Vraag 1

Kent u het artikel «Wachttijd ziekenhuis vaak schijn»?1

Ja, het artikel is mij bekend. Voor een uitgebreide reactie op het NRC artikel verwijs ik naar mijn brief van 15 september 2015 «Verzoek uit Regeling van werkzaamheden inzake toename van wachtlijsten door budgetplafonds ziekenhuizen en het feit dat patiënten bij de ene verzekeraar sneller wordt geholpen dan bij de andere (Nrc.nl, 3 september 2015)».

Vraag 2

Wat is uw reactie op het gegeven dat uit het onderzoek van NRC Handelsblad blijkt dat wachttijden in ziekenhuizen schijn zijn, omdat er in principe voldoende capaciteit (artsen en operatiekamers) aanwezig is, maar het budget dat beschikbaar is gesteld door de zorgverzekeraar op is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de stelling dat academische ziekenhuizen de capaciteit hebben om patiënten met eenvoudige aandoeningen te behandelen, maar expres lange wachttijden hanteren in de hoop dat patiënten voor andere ziekenhuizen kiezen? Kunt u aangeven in hoeverre u bereid bent deze praktijken te veranderen? Zo ja, op welke manier? Zo nee, waarom niet?

Op basis van de beleidsregel transparantie zorgaanbieders en de nadere regel Verplichte publicatie wachttijden somatische zorg (TH/BR-012 en CI/NR-100.110) zijn ziekenhuizen verplicht om tijdig de actuele wachttijden inzichtelijk te maken. Indien deze regelingen niet worden nageleefd, of oneigenlijk gebruikt worden, kan de NZa hier tegen optreden. Bij de NZa zijn geen signalen binnengekomen dat de academische ziekenhuizen deze regelingen niet naleven. Een academisch ziekenhuis is een zorgcentrum voor (zeer) complexe en innovatieve zorg. Er wordt wel basis medische zorg verleend, maar beperkt en dat is in het kader van een taakverdeling ook goed. Voor een simpele galblaas operatie is het ook niet nodig om naar een academisch ziekenhuis te gaan. Daar zijn streekziekenhuizen goed voor toegerust. Als een academisch ziekenhuis voor dit soort operaties slechts een beperkte capaciteit heeft, dan is dat juist de bedoeling. Er is dan juist ruimte om de complexe zorg daar te concentreren.

Vraag 4

In hoeverre kunt u zich vinden in de uitspraak van De Consumentenbond dat het «de wereld op zijn kop is» dat de ene patiënt eerder een behandeling krijgt, puur omdat deze een andere verzekeringspolis heeft, waar het «behandelplafond» nog niet bereikt is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik bestrijd de stelling dat de ene patiënt eerder een behandeling krijgt dan een andere vanwege het bereiken van het «behandelplafond». Elke zorgverzekeraar heeft immers een zorgplicht hetgeen betekent dat elke patiënt binnen een redelijke termijn en redelijke afstand zorg moet krijgen. Indien een «behandelplafond» is bereikt, dient de zorgverzekeraar in overleg met de patiënt deze naar een andere zorgaanbieder te geleiden.

Vraag 5

Kunt u aangeven in hoeverre zorgaanbieders zich op deze manier aan hun zorgplicht onttrekken? Zo ja, welke rol ziet u hier voor zichzelf weggelegd? Zo nee, bent u voornemens hier onderzoek naar te doen?

Ik heb geen signalen gekregen dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht onttrekken. De NZa ziet hierop toe. Wel is het beleid om complexe zorg te concentreren en basis medische zorg juist landelijk te spreiden. Het is daarbij zaak om slechts beperkte overcapaciteit te hebben.

Vraag 6

Heeft u zicht op het totale aantal gevallen dat door de overschrijding van de Treeknorm onnodig laat behandeld wordt? Op welke manier bent u voornemens de overschrijdingen van de Treeknormen, zoals uit genoemd artikel blijkt, in de toekomst te voorkomen?

De NZa ontvangt maandelijks de wachttijden van alle aanbieders en analyseert deze onder andere voor de Marktscan medisch specialistische zorg, waarin de landelijke wachttijdontwikkeling is opgenomen. Hierbij gaat het niet om het overschrijden van de Treeknorm, maar om de toegankelijkheid van zorg. De Treeknorm is een niet dwingende veldnorm, waarbij aanbieders wel de verantwoordelijkheid hebben om te streven patiënten binnen de gestelde norm te behandelen, maar die niet wettelijk kan worden afgedwongen op basis van een beleidsregel of nadere regel van de NZa. Ondanks dat niet alle behandelingen of polikliniekbezoeken binnen de Treeknorm kunnen plaatsvinden, blijkt uit een nadere analyse van de NZa dat er geen structureel probleem voor de toegankelijkheid is aangezien er voldoende andere aanbieders zijn om deze zorg tijdig te leveren. Dit neemt niet weg dat in sommige gevallen een patiënt extra reistijd heeft om binnen de Treeknorm geholpen te worden.
Voor de in het artikel genoemde voorbeelden heb ik de NZa gevraagd een nadere analyse uit te voeren. Deze heb ik u toegestuurd als bijlage bij de eerder genoemde brief naar aanleiding van het artikel.

Vraag 7

Bent u bereid met de betrokken partijen in gesprek te treden om te voorkomen dat dit volgend jaar nogmaals kan plaatsvinden?

Wachttijden in de zorg zijn voor mij een doorlopend punt van aandacht en daarom informeer ik u jaarlijks via de Marktscan medisch specialistische zorg over de wachttijdontwikkeling. Indien de toegankelijkheid van zorg in gevaar komt zal ik hierover met partijen in overleg treden. Op dit moment zie ik hier geen aanleiding om hierover apart met partijen in gesprek te gaan.

Vraag 1

Kent u het bericht «Dorpsapotheek 's nachts soms tien keer duurder dan in de stad»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat de prijs voor spoedmedicatie ’s nachts voor patiënten in bepaalde regio’s vele malen hoger is dan in andere regio’s?

Er zijn signalen dat patiënten wachten op de reguliere openingstijden om het hogere tarief van bepaalde dienstapotheken te omzeilen. De dienstverlening in deze gebieden kan daar in een negatieve spiraal komen. Doordat minder mensen gebruik maken van de dienstapotheek als gevolg van de hoge tarieven, moeten de tarieven omhoog waardoor weer minder mensen er gebruik van maken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat patiënten in spoedsituaties geen reële keuze in apotheker hebben, vanwege de spoedsituatie en aangezien de patiënt vaak door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorg bij de dienstapotheek in de eigen regio moet afnemen?

Ja.

Vraag 4

Klopt het dat de grote prijsverschillen per receptregel bij dienstapotheken in de nacht en het weekend het gevolg zijn van de wijze van financiering die in 2014 is ingevoerd (het representatiemodel)?

In de marktscan van de NZa met betrekking tot de Extramurale Farmaceutische zorg (d.d. oktober 2014) wordt aangegeven dat de stijging van het tarief en de toegenomen verschillen zeer waarschijnlijk het gevolg zijn van de nieuwe contracteerwijze. Voor 2014 droegen de openbare apotheken in het adherentiegebied van de dienstapotheek bij aan het in de lucht houden van de dienstapotheek, wat ook zijn nadelen had (in verband met contractonderhandelingen tussen verzekeraars en apothekers en sturingsrelatie richting dienstapotheken).

Vraag 5

Ziet u het risico dat patiënten zorg zullen mijden vanwege de veel te hoge kosten voor spoedmedicatie, met alle gevolgen van dien? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het ontoelaatbaar is dat bijvoorbeeld in de Hoeksche Waard € 82 voor een medicijn betaald moet worden, waarvoor in Rotterdam slechts € 10 wordt betaald? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de oplossing voor dit probleem niet moet liggen in het ’s nachts sluiten van de apotheek in de regio, zoals in de Hoeksche Waard wordt overwogen?2 Zo nee, waarom niet?

Dat verzekerden in bepaalde gebieden fors meer betalen voor de Avond, Nacht en Zondag-dienstverlening dan in andere gebieden vind ik een probleem. Vanaf 2016 is dit opgelost. Ik ben hierover eerder dit jaar in gesprek gegaan met de NZa en veldpartijen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de wijze van financiering van apotheken zou moeten veranderen, zodanig dat in alle dienstapotheken ’s nachts en in het weekend een redelijke prijs per receptregel voor medicijnen wordt gerekend? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe staat het met uw voornemen – dat u reeds op 6 maart in uw visie op curatieve zorg in de krimpregio's aan de Kamer hebt gemeld – om te bekijken hoe er een oplossing gevonden kan worden voor het probleem dat in krimpregio’s kosten voor farmaceutische spoedzorg veel hoger zijn dan in stedelijk gebied?3 Welke acties heeft u voor spoedzorg bij apotheken sindsdien ondernomen om deze situatie te wijzigen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Bent u bereid om de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) te vragen om samen met zorgverzekeraars tot een landelijke tariefstelling te komen voor de extra kosten per receptregel bij dienstapotheken in de nacht en in het weekend? Zo nee, waarom niet?

Hierover heb ik overleg gevoerd met de NZa en zorgverzekeraars. De vraag is of een dergelijk instrument (afspreken van landelijke tarieven) qua subsidiariteit (er zijn andere mogelijkheden) en proportionaliteit (het gaat om een beperkt aantal apotheken) de voorkeur heeft.

Vraag 11

Bent u, als tariefstelling via de NZa en zorgverzekeraars niet mogelijk of haalbaar blijkt te zijn, bereid te onderzoeken of via een beschikbaarheidsbijdrage deze zorg betaalbaar gehouden kan worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Bestuurders ziekenhuizen negeren massaal declaratieregels»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit bericht waaruit blijkt dat bestuurders van (academische) ziekenhuizen bedragen declareren die boven de afgesproken norm liggen, en daarmee de cao afspraken negeren?

Ik betreur de berichten. Het is evident dat wij allen zinnig en zuinig moeten omgaan met de beschikbare middelen. Dat geldt niet in de laatste plaats voor bestuurders van organisaties die een publiek belang dienen, zoals ziekenhuizen. Ik heb de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) schriftelijk gevraagd om bij hun leden te benadrukken dat ook de declaraties van bestuurders zinnig en zuinig moeten zijn. Verder is contact opgenomen met de «brancheorganisaties zorg» (BOZ) om dit ook bij hen onder de aandacht te brengen. De NFU heeft besloten een inventarisatie op te stellen van declaratieregels voor de leden van de raden van bestuur van de universitair medische centra. Op basis van de uitkomst van deze inventarisatie wordt bekeken op aanpassingen nodig zijn. De NVZ en BOZ hebben aangegeven in de komende weken met hun reactie te komen.

Vraag 3

In hoeverre is bij u bekend of in andere ziekenhuizen ook de declaratieregels worden overschreden? Zo ja, hoelang weet u dit al en waarom heeft u hier niets mee gedaan? Zo nee, bent u bereid, net als uw collega van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, om een onderzoek naar mogelijke onrechtmatigheden in te stellen?

Ik heb geen informatie over de omgang met declaratieregels en hoe deze regels eruit zien. Ziekenhuizen zijn onafhankelijke private instellingen waar de Raad van Toezicht verantwoordelijk is voor de naleving van dergelijke regels door de Raad van Bestuur.
Ik ben verheugd dat de NFU de handschoen hebben opgepakt en hebben besloten tot een inventarisatie van dergelijke regels onder hun leden en dat zij daar zo nodig actie op ondernemen.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe u de positie van de ondernemingsraden wilt versterken, aangezien FNV stelt dat deze geen gehoor kregen toen zij het declaratiegedrag aan de orde stelden bij de raad van toezicht? Deelt u de mening dat de governance, binnen de ziekenhuizen waar dit gebeurde, niet op orde is? Zo ja, wat gaat u hier concreet aan doen? Zo nee, waarom niet?

Op 11 juni jl. heb ik met uw Kamer gesproken over mijn agenda goed bestuur. Daarin heb ik aangegeven dat ik de verantwoordelijkheidsverdeling tussen raden van toezicht en raden van bestuur wil aanscherpen, het extern toezicht op goed bestuur wil versterken, de medezeggenschap van cliënten wil verbeteren en dat ik het debat over goed bestuur wil aanzwengelen. Al deze maatregelen samen leiden tot een gezonde bestuurscultuur bij Raden van Bestuur en Raden van Toezicht.

Vraag 1

Kent u het bericht «Psychische hulp bij kanker afhankelijk van goodwill?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit bericht, waaruit blijkt dat vier instituten die psychische hulp bieden aan kankerpatiënten en hun familie in grote financiële nood verkeren?

1 en 2
De inhoud van het artikel is mij bekend. In het Algemeen Overleg van 21 mei jongstleden heb ik met uw Kamer over dit onderwerp gesproken. Ik heb aangegeven dat het werk dat de inloophuizen op het gebied van psychosociale begeleiding verrichten voor mensen met kanker, en in het bijzonder de vrijwilligers die daar bij betrokken zijn, prachtig is. Daarom heb ik toegezegd te bekijken welke stappen ik kan zetten om dat werk van inloophuizen actiever onder de aandacht te brengen. Inmiddels heb ik de belangrijkste koepelorganisaties zoals Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), Nederlandse Federatie van Universitaire Medische Centra (NFU), Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) benaderd met de vraag of zij inloophuizen onder de aandacht van hun leden willen brengen. Ook heb ik met IPSO (Inloophuizen en Psycho-oncologische centra Samenwerking en Ondersteuning) gesproken en afgesproken met hen en andere relevante partijen een overleg te organiseren om meer aandacht te genereren voor psychosociale zorg binnen ziekenhuizen en de huisartsenzorg.
In het AO d.d. 21 mei jl. heb ik aangegeven dat psychosociale hulp bij ernstige ziekten onderdeel behoort te zijn van de DBC. In de praktijk wordt deze hulp soms wel, soms niet door arts aangeboden en door verzekeraars vergoed.
De psychologische hulp die nodig is in geval van een somatische aandoening, valt onder de integraal te verlenen medisch-specialistische zorg. Bij kanker, maar ook bij andere somatische aandoeningen. Het is zaak dat die zorg in dat geval goed georganiseerd wordt: het gaat om een goede inbedding in de reguliere zorg door samenwerking en afstemming tussen somatiek en ggz. Ik heb met IPSO afgesproken met hen en met andere relevante partijen in het veld daarover op korte termijn door te praten, zodat helder wordt of er verbeteringen nodig zijn in de organisatie of bekostiging van deze zorg. Ik zal u voor de komende begrotingsbehandeling daarover nader informeren.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het feit dat de vergoedingen gebaseerd zijn op «normale» ggz-zorg (geestelijke gezondheidszorg), terwijl 10 tot 12% van de kankerpatiënten gespecialiseerde begeleiding nodig heeft?

