Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat Achmea Health Center (AHC) adverteert met tien kilo afvallen in tien weken?1

Het staat verzekeraars vrij dit soort nevenactiviteiten te ontplooien en publiekelijk aan te prijzen. In zijn algemeenheid vind ik het een goede zaak wanneer verzekeraars hun handelingsvrijheid benutten om hun verzekerden te stimuleren tot een gezonde leefwijze.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de suggestie van AHC dat dit gezond zou zijn? Kunt u uw antwoord toelichten? Is dat volgens u niet misleidend, bijvoorbeeld omdat een jojo-effect dreigt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen aanleiding om een programma dat een kilo gewichtsverlies per week claimt als misleidend of ongezond te bestempelen. Naar ik heb begrepen gaat het niet alleen om een dieet maar om een op de persoon toegespitst combinatie-programma van de juiste voeding en beweging met motiverende begeleiding. Ik vind het positief als dit betekent dat er op maat en binnen een gewenst doel van een persoon gewerkt wordt aan een gezond gewicht en een gezond leefpatroon.

Vraag 3

Deelt u de mening dat een zorgverzekeraar, of een aan een zorgverzekeraar gelieerd initiatief, geen ongezonde leefstijl zou moeten promoten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in de antwoorden op vraag 1 heb gesteld staat het Achmea vrij dit soort nevenactiviteiten te ontplooien temeer daar ik, zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb gesteld, geen aanleiding heb om het onder de aandacht gebrachte programma als ongezond te bestempelen.

Vraag 4

Is het toegestaan dat AHC adverteert met een afvalprogramma dat niet goed is voor de gezondheid? Zo ja, wat gaat u doen om dit onmogelijk te maken? Zo nee, wat gaat u ondernemen tegen AHC?

In aanvulling op het antwoord op vraag 3 ben ik van mening dat de wijze waarop AHC het afvalprogramma publiekelijk aanprijst de grenzen van het toelaatbare niet overschrijdt. Ik ga dan ook niets doen om dit onmogelijk te maken.

Vraag 5

Is hier niet gewoon sprake van het maken van reclame om geld te verdienen, in plaats van mensen gezond te houden? Zo neen, waarom niet?

Zorgverzekeraars zijn binnen de grenzen die de wet stelt, vrij om hun bedrijf uit te oefenen. Het is in hun belang dat hun verzekerden gezond blijven maar ze kunnen daarbij de zakelijke kant niet uit het oog verliezen. Het is niet aan mij om een uitspraak te doen over in hoeverre zorgverzekeraars activiteiten ontplooien vanuit het motief om mensen gezond te houden dan wel vanuit het motief om geld te verdienen.

Vraag 6

Welke wettelijke mogelijkheden zijn er om een dergelijke vorm van misleidende reclame tegen te gaan? Ziet u aanleiding om stappen te ondernemen tegen een dergelijke vorm van reclame? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen?

Zoals ik in antwoord op de vragen 1 t/m 4 heb gesteld zie ik geen aanleiding om stappen te ondernemen tegen de wijze waarop AHC het afvalprogramma, dat aanleiding is voor het stellen van deze vragen, publiekelijk aanprijst.

Vraag 7

Welke banden heeft AHC met zorgverzekeraar Achmea? Vindt u deze banden geoorloofd?

Achmea is 100% aandeelhouder van Achmea Health Centers. Omdat de door AHC aangeboden diensten geen verzekerde prestaties zijn onder de zorgverzekerings-wet maar onder de aanvullende verzekering, zie ik vanuit mijn beleid om verticale integratie te beperken geen probleem. Omdat de bij Achmea verzekerde klanten voor de basisverzekering vrij zijn de aangeboden diensten van AHC naar behoefte af te nemen, zie ik ook vanuit de Zorgverzekeringswet geen probleem. In het kader van een brede door alle partijen gedragen ontwikkeling om gezond gedrag en preventie te stimuleren vind ik deze inzet juist positief.

Vraag 8

Maakt AHC niet op een ongeoorloofde wijze gebruik van de naamsbekendheid van zorgverzekeraar Achmea?

Achmea Health Centers is een dienstenbedrijf van de verzekeraar Achmea. Ik zie, met inachtneming van wat ik op vraag 7 heb geantwoord, niet in wat er ongeoorloofd aan is dat de naam van de verzekeraar voorkomt in de naam van het dienstenbedrijf.

Vraag 9

In hoeverre vloeit er geld van zorgverzekeraar Achmea naar AHC? Betaalt AHC geld aan Achmea vanwege de naamsbekendheid van zorgverzekeraar Achmea?

Zoals in het antwoord op vraag 7 is gezegd is Achmea 100% aandeelhouder van Achmea Health Centers. De aanvullende zorgverzekeringen van Achmea bieden vergoedingsmogelijkheden voor preventieve cursussen zoals het afvalpakket waarover deze vragen zijn gesteld. Daarnaast biedt Achmea zijn klanten met een Achmea zorgverzekering 20% korting op de diensten van AHC (zie ook het antwoord op vraag 10).

Vraag 10

Wat vindt u van het feit dat verzekerden bij zorgverzekeraar Achmea korting krijgen op diensten aangeboden door AHC? Hoe hoog zijn deze kortingen, en welke bedragen zijn er jaarlijks gemoeid met alle Achmeaverzekerden die hiervan gebruik maken? Vindt u dit een acceptabele vorm van reclame?

Zoals in antwoord op vraag 9 is opgemerkt krijgen Achmea verzekerden 20% korting op de pakketten die Achmea Health Centers aanbiedt. Ongeveer 60% van de klanten van Achmea Health Centers heeft een Achmea zorgverzekering. Achmea staat niet alleen in het geven van kortingen op diensten van fitnesscentra en dergelijke. Ik vind deze kortingen acceptabel omdat er geen wettelijke bepalingen mee worden overtreden. En met het oog op het stimuleren van een gezonde leefstijl van de verzekerden, vind ik dit juist positief.

Vraag 11

Vindt u de bestaande relatie tussen zorgverzekeraar Achmea en AHC aanvaardbaar? Zo ja, kunt u dit toelichten? Zo neen, wat gaat u daartegen ondernemen?

Ik vind de relatie tussen Achmea en AHC aanvaardbaar omdat deze valt binnen de grenzen van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. Met het oog op de maatschappelijke verantwoordelijkheid van verzekeraars vind ik het positief dat zij zich inzetten voor het gemakkelijker en toegankelijker maken van een gezonde leefstijl van hun verzekerden. In het Regeerakkoord is hierop ook een voorschot genomen door op te nemen dat op terrein afspraken met verzekeraars zullen worden gemaakt.

Vraag 12

Wat waren de reclamekosten van de Nederlandse zorgverzekeraars in 2012? Hoe hoog is de stijging ten opzichte van 2011? Wat is uw oordeel over deze ontwikkeling?

Op 12 november 2012 heb ik in antwoord op vragen van de SP gemeld dat het aan verzekeraars is om te bepalen of en hoeveel geld ze aan reclame besteden en dat dit buiten mijn verantwoordelijkheid valt. Als indicatie voor de hoogte van de reclamekosten in 2011 heb ik verwezen naar een rapport van BS Health Consultancy waarin een bedrag van 58 mln werd genoemd. Het in opdracht van de VvAA gemaakte rapport «Inzicht in geldstromen» van april 2013 noemt dit bedrag voor 2011 ook en vermeldt tevens dat de reclamekosten voor 2012 lager uitkomen, te weten op 49 mln. Ik heb geen oordeel over de omvang of deze ontwikkeling.

Vraag 13

Wat wordt verstaan onder acquisitiekosten van zorgverzekeraars? Wat is het verschil tussen reclamekosten en acquisitiekosten?

Acquisitiekosten zijn kosten die gemaakt worden om klanten te werven in brede zin. Reclamekosten zijn daar een onderdeel van. Acquisitiekosten, niet zijnde reclamekosten, zijn bijvoorbeeld provisiebetalingen aan tussenpersonen.

Vraag 14

Hoe hoog waren de acquisitiekosten van de Nederlandse zorgverzekeraars in 2011 en 2012? Wat is uw oordeel over de stijging dan wel daling van de acquisitiekosten?

Voor acquisitiekosten voor de basisverzekering komt DNB voor het jaar 2011 uit op een bedrag van 265 mln en voor 2012 op een bedrag van 287 mln. Ik heb geen oordeel over de omvang noch over deze stijging.

Vraag 1

Kent u het Dossier Stortplaats van de Stentor?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de bodemverontreinigingen in en om stortplaatsen in Apeldoorn die in het Dossier Stortplaats worden beschreven? Zo ja, hoe en wanneer worden die verontreinigingen gesaneerd?

Het gaat hier om voormalige stortplaatsen, ook wel aangeduid als NAVOS-stortplaatsen (NAzorg VOormalige Stortplaatsen). Dit zijn oude stortplaatsen waar sinds 1 september 1996 niet meer is gestort. Uitvoering en handhaving van de Wet bodembescherming (Wbb) is gedecentraliseerd naar provincies en rechtstreekse gemeenten. De provincie Gelderland, als zijnde bevoegd gezag Wbb, heeft aangegeven dat deze bodemverontreinigingen bekend zijn en dat de betreffende NAVOS-stortplaatsen geen risico’s opleveren voor volksgezondheid en milieu. Soms worden bepaalde NAVOS-stortplaatsen ook aangepakt in het kader van ontwikkeling van het gebied waarbinnen deze stortplaats ligt. De Vellert in Apeldoorn is daar een voorbeeld van.

Vraag 3

Worden drinkwaterbronnen in de omgeving van Apeldoorn bedreigd door uitlogen van bodemverontreiniging uit de storten «Gat van Zevenhuizen» en «Imbosweg Loenen»? Hoe en door wie wordt dit gecontroleerd?

Nee. De provincie geeft aan dat onderzoeken, waaronder Lekker Water 20102, hebben aangetoond dat er geen bedreiging is voor de drinkwaterwinning en er derhalve geen aanvullende maatregelen nodig zijn. Hoewel er op grond van milieuhygiënische criteria geen aanleiding is om deze locaties te blijven monitoren, blijft Vitens, met het oog op de waterwinning, de kwaliteit van het grondwater periodiek meten.

Vraag 4

Onderschrijft u ook de uitspraak dat de situatie in Apeldoorn model staat voor vele andere stortplaatsen in Nederland? Zo nee, waarom niet en hoe weet u dat zeker? Zo ja, waar komt dit dan nog meer voor en welke maatregelen treft u?

Ja. In vrijwel elke Nederlandse gemeente komen NAVOS-stortplaatsen voor. Afhankelijk van de verontreinigingsituatie van de individuele NAVOS-stortplaats kan dat betekenen dat sanerings- en of beheersmaatregelen zijn of worden opgelegd door bevoegd gezag, dan wel dat monitoring op regelmatige basis (bijvoorbeeld jaarlijks of vijfjaarlijks) plaatsvindt.

Vraag 5

Hoeveel stortplaatsen zijn er in Nederland die aan de onderkant geen afdekking kennen en waar uitloging van verontreiniging plaats kan vinden?

Voor alle NAVOS-stortplaatsen geldt dat er geen onderafdichting is aangebracht. In de periode 1999–2003 hebben de provincies in het kader van het project NAVOS een inventarisatie uitgevoerd van de meeste bekende voormalige stortplaatsen. In de brief van Minister Cramer aan uw Kamer van 9 maart 2009 (vergaderjaar 2008–2009, 30 015, nr. 294) wordt opgemerkt dat: «Uit de onderzoeken blijkt dat van de ongeveer 4.000 voormalige stortplaatsen bij slechts zo’n 6% sprake is van een verdere aantasting van het grondwater». Inmiddels zijn op veel van deze locaties maatregelen getroffen, vergelijkbaar met die genoemd bij antwoord 4.

Vraag 6

Heeft u een actueel overzicht van de verspreiding van vervuiling rond stortplaatsen? Zo nee, bent u bereid de actuele stand van verontreiniging rond stortplaatsen in kaart te brengen?

Vanwege de decentralisatie van de verantwoordelijkheid voor NAVOS-stortplaatsen zijn bij het Ministerie geen actuele gegevens op landelijk niveau beschikbaar over de huidige stand van zaken rond de aanpak van deze stortplaatsen. Het Ministerie onderhoudt contacten met bevoegd gezag en er zijn geen signalen van grote problemen met NAVOS-stortplaatsen op dit vlak.

Vraag 7

Hoe wordt ondervangen dat er bij controle en toezicht te makkelijk van wordt uitgegaan dat verontreiniging minder wordt terwijl slechts vertraging in de verspreiding optreedt doordat stoffen bijvoorbeeld tijdelijke verbindingen aangaan?

Indien door het bevoegd gezag op grond van onder meer het NAVOS-onderzoek is geconcludeerd dat er geen aanleiding bestaat om direct maatregelen te nemen, dan kan de uitvoering van vervolgonderzoek of het treffen van maatregelen op een natuurlijk moment plaatsvinden, bijvoorbeeld in het kader van gebiedsontwikkeling. Daarnaast kan het voorkomen dat het bevoegd gezag Wbb in het kader van de beschikking ernst en spoed voor een individuele locatie een beoordeling heeft gemaakt van onder meer de aard, omvang en verspreidingrisico’s van de verontreinigingen. In deze situatie worden eventueel noodzakelijke maatregelen hierop afgestemd. Ik heb vooralsnog geen reden om de effectiviteit van het huidige toezicht en de controle op dit terrein in twijfel te trekken. Zie ook antwoord 4 en 8.

Vraag 8

Voor hoeveel generaties in de toekomst is de bescherming van volksgezondheid en milieu rond stortplaatsen bedoeld? Hoe wordt ondervangen dat in de loop der jaren verloedering in toezicht en controle plaatsvindt?

Om blijvend aandacht te hebben voor bodemverontreiniging heeft het bevoegd gezag in Gelderland in 2009 het project «Beheer en nazorg bodemverontreiniging» gestart. De provincie heeft hiervoor een systematiek van toezicht op beheer en nazorg van bodemverontreiniging opgesteld. Deze systematiek van toezicht is inmiddels overgenomen in landelijk beleid (Handhavings- en Uitvoeringsmethodiek Wbb), die de leidraad is voor toezicht en controle.
Ik heb vooralsnog geen reden om de effectiviteit van het huidige toezicht en de controle op dit terrein in twijfel te trekken.

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat een opgestapt lid van het CBG forse kritiek uit op het functioneren van het CBG? Wat vindt u van zijn kritiek?1

Prof. Schellekens laat zich in de uitzending van Argos kritisch uit over het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG), en over het Europese geneesmid-delenbeoordelingssysteem als zodanig. De heer Schellekens heeft een lange staat van dienst in de wetenschap en bij het CBG en zijn uitlatingen neem ik serieus. En ik vind het overigens niet wenselijk als door deze uitlatingen de indruk zou ontstaan dat het CBG niet goed functioneert.
De kritiek van Prof. Schellekens over het geneesmiddelenbeoordelingssysteem was en is overigens bekend bij het CBG.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het CBG volledig onafhankelijk van de farmaceutische industrie zijn werk moet doen? Is dat naar uw oordeel op dit moment het geval? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik deel de mening dat het CBG zijn werk volledig onafhankelijk moet doen en ik ben van oordeel dat dit ook het geval is. Voor een nadere toelichting daarop verwijs ik naar de uiteenzetting bij de vragen 4 en 5.

Vraag 3

Waarom is het ambtenaren van het secretariaat van het CBG bij wet verboden om financiële of andere belangen in de farmaceutische industrie te hebben, en leden van het CBG niet?2 Kunt u uw antwoord toelichten?

Voorheen kende de Geneesmiddelenwet in artikel 6 een aparte regeling voor de leden van het CBG. Het CBG is per 1 juli 2011 echter volledig onder de werkings-sfeer van de Kaderwet Zelfstandige Bestuursorganen (Kaderwet ZBO’s) gebracht. Artikel 6 Geneesmiddelenwet is bij die wetswijziging vervallen, en de leden van het CBG vallen nu onder artikel 13 van de Kaderwet, dat een regeling bevat over nevenfuncties en onafhankelijkheid die voor bestuursleden van alle ZBO’s in Nederland gelden.
Het CBG heeft daarnaast een eigen gedragscode om de integriteit, onpartijdigheid en onafhankelijkheid van de organisatie voortdurend te handhaven en te versterken. Dit beleid geldt voor zowel Collegeleden als voor medewerkers van het secretariaat. De gedragscode en het integriteitsbeleid staan op de website van het CBG.
De Collegeleden beoordelen in volstrekte onafhankelijkheid, op grond van de Geneesmiddelenwet en op basis van hun wetenschappelijke deskundigheid.
Het CBG heeft geen enkel belang bij de besluiten die het neemt, niet materieel, noch immaterieel. Collegeleden mogen geen financiële of andere belangen hebben waardoor hun partijdigheid, onafhankelijkheid en integriteit in het gedrang kan komen. De Collegeleden en de medewerkers verstrekken voor hun aanstelling, en daarna jaarlijks, een verklaring omtrent hun belangen van ten minste de afgelopen 5 jaar.
Medewerkers van het CBG, inclusief Collegeleden en externe deskundigen, mogen geen belangen hebben die hun onafhankelijkheid kunnen beïnvloeden. Deze regel is gebaseerd op artikel 126 ter Richtlijn 2001/83/EG. Dit laat onverlet dat bij de beoordeling van belangen soms een afweging moet worden gemaakt tussen de onafhankelijkheid en de noodzaak om de beste deskundigen te betrekken bij de werkzaamheden van het CBG.
Het CBG beoordeelt de verenigbaarheid van de gemelde belangen met de werkzaamheden van het CBG. Het uitgangspunt is dat het niet is toegestaan om directe belangen te hebben in bedrijven die belang hebben bij de taken van het CBG, zoals farmaceutische bedrijven, producenten van medische hulpmiddelen met ondersteunende farmaceutische stof en fabrikanten van nieuwe voedings-middelen. Indirecte belangen zijn wel toegestaan, maar moeten worden gemeld. Een indirect belang houdt in dat een onderzoek of organisatie (mede) wordt gefinancierd uit een bijdrage of een fonds. Deze definitie van indirecte belangen wordt ook door de het Europees geneesmiddelenbureau (EMA) en door andere geneesmiddelenautoriteiten gehanteerd. Ook zijn aan indirecte belangen restricties verbonden ten aanzien van de werkzaamheden voor het CBG, zoals het niet mogen beoordelen van bepaalde producten.
Bij de beoordeling van de belangen kan het CBG Bestuur gemotiveerd afwijken van het beleid in de Gedragscode. Dit kan bijvoorbeeld nodig zijn indien een restrictie zou leiden tot blokkeren van expertise die niet gemist kan worden bij de werkzaamheden van het CBG. Als er wordt afgeweken van het beleid, dan wordt dit in de verklaring van belangen aangeven. Deze verklaringen van de College-leden zijn openbaar en worden gepubliceerd op de website van het CBG. Om het melden van belangen te stimuleren wordt voorafgaand aan elke College-vergadering door de voorzitter gevraagd of de aanwezigen ten aanzien van een of meer van de agendapunten een mogelijk belangenconflict te melden hebben. De voorzitter beslist over de in de vergadering gemelde belangen. Over belangen van de voorzitter beslissen de aanwezige plaatsvervangend voorzitters.
Daarnaast heeft het CBG samen met ruim dertig organisaties, waaronder KNMG en KNAW, een Code ondertekend ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door mogelijke belangenverstrengeling. De belangen van deskundigen die bijvoorbeeld deel uitmaken van wetenschappelijke commissies en adviescommissies worden via de Code openbaar gemaakt om belangenverstrengeling en daarmee oneigenlijke beïnvloeding te voorkomen.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over het feit dat verschillende leden, zoals bijvoorbeeld professor Hoes, professor Hazes en professor Schellens van het CBG werkzaamheden hebben verricht of op dit moment verrichten voor de farmaceutische industrie tijdens hun lidmaatschap van het CBG? Bent u van mening dat deze leden geheel onbevooroordeeld medicijnen kunnen beoordelen? Deelt u de mening dat dit afbreuk doet aan hun onafhankelijkheid? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Het is bekend dat er Collegeleden zijn die vanuit hun functie als hoogleraar onderzoek doen naar geneesmiddelen en daarbij contacten hebben met de farmaceutische industrie. Dit belemmert de onafhankelijke oordeelsvorming niet.
Binnen het CBG is deskundigheid nodig van mensen die met één been in de praktijk staan en dus relevante expertise hebben. De Collegeleden worden benoemd op grond van hun wetenschappelijke expertise. Die komt onder meer voort uit de deelname aan onderzoek. Veel onderzoek is gericht op de ontwikkeling van een geneesmiddel.
Ik wijs er ten slotte nog op dat de meeste leden van het College zijn benoemd voor 25 uur per maand; het lidmaatschap van het College is voor hen niet hun hoofdfunctie.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het niet toegestaan zou moeten zijn dat leden van het CBG banden hebben met de farmaceutische industrie? Bent u bereid de Geneesmiddelenwet hierop aan te passen? Zo ja, wanneer kan een voorstel tegemoet worden gezien? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Vindt er directe of indirecte beïnvloeding van leden van het CBG plaats door farmaceutische bedrijven? Zo ja, waar bestaat die beïnvloeding dan uit, hoe vaak komt het voor en welk effect heeft deze beïnvloeding? Zo nee, hoe oordeelt u dan over het feit dat het opgestapte lid van het CBG telefonisch is benaderd over zaken die vertrouwelijk waren? Deelt u de mening dat het de farmaceutische industrie verboden zou moeten worden de leden van het CBG op enigerlei wijze te benaderen, met het doel hen te beïnvloeden? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Pogingen tot beïnvloeding door farmaceutische bedrijven moeten worden gemeld bij de voorzitter. Er is in de afgelopen tien jaar één enkele poging gemeld. Collegeleden mogen in het kader van de beoordeling van een specifiek genees-middel niet benaderd worden door de farmaceutische industrie. Bij de industrie weet men dit ook heel goed. De Collegeleden zijn gehouden aan de wet en aan de eigen Gedragscoden om de integriteit, onpartijdigheid en onafhankelijkheid van de organisatie voortdurend te handhaven en te versterken. Ook Prof. Schellekens zegt dat hij de Collegeleden «
Hoewel ik er vanuit ga dat de poging tot beïnvloeding vooralsnog een eenmalig incident was, vind ik het toch van belang dat dit nader wordt uitgezocht. Ik wil niet dat hierover onduidelijkheid kan bestaan. Ik zal de resultaten van dit onderzoek dan ook aan de Tweede Kamer melden.

