aangegeven dat we eenzaamheid uit de taboesfeer willen halen en bespreekbaar maken.

Vraag 4

Klopt het dat binnen het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» geen specifieke acties gericht zijn op eenzaamheid onder jongeren?

Dit kabinet zet zich in voor een extra investering in het waardig ouder worden, op een wijze dat alle ouderen in Nederland het gaan merken. Het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» is een van de drie actieprogramma’s binnen het pact voor de ouderenzorg. De focus op ouderen heeft een inhoudelijke reden: eenzaamheid onder ouderen vraagt om een specifieke aanpak. Ouderen hebben te maken met veel vormen van verlies: partner, familieleden, vrienden komen te overlijden. De gezondheid neemt af. Op straat komen in het verkeer wordt overweldigender. Eenzaamheid blijkt boven de 75+ snel toe te nemen. Om voor deze groep nog het verschil te maken, moeten we nu in actie komen. De publiekscampagne, de monitoring en de nationale coalitie richten zich daarom primair op ouderen.
Dat neemt niet weg dat eenzaamheid onder jongeren ook een maatschappelijk probleem is. Ik wens alle jongeren toe dat zij waardevolle contacten kunnen maken. Zoals ik hieronder aangeef in het antwoord op de vragen 8, 9 en 12 kunnen en zullen lokale initiatieven tegen eenzaamheid daarom breder zijn.

Vraag 5

Klopt het dat jongeren in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» enkel als middel worden genoemd binnen de inzet om eenzaamheid onder ouderen aan te pakken?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Waarom heeft u in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid» geen aandacht voor eenzaamheid onder jongeren? Zit eenzaamheid onder jongeren ook voor dit kabinet nog in de taboesfeer?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat zijn de belangrijkste oorzaken voor eenzaamheid onder jongeren? Wat ziet u als belangrijkste risico’s van eenzaamheid onder jongeren?

De oorzaken van eenzaamheid onder jongeren kunnen heel divers zijn. Volgens de heersende opvattingen kunnen er drie soorten oorzaken onderscheiden worden. Deze gelden overigens niet alleen voor jongeren, maar ook voor andere leeftijdsgroepen.
Allereerst kunnen omgevingsfactoren ervoor zorgen dat jongeren zich eenzaam voelen. Hierbij kan gedacht worden aan gebeurtenissen zoals ziekte of verhuizing, waardoor jongeren afgesloten raken van leeftijdsgenoten. Ook hun positie in de groep kan maken dat zij zich eenzaam voelen.
De tweede groep oorzaken heeft te maken met gebrek aan sociale vaardigheden en het vermogen van jongeren om aansluiting te vinden bij leeftijdsgenoten.
Ten derde zijn er jongeren die weliswaar volgens hun omgeving voldoende sociale contacten hebben, maar die zichzelf en hun omgeving negatief bekijken, en daardoor bijvoorbeeld de kwaliteit van hun vriendschappen negatief beoordelen.
Veel gevoelens van eenzaamheid zijn tijdelijk, zeker als die veroorzaakt worden door veranderingen in de sociale omgeving. Sommige jongeren, voor wie eenzaamheid gevolg is van een dieper liggend probleem, lopen risico op chronische eenzaamheid. Chronische eenzaamheid vergroot de kans op fysieke en psychische gezondheidsproblemen, een ongezonde leefstijl en verminderde schoolprestaties. Dit zie ik als belangrijke risico’s van eenzaamheid onder jongeren.

Vraag 8

Op welke wijze zet u zich in om eenzaamheid onder jongeren uit de taboesfeer te halen? Op welke wijze zet u zich in om het probleem van eenzaamheid onder jongeren te verminderen?

Tegengaan van eenzaamheid onder jongeren begint bij het zorgen voor een veilige en stimulerende omgeving waarin zij kunnen opgroeien en zich ontwikkelen en zijzelf, hun ouders en andere betrokkenen problemen daarbij bespreekbaar kunnen maken.
In het kader van de Jeugdwet hebben gemeenten onder andere de opdracht om beleid te ontwikkelen inzake preventie en jeugdhulp, onder andere gericht op het voorkomen en de vroege signalering van en vroege interventie bij opgroei- en opvoedingsproblemen, psychische problemen en stoornissen, en het versterken van het opvoedkundige klimaat in gezinnen, wijken, buurten, scholen en kinderopvang. Ook in de Jeugdgezondheidszorg is er aandacht voor mogelijke eenzaamheid onder kinderen en jongeren.
Het Veghelse project Join us uit de documentaire is een mooi voorbeeld van een gemeentelijk programma specifiek gericht op het tegengaan van eenzaamheid onder jongeren.
Ook andere aanpakken die gemeenten inzetten, op scholen en in de buurt, kunnen bijdragen aan het tegengaan van eenzaamheid bij kinderen en jongeren. Bijvoorbeeld via het themavignet Welbevinden uit de Gezonde School dat zich richt op sociaal-emotioneel welbevinden van leerlingen, of via programma’s en interventies voor specifieke doelgroepen zoals kinderen van ouders die gaan scheiden of kinderen van ouders met psychische problematiek, verslaving of een verstandelijke beperking. Ook laagdrempelige voorzieningen zoals het jongerenwerk kunnen jongeren ondersteunen en helpen hun leven op een positieve manier in te richten.
Ik ondersteun dit soort preventieve aanpakken door actief voorbeelden beschikbaar te stellen, samen met de VNG en/of de verschillende kennisinstituten (zoals NJi, NCJ, Trimbos) en door budget beschikbaar te stellen voor onderzoek naar de effectiviteit en overdraagbaarheid van interventies.

Vraag 9

Op welke manier zet u zich in om jongeren meer handvaten te bieden om te leren omgaan met eenzaamheid?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u voornemens om ook voor eenzaamheid onder jongeren een actieprogramma op te stellen? Bent u voornemens om in het kader van de Week tegen eenzaamheid aandacht te vragen voor eenzaamheid onder jongeren?

Ik ben niet voornemens om ook voor eenzaamheid onder jongeren een actieprogramma op te stellen.
Tijdens de week tegen eenzaamheid zijn er activiteiten voor verschillende doelgroepen. Er is zeker ook aandacht voor eenzaamheid onder jongeren. Bijvoorbeeld in Venlo, waar jong volwassenen kunnen komen op om een laagdrempelige manier contact met elkaar te maken. Of in Amsterdam, waar jongeren met elkaar kunnen lunchen.

Vraag 11

Welke rol spelen sociale media bij eenzaamheid onder jongeren? Ziet u sociale media vooral als onderdeel van het probleem of als onderdeel van de oplossing bij eenzaamheid onder jongeren?

Er zijn geen aanwijzingen dat sociale media eenzaamheid bij jongeren veroorzaken. Wel kunnen sociale media op individueel niveau invloed hebben op de door jongeren ervaren eenzaamheid. Zo blijkt uit onderzoek dat passief gebruik van sociale media gevoelens van eenzaamheid kan vergroten, terwijl actief posten op sociale media die gevoelens van eenzaamheid juist kan verminderen. Sociale media kunnen dus zowel het probleem van eenzaamheid versterken als een deel van een oplossing bieden.

Vraag 12

Hoe vult u uw rol van stelselverantwoordelijke voor de jeugdzorg in ten aanzien van het probleem van eenzaamheid onder jongeren? Hoe kunt u de gemeentelijke inzet op eenzaamheid onder jongeren ondersteunen? Welke voorbeelden van gemeentelijke initiatieven om eenzaamheid onder jongeren beter bespreekbaar te maken en te adresseren ziet u als goede voorbeelden?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 13

Hoe kan een betere toegang tot jeugdzorg bijdragen aan het verminderen van eenzaamheid onder jongeren? Hoe kan een betere toegang tot de jeugdzorg jongeren helpen in het leren omgaan met eenzaamheid?

Het is het mooiste als jongeren thuis, op school en in de buurt actief vaardigheden verwerven om sociale relaties aan te gaan en zichzelf en de wereld positief te bekijken. Dat gun ik iedere jongere. Jeugdhulp is dan nog niet aan de orde. Wanneer de problemen groter zijn kan inzet van jeugdhulp een oplossing zijn, door de achterliggende problemen aan te pakken die ten grondslag liggen aan de eenzaamheid.
Ik vind het belangrijk dat die kinderen en jongeren die dat nodig hebben snel de hulp krijgen die ze nodig hebben. Een goed werkende toegang tot Jeugdhulp is daarvoor van groot belang. Daarom zijn in het programma Zorg voor de Jeugd acties opgenomen om de kwaliteit van de toegang tot de jeugdhulp voor kinderen en gezinnen te verbeteren. De jeugdigen moeten weten waar ze voor jeugdhulp terecht kunnen en tijdig passende hulp ontvangen.

Vraag 14

In welke mate hebben jongeren die net 18 zijn geworden last van eenzaamheid? Op welke wijze kan verlengde jeugdzorg bijdragen aan het verminderen van eenzaamheid onder jongeren of jongeren helpen in het leren omgaan met eenzaamheid?

Er zijn mij geen cijfers bekend over de mate van eenzaamheid onder jongeren die net 18 jaar geworden zijn. In het algemeen is het wel zo dat eenzaamheid, weliswaar vaak tijdelijk, toeneemt op transitiemomenten zoals de transitie van basisschool naar middelbare school en de transitie van middelbare school naar vervolgopleiding. Daarom is het belangrijk dat eventuele veranderingen in de jeugdzorg in verband met het bereiken van de leeftijd van 18 jaar zorgvuldig begeleid worden. Daarbij hoort ook de afweging of het zinvol is om verlengde jeugdzorg in te zetten.
Verlengde jeugdhulp komt voor bij jongeren die voor hun 18e jaar al enige tijd in jeugdzorg zitten en bij wie het nodig is dat de hulp wordt voortgezet. Bij een deel van deze jongeren speelt dat zij niet altijd kunnen terugvallen op een sociaal vangnet en/of dat de band met de ouders niet goed is. Tegelijkertijd wordt van deze kwetsbare jongeren verwacht dat zij als meerderjarige heel veel dingen zelf gaan regelen (bv. keuze van een zorgverzekering, toeslagen aanvragen, op zoek naar een woning). Ik kan mij goed voorstellen dat jongeren dan weinig steun voelen. Hier ligt een belangrijke taak voor gemeenten en hulpverleners. Voor jongeren is het vooral van belang dat zij ondersteuning krijgen bij de praktische zaken op weg naar volwassenheid. Een oplossing hiervoor zit niet zozeer in toepassen van verlengde jeugdhulp maar in het opdoen van sociale contacten in dagbesteding of de praktische steun die jongeren vinden bij een coach of een mentor.

Vraag 15

Kunt u de Kamer zo snel mogelijk en in ieder geval voor het wetgevingsoverleg over het Begrotingsonderdeel Onderdeel Jeugd en aanverwante zaken van de begrotingen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Justitie en Veiligheid op 12 november 2018 informeren over de duiding van de forse toename van het aantal suïcides onder jongeren?

Ik verwijs u voor de beantwoording van deze vraag naar de Kamerbrief en de bijlage bij deze brief, over «Eerste duiding toename suïcides onder jongeren» (Kamerstuk 32 793, nr. 328), die de Staatssecretaris mede namens mij op 24 september jl. heeft aangeboden aan uw Kamer.

Vraag 16

Klopt het dat minstens 3 procent en misschien wel 10 procent van de jongeren in de leeftijd van 12 tot 25 jaar zich langdurig eenzaam voelt?3 Ziet u een verband tussen eenzaamheid onder jongeren en de sterke stijging van zelfdodingen onder jongeren?

Suicide(-preventie) is een complex proces waarin tal van factoren een rol kunnen spelen. Jongeren die kampen met suïcidaliteit isoleren zich in dit proces vaak bewust of onbewust van hun naaste omgeving. Zij denken dat ze er niet meer bij horen of denken ten onrechte dat ze hun naasten tot last zijn. Het is van belang dit proces te herkennen en het isolement te doorbreken door de suïcidaliteit, liefst in de context van het gezin, bespreekbaar te maken.
Eind 2018 zal een breder, verdiepend onderzoek (oa. diepte-interviews) starten naar de specifieke context van de 81 jongeren die in 2017 suïcide gepleegd hebben. Dit kwalitatieve onderzoek zal zich zowel richten op het verkrijgen van inzicht in de individuele factoren als de organisatorische factoren. Ook zal er aandacht zijn voor belangrijke aspecten van wet- en regelgeving. In september 2019 zal de eerste beleidsrapportage met aanbevelingen worden aangeboden. De eindrapportage van het verdiepende onderzoek zal eind 2019 beschikbaar zijn, conform de toelichting in de eerste duiding die is opgeleverd door 113Zelfmoordpreventie.

Vraag 17

Op welke wijze is bij het meerjarig project van Movisie, LHBTI-organisaties en 113 Zelfmoordpreventie aandacht voor uitsluiting van, en eenzaamheid, onder jongeren?4

Ik heb begrepen van experts dat LHBTI-jongeren kwetsbaarder zijn dan andere jongeren en dat dit met name zijn grondslag vindt in zogenaamde «minderheidstress». Het gaat om stress onder meer vanwege ervaringen met uitsluiting en discriminatie, de angst voor deze ervaringen, het verbergen van het LHBT-zijn en geïnternaliseerde homofobie, bi-fobie of transfobie. Die stress kan grote impact hebben op het welzijn en de gezondheid van jongeren. LHBTI-jongeren hebben daarom een kleinere kans om probleemloos op te groeien dan andere jongeren omdat ze tot een minderheidsgroep behoren die nog niet volledig geaccepteerd wordt.
Specifiek voor suïcidaal gedrag is bekend dat negatieve reacties van leeftijdsgenoten op school, in vergelijking met negatieve reacties van gezinsleden en vreemden, een belangrijke voorspeller zijn van suïcidaal gedrag onder LHBTI-jongeren. Ook de rol van ouders blijkt van belang: veel jongeren zijn bang voor de afwijzing door hun ouders vanwege hun LHBTI-zijn.
Het project steekt daarom in op het verspreiden van kennis ten behoeve van LHBTI-jongeren om suïcidaal gedrag te herkennen en te voorkomen. Daarnaast zal ingezet worden op het verspreiden van kennis en ervaringen van LHBTI-jongeren (filmportretten) onder ouders (met verschillend achtergronden) en de verbetering van kennis onder zorgprofessionals en leerkrachten over bejegening en herkennen van signalen.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport van Oxfam Novib, waarin wordt onthuld dat farmaceuten, zoals Abbott, Johnson & Johnson, Merck en Pfizer, belasting ontwijken via Nederland?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het rechtvaardig dat farmaceutische bedrijven hun torenhoge winsten, verdiend vanwege hun monopolypositie, doorsluizen naar Nederland om hier de betaling van belasting kunnen ontwijken?

Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid geldt dat het aanpakken van belastingontwijking een belangrijk beleidsspeerpunt is van dit Kabinet. In mijn brief van 23 februari 20182 zet ik mijn aanpak uiteen. In deze brief wordt een groot aantal maatregelen aangekondigd om belastingontwijking en belastingontduiking aan te pakken. Een deel van de maatregelen van het kabinet komen overeen met de aanbevelingen in het betreffende rapport van Oxfam. Zo voert Nederland wetgeving in tegen winstverschuiving naar belastingparadijzen (CFC-maatregel) en is het kabinet voornemers een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s naar laagbelastende landen in te voeren. Met de implementatie van het Multilateraal Verdrag worden antimisbruikbepalingen aan de Nederlandse belastingverdragen toegevoegd zodat landen een instrument in handen krijgen om hun belastinggrondslag te beschermen.

Vraag 3

Kunt u verklaren hoe het mogelijk is dat deze bedrijven via Nederland kunstmatig een verlies in een ander land kunnen creëren, waardoor de belastingaanslag in dat land fors wordt verkleind? Welke wettelijke gronden biedt Nederland om de rente op deze manier te verschuiven?

Het Nederlandse belastingstelsel weerspiegelt de internationale oriëntatie van onze economie. Uitgangspunt is dat het belastingstelsel Nederlandse bedrijven zo min mogelijk belemmert om in het buitenland te ondernemen. Dat blijkt onder meer uit elementen die (mede) ten doel hebben dubbele belasting op ondernemingswinsten te voorkomen. De keerzijde van een belastingstelsel dat rekening houdt met internationaal opererende bedrijven is dat het ook ontvankelijk kan zijn voor structuren om belasting te ontwijken.
Nederland werkt actief mee aan de bestrijding van (internationale) belastingontwijking en -ontduiking. Het vorige Kabinet heeft met overtuiging deelgenomen aan het project Addressing Base Erosion & Profit Shifting (BEPS), dat de OESO op verzoek van de G20 heeft uitgevoerd.3 Op Europees terrein heeft Nederland een voortrekkersrol vervuld. Onder Europees (EU) voorzitterschap van Nederland is de eerste EU-richtlijn antibelastingontwijking tot stand gekomen.4 Daarop voortbordurend, is ook de tweede EU-richtlijn antibelastingontwijking tot stand gekomen.5 Mijn eerder genoemde brief van 23 februari 2018 bevat alle maatregelen van dit Kabinet om belastingontwijking en belastingontduiking aan te pakken. Inmiddels zijn de eerste maatregelen in wetgeving uitgewerkt. Zo heeft uw Kamer op 18 september 2018 een implementatiewetsvoorstel van de eerste EU-richtlijn antibelastingontwijking ontvangen.6 Het Kabinet kiest hierbij voor een invulling van de richtlijn die verder gaat dan de minimumstandaard. Het implementatiewetsvoorstel bevat bijvoorbeeld een algemene renteaftrekbeperking (earningsstrippingmaatregel) waarmee grondslaguitholling door bovenmatige renteaftrek wordt tegengegaan. Op 6 november jl heb ik een planningsoverzicht met alle maatregelen die onderdeel uitmaken van mijn aanpak naar uw Kamer gestuurd.

Vraag 4

Waartoe dienen de 135 dochterondernemingen die Abbott, Johnson & Johnson, Merck en Pfizer hebben in Nederland?

Het staat concerns vrij zich in te richten op een wijze die past bij de bedrijfsvoering. Het is niet aan mij om daar een oordeel over te vellen. Belastingplichtigen dienen hier uiteraard wel de juiste (fiscale) consequenties aan te verbinden. Het is vervolgens aan de Belastingdienst om toe te zien op een juiste toepassing van de fiscale wet- en regelgeving.

Vraag 5

Erkent u dat Nederland medeverantwoordelijk is voor de miljarden die andere landen mislopen, omdat winst doorgesluisd wordt naar belastingparadijzen, zoals Nederland?2

In eerder genoemde brief van 23 februari 2017 heb ik mijn aanpak van belastingontwijking en belastingontduiking uiteen gezet. Het Kabinet onderkent dat het internationaal georiënteerde Nederlandse belastingstelsel door sommige internationale ondernemingen gebruikt wordt om de belastinggrondslag van andere landen uit te hollen. Daarom neemt het Kabinet een groot aantal maatregelen. Een maatregel in dat kader is de bij het antwoord op vraag 3 genoemde implementatie van de eerste Europese richtlijn tegen belastingontwijking. Een andere maatregel die specifiek grondslaguitholling van andere landen moet tegengaan is de implementatie van de tweede Europese richtlijn ter bestrijding van belastingontwijking. Het wetsvoorstel wordt dit najaar geconsulteerd en in 2019 aan uw Kamer aangeboden.
De invoering van een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s moet specifiek de doorstroom naar laagbelastende landen tegengaan. Ook dit wetsvoorstel wordt in 2019 aan uw Kamer aangeboden.

Vraag 6

In hoeverre gaan de door u aangekondigde maatregelen tegen belastingontwijking er toe leiden dat bedrijven hun winsten niet langer kunstmatig naar een andere jurisdictie kunnen verplaatsen?

