Vraag 1

Kent u het bericht «Havermelk duurder door «limonadebelasting»»?1

Ja, dat is ons bekend.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat de verbruiksbelasting op alcoholvrije dranken verhoogd gaat worden, met als doel om mensen te stimuleren gezondere keuzes te maken?

Het klopt dat de verbruiksbelasting van alcoholvrije dranken (hierna: verbruiksbelasting) wordt verhoogd. Dit is aangekondigd in het coalitieakkoord. Deze verhoging van de verbruiksbelasting is budgettair ingegeven, oftewel heeft als primair doel meer belastinginkomsten op te halen. Per 1 januari 2024 wordt de verbruiksbelasting verhoogd met € 17,30 naar € 26,13 per 100 liter.
Daarnaast streeft het kabinet ernaar om gezonde keuzes te stimuleren én ongezonde keuzes te ontmoedigen. Daarom wordt mineraalwater per 1 januari 2024 uitgezonderd van de verbruiksbelasting, tegelijkertijd met de verhoging van de belasting.
Ook heeft het kabinet aangekondigd te onderzoeken of de verbruiksbelasting zo kan worden aangepast dat de consumptie van suiker via frisdrank zoveel mogelijk wordt verminderd. Dit onderzoek loopt op dit moment. De Staatssecretaris van VWS en Staatssecretaris van Fiscaliteit en Belastingdienst informeren de Kamer in de eerste helft van 2023 over de uitkomsten van het onderzoek.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat dierlijke zuiveldranken zijn uitgezonderd van de verbruiksbelasting? Zo ja, waarom is dat het geval?

Ik kan bevestigen dat zuivel momenteel is uitgezonderd van de verbruiksbelasting van alcoholvrije dranken.
De voorganger van de huidige verbruiksbelasting was de Wet op de accijns van alcoholvrije dranken. Dit was een accijns op limonade en mineraalwater en werd ingevoerd op 1 januari 1972. Melk was van deze accijns uitgezonderd omdat het niet voldeed aan de definitie limonade of mineraalwater. Uit de parlementaire geschiedenis blijkt dat er in de jaren «80 wel is voorgesteld om de accijns van alcoholvrije dranken uit te breiden met melk. Dit is toen niet gebeurd met als reden dat er geen accijns moest worden geheven op melk als eerste levensbehoefte.2
De huidige verbruiksbelasting is ingevoerd op 1 januari 1993.3 Deze verbruiksbelasting wordt geheven op alcoholvrije dranken. Onder alcoholvrije dranken worden de volgende drie categorieën verstaan: vruchten- en groentesap, mineraalwater en limonade. De categorie limonade bevat alle alcoholvrije dranken die geen vruchten-en groentesap of mineraalwater zijn. De limonade moet bestemd zijn om onverwarmd te worden gedronken. Dierlijke zuiveldranken en sojadranken die wat vet- en eiwitgehalte betreft overeenkomen met melkproducten kunnen volgens de parlementaire geschiedenis niet worden aangemerkt als limonade.4 Deze dranken zijn daarom uitgezonderd van de verbruiksbelasting.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat de verhoogde verbruiksbelasting wel gaat gelden voor rijstdranken en de meeste plantaardige melkdranken, zoals de dranken gemaakt van haver, amandelen, kokos, noten en granen, ook als deze zonder toegevoegde suikers zijn?

Rijstdranken en de meeste plantaardige dranken worden voor de verbruiksbelasting aangemerkt als limonade. De verhoging van de verbruiksbelasting geldt in dat geval ook voor die producten.

Vraag 5

Deelt u de visie dat dierlijke zuiveldranken niet gezonder zijn dan plantaardige melkdranken en rijstdranken? Zo nee, waarom niet?

Nee, deze visie kan ik niet delen. Ons voedingsbeleid is gebaseerd op de Schijf van Vijf5 van het Voedingscentrum. Deze is gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding6 van de Gezondheidsraad. Het kabinet houdt de Schijf van Vijf aan als referentie voor een voedingspatroon dat goed is voor mens en planeet.
In 2015 heeft de Gezondheidsraad de Richtlijnen Goede Voeding uitgebracht. Een van de richtlijnen is: Neem enkele porties zuivel per dag, waaronder melk of yoghurt. «De commissie concludeert dat het aannemelijk is dat de consumptie van zuivel samenhangt met een lager risico op darmkanker en de consumptie van yoghurt met een lager risico op diabetes».
Ongezoete dierlijke zuiveldranken met een laag verzadigd vetgehalte vallen binnen de Schijf van Vijf vanwege deze gezondheidsvoordelen en de goede voedingsstoffen die erin zitten. Zuivel is onder andere een belangrijke bron van eiwit, calcium, vitamine B2 en B12. En 60% van de calciuminname in Nederland komt voort uit het drinken van zuiveldranken.7
Er bestaan verschillende plantaardige zuivelalternatieven zoals sojadrink, amandeldrink, rijstdrink, haverdrink en kokosdrink. Deze alternatieven hebben een andere voedingskundige samenstelling dan dierlijke zuiveldranken. De (lange termijn) gezondheidseffecten van plantaardige zuivelalternatieven zijn tot op heden onvoldoende onderzocht om hier uitspraken over te doen. Als in deze alternatieven voldoende eiwit zit en er voldoende calcium en vitamine B12 aan is toegevoegd, leveren ze een aantal van de belangrijke voedingsstoffen die ook in dierlijke zuiveldranken zitten. Een ongezoete sojadrink met toegevoegd calcium en vitamine B12 staat in de Schijf van Vijf. Volgens het Voedingscentrum voldoen alleen soja- en erwtendranken momenteel aan de voorwaarden van het eiwitgehalte om een vervanger van een dierlijke zuiveldrank te zijn. In de praktijk bevatten andere plantaardige alternatieven te weinig eiwitten.

Vraag 6

Deelt u de visie dat het onlogisch is dat dranken zoals chocolademelk en andere suikerrijke zuiveldranken wel zijn vrijgesteld van deze belasting, terwijl plantaardige dranken zonder toegevoegde suikers niet zijn vrijgesteld? Zo nee, waarom niet?

De historie van de uitzondering van zuiveldranken en sojadranken (onder voorwaarden) staat toegelicht bij antwoord 3 en de gezondheidsaspecten van plantaardige zuivelalternatieven in antwoord 5.
Met het eerdergenoemde onderzoek wordt gekeken hoe de huidige verbruiksbelasting zo kan worden aangepast dat de consumptie van suiker via frisdrank zoveel mogelijk wordt verminderd. Daarbij wordt ook gekeken naar de huidige uitzondering van zuivel- en sojadranken.

Vraag 7

Hoe rijmen deze belastingvoordelen voor dierlijke melkdranken ten opzichte van plantaardige melkdranken met de Nationale Eiwitstrategie, waarin wordt erkend dat een transitie naar meer plantaardig noodzakelijk is en waarin wordt gestreefd naar het verschuiven van de balans tussen dierlijke en plantaardige eiwitten?

De Nationale Eiwitstrategie heeft als doel om bij te dragen aan de vergroting van de zelfvoorziening van Nederland op het gebied van nieuwe en plantaardige eiwitten. Eén van de sporen binnen deze strategie richt zich op een verschuiving in de balans tussen dierlijke en plantaardige eiwitconsumptie, met het oog op een gezonder en duurzamer eetpatroon. Hier kan via verschillende maatregelen aan gewerkt worden. De verbruiksbelasting op alcoholvrije dranken is hier momenteel geen onderdeel van. Op eventuele aanpassingen op basis van het lopende onderzoek naar ontmoedigen van suikerconsumptie via deze verbruiksbelasting kan nog niet worden vooruitgelopen.

Vraag 8

Bent u bereid de verbruiksbelasting aan te passen zodat gezonde alternatieven voor zuivel, zonder toegevoegde suikers, niet langer onderhevig zullen zijn aan de (hogere) verbruiksbelasting? Zo ja, op welke termijn gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Met het eerdergenoemde onderzoek wordt vanuit gezondheidsoogpunt gekeken hoe de huidige verbruiksbelasting zo kan worden aangepast dat de consumptie van suiker via frisdrank zoveel mogelijk wordt verminderd. Daarbij wordt ook gekeken naar de huidige uitzondering van zuivel- en sojadranken.

Vraag 9

Bent u bereid het belastingvoordeel voor dierlijke zuivel met toegevoegde suikers af te schaffen door het schrappen van de vrijstelling op de verbruiksbelasting? Zo ja, op welke termijn gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik heb aangegeven in het antwoord bij vraag 8 doet het kabinet momenteel onderzoek naar mogelijke aanpassing van de verbruiksbelasting om de consumptie van suiker via alcoholvrije dranken te ontmoedigen. Hierbij is het vertrekpunt voor de grondslag alle alcoholvrije dranken en hun suikergehalte. Ook zuiveldranken met toegevoegde suikers worden in dit kader bezien.

Vraag 10

Kunt u deze vragen één voor één beantwoorden, binnen de daarvoor gestelde termijn?

Helaas is het niet gelukt om de vragen binnen de gestelde termijn te beantwoorden.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Het dna van de tumor compleet in kaart, zoals de Kamer wil: hebben kankerpatiënten daar inderdaad baat bij?»1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich de Initiatiefnota van de leden Sazias, Van den Berg en Veldman over urgentie invoering uitgebreid persoonlijk profiel, inclusief de destijds aangenomen moties en uw antwoorden op de schriftelijke vragen van de leden Maeijer en Agema over het bericht dat het sterftecijfer voor kanker in Nederland hoger ligt dan het EU-gemiddelde?2, 3

Ja.

Vraag 3

Kunt u helderheid geven over of de kengetallen van Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) eenduidige uitkomstdata beschikbaar maken met betrekking tot kankerbehandelingen, of dat zoals signalen uit het veld aangeven men veel tijd kwijt is aan overleg omdat adequate data ontbreekt voor het breed bespreken van patiënten? Wat is de rol van DICA hierin? Is iedereen daarbij verplicht aangesloten? Kan DICA voldoende onderscheid maken in resultaten tussen patiëntencategorieën, bijvoorbeeld een fitte dertiger met kanker en zestig plus met obesitas en suikerziekte?

Het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) verzamelt en analyseert gegevens over kwaliteitsuitkomsten per ziekenhuis. De resultaten van de ziekenhuisanalyse worden vervolgens teruggekoppeld aan de betrokken beroepsgroepen via een online dashboard. Zorgverleners kunnen hier bijvoorbeeld zien hoe hun ziekenhuis op een per-ziekte-wisselend aantal kwaliteitsindicatoren presteert ten opzichte van de andere (anonieme) deelnemende ziekenhuizen. De beroepsverenigingen, zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) definiëren de kwaliteitsindicatoren die de standaard geven voor wat goede zorg voor een bepaalde aandoening is.
Op dit moment zijn zorgaanbieders niet verplicht om data aan te leveren aan kwaliteitsregistraties zoals die van DICA. Het wetsvoorstel kwaliteitsregistraties zorg (Kamerstuk 36 278) regelt een verplichting voor zorgaanbieders om data aan te leveren aan kwaliteitsregistraties die in het (nieuwe) register voor kwaliteitsregistraties van het Zorginstituut worden opgenomen. De kwaliteitsregistraties die worden opgenomen in het register zijn getoetst op nut en noodzaak.
Daarbij wordt onder meer afgewogen of de kwaliteitsregistratie onderdeel is van de kwaliteitscyclus van de beroepsvereniging(en), inzicht geeft in praktijk- of uitkomstvariatie en wat het beoogd effect van de kwaliteitsregistratie is op de veiligheid, de doelmatigheid en/of zorgkosten, de doeltreffendheid, de patiënt/cliëntgerichtheid, tijdigheid en toegankelijkheid/ gelijkwaardigheid van zorg.
Het programma Uitkomstgerichte Zorg is er in brede zin op gericht uitkomstensets te ontwikkelen met de beroepsgroepen en patiëntvertegenwoordigers. Het programma ondersteunt ook de implementatie hiervan in de ziekenhuispraktijk. In het Integraal Zorgakkoord (IZA) is met de betrokken koepels afgesproken dat dit programma de komende jaren wordt voortgezet zodat in 2025 voor 50% van de ziektelast uitkomstensets gebruikt kunnen worden. De focus ligt daarbij op samen beslissen, implementatie en transparantie. Ook wordt gewerkt aan een generieke set uitkomstmaten die de kwaliteit van leven van patiënten na de behandeling in beeld brengt en bruikbaar is voor alle behandelingen. Uiteindelijk is de bedoeling dat, zoals in de vraag aangegeven, voor «patients like me» informatie beschikbaar is over verschillende patiëntengroepen, zodat patiënten behandelopties kunnen afwegen op basis van de resultaten bij eerdere patiënten «zoals henzelf».
In het kader van de IZA-afspraken over kwaliteitsregistraties wordt onder procesregie van Zorginstituut Nederland met de betrokken veldpartijen verkend hoe de verbinding tussen kwaliteitsregistraties en uitkomstensets geoptimaliseerd kan worden.
Naast uitkomstgegevens verzamelt DICA patiëntkenmerken zoals leeftijd, geslacht en de aanwezigheid van twee of meer aandoeningen tegelijkertijd (co-morbiditeit). Om de vergelijking tussen ziekenhuizen te faciliteren, past DICA casemixcorrectie toe bij de analyse van kwaliteitsuitkomsten. Dit betekent dat factoren waarop het ziekenhuis zelf geen invloed heeft, zoals de eerdergenoemde patiëntkenmerken, worden gecorrigeerd om een eerlijke vergelijking tussen ziekenhuizen mogelijk te maken.

Vraag 4

Wat is de rol van de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) met betrekking tot de organisatie van de kankerbehandelingen? Ontbreekt het u aan wetgevende instrumenten om snel tot netwerkzorg (shared care) en meer concentratie te komen?4

Jaarlijks publiceert de Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) normeringsrapporten met als oogmerk om de zorg voor kankerpatiënten continu te verbeteren. Deze rapporten bieden medische beroepsgroepen de benodigde (rand)voorwaarden om te bepalen wat goede oncologische zorg inhoudt. De volumenormen geformuleerd door SONCOS vormen ook een belangrijke leidraad bij de concentratie en spreidingsopgave van het IZA.
Goede netwerkzorg, met waar nodig concentratie van specialistische onderdelen van het zorgpad, is in de eerste plaats een zaak van samenwerking tussen zorgmedewerkers en zorgaanbieders, in samenhang met goede afspraken met zorgverzekeraars. Daarom heb ik hier in het IZA met partijen afspraken over gemaakt. Het is daarbij in eerste instantie aan ziekenhuizen in de regio om profielkeuzes te maken en de onderlinge samenwerking te organiseren. De zorgverzekeraars hebben hierbij een faciliterende rol. Overheidspartijen kunnen dit proces ondersteunen, bijvoorbeeld in de vorm van een werkwijze die de Nederlandse Zorgautoriteit oplevert om de impact van regionale concentratiebewegingen in kaart te brengen.
Zoals ik in de visiebrief kwaliteit «Toegang tot goede zorg voor iedereen» heb beschreven, moeten we daarnaast constateren dat op een aantal cruciale aspecten van kwaliteit het veld zelf niet altijd voldoende voortgang boekt. Bijvoorbeeld waar het gaat om afspraken over gegevensuitwisseling, kwaliteitsregistraties, transparantie en ook concentratie en netwerkvorming. Actieve inzet van de overheid is soms nodig om versnelling aan te brengen, bijvoorbeeld door bindende afspraken te maken, verwachtingen te formuleren, knopen door te hakken en de benodigde faciliteiten op orde te brengen. Kennis over wat werkt kan, gezien de druk op de toegang tot goede zorg, niet langer vrijblijvend zijn. Naar aanleiding van de evaluatie van de taken van het Zorginstituut en de afspraken in het IZA over de beheersing van het kwaliteitsregistratielandschap bezie ik dan ook welke wettelijke taken opnieuw tegen het licht moeten worden gehouden om de regie te kunnen waarmaken die nodig is om iedereen toegang tot goede zorg te kunnen blijven geven.
Wanneer concentratie van onderdelen van het zorgpad noodzakelijk is om de kwaliteit van zorg te borgen, en partijen er onderling niet uitkomen, beschik ik wel over instrumenten om dit te bevorderen. In de eerste plaats gaat het daarbij om de doorzettingsmacht van Zorginstituut Nederland om op basis van haar meerjarenagenda de totstandkoming van kwaliteitsnormen, zoals volumenormen, door te zetten. In de tweede plaats biedt de Wet op bijzondere medische verrichtingen (Wbmv) verschillende mogelijkheden om concentratie omwille van kwaliteit, doelmatigheid of gepast gebruik van de zorg af te dwingen, via een vergunningensysteem of het verlenen van erkenningen (aanwijzingen). Inzet van wettelijke instrumenten is echter nadrukkelijk een uiterste stap, die alleen aan de orde is als netwerkvorming of concentratie niet op andere manieren tot stand komt.

Vraag 5

Hoe gaat u meten dat hoogcomplexe, laagvolume zorg meer geconcentreerd gaat worden, aangezien u stelt dat dit moet? Per arts, per team of per ziekenhuis? Bent u het eens dat per ziekenhuis geen zinvolle indicator is, omdat de operaties dan verdeeld kunnen worden onder meerdere artsen waardoor de praktijkervaring alsnog beperkt blijft?

Partijen hebben met elkaar in het IZA onder andere afspraken gemaakt over een toekomstbestendig zorglandschap door spreiding en concentratie van zorg. Het IZA specificeert dat volumenormen van toepassing zijn op medische interventies die door een vast team van specialisten op één specifieke locatie binnen een zorgnetwerk worden uitgevoerd. Dit vraagt dat elke zorgaanbieder zich differentieert in specialismen waar men het beste in is en geen enkele aanbieder is uiteraard in alle vormen van zorg het beste. Daar waar de interventies voor de ene aandoening worden geconcentreerd, zullen andere vormen van zorg losgelaten worden. Specialiseren, differentiëren en concentreren is alleen mogelijk als goed wordt samengewerkt in een netwerk. Alleen dan is het mogelijk de best passende zorg voor de patiënt blijvend te borgen. Er bestaan overigens al voor vele interventies volumenormen per instelling die zijn opgesteld door de relevante wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast kunnen ook volumenormen per zorgverlener gelden.

Vraag 6

Klopt het dat er in de zomer van 2022 een MKNT (Minimaal Noodzakelijke testen) lijst voor zes tumortypen gepubliceerd zou worden zodat duidelijk is wanneer welke test in het zorgpad per tumortype is? Klopt het dat deze lijst, ondanks uw toezegging tijdens het tweeminutendebat op 28 juni 2022 dat ziekenhuizen deze tijdig zouden krijgen voor het maken van concrete budgetafspraken voor 2023 met zorgverzekeraars, nu nog steeds is niet gepubliceerd? Wat zijn daarvan de oorzaken en wat gaat u eraan doen?

Een werkgroep van oncologen, longartsen en pathologen werkt onder leiding van de Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie aan lijsten Minimaal Klinisch Noodzakelijke Testen. Op dit moment vinden de laatste stappen plaats om te komen tot publicatie en implementatie van de lijsten voor verschillende tumortypes. Dit is een zorgvuldig proces dat tijd kost. Wanneer deze lijsten beschikbaar zijn, worden deze op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen geplaatst.

Vraag 7

Kunt u reflecteren op de verschillende opinies in het Volkskrantartikel met betrekking tot de effectiviteit van whole gnome sequencing? Kunt u reflecteren op het feit dat ca 1,5 miljard euro per jaar wordt uitgegeven aan oncologische geneesmiddelen en dat maar circa een derde effectief blijkt te zijn?

In het Volkskrantartikel worden verschillende opinies gegeven, maar er is overeenstemming over dat whole genome sequencing (WGS) waardevolle informatie kan opleveren. Die opinie deel ik. Echter, een gerichte (smalle) moleculaire test kan vaak ook voldoende zijn om de behandelkeuze te maken. Het is daarom belangrijk om te bepalen of vanuit het oogpunt van gezondheidswinst en/of kosten het efficiënter is om direct breed te testen dan om sequentieel gerichte(re) testen uit te voeren.
Dit kan verschillend zijn per tumorsoort. Hier wordt binnen het uitvoeringstraject onderzoek naar gedaan (het tipping point onderzoek).
In het algemeen kan gesteld worden dat geneesmiddelen niet bij 100% van de patiënten effectief zijn. Dit is ook het geval voor oncologische geneesmiddelen. Moleculaire diagnostiek kan een bijdrage leveren aan het vooraf identificeren van patiënten waarvoor een geneesmiddel effectief zou kunnen zijn, maar moet zoals gezegd zorgvuldig ingezet worden.

Vraag 8

Klopt het dat de afgelopen jaren de concrete toegang voor patiënten tot uitgebreid DNA-profiel 0 procent is verbeterd, omdat er alleen maar is gepraat met zeer veel stakeholders? Zo nee, welke verbeteringen zijn er volgens u wel behaald?

