Kamervragen

Alle

16 december 2013 - 10 februari 2014

56 dagen

De bezuinigingen op bewoners en personeel in de zorg
	Renske Leijten
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Careyn zegt duizend werknemers wacht aan, Skipr 12 december 2013
2. http://www.careyn.nl/actueel/nieuws/algemeen/2013/12/careyn-stelt-reo…
3. http://www.rijnmond.nl/nieuws/18-11-2013/bewoners-actie-tegen-sluitin…
4. Meldactie reorganisaties in de zorg, Skipr 12 december 2013

Vraag 1

Vindt u het ook zo triest dat zorgaanbieder Careyn 1.000 medewerkers boventallig heeft verklaard? Kunt u uw antwoord toelichten?1

Uit navraag bij Careyn blijkt dat zij geen 1.000 medewerkers boventallig hebben verklaard. In de reorganisatieplannen van Careyn voor 2014 is opgenomen dat 1.000 arbeidsplaatsen verdwijnen. Dit komt overeen met ongeveer 650 fte. Met natuurlijk verloop, beëindiging van tijdelijke contracten en de inspanningen op interne herplaatsing resulteert dit, met de kennis van nu, in tussen de 200 en 300 boventallige medewerkers bij Careyn in 2014. Ook voor deze medewerkers zal Careyn alles er aan doen om ander werk te vinden, wat echter wel veelal buiten Careyn ligt. Het gaat om medewerkers die intern niet meer herplaatsbaar bij Careyn zijn, zoals administratieve, facilitaire en straffuncties en deels ook lagere niveaus zorg- en welzijnsfuncties.
Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat Careyn voornemens is personeel bij herplaatsing in een lagere salarisschaal te zetten, en het salaris op de persoonlijke schaal te bevriezen? Zo ja, waarom? Zo nee, welke maatregelen gaat u hiertegen treffen?

Instellingen zijn en blijven zelf primair verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering en personeelsbeleid. Het is dus niet aan mij om hierover te oordelen, indien men binnen de vigerende wet- en regelgeving handelt. Ik heb van Careyn vernomen dat hun reorganisatieplannen een positief advies van de centrale ondernemingsraad en de bedrijfsondernemingsraden hebben gekregen. De Centrale Cliëntenraad brengt nog een definitief advies uit, maar heeft aangegeven dat de Raad van Bestuur van Careyn mag doorgaan met de voorstelde maatregelen om de bedrijfsvoering aan te passen aan de nieuwe situatie met minder inkomsten.
Careyn zet in op interne herplaatsing en dit is voor zorgfuncties vanaf niveau 3 zeker mogelijk. Voor andere functies, zoals facilitaire en staffuncties, is dit echter niet altijd het geval en kan Careyn – zo stelt men – niet anders dan inzetten op begeleiding naar ander werk. Hierbij geldt wel een einddatum voor het dienstverband, maar geen einddatum op de deskundige begeleiding bij het vinden van nieuw werk. Careyn heeft een addendum op het sociaal plan vastgesteld. Hierin is opgenomen dat bij herplaatsing in een functie met een lagere salarisschaal het salaris op de persoonlijke schaal wordt bevroren. Dit komt bij deze reorganisaties in 2014 voor Careyn alleen voor bij staffuncties; en geldt alleen bij herplaatsing. Het FWG-systeem blijft onverkort gehanteerd.
Vraag 3

Erkent u dat, als u de loondump bij Careyn toestaat, hiermee het hek van de dam zal zijn, en dat vele andere zorgaanbieders zullen volgen? Wilt u verantwoordelijk zijn voor de volgende loondumpgolf in de zorg; in dit geval in de verzorgings- en verpleeghuissector?

Dat erken ik niet. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb aangegeven, zijn de instellingen zelf primair verantwoordelijkheid voor hun bedrijfsvoering en personeelsbeleid. Daarbij geldt uiteraard ook dat de bedrijfsondernemingsraden en de centrale cliëntenraad van Careyn een verantwoordelijkheid dragen om de belangen van de werknemers te behartigen. Ik heb van Careyn vernomen dat zij bij de afweging die zij hebben gemaakt intensief overleg hebben gevoerd met betrokkenen. Het gaat hier om een specifieke afweging van Careyn. Ten aanzien van de meer algemene arbeidsmarktgevolgen heb ik in mijn brief met mijn visie op de arbeidsmarkt in de zorg een agenda omschreven waarmee ik, samen met de Minister van VWS, partijen wil ondersteunen bij het realiseren van de noodzakelijke veranderingen.
Vraag 4

Met welke reden wil Careyn geen baangarantie in het sociaal plan opnemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Careyn heeft aangegeven dat zij geen baangarantie op hebben genomen in het sociaal plan, omdat het bieden van een baangarantie naar hun inzicht niet kan leiden tot een financieel houdbare positie de komende jaren.
Vraag 5

Hoeveel kost deze ontslagronde aan maatschappelijke kosten? Hoeveel uitkeringen zullen er nodig zijn?

Het antwoord op deze vraag is op voorhand niet te geven. Zoals aangegeven gaat het hier om een combinatie van natuurlijk verloop, het beëindigen van tijdelijke contracten en interne herplaatsing. Hiernaast wordt voor die medewerkers die boventallig zijn alles in het werk gesteld om ander werk te vinden. Afhankelijk van de definitieve uitwerking van deze maatregelen kan een inschatting worden gemaakt van de kosten.
Vraag 6

Wat bedoelt Careyn met de opmerking «de noodzaak om te investering in vernieuwing van de zorg»? Heeft zij naast deze ontslagen wel geld over voor «vernieuwing»? Zo ja, hoeveel geld betreft dat, en betreft dat elke «vernieuwing»?2

De hervorming van de langdurige zorg vraagt dat zorgaanbieders hun aanbod (alsmede de inzet van professionals) moeten herijken. Careyn heeft aangegeven in te zetten op nieuwbouw volgens het «scheiden wonen en zorg»-principe en wil deze vernieuwing kunnen blijven doorzetten. Investeren in de kwaliteit van haar professionals en toekomstbestendige nieuwbouw voor de zware zorgvraag is de innovatie waar Careyn naar streeft.
Vraag 7

Vindt u het acceptabel dat Careyn voorstelt dat er drie opties zijn voor bewoners van verzorgingshuizen: verpleeghuis cliënt worden, verhuizen naar een eigen zelfstandige woonruimte en thuiszorg ontvangen of verhuizen? Wat is er van uw bewering overgebleven dat «het extramuraliseren van de lage ZZP’s (zorgzwaartepakketten) alleen nieuwe bewoners treft»? Kunt u uw antwoord toelichten?

Dit is zo niet gesteld door Careyn. Careyn heeft aangegeven dat de afschaffing van de lichte zorgzwaartepakketten de zorgaanbieder voor keuzes plaatst. Per 1 januari 2014 is de hoeveelheid gecontracteerde verzorgingshuisplaatsen sterk afgenomen. De instroom voor cliënten met een ZZP 1 en 2 is komen te vervallen. Voor Careyn zijn er drie alternatieven beschikbaar voor de bestaande verzorgingshuizen om op deze afname van de instroom van cliënten te anticiperen: ombouw van het verzorgingshuis tot verpleeghuis, het scheiden van wonen en zorg of, al dan niet op termijn, sluiting van een verzorgingshuis. Deze keuze voor een verzorgingshuis hangt af van o.a. de plaatselijke omstandigheden, behoeften en samenstelling van de bewonerspopulatie tot de exploitatiekosten en de bouwkundige staat van de locatie en de eisen die aan een locatie voor de verlening van zware zorg worden gesteld. Dit laat onverlet dat de huidige bewoners met een lage ZZP recht blijven houden op een plaats in een verzorgingshuis.
Vraag 8

Op welke wijze zijn de bewoners, hun familie en het personeel van de 13 verzorgingshuizen die Careyn heeft betrokken bij de besluitvorming om òf een verpleeghuis te worden, òf de appartementen te gaan verhuren onder het regime «scheiden van wonen en zorg», òf te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er is geen sprake van dat bewoners worden gedwongen weer zelfstandig te gaan wonen. Cliënten behouden immers hun recht op een plaats in het verzorgingshuis. Wat betreft de afname van de instroom van cliënten met een lage ZZP, anticipeert Careyn daarop zoals beschreven in antwoord op vraag 7. Dit heeft geresulteerd in een voorgenomen besluit om bepaalde locaties op termijn te sluiten.
Careyn realiseert zich dat dit voor alle betrokkenen ingrijpende consequenties heeft. Careyn heeft geinvesteerd in intensief overleg met alle betrokkenen over de koerswijziging die van de zorgorganisatie wordt gevraagd, en welke consequenties dat heeft. Dit blijkt ook uit het advies van de medezeggenschapsorganen van medewerkers en cliënten. Eveneens zijn met zorgkantoren en gemeenten overleggen gevoerd.
Vraag 9

Op welke wijze zijn de gemeenten waarin Careyn zijn 13 verzorgingshuizen heeft staan betrokken bij het besluit om bewoners weer zelfstandig te laten wonen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 8.
Vraag 10

Wat vindt u ervan dat bewoners en personeel van verzorgingshuis Voornesteyn, locatie van Careyn, 6.897 handtekeningen hebben opgehaald tegen de sluiting van het verzorgingshuis? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Zie hiervoor ook mijn antwoord op vraag 8 en 9. Ik realiseer me dat het sluiten van een verzorgingshuis een ingrijpende gebeurtenis is, in de eerste plaats voor de bewoners die het betreft. Ik vind het van belang dat zorginstellingen in een vroeg stadium in overleg treden met bewoners om de gevolgen van een voorgenomen sluiting zo goed mogelijk met hen te bespreken. Het betreft een voorgenomen sluiting per eind 2017. Careyn is hierover in overleg getreden met alle betrokkenen en heeft aangegeven dat de bewoners er zo lang als mogelijk kunnen blijven wonen.
Vraag 11

Hoeveel handtekeningenacties zijn nodig om u ervan bewust te maken dat deze bezuinigingen niet verantwoord zijn? Kunt u dit aangeven?

Ik heb uw Kamer, middels diverse brieven en debatten, geïnformeerd over het nut en de noodzaak van de hervormingen van de langdurige zorg. De hervormingen zijn niet altijd gemakkelijk, maar ik blijf er van overtuigd dat deze hervormingen noodzakelijk en verantwoord zijn.
Vraag 12

Hoe hoog is de tariefskorting die Careyn volgend jaar krijgt op de verpleeghuiszorg en de thuiszorg? Vindt u dat een acceptabele tariefskorting? Kunt u uw antwoord toelichten?

Careyn is werkzaam in drie zorgkantoorregio's. De zorgkantoren hadden, binnen de Aanwijzing en beleidsregels contracteerruimte de ruimte om de bezuinigingen in een korting op de prijs of de hoeveelheid op te leggen. De lichte zorgzwaartepakketten (ZZP 1–3) hebben veelal een korting van 20–25% op de hoeveelheid gekregen. Dit mede als gevolg van het beleid van extramuralisering. De thuiszorg heeft de wettelijk voorgeschreven korting (n.a.v. de afgesproken verzachting in het zorgakkoord) op persoonlijke verzorging van 7% op de prijs of hoeveelheid gekregen.
Vraag 13

Wat vindt u ervan dat Platform VG, KansPlus, het LSR en de CG-Raad een meldactie «reorganisatie in de zorg» zijn begonnen, omdat zij zich grote zorgen maken over de gevolgen van de bezuinigingsplannen? Kunt u uw antwoord toelichten?4

Zoals eerder heb aangegeven hecht ik er waarde aan dat reorganisaties binnen instellingen worden doorgevoerd met instemming van betrokken ondernemingsraden en cliëntenraden. Vanuit dat oogpunt is het goed dat organisaties de mogelijkheid bieden om melding te maken van reorganisaties waarbij deze inbreng in het geding is.
Vraag 14

Wilt u een overzicht sturen van alle zorginstellingen die inmiddels gesloten zijn en van alle zorginstellingen die voornemens zijn om te sluiten? Zo nee, waarom niet?

Een dergelijk overzicht heb ik niet voorhanden. Bovendien zou een dergelijk overzicht maar een partieel beeld geven. Voor het meten van de effecten van de hervormingen op de arbeidsmarkt baseer ik mij op de tweede fase van de Arbeidsmarkt Effect Rapportage (AER) waarover ik uw Kamer zal informeren.

16 december 2013 - 5 februari 2014

51 dagen

Het vertrek van de topman van zorgaanbieder Aafje
	Renske Leijten
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. Aafje wijst topman Van Schelven de deur, Skipr, 4 december 2013
2. Website Maatschap voor ontwikkeling van hotelzorg en zorghotels
3. www.linkedin.com

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat de voorzitter van de Raad van Bestuur van Aafje aftreedt, en een wachtgeldregeling tot 630.000 euro opstrijkt? Kunt u uw antwoord toelichten?1

In de Wnt, die op 1 januari 2013 van kracht is geworden, is het partijen verboden om een uitkering overeen te komen wegens beëindiging van het dienstverband die meer bedraagt dan een jaarsalaris, maar ook niet meer mag bedragen dan € 75.000. De vrijheid van een rechter om een bedrag te bepalen als schadevergoeding bij een geschil over de beëindiging van een arbeidsovereenkomst, is daarmee evenwel niet ingeperkt.
Een regeling voor bovenwettelijke aanvulling op de WW valt evenwel buiten de genormeerde beëindigingsvergoeding.
In dit geval heeft de betrokken bestuursvoorzitter tal van (kostbare) bestaande contractuele afspraken over een beëindigingsvergoeding laten vallen, maar zijn contractuele aanspraak op de cao-conforme wachtgeldvergoeding behouden. Daarvoor gelden echter anticumulatieregels in geval van inkomsten uit anderen hoofde tijdens de wachtgeldperiode. Volgens de boekhoudregels is een instelling echter verplicht om in het jaar dat het arbeidsovereenkomst eindigt, het maximaal mogelijke bedrag in het jaarverslag op te nemen dat de bovenwettelijke regeling kan gaan kosten (brutosalaris plus werkgeverslasten sociale zekerheid en pensioen). In de praktijk blijkt dat er altijd weer sprake is van andere inkomsten van de wachtgeldgerechtigde waardoor de totale kosten uiteindelijk lager gaan uitvallen dan in eerste instantie is gereserveerd.
In deze casus zijn de geldende regels toegepast. Wel wil ik er nog op wijzen dat het kabinet, samen met de sociale partners, met beleid bezig is om de kosten van het beëindigen van een arbeidsovereenkomst te beperken.
Vraag 2

Deelt u de mening dat dit geld bestemd is voor de zorg is en dat dit niet terecht hoort te komen in de zakken van een bestuurder? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Deze redenering is te kort door de bocht: met het geld uit de AWBZ en de Zvw wordt het mogelijk gemaakt om zorginstellingen te exploiteren. In de exploitatie van een zorginstelling zitten tal van soorten kosten. Die hoeven op het eerste oog niet meteen iets met zorg te maken te hebben (bv. software voor tekstverwerking, kosten van een tuinman). Zo ook de kosten van personeel: om een zorginstelling draaiend te houden zijn er meer functies die bemensd moeten worden dan alleen verplegende en verzorgende functies.
In dit geval gaat het om een functie van bestuursvoorzitter.
De bemensing van die functie zal in de loop der jaren opeenvolgend door verschillende personen wordt ingevuld, waarbij er sprake kan zijn van overgangskosten wanneer de ene bestuursvoorzitter de ander opvolgt. Het zijn dus onvermijdbare kosten die gemaakt moeten worden om zorg te kunnen verlenen. Maar alle onvermijdbare kosten moeten natuurlijk ook echt onvermijdbaar zijn anders is er sprake van verspilling. Er liggen hier geen feiten en omstandigheden voor om te kunnen concluderen dat er in deze casus sprake is van vermijdbare kosten. Zie ook het antwoord op vraag 1.
Vraag 3

Waarom heeft deze oud-bestuurder geen gehoor gegeven aan het verzoek van de Raad van Toezicht van Aafje om af te zien van een deel van de vertrekregeling? Bent u bereid dit uit te zoeken, en de Kamer hierover te informeren? Zo nee, waarom niet?

Uit de berichtgeving komt naar voren dat de betrokken bestuursvoorzitter gehoor heeft gegeven aan het appèl om deels af te zien van zijn contractuele aanspraken. Aafje bevestigt dit desgevraagd. Op dit moment is nog niet duidelijk in hoeverre andere te verwerven inkomsten van de oud-bestuursvoorzitter gaan leiden tot een lager kostenbeslag dan de nu gereserveerde middelen. Zie ook het antwoord op vraag 1.
Vraag 4

Vindt u het moreel rechtvaardig dat de oud-bestuurder zorggeld in zijn zakken steekt, met het argument «in de geest van de huidige maatschappelijke normen»? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoorden op de voorgaande vragen.
Vraag 5

Kunt u uitleggen hoe het komt dat deze oud-bestuurder 630.000 euro wachtgeld krijgt, terwijl hij werkzaam is in de maatschap voor Ontwikkeling van Hotelzorg & Zorghotels, hij president-commissaris is bij Potenco BV, president- commissaris is bij Avenu beheer BV, hij in het bestuur zit van PGGM, hij president-commissaris is van Rijnmond Reintegratie BV, hij president-commissaris is van VB Aanbeeld, en hij president-commissaris is voor BV aanbouw Rotterdam? Kunt u uw antwoord toelichten?2 3

De oud-bestuursvoorzitter krijgt geen bedrag ineens uitgekeerd. Zoals uit de bovenstaande antwoorden blijkt, is de € 630.000 euro de maximale verplichting van Aafje in de komende 51 maanden voor hem als wachtgeldgerechtigde. Op deze regeling zijn anticumulatiebepalingen van toepassing. Indien de wachtgeldgerechtigde met ingang van of na de dag waarop het wachtgeld is ingegaan, inkomsten uit arbeid of bedrijf geniet, worden deze inkomsten op het wachtgeld in mindering gebracht, indien en voor zover zij tezamen met het wachtgeld meer bedragen dan het laatstgenoten salaris. Jaarlijks zal de oud bestuurder hierover verantwoording moeten afleggen naar de organisatie.
Vraag 6

Kunt u uitleggen waarom een bestuurder in de zorg wachtgeld kan ontvangen, terwijl deze elders werk heeft? Zo nee, waarom niet? Vindt u het wenselijk?