Vraag 7

Bent u bereid dit incident tot op de bodem uit te zoeken? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe oordeelt u over het feit dat vele leden al vanaf de jaren tachtig of negentig zitting hebben in het CBG? Vindt u dergelijke termijnen wenselijk? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?5

Het College bestaat, naast de voorzitter, uit ten hoogste zeventien leden. De ambtstermijn van de voorzitter en de leden is vier jaar en kan telkens worden verlengd met vier jaar door herbenoeming.
De afgelopen twee jaar is een kwart van de Collegeleden vervangen. De afgelopen tien jaar zijn er tien Collegeleden afgetreden en zijn er acht nieuwe Collegeleden aangetreden. Een derde (vijf) van de op dit moment vijftien leden is minder dan zeven jaar lid van het College. Hieruit kan worden afgeleid dat er dus wel degelijk doorstroom is. Vier Collegeleden zijn langer dan vijftien jaar lid en de overige zes Collegeleden zijn tussen de zeven en vijftien jaar lid van het College. De gemiddelde zittingsduur van de huidige Collegeleden is tien jaar.
Het CBG is een kennisinstituut dat bij de samenstelling van het College verschillende criteria hanteert, zoals onder andere diversiteit van expertise-gebieden, topkwaliteit van wetenschappers, en een breed draagvlak binnen de medische wereld. Een goede balans tussen vernieuwing van experts met kennis van zaken en experts met ervaring is daarnaast van groot belang.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de stukken die farmaceutische bedrijven bij het CBG aanleveren openbaar zouden moeten zijn? Deelt u voorts de mening dat transparantie daarbij zwaarder weegt dan het beschermen van de belangen van de farmaceutische industrie? Bent u bereid de Geneesmiddelenwet zodanig aan te passen dat deze stukken openbaar worden gemaakt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kan een voorstel tegemoet worden gezien?

Het CBG is binnen Europa koploper op het gebied van transparantie en publiceert al jaren openbare beoordelingsrapporten en openbare verslagen van de collegevergaderingen.
Wat betreft de openbaarheid van registratiedossiers is een brede Europese discussie gaande over welke delen van de registratiedossiers kunnen worden vrijgegeven. Onlangs heeft het Gerecht van de Europese Unie besloten dat het Europees Geneesmiddelenagentschap EMA klinische data niet openbaar mag maken. De doelstelling van de EMA is een proactieve publicatie van data uit klinische onderzoeken zodra de besluitvorming voor een aanvraag voor een handelsvergunning is afgerond.
Er zijn echter ook beperkingen in wet- en regelgeving ten aanzien van commercieel vertrouwelijke gegevens en gegevens die terug te herleiden zijn naar patiënten.

Vraag 10

Hoe reageert u op de constatering van het opgestapte lid van het CBG dat de farmaceutische industrie op dit moment hoofdzakelijk zogenaamde me-too middelen (geneesmiddelen met een vergelijkbaar werkingsgebied als dat van een bestaand, succesvol geneesmiddel) op de markt brengt? Vindt u dit een wenselijke ontwikkeling? Zo ja waarom? Zo neen, waarom niet?

Prof. Schellekens wijst er terecht op dat het geneesmiddelenbeoordelingssysteem het mogelijk maakt dat zogenaamde «me too» middelen op de markt komen.
Het is ook juist dat er de laatste jaren weinig echt nieuwe geneesmiddelen zijn bijgekomen. Anderzijds biedt de beoordelingssystematiek als zodanig ook geen beletselen voor innovaties. Dit systeem geldt Europees breed, en in landen als de Verenigde Staten en Canada wijkt de systematiek niet wezenlijk af.
Ik vind dat we wel goed moeten blijven kijken naar de veelheid van regels en naar het nut daarvan. Er zijn de laatste jaren inderdaad veel regels bijgekomen en ik vind dat een zorgelijke ontwikkeling. We bevinden ons overigens wel in het gezelschap van 26 andere lidstaten. Prof. Schellekens merkte dat zelf ook op. Dit betekent dat deze discussie over een langere termijn zal spelen.

Vraag 11

Bent u van mening dat postmarketing onderzoek van groot belang is om de veiligheid van medicijnen te garanderen? Deelt u de mening dat een medicijn in eerste instantie slechts voor vijf jaar geregistreerd zou moeten worden, om het medicijn pas na herbeoordeling door het CBG weer voor registratie in aanmerking te laten komen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dat te bewerkstelligen?

Het uitgangspunt in de Geneesmiddelenwet is reeds dat een handelsvergunning voor een geneesmiddel in eerste instantie voor de duur van vijf jaar wordt afgegeven. Na vijf jaar volgt een herbeoordeling van de baten-risico balans van het geneesmiddel waarbij beoordeeld wordt of het geneesmiddel opnieuw voor vijf jaar een herregistratie krijgt of voor onbepaalde tijd. Na verlenging is de handelsvergunning in beginsel geldig voor onbepaalde tijd, tenzij met het oog op de geneesmiddelenbewaking wordt besloten de handelsvergunning nogmaals voor de duur van vijf jaar af te geven. Dit is in lijn met Europese wet- en regelgeving. De baten-risico balans van het geneesmiddel wordt voortdurend bewaakt nadat het tot de markt is toegelaten en indien noodzakelijk worden risicobeperkende maatregelen genomen.

Vraag 12

Wat is uw oordeel over de opmerking van professor Schellekens dat het voor nieuwe bedrijven steeds moeilijker wordt om geneesmiddelen te ontwikkelen en op de markt te brengen? Onderschrijft u dit? Zo ja, acht u een dergelijke ontwikkeling niet onwenselijk vanwege een mogelijke rem op innovatie?

De tendens om de veiligheid voor patiënten zo goed mogelijk te waarborgen, vertaalt zich in een toename van Europese regels, die vervolgens ook in Nederlandse wetgeving moeten worden vastgelegd. De hoeveelheid regelgeving komt innovatie en snelheid van registratie inderdaad niet altijd ten goede. Dit is een blijvend punt van zorg dat mijn volle aandacht heeft.
In de meeste gevallen zal een innovatief geneesmiddel centraal (voor heel Europa) worden geregistreerd. Voor kleinere bedrijven is het moeilijker om geneesmiddelen op de markt te brengen. Daarom is er sinds 2005 een richtlijn van de Europese Commissie met stimulansen voor kleinere bedrijven. Zij kunnen hulp krijgen bij registratieprocedures alsmede lagere registratietarieven.

Vraag 13

Wat is uw oordeel over het feit dat het CBG in samenwerking met de industrie zijn werkwijze onderzoekt? Deelt u de mening dat naast dit onderzoek een onafhankelijk onderzoek naar het functioneren van het CBG dient te worden uitgevoerd? Bent u bereid een diepgaand onafhankelijk onderzoek in te stellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer kan een onderzoeksvoorstel tegemoet worden gezien?

Het is goed dat het CBG investeert in onderzoek naar de huidige eisen die gesteld worden ten behoeve van registratie, en ook kritisch bekijkt of het registratieproces beter kan. Een voorbeeld hiervan is het zogenaamde Escher-project. Dit betreft een onderzoek naar de zin en doelmatigheid van de registratie eisen. Het spreekt voor zich dat dergelijk onderzoek dient rekening te houden met het Europese wettelijke kader waarin het CBG functioneert.
Het Escher-project heeft als doel om het systeem rond de markttoelating en vergoeding van geneesmiddelen te onderzoeken, knelpunten te identificeren, en hier oplossingen voor te vinden om zo geneesmiddelinnovatie te stimuleren en patiënten toegang te geven tot werkzame geneesmiddelen met een aanvaardbare balans tussen werkzaamheid en risico’s. Het CBG heeft een belangrijke rol in het project vanuit de kennis over en ervaring met dit proces. Ik ben er van overtuigd dat het CBG het belang van de patiënt hierbij vooropstelt. Ik zie ook geen aanvullende reden voor andere onderzoeken naar het functioneren van het CBG.

Vraag 1

Bent u bekent met de nieuwe techniek van asbestverwijdering?1

Ja, ik ben bekend met de voorgenomen toepassing in Zeist van een nieuwe techniek, onder de naam Foamshield.

Vraag 2

Volgens welke regels en richtlijnen is deze techniek getoetst aan de Nederlandse praktijk?

De werkmethoden die bij toepassing van deze techniek op genoemde locatie worden gebruikt, voldoen aan de geldende Arbowet- en regelgeving inclusief de geldende certificatieschema’s.

Vraag 3

Kunt u de rapportages over de beoordeling van de nieuwe techniek van asbestverwijdering aan de Kamer doen toekomen? Zo nee, waarom niet?

Ja. Bijgaand ontvangt u een drietal meetrapporten en een beoordelingsrapport ten behoeve van de risicoklasse-indeling voor het opruimen van een asbestbesmetting door asbesthoudend koord en het aansluitend duurzaam coaten van de achtergebleven bron.

Vraag 4

Garandeert u dat werknemers en omwonenden bij toepassing van deze techniek niet bloot zullen staan aan te hoge concentraties vrije asbestvezels?

Wanneer deze techniek wordt toegepast zoals uitgewerkt in de rapporten bij het antwoord op vraag 3 zullen werknemers en omwonenden niet worden blootgesteld aan concentraties asbestvezels boven de geldende grenswaarden.

Vraag 5

Hoe worden bij toediening van het schuim of de vloeistof de vrije vezels aan de achterkant van de asbestplaten, die vaak ontoegankelijk zijn vanwege bouwconstructie, onschadelijk gemaakt?

De asbesthoudende bronnen die zich in de meterkasten bevinden, worden niet verwijderd maar opgesloten in de gebouwconstructie door middel van een duurzame coating.

Vraag 6

Vindt de praktijkproef plaats in afgeschermde omgeving? Zo nee, hoe voorkomt u dan dat vrije asbestvezels zich gedurende de praktijkproef verspreiden?

Aangezien de werkzaamheden op basis van de uitgevoerde validatiemetingen (zie antwoord op vraag2 zijn ingedeeld in risicoklasse 1, hoeft er geen containment te worden gebruikt.
Bij de uitvoering van de werkzaamheden zal een afscheidingswand van folie worden geplaatst tussen de hal en de woonvertrekken.

Vraag 7

Wie houden er toezicht op de praktijkproef?

De Inspectie SZW zal tijdens de uitvoering van het project een aantal inspecties uitvoeren. Deze inspecties zullen samen met de Omgevingsdienst regio Utrecht en de gemeente Zeist (afdeling Vergunningen) worden uitgevoerd. Beide diensten zijn ook in het voortraject nauw betrokken geweest.

Vraag 8

Wanneer acht u de proef geslaagd en onder welke voorwaarden kan de nieuwe techniek worden toegepast als erkende werkwijze?

De beheersstichting Ascert (zie www.ascert.nl), die onder meer verantwoordelijk is voor het beheer van alle certificatieschema’s op het gebied van asbestverwijdering, onderzoekt momenteel of innovatieve technieken van asbestsanering voldoende gevalideerd kunnen worden. Indien blijkt dat dit mogelijk is en daarmee voldaan kan worden aan de geldende normering en niveau van bescherming, zal Ascert en haar Centraal College van Deskundigen (CCvD) aan mij adviseren de certificatieschema’s hierop aan te passen. Zodra dat het geval is zal ik besluiten of het advies wordt overgenomen.

Vraag 9

Wat zijn de kosten van asbestverwijdering met deze nieuwe techniek en hoe verhouden die zich tot de huidige technieken?

Het gaat bij het project in Zeist om het opruimen van een asbestbesmetting en een duurzame afscherming van de asbesthoudende bronnen. Dit is dus qua kosten niet te vergelijken met een conventionele asbestverwijdering.

Vraag 10

Wat zijn de producten waarmee de asbest gestabiliseerd wordt en wat zijn daarvan de effecten op volksgezondheid en milieu?

De gebruikte producten bij deze nieuwe methode zijn een schuimproduct genaamd Foamshield-Fibrestop en een coating genaamd Foamshield-Line-X. Op basis van de productinformatie en veiligheidsinformatiebladen van beide producten worden geen nadelige effecten voor de volksgezondheid en het milieu verwacht.

Vraag 11

Welke consequenties heeft het toepassen van de nieuwe techniek voor de eindverwerking van de daarmee verwijderde asbest?

Geen. De gebruikte kleefdoeken gaan als asbesthoudend afval naar een daarvoor aangewezen stortplaats.

Vraag 12

Welke consequenties heeft deze nieuwe techniek voor de wetten en regels rond asbestverwijdering, eindverwerking en arbeidsomstandigheden? Blijven ook hier de asbestinventarisatie en de eindcontrole met asbest vrijverklaring verplicht? Zo nee waarom niet?

De bestaande wet- en regelgeving voor het uitvoeren van een asbestinventarisatie, asbestsanering, verwerking en eindcontrole (NEN2990) door een laboratorium, verandert niet door deze nieuwe techniek.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat ziekenhuizen inspringen op de cardiologische groeimarkt?1

De suggestie die in uw vragen gewekt wordt, dat centra implanteerbare cardioverter defibrillatoren (ICD’s) zouden plaatsen omwille van financiële motieven, herken ik niet. Een toename van het aantal plaatsingen van ICD’s is op voorhand niet bezwaarlijk, voor zover hiermee voldaan wordt aan een reële zorgbehoefte. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt kostendekkende tarieven vast voor het plaatsen van ICD’s. Overigens betreffen deze tarieven maximumtarieven. Zorgverzekeraars kunnen een lager tarief met zorgaanbieders overeenkomen. Ook is een belangrijke rol voor de zorgverzekeraars weggelegd als het gaat om keuzes ten aanzien van de inkoop van ICD-zorg. Dat zorgverzekeraars vanuit hun eigen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg selectief inkopen, vind ik in dit verband een goede ontwikkeling.

Vraag 2

Wat is volgens u de reden dat het aantal ziekenhuizen dat implanteerbare cardiodefibrillatoren (ICD's) plaatst in de periode van 2005 tot 2010 is toegenomen van 15 naar 27 en dat het aantal geplaatste ICD's in diezelfde periode is verdrievoudigd? Zijn hier alleen medische redenen voor aan te wijzen of ziet u ook andere oorzaken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het aantal ziekenhuizen dat een vergunning heeft voor het plaatsen van ICD’s is in de periode van 2005 tot 2010 gestegen van 15 naar 27. Met deze uitbreiding werd beoogd tegemoet te komen aan een reële zorgbehoefte. Belangrijke oorzaken van de toename van het aantal ICD-implantaties zijn de verruiming van de indicatie, waardoor ICD’s preventief kunnen worden geplaatst, en de toename van het aantal ICD-vervangingen. Vanzelfsprekend dient altijd een medische noodzaak ten grondslag te liggen aan het plaatsen van een ICD. De verruiming van de indicatiestelling is één van de projecten binnen het Convenant Gepast
Gebruik. Nu er meer kennis en ervaring is opgedaan met het plaatsen van ICD’s, wordt duidelijker hoe de indicatiestelling voor de ICD-zorg het beste ingevuld kan worden. In overleg met het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft de beroepsgroep het initiatief genomen om een landelijk onderzoek te starten naar de plaatsbepaling van ICD’s.

Vraag 3

Is er volgens u een verband met het stijgend aantal vergunningen dat is afgegeven voor het plaatsen van een ICD? Heeft dat er iets mee te maken dat het plaatsen van een ICD lucratief is? Vindt u het wenselijk dat een stijgend aantal vergunningen gepaard gaat met het plaatsen van ICD's?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Deelt u de mening dat aan het plaatsen van een ICD alleen medische noodzaak ten grondslag mag liggen? Bent van mening dat «inspringen op de cardiologische groeimarkt» een goede medische reden is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, ik deel uw mening dat ICD’s uitsluitend geplaatst mogen worden op grond van medische redenen. De medische (en organisatorische) voorwaarden, waaraan elk ICD implanterend centrum moet voldoen, zijn opgenomen in de richtlijnen voor ICD. Zie verder mijn antwoord op de vragen 1, 3, 5 en 8.

Vraag 5

Vindt u het in het belang van de patiënt wanneer deze behandeld wordt omdat een ziekenhuis inspringt op een groeimarkt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Hoe reageert u op de stelling van DBC-Onderhoud dat «omdat een ICD extra risico's voor de patiënt kan betekenen en extra kosten meebrengt, het van belang is om de cijfers over deze ontwikkeling te kennen»?2 Wat betekent dat voor uw handelen?

Uiteraard vereist een ICD-implantatie altijd een individuele afweging, gebaseerd op de richtlijnen voor ICD. Ik ben het eens met DBC-Onderhoud dat het van belang is om inzicht te krijgen in het gebruik van ICD’s. De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) onderschrijft dit eveneens.

Vraag 7

Vindt u dit een goed voorbeeld hoe marktwerking de kosten in de zorg beteugelt en de patiënt dient? Of deelt u de mening dat productie gedreven zorg kwalijk is voor de patiënt en de zorgkosten onnodig opvoert? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het algemeen vind ik het een goede ontwikkeling dat zorgverzekeraars in toenemende mate gebruik maken van hun bevoegdheden om de kwaliteit, betaalbaarheid en de toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. Denk in dit verband aan selectieve inkoop en het stellen van nadere voorwaarden, zoals volumenormen, die zorgverzekeraars bij de contractering van de ziekenhuizen, waaronder de ICD-centra, kunnen inzetten.

Vraag 8

Wat gaat u doen om de prikkel tot productie weg te nemen zodat de patiënt weer centraal komt te staan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Heeft de ontwikkeling met betrekking tot het plaatsen van ICD’s te maken met het feit dat deze behandeling uit de Wet bijzondere medische verrichtingen is gehaald? Dient niet tot een zekere planning te worden overgegaan uit oogpunt van kwaliteit en kostenbeheersing? Zo nee, hoe borgt u dan de kwaliteit?3

Het plaatsen van ICD’s is op dit moment vergunningplichtig op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen. Ingevolge het Besluit aanwijzing bijzondere medische verrichtingen 2007 is het verboden om zonder vergunning bijzondere interventies aan het hart uit te voeren. Hiertoe behoren onder meer alle invasieve ritmebehandelingen, waaronder het plaatsen van ICD’s.

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat Nutricia claimt dat het drankje Souvenaid belangrijke voedingsstoffen bevat die zouden helpen bij mensen met beginnende Alzheimer?1

Alzheimer is een ernstige ziekte die helaas vele mensen treft. Ik vind het een goede ontwikkeling dat er onderzoek wordt gedaan naar de speciale voedingsbehoefte van Alzheimer-patiënten en hoe hieraan het beste kan worden voldaan. Innovaties op het gebied van bijzondere voeding zijn belangrijk, maar producenten moeten dit wel binnen de geëigende wettelijke kaders doen. Zo mogen geen medische claims gevoerd worden op voedingsmiddelen.

Vraag 2

Is Souvenaid volgens u een geneesmiddel of een dieetdrankje? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is niet aan mij om individuele producten (juridisch) te classificeren. De fabrikant van Souvenaid brengt dit product op de markt als dieetvoeding voor medisch gebruik. Voor toelating tot de Nederlandse markt van dergelijke producten moet de fabrikant zich houden aan de Warenwetregeling dieetvoeding voor medisch gebruik. Deze producten zijn levensmiddelen, hierop mogen geen medische claims gevoerd worden. Het gebruik van een medische claim op een levensmiddel leidt ertoe dat het product als een geneesmiddel wordt aangemerkt. Voor toelating van een geneesmiddel tot de Nederlandse markt gelden andere eisen dan voor levensmiddelen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beoordeelt een geneesmiddel met al zijn eigenschappen voordat het op de markt komt. Een geneesmiddel mag pas op de Nederlandse markt als aan de desbetreffende voorwaarden is voldaan. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) beoordelen of wettelijke regelingen (inclusief claims op het product) worden nageleefd. Als niet aan de wettelijke verplichtingen wordt voldaan, kunnen de NVWA of de IGZ gepaste maatregelen nemen.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat Nutricia tijdens een voorlichtingsmiddag voor artsen op het Alzheimer Centrum Nederland van het VU Medisch Centrum claimt dat Souvenaid een positief effect heeft bij beginnende Altzheimer? Bent u van mening dat, wanneer Nutricia dit claimt, zij Souvenaid had moeten aanmelden bij het College ter Beoordeling Geneesmiddelen (CBG)? Wat vindt u ervan dat Nutricia Souvenaid niet heeft laten beoordelen door het CBG?