Patiënten in Nederland hebben al toegang tot (uitgebreide) moleculaire diagnostiek. Dit staat ook in het Volkskrantartikel beschreven. Het uitvoeringstraject moleculaire diagnostiek is erop gericht om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van moleculaire diagnostiek landelijk nog passender te maken. Met onder andere de oprichting van de commissie Beoordeling Diagnostiek en het opstellen van een kwaliteitsstandaard worden binnen dit traject vele goede stappen gezet.

Vraag 9

Klopt het dat pathologen moeten komen met de guidance wie doet waar welke testen in de regio (Kwaliteitsstandaard), dat de conceptversie hiervan eind 2022 gereed zou zijn, maar nog steeds niet beschikbaar is? Zo ja, wat gaat u doen om dit wel te realiseren?

De Nederlandse Vereniging voor Pathologie heeft op 22 februari 2023 de conceptversie van de kwaliteitsstandaard Moleculaire diagnostiek in de pathologie ter commentaar voorgelegd aan hun leden. Uiterlijk in juli 2023 wordt de kwaliteitsstandaard aangeboden aan het kwaliteitsregister.

Vraag 10

Klopt het dat het Zorginstituut Nederland aangeeft dat de oplossing een «Lerend raamwerk» zal worden? Een lerende cultuur en daarmee permanente actualisatie van de MKNT-lijsten en Kwaliteitsstandaard is uitstekend, maar hoe wordt geborgd dat er niet permanent gedelibereerd gaat worden? Komt er een «Gouden standaard» waarmee men aan de slag kan?

Gezien de snelle ontwikkelingen binnen de moleculaire diagnostiek is het volledige traject erop ingericht om een lerend raamwerk in te richten. Dit wordt door alle betrokken partijen (o.a. wetenschappelijke verenigingen van beroepsbeoefenaren en zorgverzekeraars) ondersteund en zij maken hier afspraken over. Een onderdeel hiervan is bijvoorbeeld het actueel houden van de lijsten Minimaal Klinisch Noodzakelijke Testen, waarvoor een onderhoudsplan wordt opgesteld.

Vraag 11

Klopt het dat er intussen wel een betaaltitel is, maar dat deze in de praktijk dus nog niet gebruikt kan worden?

Dat klopt niet, er is al sinds jaren een betaaltitel voor (brede) moleculaire diagnostiek. De enige wijziging die per 1 januari 2023 is doorgevoerd is dat moleculaire diagnostiek uit de diagnose behandelcombinaties gehaald is en een aparte declaratiecode heeft gekregen.

Vraag 12

Hoe gaat u de huidige postcodegeneeskunde oplossen, zijnde dat niet iedereen dezelfde behandeling krijgt omdat de betreffende arts niet voldoende op de hoogte is van alle mogelijkheden c.q. deze niet gebruikt?

Op dit moment hebben kankerpatiënten niet overal evenveel kans op optimale diagnostiek en behandeling 5. Het IZA heeft als doelstelling om de praktijkvariatie binnen de kankerzorg tegen 2025 te verminderen en in kaart te brengen. Dit betekent dat patiënten inzicht moeten krijgen in waar ze welke zorg kunnen krijgen en welke expertise beschikbaar is. Zorgaanbieders dienen deze informatie begrijpelijk beschikbaar te maken voor patiënten om te kunnen gebruiken bij de keuze voor een zorgaanbieder en bij de keuze voor een behandeling. Dit jaar worden concrete afspraken gemaakt over de kwantitatieve doelen voor specifieke vormen van kanker en de bijbehorende interventies. Het programma Uitkomstgerichte Zorg wordt voortgezet en versterkt, wat patiënten en zorgverleners stimuleert om samen te beslissen welke behandeling het beste past bij de wensen en behoeften van de patiënt. Op deze manier wordt er toegewerkt naar de juiste behandeling voor de juiste patiënt.
Zie mijn antwoord op vraag 8 voor wat betreft moleculaire diagnostiek.

Vraag 13

Wat gaat u doen om te borgen dat er een beter overzicht komt van de medicijnen waar van de effectiviteit nog niet altijd bewezen is, maar die bij uitbehandelde patiënten in een onderzoeksomgeving toegepast zouden kunnen worden, mede om inzicht te krijgen?

Het is aan de beroepsgroepen om te kijken in welke gevallen patiënten mogelijk gebaat zijn bij een experimentele behandeling in een onderzoekssetting. Dat is niet aan mij. Het is mijn rol te zorgen dat patiënten vanuit het basispakket van de zorgverzekering toegang hebben tot geneesmiddelen die voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk en dus aantoonbaar effectief zijn. Daarin biedt de voorwaardelijke toelating van geneesmiddelen de mogelijkheid voor onder andere geneesmiddelen voor zeldzame ziektes om nader onderzoek te doen naar de effectiviteit wanneer deze nog niet (voldoende) is vastgesteld. Hierbij hebben patiënten dan wel gelijktijdig, onder bepaalde voorwaarden, al toegang tot het geneesmiddel.
Dit met als doel dat het Zorginstituut Nederland na een bepaalde periode een uitspraak kan doen over de pakketwaardigheid van het betreffende geneesmiddel en het geneesmiddel mogelijk opgenomen kan worden in het basispakket.

Vraag 14

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het commissiedebat Geneesmiddelenbeleid van 22 maart a.s.?

Ja.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat de bundeling van verschillende regelingen in de Specifieke Uitkering (SPUK) nadelige gevolgen heeft voor het beleid ten aanzien van sport en gezondheidsbevordering in kleine gemeenten?

Voor 98% van alle gemeenten geldt dat zij met de Brede SPUK in totaal aanzienlijk meer middelen ontvangen. Drie gemeenten ontvangen minder middelen ten opzichte van 2022. Het betreft hier zowel kleine als middelgrote gemeenten.

Vraag 2

Heeft u, voordat u deze regeling inzette, de gevolgen van de wijziging voor kleine gemeenten door laten rekenen en deze meegenomen in uw besluit tot het bundelen van de regelingen tot de SPUK-regeling? Zo nee, waarom niet?

Voor de vier bestaande programma’s in de Brede SPUK (Kansrijke Start, Brede Regeling Combinatiefuncties, Uitvoering lokale sportakkoorden, Gezond in de Stad (GIDS)) is nagegaan wat de gevolgen van een aangepaste verdeelsleutel zouden zijn. Hierbij zijn ook de nieuwe onderdelen meegewogen.
Deze aangepaste verdeelsleutel is gebaseerd op het aantal inwoners in een gemeente en het aantal inwoners met lage sociaaleconomische positie (SEP), gebaseerd op laag inkomen en lage opleiding. Met deze Regeling zijn gemeenten in een goede uitgangspositie gebracht om gezondheidsachterstanden terug te dringen en beweegarmoede tegen te gaan.
Naast de vier bestaande programma’s zijn er elf nieuwe onderdelen toegevoegd met ook extra middelen. Hierdoor gaat het overgrote deel van de gemeenten er met deze verdeelsleutel enorm op vooruit en ontvangen zij juist meer financiële middelen dan voorheen. Dat geldt ook voor bijna alle kleine gemeenten.

Vraag 3

Wat zijn de financiële gevolgen van de bundeling tot de SPUK-regeling voor bijvoorbeeld de Waddeneilanden? Kunt u een overzicht geven van de gelden voor de eilanden voorheen en via de SPUK-regeling? Wat betekent dit voor het beleid?

Voor twee Waddeneilanden, Schiermonnikoog en Vlieland en de gemeente Rozendaal heeft de bundeling van SPUK middelen negatieve financiële gevolgen ten opzichte van middelen die deze gemeenten in 2022 kregen uit de Rijksbijdrage voor Kansrijke Start, Brede Regeling Combinatiefuncties, Uitvoering lokale sportakkoorden, GIDS. Dat is uiteraard onwenselijk: deze gemeenten zouden zonder correctie moeten bezuinigen. Daarom zal voor deze drie gemeenten de specifieke uitkering worden opgehoogd tot het niveau dat zij in 2022 kregen uit genoemde programma’s. Zo worden ook deze gemeenten in een goede uitgangspositie gebracht om te investeren.

Vraag 4

Kunt u aangeven voor welke gemeenten de SPUK-regeling positieve c.q. negatieve financiële gevolgen heeft en wat deze nieuwe regeling betekent voor de plannen die gemeenten al hadden gemaakt op basis van de oude financiering?

Ruim 98% van de gemeenten gaan er financieel op vooruit. Dit komt doordat er elf nieuwe onderdelen in de brede SPUK zijn opgenomen met extra middelen. Daarnaast zijn bij een paar bestaande onderdelen zoals de Brede regeling combinatiefuncties extra middelen toegevoegd. De negatieve financiële gevolgen betreffen in ieder geval twee Waddeneilanden en één andere gemeente. De positieve financiële gevolgen betreffen bijna alle gemeenten. Op vrijdag 31 maart jl. is de aanvraagronde voor de Brede SPUK gesloten. Alle gemeenten hebben op deze brede SPUK ingetekend voor vrijwel alle onderdelen. Direct na de sluiting van de aanvraagtermijn is de balans opgemaakt en is vanuit het ministerie gekeken naar een passende oplossing. Voor deze drie gemeenten wordt de specifieke uitkering opgehoogd tot het niveau dat zij in 2022 kregen uit genoemde programma’s. Zo worden ook deze gemeenten in een goede uitgangspositie gebracht om te investeren.

Vraag 5

Hoe gaat u er voor zorgen dat gemeenten hun beleid ten aanzien van sport en gezondheidsbevordering nog op dezelfde manier kunnen blijven uitvoeren en er niet op achteruit gaan door de SPUK-regeling?

Deze brede SPUK is ervoor bedoeld dat gemeenten juist meer kunnen gaan inzetten op het gebied van Sport, bewegen en cultuur, Gezondheid en Sociale basis. Dit omdat in Nederland een grote uitdaging bestaat om de gezondheidsachterstanden terug te dringen en de beweegarmoede terug te dringen. Vandaar de nieuwe verdeelsleutel, die past bij deze doelstelling.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Aanklacht tegen farmaceut van het lucratiefste medicijn: «De hoge prijs schendt de mensenrechten»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen van de stichting Farma ter Verantwoording dat overmatige winsten bij gepatenteerde geneesmiddelen andere zorg kan verdringen?

Ik maak mij zorgen over de alsmaar stijgende uitgaven aan geneesmiddelen. Die worden mede veroorzaakt door hoge prijzen en leggen een grote druk op onze solidariteit.
Deze geneesmiddelen gaan steeds vaker gepaard met onzekerheid over de effectiviteit en de juiste plaats in de behandeling. Daarom is in het coalitieakkoord afgesproken om het bestaande beleid voor dure geneesmiddelen aan te scherpen en ervoor te zorgen dat ze tegen een eerlijke prijs op de markt komen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de excessieve winsten in de farmaceutische industrie uiteindelijk ten koste gaan van de betaalbaarheid van de zorg?

Hoge prijzen van geneesmiddelen gaan ten koste van de betaalbaarheid van zorg. Het is niet aan mij om een waardering te geven aan de winsten die bedrijven maken. Maar ik vind wel dat bedrijven een morele plicht hebben om de balans te houden tussen publieke inspanningen om geneesmiddelen te ontwikkelen en bij de patiënt te krijgen, en prijzen die bedrijven voor geneesmiddelen vragen.
Vorig jaar heb ik een onderzoek met de Tweede Kamer gedeeld naar het ecosysteem rond de financiering van geneesmiddelenonderzoek2. Daaruit blijkt dat er een relatie is tussen enerzijds het investeringsgedrag van financiers en anderzijds de verwachtingen die zij hebben over de bereidheid van overheden en verzekeraars om te betalen voor een nieuw geneesmiddel, nu en in de toekomst. Door uitgekiende investeringsstrategieën is de geneesmiddelensector nog altijd één van de meest lucratieve sectoren ter wereld. Het is echter ook in het belang van bedrijven om bij te dragen aan de houdbaarheid van zorgsystemen. Dat gebeurt mijns inziens nu onvoldoende.

Vraag 4

Deelt u de inzichten die Farma ter Verantwoording verstrekt over de excessieve winsten voor de periode 2004–2018 voor het middel Adalimumab (Humira) van AbbVie in Nederland?

Op de individuele zaak van AbbVie en het medicijn Humira ga ik niet in omdat de zaak onder de rechter is. Ik ken de levensloop van Humira wel en wacht de uitspraak van de rechter met interesse af.
De prijs van een geneesmiddel bepaalt de firma zelf. Behalve het bepalen van een Nederlandse maximumprijs op basis van de prijzen in de ons omringende landen, heb ik daar geen invloed op. Evenmin is het aan mij om winsten van bedrijven al dan niet te beperken. Ik kan ook niet sturen op de winst van bedrijven, eens te meer omdat het geneesmiddelen op een mondiale markt met internationale bedrijven betreft.
Nationaal richt ik mij op het beheersen van de uitgaven aan geneesmiddelen. Daarbij is de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel bepalend. Instrumenten om kosten voor nieuwe geneesmiddelen te beheersen, liggen deels besloten in Europese wet- en regelgeving en in nationaal vergoedingsbeleid. Voor dure, nieuwe geneesmiddelen met een hoog kostenbeslag staat de geneesmiddelensluis tot mijn beschikking. De voorwaarden voor de sluis heb ik recent aangescherpt, waardoor naar verwachting meer prijsonderhandelingen (en daarmee beheersing van uitgaven) gaan plaatsvinden.
Het is teleurstellend dat bedrijven de in Europa vastgestelde beschermingsmogelijkheden die bedoeld zijn om innovatieve middelen op de markt te kunnen brengen, nu gebruiken voor het maximaliseren van hun winsten. Bijvoorbeeld door voor geneesmiddelen waarvan alle beschermingsperioden al verlopen zijn, toch onverminderd hoge prijzen te blijven vragen omdat er geen concurrentie komt in de vorm van een generiek of biosimilar.
Een ander voorbeeld is met beperkte onderzoekskosten kleine wijzigingen aan te brengen in al bestaande middelen, waarmee een nieuwe periode van bescherming wordt gestart, bijvoorbeeld voor weesgeneesmiddelen. Dat maakt het mogelijk om prijzen hoog te houden. Dit doet men bijvoorbeeld door voor het aflopen van de beschermingsperiode een nieuwe indicatie voor een bestaand middel te registreren, of door een andere toedieningsvorm van het medicament te introduceren.
Ik roep firma’s op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid te nemen om na afloop van alle beschermingsperiodes de prijs te verlagen.

Vraag 5

Bent u van mening dat het ministerie genoeg instrumenten tot zijn beschikking heeft om excessieve winsten te voorkomen? Zo ja, welke instrumenten zijn dat dan en wat is er dan niet goed gegaan bij de prijsbepaling van Humira van Abbvie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat een rechtszaak als deze voorkomen kan worden als de overheid meer regie neemt en grenzen stelt aan wat de maximum winstpercentages mogen zijn?

Het is niet aan mij om te oordelen over winstpercentages. Wel is het van belang om duidelijk aan te geven aan welke geneesmiddelen de maatschappij behoefte heeft en wat we bereid zijn om daarvoor te bepalen: meer van een aanbod gestuurde naar een vraag gestuurde situatie.
Dat vraagt om twee belangrijke en complexe stappen: allereerst moet bepaald worden wat onze «unmet medical needs», onze grootste onvervulde medische behoeften, zijn. Ten tweede moet een breed gedragen maatschappelijk kader ontwikkeld worden voor het bepalen van de hoogte van geneesmiddelenprijzen en -uitgaven3. Daarmee kan vastgesteld worden wat we voor geneesmiddelen aanvaardbare uitgaven vinden. Beide vragen om een bredere maatschappelijke discussie.
Zoals ik in de voornoemde brief rond het ecosysteemonderzoek heb aangegeven, voorzie ik met deze twee instrumenten in de hand, twee routes. Enerzijds is het van belang om een duidelijker signaal af te geven aan onderzoekers en investeerders aan welke geneesmiddelen maatschappelijk gezien behoefte is. Mogelijk ook met een afgebakende financiële beloning in het vooruitzicht. Anderzijds zou de overheid, al dan niet in samenwerking met private of Europese fondsen, meer invloed kunnen uitoefenen op geneesmiddelenontwikkeling door de gerichte inzet van onderzoeksgelden. Zo kan de overheid zowel aan de voorkant als aan de achterkant meer regie nemen op geneesmiddelenontwikkeling.

Vraag 7

Vindt u dat het publieke belang van gezondheid altijd voorrang moet krijgen op commerciële belangen van farmaceutische bedrijven?

Als Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ligt mijn verantwoordelijkheid altijd bij patiënten. Daarbij zoek ik een verantwoorde balans tussen toegang tot geneesmiddelen enerzijds en houdbaarheid van zorg op langere termijn anderzijds. Dat is in het publieke belang: zonder winstoogmerk of lage vergoedingen worden nauwelijks geneesmiddelen ontwikkeld, terwijl hoge winsten de toegang tot die geneesmiddelen bedreigen.
Bij een kapitaalintensieve sector met aanzienlijke bedrijfsrisico’s als deze spelen onvermijdelijk commerciële belangen en winstoogmerk een rol. Dat mag echter nooit de houdbaarheid van ons zorgsysteem ondermijnen.

Vraag 8

Vindt u het de taak van de overheid om het publieke belang van gezondheid te beschermen en te zorgen voor eerlijke prijzen van medicijnen?

Het is de taak van de overheid om te komen tot verantwoorde uitgaven aan geneesmiddelen, zodat zorg ook op langere termijn toegankelijk en betaalbaar blijft.

Vraag 9

Kunt u een inschatting geven wat het gemiddelde financiële aandeel is van publiek gefinancierd wetenschappelijk onderzoek in de totaalkosten van het research & development-traject van een hedendaags, gepatenteerd, geneesmiddel?

Het onderzoek4 dat ik heb laten uitvoeren door SiRM, L.E.K. en Rand Corporation naar het financiële ecosysteem van geneesmiddelenonderzoek geeft aan dat er wereldwijd jaarlijks 300 miljard dollar aan R&D wordt besteed. Hiervan komt circa 195 miljard van biofarma bedrijven, waarvan meer dan de helft van de tien grootste bedrijven wereldwijd. Circa 65 miljard dollar komt van de publieke sector en circa 10 miljard dollar van non-profits. Circa 30 miljard dollar komt van durfinvesteerders. Dus het publiek gefinancierde deel is iets meer dan 20% (65/300). Dit betreft bedragen die daadwerkelijk zijn uitgegeven («out of pocket costs»), zonder dat rekening is gehouden met de kosten van het benodigde kapitaal («cost of capital»).
Hetzelfde onderzoek (par 2.3.2, p. 17) geeft aan dat het ontwikkelen van een geneesmiddel het systeem tussen de 1,2 en 1,7 miljard dollar kost. Publiek geld wordt met name ingezet voor fundamenteel onderzoek. Daardoor is de directe relatie met de relatieve bijdrage aan een ontwikkeld geneesmiddel niet makkelijk aan te geven.

Vraag 10

Denkt u dat u betere onderhandelingen had kunnen voeren als farmaceuten verplicht worden om een redelijke prijsberekening op te nemen in het vergoedingsdossier dat zij aanbieden aan het Zorginstituut?

Voor mij is het advies van het Zorginstituut leidend. Daarin wordt een oordeel geveld over de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel. Indien een geneesmiddel als niet kosteneffectief wordt beoordeeld, volgt een advies over de benodigde prijsverlaging. Omdat mijn doel is om te komen tot een kosteneffectieve en daarmee maatschappelijk aanvaardbare vergoeding, is de vraagprijs van de firma niet mijn uitgangspunt bij onderhandelingen.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het Zorginstituut Nederland een beter advies kan geven over de opname in het basispakket als het, naast de huidige informatie die het ontvangt van farmaceutische bedrijven, ook informatie ontvangt over de R&D en productie- en marketing kosten van het individuele geneesmiddel?

Hoewel ik voorstander ben voor het vergroten van inzicht in de prijsopbouw van geneesmiddelen, staat bij het Zorginstituut de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel centraal. Dat staat los van de daadwerkelijke prijs of prijsopbouw. De genoemde kosten zijn daarbij niet relevant.

Vraag 12

Hoe gaat u op nationaal niveau wettelijke uitvoering geven aan WHO-resolutie 72.8 «Improving the transparency of markets for medicines, vaccines, and other health products», waarin WHO-lidstaten nadrukkelijk wordt verzocht om de netto prijzen van farmaceutische producten publiek te maken?2 En wanneer kan de Kamer hiervan concrete resultaten zien?

