Vraag 1

Bent u bekend met het proefschrift «Reasons and avoidability of hospitalisations at the end of life, perspectives of GP’s, Nurses and Family Carers»? Wat is uw mening over de conclusie dat huisartsen de optie «niet behandelen en geen diagnostiek in het ziekenhuis» bij ongeneeslijk zieke patiënten niet altijd bespreken?1

Ja. Ik verwijs hiervoor naar mijn eerdere antwoord op vragen van het Kamerlid Dijkstra (D66)2 over het bericht dat artsen vinden dat ernstig zieke patiënten te lang worden doorbehandeld.

Vraag 2

Wat vindt u van de suggestie die in het genoemde proefschrift wordt gedaan om te realiseren dat huisartsen de optie «niet behandelen en geen diagnostiek in het ziekenhuis» bij mensen die ongeneeslijk ziek zijn altijd aan de orde brengen als er een geneeskundig probleem is?

Het voeren van gesprekken over het naderende levenseinde moet een kerncompetentie van artsen zijn. Ik ben het daarom eens met de suggestie dat huisartsen, maar ook andere artsen, de optie «niet behandelen» aan de orde stellen bij mensen die ongeneeslijk ziek zijn. Daarbij dient gerealiseerd te worden, zoals ik in mijn antwoord op eerdere Kamervragen ook heb aangegeven, dat patiënten en familie niet zelden zelf kiezen voor doorbehandelen totdat alle behandelopties uitgeput zijn. De keuze die arts en patiënt samen maken kan ook het kiezen voor kwaliteit van leven zijn, maar vergt dan soms ook een cultuuromslag aan de kant van de patiënt en zijn familie. In het Nationale Programma Palliatieve Zorg zullen relevante onderwerpen als vergroten van bewustwording, cultuur, deskundigheidsbevordering bij artsen en advance care planning zeker aan de orde komen.

Vraag 3

Wat is de stand van zaken van het «kijk- en luistergeld» voor specialisten waarin zij niet worden vergoed voor een verrichting maar voor het voeren van anticiperende gesprekken over het levenseinde?

Verzekeraars en aanbieders hebben, binnen de huidige bekostiging, de mogelijkheid om een tarief voor zogenaamd «kijk- en luistergeld» af te spreken. De NZa heeft, in overleg met veldpartijen, in 2013 geconcludeerd dat het aanvullend op de huidige mogelijkheden in de bekostiging wenselijk is deze zorg ook transparant te maken. Dat maakt het ook voor aanbieders en verzekeraars makkelijker aparte afspraken te maken hierover. Ziekenhuizen kunnen daarom per 1 januari 2014 een zorgactiviteit voor een zogenaamd «intensief consult ten behoeve van zorgvuldige afweging behandelopties» registreren als onderdeel van een DBC. De mogelijkheden om deze ruimte te creëren nemen nog verder toe bij de invoering van integrale tarieven per 2015, waarmee de honorariumcomponent van de medisch specialisten komt te vervallen.

Vraag 4

Bent u bereid het kijk- en luistergeld ook beschikbaar te stellen voor huisartsen aangezien uit het proefschrift blijkt dat als huisartsen vaak visites bij patiënten aan het levenseinde afleggen, er minder patiënten worden opgenomen?

Huisartsen ontvangen voor elke ingeschreven verzekerde een inschrijftarief dat los staat van de zorg die de patiënt ontvangt. Daarnaast kan een huisarts als hij bij de patiënt op visite gaat hiervoor ook een prestatie declareren. Met de invoering van het nieuwe bekostigingsmodel krijgen aanbieders en verzekeraars meer ruimte om afspraken te maken over het belonen van uitkomsten en substitutie van zorg. Als dit een thema is waar partijen extra afspraken over willen, dan is dit dus ook mogelijk.

Vraag 5

Op dit moment zijn er steeds meer huisartsen en wijkverpleegkundigen die met elkaar afspraken maken over patiënten die ongeneeslijk ziek zijn, de zgn. palliatieve thuiszorggroepen (PaTz groepen); momenteel staat hier geen financiering tegenover; kunt u aangeven of financiering geboden kan worden voor de wijkverpleging die dit soort overleggen uitvoert?

Op dit moment kan de wijkverpleging het deelnemen aan Patz overleg als continuïteitsbezoek declareren, maar dat is op langere termijn geen passende oplossing. Ik heb daarom eerder dit jaar al contact laten opnemen met de Nza en de stichting Patz om te zien wat er nodig is om tot meer structurele financiering te komen. Belangrijk is dat de methodiek breed wordt gedragen en door alle beroepsgroepen en verzekeraars wordt onderschreven. Hier wordt nu als eerste naar gekeken. Vervolgens kan worden bezien hoe de Patz aanpak het best en meer structureel financiering kan krijgen.

Vraag 6

Onduidelijk is of zorgverzekeraars palliatieve zorg door wijkverpleegkundigen in de vorm van continue monitoring en begeleiding van palliatieve patiënten integraal kunnen blijven geven tot aan het sterven; kunt u toelichten of deze zorg, die voorheen wijkverpleegkundige zorg voor advies, informatie en voorlichting (AIV) werd genoemd, ook in het nieuwe zorgstelsel gegeven kan worden?

Ook in de Zorgverzekeringswet zal in 2015 de prestatie Advies, instructie en voorlichting (AIV) blijven bestaan.

Vraag 1

Herinnert u zich uw antwoorden op eerdere Kamervragen over het bericht dat lijkschouwers misdrijven missen door een gebrekkige opleiding?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u in aanvulling hierop reageren op de noodkreet van de praktijk over de kwaliteit van lijkschouwing?2

Er bestaat in het kader van het kwaliteitsbeleid betreffende het medisch handelen een richtlijn lijkschouw, die is opgesteld door de Vakgroep Forensische geneeskunde van GGD NL, het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI). Een lijkschouw is een vorm van «maatwerk». Wanneer het feitelijk handelen afwijkt van de handelingsinstructies van de bedoelde richtlijn dient degene die afwijkt van de richtlijn, de gevolgde werkwijze en de motivatie voor het afwijken registreert. Er is ook ruimte voor lokaal en regionaal maatwerk. In deze gevallen zullen de afwijkende afspraken, als aanvulling op de standaard-richtlijnen, in de uitvoeringsorganisatie moeten worden vastgelegd. Het registeren van afwijkingen is een vereiste in het kader van de HKZ-certificatie (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector).

Vraag 3

Erkent u dat er niet alleen sprake is van een Amsterdams probleem, maar van een landelijk probleem, aangezien het Forensisch Medisch Genootschap (FMG), de Vakgroep Forensische Geneeskunde en de Gezondheidsraad in adviezen letterlijk stellen dat vervolgopleidingen ontoereikend zijn en dit niet alleen gevolgen heeft voor de kwaliteit maar ook voor de kwantiteit? Zo ja, kunt u hierop aanvullend op uw eerdere antwoorden reageren?3 Zo nee, waarom niet?

Sinds de wijziging in de Wet op de lijkbezorging van januari 2010 mogen uitsluitend artsen die adequaat geschoold zijn en ingeschreven in een register, benoemd worden tot gemeentelijk lijkschouwer. Tot januari 2013 gold een overgangsregeling. Tot dat moment konden (forensisch) artsen die niet waren ingeschreven in een register benoemd zijn als gemeentelijk lijkschouwer. Nu deze overgangsperiode is verstreken, worden de forensisch artsen die ingeschreven staan in het register van het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) bekwaam geacht en wordt de kwaliteit voldoende geborgd volgens de normen van de beroepsvereniging.
Indien de FMG van mening is dat de huidige eisen onvoldoende zijn, kan de FMG zelf de eisen tot registratie verhogen en daarmee de kwaliteit van de beroepsgroep naar een nog hoger niveau tillen. Ik zag en zie daarom geen aanleiding om op korte termijn maatregelen te nemen.
Ik verwijs verder naar mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 4

Hoe verhoudt uw interpretatie van het rapport van de Gezondheidsraad, namelijk dat de verwachte uitstroom uit de beroepsgroep gecompenseerd zal kunnen worden, zich tot de conclusie van de Gezondheidsraad dat «de verwachte uitstroom uit de beroepsgroep deels gecompenseerd zal kunnen worden» maar «de instroom een punt van zorg blijft» en «het te verwachten tekort een ernstige bedreiging inhoudt voor de forensisch-medische beroepsuitoefening»?4 Waarom lopen uw conclusie en die van de Gezondheidsraad zo uiteen?

Vraag 5

Klopt het dat inmiddels zowel het FMG als het Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) deskundige forensische artsen registreren? Hoe verhouden de inschrijvingseisen zich tot elkaar en welke voorwaarden hanteren beide? Waarom is inschrijving in het FMG blijkbaar niet voldoende?

Het FMG-register is een register van artsen in de forensische geneeskunde. Uitsluitend artsen die als forensisch arts in dit register zijn ingeschreven, kunnen worden benoemd als gemeentelijke lijkschouwer. Het NRGD-register heeft ten doel de gebruikmaking van deskundigen in strafzaken, die voldoen aan de door het College gestelde kwaliteitseisen, te bevorderen. In het NRGD-register worden aan de geregistreerde deskundigen op het gebied van de forensische pathologie nadere eisen gesteld met betrekking tot onder meer de kennis van het strafrecht en de rol van de deskundige daarin; de onderzoekvaardigheden en het vermogen om onafhankelijk, onpartijdig, zorgvuldig, vakbekwaam en integer op te treden. De functies van de twee registers zijn zodoende verschillend. Waar het register bij het FMG ziet op de kwaliteit van de beroepsbeoefenaar als zodanig, heeft het NRGD tot doel de kwaliteit van deskundigen in strafzaken te borgen.

Vraag 6

Klopt het dat u de opleiding tot forensisch arts niet wil financieren omdat hiervoor geen wettelijke basis is en omdat volgens u een register het bewijs is dat er voldoende kwaliteit aanwezig is?5

Gezien de kwaliteitsborging via de registers en de jaarlijkse instroom in de basisopleiding tot forensisch arts zie ik vooralsnog geen aanleiding om overheidsfinanciering te overwegen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het bestaan van een register niet direct betekent dat het niveau van de opleiding op peil is? Zo ja, kunt u dit dan uitgebreid toelichten? Zo nee, waarom niet?

Nee. Het bestaan van een register houdt in dat er over inhoud, duur en niveau van de gevolgde opleiding openbare afspraken zijn gemaakt waaraan de opleiding worden getoetst.
Het Forensisch Medisch Genootschap (FMG) respectievelijk het College Geneeskundige Specialismen (CGS) bij de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft de kwaliteitseisen vastgesteld voor de opleiding tot forensisch arts FMG, respectievelijk de opleiding tot forensisch arts KNMG. Het register van het FMG bevat de forensisch artsen, die de 1-jarige basisopleiding tot forensisch geneeskundige hebben gevolgd en worden geregistreerd als forensisch arts FMG. Het register van de KNMG bevat de artsen die de 2-jarige profielopleiding forensische geneeskunde hebben gevolgd en worden geregistreerd als forensisch arts KNMG.
Daarmee leveren de registers een waarborg voor de kwaliteit van (de opleiding van) deze groepen forensisch artsen.

Vraag 8

Kunt u alsnog uitgebreid reageren op de aanbeveling van de Gezondheidsraad om de vervolgopleiding forensische geneeskunde op dezelfde manier te financieren als andere medische vakgebieden en een leerstoel in te stellen met een bijbehorende onderzoeksgroep?6 Indien hier een wettelijke grondslag voor nodig is, bent u dan bereid om hiervoor te zorgen? Zo nee, waarom niet?

In aanvulling op het antwoord op vraag 6 merk ik op dat de medische vervolgopleidingen die nu in aanmerking komen voor publieke financiering van overheidswege via VWS, opleiden voor de zorg die voortvloeit uit de Zorgverzekeringswet, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of Wet publieke gezondheid. Voor de opleiding tot forensisch arts is dit niet het geval. Gelet op het voorgaande, meen ik dat hiervoor thans onvoldoende aanleiding bestaat.

Vraag 9

Deelt u de mening van de Gezondheidsraad dat het voor de hand zou liggen als de kosten van de financiering voor rekening komt van het Ministerie van Veiligheid en Justitie, omdat forensisch artsen werken ten behoeve van de veiligheid en rechtspraak?7 Zo ja, waarom slaat u deze aanbeveling in de wind? Zo nee, waarom niet?

Nee, de betrokken Ministeries hebben elk hun eigen verantwoordelijkheid voor een deel van het beleid dat raakvlakken heeft met de forensische geneeskunde. Dat laat onverlet dat de ontwikkelingen worden gevolgd. Dit is ook in lijn met de toezegging die gedaan is tijdens het Algemeen Overleg Wet op de lijkbezorging. Tijdens dit AO is met uw Kamer over de kwaliteit van de lijkschouw gesproken. Recente signalen vanuit het veld en uw Kamer zijn aanleiding om na te gaan of de kwaliteit van de lijkschouw dient te worden aangescherpt. U wordt over de uitwerking van deze toezegging medio 2015 nader geïnformeerd.

Vraag 1

Klopt het dat het kabinet als ambitie heeft om te streven naar een sportieve samenleving waarin voor iedereen een passend sport- en beweegaanbod aanwezig is, waarin uitblinken in sport wordt gestimuleerd, en om de sportparticipatie met 10% te verhogen?

Het kabinet heeft als doelstelling een sportieve samenleving waarin voor iedereen een passend sport- en beweegaanbod aanwezig is en waarin uitblinken in sport wordt gestimuleerd.

Vraag 2

Op welke wijze is invulling gegeven aan de toezegging van de minister van VWS tijdens het Algemeen overleg sportbeleid van 2 juli 2014 om het belang van het overeind blijven van het Sportbesluit aan de staatssecretaris van Financiën duidelijk te maken en er bovenop te zitten?1

Zoals reeds geantwoord op de Kamervragen van het lid Van Veen2 is het gebruikelijk dat beide ministeries met elkaar overleggen over fiscale beleids- en wetswijzigingen ingeval die het terrein van de sport raken. Zo ook bij het bezien van de gevolgen van het arrest van het Europese Hof van Justitie (hierna: HvJ EU) van 19 december 2013, zaaknr. C-495/12 (Bridport and West Dorset Golf Club, hierna: Bridport) voor de btw-vrijstelling die van toepassing is op «de diensten door organisaties die zich de beoefening van sport of de bevordering daarvan ten doel stellen, aan hun leden,»(de zogenoemde btw-sportvrijstelling uit artikel 11, lid 1, onderdeel e van de Wet op de Omzetbelasting 1968, hierna: Wet OB). De Ministeries van VWS en Financiën hebben dan ook regelmatig overleg met elkaar om uit te zoeken wat de consequenties van het arrest zijn. Over de voortgang informeren wij elkaar regelmatig. Naast de juridische EU-context spelen hier diverse andere aspecten die om een afweging vragen. Zie ook het antwoord op de vragen 4, 5, 6, 7 en 14.
Voor de volledigheid merken wij op dat onderstaande niets van doen heeft met aanpassing van de Toelichting bij Tabel I van de Wet OB voor zover het gelegenheid geven tot sportbeoefening betreft (Besluit van 27 oktober 2011, in de vraag ten onrechte «Sportbesluit» genoemd).

Vraag 3

Klopt het dat het laten vervallen van de woorden «aan hun leden» in artikel 11, eerste lid, sub e, Wet op de omzetbelasting 1968 ertoe leidt dat sportstichtingen en gemeenten het recht op vooraftrek over de investering in een sportaccommodatie verliezen?

Zoals bekend maakt de huidige Nederlandse wettekst een onderscheid tussen prestaties aan leden en niet-leden. Daarmee is de Nederlandse btw-sportvrijstelling niet in lijn met het arrest Bridport. Of het arrest zal leiden tot het enkele schrappen van de woorden «aan hun leden» staat nog niet vast. Vooruitlopen op mogelijke rechtsgevolgen is dan ook niet aan de orde.
Het arrest Bridport vormt in samenhang met eerdere jurisprudentie over de sportvrijstelling de aanleiding om na te denken over de vormgeving van de sportvrijstelling in de Nederlandse wetgeving. 5 Daarbij zullen alle aspecten die samenhangen met de onderhavige problematiek nog worden onderzocht en in alle zorgvuldigheid worden afgewogen; juist vanwege het belang hiervan voor sport, maar eveneens voor de uitvoering van de btw-wetgeving door de belastingdienst die ook in de sfeer van sportaccommodaties met het bestrijden van oneigenlijke constructies te maken heeft.

Vraag 4

Deelt u de analyse van de Vereniging Sport en Gemeenten (VSG) en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) dat het laten vervallen van de woorden «aan hun leden» in bovengenoemd artikel leidt tot een financieel nadeel voor gemeenten van vermoedelijk € 200 miljoen? Zo nee, op welk bedrag schat u de financiële gevolgen van deze wetswijziging voor gemeenten?

Zoals reeds aangegeven in de Kamervragen van het lid Van Veen6 zijn wij ervan op de hoogte dat de Vereniging Sport en Gemeenten een inschatting heeft gemaakt van de totale financiële gevolgen, maar is de concrete onderbouwing van het totaal ons (tot op heden) niet bekend. Voor de financiële gevolgen van gemeenten en sportverenigingen bij aanpassing van de btw-sportvrijstelling is overigens vooral het btw-regime voor het ter beschikking stellen van sportaccommodaties van belang. Zoals gemeld zal met afweging van alle financiële, organisatorische, juridische, administratieve en uitvoeringsaspecten een weloverwogen besluit worden genomen over de vormgeving van de sportvrijstelling. Het is nog te vroeg om een uitspraak te doen over de uiteindelijke (financiële) gevolgen.
Uitgangspunt bij arresten van het Hof van Justitie EU is dat de wetgeving wordt aangepast als uit het arrest blijkt dat de wetgeving niet richtlijnconform is. Evenals bij andere wetswijzigingen zal daarbij de vraag naar redelijk overgangsrecht aan de orde zijn. Het compenseren van betrokkenen voor de gevolgen van jurisprudentie is geen automatisch recht. Wanneer duidelijkheid bestaat over de consequenties van het arrest, wordt bezien hoe om te gaan met de financiële gevolgen. Compensatie via het btw-compensatiefonds, is niet aan de orde, omdat uit dat fonds gemeenten, provincies en kaderwetgebieden een groot deel van de btw gecompenseerd krijgen die zij ter zake van prestaties in de hoedanigheid van overheid of niet-ondernemer in rekening gebracht krijgen. Het ter beschikking stellen van een sportaccommodatie tegen vergoeding is een (al dan niet vrijgestelde) prestatie in de hoedanigheid van btw-ondernemer, omdat in concurrentie wordt getreden met andere ondernemers. Het btw-compensatiefonds heeft daarop geen betrekking.

Vraag 5

Bent u voornemens om gemeenten voor deze extra btw-last te compenseren, bijvoorbeeld via het btw-compensatiefonds, indien bovengenoemde wijziging van de Wet op de omzetbelasting 1968 doorgaat? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Op welk bedrag schat u de financiële gevolgen van de in vraag 3 genoemde wetswijziging voor sportverenigingen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een extra btw-last van vermoedelijk € 200 miljoen voor gemeenten en een extra btw-last voor sportverenigingen de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de sport in het geding brengen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Deelt u de mening dat sprake is van oneerlijke concurrentie wanneer rechtspersonen die geen winst beogen geen btw moeten berekenen over hun prestatie bestaande uit het gelegenheid geven tot sportbeoefening en commerciële ondernemingen wel btw moeten berekenen over hun prestatie bestaande uit het gelegenheid geven tot sportbeoefening?

De btw-sportvrijstelling in de Wet OB is gebaseerd op de btw-richtlijn. De EU-wetgever heeft in de btw-richtlijn nadrukkelijk bepaald dat de sportvrijstelling beperkt is tot instellingen zonder winstoogmerk; een onderscheid tussen commerciële en niet-commerciële instellingen is dan ook bewust door de EU-wetgever gemaakt. Hierdoor mogen prestaties welke onder verschillende condities door commerciële dan wel niet-commerciële instellingen worden verricht voor de btw anders worden behandeld. De EU-wetgever ziet hierin derhalve geen schending van de fiscale neutraliteit.
De btw-richtlijn biedt wel de mogelijkheid aan de lidstaten om de sportvrijstelling niet toe te passen wanneer deze zal leiden tot concurrentieverstoring ten nadele van commerciële instellingen, maar uitsluitend wanneer het gaat om andere dan publiekrechtelijke instellingen. Het gebruik van deze mogelijkheid zou buitenproportioneel zijn. In de eerste plaats zou dit met zich meebrengen dat ook alle sportverenigingen in de btw-heffing zouden moeten worden betrokken. In de tweede plaats leidt btw-heffing bij de terbeschikkingstelling van sportaccommodaties door niet-winstbeogende instellingen juist tot een lagere btw-druk vanwege het aftrekrecht in combinatie met de lage gebruiksvergoedingen tegenover commerciële bedrijven die sportaccommodaties exploiteren.

