Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat ziekenhuizen dit jaar al 304 keer melding hebben gedaan van het verlies van privacygevoelige informatie?1

Zie antwoord op vraag 3 Oosenbrug en Bouwmeester (beiden PvdA), ingezonden 25 november 2016 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 849).
In mijn brief van 15 december jl.2 bij het onderzoek naar de beveiliging van patiëntgegevens benadruk ik dat patiënten er op moeten kunnen vertrouwen dat de bescherming van medische informatie is gegarandeerd door de zorginstellingen en dat de beveiliging van patiëntgegevens een doorlopend punt van aandacht is en altijd een onderwerp zal blijven waar alle partijen zich voor moeten inzetten. Ik geef in deze brief aan een «Actieplan (informatie)beveiliging patiëntgegevens» op te zetten en geef uitgebreid aan welke maatregelen ik neem om de beveiliging van patiëntgegevens in samenwerking met het veld en de toezichthouders te verbeteren.

Vraag 2

Zijn er ziekenhuizen oververtegenwoordigd in het overzicht van het aantal meldingen? Worden die ziekenhuizen door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) hierop aangesproken? Zo ja, op wat voor manier?

Zorginstellingen zijn per brief door de AP en in gesprekken met de AP geïnformeerd over het belang van adequate beveiliging van persoonsgegevens en over de meldplicht datalekken.
Zie ook antwoord op vraag 3 Oosenbrug en Bouwmeester (beiden PvdA), ingezonden 25 november 2016 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 849).

Vraag 3

Zijn er ook ziekenhuizen die juist geen enkele melding hebben gedaan? Wat zegt dit volgens u over desbetreffende ziekenhuizen?

Meldingen worden bij de AP gedaan. Het is mij niet bekend of er ziekenhuizen zijn die geen enkele melding hebben gedaan.

Vraag 4

Is de betreffende gelekte privacygevoelige informatie ook aangeboden op online zwarte markten zoals in het artikel door een ethisch hacker wordt geschetst? Kunt u uw antwoord toelichten?

Dat is mij niet bekend.

Vraag 5

Kunt u zich nog uw volgende antwoord op eerdere vragen herinneren: »Op 15 februari heeft de AP in een open brief aan de Raden van Bestuur van zorginstellingen in Nederland nogmaals aandacht gevraagd voor de bescherming van patiëntgegevens»?2

Ja.

Vraag 6

Is het effect van deze brief merkbaar in het aantal meldingen van het verlies van privacygevoelige informatie? Zo ja, wat was dan dit effect?

Een van de conclusie uit het PBLQ-rapport naar de beveiliging van patiëntgegevens dat ik op 15 december jl naar uw Kamer heb gestuurd, is dat de afgelopen jaren de informatiebeveiliging en privacybescherming in de meeste zorginstellingen veel meer aandacht heeft gekregen en de bewustwording bij instellingen is toegenomen. In hoeverre de brief van invloed is geweest op het aantal meldingen kan ik niet aangeven. Het is aan de AP om hier uitspraak over te doen.

Vraag 7

Bent u bekend met het onderzoek van Intel Security waaruit blijkt dat cybercriminelen steeds vaker interesse hebben in de gezondheidszorg? Wat is hierop uw reactie?3

Ja, ik maak mij ook zorgen over deze ontwikkelingen daarom heb ik een uitgebreid onderzoek laten uitvoeren naar de beveiliging van patiëntgegevens. Dit onderzoek heb ik op 15 december aan uw Kamer gestuurd. In mijn beleidsreactie op het PBLQ-rapport heb ik aangekondigd om op basis van de aanbevelingen met het veld een «Actieplan (informatie)beveiliging patiëntgegevens» op te zetten. Ik verwijs u verder naar deze Kamerbrief.

Vraag 8

Heeft de AP als toezichthouder in het kader van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) naar aanleiding van het verlies van privacygevoelige informatie, (bestuursrechtelijke) sancties opgelegd bij de betreffende ziekenhuizen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 6 Oosenbrug en Bouwmeester (beiden PvdA), ingezonden 25 november 2016 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 849).

Vraag 9

Vindt u het niet vreemd dat de AP geen details wil geven over de aard van de meldingen vanwege de traceerbaarheid naar individuele ziekenhuizen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De AP is een onafhankelijke toezichthouder. Het is niet aan mij om hier een oordeel over te vellen. Het is daarom aan de AP om te beoordelen en te besluiten over (de wijze van) het openbaar maken van meldingen van datalekken.

Vraag 10

Bent u gelet op diverse eerdere waarschuwingen en incidenten rondom het lekken van privacygevoelige informatie door ziekenhuizen, van mening dat de AP voldoende doordrongen is van de ernst van de zaak? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja. De AP heeft de zorgsectoren juist per brief en later ook in verschillende gesprekken geïnformeerd over en geattendeerd op de meldplicht datalekken. Daarnaast is de zorgsector in 2016 een van de sectoren waar de AP extra aandacht voor heeft. Dit heeft zich juist al vertaald in een aantal publicaties, waarbij zorginstellingen werden aangezet tot verbeteracties. Overigens is de AP een onafhankelijke toezichthouder en bepaalt de AP haar eigen prioriteiten en agenda.

Vraag 11

Wat vindt u ervan dat de AP ziekenhuisbesturen nog altijd de hand boven het hoofd houdt ondanks dat zij al herhaaldelijk zijn opgeroepen hun privacybeleid op orde te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen reden om aan te nemen dat de AP haar rol als toezichthouder niet oppakt, of in de zorgsector op een andere wijze optreedt dan in andere sectoren. De AP is een onafhankelijke toezichthouder en valt beheersmatig onder de Minister van Veiligheid & Justitie.

Vraag 12

Wat gaat u er als systeemverantwoordelijke aan doen om ervoor te zorgen dat de AP zijn rol als toezichthouder oppakt?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Is de patiëntveiligheid als gevolg van het verlies van privacygevoelige informatie in het geding geweest? Wat is daarbij de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Kan de IGZ mogelijk ingrijpen indien de AP dat blijft weigeren?

De IGZ en AP hebben samenwerkingsafspraken gemaakt over de wijze waarop zij hun toezicht op de naleving van de Wbp invullen. De IGZ heeft enkele meldingen gekregen over het verlies van privacygevoelige informatie, maar hierbij was de patiëntveiligheid niet in het geding. Deze meldingen zijn doorgezet naar de AP. Op het moment dat er meldingen binnenkomen waarbij de patiëntveiligheid in het geding is, zal de IGZ zo nodig passende maatregelen nemen.

Vraag 14

Bent u alsnog bereid openheid van zaken te geven over welke ziekenhuizen het betreft? Zo nee, waarom niet?

Dit is aan de AP.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het artikel over het commerciële tv-programma «een nieuw begin»?1

De Staatssecretaris van OCW en ik vinden dit een zorgelijk signaal.

Vraag 2

Is de wijze waarop mensen cosmetische of tandheelkundige behandelingen worden aangepraat geoorloofd volgens wet- en regelgeving?

Voor het uitvoeren van een geneeskundige behandeling is volstrekt helder dat de toestemming van de patiënt vereist is. Dit geldt ook bij (niet medisch noodzakelijke) cosmetische ingrepen. Om toestemming te kunnen geven heeft de patiënt goede informatie nodig. Zo moet de behandelaar onder meer informatie geven over de voorgestelde behandeling en de risico’s die daaraan verbonden zijn. De informatieplicht van de behandelaar omvat ook diens verplichting om zich ervan te vergewissen dat de patiënt de informatie heeft begrepen.
Uit het artikel blijkt niet dat de betreffende zorgaanbieders niet volgens wet- en regelgeving en/of veldnormen hebben gehandeld. Het is voor mij op basis van dit artikel onvoldoende duidelijk of dat ook daadwerkelijk het geval is. Als betrokkenen van oordeel zijn dat dit wel het geval is, kunnen ze dit melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg.

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat gesuggereerd wordt dat zorg een product is waar je zonder medische noodzaak vrijelijk gebruik van kunt maken?

De verantwoordelijkheid voor de keuze voor zorg waar geen medische noodzaak aan ten grondslag ligt, ligt bij de patiënt en bij de zorgaanbieder. De patiënt maakt de uiteindelijke keuze, maar de zorgaanbieder moet de patiënt voldoende informeren (over mogelijkheden en gevolgen) zodat de patiënt een afgewogen keuze kan maken. Zie ook het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Handelen de betrokken hulpverleners conform hun beroepsethos? Kunt u dit toelichten?

De Inspectie ziet toe op wet- en regelgeving, waaronder richtlijnen en veldnormen die door de veldpartijen zelf zijn opgesteld. Zie verder antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Hebben de Inspectie voor de Gezondheidszorg klachten bereikt over het tv-programma, en de daarbij betrokken privéklinieken CDC Tandzorg, de Velthuis Kliniek en Bergman Clinics met betrekking tot de kwaliteit van de behandeling en zaken als het aanpraten van behandelingen? Zo ja, wat was het oordeel van de Inspectie, en welke stappen heeft zij ondernomen tegen welke kliniek(en)?

De Inspectie heeft geen meldingen ontvangen over het tv-programma en/of de behandelingen die hiervan onderwerp waren.
De IGZ is een onderzoek gestart naar de CDC Tandzorg kliniek na meldingen van patiënten. Deze meldingen zijn niet gerelateerd aan deze tv-uitzending. Over de aard van het lopende onderzoek kan de Inspectie geen mededelingen doen.

Vraag 6

Vormen dergelijke programma’s geen bedreiging voor de volksgezondheid, omdat door deze programma’s niet medisch noodzakelijke zorg, met kans op medische letselschade, wordt gestimuleerd? Zo ja, wat gaat u daartegen ondernemen. Zo neen, waarom niet?

Er is geen verbod op het maken van tv-programma’s als «een nieuw begin». Wel ben ik van mening dat omroepen een belangrijke verantwoordelijkheid hebben om te zorgen dat alles ruim binnen wet- en regelgeving blijft. Producenten van programma’s en omroepen hebben een verantwoordelijkheid om zorgvuldig om te gaan met mensen die deelnemen aan hun programma’s. Uiteraard hebben ook deelnemers een eigen verantwoordelijkheid om af te wegen of zij wel of niet aan een dergelijk programma meewerken, maar deelnemers kunnen soms gemakkelijk in een afhankelijke positie terechtkomen of gebracht worden. Daar hoort geen misbruik van gemaakt te worden. Hoewel RTL onder Luxemburgs toezicht valt is contact opgenomen met RTL. RTL wil een verantwoordelijk mediabedrijf zijn dat oog heeft voor de belangen waarvoor zowel vanuit de politiek als de samenleving bescherming wordt gevraagd. RTL zegt geschrokken te zijn van de berichten. En hoewel contracten met deelnemers veelal door de producenten worden gesloten, voelt RTL zich wel degelijk verantwoordelijk. RTL zegt niet op een dergelijke manier met mensen te willen omgaan en heeft toegezegd uit te zullen zoeken of deelnemers aan zijn hulpprogramma’s goed worden behandeld. Verder heeft RTL laten weten bereid te zijn en inmiddels doende te zijn om de eigen mediagedragscode hierop te bezien. Naar verwachting kan uw Kamer over de resultaten van beide acties vóór het Kerstreces geïnformeerd worden door de Staatssecretaris van OCW.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitzending van Reporter Radio op 20 november 2016 over hormoonverstorende stoffen?1

Het is belangrijk dat de media aandacht besteden aan een onderwerp als hormoonverstorende stoffen. In de uitzending kwam goed naar voren hoe ingewikkeld het onderwerp is.

Vraag 2

Is het niet verstandig om, net als in Frankrijk, over te gaan tot een verbod van bisphenol A in verpakkingsmateriaal om de blootstelling daaraan bij de bevolking terug te dringen?2

Het kabinet heeft de aanpak van bisphenol A (BPA) toegelicht in de brief naar aanleiding van de studie van het RIVM naar de gezondheidseffecten van BPA (Kamerstuk 32 793 nr. 208). Daarin staat dat de blootstelling aan BPA omlaag moet, maar dat een verbod niet wenselijk is. Van alternatieve stoffen waarnaar onderzoek is gedaan, is niet zonder meer vastgesteld dat ze veiliger zijn. Van andere alternatieve stoffen zijn de gevolgen niet goed onderzocht. Een verbod verdient geen navolging, omdat fabrikanten dan worden gedwongen alternatieven te gebruiken in hun producten, waarvan de veiligheid niet goed is onderzocht.
Desondanks zie ik dat bedrijven naar aanleiding van ontwikkelingen in andere landen en maatschappelijke ontwikkelingen BPA vervangen door alternatieven. Een aantal bedrijven, bijvoorbeeld in de (fris-) drankenindustrie, heeft de coatings van de blikjes vervangen door een variant zonder BPA. Tot nu toe is het nog niet gelukt voor alle situaties een alternatief voor BPA te vinden. Bijvoorbeeld voor verhoogde temperatuur en zure omgeving zijn nog geen alternatieven beschikbaar.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u het besluit van Frankrijk om de weekmaker DEHP in medische hulpmiddelen op neonatologie- en kraamafdelingen van ziekenhuizen te verbieden? Verdient dit navolging in Nederland?3

Ik onderneem al actie om de blootstelling aan BPA en DEHP omlaag te brengen voor de meest kwetsbare groepen. In gesprekken met kinderartsen, inkopers van medische hulpmiddelen en ziekenhuisorganisaties wordt bekeken op welke manier de blootstelling op een verantwoorde manier omlaag kan worden gebracht.
Zoals in antwoord 2 toegelicht is een verbod niet opportuun.

Vraag 4

Wat vindt u van het voorstel om een biomonitoringssysteem inzake hormoonverstorende stoffen in Nederland op te zetten om de blootstelling van de Nederlandse bevolking daaraan te kunnen vaststellen en volgen? Kunt u uw standpunt toelichten?4

Het RIVM participeert vanuit Nederland in het project European Human Biomonitoring Initiative (HBM4EU). Deze samenwerking is erop gericht op een gecoördineerde en geharmoniseerde manier de blootstelling van de bevolking van Europa aan chemische stoffen te volgen, zodat de informatie beschikbaar komt om de potentiële effecten op de gezondheid aan te kunnen pakken. Deze Europese samenwerking heeft grote voordelen omdat het volume aan metingen veel groter is en er daarmee de conclusies een grotere betrouwbaarheid hebben.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat zorgverzekeraar CZ de behandeling van prostaatkanker wil concentreren in twee centra, te weten het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam en het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen?1

Specialisatie en concentratie kan een goede zaak zijn, wanneer dit de kwaliteit van zorg ten goede komt. Van sommige complexe ingrepen, zoals de radicale prostatectomieën, is bekend dat een hoger volume leidt tot meer expertise en dus betere uitkomsten.

Vraag 2

Voor welke andere aandoeningen is CZ van plan de behandelingen te concentreren, en waar? Kunt u de Kamer een overzicht doen toekomen?

Zorgverzekeraar heeft mij laten weten dat zij momenteel binnen de MSZ selectief inkoopt voor borstkankerzorg, bariatrie, infectiechirurgie bij orthopedische revisieoperaties en schisis. Het is nog niet bekend of er op termijn ook andere vormen van zorg meer selectief zullen worden ingekocht door CZ en of dit leidt tot concentratie van specifieke aandoeningen. Het zorginkoopbeleid 2018 zal uiterlijk 1 april 2017 door zorgverzekeraars, en dus ook door CZ, bekend gemaakt worden.

Vraag 3

Weet u of er nog meer verzekeraars zijn die plannen hebben bepaalde behandelingen te concentreren? Zo nee, bent u bereid dit na te gaan? Zo ja, welke zorgverzekeraars, behandelingen en locaties zijn dit?

Zorgverzekeraars maken hun eigen beleid. Het inkoopbeleid voor 2017 is op 1 april 2016 bekend gemaakt. Er zijn zorgverzekeraars die bewust kiezen om bepaalde zorg op bepaalde plekken in te kopen. Ik houd niet exact bij welke zorgverzekeraar wel en welke niet overgaan tot concentratie.

Vraag 4

Is de uitspraak van de bestuursvoorzitter van CZ afgestemd met andere verzekeraars, of met bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland? Kunt u uw antwoord nader toelichten?

Nee, iedere zorgverzekeraar heeft een zorgplicht jegens de eigen verzekerden. Inkoopafspraken mogen zelfs niet onderling afgestemd worden.

Vraag 5

Wat is het oordeel van de Nederlandse Internisten Vereniging en de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde inzake de wenselijkheid van concentratie van de behandeling van prostaatkanker?

Het is mij niet bekend wat de twee genoemde verenigingen van deze betreffende concentratie vinden.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat iedere verzekeraar voor zich locaties gaat aanwijzen voor de concentratie van bepaalde behandelingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zorgverzekeraars kunnen geen locaties aanwijzen. Wel hebben zij de vrijheid tot het inkopen van zorg op een specifieke locatie, mits zij daarbij voldoen aan hun zorgplicht op grond van de Zorgverzekeringswet en er sprake is van «goede zorg» zoals bedoeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Wetenschappelijke beroepsverenigingen stellen minimum kwaliteits- en volumenormen op, zoals de Soncos-normen voor complexe kankerbehandelingen. Zorgverzekeraars inventariseren of ziekenhuizen voldoen aan de normen en contracteren geen ziekenhuizen die niet voldoen aan de normen. Op die wijze werken zorgverzekeraars, ziekenhuizen en wetenschappelijke beroepsverenigingen samen aan de concentratie van complexe behandelingen, zodat patiënten verzekerd zijn van de beste zorg.
Recent heeft Zorgverzekeraars Nederland (ZN) bekend gemaakt dat een inventarisatie een concentratie van ziekenhuiszorg laat zien bij 12 van de 21 onderzochte hoog-complexe kankerbehandelingen. Het gaat hierbij onder andere om prostaatcarcinoom. De grootste concentratie is te zien in blaascarcinoom, maagcarcinoom en testiscarcinoom. In totaal gaan volgens de inventarisatie van ZN 31 ziekenhuizen bepaalde hoogcomplexe kankerbehandelingen afstoten omdat zij niet voldoen aan de minimum volumenormen. 2

Vraag 7

Kent u het door CZ genoemde voorbeeld van de Martini-Klinik in Hamburg waar specialisatie geleid zou hebben tot minder complicaties? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja. De Martini-Klinik in Hamburg staat internationaal bekend als een expertisecentrum op het gebied van behandeling van prostaatkanker. Uit informatie van de Martini-Klinik blijkt dat zij jaarlijks ruim 2000 prostaatverwijderingen uitvoert. Iedere daar werkzame chirurg voert er tussen de 200 en 300 uit per jaar. De uitkomsten van de Klinik zijn, in vergelijking met het Duitse gemiddelde, indrukwekkend. Ter illustratie: na alle prostaatoperaties in Duitsland is 56,7% van de patiënten na een jaar volledig continent, bij patiënten van de Martini-Klinik is dit percentage 93,5%. En na alle prostaatoperaties in Duitsland heeft 75,5% van de mannen na 1 jaar zware impotentieproblemen, bij de Martini-Klinik is dit 34,7%.

Vraag 8

Zijn er ook voor Nederlandse ziekenhuizen gegevens beschikbaar om de kwaliteit van prostaatkankerzorg te kunnen vergelijken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Via de website van de Nederlandse Federatie van Kankerpatiënten (NFK) en kiesbeter.nl kunnen patiënten een patiëntenwijzer prostaatkanker vinden. Deze patiëntenwijzer biedt onder meer informatie over de behandeling en over de voorwaarden die vanuit patiëntenperspectief aan de behandeling en aan de instelling worden gesteld. Patiënten kunnen per ziekenhuis bekijken of het ziekenhuis aan de voorwaarden voldoet.
Het Integraal Kankercentrum Nederland heeft in 2014 als onderdeel van het KWF signaleringsrapport verkenning uitgevoerd naar van de verdeling en variatie van de prostaatkankerzorg tussen verschillende type ziekenhuizen in Nederland3.

Vraag 9

Is er een wetenschappelijke onderbouwing voor de aanname dat de concentratie van behandelingen leidt tot betere zorg? Kunt u de Kamer deze onderbouwing doen toekomen?

