Vraag 1

Acht u het getuigen van een betrouwbare staatssecretaris wanneer u in januari van dit jaar met trots verkondigt dat jonggehandicapten niet massaal aan een herkeuring zullen worden onderworpen om nog geen vijf maanden later het tegenovergestelde te doen?1 2

De beoordeling op arbeidsvermogen van het zittend bestand van de Wajong en de overdracht van mensen met arbeidsvermogen naar gemeenten is opgenomen in het sociaal akkoord3. Samen met sociale partners is het kabinet tot een pakket gekomen waar ik achter sta. De meerwaarde van het sociaal akkoord is dat de sociale partners zich nu ook hebben verbonden aan de doelstelling om meer mensen met een arbeidsbeperking aan het werk te helpen. Werkgevers stellen zich (oplopend tot 2026) garant voor 100.000 extra banen voor mensen met een arbeidsbeperking die niet zelfstandig het wettelijk minimumloon kunnen verdienen en voor mensen met een arbeidsbeperking die minimaal het wettelijk minimumloon kunnen verdienen door gebruik te maken van een voorziening gericht op persoonlijke ondersteuning op de werkplek. Daarnaast stelt de overheid zich garant voor 25.000 extra banen voor deze groep. De afspraken uit het sociaal akkoord verbreden het draagvlak voor de Participatiewet en daarmee het draagvlak om meer banen voor mensen met een arbeidsbeperking te realiseren. Dat doel heeft altijd voorop gestaan.

Vraag 2

Is al bekend hoe de herkeuringen eruit zullen zien? Zo ja, hoe en wat? Zo nee, hoe is het mogelijk dat u nu al spreekt over aantallen wajongers die na herkeuring in de bijstand zullen belanden of het recht op uitkering volledig verliezen vanwege partnertoets en/of gezinsbijstand?3 4 5

Zoals ik in mijn brief van 27 juni7 heb gemeld, zullen de Wajongers, conform het sociaal akkoord, worden beoordeeld op arbeidsvermogen. Hoe beoordeling van het zittend bestand van de Wajong precies zal worden vormgegeven wordt nog nader uitgewerkt. De aantallen die ik in de media heb genoemd, komen voort uit ramingen die zijn gemaakt op basis van gegevens van het UWV. Ook het moment waarop mensen overgaan naar gemeenten wordt nader uitgewerkt in overleg met VNG, UWV en sociale partners. Het is voor de mensen die het betreft van belang dat deze overgang zorgvuldig zal plaatsvinden.

Vraag 3

Hoe kan het dat u vorige week sprak over 190.000 wajongers die in de bijstand zullen belanden na herkeuring en in de Nieuwsuur uitzending van 6 juli 2013 spreekt over 130.000 wajongers? Goochelt u met wajongers of hoe zit het anders?6 7 8

Volgens de ramingen zijn er aan het eind van 2014 ongeveer 240.000 Wajongers. De inschatting is dat 100.000 hiervan geen arbeidsvermogen hebben. Zij behouden hun Wajong-uitkering.

Vraag 4

Waarom spreekt u wel in de media over aantallen wajongers die na herkeuring in de bijstand zullen belanden maar heeft u verzuimd dit in de brief aan de Tweede Kamer te melden?9

Conform mijn eerdere toezegging aan de Tweede Kamer heb ik u in mijn brief van 27 juni op hoofdlijnen geïnformeerd over de vormgeving van de Participatiewet na het sociaal akkoord.
Gelet op het feit dat in de media verschillende aantallen circuleerden en om onnodige onrust voor de mensen die het betreft te voorkomen, heb ik besloten om inzicht te geven in de ramingen van het UWV.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het voornemen van de ziekenhuizen Atrium en Orbis om de afdeling klinische verloskunde in Sittard-Geleen te sluiten en te concentreren in de locatie Heerlen? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Zolang aan de normen voor kwaliteit en bereikbaarheid wordt voldaan heb ik hierover geen oordeel.

Vraag 2

Welke redenen voeren Orbis en Atrium aan om klinische verloskunde te concentreren in Heerlen? Kunt u uw antwoord toelichten?

De ziekenhuizen geven aan vanaf medio 2009 en met name in de periode 2011–2013 intensief onderzoek te hebben gedaan naar de meerwaarde van samenwerking/fusie. Onder andere door de maatschappen gynaecologie is, als onderdeel van dit onderzoek, een strategisch plan opgesteld dat door beide maatschappen is geaccordeerd en ondertekend. De conclusie van dit strategische plan was dat door klinische concentratie van de gynaecologie en de verloskunde het aanbod en de kwaliteit van de zorg naar de toekomst toe duurzaam kan worden geborgd. De voordelen zitten onder andere in het bundelen van kennis en kunde op één locatie, het verbeteren van de dienstbelasting van specialisten en (gespecialiseerde) ondersteuning, het optimaliseren van opvang van acute situaties en complicaties en het beter benutten van de capaciteit van verloskamers/couveuses en neonatologie/verpleegafdeling. Overigens betreffen de concentratieplannen alleen de klinische verloskunde. Op alle locaties blijft de poliklinische en dagverplegingszorg gehandhaafd. Met andere woorden de gynaecologen blijven op beide (hoofd)locaties van het fusieziekenhuis waar nu poli wordt gehouden ook in de toekomst poliklinisch actief.

Vraag 3

Zijn zorgverleners en cliënten- en ondernemingsraden betrokken bij de voornemens om de afdeling klinische verloskunde te concentreren in Heerlen? Zo ja, hebben zij hiermee ingestemd? Zo nee, waarom niet?

De ziekenhuizen geven aan dat zowel zorgverleners als cliënten- en ondernemingsraden in de afgelopen 2 jaar systematisch en op regelmatige basis op de hoogte zijn gebracht van de ontwikkelingen in de fusieactiviteiten in algemene zin, en de afgelopen 7 maanden over de concentratieplannen in het bijzonder. Overigens hebben de ziekenhuizen mij laten weten dat het voorgenomen fusiebesluit tussen Atrium MC en Orbis Medisch en Zorgconcern nog door middel van een adviesaanvraag aan alle relevante gremia (zoals Cliëntenraad, Ondernemingsraad, Bestuur Medische Staf en Verpleegkundige Adviesraad) zal worden voorgelegd. Bij die adviesaanvraag worden de betrokken gremia in staat gesteld om hun definitieve oordeel te geven over het fusievoornemen.

Vraag 4

Hoe oordeelt u over de reacties van zelfstandig verloskundigen, en cliënten- en ondernemingsraden die aangeven dat in acute situaties de reisafstand wel eens veel te groot kan zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

De zorgverzekeraar dient er vanuit zijn zorgplicht voor te zorgen dat de bereikbaarheid in de regio is geborgd. Ook na de beoogde concentratie moet aan de 45-minutennorm worden voldaan. Toetssteen hiervoor is de doorrekening met de vigerende modellen van het RIVM. In de gevoelige ziekenhuisanalyse van het RIVM uit 2011 waren Orbis en Atrium geen van beide gevoelig voor de 45 minuten. Afhankelijk van wanneer de plannen in werking gaan treden zal een nieuwe doorrekening moeten worden gemaakt met het dan vigerende referentiekader en het bijbehorende (snellere) rijtijdenmodel.

Vraag 5

In hoeverre komt de bereikbaarheid van de zorg in gevaar als de afdeling klinische verloskunde in Sittard-Geleen wordt gesloten? Hoeveel inwoners in de omgeving van Sittard-Geleen zullen bij het sluiten van de afdeling verloskunde van het ziekenhuis Orbis niet meer binnen de bereikbaarheidsnorm van 45 minuten vallen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is de precieze rol geweest van de zorgverzekeraars? Kunt u nader ingaan op hun financiële belangen bij deze grootse fusie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Naar ik heb begrepen heeft CZ medio 2009 aangedrongen op een intensievere samenwerking tussen Atrium en Orbis om zodoende onder andere te kunnen komen tot een efficiënter gebruik van capaciteiten. Van een verdere rol of (financiële) belangen van de verzekeraar bij de fusie ben ik niet op de hoogte.

Vraag 7

Hoe oordeelt u over de reactie van de bestuurders van Orbis en Atrium die hebben aangegeven dat 90% van de bevallingen prima te plannen is? Deelt u de mening dat 10% van de vrouwen hierdoor in gevaar kunnen komen, als zij in acute noodsituatie niet op tijd in het ziekenhuis kunnen zijn? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Voor alle vrouwen in de regio is het van belang dat in de nieuwe plannen wordt voldaan aan de normen voor kwaliteit en bereikbaarheid. Zie verder mijn antwoord op de vragen 4 en 5.

Vraag 8

Hoeveel (gedwongen) ontslagen zullen er komen, indien de afdeling klinische verloskunde geconcentreerd wordt in Heerlen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Over de precieze gevolgen van de concentratie voor het personeel is op dit moment nog niets te zeggen.

Vraag 9

Wat gaat u doen om te voorkomen dat de afdeling verloskunde in Sittard-Geleen moet sluiten?

Zolang met de concentratieplannen wordt voldaan aan de normen voor kwaliteit en bereikbaarheid zie ik geen reden dit te voorkomen. Respectievelijk de IGZ en de NZa zien hierop toe.

Vraag 10

Erkent u dat fusie altijd leidt tot het opheffen van een klinische verloskunde afdeling? Vindt u dat wenselijk? Kunt u uw antwoord toelichten?

Iedere fusie is anders en er kan naar mijn mening dus niet op een dergelijk generalistische wijze worden gesproken over de effecten van een ziekenhuisfusie.

Vraag 11

Waarom worden beide klinische verloskundige afdelingen in het Atrium en Orbis niet behouden? Wat is precies het bezwaar? Is dit een bezwaar van de zorgverzekeraars? Is dit een bezwaar van het Atrium en Orbis? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoorden op de vragen 2 en 6.

Vraag 12

Wat is het standpunt van de gynaecologen in het Orbis ziekenhuis? Klopt het dat zij het verdwijnen van de klinische verloskunde uit Sittard-Geleen onwenselijk vinden? Zijn er medische redenen die tot concentratie noden of zijn het vooral financiële afwegingen die aan het concentratievoorstel ten grondslag liggen?

Zie mijn antwoord op vraag 2. De betrokken medisch specialisten hebben zelf het strategische plan Gynaecologie opgesteld. De maatschappen vinden concentratie derhalve niet ongewenst.

Vraag 13

Is het aantal van 1360 bevallingen in 2012 niet voldoende om de klinische verloskunde voor Sittard-Geleen te behouden, uitgaande van het streven, dichtbij als het kan, verder weg als het om medisch inhoudelijke redenen gewenst is?2 Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?

Voor de redenen van de concentratie verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2. Ten aanzien van het adagium «Dichtbij als het kan, verder weg als het om medisch inhoudelijke redenen gewenst is», wijs ik er nogmaals op dat de concentratieplannen alleen de klinische verloskunde betreffen. Op alle locaties blijft de poliklinische en dagverplegingszorg gehandhaafd.

Vraag 14

Bent u bereid maatregelen te treffen om te zorgen dat de afdeling klinische verloskunde in zowel het Atrium als het Orbis behouden kan blijven? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 15

Kunt u meer informatie geven over de concentratie van andere zorg, waarvan het voornemen is deze te concentreren in het Atrium of het Orbis? Zo nee, waarom niet?

Hierover zijn nog geen concrete plannen bekend. Wel hebben de ziekenhuizen mij geïnformeerd over de uitgangspunten van de voorgenomen fusie. In de nieuwe organisatie zijn twee volwaardige hoofdlocaties operationeel, met daarbij 24/7 spoedeisende hulp (SEH), Eerste Hart Hulp (EHH), Intensive Care (IC), Coronairy Care Unit (CCU) en OK-functies. Daarnaast zijn in de visie 13 specialismen benoemd waarvan de klinische opnamen en behandelingen worden geleverd in patiëntgerichte klinische centra. Deze klinische centra worden bij voorkeur geconcentreerd op één van de twee locaties. De poliklinieken zullen naar verwachting wel op beide locaties open blijven.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Arts met drankprobleem en psychische klachten begint voor zichzelf»?1

Ik vind de berichtgeving over een aan drank verslaafde arts zorgelijk. Helaas komt het voor dat beroepsbeoefenaren zich schuldig maken aan drank- of drugsmisbruik. Het beleid van de IGZ is om altijd op te treden wanneer het handelen van een beroepsbeoefenaar als gevolg van drank- of drugsmisbruik tot aantoonbare patiëntonveiligheid leidt. Uit het onderzoek van de IGZ zal moeten blijken of de patiëntveiligheid hier in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn.
Het is niet altijd eenvoudig om vermoedens van drank- of drugsmisbruik te bewijzen. Daarom zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik. Ook zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en de sector aansporen om gedragsregels op te stellen hoe zorginstellingen en individuele zorgverleners moeten handelen (bijvoorbeeld hoe zij elkaar moeten aanspreken) als sprake is van drank- of drugsmisbruik bij een (collega-)zorgverlener.

Vraag 2

Vindt u het terecht dat deze man nog steeds zijn beroep als huisarts mag uitoefenen, terwijl zijn collega’s hem via de rechter uit zijn praktijk hebben gezet?