Ik heb u in het Commissiedebat over geneesmiddelenbeleid van 22 maart jongstleden toegezegd hierop nader in te gaan.
Transparantie is geen doel op zich. Het is een middel om meer inzicht te krijgen in de mechanismen van de kosten van de ontwikkeling van geneesmiddelen en de prijs waarvoor het geneesmiddel uiteindelijk op de markt wordt gebracht. Het maakt het mogelijk om waar mogelijk, gericht beleid in te zetten.
Bij mijn onderhandelingen voor een financieel arrangement streef ik steeds weer naar een transparante uitkomst en publicatie van nettoprijzen. Helaas weigeren firma’s dit categorisch. Het bedrijf zal uiteindelijk mee moeten gaan in de wens om meer transparantie.
De WHO resolutie heeft mijns inziens dan ook tot doel om meer inzicht in de sector te krijgen en landen te ondersteunen keuzes te maken voor de geneesmiddelen die ze nodig hebben en de prijzen vast te stellen die zij bereid zijn daarvoor te betalen.
Juist op dit punt heb ik mij de afgelopen tijd ingezet. Voorbeelden van mijn inspanningen zijn onder meer:

Vraag 13

Bent u ervan op de hoogte dat de bestuursvoorzitter van Intravacc, de heer Groen, denkt van Intravacc een groot «commercieel succes» te kunnen maken na de privatisering vanwege veelbelovende OMV-technologie? Bent u ervan op de hoogte dat Intravacc het overgrote deel van de patenten voor deze nieuwe technologie in handen heeft? Bent u ervan op de hoogte dat de ontwikkeling van deze technologie bekostigd is met overheidsgeld en na verkoop in handen komt van een, naar het zich laat aanzien, grote farmaceut die vervolgens voor de afname van deze techniek commerciële prijzen vraagt bekostigd door diezelfde belastingbetalers die voor de ontwikkeling al hebben betaald? Hoe voorkomt u, nu u besluit Intravacc te verkopen, dat deze technologie niet tot woekerprijzen gaat leiden?

Ik heb kennisgenomen van de uitspraken van de heer Groen in het Financieel Dagblad d.d. 20 februari 2023. Mijn voorganger heeft uw Kamer eerder geïnformeerd dat bij de verkoop van Intravacc B.V. contractueel zal worden vastgelegd, dat zodra Intravacc een vaccin, dat (mede) tot stand is gekomen door inzet van publieke middelen, overdraagt aan een producent, Intravacc met de producent afspraken zal maken over de prijs die de producent aan de Staat zal rekenen.

Vraag 14

Stel het corona neussprayvaccin Avacc10 wordt een doorslaand succes voor Intravacc – en zij delen het patent daarvan niet meer vrijuit met C-TAP/WHO omdat zij dan in handen zijn van een groot commercieel farmaceutisch bedrijf – hoe voorkomt u dat de nieuwe eigenaar van Intravacc woekerprijzen kan vragen voor het Avacc10 vaccin?

Dit kandidaat product is momenteel nog in ontwikkeling en in het najaar van 2022 is de fase van het pre-klinische onderzoek ingegaan. Mijn voorganger heeft uw Kamer eerder geïnformeerd dat bij de verkoop van Intravacc B.V. contractueel zal worden vastgelegd, dat zodra Intravacc een vaccin, dat (mede) tot stand is gekomen door inzet van publieke middelen, overdraagt aan een producent, Intravacc met de producent afspraken zal maken over de prijs die de producent aan de Staat zal rekenen.

Vraag 15

Vindt u dat het verdienmodel van de farmaceutische industrie nog houdbaar en uitlegbaar is? Ook nu uw ministerie zelf heeft geconstateerd dat niet de publieke gezondheid maar de winstgevendheid van een geneesmiddel leidend is in deze industrie?

Zie mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 16

Acht u het wenselijk dat er voor farmaceuten een wettelijk afdwingbare zorgplicht komt, zoals Farma ter Verantwoording betoogt?3

Vooralsnog zie ik geen meerwaarde in het opleggen van een zorgplicht. Het opleggen van een zorgplicht aan geneesmiddelenfabrikanten is een vergaande maatregel die enige gelijkenis heeft met het instrument van dwanglicentie. Het is de vraag in hoeverre het ook echt afdwingbaar is en een langetermijn oplossing biedt voor toegang.

Vraag 17

Kunt u bovenstaande vragen één voor één beantwoorden?

Voor zover dat geen doublures veroorzaakte, heb ik dat gedaan.

Vraag 1

Hoe is het idee van de zogenaamde «zorgarrangeur» ontstaan? Welke signalen uit de samenleving hebben u doen besluiten om vanuit de overheid een dergelijke dienst in het leven te roepen?1

Domeinoverstijgend samenwerken tussen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren leidt naar verwachting tot betere zorg thuis, waardoor zorg in verpleeghuizen en andere zorginstellingen kan worden uitgesteld of voorkomen. Dat beschrijft de Raad voor Volksgezondheid en Zorg ook in haar rapport Grenzeloos Samenwerken (2022). Domeinoverstijgend samenwerken ondersteunt het beleid van langer thuis wonen en vermindert de vraag naar zorg die valt onder de Wet langdurige zorg (Wlz). De baten van domeinoverstijgende samenwerking vallen daarmee in de Wlz terwijl er meer kosten gemaakt worden in de Wmo 2015 en de Zvw.
Met het aankomende wetsvoorstel domeinoverstijgend samenwerken maak ik het voor zorgkantoren mogelijk om bij te dragen aan initiatieven die ertoe kunnen leiden dat het beroep op de Wlz kan worden beperkt; deze wettelijke mogelijkheid hebben zij nu niet. Vooruitlopend op het wetsvoorstel geeft de Regeling specifieke uitkering domein-overstijgend samenwerken (spuk DOS) gemeenten een financiële impuls om nieuwe initiatieven te starten of om initiatieven met goede ervaringen uit te breiden. Eén van de voorbeelden van een dergelijk initiatief is het inzetten van een door de sector zo genoemde zorgarrangeur, maar gemeenten kunnen ook een aanvraag doen voor een ander experiment dat past binnen de doelstellingen van de spuk DOS.
Met de zorgarrangeur zijn positieve ervaringen opgedaan in de praktijk via pilots Domein Overstijgend Samenwerken (DOS) bij drie gemeenten (Ede, Dongen en Hoogeveen). De vorige Minister van VWS heeft de evaluatie van de werkwijze in de pilotgemeenten op 26 februari 2021 aan uw Kamer aangeboden.2 Significant (het onderzoeksbureau dat de evaluatie heeft uitgevoerd) beschrijft dat de aanpak meerwaarde heeft voor cliënten en naasten. Zo geven naasten aan dat zij zich dankzij de arrangeur ontlast voelen, omdat ze erop kunnen vertrouwen dat de zorg geregeld wordt. Cliënten en naasten geven daarnaast aan dat zij zich gehoord voelen door de arrangeur en dat het fijn is dat zij de arrangeur als aanspreekpunt hebben. Het langer thuis kunnen wonen in combinatie met deze positieve ervaringen met de arrangeur en de werkwijze van Domein Overstijgend Samenwerken dragen naar verwachting van naasten en arrangeurs bij aan de kwaliteit van leven van de cliënt. Daarnaast levert de werkwijze positieve ervaringen op bij medewerkers. Significant concludeert tevens dat de experimenten bijdragen aan een grotere maatschappelijke doelmatigheid en effectiviteit.
Er is bij de zogenoemde (zorg)arrangeur overigens geen sprake van een nieuwe dienst of een nieuw soort medewerker. De rol van arrangeur kan door verschillende bestaande professionals worden vervuld, bijvoorbeeld de casemanager dementie, een wijkverpleegkundige of een leefcoach. De bedoeling is dat de arrangeur (doordat verschillende partijen daarover met elkaar afspraken hebben gemaakt) zorg en ondersteuning vanuit meerdere domeinen kan toekennen en de zorg en ondersteuning integraal kan organiseren, waarmee het aantal betrokken personen juist afneemt in plaats van toeneemt en de zorg en ondersteuning beter aansluit bij de behoefte van de cliënt en zijn naaste.

Vraag 2

Hoe reflecteert u op het feit dat de zorg in Nederland kennelijk dusdanig complex is geworden dat een «zorgarrangeur» nodig is om cliënten/patiënten bij te staan in het laveren door het zorgstelsel?

Voor sommige cliënten is zorg en ondersteuning uit meerdere domeinen nodig. Samenwerking is daarbij van belang. Met de spuk DOS wordt samenwerking gefaciliteerd zodat deze zorg en ondersteuning vanuit meerdere domeinen georganiseerd kan worden door één en dezelfde persoon. Dat maakt dat het aantal betrokken partijen beperkt kan worden indien partijen elkaar daartoe het mandaat geven.

Vraag 3

Bent u niet van mening dat het aanstellen van «zorgarrangeurs» een uiting is van symptoombestrijding, in plaats van het daadwerkelijke probleem, namelijk de steeds verdergaande complexiteit van en bureaucratie in het zorgstelsel, aan te pakken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op welke manier is de «zorgarrangeur» «bevoegd om mensen zorg toe te zeggen»? Op basis van welke criteria kunnen deze personen dergelijke afwegingen maken? Welke eisen worden gesteld aan de functie van «zorgarrangeur»? Welke kwalificaties dient iemand hiervoor te hebben?

De wijze waarop een arrangeur bevoegd is om mensen zorg toe te zeggen, is afhankelijk van afspraken die samenwerkende partijen daarover met elkaar maken. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat partijen de wijkverpleegkundige – die normaal gesproken alleen de wijkverpleging kan indiceren – op basis van de gemaakte afspraken van de gemeente ook de bevoegdheid krijgt om ondersteuning vanuit de gemeente toe te zeggen en/of te regelen. Het stellen van een indicatie voor de Wlz blijft voorbehouden aan het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ).

Vraag 5

Op welke manier wordt de 8,9 miljoen euro die wordt uitgetrokken voor het aanstellen van «zorgarrangeurs» gedekt? Uit welke middelen wordt dit betaald?

De € 8,9 miljoen is beschikbaar op de begroting van VWS en wordt bekostigd vanuit de transitiemiddelen «scheiden wonen en zorg». Doordat mensen met deze initiatieven langer thuis kunnen blijven wonen, draagt dit bij het langer thuis wonen of in geclusterde setting en minder in een verpleeghuis.

Vraag 6

Hoe rijmt u de kabinetslijn dat de zorgkosten te erg stijgen met deze miljoenenuitgave voor een secundaire zorgvoorziening? Op welke manier is het geoorloofd om een nieuwe, administratieve zorgkostenpost, die bovendien voornamelijk voorziet in werkverschaffing voor overheidsmedewerkers, te creëren als er op praktische/uitvoerende/medische zorg aan patiënten/cliënten aanhoudend bezuinigd wordt?

De spuk DOS heeft niet tot doel om mensen te helpen hun zorg te regelen, maar om gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars in staat te stellen tot de benodigde domeinoverstijgende samenwerking om op een eenvoudigere wijze de juiste zorg op de juiste plek te organiseren. Zoals gesteld in mijn antwoord op vraag 1 hebben een aantal gemeenten hier invulling aan gegeven door een zorgarrangeur. De inzet bevordert juist de autonomie en voorkomt zwaardere zorg.

Vraag 7

Kunt u een analyse geven over waarom burgers zelf kennelijk niet in staat zijn om zichzelf van de juiste zorg op de juiste plek te voorzien? Heeft u een knelpuntenanalyse gemaakt van deze problematiek en wat is daaruit gekomen? Wat zijn de problemen waar mensen tegenaan lopen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u in gesprek gegaan met de zorgsector en/of zorgverzekeraars over de knelpunten die door patiënten/cliënten ervaren worden en heeft u samen met hen gepoogd hiervoor binnen de eigen beleidskaders oplossingen te vinden zonder dat daar hulp van derden, zoals een «zorgarrangeur», bij nodig is? Zo ja, waarom is dit niet (voldoende) gelukt? Zo nee, waarom heeft u dit niet gedaan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u in gesprek gegaan met patiënten/cliënten (organisaties) om ervaringen op te halen met knelpunten in het regelen van zorg? Zo ja, wat is er uit deze gesprekken gekomen en welke oplossingen hebben deze groepen zelf aangedragen? Zo nee, waarom heeft u dit niet gedaan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 10

Bent u niet van mening dat nog een extra schakel in de zorgverleningsketen het stelsel alleen nog maar onoverzichtelijker en meer bureaucratisch maakt? Zo nee, op welke manier simplificeert het implementeren van nog een schakel het zorgstelsel dan?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 11

Bent u niet van mening dat het voor patiënten/cliënten van belang is om zoveel mogelijk autonomie te behouden bij hun eigen zorgvraag? Zo ja, vindt u het dan niet onwenselijk dat hen met een «zorgarrangeur» juist alleen maar meer regie uit handen genomen wordt, waardoor het zicht op hun eigen zorg nog verder vertroebelt, wat uiteindelijk onvermijdelijk leidt tot meer afhankelijkheid van het zorgstelsel, minder maatwerk, minder zelfredzaamheid, meer en complexere zorg en hogere kosten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 12

Op welke manier wordt de onafhankelijkheid van een «zorgarrangeur» gewaarborgd? Hoe weten patiënten/cliënten dat zij te maken krijgen met iemand die geen persoonlijke en/of professionele belangen heeft bij het arrangeren van (een bepaalde vorm van) zorg (bij een bepaalde zorgverleningsorganisatie)? Mogen de «zorgarrangeurs» persoonlijk en/of professioneel betrokken zijn bij zorgverleningsorganisaties en/of zorgverzekeraars? Zo ja, hoe wordt belangenverstrengeling dan uitgesloten?

Als gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren besluiten om met behulp van de spuk DOS het model van een zorgarrangeur te introduceren in de regio, dan ga ik ervan uit dat zij op basis van goede afspraken de zorgarrangeurs het juiste mandaat meegeven om deze functie uit te oefenen en de onafhankelijkheid te borgen.

Vraag 13

Op welke manier heeft uw minsterie invloed op de zorg die door de «zorgarrangeurs» wordt aangedragen/geregeld voor patiënten/cliënten? Vindt u niet onwenselijk dat uw ministerie deze dienst deels financiert, omdat daarmee de onafhankelijkheid van het aangedragen zorgaanbod wellicht in het geding komt? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Hoe gaat de «zorgarrangeur» bijdragen aan het bestrijden van de krapte in de zorg? Wat is de meerwaarde van een «zorgarrangeur» als er nog altijd niet voldoende aanbod/plekken zijn voor patiënten/cliënten die zorg nodig hebben? Wat hebben we aan een «zorgarrangeur», als die geen zorg kan arrangeren, omdat deze zorg simpelweg niet beschikbaar is?

Zoals hiervoor aangegeven in de beantwoording van vraag 1, is uit de evaluatie van de pilots gebleken dat domeinoverstijgend samenwerken (en de werkwijze met een arrangeur) zowel kan zorgen voor positieve ervaringen bij cliënten, hun naasten en medewerkers alsmede een bijdrage kan leveren aan een grotere maatschappelijke doelmatigheid en effectiviteit en daarmee de inzet van schaars personeel kan beperken doordat een zwaardere zorgvraag voorkomen wordt.

Vraag 15

Is het niet zo dat veel zorgverleners, zoals bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen en/of verzorgenden, al sinds jaar en dag optreden als verijdelde «zorgarrangeurs» en dat deze zorgprofessionals als geen ander weten hoe zij hun patiënten/cliënten moeten begeleiden bij het vinden en regelen van de juiste zorg? Wat voegt de «zorgarrangeur» toe dat deze professionals niet al lang bieden aan kennis en expertise?

De spuk DOS heeft niet tot doel om mensen te helpen hun zorg te regelen, maar om gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars in staat te stellen tot de benodigde domeinoverstijgende samenwerking om op een eenvoudigere wijze de juiste zorg op de juiste plek te organiseren. Zoals gesteld in mijn antwoord op vraag 1 hebben een aantal gemeenten hier invulling aan gegeven door een zorgarrangeur.
Ik betreur het dat het beeld is ontstaan dat de zorgarrangeur een nieuwe functie is die in plaats komt van de cliëntondersteuner of begeleidende taken van zorgverleners overneemt. Dat is niet het geval. De meerwaarde ligt in het mandaat van een bestaande functionaris om over de grenzen van de wetten heen zorg te indiceren/toe te wijzen.

Vraag 16

Op welke manier verschilt de «zorgarrangeur» van andere soortgelijke, al bestaande rollen, zoals de cliëntondersteuner, de mantelzorgmakelaar, het wijkteam, de casemanager, etc., die allemaal in het leven zijn geroepen voor exact de taken die de «zorgarrangeur» nu zou moeten gaan vervullen? Kunt u uitleggen waarom bovengenoemde rollen blijkbaar niet (voldoende) aan deze specifieke zorgbehoefte voldoen en op welke manier de «zorgarrangeur» dat dan wel zal bewerkstelligen?

Zie antwoord vraag 15.

Vraag 17

Hoe denkt u mensen te werven die willen optreden als «zorgarrangeur», aangezien de personeelstekorten in de zorg op dit moment al nijpend zijn? Gaat de «zorgarrangeur» mensen onttrekken aan andere takken van de zorgsector, of bent u voornemens mensen van buiten de sector voor deze rol aan te trekken? Indien dat het geval is, kunt u dan uitleggen hoe de kwaliteit van de gearrangeerde zorg gewaarborgd is, aangezien de «zorgarrangeur» in veel gevallen geen zorgachtergrond heeft en dus kennis en expertise mist?

Zoals onder andere mijn antwoord op vraag 1 aangegeven heeft Significant (dat de pilots met deze werkwijze in 3 pilotgemeenten heeft geëvalueerd) geconcludeerd dat deze werkwijze bijdraagt aan een grotere maatschappelijke doelmatigheid en effectiviteit.

Vraag 18

Wat betekent het voor de toch al lange wachtlijsten in de zorg als er een nieuwe bureaucratische laag bijkomt, waarlangs patiënten/cliënten zorg moeten regelen? Denkt u niet dat dit alleen maar nog meer vertraging, nog meer administratielast en nog minder zorg gaat opleveren? Zo nee, waarom niet? Kunt u een onderbouwde uitleg geven?

Zie antwoord vraag 17.

Vraag 19

Hoe rijmt u het dat het volgens het Integraal Zorgakkoord niet wenselijk is dat in er de toekomst nog meer mensen in Nederland in de zorg werkzaam zullen zijn, met het in het leven roepen van weer een extra laag van werknemers in de zorg?

Zie antwoord vraag 17.

Vraag 20

Hoe worden de «zorgarrangeurs» gecontroleerd/getoetst om te bepalen of zij daadwerkelijk de meest geschikte zorg arrangeren voor patiënten/cliënten? Op welke manier moeten zij verantwoording afleggen?

De wijze waarop arrangeurs verantwoording moeten afleggen is afhankelijk van de afspraken die daarover worden gemaakt tussen de samenwerkende partijen.

Vraag 21

Heeft u kennisgenomen van alle kritiek die er is gekomen op het plan voor de «zorgarrangeur», niet in de laatste plaats van mensen uit de zorg zelf, en hoe reflecteert u daarop?

Ik betreur het dat het beeld is ontstaan dat de zorgarrangeur een nieuwe functie is die in de plaats komt van de cliëntondersteuner of begeleidende taken van zorgverleners overneemt. Dat is niet het geval. De meerwaarde ligt in het mandaat van een bestaande functionaris om over de grenzen van de wetten heen zorg te indiceren/toe te wijzen.
Overigens kunnen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren ook andere experimenten starten op basis van de spuk DOS die bijdragen aan de benodigde domeinoverstijgende samenwerking om op een eenvoudigere wijze de juiste zorg op de juiste plek te organiseren.

Vraag 1

Wat dacht u toen u het bericht «Jeugdzorgmanagers verdienen bij met handeltje in zzp’ers bij hun eigen werkgever» las? Deelt u de mening dat er te vaak berichten over op malafide wijze geld verdienen langskomen in deze belangrijke sector?1

Geld dat bedoeld is voor hulp en ondersteuning aan kwetsbare jongeren kan en mag niet gebruikt worden door leidinggevenden om zichzelf te verrijken. Ik ben boos over de signalen dat dit bij iHUB aan de orde zou zijn geweest. Elk signaal over excessief geld verdienen in de jeugdhulpsector is er één te veel.

Vraag 2

Wat is naar uw beste schatting het totaal aantal aanbieders in de Nederlandse jeugdzorg?

Uit het jaarrapport 2022 van het CBS is op te maken dat er 3500 jeugdzorgaanbieders bestaan.2

Vraag 3

Wat is naar uw beste schatting de omvang van de gemaakte omzet en winst in de Nederlandse jeugdzorg?

In de jaarverantwoording zorg staan jaarcijfers van jeugdhulpaanbieders uit de jaarverantwoording 2021.3 Op basis van deze ruwe dataset zou indicatief kunnen worden gesteld dat ruim 2.000 aanbieders in 2021 een omzet hebben op grond van de Jeugdwet van circa 4,7 mld. Zij hebben een gemiddelde nettowinstmarge van circa 2,4%. De grotere aanbieders in deze dataset behalen overigens een groot deel van hun omzet (gemiddeld circa 85%) uit hoofde van andere zorgwetten.

