Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Vijf jaar na grote ontvoering Boko Haram, zijn nog 112 schoolmeisjes niet vrij»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met de verhalen van de meisjes die hebben weten te ontsnappen of zijn vrijgelaten over de omstandigheden waaronder ze gevangen gehouden worden door Boko Haram? Zo ja, wat is uw oordeel daarover?

Op 14 april 2014 werden 276 meisjes ontvoerd door Boko Haram-strijders. In de tussentijd is een deel van deze meisjes vrijgelaten of heeft weten te ontsnappen, maar het lot van 112 van hen is tot op de dag van vandaag onduidelijk. Medisch onderzoek bij de vrijgelaten meisjes heeft laten zien hoe zwaar de omstandigheden waren waaronder zij werden vastgehouden. Bovendien zijn veel van de vrijgelaten meisjes zeer getraumatiseerd als gevolg van hun ervaringen tijdens hun gevangenschap, waaronder extremistische indoctrinatie. Het kabinet veroordeelt de ontvoering van deze Chibok-schoolmeisjes, en ontvoeringen sindsdien, scherp, evenals als de erbarmelijke omstandigheden en praktijken waaraan Boko Haram zijn slachtoffers blootstelt.

Vraag 3

Heeft u contact gehad met de Nigeriaanse overheid over de stand van zaken met betrekking tot de zoektocht naar de nog altijd ontvoerde schoolmeisjes? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is daarvan de uitkomst?

Nederland heeft sinds 2014, ook in Europees verband, contact met de Nigeriaanse overheid over deze schrijnende kwestie.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u om de Nigeriaanse overheid te ondersteunen met de zoektocht naar de schoolmeisjes die nog altijd gevangen gehouden worden door Boko Haram?

Nederland is bereid – waar dat mogelijk is – te assisteren in de zoektocht van de Nigeriaanse overheid, indien Nigeria daarom vraagt.

Vraag 5

Is het u bekend of de Nigeriaanse overheid een verzoek tot hulp of ondersteuning heeft gedaan bij de zoektocht naar deze vermiste schoolmeisjes? Zo ja, hoe luidt dat verzoek en aan wie is dat gericht?

Nederland heeft tot dusverre geen concreet verzoek van de Nigeriaanse overheid ontvangen om hulp of ondersteuning bij de zoektocht. Meerdere landen hebben de afgelopen jaren aangekondigd Nigeria te gaan ondersteunen, bijvoorbeeld door het ter beschikking stellen van satellietbeelden.

Vraag 6

Gaat u in VN-verband de ontvoering van de schoolmeisjes onder de aandacht brengen? Zo ja, op welke wijze en op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Nederland blijft ook in VN-verband, zo lang als nodig is, aandacht vragen voor deze schoolmeisjes en andere slachtoffers van Boko Haram. Ook in EU kader blijft Nederland dat doen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Zo werkt het toekomstige voedselkeurmerk Nutriscore»?1

Ja, dit bericht is bij mij bekend.

Vraag 2

Herinnert u zich de vragen van het lid Moorlag (PvdA) aan de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit en de Staatssecretaris van Economische Zaken en Klimaat over het oerwoud aan keurmerken in supermarkten?2

Ja, deze vragen herinner ik mij.

Vraag 3

Deelt u de mening van de Consumentenbond dat Nutriscore het beste voedselkeuzelogo is? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet en welke betere logo’s of keurmerken zijn er dan?

Hierop kan ik nog geen antwoord geven. Op dit moment onderzoek ik welk voedselkeuzelogo voor Nederland het meest geschikt is. Hiervoor worden bestaande (Europese) logo’s vergeleken en wordt een onderzoek bij de Nederlandse consument uitgevoerd om te kijken welk(e) logo(’s) goed wordt begrepen. Op dit moment heb ik nog geen oordeel over welk voedselkeuzelogo het meest geschikt is voor Nederland.

Vraag 4

Kent u de inventarisatie van de Consumentenbond van 50 tussendoortjes die voorzien zijn van de Nutriscore?3

Ja, de inventarisatie van de Consumentenbond is mij bekend.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de Nutriscore het kiezen van tussendoortjes voor consumenten makkelijker maakt? Zo ja, wat zegt dat over de waarde die Nutriscore kan hebben voor andere voedselproducten? Zo nee, waarom niet?

De Consumentenbond laat zien hoe de verschillende tussendoortjes worden ingedeeld in de categorieën van Nutriscore. Met deze indeling wordt inderdaad in één oogopslag duidelijk welke tussendoortjes beter scoren ten opzichte van andere tussendoortjes. Ik weet nog niet hoe dit uitpakt voor andere productcategorieën. Ik laat onderzoeken hoe de verschillende logosystemen, waaronder Nutriscore, aansluiten bij de Nederlandse voedingsrichtlijnen en dus een goed systeem kan zijn voor Nederlandse consumenten om gezonder te kiezen.

Vraag 6

Bent u voornemens om te laten onderzoeken of en onder welke voorwaarden Nutriscore ingevoerd kan worden en daarover in overleg te treden met de Consumentenbond? Zo ja, op welke termijn kan de Kamer de uitkomst van dit onderzoek tegemoet zien? Zo nee, waarom niet?

Voordat het toekomstige voedselkeuzelogo kan worden ingevoerd moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan. Het logo moet begrijpelijk zijn voor consumenten, het logo moet rekening houden met de Schijf van Vijf, internationale logo’s moeten in ogenschouw worden genomen en er moet breed draagvlak zijn bij belanghebbenden. Ik overleg regelmatig met een groep belanghebbenden. De Consumentenbond zit hier vanaf het begin bij.
Op dit moment worden de bestaande Europese logo’s vergeleken en wordt een consumentenonderzoek gestart om te zien welk(e) logo(’s) consumenten goed begrijpen. Zie ook het antwoord op vraag 3. De uitkomsten van de onderzoeken bieden de informatie onder welke voorwaarden een nieuw voedselkeuzelogo kan worden ingevoerd en welk logo het beste in Nederland kan worden ingevoerd.
Ik verwacht u na de zomer, maar uiterlijk eind 2019 te kunnen informeren over de uitkomsten van de onderzoeken en mijn beslissing over het nieuwe voedselkeuzelogo.

Vraag 1

Op welke termijn kan de Kamer een reactie verwachten op de berichtgeving over het (mogelijke) bestaan van het genoemde interventieteam dat dissidenten surveilleert, arresteert, ontvoert, gevangen houdt en martelt?1

Zoals gesteld in eerdere antwoorden op schriftelijke vragen over deze berichtgeving (Kamerstuk nr. 2162, vergaderjaar 2018–2019) kan het Ministerie van Buitenlandse Zaken de berichtgeving over het bestaan van het genoemde interventieteam niet bevestigen. Indien een dergelijk team bestaat is dat uiteraard zorgelijk. Nederland spreekt regelmatig met Saoedi-Arabië over zorgen die Nederland heeft met betrekking tot de mensenrechtensituatie en de vrijheid van meningsuiting en positie van critici en andersdenkenden in het bijzonder.

Vraag 2

Heeft u inmiddels contact gehad met de Verenigde Staten over de berichtgeving inzake (mogelijke) betrokkenheid van Mohammed bin Salman bij het inzetten van het genoemde interventieteam? Zo nee, op welke termijn verwacht u dat te doen? Zo ja, kunt u de Kamer hierover informeren?

Nederland onderhoudt regelmatig contact met EU partners en andere gelijkgezinde landen over de mensenrechtensituatie in Saoedi-Arabië. Er wordt daarbij ook gesproken over de lastige positie van critici en andersdenkenden. Over de exacte inhoud van deze contacten met partners kan ik geen mededelingen doen. Uiteraard zal de Kamer op de hoogte worden gehouden van relevante ontwikkelingen op het gebied van de mensenrechtensituatie in Saoedi-Arabië.

Vraag 3

Heeft u in andere internationaal verbanden contact gehad over de berichtgeving inzake (mogelijke) betrokkenheid van Mohammed bin Salman bij het inzetten van het genoemde interventieteam? Zo nee, op welke termijn verwacht u dat te doen? En zo ja, kunt u de Kamer hierover informeren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wijst u bij het benadrukken van het belang van vrijheid van meningsuiting, een breed maatschappelijk middenveld en open publiek debat, evenals het belang van eerlijke en transparante rechtsgang met proportionele strafbepalingen, ook op de verplichting van de Saoedisch overheid tot het naleven van mensenrechten? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is de reactie?

Ja, dit vormt een onderdeel van de dialoog die Nederland met Saoedi-Arabië voert over deze onderwerpen. Zoals eerder met uw Kamer gedeeld wordt hierover waar mogelijk en op alle niveaus besproken. Over de inhoud van diplomatieke gesprekken kan niet alles openbaar worden gemaakt, maar doorgaans is de reactie van Saoedi-Arabië op dit onderwerp afhoudend. Saoedi-Arabië ziet dergelijke kwesties als een binnenlandse aangelegenheid, en beschouwt de juridische actie tegen genoemde personen gerechtvaardigd. Dit neemt niet weg dat Nederland, net als veel gelijkgezinde landen, Saoedi-Arabië op het belang van het naleven van mensenrechten blijft aanspreken.

Vraag 5

Is er na 24 februari 2019 nog contact geweest met de Saoedische overheid over mensenrechtenschendingen?

Ja. Er is onder meer gesproken met de Saoedische ambassadeur in Den Haag. Ook de Nederlandse ambassade in Riyad spreekt geregeld over mensenrechten met Saoedische instanties. Ambassademedewerkers hebben getracht aanwezig te zijn bij de recente rechtszaken tegen vrouwenrechtenactivisten, maar toegang tot de zittingen werd hen reeds vier maal ontzegd.

Vraag 6

Heeft u inmiddels kennisgenomen van het artikel dat na voorlopige vrijlating van drie van de vrouwenrechtenactivisten is verschenen in The Guardian waarin wordt verwezen naar een gelekt rapport over de erbarmelijke omstandigheden waaronder mensen in Saoedi-Arabië worden vastgehouden?2 Zo ja, wat is uw reactie op dit artikel?

Ja. Er zijn meerdere berichten geweest over de omstandigheden waarin mensen in Saoedi-Arabië worden vastgehouden, en specifiek over de omstandigheden van de groep vrouwenactivisten die in mei 2018 werden gearresteerd. De Saoedische autoriteiten ontkennen deze berichtgeving. De berichten zijn evenwel zorgwekkend en Nederland heeft zorgen hier omtrent meerdere malen uitgesproken in bilaterale contacten met de Saoedische autoriteiten.

Vraag 7

Bent u bereid in bilateraal of in multilateraal verband de Saoedische overheid te vragen om een reactie op deze berichtgeving? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Heeft u of gaat u contact opnemen met uw collega’s, onder meer die uit Zweden en Canada, over een gezamenlijke inzet richting Saoedi-Arabië door de aanhoudende berichtgeving over de omstandigheden waaronder mensen mogelijk worden vastgehouden ondanks het feit dat Saoedi Arabië verdragspartij is bij het VN-antifolterverdrag? Zo nee, waarom niet?

Nederland onderhoudt regelmatig contact met EU-partners en andere gelijkgezinde landen zoals Canada over de mensenrechtensituatie in Saoedi-Arabië. Dit heeft onlangs onder meer geresulteerd in de eerste gemeenschappelijke verklaring over Saoedi-Arabië tijdens de VN Mensenrechtenraad. In deze verklaring roept Nederland met een groep van 34 landen Saoedi-Arabië op ervoor te zorgen dat alle burgers, inclusief mensenrechtenactivisten en journalisten, hun recht op vrijheid van meningsuiting en vrijheid van vereniging volledig kunnen uitoefenen, zonder angst voor represailles. Daarnaast werd Saoedi-Arabië opgeroepen om de vrouwenactivisten die sinds mei 2018 werden vastgehouden vrij te laten. Ook heeft Nederland in EU-verband meerdere malen om toestemming gevraagd om detentiecentra te bezoeken. Helaas zijn deze verzoeken tot nu toe niet gehonoreerd.

Vraag 9

Bent u bereid om in Europees en internationaal verband steun te vergaren om de oproep van Human Rights Watch tot onmiddellijke vrijlating van alle mensenrechtenactivisten kracht bij te zetten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u bereid om in Europees en internationaal verband steun te vergaren voor een oproep aan de Saoedische overheid tot het toelaten van onafhankelijke internationale waarnemers voor het laten uitvoeren van een objectief onderzoek naar de omstandigheden waaronder mensen in Saoedi-Arabië vastgehouden worden? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Heeft u of gaat u contact opnemen met het Comité ter Bescherming van Journalisten om de situatie in Saoedi-Arabië te verifiëren? Zo nee, waarom niet?

Nederland heeft contacten met derde landen, internationale organisaties en ngo’s over de situatie in Saoedi-Arabië. Op dit moment heeft het Ministerie van Buitenlandse Zaken geen specifieke contacten met het Comité der Bescherming van Journalisten. Uiteraard staat het Ministerie van Buitenlandse Zaken wel open voor een gesprek met het Comité.

Vraag 12

Kunt u bevestigen dat er na de tijdelijke vrijlating van de drie vrouwelijke activisten er een nieuwe arrestatiegolf heeft plaatsgevonden?3 Zo ja, heeft u daarover in bilateraal en in multilateraal verband uw bezwaren bij de Saoedische overheid kenbaar gemaakt?

Op 4 april zijn in elk geval zeven mensen gearresteerd die in contact waren met of zich uit hebben gesproken over de vrouwenactivisten die vorig jaar in mei werden gearresteerd. Voor zover bekend is er nog geen aanklacht tegen deze zeven mensen gedaan. Nederland volgt de zaak rondom de vrouwenrechtenactivisten nauwgezet en heeft meerdere malen geprobeerd aanwezig te zijn bij de rechtszaken die hebben plaatsgevonden. Hiermee maakt Nederland duidelijk de zaak op de voet te volgen en blijven we onze oproep om de vrouwenrechtenactivisten vrij te laten onderstrepen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «omstreden maagdenvliesherstel verdienmodel voor klinieken»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u er van dat artsen in Nederland dit soort operaties bij jonge vrouwen uitvoeren?

Ik vind het onacceptabel dat dergelijke operaties worden uitgevoerd. Op dit moment voer ik gesprekken met artsen, waaronder de NVOG, over het stoppen van dergelijke operaties.

Vraag 3

Welke stappen overweegt u te nemen tegen klinieken die dit soort operaties aanbieden uit financieel gewin?

Ik ben, samen met mijn collega-bewindspersonen, bezig met het ontwikkelen van een aanpak om schadelijke traditionele praktijken eerder en beter in beeld te krijgen en indien mogelijk te stoppen.
Eén van de onderdelen uit deze aanpak betreft het stoppen van zogenaamde maagdenvlieshersteloperaties. Ik ben in gesprek met artsen onder andere over het gebruik van de meldcode huiselijke geweld en kindermishandeling, ga ik in gesprek met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hoe zij het toezicht aan kunnen scherpen als dit nodig is en wordt de voorlichting voor slachtoffers en professionals waar nodig versterkt. Ook ben ik voornemens om een onderzoek te starten naar de mogelijkheden van een verbod en uw Kamer hierover voor het einde van dit jaar te informeren over het resultaat en de te nemen vervolgacties. Hierin worden ook risico’s van een mogelijk verbod, zoals de mogelijke verplaatsing naar de illegaliteit, meegenomen.
De bovenstaand genoemde acties nemen we ook op in de aanpak schadelijke traditionele praktijken waar de Minister voor Rechtsbescherming en ik uw Kamer in de voortgangsrapportage van het programma «Geweld hoort nergens thuis» over informeren.