De IGZ heeft recent meldingen van het gezondheidscentrum en van een patiënt ontvangen over (vermeend) disfunctioneren van de huisarts. De IGZ heeft aangegeven dat dit reden is geweest opnieuw een nader onderzoek te starten naar het functioneren van de huisarts. Uit het onderzoek zal moeten blijken of de patiëntveiligheid momenteel in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ zo snel mogelijk bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn. Daarbij houdt de IGZ er rekening mee dat de huisarts per 1 oktober 2013 niet meer verbonden is aan het gezondheidscentrum.
In het kader van het tuchtrecht wil ik de mogelijkheid creëren om een beroepsbeoefenaar bij wijze van voorlopige voorziening direct te schorsen wanneer jegens die beroepsbeoefenaar een ernstig vermoeden is gerezen van een handelen of nalaten waardoor het volksgezondheidsbelang ernstig wordt geschaad of dreigt te worden geschaad. De IGZ zal dan, in afwachting van de voorlopige voorziening, die beroepsbeoefenaar een bevel geven zijn activiteiten te staken.
Ik wil dit benutten zowel in de situatie dat een beroepsbeoefenaar handelt in strijd met de tuchtnormen als de situatie dat een beroepsbeoefenaar ongeschikt is om het beroep uit te oefenen wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drank- of drugsmisbruik.
Ook zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik.

Vraag 3

Hoe betrouwbaar is het laten uitvoeren van een blaastest door een van hem afhankelijke assistent?

De IGZ heeft laten weten dat de blaastest plaatsvindt in de gemeenschappelijke ruimte en dat de betrouwbaarheid van de uitvoering van de blaastest is geborgd door de sociale controle binnen het gezondheidscentrum. Zie verder mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Waarom neemt de Inspectie voor de Gezondheidszorg een falende arts in bescherming in plaats van de belangen van de patiënt centraal te zetten?

De IGZ stelt altijd de patiëntveiligheid centraal en doet dit in het belang van patiënten. De IGZ doet momenteel onderzoek naar het functioneren van de betreffende arts. Zie verder het antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het College Medisch Toezicht, dat oordeelt over artsen met een drank- of drugsprobleem, ingeschakeld had moeten worden? Bent u bereid dit alsnog te doen?

De Wet BIG biedt de IGZ de volgende mogelijkheden om op te treden tegen verslaafde beroepsbeoefenaren. Als in geval van een verslaving sprake is van niet-verantwoorde zorg kan de IGZ een bevel geven dat in kan houden dat betrokkene zijn beroep niet mag uitoefenen totdat aan de in het bevel gestelde voorwaarden is voldaan. De IGZ kan ook een voordracht doen bij het College van Medisch Toezicht (CMT) indien zij aannemelijk kan maken dat de verslaving met zich meebrengt dat iemand ongeschikt is om het beroep uit te oefenen. Het College Medisch Toezicht oordeelt uiteindelijk over de geschiktheid om het beroep uit te oefenen. Het College Medisch Toezicht kan uitsluitend vaststellen dat iemand ongeschikt is om het beroep uit te oefenen wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drank- of drugsmisbruik. Als maatregel kan het College Medisch Toezicht bijzondere voorwaarden opleggen, gedeeltelijk de bevoegdheid ontzeggen of de inschrijving doorhalen.
Indien de verslaafde beroepsbeoefenaar de tuchtnormen heeft overtreden is het ook mogelijk om een klacht tegen de beroepsbeoefenaar in te dienen bij het tuchtcollege.
Uit het onderzoek van de IGZ zal moeten blijken of de patiëntveiligheid in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ zo snel mogelijk bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat het College Medisch Toezicht de afgelopen jaren slechts één zaak heeft afgehandeld? Hoe verhoudt zich dit tot het aantal artsen dat mogelijk verslaafd is?

De IGZ kan een voordracht doen bij het College Medisch Toezicht indien de IGZ aannemelijk kan maken dat de verslaving met zich meebrengt dat iemand ongeschikt is om het beroep uit te oefenen. Het College Medisch Toezicht oordeelt uiteindelijk over de geschiktheid om het beroep uit te oefenen.
Een tuchtcollege richt zich in tegenstelling tot het College Medisch Toezicht niet op de verslavingsproblematiek (geschiktheid), maar op de feitelijke uitoefening van het beroep. Dit maakt het aanleveren van bewijs bij een tuchtcollege eenvoudiger en sneller. Dit is een belangrijke reden waarom de IGZ in de afgelopen jaren weinig zaken heeft voorgedragen bij het College Medisch Toezicht.
Er zijn geen cijfers bekend over de hoeveelheid verslaafde artsen in Nederland.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving over de gevolgen van PUR vloerisolatie?1

Ja.

Vraag 2

Bent u geschrokken van de gezondheidsklachten die de huurders van WoonFriesland ervaren, die zo ernstig zijn dat de GGD heeft besloten tot een onderzoek naar de PUR isolatie?

De woningcorporatie Woonfriesland ontving eind mei 2013 signalen over gezondheidsklachten van bewoners in de Kruidenbuurt te Heerenveen. De bewoners noemen zelf als mogelijke oorzaak daarvan de gespoten PUR voor de isolatie van de beganegrondvloer die eind 2011 en begin 2012 is aangebracht. De corporatie heeft de klachten serieus genomen, direct overleg gezocht met de gemeente en de GGD, en laat de klachten door de GGD onderzoeken. De GGD zal de bewoners die klachten hebben ingediend bezoeken om de klachten te bespreken en te beoordelen. Tevens zal in bouwfysisch perspectief de situatie en de klachten worden beoordeeld. Vanwege het opzetten van een gedegen onderzoeksopzet met gezondheidsgerelateerde vragen kan de GGD halverwege juli 2013 starten met de interviews en kan tegen het einde van augustus 2013 worden gerapporteerd. Pas als die resultaten bekend zijn, kan de aard, herkomst en ernst van de klachten worden beoordeeld.

Vraag 3

Deelt u de mening dat, nu steeds meer problemen met PUR isolatie bekend worden, het zekere voor het onzekere genomen moet worden en een tijdelijk moratorium op PUR vloerisolatie verstandig is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik tijdens het algemeen overleg Bouwregelgeving van 23 mei 2013 heb vermeld, wil ik voor het geven van een inhoudelijke reactie de uitkomsten van onderzoek afwachten dat momenteel in opdracht van NUON Isolatie bv. door TNO wordt uitgevoerd. Naar verwachting zijn de onderzoeksresultaten in juli 2013 beschikbaar,. Gelet op het feit dat de resultaten in augustus worden verwacht, zie het antwoord op vraag 1, kan ik de resultaten van de onderzoeken in Heerenveen in die reactie nog niet meenemen. Ik zal uw kamer over beiden rapporten en mijn reactie op de rapporten in augustus – bij het beschikbaar komen van de rapporten – nader informeren.

Vraag 4

Wanneer informeert u de Kamer over de bevindingen uit het nader onderzoek dat door TNO wordt uitgevoerd?

Zie antwoord op vraag 3

Vraag 5

Kunt u aangeven welke andere mogelijkheden voor vloerisolatie mogelijk zijn, behalve PUR? Kunt u aangeven hoe de milieuprestatie van deze alternatieve mogelijkheden zich verhoudt tot de milieuprestatie van PUR-isolatie?

Er zijn naast de ter plekke gevormde thermische isolatie als gespoten PUR ook diverse soorten fabrieksmatig vervaardigde isolatiematerialen in de handel. De mogelijkheden zijn veelal projectafhankelijk.Een antwoord op de vraag over de milieuprestatie is nog niet direct te geven.
Momenteel wordt in met de diverse lidstaten van de Europese Unie de discussie gevoerd hoe de milieuverklaringen van (bouw)producten moeten worden opgesteld, b Eensluidendheid is er vooralsnog niet. Een milieuverklaring van bouwproducten die in de handel worden gebracht, hebben naar verwachting op termijn in dit verband twee elementen in zich: a) een levenscyclusanalyse die de milieueffecten op de aantasting van de atmosfeer en de uitputting van grondstoffen berekenen en b) een declaratie van gevaarlijke stoffen die uit het product kunnen emitteren. Daarnaast gelden er verplichtingen in het kader van de REACH2-verordening ten aanzien van de stoffen waarmee PUR-schuim wordt gemaakt. Zo moeten er veiligheidsinformatiebladen worden meegeleverd met deze stoffen om een veilig gebruik te garanderen. Net als voor andere voorwerpen geldt binnen REACH ook voor bouwproducten de verplichting om afnemers van deze producten te informeren als er zogeheten stoffen van zeer ernstige zorg in zitten (meer dan 0,1 gewichtsprocent).

Vraag 6

Bent u bereid deze vragen voor de procedurevergadering van de algemene commissie Wonen en Rijksdienst op 4 juli a.s. te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het handelen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) inzake de door het Algemeen Dagblad opgebrachte casus van huisarts K. met zijn alcoholverslaving en andere problemen?1

De IGZ heeft aangegeven in 2012 twee meldingen over deze huisarts te hebben ontvangen. Vóór 2012 waren er geen signalen of meldingen bekend bij de IGZ over deze huisarts. De eerste melding betrof het overlijden van een 3-jarig jongetje en de tweede melding betrof een incident waarbij de huisarts met zijn auto tegen de pui van zijn praktijk is aangereden. De melding van het jongetje is door de ouders ook aanhangig gemaakt bij het tuchtcollege. Daarbij hebben drie huisartsen (onder wie de betrokken huisarts) een berisping gekregen en één huisarts een waarschuwing vanwege een gemiste diagnose, waarbij de tuchtrechter meent dat er in deze casus sprake is geweest van gezamenlijke tunnelvisie. Het tweede incident vond plaats in privétijd, waarbij alcoholgebruik niet is aangetoond door de politie. Gelet op de aard van de meldingen heeft de IGZ in 2012 onderzoek gedaan naar de huisarts. Op basis daarvan vormde betrokkene naar het oordeel van de IGZ geen risico voor de patiëntveiligheid, zolang hij nuchter op zijn werk verscheen. Zijn collega-huisartsen hadden dat beeld ook. De IGZ heeft daarbij in ogenschouw genomen dat zowel door het gezondheidscentrum als door de huisarts zelf maatregelen zijn genomen om de patiëntveiligheid te borgen.
Inmiddels heeft de IGZ recent meldingen van het gezondheidscentrum en van een patiënt ontvangen over (vermeend) disfunctioneren van de huisarts. De IGZ heeft aangegeven dat dit reden is geweest opnieuw een nader onderzoek te starten naar de huisarts. Uit het onderzoek zal moeten blijken of de patiëntveiligheid momenteel in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ zo snel mogelijk bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn.

Vraag 2

Acht u het verantwoord dat deze arts als solohuisarts zijn werk voortzet, zeker gezien zijn uitspraak: «Patiënten zijn mijn sociale contacten. Daar haal ik voldoening uit, want anders zit ik maar thuis op m’n bankje. Het werk is in ieder geval goed voor mij. Of het goed is voor de patiënt dat laat ik aan hen.?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Heeft de IGZ naar uw mening adequaat gereageerd op klachten van patiënten? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, waarom niet? Kunt u een overzicht geven van de klachten die de IGZ tot nu toe hebben bereikt betreffende dokter K.?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Vindt u niet dat de IGZ teveel meedenkt met de arts, in plaats van het belang van de patiënt centraal te stellen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat de IGZ veranderen aan haar optreden?

De IGZ stelt altijd de patiëntveiligheid centraal en doet dit in het belang van patiënten. Het beleid van de IGZ is om altijd op te treden wanneer het handelen van een beroepsbeoefenaar als gevolg van drank- of drugsmisbruik tot aantoonbare patiëntonveiligheid leidt. Uit het onderzoek van de IGZ zal moeten blijken of de patiëntveiligheid hier in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn.
Helaas komt het voor dat beroepsbeoefenaren zich schuldig maken aan drank- of drugsmisbruik. Het is niet altijd eenvoudig om vermoedens van drank- of drugsmisbruik te bewijzen. Daarom zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik. Ook zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en de sector aansporen om gedragsregels op te stellen hoe zorginstellingen en individuele zorgverleners moeten handelen als sprake is van drank- of drugsmisbruik bij een (collega-)zorgverlener.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het gedrag van zijn collega-artsen? Hebben zij voldoende aan de bel getrokken om patiëntenschade te voorkomen? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, waarom niet?

Of collega-artsen voldoende en op tijd aan de bel hebben getrokken over vermeend disfunctioneren wordt meegenomen in het onderzoek van de IGZ. Collega’s en bestuurders van (vermoedelijk) disfunctionerende beroepsbeoefenaren hebben een belangrijke verantwoordelijkheid bij het tijdig signaleren en bespreekbaar maken van niet goed functioneren. De beroepsvereniging van artsen, de KNMG, en haar federatiepartners, de Orde van Medisch Specialisten en de Landelijke Huisartsen Vereniging, hebben protocollen en richtlijnen opgesteld om collega-artsen handvatten te bieden bij het elkaar aanspreken op mogelijk disfunctioneren. Zie ook het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Dient de betreffende arts niet uit zijn vak te worden gezet om te voorkomen dat hij patiënten schade toebrengt? Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom wel?

