Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Politie elk jaar 550 keer in actie bij uithuisplaatsing van kinderen»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u geschrokken dat er bij zoveel uithuisplaatsingen politie betrokken is? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het schrijnend als de politie bij een uithuisplaatsing van een kind in actie moet komen. Het is helaas soms nodig, maar politie-inzet moet altijd met terughoudendheid en grote zorgvuldigheid plaatsvinden.

Vraag 3

Welke overwegingen liggen er ten grondslag aan het besluit om de politie in te zetten bij een uithuisplaatsing? In welke gevallen wordt er besloten tot politie inzet? Wie neemt het uiteindelijke besluit en hoe verloopt de procedure?

Een uithuisplaatsing is over het algemeen een ingrijpende gebeurtenis voor kind, ouders en betrokken professionals. Als een uithuisplaatsing van een kind onvermijdelijk is, wordt alles in het werk gesteld om dit voor het kind en de ouders toch zo rustig mogelijk te laten verlopen. Als de politie assisteert bij een uithuisplaatsing heeft dit vaak een nóg grotere impact op kind, ouders en betrokken professionals dan een uithuisplaatsing zonder politie-assistentie. Daarom wordt de politie-inzet tot een minimum beperkt.
Het uitgangspunt is dat de politie alleen assisteert als dit nodig is ter waarborging van de veiligheid en als de omstandigheden daarom vragen. Te denken valt aan situaties die als gevaarlijk worden beoordeeld, zoals vermoedens van agressie, vermoedens van geweld tegen de minderjarige of hulpverlener, als een ouder bekend staat als vuurwapengevaarlijk of vermoeden van vluchtgevaar van de minderjarige. Dan is politie-inzet soms onvermijdelijk.
Over de inzet van de politie zijn afspraken vastgelegd in een interne richtlijn in samenwerking met het OM en Jeugdzorg NL (namens alle gecertificeerde instellingen). Deze zijn gericht op de-escalatie en het voorkomen van schade. Tijdens de uithuisplaatsing is de regie in handen van de jeugdbeschermer van de Gecertificeerde Instelling. Zij voeren de uithuisplaatsing uit: voeren het woord, begeleiden de minderjarige, informeren de ouder(s)/voogd en leveren nazorg richting de achterblijvers. Bijstand van de politie bestaat uit inspringen waar nodig en loslaten waar mogelijk. Zo kan bijvoorbeeld bij sterke aanwezigheid van geweld de politie actief aanwezig zijn naast de jeugdbeschermer. In andere gevallen kan ervoor gekozen worden om de politie onzichtbaar op de achtergrond te houden, zolang de situatie rustig verloopt.
De daadwerkelijke inzet van politie vindt plaats in afstemming met het Openbaar Ministerie. De Officier van Justitie beslist daarbij over inzet door de politie.

Vraag 4

Zijn er richtlijnen die worden gehanteerd bij een uithuisplaatsing met inzet van de politie?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat een uithuisplaatsing onder politie begeleiding zeer traumatisch is voor zowel de kinderen als de ouders, maar ook voor de betrokken politieagenten? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat situaties niet escaleren en politie-inzet niet nodig is?

Het is heel naar voor kinderen en ouders wanneer zij te maken krijgen met een uithuisplaatsing. Het is vanzelfsprekend nog veel vervelender wanneer er agenten in uniform aanwezig zijn. Ik ben mij ervan bewust dat dit ook geldt voor de betrokken professionals, zoals jeugdbeschermers en politieagenten. Daarom zijn de afspraken gericht op terughoudendheid; alleen als de inschatting is dat het echt nodig is.

Vraag 1

Wat is het huidige percentage zzp'ers dat in de zorg werkt? In hoeveel gevallen gaat het om schijnzelfstandigheid?1

In 2022 zijn er in de sector zorg en welzijn smal (exclusief kinderopvang) 123.000 zzp’ers op een totaal van 1.486.000 werkzame personen2. Dat is een percentage van 8,3%. Hoeveel gevallen daarvan schijnzelfstandigheid betreffen is niet uit CBS data of andere bronnen te destilleren. Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beschikt niet over deze cijfers.

Vraag 2

Wat zijn volgens u de redenen dat mensen in de zorg als zzp'er aan de slag gaan? In hoeverre speelt het oplopende personeelstekort in de zorg en de daarmee gepaard gaande hoge en stijgende werkdruk volgens u daarin mee?

Om grip te krijgen op het personeelsverloop, is het belangrijk dat zorgorganisaties voldoende inzicht hebben in de vertrekredenen van medewerkers en waar ze naartoe gaan. Daartoe heeft RegioPlus een landelijk uitstroomonderzoek3 uitgevoerd, dat een waardevolle aanvulling betreft op andere onderzoeken onder het personeel, zoals het exitgesprek en het medewerkerstevredenheidsonderzoek. Uit dit onderzoek blijkt dat de reden veelal ligt in de wens naar meer professionele autonomie, zeggenschap en ontwikkelmogelijkheden. Dit zijn opgaven in het kader van goed werkgeverschap, waarbij aan werkgevers een primaire rol toekomt. Als uitgangspunt geldt daarbij dat de werkgevers ervoor zorgen dat zij zelf hun «basis op orde» hebben.
Momenteel zie ik een vicieuze cirkel in uitstroom naar zzp-schap. De toename van het aantal zzp’ers in de zorg maakt dat de druk op huidig personeel in loondienst toeneemt. Voor hen wordt het steeds lastiger om een goede balans te behouden tussen werk en privé, met als gevolg dat zij ook de overstap naar zzp-schap kunnen gaan overwegen. Ik vind het belangrijk om deze vicieuze cirkel te doorbreken, zodat personeel in loondienst behouden blijft en de verantwoordelijkheden voor de zorg gelijk worden verdeeld tussen vaste en flexibele krachten.

Vraag 3

Hoeveel geld is de zorgsector per jaar extra kwijt aan personeel die zich laten inhuren als zzp’er, inclusief eventuele bemiddelingskosten van commerciële bemiddelingsbureaus?

Uit gegevens van het CBS over het jaar 2021 blijkt dat voor de vijf grootste zorgsectoren cumulatief ruim 4 miljard aan kosten voor personeel niet in loondienst4 wordt uitgegeven. Hoeveel daarvan opgaat aan bemiddelingskosten van commerciële bemiddelingsbureaus is niet bekend. Deze bemiddelingsbureaus hebben medewerkers in de zorg in loondienst. Het bedrag van € 4 miljard bestaat voor verreweg het grootste deel uit de salarissen, loonbelasting, sociale verzekeringen en onkosten van personeel niet in loondienst bij zorginstellingen (maar dus wel in loondienst bij deze bureaus, dan wel bemiddeld via hen).

Vraag 4

In hoeverre denkt u dat een gedragscode voor bemiddelingsbureaus doeltreffend is?

Binnen het programma «Toekomstbestendige Arbeidsmarkt Zorg en Welzijn» (hierna: TAZ) heb ik verschillende acties in gang gezet om de balans te herstellen tussen medewerkers in loondienst en flexibele medewerkers. De acties zijn gericht op het terugdringen van schijnzelfstandigheid en een bewustwording rondom de gevolgen van de keuze voor zzp-schap. Met de acties rondom schijnzelfstandigheid en de bewustwordingscampagne wordt beoogd werkgevers en werkenden meer inzicht te geven in de diverse wettelijke verplichtingen met bijbehorende (financiële) verantwoordelijkheden en de gevolgen voor personeel en organisatie, waarna zij beter in staat zijn om in gesprek tot de juiste inrichting van de arbeidsrelatie te komen. Regelmatig wordt door een werkgever personeel ingehuurd via een bemiddelingsbureau, waardoor ook voor deze partijen een belangrijke rol is weggelegd in de keuze voor de juiste arbeidsrelatie. Een gedragscode die intermediairs daarin sturing geeft, acht ik doeltreffend voor een meer evenwichtige arbeidsmarkt in de zorg. Ik ben daarom met koepels van bemiddelings- en uitzendbureaus in gesprek over hoe zij deze gedragscode zelf kunnen inrichten.

Vraag 5

Welke plannen heeft u om de rol van private equity bij deze bemiddelingsbureaus aan banden te leggen?

Op dit moment is het nog onvoldoende duidelijk wat precies de (zowel positieve als negatieve) gevolgen zijn van private equity voor de bemiddelingsbureaus. De beoogde goede balans tussen vast en flexibel personeel binnen de zorg zorgt er (in algemene zin) wel voor dat de invloed van deze bureaus op de zorgarbeidsmarkt hanteerbaar blijft. Binnen het programma TAZ zijn verschillende acties in gang gezet om deze balans te herstellen, zoals ook is benoemd onder vraag 4 en 7.
De keuze om maatregelen te formuleren om de rol van private equity bij bemiddelingsbureaus te controleren, laat ik aan een volgend kabinet.

Vraag 6

Welke plannen heeft u om de winsten van deze bemiddelingsbureaus aan banden te leggen?

Om zorg te dragen voor realistische marges en een goede balans tussen vast en flexibel personeel, ben ik in gesprek met koepels van bemiddelings- en uitzendbureaus om te bekijken hoe zij via een door hen op te stellen gedragscode kunnen bijdragen aan een meer evenwichtige arbeidsmarkt in de zorg (zie vraag 3). Daarbij kan niet per definitie worden gesteld dat er momenteel buitensporige winsten worden behaald: bij de meeste bemiddelingsbureaus is sprake van een winstmarge van 10–20% waarover ook nog vennootschapsbelasting of inkomstenbelasting moet worden betaald.
Meer in het algemeen heb ik binnen het programma TAZ diverse acties in gang gezet die bijdragen aan een goede balans tussen vast en flexibel personeel. Zie hiervoor onder vraag 3. Ook stimuleer ik binnen het programma «regionaal werkgeverschap», waarin ik kijk naar de mogelijkheden om inhuur te optimaliseren zonder tussenkomst van intermediairs en naar mogelijkheden om meer eigen regie te hebben op externe inhuur via intermediairs (zie vraag 7).
Daarnaast heb ik op 6 juli jl. samen met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Staatssecretaris Fiscaliteit en Belastingdienst en verschillende branchepartijen in de zorg de intentieverklaring ondertekend om een Fiscaal Beheersingsmodel op te stellen, waarmee de uitvoering van de wet DBA (Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties) wordt geüniformeerd zodat schijnzelfstandigheid binnen de zorgsector kan worden teruggedrongen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat een deel van de oplossing ook gezocht moet worden in betere arbeidsomstandigheden voor hen die in loondienst werken? Zo ja, welke concrete acties gaat u als Minister ondernemen om deze te bevorderen?

Zoals gesteld in de beantwoording van vraag 2, ligt de reden voor uitstroom voornamelijk in de wens naar meer professionele autonomie, zeggenschap en ontwikkelmogelijkheden. Dit zijn opgaven voor werkgevers in het kader van goed werkgeverschap, waarbij ik ondersteuning bied. Hierbij ligt de primaire verantwoordelijkheid bij de sectoren en werkgevers zelf, die steeds meer wordt opgepakt. Zo is er door vakbonden op 22 juni jl. een cao-akkoord gesloten met zorgwerkgevers voor medewerkers in verpleeg- en verzorgingshuizen en de thuiszorg, waarbij zorgmedewerkers in vast dienstverband (naast een stijging in loon en reiskostenvergoeding) voorrang krijgen bij het opstellen van roosters ten opzichte van zzp’ers. De effectiviteit van het actief inzetten op goed werkgeverschap in een krappe arbeidsmarkt, wordt ondersteund door het in februari 2023 door de SER uitgebrachte advies «Waardevol werk: publieke dienstverlening onder druk»5.
Goed werkgeverschap maakt onderdeel uit van het werkprogramma personeel-niet-in-loondienst, waarover ik, samen met de Minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, de Minister voor Primair en Voortgezet Onderwijs en de staatsecretaris van Cultuur en Media, op 2 juni jl. een brief aan de Kamer heb gestuurd.6 Met het programma levert het kabinet een bijdrage aan het aantrekkelijker maken om in publieke sectoren te werken. Een belangrijke pijler hierin is om goed werkgeverschap binnen de sectoren te stimuleren.
In het Integraal Zorgakkoord (hierna: IZA) is de opgave opgenomen dat regionale werkgeversorganisaties, zorginkopers en VWS actief inzetten op regionaal werkgeverschap (flexibele schil in loondienst) en een moderner arbeidscontract dat werknemers meer mogelijkheden biedt om meer regie te voeren over vormgeving van werk en werktijden om zo het werken in loondienst aantrekkelijker te maken.
Onder het programma TAZ heb ik een kerngroep ingericht voor verdere invulling en uitvoering van deze ambitie. Deze kerngroep onderzoekt op welke manier belemmeringen kunnen worden weggenomen bij het uitrollen van initiatieven op het gebied van regionaal werkgeverschap, en hoe (potentieel) succesvolle initiatieven kunnen worden opgeschaald. Hierbij worden bestaande initiatieven vanuit de sector zorg en welzijn en andere sectoren als voorbeeld genomen. Daarnaast is er binnen het programma TAZ ook een kerngroep die zich richt op een betere balans tussen medewerkers in vaste dienst en zzp’ers. Deze kerngroep kijkt bijvoorbeeld hoe door middel van werkafspraken de taken tussen vaste en flexibele medewerkers eerlijk verdeeld worden, wat ook zal bijdragen aan het vergroten van de aantrekkelijkheid van werken in loondienst.

Vraag 8

Wat is naar schatting de omvang van de inzet van flexkrachten in de zorg? Deelt u de mening dat de flexibele schil primair bedoeld zou moeten zijn voor «piek» en «ziek»?

In 2022 zijn er in de sector zorg en welzijn smal (exclusief kinderopvang) 205.000 flexibel werkenden, zoals uitzendkrachten en zzp’ers, als op een totaal van 1.486.000 werkzame personen7. Dit betekent dat in totaal 13,8% van de werkzame beroepsbevolking in 2022 als «flexwerker» werkzaam was.
Zorginstellingen hebben een behoefte aan een flexibele schil, bijvoorbeeld voor «piek, ziek en uniek». Echter in de praktijk zien we dat zorginstellingen vaak noodgedwongen flexwerkers inzetten om de roosters gevuld te krijgen. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken en de flexibele schil weer van toepassing te laten zijn voor «piek, ziek en uniek», heb ik diverse acties in gang gezet zoals hierboven uiteengezet.

Vraag 9

Op welke manier wilt u het aannemen van vaste krachten in de zorg bevorderen? Hoe verklaart u dat het schijnbaar ook in tijden van een schreeuwend tekort het wel mogelijk blijkt om flexkrachten te vinden?

Het is primair de verantwoordelijkheid van werkgevers om het aannemen van vaste krachten in de zorg te bevorderen en iedereen aan te trekken en te behouden die kwalitatief goed werk kan en wil leveren. Daarom is een goede balans tussen medewerkers in loondienst en zzp’ers noodzakelijk.
Ik ondersteun dit met het programma TAZ waarin verschillende acties in gang zijn gezet om de balans te herstellen door schijnzelfstandigheid terug te dringen en het werken in loondienst aantrekkelijker te maken (zie onder vraag 4 en 7)
Zorginstellingen kiezen niet vanwege kostenbesparingen voor het werken met flexwerkers, maar zien zorgmedewerkers uit onvrede over de loondienst vertrekken. Zoals ook benoemd bij vraag 2, is momenteel een vicieuze cirkel te zien in uitstroom naar zzp-schap. De flexwerkers die ze noodgedwongen moeten inzetten om de roosters gevuld te krijgen zijn daardoor ook gemakkelijker te vinden.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Kinderen wachten soms langer dan jaar op logopedie: «Gevolgen worden onderschat»»?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u inzicht in de gemiddelde wachttijd voor logopedie in Nederland in de afgelopen jaren? Zo nee, wanneer kunt u dit inzicht krijgen en presenteren?

Uit een jaarlijkse enquête die uitgevoerd wordt door de Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) komt naar voren dat de wachtlijsten sinds 2018 toenemen. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst is toegenomen van 81% in 2021 naar 84% in 2022. Het aantal praktijken in de eerste lijn met een wachtlijst langer dan een jaar is toegenomen van 46% in 2021 naar 50% in 2022. In 2022 was de gemiddelde wachttijd voor logopedie in de eerste lijn als volgt:
7%
0–3 maanden
15%
4–6 maanden
16%
6–9 maanden
12%
10–12 maanden
50%
>1 jaar

Vraag 3

Valt logopedie onder de Treeknorm? Zo nee, is het wenselijk om logopedie onder de Treeknorm te laten vallen?

Ja, logopedie valt onder de Treeknormen in Nederland. De Treeknormen stellen maximale aanvaardbare wachttijden vast voor verschillende medische specialismen en behandelingen, inclusief logopedie. Voor logopedie geldt de norm dat een verzekerde binnen vier weken na verwijzing de eerste afspraak bij een logopedist moet kunnen hebben. Mocht dit niet haalbaar zijn, kan een verzekerde zich wenden tot de zorgverzekeraar voor wachtlijstbemiddeling.

Vraag 4

Hoeveel logopedisten zijn er vorig jaar begonnen en hoeveel zijn er gestopt?

Vektis data laat zien dat het aantal declarerende behandelaren is toegenomen van ruim 4.100 in 2017 naar ruim 4.400 in 2021. Hierbij valt niet de onderscheiden hoeveel behandelaren zijn begonnen en zijn gestopt. De cijfers van 2022 zullen naar verwachting in het najaar van 2023 bekend worden.

Vraag 5

Wat is de inschatting van het aantal logopedisten dat de opleiding afrondt in de komende jaren en van het aantal actieve logopedisten in Nederland?

Naar aanleiding van uitvraag bij de NVLF zijn de onderstaande gegevens opgehaald over het aantal actieve logopedisten in Nederland. Tevens publiceert het Nivel op korte termijn het rapport Arbeidsmarkt Logopedisten in Nederland waar onder andere onderstaande gegevens in terug te zullen vinden zijn.
Logopedisten Kwaliteitsregister Paramedici
6.456 kwaliteitsgeregistreerden1
Actieve studenten
Ongeveer 2.000
Aantal afgestudeerden per jaar
Gemiddeld 506
Dit betekent niet dat alle geregistreerde logopedisten werkzaam zijn als logopedist. Daarnaast kunnen er logopedisten zijn die niet kwaliteitsgeregisteerd zijn, maar wel werkzaam zijn als logopedist. Deze Logopedisten zijn veelal werkzaam in het speciaal (basis) onderwijs, GGD en audiologische centra.

Vraag 6

Welke ontwikkeling van het aantal hulpvragen voor logopedie wordt voorzien in de komende jaren?

Het aantal patiënten (221.060 in 2011 versus 282.315 in 2021) en het aantal behandelingen (3.625.547 in 2011 versus 4.666.502 in 2021) groeit. Het aantal behandelingen per patiënt blijft deze jaren gelijk en betreft rond de 16 behandelingen per patiënt. De meeste zorgvragen komen van kinderen t/m 14 jaar. Dit blijkt uit data van Vektis. Op basis van deze toename valt te verwachten dat de zorgvraag blijft stijgen. De groei aan hulpvragen in de eerstelijn is toe te schrijven aan diverse landelijke ontwikkelingen.
Door de invoering van het passend onderwijs is er een toename van jonge kinderen in de eerste lijn. Voorheen werden deze kinderen behandeld binnen het speciaal onderwijs. Daarnaast blijven patiënten langer thuis wonen. Hierdoor nemen behandeling in de eerste lijn ook toe. De NVLF verwacht dat deze toename zich door de verschuiving van de tweede- naar de eerstelijn als gevolg van de versterking eerste lijn, zal voortzetten.

Vraag 7

Wie draagt de zorgplicht voor de logopedie in de eerstelijnszorg?

De zorgplicht om een verzekerde binnen een redelijke tijd en afstand toegang te bieden tot logopedie uit het basispakket ligt bij de zorgverzekeraar waar iemand verzekerd is. Zorgverzekeraars moeten daarom ofwel voldoende zorg inkopen of vergoeden en bemiddelen als iemand niet snel genoeg bij een zorgaanbieder terecht kan. Als een verzekerde niet tevreden is over de invulling van de zorgplicht, kan deze een klacht indienen en vervolgens naar de Stichting Klachten & Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) of de burgerlijke rechter.

Vraag 8

Hoe verhoudt de vergoeding die de zorgverzekeraars bieden zich tot het tarief dat is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) middels een rapport van Gupta?2

In 2021 ontvingen logopedisten per zitting gemiddeld € 34,70 (bron: Vektis). In de logopedie gelden vrije tarieven. De NZa stelt dus geen tarieven vast en doet ook geen kostenonderzoeken. Aanbieders en zorgverzekeraars bepalen zelf de tarieven in deze sector.
Het onderzoek van Gupta laat zien dat de berekende kostprijzen voor de logopedie, afhankelijk van de uitgangspunten voor de kosten (huidige of normatief) en productiviteit (huidige of normatief), variëren tussen € 26,00 en € 48,00 per zitting. De normatieve kostprijs op basis van de normatieve kosten en normatieve productiviteit bleek € 38,00 per zitting te zijn.

Vraag 9

Hoe hebben de tarieven voor de eerstelijns-logopedisten zich in de afgelopen jaren ontwikkeld en zijn deze tarieven meegestegen met de inflatie?

Jaar
2017
2018
2019
2020
2021
Gemiddeld tarief per zitting
€ 31,36
€ 31,74
€ 32,15
€ 33,35
€ 34,70
Op basis van deze gegevens kan de NZa echter onvoldoende beoordelen of deze tarieven meegestegen zijn met de inflatie. De reden hiervoor is dat er naast prijsontwikkeling vele andere factoren ook van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van tarieven, bijvoorbeeld volumeontwikkeling, effecten van passende zorg en productiviteits- en doelmatigheidswinst.

Vraag 10

Vindt u het tarief dat de zorgverzekeraars aan eerstelijns-logopedisten bieden momenteel kostendekkend? Kunt u dit toelichten?

Op basis van de huidige cijfers is dit onvoldoende te beoordelen. Wel is het van belang dat duidelijk gemaakt wordt hoe een contractueel voorgesteld tarief tot stand is gekomen. Onlangs is door de NZa het document Handvatten Contractering en Transparantie gecontracteerde zorggepubliceerd, waarin een richtsnoer is opgenomen dat de zorgverzekeraars transparant en navolgbaar dienen te zijn aangaande het financiële gedeelte van het contractvoorstel.

Vraag 11

Deelt u de mening dat bijna-gratis kinderopvang kan betekenen dat meer kinderen naar de opvang gaan waardoor eventuele taalachterstanden beter kunnen worden herkend? Zo ja, hoe gaat de samenwerking tussen de kinderopvang en logopedie eruit zien en bent u van mening dat logopedische expertise altijd aanwezig zou moeten zijn op de kinderopvang?

Wanneer meer kinderen gebruik maken van kinderopvang, kunnen pedagogisch medewerkers bij meer kinderen eventuele taalachterstanden herkennen. Over de mogelijke effecten van bijna-gratis kinderopvang op het aantal kinderen dat gebruik maakt van kinderopvang heeft de Tweede Kamer juni jl. meer informatie ontvangen middels een kamerbrief met de impactanalyses concept-stelselontwerp financieringsstelsel kinderopvang3.
Pedagogisch medewerkers beschikken over basiskennis van de taalontwikkeling van het kind. Kinderopvangorganisaties dienen in hun pedagogisch beleidsplan te beschrijven hoe zij bijzonderheden in de ontwikkeling van het kind of problemen signaleren en ouders doorverwijzen naar passende instanties voor verdere ondersteuning4. Kinderopvangorganisaties kunnen bijvoorbeeld doorverwijzen naar logopedie of de huisarts. Kinderopvangorganisaties bepalen zelf hoe de samenwerking met instanties eruit ziet. Ik ben niet van mening dat logopedische expertise altijd aanwezig zou moeten zijn. Wel blijft het belangrijk dat de kinderopvangorganisaties kinderen met problemen of bijzonderheden in de ontwikkeling doorverwijzen naar een passende instantie.

Vraag 12

Herkent u het risico voor een toename van ongelijkheid als kinderen met een achterstand geen passende ondersteuning krijgen op jonge leeftijd en hun ouders met de handen in het haar zitten? Zo ja, wat doet u eraan om dit risico te mitigeren?

De eerste levensjaren van een kind zijn heel belangrijk. In die periode wordt de basis gelegd voor de verdere ontwikkeling en het latere leren. Als een kind in de eerste jaren minder wordt gestimuleerd in diens ontwikkeling, dan is dat later moeilijk in te halen. Om ongelijkheid tegen te gaan, is er voor kinderen met het risico op een (taal)achterstand voorschoolse educatie (hierna: ve). In de leeftijd van 2,5 tot 4 jaar kunnen kinderen die daar baat bij hebben 16 uur per week een programma volgen dat gericht is op de (taal)ontwikkeling van het kind, zodat het kind vervolgens een goede start kan maken in het basisonderwijs. Uit het langlopende pre-COOL onderzoek blijkt dat de ve in Nederland, mits van goede kwaliteit, echt helpt. Vooral op het gebied van woordenschat is het effect groot. De gemeente kan daarnaast vergoeding bieden voor een aantal ochtenden peuteropvang aan niet-werkende ouders. Tot slot is er voor gezinnen waar sociaal-medische problematiek speelt, vanuit de gemeente de mogelijkheid om kinderopvang (0–12 jaar) te vergoeden.

Vraag 13

Wat kunnen zorgverzekeraars doen om voor meer capaciteit te zorgen zodat de wachtlijsten afnemen? Wat doen zij in de praktijk?

Op de eerste plaats is van belang dat er een goed totaalbeeld komt van de wachtlijsten. Dan kan er meer gericht worden gehandeld. De gegevens zoals bekend bij de beroepsvereniging kunnen hieraan bijdragen. Op dit moment zijn de signalen van verzekerden bij de zorgverzekeraars beperkt. In voorkomende gevallen wordt er aan wachtlijstbemiddeling gedaan door zorgverzekeraars. Hiervoor is het van belang dat patiënten die moeten wachten op een behandeling zich melden bij de zorgverzekeraar, zodat deze daadwerkelijk kan bemiddelen.
Zorgverzekeraars hebben zelf geen directe invloed op de capaciteit van het aantal logopedisten. Zorgverzekeraars kunnen wel het anders organiseren van de zorg stimuleren. Het gaat dan bijvoorbeeld het inzetten van digitale zorgoplossingen, het vergroten van de productiviteit, het stimuleren van een goede triage, etc. Dat kunnen zorgverzekeraars niet alleen doen, maar is het een gezamenlijke opdracht met de beroepsgroep en vergt een zekere cultuuromslag. Voor zo ver in hun macht zijn zorgverzekeraars bezig dit de stimuleren. Daarvoor worden onder meer dialoogsessies met zorgaanbieders in de regio georganiseerd en is er overleg met de beroepsvereniging NVLF.

