Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van een rapport van de gemeente Zandvoort, waaruit blijkt dat een terugkeer van de Formule 1 op het circuit van Zandvoort haalbaar is?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat ook het TT-circuit in Assen momenteel onderzoek doet naar de haalbaarheid om de Formule 1 naar het circuit te halen? Zo ja, is u bekend op welke termijn dit onderzoek voltooid zal zijn?2

Nee, het TT circuit heeft mij laten weten dat dit niet het geval is.

Vraag 3

Herinnert u zich de reactie van uw ambtsvoorganger op schriftelijke vragen, waarin zij aangaf dat zij eerst de uitkomsten van de businesscase van de initiatiefnemers in Zandvoort wilde afwachten en dat zij zich kon voorstellen dat zij daarna de Sportraad om advies zou vragen?3

Ja.

Vraag 4

Bent u bereid, nu het haalbaarheidsonderzoek in Zandvoort gereed is, de Sportraad om advies te vragen over het terughalen van de Grand Prix Formule 1? Bent u bereid in de adviesaanvraag aan de Sportraad te vragen hierbij ook naar de mogelijkheden te kijken die het TT-circuit in Assen biedt?

Het rapport over het circuit Zandvoort is een eerste verkenning. Er zijn te veel onzekerheden om tot een concrete adviesaanvraag aan de Nederlandse Sportraad te komen. De gemeente en het circuit willen eerst gesprekken voeren met de FIA en Formula One Group. Dit wacht ik af. In een later stadium kan ik de Nederlandse Sportraad altijd nog om advies vragen. Daarbij kunnen ook eventuele andere initiatieven worden betrokken.

Vraag 1

Bent u bekend met de uitzending van Radar d.d. 30 oktober 2017 over het gebruik van bacteriofagen als alternatief voor antibiotica?1

Ja.

Vraag 2

Snapt u de onrust die is ontstaan over het feit dat een behandeling met bacteriofagen in Nederland niet mogelijk is, terwijl dit in Georgië behoort tot de reguliere behandeling? Kunt u dit toelichten?

Patiënten willen de beste behandeling krijgen voor hun klachten of aandoening. Zeker als het gaat om (multi-)resistente bacteriën, waarbij antibiotica niet meer werken. De Radar uitzending liet zien dat fagenbehandeling een praktisch bruikbare werkwijze is. In de antwoorden hieronder licht ik toe dat nog weinig klinisch bewijs hiervoor beschikbaar is. Ook geef ik aan dat een behandeling met bacteriofagen of producten die daarop gebaseerd zijn onder voorwaarden mogelijk en ook praktisch gebruikt is in Nederland.

Vraag 3

Vindt u het ook onwenselijk dat commerciële partijen voor veel geld reisjes naar Georgië aanbieden om mensen die ten einde raad zijn, te kunnen laten behandelen met bacteriofagen?

Veel geld verdienen aan patiënten die op zoek zijn naar een behandeling in het buitenland is vanuit een ethisch oogpunt moeilijk verdedigbaar. Het gaat echter om commerciële diensten die niet wettelijk verboden zijn. Het is niet aan mij om te oordelen over de wenselijkheid hiervan.

Vraag 4

Hoe kijkt u aan tegen de inzet van bacteriofagen als een mogelijke oplossing voor de toenemende antibiotica resistentie? Kunt u dit toelichten?

Ik vind de inzet van bacteriofagen een interessante ontwikkeling die kan bijdragen aan de wereldwijde strijd tegen antibiotica resistentie. Door een gebrek aan gedegen klinisch onderzoek zijn echter ook veel vragen over de werking en toepasbaarheid van fagen, en ze werken niet voor alle type bacteriën en infecties. Meer onderzoek is dan ook nodig voordat fagen op grotere schaal toegepast kunnen worden in de zorg.

Vraag 5

Is er in Nederland reeds onderzoek gedaan naar het gebruik van bacteriofagen?

Er is in Nederland zeker onderzoek gedaan naar bacteriofagen, en thans is dit onderzoek nog gaande. Voor onderzoek bij mensen moet volgens de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) aan eisen worden voldaan en dit wordt getoetst door de Medisch Ethische Toetsingscommissies (METC’s).
Bij meerdere universiteiten en academische centra in Nederland is kennis over fagen beschikbaar. Hieronder wordt een aantal voorbeelden genoemd van zowel klinisch onderzoek met patiënten als onderzoek naar de toepassing van fagen in andere domeinen zoals de levensmiddelentechnologie.
Het UMC Utrecht is gestart met een biobank met bacteriofagen waarmee onderzoek gedaan wordt, en onderzoekt de mogelijkheden om begin 2018 patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek te starten.
Het Nederlandse biotech bedrijf Micreos voert in samenwerking met Erasmus MC een klinische studie uit met een op fagentechnologie gebaseerd product tegen huidinfecties bij mensen.
Micreos ontwikkelt ook bacteriofagen tegen bacteriën die voedselbederf veroorzaken.
In het inmiddels afgelopen ALTANT programma2 (ALTernatieven voor ANTibiotica) is onderzoek gedaan naar het gebruik van bacteriofagen om infecties bij varkens tegen te gaan.
Het RIVM voert momenteel een grondige literatuurstudie uit naar wat nu al bekend is over de werking van bacteriofagen en de (on)mogelijkheden. Ook zal een team van RIVM experts begin 2018 een bezoek brengen aan het Eliava instituut in Georgië. Zo wil ik meer inzicht krijgen in de werkwijze in Georgië, de resultaten daarvan, en de mogelijke baten voor patiënten in Nederland.

Vraag 6

Bent u bereid om het gebruik van bacteriofagen in een gecontroleerde onderzoeksomgeving mogelijk te maken in een academisch ziekenhuis? Zo ja, wat is er nodig om dit te faciliteren? Zo nee, kunt u dit toelichten en aangeven welke andere mogelijkheden er zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u uiteenzetten hoeveel budget beschikbaar is voor onderzoek naar bacteriofagen, in het kader van onderzoek naar antibioticaresistentie?

Voor onderzoek naar antibioticaresistentie loopt een aantal nationale en internationale programma’s, ik noem hieronder de meest relevante programma’s voor Nederlandse onderzoekers:
ZonMw programma Antibiotica Resistentie, met een budget van 16 miljoen euro in de periode 2016–2023. Een van de onderzoeksthema’s in dit programma is «Mechanismen en doelen voor nieuwe antibiotica en alternatieven voor antibiotica».
VWS heeft samen met de topsector Chemie in mei 2017 een nieuw onderzoeksprogramma opengesteld dat zich specifiek richt op toegepast onderzoek naar antibiotica en alternatieven voor antibiotica, waar onderzoekers en bedrijven subsidie kunnen aanvragen. Hierin heeft VWS 4,8 miljoen euro geïnvesteerd.
Joint Programming Initiative Antimicrobial Resistance (JPIAMR) is een internationale samenwerking van onderzoeksfinanciers. Binnen het JPIAMR worden subsidierondes opengesteld met diverse onderwerpen die van belang zijn voor een «One Health» aanpak van antibiotica resistentie. Afhankelijk van het onderwerp van een subsidie-oproep kunnen ook onderzoeksvoorstellen met bacteriofagen worden ingediend. In de meest recente subsidieronde was bijvoorbeeld 11,5 miljoen euro beschikbaar gesteld voor preventie, controle, en interventies voor infecties.
EU onderzoeksprogramma’s zoals de Horizon 2020. Uit het 7e Europese Kaderprogramma, de voorganger van Horizon 2020, is het project Phagoburn gefinancierd. Dit project onderzoekt de werking van faagtherapie bij patiënten met geïnfecteerde brandwonden. Hiervoor is 3,8 miljoen euro beschikbaar gesteld.
Naast het project Phagoburn zijn in bovenstaande onderzoeksprogramma’s geen aanvragen voor onderzoek met bacteriofagen toegekend. Het beschikbare budget in onderzoeksprogramma’s is bedoeld voor alle aanvragers die voldoen aan de opgestelde criteria. Een onafhankelijke beoordelingscommissie met (internationale) experts beoordeelt de onderzoeksprojecten op kwaliteit en inhoud.

Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat Zilveren Kruis afwijkt van de prescriptieregeling en apothekers oplegt om medicijnen met een lagere prijs dan 500 euro per maand voor een heel jaar voor te schrijven en af te leveren in plaats van maximaal drie maanden?1

Zilveren Kruis wijkt met haar inkoopbeleid niet af van de prescriptieregeling. De prescriptieregeling is een regeling van negen branchepartijen in de zorg en bevat vier afspraken over de aflevertermijn van geneesmiddelen. In de bijlage3 zijn deze afspraken opgenomen. In de prescriptieregeling zoals deze door partijen is ondertekend zijn geen afspraken gemaakt over goedkope geneesmiddelen voor chronisch gebruik.
Zilveren Kruis heeft in haar inkoopbeleid extramurale farmacie 2018 aangegeven dat ze, in navolging op de wensen van hun klanten, flexibele afgiftetermijnen mogelijk wil maken. In de contractbesprekingen tussen apothekers en zorgverzekeraars worden hierover gezamenlijk afspraken gemaakt. De flexibele aflevertermijnen hebben alleen betrekking op de aflevertermijn van goedkope geneesmiddelen voor chronisch gebruik. Volgens informatie die ik heb ingewonnen bij Zilveren Kruis gaat het over een (beperkt) deel van de geneesmiddelen die ter hand gesteld worden door de apotheek. Bij voorbaat uitgesloten van langere aflevertermijnen zijn bijvoorbeeld de weekleveringen, de eerste uitgiften, de dure medicatie, de niet chronische medicatie en de medicatie in de palliatieve fase.

Vraag 2

Acht u het wenselijk dat Zilveren Kruis eenzijdig afwijkt van het landelijke prescriptieakkoord?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat zal volgens u het effect zijn van de keuze van Zilveren Kruis om over te gaan tot een voorschrijf- en uitgiftetermijn van een jaar op de verspilling en beschikbaarheid van geneesmiddelen?

Doelmatig inkopen is een verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar en vormt de basis van het nieuwe inkoopbeleid van Zilveren Kruis. Zilveren Kruis gaat niet zelf over voorschrijf- of uitgiftetermijnen, dit wordt namelijk door de voorschrijver bepaald in overleg met de patiënt. Zilveren Kruis maakt alleen de verlenging van de termijnen mogelijk zodat niet bij iedere patiënt vastgehouden hoeft te worden aan een termijn van drie maanden. De jaarlevering moet worden gezien als een uiterste periode. Een gepaste aflevertermijn kan bijvoorbeeld ook vier of zes maanden zijn.
De voorschrijver kan met dit nieuwe beleid per patiënt een gepaste aflevertermijn bepalen, hierbij rekening houdend met enerzijds belangen en wensen van de patiënt zelf en anderzijds risico’s op het gebied van o.a. medicatieveiligheid en verspilling. In het AO Geneesmiddelenbeleid van 22 november jl. heb ik aangegeven dat ik vind dat er een goede balans moet zijn tussen deze wensen en de risico’s. Het aantal geneesmiddel-gerelateerde ziekenhuisopnamen blijft stijgen en daarom moet medicatieveiligheid in de afweging meegenomen worden. Het verlengen van de voorschrijf- en aflevertermijn zal dus niet voor iedere patiënt met chronische medicatie geschikt zijn. De voorschrijver zal met de patiënt in de spreekkamer samen besluiten wat een gepaste termijn is.
Deze werkwijze wordt ondersteund door Patiëntenfederatie Nederland, die aan mij heeft laten weten te streven naar persoonsgerichte zorg en maatwerk per patiënt, en geen vast «regime» van driemaandelijkse uitgifte voor alle patiënten te willen.
Nadat de termijn is bepaald, is het aan de apotheker om deze op te volgen. De apotheker mag het recept niet eenzijdig aanpassen. Indien de apotheker echter op farmacotherapeutische gronden de aflevertermijn onverantwoord vindt, dan kan hij/zij hierover in overleg treden met de voorschrijver. Het belang van de patiënt staat voorop. Het is dan aan de voorschrijver om de termijn al dan niet aan te passen.
Het nieuwe beleid zal weinig effect hebben op de beschikbaarheid van geneesmiddelen. Voor preferente geneesmiddelen zijn door Zilveren Kruis leveringsgaranties afgesproken met de fabrikant.

Vraag 4

Begrijpt u het ongenoegen van artsen en apothekers ten aanzien van het hanteren van een voorschrijf- en uitgiftetermijn van een jaar? Kunt u dit toelichten?

Ik kan me voorstellen dat het mogelijk maken van gepaste aflevertermijnen een verandering teweeg brengt in de werkwijze van voorschrijvers en apothekers. Zilveren Kruis heeft mij laten weten dat zij wil dat geneesmiddelen voor een gepaste termijn worden voorgeschreven en terhandgesteld, idealiter van doktersconsult tot doktersconsult. Dat betekent dat de apotheker niet meer standaard driemaandelijks herhaalmedicatie verstrekt. Dat gaat mogelijk gepaard met verlies van inkomsten voor de apotheker. Zilveren Kruis heeft overigens aangegeven met de apotheker mee te willen denken in de omslag van betaling van distributie naar betaling voor zorg. Dat is een meerjarig proces.
Ik ga ervan uit dat dit soort overwegingen een onderdeel zijn van de contractbesprekingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar.

Vraag 5

Welke acties gaat u ondernemen om Zilveren Kruis te houden aan het landelijke prescriptieakkoord? Kunt u dit toelichten?

De huidige prescriptieregeling gaat over inzet van nieuwe medicatie, dure medicatie en medicatie in de palliatieve fase. De regeling gaat niet over inzet van goedkope chronische medicatie. Ik vertrouw erop dat de verwarring hierover eenvoudig kan worden weggenomen door partijen zelf, indien nodig bijvoorbeeld door het maken van landelijk nieuwe prescriptieafspraken op dit punt.

Vraag 6

Heeft u een beeld van hoeveel mensen medicijn ontrouw zijn en hun medicijnen dus niet innemen?

De therapietrouwmonitor van het NIVEL geeft een overzicht van de therapietrouw bij verschillende aandoeningen. Per aandoening en per regio verschilt de therapietrouw. Volgens de monitor is bijvoorbeeld ruim negen op de tien diabetespatiënten therapietrouw. Van patiënten die ADHD-geneesmiddelen of onderhoudsmedicatie voor astma/COPD gebruiken is zes op de tien therapietrouw.

Vraag 7

Bent u het ermee eens dat wanneer medicijnen voor een jaar meegegeven worden, er minder zicht is op daadwerkelijk inname van medicijnen en de medicijn trouwheid kan afnemen?

Zowel de voorschrijver als het apotheekteam vervullen een belangrijke rol bij het goed gebruiken van medicatie door de patiënt. Er zal door de voorschrijver, samen met de patiënt, een juiste afweging gemaakt worden bij het al dan niet toepassen van langere aflevertermijnen. Dit zal van patiënt tot patiënt verschillen. Therapietrouw is een van de factoren waarmee rekening moet worden gehouden.
Het verlengen van de voorschrijf- en aflevertermijn betekent niet dat apothekers en voorschrijvers geen zorg meer mogen verlenen. Het contactmoment met de patiënt hoeft niet één op één gekoppeld te zijn aan het aflevermoment. Omdat de bekostiging van het apotheekteam gebaseerd is op de terhandstellingen, is dit onderwerp van de contracteergesprekken tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Vraag 8

Vindt u ook dat apothekers een belangrijke rol hebben in het signaleren van mensen die niet medicijn trouw zijn en deze rol minder goed kunnen vervullen als zij voor een jaar gaan voorschrijven?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat zorgverzekeraars hun afspraken met huisartsen uit het zorgakkoord voor 2018 niet nakomen?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het ook zo zorgelijk dat zorgverzekeraars hun hand op de knip houden en weigeren de afspraken uit het zorgakkoord na te komen om te investeren in kwetsbare groepen?

In het bestuurlijk akkoord huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018 hebben de partijen afgesproken om te investeren in de huisartsenzorg en in de organisatiekracht van de eerste lijn. Doel is om de toenemende vraag aan zorg beter op te kunnen vangen en de samenwerking te bevorderen. De investeringen moeten ervoor zorgen dat er meer tijd komt voor de patiënt, in het bijzonder rondom de zorg voor ouderen en in achterstandswijken. Daarnaast moeten de investeringen terecht komen bij het praktijkmanagement, de avond/nacht/weekend-zorg en in de organisatie en infrastructuur. Afgesproken is dat zorgverzekeraars zich samen met huisartsen in 2018 zullen inzetten om hier lokaal en regionaal afspraken over te maken.
Uit recente berichtgeving blijkt dat huisartsen vinden dat zorgverzekeraars meer moeten investeren in de zorg aan kwetsbare, thuiswonende ouderen en voor patiënten in achterstandswijken. De vraag aan zorg voor deze patiënten neemt toe, maar huisartsen vinden dat zij dat niet terug zien in de financiering die zij krijgen vanuit zorgverzekeraars.
Op dit moment is de contractering van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg voor 2018 nog in volle gang. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en huisartsen om daarbij invulling te geven aan de afspraken uit het bestuurlijk akkoord.
De voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft de zorgverzekeraars nadrukkelijk opgeroepen om in gesprek te gaan met huisartsen of samenwerkingsverbanden die serieuze plannen of ambities hebben op de afspraken uit het bestuurlijk akkoord 2018 en samen met hen uitvoering te geven aan deze plannen. Begin november is in een bestuurlijk overleg nogmaals afgesproken dat de gemaakte afspraken in het bestuurlijk akkoord niet vrijblijvend zijn. Ik ga er van uit dat de partijen goed met elkaar in gesprek blijven en dat ze er uit komen.