Zie de antwoorden op met name de vragen 1 en 5.
Vraag 7

Is uw indruk ook dat deze bestuurder bij het vormen van de maatschap voor Ontwikkeling van Hotelzorg & Zorghotels betrokken is geweest, waar hij na zijn vertrek bij Aafje een betrekking heeft gevonden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Aafje deelt mij op dit punt het volgende mee: Het innovatieve karakter van de zorghotels van Aafje bracht met zich mee dat diverse partijen (zowel zorgorganisaties als commerciële organisaties) kennis van zowel Aafje als van externe deskundigen wilden betrekken. Dat kennis delen verloopt nu via de door u genoemde maatschap. Aafje is lid van die maatschap en niet de bestuurder als (privé)persoon. De oud-bestuurder heeft Aafje in het verleden dan ook als Aafje-bestuurder vertegenwoordigd en was dus geen lid op persoonlijke titel. Door het ontslag is de betrokkenheid van de oud-bestuurder bij deze maatschap beëindigd.
Vraag 8

Vindt u het niet vreemd dat de maatschap Ontwikkeling van Hotelzorg & Zorghotels vele opdrachten van Aafje heeft uitgevoerd in de afgelopen jaren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Aafje deelt mij op dit punt het volgende mee: De maatschap is opgericht op 1 oktober 2012, na afronding van de oprichting van de beide Zorghotels van Aafje. Deze maatschap heeft nooit een opdracht voor Aafje uitgevoerd.
Vraag 9

Vindt u het normaal dat de directeur Vastgoed van Aafje maar liefst zeven jaar lang als interim-directeur heeft gewerkt, terwijl deze ook een van de leden is van de maatschap? Wat vindt u van deze zweem van belangenverstrengeling? Kunt u garanderen dat er geen financieel nadeel heeft plaatsgevonden bij deze constructie?

Aafje deelt mij op dit punt het volgende mee: Het dienstverband met de oud-manager vastgoed van Aafje is beëindigd vóór de oprichting van de maatschap. Er is dus geen sprake van gelijktijdige activiteiten, maar van volgtijdelijke.
Het oprichten van de maatschap had ten doel dat de maten inkomen konden genereren met de opgedane kennis. De eventuele inkomsten uit de maatschap zijn pro rata ook voor Aafje als maat van de maatschap bestemd. Daardoor is er volgens Aafje geen sprake van financieel nadeel in deze constructie. Zie ook het antwoord op vraag 8.
Vraag 10

Wat vindt u ervan dat ook de projectdirecteur voor de bouw van zorghotels voor Aafje, die tevens directeur behandeling was, jarenlang als zelfstandige is ingehuurd? Is deze persoon ook betrokken bij de nieuwe maatschap waarbij de oud- bestuurder nu actief is?

Het staat een organisatie vrij externe deskundigheid of capaciteit in te huren. Verder deelt Aafje mij op dit punt het volgende mee: het betreft hier specifieke hotelkennis die niet binnen de organisatie zelf aanwezig was. De hier genoemde projectdirecteur maakt deel uit van de maatschap op persoonlijke titel en is niet verbonden aan Aafje. De oud-bestuursvoorzitter maakt trouwens geen deel uit van de maatschap zoals uit het antwoord op vraag 7 blijkt.
Vraag 11

Herkent u ook een patroon waarbij zichtbaar wordt dat de voormalig bestuurder van Aafje mensen inhuurde waarmee hij later een commerciële maatschap vormde? Wat vindt u hiervan?

Uit de bovenstaande antwoorden op de vragen 7 t/m 10 blijkt dat uw veronderstelling een verkeerde is.
Vraag 12

Vindt u het wenselijk dat een bestuurder van een zorginstelling actief meewerkt aan een commercieel project van diezelfde instelling waarmee er gemeenschapsmiddelen voor commerciële doeleinden worden ingezet? Hoe is het controleerbaar voor accountants om de bezien of investeringen het belang van de instelling of een commerciële zuster- of dochteronderneming dienen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Een dergelijke situatie (van bestuurlijke bemoeienis met zowel de collectief bekostigde zorg als commercieel gerichte zorg) vraagt uiteraard om een zorgvuldig toezicht van de Raad van Toezicht om ongewenste effecten te kunnen vermijden. Transparantie, glasheldere verantwoording en beheersing van risico’s zijn dan cruciaal.
In zijn algemeenheid acht ik terughoudendheid gepast bij gemengde exploitaties.

13 december 2013 - 28 januari 2014

46 dagen

Het bericht Ombudsman: "fraude valt mee."
	Lilian Helder (PVV), Reinette Klever (PVV)
	Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://nos.nl/artikel/585386-ombudsman-fraude-valt-mee.html …

Vraag 1

Kent u het bericht van de Nationale Ombudsman: «fraude valt mee»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de mening dat elk geval van fraude keihard aangepakt moet worden en de aangekondigde fraudeaanpak dan ook zo spoedig mogelijk doorgang moet vinden? Zo nee, waarom niet?

Elke vorm van fraude is onacceptabel. Daarom wil het kabinet fraude zo veel mogelijk voorkomen en waar toch fraude plaatsvindt deze aanpakken. Uw kamer ontving op 20 december de Rijksbrede aanpak Fraude. Verder verwijs ik naar het plan van aanpak zorgfraude en de voortgangsrapportage daarover2.
Vraag 3

Onderschrijft u de stelling van de Nationale Ombudsman dat er zoiets bestaat als «fraude die wel meevalt»? Zo ja, welke fraude is hier mee bedoeld?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat dit soort uitspraken van de Nationale Ombudsman een belediging is voor al diegenen die netjes hun belasting en/of premies betalen? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. De Nationale Ombudsman heeft tot taak om toe te zien op de overheid en daarover uitspraken te doen.

12 december 2013 - 16 januari 2014

35 dagen

Bacteriën zonder vijand
	Henk van Gerven (SP), Gerard Schouw (D66)
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. KRO Brandpunt. Bacterie zonder vijand. 8 december 2013
2. http://www.nature.com/nature/journal/v501/n7467/full/501316b.html …
3. Collignon Emerging Infectious Diseases nr 19. 1339–1340, 2013

Vraag 1

Kent u de tv-uitzending «Bacterie zonder vijand» van 8 december 2013?1

Ja.
Vraag 2

Kent u het artikel «Ban resistant strains from food chain» van 19 september 2013?2

Ja.
Vraag 3

Kunt u de consequenties schetsen, indien Carbapenem-resistente Enterobacteriën (CRE’s), zoals een variant van de Klebsiella Pneumoniae die resistent is tegen alle antibiotica, zich via voedsel in Nederland zou verspreiden?

Een en ander is al eerder gewisseld in het VSO antibioticaresistentie van donderdag 12 december jl. Carbapenems zijn antibiotica die – als een van de laatste redmiddelen – worden ingezet bij besmettingen met multiresistente bacteriën. Ik zie deze vorm van resistentie als een serieuze dreiging voor de volksgezondheid en neem dit probleem zeer serieus. De geuite zorgen deel ik. Het is van belang te voorkomen dat deze resistentie in Nederland via de veehouderij of langs andere wegen wordt geïntroduceerd in de voedselketen. Vanuit de overheid is en wordt er met wetenschappers uit verschillende domeinen overleg gevoerd over deze problematiek. Er is echter nog veel onbekend over het vóórkomen van deze vorm van resistentie o.a. in het milieu/het ecosysteem, over de wijze van verspreiding (transmissieroutes) en over de wijze en mogelijke bronnen van besmetting. Omdat we de carbapenemase problematiek uiterst serieus nemen, hebben de Staatssecretaris van EZ en ik het RIVM opdracht gegeven tot het opstellen van een integraal advies over deze problematiek, waar ook het effect van mogelijke maatregelen deel van uitmaakt. Humane en veterinaire experts zullen onder leiding van de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in gezamenlijkheid werken aan dit advies. In dit advies wordt gekeken naar het totaalbeeld van CRE risico’s in de veterinaire en humane gezondheidszorg en de vraag waar wij het beste maatregelen kunnen treffen om de volksgezondheid of de voedselveiligheid optimaal te waarborgen.
Vraag 4

Klopt het dat er recent in Duitsland CRE’s zijn aangetroffen in de voedselketen? Wanneer en waar zijn CRE’s in Europa in voedsel aangetroffen? Welke acties zijn daarop in Duitsland of andere landen ondernomen?

CRE's zijn in 2011 incidenteel aangetoond bij varkens en pluimvee in Duitsland. Ons is niet bekend welke acties er ondernomen zijn naar aanleiding van deze bevindingen. CRE's zijn voor zover ons bekend nog niet aangetoond op voedsel.
Vraag 5

Wat is uw reactie op uitspraken van hoogleraar microbiologie Kluytmans dat het slechts een kwestie van tijd is voordat CRE’s in Nederland in voedsel zullen verschijnen?

Zie het antwoord op vraag 3.
Vraag 6

Wat is uw reactie op de inschatting dat in 2007 1.500 doden vielen in Europa door Escherichia Coli, die resistent is tegen derde generatie antibiotica?3

Het aantal in 2007 in Europa overleden patiënten met een bloedbaaninfectie met de hier bedoelde resistente Escherichia coli (E. coli) werd geschat op 2.712. Het getal 1.500 wordt door de onderzoekers geschat als dat deel van de humane sterfgevallen dat zij relateren aan antibioticaresistentie bij pluimvee. De kans op sterfte wordt 2,5 keer hoger geschat bij een resistente E.coli in vergelijking met een gevoelige (bacteriën die nog wel reageren op antibiotica) E. coli. Overigens is het aantal sterfgevallen door gevoelige E. coli’s in absolute zin veel hoger dan het aantal sterfgevallen door resistente E. coli’s (in Europa 8.377 versus 2.712, in Nederland 267 versus4. Dit onderstreept dat niet alleen moet worden ingezet op het verminderen van resistentie en tijdige adequate antibiotische behandeling, maar ook het voorkómen van zorg gerelateerde infecties in algemene zin.
Door de lage incidentie van bloedbaaninfecties door derde generatie cephalosporinen resistente E. coli in Nederland, lag het aantal gerelateerde sterfgevallen relatief laag.
Vraag 7

In hoeverre wordt er gecontroleerd op CRE’s in voedsel door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)? Gebeurt dit systematisch? Zo ja, met welke frequentie? Welk percentage wordt gecontroleerd?

Er wordt sinds 2011 systematisch gemonitord op CRE organismen in vlees en andere producten. Vanuit kaas, vlees, kruiden, groenten en fruit zijn ruim 4600 monsters en 1100 isolaten onderzocht. Hierin zijn tot nu toe geen bacteriestammen aangetroffen die resistent zijn tegen carbapenems.
Inmiddels zijn de eerste stappen voor een geharmoniseerde Europese monitoring van CRE’s door de lidstaten in een uitvoeringbesluit van de Europese Commissie opgenomen, dat afgelopen november is gepubliceerd. Hieraan zijn geen verdere handhavingmaatregelen gekoppeld zoals traceerbaarheid en vernietiging.
Vraag 8

Wordt er gecontroleerd op CRE’s door de voedingsindustrie? In hoeverre zijn bedrijven hiertoe verplicht?

Het bedrijfsleven is primair verantwoordelijk voor de voedselveiligheid, en zij voert de controles uit op microbiologische risico’s zoals in de Europese wet- en regelgeving zijn vastgesteld. Deze bevatten geen verplichtingen tot controle op CRE’s.
Vraag 9

Bent u bereid systematisch te laten controleren op de aanwezigheid van CRE’s in voedsel in Nederland, gezien de ernst van de gevolgen van een mogelijke besmetting?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Wat is de huidige procedure, mochten CRE’s in voedsel worden aangetroffen? Is tracering en vernietiging verplicht? Zo neen, bent u bereid deze maatregel te nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie het antwoord op vraag 7.
Vraag 11

Wilt u zich sterk maken voor een nul tolerantie beleid in Europa op deze zeer gevaarlijke multiresistente CRE’s in voedsel?

Zoals ik in de beantwoording van de vragen 3 en 5 heb aangegeven heb ik het RIVM gevraagd ons te adviseren over de effectiviteit van mogelijke maatregelen, onder andere op voedsel. Ik verwacht dit advies binnen 3 maanden. Zoals toegezegd in de brief van 16 december jl. zal uw Kamer naar aanleiding van dit advies nader worden geïnformeerd.
Vraag 12

Bent u bereid op korte termijn de mogelijkheid van het invoeren van een nul tolerantie beleid in Nederland van de gevaarlijke multiresistente CRE-bacterie te onderzoeken?

Zie het antwoord op vraag 11.
Vraag 13

Kunt u uiteenzetten welke rol de intensieve veehouderij en het gebruik van de diverse soorten antibiotica in de veehouderij speelt bij het vraagstuk van de CRE’s? Kunnen er in dit verband preventieve maatregelen worden getroffen in de intensieve veehouderij? Zo ja, welke?

Carbapanems zijn in de EU niet toegelaten voor gebruik in voedselproducerende dieren. Dit gaat de ontwikkeling van CRE in de veehouderij tegen. Omdat resistentie (vanuit een ander domein, bijvoorbeeld via het milieu) mogelijk geïntroduceerd kan worden in de veehouderij, voeren we in de veehouderij systematische monitoring uit op CRE. De Europese overheden worden in een recent EFSA-advies (december 2013) aanbevolen om pro-actief beheersmaatregelen te formuleren die gericht zijn op het zo veel mogelijk voorkomen van de verspreiding van carbapenemase-producerende bacterien onder landbouwhuisdieren. Ik heb het RIVM gevraagd het EFSA advies mee te nemen in het door ons gevraagde advies.
Vraag 14

Welke niet vrijblijvende maatregelen gaat u nemen om de ontwikkeling van nieuwe antibiotica te bevorderen?

Zoals aangegeven in mijn brief aan de Kamer van 2 juli 2013 en in de beantwoording van het Schriftelijk Overleg naar aanleiding van deze brief, is de ontwikkeling van nieuwe antibiotica primair een zaak van de industrie. Echter wanneer marktwerking vooralsnog onvoldoende leidt tot benodigde producten dient de overheid stimulerend op te treden. Dit gebeurt al sinds 2009 met het ZonMw programma «Priority medicines antimicrobiële resistentie». Dit programma loopt vooralsnog tot 2018 en heeft een budget van ruim 14 miljoen euro. De focus van het programma ligt op antibioticaresistentie. In dat kader wordt primair bijgedragen aan de ontwikkeling van nieuwe technologieën, snellere vormen van diagnostiek, optimaliseren van de behandeling met antibiotica (dosis en gebruik) en het zoeken naar mechanismen en targets voor nieuwe antibiotica. ZonMw werkt daarbij nauw samen met ondermeer het Europese netwerk rond het Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance en met IMI, het Innovative Medicines Initiative (IMI). IMI betreft een groot Europees publiek-privaat initiatief voor onderzoek naar, en de ontwikkeling van geneesmiddelen (ruim € 2 miljard in de afgelopen periode). Ook in IMI2, waarvoor het programma thans wordt vormgegeven, krijgt antibioticaresistentie de nodige aandacht. De voorgenomen bijdrage van de industrie wordt hierbij 1 op 1 gematched met een bijdrage vanuit de Europese onderzoeksmiddelen. Naast de industrie, dragen ook academische en andere researchinstellingen bij. Binnen IMI wordt niet enkel gewerkt aan geheel nieuwe antibiotica. Ook bijvoorbeeld door een beter gecombineerd gebruik van bestaande middelen en een aanpassing van bestaande middelen, blijkt het mogelijk om bestaande resistentie teniet te doen.
Ik vind het belangrijk dat de industrie bezig blijft met de ontwikkeling van antibiotica. De industrie is immers voor de ontwikkeling en grootschalige productie van antibiotica prima geëquipeerd. Wat echter onvoldoende aanwezig is, zijn prikkels voor en bij de industrie en andere bij de ontwikkeling van antibiotica betrokken partijen om de schaarste aan effectieve antibiotica op te lossen. Met het oog daarop dienen naast het inzetten van push-factoren in grootschalige programma’s als het Innovative Medicines Initiative (IMI) ook de pullfactoren te worden versterkt. In mijn brief noem ik daarbij als voorbeeld de mogelijkheid van patentverlenging. Ik bespreek deze en andere mogelijkheden die ik daarvoor zie met de Europese Commissie. En zal blijvend nieuwe mogelijkheden om deze processen te versnellen verkennen.

12 december 2013 - 15 januari 2014

34 dagen

Het BNN-programma “Tot op het bot”
	Hanke Bruins Slot (CDA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. BNN, 21.40 uur, 5 december 2013

Vraag 1

Heeft u het programma «Tot op het bot» gezien?1

Ja, dit programma heb ik gezien.
Vraag 2

Klopt het dat ongeveer 10% van de veelal jonge patiënten met anorexia nervosa in Nederland overlijdt?

Het is juist dat 10% van de anorexia patiënten overlijdt. Dat zijn internationale cijfers.
Vraag 3

Bent u bekend met het feit dat een behandeling in het kader van een eetstoornis die alleen gericht is op het herstel van een gezond gewicht geen duurzame werking heeft, indien er geen adequate psychologische of psychiatrische interventies plaatsvindt?

Ik ben me er van bewust dat gewichtsherstel bij de behandeling van een eetstoornis op zich pas het begin is en dat de werkelijke uitdaging is om een adequate psychologische of psychiatrische interventie te bieden.
Vraag 4

Bent u op de hoogte van het feit dat er ziekenhuizen zijn die zich bij de opname van een anorexiapatiënt alleen focussen op het herstel van een gezond gewicht, al dan niet door het toedienen van sondevoeding?

Er is een multidisciplinaire richtlijn Eetstoornissen, die op initiatief en onder auspiciën van de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ is ontwikkeld. Ik vertrouw erop dat de betreffende behandelaren in de ziekenhuizen deze richtlijn kennen en hun behandeling inzetten volgens deze ontwikkelde richtlijn.
Vraag 5

Deelt u de mening dat het contraproductief is als een ziekenhuis zich bij de opname en ontslag van een anorexiapatiënt alleen focust op het herstellen van een gezond gewicht, in plaats van de onderliggende factoren aan te pakken die de eetstoornis veroorzaken? Zo ja, hoe kunnen ziekenhuizen hierop worden aangesproken?

Ik heb in antwoord op vraag 3 aangegeven dat ik van mening ben dat beide elementen, dus het herstellen van gezond gewicht in combinatie met het psychosociale element, onderdeel moeten zijn van de behandeling. De relatie psyche en somatiek is een essentieel onderdeel in de hele keten van zorg, zowel in de psychiatrie als in de ziekenhuiszorg en de huisartsenzorg. Dit houdt dus ook in dat er aandacht moet zijn voor de psychische component bij patiënten die primair met somatische klachten worden opgenomen of een zware behandeling ondergaan. Er is een medische richtlijn eetstoornissen, de beroepsgroep dient deze derhalve toe te passen.
Ik ben van mening dat aan de relatie tussen psyche en somatiek meer aandacht kan worden besteed in de zorg. In het bestuurlijk akkoord GGZ zijn daarom reeds afspraken gemaakt om de ziekenhuispsychiatrie verder te versterken en daarnaast wil ik in 2014 verkennen of er nog verdere stappen gezet kunnen worden op dit onderwerp.
Vraag 6

Deelt u mening dat er een goede en directe overdracht moet plaatsvinden van anorexia- en andere eetstoornispatiënten uit het ziekenhuis naar behandelende GGZ Eetstoornisklinieken, en niet – zoals nu voorkomt – dat bij gebrek aan adequate aansluitende behandeling patiënten weer in het ziekenhuis terecht komen?