Een claim dat een product een positief geneeskrachtig effect heeft bij beginnende Alzheimer, moet worden gezien als een medische claim. Een dergelijke claim mag op basis van de Geneesmiddelenwet alleen worden gebezigd als dat product vooraf is beoordeeld door het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG). Indien een bedrijf dergelijke claims bezigt dient men zich dus eerst te wenden tot het CBG. Ik heb overigens begrepen dat de genoemde verwijzing naar de Zorgstandaard een verwijzing was naar de eerdere versie van de Zorgstandaard en dat die verwijzing nu niet meer plaatsvindt. Voor dieetvoeding voor medisch gebruik is het geven van nuttige inlichtingen en aanbevelingen over de dieetvoeding voor medisch gebruik richting «health care professionals» zoals artsen overigens wel toegestaan.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het kwalijk is dat Nutricia artsen in een brief liet weten dat Souvenaid is opgenomen in de Zorgstandaard Dementie, terwijl dat niet het geval is?2 Wat vindt u in dit kader van de claim van Nutricia dat «deze toepassing een significant positief effect op het geheugen laat zien»? Welke stappen gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat dit recht wordt gezet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe reageert u op het feit dat Souvenaid volgens onderzoeker dhr. Scheltens, directeur van het Alzheimer Centrum van het VU Medisch Centrum, een positief effect heeft op het geheugen? Heeft dit volgens u een verband met het feit dat dhr. Scheltens banden heeft met Nutricia? Welke invloed heeft Nutricia gehad op de manier van onderzoeken en de uitkomst van het onderzoek? Kwalificeert u dit onderzoek als onafhankelijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Veel geneesmiddelenonderzoek vindt plaats met medebetrokkenheid of medefinanciering door de farmaceutische industrie. Dit hoeft de onafhankelijkheid van het onderzoek niet in de weg te staan. Het is belangrijk dat onderzoekers de ruimte hebben om hun onderzoek op onafhankelijk wijze te kunnen doen, en dus al hun bevindingen kunnen rapporteren en publiceren. Daarbij moet de onderzoeker de regels voor klinisch onderzoek naleven.
In de huidige topsectorenaanpak wordt ingezet op het uitvoeren van onderzoek door de overheid samen met het bedrijfsleven en in samenspraak met universiteiten (publiek-private samenwerking). Het Deltaplan Dementie valt binnen deze topsectoren-aanpak. Er is geen sprake van sponsoring door het bedrijfsleven van het Deltaplan Dementie, maar van een publiek-private samenwerking waaraan zowel overheid als bedrijfsleven financieel bijdragen aan dit programma. Het plan behelst een achtjarig programma waarin bedrijfsleven, academia, het hele zorgveld en gezondheidsfondsen samenwerken om het probleem dementie voor de toekomst beheersbaar te maken.
Het is van groot belang dat de onderzoeksresultaten van goede wetenschappelijke kwaliteit zijn. Hiervoor zijn er binnen deze programma’s wetenschappelijke commissies die oordelen over de kwaliteit van het onderzoek. Daarmee wordt de onafhankelijkheid van het onderzoek gewaarborgd.
Verder zorgt bij publicatie van de onderzoeksresultaten het proces van «peer review» bij de internationale tijdschriften voor de kwaliteitstoets.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat de directeur van het Alzheimer Centrum van het VU Medisch Centrum banden heeft met de industrie? Deelt u de mening dat dit afbreuk doet aan de onafhankelijkheid van het onderzoek naar Alzheimer? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Deelt u de mening dat onderzoek naar Alzheimer te belangrijk is om inmenging van de industrie toe te laten? Waarom wordt het Deltaplan Alzheimer dan grootschalig gesponsord door het bedrijfsleven? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kunt u aangeven welke invloed de volgende bedrijven hebben op het onderzoek dat wordt uitgevoerd in het kader van het Deltaplan Alzheimer: Achmea, CZ, Nefarma, NFU, Nutricia, Philips, PGGM en Rabobank? Welk belang hebben de genoemde bedrijven bij het participeren in onderzoek naar Alzheimer? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het afgelopen jaar is de onderzoeksagenda van het Deltaplan Dementie zorgvuldig opgesteld. Uitgangspunt daarbij was dat het zowel gaat om onderzoek dat zich richt op patiënten van nu als om patiënten van de toekomst. De Strategic Research Agenda van het Europese samenwerkingsprogramma Joint Programming Neurodegenerative Diseases (JPND) en de recent opgestelde onderzoeksagenda van Alzheimer Nederland lagen aan de basis voor het onderzoeksprogramma. De bedrijven die hun steun hebben uitgesproken voor het Deltaplan Dementie zijn alleen bij vaststelling van de uitgangspunten van het onderzoeksprogramma betrokken geweest en zijn gedurende de afgelopen periode geïnformeerd over het proces van totstandkoming.
Tot dusver hebben partijen nog geen concrete investeringen of toezeggingen gedaan. Het is uitdrukkelijk wel de bedoeling dat zij – maar ook andere bedrijven – in de gelegenheid worden gesteld bijdragen te leveren. Ten aanzien van de onafhankelijkheid en openheid hiervan gelden strikte regels, zoals die bijvoorbeeld ook gelden voor het Center for Translational Molecular Medicine (CTMM) en het Innovative Medical Devices Initiative (IMDI).

Vraag 9

Welke gevolgen heeft de berichtgeving over het onderzoek naar Souvenaid en de inmenging van Nutricia voor het Deltaplan Alzheimer? Wat gaat u er aan doen om te garanderen dat onderzoek dat plaatsvind in het kader van het Deltaplan Alzheimer onafhankelijk is, zonder directe of indirecte invloed van de industrie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie hiervoor mijn antwoord op de vragen 5 tot en met 8. Het onderzoeksprogramma valt geheel onder verantwoordelijkheid van ZonMw en zal door middel van «open calls» uitgezet worden. Alle Nederlandse onderzoekers werkzaam in het veld kunnen hierop reageren en een onderzoeksvoorstel indienen. Dit zal door externe onafhankelijke deskundigen worden beoordeeld worden, zoals bij alle programma’s van ZonMw.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat de raad van bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld (ZLM) de fusie tussen het Scheper Ziekenhuis in Emmen en Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen met het Refaja ziekenhuis in Stadskanaal wil doorzetten?1

Op 23 november 2012 heeft de Autoriteit Consument en Markt (ACM) de fusie goedgekeurd. Zoals u weet sta ik neutraal tegenover fusies. Ik vind het belangrijk dat partijen met een fusievoornemen goed nadenken over de gevolgen van hun fusie voor de kwaliteit en de bereikbaarheid van het zorgaanbod en dat zij daarbij alle relevante stakeholders betrekken. Daar zet ik met het wetsvoorstel (33 253) dat onlangs door uw Kamer is aangenomen op in. Totdat het wetsvoorstel waarin de aanscherpingen van zorgspecifieke fusietoetsing worden geregeld kracht van wet heeft, is het voorbehouden aan de ACM om zich uit te spreken over fusies vanuit mededingingsrechtelijk perspectief. Daarna zal ook de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) fusies beoordelen met als vertrekpunt kwaliteit en bereikbaarheid.

Vraag 2

Waarom is niet gekozen voor een vorm van samenwerking tussen de verschillende ziekenhuizen in plaats van te fuseren? Kunt u uw antwoord toelichten?

De afweging tussen een fusie of samenwerking is aan partijen zelf. De drie betrokken ziekenhuizen in Emmen, Hoogeveen en Stadskanaal beargumenteren hun fusievoornemen vanuit het gemeenschappelijk belang. De ziekenhuizen geven te kennen dat de fusie vooral is ingegeven door medisch inhoudelijke argumenten (volume- en kwaliteitseisen) en de daaruit voortvloeiende noodzaak om medische praktijken te combineren om daarmee de bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg voor de eigen regio te waarborgen. Ook worden als redenen aangevoerd de aantrekkelijkheid als werkgever en werkplek voor medisch specialisten en gespecialiseerd zorgpersoneel. De betreffende regio’s kennen zonder meer al een dalende beroepsbevolking en een minder gunstig vestigingsklimaat. Daarbij moet worden opgemerkt dat de ziekenhuizen in Emmen en Hoogeveen al zijn gefuseerd en dat het dus nu handelt over het zelfstandig voortbestaan van het Refaja Ziekenhuis in Stadskanaal.

Vraag 3

Is het voornemen te fuseren gebaseerd op medisch inhoudelijke argumenten of voeren bedrijfseconomische argumenten de boventoon? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de vrees die de gemeenteraden van Hoogeveen en De Wolden hebben uitgesproken dat de zorgfunctie van ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen verzwakt wanneer Zorggroep Leveste Middenveld het Refaja ziekenhuis overneemt? Welke betekenis heeft het feit dat beide gemeenteraden hun zorgen hebben uitgesproken over de voorgenomen fusie? Bent u van mening dat de fusiepartners dit oordeel zwaar moeten laten meewegen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De raad van bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld deelt deze vrees niet. Zij geven aan dat het behoud van de bestaande zorgfuncties juist de reden is om te fuseren. De ACM heeft de fusie goedgekeurd.
Wanneer wetsvoorstel 33 253 kracht van wet heeft moeten zorgaanbieders de relevante stakeholders betrekken bij de besluitvorming over fusies. De NZa toetst vervolgens of deze stakeholders zorgvuldig zijn betrokken. Vooruitlopend op het van kracht worden van dit wetsvoorstel wijs ik instellingen met een voornemen tot fuseren op dit wetsvoorstel en vraag ik hen conform te handelen.

Vraag 5

Kunt u garanderen dat het zorgaanbod door deze fusie niet verschraalt? Zo nee, wat bent u van plan tegen deze fusie te ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De bereikbaarheid en de beschikbaarheid van het zorgaanbod is de primaire verantwoordelijkheid van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Vooralsnog heb ik geen redenen om aan te nemen dat sprake is van verschraling van het zorgaanbod.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het bericht dat ook binnen de medische staf van ziekenhuis Bethesda twijfels bestaan over de voorgenomen fusie? Bent u van mening dat de fusiepartners hun oordeel zwaar moeten laten meewegen? Is dat volgens u een reden om deze fusie niet door te laten gaan? Zo ja, welke stappen bent u van plan te ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Van de raad van bestuur van Zorggroep Leveste Middenveld heb ik begrepen dat de medische staven zeer nauw zijn betrokken bij de voorbereiding van de fusie en dat zij een zwaarwegende stem hebben. De verantwoordelijkheid voor een fusiebesluit ligt echter bij het bestuur, niet bij het personeel. Ik vind de inbreng van professionals bij een fusiebesluit zeer belangrijk. Wanneer de zorgspecifieke fusietoets kracht van wet heeft zal de NZa toetsen of het personeel zorgvuldig is betrokken bij de fusie. Wanneer dat niet het geval is, geeft de NZa geen goedkeuring voor de fusie. Vooruitlopend op het van kracht worden van dit wetsvoorstel wijs ik instellingen met een voornemen tot fuseren op dit wetsvoorstel en vraag ik hen conform te handelen.

Vraag 7

Hoe reageert u op de zorgen die de Regionale Huisartsengroep Hoogeveen en omstreken al in september 2012 heeft geuit in een open brief? Deelt u deze zorgen en welke consequenties moet dit volgens u hebben voor de voorgenomen fusie?2

Het is de verantwoordelijkheid van de fusiepartners om op een zorgvuldige wijze om te gaan met de geuite zorgen. Bewust zijn van de positie van de fusiepartners in de zorgketen is onderdeel van deze verantwoordelijkheid.

Vraag 8

Is deze voorgenomen fusie naar uw oordeel goed doordacht? Bent u van mening dat de patiënt en het personeel beter af zijn als deze fusie doorgang vindt? Zo ja, waarom? Zo nee, wat bent u van plan tegen de fusie te ondernemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Totdat het wetsvoorstel waarin de aanscherpingen van de zorgspecifieke fusietoetsing wordt geregeld kracht van wet heeft, is de fusie-effectrapportage nog niet verplicht en heeft de NZa nog geen rol bij fusies.
De verplichte fusie-effectrapportage uit dit wetsvoorstel bevat straks de informatie op basis waarvan vragen ten aanzien van de betrokkenheid van cliënten en personeel te beantwoorden zijn.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de fuserende ziekenhuizen vooruitlopend op de invoering van de fusietoets de toetsingscriteria van die toets zouden moeten volgen? Zo ja, hoe gaat u dat bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Die mening deel ik. Om die reden heb ik in de diverse debatten, via de media en via individuele brieven uitgedragen dat ik het belangrijk vind dat partijen met een fusievoornemen, ook nu het wetsvoorstel nog geen kracht van wet heeft, al handelen in lijn met het wetsvoorstel.

Vraag 10

Deelt u de verwachting dat deze fusie niet voldoet aan de toetsingscriteria die worden gesteld in de fusietoets? Zo ja, wat gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat deze fusie niet doorgaat? Zo nee, is de fusietoets naar uw oordeel streng genoeg?

Ik wil niet op de zaken vooruit lopen. Zolang het wetsvoorstel waarmee de regels voor zorgspecifieke fusietoetsing worden aangescherpt nog geen kracht van wet heeft, heeft de NZa nog geen bevoegdheden om zich uit te spreken over fusies.
In de nieuwe wettelijke context beoordeelt de NZa op basis van de fusie-effectrapportage of de fusie goed is doordacht en of relevante stakeholders zorgvuldig zijn betrokken. Daarnaast toetst de NZa of de continuïteit van zorg door de fusie in het geding komt. De aanscherpingen van het wetsvoorstel gaan uit van de verantwoordelijkheid van partijen zelf met als sluitstuk de verantwoordelijkheid van de overheid voor de kwaliteit en bereikbaarheid. Daarmee sluiten de aanscherpingen van zorgspecifieke fusietoetsing naar mijn mening aan bij mijn beleid dat uitgaat van primaire verantwoordelijkheid voor partijen zelf en is de toets streng genoeg.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat farmaceut Johnson & Johnson voor hem negatieve onderzoeksresultaten naar de antibraakpil domperidon probeerde te beïnvloeden?1

Ik heb kennis genomen van het desbetreffende krantenartikel. Als dit daadwerkelijk is gebeurd, dan keur ik dergelijk gedrag af. Onderzoekers dienen de ruimte te krijgen om de onderzoeksresultaten in alle vrijheid te publiceren zonder beïnvloeding van de opdrachtgever c.q. de financier.
Overigens betwist het desbetreffende bedrijf dat het druk heeft uitgeoefend om risico’s te maskeren. Zie hiervoor de ingezonden brief van de kant van Johnson & Johnson in het Algemeen Dagblad d.d. 4 april jl. De betrokken onderzoekster van het Erasmus Medisch Centrum stelt eveneens dat geen druk op haar is uitgeoefend om zaken te maskeren. Zie hiervoor de rectificatie in de Belgische krant Het Laatste Nieuws van 4 april jl. in reactie op een eerder artikel in die krant waarin die suggestie wel werd gewekt.

Vraag 2

Deelt u de mening dat onderzoek van universiteiten, waaruit blijkt dat een middel mogelijk een gevaar voor de volksgezondheid vormt, zonder tegenwerking of inmenging van de producent moet worden gepubliceerd? Hoe oordeelt u in dat licht over de handelwijze van Johnson & Johnson? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe vaak komt het voor dat farmaceutische bedrijven onderzoek van universiteiten proberen te beïnvloeden? Hoe vaak resulteert dat erin dat onderzoek of onderzoeksresultaat daadwerkelijk wordt aangepast? Kunt u de Kamer een overzicht geven?

Ik beschik niet over deze specifieke informatie.
Wel is het mogelijk om via de website van de CCMO het openbare register met kerngegevens over al het mensgebonden onderzoek in Nederland in te zien. Daarbij kan ook gezocht worden op naam van de opdrachtgever van onderzoek. Zo is dus terug te vinden welke onderzoeken onder verantwoordelijkheid van bijvoorbeeld een universiteit of farmaceutisch bedrijf in Nederland worden uitgevoerd.

Vraag 4

Deelt u voorts de mening dat onderzoek naar geneesmiddelen dat wordt uitgevoerd door universiteiten geheel onafhankelijk moet zijn? Is onderzoek dat (mede)betaald wordt door farmaceutische bedrijven volgens u geheel onafhankelijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja.
Voor «onafhankelijkheid» is het wat mij betreft niet doorslaggevend of de industrie betaalt, maar of de onderzoekers hun werk onafhankelijk (kunnen) doen. Ik ben daarom van mening dat het van groot belang is dat bij het opstellen van het onderzoeksprotocol goede afspraken worden gemaakt over deze onafhankelijkheid en over de vrijheid bij de publicatie van de onderzoeksresultaten. Onderzoekers dienen dus de ruimte te krijgen om de onderzoeksresultaten in alle vrijheid te publiceren zonder beïnvloeding van de opdrachtgever c.q. de financier (zie ook mijn antwoord op vraag 1 en2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat onderzoek naar geneesmiddelen bij universiteiten moet gebeuren zonder financiering of andere vorm van inmenging van farmaceutische producenten, om zo de onafhankelijkheid te garanderen? Zo ja, hoe gaat u dit bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Nee.
Ik ben van mening dat geneesmiddelenonderzoek dat wordt gefinancierd door de farmaceutische industrie niet moet worden afgeremd. Wel is het belangrijk om bij het vaststellen en goedkeuren van het onderzoeksprotocol goede afspraken te maken over de uitvoering van het onderzoek en de publicatie van de onderzoeks-resultaten.

Vraag 6

Bestaat er een alternatief voor domperidon met dezelfde of vergelijkbare werking en met minder of minder ernstige bijwerkingen? Zo ja, wanneer bent u van plan domperidon uit de handel te nemen?

Voor de indicatie «misselijkheid» zijn diverse andere geneesmiddelen geregistreerd dan domperidon, maar deze zijn alleen op recept verkrijgbaar. Voor «zure oprispingen» en een «opgeblazen gevoel» zijn wel geneesmiddelen zonder recept te verkrijgen.
Ik ben niet bevoegd domperidon uit de handel te nemen. De Europese geneesmiddelenautoriteiten vinden dat ook niet aangewezen op dit moment. Er vindt thans op Europees niveau een herbeoordeling plaats van het geneesmiddel domperidon. Ik vind dat de uitkomsten van dat onderzoek moeten worden afgewacht.

Vraag 1

Heeft u begrip voor de lokale gevoeligheden betreffende het plaatsen van een geitenstal in een gebied waar veel mensen getroffen zijn door Q-koorts, en dat tevens momenteel niet alle geitenhouders hun geiten hebben ingeënt?1

Ik ben mij terdege bewust van de lokale gevoeligheden en heb daar zeker begrip voor. Bij brief van 14 juli 2011 is de Kamer geïnformeerd over een deskundigenadvies over Q-koorts dat de staatssecretaris van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport op 24 juni 2011 hebben ontvangen. De deskundigen adviseerden dat het uitbreidingsverbod als maatregel geen toegevoegde waarde meer had onder voorwaarde dat professioneel gehouden melkgeiten en melkschapen en schapen en geiten op bedrijven met een publieksfunctie steeds tijdig (voor het dekken) en volledig gevaccineerd worden. Naar aanleiding van onder meer het deskundigenadvies heeft het Rijk besloten om het uitbreidingsverbod in te trekken.
In Nederland is voor professionele melkgeiten en melkschapenbedrijven en bedrijven met een publieksfunctie een jaarlijkse Q-koortsvaccinatie vóór
1 augustus verplicht. Er wordt door de NVWA strikt toegezien op de jaarlijkse vaccinatie van geiten en schapen. Uit de controle is in de afgelopen jaren steeds gebleken dat een relatief groot aantal geitenhouders pas laat voldoet aan de vaccinatieverplichting, in enkele gevallen zelfs te laat. Overigens zijn in de afgelopen jaren alle geiten binnen enkele dagen na het verlopen van de termijn ook daadwerkelijk gevaccineerd. Uw Kamer is daarover ook geregeld geïnformeerd, onder andere op 21 november 2012.

Vraag 2

Gezien uw weigering om de bouwvergunning te vernietigen, bent u van mening dat de beslissing tot een bouwstop en uitbreidingsstop voor geitenstallen indertijd terecht was? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

De provincie heeft, gelet op de specifieke Brabantse situatie, besloten de provinciale bouwstop voor geitenhouderijen vooralsnog niet in te trekken. Met mijn beslissing tot afwijzing van het verzoek van GS, doe ik geen uitspraak – in de brief is dat ook expliciet weergegeven – over de wenselijkheid van de uitbreiding van de geitenstal en ook niet over de besluitvorming rond de verlenging van de bouwstop.
Het gaat in de casus over de geitenstal te Landerd niet om de beoordeling van een bouwstop of de verlenging daarvan, maar om de vraag of toepassing van het beleidskader schorsing en vernietiging had moeten leiden tot het doen van een voordracht aan de Kroon tot vernietiging. Ik heb besloten om het verzoek van gedeputeerde staten van de provincie Noord-Brabant niet ter vernietiging voor te dragen aan de Kroon, omdat de verleende bouwvergunning en het vrijstellingsbesluit niet in strijd zijn met het recht of het algemeen belang.

Vraag 3

Bent u van mening dat het handhaven van de bouw- en uitbreidingsstop door de provincie Brabant terecht is? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u van mening dat de bouw- en uitbreidingsstop indertijd niet van toepassing diende te zijn op gevallen waarin de vergunning reeds was vergeven, maar de stalbouw nog niet was afgerond? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

De wet biedt geen ruimte om terugwerkende kracht toe te kennen aan voorbereidingsbesluiten of provinciale verordeningen, aangezien uit de wet volgt dat die provinciale besluitvorming niet van toepassing is op reeds aangevraagde vergunningen. In de brief van de provincie aan onder andere de gemeente Landerd, geschreven ter informatie van het voorbereidingsbesluit, geeft de provincie zelf ook expliciet aan dat het voorbereidingsbesluit niet van toepassing is op reeds aangevraagde vergunningen.

Vraag 5

Bent u van mening dat ten tijde van een Q-koortsepidemie de volksgezondheidsrisico’s van een nieuw te bouwen geitenhouderij waarvan de vergunning reeds is afgegeven, kleiner zijn dan de volksgezondheidsrisico’s van een nieuw te bouwen geitenhouderij waarvan nog geen vergunning is afgegeven? Kunt u dit toelichten?