Vraag 9

Acht u een vrijstelling voor niet-commerciële instellingen en btw-plicht voor commerciële instellingen die dezelfde prestatie verrichten strijdig met het beginsel van de fiscale neutraliteit van de btw? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Kunt u aangeven hoe er in andere Europese landen met het arrest Bridport2 wordt omgegaan?

Het Hof van Justitie heeft in het arrest Bridport geoordeeld dat de vrijstelling voor nauw met sportbeoefening samenhangende diensten door een niet-winstbeogende instelling zowel geldt voor prestaties aan leden als aan niet-leden. Voor zover wij informatie hierover hebben gekregen van andere lidstaten is het beeld dat het arrest Bridport bij het merendeel van deze lidstaten geen aanleiding is tot wijzigingen in hun nationale wetgeving, omdat zij voor de btw geen onderscheid maken tussen prestaties aan leden en niet-leden.

Vraag 11

Klopt het dat in het arrest gesproken wordt over natuurlijke personen (leden en niet-leden) en niet over verenigingen en stichtingen? Zo ja, waarom moeten het Sportbesluit en de Wet op de omzetbelasting 1968 dan gewijzigd worden vanwege dit arrest?

Het klopt dat het arrest Bridport ziet op prestaties die worden verricht ten behoeve van natuurlijke personen (leden en niet-leden). Op grond van het eerdere arrest HvJ EG 16 oktober 2008, zaak C-253/07 (Canterbury Hockey Club), vallen echter ook sportdiensten onder de vrijstelling indien de afnemer van die diensten een rechtspersoon of een vereniging zonder rechtspersoonlijkheid is, voor zover deze diensten nauw samenhangen met de beoefening van sport en onontbeerlijk zijn voor het verrichten ervan, en de uiteindelijke ontvangers van deze diensten personen zijn die sport beoefenen. De toepassing van de sportvrijstelling en de uitleg van het arrest Bridport kan dus niet worden beperkt tot diensten aan natuurlijk personen.

Vraag 12

Is de in vraag 3 genoemde voorgenomen wijziging van de Wet op de omzetbelasting 1968 uitsluitend bedoeld om de wettekst te repareren naar aanleiding van het arrest Bridport?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 13

Deelt u de mening dat het arrest Bridport wordt gebruikt om «gekunstelde verhuurconstructies» aan te pakken?3

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 14

Ziet u in het algemeen bij de aanpassing van de Nederlandse wettekst naar aanleiding van een arrest van het Hof van Justitie EU mogelijkheden tot overgangsrecht of compensatie indien de gevolgen voor de praktijk zeer groot zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u bekend met de beslissing van 7 januari jl. van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam, in een zaak waarin een gezondheidspsychologe met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) afspraken heeft gemaakt om (tijdelijk) niet meer in de patiëntenzorg te werken na het aangaan van een relatie met een patiënt?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over de deal die destijds tussen betreffende GZ-psycholoog en de IGZ is afgesloten? Bent u van mening dat dit soort onderhandse afspraken met behandelaars die de fout in zijn gegaan in geen enkel geval (meer) mogen worden gemaakt?

Er is in deze casus geen sprake van een onderhandse beroepsbeperkende afspraak tussen de beroepsbeoefenaar en de IGZ.
Zoals ik in mijn brief van 14 juli2 heb gemeld is, ingevolge het debat op 28 maart 2013 dat ik met uw Kamer heb gevoerd naar aanleiding van de casus Jansen Steur, als criterium voor een beroepsbeperkende afspraak gehanteerd dat de IGZ heeft afgezien van tuchtrechtelijke stappen tegen een disfunctionerende beroepsbeoefenaar, wanneer deze zich als gevolg van een afspraak met de IGZ op eigen verzoek liet uitschrijven uit het BIG-register.

Vraag 3

Deelt u de mening van de IGZ dat in alle gevallen waarin een behandelaar de fout in is gegaan, de tuchtrechter ingeschakeld moet worden om te beoordelen of de behandelaar «veilig in de gezondheidszorg kan werken»? Zo nee, waarom niet?

Ja, maar wel proportioneel. De criteria voor het inschakelen van de tuchtrechter zijn neergelegd in het IGZ-handhavingsschema dat op 31 maart 2010 naar de Tweede Kamer is gezonden3.

Vraag 4

In september 2010 heeft uw voorganger per brief nieuw IGZ-beleid inzake beroepsbeperkende maatregelen aangekondigd2; in uw brief van 22 januari 2013 heeft u geconstateerd dat dit beleid naar uw woorden niet volledig is geïmplementeerd en geeft u vervolgens aan dat u deze situatie niet kan en wil laten voortbestaan3; klopt het echter dat de IGZ de beleidswijziging nergens heeft vastgelegd, zoals uit de uitspraak van het tuchtcollege blijkt? Zo ja, bent u bereid om er voor te zorgen dat de beleidswijziging zo spoedig mogelijk wordt vastgelegd?

Nee, de betreffende beleidswijziging is door de IGZ vastgelegd in de «Werkwijze beroepsbeperkende maatregelen disfunctionerende beroepsbeoefenaren». Dit document is als bijlage bij de brief van 21 september 20106 aan de Tweede Kamer gestuurd en daarmee openbaar.

Vraag 5

Deelt u de conclusie van het Tuchtcollege dat er niet is voorzien in een (deugdelijke) overgangsregeling met betrekking tot onderhandse afspraken welke dateren van vóór de beleidswijziging? Kunt u aangeven om hoeveel zaken met onderhandse afspraken van vóór de beleidswijziging het hier gaat? Kan de uitspraak van het tuchtcollege gevolgen hebben voor deze gevallen?

In mijn brief van 14 juli jl.7 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de resultaten van het onderzoek naar de beroepsbeperkende afspraken die de IGZ heeft gemaakt met disfunctionerende beroepsbeoefenaren in de periode 2000 tot 2013. Het gaat om 13 personen, van wie uit nader onderzoek niet is gebleken dat ze nog op enige wijze betrokken zijn bij reguliere zorgverlening, in Nederland noch in het buitenland. Mochten er in de toekomst signalen komen dat dit wel gebeurt, dan zal de IGZ uiteraard handhavend optreden (bijvoorbeeld door de tuchtrechter in te schakelen) of in contact treden met de toezichthouders in het betreffende land.

Vraag 6

Kunt u in het algemeen schetsen wat de taakverdeling tussen IGZ en Tuchtcollege is als het gaat om de omgang met dit soort gevallen?

De IGZ is toezichthouder op grond van de Gezondheidswet en houdt in die hoedanigheid toezicht op de uitvoering van wetten in het zorgdomein.
De tuchtrechter oordeelt over klachten die aan hem worden voorgelegd. Beide instanties voeren hun wettelijk opgedragen taken uit.

Vraag 7

Eerder heeft u toegezegd dat u een zo compleet mogelijke lijst zou opstellen met beroepsbeperkende afspraken die de IGZ in het verleden met individuele zorgverleners heeft gemaakt; in uw brief van 3 juli 2013 geeft u aan dat u verwacht de Kamer in het late najaar van 2013 te kunnen berichten over de resultaten van het onderzoek en de eventuele vervolgstappen4; hoe staat het met de uitvoering van deze toezegging? Wanneer kan de Kamer deze lijst verwachten?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Heeft u het artikel «Ook kritiek op Leeuwarder ziekenhuis MCL onterecht» gelezen?5 Klopt het dat zich in 2012 geen grote calamiteit tijdens een operatie heeft voorgedaan in het MCL in Leeuwarden, ondanks dat dit wel door de IGZ gemeld was?

Het klopt dat in het IGZ-rapport10 door een onzorgvuldige formulering ten onrechte het beeld is ontstaan dat in het Medisch Centrum Leeuwarden in 2012 een calamiteit heeft plaatsgevonden in het operatief proces.
De IGZ heeft de bestuurder van het ziekenhuis hierover geïnformeerd en op 27 juni 2014 een erratum aan het rapport toegevoegd waarbij dit is hersteld. De conclusies van het rapport blijven overigens onveranderd.

Vraag 9

Deelt u de mening dat de IGZ extra zorgvuldig moet zijn in haar publicaties als het gaat om dit soort gevoelige zaken? Bent u van mening dat de IGZ hier voldoende zorgvuldig heeft gehandeld? Zo ja, kunt u dat toelichten?

Ja, zie verder mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 1

Naar hoeveel zelfstandigen zonder personeel (zzp’ers) die werkzaam zijn in de thuiszorg zijn op en omstreeks 21 mei 2014 brieven verzonden met daarin informatie over de deelname aan de pilot?

Op 21 mei 2014 zijn door de Belastingdienst 1.008 brieven verzonden over deelname aan de pilot.

Vraag 2

Zijn de brieven alleen verzonden aan zzp’ers waarvan de VAR-wuo is herzien of aan alle zzp’ers die werkzaam zijn in de thuiszorg?

De brieven zijn verzonden aan de zorgverleners van wie in de periode oktober 2013 tot en met februari 2014 de VAR-wuo is herzien in een VAR-loon en aan de zorgverleners die een VAR-loon hebben gekregen in plaats van de gewenste VAR-wuo.

Vraag 3

Staat deelname aan de pilot ook open voor zzp’ers waar nog niet gehandhaafd is door de Belastingdienst, maar die wel werkzaam zijn in de (thuis)zorg al dan niet via bemiddeling?

Ja.

Vraag 4

Hoeveel zzp’ers hebben zich, tot het verstrijken van de inschrijftermijn voor de pilot van 1 juli 2014, aangemeld voor de pilot?

Van de geraamde 1.200 hebben ongeveer 800 zzp’ers zich aangemeld voor deelname aan de pilot.

Vraag 5

Hoeveel van de zzp’ers die zich hebben aangemeld voor de pilot., hebben tijdig een VAR-wuo ontvangen?

De ervaringen met de Belastingdienst zijn positief. De zzp’ers die zich hebben aangemeld voor de pilot, hebben tijdig van de Belastingdienst een VAR-wuo ontvangen.

Vraag 6

Hoeveel zzp’ers die zich hebben aangemeld voor de pilot is deelname aan de pilot geweigerd en wat was hier de reden van?

Uit de landelijke registratie blijkt dat ongeveer 800 zzp’ers zich hebben aangemeld voor de pilot. Hiervan hebben ongeveer 150 zzp’ers, om uiteenlopende redenen, afgezien van deelname aan de pilot. Gebleken is dat een deel van de zzp’ers niet voldoet aan de criteria die zorgkantoren hanteren om toegelaten te worden tot de pilot (kwalificatieniveau, ondernemerschap, zelf cliënten werven). In sommige gevallen hebben zzp’ers uit eigen beweging afgezien van deelname aan de pilot. Er wordt echter geen registratie bijgehouden van de motieven waarom zzp’ers afzien van deelname aan de pilot. Per saldo hebben de zorgkantoren met ongeveer 650 zzp’ers contracten afgesloten voor de pilot.

Vraag 7

Klopt het dat de Belastingdienst de brief over het verbreden van de pilot naar alle zzp’ers in de zorg gestuurd heeft ongeacht hun niveau, maar dat de zorgkantoren alleen zorgverleners van niveau 3 of hoger accepteren? Zo ja, acht u het wenselijk dat zorgverleners met niveau 1 of 2 niet als zelfstandige kunnen werken?

De Belastingdienst heeft ongeacht het niveau mensen aangeschreven. Het niveau van de zorgverlener is geen criterium voor het al dan niet kunnen zijn van zelfstandig ondernemer.

Vraag 8

Doen alle zorgkantoren mee met de pilot en blijven ze dat doen? Klopt het dat er meerdere zorgkantoren niet meer willen meewerken aan de pilot?

De looptijd van de pilot voor de zzp’ers heeft betrekking op 2013 en 2014. Dat is ook in het AO VAR van 23 april, aangegeven. Alle zorgkantoren hebben hun medewerking verleend aan de pilot. De duur van de pilot is beperkt en het vervolg dient te worden bezien in het licht van de hervorming van de langdurige zorg. Dit perspectief is ook beschreven in de brief van 7 april jl. De nadruk in de pilot ligt op extramurale verzorging en verpleging. Met ingang van 2015 komt de zorg die aan het leeuwendeel van de cliënten wordt geleverd, onder de Zorgverzekeringswet te vallen. Een relatief bescheiden aantal cliënten heeft een verblijfsindicatie en zij komen te vallen onder het overgangsrecht van de Wlz. Het is om die reden dat Zorgverzekeraars Nederland onlangs te kennen heeft gegeven de pilot te beeëindigen.
Zorgverzekeraars Nederland staat open voor de mogelijkheid om met ingang van 2015 zzp’ers onder de Zorgverzekeringswet te contracteren, zij het dat de zzp’ers aan dezelfde criteria moeten voldoen als nieuwe toetreders. Ook stellen de verzekeraars eisen aan het kwalificatieniveau van de zzp’ers. VWS en ZN zijn in overleg op welke wijze dit zorgvuldig tot stand wordt gebracht rekening houdend met de huidige diensten en zzp’ers.
Dit staat overigens los van de fiscale eisen voor ondernemerschap. Handelt men conform deze vereisten, dan kan men dus ook zonder de pilot voldoen aan de fiscale vereisten voor ondernemerschap.
Momenteel wordt een korte termijn onderzoek uitgevoerd naar de alternatieve bedrijfsmodellen voor zzp’ers, waarbij sprake is van zelfstandigheid in plaats van werkgeverschap. Voor de langere termijn wordt meer fundamenteel gekeken naar dit onderwerp. Dat vindt plaats in het kader van een IBO-onderzoek.

Vraag 9

Heeft het arrest van 13 juni 20141, waarin de Hoge Raad besliste dat als een anesthesiemedewerker gehouden is de instructies van ziekenhuizen of anesthesiologen op te volgen en dat hij behoudens eigen opzet of bewuste roekeloosheid niet aansprakelijk is voor schade die voortvloeit uit het verrichten van zijn werkzaamheden, dit er niet aan in de weg staat dat de anesthesiemedewerker deze werkzaamheden als ondernemer voor de btw verricht, volgens u ook gevolgen voor de inkomstenbelasting en de VAR-verstrekking?

Het moeten opvolgen van instructies kan er toe leiden dat er een dienstbetrekking bestaat. Hetzelfde geldt voor de aansprakelijkheid voor schade die voortvloeit uit het door de opdrachtnemer verrichten van werkzaamheden. Bij het oordeel over afgifte van een VAR zijn dit elementen die worden meegewogen naast de overige omstandigheden van het geval. Deze afweging kan overigens voor de BTW anders uitpakken dan voor de inkomstenbelasting en de afgifte van de VAR. Het oordeel van de Hoge Raad ten aanzien van het ondernemerschap voor de BTW heeft dan ook geen (directe) gevolgen voor de inkomstenbelasting en de VAR-verstrekking.

Vraag 1

Kent u het bericht dat er inmiddels 22.000 handtekeningen verzameld zijn voor het behoud van de eerste hulp van het Sint Jans Gasthuis (SJG) in Weert?1 Kunt u toelichten wat de stand van zaken rond deze specifieke spoedeisende hulp is?

Ja.
In het begin 2013 gepubliceerde rapport «Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg» is door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) een landelijk kader van criteria voor de herinrichting van de spoedeisende zorg opgesteld. In dit kwaliteitskader staat voor meerdere complexe acute aandoeningen wat de kwaliteits- en volumecriteria zouden moeten zijn om de kwaliteit te kunnen garanderen. Op basis van deze criteria zijn scenario’s ontwikkeld en is een inventarisatie gemaakt toegespitst op de specifieke situatie per regio.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft zorgverzekeraars er inmiddels op gewezen dat hun plannen voor gezamenlijke inkoop van deze spoedeisende zorg nog onvoldoende onderbouwd zijn om dit gezamenlijk optrekken op dit moment toe te staan. Op basis hiervan heeft ZN op 16 juli laten weten het gezamenlijke traject rond complexe spoedeisende zorg op dit moment niet door te zetten. Er is op dit moment dus geen sprake meer van een gezamenlijk traject van de zorgverzekeraars om genoemde zorg niet meer in te kopen bij het St. Jans Gasthuis. Het is nu aan iedere zorgverzekeraar afzonderlijk om hier het eigen inkoopbeleid op te formuleren. Het inkoopbeleid van zorgverzekeraars is een individuele verantwoordelijkheid, waarbij de zorgverzekeraar moet voldoen aan de zorgplicht jegens zijn verzekerden.

Vraag 2

Klopt het dat het uiteindelijke doel van de regioplannen betere kwaliteit van de spoedeisende zorg voor de burger is? Hoe wordt bepaald en getoetst dat de spoedeisende zorg voor de burger daadwerkelijk beter wordt met het regioplan?

Het doel van de regioplannen van zorgverzekeraars is naast een betere kwaliteit van de spoedeisende zorg voor de burger ook een doelmatiger inrichting van de acute zorg. Dit gebeurt aan de hand van de eerder genoemde Kwaliteitsvisie waarin een landelijk kader van criteria voor de herinrichting van de spoedeisende zorg is neergelegd. Er zijn scenario’s opgesteld toegespitst op de specifieke situatie van de betreffende regio. Deze regiovisies zijn in samenwerking met de regionale zorgaanbieders opgesteld. Het regionaal overleg acute zorg (ROAZ) speelt een belangrijke rol. Dit proces moest er toe leiden dat de spoedeisende zorg voor de burger/patiënt daadwerkelijk verbetert. De ACM heeft inmiddels zorgverzekeraars opgeroepen hun plannen met onafhankelijke kwaliteitsstandaarden te onderbouwen.

Vraag 3

Ben u ervan op de hoogte dat het SJG op de kwaliteitscriteria ten aanzien van de zes functies die op basis van de (concept)regio plannen mogelijk geschrapt worden, gemiddeld of hoger scoort dan landelijk (op basis van de normen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en wetenschappelijke instituten)? Bent u er tevens van op de hoogte dat het SJG deze zes functies tegen marktconforme tarieven kan bieden? Hoe kijkt u er tegenaan dat Zorgverzekeraars Nederland het aantal behandelingen ten aanzien van deze zes functies meetelt in haar toetsing op kwaliteit, terwijl het niet om hoogcomplexe zorg gaat? Deelt u de mening dat uit de scores op de kwaliteitscriteria verondersteld kan worden dat er niet meer behandelingen nodig zijn om meer kwaliteit te kunnen bieden?

De afweging die zorgverzekeraars maken in hun inkoopbeleid is een eigen verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar, waarbij zorgverzekeraars zich moeten houden aan de zorgplicht, waaruit voortvloeit dat zorg binnen redelijke afstand en redelijke termijn aan de verzekerde geleverd dient te worden. Voor acute zorg dienen zorgverzekeraars en aanbieders van zorg er voor te zorgen dat de bereikbaarheid binnen de wettelijk gestelde norm van 45 minuten in de regio geborgd blijft (inclusief verloskundige zorg). De NZa kan optreden indien de zorgverzekeraar zijn zorgplicht niet nakomt.

Vraag 4

Vindt u dat zowel prijs als kwaliteit in de huidige beleidsvoering door zorgverzekeraars op de juiste wijze beoordeeld worden? Bent u bereid het «prijs-kwaliteit»-criterium dat Zorgverzekeraars Nederland hanteert ter discussie te stellen, zodat er meer op kwaliteit ingekocht gaat worden?

Ik ben er een voorstander van dat de prijs een belangrijke rol speelt bij contracteren van zorg, we moeten de zorg immers voor iedereen betaalbaar houden. Maar ook de kwaliteit van de zorg moet bij de inkoop worden betrokken. Dat is een belangrijk onderdeel voor het goed werken van het stelsel.
Ik ben dan ook blij dat verzekeraars daar steeds meer aandacht aan besteden. Daarvoor is het nodig dat er meer en transparante kwaliteitsrichtlijnen en standaarden worden ontwikkeld. Het Zorginstituut Nederland kan voor het stimuleren en onderbouwen daarvan ondersteuning bieden. In het wetsvoorstel «verbod op verticale integratie» staan nieuwe eisen aan verzekeraars om transparant te zijn op basis waarvan ze inkopen. Het wetsvoorstel ligt ter behandeling in de Eerste Kamer voor.

Vraag 5

Op welke wijze zou volgens u de sluiting van de eerste hulp van het SJG in Weert bij kunnen dragen aan de verbetering van de kwaliteit van de spoedeisende zorg voor de burger?

Zie mijn antwoord op vraag 3 waar ik inga op de verantwoordelijkheidsverdeling.