Vraag 14

Wat kan de zorgverzekeraar doen als logopediepraktijken door een tekort aan logopedisten niet aan hun zorgplicht kunnen voldoen?

Een zorgverzekeraar heeft onder de zorgverzekeringswet (Zvw), in het geval van een naturapolis, de plicht om ervoor te zorgen dat zijn verzekerden tijdige, bereikbare en kwalitatief goede zorg krijgen. Zorgverzekeraars hebben een eigen verantwoordelijkheid om aan deze open norm invulling te geven. In de beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw5 is echter wel een maximale toegangstijd opgenomen voor paramedische zorg. De NZa ziet toe op de invulling van de zorgplicht door zorgverzekeraars. In het document «De zorgplicht: handvatten voor zorgverzekeraars» geeft de NZa een nadere duiding aan van de acties die een zorgverzekeraar dient te ondernemen om aan deze zorgplicht te voldoen. Wanneer er sprake is van wachttijden, is het vooral belangrijk dat een zorgverzekeraar goed monitort en knelpunten in kaart brengt en daarnaar handelt om deze knelpunten op te lossen, vaak in samenwerking met relevante partijen in de regio. Daarnaast is het belangrijk dat verzekerden op de hoogte worden gebracht van de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.

Vraag 15

Welke maatregelen kunt u nemen om de wachtlijsten voor logopedie te doen afnemen?

Ik ga met de NZa overleggen, of het mogelijk is om intensiever toezicht op de logopedie te houden. Hierbij is het ook belangrijk dat patiënten die moeten wachten op een behandeling zich melden bij de zorgverzekeraar, zodat deze kan bemiddelen. Als een oplossing uitblijft, is het belangrijk dat patiënten dit melden bij de NZa. Zo komen problemen rondom wachtlijsten beter in beeld en kan de NZa beter handhaven. Dit betreft ook handhaving richting zorgverzekeraars ten aanzien van het naleven van de zorgplicht.
Daarnaast kan digitale/hybride logopedie mogelijk ook bijdragen aan het terugdringen van de wachtlijsten. De NVLF verwacht dat het toepassen van EHealth naast het terugdringen van de wachtlijsten in de logopedie ook kan bijdrage aan effectievere zorg.

Vraag 16

Wanneer kunnen alle kinderen met taalproblematiek, binnen een termijn die medisch verantwoord is, geholpen worden door een logopedist?

Het is niet inzichtelijk hoeveel zorgverleners nog wel ruimte hebben om patiënten op korte termijn te behandelen. Niet alle zorgverleners hebben namelijk een wachtlijst. Daarom is het belangrijk dat patiënten naar de zorgverzekeraar stappen voor zorgbemiddeling. Wanneer verzekerden te maken krijgen met lange wachtlijsten voor specifieke behandelingen, kunnen zorgverzekeraars bemiddelen om een snellere toegang tot zorg te faciliteren. Zij kunnen bijvoorbeeld alternatieve behandelopties voorstellen of assisteren bij het vinden van zorgaanbieders met kortere wachttijden.
Op deze manier proberen zorgverzekeraars hun verzekerden te helpen om sneller de benodigde zorg te ontvangen.

Vraag 17

Bent u bereid om deze vragen uiterlijk 12 oktober aanstaande te beantwoorden, twee weken voor het commissiedebat over doorlopende leerlijnen van 26 oktober 2023?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de brief van de wethouders van de gemeenten Utrecht, Amsterdam en Rotterdam over de aangenomen moties Mohandis c.s. (Kamerstuk 32 793, nr. 667) en Kuik/Van Esch (Kamerstuk 32 793, nr. 658)?1, 2

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening van de wethouders dat haast is geboden om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen en dat gemeenten snel handvatten moeten krijgen om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen? Zo ja, wat gaat u doen om deze handvatten snel te geven? Zo nee, waarom niet?

Omdat kinderen nog te vaak worden blootgesteld aan tabaksproducten en aanverwante producten, zoals e-sigaretten (hierna te noemen: rookwaren), is het verminderen van het aantal tabaksverkooppunten één van de speerpunten van mijn tabaksontmoedigingsbeleid. In 2024 wordt de verkoop van rookwaren in supermarkten verboden, in 2025 is de verkoop van e-sigaretten voorbehouden aan speciaalzaken, in 2030 wordt de verkoop van tabaksproducten in tankstations verboden en per 2032 is ook de verkoop van tabaksproducten voorbehouden aan slechts speciaalzaken. Uit onderzoek van SEO Economisch Onderzoek valt af te leiden dat Nederland uiteindelijk ca. 1.500 speciaalzaken overhoudt die zich vrijwel exclusief richten op de verkoop van tabaksproducten en aanverwante producten, een flinke vermindering ten opzichte van de ca. 10.000 tabaksverkooppunten in 2022.6 Momenteel werk ik aan de uitvoering van de aangenomen moties Mohandis c.s.7 en Kuik/Van Esch8 over mogelijke handvatten voor gemeenten om het aantal tabaksverkooppunten te verminderen, waar ik de Kamer over zal informeren vóór het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie van 6 november 2023.

Vraag 3

Klopt het, zoals is genoemd in de beantwoording van eerdere Kamervragen dat constructies waarbij supermarkteigenaren vlakbij of direct naast hun supermarkt een tabakszaak openen, bij de invoering van het verkoopverbod van tabaksproducten en aanverwante producten in supermarkten ook verboden zal worden?3

Het verkoopverbod van rookwaren in supermarkten kan niet worden omzeild met een zogenaamde shop-in-shop-constructie. Daar is sprake van wanneer een verkooppunt van (onder meer) rookwaren is gevestigd in een afgescheiden verkooppunt in een supermarkt. Het in het wijzigingsbesluit opgenomen verbod geldt dan ook voor het totale oppervlak van de supermarkt om te voorkomen dat het brede publiek dat de supermarkt bezoekt, niet alsnog met de verkoop van rookwaren in aanraking komt. Door bijvoorbeeld een fysieke aanpassing van de winkel waarbij een apart verkooppunt wordt gecreëerd of een directe doorgang tussen de supermarkt en het verkooppunt wordt aangebracht. Een shop-in-shop kan zich dus ook voordoen als het verkooppunt weliswaar een eigen opgang heeft maar daarnaast nog bereikt kan worden vanuit de supermarkt. Als hier allemaal geen sprake van is, dan is het starten van een nieuw verkooppunt niet in strijd met de regelgeving.

Vraag 4

Hoe beoordeelt u het door de gemeenteraad van Utrecht goedgekeurde voorbereidingsbesluit, waardoor het voor de duur van een jaar niet mogelijk is om in Utrecht een tabaksspeciaalzaak te beginnen? Zou zo’n noodrem ook in andere gemeenten ingevoerd moeten wroden?

Ik steun van harte gemeenten zoals de gemeente Utrecht die lokale initiatieven ontplooien om de rookvrije generatie dichterbij te brengen. Op basis van bestaande regelgeving, maatschappelijke verantwoordelijkheid en gezond verstand kunnen alle betrokkenen heel concreet in actie komen en blijven om de rookvrije generatie zo snel mogelijk dichterbij te brengen. Het is aan gemeenten hoe ze dit doen, zij kennen de lokale context immers het best.

Vraag 5

Op welke termijn kan de Kamer een reactie op de twee genoemde moties verwachten? Wilt u er voor zorgen deze reactie voor het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie met de Kamer wordt gedeeld?

De Kamer zal hierover in elk geval voor het wetgevingsoverleg Leefstijlpreventie van 6 november 2023 worden geïnformeerd.

Vraag 6

Wil u ervoor zorgen dat een afschrift van de brief, waarin u reageert op de brief van de wethouders, met de Kamer wordt gedeeld?

Ja.

Vraag 1

Hoe groot is de groep mensen die nu gebruikmaken van de zogenoemde overgangsregeling?1

Op 1 juni 2023 waren er circa 28.500 mensen met een indicatie voor ggz-wonen vanuit de Wet langdurige zorg (Wlz). In 2022 werd de zorg voor circa 12% van de mensen met een ggz-wonen indicatie in de Wlz bekostigd middels een integraal tarief, zij ontvangen ggz-behandeling al ten laste van de Wlz. De rest van deze groep, circa 25.000 mensen, valt onder het overgangsrecht. Dat betekent echter niet dat al deze mensen ook gebruik maken van ggz-behandeling ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw), omdat niet alle Wlz-cliënten met een psychische aandoening naast bijvoorbeeld woonzorg en begeleiding, ook ggz-behandeling ontvangen. Hier zijn geen concrete cijfers over beschikbaar.

Vraag 2

In hoeverre klopt het dat de overheid zich voor deze groep mensen strikt genomen niet aan de wet houdt, aangezien mensen met een Wet langdurige zorg (Wlz)-indicatie recht hebben op een samenhangend aanbod van zorg én verblijf? Wat zijn de gevolgen daarvan?

Mensen die een indicatie op grond van de Wlz ontvangen kunnen aanspraak maken op een samenhangend aanbod van zorg, al dan niet in combinatie met verblijf. Dat geldt ook voor Wlz-cliënten met een indicatie op grond van een psychische stoornis voor wie het overgangsrecht van kracht is. De overheid houdt zich voor deze groep cliënten dus wel degelijk aan de wet. Het overgangsrecht regelt slechts dat voor één van de zorgvormen, namelijk ggz-behandeling, de financiering tijdelijk nog is geregeld vanuit de Zvw. Dit overgangsrecht is wettelijk vastgelegd in de Verzamelwet VWS 2020, artikel XXXIIIa2 en is van kracht totdat dit bij koninklijk besluit wordt beëindigd.
Dat de ggz-behandeling voor een deel van de Wlz-cliënten tijdelijk nog in de Zvw is ondergebracht, betekent niet dat cliënten geen afgestemde zorg ontvangen. Het overgangsrecht betekent niet dat de regierol van woonzorgaanbieders komt te vervallen. Met de zorgaanbieders is afgesproken dat zij, ook gedurende de looptijd van het overgangsrecht, al stappen zetten in bijvoorbeeld het opstellen van samenwerkingsovereenkomsten met behandelaren, en daarmee de samenhang in de zorg rondom de cliënt borgen.

Vraag 3

In hoeverre is er sprake van rechts(on)gelijkheid nu een groep cliënten met psychische klachten geen samenhangend woon-zorgaanbod krijgt, terwijl dit voor anderen wél geldt?

Het al dan niet onder het overgangsrecht vallen maakt geen verschil voor het zorgaanbod dat de cliënt krijgt. Daarmee is er in de basis geen sprake van rechtsongelijkheid. Het overgangsrecht maakt wel verschil voor de bekostiging van de verschillende vormen van zorg. De afspraken tussen de Wlz-uitvoerder en de woonzorgaanbieder over de bekostiging van de zorg (keuze voor een bepaald bekostigingsmodel, integraal of modulair) bepalen of de ggz-behandeling bekostigd wordt vanuit de Wlz of vanuit de Zvw.
Daarmee bestaan er in de huidige uitvoeringspraktijk wel verschillen in het verzekerde pakket op grond van de Wlz voor verschillende groepen cliënten. De ene Wlz-cliënt met een grondslag psychische stoornis ontvangt immers ggz-behandeling ten laste van de Wlz, en de andere cliënt nog tijdelijk ten laste van de Zvw. Het is mijn wens om deze verschillen op te heffen. Daarom is beëindiging van het overgangsrecht, wanneer dit op verantwoorde wijze mogelijk is, nog altijd de koers die ik vaar.

Vraag 4

In hoeverre deelt u de opvatting dat het standhouden van de als tijdelijke bedoelde maatregel (de overgangsregeling) de praktijk voor deze zorgvragers sterk compliceert, terwijl het tegendeel was beoogt met de overheveling naar de Wlz?

De opvatting dat het in stand houden van het overgangsrecht de praktijk voor cliënten sterk compliceert deel ik niet. Ik heb tot op heden geen signalen ontvangen dat het overgangsrecht voor de financiering en bekostiging van ggz-behandeling ertoe leidt dat mensen geen passende zorg kunnen ontvangen.
Mensen die per 1 januari 2021 toegang hebben gekregen tot de Wlz, ontvingen ook voordat zij een Wlz-indicatie kregen vaak al ggz-behandeling vanuit de Zvw, en andere vormen van zorg en ondersteuning uit bijvoorbeeld de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015). Het overgangsrecht sluit daarmee aan bij de uitvoeringspraktijk.
Het op lange termijn laten voortduren van een als tijdelijke bedoelde situatie vind ik niet wenselijk. Ik zie dat er zorginhoudelijke voordelen te behalen zijn door ggz-behandeling voor alle Wlz-cliënten met een grondslag psychische stoornis in de Wlz onder te brengen, zoals het verder verbeteren van de regievoering in de langdurige ggz. Daarom is het nog altijd mijn wens om het overgangsrecht te beëindigen. Het betreft echter een kwetsbare groep mensen waarvoor continuïteit van zorg voorop dient te staan. Ik wil voorkomen dat er vanwege uitvoeringsproblemen in onder meer de bekostiging risico’s ontstaan voor cliënten. Daarom is meer tijd nodig om op zorgvuldige wijze tot beëindiging van het overgangsrecht over te kunnen gaan.

Vraag 5

Zijn alternatieve scenario’s dan uw voorkeursscenario wél op de geplande termijn van 1 januari 2024 realiseerbaar, daar in de uitvoeringstoets van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) meerdere scenario’s worden beschreven?

De NZa heeft ook alternatieve scenario’s benoemd (zoals het ontwikkelen van van het Zorgprestatiemodel afgeleide mpt-prestaties of geheel nieuwe ggz-behandelprestaties in de Wlz). Naast dat deze alternatieven minder passend lijken, zijn ook die scenario’s niet per 2024 realiseerbaar.

Vraag 6

In hoeverre was budgetneutraliteit ook een vereiste bij het besluit van het openstellen van de Wlz voor geestelijke gezondheidszorg (ggz)-cliënten? Zo nee, waarom is dat het nu wel?

Budgetneutraliteit was destijds ook een randvoorwaarde. Bij de openstelling van de Wlz voor cliënten met een psychische stoornis is het principe aangehouden dat het geld de cliënt volgt. Dat betekent voor de overheveling van middelen uit het ggz-kader van de Zvw (voor de ggz-behandeling) naar de Wlz dat hierbij wordt uitgegaan van een macrobudgettair neutrale overheveling.3

Vraag 7

Wat wordt uw oplossing als er geen budget-neutrale oplossing mogelijk is?

Een budgetneutrale overheveling van middelen van Zvw naar Wlz blijft mijn streven. Ik heb echter meer tijd nodig om te onderzoeken en uit te werken hoe deze overheveling budgettair neutraal kan worden vormgegeven, gezien de groter dan verwachte instroom van mensen met een psychische aandoening in de Wlz en het op dit moment nog beperkte inzicht in de feitelijke kosten voor ggz-behandeling voor deze doelgroep in de Zvw. Indien uit deze nadere verkenning blijkt dat een budgetneutrale overheveling van middelen niet mogelijk is, is het aan een volgend kabinet om de vervolgaanpak bepalen.

Vraag 8

Deelt u de mening dat deze cliënten behoefte hebben aan een duidelijker tijdspad en kunt u dit geven, aangezien u schrijft dat u dit najaar de eerste stappen wil zetten?

Ik deel de mening dat het van belang is om duidelijkheid te geven wanneer dat kan. Op dit moment kan ik echter nog geen concreet tijdspad voor beëindiging van het overgangsrecht geven. Dat betekent echter niet dat het traject op de lange baan wordt geschoven. De komende periode zal ik met de betrokken partijen verkennen welke stappen nodig zijn en welke mogelijke knelpunten moeten worden geadresseerd om op verantwoorde wijze tot beëindiging van het overgangsrecht over te kunnen gaan.
Wanneer ik meer zicht heb op de stappen die daarvoor nodig zijn, zal ik uw Kamer daarover informeren. De afweging is vervolgens aan een volgend kabinet om op basis van deze uitwerking te bepalen wanneer beëindiging van het overgangsrecht kan plaatsvinden.

Vraag 9

Kunt u toezeggen dat u voor het einde van het jaar met een voorstel komt over hoe dit het beste te regelen is?

In mijn brief heb ik toegezegd uw Kamer uiterlijk voor het zomerreces van 2024 te informeren over de uitkomsten van mijn verkenning en het vervolgtraject. Indien het mogelijk blijkt om eerder met een voorstel te komen, zal ik uw Kamer hier eerder over informeren.

Vraag 1

Kunt u de duidelijk omlijnde definitie geven van wat regulier medisch behandelen inhoudt en zo ja, hoe luidt deze?

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (artikel 2 Wkkgz) is vastgelegd wat goede zorg inhoudt. Goede zorg is zorg die in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht is, tijdig wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Hierbij handelen zorgaanbieders en zorgverleners in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de professionele standaard en de kwaliteitstandaard. Deze professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden worden ingevuld door het veld. Artsen en paramedische professionals zijn gehouden te handelen met inachtneming van de professionele standaarden en kwaliteitsstandaarden. Zij richten zich in hun behandeling naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met hun klinische expertise, rekening houdend met de verwachtingen en ervaringen van de cliënt. Daar hoort bij dat een cliënt begrijpelijk wordt geïnformeerd over de effectiviteit, aard, duur en neveneffecten van een behandeling. Belangrijk in de verhouding tussen arts en cliënt is dat de arts met de professionele standaard en kwaliteitstandaard een eigen verantwoordelijkheid heeft, die door de wensen van de cliënt niet opzij kunnen worden gezet.

Vraag 2

Welke juridische status heeft deze definitie?

Zie het antwoord op vraag 1 en de toelichting hierbij.

Vraag 3

Welke basis heeft de medische diagnose van genderdysforie of genderincongruentie (ervaren spanning tussen biologisch geslacht en de beleving van gender)?

Genderdysforie is opgenomen in het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR). Dit is het psychiatrisch handboek/classificatiesysteem. Genderdysforie is het gevoel dat het geboortegeslacht niet past bij het gender dat iemand ervaart en wil uiten en het daarmee gepaard gaande lijden. Genderincongruentie is een duidelijke en aanhoudende ongelijkheid tussen het ervaren gender van een persoon en de bij de geboorte toegewezen sekse. Genderincongruentie is op zichzelf geen psychische stoornis. Genderincongruentie is wel opgenomen als aandoening in de International Classification of Diseases (ICD-11). Het Zorginstituut sluit zich aan bij de huidige opvattingen en begrippen (genderincongruentie en genderdysforie). Bij genderincongruentie kan er onder voorwaarden aanspraak worden gemaakt op behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet. Als sprake is van een somatische zorgvraag (inclusief de psychologische zorg en ondersteuning die daarbij horen), is de arts niet verplicht om de DSM-5 te gebruiken. Dat betekent dat een diagnose niet verplicht op grond van de DSM-5 moet worden gesteld, om te bepalen of somatische zorg voor transgender personen onder de basisverzekering valt. De diagnose kan daarom ook worden gesteld op basis van ICD 11. In de internationaal erkende «Standards of Care» van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)1 en in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch2 wordt benoemd wat nodig is om een diagnose te kunnen stellen en over te gaan tot behandeling. Zo staat in de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch dat de diagnose genderincongruentie moet worden gesteld door een gespecialiseerde psycholoog, psychiater of orthopedagoog.

Vraag 4

Voldoet het medisch behandelen van genderincongruentie bij minderjarigen aan de definitie van regulier medisch behandelen, zoals gegeven in vraag 1?

Criteria voor de zorg voor kinderen en jongeren met gendervragen in Nederland zijn inmiddels uitvoerig beschreven in de Kwaliteitstandaard Transgenderzorg Somatisch, die is gebaseerd op internationale richtlijn van de Endocrine Society en de Standards of Care van de WPATH en de Kwaliteitsstandaard Psychische Transgenderzorg3. Eén van de vereiste criteria is dat de evaluatie en behandeling plaatsvinden in een samenwerkingsverband met expertise met structurele multidisciplinaire overleggen. Voorwaarde voor medisch handelen is een brede zorgvuldige evaluatie van jongeren.

Vraag 5

Mogen minderjarigen een medische behandeling krijgen voor genderincongruentie als niet wordt voldaan aan de criteria voor regulier medisch behandelen?

Minderjarigen die niet volgens de kwaliteitstandaarden worden geëvalueerd en begeleid mogen geen medische handeling ondergaan. Voor behandelingen van jongeren die jonger zijn dan 16 jaar wordt, indien er na zorgvuldige evaluatie voldaan wordt aan de behandelcriteria, alleen behandeling uitgevoerd na een uitvoerige mondelinge en schriftelijke informed consent procedure, ook van ouders/verzorgers, conform de WGBO. Dit geldt ook voor volwassenen. Voor de behandeling van kinderen en adolescenten zijn goede afspraken gemaakt. Deze beschrijven de eisen aan zorgverleners, voor specifieke behandelingen. Ik verwijs hiervoor naar de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch4.

Vraag 6

Is het feitelijk juist dat een genderbevestigende behandeling strikt genomen geen regulier medisch noodzakelijk handelen is?

Genderbevestigende behandeling bestaat uit behandeling met geslachtshormonen om de gewenste puberteitsverschijnselen te laten ontwikkelen. Zoals in het antwoord op vraag 3 al benoemd is een voorwaarde voor medisch handelen een brede en zorgvuldige evaluatie van jongeren. Indien voldaan wordt aan de geldende criteria dan is de behandeling met geslachtsbevestigende hormonen een noodzakelijke behandeling om jongeren met genderdysforie te behandelen en kan het uitstellen van de behandeling tot de leeftijd van 18 jaar negatieve consequenties hebben. Genderbevestigende behandelingen worden al meer dan 50 jaar in Nederland uitgevoerd; bij volwassenen sinds de jaren 70 van de vorige eeuw na goedkeuring door de Gezondheidsraad, vanaf de jaren 90 ook bij jongeren onder de 18 jaar.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat een medische behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een zeer ingrijpende behandeling is met levenslange gevolgen voor fysiek gezonde kinderen?

Hormonale behandeling bij minderjarigen kan bestaan uit puberteitsremming en/of geslachtsbevestigende behandelingen met geslachtshormonen. Zoals beschreven in het antwoord op vraag 6, gaat het dan om minderjarigen voor wie is vastgesteld dat behandeling wel degelijk medisch noodzakelijk is. Puberteitsremming leidt tot onderdrukking van de eigen productie van puberteitshormonen. Na het stoppen van deze behandeling komt de eigen productie weer op gang en daarom beschouwt men deze behandeling als reversibel. Puberteitsremming kan helpen om de mentale gezondheid te verbeteren. Echter, langetermijneffecten van deze behandeling zijn nog niet goed genoeg bekend en de voordelen moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen5. Daarom moet, voordat wordt overgegaan tot hormonale behandeling, een zorgvuldige psychologische beoordeling plaatsvinden inclusief aandacht voor de wilsbekwaamheid, naast medische counseling en counseling over vruchtbaarheid. Ook hier moeten de voor- en nadelen, van zowel het wel medisch handelen als óók van het niet medisch handelen, met ouders en de jongeren besproken worden. Behandeling volgt pas na uitgebreide informed consent procedure. Gedurende het gehele behandeltraject wordt de jongere begeleid door een multidisciplinair team. Vandaar dat elke stap in de behandeling nauwkeurig wordt genomen en gedocumenteerd wordt bijgehouden. De follow-up is hierbij gestandaardiseerd ingericht en om de lange termijn uitkomsten in kaart te brengen wordt in de behandelcentra onderzoek verricht.

Vraag 8

Kunt u bevestigen dat de Verenigde Naties (VN) een aanbeveling heeft gedaan om bestuurlijke maatregelen te nemen om alle niet-urgente medische ingrepen bij intersekse kinderen te voorkomen?

Ja, de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap heeft uw Kamer mede namens de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hierover op 6 juli 20236 geïnformeerd.

Vraag 9

Klopt het dat de basis voor volledige autonomie (zelfbeschikking) van het kind wankel is, omdat juist de hersengebieden die bij langetermijnplanning zijn betrokken in het puberbrein nog onvoldoende zijn ontwikkeld?

De hersenen van jongeren zijn inderdaad in ontwikkeling. In de WGBO wordt daarom ook afhankelijk van de leeftijd de beslissingsbevoegdheid geheel bij ouders gelegd (kind jonger dan 12 jaar), bij het kind en ouders samen (12 t/m 15 jaar) en pas vanaf 16 jaar worden jongeren in staat geacht zelfstandig beslissingen over medische behandelingen te nemen. Natuurlijk verschilt de ontwikkeling per kind. Daarom is in de criteria voor behandeling ook opgenomen dat er een uitgebreide evaluatie en counseling voorafgaand aan een medische behandeling moet plaatsvinden. Hierbij moet beoordeeld worden of de jongere informed consent kan geven voor de betreffende behandeling. In de dagelijkse praktijk op genderpoliklinieken worden ouders ook zo veel mogelijk betrokken bij de behandeling van jongeren van 16 jaar oud (of ouder).

Vraag 10

Kunt u instemmen met de visie dat de uitwerking van de behandeling van genderincongruentie bij minderjarigen een maatschappelijke vraagstuk is dat de bevoegdheid van de medische beroepsgroep overstijgt, zodat de overheid verantwoordelijkheid neemt om te komen tot een brede doordenking van dit vraagstuk?