Vraag 3

Is het vaker voorgekomen dat zorgverzekeraars afspraken uit zorgakkoorden niet zijn nagekomen? Zo ja, wanneer is dit het geval geweest?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Erkent u dat kwetsbare ouderen en patiënten in achterstandsituatie de dupe worden van zorgverzekeraars die weigeren te investeren in meer en betere zorg voor deze groepen, zoals is overeengekomen in het zorgakkoord voor 2018?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe gaat u ervoor zorgen dat de extra groeiruimte die in het zorgakkoord beschikbaar is gesteld om te investeren in de zorg voor kwetsbare groepen, ook daadwerkelijk gerealiseerd gaat worden, nu blijkt dat zorgverzekeraars hier vanaf zien?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Hoe duidt u de interpretatie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) dat de 200 miljoen bedoeld is om de stijgende kosten voor huisartsenzorg te dekken als maximale groeiruimte en niet een extra investering voor kwetsbare groepen?3

In het bestuurlijk akkoord is afgesproken dat partijen investeren in meer tijd voor de patiënt – in het bijzonder voor kwetsbare ouderen, achterstandsproblematiek, avond/nacht/weekend-zorg, samenwerking met het sociale domein en de organisatie van samenwerking en infrastructuur in de eerste lijn. In datzelfde akkoord is een groeipercentage van het huisartsenkader van 2,5% overeengekomen onder andere om de ervaren knelpunten door partijen aan te pakken. Mij is bekend dat de (vertegenwoordigers van) huisartsen en zorgverzekeraars een ander beeld hebben van de mate waarin er daadwerkelijk wordt geïnvesteerd in het oplossen van knelpunten. Het is aan de huisartsen(organisaties) en de zorgverzekeraars in de regio om te bezien hoe de benoemde knelpunten uitwerking krijgen. Zij zijn verantwoordelijk voor het maken van kwalitatief goede en doelmatige afspraken zodat aan de zorgplicht wordt voldaan. Zoals aangegeven is dit ook onderwerp van gesprek van het bestuurlijk overleg dat met de partijen wordt gevoerd.

Vraag 7

Heeft u al met de zorgverzekeraars gesproken om ervoor te zorgen dat ze hun afspraken uit het zorgakkoord alsnog nakomen? Zo ja, hoe vaak is dit gebeurd? Zo nee, waarom heeft u nog niet met de zorgverzekeraars gesproken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat de verantwoordelijkheid voor het nakomen van de afspraken uit het zorgakkoord ligt bij de brancheorganisaties, aangezien zij het akkoord namens hun leden hebben gesloten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Erkent u dat zorgverzekeraars vooral bezig zijn om minder uit te geven dan hun concurrent en hierbij hun eigen belang boven het maatschappelijke belang stellen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 10

Welke waarborgen gaat u in het leven roepen om te zorgen dat afspraken uit toekomstige zorgakkoorden worden nagekomen? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 11

Erkent u dat het risico op onderschrijding van het huisartsenbudget op dit moment groot is doordat de belangrijkste prioriteit van zorgverzekeraars is om hun uitgaven zo veel mogelijk te drukken om zo hun concurrentiepositie te optimaliseren? Acht u dit wenselijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 12

Wat gaat u doen om onderschrijding van het huisartsenbudget te voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u bekend met de problemen van Ziekenhuis Groep Twente (ZGT), waar bestuurders enorme bezuinigingen doorvoeren in het ziekenhuis vanwege financiële problemen? 1 2 3 4

Ja.

Vraag 2

Hoe oordeelt u over de handelwijze van de bestuurders van het ZGT die voor een tekort van 9.7 miljoen hebben gezorgd, waardoor nu bezuinigingen worden doorgevoerd in het ziekenhuis en 150 banen worden geschrapt?5 Kunt u een reactie geven op de bestuurders van ZGT die aangeven dat het ziekenhuis in Hengelo in financiële problemen terecht is gekomen door onder andere de toegenomen stroom van patiënten, de behandeling van ouderen met complexe aandoeningen, meer onderzoek, meer ingrepen, dure geneesmiddelen en een langere ligduur van patiënten? Wat is uw reactie op de uitspraak van bestuurders van het ZGT die aangeven dat zorginkoop een vak is, maar dat de balans houden tussen kosten en inkomsten er dit jaar niet is?

Het is altijd bijzonder vervelend om te horen dat een ziekenhuis in financieel zwaar weer verkeerd, zeker wanneer dit mogelijk tot gedwongen ontslagen leidt. Ik sluit hierbij dus aan op antwoorden op eerdere vragen van uw Kamer6. Ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor een financieel gezonde bedrijfsvoering. Ik stel vast dat ZGT de afgelopen periode transparant is geweest over de financiële problemen binnen het ziekenhuis en de achterliggende oorzaken. Het is de verantwoordelijkheid van het bestuur van ZGT om in goed overleg met alle betrokken stakeholders de noodzakelijke verbetermaatregelen te nemen. Dat betekent ook dat er goede afspraken gemaakt moeten worden met de betrokken zorgverzekeraars over een passende vergoeding voor de geleverde zorg. Desgevraagd heeft ZGT mij laten weten dit in de toekomst zakelijker aan te pakken dan voorheen.

Vraag 3

Ervan uitgaande dat voormalig bestuurder van het ZGT, de heer M. Schmidt, eind vorig jaar bij zijn vertrek aangaf dat hij een gezond financieel ziekenhuis achterliet, hoe is het mogelijk dat er binnen een jaar een verlies van 9.7 miljoen is ontstaan? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?6 7

ZGT heeft mij desgevraagd laten weten dat het ziekenhuis over 2017 voor het eerst sinds jaren een negatief resultaat verwacht. Als belangrijkste oorzaak voor het verlies noemt het ZGT een onverwacht hoge toestroom van patiënten met een complexe zorgvraag. Voor een uitgebreidere toelichting op de financiële situatie bij ZGT verwijs ik u naar eerdere antwoorden van mijn ambtsvoorganger op vragen van uw Kamer9. Zoals aangegeven is ZGT de afgelopen periode transparant geweest over de financiële problemen van het ziekenhuis en de achterliggende oorzaken.

Vraag 4

Wat was de rol van de toezichthouders die het hebben laten gebeuren dat de bestuurders financieel wanbeleid hebben gevoerd, waardoor het ziekenhuis Hengelo nu in grote financiële problemen is gekomen? Hebben de toezichthouders hun taken goed uitgeoefend? Wat is uw oordeel hierover? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik kan vanuit mijn positie niet oordelen over de handelwijze van de interne toezichthouder van ZGT. Het is natuurlijk wel buitengewoon vervelend dat het ziekenhuis nu in deze situatie verkeert en dat dit niet is voorkomen. Desgevraagd heeft ZGT heeft mij laten weten dat de financiële situatie de hoogste aandacht heeft van de raad van toezicht. Naast de reguliere en extra vergaderingen wordt de auditcommissie financiën van de raad van toezicht voortdurend op de hoogte gehouden van de ontwikkelingen. In mijn antwoord op vraag 5 hieronder ga ik in op de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o.).

Vraag 5

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de financiën van dit ziekenhuis onderzocht in haar toezicht op ZGT Hengelo? Zo ja, waarom hebben zij niet ingegrepen? Zo nee, waarom niet?

Zoals mijn ambtsvoorganger u eerder heeft laten weten10 houdt de IGJ i.o. toezicht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid. De informatie over de financiële positie van een ziekenhuis wordt door de IGJ i.o. betrokken bij haar risicogestuurde toezicht. Met andere woorden, de IGJ i.o. onderzoekt de financiële bedrijfsvoering van zorgaanbieders niet, maar houdt wel in de gaten hoe het ziekenhuis er financieel voorstaat. Wanneer de financiële situatie daar aanleiding toe geeft, treedt de IGJ i.o. tijdig met de raad van bestuur in gesprek over mogelijke risico’s voor de kwaliteit en veiligheid van zorg.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het handelen van de bestuurders die afgestevend zijn op een miljoenenverlies, waardoor er nu bezuinigd moet worden? Is het niet wenselijk dat er ander beleid wordt ingezet om bezuinigingen en ontslagen te voorkomen en het ziekenhuis weer financieel op orde te krijgen? Hoe kan dit volgens u worden georganiseerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn eerdere antwoord op vraag 2.