Aanbieders en zorgverzekeraars maken onderling afspraken over de hoogte van de tarieven. Voor gespecialiseerde ggz gelden maximumtarieven, met de mogelijkheid voor een opslag van maximaal 10%. De NZa heeft een eigenstandige verantwoordelijkheid voor het vaststellen van die maximumtarieven. Daarbij wordt ook rekening gehouden met zeer gespecialiseerde zorg.
Voor het merendeel van de DBC-producten in de msz geldt dat deze volledig vrij zijn.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe u deze belangrijke zorg voor kankerpatiënten op dit moment borgt, aangezien er naast deze centra geen landelijke dekking is? Kunt u aangeven waar kankerpatiënten terecht kunnen als deze centra omvallen, bijvoorbeeld door een tekort aan goodwill?

Deze centra zijn niet de enigen die deze zorg kunnen aanbieden. Voor zover het psychosociale zorg betreft kan deze ook door de huisartsen met praktijkondersteuner ggz, het maatschappelijk en, waar nodig, via de medisch specialistische zorg, geboden worden.
Inmiddels beschikt ruim 70% van de huisartsen over een praktijkondersteuner. Voor zover het de behandeling van een psychische stoornis betreft kan deze behandeld worden in de basis of gespecialiseerde ggz.

Vraag 5

In hoeverre vindt u het wenselijk dat zorginstellingen afhankelijk zijn van goodwill? Indien u het onwenselijk vindt, welke stappen kunnen dan van u worden verwacht om te voorkomen dat er in de toekomst onnodig zorginstellingen omvallen als resultaat van ontoereikende financiering?

Ten principale ben ik niet tegen het gegeven dat een zorginstelling, of in dit geval een inloophuis, gedeeltelijk afhankelijk is van private financiering, bijvoorbeeld op basis van giften en «fundraisings». Over hoe groot dat deel moet of kan zijn of wat wenselijk is, heb ik geen oordeel. Ik ga als Minister niet over de bedrijfsvoering van individuele zorgaanbieders.
Wel heb ik inmiddels de belangrijkste koepelorganisaties benaderd met de vraag of zij inloophuizen onder de aandacht van hun leden willen brengen. Ook heb ik met IPSO (Inloophuizen en Psycho-oncologische centra Samenwerking en Ondersteuning) gesproken en afgesproken met hen en andere relevante partijen een overleg te organiseren om meer aandacht te genereren voor psychosociale zorg binnen ziekenhuizen en de huisartsenzorg.

Vraag 6

Kunt u toelichten welke rol u voor uzelf weggelegd ziet om ervoor te zorgen dat de uitzonderingen, waarover de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) spreekt, op korte termijn te laten leiden tot adequate vergoedingen voor deze zorginstellingen?

Zie mijn antwoorden op vragen 2, 3, 4 en 5.

Vraag 7

Heeft u er zicht op in hoeverre de 10% die meer gedeclareerd kan worden, aldus de NZa, toereikend zal zijn voor zorginstellingen? Zo ja, op welke cijfers en gegevens baseert u deze uitspraak? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

Ik heb geen reden om aan te nemen dat de max-max-tarieven voor deze zorginstellingen niet zouden volstaan.

Vraag 1

Bent u bekend met de notitie «Gevolgen wijziging financiering voor soa-poli Amsterdam»?1

Ja, deze is mij bekend.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat de komende drie jaar 6.000 mensen per jaar niet langer in aanmerking komen voor een gratis test op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa-test) bij de GGD terwijl deze wel in de «risicogroep» vallen?

Iedereen kan in principe bij zijn of haar huisarts terecht voor seksuele hulpverlening. Bepaalde risicogroepen kunnen daarnaast gebruik maken van de aanvullende seksuele gezondheidsregeling uitgevoerd door de GGD. Dit is, zoals de naam al aangeeft, aanvullend op de reguliere zorg en heeft daarvoor verschillende grondslagen. Risico op besmetting van derden is daar een van, een andere is om jongeren voorlichting te geven over seksuele weerbaarheidsverbetering en ter voorkoming van ongewenste zwangerschappen en soa. Tenslotte behoren slachtoffers van seksueel geweld tot de doelgroep zodat de GGD integrale hulpverlening met justitie en politie vorm kan geven. Het financiële plafond stimuleert GGD-en efficiënter te gaan werken, zoals duidelijker afbakenen wie op basis van doelgroep en risicogedrag als eerste in aanmerking komen voor consulten (triëren) en strakkere prijs afspraken maken met laboratoria. Daarnaast is een aantal doelgroepen afgevallen als risicogroep. Met deze maatregelen kunnen zij ruimte creëren om meer mensen te testen. Zij zullen dat doen op basis van de lokale epidemiologische gegevens bij mensen met het hoogste risico op soa. Zoals gezegd kan eenieder, ook personen die tot de doelgroepen behoren, altijd in de eerste lijnszorg terecht.

Vraag 3

Bent u bekend met de onacceptabel lange wachttijden voor mensen die mogelijk met hiv besmet zijn? Zo ja, hoe kan ervoor gezorgd worden dat zij binnen de streeftijd van 48 uur behandeld worden zonder andere belangrijke risicogroepen (zoals homoseksuelen en jongeren) af te wijzen?

Cliënten die recent onbeschermd seksueel contact hebben gehad met een verhoogd risico op hiv, krijgen volgens GGD Amsterdam binnen de gestelde richtlijnen een consult, waarbij Post Expositie Profylaxe (PEP) kan worden voorgeschreven om mogelijke hiv-besmetting te voorkómen. Deze cliënten worden dus op tijd gezien.
Het is aan de professionaliteit van de beroepsgroepen om goede zorg te bieden. Wachttijden zijn uiteraard nooit wenselijk. De zorgprofessionals hebben richtlijnen waarin zowel de individuele cliënt zo goed mogelijk bediend wordt als ook de volksgezondheidsaspecten in ogenschouw genomen worden. Zij zijn zeker in staat om de juiste afweging te maken op basis van de richtlijnen, over wie op welk moment gezien of doorverwezen kan worden, de zogenoemde medische triage.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het feit dat het aantal mensen dat een soa heeft de komende jaren zal blijven stijgen terwijl het percentage mensen dat in aanmerking komt voor een soa-test bij de GGD gelijktijdig daalt?2

Het is nog onduidelijk of het aantal mensen met een soa de komende jaren zal stijgen. We beschikken in Nederland niet over prevalentiecijfers in de algemene bevolking. Het is ook goed mogelijk dat de vindpercentages zullen stijgen vanwege scherpere medische afweging (triage), waardoor cliënten met een laag risicogedrag minder snel getest worden, maar eerder informatie of voorlichting zullen ontvangen.
Het bedrag dat de GGD-en ontvangen is niet gedaald, maar gelijk gebleven aan 2013. Een aantal risicogroepen valt niet meer in de regeling, gezien hun vergelijkbare risico met de rest van de Nederlandse bevolking. Of het aantal mensen dat voor een soa-test komt bij de GGD-en daalt, hangt af van de epidemiologie, de triage, waarin naast risicogroep nu ook het risicogedrag wordt meegewogen en de efficiëntiegraad die de betreffende GGD door kan voeren.

Vraag 5

In hoeverre strookt het feit dat meer dan de helft van de afspraakverzoeken voor risicogroepen, zoals bijvoorbeeld mannen die seks hebben met mannen en sekswerkers, wordt afgewezen als gevolg van de plafondfinanciering, met het preventief aanpakken van soa’s? Bent u op de hoogte van mogelijke risico’s die hierdoor ontstaan? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken?

De kans op soa onder MSM en sekswerkers verschilt sterk (MSM zeer hoog, sekswerkers minder hoog). Beide groepen hebben gemeen dat zij goed op de hoogte zijn van het risico op het oplopen van een soa. Ook weten deze personen goed hoe ze zichzelf tegen soa en hiv kunnen beschermen. En kunnen deze personen te allen tijde bij hun huisarts terecht. Veel van de gebruikers van de diensten van de GGD zien de aanvullende regeling echter als een laagdrempelige en klantvriendelijke plek om zich routinematig te laten testen. RIVM monitort met de GGD-en de testen, inclusief de doorverwijzingen en de opvolging daarvan. De resultaten, inclusief veranderende risico’s zullen in de evaluatie van 2018 meegenomen worden.

Vraag 6

In hoeverre vindt u de plafondfinanciering nog houdbaar gezien het feit dat alle risicogroepen van een soa kosteloos bij de soa-poli van de GGD behandeld moeten worden?

Zie antwoord bij vraag 2. Iedereen kan te allen tijde bij de eerstelijnszorg terecht. Daar ligt de basis van de seksuele gezondheidszorg. De regeling is aanvullend. De aanpassing van de regeling is nog slechts een paar maanden van kracht en GGD-en zijn nog in transitie om aanpassingen te doen. Het is nog te vroeg om een uitspraak te doen over het effect. Daarom is de evaluatie voorzien in 2018.

Vraag 7

Bent u op de hoogte van de mogelijke (lange termijn) gevolgen van risicomijdend gedrag? Zo ja, bent u bereid het plan van aanpak ter preventie van risicomijdend gedrag te verbreden door middel van extra financieringsmogelijkheden? Zo nee, bent u bereid dit te onderzoeken en/of te monitoren?

Ja, daarvan ben ik op de hoogte. Daarom is de regeling ook aangepast om naast de risicogroepen ook risicogedrag mee te nemen in de triage door de professionals. Naast de aanvullende seksuele gezondheidsregeling voor GGD-en subsidieer ik landelijke instituten zoals SOA Aids Nederland, Rutgers en FIOM voor voorlichting en om bewustzijn over seksuele gezondheid te vergroten. Het RIVM monitort met de GGD-en het aantal testen, prevalentie van soa’s en hiv van geteste en gemelde personen. De landelijke instituten monitoren periodiek de bredere seksuele gezondheid van de Nederlandse bevolking. Hiermee blijf ik voldoende op de hoogte van de ontwikkelingen op soa’s en de seksuele gezondheid in de brede zin.

Vraag 8

Hoe kijkt u aan tegen het feit dat een test bij de huisarts tot vier keer zo duur kan uitpakken vergeleken met een test bij de GGD? Wat ziet u, in het licht van deze kosten, in de mogelijkheden om de zelftesten een prominentere rol te geven?

Ik ben ermee bekend dat de kosten kunnen verschillen. Het hangt van de onderhandelingsresultaten van de zorgverlener af hoeveel een test uiteindelijk kost.
Er bestaat een verschil tussen zelftesten (zoals via internet) en zelfafnametesten (thuistesten). Voor de laatste weten we zeker dat deze door een betrouwbaar laboratorium worden uitgevoerd en de uitkomsten via een zorgverlener worden meegedeeld, waardoor counseling en therapie beter geborgd zijn. Veel GGD’en zetten thuistesten ter aanvulling van hun face-to-face aanbod in. Dit is onderdeel van het zich steeds meer ontwikkelende e-health aanbod. Dit is een van de instrumenten voor de GGD-en om de efficiëntie in de uitvoering te verhogen.

Vraag 9

Bent u bereid de door u aangegeven evaluatie in 2017 naar voren te halen en de plafondfinanciering op korte termijn te evalueren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke actie bent u voornemens om te nemen en op welke termijn?

De aangepaste regeling is nog maar net in werking getreden en heeft tijd nodig om geheel te worden geïmplementeerd. GGD-en moeten nog ervaring opdoen met scherpere triage en hun onderhandelingen over tarieven. Hierin kunnen GGD-en zelf hun efficiëntie vergroten. Bovendien zijn er gegevens over meer jaren nodig om incidentele fluctuaties juist te interpreteren. Het is nog te vroeg om te zeggen of de wijzigingen en het beschikbare bedrag voldoende zijn. Daarom is de evaluatie in 2018 ingepland.

Vraag 1

Kent u de aan u gerichte brief van Women in Europe for a Common Future (WECF), Stichting Ecobaby en Health Care Without Harm (HCWH) d.d. 30 april 2015, het rapport van Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR), en het onderzoek van HCWH?1 2 3

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat gezondheidsschade kan optreden bij vroeggeborenen en kinderen op de langdurige intensive care en dialysepatiënten, omdat plastic medische hulpmiddelen onnodig hormoonverstorende stoffen lekken?

Ik ben mij bewust van de gevoeligheid van vroeggeborenen en kinderen voor blootstelling aan schadelijke stoffen. De blootstelling kan afkomstig zijn van medische hulpmiddelen die medisch noodzakelijk zijn voor de behandeling en waarvoor mogelijk geen alternatieve hulpmiddelen beschikbaar zijn met een vergelijkbaar medisch nut. De fabrikant zal de mogelijke risico’s van de blootstelling van risicovolle stoffen moeten afwegen tegen de voordelen van de behandeling met het medische hulpmiddel. Een fabrikant mag een medisch hulpmiddel op de markt brengen als dit product voldoet aan de wettelijke eisen voor kwaliteit, veiligheid en functionaliteit, in de wet aangeduid als de essentiële eisen. Alleen als aan alle eisen is voldaan mag de fabrikant een CE-markering aanbrengen op zijn product, waarmee het product toegang krijgt tot de markt in de gehele Europese Unie. Om medische hulpmiddelen op de markt te mogen brengen, moet het medische nut van het medisch hulpmiddel gewogen worden ten opzichte van de risico’s. In de regelgeving voor medische hulpmiddelen is geregeld dat wanneer producten ftalaten bevatten die kankerverwekkend, mutageen of schadelijk voor de voortplanting zijn en gebruikt worden bij kinderen, zwangere of borstvoedende vrouwen, de fabrikant een rechtvaardiging zal moeten geven voor het gebruik van deze stoffen in het hulpmiddel. Ook dient de fabrikant informatie over de risico’s te verstrekken en indien nodig te nemen voorzorgsmaatregelen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het feit dat dit al het tweede signaal in korte tijd is, waaruit blijkt dat hormoonverstorende stoffen lekken uit (plastic) medische (hulp)middelen?