Ik heb met mijn brief van 9 mei 20237 twee onderzoeksrapporten op gebied van transgenderzorg aan uw Kamer gezonden. De twee onderzoeken en mijn reactie hierop geven aan dat de oplossing van de toegenomen zorgvraag niet enkel binnen de zorg gezocht kan of moet worden. Juist een brede gezamenlijke maatschappelijke inzet – van hulp, zorg en ondersteuning tot emancipatie en acceptatie – helpt om ook deze groep structureel een betere plek te geven in onze samenleving. De twee onderzoeken dragen naar mijn mening bij aan een brede doordenking van dit maatschappelijke vraagstuk. Daarnaast vindt er op dit moment een evaluatie plaats van de Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals onder andere de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)8 en wetenschappelijke literatuur worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in de professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede zorg is. Daarnaast blijft wetenschappelijk onderzoek en goede monitoring van belang.

Vraag 11

Hoe reflecteert u op het voorstel van de National Health Service (NHS) in het Verenigd Koninkrijk om puberteitsremmers alleen voor te schrijven voor minderjarigen binnen de setting van klinisch onderzoek?1

De NHS in Engeland heeft een onafhankelijke review laten uitvoeren met als doel de zorg aan kinderen en jongeren met vragen over hun genderidentiteit of genderincongruentie in het Verenigd Koninkrijk te verbeteren. Belangrijkste knelpunten die voortkomen uit het UK report (Cass report10) zijn:
Er zijn geen aanwijzingen dat bovenstaande knelpunten, met uitzondering van de wachtlijsten, in Nederland aan de hand zijn. Jongeren krijgen in Nederland zorg op maat en elke vervolgstap wordt zorgvuldig afgewogen met het hele team en de betrokkene zelf. Zowel op zorgverleners als op ouders rust hier dus een belangrijke verantwoordelijkheid. In Nederland worden alle kinderen en jongeren begeleid volgens een goed gedocumenteerd zorgpad. Alle stappen in de begeleiding en behandelingen vinden plaats na intensieve psychologische evaluatie waar ook rekening wordt gehouden met psychiatrische comorbiditeit. Hiervoor wordt ook samengewerkt met andere hulpverleners en de GGZ. Alle beslissingen worden in een multidisciplinair team samen besproken. Elke stap in de behandeling wordt nauwkeurig gedocumenteerd en de follow-up is gestandaardiseerd ingericht. Jongeren en ouders worden zowel mondeling als ook schriftelijk uitvoerig ingelicht over de voor- en nadelen van de behandeling. Bij het Amsterdam UMC vindt al jaren langdurige follow-up cohortonderzoek plaats zowel naar de medisch somatische als psychologische uitkomsten bij alle jongeren die daar aangemeld en eventueel medisch behandeld worden11. Voor lange termijn monitoring is een biobank opgezet bij het Radboudumc12. In Nederland vindt transgenderzorg plaats in de reguliere zorg, maar met een lange onderzoekstraditie die nauw verbonden is met de zorg die in een zorgvuldig multidisciplinair verband aangeboden wordt. Wetenschappelijk onderzoek is en blijft noodzakelijk om meer bewijs over de voor- en nadelen van hormoonbehandeling bij jongeren te verkrijgen. Dit is realiseerbaar doordat hormonale behandeling uitsluitend in gespecialiseerde centra plaatsvindt waar data structureel verzameld worden en wetenschappelijk onderzoek wordt verricht.

Vraag 12

Hoe waardeert u de uitspraak «outside of a research setting, puberty suppressing hormones should not be routinely commissioned for children and adolescents who have gender incongruence/dysphoria»?

Tot nu toe komt het meeste onderzoek op de vragen of een medisch genderbevestigend traject op jonge leeftijd veilig is (do no harm), of jongeren op jonge leeftijd zo’n beslissing kunnen nemen (of erop terugkomen, detransition) en of er voldoende evidence voor de effectiviteit van vroeg medisch ingrijpen is, uit Nederland. De vraag die op dit moment toenemend in het buitenland, onder andere in het Verenigd Koninkrijk, gesteld wordt is of deze, over het algemeen positieve, uitkomsten ook geldig zijn in andere landen. In de voorgestelde beleidsaanpassingen in het Verenigd Koninkrijk en Zweden is onder andere het advies dat men de zorg meer gaat academiseren. Transgender jongeren kunnen dan alleen in een onderzoeksdesign medische behandeling krijgen.
In Nederland bestaat er al jaren een sterke onderzoekstraditie rondom genderbevestigende behandeling bij volwassenen en adolescenten, in tegenstelling tot verschillende Europese landen en Noord-Amerika.

Vraag 13

Kunt u aangeven hoe in 2019 werd omgegaan met het voorschrijven van puberteitstemmers bij minderjarigen in Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk? Kunt u ook aangeven welke wijzigingen in de behandelrichtlijnen zich hebben voorgedaan sinds 2019?

Zweden, Finland en het Verenigd Koninkrijk hebben hun aanpak van transgenderzorg gewijzigd of zijn daarmee bezig. De regeringen van die landen hebben ingegrepen door onderzoek naar de voor- en nadelen van de behandeling te laten analyseren. Vanwege onvoldoende aanwijzingen voor de veiligheid en effectiviteit van de behandeling is medische transgenderzorg voor jongeren in Finland en Zweden nu nog alleen bij uitzondering mogelijk. Dat er nog zoveel onduidelijk is over de veiligheid en over het effect van de behandeling is in sommige landen reden om te pleiten voor grote terughoudendheid. Terwijl in Nederland die onduidelijkheid wordt gezien als een stevig maar aanvaardbaar risico, waarbij de overweging wordt gemaakt dat het ontzeggen van zorg aan een grote groep transgender jongeren ook schadelijk is voor de mentale gezondheid13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen, voor zover het medisch-inhoudelijke overwegingen betreft. Het is aan veldpartijen om gezamenlijk, in professionele standaard en kwaliteitsstandaarden, invulling te geven aan de vraag wat goede transgenderzorg is. Er vindt er op dit moment, in opdracht van ZonMw en met subsidie van het Ministerie van VWS, een evaluatie plaats van de bestaande Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch. In de al uitgevoerde oriënterende (literatuur)search ten behoeve van de evaluatie is ook gekeken naar richtlijnen/protocollen van andere landen. Deze richtlijnen, zoals o.a. die van Zweden en de Standards of Care van de World Professional Association for Transgender Health (WPATH)14 en wetenschappelijke literatuur, worden meegenomen in de actualiteitsbepaling van de huidige Kwaliteitsstandaard Transgenderzorg Somatisch.

Vraag 14

Is de trend in het Verenigd Koninkrijk, Zweden en Finland naar inzetten op psychosociale en psychologische ondersteuning van minderjarigen met genderdysforie in plaats van medisch ingrijpen een trend die in Nederland ook navolging zou moeten vinden? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 13. De overheid bemoeit zich niet met de manier waarop zorgverleners zorg verlenen voor zover het medisch inhoudelijke overwegingen betreft. Overigens hebben veel jongeren al psychologische ondersteuning in de periode dat zij op de wachtlijst staan voor een eerste afspraak bij een genderkliniek. Psychologische zorgverlening maakt ook deel uit van de multidisciplinaire aanpak waarbij de verschillende betrokken medische disciplines samenwerken rondom de medische genderbevestigende behandeling.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het commerciële huisartsenbedrijf Co-Med een huisartsenpraktijk in Bergen op Zoom wil overnemen?1

In beginsel staat het elke partij in Nederland vrij om een huisartsenpraktijk te starten of over te nemen als zij aan de geldende wet- en regelgeving voldoen. Zoals ik uw Kamer in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli jongstleden heb laten weten, wil ik een bevoegdheid voor de NZa creëren om voorgenomen overnames door partijen waar een onderzoek door de toezichthouders in de zorg naar loopt, gedurende die onderzoeken stop te kunnen zetten. Ik onderzoek daarom, zoals ook toegezegd in dat commissiedebat, welk wettelijk instrumentarium de NZa daartoe zou moeten krijgen. Naar huidige verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 2

Heeft de praktijk niet laten zien dat de huisartsenzorg niet in veilige handen is bij dit soort commerciële partijen, gezien de misstanden in onder andere Reusel en Pijnacker?2, 3

De IGJ en NZa houden toezicht op huisartsenzorg. Voor elke partij gelden dezelfde regels. In het geval van Pijnacker (Centric Health) heeft de IGJ handhavend opgetreden. Ook naar Co-Med loopt een onderzoek. Ik wacht de uitkomsten hiervan af en vertrouw erop dat de IGJ waar nodig maatregelen neemt. Uit het onderzoek van de IGJ zal blijken of het om incidenten gaat of om structurele problemen bij de betreffende aanbieders. De IGJ voert samen met de NZa ook een onderzoek uit naar het bredere fenomeen van ketenvorming binnen de huisartsenzorg. De toezichthouders zullen, waar nodig, hun toezichtstrategie aanpassen. Daarnaast ben ik voornemens om een onderzoek uit te zetten om zorgbreed beter inzicht te krijgen op de daadwerkelijke (positieve en negatieve) effecten van private equity in de zorg op de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Ik zal uw Kamer over de uitkomsten van het onderzoek informeren.

Vraag 3

Bent u nog steeds van mening dat het hier gaat om «innovatieve ketens»?4 Kan er door de effecten die overnames door dit soort partijen hebben op de kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg niet beter worden gesproken over «destructieve ketens»?

Onder andere de toegenomen werkdruk, arbeidsproblematiek en de toegenomen zorgvraag door bijvoorbeeld vergrijzing vragen om innovaties om de huisartsenzorg toegankelijk te houden. Deze innovaties betreffen soms digitalisering, maar we zien ook nieuwe organisatievormen van huisartsenzorg ontstaan. Tegen de achtergrond van de tekorten is dit een logische ontwikkeling. Zoals ik onlangs in reactie op verschillende Kamervragen heb aangegeven, vergt het een zorgvuldige afweging van de kansen en risico’s van deze nieuwe vormen van huisartsenzorg.

Vraag 4

Maakt u zich zorgen over de opkomst van dit soort commerciële huisartsenketens?

Ik zie dat zich risico’s voor kunnen doen bij overnames door dergelijke ketens, bijvoorbeeld wanneer het realiseren van (uitkeerbare) winst een groter belang krijgt dan de kwaliteit of de toegankelijkheid van zorg. Ik ben echter geen voorstander van een algemeen verbod op overnames van zorgaanbieders door ketens. Wel bezie ik, zoals beschreven in de antwoorden op vraag 1 en 2, of aanvullende maatregelen nodig zijn om risico’s verder in te dammen.
Ook in de huidige situatie zijn er al verschillende manieren om ongewenste risico’s tegen te gaan. Onze toezichthouders, de IGJ en de NZa, zien erop toe dat zorgaanbieders zich houden aan de bestaande regelgeving rond kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
Ik zie daarnaast een belangrijke rol voor huisartsen, regionale huisartsenorganisaties en zorgverzekeraars bij het toekomstbestendig inrichten van de huisartsenzorg in hun regio. Door gericht beleid te voeren rondom de arbeidsmarkt en het praktijkhouderschap en duidelijke afspraken te maken over de (eisen aan) regionale samenwerking, kunnen deze partijen gezamenlijk sturen op voldoende en kwalitatief goed aanbod van huisartsenzorg in de regio. Op die manier kunnen partijen ook voorkomen dat ongewenste overnames plaatsvinden die niet passen bij het beleid van de betreffende regio. Daarnaast blijf ik bestaande praktijkhouders oproepen om geen goodwill te vragen bij de overdracht van hun praktijk, om zo geen onnodige drempels op te werpen voor jonge huisartsen om praktijkhouder te worden.

Vraag 5

Bent u het ermee eens dat de opkomst van dit soort ketens moet worden tegengegaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Bent u bereid om een stop in te stellen op overnames van huisartsenpraktijken door commerciële bedrijven, in ieder geval totdat er een aanpak is ontwikkeld om het opkopen van huisartsenpraktijken tegen te gaan naar aanleiding van de motie Hijink/Van den Berg?5

Naast wat partijen zelf kunnen doen en het doorlopende toezicht van de IGJ en NZa ga ik, zoals aan uw Kamer toegezegd in het commissiedebat eerstelijnszorg van 5 juli, de mogelijkheden verkennen om in concrete gevallen, waarin toezichthouders op basis van signalen gericht onderzoek doen naar het handelen van bepaalde zorgaanbieders, de NZa de wettelijke bevoegdheid te geven om gedurende de looptijd van die onderzoeken overnames door betreffende partijen te verbieden. Ik vind het namelijk belangrijk dat in deze situaties de betreffende zorgaanbieder alle aandacht en energie steekt in het verbeteren van de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en niet in het overnemen van nieuwe praktijken. Naar verwachting vergt een dergelijke bevoegdheid een wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg. Ik zal uw Kamer daar voor het eind van dit jaar over informeren.

Vraag 7

Bent u bereid om deze vragen voor het commissiedebat over Eerstelijnszorg te beantwoorden?

Helaas was het, gezien de korte tijdslijn, niet mogelijk om deze set te beantwoorden voor het commissiedebat.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiebedrijf DuPont kende risico’s van pfas al decennia en zweeg»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u vanuit ethisch perspectief reflecteren op het handelen van DuPont met betrekking tot de informatie over de gezondheidseffecten van pfas?

De risico’s van PFAS staan volop in de belangstelling. Er is de laatste jaren steeds meer bekend geworden over de schadelijkheid van PFAS, onder meer door verbeterde meettechnieken. Ook weten we dat PFAS wijdverspreid zijn. PFAS komen voor in producten die we dagelijks gebruiken, in het milieu en in ons voedsel. Daarom is het belangrijk de productie en het gebruik van PFAS aan banden te leggen en heeft Nederland het voortouw genomen om te komen tot een Europees verbod op PFAS. Ook moeten emissies naar water, lucht en bodem zoveel mogelijk beperkt worden. Waar PFAS al in ons leefmilieu aanwezig is, moet de verspreiding voorkomen worden. Ten slotte is het belangrijk dat mensen zo min mogelijk PFAS binnenkrijgen. In het verlengde hiervan is het sterk af te keuren indien bedrijven informatie achterhouden over de vervuiling van water, bodem of grondwater en daarmee over de impact die dit heeft op de gezondheid van mensen. Of dit strafrechtelijk door de beugel kan is aan het OM om te beoordelen. Het OM overweegt om het strafrechtelijk onderzoek uit 2016 te heropenen en zal hier naar verwachting in het najaar een beslissing over gaan nemen. Zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 3

Deelt u de conclusie dat DuPont/Chemours essentiële informatie over de gezondheidseffecten van pfas bewust heeft achtergehouden?

Het is aan het bevoegd gezag om te beoordelen of bij de vergunningaanvraag alle relevante gegevens zijn verstrekt en of er, als dat niet het geval is, er reden is om de vergunning in te trekken of te wijzingen. Voor wat betreft het strafrechtelijk onderzoek; zie ook de beantwoording van vraag 2 van de schriftelijke vragen van het lid Bouchallikh (2023Z11780).

Vraag 4

Vindt u dat DuPont/Chemours eerder zijn kennis over de gezondheidseffecten van pfas had moeten delen? Zo ja, in welk stadium en met welke overheidsorganen?

Als onderdeel van de indieningsvereisten bij de aanvraag van een milieu- of watervergunning moet een bedrijf op grond van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) en de Regeling omgevingsrecht (artikel 4.1) respectievelijk de Waterwet en de Waterregeling (artikel 6.21) het bevoegd gezag alle relevante informatie verstrekken. Het betreft dan bijvoorbeeld informatie over de te verwachten emissies en de impact die deze emissies hebben op het milieu en de waterkwaliteit. Hieronder valt ook een karakterisering naar aard, samenstelling, eigenschappen, hoeveelheid en herkomst van de stoffen die worden geloosd. Op basis van deze informatie beoordeelt het bevoegd gezag of een vergunning kan worden afgegeven. Na afgifte van de vergunning is het bedrijf verplicht om zich te houden aan in de in vergunning opgenomen emissie-eisen, de minimalisatie van de eventuele emissie van zeer zorgwekkende stoffen (ZZS) en monitorings- en rapportageverplichtingen. Daarnaast rust op een bedrijf als Chemours een zorgplicht. In de dagvaarding van de gemeenten Dordrecht c.s. wordt hierover van de rechter een oordeel gevraagd. Het is dus aan de rechter om hierover een oordeel te vellen.

Vraag 5

In hoeverre denkt u dat het achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s van pfas door DuPont/Chemours de komst van strengere pfas-normen heeft vertraagd?

Het is achteraf niet vast te stellen of het mogelijk achterhouden van informatie over de gezondheidsrisico’s de ontwikkelingen in het normenkader heeft vertraagd.

Vraag 6

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Chemiereus 3M schikt pfas-rechtszaken in VS voor 10 miljard dollar»?2

Ja.

Vraag 7

Hoe kijkt u naar deze schikking en ziet u een parallel tussen de situatie in Nederland met DuPont/Chemours?

Het is bij het kabinet niet bekend wat de specifieke details van deze schikking zijn, maar het is positief om te zien dat bedrijven verantwoordelijkheid nemen voor schade die zij veroorzaakt hebben.

Vraag 8

Deelt u de mening dat meer kennis over de effecten van pfas op milieu en gezondheid van mensen kan leiden tot een rechtvaardigere schadeafhandeling?

Ja. In opdracht van het Ministerie van Infrastructuur en Waterstaat heeft CE Delft in februari 2023 het Handboek Milieuprijzen 2023 opgeleverd. Milieuprijzen dienen als een maatstaf voor het verlies aan welvaart dat optreedt wanneer één extra kilogram van een vervuilende stof in het milieu wordt gebracht. Het gebruik van milieuprijzen biedt een gestandaardiseerde manier om de impact van milieuvervuiling te kwantificeren en te vergelijken met andere maatschappelijke kosten en baten. In het Handboek Milieuprijzen 2023 zijn echter nog geen milieuprijzen opgenomen voor PFAS. Een andere methodiek en meer kennis over aanwezigheid en effecten van PFAS is daarvoor nodig. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309).

Vraag 9

In de VS schatten onderzoekers de «kosten voor het behandelen van ziektes die kunnen worden toegerekend aan blootstelling aan PFAS» op $62,6 miljard3. Kunt u een vergelijkbare schatting voor Nederland delen?

Voor Nederland is een dergelijke inschatting niet voorhanden.

Vraag 10

Bent u bereid in het eerder door u aangekondigde landelijke onderzoek naar pfas, onderzoeksvragen op te nemen die kunnen leiden tot een schatting van de totale gezondheidsschade die aan pfas kan worden toegekend in Nederland?

Het RIVM PFAS vervolgprogramma is primair gericht op het verlagen van de blootstelling van deze stoffen. De gegenereerde kennis draagt ook bij aan een verdere kennisopbouw over de impact van PFAS. Zie ook het antwoord op vraag 6 van de schriftelijke vragen van het Lid Hagen c.s. (2023Z12309). Het programma is niet gericht op het beprijzen van schade door de aanwezigheid van PFAS.

Vraag 11

Zijn u onafhankelijke onderzoeken bekend over de causaliteit tussen kanker en pfas?

Ja, in de literatuur zijn verschillende studies gepubliceerd waarin de relatie tussen blootstelling aan PFAS en kanker is onderzocht. Het merendeel van deze onderzoeken zijn gericht op PFOA en PFOS. Over andere PFAS is veel minder bekend.
PFOA is onderzocht in proefdieren en in epidemiologische studies, in drie verschillende soorten populaties: werknemers in chemische fabrieken die PFOA produceren of gebruiken, omwonenden van chemische fabrieken die het (drink)water verontreinigen met PFOA, en de algemene bevolking. Erkende instanties als het Internationaal Agentschap voor kankeronderzoek (IARC), de Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid (EFSA) en het Amerikaanse Agentschap voor Milieubescherming (US EPA) hebben deze onderzoeken integraal beschouwd en daar een onafhankelijk wetenschappelijk oordeel over gegeven.
Het IARC heeft PFOA geclassificeerd als «mogelijk carcinogeen voor de mens» (categorie 2B), op basis van studies in mensen en in proefdieren. In de epidemiologische studies vond IARC bewijs voor een relatie tussen PFOA-blootstelling en kanker van de teelballen en nieren in populaties van werknemers en hoog-blootgestelde omwonenden van PFOA fabrieken in Amerika. Bewijs van mogelijke kankerverwekkendheid van PFOA in proefdieren vond IARC in studies in ratten waarin een relatie werd gevonden voor kanker van de teelballen (Leydig cellen), lever en alvleesklier. Verder werden aanwijzingen gevonden voor promotie van levertumoren door PFOA In ratten en regenboogforellen (IARC, 2016).
Volgens EFSA zijn PFOS, PFNA en PFDA levertumor promotoren gebleken in regenboogforellen (EFSA, 2020). EFSA concludeerde dat er onvoldoende bewijs is voor carcinogeniteit van PFOS en PFOA bij mensen uit epidemiologische studies, maar dat beide stoffen wel kanker veroorzaken in ratten (EFSA, 2020).
US EPA vond dat er een «suggestief bewijs van carcinogeen potentieel» is voor PFOA (US EPA, 2016a), PFOS (US EPA, 2016b) en GenX stoffen (US EPA, 2018). Voor PFOS en GenX stoffen was dit oordeel voornamelijk gebaseerd op aanwijzingen voor kanker van de lever (zowel PFOS als GenX stoffen) en alvleesklier (alleen GenX stoffen) in ratten.
In Europa hebben de beschikbare studies met verschillende PFAS geresulteerd in een classificatie als kankerverwekkend categorie 2 («verdacht van het veroorzaken van kanker») onder de CLP Verordening4. Momenteel is dat het geval voor PFOA, PFOS, PFNA en PFDA en diverse zouten hiervan. Deze categorie komt overeen met categorie 2B van IARC. Diverse andere PFAS die in Europa geregistreerd zijn onder de REACH Verordening5 zijn door de registranten zelf geclassificeerd als verdacht van het veroorzaken van kanker categorie 2 of categorie 1A/B («kan kanker veroorzaken»).

Vraag 12

Zo nee, bent u bereid om hiernaar een onafhankelijk onderzoek te laten uitvoeren of de vraag op te nemen in het landelijk onderzoek naar pfas?

In aanvulling op het antwoord bij vraag 11: de GGD ZHZ heeft tussen 2016 en 2019 verschillende onderzoeken gedaan naar het optreden van kanker in het gebied rond de chemische fabriek Chemours in Dordrecht en enkele gebieden in de regio. Bij deze onderzoeken werd telkens geen hoger voorkomen van nier- en testeskanker gevonden – twee typen kanker die geassocieerd worden met blootstelling aan PFAS6. De meerwaarde van extra onderzoek met deze studieopzet in de regio – of in landelijke vorm – is daarom onduidelijk.

Vraag 13

In het bnc-fiche van 12 december 2022 staat dat de Europese Commissie voorstelt een somnorm op te nemen voor 24 PFAS in de lijst met verontreinigende stoffen in de Richtlijn Prioritaire Stoffen en in de Richtlijn Grondwater. Er zijn meer PFAS, op basis waarvan is er slechts voor deze 24 stoffen gekozen?

De 24 PFAS die zijn opgenomen in de somnorm zijn de stoffen die op dit moment het meest voorkomen in het milieu, waar de meeste informatie over de toxiciteit van bekend is en die samen het meest bijdragen aan de toxiciteit van PFAS via het milieu. Bij het afleiden van de somnorm is rekening gehouden met de huidige kennis over de toxiciteit van de individuele (24) PFAS ten opzichte van PFOA. Het is mogelijk dat deze somnorm later wordt aangevuld met andere PFAS als ook daarvoor informatie over de toxiciteit beschikbaar komt.

Vraag 14

Deelt u de mening, overwegende de grote gezondheidsrisico’s en de lange tijd die PFAS schadelijk blijven in het milieu, dat extreme voorzichtigheid op zijn plaats is in beleid rondom PFAS?

Ja.

Vraag 15

Bent u bereid in de monitoring van de stoffen verder te gaan dan wat de Europese richtlijnen voorschrijven door op een groter aantal PFAS te testen?

Momenteel is alleen de monitoring van PFOS verplicht vanuit de Europese richtlijn Prioritaire Stoffen van de Kaderrichtlijn Water (KRW), maar de waterschappen, provincies, drinkwaterbedrijven en Rijkswaterstaat monitoren waar nodig op meer soorten PFAS. Door de doorontwikkeling van analysemethoden kunnen laboratoria steeds nauwkeuriger en steeds meer PFAS-verbindingen analyseren.
Rijkswaterstaat voert chemische monitoring uit in het programma Monitoring Waterstaatkundige Toestand des Lands (MWTL) voor de zoete en zoute Nederlandse Rijkswateren. Deze metingen geven een beeld van de waterkwaliteit in zijn algemeenheid en dragen bij aan KRW-rapportages aan Brussel. In het programma worden structureel 31 PFAS-verbindingen gemeten in oppervlaktewater en in biota worden 16 PFAS gemeten. Dit is een groter aantal dan momenteel verplicht op basis van Europese richtlijnen.
Sinds 2015 is de landelijke werkgroep aanpak opkomende stoffen (in water) actief om stoffen zoals PFAS te signaleren en nader te onderzoeken, en een strategische aanpak te adviseren. Zo heeft de werkgroep opdracht gegeven te verkennen hoe informatie uit non-target screenings (een meetmethode waarbij niet alleen de al bekende maar zoveel mogelijk stoffen gemeten worden) kunnen gebruiken om kijken welke nog onbekende stoffen er in het oppervlaktewater zitten. Het doel is om daarmee gerichter bronnen op te sporen en emissie te reduceren. Verder werkt Nederland in Rijn-verband ook samen met bovenstroomse landen om een gezamenlijke non-target screening methodiek te ontwikkelen en toe te passen.
Voor de aanwezigheid van PFAS in de bodem is ten behoeve van het handelingskader PFAS een landelijk achtergrondwaardenonderzoek uitgevoerd. Hiermee is de diffuse verspreiding van PFAS in de bodem in beeld. Gemeenten hebben daarnaast voor het opstellen van hun bodemkwaliteitskaarten ook lokaal metingen laten doen. Indien er een vermoeden is van een specifieke PFAS-verontreiniging laten bevoegde gezagen specifieke metingen uitvoeren om de risico’s op die locaties te kunnen beoordelen.