In Nederland wordt de belastbare winst bepaald aan de hand van het «at arm’s-lengthbeginsel» conform de invulling die binnen OESO is afgesproken.8 Op grond van dit «at arm’s-lengthbeginsel» worden onzakelijke transacties binnen een concern zo nodig gecorrigeerd. Op basis van een functionele analyse (uitgeoefende functies, de daarmee gepaard gaande risico’s en de gebruikte activa) van de bij de transactie betrokken partijen wordt door een vergelijking met ongelieerde transacties beoordeeld of de gelieerde transacties op een zakelijke wijze tot stand zijn gekomen. Als gevolg hiervan kunnen bedrijven door hun prijsstelling niet kunstmatig winsten naar een andere jurisdictie verplaatsen.
Daar bovenop stelt het Kabinet in het implementatiewetsvoorstel van ATAD1 een aanvullende zogenoemde «controlled foreign companies» (CFC)-maatregel voor. Deze CFC-maatregel gaat belastingontwijking tegen waarbij winsten worden verschoven vanuit een derde land naar een entiteit in een laagbelastend land of land op de EU-lijst van niet coöperatieve jurisdicties voor belastingdoeleinden als die entiteit wordt gecontroleerd door een Nederlands belastingplichtige. Het Kabinet zet dus ook een extra stap om het kunstmatig verplaatsen van winsten van een derde jurisdictie naar een laagbelastend land of land op de EU-lijst van niet coöperatieve jurisdicties voor belastingdoeleinden tegen te gaan. Onderzoeksbureau SEO heb ik gevraagd om een nulmeting te doen om in de toekomst de effecten van mijn aanpak te meten. Uw Kamer is hier op 6 november jl. over geïnformeerd.

Vraag 7

Zijn er nog meer farmaceutische bedrijven die belasting ontwijken via Nederland?

Op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven.

Vraag 8

Bent u bereid onderzoek te doen naar belastingontwijking door farmaceutische bedrijven? Zo ja, wanneer gaat u hiermee beginnen? Zo neen, kunt u toelichten waarom niet?

Het Kabinet zal geen onderzoek starten naar de manier waarop specifiek farmaceutische bedrijven aan hun belastingplicht voldoen. Wel heb ik uw Kamer toegezegd dat ik de effecten van mijn aanpak van belastingontwijking wil monitoren. U bent hierover op 6 november jl. geïnformeerd.

Vraag 9

Bent u het ermee eens dat er noodzaak is om te starten met een onderzoek naar geldstromen in de farmaceutische sector?

Het Kabinet ziet geen reden om een specifiek onderzoek te starten naar geldstromen in de farmaceutische sector.

Vraag 10

Welke acties gaat u verder ondernemen om de macht van farmaceutische bedrijven te breken, opdat ze hun machtspositie niet langer kunnen misbruiken om aan de ene kant de prijzen van medicijnen kunstmatig hoog te houden en aan de andere kant belastingvoordelen af te dwingen?

Farmaceutische bedrijven moeten zich net als andere bedrijven houden aan de fiscale wet- en regelgeving. Daarnaast heeft het Kabinet in het Regeerakkoord afgesproken om de farmaceutische industrie aan te zetten tot lagere prijzen. De Minister voor Medische Zorg en Sport heeft hier invulling aangegeven met de voorstellen die hij op 15 juni 2018 met uw Kamer heeft gedeeld.9

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Nederland helpt medicijngiganten bij belastingontwijking»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusies van Oxfam dat farmaceuten via Nederland belasting ontwijken?

Op grond van artikel 67 van de Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid is het kabinet het eens met de conclusies van Oxfam dat belastingontwijking door multinationals moet worden aangepakt. Het Kabinet neemt daarom een groot aantal maatregelen zoals aangekondigd in mijn brief van 23 februari 20182. Een deel van de maatregelen van het kabinet komen overeen met de aanbevelingen in het betreffende rapport van Oxfam. Zo voert Nederland wetgeving in tegen winstverschuiving naar belastingparadijzen (CFC-maatregel) en is het kabinet voornemers een conditionele bronbelasting op rente en royalty’s naar laagbelastende landen in te voeren. Met de implementatie van het Multilateraal Verdrag worden antimisbruikbepalingen aan de Nederlandse belastingverdragen toegevoegd zodat landen een instrument in handen krijgen om hun belastinggrondslag te beschermen.
Oxfam concludeert dat het op basis van openbare bronnen erg lastig is om vast te stellen waar winsten worden gerealiseerd en waar belasting wordt afgedragen. In dat kader pleit Oxfam voor het verplicht stellen van openbare country-by-country reporting door alle grote multinationale bedrijven. Nederland is altijd voorstander geweest van internationale initiatieven tot bevordering van transparantie door middel van country-by-country reporting en hier zetten we ons in Europees verband ook voor in. Het lijkt erop dat er op dit moment helaas nog een blokkerende minderheid van lidstaten tegen het richtlijnvoorstel is. Vooralsnog laat het Oostenrijkse voorzitterschap het onderwerp rusten.

Vraag 3

Waarom gebruiken deze farmaceuten Nederland als doorsluisland

Het Nederlandse belastingstelsel weerspiegelt die internationale oriëntatie van onze economie. Uitgangspunt is dat het Nederlandse bedrijven zo min mogelijk belemmert om in het buitenland te ondernemen. Dat blijkt onder meer uit elementen die (mede) ten doel hebben dubbele belasting op ondernemingswinsten te voorkomen. De keerzijde van een belastingstelsel dat rekening houdt met internationaal opererende bedrijven is dat het ook ontvankelijk kan zijn voor structuren die de belastinggrondslag uithollen. In eerder genoemde brief van 23 februari 2018 kondig ik een groot aantal maatregelen aan om belastingontwijking en belastingontduiking tegen te gaan.

Vraag 4

Kunt u aangeven met welke farmaceutische bedrijven geheime afspraken zijn gemaakt over het betalen van belasting? Zo ja, om welke afspraken gaat het?

Op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen kan ik niet ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven. In zijn algemeenheid geldt dat het belastingplichtigen vrij staat een verzoek tot zekerheid vooraf in te dienen over de toepassing van wet, beleid en jurisprudentie.

Vraag 5

Hoe verklaart u de grote verschillen in winstmarges tussen landen, en in hoeverre speelt fiscaliteit hierbij een rol?

In Nederland wordt de belastbare winst bepaald aan de hand van het «at arm’s-lengthbeginsel». Op grond van dit «at arm’s-lengthbeginsel» worden onzakelijke transacties binnen een concern zo nodig gecorrigeerd. Indien het «at arm’s lengthbeginsel» binnen een concern juist en consistent wordt toegepast kan fiscaliteit geen rol spelen bij de bepaling van de winstmarges. Het doel van de toepassing van het arm’s-lengthbeginsel is dat de verdeling van winst binnen een concern voor het bepalen van de belastbare winst in de verschillende landen waar het concern actief is nauw aansluit bij de waardecreatie.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat farmaceuten via Nederland belasting ontwijken indien dit tot gevolg heeft dat andere landen daarmee minder financiële middelen hebben om aan gezondheidszorg te besteden? Zo ja, wat gaat u hier tegen doen? Zo nee, waarom niet?

In zijn algemeenheid is het Kabinet van mening dat belastingontwijking moet worden aangepakt. Daarom neemt het Kabinet een groot aantal maatregelen. Deze zijn in eerder genoemde brief van
23 februari jl toegelicht. Ik kan op grond van artikel 67 van Algemene wet inzake rijksbelastingen niet specifiek ingaan op fiscale aangelegenheden van individuele bedrijven.

Vraag 7

Is voor u inzichtelijk in welke mate farmabedrijven geld uitkeren aan dividend en aandelen? En hoe zich dit verhoudt tot geld dat farmaceuten besteden aan innovatie en ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen?

Het Kabinet beschikt niet over meer informatie over individuele bedrijven dan uit openbare bronnen, zoals jaarverslagen valt op te maken.

Vraag 8

Op welke wijze probeert u, in Europees verband, om de octrooi- en patentwetgeving zo aan te passen dat farmaceuten minder constructies kunnen bedenken om hun winsten verder te maximaliseren?

Onder Nederlands EU voorzitterschap zijn in 2016 raadsconclusies aangenomen onder de titel «Het versterken van het evenwicht in de farmaceutisch systemen in de Europese Unie en haar lidstaten».
Deze raadsconclusies zijn door velen in de EU aangemerkt als baanbrekend voor het debat over het functioneren van het geneesmiddelensysteem in de EU. Eén van de acties in deze conclusies betrof een oproep aan de Europese Commissie om een evaluatie uit te voeren naar de impact van aanvullende beschermingsconstructies intellectueel eigendom voor geneesmiddelen op de beschikbaarheid, toegankelijkheid, innovatie en betaalbaarheid van innovatieve medicijnen in de EU.
Afgelopen zomer heeft de Europese Commissie rapporten van twee studies uitgebracht op enkele van deze beschermingsmechanismen. Daarnaast heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport samen met de Minister van Economische Zaken en Klimaat een nationale studie laten uitvoeren naar aanvullende beschermingsmechanismen en de impact daarvan op de Nederlandse situatie. Deze drie studies heeft de Minister van Medische Zorg en Sport uw Kamer voor de zomer doen toekomen (Kamerstuk 29 477, nr. 490, d.d. 18 juni 2018). De Europese Commissie zal het komende jaar nog een extra evaluatie uitvoeren naar de werking van de weesgeneesmiddelen- en kindergeneesmiddelen verordeningen op EU niveau. De uitkomsten daarvan worden medio 2019 verwacht.
Op basis van deze studies kan er op Europees niveau een inhoudelijk debat gevoerd worden over de werking en mogelijke noodzaak tot aanpassing van de bestaande wetgeving rondom aanvullende beschermingsmechanismen die in de EU zijn opgetuigd. Hierbij dient onder meer de vraag gesteld te worden of de wetgeving werkt zoals zij bedoeld was, of er ongewenste en/of onbedoelde effecten zijn opgetreden en of patiënten de innovatieve medicijnen krijgen tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs. Nederland vervult in deze discussie sinds het EU voorzitterschap in 2016 een voortrekkersrol. De Minister van Medische Zorg en Sport zal dit debat de komende tijd actief ondersteunen.

Vraag 9

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat ontwikkelingslanden niet langer het slachtoffer zijn van belastingontwijking via Nederland? Toelichting: aanvullend op eerdere vragen Van Gerven

Het Kabinet vindt het belangrijk om met de belangen van ontwikkelingslanden rekening te houden. Zo accepteert Nederland in onderhandelingen over belastingverdragen met ontwikkelingslanden onderdelen van het VN-modelverdrag. Daarnaast heeft Nederland enkele jaren geleden aan 23 ontwikkelingslanden actief anti-misbruikbepalingen voorgesteld. Met het Multilateraal Verdrag (MLI) kunnen op een snelle en efficiënte wijze de in het BEPS-project ontwikkelde (antimisbruik)bepalingen in belastingverdragen (met onder meer ontwikkelingslanden) worden opgenomen. Met deze anti-misbruikbepalingen in belastingverdragen kunnen ontwikkelingslanden zich weren tegen oneigenlijk gebruik. Tevens levert Nederland technische assistentie aan ontwikkelingslanden zodat deze landen zelf hun eigen belastinggrondslag kunnen beschermen.
Ten slotte is er op 25 september door het Ministerie van Financiën een internetconsultatie gestart: «fiscaal verdragsbeleid en aanwijzing van laagbelastende staten»». De consultatie ziet ook expliciet op het verdragsbeleid met ontwikkelingslanden.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Inspectie: Arduin moet direct stoppen met behandelen van cliënten in Aagtekerke»?1

Ja.

Vraag 2

Wat was de aanleiding voor Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd(IGJ) om een bezoek te brengen aan het behandelcentrum in Aagtekerke op 11 en 12 september 2018?

Zoals ook uit mijn eerdere beantwoording van Kamervragen blijkt, volgt de inspectie Arduin al geruime tijd intensief. Naar aanleiding van dit toezichttraject moet Arduin de inspectie iedere drie maanden informeren over de voortgang van de verbetermaatregelen die zijn genomen ten behoeve van goede en veilige zorg. Daarnaast brengt de inspectie onaangekondigde bezoeken aan locaties van Arduin om te onderzoeken of de benodigde verbetermaatregelen zijn genomen en de geboden zorg veilig is. Op basis van haar risico-selectie heeft de inspectie ervoor gekozen om het behandelcentrum in Aagtekerke te bezoeken. Deze selectie is mede gebaseerd op de resultaten van een eerder aan Aagtekerke gebracht bezoek.

Vraag 3

Klopt het dat de maatregel inhoud dat niet alle cliënten uit behandelcentrum Aagtekerke per direct moeten worden overgeplaatst maar alleen de zeven cliënten waarvoor vrijheid beperkende maatregelen gelden? En hoe wordt gegarandeerd dat er in Aagtekerke goede en veilige zorg wordt geboden aan deze cliënten?

De inspectie heeft dusdanig ernstige tekortkomingen geconstateerd in de bopz-gerelateerde zorg dat er sprake was van een acuut gevaar voor de cliënten die bopz-gerelateerde zorg ontvingen op de locatie Aagtekerke. Direct ingrijpen was daarom noodzakelijk. Dit geldt niet voor de cliënten die geen bopz-gerelateerde zorg ontvangen.
Op basis van het bevel mochten cliënten op de locatie Aagtekerke geen bopz-gerelateerde zorg meer ontvangen en de cliënten die wel bopz-gerelateerde zorg ontvingen moesten worden overgeplaatst.
De inspectie heeft de uitvoering van het bevel getoetst. Van de zes cliënten met een rechterlijke machtiging zijn vier cliënten overgeplaatst naar een andere zorgaanbieder. Voor de andere twee cliënten is de zorg op een andere manier vormgegeven. De inspectie is van oordeel dat, hoewel op dit moment de voorwaarden voor goede bopz-gerelateerde zorg onvoldoende zijn geborgd, de tekortkomingen geen acuut gevaar meer vormen voor de veiligheid of gezondheid van de cliënten. Het bevel is daarom beëindigd. Over de borging van de kwaliteit en veiligheid van de zorgverlening aan deze twee cliënten is de inspectie nog in gesprek met Arduin.
Daarnaast zijn bij de recente inspectiebezoeken naast de bevindingen rond vrijheidsbeperking ook andere tekortkomingen geconstateerd ten aanzien van deskundigheid van zorgverleners, sturen op kwaliteit en veiligheid, en medicatieveiligheid. Deze tekortkomingen moeten snel worden opgeheven. Over deze bredere zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de algehele zorg bij de locatie Aagtekerke, en ook bij Arduin breed, is de inspectie in gesprek met Arduin. De inspectie volgt de situatie intensief en legt waar nodig maatregelen op om de kwaliteit en de veiligheid van de zorg te borgen. Zij maakt hierbij periodieke afwegingen of en welke maatregelen hierbij het meest effectief zijn.

Vraag 4

Kan het betekenen dat desbetreffende cliënten naar een andere locatie van Arduin worden overgeplaatst of dat ze overgeplaatst moeten worden naar andere zorginstellingen dan van Arduin?

Vraag 5

Het bevel geldt voor een week, kunnen cliënten weigeren terug te keren naar Aagtekerke, ook wanneer de IGJ aangeeft dat er wel weer goede en veilige zorg wordt geboden?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Hoe vaak is het de afgelopen drie jaar voorgekomen dat het IGJ een zo vergaande maatregel als het per direct overplaatsen van cliënten heeft moeten opleggen?

De cliënten zijn overgeplaatst in overleg met de cliënt (-vertegenwoordigers) en het zorgkantoor. Indien de overplaatsing niet structureel kan vorm krijgen, wordt gekeken naar een passende plek. Dit zal maatwerk per cliënt zijn. Ook na het beëindigen van het bevel mag er op de locatie Aagtekerke geen zorg worden geleverd aan cliënten met een rechterlijke machtiging, tot het moment dat de kwaliteit van zorg op locatie Aagtekerke voldoende op orde is. Zolang dit niet het geval is kan van terugkeer in elk geval geen sprake zijn.

Vraag 7

In hoeverre is het bestuur van Arduin verantwoordelijk voor zaken als het op orde zijn van cliëntendossiers, adequate processen rond een zorgvuldige afweging rond vrijheid beperkende maatregelen, en het organiseren van betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers?

Het opleggen van een bevel gebeurt alleen wanneer het gevaar voor de patiëntveiligheid zo groot is dat er niet op een andere maatregel kan worden gewacht. Gelukkig is dit alleen in uitzonderlijke gevallen nodig. In 2015 zijn er in totaal (alle sectoren) twee bevelen afgegeven door de inspectie waarbij cliënten per direct moeten worden overgeplaatst. In 2016 was dit er één, in 2017 géén en tot en met september 2018 één (namelijk Arduin). Ook bij andere handhavingsmaatregelen zoals bij een aanwijzing of een last onder dwangsom kan het overdragen van cliënten een onderdeel zijn. Het verschil met een bevel is het acute karakter. De inspectie maakt haar handhavingsmaatregelen in principe altijd openbaar op haar website.

Vraag 8

Had het bestuur van Arduin zelf, eventueel in overleg met de IGJ, hulp kunnen inroepen bij collega instellingen, omdat men cliënten met vrijheid beperkende maatregelen geen goede en veilige zorg kan bieden?

Op basis van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is het de eindverantwoordelijkheid van de raad bestuur om te zorgen dat er goede en veilige zorg wordt geboden. Dit geldt ook voor het scheppen van de hiervoor benodigde randvoorwaarden, rondom de eisen aan cliëntdossiers en procedures voor de betrokkenheid van cliëntvertegenwoordigers. Afwegingen in de zorg en het al dan niet toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen worden gemaakt door de behandelend arts. De raad van bestuur moet samen met de verantwoordelijke arts zorg voor dragen dat vrijheidsbeperking wordt toegepast conform wet- en regelgeving. Wanneer een zorgaanbieder de kwaliteit en veiligheid van de zorg niet kan borgen, is het de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder om de zorg voor een cliënt over te dragen. Al dan niet in overleg met collega zorginstellingen en het zorgkantoor. Ook de inspectie kan in dit soort gevallen meedenken over mogelijke oplossingsrichtingen.
In de regio Zeeland staat de acute zorgketen onder druk. Met name ten aanzien van specialistische psychiatrische hulpverlening. De arbeidsmarkt in de regio Zeeland is daarbij relatief krap. Met het actieprogramma «Werken in de zorg» zetten we vol in op het tegengaan van personeelstekorten in de zorg. Maar het is belangrijk dat de verschillende partijen ook zelf over de regionale problematiek in de regio met elkaar in overleg gaan.

Vraag 9

Welke stappen verwacht u van de Raad van Toezicht richting de Raad van Bestuur na de maatregel van de IGJ?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u een overzicht geven van de ontwikkeling van het inkomen van de leden van de Raad van Toezicht en Raad van Bestuur sinds 2014? Kunt u een overzicht geven van de winst of verlies van Arduin sinds 2014?

Op grond van de Wkkgz zijn bestuurders eindverantwoordelijk voor goede en veilige zorg, inclusief de daarvoor benodigde randvoorwaarden. De inspectie spreekt daarom ook primair de bestuurder – meestal de Raad van Bestuur – aan op tekortkomingen in de zorg. Maar ook de raad van toezicht heeft hier een verantwoordelijkheid als interne toezichthouder. De inspectie spreekt daarom in toenemende mate ook de raden van toezicht aan op hun verantwoordelijkheden. Ook bij Arduin heeft de inspectie gesproken met zowel de raad van bestuur als met de raad van toezicht. Ik verwacht, net als de inspectie, dat ook de raad van toezicht hier haar verantwoordelijkheid neemt om te zorgen dat de juiste verbetermaatregelen worden genomen om de kwaliteit en veiligheid van de geboden zorg binnen Arduin en het behandelcentrum Aagtekerke te borgen.