De discussies en de onderzoeken over de mogelijk hormoonverstorende werking van stoffen in medische hulpmiddelen in het algemeen zijn mij bekend. Op Europees niveau beoordelen verschillende adviesorganen zoals de EFSA, SCENIHR en de ECHA,4 de mogelijke nadelige gezondheidseffecten op de mens.
Het is niet vastgesteld dat ftalaten bij de mens bij de huidige blootstelling verminderde vruchtbaarheid veroorzaakt. Ook is het optreden van mogelijke schade door Bisphenol A (BPA) niet eenduidig aangetoond bij de huidige blootstelling via medische hulpmiddelen. Op basis van een nauwkeurige blootstellingschatting door SCENIHR in haar laatste onderzoek is een kans op schade door BPA-blootstelling via medische hulpmiddelen bij vroeggeborenen niet helemaal uit te sluiten.
Er ontbreekt nog veel wetenschappelijke informatie om te kunnen vaststellen of een verband is tussen de blootstelling aan een stof met hormoonverstorende eigenschappen en een schadelijk effect. Momenteel werkt de Europese Commissie aan het vaststellen van criteria voor hormoonverstorende stoffen. Het is belangrijk dat deze criteria er zo spoedig mogelijk komen. Zelf heb ik ook meer budget beschikbaar gesteld voor onderzoek naar hormoonverstorende stoffen.

Vraag 4

In hoeverre heeft u zicht op andere medische (hulp)middelen die mogelijkerwijs een vergelijkbaar risico vormen? Indien u hier geen zicht op heeft, bent u dan bereid hier een onderzoek naar te starten? Zo nee, waarom niet?

Recent heeft de SCENIHR wetenschappelijke opinies uitgebracht over BPA en DEHP5. In haar onderzoek heeft SCENIHR een uitgebreide inventarisatie gedaan van de meest risicovolle behandelingen met medische hulpmiddelen ten aanzien van mogelijke risico’s van BPA en DEHP. Deze inventarisatie is opgenomen in de opinies.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het feit dat de Europese Unie bisphenol A (BPA) al wel heeft verboden in babyflesjes en drinkbekers voor kleine kinderen, maar dit nog wel toestaat in medische hulpmiddelen?

In het bijzonder bestaat er zorg ten aanzien van de BPA-blootstelling van prematuur geboren baby’s en jonge kinderen. Voor babyflesjes en drinkbekers zijn er momenteel goede alternatieven beschikbaar zoals glas en keramiek. Voor medische hulpmiddelen ligt dit anders. Het medisch nut van een medisch hulpmiddel moet groter zijn dan de eventuele risico’s ervan. Het gebruik van bepaalde stoffen moet dus ook afgewogen worden tegen het medisch nut. Het vervangen van bepaalde stoffen door eventuele alternatieven kan daarnaast van invloed zijn op de uiteindelijke prestatie van het hulpmiddel. Een zorgvuldige benadering is hier dan ook gewenst en kan niet vergeleken worden met de situatie omtrent babyflesjes en drinkbekers.

Vraag 6

In hoeverre bent u op de hoogte van de langdurige gezondheidseffecten en risico’s die kunnen optreden, zelfs als er gebruik gemaakt wordt van de aangescherpte veiligheidsnorm van de European Food Safety Authority (EFSA) van BPA? In hoeverre bent u bereid een onderzoek te starten naar de blijvende gezondheidsschade die de blootstelling aan BPA en ftalaten in medische hulpmiddelen kan veroorzaken?

De langdurige gezondheidseffecten zijn voor BPA niet eenduidig vastgesteld bij de huidige blootstelling via medische hulpmiddelen. Omdat er nog onzekerheden zijn over mogelijke langdurige gezondheidseffecten heeft EFSA een ruime veiligheidsmarge toegepast. Op Europees niveau zijn door de EFSA, de SCENIHR en de ECHA en binnen Nederland door de Gezondheidsraad de belangrijkste onzekerheden in de risicobeoordeling van BPA en BPA-analogen aan een nader onderzoek onderworpen. Het RIVM is nauw betrokken bij de onderzoeken en heeft vertegenwoordigers in wetenschappelijke werkgroepen van onder meer de EFSA, SCENIHR en ECHA6.
Het RIVM heeft een overzicht gemaakt van de belangrijkste nationale en internationale risicobeoordelingen van BPA voor mens en milieu, en de onzekerheden daarin. Recente wetenschappelijke resultaten wijzen erop dat bij de lage doseringen in proefdieren immunotoxicologische effecten kunnen optreden. De consequenties hiervan voor mogelijke effecten bij de mens worden geagendeerd op een internationaal deskundigen overleg. Eind 2015 zal het RIVM een vervolgstudie uitbrengen waarin mogelijke risico’s nader worden geduid en zal worden aangegeven of eventuele aanvullende maatregelen in Nederland nodig zijn.

Vraag 7

In hoeverre bent u op de hoogte van de alternatieven die het HCWH-rapport aanstipt en die in Scandinavische landen al worden gebruikt? Deelt u de mening van de SCENIHR-commissie (Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks) die aanbeveelt dat medische hulpmiddelen met BPA, waar praktisch mogelijk, vervangen moeten worden door veilige alternatieven? Bent u bereid in Nederland deze alternatieven te implementeren? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

De vraag is of dergelijke alternatieven, bijvoorbeeld BPA-analogen, niet overeenkomstige gezondheidsrisico’s met zich meebrengen. Naar veel genoemde alternatieven is veel minder onderzoek gedaan en het is dus ook minder goed bekend wat de mogelijke schadelijke effecten (toxicologisch profiel) daarvan zijn dan van BPA en DEHP. Dit wordt ook aangegeven door de Gezondheidsraad in hun briefadvies «De gezondheidsrisico’s van bisfenol A-analogen» (2014). Hierin wordt geconcludeerd dat er nog te weinig bekend is over de gezondheidskundige eigenschappen van BPA-analogen. Zij vindt het daarom voorlopig niet raadzaam om bisfenol A door BPA-analogen te vervangen. Ook het HCWH-rapport geeft aan dat er nog erg weinig bekend is over eventuele alternatieven voor bisfenol A. Het ontbreken van onomstreden criteria is hierbij een probleem. Het opstellen van nationale criteria biedt geen oplossing, om feitelijk en juridisch effectief te zijn, is invulling op Europees niveau nodig. Vanwege de onduidelijkheid over de mogelijke schade die kan optreden bij blootstelling aan bisfenol A is het RIVM, in opdracht van het ministerie, bezig met een beleidsadvies hierover.
De markttoelating voor medische hulpmiddelen is een Europese markt. Indien er maatregelen genomen moeten worden omdat bepaalde stoffen bij blootstelling risicovol kunnen zijn voor de gezondheid van patiënten, wil ik dit bij voorkeur op Europees niveau doen. In de toekomstige regelgeving voor medische hulpmiddelen waar momenteel over wordt onderhandeld in Brussel staat in de essentiële eisen ook de regulering van gevaarlijke stoffen opgenomen. In de verordening wordt voorgesteld de bepaling te verbreden naar producten die bepaalde hoeveelheid stoffen bevatten die kankerverwekkend, hormoonverstorend, mutageen of schadelijk kunnen zijn voor de voortplanting. De fabrikant zal voor hulpmiddelen die beoogd te worden gebruikt bij kinderen, zwangere of borstvoedende vrouwen ook een specifieke rechtvaardiging moeten geven voor het gebruik van deze stoffen in het hulpmiddel.

Vraag 8

Welke rol ziet u voor uzelf weggelegd op het gebied van informatievoorziening over de risico’s van lekkende medische hulpmiddelen, voor bezorgde ouders en/of patiënten?

Ik vind het belangrijk dat de informatievoorziening over medische hulpmiddelen en in het bijzonder implantaten wordt verbeterd. Sinds 2012 wordt onderhandeld over de verordeningen voor medische hulpmiddelen. In de laatste voorstellen van de Raad is specifiek voor hulpmiddelen die een bepaalde hoeveelheid stoffen bevatten die kankerverwekkend, hormoonverstorend, mutageen of schadelijk kunnen zijn voor de voortplanting, opgenomen dat dit zowel in de gebruiksaanwijzing als ook op het label bij het medische hulpmiddel moet worden aangegeven.
Bij de onderhandelingen over de voorstellen voor de verordeningen heeft Nederland zich er voor ingezet dat fabrikant verplicht wordt om de informatie over de implantaten zodanig aan te leveren dat zorgverleners dit aan de patiënt kunnen verstrekken. In Brussel heeft Nederland hiervoor meerdere voorstellen ingediend. In het laatste tekstvoorstel die op 19 juni op de Raad staat geagendeerd zijn de Nederlandse voorstellen overgenomen.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat oud-cliënten van «Fundament, dragers in zorg» vele tienduizenden euro’s aan pgb-geld moeten terug betalen, terwijl deze niet eens wisten dat zij veelal een pgb hadden?1

VWS, ZN en Achmea zorgkantoor willen gezamenlijk inspanningen verrichten om ervoor te zorgen dat budgethouders die te goeder trouw zijn niet worden geconfronteerd met een terugvordering en dat vermoedelijk frauderende zorgaanbieders niet vrij uit gaan. De terugvorderingen in onderhavige casus zijn opgeschort. Los van deze casus stellen partijen gezamenlijk een kader op waarin staat aan welke voorwaarden moet worden voldaan om voor het niet innen van een vordering in aanmerking te komen. VWS, ZN en Achmea zorgkantoor zullen vervolgens een uniforme aanpak ontwikkelen hoe frauderende zorgaanbieders kunnen worden aangepakt.
Helaas verneem ik regelmatig berichten over budgethouders die niet weten dat zij een pgb hebben. Het pgb is juist bedoeld voor mensen die zelf de regie kunnen voeren over hun zorg. In de Wet langdurige zorg (Wlz) heb ik reeds meer eisen gesteld aan de toegang tot een pgb, juist om te voorkomen dat kwetsbare mensen in deze positie terecht komen.

Vraag 2

Erkent u dat in deze zaak sprake is van dubbel slachtofferschap voor de clienten omdat zij onvoldoende kwalitatieve zorg kregen en omdat het pgb-geld waarvoor zij aansprakelijk worden gesteld fout is besteed?

Voor mij staat voorop dat cliënten de zorg moeten krijgen die zij nodig hebben. Voor de cliënten die gedupeerd zijn door hun frauderende zorgaanbieder wordt door het zorgkantoor passende zorg in natura geregeld. Zie ook mijn antwoord bij 1.

Vraag 3

Is er aangifte gedaan tegen de mensen die pgb-verantwoordingen indienden bij het Zorgkantoor uit naam van cliënten van «Fundament, dragers in zorg»? Zo neen, waarom niet en is dat nog mogelijk?

De budgethouder kan aangifte doen tegen degene die namens hem de pgb-verantwoordingen heeft ingediend bij het zorgkantoor. Dit moedig ik aan. Over gedane aangiftes kan ik geen uitspraken doen.

Vraag 4

Bent u bereid om de door de Nederlandse Zoprgautoriteit (NZa) noodzakelijk geachte wetswijziging om te voorkomen dat budgethouders worden aangesproken als anderen met pgb-gelden hebben gefraudeerd of fout hebben besteed zo snel mogelijk aan de Kamer voor te leggen? Op welke termijn zou dat kunnen?2

De NZa heeft onderzoek gedaan naar de aanpak van pgb fraude door zorgkantoren onder de AWBZ (2013–2104). Met de komst van de Wet langdurige zorg (Wlz) in 2015 is het toegangsproces tot een pgb verbeterd. Er zijn extra weigeringsgronden opgenomen, bepaalde zorgprofielen zijn uitgesloten van een pgb en het trekkingsrecht is geïntroduceerd. Daarnaast is er nog de mogelijkheid tot het stellen van extra eisen aan «gewaarborgde hulp» zodat mensen zonder regie kunnen worden bijgestaan door iemand die de verantwoordelijkheden en verplichtingen van het pgb wel waar kan maken. Deze wijzigingen ten opzichte van de situatie onder de AWBZ moeten zich nog zetten. Ik onderschrijf de aanbeveling van de NZa en wil deze tegen het licht van de nieuwe situatie onder de Wlz uitwerken. Recent heb ik van de NZa een brief ontvangen waarin zij ingaan op de openstaande vorderingen pgb. Beide punten bespreek ik met de NZa en ik zal uw Kamer hierover in het najaar informeren.

Vraag 5

Is het mogelijk om tot een eventuele wetswijziging van kracht is de dreigende terugvordering bij cliënten niet alleen op te schorten maar ook te laten vervallen, teneinde te voorkomen dat deze cliënten grote stress ervaren van de mogelijke claim? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

In hoeveel situaties is de inning van verkeerd besteed pgb-geld opgeschort omdat niet de cliënt de schuld heeft, maar een zorgverlener of een zorgaanbieder? Kunt u de Kamer een overzicht sturen?

Mij is alleen bekend in welke pgb fraudezaken Achmea zorgkantoor de vorderingen heeft opgeschort. Het betreft 150 budgethouders die zorg hebben ingekocht bij 5 aanbieders. Achmea zorgkantoor heeft nog een aantal zaken in onderzoek.

Vraag 7

Op welk moment signaleerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) voor het eerst dat de zorgverlening bij «Fundament, dragers in zorg» niet voldeed? Waarom is er enkel gekeken naar de kwaliteit van zorgverlening en niet naar de financiële kwetsbaarheid van de cliënten?

Vanaf april 2012 ontving de IGZ meldingen van omwonenden en de betrokken gemeente over ernstige overlast door bewoners van enkele zorgwoningen en tekortschietende begeleiding bij Fundament, dragers in zorg. De IGZ constateerde dat er op dat moment geen sprake was van onverantwoorde en onveilige zorg. Wel zag de inspectie dat de zorgaanbieder tevens de curator of bewindvoerder was van cliënten, en achtte dit financieel kwetsbaar. Fundament, dragers in zorg bracht hierin verbetering aan door het curatorschap en/of de bewindvoering bij derden onder te brengen. Omdat Fundament, dragers in zorg tot het moment van de meldingen nog niet bekend was bij de IGZ, heeft de IGZ eveneens onderzoek verricht naar de aanwezigheid van noodzakelijke randvoorwaarden voor het leveren van verantwoorde zorg. De Taskforce Nieuwe Toetreders van de IGZ bracht op 24 november 2012 een onaangekondigd inspectiebezoek waaruit bleek dat er tekortkomingen in de zorg waren. Fundament, dragers in zorg kreeg van de IGZ wederom opdracht om noodzakelijke verbeteringen te treffen. Bij vervolgonderzoek op 13 september 2013 bleek dat verbeteringen waren opgepakt, maar dat deze nog onvoldoende waren doorgevoerd. Fundament, dragers in zorg moest binnen drie maanden alle verbeteringen hebben doorgevoerd. Zover is het echter niet gekomen omdat het zorgkantoor begin 2014 de betaling van de pgb-gelden aan deze zorgaanbieder stopzette en de cliënten passende zorg in nature werd geboden. De inspectie heeft deze overname gevolgd en oordeelde dat dit op goede wijze is opgepakt en afgerond.