Vraag 1

Ziet u mogelijkheden om ruimte te bieden voor verkoop van rauwe melk op een boerderijwinkel, waarbij de rauwe melk niet afkomstig is van het eigen bedrijf maar van één of meerdere melkveebedrijven in de nabije omgeving, met handhaving van de overige voorwaarden als genoemd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mogelijkheden zie ik wel. Op basis een BuRO-rapport over de zuivelketen1 en een aanvullend advies uit 20222 is een wijziging van de wettelijke bepalingen over rauwe melk in voorbereiding. Op 30 juni jl. is een concept van deze wijziging van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen besproken in het Regulier Overleg Warenwet. De belangrijkste wijziging is dat rauwe melk van andere diersoorten dan koeien ook wordt geregeld. Voor alle rauwe melk gaat een maximale bewaarduur van 72 uur gelden en de melk moet regelmatig op de aanwezigheid van bacteriën worden onderzocht. Gezien deze toenemende borging bij de veehouder is een verruiming van de afzetmogelijkheden van diepgevroren rauwe melk mogelijk. De verkoop van diepgevroren rauwe melk in plaatselijke winkels en verzending ervan aan de consument worden toegestaan. Hieronder vallen ook boerderijwinkels. Deze verruimde afzetmogelijkheden gelden – om de redenen die ik noemde in antwoord 3 van eerdere vragen over dit onderwerp (2023Z11781) – niet voor gekoelde rauwe melk. Op de website die in deze vragen werd aangehaald gaat het om de distributie van boerenproducten via afhaalpunten in Friesland en Groningen. De veehouder in kwestie constateert dat de melk niet gedistribueerd mag worden via andere distributiepunten dan die van de melkveehouder zelf. De distributie via die andere distributiepunten valt niet onder het begrip van plaatselijke detailhandel en blijft onder de nieuwe regels verboden. De nieuwe regels voor de consumentenverkoop van rauwe melk worden naar verwachting in het eerste kwartaal van 2024 gepubliceerd.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel Cliënten ggz stappen boos uit overleg: «Plan dataverzameling schendt privacy» van 21 juni 2023?1

Ja, ik ben bekend met het bericht.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het nieuws dat ggz-cliëntenplatform MIND uit de adviescommissie zorgvraagtypering is gestapt?

De adviescommissie zorgvraagtypering is in 2022 opgericht met het doel om de zorgvraagtypering goed te laten werken en waar mogelijk door te ontwikkelen. Hierbij is bij de start bepaald dat de focus in de jaren 2022 en 2023 zou liggen op het verzamelen van data en het stimuleren van de juiste toepassing. Zowel de adviescommissie zorgvraagtypering als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben aangegeven verrast te zijn door de keuze van MIND om uit de adviescommissie zorgvraagtypering te stappen. De NZa heeft inmiddels met MIND afgesproken dat ze de komende periode in gesprek gaan om gezamenlijk vooruit te blikken. Dit vind ik belangrijk, want samenwerking tussen alle betrokken partijen is naar mijn opvatting het beste voor de cliënten en hun naasten.

Vraag 3

Wat is de reden dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) graag met terugwerkende kracht via een opt-out de HoNOS+-uitkomsten van alle ggz-patiënten en -cliënten wil uitvragen en analyseren? Waarom wordt er niet gekozen voor een opt-in systeem, waarbij de cliënt vooraf toestemming moet geven? Hoe kijkt u hier naar?

De NZa vraagt informatie uit bij zorgaanbieders om te zorgen voor een toegankelijke en betaalbare geestelijke gezondheidszorg (ggz) in Nederland. Het zorgprestatiemodel draagt in combinatie met de zorgvraagtypering bij aan een beter toegankelijke ggz. Voor de (door-) ontwikkeling van de zorgvraagtypering is goede informatie nodig. Bij beantwoording van eerdere vragen van uw Kamer en per brief ben ik daar uitgebreid op in gegaan.2 Daarbij heb ik toen ook aangegeven dat de NZa voornemens was om de verplichting om de DSM hoofdgroepdiagnose op de factuur te laten vermelden per 2024 los te laten, waarna de DSM dus geen rol meer zou hebben in de bekostiging.3 De NZa is over dit voornemen met partijen in gesprek gegaan en, omdat de declaratiedatastroom in het zorgprestatiemodel laat op gang is gekomen, heeft de NZa besloten om de transitieperiode met 1 jaar te verlengen en in 2024 de DSM nog op de factuur te zetten. Dit onder voorbehoud van instemming door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).
De NZa geeft aan dat een opt out systeem leidt tot kwalitatief betere dataverzameling en lagere administratieve lasten dan een opt in systeem. De NZa is wettelijk gelegitimeerd om de benodigde data op te vragen. De Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) regelt namelijk dat de NZa de wettelijke taak heeft om markttoezicht en marktontwikkeling uit te voeren en biedt de NZa de bevoegdheid om informatie op te vragen die van belang is voor de uitvoering van haar wettelijke taken. Omdat de NZa zich kan baseren op een wettelijke regeling is AVG-technisch het vragen van toestemming, zoals bij een opt-in ook niet nodig. Ik hecht er – zoals eerder ook aangegeven aan – dat de NZa hier handelt in overeenstemming met de wet en in lijn met het advies van de AP van 14 december 2022.4

Vraag 4

Deelt u de mening dat het hier gaat om kwetsbare mensen die niet altijd in staat zijn of ruimte in hun hoofd hebben om zelf actief bezwaar maken en dat het daarom van belang is dat de cliënt proactief en in begrijpelijke taal om toestemming wordt gevraagd?

Ik vind het belangrijk dat data zorgvuldig en proportioneel worden gebruikt voor iedereen in Nederland, ook voor kwetsbare mensen. Verzamelen van data kan dan ook alleen plaatsvinden als hiervoor een de noodzakelijke wettelijke vereisten is voldaan.
Ik wijs er daarnaast graag op dat cliënten zonder spoedeisende zorgvraag altijd de mogelijkheid hebben om via een privacyverklaring bij hun zorgverlener aan te geven dat zij bezwaar hebben tegen het aanleveren van informatie. Als de behoefte ontstaat om de gegevens niet te delen, kan op initiatief van de cliënt en zorgaanbieder gezamenlijk de eerdergenoemde privacyverklaring worden opgesteld en ondertekend. Hierdoor kunnen informatieverplichtingen zoals gesteld door de NZa buiten toepassing blijven. Om cliënten zo goed mogelijk en in begrijpelijke taal hierover te informeren heeft de NZa onlangs een patiëntenfolder gepubliceerd.5 Deze patiëntenfolder wordt door de NZa actief gedeeld met zorgaanbieders zodat zij deze kunnen delen met patiënten.

Vraag 5

Begrijpt u dat deze manier van uitvragen (opnieuw) zorgt voor onrust bij cliënten en behandelaren? Zo ja, wat is uw boodschap aan cliënten en behandelaren?

Ik begrijp dat mensen zorgen kunnen hebben over zorgvuldig datagebruik, maar ik zou willen benadrukken naar iedereen die deze zorgen heeft dat de NZa data verzamelt binnen de gestelde wettelijke kaders van het AP-advies, in lijn met de motie van de leden Hijink (SP) en Westerveld (GroenLinks) en met aandacht voor zorgvuldig en proportioneel gebruik van persoonlijke data.6

Vraag 6

Is het in uw ogen nog verantwoord om 1 juli met deze verplichte aanlevering van deze ggz-data door te gaan nu de vertegenwoordiger van cliënten en naasten zich teruggetrokken heeft uit het dit overleg? Deelt u de mening dat het van groot belang is dat cliëntenvertegenwoordiging aan tafel zit en adviseert over het plan? Zo ja, wat gaat u doen om de stem van de cliënt mee te nemen in deze adviescommissie zorgvraagtypering?

Ja dit is in mijn ogen verantwoord. De NZa handelt, zoals in mijn vorige antwoord aangegeven, namelijk binnen de gestelde wettelijke kaders van het AP-advies en in lijn met de motie van de leden Hijink (SP) en Westerveld (GroenLinks) en met aandacht voor zorgvuldig en proportioneel gebruik van persoonlijke data.
Tevens vind ik het belangrijk dat de NZa inmiddels met MIND heeft afgesproken dat ze de komende periode in gesprek gaan om gezamenlijk vooruit te blikken, want samenwerking tussen alle betrokken partijen is naar mijn opvatting het beste voor de cliënten en hun naasten.

Vraag 7

Hoe kijkt u naar de vraag van MIND om een maatschappelijk debat over het delen van gegevens van cliënten in de ggz?

Mijn inzet is erop gericht dat er goede toegankelijke en betaalbare zorg is voor iedereen in Nederland die haar nodig heeft, ook voor ggz-cliënten. Om dit goed te kunnen organiseren is het onder meer nodig dat data worden verzameld. Dat moet altijd op een zorgvuldige manier gebeuren en dat hebben we daarom in Nederland in wet- en regelgeving vastgelegd: of en welke data verzameld mogen worden en met welke privacy waarborgen (bijvoorbeeld pseudonimisering) zulke dataverzameling omkleed moet zijn.
Als het gaat om de ggz heeft niet alleen de NZa data nodig (zie het antwoord op vraag 3), maar bijvoorbeeld ook het Zorginstituut om de risicoverevening goed uit te voeren. Een goede risicoverevening dient een publiek doel want deze zorgt voor de solidariteit van gezonde verzekerden met chronisch zieke verzekerden, waaronder chronisch zieke ggz-cliënten. In de risicoverevening is de DSM-informatie nog tot en met 2027 nodig voor een statistisch zorgvuldige overgang naar een verevening op grond van zorgvraagtypering. De DSM-informatie hoeft voor de risicoverevening niet «op de factuur» zichtbaar te staan; wat voor de risicoverevening wel nodig is, is dat de DSM-informatie in deze periode ten behoeve van het maken van een statistisch zorgvuldige overgang beschikbaar is.
Dit wordt geregeld via de Regeling Zorgverzekering en voorgelegd aan de AP. Uiteraard moeten alle privacy waarborgen op orde zijn. Een van de belangrijkste maatregelen daartoe is dat enkel met gepseudonimiseerde gegevens wordt gewerkt, waarbij een zogenaamde Trusted Third Party de encryptie uitvoert.
Breder hebben we in het Integraal Zorg Akkoord (IZA) met partijen afspraken gemaakt over het gebruik van data die nodig is om nu en in de toekomst passende zorg te kunnen borgen. We hebben afgesproken dat data digitaal, eenduidig en gestandaardiseerd worden geregistreerd in het zorgproces en beschikbaar worden gesteld voor diverse secundaire doelen. Secundaire doelen zijn onder andere wetenschappelijk toepast onderzoek, zorginkoop, zorgcoördinatie, kwaliteitsevaluatie, procesverbeteringen, gepersonaliseerde zorg, management- en stuurinformatie, (medtech) innovaties in de breedste zin van het woord (waaronder AI-toepassingen).7 Om hergebruik voor secundaire doelen van gegevens te ondersteunen, worden bestaande knelpunten waar mogelijk weggenomen, met behoud van bescherming van de data van de burger en de zeggenschap daarover en rekening houdend met proportionaliteit en doelbinding.
Dit jaar bekijk ik samen met stakeholders welke communicatieve, technologische en functionele acties zorgverleners, cliënten en patiënten het beste zouden kunnen helpen om gegevensuitwisseling zorgbreed te verbeteren en tegelijkertijd de privacy te blijven beschermen.8Ik informeer u begin 2024 over de voortgang.

Vraag 8

Zijn de data in de vorm van deze HoNOS+ vragenlijsten wel doelmatig en doeltreffend als het gaat om het verbeteren van de zorgvraagtypering? Wat is de onderbouwing van de NZa dat deze ingevulde vragenlijsten geschikt zijn om de prestaties van zorgverleners onderling te vergelijken?

De NZa heeft mij laten weten dat in het programma zorgprestatiemodel met partijen is onderzocht wat het beste alternatief is om de zorgvraagtypering te bepalen. Hierbij is geen beter alternatief naar voren gekomen dan de Honos+ vragenlijsten voor de doorontwikkeling van zorgvraagtypering. De AP heeft ook geconstateerd dat de NZa de geschiktheid van verwerking van de Honos+ gegevens van alle ggz-patiënten ten behoeve van het verbeteren van de zorgvraagtypering aannemelijk heeft gemaakt.

Vraag 9

Bent u bereid om deze vragen één voor één en vóór 1 juli te beantwoorden, aangezien de NZa dan met het verzamelen van data wil beginnen?

Ja, ik ben bereid om dat te doen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van de Federatie Nederlandse Vakbeweging (FNV) naar de financiële situatie van zorgmedewerkers van verpleeghuizen en de wijkzorg?1, 2

Ja.

Vraag 2

Hoe beziet u de uitkomst van de enquête dat een kwart van het zorgpersoneel zegt te bezuinigen op een bezoek aan de dokter en tandarts? In welke mate kan dit verder bijdragen aan een vicieuze cirkel van hogere uitval van personeel, waardoor de werkdruk verder toeneemt?

Het is zorgelijk wanneer mensen noodzakelijke bezoeken aan dokter of tandarts vermijden vanwege geldproblemen. Om in een tijd van hoge inflatie de bestaanszekerheid te verbeteren is het kabinet met een prijsplafond op energie voor huishoudens en andere kleinverbruikers en een koopkrachtpakket gekomen. Het kabinet maakt werken ook structureel lonender. Naast het versterken van de koopkracht is het essentieel dat een sterk verbeterde toegankelijkheid van (inkomens)voorzieningen gerealiseerd wordt om geldzorgen en armoede te reduceren. Onder meer met behulp van de voorzieningenwijzer krijgen mensen beter inzicht in regelingen waar ze recht op hebben.
Als gevolg van de hoge inflatie en de gestegen kosten van levensonderhoud zien we een toename van mensen die hun rekeningen niet kunnen betalen en financiële stress kennen. Dit is ook zichtbaar bij zorgmedewerkers. Via de Aanpak geldzorgen, armoede en schulden zet het kabinet in op vroegsignalering via gemeenten, zorgverzekeraars, energiebedrijven, woningverhuurders en drinkwaterbedrijven om mensen met geldzorgen en beginnende schulden tijdig in beeld te krijgen en ondersteuning te bieden.
De Ministeries van VWS en SZW brengen momenteel in beeld welke acties mogelijk zijn om ongewenste mijding (om financiële redenen) van mondzorg terug te dringen. Uw Kamer heeft hierover onlangs een brief ontvangen. Of en in hoeverre mijding van zorg tot hogere uitval van personeel leidt, is bij het kabinet niet bekend.
Ook werkgevers in de zorg hebben in het kader van goed werkgeverschap een rol om proactief het gesprek met werknemers aan te gaan over eventuele geldzorgen. Werkgevers kunnen daarbij ook gebruik maken van ondersteuning zoals de website «Financieel fitte werknemers», waarbij werkgevers ondersteund en gestimuleerd worden om geldzaken op de werkvloer bespreekbaar te maken en werknemers een helpende hand te bieden.

Vraag 3

Kunt u aangeven of u dezelfde signalen krijgt van zorgorganisaties dat tot wel 20% van hun personeel een loonbeslag heeft?

Het kabinet heeft eerder berichten ontvangen van/over werkgevers in de zorg waarin hoge percentages loonbeslag worden genoemd. Naar aanleiding hiervan is er contact geweest tussen de Minister voor Langdurige Zorg en Sport (LZS) en de Minister voor APP. Het kabinet beschikt echter niet over sectorale cijfers op dit gebied. Het is bij het kabinet dan ook niet bekend of er zorgorganisaties zijn waarbij 20% van het personeel te maken heeft met loonbeslag. Wel is op basis van onderzoek van Panteia uit 2020 bekend dat in de sector overheid, onderwijs en gezondheid ongeveer 15% van de werkgevers te maken heeft met loonbeslag bij gemiddeld 0,3% van hun werknemers.3 Het is niet bekend in hoeverre de zorg afwijkt van de rest van de sector overheid, onderwijs en gezondheid. Sinds dit onderzoek is het aantal beslagleggingen in Nederland afgenomen.4

Vraag 4

In hoeverre betreft het probleem van loonbeslag alleen wijkverpleegkundigen en zorgpersoneel in verpleeghuizen? Werkt de kloof in beloning van deze groepen ten opzichte van andere zorgmedewerkers de problemen van loonbeslag in de hand?

Het kabinet beschikt niet over cijfers over loonbeslag in (subsectoren van) de zorg en kan dus ook niet zeggen of het percentage medewerkers met loonbeslag onder wijkverpleegkundigen en zorgpersoneel in verpleeghuizen groter is dan onder andere beroepsgroepen dan wel branches binnen de zorg.
Het gemiddelde jaarsalaris van personeel binnen de branche Verpleging, Verzorging en Thuiszorg (VVT) lag in 2022 op ruim € 24.000 bruto (bron: Pensioenfonds Zorg en Welzijn). Daarmee ligt het gemiddelde jaarsalaris lager dan in andere branches binnen zorg en welzijn. Dit hangt voor een groot deel samen met de gemiddeld lage deeltijdfactor binnen de VVT, van 0,61. Daarmee ligt de deeltijdfactor van de VVT samen met die van de huisartsenzorg een stuk lager dan in veel andere branches binnen zorg en welzijn. Het gemiddelde jaarsalaris van verpleegkundigen binnen de thuiszorg lag met ruim € 32.500 bruto (bron: Pensioenfonds Zorg en Welzijn) rond het gemiddelde jaarsalaris binnen de zorg.
Aangezien het kabinet niet beschikt over specifieke cijfers over loonbeslag binnen de zorg, kunnen we ook geen uitspraak doen over de relatie tussen de beloning in de verschillende branches of beroepsgroepen in de zorg en de mate waarin loonbeslag zich voordoet.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat zoveel werknemers de eindjes niet meer aan elkaar kunnen knopen, schulden opbouwen, en verplicht een deel van hun loon af moeten staat? Wat zegt dit volgens u over de hoogte van het loon in deze sector?

Het is natuurlijk zorgelijk wanneer werknemers niet meer rond kunnen komen, vervolgens schulden opbouwen en met loonbeslagen te maken krijgen. Schulden moeten zo veel mogelijk worden voorkomen en als er problematische schulden zijn moeten deze zo snel mogelijk worden opgelost. Hiervoor is het kabinet vorig jaar de aanpak «Geldzorgen, Armoede en Schulden» gestart waarin 44 acties zijn aangekondigd.5 Onlangs is aan uw Kamer de eerste voortgangsrapportage van de aanpak verzonden.6
Op basis van de uitkomsten van het onderzoek van de FNV onder werknemers in de VVT kunnen geen conclusies worden getrokken over de hoogte van de beloning binnen de ouderenzorg. Er spelen meerdere factoren een rol bij (het ontstaan van) schuldenproblematiek. Bovendien blijkt uit het onderzoek van AWVN over de beloning in de zorg uit 20217 dat het salaris aan de onderkant van het loongebouw in de zorg marktconform is. De hoogte van het totale inkomen is sterk afhankelijk van het aantal gewerkte uren en in de ouderenzorg werken veel zorgverleners maar weinig uren. In veel gevallen is dat een bewuste keuze. In die gevallen dat medewerkers meer uren willen werken, is het belangrijk dat dit ook wordt gefaciliteerd door de werkgever. Dat lukt echter niet altijd door bijvoorbeeld roostering of problemen met flexibele inzet. Om dit laatste specifiek aan te pakken ondersteunt de Minister voor LZS de Stichting Het Potentieel Pakken. Het Potentieel Pakken helpt de komende periode 50 zorgorganisaties bij het aanpakken van dergelijke belemmeringen.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe vaak loonbeslag bij andere werknemers in de publieke sector (onderwijs, politie, rijksambtenaren etc.) voorkomt?

Panteia heeft in 2020 breed onderzoek gedaan naar werknemers met schulden.8 Volgens dit onderzoek had in de gecombineerde sectoren overheid, onderwijs en gezondheid bijna 15% van de werkgevers te maken met loonbeslag bij gemiddeld 1,4 werknemer. Dit komt neer op ca. gemiddeld 0,3% van alle medewerkers.
Het beeld uit eerdergenoemd onderzoek lijkt nog steeds actueel. Specifieke sectorale cijfers zijn alleen voorhanden voor enkele kabinetssectoren, waarin het werkgeverschap bij de Minister ligt en er een centrale salarisadministratie is.
Begin juli 2023 waren er 728 lopende loonbeslagen binnen de sector Rijksoverheid, dit op een totaal van ca. 147.000 werknemers. Dit komt neer op ca. 0,5% van alle werknemers.9 Bij de Politie waren er in april 2023 87 loonbeslagen gelegd, dit op een totaal ca. 67.000 werknemers. Dit komt neer op ca. 0,1% van alle werknemers.10 In een groot deel van deze gevallen gaat het om een eenmalige inhouding. Er is in beide sectoren geen opwaartse trend in het aantal loonbeslagen waarneembaar. Er zijn mij geen signalen bekend dat dit in andere (semi-)publieke sectoren wel het geval is.

Vraag 7

Heeft u een overzicht van hoeveel mensen op dit moment te maken hebben met loonbeslag, hoeveel mensen daarvan in de publieke sector werkzaam zijn, en hoelang loonbeslag gemiddeld duurt?

Jaarlijks worden er in totaal bijna 900.000 beslagen gelegd en ongeveer 1 miljoen verrekeningen.11 Het gaat hier niet alleen om loonbeslag maar ook om beslag en verrekeningen op andere inkomstenbronnen zoals uitkeringen en toeslagen. Deze cijfers zijn niet verder uitgesplitst naar arbeidsmarktpositie, sector of duur. Ook het aantal en de (gemiddelde) duur van loonbeslagen bij mensen die werken in de publieke sector worden niet centraal bijgehouden. Informatie hierover moet van de verschillende werkgevers komen (zie ook de beantwoording op vraag12. De duur van het loonbeslag is afhankelijk van de hoogte van de vordering en de aflossingscapaciteit. Op basis van onderzoek uit 2016 ontstaat het beeld dat de meeste beslagen binnen twee jaar zijn afgerond.13 Er zijn geen aanwijzingen dat de duur de afgelopen jaren is gewijzigd.

Vraag 8

Ziet u risico’s bij hoge percentage van loonbeslag bij werknemers in de publieke sector als het gaat om hogere werkdruk (met hoger ziekteverzuim en of lagere prestaties tot gevolg), omkoping, en de aantrekkelijkheid van een beroep in de publieke sector?

Het eerder aangehaalde onderzoek van Panteia ondersteunt niet het beeld dat het percentage loonbeslag onder werknemers over de breedte van de publieke sector (relatief) hoog is. Wel ben ik het met u eens dat schuldenproblematiek gepaard kan gaan met stress, verhoogde werkdruk en ziekteverzuim en – zeker bij medewerkers in de publieke sector – integriteitsrisico’s. Werkgevers in de verschillende sectoren proberen dit zoveel als mogelijk te ondervangen door generieke hulplijnen- en middelen aan te bieden.
Wanneer uit de financiële administratie van werkgevers blijkt dat er bij een werknemer loonbeslag is gelegd, kan er ook gericht hulp worden aangeboden. Zo kan de werkgever bijvoorbeeld doorverwijzen naar schuldhulpverlening. Via de Nationale Coalitie Financiële Gezondheid en de Nederlandse Schuldhulproute worden werkgevers geholpen bij de ondersteuning van werknemers met financiële problemen. Wanneer geconstateerd wordt dat er sprake is van een integriteitsrisico kan de werkgever bijvoorbeeld het takenpakket aanpassen en/of nadrukkelijker toezichthouden op het werk.

Vraag 9

Neemt u maatregelen om loonbeslag bij werknemers in de publieke sector te voorkomen en te verhelpen? In hoeverre speelt loonruimte daarbij een rol?

In de verschillende sectoren zijn er diverse hulplijnen- en middelen beschikbaar voor medewerkers. Denk aan financiële loketten, bedrijfsmaatschappelijk werk, Sociale Fondsen en er zijn bijvoorbeeld cursussen voor leidinggevenden om schuldenproblematiek te herkennen. Dit naast/bovenop het generieke kabinetsbeleid (zie ook de beantwoording op vraag14.
Schuldenproblematiek kent verschillende – en meestal meerdere – oorzaken. Oorzaken die zich vaak ook niet binnen de invloedsfeer van werkgevers bevinden. De arbeidsvoorwaarden in de publieke sector zijn gemiddeld genomen marktconform, de financiering vanuit het kabinet voor de arbeidsvoorwaardenruimte (loonruimte) in de verschillende publieke sectoren is hier op ingericht. In verschillende publieke sectoren hebben sociale partners bij het maken van cao-afspraken juist extra aandacht voor medewerkers in de lagere loonschalen.

Vraag 10

Als zorgmedewerkers nu niet rond kunnen komen van hun salaris, in hoeverre verwacht u dan dat het mogelijk is voor medewerkers bij wie loonbeslag is gelegd om rond te komen van de beslagvrije voet?

De beslagvrije voet dient het bestaansminimum van de schuldenaar te borgen. De wetgever heeft bij de vaststelling van de hoogte van beslagvrije voet gekeken naar het inkomen en de gezinssituatie van de schuldenaar. De wet bevat een hardheidsclausule. Wanneer sprake is van een «kennelijk onevenredige hardheid als gevolg van een omstandigheid waarmee geen rekening is gehouden bij de vaststelling van de beslagvrije voet», kan de schuldenaar de kantonrechter verzoeken de beslagvrije voet te verhogen.
De berekeningswijze van de beslagvrije voet is afhankelijk van de hoogte van het inkomen van de schuldenaar en van zijn leefsituatie. Bij een inkomen lager of gelijk aan de passende bijstandsnorm is de beslagvrije voet gelijk aan 95% van het netto-inkomen. Bij een inkomen boven de toepasselijke bijstandsnorm wordt een compensatiekop gehanteerd. De hoogte van de compensatiekop is afhankelijk van de mate waarin de betrokkene recht heeft op huurtoeslag, zorgtoeslag en eventueel kindgebonden budget. Daarnaast is het mogelijk om een hogere beslagvrije voet te krijgen op grond van woon- of zorgkosten. Het is een bewuste keuze geweest bij de Wet vereenvoudiging beslagvrije voet dat er ook bij een inkomen op of onder de bijstandsnorm er altijd 5% van het inkomen wordt beslagen, ook al gaat het daarbij slechts om een klein bedrag per maand. Het kabinet stimuleert bij problematische schulden naast schuldregelingen ook het aanbieden van saneringskredieten. Bij dit laatste wordt de schuld overgenomen door een gemeente, wordt het grootste gedeelte van de schuld door schuldeisers kwijtgescholden en blijft er een restschuld over van één schuldeiser die de schuldenaar moet aflossen. Mocht een minnelijk traject niet lukken kan iemand een verzoek indienen voor de Wet schuldsanering natuurlijke personen (WSNP).