Ja. Voor een aantal chirurgische ingrepen is het verband tussen volume en kwaliteit aangetoond. De sterkte van de relatie verschilt per type ingreep. De literatuur hieromtrent is omvangrijk. Een voorbeeld van een artikel dat ingaat op de verschillende aspecten is: Centralisatie van hoogcomplexe chirurgie – Van ziekenhuisvolume naar structuur- en procesverbetering (Dirk J. Gouma, Han J.S. Laméris, Erik A.J. Rauws en Olivier R.C. Busch. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4887).

Vraag 10

Is er op dit moment voldoende inzicht in de kwaliteit van medisch specialistische behandelingen, zodat indien tot concentratie wordt overgegaan, er iets zinnigs te zeggen valt over de gevolgen daarvan voor de kwaliteit? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op basis van actuele wetenschappelijke inzichten over kwaliteit worden de richtlijnen en volumenormen opgesteld door de wetenschappelijke beroepsverenigingen. Zij kunnen de uitkomsten van zorg over de jaren heen volgen en bepalen of deze inzichten juist zijn en zo nodig bijgesteld moeten worden, zoals al eerder gedaan is bij pancreaskanker4 5. Deze partijen hebben hun eigen rol en verantwoordelijkheid bij de concentratie van behandelingen.

Vraag 11

Hoe oordeelt u over het feit dat CZ wederom eigen normen stelt, terwijl juist de alleingang met borstkankerzorg heeft geleid tot het instellen van het Kwaliteitsinstituut, om te voorkomen dat alle zorgverzekeraars hun eigen normen van kwaliteit stellen?

Zorgverzekeraars hebben zich gecommitteerd om de richtlijnen die tripartiet worden gesteund en ingeschreven bij het Zorginstituut, te volgen. De richtlijn Prostaatcarcinoom is opgenomen in het Register.

Vraag 12

Bent u bereid CZ aan te spreken op de ongeoorloofde inmenging in de concentratie van zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik zie daartoe geen aanleiding.

Vraag 13

Is het niet juist het Zorginstituut dat een eventuele concentratie van bepaalde behandelingen zou moeten coördineren?

Het Zorginstituut heeft op dit moment geen taak, en dus ook geen bevoegdheden, om een dergelijke concentratie te coördineren.

Vraag 1

Kunt u aangeven waar in de «2016 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Adults» precies de conclusie wordt getrokken dat de Nederlandse zorg van topkwaliteit is?1 2

In het wetenschappelijke tijdschrift Health Affairs is op 17 November jongstleden een artikel verschenen met de resultaten van dit onderzoek. Dit onderzoek is toegankelijk op de site van het Commonwealthfund (CWF). De onderzoekers concluderen dat «Overall, the Netherlands performed at the top of the eleven-country range on most measures of access, engagement and coordination». Voor verdere informatie verwijs ik u graag naar dit artikel3.

Vraag 2

Acht u de goede toegang tot de huisarts en de bereikbaarheid van de zorg een specifieke uitkomst van de marktwerking en concurrentie tussen de zorgverzekeraars? Kunt u uw antwoord toelichten?

De positie van de Nederlandse huisarts is al sinds 1918 goed ingebed in de zorg, dwars door alle stelselherzieningen heen. Dit geldt dus ook voor de stelselherziening van 2006. De toegankelijkheid van zorg is sindsdien wel verbeterd door het gelijktrekken van de toegang tot huisartsenzorg voor particulier verzekerden en ziekenfondspatiënten.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat de betrokkenheid van uw ministerie is bij het onderzoek van The Commonwealth Fund naar 11 verschillende zorgstelsels?3

VWS participeert net als tien andere landen sinds 2006 in het Amerikaanse Commonwealthfund, een grote private denktank met als doelstelling het bijdragen aan goede en toegankelijke zorg voor iedereen. Met een jaarlijkse survey wordt spiegelinformatie ontwikkeld om van elkaar te leren en te gebruiken voor beleidsontwikkeling. Door het langjarige karakter van deze samenwerking zijn inmiddels veel trends zichtbaar met zinnige beleidsinformatie. Voor Nederland analyseert IQ Healthcare de gegevens en schrijft hierover een rapport ten behoeve van het CWF.
De kosten van de jaarlijkse survey worden door alle participerende landen en het CWF gedragen. Ten behoeve van Nederland worden die in gelijke mate gedragen door het Commonwealthfund en VWS. De bijdrage van VWS bedraagt 30.000 euro. Daarnaast draagt IQ healthcare zelf een beperkt deel bij aan de kosten.

Vraag 4

Op welke wijze is het Nederlandse onderdeel van het onderzoek van The Commonwealth Fund precies gefinancierd? Is hier sprake van (co)financiering door uw ministerie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het Nederlandse gedeelte van dit onderzoek uitgevoerd door het onderzoeksprogramma «Celsus, academie voor betaalbare zorg», dat een initiatief is van het Ministerie van VWS in samenwerking met IQ healthcare (onderdeel van het Radboud umc)?

Nee, het onderzoek wordt al sinds 2006 uitgevoerd door (de voorloper van) IQ Healthcare. Dit is dus ruim voor de start van het Celsus programma.

Vraag 6

Hoeveel draagt iedere partij jaarlijks bij aan Celsus? Heeft dit onderzoeksprogramma buiten uw ministerie en Radboud umc (via IQ healthcare) nog andere financiers? Zo ja, welke?

De bijdragen aan Celsus van het ministerie en IQ Healthcare per jaar (euro’s)
2013: VWS 362.693 IQ 86.007
2014: VWS 361.692 IQ 93.007
2015: VWS 534.371 IQ 137.410
2016: VWS 549.651 IQ 141.340 (begroting)
Daarnaast genereert Celsus in beperkte mate additionele omzet met derdenopdrachten. Dit betreft één opdracht van het Ministerie van SZW in 2015 en één van het Ministerie van Financiën in 2016.

Vraag 7

Hoe is IQ healthcare gefinancierd? Is het Radboud umc de enige financier? Zo nee, welke partijen financieren IQ healthcare nog meer?

IQ Healthcare is één van de 50 afdelingen binnen het Radboudumc en onderdeel van het Radboud Insitute for Health Sciences. Ik heb geen zicht op financiering en boekhouding van IQ Healthcare.

Vraag 8

Welke onderzoeken heeft Celsus precies uitgevoerd in de afgelopen tijd en wie waren de opdrachtgevers van deze onderzoeken? Vond er voor die onderzoeken nog aparte financiering plaats? Kunt u een overzicht verschaffen?

Alle opdrachten, opdrachtgevers, studies en publicaties kunt u vinden in het jaarverslag van Celsus en in de kwartaalberichten van Celsus5.

Vraag 9

Acht u het Amerikaanse zorgstelsel – wat slecht toegankelijk is en bovendien het duurste ter wereld – een goed voorbeeld van hoe in Nederland de zorg zou moeten worden georganiseerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

De Amerikaanse gezondheidszorg is gefragmenteerd: het bestaat uit meerdere subsystemen en er kan dan ook moeilijk worden gesproken over één zorgstelsel. De Amerikaanse zorg kent dan ook veel problemen: zorg is er duur en minder goed toegankelijk voor patiënten dan in Nederland. Tegelijk worden er -juist vanwege deze problemen- in de Verenigde Staten op veel plaatsen interessante experimenten, innovaties en hervormingen uitgevoerd, bijvoorbeeld op het gebied van kwaliteit, bekostiging en patiënt-georiënteerde organisatie van zorg. Op specifieke onderdelen bevat het Amerikaanse zorgstelsel dan ook leerzame lessen, net zoals dat overigens het geval is in andere landen.

Vraag 10

Acht u het wenselijk dat topambtenaren en hooggeplaatste mensen uit de Nederlandse zorg een studiebeurs krijgen waarbij ze in een jaar tijd alle «ins en outs» van het Amerikaanse stelsel worden bijgebracht?

Vraag 11

Klopt het dat de programmaleider van Celsus, professor Jeurissen – tevens adviseur van uw ministerie – wetenschappers, journalisten, beleidsmakers en beleidsanalisten, managers vanuit de zorg en verzekeringswereld selecteert voor studiebeurzen genaamd The Harkness Fellowship?4 5

Vraag 12

Vindt u de doelstelling van The Harkness Fellowship dat stelt «An international program in health policy is designed to promote a high performing U.S. health care system through robust international exchange, research, and learnings» aan te bieden, passen bij de onafhankelijke positie die onderzoekers, beleidsmakers, journalisten behoren in te nemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 13

Welke mensen heeft professor en uw topambtenaar Jeurissen voor het komende studiejaar van The Harkness Fellowship geselecteerd? Kunt u een overzicht geven?

Vraag 14

Kunt u aangeven welke bemoeienis uw ministerie heeft met het uitgeven van deze studiebeurzen van 130.000 dollar (met mogelijk 60.000 dollar extra voor een meereizend gezin), gezien de aanwezigheid van meerdere ambtenaren van het ministerie op bijeenkomsten van de studieprogramma’s van The Harkness Fellowship van The Commonwealth Fund?

Vraag 15

Op welke wijze is uw ministerie, al dan niet via zijn adviseur Jeurissen en Celsus/IQ healthcare, betrokken bij de selectie en het aandragen van mensen voor deze studiebeurzen?

Vraag 16

Vindt u het wenselijk dat een particulier fonds, dat een studieprogramma van een jaar aanbiedt om het Amerikaanse zorgstelsel te promoten, zulke nauwe banden onderhoudt met het ministerie? Kunt uw antwoord toelichten?

Vraag 17

Welke ambtenaren van uw ministerie hebben een studiebeurs ontvangen of volgen nu een studiejaar op kosten van The Harkness Fellowship? Welke positie bekleden deze ambtenaren precies bij het ministerie of bij andere overheidsorganen?

Vraag 18

Zijn er naast de plaatsvervangend programmaleider van Celsus, mevrouw Tanke, nog meer onderzoekers van Celsus of van een van de afzonderlijke partijen die momenteel een studiebeurs ontvangen? Kunt u ook hiervan een overzicht geven?6

Vraag 19

Welke onderzoekers van Celsus hebben een studiebeurs ontvangen of volgen nu een studiejaar op kosten van The Harkness Fellowship? Welke functies bekleden deze (oud-) deelnemers? Kunt u ook hiervan een overzicht geven?

Vraag 20

Waarom heeft het onderzoeksprogramma Celsus, waar het ministerie medefinancier van is, studiebeurzen van 130.000/190.000 dollar nodig voor zijn plaatsvervangend programmadirecteur? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 21

Heeft professor, ambtenaar van VWS, en programmaleider van Celsus Jeurissen zijn plaatsvervangend programmadirecteur voorgedragen voor The Harkness Fellowship?

Vraag 22

Erkent u dat de uitgave voor zo'n studiebeurs gezien moet worden als een financiële bijdrage aan het onderzoeksprogramma Celsus? Is het ook op deze wijze opgenomen in de financiële verantwoording? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 23

Welke financiële band is er tussen uw ministerie en het Commonwealth Fund gezien het feit dat er vele ambtenaren van VWS op de The Harkness Fellowship bijeenkomsten zijn? Hoe wordt de aanwezigheid op dit soort bijeenkomsten betaald?

Vraag 24

Erkent u dat deelname van ambtenaren van VWS aan The Harkness Fellowship ook gezien moeten worden als een financiële bijdrage aan het ministerie? Waarom is er van deze financiële relatie niets terug te vinden in de begroting en/of het jaarverslag van uw ministerie?

Vraag 25

Erkent u dat met een dure studiebeurs en een studieprogramma van een jaar loyaliteit ontstaat die de wetenschappelijke blik kan vertroebelen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 26

Hoe is uw bezoek aan The Commonwealth Fund tot stand gekomen? Wat was het programma en wie behoorde tot uw reisgezelschap?7

Vraag 27

Vindt u de verwevenheid tussen uw ministerie, The Commonwealth Fund, The Harkness Fellowship, IQ healthcare en Celsus wenselijk? Zo nee, bent u bereid per direct een eind aan te maken aan deze u-bochtconstructie?

Zowel de hoge wetenschappelijke standaards van het CWF zelf als de deelname van 10 andere landen aan de survey vormen afdoende waarborg dat er geen invloed kan worden uitgeoefend op de uitkomsten door het Ministerie van VWS. De beperkte financiële bijdrage aan het CWF om onderzoek bij IQ Healthcare mogelijk te maken doet daar niets aan bij of af.
Ik vind het voor de beleidsvorming over de Nederlandse zorg nuttig en belangrijk om de uitkomsten en effecten van het Nederlandse zorgstelsel in internationaal perspectief te vergelijken. We houden onszelf daarmee als het ware een internationale spiegel voor. Daardoor kunnen we leren wat we ten opzichte van onze peergroep zelf goed doen en waar we (van anderen) kunnen leren. Juist het openstellen van je eigen systeem voor kritiek, maakt dat we gewezen worden op onze zwakke plekken die we moeten verbeteren en onze sterke onderdelen die we moeten koesteren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het gegeven dat het in Nederland relatief gemakkelijk is voor een meisje onder de 18 om een lip filler behandeling te krijgen?1

Dit vind ik een zorgelijk signaal.

Vraag 2

Wat is het aantal meldingen gedurende de afgelopen jaren bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) wat betreft ongeoorloofde cosmetische behandelingen van jeugdigen onder de 18 jaar?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft mij gemeld dat er bij de inspectie geen meldingen bekend zijn van fillers die zijn gezet bij personen onder de 18. De inspectie neemt de informatie uit de uitzending mee als melding in haar toezicht en zal in dat kader de klinieken bezoeken en de klinieken en artsen in kwestie ter verantwoording roepen.

Vraag 3

Vindt u dat de IGZ in deze problematiek voldoende toezicht houdt, aangezien een van de «cosmetisch» artsen die in de uitzending over de schreef ging onder verscherpt toezicht staat? Kunt u dit toelichten?

De IGZ houdt toezicht op particuliere klinieken, en daarmee ook op cosmetische (invasieve) behandelingen2. Dit toezicht is vanaf 2015 geïntensiveerd, mede naar aanleiding van de IGZ-rapporten: «Toezicht particuliere klinieken 2014: de schouders eronder!» en «Het resultaat telt: particuliere klinieken 2014» (te vinden op www.igz.nl). Het toezicht vindt plaats door middel van het uitvragen van risico-indicatoren, onaangekondigde bezoeken, onderzoek naar meldingen en/of calamiteiten en gericht onderzoek naar bijvoorbeeld het operatief proces en infectiepreventie.
Net als bij het toezicht op andere sectoren ziet de IGZ bij particuliere klinieken die cosmetische behandelingen aanbieden, toe op de naleving van geldende wet- en regelgeving (zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen en de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) en veldnormen, waaraan de bestuurders en professionals zich dienen te houden. De leeftijdsgrens van 18 jaar is een voorbeeld van een veldnorm, opgesteld door de betrokken koepels, die de IGZ ook actief uitvraagt als indicator. Constateert de IGZ dat deze regels niet worden nageleefd dan handhaaft zij.
Zoals in het antwoord op vraag 2 ook wordt aangegeven heeft de IGZ tot dusver geen meldingen binnengekregen waaruit blijkt dat de leeftijdsnorm is overschreden. De IGZ bekijkt of naar aanleiding van de uit de uitzending verkregen informatie moet worden gehandhaafd. Dit geldt ook voor de kliniek die een half jaar onder verscherpt toezicht heeft gestaan (t/m 4 juni 2016), waaraan overigens een andere reden aan ten grondslag lag dan het niet naleven van de leeftijdsnorm. Ten tijde van de uitzending was dit verscherpt toezicht reeds opgeheven.

Vraag 4

Gaat de IGZ de artsen die over de schreef zijn gegaan melden bij het Tuchtcollege? Zo neen, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 3 wordt aangegeven, onderzoekt de IGZ momenteel de informatie uit de uitzending van Kassa, en worden de betreffende klinieken en artsen ter verantwoording geroepen. Dat de IGZ een zaak aanspant bij de tuchtrechter kan daarbij een mogelijke uitkomst zijn.

Vraag 5

Werkt de IGZ met zogenaamde «mistery guests» bij die privéklinieken die cosmetische chirurgie aanbieden, zoals ook Kassa heeft gedaan? Zo neen, is het dan niet wenselijk dat dit wel wordt gedaan, te meer aangezien bij cosmetische chirurgie niet zozeer de medische noodzakelijkheid, als wel het verdienen aan cosmetische ingrepen voorop staat?

De inzet van mystery guests moet niet lichtvaardig ingezet worden, als het om een minderjarigen gaat, in dit verband ook wel «lokjongeren» genoemd. Dit levert strijd op met het legaliteitsbeginsel. Andere overheidsinstanties met praktijkervaring op dit punt hebben recentelijk deze conclusie getrokken, waaronder de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en de gemeente Utrecht bij het toezicht op de Warenwet.

Vraag 6

Is het waar dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie de noodklok heeft geluid over complicaties bij cosmetische behandelingen door (snijdende) basisartsen?2

Ja, de Inspectie heeft mij laten weten een brief ontvangen te hebben van de Nederlandse Vereniging van Plastisch Chirurgen (NVPC) en deze als melding in behandeling genomen te hebben.

Vraag 7

Klopt het dat 80% van de plastisch chirurgen in Nederland maandelijks patiënten ziet met ernstige complicaties als gevolg van ondeskundig handelen, of fouten door «cosmetische» basisartsen?

Dit cijfer is gebaseerd op een enquête door en onder de leden van de NPVC. Afgaande op de meldingen die de inspectie binnenkrijgt herkent de inspectie dit beeld niet.

Vraag 8

Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) zich om kwalitatieve en medisch inhoudelijke redenen heeft teruggetrokken uit het overleg met onder andere de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde, om te komen tot een verantwoorde opleiding van cosmetische geneeskunde? Zo ja, wat is hiervan de reden?

In maart 2016 is de NVPC uit de Nederlandse Stichting voor Esthetische Geneeskunde (NSEG)4, waarin o.a. de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde (NVCG) zit, gestapt. Door VWS is eind 2014 aan de NSEG gevraagd om kwaliteitsnormen op te stellen, waaruit blijkt wanneer een arts bekwaam is om een cosmetische ingreep uit te voeren. Deze kwaliteitsnormen zijn nog in ontwikkeling en over hoe deze normen eruit zouden moeten zien verschillen de NSEG en NVPC van mening. Inmiddels is gebleken dat de verschillende partijen (NSEG en NVPC) onderling niet tot normen kunnen komen. De Minister zal verzoeken het onderwerp op de meerjarenagenda bij het Zorginstituut te plaatsen. Het Zorginstituut kan, bij in gebreke blijven van veldpartijen, doorzettingsmacht inzetten.

Vraag 9

Klopt het dat dat de NVPC zich heeft terug getrokken uit de Nederlandse Stichting Esthetische Geneeskunde (NSEG), omdat zij niet gehoord werd en kwaliteit en veiligheid van patiënten niet geborgd zag in een consortium waarin artsen aanwezig zijn die zich cosmetisch chirurg noemen van de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Chirurgie (NVVCC) en tevens lid zijn van de NVCG?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Klopt het dat de NVPC stelt dat het geld dat u aan de NSEG ter beschikking heeft gesteld niet verantwoord is gebruikt, omdat het opgestelde opleidingsplan volledig tekort schiet in de borging van de kwaliteit en veiligheid? Zo ja, deelt u deze mening? Zo neen, waarom niet?

De NVCG heeft een curriculum ontwikkeld waarvoor door VWS subsidie is verleend. Met deze subsidie wordt een kwaliteitsslag gemaakt in de cosmetische sector. Het curriculum biedt (cosmetisch) artsen de gelegenheid om een gerichte opleiding op het gebied van cosmetische handelingen te kunnen volgen van 2 jaar. De activiteiten om tot een curriculum te komen zijn conform subsidie-aanvraag uitgevoerd. De NVCG biedt de opleiding sinds begin dit jaar aan. Ik heb begrepen dat het curriculum tot stand is gekomen in samenwerking met de leden van de NSEG, waar op dat moment ook de NVPC nog in was vertegenwoordigd.

Vraag 11

Is het niet een verkeerde route om (een groep van) artsen die zich bedient (bedienen) van een niet geregistreerde titel zo'n belangrijke stempel te geven om te komen tot een opleiding voor cosmetische geneeskunde? Zo neen, waarom niet?