Vraag 1

Kent u het bericht «Aardbeien zes keer giftiger dan ander fruit door cocktaileffect»?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre kijkt de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) ook naar de combinatie-effecten en opteleffecten van de verschillende schadelijke stoffen waarmee elke aardbei wordt bespoten? Zijn hier normen voor? Zo nee, lijkt het u verstandig deze normen op te stellen?

De NVWA controleert of resten van gewasbeschermingsmiddelen op levensmiddelen die in Nederland op de markt komen de maximum residuwaarde (MRL) niet overschrijden. De MRL geeft aan wat het maximale gehalte is van een residu van een werkzame stof dat, bij goed landbouwkundig gebruik, op een gewas mag achterblijven, zonder dat de gezondheid van mensen een risico loopt. Deze MRL’s worden in Europees verband vastgesteld op basis van Verordening (EG) nr. 396/2005 en gelden voor specifieke combinaties van gewasbeschermingsmiddelen en levensmiddelen. Deze waarden gelden dus voor residuen van afzonderlijke werkzame stoffen.
De Verordening voorziet niet in MRL’s die rekening houden met combinaties van stoffen, de zogenoemde «cocktails». Daarom heeft de NVWA geen wettelijke basis om te kijken naar cumulatieve (opgetelde) blootstelling (dat is gelijktijdige blootstelling aan verschillende stoffen die een schadelijk effect op hetzelfde orgaan of orgaansysteem kunnen hebben). Wel wordt bij de vaststelling van de MRL’s rekening gehouden met de optelling van blootstelling aan een stof via verschillende levensmiddelen.
Er wordt in Europees verband gewerkt aan een methode voor de berekening van cumulatieve blootstelling aan verschillende gewasbeschermingsmiddelen tegelijk en aan een risicobeoordeling daarvan. Nederland, onder meer het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), levert hieraan een belangrijke bijdrage. Samen met de Minister van LNV ondersteun ik de ontwikkeling van deze methode van harte.

Vraag 3

Is het waar dat de European Food Safety Authorithy (EFSA) al sinds 2005 een methode dient op te stellen voor combinatie-effecten? Zo ja, wat is de reden dat deze methode er nog niet is? Bent u bereid bij EFSA aan te dringen op het op korte termijn opstellen van deze methode?

In de Verordening (EG) 396/2005 staat dat het van belang is dat de ontwikkeling wordt voortgezet van een methode die rekening houdt met cumulatieve en elkaar versterkende gevolgen. Verder schrijft de verordening voor dat er MRL’s moeten worden vastgesteld in overleg met de EFSA vanwege de blootstelling van mensen aan combinaties van werkzame stoffen en eventuele onderling versterkende gevolgen voor de gezondheid van mensen.
Momenteel is de EFSA in samenwerking met onder andere het RIVM bezig met het opstellen van zogenaamde Cumulative Assessment Groups. Dit zijn groepen van werkzame stoffen uit gewasbeschermingsmiddelen die schadelijke effecten kunnen hebben op dezelfde organen of orgaansystemen.
Dit zijn zeer complexe wetenschappelijke studies die veel tijd kosten. Daarnaast zijn er nog veel onzekerheden in de ontwikkelde methode geconstateerd. Dit vraagt om verfijning van de methode. Hieraan is de laatste jaren hard gewerkt, mede door Nederland. Uit de voorlopige resultaten blijkt dat er flinke stappen worden gezet en dat de resultaten bruikbaar zullen zijn voor het maken van de risico-inschattingen van combinaties van werkzame stoffen van gewasbeschermingsmiddelen. Ik hecht er waarde aan dat dit snel maar ook zorgvuldig gebeurt. Ik deel de zorgen van de Kamer over de duur van dit traject. Daarom heb ik de Kamer toegezegd dat ik EFSA zal aansporen om dit proces te versnellen en zal ik vragen om een tijdsplanning, waarvoor ik ook steun zal zoeken bij ambtgenoten van andere lidstaten. Ik zal uw Kamer hierover zo snel mogelijk informeren.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van Kassa over «Nabestaanden dupe van niet-transparante uitvaartondernemers «van 4 november 2017 gezien? Zo ja, wat vindt u daarvan?

Ja. In de uitzending komen verschillende vraagstukken aan de orde die elk om een eigen oplossing vragen. Rode draad daarbij is goede communicatie en informatievoorziening tussen nabestaanden en de uitvaartondernemers / mortuariumbeheerders.

Vraag 2

Wat vindt u van de regeling dat ziekenhuizen drie uur verantwoordelijk zijn voor de zorg voor de overledenen en deze zorg vervolgens overdragen naar een commerciële uitvaartondernemer zonder dat de nabestaanden hiervan op de hoogte zijn?

Als een patiënt in het ziekenhuis komt te overlijden, zal de verpleging zorg dragen voor de laatste verpleegkundige verzorging van de overledene. Aansluitend zal de overledene om redenen van hygiëne na 3 uur worden overgebracht naar een mortuarium, tenzij hierover andere afspraken zijn gemaakt. Zoals de uitzending laat zien, zal de zorg voor overledenen in een aantal gevallen moeten starten zonder dat de nabestaanden op de hoogte zijn. Op het moment dat nabestaanden geïnformeerd zijn door de uitvaartondernemer, dienen zij volledige openheid van zaken te krijgen en hebben zij keuzevrijheid ten aanzien van de invulling van de verdere zorg voor de overledene.
Nabestaanden zijn vervolgens vrij in hun keuze van de uitvaartondernemer. Zij zouden zich niet gedwongen moeten voelen om een bepaalde keuze te maken. Ik begrijp uit de signalen dat dit toch voorkomt en daarom vind ik het belangrijk dat de uitvaartsector dergelijke situaties voorkomt en haar verantwoordelijkheid hierin neemt.
De Branchevereniging Gecertificeerde Nederlandse Uitvaartondernemingen (BGNU) heeft mij laten weten dat zij samen met de Vereniging van Mortuariumbeheerders in de Gezondheidszorg (VMG) de bestaande werkafspraken met elkaar aanscherpen, de brochure voor patiënten gaan verhelderen en dat voorlichting aan het publiek zal worden gegeven. Tevens vindt overleg plaats over uitbreiding van het Keurmerk Uitvaartzorg met objectieve toetsingscriteria voor mortuariumbeheerders.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat commerciële uitvaartondernemingen mortuariumruimte huren in ziekenhuizen of instellingen?

Zij hebben de mogelijkheid om die keuze te maken en er zijn geen formele beletsels.

Vraag 4

Deelt u de mening dat nabestaanden zich vervolgens gedwongen kunnen voelen deze uitvaartondernemer de laatste zorg (wenselijke zorg) te laten uitvoeren? Zo ja, kunt u in gesprek gaan met ziekenhuizen en zorgverzekeraars over dit punt?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Kunt u aangeven of mortuariumkosten moeten worden betaald door nabestaanden indien voorafgaand aan het verlenen van diensten, waarvoor achteraf kosten in rekening worden gebracht, er geen overeenkomst (inclusief informatie over de financiële gevolgen van die overeenkomst) is gesloten tussen nabestaanden en opdrachtnemer? Zo ja, waarom zouden in deze situatie deze kosten moeten worden betaald?

Ik heb vernomen van de sector dat het gebruikelijk is dat de mortuariumbeheerder de kosten voor het mortuarium factureert aan de uitvaartondernemer die door de nabestaanden is gekozen. De nabestaanden moeten hierover duidelijk geïnformeerd worden. Dat het mortuarium door haar gemaakte kosten in rekening brengt, lijkt mij niet onredelijk mits de nabestaanden hierover vooraf duidelijk worden geïnformeerd.
Het mortuarium mag geen kosten maken die niet nodig zijn zonder de nabestaanden hierover te hebben geïnformeerd en hiervoor vooraf expliciete toestemming van de nabestaanden te hebben verkregen.

Vraag 6

Hebben nabestaanden mogelijkheden om de mortuariumkosten, waarvoor zij geen toestemming hebben gegeven, niet te betalen? Zo ja, welke?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Is het reëel dat nabestaanden klachten over postmortale kosten moeten indienen bij een partij waarmee geen overeenkomst is gesloten?