Zie mijn antwoord op vragen 1 t/m 3.
In het kader van het tuchtrecht wil ik de mogelijkheid creëren om een beroepsbeoefenaar bij wijze van voorlopige voorziening direct te schorsen wanneer jegens die beroepsbeoefenaar een ernstig vermoeden is gerezen van een handelen of nalaten waardoor het volksgezondheidsbelang ernstig wordt geschaad of dreigt te worden geschaad. De IGZ zal dan, in afwachting van de voorlopige voorziening, die beroepsbeoefenaar een bevel geven zijn activiteiten te staken.
Ik wil dit benutten zowel in de situatie dat een beroepsbeoefenaar handelt in strijd met de tuchtnormen als de situatie dat een beroepsbeoefenaar ongeschikt is om het beroep uit te oefenen wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drank- of drugsmisbruik.
Ook zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik.

Vraag 7

Hoe gaat de IGZ in zijn algemeenheid om met binnengekomen meldingen van verslaving bij hulpverleners? Hoe is dit beleid vergeleken met het beleid van de Nederlandse politie? Klopt het gevoelen dat bij de politie de tolerantie voor alcoholverslaving niet wordt getolereerd in tegenstelling tot die bij artsen, zoals in het onderhavige geval?

Alcoholverslaving bij medewerkers van de politie wordt niet getolereerd, maar leidt in eerste instantie niet tot bestraffing maar tot een hulpaanbod met voorwaarden. Indien men zich niet houdt aan de gestelde voorwaarden zal dit leiden tot disciplinaire bestraffing of andere maatregelen.
Wanneer de IGZ een melding ontvangt van een (mogelijke) verslaving van een beroepsbeoefenaar die binnen een instelling werkt, wordt de bestuurder aangesproken en bekijkt de IGZ of de patiëntveiligheid in het geding is en op welke wijze die zo nodig extra geborgd kan worden. De instelling moet een plan van aanpak opstellen voor de langere termijn. Als de beroepsbeoefenaar als solist werkzaam is, stelt de IGZ hem op de hoogte van de melding en past de IGZ wederhoor toe. Op basis van de bevindingen van de IGZ, de ernst van het signaal en eventuele andere meldingen, vindt er vervolgens een nader onderzoek plaats en treedt de IGZ handhavend op.

Vraag 1

Heeft u het artikel gelezen over de aan alcohol verslaafde huisarts?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat bij een arts die dronken op zijn werk komt, onmiddellijk door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een onderzoek moet worden gestart naar zijn functioneren?

De IGZ heeft aangegeven in 2012 twee meldingen over deze huisarts te hebben ontvangen. Vóór 2012 waren er geen signalen of meldingen bekend bij de IGZ over deze huisarts. De eerste melding betrof het overlijden van een 3-jarig jongetje en de tweede melding betrof een incident waarbij de huisarts tegen de pui van zijn praktijk is aan gereden met zijn auto. De melding van het jongetje is door de ouders ook aanhangig gemaakt bij het tuchtcollege. Daarbij hebben drie huisartsen (onder wie de betrokken huisarts) een berisping gekregen en één huisarts een waarschuwing vanwege een gemiste diagnose, waarbij de tuchtrechter meent dat er in deze casus sprake is geweest van een gezamenlijke tunnelvisie. Het tweede incident vond plaats in privétijd, waarbij alcoholgebruik niet is aangetoond door de politie. Gelet op de aard van de meldingen heeft de IGZ in 2012 onderzoek gedaan naar de huisarts. Op basis daarvan vormde betrokkene naar het oordeel van de IGZ geen risico voor de patiëntveiligheid, zolang hij nuchter op zijn werk verscheen. Zijn collega-huisartsen hadden dat beeld ook. De IGZ heeft daarbij in ogenschouw genomen dat zowel door het gezondheidscentrum als door de huisarts zelf maatregelen zijn genomen om de patiëntveiligheid te borgen.
Inmiddels heeft de IGZ recent meldingen van het gezondheidscentrum en van een patiënt ontvangen over (vermeend) disfunctioneren van de huisarts. De IGZ heeft aangegeven dat dit reden is geweest opnieuw een nader onderzoek te starten naar de huisarts. Uit het onderzoek zal moeten blijken of de patiëntveiligheid momenteel in het geding is. Op grond daarvan zal de IGZ zo snel mogelijk bepalen of en zo ja, welke maatregelen nodig zijn.

Vraag 3

Deelt u voorts de mening dat de betreffende arts gedurende het onderzoek geschorst moet worden? Is dit nu al in alle gevallen de standaard-werkwijze van de Inspectie? Zo nee, waarom niet?

Wanneer de patiëntveiligheid in het geding is, kan de IGZ een arts een bevel opleggen om de beroepsuitoefening tijdelijk te staken. Een bevel is niet nodig als de patiëntveiligheid op een andere wijze voldoende is gewaarborgd, doordat de arts zich laat behandelen in een kliniek, doordat de arts op non-actief is gesteld of door andere adequate maatregelen. In deze casus zijn zowel door het gezondheidscentrum als door de huisarts zelf verbetermaatregelen genomen om de patiëntveiligheid te borgen.
In het kader van het tuchtrecht wil ik de mogelijkheid creëren om een beroepsbeoefenaar bij wijze van voorlopige voorziening direct te schorsen wanneer jegens die beroepsbeoefenaar een ernstig vermoeden is gerezen van een handelen of nalaten waardoor het volksgezondheidsbelang ernstig wordt geschaad of dreigt te worden geschaad. De IGZ zal dan, in afwachting van de voorlopige voorziening, die beroepsbeoefenaar een bevel geven zijn activiteiten te staken.
Ik wil dit benutten zowel in de situatie dat een beroepsbeoefenaar handelt in strijd met de tuchtnormen als de situatie dat een beroepsbeoefenaar ongeschikt is om het beroep uit te oefenen wegens zijn geestelijke of lichamelijke gesteldheid of wegens zijn gewoonte van drank- of drugsmisbruik.
Ook zal de IGZ met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik.

Vraag 4

Zijn signalen en klachten van patiënten naar de Inspectie ook voldoende reden voor de Inspectie om een onderzoek in te stellen? Zo ja, hoe vaak gebeurt dat per jaar? Zo nee, waarom niet?

De IGZ heeft aangegeven dat in 2012 rond de 45% van de signalen en klachten van patiënten en andere burgers daadwerkelijk in behandeling zijn genomen. Wanneer de IGZ naar aanleiding van een melding vermoedt dat het om een calamiteit gaat, zal zij nader onderzoek doen. Soms ontvangt de IGZ meerdere meldingen of signalen over een zorginstelling of zorgverlener. De IGZ koppelt informatie van een individuele klacht van een patiënt aan andere signalen, bijvoorbeeld klachten van collega-artsen of signalen uit inspectiebezoeken. Op basis van deze geaggregeerde informatie kan de IGZ besluiten een onderzoek te starten wanneer vermoedens bestaan dat de patiëntveiligheid in het geding is.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een arts het eerste jaar na het behandelen van de verslaving niet zelfstandig als eindverantwoordelijk behandelaar mag werken? In hoeverre is dit al de staande beroepspraktijk?

De IGZ zal met de zorgsector in overleg treden en haar aansporen om normen te formuleren ten aanzien van drank- of drugsmisbruik. Vervolgens zal de IGZ op basis van deze veldnormen een handhavingskader opstellen om daadkrachtiger op te kunnen treden tegen zorginstellingen en individuele zorgverleners bij drank- of drugsmisbruik. In de uitwerking van de veldnormen zal deze suggestie worden meegenomen.

Vraag 6

Deelt u bovendien de mening dat bij een klacht over ernstige verslaving van een arts de IGZ automatisch een melding maakt bij het College van Medisch Toezicht?

Indien de IGZ kan bewijzen dat de verslaving leidt tot ongeschikt voor de beroepsuitoefening zal het een voordracht doen bij het College van Medisch Toezicht (CMT). Het CMT beoordeelt immers of sprake is van ongeschiktheid voor de beroepsuitoefening vanwege drank en/of drugsmisbruik of vanwege de lichamelijke en/of geestelijke gesteldheid van een beroepsbeoefenaar.
Indien de verslaafde beroepsbeoefenaar de tuchtnormen heeft overtreden is het ook mogelijk om een klacht tegen de beroepsbeoefenaar in te dienen bij het tuchtcollege.

Vraag 1

Hoeveel asielvergunningen zijn in 2012 en de eerste helft van 2013 afgegeven aan alleenstaande minderjarige asielzoekers (amv’s) in de algemene procedure, in de verlengde asielprocedure en na een beroepsprocedure? Kunt u uw antwoord per categorie specificeren?

In de tweede voortgangsrapportage van INDiGO is uw Kamer gemeld dat gedurende de periode van conversie van dossiers van INDIS naar INDIGO geen management informatie kan worden geleverd. De levering van managementinformatie uit INDiGO is sinds de start van de conversie hervat. Dit gebeurt echter gefaseerd. Het is nog niet mogelijk om gedetailleerde informatie te leveren, wat betekent dat de gestelde vragen over amv’s nog niet kunnen worden beantwoord. Naar verwachting is dit vanaf het eerste kwartaal 2014 mogelijk.

Vraag 2

Hoeveel vergunningen zijn in 2012 afgegeven aan amv's?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Op welke manier wordt rekening gehouden met het belang van het kind in de asielprocedures van de amv's?

In de Vreemdelingenwet 2000 en de lagere regelgeving is expliciet rekening gehouden met de belangen van kinderen. Amv’s wordt bijvoorbeeld bijzondere voorbereiding en begeleiding geboden voor, tijdens en na de asielprocedure. Daarnaast zijn organisatorische maatregelen getroffen om de belangen van kinderen te waarborgen. Hoormedewerkers van de specialistische unit van de IND zijn bijvoorbeeld opgeleid om kinderen te interviewen en er is een speciale gehoorruimte voor jonge kinderen. Ook wordt rekening gehouden met kindspecifieke situaties in het toelatingsbeleid, zoals kindsoldaten en genitale verminking. Daarnaast is er specifieke opvang voor amv’s die aansluit bij de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het betreffende kind.

Vraag 4

Indien deze gegeven niet geregistreerd worden, bent u bereid dat in de toekomst wel te doen zodat zowel u als de Kamer over deze gegevens kunnen beschikken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Huis voor demente ouderen uit alle windstreken»?1

Ja, ik heb kennisgenomen van de uitzending.

Vraag 2

Hoeveel belastinggeld (direct en indirect) ontvangt zorgcentrum De Beukelaar per jaar?

Zorgcentrum De Beukelaar biedt, als onderdeel van zorgaanbieder Laurens, intramurale AWBZ-zorg. Op basis van de indicatiestelling van het CIZ voor elke individuele bewoner en het contract met het zorgkantoor ontvangt Laurens, op dezelfde wijze als elke gecontracteerde AWBZ-zorgaanbieder, betaling voor de geleverde zorg. Aangezien De Beukelaar pas sinds eind april 2013 geopend is, zijn hierover nog geen cijfers beschikbaar.

Vraag 3

Deelt u de visie dat gesegregeerde ouderenzorg de integratie in Nederland niet zal verbeteren en principieel verkeerd is?

Goede zorg, en zeker goede dementiezorg, omvat mede het aansluiten op de belevingswereld van de patiënt. Het ligt daarom voor de hand dat een zorgaanbieder ook aandacht besteedt aan de culturele achtergrond van de patiënten. Daarbij is het niet van belang of deze achtergrond in de Nederlanse of een andere cultuur ligt. Van iemand, wiens geheugen steeds meer afneemt en de «jongste» herinneringen verdwijnen mogen wij niet verwachten dat hij/zij dan nog integreert in een andere cultuur. Overigens blijkt uit het door u aangehaalde interview op Radio Rijnmond dat de bewoners uit de verschillende wooneenheden onderlinge contacten leggen en er dus geen sprake is van afgescheiden gemeenschappen.

Vraag 4

Kunt u aangeven waarom normale verzorgingstehuizen dichtgegooid worden terwijl er blijkbaar wel geld is voor een multicultureel bejaardenhuis?

Inkrimping of sluiting van verzorgingshuizen is een gevolg van de anticipatie van zorgaanbieders op de wens van veel mensen om langer thuis te blijven wonen en de hervorming van de langdurige ondersteuning en zorg. Het is de beslissing van een zorgaanbieder zelf of hij wil investeren in een nieuwe voorziening zoals, in dit geval, een zorgcentrum voor mensen met dementie.

Vraag 5

Bent u bereid alles in het werk te stellen om dit belachelijke project zo spoedig mogelijk te (laten) staken? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat ga ik niet doen. Voor de redenen verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat nieuwe antistollingsmiddelen (NOAC’s) dodelijke maag-darmbloedingen kunnen veroorzaken? Is het gegeven dat de kans op maag-darmbloedingen 45% hoger ligt dan bij de traditionele antistollingsmiddelen niet verontrustend?1

Juist omdat het hier gaat om een nieuwe behandelingsmethode met potentiële risico’s is op verzoek van VWS door de Orde van Medisch Specialisten in samenwerking met de Wetenschappelijke Verenigingen een Leidraad ontwikkeld voor de begeleide introductie van deze nieuwe middelen.
In deze Leidraad is de uitkomst van onderhavig onderzoek, dat de NOAC’s een verhoogd risico op gastro enterale (GE) bloedingen geven, meegenomen. In de Leidraad staat dan ook dat er terughoudendheid geboden is bij het voorschrijven van NOAC’s bij personen die verhoogd risico op (GE) bloedingen hebben. Tegenover het licht verhoogde risico op GE bloedingen staat overigens wel een veel lager risico op ernstige hersenbloedingen. Het blijft bij het voorschrijven altijd zoeken naar de balans.