Nee. De NVCG vertegenwoordigt de (basis) artsen die cosmetische ingrepen uitvoeren en zich veelal cosmetisch arts noemen. Deze artsen richten zich met name op injectables en licht/laser behandelingen. De medisch specialisten (plastisch chirurgen, kno artsen, etc.) actief in de cosmetische sector richten zich met name op de chirurgie. Zoals ik hierboven heb aangegeven, heb ik vernomen dat het curriculum tot stand is gekomen in samenwerking tussen de basisartsen en de medisch specialisten.
Van de NVCG heb ik begrepen, dat zij een beschermde titel willen voor cosmetisch artsen en hiervoor een profielaanvraag hebben ingediend. Ik draag dit een warm hart toe. De verantwoordelijkheid voor de beoordeling van profielaanvragen ligt bij het College Geneeskundige Specialismen (CGS).

Vraag 12

Is het waar dat in Frankrijk cosmetische chirurgie alleen mag plaatsvinden door of onder begeleiding van een plastisch chirurg? Zo ja, wat zijn daarvoor de argumenten? Zo neen, hoe zit het dan precies?3

Nee. In Frankrijk bestaat een medisch specialisme «plastische chirurgie, reconstructief en cosmetisch». De chirurg moet gekwalificeerd zijn in de plastische chirurgie, reconstructief of cosmetisch of in een van de volgende specialismen: kaakchirurgie (gezicht en mondholte), chirurgie van het aangezicht en de hals, stomatologie, oorheelkunde, KNO en halschirurgie, oogheelkunde, verloskunde en gynaecologie en urologie.
Kleine chirurgische ingrepen worden vaak gedaan door dermatologen. Het is echter niet verboden voor generalisten om dit soort ingrepen te plegen.

Vraag 13

Is er inmiddels een aanvraag gedaan door de NVCG bij het College Geneeskundige Specialismen (CGS) om te komen tot een profielerkenning «cosmetisch arts»? Zo ja, wat behelst deze profielerkenning? Wat mogen «cosmetisch artsen» in dat profiel voor handelingen verrichten? Wat is uw oordeel daarover?

Graag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 14

Is het om redenen van kwaliteit en veiligheid niet voor de hand liggend en aangewezen om de NVPC en de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venerologie (NVDV) het voortouw te geven, om te komen tot een verantwoorde opleiding; ervan uitgaande dat cosmetische ingrepen in principe voorbehouden moeten zijn aan medisch specialisten, zoals plastisch chirurgen dan wel dermatologen? Zo neen, waarom niet? Zo ja, welke stappen gaat u hiertoe ondernemen?

Graag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 15

Wat vindt u van het voorstel om binnen de Federatie van Medisch Specialisten, waaronder bijvoorbeeld plastisch chirurgen, dermatologen, oogartsen en KNO-artsen, een adviesorgaan samen te stellen om te voorkomen dat de industrie «cosmetisch’artsen van invasieve en vaak onveilige fillers of energy based devices bedient, zoals nu is gebeurd met de zogenaamde threadlifts die de NVPC verboden heeft voor haar leden?4

De IGZ houdt toezicht op particuliere klinieken, en daarmee ook op cosmetische (invasieve) behandelingen7. Fillers vallen onder het Besluit medische hulpmiddelen en moeten CE-gemarkeerd zijn. Artsen mogen fillers zonder CE-markering niet toepassen. Per 1 januari 2015 is het verboden permanente fillers (o.a. bioAlcamid, PMMA) toe te passen voor cosmetische doeleinden. Daar waar de inspectie op de hoogte is dat artsen dit nog wel toepassen, treed de inspectie op. Energy based devices kunnen ook onder de medische hulpmiddelenwetgeving vallen, maar dat is alleen zo als ze een medisch doel hebben. Als ze alleen een cosmetisch doel hebben, vallen ze hier niet onder en daarmee ook niet onder het toezicht van de inspectie. Met de komst van de nieuwe verordeningen voor medische hulpmiddelen zal dergelijke apparatuur met een cosmetisch doel wel onder de hulpmiddelenwetgeving en onder het toezicht van inspectie vallen.

Vraag 16

Is het waar dat de British Association of Aesthetic Plastic Surgeons (BAAPS) het standpunt van haar Nederlandse collega’s heeft overgenomen?5

Nee. Na navraag bij de BAAPS is gebleken dat zij hun leden slechts geïnformeerd hebben over het standpunt van hun Nederlandse collega’s.

Vraag 17

Zijn er inmiddels meldingen over complicaties door de toepassing van threadlifts bij de IGZ? Zo ja, kunt u dit toelichten?

De IGZ heeft tot op heden geen meldingen over complicaties van threadlifts ontvangen.

Vraag 18

Gaat de IGZ naar aanleiding van de laatste berichtgeving en de signalen vanuit de NVPC haar beleid ten aanzien van klinieken of artsen die cosmetische behandelingen uitvoeren nog veranderen en/of aanscherpen? Kunt u dit toelichten?

De Inspectie neemt het signaal uit de uitzending van Kassa mee in haar risicotoezicht. Zie ook de antwoorden op vragen 2 en 3.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van Rambam gezien, waarin dokteronline.nl centraal staat; een site die opereert vanuit Curaçao, waar men zonder doktersbezoek medicijnen kan bestellen?1

Ja, ik heb de uitzending gezien. Het gaat overigens om Dokteronline.com.

Vraag 2

Staat u nog steeds achter uw uitspraak uit 2010 dat de verkoop van receptgeneesmiddelen, anders dan via internetsites die aan de hiervoor geldende eisen voldoen, «een groot risico voor de volksgezondheid» vormt?2

Ja.

Vraag 3

Welke concrete maatregelen heeft u de afgelopen zes jaar getroffen om dit grote risico voor de volksgezondheid aan te pakken?

Om malafide aanbieders van geneesmiddelen beter aan te kunnen pakken is in 2011 de Geneesmiddelenwet gewijzigd3. Door middel van deze wijziging is het rechtstreeks te koop aanbieden van geneesmiddelen aan eindgebruikers (patiënten) door mensen die daar niet toe bevoegd zijn verboden. Handhaving wordt hiermee vergemakkelijkt omdat de handeling eenvoudig te bewijzen is.
Tevens is het mogelijk gemaakt om een overtreding van artikel 67 Geneesmiddelenwet (voorschrijven aan iemand die de voorschrijver nog nooit heeft ontmoet) bestuursrechtelijk en strafrechtelijk te sanctioneren.
Voorts is in Nederland met bona fide internetproviders een gedragscode «Notice and take down» afgesproken. Aan de internetprovider kan worden gemeld dat deze een website faciliteert met een illegale inhoud (bijvoorbeeld een website waarop geneesmiddelen te koop worden aangeboden door een aanbieder die dat niet mag). Na die melding kan de internetprovider ervoor zorgen dat de gewraakte inhoud van de website wordt verwijderd.
Daarnaast heb ik in overleg met veldpartijen sinds 2011 een Beleidsagenda vervalste geneesmiddelen opgesteld om tot een brede en samenhangende aanpak van het probleem te komen. Op 5 april 2016 heb ik u door middel van een brief4 de stand van zaken over deze beleidsagenda gestuurd.
In het kader van de richtlijn (2011/62/EU) om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen van geneesmiddelen terechtkomen gelden, sinds 1 juli 2015, extra wettelijke verplichtingen voor het online aanbieden van geneesmiddelen. In Nederland moeten aanbieders van geneesmiddelen via het internet zich aanmelden bij het CIBG-Farmatec, alvorens zij een EU-logo op hun website kunnen plaatsen. De consument kan controleren welke categorie geneesmiddelen de aanbieder mag verkopen.
Het EU-logo is onder de aandacht gebracht bij het brede publiek en ook in de meest recente publiekscampagne (Echt-of-nep.nl) is aandacht besteed aan dit logo. Deze publiekscampagne is gericht op mensen die overwegen om geneesmiddelen online aan te schaffen en krijgt een vervolg in 2017.
De afgelopen jaren zijn er meerdere publiekscampagnes gevoerd. Ter vergroting van de bewustwording bij professionals is door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)een module voor Farmaceutisch Therapeutisch Overleg (FTO) betreffende vervalste geneesmiddelen ontwikkeld.
In het verleden heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) specifiek gehandhaafd op betrokkenheid van artsen en apothekers die vanuit Nederland meewerkten aan Dokteronline.com. Zover bekend bij de IGZ, zijn er bij Dokteronline.com geen artsen of apothekers meer werkzaam die BIG-geregistreerd zijn en vanuit Nederland werken. De IGZ wordt beperkt in haar mogelijkheden om handhavend op te treden, omdat de exploitant van de website zelf is gevestigd op Curaçao. Naar aanleiding van de tv-uitzending van Rambam onderzoekt de IGZ opnieuw of de Nederlandse wetgeving wordt overtreden en of zij mogelijk handhavend kan optreden. De IGZ zal contact opnemen met de inspectie op Curaçao om deze casus aan de orde te stellen.
Tevens zal de IGZ de autoriteiten in Duitsland en het Verenigd Koninkrijk actief informeren over de uitzending vanwege de betrokkenheid van apotheken en artsen die onder hun toezicht staan.

Vraag 4

Erkent u dat, gelet op het feit dat alleen al de site dokteronline.nl circa 4.000 orders voor receptgeneesmiddelen per week uit Nederland verwerkt, uw aanpak is mislukt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee, ik ben van mening dat mijn aanpak niet is mislukt. Zoals beschreven in mijn antwoord op vraag 3, zijn er de nodige acties ondernomen. Daarbij hebben consumenten ook een eigen verantwoordelijkheid en moeten zich bewust zijn van de gevaren die het kopen van geneesmiddelen op internet met zich mee kunnen brengen.

Vraag 5

Ziet u nog steeds geen reden om onderzoek te laten doen naar het toenemend aantal drogistensites, en andere sites, die receptgeneesmiddelen aanbieden via internet en hiertegen op te laten treden? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden onderzoek te doen naar het toenemend aantal Nederlandse drogisten- en apothekerssites. Legale aanbieders mogen hun producten immers via internet verkopen.
De IGZ doet onderzoek naar websites die geneesmiddelen te koop aanbieden op basis van meldingen en treedt op waar dat nodig en mogelijk is. Tevens biedt de IGZ ondersteuning aan andere diensten (bijvoorbeeld Douane en Politie) bij de aanpak van illegaal aanbod van en handel in geneesmiddelen via het internet.

Vraag 6

Klopt het dat de dubieuze werkwijze van dokteronline.nl strikt formeel gezien niet illegaal is? Zijn er apothekers of artsen, werkzaam in Nederland, die hun diensten verlenen aan dokteronline.nl? Is hier geen sprake van een strafbaar feit, conform artikel 67 van de Geneesmiddelenwet? Kunt u uw antwoord toelichten?

In Nederland gelden vanuit de Geneesmiddelenwet strenge eisen voor het te koop aanbieden, het voorschrijven en het terhandstellen van geneesmiddelen. Het is in Nederland verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft (artikel 67). Het is niet mogelijk de werking van deze nationale wetgeving uit te breiden tot andere landen. Op het moment dat de voorschrijvende arts of de terhandstellende apotheker niet gevestigd is op Nederlands grondgebied, kan de IGZ niet handhaven op de voorschriften uit de Geneesmiddelenwet die zich richten tot die voorschrijvende arts of ter hand stellende apotheker. De IGZ kan dan alleen de inspectiediensten van de landen benaderen waar deze arts of apotheker gevestigd is, maar dan geldt wel de wetgeving van dat land van vestiging. Dokteronline.com biedt onbevoegd geneesmiddelen te koop aan en dat is in Nederland verboden. Zoals ik in het antwoord op vraag 3 heb aangegeven werken er momenteel (voor zover bekend) vanuit Nederland geen artsen of apothekers die BIG- geregistreerd zijn bij of in opdracht van Dokteronline.com.

Vraag 7

Is de bewering uit de uitzending waar dat dokteronline.nl alleen levert aan landen in Europa waar dat is toegestaan?

Ik beschik niet over die informatie. Zie ook het antwoord op vraag 3, 5 en 6.

Vraag 8

Kunt u een overzicht geven van Europese landen waar dokteronline.nl, of andere online leveranciers van receptgeneesmiddelen wel en niet mogen leveren?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Als het in andere landen wel mogelijk is om dergelijke praktijken tegen te gaan, waarom lukt dit in Nederland dan niet, ondanks de erkenning dat het een groot risico voor de volksgezondheid betreft?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Wat gaat u doen om per direct de levering van receptgeneesmiddelen aan mensen die niet onder toezicht staan van een arts aan te pakken?

Zoals ik ook heb geantwoord op eerdere vragen ter zake van het lid Vermue (PvdA), ingezonden 10 november 2016 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 770), zie antwoord op vraag 2 en 3 en bij de onderhavige vragen bij het antwoord op vraag 3,5 en 6, gelden in Nederland vanuit de Geneesmiddelenwet strenge eisen voor de terhandstelling van geneesmiddelen en het voorschrijven daarvan.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het feit dat het overlijden van een 34-jarige vrouw in het kraambed in het Diakonessenziekenhuis door het ziekenhuis niet werd gemeld als calamiteit, maar via de familie bij de IGZ bekend werd?1

Het is betreurenswaardig dat het overlijden van deze patiënte niet door het Diakonessenhuis als calamiteit is herkend en derhalve niet bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is gemeld door de raad van bestuur van dit ziekenhuis. Op het moment dat deze calamiteit plaatsvond, stond het Diakonessenhuis onder verscherpt toezicht van de IGZ, mede naar aanleiding van geconstateerde tekortkomingen ten aanzien van de calamiteitenprocedure. Dit verscherpt toezicht is in december 2015 beëindigd. Iedere zorginstelling moet de kwaliteit en veiligheid van zorg systematisch bewaken, beheersen en verbeteren. Onderdeel van het kwaliteitssysteem zijn procedures voor het melden en onderzoeken van incidenten. Wanneer het een zorgaanbieder duidelijk wordt dat deze procedures niet (goed) zijn gevolgd, en/of een calamiteit niet wordt herkend, dan is de raad van bestuur ervoor eindverantwoordelijk dat dit op zodanige wijze wordt onderzocht dat hier zoveel mogelijk lering uit wordt getrokken.

Vraag 2

Kunt u garanderen dat de nabestaanden voortvarend worden geholpen bij het afwikkelen van eventuele schadevergoeding, en dat dit geen ellenlange juridische en jarenslepende kwestie gaat worden?

Alle zorgaanbieders moeten zich houden aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), zo ook het Diakonessenhuis in Utrecht, Zeist en Doorn. De Wkkgz ziet op een cliëntgerichte en laagdrempelige klachtafhandeling. Vanaf 1 januari 2017 volgt uit de Wkkgz dat zorgaanbieders aangesloten moeten zijn bij een erkende geschilleninstantie die bindende uitspraken doet en een schadevergoeding kan toekennen. Bij deze geschillencommissie kunnen ook casussen worden aangebracht van voor 1 januari 2017. De IGZ houdt toezicht op de naleving van de Wkkgz.

Vraag 3

Klopt het dat maternale sterfte altijd als calamiteit gemeld dient te worden? Hoe gaat de IGZ voorkomen dat een overlijden van een vrouw in het kraambed niet gemeld en onderzocht wordt als calamiteit?2 3

Maternale sterfte dient niet per definitie te worden gemeld als calamiteit bij de IGZ. Slechts wanneer sprake is van een calamiteit zoals omschreven in de Wkkgz dient een melding bij de IGZ plaats te vinden. Nog dit jaar publiceert de IGZ een circulaire calamiteiten om meer duidelijkheid te bieden aan zorgverleners over wanneer iets een calamiteit is en wanneer er bij de inspectie gemeld moet worden. De verantwoordelijkheid voor het herkennen van een calamiteit ligt bij de zorgaanbieder zelf. Zie ook het antwoord op vraag 1.
Overigens moet maternale sterfte volgens richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie wel in alle gevallen gemeld worden bij de Auditcommissie Maternale Sterfte (AMS).

Vraag 4

Hoe oordeelt u over het feit dat de externe onderzoeker op het gebied van patiëntveiligheid – aangetrokken door het ziekenhuis om onderzoek te doen naar gemelde (mogelijke) calamiteiten – nog steeds van mening is dat het overlijden geen calamiteit betrof?

Het is aan de IGZ om te oordelen of een calamiteitenonderzoek zorgvuldig is uitgevoerd. In deze casus heeft de IGZ over het onderzoek waarbij de door u genoemde externe onderzoeker was betrokken, geoordeeld dat dit niet zorgvuldig is uitgevoerd en dat er wel degelijk sprake was van een calamiteit. De raad van bestuur heeft die opvatting niet bestreden. In opdracht van de IGZ heeft de raad van bestuur een nieuw onderzoek laten uitvoeren.

Vraag 5

Is het waar dat bij het overlijden betrokken artsen (meermaals) verzocht hebben om een systematische incident reconstructie en evaluatie (SIRE-onderzoek/Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie)? Wat moet een arts doen als het ziekenhuis besluit zo'n onderzoek niet uit te voeren?

Dat is de IGZ niet bekend. Als een individuele zorgverlener van mening is dat er ten onrechte geen onderzoek wordt gedaan naar de gebeurtenis of dit onderzoek niet op de juiste wijze wordt uitgevoerd dan zal deze dit eerst intern via de gebruikelijke wegen kunnen aankaarten. Vanzelfsprekend kan de zorgverlener zelf een melding doen van de gebeurtenis bij de IGZ.

Vraag 6

Klopt het dat de IGZ na de melding van de familie, en het uitblijvende calamiteitenonderzoek, het ziekenhuis heeft opgedragen dat dit onderzoek gedaan moest worden zonder de betrokkenheid van de externe onderzoeker? Zo ja, met elke argumentatie verzocht de IGZ daarom?

De IGZ heeft de raad van bestuur verzocht om nieuw onderzoek te doen. De reden daarvoor was dat de IGZ van oordeel was dat het eerste onderzoek niet zorgvuldig lijkt te zijn uitgevoerd. Om elke schijn van vooringenomenheid te vermijden heeft de inspectie verzocht dit nieuwe onderzoek niet te laten uitvoeren door het team dat het eerdere onderzoek had uitgevoerd.
De wijziging van de Gezondheidswet4, die onlangs is aanvaard door de Eerste Kamer, leidt er op termijn toe dat meldingen en calamiteitenrapportages op gepaste wijze openbaar zullen worden. Op deze wijze krijgt de zorgsector gegevens die hen helpt te leren van elkaar. De komende tijd praat de IGZ met de zorgsector, maar ook met patiënten en cliënten, over de vraag hoe het informatie het best openbaar kan maken, zodat de gegevens hier goed aan bijdragen. Openbaarmaking van meldingen en rapportages vraagt zorgvuldige afstemming met alle partijen en dat moet met inachtneming van zorgvuldigheid, privacy en beroepsgeheim. Dit alles zal landen in een nieuw openbaarmakingsbeleid dat door de IGZ wordt geformuleerd. Totdat hiervan sprake is maakt de IGZ afzonderlijke calamiteitenmeldingen en -rapportages vooralsnog niet openbaar. Vooruitlopend op de inwerkingtreding van de wijziging van de Gezondheidswet doet de IGZ pilotgewijs al wel ervaring op met de openbaarmaking van geaggregeerde inspectiegegevens. De resultaten van twee recente pilots heb ik u onlangs doen toekomen5.
Overigens is het rapport «Verlengd verscherpt toezicht Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn’uit november 2015 wel openbaar. In dit rapport wordt beschreven welke maatregelen in de periode van verscherpt toezicht, van december 2014 t/m november 2015, door de raad van bestuur van het Diakonessenhuis zijn genomen en welke vooruitgang is geboekt ten aanzien van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg, het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten en de calamiteitenprocedure.6
Overigens is het rapport «Verlengd verscherpt toezicht Diakonessenhuis Utrecht/Zeist/Doorn» uit november 2015 wel openbaar. In dit rapport wordt beschreven welke maatregelen in de periode van verscherpt toezicht, van december 2014 t/m november 2015, door de raad van bestuur van het Diakonessenhuis zijn genomen en welke vooruitgang is geboekt ten aanzien van het leren van ongewenste uitkomsten van zorg, het melden, onderzoeken en analyseren van calamiteiten en de calamiteitenprocedure.7

Vraag 7

Klopt het dat in de eindrapportage van de IGZ wordt gesteld dat de externe onderzoeker «de schijn heeft gewekt van vooringenomenheid», en «geen goed onderzoek» heeft verricht? Kunt u de eindrapportage openbaar (laten) maken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Klopt het dat de IGZ het ziekenhuis heeft gevraagd alle calamiteiten waarbij de externe onderzoeker betrokken was in het Diakonessenhuis na te lopen? Zo ja, is dat gebeurd? Zijn daarbij nog zaken aangetroffen die niet juist afgehandeld waren?