Vraag 11

Hoe is de hoogte van de beslagvrije voet tot stand gekomen? Klopt het dat deze lager kan zijn dan het bijstandsniveau?

Met de invoering van de Wet vereenvoudiging beslagvrije voet per 1 januari 2021 is bewerkstelligd dat de beslagvrije voet voor mensen met beslag op hun inkomen veelal kan worden vastgesteld op basis van authentieke bronnen, zoals de basisregistratie personen en de polisadministratie, zodat zij voldoende overhouden om te kunnen voorzien in de basale kosten van hun levensonderhoud. Er is voor gekozen dat ook bij een laag inkomen beslag op 5% van dat inkomen is toegestaan, ook al betreft dit slechts een klein bedrag per maand Op dit moment vindt er een tussentijdse evaluatie van de wet Vereenvoudiging beslagvrije voet plaats. In dat kader zal onder meer worden gekeken of personen met een inkomen op of onder de bijstandsnorm bij een loonbeslag voldoende geld overhouden om van te leven.

Vraag 12

Ziet u er in het licht van de koopkrachtcrisis aanleiding toe de beslagvrije voet te verruimen?

De beslagvrije voet dient het bestaansminimum van schuldenaren te borgen. Een schuldenaar moet – ook als er beslag is gelegd op zijn inkomen – in de basale kosten van zijn levensonderhoud kunnen voorzien, waaronder ook bijvoorbeeld de kosten voor energie en boodschappen. De hoge inflatie zorgt ontegenzeggelijk bij veel mensen voor extra druk op het huishoudbudget. Dit geldt voor alle mensen, maar zeker voor mensen met een laag inkomen of waarbij beslag op inkomen is gelegd. Het kabinet heeft een groot pakket aan koopkrachtmaatregelen getroffen om mensen financieel bij te staan en hen in staat te stellen het hoofd te bieden aan de hoge kosten voor levensonderhoud als gevolg van de inflatie. Op deze manier worden met name lage inkomens bijgestaan ook bij het voldoen van de afbetaling van schulden. Onderdeel van het pakket was onder meer de verhoging van het minimumloon met 10% die ook doorwerkt in de hoogte van de beslagvrije voet. Dat maakt dat er geen aanleiding is om de beslavrije voet te verruimen.
Bij problematische schulden stimuleert het kabinet, naast schuldregelingen, het aanbieden van saneringskredieten door gemeenten via het Waarborgfonds saneringskredieten. Iemand die gebruik maakt van een saneringskrediet heeft dan nog maar één schuldeiser, die de schuldenaar in 18 maanden moet aflossen. Indien de restschuld onverhoopt niet kan worden afgelost, garandeert het Waarborgfonds saneringskredieten de aflossing van de restschuld.

Vraag 13

In hoeverre wegen de kosten van loonbeslag op tegen de opbrengsten in het geval van lage inkomens? Hoe is deze balans in een sector als de ouderenzorg, met een gemiddeld uurloon tussen de €13,30 en €17,90 per uur?

Beslagleggers moeten zorgvuldig handelen, dit houdt onder meer in dat zij niet onnodig kosten maken bij het leggen van beslag. De tarieven die gelden voor loonbeslag door een gerechtsdeurwaarder zijn vastgelegd in het Besluit tarieven ambtshandelingen gerechtsdeurwaarders (Btag). Alleen deze wettelijke tarieven mogen worden verhaald op de schuldenaar. Bij invorderingsmaatregelen door overheidsschuldeisers worden niet altijd kosten in rekening gebracht bij de schuldenaar voor het loonbeslag.
De kosten voor beslagleggen zijn niet inkomensafhankelijk of afhankelijk van de sector waarin een schuldenaar werkzaam is. Het gemiddelde bruto uurloon binnen de ouderenzorg ligt met circa € 18 ruim boven het wettelijk minimumloon per uur.15 Het overgrote deel van de medewerkers binnen de ouderenzorg heeft een uurloon ruim boven het wettelijk minimumloon per uur. Het in de vraag genoemde uurloon tussen de € 13,30 en € 17,90 per uur heeft volgens het AD-artikel waar in vraag 1 naar verwezen wordt16 betrekking op de groep verzorgenden. Het uurloon tussen de € 13,30 en € 17,90 per uur betreft het uurloon van de salarisschaal FWG 30 van de cao VVT. Verzorgenden IG worden doorgaans echter ingeschaald in FWG 35 en bij meer verantwoordelijkheden zelfs in FWG 40 (bijvoorbeeld als eerstverantwoordelijke verzorgende). Gegevens van het Pensioenfonds zorg en welzijn wijzen uit dat het uurloon van een verzorgende gemiddeld op circa € 17,50 per uur ligt en daarmee ruim boven het wettelijk minimumloon per uur.

Vraag 14

Bent u van mening dat banen in de publieke sector genoeg moeten betalen, zodat mensen zonder loonbeslag door het leven kunnen? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat de bestaanszekerheid van deze groepen dusdanig toeneemt zodat zij niet meer in de gevarenzone zitten?

Werknemers in de publieke sector doen belangrijk werk voor Nederland en hebben recht op goede arbeidsvoorwaarden die marktconform zijn. Dit wordt ook geboden. De afgelopen periode zijn er in de verschillende publieke sectoren tussen sociale partners goede cao-afspraken gemaakt, cao-afspraken waarbij er juist extra aandacht is geweest voor medewerkers in de lagere loonschalen. Werkgevers in de publieke sector streven naar goed werkgeverschap, hierbij hoort ook dat er oog is voor problemen onder het personeel en dat er ondersteuning wordt geboden zover dat mogelijk is. Er zijn in de verschillende sectoren meerdere voorzieningen beschikbaar. Te denken valt aan financiële loketten en bedrijfsmaatschappelijk werk (voor informatie en advies), Sociale Fondsen (voor een renteloze lening of gift) en er worden cursussen voor leidinggevenden aangeboden om schuldenproblematiek te herkennen. Het ontstaan van schulden kent echter verschillende en diverse oorzaken, waardoor het niet is uit te sluiten dat er schulden ontstaan, ook bij werknemers binnen de publieke sector.

Vraag 1

Wat is de reden dat de rechtstreekse verkoop van rauwe melk aan particulieren is beperkt tot het melkveebedrijf waar de melk wordt gewonnen1?

De verkoop van rauwe melk aan particulieren is om redenen van voedselveiligheid beperkt. In rauwe melk kunnen ziekmakende bacteriën aanwezig zijn, zoals Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Campylobacter, ziekmakende vormen van Escherichia coli (STEC), Listeria monocytogenes en Salmonella. Die pathogenen kunnen voorkomen op het primaire bedrijf waar ze vervolgens in de melk kunnen belanden. Daarnaast konden in het verleden consumenten van rauwe melk tuberculose en brucellose oplopen, maar die ziekten komen in Nederland (afgezien van een incidentele uitbraak) niet meer voor.

Vraag 2

Hoeveel uitbraken of ziektegevallen als gevolg van de consumptie van rauwe melk zijn bekend?

Bureau Risicobeoordeling en Onderzoek (Buro) van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft in 2017 een ketenanalyse van de zuivelsector uitgebracht.2 In dit rapport concludeert Buro dat het grootste risico voor de voedselveiligheid in de zuivelketen de consumptie van (producten van) rauwe melk is. Bij deze consumptie is de kans op voedselinfecties honderden malen hoger dan bij de consumptie van gepasteuriseerde melk(producten).
In zijn rapport vermeldt Buro de uitbraken waarvan duidelijk is dat ze zijn veroorzaakt door zuivel. Deze komen hooguit een tot twee keer per jaar voor. In de afgelopen tien jaar betrof het voornamelijk uitbraken veroorzaakt door Campylobacter in rauwe melk (vijf keer) of rauwmelkse kaas (twee keer), er was een Salmonella-uitbraak veroorzaakt door boerenkaas en een patiënt met listeriose kon worden gelinkt aan rauwe melk. In alle gevallen betrof het niet-gepasteuriseerde zuivel. Bureau kon alleen een indicatie van het risico geven; in veel gevallen worden voedselinfecties niet gemeld of blijft de oorzaak ervan onbekend. Het RIVM schat dat het aantal zieken door voedselinfecties meer dan honderd keer hoger is dan blijkt uit de rapportages.3

Vraag 3

Is er sprake van serieuze veiligheidsrisico’s bij transport en verkoop van rauwe melk die is gewonnen op een ander, nabijgelegen bedrijf dan het melkveebedrijf waar het wordt verkocht?

Ja. Rauwe melk is een kwetsbaar product dat met veel zorg moet worden omgeven, zeker als deze aan de consument wordt geleverd. Het product is zeer gevoelig voor bacteriologische besmetting en is slechts zeer kort houdbaar. Het is gewenst dat de waarborgen op orde zijn: de producent (de houder van de melkgevende dieren) moet hygiënemaatregelen in acht nemen en de toezichthouder COKZ moet hierop afdoende toezicht houden. Ook moet zeer snel worden gehandeld als de melk schadelijke bacteriën blijkt te bevatten. Dit is niet goed te borgen als verse/gekoelde rauwe melk ook op andere adressen dan bij de veehouder wordt verkocht.

Vraag 4

Ziet u mogelijkheden om ruimte te bieden voor directe verkoop van rauwe melk op een melkveebedrijf, waarbij de rauwe melk ook van bedrijven in de nabije omgeving afkomstig is, met handhaving van de overige voorwaarden als genoemd in artikel 8 van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen? Zo nee, waarom niet?

Ja, die mogelijkheden zie ik wel. Op basis van het Buro-rapport en een aanvullende advies uit 20224 is een wijziging van de wettelijke bepalingen over rauwe melk in voorbereiding. Op 30 juni jl. is een concept van deze wijziging van het Warenwetbesluit hygiëne van levensmiddelen besproken in het Regulier Overleg Warenwet. De belangrijkste wijziging is dat rauwe melk van andere diersoorten dan koeien ook wordt geregeld. Voor alle rauwe melk gaat een maximale bewaarduur van 72 uur gelden en de melk moet regelmatig op de aanwezigheid van bacteriën worden onderzocht. Gezien deze toenemende borging bij de veehouder is een verruiming van de afzetmogelijkheden van diepgevroren rauwe melk mogelijk. De verkoop van diepgevroren rauwe melk in plaatselijke winkels en verzending ervan aan de consument worden toegestaan. Hieronder vallen ook boerderijwinkels. Deze verruimde afzetmogelijkheden gelden – om de in het antwoord op vraag 3 gegeven redenen – niet voor gekoelde rauwe melk.
Op de website die u aanhaalt gaat het om de distributie van boerenproducten via afhaalpunten in Friesland en Groningen. De veehouder in kwestie constateert dat de melk niet gedistribueerd mag worden via andere distributiepunten dan die van de melkveehouder zelf. De distributie via die andere distributiepunten valt niet onder het begrip van plaatselijke detailhandel en blijft onder de nieuwe regels verboden.
De nieuwe regels voor de consumentenverkoop van rauwe melk worden naar verwachting in het eerste kwartaal van 2024 gepubliceerd.

Vraag 1

Kent u het nieuwsbericht «Klimaatverandering kan desastreuze gezondheidseffecten hebben»?1

Ja

Vraag 2

Bent u ervan op de hoogte dat door milieuverandering (waaronder de klimaatcrisis, biodiversiteitscrisis, milieuvervuiling, ontbossing en bodemerosie) miljarden mensen te maken kunnen krijgen met ernstige gezondheidsrisico’s, zoals hittestress, infectieziekten, ondervoeding, overstromingen en psychische problemen? Wat is uw reactie hierop?

Wij zijn ervan op de hoogte dat milieuverandering ernstige gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid.
Het kabinet heeft veel geld vrijgemaakt voor maatregelen op het terrein van onder andere de energietransitie, stikstof en natuur, maar is inmiddels demissionair. Verder werken we aan het Nationaal Milieu Programma (Kamerstuk 29 089, nr. 264, Vergaderjaar 2022–2023), aan het verminderen van de klimaat- en milieu-impact van zorg en welzijn (Kamerstuk 36 300 XVI, nr. 122, Vergaderjaar 2022–2023) en bereiden we ons ook al langer voor op de gezondheidsgevolgen van klimaatverandering door middel van de Nationale Adaptatie Strategie (Kamerstuk 31 793, nr. 233, Vergaderjaar 2022–2023). Gezondheidsgevolgen maken een integraal onderdeel uit van deze programma’s.
Ook internationaal zet het demissionaire kabinet op deze thema’s in. Belangrijk hiervoor is bijvoorbeeld de Internationale Klimaatstrategie (Kamerstuk 31 793, nr. 252, Vergaderjaar 2022–2023). In de Mondiale Gezondheidsstrategie 2023–2030 hebben we het thema klimaat en gezondheid tot een van de drie prioriteiten benoemd (Kamerstuk 36 180, nr. 25, Vergaderjaar 2022–2023). Recent heb ik aangekondigd dat Nederland het voortouw gaat nemen in het vernieuwen van de WHA-resolutie over klimaat en gezondheid uit 2008. Ik deed dat op de 7e Ministeriële Conferentie on Environment and Health van WHO Europe, waar de bewindslieden van milieu en gezondheid van 52 lidstaten een verklaring hebben ondertekend om zich meer in te zetten voor de bescherming van de volksgezondheid tegen de gevolgen van de drievoudige crisis van klimaatverandering, milieuvervuiling en biodiversiteitsverlies (Kamerstuk 28 089, nr. 262, Vergaderjaar 2022–2023).

Vraag 3

Bent u ervan op de hoogte dat milieuverandering ook nu al effect heeft op de volksgezondheid, aangezien meer mensen sterven door hittestress, infectieziekten en voedselarmoede? Wat is uw reactie hierop?

Milieuverandering heeft inderdaad ook nu al gevolgen voor de volksgezondheid in de wereld. Er zijn gebieden in de wereld die daarbij ernstiger getroffen worden dan Nederland, maar het RIVM heeft bijvoorbeeld berekend dat ongeveer een derde van de oversterfte tijdens hittegolven in Nederland in de periode 1991–2018 toegerekend kan worden aan klimaatverandering.

Vraag 4

Wat is uw reactie erop dat dat rijke landen, zoals Nederland, grotendeels verantwoordelijk zijn voor milieuveranderingen elders in de wereld en de gevolgen daarvan voor de gezondheid, vanwege de historische grote ecologische voetafdruk?

Klimaatrechtvaardigheid is een belangrijk vraagstuk bij de (internationale) afspraken over klimaatbeleid. De WRR heeft hier afgelopen jaar een advies over gepubliceerd waar dit kabinet uw Kamer op 3 juni een appreciatie van heeft gestuurd (Kamerstuk 32 813, nr. 1236, Vergaderjaar 2022–2023). Bij gebeurtenissen in de omgeving die van invloed zijn op de gezondheid zien we vaak dat mensen met een minder goede sociaaleconomische positie harder worden getroffen dan andere mensen. Naar verwachting zullen de gezondheidsgevolgen van klimaatverandering ook ernstiger zijn voor mensen met een minder goede sociaaleconomische positie. Dat kan gezondheidsachterstanden die er nu al zijn verder vergroten.
Bij de internationale klimaatbijeenkomst COP27 in 2022 in Sharm-el-Sheik is er overeenstemming bereikt over de instelling van een wereldwijd klimaatschadefonds. De Europese Unie heeft daar mede namens Nederland ook mee ingestemd (Kamerstuk 31 793, nr. 234, Vergaderjaar 2022–2023).

Vraag 5

Welke maatregelen neemt u om de gezondheidseffecten van milieuveranderingen in Nederland te kunnen opvangen?

Dit is bij uitstek een vraagstuk waarop het concept van health in all policies van toepassing is. Het gaat hier niet alleen om het formuleren van zorgbeleid, maar om een brede beleidsbenadering met inzet vanuit verschillende beleidssectoren.
Het kabinet probeert de gezondheidsgevolgen van milieuverandering te verkleinen door het beperken van door de mens veroorzaakte veranderingen, onder andere met de energietransitie, het milieubeleid en het stikstofbeleid. Uw Kamer wordt daar door de verantwoordelijke bewindslieden over geïnformeerd. Daarnaast zet het kabinet sinds 2016 met de Nationale Adaptatie Strategie in op het beperken van de consequenties van klimaatverandering voor de Nederlandse samenleving, inclusief gevolgen voor de volksgezondheid.
Specifiek voor het opvangen van de gezondheidseffecten functioneren in Nederland het curatieve zorgstelsel, om zorg te verlenen aan mensen die gezondheidsklachten hebben, en het stelsel voor de publieke gezondheid, om mensen te adviseren over de beste wijze om met omgevingsrisico’s om te gaan. Met mijn collega-bewindslieden van VWS heb ik het afgelopen jaar akkoorden gesloten met onder andere zorgverleners, zorgverzekeraars, gemeenten en GGD’en (Integraal Zorgakkoord, Gezond en Actief Leven Akkoord, Green Deal Duurzame Zorg), waarin ook afspraken zijn opgenomen die nodig zijn in reactie op milieuveranderingen. Verder lijkt het me goed om hier nog te noemen dat de Minister voor Langdurige Zorg en Sport in het Vragenuur van 6 juni 2023, namens de Staatssecretaris van VWS, heeft toegezegd om op basis van de nieuwe klimaatscenario’s van het KNMI, die naar verwachting in oktober 2023 gepubliceerd worden, een evaluatie uit te zullen voeren van het Nationaal Hitteplan. Uw Kamer zal hier nog nader over worden geïnformeerd.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het rapport van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW) «Planetary Health. An emerging field to be developed»?2

Wij vinden het erg belangrijk dat er vanuit de wetenschappelijke wereld een beweging in gang is gezet om de kennis rond planetary health vanuit verschillende wetenschappelijke disciplines te bundelen ter bescherming van de volksgezondheid. In het rapport is een ambitieuze onderzoeksagenda opgenomen en wij spreken, net als de KNAW, onze hoop en verwachting uit dat dit wetenschappers vanuit allerlei disciplines zal inspireren. De Minister van VWS gaat dan ook graag in gesprek met de vertegenwoordigers van de KNAW die betrokken waren bij dit rapport. Dit gesprek staat gepland in september.

Vraag 7

Deelt u de bevinding uit het rapport van de KNAW dat het nieuwe vakgebied Planetary Health moet worden gestimuleerd en verder moet worden ontwikkeld? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u stimuleren dat het vakgebied Planetary Health verder wordt ontwikkeld?

Een bredere blik op het complexe en met verschillende wetenschapsdomeinen samenhangende vraagstuk van planetary health is noodzakelijk. In de Green Deal Duurzame Zorg is bevordering van onderzoek naar planetary health om die reden ook expliciet benoemd. Het is dan ook goed om te zien dat er binnen de wetenschappelijke wereld veel aandacht is voor dit opkomende veld.
Het advies van de KNAW is in de eerste plaats gericht aan bestuurders van publieke kennisinstellingen, umc’s, onderzoeksinstellingen en -financiers, onderzoekers en zorgprofessionals. Zij worden door de KNAW opgeroepen om met de aanbevelingen aan de slag te gaan. Wij vinden het dan ook positief dat de aanbevelingen inmiddels worden onderschreven en omarmd door onder andere de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, ZonMw en groene initiatieven binnen de medische en gezondheidswetenschappen en dat er reeds instrumenten beschikbaar zijn die planetary-health-projecten mogelijk maken en er ook al enkele projecten zijn gestart, zoals duidelijk wordt uit bijlage 7 en 8 van het advies.
Om te stimuleren dat het vakgebied planetary health verder kan worden ontwikkeld, wordt op initiatief van de Minister van OCW gezamenlijk met de Minister van VWS geïnventariseerd of de financiering van een onderzoeksprogramma via bijvoorbeeld ZonMw of de Nationale Wetenschapsagenda (NWA) op dit onderwerp mogelijk is en meerwaarde biedt ten opzichte van de bestaande financieringsmogelijkheden.
In gesprekken met relevante veldpartijen, zoals bestuurders in de gezondheidszorg, onderzoeksfinanciers, universiteiten en wetenschappers, zullen wij het belang van inzet op planetary health benadrukken.

Vraag 8

Deelt u de bevinding uit het rapport van de KNAW dat meer wetenschappelijk inzicht en bewustwording van de gezondheidsrisico’s van wereldwijde milieuveranderingen kan helpen om de noodzakelijke gedragsveranderingen bij beleidsmakers, bedrijven, overheidsinstellingen en individuele burgers te versnellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit wetenschappelijk inzicht en de bewustwording stimuleren?

Het demissionaire kabinet onderkent en steunt het belang van wetenschap. Wetenschappelijke inzichten zijn nodig voor goed beleid en om de Nederlandse bevolking zo goed mogelijk te kunnen adviseren over gezondheidsrisico’s en passende maatregelen. Hoewel de KNAW aangeeft dat het onderzoek naar het verband tussen milieuverandering en gezondheid nog in de kinderschoenen staat, zijn veel van de deelonderwerpen en disciplines die worden gecombineerd niet nieuw. Er vindt dan ook al veel wetenschappelijk onderzoek plaats op aspecten van planetary health, zoals klimaatverandering, biodiversiteit en milieuvervuiling. De kennis die daaruit voortkomt wordt al benut in voorlichting en gezondheidsadvisering en kan ook helpen om gedragsverandering te bevorderen. Met betrekking tot stimulerende maatregelen verwijzen wij naar het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Deelt u het advies van de KNAW om in Nederland een interinstitutioneel en interdisciplinair onderzoeksnetwerk rond Planetary Health op te zetten, gekoppeld aan vergelijkbare internationale initiatieven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u een dergelijk onderzoeksnetwerk stimuleren?

Wij zien het belang van het opzetten van een dergelijk onderzoeksnetwerk, maar dit is aan de wetenschap zelf om te organiseren. Daarbij is het belangrijk dat er een goede samenhang wordt gecreëerd met initiatieven als het Klimaatonderzoek Initiatief Nederland (KIN) en het werk van de Wetenschappelijke Klimaatraad (WKR). In gesprekken met relevante veldpartijen zullen wij de noodzaak van nationale en internationale samenwerking benadrukken. Bij het opstellen van de strategische agenda 2025–2030 voor het volgende kaderprogramma van Horizon Europe, cluster Health, wordt planetary health meegenomen als een van de prioriteiten.

Vraag 10

Bent u het eens met de KNAW dat het zeer zinvol is om meer financieringsmogelijkheden te creëren voor onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken in de gezondheidszorg, om de transitie van de zorg te versnellen? Zo nee, waarom niet?

Er moet nog veel onderzoek gebeuren naar duurzaamheidsvraagstukken in de zorg. Van veel producten en materialen die gebruikt worden in de (publieke) zorg en welzijn is de klimaat- en milieu-impact niet bekend, laat staan of er «groenere» alternatieven beschikbaar zijn. Meer onderzoek en innovatie moeten hieraan bijdragen. Via diverse structuren investeert de Rijksoverheid daarin, denk aan onderzoeksfinanciering via de universiteiten, de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO), het Missiegedreven Innovatiebeleid en aan financiering van zorgvernieuwing via ZonMw. Zo heeft NWO recent, binnen de Nationale Wetenschapsagenda, 5,3 miljoen euro toegewezen aan een onderzoeksproject om strategieën te ontwikkelen die circulariteit in ziekenhuizen bevorderen.3 Ook de EU investeert via Horizon Europe al fors in onderzoek en innovatie. Later dit jaar stuur ik uw Kamer een integraal uitvoeringsprogramma verduurzamen (publieke) zorg, welzijn en sport. Daarin zal ik aandacht besteden aan onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken en financiering daarvan.

Vraag 11

Bent u bereid om te onderzoeken hoe meer financieringsmogelijkheden gecreëerd kunnen worden voor onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken in de gezondheidszorg, wat niet alleen ten goede komt aan de gezondheid van de bevolking, maar ook de zorgkosten aanzienlijk zal verminderen door een betere gezondheid van de bevolking? Zo nee, waarom niet?

Later dit jaar stuur ik uw Kamer een integraal uitvoeringsprogramma verduurzamen (publieke) zorg, welzijn en sport. Daarin zal ik aandacht besteden aan onderzoek naar duurzaamheidsvraagstukken en financiering daarvan.

Vraag 12

Bent u bereid om mee te denken in het faciliteren van het bijeenbrengen van nationale en internationale actoren over de internationale afstemming van onderzoeksagenda’s en de financiering van onderzoek op het gebied van Planetary Health, zodat Nederland mondiaal niet achterblijft in dit cruciale onderwerp?

Ons beeld is dat de Nederlandse onderzoekswereld goed is aangesloten op de internationale gremia voor kennis, wetenschap en onderzoek en de financiering daarvan. Zoals bij vraag 9 benoemd wordt bij het opstellen van de strategische agenda 2025–2030 voor het volgende kaderprogramma van Horizon Europe, cluster Health, planetary health ook meegenomen als een van de prioriteiten. Wij verwachten niet dat een faciliterende rol van ons daar heel veel aan toevoegt, maar Nederlandse vertegenwoordigers in internationale gremia van onder andere de EU en de WHO volgen de ontwikkelingen rond planetary health met interesse en denken daar zo nodig over mee.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Wat voor gevolgen heeft het schrappen van Spoedeisende Hulp in Stadskanaal en Hoogeveen? Waslijst met zaken die slechter gaan»?1

Het artikel en de onderliggende brief van de betreffende gemeenten geven inzicht in de gevolgen die de colleges van burgemeester en wethouders ervaren door het sluiten van de Spoedeisende Hulpen (SEH’s) in Stadskanaal en Hoogenveen. Ook worden ervaringen van andere partijen in de keten beschreven. Het artikel geeft geen inzicht in de gevolgen voor patiënten en de kwaliteit van zorg die zij ontvangen, mede in relatie tot het personeelstekort in de regio. De SEH’s zijn destijds omgevormd tot spoedposten, vanwege een gebrek aan gespecialiseerd personeel voor de spoedzorg en een beperkt aantal patiënten dat op de SEHs kwam.2 Het was niet mogelijk om 24 uur per dag op alle drie de locaties een volledig bezette SEH open te houden. Er is daarom gekeken hoe deze zorg zodanig ingericht kon worden dat de zorg duurzaam behouden bleef voor de regio en dat aan kwaliteitseisen kon worden voldaan. Het is in het belang van de veiligheid en kwaliteit van zorg voor patiënten dat deze keuze destijds is gemaakt.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat mensen door gebrekkig openbaar vervoer minder makkelijk bij ziekenhuizen verder weg kunnen komen en het feit dat de 45-minutennorm niet altijd wordt gehaald? Erkent u dat de zorg dus minder toegankelijk is geworden?