Vraag 8

Erkent u dat een bewindvoerder geen zorgrelatie met een onder toezicht gestelde mag hebben?3 Is het een standaard procedure dat rechters bij het aanwijzen van een bewindvoerder kijken of er geen zorgrelatie bestaat? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor de beantwoording van deze vraag en vraag 9 is navraag gedaan bij de Raad voor de rechtspraak. Op 1 januari 2014 is de Wet wijziging curatele, beschermingsbewind en mentorschap grotendeels in werking getreden. In artikel 435 lid 6, Boek 1 BW staat dat onder meer niet tot bewindvoerder kunnen worden benoemd: een direct betrokken of behandelend hulpverlener, personen behorende tot de leiding of tot het personeel van de instelling waar de rechthebbende wordt verzorgd of die aan de rechthebbende begeleiding biedt en personen die zijn verbonden met de instelling waar de rechthebbende wordt verzorgd of die aan de rechthebbende begeleiding biedt.
Bij de benoeming vergewist de rechter zich van de geschiktheid van de kandidaat-bewindvoerder. Van iedere kandidaat-bewindvoerder wordt tevoren een bereidverklaring gevraagd. Daarin dient de kandidaat te verklaren dat hij onder meer geen direct betrokken hulpverlener van de betrokkene is, noch behoort tot de leiding of tot het personeel van de zorginstelling of verbonden is met de zorginstelling van de betrokkene. Voorts moeten professionele bewindvoerders jaarlijks een eigen verklaring en een accountantsverslag aan de rechter overleggen, waaruit blijkt dat zij aan de eisen van het Besluit kwaliteitseisen curatoren, beschermingsbewindvoerders en mentoren voldoen.

Vraag 9

Is bekend hoeveel bewindvoerders, curatoren of mentoren een «dubbelrol» spelen, en zowel financieel verantwoordelijk zijn voor iemand en ook een zorgrelatie hebben? Is het mogelijk dit in kaart te brengen en zo ja, op welke termijn? Zo neen, waarom niet?

Niet bekend is hoeveel bewindvoerders, curatoren of mentoren een zorgrelatie hebben. Het is niet doenlijk om dit in kaart te brengen, gelet op het grote aantal beschermingsmaatregelen (ongeveer 300.000) en het feit dat gegevens omtrent de zorgsituatie niet geregistreerd worden. Ook voor curatoren en mentoren geldt overigens dat direct betrokken of behandelend hulpverleners en personen behorende tot de leiding of tot het personeel van de zorginstelling van de betrokkene niet tot curator of mentor kunnen worden benoemd (artikel 1:383 resp. 452 BW).

Vraag 1

Kent u het artikel «Meer aandacht voor seks en intimiteit in het verzorgingshuis»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat seksualiteit in de ouderenzorg nog een te groot taboe is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u voornemens iets aan dit taboe te doen? Zo ja, hoe bent u van plan dit taboe te doorbreken?

Ik ben van mening dat aandacht voor intimiteit en seksualiteit in de ouderenzorg belangrijk is. Mijn indruk is dat het veld hier zeker ook al aandacht aan besteedt, zoals bij vraag 3 aan de orde komt, maar dat het zeker nog niet voor iedereen vanzelfsprekend is. In het Algemeen Overleg Kwaliteitsbeleid verpleeghuiszorg van 18 maart 2015 heb ik aangegeven dat ik voornemens ben dit onderwerp te bespreken met het werkveld en de beroepsorganisaties. Ik vind het belangrijk dat er in de ouderenzorg aandacht is voor de kwaliteit van leven. De wensen van de cliënt dienen centraal te staan. Het is zaak om de zorg met oog voor deze wensen in te richten en de zorg zo goed mogelijk op deze wensen aan te laten sluiten.

Vraag 3

Deelt u de mening van Actiz (de organisatie van zorgondernemers) en kenniscentrum Rutgers WPF dat fysieke intimiteit een basisbehoefte is gedurende het hele leven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat betekent dit concreet voor de gezondheidszorg, en wat kan daarbij verbeterd worden?

Intimiteit en seksualiteit blijven gedurende het hele leven basisbehoeftes van mensen en vormen een onlosmakelijk onderdeel van menswaardige zorg. Ik ben blij dat Actiz en het kenniscentrum Rutgers WPF een manifest hebben ondertekend om het onderwerp op de zorgagenda te krijgen zowel binnen zorgorganisaties als binnen zorgopleidingen. Het is goed dat dit soort initiatieven vanuit de sector zelf komen. Het zorgvuldig bespreekbaar maken van deze thema’s is het belangrijkste. Dat moet er bij voorkeur ook toe leiden dat er een vorm wordt gevonden waar betrokkenen zich in kunnen vinden. Ik vind het dan
ook belangrijk dat bij de bespreking van het zorgleefplan ook wordt gesproken over vraagstukken zoals privacy, seksualiteit en intimiteit.

Vraag 4

Hoe gaat u invulling geven aan uw toezegging dat u «aandacht voor intimiteit en seksualiteit» zal inbrengen in de gesprekken die u voert met het werkveld en de beroepsorganisaties over de inhoud van de opleidingen? Op welke termijn zullen deze gesprekken plaatsvinden?

Opleidingsinstituten zijn samen met het werkveld en de beroepsorganisaties verantwoordelijk voor de inhoud van de opleiding en het actueel houden ervan. Ik ben in gesprek met V&VN of zij de regierol willen nemen in het actualiseren van de beroepsprofielen voor de mbo-verpleegkundigen en verzorgenden, waar de opleidingsinstellingen en het werkveld bij betrokken worden. De nieuwe competenties, zoals meer aandacht voor de kwaliteit van leven, krijgen hier een belangrijke plek in. Ik kan mij voorstellen dat «aandacht voor intimiteit en seksualiteit» onderdeel hiervan is. In het vervolgtraject over de beroepsprofielen zal ik dit onderwerp bespreken.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het taboe op seks in de ouderenzorg ook geldt voor de gehandicaptenzorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid de gesprekken die u gaat voeren over seksualiteit in de ouderenzorg te verbreden naar de gehandicaptenzorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe zal daar dan invulling aan worden gegeven?

Binnen de gehandicaptenzorg is «seksualiteitsbeleving» al langere tijd uit de taboesfeer, hoewel er wel ouders zijn die moeite hebben met de seksuele gevoelens (en wensen) van hun gehandicapte kind. Tijdens zorgplanbesprekingen wordt het onderwerp «seksualiteit» aan de orde gesteld. Veel instellingen organiseren deskundigheidsbevordering voor zorgprofessionals op het terrein van seksualiteit (en preventie van seksueel misbruik) zodat zij dit onderwerp goed met hun cliënten kunnen bespreken. Ook is er veel voorlichtingsmateriaal beschikbaar en is er aandacht voor het onderwerp in opleidingen. Ik zie dan ook geen aanleiding de te voeren gesprekken in de ouderenzorg te verbreden naar de gehandicaptenzorg.

Vraag 6

Bent u voornemens het bestaande taboe om een seksuele dienstverlener in te zetten voor cliënten in de ouderen- en gehandicaptensector te doorbreken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze?

Het is belangrijk dat de zorg zo wordt ingericht dat de cliënt zo veel mogelijk zoals thuis kan leven. Daarbij moeten intimiteit en seksualiteit bespreekbaar zijn tussen cliënt en zorgverlener. Het is het niet aan mij om te beoordelen wat seksualiteit inhoudt. Dit is bij uitstek een onderwerp waarover afspraken moeten worden gemaakt tussen cliënt en zorgverlener. Ik vind het van belang dat het onderwerp er mag zijn en bespreekbaar wordt gemaakt.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Levenseindekliniek niet blij met «gebrek aan nuance» bij toetsing»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de toetsingscommissie, wanneer niet is voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen, alleen het oordeel «onzorgvuldig» rest, terwijl dit oordeel vaak veel genuanceerder ligt?

De Regionale toetsingcommissies euthanasie (Rte) beoordelen of een arts wel of niet heeft gehandeld conform de zes «zorgvuldigheidseisen» uit artikel 2, eerste lid van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding. De Rte kunnen dus slechts aangeven of de arts wel of niet conform alle zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld. In het geval de toetsingscommissie oordeelt dat de arts «niet conform de zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld», betekent dit niet dat de arts op alle punten niet zorgvuldig heeft gehandeld. De commissie kan eventueel aan het oordeel toevoegen dat de arts medisch-ethisch gezien wel zorgvuldig heeft gehandeld.
De Rte hanteren de terminologie «oordeel: zorgvuldig» of «oordeel: onzorgvuldig» niet in de oordelen zelf, maar slechts in de samenvatting van het oordeel dat wordt gepubliceerd en in de jaarverslagen. De Rte doen dit vanwege de leesbaarheid van deze documenten. Als niet aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan wordt dit in de samenvatting dus benoemd als «onzorgvuldig». Dit houdt een «onzorgvuldig» in de zin der wet in. Het feit dat de arts niet conform die zorgvuldigheidseisen heeft gehandeld laat echter onverlet dat de arts naar eer en geweten kan hebben gehandeld. Deze terminologie kan in de media echter onbedoeld zorgen voor een ongenuanceerd beeld van het handelen van de arts. Ik zal daarom in een periodieke overleg met de Rte het gebruik van deze terminologie bespreken.

Vraag 3

Acht u het wenselijk dat indien er alleen sprake is van procedurele onvolkomenheden, het volledige oordeel als «onzorgvuldig» wordt bestempeld?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat de toetsingscommissie weinig kritiek had op de conclusie van de Levenseindekliniek dat de euthanasie gerechtvaardigd was? Zo ja, bent u dan van mening dat het oordeel «onzorgvuldig» de Levenseindekliniek ten onrechte in een negatief daglicht stelt terwijl de euthanasie wel gerechtvaardigd was?

De Rte beoordelen aan de hand van de binnengekomen melding of de arts zich aan de zorgvuldigheidseisen uit de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding heeft gehouden. In deze casus was het oordeel dat de arts niet had voldaan aan alle zorgvuldigheidseisen. Daarom is de melding conform artikel 9, tweede lid van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding doorgestuurd naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie (OM). Beide instanties hebben binnen hun eigen bevoegdheid de taak om de zaak verder te onderzoeken en naar aanleiding daarvan een beslissing te nemen. Zie voor een reactie op de terminologie mijn antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 5

Hoe verhoudt het recht van de patiënt om een onderzoek of behandeling te weigeren zich tot de verplichting van de arts om aan te tonen dat er geen andere behandelopties meer mogelijk waren? Op welke wijze kan een arts aantonen dat een patiënt geen extra onderzoek wilde? Kan door dit overtuigend aan te tonen voldaan worden aan de eisen die de toetsingscommissie stelt aan een dossier?

De vierde zorgvuldigheidseis van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding vraagt van de arts dat hij samen met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevindt geen redelijk alternatief is (art. 2 lid 1, onder d Wtl). In algemene zin geldt dat om de uitzichtloosheid te kunnen bepalen onderzoek nodig kan zijn. Hiermee kunnen de mogelijke alternatieven en de redelijkheid daarvan worden bepaald en kan de patiënt goed worden geïnformeerd over zijn situatie. De vraag of er sprake is van een redelijke andere oplossing moet worden beoordeeld in het licht van de actuele diagnose. In gevallen waarin de arts onvoldoende deskundig is om te beoordelen of er redelijke alternatieven zijn, is het aangewezen dat hij nagaat of ter zake deskundige artsen bij de behandeling betrokken waren of dat hij een collega raadpleegt met meer deskundigheid op het betreffende gebied. Dit zal uit de verslaglegging van de arts moeten blijken. In de binnenkort te verschijnen «code of practice» zal de Rte nader ingaan op hoe zij invulling geven aan de beoordeling van de zorgvuldigheidseisen uit de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding.

Vraag 1

Kent u de uitzending van Argos «Strijd om ADHD-medicijnen voor volwassenen»1 en het bericht «Offlabelgebruik methylfenidaat omstreden»?2

Ja.

Vraag 2

Kunt u ingaan op de registratieprocedure van het middel Strattera van farmaceut Eli Lilly? Kunt u reageren op de uitlatingen van Dick Bijl over het onderzoek dat door deze farmaceut is gedaan, en hierbij specifiek ingaan op de samenstelling van de patiëntengroep?

De registratieprocedure van het middel Strattera is beschreven in het Europese publieke beoordelingsrapport – de zogenaamde EPAR. Deze EPAR is te vinden op de website van de Britse evenknie van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG), registratieautoriteit MHRA (http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-a/documents/websiteresources/con020684.pdf). Het Verenigd Koninkrijk (in casu de MHRA) is voor Strattera de leidende lidstaat in Europa. Deze stelt de rapporten op en de overige lidstaten geven hier hun commentaar op. Deze rapporten en de commentaren hierop zijn in het EPAR terug te vinden, evenals de reacties van de firma Eli Lilly op de commentaren.
De punten die Dick Bijl opvoert ten aanzien van de inclusie- en exclusiecriteria van patiënten in de onderzoeksgroepen zijn bij het CBG bekend en deze zijn ook onderdeel van discussie geweest. In twee van de tien studies was de samenstelling van de patiëntengroep niet optimaal. Deze tekortkomingen zijn tijdens de beoordeling aan de orde geweest en meegewogen. Alles in beschouwing genomen was de baten/risico balans positief.

Vraag 3

Kunt u uiteenzetten op basis van welke onderzoeken en argumenten het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ervoor heeft gekozen geen vergunning te verstrekken voor het middel Concerta voor gebruik door volwassenen? Kunt hierbij ook ingaan op de vraag waarom het middel wel veilig voor kinderen wordt geacht?