Als gedoeld wordt op de bouwvergunning, dan is mijn antwoord dat mij lijkt dat – als er al gevolgen voor de volksgezondheid zijn door de bouw – het al dan niet beslist hebben op de aanvraag, niet van belang is. Als gedoeld wordt op de milieuvergunning (het betreffende bedrijf heeft een revisievergunning gekregen): BenW hebben dan wel de mogelijkheid om in belang van de volksgezondheid voorschriften te verbinden om de gevolgen voor de volksgezondheid te voorkomen dan wel te beperken. Voor de goede orde: GS hebben niet de milieuvergunning voorgedragen voor vernietiging maar de bouwvergunning/het vrijstellingsbesluit.

Vraag 6

Bent u van mening dat de uitbreiding van de geitenhouderij in 2010 bij de vergunningverlening plaats had mogen vinden?

Nee, toentertijd was het uitbreidingsverbod van kracht, ingesteld door het Rijk.

Vraag 7

Wat is de juridische onderbouwing die u hanteert voor de weigering om de bouwvergunning die de gemeente Landerd heeft afgegeven voor de bouw van een grote geitenstal te vernietigen? Hoe ziet u de rol van uw discretionaire bevoegdheid in deze?

Op grond van artikel 132, vierde lid, van de Grondwet kan de Kroon een besluit van het gemeentebestuur of het provinciebestuur vernietigen wegens strijd met het recht of strijd met het algemeen belang. Vernietiging is een discretionaire bevoegdheid van de Kroon. Uitgangspunt bij de beoordeling van de vraag of een besluit voor vernietiging in aanmerking komt, is het Beleidskader schorsing en vernietiging (Kamerstukken II 2009/10, 32 389, nr. 5). Steeds dient aan de hand van alle omstandigheden van het geval een zorgvuldige afweging gemaakt te worden van alle bij het besluit betrokken belangen. In deze zaak is het mij duidelijk geworden dat er niet van strijd met het recht of het algemeen belang is gebleken. En als daarvan niet gebleken is, kan het instrument van vernietiging niet worden toegepast.
Mijn oordeel dat geen sprake was van strijd met het recht (zie antwoord 10 over de strijd met het algemeen belang) is gebaseerd op de volgende overwegingen. Het voorbereidingsbesluit van 11 december 2009 raakte de aanvraag van 11 december 2007 niet, evenmin als de in de Verordening ruimte opgenomen bouwstop (inwerkingtreding met ingang van 1 juni 2010) de bouwvergunning van 27 april 2010. De bouwvergunning moest worden verleend omdat geen van de in artikel 44, eerste lid, van de Woningwet opgesomde weigeringsgronden aan vergunningverlening in de weg stond (ook niet de strijdigheid met het bestemmingsplan vanwege de tevens te verlenen vrijstelling). Bij het verlenen van de vrijstelling heeft het gemeentebestuur een zekere vrijheid, maar die gaat niet zover dat het die vrijstelling had kunnen weigeren vanwege de (niet op de aanvraag van toepassing zijnde) provinciale voorbereidingsbesluiten, die genomen zijn met het oog op de volksgezondheid, en de daaropvolgende wijzigingen van de Verordening ruimte.
De bouwvergunning is rechtmatig verleend en ook bij de vrijstelling heeft het gemeentebestuur in redelijkheid geen betekenis toegekend aan de voorbereidingsbesluiten van provinciale staten van Noord-Brabant en de daarop volgende wijzigingen van de Verordening ruimte. Dat het gemeentebestuur wellicht ruimte had om ten tijde van besluitvorming – gezien de beide in werking getreden voorbereidingsbesluiten en het van kracht zijn van de Verordening ruimte, fase 1 – alsnog geen vrijstelling te verlenen, levert het niet gebruiken van die door GS gestelde ruimte naar mijn mening nog geen strijd op met het recht op.
In deze zaak is het mij duidelijk geworden dat er niet van strijd met het recht of het algemeen belang is gebleken. En als daarvan niet gebleken is, biedt het beleidskader mij geen (discretionaire) ruimte om alsnog een voordracht tot vernietiging te doen.

Vraag 8

Waarom verwijst u als onderbouwing voor uw weigering naar het advies van de Gezondheidsraad, terwijl het kabinet noggeen standpunt heeft ingenomen over dat advies van de Gezondheidsraad?

Vraag 9

Waarom bent u van oordeel dat de uitbreiding van de geitenhouderij niet in strijd is met het algemeen belang? Welke rol speel het economische belang en welke rol speelt het volksgezondheidsbelang in deze afweging?

In het verzoek tot voordracht tot vernietiging werd door GS aangedrongen om het advies van de Gezondheidsraad af te wachten. Op 30 november 2012 is het advies van de raad «Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen» gepubliceerd. Het kabinet bereidt een reactie voor op het advies van de raad. In mijn afwijzing heb ik alleen opgemerkt dat het advies, geschreven op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport teneinde een beoordelingskader te ontwikkelen over risico’s van de intensieve veehouderij voor de gezondheid van omwonenden, mij geen houvast geeft om te kunnen concluderen dat het gemeentebestuur van Landerd met het verlenen van deze bouwvergunning en de vrijstelling heeft gehandeld in strijd met het algemeen belang.

Vraag 10

Bent u zich ervan bewust dat Provinciale Staten van Noord-Brabant op 22 maart jongstleden de bouwstop voor geiten- en schapenhouderijen met een jaar hebben verlengd, terwijl er een instrument wordt ontwikkeld om alleen nog stallen te kunnen toestaan die geen gezondheidsrisico’s voor mensen inhouden?

Uit het eerder genoemde beleidskader blijkt dat de Kroon zeer terughoudend moet optreden wanneer er geen strijd is met het recht maar er mogelijk alleen strijd is met het algemeen belang. Er mag niet lichtvaardig ingegrepen worden op de constitutioneel verankerde vrijheid van gemeenten om de belangen te dienen die aan hen zijn toevertrouwd. Zo komt ook in het beleidskader aan de orde, dat de betekenis van het criterium «strijd met het algemeen belang» beperkt is. Van strijd met het algemeen belang in onderhavige zaak zou evident duidelijk moeten worden dat het besluit van het gemeentebestuur in strijd is met het provinciaal belang. Ik zie wel dat met de verlenging van de bouwvergunning de bedoeling van de bouwstop wordt doorkruist. Immers de facto wordt met de vergunningverlening uitbreiding met een extra stal mogelijk gemaakt. Maar dat levert op zichzelf nog geen strijd met het algemeen belang op.

Vraag 11

Waarom beloont u het bewust negeren van de toenmalige provinciale bouwstop voor geitenstallen door de gemeente Landerd, terwijl de gemeente wel degelijk meerdere malen door de provincie is gewezen op die bouwstop en op de gemeentelijke verantwoordelijkheid voor het nemen van maatregelen die de volksgezondheid beschermen?

Ja.

Vraag 12

Erkent de staatssecretaris dat ook zij de juridische mogelijkheid had om anders te handelen, namelijk om de bouwstop van Brabant niet te overrulen en de bouwvergunning van de geitenhouderij in Landerd wel te vernietigen? Kunt u een juridische onderbouwing geven van de mogelijkheden en onmogelijkheden in zijn algemeenheid en een uitleg waarom u binnen de juridische mogelijkheden gekozen heeft voor deze insteek? Was dit volgens u een puur juridische keus, of was er sprake van een inhoudelijke afweging? Zo ja, welke afweging en welke belangen speelden hier?

Er is geen sprake van een bewust negeren van de toenmalige provinciale bouwstop, duidelijk was dat de afhandeling van de bouwaanvraag niet geraakt werd door de maatregelen van de provincie. Uit het eindrapport van de raadsenquêtecommissie, het onderzoek naar de bestuurlijke en ambtelijke besluitvorming inzake het verlenen van een milieu en bouwvergunning voor een geitenstal in Landerd, blijkt dat de provincie ambtelijk diverse malen heeft gereageerd naar de gemeente naar aanleiding van de aanvraag voor de milieuvergunning.

Vraag 13

Onderschrijft u de conclusies van de recent gehouden raadsenquête van Landerd? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Uitgangspunt is het eerdergenoemde beleidskader, waarin aangegeven staat dat als een besluit in strijd met het recht wordt bevonden, er de mogelijkheid bestaat om dat besluit voor te dragen voor vernietiging door de Kroon. Echter aan de vraag of daartoe had moeten worden overgegaan, wordt niet toegekomen, omdat het gewraakte besluit niet in strijd was met het recht. Met name bij de beoordeling van strijd met het recht is er sprake van een rechtmatigheidstoetsing, anders gezegd, een juridisch toets, vergelijkbaar met wat een bestuursrechter had gedaan als beroep was ingesteld tegen de bouwvergunning. Een bestuursrechter had dan beoordeeld of zich een weigeringsgrond als bedoeld in artikel 44 van de Wet op de Ruimtelijke Ordening had voorgedaan.

Vraag 14

Onderschrijft u de conclusies van de evaluatiecommissie Q-koorts (Van Dijk) volledig? Zo ja, waarom wel? Zo nee, waarom niet?

Ik voel mij niet geroepen om een oordeel te geven op de conclusies van de raadsenquêtecommissie, de aanbevelingen zien op de interne werkwijze binnen de gemeente.

Vraag 15

Bent u zich ervan bewust dat nog steeds niet alle geitenhouders in Brabant hun dieren hebben ingeënt en dat sommige geitenhouders veel te laat hebben gevaccineerd?

Voor het antwoord op deze vraag wil ik u verwijzen naar de reactie op «Van verwerping tot verheffing» over de aanpak van Q-koorts die uw Kamer op
26 november 2011 heeft ontvangen.

Vraag 16

Wat is uw mening over het gedrag van geitenhouders die hun dieren niet inenten?

Zie mijn antwoord onder 1.

Vraag 17

Hoeveel nieuwe Q-koortsgevallen zijn er in het afgelopen jaar gemeld? Hoeveel mensen zullen naar schatting nog voortijdig overlijden aan de gevolgen van Q-koorts? Welke gegevens zijn er over de aanwezigheid van Q-koortsbacteriën in de omgeving? Hoe schat u de besmettingsrisico’s op Q-koortsrisico’s momenteel in?

Er is geen sprake van dat geitenhouders hun dieren niet vaccineren tegen Q-koorts. Wel voldoet een relatief groot aantal geitenhouders pas laat aan de vaccinatieverplichting, in enkele gevallen na de deadline van 1 augustus. Zie ook mijn antwoord op vraag 1.
Ik vind dat de betreffende veehouders hiermee niet uitstralen dat zij zich (mede)verantwoordelijk voelen voor de gezondheid van de omwonenden van hun bedrijven. Voor de volksgezondheid is het van het allergrootste belang dat dieren gevaccineerd worden voordat ze gedekt worden. Daartoe wordt niet alleen strikt toezicht gehouden op de vaccinatieverplichting maar ook op het fokverbod voor ongevaccineerde dieren.

Vraag 18

Bent u zich ervan bewust dat de sector van de geitenhouderij de dieren in halfopen stallen houdt, waardoor zoönotische bacteriën zich makkelijk kunnen verspreiden?

Het aantal gemelde patiënten met Q-koorts is in 2012 verder gedaald. Het RIVM ontving tot nu toe in 2013 4 meldingen van patiënten met Q-koorts, in 2012 68 meldingen. De Q-koortsepidemie is daarmee voorbij en het besmettingsrisico is terug op het niveau van voor de epidemie. Er zijn geen specifieke gegevens bekend over de aanwezigheid van Q-koortsbacteriën in de omgeving. Wel is bekend dat Q-koortsbacteriën lang kunnen overleven.

Vraag 19

Heeft u in uw besluitvorming meegewogen dat de uitbreiding van de geitenhouderij een wisseling van opfokgeiten naar melkgeiten betekent en dat melkgeiten een veel hoger volksgezondheidsrisico vormen dan opfokgeiten? Zo ja, hoe heeft u dit aantoonbaar bij de besluitvorming een rol laten spelen?

De Gezondheidsraad schrijft in zijn advies, dat grotere bedrijven met een zeer open stalinrichting tijdens de Q-koorts uitbraak vermoedelijk een sterkere emissiebron van de Q-koortsbacterie vormden, maar dat kwantitatieve informatie hierover ontbreekt. Risico’s voor de volksgezondheid zijn altijd en overal aanwezig. Zoals de staatssecretaris van EZ (mede namens de minister van VWS) in antwoord op eerdere Kamervragen al heeft gemeld (Aanhangsel 2012–2013, 1116 van 7 februari 2013), is er dankzij de getroffen maatregelen, waarvan de vaccinatie tegen Q-koorts de belangrijkste is, geen verhoogd risico voor de omwonenden op Q-koorts.

Vraag 20

Welke mogelijkheden zijn er nog om de komst van de geitenhouderij tegen te houden?

Nee, in mijn afwijzingsbrief heb ik wel gemeld dat de gemeente heeft aangevoerd dat er in feite geen sprake is van een uitbreiding. Mij is niet bekend of in de milieuvergunning voorschriften zijn opgenomen die zien op de wijziging in de veestapel. Alle bedrijven met melkgeiten- en melkschapen in Nederland zijn verplicht hun geiten tijdig en juist te vaccineren en worden gemonitord. De bedrijven die op basis van deze monitoring besmet verklaard zijn, worden vermeld op de website van de NVWA. Uit de gegevens van 4 april blijkt dat er in Noord-Brabant tien besmet verklaarde bedrijven zijn. Geen van de bedrijven staat in de gemeente Landerd.

Vraag 21

Bent u bereid uw beslissing terug te draaien of anderszins te verhinderen dat de uitbreiding van de geitenhouderij plaatsvindt?

Het betreffende bedrijf is reeds een geitenhouderij maar heeft een bouwvergunning voor een extra stal. Tegen de bouwvergunning is geen beroep ingesteld en met de afwijzing van het verzoek tot vernietiging is de onherroepelijkheid van de vergunning onderstreept. Ik zie geen juridische mogelijkheden om de ondernemer te weerhouden van zijn bouwvergunning gebruik te maken.

Vraag 22

Wilt u deze vragen binnen één week beantwoorden?

Nee. Ten behoeve van (nader) onderzoek heb ik destijds besloten om de bouwvergunning te schorsen en deze schorsing eenmaal te verlengen. Ik zie geen redenen om terug te komen op mijn beslissing om het besluit niet voor te dragen voor vernietigen. Artikel 10:40 van de Algemene wet bestuursrecht verbiedt bovendien om na afloop van de schorsing een besluit te vernietigen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Ophef UMC St Radboud over bonus ex-topman»?1

Ik heb het krantenartikel uit de Volkskrant, uit De Gelderlander en uit Zorgvisie gelezen. Tevens heb ik de interne mededeling gelezen die in de Volkskrant wordt aangehaald.
De honorering van topfunctionarissen in de publieke en de semipublieke sectoren is al enige tijd in discussie. Dat is ook de reden waarom voorgaande kabinetten daar paal en perk aan hebben willen stellen door die inkomens te normeren op een maatschappelijk aanvaardbaar niveau. Omdat daar geen instrument voor bestond, is een instrument ontwikkeld in de vorm van de WNT, de wet normering topinkomens. Daarmee is Nederland uniek, zeker in Europees verband.
Het is dit kabinet geweest dat de laatste fase van dit wetgevingsproces heeft kunnen afronden door het wetsvoorstel in de Eerste Kamer aanvaard te krijgen. Daardoor kon de WNT (wet normering topinkomens) op 1 januari 2013 in werking treden.
Wat betreft de voorliggende casus concludeer ik dat hier sprake is van een arbeidsovereenkomst die in 2006 rechtsgeldig is aangegaan tussen de bestuurder en diens werkgever, de Raad van Toezicht (RvT). De arbeidsovereenkomst is in 2012 beëindigd conform hetgeen daarover in de arbeidsovereenkomst was overeengekomen.
Dus beide data zijn van vóór de inwerkingtreding van de WNT, die immers per 1 januari 2013 is ingegaan.
Het is een arbeidsovereenkomst die in het huidige tijdsbestek zeker niet meer op deze wijze zou worden ingevuld. Niet alleen omdat we er nu anders over denken. Maar ook omdat de WNT dit niet toestaat. De RvT van het Radboud is blijkens de berichtgeving dezelfde mening toegedaan.
In de berichtgeving wordt vermeld dat de werkgever heeft laten zien in 2011 in de geest van toen nog het wetsvoorstel voor de WNT te willen handelen «gelet op de hedendaags maatschappelijke opvattingen over beloningen van bestuurders in het (semi)publieke domein.» De RvT heeft laten onderzoeken of het goedkoper kon. Uit juridisch advies bleek echter dat men gebonden was aan de afspraken uit de arbeidsovereenkomst. Vervolgens heeft de RvT, «om het met publiek geld betaalde budget van het ziekenhuis te ontzien» een alternatieve dekking gezocht bij een steunfonds van de Stichting Katholieke Universiteit.
Vanuit mijn verantwoordelijkheid kan ik niet treden in de verantwoordelijkheid van de RvT in dezen. Ik kan slechts wijzen op het feit dat onder vigeur van de WNT dergelijke afspraken niet meer kunnen worden gemaakt.

Vraag 2

Is het bericht waar dat de vertrekkende zorgmanager € 400.000 per jaar verdiende sinds zijn aanstelling in 2006, en hij een vertrekbonus van € 390.000 heeft ontvangen, terwijl hij vrijwillig afscheid nam? Zo ja, hoe oordeelt u hierover?

Het bruto-salaris van de vetrokken bestuurder bedroeg volgens de jaarverslagen rond de € 320.000.
Zie verder het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Om welke reden heeft de heer L. nog dertien maanden een vergoeding gekregen van € 30.000 voor advieswerk?

Zoals u uit het artikel en uit het antwoord op vraag 1 hebt kunnen opmaken, heeft het Radboud de afspraken uit de arbeidsovereenkomst nageleefd zoals die bij zijn aantreden zijn overeengekomen.

Vraag 4

Wat voor advies heeft de heer L. deze dertien maanden gegeven? Vindt u het verantwoord dat hiervoor een enorm bedrag is betaald? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 1 en vraag 3.

Vraag 5

Waarom is niemand op de hoogte gesteld wat voor advieswerk de heer L. heeft gedaan? Waarom heeft de ondernemingsraad geen toelichting gekregen? Wat is uw oordeel daarover?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 6

Om welke redenen wilt het UMC St Radboud geen mededelingen doen over deze riante vertrekbonus? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik heb begrepen dat het Radboud een en ander heeft toegelicht in een verklaring aan het personeel. Verder verantwoordt het Radboud deze regeling in het daarvoor bestemde, publieke verantwoordingsdocument: het jaarverslag over 2012.

Vraag 7

Hoe verhoudt dit bedrag zich tot de € 652.000 bruto waarvan Zorgvisie gewag maakt?2

Ik weet niet wat Zorgvisie allemaal heeft opgeteld. In het jaarverslag over 2012 zal het Radboud in ieder geval de juiste cijfers verantwoorden.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de uitspraak van de heer E. van Abvakabo die aangeeft dat het schokkend is dat er matigingen voor het personeel van toepassing waren vanwege de slechte economische omstandigheden, maar dat dit niet gold voor een vrijwillig vertrekkende werkgever? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik kan me zo’n reactie van een vakbondsvertegenwoordiger enerzijds voorstellen, maar anderzijds kan ik me ook voorstellen dat een vakbondsvertegenwoordiger het standpunt huldigt dat aangegane arbeidsovereenkomsten nageleefd moeten worden.

Vraag 9

Ziet u nu wel in dat exorbitante salarissen en bonussen ongehoord zijn in tijden waarin het loon van zorgpersoneel wordt verlaagd? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 10

Gaat u maatregelen treffen om te zorgen dat de vertrekbonus ingevorderd wordt? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 1. Er is niets onrechtmatigs gebeurd, dus is er geen juridische titel voor zo’n vordering. Als minister heb ik pas een terugvorderingstitel onder de WNT. En die was in 2012 nog niet van kracht.

Vraag 11

Wilt u toelichten welke bezuinigingen momenteel plaatsvinden binnen het UMC St Radboud en hoe het staat met eventuele (gedwongen) ontslagen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Mijn verantwoordelijkheid ten opzichte van zorginstellingen staat mij niet toe om te treden in de exploitatiebeslissingen die het UMC Radboud neemt omtrent de omvang van de personeelsformatie. Maar juist gelet op de alternatieve dekking die Radboud heeft gevonden voor de dekking van de kosten van deze regeling, kan ik niet direct de relatie volgen die u legt tussen deze vertrekregeling en de omvang van de personeelsformatie van het Radboud.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat het Integraal Kankercentum Zuid (IKZ) de ex-directeur 160.000 euro moet betalen, geld wat opgebracht is door de Nederlandse belasting- of premiebetaler? 1)

De kantonrechter heeft bepaald dat de voormalig directeur van het IKZ een ontslagvergoeding ontvangt van € 160.000. Ik heb hier formeel geen positie in.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het gedwongen vertrek van de directeur van het IKZ? Bent u van mening dat het ontslag van de directeur van het IKZ terecht is? Betreurt u niet dat u niet heeft ingegrepen op 20 december jl. om dit ontslag te voorkomen? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Het is in het algemeen gesproken triest voor de betrokkenen als een dienstbetrekking op een dergelijke manier eindigt. Dat gezegd hebbend, heb ik al meerdere malen te kennen gegeven dat ik niet ga over het ontslaan of aannemen van een directeur.