Nee.

Vraag 9

Is bekend hoe vaak deze externe onderzoeker ingezet is voor het leiden van calamiteitenonderzoek? Bent u bereid de IGZ deze onderzoeken na te laten lopen waarbij deze adviseur betrokken is geweest? Zo neen, waarom niet? Zo ja, op welke termijn verwacht u daar de uitkomsten van? Kunt u deze rapporten te zijner tijd openbaar laten maken?

Het is mij niet bekend hoe vaak deze onderzoeker is ingezet voor het leiden van een calamiteitenonderzoek. De IGZ beoordeelt alle onderzoeken op dezelfde wijze als in onderhavige casus is gebeurd. Indien de IGZ oordeelt dat een onderzoek niet zorgvuldig is uitgevoerd, vraagt het de raad van bestuur nieuw onderzoek te doen. Ik acht het daarom niet opportuun de IGZ te vragen deze onderzoeken opnieuw te beoordelen.

Vraag 10

Is er sprake van een relatie tussen het verscherpt toezicht van het Amphia Ziekenhuis in Breda, vanwege achterblijvende patiëntveiligheid, met de externe onderzoeker die werkzaam was als manager Veiligheid in het Amphia Ziekenhuis?4

Nee, de inspectie heeft per 23 mei 2016 verscherpt toezicht ingesteld bij het Amphia ziekenhuis omdat het Convenant Medische Technologie en het Veiligheidsmanagementsysteem onvoldoende zijn geïmplementeerd. De raad van bestuur is eindverantwoordelijk voor de implementatie van dergelijke richtlijnen en veldnormen.

Vraag 11

Hoe vaak moet een calamiteitenonderzoeksgroep met mensen van buiten een zorginstelling worden geformeerd, omdat er twijfels zijn over de onafhankelijkheid van het onderzoek van de instelling?

De IGZ vraagt zorginstellingen met enige regelmaat om een onderzoek opnieuw uit te voeren, omdat dit naar oordeel van de IGZ niet zorgvuldig is uitgevoerd. Dit betekent echter niet per definitie dat er een onderzoekscommissie met mensen van buiten het ziekenhuis moet worden geformeerd. Wanneer dit toch gebeurt, is dit vaak een eigen besluit van de raad van bestuur. Redenen om dit te doen kunnen zijn dat er te weinig onderzoekers binnen de zorginstelling beschikbaar zijn, dat deze zelf bij de casus betrokken zijn, of dat de raad van bestuur inschat dat de betrokken patiënt en/of familie geen vertrouwen heeft in een intern onderzoek.

Vraag 12

Hoe denkt u over de mogelijkheid calamiteitenonderzoek altijd door externen te laten doen, ter voorkoming van vooringenomenheid of het afzien van SIRE-onderzoek in verband met de kosten voor de zorginstelling? Kunt u uw antwoord toelichtend?

Ik zou dat onwenselijk vinden. Een belangrijk doel van calamiteitenonderzoek is dat de zorginstelling leert van ongewenste uitkomsten van zorg. Het lerend vermogen is het grootst wanneer een instelling dit zelf uitvoert. Daarbij zijn kwaliteits- en onafhankelijkheidswaarborgen van groot belang, opdat de IGZ het onderzoek goed kan beoordelen. De IGZ kan daarom eisen stellen aan het onderzoek of de onderzoekscommissie. Van groot belang vind ik verder de inbreng van betrokken patiënt en familie of nabestaanden bij het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen. Dit draagt bij aan het vertrouwen van de patiënt en familie of nabestaanden in de wijze waarop het onderzoek wordt gedaan.

Vraag 1

Hoe oordeelt u het over het moeten instellen van een patiëntenstop door het Drachtens ziekenhuis Nij Smellinghe?1 2

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar het antwoord op vraag 1 van het lid Klever van de PVV fractie (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 527) over dit zelfde onderwerp.

Vraag 2

Vindt u het gewenst dat een ziekenhuis voor zo'n lange tijd geen werk uitvoert, omdat zij in de maanden daarvoor meer heeft gedaan dan afgesproken met De Friesland Zorgverzekeraar/Achmea? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het ziekenhuis heeft mij laten weten dat er geen sprake is van een algemene stopzetting van de werkzaamheden, maar dat voor een bepaalde groep nieuwe patiënten geen afspraken in 2016 meer worden gemaakt. Zie ook het antwoord op vraag 1 van het lid Klever van de PVV fractie (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 527) over dit zelfde onderwerp.

Vraag 3

Wat is volgens u de taak van de zorgverzekeraar om aan zijn zorgplicht te voldoen als een van de Friese ziekenhuizen geen geplande behandelingen meer doet?

De zorgverzekeraar heeft zorgplicht en de patiënt heeft recht op goede en tijdige zorg. Ongeacht de polis moet de verzekerde altijd binnen redelijke termijn en op redelijke afstand zorg kunnen krijgen.

Vraag 4

Is het voor de patiënten van het Universitair Medisch Centrum Groningen, die veel doorverwezen worden, vanwege minder complexiteit, mogelijk om net zo snel bij de overgebleven ziekenhuizen geholpen te worden?

Het effect van de opnamestop van Nij Smellinghe voor een bepaalde groep patiënten op de wachttijden bij andere ziekenhuizen is niet op voorhand te becijferen. Maar zoals ik in het antwoord op vraag 3 heb aangegeven, moeten zorgverzekeraars zorgen voor goede en tijdige zorg voor hun verzekerden. De zogenaamde Treeknormen zijn daarbij leidend voor de bepaling van de tijdigheid. De NZa ziet er op toe dat zorgverzekeraars, voor die verzekerden die niet langer willen wachten dan deze normtijden, bemiddelen bij het vinden van andere zorgaanbieders die wel binnen de gestelde normtijden zorg kunnen verlenen.

Vraag 5

Is te voorkomen dat er door de patiëntenstop lange wachttijden ontstaan in de andere ziekenhuizen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Worden de reiskosten die verzekerden extra moeten maken in verband met de patiëntenstop vergoed? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wie ziet daarop toe?

(Extra) reiskosten voor patiënten naar zorgaanbieders worden alleen vergoed op grond van de Zorgverzekeringswet voorzover zij vallen onder hetgeen is bepaald in het Besluit zorgverzekering ten aanzien van ziekenvervoer (artikelen 2.13 t/m 2.15 van dat besluit).

Vraag 7

Hoe oordeelt u er over dat De Friesland Zorgverzekeraar/Achmea wel bereid is tot financiële overbrugging ter voorkoming van een faillissement van het ziekenhuis, maar niet bereid is tot het financieren van patiënten die geholpen kunnen worden in Drachten?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven is de contractering van zorg de verantwoordelijkheid van lokale partijen, waarbij die partijen zich dienen te houden aan de bestaande regelgeving. Belangrijk onderdeel daarvan is de zorgplicht voor zorgverzekeraars om te zorgen voor voldoende, tijdige en kwalitatief goede zorg voor zijn verzekerden. De NZa ziet op naleving van die zorgplicht in individuele cases toe. Overigens heeft zorgverzekeraar De Friesland mij laten weten dat voor zover bij hen bekend geen sprake is van een dreigend faillissement van het ziekenhuis. Inmiddels heeft het ziekenhuis mij laten weten met een aantal zorgverzekeraars, waaronder De Friesland, afspraken te hebben gemaakt over extra financiële middelen. Zie ook het antwoord op vraag 1 van het lid Klever van de PVV fractie (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 527) over dit zelfde onderwerp.

Vraag 8

Is het waar dat patiënten die een restitutiepolis hebben wel gewoon binnen de Treeknormen (maximaal aanvaardbare wachttijden) geholpen kunnen worden in het ziekenhuis dat zij verkiezen? Zo ja, wat is uw mening hierover?

Verzekerden met een restitutiepolis hebben recht op een vergoeding voor kosten van zorg. Bij een restitutiepolis in zijn zuivere vorm – dus zonder elementen van een naturapolis – mogen er voor verzekerden geen beperkingen gelden als gevolg van contractering. Van een zuivere restitutie-verzekering is geen sprake indien wel beperkingen worden opgelegd die het gevolg zijn van contractering. Ik vind het belangrijk dat mensen die een restitutieverzekering kopen er van uit moeten kunnen gaan dat dit een zuivere restitutieverzekering is. Met ingang van 2017 mogen verzekeraars daarom niet meer een dergelijke niet-zuivere restitutiepolis aanbieden onder de noemer van een restitutiepolis. De NZa heeft haar regelgeving daarop aangepast (Regeling TH/NR-004, Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten) en zal daar de komende maanden ook op toezien.

Vraag 9

Vindt u het niet een aantasting van de keuzevrijheid van patiënten als deze niet direct naar het ziekenhuis van hun keuze kunnen? Zo neen, waarom niet?3

Iedereen kan zelf een zorgverzekering kiezen. Bij de ene polis kan een verzekerde naar alle zorgaanbieders van zijn of haar keuze, bij de andere polis kan dat niet. Het is aan de verzekerden om een polis te kiezen die het beste past bij de eigen voorkeuren. Maar ook bij een restitutiepolis kan het gebeuren dat een verzekerde niet direct terecht kan bij het ziekenhuis dat zijn of haar voorkeur geniet, bijvoorbeeld als het ziekenhuis vol is. Patiënten kunnen dan kiezen of zij de wachttijd willen verlengen en alsnog naar het ziekenhuis van eerste voorkeur gaan of dat zij kiezen voor een ander ziekenhuis. Desgewenst kunnen zij de zorgverzekeraar vragen daarin te bemiddelen.

Vraag 1

Hoe reageert u op de noodkreet van de Leidse huisarts W.S., die na het verlies van twee collega’s is gestopt met het invullen van de afvinklijsten van de zorgverzekeraars en zegt daardoor zijn vak beter te kunnen uitoefenen?1 2

Het is belangrijk dat huisartsen zich zo veel mogelijk kunnen richten op patiëntenzorg. Daarom zijn we naar aanleiding van het roer moet om met partijen (aanbieders, patiënten, zorgverzekeraars, toezichthouders en het Ministerie van VWS) bij elkaar gaan zitten om te kijken welke formulieren en registraties overbodig zijn en welke noodzakelijk om een goede, veilige en betaalbare zorg te kunnen waarborgen. Als gevolg hiervan zijn er veel formulieren geschrapt, ook formulieren die door de beroepsgroep zelf zijn ontwikkeld en ingevoerd. Recent heb ik een gesprek gevoerd met huisartsen, patiënten en zorgverzekeraars om met hen de stand van zaken door te nemen. De huisartsen in deze groep bevestigen dat de administratieve lasten daadwerkelijk zijn afgenomen. We hebben ook samen geconcludeerd dat dit niet betekent dat we klaar zijn. Alle partijen blijven doorgaan met het zoeken naar mogelijkheden om de administratieve lasten te beperken.

Vraag 2

Heeft u zicht op de beweegredenen van huisartsen om te stoppen met hun praktijk en/of werk? Herkent u dat de belasting door bureaucratie daarbij een rol speelt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb geen zicht op beweegredenen van huisartsen om te stoppen met hun werk of praktijk. Ik heb eerder geen signalen ontvangen dat belasting door bureaucratie specifiek een rol speelt bij het stoppen met de praktijk. Wel herken ik het beeld dat huisartsen last hebben van de bureaucratie. Mede daarom presenteerden huisartsen in 2015 het manifest «het roer moet om». Als gevolg hiervan zijn genoemde partijen bij elkaar gaan zitten om te bezien welke formulieren en registraties overbodig zijn en welke noodzakelijk om een goede, veilige en betaalbare zorg te kunnen waarborgen. Als gevolg hiervan is er al een aantal overbodige formulieren geschrapt en geven huisartsen aan ons aan dat ook daadwerkelijk te merken.

Vraag 3

Is bekend hoeveel huisartsen jaarlijks voortijdig stoppen met hun werk, en met welke reden? Wilt u dit uit (laten) zoeken?

Mij is niet bekend hoeveel huisartsen vroegtijdig stoppen met hun werk en met welke reden. Ik verwacht van de beroepsvereniging een signaal te ontvangen wanneer de ontwikkelingen en de omstandigheden op de arbeidsmarkt aanleiding geven tot zorg. Vooralsnog heb ik dit signaal niet ontvangen en zeker ook gezien het gezamenlijk traject dat momenteel wordt doorlopen zie ik geen reden om dit specifiek voor huisartsen te laten uitzoeken.

Vraag 4

Herkent u dat ruim 70% van de huisartsen signalen van overspannenheid bij zichzelf heeft geconstateerd, meer dan 80% van de huisartsen signalen van overspannenheid of burn-out constateert bij collega-huisartsen en dat zij dit moeilijk bespreekbaar vinden? Kunt u uw antwoord toelichten?3 4

Overspannenheid of burn-oud klachten komen in alle beroepen voor, ook bij de huisartsen. Bespreekbaarheid van burn-out klachten is belangrijk bij preventie en bestrijding van een burn-out. De beroepsgroep is zich ervan bewust dat burn-out onder huisartsen een relevant thema is. Daarom biedt de beroepsgroep een workshop aan voor het herkennen en bespreekbaar maken van (dreigende) burn-out bij huisartsen. Deze cursus kan op aanvraag ingezet worden bij samenwerkingsverbanden van huisartsen.

Vraag 5

Kunt u op de uitkomsten van het onderzoek van Movir over de belasting van huisartsen reflecteren? Denkt u dat het beeld in een aantal jaren verbeterd of verslechterd is? Kunt u uw antwoord toelichten?

De rol van de huisarts is doordat ouderen langer thuis blijven wonen steeds belangrijker geworden. Daarom vind ik het van belang dat de huisarts voldoende ondersteund wordt door de relevante experts en dat de zorg op de juiste plek wordt geboden. Daartoe heb ik een aantal maatregelen genomen. Zo heb ik een extra groei van 2,5% van bekostigingskader toegekend. Daarmee zijn de mogelijkheden voor een huisarts om de specialist ouderengeneeskunde in te zetten uitgebreid en is extra budget beschikbaar gesteld voor de praktijkondersteuning en het eerstelijnsverblijf. Tot slot vraagt een sterkere eerste lijn om een goede organisatie. Partijen in de eerste lijn zijn met elkaar in overleg om de organisatiekracht in de eerste lijn te bevorderen.

Vraag 6

Erkent u dat huisartsen in uw kabinetsperiode door de veranderingen in de zorg extra taken hebben gekregen en daardoor praktijkondersteuners, en zelfs managers, nodig hebben om de ontstane overbelasting in werkzaamheden te verminderen?5 6

We willen graag dat mensen langer thuis kunnen blijven wonen. Hier hoort een sterke eerste lijn bij die in staat is extra taken op te pakken. In de eerstelijn is de huisarts de spil. Dat is altijd een speerpunt geweest van de huisartsen zelf en dat hebben wij ondersteund. Het feit dat huisartsen meer dan vroeger gebruik maken van ondersteuning vind ik een logische ontwikkeling. De afgelopen jaren hebben we bijvoorbeeld een sterke toename gezien in het aantal huisartsen dat gebruik maakt van een POH-GGZ (88% in 2014). De POH-GGZ ondersteunt de huisarts bij een specifieke groep patiënten. Ook de POH-somatiek heeft z’n intrede gedaan in de praktijk. Huisartsen zijn naast zorgverlener ook verantwoordelijk voor het reilen en zeilen van hun praktijk. Zo kunnen (groepen) huisartsen besluiten een praktijkmanager aan te nemen om bepaalde taken (bijvoorbeeld personeelsbeleid en productinkoop) over te nemen.

Vraag 7

Kunt u met feiten onderbouwen dat «Het Roer Gaat Om» (onder de noemer Het Roer Gaat Om dragen huisartsen, huisartsenorganisaties, zorgverzekeraars, toezichthouders en overheid samen oplossingen aan voor knelpunten in de huisartsenzorg. Een actiegroep van bezorgde huisartsen – Het Roer Moet Om – maakte deze knelpunten in het voorjaar 2015 aanhangig) werkelijk de werkdruk van huisartsen verlaagt en de controledruk van zorgverzekeraars in zijn kern wegneemt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja. Op de website www.hetroergaatom.nl kunt u zien welke concrete administratieve lasten per 1 januari van dit jaar zijn afgeschaft. Dit najaar is hier aan toegevoegd dat huisartsen automatisch digitaal een terugkoppeling krijgen van het CIZ als één van hun patiënten een Wlz-indicatie heeft gekregen of gewijzigd. Dit zijn allemaal administratieve lasten die de huisarts niet meer hoeft uit te voeren. Ook zal ik dit jaar een monitor laten uitvoeren om verder inzicht te krijgen in de effecten van de afgeschafte lasten op de ervaren regeldruk. Zie verder het antwoord op vraag 1.

Vraag 8

Klopt het dat de ondersteunende medewerkers ondergefinancierd worden met de huidige tarieven? Speelt deze problematiek bij meer huisartsen?

Er zijn geen aparte tarieven in de huisartsenzorg voor ondersteunende medewerkers (alleen voor de POH-GGZ). De kosten van de ondersteuning zijn in de normale tarieven van de huisarts (inschrijftarief, consult, etc.) verwerkt. De NZa stelt deze tarieven vast en houdt daarbij rekening met de kosten die een huisarts maakt voor ondersteunend personeel. De NZa start nu met een nieuw kostenonderzoek bij de huisartsen op basis waarvan de tarieven herijkt kunnen worden.

Vraag 9

Klopt het dat verschillende zorgverzekeraars een norm voor praktijkgrootte aanhouden van 2350 patiënten? Hoe wordt de huidige norm van de Nederlandse Zorgautoriteit voor grootte van de huisartspraktijk gewaarborgd?

Ik herken dit signaal niet. De normpraktijk is in 2014 verlaagd van 2.350 naar 2.168. Deze norm is een rekeneenheid die de NZa gebruikt bij het vaststellen van de tarieven. Binnen segment 1 (inschrijftarief en consult) hanteren de verzekeraars bijna altijd de maximumtarieven van de NZa. Het bedrag dat huisartsen via deze route ontvangen is dus niet afhankelijk van een alternatieve praktijkgrootte die verzekeraars zouden hanteren maar van het aantal patiënten dat bij hen ingeschreven staat en het aantal patiënten dat zij zien. Binnen segment 2 (ketenzorg) en 3 (innovatie) zijn er geen maximumtarieven vastgesteld. Hier binnen is het aan de huisarts (vaak vertegenwoordigd door een zorggroep) en de verzekeraar om afspraken te maken die aansluiten op de lokale situatie.

Vraag 10

Is de gehanteerde norm voor praktijkgrootte, mede gezien de uitbreiding van taken, nog passend? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het klopt dat de taken van de huisarts de afgelopen jaren zijn toegenomen. Dit past ook bij het idee van een sterke eerste lijn. Ik heb hier in mijn beleid de afgelopen jaren rekening mee gehouden. Zie hiervoor mijn antwoord op vraag 5 en 9. Ik zie op dit moment dus geen noodzaak om ook de praktijkgrootte naar beneden bij te stellen. Vanzelfsprekend blijf ik de ontwikkelingen wel nauwlettend volgen, bijvoorbeeld via de Nivel-monitor: «zorgaanbod en zorggebruik in een veranderende eerste lijn 2016–2018».