Ik ben van mening dat het voor deze patiënten van groot belang is dat er een sluitende keten van zorg is, met een goede overdracht vanuit het ziekenhuis naar de ggz-zorg.
Vraag 7

Ziet u meerwaarde om te komen tot een algemene richtlijn voor opname van anorexia- en andere eetstoornispatiënten in ziekenhuizen, opgesteld door deskundige partijen, zoals de patiëntenorganisatie?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 4 al heb aangegeven, is er in 2006 al een multidisciplinaire richtlijn opgesteld. Verder verwijs ik naar de antwoorden op de vorige vragen.

10 december 2013 - 15 januari 2014

36 dagen

Multiresistente bacteriën bij deelnemers aan de jihad in Syrië
	Reinette Klever (PVV), Joram van Klaveren (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Israel Hayom, 26 november 2013

Vraag 1

Bent u bekend met berichten uit Israël dat jihadisten afkomstig uit Syrië besmet kunnen zijn met multiresistente bacteriën?1

Ja
Vraag 2

Wat is uw inschatting van het gevaar voor Nederland? Waarop baseert u dit?

De Werkgroep Infectiepreventie (WIP) stelt richtlijnen op voor infectiepreventie in ziekenhuizen. Deze richtlijnen zeggen onder andere dat mensen die in een buitenlands ziekenhuis opgenomen zijn geweest en vervolgens in een Nederlands ziekenhuis moeten worden opgenomen een risicogroep zijn en in isolatie moeten worden verpleegd totdat is onderzocht of de patiënt een resistente bacterie bij zich draagt. Wanneer dit niet het geval is kan de isolatie worden opgeheven.
Ook jihadisten die in een buitenlands ziekenhuis behandeld zijn en vervolgens in Nederland in een ziekenhuis worden opgenomen vallen onder deze richtlijnen.
Wanneer er geen ziekenhuisopname in het buitenland heeft plaatsgevonden worden de jihadisten (vanuit gezondheidsperspectief) beschouwd als «gewone» reizigers, waar het besmetting met multiresistente bacteriën betreft. Ook «gewone» reizigers kunnen namelijk multiresistente bacteriën oplopen. Het risico hierop is echter klein ten opzichte van het risico hierop tijdens een ziekenhuisopname in een buitenlands ziekenhuis. In tegenstelling tot patiënten die in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld, worden «gewone» reizigers volgens de huidige richtlijnen niet gezien als een risicogroep voor de verspreiding van multiresistente bacteriën. Ze worden dan ook niet standaard bij opname in een ziekenhuis in Nederland in isolatie verpleegd of gescreend op dragerschap.
Vraag 3

Worden naar Nederland terugkerende jihadisten gescreend op ziektes? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Deelt u de mening dat alle terugkerende jihadisten behalve opgepakt, ook in quarantaine moeten totdat duidelijk is dat ze niet besmet zijn met gevaarlijke ziektes en bacteriën? Zo nee, waarom niet?

Nee. Omdat het risico op verspreiding beperkt is en niet anders dan bij «gewone» reizigers is het onnodig deze persoon in quarantaine te plaatsen. Voor wat betreft het oppakken van terugkerende jihadisten, is het aan het openbaar ministerie om over te gaan tot strafrechtelijke vervolging. Ik verwijs u graag naar de brief aan uw Kamer met de beleidsopvolging op het 34e Dreigingsbeeld Terrorisme Nederland (DTN). Daarin worden de zorgen geuit over radicalisering en jihadgang van Nederlandse moslims en worden de maatregelen beschreven die ingezet worden tegen de dreiging van geradicaliseerde jihadisten (Kamerstuk 29 754-238).

9 december 2013 - 17 januari 2014

39 dagen

De levensomstandigheden van psychiatrische patiënten bij langdurige opname
	Pia Dijkstra (D66)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. NRC Handelsblad, 16 november 2013: «Joana in de GGZ»
2. Kamerstukken, 32 399

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Joana in de GGZ»?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u van de kennelijke levensomstandigheden die in het artikel beschreven worden?

De in het artikel beschreven omstandigheden, waarin de moeder haar dochter aantreft, vind ik erg naar om te lezen. Als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport ben ik echter niet bevoegd om te bemiddelen in individuele gevallen. Ik ben verantwoordelijk voor het systeem van de gezondheidszorg en de beroepsgroepen en zorgaanbieders en behandelaars zijn in de eerste plaats verantwoordelijk voor de inhoud van de zorg. Dit neemt niet weg dat ik mij de gevoelens van onmacht en frustratie van de moeder goed kan voorstellen. Iedere ouder wenst dat zijn kind de beste zorg en behandeling krijgt die voorhanden is en dat die zorg ook aanslaat.
Vraag 3

Vormen de levensomstandigheden zoals die in het artikel beschreven worden volgens u een afspiegeling van de omstandigheden in de vijf Klinieken voor Intensieve behandeling (KIB's) en de andere instellingen waar zware psychiatrische patiënten langdurig worden opgenomen?

Nee. De vijf Klinieken voor Intensieve Behandeling (KIB) bieden een hoogwaardige en zeer specialistische behandelfunctie aan voor mensen die sterk ontregeld zijn en niet meer te behandelen zijn binnen de reguliere GGZ. De KIB’s zijn gespecialiseerd om cliënten weer in balans te krijgen en te stabiliseren. Tevens hebben de KIB’s veel expertise om goed om te gaan met ontwrichtend en zelfbeschadigend gedrag. Het zorgprogramma op de KIB’s voorziet enerzijds in de behandeling van de stoornis en anderzijds in het doen van een uitgebreide analyse van de ontwrichting. Hierbij dient de familie te worden betrokken. De behandeling van de stoornis is gebaseerd op de laatste state-of-the-art ontwikkelingen en richtlijnen. Er wordt gebruik gemaakt van medicatieprotocollen. Er is een uitgebreid therapie- en programma- aanbod en er is veel aandacht voor het leefklimaat. Hoewel veel aandacht wordt besteed aan het motiveren van mensen tot een gezond leefpatroon bij de doelgroep in de KIB’s, is dit in de praktijk moeilijk: het belang enerzijds voor respect voor de autonomie van de patiënt en anderzijds de behandel- en begeleidingsdoelen staan soms op gespannen voet met elkaar. De balans daartussen vinden is een dagelijkse uitdaging binnen de klinieken. De inhoud van de zorg en de keuzes daarbinnen vallen onder de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders, de zorgprofessionals en de wetenschappelijke verenigingen, net zoals dat in de somatische zorg is geregeld.
Vraag 4

Wat is het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg over de levensomstandigheden van zware psychiatrische patiënten die intramuraal zorg ontvangen?

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) besteedde in de Staat van de Gezondheidszorg 2012 aandacht aan een specifieke doelgroep binnen de GGZ: patiënten met anti-psychoticagebruik. De inspectie inventariseerde in dit rapport op basis van bestaande richtlijnen welke inspanningen GGZ-instellingen moeten leveren om somatische complicaties te voorkomen bij intramurale patiënten die langdurig anti-psychotica slikken. De inspectie constateerde dat de instellingen al goed op weg waren met een somatische screening, maar dat een integrale – preventieve – benadering voor leefstijlbegeleiding nog onvoldoende was. Zo hadden instellingen bijvoorbeeld wel aandacht voor gezond eten en bewegen, maar nauwelijks voor ondersteuning bij stoppen met roken. De inspectie verwacht dat instellingen in 2014 een integrale aanpak hebben geïnternaliseerd. Zij zal hier op toezien waarbij de aandacht specifiek uitgaat naar de somatische screening.
Vraag 5

Deelt u de opvatting dat gezonde voeding, lichaamsbeweging, fatsoenlijke leefomgeving en voldoende buitenlucht van evident belang zijn voor patiënten in de GGZ en basisvoorwaarden vormen voor gezondheid? Zo nee, waarom niet?

Een gezonde leefstijl is voor een ieder van belang dus ook voor patiënten in de GGZ.
De GGZ-instellingen dienen hier aandacht aan te besteden. De wijze waarop GGZ-instellingen daaraan invulling geven behoort tot het kwaliteitsbeleid van de betreffende GGZ-instelling. Vanzelfsprekend is het ook van belang dat de patiënt zelf tot inzicht komt dat hij moet letten op zijn voeding en dat hij voldoende moet bewegen. Zie ook mijn antwoord op vraag 3.
Vraag 6

In hoeverre kunt u garanderen dat GGZ-patiënten worden voorzien in deze basisvoorwaarden?

Zie mijn antwoord vraag 3.
Vraag 7

Deelt u de opvatting van onderzoeker Smilde dat het ontbreken van het eerder afgeschafte «bestwil criterium» goede zorg voor GGZ-patiënten in de weg staat?

Nee, deze opvatting deel ik niet. De zorgprofessionals zijn verantwoordelijk voor inhoud van de behandeling en voor de afweging wat het beste is voor de individuele patiënt. In welke gevallen zorg onder dwang effect kan hebben en wanneer dat juist contraproductief werkt is een zorginhoudelijke afweging. Ik ben er geen voorstander van om hiervan een politieke afweging te maken.
Vraag 8

Biedt het wetsvoorstel verplichte geestelijke gezondheidszorg mogelijkheden voor het opnieuw toepassen van het «bestwil criterium»?2 Zo ja, hoe is dat geborgd? Zo nee, waarom niet?

Het bestwil criterium lag ooit ten grondslag aan de Krankzinnigenwet (uit 1841). De wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (wet Bopz) gaat uit van het gevaarscriterium, waarin de autonomie van de patiënt centraal staat. De Wet verplichte GGZ hanteert het schadecriterium, waarmee aangesloten wordt bij de praktijk en internationale verdragen waar over «harm» wordt gesproken. Alleen indien er sprake is van een aanzienlijk risico op ernstige schade voor de patiënt zelf of voor anderen, kan verplichte zorg aan de orde zijn. Verschil met de Wet bopz is dat niet langer de opname van de cliënt centraal staat, maar zijn behandeling. De Wet verplichte GGZ kent daartoe meer interventiemogelijkheden dan de Wet Bopz, waardoor de cliënt zorg op maat wordt geboden. Hiermee kan nog nadrukkelijker dan onder de wet bopz ingezet worden op het verbeteren van de geestesstoornis zelf (inclusief herstel van autonomie) en kan de noodzakelijke zorg worden geboden. Voor alle verplichte zorg geldt echter dat deze getoetst moeten worden aan de beginselen subsidiariteit, proportionaliteit, doelmatigheid en veiligheid. Daarnaast moet de cliënt altijd worden gehoord. Daarmee moet ook in de Wet verplichte GGZ een afweging worden gemaakt tussen de autonomie van cliënt en de zorg en bescherming die zij nodig hebben.
Vraag 9

Deelt u de mening van onderzoeker Smilde dat medewerkers werken in een «verantwoordingscultuur» waarbij talloze protocollen goede zorg en levensomstandigheden in de weg staan? Zo ja, hoe denkt u die cultuur te gaan doorbreken?

Nee, deze mening deel ik niet. De laatste jaren wordt in de psychiatrie hard gewerkt om de diagnostiek en behandeling van psychiatrische stoornissen te verbeteren, ondermeer met behulp van multidisciplinaire GGZ richtlijnen. In toenemende mate worden door het veld protocollen ontwikkeld die bijdragen aan het behandelen van psychiatrische stoornissen en het leveren van goede zorg aan patiënten. Te denken valt onder andere aan de richtlijnen voor de behandeling van depressies en schizofrenie. Genoemde richtlijnen staan de levensomstandigheden in de klinieken niet in de weg.
Ook de KIB’s zullen voor de komende jaren een gezamenlijke agenda opstellen voor het ontwikkelen van veldnormen, prestatie-indicatoren en kennisdeling met andere organisaties. Op deze wijze wordt zoveel gewerkt aan verbetering en uniformering van de behandeling van psychiatrische ziekten.

6 december 2013 - 17 januari 2014

42 dagen

De hoge kankersterfte in Nederland
	Reinette Klever (PVV)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Telegraaf, 5 december 2013

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Kankersterfte Nederland hoger dan bij buren»?1

Ik heb met belangstelling kennis genomen van het bericht.
Vraag 2

Is er volgens u een relatie met het fenomeen «zorgmijden», waardoor mensen vanwege het hoge eigen risico of de eigen bijdrage niet of te laat naar de arts gaan?

Het onderzoek van de Lancet betreft cijfers over de jaren 2000 tot en met 2007. Gedurende deze periode waren de eigen bijdragen of eigen risico relatief beperkt. Daarnaast kennen veel landen behoorlijke eigen betalingen, daarin is Nederland zeker geen uitzondering.
Vraag 3

Is er volgens u een relatie met de discussie over de hoge prijzen voor kankermedicijnen in Nederland?

Ik zie geen verband tussen de prijzen van kankermedicijnen en kankersterfte in Nederland. Indien geneesmiddelen voor vergoeding uit het pakket in aanmerking komen, mogen de kosten van de behandeling voor de behandelaar geen reden zijn om medisch noodzakelijke zorg uit het basispakket te onthouden.
De kosten van nieuwe kankermedicijnen vragen zeker de aandacht. Ik constateer dat ook behandelaren zich zorgen maken over de hoge prijzen van deze middelen. Ik ga met hen daarover in gesprek.
Overigens is het zo dat deze medicijnen niet alleen in Nederland hoge prijzen kennen. Uit internationale uitwisseling blijkt dan ook dat in alle lidstaten overheden aandacht hebben voor de prijs- en kostenontwikkeling van nieuwe kankermedicijnen.
Vraag 4

Bent u van mening dat er een maximumvergoeding voor kankermedicijnen moet komen? Zo ja, hoe legt u dat uit aan mensen die hierdoor niet meer behandeld kunnen worden?

Ik hecht eraan om nieuwe effectieve en medisch noodzakelijke kankermedicijnen toegankelijk te maken voor artsen en patiënten, waarbij er ook aandacht moet zijn voor de betaalbaarheid ervan. De basisverzekering is juist bedoeld voor medisch noodzakelijke zorg die niet voor eigen rekening kan komen. Ik denk ook dat de verzekerde toegang tot deze zorg betaalbaar kan blijven mits er naast een redelijke prijsstelling ook sprake is van een gepaste en doelmatige inzet van deze geneesmiddelen. Wat dat laatste betreft ligt er een belangrijke taak bij behandelaren om deze behandelingen op effectieve en doelmatige wijze in te zetten. Wat de prijsstelling betreft voorziet de Wet Geneesmiddelenprijzen (WGP) erin dat de prijs in Nederland niet hoger kan zijn dan de gemiddelde lijstprijzen in onze buurlanden. In gevallen dat een nieuw kankermedicijn ondanks de WGP maximumprijs alsnog een hoog kostenbeslag met zich meebrengt kan ik gebruik maken van een prijsarrangement waarbij rekening kan worden gehouden met het volume, zodat ook bij grotere patiëntenaantallen het kostenbeslag van het betreffende geneesmiddel binnen de perken blijft. Over deze prijsarrangementen ontvangt u zoals eerder toegezegd van mij nog een brief. Zie verder ook het antwoord op vraag 3.
Vraag 5

Gaat u actie ondernemen naar aanleiding van dit onderzoek in The Lancet? Zo ja welke? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om naar aanleiding van dit onderzoek specifieke actie te ondernemen. Het is aan de betrokken beroepsgroepen en de universitaire medische centra om kennis te nemen van dit onderzoek, het te duiden en daar zo nodig actie op te ondernemen. Ik heb er ook alle vertrouwen in dat de betreffende beroepsgroepen van behandelaren hiertoe het initiatief zullen nemen.

6 december 2013 - 23 december 2013

17 dagen

Het bericht dat de VN geen inzage krijgt in misbruikdossiers van Vaticaan
	Sjoerd Sjoerdsma (D66), Magda Berndsen (D66)
	Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD), Frans Timmermans (minister buitenlandse zaken) (PvdA)

Bronnen

1. nos.nl, Vaticaan weigert inzage in misbruik, 4 december 2013 (http://…

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het Vaticaan geen informatie wil geven aan de Verenigde Naties over geestelijken die kinderen hebben misbruikt?1

Het VN-Comité voor de Rechten van het Kind bestaat uit onafhankelijke experts die toezien op de naleving van het Verdrag inzake de Rechten van het Kind. De Heilige Stoel is partij bij het Verdrag en dient medewerking te verlenen aan verzoeken van het Comité. Die plicht gaat echter niet zo ver dat partijen gedetailleerde informatie over individuele gevallen aan het Comité moeten verstrekken. Dat geldt voor de Heilige Stoel en evenzogoed voor de landen waarin het misbruik heeft plaatsgevonden. De Heilige Stoel verleent overigens wel medewerking aan rechtshulpverzoeken van landen waar kindermisbruik door geestelijken wordt vervolgd.
Het VN-verdrag richt zich hoofdzakelijk op de plicht van partijen om kinderen tegen alle vormen van exploitatie en seksueel misbruik te beschermen. Het is in dat kader van belang dat de Paus onlangs een panel van experts heeft ingesteld voor het tegengaan van misbruik binnen de kerk.
Vraag 2

Vindt u dat deze informatie alleen gevraagd kan worden aan rechtsinstanties van de landen waar misbruik heeft plaatsgevonden, of deelt u de mening dat het in het belang is van het onderzoek van de VN-commissie voor de Rechten van het Kind om gedetailleerde informatie te verkrijgen over kindermisbruikzaken die sinds 1995 bij het Vaticaan zijn aangegeven?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Hoe verhoudt volgens u de opstelling van het Vaticaan zich met het feit dat de Heilige Stoel sinds 20 april 1990 partij is bij het VN-verdrag inzake de rechten van het kind, in het bijzonder met artikel 34 en artikel 39 van dat Verdrag?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 4

Bent u het ermee eens dat deze informatie noodzakelijk is voor het aanbieden van hulp, het erkennen van het aangedane leed en het bieden van genoegdoening aan de slachtoffers?

Ik kan bij gebrek aan kennis van de precieze aan de Heilige Stoel gevraagde informatie geen inschatting geven van het belang daarvan voor de slachtoffers. In het algemeen geldt dat de kerkprovincies autonoom zijn in de wijze waarop zij met seksueel misbruik omgaan. Voor de Nederlandse kerkprovincie is het misbruik door de Commissie Deetman onderzocht. De Nederlandse Bisschoppenconferentie en de Konferentie Nederlandse Religieuzen hebben de onafhankelijke Stichting Beheer en Toezicht in het leven geroepen. Daarin zijn een platform hulpverlening, een klachtencommissie en een compensatiecommissie ondergebracht. Op die manier kan dicht bij de bron erkenning en genoegdoening plaatsvinden en hulp worden geboden.
Vraag 5

Bent u bereid in contacten met de Heilige Stoel te bevorderen dat relevante documenten kunnen worden ingezien door de VN-commissie, specifiek in aanloop naar de ondervraging door de commissie van vertegenwoordigers van het Vaticaan in januari 2014?