Het aanspreekpunt voor nabestaanden is de uitvaartverzorger. Nabestaanden kunnen klachten het beste indienen bij de veroorzaker van de klacht ongeacht of hier een overeenkomst mee gesloten is. Wanneer nabestaanden een beroep willen doen op bepaalde rechten die zij hebben ten aanzien van informatievoorziening en duidelijkheid over kosten, dan dienen zij zich te wenden tot degene met wie zij een overeenkomst hebben gesloten.
Wanneer zij samen niet tot een oplossing komen, dan kunnen nabestaanden gebruik maken van de klachtmogelijkheid van de Stichting Klachteninstituut Uitvaartwezen. Uiteraard staat ook de gang naar de rechter open.

Vraag 8

Bij welke instantie kunnen nabestaanden terecht als mortuariabeheerders hun verantwoordelijkheid niet nemen doordat zij achteraf kosten in rekening brengen zonder dat er een overeenkomst is afgesloten tussen nabestaanden en opdrachtnemer?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Op welke wijze zou de informatievoorziening van ziekenhuizen en verpleeghuizen ten aanzien van de mortuariumkosten kunnen worden verbeterd? Bent u bereid om met hen hierover in gesprek te gaan?

Zoals uit de uitzending blijkt, kunnen de verschillen van inzicht tussen uitvaartondernemers en nabestaanden, zich ook voordoen buiten instellingen. De kern van de oplossing ligt in goede communicatie tussen die partijen. Het is aan uitvaartondernemers en mortuariumbeheerders om tijdig te communiceren met de nabestaanden zodra die in beeld zijn. Zoals gezegd vind ik het belangrijk dat de uitvaartsector haar verantwoordelijkheid hierin neemt en zij heeft mij laten weten dit op te pakken. Zie in dit kader mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Dankzij Skype spreekt uw tandarts Nederlands»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het tekort aan tandartsen in Nederland sinds 2006 toeneemt?

Vraag 3

Klopt het dat het tekort aan tandartsen in Nederland het gevolg is van de numerus fixus (slechts 260 studenten per jaar)?

Vraag 4

Deelt u de analyse dat de numerus fixus bijdraagt aan het zeer hoge salaris van (tand)artsen en andere medisch specialisten, en daarmee onze collectieve zorgkosten?2 Zo nee, waarom niet?

Op 22 juni 2017 is de Tweede Kamer per brief (Kamerstuk 29 282, nr. 274) geïnformeerd over het aantal opleidingsplaatsen dat er voor 2018 beschikbaar worden gesteld voor de (medische) vervolgopleidingen waarvan de bekostiging onder de verantwoordelijkheid valt van het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Net als de afgelopen jaren is het uitgangspunt een maximale inzet op opleiden van professionals, waarbij het maximumadvies van het Capaciteitsorgaan wordt gevolgd. In een aantal gevallen worden meer plaatsen beschikbaar gesteld dan het maximumadvies. Het beleid van de afgelopen jaren heeft voor relatief veel nieuwe artsen in opleiding gezorgd waardoor het aantal specialisten de komende jaren nog toeneemt. Ik ben daarmee van mening dat de numerus fixus voldoende ruim wordt vastgesteld.
Zorg van goede kwaliteit in combinatie met beperking van de zorgkosten is een breed thema. De Commissie Meurs heeft hierover opgemerkt dat de oplossing van dit vraagstuk niet alleen kan worden gevonden bij ingrepen in de bezoldigingen van medisch specialisten of hun arbeidsverhouding. De Commissie adviseerde dat de belangen van de medisch specialist, de zorginstellingen en de samenleving als geheel het beste gelijkgeschakeld kunnen worden door de invoering van integrale tarieven. Per 2015 zijn integrale tarieven voor de bekostiging van medisch-specialistische zorg ingevoerd.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een daadwerkelijke oplossing voor het (tand)artsentekort in Nederland in het significant uitbreiden van de opleidingsplaatsen ligt? Zo nee, waarom niet?

Vraag 6

Bent u bereid om te onderzoeken hoeveel extra opleidingsplaatsen voor (tand)artsen er nodig zijn om op lange termijn die investering te laten dekken door de daarmee bereikte lagere zorgkosten? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 1

Kent u het commentaar «Keuzevrijheid is in het geding»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat meer concurrentie en meer nieuwe toetreders van belang zijn voor de keuzevrijheid, prijs en kwaliteit? Zo nee, waarom niet?

Ja. De keuzevrijheid, prijs en kwaliteit zijn vooral gebaat bij effectieve concurrentie onder zorgverzekeraars. De kans dat dit wordt versterkt is groter als het aantal verzekeraars toeneemt.

Vraag 3

Welke plannen zijn er de laatste jaren geweest voor het opstarten van een nieuwe zorgverzekeraar in Nederland? Kan in zijn algemeenheid iets worden gezegd waarom die initiatieven uiteindelijk niet zijn doorgegaan? Indien dit niet het geval is, bent u bereid dit nader te onderzoeken?

De Autoriteit Consument en Markt (ACM) heeft in kader van het rapport «Toetredings- en groeidrempels op de zorgverzekeringsmarkt» van 24 januari 20172 onderzoek gedaan naar de belangrijkste toetredingsbarrières voor nieuwe zorgverzekeraars. Ook de oprichters van aspirant zorgverzekeraars Anno 12 en Zorgeloos zijn voor dit onderzoek geïnterviewd. De ACM noemt in haar rapport als barrières onder meer het moeten voldoen aan de Europese kapitaalseisen in combinatie met de acceptatieplicht, het verkrijgen van een Europees verplichte vergunning van de Nederlandsche Bank (DNB) en reguleringsonzekerheid in de zorg. Aspirant zorgverzekeraar Anno 12 heeft een vergunning bij DNB aangevraagd en ook gekregen, maar later toch besloten om niet verder te gaan. Aspirant zorgverzekeraar Zorgeloos heeft nog geen vergunning bij DNB aangevraagd. Verder spelen volgens de door de ACM geïinterviewde marktpartijen de hoge kosten die met toetreding gepaard gaan en die niet kunnen worden terugverdiend, alsook de lage verwachte winstmarge op de zorgverzekeringsmarkt nog een rol. De aspirant toetreder zal waarschijnlijk al deze omstandigheden meewegen bij de beantwoording van de vraag of toetreding voor hem economisch opportuun is.
Ook zal daarbij een rol spelen het gemak waarmee de aspirant toetreder aan eigen vermogen kan komen om de toetreding te financieren. In dit kader ben ik evenals de ACM, DNB en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) van mening dat beperking van de mogelijkheid om kapitaal aan te trekken door de mogelijke invoering van het wetsvoorstel Verbod op winstuitkering zorgverzekeraars, de toetreding een stuk lastiger maakt.

Vraag 4

In hoeverre zijn de regelgeving en het toezicht met betrekking tot de zorgverzekeraars proportioneel, bijvoorbeeld om makkelijk van start te kunnen gaan? Hoe zijn de regelgeving en het toezicht in Nederland in vergelijking met andere landen? Waar zitten de verschillen?

Ik heb geen aanleiding om te twijfelen aan de proportionaliteit van de regelgeving voor en het toezicht op (toetredende) zorgverzekeraars. Hierbij voel ik mij gesteund door het feit dat er volgend jaar een nieuwe zorgverzekeraar – IptiQ – op de markt actief wordt. Een groot gedeelte van het toezichtskader wordt Europees bepaald en is dus in alle Europese landen gelijk. Daarbij merk ik op dat er aan zorgverzekeraars in Nederland specifieke eisen worden gesteld. Zoals het door de overheid vastgestelde basispakket, de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie. Deze eisen zijn van groot belang om de kwaliteit, betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg te borgen.

Vraag 5

Waar zitten volgens u de knelpunten en barrières voor nieuwe toetreders op de markt voor zorgverzekeraars?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Deelt u de zorg dat de mogelijkheden voor nieuwe toetreders tot de zorgverzekeringsmarkt, om voldoende kapitaal aan te trekken, beperkt zijn?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een eventueel winstverbod voor zorgverzekeraars de mogelijkheden om kapitaal aan te trekken en tot de zorgverzekeringsmarkt toe te treden nog verder zal beperken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 8

Bent u bereid de Autoriteit Consument en Markt (ACM) te verzoeken een onderzoek te laten doen naar de toetredingsbarrières en de concurrentie in de markt voor zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

De ACM heeft op 24 januari 2017 reeds het onderzoek «Toetredings- en groeidrempels op de zorgverzekeringsmarkt»3 gepubliceerd, waarin zij ingaat op de belangrijkste toetredingsbarrières voor nieuwe zorgverzekeraars. Aanvullend onderzoek heeft daarom op dit moment geen meerwaarde.