Vraag 4

Welke manieren ziet u om jonge vrouwen en hun ouders beter voor te lichten over de onzin van dit soort operaties?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Kunt u een toelichting geven op het door u aangekondigde onderzoek naar het verbieden van operaties en wanneer u de resultaten daarvan verwacht?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Wordt bij dit onderzoek ook gekeken naar de risico’s van het verplaatsen van dit soort operaties naar de illegaliteit?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Welke aanvullende maatregelen overweegt u om jonge vrouwen te beschermen tegen deze operaties?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht «Dochtertje van Nederlandse Syriëganger overleden in vluchtelingenkamp»?1

Vraag 2

Bent u bekend met de omstandigheden waaronder vrouwen en kinderen zich in kamp Al Hol bevinden? En zo ja, wat is uw oordeel over deze omstandigheden?

De humanitaire omstandigheden in kamp Al Hol zijn buitengewoon schrijnend. De strijd rond Baghouz heeft grote aantallen personen – die IS-gebied zijn ontvlucht – op de been gebracht, veel van hen zijn in kamp Al Hol ondergebracht. Helaas zien we dat kinderen het eerste slachtoffer zijn van de slechte omstandigheden waaronder mensen in dit kamp verblijven. Over de humanitaire situatie in de kampen in Noordoost Syrië zijn contacten met internationale hulporganisaties waaronder het (Internationale) Rode Kruis.

Vraag 3

Bent u bereid kinderen met Nederlandse wortels terug te halen naar Nederland? En zo nee, waarom niet? En zo ja, op welke termijn denkt u hier uitvoering aan te kunnen geven?

Nederland onderneemt geen actie gericht op of ondersteunend aan het actief terughalen van Nederlandse uitreizigers. De ouders zijn primair verantwoordelijk voor de veiligheid en het welzijn van de kinderen. Zoals eerder aangegeven, kan het terughalen van kinderen niet los worden gezien van hun ouders en is het scheiden van kinderen en ouders in beginsel onwenselijk en ligt dit juridisch complex. Daarnaast is de Nederlandse ambassade in Damascus gesloten en heeft de Nederlandse overheid geen diplomatieke betrekkingen met Syrië. De Nederlandse overheid verleent geen (consulaire) bijstand in Syrië.

Vraag 4

Bent u inmiddels in overleg met Koerdische instanties over het terughalen van de Nederlandse vrouwen en in het bijzonder de kinderen?

Zowel in de brief over het terughalen van Nederlandse Syriëgangers d.d. 21 februari 2019 (Kamerstuk 29 754, nr. 492) als in de brief «toezeggingen n.a.v. AO 21 maart terrorisme» d.d. 16 april 2019 (Kamerstuk 29 754, nr. 499) is reeds gemeld dat er contact is geweest met de Benelux-vertegenwoordiging van de Democratic Federation of Northern Syria. Deze organisatie maakt deel uit van de Syrian Democratic Forces (SDF) die de kampen in Noordoost Syrië beheren. Nederland heeft in deze contacten het staande beleid toegelicht: i.c. Nederland zet niet in op het actief ophalen van Nederlandse uitreizigers in Syrië. Nederland verleent (consulaire) bijstand volgens de reguliere kaders gericht op een gecontroleerde terugkeer naar Nederland, indien een Nederlandse uitreiziger zich meldt bij een Nederlandse diplomatieke vertegenwoordiging in de regio. Ditzelfde geldt voor vrouwen en kinderen.

Vraag 1

Bent u ermee bekend dat de eerder opgelegde lange gevangenisstraffen tegen activisten in de Rif in Marokko, waaronder tegen protestleider Zafzafi, in stand worden gehouden en herinnert u zich uw reactie vorig jaar toen de straffen voor het eerst uitgesproken werden?1

Ik ben bekend met de uitspraken in hoger beroep die geen wijziging bevatten van de opgelegde gevangenisstraffen. Medewerkers van de Nederlandse ambassade hebben op mijn verzoek de rechtszaak bijgewoond. In de brief aan uw Kamer van 5 september 2018 (Kamerstuk 32 735, nr. 208) gaf het kabinet een uitgebreid oordeel over deze kwestie.

Vraag 2

Deelt u de analyse van mensenrechtenorganisaties dat de rechtsgang niet eerlijk was en veel te hoge straffen zijn opgelegd, en dat in feite politieke processen zijn gevoerd tegen onschuldige mensen? Zo nee, waarom niet?

Graag verwijs ik naar mijn brief van 5 september jl. inzake de veroordelingen van de Rif activisten, waarin het Kabinet is ingegaan op de rechtsgang en behandeling van gevangenen. Er is nog cassatie mogelijk. Het is nog te vroeg om een definitief oordeel te geven over de gehele procesgang.

Vraag 3

Bent u nu wel bereid contact op te nemen met uw collega’s in Marokko om deze gang van zaken te veroordelen en op te roepen tot vrijlating van politieke gevangenen? Zo nee, waartoe bent u dan wel bereid?

Tijdens mijn bezoek aan Marokko in april 2018 heb ik reeds gesproken met zowel Minister van Buitenlandse Zaken Bourita als regeringsleider Othmani over de situatie in de Rif. Ook hoogambtelijk wordt deze kwestie aangekaart. De Marokkaanse autoriteiten zijn voldoende op de hoogte van de eerdere Nederlandse reactie op de vonnissen van afgelopen juni 2018 (referte ook ons kamerdebat, Kamerstuk 34 775 V, nr. 87).

Vraag 4

Bent u bereid de Marokkaanse ambassadeur te ontbieden om te pleiten voor vrijlating van de politieke gevangenen?

Ik vind het niet opportuun om de Marokkaanse ambassadeur over deze kwestie te ontbieden aangezien de Marokkaanse autoriteiten zeer goed bekend zijn met de eerdere Nederlandse reactie van juni jl. (Kamerstuk 34 775 V, nr. 87) en september (Kamerstuk 32 735, nr. 208).

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «VVD en CDA zien geen heil in terughalen IS-kinderen»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u toelichten welke stappen vrouwen en hun kinderen die vastgehouden worden in Syrië, moeten zetten om zich zelfstandig te kunnen melden bij een Nederlandse ambassade of consulaat in Turkije of Irak?

Nederland heeft geen diplomatieke vertegenwoordiging in Syrië en heeft mede hierdoor slecht zicht op de situatie ter plaatse. Het lijdt geen twijfel dat het moeilijk is voor vrouwen en hun kinderen om zelfstandig een diplomatieke vertegenwoordiging te bereiken. Het is wel voorgekomen dat vrouwen en hun kinderen zelfstandig, via verschillende routes, diplomatieke posten in de regio hebben bereikt. De risico’s van reizen in gevaarlijk en volatiel gebied blijven echter aanwezig.

Vraag 3

Is het mogelijk voor vrouwen en kinderen die vastzitten in kampen in Syrië, om zonder enige vorm van hulp zelfstandig naar Turkije of Irak te reizen? Zo ja, welke risico’s lopen ze daarbij?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Weet u hoe de ongeveer 65 minderjarige kinderen zijn verspreid over de verschillende kampen in Syrië?

Ten aanzien van de verspreiding van de kinderen van uitreizigers verwijzen wij u naar de informatie die de AIVD hierover heeft gepubliceerd op de website: https://www.aivd.nl/onderwerpen/terrorisme/dreiging/uitreizigers-terugkeerders-en-thuisblijvers.

Vraag 5

Op welke manier kunnen de ongeveer 65 minderjarige kinderen zich zelfstandig verplaatsen naar een Nederlandse ambassade of consulaat in Turkije of Irak?

Mede gezien de jonge leeftijd van veel in Syrië aanwezige kinderen met een Nederlandse link, is het voor hen nagenoeg onmogelijk zelfstandig een Nederlandse ambassade of consulaat in Turkije of Irak te bereiken. Dit geldt des te meer vanwege de gevaren van reizen in volatiel gebied.

Vraag 6

Hoe is volgens de Wereld Gezondheidsorganisatie WHO, de VN-vluchtelingenorganisatie UNHCR en niet-gouvernementele organisaties (ngo's) ter plaatse de situatie in de kampen waarin de vrouwen en kinderen nu vastzitten? Wat zijn wat u betreft de minimale vereisten voor opvang in die kampen? Heeft de VN inmiddels volledige toegang tot deze kampen?

De algehele situatie in de kampen, vooral in Al-Hol kamp, is volgens humanitaire organisaties ter plaatse nog steeds zeer slecht. In Al-Hol kamp bevinden zich volgens de laatst bekende cijfers 73.477 mensen (10 mei 2019), terwijl het kamp oorspronkelijk is opgezet voor 10.000 personen. Ondanks dat de toegang voor VN organisaties en NGO’s is verbeterd in de delen waar de ontheemden worden opgevangen, blijft toegang tot de afgezonderde «annexen» waar de buitenlandse vrouwen en kinderen verblijven, beperkt. Een aantal humanitaire organisaties heeft recentelijk toegang verkregen, maar vaak is dit op «ad hoc» basis waardoor het leveren van uitgebreide en constante dienstverlening bemoeilijkt wordt en hulp beperkt wordt tot de hoogstnodige activiteiten. Vanwege de zware overbevolking en limieten in capaciteit van de humanitaire organisaties die aanwezig zijn in het kamp wordt er niet voldaan aan de minimum vereisten voor opvang in Al-Hol kamp.
Om de humanitaire hulp te kunnen opschalen wordt er vanuit de zogenaamde humanitaire pooled funds een additionele bijdrage vrijgemaakt van 16 mln. dollar, hier kunnen zowel VN organisaties als NGO’s aanspraak op maken. Nederland is 1 van de donoren van deze fondsen. Het doel van deze hulp is een verbetering van de levensomstandigheden ter plaatse. Volgens OCHA zijn nu (14 mei 2019) geen additionele fondsen nodig voor Noordoost Syrië.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het aanbod van het Rode Kruis om de kinderen naar het consulaat in Erbil te brengen?

Het Rode Kruis heeft in de media aangegeven2 dat het aan de Nederlandse overheid is om te besluiten of volwassenen en kinderen worden teruggehaald en onder welke voorwaarden. Het internationale Rode Kruis heeft ook aangegeven alleen met instemming van het Syrische regime in Damascus -met wie Nederland geen diplomatieke betrekkingen onderhoudt- deze rol te kunnen spelen. Het terughalen van kinderen kan niet los worden gezien van hun ouders, aangezien het scheiden van kinderen en ouders in beginsel onwenselijk is en juridisch complex ligt. In de afweging om al dan niet bijstand te verlenen aan kinderen wordt daarom naast de belangen van de kinderen ook gekeken naar andere aspecten, zoals internationale diplomatieke verhoudingen, de veiligheidssituatie in de regio en de veiligheid van de betrokken ouder. Daarnaast geldt dat de terugkeer van de ouders van minderjarigen gevolgen heeft voor de nationale veiligheid. Zoals uit de veiligheidsanalyse blijkt die de Minister van Justitie en Veiligheid uw kamer heeft toegezonden op 6 december 2018 (Kamerstuk 29 754, nr. 483) betekent het actief terughalen van minderjarigen dat mogelijk ook personen terugkeren van wie zeker een deel nog steeds de jihadistische ideologie aanhangt, en/of deel heeft genomen aan de jihadstrijd en/of een trauma heeft opgelopen. Zoals de Minister van Buitenlandse Zaken ook stelde in het debat met uw Kamer op 11 juni jl., leiden al deze overwegingen ertoe dat het kabinet niet actief inzet op het terughalen van volwassen uitreizigers en hun minderjarige kinderen die in onveilige gebieden in Syrië en Irak verblijven.

Vraag 8

Op basis van welke informatie neemt u aan dat alle vrouwen en kinderen die zich nu in de kampen bevinden, extremisten zijn? Is het mogelijk dat zich onder deze vrouwen en kinderen niet-extremisten bevinden?

Zoals bekend loopt tegen alle onderkende personen, die vanuit Nederland zijn uitgereisd naar strijdgebieden in Syrië en Irak een strafrechtelijk onderzoek. Het OM heeft hen wereldwijd gesignaleerd met het oog op aanhouding en uitlevering aan Nederland. Dit geldt ook voor de Nederlandse vrouwen die zich nu in kampen bevinden. Het OM onderzoekt of en zo ja, welke misdaden door uitreizigers begaan zijn en bepaalt, in samenwerking met de veiligheidsdiensten, welke dreiging er van een persoon uitgaat. Het kabinet ziet de kinderen in deze kwestie in de eerste plaats als slachtoffer, zoals ook aangegeven in de brief van de Minister van Justitie en Veiligheid van 6 december jl. (Kamerstuk 29 754 nr. 483).

Vraag 9

Is het mogelijk dat (een deel van) deze vrouwen en kinderen zich om een andere reden dan deelname aan een terroristische organisatie in Syrië bevonden en terecht gekomen zijn in de kampen juist vanwege het gevaar van IS? Zo ja, hoeveel van die vrouwen en kinderen zitten vast in de kampen in Syrië?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u in overleg met uw internationale collega’s om een internationaal tribunaal op te richten om Syriëgangers te berechten teneinde de impasse te doorbreken? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet hecht grote waarde aan het tegengaan van straffeloosheid. Nederland wijst continu op de noodzaak hiertoe, in lijn met de motie Van Helvert cs. over de bestrijding van IS (Kamerstuk 34 775 nr. 20) en de motie Voordewind cs. over de erkenning van genocide door IS (Kamerstuk 32 623 nr. 193), o.a. als covoorzitter van de Foreign Terrorist Fighter(FTF)-werkgroep van de anti-IS coalitie en in VN-verband. Ook internationaal is er veel aandacht voor het verantwoordelijk houden van ISIS-strijders voor hun verschrikkelijke daden, waaronder mogelijk genocide. Om dat te bereiken moeten we echter nog een hoop obstakels overwinnen. Hoewel veel landen het eens zijn dat berechting noodzakelijk is, bestaat er nog geen consensus over de manier waarop tot berechting moet worden gekomen. Daarnaast blijven verschillende praktische, juridische en financiële vraagstukken nog onbeantwoord; vooral ten aanzien van de locatie van het tribunaal, de locatie van de detentie, de bewijsvoering, de voorbereidingstijd en duurzame financiering van een dergelijk tribunaal. Het kabinet heeft daarom de Extern Volkenrechtelijk Adviseur gevraagd aan welke voorwaarden een op te richten internationaal tribunaal zou moeten voldoen om op effectieve en legitieme wijze leden van ISIS te berechten en wat dat betekent op politiek, juridisch en praktisch gebied.
Nederland blijft dus op zoek naar manieren om tot vervolging en berechting van ISIS misdadigers te komen. Dit doen we natuurlijk met onze internationale partners. Zo heeft de Minister van Buitenlandse Zaken op 23 mei jl. in New York de landen van de VN Veiligheidsraad opgeroepen om over te gaan tot actie en een informele bijeenkomst georganiseerd met experts uit een aantal partnerlanden. Hieruit kwam naar voren dat veel landen worstelen met de vervolging van ISIS-strijders nu een door de VN gemandateerd tribunaal via de weg van de VN Veiligheidsraad onwaarschijnlijk blijkt. Ook het feit dat Irak niet partij wil worden bij het Statuut van Rome, en dat het tot nu toe niet bereid is om de doodstraf op te geven bij de berechting van ISIS-strijders zijn moeilijkheden waar deze landen tegenaan lopen. Ondanks deze complicaties blijft het kabinet zich inzetten voor berechting in de regio en wordt in gesprek met partnerlanden bekeken wat opties kunnen zijn voor bijvoorbeeld een internationaal tribunaal.
De uitkomsten van de bijeenkomst in New York, de expertbijeenkomst die op 3 juni jl. in Zweden plaatsvond en het advies van de Extern Volkenrechtelijk Adviseur vormen de basis voor een ministeriele bijeenkomst en marge van de Algemene Vergadering van de VN in september as. die Nederland zal organiseren. In de tussentijd is het zaak zoveel mogelijk bewijs te vergaren ten behoeve van toekomstige berechting. In dit kader steunt Nederland organisaties die gespecialiseerd zijn in het vergaren van bewijsmateriaal en het International Impartial Independent Mechanism(IIIM). Deze zogenaamde bewijzenbank documenteert misdaden begaan in Syrië, zodat op enig moment vervolging kan plaatsvinden, ongeacht door wie die misdaden zijn begaan.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Westerveld hoopt op snelle publicatie van RIVM rapport over gewasbeschermingsmiddelen»?1

Ja.