De toegankelijkheid van zorg verandert als een zorgvoorziening sluit of een deel van het aanbod wordt verplaatst. Gezien de schaarste aan zorgmedewerkers, moeten ziekenhuizen omwille van de veiligheid en kwaliteit van zorg soms keuzes maken die ervoor zorgen dat de fysieke afstand tot (een deel van de) zorg voor groepen mensen groter wordt. Er zijn bij de sluiting van deze SEH’s uiteraard afspraken gemaakt met ziekenhuizen in de omgeving om ervoor te zorgen dat patiënten daar terecht kunnen. Bovendien hebben de ziekenhuizen erop ingezet om, in een situatie waarin het openhouden van drie SEH’s niet houdbaar was, de acute zorg toch zo toegankelijk mogelijk te houden in Stadskanaal en Hoogeveen door de inrichting van basisspoedposten. Daarnaast zijn patiënten in ernstige, acute situaties niet aangewezen op het openbaar vervoer, maar zal de patiënt in die gevallen veelal per ambulance worden vervoerd. De 45-minutennorm stelt overigens niet dat iedereen binnen 45 minuten op een SEH geholpen moet worden. Het is een spreidingsnorm die bepaalt dat het onwenselijk is dat een SEH sluit als daardoor meer mensen niet binnen 45-minuten vanaf de melding met een ambulance bij een SEH kunnen zijn. Als een ziekenhuis gevoelig is voor deze norm, dan kan deze in aanmerking komen voor een beschikbaarheidsbijdrage voor de SEH.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de kritiek van deze gemeenten op het feit dat zij amper worden betrokken bij besluiten over de inrichting van de zorg voor hun inwoners? Bent u het ermee eens dat gemeenten een veel grotere stem zouden moeten hebben bij dit soort belangrijke besluiten?

Ik vind goede betrokkenheid belangrijk. Volgens het Uitvoeringsbesluit Wkkgz (hierna: de AMvB acute zorg) moeten gemeenten betrokken worden bij de besluitvorming van het (gedeeltelijk) sluiten van het aanbod van acute zorg.
Zoals ook toegezegd aan uw Kamer, tijdens het plenaire debat van 22 juni 2023, zal ik kijken naar manieren waarop de AMvB acute zorg eventueel kan worden aangevuld. Zo wil ik bijvoorbeeld bekijken of de rolomschrijving van de Directeur Publieke Gezondheid (DPG), onder andere als vertegenwoordiging van het openbaar bestuur, verduidelijkt kan worden. Daarnaast wil ik met gemeenten in gesprek over hoe (nog) beter geborgd zou kunnen worden dat de inbreng van lokaal bestuur en burgers wordt meegewogen, gegeven de verschillende verantwoordelijkheden voor de acute zorg in de regio en het belang van zowel kwaliteit als toegankelijkheid van de zorg. Concept-wijzingen zullen aan uw Kamer worden voorgelegd.

Vraag 4

Erkent u dat het sluiten van de spoedeisende hulp (SEH) in Stadskanaal en Hoogeveen achteraf gezien een fout is gebleken?

Het sluiten van een SEH is een afweging die een ziekenhuisbestuur met zorgverzekeraars maakt waarbij kwaliteit, veiligheid en bereikbaarheid van zorg in acht genomen worden. Destijds is de afweging gemaakt om de SEH in Hoogeveen en Stadskanaal om te vormen tot een basisspoedpost. Dit besluit is genomen omdat volgens het bestuur van Treant Zorggroep de SEH’s op deze locaties tot de minst bezochte SEH’s van Nederland behoorden, in combinatie met een schaarste aan SEH-personeel, waardoor het onhoudbaar werd om op alle drie de locaties de acute zorg 24 uur per dag open te houden en om de kwaliteit te waarborgen.

Vraag 5

Bent u bereid om te onderzoeken of het mogelijk zou zijn om de sluiting van deze SEH’s terug te draaien?

Nee, dit is niet mijn rol als Minister van VWS. Een sluiting is een besluit dat wordt genomen door een zorgaanbieder in overleg met zorgverzekeraars. Met ingang van 1 januari 2022 stelt de AMvB acute zorg eisen aan de procedure die bij een sluiting moet worden doorlopen. Ten tijde van sluiting van de SEH’s in Stadskanaal en Hoogeveen was de AMvB nog niet van kracht. Desalniettemin, zijn lokale overheden op een zeker moment betrokken bij de besluitvorming. Na overleg is besloten om de SEH’s om te vormen tot een basisspoedpost en niet volledig te sluiten.

Vraag 6

Wat betekent het feit dat er zoveel negatieve gevolgen zijn van de eerdere sluiting van de SEH’s in Stadskanaal en Hoogeveen voor de wenselijkheid van het afbouwen of sluiten van andere ziekenhuizen, zoals in Zutphen, Zoetermeer, Heerenveen en Sneek?

Zoals eerder gezegd is het sluiten van een SEH een afweging van de zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraars. Zij kijken samen naar wat er nodig is voor toegankelijke en kwalitatief goede zorg voor patiënten in een regio en welke keuzes daarvoor nodig zijn. Het sluiten van zorgvoorzieningen heeft ook gevolgen voor een regio. Daarom is betrokkenheid van lokaal bestuur en andere partijen in de zorgketen nodig, bijvoorbeeld om gezamenlijk de gevolgen in kaart te brengen en waar nodig plannen te maken om deze gevolgen te minimaliseren. Zoals eerder toegelicht in het antwoord op vraag 3, zal ik kijken naar manieren waarop de AMvB acute zorg eventueel kan worden aangevuld om (nog) beter te borgen dat inbreng van lokaal bestuur en burgers meegewogen wordt.

Vraag 1

Bent u bekend met het nieuws dat Friesland van vier naar drie ziekenhuizen gaat?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u onze grote zorgen over het uitkleden van de zorgvoorzieningen in Friesland?

Nee deze zorgen deel ik niet, maar ik begrijp goed dat dit nieuws vragen kan oproepen bij burgers en het betrokken zorgpersoneel in Friesland.
Het betreft een voorgenomen en gezamenlijk plan van een aantal zorgverzekeraars en een viertal Friese ziekenhuizen om te komen tot een voorkeursscenario voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in de provincie Friesland. Dit voorkeursscenario behelst dat er in de komende vijf tot tien jaar wordt toegewerkt naar drie ziekenhuizen in Friesland, namelijk een topklinisch ziekenhuis in Leeuwarden, Nij Smellinghe in Drachten en een nieuw te bouwen ziekenhuis in Joure waar de ziekenhuislocaties van Antonius (Sneek) en Tjongerschans (Heerenveen) in opgaan.
Door van vier naar drie ziekenhuizen te gaan en intensief samen te werken, wordt verwacht dat het mogelijk is om drie volwaardige ziekenhuizen met spoedeisende hulp, intensive care en (acute) geboortezorg te behouden om inwoners in het verzorgingsgebied Friesland, Noordelijk Flevoland, de Kop van Overijssel, Zuidwest Drenthe en westelijk Groningen de zorg te kunnen blijven bieden die ze nodig hebben. Ik heb begrepen dat de komende tijd zal worden gewerkt aan verdere uitwerking van het plan, waarbij er ook nadrukkelijk wordt gekeken naar de haalbaarheid hiervan.

Vraag 3

Hoe is dit besluit tot stand gekomen? En hoe zijn gemeenten hierin meegenomen?

Er is nog geen besluit genomen. Zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 2, betreft het hier een voorkeursscenario om op de middellange termijn toe te werken naar drie ziekenhuizen in Friesland. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis heeft mij laten weten dat zij vanaf oktober 2022 samen met de vier Friese ziekenhuizen (MCL, Tjongerschans, Antonius en Nij Smellinghe) en de coöperatie VGZ enkele scenario’s voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Friesland in kaart hebben gebracht. De komende tijd zal worden gewerkt aan de verdere uitwerking van het voorkeursscenario. Zilveren Kruis heeft mij ook laten weten dat alle relevante stakeholders, zoals inwoners, patiënten, medewerkers, huisartsen en gemeenten hierbij betrokken zullen worden.

Vraag 4

Hoe kan het dat wethouders uit betrokken gemeenten niet op de hoogte waren van dit ingrijpende besluit?2

Ik wil benadrukken dat het van groot belang is dat gemeenten goed betrokken worden in dit proces, zeker als het gaat om (mogelijke) wijzigingen in het aanbod van de acute zorg in de regio. Dit is ook een wettelijke vereiste die geborgd is in de AMvB acute zorg. Zoals aangegeven bij de antwoorden op vraag 2 en 3 is er nog geen besluit genomen. Verzekeraar Zilveren Kruis heeft mij laten weten dat de betrokken gemeenten zullen worden meegenomen bij de verdere uitwerking van het geformuleerde voorkeurscenario.

Vraag 5

Klopt het dat het besluit dat het Antonius ziekenhuis uit Sneek verdwijnt niet op de agenda is geweest van het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), waar GGD Fryslân aan tafel zit? En klopt het dat dit tegen de algemene maatregel van bestuur (AMvB) acute zorg in gaat?

Het Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ), in dit geval het Acute Zorgnetwerk Noord-Nederland, is op de hoogte gebracht van de plannen van de zorgverzekeraars en de vier Friese ziekenhuizen. De Autoriteit Consument & Markt (ACM), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zijn eveneens geïnformeerd. Op 29 juni werd de voorgenomen planvorming, om toe te werken van vier naar drie ziekenhuizen in Friesland, besproken in het ROAZ Noord Nederland. Dit is in lijn met de vereisten zoals geformuleerd in de AMvB acute zorg.

Vraag 6

Hoe wordt er toegezien op een gedegen proces rond dit ingrijpende besluit?

Voor mij staat goede en veilige zorg voorop. Bij mogelijke wijzigingen van het zorgaanbod in een regio is het daarom ook van belang dat er een juiste en zorgvuldige procedure gevolgd wordt. Een zorgaanbieder is verplicht de procedure te volgen zoals beschreven in de AMvB acute zorg indien er mogelijke wijzigingen in het aanbod van de acute zorg aan de orde zijn. Daarnaast moeten er afspraken gemaakt worden in ROAZ-verband, om zo de continuïteit en toegankelijkheid van de acute zorg voor patiënten in de regio te waarborgen. Het toezicht op de naleving van dit proces gebeurt door de IGJ en de NZa die toezien op de kwaliteit en veiligheid (IGJ) en de toegankelijkheid (NZa) van de zorg.

Vraag 7

Hoe bent u betrokken bij deze herschikking van het Friese zorglandschap? Welke rol ziet u hierin voor uzelf?

Het is aan de betrokken partijen in de regio om met elkaar tot een voornemen te komen: de zorgverzekeraars hebben een zorgplicht en het is aan de ziekenhuizen MCL, Tjongerschans, Antonius en Nij Smellinghe om een keuze te maken over de inrichting van hun zorgorganisaties, waarbij altijd een afweging van de aspecten kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid aan de orde is. Daarbij ziet de NZa er op toe dat zorgverzekeraars hun zorgplicht nakomen en dat de zorg toegankelijk blijft. De IGJ houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg.
Als Minister houd ik in dit geval via de NZa een vinger aan de pols. Partijen hebben met het Integraal Zorgakkoord (IZA) een beweging in gang gezet die erop is gericht om met behulp van regiobeelden te komen tot concrete regioplannen. Ziekenhuizen organiseren zo de nodige transformaties met als doel de integrale gezondheidszorg in de regio te waarborgen. In dat licht vind ik het een goede ontwikkeling dat ziekenhuizen en verzekeraars met elkaar om tafel zijn gegaan en het voornemen hebben om alle betrokken belanghebbenden goed te betrekken bij het verder door ontwikkelen van het voorkeursscenario voor toekomstbestendige ziekenhuiszorg in Friesland.

Vraag 8

Welke verschillende scenario’s voor de herindeling van het zorglandschap zijn verkend? Kunnen deze openbaar worden gemaakt?

Het Antonius en het Tjongerschans hebben mij laten weten dat de scenario’s zijn uitgewerkt op basis van data. In totaal zijn twaalf scenario’s uitgewerkt en onderzocht. Bij de beoordeling van deze scenario’s is gekeken naar de reistijd voor patiënten, de zorgvraag, toekomstige kwaliteitseisen, aantrekkelijkheid van werk voor (zorg)medewerkers en de financiële haalbaarheid en aanrijtijden van ambulancevervoer. De twee ziekenhuizen hebben mij laten weten dat de twaalf scenario’s niet openbaar worden gemaakt.

Vraag 9

Welke factoren zijn in deze scenario’s meegenomen? Was hierbij aandacht voor de vraag of en in welke mate personeel wel/niet mee overgaat en of dat uitstroom van zorgpersoneel dat zo hard nodig is kan betekenen?

Zoals ook aangeven bij de beantwoording van de voorgaande vraag zijn de volgende factoren meegenomen: de reistijd voor patiënten, de zorgvraag, toekomstige kwaliteitseisen, aantrekkelijkheid van werk voor (zorg)medewerkers en de financiële haalbaarheid en de aanrijtijden van ambulancevervoer. In beide ziekenhuizen is gesproken over de verschillende onderzochte scenario’s en de voor-en nadelen daarvan met delegaties van medische staven, ondernemingsraden, cliëntenraden, en bij inloopbijeenkomsten met medewerkers. Het Antonius en het Tjongerschans hebben aan mij laten weten dat een nieuwe ziekenhuislocatie in Joure voor hun medewerkers betekent dat de werkplek gewijzigd wordt. Voor de mogelijk langere reisafstand geldt dat medewerkers conform de CAO-ziekenhuizen een passende reiskostenvergoeding krijgen. De ziekenhuizen verwachten het inrichten van een nieuw ziekenhuis ervoor zorgt dat het aantrekken van nieuwe zorgmedewerkers aantrekkelijker wordt. Daarnaast maken de twee ziekenhuizen de inschatting dat de gevolgen voor medewerkers overwegend positief zijn, doordat zorgmedewerkers in een volwaardig ziekenhuis kunnen blijven werken.

Vraag 10

Is er een analyse gedaan over het effect van deze herschikking op de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg in Friesland? Zo ja, kunt u deze delen? Zo nee, zou dit niet een voorwaarde moeten zijn voor dit besluit?

Ik ben zelf niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse op basis van het voorstel dat de Friese ziekenhuizen hebben gepresenteerd. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, waarin onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM.
Het is een voorwaarde om door het RIVM een bereikbaarheidsanalyse uit te laten voeren alvorens een besluit te nemen (Uitvoeringsbesluit Wkkgz, hoofdstuk 8a). In de bereikbaarheidsanalyse beoordeelt het RIVM of door geheel of gedeeltelijke beëindigen of opschorten van de acute zorg op een bepaalde locatie de normen inzake de bereikbaarheid van acute zorg in gevaar komen. Op dit moment is het traject nog niet in die fase beland.

Vraag 11

Is er een inventarisatie gedaan van de toename van reistijd en aanrijtijd door het verdwijnen van de ziekenhuizen? Zo ja, kunt u deze delen? Zo nee, kan dit alsnog gedaan worden?

Het Antonius en het Tjongerschans hebben mij laten weten dat de analyse van de reistijd en aanrijtijd een belangrijk criterium was bij het vaststellen van het voorkeursscenario. Zoals aangegeven bij de beantwoording van vraag 10, ben ik zelf niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, op grond waarvan onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM.

Vraag 12

Bent u ervan op de hoogte dat de aanrijdtijden naar een spoedeisense hulp (SEH) nog verder vergroten door verdwijning van het ziekenhuis uit Sneek, zoals 20 juni 2023 gecommuniceerd? En dat de druk op de huisartsen verder toeneemt en het voor zwangere inwoners uit het IJsselmeergebied nu zeer risicovol wordt om thuis te bevallen?

Zoals ik al eerder heb aangegeven bij vraag 11, ben ik niet bekend met een bereikbaarheidsanalyse op basis van het voorstel dat de Friese ziekenhuizen hebben gepresenteerd. Ik kan daarom ook geen uitspraken doen op de effecten van het voorstel op aanrijtijden. De ziekenhuizen zullen bij het verder uitwerken van de voorstellen de AMvB acute zorg moeten volgen, op grond waarvan onder andere een bereikbaarheidsanalyse moet worden aangevraagd bij het RIVM. Ook zal een plan met partijen in het ROAZ moeten worden opgesteld, waarin wordt omschreven hoe, gezien de concrete omstandigheden en de bereikbaarheidsanalyse, de continuïteit van zorg zal worden geborgd.

Vraag 13

Deelt u de mening van het netwerk van Gemeenten met een Regionaal Ziekenhuis dat de AMvB acute zorg een bredere interpretatie heeft van het betrekken van gemeenten en inwoners dan het zogenaamde stroomschema AmvB en regeling Acute Zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid het stroomschema aan te passen naar de oorspronkelijke bedoeling van de AMvB?

Het stroomschema AMvB en regeling acute zorg is een visuele, samenvattende weergave van de AMvB en de regeling acute zorg. In een samenvattende, visuele weergave kan niet alle tekst uit de AMvB, de regeling en de beide toelichtingen worden opgenomen. In het stroomschema wordt dan ook via pop-ups verwezen naar de betreffende artikelen uit de AMvB en de regeling. De AMvB en de regeling vormen de geldende wetgeving.
In het debat over acute zorg op 22 juni jl. heb ik toegezegd dat ik wil bezien of ik de AMvB op een aantal punten kan verduidelijken of aanscherpen, bijvoorbeeld met betrekking tot de rol van de Directeur Publieke Gezondheid in het ROAZ of de wijze waarop de zorgaanbieder reageert op de inbreng van gemeenten. Een wijziging in de AMvB of in de bijbehorende ministeriële regeling kan gevolgen hebben voor het daarop gebaseerde stroomschema.

Vraag 14

Hoe gaat u om met uw aanpak van ongelijke behandeling voor gelijke maatstaven op dit dossier waarbij ongelijke behandeling nodig is voor het bereiken van een gelijk resultaat, aangezien de aanrijdtijden in Friesland één van de langste van heel Nederland zijn?

Ervan uitgaande dat uw vraag de responstijden van ambulances betreft, geldt een streefnorm die in de regeling Ambulancevoorzieningen is opgenomen. Deze streefnorm houdt in dat bij een A1-melding in 95% van de gevallen binnen 15 minuten een ambulance ter plaatse is. Deze norm geldt voor de gehele Veiligheidsregio en niet voor afzonderlijke locaties of gemeenten. Daarnaast geldt een spreidingsnorm voor ambulancestandplaatsen. Op basis van deze twee normen wordt elk jaar door het RIVM een referentiekader spreiding & beschikbaarheid opgesteld, dat als basis geldt voor de onderhandelingen tussen Regionale Ambulancevoorzieningen (RAV’s) en zorgverzekeraars. Op die manier wordt rekening gehouden met de regionale situatie, terwijl overal dezelfde streefnorm geldt. Dat betekent dat in gebieden met lange aanrijtijden soms meer ambulances per inwonersaantal moeten worden ingezet om hieraan te voldoen. Deze regionale aanpak voor een zo gelijk mogelijk resultaat wordt dus al toegepast in de ambulancezorg.
De streefnorm is niet de enige indicator die iets zegt over de kwaliteit en prestaties van de ambulancezorg. Het is een onderdeel van het Kwaliteitskader ambulancezorg waarin meer facetten van kwaliteit dan alleen responstijden worden meegenomen. Bovendien is Ambulancezorg Nederland (AZN) momenteel bezig met de implementatie van een nieuwe urgentie-indeling waarbij echte levensbedreigende spoed beter onderscheiden wordt van andere acute zorgvragen, waardoor mogelijk differentiatie van de aanrijtijd kan ontstaan. De implementatieperiode loopt tot eind 2024. Het is met de nieuwe urgentie-indeling van AZN de bedoeling dat de ambulance straks sneller ter plaatse is als het echt nodig is en dat in andere gevallen iets meer tijd wordt genomen om meteen juiste zorg op de juiste plek in te zetten. Na een evaluatieperiode wordt bezien welke gevolgen dit heeft voor de 15-minutennorm. De resultaten worden in de loop van 2025 verwacht. Tot die tijd zijn RAV’s en zorgverzekeraars gehouden aan de streefnorm van 15 minuten.

Vraag 15

Wat gaat u doen om te zorgen voor behoud van voldoende zorgvoorzieningen in de regio?

In het IZA zijn afspraken gemaakt om regionale samenwerking en passende zorg vorm te geven. Het in kaart brengen van urgente zorguitdagingen in de regio door het opstellen van regiobeelden en regioplannen, voor zowel zorgkantoorregio’s als voor de acute zorg (ROAZ-regio’s) is een belangrijke stap daarbij. Op basis van deze regiobeelden worden door de regiopartijen gezamenlijk regioplannen opgesteld voor de meest urgente uitdagingen. Dit moet zich vertalen in specifieke, praktische transformatieplannen waarvoor ook transformatiemiddelen beschikbaar worden gesteld in het IZA. De regiobeelden, regioplannen en transformatieplannen moeten helpen om grote veranderingen (zoals de groei van het aantal inwoners) in het zorgsysteem op te kunnen vangen.

Vraag 16

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het Commissiedebat Ziekenhuiszorg?

Ja.

Vraag 1

Herinnert u zich de negatieve appreciatie op het amendement Omtzigt/Pouw-Verweij om COVID-19 niet langer op de A-lijst van de Wet publieke gezondheidszorg te plaatsen, maar te verplaatsen naar de B2-lijst?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich dat u aan de Kamer heeft meegedeeld dat u zelf een wetsvoorstel gaat indienen om de A-status te laten vervallen? Kunt u de planning geven van dit wetsvoorstel, zoals indiening, behandeling en ingangsdatum?

Ja. Hierover heb ik uw Kamer ook geïnformeerd in mijn brief over het afschalen van de A-status van COVID-19 van 16 juni jl. (Kamerstuk 25 295, nr. 2091). Momenteel ligt het wetsvoorstel voor ter advies bij de afdeling Advisering van de Raad van State. Ik hoop het wetsvoorstel voor het zomerreces in te dienen bij uw Kamer. Uw Kamer gaat over haar eigen agenda. Ik kan dan ook geen uitspraken doen over de termijn waarop het wetsvoorstel wordt behandeld. Wel kan ik aangeven dat het wetsvoorstel zo spoedig mogelijk inwerking treedt nadat het wetsvoorstel door beide Kamers is aangenomen.

Vraag 3

Leidt het advies om COVID-19 van de A-lijst te halen nog tot een gewijzigd advies op het amendement Pouw/Verweij? Zo nee, waarom niet?

Ik ga er in de beantwoording vanuit dat wordt gedoeld op het amendement Omtzigt/Pouw-Verweij. In mijn brief aan uw Kamer heb ik aangegeven dit amendement te ontraden, omdat het proces ten behoeve van de herziening van de A-status reeds in gang was gezet (Kamerstuk 36 291, nr. 9). Op dat moment was ik in afwachting van het advies van het RIVM. Het amendement liep hierop vooruit. Het advies van het RIVM, dat ik heb overgenomen, wijst uit dat er geen epidemiologische noodzaak meer is om COVID-19 in een van de in de Wet publieke gezondheid genoemde groepen op te nemen. Het amendement daarentegen plaatst COVID-19 in groep B2. Dit is niet in lijn met het advies van het RIVM noch met de besluitvorming van het kabinet en om die reden blijf ik het amendement ontraden.

Vraag 4

Bent u zelf voornemens om een nota van wijziging over de status van COVID-19 in te dienen ten aanzien van het wetsvoorstel Wijziging van de Wet publieke gezondheid tot incorporatie van de Regeling mpox B1? Zo nee, waarom niet?2

Nee. Zoals aangegeven in mijn eerder genoemde brief van 16 juni jl. bereid ik een wetsvoorstel voor om de A-status van COVID-19 af te schalen. Ik acht het van belang dat hiervoor het reguliere traject wordt gevolgd. Daarom zal dit niet via een nota van wijziging op het genoemde wetsvoorstel geschieden, maar via een separaat wetsvoorstel.
Zoals aangegeven in mijn brief van 16 juni jl. vergt de (parlementaire) behandeling van het wetsvoorstel enige tijd en vind ik het niet proportioneel om in de tussentijd de meldingsplicht van een arts en een hoofd van een laboratorium (wat op dit moment het enige materiële effect is van de A-status van COVID-19) in stand te laten. Daarom zal ik, vooruitlopend op het wetstraject, bij ministeriële regeling vrijstelling aan artsen verlenen van deze meldingsplicht3 en wordt de meldingsplicht voor hoofden van laboratoria zodanig verruimd dat de meldingsplicht de facto niet meer geldt. Ik verwacht dat deze regeling per 1 juli in werking treedt.

Vraag 5

Wilt u deze vragen zo spoedig mogelijk beantwoorden, het liefst binnen een week, in verband met de behandeling van bovengenoemd wetsvoorstel?

Deze vragen zijn binnen de reguliere termijn van drie weken beantwoord. Gelet op uw verzoek heb ik getracht de vragen zo snel mogelijk te beantwoorden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het Wet open overheid (Woo)-verzoek dat is ingediend voor het vrijgeven van de zogenaamde Nederlandstalige «dictionary tabel» en alle versies daarvan die tijdens en kort voor de coronapandemie gebruikt zijn, waarmee het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) diagnoses met de zogenaamde Iris software automatisch omzet naar internationale International Statistical Classification of Diseases (ICD)-codes, ten behoeve van de doodsoorzakenstatistiek?

Ik ben op de hoogte van het feit dat er bij het CBS een Woo-verzoek is ingediend door de publicatie van het verzoek en het besluit1 op de website van het CBS op 19 juni 2023.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom dit Woo-verzoek niet wordt ingewilligd en waarom het CBS deze tabel, waarvan het bestaan onherroepelijk volgt uit het feit dat het CBS (ook) de automatische codering van de Iris software gebruikt, niet wil verstrekken op grond van de Woo?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 3

Waarom zijn deze tabellen in de Nederlandse versie niet vrij toegankelijk via het CBS en verwijst het CBS in de beantwoording van het betreffende Woo-verzoek naar andere tabellen, waar niet om wordt gevraagd?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt. De tabellen zijn voor eenieder opvraagbaar.