Vraag 6

Herinnert u zich dat in het regeerakkoord Rutte-II is afgesproken dat de dubbele infrastructuur van Huisartsenposten (HAP) en Spoedeisende Hulp (SEH) wordt afgebouwd, hetgeen lijkt te suggereren dat er momenteel overlap is, en dat er met het sluiten van een HAP of SEH geen verslechtering van de spoedeisende zorg zal zijn? Kunt u garanderen dat geen enkele burger er op achteruit gaat, als het gaat om de kwaliteit van de spoedeisende zorg? Kunt u in uw antwoord de afstand en reistijd naar de spoedeisende zorg betrekken?

In het Regeerakkoord is afgesproken dat de huidige dubbele infrastructuur van Huisartsenposten (HAP) en Spoedeisende Hulpen (SEH’s) afgebouwd wordt, door integratie van HAP en SEH. Het maakt het kiezen van de juiste zorg voor de patiënt ook gemakkelijker. Van belang is een goede triage aan de poort, om patiënten niet onnodig het ziekenhuis in te sturen. Uitgangspunt daarbij is dat de wettelijk gestelde bereikbaarheidsnorm van 45 minuten geborgd blijft waarmee de basisspoedzorg dicht bij de burger beschikbaar blijft. De IGZ ziet toe op de randvoorwaarden voor verantwoorde (spoedeisende) zorg.

Vraag 7

Heeft u een beeld van het geheel aan regioplannen dat in dit kader wordt opgesteld? Weet u al wanneer deze regioplannen openbaar zullen worden? Kunt u zich ervoor inzetten dat er geen onomkeerbare stappen worden gezet rond het mogelijk sluiten van een SEH, zolang de regioplannen niet openbaar zijn en besproken zijn met alle betrokkenen, waaronder de gemeenten Weert, Nederweert, Cranendonck en Leudal? Zo nee, waarom niet?

Ik ben niet op de hoogte van het geheel aan regioplannen. Het is ook niet aan mij om deze plannen openbaar te maken. Het gezamenlijk optrekken door verzekeraars bij inkopen van acute zorg is als gevolg van het bericht van de ACM (17-7-2014) over de herstructurering van de complexe acute zorg op dit moment niet doorgezet door de verzekeraars. Het is aan de individuele zorgverzekeraar om acute zorg te contracteren voor hun verzekerden. Het is dan ook niet aan mij om plannen openbaar te maken. Ik ga er overigens wel van uit dat over de inhoud en mogelijke gevolgen voor betrokkenen en belanghebbende partijen (zoals gemeenten) van eventuele plannen altijd gecommuniceerd zal worden in de regio.

Vraag 8

Herinnert u zich dat u in uw brief van 25 maart 2014 (Kamerstuk 29 274, nr. 188) aangeeft dat u verantwoordelijk bent voor de continuïteit van cruciale zorg en dat u de benodigde stappen zult zetten als er sprake van is dat deze in het gedrang komt? Aan wat voor mogelijke stappen denkt u dan? Heeft u naast uw strikt wettelijke rol ook nog andere middelen om uw systeemverantwoordelijkheid invulling te geven? Is de 45 minutennorm naar uw mening de enige norm die hierbij van belang is?

Ja, het is juist dat de overheid een bijzondere verantwoordelijkheid draagt voor de continuïteit van cruciale zorg, waaronder SEH-zorg, maar de primaire verantwoordelijkheid ligt bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars aan hun zorgplicht voldoen. Wanneer zorgverzekeraars niet in staat zijn om de continuïteit van cruciale zorg voor hun verzekerden te borgen is het aan de zorgverzekeraar om melding te maken van deze overmacht bij de NZa. Constateert de NZa dat deze melding van overmacht terecht is, dan is het de verantwoordelijkheid van de overheid om een tijdelijke vangnetstichting op te richten met het oog op de continuïteit van cruciale zorg. Een andere verantwoordelijkheid heeft de overheid niet. Ten aanzien van de beschikbaarheid van SEH-zorg en acute verloskunde geldt de 45-minuten norm. Zorgverzekeraars dienen er in beginsel voor te zorgen – gelet op hun zorgplicht – dat verzekerden deze zorg binnen genoemde normtijd ontvangen. Deze 45-minutennorm zorgt ervoor dat de spreiding van deze zorg over Nederland goed is. Iedereen heeft basis spoedeisende hulp op vrij korte afstand ter beschikking. De 45 minutennorm is hierbij van essentieel belang.

Vraag 1

Kunt de Kamer tekst van het op 5 juni jongstleden gesloten zorgakkoord, inclusief de financiële onderbouwing, sturen?1

Over de uitwerking van het eerder met de fracties van VVD, PvdA, D66, CU en SGP gesloten principe-akkoord over het wetsvoorstel waarin artikel 13 van de Zorgverzekeringswet (Zvw) gewijzigd wordt, zijn op 5 juni jongstleden nadere afspraken gemaakt. Deze afspraken zijn door de partijen neergelegd in de door hen ingediende amendementen. Er is hiernaast geen sprake van een op schrift gesteld akkoord.
In de aanvullende hoofdlijnenakkoorden van juli 2013 voor de medische specialistische zorg (MSZ) en geestelijke gezondheidszorg (GGZ), zijn afspraken gemaakt over volumereductie. De doelstelling is om tot een structurele, landelijke volumegroei te komen van maximaal 1,5% in 2014, en van 1,0% in 2015 t/m 2017. Daarnaast zijn afspraken gemaakt over het terugdringen van praktijkvariatie, spreiding en concentratie van zorg, substitutie van 2e naar 1e lijn en ambulantisering. Om de doelstellingen uit deze akkoorden te kunnen realiseren is afgesproken dat artikel 13 van de Zvw wordt gewijzigd waardoor verzekeraars de ruimte krijgen om selectief op kwaliteit en prijs in te kopen. Deze gezamenlijke inspanningen leiden tot een besparing van € 250 miljoen in 2014 oplopend tot € 1 miljard vanaf 2017 en maken onderdeel uit van het in de Miljoenennota 2014 gepresenteerde «€ 6 miljard-pakket».

Vraag 2

Is het Ministerie van Financiën betrokken geweest bij deze financiële onderbouwing? Zo neen, waarom niet?

De wijziging van artikel 13 Zvw maakt onderdeel uit van de afspraken in het kader van de aanvullende hoofdlijnenakkoorden van juli 2013. Deze zijn, als onderdeel van het € 6 miljard-pakket» gepresenteerd in de Miljoenennota 2014. Het Ministerie van Financiën is hierbij betrokken geweest.

Vraag 3

Is de financiële onderbouwing doorgerekend door het Centraal Planbureau (CPB)? Zo ja, kunt u het oordeel van het CPB naar de Kamer sturen? Zo neen, waarom niet?

Het Centraal Planbureau heeft in haar Macro Economische Verkenningen 2014 gerekend met de effecten van het «€ 6 miljard-pakket». De wijziging van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet maakt daar onderdeel van uit.

Vraag 4

Kunt u aangeven welke zorgorganisaties betrokken zijn geweest bij het opstellen van het zorgakkoord? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wilt u een lijst met gesprekpartners naar de Kamer sturen?

Er zijn geen zorgorganisaties betrokken geweest bij het akkoord op 5 juni jongstleden, het zijn afspraken tussen VVD, PvdA, D66, CU en SGP.
De hoofdlijnenakkoorden voor de MSZ en GGZ, waarin de wijziging van artikel 13 Zvw als voorwaarde is opgenomen voor het realiseren van de doelstellingen in de akkoorden, zijn tot stand gekomen met en ondertekend door koepels van zorgaanbieders (NVZ, NFU, ZKN, OMS, GGZ N, NVvP, NVVP, NIP, Platform MEER GGZ, LVE, LVG, V&VN), de koepel van zorgverzekeraars (ZN) en de patiënten/cliëntenorganisaties NPCF en LPGGz.

Vraag 5

Kunt u uw oordeel over de ingediende amendementen bij wetsvoorstel 33 362 voor de wetsbehandeling aan de Kamer sturen? Zo neen, waarom niet?

De amendementen bij het wetsvoorstel 33 362, nrs. 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 zie ik als een ondersteuning van mijn beleid, omdat deze amendementen waarborgen dat zorgverzekeraars voldoende transparantie bieden over het inkoopproces en inkoopbeleid en over de vergoeding die van toepassing is bij niet-gecontracteerde zorg. Ik acht deze transparantie van belang voor de werking van het stelsel. Transparantievergroting is reeds onderdeel van de hoofdlijnenakkoorden en wordt via de amendementen wettelijk verankerd. Tevens waarborgen deze amendementen dat de ontwikkelingen rondom zorginkoop en naar aanleiding van de wijziging van artikel 13 worden gemonitord door de NZa en tevens twee jaar na inwerkingtreding worden geëvalueerd. Ik zie de amendementen als een wenselijke aanvulling van de aanscherpingen die ik met de wijziging van artikel 13 Zvw beoog.
Ook amendement 33 362 nr. 11 zie ik als ondersteuning van mijn beleid. Dit amendement regelt dat zorgverzekeraars ook transparant moeten zijn (zes weken voor het nieuwe kalenderjaar) over de verschillen in het gecontracteerde zorgaanbod ten opzichte van het lopende kalenderjaar. Deze transparantie is in het belang van de verzekerde.
Met de amendementen 33 362 nrs. 6 en 14 wordt de voorgestelde wijziging van artikel 13 Zvw ongedaan gemaakt. Gezien het belang van de wijziging van art 13 Zvw ontraad ik deze amendementen.

Vraag 6

Wilt u deze vragen beantwoorden voor de plenaire wetsbehandeling?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat lijkschouwers misdrijven missen door een gebrekkige opleiding?1

Ik heb kennisgenomen van dit bericht en verwijs voor mijn reactie naar mijn antwoorden op de overige vragen.

Vraag 2

Deelt u de zorgen van het hoofd van de afdeling forensische geneeskunde van de GGD Amsterdam en van het opleidingsinstituut Netherlands School of Public & Occupational Health (NSPOH) dat er op den duur niet alleen een tekort dreigt aan Amsterdamse lijkschouwers, maar ook een probleem ontstaat met de kwaliteit van de artsen? Zo nee, waarom niet? Kunt u uw antwoord uitgebreid toelichten?

Het is aan individuele werkgevers om te zorgen dat zij voldoende functionarissen in dienst hebben voor de taken die moeten worden uitgevoerd. Ik kan dan ook geen uitspraak doen over de situatie zoals deze zich mogelijk in Amsterdam voordoet.
De Gezondheidsraad heeft in haar advies over de forensische geneeskunde aandacht besteed aan de capaciteit aan forensisch artsen. Daaruit valt te concluderen dat de instroom in de beroepsgroep een punt van zorg is, maar dat de jaarlijkse instroom van 20 artsen2 in de basisopleiding tot forensisch arts de verwachte uitstroom uit de beroepsgroep zal kunnen compenseren. Ik zag en zie daarin geen aanleiding om op korte termijn maatregelen te nemen.
In artikel 5 van de Wet op de Lijkbezorging is de verplichting vastgelegd dat uitsluitend artsen die als forensisch arts zijn ingeschreven in een daartoe gehouden register, worden benoemd als gemeentelijk lijkschouwer. Met het oog hierop beheert de beroepsvereniging, het Forensisch Medisch Genootschap (FMG), een register voor forensisch artsen. De als zodanig werkzame forensisch artsen worden daarin geregistreerd als forensisch arts FMG. Dit betreft de artsen die de 1-jarige basisopleiding forensische geneeskunde hebben gevolgd en daardoor door de beroepsvereniging competent worden geacht om zelfstandig te werken als forensisch arts en correct een doodsoorzaak vast te stellen.
Met dit register is zodoende ook de kwaliteit van de forensisch arts geborgd volgens de normen van de beroepsvereniging. Uit de keuze van de beroepsvereniging leid ik niet af dat het noodzakelijk zou zijn om de toegankelijkheid van de uitgebreidere opleiding tot forensisch arts te vergroten. Ik verwijs verder naar mijn antwoorden op vragen 4 en 6 en naar de kabinetsreactie van 6 februari 2014 op het advies van de Gezondheidsraad «Forensische geneeskunde ontleed»3.

Vraag 3

Is de basisopleiding tot lijkschouwer van dertig dagen volgens u lang genoeg om forensisch artsen zorgvuldig en goed op te leiden? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is de reden dat de overheid niet meebetaalt aan de uitgebreidere profielopleiding van forensisch artsen?

Per opleiding worden afzonderlijk afwegingen gemaakt of overheidsfinanciering is aangewezen. Ik zie mede gezien mijn antwoord op vragen 2, 3 en 5 vooralsnog geen aanleiding publieke financiering van de uitgebreidere opleiding tot forensisch arts te overwegen. Overigens merk ik op dat de medische vervolgopleidingen die nu in aanmerking komen voor publieke financiering van overheidswege via VWS opleiden voor de zorg die voortvloeit uit de Zorgverzekeringswet, Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of Wet publieke gezondheid. Voor de opleiding tot forensisch arts is dit niet het geval.

Vraag 5

Deelt u de mening van de GGD Amsterdam en de Gezondheidsraad dat de opleiding tot forensisch arts beter moet worden gefinancierd om te voorkomen dat daders ongestraft rond blijven lopen? Zo ja, bent u bereid om samen te zoeken naar een oplossing, die kan inhouden dat er meer financiering moet komen voor een toegankelijke en goede opleiding voor forensisch artsen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

In de kabinetsreactie op het rapport van de Gezondheidsraad «Forensische geneeskunde ontleed, naar een volwaardige plaats voor een bijzondere discipline» (Kamerstuk 33 628, nr. 4) wordt niet ingegaan op het advies om te onderzoeken of er een overheidsfonds in het leven geroepen kan worden voor de bekostiging van tien tot twintig opleidingsplaatsen voor de vervolgopleiding forensische geneeskunde; kunt u alsnog aangeven of u bereid bent de mogelijkheden voor een dergelijk fonds te onderzoeken? Kunt u hierbij ook aangeven hoe u tegen de suggestie van de Gezondheidsraad aankijkt om een dergelijk fonds vergelijkbaar met het Opleidingsfonds Zorg in te stellen en welke consequentie dat dan heeft voor de keuze van de begroting waaruit dit betaald zou moeten worden?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het statement van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) met betrekking tot de uitbraak van MERS-CoV en de bezorgdheid die daarin uitgesproken wordt over het sterk stijgende aantal gevallen van deze ziekte?1

Ja.

Vraag 2

Gaat u in, en zo ja op welke wijze, op de adviezen van de WHO aan desbetreffende landen om bepaalde stappen te ondernemen, in het bijzonder:

Ik onderschrijf de adviezen van de WHO. Het RIVM stelt zijn richtlijnen en protocollen in lijn met die adviezen op.
Het RIVM heeft een richtlijn met maatregelen rondom een (verdachte) patiënt opgesteld voor GGD-en, huisartsen en ziekenhuizen. In deze richtlijn staan adviezen met betrekking tot diagnostiek, opname in het ziekenhuis in strikte isolatie en de infectiepreventie maatregelen die bij thuisisolatie moeten worden getroffen. Het Nederlands huisartsen genootschap heeft de belangrijkste punten uit deze richtlijn ook beschikbaar gemaakt voor huisartsen via hun website.
Er zijn diverse internationale onderzoeken – met betrokkenheid van de WHO – waar het RIVM en het Erasmus MC aan bijdragen. Doel van deze onderzoeken is het verkrijgen van meer inzicht in de epidemiologie van MERS-CoV, waaronder de wijze van overdracht en de potentiële bronnen. Het RIVM heeft bijvoorbeeld recent een wetenschappelijke publicatie over de bevindingen rond de twee Nederlandse patiënten opgesteld (http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=20817).
Sinds het begin van de uitbraak in 2012 zijn GGD’en, reizigers en artsen in Nederland met regelmaat geïnformeerd door het RIVM. Het LCR (Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering) heeft in de folder die speciaal is opgesteld voor personen die naar de Hadj gaan informatie opgenomen over het MERS-virus en over voorzorgsmaatregelen om besmetting te voorkomen. Deze folders worden gebruikt door alle vaccinatiecentra. Daardoor kunnen reizigers preventieve maatregelen nemen om niet geïnfecteerd te raken, kunnen artsen en terugkerende reizigers alert zijn op klachten passend bij een MERS infectie en kunnen de GGD en het RIVM passende maatregelen nemen bij een melding van een verdachte patiënt. Patiënten worden geïsoleerd verzorgd.
Het RIVM deelt alle benodigde gegevens over de Nederlandse patiënten conform de International Health Regulations met de WHO, het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en Saoedi-Arabië.

Vraag 3

Kunt u het verschil toelichten in de volgende zaak: op de website van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieubeheer) staat vermeld dat besmetting van mens op mens zelden en meestal binnen het ziekenhuis plaatsvindt2; in het persbericht van de FAO van 6 mei 2014 staat echter dat – hoewel de eerste gevallen waarschijnlijk door besmetting van dier op mens hebben plaatsgevonden – het merendeel van de gerapporteerde gevallen van MERS-CoV door mens-op-mens overdracht heeft plaatsgevonden3; ook de OIE geeft dit op haar website aan4?

Het RIVM stemt de berichtgeving af op die van de WHO. In de meest recente verklaring van het Emergency Committee van de WHO wordt geconcludeerd dat hoewel de ernst van de situatie qua impact op de volksgezondheid is toegenomen, er geen aanwijzingen zijn van efficiënte mens-op-mens transmissie. Sinds medio maart 2014 is er een forse toename van het aantal gevallen van MERS in het Midden-Oosten, die voor een zeer groot deel te wijten is aan gevallen gerapporteerd door Saoedi-Arabië. De toename van patiënten in Saoedi-Arabië wordt weer voor een groot deel verklaard door besmettingen in ziekenhuizen in verschillende steden, met ook besmettingen van hulpverleners. Deze besmettingen vonden plaats door gebrekkige infectiepreventie. Vandaar dat de WHO het belang van infectiepreventie maatregelen – die in Nederlandse ziekenhuizen bij besmettelijke ziekten altijd worden toegepast – met klem benadrukt.

Vraag 4

Als het inderdaad zo is dat het merendeel van de besmettingen van mens op mens plaatsvindt, wat betekent dat dan voor het preventiebeleid rond deze uitbraak?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat het afgelopen jaar het Ministerie van Volksgezondheid van Saudi-Arabië bepaalde risicogroepen (65+ers, kinderen, chronisch zieken en zwangere vrouwen) heeft aangeraden niet deel te nemen aan de Haij in verband met de MERS-uitbraak?5 Verwacht u een dergelijk advies ook voor dit jaar, en wat betekent dit voor eventuele specifieke maatregelen ten aanzien van pelgrims die terugkeren na de Haij van dit jaar?

Zoals beschreven in de nota naar aanleiding van het verslag bij wijziging van de Wet publieke gezondheid tot incorporatie van de Regeling Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) (Tweede Kamer, 2013–2014, 33 711, nr. 5) ben ik op de hoogte van het advies dat het Ministerie van Volksgezondheid van Saoedi-Arabië vorig jaar heeft afgegeven. Ik heb geen reden om aan te nemen dat Saoedi-Arabië zijn aanbeveling dit jaar zal wijzigen. De WHO en het ECDC adviseren deelnemers aan pelgrimsreizen naar Saoedi-Arabië inmiddels om voorafgaand aan hun reis contact op te nemen met hun arts om te bespreken of er redenen zijn om de reis uit te stellen. Nederland volgt dit advies van de WHO en het ECDC. De LCR (Landelijke Coördinatie Reizigersadvisering) heeft net zoals vorig jaar een voorlichtingsfolder beschikbaar gesteld om pelgrims optimaal voor te lichten over MERS-CoV. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Bent u bereid nader onderzoek te steunen naar de overdracht van het virus van dier op mens? Klopt het dat de Erasmus Universiteit in Rotterdam een van de leidende onderzoeksinstituten voor MERS is?

Het RIVM verzamelt alle beschikbare informatie over de twee MERS-patiënten in Nederland om meer kennis te achterhalen over de mogelijke bron en wijze van hun besmetting. Deze informatie wordt gedeeld met het ECDC, de WHO en Saoedie-Arabië om deze te bundelen met kennis over andere patiënten of uit andere bronnen. Ik vind dat verder onderzoek naar de overdracht van dier op mens met name op het Arabisch schiereiland moet plaatsvinden. In december 2013 hebben Nederlandse wetenschappers van het RIVM samen met wetenschappers van het Erasmus MC en uit Quatar het eerste bewijs geleverd dat dromedarissen besmet kunnen raken met het MERS-coronavirus. Dit is een belangrijke bijdrage geweest aan het onderzoek naar de eigenschappen van het virus.

Vraag 7

Bent u van mening dat landen in de Arabische regio voldoende inzet plegen om de bron van de infectie op te sporen?