Ook voor deze aanvraag voor indicatie-uitbreiding heeft de MHRA een EPAR gepubliceerd waarin de registratieprocedure staat beschreven. Hieruit is op te maken dat er onderzoek naar werkzaamheid en risico’s is gedaan bij 944 patiënten verdeeld over vier studies: drie kortetermijnstudies en een langetermijnstudie.
De bewijslast schoot tekort zowel wat betreft de werkzaamheid als de risico’s op een groot aantal punten, waarvan de belangrijkste zijn:
In de langetermijnstudie bleek Concerta zich niet te onderscheiden van placebo.
In de studies bleken de patiënten te lijden onder een groot aantal bijwerkingen: zo was er een duidelijke verhoging van hartslag en bloeddruk te zien, waarbij onduidelijk bleef of dit verband hield met een toegenomen risico op hart- en vaataandoeningen en sterfte. Bovendien gaf een aantal psychiatrische bijwerkingen als angst en spanning, depressie, vijandigheid en agressie reden tot grote zorg over de risico’s.
De registratiehouder heeft nog tijdens deze procedure verder afgezien van deze indicatie-uitbreiding naar volwassenen. Het beoordelingsrapport (EPAR) is te vinden op de site van de MHRA: http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/documents/websiteresources/con2033483.pdf
Concerta is voor gebruik bij kinderen geregistreerd op basis van een vergelijkbare besluitvormingsprocedure, op basis van voor deze doelgroep relevant onderzoek en data. Hierbij is werkzaamheid aangetoond, zowel bij korte- als langetermijngebruik. Risico’s op bijwerkingen blijken bij kinderen kleiner te zijn en dan met name op de bijwerkingen die bij volwassenen in sterkere mate worden waargenomen: de cardiovasculaire en de psychiatrische bijwerkingen. Daarnaast wordt in de bijsluiter beschreven hoe de behandelaar deze bijwerkingen dient te monitoren en hoe hij hier op kan reageren, waardoor het risico ingeperkt kan worden.

Vraag 4

Klopt het dat het middel wel mag worden voorgeschreven aan volwassenen die het middel ook als kind al kregen, en hier goed op reageerden? Waarom mag het middel niet meer worden voorgeschreven wanneer ADHD pas op latere leeftijd wordt ontdekt?

Ja, het oordeel hierover kan goed aan de behandelaar worden overgelaten, mits deze de adviezen opvolgt die in de bijsluiter zijn vermeld en hiermee de risico’s van voortgezet gebruik bewaakt.
Voor het tweede gedeelte van de vraag verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Aan hoeveel volwassen patiënten is Concerta nog voorgeschreven nadat de registratie van dit middel is afgewezen door het CBG? Hoe vaak wordt andere ADHD-medicatie voor volwassenen voorgeschreven?

Volgens de stichting Farmaceutische kengetallen zullen dit jaar naar verwachting voor het eerst meer dan 100.000 personen van 18 jaar of ouder methylfenidaat gebruiken. SFK geeft aan dat het aantal volwassen gebruikers van Concerta dat dit middel ook al gebruikte op of voor hun 18de, zo’n 25 – 50% bedraagt.

Vraag 6

Klopt het dat de afwijzing van de registratie voor Concerta toevallig aan het licht is gekomen, en dat een afwijzing van een registratie in de regel geheim wordt gehouden vanwege bedrijfsbelangen, zoals wordt gesteld in het artikel in Medisch Contact? Wat vindt u van deze procedure?

Dit is onjuist, de afwijzing is niet geheim gehouden. De MHRA heeft het EPAR op haar website gepubliceerd (http://www.mhra.gov.uk/home/groups/l-unit1/documents/websiteresources/con2033483.pdf). Daarnaast zijn de notulen van de Collegevergadering waar de indicatie is besproken openbaar gemaakt via de website van het CBG (http://www.cbg-meb.nl/NR/rdonlyres/CAD97DE3-BB79-406C-9137-44060EB778F5/0/Openbaarverslag716eCollegevergadering.pdf)

Vraag 7

Wat is uw reactie op het voornemen van de commissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie om Concerta als eerste aangewezen middel op te nemen in een nieuwe richtlijn voor volwassenen met ADHD? Bent u van mening dat er veilig kan worden voorgeschreven, ondanks de afwijzing door het CBG? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het CBG is, in samenwerking met andere Europese registratieautoriteiten, tot een afwijzend oordeel gekomen over het gebruik van Concerta bij volwassenen met ADHD, omdat de risico’s groter zijn dan de voordelen. Het CBG baseert zich bij haar oordeel op alle beschikbare wetenschappelijke data. Dit is een belangrijke conclusie van de registratie autoriteiten waar de behandelaren rekening mee dienen te houden. Het lijkt me voorbarig om nu al te reageren op een voornemen van de richtlijn commissie van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de uitspraak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat deze nieuwe richtlijn voor psychiaters leidend wordt bij het toezicht?

Voor de IGZ zal een nieuwe richtlijn pas van toepassing kunnen zijn bij het toezicht, vanaf het moment dat deze door de beroepsvereniging landelijk als beroepsstandaard is gepubliceerd.
In algemene zin lijkt mij een inhoudelijke afwijzing van een indicatiegebied van een geneesmiddel door het CBG een belangrijk uitgangspunt voor toezicht van de IGZ.

Vraag 9

Hoe beoordeelt u de situatie waarin het CBG het middel Concerta niet heeft willen registeren, maar de IGZ aangeeft de richtlijn van de beroepsgroep, waarin Concerta het eerste aangewezen middel is, als leidend te zien? Bent u van mening dat deze situatie verwarrend en onwenselijk is voor patiënten en artsen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe wilt u alsnog duidelijkheid creëren voor patiënten en artsen?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 7 heb aangegeven, het lijkt me goed om eerst het besluitvormingsproces in de wetenschappelijke vereniging over de richtlijn af te wachten.

Vraag 10

Vindt u het noodzakelijk dat er nieuw wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan, nu de bestaande onderzoeken voor verschillende interpretaties vatbaar blijken? Zo nee, waarom acht u dat niet nodig?

Ik wacht eerst af wat het oordeel van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie wordt. Het is voorbarig om hierover nu al te speculeren.

Vraag 1

Kent u het bericht «Meisjes en vrouwen hebben recht op een goede uitleg over het behoud van hun vruchtbaarheid» en het bericht «Kankerpatiënte kan veel vaker vruchtbaarheid behouden»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat uit het promotieonderzoek blijkt dat slechts 1 op de 10 vrouwen wordt doorverwezen naar een specialist om te bespreken wat de mogelijkheden zijn om hun vruchtbaarheid te behouden na chemo- of radiotherapie?

Uit het betreffende promotieonderzoek komt naar voren dat er in 2011 9.8% van de vrouwelijke kankerpatiënten in de regio van het Radboud UMC werd doorverwezen voor voorlichting over behoud van hun vruchtbaarheid. Het is mij niet bekend wat het cijfer voor het overige deel van Nederland is.
Ik kan mij goed voorstellen dat het bespreekbaar maken van de kwaliteit van leven na een behandeling van grote waarde voor de patiënt is en integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling. De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie (NVMO) heeft mij desgevraagd laten weten dat dit een integraal onderdeel van de zorg betreft. De NVMO geeft aan dat er voor fertiliteitsbehoud bij een kankerbehandeling verschillende richtlijnen bestaan te weten (1) behoud van ovariële functie na kankerbehandeling; (2) cryopreservatie van ovariumweefsel; (3) cryopreservatie van zaadcellen bij oncologiepatiënten3. Daarnaast wordt in verschillende andere oncologische richtlijnen, zoals bijvoorbeeld in die over het mammacarcinoom, testiscarcinoom en cervixcarcinoom expliciet aandacht besteed aan fertiliteitsbehoud. In de richtlijn over het behoud van ovariële functie na kankerbehandeling staat onder andere dat het noodzakelijk is om met alle premenopauzale vrouwen en meisjes die een kankerbehandeling ondergaan waarbij de kans reëel is dat de ovariële functie door de behandeling vermindert, een counselinggesprek te voeren voordat de behandeling start.
Het veld is zelf verantwoordelijk voor de inhoud van de richtlijnen en de naleving daarvan.
De NVMO stelt dat als er bij jonge patiënten vragen zijn ten aanzien van fertiliteitsbehoud, er ook actie wordt ondernomen. De ervaring van de NVMO is dat de internist-oncoloog, met wie het eerste gesprek over dit onderwerp plaatsvindt, de vragen meestal zelf voldoende kan beantwoorden. Bij mannen kan er semen-preservatie plaatsvinden, bij vrouwen zijn er mogelijkheden voor ovariële protectie, IVF en/of ovariumweefselpreservatie. Indien passend verwijst de internist-oncoloog naar de gynaecoloog of de uroloog. De NVMO geeft hierbij echter ook aan dat er bij verschillende behandelingen sprake is van verschillende kansen op genezing, verschillende bijwerkingen en verschillende kans op fertiliteitsbehoud. De NVMO realiseert zich dat fertiliteitsbehoud grote invloed heeft op de kwaliteit van leven na een kankerbehandeling, maar dat bij sommige tumortypes minder kans op fertiliteitsbehoud is dan bij andere. Bij sommige tumortypes is er ook weinig tijd om de behandeling te starten en daaraan voorafgaand een fertiliteitsbehandeling te doen. Daarnaast zijn er risico’s verbonden aan fertiliteitsbehandelingen en brengt een dergelijke behandeling vaak een grote belasting voor de patiënt met zich mee. Naast het feit dat internist-oncologen veel vragen over fertiliteit zelf kunnen beantwoorden, kan het volgens de NVMO dus ook zo zijn dat een patiënt niet in aanmerking komt voor doorverwijzing voor voorlichting over fertiliteit of dat de patiënt er geen behoefte aan heeft.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het mogelijkerwijs kunnen behouden van vruchtbaarheid voor veel vrouwen een belangrijk aspect is van de kwaliteit van leven na de behandeling van hun kanker?

Ja. Overigens ben ik van mening dat dit niet alleen geldt voor vrouwen die een kankerbehandeling hebben gehad, maar evengoed voor mannen.

Vraag 4

Bent u van mening dat het bespreekbaar maken van de kwaliteit van leven na de behandeling een integraal onderdeel van de behandeling zou moeten zijn? Zo ja, hoe wilt u dit bevorderen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u de uitspraak van de hoogleraar gynaecologische oncologie aan het UMC Utrecht «dat niet doorverwijzen geen onwil is, maar dat er simpelweg te weinig kennis bij medisch specialisten bestaat»?

Zoals aangegeven wordt er in verschillende richtlijnen aandacht aan dit onderwerp besteed. Indien het zo zou zijn dat er te weinig kennis is bij de medisch specialisten, is het aan het veld zelf om de richtlijnen zo nodig aan te passen en onder de aandacht te brengen. Zodra een richtlijn is vastgesteld is het voor het veld geen vrijblijvende zaak meer zich aan zo’n richtlijn te houden.
De NVMO heeft mij gemeld dat er de laatste jaren in het veld veel aandacht geweest voor behoud van vruchtbaarheid. Zo is het Nederlands Netwerk Fertiliteitspreservatie (NFF) opgericht4. Het NNF stimuleert zorg voor en onderzoek naar het behoud van de mogelijkheid tot voortplanting wanneer vruchtbaarheid bedreigd wordt door (de behandeling van) ziekte. Binnen dit samenwerkingsverband van zowel umc’s als algemene ziekenhuizen werken voortplantingsgeneeskundigen en embryologen samen met als doel dat fertiliteitspreservatie voor patiënten uit heel Nederland beschikbaar is/wordt indien relevant. In elke deelnemend ziekenhuis wordt uniform gecounseld over de (on)mogelijkheden van fertilititeitspreservatie en kan psychosociale ondersteuning worden geboden. Daarbij biedt het netwerk informatievoorziening over fertiliteitspreservatie aan patiënten, behandelend artsen en publiek.

Vraag 6

Hoe kan worden bevorderd dat medisch specialisten op de hoogte zijn van de mogelijkheden die er zijn om de vruchtbaarheid te behouden? Acht u meer uitgebreide informatievoorziening over dit onderwerp wenselijk?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Op welke wijze kan het bespreekbaar maken van de mogelijkheden die er zijn om vruchtbaarheid te behouden worden bevorderd? Kunt u verklaren waarom het advies, dat in veel richtlijnen is opgenomen om vrouwen onder de veertig jaar nadrukkelijk op die mogelijkheden te wijzen, slechts bij 1 op de 10 vrouwen wordt opgevolgd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de verwachting dat bij een optimale doorverwijzing 70 tot 80 procent van de vrouwen onder de 40 bij wie kanker is geconstateerd zou willen weten wat de mogelijkheden zijn om vruchtbaar te blijven? Wat is uw reactie op de verwachting dat de helft van hen vervolgens ook daadwerkelijk voor een van de beschikbare technieken zou kiezen?

Ik vind dat een patiënt, indien hij of zij dit wenst, altijd zou moeten worden geïnformeerd over de mogelijkheden om vruchtbaar te blijven. De beroepsgroepen hebben hier richtlijnen over opgesteld. Daarnaast zijn er ook andere initiatieven om dit te bevorderen, zoals de eerder genoemde NNF en bijvoorbeeld de website borstkankerenkinderwens.nl.

Vraag 9

Bent u bereid in gesprek te gaan met de betrokken medisch specialisten, om ervoor te zorgen dat de bestaande richtlijnen beter worden nageleefd?

Het veld is zelf verantwoordelijk voor de inhoud van de richtlijnen en de naleving daarvan. Het is aan de IGZ om in het kader van risico gestuurd toezicht, toezicht te houden op de naleving van de richtlijnen.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van «Undercover in Nederland», waaruit blijkt dat het makkelijk is verboden anabolen, afslankpillen en epo via internet te bestellen?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u een reactie geven op deze uitzending, waarin een specialist aangeeft dat het tegengaan van deze illegale handel een lage prioriteit heeft bij justitie? Kent u voorts het artikel in Medisch Contact van 1 mei jl., waarin wordt vermeld dat de pakkans gering is, waardoor het overgrote deel van vervalste geneesmiddelen gewoon bij de besteller belanden?2 Kunt u ook daarop een reactie geven?

Hoewel de aanpak van illegale handel van geneesmiddelen door het openbaar ministerie (OM) niet als speerpunt is benoemd, treedt het OM waar mogelijk op in zaken betreffende de illegale handel in geneesmiddelen die zich aandienen. In dit kader verwijs ik naar de eerdere antwoorden die de Minister van Veiligheid en Justitie mede namens mij in 2013 heeft gegeven op schriftelijke vragen van de leden Van Dekken en Recourt3.
Het betreffende artikel in Medisch Contact is mij bekend. Over de pakkans heb ik uw Kamer zowel in 2011 als in 2013 geïnformeerd in het kader van de beleidsagenda Vervalste medische producten.4 De aanpak van de (inter)nationale illegale handel in geneesmiddelen via internet is zeer lastig omdat de websites een groot verloop laten zien. Het is lucratief om websites te stoppen en elders opnieuw op te richten.
Na het zomerreces ontvangt u van mij een brief over de uitvoering van de motie Bruins Slot/Pia Dijkstra (Kamerstuk 33 599, nr. 8) waarin ik nader inga op mijn inzet betreffende de aanpak van handel in illegale en vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.