Vraag 1

Bent u ook zo verontwaardigd over de berichtgeving van de bestuurders van Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) die aangekondigd hebben 150 banen te willen schrappen en medewerkers te willen ontslaan?1

In antwoord op uw eerdere Kamervragen heeft mijn ambtsvoorganger u op 23 augustus (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 2528) laten weten dat het nooit prettig is om te horen dat een ziekenhuis financieel gezien in zwaar weer zit, zeker niet wanneer dit mogelijk tot gedwongen ontslagen leidt. Ik sluit mij hier bij aan.
ZGT heeft mij laten weten dat het herstelplan een intern plan is dat alleen met de banken en zorgverzekeraars wordt gedeeld. De benodigde kostenreductie kan helaas niet zonder reductie van arbeidsplaatsen – 150 FTE in de periode 2017 t/m 2019 – plaatsvinden. Een substantieel deel hiervan zal plaatsvinden bij stafafdelingen en de «handen aan het bed» worden zoveel mogelijk ontzien. ZGT verwacht een groot gedeelte van deze reductie op te kunnen vangen met natuurlijk verloop; gedwongen ontslagen worden echter niet uitgesloten, aldus ZGT.
De vakbonden zijn in een eerder stadium geïnformeerd over de mogelijke personeelsreductie. Er zijn besprekingen gestart over een nieuw sociaal plan ter vervanging van het huidige plan. In overleg met de vakbonden wil ZGT komen tot een zo gunstig mogelijk sociaal plan voor zijn medewerkers. Belangrijke onderdelen in het sociaal plan zijn zowel de interne-, als externe mobiliteitsbevorderende maatregelen. In overleg is het huidige sociaal plan verlengd tot 31 januari 2018 of zoveel eerder er een nieuw sociaal plan is. Op 2 november jongstleden is een eerste onderhandelingsresultaat bereikt met de vakbonden over een nieuw sociaal plan, aldus ZGT.

Vraag 2

Wat zijn de precieze redenen voor dit massaontslag? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Waarom zijn de vakbonden niet betrokken geweest bij de besluitvorming om 150 banen te schrappen bij het ZGT? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg geoordeeld of deze ontslagen consequenties hebben voor de veiligheid en kwaliteit van zorg? Zo ja, wat waren hun bevindingen? Zo nee, waarom was de inspectie hierbij niet betrokken?

Een reorganisatie vormt een risico voor de kwaliteit van zorg. Het is aan de raad van bestuur om maatregelen te treffen, om te zorgen dat de kwaliteit en veiligheid zijn geborgd. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. (IGJ i.o.) ziet hierop toe, maar toetst niet vooraf een reorganisatieplan. Bij ZGT ziet de IGJ i.o. intensief toe op de actuele ontwikkelingen en spreekt met de raad van bestuur over mogelijke risico’s voor kwaliteit en veiligheid van zorg die samenhangen met de reorganisatie. Indien de IGJ i.o. op enig moment oordeelt dat de kwaliteit en/of veiligheid van zorg in het geding zijn, zal zij ingrijpen.

Vraag 5

Klopt het dat de banken nog geen uitsluitsel hebben gegeven over de waarde van de voorliggende plannen van het ZGT? Kunt u aangeven wat de rol van de banken in deze situatie precies is,?3

ZGT heeft mij laten weten dat het momenteel constructief in gesprek is met de banken. Conform de standaardprocedure in dit soort situaties laten de banken de haalbaarheid van het herstelplan toetsen. De toetsing vindt in de komende weken plaats. Daarnaast volgen de banken het proces dat ZGT volgt om vanaf 2020 weer een «toekomstgericht en financieel gezond ziekenhuis» te zijn nauwgezet, aldus ZGT.

Vraag 6

Zijn er andere bezuinigingen die de bestuurders van het ZGT willen doorvoeren binnen het ziekenhuis? Zo ja, welke bezuinigingen zijn dit? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 1, 2 en 3 heb laten weten heeft ZGT aangegeven dat het herstelplan een intern plan is dat alleen met de banken en zorgverzekeraars wordt gedeeld. Mij is alleen bekend dat het herstelplan zich richt op maatregelen die tot gerichte kostenreductie leiden (waaronder in ieder geval de reductie van arbeidsplaatsen), nieuwe afspraken met de zorgverzekeraars en volumereductie in het kader van doelmatige en zinnige zorg. Zoals ik u op 6 november jl. (antwoord op vraag 1) heb laten weten wordt er een apart traject doorlopen met betrekking tot het zorgaanbod op beide locaties van het ziekenhuis, hierover heeft het ziekenhuis nog geen beslissing genomen.

Vraag 7

Blijft de spoedeisende hulppost van het ZGT in Hengelo behouden? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?4

Zie mijn antwoord op vraag 6 en mijn antwoord (bij de vragen 4 en 5) van 6 november jongstleden.

Vraag 8

Zijn de dreigende patiëntenstops van de baan bij het ZGT? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?5

Zie mijn antwoord (bij vraag 1) van 6 november jongstleden.

Vraag 9

Wilt u het zogenaamde herstelplan van het ZGT zo snel mogelijk de Kamer doen toekomen? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op de vragen 1, 2 en 3.

Vraag 10

Wat gaat u doen om te zorgen dat deze ontslagen ongedaan worden gemaakt, zodat medewerkers hun baan kunnen behouden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals u weet is het niet aan mij om mij hierin te mengen. Ziekenhuizen zijn zelf verantwoordelijk voor een gezonde financiële bedrijfsvoering. Het is echter goed om te merken dat ZGT en de vakbonden samenwerken aan een nieuw sociaal plan.

Vraag 11

Welke maatregelen gaat u treffen om te zorgen dat ZGT Hengelo een volwaardig ziekenhuis wordt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord (bij de vragen 4 en 5) van 6 november jongstleden.

Vraag 1

Bent u bekend met bericht «Steeds meer overlast in steden en buitengebieden. Rattenbestrijding strandt»?1

Ja.

Vraag 2

Welk ministerie heeft de regie over het bestrijden van overlast van ratten?

Er zijn drie ministeries die gezamenlijk regie voeren op het bestrijden van overlast van ratten. Het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) is verantwoordelijk voor het natuurbeleid, en als onderdeel daarvan het beheersbaar houden van rattenpopulaties en omdat ratten ziekten kunnen overdragen op dieren. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is vanuit zijn verantwoordelijk voor de volksgezondheid betrokken omdat ratten ziekten kunnen overdragen op mensen. Het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat (IenW) is verantwoordelijk voor beleid inzake toelating en gebruik van biociden waar ook rodenticiden onder vallen. Deze drie ministeries beogen een duurzaam plaagdierbeleid waarbij preventie centraal staat.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat er een groot risico is voor de volksgezondheid als de overlast van ratten verder toeneemt, omdat ratten ziektes (waaronder dierziektes) kunnen verspreiden en ratten drager zijn van verschillende bacteriën?

Ratten zijn altijd aanwezig geweest in Nederland. Of meer rattenoverlast leidt tot een groter risico voor de volksgezondheid, hangt in belangrijke mate af van de blootstelling van de mens aan ratten. In zijn algemeenheid kan wel gesteld worden dat de infectiedruk vanuit de omgeving toeneemt als er meer ratten zijn. In ziekte gerelateerde cijfers is geen bevestiging te zien van een groter risico.
De stijging die in 2014 werd gezien in het aantal meldingen van leptospirose (zoals de ziekte van Weil) heeft zich niet doorgezet.

Vraag 4

Deelt u de mening van het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen dat de preventie niet goed geregeld is? Deelt u de mening van ongediertebestrijders die waarschuwen voor »middeleeuwse taferelen met veel ziektes»? Zo nee, waarom niet?

De mening van het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen (KAD) dat de preventie niet goed geregeld is, deel ik niet. Het beleid is juist gericht op het voorkómen van onbeheersbare situaties. Preventie staat aan de basis van het geïntegreerde plaagdiermanagement (IPM). Zowel in de opleiding, examinering van het vakbekwaamheidsbewijs voor professionele plaagdierbeheersers als in de licentie voor beheersing op een agrarisch bedrijf, is IPM opgenomen. Ook heeft het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden IPM verplicht gesteld voor buitengebruik van anticoagulantia, het meeste gebruikte gif tegen ratten.
Verder deel ik om verschillende redenen het geschetste toekomstbeeld van het KAD niet. Om te voorkomen dat plagen in de toekomst niet meer kunnen worden beheerst, is preventie essentieel en moeten rodenticiden pas gebruikt worden als andere maatregelen (nog) niet voldoende effect hebben. Verder is, zoals in antwoord op vraag 3 al aangegeven, er geen signaal dat een door ratten overgebrachte ziekte uit de hand loopt. De hygiëne is tegenwoordig veel beter dan in het verleden, waardoor mensen veel minder met (uitwerpselen van) ratten in aanraking zullen komen, zelfs als er veel ratten zijn. Ook is de kwaliteit van de infrastructuur veel beter: er is riolering, schoon drinkwater en afvalverwijdering.