Vraag 4

Zou het al tijden woekerende conflict tussen het kabinet en de gemeenten over de financiering van de Hervormingsagenda Jeugd en het afdekken van de risico’s niet allang beëindigd zijn wanneer winstuitkeringen in deze sector waren verboden?

Met het wetsvoorstel «Integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders» worden normen geïntroduceerd om voorwaarden te kunnen stellen aan het uitkeren van winst door jeugdhulpaanbieders. In mei 2022 heb ik uw Kamer doorrekeningen van KPMG aangeboden waaruit blijkt dat het terugdringen van winsten beperkte financiële effecten heeft.4 Er is dus meer nodig. Daarom werk ik aan de hervormingsagenda jeugd, waarin maatregelen worden voorgesteld die de jeugdzorg verbeteren en het stelsel financieel houdbaar maken.

Vraag 5

Wanneer kunnen we de aangekondigde plannen die onder meer de groeiende positie van private equity in de jeugdzorg moeten tegengaan tegemoetzien?

In november 2022 heeft uw Kamer een motie aangenomen die mij onder andere verzoekt om te verkennen hoe private equity beleggers afgeschaft en/of geweerd kunnen worden binnen de Jeugdwet5. Voor de zomer kom ik terug op de uitvoering van deze motie.

Vraag 6

Wat is naar uw beste inschatting de omvang van de inzet van flexkrachten in de jeugdzorg? Deelt u de mening dat de flexibele schil primair bedoeld zou moeten zijn voor «piek en ziek»?

Binnen allerlei verschillende economische sectoren – inclusief de zorg – is momenteel sprake van een hoog aantal flexwerkers en zzp’ers. In de branche jeugdzorg waren in het jaar 2022 35.000 werknemers met een arbeidscontract werkzaam, waarvan 1000 oproep/invalkrachten en 2000 uitzendkrachten. Daarnaast waren 3000 zzp’ers werkzaam in de branche jeugdzorg6.
We willen iedereen aantrekken en behouden die in de zorg kwalitatief goed werk kan en wil leveren. Hierbij is een goede balans tussen personeel in vaste loondienst en flexpersoneel nodig. Deze balans is er momenteel onvoldoende. Flexwerken bij een zorginstelling zal zich moeten richten op het opvangen van «piek en ziek» daar waar dat niet lukt met interne, flexibel inzetbare medewerkers en voor het redelijkerwijs opvangen van specialistische kennis («uniek»). Hierdoor blijft de werkdruk voor alle zorgmedewerkers in balans en blijft de geboden zorgkwaliteit gegarandeerd.

Vraag 7

Op welke manier wilt u het aannemen van vaste krachten in de jeugdzorg bevorderen? Hoe verklaart u dat het schijnbaar ook in tijden van een schreeuwend tekort wel mogelijk is om flexkrachten te vinden?

Uit onderzoek weten we dat de oorzaak voor de uitstroom van professionals naar het zzp-schap voornamelijk ligt in de onvrede over het werken in loondienst. Dit omdat professionals het gevoel hebben als flexwerker prettiger te kunnen werken, met minder werkdruk en minder regels. Het is daarom essentieel dat werkgevers investeren in zeggenschap en autonomie van professionals en inzetten op goed werkgeverschap. Het bevorderen van goed werkgeverschap en het aantrekkelijker maken van het werken in loondienst zijn onderdeel van het programma Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn (TAZ) van de Minister voor Langdurige Zorg en Sport. Ook wordt Kabinetsbreed prioriteit gegeven aan het zzp-vraagstuk door gezamenlijk te bekijken hoe we het toenemende aantal zzp’ers kunnen aanpakken. Uw Kamer wordt hierover binnenkort via de Minister van SZW nader over geïnformeerd.

Vraag 8

Bent u bereid opties zoals het anders financieren (meer op capaciteit dan op bezetting) of de inzet van regionale flexpools zonder winstoogmerk te onderzoeken?

(Samenwerkende) werkgevers zijn al langer op verschillende manieren bezig om het werken in loondienst voor hun medewerkers aantrekkelijker te maken. Vanuit VWS stimuleren we de inzet op regionaal werkgeverschap of regionale flexpools. Via dergelijke vormen van regionale samenwerking kunnen zorginstellingen meer kansen en mogelijkheden bieden aan hun medewerkers en daarmee tegelijkertijd de regie op de arbeidsmarkt deels terugkrijgen. Het stimuleren van goed werkgeverschap en het verkennen van nieuwe vormen van flexwerken zijn daarom expliciet onderdeel van het programma TAZ. Er zijn in de regio verschillende initiatieven op het gebied van gezamenlijke flexpools en regionaal werkgeverschap. Voorbeelden hiervan zijn de Werkgeverij7, FAIR8 en RITZ9. In een kerngroep met stakeholders bekijkt VWS hoe deze initiatieven verder kunnen worden geïmplementeerd en opgeschaald. Als daarbij specifieke knelpunten opkomen, dan pakt VWS deze op, waar nodig in samenwerking met andere ministeries. Zo is overleg gaande tussen VWS, de ACM, SZW en EZK over wat binnen het wettelijk kader van de mededinging aanvullend nodig is om de wens van regionale samenwerking binnen zorg en welzijn te kunnen blijven stimuleren.

Vraag 9

Deelt u de analyse dat de hoge inhuurkosten van zelfstandigen in de jeugdzorg weleens een van de redenen zou kunnen zijn voor de voortdurende kostenstijgingen in deze sector? Heeft u dit weleens in kaart gebracht? Klopt het dat iHub, terwijl de kosten voor externe inhuur explodeerden, bij meerdere gemeenten heeft aangeklopt voor extra geld?

In 2020 heeft mijn ambtsvoorganger onderzoek laten doen naar de ontwikkeling van de uitgaven in de jeugdzorg (AEF, Stelsel in groei10). De stijgende uitgaven in de jaren 2015–2019 waren het gevolg van (1) een toename van het aantal kinderen dat op jaarbasis jeugdzorg ontvangt (+ 16%) en (2) de kosten per cliënt zijn toegenomen (+ 16%). De toename in het aantal jeugdigen werd met name veroorzaakt doordat de uitstroom achterblijft bij de instroom. Het onderzoek heeft niet gekeken naar de oorzaken van de achterblijvende uitstroom en de toename van kosten per cliënt. Er worden hier wel mogelijke verklaringen voor gegeven, zoals het feit dat cliënten langer in jeugdzorg zitten, de intensiteit van trajecten is toegenomen, prijsverhogingen in de contractering of een andere productstructuur. Daarnaast is door KPMG in 2019/2020 onderzoek gedaan bij negen gemeenten en dertien jeugdhulpaanbieders om meer inzicht te krijgen in de uitgaven. Dit was een niet-representatief onderzoek, maar KPMG heeft daarbij ook naar de uitgaven aan extra kosten aan personeel niet in loondienst voor de periode 2016–2018 gekeken. Hun constatering destijds was dat deze kosten niet de forse toename in de kosten aan zorg kon verklaren.
Ik heb begrepen uit navraag bij iHUB en de regio Rijnmond, dat iHUB in deze periode inderdaad een aanvraag voor aanvullende middelen bij de accounthoudende gemeente heeft gedaan.
iHUB geeft aan dat de reden voor deze aanvraag te maken had met de transformatie die zij doormaken op het gebied van (gesloten) jeugdzorg met het doel om (gedwongen) opnames van jongeren te voorkomen, de kwaliteit van zorg te verbeteren en de opnameduur te verkorten.

Vraag 10

Welk effect heeft een explosieve toename van het aantal ZZP’ers in de jeugdzorg voor de kwaliteit van zorg op de groep naar uw mening? Wat zijn de minimale eisen waar ZZP’ers in deze sector aan moeten voldoen? Is het volgens u denkbaar dat ze basale kennis ontbeerden, zoals omschreven in het artikel?

Alle professionals die bij het bieden van jeugdhulp worden ingezet, moeten vakbekwaam zijn en over de juiste kennis en vaardigheden beschikken; of dat nu personeel in loondienst is of zzp’ers zijn. Aanbieders van jeugdzorg zijn primair verantwoordelijk om de juiste professional in te zetten, afhankelijk van de specifieke taken en werkzaamheden. Voor de kwaliteit van zorg is het van belang dat professionals zich blijven ontwikkelen in kennis en kunde. Dit kan door scholing, supervisie en intervisie bij hun werk en geldt zowel voor medewerkers in loondienst als voor flexwerkers.
VWS en veldpartijen zijn met elkaar in gesprek hoe partijen in een vorm van zelfregulering in gezamenlijkheid kunnen bijdragen aan het terugdringen van oneigenlijk zzp-schap. Om de vicieuze cirkel te doorbreken, wordt ingezet op onderlinge werkafspraken tussen (koepels van) werkgevers en zzp’ers. Het idee is om op deze manier een evenredige verantwoordelijkheidsverdeling te houden voor belangrijke systeemtaken.

Vraag 11

Hoe verklaart u dat signalen vanuit het vaste personeel en vanuit de jongeren zelf zo lang gemist zijn? Zou een nader onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in deze casus niet gepast zijn?

iHUB heeft aangegeven bij het binnenkomen van de eerste signalen direct actie te hebben ondernomen. Er is destijds per ommegaande een onderzoek gestart waarna stevige veranderingen zijn doorgevoerd. Daarbij benoemt IHUB dat het ook tijd kostte om voldoende valide signalen en feiten op tafel te krijgen om tot maatregelen over te kunnen gaan. Naar aanleiding van dat onderzoek waren er bij IHUB geen signalen die wezen op een mogelijke tweede fraudezaak. iHUB heeft laten weten dat er, vanwege andere redenen, inmiddels afscheid genomen is van de betreffende manager en heeft laten weten ook deze zaak te onderzoeken.
De inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) is door iHUB geïnformeerd over het incident en de maatregelen die zij hebben ingezet om herhaling te voorkomen. De IGJ ziet op dit moment geen reden nader onderzoek te doen.

Vraag 12

Is het eigenlijk toegestaan om zo vaak dubbele diensten te draaien in een betrekkelijk korte periode?

De werkgever is primair verantwoordelijk voor de inzet van personeel. De werkgever zal moeten borgen dat deze inzet in lijn is met de kaders voor werk- en rusttijden van de Arbeidstijdenwet en afspraken in de cao-jeugdzorg. De Nederlandse Arbeidsinspectie houdt toezicht op naleving van de Arbeidstijdenwet. Het uitgangspunt is dat zelfstandigen niet onder de Arbeidstijdenwet vallen. Voor hen geldt dat zij autonome beslissingsbevoegdheid hebben en een eigen verantwoordelijkheid om hun werktijden gezond en veilig in te richten. Het is belangrijk dat opdrachtgever en zelfstandige hierover goede afspraken maken.

Vraag 13

Klopt het dat momenteel regels of richtlijnen voor het oprichten van een BV in de sector waar je in loondienst bent ontbreken? Zou hier niet eens kritisch naar gekeken moeten worden om dit soort praktijken te kunnen bemoeilijken?

Niet-integer gedrag binnen de jeugdhulpsector moet ten alle tijde worden tegengegaan.
Het is daarbij de verantwoordelijkheid van gemeenten om bij inkoop en binnen de aanbesteding eisen te stellen aan aanbieders en daarin eventueel onderaannemerschap mee te nemen.
Het kabinet werkt momenteel ook aan het wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders en jeugdhulpaanbieders, dat voorziet in normen die niet-integer gedrag tegengaan.
Daarbij acht ik het verbieden van het oprichten van een BV in de sector waarin betrokkene in loondienst is op zichzelf niet nodig. Het oprichten van een BV binnen de sector waar je in loondienst bent, kan namelijk ook positieve gevolgen met zich meebrengen, bijvoorbeeld wanneer jeugdhulpverleners met zelf ingebracht kapitaal innovatieve ideeën ontwikkelen die ten goede komen aan de jeugdhulpsector.

Vraag 14

Wordt er in dit specifieke geval aangifte gedaan? Hoe is over het algemeen in deze sector de verhouding tussen geconstateerde malversaties en gedane aangiftes? Kunnen instellingen daar beter mee geholpen worden?

IHUB heeft laten weten dat zij momenteel de signalen nog onderzoeken waarin in het artikel naar gerefereerd wordt (zie ook antwoord 11). Het is momenteel niet bekend of er naar aanleiding van dat onderzoek aangifte wordt gedaan. Daarnaast is het mij niet bekend wat de verhouding is tussen signalen van niet-integere bedrijfsvoering en gedane aangiftes.
Het is in eerste plaats de verantwoordelijkheid van zorg- en jeugdhulpaanbieders zelf om te investeren in een integere en professionele bedrijfsvoering en in mechanismen die borgen dat hun bedrijfsvoering transparant, integer en beheerst is. Indien instellingen vermoeden dat sprake is van strafbare feiten moeten zij dit melden bij de Nederlandse arbeidsinspectie (NLA) of de politie11. Het doen van aangifte is vormvrij en laagdrempelig. Gemeenten gaan over de uitvoering van de Jeugdwet en bepalen grotendeels zelf hoe zij rechtmatigheidscontoles uitvoeren en in voorkomende gevallen overgaan tot een fraudeonderzoek (zie ook antwoord 1).

Vraag 1

Kent u de betreffende tv-uitzending en zo ja, wat vindt u hiervan?1

Ik vind de situaties die in de uitzending worden genoemd onwenselijk. Over deze problematiek zijn recent ook Kamervragen gesteld door het lid Van Haga, die ik inmiddels beantwoord heb.2 Ik zou graag de acties uit de voorgenoemde beantwoording op de Kamervragen willen herhalen. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de beroepsvereniging van Verpleegkundigen en Verzorgenden (V&VN) hebben hun leden en gecontracteerde hulpmiddelenleveranciers opgeroepen situaties als deze zo concreet mogelijk te melden. Op deze manier zal het veld in kaart brengen of de bestaande afspraken over de levering van hulpmiddelen worden nageleefd. Zorgverzekeraars hebben toegezegd vervolgens in gesprek te gaan met hulpmiddelenleveranciers. Het doel hiervan is om de dienstverlening verder te verbeteren op basis van de reeds gemaakte kwaliteitsafspraken.

Vraag 2

Klopt het dat het beleid van zorgverzekeraars gewijzigd is, waardoor medische hulpmiddelen (zoals incontinentie-, stoma- en verbandmaterialen en medische voeding) alleen nog vergoed worden als die worden geleverd door landelijk opererende leveranciers?

Het klopt dat over het algemeen de levering van hulpmiddelen niet meer via de apotheek plaatsvindt, maar via medisch speciaalzaken. Deze zijn in het overgrote deel van gevallen onderdeel van landelijk opererende leveranciers.

Vraag 3

Waarom vindt de levering hiervan niet meer plaats via de apotheek van de verzekerde?

De verzekeraars hebben hun werkwijze aangepast door hulpmiddelenzorg in te kopen bij medisch speciaalzaken. Hiermee wilden zij een breder assortiment bieden aan hun verzekerden, inclusief gespecialiseerde expertise bij het voorschrijven.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de apotheek van de verzekerde beter op de hoogte is van de medische achtergrond van de verzekerde, of van contra-indicaties van verschillende medische hulpmiddelen in relatie tot medicijngebruik?

De wijkverpleegkundige en de huisarts hebben inzicht in de medische achtergrond van de zorgvrager, bijvoorbeeld in het medicijngebruik en contra-indicaties. Als de wijkverpleegkundige twijfelt over welk hulpmiddel het meest geschikt is met het oog op de medische achtergrond van de zorgvrager, zoals medicijngebruik en contra-indicaties, dan neemt deze contact op met de huisarts. Leveranciers hebben überhaupt geen inzicht in het medisch dossier en dat hoeft ook niet. Zij leveren hulpmiddelen op basis van de medische indicatie van de zorgprofessional aan het bed.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat er bij de verstrekking van medische hulpmiddelen de noodzaak van de verstrekking door de zorgverzekeraar of leverancier opnieuw wordt vastgesteld?

De noodzaak wordt vastgesteld door de zorgprofessional aan het bed, dit wordt niet opnieuw vastgesteld door de leverancier of zorgverzekeraar. Het kan zijn dat de gespecialiseerde verpleegkundige van de medisch speciaalzaak navraag doet bij de zorgprofessional aan het bed om zo het best passende hulpmiddel te vinden. Navraag gebeurt ook als de aanvraag bijvoorbeeld niet volledig is.

Vraag 6

Deelt u het uitgangspunt dat wijkverpleegkundigen de kennis en kunde hebben om vast te stellen welke soort medische hulpmiddelen er in die specifieke situatie nodig zijn? Waarom wel of waarom niet?

Ja, de wijkverpleegkundige kent de zorgbehoefte van de patiënt en voert de regie in het zorgproces. Als de wijkverpleegkundige specifieke kennis heeft, bijvoorbeeld over het in de uitzending genoemde voorbeeld wondzorg, dan is deze kennis het uitgangspunt voor de vaststelling van de benodigde medische hulpmiddelen. Een gespecialiseerde wondverpleegkundige kan waar nodig advies geven. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 5 is het de zorgverlener aan het bed die de diagnose stelt. Alleen als daar aanleiding toe is, neemt de gespecialiseerde verpleegkundige van de medisch speciaalzaak vervolgens contact op met deze zorgverlener of de gebruiker om te achterhalen wat in de specifieke situatie het best passende hulpmiddel is. Deze gespecialiseerde verpleegkundigen zijn opgeleid om bij iedere zorgvraag het juiste hulpmiddel te kunnen verstrekken. Het idee is dat hun diensten van meerwaarde zijn voor de zorgprofessional bij het bepalen wat het best passende hulpmiddel is.

Vraag 7

Deelt u het uitgangspunt dat door dit gewijzigde beleid de administratieve lasten voor wijkverpleegkundigen en huisartsen hoger zijn geworden? Dat de wijkverpleegkundige en de huisarts veel meer «handelingen moeten doen» om medische hulpmiddelen te regelen?

Ik heb van V&VN en de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) begrepen dat het aanvragen van hulpmiddelen een administratielast oplevert. Deze lasten komen niet één op één voort uit het leveren van hulpmiddelen door een landelijke leverancier in plaats van door de apotheek. Dit komt eerder door hoe de samenwerking tussen die partijen vorm krijgt, welke controles in dat proces zijn ingebouwd en hoe gemakkelijk de hulpmiddelen in kwestie verkrijgbaar zijn. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) organiseert op dit moment gesprekken om deze en andere knelpunten in de extramurale hulpmiddelenzorg boven tafel te krijgen.

Vraag 8

Wat vindt u van de voorbeelden die wijkverpleegkundige en de huisarts in uitzending geven, waardoor mensen die deze hulpmiddelen met spoed nodig hebben door dit gewijzigde beleid soms enkele weken op dit materiaal moeten wachten?

Dit zijn zeer vervelende voorbeelden die helder laten zien dat de levering van hulpmiddelen niet altijd goed verloopt. In de beantwoording van vraag 1 heb ik aangegeven welke acties zijn ingesteld naar aanleiding van de beantwoording van de eerdergenoemde Kamervragen van het Lid Van Haga om knelpunten boven water te krijgen.

Vraag 9

Klopt het dat het gewijzigde beleid van de zorgverzekeraar de acute zorgverlening en de palliatieve zorg voor de huisarts en wijkverpleegkundige bemoeilijkt?

De ervaringsverhalen in de uitzending maken duidelijk dat er iets is misgegaan. Het is onduidelijk welke problemen precies voortkomen uit het gewijzigde beleid. Zoals eerder aangegeven ga ik met de betrokken partijen aan de slag om deze knelpunten boven tafel te krijgen.

Vraag 10

Wat vindt u van het voorstel van het CDA om uit te gaan van de kennis en kunde van wijkverpleegkundige en/of huisarts, vervolgens over te gaan tot verstrekking van deze medische hulpmiddelen en steekproefsgewijs te checken of dit het adequate medische hulpmiddel is?

Ik ben niet op de hoogte van de precieze inhoud van dit voorstel, maar ik zou het plan graag ontvangen om er mijn mening over te kunnen vormen.

Vraag 11

Zou u hierover met zorgverzekeraars (en eventueel met leveranciers van medische hulpmiddelen) in overleg willen gaan en de Tweede Kamer hierover informeren?

Naar aanleiding van de Kamervragen van het Lid Van Haga ben ik in gesprek gegaan met het veld over het verstrekken van hulpmiddelen. Er zijn gesprekken gevoerd met V&VN, zorgverzekeraars, de IGJ en de NZa. De uitkomst van deze gesprekken heb ik opgenomen in de eerdere beantwoording van deze Kamervragen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Acht diplomafraudeurs in zorg voor de rechter, aantal meldingen verdubbeld»?1

Ja, daar ben ik bekend mee.