Vraag 1

Kunt u in een verslag inclusief tijdspad aangeven hoe de beslissing over het aanschaffen van vaccins tegen de meningokokkenziekte tot stand is gekomen en welke redenen er aan ten grondslag liggen dat er een jaar is gewacht met de beslissing, aangezien de Nederlandse overheid in de herfst van 2016 serieuze aanwijzingen kreeg dat er vaccins moesten worden aangeschaft tegen de levensgevaarlijke meningokokkenziekte? Zo nee, waarom niet?1 2

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD) aan de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over het bericht «Rijk wist in 2016 al van meningokok-gevaar».

Vraag 2

Om welke serieuze aanwijzingen ging het die uiteindelijk hebben doen besluiten om over te gaan tot een inentingsprogramma?

Dit betrof een combinatie van factoren, zoals ook beschreven in de brieven van 25 september 2017 (Kamerstuk 32 793, nr. 279) en 16 juli 2018 (Kamerstuk 32 793, nr. 322).
De belangrijkste redenen zijn:

Vraag 3

Hebben de geleerde lessen uit de teveel bestelde vaccins met betrekking tot de Mexicaanse griep invloed heeft gehad op het proces nu bij het vaccinatieprogramma tegen de meningokokkenziekte? Zo ja, welke?

Op 14 maart 2011 heeft uw Kamer de evaluatie van de aanpak van de Mexicaanse griep ontvangen door bureau Berenschot (Kamerstuk 22 894, nr. 297), waarop op 14 juni 2011 een reactie volgde (Kamerstuk 22 894, nr. 300).
Berenschot stelt in haar evaluatie dat over het algemeen de bestrijding van de pandemie in grote lijnen snel en adequaat verlopen is en er verbeteringen mogelijk zijn op punten van advisering, interdepartementale voorbereiding, internationale afstemming, en communicatie. Berenschot eindigt met de constatering dat de besluitvorming zich baseert op het principe «better safe than sorry», maar spreekt zich niet uit over de vraag of dit goed of slecht is. Wel geeft Berenschot aan dat blijkt dat maatregelen die achteraf als onvoorzichtig werden beschouwd, waarbij dus niet vanuit het voorzorgsprincipe werd gehandeld, sterk werden bekritiseerd.
Specifiek over de aanschaf van de 34 miljoen vaccins, waarover achteraf veel maatschappelijke discussie was, stelt Berenschot dat, gelet op de adviezen, de aanschaf van vaccins onvermijdelijk was.
Hoewel de situatie tussen de Mexicaanse griep en meningokokken verschillen, kunnen we leren van het handelen toen. Uit de evaluatie van Berenschot blijkt niet dat er fouten zijn gemaakt bij de aanschaf van vaccins, waarmee lessen worden geformuleerd voor een toekomstige situatie die nu van toepassing zouden zijn op de aanpak van meningokokken W. De evaluatie heeft dus geen invloed gehad op het proces van besluitvorming tot de vaccinatiecampagne tegen meningokokkenziekte.

Vraag 4

Is het waar dat elf mensen in 2017 overleden en achtten mensen in 2018 overleden aan de ziekte meningokokken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zijn helaas inderdaad in 2017 elf mensen en in 2018 achttien mensen overleden aan meningokokken W, zoals ook gemeld in de bijlagen van eerder genoemde kamerbrieven over de maatregelen tegen de toename van meningokokken W. Voor een toelichting van de actuele situatie zie (deze gegevens worden maandelijks aangepast): https://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meningokokken/zieook/Toename_meningokokkenziekte_serogroep_W_sinds_oktober_2015

Vraag 5

Hoeveel zieken en doden hadden potentieel voorkomen kunnen worden als er een jaar eerder de beslissing was genomen om meer vaccins in te kopen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het valt niet te berekenen of en hoeveel ziekten/doden potentieel voorkomen hadden kunnen worden wanneer de beslissing was genomen om eerder vaccins in te kopen, omdat de beschikbaarheid van het vaccin beperkt was en is. Ook de snelheid van indirecte effecten van het vaccineren door groepsbescherming zijn niet in te schatten. Het gaat hooguit om enkele ziektegevallen.
Het is inherent aan maatregelen die bij een stijging van het aantal ziektegevallen worden ingezet, dat de eerste ziektegevallen helaas niet voorkomen kunnen worden.

Vraag 6

Klopt het dat bij slechts twee producenten deze vaccins kunnen worden ingekocht? Is het niet kwetsbaar dat de vaccins slechts bij een tweetal producenten kunnen worden ingekocht? Hoe kunnen we deze kwetsbaarheid verminderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het klopt dat dit vaccin door twee producenten wordt geproduceerd. Overigens geldt ook voor de andere vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma dat er op de Europese markt vaak maar 1–2 producenten per vaccin zijn. Dit kent daardoor een zekere kwetsbaarheid, maar zo lang er vraag blijft naar deze vaccins heb ik er vertrouwen in dat fabrikanten deze voor de Nederlandse markt zullen blijven produceren. Aanpassen van productie aan de vraag kost tijd.
Het is in dit kader belangrijk om te realiseren dat het hier gaat om biologische middelen met een beperkte houdbaarheid en een zeer complex productieproces dat onderworpen is aan strenge kwaliteitseisen. Niet elke fabrikant is in staat deze te produceren.

Vraag 7

Hoe duur zijn de vaccins om kinderen en volwassenen in te enten tegen meningokokken? Zijn dit volgens u reële eerlijke prijzen?

Er is een verschil tussen de private marktprijs en de aanbestedingsprijs, die de overheid betaalt voor haar meerjarige programma’s. De private marktprijs ligt rond de 60 euro voor dit vaccin, maar kan lokaal verschillen. De aanbestedingsprijs is geheim. Door vaccins aan te besteden wordt niet alleen een lagere prijs afgedwongen, maar bestaat er ook leveringsgarantie en kan de rijksoverheid regie voeren op de uitvoering van de vaccinaties.

Vraag 8

Hebt u ook vernomen dat volgens de programmamanager van het Rijksvaccinatieprogramma echt moeite moest worden gedaan om mensen bij het ministerie te overtuigen? Waarom was het ministerie zo moeilijk te overtuigen? Is het geen vreemde zaak als het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bij het ministerie aanklopt, dat het RIVM zoveel moeite heeft om het ministerie te overtuigen?

Het RIVM geeft aan dat wat er gezegd is in het artikel onjuist is aangehaald. Met het citaat is bedoeld weer te geven dat er lang geen duidelijk beeld was van de ernst van de situatie doordat de meningokokbacterie onvoorspelbaar is en onduidelijk was of het aantal gevallen van meningokokkenziekte verder op zou lopen of niet.
Dit is nader uitgewerkt in antwoord 2, 3 en 7 van de vragen van het het lid Veldman (VVD).
In de ogen van zowel VWS als het RIVM is steeds goed samengewerkt bij de beoordeling van de situatie en besluitvorming over geadviseerde maatregelen.

Vraag 9

Hoe onafhankelijk is het RIVM om het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te adviseren en te opereren als het gaat om het vaccineren van kinderen? Op welke wijze is het ministerie betrokken geweest bij de totstandkoming van het advies van het RIVM? Is er vanuit het ministerie op enigerlei wijze druk uitgeoefend om vaccins tegen meningococcenziekte nog niet te bestellen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rol van het RIVM bij uitbraken van infectieziekten is beschreven in het antwoord 3 van de vragen van het lid Kuik (CDA).
Strekking van dit antwoord is dat de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIB) van het RIVM eigenstandig deskundigen bijeen kan roepen om, op basis van wetenschappelijke informatie, onafhankelijk advies te geven aan het Ministerie van VWS over maatregelen bij een uitbraak. VWS maakt een beleidsafweging op basis van dit advies en toetst zo nodig het bestuurlijke draagvlak voor de voorgestelde maatregelen. Daarna wordt het advies voor besluitvorming aan de bewindspersoon voorgelegd. Na besluitvorming heeft het RIVM weer een rol in de uitvoeringsfase (inkoop van vaccins, coördinatie van de campagne).

Vraag 10

Zijn er nog lessen te trekken uit de handelwijze van RIVM en overheid bij het zoveel mogelijk beperken van de meningococcenziekte? Kunt u uw antwoord toelichten?

We zitten nog midden in het proces en moeten de effectiviteit van de maatregelen nog afwachten. Ik ben er van overtuigd dat het RIVM en VWS goed geacteerd hebben op basis van de signalen die er waren.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving dat uit onderzoek van de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit voor Humanistiek blijkt dat het aansporen van hulpbehoevenden om hun omgeving in te zetten niet werkt?1

Ja

Vraag 2

Wat concludeert u uit de bevinding dat slechts drie van de 64 keukentafelgesprekken waarin mensen werd gevraagd hun eigen netwerk in te schakelen, leidden tot (iets) meer hulp van de omgeving?

Eén van de belangrijke doelstellingen van de in 2015 ingezette vernieuwing van de langdurige zorg en ondersteuning is een samenleving die (meer) oog heeft voor elkaar. De bereidheid van mensen om voor elkaar te zorgen is al zeker aanwezig; in Nederland geven jaarlijks 4,4 miljoen volwassenen mantelzorg aan hun partner, familie, vriend of buur. Het SCP stelt – in de evaluatie van de hervorming van de langdurige zorg en ondersteuning – dat mensen het steeds normaler gaan vinden om te zorgen voor een ander. Dat is een positieve, hoopvolle ontwikkeling.
De Wmo 2015 beoogt de zorg en ondersteuning dichter bij de mensen te organiseren. Het vorige kabinet heeft met de hervorming van de zorg en de decentralisaties het voortouw bij gemeenten gelegd om deze vernieuwing tot stand te brengen. Ik constateer dat deze vernieuwing langzaam maar zeker vorm krijgt. De bevindingen uit het onderzoek van de Universiteit van Amsterdam en de Universiteit voor Humanistiek bevestigen dit.
Zoals ook uit het onderzoek blijkt, biedt het netwerk van familie en vrienden niet altijd uitkomst. Omdat de mogelijkheden ontbreken of beperkt zijn, of omdat het netwerk niet kan voorzien in de juiste hulp. Er moet immers sprake zijn van passende zorg en ondersteuning, afgestemd op de specifieke ondersteuningsvraag en de situatie van betrokkene. Als die potentie er is, kan in goed overleg verkend worden of inzet van naasten (mede) kan worden benut.
Gemeenten en de professionals in de uitvoering zijn aan zet om deze in gang gezette ontwikkeling een passend vervolg te geven. Op landelijk niveau zal dit vervolg van stimulansen worden voorzien, zoals met het programma Langer Thuis.
In het programma Langer Thuis wordt langs allerlei wegen (onder meer) ingezet op:
In vele gemeenten zie ik buurtinitiatieven die kunnen bijdragen aan een versterking van de sociale basis, met als resultaat een (laagdrempelige) verbreding van het eigen netwerk van bewoners. Het is van groot belang dat gemeenten deze potentie ook stimuleren en benutten. Daarnaast zijn er al diverse platforms die de hulpvraag koppelen aan mensen die ondersteuning willen bieden. Mooie voorbeelden daarvan zijn «We Helpen», «Mijn Buurtje» en «NL voor Elkaar».

Vraag 3

Onderkent u dat de druk om hulp te vragen eenzaamheid kan veroorzaken vanwege mogelijke schaamte- en schuldgevoelens en het risico op beschadiging van relaties en vernedering? Hoe krijgt dit een plaats in het actieprogramma «Eén tegen eenzaamheid»?

Er mag hierbij geen sprake zijn van druk. Het programma Eén tegen eenzaamheid richt zicht op het doorbreken van het taboe rond eenzaamheid door eenzaamheid bespreekbaar te maken. Hulp vragen kan moeilijk zijn, maar de bereidheid om te helpen is vaak groot. Dit hoeft niet altijd in de familieverband, maar kan ook goed in wijken en buurten. Ik zie veel lokale initiatieven gericht op het doorbreken van eenzaamheid en het geven van (lichte) zorg en ondersteuning. Ik ben overtuigd van het preventieve karakter van deze manier van meer omzien naar elkaar.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de conclusie dat het overheidsbeleid er ten onrechte vanuit gaat dat alle mensen aan te spreken zijn op eigen kracht of hulp van sociale contacten, en dat het streven naar meer zelfredzaamheid zelfs averechts werkt?

Ik hecht zeer aan het uitgangspunt van een samenleving waarin mensen naar elkaar omzien en mensen betrokken zijn met elkaars welzijn. Het doet mij dan ook deugd dat het SCP concludeert dat er sprake is van een ontwikkeling waarin mensen het steeds normaler gaan vinden om te zorgen voor een ander. Uiteraard zijn er grenzen aan de eigen kracht van mensen en aan hun mogelijkheden om hun ondersteuning zelf te organiseren. Alsdan is er de mogelijkheid van ondersteuning uit hoofde van de Wmo 2015. Maar het is goed dat niet op voorhand uit te sluiten en dit per situatie in een goede samenspraak te verkennen. Met bijzondere aandacht voor het plan van betrokkene zelf, haar of zijn ideeën over het organiseren van de noodzakelijke ondersteuning.

Vraag 5

Wat gaat u doen om kwetsbare mensen eerder met hulp te bereiken, zodat wordt voorkomen dat zorg en ondersteuning pas worden ingeroepen als het water hen aan de lippen staat?

Vroegsignalering is van groot belang om te voorkomen dat het water aan de lippen komt te staan van zowel de hulpvrager als diens naasten. Er zullen altijd mensen zijn die zichzelf niet of laat met een hulpvraag melden. Het is aan de gemeenten in samenspraak met andere zorg- en hulpverleners om hier lokaal een adequaat beleid op te ontwikkelen en dit in uitvoering te brengen. Hierbij is het van belang de aansluiting te zoeken met initiatieven in de samenleving en de mogelijkheden van versterking van de sociale basis te bezien.
In het kader van het programma Langer Thuis worden instrumenten ontwikkeld om overbelasting van mantelzorgers vroegtijdig te signaleren en zal onderzoek worden gedaan naar (inzet van) zorgnetwerken rondom kwetsbare ouderen.

Vraag 6

Wat vindt u van de onderzoeksbevinding dat de nadruk op zelfredzaamheid de ongelijkheid tussen arm en rijk versterkt? Betekent deze bevinding dat er meer aandacht moet komen voor het bereiken van groepen die minder goed zijn in het zelf regelen en betalen van hulp?

Die conclusie deel ik niet. Daar waar wordt vastgesteld dat iemand behoefte heeft aan ondersteuning is het inkomen en/of vermogen niet relevant voor de verstrekking daarvan. De Wmo 2015 kent thans een inkomens-/vermogensafhankelijke eigen bijdrage die rekening houdt met de financiële situatie van huishoudens. Daar bovenop kunnen gemeenten aanvullende instrumenten van financieel maatwerk inzetten. De ondersteuning dient passend te zijn in de betreffende situatie. Er moet uiteraard wel aandacht zijn voor huishoudens die zelf onvoldoende in staat blijken te zijn hun ondersteuningsvraag te articuleren en/of de wijze van organiseren te kunnen overzien. Deze huishoudens moeten daarin ondersteund worden. Dat kan door of vanwege de gemeente in het gesprek, door naasten of door inzet van aan onafhankelijk cliëntondersteuner.

Vraag 7

Hoe gaat u in uw beleid rekening houden met de angst en het onvermogen van mensen om afhankelijk van anderen te zijn?

De angst en het onvermogen van mensen om afhankelijk van anderen te zijn is inderdaad een belangrijk gegeven. Tegelijkertijd is dit niet altijd goed te beïnvloeden. Vraagverlegenheid doet zich nog vaak voor. Dit vraagt soms gewenning maar soms ook meer dan dat. Het is primair aan professionals in de zorg en ondersteuning om het gesprek met mensen hierover te voeren.
De programma’s Langer Thuis en Eén tegen eenzaamheid zijn er op gericht om juist deze dilemma’s bespreekbaar te maken.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voorafgaand aan het algemeen overleg Wmo van 26 september 2018?

Ja

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat er al in de herfst van 2016 serieuze aanwijzingen zouden zijn geweest dat er sprake was van een uitbraak van het meningokokken-type W?1

Ja.

Vraag 2

Is het gebruikelijk dat een medicijnfabrikant het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) waarschuwt dat er een «reëel risico» is op een uitbraak van een bepaalde ziekte? Hoe vaak krijgt het RIVM dergelijke signalen vanuit medicijnfabrikanten? Is er inzicht te geven hoe vaak deze signalen uiteindelijk wel of niet terecht waren?

Het is de taak van het RIVM om surveillance te doen van infectieziekten, signalen te beoordelen en adviezen te geven voor beleid. Op basis van deze informatie neemt het Ministerie van VWS besluiten. Hiervoor is het RIVM niet afhankelijk van fabrikanten. De gegevens waarop de fabrikant zich baseert zijn afkomstig van het RIVM. Artsen en laboratoria moeten conform de meldingsplicht uit de Wet publieke gezondheid elk geval van meningokokkenziekte melden bij de GGD. Wanneer er een geval is van hersenvliesontsteking of scepsis, wordt door een refentielaboratorium bepaald om welk type meningokok het gaat. Bij het RIVM komt deze informatie samen.
Daarnaast krijgt het RIVM regelmatig berichten vanuit de fabrikanten waarin zij het RIVM op zaken attenderen. Dat kan bijvoorbeeld gaan over zaken in omringende landen of informatie over de vaccinproductie van de desbetreffende fabrikant. De aard van het (publieke) werk van het RIVM maakt dat er geen vertrouwelijk contact is met fabrikanten over epidemiologische ontwikkelingen. Het RIVM onderhoudt op drie manieren contact met vaccinfabrikanten, namelijk:

Vraag 3

Op welke wijze gaat het RIVM om met signalen over een mogelijke uitbraak van een (dodelijke) ziekte? Welke procedures gelden hiervoor?

Het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM beoordeelt risico’s van uitbraken op lokaal/regionaal, landelijk en internationaal niveau. Hiervoor worden verschillende niveaus van opschaling gebruikt: het signaleringsoverleg (met daaruit voortvloeiend een wekelijkse nieuwsbrief voor professionals over relevante signalen), een afstemmingsoverleg (wanneer afstemming tussen verschillende centra binnen het RIVM vereist is om een risico te duiden), het responsteam (wanneer er bijvoorbeeld een advies over aanvullende maatregelen nodig is, dan wel coördinatie van de maatregelen beschreven in richtlijnen, in samenwerking met het veld). Wanneer een uitbraak tot een landelijke dreiging of crisis kan leiden en er specifieke vraagstellingen zijn met betrekking tot het bestrijdingsbeleid, kan de directeur van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) of een Deskundigenberaad met daarin ook externe deskundigen bijeen roepen. De directeur stelt een OMT of Deskundigenberaad samen om tijdig een inhoudelijk advies op te stellen voor de Minister om maatregelen te nemen bij (dreigende) uitbraken. In het door VWS gecoördineerde Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) wordt het advies beoordeeld op bestuurlijke aspecten en uitvoerbaarheid. Het BAO legt uiteindelijk een advies voor aan de verantwoordelijke bewindspersoon bij VWS, die een besluit neemt over de maatregelen.

Vraag 4

Wat is de gemiddelde termijn waarbinnen de Gezondheidsraad kan reageren met advies op dreigende gevaren, constaterende dat uw ambtsvoorganger hier niet op wilde wachten? Waarom en wanneer vond uw ambtsvoorganger het niet acceptabel op dit advies te wachten?