De Nederlandse ambassadeur bij de Heilige Stoel volgt deze zaak nauwlettend. Gezien het antwoord op de vragen 1, 2 en 3 ligt het echter niet in de rede dat Nederland de Heilige Stoel hierop aanspreekt.

6 december 2013 - 22 januari 2014

47 dagen

Het bericht ‘tandarts maakte behandelingen niet duurder’
	Pia Dijkstra (D66)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. «Tandarts maakte behandelingen niet duurder», Algemeen Nederlands Persbureau, 3 december 2013
2. Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg, NZa, 2009, p. 54

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Tandarts maakte behandelingen niet duurder»?1

Ik heb kennis genomen van de berichtgeving van de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) en het onderzoek van onderzoeksbureau Milliman.
Vraag 2

Hoe beoordeelt u de resultaten van onderzoeksbureau Milliman dat tandartsen in 2012 slechts een inflatiecorrectie hebben doorgevoerd tijdens het experiment met vrije tandartstarieven, in plaats van prijsstijgingen van meer dan 10%, zoals aangegeven door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)?

De NZa heeft in haar marktscans de prijsverandering tussen 2011 en 2012 onderzocht voor 26 meest voorkomende behandelingen in de mondzorg. Gezien de verandering van prestatielijst tussen deze twee jaren was het nodig om prestaties van 2011 te converteren naar die van 2012. De NZa heeft daarbij gekeken naar wat er in 2011 daadwerkelijk gedeclareerd is door mondzorgaanbieders. De NZa is transparant geweest over deze conversiemethode alsook over de daarbij geldende beperkingen en het effect van deze beperkingen. Daarnaast heeft zij brancheorganisaties de gelegenheid gegeven om alternatieven aan te dragen.
Onderzoeksbureau Milliman heeft op verzoek van de ANT een review uitgevoerd op de NZa-marktscan. De ANT en Milliman zelf geven aan dat het verschil in uitkomsten van de NZa-marktscans en het jongste onderzoek van Milliman voornamelijk veroorzaakt wordt door het feit dat de NZa de prijsverandering bij méér prestaties heeft onderzocht. Milliman heeft van de 26 door de NZa gebruikte prestaties slechts 5 meegenomen in de analyse.
Het kwantitatieve deel van het onderzoek van Milliman is daarnaast gebaseerd op een dataset van slechts één factoringmaatschappij, terwijl de NZa de gegevens gebruikt heeft van alle factoringmaatschappijen én van de verzekeraars. Dit verschil in methodische aanpak heeft geleid tot een afwijkende bevindingen door het bureau Milliman.
Vraag 3

Bent u van mening dat naar aanleiding van de bevindingen van onderzoeksbureau Milliman de NZa de marktscans inzake de vrije tandartstarieven moet herzien, en haar onderzoeksmethoden moet evalueren?

Op basis van de toelichtingen op de gebruikte methoden door Milliman en de NZa heb ik geen aanleiding te twijfelen aan de uitkomsten van de NZa-marktscans. Ik zie dan ook geen reden om de NZa te vragen haar onderzoeksmethoden te evalueren.
Vraag 4

Deelt u de mening dat het experiment met vrije tandartstarieven onnodig voortijdig is gestaakt op basis van onjuiste marktscans van de mondzorgmarkt?

Het experiment vrije tandartstarieven is op verzoek van de Tweede Kamer gestaakt ten aanzien van de marktscans.
Vraag 5

Wat is de stand van zaken van het mondzorgonderzoek dat onderzoeksbureau Deloitte uitvoert namens de NZa naar de opbrengsten, productie, praktijkkosten en tijdbesteding bij aanbieders van mondzorg?

Nu de mondzorgsector sinds 1 januari 2013 opnieuw gereguleerd is, is de NZa gestart met een onderzoek naar de kosten, opbrengsten en structuurkenmerken. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door onderzoeksbureau Deloitte. Dit bureau heeft bij een groot aantal praktijken gegevens opgevraagd, maar is aanmerkelijk meer tijd kwijt aan het verzamelen van gegevens dan verwacht. Om die reden is de rapportage van de resultaten later beschikbaar dan verwacht.
Vraag 6

Klopt het dat het onderzoek naar de mondzorgtarieven meer tijd en geld zal gaan kosten dan verwacht? Zo ja, om hoeveel extra tijd en geld gaat het naar verwachting?

Zie het antwoord op vraag 5. De NZa heeft op 11 oktober 2013 bekend gemaakt dat het onderzoek nog niet afgerond is en een eventuele tariefherijking daarom vooralsnog in de loop van 2014 kan worden doorgevoerd. Op 2 december 2013 heeft de NZa bericht dat het onderzoek meer tijd in beslag neemt doordat veel mondzorgaanbieders nog aanvullend benaderd zijn door Deloitte met het verzoek om toelichting te geven op ingediende gegevens of ontbrekende gegevens alsnog aan te leveren. Dit proces kost veel tijd, maar is in het belang van de betrouwbaarheid van het onderzoek cruciaal. Hoeveel tijd daarmee gemoeid is, is op dit moment niet bekend. Datzelfde geldt voor de kosten, maar wel is duidelijk dat het onderzoek meer geld zal gaan kosten dan aanvankelijk begroot.
Vraag 7

Wat is uw oordeel over de transparantie van de kosten, opbrengsten en kwaliteitsindicatoren van mondzorgaanbieders?

Ik vind het een ernstig signaal dat het opleveren van gegevens over kosten en opbrengsten door mondzorgpraktijken zo moeizaam verloopt.
Vraag 8

In hoeverre konden mondzorgaanbieders het afgelopen jaar met vragen over de vragenlijsten in het kader van het kostenonderzoek terecht bij de NZa?

Zoals genoemd onder vraag 5, wordt het onderzoek uitgevoerd door Deloitte. Dit bureau heeft een uitgebreide helpdesk opgezet gedurende de uitvraagperiode. In eerste instantie was die ook in de avonduren en op zaterdag open, zodat mondzorgpraktijken maximaal ondersteund werden bij het invullen van de vragenlijsten. De helpdesk bood zowel technische als inhoudelijke ondersteuning. De betrokken praktijken hebben ruimhartig gebruik gemaakt van deze ondersteuning.
Vraag 9

Bent u van mening dat de NZa over voldoende kennis beschikt om de tarieven van mondzorg aanbieders te monitoren en berekenen, wanneer u het rapport van onderzoeksbureau Milliman in ogenschouw neemt? Zo nee, welke mogelijkheden ziet u om dit te verbeteren?

Ik stel voorop dat de marktscans van de NZa en het onderzoek van Milliman in een ander kader hebben plaatsgevonden dan het nu lopende kostenonderzoek. In het eerste geval gaat het om de vraag of en in welke mate er prijsveranderingen hebben plaatsgevonden tijdens het experiment vrije prijsvorming («monitoring van de markt»). Bij het kostenonderzoek gaat het om het verzamelen van de gegevens die nodig zijn voor het herijken van de tarieven voor de mondzorg («reguleren»). Ik heb geen reden te twijfelen aan de beschikbaarheid van voldoende kennis bij de NZa voor deze taken.
Vraag 10

In hoeverre acht u het vaststellen van adequate landelijke tarieven in de mondzorg überhaupt mogelijk, gezien de constatering uit het «Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg» dat de werkelijke kosten per aanbieder altijd zullen afwijken als gevolg van onder meer de lokale kostprijsverschillen en schaalverschillen?2

Op dit moment is er sprake van landelijk geldende tarieven. De NZa laat een kostenonderzoek uitvoeren om deze tarieven te «herijken». Daarvoor is het nodig om te bepalen of de huidige onderbouwing voldoende overeenstemt met de werkelijkheid.
Inherent aan het vaststellen van uniforme tarieven geldt dat de werkelijke, individuele kosten zullen afwijken. In hoeverre dat het geval is voor de mondzorg en welke gevolgen daaraan verbonden moeten worden, is de NZa nu nog niet bekend en ik wil daar niet op vooruitlopen. Op basis van het «Visiedocument bekostigingsstructuur Mondzorg» kan overigens niet de conclusie worden getrokken dat landelijk geldende tarieven voor de mondzorg niet mogelijk zijn.
Vraag 11

Bent u bereid, gezien de resultaten van onderzoeksbureau Milliman, de problemen rondom het huidige kostenonderzoek en de eerdere constateringen uit het Visiedocument, te onderzoeken of een nieuw experiment met vrije prijzen mogelijk is, om te beginnen met bijvoorbeeld de sector orthodontie? Zo nee, waarom niet?

We hebben van de sector veel gevraagd in aanloop naar en tijdens het experiment. Op verzoek van de Tweede Kamer is dit experiment vroegtijdig gestaakt. Ondanks mijn uitdrukkelijke advies om dit niet te doen, heeft de Tweede Kamer anders besloten. Gelet op de spanningen die zich rondom het experiment met de vrije prijzen hebben voorgedaan, zowel politiek/maatschappelijk als bij de betrokken beroepsgroepen, kies ik nu voor het creëren van rust en stabiliteit binnen de sector. Om die reden ben ik met de sector in gesprek om een meerjarenagenda op te stellen. Een nieuw experiment met vrije prijzen maakt daarvan geen onderdeel uit.

6 december 2013 - 28 januari 2014

53 dagen

Het gebruik van xtc onder jongeren
	Kees van der Staaij (SGP), Ard van der Steur (VVD), Joël Voordewind (CU), Carla Dik-Faber (CU)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD), Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD)

Bronnen

1. http://www.nu.nl/binnenland/3643774/60-procent-van-uitgaande-jongeren…

Vraag 1

Kent u het bericht «60% procent van de uitgaande jongeren gebruikt xtc»?1

Ja.
Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusies van «Het Grote Uitgaansonderzoek 2013» van het Trimbos Instituut?

Allereerst merk ik op dat het «Grote Uitgaansonderzoek» uitgevoerd is onder een specifieke groep jongeren, namelijk frequente party- en clubbezoekers met een voorkeur voor techno- en hardhousemuziek. In deze groep is het middelengebruik veel hoger dan onder de jongeren die niet dergelijke evenementen bezoeken of die minder uitgaan.
Het middelengebruik onder deze specifieke groep vaak uitgaande jongeren vind ik absoluut zorgelijk, evenals het frequent voorkomen van riskant gezondheidsgedrag in relatie tot dergelijk middelengebruik. Mede om die reden heb ik het Trimbos-instituut opdracht gegeven om, zoals ook is aangekondigd in het Nationaal Programma Preventie (NPP), in 2014 te starten met het programma Veilige en Gezonde Horeca en Evenementen (VGHE). Doel is het middelengebruik (tabak, alcohol, drugs, inclusief roekeloos gedrag) en daarmee samenhangende problemen van jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar terug te dringen, in samenwerking met de instellingen voor verslavingszorg. Ik ben alert op ontwikkelingen in het middelen gebruik onder jongeren en heb het Trimbos-instituut gevraagd extra aandacht te hebben voor verschuivingen in de jongerencultuur in relatie tot middelengebruik. Dit kan leiden tot aanvullingen van het programma VGHE. In het programma VGHE worden gemeenten ondersteund bij het vormgeven van een gezond en veilig horeca- en evenementenbeleid. Onderdeel van dit programma is bovendien een goede voorlichting aan jongeren en hun ouders over de risico’s van middelengebruik. Het Trimbos-instituut gaat ook in overleg met relevante andere thema-instituten om te bezien of voorlichting over andere thema’s via VGHE kan worden ontsloten. Tot slot zal het Trimbos samenwerken met het door het Ministerie van VenJ gefinancierde Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid (CCV). Het bundelen van preventieve activiteiten op verschillende thema’s krijgt hiermee steeds meer vorm.
Het programma VGHE wordt een vervolg op het project Uitgaan Alcohol en Drugs. Binnen dit project staat voorlichting aan uitgaanders over alcohol en drugs en daarmee samenhangende risico’s zoals geweld centraal. Het programma VGHE gaat, anders dan het huidige project, gemeenten en lokale professionals ondersteunen bij de ontwikkeling van gezond en veilig horecabeleid (handhaving DHW, rookvrije horeca, faciliteren nieuwe leeftijdsgrens tabak, uitvoering Opiumwet) en legt ook meer relaties met andere leefstijlthema’s zoals seksuele gezondheid.
Daarnaast blijf ik natuurlijk doorgaan met het faciliteren van partijen als het Trimbos-instituut die zorg dragen voor voorlichting aan jongeren en hun ouders over middelengebruik via websites, schoolprogramma’s, informatielijnen e.d.
Vraag 3

Deelt u de opvatting dat het hoge percentage jongeren dat xtc gebruikt zorgwekkend is?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Kunt u aangeven of de problematiek van het hoge xtc-gebruik ook leidt tot meer ziekenhuisopnames?

Uit de incidentenmonitor van het Trimbos-instituut komt inderdaad een toename naar voren. In deze monitor worden in 8 regio’s gegevens van hulpdiensten, waaronder spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen, verzameld. Over de periode 2009–2012 steeg daar het percentage XTC-incidenten van 3 naar 11% van het totaal aantal geregistreerde drugsincidenten.
Meer dan door ziekenhuizen worden incidenten na XTC-gebruik gemeld door de deelnemende EHBO-posten op grootschalige evenementen. Het aandeel XTC-incidenten binnen deze diensten is toegenomen van 39% in 2009 naar 61% in 2012.
Vraag 5

Hoe is het mogelijk dat xtc ogenschijnlijk zo gemakkelijk te verkrijgen is?

Synthetische drugs zijn, na cannabis, nog steeds de op één na meest gebruikte drugssoort ter wereld. De vraag naar dergelijke drugs tijdens festivals en party’s is groot, ook in Nederland. Dat leidt ertoe dat dealers in deze middelen zich juist op deze plekken richten.
Ondanks de maatregelen die worden genomen is het lastig om deze middelen helemaal buiten de deur te houden. Dat onderstreept het belang van een forse inzet op het aanpakken van de productie en handel in deze middelen. Ik verwijs naar mijn antwoord op vraag 6 en 7.
Vraag 6

Op welke wijze worden jongeren gecontroleerd op het bezit van harddrugs in het uitgaansleven? Op welke gegevens baseert u dit antwoord?

De zorg voor de orde en veiligheid tijdens een evenement is in beginsel een verantwoordelijkheid van de betreffende organisator. Het is van belang dat organisatoren in overleg met plaatselijke instanties als de GGD, politie en de brandweer de veiligheidsmaatregelen rond grootschalige evenementen voorbereiden. Veelal is dat ook een eis voordat een vergunning wordt afgegeven. Bij grootschalige evenementen zoals party’s, festivals en concerten is bij de ingang vrijwel altijd security aanwezig en moet elke bezoeker zijn tas laten onderzoeken en door een poortje lopen. XTC-pillen zijn echter van een dermate kleine omvang dat het ondanks de security en fouillering bij de ingang mogelijk is dat mensen in bezit van drugs ertussendoor glippen. Bovendien kan het XTC-gebruik ook buiten het terrein van het evenement plaatsvinden. Daarom is het van groot belang om naast de controles bij grootschalige evenementen fors in te zetten op de aanpak van de productie van en de handel in synthetische drugs. Het kabinet doet dit onder andere door de opsporing en ontmanteling van XTC-labs en vervolging van de daders. Voor een meer uitgebreide beschrijving van de inspanningen op dit vlak verwijs ik naar de brief aan uw Kamer van 13 maart 2013 over de bestrijding van de georganiseerde criminaliteit2.
Vraag 7

Deelt u voorts de opvatting, aangezien het bezit van harddrugs strafbaar is en de percentages van het bezit van xtc schrikbarend hoog zijn, er beter gecontroleerd moet worden op het bezit van xtc? Zo ja, hoe wilt u zich hiervoor inzetten?

Zie antwoord vraag 6.
Vraag 8

Deelt u bovendien de opvatting dat de risico’s die gepaard gaan met het nemen van één of twee pillen anno 2013 veel groter zijn dan enkele jaren geleden?

Die mening deel ik zeker. Eind 2009 bedroeg volgens het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) het gemiddelde gehalte aan MDMA van de XTC-pillen die om te testen werden aangeboden 70 mg, eind 2013 ligt dit gemiddelde op 140 mg. Deze ontwikkeling verhoogt vanzelfsprekend de gezondheidsrisico’s bij gelijksoortig gebruik.
Vraag 9

Op welke manier kunnen volgens u ouders, evenementenorganisatoren en gemeenten een intensievere rol spelen bij drugspreventie?

Zie het antwoord op vraag 2. Daarnaast kunnen ouders een belangrijke rol vervullen als het gaat om voorlichting aan hun kinderen over de risico’s van drugs. Voor betrouwbare informatie kunnen zij terecht bij het Trimbos-instituut. Voor opvoedtips kunnen zij terecht op de website www.hoepakjijdataan.nl . Ook is het bijvoorbeeld mogelijk een gratis cursus «Praten met uw kind» te volgen.

5 december 2013 - 28 januari 2014

54 dagen

De toename van het aantal drugsslachtoffers bij ziekenhuizen
	Marith Volp (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Uitzending Nieuwsuur, 29 november 2013
2. http://nos.nl/op3/artikel/581999-vooral-festivalbezoeker-gaat-hard-op…

Vraag 1

Bent u bekend met de tv-uitzending waarin drugshulpverleners alarm slaan over het flink gestegen aantal drugsbehandelingen op de eerste hulp van ziekenhuizen?1, en kent u het bericht «Vooral festival-bezoeker gaat hard op xtc»? 2

Ja.
Vraag 2

Maakt u zich eveneens ernstig zorgen over de enorme toeloop van synthetische drugs in het uitgaanscircuit, het feit dat driekwart van de patiënten zich meldt met serieuze vergiftigingsverschijnselen, en dat het meestal jonge patiënten betreft? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Ik maak mij inderdaad zorgen. Volgens VeiligheidNL, dat de cijfers uit het registratiesysteem LIS publiceerde3, kan de toename vooral toegeschreven worden aan de stijging van het aantal SEH-behandelingen in de algemene ziekenhuizen als gevolg van GHB-gebruik. Van dit middel is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Dat GHB-gebruikers dit als vanzelfsprekend voor lief lijken te nemen, terwijl GHB bovendien een hoog verslavingsrisico vormt vind ik zeer zorgelijk.
Dat door bepaalde groepen uitgaanders, in het bijzonder frequente bezoekers van zogenaamde techno en hardhouse party’s, het gebruik van XTC als normaal wordt beschouwd baart mij eveneens zorgen, te meer daar de gemiddelde XTC-pil tegenwoordig twee maal zoveel van de werkzame stof MDMA bevat als enkele jaren geleden.
Ik ben alert op ontwikkelingen in het middelen gebruik onder jongeren en heb het Trimbos-instituut gevraagd extra aandacht te hebben voor verschuivingen in de jongerencultuur in relatie tot middelengebruik. Dit kan leiden tot aanvullingen van het programma Veilig en Gezonde Horeca en Evenementen (VGH) dat dit voorjaar van start gaat in vervolg op het project Veilig en Gezond Uitgaan.
Vraag 3

Deelt u de mening dat bovenstaande berichten aantonen dat het gebruik van synthetische drugs, waaronder xtc, steeds omvangrijker en problematischer wordt? Zo nee, waarom niet? Over welke cijfers ten aanzien van het gebruik van synthetische drugs beschikt u?