Vraag 2

Is de controle beter geworden door de actieve voorlichtingscampagne gericht op de zorgsector over het gebruik van «Mijn diploma’s» van DUO die begin 2022 is gestart?

Het afgelopen jaar is het bestaan en gebruik van het digitale uittreksel afkomstig uit Mijn diploma’s actief door DUO onder de aandacht gebracht bij partijen in de zorgsector, zoals uitzendbureaus, werkgevers, belangenbehartigers en HR-softwareleveranciers. Ook komend jaar zal de voorlichting en bewustwordingscampagne over het gebruik van Mijn diploma’s van DUO zich voornamelijk richten op de zorgsector.
Het is echter niet mogelijk voor DUO om directe effecten van de voorlichtingscampagne qua aantallen aan de verbetering van de controle te koppelen. De controle door werkgevers van de geldigheid van het uittreksel uit Mijn diploma’s gebeurt zonder tussenkomst van DUO. Het is de werknemer die een diploma opvraagt. Waarvoor is bij DUO niet bekend. Het is niet mogelijk om te achterhalen hoeveel zorgdiploma’s er gedownload zijn bij DUO, omdat die specifieke informatie niet wordt bijgehouden.
Zorgaanbieders zijn in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor het controleren van diploma’s op juistheid en het doen van aangifte wanneer er een vermoeden is dat een diploma en/of een Verklaring Omtrent Gedrag (VOG) is vervalst. De praktijk laat zien dat zorgaanbieders, zorgprofessionals en ook betrokkenen zoals (familie van) patiënten en cliënten, dergelijke gevallen ook melden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De verdubbeling van het aantal meldingen bij de IGJ in 2022 over diplomafraude en valse VOG’s ten opzichte van 2021 is opvallend. Gelet hierop denk ik dat het aannemelijk is dat door mediaberichten, de voorlichtingscampagne van DUO en de informatie die de IGJ begin 2022 in overleg met DUO op haar website heeft geplaatst, de bekendheid in de zorg van het bestaan van vervalste diploma’s en verklaringen omtrent gedrag (VOG’s) in de zorg is vergroot.

Vraag 3

Wat zijn de factoren die er toe leiden dat controle op controle van diploma’s en VOG’s, die valt onder de vergewisplicht, tot op heden niet goed op orde is? Welke stappen worden ondernomen indien blijkt dat de vergewisplicht niet is nageleefd in geval diplomafraude de veiligheid van zorg in gevaar heeft gebracht?2

Zoals gezegd in mijn antwoord op vraag 1 zijn zorgaanbieders eindverantwoordelijk voor het controleren van diploma’s en VOG’s op juistheid. De IGJ heeft mij laten weten dat krapte op de arbeidsmarkt, urgentie en de toename van zzp’ers en zorgbemiddelingsbureaus mogelijke factoren zijn waardoor zorgaanbieders zich niet of onvoldoende vergewissen van de juistheid van diploma’s en VOG’s. Zo komt het voor dat zorgaanbieders de controle op Cv’s, diploma’s en VOG’s van sollicitanten en zzp’ers uitbesteden aan de zorgbemiddelingsbureaus waarmee zij werken. Echter, gelet op de eindverantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg, blijven de zorgaanbieders ook in dat geval zelf eindverantwoordelijk voor de controle op valse papieren. Wanneer, bijvoorbeeld naar aanleiding van een melding bij de IGJ of aangifte bij de politie of het Openbaar Ministerie, blijkt dat deze controle niet adequaat is geweest, dan kan de IGJ de verantwoordelijke zorgaanbieder hierop aanspreken.

Vraag 4

Wordt verdere controle, ook met terugwerkende kracht, gestimuleerd, aangezien de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) aangeeft dat het onbekend is of de aantallen de werkelijkheid weergeven of slechts het topje van de ijsberg is?

Ja, in die zin dat de IGJ zorgaanbieders en relevante brancheorganisaties actief wijst op de vergewisplicht. Het is aan zorgaanbieders zelf om te besluiten of er aanleiding is om met terugwerkende kracht controles uit te voeren of hierover afspraken te maken met eventuele zorgbemiddelingsbureaus.

Vraag 5

Wat wordt er ondernomen om de bewustwording bij zorgaanbieders te vergroten dat controle van een VOG en diploma altijd noodzakelijk is en volgens de wet (Wkkgz en de Jeugdwet) verplicht?3

Zie mijn antwoord op vraag 4. In aanvulling daarop: de campagne die DUO begin 2022 hierover heeft gestart loopt door en de berichtgeving van de IGJ, die overigens onderdeel uitmaakt van een met het Openbaar Ministerie afgestemde communicatiestrategie van de IGJ, zal helpen de bewustwording over het onderwerp bij zorgaanbieders te vergroten. Onderdeel van de recente berichtgeving van de IGJ was ook het per brief informeren van alle koepelorganisaties in de zorg inclusief jeugd alsook de beroepsvereniging voor bestuurders in de zorg (NVZD).

Vraag 6

Worden er maatregelen genomen waardoor deze fraudeurs nooit meer aan de slag kunnen in de zorg met kwetsbare mensen?

Het vervalsen van diploma’s is een strafbaar feit (valsheid in geschrifte) en wordt dan ook primair via het strafrecht aangepakt. Met andere woorden: het is aan de rechter om te bepalen of de betrokken fraudeur een beroepsverbod krijgt opgelegd of niet.

Vraag 7

Hoe wordt gezorgd dat uitzendbureaus, die niet onder het toezicht van de IGJ vallen, bij de civiele rechter terechtkomen indien niet gecontroleerd is op diploma’s en VOG’s en er diplomafraude heeft plaatsgevonden?4

Zoals hierboven aangegeven zijn zorgaanbieders altijd eindverantwoordelijk voor het controleren van diploma’s en VOG’s op juistheid. Dit geldt ook wanneer zij de controle van sollicitanten en zzp’ers uitbesteden aan de zorgbemiddelingsbureaus waarmee zij werken. Wanneer er geen controle heeft plaatsgevonden op diploma’s en VOG’s, terwijl dit wel afgesproken is, dan handelt een uitzendbureau onrechtmatig ten opzichte van de zorgaanbieder. Het is in zulke gevallen aan de zorgaanbieder om hier stappen in te ondernemen.

Vraag 8

Bent u het eens dat het verplicht stellen van een DUO-uittreksel bij de sollicitatieprocedure kan voorkomen dat personen met valse diploma’s en verkeerde bedoelingen in de zorg aan de slag gaan? Kunt u toezeggen hierover in gesprek te gaan met werkgevers, en indien dit onvoldoende van de grond komt, te kijken naar maatregelen vanuit de overheid?

Laat ik vooropstellen dat ik het gebruik van DUO-uittreksels in sollicitatieprocedures toejuich. Het gebruik van het DUO-uittreksel heeft immers voordelen voor alle partijen. Met het overleggen van een DUO-uittreksel kan een sollicitant aantonen dat hij zijn kwalificatie/diploma daadwerkelijk behaald heeft. Ook kan een zorgaanbieder zich op een relatief eenvoudige wijze ervan verzekeren dat hij voldoende gekwalificeerd personeel in dienst neemt en kunnen patiënten en cliënten rekenen op goed gekwalificeerde zorgmedewerkers.
Echter, het verplicht stellen van een DUO-uittreksel bij sollicitatieprocedures gaat mijns inziens te ver. Zorgaanbieders zijn op grond van de wet- en regelgeving eindverantwoordelijk voor het leveren van goede zorg en hiermee ook verantwoordelijk voor het aannemen van personeel met de juiste kwalificaties. Het is aan de zorgaanbieders zelf om hun sollicitatieprocedure in te richten en hierbij de maatregelen te nemen die zij nodig achten.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Artsen protesteren voor eigen ziekenhuis, want afdeling Verloskunde moet waarschijnlijk sluiten»?1

Ik heb kennisgenomen van het bericht. Het is de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om te beslissen over de inrichting van de eigen zorgorganisatie, mits dit binnen de geldende normen is, én op voorwaarde dat de kwaliteit en continuïteit van zorg geborgd zijn. Om te komen tot toekomstbestendige inrichting staan ziekenhuizen soms voor ingrijpende keuzes en het is begrijpelijk dat die tot allerlei gevoelens bij betrokkenen zoals het zorgpersoneel of bewoners kunnen leiden. Daarom is het van belang dat zij goed en tijdig worden betrokken bij de plannen en de verdere besluitvorming.

Vraag 2

Hoe zou het sluiten van de afdeling verloskunde in Zutphen de aanrijtijden bij bevallingen beïnvloeden, aangezien de afstand tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een verloskundeafdeling voor de regio Zutphen flink zou toenemen?

De locatie van Gelre Ziekenhuizen in Zutphen wordt omringd door zeven andere ziekenhuizen: in Deventer, Almelo, Enschede, Winterswijk, Doetinchem, Arnhem en Apeldoorn. Al deze ziekenhuizen bieden zowel acute verloskunde als een 24/7 spoedeisende hulp (SEH) aan.
De locatie van Gelre Ziekenhuizen in Zutphen is het dichtstbijzijnde ziekenhuis voor de inwoners van zes gemeenten: Berkelland, Bronckhorst, Brummen, Lochem, Rheden en Zutphen. De gemiddelde huidige ritduur per ambulance vanaf het moment van melding tot aankomst op de SEH of afdeling acute verloskunde in Zutphen verschilt per gemeente en varieert van 16 tot 31 minuten. De toename in ritduur bij een sluiting van de SEH of afdeling acute verloskunde op de locatie in Zutphen varieert van 1 tot 16 minuten. Alle inwoners kunnen in die situatie nog steeds binnen de geldende norm van 45 minuten per ambulance naar minstens vier andere SEH’s of afdelingen acute verloskunde vervoerd worden.

Vraag 3

Wat zouden de gevolgen van het sluiten van de afdeling verloskunde in Zutphen zijn voor de kwaliteit van de zorg voor de patiënten?

In algemene zin is bij de keuzes rondom de inrichting van de zorg altijd een afweging van de aspecten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid aan de orde. Al deze aspecten zijn van belang en alle moeten voldoende geborgd worden.
Het voorgenomen besluit van Gelre Ziekenhuizen heeft juist als doel om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg in de regio verder te borgen, en om het schaarse personeel zo doelmatig mogelijk in te zetten. Binnen de instelling van Gelre Ziekenhuizen blijft het straks mogelijk om op de locatie in Apeldoorn te bevallen. Daarnaast blijven de verloskamers in omliggende ziekenhuizen zoals in Doetinchem, Winterswijk, Arnhem en Deventer beschikbaar. Zoals in het antwoord op vraag 2 is toegelicht, zijn deze ziekenhuizen binnen de geldende aanrijdnormen te bereiken.
Het is in ieder geval van belang dat zwangere vrouwen uit de regio Zutphen tijdig en goed voorgelicht worden door hun verloskundigen over de verschillende mogelijkheden ten aanzien van de bevallocatie, zodat zij op basis van deze informatie een weloverwogen keuze kunnen maken voor een (alternatieve) voorkeurslocatie.

Vraag 4

Hoe zou het sluiten van de spoedeisende hulp in Zutphen de aanrijtijden voor patiënten beïnvloeden, aangezien de afstand tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis met een spoedeisende hulp voor de regio Zutphen flink zou toenemen?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Wat zouden de gevolgen van het sluiten van de spoedeisende hulp in Zutphen zijn voor de kwaliteit van de zorg voor de patiënten?

De kwaliteit en toegankelijkheid van spoedeisende zorg zijn beide van groot belang en beide moeten altijd voldoende geborgd zijn. Deze aspecten kunnen niet los van elkaar worden gezien. Een belangrijk uitgangspunt uit het Integraal Zorgakkoord (IZA) is: de zorg dichtbij waar dat kan, en verder weg waar dat moet, bijvoorbeeld om te kunnen garanderen dat iedereen die hoogcomplexe zorg nodig heeft erop kan rekenen dat de zorg van goede kwaliteit is. Laagcomplexe spoedzorg blijft 24/7 beschikbaar op de locatie in Zutphen. Verder verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat zo’n besluit alleen zou moeten worden genomen als hiervoor draagvlak bestaat onder de werknemers, de gemeente en de patiënten?

Het is van belang dat burgers en andere betrokkenen zich zeker en veilig voelen bij het aanbod van acute zorg in hun regio. Het is dan ook essentieel dat werknemers, gemeenten en patiënten worden betrokken bij besluitvormings-processen in het kader van veranderingen in het acute zorglandschap.
De raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen geeft aan dat de cliëntenraad van het Gelre en diverse regionale partners zijn geconsulteerd en betrokken in het proces voorafgaand aan het voorgenomen besluit. Verder benadrukt de raad van bestuur het belang om alle betrokken partijen op goede wijze mee te nemen in het vervolg van het proces, en hen actief te informeren over de achterliggende overwegingen.

Vraag 7

Bent u van mening dat het ziekenhuisbestuur tot nu toe de werknemers, de patiënten en de gemeente voldoende heeft betrokken bij de besluitvorming over de mogelijke sluiting van de afdeling verloskunde?

In aanvulling op het antwoord op vraag 6, heeft de raad van bestuur van Gelre Ziekenhuizen mij het volgende gemeld. De belanghebbende gemeenten zijn in 2021 geconsulteerd in een proces met regionale zorgpartners. Hiertoe zijn meerdere bijeenkomsten georganiseerd. Ook de komende periode zal dit plaatsvinden in het kader van de verdere uitwerking van het voorgenomen besluit. De interne overleggremia en adviesraden van Gelre Ziekenhuizen zullen eveneens worden geconsulteerd. Dit alles is conform de AMvB en regeling Acute Zorg. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) ziet hierop toe.

Vraag 8

Bent u het ermee eens dat het feit dat zelfs artsen uit het ziekenhuis zelf aanwezig waren bij de demonstratie een teken is dat het ziekenhuisbestuur op weinig draagvlak kan rekenen?

Om te komen tot toekomstbestendige inrichting staan ziekenhuizen soms voor ingrijpende keuzes en het is begrijpelijk dat die tot allerlei gevoelens bij betrokkenen zoals het zorgpersoneel kunnen leiden. Daarom is het van belang dat zij goed en tijdig worden betrokken bij de plannen en de verdere besluitvorming.

Vraag 9

Hoe bent u van plan om de acute en verloskundige zorg in de regio Zutphen toegankelijk te houden?

Gelre Ziekenhuizen zal, in lijn met de te nemen stappen uit de AMvB Acute Zorg, een continuïteitsplan opstellen. Daarnaast is in zowel de Beleidsagenda toekomstbestendige acute zorg, als in het Integraal Zorgakkoord (IZA), opgenomen dat Regionaal Overleggen Acute Zorg regio’s (ROAZ-regio’s) aan de slag gaan met het opstellen van ROAZ-beelden en -plannen. Het doel van het ROAZ-beeld is het identificeren van de ontwikkelingen in de zorgvraag en zorgaanbod en de knelpunten in toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van acute zorg. De ROAZ-beelden geven inzicht in welke actoren en karakteristieken in de regio een rol spelen om te komen tot effectieve interventies. Het ROAZ-plan beschrijft vervolgens op basis van het ROAZ-beeld wat de prioritaire opgaven zijn en de afspraken die regionale zorgpartijen maken om deze aan te pakken. Ten slotte worden afspraken gemaakt in de regio over de transformatieopgaven die nodig zijn om de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de acute zorg in Gelderland duurzaam te borgen.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Middel X vaker gebruikt na onthulling werkzame stof»?1

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van het Nationaal Vergiftigingen Informatiecentrum (NIVC) dat de stijging van het gebruik van middel X verband houdt met het delen van de werkzame stof door Coöperatie Laatste Wil (CLW)? Zo nee, wat kan volgens u dan wel de stijging verklaren?

De toxicoloog van het NVIC heeft inderdaad aangegeven te vermoeden dat het bekendmaken van de informatie over de stof van Middel X door de Coöperatie Laatste Wil heeft geleid tot een toename van het gebruik ervan. Zij geeft tegelijkertijd echter aan dat een causaal verband op basis van de cijfers van het NVIC niet is vast te stellen.
Hoewel op individueel niveau factoren die bijdragen aan een suïcide of een poging daartoe niet te voorspellen zijn, zijn er op maatschappelijk niveau echter wel degelijk factoren aan te wijzen die bijdragen aan meer of minder suïcides. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het voorkómen dat mensen gemakkelijk toegang hebben tot (informatie over) middelen waarmee ze een einde aan hun leven kunnen maken, bijdraagt aan suïcidepreventie. (Grotere) bekendheid van Middel X is dan ook zorgelijk.

Vraag 3

Wat zijn de verbeteringen van zorg aan nabestaanden van mensen die door suïcide zijn overleden, waarvoor financiële middelen zijn gereserveerd in de Landelijke Agenda Suïcidepreventie, en waarover wordt gesproken in de beantwoording van eerder gestelde schriftelijke vragen?2

113 Zelfmoordpreventie heeft in samenwerking met de Coalitie Nabestaandenzorg Suïcide onderzoek gedaan naar de ervaringen met en behoeften aan informele en formele (professionele) zorg onder nabestaanden van mensen die door suïcide zijn overleden. Met het ontwikkelen en verspreiden van de brochure «Als je iemand verliest door zelfdoding – Een handreiking voor nabestaanden» is een eerste stap gezet om nabestaanden een steun in de rug te bieden. Deze brochure wordt onder andere verstrekt door (familie)agenten die veelal als eerste ter plaatse zijn na een suïcide en door Slachtofferhulp Nederland. Aanvullend zal de Coalitie Nabestaandenzorg Suïcide als onderdeel van de Landelijke Agenda Suïcidepreventie 2021–2025 een Landelijk Online Informatiepunt Nabestaanden opzetten waar alle nabestaanden van suïcide terecht kunnen voor informatie en ondersteuning. Met het Landelijk Informatiepunt wordt bijgedragen aan het verminderen van het isolement van nabestaanden en het vergroten van het (mentale) welzijn van nabestaanden en hun omgeving. Hiernaast kunnen alle nabestaanden in Nederland hun verhaal delen via het nieuwe platform »Samen Leren, Minder Suïcide» dat eveneens deel uitmaakt van de Landelijke Agenda Suïcidepreventie 2021–2025. Het delen van hun verhaal draagt bij aan het vergaren van kennis hoe suïcides te voorkomen en het kan nabestaanden tevens helpen bij hun rouw.

Vraag 4

Hoe is de stijging van meldingen te rijmen met de door uw ministerie en andere organisaties ondertekende code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen», die gericht is op het tegengaan van de beschikbaarheid van deze middelen voor particulieren?

De code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» is opgesteld in samenwerking met de Nederlandse chemische industrie om de verkoop van Middel X zo goed mogelijk te beperken. Hierbij hebben de ondertekenende partijen toegezegd de stof niet te verkopen aan particulieren of aan andere partijen die zij niet vertrouwen. De stof waar het om gaat is echter een product dat voor legitieme doeleinden in grote hoeveelheden wordt verhandeld. Voor het gebruik als suïcidestof zijn slechts enkele grammen nodig. Voordat de code in 2019 werd opgesteld, was de stof al beschikbaar door handel tussen consumenten onderling en daardoor al in huishoudens aanwezig. Er zijn op dit moment geen aanwijzingen dat de stof waarmee geslaagde suïcidepogingen zijn uitgevoerd, geleverd is door één van de codepartners in de periode na ondertekening.

Vraag 5

Hoe verhoudt de stijging van het aantal meldingen zich met de reactie op eerdere schriftelijke vragen dat het opwerpen van drempels bij suïcide effectief is?3

Zoals aangegeven in antwoord op vraag 2, heeft wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat het voorkómen dat mensen gemakkelijk toegang hebben tot (informatie over) middelen waarmee ze een einde aan hun leven kunnen maken, een effectieve vorm is van suïcidepreventie en daarmee drempels opwerpt voor suïcide. Daarom is het beleid ten aanzien van Middel X met name gericht op het tegengaan van de beschikbaarheid van deze middelen voor particulieren. Hiertoe is de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen» opgesteld, om de verkoop van Middel X aan particulieren zo goed mogelijk te beperken zonder een verbod in te stellen. Zoals aangeven in antwoord op vraag 4, zijn er op dit moment geen aanwijzingen dat de stof waarmee geslaagde suïcidepogingen zijn uitgevoerd, geleverd is door één van de codepartners in de periode na ondertekening.

Vraag 6

Wat komt er uit gesprekken die uw ministerie met veldpartijen blijft voeren om te verkennen of en zo ja, welke aanvullende mogelijkheden er zijn om het gebruik van deze stoffen voor suïcide te voorkomen? Is het delen van de werkzame stof onderdeel van deze gesprekken geweest? Zo nee, bent u dan bereid hier het gesprek over te voeren?