Wanneer er een uitbraak dreigt van een ernstige infectieziekte geldt de procedure via een OMT en BAO zoals beschreven in antwoord 3. Dit betreft een crisisprocedure en deze kan op heel korte termijn geactiveerd worden. Hiervoor is in juni 2017 en juli 2018 gekozen vanwege de toename van meningokokken W.
Daarnaast is er een reguliere procedure voor advisering betreffende vaccinaties. Deze loopt via de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is onafhankelijk en niet gebonden aan een bepaalde adviestermijn. De vaste commissie vaccinaties van de Gezondheidsraad geeft advies conform een werkagenda voor drie jaar, die jaarlijks wordt geactualiseerd en door VWS vastgesteld en aan uw Kamer aangeboden. Ik heb op 19 december 2017 advies gevraagd aan de Gezondheidsraad over meningokokkenvaccinatie. In de werkagenda van de commissie vaccinaties van de Gezondheidsraad, zoals op 23 maart 2018 aan de Kamer is verzonden2, is opgenomen dat het advies over meningokokken (gecombineerd voor verschillende types) in het vierde kwartaal van 2018 wordt verwacht. In de adviesaanvraag vraag ik de Gezondheidsraad advies uit te brengen over of en zo ja op welke manier het huidige vaccinatieprogramma tegen meningokokken aangepast moet worden, met name of vaccinatie tegen meningokokken type B toegevoegd zou moeten worden. Ook is onderdeel van de vraagstelling of aanvullend op de groepen die nu gevaccineerd worden vaccinatie van andere groepen nodig is, bijvoorbeeld ouderen.

Vraag 5

Klopt het dat al in begin 2015 de situatie in Engeland als een «public health emergency» is bestempeld?

Ja. In juli 2015 is dit signaal opgenomen in het verslag van het signaleringsoverleg over de toename in het Verenigd Koninkrijk en de start van een vaccinatiecampagne op basis van een artikel in Eurosurveillance.3 Destijds is ook gekeken naar de situatie in Nederland, maar hier was toen nog niets bijzonders te zien. Ook in het jaarlijkse RIVM rapport «The National Immunisation Programme in the Netherlands – Surveillance and Developments in 2014–2015»4 maakt het RIVM melding van de meningokokken W situatie en de daaropvolgende vaccinatiecampagne in het Verenigd Koninkrijk.

Vraag 6

Op welke wijze vindt internationale samenwerking en informatie-uitwisseling plaats met betrekking tot een uitbraak van een ernstige epidemie? Wanneer en op welke wijze heeft in dit geval informatie-uitwisseling met de Engelse autoriteiten plaatsgevonden?

Er is intensieve internationale informatie-uitwisseling via officiële kanalen als ECDC en WHO, maar ook informeel via bijvoorbeeld de Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI, vergelijkbaar met de Nederlandse Gezondheidsraad) waarin Nederlandse deskundigen deelnemen. Internationale samenwerking en uitwisseling vindt ook plaats via internationale netwerken (zoals het Early Warning and Response System (EWRS), Epidemic Intelligence Information System Vaccine Preventable Diseases (EPIS -VPD), de Health Security Committee (HSC) en congressen).
In de zomer van 2016 is er contact geweest tussen het RIVM en epidemiologen van Public Health England over de vergelijking tussen de Nederlandse en Engelse data. Hieruit is uiteindelijk een gezamenlijk artikel in Lancet Public Health voortgekomen.5 Daarna heeft het RIVM regelmatig updates gekregen van de Engelse collega's. Op de website van Public Health England zijn de aantallen ziektegevallen naar leeftijd en serogroep beschikbaar, evenals de vaccinatiegraad.
Het volgen van buitenlandse ontwikkelingen is relevant om de Nederlandse situatie te duiden. Tegelijk geldt dat in elk land de ziekte zich anders ontwikkelt. In andere landen (bijvoorbeeld Duitsland, België, Frankrijk) werd de bacterie ook gevonden, maar is tot op heden geen sprake van een vergelijkbare toename en is ook niet besloten tot vaccinatie tegen meningokokken W.

Vraag 7

Onder welke voorwaarden is er sprake van een zodanig ernstige epidemie dat een Outbreak Management Team (OMT) wordt ingesteld waardoor zonder een Europese aanbesteding vaccins ingekocht kunnen worden?

Tot het instellen van een OMT wordt besloten op basis van de signalen over de incidentie en het ziekteverloop. Er is geen directe relatie tussen een OMT en het inkopen van vaccins zonder een Europese aanbesteding. Zie ook antwoord 9.

Vraag 8

Kunt u een overzicht geven van alle gevallen van de afgelopen twintig jaar waarin een OMT is ingesteld?

Het eerste OMT werd gehouden in 1995. Sindsdien zijn er ruim vijftig OMT’s over verschillende uitbraken van infectieziekten geweest, zoals polio, vogelgriep (H5N1), Q-koorts, Nieuwe influenza A (H1N1), mazelen en MERS-CoV.

Vraag 9

Kunt u nader uitleggen waarom u geen mogelijkheden ziet om de doorlooptijd te verkorten, terwijl het niet Europees moeten aanbesteden bij een ernstige epidemie de doorlooptijd met gemiddeld vier tot zes maanden zou kunnen verkorten?2

In antwoorden op uw eerdere Kamervragen waarnaar u in uw vraag verwijst, heb ik hierover aangegeven: «Alleen op het moment dat er sprake is van een ernstige epidemie en een Outbreak Management Team (OMT) adviseert dat het noodzakelijk is om zo snel mogelijk te starten met vaccineren, is het mogelijk om op aanwijzing van de Minister zonder Europese aanbesteding vaccins in te kopen, wat de doorlooptijd van de inkoop aanzienlijk kan verkorten, mits er vaccins beschikbaar zijn. Aangezien vaccins op bestelling geproduceerd worden (vanwege hun beperkte houdbaarheid), is dit voor grote hoeveelheden meestal niet het geval. Er is ook altijd een aantal maanden nodig voor de invoering van een nieuwe vaccinatie. In crisissituaties wordt uiteraard alles gedaan om de doorlooptijden maximaal te verkorten.»
Bij marktconsultatie die gedaan is voorafgaand aan het OMT bleek dat het vaccin niet eerder beschikbaar was, het niet aanbesteden had geen versnelling gebracht in de beschikbaarheid van het vaccin. Dit was dus ook geen optie voor het OMT om mee te nemen in het advies aan VWS voor het winnen van snelheid.
Het inkopen van vaccins zonder een Europese aanbesteding kan alleen bij hoge uitzondering en komt nauwelijks voor. Dit is voor het laatst gebeurd bij de inkoop van vaccins tegen Mexicaanse griep in 2009. De «dwingende spoed» vanwege een acuut volksgezondheidsrisico moet dan goed onderbouwd worden. Dat wil zeggen dat het echt niet anders of later kan en dat het ook niet was te voorzien, dus eerder had gekund. Wanneer dit achteraf bij de rechter aangetoond moet worden is een OMT-advies wel een belangrijke vorm van bewijs. Het aanbesteden voor de inkoop van een vaccin is dus de standaardwerkwijze.

Vraag 1

Met welke reden heeft u de handreiking (informatie)reizen in de zorg laten ontwikkelen? Was dit om de lachspieren van de medewerkers op het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) te trainen of is deze handreiking een serieuze poging om de zorg te verbeteren?1

Ik vind werkplezier inderdaad belangrijk, maar daar was dit niet voor bedoeld. Ik vind het met u van het grootste belang dat patiënten en zorgverleners worden betrokken bij zorgverlening en bij het maken van beleid. Ook als het gaat om het realiseren van informatievoorziening die is toegesneden op artsen, verpleegkundigen, cliënten, patiënten en alle andere betrokkenen. Het is nodig dat vanuit mensen wordt gedacht. Om het denken vanuit mensen te bevorderen wordt directe betrokkenheid, net zoals in allerlei andere disciplines, aangevuld met persona’s. Zodat iedereen die werkt aan betere informatievoorziening voor betere zorg denkt vanuit mensen. Bij de ontwikkeling van de persona’s is intensief samengewerkt met patiënten en cliënten.
De zorg kan niet meer zonder informatievoorziening en iedereen die zorg nodig heeft merkt dat. Bijvoorbeeld in de overdracht van informatie tussen huisarts en apotheek of tussen huisarts en ziekenhuis. Mensen gaan er vaak vanuit dat zorgverleners alle gezondheidsinformatie over hen al hebben. Dat blijkt nog lang niet altijd het geval. Ik vind het belangrijk dat bij de digitaliseringsslag die in de zorg gaande is, iedereen zich bewust is van het belang om de informatievoorziening vanuit het cliëntperspectief vorm te geven. Deze handreiking is daarbij een hulpmiddel dat de directe betrokkenheid van patiënten en cliënten aanvult.

Vraag 2

Heeft u zelf als klant al de informatiereis gemaakt door het zorglandschap? Zo ja, hoe heeft u dit ervaren? Zo nee, waarom niet?

Iedereen die ooit een zorgvraag heeft gehad, maakt een informatiereis door de zorg

Vraag 3

Is het gebruik van zes «persona’s» voor zorgverleners die zich willen «verplaatsen in het leven van mensen met een zorgvraag» niet een stevige belediging aan het adres van zorgverleners, die juist dagelijks hun best doen om voor hun patiënten en cliënten te zorgen?

Ik twijfel geenszins aan het doorgaans uitstekende inlevingsvermogen van zorgverleners. Elke zorgverlener maakt een deel van de «reis» van de cliënt van nabij mee en is op dat stukje het best geïnformeerd. Om ook de volgende in lijn van de juiste informatie te voorzien is het belangrijk de informatieoverdracht goed in te richten. Daarbij helpt het als je inzicht hebt in hoe de hele reis van mensen met een zorgvraag eruit zou kunnen zien. Deze handreiking is daarbij een hulpmiddel dat de directe betrokkenheid van patiënten en cliënten aanvult.

Vraag 4

Deelt u de mening dat men klant is in een supermarkt, maar niet in de zorg? Schrikt dergelijk jargon en het gebruik van stereotypen – zoals Teun uit Rotterdam die van de Febo en Feyenoord houdt – mensen niet juist af om in de zorg te gaan werken?

Voor de zorg is het woord «klant» wellicht een minder gebruikelijke term, want daar wordt doorgaans gesproken over «cliënt» of «patiënt». Het feit dat in deze handreiking het synoniem «klant» wordt gebruikt kwalificeer ik niet als bezwaarlijk.

Vraag 5

Wat wordt met deze handreiking bereikt en onder wie wordt deze handleiding verstrekt?

Vraag 6

Wat heeft deze handreiking gekost? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het realiseren van de handreiking heeft € 7.529 euro gekost.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Eindhoven hoeft betaalde Wmo-zorg niet te leveren»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat mensen die na een omslachtig indicatieproces huishoudelijke hulp toegekend hebben gekregen, zij deze juist ook in vakantietijd moeten krijgen, te meer omdat mantelzorgers dan ook vaak op vakantie zijn? Zo ja, hoe gaat u dit oplossen? Bent u bereid dit in de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) recht te zetten zodat dit niet meer kan gebeuren?

Van het eenzijdig (tijdelijk) terugbrengen van de omvang van de ondersteuning, met als gevolg dat deze niet langer als passend kan worden aangemerkt, mag geen sprake zijn. Een ieder die daarop is aangewezen, dient de zorg en ondersteuning te krijgen die passend is. Dit stevig in de wet verankerde uitgangspunt geldt voor het gehele jaar, dus ook in de zomerperiode. Een aanpassing van de Wmo 2015 is dan ook niet aan de orde. Gemeenten zijn op basis van de Wmo 2015 hiervoor verantwoordelijk. Het gemeentebestuur is verantwoordelijk voor de kwaliteit, waaronder te rekenen de continuïteit van de voorzieningen. Deze kwaliteitseisen dienen adequaat te worden doorvertaald in afspraken met de betrokken aanbieders. Het is primair aan de gemeenteraad om het college van burgemeester en wethouders te controleren op de adequate uitvoering van de wet en het gemeentelijk beleid.
Ik vind het daarbij erg belangrijk dat de communicatie met cliënten over hun ondersteuning in de zomerperiode zorgvuldig verloopt. Het komt voor dat cliënten zelf aangeven geen vervanging te wensen tijden de vakantie van hun vaste hulp. Deze wens wordt als regel gerespecteerd. Daar waar dit niet zo is dient sprake te zijn van een goede afstemming over vervanging. Er kan in een goed gesprek met cliënten een beroep worden gedaan op hun flexibiliteit en worden afgesproken dat er een vervangende hulp wordt ingezet en/of dat de ondersteuning op een ander moment wordt geboden.
Ik heb contact opgenomen met de gemeente Eindhoven. De gemeente laat weten met de aanbieders te hebben afgesproken dat er voor en met elke cliënt zorgvuldige afspraken worden gemaakt over de ondersteuning in de vakantieperiode. Met aanbieders is daarnaast afgesproken dat er voor inwoners, waarvan op basis van hun cliëntprofiel geconcludeerd kan worden dat zij niet zonder huishoudelijke ondersteuning kunnen, altijd voor vervanging wordt gezorgd. De gemeente laat weten dat in de afgelopen vakantieperiode (maanden juli en augustus) in ongeveer 90% van alle gevallen een vorm van vervanging heeft plaatsgevonden. Door enkele aanbieders is in 100% van alle gevallen vervanging geboden, dit is tevens een garantie die deze aanbieders zelf geven.
De gemeente geeft ook aan dat de communicatie van aanbieders met de cliënten nog voor verbetering vatbaar is. Over deze verbeterpunten en het beleid van vervanging gedurende de vakantie voert de gemeente Eindhoven het gesprek met de aanbieder. De gemeenteraad van Eindhoven heeft het vraagstuk van continuïteit van ondersteuning gedurende de zomerperiode geagendeerd voor een volgende gemeenteraadsvergadering.
Op grond van de door de gemeente Eindhoven aangereikte informatie, concludeer ik dat het (benodigde) gesprek van de betrokken partijen over de uitvoering van de Wmo 2015 op dit moment op lokaal niveau plaatsvindt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat zorgvragers verplicht een eigen bijdrage moeten betalen als zijn geen huishoudelijke hulp krijgen? Zo ja, hoe gaat u dit oplossen? Bent u bereid dit in de Wmo 2015 recht te zetten zodat dit niet meer kan gebeuren? Zo nee, waarom niet?

De gemeente kan een voorziening op grond van de Wmo 2015 op verschillende manieren bekostigen. Afhankelijk van de bekostigingsmethode, kan ook de wijze waarop de eigen bijdrage wordt vastgesteld variëren. Ik zet hieronder uiteen hoe dit werkt. Zoals ook aangegeven in antwoord op vraag 2 staat daarbij voorop dat de communicatie met cliënten over hun ondersteuning in de zomerperiode en de berekening van de bijbehorende eigen bijdrage, zorgvuldig verloopt.
Een gemeente kan kiezen voor (1) financiering op basis van daadwerkelijk geleverde ondersteuning of (2) financiering op basis van een vooraf afgesproken prestatie waar de aanbieder een som geld voor krijgt (dit resultaat kan dan voor zowel een individu als een groep individuen zijn overeengekomen).
Als de gemeente heeft gekozen voor financiering op basis van daadwerkelijk geleverde ondersteuning, ontvangt het CAK die gegevens met bijbehorende tarieven. De kostprijs kan in dat geval per bijdrageperiode fluctueren naar gelang de afgenomen ondersteuning. Als in de zomer bijvoorbeeld vanwege vakantie van de cliënt – na goed overleg – geen of minder huishoudelijke hulp wordt gewenst, zal de cliënt in dat geval niets of respectievelijk minder betalen.
Als de gemeente heeft gekozen voor resultaatfinanciering, waar in Eindhoven sprake van is, werkt dit anders. De gemeente geeft dan al direct de kostprijs voor het gehele jaar door aan het CAK met al dan niet het aantal bijdrageperioden waarover een eigen bijdrage moet worden geïnd. De prijs van de maatwerkvoorziening is bij resultaatfinanciering immers al op voorhand helder. Het CAK berekent op grond van de totale kostprijs de kostprijs per bijdrageperiode. Een cliënt betaalt dan nooit meer dan de aan een bijdrageperiode toegerekende kostprijs. Zolang de maximale periodebijdrage niet wordt overschreden, die wordt bepaald op basis van AOW-gerechtigheid, huishoudensamenstelling en inkomen, zal de eigen bijdrage gelijk zijn aan de kostprijs. Als er sprake is van een hogere kostprijs, dan wordt de bijdrage tot aan de, voor betrokkene geldende, maximale periodebijdrage in rekening gebracht.
Bij resultaatfinanciering kan het voorkomen dat een cliënt gedurende een bijdrageperiode meer betaalt dan hij of zij zou betalen voor dezelfde voorziening die wordt gefinancierd op basis van daadwerkelijk geleverde ondersteuning. Het tegenovergestelde is overigens ook mogelijk. De cliënt betaalt bij resultaatfinanciering immers een vast bedrag per periode. In de zomerperiode in Eindhoven blijkt hier in situaties sprake van te zijn geweest.
Ik vind het belangrijk dat door de gemeente in de richting van cliënten duidelijk over de gevolgen van de veranderde inzet in de zomerperiode wordt gecommuniceerd. Zoals ook aangegeven in antwoord op vraag 2 ziet de gemeente Eindhoven ook dat er verbeterpunten zijn in het huidige proces zijn omtrent de communicatie met de cliënten. Specifiek voor het punt over de eigen bijdrage gaat de gemeente Eindhoven in gesprek met de inwoners die aangeven dat de eigen bijdrage niet correct is. In dat geval beoordeelt de gemeente of deze eigen bijdrage op de juiste manier is doorgegeven en wordt geïnd door het CAK. In een aantal gevallen heeft deze individuele beoordeling geleid tot een aanpassing van de hoogte van de eigen bijdrage.
Zoals u weet, ben ik voornemens per 2019 een abonnementstarief voor eigen bijdragen Wmo in te voeren. Met het abonnementstarief zal de discussie over de verhouding tussen een eigen bijdrage en de geleverde ondersteuning naar verwachting afnemen. Cliënten betalen op grond van het abonnementstarief straks allemaal een vast laag bedrag dat in de regel in geen verhouding staat tot de door de gemeente gemaakte kosten en de voorziening die iemand ontvangt. Voor verdere aanpassingen in de Wmo 2015 zie op dit moment geen aanleiding.

Vraag 4

Heeft de gemeente Eindhoven voor elke cliënt afzonderlijk bekeken of deze wel drie weken zonder hulp kan of hebben ze deze beslissing generiek genomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe zit het met de boodschappenhulp voor mensen met visuele beperkingen, hoogbejaarden en mensen in rolstoelen? Is die ook tijdens de vakantieperiode voor drie weken geschrapt? Zo ja, deze mensen kunnen toch niet zonder eten en drinken komen te zitten?

De gemeente Eindhoven heeft mij desgevraagd laten weten dat de boodschappenhulp voor Wmo-cliënten altijd overgenomen wordt bij vakantie of in andere gevallen waarin de reguliere boodschappenhulp afwezig is.

Vraag 6

Realiseert u zich dat het doorgaans zorgvragers met een klein inkomen zijn die nu wel verplicht de eigen bijdrage moeten betalen voor huishoudelijke hulp? Deelt u de mening dat dit onverteerbaar is?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Voeren meer gemeenten ditzelfde beleid met betrekking tot de gehanteerde vakantieregeling uit? Zo ja, welke gemeenten?

Ik beschik niet over een overzicht van gemeenten die specifiek beleid voor de vakantieperiode hebben vastgesteld. De wettelijke uitgangspunten zoals ik die heb verwoord in mijn antwoord op vraag 2 zijn voor elke gemeente van toepassing. Dit impliceert dat er in elke gemeente sprake dient te zijn van passende ondersteuning van hen die daarop zijn aangewezen, ook tijdens vakantieperioden. Gemeenten beschikken niet over de beleidsruimte om afbreuk aan dit uitgangspunt te doen.