In het Jaarbericht 2012 van de Nationale Drug Monitor (NDM)4 wordt het aantal actuele GHB-gebruikers geschat op 22.000 en het aantal XTC-gebruikers op 44.000. Duidelijke trends in gebruik zijn moeilijk aan te geven. XTC wordt in het bijzonder door bepaalde groepen uitgaanders gebruikt. GHB wordt steeds meer thuis gebruikt in plaats van tijdens uitgaan.
Uit de Kerncijfers Verslavingszorg 20125 van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS) is af te leiden dat de hulpvraag vanwege problematisch XTC-gebruik gering is en sinds 2005 is afgenomen. Voor GHB is de hulpvraag sinds 2006 juist toegenomen.
Uit het Jaarbericht 2012 van de NDM blijkt, dat het merendeel van de XTC-incidenten gemeld wordt op de EHBO’s van grootschalige evenementen en dat de incidenten overwegend mild van aard zijn. Niettemin blijkt de ernst van de incidenten toegenomen: in 2009 viel 7% in de categorie matige of ernstige intoxicatie, in 2012 was dat 20%. Incidenten als gevolg van XTC-gebruik vinden meestal hun oorzaak in oververhitting als gevolg van een hoge dosering MDMA.
Het aandeel matige en ernstige GHB-intoxicaties, waarbij relatief vaak hulp door ambulancediensten en spoedeisende hulp (SEH) moet worden verleend, steeg van 34% in 2009 naar 68% in 2012.
Op grond van deze gegevens stel ik vast dat met name het gebruik van GHB problematischer lijkt te worden.
Vraag 4

Wat gaat u doen om er voor te zorgen dat het aantal drugsgebruikers dat zich bij de eerste hulp meldt zo spoedig mogelijk drastisch teruggedrongen wordt? In hoeverre heeft u daarbij zowel aandacht voor de acute gevaren van synthetische drugs als de verslavende werking?

Van GHB is bekend dat het lastig te doseren is en dat overdosering een coma tot gevolg kan hebben. Bij GHB-gebruik is niet alleen de kans op acute gezondheidsschade hoog, ook treedt bij frequent gebruik snel verslaving op en is afkicken moeilijk. Door de instellingen voor verslavingszorg is via medisch-wetenschappelijk onderzoek met steun van VWS recent een protocol ontwikkeld om het proces van ontgifting, afkicken, goed en veilig te behandelen. Inmiddels is gebleken dat relatief veel GHB-verslaafden na hun ontgifting en behandeling vrij snel terugvallen in het gebruik van GHB, waarschijnlijk vanwege de onweerstaanbare «trek of craving». Ik heb de verslavingszorginstellingen daarom opnieuw steun verleend om samen met het wetenschappelijk verslavingsinstituut van de Radboud Universiteit, het NISPA, een adequate vervolgbehandeling, waarbij terugval wordt gereduceerd, te ontwikkelen. Dit protocol zal naar verwachting in 2015 worden opgeleverd.
Daarnaast is ook een protocol ontwikkeld voor behandeling van patiënten die GHB hebben gebruikt bij de SEH, zodat acute gezondheidsrisico’s worden onderkend en behandeld.
Ik ben inderdaad van mening dat zoveel mogelijk voorkomen moet worden dat jongeren deze drugs gaan gebruiken. Voorlichting en preventie zijn de laatste jaren aangepast. Nadrukkelijk wordt gewezen op de gevaren van gebruik, zoals out gaan, (hoge) dosering, sterk verslavende werking. Ik ben in overleg met het Trimbos instituut om te bepalen welke aanvullingen op of veranderingen in de huidige preventieve aanpak effectief zouden kunnen zijn.
Vraag 5

Deelt u de mening dat sterker ingezet dient te worden op het voorkomen dat jongeren deze drugs gaan gebruiken, omdat dit gezondheidsschade bij jongeren kan voorkomen, en omdat dit, gezien de hoge opnamegraad van patiënten die zich melden op de eerste hulp, een kosteneffectieve inzet van middelen is? Zo ja, hoe gaat u hier concreet gevolg aan geven? Zo nee, waarom niet? Hoe kan, zonder een sterkere nadruk op preventie, dit groeiende probleem dan wel worden aangepakt?

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Deelt u de mening van het Trimbos Instituut dat er meer incidenten met xtc zijn, onder andere omdat «er meer vervuilde pillen zijn en de werkende stof veel hoger is dan vier jaar geleden»? Zo ja, wat betekent dat voor uw beleid? Zo nee, waarom niet?

Door het Drugs Informatie en Monitoring Systeem (DIMS) is in voorkomende gevallen van vervuilde pillen direct het waarschuwingssysteem van DIMS geactiveerd. Naar aanleiding van de signalen van DIMS over vervuilde pillen en de hogere dosis MDMA in XTC-pillen zijn de preventieboodschappen aangepast, zodatnog nadrukkelijker wordt gewezen op de gevaren van gebruik. Die preventie-boodschappen worden ook op party’s en festivals actief uitgedragen.
Zie verder het antwoord op de vragen 4 en 5.
Vraag 7

Beschikken gemeenten over voldoende financiële middelen om een effectief preventiebeleid vorm te geven? Zo ja, waar blijkt dat uit? Zo nee, waarom niet? Wat kunt u doen om gemeenten te helpen?

Zoals aangekondigd in het Nationaal Programma Preventie (NPP) start het Trimbos-instituut in april 2014 met steun van VWS het project Veilige en Gezonde Horeca en Evenementen (VGHE). Het project VGHE wordt een vervolg op het project Uitgaan Alcohol en Drugs. Doel van het programma is het middelengebruik (tabak, alcohol, drugs, inclusief roekeloos gedrag) en daarmee samenhangende problemen van jongeren in de leeftijd van 16 tot 24 jaar, terug te dringen. Daarbij worden ook gemeenten ondersteund bij het vormgeven van een gezond en veilig horeca- en evenementenbeleid. Onderdeel van dit project is bovendien een goede voorlichting aan jongeren en hun ouders over de risico’s van middelengebruik.
Ouders kunnen een belangrijke rol vervullen als het gaat om voorlichting aan hun kinderen over de risico’s van drugs. Voor betrouwbare informatie kunnen zijn terecht bij websites met betrouwbare informatie over de risico’s van middelengebruik (zoals drugsenuitgaan.nl en drugsinfo.nl), een informatielijn en factsheets en folders van zowel het Trimbos als verslavingszorginstellingen. Voor opvoedtips kunnen ze terecht op de website hoepakjijdataan.nl. Ook is het bijvoorbeeld mogelijk een gratis cursus Praten met uw kind te volgen.
Verslavingszorginstellingen hebben een samenwerkingsverband, Verslavings-Preventie Nederland (VPN). Zij hebben gezamenlijk een geïntegreerd pakket aan verslavingspreventie-interventies samengesteld, met behulp waarvan zij gemeenten een maatwerkaanpak kunnen bieden, afhankelijk van de lokale situatie.
Vraag 8

Welke actoren dienen nog meer hun verantwoordelijkheid te nemen betreffende drugspreventie, en hoe worden zij gefaciliteerd?

Zie antwoord vraag 7.

5 december 2013 - 16 januari 2014

42 dagen

Het bericht dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen
	Henk van Gerven (SP)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Hengelo verliest toch verloskunde, Tubantia, 29 november 2013
2. Protestactie tegen sluiting verloskunde, Tubantia, 28 november 2013
3. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382
4. Ziekenhuizen regio verdelen zorg, Tubantia, 19 november 2013
5. Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 1382

Vraag 1

Hoe reageert u op het bericht dat de klinische verloskunde uit Hengelo dreigt te verdwijnen?1

De ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en het Medisch Spectrum Twente (MST) hebben aangekondigd de samenwerking op het terrein van de verloskundige zorg te willen verbeteren. Gynaecologen en kinderartsen van beide ziekenhuizen hebben samen met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld voor een gezamenlijke invulling van de geboortezorg in Twente. Het uitgangspunt hierbij is een effectievere en efficiëntere invulling van de verloskundige zorg in de regio met als doel invulling te geven aan de aanbevelingen uit het rapport «Een goed begin» van de landelijke stuurgroep Zwangerschap en geboorte. In de plannen is opgenomen dat vanaf september 2014 geen bevallingen meer plaatsvinden in Hengelo. Besluitvorming over het plan moet nog plaatsvinden. Voor mij is van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Uit de laatste analyse gevoelige ziekenhuizen 2013 van het RIVM, die ik op 20 september 2013 aan uw Kamer heb aangeboden, blijkt dat geen van de ziekenhuislocaties van het MST en ZGT gevoelig is voor de 45 minutennorm.
Vraag 2

Deelt u de mening dat een plaats als Hengelo niet zonder een afdeling klinische verloskunde kan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Welke rol heeft zorgverzekeraar Menzis gespeeld in het besluit om de afdeling klinische verloskunde in Hengelo te sluiten? Vindt u het aan een zorgverzekeraar om Hengelo te ontdoen van klinische verloskunde? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is het plan «Een goed begin in Twente» ontwikkeld door de gynaecologen en kinderartsen van de betrokken ziekenhuizen in samenwerking met een vertegenwoordiging van de eerstelijns verloskundigen. Zorgverzekeraar Menzis is hierin betrokken en laat weten dat «zij er vertrouwen in heeft dat het organiseren van de klinische verloskunde en het poliklinisch bevallen in Almelo en Enschede ervoor zorgt dat goede kwaliteit van zorg voor de zwangere vrouw en haar kind in deze regio beschikbaar blijft, nu en in de toekomst».
Vraag 4

Denkt u dat de inwoners van Hengelo verheugd zijn dat de afdeling klinische verloskunde in hun woonplaats dreigt te sluiten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ga niet speculeren hoe inwoners van Hengelo in algemene zin reageren op de plannen met betrekking tot de geboortezorg in deze regio. Voor mij is het van groot belang dat inwoners van de regio goed worden geïnformeerd over de toekomstplannen en gebruik kunnen maken van goede zorg, die voldoet aan de richtlijnen en protocollen die er zijn. Feit is dat kwaliteitsverbetering al aan de orde was en is, gezien de te hoge babysterfte in Nederland. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft hiervoor aanbevelingen gedaan. Het is in het belang van de inwoners van Nederland dat deze aanbevelingen zoveel mogelijk worden ingevoerd. Uiteraard dienen ziekenhuizen daarin de inwoners mee te nemen.
Vraag 5

Wat zegt het u dat er binnen twee en een half uur 500 handtekeningen zijn opgehaald tegen de sluiting van de afdeling klinische verloskunde? Bent u van mening dat Ziekenhuisgroep Twente dit signaal serieus moet nemen?2

Zie antwoord vraag 4.
Vraag 6

Herinnert u zich het volgende antwoord op eerdere schriftelijke vragen: «Van ZGT zijn de volgende cijfers ontvangen: ZGT Almelo: 1.399 klinische en 176 poliklinische bevallingen; ZGT Hengelo: 1.626 klinische en 98 poliklinische bevallingen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert geen minimumnorm voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg. Het aantal bevallingen in de Nederlandse ziekenhuizen varieert van minder dan 500 tot 3.000. De meeste ziekenhuizen (55%) begeleiden tussen de 500 en de 1.500 bevallingen per jaar. Belangrijk is of er op beide locaties voldaan kan worden aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Als blijkt dat voor bepaalde ziekenhuizen de normen niet haalbaar zijn, kunnen zij geen veilige acute zorg aanbieden. In een dergelijke situatie is concentratie noodzakelijk?3

Ja.
Vraag 7

Is het mogelijk dat in beide ziekenhuizen in Hengelo en Almelo voldaan wordt aan de veldnormen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte, aangezien de IGZ geen minimumnorm hanteert voor het aantal bevallingen in relatie tot kwalitatief goede zorg? Zo ja, is het niet in het belang van goed bereikbare zorg het aanbieden van klinische verloskunde op beide locaties te laten prevaleren? Zo neen, waarom niet?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 en 2 heb beschreven is voor mij van belang dat in de regio verloskundige zorg wordt geboden die voldoet aan de normen voor verantwoorde zorg en bereikbaarheid. Het is aan de zorgverzekeraar en de zorgaanbieders in de regio om binnen deze kaders de zorg in te richten. De IGZ ziet erop toe dat zorgverleners in de regio verantwoorde zorg leveren. De NZa ziet erop toe dat zorgverzekeraars zich aan hun zorgplicht houden en ervoor zorg dragen dat de bereikbaarheid in de regio geborgd is. Tegelijkertijd mogen zorgaanbieders ook hogere kwaliteitseisen stellen, bovenop de minimumnormen. De stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft aanbevelingen gedaan om de babysterfte in Nederland te laten dalen. Het is goed al aanbieders deze aanbevelingen oppakken.
Vraag 8

Is dit de voorbode voor de verdwijning van meer klinisch-medische specialismen in Hengelo, Enschede of Almelo? Zijn hier concrete of minder concrete plannen voor? Zo ja, welke klinisch-medische specialismen dreigen waar te verdwijnen?4

Het MST en de ZGT laten mij weten dat de landelijke ontwikkelingen van concentratie en spreiding van zorg worden gevolgd en dat als gevolg daarvan niet op elke ziekenhuislocatie alle zorg kan worden geboden in de toekomst. Daarom is de Twentse Medische Coöperatie (TMC) opgericht, om de zorg voor de regio Twente te behouden. Dus ook in de ziekenhuislocaties in Twente zullen verschuivingen plaatsvinden. Op dit moment is nog niet aan te geven welke dat zijn. ZGT en MST betrekken bij de ontwikkelingen vanzelfsprekend de relevante belangengroepen.
Vraag 9

Wat gaat u doen om te voorkomen dat de afdeling klinische verloskunde uit Hengelo verdwijnt?

Zie mijn antwoord op vraag 7.
Vraag 10

Op welke manier gaat u zich inzetten tegen de verdere verschraling van de ziekenhuiszorg in de regio Twente die dreigt wanneer medische specialismen uit Hengelo, Enschede of Almelo zouden verdwijnen?5

Zie mijn antwoorden op vraag 7 en 8.

5 december 2013 - 23 december 2013

18 dagen

Een minimumleeftijd voor de verkoop van e-sigaretten
	Marith Volp (PvdA)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. RIVM, 2013. E-sigaretten factsheet.

Vraag 1

Bent u bekend met de recente berichtgeving over de verslavende, en daarmee voor de gezondheid schadelijke gevolgen van de e-sigaret?1

Ja, ik ben bekend met de berichtgeving over de veiligheid van de e-sigaret.
Deze berichtgeving is gebaseerd op onderzoek van het RIVM2 en de NVWA3.
Ik heb om dit onderzoek verzocht en ik heb u per brief op 29 november 2013 over de resultaten van dit onderzoek geïnformeerd4.
Vraag 2

Bent u eveneens bekend met de aanstekelijke reclamecampagnes voor e-sigaretten, die voornamelijk de positieve aspecten van de e-sigaret benadrukken, en worden uitgezonden op momenten dat veel jongeren kijken?

Zoals ik in antwoorden op vragen van lid van Gerven (SP)5 heb aangegeven ben ik op de hoogte van reclame op tv waarin de suggestie wordt gewekt dat het gebruik van de e-sigaret zonder risico’s is. Dit vind ik zorgelijk.
Vraag 3

Deelt u de mening dat moet worden voorkomen dat een jonge, gezonde generatie nicotine afhankelijk wordt, doordat de e-sigaret vooralsnog voor iedereen vrij verkrijgbaar is, en onder jongeren flink wordt gemarket? Zo nee, waarom niet?

Ik zou het onwenselijk vinden wanneer jongeren die niet roken een nicotineverslaving zouden opdoen door gebruik van de e-sigaret. Mede om die reden ben ik voornemens een minimumleeftijd van 18 jaar in te stellen voor de verkoop van e-sigaretten. Ik zal u zo spoedig mogelijk nader informeren over de invulling hiervan.
Vraag 4

Kunt u toezeggen dat u op de snelst mogelijke manier een minimumleeftijd instelt van 18 jaar voor de verkoop van e-sigaretten in Nederland, om te voorkomen dat de e-sigaret een nieuwe groep rokers trekt? Zo ja, op welke termijn wordt de Kamer hierover geïnformeerd?

Zie antwoord vraag 3.

3 december 2013 - 22 januari 2014

50 dagen

Het bericht dat behandelingen tegen vliegangst vergoed worden uit de basisverzekering
	Lea Bouwmeester (PvdA), Johannes Sibinga Mulder
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. De Telegraaf d.d. 28 november 2013, artikel «Cursus vliegangst zelf betalen»

Vraag 1

Kent u het bericht «Cursus vliegangst zelf betalen»?1

Ja.
Vraag 2

Deelt u de kritische houding van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) over het vergoeden van behandelingen tegen vliegangst door PsyQ vanuit de basisverzekering?

Het CVZ geeft in zijn advies Geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg deel 2 aan dat de behandeling van vliegangst niet tot de verzekerde geestelijke gezondheidszorg behoort, maar onderdeel is van de huisartsenzorg (Kamerstukken II 2012/2013, 29 689, nr. 470). Hiervoor refereert het CVZ aan de bestaande richtlijn van de beroepsgroep.
Ook de GGZ instellingen kunnen huisartsenzorg leveren. Dit moet echter wel afgesproken zijn met de zorgverzekeraar. Het staat aanbieders van GGZ, zoals PsyQ, vrij om een behandeling tegen vliegangst aan te bieden. Deze behandeling mag echter niet als GGZ zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet worden gebracht, maar wel als het als huisartsenzorg wordt berekend zo niet dan komt het voor de rekening van de patiënt of een eventuele aanvullende verzekering.
Vraag 3

Klopt het dat behandeling van vliegangst geen verzekerde zorg is? Zo ja, hoe kan het dan dat PsyQ dit wel zo aanbiedt?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Wat kunnen zorgverzekeraars en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) samen doen om dit soort praktijken te voorkomen en aan te pakken?