Vraag 2

Hoe reageert u op de stelling van de onderzoeker dat het risico «in het dagelijks leven nog hoger zal zijn omdat in klinisch onderzoek altijd bij ideale patiënten wordt getest, terwijl patiënten in de praktijk vaak ook andere medicijnen slikken (zoals aspirines) die de maagwand aantasten»?

In zijn algemeenheid klopt het dat in de praktijk risico’s anders liggen dan in een ideale onderzoekssituatie. Dit geldt ten algemene voor het gebruik van geneesmiddelen. Gelet op de specifieke risico’s bij het gebruik van de NOAC’s, hebben de beroepsgroepen een Leidraad ontwikkeld en adviseert deze Leidraad terughoudendheid met betrekking tot het voorschrijven van de NOAC’s bij personen met een verhoogd bloedingrisico.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over het gegeven dat het risico toeneemt bij interacties met veel gebruikte cardiovasculaire medicatie?

Ook hier geldt dezelfde terughoudendheid zoals is aangegeven bij de beantwoording van de vragen 1 en 2.

Vraag 4

Hoe reageert u op de stelling van nationale en internationale deskundigen dat het zorgelijk is dat deze middelen zo snel op de markt zijn gebracht terwijl er nog geen blokkade-medicijn op de markt is? Hoe beoordeelt u het standpunt van de hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin die van mening is dat de middelen dabigatran en rivaroxaban te vroeg op de markt zijn gebracht, omdat er nog geen goed antidotum is?2

De registratie autoriteiten hebben de afweging gemaakt of het verantwoord is om deze middelen een handelsvergunning te verlenen. In deze afweging is het wel of niet beschikbaar zijn van een anti-dotum meegewogen.
Ik vertrouw op de expertise van de registratie autoriteiten in deze.

Vraag 5

Hoeveel meldingen van bijwerkingen zijn bij het bijwerkingencentrum Lareb binnengekomen over de NOAC’s sinds het in het basispakket is opgenomen? Wat was de aard van die meldingen? Zijn daar ook meldingen van bijwerkingen met dodelijke afloop bij? Zo ja, hoeveel?

De nieuwe antistollingsmiddelen worden al langer vergoed, zij het slechts voor de beperkte indicatie knie- en heupoperaties. Sinds december 2012 is de aanspraak op de nieuwe antistollingsmiddelen rivaroxaban en dabigatran verruimd met de indicatie atriumfibrilleren, waardoor een potentieel grote patiëntengroep ook met deze middelen behandeld zou kunnen worden.
Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) volgt intensief het gebruik en de risico’s van de nieuwe antistollingsmiddelen (dabigatran, rivaroxaban en apixaban) o.a. aan de hand van de ontvangen meldingen van mogelijke bijwerkingen van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. De middelen worden ook actief gevolgd met het Lareb Intensive Monitoring Systeem.
Daarnaast is er voor ieder nieuw antistollingsmiddel een Risk Management Plan (RMP) opgesteld. Op basis van dit plan worden maatregelen genomen om mogelijke gezondheidsrisico’s gerelateerd aan het gebruik te beperken.
In totaal heeft Lareb tot 29 juli 2013 138 meldingen van bijwerkingen bij dabigatran en 101 bij rivaroxaban ontvangen. Bij deze 239 meldingen was er in 11 gevallen sprake van overlijden. Hierbij is er sprake van een diffuus beeld en verschillende oorzaken, waarbij de relatie met deze middelen niet vast staat en soms ook onwaarschijnlijk is.
Op beide middelen zijn meldingen op bloedingen ontvangen; op rivaroxaban ook enkele meldingen van longembolieën; op het middel dabigatran ontving Lareb enkele meldingen van een herseninfarct.
Uit de laatste analyse van Lareb blijkt dat het bijwerkingenprofiel zowel met betrekking tot het middel rivaroxaban als dabigatran, grotendeels overeenkomt met de gegevens in de officiële productinformatie voor arts en apotheker.
Het is aan het CBG in samenwerking met de Europese registratie autoriteiten om op basis van gegevens uit de praktijk, de afweging te maken of de balans tussen werkzaamheid en risico’s nog positief is, of dat verdere maatregelen moeten worden genomen. Op dit moment is daar geen aanleiding toe.
Lareb heeft de meldingen ter beoordeling voorgelegd aan het CBG. Het CBG benadrukt dat voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s is vastgesteld. Deze middelen zijn goedgekeurd voor een aantal verschillende indicaties. Het risico van maag-darmbloedingen bij het gebruik van deze geneesmiddelen is bekend en hier wordt ook voor gewaarschuwd in de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC). Deze risico’s zijn meegenomen bij het wegen van de werking en risico’s van deze middelen ten tijde van hun registratie en worden ook daarna gevolgd.

Vraag 6

Is het bericht dat NOAC’s een sterk verhoogd risico geven op maag-darmbloedingen voor u reden de NOAC’s alsnog van de markt te halen, zeker ook uitgaande van het goede principe in de zorg: primum non nocere? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer? Welk criterium hanteert u om de schade alsnog acceptabel te vinden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid in Nederland met zijn uniek georganiseerde netwerk van trombosediensten een onderzoek te verrichten naar de veiligheid, werkzaamheid en kosteneffectiviteit van de nieuwe antistollingsmiddelen bij de indicatie atriumfibrilleren? Zo neen, waarom niet?

Dit onderzoek is al ingezet in samenwerking met ZonMw en de betrokken beroepsverenigingen.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de studie van L.Holster van het Erasmus MC, waaruit blijkt dat bij gebruik van de bloedverdunners dabigatran en rivaroxaban de kans op een bloeding minstens 45 procent hoger is?1

Ja, ik ben van de uitkomst van deze studie op de hoogte. Ik heb begrepen dat de uitkomst van deze studie reeds in de door de beroepsgroepen ontwikkelde «Leidraad begeleide introductie nieuwe antistollingsmedicatie», is meegenomen.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat internationale deskundigen zich in een commentaar op de studie bezorgd tonen over het gebruik van deze middelen?

Het is bekend dat een aantal internationale deskundigen bezorgd zijn over het gebruik van deze middelen. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) heeft op basis van alle beschikbare informatie voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s vastgesteld en blijft de balans tussen werkzaamheid en risico’s volgen nadat de registratie is verleend. Ik vertrouw op de expertise van de registratieautoriteiten in deze.

Vraag 3

Tot wanneer loopt de geheime prijsafspraak met de fabrikant, en daarmee de vergoeding van deze middelen?

De afspraken met de betrokken fabrikanten lopen tot 1 januari 2016.

Vraag 4

Zijn bij de toelating de risico's van het gebruik afgewogen tegen de baten van de behandeling; in dit geval het voorkómen van onder andere herseninfarcten als gevolg van stolsels bij hartpatiënten, zoals u tijdens het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid op 12 december 2012 (29 477, nr. 222) aangaf, of is ook het risico op maag- en darmbloedingen meegenomen in de afweging?

Het CBG benadrukt dat voor deze nieuwe antistollingsmiddelen een positieve balans tussen werkzaamheid en risico’s is vastgesteld. Deze middelen zijn goedgekeurd voor een aantal verschillende indicaties. Het risico op maag- en darmbloedingen bij het gebruik van deze geneesmiddelen is bekend en hier wordt ook voor gewaarschuwd in de productinformatie voor arts en apotheker (SmPC). Deze risico’s zijn meegenomen bij het wegen van de werking en risico’s van deze middelen ten tijde van hun registratie en worden ook daarna gevolgd.

Vraag 5

Zijn er al resultaten van het vervolgonderzoek door ZonMW? Op welke wijze worden de resultaten van dit onderzoek van het Erasmus MC daarbij betrokken?

De uitkomsten van onderhavig onderzoek van het Erasmus MC zijn niet nieuw en reeds meegenomen in de «Leidraad begeleide introductie nieuwe antistollings-medicatie». De voorbereiding om het vervolgonderzoek concreet in gang te zetten, is inmiddels gestart met een pilotproject. Aan de hand van de resultaten van deze pilot kan beoordeeld worden of de aangezochte dataleverancier de juiste gegevens kan opleveren. De eerste resultaten van het onderzoek dat antwoord zal moeten geven op de vraag of de nieuwe orale antistollingsmiddelen (NOAC’s) veilig zijn in de dagelijkse praktijk en ze beoordeeld kunnen worden in de praktijk als kosteneffectief, worden niet voor 2016 verwacht.

Vraag 1

Wat is de voortgang met betrekking tot de verplichting voor geitenhouders om uiterlijk 1 augustus 2013 alle geiten te vaccineren tegen Q-koorts?

Volgens het registratiesysteem heeft 24% van de houders hun dieren gevaccineerd (peildatum 1 juli). Dit is een maand voor de einddatum (1 augustus) van de vaccinatiecampagne voor professionele houders van melkgeiten en melkschapen. In 2.012 had 20% van alle melkproducerende geiten- en schapenbedrijven op dit moment de Q-koorts vaccinatie geregistreerd.
Op 1 augustus 2012 was dat 82%.
Veehouders moeten de vaccinatie registreren in het I&R-systeem. Mogelijk is een deel van de achterstand te verklaren doordat houders nog geen vaccinatiemelding in I&R hebben gedaan. Daarnaast houden veel houders vast aan een vaccinatie-interval van 12 maanden. Ook vorig jaar zijn veel dieren gevaccineerd in de maand juli.
Op 1 juli heeft de NVWA aan de professionele houders van melkschapen en -geiten die op de verzenddatum nog geen vaccinatiemelding hadden gedaan een herinneringsbrief vaccinatieplicht Q-koorts verstuurd. De Nederlandse GeitenZuivel Organisatie en LTO hebben deze houders per brief ook opgeroepen tijdig aan de vaccinatieplicht Q-koorts te voldoen.
Ik vind het vanuit het oogpunt van volksgezondheid van het grootste belang dat veehouders tijdig en correct voldoen aan de vaccinatieplicht, en verwacht van hen dat zij op dit punt hun verantwoordelijkheid zullen nemen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het niet meer acceptabel is als geitenhouders hun veestapel niet uiterlijk 1 augustus 2013 hebben ingeënt tegen Q-koorts?

Voor de volksgezondheid is het van het grootste belang dat dieren gevaccineerd zijn voordat ze gedekt worden. Ik vind het dan ook essentieel dat de veehouders door tijdige en correcte naleving van de vaccinatieplicht uitstralen dat zij zich (mede)verantwoordelijk voelen voor de gezondheid van de omwonenden. Daarom wordt vanaf 1 augustus 2013 door de NVWA strenger opgetreden bij overtredingen van de verplichte Q-koorts maatregelen. Vanaf 1 augustus 2013 zal de NVWA de houder een last onder bestuursdwang opleggen die is gericht op herstel van de overtreding, namelijk het alsnog vaccineren van de dieren. De houder zal eerst nog in de gelegenheid worden gesteld om alsnog aan zijn verplichting te voldoen. Hiervoor zal een termijn van 1 week worden aangehouden. Indien na deze periode de overtreding niet is hersteld, zal de NVWA de vaccinatie uitvoeren. De kosten die hiermee gepaard gaan zijn voor rekening van de houder van de dieren. Daarnaast zal tegen die houders die hun dieren niet vóór 1 augustus hebben gevaccineerd door de NVWA proces-verbaal worden opgemaakt.
Niet tijdig en volledig vaccineren heeft tot gevolg dat professionele houders van melkgeiten en melkschapen geen dieren mogen laten dekken en aanvoeren op hun bedrijf. Bij de aanvoer van niet-gevaccineerde dieren en inseminatie of dekking van niet-gevaccineerde dieren zal de NVWA per 1 augustus ook een proces-verbaal opmaken.

Vraag 3

Welke maatregelen bent u van plan te nemen tegen geitenhouders die op 1 augustus 2013 hun veestapel niet hebben ingeënt tegen Q-koorts?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat de zorg vasthoudt aan nulurencontracten?1

Ja.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat er volgens de FNV en CNV talloze variaties op het nulurencontract ontstaan zoals jaarcontracten voor 25 uur en contracten voor 2 of 3 uur per maand? Heeft u via andere kanalen ook dit soort signalen ontvangen?

Ja, ik heb kennis genomen van de uitlatingen van FNV en CNV dat er talloze variaties op het nulurencontract ontstaan. Via andere kanalen heb ik dit soort signalen niet ontvangen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit soort kleine contracten alsnog veel arbeidsonzekerheid meebrengt voor werknemers in de zorg en dat dit niet wenselijk is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het belang van het onderwerp wordt onder meer onderstreept doordat dit voorjaar in het sociaal akkoord uitgebreid aandacht is besteed aan de noodzaak om te zoeken naar een nieuwe balans tussen flexibiliteit en zekerheid.

Vraag 4

Vindt u dat werknemers in de zorg contracten behoren te krijgen voor het gemiddelde aantal uren dat iemand in drie maanden werkt, tenzij daar op individuele basis met de werknemer andere afspraken over gemaakt worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben met werkgevers- en werknemersorganisaties op centraal niveau in gesprek over de wijze waarop aan de afspraak uit het Sociaal Akkoord invulling kan worden gegeven.