Vraag 8

Kunt u deze vragen voor het algemeen overleg Wmo op 26 september 2018 beantwoorden?

U bent in de aanloop naar het AO op 26 september per brief erover geïnformeerd dat de vragen niet voor het algemeen overleg Wmo op 26 september konden worden beantwoord.2 De reden hiervoor was dat informatie van de zijde van de gemeente Eindhoven noodzakelijk was voor een adequate beantwoording.

Vraag 1

Kent u het bericht «Haperende ICT in de Zorg: verkeerde medicatie, foute beslissingen»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat als de NOS na een rondgang bijna tweehonderd reacties krijgt van zorgmedewerkers die voorbeelden geven van hachelijke situaties als gevolg van haperende ICT in de zorg, er sprake is van een ernstig en wijd verspreid probleem?

Ik wil graag dat zorgverleners afspraken maken over in welke taal en op welke manier ze aan elkaar (elektronisch) gegevens overdragen. Door de huidige digitaliseringslag wordt de noodzaak daartoe steeds meer en beter transparant. Ik vind inderdaad dat de mogelijkheden van ICT om de juiste informatie op het juiste moment bij de juiste zorgverlener te hebben nog beter benut kunnen worden.

Vraag 3

Hoe kan het dat gebrekkige ICT in de gezondheidszorg zoveel voorkomt? Wie draagt de verantwoordelijkheid voor het goed functioneren van ICT in zorgorganisaties? Wie draagt de verantwoordelijkheid voor het goed aansluiten van ICT tussen zorgorganisaties? Wie ziet toe op de kwaliteit in en tussen zorgorganisaties?

Ik constateer tot mijn genoegen dat zorgverleners steeds meer samen werken in ketens, daarbij worden patiënten overgedragen en ook hun gegevens. Die overdracht ging altijd op papier. Veel zorgprofessionals hebben hun eigen werk al gedigitaliseerd en daarom neemt de behoefte om dat ook elektronisch uit te wisselen met anderen sterk toe. Daardoor wordt meer dan voorheen duidelijk welke inhoudelijke en technische hiaat er bij overdracht nu is. Afspraken zijn nodig «in welke taal en op welke manier» we met elkaar praten zodat de verschillende beroepsgroepen elkaar begrijpen.
De zorgaanbieders zijn zelfstandige partijen die zelf verantwoordelijk zijn voor informatievoorziening en bijbehorende ICT. Daarbij zie ik het verbeteren van communicatie en informatieoverdracht als een gezamenlijke verantwoordelijkheid waaraan ik via het Informatieberaad een actieve bijdrage wil blijven leveren.
In het Informatieberaad worden afspraken gemaakt over terminologie in overdracht en waar nodig ook over de technische standaarden. Zo zijn er afspraken over een basisset van gegevens die met de patiënt meereist bij overdracht, over medicatie-informatie en over verpleegkundige overdracht.
ICT-leveranciers moeten die afspraken inbouwen in de systemen. De zorgverleners – vaak op koepelniveau – zijn daarvoor de contracterende partij. Of de overheid hierin meer regie zou moeten nemen is eerder aan de orde geweest in het Algemeen Overleg van 30 mei jl. en vormt ook onderwerp van de moties van het Kamerlid Ellemeet (Kamerstuk 29 515, nr. 427) en van het Kamerlid De Vries (29 515, nr. 432). Ik kom hier uitgebreid op terug in mijn tijdens dat AO toegezegde brief over elektronische gegevensuitwisseling in de zorg die u voor het einde van dit jaar een brief ontvangt. Ik zal u daarin ook informeren over de uitkomsten van het onderzoek dat VWS uitvoert naar de vraag of het nodig is het naleven van afspraken rondom elektronische gegevensuitwisseling wettelijk te verplichten, zoals eerder bijvoorbeeld al gebeurde bij de invoering van het Implantatenregister.

Vraag 4

Kunt u aangeven in welke mate ICT-gerelateerde problemen in de verschillende zorgorganisaties (ziekenhuizen, verpleeghuizen, wijkverpleging, GGZ, etc.) aan de orde zijn?

Er is geen overzicht van hoe vaak bepaalde problemen per sector optreden, de indruk is dat bovengenoemd vraagstuk voor elke sector geldt.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een adequaat functionerende ICT in de zorg van cruciaal belang is voor de patiëntveiligheid? Zo ja, op welke wijze gaat u borgen dat de kwaliteit van de ICT op orde komt? Zo nee, waarom niet?

Goede informatieoverdracht is cruciaal voor patiëntveiligheid. De zorg is mensenwerk en veel overdracht gaat nog niet digitaal. De zorg kan nog veiliger worden als informatie digitaal kan worden uitgewisseld en beide kanten elkaar ook echt goed begrijpen.
Afspraken over digitale overdracht komen stap voor stap tot stand in het Informatieberaad. Zo zijn er afspraken over een basis gegevensset die met de patiënt meereist bij overdracht, over medicatie-informatie en over verpleegkundige overdracht. VWS levert op grond van de motie Tan2 (Eerste Kamerstuk 31 466, X) geen bijdrage aan de ICT infrastructuur. Zorgsectoren moeten daarvoor zelf of in samenwerking met andere zorginstellingen zorgen. Over de vraag of de overheid op dit punt meer regie zou moeten voeren kom ik terug in de brief die u aan het eind van dit jaar ontvangt over elektronische gegevensuitwisseling (zie ook antwoord 33Om tot versnelling van digitalisering te komen heeft het kabinet budget beschikbaar gesteld voor versnellingsprogramma’s voor informatie-uitwisseling in ondermeer ziekenhuizen, ggz, care sector, geboortezorg en huisartsenzorg. Instellingen die in dit kader nu subsidie ontvangen moeten uiterlijk 2020 resultaatsverplichtingen halen. Het resultaat houdt in dat mensen gestandaardiseerd over hun medische gegevens kunnen beschikken, conform de basisgegevensset zorg, dat het actuele medicatie overzicht zowel klinisch als poliklinisch voor behandeling gecontroleerd wordt en dat bij ontslag een geactualiseerd en volledig medicatie-informatie overzicht digitaal wordt meegegeven.

Vraag 6

Beschikt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) over voldoende kennis en kunde om te controleren of de ICT in de gezondheidszorg voldoende is? Zo ja, hoe kan het dat er bijna tweehonderd voorbeelden zijn van zorgmedewerkers die hachelijke situaties ervaren? Zo nee, waarom niet?

Het toenemend belang van ICT in de zorg heeft geleid tot een intensivering van het toezicht op dit punt. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft in 2017 verkennende inspectiebezoeken over e-health bij zorgaanbieders gedaan. E-health omvat daarbij de zorg-ICT van de zorgaanbieder, zoals de elektronische patiëntendossiers die instellingen gebruiken en elektronische gegevensuitwisseling. De IGJ heeft hierover in mei 2018 een factsheet «Verkennend toezicht op e-health bij zorgaanbieders» gepubliceerd. Hieruit komt naar voren dat e-health in de zorginstellingen de bestuurlijke aandacht heeft, maar dat er wel aandachtspunten zijn. Dit zijn o.a. de onduidelijkheid van de inrichting van het besluitvorming over e-health, het ontbreken van een overkoepelende aanpak voor implementeren van nieuwe e-health toepassingen en de kleinschaligheid van elektronische gegevensuitwisseling. Ook is extra aandacht nodig voor informatiebeveiliging, aldus de factsheet. De IGJ blijft inspecties uitvoeren op het gebied van e-health. De IGJ maakt de resultaten van afzonderlijke inspectiebezoeken openbaar via haar website, zodat ook andere zorginstellingen hieruit lering kunnen trekken. Daarnaast voert de inspectie op basis van meldingen haar toezicht uit. Het is de verantwoordelijkheid van het veld en de bestuurders van de zorginstellingen om ICT op een juiste en veilige wijze in te zetten. Hiertoe zijn diverse richtlijnen en veldnormen beschikbaar, die in het toezicht zijn opgenomen. De 200 voorbeelden zijn niet gelieerd aan de inzet van de IGJ.

Vraag 7

Kunt u de actuele stand van zaken rondom het halen van de deadlines van het «Versnellingsprogramma voor Informatie-uitwisseling Patiënt en Professional» (VIPP) toelichten? Moet op basis van deze berichtgeving worden geconcludeerd dat de reeds verschoven deadline (van 1 juli naar 1 december) mogelijk niet gehaald gaat worden?

Nee dat laatste moet niet worden geconcludeerd. Op basis van de berichtgeving kan geconcludeerd worden dat deadlines van het VIPP-programma extra inzet vragen van het veld. Zij moeten een extra inspanning leveren om aan de resultaatsverplichtingen te kunnen voldoen. Dat is ook de intentie: door dit programma krijgen patiënten sneller en gestandaardiseerd toegang tot hun informatie. Eén deadline bleek te uitdagend, daarom is die verschoven naar een – naar verwachting – haalbare deadline. Tot slot is de realisatie van de doelstellingen voor een ieder transparant te volgen op https://www.vipp-programma.nl/over-vipp-monitor.

Vraag 8

Heeft u in de afgelopen maand signalen of vragen gekregen van ziekenhuizen of andere zorgorganisaties voor hulp bij het wegnemen van belemmeringen in het proces van standaardiseren en digitale ontsluiting, aangezien u aangeeft dat zorgorganisaties die knelpunten ervaren bij het behalen van de VIPP-deadlines hulp kunnen vragen bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS)?2

Ja. Ik heb nauw contact met de NVZ (Nederlandse Verenigingen van Ziekenhuizen) en de ZKN (Zelfstandige Klinieken Nederland) over het VIPP-programma. ZKN heeft bijvoorbeeld aangegeven dat een enkele ICT-leverancier van de zelfstandige klinieken onvoldoende wilde meewerken om de patiënt gestandaardiseerd over zijn gegevens te laten beschikken of de afspraken over een veilig medicatieproc5te implementeren. Om die reden is er een uitstelmogelijkheid geschapen voor klinieken die willen overstappen naar een ICT-leverancier die hen wel helpt bij het realiseren van de VIPP-doelstellingen. ZKN heeft daarnaast aangegeven dat ook voor zelfstandige klinieken de B1 deadline – dat daadwerkelijk per 1 januari 2019 bij 25% van de poliklinische patiënten en bij 70% van de klinische patiënten een actueel medicatieoverzicht wordt geraadpleegd waarbij de verstrekkingsinformatie van de apotheek geïntegreerd in het elektronisch patiëntendossier wordt weergegeven – lastig haalbaar is. Dit is zowel een technische uitdaging als een grote gedragsverandering voor de betrokken zorgverleners.
Wij zijn nog in gesprek over de vraag of er extra actie nodig is, en zo ja, welke. Ik wil niet te snel uitstel geven omdat ik van instellingen daadwerkelijk een extra inspanning verwacht. Uitstel van de deadline betekent dat het nog langer duurt voor de afspraken over een veilig medicatieproces worden geïmplementeerd in de praktijk.

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de behandeling van de begroting van het Ministerie van VWS?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving «Rijk wist in 2016 al van meningokok-gevaar»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de berichtgeving dat de rijksoverheid al in september 2016 op de hoogte was van een sterke stijging van het aantal ziektegevallen door meningokokken-type W? Zo ja, kunt u uitleggen waarom er pas een jaar later besluiten genomen zijn over vaccineren?

De rijksoverheid was in september 2016 op de hoogte van een stijging van het aantal ziektegevallen door meningokokken type W. De aantallen waar het hier over gaat, waren nog erg klein en namen de ene maand toe, maar een volgende maand weer af. De meningokokkenbacterie is onvoorspelbaar en het was daarom ook onduidelijk of deze groei wel of niet door zou zetten. In andere landen (bijvoorbeeld Duitsland, België en Frankrijk) werd de bacterie ook gevonden, maar is tot op heden geen sprake van een vergelijkbare toename. De gevallen van meningokokken W-ziekte waren daarnaast verspreid over vrijwel alle leeftijdsgroepen waardoor het onduidelijk was wat de beste vaccinatiestrategie zou moeten zijn. In de zomer van 2017 werd steeds meer duidelijk dat de toename van meningokokken W zou doorzetten. Dit is de reden dat een jaar na het signaleren van de eerste ziektegevallen besloten is tot het nemen van maatregelen.
Hieronder is een tijdlijn opgenomen (figuur 1) met hierin het aantal gevallen van meningokokken W-ziekte per maand en de overleggen/besluiten die plaatsvonden bij zowel RIVM als VWS.
Het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM beoordeelt risico’s van uitbraken op lokaal/regionaal, landelijk en internationaal niveau. Hiervoor worden verschillende niveaus van opschaling gebruikt: het signaleringsoverleg (wekelijkse nieuwsbrief voor professionals over relevante signalen), een afstemmingsoverleg (wanneer afstemming tussen verschillende centra binnen het RIVM vereist is om een risico te duiden), het responsteam (wanneer er bijvoorbeeld een advies over aanvullende maatregelen nodig is, dan wel coördinatie van de maatregelen beschreven in richtlijnen, in samenwerking met het veld). Wanneer een uitbraak tot een landelijke dreiging of crisis kan leiden en er specifieke vraagstellingen zijn met betrekking tot het bestrijdingsbeleid, kan de directeur van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) of een Deskundigenberaad met daarin ook externe deskundigen bijeen roepen. De directeur stelt een OMT of Deskundigenberaad samen om tijdig een inhoudelijk advies op te stellen voor de Minister (of Staatssecretaris) om maatregelen te nemen bij (dreigende) uitbraken. In het door VWS gecoördineerde Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) wordt het advies beoordeeld op bestuurlijke aspecten en uitvoerbaarheid. Het BAO legt uiteindelijk een advies voor aan de verantwoordelijke bewindspersoon bij VWS, die een besluit neemt over de maatregelen.
Op 25 september 2017 is de Kamer geïnformeerd over de toename van meningokokken W en de maatregelen die zijn genomen. De adviezen van OMT en BAO zijn bijgevoegd (Kamerstuk 32 793, nr. 279). Op 26 april 2018 is de Kamer nader geïnformeerd over de uitvoering van deze maatregelen (Kamerstuk 32 793, nr. 299). Op 16 juli 2018 is de Kamer geïnformeerd over de uitbreiding van de eerder genomen maatregelen. Ook hierbij zijn de adviezen van OMT en BAO bijgevoegd (Kamerstuk 32 793, nr. 322).

Vraag 3

Welke risicoanalyses zijn er na de melding uit september 2016 gemaakt en wat heeft u daarmee gedaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welk afwegingskader wordt gehanteerd na meldingen over mogelijke uitbraak van infectieziekten zoals meningokokken?

Zoals in antwoord 2 en 3 beschreven, vindt overleg en signalering plaats op verschillende niveaus waarbij deskundigen onder leiding van het RIVM tot een advies komen, waarna door het Ministerie van VWS de beleidsafweging wordt gemaakt. Er is dus geen sprake van één afwegingskader. Wanneer er een outbreak managementteam door RIVM wordt gehouden met deskundigen, wordt doorgaans eerst het feitelijke beeld besproken. Hierbij kan gedacht worden aan wat bekend is over de epidemiologische situatie, het verwachte effect van vaccinatie van verschillende cohorten en de beschikbaarheid van vaccin. Verder wordt een duiding gegeven aan de ontwikkelingen en vindt er discussie plaats over interventiemogelijkheden. Ook wordt nagedacht over publiciteit en communicatie.
In een bestuurlijk afstemmingsoverleg dat hierop kan volgen, worden de geadviseerde maatregelen op bestuurlijk niveau getoetst op wenselijkheid en haalbaarheid. Vaste leden van het bestuurlijk afstemmingsoverleg zijn de IGJ, de VNG en GGD-GHOR Nederland. Voor het BAO over meningokokken W waren ook de bestuurders van ActiZ, de jeugd- en kinderartsen en de Meningitis stichting uitgenodigd.

Vraag 5

In welke mate wordt de productiecapaciteit van vaccinproducenten meegenomen in het afwegingskader?

Via een marktconsultatie wordt de beschikbaarheid van het vaccin voor zover mogelijk in beeld gebracht. De beschikbaarheid van het vaccin wordt meegenomen op het moment dat afgewogen wordt welke maatregelen getroffen kunnen worden om een uitbraak te bestrijden.

Vraag 6

Deelt u de mening dat verschillende medewerkers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) elkaar tegen lijken te spreken als het gaat om de risico’s van meningokokken-type W en de mogelijke uitbraak in Nederland? Hoe kan dit worden verklaard?

Nee, die mening deel ik niet. De adviezen zoals mijn ambtsvoorganger in juni 2017 en ik in juli 2018 van RIVM hebben ontvangen zijn eenduidig. Zoals ook in eerdere antwoorden aangegeven zijn aan deze adviezen verschillende overlegmomenten op verschillende niveaus vooraf gegaan, waarbij de ernst en ontwikkeling van de toename van meningokokken W is besproken.

Vraag 7

Wat heeft het RIVM gedaan tussen de melding van GlaxoSmithKline (GSK), de uitbraak in het Verenigd Koninkrijk en het besluit in september 2017?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Kunt u een indicatie geven van de termijn waarop voldoende vaccins beschikbaar zullen zijn?

Er is voldoende vaccin beschikbaar om eind 2019 de geboortecohorten 2001 t/m 2005 volledig te hebben gevaccineerd.

Vraag 9

Welke afspraken zijn hierover inmiddels gemaakt met de producenten?

Recent is de aanbestedingsprocedure afgerond en is het contract getekend voor de vaccins voor de campagne zoals die volgend jaar uitgevoerd wordt, waarbij jongeren opgeroepen worden die geboren zijn na 1 januari 2001 en voor mei 2004 en iedereen geboren in 2005.

Vraag 10

Welke maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat er in de toekomst wel voldoende vaccins beschikbaar zijn bij uitbraak van een ernstige infectieziekte?

Een belangrijk kenmerk van uitbraken van infectieziekten is dat niet goed te voorspellen is wanneer en in welke omvang ze optreden en door welke ziekteverwekker ze worden veroorzaakt. De overheid heeft verantwoordelijkheid om bij een uitbraak snel te acteren en zorgvuldig aan te besteden. Om die reden bestaat er een wettelijk vastgelegde adviesstructuur met OMT/BAO om snel te kunnen reageren zodra een uitbraak zich voordoet.
Ontwikkeling van vaccins, die doorgaans beperkt houdbaar zijn, is aan de markt. De productie kent een lange doorlooptijd, die kan oplopen tot een jaar. De overheid heeft geen invloed op de daadwerkelijke productie van fabrikanten, anders dan via inkopen.

Vraag 11

Heeft, zoals het artikel doet vermoeden, de kritiek naar aanleiding van het op te grote schaal inkopen van vaccins tegen de Mexicaanse griep in 2009, invloed gehad op de besluitvorming?

De kritiek naar aanleiding van de inkoop van vaccins tegen de Mexicaanse griep in 2009, heeft geen enkele invloed gehad op de besluitvorming.

Vraag 1

Bent u bekend met het medicijn Translarna (ataluren) voor een specifieke groep kinderen met spierdystrofie van Duchenne door een nonsense mutatie in het dystrofinegen? Hoeveel kinderen in ons land gebruiken dit medicijn? Klopt het dat de fabrikant PTC Therapeutics gestopt is met het gratis verstrekken van dit medicijn? Kunt u aangeven sinds wanneer het middel beschikbaar is en wat de reden ervan is dat de fabrikant de gratis verstrekking beëindigt?