Vraag 11

Worden er voldoende huisartsen opgeleid? Zo nee, gaat u de huisartsopleidingscapaciteit vergroten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Recent heeft het Capaciteitsorgaan een nieuwe raming huisartsgeneeskunde uitgebracht. Ik zal u naar verwachting begin 2017 informeren over de uitkomsten (de beschikbare opleidingsplaatsen voor 2018 en volgende jaren).

Vraag 1

Gaat u, net als wij, uit van de juistheid en dus het vaststaan van onderstaande feiten genummerd 1 t/m 19 («citaten» en samenvattingen) welke ook staan vermeld in de rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) d.d. 6 december 2010 en 14 juli 2011 en de Nationale ombudsman d.d. 15 december 2011? Zo nee, wat zijn volgens u dan wel de feiten 1 t/m 19?

Het rapport van de IGZ van 14 juli 2011, evenals het door de IGZ ingetrokken rapport d.d. 6 december 2010, is niet openbaar. Op vragen met betrekking tot de inhoud van deze rapportages kan ik daarom niet ingaan.
Ik heb al eerder laten weten de gang van zaken rond het onderzoek van de IGZ naar de zorg voor Jelmer in het UMCG te betreuren. Het onderzoek van de IGZ heeft veel te lang geduurd en er zijn daarbij fouten gemaakt. Er is hierover in de afgelopen jaren veelvuldig contact geweest – samen met de Nationale ombudsman – met de ouders van Jelmer. De IGZ heeft excuses gemaakt voor de gang van zaken en heeft hen een financiële tegemoetkoming aangeboden. Daarbij is belangrijk te vermelden dat een onderzoek door de IGZ gericht is op de kwaliteit van de zorg in het algemeen belang. Een onderzoek door de IGZ zal niet altijd alle vragen van patiënten en hun familieleden beantwoorden. Ik heb er begrip voor dat de situatie moeilijk is voor de ouders. Zij hebben een staande uitnodiging voor een nieuw gesprek waarin de IGZ bereid is de gang van zaken nogmaals toe te lichten.

Vraag 2

Vindt u dat, gelet op de bovenstaande tekortkomingen die bij analyse van deze calamiteit aan het licht zijn gekomen, zaken beter hadden gekund en/of beter hadden gemoeten en zodanig talrijk zijn, vooral in combinatie, zo ernstig risicovol zijn gebleken, dat de kwaliteit van de door Jelmer Mulder ontvangen zorg in het UMC Groningen ook de kwaliteit is, die redelijkerwijze verwacht had mogen worden in dit universitaire centrum door de ouders van Jelmer, de kinderartsen van Jelmer in Zwolle, die zich tot verwijzing naar het Kinder Chirurgisch Centrum in het UMC Groningen verplicht hebben gevoeld en ook de kinderartsen in het UMC Groningen, die ook verwacht hadden dat een kinderanesthesioloog verantwoordelijk zou zijn voor de anesthesie bij Jelmer? Zo ja, waarom?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het feit dat negen jaar nadat Jelmer ernstige hersenschade opliep bij een operatie in het UMC Groningen er nog steeds een gerechtelijke procedure loopt tussen de familie en het UMC Groningen, met als inzet complete waarheidsvinding, erkenning van wat er is mis gegaan, en een reële financiële compensatie voor het feit dat Jelmer levenslang 24-uurszorg nodig heeft?27

Het verdriet dat de ouders van Jelmer ervaren zal nooit weggenomen kunnen worden door de onderzoeken die reeds zijn verricht en afgesloten. Ik heb dan ook begrip voor het feit dat zij een aansprakelijkheidsprocedure bij de civiele rechter zijn gestart. Het is echter niet aan mij om in de civiele rechtsgang te treden, noch om civielrechtelijke aangelegenheden te beoordelen.

Vraag 4

Vindt u het nog langer moreel en maatschappelijk verantwoord dat de ouders van Jelmer, naast de ongelooflijk grote belasting van het verdriet over het verlies van Jelmers hersenfuncties ten gevolge van de opgetreden calamiteit, van de zeer intensieve 24 uurs-verzorging en het compleet verstoord raken van hun gezinsleven en toekomst, ook nog langer belast worden met een zoveel jaren durende – zeer ongelijke – strijd om erkenning van de verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van het UMC Groningen, en het daarmee verkrijgen van een ruimhartige financiële compensatie van de schade die Jelmer en het gezin is overkomen? Zo ja, waarom?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Is het niet denigrerend dat het UMC Groningen een schikkingsvoorstel heeft gedaan, waarbij werd uitgegaan van het betalen van een brutosalaris van tien euro per uur van een derdejaarsleerling om Jelmer te verzorgen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Vindt u ook niet dat het UMC Groningen – een universitair ziekenhuis, gefinancierd met publieke middelen – zich kapot moet schamen dat men om financiële of enig andere redenen jarenlang doorprocedeert tegen de ouders die al zoveel voor hun kiezen hebben gekregen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Bent u bereid uw invloed bij en op de leden van de Raden van bestuur en Toezicht van het UMC Groningen rechtreeks aan te wenden om het UMC Groningen te doen stoppen met het zich op alle mogelijke manieren te verdedigen, haar verantwoordelijkheid voor de opgetreden schade alsnog te doen erkennen, en te zorgen dat tot een afwikkeling binnen een half jaar van de schade wordt over gegaan? Bent u ook bereid hierover in overleg te treden met de Minister van Onderwijs Cultuur en Wetenschap, gelet op haar benoemingsrechten? Zo nee, waarom niet?

Tijdens het debat over het wetsvoorstel Wijziging van de Gezondheidswet en de Wet op de jeugdzorg teneinde een mogelijkheid op te nemen tot openbaarmaking van informatie over de naleving en uitvoering van regelgeving, besluiten tot het opleggen van sancties daarbij inbegrepen (Kamerstuk 34 111), van 6 oktober 2016, heb ik toegezegd dat de IGZ waar mogelijk zal stimuleren dat de juridische procedures zo spoedig mogelijk worden afgerond. De IGZ heeft inmiddels contact gehad met de Raad van Bestuur van het UMCG en er bij hen op aangedrongen tot een zo spoedig mogelijke afwikkeling te komen. De Raad van Bestuur van het UMCG erkent dat de juridische procedures voor de ouders van Jelmer veel te lang duren en begrijpt terdege dat dit voor hen pijnlijk is. De Raad van Bestuur heeft richting de IGZ benadrukt eveneens te ambiëren dat de juridische procedure binnen afzienbare tijd goed en zorgvuldig wordt afgerond.
Mede gezien bovenstaande zie ik geen aanleiding om, gelet op haar benoemingsrechten, met de Minister van OCW in overleg te treden.

Vraag 8

Bent u bereid de Raad van Bestuur van het UMC Groningen een aanwijzing te geven in deze? Zo neen, waarom niet?

De IGZ kan namens mij een aanwijzing opleggen aan zorgaanbieders op basis van de Wet kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz). Deze aanwijzingsbevoegdheid is gekoppeld aan de naleving van de artikelen 2, 3, 4.1.a, 4.1b. en 5 t/m 10, welke allen betrekking hebben op de kwaliteit van zorg. Een aanwijzing op basis van de Wkkgz kan geen betrekking hebben op het al dan niet afwikkelen van een aansprakelijkheidsprocedure bij de civiele rechter.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de enquête van De Monitor onder 640 medewerkers in de ambulancezorg waaruit blijkt dat volgens 85,6% van hen, ambulanceritten in zijn of haar regio te vaak een onterecht hoge urgentie krijgen?1

Ik heb ook signalen gekregen over een toename van ambulanceritten waarvan eenmaal ter plaatse blijkt dat de ambulance niet met spoed had hoeven uitrukken. Dit kan betekenen dat er op dat moment niet direct een ambulance beschikbaar is voor een ander wel acuut geval. Ik heb overigens geen signalen dat er als gevolg van de triagesystematiek gezondheidsschade bij patiënten is ontstaan.

Vraag 2

Herkent u het beeld dat dit tot onwenselijke (medische) situaties leidt, zoals het niet kunnen vrijmaken voor een urgenter spoedgeval of zelfs gezondheidsschade bij patiënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Herkent u tevens het beeld dat het aantal spoedritten aanzienlijk toeneemt en dat het te vaak voorkomt dat de inzet van een ambulance eigenlijk niet nodig was? Kunt u uw antwoord wederom nader toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Heeft u er zicht op of de toename van het aantal spoedritten ook geleid heeft tot meer ongevallen waarbij ambulances betrokken zijn? Zo ja, bent u bereid die gegevens met de Kamer te delen? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken?

Ongevallen met ambulances worden op dit moment niet landelijk geregistreerd. Ambulancezorg Nederland heeft mij laten weten dat deze meldingen in de toekomst in de landelijke registratie worden opgenomen.

Vraag 5

Heeft de toename van het aantal spoedritten ook aantoonbaar geleid tot meer gezondheidsschade bij patiënten die hierdoor langer op een ambulance moesten wachten? Zo ja, kunt u die gegevens de Kamer doen toekomen?

Er is geen cijfermatig inzicht in de effecten van ambulancezorg in termen van gezondheidswinst of gezondheidsschade.

Vraag 6

Vindt u dat zorgverzekeraars voldoen aan hun zorgplicht, wanneer de jarenlange toename van het aantal spoedritten niet heeft geleid tot meer ambulances maar wel tot onwenselijke (medische) situaties? Kunt u uw antwoord toelichten?

De NZa heeft onderzoek gedaan naar de manier waarop verzekeraars omgaan met de zorgplicht in de ambulancezorg. Ik heb uw Kamer in april jl. geïnformeerd over de uitkomsten van dit onderzoek2. Inmiddels zijn alle verbeterplannen door de NZa beoordeeld. De zorgverzekeraars in de regio’s waar de responstijden niet worden gehaald moeten vanaf 2017 twee keer per jaar aan de NZa rapporteren over de voortgang, tot de responstijden wel worden gehaald en zij voldoen aan de zorgplicht.

Vraag 7

Bent u het eens met de medewerkers in de ambulancezorg dat de hoofdoorzaak hiervan het triagesysteem is waarmee de meldkamers sinds enige tijd werken? Zo nee, waarom ziet 76,7% van de respondenten het volgens u verkeerd?

Dit is wel het signaal dat ik heb gekregen. Ik heb naar aanleiding daarvan meer informatie gevraagd. Ambulancezorg Nederland heeft mij laten weten dat zij voornemens is een beperkt onderzoek uit te laten voeren naar de relatie tussen ondersteunende triagesystemen en risicobeheersing. Het thema risicobeheersing heeft met name betrekking op de discussie rond onder- en overtriage.

Vraag 8

Kunt u zich uw antwoord op eerdere vragen in 2014 herinneren, waarin u zegt dat, gezien de destijds recent gestarte en gefaseerde introductie van de triagesystemen (NTS en ProQA), het niet mogelijk is de ritgegevens te koppelen aan de systemen waarmee de meldkamers werken?2

Ja.

Vraag 9

Bent u twee jaar later inmiddels wel in staat het verband te leggen tussen de toename van het aantal spoedritten en het geprotocolleerd werken? Zo ja, wat is dit verband nu? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken?

Ik wacht de evaluaties af en het onderzoek van Ambulancezorg Nederland, zie antwoord op vraag 10.

Vraag 10

Zijn er volgens u ook nog verschillen op te merken uit de twee voorkomende type triagesystemen, te weten NTS en ProQA? Zo ja, wat zijn die verschillen? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken?

De triagesystemen zijn rond 2012 geïmplementeerd. De sector heeft in 2014 de verschillen en overeenkomsten tussen NTS en ProQA in beeld gebracht, waarbij is ingezoomd op de onderwerpen werkwijze, taken en verantwoordelijkheden, samenwerking en kwaliteit. Beide triagesystemen zijn ondersteunende systemen, de keuze voor het ene of andere systeem is een verantwoordelijkheid van de individuele RAV. De meeste RAV’s hebben, nu een aantal jaren ervaring is opgedaan met de triagesystemen, een evaluatiemoment ingebouwd. Een uitkomst van een evaluatie kan zijn dat een RAV overstapt naar een ander triagesysteem. Op dit moment vinden in een aantal regio’s evaluaties plaats. De individuele RAV’s bepalen wanneer zij evalueren.
Ambulancezorg Nederland heeft mij laten weten dat zij voornemens is een beperkt onderzoek uit te laten voeren naar de relatie tussen ondersteunende triagesystemen en risicobeheersing. Het thema risicobeheersing heeft met name betrekking op de discussie rond onder- en overtriage.

Vraag 11

Kunt u zich de uitspraak van een voormalig ambulancechauffeur voorstellen die gestopt is met het werk omdat hij de «onzinritten spuugzat was»?

Ik kan mij voorstellen dat ambulancepersoneel zinnige ritten wil maken en onnodig uitrijden wil voorkomen.

Vraag 12

Zijn er maatregelen te treffen zodat het ambulancepersoneel zichzelf, patiënten en overige weggebruikers niet langer onnodig in gevaar hoeft te brengen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is goed om te illustreren dat in de helft van het aantal ambulanceritten sprake is van een A1 urgentie waarbij met zwaailicht en sirene wordt gereden. Bij de overige ritten is dit niet het geval. Ik vind het van groot belang dat ambulancemedewerkers werken onder veilige omstandigheden. Daarom wordt er ook veel aandacht besteed aan de opleiding en periodieke bijscholing van ambulancechauffeurs zodat zij goed zijn toegerust voor het rijden onder bijzondere omstandigheden. Eventuele overige maatregelen overweeg ik na de evaluaties en het onderzoek dat loopt.

Vraag 13

Moeten er geen aanpassingen plaatsvinden aan de manier van (geprotocolleerd) werken om de veiligheid te garanderen en het aantal onnodige spoedritten terug te dringen?

Dat acht ik heel goed mogelijk. Ik besluit dit zonodig na ommekomst van de evaluaties en onderzoeken.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de melding van een huisarts uit Rotterdam dat een vaccinatie van een negenjarige meervoudig gehandicapte jongen niet vergoed wordt, omdat hij op een andere locatie gevaccineerd moest worden dan de door het Centrum voor Jeugd en Gezin geplande omgeving?1

Ik heb kennis genomen van de melding en moet helaas constateren dat de communicatie in deze situatie niet goed is verlopen. Op 24 oktober 2016 heeft de programmamanager Rijksvaccinatieprogramma van het RIVM contact opgenomen met de betreffende huisarts. De programmamanager heeft uitgelegd dat deze situatie afwijkt van de normale gang van zaken en dat geleerd zal worden van deze casus. De huisarts zal de informatie doorgeven aan de cliënt en was tevreden over het contact.

Vraag 2

Is het waar dat deelname aan het Rijksvaccinatieprogramma alleen gratis is als kinderen van nul tot vier jaar de vaccinaties krijgen op het consultatiebureau en dat kinderen die naar school gaan de prikken krijgen bij de GGD of bij het Centrum voor Jeugd en Gezin? Zo ja, waarom is hiervoor gekozen?2

Nee, dat is niet waar. Indien kinderen niet op de locatie van de jeugdgezondheidszorg gevaccineerd kunnen worden, wordt in eerste instantie door de jeugdgezondheidszorg een passend alternatief gezocht. Dit betekent dat op een andere locatie, een ander tijdstip of in uitzonderingsgevallen zelfs thuis gevaccineerd wordt. Voor vrijwel alle kinderen wordt op deze manier een oplossing gevonden. In al deze situaties wordt het vaccin gratis verstrekt.
In de uitzonderlijke gevallen waarin geen oplossing wordt gevonden door de jeugdgezondheidszorg wordt door de medisch adviseurs van het RIVM en de betrokken arts (bijvoorbeeld jeugdarts of huisarts) een passende individuele oplossing gezocht, waardoor het kind toch gevaccineerd kan worden. Ook in deze situatie wordt het vaccin gratis vertrekt.

Vraag 3

Moeten de ouders die niet naar de beoogde locatie kunnen komen, omdat dit bijvoorbeeld niet goed is voor het welzijn van hun kind, altijd de vaccinatie zelf betalen? Zo nee, welke mogelijkheden hebben deze ouders? Zo ja, bent u bereid dit te veranderen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Zijn er momenteel op deze werkwijze uitzonderingen mogelijk, bijvoorbeeld voor deze negenjarige meervoudig gehandicapte jongen? Zo nee, bent u bereid deze uitzonderingen mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Is bekend in hoeveel gevallen een vergelijkbare situatie zich de afgelopen jaren heeft voorgedaan? Is tevens bekend in hoeveel gevallen dit ertoe heeft geleid dat een kind niet is gevaccineerd?

Alle jeugdgezondheidszorgorganisaties hebben aanvullende mogelijkheden voor mensen die niet op de groepsvaccinaties kunnen komen. Dit behoort tot de gebruikelijke gang van zaken. Hoe vaak gebruik gemaakt wordt van dit aanbod wordt niet centraal geregistreerd en is dus niet bekend.
Het vaccineren aan huis is uitzondering. Een ruwe schatting is dat dit niet meer dan enkele tientallen keren per jaar plaatsvindt.
De situaties waarin door een medisch adviseur van het RIVM in overleg met de arts een andere oplossing gezocht wordt komt hooguit enkele keren per jaar voor.
In al deze gevallen wordt wel gevaccineerd en wordt het vaccin gratis verstrekt.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het Rijksvaccinatiebeleid gewoon vergoed behoort te worden, ook als vaccinatie plaats moet vinden op een andere locatie dan beoogd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, ik deel deze mening en in de praktijk is dat ook het geval. Zie hiervoor verder het antwoord op de vragen 2, 3 en 4.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat mensen met een dure aanvullende verzekering denken dat fysiotherapie (maar ook andere paramedische zorg) vergoed is, terwijl de zorgverzekeraar bij de fysiotherapeut afdwingt dat deze korter behandelt dan het aantal vergoede behandelingen?1

Op basis van de zorgvraag van de patiënt is het aan de professional om te oordelen of fysiotherapie de in te zetten behandeling is en hoeveel behandelingen hij of zij nodig acht. Ik vind het van belang dat fysiotherapeuten hierin de beroepsrichtlijnen en standaarden volgen. Het (door)ontwikkelen van de richtlijnen en indicatoren vraagt daarbij nog aandacht. Ik ben dan ook blij met het initiatief van het KNGF om in overleg met zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en de Patiëntenfederatie Nederland een gezamenlijke opdracht te geven aan een onafhankelijke organisatie om gericht onderzoek te doen naar een objectieve indicator voor mogelijke afwijkingen in kwaliteit of doelmatigheid.

Vraag 2

Erkent u dat het niets te maken heeft met wat mensen nodig hebben, maar puur met geld te maken heeft dat fysiotherapeuten worden gedwongen korter te behandelen dan de patiënt nodig heeft? Zo neen, op welke wetenschappelijke basis is de behandelindex gebaseerd? Zo ja, is dit een overtreding van de zorgplicht van de zorgverzekeraar?

Zoals ik ook in de beantwoording van vraag 1 heb aangegeven is het aan de professional om samen met de patiënt te oordelen over het aantal benodigde behandelingen.
De behandelindex is een cijfermatig gewogen weergave van de door de fysiotherapeut ingediende declaraties. Het is een maatstaf voor praktijkvariatie. Een behandelindex van 100 betekent dat een praktijk verzekerden gemiddeld even vaak behandelt als het gemiddelde van andere praktijken in Nederland. Een behandelindex van 90 betekent dat een praktijk gemiddeld 10% minder behandelingen geeft. Een behandelindex van 200 betekent dat een praktijk gemiddeld verzekerden twee keer meer behandelt dan andere praktijken.
Zoals ik op 3 november jl. bij de beantwoording van de eerdere Kamervragen over de contractering fysiotherapie heb aangegeven wordt de behandelindex door de zorgverzekeraars naar eigen zeggen primair gebruikt als spiegelinformatie, om zorgaanbieders inzicht te geven in hoe de door hen geleverde en gedeclareerde zorg zich verhoudt tot het gemiddelde in de sector. Deze week heb ik aanvullende informatie gevraagd en daaruit blijkt dat enkele zorgverzekeraars in bijzondere gevallen aan de behandelindex ook consequenties verbinden voor het contract of het tarief. Dat is geen automatisme en gebeurt pas als de aanbieder niet kan onderbouwen waarom hij (substantieel) meer behandelt dan gemiddeld, daar geen verandering in te zien is na een gesprek en de aanbieder ook geen inhoudelijke onderbouwing kan geven voor het aantal behandelingen.