Het zorgstelsel is zo ingericht dat alle participanten een eigen verantwoordelijkheid hebben om er voor te zorgen, dat zorg die niet verzekerd is onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) ook niet ten laste van de Zvw wordt vergoed. Een zorgaanbieder is, op basis van artikel 39 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), verplicht er zorg voor te dragen dat de informatie die hij/zij verstrekt klopt. Voor zorgverzekeraars geldt dezelfde verplichting.
De NZa ziet er op toe dat zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraar aan deze verplichtingen voldoen. De NZa kan regelgeving verhelderen en waar nodig toelichten. Mocht er sprake zijn van een situatie waarbij een zorgaanbieder ten onrechte richting een consument aangeeft dat de geleverde zorg onder het basispakket valt, is er sprake van misleiding en kan de NZa handhavend optreden door het opleggen van bijvoorbeeld een aanwijzing of een bestuurlijke boete.
Zorgverzekeraars mogen alleen zorg ten laste van de Zvw brengen die ook daadwerkelijk verzekerd is onder de Zvw. Zij kunnen in het inkooptraject aan zorgaanbieders duidelijk maken dat de behandeling van vliegangst door aanbieders van GGZ alleen verzekerde zorg is onder de Zvw wanneer deze onderdeel is van huisartsenzorg. Daarnaast dienen zorgverzekeraars declaraties van zorgaanbieders te controleren.
De NZa ziet er op toe dat zorgverzekeraars alleen gedeclareerde zorg ten laste van de Zvw vergoeden die ook daadwerkelijk verzekerd is onder de Zvw. Voor zover er sprake is van een situatie waarbij zorg die niet behoort tot het basispakket, wel gedeclareerd wordt als zodanig, kan de NZa handhavend optreden richting zorgverzekeraars. De NZa kan hiervoor bijvoorbeeld een aanwijzing of een bestuurlijke boete opleggen. Ook is aangifte bij het Openbaar Ministerie mogelijk.
Zorgverzekeraars zijn echter van mening dat er te weinig informatie op de declaraties van zorgaanbieders in de geestelijke gezondheidszorg staat om deze efficiënt en effectief te controleren en eventuele fouten te ontdekken. Inmiddels is in NZa verband met zorgaanbieders en zorgverzekeraars afgesproken dat vanaf 2014 meer informatie op de factuur komt te staan. Afgesproken is dat onder andere de volgende zaken op de factuur zullen worden vermeld:
Daarnaast onderzoekt de NZa of, gezien privacyregelgeving, de diagnose op de factuur mag worden vermeld. Wanneer dit mogelijk blijkt te zijn, zal ook de diagnose vanaf 2015 op de factuur worden vermeld.
Vraag 5

Hoe oordeelt u over de opmerking van het bestuurslid van het CvZ die stelt dat het CvZ in het algemeen vaak geen weet heeft welke therapieën er bij verschillende behandelcentra worden bedacht en aangeboden, en wat de effectiviteit hiervan is, terwijl deze therapieën wel uit het basispakket worden vergoed?

In eerste instantie beoordelen zorgaanbieders en zorgverzekeraars of zorg effectief is. Dit is het effect van de open omschrijving van de aanspraken van een groot deel van het basispakket. Wanneer vanuit de praktijk blijkt dat er twijfel bestaat of bepaalde zorg effectief is en daarmee niet tot het basispakket zou moeten behoren, doet het CVZ hierover een gezaghebbende uitspraak. Het is dan ook niet de rol van het CVZ om zicht te houden op welke zorg in de praktijk door zorgaanbieders wordt geleverd.
Vraag 6

Deelt u de mening van het CvZ, die absolute transparantie over het zorgaanbod ziet als een middel dat kan voorkomen dat zorg, welke niet voldoet aan de stand van medische wetenschap en praktijk, op kosten van de basisverzekering wordt aangeboden? Zo ja, welke instrumenten heeft u waarmee u deze transparantie kan bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Ja, meer transparantie zoals deze wordt geboden met de in het antwoord op vraag 4 genoemde maatregelen, zal er toe leiden dat behandelaars bewuster declareren en zorgverzekeraars beter kunnen controleren. Hierdoor wordt het moeilijker om niet verzekerde zorg ten laste van de Zorgverzekeringswet te brengen.
Vraag 7

Deelt u voorts de mening dat meer transparantie over het zorgaanbod ook fouten, fraude en overbehandeling kan voorkomen? Welke maatregelen gaat u nemen om zorgverzekeraars meer inzicht te geven in de declaraties en bijbehorende diagnoses?

De maatregelen die ik in het antwoord op vraag 4 heb genoemd zullen fouten, fraude en overbehandeling sneller zichtbaar maken. Zoals gesteld, onderzoekt de NZa de mogelijkheden om de diagnose op de factuur te zetten waar dit nu nog niet het geval is.

2 december 2013 - 14 februari 2014

74 dagen

De betaalbaarheid van kankermedicijnen
	Tunahan Kuzu (PvdA)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. Volkskrant, 29 november 2013

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het bericht dat kankermedicijnen onbetaalbaar dreigen te worden?1 Wat is uw reactie op dit bericht?

Ja, ik heb het artikel van de oncologen en de patiëntenbeweging met veel interesse gelezen. Ik vindt dat kankerzorg/geneesmiddelen in principe voor iedereen beschikbaar moet(en) zijn en dat de medische vooruitgang ook toegankelijk moet zijn voor mensen met een smalle beurs. Voor hele dure behandelingen die wij zelf niet kunnen betalen hebben wij daarom de ziektekostenverzekering die wij met zijn allen betalen. Maar het is duidelijk dat wij naast toegankelijkheid ook moeten kijken naar de betaalbaarheid. Daarom heb ik de oncologen en de patiëntenorganisatie uitgenodigd om verder te praten hoe dit complexe vraagstuk in goede banen kan worden geleid.
Vraag 2

Wat is uw reactie op het feit dat in het afgelopen half jaar zes nieuwe middelen op de markt kwamen, en er nog honderden in de pijplijn zitten? Op welke wijze gaat u ervoor zorgen dat deze middelen niet door te hoge prijzen het beschikbare budget te zwaar zullen belasten? Is het enige instrument dat u daarvoor wil inzetten de geheime prijsonderhandeling met de fabrikant? Welke andere middelen zouden mogelijk zijn? Waarom kiest u niet voor deze instrumenten?

Het is verheugend en hoopgevend dat er nieuwe behandelmogelijkheden beschikbaar komen voor artsen en patiënten. Het is van groot belang dat nieuwe effectieve geneesmiddelen toegankelijk worden gemaakt voor patiënten. Om dit ook voor langere termijn mogelijk te maken en te financieren vanuit collectieve middelen is het zaak dat de nieuwe behandelingen niet met bovenmatig hoge kosten gepaard gaan en op een effectieve en doelmatige wijze in de praktijk worden toegepast. Prijzen dienen dus niet onredelijke hoog te zijn, ook in relatie tot de relatieve toegevoegde waarde van de middelen, en de middelen moeten worden toegepast bij patiënten die daar echt baat bij hebben en erop zijn aangewezen. Ik zie hier een gedeelde verantwoordelijkheid voor behandelaren, farmaceutische bedrijven en, waar noodzakelijk, de overheid.
Het in goede banen leiden van de toestroom van nieuwe geneesmiddelen en de opname daarvan in het pakket, vraagt dus zowel aandacht voor de prijsstelling als voor het gepast gebruik. Om de nieuwe geneesmiddelen betaalbaar en toegankelijk te houden zet ik daarom in op een mix van waarborgen en maatregelen gericht op de prijzen dan wel het gepast gebruik van de geneesmiddelen, waaraan zowel overheid als partijen zelf invulling geven:
Vooralsnog wil ik inzetten op het verder ondersteunen, versterken en ruimte bieden aan voorgaande mix van maatregelen en waarborgen. Op dit moment zie ik geen aanleiding om aanvullende maatregelen te treffen.
Vraag 3

Wat is uw reactie op het verzoek van veel artsen om een prijsplafond in te stellen? Wat is uw reactie op het voorstel om een Europees prijsplafond in te stellen? Hoe lang zou het duren voordat een Europees prijsplafond is gerealiseerd en toegepast zou kunnen worden in de praktijk?

Voorop staat dat ik de betrokkenheid van de oncologen bij dit vraagstuk zeer waardeer. Bij het beteugelen van de uitgaven spelen niet alleen de prijzen van geneesmiddelen een rol maar ook de afgezette aantallen (de volumes). Met het inzetten van het instrument van prijsarrangementen kunnen afspraken over de prijzen (al dan niet gerelateerd aan de volumes) worden gemaakt en kunnen voorwaarden worden gesteld ten aanzien van het bijhouden van registraties. Met dit instrument kan maatwerk worden geleverd en kan tegenwicht worden geboden daar waar veldpartijen en zorgverzekeraars onvoldoende «countervailing power» hebben om lagere prijzen uit te onderhandelen dan de bruto-lijstprijzen van de fabrikant. Het instellen van nieuwe, generieke prijsplafonds of budgetten is hiervoor mijn inziens geen alternatief. Te meer daar er geen twee kankers gelijk zijn en er steeds meer sprake is van «personalized medicine (s)» die zich per definitie minder goed lenen voor een generieke aanpak.
Artsen moeten in staat worden gesteld om op basis van de medische behoefte een goede keuze te maken voor de individuele patiënt. Met een nog betere zorginhoudelijke toepassing van oncologische geneesmiddelen dan nu al plaatsvindt en het gebruik maken van de opgedane ervaringen met de inzet van deze geneesmiddelen (aan de hand van registraties), kan zowel gezondheidswinst worden geboekt als winst op het gebied van de kwaliteit van het leven van de patiënt. Een optimale inzet van deze geneesmiddelen zal behulpzaam zijn bij het beteugelen van de uitgaven daarvoor tot maatschappelijk aanvaardbare proporties.
Als met Europees prijsplafond wordt bedoeld om een Europese prijsbeleid in te voeren voor kankergeneesmiddelen, merk ik op dat de meeste Lidstaten op dit moment geen afstand willen doen van hun bevoegdheden op het gebied van de prijsvorming en vergoeding van geneesmiddelen in hun sociale stelsels. Ik kan daarom geen reële inschatting maken ten aanzien van de vraag hoe lang het zou duren voordat een Europees prijsniveau is gerealiseerd en toegepast zou kunnen worden in de praktijk. Nederland zoekt wel de samenwerking en zal zo mogelijk samenwerken met landen die hiertoe wel bereid zijn (meestal kleine landen).
Vraag 4

Wat is uw mening over de wijze waarop het Britse National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) in het Verenigd Koninkrijk de hoogte van de vergoeding bepaalt? Waarom denkt u dat uw systeem van geheime prijsonderhandeling tot betere resultaten leidt wat betreft de prijsstelling en de kosteneffectiviteit?

In het Verenigd Koninkrijk (VK) wordt de hoogte van de vergoeding van een interventie onder meer vastgesteld met behulp van het criterium «kosteneffectiviteit» (kosten per QALY) Indien de kosteneffectiviteit boven een zeker niveau uitkomt is de betreffende leverancier in de gelegenheid om een vertrouwelijke kostenverlaging aan te bieden die zij vervolgens verplicht dienen door te berekenen aan lokale of regionale zorgaanbieders of zorginkopers.
De benadering die ik op dit moment voor geneesmiddelen voorzie in Nederland wijkt mijn inziens niet sterk af van die in het VK. Ook hier kan een door het CVZ vastgestelde evident ongunstige kosteneffectiviteit aanleiding geven voor een prijsarrangement bij het pakketbesluit. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de casus Pompe en Fabry, waarbij de kosteneffectiviteit en het macrokostenbeslag van de betreffende middelen aanleiding vormden om een kostenreductie met de leveranciers overeen te komen. In het VK vormt overigens uitsluitend de kosteneffectiviteit van een geneesmiddel aanleiding voor een arrangement. Het feitelijke macro kostenbeslag van een individueel product speelt in het VK geen rol bij de overweging om een arrangement aan te gaan. In Nederland ben ik voornemens om juist ook het absolute macrokostenbeslag te betrekken bij de overweging om een arrangement aan te gaan. Behalve de casus bij Pompe en Fabry noem ik als voorbeeld het prijs-volume arrangement bij de antistollingsmedicatie (NOACs). Volgens het CVZ was de kosteneffectiviteit van deze geneesmidden relatief gunstig maar ging vergoeding van de middelen mogelijk gepaard met een kostenbeslag van meer dan € 150 mln. per jaar.
Overigens hanteer ik geen expliciete criteria ten aanzien van kosteneffectiviteit en het absolute kostenbeslag van een geneesmiddel bij mijn overweging om een prijsarrangement te betrekken bij een pakketbesluit. Ik vind het van belang om individuele gevallen op hun merites te beoordelen en verlaat me daarbij ook op de adviezen van het CVZ.
Ik heb geen zicht op de resultaten van de wijze waarop NICE in het VK de hoogte van de vergoeding bepaalt. Doordat, zoals gezegd, de door leveranciers toegezegde kortingen in het VK niet openbaar zijn, heb ik geen inzicht in de hoogte van die kortingen die de leveranciers in het VK aan NICE hebben toegezegd, of in de kosteneffectiviteitsniveaus die daardoor uiteindelijk zijn bereikt. Zoals ik u reeds eerder heb laten weten onderzoekt het CVZ momenteel op mijn verzoek of (en zo ja, in hoeverre) in Nederland bij het beheren van het basispakket gebruik kan worden gemaakt van de wijze waarop NICE het criterium kosteneffectiviteit hanteert. Het CVZ zal hierop ingaan in zijn tweede rapport over kosteneffectiviteit, dat dit najaar wordt verwacht.
Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van geneesmiddelen die vanwege ingrijpen door NICE in prijs zijn verlaagd?

Zie bijgevoegd overzicht.2
Vraag 6

Waarom wordt in Nederland niet gekozen voor een systeem waarbij, voordat een duur geneesmiddel wordt vergoed, eerst wordt bepaald of het middel wel een meerwaarde heeft ten opzichte van al bestaande middelen en daarnaast of het middel een prijs heeft die in verhouding staat tot de resultaten die met het middel worden bereikt?

Wij hebben een dergelijk systeem in Nederland. Nieuwe unieke geneesmiddelen die meerkosten brengen worden door het CVZ getoetst op hun therapeutische (meer)waarde en kosteneffectiviteit in relatie tot bestaande behandelingen. Als er een therapeutische minderwaarde is, wordt het middel niet tot het pakket toegelaten. Indien de kosteneffectiviteit of het macrokostenbeslag uit de pas dreigt te lopen kan dit aanleiding zijn een prijsarrangement te betrekken bij het pakketbesluit of het middel niet op te nemen in het pakket.
Vraag 7

Waarom wordt er in Nederland niet voor gekozen een onafhankelijk instituut in te stellen dat geneesmiddelen beoordeelt op meerwaarde ten opzichte van bestaande middelen, en kosteneffectiviteit en vervolgens een maximumvergoeding instelt? Is het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) daartoe in staat? Zou een onafhankelijk instituut als NICE of het Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (Iqwig) gegevens kunnen aanleveren wanneer het CvZ onvoldoende is geëquipeerd om de meerwaarde van geneesmiddelen te bepalen? Waarom wordt daar geen gebruik van gemaakt?

Zie mijn antwoord op vraag 6. Het CVZ is als onafhankelijk adviseur prima geëquipeerd voor deze taak.
Vraag 8

Welke rol zou aanpassing van de Wet geneesmiddelenprijzen (Wgp) met het Noorse systeem en de Noorse berekeningswijze kunnen spelen in het beperken van de prijzen van nieuwe kankermedicijnen? Kunt u, wanneer u geen effect van aanpassing van de Wgp ziet, aangeven waarom? Kunt u uitgebreid beargumenteren waarom geheime prijsafspraken met een fabrikant volgens u meer effect hebben?

Over aanpassing van de Wgp heb ik in het algemeen overleg geneesmiddelenbeleid van 6 juni 2013 al eerder met de Tweede Kamer gediscussieerd aan de hand van mijn brief van 31 mei 2013 met het standpunt over het onderzoek naar de werking en de toekomstbestendigheid van de Wgp. Ik heb daarbij aangeven dat een verlaging van de bruto-prijzen niet noodzakelijkerwijs een besparing op zal leveren omdat de daadwerkelijk uitonderhandelde en in rekening gebrachte prijzen lager zijn dan de op basis van de Wgp vastgestelde maximumprijzen. Dat geldt ook indien een aanpassing van de Wgp plaatsvindt naar Noors voorbeeld. Prijsafspraken of financiële arrangementen met fabrikanten leiden er toe dat de afgesproken prijzen lager zijn dan de door wetgeving vastgestelde maximumprijzen en dat ook afspraken kunnen worden gemaakt waarbij rekening wordt gehouden met het toenemend volume (afzet) van het desbetreffende geneesmiddel. Zoals al eerder is aangeven zijn fabrikanten bereid om dergelijke prijsafspraken te maken op voorwaarde dat de openbare lijstprijs, die opgenomen is in talloze prijsreferentiesystemen, niet wordt verlaagd. Zou dit wel het geval zijn dan worden fabrikanten niet alleen in Nederland met verlies aan inkomsten geconfronteerd maar ook in de landen die Nederland als prijsreferentie gebruiken.
Zo wordt ook voorkomen dat fabrikanten geneesmiddelen door een lagere openbare prijs niet op de Nederlandse markt zullen introduceren of van de Nederlandse markt zullen halen. Deze arrangementen worden op dezelfde voorwaarden door meerdere landen afgesloten. Zie ook het antwoord op vraag 3.

2 december 2013 - 17 januari 2014

46 dagen

Euthanasie bij kinderen
	Ockje Tellegen (VVD)
	Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://nieuwsuur.nl/onderwerp/580273-euthanasie-voor-alle-leeftijden.…

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Euthanasie voor alle leeftijden»?1

Ja.
Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat België de leeftijdsgrens voor euthanasie wil loslaten?

Nederland, België en Luxemburg zijn de enige landen waar euthanasie door middel van nationale wetgeving is toegestaan. Deze wetgeving is na uitvoerig beraad en zorgvuldige afweging tot stand gekomen. Niettemin kunnen er ontwikkelingen zijn waardoor een wijziging in deze wetgeving wenselijk of noodzakelijk is. Het is aan landen zelf om hier afwegingen in te maken.
De leeftijdsgrens in België voor het inwilligen van een verzoek om euthanasie lag tot nu toe hoger dan in Nederland. In Nederland is deze grens 12 jaar, waarbij er wel aanvullende waarborgen zijn. Als een patiënt tussen de 12 en 16 jaar is, dient hij ten tijde van het verzoek in staat te zijn om zijn of haar belangen ter zake te beoordelen. Bovendien moeten de ouder, ouders of voogd zich met de levensbeëindiging kunnen verenigen. Als de patiënt tussen de 16 en 18 jaar is, moeten de ouder, ouders of voogd bij de besluitvorming worden betrokken. In de nieuwe Belgische wetgeving zijn nog enkele voorwaarden gesteld die de Nederlandse wetgeving niet kent, onder meer dat het verzoek schriftelijk moet zijn vastgelegd. In de Belgische praktijk kan het loslaten van de grens van handelingsbekwaamheid tot gevolg hebben dat een handelingsbekwaam kind van 11 jaar een verzoek om euthanasie doet en dit ingewilligd krijgt. In Nederland is dit niet mogelijk. In Nederland zijn sinds 2002 vijf meldingen getoetst van euthanasie bij minderjarigen. Hierbij was één melding van euthanasie bij een kind jonger dan 16 jaar. Uiteraard zal ik in nauw contact met het Belgische Ministerie deze ontwikkelingen blijven volgen.
Vraag 3

Welk verschil blijft er in de praktijk over tussen de aanstaande nieuwe Belgische wetgeving en de huidige Nederlandse wetgeving? Klopt het dat, doordat de grens «handelingsbekwaam» niet wordt losgelaten, in België de facto dezelfde wetgeving ontstaat zoals deze in Nederland al bestaat?