Ja, daar ben ik mee bekend. In Nederland zijn er 11 kinderen van vijf jaar en ouder die de ziekte hebben. Van hen worden er momenteel drie behandeld met Translarna, gratis verstrekt door de fabrikant. Fabrikant PTC Therapeutics heeft mij laten weten per 1 oktober te stoppen met het gratis verstrekken van Translarna. De fabrikant geeft aan dat hij niet langer bereid is Translarna gratis te verstrekken omdat Nederland tot de conclusie is gekomen het geneesmiddel niet te kunnen vergoeden (zie mijn antwoord op vraag 4 voor verdere toelichting).

Vraag 2

Kunt u aangeven waarom de fabrikant geen verlenging heeft aangevraagd voor het «compassionate-use-»programma, of verlenging inderdaad mogelijk was en tegen welke vergoeding?

Een «compassionate-use»-programma is van toepassing bij een (nog) niet geregistreerd geneesmiddel. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) kan dan toestemming verlenen voor het in de handel brengen van dat geneesmiddel in schrijnende gevallen. De fabrikant kan het geneesmiddel dan beschikbaar stellen voor de patiënten. Voor het geneesmiddel Translarna is door het CBG in het verleden geen «compassionate use»-programma goedgekeurd. Nu Translarna is geregistreerd komt het niet meer in aanmerking voor «compassionate-use». Het staat de fabrikant wel vrij om een geneesmiddel dat niet vergoed wordt, gratis te verstrekken.

Vraag 3

Is u bekend dat het European Medicines Agency (EMA) en het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) positief hebben geadviseerd over het medicijn en onlangs op basis van nieuwe studies zelfs hebben aanbevolen om het medicijn ook voor kinderen jonger dan 5 jaar aan te bieden?

Het is mij bekend dat de CHMP op 23 juli 2018 de toepassing van Translarna bij kinderen van 2 tot 5 jaar heeft goedgekeurd. Deze beslissing is gebaseerd op resultaten van een studie met als hoofddoel verzameling van veiligheidsinformatie. Daarnaast verzamelde de studie gegevens over klinische effecten, maar op dat punt vertoonde de studie volgens de CHMP tekortkomingen. De CHMP concludeerde op basis van de studie dat het veiligheidsprofiel voor kinderen van 2 tot 5 jaar niet afwijkt ten opzichte van kinderen boven 5 jaar. Omdat het ziekteproces onafhankelijk is van de leeftijd van een kind en het aannemelijk is dat de veiligheid en de werkzaamheid van Translarna voor jonge en oudere kinderen vergelijkbaar zijn, heeft de CHMP toepassing bij kinderen van 2 tot 5 jaar goedgekeurd. Gezien de tekortkomingen stelde de CHMP echter tevens vast dat de nieuwe studieresultaten op zich geen bewijs vormen voor de werkzaamheid van Translarna. Er is geen uitsluitsel over de grootte van het effect, de klinische relevantie van dat effect en de mogelijk daaraan gerelateerde voordelen van behandeling met Translarna op de lange termijn. Om die reden heeft de EMA aan Translarna een status van voorwaardelijke markttoelating toegekend en deze geldt nog steeds.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom het Zorginstituut negatief heeft geadviseerd over het medicijn Translarna (ataluren)? Deelt u de mening dat de gehanteerde criteria voor (voorwaardelijke) toelating tot het basispakket onvoldoende geschikt zijn voor een weesgeneesmiddel zoals Translarna, waar slechts een beperkte groep kinderen gebruik van maakt?

Het Zorginstituut heeft de studies met Translarna beoordeeld en vastgesteld dat deze onvoldoende bewijs leveren voor een gunstig effect van Translarna op uitstel van verlies van het loopvermogen. Ook hebben de studies geen bevestiging gegeven van het theoretisch veronderstelde werkingsmechanisme van het geneesmiddel. Om die reden kan Translarna volgens hen niet worden opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) van het basispakket. De huidige procedure voor voorwaardelijke toelating is op een aantal punten minder geschikt voor opname van weesgeneesmiddelen tot het basispakket. Om die reden werk ik momenteel een aparte regeling uit voor snellere toegang tot (wees)geneesmiddelen die door het Europees Medicijnagentschap (EMA) voorwaardelijk of met minder bewijs tot de markt zijn toegelaten. Zie ook mijn antwoorden op vragen 7 en 8.

Vraag 5

Klopt het dat Translarna in 22 landen in Europa wel wordt vergoed en dat de onderhandelingen met de medicijnfabrikant in België en Ierland nog gaande zijn? Kunt u verklaren waarom het medicijn in 22 landen wél wordt vergoed en in ons land niet? Ziet u mogelijkheden om aan te sluiten bij de onderhandelingen die in België (en/of Ierland) worden gevoerd?

Van de fabrikant van Translarna ontving ik een lijst met 17 Europese landen waar Translarna beschikbaar is. Dit hoeft niet te betekenen dat het middel in die landen per definitie is opgenomen in het verzekerde pakket. Van vergoeding lijkt in 12 landen sprake te zijn. Navraag bij mijn collega’s in België en Ierland leert me dat de fabrikant daar momenteel niet in onderhandeling is over de prijs van Translarna. Elk land bepaalt afzonderlijk, volgens eigen procedures en aan de hand van eigen criteria of een geneesmiddel wel of niet voor vergoeding in aanmerking komt. Op basis van het advies van Zorginstituut Nederland zie ik geen reden om tot onderhandeling over te gaan, of om aan te sluiten bij onderhandelingen in andere landen. Onderhandelingen zijn bedoeld voor geneesmiddelen waarbij de kosten een bezwaar vormen maar waarbij de klinische effectiviteit met voldoende bewijs is vastgesteld. Helaas is dat bij Translarna nog niet het geval (zie ook mijn antwoorden op vragen 3 en 4).

Vraag 6

eelt u de mening dat naar Translarna voldoende praktijkonderzoek is gedaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is mij niet bekend dat er gegevens beschikbaar zijn over praktijkonderzoek met Translarna, anders dan de gegevens die reeds zijn meegenomen in de beoordeling door de EMA.

Vraag 7

Herinnert u zich uw toezegging om een aparte regeling uit te werken voor weesgeneesmiddelen waarvan de effectiviteit nog ter discussie staat, maar die door specifieke groepen patiënten als effectief worden ervaren? Kunt u aangeven wanneer die regeling gereed is?

Medio mei 2018 heb ik u geïnformeerd dat ik een aparte regeling uitwerk voor de versnelde toegang tot geneesmiddelen die met minder of ander type bewijs op de markt komen, als opvolger van de huidige regeling voor voorwaardelijke pakkettoelating (Kamerbrieven II 2017/2018, 29 689, nr. 905). Ik ben hiermee bezig en zal u, zoals toegezegd, voor het einde van dit jaar informeren over de verdere uitwerking hiervan. Zie ook mijn antwoorden op vragen 4 en 8.

Vraag 8

Denkt u dat de groep kinderen met spierdystrofie van Duchenne een beroep kunnen doen op deze regeling?

De regeling voor versnelde toegang tot geneesmiddelen zal zich richten op geneesmiddelen die met minder of ander type bewijs op de markt komen, zoals weesgeneesmiddelen en middelen die door de EMA voorwaardelijk tot de markt worden toegelaten (zie ook mijn antwoorden op vragen 4 en 7). Het is nog te vroeg om te zeggen welke specifieke middelen al dan niet in aanmerking komen voor de nieuwe regeling. Ik kan daarom op voorhand geen uitspraak doen of Translarna voldoet aan de criteria voor opname in de nieuwe regeling.

Vraag 9

Bent u bereid in overleg te treden met de fabrikant om verstrekking te bepleiten in de tussenliggende periode om te voorkomen dat kinderen onnodig achteruit gaan in hun ziekte?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 4 is Translarna afgewezen voor vergoeding in Nederland. Het medicijn heeft een therapeutische minderwaarde vanwege onvoldoende bewijs voor een klinisch relevant effect (loopvermogen, spierkracht) ten opzichte van placebo. Ik zal de fabrikant daarom ook niet aansporen om door te gaan met het gratis verstrekken van het afgewezen medicijn. Het staat de fabrikant vrij om dit op eigen initiatief wel te doen, zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met het NRC nieuwsartikel «Fors meer burn-outs bij arts in opleiding door overwerk?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen dat één op de vijf specialisten-in-opleiding met burn-out klachten kampt? Zo nee, waarom niet.

Ja. De resultaten in het rapport van de Jonge Specialisten – waarop het artikel in de NRC is gebaseerd – zijn zorgelijk. Dit geldt temeer omdat het percentage verder is toegenomen sinds de vorige enquête in 2015. Toen had nog 15% van de bevraagde specialisten een verhoogde kans op een burn-out. Volgens het nieuwste rapport geeft 95% van de specialisten aan trots te zijn op het vak. Dat moeten we koesteren. Het rapport geeft de indruk dat hard werken onder aio’s onderdeel is van de werkcultuur. Gemiddeld wordt er acht uur per week overgewerkt. 89% van de ondervraagden krijgt hiervoor geen compensatie. Het is niet erg om af en toe extra te moeten werken. Het werk van een arts laat zich immers niet altijd goed voorspellen. Het is echter een probleem, wanneer dit structureel is.

Vraag 3

Deelt u de mening dat deze problematiek meer aandacht verdient binnen ziekenhuizen? Zo ja, bent u van mening dat de artsen in opleiding hun zorgen ook bespreekbaar moeten kunnen maken binnen de ziekenhuizen? Wilt u, en zo ja op welke wijze, bijdragen aan een beter werkklimaat voor artsen in opleiding?

Ik deel de mening dat deze problematiek meer aandacht verdient binnen ziekenhuizen. Waar het gaat om arbeidsomstandigheden zorgt de overheid voor de wettelijke kaders. Deze worden gehandhaafd door de Inspectie SZW. Daarnaast maken sociale partners nadere afspraken in de cao. Het gesprek over werkdruk en hoe dit tegen te gaan en te voorkomen, moet echter vooral binnen organisaties plaats vinden. Alle ziekenhuizen hebben een ondernemingsraad om dit gesprek mogelijk te maken en stappen te zetten. Getuige de uitkomsten van dit onderzoek, is er nog ruimte voor verbetering. Ik ga met de sector in gesprek over welke aanvullende stappen in ziekenhuizen gezet kunnen worden.
Dit onderzoek over werkdruk onder jonge specialisten staat niet op zichzelf. In de gehele sector neemt de werkdruk toe, onder andere door toenemende krapte op de arbeidsmarkt. Voor ziekenhuizen geldt dat het vooral moeilijk is om voldoende (gespecialiseerde) verpleegkundigen aan te vinden. Dit heeft effect op het werk in het gehele team, waaronder de jonge specialisten.
De arbeidsmarktproblematiek vraagt zeker meer aandacht voor zorgpersoneel. Vanuit mijn rol draag ik ieder geval bij met de juiste randvoorwaarden van ramingen van het aantal benodigde opleidingsplekken en kostendekkende financiering van de opleiding van medisch specialisten, gespecialiseerd verpleegkundigen, en medisch ondersteunend personeel.
Waar het gaat om gespecialiseerd verpleegkundigen en medisch ondersteunend personeel, hebben ziekenhuizen de afgelopen jaren te weinig opgeleid. In 2017 begonnen bijna 2.500 aan een vervolgopleiding. Dit was 1.000 meer dan in het jaar ervoor, maar nog steeds 1.000 minder dan geraamd. Om deze reden hebben we met het Hoofdlijnenakkoord Medisch Specialistische Zorg 2019–2022 de aanvullende afspraak gemaakt om in 2021 op te leiden conform de ramingen van het Capaciteitsorgaan.
Landelijk gezien is er geen tekorten aan medisch specialisten. Toch is het in specifieke regio’s moeilijk om bepaalde specialisten aan te trekken. Soms met een (tijdelijke) sluiting of afname van de opnamecapaciteit als gevolg. Het zijn vaak vele factoren die tot een dergelijk besluit bijdragen, maar een gebrek aan personeel helpt zeker niet. Om meer inzicht te krijgen in deze tekorten, laat ik momenteel een onderzoek uitvoeren, als mogelijke basis voor mogelijke vervolgstappen.
Ik richt me op de vraag hoe we de medewerkers zo goed mogelijk kunnen inzetten. Voor een grotere flexibiliteit van de inzet van personeel, heb ik in het Hoofdlijnenakkoord MSZ afgesproken om middelen voor de Kwaliteitsimpuls Personeel Ziekenhuiszorg (KiPZ) opnieuw beschikbaar te houden voor het op-, bij- en nascholen van personeel. De regeling hiervoor, hangt voor in uw Kamer.
Daarnaast richt me ik me op het versterken van de mogelijkheden van taakherschikking. Bijvoorbeeld met nieuwe beroepen. Sinds 1 oktober hebben de Verpleegkundig Specialist en Physician Assistant een definitieve plek in het BIG register. Voor de Bachelor Medisch Hulpverlener is het sinds deze maand mogelijk om een tijdelijke registratie in het BIG register aan te vragen. Daarnaast beoog ik meer duidelijkheid te geven over de taken van bestaande beroepen, zoals een duidelijk onderscheid tussen mbo en hbo opgeleide verpleegkundigen in de Wet BIG. Deze ligt nu bij de Raad van State. Ik hoop het voorstel u komend voorjaar te doen toekomen.
Naast deze maatregelen gericht op de ziekenhuiszorg, werk ik samen met de Minister van VWS en de Staatssecretaris aan het Actieprogramma Werken in de Zorg. Over de voortgang van het programma hebben wij u onlangs geïnformeerd2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de arbeidsmarktproblematiek in de zorg vraagt om extra aandacht voor zorgpersoneel, waaronder artsen in opleiding, omdat personeelstekort de kans op te hoge werkdruk verder vergroot? Zo ja, op welke wijze wilt u hier invulling aan geven? Zo nee, waarom niet.

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Ziet u een mogelijkheid om door toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de toename in burn-outs onder artsen in opleiding terug te dringen? Zo ja, bent u bereid hierover in gesprek te gaan met de Inspectie?

Ja. De IGJ betrekt goede werkomstandigheden in haar toezicht. De IGJ ziet toe op het leveren van goede en veilige zorg. Alhoewel het voorkomen van burn-outs en andere gezondheidsproblemen voor artsen in opleiding en andere professionals in de zorg daarmee geen doel op zich is voor de IGJ, spreekt het voor zich dat een gezond werkklimaat een belangrijke randvoorwaarde is voor goede en veilige zorg. De raad van bestuur van een zorginstelling is verantwoordelijk voor het creëren en borgen van die goede werkomstandigheden. De inspectie bevraagt de raad van bestuur daarover en spreekt tijdens inspectiebezoeken met de artsen in opleiding zelf. Ook nodigt de inspectie regelmatig arts-assistenten uit voor een bezoek aan de inspectie. Dit geeft de inspectie inzichten in de problematiek, die zij betrekt bij haar toezicht. De inspectie bespreekt deze inzichten in breder verband met de verantwoordelijke (veld)partijen om zo bij te dragen aan het beheersbaar maken van de risico’s die voortkomen uit de (te) hoge werkdruk. Ik zal deze Kamervragen bij de IGJ onder de aandacht brengen.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat er steeds vaker dronken leerlingen in de klas zitten op een school in Asten-Someren en de school daarom een blaastest invoert voor dronken leerlingen?1

Ik vind het bericht verontrustend. Het spreekt me aan dat de school actief optreedt. Het inzetten van een vrijwillige blaastest kan daar onderdeel van uitmaken. Het gebruiken van een vrijwillige blaastest is de keuze van het schoolbestuur.

Vraag 2

Zijn er bij u meer signalen bekend van scholen in het land waar leerlingen met een te hoog alcoholpromillage in de klas zitten? Zo ja, op hoeveel scholen? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Mij hebben niet eerder signalen bereikt van leerlingen die onder invloed van alcohol in de klas zitten. Het alcoholgebruik onder jongeren wordt periodiek gemonitord. Nader onderzoek naar leerlingen onder invloed van alcohol op scholen heeft daarom weinig toegevoegde waarde en acht ik niet zinvol.

Vraag 3

Op welke wijze(n) wordt vanuit de rijksoverheid voorlichting gegeven aan jongeren en hun ouders over alcoholgebruik en -misbruik en de gevolgen daarvan? Bent u van mening dat deze voorlichting voldoende is? Kunt u uw antwoord toelichten?

De overheid wil jongeren tegen alcoholgebruik en -misbruik beschermen. Dit gebeurt via wetgeving en voorlichting. Als het om wetgeving gaat zijn jongeren onder de 18 jaar strafbaar bij het bezit van alcohol in het openbaar. Ook mag aan minderjarigen geen alcohol worden verkocht. Dit is niet anders in of rond een school. Daarnaast worden jongeren en hun ouders voorgelicht over de risico’s van alcohol met campagnes en voorlichting. De afgelopen jaren is via de NIX18 campagne van het Ministerie van VWS ingezet om bij jongeren en hun ouders een nieuwe norm rond alcohol te realiseren. Deze norm laat zien dat niet drinken en roken tot je 18e normaal is. De alom bekende Bob-campagne2, is er op gericht dat alcohol en verkeer niet samengaan. Het Trimbos-instituut verzorgt in opdracht van de overheid het schoolpreventieprogramma «De Gezonde School en Genotmiddelen» over roken, alcohol en drugs. Dit lesprogramma is gericht op voorlichting aan leerlingen in het basisonderwijs, voortgezet (speciaal) onderwijs en middelbaar beroepsonderwijs (mbo). Naast voorlichting aan leerlingen is er aandacht voor een goed schoolbeleid, de rol van de ouders, signalering van problematisch alcoholgebruik en worden er preventielessen aangeboden door verschillende (verslavingszorg)instellingen. Deze aanpak op school maakt jongeren weerbaar op het gebied van alcohol, roken en drugs. Deze voorlichting en preventie werpen hun vruchten af. Het kabinet blijft zich ervoor inzetten dat niet drinken voor 18 jaar de norm is.

Vraag 4

Zijn de organisatoren van de genoemde bierfeesten en horecaondernemers in de betreffende gemeente al aangesproken op het feit dat ze blijkbaar ook alcohol schenken aan minderjarigen? Zo nee, bent u bereid dit alsnog te doen?

Het toezicht en de handhaving van de leeftijdsgrens van 18 jaar bij de verkoop van alcohol is belegd bij gemeenten.Het is daarom aan gemeenten om organisatoren van bierfeesten en horecaondernemers hierop aan te spreken en handhavend op te treden op basis van signalen die zij krijgen.

Vraag 5

Op welke wijze(n) gaat u ervoor zorgen dat er strenger toezicht gehouden gaat worden op feesten waar minderjarigen aanwezig zijn en waar alcohol geschonken wordt, aangezien dit blijkbaar nogal eens mis gaat?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke actie(s) gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat dit probleem wordt aangepakt en er niet meer gevallen van scholen met leerlingen in de klas met te veel alcohol op ontstaan?

Zoals aangegeven zijn er voor gemeenten en schoolbesturen middelen om dit aan te pakken. Ik ben daarbij uiteraard altijd bereid om met hen mee te denken als ik daar vanuit mijn verantwoordelijkheid iets kan betekenen.
Eind oktober beoog ik een nationaal preventieakkoord te ondertekenen met diverse partijen. Ik wil graag samen met partijen komen tot een ambitieuze aanpak om het problematisch alcoholgebruik te verminderen. Daarbij richt ik me ook op het tegengaan en verminderen van alcoholgebruik binnen school en studie. Dit moet onder andere voorkomen dat leerlingen onder schooltijd met alcohol op in de klas zitten. Ook ouders hebben een belangrijke rol bij het stellen van de sociale norm dat «niet drinken tot je 18e» normaal is, het weerbaarder maken van hun kinderen en het vroeg signaleren van problemen. De komende jaren zal ik mij blijven inzetten voor deze sociale norm door te investeren in de NIX18 campagne.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ongewenst zwanger? Chat nu!»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen van De Groene Amsterdammer in dit artikel?