Vraag 3

Erkent u tevens dat de behandelindex de relatie tussen behandelaar en patiënt ernstig onder druk zet? Welk een voordeel heeft dit volgens u?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Herkent u de klacht van de Nederlandse Patiëntenfederatie dat patiënten moeten wisselen van fysiotherapeut, terwijl ze nog niet klaar zijn met de benodigde behandeling, omdat hun vertrouwde fysiotherapeut bij verder behandelen financieel gestraft wordt?

Het kan niet zo zijn dat een zorgverlener uit financiële motieven een noodzakelijke behandeling stopzet. Ik begrijp van de Patiëntenfederatie Nederland dat zij een beperkt aantal signalen heeft ontvangen. Zij gaat via een meldactie onderzoeken wat de ervaringen van patiënten zijn met betrekking tot de behandelindex/duur van de behandelingen en wisselingen van behandelaars verzamelen. De resultaten worden eind van dit jaar verwacht. Verzekeraars hebben aangegeven dat zij de samenwerking niet onderbreken omdat dat niet in het belang is van de verzekerden. Patiënten worden volgens de verzekeraars dus niet gedwongen om halverwege het jaar naar een andere zorgaanbieder over te stappen. Het is goed dat de Patiëntenfederatie inventariseert of dit gebeurt.

Vraag 5

Op welke wijze draagt het gebruik van de behandelindex bij aan transparantere zorg, en minder bureaucratie?

De behandelindex geeft inzicht in praktijkvariatie en geeft zorgaanbieders inzicht in hoe de door hen geleverde en gedeclareerde zorg zich verhoudt tot het gemiddelde in de sector. De behandelindex wordt gebaseerd op declaraties die fysiotherapeuten toch al indienen. Er lijkt dus geen sprake van extra administratieve lasten.
Zoals ik op 3 november jl. bij de beantwoording van de eerdere Kamervragen over de contractering fysiotherapie heb aangegeven heb ik op 25 oktober met alle partijen de stand van zaken besproken en afspraken gemaakt om het proces van de werkgroepen van «het roer gaat om» – waaronder de werkgroep Paramedie – te versnellen. De betrokken partijen werken momenteel verder aan de implementatie van deze resultaten en aan nieuwe oplossingen voor knelpunten. Op korte termijn, namelijk op 15 november, overleg ik verder met hen hoe gezamenlijk op korte termijn tot merkbaar minder regeldruk in de paramedische zorg te komen. Daarbij zal ik ook het gebruik van de behandelindex aan de orde stellen.

Vraag 6

Bent u bereid in te grijpen en de behandelindex te verbieden als basis voor zorginkoop?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat er namens de Stichting Rookpreventie Jeugd aangifte is gedaan tegen vier tabaksfabrikanten die actief zijn in Nederland?1

Ik heb kennis genomen van het bericht dat er onder andere namens de Stichting Rookpreventie Jeugd aangifte is gedaan tegen vier grote tabaksfabrikanten. Het is aan het Openbaar Ministerie om de aangifte te beoordelen.

Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat filtersigaretten lasergestuurde gaatjes bevatten die ervoor zorgen dat de roker veel meer rook binnen krijgt dan bij de producttests van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wordt gemeten?

De Europese Tabaksproductenrichtlijn (Richtlijn 2014/40/EU) bepaalt de maximumwaarden van teer, nicotine en koolmonoxide (TNCO) waaraan sigaretten moeten voldoen. Daarnaast schrijft de richtlijn voor dat de emissies van teer, nicotine en koolmonoxide worden gemeten volgens de ISO-methode. In Nederland is de Tabaksproductenrichtlijn geïmplementeerd in de Tabaks-en rookwarenwet. Het RIVM meet de TNCO waarden op basis van de in deze wet voorgeschreven ISO-methode. Er is sprake van een overtreding wanneer de TNCO waarden de maximum toegestane waarden overschrijden op basis van de in de Tabaks-en rookwarenwet bepaalde meetmethode. Het is aan de NVWA om te beoordelen of er op basis van de Tabaks-en rookwarenwet en de voorgeschreven methode een overtreding wordt begaan.
Het is uiteraard zorgelijk als consumenten met hogere TNCO waarden in aanraking komen dan de volgens de ISO-methode gemeten TNCO waarden. Ik vind het ook zorgelijk als filtersigaretten lasergestuurde gaatjes bevatten waardoor de rookmachine niet de TNCO-waarden meet die consumenten bij normaal gebruik binnenkrijgen. Wel hecht ik er belang aan om één vastgestelde en internationaal erkende norm te hanteren omdat er anders mogelijk verschillen ontstaan tussen de metingen van TNCO waarden in verschillende EU landen. Daarnaast is het hanteren van één methode binnen EU verband belangrijk voor een goede werking van de interne markt.
Sinds de implementatie van de Tabaksproductenrichtlijn in de Tabaks- en rookwarenwet op 20 mei 2016 is het niet langer toegestaan om TNCO waarden op sigarettenpakkingen te vermelden. Daarmee wordt in ieder geval voorkomen dat consumenten door het opschrift op tabaksverpakkingen een verkeerd beeld krijgen.
Dit neemt echter niet weg dat het zorgelijk blijft als consumenten hogere TNCO waarden kunnen binnenkrijgen dan de waarden die gemeten worden bij het testen van de sigaretten. Ik volg de ontwikkelingen met betrekking tot het ontwikkelen van nieuwe methodes voor het meten van TNCO. Het RIVM werkt, mede als collaboration partner van het WHO, in internationaal verband hieraan mee en draagt bij aan de ontwikkeling van Toblabnet. Toblabnet is een wereldwijd tabakslaboratorium netwerk dat methoden ontwikkelt voor de bestrijding van tabaksgebruik. Verder zal ik in EU verband aandacht vragen voor het vaststellen van gevalideerde methodes die de TNCO waarden nauwkeuriger meten zodat de in de Tabaksproductenrichtlijn maximum toegestane waarden dezelfde is als de waarden waaraan de consument wordt blootgesteld.

Vraag 3

Wat vindt u van het feit dat het RIVM in haar rapport «Herziening EU Tabaksproductrichtlijn 2001/37 EG» onder andere wijst op het gegeven dat het testen van sigaretten met behulp van de ISO-methode (International Organization for Standardization) die door het RIVM wordt gebruikt, leidt tot het vinden van lagere TNCO-waarden (gehalten van teer, nicotine en koolmonoxide) dan waaraan de menselijke roker daadwerkelijk wordt blootgesteld?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u van het feit dat de daadwerkelijke TNCO-waarden van sigaretten, voor welke de testwaarden tegen de maximum toegestane waarden aan zitten, de op grond van Richtlijn 2014/40/EU toegestane maximumwaarden hoogstwaarschijnlijk overschrijden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat vindt u van het feit dat de daadwerkelijke TNCO-waarden er toe leiden dat de Tabaks- en rookwarenwet overtreden wordt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Wat heeft u sinds het verschijnen van het RIVM-rapport ondernomen om de foutieve vermelding van TNCO-waarden op sigarettenpakjes tegen te gaan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Wat heeft u sinds het verschijnen van dit RIVM-rapport ondernomen om te voorkomen dat de consument aan hogere TNCO-waarden wordt blootgesteld dan de ISO-testwaarden uitwijzen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 8

Wat is de rol van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) in deze geweest? Is zij op de hoogte van bovenstaande gegevens? Welke actie heeft zij ondernomen of gaat zij ondernemen naar aanleiding van bovenstaande gegevens?

De NVWA is de bevoegde toezichthouder op de naleving van de maximum TNCO-waarden. Tot het moment dat een nieuwe meetmethode vastgesteld is, wordt conform de huidige vastgestelde ISO-methode gehandhaafd. Ik heb de NVWA geïnformeerd over deze Kamervragen. Het is aan hen om te beoordelen of er sprake is van een overtreding.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de noodkreet van de fysiotherapeut dat het contracteringsproces niet goed verloopt en de fysiotherapeut geen gelijkwaardige positie heeft in de onderhandeling met de zorgverzekeraars?1

In onderstaande antwoorden ga ik hierop in.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat er in de contractering van fysiotherapie door de zorgverzekeraars in feite alleen nog maar gestuurd wordt op de behandelindex? Vindt u dit de juiste insteek om de volledige inkoop op te baseren?

Uit navraag is gebleken dat zorgverzekeraars de inkoop vooral baseren op de kwaliteitsindicatoren van de beroepsgroep, de prijs van te leveren zorg en soms op klantervaringen. Ze gebruiken naar eigen zeggen de behandelindex niet voor de contractering maar als spiegelinformatie, om zorgaanbieders inzicht te geven in hoe de door hen geleverde en gedeclareerde zorg zich verhoudt tot het gemiddelde in de sector.

Vraag 3

Is het waar dat de behandelindex niet transparant is, zodat voor de fysiotherapeut niet duidelijk is welke regels de verzekeraar daarbij hanteert? Is het waar dat verzekeraars voor de behandelindex verschillende regels, bijvoorbeeld het behandelgemiddelde als indicator voor doelmatigheid, hanteren en deze ook per jaar wisselen? Vindt u niet dat deze regels transparant en eenduidig zouden moeten zijn? Zo ja, wat gaat u doen om dit te bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

De behandelindex is een cijfermatig gewogen weergave van de door de fysiotherapeut ingediende declaraties. Het is een maatstaf voor praktijkvariatie. Een behandelindex van 100 betekent dat een praktijk verzekerden gemiddeld even vaak behandelt als het gemiddelde van andere praktijken in Nederland. Een behandelindex van 90 betekent dat een praktijk gemiddeld 10% minder behandelingen geeft. Een behandelindex van 200 betekent dat een praktijk gemiddeld verzekerden twee keer meer behandelt dan andere praktijken. Zorgverzekeraars vinden het belangrijk dat er meer transparantie komt over de behandelindex.
Het klopt dat de weging van praktijkvariatie niet bij elke zorgverzekeraar op dezelfde manier wordt meegenomen. Daarom zijn de zorgverzekeraars binnen de stichting kwaliteitsmonitoring zorg (SKMZ) begonnen om een eenduidige rekenmethode op te leveren, zodat dit voor het veld bij elke zorgverzekeraar gelijk is. Deze exercitie is naar verwachting eind 2016 gerealiseerd.

Vraag 4

Wat vindt u er vervolgens van dat fysiotherapeuten hun patiënten eigenlijk moeten dwingen om deel te nemen aan een kwaliteitsonderzoek omdat zij bij te weinig deelnemers vanuit hun praktijk worden gestraft met een tariefskorting en een terugzetting van het contract naar een standaardcontract? Hoeveel zorgverzekeraars stellen dit soort voorwaarden in hun contractering van fysiotherapie?

Ik vind het heel belangrijk dat de ervaringen van klanten worden uitgevraagd, zodat verzekerden en patiënten inzicht hebben in deze klantervaringen en zodat zorgverzekeraars klantervaringen kunnen betrekken bij de contractering.
Zorgverzekeraars stellen het meten van klantervaringen niet verplicht maar betrekken dit soms wel bij hun zorginkoop, bijvoorbeeld door een hoger tarief aan te bieden aan zorgaanbieders die klantervaringen meten.

Vraag 5

Vindt u het terecht dat fysiotherapeuten gevraagd wordt om de klantervaringen te meten voor de zorgverzekeraars zonder compensatie daarvoor zodat het ten koste gaat van de tijd die aan de patiënt kan worden besteed?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u aangeven of hier sprake is van een inspannings- dan wel resultaatverplichting? Zijn hier verschillen tussen de verzekeraars? Zo ja, welke? Wat is uw oordeel daarover?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Kunt u inzicht geven in de benchmark 2016 aan de hand waarvan zorgverzekeraar Achmea de fysiotherapeuten wil afrekenen in 2017? Zo nee, hoe moet men dan de vrijheid interpreteren die zorgverzekeraar Achmea voor zichzelf inbouwt om middenin het contractjaar een overeenkomst te verbreken omdat de benchmark 2016 is overschreden? Zo ja, hoe ziet deze benchmark er precies uit en vindt u de mogelijkheid halverwege het jaar het contract op te zeggen een wenselijke ontwikkeling voor de patiënten die op dat moment onder behandeling zijn bij een bepaalde fysiotherapeut en dus gedwongen worden zelf bij te betalen of halverwege een behandeling over te stappen naar een andere fysiotherapeut?

Ik heb dit uitgevraagd bij Zilveren Kruis (onderdeel Achmea). De behandelindex heeft voor Zilveren Kruis als doel het doelmatig handelen bij fysiotherapeuten te stimuleren en hier inzicht in te geven. Zilveren Kruis kijkt naar de behandelindex van alle praktijken om daarmee de doelmatigheid van praktijken met elkaar te kunnen vergelijken. Zilveren Kruis hanteert daarbij al enkele jaren dezelfde norm. Indien praktijken ruim boven deze norm komen, kán het zijn dat na consultatie bij de praktijk Zilveren Kruis besluit het daaropvolgende jaar geen contractaanbod te doen. Zilveren Kruis stelt dat dit echter bij hoge uitzondering gebeurt. Halverwege een contractjaar wordt de samenwerking niet onderbroken omdat dat niet in het belang is van de verzekerden. Patiënten worden dus ook niet gedwongen om halverwege het jaar naar een andere zorgaanbieder over te stappen.

Vraag 8

Is er sprake van dat fysiotherapeuten in 2017 van de zorgverzekeraars moeten behandelen onder de kostprijs? Kunt u de tariefontwikkeling schetsen vanaf 2012 tot 2016? Zijn deze prijzen in lijn met de kostenontwikkeling en inflatie? Hoe was de ontwikkeling van de administratieve lasten bij fysiotherapeuten in deze periode?

De totstandkoming van afspraken over de kwaliteit en prijs van de zorg is een proces dat plaatsvindt tussen een zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De zorgverzekeraar heeft in dit proces de plicht om kwalitatief goede zorg in te kopen voor patiënten die betaalbaar en toegankelijk is. De zorgaanbieder is uiteraard verantwoordelijk voor zijn eigen bedrijfsvoering. De tarieven zijn de afgelopen jaren gelijk gebleven of licht gestegen.
De NZa houdt toezicht op dit proces. In het in 2015 verschenen rapport van de NZa «Uitkomsten van het tweede deel onderzoek zorginkoop eerste lijn»2, blijkt dat de meeste zorgverzekeraars bijna alle fysiotherapeuten contracteren die een contract zouden willen aangaan met de betreffende zorgverzekeraar. Er zijn geen knelpunten gevonden rondom de tijdigheid en bereikbaarheid van zorg.
In de afgelopen periode zijn veel inspanningen gedaan om het contracteerproces in de eerste lijn te verbeteren. Door partijen is gewerkt aan het tot stand brengen van «good contracting practices»; de NZa heeft haar regelgeving voor de zorginkoop hierop aangepast. Zo is per 1 januari 2016 de transparantieregeling van de NZa van kracht geworden. Daarin wordt voorgeschreven dat zorgverzekeraars hun zorginkoopbeleid en de procedure van de zorginkoop uiterlijk op 1 april voorafgaand aan het kalenderjaar voor de zorginkoop bekend maken en daarin informatie verstrekken over het proces van de zorginkoop, de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop, het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert en de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract.
Ook is voorgeschreven dat de zorgverzekeraar in het tijdspad voor het zorginkoopproces een redelijke termijn opneemt voor de zorgaanbieders om het voorstel te bestuderen en vragen te stellen. Hierbij vind ik het ook belangrijk dat verzekeraars hun contractpartners op fatsoenlijke manier te woord moeten staan en goed bereikbaar zijn voor vragen over het contract. Dit is in mijn ogen pas het begin van meer evenwichtige verhoudingen. Bereikbaar zijn voor vragen over het contract is niet hetzelfde als een gesprek over de inhoud van het contract. Gezien de omvang van de groep is het onmogelijk om met iedere individuele fysiotherapeut te onderhandelen over de inhoud van het contract. Het is dus nodig om de contracteringsmodellen aan te passen opdat het inhoudelijke, kwalitatieve gesprek wel tot stand komt. Ik verwacht dat deze vervolgstappen de komende periode verder worden uitgewerkt.
In de werkgroep Paramedie die gestart is in het verlengde van «het roer gaat om» wordt gewerkt aan oplossingen voor knelpunten in de contractering. Zo wordt er bijvoorbeeld gewerkt aan het uniformeren van contracten en de verschillende eisen die door verzekeraars worden gesteld. Deze gesprekken lopen nog. Daarnaast kunnen partijen sinds kort gebruik maken van de «Onafhankelijke Geschilleninstantie Zorgcontractering». Als partijen er onderling niet uitkomen kan geschilbeslechting een eventuele impasse in het contracteerproces of naleving van het contract doorbreken.
Voor wat betreft het meerjarig contracteren van fysiotherapeuten, zijn nog stappen te zetten. Meerjarige contractering kan een krachtig instrument zijn om investeringen in kwaliteit van zorg beter van de grond te krijgen. In mijn brief van 30 juni jl. heb ik u geïnformeerd over de stand van zaken bij meerjarig contracteren. In deze brief is te lezen de helft van de verzekeraars werkt met meerjarige contracten voor fysiotherapeuten.
Uiteindelijk zijn het de zorgverzekeraars en zorgaanbieders zelf die lokaal verantwoordelijk zijn voor een goed verlopen contracteerproces.
Ik ga er daarbij vanuit dat de partijen hun contractering verbeteren op basis van leerervaringen. Van Zilveren Kruis heb ik bijvoorbeeld vernomen dat zij voor de inkoop van fysiotherapie 2017 een nauwe samenwerking met het veld hebben opgezocht. Om gedifferentieerd in te kopen en kwaliteit zichtbaar te maken, werkt Zilveren Kruis samen met de registers Het Keurmerk en KNGF Plusprogramma. Deze registers selecteren de top van de fysiotherapeuten in Nederland. Dit doen zij op drie pijlers: intervisie en visitatie, klantervaringen en dataverzameling. Zilveren Kruis sluit hierbij aan.

Vraag 9

Zou in de fysiotherapie ook niet «het roer om gaan», met onder andere eerlijkere onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en fysiotherapeuten? Zo ja, hoe beoordeelt u dan het feit dat fysiotherapeuten blijkbaar wederom een contract voorgelegd krijgen van de zorgverzekeraars waarbij het in de praktijk niet mogelijk is daarover te onderhandelen en zij moeten «tekenen bij het kruisje»?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Zijn er al resultaten te melden van de werkgroep Paramedie van «het roer gaat om», waarvan u de voortgang zou monitoren? Zijn eventuele resultaten hiervan al zichtbaar bij de contractering voor 2017?

De tussenresultaten van de werkgroep Paramedie vindt u op de website http://www.minderlastenmeerzorg.nl/. De betrokken partijen werken momenteel verder aan de implementatie van deze resultaten en aan nieuwe oplossingen voor knelpunten. De monitoring bestaat eerst uit een 0-meting waarna bijvoorbeeld over een jaar de 1-meting plaats kan vinden. Ik verwacht dat de 0-meting nog dit jaar wordt afgerond. Een deel van de afspraken zal meelopen in de contractering van 2017. Ik heb op 25 oktober met alle partijen de stand van zaken besproken en afspraken gemaakt om het proces te versnellen.

Vraag 11

Vindt u het toelaatbaar dat fysiotherapeuten door de zorgverzekeraars gedwongen worden om «trusted third parties» toegang te geven tot de elektronische patiëntendossiers? Kunt u uw antwoord toelichten?

Dit zijn afspraken die worden gemaakt tussen een zorgverzekeraar en een fysiotherapeut. Ik vind het in deze van belang dat wordt gehandeld volgens de privacywetgeving.

Vraag 12

Bent u bekend met stichting Miletus, een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars? Klopt het dat deze stichting in opdracht van zorgverzekeraars onderzoek doet naar nieuwe meetinstrumenten bij fysiotherapeuten?