Vraag 4

Kunt u uitleggen waarom het CBS aangeeft de doodsoorzaken in Nederland automatisch te coderen, maar vervolgens geen Nederlandse dictionary tabel wil overleggen?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 5

Waarom verwijst het CBS naar de website van de maker van de Iris software met data uit 2019, terwijl sinds 2020 veel aan de coderingen van betreffende dictionary tabellen is veranderd en er allerlei nieuwe coderingen zijn bijgekomen? Begrijpt u dat met deze data dus geen correcte informatie ingewonnen kan worden over de doodsoorzakenregistratie van en door het CBS tijdens de coronacrisis?

Deze constatering is niet juist.
Op de website van de maker van de software zijn de meest recente beslistabellen voor Iris terug te vinden. Het CBS heeft hier in een eerder Woo-besluit van 21 februari 2023 naar verwezen. Daarbij heeft het CBS verwezen naar de versies van de tabellen van de jaren 2019 t/m 2022 en niet alleen naar 2019. De Nederlandstalige dictionary tabel is inmiddels vrijgegeven voor alle versies die zijn gebruikt tijdens de in het WOO-verzoek omschreven periode

Vraag 6

Erkent u dat het voor de automatische omzetting – een werkwijze die sinds 2013 bij het CBS gewoon is – naar internationale ICD-codes, noodzakelijk is om een Nederlandse dictionary tabel te hebben, aangezien de doodoorzaken van overledenen worden geregistreerd en bijgehouden in het Nederlands? Zo nee, waarom niet?

Ja, een Nederlandse dictionary tabel is nodig om de doodsoorzaken van overleden te registreren en bij te houden in het Nederlands.

Vraag 7

Klopt het dat het zonder de integratie van deze taalspecifieke dictionary niet mogelijk is om de automatische doodsoorzakencodering te doen middels de Iris software die het CBS hiervoor zegt te gebruiken?

Ja, de taalspecifieke dictionary is noodzakelijk om automatisch doodsoorzaken te coderen.

Vraag 8

Klopt dat de Iris software die gebruikt wordt voor de automatische doodsoorzakencoderingen voorschrijft dat er een taalspecifieke dictionary nodig is om deze codering te kunnen doen en dat de gebruiker van de software, in Nederland dus het CBS, deze taalspecifieke dictionary zelf moet maken, integreren en actueel houden?

Ja, zie antwoord op vraag 7. Het CBS onderhoudt de dictionary tabel.

Vraag 9

Indien een Nederlandse dictionary tabel niet nodig is voor de door het CBS uitgevoerde automatische omzetting naar ICD-codes, kunt u dan uitleggen hoe de Nederlandstalige doodsoorzaken dan accuraat kunnen worden vertaald naar correcte ICD-codes?

De dictionary tabel zet een groot gedeelte van de medische termen op het doodsoorzakenformulier om naar ICD-codes. Wanneer in de dictionary tabel een bepaalde medische term (nog) niet is opgenomen, zoals met COVID-19 het geval was wordt deze door de medisch codeurs bekeken en wordt de ICD-code handmatig in het systeem gezet.
De «Nederlandstalige dictionary tabel« is geen tabel die beslisregels bevat voor het bepalen van de onderliggende doodsoorzaak. Het is een bestand waarin de medische termen die op het doodsoorzaakformulier worden opgeschreven opgenomen zijn met in de kolom ernaast de vertaling naar de bijbehorende ICD-10 code. Door de formulieren eerst langs deze dictionary tabel te laten gaan voordat ze het daadwerkelijke codeersysteem in gaan kan een aantal van de formulieren automatisch verwerkt worden. De formulieren worden deels automatisch en deels handmatig verwerkt. Bij de uitbraak van de COVID-19-pandemie is besloten dat formulieren met de term COVID-19 erop handmatig verwerkt worden en niet automatisch. De dictionary tabel is daarom niet gebruikt voor het verwerken van formulieren met een vermelding van COVID-19 erop.

Vraag 10

Indien er geen Nederlandse dictionary tabel is, kunt u dan uitleggen waarom het CBS zegt dat de doodsoorzakenregistratie geautomatiseerd middels de Iris software wordt gecodeerd, terwijl dat dan dus systeemtechnisch onmogelijk zou moeten zijn?

Zie het antwoord op vraag 6. Bij de verwerking van de doodsoorzakenformulieren gebruikt het CBS een dictionary tabel.

Vraag 11

Indien er wel een Nederlandse dictionary tabel is, wat is dan concreet de reden om deze informatie niet te willen verstrekken conform het daarvoor ingediende Woo-verzoek, of los van het Woo-verzoek de tabel gewoon publiek beschikbaar te maken?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op de website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 12

Wilt u los van het genoemde Woo-verzoek de dictionary tabel en alle versies doen laten publiceren en/of aan de Kamer ter beschikking laten stellen? Zo nee, waarom niet?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op zijn website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 13

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk en tenminste een week voor het plenair debat over de oversterfte beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het rapport «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit», dat stelt dat illegale wildlife handel waarschijnlijk een factor is in het ontstaan van epidemieën door zoönosen?1

Ja, op 8 juli 2022 is de Kamerbrief met gezamenlijke reactie op het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 door de Minister van Justitie en Veiligheid en de staatsecretaris van Infrastructuur en Waterstaat mede namens de Minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit en de Minister voor Natuur en Stikstof naar uw Kamer verzonden2.

Vraag 2

Bent u bekend met het marburgvirus, dat vermoedelijk via vleermuizen of besmet vlees op mensen wordt overgedragen, waarbij het sterftecijfer kan oplopen tot 90 procent? Zo ja, bent u bereid om aan de hand van het voorbeeld van het marburgvirus in de World Health Assembly (WHA) vergadering van mei aan te kaarten dat de (illegale) handel in wilde dieren grote, nieuwe virusuitbraken tot gevolg kan hebben? Zo nee, waarom niet?2

Ik ben bekend met het Marburgvirus. Marburg is een zogenoemde virale hemorragische koorts (zoals Ebola) die voorkomt in West Afrika. Het virus wordt overgedragen door contact met een bepaalde familie uit de orde van de vleermuizen (vleerhonden) en kan zich vervolgens tussen mensen verspreiden via direct contact met bloed of andere lichaamsvloeistoffen. Ook andere zoogdieren kunnen besmet raken, zoals apen en antilopen. Het virus is zeer besmettelijk en kan dodelijk zijn. Volgens de WHO is de case fatality rate rond de 50%. Naast beheersmaatregelen die voor andere infectieziekten ook gelden, zoals vroege identificatie en snelle isolatie van gevallen, tijdige opsporing, nauwlettende opvolging van mensen die gevaar lopen en goede persoonlijke bescherming, is het cruciaal om bereiding en eten van bushmeat (ook wel wild meat genoemd) te vermijden. De verspreiding buiten Afrika komt vooral door het internationaal reizen door mensen. De kans dat Marburgvirus via internationale handel in (uit het wild afkomstige) dieren wordt verspreid is erg klein maar niet uitgesloten. Aandacht in relevante internationale gremia voor het tegengaan van illegale handel in (uit het wild afkomstige) dieren en vlees blijft van groot belang. Indien opportuun zal ik daar aandacht voor vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de handel in wilde dieren zeer omvangrijk is, desastreuze gevolgen heeft voor dieren en ecosystemen en vaak verbonden is met andere vormen van criminaliteit zoals drugshandel, mensensmokkel, wapensmokkel en het financieren van terroristische organisaties? Zo nee, waarom niet?3, 4

Zoals al eerder geuit baart de impact van illegale internationale handel in bedreigde plant- en diersoorten en producten daarvan zorgen en zet het de internationale biodiversiteit ernstig onder druk. Ik onderken dat wildlife crime vaak verweven is met andere vormen van criminaliteit. Dit gegeven onderstreept het belang van aandacht voor wildlife crime, zoals ook wordt geconcludeerd in hoofdstuk 11 van het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 20216.

Vraag 4

Bent u ermee bekend dat het «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit» stelt dat wildlife crime de vierde grootste criminele industrie is, gebaseerd op omzet en dat Interpol aangeeft dat wildlife crime elk jaar met vijf tot zeven procent toeneemt en daarmee twee tot drie keer zo hard groeit als de wereldeconomie?5, 6

Wildlife crime – in de betekenis van Illegal wildlife trade – wordt, gelet op financiële omvang, gezien als de vierde internationale illegale handel na de handel in drugs, mensenhandel en handel in namaakproducten9, zie ook de gezamenlijke reactie op het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021, die op 8 juli 2021 naar uw Kamer is verzonden10. Ik ben ook bekend met de schattingen van Interpol. Echter, deze schattingen zijn inmiddels enkele jaren oud en het is lastig om inzicht te krijgen in de daadwerkelijke omvang van criminaliteit, vanwege de heimelijke aard hiervan. De actuele omvang en jaarlijkse groei van illegal wildlife trade zijn daarom niet met zekerheid vast te stellen.

Vraag 5

Bent u ermee bekend dat de Financial Action Task Force (FATF) stelt dat de illegale handel in wildlife als een ernstige internationale, georganiseerde vorm van criminaliteit kan worden gezien, die corruptie voedt, de biodiversiteit bedreigt en aanzienlijke gevolgen kan hebben voor de volksgezondheid?7

Ik ben ermee bekend dat de Financial Action Task Force (FAFT) stelt dat «The illegal wildlife trade is a major transnational organized crime, which generates billions of criminal proceeds each year. IWT fuels corruption, threatens biodiversity, and can have a significant negative impact on public health and the economy.»12 De omvang en impact van illegal wildlife trade is groot en zet de internationale biodiversiteit ernstig onder druk. Zoals eerder geuit onderkennen we de verantwoordelijkheid die Nederland als handelsland heeft in het bestrijden hiervan13.

Vraag 6

Bent u ermee bekend dat het European Crime Prevention Network (EUCPN) stelt dat overheden wildlife crime niet serieus genoeg nemen als een vorm van criminaliteit met een enorme verwevenheid met andere vormen van criminaliteit?8

Ik ben bekend met het rapport van het European Crime Prevention Network (EUCPN) waarin wordt gesteld dat overheden te weinig prioriteit geven aan wildlife crime. Wij onderkennen de ernst van wildlife crime en onze verantwoordelijkheid in de bestrijding ervan, zie ook de beantwoording bij vraag 3 en 5.

Vraag 7

Bent u ermee bekend dat door criminelen wildlife crime juist wordt gezien als een vorm van misdaad met een lage pakkans en lage straffen, terwijl er hoge winsten kunnen worden behaald? Bent u voornemens de maximumstraffen voor wildlife crime te verhogen? Zo nee, waarom niet?

Zoals beantwoord in de brief Schriftelijk overleg over Publicatie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 van 25 maart 202215 zijn de maximumstraffen vastgelegd in het Wetboek van Strafrecht en in de Wet op de economische delicten. Bij de zwaardere misdrijven zijn forse straffen mogelijk. Voor wildlife crime kunnen gevangenisstraffen tot 6 jaar worden opgelegd en is er mogelijkheid tot het ontnemen van wederrechtelijk verkregen voordeel. Op dit moment zie ik geen aanleiding om deze maximumstraf te verhogen.

Vraag 8

Deelt u de conclusies van bovengenoemde rapporten dat overheden wildlife crime serieuzer moeten nemen als vorm van criminaliteit, ook gezien de omvang en verwevenheid met andere vormen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat deze vorm van criminaliteit meer structurele aandacht krijgt in de Europese Unie (EU) alsook in Nederland? Heeft u hierover overleg met andere relevante ministeries?

Zowel binnen Nederland als binnen de EU en internationaal wordt samengewerkt aan de bestrijding van wildlife crime, zie voor een beschrijving hiervan de Beleidsreactie van 8 juli 202216 en hoofdstuk 11 van het Dreigingsbeeld17. In de beantwoording van vraag 20 gaat de Minister van LNV in op het EU Action Plan Against Wildlife Trafficking en de inzet van Nederland.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het vaak lastig is om bedreigde dieren en planten te detecteren in producten, ook omdat de ingrediënten vaak in andere talen staan vermeld? Zo ja, wat onderneemt u om dit te voorkomen?

Ik deel de mening dat het lastig kan zijn om bedreigde dier- en plantsoorten te detecteren in producten. De inspecteurs van NVWA en douaniers zijn opgeleid in het determineren van dier- en plantsoorten en producten hiervan. Ook worden er hulpmiddelen ontwikkeld om de inspecteurs hierin te assisteren, zoals apps en de inzet van analysetechnieken. Er is ook aandacht voor het herkennen van bepaalde combinaties van symbolen of letters in andere talen die beschermde soorten aanduiden. Daarbij geldt ook dat als een verboden ingrediënt op de verpakking staat vermeld het product direct in beslaggenomen genomen kan worden zonder verdere toetsing of de genoemde beschermde soort ook daadwerkelijk aanwezig is.
Daarnaast zijn bij de douane en de NVWA specialisten opgeleid in het determineren van specifieke beschermde dier- of plantensoorten. Zij verlenen assistentie bij inbeslagnames. Het Nederland Forensisch Instituut en het Douanelab voeren indien nodig analyses uit. Tools en technieken die onder andere worden ingezet voor determinatie zijn macroscopisch en microscopisch morfologisch onderzoek, spectroscopie, DNA-analyses, maar ook het gebruik van vertaalapplicaties en identificatiemateriaal.

Vraag 10

Bent u ermee bekend dat Nederland in de top vijf staat van EU-landen met de hoogste inbeslagname van illegale handel in wilde dieren en planten, met name medicinale producten, goed voor 1184 inbeslagnames, 30 procent van de totale inbeslagnames in 2020? Zo ja, wat doet u tegen deze specifieke handel? Wordt hierover onderling overleg gevoerd tussen ministeries?9

Ik ben hiermee bekend. Het is overigens lastig vast te stellen of het daadwerkelijk om medicijnen gaat. TRAFFIC schaart in haar rapport diverse categorieën producten (waaronder voedingssupplementen en cosmetica) onder «medicinale producten». Bij het overgrote deel van de overtredingen betreft het producten met beschermde planten direct geadresseerd aan particulieren en gaat het om een kleine hoeveelheid voor persoonlijk gebruik.
Het relatief hoge aantal inbeslagnames in Nederland binnen de EU is ook toe te schrijven aan de import- en exportrol die Nederland speelt voor de interne EU-markt en de nauwe samenwerking binnen de handhavingsketen, welke leidt tot gerichte handhaving.
De Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES)-handhavingsketen bestaat uit diverse overheidspartners met elk een eigen rol en verantwoordelijkheid, welke onder diverse ministeries vallen. Er is continue afstemming en samenwerking. Er wordt opgetreden door middel van risicogerichte grenscontroles van de Douane en binnenlandse inspecties van de NVWA. Daarnaast wordt er voorlichting gegeven aan onder meer brancheverenigingen. Bij overtredingen wordt er handhavend opgetreden. Dit gaat vaak gepaard met nalevingsadvies, omdat de beschermde status van de gebruikte soorten en verplichting tot het aanvragen van CITES in- en uitvoervergunningen soms niet bekend is.
Verder wordt er door RVO indien nodig contact opgenomen met de autoriteiten in het land van herkomst of bestemming, zodat zij zich bewust worden van deze overtredingen en eventueel maatregelen kunnen treffen. Wanneer er indicaties zijn van structureel bewust crimineel handelen, wordt strafrechtelijk onderzoek uitgevoerd.

Vraag 11

Bent u ermee bekend dat Nederland in de top drie staat van bestemmings- en doorvoerhavens voor met name traditionele medicijnen?

Ik ben hier niet mee bekend. Zonder bron kan ik niet beoordelen of deze informatie juist is. Nederland is als handelsland met de haven van Rotterdam en met luchthaven Schiphol ten algemene wel een belangrijk invoerland voor de EU-markt en doorvoerland.

Vraag 12

Wordt het onderwerp medicinale producten structureel geagendeerd tijdens EU-overleggen over illegale handel in wilde dieren en planten, aangezien zij een belangrijk aandeel vormen in de inbeslagnames binnen de EU en jaarlijks toenemen? Zo nee, bent u bereid om dit onderwerp structureel te agenderen tijdens relevante EU-overleggen?

Dit onderwerp staat niet structureel op de agenda. Op de EU-overleggen over illegale handel in bedreigde dieren- en plantensoorten worden de onderwerpen geagendeerd die op dat moment het meest actueel en relevant zijn. De aard van de vele inbeslagnames van «medicinale» producten betreft met name onbewuste overtreders, die zonder kennis van de wettelijk vereiste vergunningen producten in het buitenland bestellen, of meenemen van buitenlandse reizen, met het doel deze zelf te consumeren. Zie ook het antwoord op vraag 10. Wanneer opportuun zal ik binnen de EU-overleggen aandacht vragen voor dit onderwerp.

Vraag 13

Bent u ermee bekend dat de meeste illegale handel in wildlife planten en dieren niet wordt opgespoord, mede veroorzaakt door een tekort aan opsporingscapaciteit en de moeilijkheid van het herkennen van bedreigde dieren en planten?

Dit is niet vast te stellen, omdat de gehele omvang van de criminaliteit niet bekend is. Zoals ik in de Kamerbrief Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 20211 heb aangegeven is het wel zaak dat de middelen en capaciteit van alle schakels in de handhavingsketen goed op elkaar afgestemd worden en blijven. Het gaat dan om langere termijn commitment en specifieke oormerking van budgetten binnen de diverse organisaties. Dit is geen vanzelfsprekendheid en momenteel wordt er gekeken hoe de NVWA capaciteit binnen de CITES-handhavingsketen goed afgestemd kan worden. Zie verder het antwoord op vraag 9.

Vraag 14

Deelt u het inzicht dat de inbeslagnames slechts het topje van de ijsberg vormen?

Doordat de exacte omvang van de criminaliteit niet inzichtelijk is, kan niet worden vastgesteld hoe groot het percentage inbeslagnames is ten opzichte van het geheel aan illegale handel. Zoals aangegeven in het antwoord op vraag 10 speelt Nederland ten algemene een grote rol als handelsland binnen de EU en werken de verschillende partners in Nederland nauw samen. Dit leidt tot een relatief hoog aantal inbeslagnames.

Vraag 15

Hoe groot schat u de waarde van illegale handel in Nederland?

Dat is niet in te schatten. Zoals aangegeven is de omvang van de criminaliteit niet inzichtelijk en maakt Nederland onderdeel uit van de EU interne markt.

Vraag 16

Bent u ermee bekend dat veel illegale handel in wildlife via zee loopt en dat de verwachting is dat dit de komende jaren zal toenemen? Zo ja, wat is de inzet om deze vorm van illegale handel aan te pakken, ook met het oog op het feit dat de EU een belangrijke doorvoer- en bestemmingshaven is voor deze illegale handel en dat Nederland hierbij een prominente rol lijkt te spelen?10

Ik ben ermee bekend dat een deel van de illegale handel in wildlife via zeeroutes verloopt. Het Nederlands toezicht en de handhaving is daar mede op gericht, zoals het toezicht in de Rotterdamse Haven.
Het artikel gaat over de verwachte opleving van illegale handel – en dan met name grote zeevrachten van ivoor richting Zuidoost Azië – na de afname tijdens de coronapandemie. Nederland speelt daar specifiek geen prominente rol in. Wel vormt de verwachte opleving een aandachtspunt.

Vraag 17

Deelt u de mening dat de handel in traditionele producten risicovol kan zijn voor de volksgezondheid, zoals het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) stelt in het rapport «Kruidenproducten uit de traditionele Chinese geneeskunde, Een verkennende studie naar aard, omvang en gebruik»? Zo ja, wat onderneemt u, eventueel in samenspraak met andere ministeries, om dit probleem aan te pakken, ook gezien het feit dat andere rapporten stellen dat Nederland een belangrijk bestemmingsland is?11

Producten die gebruikt worden voor traditionele geneeskunde betreffen meestal kruidenpreparaten met uitsluitend plantaardige ingrediënten. Nederland is in de wereld een belangrijke import- en doorvoerhaven voor goederen uit derde landen, waaronder traditionele medicijnen. Kruidenproducten uit de traditionele Chinese geneeskunde kunnen zowel de wettelijke status van medicijn (Geneesmiddelenwet) als van levensmiddel op basis van de Europese Algemene Levensmiddelenverordening (ALV) hebben. Voor de import van zowel geneesmiddelen, als levensmiddelen gelden strenge eisen die gericht zijn om de volksgezondheid te beschermen. Traditionele kruidengeneesmiddelen zijn registratieplichtig en worden daartoe door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) getoetst op veiligheid, kwaliteit en werkzaamheid op basis van langdurig gebruik en ervaring. Kruidensupplementen vallen onder de Warenwet. Op geneesmiddelen en levensmiddelen wordt conform de betreffende regelgeving gecontroleerd. Deze controles gebeuren in alle goederenstromen, ook de kleine zendingen rechtstreeks aan de consument. Consumenten worden onder andere door het Voedingscentrum en de NVWA gewaarschuwd dat er gezondheidsrisico’s zitten aan het gebruik van kruidenpreparaten uit derde landen die worden gekocht via het internet.

Vraag 18

Deelt u de conclusies van recente rapporten van het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV), de commissie Van Aartsen en de Algemene Rekenkamer (ARK) dat de aanpak van milieucriminaliteit in de praktijk te wensen overlaat, omdat opsporing en vervolging te gefragmenteerd zijn en uiteindelijk sancties niet afschrikwekkend zijn met grote, vermijdbare milieuschade als gevolg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat heeft u sinds deze publicatie ondernomen? Is er onderling overleg tussen de relevante ministeries en, indien dit het geval is, hoe ziet dit overleg eruit?

Zoals eerder geuit deel ik de mening dat de aanpak van milieucriminaliteit versterking behoeft. Ik verwijs u naar de Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 202121 en de Kamerbrief over versterking VTH-stelsel22 waarin wordt ingegaan op de stappen die zijn gezet naar aanleiding van de genoemde publicaties, zoals het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel.

Vraag 19

Deelt u de mening dat een andere aansturing nodig is? Zo nee, waarom niet?

We zijn voornemens de Strategische Milieukamer (SMK) een formele positie te geven binnen de aanpak van milieucriminaliteit waardoor de slagkracht wordt vergroot.23 Dit is één van de acties binnen het interbestuurlijk programma versterking VTH-stelsel, zie ook het programmaplan24 en de Kamerbrief over versterking VTH-stelsel25.

Vraag 20

Gaat u naar aanleiding van het reeds gepubliceerde EU Action Plan Against Wildlife Trafficking (EU-Actieplan) een nationaal plan opstellen, zodat de gestelde EU-doelen uit dit plan kunnen worden uitgevoerd? Zo ja, per wanneer komt dit nationale plan en hoe wordt dit opgesteld voor overlappende onderwerpen met relevante ministeries? Wanneer en hoe wordt de Kamer hierover geïnformeerd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven in welke vorm dit contact plaatsvindt?12

Nederland is gecommitteerd aan het herziene actieplan en gaat op basis van relevantie prioriteiten stellen in samenhang met de inzet op EU-niveau. Dit is belangrijk, omdat een gezamenlijke EU inzet cruciaal is voor het behalen van de doelstellingen. Een eerste prioritering op EU-niveau is gemaakt en zal later dit jaar verder ingevuld worden door middel van de geplande inzet van de lidstaten. Nederland gaat ook bepalen welke inzet geleverd zal worden. Nederland werkt al voor de handhaving op CITES met een meerjarige «horizontale» interventiestrategie die gezamenlijk is opgesteld door alle betrokken overheidspartners die vallen onder diverse ministeries. Deze strategie wordt vastgesteld in het Landelijk Overleg CITES, waarin alle partners zijn vertegenwoordigd27 en dat wordt voorgezeten door LNV. Jaarlijks worden op basis van de strategie gezamenlijk prioriteiten gesteld. Hierin worden onderdelen van het herziene actieplan de komende jaren opgenomen. Ik zal uw Kamer later dit jaar een overzicht van de Nederlandse inzet op het herziene actieplan toesturen zodra dit gereed is. Dit is mede afhankelijk van de afstemming met de Europese Commissie en de EU-lidstaten.

Vraag 21

Bent u ermee bekend dat het EU-Actieplan als actiepunt noemt dat het bundelen van middelen, bijvoorbeeld door de oprichting van speciale eenheden die zich uitsluitend bezighouden met wildlife handel, moet worden aangemoedigd en bevorderd?

Ja, daar ben ik mee bekend.

Vraag 22

Ziet u meerwaarde in het opzetten van een gespecialiseerde unit, waarbij specialisten worden verenigd om op dagelijkse basis bezig te zijn met illegale handel in wilde dieren en planten, aangezien het rapport «Dreigingsbeeld milieucriminaliteit» stelt dat de aanpak van illegale handel in wilde dieren verdeeld is over diverse autoriteiten, met versnipperd beleid als gevolg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, per wanneer en hoe is het overleg met relevante ministeries?13

In Nederland hebben we al een »gespecialiseerde unit»: het Landelijk Overleg CITES waarin alle bij de CITES-handhaving en implementatie betrokken overheidspartners vertegenwoordigd zijn vanuit zijn of haar eigen rol, verantwoordelijkheid en expertise (zie ook het antwoord op vraag 20). De Nederlandse aanpak en structuur kenmerkt zich door korte lijnen en slagkracht, gericht op de illegale internationale handel van door CITES beschermde plant- en diersoorten. Nederland heeft deze structuur binnen de EU ook onder de aandacht gebracht en onderschrijft dit actiepunt. De stelling in het Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 met betrekking tot versnippering van beleid, waarnaar uw vraag verwijst, heeft betrekking op milieucriminaliteit in het algemeen, niet op «illegale handel in wilde dieren» in het bijzonder.