Vraag 3

Kunt u schetsen op welke wijze de NVWA, de IGZ, het RIVM en de Dopingautoriteit omgaan met de (online) handel in illegale afslankpillen, anabolen en doping? Wat is de beschikbare personele capaciteit bij deze instanties om illegale handel van afslankpillen, anabolen en doping tegen te gaan?3

De genoemde producten zijn te classificeren als geneesmiddelen als bedoeld in de Geneesmiddelenwet. Zowel (online) handel in geneesmiddelen door onbevoegden als (online) handel in ongeregistreerde geneesmiddelen zijn overtredingen van de Geneesmiddelenwet. De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) en de Douane zijn belast met de handhaving van de Geneesmiddelenwet en de daaraan gerelateerde wetgeving.
Zij kunnen handel in geneesmiddelen beëindigen en voorts kunnen de IGZ en de NVWA een bestuurlijke maatregel opleggen. Ook kunnen Bureau Opsporing van de IGZ, de Douane en politie in overleg met het OM strafrechtelijk optreden tegen overtredingen van de Geneesmiddelenwet. Verder werken de IGZ, de NVWA en de politie samen met de laboratoria van de Douane, het RIVM en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) om vervalste geneesmiddelen te onderscheiden en bijvoorbeeld bijbehorende gezondheidsrisico’s in kaart te brengen.
De aanpak van handel in vervalste of illegale geneesmiddelen is binnen de IGZ en de NVWA onderdeel van de reguliere toezicht- en opsporingstaken. De opsporingscapaciteit van de IGZ is onlangs uitgebreid met vier formatieplaatsen.
Ten slotte heeft in de georganiseerde sport de Nederlandse Dopingautoriteit naast haar voorlichtende rol, als belangrijkste taak het dopingreglement te handhaven door middel van onder andere dopingcontroles. Deze controlepraktijk is gericht op de hoogste wedstrijdniveaus in de sport. Op het gebied van de bestrijding van dopinggeduide middelen vindt regulier overleg plaats tussen de Nederlandse Dopingautoriteit en de hiervoor genoemde handhavende diensten.

Vraag 4

In het artikel in Medisch Contact wordt gemeld dat problemen als gevolg van onbetrouwbare medicatie, zelfdiagnose en zelfmedicatie in de praktijk nauwelijks worden herkend; reden hiervoor is onder andere dat het niet altijd meevalt om een geneesmiddel of een voedingssupplement als vervalst te herkennen; er zou een dringende behoefte zijn aan meer casuïstiek; indien u dit herkent, ziet u mogelijkheden om hier iets aan te doen?

De omvang van de problematiek met vervalste en illegale geneesmiddelen en medische hulpmiddelen is lastig vast te stellen. Naar schatting is de helft van de geneesmiddelen die men op internet bestelt vervalst en dus illegaal. Vervalste geneesmiddelen zijn door de gebruikers, maar ook door artsen, vaak niet of nauwelijks te onderscheiden van legale producten. Om de omvang van deze problematiek beter in beeld te krijgen, is het van groot belang dat gedupeerde gebruikers zich met hun casuïstiek melden bij de IGZ. Hierdoor is het mogelijk om 1) sneller tot handhaving over te gaan, 2) eventuele gezondheidrisico’s eerder in te schatten, en 3) de omvang van de problematiek beter te duiden. Meldingen van bijwerkingen die mogelijk veroorzaakt zijn door vervalsingen kunnen gemeld worden bij het Lareb. Om de bewustwording bij het publiek en professionals te vergroten zijn er – met verwijzing naar mijn eerder genoemde brief over vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen – publiekscampagnes geweest. Onder andere is er een internetsite gekomen om mensen te informeren over de gevaren van illegale geneesmiddelen (zie: www.internetpillen.nl). In 2015 komt er een vervolgcampagne.

Vraag 5

Welke mogelijke meerwaarde ziet u in een specifiek meldpunt, waar meldingen beter kunnen worden geregisterd en gebundeld, zodat herkenning van risicovolle producten sneller mogelijk wordt? Wanneer worden de resultaten verwacht van het onderzoek dat hiernaar wordt uitgevoerd?

Met verschillende partijen (VWS, IGZ, RIVM, Dopingautoriteit, NVIC, NVWA en Lareb) is gesproken om te onderzoeken hoe we het beste de beschikbare informatie over meldingen en bijwerkingen over vervalsingen en illegaliteit kunnen bundelen. Ik vind het belangrijk om een zo’n compleet mogelijk beeld te krijgen van de problematiek. Ik verwacht eind van dit jaar meer duidelijkheid over de beoogde werkwijze om hiermee om te gaan. Opdat de partners zo effectief mogelijk samenwerken op het gebied van duiding, handhaving en de analyse van bijwerkingen en bijbehorende gezondheidsrisico’s, alsmede het informeren en waarschuwen van het publiek. Dit laat onverlet dat overtredingen van de geneesmiddelenwet onverkort bij de IGZ gemeld dienen te worden. Dat geldt dus ook voor illegale geneesmiddelen waaronder vervalsingen.

Vraag 6

Hoe staat het met de uitvoering van de motie Bruins Slot/Pia Dijkstra (Kamerstuk 33 599, nr. 8) waarin de regering wordt verzocht concrete doelstellingen te formuleren op het gebied van opsporing van vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen om illegale handel via het internet te laten dalen?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 7

Hoe staat het met de voorbereiding van de Dopingwet? Is al duidelijk wanneer deze naar de Kamer gestuurd gaat worden?

Op 18 november 2013 heb ik de Kamer tijdens het wetgevingsoverleg sport met de vaste Kamercommissie van VWS toegezegd medio 2014 een wetsvoorstel omtrent doping te sturen. Met dit wetsvoorstel wordt beoogd een wettelijke grondslag in het leven te roepen voor de verwerking van persoonsgegevens in het kader van de uitvoering van dopingcontroles. Inmiddels kan ik u melden dat dit wetsvoorstel vertraging heeft opgelopen wegens de complexiteit van de wet en de tijd die nodig was om volledig inzicht te krijgen in de informatiestromen omtrent dopingcontroles. Dit inzicht is noodzakelijk om tot een zorgvuldig wetsvoorstel te komen waarmee wordt gewaarborgd dat de uitvoering van dopingcontroles plaatsvindt in overeenstemming met de privacywetgeving. Tot slot zal op 1 januari 2015 de nieuwe World Anti Doping code in werking treden. Daarbij gaat het om een basis voor de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de nieuwe onderdelen (ondersteunend personeel en «information and intelligence»). Ik verwacht de wetgeving eind van dit jaar in procedure te kunnen brengen.

Vraag 1

Bent u bekend met de tweet van 15 maart 2014 van professor Nuytinck, lid van de Staatscommissie herijking ouderschap, waarin hij stelt: «...Mijn mening is bekend: nooit meer dan twee juridische ouders en nooit meer dan twee gezagdragers!»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit niet getuigt van een onbevangen houding die wenselijk is voor een lid van de Staatscommissie herijking ouderschap?

Alle leden van de staatscommissie Herijking ouderschap zijn geselecteerd op basis van hun kennis en ervaring. Zij zullen gelet op hun kennis en ervaring allen zo goed als zeker (al dan niet in het openbaar geuite) opvattingen hebben over de (deel)onderwerpen waarmee zij zich de komende jaren zullen bezighouden.
Dat er over onderwerpen als draagmoederschap en meerouderschap verschillend wordt gedacht, was mede aanleiding om de staatscommissie in het leven te roepen. Er is dan ook getracht de staatscommissie heterogeen samen te stellen.
Vanzelfsprekend acht ik het van belang dat de leden openstaan voor de kennis, ervaring en opvattingen van elkaar. Het enkele feit dat (bijvoorbeeld) prof. Nuytinck zich, voorafgaand aan zijn benoeming in de staatscommissie, door middel van een tweet heeft gemengd in het maatschappelijk debat, betekent niet dat hij vooringenomen zou zijn ten aanzien van de uitkomsten van het werk van de staatscommissie of niet open zou staan voor de kennis, ervaring en opvattingen van de andere leden. Er is geen aanleiding om de benoeming van prof. Nuytinck te heroverwegen.

Vraag 3

Bent u bereid om de deelname van professor Nuytinck aan de Staatscommissie herijking ouderschap te heroverwegen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending waarin een BIG-geregistreerde arts een ALS-patiënt dupeert door voor te wenden dat hij die ongeneeslijke ziekte kan genezen?1

Ik vind het immoreel dat zorgaanbieders patiënten valse hoop geven door te verkondigen dat een ongeneeslijke ziekte als ALS met een behandeling wel kan worden genezen.

Vraag 2

Heeft de betrokken BIG-geregistreerde arts inmiddels zijn beroepsactiviteiten gestaakt? Zo nee, waarom niet?

De IGZ heeft het ruwe beeldmateriaal voorafgaand aan de uitzending van dit programma van SBS6 ontvangen. Tevens heeft de IGZ een melding ontvangen van de betreffende patiënt. Op grond hiervan heeft de IGZ nader onderzoek gedaan naar het handelen van de homeopathisch werkende arts. De bevindingen van het onderzoek hebben ertoe geleid dat de IGZ heeft besloten het handelen van de arts ter toetsing voor te leggen aan de tuchtrechter. Tevens heeft de IGZ de arts verzocht per direct geen uitspraken meer te doen over de kans op genezing van ALS of andere ongeneeslijke ziekten en met onmiddellijke ingang publicaties of voorlichtingsmateriaal met dergelijke strekking van zijn website te verwijderen. Bij het niet nakomen hiervan zal de IGZ passende (bestuursrechtelijke) maatregelen overwegen. Inmiddels heeft de arts zijn website van het internet verwijderd.

Vraag 3

Welke acties heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) naar aanleiding van de uitzending genomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u van mening dat de activiteiten van de BIG-geregistreerde arts ingaan tegen de Wet oneerlijke handelspraktijken die voorziet in een verbod op het bedrieglijk beweren dat een product of dienst ziekten, gebreken of misvormingen kan genezen? Zo ja, wilt u de uitzending onder de aandacht brengen van de toezichthouder Autoriteit Consument en Markt?

Zowel de Wet oneerlijke handelspraktijken (die wordt gehandhaafd door de ACM) als de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG; die wordt gehandhaafd door de NZa) kan hier van toepassing zijn. Omdat het hier om zorg gaat, is in dit geval de NZa de aangewezen instantie. In artikel 39 van de WMG wordt bepaald dat zorgaanbieders er zorg voor dragen dat de door of namens hen verstrekte of beschikbaar gestelde informatie met betrekking tot de Zorgverzekeringswet, AWBZ en WMG niet misleidend is. De NZa kan in overeenstemming met de IGZ regels stellen betreffende de informatievoorziening met het oog op de doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid daarvan.
De NZa kan handhaven door middel van een aanwijzing aan de zorgaanbieder en het opleggen van een dwangsom of een boete.

Vraag 5

Is u bekend of deze BIG-geregistreerde arts ook andere patiënten heeft gedupeerd? Zo nee, start de IGZ daar een nader onderzoek naar? Zo ja, hoe is dat mogelijk geweest?

De IGZ heeft geen meldingen ontvangen van andere patiënten aan wie de arts valse hoop op genezing heeft gegeven. Zoals aangegeven zal de inspectie het handelen van de arts ter toetsing voorleggen aan de tuchtrechter. Indien de IGZ aanvullende signalen ontvangt, zal dit uiteraard nader worden onderzocht en zo mogelijk worden meegenomen in haar tuchtklacht.

Vraag 6

Hoe vaak is de IGZ de afgelopen jaren opgetreden in dit soort zaken?

De IGZ ontvangt circa 50 meldingen per jaar van patiënten die schade hebben ondervonden door alternatieve behandelwijzen, waartegen naar proportionaliteit wordt opgetreden. Dit kan vervolgens resulteren in ondermeer het aanbrengen van zaken bij het Openbaar Ministerie, het starten van een tuchtzaak of tot het opleggen van bestuurlijke boetes.
De meldingen betreffen zowel artsen die alternatieve behandelwijzen uitvoeren – zoals in deze casus het geval was – als niet BIG-geregistreerde alternatieve behandelaren. Het handelen van artsen wordt getoetst aan de gedragsregels die door de KNMG zijn ontwikkeld voor artsen die niet-reguliere behandelwijzen toepassen. De meldingen bij de IGZ betreffen onder andere fysieke schade, het bieden van valse hoop op genezing of verbetering van de klachten, het niet of niet-tijdig inzetten, of afraden van methoden van diagnostiek en behandeling die in de reguliere zorg algemeen aanvaard zijn, en het ontkennen of ontkrachten van op reguliere wijze tot stand gekomen medische bevindingen betreffende de patiënt (zoals een regulier gestelde diagnose).

Vraag 7

Ziet u aanleiding het toezicht door de IGZ op dit soort praktijken aan te scherpen? Wat bent u verder van plan te ondernemen om te voorkomen dat dit soort praktijken in de toekomst kunnen voortbestaan?

Voor aanbieders (zonder beschermde titel op grond van de Wet BIG) van niet-reguliere zorg (alternatieve geneeswijzen) gelden momenteel geen wettelijke eisen ten aanzien van kwaliteit van zorg en klachten en geschillen. Bij misstanden ontbreekt het in deze gevallen aan een bevoegdheid tot toezicht en handhaving door de IGZ.2 Het voorstel van Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, dat momenteel ter behandeling in de Eerste Kamer ligt, brengt hierin verandering en zal ook van toepassing zijn op aanbieders van niet-reguliere zorg (alternatieve geneeswijzen). Bij excessen kan de IGZ ingrijpen. Indien een cliënt een klacht heeft, kan deze zorgvuldig volgens de regels van dit wetsvoorstel behandeld worden.
Zorgverleners die in het BIG-register ingeschreven staan en die alternatieve therapie toepassen, zijn onderworpen aan het tuchtrecht.
Daarnaast kan het strafrecht van toepassing zijn voor zowel de BIG-geregistreerde zorgverlener als de niet geregistreerde (alternatieve) zorgverlener indien er sprake is van een aantoonbare relatie tussen de schade (of de aanmerkelijke kans op schade) en de (alternatieve) behandeling. In zo'n geval kan de IGZ aangifte doen bij de officier van justitie.

Vraag 8

Hebben zorgverzekeraars voldoende mogelijkheden om ondeugdelijke behandelingen van falende BIG-geregistreerde artsen niet te vergoeden?