Vraag 3

Deelt u de indruk dat het functioneren van de betreffende directeur helemaal niet ten grondslag lag aan het gedwongen vertrek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is aan de Raad van Toezicht van het IKZ om te beoordelen of de betreffende directeur goed functioneert en hier eventueel consequenties aan te verbinden. Zoals ik al gezegd heb ga ik niet over het ontslag van een directeur.

Vraag 4

Wat is uw oordeel over het feit dat door de Raad van Toezicht als reden voor ontslag in eerste instantie wordt aangevoerd dat de directeur de Letter of Intent niet wilde ondertekenen, omdat zij vond dat dit niet in het belang was van het IKZ, waarin zij recent door de kantonrechter in het gelijk is gesteld, en waarbij later bleek dat de handelwijze van de directeur, daarin gesteund door het personeel, juist heeft geleid tot wezenlijke aanpassingen?

Er is voor zover mij bekend geen directe relatie tussen het vertrek van de voormalig directeur en het niet willen ondertekenen van de letter of intent. Er was sprake van een vertrouwensbreuk tussen de directeur en haar Raad van Toezicht. Het klopt wel dat er later, na het vertrek van de voormalig directeur, nog aanpassingen zijn gedaan aan de letter of intent. Vervolgens is de letter of intent door beide partijen ondertekend op 28 februari 2013.

Vraag 5

Welke rol heeft uw ministerie gespeeld? Is het waar dat uw ministerie op 27 november 2012 heeft gedreigd de financiering van het IKZ stop te zetten indien de Letter of Intent niet getekend werd? Ziet u hier een verband met het ontslag van de directeur? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welk verband?

Ik heb een jaar geleden al aan zowel het IKZ als het IKNL aangegeven dat de subsidie niet meer aan twee organisaties overgemaakt zal worden. Dat betekent niet dat het IKZ geen geld krijgt, het gaat alleen via een andere route. Voor 2013 is nu afgesproken dat beide organisaties het eerste half jaar nog een afzonderlijke subsidie ontvangen, zodat ze beide de tijd krijgen om de fusie op poten te zetten. De tweede helft van het jaar zal de subsidie volledig via het IKNL lopen. Wel heb ik toegezegd dat de verworvenheden van het IKZ en de regionale inbedding behouden moeten blijven. Hier zal bij het toekennen van de subsidie rekening mee gehouden worden.

Vraag 6

Bent u van mening dat het vertrek van de directeur van het IKZ voorkomen had kunnen worden? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet? Deelt u de mening dat op die manier 160.000 euro was bespaard dat besteed had kunnen worden aan goede zorg of onderzoek zoals het IKZ dat nu al jaren naar volle tevredenheid doet om deze te borgen c.q. te bewerkstelligen?

Zoals ik al heb aangegeven bij het antwoord op vraag 2 ga ik niet over het ontslaan van een directeur.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u het handelen van bemiddelaar E. en de voorzitter van de Raad van Toezicht B. van het IKZ in dit conflict? Had een meer deëscalerende opstelling van beiden niet een dergelijke vertrekpremie kunnen voorkomen? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

De heer Eenhoorn is op verzoek van beide partijen, aangesteld om het fusie proces in goed banen te leiden. Ik ben erkentelijk voor zijn optreden dat heeft geresulteerd in een intentieverklaring tot fusie. De heer Eenhoorn was niet betrokken bij het conflict wat zich afspeelde. Een vertrouwensbreuk tussen de Raad van Toezicht en de voormalig directeur heeft uiteindelijk geleid tot het vertrek van de voormalig directeur. Daar staat de heer Eenhoorn buiten. Ik heb geen opvattingen over het handelen van de Raad van Toezicht in deze, ik ga niet over het aanstellen of ontslaan van directeuren.

Vraag 8

Wat is de stand van zaken met betrekking tot het fusietraject? Is er wel zicht op een fusie waar ook het IKZ naar tevredenheid op de haar eigen karakteristieke wijze, dicht op het veld, erg patiëntgericht en met veel maatschappelijke subsidies kan functioneren en belangrijke werkwijzen en netwerken behouden kunnen blijven?

Beide partijen zijn in overleg over het vormgeven van een nieuwe organisatie en de inbedding van de verworvenheden van het IKZ in deze organisatie. Ik verwacht dat beide partijen 1 juli 2013 gefuseerd zijn tot één landelijke organisatie zoals afgesproken is.

Vraag 9

Wordt het niet eens tijd dat er hoogwaardige adviseurs van oncologische, epidemiologische, patiëntgeoriënteerde en informatiekundige huize advies uitbrengen over de gewenste onafhankelijke werkwijze voor het realiseren en benutten van de kankerregistratie voor een optimale kwaliteit van zorg, strokend met de uitkomsten en adviezen van het door de EU (Directoraat Research & Innovatie) in het kader van het 7de kaderprogramma gesubsidieerde Eurocourse project waarvan het IKZ de coördinator was? Bent u bereid dit op gang te brengen?

Ik ben het met u eens dat het optimaal benutten van de kankerregistratie van groot belang is. In de intentieverklaring tot fusie worden ook doelen genoemd met betrekking tot een goede inrichting van de kankerregistratie. Ook het KWF heeft mij laten weten dat het belangrijk is dat de nationale kankerregistratie maximaal gebruikt wordt (en zodanig wordt ingericht) voor het verkrijgen van inzicht in de kwaliteit van de oncologische zorg en voor het bevorderen van de kwaliteit van de oncologische zorg.
Het IKNL stelt momenteel een Raad van Advies samen met adviseurs uit het oncologische wetenschappelijke veld die een onafhankelijke rol gaan spelen bij het benutten van de kankerregistratie. Ook het IKZ is bij dit project betrokken.

Vraag 1

Wat is u reactie op het bericht dat anticonceptiepillen van de derde en vierde generatie door effectieve marketing van de farmaceutische industrie op de markt werden gehouden?1

In de bewuste radiouitzending van de VPRO wordt een aantal uiteenlopende beweringen gedaan door verschillende deskundigen. In lijn met mijn brief van 12 maart jl., kenmerk GMT-3159751, over de Diane-35 pil geldt ook dat voor haar generieke equivalenten er risico’s verbonden zijn. Risico’s kunnen worden verminderd door adequate productinformatie, duidelijke waarschuwingen voor de voorschrijvers en goede patiëntenvoorlichting. In Nederland kennen we een systeem van zelfregulering en handhaving door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) als het gaat om ongewenste beïnvloeding van beroepsbeoefenaren door de farmaceutische industrie. De sector heeft zich verbonden aan de strikte naleving van de regels die gelden voor marketing van geneesmiddelen. Voor deze regels geldt het principe van wederkerigheid: wat niet mag worden aangeboden door de farmaceutische industrie, mag tegelijkertijd niet worden geaccepteerd door de beroepsbeoefenaren.

Vraag 2

Erkent u dat door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek naar de derde en vierde generatie anticonceptiepillen een significant kleiner risico laat zien op trombose dan onafhankelijk onderzoek? Hoe verklaart u dit verschil?

Ik heb daar geen specifieke aanwijzingen voor wat betreft onderzoek naar derde en vierde generatie anticonceptiepillen. Wel ben ik op de hoogte van recente publicaties als het Geneesmiddelenbulletin van december 2012 en van een review uit 2012 van de Cochrane Collaboration met als titel Industry sponsorship and research outcome.In beide publicaties wordt gesteld dat de resultaten van door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek gunstiger zijn dan de resultaten van niet door de farmaceutische industrie gesponsord onderzoek.
Voor de verschillen tussen gesponsord en niet-gesponsord onderzoek worden overigens verschillende oorzaken aangedragen, zoals onjuiste doses en onjuiste vergelijkende onderzoeksproducten, de keuze voor de eindparameters op basis waarvan conclusies worden getrokken, het aantal proefpersonen ingesloten in de studie, de wijze waarop omgegaan wordt met gegevens van proefpersonen die de studie voortijdig hebben verlaten of waarvan de dataset niet compleet was, de gekozen studieopzet en de statistische analyse van de gegevens. Daarnaast kan een zogenaamde publicatiebias of het verkeerd c.q. anders interpreteren van de resultaten ook bijdragen aan verschillen in uitkomsten tussen gesponsorde en niet-gesponsorde studies.

Vraag 3

Wat is volgens u de reden dat de derde en vierde generatie anticonceptiepil nog massaal wordt geslikt? Is er volgens u een verband met de claim van fabrikanten dat deze pillen een positief effect hebben op de huid? Deelt u de mening dat het risico dat het slikken van deze anticonceptiepillen met zich meebrengt hierbij ondersneeuwt? Hoe komt dat volgens u? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is niet uit te sluiten dat de claim dat de derde en vierde generatiepillen een positief effect hebben op de huid, een rol speelt. Het gebruik van de derde generatiepil lijkt vooral terug te voeren op de merktrouw van de patiënt. Navraag bij de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) leert dat vooral jonge vrouwen de vierde generatiepil gebruiken. Dat kan zijn grondslag vinden in de wijze waarop deze pillen in de markt zijn gezet en dit de nieuwste generatie anticonceptiepillen betreft.
In de NHG-Standaard wordt echter aangegeven dat het positieve effect op de huid ook voor de tweede generatie pil geldt. Het lijkt er op dat huisartsen in hun voorschrijfgedrag zich vooral laten leiden door de wensen en verwachtingen van de vrouw. Zoals ik de Kamer heb toegezegd, zal binnenkort het gesprek hierover worden aangegaan met deze beroepsgroep.

Vraag 4

Hoe komt het volgens u dat artsen meegaan in de wens van vrouwen om een derde en vierde generatie anticonceptiepil te slikken? Heeft dit een verband met de effectieve marketing van de farmaceutische industrie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat op de website www.anticonceptie.nl wordt geadviseerd een pil te kiezen met een anti-androgene werking wanneer de patiënt last heeft van acne?2 Hoe reageert u in dit verband op de uitspraak van de heer Frans Helmerhorst die stelt dat Microgynon 30 dezelfde werking heeft maar minder risico op trombose geeft dan de op genoemde website aanbevolen anticonceptiepillen? Ziet u een verband met het feit dat deze website is opgezet door MSD? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welk verband?

Ik heb begrepen dat alle combinatiepillen een vergelijkbaar effect hebben op acne. Het is niet aangetoond dat anticonceptiepillen met anti-androgene werking effectiever zijn dan andere combinatiepillen voor de behandeling van acne. Deze informatie is te vinden in de vigerende richtlijnen van het NHG en de website voor patiënten van het NHG (www.thuisarts.nl ).
De bewering die op de genoemde websites wordt gedaan, is daarmee niet in lijn met de meest vigerende richtlijnen van de betrokken beroepsgroep.
De inspectie beoordeelt momenteel de genoemde websites en treedt indien nodig handhavend op. De inspectie houdt in dit geval op basis van de Geneesmiddelenwet (hoofdstuk 9) toezicht. Voor websites geldt in beginsel hetzelfde als voor iedere andere uiting: publieksreclame voor receptgeneesmiddelen is verboden. De hormonale middelen op genoemde sites zijn receptgeneesmiddelen. De inspectie kijkt in zo’n geval of de uiting reclame is of informatie. Dit moet van geval tot geval worden bekeken.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over de website www.anticonceptie.nl? Deelt u de mening dat hier sprake is van een subtiele vorm van (symptoom)reclame? Zo ja, wat bent u van plan hiertegen te ondernemen? Zo nee, waarom niet? Is dit wettelijk toegestaan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de website www.yaz24plus4.nl?3 Bent u van mening dat hier sprake is van symptoomreclame? Wat vindt u ervan dat op deze website, behalve in de bijsluiter, niet wordt gewaarschuwd voor een verhoogd risico voor trombose? Deelt u de mening dat op deze website de indruk wordt gewekt dat het slikken van de Yaz 24 plus 4 pil het leven mooier maakt? Is deze vorm van beïnvloeding van de patiënt toegestaan? Zo ja, op welke grond? Zo nee, wat bent u van plan te ondernemen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Wat vindt u van de claim in het handboek «Obstetrie en gynaecologie, de voortplanting van de mens» dat het onduidelijk is of derde en vierde generatie anticonceptiepillen een verhoogd risico op trombose geven? Wat vindt u ervan dat dit boek wordt gebruikt als handboek voor huisartsen? Heeft dit volgens u invloed op het voorschrijfgedrag van huisartsen? Ziet u een verband met de banden van de auteur van het desbetreffende hoofdstuk met de farmaceutische industrie? Zo nee, waarom niet?

Navraag bij het NHG leert dat deze claim in het handboek niet strookt met de wetenschappelijke literatuur. Wel is het van belang op welke wijze deze stelling onderwezen en getoetst wordt en of er ook nog andere bronnen worden gebruikt. De inschatting is dat de impact van het leerboek op het voorschrijfgedrag beperkt is. Het boek wordt vooral gebruikt in de studie geneeskunde. Huisartsen hanteren doorgaans andere bronnen in de praktijk, zoals de NHG-Standaarden. Deze komen tot stand zonder financiering door de industrie.

Vraag 9

Hoe verklaart u het dat de Universiteit Leiden een stuk kritischer staat tegenover de derde en vierde generatie anticonceptiepil dan het Academisch Medisch Centrum (AMC) van de Universiteit van Amsterdam? In hoeverre staan beide universiteiten banden met de farmaceutische industrie toe? Welk verband ziet u in dezen met het wel of niet bestaan van banden met de farmaceutische industrie? Deelt u de mening dat de onafhankelijkheid van de wetenschap boven elke twijfel verheven moet zijn? Op welke wijze gaat u voorkomen dat banden tussen de farmaceutische industrie en universiteiten leiden tot ongewenste beïnvloeding?

Voor de continue verbetering van de zorg is de relatie tussen de wetenschap en de farmaceutische industrie niet weg te denken. Zoals eerder aangegeven, kennen we in Nederland een systeem van zelfregulering als het gaat om relaties tussen artsen en de farmaceutische industrie. Partijen zijn zelf verantwoordelijk voor de banden die zij toestaan met de farmaceutische industrie. Hier zijn uiteraard richtlijnen voor gesteld. Ik treed niet in deze verantwoordelijkheid. Wel wijs ik in dit verband op de «Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling» die tot stand is gekomen op gezamenlijk initiatief van artsen en onderzoekers. Deze Code maakt de persoonlijke belangen en relaties transparant om zo belangenverstrengeling te voorkomen. Deze Code is een belangrijke stap in het kader van het vertrouwen in de wetenschap en in de gezondheidszorg. Ik heb partijen op het hart gedrukt om blijvend aandacht te besteden aan de naleving van de Code in de praktijk.

Vraag 1

Kent u het bericht «Huisartsen in Gemert-Bakel maken zich grote zorgen over gezondheid bevolking Gemert-Bakel»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de keuze voor een mega-biovergistingsinstallatie met een verwerkingscapaciteit van 700.000 ton nabij een woonwijk?

Ik begrijp de zorgen van de huisartsen over de volksgezondheidsrisico’s. Voor de volksgezondheid behoeft zo’n installatie echter niet een onaanvaardbaar risico op te leveren, indien met een aantal factoren rekening wordt gehouden.
Nu het ruimtelijk beleid gedecentraliseerd is, is het de verantwoordelijkheid van het lokale bevoegde gezag te beslissen over de plaats van een vergistingsinstallatie en daarbij rekening te houden met de effecten op de leefomgeving, inclusief de gezondheid van mensen. Het bevoegd gezag vraagt, conform de Wet publieke gezondheid, hierover advies aan de gemeentelijke gezondheidsdienst. Ook bij de vergunningsprocedure bestaat die mogelijkheid. Een hulpmiddel voor de beoordeling is ook de Handreiking (co)vergisting die onder verantwoordelijkheid van de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu is opgesteld (InfoMil, september 2010); deze biedt ook aanknopingspunten voor de beoordeling van de inpasbaarheid van een inrichting in het bestemmingsplan en over de aan te houden afstand tot gevoelige bestemmingen. Het bevoegd gezag vertaalt de adviezen in deze Handreiking voorts naar eisen in de omgevingsvergunning. Als dit op een zorgvuldige manier gebeurt, verwacht ik bij een normale bedrijfsvoering geen onacceptabele risico’s voor de volksgezondheid. De in het artikel genoemde zorgen van de huisartsen richten zich met name op incidenten. Hierop ga ik bij vraag 7 nader in.

Vraag 3

Vindt u niet dat als vergunningverlening aan de orde is dergelijke installaties thuishoren op industrieterreinen? Deelt u de mening dat een mestverwerkingscomplex van zes hectare niet in een landelijk gebied past, maar eerder op een industrieterrein?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke vergunningen en meldingsprocedures zijn hiervoor nodig en onder welke categorie valt deze installatie?

De beoordeling welke meldingen en vergunningen in een individuele situatie precies nodig zijn, is aan de initiatiefnemer en de betrokken instanties. In het algemeen zijn voor een omvangrijke installatie zoals deze vanuit het omgevingsrecht en de wetgeving op het gebied van mest en dierlijke bijproducten de volgende toestemmingen en meldingen in ieder geval vereist:

Vraag 5

Welke vergunningen zijn verleend?

Er is nog geen aanvraag voor een omgevingsvergunning bij het bevoegd gezag gedaan en er is dus ook nog geen vergunning verleend. De verwachting is dat het om een installatie gaat waarvoor het Besluit risico zware ongevallen 1999 artikel 4 van kracht is, de zogenaamde PBZO (Preventiebeleid zware ongevallen) inrichting. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) heeft een adviserende rol tijdens de vergunningverlening.

Vraag 6

Deelt u de zorgen van de huisartsen betreffende de volksgezondheidsrisico’s? Hoe schat u de risico’s in?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Klopt het dat in geval van calamiteit giftige gassen zoals methaangas en koolzuurgas naar de buitenlucht kunnen worden afgevoerd of worden afgefakkeld? Zo ja, hoe zit dit vergunningstechnisch? Om welke stoffen kan het verder nog gaan? Welke risico’s kunnen deze vormen voor de gezondheid? In welke mate mogen deze gassen geloosd worden?

Bij een calamiteit kunnen schadelijke stoffen vrijkomen. Het meest problematisch is het vrijkomen van ongezuiverd biogas. In de Handreiking (co)vergisting van mest wordt ter beheersing van dit risico aanbevolen van een afstand van 50 meter uit te gaan bij de beoordeling van het bestemmingsplan en de omgevingsvergunning. Er wordt in een omgevingsvergunning geen toestemming gegeven voor dergelijke emissies.
Voor een antwoord op deze vraag verwijs ik voorts naar het antwoord op de vragen 2, 3 en 6 en op het antwoord op vraag 1 in mijn brief van 25 februari 2013 met antwoorden op vragen van het lid Van Gerven (SP) over biovergisters, (Tweede Kamer, 2012–2013, Aanhangsel 1399).

Vraag 8

Is er een impact-assessment gemaakt van de lozing van afvalwater met micro-organismen?

Als er sprake is van reguliere lozing op oppervlaktewater, hetgeen afhangt van de soort installatie, dan is er een Waterwetvergunning nodig. Het bevoegde gezag (het waterschap) beoordeelt in dat geval of een impact-assessment van de lozing van afvalwater met micro-organismen nodig is. Ik beschik niet over informatie of in het onderhavige geval een impact-assessment is gemaakt.

Vraag 9

Wat zijn de risico’s van verspreiding van antibiotica en antibioticaresistente bacteriën in het milieu met de komst van de mega-vergistingsinstallatie? Gaan er metingen verricht worden naar de aanwezigheid van antibiotica en antibioticaresistente bacteriën?

Voor zo ver mij bekend is er geen specifiek onderzoek gedaan naar de relatie tussen antibioticaresistentie en covergistingsinstallaties. In mijn brief van
25 februari 2013 heb ik in antwoord op vragen van het lid Ouwehand toegezegd dat over twee jaar een evaluatie van het beleid voor covergisting plaatsvindt, waarin gekeken wordt naar de vraag of de voordelen opwegen tegen de risico’s (Tweede Kamer, 2012–2013, 33 037, nr. 44). Daarbij wordt ook gekeken naar risico’s van antibiotica en antibioticaresistente bacteriën.

Vraag 10

Als er bij calamiteiten nood-lozingen plaatsvinden, wie draait dan op voor de kosten en hoe is dit geregeld?

Eisen over de gevolgen van calamiteiten zijn gesteld in hoofdstuk 17 van de Wet milieubeheer; ook de Waterwet bevat een regeling onder andere met betrekking tot verontreiniging van de bodem en oever van oppervlaktewaterlichamen ten gevolge van een ongewoon voorval. Uitgangspunt daarbij is dat de kosten verhaald worden op degene die verantwoordelijk is voor het incident.

Vraag 11

Welke lozingen en bijbehorende volksgezondheidsrisico’s zijn er bij vergelijkbare installaties in het verleden gemeld?

Er is geen verplichting om lozingen en bijbehorende volkgezondheidsrisico’s aan mij of de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu te melden. Bij ongewone voorvallen is er wel een meldingsplicht van het bevoegd gezag aan de ILT. Het gaat daarbij om een klein aantal meldingen over covergisters; in 2012 en 2013 waren dat er in totaal 5.

Vraag 12

In welke mate zal de vestiging van de mega-biovergister bijdragen aan de stankoverlast? Kan hierbij een beeld gegeven worden van de huidige stankoverlast en de manier waarop de bijdrage van de mega-biovergister aan de toenemende stankoverlast is vastgesteld?