De WHO en de FAO hebben in hun recente statements over MERS-CoV opgeroepen het essentiële onderzoek naar de epidemiologie, de transmissieroute en de riscofactoren voor verspreiding te starten en te versnellen. Ik kan hieruit opmaken dat de WHO en de FAO de inzet van deze landen tot nu toe onvoldoende vinden.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van «Undercover in Nederland», waaruit blijkt dat het makkelijk is verboden anabolen, afslankpillen en epo via internet te bestellen?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u een reactie geven op deze uitzending, waarin een specialist aangeeft dat het tegengaan van deze illegale handel een lage prioriteit heeft bij justitie? Kent u voorts het artikel in Medisch Contact van 1 mei jl., waarin wordt vermeld dat de pakkans gering is, waardoor het overgrote deel van vervalste geneesmiddelen gewoon bij de besteller belanden?2 Kunt u ook daarop een reactie geven?

Hoewel de aanpak van illegale handel van geneesmiddelen door het openbaar ministerie (OM) niet als speerpunt is benoemd, treedt het OM waar mogelijk op in zaken betreffende de illegale handel in geneesmiddelen die zich aandienen. In dit kader verwijs ik naar de eerdere antwoorden die de Minister van Veiligheid en Justitie mede namens mij in 2013 heeft gegeven op schriftelijke vragen van de leden Van Dekken en Recourt3.
Het betreffende artikel in Medisch Contact is mij bekend. Over de pakkans heb ik uw Kamer zowel in 2011 als in 2013 geïnformeerd in het kader van de beleidsagenda Vervalste medische producten.4 De aanpak van de (inter)nationale illegale handel in geneesmiddelen via internet is zeer lastig omdat de websites een groot verloop laten zien. Het is lucratief om websites te stoppen en elders opnieuw op te richten.
Na het zomerreces ontvangt u van mij een brief over de uitvoering van de motie Bruins Slot/Pia Dijkstra (Kamerstuk 33 599, nr. 8) waarin ik nader inga op mijn inzet betreffende de aanpak van handel in illegale en vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen.

Vraag 3

Kunt u schetsen op welke wijze de NVWA, de IGZ, het RIVM en de Dopingautoriteit omgaan met de (online) handel in illegale afslankpillen, anabolen en doping? Wat is de beschikbare personele capaciteit bij deze instanties om illegale handel van afslankpillen, anabolen en doping tegen te gaan?3

De genoemde producten zijn te classificeren als geneesmiddelen als bedoeld in de Geneesmiddelenwet. Zowel (online) handel in geneesmiddelen door onbevoegden als (online) handel in ongeregistreerde geneesmiddelen zijn overtredingen van de Geneesmiddelenwet. De Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) en de Douane zijn belast met de handhaving van de Geneesmiddelenwet en de daaraan gerelateerde wetgeving.
Zij kunnen handel in geneesmiddelen beëindigen en voorts kunnen de IGZ en de NVWA een bestuurlijke maatregel opleggen. Ook kunnen Bureau Opsporing van de IGZ, de Douane en politie in overleg met het OM strafrechtelijk optreden tegen overtredingen van de Geneesmiddelenwet. Verder werken de IGZ, de NVWA en de politie samen met de laboratoria van de Douane, het RIVM en het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) om vervalste geneesmiddelen te onderscheiden en bijvoorbeeld bijbehorende gezondheidsrisico’s in kaart te brengen.
De aanpak van handel in vervalste of illegale geneesmiddelen is binnen de IGZ en de NVWA onderdeel van de reguliere toezicht- en opsporingstaken. De opsporingscapaciteit van de IGZ is onlangs uitgebreid met vier formatieplaatsen.
Ten slotte heeft in de georganiseerde sport de Nederlandse Dopingautoriteit naast haar voorlichtende rol, als belangrijkste taak het dopingreglement te handhaven door middel van onder andere dopingcontroles. Deze controlepraktijk is gericht op de hoogste wedstrijdniveaus in de sport. Op het gebied van de bestrijding van dopinggeduide middelen vindt regulier overleg plaats tussen de Nederlandse Dopingautoriteit en de hiervoor genoemde handhavende diensten.

Vraag 4

In het artikel in Medisch Contact wordt gemeld dat problemen als gevolg van onbetrouwbare medicatie, zelfdiagnose en zelfmedicatie in de praktijk nauwelijks worden herkend; reden hiervoor is onder andere dat het niet altijd meevalt om een geneesmiddel of een voedingssupplement als vervalst te herkennen; er zou een dringende behoefte zijn aan meer casuïstiek; indien u dit herkent, ziet u mogelijkheden om hier iets aan te doen?

De omvang van de problematiek met vervalste en illegale geneesmiddelen en medische hulpmiddelen is lastig vast te stellen. Naar schatting is de helft van de geneesmiddelen die men op internet bestelt vervalst en dus illegaal. Vervalste geneesmiddelen zijn door de gebruikers, maar ook door artsen, vaak niet of nauwelijks te onderscheiden van legale producten. Om de omvang van deze problematiek beter in beeld te krijgen, is het van groot belang dat gedupeerde gebruikers zich met hun casuïstiek melden bij de IGZ. Hierdoor is het mogelijk om 1) sneller tot handhaving over te gaan, 2) eventuele gezondheidrisico’s eerder in te schatten, en 3) de omvang van de problematiek beter te duiden. Meldingen van bijwerkingen die mogelijk veroorzaakt zijn door vervalsingen kunnen gemeld worden bij het Lareb. Om de bewustwording bij het publiek en professionals te vergroten zijn er – met verwijzing naar mijn eerder genoemde brief over vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen – publiekscampagnes geweest. Onder andere is er een internetsite gekomen om mensen te informeren over de gevaren van illegale geneesmiddelen (zie: www.internetpillen.nl). In 2015 komt er een vervolgcampagne.

Vraag 5

Welke mogelijke meerwaarde ziet u in een specifiek meldpunt, waar meldingen beter kunnen worden geregisterd en gebundeld, zodat herkenning van risicovolle producten sneller mogelijk wordt? Wanneer worden de resultaten verwacht van het onderzoek dat hiernaar wordt uitgevoerd?

Met verschillende partijen (VWS, IGZ, RIVM, Dopingautoriteit, NVIC, NVWA en Lareb) is gesproken om te onderzoeken hoe we het beste de beschikbare informatie over meldingen en bijwerkingen over vervalsingen en illegaliteit kunnen bundelen. Ik vind het belangrijk om een zo’n compleet mogelijk beeld te krijgen van de problematiek. Ik verwacht eind van dit jaar meer duidelijkheid over de beoogde werkwijze om hiermee om te gaan. Opdat de partners zo effectief mogelijk samenwerken op het gebied van duiding, handhaving en de analyse van bijwerkingen en bijbehorende gezondheidsrisico’s, alsmede het informeren en waarschuwen van het publiek. Dit laat onverlet dat overtredingen van de geneesmiddelenwet onverkort bij de IGZ gemeld dienen te worden. Dat geldt dus ook voor illegale geneesmiddelen waaronder vervalsingen.

Vraag 6

Hoe staat het met de uitvoering van de motie Bruins Slot/Pia Dijkstra (Kamerstuk 33 599, nr. 8) waarin de regering wordt verzocht concrete doelstellingen te formuleren op het gebied van opsporing van vervalste geneesmiddelen en medische hulpmiddelen om illegale handel via het internet te laten dalen?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 7

Hoe staat het met de voorbereiding van de Dopingwet? Is al duidelijk wanneer deze naar de Kamer gestuurd gaat worden?

Op 18 november 2013 heb ik de Kamer tijdens het wetgevingsoverleg sport met de vaste Kamercommissie van VWS toegezegd medio 2014 een wetsvoorstel omtrent doping te sturen. Met dit wetsvoorstel wordt beoogd een wettelijke grondslag in het leven te roepen voor de verwerking van persoonsgegevens in het kader van de uitvoering van dopingcontroles. Inmiddels kan ik u melden dat dit wetsvoorstel vertraging heeft opgelopen wegens de complexiteit van de wet en de tijd die nodig was om volledig inzicht te krijgen in de informatiestromen omtrent dopingcontroles. Dit inzicht is noodzakelijk om tot een zorgvuldig wetsvoorstel te komen waarmee wordt gewaarborgd dat de uitvoering van dopingcontroles plaatsvindt in overeenstemming met de privacywetgeving. Tot slot zal op 1 januari 2015 de nieuwe World Anti Doping code in werking treden. Daarbij gaat het om een basis voor de verwerking van persoonsgegevens met betrekking tot de nieuwe onderdelen (ondersteunend personeel en «information and intelligence»). Ik verwacht de wetgeving eind van dit jaar in procedure te kunnen brengen.

Vraag 1

Heeft u de berichten «UEFA-bobo’s betalen geen taks»1, «Geen vrijstelling belasting in Nederland met EK»2 en «Kosten EK voetbal hoger, baten nog niet duidelijk»3 gelezen?

Ik heb kennisgenomen van deze berichtgeving.

Vraag 2

Waarom tekende u op 5 maart 2014 een stapel modelovereenkomsten en lichtte u de Kamer pas op 23 april, twee dagen voor het definitieve bid, in over dit bid, terwijl u eerder aan de Kamer had beloofd dat «Mocht de organisatie van of het indienen van een bid voor zeer grootschalige evenementen zich aandienen, zoals de Olympische/ Paralympische Spelen en WK en EK voetbal die van de buitencategorie zijn, dan spreekt het vanzelf dat bij de dan te nemen substantiële besluiten over ondersteuning de Kamer nauwgezet en tijdig geïnformeerd zal worden»?4 Kunt u hierbij ook aangeven waarom u niet voldaan heeft aan uw belofte in uw brief van 20 september 2013, waarin u aangeeft de Kamer te informeren over de gevraagde garanties en de mogelijkheden van de Rijksoverheid om hieraan tegemoet te komen?5 Bent u van mening dat de Kamer op deze manier nog voldoende gelegenheid heeft gehad om op de gevraagde garanties te reageren voordat deze formeel ingediend zijn?

De reden dat ik de door mij op 5 maart 2014 al getekende overheidsgaranties niet eerder naar de Tweede Kamer heb gestuurd, was het wachten op de beslissing van de Gemeenteraad van Amsterdam om in te stemmen met de aan de gemeente gevraagde financiële bijdrage.
Op 23 april is hierover positief door de Gemeenteraad besloten. Ik heb vervolgens de Kamer die dag terstond geïnformeerd over het uitbrengen van het bid en de overheidsgaranties die ik namens het Rijk heb ondertekend en onderdeel uitmaken van het bid.
Door de leden Bruins Slot en Omtzigt wordt gerefereerd aan mijn brief van 20 september 2013 waarin ik heb aangegeven de Kamer tijdig te informeren bij te nemen substantiële besluiten inzake grootschalige sportevenementen (TK 30 234, nr. 62), de zogenaamde motie Klaver cs.
In deze brief heb ik de Kamer geïnformeerd over het voornemen van de KNVB om een bid uit te brengen op een viertal wedstrijden van het EK voetbal 2020, alsmede over de gewijzigde opzet van dat toernooi. Die gewijzigde opzet maakt dat het gaat om een evenement dat qua omvang beperkter en overzichtelijker is dan in de vroegere opzet en daarmee ook aantrekkelijk is voor Nederland. Daarbij heb ik aangegeven de Kamer later, na uitwerking van het bid, te informeren over de gevraagde financiële bijdrage en garanties van de Rijksoverheid en de mogelijkheden van de Rijksoverheid om hieraan tegemoet te komen.
Alle garanties, inclusief de fiscale, passen binnen de bestaande wettelijke kaders, c.q. zijn in overeenstemming gebracht met de modelgaranties voor sportevenementen die sinds 5 juli 2012 bij de Tweede Kamer bekend zijn. De garanties die ik namens het Rijk aan de UEFA heb verstrekt, alsmede de financiële bijdrage van het Ministerie van VWS aan dit evenement beschouw ik dan ook niet als «substantiële besluiten over ondersteuning» waar ik de Kamer al vooraf over zou hebben moeten informeren. Dat had ik alleen moeten doen als met de verleende garanties en financiële bijdrage de kaders van staand beleid en/of bestaande wet- en regelgeving overschreden worden en dat is hier niet aan de orde.

Vraag 3

Kunt u de laatste modelovereenkomst (in Nederlands, Engels en Duits) aan de Kamer doen toekomen, zoals toegezegd aan de Kamer?6

De laatste versie van de modelgaranties (Nederlands en Engels) is opgenomen op Rijksoverheid.nl (www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/publicaties/2014/04/30/modelgaranties-voor-grote-internationale-sportevenementen.html).
De aanpassingen ten opzichte van de versie die u op 5 juli 2012 heeft ontvangen, zijn beperkt en met name tekstueel van aard.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom u de UEFA-eisen (UEFA= Union of European Football Associations) als uitgangspunt genomen hebt en niet de Nederlandse modelovereenkomst? Kunt u het definitieve bid aan de Kamer doen toekomen?

Vraag 5

Kunt u alle andere overeenkomsten, die op basis van deze overeenkomst gesloten zijn of in voorbereiding zijn, aan de Kamer doen toekomen?

Er zijn door het Rijk geen andere overeenkomsten gesloten of in voorbereiding, die onderliggend zijn aan de aan de UEFA verstrekte garanties.
In mijn brief van 23 april heb ik wel gesproken over een samenwerkingsovereenkomst, waaraan gewerkt is met betrokken partijen (KNVB, gemeente Amsterdam, Amsterdam Arena en VWS). Hierin wordt afgesproken in partnerschap op te trekken door gezamenlijk een kansrijk bid in te dienen bij de UEFA. Zodra deze overeenkomst door alle partijen is ondertekend, zal ik deze aan de Kamer sturen.

Vraag 6

Klopt het, zoals in het bericht van de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB) staat vermeld, dat in de garanties is opgenomen dat alles binnen de Nederlandse wettelijke kaders moet blijven? Zo ja, waarom heeft u dan in de garanties opgenomen dat tot het eind van 2020 nieuwe wetgeving geen negatieve invloed op de UEFA en de organisatie van EURO2020 zal hebben?7 Kunt u tevens aangeven waar in de templates van de UEFA staat opgenomen dat een dergelijke garantie gegeven moet worden?

Ja, het klopt zoals in het persbericht van de KNVB is aangegeven dat alle afgegeven garanties, inclusief de fiscale, binnen de wettelijke kaders blijven. De specifieke bepaling, waarnaar de vragenstellers verwijzen, ziet op de aan de UEFA gegeven garantie dat er tot 2020 geen nieuwe (fiscale) wetgeving komt die specifiek is gericht op de UEFA of de organisatie van EURO 2020 met als doel vrijstellingen die nu gelden en aan de UEFA zijn bekendgemaakt ongedaan te maken. De tekst van de guarantee template spreekt doelbewust dat het om wetgeving moet gaan die specifiek is gericht op de UEFA of de organisatie van EURO2020, om ervoor te zorgen dat de afgegeven garantie aan de UEFA niet ziet op algemene wijzigingen van (fiscale) wet- en regelgeving.

Vraag 7

Kunt u aangeven op welke punten de modelovereenkomst verschilt met de overeenkomst van de UEFA op het belastinggebied en daarbij in ieder geval ingaan op de volgende aspecten: de reikwijdte van de vrijstelling (alleen de atleten, zoals in de modelovereenkomst of alle «designated persons», inclusief een definitie en schatting van de omvang van die laatste categorie); de vrijstelling die de UEFA (en haar bedrijven) krijgt in de voorbereiding en uitvoering voor alle belastingen, zoals ook omzetbelasting, inkomstenbelasting, winstbelasting en btw; de garantie dat wetten niet aangepast worden voor 2020?

Zoals hiervoor al aangegeven zijn de aan de UEFA verleende garanties op het terrein van de belastingheffing in overeenstemming met de modelgaranties, ik verwijs hiervoor met name naar onderdeel h) van de garantie. Op de reikwijdte van de afgegeven garantie over het niet aanpassen van (fiscale) wetten tot 2020 is in het antwoord op de vorige vraag al ingegaan.

Vraag 8

Wie is er op basis van de garanties vrijgesteld van belastingen indien Nederland wedstrijden van het EK 2020 organiseert? Van welke belastingen zijn die (rechts)personen vrijgesteld?

Het gaat bij de afgegeven garanties om reguliere toepassing van bestaande fiscale wet- en regelgeving door de Belastingdienst, op basis van voorgestelde feiten en omstandigheden in een concreet geval, die bepalen of sprake is van vrijstelling van het betalen van belasting. De garanties leiden dus niet tot specifieke fiscale vrijstellingen.

Vraag 9

Op basis van welke wettelijke grondslag (wet en artikel) kunt u als minister van VWS belastingvrijstellingen beloven, die buiten de wet omgaan?

Er zijn en worden aan de UEFA geen belastingvrijstellingen beloofd die buiten de wet omgaan.

Vraag 10

Klopt het dat u in uw brief van 5 juli 2012 over modelgaranties onder andere vermeldt dat de Nederlandse overheid geen autonome bevoegdheid heeft om producten en diensten vrij te stellen van btw?8 Hoe verklaart u dan dat u nu toch garanties doet voor vrijstelling van btw? In hoeverre botst dit met de Europese btw-richtlijn? Kunt u uitleggen waar het verschil zit tussen wat u in 2012 schreef over het ontbreken van ruimte om vrijstellingen van btw te geven en de garanties die u nu geeft om de UEFA van alle btw vrij te stellen?

Er is geen sprake van vrijstelling van btw anders dan die op grond van de bestaande wet- en regelgeving in algemene zin bestaat.

Vraag 11

Op welke wijze is de brief met garanties tot stand gekomen?

Zie mijn brief van 23 april jl. en het hiervoor gegeven antwoord op vraag 4.

Vraag 12

Is de brief met garanties op het gebied van belastingen rechtsgeldig? Zo ja, waarom dan?

Ja, het betreft garanties die passen binnen de Nederlandse en de EU wet- en regelgeving.

Vraag 13

Kunt u de rapportages van accountants- en adviesbureau PriceWaterhouseCoopers (PWC) en de second opinion van Sport2B waar u de nettobaten en -kosten op hebt gebaseerd naar de Kamer sturen?

Deze onderzoeken zijn in opdracht van de KNVB uitgevoerd en staan vermeld op de website van de KNVB (www.knvb.nl/nieuws/34753/economische-impuls-nederland-bij-organisatie-ek2020).

Vraag 1

Heeft u de tv-uitzending over mortuariumkosten van ziekenhuizen gezien?1

Ja.

Vraag 2

Kent u de uit 2007 daterende antwoorden van uw ambtsvoorganger op eerdere schriftelijke vragen dat noodzakelijke zorg strikt genomen niet beperkt is tot de zorg in de eerste drie uur na overlijden?2 Wat vindt u ervan dat het erop lijkt dat het verstrijken van de drie uur toch in de praktijk als een harde grens wordt uitgelegd? Zou het niet meer in de rede liggen om uit te gaan van een termijn van drie uur nadat de nabestaanden op de hoogte zijn gesteld? Zo nee, waarom niet?

Dit gaat om de vraag of nabestaanden verplicht zijn om wenselijke zorg af te nemen als zij geen opdracht aan een uitvaartondernemer geven, of wanneer deze uitvaartondernemer de overledene niet binnen drie uur opgehaald heeft.
Vanuit de omschrijving van wat noodzakelijke zorg is, valt geen uitspraak te doen over enige termijn. Het is van belang dat nabestaanden die de gewenste zorg elders willen laten verrichten daartoe op korte termijn actie ondernemen. Het ziekenhuis moet nabestaanden daartoe redelijkerwijs in de gelegenheid stellen. Goede en vooral tijdige communicatie tussen ziekenhuis en familieleden/nabestaanden, in het bijzonder als nabestaanden geen wenselijke zorg wensen, zal moeten voorkomen dat verwachtingen uiteen gaan lopen.

Vraag 3

Vindt u het ook van belang dat nabestaanden tijd krijgen om afscheid te nemen, en mondeling een toelichting op de mogelijke wenselijke zorg te krijgen?

Ja. Voorlichting kan ook langs andere kanalen, zoals brochures, websites en dergelijke. Als daar een voorkeur voor bestaat, zouden familieleden/nabestaanden deze informatie ook mondeling moeten kunnen krijgen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat slechts tweederde van de ziekenhuizen de tarieven van de wenselijke zorg konden verstrekken, zoals in de uitzending is toegelicht?

Ik hoop dat de situatie in de praktijk gunstiger is. Want alleen als familieleden/nabestaanden over juiste informatie beschikken, kunnen zij een weloverwogen overeenkomst met het ziekenhuis aangaan over te leveren wenselijke zorg. Zie ook mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 5

Heeft u er zicht op of AWBZ-instellingen hun tarieven voor wenselijke zorg goed bekend maken?