Vraag 2

Wanneer heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) het rapport voltooid en wanneer wordt het publiek gemaakt?

Het rapport «Research on exposure of residents to pesticides in the Netherlands OBO flower bulbs» en het samenvattend rapport van het RIVM (2019-0054) zijn op 10 april jl. aangeboden aan de Tweede Kamer.

Vraag 3

Welk wettelijk instrumentarium is beschikbaar voor gemeenten die hun inwoners beter willen beschermen tegen de blootstelling aan gewasbeschermingsmiddelen?

Ja, dit kan en vindt ook al plaats. Gemeenten maken in het bestemmingsplan in het kader van een goede ruimtelijke ordening een afweging tussen alle bij het gebruik van de gronden betrokken belangen en functies, bijvoorbeeld tussen de bestemming agrarische bedrijvigheid en wonen. Daarbij kan de gemeente rekening houden met een afstand tussen het telen van gewassen of fruit en nabijgelegen gevoelige objecten als woningen om een aanvaardbaar woon- en leefklimaat te garanderen. Bij deze afweging kan ook het voorzorgsbeginsel een rol spelen.
Wanneer het gaat om het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen bestaan in het kader van het bestemmingsplan geen wettelijke bepalingen over de minimaal aan te houden afstanden tussen gronden waarop gewassen worden geteeld en nabijgelegen woningen.
In de jurisprudentie over bestemmingsplannen wordt, bij nieuwe planologische beslissingen, als vuistregel een afstand van 50 meter tussen gevoelige functies en agrarische bedrijvigheid waarbij gewasbeschermingsmiddelen worden gebruikt, een zo genaamde «spuitvrije» zone, aanvaardbaar geacht. Deze afstand en de mogelijkheid om een dergelijke zone in een bestemmingsplan op te nemen kan per ruimtelijke ontwikkeling, locatie of teelt verschillen. In een bepaalde situatie kan dus ook een andere afstand toereikend zijn om een aanvaardbaar woon- en leefklimaat te garanderen. Uit het blootstellingsonderzoek blijkt echter niet dat onaanvaardbare gezondheidsrisico’s optreden als woningen op minder dan 50 meter staan van het perceel waar gewasbeschermingsmiddelen worden gebruikt.

Vraag 4

Is het op grond van goede ruimtelijke ordening en/of het voorzorgsprincipe mogelijk beperkingen te stellen aan het gebruik van agrarische gronden, opdat het gebruik van die agrarische grond zodanig is dat belendende gronden die bestemd zijn voor een woonfunctie gevrijwaard blijven van blootstelling aan bestrijdingsmiddelen? Zo ja, welke zijn dat? Zo nee, bent u bereid de regelgeving zodanig aan te passen dat gemeenten de mogelijkheid en bevoegdheid verkrijgen om voorschriften op te stellen die dienen tot betere bescherming van gronden met een woonfunctie tegen blootstelling aan bestrijdingsmiddelen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Kent u het bericht «Angst voor inreisverbod VS: advocaten stoppen met verdediging terreurverdachten»?1

Ja, dat bericht ken ik.

Vraag 2

Deelt u de mening dat advocaten vrij moeten zijn in het uitoefenen van hun beroep en daarbij ongeacht de aard van de verdenking cliënten moeten kunnen bijstaan? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Ja, ik deel die mening. Advocaten moeten vrij zijn in de uitoefening van hun beroep, gelet op de belangrijke rol die zij spelen in de verwezenlijking van het recht van verdachten op een eerlijk proces. Advocaten moeten niet worden beoordeeld op hun betrokkenheid in strafzaken bij de verdediging van hun cliënten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat indien advocaten belemmeringen ondervinden of moeten vrezen ten aanzien van hun reisgedrag dat zij daarmee ook belemmerd worden in het uitoefenen van hun beroep? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Advocaten moeten hun beroep kunnen uitoefenen zonder dat dit repercussies voor hen heeft. Mocht aan iemand de toegang worden geweigerd tot een land louter omdat hij/zij advocaat is en bepaalde zaken behandelt, dan zou die betreffende advocaat hierdoor belemmerd kunnen worden in het uitoefenen van het beroep.

Vraag 4

Acht u het mogelijk dat de Verenigde Staten advocaten, die terreurverdachten bijstaan, de toegang tot het land ontzeggen? Zo ja, over welke informatie of signalen dienaangaande beschikt u? Zo nee, waarom acht u dit niet mogelijk?

Over het bij vraag 1 genoemde bericht sta ik in contact met de Nederlandse Orde van Advocaten (hierna: NOvA). De NOvA heeft de gerezen vermoedens bij ons kenbaar gemaakt. Deze vormden aanleiding om contact op te nemen met de Amerikaanse autoriteiten en om opheldering te vragen.
Vooropgesteld zij dat de VS op basis van hun soevereiniteit zelf beslist over de criteria voor toelating tot hun grondgebied. Het volgende beleid is van toepassing bij een aanvraag van een ESTA of een visum. Houders van een Nederlands paspoort die naar de VS reizen moeten beschikken over een ESTA (bewijs dat zonder visum naar de VS gereisd mag worden) of een Amerikaans visum. Navraag bij de Amerikaanse autoriteiten leert dat een aanvraag voor een ESTA of visum wordt getoetst aan de hand van vele verschillende criteria. Indien een ESTA-aanvraag wordt geweigerd, dient een visum aangevraagd te worden via het Amerikaanse Consulaat Generaal in Amsterdam. In algemene zin geldt dat een reeks van gronden bestaat waarop een visumaanvraag van een individu afgewezen kan worden.
Als reactie op onze vragen hebben de Amerikaanse autoriteiten verwezen naar bovenstaand beleid en aangegeven dat Amerikaanse wet- en regelgeving hen niet in staat stelt om op individuele gevallen in te gaan.
Ook publiekelijk heeft de VS als reactie op het bericht genoemd onder 1 aangegeven dat het beroep van iemand geen grond vormt om de toegang tot de VS te weigeren. Er wordt altijd gekeken naar meerdere criteria, zoals bijvoorbeeld de connecties en een reisgeschiedenis van iemand.
We zullen deze situatie blijven monitoren en het Ministerie van Justitie en Veiligheid staat hierover in nauw contact met de Nederlandse Orde van Advocaten.

Vraag 5

Wilt u met de Amerikaanse ambassadeur in Nederland in overleg treden over het beleid van de Verenigde Staten ten aanzien van het toelaten van advocaten die terreurverdachten bijstaan en de Kamer van de uitkomst daarvan op de hoogte stellen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Niger, part 1: At the centre of a brewing militant storm» van de New Humanitarian van 28 maart 2019, en van het bericht «Niger, part 2: Counting the dead, waiting for justice» van de New Humanitarian van 1 april 2019?

Ja.

Vraag 2

Deelt u de zorgen over het toenemend aantal vluchtelingen in de regio Tillabéri en Tahoua in Niger en het toenemende geweld en onrust in deze gebieden?

Nederland deelt de zorgen over de verslechtering van de veiligheidssituatie in deze regio’s. Het geweld in de grensregio Mali – Niger heeft in belangrijke mate bijgedragen aan de toename van vluchtelingen en interne ontheemden in Niger.

Vraag 3

Welke gevolgen hebben de ontwikkelingen in deze regio voor de levensomstandigheden in Niger en in deze gebieden in het bijzonder?

Niger vangt als gevolg van de onrust in de buurlanden Mali en Nigeria een groot aantal vluchtelingen op uit deze landen. Volgens de VN-vluchtelingenorganisatie UNHCR waren er per 1 maart 2019 in Niger 174.767 vluchtelingen waarvan 118.868 uit Nigeria en 55.496 uit Mali. Niger behoort tot de armste landen in de wereld en eindigde in 2018 op de Human Development Index van de Verenigde Naties als minst ontwikkelde land ter wereld (189/189). Hierdoor staat de publieke dienstverlening in het hele land onder druk. Dit geldt des te meer voor de grensregio’s waar de meeste vluchtelingen worden opgevangen.

Vraag 4

Heeft u contact gehad met de VN Vluchtelingenorganisatie UNHCR over de situatie die is deze regio is ontstaan en op welke wijze de UNHCR ondersteund kan worden om verslechtering van de situatie zoveel mogelijk te voorkomen? Zo nee, heeft u contact gehad met andere op de Sahel gerichte hulporganisaties of internationale samenwerkingsverbanden? Zo ja, wat is hieruit gekomen?

Nederland onderhoudt regelmatig contact met diverse VN-organisaties, zoals UNHCR, over de humanitaire situatie in de regio, ook vanuit het ambassadekantoor in Niamey. Ook tijdens mijn recente bezoek aan Niger op 12 en 13 februari jl. heb ik gesproken met UNHCR. Nederland steunt UNHCR met een ongeoormerkte bijdrage van EUR 33 miljoen. Daarnaast zal Nederland de komende jaren de steun aan Niger verder uitbreiden (zie antwoord vraag 7).

Vraag 5

Beschikt Nederland inmiddels zelf over een vertegenwoordiging in Niger? Zo nee, op welke termijn verwacht u dit?

Sinds januari 2018 is een ambassadekantoor operationeel in Niger, waar op dit moment een uitgezonden diplomaat werkzaam is. De Minister van Buitenlandse Zaken heeft dat kantoor op 31 oktober 2018 officieel geopend in aanwezigheid van zijn Nigerijnse ambtgenoot. In het Algemeen Overleg Postennet van 17 oktober 2018 heeft hij aangegeven in de loop van het jaar de opties te verkennen om dit kantoor uit te breiden tot een ambassade. In de loop van het jaar 2019 zal het personeelsbestand verder worden uitgebreid, teneinde uitvoering te geven aan de intensivering van het beleid m.b.t. de Sahel, zoals aangegeven in de nota «Investeren in Perspectief».

Vraag 6

Heeft u dan contact gehad met uw Europese ambtsgenoten over deze ontwikkelingen of in een ander internationaal verband? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u hierover informatie verschaffen?

Nederland bespreekt de politieke en humanitaire situatie in Niger en de Sahel regelmatig met de Europese vertegenwoordigers in de regio, in Brussel en op het niveau van de hoofdsteden.

Vraag 7

Wat kan er, gelet de verontrustende combinatie van instabiliteit en armoede, volgens u gedaan worden om verslechtering van de situatie in Niger zoveel mogelijk te voorkomen?

Tijdens mijn laatste bezoek aan Niger, 12 en 13 februari jl., heb ik aangekondigd dat Nederland voor 2019–2022 EUR 100 miljoen zal investeren in de ontwikkeling van Niger. De Nederlandse inzet in Niger zal sterk gericht zijn op het versterken van de stabiliteit in Niger door meer te investeren in perspectief voor, met name, jongeren, vrouwen en meisjes. Hierbij gaat de aandacht in het bijzonder uit naar water en voedselzekerheid, justitie en rechtsstaat, SRGR, onderwijs en de bevordering van de private sector. Tevens draagt Nederland bij aan het tegengaan van migrantensmokkel in Niger middels een bijdrage aan de VN organisatie ter bestrijding van drugs en criminaliteit (UNODC). Naast het geven van ontwikkelingshulp (ongeveer 950 miljoen Euro tussen 2014–2020) versterkt de EU ook de Nigerijnse veiligheidssector middels capaciteitsopbouw ten behoeve van regulering grensverkeer en aanpak van irreguliere migratie (EUCAP Sahel Niger). Nederland draagt aan deze missie twee trainers/experts bij.

Vraag 8

Wat zijn de gevolgen voor de strategie voor vredesprocessen en de ontwikkeling van de regio wanneer de lokale milities inderdaad wapen- en drugsmokkelaars blijken te zijn, en zij niet primair politiek gemotiveerd zijn?

Het is niet ongebruikelijk dat politiek gemotiveerde milities (waar ook ter wereld) zichzelf financieren met criminele activiteiten, en dat zulke activiteiten gestaag meer en meer op de voorgrond treden. Een doeltreffende aanpak door leger, politie en justitiële autoriteiten is daarop het antwoord, met handhaving van de mensenrechten, en met waarborgen voor een correct verlopende strafrechtketen. Nederland ontwikkelt daarom momenteel een regionale activiteit ter ondersteuning van de strafrechtketen en ter bestrijding van transnationale criminaliteit in Niger, Mali en Burkina Faso.

Vraag 9

Welke invloed hebben deze ontwikkelingen voor de uitvoering en de doelstellingen van de Sahel-strategie zoals verwoord in de beleidsnota Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking?

In de beleidsnota Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking is de Sahel geïdentificeerd als focusregio, juist omdat in deze regio sprake is van een verontrustende combinatie van instabiliteit en armoede. De regering pakt deze problemen aan door in te zetten op armoedebestrijding en te investeren in programma’s voor (beroeps)onderwijs, werk en inkomen voor jongeren en vrouwen in de Sahel. Zie tevens het antwoord op vraag 7.

Vraag 10

Deelt u de opvatting dat door de focus op terrorismepreventie aan de noden van de slachtoffers niet of onvoldoende kan worden voldaan? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke verbetermogelijkheden ziet u?

De Nederlandse inzet in de Sahel en Niger wordt gekenmerkt door een geïntegreerde benadering, met investeren in perspectief als leidraad. Hierbij vormen de BHOS-nota, maar ook de Gemeenschappelijke Buitenland- en Veiligheidsstrategie en de integrale migratieagenda van het kabinet de belangrijkste beleidskaders voor de inzet.

Vraag 11

Heeft u een verklaring voor het toegenomen terroristische en intercommunaal geweld? Speelt discriminerende wet- en regelgeving in Niger hierbij mogelijk rol? Zo ja, ziet u mogelijkheden deze in bilateraal dan wel internationaal verband bij de Nigerese autoriteiten onder de aandacht te brengen?

Zoals eerder benoemd, het toegenomen geweld in Niger vindt voor een groot deel zijn oorsprong in de buurlanden Mali en Nigeria. Ook Niger kent een geschiedenis van intercommunale spanningen, in het bijzonder met de Touareg in het noorden, maar heeft al sinds de jaren 90 sterk ingezet op meer diversiteit en inclusiviteit in het bestuur als onderdeel van een vredesakkoord. Er zijn daarom minder intercommunale spanningen in Niger dan in buurland Mali en dus minder mogelijkheden voor gewelddadige groepen om gevoelens van onvrede te exploiteren voor eigen doeleinden. Niger wordt juist veelal geroemd om de wijze waarop het omgaat met de vertegenwoordiging van diverse bevolkingsgroepen in het openbaar bestuur.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Mensenrechten in Iran gruwelijk geschonden»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u ingaan op de verslechterende mensenrechtensituatie in Iran na de atoomdeal? Zo nee, waarom niet?

Zoals bekend baart de mensenrechtensituatie in Iran al lang grote zorgen en is er sprake van een neerwaartse trend. Het kabinet heeft zorgen over de rechtspraak en toegang tot rechtsbijstand, arbitraire detentie van vreedzame activisten, slechte omstandigheden van gevangen en executies van daders die ten tijde van de misdaad minderjarig waren. Ook wordt door de Iraanse autoriteiten geregeld hard opgetreden tegen demonstranten, waaronder milieuactivisten en vrouwenrechtenactivisten die protest voeren tegen het verplicht dragen van de hoofddoek, zoals Nasrin Sotoudeh.
Het kabinet gebruikt verschillende middelen om deze situatie publiekelijk en bilateraal bij de Iraanse autoriteiten aan de orde te stellen, zoals bij de laatste zitting van de Mensenrechtenraad in maart waar Iran werd opgeroepen om de mensenrechtensituatie te verbeteren en zorg te dragen voor respect voor fundamentele rechten in het land.