Ik kan niet beoordelen in hoeverre de beoogde installatie tot stankoverlast aanleiding zal geven. Daarover zal in het kader van de beoordeling door het bevoegde gezag van de aanvraag van een omgevingsvergunning duidelijkheid moeten worden verkregen. De eerder genoemde Handreiking (co)vergisting van mest bevat daartoe informatie voor het bevoegd gezag.
Het bevoegd gezag kan de vergunning weigeren als de te verwachten stankoverlast in onvoldoende mate kan worden beperkt door maatregelen of voorschriften. In het kader van de ruimtelijke ordening kan de gemeente de vestiging alleen tegenhouden als de activiteit niet past binnen het vigerende bestemmingsplan. In dat geval kan een eventueel verzoek om wijziging van het bestemmingsplan door de gemeente worden geweigerd als vanwege de verwachte stankoverlast geen aanvaardbaar woon- en leefklimaat kan worden gewaarborgd.
Sinds de inwerkingtreding van de Wet revitalisering generiek toezicht, op 1 oktober vorig jaar, is het niet meer mogelijk om in het algemeen belang een aanwijzing te geven aan het bevoegd gezag ten aanzien van een omgevingsvergunning. Wel kan de rijksoverheid, indien dat van nationaal belang is voor een goede ruimtelijke ordening, algemene regels stellen of aanwijzingen geven met betrekking tot de inhoud van het bestemmingsplan. De plaats van vestiging van een mestvergistingsinstallatie of stankoverlast, is echter geen zaak van nationaal belang en biedt daarom geen aanknopingspunt voor rijksinterventie. Interventie zou nog wel mogelijk zijn indien het besluit in strijd met het recht of met het algemeen belang zou worden vastgesteld. In dat geval zou het besluit voor vernietiging kunnen worden voorgedragen. Ik ga er echter vanuit dat het lokale bevoegde gezag bij de keuze van de locatie en de formulering en de handhaving van de vergunningsvoorschriften voldoende rekening houdt met de effecten op de leefomgeving.

Vraag 13

Welke mogelijkheden zijn er om op basis van toenemende stankoverlast de vestiging van de mega-vergister tegen te houden door de verschillende overheden?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Wat zijn uw mogelijkheden om vestiging alsnog tegen te houden op deze locatie? Bent u bereid om de vestiging van de mega-mestverwerkingsinstallatie in landelijk gebied nabij een woonwijk tegen te houden? Zo ja, hoe? Zo neen, waarom niet?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat in het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis in Den Haag bij cardiochirurgische operaties jarenlang gemiddeld meer patiënten zijn overleden dan bij andere hartcentra in Nederland?1

In het algemeen geldt dat een negatieve afwijking van sterftecijfers ten opzichte van het landelijk gemiddelde niet hoeft te betekenen dat sprake is geweest van onverantwoorde zorg. Hogere sterftecijfers moeten voor het bestuur van een ziekenhuis wel aanleiding zijn voor nader en gedegen onderzoek naar de achterliggende oorzaken, zoals de zorgzwaarte.
De Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis heeft naar aanleiding van signalen over samenwerkingsproblematiek binnen de maatschap Cardiochirurgie in februari 2012 opdracht gegeven voor extern onderzoek. Uit dit onderzoek rees het vermoeden dat de resultaten van het HagaZiekenhuis over de periode 2007–2010 in negatieve zin afweken van het landelijk gemiddelde. De Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis heeft aangegeven, zodra zij in september 2012 hiervan op de hoogte was, verbetermaatregelen te hebben getroffen. Dat is mij door de IGZ bevestigd. Op dit moment voert het HagaZiekenhuis nader onderzoek uit naar aanleiding van de sterftecijfers over de periode 2007–2012.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over het feit dat cardiologen van het Medisch Centrum Haaglanden geen patiënten meer naar het Haga Ziekenhuis sturen vanwege de twijfel over de kwaliteit van het hartcentrum?

Het past niet binnen mijn verantwoordelijkheid om een oordeel te geven over het verwijsbeleid van ziekenhuizen. Dat is de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis zelf. Het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) geeft aan de verwijsstroom richting het HagaZiekenhuis voor reguliere thoraxchirurgie weer op te zullen starten, zodra de bezwaren zijn weggenomen. De IGZ is verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van zorg en zal ingrijpen als daarvoor aanleiding is.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat een van de cardiochirurgen van het Haga Ziekenhuis over de periode van 2007 tot 2010 te lage mortaliteitscijfers aanleverde bij de Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)? Welke maatregelen heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tegen de desbetreffende cardioloog genomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het staat buiten kijf dat het opzettelijk aanleveren van verkeerde cijfers aan de NVT onacceptabel is. Uit navraag bij de IGZ blijkt dat er op dit moment geen aanwijzingen zijn dat sprake is van opzet bij het aanleveren van de verkeerde cijfers. Inmiddels heeft het HagaZiekenhuis naar eigen zeggen het rapportagesysteem aangepast, waardoor onderrapportage in het vervolg zou zijn uitgesloten. Ook heeft het HagaZiekenhuis in februari 2013 de gecorrigeerde cijfers bij de NVT aangeleverd. Uit deze gecorrigeerde cijfers bleek een oversterfte en een onderrapportage over de jaren 2007–2010. Volgens de IGZ heeft het HagaZiekenhuis haar tijdig geïnformeerd over de situatie en de te nemen maatregelen. De IGZ ziet dan ook geen aanleiding om nadere maatregelen te treffen.

Vraag 4

Wat is uw oordeel over het feit dat het Medisch Centrum Haaglanden al geruime tijd om de mortaliteitscijfers van het hartcentrum van het Hage Ziekenhuis vroeg maar die pas sinds een week in zijn bezit heeft? Waarom kon of wilde het Haga Ziekenhuis die cijfers niet leveren? Wat is uw oordeel daarover?

Laat ik voorop stellen dat de data die gebruikt worden voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg volledig en juist moeten zijn. Ziekenhuizen moeten naar mijn mening openheid betrachten over hun resultaten, aangezien hieruit lering kan worden getrokken in het belang van de patiëntenzorg. Hierbij is het van belang dat sprake is van een goede samenwerking tussen maatschappen van verschillende ziekenhuizen, waarbij een open cultuur, transparantie en eerlijkheid bijdragen aan een continue verbetering van de kwaliteit van zorg.
Navraag bij het MCH en het HagaZiekenhuis levert de volgende informatie op. Het MCH geeft aan dat zij in mei 2012 verzocht heeft tot aanlevering van resultaten van de hartchirurgie in het HagaZiekenhuis. In december 2012 heeft het MCH besloten, toen na herhaald verzoek geen informatie was verkregen, de patiënten niet meer door te sturen. Volgens het HagaZiekenhuis is deze inzage wel gegeven aan de leiding van de afdeling Cardiologie, maar op een mondelinge wijze.

Vraag 5

Is het naar uw oordeel terecht dat het Medisch Centrum Haaglanden geen patiënten meer doorstuurt naar het Haga Ziekenhuis omdat de mortaliteitscijfers «serieuze vragen» oproepen? Roepen de mortaliteitscijfers van het Haga Ziekenhuis ook bij u serieuze vragen op? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke? Kunt u uw antwoord toelichten?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar mijn reactie op de vragen 1 en 2.

Vraag 6

Kunt u duidelijkheid geven over de exacte mortaliteitscijfers van het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis sinds de opening daarvan? Zo ja, wat waren die mortaliteitscijfers? Zo nee, waarom niet?

Het behoort tot de verantwoordelijkheid van individuele zorgaanbieders en brancheorganisaties om inzicht te geven in de uitkomsten van de geleverde zorg. Daartoe behoren ook sterftecijfers. Dit is in het belang van de patiënten, maar het is ook onmisbaar voor ziekenhuizen zelf om hun zorg aantoonbaar te kunnen verbeteren.
Steeds meer zorgaanbieders maken hun sterftecijfers openbaar, zoals het HagaZiekenhuis door middel van onderstaande tabel. Ik juich dat toe. Maar er zijn nog teveel ziekenhuizen die niet kunnen of willen publiceren. Een goede toelichting op de sterftecijfers is uiteraard wel van belang voor een goede interpretatie van de cijfers.
Jaar
HagaZiekenhuis
Landelijk gemiddelde
2007
4,6
3,2
2008
4,9
3,2
2009
3,7
2,8
2010
3,3
2,9
2011
2,3
3,0
2012
3,2
Nog niet vastgesteld
(bron:www.hagaziekenhuis.nl).

Vraag 7

In hoeverre liggen de mortaliteitscijfers van het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis boven de in Nederland geldende norm? Wat is uw oordeel over de mortaliteitscijfers van het Haga Ziekenhuis?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar mijn reactie op de vragen 1 en 6.

Vraag 8

Wat zijn de conclusies uit het rapport over de situatie in het hartcentrum dat het Haga Ziekenhuis liet opstellen? Wat is uw oordeel over de conclusies uit dat rapport? Waarom heeft het ziekenhuis dat rapport niet openbaar gemaakt? Bent u van plan dat alsnog te doen? Zo ja, wanneer? Zo nee, waarom niet?

Het rapport waarop u duidt betreft een interne rapportage van een private instelling, waarover ik geen beschikking heb. Ik kan derhalve geen inhoudelijk oordeel geven over het rapport, noch het rapport publiceren. De IGZ heeft mij, na inzage in het rapport, bevestigd dat het HagaZiekenhuis verbetermaatregelen heeft getroffen naar aanleiding van de conclusies uit het rapport. De IGZ ziet toe op de kwaliteit van de geleverde zorg en zal ingrijpen als daartoe aanleiding bestaat.

Vraag 9

Is het waar dat er samenwerkingsproblemen zijn in het hartcentrum tussen drie cardiochirurgen? Hoe ernstig zijn die samenwerkingsproblemen? Is de patiëntveiligheid hierdoor in het geding of in het geding geweest? Welke actie heeft de IGZ ondernomen? Is dat naar uw oordeel voldoende? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, het HagaZiekenhuis heeft op 15 maart 2013 zelf bekend gemaakt dat uit extern onderzoek is gebleken dat sprake is van samenwerkingsproblematiek binnen de maatschap Cardiochirurgie. Tevens is uit dat onderzoek gebleken dat de leiding niet goed functioneerde en dat er afwijkend geregistreerd werd aan de NVT in relatie tot de bij het ziekenhuis bekende sterftecijfers. De Raad van Bestuur heeft naar aanleiding van de onderzoeksresultaten een nieuwe leiding voor de afdeling Cardiochirurgie aangesteld en de registratie verbeterd. Tevens is de toelatingsovereenkomst van één van de chirurgen opgezegd. De IGZ acht aanvullende maatregelen op dit moment niet nodig. Zie tevens mijn reactie op vraag 11.

Vraag 10

Waarom stelde het Haga Ziekenhuis een niet-functionerende cardiochirurg op non-actief om hem later toch weer aan het werk te laten gaan? Is het juist deze cardiochirurg die nu ook weer hartoperaties uitvoert? Is de patiëntveiligheid hiermee in het geding of in het geding geweest? Welke actie heeft de IGZ ondernomen? Is dat naar uw oordeel voldoende? Kunt u uw antwoord toelichten?

Over de opzegging van de toelatingsovereenkomst door het HagaZiekenhuis loopt op dit moment nog een juridische procedure. Om die reden kan ik hierover geen nadere uitspraken doen. Wel hebben het HagaZiekenhuis en de IGZ mij bevestigd dat de betreffende cardiochirurg op dit moment niet in de patiëntenzorg werkzaam is.

Vraag 11

Sinds wanneer is de IGZ op de hoogte van de problemen bij het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis? Op welk moment is de IGZ in actie gekomen? Welke actie heeft de IGZ tot nu toe ondernomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ is in september 2012 door de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis geïnformeerd over de uitkomsten van het door het HagaZiekenhuis ingestelde onderzoek. De IGZ volgt de situatie vanaf dat moment actief. Zo heeft de IGZ verschillende bezoeken gebracht aan het HagaZiekenhuis om te beoordelen of de voorwaarden voor verantwoorde zorg aanwezig zijn, en de maatregelen van de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis beoordeeld. Vanwege een incident dat zich op 22 maart 2013 heeft voorgedaan, heeft de Raad van Bestuur op 27 maart 2013, in nauw overleg met de IGZ, besloten de operaties op de afdeling cardiochirurgie te staken.

Vraag 12

Is het waar dat de NVT zelf melding heeft gedaan bij de IGZ omdat zij zich ernstige zorgen maakte over de situatie in het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis? Welke actie heeft de IGZ hierop ondernomen? Is het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis onder verscherpt gesteld? Zo ja, sinds wanneer? Zo nee, waarom niet?

De IGZ heeft mij geïnformeerd dat de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis haar in september 2012 heeft geïnformeerd over de situatie. Volgens de NVT heeft de Raad van Bestuur van het HagaZiekenhuis de NVT in december 2012 op de hoogte gebracht van de disharmonie binnen de maatschap en de mogelijke problemen met de data. De Raad van Bestuur heeft de NVT om advies gevraagd naar aanleiding van de problemen met de data. De NVT heeft in maart 2013 aan de Raad van Bestuur en IGZ gezamenlijk haar zorgen geuit over de situatie. In gezamenlijk overleg (IGZ, HagaZiekenhuis en NVT) zijn afspraken gemaakt over de te ondernemen acties om onderrapportage in het vervolg te voorkomen. De IGZ acht verscherpt toezicht op dit moment niet nodig. Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 13

Op welk moment heeft het Haga Ziekenhuis zelf melding gedaan bij de IGZ over de situatie in het hartcentrum? Wat hield deze melding in? Welke actie heeft de IGZ hierop ondernomen?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik u naar mijn reactie op vraag 11.

Vraag 14

Heeft de directie van het Haga Ziekenhuis naar uw oordeel adequaat en op tijd ingegrepen bij het hartcentrum? Kunt u uw antwoord toelichten?

Naar het oordeel van de IGZ heeft de Raad van Bestuur, zodra zij op de hoogte was van de problemen die binnen het hartcentrum speelden, noodzakelijke maatregelen getroffen.

Vraag 15

Heeft de IGZ naar uw oordeel adequaat en op tijd ingegrepen bij het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis? Kunt u uw antwoord toelichten?

De IGZ heeft in dit geval niet met maatregelen hoeven in te grijpen, aangezien het HagaZiekenhuis zelf het initiatief heeft genomen om de noodzakelijke verbetermaatregelen te treffen. De IGZ is hierbij wel nauw betrokken geweest.

Vraag 16

Kunt u de patiëntveiligheid in het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis op dit moment garanderen? Zo nee, wat gaat u ondernemen om ervoor te zorgen dat de patiëntveiligheid in het hartcentrum op een zo kort mogelijke termijn weer te garanderen is? Deelt u de mening dat het beter is het hartcentrum van het Haga Ziekenhuis tot die tijd te sluiten? Zo ja, is dat ook de afgelopen jaren ook altijd het geval geweest? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het HagaZiekenhuis heeft naar het oordeel van de IGZ verantwoordelijkheid genomen door de cardiochirurgische operaties tijdelijk te staken en een nieuwe leiding aan te stellen. Op 16 april 2013 heeft de Raad van Bestuur met de nieuwe leiding de definitieve probleemanalyse en aanpak aan de IGZ gepresenteerd. Naar aanleiding hiervan heeft de Raad van Bestuur in overleg met de IGZ besloten tot hervatting van het operatieprogramma per 23 april 2013.

Vraag 17

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg zicht op de kwaliteit van de andere chirurgische hartcentra in Nederland? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, is de inspectie bereid hiernaar onderzoek te doen?

De IGZ houdt risicogebaseerd toezicht op de ziekenhuizen en dus ook op de hartchirurgische centra. Op basis van informatie uit risico-indicatoren, meldingen en (onaangekondigde) bezoeken heeft de IGZ een beeld van de kwaliteit van de geleverde zorg. De IGZ heeft recent inzage in de mortaliteitscijfers en complicatieregistratie gevraagd bij de ziekenhuizen die hartchirurgie en overige interventies aan het hart uitvoeren. De IGZ is verder met de NVT in gesprek over hoe deze cijfers door de ziekenhuizen en de beroepsgroep gebruikt kunnen worden om zicht te krijgen op de kwaliteit van zorg en vooral bij het verlagen van mortaliteit en vermindering van complicaties.

Vraag 18

Heeft de inspectie aanwijzingen dat er meer centra in Nederland zijn waar de kwaliteit van de hartchirurgische zorg in het geding is? Zo ja, welke stappen gaat zij ondernemen om de kwaliteit in die centra op orde te brengen?

Nee, de IGZ beschikt momenteel niet over gegevens waaruit zou blijken dat de zorg in één van de andere hartchirurgische centra niet verantwoord is.

Vraag 1

Wat is voor u de reden om in uw antwoord op eerdere vragen niet in te gaan op de vraag of u de conclusies van de commissie «Operatie Schoon Schip» deelt dat er onder verantwoordelijkheid van de heer Meijdam een rapport over het KNSF-terrein bij Muiden geheim is gehouden? Deelt u die conclusie nu wel of niet?1

De Commissie Schoon Schip heeft in opdracht van de Provincie Noord-Holland onderzoek gedaan naar de bestuurscultuur in Noord-Holland in de periode 2003–2011. De gang van zaken rond het KNSF-terrein bij Muiden is voor dat doel als casus beschreven. De Commissie stelt vast dat het college van Gedeputeerde Staten in de periode 2004 – 2005 een rapport over deze casus niet openbaar maakt. In die periode heeft o.a. de heer Meijdam deze kwestie in portefeuille. De Commissie concludeert dat GS daarbij onvoldoende duidelijk hebben gemaakt welke belangen op welke wijze zijn afgewogen2.
Ik stel vast dat het een eigenstandige verantwoordelijkheid van het provinciaal bestuur van Noord-Holland betreft om zich een oordeel te vormen over de conclusies van de Commissie.

Vraag 2

Erkent u dat uit het KNSF-dossier ook blijkt dat in 2004 op ambtelijk niveau duidelijk is aangedrongen op openbaarmaking van het zogeheten Akro-rapport op grond van de Wet openbaar bestuur (Wob), de voordelen van openbaarmaking daarbij duidelijk werden aangegeven en dat dit advies onder verantwoordelijkheid van de heer Meijdam niet is overgenomen? Zo ja, hoe verhoudt zich dit tot de door u aangehaalde conclusie over het onvoldoende duidelijk maken welke belangen op welke wijze zijn afgewogen? Zo nee, waarom niet?

Ik stel vast dat de Commissie Schoon Schip inderdaad constateert dat het college van GS ondanks ambtelijke adviezen besluit het rapport niet openbaar te maken.
Zie verder mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Erkent u dat uit het KSNF-dossier ook blijkt dat KNSF echter tegen openbaarmaking was en dit enkele malen schriftelijk meldde aan het college van Gedeputeerde Staten en dat vervolgens, ondanks heldere ambtelijke adviezen over de wenselijkheid van openbaarmaking, het college van Gedeputeerde Staten besloot tot geheimhouding van het rapport van Akro Consult? Zo ja, hoe verhoudt zich dit tot de door u aangehaalde conclusie over het onvoldoende duidelijk maken welke belangen op welke wijze zijn afgewogen? Zo nee, waarom niet?

Ik stel vast dat de Commissie Schoon Schip inderdaad constateert dat KNSF bezwaren heeft geuit tegen de openbaarmaking en dat ambtenaren deze bezwaren niet overtuigend achtten.
Zie verder mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 4

Is door u in het afwegingskader voor benoeming van leden en voorzitters van adviesraden en commissies een uitsluitingsgrond opgenomen vanwege schijn van belangenverstrengeling? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke momenten wordt deze toegepast?

Leden en voorzitters van adviesraden worden geselecteerd op grond van hun deskundigheid en ervaring. Daarbij wordt belang gehecht aan een mix van deskundigheid en ervaring opgedaan in de wetenschap, het bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en het openbaar bestuur. In het afwegingskader is om die reden niet voor te schrijven dat leden van strategische adviesraden geen belangen mogen hebben in het veld waarover de betreffende raad adviseert. Bij de raad als geheel wordt gestreefd naar een evenwichtige samenstelling. De raad zorgt bij de opstelling van adviezen dat belangenverstrengeling wordt vermeden.

Vraag 1

Onderkent u dat met het vaststellen van nieuwe blootstellingsnormen voor asbest per 1 juli 2013 de bestaande voorzorgsmaatregelen onvoldoende bescherming bieden?1

Voor de meest voorkomende saneringen, het verwijderen van hechtgebonden asbestcementproducten die als enige asbestsoort chrysotiel bevatten, wordt verwacht dat de huidige werkwijze nog steeds zal voldoen2. Dit geldt niet voor de verwijdering van niet-hechtgebonden asbest. Om het beoogde beschermingsniveau te bereiken zullen de werkmethoden moeten worden aangepast. Dit wordt op dit moment voorbereid onder leiding van beheersstichting Ascert.
U noemt de datum 1 juli 2013. Bij het uitwerken van de verlaging van de grenswaarden in werkmethoden, werkprocessen en normen (bijvoorbeeld op het gebied van meetmethoden) binnen Ascert en het NEN is gebleken dat er diverse technische vragen zijn gerezen over de wijze waarop de verlaagde grenswaarde bereikt kan worden. Ook de SER heeft mij recent gevraagd de invoering van de nieuwe grenswaarden van asbest uit te stellen in verband met signalen dat er meer tijd nodig is voor de praktische uitwerking. Omdat ik hecht aan een zorgvuldige uitwerking heb ik naar aanleiding daarvan besloten de invoering van de nieuwe grenswaarden uit te stellen tot 1 januari 2014.

Vraag 2

Onderschrijft u de stelling uit het onderzoek/ de zelftest2 dat werkgevers en werknemers in de asbestbranche een vals besef van veiligheid hebben en de feitelijke blootstellingsrisico’s van asbest ernstig onderschatten? Zo ja, wat is uw reactie hierop? Zo nee, waarop baseert u uw stellingname?