Zie antwoord vraag 2.
Vraag 4

Bent u ervan op de hoogte dat In een gerelateerde tv-uitzending van Nieuwsuur (d.d. 28 november 2013) werd gesteld dat er in Nederland een «gat» zit tussen wat we geregeld hebben voor pasgeborenen en voor kinderen vanaf 12 jaar? Hoe beoordeelt u dat? Bent u van mening dat er sprake is van een groep kinderen, te weten van 1 tot 12 jaar, waarvoor in Nederland tot op heden niets is geregeld?

Op verschillende manieren kunnen deze groep kinderen en de betrokken ouders en artsen steun en advies ontvangen bij behandelingen en behandelbeslissingen rondom het levenseinde. Zo kunnen kinderartsen terecht bij consultatieteams of functionarissen palliatieve zorg. Ook zijn er verschillende handelingsmogelijkheden, waaronder vormen van palliatieve zorg zoals palliatieve sedatie. Op die manier kan het lijden van deze jonge patiënten verlicht worden aan het einde van hun leven. Niettemin hebben onderzoekers recent aanbevolen dat de beroepsgroep een steun- en adviespunt of expertisecommissie in moet richten specifiek voor vragen op het gebied van levenseindezorg bij kinderen.2 Ik steun het instellen hiervan.
Vraag 5

Kunt u, indien mogelijk, aangeven hoeveel kinderen tussen 1 en 12 jaar, of hun ouders namens deze kinderen, in Nederland jaarlijks geen euthanasieverzoek kunnen indienen, terwijl er wel sprake is van ondraaglijk en uitzichtloos lijden van deze kinderen? Klopt het geschatte aantal in de genoemde uitzending van 10 kinderen?

Er worden geen gegevens bijgehouden van niet ingediende verzoeken. Hierover zijn mij dan ook geen aantallen bekend.
Vraag 6

Vindt u het een probleem dat er in Nederland geen wetgeving bestaat die euthanasie mogelijk maakt voor kinderen tussen de 1 en 12 jaar? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat kan en wilt u hier aan doen?

Goede levenseindezorg voor ongeneeslijk zieke kinderen acht ik van zeer groot belang. Daarom zal ik in gesprek gaan met de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde om te bezien welke behoefte er is aan verdere ondersteuning van betrokkenen in dergelijke situaties en in hoeverre de huidige regelgeving op dit punt belemmerend werkt. Het is een complex vraagstuk, dat grote zorgvuldigheid behoeft.

2 december 2013 - 4 februari 2014

64 dagen

De gevolgen van het bestrijdingsmiddel metram-natrium op de volksgezondheid, het milieu en de natuur
	Lutz Jacobi (PvdA), Henk van Gerven (SP), Gerard Schouw (D66), Esther Ouwehand (PvdD), Dion Graus (PVV), Jesse Klaver (GL), Norbert Klein (50PLUS)
	Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA)

Bronnen

1. Besluit van de Europese Commissie, 13 juli 2009, (2009/562/EC)
2. Incidenten met metam-natrium/metam-kalium: advies voor lokale hulpverleners en huisartsen, 2008
3. Kamerstuk 21 677, nr. 4, p. 90 en 91
4. Staatscourant 2011, nr. 16940
5. Bestrijdingsmiddelenatlas
6. Staatscourant 2013, nr. 23820

Vraag 1

Kunt u bevestigen dat metram-natrium, het grondontsmettingsmiddel dat gebruikt wordt bij onder meer de teelt van lelies, in 2010 door de Europese Commissie verboden is?1

Metam-natrium wordt gebruikt als grondontsmettingsmiddel voornamelijk tegen nematodenbesmetting in de teelt van bollen, pootaardappelen en vermeerderingsgewassen.
Ik hecht eraan te melden dat er op dit moment twee wettelijke regelingen zijn, die een toepassing van metam-natrium in Nederland mogelijk maken. De eerste betreft een EU-vrijstelling («essential use»), ten tweede op basis van een Nederlandse vrijstelling conform artikel 38, Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Dit licht ik hieronder toe:
In januari 2010 is door de Europese Commissie (EC) besloten om metam-natrium niet op te nemen in de Europese lijst van toegelaten werkzame stoffen (Annex I van de Richtlijn 91/414). De redenen hiervoor waren vooral:
De reden was niet dat er een ernstig vermoeden was dat deze stof kankerverwekkend is bij de mens.
Er werd tegelijkertijd een uitzonderingsclausule, de EU-vrijstelling, opgenomen voor landen die konden aantonen dat het gebruik van de stof onmisbaar was, conform EU-procedure.
Nederland heeft in 2010 deze EU-vrijstelling gekregen, nadat is aangetoond dat het middel in Nederland onmisbaar is voor de teelt van aardappelen, bollen en veel vermeerderingsgewassen vanwege nematodenproblematiek. Metam-natrium mag onder de EU-vrijstelling in Nederland alleen worden toegepast onder strikte wettelijke gebruiksvoorwaarden en na melding bij Dienst Regelingen en de NVWA (toepassing slechts eenmaal in een periode van 5 jaren op hetzelfde perceel; gebruik van grondinjectie-apparatuur, waarbij het middel op tenminste 10 cm diepte moet worden ingebracht; aanrollen van de grond direct na toepassing, en verder mag het middel niet worden gebruikt in grondwaterbeschermingsgebieden).
Deze EU vrijstelling loopt uiterlijk 31 december 2014 af.
Overigens is in 2012 op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling. Deze beoordeling leidt alleen dan tot goedkeuring als de risico’s voor mens, dier en milieu aanvaardbaar zijn, conform het toetsingskader. Dit goedkeuringbesluit kent voorwaarden, zoals een maximaal gebruik van eenmaal per 3 jaar en een maximale dosering van 153 kg/ha werkzame stof of het equivalent, namelijk 300 liter middel per ha. Binnen de risicobeoordeling ten behoeve van een toelating moet door de lidstaat specifiek aandacht worden besteed aan bescherming van omstanders en omwonenden.
Onder deze EU goedkeuring kan een toelatinghouder een aanvraag voor toelating van een middel op basis van metam-natrium indienen bij het College toelating gewasbeschermingsmiddelen en biociden, Ctgb (of bij een andere toelatingsautoriteit in een EU lidstaat). Een toelatingsaanvraag zal vervolgens door het Ctgb worden beoordeeld op de risico’s voor mens, dier en milieu. De toelatingen van middelen op basis van metam-natrium in de lidstaten, dus ook in Nederland, zullen tenminste aan Europees gestelde voorwaarden moeten voldoen. Op dit moment is bij het Ctgb nog geen toelating voor een middel op basis van metam-natrium aangevraagd.
Daarnaast verleent Nederland gerichte vrijstellingen op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden voor een zeer beperkt areaal. Met een artikel 38-vrijstelling mag metam-natrium een keer extra gebruikt worden. Deze vrijstelling kan worden verleend ter bestrijding van het quarantaine-organisme stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci) in de bollenteelt. Nederland is gehouden aan de Europese fytosanitaire wetgeving die bepaalt dat verspreiding van het stengelaaltje moet worden voorkomen.
Als er een aantasting met stengelaaltjes binnen 5 jaar na de grondontsmetting met metam-natrium wordt geconstateerd, dan kan het stengelaaltje volgens de gebruiksvoorschriften van de onder a) genoemde EU-vrijstelling niet worden bestreden. Via een nationale artikel 38 vrijstelling kan het middel dan toch worden ingezet. Er mag dan één extra behandeling worden uitgevoerd om de verspreiding van het stengelaaltje te voorkomen en alleen op besmet verklaarde percelen. In 2013 is metam-natrium op 3,5 hectare onder deze artikel 38 vrijstelling toegepast.
Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit verbod is ingesteld vanwege de grote gevaren van dit middel voor milieu, flora- en fauna en de volksgezondheid, waaronder het ernstige vermoeden dat het kankerverwekkend is bij de mens?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Kunt u bevestigen dat blootstelling aan gasvormig Methyl Isothiocyanate (MITC), een afbraakproduct van metam-natrium, onder meer irritatie van de ogen, de huid en de bovenste luchtwegen kan veroorzaken, bestaande astma kan verergeren en acuut bronchospasme, Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS) en longoedeem kan veroorzaken?2

Deze mogelijke effecten zijn beschreven in een publicatie van het Vlaams Agentschap Zorg & Gezondheid met het oog op mogelijke incidenten met metam-natrium. De EFSA noemt deze effecten niet, maar rapporteert wel over MITC dat het corrosief en sensibiliserend is voor de huid en irriterend voor de luchtwegen. Of deze effecten optreden is afhankelijk van de mate van blootstelling.
Vraag 4

Kunt u aangeven hoeveel incidenten met metam-natrium zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan, waarbij mensen onwel en/of ziek zijn geworden door het gebruik van metam-natrium in hun leefomgeving en kunt u hierbij ook aangeven wat de mate en de aard van de blootstelling van omwonenden aan metam-natrium is geweest? Zo nee, waarom niet?

Er bestaat geen meldingsplicht voor incidenten met gewasbeschermingsmiddelen. Het Nederlands Vergiftigingen Informatie Centrum kan geconsulteerd worden door artsen (huisartsen, medisch specialisten in ziekenhuizen, GGD-artsen, bedrijfsartsen e.a.). Het NIVC houdt deze vragen bij.
Over metam-natrium is het NIVC vanaf 2005 zes maal geconsulteerd en het betrof de volgende meldingen:
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, 1 dag later bezoek aan arts in verband met zich uitbreidende chemische brandwonden.
2005:
Volwassene. Huidblootstelling aan Monam, brandwonden op buik na morsen van Monam op overall, overall niet direct uitgetrokken.
2006:
Volwassene. Huidblootstelling aan Metam-natrium, product over zijn schoenen gekregen, is daarna doorgelopen. 's Avonds pas voeten gewassen en 1 dag later blaren op voeten.
2008:
Schapen. Grond behandeld met Monam, weiland ingezaaid. Schapen zijn vrij vlug hierna op het land gezet, overlijden van schapen.
2009:
Volwassene. Inname van Metam-natrium, geen verdere gegevens over beloop.
2011:
Verontruste bewoner. Meerdere mensen wonen naast een bollenkweker die 1 week geleden zijn land heeft behandeld met Monam; de grond is deels afgedekt. Na 1 week ruikt de bewoner de gassen nog. Hij heeft irritatieklachten van de bovenste luchtwegen gehad (branderige neus, mond, tong en bovenste luchtwegen); gevoel van branderige tong houdt nog aan.
Bij de NVWA zijn daarnaast in 2013 twee incidenten gemeld met betrekking tot metam-natrium. Deze incidenten zijn door de NVWA onderzocht (Oudemirdum en Dwingeloo). Hierbij is gekeken of het wettelijk gebruiksvoorschrift is overtreden en of zorgvuldigheidseisen voldoende in acht zijn genomen. Bij deze inspecties zijn door de NVWA geen overtredingen bij het gebruik geconstateerd.
Vraag 5

Kunt u bevestigen dat al in het Nederlandse Meerjarenplan Gewasbeschermingsmiddelen van 1991 metam-natrium werd aangewezen als een te saneren middel, en dat dit inhield dat deze stof zo snel mogelijk, maar in ieder geval in 2000, verboden zou worden?3

De taakstelling van het Meerjarenplan Gewasbescherming betrof de reductie van het verbruik van grondontsmettingsmiddelen in de periode 1990–2000 met 80% (ten opzichte van de periode 1984–1988).
Door kennisontwikkeling, verspreiding van kennis en het instellen van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen in 1993 is de taakstelling met een reductie van 86% ruimschoots gehaald. Door de genoemde Regulering Grondontsmettingsmiddelen mocht een perceel uiteindelijk maximaal één maal per 5 jaar worden ontsmet met een grondontsmettingsmiddel op basis van dichloorpropeen, cis-dichloorpropeen of metam-natrium (de «natte» grondontsmettingsmiddelen). Op dit moment zijn alleen nog middelen op basis van metam-natrium toegelaten.
Sanering van metam-natrium was aan de orde vanwege overschrijding van de concentratie van 0,1 ug/l in grondwater volgens het CTB-rekenmodel indertijd. De sanering is uitgevoerd door implementatie van de Regulering Grondontsmettingsmiddelen, dat betekent dat door de verplichte lagere toepassingsfrequentie geen normoverschrijding in het grondwater meer optreedt.
Vraag 6

Kunt u verklaren waarom deze stof in Nederland toch nooit is verboden en waarom er op het Europese verbod al sinds 2010 jaarlijks een tijdelijke vrijstelling wordt ontleend voor dit middel?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 7

Kunt u bevestigen dat het College voor toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (CTGB) negatief heeft geadviseerd over de ontheffingen op het verbod van metam-natrium, omdat de normen voor uitspoeling, vogels, zoogdieren, niet doelwit arthropoden en wormen aanzienlijk worden overschreden en kunt u uitleggen waarom u dit advies niet heeft opgevolgd en toch (opnieuw) de vrijstelling heeft verleend?4

De vrijstelling voor een extra toepassing van metam-natrium is nodig voor de bestrijding van een quarantaine-organisme, namelijk het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). (Zie ook antwoord op vraag 12).
Bij vrijstellingen op grond van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden en artikel 53 van de EU Verordening 1107/2009, wordt het Ctgb om advies gevraagd over de risico’s van het gebruik van de stof bij de aangevraagde toepassing. Daarnaast wordt de NVWA om advies gevraagd omtrent de vraag, zoals de wet voorschrijft, of er sprake is van een landbouwkundige noodzaak. In de afweging om een ontheffing voor maximaal 120 dagen te verlenen, dienen beide adviezen gewogen te worden.
Het Ctgb heeft in juli jongstleden inderdaad een negatief advies aan het Ministerie van Economische Zaken uitgebracht over een artikel 38-vrijstellingsaanvraag van Monam Cleanstart (metam-natrium) voor het gebruik als grondontsmettingsmiddel vaker dan eenmaal per 5 jaar. Dit negatieve advies is uitgebracht vanwege de risico’s voor uitspoeling naar het grondwater en de risico’s voor vogels, zoogdieren, niet- doelwit arthropoden en regenwormen conform huidig toetsingskader.
Gelet op het grote belang van het middel voor de betrokken bedrijven en de uitroeingsverplichting is besloten het vrijstellingsverzoek in te willigen, daarbij is meegewogen dat er slechts op een zeer beperkt areaal wordt vrijgesteld. In de vrijstelling zijn extra gebruiksvoorschriften ingesteld om het risico verder te verminderen. In 2013 is op 3,5 hectare metam-natrium onder de vrijstelling toegepast, conform de EU-wetgeving en slechts op besmet verklaarde percelen.
Vraag 8

Kunt u bevestigen dat jaarlijks circa 5.000 hectare landbouwgrond wordt ontsmet met metam-natrium, waarvan circa 2.700 hectare bloembollen? Zo nee, wat zijn dan de juiste cijfers?

Ja, hierbij de gegevens van de jaren 2008–2012 over de met metam-natrium ontsmette arealen conform de «essential use»:
Jaar
Totaal (ha)
Bloembollen (ha)
2008
5.637
2.845
2009
5.487
2.614
2010
4.650
2.693
2011
5.642
3.203
2012
5.603
3.306
Vraag 9

Kunt u de gevolgen daarvan voor mens, dier en milieu beschrijven?

Het Ctgb maakt een risico-inschatting van de effecten van een middel op mens, dier en milieu voor het aangevraagde gebruik. Bij gebruik, conform gebruiksvoorschrift, van metam-natrium van hoogstens eenmaal per vijf jaar blijven de risico’s voor mens, dier en milieu binnen de hiervoor wettelijk gestelde kaders. Bij gebruik vaker dan eenmaal per 5 jaar, bestaat een verhoogd risico voor uitspoeling naar het grondwater en een verhoogd risico voor vogels, zoogdieren, niet-doelwit arthropoden en regenwormen.
Vraag 10

Kunt u bevestigen dat metam-natrium op meerdere locaties in Nederland het Maximale Toelaatbare Risico (MTR) overschrijdt, waarbij op een aantal locaties deze norm zelfs vijf keer wordt overschreden?5

Uit de bestrijdingsmiddelenatlas op het internet6 blijkt dat waterschappen voor metam-natrium geen analyses uitvoeren in oppervlaktewater. Hier liggen technische oorzaken aan ten grondslag. Metam-natrium is namelijk dermate vluchtig en snel afbreekbaar dat het vrijwel niet aantoonbaar is in oppervlaktewater. Het door metam-natrium gegenereerde MITC (de werkzame stof) is in de periode 2009–2011 variërend van 6 tot 36 locaties teruggevonden in het oppervlaktewater. Bij alle overschrijdingen lagen de gevonden concentraties onder de MTR7 waarden.
Vraag 11

Kunt u bevestigen dat een tijdelijke vrijstelling op basis van artikel 38 van de wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden alleen in noodsituaties mag worden verleend?

Zie antwoord vraag 7.
Vraag 12

Deelt u de mening dat wanneer er sprake is van een jarenlange gedoogsituatie van een middel dat in Europees verband is verboden, er geen sprake meer kan zijn van een noodsituatie? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u uitleggen waarom deze vrijstelling dan toch is verleend?

Zie ook de beantwoording van van vraag 1 waarbij wordt ingegaan op de reguliere toelating van metam-natrium op basis van de EU-vrijstelling «essential use» en de NL-vrijstelling op basis van artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden. Overigens is in 2012, op basis van een aangevuld Europees dossier, waarvan de wetenschappelijke onderbouwing met studies is aangevuld, metam-natrium als werkzame stof in Europa opnieuw goedgekeurd door de Europese Commissie en het Standing Committee on the Food Chain and Animal Health, op basis van een EFSA-beoordeling.
De artikel 38 vrijstelling betreft een bijzondere noodsituatie, waarbij metam-natrium wordt gebruikt voor het voorkomen van verspreiding van een EU-quarantaineorganisme: het stengelaaltje (Ditylenchus dipsaci). Metam-natrium mag alleen worden gebruikt op met dit aaltje besmetverklaarde percelen. Verspreiding van dit aaltje dient vanwege EU fytosanitaire wetgeving te worden voorkomen (Richtlijn 2000/29/EG van de Raad, Bijlage II, Deel A, Rubriek II, a-4). Bloembollen mogen alleen in de handel worden gebracht als ze vrij zijn van dit aaltje. Door de NVWA wordt op besmette percelen een teeltverbod van 6 tot 10 jaar opgelegd voor waardplanten van stengelaaltjes. Door bestrijdingsmaatregelen (zoals grondontsmetting) kan de besmetting eerder worden opgeruimd en is de teelt van bloembollen weer mogelijk.
Vraag 13

Kunt u bevestigen dat er werkbare alternatieven zijn voor de bestrijding van stengelaaltjes, zoals inundatie en het afdekken van het land met folie voor een periode van zes weken?