Vraag 3

Deelt u de zorgen over het toenemende aantal executies en het toenemende harde optreden van de Iraanse overheid?

Voor zover bekend is het aantal executies in Iran in 2018 afgenomen ten opzichte van het voorgaande jaar. In 2018 werden er 223 mensen geëxecuteerd tegenover 429 in 2017. De daling is het gevolg van een wetswijzing waardoor geweldloze drugsdelicten niet langer met de doodstraf worden bestraft. Dit neemt niet weg dat het aantal executies in Iran nog steeds alarmerend hoog is. Met name de zaken waarin daders ten tijde van de misdaad minderjarig waren zijn zorgwekkend.

Vraag 4

Hoe denkt u over het optreden van de zedenpolitie in Iran?

De zedenpolitie spreekt burgers aan wanneer zij zich in het openbaar niet aan de Islamitische en bij wet vastgelegde kledings- en gedragsvoorschriften houden. Arrestaties en ook hardhandig optreden van de zedenpolitie komt voor. Dergelijke strikte voorschriften en handhavingsmethodes passen niet in het Nederlandse beeld van een open en vrije samenleving.

Vraag 5

Welke middelen heeft u om het Iraanse regime te wijzen op de internationale verplichtingen tot het naleven van de mensenrechten? Op welke wijze zet u deze middelen in?

Via multilaterale instrumenten zoals de Mensenrechtenraad, de Universal Periodic Review (die later dit jaar gepland staat) en de Derde Commissie van de Algemene Vergadering van de VN stelt het kabinet de slechte mensenrechtensituatie in Iran geregeld aan de orde. Ook roepen Nederland en internationale partners Iran in deze fora op de situatie te verbeteren.
De Nederlandse zorgen worden ook rechtstreeks met de Iraanse autoriteiten besproken, zowel in Teheran als in bilaterale contacten. Dit heb ik in mijn gesprek met ambtsgenoot Zarif van Iran in september 2018 ook gedaan. Dit geldt ook voor de jaarlijkse Mensenrechtendialoog die de Europese Unie heeft met Iran. In EU-verband zijn er tevens sancties ingesteld tegen personen in Iran tegen wie overtuigende aanwijzingen zijn dat zij zich schuldig hebben gemaakt aan mensenrechtenschendingen.

Vraag 6

Heeft u zich, al dan niet in Europees verband, uitgelaten over de benoeming van de Ebrahim Raesi tot hoofd van de Iraanse rechterlijke macht? Zo nee, waarom niet?

Het kabinet gaat niet over benoemingen in andere landen. Dat is aan het land zelf. Het is bekend dat Dhr. Raesi als zeer conservatief te boek staat en dat tegen hem beschuldigingen van mensenrechtenschendingen zijn gemaakt. Het hoofd van de rechterlijke macht in Iran wordt bij wet door de Opperste Leider benoemd.

Vraag 7

Wat zegt deze benoeming over de onafhankelijkheid val de Iraanse rechterlijke macht?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Op welke manier gaat u aandacht vragen in internationaal en EU-verband voor de toenemende repressie in Iran?

Het kabinet zal zich op de genoemde manieren blijven inzetten voor respect voor mensenrechten in Iran. Zowel in Europees, multilateraal als bilateraal verband zal Nederland Iran blijven oproepen tot naleven van internationale mensenrechtenstandaarden. De verslechterende mensenrechtensituatie in Iran heeft de blijvende aandacht van het kabinet.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht «Bangladesh: Rohingya Refugee Students Expelled» van Human Rights Watch?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat de overheid van Bangladesh het onderwijs voor de kinderen van Rohingya onmogelijk schijnt te maken?

De regering van Bangladesh staat het Rohingya-vluchtelingen niet toe om formeel, gecertificeerd, onderwijs te volgen volgens het onderwijssysteem van Bangladesh. Er wordt echter wel op andere manieren door internationale organisaties onderwijs verstrekt aan een deel van de Rohingya kinderen die in Bangladesh verblijven.

Vraag 3

Onderschrijft u de verplichting voor verdragspartijen bij het Verdrag inzake de rechten van het kind om gratis primair onderwijs en toegankelijk voortgezet onderwijs aan te bieden aan kinderen, ongeacht hun status? Zo ja, hoe kwalificeert u het verschil in behandeling tussen kinderen van vluchtelingen en ingezetenen van Bangladesh?

Ja, ik onderschrijf dat een verschil in behandeling tussen kinderen van vluchtelingen en ingezetenen van het gastland onwenselijk is. Tijdens het recente gemeenschappelijke bezoek van de drie principalen van OCHA, UNHCR en IOM is het belang van kwalitatief (vak-)onderwijs voor de vluchtelingen eveneens benadrukt.

Vraag 4

Deelt u de zorgen van het VN Expertcomité, geuit in april 2018, over de toegankelijkheid van onderwijs voor (de kinderen van) Rohingya vluchtelingen?

Ja, die zorgen deel ik.

Vraag 5

Klopt het dat de overheid van Bangladesh het hulporganisaties moeilijk, zo niet onmogelijk maakt om onderwijs mogelijk te maken in de vluchtelingenkampen? Zo ja, heeft u hierover contact gehad met de VN Vluchtelingenorganisatie UNHCR dan wel andere hulporganisaties?

De overheid van Bangladesh gedoogt een informele structuur van onderwijs die VN-organisaties en hun partners hebben opgezet voor kinderen in de vluchtelingenkampen tussen 4 en 14 jaar. Voor oudere kinderen is er geen vervolgonderwijs. Een substantieel deel van de Rohingya-kinderen heeft daarmee geen mogelijkheid tot onderwijs en dat vind ik zeer zorgelijk. Ik heb hierover contact gehad met de VN-Vluchtelingenorganisatie UNHCR en de autoriteiten van Bangladesh.

Vraag 6

Wat zijn de gevolgen voor de kinderen van de Rohingya nu zij verstoken blijven van onderwijs? Welke gevolgen heeft dit voor hun kansen op betaald werk en in het bijzonder welke gevolgen heeft dit voor meisjes?

Het onderwijsniveau van deze kinderen en jongeren was bij aankomst in Bangladesh reeds erg laag. Gebrek aan toegang tot kwalitatief goed onderwijs vermindert het perspectief van kinderen en jongeren op gelijke kansen, het vergroot uitsluiting en verkleint de mogelijkheid voor kinderen en jongeren om richting te geven aan hun eigen leven inclusief het perspectief op een fatsoenlijk inkomen. Hierdoor bestaat het risico op een verloren generatie. Meisjes zijn daarbij extra kwetsbaar met een verhoogde kans op vroegtijdige schoolverlating door uithuwelijking, tienerzwangerschappen en gender based violence. Slechts 26% van de Rohingya meisjes in Bangladesh volgt momenteel basisonderwijs.

Vraag 7

Heeft u in bilateraal of multilateraal verband gesproken over deze situatie om te bezien hoe (de kinderen van) Rohingya vluchtelingen toegang kunnen krijgen tot zowel primair als voortgezet onderwijs, binnen of buiten de vluchtelingenkampen? Zo nee, bent u bereid dat alsnog te doen?

Zowel de VN, de EU als Nederland brengen de gebrekkige toegang tot onderwijs van Rohingya vluchtelingen op. Toegang tot onderwijs is een steeds terugkerend thema in lopende gesprekken met de autoriteiten van Bangladesh. Op 5 en 6 november 2018 heb ik zelf een bezoek gebracht aan de vluchtelingenkampen in Bangladesh. Daar heb ik de autoriteiten persoonlijk gesproken over de noodzaak van een langere termijn planning voor de Rohingya-vluchtelingen in Bangladesh, waarin ruimte is voor zowel humanitaire als ontwikkelingsgerichte steun. Ik deelde mijn grote zorgen over het gebrek aan toekomstperspectief voor (de kinderen van) vluchtelingen. Ik heb het gebrek aan toegang tot onderwijs aan de orde gesteld en de autoriteiten gevraagd meer open te staan voor oplossingen die Rohingya-kinderen noodzakelijk onderwijs bieden. Ook in de overleggen in multi-donorverband, waar Nederland deel van uit maakt, vindt een constante dialoog plaats met de autoriteiten van Bangladesh over deze en andere kwesties. Donoren en internationale organisaties zoeken naar oplossingen om de Rohingya-vluchtelingen toegang te bieden tot adequaat onderwijs.
Verder financiert Nederland Education Cannot Wait (drie miljoen euro per jaar, 2018–2022). Education Cannot Wait is een fonds dat werkt aan toegang tot kwalitatief onderwijs in conflict- en langdurige crisissituaties. Samen met de overheid van Bangladesh, UNICEF, UNESCO, UNHCR en de onderwijssectorgroep werkt Education Cannot Wait aan toegang en kwaliteit van onderwijs voor 300.000 kinderen aan zowel Rohingya-vluchtelingen als gastgemeenschappen in Bangladesh.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Stop met borstimplantaten tot de veiligheid bewezen is»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is volgens u de verklaring voor het feit dat het aantal meldingen van vrouwen met lyfmeklierkanker (BIA-ALCL) en een borstimplantaat fors is gestegen? Hoe verhouden de cijfers van de Food and Drug Administration (FDA) zich met de cijfers in Nederland, waar in de afgelopen 30 jaar 52 en wellicht zelfs 54 gevallen van ALCL zijn vastgesteld? Vindt u verder onderzoek naar het voorkomen van ALCL bij vrouwen met borstimplantaten aangewezen? Zo nee, waarom niet?

Er is tegenwoordig meer bekendheid voor BIA-ALCL (ALCL gerelateerd aan siliconen borstimplantaten) door allerlei onderzoeken en mediaberichten. Dit heeft naar verwachting mede geleid tot meer meldingen over ALCL bij NVPC. De NVPC heeft deze meldingen doorgegeven aan de IGJ. Het BIA-ALCL onderzoekconsortium, met verschillende experts uit Nederland, meldde mij dat het totaal aantal gevallen van BIA-ALCL vergelijkbaar is met de cijfers van de FDA.
Ook zijn plastisch chirurgen en pathologen beter bekend met BIA-ALCL, waardoor deze diagnose eerder en beter wordt gesteld. Daarnaast is het aantal gevallen mogelijk ook toegenomen door een toename in het aantal implantaties.
Meer onderzoek naar ALCL vind ik zeer belangrijk. Ik heb, zoals ik u berichtte tijdens het debat over «het toezicht op medische implantaten» op 21 maart jl., het RIVM, NIVEL, de Universiteit van Maastricht en de NVPC gevraagd om een gezamenlijk onderzoeksvoorstel te maken met het oog op het gebruik van implantaten, de risico's en het voorkomen daarvan. In dit onderzoek zal er ook aandacht zijn voor ALCL. Ik krijg dat voorstel nog dit voorjaar, en zal uw Kamer op de hoogte houden over de voortgang. Ook op het moment dat ik informatie krijg over dit onderzoek, wil ik dat delen met de wetenschappelijke verenigingen opdat zij dat kunnen gebruiken bij het gesprek met de patiënt. Naar aanleiding van de maatregelen die Frankrijk op 4 april jl. heeft afgekondigd, heb ik het RIVM gevraagd om nog voor het meireces een duiding te geven van de wetenschappelijke onderbouwing van het Franse besluit. Hiervoor vindt een beoordeling van het wetenschappelijke bewijs plaats. Afhankelijk van de uitkomsten hiervan zal ik verdere maatregelen treffen.

Vraag 3

Vindt u dat vrouwen op dit moment voldoende worden geïnformeerd over het risico van borstimplantaten? Zo ja, waar blijkt dat volgens u uit? Zo nee, wat wilt u hier aan doen?

In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) staat al dat artsen patiënten zorgvuldig moeten informeren over het doel van een behandeling, de te verwachten gevolgen, de risico’s voor de gezondheid, de alternatieve onderzoeks- of behandelingsmethoden en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid. Deze verplichting geldt ook wanneer implantaten om cosmetische redenen worden geplaatst. Artsen moeten zich ervan verzekeren dat de informatie die zij geven over mogelijke bijwerkingen en risico’s van een behandeling is gehoord en begrepen. Hiermee is er een goede wettelijk verankering van de informatievoorziening richting patiënten.
Zoals u weet wil ik patiënten graag wijzen op de campagne «Samen beslissen, 3 goede vragen» van de Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie Medisch Specialisten. De campagne stimuleert het goede gesprek tussen arts en patiënt. Patiënten krijgen het advies 3 vragen te stellen; Wat zijn mijn mogelijkheden?; Wat zijn de voor- en nadelen van die mogelijkheden?; Wat betekent dat in mijn situatie?. Ik richt daarnaast een extra traject rond «Samen beslissen» dat zich speciaal richt op implantaten. Door middel van het stellen van deze vragen kan de patiënt zichzelf goed laten informeren over de voor- en nadelen van borstimplantaten.
Ik vind dat de patiënt van goede en volledige informatie op de hoogte moet zijn, ook via websites van klinieken. Zorgverleners hebben bij mij aangegeven dat er in de praktijk al goede informatie-uitwisseling plaatsvindt met de patiënt. Een goed voorbeeld hiervan is de chirurgische bijsluiter van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), waarin de mogelijke bijwerkingen en risico’s van (de operatie met) borstimplantaten staan. Maar als blijkt dat het in de praktijk niet goed gaat, dan wil ik dat weten. Ik zou dan ook patiënten willen oproepen om dit te melden bij het Landelijk Meldpunt Zorg (www.landelijkmeldpuntzorg.nl).

Vraag 4

Vindt u dat vrouwen op dit moment op een goede, volledige en eerlijke manier worden geïnformeerd op websites van plastisch chirurgen en klinieken? Zo ja, waarom? Zo nee, wat wilt u hier aan doen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Worden nu alle incidenten met implantaten ook gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)? Zo nee, waarom niet en per wanneer wel?

Nee, op dit moment nog niet. Tijdens het debat over «het toezicht op medische implantaten» op 21 maart jl. heb ik uitgebreid toegelicht dat het nu nog zo is dat de zorgverlener incidenten bij de fabrikant meldt. Een fabrikant moet vervolgens bij de IGJ melden als er sprake is van een incident met een implantaat, zodat er maatregelen kunnen worden genomen. Tijdens het debat heb ik toegezegd dat zorgverleners ook direct incidenten, zoals een ruptuur, gaan melden bij de IGJ. Hiervoor zal waarschijnlijk een aanpassing in de wet moeten plaatsvinden, en dat wordt op dit moment uitgezocht. Ik ga zorgverleners per brief attenderen op deze aanstaande wijziging, zodat zij zich hier tijdig op kunnen voorbereiden. In de voortgangsbrief over implantaten, die ik heb toegezegd voor de zomer, zal ik toelichten hoe ik verdere invulling aan de toezegging over melden van incidenten ga geven.

Vraag 6

Bent u van mening dat rupturen niet zomaar bijwerkingen zijn, maar beschouwd moeten worden als incidenten en dus altijd gemeld zouden moeten worden aan de IGJ? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Op welke wijze en vanaf wanneer worden alle meldingen van incidenten en calamiteiten openbaar gemaakt, zodat patiënten en artsen zich kunnen informeren?

Omdat meldingen eerst moeten worden onderzocht door de IGJ worden niet alle meldingen van individuele incidenten en calamiteiten (meteen) openbaar gemaakt. Als incidenten of andere signalen daartoe aanleiding geven voert een fabrikant een herstel- of terugroepactie uit. Via een veiligheidwaarschuwing (Field Safety Notice, FSN) informeren zij hun klanten hierover. De IGJ publiceert deze waarschuwingen op haar website. Indien nodig waarschuwt de IGJ zelf ook via haar website of via de wetenschappelijke verenigingen.

Vraag 8

Bent u bereid het gebruik van borstimplantaten te stoppen, totdat de veiligheid van vrouwen gegarandeerd is zoals professor Cohen Tervaert ook adviseert? Zo nee, waarom niet?