Op 3 september 2018 heeft de toenmalig Minister van VWS in een brief toegelicht dat uit een verkenning naar stoffen die gebruikt kunnen worden voor suïcide, is gebleken dat regulering via juridische maatregelen, zoals het verbieden van stoffen of het verbieden van verkoop van de stoffen aan particulieren, ingewikkeld is en bovendien beperkt effectief.4 Eventuele juridische maatregelen om de beschikbaarheid van dergelijke stoffen voor suïcide te beperken vragen om nieuwe wetgeving die waarschijnlijk in strijd zou zijn met geldende Europese regelgeving.
Daarnaast laat nadere beschouwing zien dat nieuwe wetgeving wel eens nadelig zou kunnen zijn voor het voorkomen van suïcides door deze stoffen om de volgende redenen: 1) juridische maatregelen geven bekendheid aan stoffen en kunnen daarmee contraproductief zijn, 2) een uitputtende lijst met stoffen die gebruikt kunnen worden voor suïcide en daarom via wetgeving worden gereguleerd, is niet mogelijk, 3) regulering van de verkoop aan particulieren is disproportioneel, omdat dit gevolgen heeft voor de wel wenselijke bestaande toepassingen, 4) het vraagt grote handhavingsinspanningen, inclusief een verregaande documentatieplicht voor de leveranciers, 5) met een wetgevingstraject is het lastiger om ook in de toekomst snel beperkingen te realiseren voor het geval later van andere stoffen het beeld ontstaat dat deze gebruikt kunnen worden voor suïcide.
Aangezien bovenstaande argumenten nog steeds gelden, zie ik ook nu geen reden om tot juridische maatregelen over te gaan om deze stoffen of de verkoop daarvan aan particulieren te verbieden of te reguleren. Het Ministerie van VWS blijft wel in gesprek met veldpartijen om te verkennen of en zo ja, welke aanvullende mogelijkheden er zijn om het gebruik van deze stoffen voor suïcide te voorkomen. In aanvulling hierop kan ik melden dat inmiddels feitelijke en neutrale informatie over Middel X beschikbaar is op www.rijksoverheid.nl, bijvoorbeeld over het verloop na inname en wat te doen bij vermoeden dat iemand het middel in huis heeft. Hierbij wordt tevens verwezen naar 113 Zelfmoordpreventie. Hierbij is er bewust voor gekozen om de naam van de werkzame stof niet te noemen, omdat dit contraproductief zou kunnen zijn voor het voorkomen van suïcides.

Vraag 7

Is er in 2022 een vervolg gegeven aan de code «Signalering van risico’s op suïcide met behulp van chemische stoffen»? Wat is de stand van zaken momenteel? Wanneer is de evaluatie van de code beschikbaar?

De deelnemers aan de code hebben regelmatig contact met elkaar en met het Ministerie van VWS. De volgende bijeenkomst van de codepartners is gepland in het tweede kwartaal van 2023. Het is echter niet waarschijnlijk dat dit zal leiden tot een andere aanpak. De evaluatie van de code vindt eind 2023 plaats.

Vraag 8

Op welke termijn bent u bereid om aanvullende maatregelen in te zetten om het gebruik van middel X met meer kracht te kunnen beperken? Welke mogelijkheden ziet u daartoe?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Bent u bekend met de recente berichten over ict-storingen en cyberaanvallen in onder andere het Maastricht UMC en het UMC Groningen?1, 2, 3

Ja.

Vraag 2

Kunt u toelichten om wat voor soort ict-storing het in deze gevallen precies gaat? Gaat het om ondersteunende processen of zijn ook vitale processen geraakt?

Vraag 3

Welke gevolgen heeft de ict-storing bij het Maastricht UMC gehad voor operaties, behandelingen en afspraken van patiënten?

Vraag 4

Wordt informatie over de (evaluatie van een) storing bij een bepaald ziekenhuis standaard gedeeld met andere ziekenhuizen, zodat zij hiervan kunnen leren? Zo nee, waarom niet?

Het Computer Emergency Response Team voor de zorg (Z-CERT) deelt dreigings- en incidentinformatie onder hun leden, waar het gaat om IT-beveiliging. Alle Nederlandse ziekenhuizen die lid zijn van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) of de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) zijn aangesloten bij Z-CERT. Door gebruik te maken van de diensten van Z-CERT zoals het Zorgdetectienetwerk, kunnen ziekenhuizen informatie over incidenten met elkaar en andere zorginstellingen delen. Z-CERT deelt geen incidentinformatie onder hun leden wanneer het gaat om generieke ICT-storingen.

Vraag 5

Ben u mening dat deze storing en de eerdere cyberaanvallen incidenten zijn of is er sprake van structurele en toenemende risico’s voor ziekenhuizen op het gebied van ict-veiligheid?

Z-CERT, het Nationaal Cyber Security Center (NCSC) of hun (internationale) partners hebben niet eerder kennisgenomen dat Nederlandse ziekenhuizen doelwit waren van een DDoS-aanval. Uit het dreigingsbeeld dat Z-CERT jaarlijks publiceert blijkt echter wel dat het risico van cyberaanvallen op zorgorganisaties toeneemt4. Zorginstellingen zijn daarnaast in toenemende mate afhankelijk van ICT-middelen. Versterking van de digitale weerbaarheid van het zorgveld is daarom des te belangrijker. Mijn beleid is daar ook op gericht. Ik ga hier verder op in bij de beantwoording van vraag 13.

Vraag 6

Kunt u een update geven van de status van de maatregelen die ziekenhuizen moeten nemen om de deadline van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) te halen om eind 2023 aan de wettelijke norm voor informatiebeveiliging (NEN 7510) te voldoen? Zijn alle ziekenhuizen goed op weg om deze deadline te halen?

Om aan de wettelijke norm voor informatiebeveiliging (NEN 7510) te voldoen moeten ziekenhuizen een managementsysteem voor informatiebeveiliging inrichten. Dit houdt in dat zij op basis van een risicoanalyse vaststellen welke beheersmaatregelen voor informatiebeveiliging zij gaan inrichten. Na het inrichten van deze beheersmaatregelen moeten zij geregeld controleren of de maatregelen werken zoals bedoeld en zo nodig nadere maatregelen nemen. Dit heet ook wel een kwaliteitscyclus of plan-do-check-act cyclus. De NEN 7510 vereist dat een ziekenhuis beschikt over een onafhankelijke beoordeling van de informatiebeveiliging.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) besteed al geruime tijd aandacht aan de status van informatiebeveiliging bij ziekenhuizen. Zie hiervoor ook de eerder gepubliceerde factsheets Professionele digitale zorg vraagt van ziekenhuizen steeds opnieuw evalueren en verbeteren5 en ICT-storingen in ziekenhuizen: lessen voor bestuurders en ICT-managers6. In juni 2022 heeft de IGJ van alle ziekenhuizen in kaart gebracht of zij aantoonbaar voldeden aan de norm.
Het voortgangsbeeld is nog in beweging. Inmiddels heeft een groot deel van de ziekenhuizen een onafhankelijke beoordeling uitgevoerd. Waar dat nodig is gebleken, zijn de ziekenhuizen bezig om de daaruit voortgekomen noodzakelijke verbetermaatregelingen door te voeren. De IGJ heeft lopende afspraken over de voortgang met alle ziekenhuizen die nog niet aantoonbaar aan de norm voldoen. Waar nodig zal de IGJ te zijner tijd handhavingsmaatregelen overwegen bij ziekenhuizen waar de informatiebeveiliging onvoldoende is.

Vraag 7

Het klopt toch dat alle grote zorgorganisaties zoals ziekenhuizen en ggz-instellingen al jaren verplicht aangesloten zijn bij Z-Cert?

Er bestaat geen wettelijke verplichting voor zorgorganisaties om zich aan te sluiten bij Z-CERT. Echter, alle Nederlandse ziekenhuizen die lid zijn van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) of de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (VVZ) zijn deelnemer van Z-CERT. Het zelfde geldt voor de Nederlandse GGZ instellingen. Daarnaast worden steeds meer zorgaanbieders uit andere (sub-)sectoren lid. Het Ministerie van VWS beleid is erop gericht de dienstverlening van Z-CERT zo breed mogelijk beschikbaar te stellen binnen de gehele zorgsector. Het Ministerie van VWS kiest er daarbij voor om de aansluiting van aanbieders en sectoren te organiseren op basis van een risico-gebaseerde aansluitstrategie. Dit is in oktober 2021 aan uw Kamer gecommuniceerd in een Kamerbrief.7 Deze strategie houdt in dat (sub-)sectoren met de grootste risico’s op cyberaanvallen – en de daarbij behorende impact – geprioriteerd worden aangesloten bij Z-CERT. Daarbij wordt rekening gehouden met het absorptievermogen van Z-CERT. Op dit moment zijn bijna 300 instellingen uit verschillende (sub-)sectoren aangesloten bij Z-CERT.

Vraag 8

Is intussen voor kleinere zorgaanbieders, zoals wijkverpleging, huisartsen, apothekers, ook aansluiting bij Z-Cert verplicht, aangezien daar ook veel gevoelige informatie is opgeslagen? Zo nee, waarom niet en wanneer gaat dit dan wel gebeuren?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Begrijpen wij correct dat Z-CERT ook gehackt is, terwijl Z-Cert juist degene is die zorgorganisaties moet attenderen op potentiële bedreigingen?

Nee, dat is niet correct. Z-CERT is niet gehackt. De website van Z-CERT heeft kortdurend hinder ondervonden van een DDoS-aanval. Dit heeft geen invloed gehad op de dienstverlening van Z-CERT.

Vraag 10

Controleert Z-Cert ook bij zorgorganisaties of men de updates heeft geïnstalleerd? Zo nee, waarom niet en hoe wordt in dat geval toezicht gehouden?

Het zorgdragen voor de implementatie van de juiste ICT-producten, inclusief daarbij horende latere aanpassingen, is een eigen verantwoordelijkheid van zorgaanbieders. Z-CERT ziet niet toe op welke aanpassingen wel of niet worden geïnstalleerd, maar ondersteunt aangesloten zorginstellingen bij het zelf zorgdragen voor een afdoende veiligheidsniveau, en biedt hulp bij incidenten. Het toezicht op informatieveiligheid van zorgaanbieders is belegd bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De toetsingseisen die IGJ hanteert staan beschreven in het E-health toetsingskader en zijn onder andere gebaseerd op de wettelijke verplichte NEN-normen voor informatieveiligheid in de zorg, waaronder de NEN-7510. Onderdeel van de NEN norm 7510 is dat zorginstellingen kwetsbaarheden in hun software, bv. door middel van patches, moeten mitigeren.

Vraag 11

In hoeverre heeft de NCTV nu ook zorgorganisaties toegevoegd indien bedreigingen worden vastgesteld?

De NCTV heeft een coördinerende rol bij de ontwikkeling van het beleid rond de bescherming van de Nederlandse vitale infrastructuur. Hierbij zijn de verschillende vakdepartementen, waaronder het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, verantwoordelijk voor de sectoren die binnen hun beleidsdomein vallen. Ik zal u uiterlijk voor de zomer per Kamerbrief informeren over de stand van zaken van het aanwijzen van de zorgsector als vitale sector. In deze brief wordt u ook geïnformeerd over de implementatie van de herziene richtlijn voor Netwerk- en Informatiebeveiliging (NIB2) en de richtlijn Veerkracht van Kritieke Entiteiten (CER) in het zorgveld.

Vraag 12

Gaat u minimumeisen stellen aan programma’s zodat slecht beveiligde programma’s uitgebannen worden? Zo nee, waarom niet?

De Europese Commissie heeft in september 2022 een voorstel gedaan voor een Cyber Resilience Act (CRA). In deze verordening worden fabrikanten, importeurs en distributeurs van hard- en software die in de EU in de handel wordt gebracht verplicht er zorg voor te dragen dat deze voldoen aan de daar gestelde cybersecurityvereisten. Deze beveiligingseisen zullen ook gelden voor software in de zorg. Het Kabinet is positief over het voorstel. Over de inhoud van de CRA wordt momenteel nog onderhandeld. Naast de CRA zijn er reeds Europese verordeningen over medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek (2017/745 en 2017/746) van kracht. Deze verordeningen stellen ook eisen aan de software die gebruikt wordt in medische hulpmiddelen en medische hulpmiddelen voor in-vitrodiagnostiek.

Vraag 13

Zijn er wat u betreft andere aanvullende structurele maatregelen nodig om de ict-veiligheid en cyberweerbaarheid van Nederlandse ziekenhuizen en andere zorgorganisaties te versterken? Zo ja, welke en welke stappen neemt u samen met de ziekenhuizen en zorgorganisaties om hieraan te werken?

Er wordt op verschillende manieren gewerkt aan de informatieveiligheid van het Nederlandse Zorgveld. Bewustwording van risico’s en het belang van zorgvuldig handelen door eigen medewerkers is essentieel voor goede informatieveiligheid, ook in de zorg. Ik zet daarom ten eerste in op het stimuleren van informatieveilig gedrag van zorgprofessionals. Daarvoor is het Ministerie van VWS in 2019 het project informatieveilig gedrag gestart. Via dit project werk ik aan een gestructureerde methode voor gedragsverandering op het gebied van informatieveiligheid, toegespitst op de Nederlandse zorgsector. In mijn brief «Voortgang op elektronische gegevensuitwisseling» van 15 december 2022 heb ik uw Kamer hier nader over geïnformeerd.8
Zoals beschreven in het antwoord op vraag 7 en 8 is VWS-beleid er daarnaast op gericht om de dienstverlening van Z-CERT zo breed mogelijk beschikbaar te stellen binnen het zorgveld, middels een risicogestuurde aansluitstrategie. Er wordt ook actief ingezet op een uitbreiding van de diensten van Z-CERT.
Daarnaast zorg ik er samen met het zorgveld voor dat we de eerder genoemde NEN-normen voor informatiebeveiliging blijven ontwikkelen, en breng ik deze normen actief onder de aandacht bij zorgaanbieders. Zo heb ik NEN in 2022 de opdracht gegeven om een herziening van de NEN-7510 te coördineren, en daarbij ook implementatietools te ontwikkelen.
Eveneens heeft het Ministerie van VWS in januari 2023 samen met ROAZ Zuidwest-Nederland en GHOR Zuid-Holland Zuid een grootschalige oefening georganiseerd. Hierbij is gezamenlijk geoefend met een scenario waarin sprake was van digitale verstoring van onder andere de ziekenhuiszorg. De lessen die hieruit zijn getrokken zullen de komende tijd worden gebruikt om de voorbereiding op dergelijke incidenten te verbeteren.
Tot slot wordt de komende tijd gewerkt aan de implementatie van nieuwe Europese richtlijnen met betrekking tot informatieveiligheid (NIB2) en algemene weerbaarheid (CER). Over de deze implementatie zal ik uw Kamer binnenkort nader informeren.

Vraag 1

Kunt u de Kamer laten weten hoeveel van de in totaal 399 patiënten (zie coronadashbord d.d. 17 februari 2023) ongevaccineerd (dat wil zeggen ze hebben nooit een coronavaccin ontvangen) waren? Zo nee, waarom niet?

De cijfers waar u naar verwijst zijn het aantal bezette bedden zoals geregistreerd door het LCPS. Dit is geen data op patiëntniveau (het gaat immers over bedden, niet over personen), waardoor er geen informatie over de vaccinatiestatus is.
Het RIVM publiceert maandelijks een rapport over de COVID-19 ziekenhuis- en intensive-care-opnames per vaccinatiestatus in Nederland gebaseerd op data van stichting NICE (die wel op patiëntniveau is) en vaccinatiegegevens vanuit CIMS. In het meest recente rapport vindt u de ziekenhuis en intensive-care-opnames per vaccinatiestatus voor de periode 3 oktober 2022 tot en met 6 februari 20231. Ook staat in dit rapport het aantal ziekenhuis- en IC-opnames naar leeftijd en vaccinatiestatus uitgesplitst per maand.
Belangrijk om in dit verband te vermelden is dat in deze rapportage, naast de absolute aantallen, ook de incidentie (het dagelijks aantal opnames per 100.000 personen naar vaccinatiestatus) wordt getoond. Dit is een belangrijke indicator om conclusies over het aantal ziekenhuis- en IC-opnames in relatie tot de vaccinatiestatus te kunnen trekken.
Op 14 maart publiceert het RIVM weer een nieuw rapport met daar in de volledige aantallen van februari. Het rapport is dan te vinden op: https://www.rivm.nl/covid-19-vaccinatie/covid-19-ziekenhuisopnames-per-vaccinatiestatus

Vraag 2

Kunt u de Kamer laten weten hoeveel van de in totaal 25 IC-patiënten (zie coronadashbord d.d. 17 februari 2023) ongevaccineerd (dat wil zeggen ze hebben nooit een coronavaccin ontvangen) waren? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u deze twee getallen binnen een week naar de Kamer sturen?

Dit is helaas niet gelukt.

Vraag 1

Bent u bekend met de onlangs in The Lancet verschenen studie «Past SARS-CoV-2 infection protection against re-infection: a systematic review and meta-analysis»?1

Ja, ik ben bekend met de genoemde studie.

Vraag 2

Hoe interpreteert u figuur 4 uit deze studie? Deelt u de conclusie dat uit deze figuur kan worden opgemaakt dat natuurlijke immuniteit een betere bescherming biedt dan vaccinatie (zeker op de langere termijn) tegen (her)infectie en tegen (ernstige) ziekteverschijnselen? Zo nee, waarom niet?

De afgelopen jaren zijn er verschillende studies verschenen die de mate van bescherming van coronavaccinatie en doorgemaakte infectie tegen (her)infectie en tegen (ernstige) ziekteverschijnselen beschrijven. De immuniteit die wordt opgebouwd door vaccinatie is afhankelijk van het type vaccin, het aantal doses, het al dan niet ontvangen hebben van een boosterdosis en de tijd die verlopen is sinds de vaccinatie. De immuniteit die wordt opgebouwd door infectie is afhankelijk van de variant(en) waarmee men geïnfecteerd is geweest en de tijd die verlopen is sinds de infectie(s). Of de opgebouwde immuniteit ook daadwerkelijk bescherming biedt tegen een nieuwe infectie is mede afhankelijk van de variant die op dat moment circuleert.
De conclusie van de in vraag 1 benoemde studie luidt dat bescherming door infectie een ten minste even hoge, zo niet hogere bescherming tegen herinfectie biedt dan vaccinatie. Echter laten de onderzoekers ook zien dat de bescherming door een infectie met een pre-omikronvariant tegen herinfectie of ziekte door een omikron-variant beduidend lager is. Dit onderschrijft eerdere bevindingen dat de bescherming die door infectie wordt opgebouwd sterk afhankelijk is van de virusvariant waar een mogelijk herinfectie mee plaatsvindt. Hierdoor kan op dit moment niet met zekerheid worden gezegd of een eerdere infectie beter beschermt tegen nieuwe varianten van het virus dan vaccinatie.

Vraag 3

Bent u het, met de kennis van nu, nog steeds eens met het volgende antwoord dat uw ambtsvoorganger op 15 november 2021 naar de Kamer stuurde: «Het is nog onbekend of een natuurlijke infectie op termijn een superieure immuniteit geeft tegen nieuwe varianten dan dat het vaccineren oplevert.»? Of wordt inmiddels door u erkend dat natuurlijke infectie in vergelijking met vaccinatie, een superieure immuniteit tegen (nieuwe varianten van) het coronavirus verschaft?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Wat heeft het gegeven dat liefst 80 tot 90 procent van de verwijzingen naar de Tavistock genderkliniek mensen betrof met een homoseksuele seksuele identiteit voor de Nederlandse situatie te zeggen?1, 2

Ik kan de situatie in het Verenigd Koninkrijk niet vergelijken met de Nederlandse situatie. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft.

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat psychiaters die waarschuwden dat de keuze voor verandering van geslacht in wezen een keuze was die door de wens werd ingegeven om van de homoseksualiteit af te komen, jarenlang werd genegeerd in de Tavistock genderkliniek?

Ik heb kennisgenomen van de beide artikelen.

Vraag 3

Hoe reëel acht u het risico dat genderbehandeling ook in Nederland in wezen een verborgen vorm van homogenezing is?

Ik heb de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) om een reactie gevraagd en die heeft mij laten weten dat zij de afgelopen jaren een beperkt aantal meldingen en signalen heeft ontvangen over de kwaliteit van transgenderzorg. Geen van deze signalen ging over een verborgen vorm van homogenezing in de transgenderzorg.

Vraag 4

Geven de alarmerende berichten uit het Verenigd Koninkrijk u aanleiding om ook in Nederland nog eens bijzonder kritisch te kijken naar een mogelijk kwalijke onderstroom van genderbehandelingen en de uitwassen daarvan, zeker als het gaat om kinderen en jongeren in een kwetsbare leeftijd? Of vindt u het allemaal wel goed zo onder verwijzing naar de zorgvuldige afwegingen die in ons land worden gemaakt?