Vraag 5

Deelt u de mening dat de werkgevers zich moeten inzetten om de afspraken uit het gesloten zorgakkoord na te leven en dat allerlei variaties op het nulurencontracten de arbeidszekerheid van mensen ondermijnen en indruisen tegen de afspraken uit het zorgakkoord? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het Zorgakkoord, zoals dat door het kabinet met werkgevers en werknemers op 24 april jl. is gesloten, is opgenomen dat binnen de zorg sprake is van een toename van het aantal flexwerkers en dat de inzet van het Sociaal Akkoord door partijen in de zorg wordt onderschreven en leidraad zal zijn voor het optreden van partijen.

Vraag 6

Wat gaat u eraan doen om de betrokken partijen aan de afspraken in het zorgakkoord te houden? Welke rol ziet u daar voor uzelf weggelegd?

Ik ga er van uit dat partijen zich aan de afspraken uit het zorgakkoord houden.

Vraag 7

Bent u bereid in gesprek te gaan met de werkgevers over de uitwerking van de afspraak uit het zorgakkoord dat er geen nulurencontracten meer afgesloten mogen worden in de zorg en om de arbeids- en rechtspositie van werknemers in de zorg te versterken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik bij vraag vier reeds heb aangegeven ben ik met werkgevers- en werknemersorganisaties op centraal niveau in gesprek over de wijze waarop aan de afspraak uit het Sociaal Akkoord invulling kan worden gegeven.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat zorgverzekeraar Achmea een omzetgrens hanteert bij het inkopen van zorg?1

Mijn oordeel is dat een verzekeraar zorgplicht heeft. En dat een verzekeraar verantwoordelijk is voor de wijze waarop de invulling van de zorgplicht plaats vindt. Ik vind het belangrijk dat verzekeraars transparant zijn over de te hanteren criteria. Koopt een zorgverzekeraar ter vervulling van zijn zorgplicht zorg in, dan dient zijn inkoopbeleid verifieerbaar, transparant en non-discriminatoir te zijn en mogen de bij de zorginkoop aangelegde normen niet onredelijk zijn2.
In het «onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014–2017» dat ik u recent heb toegestuurd is een passage opgenomen over het proces van contractering en het gelijke speelveld.
Als het inkoopbeleid past binnen de randvoorwaarden zoals opgenomen in de onderhandelaarsresultaten en de hiervoor genoemde eisen, is het verder niet aan mij om een inhoudelijk oordeel te geven over het door Achmea gehanteerde beleid.

Vraag 2

Is het waar dat u het belangrijk vindt dat zorgverzekeraars inkopen op kwaliteit? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dat vind ik belangrijk. Voor een toelichting verwijs ik naar de Zorgverzekeringswet waar in de memorie van toelichting is opgenomen: »De regering acht het een blijvende overheidsverantwoordelijkheid dat noodzakelijke gezondheidszorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders toegankelijk is, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Een solide borging van dit publieke belang stelt hoge eisen aan het systeem van gezondheidszorg, zowel op medisch en zorginhoudelijk gebied als vanuit een oogpunt van doelmatige uitvoering en beheerste kostenontwikkeling».

Vraag 3

Heeft het enkel contracteren van zorginstellingen met een omzet van minimaal 150.000 euro volgens u iets te maken met het hanteren van kwaliteit als criterium voor het inkopen van zorg? Kunt u uw antwoord toelichten? Bent u daarover te spreken?

Een verzekeraar neemt diverse aspecten mee in de weging bij het contracteerbeleid. Kwaliteit, inclusief veiligheid, is er één van. Een dergelijke grens kan dus een kwaliteitsgrondslag hebben. Maar redenen van doelmatigheid kunnen ook meespelen in de beslissing betreffende de contractering.
Achmea heeft aangegeven dat de keuze voor het stellen van deze grens zowel kwaliteits- als doelmatigheidsredenen heeft. Hierbij speelt onder meer de omvang van de aanbieder een rol, bijvoorbeeld om multidisciplinaire samenwerking te borgen, maar ook om te voorkomen dat plafondafspraken met ziekenhuizen worden omzeild door het oprichten van kleine zelfstandige entiteiten. Ook heeft Achmea aangegeven dat zij steeds hogere eisen stelt aan kwaliteit en veiligheid en multidisciplinair werken, waarbij een aanbieder die te klein is, deze eisen niet of slechts op ondoelmatige wijze kan realiseren.
Ik vind het een goede zaak dat Achmea kwaliteit en doelmatigheid mee laat wegen in het contracteerbeleid.

Vraag 4

Is hier naar uw mening uw stelling van toepassing dat het «algemeen consumentenbelang wordt gediend wanneer zorgaanbieders en zorgverzekeraars onderling met elkaar concurreren op prijs en kwaliteit»? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Ja, verzekeraars kopen zorg in voor hun verzekerden in het geval van een natura-polis (en in veel gevallen overigens ook voor de restitutieverzekerden). De verzekeraar zal de verzekerde tevreden willen houden, er moeten dus ook voor naturaverzekerden voldoende keuzemogelijkheden voor haar verzekerden zijn, maar tegelijkertijd speelt de kwaliteit van de zorg en de hoogte van de premie ook een rol. Dit is de basis voor het systeem van de Zorgverzekeringswet.

Vraag 5

Wat betekent dit naar uw mening voor kleinere zorginstellingen die zorg van goede kwaliteit leveren? Kunnen die een contract met Achmea vergeten? Bent u daarover te spreken?

Het contracteerbeleid van Achmea biedt wel ruimte voor nieuwe partijen om toe te treden tot de zorgmarkt, ook als ze relatief klein zijn. Achmea heeft aangegeven dat daar waar sprake is van toegevoegde waarde, met name als er sprake is van vernieuwing van zorg, er een uitzondering gemaakt kan worden.
Daarnaast heeft Achmea aangegeven bereid te zijn een ingroeitraject van 1 jaar te faciliteren voor klinieken die al een contract hebben en minder dan 150.000 euro per jaar bij Achmea declareren. Zij hebben tot 2015 om zich te richten op een situatie zonder overeenkomst.
Verder is het altijd mogelijk, ook voor grotere instellingen, dat ze geen contract krijgen. Dat is inherent aan de door verzekeraars gehanteerde inkoopstrategie. Ik laat dit over aan de individuele verzekeraars en aanbieders. Een zorginstelling die van mening is dat een zorgverzekeraar hem ten onterecht weigert te contracteren (dat wil zeggen niet voldoet aan de in antwoord 1 genoemde criteria) kan zijn zaak aan de civiele rechter voorleggen.

Vraag 6

Zet Achmea hiermee de trend? Zijn er aanwijzingen dat andere zorgverzekeraars Achmea zullen volgen in het selecteren van zorgaanbieders op omzet? Is dat naar uw mening toe te juichen?

Dat is mij niet bekend. Maar het is mogelijk. Zolang een zorgverzekeraar aan de zorgplicht voldoet en zich als partij beweegt binnen de grenzen zoals aangegeven in het «onderhandelaarsresultaat medisch specialistische zorg 2014–2017», heb ik hier geen mening over.

Vraag 7

Wat betekent dit voor de keuzevrijheid van patiënten? Deelt u de vrees dat die sterk zal afnemen? Is dat naar uw mening een goede ontwikkeling?

De keuzevrijheid van de patiënten kan beperkt worden door iedere vorm van selectieve contractering die een verzekeraar doet, door iedere eis die een verzekeraar stelt en door de keuze van de aanbieder om -wel of niet onder voorwaarden- een contract te sluiten met de zorgverzekeraar. Zolang er voldoende keuzemogelijkheden zijn voor verzekerden, en voldaan wordt aan de zorgplicht heb ik geen oordeel over het contracteerbeleid van individuele verzekeraars. De naturaverzekerden, daarentegen, kunnen wel een oordeel hebben. Zelfs als hun zorgverzekeraar voldoende zorg heeft gecontracteerd om aan zijn zorgplicht te voldoen, kunnen ze besluiten met ingang van een nieuw verzekeringsjaar naar een andere verzekeraar over te stappen indien zij van mening zijn dat zij te weinig keuzemogelijkheden tussen zorgaanbieders hebben, of ze kunnen overstappen op een restitutieverzekering.

Vraag 8

Is dit niet een uitnodiging om de omzet te verhogen, ten einde een contract binnen te halen met Achmea? Hoe verhoudt dit zich tot de wil om zorgaanbieders niet meer aan te zetten tot upcoding?

Upcoding moet voorkomen worden ongeacht het wel of niet kans maken op een contract. De aanpak van oneigenlijk gebruik van zorgmiddelen (bijvoorbeeld in de vorm van upcoding) heeft voor mij topprioriteit. Zoals toegezegd in het debat over fraude in de zorg van 23 mei 2013 zal ik na de zomer de Kamer informeren over het vervolg van de aanpak van fraude. Dit zal ik onder andere doen in september met een actieplan en in december 2013 met voortgangsrapportage.
Overigens heeft Achmea zelf aangegeven dat het wel of niet halen van de omzetgrens voor bestaande gevallen vastgesteld is op basis van de contractwaarde 2013. Het verhogen van de omzet heeft dan sowieso geen effect.

Vraag 9

Is de door u geliefde marktwerking ermee gediend dat nieuwe toetreders het moeilijker zullen krijgen een plek te veroveren op de zorgmarkt? Ziet u nu ook in dat marktwerking er niet toe leidt dat de kwaliteit van de zorg zal verbeteren? Toont dit volgens u het failliet van de marktwerking aan? Kunt u uw antwoord toelichten?

In mijn ogen is marktwerking de meest misbruikte term in de gezondheidszorg en is de discussie al dan geen marktwerking sterk achterhaald. De zorg zal altijd een mix zijn van overheidsingrijpen (ten behoeve van de solidariteit en toegankelijkheid) en concurrentie (ten behoeve van de kwaliteit en doelmatigheid).

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het bericht dat er zorgwerkgevers zijn die proberen onder het sociaal akkoord uit te komen met allerlei varianten van nulurencontracten?1 Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb het bericht gelezen. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn.*)

Vraag 2

Acht u het wenselijk dat zorgwerkgevers op deze wijze zorgverleners uitbuiten? Zo ja, waarom? Zo nee, welke maatregelen gaat u treffen om dit te verbieden?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitspraak van C. Passchier, FNV-onderhandelaar, dat dit volstrekt belachelijk en onacceptabel is en dat dit niet in lijn is met wat is afgesproken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar het antwoord op vraag 4 en vraag 6.
Verder kan ik er over opmerken dat het onderwerp over de vormgeving van de flexibele schil in de zorg en over de balans daar tussen flexibiliteit en zekerheid op dit moment bij sociale partners in de zorg op de overlegtafels ligt, met de afspraken uit het Stichtingsakkoord als kader. Gezien hun primaire verantwoordelijkheid hierin past het mij niet om daar nu uitspraken over te doen.

Vraag 4

Hoeveel jaarcontracten voor 25 uur en/of contracten voor 2 à 3 uur per maand zijn de afgelopen maanden gesloten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Dat weet ik niet. Dat vind ik ook een zaak die primair de sociale partners in de desbetreffende sector regardeert. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 5

Hoeveel signalen over variaties op nulurencontracten hebben de FNV, het CNV en andere vakbonden ontvangen? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Ik heb geen signalen ontvangen, maar dit is ook logisch omdat dit ook een zaak is die primair de sociale partners in de desbetreffende sector regardeert. Verder wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 6

Hoeveel en welke zorgwerkgevers sluiten op dit moment variaties op de nulurencontracten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Hoeveel nulurencontracten zijn er in 2013 totaal gesloten en hoeveel in vorige jaren? Kunt u dit aangeven per zorgsector? Zo nee, waarom niet?

De jaarlijkse arbeidsmarktrapportage die de minister van VWS en ik uw Kamer doen toekomen, voorziet niet in deze gegevensuitvraag.

Vraag 8

Zijn er verschillen in regio’s wat betreft het aantal nulurencontracten dat wordt gesloten? Bent u bereid dit uit te zoeken en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 7.

Vraag 9

Kunt u aangeven of er momenteel meer nulurencontracten worden gesloten dan voorheen, gezien de aankomende bezuinigingen op de langdurige zorg? Wilt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 7 en vraag 5.

Vraag 10

Deelt u de mening dat de waardering voor zorgverleners op dit moment minimaal is en dat dit sterk verbeterd dient te worden, o.a. door middel van betere arbeidsvoorwaarden? Zo ja, hoe gaat u dit verbeteren? Zo nee, waarom niet?

Ik deel uw mening op dit punt niet. De in de diverse zorgsectoren afgesloten CAO’s bevatten immers afspraken over een arbeidsvoorwaardenpakket dat voor werknemers en werkgevers aanvaardbaar is. Ook wil ik er in dit verband op wijzen dat de arbeidsvoorwaarden in de zorg in het kabinetsbeleid worden ontzien, door het afzien van een nullijn.

Vraag 11

Welke maatregelen gaat u samen met de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid precies treffen om te zorgen dat nulurencontracten in de zorg verdwijnen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 12

Welke maatregelen gaat u treffen om zorgwerkgevers aan te pakken die varianten van nulurencontracten aanbieden en op deze wijze hun personeel uitbuiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ook hier wil ik verwijzen naar de antwoorden op de vragenset van de PvdA waar uw vragen een aanvulling op zijn, met name naar de antwoorden op de vragen 4 en 6.

Vraag 13

Erkent u dat het van belang is dat zorgmedewerkers economisch zelfstandig kunnen zijn met een baan in de zorg? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u doen om dit te verbeteren?