Ja. Zorgverzekeraars hebben de verantwoordelijkheid om na te gaan of behandelingen die bij hen worden gedeclareerd tot het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet (Zvw) behoren. Daarbij zullen zorgverzekeraars zich in het bijzonder richten op (declaraties van) behandelingen waarvan de werkzaamheid niet of onvoldoende is aangetoond. Indien dan blijkt dat een behandeling niet tot het Zvw-pakket behoort, mag de zorgverzekeraar die behandeling niet ten laste van de Zvw vergoeden.

Vraag 1

Hoe is het mogelijk dat de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) jarenlang zeer privacy gevoelige informatie, zoals patiëntendossiers en kopieën van bankpassen en pincodes, heeft kunnen bewaren zonder enige beveiliging van die gegevens, en zonder dat hierop (externe) controle heeft plaatsgevonden?1

Vraag 2

Op welke wijze wordt door het kabinet gewaarborgd dat Nederlandse toezichthouders privacy gevoelige gegevens bewaren conform privacy regels en noodzakelijke beveiliging? Ziet het kabinet aanleiding deze waarborgen nu aan te scherpen?

Vraag 3

Wordt bij het door u aangekondigde onderzoek naar deze ernstige misstand bij de NZa ook het College bescherming persoonsgegevens betrokken?

Vraag 4

Op welke termijn verwacht u de Kamer te kunnen informeren over de situatie rond de beveiliging van medische gegevens bij de NZa en over de maatregelen die zijn/worden getroffen om conform wet- en regelgeving de beveiliging van deze gegevens in orde te krijgen?

Vraag 5

Bent u voornemens de beveiliging en vertrouwelijkheid van gegevens nadrukkelijk ook bij andere Nederlandse toezichthouders onder de aandacht te brengen en waar nodig kritisch tegen het licht te houden?

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het Europese burgerinitiatief «One of Us» dat op 10 april is besproken in het Europese Parlement?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de doelstelling van het burgerinitiatief om een einde te maken aan de Europese financiering van activiteiten op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, ontwikkelingshulp en volksgezondheid, waarbij verondersteld kan worden dat embryo’s worden vernietigd?

De Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking en ik stellen vast dat de doelstelling van het burgerinitiatief om via wijzigingen van enige verordeningen2 te komen tot een verbod op Europese financiering van bedoelde activiteiten, sterk afwijkt van het Nederlandse beleid op de genoemde gebieden en de regelgeving ter zake.
Zo maakt artikel 8 van de Embryowet onder meer mogelijk dat een embryo dat is overgebleven van een in-vitrofertilisatieprocedure, ter beschikking wordt gesteld voor het in kweek brengen van embryonale cellen voor bijvoorbeeld geneeskundige doeleinden of medisch- en biologisch-wetenschappelijk onderzoek. Aanvaard is dat bij zulke handelingen embryo’s teloorgaan. In de reactie op de Trendanalyse Biotechnologie 20093 is gesteld dat er in ons land mogelijkheden moeten zijn voor het gebruik van embryonale stamcellen voor dergelijke toepassingen. Als reden is daarbij aangevoerd dat mogelijk niet kan worden volstaan met het gebruik van adulte stamcellen of de zogeheten geïnduceerd pluripotente stamcellen (iPSCs).
In Nederland bestaat geen verbod op het financieren van bedoelde handelingen.
Ik merk ook nog op dat het burgerinitiatief er, mede onder verwijzing naar een uitspraak van het Europees Hof van Justitie (Brüstle vs Greenpeace, 18 november 2011), van uit gaat dat een embryo al een jong lid van de menselijke familie is. Zo’n uitgangspunt is echter niet in overeenstemming met de Embryowet, die aan een embryo geen eigen waarde als subject in de betekenis van persoon toekent4. Bovendien heeft bedoelde uitspraak alleen betrekking op de vraag of bepaalde uitvindingen op grond van Richtlijn 98/44/EG wel of niet octrooieerbaar zijn. Gevolg van de uitspraak is met name dat wanneer menselijke embryo’s verloren gaan gedurende een proces dat leidt tot een resultaat als een embryonale stamcellijn, dat resultaat niet octrooieerbaar is. Omdat genoemde richtlijn niet ziet op handelingen met embryo’s in algemene zin, heeft de uitspraak op die handelingen geen betrekking, met als gevolg dat in elke lidstaat van de Europese Unie (EU) de eigen nationale regelgeving ter zake bepalend blijft.
De toenmalige Minister van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie heeft in 2012 al het standpunt kenbaar gemaakt5 dat Nederland niet zou pleiten voor verdere aanscherping van de bepalingen aangaande embryonaal stamcelonderzoek in de (ontwerp)verordening voor «Horizon 2020, het kaderprogramma voor onderzoek en innovatie (2014–2020)». De Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking en ik houden niet alleen vast aan het voornoemde standpunt, maar zullen ons ook zo nodig en voor zover mogelijk verzetten tegen verscherpingen van de huidige regels die zien op EU-financiering van activiteiten op het gebied van wetenschappelijk onderzoek, ontwikkelingshulp en volksgezondheid waarbij verondersteld kan worden dat embryo’s worden vernietigd.

Vraag 3

Wat zouden de eventuele gevolgen kunnen zijn van het overnemen van dit initiatief voor (financiering van) onderzoek met embryonale stamcellen dat in Nederland plaatsvindt?

Wijzigingen van de Europese verordeningen overeenkomstig de voorstellen van «One of Us» zullen ook gevolgen kunnen hebben voor onderzoek met embryonale stamcellen dat men (mede) in Nederland zou willen uitvoeren. Informatie die ik heb ontvangen van een aantal Nederlandse onderzoekers geeft aan dat er door Nederlandse onderzoeksinstellingen enige aanvragen voor financiering van dergelijk onderzoek zijn ingediend in het kader van »Horizon 2020». Het is niet precies bekend hoeveel Nederlandse onderzoeksgroepen op dit moment embryonale stamcellen gebruiken voor onderzoek. De schatting is dat het gaat om ruim tien groepen, waarbij in ten minste drie gevallen het onderzoek mede wordt gefinancierd uit EU-fondsen.
Binnen het onderzoek met menselijke embryo’s of uit menselijke embryo’s tot stand gebrachte stamcellen zijn verschillende richtingen te onderscheiden.
Ten eerste kunnen menselijke embryo’s worden gebruikt in onderzoek dat gericht is op verbetering van de behandelingsmogelijkheden bij vruchtbaarheidsproblemen en de verlaging van de kosten daarvan. Succesvol onderzoek op dit terrein is overigens niet alleen van belang voor de procreatieve gezondheidszorg in ons land, maar ook voor vrouwen en gezinnen elders.
Ten tweede is er onderzoek waarbij embryonale stamcellijnen die tot stand zijn gebracht uit menselijk embryo’s, worden gebruikt als referentiemateriaal bij onderzoek met iPSCs, om bijvoorbeeld kweekmethodes en differentiatietechnieken te kunnen controleren en optimaliseren. iPSCs komen tot stand door herprogrammering van normale lichaamscellen, en zijn dus niet afkomstig van embryo’s. In de toekomst kunnen de iPSCs mogelijk in veel onderzoek (en geneeskundige toepassingen) de embryonale stamcellen vervangen. Ik heb begrepen dat, al wordt er wel snel vooruitgang geboekt, vooralsnog de methodes en technieken nog minder goed met iPSCs kunnen worden toegepast dan met embryonale stamcellen. Een belangrijke toepassing van embryonale stamcellen is ook het onderzoek gericht op het ontwikkelen van methodes om daadwerkelijk iPSCs te maken uit cellen van patiënten met mutaties in hun erfelijk materiaal. Patiënteigen iPSCs zijn van belang als model systeem voor het ontwikkelen van nieuwe behandelmethodes voor de betreffende patiënten.
Ten derde kunnen menselijke embryonale stamcellen en iPSCs worden gebruikt om de toxische effecten van bijvoorbeeld nieuw ontwikkelde geneesmiddelen te onderzoeken. Er zijn toenemende aanwijzingen dat de voorspellende uitkomsten van zulk onderzoek vergelijkbaar zijn met, of beter zijn dan die van dierproeven.
Ten vierde kunnen embryonale stamcellen worden gebruikt in onderzoek dat gericht is op het ontwikkelen van celtherapieën. Ik heb begrepen dat op dit moment in de VS al klinisch onderzoek daarmee wordt uitgevoerd op het gebied van de regeneratieve geneeskunde. In Nederland wordt deelname aan klinisch onderzoek naar behandeling van ouderdomsblindheid overwogen, maar die deelname zou gevaar kunnen lopen wanneer Europese financiering niet mogelijk zou zijn.
Bovenstaande maakt duidelijk dat een door «One of Us» voorgestelde beperking van de mogelijkheden van Europese financiering, in ieder geval op het terrein van het wetenschappelijk onderzoek en behandelingsmogelijkheden waarbij gebruik gemaakt wordt van menselijke stamcellen, zal leiden tot ongewenste belemmeringen. De beperking zou ook kunnen leiden tot een belemmering voor het ontwikkelen en invoeren van onderzoeks- of behandelingsmethoden waarbij gebruik gemaakt wordt van iPSCs, methoden waarmee nota bene het gebruik van embryonale stamcellen zou kunnen worden beperkt. Als een en ander tevens leidt tot een belemmering voor onderzoek in de EU naar toxische effecten van nieuw ontwikkelde geneesmiddelen, zou een ander gevolg kunnen zijn dat de EU voor de farmaceutische industrie minder interessant wordt als onderzoeksterrein voor de ontwikkeling van zulke middelen. Al deze mogelijke gevolgen zijn voor mij reden voor een Nederlands verzet tegen de door «One of Us» voorgestelde beperkingen.

Vraag 4

Deelt u de zorgen van Vlaamse Universiteiten, die menen dat het onderzoek naar ziektes als parkinson en diabetes gevaar loopt?2

Ik heb begrepen dat er in België inderdaad plannen bestaan om met behulp van EU-financiering deel te nemen in onderzoek op het gebied van diabetes en de ziekte van Parkinson. Met een verbod op zulke Europese financiering zou de uitvoering van dat onderzoek in België zeker gevaar kunnen gaan lopen.

Vraag 5

Wat zouden de mogelijke gevolgen kunnen zijn van het stopzetten van de Europese financiering voor hulp die gegeven wordt aan vrouwen in ontwikkelingslanden?

De EU is met een bijdrage van ongeveer 153 miljoen euro in 2011 een belangrijke donor op het terrein van reproductieve gezondheid, inclusief zorg rond zwangerschap en bevalling, anticonceptie en seksuele voorlichting7 . Het burgerinitiatief «One of Us» beoogt een vermindering van het Europese budget voor reproductieve zorg. Daarnaast stelt het initiatief voor financiering stop te zetten aan organisaties, ziekenhuizen en klinieken die diensten voor veilige abortus leveren, zelfs in landen waar dit wettelijk is toegestaan. In de praktijk richten deze organisaties en instellingen zich niet alleen op zwangerschapsafbreking, maar leveren zij tevens een breed pakket van levensreddende diensten op het terrein van seksuele en reproductieve gezondheid, family planning en moeder- en kindzorg. Ook zetten deze groepen zich vaak in voor het tegengaan van geweld tegen vrouwen en meisjes, vrouwenbesnijdenis en kindhuwelijken. Het European Parliamentary Forum on Population and Development heeft berekend dat stopzetting van Europese financiering voor deze groepen zou kunnen leiden tot ongeveer 800 additionele sterfgevallen van vrouwen in ontwikkelingslanden per dag8.

Vraag 6

Deelt u de zorgen van de Britse regering dat dit burgerinitiatief internationale inspanningen om levens te redden in ontwikkelingslanden in gevaar brengt?3

Ja, wij delen die zorgen. Verwezen wordt naar het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Bent u van mening dat seksuele en reproductieve gezondheid en rechten een prominente plek moeten hebben in het Europese beleid?

Seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) vormt een speerpunt van het Nederlandse ontwikkelingsbeleid. Ook in het EU-beleid nemen sociale ontwikkeling, gezondheid, SRGR en rechten van vrouwen een prominente plaats in. De EU is wereldwijd een grote donor die ook actief is buiten de Nederlandse partnerlanden. Daarmee is de EU een belangrijke partner voor het bereiken van internationale SRGR-doelstellingen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Besneden vrouw betaalt hersteloperatie zelf»?1

Ja.

Vraag 2

Waarom is voor slachtoffers van vrouwelijke genitale verminking (vgv) een hersteloperatie op dit moment niet opgenomen in het basispakket?

De aanspraak op de vergoeding van behandelingen van plastisch chirurgische aard is beperkt vorm gegeven. Dergelijke behandelingen vallen onder de dekking van de Zorgverzekeringswet indien deze dienen ter correctie van:
Ik beschouw vrouwelijke genitale verminking als misdadige schending van de lichamelijke integriteit. Zie verder mijn antwoord op de vragen 4 en 5. Het woord zegt het al, hier is sprake van verminking. Naar mijn mening zou de hersteloperatie onder de Zorgverzekeringswet moeten vallen.

Vraag 3

Op welke wijze is de zorg voor slachtoffers van vrouwelijke genitale verminking op dit moment vormgegeven?

In 2010 is het multidisciplinaire modelprotocol medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Hierin worden aanbevelingen gedaan over hoe verschillende medische beroepsgroepen zorg met medische, psychosociale en seksuologische aspecten kunnen leveren. Het opheffen van de infibulatie door middel van een incisie wordt hier als behandeling genoemd om eventuele lichamelijke problemen als gevolg van vrouwelijke genitale verminking op te heffen. Artsen mogen niet tegemoet komen aan het verzoek van een vrouw om de vagina opnieuw dicht te maken (her-infibulatie).
Daarnaast subsidieer ik een nazorg-project van Publieke Gezondheid en Veiligheid Nederland, omdat het voor komt dat reguliere hulpverleners de samenhang tussen psychische en lichamelijke klachten niet herkennen. Binnen dit project zijn op zes plaatsen speciale vgv-spreekuren opgezet. Daar kunnen besneden vrouwen terecht met vragen over de psychische en lichamelijke klachten – zoals terugkerende blaasontsteking – die vaak het gevolg zijn van besnijdenis. Ook subsidieer ik een campagne van de Federatie Somalische Associaties Nederland waarmee vrouwen worden geïnformeerd over de relatie tussen hun klachten en de besnijdenis. Deze campagne verwijst door naar de speciale spreekuren.