Stoppen met het gebruik van borstimplantaten is niet mogelijk. Daar heb ik nu geen wettelijke basis voor. Dit heb ik eerder in het debat over «het toezicht op medische implantaten» op 21 maart jl. en de Kamerbrief van 21 december 20182 aangegeven. Er zijn ook redenen waarom vrouwen toch willen overgaan tot het laten plaatsen van borstimplantaten, denk hierbij aan transvrouwen.
Sinds afgelopen week heeft Frankrijk een verbod ingesteld op het gebruik van macrogetextureerde en polyurethaan gecoate borstimplantaten. Ik heb het RIVM direct gevraagd om nog voor het meireces een duiding te geven van de wetenschappelijke onderbouwing van het Franse besluit.
Naar aanleiding van dit verbod heb ik contact gezocht met de voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC). In dit gesprek heb ik een beroep op hem gedaan om in afwachting van het RIVM onderzoek geen macrogetextureerde en polyurethaan gecoate implantaten te gebruiken. De NVPC heeft bij mij aangegeven dat zij dit advies gaan overnemen en onder hun achterban, de plastisch chirurgen, verspreiden. Dit geldt dus tot het moment dat het RIVM met zijn advies komt voor het meireces. Afhankelijk van de uitkomsten van het RIVM onderzoek zullen er verdere gepaste maatregelen worden getroffen.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de maatregelen die de Amerikaanse waakhond FDA heeft aangekondigd om het gebruik en de risico’s van implantaten beter in de gaten te houden? Welke van de maatregelen wilt u ook in Nederland overnemen?

De FDA gaat inzetten op meer post-market surveillance (PMS) nadat implantaten op de markt zijn gekomen. Binnen de Verordening medische hulpmiddelen (MDR) en Verordening medische hulpmiddelen voor In-Vitrodiagnostiek (IVDR), die respectievelijk in mei 2020 en mei 2022 van kracht worden, is er meer aandacht voor post-market surveillance. In 2017 zijn deze verordeningen al gepubliceerd en vastgelegd in Europese regelgeving. Hiermee liepen we dus al vooruit op de maatregelen die de FDA pas sinds dit jaar heeft aangekondigd.
Er zijn vereisten in de verordening op het gebied van PMS en toezicht opgenomen, welke direct vanaf mei 2020 al van toepassing zijn voor medische hulpmiddelen. De verordening verplicht fabrikanten om actief PMS-informatie te verzamelen over hun hulpmiddel, met als doel de kwaliteit en de veiligheid van het hulpmiddel te waarborgen. Daarnaast krijgen aangemelde instanties de taak om ook na markttoelating de veiligheid en prestaties van medische hulpmiddelen te monitoren.
Ik heb in 2018 in Nederland een werkgroep opgericht waarin koepels van fabrikanten en koepels van zorgverleners samen nadenken over de invulling van deze zogenaamde «post-market surveillance» (PMS), waarbij de administratieve lasten met name voor de zorgverleners beperkt blijven.

Vraag 10

Wanneer verwacht u dat de «Device Specific Vigilance» gereed is? Kunt u een update geven van de stand van zaken en de Nederlandse positie bij de onderhandelingen hierover?

Nederland heeft zich tijdens de onderhandelingen over de Device Specific Vigilance Guidance vooral sterk gemaakt voor het maken van duidelijk afspraken over welke type incidenten de fabrikanten moeten melden en op welke manier, zodat dit op een eenduidige manier gaat gebeuren. In de praktijk blijkt op dit moment namelijk dat sommige fabrikanten bijvoorbeeld wel rupturen melden en andere niet. Inmiddels is de Device Specific Vigilance Guidance in concept gereed en moet nu op Europees niveau worden vastgesteld. Dit zal naar verwachting in het derde kwartaal van 2019 gaan gebeuren.

Vraag 11

Welke aanvullende maatregelen wilt u nemen om de risico’s van het gebruik van (borst)implantaten beter in kaart te brengen, inclusief de langetermijneffecten?

In mijn eerdergenoemde Kamerbrief van 21 december 2018 en het debat met uw Kamer op 21 maart jl., heb ik acties aangekondigd om de risico’s van (borst) implantaten beter in kaart te brengen, inclusief de langetermijneffecten. Daartoe behoren onder meer de volgende maatregelen:
Ik heb het RIVM, NIVEL, de Universiteit van Maastricht en de NVPC gevraagd om een gezamenlijk onderzoeksvoorstel te maken met het oog op het gebruik van implantaten, de risico's en het voorkomen daarvan. Ik krijg dat voorstel dit voorjaar, en zal uw Kamer op de hoogte houden over de voortgang. Ook op het moment dat ik informatie krijg over onderzoek, zal ik dat delen met de wetenschappelijke verenigingen opdat zij dat kunnen gebruiken bij het gesprek met de patiënt. Naar aanleiding van de maatregelen die Frankrijk heeft afgekondigd, heb ik het RIVM gevraagd om nog voor het meireces een duiding te geven van de wetenschappelijke onderbouwing van het Franse besluit. Hiervoor vindt een beoordeling van de wetenschappelijke literatuur plaats. Afhankelijk van de uitkomsten hiervan zal ik verdere gepaste maatregelen treffen.
Daarnaast ga ik in gesprek met een aantal wetenschappelijke verenigingen die nog geen kwaliteitsregister hebben en waarvan ook het implantatendeel een onderdeel of een groot onderdeel uitmaakt van hun geleverde zorg. Kwaliteitsregisters zijn bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren, en bevatten ook waardevolle informatie over de implantatie, zoals bijvoorbeeld de nazorg, complicaties en bijwerkingen. Ik wil met deze verenigingen het gesprek aangaan over hoe zij zo’n register op de beste manier kunnen gaan inrichten. Daarnaast vind ik dat we de informatie tussen aan de ene kant kwaliteitsregisters en Landelijk Implantaten Register en aan de andere kant kwaliteitsregisters en Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten zouden moeten koppelen, ten behoeve van enkelvoudig en eenduidig registreren. Dit zal in de praktijk waarschijnlijk niet zo makkelijk zijn, maar het lijkt me belangrijk dat die informatie zo veel als mogelijk praktisch toegankelijk wordt gemaakt langs deze lijnen. Ik ga daarvoor in gesprek met wetenschappelijke verenigingen, de beheerder van dat meldpunt en de Inspectie.
Sinds 2017 is, onder verantwoordelijkheid van het RIVM, het Meldpunt en Expertisecentrum Bijwerkingen Implantaten (MEBI) van start gegaan. Daar kunnen zorgverleners en patiënten melding doen van bijwerkingen van (een behandeling met) een implantaat. Het Meldpunt en Expertisecentrum informeert patiënten en zorgverleners als een melding daar aanleiding toe geeft. Daardoor is er eerder zicht op bijwerkingen van implantaten. Het MEBI komt bijvoorbeeld in actie als er onbekende bijwerkingen naar voren komen, maar ook als er meer of ernstigere meldingen binnenkomen over een bijwerking die al bekend was. Inmiddels hebben, in de korte tijd van het bestaan van het meldpunt, de meldingen geleid tot twee attenderingen waarmee patiënten en zorgverleners zijn geïnformeerd over bijwerkingen van een implantaat (een maagband en een anti-conceptiespiraal).3 Het Meldpunt is nog onvoldoende bekend onder patiënten en zorgverleners. Ik start daarom op korte termijn een campagne om meer aandacht te genereren voor het MEBI. Deze campagne moet bevorderen dat patiënten en professionals bijwerkingen melden.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Doodstraf dreigt vanaf volgende week voor homo’s in Brunei»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u inzichtelijk maken hoe de nieuwe wetgeving, die per 3 april 2019 wordt ingevoerd, er uitziet? Klopt het dat deze kan worden aangeduid als «fase 2» van de door de Sultan gewenste Sharia-wetgeving?

Het rechtsstelsel van Brunei kent twee systemen: het common law systeem en de syariah. Voordat tot vervolging wordt overgegaan, stelt een commissie met daarin islamitische geleerden, rechters en de attorney general vast volgens welk rechtssysteem vervolging zal plaatsvinden. In het geval van vervolging onder de Syariah Penal Code zijn zogenoemde safeguards van toepassing; zo zijn bijvoorbeeld voor het bewijzen van overspel of anderszins seks buiten het huwelijk vier getuigen nodig.
Sinds de invoering van fase 1 van de Syariah Penal Codein de eerste helft van 2014 hebben in totaal twee vervolgingen plaatsgevonden onder deze wetgeving. Op 3 april jl. zijn fase 2 en 3 van deze strafwetgeving ingevoerd. Tot de mogelijke straffen behoren stokslagen, amputaties en dood door steniging. Op 5 mei jl. gaf de sultan van Brunei in een speech echter aan dat het de facto moratorium op de doodstraf, dat geldt voor de common law, tevens zal gelden voor de syariah. Daarbij gaf hij ook aan dat het land het VN-Verdrag tegen foltering en andere wrede, onmenselijke en onterende behandeling of bestraffing (UNCAT) zal ratificeren.
De nieuwe wetgeving is van toepassing op moslims, maar kan in sommige gevallen ook worden toegepast op niet-moslims, bijvoorbeeld in het geval van een seksuele relatie tussen een moslim en een niet-moslim.

Vraag 3

Hoe heeft de internationale druk die sinds 2014 op Brunei is uitgevoerd er uitgezien? Wat maakte deze effectief? Hoe verklaart u dat Brunei nu alsnog de internationaal afgekeurde wetgeving invoert?

In 2014 leek Brunei te zijn verrast door de negatieve internationale reacties die volgden op de invoering van de nieuwe wetgeving. Daaropvolgend werd de invoering van fase 2 en 3 uitgesteld. Als gevolg van de invoering van de wetgeving zijn in 2014 onderhandelingen voor een Partnership and Cooperation Agreement(PCA) tussen de EU en Brunei stilgelegd.
Ondanks dat de invoering van fase 2 en 3 werd uitgesteld, heeft Brunei nooit afgezien van invoering. Wel lijkt Brunei er thans voor gekozen te hebben minder ruchtbaarheid te geven aan de invoering van de nieuwe strafwetgeving.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u, al dan niet in Europees en internationaal verband, om te voorkomen dat de Sultan deze wetgeving per 3 april 2019 invoert?

Het kabinet heeft met veel zorg kennisgenomen van het besluit van Brunei om fase 2 en 3 van de Syariah Penal Codein te voeren. Voordat de invoering plaatsvond, heb ik publiekelijk mijn zorgen uitgesproken over de invoering van inhumane straffen en Brunei opgeroepen de invoering van de straffen tegen te houden. Deze boodschap is tevens op 2 april jl. op hoog ambtelijk niveau overgebracht aan de Bruneise ambassadeur.
Mede op aandringen van Nederland heeft de EU-woordvoerder namens de EU Hoge Vertegenwoordiger een verklaring uitgebracht.2 Daarnaast heeft Nederland zich in de Equal Rights Coalition ingezet voor een verklaring over de situatie in Brunei, die op 12 april is gepubliceerd met steun van 36 landen.3
Nederland heeft in de Raad Buitenlandse Zaken van 8 april jl. zorgen uitgesproken over het besluit van de regering van Brunei om strafverzwaringen van de Syariah Penal Code in te voeren, met inbegrip van inhumane straffen. Nederland heeft benadrukt dat Brunei zich aan zijn internationale en regionale verplichtingen ten aanzien van mensenrechten dient te houden en riep EU-lidstaten op zich hierover eensgezind uit te spreken, onder andere tijdens de Universal Periodic Review van de Mensenrechtenraad over Brunei in mei. In Europees verband wordt op korte termijn verder gesproken over eventuele verdere stappen om Brunei te bewegen om van uitvoering af te zien.

Vraag 5

Bent u bereid het initiatief te nemen om samen met internationale partners een publiek statement af te geven waarin u de voorbereidde wetgeving afkeurt en de Sultan oproept mensenrechten te verdedigen? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke mogelijkheden ziet u om via de handelsrelatie die Nederland en de Europese Unie hebben met Brunei de Sultan onder druk te zetten om zich aan internationale mensenrechten te houden en daarbij de voorliggende wetgeving niet in te voeren?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Kunt u inzichtelijk maken hoe de positie van het maatschappelijk middenveld er momenteel uitziet in Brunei?

In Brunei is een beperkt maatschappelijk middenveld aanwezig. Er zijn geen lokale organisaties bekend die in Brunei zichtbaar actief zijn op het gebied van mensenrechten, of ter ondersteuning van de LHBTI gemeenschap.

Vraag 8

Deelt u de opvatting dat de internationale gemeenschap een extra verantwoordelijkheid draagt om het lokale maatschappelijk middenveld te ondersteunen in landen waar deze onder druk staat? Zo ja, welke mogelijkheden ziet u om dat veld, en met name mensenrechtenorganisaties en organisaties die opkomen voor LHBTI-rechten, extra te ondersteunen? Zo nee, waarom niet?

Mensenrechtenverdedigers en een actief maatschappelijk middenveld zijn onmisbaar voor de bevordering van open en vrije samenlevingen. Daarom ondersteunt Nederland op verschillende manieren en via verschillende fondsen maatschappelijke organisaties in landen waar hun positie onder druk staat. De bescherming van mensenrechtenverdedigers en de gelijke rechten van LHBTI’s zijn prioriteiten van het mensenrechtenbeleid en dus het Mensenrechtenfonds, waaruit zowel centraal als vanuit ambassades projecten gesteund worden. Daarnaast is het programma Samenspraak en Tegenspraak een instrument waarmee wereldwijd (lokale) maatschappelijke organisaties gesteund worden in hun onafhankelijke rol om overheden te wijzen op hun verantwoordelijkheden en op te komen voor hun rechten. Het strategisch partnerschap met COC Nederland richt zich daarbij specifiek op organisaties die opkomen voor gelijke rechten voor LHBTI’s.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «U.S. Expands Anti-Abortion Policies With New Overseas Funding Rules»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit besluit van de Amerikaanse regering?

Het kabinet betreurt de aankondiging. Met uitvoering van de beoogde maatregelen is de verwachting dat de meest kwetsbaren – met name vrouwen, meisjes, jongeren – het hardst worden geraakt. Daarnaast ondermijnt deze verscherping van de Mexico City Policy regels de samenwerking tussen uitvoerders van ontwikkelingssamenwerking nog verder, met verwachtbare inefficiënties en negatieve impact op resultaten.

Vraag 3

Bent u bereid contact op te nemen met uw Amerikaanse ambtsgenoot om de zeer schadelijke gevolgen van deze maatregelen aan de kaak te stellen? Zo ja, hoe zijn deze contacten verlopen? Zo nee, waarom niet?

De Directeur-Generaal Internationale Samenwerking (DGIS) heeft gesproken met Amerikaanse overheidsvertegenwoordigers en marge van de jaarlijkse vergadering van de Commission on Population and Development in New York en bij de Voorjaarsvergaderingen van de Wereldbank in Washington. DGIS heeft bij die gelegenheden grote zorg uitgesproken over de aankondiging van Secretary of State Pompeo en er bij de Amerikanen op aangedrongen dat de Mexico City Policy multilaterale organisaties niet mag treffen. De Amerikaanse gesprekspartners hebben toegezegd dat dit niet het geval is en dat korting door de VS van fondsen voor de OAS weliswaar wel verband houdt met abortus maar los staat van de Mexico City Policy.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u, ook in EU- en internationaal verband, om de effecten van het nieuwe Amerikaanse beleid ongedaan te maken?