Vraag 5

Klopt het dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) onderzoek doet naar onder andere de omvang van de landelijke rattenplaag? Zo ja, wanneer verwacht u de uitkomsten van dit onderzoek aan de Kamer te kunnen sturen?

Het RIVM doet onderzoek naar ratten om de risico’s voor de volksgezondheid beter in te kunnen schatten. In opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is het RIVM in 2014 gestart met een rattenmonitoring om inzicht te krijgen in de dynamiek van rattenpopulaties. Ook wordt onderzocht welke ziekteverwekkers er in de ratten zitten en de meldingen van patiënten, besmet met ziektes uit ratten, worden bijgehouden. Informatie uit de rattenmonitor maakt het mogelijk dat het juiste beleid door overheden wordt bepaald en dat risicocommunicatie naar burgers kan worden uitgevoerd. Informatie over knaagdieren en de trends in zoönosen die via hen worden overgedragen, maakt deel uit van de Staat van Zoönosen 2 en deze is de Kamer ook toegezonden (brief van 6 december 2017, Kamerstuk 34 775-XVI, nr. 45). Uit de resultaten tot nu toe blijkt dat geen sprake is van een landelijke plaag: de trends per gemeente kennen grote verschillen. De omvang van de rattenpopulatie lijkt sterk bepaald te worden door gemeentelijk beleid aangaande afval, plaagdieren, door gedrag van burgers en door bouwactiviteiten. De rattenpopulaties in de buitengebieden worden bijgehouden door trends te bepalen in de bijvangsten van de bruine ratten bij de muskus- en beverratbestrijding. Hierin zijn over de jaren schommelingen te zien, maar geen duidelijke stijgende trend.

Vraag 6

Wat heeft u met de conclusie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) gedaan dat stedelijke gebieden in toenemende mate te kampen hebben met ongedierte en door ongedierte overgedragen ziekten?

Het meest recente en meest relevante rapport van de WHO, «Public Health Significance of Urban Pests», stamt uit 2008. In dit rapport wordt geconcludeerd dat alle aspecten van het gedrag en kennis over de biologie van knaagdieren moeten worden meegenomen door partijen die zich met plaagdiermanagement bezighouden. Daarnaast wordt in genoemd rapport gesteld dat het noodzakelijk is om een wettelijk kader te hebben, op landelijk en lokaal niveau, en voor individuen die grond of huizen bezitten. Deze wetgeving moet de verantwoordelijkheid voor de preventie en bestrijding van plagen beleggen en kaders scheppen voor de regulering van de uitvoering van plaagdierbeheersing.
In Nederland zijn deze wettelijke kaders aanwezig, daarbij kan worden gedacht aan, het Bouwbesluit, de Wet Publieke Gezondheid, Warenwet en de Woningwet maar ook de Algemene Plaatselijke Verordening. Zo is preventie en bestrijding van plaagdieren o.a. verankerd in de Woningwet en in de Wet Publieke Gezondheid. Het Bouwbesluit en de Woningwet bevatten voorschriften over het zodanig gebruik van een bouwwerk, open erf of terrein dat overlast door schadelijk of hinderlijk gedierte wordt voorkomen.
In de afgelopen jaren is, onder andere door het RIVM, verschillende malen onderzoek uitgevoerd naar ziekteverwekkers bij ratten. De komende jaren zal binnen het lopende RIVM-onderzoek nog meer aandacht worden besteed aan zoönosen overgedragen door wilde dieren die in de stedelijke omgeving leven (urban wildlife zoonoses) waaronder ratten. Dit moet leiden tot handvatten voor gemeenten om in het kader van de nieuwe Omgevingswet de risico’s en preventie van deze zoönosen mee te nemen in hun ruimtelijke plannen.

Vraag 7

Bestaat de Initiatiefgroep dierplaagbestrijding nog steeds? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoeveel vergaderingen heeft de initiatiefgroep gehad sinds 27 oktober 2011? Wat is er besproken en wat is er met de uitkomsten van dit overleg gedaan?

De Initiatiefgroep dierplaagbestrijding is niet meer actief. Op dit moment fungeert er een werkgroep om de rattenmonitoring in Nederland te verbeteren. De meeste partijen in de initiatiefgroep zijn nu partij in deze werkgroep rattenmonitoring inclusief de drie betrokken ministeries. Deze groep leent zich goed voor uitwisseling van kennis en vraagstukken.
Daarnaast is er voor zwemwaterkwaliteit, inclusief zoönosen, een werkgroep zwemwater waar ook de beheersing van bruine rat wordt meegenomen. Specifiek voor waterspeelplaatsen stelt het RIVM in opdracht van het Ministerie van VWS komend jaar richtlijnen op over onder andere ziekteverwekkers. Dit wordt door het Ministerie van IenW met de betrokken partijen afgestemd.
Ten aanzien van de problematiek van de stalbranden vindt overleg plaats tussen het Ministerie van LNV en de agrarische sector.

Vraag 8

Bent u van mening dat voor de beheersing van knaagdieren het toepassen van geïntegreerde plaagdierbeheersing (Integrated Pest Management) zowel buiten als binnen goed functioneert? Zo ja, waaruit blijkt dat?

Het functioneren van geïntegreerde plaagdiermanagement is op dit moment nog niet concreet geëvalueerd. In het «Plan van aanpak knaagdierbeheersing» van 20153 is aangekondigd dat een onderzoek naar de effectiviteit van het geïntegreerd plaagdiermanagement zal worden uitgevoerd om hiermee de uitvoering te kunnen optimaliseren. Wageningen University and Research heeft een projectplan voor dit onderzoek ontwikkeld en ingediend voor financiering bij de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijke Onderzoek. Indien succesvol, zal naar verwachting in 2018 dit onderzoek starten. Daarnaast wordt een offerte voor een project uitgezet door het Ministerie van IenW om de doorvergiftiging van de anticoagulantia in roofvogels en zoogdieren opnieuw te beoordelen.

Vraag 9

Is de speciale voorlichting voor de particulier, zoals aangekondigd in de brief de Staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu van 2 juli 2015 (Kamerstuk 27 858, nr. 322), reeds ontwikkeld en hoeveel particulieren hebben hier gebruik van gemaakt?

Zoals toegelicht in de brief van 2 juli 2015, is in opdracht van het Ministerie van IenW Milieu Centraal gevraagd om voorlichting naar de particulier te verzorgen. Op hun website (www.milieucentraal.nl) wordt informatie verstrekt hoe plaagdieroverlast kan worden voorkomen en wat te doen als er muizen en ratten worden gesignaleerd.
Milieu Centraal voert consumentenonderzoek uit om te achterhalen hoe particulieren omgaan met bestrijdingsmiddelen in het algemeen en de problematiek van knaagdieren in het bijzonder. De communicatie van Milieu Centraal wordt afgestemd op de uitkomsten hiervan. Dankzij het aanbieden van kant-en-klare informatieve artikelen aan huis-aan-huisbladen, is het bereik van Milieu Centraal groot.

Vraag 10

Bent u van mening dat de speciale voorlichting werkt nu blijkt dat de overlast van ratten in steden en buitengebieden nog steeds toeneemt?

Voorlichting aan particulieren is belangrijk omdat hun omgang met voedsel en afval buitenshuis een belangrijke rol speelt in de preventieve aanpak. Voorlichting aan particulieren is één van maatregelen om tot een duurzaam rattenbeleid te komen. Gemeenten hebben hierin ook een belangrijke taak, vanuit de Wet Publieke Gezondheid. Hoewel het lastig is om dat ene aspect te kwantificeren, ben ik van mening dat de voorlichting van Milieu Centraal bijdraagt aan de bewustwording bij particulieren om zorgvuldig met voedsel en afval om te gaan teneinde overlast van ratten tegen te gaan.

Vraag 1

Hoe denkt u als nieuwe Minister voor Medische zorg de één op de vijf teveelverdieners in de zorg geloofwaardig aan te pakken, terwijl u zelf in uw publieke functies afgelopen jaar bij het Uitkeringsinstituut Werknemersverzekeringen (UWV) en de Nederlandse Publieke Omroep (NPO) er geen moeite mee had om ruim 2,5 ton te ontvangen, wat veel meer is dan de inkomensnorm die de Wet Normering Topinkomens tot doel heeft?1

Blijkbaar is er sprake van een misverstand. UWV voldoet aan de Wet normering topinkomens. Zie hiervoor het antwoord op Kamervragen van Minister Asscher van SZW d.d. 25 mei 2016. (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 2624). De Wet normering topinkomens geldt in Nederland voor iedereen en een ieder dient zich hier ook aan te houden. Daar waar sprake is van een (vermoeden van een) overtreding van de Wet normering topinkomens in de zorg treedt het CIBG op als onafhankelijk toezichthouder.