Ik heb hiervan geen overzicht.

Vraag 6

Deelt u de mening dat ziekenhuizen en andere zorginstellingen, zoals AWBZ-instellingen, uitdrukkelijk toestemming moeten vragen aan de nabestaanden voor het verlenen van wenselijke zorg?

Ik ben van mening dat er voor deze dienstverlening, net als voor andere vormen van dienstverlening, een zo expliciet mogelijke overeenkomst moet worden afgesloten.

Vraag 7

Is bijvoorbeeld de constructie van het Erasmus MC, dat stilzwijgende toestemming hanteert voor het uitvoeren van de wenselijke verzorging (zie folder laatste zorg na overlijden), wettelijk toegestaan?3 Hoe verhoudt zich dit tot het contractenrecht?

Van een stilzwijgende overeenkomst kan alleen sprake zijn als de wil tot het afsluiten daartoe zeker is.

Vraag 8

Deelt u de mening dat de tarieven voor de wenselijke zorg en de voorwaarden op de websites van ziekenhuizen en zorginstellingen gepubliceerd moeten worden, zodat nabestaanden makkelijker op de hoogte kunnen zijn van de kosten? Wilt u uitzoeken of ziekenhuizen en overige zorginstellingen zich hieraan houden (zie ook uw antwoorden op eerdere schriftelijke vragen)?4

Die mening deel ik. Ik zou de voorlichting erover overigens niet willen beperken tot de financiële aspecten. Ook heldere voorlichting over wat er precies te gebeuren staat, kan nabestaanden in deze moeilijke periode ontlasten. Omdat het hier gaat om dienstverlening vergelijkbaar met uitvaartverzorging, zie ik hier geen ministeriële verantwoordelijkheid.

Vraag 9

Wat vindt u van het feit dat ziekenhuizen zeer uiteenlopende tarieven rekenen voor eenzelfde wenselijke zorg, zoals bijvoorbeeld voor het gebruik van de koeling van een mortuarium, inclusief het berekenen van een weekendtarief? Vindt u dergelijke grote prijsverschillen voor het leveren van dezelfde dienst wenselijk?

Dat de tarieven voor een bepaalde vorm van dienstverlening uiteenlopen, is voor mij geen punt. Wat ik wel van belang vind is dat er vooraf goede informatie wordt verstrekt en dat de nabestaanden zo expliciet mogelijk moeten instemmen met diensten die zij afnemen.

Vraag 10

Bent u bereid over voorgaande punten met de partijen die het overzicht noodzakelijke laatste zorg hebben opgesteld (de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de uitvaartbranche) en het College voor zorgverzekeringen – sinds 1 april jl. omgedoopt in Zorginstituut Nederland – (opsteller van de CVZ-circulaire 01/32 d.d. 22 augustus 2001) in gesprek te gaan om voorgaande knelpunten te bespreken? Zo ja, wilt u de Kamer op de hoogte stellen van de uitkomsten van het gesprek?

Ik ben van mening dat de overheid zich niet moet bezighouden met de wijze waarop dienstverleners (in casu ziekenhuizen) over hun diensten afspraken maken met de afnemers van die diensten.

Vraag 11

Deelt u de mening dat er voor noodzakelijke zorg in de praktijk geen keuzevrijheid is voor nabestaanden, omdat nabestaanden de overledene dan in de eerste uren na overlijden over zouden moeten brengen naar een andere zorginstelling voor de eerste noodzakelijke zorg, en nabestaanden in de eerste uren na het overlijden van een dierbare wel iets anders aan hun hoofd hebben?

Voor die noodzakelijke zorg bestaat inderdaad weinig keuzevrijheid. Deze zorg hoeft ook niet te worden betaald door nabestaanden.

Vraag 12

Bent u daarom bereid maximumtarieven af te spreken voor de wenselijke zorg, die geleverd wordt voordat nabestaanden een overeenkomst sluiten met een door hen gekozen uitvaartondernemer?

Omdat het hier gaat om diensten die vrij kunnen worden aangeboden is hier geen rol voor de overheid. Ik sluit me ook aan bij de opvatting van mijn ambtsvoorganger in 2007 dat zoiets de keuzevrijheid bovendien onnodig inperkt.

Vraag 13

Bent u van mening dat het gebruik van de koeling in het mortuarium wel noodzakelijke zorg vanuit hygiënisch oogpunt is, en dat vanuit de eerste 24 uur hieraan geen kosten verbonden zijn, zodat nabestaanden tijd hebben om het vervolg te regelen? Zo nee, wilt u er dan voor zorgen dat koeling wenselijke zorg is, waarvoor toestemming van de nabestaanden vereist is?

Wat noodzakelijke zorg is, is limitatief omschreven en omvat geen verblijf in een mortuarium met gebruik van koeling. Het betreft dus inderdaad wenselijke zorg. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 7 heb aangegeven, dienen nabestaanden zo expliciet mogelijk overeen te komen met het ziekenhuis welke wenselijke zorg zij afnemen. Indien zij er voor kiezen die wenselijke zorg niet van het betrokken ziekenhuis af te nemen, zullen zij daarvoor op korte termijn een uitvaartondernemer moeten inschakelen.

Vraag 14

Klopt het dat pacemakers niet onder noodzakelijke zorg vallen, maar wel op basis van milieu-eisen verplicht verwijderd moeten worden? Zo ja, waarom valt dit dan niet onder de noodzakelijke zorg?

Als een overledene aangeboden wordt om te begraven of te cremeren, zal de aanbieder van het lichaam zich ervan moeten vergewissen dat zulks in overeenstemming gebeurt met de voorwaarden van de begraafplaats c.q. het crematorium. Niet alle implantaten hoeven altijd op voorhand verwijderd te worden. Het verwijderen ervan valt niet onder de (limitatief omschreven) onderdelen van noodzakelijke zorg.

Vraag 1

Kent u het artikel «Mening: onjuist geïnformeerd over risicoselectie in de zorg»?1

Ja, dat artikel ken ik.

Vraag 2

Wat vindt u van het antwoord op de in het artikel aangehaalde tentamenvraag «Bent u het eens of oneens met de uitspraak van minister Schippers dat, als sprake is van een gelijk speelveld voor verzekeraars, er ook geen prikkels tot risicoselectie zijn»?

Deze directe koppeling geldt niet. Met de risicoverevening wordt primair gestreefd naar een gelijk speelveld voor zorgverzekeraars waarop ze onderling kunnen concurreren om de gunst van de verzekerden. Dit gelijke speelveld beoordeel ik onder andere door statistische maten op verzekeraarsniveau. Een gelijk speelveld betekent dat alle actieve verzekeraars in een gelijke uitgangspositie zijn geplaatst. Dit wil zeggen dat er binnen de portefeuilles van verzekeraars groepen verzekerden kunnen zijn die onvoldoende gecompenseerd worden en die een (voorspelbaar) verlies vormen voor verzekeraars. Voor deze groepen verzekerden bestaat dus ook in een situatie van een gelijk speelveld voor verzekeraars, een prikkel tot risicoselectie.
In mijn standpunt met betrekking tot de «commissie evaluatie risicoverevening Zvw» (Tweede Kamer, 29.689 nr.405) heb ik aangegeven dat er een spanningsveld is tussen het doel van het gelijke speelveld, de prikkels voor doelmatigheid en het voorkomen van risicoselectie. Ik heb toen ook aangegeven dat ik er voor wil zorgen dat de prikkel voor risicoselectie zoveel mogelijk wordt gemitigeerd, maar wel binnen de voorwaarden «behouden van gelijk speelveld» en «bevorderen van doelmatigheid».
Daarom beoordeel ik het vereveningsmodel niet alleen op verzekeraarsniveau maar ook op het niveau van groepen verzekerden en het niveau van individuele verzekerden. Om de prikkel tot risicoselectie te mitigeren wordt het vereveningsmodel jaar op jaar verbeterd door verzekerden met een hoog risico op kosten expliciet te compenseren door criteria op basis van diagnose-informatie, geneesmiddelengebruik of hulpmiddelengebruik. Overigens heb ik ook het criterium student opgenomen in de risicoverevening om ook expliciet rekening te houden met verzekerden met een laag risico op kosten. Ik maak bij de mogelijke modelverbeteringen gebruik van signalen en suggesties van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), verzekeraars, patiëntenverenigingen, onderzoeksbureau en universiteiten.

Vraag 3

Deelt u de mening van de hoogleraar dat de Kamer onjuist geïnformeerd is over risicoselectie in de zorg? Zo nee, waarom niet?

Ik deel deze mening niet. Ik vermoed dat de mening van de hoogleraar voortkomt uit inhoudelijke bedenkingen bij mijn beleid om de ex post compensaties af te bouwen, waardoor de risicodragendheid van de zorgverzekeraars toeneemt. Hij is bezorgd dat zorgverzekeraars hierdoor chronisch zieken gaan weigeren of onvoldoende zorg leveren (risicoselectie). Dit is een situatie die ik ook onaanvaardbaar vind, omdat daarmee de solidariteit van ons zorgverzekeringssysteem onder druk komt te staan. Hij gaat er echter aan voorbij dat de prikkels geïsoleerd beschouwd toenemen, maar dat grote groepen chronische aandoeningen via de risicoverevening ex ante steeds beter gecompenseerd worden. Daar komt bij dat risicoselectie niet mag. In de praktijk zijn er geen signalen over directie risicoselectie op groepen chronisch zieken.

Vraag 4

Vindt u ook dat de verklaringskracht op verzekeraarsniveau een onjuiste maat is om de kwaliteit van de risicoverevening te beoordelen? Zo nee, waarom niet?

Nee. Het is een belangrijke maatstaf omdat die gerelateerd kan worden aan de huidige markt en een relatie legt met de premie in die markt met de verschillende verzekeraars. Het is echter niet de enige maatstaf waarnaar gekeken wordt. In de onderzoeksrapporten (onder andere van iBMG) wordt dan ook op meerdere manieren naar de kwaliteit van de risicoverevening gekeken. Zo is in het door iBMG opgestelde rapport «Onderzoek risicoverevening 2014: Overall Toets» aangegeven dat op basis van 11 beoordelingsmaatstaven over de kwaliteit van risicovereveningsmodel wordt gerapporteerd.

Vraag 5

Wat vindt u van de stelling van de auteur dat, gelet op de overheveling van miljarden euro’s aan AWBZ-zorg naar de Zorgverzekeringswet, dit scheef verdeeld is in de risicoverevening? Vindt u dat een geloofwaardig perspectief op effectieve risicoverevening op zo’n korte termijn mogelijk is? Zo ja, waarom?

Er is een geloofwaardig perspectief op effectieve risicoverevening voor de overgehevelde zorg vanuit de AWBZ. Hiervoor zijn al verschillende onderzoeken uitgevoerd en zullen de komende jaren nog vele onderzoeken volgen. Ik richt mij daarbij juist op de scheve verdeling van de kosten over verzekerden. De kosten in de Zorgverzekeringswet slaan door de overhevelingen vanuit de AWBZ, waaronder ook de geriatrische revalidatiezorg, steeds meer neer bij ouderen. Er ontstaat enerzijds een schevere verdeling tussen jong en oud en anderzijds tussen gezonde en ongezonde ouderen. Het risicovereveningssysteem moet daarom verder worden uitgebreid om de overgehevelde zorg adequaat te kunnen accommoderen. Ik heb daar alle vertrouwen in. Hierbij is iBMG trouwens een van de onderzoeksbureaus die op dit terrein onderzoeken uitvoert. Vorig jaar heeft in de ESB een artikel van Pieter Bakx, Eddy van Doorslaer en Erik Schut (collega’s van de heer van de Ven) gestaan met als strekking dat zorgverzekeraars een effectieve rol kunnen spelen bij de inkoop van ouderenzorg. Een adequate risicoverevening blijkt in dit artikel in tegenstelling tot eerdere aannames mogelijk.

Vraag 6

Hoe gaat u corrigeren dat verzekeraars gemiddeld een voorspelbaar verlies van 380 euro op de basisverzekering lijden voor verzekerden die het voorafgaand jaar een AWBZ-indicatie hadden?

Het meest voor de hand liggend zou zijn om een criterium gebaseerd op AWBZ-indicatie/gebruik op te nemen in het ex ante vereveningsmodel. Zoals ik aan uw Kamer heb aangegeven (Tweede Kamer 29 689, nr. 450) komt het opnemen van een dergelijk criterium door de hervorming van de langdurige zorg in 2015 in een ander daglicht te staan. De consequentie van de hervorming van de langdurige zorg is dat de huidige AWBZ-indicatiegegevens niet langer in een vorm gegenereerd en verzameld worden dat zij geschikt om als criterium in het ex ante model op te nemen. In de nieuwe WMO geldt bijvoorbeeld geen indicatiestelling zoals nu in de AWBZ. Ik verwacht daarom dat de gegevens van verzekerden die gebruikmaken van AWBZ zorg die wordt overgeheveld naar gemeenten niet bruikbaar zijn voor het ex ante vereveningsmodel voor de Zorgverzekeringswet. Ook heb ik nu onvoldoende zicht op de representativiteit en de mogelijke Zvw-vervolgkosten van verzekerden die in de toekomst gebruik maken van de Wet langdurige zorg. Ik acht het daarom op dit moment niet zinvol om nader onderzoek naar een vereveningscriterium gebaseerd op AWBZ-indicaties te laten uitvoeren.
Als alternatief zie ik wel mogelijkheden in een onderzoek naar het opnemen van een criterium gebaseerd op morbiditeit (bijvoorbeeld historisch geneesmiddelengebruik) waarbij rekening gehouden wordt met leeftijd. Hierdoor zal de vereveningsbijdrage voor specifieke groepen, bijvoorbeeld ouderen met hartaandoeningen, beter aan gaan sluiten bij de gerealiseerde kosten en voorspelbare negatieve resultaten voor zorgverzekeraars afnemen. Ook heb ik in het 30-leden debat over de risicoselectie d.d. 17 april 2014 aangegeven dat ik onderzoek heb ingesteld naar een hogere compensatie van ouderen met één of meer chronische ziekten. Tevens heb ik aangegeven uw Kamer te informeren over de omvang van de ondercompensatie voor verzekerden die in het voorafgaande jaar gebruik maakten van verpleging en verzorging.
Verder geldt dat – zoals aangegeven in Transitieplan Zvw – ten aanzien van de risicodragendheid van de naar de Zvw over te hevelen zorg dat de kwaliteit van het ex ante systeem leidend zal zijn en dat voor verpleging en verzorging wordt gestreefd naar volledige risicodragendheid per 2017. De precieze invulling van de ex post compensaties in 2015 en 2016 zal zoals gebruikelijk in september 2014 respectievelijk 2015 worden bepaald.

Vraag 7

Wilt u in de brief over de voorgenomen vormgeving van de ex ante risicovereveningsmodellen voor 2015 ook ingaan op de omvang van de prikkels tot risicoselectie? Zo nee, waarom niet?

De Tweede Kamer wordt jaarlijks voor de zomer geïnformeerd over de voorgenomen vormgeving van de ex ante vereveningsmodellen. Beoogde wijzigingen worden dan uitvoerig toegelicht. Daarbij wordt ingegaan op de kwaliteit van vereveningsmodel en wordt aangegeven dat tijdens de zomer deze modellen in samenhang en op basis van de meest recente gegevens worden onderzocht. In september wordt de Kamer geïnformeerd over deze onderzoeken, de kwaliteit van de beoogde modellen en de inzet van ex post compensaties. Ik zal in deze brieven in ieder geval kwalitatief ingaan op de prikkels tot risicoselectie.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het recente Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau (CPB), waarin wordt gesteld dat de nominale zorgpremie stijgt van gemiddeld € 1.101 per volwassene in 2014 naar € 1.245 in 2015?1

Ja.

Vraag 2

Hoe verhoudt de stijging van de zorgpremie met € 144 in een jaar tijd zich tot uw stelling dat de premiestijging in 2015 beperkt blijft tot maximaal € 20, in verband met de overheveling vanuit de AWBZ (brief van 4 maart 2014), wetende dat ook het CPB in zijn berekeningen rekening houdt met de tijdelijke rijksbijdrage om de premiestijging te beperken?

De premiestijging van maximaal € 20 die wordt genoemd in de brief van 4 maart 2014 heeft enkel betrekking op de verwachte stijging van de nominale premie in de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2015 door de overhevelingen. De overheveling van zorguitgaven van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zvw in het kader van de hervorming van de langdurige zorg (HLZ) zorgt voor een stijging van de nominale premie. De overheveling van de geestelijke gezondheidszorg voor jongeren (jeugd-GGZ) van de Zvw naar gemeenten in het kader van de Jeugdwet en de tijdelijke rijksbijdrage zorgen voor een premiedaling.
De premiestijging van € 144 in het Centraal Economisch Plan (CEP) heeft – behalve op de premiegevolgen van de overhevelingen en de tijdelijke rijksbijdrage – ook betrekking op de overige financiële ontwikkelingen die van invloed zijn op de Zvw-premie2.

Vraag 3

Kunt u aangeven welk deel van de verwachte premiestijging wordt veroorzaakt door de overheveling van AWBZ-zorg naar de Zorgverzekeringswet, en door welke andere oorzaken de premiestijging wordt verklaard?

Het Centraal Planbureau (CPB) geeft in het CEP op pagina 82 en 83 een toelichting op de geraamde premiestijging vanuit macro-ontwikkelingen. In een nadere toelichting heeft het CPB aangegeven dat de bijbehorende stijging van de gemiddelde nominale premie per volwassene van € 144 komt door de overhevelingen, gedempt door de tijdelijke rijksbijdrage (€ 20), door het rechtzetten van de 50/50 verdeling tussen de nominale premie en de inkomensafhankelijke premie (€ 74) en door overige factoren (€ 50), zoals veranderingen in de reservepositie van zorgverzekeraars en de autonome groei van de zorguitgaven door onder andere de bevolkingsgroei. In een interview met de Volkskrant dat op 20 maart3 is verschenen heeft directeur van het CPB een vergelijkbare toelichting gegeven op de geraamde premiestijging.
De raming van de gemiddelde premie voor volgend jaar en de toelichting daarop van het Ministerie van VWS zal zoals gebruikelijk worden opgenomen in de ontwerpbegroting 2015 die met de Prinsjesdagstukken aan uw Kamer zal worden aangeboden.

Vraag 4

Kunt u aangeven met hoeveel euro de nominale zorgpremie de komende jaren (tot en met 2019) nog verder zal stijgen als de tijdelijke rijksbijdrage wordt afgebouwd? Met welk percentage/bedrag zal de inkomensafhankelijke zorgpremie in deze periode stijgen?

De tijdelijke rijksbijdrage wordt in gelijke stappen afgebouwd tot nul in 2019. De stijging van de nominale premie in 2015 als gevolg van de overhevelingen wordt volgens de huidige stand van zaken door de rijksbijdrage beperkt tot maximaal € 20 op jaarbasis. Tot en met 2019, als de rijksbijdrage is afgebouwd en de overhevelingen structureel in de Zvw-premie zijn verwerkt, stijgt de premie als gevolg van de overhevelingen naar verwachting jaarlijks met ongeveer eenzelfde bedrag. Uiteindelijk bepalen de individuele verzekeraars de hoogte van de Zvw-premies, dit maken zij uiterlijk op 19 november bekend.
De stijging van de inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) door de overhevelingen wordt in dezelfde mate beperkt door de rijksbijdrage als de nominale premie. Het exacte effect van de overhevelingen op de stijging van het IAB-percentage is afhankelijk van de ontwikkeling van de premiegrondslag. Op grond van de huidige premiegrondslag bedraagt de stijging van het IAB-percentage als gevolg van de overhevelingen en rekening houdend met de tijdelijke rijksbijdrage circa 0,1%-punt per jaar van 2015 tot en met 2019.

Vraag 5

Hoe wordt de tijdelijke aanvullende rijksbijdrage aan het Zorgverzekeringsfonds van € 2,5 mld en de aanvullende rijksbijdrage voor kinderen van € 0,25 mld – die bedoeld zijn om de premiestijging tijdelijk te dempen – financieel gedekt? Wordt dit bedrag aan de inkomsten- of uitgavenzijde gevonden? Met welke bezuiniging of lastenverzwaring gaat dit gepaard, of gaat het ten koste van het EMU-saldo?

De rijksbijdrage heeft invloed op de ontwikkeling van de Zvw-premies. De premies zijn onderdeel van het inkomstenkader. De premiemutaties worden hierbinnen gecompenseerd. De lastenverschuiving die optreedt door de invoering van de rijksbijdrage wordt betrokken bij de jaarlijkse koopkracht- en lastenbesluitvorming van het kabinet in augustus.