Zorgmedewerkers moeten de baan in de zorg kunnen krijgen die het beste past bij hun persoonlijke behoeften en wensen en daarvoor het arbeidsvoorwaardenpakket ontvangen dat in de cao van hun sector is overeengekomen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «200 medewerkers weg bij Pleyade»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat er door uw beleid 200 mensen bij deze zorgaanbieder hun baan verliezen?

De vertegenwoordiger van Pleyade geeft aan dat de reorganisatie wordt veroorzaakt door een kleinere toestroom van cliënten naar Pleyade. Dit is een tendens die al langer gaande is omdat ouderen er steeds vaker voor kiezen om langer thuis te blijven wonen. Zorginstellingen zullen hierop moeten anticiperen en hun bedrijfsproces moeten aanpassen. Tegenover de afnemende vraag naar verzorgingshuiszorg staat overigens een toenemende vraag naar verpleeghuiszorg en thuiszorg.

Vraag 3

Hoe verhoudt het ontslag van deze medewerkers zich tot de Agemagelden die zorgaanbieder Pleyade gekregen heeft om extra personeel aan te nemen?

De intensiveringsmiddelen AWBZ zijn bedoeld voor het opleiden en aannemen van personeel. Hierover zijn afspraken gemaakt met het zorgkantoor. Indien Pleyade geen invulling meer geeft aan de afspraken die met het zorgkantoor zijn gemaakt, wordt de vergoeding niet gecontinueerd.

Vraag 4

Hoeveel ouderen zullen door dit massaontslag verstoken blijven van zorg?

Er zullen door deze reorganisatie bij Pleyade geen ouderen verstoken blijven van zorg. Bepalend voor het recht op zorg is de AWBZ-indicatie. Het zorgkantoor heeft de zorgplicht om in de zorgvraag van deze ouderen met een AWBZ-indicatie te voorzien.
Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag twee, gaan ouderen die in het verleden zich zouden wenden tot Pleyade nu naar andere zorginstellingen of ontvangen zorg thuis.

Vraag 5

Bent u bereid de Inspectie vaker te laten controleren, nu het werk door veel minder mensen gedaan zal moeten worden?

De personeelsreductie wordt veroorzaakt door de afnemende zorgvraag bij Pleyade. Het is dus niet zo dat het zelfde werk door veel minder mensen moet worden gedaan. De inspectie zal haar reguliere controles blijven uitvoeren. Ik zie geen aanleiding om de controletaak bij Pleyade te intensiveren.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het standpunt van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) over medische beslissingen rond het levenseinde bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen?

De afgelopen jaren is duidelijk geworden dat er in het veld behoefte was aan meer helderheid over hoe de criteria uit de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen moeten worden gehanteerd en geïnterpreteerd. Daarom vind ik het goed dat de KNMG, in samenwerking met onder meer de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen (NVK) tot een standpunt is gekomen. Het standpunt moet artsen en behandelteams een handvat bieden voor het handelen bij pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen. Daarnaast dient het ertoe ouders en de samenleving inzicht te geven in het besluitvormingsproces van artsen bij levensbeëindiging bij pasgeborenen en biedt het beroepsbeoefenaren en toetsingsorganen een kader om dit handelen aan te toetsen.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u het feit dat de commissie is voorbijgegaan aan het onderzoek van Verhagen e.a. uit 2005 waarin alle 22 gemelde gevallen van levensbeëindiging over een periode van zeven jaar worden geanalyseerd?1

Voor het bepalen van het standpunt is alle relevante literatuur bestudeerd, waaronder het onderzoek van Verhagen e.a. uit 2005. Zie hiervoor ook bijlage II met referenties uit het standpunt. Ook was de heer Verhagen lid van de KNMG commissie die het standpunt heeft opgesteld.

Vraag 3

Waarom is bij het standpunt de controverse over spina bifida niet genoemd?

Het gaat in het standpunt om de situatie van alle pasgeborenen met zeer ernstige afwijkingen, ongeacht de aandoening. Het standpunt beschrijft dat er direct na de geboorte is gestart met behandelen om te voorkomen dat de gezondheidstoestand verslechtert en er onherstelbare (hersen)schade optreedt. Er kan echter een moment komen dat de behandeling in medisch opzicht niet meer bijdraagt aan de gezondheidstoestand en kwaliteit van leven van de pasgeborenen. Artsen en ouders staan dan voor de buitengewoon ingrijpende vraag of starten of doorgaan met behandelen nog «goed doen» is of «schaden», gelet op het lijden dat uit de gebrekkige gezondheid van het kind kan voortvloeien. Het geboren worden met een open ruggetje of een andere aandoening is dus geen criterium voor behandelbeslissingen. Het criterium is of behandelen nog medisch zinvol is en of er, ongeacht de aandoening, nog enig perspectief is.

Vraag 4

Bent u van mening dat met betrekking tot actieve levensbeëindiging van pasgeborenen voor Nederland een uitzonderingssituatie bestaat en zo ja, op welke gronden, aangezien in 2001 een lijst met aanbevelingen met betrekking tot ethische dilemma’s in de neonatologie verscheen van de Confederatie van Europese kinderartsen waarin onder andere wordt gesteld dat er geen plaats is voor actieve levensbeëindiging in de neonatologie?

Deze lijst met aanbevelingen is een weergave van de gedeelde mening over ethische principes van tien Europese landen, ruim tien jaar geleden. Voortschrijdende ontwikkelingen en inzichten hebben in Nederland geleid tot het door de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen aanvaarde Groninger Protocol in 2005 en het standpunt in 2013.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het feit dat de concepttekst van het rapport niet is voorgelegd aan de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie en niet aan de sectie kinderneurochirurgie van deze vereniging?

Beslissingen over het levenseinde worden veelal niet door neurochirurgen genomen. Er zijn vele specialismen betrokken bij de behandeling van pasgeborenen, zoals metabole specialisten, kinder-maag-darm-leverartsen, oogartsen, orthopeden en soms neurochirurgen. Hoewel deze specialisten wel betrokken kunnen zijn bij de besluitvorming als orgaanspecialist die geconsulteerd wordt en kennis inbrengt, is de besluitvorming ten aanzien van het levenseinde met name het domein van de kinderartsen en neonatologen.

Vraag 6

Hoe beoordeelt u de stelling van de KNMG dat er consensus is bereikt, gezien de controverse die nog steeds bestaat rondom levensbeëindiging bij spina bifida?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 7

Is het mogelijk om zo zeker mogelijk te zijn van de juistheid van het besluit tot levensbeëindiging, om tot toetsing vooraf over te gaan?

Uit de parlementaire geschiedenis van de totstandkoming van de Regeling late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen blijkt dat destijds bewust de keuze is gemaakt om over te gaan tot toetsing achteraf van het handelen van de arts. In het kader van zorgvuldige besluitvorming wordt voorafgaand ten minste één andere, onafhankelijke arts geraadpleegd. Daarnaast vindt overleg plaats in het behandelteam, waarbij gestreefd wordt naar consensus. Ik zie geen reden om hiervan af te wijken.

Vraag 8

In welk opzicht zal het beslissingskader van artsen veranderen door dit standpunt van de KNMG?

Dit KNMG-standpunt is geautoriseerd door de Nederlandse Vereniging voor Kinderartsen en maakt onderdeel uit van de professionele standaard. Het standpunt heeft tot doel een einde te maken aan de onzekerheid over de verschillende beslissingen over het levenseinde van pasgeboren en over de criteria voor opzettelijke levensbeëindiging. Aangezien het standpunt zeer recent verschenen is, is het nog te vroeg om vast te stellen welke betekenis het zal hebben voor de praktijk.

Vraag 9

Bent u van mening dat «lijden» nog steeds als een deugdelijk criterium kan worden gezien, terwijl uit wetenschappelijk onderzoek van Ottenhoff is gebleken dat dit een subjectief criterium is?

Zoals bij alle medisch inhoudelijke richtlijnen en standpunten van de beroepsgroep, is het niet aan mij om een oordeel over de precieze inhoud ervan te hebben. Ik weet wel dat de totstandkoming van het standpunt een nauwe samenwerking was tussen verschillende beroepsgroepen. De invulling van de zorgvuldigheidscriteria, zoals het lijden en de prognose, gebeurt door de arts. De prognose over de vooruitzichten van de gezondheid van het kind wordt gedaan op basis van inzichten naar de meest actuele stand van de medische wetenschap. Er is daarbij altijd een mate van onzekerheid. Artsen moeten zich bij het nemen van dergelijke geneeskundige beslissingen voor de pasgeborene met zeer ernstige afwijkingen laten leiden door wat verantwoorde zorg is.

Vraag 10

In hoeverre kunnen artsen bij een pasgeborene absolute zekerheid geven dat het kind later tot geen enkele vorm van zelfstandig handelen in staat is?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Staat u nog steeds achter het wettelijk kader dat de toenmalige bewindslieden Ross-van Dorp en Donner de Kamer in 2005 hebben geschetst, waarbij werd gesteld dat alleen het actuele ondraaglijk en onbehandelbare lijden aanleiding kan zijn om levensbeëindiging te overwegen?

Deze herfst verwacht ik de uitkomsten van de evaluatie van de bestaande regeling. Na toezending aan uw Kamer zal ik uw Kamer een standpunt doen toekomen waarin ik de kabinetsvisie zal geven op de Regeling.

Vraag 12

In hoeverre zijn ouders in staat om te bepalen wat wel of niet medisch zinvol of zinloos handelen is, gezien het standpunt van het Forensisch Medisch Genootschap?

De bepaling of een behandeling medisch zinloos is of niet, gebeurt door het behandelteam en niet door de ouders. Als er meerdere behandelalternatieven zijn die alle in overeenstemming zijn met de professionele standaard, beslissen de ouders welke van die behandelingen de pasgeborene krijgt.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van het bericht dat het aantal mobiele teams voor euthanasie fors is uitgebreid?1

Ja.

Vraag 2

Vindt u het een gewenste ontwikkeling dat de levenseindekliniek steeds meer teams inzet om vast te stellen of er overgegaan mag worden tot euthanasie, die vervolgens in een deel van de gevallen ook door de mobiele teams plaatsvindt?

De Levenseindekliniek is een particulier initiatief van de Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde. Het oprichten van deze kliniek was een reactie op het signaal dat er patiënten zijn die hun verzoek om levensbeëindiging niet ingewilligd zien worden bij hun arts, terwijl wel zou zijn voldaan aan de zorgvuldigheidseisen. De informatie die de kliniek verstrekt over zijn activiteiten geeft als beeld dat de kliniek in een behoefte voorziet. Dat neemt niet weg dat het in het algemeen de voorkeur heeft dat een verzoek om levensbeëindiging, en het proces om dit verzoek te onderzoeken, plaatsvindt binnen de bestaande arts-patiëntrelatie. Dit wordt ook onderkend door de Levenseindekliniek, die ernaar streeft om de behandelend arts opnieuw bij de hulpvraag te betrekken.

Vraag 3

Op welke wijze wordt voldaan aan de zorgvuldigheidseisen uit de Euthanasiewet, waartoe onder meer horen het consulteren van een onafhankelijke tweede arts en nagaan of er alternatieve mogelijkheden zijn om het lijden te verlichten, terwijl tevens een vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt gewenst is?

Tot nu toe zijn ruim 50 meldingen van de Levenseindekliniek binnengekomen bij de vijf Regionale toetsingscommissies euthanasie (Rte). Deze commissies beoordelen alle meldingen van euthanasie. De algemeen secretaris van deze commissies heeft aangegeven dat alle tot nu toe door de toetsingscommissies beoordeelde meldingen van de Levenseindekliniek als zorgvuldig zijn beoordeeld. Dit betekent dat de arts zich heeft gehouden aan de wettelijke zorgvuldigheidscriteria.
Wanneer een melding van de arts door de toetsingscommissies als onzorgvuldig wordt beoordeeld, zal deze melding doorgestuurd worden naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Openbaar Ministerie (OM). Deze beide instanties kunnen zo nodig besluiten in deze zaken nadere stappen te zetten. Binnen de IGZ worden de door de toetsingscommissies toegezonden zaken die als onzorgvuldig zijn beoordeeld als melding beschouwd en behandeld conform de Leidraad Meldingen IGZ. Deze procedure geldt voor alle euthanasiemeldingen en dus ook voor meldingen van de Levenseindekliniek.

Vraag 4

Op welke wijze wordt door de Inspectie gecontroleerd of de levenseindekliniek wel handelt in overeenstemming met de wettelijke eisen? Bent u bereid de mobiele teams met bijzondere aandacht te volgen en alsnog te komen tot een onafhankelijk onderzoek naar de praktijken van deze levenseindekliniek, zoals voorgesteld in het tweede evaluatierapport over de Euthanasiewet, om te bezien of deze organisatie zich wel houdt aan de wettelijke kaders?2

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hebt u tevens kennisgenomen van het bericht dat een nieuwe film toont hoe familieleden in strijd met het Wetboek van Strafrecht behulpzaam zijn bij levensbeëindiging?3 Deelt u de mening dat het promoten van strafbare feiten laakbaar is?

Het OM heeft kennisgenomen van de film. In de film wordt met diverse mensen gesproken over levensbeëindiging, maar de film toont niet de feitelijke levensbeëindiging en strafbare handelingen die daarbij eventueel zijn verricht. Voor zover de film moet worden beschouwd als promotie voor het plegen van strafbare feiten is dat uiteraard onwenselijk, maar het tonen van of informeren over handelingen die strafbaar zijn is op zichzelf niet strafbaar. Zie daarover ook het antwoord op vragen 7 en 9.