De risico’s van het beroepsmatig blootgesteld worden aan asbest worden regelmatig onderschat. De Inspectie SZW inspecteert en treedt handhavend op indien daar aanleiding toe bestaat. De Inspectie SZW treedt af en toe op tegen aannemers die hun medewerkers zelfs willens en wetens blootstellen aan asbest, dus zonder enige beschermingsmaatregelen.
Maar ook wanneer er gebruik gemaakt wordt van beschermingsmiddelen of andere beheersmaatregelen vindt dit niet altijd verantwoord plaats. Zo toont de beschreven zelftest aan dat het van groot belang is dat het masker goed op het gelaat van de gebruiker past.
Naast haar handhavende taak heeft de Inspectie in nauwe samenwerking met de branche een zogenaamde Zelfinspectietool ontwikkeld. Dit is een digitaal instrument dat werknemers voorlichting geeft over belangrijke arbeidsrisico’s bij asbestverwijdering.
Verder loopt momenteel een door mij gesubsidieerd project van de brancheverenigingen VERAS (Vereniging voor Aannemers in de Sloop) en VVTB (Vereniging voor Verwijdering van Toxische en gevaarlijke Bouwmaterialen) gericht op het versterken van de arbeidsveiligheidscultuur. Binnen dit project worden interventies ontwikkeld die het veiligheidsbewustzijn en veilig gedrag van asbestverwijderaars stimuleren.

Vraag 3

Zullen huidige adembeschermingsmiddelen voldoen aan de norm als de nieuwe verlaagde grenswaarden per 1 juli 2013 worden ingevoerd? Zo ja, welke wel en welke niet meer?

Het verlagen van de grenswaarden verandert niets aan de normen waaraan ademhalingsbeschermingsmiddelen dienen te voldoen. Deze normen verwijzen niet naar specifieke grenswaarden.

Vraag 4

Is het waar dat formeel gezien kan worden betwijfeld of asbestsaneringen met de huidige adembeschermingsmiddelen nog mogen worden uitgevoerd? Zo ja, wat is daarvoor uw oplossing, om te voorkomen dat alle saneringen moeten worden stilgelegd? Zo nee, garandeert u dat bij correct gebruik van de beschermingsmiddelen geen blootstelling plaats vindt?

Indien op dit moment bepaalde handelingen leiden tot een blootstelling tot boven de nieuwe grenswaarden, dan zal na het invoeren van deze nieuwe grenswaarden de blootstelling bij deze handelingen moeten worden verlaagd. Dit kan op verschillende manieren worden bereikt. Het inzetten van (zwaardere) ademhalingsbescherming is zeker niet het enige en niet het eerste middel wat moet worden ingezet. Het is mogelijk dat voor bepaalde specifieke activiteiten binnen een asbestsanering geen persoonlijke beschermingsmiddelen bestaan die voldoende beschermend zijn, uitgaande van de concentratie asbest in de lucht die door het verrichten van de activiteit op de huidige wijze te verwachten is. De oplossing is aanpassing van de werkwijze (gericht op emissiebeperking). Dit kan ook een impuls zijn voor innovatie in de asbestsanering.
Het te verwachten effect van de verschillende manieren om de blootstelling te verlagen wordt de komende maanden op verzoek van de asbestbranche en met financiering van mij in kaart gebracht door TNO.

Vraag 5

Is het waar dat vanaf 1 juli 2013 bij een sanering vanaf de grens van klasse 2 of 3, de toekomstige Grenswaarde in de schone ruimte bij het gebruik van een H13 HEPA filter, fors kan worden overschreden en dat dat betekent dat bij alle klasse 3 werkzaamheden is te verwachten dat de Grenswaarde buiten het containment overschreden zal gaan worden? Zo ja, welke aanpassingen van de eisen aan de inrichting van het containment en/of de kwaliteit van de gebruikte filtratie heeft dat tot gevolg?

Op dit moment worden de werkvoorschriften bezien op benodigde aanpassingen door de branches en de beheersstichting op het gebied van asbest. Dit moet leiden tot een vernieuwd certificeringsschema SC530, dat op advies van het College van Deskundigen is opgesteld. Ik ga er van uit dat zij een aanpassing van het containment indien nodig zullen meenemen.

Vraag 6

Is het waar dat uit verschillende onderzoeken en ervaringen van de Inspectie SZW blijkt dat teveel bedrijven niet voldoen aan deze wetgeving? Zo ja, om welk percentage van de bedrijven gaat het?

Uit het meest actuele inspectierapport «Asbest: stof tot nadenken»(2011)4 , bleek dat op 55% van de plekken waar asbest werd gesaneerd handhavend is opgetreden door de Inspectie SZW. Bij 50 bedrijven, die geselecteerd zijn vanwege het aantal en de ernst van de bij dit bedrijf eerder geconstateerde overtredingen, is bij 66% van de locaties handhavend opgetreden. Deze percentages geven aan dat de wet- en regelgeving nog steeds te vaak wordt overtreden.
Het aantal bedrijven dat niet voldoet aan de wet- en regelgeving moet naar beneden. Asbest is een gevaarlijke stof waar werknemers en burgers zorgvuldig mee om moeten gaan. Zoals eerder is aangegeven, is er sinds januari 2012 daarom sprake van een intensivering van de inspectieactiviteiten gericht op de asbestsector door de vorming van een asbestinspectieteam waarin inspecteurs voltijds met de asbestproblematiek actief zijn. Bij de uitvoering van deze inspectieactiviteiten richt de Inspectie SZW zich steeds meer op de bedrijven waarvan de Inspectie vermoedt dat zij de regels niet goed naleven. Ik zal rond de zomer een rapportage van de Inspectie SZW aanbieden aan de Tweede Kamer met meer recente inspectiegegevens.

Vraag 7

Is het waar dat bedrijven de wetten en regels rond gevaarlijke stoffen ingewikkeld vinden? Zo ja, welke regels worden door bedrijven als onduidelijk of te ingewikkeld ervaren aangaande asbestverwijdering?

Dit hangt sterk af van het bedrijf. In zijn algemeenheid is het beeld dat met name sommige MKB-bedrijven regels ingewikkeld vinden; dit geldt ook voor de regels rond gevaarlijke stoffen.
De asbestregelgeving is uitgebreid en gedetailleerd. Dit biedt enerzijds een bepaalde duidelijkheid, maar kan daardoor ook complex overkomen.
De regelgeving op het gebied van asbestverwijdering is mede door de betrokkenen in de asbestbranche zelf vormgegeven in de certificeringsschema’s (SC 530 en 540) en NEN normen. De diverse partijen in het College van Deskundigen en de normcommissies kunnen samen inzetten op het begrijpelijk opstellen van de schema’s en normen.

Vraag 1

Wat is u reactie op het bericht dat er een zelfbenoemde genezer actief is die beweert kanker te kunnen genezen?1

Ik heb kennis genomen van de uitzending van «Undercover in Nederland» over het Natuur Geneeskundig Centrum Energy Healing. De uitspraken die de heer «Jacob» daarin namens het Centrum doet over de behandeling voor het genezen van kanker wekt valse verwachtingen en acht ik verwerpelijk.

Vraag 2

Deelt u de mening dat er alle reden is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om in te grijpen, omdat deze zelfbenoemde genezer de gezondheid van mensen in gevaar brengt doordat hij intervenieert in de reguliere behandeling van ernstig zieke mensen? Zo ja, wanneer grijpt de IGZ in? Zo nee, waarom niet? Wordt de kliniek hangende het onderzoek van de Inspectie uit voorzorg gesloten? Zo neen, waarom niet?

We hebben er in Nederland voor gekozen om de uitoefening van de geneeskunst in principe vrij te laten op het verrichten van voorbehouden handelingen (art 36 BIG) en beschermde titelvoering na. Patiënten zijn dus in beginsel vrij om zich te wenden tot reguliere en/of alternatieve behandelaars. Het is belangrijk dat mensen die een alternatieve genezer bezoeken zich goed informeren. Het gaat hier immers om niet-wetenschappelijk bewezen methoden.
De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) kan op dit moment alleen optreden tegen onverantwoorde behandelwijzen van niet BIG-geregistreerde behandelaars, wanneer er sprake is van een relatie tussen de schade (of een aanmerkelijke kans daarop) en de alternatieve behandeling. Ik wil hierin overigens verandering in aanbrengen (zie mijn antwoord op vraag 6).
De IGZ heeft tot op heden geen meldingen van patiënten ontvangen van schade door de behandeling of het door het centrum onthouden van reguliere behandeling. Ook uit de uitzending blijkt dit niet. Zodra de IGZ dergelijke signalen wel ontvangt zal de IGZ hier onderzoek naar doen.

Vraag 3

Betaalt de genezer netjes zijn belastingen, of is er ook sprake van belastingontduiking bij zijn praktijken? Wordt/is dit uitgezocht? Zo ja, wat is hiervan de uitkomst? Zo neen, waarom niet?

Het is de verantwoordelijkheid van de Belastingdienst om aan de hand van de belastingaangifte en eventuele nadere (boeken)onderzoeken te verifiëren of van deze persoon zijn belasting correct betaald. Overigens kunnen wij – in verband met de fiscale geheimhoudingsplicht -geen uitspraken doen over individuele belastingplichtigen.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u de activiteiten van deze persoon in relatie tot hetgeen wordt gesteld in artikel 193a Burgerlijk Wetboek over oneerlijke handelspraktijken?2 Deelt u de mening dat het Openbaar Ministerie dient te handelen, en er juridische actie tegen deze kwakzalver moet worden ondernomen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke actie bent u van plan te ondernemen, en op welke termijn gebeurt dit?

Zie mijn antwoord op vraag 2.
Er is op dit moment geen aanleiding voor een onderzoek door het Openbaar Ministerie, omdat de uitzending geen redelijk vermoeden van een strafbaar feit oplevert. Er is ook geen aangifte gedaan.
Daarnaast voorziet de Wet oneerlijke handelspraktijken in een algemeen verbod op misleidende en agressieve handelspraktijken door aanbieders van goederen of diensten jegens consumenten. Dit verbod geldt in beginsel ook voor (aanprijzingen voor) zorgdiensten, zoals behandelingen. Naast het algemeen verbod op oneerlijke handelspraktijken bevat de Wet oneerlijke handelspraktijken ook een «zwarte lijst» waarop handelspraktijken staan vermeld die onder alle omstandigheden zijn verboden. Op deze lijst staat ook vermeld het «bedrieglijk beweren dat een product ziekten, gebreken of misvormingen kan genezen». Onder «product» wordt zowel een goed als een dienst verstaan. De Autoriteit Consument en Markt (ACM) is belast met de handhaving van de Wet oneerlijke handelspraktijken, en kan een bestuurlijke boete of een last onder dwangsom opleggen aan de overtreder. Ik zal de uitzending over het Natuur Geneeskundig Centrum Energy Healing onder de aandacht brengen van het ACM.

Vraag 5

Deelt u voorts de mening dat deze kwakzalver kwetsbare mensen oplicht, door ze mogelijke genezing van kanker voor te spiegelen? Wat bent u van plan te ondernemen om te voorkomen dat deze praktijken nu, maar ook in de toekomst, kunnen voortbestaan?

Zie mijn antwoord op vraag 2, 4 en 6.

Vraag 6

Deelt u bovendien de mening dat aanpassing van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet-BIG) nodig is om de mogelijkheden te vergroten om dergelijke kwakzalvers eerder te ontmaskeren en op non-actief te stellen? Welke beperkingen kent de Wet-BIG volgens u op dit gebied? Op welke termijn bent u van plan deze beperkingen weg te nemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik deel die mening niet. In de derde nota van wijziging van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz), die recent aan uw Kamer is gezonden, is een bepaling opgenomen dat een alternatieve zorgaanbieder geen zorg mag aanbieden die leidt tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt. Alternatieve zorgaanbieders die zich niet aan dit voorschrift houden kunnen na deze wetswijziging door de IGZ worden aangepakt (aanwijzing, bevel, last onder dwangsom).
Tot op dit moment is deze mogelijkheid er niet voor de IGZ (zie ook mijn antwoord op vraag 2). Wel is er een vergelijkbare bepaling in de Wet BIG maar daar gaat het om strafrechtelijk optreden tegen zorgverleners. Door alle bepalingen over het leveren van verantwoorde zorg (zowel door solistisch werkenden als door instellingen) en het publiekrechtelijk toezicht daarop te bundelen in de derde nota van wijziging van de Wcz, is het dan ook niet passend de wet BIG aan te passen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat orgaandonoren worden geconfronteerd met medische kosten ten gevolge van de donatie bij leven?1

Mijn uitgangspunt is dat financiële belemmeringen niet in de weg mogen staan bij donatie. Waar het medische noodzakelijke kosten betreft worden die vergoed vanuit het basispakket van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over de casus waarbij een zorgverzekeraar tot tweemaal toe weigert de vergoeding van een pijnlijk litteken, als gevolg van een nierdonatie, voor zijn rekening te nemen?2

Tot 13 weken na de donatie komen de kosten van de medische zorg als gevolg van de donatie ten laste van zorgverzekering van ontvanger.4 Als daarna klachten optreden komen die ten laste van de zorgverzekering van de donor. Waar sprake is van medisch noodzakelijke zorg geldt dat dit vergoed wordt vanuit de basisverzekering, ongeacht de oorzaak van de klachten. Het is niet aan mij om in een individuele casus te oordelen of hier sprake is van medisch noodzakelijke zorg.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de casus waarbij de kosten van een echo, die een donor laat maken omdat deze pijn voelt aan de kant waar een nier is weggehaald, voor eigen rekening komt?3

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe verhouden genoemde casussen zich tot de uitspraak van uw ambtsvoorganger minister Klink dat hij «de behoefte onderschrijft dat wij tegenover een daad van groot altruïsme de extra kosten die daarmee gemoeid zijn, moeten zien te ondervangen»?4 Onderschrijft u deze uitspraak? Kunt u uw antwoord toelichten?

Mijn uitgangspunt is dat financiële belemmeringen niet in de weg mogen staan bij donatie. Om die reden bestaan er verschillende regelingen om tegemoet te komen aan kosten die een donor moet maken als gevolg van de donatie. Medische kosten in de periode direct na de transplantatie worden vergoed door de verzekering van de ontvanger. De nacontroles in de periode daarna komen ten laste van de zorgverzekering van de donor en vallen buiten het eigen risico. Voor de kosten die niet door de ziektekostenverzekering is de subsidieregeling Donatie bij leven ingesteld, die voorziet in een tegemoetkoming van de kosten die gemaakt zijn in de periode tot 13 weken na de donatie6.

Vraag 5

Hoe verhouden de kosten die orgaandonoren voor hun rekening moeten nemen zich met de toezegging van uw ambtsvoorganger dat de periode na de donatie, waarin de medische kosten ten laste komen van de zorgverzekeraar, verlengd zal worden?5 Heeft u uitvoering gegeven aan die toezegging? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet? Wanneer geeft u alsnog uitvoering aan die toezegging?

In de brief van 10 september 2008 is toegezegd te onderzoeken of het gesignaleerde knelpunt zou worden opgelost door kosten langer te laten vergoeden door de zorgverzekeraar van de ontvanger en/of door kosten buiten het verplicht eigen risico van de donor te houden. Uiteindelijk heeft dat geleid tot het besluit (d.d. 2 november 2010) om deze kosten voor de donor uit te zonderen van het verplichte eigen risico.

Vraag 6

Onderschrijft u dat donoren moeten worden gevrijwaard van alle medische kosten, zonder dat hiervoor een lange strijd nodig is? Zo ja, wanneer wordt dit praktijk? Zo nee, waarom niet?

Voor de beantwoording van deze vraag verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de casus, waarin een donor als gevolg van een complicatie arbeidsongeschikt wordt en een schadevergoeding krijgt die niet gelijk staat aan het inkomensverlies? Hoe staat dit in verhouding met de toezegging dat er een regeling komt waarin de kosten die de donor maakt voor het ter beschikking stellen van een orgaan van overheidswege vergoed worden?6 Heeft u uitvoering gegeven aan die toezegging? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet? Wanneer geeft u alsnog uitvoering aan die toezegging?

Aan elke operatie zijn risico’s verbonden en dat geldt ook voor de ingreep ten behoeve van een orgaandonatie bij leven. Het is zeer te betreuren als de ingreep leidt tot blijvende arbeidsongeschiktheid en inkomstenderving als gevolg daarvan. Ziekenhuizen hebben tot een zekere hoogte een schadedekking via een complicatiedekkingsverzekering voor donoren. De overheid compenseert het inkomensverlies voor ZZP-ers zonder arbeidsongeschiktheidsverzekering tot een bepaald maximum gedurende maximaal 13 weken. Zo is met het instellen van de subsidieregeling Donatie bij leven uitvoering gegeven aan de toezegging om kosten van overheidswege te vergoeden, die een donor maakt voor het beschikbaar stellen van een orgaan.

Vraag 8

Heeft u uitvoering gegeven aan de motie Van Gerven waarin de regering wordt verzocht te regelen dat ook zelfstandigen geen financieel nadeel mogen ondervinden van donatie bij leven? Zo ja, op welke wijze? Zo nee, waarom niet? Wanneer gaat u alsnog uitvoering geven aan deze motie?7

De Subsidieregeling donatie bij leven voorziet in een vergoeding in geval van inkomstenderving bij zelfstandigen gedurende de herstelperiode, voor hen die geen eigen arbeidsongeschiktheidsverzekering hebben afgesloten. In zeer zeldzame gevallen is sprake van complicaties waardoor iemand gedeeltelijk of geheel arbeidsongeschikt raakt. Het is niet mogelijk om in het huidige sociale stelsel een voorziening te treffen voor deze situaties. Dat zou betekenen dat ik voor een zeldzaam voorkomend probleem een aparte regeling in het leven moet roepen. Mijn voorganger heeft daarvoor ook geen oplossingen gevonden. Tijdens het algemeen overleg op 24 maart 2011 (Kamerstukken II, 2010–2011, 28 140, nr. 78) is dit ook uitgebreid besproken.

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de behandeling van de wijziging van de Wet op de orgaandonatie?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat het vrij verkrijgbare antibraakmedicijn domperidon een vier keer verhoogde kans geeft op hartfalen?1

Het mogelijk optreden van hartritmestoornissen bij bepaalde groepen patiënten bij het gebruik van domperidon is een bekende bijwerking. Domperidon is mede daarom alleen verkrijgbaar bij de apotheek en dus niet vrij verkrijgbaar. De apotheker heeft de verantwoordelijkheid om bij het ter hand stellen van dit middel, mede op grond van de beschikbare gegevens over ander medicijngebruik, te checken op mogelijk extra risico’s voor het gebruik van domperidon bij de patiënt, waardoor het risico op bijwerkingen op het hart wordt geminimaliseerd. Daarnaast staan in de bijsluiter voor patiënten meerdere gebruiksadviezen om het risico op bijwerkingen op het hart zo klein mogelijk te houden.

Vraag 2

Is het waar dat het middel domperidon al jaren onderwerp van gesprek is bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG)? Wat zijn thans de conclusies van het CBG over het middel domperidon?

Ik heb hierover informatie ingewonnen bij het CBG. Sinds de markttoelating in 1979 houdt het CBG actief de balans tussen werkzaamheid en risico’s van domperidon in de gaten, net als bij alle andere geregistreerde geneesmiddelen. Dit houdt in dat het CBG bij het bekend worden van nieuwe gegevens beoordeelt of de balans tussen werkzaamheid en risico’s nog steeds positief is, en of er maatregelen genomen moeten worden. Maatregelen die genomen kunnen worden zijn bijvoorbeeld een aanscherping van de productinformatie voor arts en apotheker, of communicatie richting deze beroepsgroepen. Het CBG kijkt daarbij ook naar de afleverstatus en het belang van de Nederlandse patiënt.
Met de volgende acties heeft het CBG de risico’s voor hartaandoeningen geminimaliseerd sinds registratie:
Het CBG heeft eerst in 2004 en later in 2007 samen met de Europese genees-middelenautoriteiten besloten tot het opnemen van waarschuwingen voor cardiovasculaire problemen bij het gebruik van domperidon bij bepaalde risicogroepen. Het in 2005 verschenen onderzoek van het Erasmus MC is samen met andere brede wetenschappelijke bewijsvoering meegenomen in de besluitvorming. De genoemde waarschuwingen waren afdoende op basis van het tot dan toe bekende onderzoek en overige literatuur.
In 2008 is, op basis van een herziening waarin alle in Europa bekende data zijn meegenomen, de afleverstatus gewijzigd van UAD (verkrijgbaar bij apotheek of drogist) naar UA (uitsluitend beschikbaar via de apotheek). De apotheker heeft de verantwoordelijkheid om bij het ter hand stellen van dit middel, mede op grond van de beschikbare gegevens over ander medicijngebruik, te checken op mogelijk extra risico’s voor het gebruik van domperidon bij de patiënt, te weten leeftijd, verhoogd cholesterol, diabetes en eerdere hartproblemen, waardoor het risico op bijwerkingen op het hart wordt geminimaliseerd. De apotheker kan ook zien of het gebruik van domperidon conflicteert met andere geneesmiddelen die de patiënt gebruikt.
In 2011 beoordeelde het CBG in Europees verband de bestaande informatie over bijwerkingen op het hart en adviseerde het de bestaande waarschuwingen in de productinformatie verder aan te scherpen.
Op dit moment wordt er in Europees verband opnieuw naar domperidon bevattende geneesmiddelen gekeken. Vanwege bijwerkingen op het hart, heeft de Belgische geneesmiddelenautoriteit gevraagd om een herbeoordeling te starten bij het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) om te beoordelen of domperidon niet langer door bepaalde patiënten met een verhoogd risico op hartproblemen gebruikt zou mogen worden. De herbeoordeling wordt uitgevoerd door het zogenaamde Pharmacovigilance Risk Assessment Committee van de EMA. In dit comité is ook het CBG vertegenwoordigd.