Vraag 23

Bent u voornemens het actiepunt uit het EU-Actieplan uit te voeren dat vraagt om een bewustwordingscampagne bij consumenten, die moet leiden tot een gedragsverandering als het gaat om de aankoop van traditionele medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Zoals ook aangekondigd in de Kamerbrief Beleidsreactie Dreigingsbeeld Milieucriminaliteit 2021 zal ik samen met de partners een bewustwordingscampagne ontwikkelen over illegale handel in bedreigde dier- en plantsoorten, ook in samenhang met EU initiatieven op dit gebied. In het Actieplan worden diverse soorten en productgroepen genoemd. Nederland maakt daar in gezamenlijkheid een keuze in op basis van relevantie en noodzaak, waarbij de illegale handel in bijvoorbeeld beschermde vogel- en reptielensoorten van grote zorg is. Doorlopend worden er al acties uitgevoerd door de overheidspartners om de bewustwording van de regelgeving te vergroten, zoals de Douane reizen-app, en ook op te roepen misstanden te melden via Meld Misdaad Anoniem29.

Vraag 24

Hoe wordt de aangenomen motie van de leden Vestering en Akerboom (Kamerstuk 21 501-32, nr. 1491) over een bewustwordingscampagne over de gevaren van handel in wilde dieren en planten uitgevoerd? Kunt u aangeven hoe de bewustwordingscampagne wordt vormgegeven?

Dit jaar zal ik een bewustwordingscampagne ontwikkelen over illegale handel in bedreigde dier- en plantsoorten samen met de overheidspartners, voortbouwend op al ingezette acties en ook in samenhang met EU initiatieven op dit gebied. Zie ook het antwoord op vraag 23.

Vraag 25

Bent u ermee bekend dat als prioriteit 3 in het EU-Actieplan wordt genoemd: «Enforcing regulations and policies to fight wildlife trafficking effectively», waarbij wordt geadviseerd dat handhavingsautoriteiten, zoals rechters, beter moeten worden geïnformeerd over wildlife crime en dat als mogelijkheid wordt genoemd om wildlife crime te integreren in de nationale curricula van relevante academies en opleidingen? Wat vindt u van dit actieplan? Bent u bereid in overleg met relevante andere ministeries dit te onderzoeken en te waarborgen? Zo nee, waarom niet?

Ik ben bekend met prioriteit 3 van het herziene EU Action Plan against wildlife trafficking en onderschrijf het belang. In Nederland is dit reeds het geval. Studiecentrum Rechtspleging (SSR) biedt rechters en OM-medewerkers cursussen omtrent de Wet natuurbescherming waarin veel aandacht is voor CITES.30 CITES handhavingspartners zijn betrokken bij de opzet en inhoud. Tevens staat de jaarlijkse themadag van de expertgroep economisch strafrecht voor rechters en gerechtsjuristen dit jaar in het teken van CITES & Wildlife crime.

Vraag 26

Wat vindt u van het actiepunt genoemd in het EU-Actieplan dat er richtlijnen moeten worden opgesteld voor bedrijven en sectoren die vaak betrokken zijn bij handel in wildlife, zoals aanbieders van traditionele medicijnen, waarin ze worden verplicht te handelen op hun due-diligence verplichting?

Het kabinet verwacht van alle Nederlandse bedrijven die internationaal ondernemen dat zij due diligence,ofwel gepaste zorgvuldigheid, toepassen in lijn met de OESO-richtlijnen voor multinationale ondernemingen over Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen (IMVO). In algemene zin onderschrijf ik het belang van «guidelines», ofwel richtsnoeren, om relevante partijen te ondersteunen in het op goede wijze uitvoeren van Europese regelgeving. De Corporate Sustainability Due Diligence Directivewaar het EU actieplan naar verwijst, zal eerst vastgesteld moeten worden. De onderhandelingen hierover zijn nog gaande.

Vraag 27

Bent u bereid om in te zetten op verbetering van technieken die helpen in deze opsporing, zoals ook genoemd in het EU-Actieplan?

Ja, het verbeteren van technieken is een continue proces waarin kennisdeling op EU en internationaal niveau van belang is. Hier zet ik mij blijvend voor in.

Vraag 28

Deelt u de mening dat er voldoende budget beschikbaar is om het hernieuwde EU-Actieplan te kunnen waarborgen? Zo ja, welke maatregelen worden genomen om het EU-Actieplan uit te voeren? Zo nee, bent u bereid het budget te verhogen? Zo nee, waarom niet?

Voor het uitvoeren voor de voor Nederland relevante onderdelen van het actieplan is voldoende budget. Zie het antwoord op vraag 20 hoe de onderdelen nationaal worden geborgd en binnen de EU zullen worden gedeeld.

Vraag 29

Deelt u de mening dat het van belang is om de rol van (illegale) handel in wilde dieren structureel te bespreken op wereldoverleggen, zoals die van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de Convention on Biological Diversity (CBD) en de Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora (CITES), gezien de link die er is tussen (illegale) handel in wilde dieren en zoönose risico’s? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u aangeven hoe u dit in overleg met relevante ministeries zult adresseren?

Ik verwijs hierbij naar een eerder antwoord op vragen van het lid Van Esch over traditionele medicijnen die deels gemaakt zijn van bedreigde plant- en diersoorten (5 april 2023, kenmerk 2023Z04413) en de verzamelbrief natuur van 23 juni 2023 (Kamerstuk 33 576, nr. 325) – beide in reactie op de motie Vestering/Akerboom (Kamerstuk 21 501-32, nr. 1490) –, waarbij is aangegeven waar opportuun het belang van de volksgezondheid en bescherming van de biodiversiteit in internationale gremia zal worden benadrukt.

Vraag 30

Kunt u nogmaals aangeven hoe de overheid burgersen reizigers informeert over de risico’s van interactie met wilde en exotische dieren, aangezien die informatie niet werd gevonden op de websites waarnaar wordt verwezen in antwoorden op eerdere vragen? Bent u alsnog bereid om de informatie te laten opnemen op relevante websites?14, 15

Reizigers kunnen op www.ggdreisvaccinaties.nl (reistips honden, apen, muggen, teken, zeedieren) informatie vinden wat te doen in de interactie met in het wild levende dieren. Daarnaast kunnen reizigers een persoonlijk advies vragen bij de GGD. In het kader van het Nationaal actieplan versterken zoönosenbeleid33 is daarnaast een marktonderzoek uitgevoerd naar zoönosen-geletterdheid (de combinatie van kennis, alertheid en gedrag ten aanzien van zoönosen) bij burgers. De focus van dit onderzoek lag op het kennisniveau en de perceptie van doelgroepen (waaronder ook reizigers) over verschillende transmissieroutes. De resultaten van dit onderzoek worden door het RIVM gebruikt om doelgerichte communicatie in te zetten om de zoönosen-geletterdheid te verhogen.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het artikel in HP de Tijd «Jongeren en hun smartphones een wereldwijde geestelijke giframp»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u de formulering dat er sprake is van een psychische epidemie, een geestelijke giframp, die komt uit de telefoon en die kinderen drijft naar de GGZ, de jeugdzorg en de genderklinieken?

Het is een herkenbaar beeld dat meer jongeren psychische problemen ervaren. Dit heeft meerdere oorzaken. Er zijn zorgwekkende signalen over de relatie tussen sociale media en mentale gezondheid en er bestaat een brede wetenschappelijke consensus over het feit dat problematisch gebruik van sociale media door jongeren ten koste gaat van hun mentale en cognitieve ontwikkeling. Bij problematisch gebruik van sociale media geven jongeren onder andere aan dat ze het moeilijk vinden om het gebruik van sociale media te stoppen en dat het gedrag leidt tot frictie met de omgeving en verplichtingen. Dit is zorgwekkend, omdat de groep jongeren die problematisch sociale mediagebruik vertoont stijgt. Daarnaast ervaren jongeren de laatste jaren steeds meer druk. Dit kan ontstaan door school, door hun ouders, sociale media of andere oorzaken. Stress en prestatiedruk zijn belangrijke factoren voor een verslechterde mentale gezondheid.
Toch is het lastig aan te tonen of een causale relatie bestaat tussen het gebruik van een telefoon en jeugdzorg gebruik.2 Het ontstaan van problematiek waarvoor een jeugdige aangemeld wordt bij jeugdzorg/jggz is complex en komt voort uit meerdere factoren. Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar het gebruik van sociale media (telefoongebruik) en welzijn. Het beeld dat in de wetenschap naar bovenkomt is zeer wisselend en de conclusie dat er een eenvoudige en directe causale relatie tussen sociale mediagebruik en depressie is, kan momenteel niet worden getrokken.
In het in januari gepubliceerde essay «#GeenPaniek» van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) is ook aangegeven dat het lastig te achterhalen is of «online zijn» goed of slecht is voor de gezondheid. Gepubliceerd onderzoek richt zich met name op het achterhalen van negatieve effecten op de
mentale gezondheid en er is minder onderzoek naar positieve effecten. In de beantwoording van de in april beantwoorde Kamervragen door de leden Slootweg en Kuik gaat de Staatssecretaris van BZK verder in op de relatie tussen sociaal mediagebruik en depressie.3

Vraag 3

Hoe duidt u de uitspraak van psychologe Jean Twenge «Het is geen overdrijving om te stellen dat iGen het slachtoffer is van de grootste geestelijke gezondheidscrisis in decennia»?

In de samenleving en media zijn er verschillende signalen dat het niet altijd goed gaat met Nederlandse jeugdigen. Er zijn dan ook al langer zorgen over hun mentale gezondheid. De Volksgezondheidstoekomstverkenning 2020 noemt dit een van de grootste gezondheidsrisico’s voor de toekomst. Het HBSC-onderzoek van de Universiteit Utrecht, het Trimbos-instituut en het Sociaal en Cultureel Planbureau4 stelt dat huidige maatschappelijke crises daarin een rol spelen, zoals wonen, klimaat, oorlog in Oekraïne, energie en inflatie, maar ook prestatiedruk op school, werk en sociale leven en toetsdruk op school. Grote vraagstukken zoals op het gebied van klimaat, energie en oorlog zijn niet zomaar geadresseerd. Dit zorgt voor toenemende zorgen, angst en onzekerheid bij jongeren over hun eigen toekomst. De coronacrisis heeft een vergrootglas gelegd op de bestaande problematiek. Met de landelijke en kabinetsbrede aanpak «Mentale gezondheid: van ons allemaal» zet ik mij – met collega’s van andere departementen – in om de mentale gezondheidsvaardigheden van alle jongeren te versterken, door het bespreekbaar maken en handvatten te bieden. De aanpak richt zich op verschillende leefgebieden, waarvan online een cruciale is. In het HBSC-onderzoek5 wordt ook aangegeven dat leerlingen op de basisschool hun leven gemiddeld beoordelen met een 8 en op het VO met een 7,1. Er kan dus niet gesteld worden dat het enkel slecht gaat en het gaat dan ook ver om van een grote geestelijke gezondheidscrisis te spreken.

Vraag 4

Zijn deze inzichten meegenomen bij de totstandkoming van de Hervormingsagenda Jeugd? Zo nee, waarom niet?

In de Hervormingsagenda is opgenomen dat we een maatschappelijke dialoog gaan voeren over normaliseren, het versterken van kinderen, ouders/opvoeders en hun netwerk en hoe we samen een zorgzame samenleving kunnen vormen. Dit gaat ook over sociale media gebruik; in de gesprekken die tot nu toe zijn gevoerd, is dit een terugkerend thema. Daarnaast wordt binnen de aanpak «Mentale gezondheid van ons allemaal» ingezet op het versterken van gezondheidsvaardigheden en weerbaarheid, ook als het gaat om sociale mediagebruik.
In de uitvoering van de hervormingsagenda leggen we verbinding met diverse andere trajecten waarin sociale media en impact een plek hebben.
Zo zetten MIND US, Netwerk Mediawijsheid en het Trimbos-instituut in op bewustwording over en stimuleren van mediawijsheid, digitale vaardigheden en digitale balans. Het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) heeft de Toolbox Mediaopvoeding: «Media? Gewoon opvoeden!» ontwikkeld. Hierin zijn factsheets voor professionals en leerkrachten en tipsheets voor ouders opgenomen. Het basistakenpakket Jeugdgezondheidszorg (JGZ) wordt ingezet om gezondheidsproblemen en nadelige effecten van schermgebruik te voorkomen. De JGZ-professionals kunnen tijdens de contactmomenten met ouders spreken over verantwoord schermgebruik. In de JGZ wordt gewerkt met de Richtlijn Houding en bewegen uit 2020. Hierin staan welke effectieve adviezen JGZ-professionals kunnen geven aan ouders en jeugdigen over mediagebruik in relatie tot houding en bewegen.
Tenslotte voert de Staatssecretaris van BZK samen met de Staatssecretaris van VWS en andere departementen actief beleid ten aanzien van het beschermen van kinderrechten in de digitale wereld. Net als in de hervormingsagenda, worden verbindingen gelegd met andere trajecten. Voor een overzicht van dat beleid verwijs ik u naar de brief die deze zomer naar uw Kamer is verstuurd.6 Specifiek ten aanzien van mentale gezondheid van minderjarigen en digitalisering zijn verschillende acties van belang. Voorbeelden zijn: de implementatie van de digitale diensten verordening (DSA) met daarin verplichting voor zeer grote online platforms om risico’s voor minderjarigen in kaart te brengen en te mitigeren, het weren van smartphones op scholen, het starten van een brede publiekscommunicatie over de effecten van langdurig online zijn en de oprichting van een landelijk expertisecentrum digitalisering en gezondheid (waaronder mentale gezondheid).

Vraag 5

Bent u van plan om de groeiende inzichten in smartphone- en social mediagebruik onder jongeren en de relatie met psychisch welzijn breder te onderzoeken?

In Nederland wordt door verschillende organisaties breed onderzoek gedaan naar sociaal mediagebruik en mentale gezondheid. Enkele voorbeelden hiervan:
De Staatssecretaris van BZK heeft in de hierboven genoemde Kamerbrief over kinderrechten en digitalisering aanvullend aangekondigd om een landelijk expertisecentrum digitalisering en gezondheid op te richten. Aanleiding hiervoor is de constatering dat er op veel plekken onderzoek wordt gedaan, maar dat de verbinding tussen onderzoeksdomeinen in gevallen mist. Ook mist in gevallen de verbinding tussen wetenschap en praktijk (bijvoorbeeld signalen die binnenkomen via meldpunten).

Vraag 6

Herkent u, zoals het artikel stelt, dat Big Tech -bedrijven de instapleeftijd hebben bepaald op 13 jaar en dat die grens massaal wordt ontdoken? Vindt u dit een groot probleem? Zo ja, wat gaat u hier aan doen? Bent u in gesprek met Big Tech om hen te wijzen op hun verantwoordelijkheden?

Kinderen die nog niet de leeftijd van 16 jaar hebben bereikt kunnen volgens de Uitvoeringswet Algemene verordening gegevensbescherming (UAVG) alleen met toestemming van de ouders of de persoon die de ouderlijke verantwoordelijkheid voor het kind draagt een online account aanmaken. Wel zijn er diverse sociale mediaplatforms die ervoor kiezen om kinderen jonger dan 13 jaar in elk geval niet toe te laten tot hun platform. Deze regel volgt echter niet uit een wettelijk vereiste.
Het ontduiken van de leeftijdsgrens door gebruikers is een veel voorkomend verschijnsel omdat er op dit moment geen adequate leeftijdsverificatiesystemen zijn. Een gebruiker kan eenvoudig een hogere leeftijd opgeven waardoor handhaving van leeftijdgrenzen in de praktijk lastig is. Dat vormt een probleem omdat gebruikers hiermee in aanraking kunnen komen met schadelijke content en met de mogelijkheid dat hun persoonlijke gegevens verzameld worden en dat zij worden geprofileerd.
De Staatssecretaris van BZK stimuleert daarom de totstandkoming van adequate leeftijdsverificatiesystemen. Vanuit het ministerie worden verschillende eisen voor leeftijdsverificatie geformuleerd, die onder meer zien op de robuustheid (mate waarin leeftijd met zekerheid kan worden vastgesteld), de privacy-vriendelijkheid, de veiligheid en de inclusiviteit van leeftijdsverificatiesystemen. Het is hierbij van belang om aan te geven dat de keuze voor een specifiek leeftijdsverificatiesysteem sterk van de context afhankelijk is. Bij leeftijdsverificatie worden verschillende persoonsgegevens verwerkt en deze verwerking is vanuit het oogpunt van proportionaliteit beter te legitimeren bij grotere risico´s voor de schending van kinderrechten dan bij kleinere risico´s. BZK werkt daarom aan een afwegingskader waarbij per risico-categorie eisen ten aanzien van leeftijdsverificatie en de geschikte methoden daarvoor in kaart worden gebracht. Dit kader zal eind september gereed zijn. Voornemen is om dit kader op specifieke casuïstiek te gaan toepassen en uit te werken, zoals sociale media, maar ook games en videodiensten. Parallel daaraan wordt samen met het mijn ministerie verkend of er een pilot kan worden gestart voor het opzetten van een adequatere leeftijdsverificatie bij online alcohol verkoop.

Vraag 7

Zou het stringenter bewaken van deelname op socialmedia van kinderen jonger dan 13 niet top prioriteit moeten zijn om de instroom in de jeugdzorg te voorkomen? En hoe kijkt u naar het verhogen van die leeftijd, op zowel nationaal- of Europees niveau?

Zoals beschreven in antwoord 2, is het lastig aan te tonen of er een causale relatie bestaat tussen het gebruik van een telefoon en jeugdzorggebruik. Het kabinet zet daarom niet specifiek in op het bewaken van sociale media gebruik ter vermindering van de instroom van jeugdzorg. Wel ben ik gestart met een maatschappelijke dialoog over normaliseren, het versterken van kinderen, ouders/opvoeders en hun netwerk, en hoe we samen een zorgzame samenleving kunnen vormen. Dit gaat ook over sociale media gebruik. Tevens wordt ingezet op het verbeteren van de mentale gezondheid binnen de samenleving met de aanpak «Mentale gezondheid voor ons allemaal» en de actielijn online daarin, dit kan mogelijk ook leiden tot minder instroom. Ook voert – zoals boven gesteld – de Staatssecretaris van BZK actief beleid om minderjarigen beter te beschermen in de digitale wereld.
Voor wat betreft de hoogte van de leeftijd verwijs ik u naar het antwoord bij vraag 6. Het verder verhogen van de leeftijdsgrens zou alleen te overwegen zijn als er goede leeftijdsverificatiesystemen zijn.

Vraag 8

Zoals Jean Twenge in het artikel 2012 een plotse verandering in het geestelijk welzijn van tieners zag, en 2012 het moment was dat de sociale media wereldwijd een hoge vlucht namen, is die toename om en nabij 2012 ook in Nederland waar te nemen in de jeugdzorg?

Deze toename was in Nederland niet zichtbaar in het jeugdhulpgebruik. Het jeugdhulpgebruik bleef in 2012 gelijk aan dat van 2011, om daarna te dalen en vanaf 2015 weer te stijgen11. In 2020 was er sprake van een corona effect resulterend in een daling van het jeugdhulpgebruik.

Vraag 9

Blijkt ook uit de cijfers in Nederland, dat blijkens het artikel sinds 2012 een oververtegenwoordiging is van tienermeisjes met psychische klachten, dat zelfmoord pleegt en transgenderindicaties?

De situatie in Nederland komt niet overeen met de cijfers in het artikel, waar 2012 onder andere als sleuteljaar wordt benoemd. Zoals beschreven in antwoord 8, is het jeugdhulpgebruik in Nederland pas gaan toenemen vanaf 2015. Ook blijkt uit de maatwerktabel van CBS12 dat de meerderheid van de jeugdhulp in Nederland gebruikt wordt door jonge jongens tussen de 4 en 12 jaar en dus niet door tienermeisjes. Wel laat onder meer het HBSC-onderzoek zien dat jongeren, in het bijzonder meiden, de laatste jaren meer mentale problemen ervaren.
De CBS-data over zelfdodingen in Nederland13 fluctueren over de jaren voor jongeren van 10 tot 19 jaar, maar laat over de afgelopen jaren heen een stabiel beeld zien. Dit geldt zowel voor jongens, meisjes als het totaalbeeld in deze leeftijdsgroep. De verhouding jongens/meisjes op het totaal in deze leeftijdsgroep laat over de jaren zien dat iets meer jongens dan meisjes een eind aan hun leven maken door zelfdoding. Er zijn geen nadere inzichten bekend over mogelijke onderliggende redenen of oorzaken van de suïcide en of spraken is van een transgenderindicatie.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het Woo-verzoek dat is ingediend voor het vrijgeven van de zogenaamde Nederlands-talige «dictionary tabel» en alle versies daarvan die tijdens en kort voor de coronapandemie, gebruikt zijn, waarmee het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) diagnoses met de zogenaamde Iris software ten behoeve van de doodsoorzakenstatistiek automatisch omzet naar internationale ICD codes?

Ik ben op de hoogte van het feit dat er bij het CBS een Woo-verzoek is ingediend door de publicatie van het verzoek en het besluit1 op de website van het CBS op 19 juni 2023.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom dit Woo-verzoek niet wordt ingewilligd en waarom het CBS deze tabel op grond van de Woo niet wil verstrekken?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 3

Waarom zijn deze tabellen in de Nederlandse versie niet vrij toegankelijk via het CBS en verwijst het CBS in de beantwoording van het betreffende Woo-verzoek naar andere tabellen, waar niet om wordt gevraagd?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt. De tabellen zijn voor eenieder opvraagbaar.

Vraag 4

Kunt u uitleggen waarom het CBS aangeeft de doodsoorzaken in Nederland automatisch te coderen, maar vervolgens geen Nederlandse dictionary tabel wil overleggen?

Uit de publicatie op de website van het CBS maak ik op dat het CBS op 19 juni 2023 een besluit heeft genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 5

Waarom verwijst het CBS naar de website van de maker van de Iris software met data uit 2019, terwijl er sinds 2020 veel aan de coderingen van betreffende dictionary tabellen is veranderd en er allerlei nieuwe coderingen zijn bijgekomen? Begrijpt u dat met deze data tijdens de coronacrisis dus geen correcte informatie ingewonnen kan worden over de doodsoorzakenregistratie van en door het CBS?

Deze constatering is niet juist.
Op de website van de maker van de software zijn de meest recente beslistabellen voor Iris terug te vinden. Het CBS heeft hier in een eerder Woo-besluit van 21 februari 2023 naar verwezen. Daarbij heeft het CBS verwezen naar de versies van de tabellen van de jaren 2019 t/m 2022 en niet alleen naar 2019. De Nederlandstalige dictionary tabel is inmiddels vrijgegeven voor alle versies die zijn gebruikt tijdens de in het WOO-verzoek omschreven periode

Vraag 6

Erkent u dat het voor de automatische omzetting – een werkwijze die sinds 2013 bij het CBS gewoon is – naar internationale ICD codes, noodzakelijk is om een Nederlandse dictionary tabel te hebben, aangezien de doodoorzaken van overledenen worden geregistreerd en bijgehouden in het Nederlands? Zo nee, waarom niet?

Vraag 7

Klopt het dat het zonder de integratie van deze taalspecifieke dictionary niet mogelijk is om de automatische doodsoorzakencodering te doen middels de Iris software die het CBS hiervoor zegt te gebruiken?

Ja, een Nederlandse dictionary tabel is nodig om de doodsoorzaken van overleden te registreren en bij te houden in het Nederlands.

Vraag 8

Klopt dat de Iris software die gebruikt wordt voor de automatische doodsoorzakencoderingen voorschrijft dat er een taalspecifieke dictionary nodig is om deze codering te kunnen doen en dat de gebruiker van de software, in Nederland dus het CBS, deze taalspecifieke dictionary zelf moet maken, integreren en actueel houden?

Ja, de taalspecifieke dictionary is noodzakelijk om automatisch doodsoorzaken te coderen.

Vraag 9

Indien een Nederlandse dictionary tabel niet nodig is voor de door het CBS uitgevoerde automatische omzetting naar ICD-codes, kunt u dan uitleggen hoe de Nederlandstalige doodsoorzaken dan accuraat kunnen worden vertaald naar correcte ICD codes?

De dictionary tabel zet een groot gedeelte van de medische termen op het doodsoorzakenformulier om naar ICD-codes. Wanneer in de dictionary tabel een bepaalde medische term (nog) niet is opgenomen, zoals met COVID-19 het geval was wordt deze door de medisch codeurs bekeken en wordt de ICD-code handmatig in het systeem gezet.
De «Nederlandstalige dictionary tabel« is geen tabel die beslisregels bevat voor het bepalen van de onderliggende doodsoorzaak. Het is een bestand waarin de medische termen die op het doodsoorzaakformulier worden opgeschreven opgenomen zijn met in de kolom ernaast de vertaling naar de bijbehorende ICD-10 code. Door de formulieren eerst langs deze dictionary tabel te laten gaan voordat ze het daadwerkelijke codeersysteem in gaan kan een aantal van de formulieren automatisch verwerkt worden. De formulieren worden deels automatisch en deels handmatig verwerkt. Bij de uitbraak van de COVID-19-pandemie is besloten dat formulieren met de term COVID-19 erop handmatig verwerkt worden en niet automatisch. De dictionary tabel is daarom niet gebruikt voor het verwerken van formulieren met een vermelding van COVID-19 erop.

Vraag 10

Indien er geen Nederlandse dictionary tabel is, kunt u dan uitleggen waarom het CBS zegt dat de doodsoorzakenregistratie geautomatiseerd middels de Iris software wordt gecodeerd, terwijl dat dan dus systeemtechnisch onmogelijk zou moeten zijn?

Zie het antwoord op vraag 6. Bij de verwerking van de doodsoorzakenformulieren gebruikt het CBS een dictionary tabel.

Vraag 11

Indien er wel een Nederlandse dictionary tabel is, wat is dan concreet de reden om deze informatie niet te willen verstrekken conform het daarvoor ingediende Woo-verzoek, of los van het Woo-verzoek de tabel gewoon publiek beschikbaar te maken?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op de website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 12

Wilt u los van het genoemde Woo-verzoek de dictionary tabel en alle versies laten publiceren en/of aan de Kamer ter beschikking laten stellen? Zo nee, waarom niet?

Het CBS heeft blijkens de publicatie op zijn website op 19 juni 2023 een besluit genomen op grond van de Wet open overheid, waarbij de tabellen aan de verzoeker zijn verstrekt.

Vraag 13

Kunt u deze vragen ieder afzonderlijk beantwoorden en tenminste een week voor het plenaire debat over oversterfte?

Ja.