Vraag 6

Kunt u aangeven in hoeverre de gevolgen van de overblijvende premiestijging «op reguliere wijze via de zorgtoeslag» gecompenseerd worden? Tot welk niveau worden lagere inkomensgroepen volledig gecompenseerd? Deelt u de mening dat compensatie beter kan plaatsvinden via lagere tarieven in de inkomstenbelasting?

Huishoudens met een inkomen onder de huidige inkomensgrens voor de zorgtoeslag worden via de zorgtoeslag volledig gecompenseerd voor de stijging van de nominale Zvw-premie en voor de stijging van het gemiddelde eigen risico. In dit geval dus ook voor de stijging die het gevolg is van de overheveling van zorg naar de Zvw in het kader van de Hervorming Langdurige Zorg. Dit is zo vastgelegd in de Zorgverzekeringswet en de Wet op de zorgtoeslag. De inkomensgrens voor de zorgtoeslag bedraagt in 2014 voor alleenstaanden 28.482 euro en voor partners 37.145 euro.
De zorgtoeslag biedt een waarborg voor de financiële toegankelijkheid van noodzakelijke zorg op huishoudniveau. Verlaging van de inkomstenbelasting zou leiden tot andere effecten. Ik deel de mening dat compensatie beter kan plaatsvinden via lagere tarieven in de inkomstenbelasting dan ook niet zonder meer.

Vraag 7

Klopt de berekening van het CPB dat het eigen risico in 2015 met € 45 tot € 405 stijgt? Zo nee, waarom niet?2 Zo ja, in hoeverre worden de effecten voor chronisch zieken en gehandicapten gecompenseerd?

In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is wettelijk bepaald dat het verplicht eigen risico elk jaar automatisch mee stijgt met de stijging van de uitgaven in de Zvw, de zogenaamde indexatie. In de brief van 6 november 2013 over de Nadere uitwerking van de Hervorming Langdurige Zorg5 is aangegeven dat het verplicht eigen risico in de Zvw als gevolg van de overhevelingen in 2015 naar verwachting met € 30 op jaarbasis wordt geïndexeerd. Daar bovenop komt nog de jaarlijkse indexatie door de stijging van de overige uitgaven in de Zvw. De uiteindelijke hoogte van het eigen risico voor 2015 zal zoals gebruikelijk worden opgenomen in de ontwerpbegroting 2015 die met de Prinsjesdagstukken aan uw Kamer zal worden aangeboden. Een stijging van het gemiddeld eigen risico wordt volledig gecompenseerd in de zorgtoeslag. Deze compensatie is ook van toepassing op chronisch zieken en gehandicapten.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht van Omroep Gelderland «Petitie voor behoud ruiter- en mountainbikepaden?1

Ja.

Vraag 2

Deelt het kabinet de vrees van de paardensportbond Koninklijke Nederlandse Hippische Sportfederatie (KNHS) en de wielersportbond Nederlandse Toer Fiets Unie (NTFU) dat het aantal ruiter- en mountainbikepaden gaat afnemen? Zo nee, waarom niet?

Nee. Staatsbosbeheer laat mij weten dat het op dit moment niet voornemens is om ruiter- of mountainbikepaden af te sluiten. Van een afname van het aantal ruiter- en mountainbikepaden is dus geen sprake. Wel zetten de teruggelopen overheidsbijdragen voor recreatie Staatsbosbeheer aan tot een verkenning van nieuwe vormen van financiering voor niet in het basispakket opgenomen recreatievormen, zoals de ruiter- en mountainbikepaden. Staatsbosbeheer streeft ernaar de basisinfrastructuur voor wandelen en fietsen in ieder geval vrij toegankelijk te houden. Ten aanzien van de meer specifieke vormen van recreatie, zoals gebruik door ruiters en mountainbikers, verkent Staatsbosbeheer met vertegenwoordigers van deze gebruikers hoe gebruik, beheer en onderhoud van deze voorzieningen in de toekomst het beste georganiseerd kunnen worden.

Vraag 3

Indien er sprake is van een afname van ruiter- en mountainbikepaden, om welke gebieden gaat dit dan?

Er is geen sprake van een afname; zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Hoe houdt het kabinet toezicht op de beschikbaarheid en het onderhoud van paden, voor onder andere ruiters en mountainbikers, op gronden die beheerd worden door Staatsbosbeheer?

Dit is primair een verantwoordelijkheid van beheerders zelf, in dit geval Staatsbosbeheer. Het kabinet houdt hier geen toezicht op.

Vraag 5

Is volgens het kabinet op basis van de hem beschikbare informatie, het onderhoud en daarmee de veiligheid van gebruikers van paden, die door Staatsbosbeheer worden beheerd, in het geding?

Nee.

Vraag 6

Hoe denkt het kabinet Staatsbosbeheer te sturen in deze problematiek?

De sturing van Staatsbosbeheer vindt plaats op hoofdlijnen, gericht op de taakomschrijving van Staatsbosbeheer die is opgenomen in de Wet verzelfstandiging Staatsbosbeheer. Hierbij past niet een gedetailleerde sturing gericht op het beheer en onderhoud van routes voor ruiters en mountainbikers.

Vraag 7

Acht het kabinet het wenselijk dat er heffingen opgelegd gaan worden aan ruiters en mountainbikers die gebruik maken van paden die beheerd worden door Staatsbosbeheer? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe is het kabinet voornemens het opleggen van heffingen te voorkomen?

Het kabinet kijkt met belangstelling uit naar de door Staatsbosbeheer aangekondigde verkenningen met betrokken partijen. Het kabinet is niet voornemens vormen van medefinanciering door gebruikers bij voorbaat te blokkeren.

Vraag 8

Is het kabinet bereid om samen met Staatsbosbeheer in overleg te gaan met KNHS en de NTFU, bijvoorbeeld door met belanghebbenden tot slimme mogelijkheden te komen?

Staatsbosbeheer is reeds met betrokken partijen in gesprek. Ik heb vertrouwen in de uitkomst van deze gesprekken. Via onder andere het actieplan Ruimte voor buitensport is het kabinet op de hoogte van de problematiek die door sommige sportbonden wordt aangekaart en de discussie over bijvoorbeeld nieuwe verdienmodellen die plaatsvindt. Het kabinet onderkent het belang van een goede recreatieve infrastructuur. Ik wijs er wel op dat het Rijk geen beleidsverantwoordelijkheid draagt voor het thema recreatie. Het is primair aan de sportbonden en terreinbeheerders om, in samenspraak met provincies, oplossingen aan te dragen voor gesignaleerde problemen.

Vraag 1

Deelt u de mening dat geboortecentra een zelfstandig bestaansrecht met zelfstandige WMG-bekostiging zouden moeten hebben, ook de kleinere? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Eerstelijns geboortecentra kennen op dit moment al een zelfstandige separate betaaltitel binnen de Wet Marktordening Gezondheidszorg (WMG). Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt in grotere of kleinere geboortecentra. Wel wordt aan deze betaaltitel de voorwaarde gesteld dat zorgverzekeraar en zorgaanbieder per contract moeten overeenkomen onder welke voorwaarden en tegen welk tarief declaraties mogen worden ingediend voor de module geboortecentra.

Vraag 2

Klopt het dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de maximumtarieven voor geboortecentra verhoogd heeft, omdat kleinere geboortecentra relatief hogere kosten hebben? Klopt het dat de verhoging van de tarieven door de NZa niet tot hogere tarieven door zorgverzekeraars heeft geleid? Zo nee, waarom niet?

De NZa heeft de maximumtarieven voor de module geboortecentra verhoogd om ruimte te creëren voor aanvullende afspraken tussen zorgverleners en zorgaanbieders. Deze ruimte kan worden gebruikt voor maatwerk in lokale situaties. Er is echter wel als voorwaarde aan het hogere tarief gesteld dat in de overeenkomst tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder inzichtelijk wordt gemaakt dat de overeengekomen zorgverlening leidt tot een aannemelijke besparing op de kosten elders in de zorgketen. Zorgverzekeraars hebben aangegeven dat hen tot nu toe niets is gebleken van een dergelijke besparing en er dus voor hen geen aanleiding bestaat voor het hanteren van het hogere tarief. Het lijkt logisch te veronderstellen dat een bevalling in een geboortecentrum minder kosten met zich meebrengt dan een (poliklinische) bevalling in een ziekenhuis. Om deze hypothese te toetsen is een landelijk evaluatie gestart. Begin 2016 zullen de resultaten hiervan beschikbaar komen, waaronder ook een analyse van de kosteneffectiviteit van geboortecentra.

Vraag 3

Is het u bekend dat daar, waar geboortecentra werkzaamheden overnemen van ziekenhuizen (poliklinisch), zorgverzekeraars de consequenties hiervan niet vertalen in de financiële afspraken met de ziekenhuizen, maar van geboortecentra verwachten dat zij dit «onderhands met het ziekenhuis regelen» met vaak als consequentie te veel afhankelijkheid, of geen bestaansmogelijkheid? Wat vindt u hiervan?

Dit probleem doet zich in de huidige situatie mede voor omdat er nog geen sprake is van integrale bekostiging in de geboortezorg. Ik stuur in mijn beleid aan op integrale geboortezorg en op integrale bekostiging daarvan. De schotten in de huidige financiering kennen ongewenste neveneffecten, die met onderlinge verrekening tussen geboortecentra en ziekenhuizen kan worden opgelost. Het komt in de verloskunde regelmatig voor dat zwangeren tijdens de bevalling worden overgedragen vanuit de eerste lijn (thuis, geboortecentrum, poliklinisch) naar de tweede lijn. Dat leidt in de huidige situatie tot dubbele declaraties omdat zowel de eerste als de tweede lijn activiteiten hebben verricht en kosten hebben gemaakt. Ik begrijp dat zorgverzekeraars dat zien als een extra hoge kostenpost. Integrale bekostiging biedt hier naar mijn idee de oplossing. Zorgverzekeraars zullen echter voorlopig nog van doen hebben met deze dubbele declaraties en daarover goede afspraken moeten maken met de aanbieders. De NZa treedt op korte termijn in overleg met alle betrokkenen over een aantal voorgenomen beleidswijzigingen en integrale bekostiging.

Vraag 4

Is het u opgevallen dat sinds zorgverzekeraars zich zo opstellen, de groei van het aantal eerstelijns geboortecentra volledig is gestagneerd?

Ik weet niet of er een causaal verband is tussen de opstelling van de zorgverzekeraars en de (stagnatie van de) groei van het aantal eerstelijns geboortecentra. Eerstelijns geboortecentra zijn potentieel een middel om zorg binnen de gehele verloskundige keten beter en/of doelmatiger te laten verlopen. Overigens zijn er vele vormen van geboortecentra. Er zijn ook ziekenhuizen die geboortecentra oprichten waar eerstelijns verloskundigen gebruik van maken. De geboortezorg zit nog in een overgangsfase van afzonderlijke, gescheiden regimes naar integrale zorg en integrale bekostiging. De precieze positie van geboortecentra zal zich de komende jaren uitkristalliseren in de nieuwe situatie van integrale zorg.

Vraag 5

Weet u dat er in juni 2013 is overlegd door alle betrokkenen met de NZa met als afspraak dat de NZa een oplossingsrichting voor dit probleem zou aandragen? Wanneer komt de NZa met een oplossingsrichting voor het probleem dat al in juni 2013 is gesignaleerd?

Sinds het gesprek in juni 2013 heeft de NZa zowel voor dit probleem als voor enkele andere kwesties die spelen in de geboortezorg oplossingsrichtingen verkend die aansluiten bij integrale bekostiging van geboortezorg. De NZa heeft mij laten weten op korte termijn in overleg te zullen treden met alle veldpartijen over een aantal voorgenomen beleidswijzigingen die substitutie moeten bevorderen. De regelgeving rondom geboortecentra en de voorstellen die in juni 2013 voorlagen zijn hier onderdeel van.

Vraag 6

Wilt u bevorderen dat de zorgverzekeraar, als financier en regisseur van de zorg, zelf eventuele overfinanciering van een ziekenhuis met het ziekenhuis bespreekt, er afspraken over maakt en dit niet in eerste instantie de geboortecentra laat doen?

Het lijkt mij het meest voor de hand liggen als alle betrokken partijen hierin gezamenlijk optrekken. Dat is dus zorgverzekeraar, geboortecentrum en ziekenhuis. Over het algemeen bieden zorgverzekeraars ook aan om hier een bemiddelende rol in te spelen.

Vraag 7

Welke mogelijkheden ziet u, opdat de NZa minimaal een procedureregel kan opstellen waarin is vastgelegd dat een tripartite overleg tussen de eerstelijns initiatiefnemers, de ziekenhuizen en de dominante zorgverzekeraar over de financiering moet plaatsvinden?

De NZa organiseert op korte termijn een overleg met alle betrokken partijen. Daar komt de financiering van geboortecentra aan de orde.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het nieuwsbericht van de Belastingdienst «VAR-loon voor zorgverleners»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is de gebruikelijke procedure wanneer een zorgverlener een VAR-wuo bij de Belastingdienst aanvraagt, welk proces doorloopt een binnengekomen aanvraag voor een VAR-wuo en hoe verloopt het proces van de toetsing van de aanvraag?

Het aanvragen van een verklaringarbeidsrelaties (VAR) kan digitaal of op papier. Via het ingezonden aanvraagformulier verkrijgt de Belastingdienst in beginsel de benodigde gegevens voor het kunnen verstrekken van een VAR.
Na ontvangst van het aanvraagformulier worden de daarop vermelde gegevens centraal verwerkt in de VAR-applicatie. Alleen volledig ingevulde formulieren worden verwerkt. Is de aanvraag onvolledig dan moet deze worden aangevuld.
Via de VAR-applicatie en de daarin ingebouwde «beslismodule», vindt een geautomatiseerde beoordeling plaats. Tevens vindt in de module o.b.v. selectieprofielen een geautomatiseerde check plaats of de betreffende aanvraag moet worden uitgeworpen voor nadere beoordeling.
Na een preview op de omschrijving van de werkzaamheden van alle aanvragen (dit deel van het proces is niet geautomatiseerd, omdat dit een vrij in te vullen veld op de aanvraag is) en als er geen reden is voor nader onderzoek, wordt op basis van de uitkomst van de beslismodule één van de vier mogelijke VAR-beschikkingen afgegeven.
De uitworp op basis van de risicoselectieprofielen of de handmatige toets op de omschrijving van de werkzaamheden vormt aanleiding om aan de aanvrager meer informatie te vragen. Afhandeling van dit proces is handmatig.
De aanvrager dient zijn aanvraag volledig, duidelijk, stellig en zonder voorbehoud in te vullen en hij tekent daar ook voor. Vanuit dit uitgangspunt hoeft niet elke aanvraag handmatig te worden behandeld of te worden beoordeeld. Dit betekent ook dat de aanvrager zelf verantwoordelijk blijft voor zijn aanvraag en de door hem verstrekte gegevens voor het verkrijgen van de beschikking VAR. De VAR wordt immers volledig op grond van door de belastingplichtige zelf aangedragen gegevens afgegeven. Een exact oordeel vooraf over de juistheid van de bij de VAR-aanvraag aan de Belastingdienst verstrekte gegevens is veelal ook niet mogelijk, omdat het grotendeels om toekomstige gebeurtenissen gaat.

Vraag 3

Op welke wijze vergaart de Belastingdienst de benodigde informatie voor deze toetsing van een VAR-wuo-aanvraag?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke wijze wordt de aangevraagde VAR-wuo inhoudelijk getoetst?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe kijkt een inspecteur daarbij naar de elementen gezag (zowel het formele gezagscriterium als het materiële gezagscriterium), persoonlijke arbeid en loon?

De aanwezigheid van de elementen gezag (zowel het formele gezagscriterium als het materiële gezagscriterium), persoonlijke arbeid en loon zijn belangrijke eigenschappen van een arbeidsrelatie om op grond van de wet en jurisprudentie tot een dienstbetrekking te oordelen. Deze zijn dan ook opgenomen in het aanvraagformulier om te worden meegewogen in de beslismodule.

Vraag 6

Deelt u de mening dat aanwijzingsbevoegdheid zoals deze voortkomt uit een overeenkomst van werkzaamheden, zoals afspraken over werktijden, het kwaliteitsniveau etc., in de praktijk dezelfde uitingsvormen kan hebben als gezagsuitoefening? Zo ja, hoe maakt de Belastingdienst bij de toetsing van het gezagscriterium onderscheid tussen materieel gezag en aanwijzingsbevoegdheid?

Het onderscheid tussen de overeenkomst van opdracht (art.7:400 BW) en de arbeidsovereenkomst (art.7:610 BW) is in de praktijk niet altijd eenvoudig aan te geven. Naar aanleiding van de jurisprudentie kan in het algemeen gezegd worden dat opdrachten en instructies in het kader van een overeenkomst van opdracht in het algemeen beperkt dienen te blijven tot een nadere bepaling van de verlangde prestaties. (HR 18 december 1991, ECLI:NL:HR:1991:ZC4848.) Het essentiële element van de arbeidsovereenkomst, namelijk de (werkgevers)gezagsverhouding, ontbreekt derhalve in de relatie tussen de partijen.
Een arbeidsovereenkomst kenmerkt zich daarentegen door het feit dat aan diegene in wiens opdracht de arbeid wordt verricht een verder strekkende instructiebevoegdheid toekomt. Degene die het werk uitvoert is verplicht de instructies op te volgen en zich persoonlijk te verbinden om gedurende zekere tijd het werk uit te voeren tegen betaling van loon.
De Belastingdienst en het UWV beoordelen het bestaan van een dienstbetrekking aan de hand van de jurisprudentie en een op grond daarvan ontwikkeld besluit Beleidsregels beoordeling dienstbetrekking (Besluit van 6 juli 2006, nr. DGB2006/857M, Stcrt. 2006, 141). Dit besluit is opgesteld om opdrachtgevers/werkgevers te helpen bij het maken van een beoordeling van de arbeidsrelatie en tevens inzichtelijk te maken hoe Belastingdienst en UWV tot hun oordeel komen. De opdrachtgever is – als mogelijke werkgever – de eerst verantwoordelijke om vast te stellen of er sprake is van een dienstbetrekking. In de controlefase beoordeelt de Belastingdienst of de arbeidsverhoudingen door de opdrachtgever goed zijn gekwalificeerd. Daarbij wordt dezelfde toets gebruikt.
De opdrachtnemer die over een geldige VAR beschikt kan deze bij het aangaan van een arbeidsrelatie gebruiken, maar is daartoe niet verplicht. Komen opdrachtgever en opdrachtnemer overeen dat ze de verklaring willen gebruiken dan zal de opdrachtnemer de verklaring moeten tonen en zal de opdrachtgever van de verklaring een kopie moeten opnemen in zijn administratie.
Wanneer gebruik wordt gemaakt van een VAR-wuo of VAR-dga, kan de beoordeling van de arbeidsrelatie (wel of geen dienstbetrekking) op grond van de wet achterwege blijven. De opdrachtgever moet wel toetsen of de te gebruiken VAR past bij de arbeidsrelatie die hij aangaat met de opdrachtnemer, door een controle of het soort werkzaamheden op de VAR overeenkomt met de werkzaamheden die de opdrachtnemer voor de opdrachtgever gaat verrichten.
De bedoeling van partijen bij het aangaan van de overeenkomst, de vorm waarin de arbeidsverhouding is vastgelegd alsmede de benaming die aan de arbeidsverhouding is gegeven, zijn niet zelfstandig doorslaggevend. Een beoordeling vooraf, louter op basis van contracten en de bedoeling van partijen, is alleen mogelijk onder het voorbehoud dat de feiten en omstandigheden zullen overeenstemmen met deze informatie.

Vraag 7

Welke gezagselementen spelen bij een overeenkomst van werkzaamheden volgens u een rol die niet kunnen worden gezien als aanwijzingsbevoegdheid?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe vindt deze toetsing van gezag specifiek plaats bij verlening van zorg in natura?

Toetsing of er gezag bestaat bij zorgverlening in natura geschiedt langs de lijn als geschetst in het besluit Beleidsregels beoordeling dienstbetrekking (Besluit van 6 juli 2006, nr. DGB2006/857M, Stcrt. 2006, 141). In dit besluit geven de Belastingdienst en het UWV aan hoe zij omgaan met beoordelingen inzake het aanwezig zijn van een dienstbetrekking in het kader van de inhoudingsplicht voor de loonheffingen en verzekeringsplicht voor de werknemersverzekeringen (zie ook het antwoord op vragen 6 en 7).
De beoordeling van het gezagselement bij verlening van zorg in natura gebeurt op dezelfde manier en aan de hand van dezelfde criteria als bij andere arbeidsrelaties. Een gezagsverhouding van de opdrachtgever naar de opdrachtnemer kan bijvoorbeeld bestaan als de opdrachtgever met betrekking tot de werkzaamheden in principe opdrachten en aanwijzingen kan geven die de opdrachtnemer dient op te volgen. In hoeverre daadwerkelijk opdrachten en aanwijzingen worden gegeven is niet doorslaggevend.
Gezag kan ook tot uitdrukking komen in (de opsomming is niet uitputtend):

Vraag 9

Is de constatering van zorg in natura voor de Belastingdienst voldoende om tot loon te concluderen? Is de Belastingdienst van mening dat zzp’ers vanwege de regels in de zorg en de verplichting om verantwoording af te leggen aan instellingen of instanties niet zelfstandig werkzaam kunnen zijn?