Ik heb kennisgenomen van de ontwikkelingen in onder andere het Verenigd Koninkrijk. Wat goede zorg is wordt in Nederland op hoofdlijnen bepaald in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) en wordt daarbinnen nader ingevuld door de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden, in principe op basis van wetenschappelijk onderzoek. De verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg ligt bij veldpartijen (zorgverleners, patiëntenverenigingen etc.). Zij zijn ook primair verantwoordelijk voor het opstellen van professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden, en ook voor het onderhoud en de actualisatie daarvan. Dit geldt ook voor transgenderzorg.
In de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch staan antwoorden op vragen over goede transgenderzorg, bijvoorbeeld rondom puberteitsremmende behandelingen bij transgender jongeren. Op dit moment vindt er een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In dat kader wordt onder meer bekeken of er nieuwe inzichten zijn – ook uit andere landen – die moeten leiden tot aanpassing van de kwaliteitsstandaard.
In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is bijvoorbeeld gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals onder andere die van Zweden, de Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People (versie 8), alsmede wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige kwaliteitsstandaard. De uitkomsten van deze evaluatie worden eind 2023 verwacht, waarna de kwaliteitsstandaard waar nodig zal worden aangepast en aangevuld.

Vraag 1

Bent u bekend dat het CBS in het eerste kwartaal van 2021 8.415 overlijdens met de diagnose corona heeft gerapporteerd, terwijl er in die periode een oversterfte was van 1.589?1

Ja, ik ben hiermee bekend.

Vraag 2

Zijn de bovengenoemde twee cijfers, voor zover u kunt nagaan, correct en was de coronasterfte dus ongeveer vijf keer zo groot als de oversterfte? Zo nee, wat zijn volgens u dan wel de correcte cijfers?

Deze cijfers zijn correct. In het rapport wordt ook genoemd dat in de tweede oversterftegolf (die tot begin 2021 duurde) meer mensen aan COVID-19 overleden dan dat er oversterfte was. Het CBS spreekt van oversterfte wanneer het waargenomen aantal overledenen hoger is dan het verwachte aantal overledenen in dezelfde periode. Omdat het mogelijk is dat een deel van de te verwachte overlijdens uiteindelijk aan COVID-19 overlijdt is het dus mogelijk dat er meer mensen aan COVID-19 overlijden dan dat er oversterfte is.

Vraag 3

Betekent dit dat ongeveer 80 procent van de sterfgevallen die voorheen niet de diagnose «Overleden door corona» kregen, deze diagnose nu blijkbaar wel krijgen, al dan niet naast een diagnose aan een ander lijden? Of heeft u hiervoor wellicht een andere verklaring?

Nee dat betekent het niet. Doodsoorzaken worden bij overlijden vastgesteld en niet later aangepast. Uw overzicht geeft slechts een weergave van het aantal overledenen (door COVID-19 en andere oorzaken) versus de verwachte sterfte in de betreffende periode o.b.v. historische getallen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verplicht gaat stellen dat bepaalde patiëntgegevens met haar gedeeld moeten worden?1

Ja, ik ben bekend met het bericht.

Vraag 2

Wat is de wettelijke grondslag voor de verplichting voor behandelaren om vanaf 1 juli verplicht gegevens over hun patiënten met de NZa te delen?

Ik wil in de eerste plaats opmerken dat de NZa informatie uitvraagt bij zorgaanbieders om te zorgen voor een toegankelijke en betaalbare geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland. Dit doet zij als zelfstandig bestuursorgaan (ZBO), waarbij zij primair zelf gaat over de invulling van haar rol als regulator en toezichthouder en in dit kader de mogelijkheid hebben om de hiertoe benodigde informatie te vergaren en verwerken. Daarbij moet de NZa vanzelfsprekend voldoen aan de privacy- wet- en regelgeving. De kaders voor uitvraag van gegevens en verwerking door de NZa liggen in de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).
Op grond van de Wmg kan de NZa regels stellen over het verstrekken van gegevens en inlichtingen. De NZa neemt hierbij onder meer de Regeling categorieën persoonsgegevens Wmg in acht. Voor de ggz en forensische zorg (fz) heeft de NZa in de Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg (NR/REG-2313a) voorschriften gegeven op het gebied van registratie, administratie, declaratie en informatie. In deze Regeling heeft de NZa ook de informatieverplichting opgenomen over de éénmalige aanlevering zorgvraagtypering.
De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) heeft getoetst of de uitvraag en verwerking van data voldoet aan de hand van de vereisten die krachtens het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie en de AVG (moeten) worden gesteld aan een regeling (zoals die van de NZa) die voorzien in een inmenging in het recht op bescherming van persoonsgegevens. De AP geeft, kort gezegd, aan dat de wijze waarop de NZa met dataverzameling in het kader van de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering in de ggz omgaat voldoet aan de gestelde wettelijke vereisten. Zie hiervoor ook mijn brief aan uw Kamer van 22 februari 2023.2 De AP geeft in haar (eind-)oordeel van 14 december 2022 (z2022–05490) ook aan dat de bevoegdheid van de NZa om een wettelijke verplichting op te nemen, die mede ziet op de doorbreking van de geheimhoudingsplicht voldoende verankerd ligt in de systematiek van de Wmg voor verwerking van persoonsgegevens.3

Vraag 3

Is bekend bij cliënten en patiënten wie de verstrekte gegevens in kan zien? Is het gerechtvaardigd dat deze personen de bepaalde gegevens van patiënten mogen bekijken? Zal er gebruik worden gemaakt van logging om bij te houden wie welke gegevens heeft bekeken?

Het is niet altijd bekend bij cliënten en patiënten welke gegevens met wie worden gedeeld. De NZa werkt daarom, samen met de koepel van patiëntenverenigingen MIND, aan een informatiefolder om cliënten en patiënten te informeren. Zo kunnen cliënten en patiënten beter kiezen of zij de informatie willen delen. De AP heeft geoordeeld dat het inrichten van de informatieverplichting zorgvraagtypering rechtmatig is.
Wanneer de zorgvraagtyperingsgegevens bij de NZa zijn aangeleverd worden deze beveiligd opgeslagen. Deze informatie is niet te herleiden tot individuele patiënten. Slechts een beperkt aantal medewerkers van de NZa zal het recht op toegang tot de gegevens krijgen op een strikte basis van noodzakelijkheid voor het verwerken van de gegevens. De NZa houdt via logging bij wie de gegevens benadert en wanneer.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom de NZa deze specifieke informatie uit de scorelijst nodig heeft? In hoeverre geven deze gegevens een indicatie voor toekomstige zorgvraagstukken?

Zoals bij het antwoord op vraag 2 aangegeven, vraagt de NZa informatie uit bij zorgaanbieders om te zorgen voor een toegankelijke en betaalbare ggz in Nederland. Het zorgprestatiemodel is in combinatie met de zorgvraagtypering een belangrijk middel om de wachtlijsten in de ggz te verminderen zodat mensen passende en tijdig zorg krijgen. Voor de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering is gedetailleerde informatie nodig. Zorgvraagtypering geeft inzicht in zorgvraagzwaarte van patiëntengroepen. Hierdoor kunnen passende prijsafspraken worden gemaakt tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar en kunnen patiënten met een complexe zorgvraag kostendekkend worden behandeld. Ook kunnen personeel en middelen beter worden gepland. Zorgvraagtypering draagt op deze wijze bij aan de behandeling van patiënten met ernstige psychische aandoeningen en daarmee aan goed toegankelijke zorg voor deze patiënten. De NZa werkt de komende jaren aan een verbetering van de zorgvraagtypering in samenwerking met partijen in de ggz. In dit kader vraagt de NZa eenmalig gedetailleerde gegevens uit over zorgzwaarte en behandelinzet om een beter beeld te krijgen welke zorg voor welke groep patiënten passend is.
De NZa heeft mij laten weten vanaf 2024 de gegevensuitvraag sterk terug te brengen. Vanaf dat moment kan worden volstaan met een monitorings-uitvraag, eventueel aangevuld met uitvragen om specifieke hypotheses te toetsen, aldus de NZa.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de stelling van de Autoriteit Persoonsgegevens dat het wenselijk zou zijn om een duidelijkere wettelijke grondslag te bieden voor deze verplichte gegevensverwerking met daarbij de noodzaak van de gegevensuitwisseling?

De AP heeft in haar brief van 14 december 2022 aan de NZa aangegeven dat de wijze waarop de NZa met dataverzameling in het kader van de doorontwikkeling van de zorgvraagtypering in de ggz omgaat voldoet aan de gestelde wettelijke vereisten. Daarnaast geeft de AP nog verschillende voorwaarden mee. Zo geeft de AP aan dat de gegevens slechts eenmalig over één jaar mogen worden uitgevraagd, waardoor betere afbakening in de tijd plaatsvindt. Voor volgende jaren zal opnieuw zorgvuldig moeten worden bezien of een nieuwe uitvraag nodig is en vervolgens welke gegevens en welke omvang noodzakelijk zijn. Mocht de NZa op een later moment opnieuw gegevens nodig hebben voor zorgvraagtypering, dan moet daarvoor eerst een nieuwe wettelijke regeling komen met een onderbouwing van de noodzaak en moet die nieuwe regeling eerst worden voorgelegd aan de AP. Daarnaast heeft de AP de NZa gevraagd in de Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg (NR/REG-2313a) vast te leggen dat de gegevens alleen voor het verder ontwikkelen van zorgvraagtypering gebruikt zullen worden en dat geen koppeling gemaakt zal worden met andere bronnen. De NZa heeft daar de regeling op aangepast, in lijn met de uitkomst van de toets op rechtmatigheid van de AP.

Vraag 6

Op welk metaniveau worden de gegevens gedeeld? Kunnen er specifieke persoonsprofielen gekoppeld worden aan de gedeelde gegevens? Hoe kunnen de gegevens meer geanonimiseerd worden om dit te voorkomen?

Voor de beoogde doelen van zorgvraagtypering bij het verhelpen van grote problemen in de ggz en fz is het nodig op het niveau van het individu te weten hoe de relatie is tussen de scorelijst en het zorgvraagtype en de daaropvolgende behandelinzet. De NZa heeft vastgelegd dat zij geen koppeling met andere bronnen maakt. Deze gegevens zijn zonder koppeling met andere databronnen niet te herleiden tot een persoon. De gegevens die worden uitgevraagd, worden alleen door de NZa geanalyseerd en worden niet gedeeld.
In aanvulling op bovenstaande heeft de NZa ook juridische maatregelen genomen. In de regelgeving heeft de NZa daarom opgenomen dat er geen koppeling gemaakt wordt met andere gegevensbronnen.

Vraag 7

Op welke manier wordt, of is de belofte van de NZa om de verschillende informatiestromen niet te koppelen en zo herleidbaarheid te voorkomen bestendigd?

De garantie dat de NZa de gegevens met scorelijsten van zorgvraagtypering niet zal koppelen aan databronnen is vastgelegd in dezelfde regeling waarin de informatieverplichting is opgenomen, de Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg (NR/REG-2313a).

Vraag 8

Kunt u aangeven of na 1 juli een patiënt of cliënt bij de NZa en/of betreffende behandelaren een verzoek kan doen op grond van de Wet aanvullende bepalingen verwerking persoonsgegevens in de zorg voor een overzicht, waarin is opgenomen wie wanneer bepaalde informatie beschikbaar heeft gemaakt en/of heeft ingezien? Zo ja, hoe wordt dit recht aan de patiënt/cliënt kenbaar gemaakt? Zo nee, waarom niet?

De NZa weet niet welke gegevens bij welk individu horen. Daarom kan een patiënt niet bij de NZa opvragen wie wanneer bepaalde informatie heeft ingezien. De patiënt kan wel bij de zorgaanbieder navragen of en wanneer de gegevens zijn gedeeld met de NZa.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de open brief «Voorop voor gelijke gezondheid» van artsenfederatie Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en ruim 70 organisaties?1

Als Staatssecretaris van VWS ben ik mij zeer bewust van de verschillen, in gezondheidsuitkomsten, tussen hoge -en lage inkomensgroepen. De zorgen van KNMG en alle ondertekenaars van de open brief «Voorop Voor Gelijke Gezondheid» zijn uit het hart gegrepen. Het valt niet uit te leggen dat mensen met een praktisch beroep en een laag inkomen gemiddeld korter leven en meer ongezondheid ervaren. En dat het in de praktijk zo moeilijk blijkt te zijn om daar iets tegen te doen.
Als kabinet willen we hier een verschil maken. Samen met de gemeenten, de zorgverzekeraars en de GGD’en hebben we onlangs het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) ondertekend. Daarmee komt jaarlijks zo’n € 300 miljoen beschikbaar voor lokale activiteiten, die ook gericht zijn op terugdringen van gezondheidsachterstanden. Met het geld en de GALA-afspraken zetten we stappen naar de situatie dat in elke gemeente extra aandacht is voor kinderen, die in een kwetsbare positie worden geboren. Zodat ze toch een goede start maken in die belangrijke eerste 1.000 dagen van hun leven. En bijvoorbeeld ook Welzijn Op Recept krijgt een extra impuls, zodat artsen, die iemand in hun spreekkamer krijgen die eenzaam is of worstelt om het hoofd boven water te houden, gericht kunnen doorverwijzen naar bijvoorbeeld welzijnswerk of schuldhulpverlening. We zetten hiermee ook in op het aanpakken van achterliggende problematiek en niet alleen symptoombestrijding. Zo hebben we ook in de aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden stevige doelen gesteld, omdat we weten dat bestaanszekerheid kan leiden tot andere gezondheidsuitkomsten. We zetten stappen om (problematische) schulden en het aantal kinderen en mensen in armoede drastisch terug te dringen. Ook heeft het kabinet aan de SER gevraagd met concrete adviezen te komen hoe we gezamenlijk deze gezondheidsachterstanden kunnen terugdringen2. We kijken naar alles wat we extra en beter kunnen doen om een verschil te maken op dit belangrijke onderwerp. Samen met de Minister voor APP heb ik reeds een gesprek gehad met de KNMG en sta ik met hen in contact over hun aanbevelingen. Tevens werkt het Kabinet op basis van het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid aan een integrale aanpak van gestapelde problematiek in 20 focusgebieden. Gestapelde problematiek die ook leidt tot gezondheidsachterstanden. Deze gezamenlijke, integrale aanpak door de departementen van VWS, OCW, SZW, BZK en JenV gaat ook verder dan symptoombestrijding.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat «onder artsen breed het gevoel leeft dat zij te veel bezig zijn met symptoombestrijding»?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op het signaal van een Rotterdamse huisarts dat sommige patiënten hun medicijnen niet ophalen of niet naar de fysio gaan, omdat ze de kosten niet kunnen betalen, waardoor worden hun gezondheidsproblemen uiteindelijk veel groter worden? Ziet u in dat dit soort zorgmijding een direct effect is van uw beleid om mensen via het eigen risico, eigen bijdragen en het uit het basispakket houden van medisch noodzakelijke zorg te ontmoedigen om zorg te gebruiken?2

Nederlanders worden geconfronteerd met hogere zorgkosten veroorzaakt door onder andere de vergrijzing, meer chronische zieken en meer medische mogelijkheden. Ik vind het onwenselijk dat mensen om financiële redenen afzien van zorg. Om die reden werkt dit kabinet enerzijds aan het betaalbaar houden van de zorg en anderzijds worden algemene – en gerichte maatregelen genomen om de lage – en middeninkomens te compenseren voor de stijging van de zorgkosten. In sommige gevallen kunnen mensen een beroep doen op gemeentelijke regelingen. Bijvoorbeeld door het deelnemen een gemeentelijke collectiviteit, waarin ook zorg buiten het basispakket is verzekerd, of door in een noodsituatie een aanvraag te doen voor de bijzondere bijstand.

Vraag 4

Ziet u in dat de omstandigheden doorslaggevend zijn voor de gezondheid van mensen? Zo ja, waarom kiest u er dan alsnog voor om de verantwoordelijkheid hiervoor steeds meer af te schuiven op het individu, via het eigen risico, eigen bijdragen en het uit het basispakket halen van medisch noodzakelijke zorg?

Ons zorgstelsel kenmerkt zich door een hoge mate van solidariteit, omdat gezonde mensen en mensen met een hoger inkomen meebetalen aan de zorgkosten voor zieke mensen met een lager inkomen. Door een deel van de zorgkosten bij de zorggebruiker te leggen wordt de druk op de premie voor alle verzekerden beperkt. Het eigen risico en de eigen bijdragen dragen daardoor bij aan het betaalbaar houden van ons zorgstelsel en daarmee de houdbaarheid van het solidariteitsbeginsel. Tegelijkertijd kunnen de zorgpremie en eigen betalingen drukken op het individuele huishoudboekje. Vooral als mensen te maken hebben met geldzorgen. De stress van deze geldzorgen kunnen leiden tot een verslechterde fysieke- en mentale gezondheid. Dit is een extra motivatie voor dit kabinet om te investeren in bestaanszekerheid. Dit doen we met algemene koopkrachtmaatregelen, maar ook met gerichte maatregelen in de zorg.
Voor toevoegen van zorg aan het basispakket gelden criteria. Juist ook ten behoeve van de financiële houdbaarheid van ons zorgstelsel. Het basispakket is niet het instrument om mensen met lage inkomens te helpen. Hiervoor zijn gerichte maatregelen meer geschikt. Dit kabinet heeft de lage- en middeninkomens gecompenseerd voor de stijging van de zorgkosten, doordat de zorgtoeslag meegroeit met de premie en de hoogte van de eigen betalingen in de Zvw. Daarnaast neemt het kabinet reeds de nodige maatregelen op het gebied van eigen betalingen, zoals de bevriezing van de hoogte van het eigen risico tot en met 2025 en de maximering van de eigen bijdrage van het geneesmiddelenvergoedingssysteem in 2023. Ook wordt een monitor opgezet om meer inzicht te krijgen in de mate van stapeling van eigen betalingen over de stelsels heen. Als sluitstuk beschikken gemeenten over de instrumenten en financiële middelen om maatwerk te bieden bij sommige behoeften van hulp en ondersteuning.

Vraag 5

Hoe kijkt u aan tegen de oproep uit de open brief om gezondheidsdoelen wettelijk te verankeren?

Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen is eerder met uw Kamer besproken. Een amendement hierover bij de behandeling van de Wet publieke gezondheid is op 20 december 2022 niet aangenomen (Kamerstuk 36 194, nr. 314). Dat neemt niet weg dat het vastleggen van gezondheidsdoelen (zij het niet in de wet) en het monitoren hierop belangrijk is om richting te geven en de vinger aan de pols te houden. In het GALA zijn gezondheidsdoelen en te bereiken resultaten vastgelegd. Hierover zijn afspraken gemaakt met gemeenten, Zorgverzekeraars Nederland en GGD-en. De doelen uit het Nationaal Preventieakkoord zijn hierin ook opgenomen. Daarnaast hebben we in het coalitieakkoord en daarmee in de aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden stevige doelen gesteld, omdat we weten dat bestaanszekerheid kan leiden tot andere gezondheidsuitkomsten. Als deze doelen gehaald worden kan dit een positief effect hebben op de gezondheidsuitkomsten van de mensen, die we hierbij helpen. Dit kan echter, zoals in de oproep van de KNMG wordt aangegeven, pas op lange termijn worden beoordeeld. Het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen en streefwaarden in de wet doet geen recht aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle partijen, die nodig is: naast VWS en SZW ook de andere ministeries, gemeenten, private partijen. Bovendien hangt de haalbaarheid van doelen ook af van de keuzes, die mensen zelf maken voor hun leefstijl en met die keuzevrijheid willen we ook rekening houden. In het GALA is als actie opgenomen dat VWS met VNG en ZN de komende jaren een voorstel uitwerkt hoe taken en bevoegdheden rondom gezondheidsbevordering in wet- en regelgeving te verankeren.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat het feit dat artsen zich nu uitspreken voor structurele verbetering van de bestaanszekerheid van mensen aangeeft hoe erg de bestaanszekerheid nu onder druk staat? Zo ja, bent u bereid om uw collega Ministers op het Ministerie van Sociale Zekerheid en Werkgelegenheid erop aan te spreken dat hun falende beleid een bedreiging vormt voor de volksgezondheid?

Het kabinet heeft verschillende maatregelen ingezet om de bestaanszekerheid in Nederland te versterken. Het kabinet heeft een fors pakket aan maatregelen genomen om de gevolgen van inflatie voor huishoudens te dempen in 2023. Het versterken van de positie van kwetsbare huishoudens staat centraal in de Aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden en de maatregelen in het traject «Participatiewet in balans». Het kabinet heeft ook als de doelstelling om kinderarmoede en armoede onder personen te halveren. Daarnaast is van belang dat de commissie Sociaal Minimum onderzoek doet naar de hoogte, de systematiek en de toereikendheid van het sociaal minimum. De commissie zal haar eindrapport uiterlijk 30 juni 2023 opleveren. Het advies van deze commissie en de mogelijke beleidskeuzes, die hieruit volgen, kunnen ook bijdragen aan het versterken van de bestaanszekerheid en daarmee op langere termijn aan de gezondheid en welzijn van vele Nederlanders. Ook heb ik samen met de bewindspersonen van SZW de SER5 gevraagd om ons concreet te adviseren over wat er (aanvullend) nodig is om gezondheidsachterstanden terug te dringen. We verwachten dit advies binnenkort te ontvangen. Samen met de Minister van APP spreek ik tenslotte met de KNMG over hun aanbevelingen.