Vraag 4

Wilt u het College voor Zorgverzekeringen(CZZ) vragen om een advies over het opnemen van genitale reconstructie na genitale verminking als aanspraak in het basispakket? Indien ja, wilt u in de adviesaanvraag opnemen hoeveel Nederlandse slachtoffers van vrouwelijke genitale verminking naar verwachting gebruik zouden maken van een hersteloperatie en welke structurele kosten gepaard zouden gaan met het opnemen van een hersteloperatie bij genitale verminking in het basispakket?

Op dit moment is er een werkgroep op initiatief van de beroepsgroepen voor gynaecologen en plastisch chirurgen bezig met een protocol over reconstructieve chirurgie na vrouwelijke genitale verminking, als aanvulling op het huidige modelprotocol medische zorg voor vrouwen en meisjes met vrouwelijke genitale verminking.
Zodra dit protocol is afgerond zal ik hersteloperaties van genitale verminkingen onder de Zorgverzekeringswet brengen.

Vraag 5

Bent u bereid op basis van de resultaten van dit CVZ-onderzoek de Kamer te informeren of genitale reconstructie vanaf 2015 als aanspraak in het basispakket kan worden opgenomen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Russia bans adoptions by legally married foreign same-sex couples»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de genoemde wetswijziging is doorgevoerd? Zo ja, welke gevolgen verwacht u dat deze wijziging heeft voor Nederlandse LHBT-stellen en ongehuwden die Russische kinderen willen adopteren?

Het decreet dat op 10 februari 2014 door de premier van Rusland is getekend, bevat een nadere (procedurele) uitwerking van wetgeving in Rusland die sinds 5 juli 2013 van kracht is en die bepaalt dat Russische kinderen niet kunnen worden geadopteerd door gehuwden van hetzelfde geslacht of door ongehuwden uit landen waar het homohuwelijk is toegestaan.
Nederland heeft geen samenwerking met Rusland op het terrein van interlandelijke adoptie en heeft dit in het verleden ook nimmer gehad. Als gevolg hiervan zullen de gevolgen voor Nederlandse paren van hetzelfde geslacht en ongehuwde stellen beperkt zijn.

Vraag 3

Indien het bericht klopt, op welke wijze gaat u de gevolgen voor die Nederlanders minimaliseren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid eventuele Nederlandse stellen die geen kind kunnen adopteren op grond van de in het artikel vermelde redenen bij te staan in een procedure voor het Europees Hof voor de Rechten van de Mens? Zo nee, waarom niet?

Op basis van artikel 36, eerste lid, van het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de Fundamentele Vrijheden (EVRM) heeft een verdragspartij het recht te interveniëren in een aanhangige zaak tegen een andere verdragspartij als de verzoeker een onderdaan is. Of Nederland eventuele Nederlandse stellen zal bijstaan zal per zaak worden beoordeeld. Slechts in uitzonderlijke situaties is dit het geval.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «VUmc heeft geen geld voor sekseoperaties»?1

Ik heb kennis genomen van het bericht en realiseer mij dat dit bericht de nodige indruk heeft gemaakt op transgenders die in aanmerking willen komen voor een behandeling. Ik vertrouw erop dat zorgverzekeraars en het VUmc hun verantwoordelijkheid zullen nemen omdat transgenders net als iedere burger in ons land recht hebben op zorg. Toegang tot zorg heeft voor transgenders invloed op hun participatie en acceptatie in de samenleving.

Vraag 2

Hoe lang zal deze stop naar verwachting duren, en voor hoeveel nieuwe patiënten betekent dit dat zij geen genderzorg zullen ontvangen?

Dat is mij niet bekend. Het VUmc heeft geen indicatie gegeven hoe lang deze stop voor nieuwe aanmeldingen zal duren. Dat is onder meer van invloed op het aantal mensen dat later in behandeling zal komen. Maar ook de capaciteitsontwikkeling voor deze zorg binnen het VUmc is daarop van invloed. De afgelopen periode is er sprake geweest van het inlopen van wachtlijsten. Volgens de informatie van het VUmc heeft het Deltaplan Genderzorg ertoe geleid dat in 2013 het aantal intakes en operaties in het VUmc met respectievelijk 72% en 34% is toegenomen. Ik verwijs ook naar het antwoord op vraag 5, 8 en 9.

Vraag 3

Hoe verhoudt deze stop zich tot het recht op zorg, zoals vastgelegd in de Zorgverzekeringswet?

Verzekerden hebben recht op zorg. Dat is vastgelegd in de zorgverzekeringswet, waarin is opgenomen dat verzekeraars zorgplicht hebben. Mochten mensen zich niet meer kunnen aanmelden bij het VUmc, dan kunnen zij zich melden bij hun verzekeraar. De verzekeraar zal de zorg moeten regelen.

Vraag 4

Kunt u aangeven bij welke alternatieve zorgaanbieder nieuwe genderpatiënten terecht kunnen, wanneer zij niet bij het VUmc terecht kunnen?

Het VUmc is het enige centrum dat een complete behandeling aanbiedt voor mensen met genderdysforie en transgenders. Het VUmc verzorgt naar eigen zeggen inderdaad circa 85% van alle zorg voor deze patiënten. In het UMCG kunnen volwassenen voor delen van de zorg terecht. In het LUMC kunnen kinderen en adolescenten voor een deel van de zorg terecht. In principe kunnen zorgverzekeraars ook zorg buiten Nederland inkopen.

Vraag 5

Kunt u aangeven waar de knelpunten zitten inzake de financiering voor de behandeling van nieuwe genderpatiënten?

Bij navraag blijken betrokken partijen een verschillende visie te hebben op deze kwestie. Het VUmc geeft aan dat er te weinig middelen beschikbaar zijn voor de behandeling van nieuwe genderpatiënten. Navraag bij de twee grootste bij VUmc betrokken zorgverzekeraars leert dat zij dit beeld niet delen. Zij geven aan dat er aanvullende gelden voor 2013 en 2014 zijn afgesproken om wachtlijsten voor genderzorg te kunnen inlopen. Daarnaast zou ook groeiruimte aan het VUmc geboden zijn, waarbij het ziekenhuis zelf keuzes kan maken in de typen patiënten die zij gaan behandelen en welk deel van het totaalbudget aangewend wordt voor de transgenderzorg.
Per 1 januari 2014 zijn er drie nieuwe DBC-zorgproducten voor deze zorg. Daarmee is deze zorg goed beschreven in prestaties op basis waarvan zorgverzekeraars deze zorg kunnen inkopen. De afgelopen jaren waren nog geen aparte declaratiecodes voor genderzorg beschikbaar. Overigens betekent dat niet dat er de afgelopen jaren geen budget voor deze zorg beschikbaar was.
Er zijn bestuurlijke afspraken gemaakt over de beschikbare middelen voor de zorg voor de komende jaren. Deze zijn beperkt en dat vereist het maken van keuzes. Een deel van de oplossing op langere termijn is mogelijk gelegen in de keuzes die ziekenhuizen, zoals in dit geval het VUmc maken. De zorgverzekeraars geven aan dat zij verwachten dat het VUmc op langere termijn de beschikbare capaciteit in toenemende mate zal richten op haar academisch profiel, waardoor capaciteit voor deze zorg vrijgemaakt kan worden.

Vraag 6

Bent u bereid in gesprek te gaan met het VUmc en de zorgverzekeraars om aanvullende financiering te vinden?

Ik zie geen rol voor mijzelf om in gesprek te gaan over de bekostiging van het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie (KZcG), dan wel de genderzorg in het VUmc. In de verantwoordelijkheidsverdeling binnen het zorgverzekeringsstelsel moeten zorgverzekeraars en aanbieders komen tot de afspraken, die nodig zijn om aanbod en kwaliteit en van zorg te garanderen voor burgers. Het is dus aan verzekeraars om in overleg met het VUmc af te spreken hoeveel middelen nodig zijn voor de zorg voor transgenders. Ik wil niet in die verantwoordelijkheid treden en ga ervan uit dat partijen er samen uitkomen. Ik heb bovendien begrepen dat de onderhandelingen nog lopen. Achmea, een van de bij het VUmc betrokken verzekeraars, heeft laten weten de komende periode samen met het VUmc en andere zorgverzekeraars op zoek te gaan naar oplossingen. Ook VGZ, eveneens bij het VUmc betrokken, geeft aan open te staan voor overleg over eventuele knelpunten in de financiering.
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft als toezichthouder op de zorgplicht en markttoezicht ook een verantwoordelijkheid. De NZa heeft laten weten deze casus al te onderzoeken, zeer alert op deze kwestie te zijn en mij geïnformeerd te houden over de ontwikkelingen. Ik verwijs ook naar mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 7

Klopt het dat het aantal genderpatiënten stijgt? Zo ja, welke stijging wordt er voor 2014 verwacht, en wat zijn de lange termijn verwachtingen?

Het VUmc geeft aan dat het aantal patiënten in Nederland dat zich aanmeldt voor genderzorg de afgelopen drie jaar met ca 200% is gestegen. Ik beschik niet over informatie ten aanzien van het totaal aantal genderpatiënten in Nederland op dit moment noch over verwachtingen voor de korte of de lange termijn.

Vraag 8

Is de financiering van behandelingen voor het sterk stijgende aantal genderpatiënten voor 2014 en de lange termijn wel geborgd?

Zie mijn antwoord op vraag 5. Genderzorg maakt onderdeel uit van het basispakket, daarop rust een zorgplicht en toezicht van de NZa.

Vraag 9

Kunt u aangeven wat tot dusverre het resultaat is van het Deltaplan Genderzorg, en op welke wijze u dit in deze kabinetsperiode zal voortzetten?

Het Deltaplan Genderzorg is een plan van aanbieders en zorgverzekeraars dat het mogelijk heeft gemaakt dat het VUmc in 2013 de genderzorg sterk heeft verbeterd, onder meer door extra opleiding, meer personeel en extra OK ruimte. Deze uitbreiding van OK capaciteit loopt ook door in 2014. Zoals ook in het antwoord op vraag 2 is aangegeven heeft het Deltaplan heeft ertoe geleid dat in 2013 het aantal intakes en operaties is toegenomen. Het Deltaplan loopt door in 2014.

Vraag 10

Kunt u aangeven op welke wijze op dit moment de capaciteit voor genderzorg buiten het VUmc wordt uitgebreid, en bent u bereid capaciteitsuitbreiding en scholing omtrent deze specifieke vorm van zorg te stimuleren?

Mij is niet bekend of en waar er mogelijk sprake is van uitbreiding van de capaciteit voor genderzorg in Nederland. De inhoud van zorgopleidingen is een verantwoordelijkheid van de betreffende opleidingsinstellingen. Deze autonomie wil ik graag respecteren. Ook als het gaat om deskundigheidsbevordering zijn de professionals zelf aan zet. Zij kunnen via de wetenschappelijke verenigingen de aanpassing van de bestaande curricula bevorderen.

Vraag 11

Kunt u garanderen dat de behandelstop en capaciteitsproblemen in de genderzorg geen gevolgen zullen hebben voor het verkrijgen van een deskundigenverklaring, die vanaf 1 juli 2014 nodig is voor het wijzigen van het geslacht op de geboorteakte?

De deskundigenverklaring die noodzakelijk is voor wijziging van de vermelding van het geslacht in de akte van geboorte staat los van het medische traject. In het Besluit aanwijzing deskundigen genderdysforie zullen artsen en psychologen verbonden aan het VU medisch centrum (VUmc) te Amsterdam, het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) te Groningen, en (voor minderjarigen) het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) worden aangewezen. Het is echter mogelijk indien daartoe een reële noodzaak bestaat, de lijst aan te vullen. Dat zou het geval kunnen zijn als er gedurende langere tijd een niet aanvaardbare wachtlijst zou ontstaan. Dit verwacht ik echter niet omdat de deskundigen hebben aangegeven afspraken die zien op de enkele afgifte van een verklaring voorrang te kunnen verlenen boven medische trajecten. Het VUmc heeft bevestigd dat de wachtlijsten voor de zorgverlening aan genderpatiënten geen invloed zullen hebben op het verkrijgen van een deskundigenverklaring.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat homostellen hun ongeboren kind niet kunnen erkennen?1

Van dit bericht heb ik kennisgenomen. In artikel 204 lid 1, aanhef en onder e, van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek staat het volgende:
«De erkenning is nietig, indien zij is gedaan:
Deze nietigheidsgrond geldt op grond van de wettekst enkel voor de met een andere vrouw dan de moeder gehuwde man, en niet voor de met een man gehuwde man. Het artikellid is ongewijzigd gebleven, ook nadat het huwelijk is opengesteld voor paren van gelijk geslacht. Er is vanuit het oogpunt van gelijke behandeling evenwel geen goede reden om de met een andere vrouw dan de moeder gehuwde man een andere positie te blijven laten innemen dan de met een man gehuwde man. Op grond van de wet van 27 november 2013 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering mede in verband met de evaluatie van de Wet openstelling huwelijk en de Wet geregistreerd partnerschap (Stb. 486) komt voornoemd artikelonderdeel daarom te vervallen. Het streven is deze wet op 1 april 2014 in werking te doen treden.

Vraag 2

Klopt het dat, als gevolg van een verschillende interpretatie van artikel 1:204 lid 1 sub e BW, de erkenning van een getrouwde homoman van zijn biologisch ongeboren kind verwekt bij een ongetrouwde vrouw per gemeente verschilt, waardoor in sommige gemeenten erkenning wel mogelijk is en in andere gemeenten niet? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven in welke steden er wel sprake is van erkenning op de voorgestelde wijze en in welke niet?

Het is aan de gemeenten om de wet in het concrete geval toe te passen. Ik heb daarbij geen betrokkenheid. Ik beschik niet over gegevens waaruit blijkt in welke gemeenten de erkenning wel mogelijk is, en in welke niet. Daar komt bij dat niet iedere gemeente te maken zal hebben gehad met een casus vergelijkbaar met die welke zich thans in de Gemeente Amsterdam voordoet. De in mijn antwoord op vraag 1 vermelde wetswijziging maakt een einde aan eventuele onduidelijkheid over de wetsuitleg.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat er sprake is van rechtsongelijkheid op het gebied van het erkennen van een ongeboren kind?

Ja, zie hiervoor het antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een man die met een andere man getrouwd is, een ongeboren kind zou moeten kunnen erkennen van een ongetrouwde vrouw waarbij hij dit kind heeft verwekt? Zo ja, bent u bereid de mogelijke verwarring bij de gemeenten weg te nemen dan wel de wet op dit punt te verduidelijken, zo dit niet al gebeurt?

Zie antwoord vraag 3.