Zie ook antwoord 8. Om een dienstbetrekking te kunnen constateren is niet de constatering zorg in natura doorslaggevend, maar gaat het om het antwoord op de vraag of sprake is van een arbeidsrelatie waarbij de opdrachtgever gezag kan uitoefenen over de opdrachtnemer.
Naar de mening van de Belastingdienst en het UWV voldoet in het algemeen de arbeidsrelatie tussen de individuele zorgverlener en de toegelaten instelling/zorgaanbieder, die op grond van een contract met het zorgkantoor AWBZ-thuiszorg in natura levert, aan de criteria van de arbeidsovereenkomst uit artikel 7:610 van het Burgerlijk Wetboek. Op grond van artikel 2 van de Wet op de loonbelasting 1964 en art. 3 van de Ziektewet leidt dit ook fiscaal en ten aanzien van de werknemersverzekeringen tot een dienstbetrekking en tot een inhoudingsplicht voor de instelling/zorgaanbieder.
De Belastingdienst en UWV vinden namelijk op grond van jurisprudentie, wet en regelgeving dat de instelling veelal:
Dit standpunt dragen de Belastingdienst en het UWV al geruime tijd uit naar de zorgbranche, ook na een poging in 2008 om via een convenant samen met de branche, VWS en UWV, het voor instellingen mogelijk te maken om te werken met zzp’ers. Na deze poging zijn zorginstellingen, op een aantal na, in de loop der tijd overgegaan tot het (weer) in dienst nemen van de zorgverleners.
Het gaat overigens niet alleen om de gezagsverhouding, maar ook om het feit dat geen sprake is van zelfstandigheid, omdat de zorginstelling alle zaken bepaalt of voorschrijft bijv. via protocolllen. Dit blijkt ook uit recente uitspraken van onder meer de rechtbank Noord Nederland en Gelderland. (Rechtbank Noord Nederland AWB LEE 13/514 IB/PVV van 21 januari 2014; Rechtbank Gelderland nummer AWB 13/2407 IB/PVV 53 van 4 februari 2014, beide (nog) niet gepubliceerd; Rechtbank Leeuwarden, nr. AWB 09/2724 IB/PVV van 2 september 2010, ECLI:NL:RBLEE:2010:BN8860)

Vraag 10

Wat vindt u in dit verband van de overweging van Advocaat-Generaal Hilten in haar conclusie van 17 juni 20132 «Anderzijds moet bedacht worden dat een verpleegkundige, hoezeer ook BIG-geregistreerd en medische handelingen verrichtend, nimmer de kapitein in de operatiekamer – of elders in het ziekenhuis – zal zijn. Dat is nu eenmaal eigen aan het zijn van verpleegkundige. Het vereisen van volledige autonomie bij de werkzaamheden zou met zich meebrengen dat een verpleegkundige die zelfstandig is in de zin van art. 7, lid 1, van de Wet en die werkzaamheden in een ziekenhuis verricht, nimmer een vrijstelling deelachtig kan worden»?

De conclusie van Advocaat-Generaal Van Hilten heeft betrekking op de vraag of een vrijstelling voor de Wet op de omzetbelasting 1968 voor medische prestaties van toepassing is. (ECLI:NL:PHR:2013:619.) De beoordeling van zelfstandigheid in dat verband is niet gelijk te stellen aan de toetsing van de aanwezigheid van een voor een arbeidsovereenkomst kenmerkende gezagsverhouding of het werkzaam zijn als zelfstandig ondernemer in de zin van de inkomstenbelasting.

Vraag 11

Klopt het dat op de website van de Belastingdienst vermeld stond dat zorg in natura alleen kan worden verricht in dienstbetrekking en dat om die reden een VAR-loon wordt afgegeven?3

Ja. Het bericht bevatte een te strak standpunt. De opstellers van het bericht hebben onvoldoende rekening gehouden met de mogelijkheden die er overigens bestaan, zie ook het antwoord op vraag 28 en 29.

Vraag 12

Is omtrent de mogelijkheid van ondernemerschap bij zorg in natura en de mogelijkheid om een VAR-wuo sprake van een beleidswijziging? En zo ja, waarom?

Het beleid is ongewijzigd. Er is eerder een samenloop van de kabinetsdoelstelling om schijnzelfstandigheid aan te pakken met het standpunt dat naar de mening van de Belastingdienst en het UWV in het algemeen de arbeidsrelatie tussen de individuele zorgverlener en de toegelaten instelling/zorgaanbieder, die op grond van een contract met het zorgkantoor AWBZ-thuiszorg in natura levert, een dienstbetrekking inhoudt. Dit standpunt dragen de Belastingdienst en het UWV al geruime tijd uit naar de zorgbranche, ook na een poging in 2008 om via een convenant samen met de branche, VWS en UWV, het voor instellingen mogelijk te maken om te werken met zzp’ers. Na deze poging zijn zorginstellingen, op een aantal na, in de loop der tijd overgegaan tot het (weer) in dienst nemen van de zorgverleners.
Voor de instelling/zorgaanbieder betekent dit dat die inhoudingsplichtig is voor de loonheffingen en verzekeringsplicht heeft voor de werknemersverzekeringen.
Dit standpunt is onder andere af te leiden uit het Besluit van de Staatssecretaris van Financiën van 6 juli 2006, nr. DBG2006/857M, Stcrt. 141, Beleidsregels beoordeling dienstbetrekking. (zie ook de antwoorden op 6, 7, 8 en 9)

Vraag 13

Wat is voor de Belastingdienst het wezenlijke verschil tussen een zzp’er die rechtstreeks contracteert met het zorgkantoor (pilot) en een zzp’er die dezelfde zorg verleent door tussenkomst van een toegelaten instelling?

De zorgverlener die rechtstreeks contracteert met een zorgkantoor, beschikt op grond van de wet- en regelgeving in de zorgover een eigen verantwoordelijkheid en declaratierecht, kenmerken die van belang zijn om te kunnen concluderen dat hij de werkzaamheden als ondernemer uitoefent. (Zie ook de antwoorden op de vragen 1, 2, 3 en 4 van het lid Siderius, SP.)

Vraag 14

Is de toets die de Belastingdienst uitvoert als het gaat om het gezagscriterium en de bijbehorende instructiebevoegdheid gelijk voor alle beroepsgroepen en branches of wordt er mede gekeken naar wat er binnen de branche gebruikelijk is?

Het oordeel over gezag wordt gevormd op grond van uniforme criteria uit wet, regelgeving en jurisprudentie. Deze gelden voor alle sectoren en zijn de basis voor het handelen van de Belastingdienst. Daar past geen eigen interpretatie voor bepaalde branches of beroepsgroepen bij.
Op basis van de feiten kan het wel zo zijn dat als die worden aangehouden tegen deze criteria, er in bepaalde branches sprake is van een situatie waarbij het ontbreken van een gezagsverhouding bijna ondenkbaar is.
Bijv. in het basisonderwijs is een aantal zaken zo strak georkestreerd, onder meer schooltijden, roosters, inhoud van lessen, eindtermen waaraan moet worden voldaan, geen vrije vervanging, ontslaggronden en overlegging van een verklaring omtrent het gedrag, dat een gezagsverhouding nagenoeg niet valt uit te sluiten.

Vraag 15

Deelt u de mening dat het in bepaalde branches, zoals zorg in natura of het basisonderwijs, onmogelijk dan wel moeilijk is om te voldoen aan het gezagscriterium? Zo ja, waarom?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 16

In hoeverre en op welke wijze verschilt volgens u de verhouding tussen een projectontwikkelaar, een hoofdaannemer en een onderaannemer in essentie van de verhouding tussen een zorgkantoor, een thuiszorginstelling en een zorgverlener?

De kwalificatie van de relatie tussen partijen hangt af van de precieze feiten en omstandigheden, waaronder de vraag of er sprake is van gezag. Zie in dit verband ook het antwoord op de vragen 6, 7, 8 en 9.

Vraag 17

Klopt het dat medisch specialisten (al dan niet in een specialistenmaatschap) vaker als ondernemer in fiscale zin beschouwd worden dan zorgverleners die zorg in natura verlenen? Zo ja, wat is hiervan de reden?

De criteria ter bepaling van het ondernemerschap zijn in de jurisprudentie ontwikkeld en niet afhankelijk van het bedrijf of beroep dat iemand uitoefent. De werkzaamheden van een vrijgevestigd medisch specialist of een zorgverlener zullen dan ook aan dezelfde criteria moeten worden getoetst om te bepalen of al dan niet sprake is van ondernemerschap. (Zie ook Kamerstukken II, 2009/10, 32 222, nr. 11 en ook Kamerstukken II, 2013/14, 32 620, nr. 105, waarin is uitgelegd waarom en onder welke voorwaarden medisch specialisten als ondernemer kunnen worden aangemerkt.)

Vraag 18

Herkent u het beeld dat veel zorgverleners stoppen met hun werkzaamheden in de zorg omdat hun VAR-wuo naar eigen zeggen onterecht wordt afgewezen en zij niet bereid zijn of niet de financiële middelen hebben om een langdurige bezwaar- en beroepsprocedure te starten?

Nee. Dit beeld herken ik niet. Het is niet de bedoeling dat echte zelfstandigen worden geweerd van de arbeidsmarkt. Wel is het van belang dat de juridische kwalificatie overeenkomt met de praktijk. In de zorg kunnen arbeidsrelaties -evenals als in overige sectoren- op verschillende wijze worden vormgegeven. Afhankelijk van de vormgeving en feitelijke invulling van de arbeidsrelatie(s) kunnen zorgverleners als ondernemer, werknemer of resultaatgenieter werkzaam zijn. In dit kader is er door de Belastingdienst bij 257 mensen van VAR-Wuo herzien naar VAR-loon en met een flankerende maatregel is bij 1500 mensen die een VAR hebben aangevraagd aan 900 daarvan in plaats van een VAR-Wuo een VAR-loon gegeven. Het verschijnsel dat zorginstellingen of bemiddelingsbureaus zorgverleners niet meer voor zich laten werken zonder een VAR-Wuo, is in dit verband wel zorgelijk. Dit is een voorbeeld van de ontwikkeling van de VAR-Wuo naar een soort «werkvergunning». In de praktijk vragen opdrachtgevers hierom vanwege de voor hen vrijwarende werking.

Vraag 19

Deelt u de mening dat het stoppen van zelfstandige zorgverleners een zorgelijke ontwikkeling is en dat zzp’ers vanwege hun flexibele inzet van groot belang zijn voor de zorgverlening in Nederland?

Zie antwoord vraag 18.

Vraag 20

Klopt het dat het op grote schaal afwijzen van VAR-wuo-aanvragen van zorgverleners en het intrekken van VAR-wuo-verklaringen te maken heeft met de afspraak uit het Regeerakkoord om schijnconstructies aan te pakken?

Nee. Ik herken mij niet in het beeld dat er op grote schaal VAR-wuo-verklaringen van zorgverleners worden geweigerd danwel worden herzien. Zie in dit verband ook de antwoorden op vraag 18 en 19 alsmede die op vraag 7 (van de leden Van Weyenberg, Bergkamp en Koolmees, D66) en vraag 4 (lid Siderius, SP).
Voor wat betreft de samenloop met de kabinetsdoelstelling om schijnzelfstandigheid aan te pakken verwijs ik naar het antwoord op vraag 12.

Vraag 21

Kunt u nader uitleggen op welke wijze het aanpakken van de in het Regeerakkoord bedoelde schijnconstructies € 100 miljoen oplevert?

Conform de door de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, mede namens mijn ambtsvoorganger, gedane toezegging4 zal uw Kamer in de eerste helft van 2014 bericht worden over de invulling van deze maatregel uit de Begrotingsafspraken 2014. Daarbij zal ook aangegeven worden op welke wijze de budgettaire opbrengst vormgegeven wordt.

Vraag 22

Kunt u aangeven wat door de Belastingdienst als een schijnconstructie wordt gezien en kunt u daarbij specifiek ingaan op de beroepsgroepen zorg, waaronder zorg in natura, en onderwijs?

Een schijnconstructie kan zich in vele vormen voordoen, zodat deze lastig definieerbaar is, maar in het algemeen kan onder schijnconstructies worden verstaan: situaties die onder een ander etiket worden gepresenteerd dan overeenkomt met de werkelijke feiten en omstandigheden.

Vraag 23

Speelt het hebben van een BIG-registratie bij het beoordelen van een situatie op schijnzelfstandigheid een rol?

Nee, de BIG-registratie biedt duidelijkheid over de kwaliteiten en bevoegdheid van een zorgverlener, maar zegt niets over de vormgeving van de arbeidsrelatie.

Vraag 24

Klopt het dat de volgende situaties als schijnzelfstandigheid worden aangemerkt?

Bij schijnzelfstandigheid zijn er verschillende verschijningsvormen, maar in het algemeen gaat het om arbeidsrelaties die onder een etiket van zelfstandig ondernemerschap worden gepresenteerd terwijl er gelet op de feiten en omstandigheden een dienstbetrekking is aangegaan.
Het terugkeren bij een voormalig werkgever als zzp-er betekent niet per definitie dat men dit niet als zelfstandige doet. Als de opdrachtnemer met betrekking tot hetzelfde soort van werkzaamheden die onder overeenkomstige condities worden verricht eerder in een dienstbetrekking heeft gestaan tot de opdrachtgever, dan is dit wel een sterke aanwijzing dat er opnieuw c.q. nog steeds sprake is van een dienstbetrekking, tenzij ondubbelzinnig het tegendeel blijkt.
Een het inhuren van een buitenlandse zzp’er hoeft op zichzelf geen schijnzelfstandigheid op te leveren; op grond van de feiten en omstandigheden kan er sprake zijn van bona fide ondernemerschap. Ook hier is de vraag doorslaggevend of de praktijk in overeenstemming is met de formele kwalificatie.

Vraag 25

Zijn er naast deze twee categorieën nog meer situaties die door de Belastingdienst als schijnzelfstandigheid worden aangemerkt?

Zie antwoord vraag 24.

Vraag 26

Acht u het een aanvaardbaar gevolg dat wegens de politieke keuze tot aangescherpte controle een gehele beroepsgroep van zelfstandigen in de zorg per direct en zonder dat er sprake is van gewijzigde omstandigheden zonder werk zit, aangezien een zelfstandige zonder VAR-wuo geen klanten meer kan krijgen?

Voor de opdrachtnemer is een VAR-Wuo geen fiscale voorwaarde om als ondernemer werkzaam te kunnen zijn. Hij is niet verplicht gebruik te maken van de mogelijkheid die artikel 3.156, van de Wet IB 2001 biedt. Die mogelijkheid betreft het vooraf krijgen van een oordeel van de inspecteur over hoe hij inkomensbestanddelen zal kwalificeren als die op de omschreven wijze worden verkregen. Een belastingplichtige kan dan ook alleen rechten aan dit oordeel ontlenen als de feiten en omstandigheden van de arbeidsrelatie(s) overeenkomen met de bij de aanvraag omschreven wijze.
Een geldige VAR-Wuo van een opdrachtnemer maakt slechts duidelijk aan de opdrachtgever dat hij in beginsel gevrijwaard is van het inhouden van loonheffingen. Dit neemt niet weg dat in de praktijk juist vanwege deze vrijwarende werking, opdrachtgevers een VAR-Wuo eisen alvorens de opdrachtnemer «aan te nemen». In de praktijk is de VAR-Wuo daardoor verworden tot een soort «werkvergunning».
Als evenwel in de praktijk blijkt dat er een VAR op basis van een omschrijving is afgegeven die niet overeenstemt met de feiten die zich in het concrete geval voordoen, dan kan de inspecteur dit niet door de vingers zien, ook al heeft die situatie al enige tijd bestaan voordat hij dit heeft kunnen constateren. (Zie in dit verband ook het antwoord op vraag 9 van de leden Van Weyenberg, Bergkamp en Koolmees.)
Naast het aanwenden van rechtsmiddelen tegen de herziene beschikking kunnen zzp-ers in de zorg er ook voor kiezen direct te contracteren met een zorgkantoor. In 2012 heeft VWS, via aanpassing van zijn wet-/ regelgeving, het mogelijk gemaakt dat een zzp-er direct met het zorgkantoor kan contracteren. Daardoor werd het – indien aan de voorwaarden werd voldaan- mogelijk om buiten dienstbetrekking werkzaam te kunnen zijn. Om dit in de praktijk te testen is in 2012 samen met de Belastingdienst gestart met een regionale pilot. Thans is deze pilot uitgegroeid tot een landelijke en nemen daar ca. 750 zorgverleners aan deel.
Zorgverleners die uitsluitend werken in of overeenkomstig de pilot in de zorg en die door het toezicht ook geraakt worden, kunnen contact opnemen met de Belastingtelefoon. De zorgverlener kan aangeven dat hij deelneemt aan de pilot en contracteert met het zorgkantoor.
De medewerker van de Belastingtelefoon zorgt ervoor dat het team VAR wordt geïnformeerd waarna afgifte van de VAR, met een omschrijving van de werkzaamheden die passend is bij het werken in de pilot, direct zal plaatsvinden.
Zie in dit verband ook de antwoorden op de vragen 6,7 en 8 van het lid Siderius, SP.

Vraag 27

Klopt het dat een eenmaal afgegeven VAR op basis van het vertrouwensbeginsel alleen kan worden ingetrokken als sprake is van gewijzigde feiten en omstandigheden?

Als de feiten en omstandigheden in de praktijk afwijken van die in de VAR-aanvraag, dan kan dat reden vormen voor herziening. Herziening van de VAR is niet mogelijk als er van de zijde van de inspecteur slechts sprake is van gewijzigd inzicht met betrekking tot dezelfde feiten en omstandigheden.
De VAR-houder is verplicht om wijzigingen ten opzichte van de VAR-aanvraag te melden (zie art. 3.156, tweede lid, Wet IB 2001). Doet hij dat, of constateert de Belastingdienst zelf dat relevante omstandigheden gewijzigd zijn, dan kan de VAR worden herzien. De Belastingdienst vergelijkt daartoe de geconstateerde feiten en omstandigheden van het individuele geval met de gegeven informatie in de VAR-aanvraag.
De Belastingdienst doet in voorkomende situaties nader onderzoek naar de feiten en omstandigheden, bijv. door het opvragen van nadere informatie of het uitvoeren van onderzoeken. Het oordeel dat sprake is van een dienstbetrekking is nog niet voldoende reden om de VAR te herzien. Daarvoor zal eerst ook beoordeeld moeten worden of het geheel van de werkzaamheden waarvoor de VAR is aangevraagd een onderneming vormt. Alleen als de conclusie is dat de VAR-houder niet als ondernemer kan worden aangemerkt en de feitelijke omstandigheden afwijken van die in de aanvraag van de VAR, dan kan de VAR worden herzien.

Vraag 28

Klopt het dat de bewijslast voor het aantonen van gewijzigde feiten en omstandigheden bij de Belastingdienst ligt? Zo ja, op welke wijze geeft de Belastingdienst invulling aan de op haar rustende bewijslast en hoe wordt per individuele zzp’er vastgesteld dat de feiten en omstandigheden zijn gewijzigd ten opzichte van het moment waarop de VAR is afgegeven?

Zie antwoord vraag 27.

Vraag 29

Wat raadt u een zzp’er aan wiens VAR-wuo is ingetrokken en die daardoor acuut geen klanten meer heeft?

Zie antwoord vraag 26.

Vraag 30

Op welke termijn kan de zzp’er wiens VAR-wuo is ingetrokken helderheid krijgen van de Belastingdienst indien het duidelijk is dat er wel een VAR-wuo afgegeven zou moeten zijn?

De wettelijke beslistermijnen zoals die zijn opgenomen in de Algemene wet bestuursrecht zijn hierbij bepalend. Belanghebbende heeft zes weken na dagtekening de tijd om een bezwaarschrift tegen de herziene VAR in te dienen. De inspecteur doet in beginsel binnen zes weken uitspraak op het tegen de herziening gerichte bezwaarschrift. Als daartoe aanleiding is kan deze termijn worden verlengd met zes weken. Dit kan bijvoorbeeld nodig zijn als er nog nader correspondentie moet worden gevoerd of belanghebbende gehoord moet worden.
Blijkt de herziening ten onrechte te zijn geschied, dan blijkt dat doorgaans uiterlijk twaalf weken na datum van de gewraakte beschikking.