Op het moment dat een vrouw onbedoeld zwanger is, moet ze een goed afgewogen beslissing kunnen maken. Keuzebegeleiding kan daar bij helpen maar is niet altijd nodig. Uit onderzoek is gebleken dat veel vrouwen zelf beslissen of met behulp van hun directe omgeving. Een onbedoeld zwangere vrouw kan voor informatie en een gesprek terecht bij de huisarts, bij hulpverleners van de abortusklinieken, bij de GGD-en (die samenwerken met Fiom) of andere hulpverleners zoals Siriz.
In de afgelopen jaren is op dit beleidsterrein een bepaalde verdeling van verantwoordelijkheden en middelen ontstaan, mede door amendementen uit de Tweede Kamer. Ik wil hier verandering in aanbrengen, en daarom gaan we de komende jaren met een nieuwe aanpak aan de slag om zo een goede uitvoering te geven aan de afspraken uit het regeerakkoord om onbedoelde zwangerschappen te voorkomen en goede hulp en begeleiding te bieden als er wel sprake is van een zwangerschap. Voor mij is het daarbij belangrijk dat alle keuzehulpgesprekken moeten voldoen aan dezelfde kwaliteitsstandaarden. Die gaan we op korte termijn vastleggen, zodat voor alle hulpverleners helder is waaraan ze moeten voldoen om financiering te kunnen krijgen. Daarvoor wordt door het Ministerie van VWS gewerkt aan een zogeheten open house constructie. Via deze constructie kunnen partijen die voldoen aan de kwaliteitscriteria zich inschrijven en een meerjarig contract sluiten met de overheid. Dit betekent dat vanaf 2019 alle partijen aan deze criteria moeten voldoen. Daarbij hoort wat mij betreft ook dat het belangrijk is dat er een divers aanbod is en dat voor mensen die gebruik maken van keuzehulp helder is vanuit welke missie en met welke doelstellingen een organisatie werkt. Op basis van de kwaliteitseisen, voor zover die vallen onder de reikwijdte van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg, kan er ook toezicht worden gehouden door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op de kwaliteit van de hulpverlening.
Ik heb u op 11 september jongstleden het plan gestuurd waarin ik samen met veldpartijen afspraken heb gemaakt om onbedoelde zwangerschappen zoveel mogelijk te voorkomen en goede onafhankelijke hulp en ondersteuning te bieden als er wel sprake is van een zwangerschap. Uitgangspunt is daarbij dat vrouwen die dit overkomt zelf beslissen en zich gesteund voelen in hun keuze. Welke keuze dat ook is.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de gepubliceerde chatberichten waarin medewerkers van Siriz vragen stellen als «stel dat je later als tachtigjarig omaatje terugkijkt op je leven, is dit dan ook de meest passende beslissing geweest»? Deelt u de mening dat dit onacceptabele sturende vragen zijn?

Als een vrouw onbedoeld zwanger raakt, dan komen er veel vragen en onzekerheden op haar af. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 aangaf, heeft het merendeel van de vrouwen geen hulp nodig bij het maken van de beslissing hoe met de onbedoelde zwangerschap om te gaan. Indien een vrouw hulp wil krijgen bij haar beslissing dan is het belangrijk dat de hulpverlening zo neutraal mogelijk is zodat de vrouw, na een zorgvuldige afweging, in vrijwilligheid haar besluit kan nemen. Dat organisaties die deze hulp verlenen de diverse kanten laten zien van een mogelijk besluit is mijns inziens logisch. Tegelijkertijd vind ik ook dat er bepaalde richtlijnen en kwaliteitscriteria moeten zijn over de wijze waarop deze hulp verleend wordt. Hierover ga ik de komende weken met partijen in gesprek. Zie verder mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u van de visie en missie van Siriz waarin de organisatie onder meer stelt «onze medewerkers hebben de overtuiging dat het ongeboren leven vanaf het begin recht heeft om zich verder te ontwikkelen en ter wereld te komen. Siriz werkt daarom aan een maatschappelijk klimaat waarin men de waarde van ongeboren menselijk leven erkent en de eigen verantwoordelijkheid voor dit leven wil dragen»? Vindt u dat een organisatie met deze kernwaarden objectieve informatie kan verstrekken aan vrouwen met een hulpvraag?

Iedere organisatie draagt bepaalde waarden met zich mee en mag zich daar wat mij betreft ook over uitspreken. Uiteraard is daarin belangrijk dat organisaties in de communicatie helder zijn over welke waarden zij hebben en waar zij belang aan hechten. Deze waarden kunnen – als de onbedoeld zwangere vrouw (en haar partner) dit wenselijk vinden – ook besproken worden. Voor vrouwen, of hun partners, moet helder zijn met welke organisatie zij spreken of naar doorverwezen willen worden. Partijen die keuzehulpgesprekken aanbieden moeten zich er van vergewissen dat de primaire verantwoordelijkheid en keuze voor het uitdragen van een zwangerschap of het eventueel afbreken daarvan, ligt binnen het wettelijke kader (Wet afbreking zwangerschap), namelijk bij de moeder van het ongeboren kind. Daarbij heb ik in het antwoord van vraag 2 reeds aangegeven kwaliteitscriteria te willen vastleggen voor keuzehulpgesprekken. Ik ga er vanuit dat partijen die keuzehulpgesprekken aanbieden allemaal via dezelfde richtlijnen gaan werken in de toekomst. Dat partijen daarbinnen verschillende waarden hanteren, hoeft de kwaliteit van het keuzegesprek mijns inziens niet in de weg te staan. Uitgangspunt moet zijn dat de eventuele keuze van de vrouw nooit ter discussie mag staan tijdens het gesprek en dat de waarden die de organisatie heeft slechts als afweging meegenomen kunnen worden en bekend zijn bij degene die hulp vraagt, maar niet sturend als doel of uitkomst van het gesprek mogen worden gebruikt.

Vraag 5

Kunt u verklaren hoe uw uitspraken tijdens het algemeen overleg over onder andere afbreking zwangerschap van 6 september 2018 dat Siriz objectieve informatie geeft, zich verhouden tot de bevindingen van de Groene Amsterdammer?

Het is van belang dat organisaties die keuzehulpgesprekken bieden de vrouwen objectief informeren over alle mogelijkheden die er zijn. Het houden van een kind, het afbreken van een zwangerschap, het afstaan ter adoptie, zijn stuk voor stuk ingrijpende besluiten, waarin hulpverleners kunnen ondersteunen zodat de voors en de tegens zo goed mogelijk tegenover elkaar gezet kunnen worden. Ik ga er vanuit en vertrouw er ook op dat partijen dit zo objectief mogelijk proberen te doen. Desalniettemin zullen er in een gesprek, ongeacht bij welke organisatie die plaatsvindt, altijd nuances zijn die misschien op verschillende manieren zijn te interpreteren. Daarom is het – zoals ik al eerder zei – belangrijk om met objectieve richtlijnen en goede kwaliteitscriteria te werken. Daarbij is het ook van belang dat bij de beller/hulpvrager helder moet zijn voor welke waarden de organisatie staat.

Vraag 6

Deelt u de mening dat overheidsgeld nooit gebruikt mag worden om vrouwen sturende vragen te stellen bij hulp bij ongewenste zwangerschap? Zo ja, wat betekent dit voor de subsidie die aan Siriz wordt verstrekt? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat de keuzevrijheid van de vrouw zelf voorop staat. Zoals ik bij vraag 2 heb geantwoord, zullen kwaliteitscriteria worden vastgesteld op basis waarvan partijen financiering kunnen krijgen via een open house constructie.

Vraag 7

Bent u bereid de subsidieverlening aan Siriz te herzien? Zo ja, kunt u daar bij de aankomende begrotingsbehandeling al voorstellen voor doen? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2 en 6.

Vraag 8

Zijn er, naar uw mening, in de praktijk verschillen tussen Siriz en FIOM ten aanzien van de benadering van een vrouw die ongewenst zwanger is en aangeeft voor abortus te kiezen? Zo ja, welke? Vindt u verschillen in benadering gewenst?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 4 heb geformuleerd, draagt iedere organisatie bepaalde waarden met zich mee. Dat het aanbod aan keuzehulpgesprekken vanuit verschillende waarden wordt aangeboden, is juist waardevol. Uitgangspunt blijft wel het wettelijke kader waarbinnen de hulpverlening moet plaatsvinden, en de wettelijk kaders benadrukken de keuzevrijheid van de vrouw (en haar partner) in het maken van een keuze voor het behouden van het kind dan wel het afbreken van de zwangerschap.

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór de behandeling van de begroting VWS 2019?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Drugshandel en pooiers: jongere niet veilig in jeugdzorginstelling Heldring»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja. Jongeren die gesloten geplaatst worden om te voorkomen dat zij zich aan de zorg onttrekken of onttrokken worden, verdienen een veilige woon- en leefomgeving. De berichten in de Gelderlander2 en in het AD3 zijn ernstig. Dergelijke signalen van oud-bewoners neem ik serieus en vragen om een nadere analyse.

Vraag 2

Maakt u zich zorgen over de veiligheid van de in jeugdzorginstelling Heldring verblijvende jongeren nu deze zorgwekkende verhalen naar buiten komen? Zo ja, bent u bereid de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) opdracht te geven om onderzoek te laten doen naar de veiligheid van jongeren in jeugdzorginstelling Heldring? Zo ja, wanneer gaat dit onderzoek starten? Zo nee, waarom bent u hiertoe niet bereid?

Zoals ik bij het antwoord van vraag 1 heb aangegeven, neem ik de signalen serieus. Onderzoek zal moeten uitwijzen hoe het staat met de veiligheidsituatie van de jongeren die verblijven bij de OG Heldringstichting. In de antwoorden op de vragen van Kamerleden Kuiken en van den Hul4 heb ik aangegeven dat ik naar aanleiding van de berichten over de Heldringstichting contact heb gehad met de IGJ. De inspectie en de Heldringstichting hebben gezamenlijk afgesproken dat de Heldringstichting een diepgravende analyse van de veiligheidssituatie laat uitvoeren. De IGJ ziet toe op de kwaliteit en de onafhankelijkheid van dit onderzoek. Op basis van dit onderzoek bepaalt de IGJ of en welke verdere vervolgstappen nodig zijn.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het essentieel is dat de werknemers van jeugdzorginstellingen voldoende tijd hebben voor contact met de jongeren en het uitvoeren van controles om zo onder andere de drugs buiten de deur van de jeugdzorginstelling te kunnen houden? Bent u van mening dat de werknemers daar momenteel voldoende mogelijkheden toe hebben, gezien de hoge werkdruk en de personeelstekorten in de jeugdzorg?

Ik onderschrijf uw stelling: ook ik vind het essentieel dat professionals in de jeugdhulp voldoende tijd hebben voor contact met de jongeren voor wie zij de dagelijkse zorg hebben. Het is primair de verantwoordelijkheid van de werkgevers in de jeugdhulp om ervoor te zorgen dat hun werknemers voldoende ruimte hebben om die zorg kwalitatief goed te kunnen verlenen. Professionals in de jeugdhulp geven echter aan dat zij een hoge werkdruk ervaren. Daarom hebben werkgevers en werknemers in de jeugdzorg in de cao 2017–2018 opgenomen dat werkgevers en ondernemingsraden in elke organisatie beleid en normen ontwikkelen en afspraken maken om de werkdruk aan te pakken. Als de oorzaken van een hoge werkdruk kunnen worden weggenomen door bijvoorbeeld onnodige regels te schrappen of regels te vereenvoudigen, zal dit ook bijdragen aan meer tijd voor de professionals voor het eigenlijke werk. Samen met onder andere gemeenten werk ik aan het verlagen van administratieve lasten. Voldoende personeel is een andere belangrijke voorwaarde. Op veel terreinen is momenteel sprake van krapte op de arbeidsmarkt. Om te beoordelen of dit ook geldt voor de jeugdhulp moet er eerst inzicht komen in de totale arbeidsmarktsituatie in de sector jeugdhulp in relatie tot de vraag. De arbeidsmarkt in het jeugddomein wordt momenteel door middel van een verkennend onderzoek in kaart gebracht.

Vraag 4

Hoe kan het dat bij een (jeugdzorg)instelling als deze het niet lukt om de veiligheid van de daar verblijvende jongeren te waarborgen, dat moet toch de eerste prioriteit zijn? Hoe kan het bijvoorbeeld dat loverboys zo makkelijk het terrein op kunnen komen?

Het onafhankelijke onderzoek dat nu wordt uitgevoerd, zal inzicht moeten geven in de veiligheidssituatie van jongeren die verblijven bij de Heldringstichting en of en zo ja, hoe het kan dat loverboys het terrein op kunnen komen.
Zoals ik eerder aangaf in mijn antwoorden op de vragen van de leden Kuiken en van den Hul, weten we uit ervaringen met de werkwijzen van mensenhandelaren/loverboys dat het signaleren van deze problematiek heel moeilijk is. Mensenhandelaren zijn veelal gericht op zoek naar de meest kwetsbare jongeren en ronselen op plekken waar kwetsbare jongeren zijn, zoals op jeugdhulpinstellingen, maar ook op scholen en op het internet. De werkwijzen van de loverboys/mensenhandelaren zijn zo geraffineerd dat niet altijd direct duidelijk is of het gaat om een uitbuitingssituatie. Loverboys/mensenhandelaren doen er alles aan om contact op te nemen of te onderhouden met (potentiële) slachtoffers en om niet opgemerkt te worden. Professionals in instellingen moeten dus heel alert zijn.

Vraag 5

Hoe kan het dat de IGJ tot op heden geen signalen over Heldring heeft opgepakt?

De inspectie heeft op verzoek van de voormalige Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 2017 onderzoek gedaan bij 13 jeugdhulpaanbieders die gespecialiseerde hulp bieden aan minderjarige (vermoedelijke) meisjesslachtoffers van loverboys. De IGJ oordeelde toen dat Heldringstichting in staat was om gespecialiseerde jeugdhulp te bieden aan (vermoedelijke) slachtoffers van loverboys/ mensenhandel. In haar rapport benoemde de inspectie dat Heldringstichting alert moet blijven dat meisjes met vermoedens van loverboyproblematiek, die bij de Heldringstichting geplaatst worden, niet in aanraking kunnen komen met andere jeugdigen bij wie (mogelijk) sprake is van seksueel daderschap.
Verder zijn jeugdhulpaanbieders zoals de Heldringstichting wettelijk verplicht calamiteiten en geweld te melden. De inspectie of de jeugdhulpaanbieder zelf onderzoekt een dergelijke melding. De inspectie heeft in het afgelopen jaar enkele meldingen van de Heldringstichting ontvangen, die naar het weten van de inspectie niet te maken hebben met de strafzaak genoemd in het bericht in het AD. De instelling heeft na deze meldingen de benodigde verbetermaatregelen getroffen. Via het Landelijk Meldpunt Zorg is de afgelopen tijd één signaal binnengekomen over de Heldringstichting, dat niet direct gerelateerd was aan de kwaliteit van de hulp aan slachtoffers van loverboys, zo geeft de Inspectie aan.

Vraag 6

Welke maatregelen gaat u op korte termijn nemen om de veiligheid van de in Heldring verblijvende jongeren te garanderen?

Zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb aangegeven, laat de Heldringstichting de veiligheidssituatie in de instelling onafhankelijk onderzoeken, onder toezicht van de inspectie.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Groeiend aantal middelen hier tijdelijk niet leverbaar»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de problemen met tekorten aan geneesmiddelen? Ziet u een toename in het aantal middelen waarbij tekorten ontstaan?

Het is mij bekend dat zorgverleners en patiënten regelmatig geconfronteerd worden met problemen in de levering van geneesmiddelen. In de meeste gevallen gaat het om een leveringsprobleem, waarbij de patiënt uiteindelijk een geneesmiddel van een andere handelsvergunninghouder met dezelfde werkzame stof krijgt. Dit vergt wel extra inspanningen voor apothekers om een ander merk geneesmiddel te leveren en de patiënt daarin te begeleiden. Ik ben mij er van bewust dat dit voor de patiënt vervelend kan zijn.
Het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten van CBG en IGJ heeft een rapportage2 gepubliceerd waarin het alle meldingen van het jaar 2017 beschrijft. Bij het merendeel van de meldingen over het tijdelijk niet in de handel brengen van een geneesmiddel, was dit het gevolg van een vertraging van de productie of distributie. De gegevens van het Meldpunt laten een stijging van het aantal meldingen zien in 2017. Een melding betekent overigens niet dat er ook daadwerkelijk een tekort zal ontstaan. Uit de resultaten van het meldpunt over 2017 blijkt immers dat in bijna alle gevallen een adequaat alternatief beschikbaar was.
Het Meldpunt ziet een stijgende trend van het aantal meldingen t.a.v. (verwachte) leveringsonderbrekingen in 2018. Het Meldpunt zal van alle meldingen in 2018 een rapportage opstellen, die 1e kwartaal 2019 gepubliceerd zal worden en die ik aan uw Kamer zal aanbieden, zoals ik aan u heb toegezegd (AO geneesmiddelenbeleid, 16 november 2017).

Vraag 3

Kunt u een overzicht geven van geneesmiddelen die tijdelijk niet leverbaar zijn of waarvan de verwachting is dat er leveringsproblemen komen?

De Farmanco website van de KNMP publiceert leveringsproblemen die door apothekers gemeld worden. Deze website hanteert daarbij een andere definitie van een leveringsprobleem dan het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Als een verpakkingsgrootte (bv 63 stuks) niet geleverd kan worden, maar een andere verpakkingsgrootte wel (bv 126 stuks), dan spreekt de Farmanco website van een leveringsprobleem. Bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten wordt geen onderscheid gemaakt tussen verpakkingsgroottes, en is in het genoemde voorbeeld geen sprake van een leveringsprobleem.
Ik hecht aan het gebruik van de onafhankelijke gegevens van het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten van het CBG en de IGJ dat ik heb ingesteld. Op dit moment is er geen overzicht gepubliceerd van alle leveringsproblemen en tekorten. Begin 2019 komt een nieuwe rapportage met het jaaroverzicht van 2018. Het Meldpunt ontvangt meldingen van fabrikanten en handelsvergunningshouders, waarbij het melden niet altijd betekent dat er een tekort ontstaat. In de meeste gevallen kunnen leveringsonderbrekingen worden opgevangen door geneesmiddelen van een andere handelsvergunninghouder met dezelfde werkzame stof of van dezelfde handelsvergunninghouder maar met een andere sterkte of farmaceutische vorm. Waar dat niet mogelijk is, worden tekorten voorkómen door maatregelen van de Werkgroep Geneesmiddelentekorten. Bijvoorbeeld doordat IGJ het importeren van een vergelijkbaar geneesmiddel uit het buitenland tijdelijk toestaat. In de Werkgroep Geneesmiddelentekorten overlegt het Ministerie van VWS met alle betrokken partijen: de koepels van (ziekenhuis)apothekers, artsen, patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels, zorgverzekeraars en overheidsorganisaties (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Vraag 4

Vindt u het wenselijk dat medicijngebruikers moeten uitwijken naar het buitenland om daar hun geneesmiddelen te kopen? Welke mogelijkheden ziet u om samen met ons omringende landen medicijntekorten tegen te gaan?