Vraag 1

Is u bekend dat een verzekerde van OHRA schriftelijk toestemming moet vragen voor het vergoed krijgen van als werkzaam aangetoonde langdurige psychoanalytische psychotherapie, terwijl deze therapie door Zorginstituut Nederland (ZiNL) als een te verzekeren prestatie is aangemerkt?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat er bij zorgverzekeraar OHRA extra toestemming gevraagd moet worden voor bepaalde langdurige psychoanalytische psychotherapie? Kunt u dit toelichten?

Zorgverzekeraars zijn medeverantwoordelijk voor de juistheid van declaraties ten laste van de Zvw. Zij hebben bovendien een verantwoordelijkheid bij het bevorderen van gepast gebruik van zorg. Toestemmingsvereisten dragen op deze wijze bij aan de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening. Ik acht een toestemmingsvereiste dan ook niet onwenselijk. Daarnaast wil ik erop wijzen dat het ook niet in het belang van de zorgverzekeraar is om dit middel onnodig vaak toe te passen, omdat het een tijdrovend en kostbaar proces is.

Vraag 3

Op basis van welke regels mag OHRA in dit geval extra toestemming vragen, aangezien zorgverzekeraars verplicht zijn langdurige psychoanalytische psychotherapie te vergoeden?3

Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij in het kader van de zorgverzekeringswet (Zvw) de zorg vergoeden die tot de verzekerde Zvw-prestaties behoort. De zorgverzekeraar kan in zijn polis dus alleen voorwaarden stellen indien deze van procedurele en administratieve aard zijn, zoals het vragen van een verwijsbrief, een voorschrift, een melding van aanvang zorg en het vragen van toestemming.4 Of een zorgverzekeraar de eis van een toestemmingsvereiste hanteert, valt dus binnen diens bevoegdheid. In die gevallen stelt de zorgaanbieder de medische indicatie vast en stelt vervolgens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar de verzekeringsindicatie vast door te beoordelen of er – gelet op de zorginhoudelijke afwegingen en de vigerende Zvw aanspraken – in de individuele situatie sprake is van een rechtmatige aanspraak.

Vraag 4

Wie beoordeelt bij OHRA of iemand in aanmerking komt voor vergoeding van langdurige psychoanalytische psychotherapie? Waar is dit oordeel op gebaseerd?

Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet een verzekerde aangewezen zijn op langdurige psychoanalytische psychotherapie. Dit is een zeer intensieve behandeling die langer duurt dan een jaar en één tot twee zittingen per week omvat.5 OHRA heeft mij laten weten dat de voorafgaande toetsing door, of onder verantwoordelijkheid van, een medisch adviseur (een BIG-geregistreerde arts) gebeurt.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat ORHA stelt dat de akkoordverklaring het bewijs is dat iemand recht heeft op vergoeding? Is dat recht niet reeds door Zorginstituut Nederland vastgesteld?

Het Zorginstituut heeft een standpunt afgegeven over langdurige psychoanalytische psychotherapie, waarbij is aangegeven dat deze behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en daarmee verzekerde zorg is. Dit laat onverlet dat elke zorgverzekeraar moet nagaan of de verzekerde daadwerkelijk is aangewezen op de gevraagde zorg. Hiertoe wordt door sommige verzekeraars het vereiste van schriftelijke toestemming ingezet. De verzekeraar mag deze extra voorwaarde in zijn polisvoorwaarden stellen, voordat wordt overgegaan tot vergoeding. De akkoordverklaring geldt dan als bewijs voor de verzekerde dat hij deze schriftelijke toestemming van OHRA heeft gekregen.

Vraag 6

Erkent u dat er een fundamenteel wantrouwen richting de zorgverlener en de patiënt ten grondslag ligt aan dit soort aanvullende toestemmingsvereisten? Acht u dit wenselijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Is u bekend of meer zorgverzekeraars dit soort aanvullende toestemming vragen voor zorg uit het basispakket? Zo ja, welke zorgverzekeraars zijn dit?

Een inventarisatie onder zorgverzekeraars wijst uit dat vrijwel alle zorgverzekeraars werken met toestemmingsvereisten voor bepaalde zorgvormen (bijvoorbeeld bepaalde medisch specialistische zorg, GGZ, hulpmiddelen). Ook zijn er zorgverzekeraars die met toestemmingsvereisten werken voor niet-gecontracteerde zorg. Doel is de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg te borgen.

Vraag 8

Wat is volgens u het effect van dit soort onnodige extra toestemmingsvereisten van zorgverzekeraars voor de administratieve regeldruk in de zorg? Kunt u dit toelichten?

Onnodige administratie vind ik ongewenst. Voor zorgverleners en patiënten blijft het vaak niet beperkt tot het invullen van één formulier voor bijvoorbeeld het aanvragen van toestemming bij de zorgverzekeraar. Juist de stapeling van alle formulieren die zij moeten invullen, leidt tot een enorme toename in de regeldruk die zij ervaren. Als het nodig is te toetsen of er sprake is van gepast gebruik van zorg, is het wel van belang om de administratie die dat met zich meebrengt zo regelarm en eenvoudig mogelijk in te richten, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener. In het betreffende geval hoeft de verzekerde niet noodzakelijk zelf de benodigde gegevens bij de zorgverzekeraar in te dienen, maar kan de zorgverlener dit ook namens de verzekerde doen. In geval de verzekerde zelf toestemming voor deze behandeling bij de zorgverzekeraar wil aanvragen, wordt dit gefaciliteerd met een standaardformulier.

Vraag 9

Bent u bekend met de circulaire Therapieën GGZ van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) d.d. 16 juni 2017, waarin de door Zorginstituut Nederland geaccordeerde langdurige psychoanalytische psychotherapie niet meer vermeld staat?

De circulaire is me bekend. Daarin worden alleen therapieën besproken die in de GGZ worden toegepast en (nog) niet zijn geduid door het Zorginstituut. Voor langdurige psychoanalytische psychotherapie geldt dat het Zorginstituut een standpunt heeft afgegeven waarin wordt aangegeven dat de behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Dat langdurige psychoanalytische psychotherapie niet (meer) in de circulaire is opgenomen, is dan ook logisch.

Vraag 10

Wat is de status van deze circulaire van ZN en wat betekent dit voor patiënten die voor deze therapie geïndiceerd zijn en daar recht op hebben conform de Zorgverzekeringswet?4

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Welk gevolg heeft deze circulaire van ZN voor de vergoeding van verzekerde zorg voor patiënten, aangezien diverse verzekeraars deze lijst met hun verzekerden hebben gecommuniceerd?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

Op welke wijze vindt afstemming plaats tussen Zorginstituut Nederland en ZN over te vergoeden psychotherapieën? Wie voert de primaire regie in de bepaling welke psychotherapeutische behandeling voor verzekerden vergoed wordt?

Zoals blijkt uit de circulaire hebben medisch adviseurs van ZN en het Zorginstituut contact over de te vergoeden psychotherapieën door middel van het zorgadviestraject GGZ. In dit overleg worden therapieën die in de GGZ worden toegepast, maar niet door het Zorginstituut zijn geduid, besproken. Alle medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars zijn bij dit proces betrokken. Alleen in het geval dat algehele consensus bestaat met betrekking tot de vraag of de therapie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, wordt dit advies in de circulaire van ZN opgenomen. Een zorgverzekeraar kan het advies uit de circulaire voor de desbetreffende behandeling overnemen, maar is daartoe niet verplicht. In het geval er onduidelijkheid bestaat of een bepaalde therapie voldoet aan de «stand van wetenschap en praktijk» zal het Zorginstituut gevraagd worden om over desbetreffende therapie een standpunt af te geven. Dit moeten zorgverzekeraars overnemen.

Vraag 13

Klopt het dat zorgverzekeraars in toenemende mate schriftelijke toestemming eisen voor langdurende psychotherapieën van meer dan 25 sessies? Hoe verhoudt zich dat tot het recht op zorg conform de Zorgverzekeringswet?

Nee, andere concerns blijken geen toestemmingsvereisten voor langdurende pyschotherapie te hanteren. Wel zetten zij deze vereisten in voor andere zorgsoorten. Bij OHRA (en de andere CZ-labels) wordt al minstens vijf jaar met toestemmingsvereisten voor langdurende psychotherapie gewerkt. Deze praktijk is niet in strijd met het recht op zorg conform de Zorgverzekeringswet.