Vraag 7

Bent u bereid om in ieder geval op uw eigen beleidsterrein alles op alles te zetten om de druk op de bestaanszekerheid te verkleinen? Zo ja, welke maatregelen bent u van plan om daarvoor in te zetten? Bent u bijvoorbeeld bereid om de zorgpremie te verlagen en de hoeveelheid eigen betalingen te verkleinen?

De zorgpremie weerspiegelt de kosten van de zorg. De zorgkosten stijgen door vergrijzing, meer chronische zieken en meer medische mogelijkheden, maar ook doordat er zorg is overgeheveld van de andere domeinen naar de Zvw. Daarnaast wordt ook de zorg op dit moment geconfronteerd met hogere loonkosten en hogere energiekosten. Met het Integraal Zorg Akkoord zetten we ook een stap in het betaalbaar houden van de zorg. Dat betekent dat stijging van de zorgpremie waar mogelijk wordt afgeremd.
Dit kabinet neemt daarnaast algemene- en gerichte koopkrachtmaatregelen. Deze komen ten gunste van zowel lage als middeninkomens. Voor de lage- en middeninkomens is er onder andere de zorgtoeslag, die meegroeit met de premie en de hoogte van de eigen betalingen in de Zvw. De zorgtoeslag voor het jaar 2023 is met € 35,– per maand gestegen naar € 154 per maand voor alleenstaanden of € 247 per maand met een toeslagpartner.
Daarnaast neemt het kabinet reeds de nodige maatregelen op het gebied van eigen betalingen, zoals de bevriezing van de hoogte van het eigen risico tot en met 2025 en de maximering van de eigen bijdrage van het geneesmiddelenvergoedingssysteem in 2023. Ook wordt een monitor opgezet om meer inzicht te krijgen in de mate van stapeling van eigen betalingen over de stelsels heen. Als sluitstuk beschikken gemeenten over de instrumenten en financiële middelen om maatwerk te bieden bij sommige behoeften van hulp en ondersteuning.

Vraag 8

Bent u bereid om veel meer in te zetten op het aanpakken van de sociaaleconomische oorzaken van ziekte en klassenverschillen in gezondheid, in plaats van op symptoombestrijding?

Mensen in een kwetsbare sociaaleconomische situatie kampen veelal met armoede, schulden, problemen rondom huisvesting, eenzaamheid en/of werkloosheid. Deze omstandigheden maken dat zij een hoger risico op een slechtere (ervaren) gezondheid hebben. Daarnaast kunnen taalbarrières of verschillende sociaal-culturele waarden goede zorg in de weg staan. De aanpak van gezondheidsachterstanden vergt meer dan alleen de algemene inzet op gezondheid. Naast de maatregelen om leefstijl te verbeteren is het van belang om bij de aanpak voor terugdringen van gezondheidsachterstanden ook aandacht te hebben voor dieperliggende oorzaken van gezondheidsproblemen, waaronder armoede, schulden, leefomgeving, eenzaamheid, onderwijs of werk. In het GALA is afgesproken dat VWS het initiatief neemt om te komen tot een samenhangende agenda om gezondheid op diverse beleidsterreinen te agenderen en tot een integrale afweging te komen van beleidskeuzes waarin gezondheid wordt meegenomen. Daarnaast zullen we op basis van het advies van SER bezien wat er aanvullend nodig is om gezondheidsachterstanden terug te dringen.

Vraag 1

Bent u bekend met het feit dat kinderhartcentra in Utrecht en Leiden op uw aangeven gesloten gaan worden?1, 2

Nee. Deze centra gaan niet gesloten worden. Alleen de interventies bij kinderen met een aangeboren hartafwijking en bij volwassenen met een complexe aangeboren hartafwijking worden geconcentreerd bij het Erasmus MC en UMC Groningen. Alle andere zorg, ook voor hartpatiënten en patiënten met aangeboren hartafwijkingen, blijft beschikbaar bij de huidige ziekenhuizen.
Overigens betreft dit een voornemen. Pas na de fase van de zienswijzen wordt een definitief besluit genomen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat een Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kwalitatief goede medische zorg niet moet afbreken, maar juist moet koesteren? Zo ja, heeft u de bereidheid om alle vier de kinderhartcentra te behouden en met een snel groeiende bevolking niet in te zetten op minder zorg, maar op behoud van zorg? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven?

Goede zorg moet inderdaad gekoesterd worden. Volgens patiëntenorganisaties en de beroepsgroepen van artsen en chirurgen die bij deze interventies betrokken zijn, is concentratie van deze interventies juist nodig om de kwaliteit en continuïteit van zorg ook in de toekomst te borgen. Kinderen die geboren worden met een aangeboren hartafwijking zijn vanaf het begin kwetsbaar en verdienen de allerbest mogelijke zorg. Het veld komt er zelf niet uit waar de interventies geconcentreerd moeten worden, ook niet na de impactanalyse van de NZa. Daarom hebben de patiëntenorganisaties, juist om deze goede zorg te koesteren, bij mij aangedrongen op snelle besluitvorming.
Omdat volgens de beroepsgroep, patiëntenorganisaties, IGJ, NZa en umc’s zelf3, concentratie van deze interventies noodzakelijk is voor de kwaliteit en continuïteit van zorg, wil ik deze interventies in de toekomst niet in op vier locaties laten uitvoeren. Om vermijdbare risico’s te verminderen en de kwaliteit verder te verbeteren en om de werkdruk bij de betrokken artsen te verminderen is concentratie noodzakelijk.

Vraag 3

Kunt u duiden waarom uw voorganger ruim een jaar geleden koos voor het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht en het Erasmus MC in Rotterdam? Wat is de reden van koerswijziging? Kunt u een gedetailleerd antwoord geven?

Na het besluit van de voormalig Minister van VWS heeft de NZa op mijn verzoek een impactanalyse uitgevoerd.4 Daaruit kwam voort dat toegankelijkheid en regionale spreiding een belangrijk aandachtspunt was bij de concentratie van deze interventies. Voor uitgebreidere toelichting over mijn afweging verwijs ik naar mijn brief aan uw Kamer van 16 januari 2023 en de bijgevoegde adviesaanvraag aan de NFU en naar mijn brief over mijn voorgenomen besluit met bijlagen van 13 februari 2023.5

Vraag 4

Bent u bekend met het feit dat uw besluit grote gevolgen heeft voor het het UMC Utrecht, met name voor de samenwerking met het Prinses Máxima Centrum dat naast hen zit waar kinderoncologische patiënten worden behandeld en die met enige regelmaat ook met hartproblemen kampen? Bent u bekend met het feit dat uw besluit grote gevolgen heeft voor het het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) voor pasgeboren baby's aangezien in Leiden de meeste operaties bij deze doelgroep worden uitgevoerd?

De impactanalyse heeft in kaart gebracht wat de impact is van concentratie voor de verschillende centra. Daaruit bleek dat elk centrum gevolgen ondervindt wanneer het deze interventies moeten loslaten. Nu een voorgenomen besluit is genomen kan concreet het gesprek worden gevoerd met de betreffende umc’s hoe mitigerende maatregelen deze gevolgen in goede banen kunnen leiden.

Vraag 5

Vindt u het niet totaal onwenselijk dat ernstig zieke kinderen naar Rotterdam of Groningen verplaatst moeten worden, hetgeen ingrijpend is, ook voor de ouders en andere familieleden?

Omdat het alleen om concentratie van de hoog specialistische operaties gaat, hoeven de patiënten en hun ouders maar korte tijd in het interventiecentrum te verblijven en kunnen zij voor de nazorg weer terug naar hun eigen ziekenhuis in de eigen omgeving. Vaak gaat het om planbare operaties. De concentratie van deze interventies heeft als doel de kwaliteit van de interventies te verbeteren en de risico’s voor de patiënten te verminderen. Patiëntenorganisaties hebben daarop aangedrongen. Meer dan 80% van de patiënten geeft aan verder te willen reizen als dat nodig is voor een betere kwaliteit van de operatie.6

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Claims Conference reageert op kritiek»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de verontrustende resultaten van gedane onderzoeken naar antisemitisme in de Nederlandse samenleving aanleiding geven tot een hernieuwde inspanning om het historisch besef ten aanzien van de Tweede Wereldoorlog in het algemeen, en de Jodenvervolging in het bijzonder, te vergroten? Zo nee, waarom niet?

Ik vind de recente signalen over toenemend antisemitisme en afnemende kennis over de Holocaust zeer zorgelijk. Dit vraagt een niet aflatende inspanning om het verhaal van de Tweede Wereldoorlog en in het bijzonder over de Holocaust te blijven vertellen. Over mijn inzet hiervoor heb ik uw Kamer op 9 november 2022 geïnformeerd2.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het met name van belang is om de overdracht van historische kennis onder kinderen, tieners en jongvolwassenen over deze onderwerpen te vergroten? Zo nee, waarom niet?

Het is mijn ambitie dat iedere inwoner van Nederland in iedere levensfase op een kwalitatief hoogwaardige wijze in aanraking komt met het verhaal van de Tweede Wereldoorlog. Het bereiken en betrekken van de jongere generaties is daarbij een van mijn prioriteiten3.

Vraag 4

Bent u bekend met de jaarlijkse Nationale Kinderherdenking in Madurodam die elk jaar voor en door kinderen en hun ouders wordt georganiseerd?

Ja.

Vraag 5

Bent u van mening dat deze Nationale Kinderherdenking bij kan dragen aan het vergroten van het historisch besef over, en beter begrip van de Tweede Wereldoorlog?

Ik vind de Kinderherdenking een mooie herdenking die op een waardevolle wijze kan bijdragen aan de overdracht van het verhaal van de Tweede Wereldoorlog aan kinderen.

Vraag 6

Bent u bereid te onderzoeken hoe de Nationale Kinderherdenking sterk gecontinueerd kan worden binnen de herdenkingscultuur van de Tweede Wereldoorlog?

Er zijn meerdere organisaties die een waardevolle bijdrage leveren aan de herdenkingscultuur in Nederland. Ik ben in gesprek met deze organisaties, waaronder de Nationale Kinderherdenking, hoe deze bijdrage in de toekomst versterkt zou kunnen worden. Daarbij financier ik momenteel een pilot waarin wordt onderzocht of er voor deze organisaties een basisinfrastructuur kan worden ingericht die bijdraagt het veld WOII veerkrachtiger te maken. Wel heb ik aangeven dat structurele subsidiering van de Nationale Kinderherdenking vanuit het Ministerie van VWS voor nu niet aan de orde is.

Vraag 1

Bent u bekend met de brief van artsenfederatie KNMG die waarschuwt voor het effect van armoede op gezondheid?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de grote gezondheidsverschillen tussen mensen met een lager inkomen en een hoger inkomen onaanvaardbaar zijn? Zo ja, welke acties onderneemt u om deze gezondheidsverschillen te verkleinen? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet heeft vermijdbare gezondheidsverschillen geadresseerd in het coalitie akkoord. Gezondheidsverschillen, of liever gezegd gezondheidsachterstanden, hebben een negatieve impact op de kwaliteit van leven en op de mogelijkheden voor mensen om te participeren in het economisch en maatschappelijk leven. Tegelijkertijd is de problematiek complex. De omstandigheden die leiden tot gezondheidsachterstanden zijn niet snel op te lossen en eisen een langdurige en integrale inzet. Mensen met een lager opleidingsniveau leven gemiddeld ruim 4 jaar korter en krijgen bovendien ruim 14 jaar eerder te maken met een slechter ervaren gezondheid dan hoogopgeleiden.2
In het coalitieakkoord is afgesproken dat vermijdbare gezondheidsverschillen worden aangepakt. Hiervoor is er inspanning nodig van meerdere departementen en organisaties. Er is dan ook in verschillende akkoorden en programma’s aandacht voor het terugdringen van gezondheidsachterstanden, zoals het Integraal Zorg Akkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), de Aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden, de Participatiewet in Balans, het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid en het programma «Een thuis voor iedereen». Ook hebben wij de SER3 gevraagd om ons concreet te adviseren over wat er (aanvullend) nodig is om gezondheidsachterstanden terug te dringen.

Vraag 3

Bent u bereid preventieve zorg maatregelen daar in te zetten waar dat het hardste nodig is, in gebieden met een lage SES-score? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke concrete acties onderneemt of gaat u daartoe ondernemen?

In het GALA, waarmee het Rijk, gemeenten en zorgverzekeraars bouwen aan het fundament voor een gerichte lokale en regionale aanpak op het gebied van preventie, gezondheid en sociale basis, is er specifieke aandacht voor groepen waar de meeste gezondheidswinst is te behalen. De gezamenlijke inzet binnen het GALA is erop gericht om de levensverwachting en het aantal jaren in goed ervaren gezondheid voor mensen met een lage sociaaleconomische positie te doen toenemen. Binnen het GALA zijn afspraken gemaakt over de lokale aanpak van gemeenten voor het terugdringen van gezondheidsachterstanden. Uitgangspunt daarbij is een brede, domein overstijgende aanpak. De verdeling van de bijbehorende specifieke uitkering-middelen over gemeenten is gebaseerd op inwonertal en het aantal inwoners met gezondheidsachterstanden (gebaseerd op inkomensniveau en opleidingsniveau). Gemeenten worden zodoende in staat gesteld om met prioriteit in te zetten op de inwoners, buurten en wijken waar sprake is van achterstanden.
Daarnaast is er in het Nationaal Preventieakkoord ook aandacht voor kwetsbare gebieden en wijken. Zo zet het kabinet zich onder meer in voor het terugdringen van roken in kwetsbare wijken. In samenwerking met Pharos is een «Wijkaanpak stoppen met Roken» ontwikkeld. Met deze aanpak worden mensen die roken in die wijken geholpen om laagdrempelig hulp te vinden om te stoppen met roken.
Tevens wordt er met het Nationaal Programma Leefbaarheid en Veiligheid (NPLV) vanuit verschillende ministeries geïnvesteerd om de stapeling van problemen aan te pakken. Het programma omvat 20 «stedelijke focusgebieden» in 19 gemeenten waar in totaal ongeveer 1.3 miljoen mensen wonen. In deze wijken stapelen problemen op het gebied van onderwijs, armoede, gezondheid, werk, wonen en veiligheid zich op. Het kabinet wil deze problematiek samen met gemeenten en hun lokale partners en bewoners aanpakken. De Ministeries van VWS en SZW nemen deel aan dit programma en stellen binnen dit programma kennis en middelen beschikbaar voor de wijkgerichte, integrale aanpak in de 20 stedelijke focusgebieden. Naast die inzet binnen het NPLV voor de 20 stedelijke focusgebieden, stelt het kabinet ook middelen beschikbaar voor het programma Kans voor de Veenkoloniën. Dit programma loopt door tot en met het voorjaar van 2024 en is een voorbeeld van een gebiedsgerichte aanpak. Kans voor de Veenkoloniën is gericht op het realiseren van een duurzame verandering in de leefsituatie en gezondheid in de regio. Het doel van het programma is om in acht jaar tijd gezondheidswinst in de Veenkoloniën te behalen. Binnen het programma wordt veel samengewerkt met onder andere inwoners.

Vraag 4

Deelt u de analyse van artsen dat bestaanszekerheid de belangrijkste sleutel is voor de oplossing van veel gezondheidsproblemen en dat het dus effectiever zou zijn om de oorzaak van het probleem aan te pakken dan de symptomen te bestrijden?

Mensen in een kwetsbare sociaaleconomische situatie kampen veelal met armoede, schulden, problemen rondom huisvesting, eenzaamheid en/of werkloosheid. Deze omstandigheden maken dat zij een hoger risico op een slechtere (ervaren) gezondheid hebben. Daarnaast kunnen taalbarrières of verschillende sociaal-culturele waarden goede zorg in de weg staan. De aanpak van gezondheidsachterstanden vergt daarom ook meer dan alleen de algemene inzet op gezondheid. Naast de maatregelen om leefstijl te verbeteren is het van belang om bij de aanpak van het terugdringen van gezondheidsachterstanden aandacht te hebben voor dieperliggende oorzaken van gezondheidsproblemen, waaronder armoede, schulden, leefomgeving, eenzaamheid, onderwijs of werk.

Vraag 5

Bent u in ieder geval bereid, gezien de duidelijke relatie tussen armoede en gezondheid, om voldoende maatregelen te nemen om ervoor te zorgen dat de inkomenspositie van de financieel meest kwetsbare groep Nederlanders niet verder verslechtert? Zo ja, hoe gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zie beantwoording vraag 6.

Vraag 6

Deelt u de mening dat gezien deze relatie de inkomenspositie van deze groep kwetsbaren verbeterd moet worden? Zo ja, hoe wilt u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Ook de recente studie van het SCP4 laat zien dat het verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen een veelzijdige aanpak vraagt. Vanuit het kabinet zetten we stappen om de bestaanszekerheid in Nederland verder te borgen. Het kabinet heeft een fors pakket aan maatregelen genomen om de gevolgen van inflatie voor huishoudens te dempen in 2023. Het versterken van de positie van kwetsbare huishoudens staat centraal in de Aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden en in het traject «Participatiewet in balans». Het kabinet heeft ook als de doelstelling om kinderarmoede en armoede onder personen te halveren. Daarnaast is van belang dat de commissie sociaal minimum onderzoek doet naar de hoogte, de systematiek en de toereikendheid van het sociaal minimum. De commissie zal haar eindrapport uiterlijk 30 juni 2023 opleveren. Voorgaande maatregelen dragen gericht bij aan het verstevigen van de bestaanszekerheid van de Nederlanders met de lage(re) sociaaleconomische positie.

Vraag 7

Kunt u voor elk van de vier aanbevelingen van de KNMG aangeven of u bereid bent deze uit te voeren? En kunt u tevens aangeven hoe u deze gaat uitvoeren of waarom u niet bereid bent deze uit te voeren?

De KNMG heeft inderdaad vier aanbevelingen gedaan. Het kabinet voert op dit moment gesprekken met de KNMG over deze aanbevelingen.
Het terugbrengen van de menselijke maat in wetgeving is voor het kabinet zeer belangrijk, dit komt ook helder naar voren in het traject P-wet in balans.5 Daarbij vinden we werken samen met de burgers in de wijk belangrijk. Binnen meerdere programma’s wordt er gewerkt met ervaringsdeskundigen en programma’s worden ook ontwikkeld i.s.m. ervaringsdeskundigen, zoals het Nationaal Actieplan Dakloosheid6, Kansrijke Start en de aanpak Mentale Gezondheid: van ons allemaal.
Het wettelijk verankeren van gezondheidsdoelen is eerder aan de orde geweest. Een amendement hierover bij de behandeling van de Wet publieke gezondheid is op 20 december 2022 niet aangenomen. Dat neemt niet weg dat het vastleggen van gezondheidsdoelen (zij het niet in de wet) en het monitoren hierop belangrijk is om richting te geven en de vinger aan de pols te houden. In het onlangs afgesloten Gezond en Actief Leven Akkoord zijn gezondheidsdoelen en te bereiken resultaten vastgelegd. De doelen uit het Nationaal Preventieakkoord zijn hierin opgenomen. Daarnaast hebben we in het coalitieakkoord en daarmee in de aanpak Geldzorgen, Armoede en Schulden stevige doelen gesteld, omdat we weten dat bestaanszekerheid kan leiden tot andere gezondheidsuitkomsten. Als deze doelen gehaald worden kan dit een positief effect hebben op de gezondheidsuitkomsten van de mensen die we hierbij helpen. Dit kan echter, zoals in de oproep van de KNMG wordt aangegeven, pas op lange termijn worden beoordeeld. Het wettelijk vastleggen van gezondheidsdoelen en streefwaarden in de wet doet geen recht aan de gezamenlijke verantwoordelijkheid die nodig is van alle partijen: naast VWS en SZW ook de andere ministeries, gemeenten, private partijen. Bovendien hangt de haalbaarheid van doelen ook af van de keuzes die mensen zelf maken voor hun leefstijl en met die keuzevrijheid willen we ook rekening houden. In het GALA is wel als actie opgenomen dat VWS met VNG en Zorgverzekeraars Nederland de komende jaren een voorstel uitwerkt hoe taken en bevoegdheden rondom gezondheidsbevordering in wet- en regelgeving te verankeren. Daarnaast is in het GALA afgesproken dat VWS het initiatief neemt om te komen tot een samenhangende agenda om gezondheid op diverse beleidsterreinen te agenderen en tot een integrale afweging te komen van beleidskeuzes waarin gezondheid wordt meegenomen.