Inundatie (het onder water zetten van een perceel) is goed werkzaam tegen aaltjes, maar deze maatregel is niet op alle grondsoorten en in alle situaties toepasbaar (vanwege de helling van het perceel, beschikbaarheid van water en diepte van het grondwater). De maatregel van afdekken met folie in combinatie met inwerken van organisch materiaal biedt nog onvoldoende zekerheid over een afdoende werking tegen stengelaaltjes (rapport PPO-AGV, Lelystad, Molendijk et. al, 2008: «Studie naar perspectieven van biologische grondontsmetting»). Ook groenbemesters die tegelijkertijd nematoden aantrekken en «wegvangen» uit het gewas is een alternatief dat wordt onderzocht en in de toekomst (gedeeltelijk) kan worden ingezet tegen sommige van de nematoden.
Onderzoek wijst tot op heden uit dat er onvoldoende alternatieven beschikbaar zijn om de gewassen voldoende tegen nematoden te beschermen, met name ook tegen quarantaine-organismen.
Vraag 14

Kunt u uiteenzetten hoeveel meldingen de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) heeft gekregen in respectievelijk 2010, 2011, 2012 en 2013 van telers, die gebruik willen maken van metam-natrium en kunt u tevens aangeven hoeveel vrijstellingen er zijn verleend aan telers, die binnen vijf jaar na een grondontsmetting het middel wederom wilden gebruiken?

jaar
Areaal totaal ontsmet met metam-natrium (ha)
Areaal vrijstelling art 38 Wgb (ha)
2010
4.650
16,1
2011
5.642
9,2
2012
5.603
9,4
2013
Nog niet geïnventariseerd
3,5
Vraag 15

Kunt u bevestigen dat op dit moment de laatste afgegeven tijdelijke vrijstelling is verlopen per 31 oktober 2013?6 Zo nee, hoe zit het dan?

Ja, de 120 dagen vrijstelling voor de toepassing van metam-natrium conform artikel 38 van de Wet gewasbeschermingsmiddelen en biociden is per 31 oktober 2013 verlopen.
Vraag 16

Wilt u toezeggen geen nieuwe vrijstelling meer te verlenen voor het gebruik van metam-natrium?

Ik heb begrip voor de zorgen van omwonenden in verband met mogelijke blootstelling aan metam-natrium. In het kader van het advies van de Gezondheidsraad inzake omwonenden zal het kabinet uw Kamer zeer binnenkort in zijn algemeenheid over gewasbeschermingsmiddelen en blootstelling aan omwonenden informeren. Ik erken ook dat de sector veel belang heeft bij de huidige vrijstelling onder de genoemde strenge voorwaarden, omdat er geen afdoende alternatieven voorhanden zijn om nematoden te bestrijden in de pootaardappelen, bollen en in vermeerderingsgewassen. Intrekking van de vrijstellingen zal er toe leiden dat in deze teelten schade zal worden opgelopen, ook ten aanzien van export van deze gewassen naar derde landen. Dit overwegende zeg ik toe om specifiek voor het gebruik van metam-natrium afspraken te maken om blootstelling van omwonenden te beperken. Ik zal op korte termijn over de mogelijkheden van het verder reguleren van de blootstelling van metam-natrium aan omwonenden in overleg treden met LTO en de relevante partij in de gewasbeschermingsmiddelenindustrie. Bij de beperking van blootstelling van omwonenden denk ik bijvoorbeeld aan een extra teeltvrije zone en het verplicht stellen van blootstellingsreducerende maatregelen. Ik zal uw Kamer hiervan op de hoogte stellen.

2 december 2013 - 13 januari 2014

42 dagen

Regulering van e-sigaretten
	Marith Volp (PvdA)
	Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

1. http://www.acvoda.nl/2013/11/21/de-rivm-e-sigaretten-factsheet/#sthas…

Vraag 1

Onderschrijft u de conclusies van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in haar recent gepubliceerde factsheet over de e-sigaret? Hoe beoordeelt u de factsheet in het licht van de kritiek hierop van consumentenactiegroep Acvoda?1

Het RIVM heeft de factsheet over de e-sigaret2 opgesteld als onderdeel van een onderzoek naar de veiligheid van de e-sigaret dat de NVWA op mijn verzoek heeft verricht3. Ik heb u op 29 november 2013 per brief geïnformeerd over de resultaten van dit onderzoek4.
De rapportage van het RIVM geeft aan de hand van vragen en antwoorden een overzicht van de wetenschappelijke kennis over de veiligheid van de e-sigaret.
De consumentenactiegroep Acvoda is kort gezegd van mening dat het RIVM het gezondheidsrisico van de e-sigaret had moeten afzetten tegen de mogelijk te behalen gezondheidswinst. Dit maakte echter geen deel uit van de onderzoeksvraag. Omdat de e-sigaret als waar onder de Warenwet wordt aangemerkt is het vooral heel belangrijk dat het product net als andere consumentenproducten veilig gebruikt kan worden. Dat is waar de NVWA en het RIVM naar hebben gekeken.
Vraag 2

Wat is de stand van zaken ten aanzien van het toezicht van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) op de e-sigaret, gegeven de uit het onderzoek van het RIVM blijkende risico’s, in het licht van artikel 18, lid a van de Warenwet, dat luidt: «…is het verboden: waren te verhandelen waarvan degene die deze waren verhandelt, weet of redelijkerwijs moet vermoeden dat zij bij het gezien hun bestemming te verwachten gebruik bijzondere gevaren kunnen opleveren voor de veiligheid of gezondheid van de mens ...»?

Naar aanleiding van een uitspraak van het Hof ’s-Gravenhage5 is in de tweede helft van 2012 besloten om de e-sigaret aan te merken als een waar onder de Warenwet. Daarmee is het toezicht bij de NVWA komen te liggen.
De NVWA heeft daarop samen met het RIVM het reeds genoemde onderzoek naar de veiligheid van de e-sigaret uitgevoerd.
Op dit moment voert de NVWA bij navulverpakkingen van mengsels – e-liquids – met en zonder nicotine op de Nederlandse markt een controle uit op de naleving van de wettelijke voorschriften voor verpakkingen van chemische mengsels. De navulverpakkingen met nicotine behoren te voldoen aan eisen van de CLP-verordening6 (classificatie, etiketteren en verpakken van stoffen en mengsels), wat inhoudt dat deze verpakkingen voorzien moeten zijn van een juiste etikettering en in de meeste gevallen een kinderveilige sluiting. Om de veiligheid van de e-sigaret nog beter te kunnen borgen worden aanvullende eisen aan het product gesteld in de reeds aangekondigde AMvB onder de Warenwet7. Het toezicht op de naleving van deze eisen zal ook door de NVWA worden uitgevoerd.
Vraag 3

Hoeveel (partijen van) e-sigaretten, navullingen en smaakstoffen worden jaarlijks door de NVWA gecontroleerd? Welk percentage van deze gecontroleerde producten werd door de NVWA vanwege strijdigheid met voornoemd artikel 18 van de Warenwet de laatste jaren uit de handel gehaald? Bij welk percentage ging het om voornoemde verontreiniging?

De NVWA heeft de afgelopen jaren geen controles uitgevoerd op e-sigaretten, navulverpakkingen en smaakstoffen omdat het product tot halverwege 2012 werd aangemerkt als geneesmiddel. Zoals ik in antwoord op vraag 2 heb aangegeven voert de NVWA momenteel een onderzoek uit naar de naleving van de wettelijke eisen die nu al gelden voor navulverpakkingen. De NVWA zal in de toekomst ook toezicht houden op de naleving van de aanvullende eisen in de reeds aangekondigde AMvB onder de Warenwet. De NVWA heeft veel ervaring met het toezicht op zowel de productveiligheidswetgeving als de tabakswet.
Op 19 december jl. heb ik u samen met de Staatssecretaris van EZ een plan van aanpak NVWA gestuurd8, dat een handvat moet bieden voor prioriteitstelling en de noodzakelijke inzet voor handhaving en toezicht op basis van een risicoanalyse.
Vraag 4

Hoe moet het toezicht van de NVWA op e-sigaretten worden gezien in het licht van het recent verschenen onderzoeksrapport van de Algemene Rekenkamer, waarin wordt geconcludeerd dat de NVWA geen scherp zicht heeft op de naleving van wet- en regelgeving? Kan de Kamer erop vertrouwen dat naleving van wet- en regelgeving wat betreft de e-sigaret voldoende wordt gehandhaafd? Zo nee, welke stappen onderneemt u om dit te verbeteren?

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Deelt u de mening dat, hoewel het door u voorgestelde meer diepgaande onderzoek zonder meer wenselijk is, het te lang wachten met het passend reguleren van de e-sigaret een risico vormt voor de kwetsbare groep jongeren onder de 18 jaar, alsook de huidige gebruikers? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik heb gemeld in antwoord op Kamervragen van het lid Rebel op 16 en 20 december 20139, ben ik voornemens een minimumleeftijd van 18 jaar in te stellen voor de verkoop van e-sigaretten. Een minimumleeftijd moet bij wet worden vastgesteld. Dit kan niet via een AMvB, omdat een wettelijke basis daarvoor ontbreekt. Om een wettelijke basis te creëren, dient of de Warenwet of de Tabakswet te worden gewijzigd.
Om het stellen van een leeftijdsgrens in de Warenwet mogelijk te maken, moet die leeftijdsgrens uitdrukkelijk in de wet zelf worden vermeld of moet in de wet uitdrukkelijk worden opgenomen dat bij AMvB kan worden bepaald beneden welke leeftijd de verkoop van e-sigaretten kan worden verboden.
Om de e-sigaret onder de Tabakswet te brengen moet ook die wet worden gewijzigd, onder andere op het punt van de definitie van een tabaksproduct. Momenteel laat ik de verschillende opties in kaart brengen.
Vraag 6

Deelt u voorts de mening dat snelle invoering van een minimumleeftijd van 18 jaar voor de verkoop van e-sigaretten voornoemd risico verkleint? Zo ja, kunt u dit via de door u aangekondigde Algemene maatregel van bestuur nog voor 1 januari 2014 regelen? Zo nee, kunt u toelichten waarom niet, daarin afwegend de positie van het veld ten aanzien van deze minimumleeftijd (gezondheidsorganisaties, toezichthouder, producenten en consumenten)?

Zie antwoord vraag 5.

28 november 2013 - 18 december 2013

20 dagen

Medicijnkosten voor vreemdelingen
	Sharon Gesthuizen (GL), Renske Leijten
	Fred Teeven (staatssecretaris justitie en veiligheid) (VVD), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

1. http://www.nationaleombudsman.nl/rapporten/2013/125 …
2. http://www.bd.nl/regio/tilburg-en-omgeving/tilburg/zorg-om-medische-z…

Vraag 1

Klopt het dat vanaf 1 januari 2014 elke vreemdeling 5 euro per medicijn moet betalen aan de apotheek, en dat de medicijnen volledig dienen te worden betaald als de apotheek geen contract ten behoeve van de onverzekerde vreemdelingen heeft? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u deze maatregel toelichten en uw reactie hierop geven?

Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) verstrekt op grond van artikel 122a Zorgverzekeringswet (hierna: de vergoedingsregeling) sinds 1 januari 2009 bijdragen aan zorgaanbieders die inkomsten derven als gevolg van het leveren van zorg aan vreemdelingen die, meestal als gevolg van illegaal verblijf, onverzekerbaar zijn.
Voor alle medische zorg, dus ook voor geneesmiddelen, geldt het uitgangspunt dat de vreemdeling de zorg volledig zelf moet betalen. Pas als de vreemdeling niet in staat is tot betaling, kan de zorgaanbieder een verzoek indienen bij het CVZ voor vergoeding van de kosten van aan die vreemdeling geleverde zorg.
Het CVZ heeft in iedere gemeente ten minste één apotheek gecontracteerd die kosten bij het CVZ kan declareren. Een apotheek die niet door het CVZ gecontracteerd is zal een onverzekerbare vreemdeling doorverwijzen naar de door het CVZ gecontracteerde apotheek.
Sinds de invoering van de Regeling financiering zorg onverzekerbare vreemdelingen heeft het CVZ geconstateerd dat bij de levering van geneesmiddelen niet of nauwelijks sprake is van eigen betalingen door onverzekerbare vreemdelingen. Begin 2013 heeft daarom het CVZ onder de meest declarerende apotheken geïnventariseerd wat de reden is van deze tegenvallende opbrengsten. Uit deze inventarisatie is naar voren gekomen dat onverzekerbare vreemdelingen vaak bekend zijn met het bestaan van de Regeling. Zij weten dat de apotheek de niet betaalde rekening kan declareren bij het CVZ. Deze wetenschap leidde vervolgens tot een scherpe daling van de bereidheid om te betalen.
In de aanbestedingsprocedure voor de periode 2014–2019 is daarom uitdrukkelijk opgenomen dat apotheken € 5,00 per receptregel dienen te vragen.
Vraag 2

Wat is het huidige beleid ten aanzien van het verstrekken van medicijnen aan vreemdelingen door apotheken? Waarom wordt dit beleid gewijzigd?

Zie antwoord vraag 1.
Vraag 3

Deelt u de mening dat de voorgenomen wijziging de goede toegankelijkheid van medisch noodzakelijke zorg niet ten goede komt, en derhalve in strijd is met artikel 122a Zorgverzekeringswet? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u tegen deze wijziging nemen?

Zoals hierboven in antwoord op de eerste vraag is vermeld, is het uitgangspunt dat een onverzekerbare vreemdeling de kosten zelf draagt. Het CVZ heeft vastgesteld dat de gecontracteerde ziekenhuizen er vaak in slagen om met behulp van een betalingsregeling of incassomaatregelen een deel van de vordering te innen. Ik deel dus niet de mening dat een bedrag van € 5 de toegankelijkheid tot medisch noodzakelijke zorg belemmert. Aangezien het uitgangspunt van de wet is dat een onverzekerbare vreemdeling de kosten zelf draagt is er ook geen strijdigheid met de wet.
Met betrekking tot de toegankelijkheid in het algemeen voor deze groep onverzekerbare vreemdelingen verwijs ik kortheidshalve naar de Kabinetsreactie van 28 november jl. (met kenmerk 444837) op het aangehaalde onderzoek van de Nationale Ombudsman.
Vraag 4

Erkent u dat er sowieso al problemen zijn wat betreft de toegankelijkheid van medische zorg voor vreemdelingen, zoals onder meer uit onderzoek van de Nationale Ombudsman bleek?1

Zie antwoord vraag 3.
Vraag 5

Bent u bekend met de problemen die vreemdelingen ondervinden als zij voor hun medische zorg alleen naar een ziekenhuis kunnen dat een contract heeft met het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), bijvoorbeeld omdat zij niet altijd de reiskosten kunnen betalen?2 Op welke wijze gaat u deze knelpunten oplossen?

Het CVZ contracteert één ziekenhuis per regio. Met ingang van 2014 wordt de regio Breda/Tilburg gesplitst. Daarmee is ook in die regio voldoende toegankelijkheid gecreëerd.
Niet gecontracteerde ziekenhuizen kunnen onverzekerbare vreemdelingen naar gecontracteerde ziekenhuizen doorverwijzen. Niet gecontracteerde ziekenhuizen kunnen bij het CVZ kosten declareren voor zorg waarbij doorverwijzing naar een gecontracteerd ziekenhuis medisch niet verantwoord is. De bijdrage van het CVZ bedraagt, op grond van de wet, 80% van de oninbare vordering (bij zwangerschap en bevalling 100%).
Mij hebben geen signalen bereikt als in de vraag naar voren gebracht.
Vraag 6

Klopt het dat er niet-gecontracteerde ziekenhuizen zijn die medische zorg, zelfs medisch noodzakelijke zorg, moeten weigeren, omdat zij maar een beperkte tegemoetkoming krijgen in de kosten, en derhalve een te groot financieel risico lopen, en dat dit probleem bijvoorbeeld speelt als het gaat om chronisch zieke vreemdelingen die langdurige zorg nodig hebben? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke maatregelen gaat u nemen? Bent u bereid ervoor te zorgen dat het CvZ een contract sluit met alle, maar in ieder geval meer ziekenhuizen over de vergoeding van betreffende zorgkosten? Zo nee, wat is hierop tegen?

Zie antwoord vraag 5.
Vraag 7

Bent u bereid onderzoek te doen naar de onduidelijkheden die vreemdelingen en zorgverleners ervaren bij de vergoeding van zorgkosten? Zo nee, waarom niet?

Ik zie niet goed welke onduidelijkheden er zouden zijn. Het CVZ fungeert als informatiepunt en geeft op haar website uitvoerige informatie voor vragen over de toegang tot of het recht op zorg, alsmede over de vergoedingsregeling als zodanig. Ook organisaties als VluchtelingenWerk Nederland, Pharos, Lampion en Dokters van de Wereld helpen de vreemdeling om zijn weg in de Nederlandse gezondheidszorg te vinden. Uit de evaluatie van 2011 naar de regeling van artikel 122a Zvw zijn geen grote belemmeringen of drempels gebleken. Nader onderzoek lijkt mij derhalve niet nodig.

Titel

Status

Indiener (persoon)

Indiener (partij)

Onderwerpen

7439 kamervragen gevonden

beantwoord onbeantwoord uitgesteld

Alle

16 december 2013 - 10 februari 2014

56 dagen

Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

Vraag 13

Vraag 14

16 december 2013 - 5 februari 2014

51 dagen

Martin van Rijn (staatssecretaris volksgezondheid, welzijn en sport) (PvdA)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

13 december 2013 - 28 januari 2014

46 dagen

Lilian Helder (PVV), Reinette Klever (PVV)

Opstelten (minister justitie en veiligheid) (VVD), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

12 december 2013 - 16 januari 2014

35 dagen

Henk van Gerven (SP), Gerard Schouw (D66)

Sharon Dijksma (staatssecretaris economische zaken) (PvdA), Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4

Vraag 5

Vraag 6

Vraag 7

Vraag 8

Vraag 9

Vraag 10

Vraag 11

Vraag 12

Vraag 13

Vraag 14

12 december 2013 - 15 januari 2014

34 dagen

Hanke Bruins Slot (CDA)

Edith Schippers (minister volksgezondheid, welzijn en sport) (VVD)

Bronnen

Vraag 1

Vraag 2

Vraag 3

Vraag 4