Nederland houdt contact met gelijkgezinde donorlanden en gaat uiteraard ook in gesprek met Nederlandse partners uit het maatschappelijk middenveld en ontvangende landen over de impact die zij verwachten c.q. ondervinden van deze maatregel. Waar relevant zal Nederland de zorgen over de Mexico City Policy ter sprake blijven brengen.
In het licht van de Mexico City Policy blijft She Decides een belangrijke beweging die ik steun als Champion. Dankzij amendementen van de Tweede Kamer is een aantal organisaties dat is geraakt door de Mexico City Policy, extra financieel ondersteund. Met referte aan het overzicht van de invulling van Nederlandse financiële toezeggingen in het kader van She Decides dat u eerder is toegegaan2, geldt dat in Ethiopië deze bijdrage structureel wordt doorgetrokken met EUR 2 miljoen per jaar vanaf 2019. Ook in Jemen is sprake van vervolgfinanciering, voor EUR 3 miljoen in totaal, die gepland staat in 2019. Tevens is uit hoofde van She Decides ook besloten om aan te sluiten bij de Global Financing Facility (EUR 58,5 miljoen toegezegd in 2018 voor de komende vijf jaar) en daar het belang van SRGR, met name ook voor adolescenten, consistent te benadrukken en hiernaar expliciet te vragen via de investors» group, het Trust Fund of op nationaal niveau wanneer dit onderwerp onvoldoende aandacht lijkt te krijgen.
Ondertussen blijf ik seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) voorstaan en financieren, inclusief organisaties die informatie en dienstverlening verzorgen op het terrein van toegang tot veilige abortus, waaronder een optopping van GBP 600.000 voor Marie Stopes International. Meer algemeen geldt dat het SRGR budget in de BHOS begroting onverminderd groot is gebleven.
Daarnaast wordt een aantal amendementen opgevolgd. Dit betreft in 2019 tot nu toe EUR 5 miljoen aan UNICEF en EUR 2 miljoen aan Girls not Brides, beide voor bestrijding van kindhuwelijken (amendement Bouali/Kuik). Verder zijn in 2019 nog uitgaven gepland ter opvolging van twee amendementen t.w. EUR 10 miljoen aan het Bevolkingsfonds van de Verenigde Naties (UNFPA; amendement Bouali/Kuik) en EUR 2 miljoen ter voorkoming van meisjesbesnijdenis (amendement Diks/Ouwehand/Van den Hul/Bouali/Voordewind/Van Haga/Kuik/Karabulut).

Vraag 5

Bent u bereid in contact te treden met organisaties die worden getroffen door het besluit van de Amerikaanse regering om te bezien op welke wijze zij door de Nederlandse regering kunnen worden ondersteund?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Op welke andere wijze stelt u de inzet van de Verenigde Staten voor het steeds verder beperken van de rechten van vrouwen om zelf over hun lichaam te beslissen, zoals we bijvoorbeeld onlangs ook hebben gezien bij de besprekingen in de Commission on the Status of Women van de Verenigde Naties, aan de orde in uw contacten met de Amerikaanse regering?

Nederland zal dit in bilaterale gesprekken met de Amerikaanse overheid en in internationale fora en onderhandelingen aan de orde blijven stellen. Ondertussen zijn de uitkomsten van de recente Commission on the Status of Women en de Commission on Population and Development, mede door actieve inzet van Nederland, goed nieuws voor de rechten van vrouwen en meisjes.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de inhoud van de richtlijn nevenbevindingen bij bevolkingsonderzoek borstkanker van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat onderhoud van een borstimplantaat de verantwoordelijkheid van de vrouw en haar behandelend chirurg is en de overheid daarin geen enkele verantwoordelijkheid heeft? Zo ja, waarom?

In de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over het bericht dat het aantal vrouwen met een borstimplantaat dat lymfeklierkanker heeft gekregen explosief is gestegen (2019Z06602), heeft de Minister voor Medische Zorg en Sport aangegeven wat de verantwoordelijkheid is van de vrouw en haar behandelend chirurg op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Het valt onder de verantwoordelijkheid van de zorgverlener om in samenspraak met de vrouw afspraken te maken over het onderhoud van een borstimplantaat.

Vraag 3

Wordt op dit moment alle slijtage en/of lekkage die soms zichtbaar is op de borstfoto, gemeld aan de huisarts, aangezien er, gezien de recente berichtgeving over het verband tussen borstimplantaten en het ontstaan van ALCL, in deze situatie sprake is van «vermoeden van (op termijn) ernstige schade en/of levensbedreiging»? Zo nee, waarom niet?

Conform de richtlijn nevenbevindingen wordt schade op dit moment gemeld als er een vermoeden is van (op termijn) ernstige schade en/of levensbedreiging. De motie Ploumen (TK, 2018–2019, 35 043, nr. 18) die op 12 april jl. is aangenomen door uw Kamer verzoekt te garanderen dat slijtage en/of lekkage actief wordt gemeld aan de huisarts. Zoals Minister Bruins heeft aangegeven tijdens het overleg over de Wet medische hulpmiddelen op 11 april jl. wordt op dit moment gekeken naar de richtlijn nevenbevindingen. Ik zal de motie Ploumen onder de aandacht van de betrokken beroepsgroepen brengen en vragen om hiermee alvast rekening te houden in hun handelen. Ik zal daarnaast het RIVM vragen ervoor te waken dat dit onderwerp nadrukkelijk aandacht krijgt als de beroepsgroepen naar de richtlijn gaan kijken, ook met het oog op de nieuwe bevindingen rond de relatie tussen borstimplantaten en het ontstaan van ALCL (grootcellig anaplastisch lymfoom).
Tot op heden maakt de screeningsradioloog op basis van het radiologisch beeld, waarbij altijd eventuele eerdere borstfoto’s worden betrokken, een inschatting of er sprake is van een vermoeden van (op termijn) ernstige schade en/of levensbedreiging. Indien dit vermoeden er is dan melden de screeningsradiologen dit aan de huisarts. Bij gebrek aan dergelijke risico’s wordt eventuele lekkage en/of slijtage tot op heden niet gemeld. In hoeverre de nieuwe informatie over ALCL aanleiding geeft tot een andere risico-inschatting bij het aantreffen van slijtage en/of lekkage kan ik niet beoordelen. Het is primair de verantwoordelijkheid van de betrokken professionals, met name plastisch chirurgen en radiologen, om dit opnieuw te beoordelen. In de tussentijd zal ik de beroepsgroepen vragen om alle mogelijke zorgvuldigheid te betrachten, ook gezien de nieuwe inzichten rond ALCL. Ik zal de Kamer voor de zomer nader informeren over het oordeel van de beroepsgroepen en hoe in de toekomst om wordt gegaan met nevenbevindingen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat deze richtlijn aangepast dient te worden, gezien de recente berichtgeving over het verband tussen borstimplantaten en het ontstaan van ALCL? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Worden bij de beoordeling van borstfoto’s eerdere foto’s betrokken wanneer een nevenbevinding wordt gezien? Zo nee, waarom niet en hoe kan dan worden vastgesteld dat er geen sprake is van (op termijn) mogelijke ernstige schade of een levensbedreigende afwijking?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Kent u het bericht «Zorgverzekeraars zitten op transformatiegelden»?1

Ja.

Vraag 2

Hoeveel van de 70 mln euro transformatiegelden voor 2019 is inmiddels uitgegeven?

In het hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019–2022 is afgesproken dat het macrokader medisch-specialistische zorg voor de betreffende jaren incidentele ruimte bevat voor de financiering van initiatieven die bijdragen aan de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek (de zogenaamde transformatiegelden). Zorgaanbieders en zorgverzekeraars kunnen hierover lokaal afspraken maken in de reguliere contractering. Deze afspraken kunnen gedurende het gehele jaar gemaakt worden. De uitgangspunten voor de initiatieven die hiervoor in aanmerking komen zijn vastgelegd in het inkoopbeleid van de zorgverzekeraars.
Ik heb op dit moment geen inzicht in de afspraken die lokaal zijn gemaakt over de inzet van deze transformatiemiddelen. In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op basis van de afgesloten contracten zal analyseren welke transformatieafspraken zijn gemaakt. Deze analyse zal worden besproken in het bestuurlijk overleg medisch-specialistische zorg dat periodiek plaatsvindt en waarin alle partners van het hoofdlijnenakkoord zijn vertegenwoordigd. Naar verwachting zal de NZa in april de gegevens bij zorgverzekeraars uitvragen en zal de analyse in juni gereed zijn voor bespreking met partijen. Deze analyse betreft nog geen totaalbeeld, omdat zorgverzekeraars ook op een later moment in 2019 nog afspraken kunnen maken over de inzet van transformatiegelden in dat jaar. Mijn verwachting is dat transformatiemiddelen gedurende de looptijd van het hoofdlijnenakkoord in toenemende mate zullen worden benut, in samenhang met andere (meerjarige) contractafspraken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat ziekenhuizen die willen experimenteren met zorg op afstanden andere vormen van zorginnovatie of nadenken over herschikking frictiekosten nodig hebben om op termijn tot structureel lagere kosten te komen?

Door het voorkomen van (duurdere) zorg, verplaatsen van zorg (zoveel mogelijk dichterbij huis en indien nodig geconcentreerd wat verder weg) en het vervangen van zorg (door andere zorg zoals e-health) zal het zorgaanbod beter aansluiten op de behoeften van mensen en wordt de zorg en ondersteuning beter uitvoerbaar – gegeven de krapte op de arbeidsmarkt – en betaalbaar. De beweging naar de juiste zorg op de juiste plek wordt mogelijk door het functioneren van mensen als vertrekpunt te nemen, de intrinsieke motivatie en expertise van professionals te benutten en het commitment van bestuurders te verzilveren.
De budgettaire kaders zijn zo vastgesteld dat ze de transformatie ondersteunen. De wens om medicalisering en zwaardere zorg te voorkomen en een gedeelte van de zorg op andere plekken te bieden dan in het medisch-specialistisch domein leidt tot een lagere volumegroei voor de medisch specialistische zorg en een hogere volumegroei voor de (georganiseerde) huisartsenzorg, wijkverpleging en ELV.
Het is aan de inkopende partijen om op deze transformatie te sturen. Bijvoorbeeld door het afsluiten van meerjarige contracten. Door een meerjarenperspectief krijgen zorgaanbieders meer zekerheid en kunnen de financiële consequenties van de transitie worden beperkt of over meerdere jaren worden uitgesmeerd. Zorgaanbieders die geen onderdeel willen zijn van de transformatie krijgen een soberder en korter contract aangeboden dan partijen die anticiperen en meedoen in de beweging naar de juiste zorg op de juiste plek.
Bewegen richting zorg op afstand of andere vormen van zorginnovatie kan betekenen dat er minder zorg geleverd worden door een ziekenhuis. Voor instellingen in de medisch-specialistische zorg die meegaan in de gewenste transformatie en naar afbouw van groei of zelfs krimp bewegen, is voor de periode 2019 tot en met 2022 elk jaar transformatiegeld beschikbaar. Partijen kunnen zelf afspraken maken welke kosten ze hier dan uit financieren.

Vraag 4

Is er sprake van een uniform beleid in het uitkeren van transformatiegelden? Zo nee, welke problemen levert dit op voor ziekenhuizen? Hoe zou u voor een meer uniform beleid kunnen zorgen?

Er is uniformiteit in die zin dat elke zorgverzekeraar de initiatieven toetst aan de afspraken zoals deze in het hoofdlijnenakkoord zijn vastgelegd. Dat wil zeggen dat initiatieven moeten voldoen aan de volgende uitgangspunten:
Deze uitgangspunten zijn door alle zorgverzekeraars opgenomen in hun inkoopbeleid.
Zorgverzekeraars zullen bij het maken van de afspraken over de inzet van transformatiegelden congruent gedrag vertonen met inachtneming van eigen verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars.
Verdere uniformering van de afspraken is niet wenselijk. Er moet ruimte blijven bestaan om in te spelen op de lokale situatie. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen op basis van de situatie in de regio en de belangrijkste knelpunten bepalen welke initiatieven het meest bijdragen aan de opgave in de regio.

Vraag 5

Is er sprake van dat zorgverzekeraars alleen afspraken voor eigen verzekerden willen maken? Zo ja, welke problemen levert dit op voor ziekenhuizen? Hoe zou u er voor kunnen zorgen dat er gezamenlijke afspraken voor alle verzekerden gemaakt kunnen worden door een ziekenhuis?

Individuele zorgverzekeraars hebben een verantwoordelijkheid voor het regelen van goede en betaalbare zorg voor hun eigen verzekerden. Die verantwoordelijkheid vertaalt zich ook in de contractering van zorg. De zorginkoop is één van de belangrijkste manieren waarop zorgverzekeraars zich van elkaar kunnen onderscheiden en met elkaar wedijveren om de gunst van de verzekerden. Om deze reden en omwille van evenwichtige verhouding tussen zorgverzekeraars enerzijds en ziekenhuizen anderzijds is het niet wenselijk dat verzekeraars gezamenlijk optrekken en afspraken maken over de inzet van transformatiegelden.
In het hoofdlijnenakkoord is de afspraak gemaakt dat zorgverzekeraars hierbij congruent gedrag vertonen. Dat betekent dat zorgverzekeraars ervaringen en bevindingen gaan uitwisselen en elkaar in de praktijk vaker zullen volgen wanneer de grootste verzekeraar(s) inhoudelijk en financieel goede afspraken overeenkomt met een ziekenhuis. Tegelijkertijd blijft er ruimte voor diversiteit en experiment gegeven de eigen verantwoordelijkheid van individuele verzekeraars. Praktisch kan een ziekenhuis de afspraken over de transformatie(gelden) met de grootste zorgverzekeraar(s) voorleggen aan de andere verzekeraars met het verzoek deze ook te maken.

Vraag 6

Is er sprake van dat zorgverzekeraars alleen transformatiegelden willen uitkeren als er een gekort wordt op een ander deel van het ziekenhuisbudget? Zo ja, is dat de bedoeling van inzet van de transformatiegelden?

Zoals al gemeld in mijn antwoord op vraag 4, moeten initiatieven voldoen aan diverse criteria om in aanmerking komen voor de inzet van transformatiegelden. Eén van de criteria is dat de door de initiatieven bespaarde omzet niet wordt opgevuld. De inzet van transformatiegelden moet immers bijdragen aan een verandering van de zorg in lijn met de gedachte uit het rapport van de Taskforce «Juiste zorg op de juiste plek» en aan het realiseren van de financiële afspraken uit het hoofdlijnenakkoord.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er geen sprake is van een prikkel voor ziekenhuizen om over te gaan tot zorginnovatie en na te denken over manieren om tot structureel lagere kosten te omen als de procedures te ingewikkeld zijn en het te moeilijk is om daadwerkelijk transformatiegelden uitgekeerd te krijgen? Is daar nu sprake van? Zo nee waarom niet? Zo ja, wat gaat u hier aan doen?

In het hoofdlijnenakkoord is door alle betrokken partijen het commitment uitgesproken dat de beweging naar «De juiste zorg op de juiste plek» wordt gedragen, daarvoor hebben alle brancheorganisaties namens hun leden hun handtekening gezet. De concrete vormgeving daarvan moet plaatsvinden op regionaal niveau. Maar ik snap wel dat, zeker in de beginfase, lokale partijen zoeken naar hoe dit het best vorm te geven. Daarbij gaat het allereerst om het aanbieden van goede initiatieven door zorgaanbieders. En daarnaast natuurlijk ook om een positieve insteek van zorgverzekeraars bij de beoordeling van deze initiatieven. Dat is ook in het bestuurlijk overleg met betrokken partijen besproken. Daarbij is afgesproken dat de brancheorganisaties van zorgaanbieders en zorgverzekeraars gezamenlijk zullen bezien wat nodig is om het contracteringsproces op dit punt beter te laten verlopen en zo goede, innovatieve initiatieven zo spoedig mogelijk tot uitvoering te laten komen.

Vraag 8

Bent u van mening dat de transformatie in een voldoende tempo verloopt? Zo ja waarom? Zo nee, waarom niet?