Vraag 3

Waarom was het middel tot 2009 vrij verkrijgbaar bij de drogisterij, terwijl een onderzoeksteam van het Erasmus Medisch Centrum al in 2005 concludeerde dat domperidon kan leiden tot hartfalen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het CBG heeft in 2004 en 2007 samen met de Europese geneesmiddel-agentschappen besloten tot het opnemen van waarschuwingen voor cardiovasculaire problemen bij bepaalde risicogroepen. Het in 2005 verschenen onderzoek van het Erasmus MC is samen met andere brede wetenschappelijke bewijsvoering meegenomen in de besluitvorming. De genoemde nieuwe waarschuwingen werden voldoende geacht op basis van tot dan toe bekende onderzoek en literatuur. Het CBG heeft mede op basis van de conclusies naar aanleiding van eigen onderzoek in 2007 besloten dat de afleverstatus van domperidon bevattende geneesmiddelen aangescherpt diende te worden. In 2008 heeft het CBG besloten dat domperidon uitsluitend door de apotheek kan worden verstrekt.

Vraag 4

Wat is de totale omzet die in Nederland per jaar gegenereerd wordt met de verkoop van domperidon, en aan hoeveel mensen wordt het verstrekt, uitgesplitst naar vrije verkoop en op doktersrecept? Zijn deze aantallen niet (te) hoog gezien het risicoprofiel van domperidon? Wat is uw oordeel hierover?

Voor mijn antwoord op deze vraag baseer ik mij op informatie van het CBG en op gegevens van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK).
In 2012 werd domperidon in ongeveer 75% van de gevallen op doktersrecept verstrekt, en 25% werd zonder recept via tussenkomst van de apotheker verstrekt. Domperidon is voor veel patiënten een uitkomst. Artsen schrijven domperidon bijvoorbeeld voor bij de behandeling van misselijkheid bij migraine, maar ook voor misselijkheid die optreedt bij chemotherapie.
Over het jaar 2012 wordt geschat dat ongeveer 300.000 personen domperidon hebben gebruikt. In totaal is het geneesmiddel ongeveer 600.000 keer verstrekt. Dit zijn grote aantallen, maar dat laat ook zien dat we hier met een geneesmiddel te maken hebben met een relatief laag absoluut gezondheidsrisico als we afgaan op wat tot op heden aan ernstige bijwerkingen bekend is. Dit laat onverlet dat als er ernstige bijwerkingen optreden, dat zeer te betreuren is.

Vraag 5

Hoe reageert u op de uitspraak van Miriam Sturkenboom van het Erasmus Medisch Centrum die zegt dat niet duidelijk is hoeveel mensen in Nederland aan domperidon overlijden, omdat het middel vrij verkrijgbaar is bij de apotheker? Hoeveel sterfgevallen in Nederland zijn bekend als gevolg van het gebruik van domperidon?2

Uit de cijfers van het SFK blijkt dat het grootste deel van de domperidon-verstrekkingen geschiedt op basis van doktersrecept. Het CBG gaat er van uit dat de afleverstatus Uitsluitend Apotheek voor domperidon bijdraagt aan een minimalisering van de risico’s van het geneesmiddel. Het Nederlands bijwerkingencentrum Lareb verzorgt de landelijke registratie en evaluatie van bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen. Ook patiënten kunnen sinds 2003 bijwerkingen melden bij Lareb, net als artsen als apothekers.
Het totaal aantal meldingen dat Lareb ontving over domperidon bedroeg op 27 maart 2013 216. Eén melding kan meerdere bijwerkingen bevatten; zo werden in deze meldingen 340 mogelijke bijwerkingen doorgegeven. Bij 23 meldingen werden mogelijke bijwerkingen op het hart gemeld.
In totaal zijn er 11 meldingen bij Lareb gedaan, waarbij een patiënt die domperidon gebruikte is overleden. Van deze 11 meldingen met een fatale afloop waren er 8 meldingen waarbij bijwerkingen op het hart waren gemeld. Hierbij bevond zich één overleden patiënt bij wie er al sprake was van een hartinfarct, één maal was er sprake van hartfalen en zes maal een hartstilstand. Het is naar het oordeel van Lareb niet altijd uit te sluiten dat domperidon ook gebruikt kan zijn in verband met misselijkheid samenhangend met een niet herkend hartinfarct.
Bij de andere overleden patiënten spelen andere oorzaken een rol. Voor alle 11 overleden patiënten geldt dat het verband met het gebruik van domperidon niet zeker is.

Vraag 6

Hoe reageert u op de conclusie in het artikel «Domperidone and Sudden Cardiac Death: How Much Longer Should We Wait?» dat geneesmiddelenwaakhonden, zoals het CBG, heel snel hun positie ten opzichte van domperidon moeten heroverwegen?3

In het artikel wordt geconcludeerd dat onder normale omstandigheden het gebruik van domperidon geen aanleiding geeft tot hartproblemen. De problemen ontstaan bij risicopatiënten. De geduide risico’s (onder andere overig medicijngebruik en patiënten die al problemen met hart en/of bloedvaten hebben) worden weergegeven in de bestaande productinformatie.
Zoals gezegd vindt thans op Europees niveau een herbeoordeling plaats van domperidon.

Vraag 7

Onderschrijft u de conclusie in genoemd artikel dat de werking van domperidon niet opweegt tegen de risico’s die patiënten lopen door het gebruik ervan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het CBG is de instantie die in Nederland over geneesmiddelen gaat, niet de minister van VWS. Het CBG heeft mij laten weten op dit moment de conclusie in het genoemde artikel niet te kunnen onderschrijven. Het CBG onderzoekt domperidon momenteel in Europees verband. Conclusies worden pas getrokken door de beoordelingsautoriteiten nadat het in Europees verband gestarte onderzoek is afgerond. Indien hier nieuwe informatie uit naar voren komt, dan zal het CBG een nieuwe afweging maken en kijken of additionele maatregelen noodzakelijk zijn.
Ik wijs er nogmaals op dat domperidon in Nederland niet vrij verkrijgbaar is. Vrij verkrijgbaar zijn zelfzorggeneesmiddelen in de categorie Algemene Verkoop (AV). AV-geneesmiddelen zijn bijvoorbeeld verkrijgbaar bij benzinestations of kleine buurtwinkels. Domperidon is uitsluitend verkrijgbaar bij de apotheek (UA) en de apotheker heeft daarbij de verantwoordelijkheid om eerst een medicatiecheck uit te voeren. Het CBG is de instantie die beslist over de afleverstatus en niet de minister van VWS. Ik zal het CBG dan ook niet verzoeken de afleverstatus te wijzigen in afwachting van het Europees onderzoek. Dan zou ik immers mijn oordeel boven het oordeel van het CBG stellen, terwijl het CBG de deskundige en bevoegde instantie is. Om die reden ben ik niet bereid tot een dergelijk verzoek aan het CBG.

Vraag 8

Is het waar dat het CBG Europees onderzoek afwacht voordat hij verdere actie onderneemt? Waarom is domperidon hangende dat onderzoek nog vrij verkrijgbaar bij de apotheek? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Deelt u de mening dat, net als in landen als Engeland, Frankrijk en Duitsland, domperidon alleen nog verkrijgbaar zou moeten zijn op recept, omdat de risico’s van het gebruik van dit middel te groot zijn? Bent u bereid het CBG te verzoeken, in afwachting van het Europese onderzoek, per direct de status van domperidon van UA (uitsluitend apotheek) te veranderen in UR (uitsluitend op recept)? Zo nee, waarom niet? Zo ja, per wanneer is domperidon niet meer vrij verkrijgbaar?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wanneer komt de brief van de regering aan de Kamer die in november 2012 door de vaste commissie voor Economische zaken gevraagd is over de salmonellabesmetting in zalm waar veel mensen ziek van geworden zijn en vier doden door zijn gevallen en waarbij de commissie heeft verzocht in te gaan op het aantal steekproeven per jaar op salmonella (totaal en positief), de handhavingscapaciteit van de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) en voorgangers op salmonella anno nu in vergelijking met de voorgaande tien jaar, afspraken met de sector om salmonellavrij te produceren (maatregelen, resultaten) en controle, afspraken en maatregelen betreffende import?1

Betreffende brief (Kamerstuk II 26 991, nr. 344) is op 21 maart 2013 naar de Tweede Kamer gestuurd.

Vraag 2

Kunnen de rapporten van de Voedsel- en Warenautoriteit (VWA) over de salmonellabesmetting van zalm naar de Kamer gestuurd worden? Heeft u samen met de VWA een analyse gemaakt van de zalmcrisis, geëvalueerd waar het misging en lessen hieruit getrokken? Zo ja, kunnen deze rapporten naar de Kamer gestuurd worden? Zo nee, waarom niet en wanneer gaat dit alsnog gebeuren?

De NVWA heeft een interne evaluatie uitgevoerd. De hier uit gekomen verbeteracties zijn en zullen opgenomen worden in het handboek Incident- en Crisisbeheersing (NHIC) van de NVWA. Zo is de interne communicatiestructuur aangepast en wordt het gebruik van situatie rapportage (sitraps) sterker benadrukt.
Omdat de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) onderzoek doet naar deze zaak voert VWS geen eigen evaluatie uit. De resultaten van het onderzoek van de OvV worden na de zomer verwacht. Ik zal u deze evaluatie na het uitkomen sturen.

Vraag 3

Kunt u een tijdsverloop sturen aan de Kamer: wanneer kwamen de eerste meldingen van voedselvergiftiging binnen; wanneer is hierop welke actie ondernomen; wanneer is bron van besmetting ontdekt; welke actie is hierop wanneer ondernomen en wanneer is hoe gepoogd de besmette zalm uit de handel te nemen?

De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) ontving 15 augustus 2012 de eerste melding van het RIVM over een lichte verhoging van het aantal ziektegevallen waarbij Salmonella Thompson werd aangetoond. Het RIVM heeft zich vanaf dat moment, in nauwe samenwerking met de GGD en NVWA, ingezet om de bron van deze (mogelijk voedselgerelateerde) Salmonella infectie te achterhalen. Het aantal gemelde ziektegevallen was de eerste weken na de signalering beperkt en niet verontrustend.
Eind september werd een plotselinge toename van het aantal gemelde patiënten gezien. Op 26 september hadden de NVWA, GGD en RIVM, op basis van het brononderzoek, duidelijke aanwijzingen dat gerookte zalm de mogelijke oorzaak was. Op die dag werd gelijk een inspectie, inclusief monstername, bij Foppen te Harderwijk uitgevoerd. Op 27 september was duidelijk dat verschillende partijen gerookte zalm van Foppen besmet waren met Salmonella DNA. Er is toen door de NVWA direct actie ondernomen. Foppen is daarbij aangesproken op zijn verantwoordelijkheid om verdachte zalmproducten uit de handel te nemen. De acties die daarna door de NVWA zijn ondernomen zijn onderwerp van nader juridisch onderzoek. Om deze reden kan daarover momenteel geen informatie worden gegeven.
Het toegenomen aantal gemelde ziektegevallen dat optrad na het bekend worden van de besmettingsbron (na week 40) is deels te verklaren door de toegenomen alertheid van artsen en patiënten.
Het verloop van deze Salmonella-uitbraak is te vinden op: http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Onderwerpen/S/Salmonella_Thompson_uitbraak_2012

Vraag 4

Waarderen de VWA en de regering het tijdsverloop en de reactiesnelheid als voldoende en waarmee wordt in deze waardering vergeleken?

Mijn inzet is om de volksgezondheid te beschermen en in het geval van voedselinfecties de mogelijke volksgezondheidsschade te minimaliseren. Ik betreur het zeer dat bij deze uitbraak mensen ziek zijn geworden en enkele van hen zijn overleden. Zoals we bij de EHEC uitbraak in Duitsland hebben gezien is het vaak niet mogelijk de bron te achterhalen. Door een goede samenwerking tussen GGD, RIVM en NVWA is het in dit geval gelukkig in relatief korte tijd wel gelukt. Hierdoor is ernstigere schade voorkomen.

Vraag 5

Wat is het meldingsprotocol na voedselvergiftiging? Hoe is dit proces in het geval van de zalm verlopen? Hoe wordt getracht de bron op te sporen?

De NVWA beschikt over een standaard processchema met betrekking tot communicatie (intern/extern) dat voor alle meldingen bij de NVWA geldt. Dit is beschreven in het handboek Incident- en Crisisbeheersing (NHIC) van de NVWA. Bij grotere uitbraken op het terrein van voedselgerelateerde microbiële infecties werkt de NVWA nauw samen met GGD en/of het RIVM. Hierbij proberen de GGD en/of het RIVM via vragenlijsten te achterhalen waardoor patiënten ziek zijn geworden. Hiervoor verzamelt de GGD ook ontlasting (en/of braaksel) van patiënten voor microbiologisch onderzoek. Indien door epidemiologisch onderzoek duidelijker wordt wat de mogelijke infectiebron is kan de NVWA hier nader onderzoek naar doen. Hiervoor zal de NVWA monsters van de verdachte voedingsmiddelen nemen en deze nader onderzoeken.

Vraag 6

Welke exacte wettelijke verplichting heeft een producent of importeur, zoals het bedrijf Foppen, betreffende de traceerbaarheid en in welk tijdsbestek moeten producten traceerbaar zijn?

Volgens artikel 18 van de Algemene Levensmiddelenverordening (Vo. (EG) nr. 178/2002) dienen bedrijven een adequate procedure te hebben om de traceerbaarheid van voedingsmiddelen te garanderen. Bedrijven moeten kunnen nagaan van wie zij producten hebben ontvangen en aan wie zij producten hebben geleverd.
Traceren berust op de aanpak «één stap terug, één stap vooruit». Voor exploitanten van levensmiddelenbedrijven betekent dit dat zij moeten beschikken over:
Volgens het interpretatiedocument van deze Verordening2, moet de naam, het adres van de leverancier, de aard van de door hem geleverde producten en de naam, het adres van de afnemer en de aard van de aan hem geleverde producten en datum aflevering in alle gevallen snel en accuraat ter beschikking gesteld kunnen worden aan de bevoegde autoriteit. De NVWA houdt hiervoor een tijdsduur van 4 uur aan.

Vraag 7

In hoeverre is aantoonbaar dat het bedrijf Foppen aan de wettelijke traceerbaarheidseisen voldaan heeft? In hoeverre voldeden de bedrijven waar Foppen zalm aan leverde aan de wettelijke traceerbaarheidseisen? Hoe presteerde Foppen in de ogen van de VWA met vergelijkbare bedrijven op het gebied van traceerbaarheid en voedselveiligheid? Krijgt elke inkomende en uitgaande batch zalm een uniek nummer bij het bedrijf?

Het Openbaar Ministerie (OM) en de Inlichtingen- en Opsporingsdienst (IOD) van de NVWA doen momenteel onderzoek naar deze zaak. Daarom kunnen er, zolang dit onderzoek loopt, geen details worden vrijgegeven.

Vraag 8

Participeerde het bedrijf Foppen indertijd in een vrijwillig certificerings- of kwaliteitssysteem zoals British Retail Consortium (BRC)? Wat behelsde dit traceringssysteem en werden ook extra voedselveiligheidseisen gesteld?

Het bedrijf Foppen had in die periode zowel een BRC- als IFS (International Food Standard)-certificaat. De certificerende instantie hiervoor is SGS Nederland BV te Spijkenisse. Zowel BRC als IFS zijn geen traceringssystemen, maar zijn standaarden inzake het voedselveiligheidsplan (HACCP). Traceerbaarheid maakt wel deel uit van een voedselveiligheidssysteem. Voor de eisen die gesteld worden aan een BRC- en IFS-certificaat, verwijzen wij u door naar de betreffende certificerende instantie.

Vraag 9

Waarom is het, ondanks wettelijke traceringssystemen, niet mogelijk gebleken om de besmette partij zalm tijdig te traceren en uit de handel te nemen? Is de wettelijke traceringssystematiek onvoldoende, heeft het bedrijf Foppen, of andere bedrijven in de keten, zich er niet aan gehouden, of is de uitvoering van het onderzoek dat de besmette partij zalm probeerde te achterhalen onvoldoende geweest? Als het geen van deze antwoorden is: hoe verklaart u dan dat de besmette zalm niet tijdig uit de handel genomen kon worden om doden en vele zieken te voorkomen of was dit onvermijdelijk?

Traceringsystemen zijn bedoeld als vangnet voor het geval de basisvoorwaarden en/of HACCP procedures hebben gefaald en er onveilige levensmiddelen op de markt terecht zijn gekomen. Tot voor kort werd Salmonella op gerookte zalm niet als een mogelijk gevaar beschouwd. Beheers- en controlemaatregelen waren hier dan ook niet specifiek op gericht. Hierdoor heeft een tijdige ontdekking van de met Salmonella besmette zalm niet plaatsgevonden. Het traceringsysteem heeft er wel voor gezorgd dat de besmette gerookte zalm uit de handel kon worden genomen. Of de tracering uiteindelijk snel genoeg is uitgevoerd wordt door het OM en de IOD onderzocht. Om die reden kan, zolang dit onderzoek loopt, geen specifieker antwoord worden gegeven op bovenstaande vragen.

Vraag 10

Hoeveel mensen (fte) zijn voor welke periode door de VWA op deze zaak gezet? Welke pogingen zijn ondernomen om de besmette zalm te detecteren en uit de handel te nemen?

Er is sinds het eerste contact met het RIVM, op 15 augustus 2012, tot heden door de NVWA ongeveer 2500 uur aan deze zaak gewerkt. Tijdens de piek in deze uitbraak waren ongeveer 50 NVWA medewerkers van verschillende afdelingen actief betrokken bij het onderzoek naar de besmette zalm.
Het tweede onderdeel van de vraag is aan de orde in het onderzoek van het OM en de IOD naar deze zaak; om die reden kan hierop nu geen antwoord worden gegeven.

Vraag 11

Hoeveel controles zijn er de afgelopen drie jaar geweest bij het bedrijf Foppen en wat waren de resultaten?

Het bedrijf is de laatste drie jaar 11 maal door de NVWA gecontroleerd. Tijdens deze controles zijn verschillende tekortkomingen geconstateerd. Deze tekortkomingen hadden betrekking op hygiëne en bouwkundigen aspecten, op het voedselveiligheidssysteem en op de naleving van de microbiologische criteria. Als vervolg daarop is zes keer een schriftelijke waarschuwing gegeven en één maal een boeterapport opgemaakt.

Vraag 12

Betrof dit vooraangekondigde controles? Zo nee, hoeveel onaangekondigde controles waren er? Zo ja, waarom is het VWA-beleid om dergelijke controles vooraf aan te kondigen?

Hier ging bij het bedrijf Foppen eenmaal om een aangekondigde controle de andere controles waren niet aangekondigd. De NVWA voert bij bedrijven zowel aangekondigde als onaangekondigde controles uit. De controles op de naleving van één of meerdere specifieke onderdelen van het voedselveiligheidssysteem vinden onaangekondigd plaats. Controle van het gehele voedselveiligheidssysteem in één keer (een audit) vindt vanuit praktische overwegingen aangekondigd plaats. Dit is als zodanig ook in de in Europese regelgeving (Vo. (EG) nr. 854/2004 en Vo. (EG) no. 882/2004) geregeld. Medewerkers van het bedrijf moeten hiervoor worden vrij gemaakt en beschikbaar te zijn voor de uitwisseling van informatie met de NVWA.

Vraag 13

In hoeverre waren dit papieren controles of zijn er ook daadwerkelijk tests en monsters genomen? Zo ja, hoeveel?

Bij het bedrijf Foppen werden alleen fysieke controles uitgevoerd, wat inhoudt dat het bedrijf daadwerkelijk bezocht is. De nadruk bij deze controles ligt op het voedselveiligheidssysteem en de naleving van procedures en wettelijk voorschriften. Bij Foppen werd de afgelopen jaren tweemaal een monstername uitgevoerd.
Hierbij wil ik opmerken dat het de verantwoordelijkheid van de producent zelf is om de veiligheid van zijn voedingsmiddelen te borgen. Voor deze borging zal hij testen moeten uitvoeren. Hierin verwijs ik ook naar mijn antwoord op uw brief met kenmerk 2012Z19221/2012D43463.

Vraag 14

Wat is het opleidings- en ervaringsniveau van de controleurs die dergelijke controles uitvoeren en is dit opleidings- en ervaringsniveau hetzelfde of anders dan tien jaar geleden?

De NVWA verwacht sinds 1 januari 2012 dat inspecteurs een gerichte vooropleiding hebben op ten minste hbo-niveau. Daarnaast volgt de inspecteur diverse (interne) opleidingen zowel gericht op het terrein van bestuurs- en strafrecht, als op het vakgebied waarin hij/zij werkzaam is. Hierbij komen onder andere de meest recente ontwikkelingen in wet- en regelgeving en sectorkennis aan de orde.

Vraag 15

Wat zijn de wettelijke eisen betreffende voedselveiligheid en salmonella aan de fabrikant, en in hoeverre is dit nageleefd?

Volgens de Algemene Levensmiddelenverordening (Vo. (EG) nr. 178/2002) artikel 14, eerste en tweede lid, mogen «levensmiddelen niet in de handel worden gebracht indien zij onveilig zijn. Aanwezigheid van Salmonella op kant-en-klare, direct te consumeren, levensmiddelen zoals gerookte zalm wordt als schadelijk voor de gezondheid beschouwd. De concrete microbiologische risico’s per type levensmiddelen zijn Europees vastgesteld in Vo. (EG) nr. 2073/2005.
Het tweede onderdeel van de vraag speelt een rol in het onderzoek van het OM en de IOD naar deze zaak en om die reden kan hierop, zolang dit onderzoek loopt, geen antwoord worden gegeven.