Ik ben bekend met de Stichting Miletus. Dit is een samenwerkingsverband van zorgverzekeraars voor het meten van de ervaringen van de patiënt in de zorg. Het gaat daarbij om het ontwikkelen van meetinstrumenten en vragenlijsten. De meetinstrumenten/vragenlijsten worden altijd tripartiet met de betrokken partijen (zorgaanbieders, wetenschappelijke organisaties en patiëntenorganisaties) ontwikkeld. Het doel daarvan is, ten behoeve van verzekeraars, zorgaanbieders en patiëntenorganisaties informatie te verkrijgen om de kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen. Zorgverzekeraars gebruiken deze informatie voor zorginkoop en voorlichting aan verzekerden. De opdrachtgever is een zestal verzekeraars (zie www.stichtingmiletus.nl).

Vraag 13

Is hier sprake van een dubbelopsituatie en verspilling van publieke middelen aangezien het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) zelf meetinstrumenten heeft ontwikkeld en in een landelijke database gegevens verzamelt?2

Zorgverzekeraars Nederland heeft mij laten weten dat het KNGF één van de betrokken partijen is bij de ontwikkeling van de PREM-vragenlijst als meetinstrument voor de fysiotherapie (voorheen de CQI-vragenlijst). Om te komen tot een tripartiet gedragen PREM heeft het Nivel in het ontwikkeltraject de bestaande meetinstrumenten meegenomen.
Het KNGF heeft mij laten weten dat zij deelnemen aan de begeleidingsgroep van Miletus. Het KNGF heeft in het kader van het Masterplan Kwaliteit in Beweging een eigen meetinstrument ontwikkeld gebaseerd op de PROM (patient reported outcome measures) en de Nelson Beatty vragenlijst. Hiermee kunnen de huidige instrumenten worden vervangen. Het KNGF geeft aan dit te hebben ingebracht bij Miletus maar het heeft (nog) niet geleid tot het gebruik van deze lijsten.
Er is op dit moment geen sprake van een dubbelopsituatie omdat gebruik wordt gemaakt van één instrument. Ik roep partijen wel op om te komen tot een gezamenlijk instrument dat op draagvlak kan rekenen bij alle partijen.

Vraag 14

Klopt het dat zorgverzekeraars via stichting Miletus patiënten rechtstreeks kunnen benaderen om hen te vragen naar hun ervaringen met een bepaalde fysiotherapeut? Zo ja, hoe komen zorgverzekeraars aan die contactgegevens? Gaan ze daarbij inderdaad gebruikmaken van de huisstijl van de zorgverlener? In hoeverre is de keuze voor deelname aan het onderzoek daadwerkelijk vrijblijvend en welke invloed heeft het besluit om niet aan het onderzoek deel te nemen op het tarief/het contract enzovoorts van de fysiotherapeut? Zo nee, hoe zit het dan precies?

Zorgverzekeraars benaderen patiënten niet rechtstreeks maar via de fysiotherapeut. Patiëntervaringen worden via de zorgaanbieders gemeten. Zorgaanbieders maken hiervoor gebruik van een onafhankelijk geaccrediteerd/gecertificeerd meetbureau. Deelname aan het onderzoek door patiënten is vrijwillig en heeft geen invloed op de behandeling. Verwerking van de gegevens is anoniem en aanbieders hebben een informatieplicht over de meting. Patiënten worden benaderd via hun e-mailadres. Deze adressen zijn verzameld met onder andere als doel om patiënten uit te nodigen voor onderzoek naar kwaliteit van de zorg. De patiënt kan ook hier vooraf aangeven of het emailadres mag worden gebruikt.

Vraag 15

Klopt het dat fysiotherapeuten in hun contracten worden verplicht gebruik te maken van bepaalde vragenlijsten, zoals bijvoorbeeld de Patient Related Experience Measure (PREM), zonder dat de fysiotherapeuten weten wat die vragenlijsten inhouden? Wat is het oordeel van de KNGF over deze vragenlijsten?

Zoals ik al aangaf stellen zorgverzekeraars het meten van klantervaringen niet verplicht maar betrekken dit soms wel bij hun zorginkoop.

Vraag 16

In hoeverre is de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op de hoogte van de voorwaarden die gesteld worden aan fysiotherapeuten? Gelden deze voorwaarden ook op een vergelijkbare wijze voor andere paramedici of aanbieders van eerstelijnszorg?

De contractvoorwaarden maken onderdeel uit van een contract tussen twee private partijen, hier heeft de NZa niet zonder meer inzage in. De NZa vraagt deze informatie niet structureel op. Voor de NZa is vooral een rol weggelegd bij het monitoren van het contracteerproces.
De NZa neemt signalen van zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het verloop van het contracteerproces serieus en houdt toezicht op de randvoorwaarden waarbinnen onderhandelingen in het veld plaatsvinden. Sinds 2016 stelt de NZa regels voor een transparant contracteerproces. Zaken die in het contract worden afgesproken (zoals tarieven en kwaliteitseisen) vallen onder de contracteervrijheid tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars.

Vraag 1

Kunt u reageren op de uitspraken van de heer Van Vollenhoven dat de overheid open moet staan voor compensatie richting Q-koortsslachtoffers?1

Wij zijn ons terdege bewust van de grote gevolgen van chronische Q-koorts en QVS voor individuele patiënten en leven mee met alle mensen die op welke manier dan ook te maken hebben gekregen met deze ziekte. Over de afgelopen zeven jaar is al verschillende malen met u gewisseld dat de Staat geen aansprakelijkheid erkent voor de geleden schade en derhalve geen aanleiding voor compensatie ziet. Het kabinet heeft, in overleg met uw Kamer, in plaats daarvan besloten tot de oprichting en financiering van de Stichting Q-support. Dit is een onafhankelijke stichting die het aan hen ter beschikking gestelde budget (€ 10 miljoen) kan inzetten om Q-koortspatiënten te ondersteunen met onder andere advies, begeleiding en onderzoek. Deze Stichting is opgericht vanwege de uitzonderlijke en indringende gevolgen van de epidemie voor betrokkenen. We verwijzen u ook naar de brief die aan uw Kamer is gestuurd op 21 december 2012 («analyse van individuele financiële tegemoetkoming Q-koorts patiënten»).

Vraag 2

Kunt u reageren op de uitspraken van de heer Van Vollenhoven dat het wenselijk is te onderzoeken of en hoe de sector zijn eigen verantwoordelijkheid heeft genomen?

De gezondheid en het welzijn van dieren is in eerste instantie de verantwoordelijkheid van de dierhouder (eventueel in samenspraak met de dierenarts), zoals beschreven in de Gezondheids- en welzijnswet voor dieren (Gwwd). De situatie kan anders zijn in het geval van een zoönose of aangifteplichtige dierziekte.
In de periode van de Q-koorts crisis is de sector altijd betrokken geweest. De commissie van Dijk heeft de Q-koorts epidemie uitgebreid geëvalueerd («Van Verwerping tot Verheffing», Q-koorts beleid in Nederland 2005–2010 van 22-11-2010). Daarbij heeft de commissie van Dijk ook naar de rol van de sector gekeken. De commissie adviseert de overheid om in de toekomst nog meer samen te werken met de direct betrokkenen. Daarbij stellen ze ook dat de betreffende sector in een eerder stadium moet worden aangesproken op de bestaande verantwoordelijkheden. De betreffende sector wordt nu dan ook meer structureel en nadrukkelijker betrokken, onder andere omdat zij gehoord worden in het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg zoonosen (BAO-Z).

Vraag 3

Heeft de sector in uw ogen zijn eigen verantwoordelijkheid genomen bij de Q-koortsepidemie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is nu het officiële aantal doden, chronisch zieken en zieken van de Q-koortsepidemie?

Kalenderjaar
Totaal aantal ziekmeldingen per kalenderjaar
Aantal sterfgevallen
2016
Tot nu toe 6
–
2015
22
1
2014
28
0
2013
19
0
2012
66
1
2011
81
5
2010
504
11
2009
2.354
7
2008
1.000
1
2007
168
0
Bron: RIVM
Bij het RIVM worden alleen patiënten met acute Q-koorts gemeld. In totaal zijn er 4248 acute Q-koorts patiënten gemeld van 1 januari 2007 tot en met 27 september 2016.
Er bestaat in Nederland geen officiële systematische surveillance van sterfgevallen ten gevolge van Q-koorts. Door GGD-en worden alleen patiënten met acute Q-koorts gemeld. Als op het moment van melden bekend is dat het om een overleden patiënt gaat met acute Q-koorts wordt dit gerapporteerd. Het merendeel van de sterfgevallen zullen echter patiënten zijn met chronische Q-koorts. De rapportage van overleden patiënten met chronische Q-koorts gebeurt op vrijwillige basis door GGD'en en betreft een onderschatting van het werkelijke aantal overledenen ten gevolge van (chronische) Q-koorts.
Een betere schatting van het aantal sterfgevallen is beschikbaar vanuit de landelijke database die beheerd wordt door onderzoekers vanuit het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), het Radboudumc, en het Jeroen Bosch ziekenhuis. De database is tot en met mei 2016 bijgewerkt en toen waren er 323 patiënten in opgenomen met waarschijnlijke of bewezen chronische Q-koorts. Q-koorts-experts van de drie ziekenhuizen hebben mede op basis van de database vastgesteld dat 66 patiënten met bewezen of waarschijnlijke chronische Q-koorts en 9 patiënten met acute Q-koorts zeker of waarschijnlijk aan Q-koorts zijn overleden.

Vraag 5

Erkent u dat slachtoffers schade hebben geleden van de Q-koorts?

Wij zijn ons er meer dan van bewust dat Q-koorts grote gevolgen heeft gehad: mensen zijn ernstig ziek geworden, overleden en de impact op de naasten is daarom enorm.

Vraag 6

Bent u bereid de slachtoffers te compenseren mede gezien het feit dat € 55 miljoen is besteed aan het compenseren van boeren en het ruimen van dieren?

Wij hebben in diverse brieven aan de Kamer en overleggen de argumenten van het kabinet rond individuele compensatie met elkaar gewisseld. Er is geen aanleiding om dit standpunt te heroverwegen. Zie ook het antwoord op vraag 1.

Vraag 7

Welke gegevens zijn er bij u bekend over de inschatting van de mate van financiële schade die de Q-koortsslachtoffers hebben geleden?

In het boek «Leven met Q-koorts», een uitgave van de stichting Q-support, dat uw Kamer op 23 september 2016 kreeg toegezonden (Kamerstuk 25 295, nr. 31), is een hoofdstuk opgenomen over de financiële schade van mensen met Q-koorts. Daarin wordt onder andere ingegaan op terugval in inkomsten. Volgens dit hoofdstuk heeft ongeveer 20% van de mensen die zich bij Q-support gemeld hebben een grote terugval in inkomsten gehad en heeft nog eens ongeveer 30% enigszins minder inkomen.

Vraag 8

Kunt u reageren op het feit dat in een grote geitenboerderij en tevens zorgboerderij in Voerendaal geestelijk gehandicapt personeel en een schoolklas in aanraking zijn gekomen met besmette geiten?

Over de gevolgen van de Q-koorts besmetting van dit bedrijf in Voerendaal zijn in 2012 twee wetenschappelijke publicaties verschenen. Daaruit blijkt dat op deze zorgboerderij veel van de zorgboeren en bezoekers besmet zijn geraakt met Q-koorts. De verhalen van de mensen achter die cijfers, zoals Zembla ze naar voren heeft gehaald, zijn heel illustratief en schrijnend. Vooral het verhaal van een van de kinderen van de schoolklas, die uiteindelijk aan epilepsie als gevolg van Q-koorts is overleden, en wiens verhaal ook in het boek «Leven met Q-koorts» is opgenomen, maakt diepe indruk.

Vraag 9

Vindt u dat de betreffende geitenhouder nalatig is geweest of vindt u dat hij zijn verantwoordelijkheid heeft genomen? Is de geitenhouder naar uw mening aansprakelijk?

Deze zaak is onder de rechter. Uw vraag over aansprakelijkheid kan niet door ons worden beantwoord.

Vraag 10

Kunt u reageren op de uitspraak dat 90% van de hulpboeren besmet is en meer dan 50% van de bezoekers?

Deze gegevens komen ook naar voren in de wetenschappelijke publicaties uit 2012. Het is duidelijk dat (hulp)boeren die veelvuldig in direct contact zijn met besmette geiten een hele grote kans lopen om te worden besmet. Uit de bevinding dat 50% van de bezoekers besmet is geraakt, blijkt dat bij een eenmalig bezoek aan een geitenbedrijf met een uitbraak van Q-koorts met abortus, het risico op besmetting hoog is.

Vraag 11

Hoeveel mensen zijn overleden, hoeveel chronisch ziek geworden en hoeveel miskramen zijn er geweest bij mensen die werkzaam waren op de boerderij in Voerendaal of deze met de school bezochten, aangezien bij een uitzending van Zembla is gebleken dat tenminste een persoon is overleden door Q-koortsbesmetting na in aanraking te zijn gekomen met besmette geiten van de stal?

Uit het wetenschappelijke artikel uit 2012 blijkt alleen hoeveel mensen besmet zijn geraakt. Niet hoeveel daarvan ook ziek zijn geworden of zijn overleden. Bij het RIVM zijn geen gevallen van abortus gemeld.

Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat in Maasdriel plannen zijn om de op een na grootste geitenstal te bouwen met 5.000 geiten?

Ja. De Staatssecretaris van EZ heeft u daarover, naar aanleiding van Kamervragen van het lid Thieme, reeds bericht op 22 juni 2016.

Vraag 13

Wat is de afstand tot bewoning, wat is de veedichtheid in het gebied, en hoeveel geiten telt de gemeente?

Uit de opgestelde milieueffectrapportage blijkt dat de afstand van het bedrijf (rand bouwvlak) tot aan de dichtstbijzijnde woningen circa 110 meter bedraagt.
Er zijn in de gemeente Maasdriel (CBS, 2015) 3.624 melkkoeien, 2.213 schapen, 9.779 geiten, 378 paarden en pony’s, 10.230 varkens en 158.000 kippen. Voor geen van deze diersoorten kan Maasdriel worden aangemerkt als een veedicht gebied.

Vraag 14

Is er advies aan de GGD gevraagd betreffende de bouw van deze stal? Vindt u het raadzaam om advies aan de GGD te vragen in dit geval?

Elke gemeente is op basis van de wet Publieke Gezondheid verplicht de GGD om advies te vragen bij zaken die de gezondheid van de inwoners kunnen raken. In dit geval heeft GGD Gelderland-Zuid de plannen beoordeeld en een positief advies gegeven aan de gemeente, voorafgaand aan de voorgenomen wijziging van het bestemmingsplan voor deze locatie.
De inhoudelijke afweging over het verlenen van de omgevingsvergunning is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. De provincie houdt toezicht op het gemeentelijk ruimtelijk beleid.

Vraag 15

Wat is de te verwachten uitstoot van fijnstof en endotoxinen? Wat is de huidige geurbelasting en hoe hoog wordt de geurbelasting met de vestiging van deze stal?

De gemeente Maasdriel heeft advies gevraagd aan GGD Gelderland-Zuid.
GGD Gelderland-Zuid concludeert dat bij de voorgenomen activiteiten gezondheidskundig geen onacceptabele situaties te verwachten zijn in de directe omgeving van het bedrijf. Vanuit gezondheidskundig oogpunt adviseert de GGD wel met klem de voorgenomen en aanbevolen maatregelen ter voorkoming van emissie te optimaliseren en te handhaven. Alleen dan zal het bedrijf minimaal bijdragen aan gezondheidsbelasting van te omgeving.
Volgens het opgestelde milieueffectrapport (MER) bedraagt de uitstoot van fijn stof (PM10) in de beoogde situatie 96.900,00 gram per jaar. In de referentiesituatie is sprake van een fijn stof emissie van 167.956,00 gram per jaar. Voor het aspect zeer fijn stof is er sprake van een toename van zeer fijn stof (PM2,5). In de referentiesituatie bedraagt de emissie zeer fijn stof 7.680,20 gram per jaar en in de beoogde situatie 27.030,00 gram per jaar. Het MER bevat geen gegevens over de te verwachten uitstoot van endotoxinen. De geuremissie van het bedrijf bedraagt in de referentiesituatie in totaal 21.886,70 ouE/s. In de beoogde situatie zal dit 95.880,00 ouE/s zijn.
Zie hiervoor ook: https://www.maasdriel.nl/data/downloadables/1/6/7/7/milieueffectrapportage.pdf

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) via bv-constructies en onderhandse opdrachten het verbod op winstuitkering ontduiken?1

Het verbod op winstoogmerk is neergelegd in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Artikel 5, tweede lid, van de WTZi bepaalt dat aan instellingen met een winstoogmerk slechts een toelating kan worden verleend indien die instelling behoort tot een bij algemene maatregel van bestuur (het Uitvoeringsbesluit WTZi) aangewezen categorie. Het toezicht op de naleving van het verbod op winstoogmerk is neergelegd bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Indien de IGZ een overtreding constateert, kan zij ingrijpen en bijvoorbeeld een last onder dwangsom opleggen. Ook kan overtreding van het verbod er uiteindelijk toe leiden dat de WTZi-toelating van de desbetreffende instelling wordt ingetrokken.
Het staat op grond van de WTZi toegelaten instellingen in principe vrij om derden te betrekken bij het verlenen van zorg aan daartoe geïndiceerde cliënten, bijvoorbeeld door een deel van de activiteiten uit te besteden aan een andere partij. Een instelling kan hiertoe bijvoorbeeld besluiten indien uitbesteden leidt tot betere of goedkopere zorg. De op grond van de WTZi toegelaten instelling blijft daarbij wettelijk en privaatrechtelijk aansprakelijk voor de geleverde zorg en zal een eventueel besluit over uitbesteding daarom kritisch overwegen. Er is dan geen sprake van ontduiking.

Vraag 2

Wat is vervolgens uw reactie op de constatering dat bestuurders van ZBC’s met dezelfde truc ook gemakkelijk kunnen ontkomen aan allerlei regels die gelden voor een goed bestuur, zoals de Wet normering topinkomens? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Het is niet zo dat de eisen voor goed bestuur niet gelden voor derden aan wie een toegelaten instelling delen van haar activiteiten uitbesteedt. Het bestuur van de toegelaten instelling blijft te allen tijde eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van geleverde zorg. Dit is zo geregeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Daarnaast moet de toegelaten instelling ook voldoen aan de transparantie-eisen uit de WTZi. Daar kan alleen aan worden voldaan als zij ook transparant zijn over hun dochterondernemingen. In de voorziene nieuwe versie van de Governancecode hebben de Brancheorganisaties Zorg aangegeven dat de code geldt voor iedere zorgorganisatie die lid is van één van de brancheorganisaties en de daarmee verbonden groeps- en dochtermaatschappijen die zorg verlenen.
Het kabinet bereidt thans in vervolg op de wetsevaluatie Wet Normering Topinkomens nieuwe wetgeving voor om de effectiviteit van de wet waar nodig aan te scherpen (Evaluatiewet WNT).

Vraag 3

Bent u bereid na te (laten) gaan hoeveel en welke ZBC’s het verbod op winstuitkering ontduiken en om welke bedragen het hierbij gaat? Zo ja, wanneer gaat u dit onderzoeken? Zo, nee waarom bent u hiertoe niet bereid?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb toegelicht, is het aan de IGZ om toezicht te houden op de naleving van het verbod op winstoogmerk. De IGZ kan handhavend optreden indien partijen in individuele gevallen de wet overtreden.

Vraag 4

Bent u bereid na te (laten) gaan hoeveel en welke ZBC’s de regels voor goed bestuur ontduiken? Zo ja, wanneer gaat u dit onderzoeken? Zo nee, waarom bent u hiertoe niet bereid?

Een dergelijk onderzoek acht ik niet noodzakelijk. Op 6 juli 2016 hebben de IGZ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hun gezamenlijk kader toezicht op goed bestuur gepresenteerd, waarin zij ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid aangeven wat zij verwachten omtrent goed bestuur. Daar waar IGZ en/of NZa signalen hebben dat het bestuurlijk niet goed gaat, toetst de IGZ of de kwaliteit en veiligheid in het geding zijn en de NZa toetst of de betaalbaarheid en toegankelijkheid in gevaar komen. De NZa ziet toe op de rechtmatigheid van de zorgdeclaraties en de continuïteit van zorgverlening. Wanneer hier aanleiding toe is, spreken zij de bestuurder en zo nodig de interne toezichthouder aan op hun verantwoordelijkheid en kunnen zij handhavend optreden.