De beweging de juiste zorg op de juiste plek te bevorderen was al gaande, maar krijgt ondertussen steeds meer aanhang en navolging. Ik zie voor mijzelf daarbij een actieve en stimulerende rol. Op basis van input uit het veld heb ik een ondersteuningsaanbod opgezet, waarbij ik op verschillende manieren de transformatie stimuleer.
Allereerst door een reeks van bijeenkomsten te organiseren, waar partijen geïnformeerd worden om in hun eigen regio een vervolg te geven aan de beweging. De afgelopen periode heeft een aantal regionale bijeenkomsten plaatsgevonden met vele honderden deelnemers. De bijeenkomst in Roden heb ik zelf bijgewoond. Op dit moment wordt nagegaan tegen welke specifieke vraagstukken veldpartijen aanlopen bij het realiseren van de juiste zorg op de juiste plek om op specifieke thema’s bijeenkomsten te kunnen organiseren.
Daarnaast heb ik een vindplaats van goede voorbeelden gecreëerd (www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl). Hier worden praktijkverhalen van het veld gedeeld, zodat partijen elkaar kunnen inspireren en van elkaar kunnen leren. De voorbeelden zijn voorzien van contactpersonen, zodat partijen onderling contact kunnen zoeken en elkaar verder kunnen helpen om stappen te zetten in de transformatie. VWS faciliteert de site, hij wordt gevuld door en gebruikt door het veld. Ook zijn partijen zelf bezig ervaringen uit te wisselen.
Ook stimuleer ik partijen om gezamenlijk de regionale opgave in kaart te brengen. VWS ondersteunt daarbij door middel van een basisdataset. Op dit moment ontwikkelt het RIVM een regionale dataset met de toekomstige bevolkingssamenstelling naar gezondheids- en sociale kenmerken, de daaruit voortvloeiende toekomstige zorg- en ondersteuningsvraag en (indien mogelijk) zorgaanbod. Deze basisdataset is naar verwachting vanaf begin mei voor alle partijen beschikbaar.
Tot slot ondersteun ik partijen financieel bij het vormgeven van de regionale samenwerking middels een programma bij ZonMw. Deze subsidie is bestemd voor procesbegeleiding bij de totstandbrenging van een succesvolle samenwerking in de regio. Partijen kunnen vanaf begin april hiervoor een aanvraag bij ZonMw indienen. Daarnaast kan een voucher worden aangevraagd voor de inhuur van expertise bij het opstellen van het gedeelde beeld in de regio. Deze aanvraag zal begin mei worden opengesteld.
Er zijn al enorm veel goede initiatieven die passen bij de transformatie naar de juiste zorg op de juiste plek. Om het tempo van de transformatie te versnellen is het van belang dat praktijkverhalen worden gedeeld, zodat we van elkaar leren en elkaar inspireren. Een deel van deze initiatieven heeft een plek gekregen op de website of hebben als voorbeeld gediend bij één van de workshops van de regiobijeenkomsten. Zoals hierboven is beschreven zijn er de afgelopen periode veel activiteiten in gang gezet om partijen in de regio te stimuleren en te ondersteunen om zelf aan de slag te gaan. Zoals aangegeven in mijn kabinetsreactie zal ik jaarlijks uw Kamer informeren over de voortgang. De eerste voortgangsrapportage verwacht ik voor het zomerreces naar de Tweede Kamer te versturen.

Vraag 9

Welke rol ziet u voor uzelf in het stimuleren van transformatie naar de juiste zorg op de juiste plek?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u nog steeds van mening, gezien de gesignaleerde knelpunten bij de transformatie, dat u geen regie hoeft te nemen, maar het aan het veld over kunt laten? Zo ja, waarom?

Ja. Ik heb de hoofdlijnenakkoorden geïnitieerd, waar vele veldpartijen voor hebben getekend. In de hoofdlijnenakkoorden is «De juiste zorg op de juiste plek» een belangrijk thema. De beweging naar de juiste zorg op de juiste plek vindt plaats in het veld. De bevolkingssamenstelling, de daaruit voortvloeiende zorgvraag en het benodigde zorgaanbod zijn per regio verschillend. De regio kan op basis van het gedeelde beeld het beste bepalen welke acties er nodig zijn. Het is dan ook logisch om de transformatie op regionaal niveau te laten plaatsvinden en de vormgeving bij de regio’s zelf te laten. Waar dit niet «vanzelf» tot stand komt nemen de inkopers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) het voortouw en zullen samen met zorgaanbieders, professionals en patiëntenorganisaties zorgen dat dit gebeurt. Het gaat nu om het opschalen en versnellen van de beweging die gaande is. Deze afspraken zijn vastgelegd in de hoofdlijnenakkoorden. Zoals hierboven aangegeven, faciliteer ik de partijen in de regio bij de transformatie. Voorts bewaak ik de voortgang van de hoofdlijnenakkoorden, die ik immers medeondertekend heb.

Vraag 11

Kunt u garanderen dat de transformatiegelden voor 2019 ook daadwerkelijk zullen worden uitgekeerd en daadwerkelijk zullen bijdragen aan zorg op de juiste plek?

Nee, ik kan dat niet garanderen, het uitgeven van de middelen is ook geen doel op zich. Het afgesproken budgettaire kader voor de medisch specialistische zorg betreft het maximumbedrag dat in de betreffende jaren beschikbaar is voor de vergoeding van medisch-specialistische zorg onder de Zorgverzekeringswet. Dat betekent echter niet per definitie dat dit budget – of de afzonderlijke onderdelen daarvan – moet worden uitgegeven. Het is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars hier lokaal goede afspraken over te maken. Bovendien zullen de reguliere contractafspraken ook goede afspraken (kunnen) bevatten over de juiste zorg op de juiste plek.

Vraag 12

Bent u bereid vóór de behandeling van de begroting voor 2020 de Kamer uitgebreid te informeren over de exacte besteding van de 70 mln euro transformatiegeld voor 2019 en de resultaten van de juiste zorg op de juiste plek?

Voor het zomerreces zal ik u een voortgangsrapportage over «De juiste zorg op de juiste plek» sturen. Ook zal ik u informeren over de analyse van de NZa over de inzet van de transformatiegelden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitzending van tv-programma Kassa over de hoge afhandelingskosten van medicijnrollen van 23 maart 2019?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het gegeven dat de prijs van de verpakking van medicijnen (in dit geval een zogenaamde «medicijnrol», ook wel «Baxterzakje») per medicijnsoort jaarlijks in de vele honderden euro’s kan lopen en daarmee heel veel hoger is dan de prijs van die medicijnen zelf?

Ik kan mij voorstellen dat dit vragen oproept. De prijzen van veel generieke geneesmiddelen zijn dermate laag, dat de kosten van de terhandstelling soms hoger kunnen liggen.

Vraag 3

Kunt u zich voorstellen dat de te verrichten handelingen en het afleveren ervan bij een verpleeghuis bijvoorbeeld ingeval van een medicijnrol die hoge prijs per «Baxterzakje» per medicijnsoort rechtvaardigen?

De kosten van de handelingen die gemoeid zijn met medicijnrollen en de aflevering daarvan kunnen door apothekers worden gedeclareerd als zogenoemde «weekterhandstelling». De weekterhandstelling is een door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) omschreven zorgprestatie, naast de «gewone» terhandstelling. Om deze prestatie te kunnen declareren, dienen de activiteiten uit de gewone terhandstelling te zijn uitgevoerd, aangevuld met een aantal andere activiteiten zoals het voeren van een intakegesprek met de patiënt en het periodiek evalueren van het gebruik en de medische noodzaak van een weekdoseerverpakking. Het gaat dus bij weekterhandstellingen niet alleen om de prijs van het verpakken en afleveren, maar ook om door het apotheekteam verleende farmaceutische zorg. De medicijnrollen zorgen voor veilig gebruik en voor therapietrouw van de patiënt, en zijn daarnaast behulpzaam voor verplegenden en verzorgenden.
In 2012 zijn de tarieven voor dienstverlening door apothekers vrijgegeven. Zorgverzekeraars en apothekers onderhandelen sindsdien over de in rekening te brengen tarieven voor de (zorg)activiteiten van de apotheker. Het is in principe aan hen om samen tot een redelijk tarief te komen. De kosten voor weekterhandstellingen kunnen dus verschillen per apotheek, en zijn gemiddeld circa € 3,50.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redelijkheid van de in dezen gehanteerde prijzen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Heeft u inzicht in hoeverre er sprake is van grote prijsverschillen tussen apotheken voor medicijnrollen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Vindt u het reëel te veronderstellen dat bijvoorbeeld bewoners van een verpleeghuis, dat afspraken heeft met een apotheek over het afleveren van medicijnrollen voor (nagenoeg) al haar bewoners, zomaar (kunnen) overstappen naar een andere apotheek?

In verpleeghuizen is doorgaans sprake van de leveringsvorm «verblijf inclusief behandeling». Voor cliënten met deze leveringsvorm geldt dat farmaceutische zorg onderdeel is van het verzekerde pakket in de Wet langdurige zorg (Wlz). De zorginstelling is verantwoordelijk om vanuit het instellingsbudget de farmaceutische zorg in te kopen bij een apotheek. In dit geval is het niet reëel te veronderstellen dat bewoners zelf kunnen overstappen naar een andere apotheek. De instelling heeft immers contractuele afspraken gemaakt met een apotheek om invulling te geven aan de verantwoordelijkheid om farmaceutische zorg te leveren.
In de voormalige verzorgingshuizen (leveringsvorm: verblijf zonder behandeling) en kleinschalige ouderenzorg (leveringsvormen: volledig pakket thuis of pgb) is aanspraak op farmaceutische zorg vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Daar heeft de cliënt meer sturing op de keuze van apotheker en kan hij wel kiezen om over te stappen. In zorginstellingen met deze leveringsvormen zien we overigens ook dat, omwille van eenduidig medicatiebeleid, instellingen hun cliënten stimuleren om medicatieverstrekking onder te brengen bij een beperkt aantal apotheken.
Over de verschillen in verzekerde farmaceutische zorg heeft het Zorginstituut een pakketadvies uitgebracht. Mijn standpunt op dit pakketadvies stuur ik binnenkort naar de Tweede Kamer.

Vraag 7

Vindt u ook dat, nu hier sprake is van door ons allen opgebracht publiek geld, transparantie c.q. inzicht in de redelijkheid van prijzen die worden gevraagd een groot goed is en bijdraagt aan het vertrouwen van mensen in hoe het geld in de zorg wordt besteed?

Ik vind transparantie over prijzen en kosten van de zorg inderdaad van groot belang. Een goede onderbouwing van prijzen en kosten is belangrijk en kan het vertrouwen van mensen vergroten.

Vraag 8

Begrijpt u dat mensen, wanneer apothekers op geen enkele wijze openheid in dezen betrachten, het gevoel hebben dat apothekers iets te verbergen hebben?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid met apothekers in gesprek te gaan om te bezien op welke wijze meer openheid over de hier aan de orde zijnde prijzen kan worden verschaft respectievelijk verkregen, zodat inzicht ontstaat in de (on-)redelijkheid van bedoelde prijzen?

De NZa gaat over de bekostiging van farmaceutische zorg en dienstverlening. De NZa heeft een verzoek ontvangen van zorgverzekeraars om te bekijken of de kosten voor weekterhandstellingen op een andere manier in rekening kunnen worden gebracht, bijvoorbeeld door een vaste vergoeding in het leven te roepen voor weekterhandstellingen, ongeacht het aantal medicijnen dat in de rol zit, en eventueel aangevuld met een opslag per geïncludeerd medicijn.
De NZa bekijkt dit met alle betrokken partijen. Ik wacht deze exercitie af. Naar verwachting zal de NZa voor de zomer hierover een besluit nemen. Op basis daarvan kunnen verzekeraars en apothekers weer een tarief onderhandelen.

Vraag 10

Bent u bereid na te denken over het op de een of andere wijze aan banden leggen van de hier aan de orde zijnde prijzen?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Bent u bekend met het promotieonderzoek «Vaginal microbes in sexual health and disease»?1 2

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de conclusies uit het onderzoek dat producten voor een vaginale douche juist klachten veroorzaken?

De conclusies uit het onderzoek bevestigen bestaande inzichten over het ontstaan en voorkomen van vaginale schimmelinfecties. Het advies hierover op thuisarts.nl van de NHG is helder: «Gebruik geen vaginale spoelingen, -zeep, -deodorant of andere middelen zoals tea-tree oil. Deze middelen kunnen het slijmvlies van de vagina irriteren. Er is geen bewijs dat ze helpen.»

Vraag 3

Op welke wijze wilt u optreden tegen deze producten die onterechte beweringen doen ten aanzien van de gezondheid van vrouwen?

Er zijn verschillende soorten vaginale doucheproducten op de markt. Sommige producten worden aangemerkt als medisch hulpmiddel. Dat is het geval als de fabrikant een medische claim verbindt aan het gebruik van het product, zoals voor het voorkomen, behandelen of genezen van een ziekte.
Als het een medisch hulpmiddel betreft, houdt de IGJ toezicht. In het geval er sprake is van een onterechte (medische) claim over een medisch hulpmiddel, kan door gebruikers melding worden gemaakt bij de IGJ. De IGJ kan vervolgens besluiten om een onderzoek te starten naar de melding. Tot op heden is alleen in 2008 bij de IGJ een melding binnengekomen over vaginale doucheproducten.
Tevens stelt de Keuringsraad ook eisen aan publieksreclame voor bepaalde medische hulpmiddelen.
Deze eisen zijn bedoeld voor medische hulpmiddelen die qua uiterlijk lijken op geneesmiddelen, maar die een fysische werking hebben, en die rechtstreeks door een consument kunnen worden aangeschaft (zelfzorgmiddelen). De eisen zijn vastgelegd in de Code Publieksreclame Medische (zelfzorg) Hulpmiddelen (www.koagkag.nl). Iedereen die een overtreding van de Gedragscode constateert, kan daarover een klacht indienen bij de Codecommissie.
Als het product niet voldoet aan de eisen van een medisch hulpmiddel, is het een consumentenproduct (een waar) en valt het onder de algemene productregelgeving. Uitgangspunt bij deze regelgeving is dat de producent verantwoordelijk is voor een veilig product en de NVWA toezicht houdt op de veiligheid. Ook reclame voor consumentenproducten mag niet misleidend zijn. Mochten hier klachten over komen, dan kan hier door de NVWA tegen worden opgetreden. De NVWA heeft mij laten weten geen klachten te hebben ontvangen. Ik zie geen aanleiding tot verder optreden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat (jonge) vrouwen door reclames onterecht op het idee kunnen worden gebracht dat vaginaal douchen belangrijk is? Zo ja, op welke wijze kunt u hier tegen optreden?

Ik ben het met u eens dat goede voorlichting hierover belangrijk is. Er zijn verschillende kanalen beschikbaar waar vrouwen onafhankelijke informatie kunnen vinden over vaginaal douchen, zoals o.a. op thuisarts.nl.

Vraag 5

Vindt u dat er meer voorlichting nodig is over de onzin van de vaginale douche? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe wilt u dit doen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid in overleg te treden met verkopers van deze producten om te bespreken welke rol zij kunnen spelen in het ontmoedigen van het gebruik van deze producten?

Ik zie op dit moment geen aanleiding om nadere maatregelen te nemen. De IGJ heeft mij laten weten dat er de afgelopen jaren maar één melding is binnengekomen over deze producten en er zijn verschillende kanalen beschikbaar met onafhankelijke informatie over de werking en risico’s van deze producten. De NVWA heeft mij laten weten geen klachten te hebben ontvangen.

Vraag 7

Ziet u nog aanvullende maatregelen om de gezondheidsgevaren van vaginaal douchen onder de aandacht te brengen? Zo ja, waar denkt u aan? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het advies van Gupta waarin drie manieren worden genoemd om R&D-kosten van geneesmiddelen te verlagen1, en de reactie van myTomorrows waarin wordt voorgesteld om bepaalde middelen in fase 3 onderzoek beschikbaar te stellen en te vergoeden voor patiënten voor wie geen andere behandeling mogelijk is?2 Wat is uw reactie op deze beide publicaties?