Vraag 31

Worden er ook VAR-wuo-verklaringen ingetrokken van zzp’ers die rechtstreeks werken voor particuliere klanten en die daarnaast staan ingeschreven bij een bemiddelingsbureau?

Belanghebbenden die in de omschrijving van de werkzaamheden geen onderscheid hebben gemaakt naar de genoemde werkzaamheden hebben veelal op basis van deze omschrijving één VAR-Wuo gekregen. Deze is dan verstrekt voor twee verschillende soorten van werkzaamheden die tevens niet onder overeenkomstige condities worden verricht. Artikel 3.156, eerste lid, Wet IB 2001 geeft expliciet aan dat alleen voor meer dan één arbeidsrelatie slechts één VAR kan worden aangevraagd bij de inspecteur indien «sprake is van hetzelfde soort van werkzaamheden die onder overeenkomstige condities worden verricht».
Als deze ene VAR-Wuo die is herzien tevens de werkzaamheden treft waarvoor mogelijk wel recht bestond op een VAR-Wuo dan kunnen belanghebbenden bezwaar maken of opnieuw een VAR aanvragen onder vermelding van de voor hen geldende situatie. Vorenstaande is ook gecommuniceerd via de website van de Belastingdienst.

Vraag 32

Klopt het dat de Belastingdienst deze zorgverleners via de website opdraagt een nieuwe VAR-wuo aan te vragen?4

Zie antwoord vraag 31.

Vraag 33

Acht u het zorgvuldig van de Belastingdienst dat de VAR-wuo van deze groep zorgverleners onterecht wordt ingetrokken, waarna zij zelf een nieuwe VAR-wuo moeten aanvragen?

Zie antwoord vraag 31.

Vraag 1

Heeft u het bericht gelezen dat zorgverzekeraars van plan zijn om de Intensive Care (IC) van het Reinier de Graaf Gasthuis te sluiten?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat naast concentratie van gespecialiseerde zorg juist ook spreiding van acute zorg noodzakelijk is?

Het conceptplan van de zorgverzekeraars inzake concentratie van acute zorg is ingegeven om de kwaliteit te verbeteren is met name gericht op complexe acute zorgstromen. Dit betreft een beperkt deel van het ziekenhuisaanbod. Daarnaast is spreiding van acute basiszorg erg belangrijk, om de bereikbaarheid van cruciale zorg, zoals de Spoedeisende Hulp (SEH), binnen 45 minuten na een spoedmelding met een ambulance te kunnen garanderen.

Vraag 3

Deelt u de mening van de arts in het artikel, dat door het sluiten van een IC-voorziening voor 95% van de spoedpatiënten een verslechtering van zorg optreedt, omdat zij immers langer moeten rijden naar een ziekenhuis?

Het lijkt mij niet waarschijnlijk dat 95% van de spoedpatiënten een IC-voorziening nodig heeft. Dat neemt niet weg dat een IC-voorziening belangrijk is voor een ziekenhuis en voor de kwaliteit van de basis SEH. Volgens de veldnormen van de werkgroep Breedveld (oktober 2009) moet elke geopende SEH voldoen aan een basis kwaliteitsniveau. Dat wil zeggen dat er voldoende deskundig personeel en materieel gedurende de openingstijden beschikbaar moet zijn voor stabilisatie en resuscitatie van alle medische calamiteiten.
Tevens is vaardigheid vereist voor herkenning en (veelal) behandeling van een breed scala van acute ziekte en letsel in alle leeftijdcategorieën. Door middel van triage en zo nodig doorverwijzing wordt de patiënt op de juiste plaats door de juiste hulpverlener geholpen.
Ik heb begrepen dat het om een conceptplan gaat dat nog moet worden besproken met de stakeholders.

Vraag 4

Is er voldoende draagvlak voor dit plan zeker gezien de bezwaren vanuit de zorgbestuurder van DSW die expliciet afstand neemt van het Regioplan Acute Zorg voor de regio West?

Bovengenoemde plannen zijn nog in concept en worden nog besproken met de partijen uit de regio. Er valt dus nog niets te zeggen over het draagvlak.

Vraag 5

Op welke wijze zijn de genoemde ziekenhuizen en de gemeentebesturen betrokken geweest bij de totstandkoming van dit plan? Zou een betrokkenheid van gemeentebesturen niet logisch zijn, omdat zij met de decentralisaties veel meer zorgtaken toebedeeld krijgen?

Betrokkenheid van gemeentebesturen is niet per definitie logisch. Het betreft hier gespecialiseerde spoedeisende zorg. Kwaliteit en spreiding zijn daarin doorslaggevend.
Het is de bedoeling dat er uiteindelijk in gezamenlijkheid van zorgverzekeraars en zorgaanbieders, rekening houdend met belangen van alle betrokken partijen een regioplan wordt vastgesteld. Uitgangspunten zijn dat de basisspoedzorg voor iedereen goed en dichtbij georganiseerd is (45 minuten norm) en dat de complexe spoedzorg kwaliteit en doelmatig zo goed mogelijk georganiseerd is.

Vraag 1

Heeft u de uitzending gezien waarin wordt vermeld dat buitenlandse uitzendkrachten worden genept met een zorgpolis?1

Ja.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat deze polis onderdeel is van het arbeidscontract, en dat arbeidsmigranten die in een afhankelijke positie verkeren door de werkgever verplicht worden om deze polis te aanvaarden? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Personen die in Nederland wonen of, als ze hier niet wonen, in Nederland in loondienst werken zijn verplicht een zorgverzekering af te sluiten. Dit geldt ook voor buitenlandse seizoensarbeiders. Omdat zij niet altijd op de hoogte zijn van de Nederlandse regelgeving hieromtrent, zijn er werkgevers die een (collectieve) zorgverzekering aanbieden. De buitenlandse seizoensarbeider is vrij om dit aanbod al dan niet te aanvaarden. Iedereen is immers vrij in de keuze voor zijn zorgverzekeraar; er kan geen sprake zijn van een verplichting om een bepaalde polis te nemen.

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat volgens de polisvoorwaarden de werkgever optreedt als postadres? Bent u er ook van op de hoogte dat sommige uitzendbedrijven de verzekeringnemer (de werknemer) niet informeren over de dekking, de polisvoorwaarden en de feitelijke prijs van de polis, en dat de werknemer slechts een verzekeringspasje ontvangt? Zo ja, wat vindt u hiervan?

Werkgever en werknemer kunnen overeenkomen dat de werkgever de administratieve afhandeling van de zorgverzekering verricht en ook optreedt als postadres. De werknemer kan daartoe een volmacht afgeven aan de werkgever. Het mag daarbij uiteraard niet zo zijn dat de werkgever informatie omtrent de zorgverzekering, die bedoeld is voor de werknemer, achter houdt.
Er zijn ook verzekeraars die de informatie over dekking, polisvoorwaarden en prijs digitaal via de persoonlijke «mijn-omgeving» beschikbaar stellen aan de verzekerde.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze praktijken van zorgverzekeraars en werkgevers onwenselijk zijn en aangepakt moeten worden?

Ik vind het van belang dat arbeidsmigranten verzekerd zijn tegen ziektekosten. Zeker voor arbeidsmigranten kan het behulpzaam zijn als de werkgever een collectieve zorgverzekering aanbiedt. Het is niet de bedoeling dat de werkgever of de zorgverzekeraar daar ten koste van de arbeidsmigrant voordeel uit haalt.

Vraag 5

Wat vindt u van het feit dat werkgevers de collectiviteitskorting van de zorgverzekering en de korting op de premie als gevolg van een vrijwillig hoger eigen risico in eigen zak steken?

Werkgevers kunnen op grond van artikel 18, derde lid van de Zorgverzekeringswet (Zvw) met zorgverzekeraars afspraken maken over de verdeling van het voordeel van de collectiviteitskorting over de werkgever en werknemer (verzekeringnemer). Dit kan betekenen dat (een deel van) dat voordeel ten gunste komt van de werkgever, bijvoorbeeld als compensatie voor de administratieve lasten die gepaard gaan met het collectief aanbieden van de zorgverzekering aan de werknemers.
Het aan de verzekeringnemer toegedeelde deel van het voordeel van de collectiviteitskorting en de premiekorting in verband met het vrijwillig eigen risico leiden tot een lagere door verzekeringnemer verschuldigde premie. De zorgverzekeraar moet op het polisblad voor de verzekerde zichtbaar maken hoe de te betalen premie wordt afgeleid van de premiegrondslag (art. 17 Zvw). Hierbij moet zichtbaar zijn hoe de kortingen op de nominale premie in mindering zijn gebracht. Het moet voor de verzekerde duidelijk zijn wat de hoogte is van de uiteindelijk te betalen premie en hoe deze is berekend. Deze korting komt dus ten goede aan de verzekeringnemer en mag niet door de werkgever gehouden worden.

Vraag 6

Bent u bereid te onderzoeken hoe vaak uitzendbedrijven van arbeidsmigranten dit doen, en hier maatregelen tegen te nemen? Zo nee, waarom niet?

De Minister van SZW zal met de uitzendkoepels, werkgevers en vakbonden een gesprek aangaan over hoe wordt omgegaan met het aanbieden van zorgverzekeringen aan arbeidsmigranten en aan welke regels zij zich hierbij dienen te houden.

Vraag 7

Heeft u eerder signalen gekregen dat werkgevers wel zorgpremies op het loon inhouden, zonder dat er een polis tegenover staat?

Nee, daar heb ik niet eerder signalen over ontvangen.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat, doordat de polis verbonden is aan het arbeidscontract, de buitenlandse uitzendkracht bij ontslag door ziekte of door zwangerschap de zorgverzekering verliest, en door niemand wordt geïnformeerd over de mogelijkheden tot het voortzetten van de verzekering en de aanvullende verzekering?

In het geval van de seizoenswerkers zal in het algemeen de verzekeringsplicht eindigen op het moment dat het dienstverband wordt beëindigd. De verzekeringnemer dient dit onverwijld aan de verzekeraar te melden. Indien de werknemer de werkgever een volmacht heeft gegeven om de administratieve handelingen met betrekking tot de zorgverzekering te verrichten, dan is de afmelding door de werkgever toereikend. In de CAO van de Algemene Bond Uitzendondernemingen (ABU) staat uitdrukkelijk vermeld (artikel2 dat de onderneming de uitzendkracht dient te informeren over het eventueel vrijwillig voortzetten van de verzekering na het einde van de uitzendovereenkomst. De zorgverzekeraar heeft hier wettelijk gezien geen taak. Dit laat onverlet dat deze bij wijze van service de verzekerde bij het bewijs van beëindiging kan attenderen op de mogelijkheden tot voortzetting. Ik teken hierbij aan dat de zorgverzekeraar bij seizoenswerkers niet over de informatie beschikt om te kunnen beoordelen of iemand nog verzekeringsplichtig is omdat hij niet weet of deze nog in Nederland woonachtig is.

Vraag 9

Klopt het dat zorgverzekeraars het eenzijdig opzeggen van de polis door werkgevers van buitenlandse uitzendkrachten laten gebeuren, en dat de zorgverzekeraar een verzekerde niet wijst op zijn rechten om een zorgverzekering voort te zetten? Vindt u dit gedrag laakbaar?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Biedt de zorgverzekeraar hiermee feitelijk niet een nepverzekering aan? Zo nee, waarom niet?

Gedurende de periode van verzekering is iemand gewoon verzekerd. Ik heb begrepen dat door arbeidsmigranten ook gewoon gedeclareerd wordt op de verzekering.

Vraag 11

Bent u bereid de Nederlandse Zorgautoriteit te vragen om te onderzoeken welke zorgverzekeraars deze constructies aanbieden, en uitzendbedrijven faciliteren in de wijze waarop ze eraan kunnen verdienen?

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft toegezegd in de marktscan Zorgverzekeringsmarkt uitgebreid in te gaan op het onderwerp herverzekering eigen risico. Hierbij zal de NZa actuele ontwikkelingen zo veel als mogelijk meenemen. De NZa brengt hiervoor onder meer in kaart welke zorgverzekeraars gebruik maken van herverzekering eigen risico. De NZa heeft geen uitsplitsing gevraagd naar de specifieke groepen herverzekerden. Wel vraagt de NZa de tien grootste collectiviteiten uit die kortingen op het eigen risico geven en vraagt daarbij welke doelgroep dat betreft.

Vraag 12

Heeft u de notitie van het CNV over dit onderwerp gelezen die CNV Vakmensen u op 3 februari jl. heeft toegezonden? Wilt u met het CNV in gesprek gaan om dit soort onwenselijke praktijken boven water te krijgen en aan te pakken?

Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag zes, zal de Minister van SZW met de uitzendkoepels, werkgevers en vakbonden een gesprek aangaan over hoe wordt omgegaan met het aanbieden van zorgverzekeringen aan arbeidsmigranten en aan welke regels zij zich hierbij dienen te houden.

Vraag 1

Heeft u het bericht gelezen dat zorgverzekeraars van plan zijn om de SEH en intensive care van het LangeLand Ziekenhuis te sluiten?1

Ja. In het Hoofdlijnenakkoord van juli 2011 is afgesproken dat zorgverzekeraars, waar nodig om redenen van kwaliteit en doelmatigheid, overgaan tot herinrichting van het zorglandschap. In navolging van deze afspraken heeft Zorgverzekeraars Nederland begin 2013 het rapport «Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg» gepubliceerd. Verzekeraars zetten vanuit kwaliteits- en doelmatigheidsoverwegingen in op specialisatie en concentratie van complexe acute zorg. Dit betreft traumazorg, spoedeisende neurologische zorg, spoedeisende cardiologische zorg, spoedeisende vaatchirurgische zorg en spoedeisende geboortezorg. Op basis van deze visie zijn er door zorgverzekeraars regionale scenario’s ontwikkeld voor de toekomst, op basis van de huidige ziekenhuislocaties en de locale zorgvraag. In elke regio is een coördinerend verzekeraar die zorg draagt voor het verloop van het proces. Ook in de regio Den Haag/Leiden zijn er scenario’s ontwikkeld die momenteel met de betrokken partijen worden besproken. Het is de bedoeling dat er uiteindelijk in gezamenlijkheid van zorgverzekeraars en zorgaanbieders, rekening houdend met belangen van alle betrokken partijen een regioplan wordt vastgesteld. Het uiteindelijke doel is betere kwaliteit van de spoedeisende zorg voor de patiënt. Dit zal vervolgens in de loop van een aantal jaren tot uitvoering worden gebracht via de contractering tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat naast concentratie van gespecialiseerde zorg juist ook spreiding van acute basiszorg belangrijk is?

De concentratie zoals beschreven onder het antwoord op vraag 1 is met name gericht op complexe acute zorgstromen en betreft slechts een beperkt deel van het ziekenhuisaanbod. Daarnaast is spreiding van acute basiszorg erg belangrijk, om de bereikbaarheid van cruciale zorg, zoals de Spoedeisende Hulp (SEH), binnen 45 minuten na een spoedmelding met een ambulance te kunnen garanderen.

Vraag 3

Beschouwt u de eis dat een patiënt maximaal 45 reisminuten onderweg mag zijn naar een SEH in dunbevolkte gebieden als een maximum of als een streefnorm? In hoeverre is dit maximum verantwoord in dichtbevolkte gebieden zoals de Randstad, waar veel meer mensen nadelen zullen ondervinden van langere reistijden naar de eerste hulp?

De 45 minuten norm en de bijbehorende rekenmodellen betreffen een spreidingstoets. Het rekenmodel berekent, op basis van een aangenomen meld-, uitruk- en behandeltijd, of Nederlandse inwoners, gegeven de rijsnelheden die volgen uit het rijtijdenmodel en een actueel overzicht van SEH locaties en ambulancestandplaatsen, binnen 45 minuten per ambulance op een SEH gepresenteerd kunnen worden. Het rekenmodel is niet bedoeld om de werkelijke meld- en uitruktijd en de werkelijke behandeltijd te toetsen. In de berekeningen van de analyse gevoelige ziekenhuizen wordt hierover een aantal aannames gedaan. Zo wordt gewerkt met 3 minuten meld- en uitruktijd, parallel aan de opbouw van de 15 minutennorm zoals deze door de ambulancesector zelf is gesteld met betrekking tot de aanrijdtijd van spoedritten. Daarnaast wordt gerekend met 5 minuten inlaadtijd. Ook is het model niet bedoeld voor toetsing van de werkelijke aanrijdtijd en vervoertijd. Er kunnen redenen zijn om in het belang van de patiënt niet met volle snelheid naar een SEH te rijden en er kunnen ook redenen zijn om niet naar de dichtstbijzijnde SEH te rijden. De aanrijdtijd en vervoerstijd die in het model worden gehanteerd volgen uit het rijtijdenmodel en zijn afhankelijk van de plaats van incident, de locatie van de standplaats en de locatie van de SEH.
De 45-minutennorm zorgt ervoor dat de spreiding van de zorg over Nederland goed is. Iedereen heeft basis medisch specialistische zorg en basis spoedeisende hulp op vrij korte afstand ter beschikking. De mogelijkheden om al in de ambulance te starten met de behandeling van de patiënt zijn toegenomen. Dit maakt het in sommige gevallen mogelijk om op een verantwoorde en veilige wijze met de patiënt door te rijden naar een SEH met een specifiek profiel, die misschien op langere afstand is gelegen, maar waar de patiënt wel op de aandoening afgestemde zorg ontvangt.

Vraag 4

Wat voor toekomst ziet u voor een basisziekenhuis zonder eerste hulp, intensive care, en mogelijk als gevolg daarvan ook het wegvallen van afdelingen zoals verloskunde?

Ik zie een belangrijk rol voor basisziekenhuizen, ze kunnen zich ontwikkelen tot buurtgerichte locaties waar laagcomplexe zorg in samenspraak met ketenpartners in de buurt plaats vindt. De zorg wordt dichtbij geleverd als het kan en verder weg als het moet. SEH’s bij basisziekenhuizen zullen zeker niet overal verdwijnen, maar vooral anders ingericht worden. In het Regeerakkoord is afgesproken dat de huidige dubbele infrastructuur van Huisartsenposten (HAP) en SEH’s afgebouwd wordt, door integratie of betere samenwerking van HAP en SEH. Zo kan het bijvoorbeeld doelmatiger zijn om in de nachtelijke uren, bij een gering aanbod aan patiënten, niet zowel de SEH als de HAP naast elkaar open te houden, maar alleen de HAP. Via triage op de HAP kunnen ernstig zieke patiënten nog steeds worden opgenomen in het ziekenhuis.

Vraag 5

Welke gevolgen zou een eventueel verdwijnen van de SEH en intensive care van het LangeLand Ziekenhuis hebben voor de kwaliteit van zorg voor patiënten in Zoetermeer en omgeving?

De plannen zijn nog te prematuur om hier op in te gaan. Mochten er in de toekomst toch plannen gemaakt worden om de acute zorg in de regio anders in te richten, dan dienen de zorgverzekeraars vanuit hun zorgplicht, samen met de relevante ziekenhuizen, de Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s), in het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) ervoor te zorgen dat de bereikbaarheid binnen de wettelijk gestelde 45 minutennorm in de regio geborgd blijft.

Vraag 6

Wat vindt u van de uitspraak van de wethouders van Zoetermeer en de voorzitter van de raad van bestuur van het LangeLand Ziekenhuis dat het verdwijnen van de spoedeisende hulp leidt tot een lagere kwaliteit van zorg door schade van niet tijdig behandelen, een groter overlijdensrisico en tot meer kosten vanwege de toename van onder andere ambulanceverkeer?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Welke gevolgen heeft het verdwijnen van de SEH voor de samenwerking tussen de huisartsenpost en andere eerstelijnsprofessionals, zoals verloskundigen, en de spoedeisende hulp in Zoetermeer als het gaat om juist patiënten met acute klachten adequaat te kunnen helpen?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Wat is uw oordeel over de twee recente studies in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen dat het kostenbesparende effect van concentratie en spreiding van acute zorg beperkt is?

De onderzoeken van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) stellen een scenario waarin uitgegaan wordt van sluitingen van een groot aantal SEH’s. Maar SEH’s bij basisziekenhuizen zullen zeker niet overal verdwijnen maar vooral anders ingericht worden. Zie ook het antwoord op vraag 4.
Daarnaast gaat het bij concentratie zeker niet alleen om het kostenbesparende effect maar, nog belangrijker, om de kwaliteitswinst die te behalen valt bij het concentreren van complexe acute zorg.

Vraag 9

Wanneer komt u met de visie op de spreiding van algemene basisziekenhuizen en de mogelijkheden tot realisatie van die visie naar aanleiding van de motie Flierman c.s.?2

Ik zend u deze visie in april.