Vraag 5

Erkent u dat het opzetten van bv’s om reguliere werkzaamheden en verantwoordelijkheden van een zorginstelling in onder te brengen, geen andere basis kent dan het onderhands verstrekken van opdrachten aan bv’s waardoor deze middelen aan het toezicht worden onttrokken en de besteding daarvan niet meer inzichtelijk is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Een instelling kan bijvoorbeeld besluiten bepaalde (delen van) activiteiten uit te besteden indien dat de instelling beter in staat stelt om te focussen in de zorgverlening waarin zij excelleert. Ik ben van mening dat uitbesteding moet kunnen plaatsvinden indien dat in het belang is van patiënten en verzekerden, bijvoorbeeld omdat het efficiënter, beter of goedkoper is. Wel hecht ik eraan dat bij uitbesteding een juiste, marktconforme prijs wordt gehanteerd en dus niet te veel wordt betaald. Dat is uiteraard ook in het belang van de zorgaanbieder die het betreft, omdat deze formeel de zorg verleent, daartoe contracten sluit en als gevolg daarvan ook wettelijk en contractueel aansprakelijk is.
Vanwege het blijven bestaan van wettelijke en contractuele aansprakelijkheid is er geen sprake van onttrekking aan het toezicht indien een toegelaten instelling besluit delen van haar activiteiten uit te besteden aan een derde partij. Ook de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) bevat waarborgen. Artikel 4 van die wet bepaalt dat een instelling die besluit activiteiten uit te besteden verantwoordelijk is om contractueel vast te leggen dat door de ZBC aan de eisen in de Wkkgz voldaan wordt. Ook de partij aan wie wordt uitbesteed blijft verantwoordelijk om te handelen volgens de geldende professionele standaard.

Vraag 6

Zijn er ook ziekenhuizen die via bv-constructies en onderhandse opdrachten het verbod op winstuitkering en de regels voor goed bestuur ontduiken? Bent u bereid dit te onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb toegelicht, staat het een op grond van de WTZi toegelaten instelling in beginsel vrij om delen van haar activiteiten (waaronder bijvoorbeeld ook schoonmaak of administratie) onder haar verantwoordelijkheid uit te besteden. Dit neemt niet weg dat deze zorgaanbieder zich moet houden aan geldende wet- en regelgeving op het gebied van winstoogmerk of goed bestuur, en bovendien ook voor haar uitbestede activiteiten wettelijk en contractueel aansprakelijk blijft voor de geleverde zorg. Het is aan de IGZ om op de naleving van het verbod op winstoogmerk toe te zien. Zoals ik mijn antwoord op vraag 4 heb toegelicht, toetsen IGZ en/of NZa op de kwaliteit, veiligheid en continuïteit van zorg indien zij signalen hebben dat het bestuurlijk niet goed gaat. De toezichthouders zullen optreden als daartoe aanleiding is. Ik acht het daarom niet nodig zelf onderzoek te doen.

Vraag 7

Erkent u dat het geen nieuws kan zijn dat er via bv-constructies en onderhandse opdrachten winst kan worden afgeroomd en regels van goed bestuur worden overtreden?3 4 Hoelang krijgt u al signalen van winstuitkeringen en overtredingen van goed bestuur? Kunt u een overzicht geven?

Zoals ik in mijn antwoorden op vragen 1, 2, 5 en 6 heb toegelicht, is het voor zorgaanbieders (binnen de voor hen geldende wet- en regelgeving) toegestaan om delen van hun activiteiten uit te besteden. Het is aan de desbetreffende toezichthouders om toe te zien op de naleving van de regels, signalen van overtredingen te beoordelen en op grond daarvan in te grijpen indien daartoe aanleiding is. De IGZ ziet toe op de naleving van het verbod op winstoogmerk. Voor de toepassing van de WNT in de zorg is het CIBG aangewezen als toezichthouder.

Vraag 8

Waarom doet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geen onderzoek op basis van de jaarverslagen naar winstuitkeringen en overtredingen van goed bestuur?

Het toezicht op de naleving van het verbod op winstoogmerk en de bepalingen rond goed bestuur uit de Wkkgz en de WTZi is belegd bij de IGZ. Het toezicht op de WNT is belegd bij het CIBG. De IGZ en NZa bekijken ieder vanuit hun eigen verantwoordelijkheid hoe zij het toezicht op goed bestuur verder kunnen verbeteren. Daartoe hebben zij op 6 juli het gezamenlijk kader toezicht op goed bestuur gepresenteerd. Zie hierover ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 9

Bent u bereid de Wet marktordening gezondheidszorg aan te passen zodat opdrachten aan onderaannemers en eigen bv’s niet meer mogelijk zijn?

Ten aanzien van winstuitkering is in het voorstel tot «Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch-specialistische zorg» opgenomen dat de regels inzake winstuitkering gelden voor zorgaanbieders en daarmee dus gelden voor alle natuurlijke of rechtspersonen die beroeps- of bedrijfsmatig de betrokken zorg verlenen. Ook derden aan wie (delen van) de zorg wordt uitbesteed zullen daarmee gehouden zijn aan de regels inzake winstuitkering.
Ik ben niet voornemens wettelijke maatregelen te nemen om opdrachten aan onderaannemers en eigen bv’s niet meer mogelijk te maken. Ik ben van mening dat uitbesteding van diensten door zorgaanbieders zou moeten plaatsvinden indien dat efficiënter, beter en goedkoper is en daarmee dus ook in het belang is van patiënten en verzekerden. Ik hecht ik er wel aan dat een juiste, marktconforme prijs wordt betaald en dat de geldende wet- en regelgeving wordt nageleefd. Met bovengenoemde wijzigingen zijn er naar mijn oordeel afdoende waarborgen.

Vraag 1

Kunt u uitleggen waarom uw ministerie het op zondag 28 augustus 2016 noodzakelijk achtte om te twitteren naar aanleiding van een onderwerp in het tv-programma Buitenhof, inclusief een verwijzing naar dat programma via «#buitenhof»?1 2 3 4 5 6

Het gebeurt met een zekere regelmaat dat het Ministerie van VWS in reactie op – of in de context van – uitlatingen in de media naar buiten treedt met feitelijke informatie. Aanleiding daarvoor is in de regel dat er niet-correcte informatie rondgaat. Het ministerie hecht eraan dat het publiek over correcte informatie beschikt. Het ministerie gebruikt hiervoor verschillende kanalen. Het kan bijvoorbeeld proactief of desgevraagd richting media actie ondernemen, of het kan onjuiste externe informatie corrigeren via berichtgeving op de eigen website. Voorbeelden van de laatstgenoemde vorm van feitelijk corrigeren is berichtgeving op onze eigen website op 21 juni jl. dat integrale geboortezorg een vrijwillige optie is, of recent op 14 september jl over betere fraudebestrijding in relatie tot het medisch beroepsgeheim. Met betrekking tot Buitenhof van 28 augustus jl is gekozen om via tweets te acteren.

Vraag 2

Heeft het webcare-team van uw ministerie zich op uw verzoek in de discussie gemengd? Kunt u een reconstructie geven hoe het besluit tot de 5 tweets is genomen?

Het webcare-team heeft op 28 augustus 2016 zelf het initiatief tot actie genomen. De plaatsing van de feitelijke informatie is met mijn instemming verricht. Voor een deel betrof het een directe reactie op uitlatingen in Buitenhof, voor een ander deel is gekozen om naar aanleiding van meer algemene uitlatingen in de uitzending over het zorgstelsel feitelijke informatie te verstrekken; dit om misverstanden over het stelsel te voorkomen.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoe de inhoudelijke keuze tot stand is gekomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Waarom is gewerkt met de verwijzing naar het tv-programma, terwijl er «feiten» zijn gepresenteerd zonder bronvermelding en over andere onderwerpen dan besproken in het tv-programma?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Klopt het dat vragen naar aanleiding van de tweets niet meer door het ministerie zijn beantwoord? Zo ja, waarom niet?

Het ministerie acht zich geroepen om als er niet-correcte informatie rondgaat feiten te communiceren, en om uit oogpunt van zuiverheid niet in discussie te treden. In een enkel geval is nog wel aan bronvermelding gedaan.

Vraag 6

Op exact welke bewering in het tv-programma Buitenhof is de volgende tweet een reactie: «Feit: niet 1 op 5 mijdt huisarts vanwege vervolgkosten, onderzoek wijst uit: 3%.»?7

Bovenstaande tweet is een reactie op de uitlating over zorgmijding in het tv-programma Buitenhof. In dit programma is aangegeven dat 1 op 5 mensen zegt vanwege financiële motieven niet naar de dokter te gaan. Het Nivel heeft in 2015 objectieve data – zoals zorgregistraties en declaratiecijfers – gebruikt om zorgmijding te meten. Uit dit Nivel-onderzoek blijkt dat 3 procent van de mensen vanwege financiële redenen afziet van een huisartsenbezoek. Dit percentage is door de jaren heen niet toegenomen (zie Kamerstuk 29 689, nr. 664).

Vraag 7

Op exact welke bewering in het tv-programma Buitenhof is de volgende Tweet een reactie: «Feit: lagere inkomens betalen nu ca 445 euro aan premie/eigen risico; ttv ziekenfonds ca 540»?8

Bovenstaande tweets zijn ten dele een reactie op uitlatingen in het programma – zoals over de financiële effecten van het huidige zorgstelsel voor burgers – en zijn ten dele te beschouwen als het verstrekken van algemene informatie over de financiële toegankelijkheid van het huidige stelsel. Gemiddeld genomen betalen mensen met een minimuminkomen netto nu niet meer maar minder aan premies en eigen risico na verrekening van de zorgtoeslag dan voor de invoering van het Zvw-stelsel. Mensen met een minimuminkomen betaalden in 2005 (ten tijde van het Ziekenfonds) gemiddeld circa 540 euro. In 2006 is dit bedrag gedaald naar circa 520 euro en in 2016 is het verder gedaald naar ca 445 euro. Daarnaast zijn feitelijk meer zorgvormen in die periode aan de Zvw toegevoegd (zie hiervoor verder het antwoord bij vraag 10).

Vraag 8

Op exact welke bewering in het tv-programma Buitenhof is de volgende tweet een reactie: «Feit: premie 2016 is vergelijkbaar met 2011. Patiënt krijgt er meer en betere zorg voor.»?9

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Waarom is in de derde tweet gekozen voor deze jaartallen? Hoe is de verhouding met de premie van 2006 ten opzichte van 2016?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Wat is de bron voor het gepresenteerde feit «Patiënt krijgt er meer en betere zorg voor.»?

Nieuwe interventies en zorgvormen die voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk stromen «automatisch» het pakket in. Voorbeelden van recente automatische pakketuitbreidingen zijn transarteriële chemo-embolisatie (TACE) voor palliatieve behandeling van niet-reseceerbare neuroendocriene levermetastasen en het kunsthart als bestemmingstherapie bij het eindstadium hartfalen. Daarnaast heeft er instroom in het pakket aan aanspraken plaatsgevonden op basis van politieke besluitvorming, zoals jaarlijks met het parlement besproken. In 2015 is het basispakket bijvoorbeeld uitgebreid met wijkverpleging en het tweede en derde jaar intramurale geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. De afgelopen jaren is het pakket feitelijk steeds verder uitgebreid. Het is dus niet zo dat mensen een steeds hogere premie betalen voor minder zorg.

Vraag 11

Op exact welke bewering in het tv-programma Buitenhof is de volgende tweet een reactie: «Feit: tussen 1997–2005 (z-fonds) stegen zorgkosten met ca 6,7% pj. Sinds 2010 met ca 2,1%.»?10

De gemiddelde stijging van de curatieve zorgkosten tussen 2006 en 2010 is volgens de OESO-definitie 6,2%11. Het jaar 2005 is gekozen vanwege de invoering van de Zvw in 2006. Het jaar 2010 is het jaar waarin ik ben aangetreden als Minister van VWS.

Vraag 12

Waarom is in de vierde tweet gekozen voor deze jaartallen gekozen? Wat was de gemiddelde stijging tussen 2006 en 2010?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 13

Op exact welke bewering in het tv-programma Buitenhof is de volgende tweet een reactie: «Feit: Zorgfonds wijt hoge zorgkosten aan Zvw. Onjuist, oorzaak is langdurige zorg. Vandaar de hervormingen.»?11

Deze uitspraken zijn vanuit internationaal perspectief gedaan. Volgens de OESO besteden wij 5,5% van ons bbp aan curatieve zorgkosten. Daarmee vallen we buiten de top-10 van landen met de hoogste zorgkosten, waaronder landen als Denemarken, Finland en het Verenigd Koninkrijk. Bij langdurige zorg voeren we echter de lijst aan met 3,0% van het bbp. Dit betreft echter cijfers van 2014 en dus vóór de hervorming van de langdurige zorg. Voor de totale zorgkosten volgens de OESO-definitie bezet Nederland overigens een zevende plek.

Vraag 14

Uit welk onderzoek blijkt dat de hoge zorgkosten alleen voor rekening van de langdurige zorg komt?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 15

Wat is de kostenontwikkeling geweest van de langdurige zorg in het huidige zorgstelsel? Wat was de kostenontwikkeling van de curatieve zorg in diezelfde periode?

Het huidige zorgstelsel in de langdurige zorg bestaat pas sinds 2015. Deze periode is te kort om een stabiele kostenontwikkeling te kunnen geven. Ik neem daarom aan dat u doelt op de hervorming van de Zvw in 2006. De gemiddelde groei van de bruto gecorrigeerde Zvw-uitgaven bedraagt 4,0% per jaar van 2006 tot en met 2014. Waarbij met name in de laatste jaren 2012, 2013 en 2014 de groei met 2,1%, 2% en 1% lager was dan gemiddeld. De gemiddelde groei van de bruto gecorrigeerde AWBZ uitgaven bedraagt 4,8% per jaar van 2006 tot en met 2014. Waarbij de groei in 2012, 2013 en 2014 respectievelijk 9,8%, 1,5% en 1,2% was.

Vraag 16

Bent u van mening dat mensen erop moeten kunnen vertrouwen dat informatie die wordt verspreid door uw ministerie objectief, volledig en juist met bronvermelding moet zijn?

Ja, wij streven altijd naar adequate informatievoorziening.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat apothekers geneesmiddelen voortaan door mogen leveren als de fabrikant de productie staakt?1

Het doorleveren van eigen bereidingen van een apotheker naar een andere apotheker, is wettelijk niet toegestaan. Echter, het voorziet naar het oordeel van de IGZ in specifieke gevallen in een duidelijke patiëntenbehoefte. Niet alle patiënten kunnen namelijk worden behandeld met het huidige aanbod aan geregistreerde geneesmiddelen. Bovendien hebben steeds meer apothekers hun bereidingsruimtes gesloten en gespecialiseerde bereidingsapotheken zijn doorgaans beter in staat om een farmaceutisch verantwoord geneesmiddel te bereiden.
Voor met name kwetsbare patiëntengroepen zoals kinderen en ouderen is het van groot belang dat de levering van kwalitatief hoogwaardige geneesmiddelen op maat mogelijk blijft. Om die reden treedt de IGZ niet-handhavend op wanneer aan de in de circulaire beschreven restrictieve voorwaarden wordt voldaan.
Een belangrijke voorwaarde is dat collegiaal doorleveren alleen is toegestaan wanneer er geen geregistreerde adequate alternatieven (commercieel) beschikbaar zijn.
Wanneer een fabrikant de productie van een specifiek geneesmiddel staakt, mogen apothekers bereidingen doorleveren maar alleen wanneer er door het staken van de productie geen geregistreerde adequate alternatieven meer voorhanden zijn. Dit is niet altijd het geval. Hoewel doorleveren van bereidingen onder de circulaire dus een rol kan spelen bij het oplossen van tekorten, dient dit wel van geval tot geval te worden beoordeeld.
Omdat met de keuze van de IGZ om in beperkte gevallen niet te handhaven het belang van de patiënt wordt gediend, en de IGZ daarbij een voldoende restrictief kader hanteert, ondersteun ik de circulaire.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de nieuwe circulaire «Handhavend optreden bij collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers» van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) die per 22 augustus van kracht is?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bieden de nieuwe voorwaarden waaronder de IGZ niet handhavend zal optreden bij het doorleveren van geneesmiddelen een oplossing voor het niet kunnen leveren van het schildkliermedicijn Thyrax?

Voor Thyrax bestaan diverse geregistreerde adequate alternatieven die (commercieel) beschikbaar zijn. In de huidige situatie worden patiënten ook omgezet naar die alternatieve producten. Eén van de voorwaarden voor het niet-handhavend optreden van de IGZ bij doorleveren, is nu juist het niet (commercieel) beschikbaar zijn van dergelijke geregistreerde alternatieven. In het geval van Thyrax zijn doorgeleverde bereidingen dus niet aan de orde.

Vraag 4

Is het reëel te verwachten dat apothekers een geneesmiddel kunnen bereiden met exact dezelfde samenstelling als Thyrax, wanneer dit fabrikant Aspen niet eens lukt na het verplaatsen van de productielijn van Oss naar Duitsland? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat gebeurt er wanneer Aspen wel weer Thyrax gaat leveren in Nederland? Moeten apothekers dan stoppen met het doorleveren zodat gebruikers opnieuw moeten overstappen naar een ander geneesmiddel?

Specifiek voor Thyrax geldt dat patiënten vanwege de leveringsproblemen zijn overgestapt naar andere geregistreerde alternatieven en niet naar een doorgeleverde eigen bereiding, zie ook het antwoord op vraag 3 en 4.
Wanneer Thyrax weer beschikbaar komt is de vraag of de patiënt al dan niet weer Thyrax krijgt voorgeschreven. Het is ook denkbaar dat de patiënt juist verder gaat met het geneesmiddel waarop hij of zij dan is ingesteld. Dit is een overweging van arts en patiënt.

Vraag 6

Biedt de nieuwe circulaire van de IGZ wel een oplossing voor de exorbitante prijsstijging van het veelgebruikte middel dexamfetamine dat sinds 1 mei onder de merknaam Amfexa is geregistreerd en daardoor niet meer doorgeleverd mag worden door apothekers?

De circulaire van de IGZ biedt geen oplossing voor exorbitante prijsstijgingen of prijsverschillen. Geneesmiddelenprijzen zijn immers geen uitgangspunt in de circulaire, noch in de Geneesmiddelenwet.
De circulaire kan wel een oplossing zijn voor beschikbaarheidsvraagstukken.

Vraag 7

Biedt de nieuwe circulaire van de IGZ wel een oplossing voor de exorbitante prijsstijging van dimethylfumaraat dat onder de merknaam Tecfidera is geregistreerd en daardoor niet meer doorgeleverd mag worden door apothekers?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u aan de hand van alle in opspraak geraakte geneesmiddelen van de afgelopen jaren aangeven in hoeverre deze nieuwe circulaire van de IGZ een verbetering is voor het beschikbaar en betaalbaar houden van geneesmiddelen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Wat was de invloed van de farmaceutische industrie bij de totstandkoming van deze nieuwe circulaire? Is de farmaceutische industrie geconsulteerd voor deze nieuwe circulaire? Zo ja, wat was haar reactie en op welke wijze is de circulaire hierop aangepast?

De IGZ is zelf als onafhankelijk toezichthouder verantwoordelijk voor het vaststellen van circulaires en de totstandkoming hiervan. De IGZ geeft desgevraagd aan dat rondom het thema van doorleveren bij de diverse betrokken beroepsgroepen, zoals (ziekenhuis)apothekers, doorleverende apothekers en farmaceutische industrie verschillende, deels tegengestelde, belangen spelen. Daarnaast is het belangrijk de kennis van deze partijen te betrekken bij dit vraagstuk.
Daarom zijn koepels van openbare apothekers, ziekenhuisapothekers, bereiders en farmaceutische industrie zowel in gezamenlijkheid als één op één geconsulteerd in het proces van totstandkoming van een handhaafbare circulaire die op het nodige draagvlak kan rekenen. De IGZ is verantwoordelijk voor het vaststellen van en het toezicht op de naleving van de circulaire.