Ik vind het niet wenselijk dat patiënten gaan uitwijken naar het buitenland voor hun geneesmiddelen. Immers ik stimuleer in de werkgroep geneesmiddeltekorten dat de betrokken partijen snel tot oplossingen voor de betrokken patiënten komen, en dat zij dit ook gezamenlijk communiceren richting hun patiënten. Op deze wijze kunnen patiënten door hun eigen arts en apotheker een alternatief geneesmiddel ontvangen en daarover goed geïnformeerd worden.
Ik hecht er aan te melden dat geneesmiddeltekorten niet alleen in Nederland voor komen, maar in alle Europese landen. In de Task Force3 van de Europese registratie autoriteiten European Medicines Agency (EMA) en Heads of Medicinal Agencies (HMA) wordt in het werkprogramma voor 2019–2020 ingezet op het verbeteren van de beschikbaarheid van geneesmiddelen in Europa. Het streven is er op gericht om, in overleg met mijn Europese collega’s, binnen deze Task Force geneesmiddeltekorten zo veel mogelijk te voorkomen.

Vraag 5

Welke wettelijke instrumenten heeft u om ervoor te zorgen dat er wel voldoende geneesmiddelen zijn? Wanneer zijn, en worden deze instrumenten ingezet? Zijn deze instrumenten naar uw mening voldoende om geneesmiddelentekorten te voorkomen of zijn zwaardere instrumenten mogelijk dan wel nodig?

Handelsvergunninghouders hebben een verplichting tot belevering van groothandelaren en apotheken (art. 49 lid 9 Geneesmiddelenwet). De IGJ toetst of handelsvergunninghouders voldoende voorraden aan groothandel en apotheken leveren. Dit geldt ook voor het op tijd melden, minstens twee maanden tevoren, van een tekort (art. 49 lid 7 Geneesmiddelenwet). Er dient gemeld te worden bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Ik heb recentelijk het boetebedrag aanzienlijk verhoogd, bij overtredingen van de Geneesmiddelenwet kan de IGJ een bestuurlijke boete opleggen van maximaal € 150.000,– aan de handelsvergunninghouder.
Ik heb het daarnaast recentelijk mogelijk gemaakt dat in geval van een tijdelijk tekort alternatieve geneesmiddelen uit het buitenland betrokken worden, waarvoor in Nederland geen vergunning is verleend en waarvoor geen adequaat alternatief geneesmiddel in de handel is (artikel 40, lid 3 Geneesmiddelenwet, nader uitgewerkt in de art 3.17a Regeling Geneesmiddelenwet). Deze regeling is 1 januari 2018 van kracht gegaan, de IGJ voert deze regeling uit en publiceert de besluiten op haar website (www.igj.nl). De besluiten worden ook gepubliceerd in de Staatscourant. Sinds 1 augustus 2018 is het Besluit Zorgverzekering gewijzigd (artikel 2.8, 1e lid) zodat zorgverzekeraars deze geneesmiddelen kunnen vergoeden.
Ik zal de genomen maatregelen evalueren in de Werkgroep Geneesmiddelentekorten op basis van de gegevens van 2017 en 2018 ten einde te beoordelen of de bestaande maatregelen volstaan of dat het verzwaren van maatregelen nodig is.

Vraag 6

Is, naar uw oordeel, een van de mogelijke oorzaken van de leveringsproblemen dat Nederland voor farmaceuten een relatief kleine afzetmarkt voor medicijnen is? Zo ja, deelt u dan de mening dat dit wederom een vorm van chantage is van de farmaceutische industrie om een zo hoog mogelijke prijs voor geneesmiddelen te krijgen? Welke mogelijkheden ziet u om dit te doorbreken?

De prijzen van generieke geneesmiddelen zijn in Nederland niet lager dan in Scandinavië en Duitsland4. Leveringsproblemen lijken niet samen te hangen met prijzen van geneesmiddelen. Leveringsproblemen zijn niet uniek voor Nederland, ze komen in alle landen van Europa voor. Ik deel uw kwalificatie dan ook niet.

Vraag 1

Bent u bereid de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) een onderzoek te laten instellen naar het tragisch overlijden van S.Z. en de rol die GGZ Altrecht hierin heeft gespeeld en de Kamer van de onderzoeksresultaten op de hoogte te stellen?1

Het verhaal van het overlijden van deze jonge vrouw is aangrijpend. Ik leef mee met haar familie en directe omgeving. Het is belangrijk dat de gebeurtenissen goed door de betrokken organisaties worden onderzocht, zodat zij hieruit lering kunnen trekken en herhaling waar mogelijk kan worden voorkomen.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft mij laten weten dat er een tweetal onderzoeken wordt uitgevoerd. Er heeft in opdracht van de penitentiaire inrichting Zaandam een onderzoek plaatsgevonden door een onafhankelijke onderzoekscommissie naar de gebeurtenissen rondom de suïcide en de zorgverlening aan deze jonge vrouw gedurende haar detentie. De IGJ heeft na beoordeling van de onderzoeksrapportage besloten om aanvullend nader onderzoek te doen naar enkele zorginhoudelijke aspecten. Dit nadere onderzoek is nog niet afgerond.
Daarnaast start ook Altrecht met een onderzoek naar het verloop van de zorg en het handelen door Altrecht onder leiding van een door een onafhankelijk voorzitter geleide onderzoekscommissie. De IGJ zal ook deze onderzoeksrapportage en de eventuele verbetermaatregelen beoordelen.
Afhankelijk van de uitkomsten van beide onderzoeken bekijkt de IGJ of aanvullend onderzoek en/of aanvullende maatregelen nodig zijn.
Uiteraard is het van belang om daar waar mogelijk lessen te leren van deze casus. Tegelijkertijd wil ik er voor waken om individuele casuïstiek in uw Kamer te bespreken. Dat lijkt mij niet passend. De inspectie zal daar waar bredere lessen kunnen worden getrokken, deze delen met het veld.

Vraag 2

Welke lessen kunnen worden getrokken uit dit tragisch overlijden?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Kent u het bericht «Jeugdbeschermers weigeren nieuwe contracten met 25 gemeenten in Noord-Holland»?1

Ja

Vraag 2

Deelt ook u de zorgen over het feit dat er onvoldoende inschrijvingen zijn geweest om de jeugdbescherming en jeugdreclassering in de genoemde regio’s volledig te kunnen aanbesteden? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

In de 25 gemeenten in Noord-Holland is geen sprake van inkoop van jeugdbescherming via aanbesteding maar van het sluiten van raamovereenkomsten via een zogenaamde «open house» procedure. Een van de kenmerken van een openhouseprocedure is dat aanbieders in beginsel gedurende de hele looptijd van de raamovereenkomst toetreden en hun diensten aanbieden.
Er is dan ook geen sprake van een afgeronde procedure of een niet omkeerbare situatie. Het is dan ook niet juist om nu al conclusies te verbinden aan het feit dat bestaande instellingen nu nog niet zijn ingegaan op het aanbod van de betreffende gemeenten. Instellingen kunnen de komende periode op elk moment nog «instromen».

Vraag 3

Wat betekent het feit dat er onvoldoende reacties zijn binnengekomen op de genoemde aanbesteding voor het aanbod van jeugdbescherming en jeugdreclassering in de genoemde regio’s vanaf 2019?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat ten gevolge van het feit dat gecertificeerde instellingen niet kunnen voldoen aan de eisen van een aanbesteding, de toekomst van die instellingen op het spel kan komen te staan en (gespecialiseerd) aanbod van jeugdbescherming definitief kan verdwijnen? Zo ja, welke consequenties verbindt u daaraan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat moet er gebeuren om te waarborgen dat er vanaf 2019 alsnog voldoende aanbod is van jeugdbescherming en jeugdreclassering in deze regio’s? Wat gaat u doen om de continuïteit te waarborgen?

De colleges van burgemeester en wethouders zijn conform de Jeugdwet verantwoordelijk voor de inkoop en uitvoering van de jeugdbescherming en jeugdreclassering. Zij dienen ervoor te zorgen dat te allen tijde jeugdbescherming en jeugdreclassering in hun gemeente beschikbaar is. We hebben het vertrouwen dat gemeenten en instellingen gezamenlijk hun verantwoordelijkheid nemen om de beschikbaarheid van jeugdbescherming en jeugdreclassering te waarborgen. De gemeenteraden zijn primair verantwoordelijk om de colleges hierop te controleren. De ambassadeur van het programma Zorglandschap Jeugd van VNG/Rijk ondersteunt de betreffende regio´s bij het komen tot een oplossing.
Wij volgen als stelselverantwoordelijke deze ontwikkelingen en houden «vinger aan de pols». In het geval dat de gemeenten en de instellingen er toch gezamenlijk niet uitkomen, waardoor de beschikbaarheid van jeugdbescherming en jeugdreclassering in het gedrang komt, zullen we die stappen zetten die nodig zijn om alsnog de beschikbaarheid te borgen.
We hebben begrepen dat de coördinerend wethouders in de week van 1 oktober overleg voeren met de bestuurders van de betrokken instellingen om tot een oplossing voor de beschikbaarheid van jeugdbescherming en – reclassering per 1 januari 2019 te komen.

Vraag 6

Zijn u meer regio’s bekend waar de aanbesteding van jeugdbescherming en jeugdreclassering mislukt is? Zo ja, wat is de aard en de omvang van deze problematiek? En welke gevolgen heeft dat voor het aanbod van jeugdbescherming en jeugdreclassering per 2019? Zo nee, beschikt u dan wel over signalen die het noodzakelijk maken dit te onderzoeken?

Op dit moment zijn ons geen signalen bekend dat in regio’s sprake is van een mislukte aanbesteding. Wij hebben begrepen dat in de regio Limburg één van de bestaande gecertificeerde instellingen onder voorwaarden heeft ingeschreven in de aanbesteding. Ook hier is sprake van een nog lopende procedure. Uiteraard volgen we ook hier de ontwikkelingen en houden we «vinger aan de pols».

Vraag 7

Waarom verkiest een deel van de gemeenten de aanbesteding van de jeugdbescherming en jeugdreclassering boven subsidiëring daarvan? In hoeverre levert subsidiëring meer waarborgen voor de continuïteit op?

Conform de Jeugdwet zijn gemeenten vrij te kiezen op welke wijze zij jeugdhulp en de uitvoering van de jeugdbescherming en de jeugdreclassering inkopen. In het Regeerakkoord «Vertrouwen in de toekomst» is opgenomen dat het voor gemeenten mogelijk moet zijn om voor de inkoop van gecertificeerde jeugdinstellingen te kunnen kiezen voor een subsidierelatie. In het onderzoek dat is uitgevoerd door de RebelGroup, is expliciet geconcludeerd dat dit mogelijk is.2
Gemeenten kunnen diverse overwegingen hebben om al dan niet voor subsidiering te kiezen. De VNG heeft haar leden geadviseerd om bij de financiering van jeugdbescherming en jeugdreclassering te kiezen voor subsidiering omdat subsidiering al met al de beste waarborgen biedt voor continuïteit. 3 In dit advies wordt aangegeven dat bij subsidie meer ruimte is voor de vormgeving van de procedure en voor het opstellen van selectiecriteria en de weging van de selectiecriteria, dat bekostiging op basis van de kostprijs plaatsvindt en dat de transitielasten minder groot zijn voor partijen (omdat er al ervaring is met de mogelijkheid van subsidie). Om de stabiliteit van de beschikbaarheid van jeugdbescherming en jeugdreclassering te versterken heeft de VNG daarnaast geadviseerd om als regio’s af te stemmen over de te kiezen inkoopstrategie zodat de ene regio een andere regio niet negatief kan beïnvloeden. Tot slot dringt een uniforme wijze van financieren de administratieve lasten terug. De VNG heeft een ondersteuningsprogramma uitgevoerd, waaronder het opstellen van een model subsidieverordening.
Uit een monitor van de VNG blijkt dat nog niet alle gemeenten gebruikmaken van de subsidie mogelijkheid. Dit was bijvoorbeeld ook nog niet altijd mogelijk omdat gemeenten in een aantal gevallen meerjarige contracten hadden afgesloten. Sommige gemeenten kiezen echter – om hen moverende redenen – toch voor aanbesteding of voor raamovereenkomsten via een openhouseprocedure. De openhouseprocedure is bijvoorbeeld geschikt in het geval cliënten veel keuzevrijheid wordt en kan worden gegund. De VNG zal de komende periode bij de coördinerend wethouders en betrokken gemeenteambtenaren de voordelen van subsidie onder de aandacht brengen. In het najaar start de VNG een traject om gemeenten hierbij te faciliteren. Onderdeel hiervan is ook het stimuleren van meerjarige inkooprelaties en het vormgeven van een goede opdrachtgever-opdrachtnemer-relatie.4 Het Ministerie van Justitie en Veiligheid ondersteunt dit traject financieel.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de bij de aanbesteding gestelde eis van tijdschrijven en op basis daarvan bekostigen, tegenstrijdig is aan het doel van het terugbrengen van de administratieve lasten? Zo ja, wat gaat u doen om er bij gemeenten op aan te dringen dat zij deze eisen niet langer gaan stellen? Zo nee, waarom niet?

Eén van de doelstellingen van de Jeugdwet is om ruimte te geven aan de professional. Een andere belangrijke doelstelling is om de administratieve lasten te verminderen. De gestelde eis van urenregistratie lijkt niet te passen bij deze doelstellingen. Wij zullen dit in onze gesprekken met de gemeenten onder de aandacht brengen. Overigens vinden we een zekere mate van verantwoording niet ongebruikelijk maar daarbij kunnen andere minder belastende methoden gebruikt worden dan tijdschrijven door gezinsvoogden.
Met het wetsvoorstel «Wijziging van de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en de Zorgverzekeringswet in verband met het handhaven van de mogelijkheid om gemeenten in uitzonderingsgevallen tot samenwerking te verplichten en in verband met het verminderen van uitvoeringslasten» wordt verder een delegatiebepaling ingevoerd om uitvoeringslasten te verminderen. Bij ministeriële regeling worden nu regels gesteld om administratieve processen te standaardiseren. Met de VNG is de afspraak gemaakt dat alle gemeenten gebruikmaken van dezelfde sjablonen voor gegevensuitwisseling of verantwoording. Het betreffende wetsvoorstel is inmiddels aangemeld voor plenaire behandeling door de Tweede Kamer. Om de administratieve lasten verder terug te dringen, loopt er op dit moment een «schrapsessie» rond interne regels bij een grote jeugdhulpaanbieder.

Vraag 1

Deelt u onze zorgen over de (sterke) daling van het condoomgebruik onder jongeren, die zich daarmee kwetsbaar maken voor soa’s/hiv en ongewenste zwangerschap?1 Zo nee, waarom niet?

Jongeren blijken in toenemende mate goed in staat te zijn zich te beschermen tegen ongewenste zwangerschappen en gebruiken hiervoor diverse anticonceptiemethoden. Een belangrijke bron voor het HBSC-rapport is het nationale onderzoeksrapport Seks onder je 25ste. Uit dat onderzoek blijkt dat het condoomgebruik bij de eerste geslachtsgemeenschap niet is gedaald ten opzichte van 2012 en nog steeds relatief hoog is. Ook blijkt dat 7 op de 10 jongeren condooms gebruiken. Wel is het zorgelijk dat het gebruik van een condoom bij latere en losse seksuele contacten afneemt, waardoor overdracht van soa en hiv, en onbedoelde zwangerschappen mogelijk zijn.

Vraag 2

Hoe duidt u het dat de kennis over seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s) en condooms onder jongeren in Nederland een dalende trend laten zien?

Het is zorgelijk dat er onder jongeren een dalend besef is op het gelopen risico op een soa en dat het onderzoeksrapport Seks onder je 25ste aangeeft dat kennis over seksualiteit en voortplanting afneemt. Ik vind het daarom ook belangrijk hier wat aan te doen.
Kinderen en (jong) volwassenen dienen goed geïnformeerd te worden op het gebied van seksualiteit/seksuele vorming. Voor (jonge) kinderen is het daarbij nodig de aandacht ook te richten op thema’s als weerbaarheid, veiligheid en het respectvol leren omgaan met elkaar, waarbij rekening wordt gehouden met de diversiteit in de samenleving en de leeftijd van de doelgroep. Het onderwijs speelt, naast uiteraard de ouders, een belangrijke rol bij de bevordering van seksueel gezond gedrag. Van belang is dat er zowel in het primair-, voortgezet-, speciaal- als middelbaar beroepsonderwijs blijvende aandacht is voor het onderwerp seksualiteit en seksuele vorming.
In het kader van de preventie en ondersteuning van onbedoelde (tiener) zwangerschappen heb ik u op 11 september jongstleden2 een zevenpuntenplan gestuurd. Daarin geef ik aan dat scholen op het gebied van seksuele gezondheid de beschikking hebben over een breed palet aan keuzemogelijkheden, onder andere via de Stichting School en Veiligheid (SSV), Rutgers, het Netwerk burgerschap MBO, Siriz en de Gezonde School. De afgelopen jaren is geïnvesteerd in de ontwikkeling van effectieve en goed onderbouwde interventies op het gebied van seksuele gezondheid (inclusief preventie onbedoelde zwangerschap), die te vinden zijn in het Loket Gezond Leven van het RIVM.
Voor een goede borging in het onderwijs zal een extra impuls behulpzaam zijn. Daarom wordt ten behoeve van structurele uitvoering van collectieve preventie een meerjarig stimuleringsbudget beschikbaar gesteld. Op basis van de bestaande infrastructuur zoals de stichting School en Veiligheid (SSV) en Gezonde School en op basis van de vraag van scholen, wordt ingezet op stappen, voortbouwend op bestaande initiatieven en activiteiten, die in het onderwijs nog gezet kunnen worden. Van belang is tevens om dit in de context van de curriculumherziening voor het funderend onderwijs te plaatsen. Hiervoor doen de Gezonde School en SSV gezamenlijk met de eerdergenoemde veldpartijen een voorstel in december 2018. Daarnaast wil ik door middel van een campagne diverse doelgroepen gaan informeren over bewust anticonceptiegebruik.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat onderzoek ook aantoont dat het aantal soa-infecties onder jongeren niet afneemt, en onder bepaalde doelgroepen zelfs toeneemt?

Dat vind ik een zorgelijke ontwikkeling. Het illustreert de noodzaak om in het onderwijs op verschillende momenten kennis over seksualiteit en seksuele vorming te borgen. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 reeds aangaf wil ik een extra impuls geven in het onderwijs aan de bevordering van seksueel gezond gedrag. Dit punt zal hierin ook aandacht krijgen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er maatregelen genomen moeten worden om het bewustzijn over veilig vrijen en het condoomgebruik omhoog te brengen? Bet u het ermee eens dat binnen de middelen die vrij worden gemaakt voor preventie van ongewenste zwangerschap het condoomgebruik onder jongeren een onderdeel en punt van aandacht moet worden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke maatregelen bent u voornemens te nemen? Op welke termijn kunnen we deze verwachten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat onderzoekers aangeven dat het verdwijnen van de Vrij Veilig Campagnes sinds 2011 een van de oorzaken is van het afnemende condoomgebruik?

Het is moeilijk om de effecten van de campagnes meetbaar te maken en daarom onduidelijk of hier een directe relatie bestaat, aannemelijk is dat herhaald attenderen op de noodzaak van condoomgebruik helpt om aan de inzet van condooms te denken. Zoals ik bij vraag 2 reeds heb aangegeven wil ik het in kader van de preventie en ondersteuning van onbedoelde zwangerschappen ook starten met een campagne. Echter, een dergelijke campagne is niet de enige interventie die hierbij een rol speelt. Ik zet ook in op bredere inzet van interventies die weerbaarheid vergroten en zoals ik reeds in antwoord 2 aangaf, wil ik daar in het onderwijs aandacht voor vragen.

Vraag 7

Vindt u de terugkeer van een Vrij Veilig Campagne wenselijk, gezien de onderzoeksresultaten en de positieve resultaten van de campagne in het verleden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kan de campagne weer van start?

Zie antwoord vraag 6.