Vraag 6

Klopt het bericht dat het Openbaar Ministerie (OM) niet of nauwelijks optreedt tegen familieleden die behulpzaam zijn bij zelfdoding door bijvoorbeeld het bestellen of toedienen van medicijnen? Zo ja, waarom treedt het OM hier dan niet tegen op?

Het is niet zo dat het OM niet optreedt of wil optreden tegen het verlenen van hulp bij zelfdoding. In alle gevallen die het OM onder ogen krijgt wordt beoordeeld of strafbaar handelen aan de orde is geweest en of dat strafbare handelen bewezen kan worden. Wanneer beide zaken het geval zijn wordt in het algemeen vervolging ingesteld. Met name de bewijsbaarheid is evenwel vaak moeilijk, wat in belangrijke mate verklaart dat slechts in een beperkt aantal zaken vervolging is ingesteld. Maatregelen mijnerzijds doen hier niets aan toe of af.

Vraag 7

In hoeverre is het op dit moment strafbaar om een strafbaar feit als hulp bij zelfdoding door familieleden door een film of op een andere wijze te promoten?

Zoals in antwoord op eerdere schriftelijke vragen4 is uiteengezet is het enkel publiceren of verstrekken van een boek met adviezen over zelfdoding in de zin van het louter verstrekken van algemene informatie niet strafbaar op grond van artikel 294 Wetboek van Strafrecht. Datzelfde geldt voor een film over hulp bij zelfdoding.

Vraag 8

Bent u bereid alle maatregelen te nemen die noodzakelijk zijn om het verbod op hulp bij zelfdoding ten volle te handhaven en te laten handhaven door het OM?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u tevens bereid om alle maatregelen te nemen die nodig zijn om promotie van handelingen die in strijd zijn met het Wetboek van Strafrecht tegen te gaan dan wel tegen deze promotie op te treden?

Voor zover met promotie wordt bedoeld het uitlokken van een strafbaar feit voorziet het Wetboek van Strafrecht middels artikel 47, lid 1, onder 2, reeds in een algemene strafbaarstelling. Verder stelt het Wetboek van Strafrecht een aantal specifieke feiten strafbaar waarmee anderen worden aangezet tot bepaalde handelingen, zoals opruiing en het aanzetten tot zelfdoding. Ik zie geen reden om in aanvulling hierop in algemene zin het tonen van of informeren over handelingen die strafbaar zijn, strafbaar te stellen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) naar de bescherming van persoonsgegevens die door zorginstellingen verwerkt worden in digitale patiëntendossiers?1

Ja, dit rapport heeft het CBP op 18 juni jongstleden aangeboden aan VWS. Bij brief van 18 juni 2013 heb ik uw Kamer hierover geïnformeerd.

Vraag 2

Bent u ook geschrokken van de conclusie van het CBP dat geen enkele van de onderzochte zorginstellingen voldoet aan de vereisten van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp), terwijl de privacygevoeligheid van de betrokken gegevens zeer groot is? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat voor actie wilt u nemen?

Zoals ik in mijn brief aan uw Kamer van 18 juni heb aangegeven heb ik met zorg kennis genomen van de bevindingen en conclusies van het CBP over de privacybescherming van patiënten. De onderzochte zorginstellingen dienen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.
Ook heb ik in mijn brief van 18 juni aangegeven dat er voor de informatiebeveiliging in de zorg normen beschikbaar zijn van het Nederlands Normalisatie-instituut, te weten NEN-normen. NEN 7510 is algemeen toepasbaar op informatiebeveiliging in de zorg en NEN 7.513 handelt over de logging, het vastleggen van acties op elektronische patiëntendossiers, zodat het mogelijk is de rechtmatigheid van de toegang tot dossiers te controleren. In de toelichting bij het wetsvoorstel cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens heb ik aangegeven dat bij algemene maatregel van bestuur dwingend zal worden verwezen naar deze NEN-normen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat bescherming van persoonsgegevens ook voor zorginstellingen van groot belang is, in tegenstelling tot een aantal zorginstellingen die volgens het CBP een andere visie op privacybescherming hebben? Zo ja, hoe maakt u dit standpunt duidelijk aan de zorginstellingen?

Net als uw Kamer hecht ik groot belang aan de bescherming van persoonsgegevens, ik verwacht van de zorginstellingen hetzelfde. Het is van groot belang dat instellingen het rapport van het CBP serieus nemen en zonodig hun procedures en techniek hierop aanpassen. Zoals gezegd, dienen de onderzochte zorginstellingen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.

Vraag 4

Zijn zorginstellingen er naar uw mening voldoende van doordrongen dat digitale dossiers, door hun makkelijke verspreiding en doorzoeking, specifieke privacyrisico’s kennen die in mindere mate aan papieren dossiers kleven? Zo nee, wat dient er te gebeuren om dit bewustzijn te kweken?

In de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) is opgenomen dat de verantwoordelijke door het treffen van passende technische en organisatorische maatregelen om persoonsgegevens te beveiligen tegen verlies of enige vorm van onrechtmatige verwerking een passend beveiligingsniveau moet garanderen. De besturen van de instellingen zijn zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van de wet- en regelgeving binnen de instelling. Hieronder valt ook het kweken van bewustzijn bij de medewerkers.

Vraag 5

Bent u van mening dat er op dit moment systemen zijn voor de elektronische verwerking van patiëntendossiers, waarmee aan de eisen van de Wbp voldaan kan worden? Zo ja, hoe wilt u zorginstellingen bewegen deze systemen zo snel mogelijk en op de juiste wijze toe te passen? Zo nee, wat doet u om te bevorderen dat dergelijke pakketten zo snel mogelijk ontwikkeld worden?

Iedere gegevensuitwisseling die op elektronische wijze plaatsvindt, moet voldoen aan de vereisten van de huidige wet- en regelgeving. Dit geldt voor alle systemen. Het is mijn verantwoordelijkheid randvoorwaarden te creëren waaronder veilige (elektronische) gegevensuitwisseling kan plaatsvinden.

Vraag 6

Op welke wijze bevordert u een correct gebruik van de elektronische patiëntendossiers, zodat medewerkers weten hoe ze de beschikbare gegevens mogen gebruiken en er gepaste controle plaatsvindt op de gebruikspraktijk?

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Hoe wordt een goede privacybescherming meegenomen in het toezicht dat door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uitgeoefend wordt op de zorgsector? Hoe werken het Cbp en de IGZ hierin samen?

De IGZ ziet toe op de kwaliteit van de verleende zorg en het op orde hebben van de beveiliging van medische dossiers; het CBP ziet toe op bescherming van persoonsgegevens. Ten behoeve van een goede onderlinge samenwerking hebben beide partijen in 2006 een samenwerkingsprotocol ondertekend en vindt op reguliere basis overleg plaats.
De IGZ ziet toe op informatiebeveiliging in de zorg op basis van de bestaande norm NEN 7510. In dit kader bekijkt de IGZ de mogelijkheden om haar toezichtactiviteiten gericht op naleving van deze norm intensiveren.

Vraag 8

Op welke wijze verandert het door u ingediende wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens de bescherming van persoonsgegevens ten opzichte van de huidige bescherming door de Wbp? Hoe kunt u waarborgen dat deze sterkere bescherming ook daadwerkelijk gehandhaafd wordt als de huidige praktijk al niet voldoet aan de nu geldende regelgeving?

Het wetsvoorstel Cliëntenrechten bij elektronische verwerking van gegevens vormt een aanvulling op de al bestaande wet- en regelgeving. In een amvb op grond van artikel 26 Wbp zullen de functionele, technische en organisatorische eisen worden opgenomen waaraan (alle) elektronische uitwisselingssystemen moeten voldoen. Er zullen bijvoorbeeld eisen worden gesteld aan de (hoge) mate van beveiliging van de toegang tot gegevens. Voor de informatiebeveiliging in de zorg zijn normen beschikbaar van het Nederlands Normalisatie-instituut: de NEN-normen 7510 t/m 7513. In de amvb zal dwingend worden verwezen naar de NEN-normen.
Instellingen moeten overeenkomstig de geldende wet- en regelgeving te handelen. Indien zij dit niet doen, behoort sanctionering middels bestuursdwang of een dwangsom tot de mogelijkheden. Zoals ook aangegeven bij vraag 2 en 3 dienen de onderzochte zorginstellingen maatregelen te nemen om de interne toegangsverlening voor medewerkers tot patiëntendossiers en de controle beter te regelen. Als het CBP constateert dat de instellingen de overtredingen niet beëindigen, zal het CBP handhavend optreden.

Vraag 9

In hoeverre wordt niet alleen het Landelijk Schakelpunt, maar ook het lokale elektronische patiëntendossier door dit wetsvoorstel gereguleerd?

Het wetsvoorstel dat in december 2012 naar uw Kamer is gestuurd is een generiek wetsvoorstel dat betrekking heeft op elektronische gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders en elektronische inzage tot medische gegevens in een zorginformatiesysteem. Een deel van het wetsvoorstel (daar waar het niet de uitwisseling tussen zorgaanbieders betreft) is ook van toepassing op een lokaal elektronisch patiëntendossier, zoals bijvoorbeeld een patiëntendossier in een ziekenhuis.

Vraag 1

Kent u het bericht «Drinken tijdens zwangerschap kan gewoon»?1

Ja.

Vraag 2

Waarop zijn de uitkomsten van het onderzoek gebaseerd?

Het betreft een Brits onderzoek waarbij kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap matig dronken, een beter evenwicht (op een evenwichtsbalk) bleken te hebben in vergelijking met kinderen waarvan de moeder niet dronk tijdens de zwangerschap. De onderzoekers concluderen dat er geen aanwijzing is dat matig alcoholgebruik leidt tot een slechtere prestatie op een evenwichtsbalk (die het gevolg kan zijn van neurologische ontwikkelingsachterstand). De onderzoekers vinden dat niet geconcludeerd mag worden dat matig drinken goed is omdat het tot betere prestaties leidt, want dat is zeer waarschijnlijk aan andere factoren te wijten.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het beste advies blijft om helemaal geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap?

Het standpunt van de overheid is nog altijd dat het het beste is het drinken van alcohol te vermijden wanneer je zwanger wilt worden, zwanger bent of borstvoeding geeft. Uit genoemd onderzoek kan niet worden afgeleid dat alcoholgebruik tijdens zwangerschap onschadelijk is. Het standpunt wordt gecommuniceerd via sites als alcoholinfo.nl van het Trimbos-instituut en alcoholenzwangerschap.nl van STAP en de site van het Voedingscentrum. Het RIVM heeft in samenwerking met NVOG, KNOV, NHG, VVAH en het Erfocentrum de folder Zwanger! ontwikkeld2 waarin deze zgn. nulnorm ook wordt gecommuniceerd.
Hetzelfde geldt voor de recent door het Trimbos-instituut en STAP ontwikkelde folder «Wat je moet weten over alcohol en roken voor, tijdens en na de zwangerschap3 en de RIVM website www.strakszwangerworden.nl4.

Vraag 4

Is het advies van de Gezondheidsraad uit 2005 waarin staat dat het beter is om helemaal geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap nog steeds actueel en geldend?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Klopt de conclusie van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP)2 dat met name huisartsen en gynaecologen zwangere vrouwen vaak niet adviseren om geen alcohol te drinken tijdens de zwangerschap? Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) zelfs helemaal geen richtlijn heeft over alcoholgebruik tijdens zwangerschap?

De richtlijnen van de beroepsgroepen huisartsen, verloskundigen en gynaecologen besteden duidelijk aandacht aan het onderwerp zwangerschap en alcohol7. Deze drie beroepsgroepen zijn ook belangrijke partners geweest in het ontwikkelen van de website www.strakszwangerworden.nl die zich specifiek richt op het geven van advies aan (aanstaande) zwangeren. De boodschap in zowel de richtlijnen als in de publieksinformatie is dat beroepsgroepen moeten adviseren om het gebruik van alcohol in de zwangerschap te vermijden. Ik zal de rapportage van STAP onder de aandacht brengen van deze beroepsgroepen en hen vragen om binnen hun beroepsgroep aandacht te besteden aan het naleven van de richtlijn op dit aspect.
Overigens is in opdracht van het Partnership Vroegsignalering Alcohol8 – dat van mij subsidie ontvangt – onlangs een e-learning module voor verloskundigen (in opleiding) ontwikkeld, gericht op het verbeteren van vroegsignalering en het bespreekbaar maken van alcoholgebruik bij zwangere vrouwen door verloskundigen. De e-learning module is geaccrediteerd door de KNOV.

Vraag 6

Klopt de conclusie van het Nederlands Instituut voor Alcoholbeleid (STAP)3 dat er onvoldoende kennis bij zorgverleners is over de schadelijke gevolgen van alcoholgebruik bij zwangerschap?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Op welke manier kan u ertoe bijdragen dat alle beroepsgroepen hierover een eenduidige richtlijn gaan hanteren en dat de kennis bij de zorgverleners wordt vergroot? Bent u bereid hierover in gesprek te gaan met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en de beroepsvereniging van gynaecologen (NVOG)?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Op welke wijze worden vrouwen die zwanger willen worden en zwanger zijn op het belang van een gezonde leefstijl gewezen (o.a. de gevaren van roken en het belang van een evenwichtig voedingspatroon)?

