| Ingediend | 26 oktober 2017 |
|---|---|
| Beantwoord | 14 november 2017 (na 19 dagen) |
| Indiener | Nine Kooiman (SP) |
| Beantwoord door | Bruno Bruins (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD) |
| Onderwerpen | organisatie en beleid zorg en gezondheid |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2017Z14302.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20172018-404.html |
Ja.
Zorgverzekeraars zijn medeverantwoordelijk voor de juistheid van declaraties ten laste van de Zvw. Zij hebben bovendien een verantwoordelijkheid bij het bevorderen van gepast gebruik van zorg. Toestemmingsvereisten dragen op deze wijze bij aan de rechtmatigheid en doelmatigheid van de zorgverlening. Ik acht een toestemmingsvereiste dan ook niet onwenselijk. Daarnaast wil ik erop wijzen dat het ook niet in het belang van de zorgverzekeraar is om dit middel onnodig vaak toe te passen, omdat het een tijdrovend en kostbaar proces is.
Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij in het kader van de zorgverzekeringswet (Zvw) de zorg vergoeden die tot de verzekerde Zvw-prestaties behoort. De zorgverzekeraar kan in zijn polis dus alleen voorwaarden stellen indien deze van procedurele en administratieve aard zijn, zoals het vragen van een verwijsbrief, een voorschrift, een melding van aanvang zorg en het vragen van toestemming.4 Of een zorgverzekeraar de eis van een toestemmingsvereiste hanteert, valt dus binnen diens bevoegdheid. In die gevallen stelt de zorgaanbieder de medische indicatie vast en stelt vervolgens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar de verzekeringsindicatie vast door te beoordelen of er – gelet op de zorginhoudelijke afwegingen en de vigerende Zvw aanspraken – in de individuele situatie sprake is van een rechtmatige aanspraak.
Om voor vergoeding in aanmerking te komen moet een verzekerde aangewezen zijn op langdurige psychoanalytische psychotherapie. Dit is een zeer intensieve behandeling die langer duurt dan een jaar en één tot twee zittingen per week omvat.5 OHRA heeft mij laten weten dat de voorafgaande toetsing door, of onder verantwoordelijkheid van, een medisch adviseur (een BIG-geregistreerde arts) gebeurt.
Het Zorginstituut heeft een standpunt afgegeven over langdurige psychoanalytische psychotherapie, waarbij is aangegeven dat deze behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en daarmee verzekerde zorg is. Dit laat onverlet dat elke zorgverzekeraar moet nagaan of de verzekerde daadwerkelijk is aangewezen op de gevraagde zorg. Hiertoe wordt door sommige verzekeraars het vereiste van schriftelijke toestemming ingezet. De verzekeraar mag deze extra voorwaarde in zijn polisvoorwaarden stellen, voordat wordt overgegaan tot vergoeding. De akkoordverklaring geldt dan als bewijs voor de verzekerde dat hij deze schriftelijke toestemming van OHRA heeft gekregen.
Zie antwoord vraag 2.
Een inventarisatie onder zorgverzekeraars wijst uit dat vrijwel alle zorgverzekeraars werken met toestemmingsvereisten voor bepaalde zorgvormen (bijvoorbeeld bepaalde medisch specialistische zorg, GGZ, hulpmiddelen). Ook zijn er zorgverzekeraars die met toestemmingsvereisten werken voor niet-gecontracteerde zorg. Doel is de recht- en doelmatigheid van de geleverde zorg te borgen.
Onnodige administratie vind ik ongewenst. Voor zorgverleners en patiënten blijft het vaak niet beperkt tot het invullen van één formulier voor bijvoorbeeld het aanvragen van toestemming bij de zorgverzekeraar. Juist de stapeling van alle formulieren die zij moeten invullen, leidt tot een enorme toename in de regeldruk die zij ervaren. Als het nodig is te toetsen of er sprake is van gepast gebruik van zorg, is het wel van belang om de administratie die dat met zich meebrengt zo regelarm en eenvoudig mogelijk in te richten, zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener. In het betreffende geval hoeft de verzekerde niet noodzakelijk zelf de benodigde gegevens bij de zorgverzekeraar in te dienen, maar kan de zorgverlener dit ook namens de verzekerde doen. In geval de verzekerde zelf toestemming voor deze behandeling bij de zorgverzekeraar wil aanvragen, wordt dit gefaciliteerd met een standaardformulier.
De circulaire is me bekend. Daarin worden alleen therapieën besproken die in de GGZ worden toegepast en (nog) niet zijn geduid door het Zorginstituut. Voor langdurige psychoanalytische psychotherapie geldt dat het Zorginstituut een standpunt heeft afgegeven waarin wordt aangegeven dat de behandeling voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Dat langdurige psychoanalytische psychotherapie niet (meer) in de circulaire is opgenomen, is dan ook logisch.
Zie antwoord vraag 9.
Zie antwoord vraag 9.
Zoals blijkt uit de circulaire hebben medisch adviseurs van ZN en het Zorginstituut contact over de te vergoeden psychotherapieën door middel van het zorgadviestraject GGZ. In dit overleg worden therapieën die in de GGZ worden toegepast, maar niet door het Zorginstituut zijn geduid, besproken. Alle medisch adviseurs van alle zorgverzekeraars zijn bij dit proces betrokken. Alleen in het geval dat algehele consensus bestaat met betrekking tot de vraag of de therapie voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, wordt dit advies in de circulaire van ZN opgenomen. Een zorgverzekeraar kan het advies uit de circulaire voor de desbetreffende behandeling overnemen, maar is daartoe niet verplicht. In het geval er onduidelijkheid bestaat of een bepaalde therapie voldoet aan de «stand van wetenschap en praktijk» zal het Zorginstituut gevraagd worden om over desbetreffende therapie een standpunt af te geven. Dit moeten zorgverzekeraars overnemen.
Nee, andere concerns blijken geen toestemmingsvereisten voor langdurende pyschotherapie te hanteren. Wel zetten zij deze vereisten in voor andere zorgsoorten. Bij OHRA (en de andere CZ-labels) wordt al minstens vijf jaar met toestemmingsvereisten voor langdurende psychotherapie gewerkt. Deze praktijk is niet in strijd met het recht op zorg conform de Zorgverzekeringswet.