Ja. Het onderzoek van Gupta biedt een waardevol inzicht in het type kosten die gemoeid zijn met de ontwikkeling van geneesmiddelen. Het is natuurlijk van belang dat deze kosten waar mogelijk beperkt worden. Ik wil echter benadrukken dat een verlaging van deze kosten niet automatisch tot meer aanvaardbare prijzen zal leiden. Het beeld in de praktijk is immers dat er geen directe relatie is tussen de onderzoeks- en ontwikkelingskosten (R&D kosten) en de uiteindelijke prijs van een geneesmiddel dat wel de markt haalt. Dit beeld wordt ook door de onderzoekers zelf aangehaald.
Het efficiënter inrichten van R&D of het verlagen van de R&D kosten is en blijft een belangrijk streven, maar leidt helaas niet per definitie tot lagere prijssetting van geneesmiddelen. Op het voorstel om bepaalde middelen na fase 2 onderzoek al beschikbaar te stellen voor patiënten en te vergoeden, reageer ik in de antwoorden op de vragen 4 tot en met 9.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de stelling dat wanneer een arts een geneesmiddel in ontwikkeling voorschrijft aan een individuele patiënt voor wie geen andere behandeling mogelijk is, en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hier toestemming voor verleent, er sprake is van een medische noodzaak? Zo ja, geldt dat een medisch noodzakelijke behandeling vergoed moet worden uit de basisverzekering?

Het begrip «geneesmiddelen in ontwikkeling» in deze vraag (en de volgende vragen) interpreteer ik als geneesmiddelen die nog niet in Nederland geregistreerd zijn. Ik ga nu eerst in op hoe de patiënt voor een niet geregistreerd geneesmiddel in aanmerking kan komen en vervolgens in hoeverre de vergoeding is geregeld.
Als hoofdregel mogen geneesmiddelen alleen met een voor Nederland geldige handelsvergunning op de markt worden gebracht. Geneesmiddelen zonder een in Nederland geldige handelsvergunning, maar die wel in een ander land in de handel zijn, kunnen onder bepaalde voorwaarden aan patiënten beschikbaar worden gesteld door middel van een artsenverklaring («named patient regeling»). Voor het leveren op artsenverklaring geldt onder andere dat het geneesmiddel voorgeschreven moet worden voor een individuele patiënt en dat er toestemming nodig is van de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). De IGJ toetst hierbij onder meer of er geen ander (geregistreerd) geneesmiddel in Nederland beschikbaar is.
Niet in Nederland geregistreerde geneesmiddelen behoren in principe niet tot het basispakket van de zorgverzekering. Een uitzondering daarop zijn, onder bepaalde voorwaarden, geneesmiddelen die via de genoemde artsenverklaring worden geleverd. Voorwaarde is wel dat er sprake is van rationele farmacotherapie, de IGJ toestemming heeft gegeven en het geneesmiddel bestemd is voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners.

Vraag 3

Welke mogelijkheden ziet u voor het verruimen van vergoedingsmogelijkheden voor medische behandelingen met geneesmiddelen in ontwikkeling voor patiënten zonder alternatieven? Welke voorwaarden voor een vergoeding, zoals bijvoorbeeld afspraken ten aanzien van prijs, dataverzameling en publicatie, zijn daarbij mogelijk toe te passen?

Om in het pakket opgenomen te worden moet er in beginsel sprake zijn van een geregistreerd geneesmiddel dat voldoet aan het wettelijke pakketcriterium stand van wetenschap en praktijk. Het is de verantwoordelijkheid van de farmaceutische industrie om geneesmiddelen op de markt te brengen waarbij de balans tussen werkzaamheid en veiligheid positief is en het is ook hun verantwoordelijkheid om aan te kunnen tonen dat het betreffende geneesmiddel pakketwaardig is. Het is een groot goed dat we een dergelijk systeem in Nederland hebben waarbij kritisch gekeken wordt naar de effectiviteit van behandelingen. Patiënten krijgen zo alleen effectieve zorg en we voorkomen dat we geld uitgeven aan niet-effectieve behandelingen. Zo kunnen we de zorg betaalbaar houden.
Er zijn ook mogelijkheden binnen het stelsel voor patiënten om toegang te krijgen tot geneesmiddelen die niet in Nederland in de handel zijn. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 2 is het voor individuele patiënten mogelijk om door middel van een artsenverklaring toegang te krijgen tot een geneesmiddel dat nog niet in de handel is in Nederland. Deze worden zoals gesteld in vraag 2 onder bepaalde voorwaarden vergoed.
Daarnaast kunnen patiënten door deelname aan klinisch onderzoek of een «compassionate use» programma, toegang krijgen tot geneesmiddelen in ontwikkeling. Een «compassionate use programma» kan aangevraagd worden door een fabrikant voor geneesmiddelen waarvoor klinische onderzoeken lopen of waarvoor in Nederland al een vergunningaanvraag in behandeling is genomen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) beslist op de aanvraag. De geneesmiddelen die aan patiënten worden verstrekt in het kader van klinisch onderzoek of het «compassionate use» programma worden in beginsel betaald door de fabrikant.
Verder zie ik een knelpunt bij het aantonen van de pakketwaardigheid van specifieke typen al geregistreerde geneesmiddelen. Daarom ben ik bezig met de uitwerking van een aparte regeling voor weesgeneesmiddelen en conditionals3 die zich richten op ziekten waar nog geen goede behandeling voor is, maar waarvoor de bewijsvoering nog te beperkt is voor een positieve pakketbeoordeling.
Zoals hieruit blijkt zijn de vergoedingsmogelijkheden voor geneesmiddelen in ontwikkeling bewust beperkt. Uitgangspunt is dat geneesmiddelen vergoed worden als door onderzoek is aangetoond dat ze voldoen aan stand van de wetenschap en de praktijk.

Vraag 4

Wat is uw mening over de aanpak van myTomorrows waarin vergoeding van bepaalde geneesmiddelen in ontwikkeling gepaard gaat met openbare «real-world data» en «real-world evidence» en er derhalve informatie over de effectiviteit van het geneesmiddel eerder voorhanden is? Wat is volgens u de (meer)waarde van deze informatie?

De basis voor de bewijsvoering bij markttoelating wordt over het algemeen door gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) gevormd. In deze RCT’s wordt op gecontroleerde wijze de werkzaamheid en veiligheid van een geneesmiddel onderzocht. Het verzamelen van «real world data» en «real world evidence» draagt bij aan het inzicht in de effecten van een geneesmiddel in de dagelijkse praktijk. Als deze data voorafgaand aan markttoelating extra worden verzameld, naast de data die uit RCT’s beschikbaar komen, dan kunnen deze gegevens als ondersteunend bewijs dienen. De bijdrage van «real world evidence» en «real world data» aan beslissingen over markttoelating kent dus beperkingen. Dezelfde kanttekening geldt voor het bepalen van de effectiviteit en de besluitvorming over vergoeding. Ook bij de FDA geldt dat «real world evidence» vooralsnog alleen ondersteunend kan zijn aan gegevens uit gecontroleerd onderzoek. Ik begrijp van het CBG dat het beleid van de FDA in beginsel hierin niet verschilt van het Europese beleid.
Op Europees niveau draagt het CBG bij aan meerdere initiatieven zoals het Patient Registry Initiative en de Big Data Task Force, teneinde zo goed mogelijk gebruik te maken van de mogelijkheden die «real world evidence» biedt.

Vraag 5

Kunt u voorbeelden geven van geneesmiddelen die na introductie op de markt (na fase 3) toch niet effectief bleken en de (dan onnodige) kosten die daarmee gepaard gingen?

Bij toelating van geneesmiddelen tot de markt wordt gekeken of de balans tussen werkzaamheid en veiligheid positief is. De situatie dat een geneesmiddel na toelating in de praktijk toch niet werkzaam blijkt te zijn is bijzonder zeldzaam, geeft het College ter Beoordeling van geneesmiddelen aan; geneesmiddelen worden dan ook maar zeer zelden van de markt genomen vanwege het ontbreken van werkzaamheid. Het komt wel eens voor dat een geneesmiddel na toelating alsnog van de markt wordt genomen, omdat er zorgen zijn over de veiligheid van een geneesmiddel. Dit heeft te maken met het feit dat in RCT’s de aantallen patiënten veelal te klein zijn om minder vaak voorkomende bijwerkingen te identificeren. Ook als de werkzaamheid van een geneesmiddel aangetoond is, kan de (kosten) effectiviteit in de praktijk nog steeds tegenvallen. Na toelating van een geneesmiddel tot de markt, zal de plaats ervan in de dagelijkse praktijk dus nog moeten worden bepaald.

Vraag 6

Bent u op de hoogte van het feit dat de Amerikaanse toezichthouder FDA «real-world evidence» gebruikt voor de toelating van geneesmiddelen voor bepaalde indicaties? Wat betekent dat voor uw beleid in deze?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat kan volgens u het effect zijn van het vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling na fase 2 onder bepaalde voorwaarden, op de kosten van de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen alsmede de prijssetting?

Aangezien er geen directe relatie bestaat tussen R&D kosten en de prijs van een geneesmiddel dat wel de markt haalt, is de verwachting dat een verlaging van de R&D kosten – door het reeds vergoeden na fase 2 onderzoek – niet automatisch gaat leiden tot gunstigere prijzen. In de praktijk zie ik ook niet dat geneesmiddelen die na fase 2 op de markt komen een beduidend lagere prijs hebben dan middelen die na fase 3 op de markt komen.

Vraag 8

Wat kan volgens u het effect zijn van het vergoeden van weesgeneesmiddelen in ontwikkeling na fase 2 onder bepaalde voorwaarden, op de kosten van de ontwikkeling van nieuwe weesgeneesmiddelen alsmede de prijssetting?

Het Gupta onderzoek concludeert dat de R&D kosten voor weesgeneesmiddelen gemiddeld genomen vele malen lager zijn dan de R&D kosten voor andere geneesmiddelen. Immers de studies zijn vaak van beduidend kleinere omvang waardoor de kosten van het onderzoek beperkt blijven. Bij weesgeneesmiddelen brengen de kleine patiëntenpopulaties beperkingen voor het fase 3 onderzoek met zich mee. Hier wordt rekening mee gehouden bij toelating tot de markt. Ook bij toelating van weesgeneesmiddelen geldt dat de balans tussen werkzaamheid en veiligheid positief moet zijn, maar hierbij wordt een grotere onzekerheid in de bewijsvoering geaccepteerd. Ten slotte is het ook bij weesgeneesmiddelen niet vanzelfsprekend dat een (verdere) verlaging van de R&D kosten één op één leidt tot een gunstigere prijsstelling.

Vraag 9

Bent u nog steeds van mening dat het (tijdelijk) vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling (buiten de patiëntenpopulatie in fase 3 onderzoek) geen nieuw businessmodel is, ook niet als daarmee «real world en real patient»-data en bewijs verzameld wordt over de effectiviteit van een geneesmiddel voor een ernstige ziekte waarvoor nog geen behandeling voorhanden is? Zo ja waarom?

Ja. Door het (tijdelijk) vergoeden van geneesmiddelen in ontwikkeling worden de R&D kosten voor het fase 3 onderzoek niet meer betaald door de fabrikant, maar (ook deels) door de samenleving omdat er niet automatisch een mechanisme is dat zorgt voor lagere prijsstelling. Daarom zie ik nog steeds niet als een innovatief, nieuw businessmodel. Hiermee wordt immers geen wezenlijk andere benadering van geneesmiddelenontwikkeling gecreëerd. Er is sprake van een andere kostenverdeling. Bij een nieuw businessmodel denk ik bijvoorbeeld aan een model waarin uiteindelijk de prijs van een geneesmiddel meer gekoppeld is aan de R&D kosten. Ik zie op dit moment niet dat het reeds op de markt komen van producten na fase twee onderzoek heeft geleid tot significant lagere prijsstellingen.

Vraag 10

Bent u het eens met de stelling dat met name toename van concurrentie invloed zal hebben op de prijs van een geneesmiddel, met andere woorden dat er nauwelijks een relatie bestaat tussen de onderzoekskosten en de uiteindelijke prijssetting van een geneesmiddel?

Ja, met deze stelling ben ik het eens. Meerdere aanbieders van vergelijkbare producten is zeker een factor die kan leiden tot concurrentie op de prijs en zo tot lagere prijzen. Zoals eerder aangegeven, en wat ook in het Gupta rapport genoemd wordt, is er in veel gevallen geen directe relatie tussen de onderzoekskosten en de uiteindelijke prijssetting van een geneesmiddel.

Vraag 11

Bent u het eens dat vergoeden van medicijnen in ontwikkeling van met name kleinere bedrijven tot vergroting van de concurrentie zal leiden aangezien ze dan zelfstandig (zonder overname) hun geneesmiddel naar de markt kunnen brengen? Zou u overwegen om dit een voorwaarde te laten zijn om in aanmerking te komen voor vergoeding?

Het is mij bekend dat veel kleine bedrijven geneesmiddelen niet zelfstandig naar de markt brengen of kunnen voldoen aan de pakketcriteria, onder meer vanwege de afhankelijkheid van kapitaal. Dit is niet in alle gevallen wenselijk, hier is dan ook aandacht voor. Zowel de EMA als het CBG hebben initiatieven om kleine bedrijven te ondersteunen bij het op de markt brengen van geneesmiddelen, bijvoorbeeld door middel van gereduceerde tarieven en extra informatievoorziening.

Vraag 12

Zijn er voorwaarden te bedenken, zoals bijvoorbeeld prijsafspraken over het geneesmiddel voor én na toelating, waaronder u geneesmiddelen in ontwikkeling wel zou willen vergoeden, bijvoorbeeld wanneer er grote effecten op harde eindpunten te verwachten zijn en de «real-world data» waardevolle inzichten geeft («real-world evidence»)? Zo ja, welke?

Ik verwijs u naar mijn antwoord bij vraag 3.

Vraag 13

Deelt u de mening dat de huidige regelingen onvoldoende ruimte bieden om onder bepaalde voorwaarden («unmet need» patiënt, data, prijs, grootte bedrijf) medicijnen in ontwikkeling te vergoeden? Zo nee waarom niet? Zo ja, wat gaat u daar aan doen?

Binnen de huidige regelingen zijn er al mogelijkheden voor patiënten om, onder bepaalde voorwaarden, toegang te krijgen tot een geneesmiddel in ontwikkeling.
Uitgangspunt blijft dat geneesmiddelen ten minste moeten voldoen aan het pakketcriterium stand van wetenschap en praktijk worden vergoed uit het basispakket. In bovenstaande antwoorden heb ik aangegeven wanneer patiënten in aanmerking kunnen komen voor vergoeding van nog niet in Nederland geregistreerde geneesmiddelen.
Daarnaast werk ik verder aan de regeling voor weesgeneesmiddelen en conditionals.

Vraag 14

Welke verantwoordelijkheid en rol ziet u voor de overheid inzake het stimuleren en initiëren van nieuwe mogelijkheden voor het verlagen van R&D-kosten alsmede prijssetting en het zo snel mogelijk beschikbaar maken van nieuwe geneesmiddelen, met name voor patiënten voor wie geen behandeling bestaat?

Het is van belang om naar een zo’n efficiënt mogelijke R&D te streven. Zowel door de bedrijven als door de overheid.
Vanuit de overheid wordt dit ook gestimuleerd, bijvoorbeeld op het gebied van alternatieven voor dierproeven, ontwikkeling van nieuwe technologieën, ontwikkelingen op het gebied van open science. Dit gebeurt onder meer door universiteiten of binnen TNO.
Daarnaast kent u mijn agenda waarbij ik me inzet voor beteugeling van de hoge prijzen van geneesmiddelen, het toegankelijk houden van het systeem en snelle toegang tot nieuwe geneesmiddelen voor de patiënt.