Vraag 9

Wat vindt u van het idee om een waarschuwingslogo op alcoholhoudende dranken op te nemen voor de verdere bewustwording bij zwangere vrouwen?

Momenteel ben ik in overleg met de sectoren bier, gedistilleerd en wijn, die hebben aangegeven mee te willen werken aan vrijwillige invoering van een zwangerschapslogo op alcoholische dranken.
Deze sectoren hebben mij eind juni geïnformeerd over de haalbaarheid van het opnemen van een zwangerschapslogo op de etiketten van alcoholhoudende drank, op vrijwillige basis. Deze zomer ben ik daar nog met hen over in gesprek. Ik hoop na de zomer met hen tot overeenstemming te komen over hoe de sector de invoering van het logo gaat realiseren en zal u vervolgens hierover informeren.

Vraag 10

Bent u bereid de Kamer te informeren over het rapport van de sector over het waarschuwingslogo dat in juni zou verschijnen? Kan dit vergezeld worden van een kabinetsreactie?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van de Radboud Universiteit1 waaruit blijkt dat er een nieuwe resistente schimmel is aangetroffen in Nederland, niet alleen bij patiënten maar ook in woonhuizen? Zo ja, hoe beoordeelt u dit?

Ja. Het onderzoek beschrijft het vóórkomen van resistentie van de schimmel Aspergillus fumigatus in Nederland. Aspergillus komt veel voor in het leefmilieu. Het is algemeen bekend dat deze schimmel in zeer zeldzame gevallen ernstige ziekte kan veroorzaken. Ook is er al geruime tijd aandacht voor deze resistentieproblematiek. De behandeling van patiënten is namelijk veel lastiger als de schimmel resistent is. Uit dit recente onderzoek blijkt dat de resistente schimmel op veel plekken in Nederland vóórkomt.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat deze schimmel verschillende ziekten kan veroorzaken bij de mens, waaronder een zeer ernstige longinfectie bij mensen met een verminderde weerstand, en dat deze patiënten vanwege de resistentie zeer moeilijk te behandelen zijn?

De schimmel Aspergillus fumigatus kan verschillende ziekten veroorzaken bij de mens, zoals longontsteking. Patiënten lopen deze Aspergillusziekten op door inademing van sporen vanuit de omgeving. Gezonde mensen worden bijna nooit ziek van het inademen van deze sporen.
De meest ernstige ziekte veroorzaakt door Aspergillus fumigatus is een zeer ernstige longinfectie (invasieve aspergillose) die jaarlijks bij 577 patiënten wordt gediagnosticeerd. Een aantal van deze patiënten is geïnfecteerd door een resistente variant van de schimmel. Uit onderzoek is gebleken dat wanneer dit een infectie met een resistente schimmel betreft, patiënten moeilijk te behandelen zijn. Dit is zorgwekkend. De problematiek beperkt zich tot bepaalde risicogroepen. Hiervoor verwijs ik u naar het antwoord op vraag 3.

Vraag 3

Kunt u tevens bevestigen dat dit de tweede resistente schimmel is die de onderzoekers hebben gevonden, en dat beide schimmels zich razendsnel over het land verspreiden? Zo ja, hoe beoordeelt u dit? Welk risico ziet u hierbij voor de volksgezondheid?

Uit onderzoek blijkt dat de azool resistente Aspergillus in heel Nederland vóórkomt. Dit is ongewenst omdat de behandeling van een infectie met een resistente schimmel complex is.
Het risico voor de volksgezondheid beperkt zich tot bepaalde risicogroepen die in verhoogde mate vatbaar zijn voor infecties, zoals patiënten met chronische longziekten en patiënten met sterk verminderde weerstand zoals patiënten die voor leukemie worden behandeld of een orgaantransplantatie hebben ondergaan. Gezonde mensen kunnen de resistente schimmel bij zich dragen maar worden er niet ernstig ziek van.

Vraag 4

Is het bekend hoeveel mensen er inmiddels zijn overleden vanwege schimmels die resistent zijn? Zo nee, waarom niet en bent u bereid dit te onderzoeken?

Er zijn geen exacte gegevens bekend. Op basis van gegevens van onderzoekers wordt geschat dat tussen 30 en 50 patiënten per jaar in Nederland overlijden met een resistente Aspergillusschimmel. Het gaat hier om mensen die ook voor de infectie met een schimmel al ernstig ziek zijn. Het is daarom niet altijd duidelijk wat de bijdrage van de schimmelinfectie aan het overlijden is. Wel is duidelijk dat resistentie de behandeling compliceert.

Vraag 5

Deelt u het vermoeden van de onderzoekers dat de resistente schimmel ontstaat door het gebruik van bestrijdingsmiddelen tegen schimmels in de leefomgeving, zoals bijvoorbeeld bij gewasbescherming in de landbouw? Zo nee, waarom niet en welke wetenschappelijke onderbouwing heeft u hierbij? Zo ja, welke consequenties verbindt u hieraan?

De prevalentie van azoolresistentie betrof in 2012 6,6%3. Ik deel de zorg dat het gebruik van azolen in de leefomgeving resistentie kan veroorzaken bij de Aspergillusschimmel. Azolen worden onder andere gebruikt als werkzame stoffen in (dier)geneesmiddelen, gewasbeschermingsmiddelen, biociden en in cosmetica. Het moleculaire werkingsmechanisme van de voor medische toepassingen gebruikte triazolen is vergelijkbaar met de door u genoemde vijf typen fungiciden.
Of de vijf typen fungiciden die in de vraag worden genoemd een rol spelen bij het ontstaan van resistentie is niet wetenschappelijk bewezen, maar is ook niet uitgesloten. De vijf genoemde fungiciden worden gebruikt als gewasbeschermingsmiddel in de land- en tuinbouw, maar er zijn ook biocide toepassingen, namelijk conservering van hout en tenttextiel waarin een aantal van deze fungiciden worden gebruikt. Het is onbekend welke toepassing verantwoordelijk is voor het ontstaan van resistentie.

Vraag 6

Kunt u bevestigen dat ook uit de Nethmap 20122 blijkt dat resistente schimmels een steeds groter probleem worden, dat bij ongeveer 10% van de patiënten die last heeft van schimmels resistentie wordt aangetroffen en dat vermoed wordt dat de oorzaak van de zich verspreidende resistentie het gebruik van azolen in de leefomgeving is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u bevestigen dat uit de Nethmap blijkt dat de resistentie in de schimmels moleculair sterk lijkt op vijf typen fungiciden die tussen 1990 en 1996 zijn toegelaten op de Nederlandse markt door het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb), namelijk tebuconazool, epoxiconazool, difenoconazool, bromuconazool en propiconazool, en dat een oorzakelijk verband tussen de resistentie en het gebruik van deze fungiciden in de landbouw dus zeer waarschijnlijk is? Zo nee, waarom niet en hoe zit het dan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Kunt u inzicht verschaffen in het totale gebruik van middelen op basis van deze stoffen in Nederland sinds 1990? Kunt u dit correleren aan de ontwikkeling van de resistentie van schimmels? Zo nee, waarom beschikt u niet over deze gegevens? Bent u bereid om op korte termijn hiernaar onderzoek uit te voeren?

Gegevens over gebruik van deze middelen zijn beschikbaar voor toepassing in de gewasbescherming, maar niet voor biociden of cosmetica. De beschikbare gegevens zijn niet goed te correleren aan de ontwikkeling van de resistentie.
Deze zomer levert Royal HaskoningDHV een rapport op van een onderzoek dat naar dit onderwerp wordt uitgevoerd in opdracht van het ministerie van I&M. Het ministerie van I&M wil door middel van dit onderzoek inzicht krijgen in de vraag of biociden een rol spelen bij de resistentie van schimmels tegen azolen. In dit onderzoek wordt ook aandacht besteed aan andere producten waarin azolen worden gebruikt, zoals gewasbeschermingsmiddelen.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat onderzoekers zoals de heer Verweij van het Universitair Medisch Centrum St Radboud al jaren, in ieder geval sinds 2009, aandacht hebben gevraagd voor dit probleem en hebben aangedrongen op maatregelen in de landbouw om dit urgente probleem aan te pakken?3

Naar aanleiding van onder andere het onderzoek van professor Verweij heeft er op 15 oktober 2010 een deskundigenberaad plaatsgevonden bij het RIVM over resistente schimmels. Hierbij stuur ik u deze toe (bijlage 16). Naar aanleiding van het deskundigenberaad is een referentielaboratorium ingesteld dat wordt gefinancierd door het ministerie van VWS. De ontwikkeling van het aantal patiënten en mogelijke nieuwe risicogroepen wordt door dit referentielaboratorium nauwlettend gevolgd.
Ik heb u in de beantwoording van de Kamervragen uit 2010 (Tweede Kamer 2009–2010 3271) niet toegezegd het rapport van de NVWA over resistente schimmels toe te zenden. Dit rapport van de NVWA is sinds 5 oktober 2010 openbaar. U vindt het rapport in bijlage 27. De NVWA adviseert een aantal onderzoeken op te zetten. Naar aanleiding van het eerder genoemde deskundigenberaad heb ik daar een belangrijke stap in gezet door het instellen van een referentielaboratorium.
Het ministerie van I&M heeft hier door middel van het onderzoek dat genoemd is in het antwoord op vraag 8 een vervolg aan gegeven.

Vraag 10

Kunt u uiteenzetten hoe u op deze oproepen heeft gereageerd en welke maatregelen u heeft getroffen om de resistentie van schimmels door het gebruik van azolen binnen en buiten de landbouw aan te pakken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Op eerdere vragen in 2010 over dit onderwerp4 heeft u toegezegd dat de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) onderzoek zou doen naar de resistentie van schimmels en het verband hierbij met het gebruik van azolen binnen en buiten de landbouw, hoe staat het nu met dit onderzoek? Indien dit onderzoek ondertussen is afgerond, waarom is de Kamer daarover dan niet geïnformeerd conform uw toezegging? Indien dit onderzoek nog niet is afgerond, wanneer zal dat dan wel het geval zijn en waarom heeft dit zolang geduurd?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 12

In 2011 heeft u beloofd5 dat in het Nationaal Actieprogramma (NAP) uiteengezet zou worden hoe u de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw zou willen aanpakken, waarom heeft u dit niet gedaan?

Bij nader inzien werd het NAP niet de juiste plaats gevonden om de problematiek van de azolen op te nemen, omdat het NAP alleen over onderwerpen ging die in de Europese richtlijn duurzaam gebruik van gewasbeschermingsmiddelen zijn verplicht om op te nemen. In de Nota «Gezonde groei, duurzame oogst» is de keuze gemaakt om aan voedselveiligheid aandacht te geven, met name van de residuen.
Dat neemt niet weg dat er binnen de departementen aandacht wordt besteed aan de resistentie problematiek bij azolen. Voorbeelden hiervan zijn het referentielaboratorium dat in 2011 is gestart en het onderzoek dat in vraag 8 is genoemd.

Vraag 13

In 2011 heeft u ook gezegd dat er op Europees niveau een expert meeting georganiseerd zou worden door het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC), waar zou worden gesproken over de relatie tussen de opkomst van deze resistente schimmel en het gebruik van azolen; wat waren de uitkomsten van deze meeting en welke ontwikkelingen hebben zich sindsdien op Europees niveau voorgedaan?

Er hebben op Europees niveau twee expert meetings plaatsgevonden wat geresulteerd heeft in een «technical report» dat is opgesteld door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en eind februari 2013 is verschenen. De belangrijkste aanbevelingen in het rapport zijn: verbetering van surveillance, ontwikkeling van diagnostische methoden waarmee resistentie kan worden vastgesteld en onderzoek naar de oorzaak van resistentie in het milieu door omgevingsonderzoek.

Vraag 14

Kunt u uitleggen waarom er ook in uw Nota « Gezonde Groei, Duurzame Oogst»; Tweede nota duurzame gewasbescherming periode 2013 tot 2023»6 geen aandacht wordt geschonken aan de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 15

Op welke manier wilt u de problematiek van resistentie van schimmels voor azolen in de landbouw (alsnog) gaan aanpakken?

Het is nog onduidelijk waar de oorzaak van de resistentie ligt, dat kan in de landbouw zijn, maar ook er buiten. Ik wacht eerst de uitkomsten af van het bij vraag 8 genoemde onderzoek dat in opdracht van het ministerie van I&M is gestart.

Vraag 16

Bent u bereid om middelen op basis van tebuconazool, epoxiconazool, difenoconazool, bromuconazool en propiconazool onmiddellijk van de markt te halen en de toelating in te trekken uit het oogpunt van de volksgezondheid? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke termijn en wijze?

Voor zowel gewasbeschermingsmiddelen als biociden geldt een toelatingsregime. Voordat een werkzame stof/middel op de markt wordt gebracht, moet de aspirant toelatinghouder aantonen dat de risico’s van deze stof of dit middel aanvaardbaar zijn voor mens, dier en milieu.
Het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) is verantwoordelijk voor de toelating (en eventueel intrekken) van gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Ctgb kan een toelating alleen intrekken of beperken op basis van nieuwe wetenschappelijke informatie die een dergelijke maatregel onderbouwt.

Vraag 17

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het notaoverleg over de Tweede nota duurzame gewasbescherming op 1 juli 2013?

Zoals ik u heb laten weten door middel van een uitstelbrief is het mij niet gelukt de antwoorden op de Kamervragen voor 1 juli 2013 aan u toe te sturen.