Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Lesmethodes seksuele voorlichting onder de loep»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u van mening dat er op dit moment sprake is van een breed genoeg aanbod van erkende interventies met betrekking tot seksuele gezondheid? Zo ja, waarom? Zo nee, kunt u aangeven welke acties u onderneemt om het aanbod te verbreden?

Ten behoeve van het Stimuleringsprogramma seksuele en relationele vorming in het onderwijs, dat ik u onlangs toestuurde (Kamerstukken 32 279, nr. 132), heeft het RIVM een overzicht gemaakt van alle erkende interventies op het gebied van seksuele gezondheid. Op dit moment zijn er ruim 36 erkende interventies beschikbaar. Partijen (onder andere de onderwijsraden, GGD GHOR en Rutgers) hebben tijdens het opstellen van het stimuleringsplan onderwijs aangegeven dat het basisaanbod van interventies voldoende is. Uit de behoefteninventarisatie van het RIVM kwam wel naar voren dat scholen vooral behoefte hebben aan bekendheid van het aanbod van interventies. Docenten en scholen weten niet altijd wat er mogelijk is qua interventies op dit moment.
Daarnaast geven partijen aan dat vooral maatwerk per doelgroep op bepaalde scholen belangrijk is. Het basisaanbod van interventies dat er al is, zou dan vooral via specifieke trainingen aan docenten kunnen worden aangeboden voor een speciale doelgroep. In mijn brief «Voortgangrapportage Zevenpuntenplan Onbedoelde (tiener) zwangerschappen» (Kamerstukken 32 279, nr. 132) die ik 12 december jongstleden aan uw Kamer stuurde, geef ik aan dit ook te willen stimuleren via de mogelijkheid voor scholen om facultatief dergelijke trainingen in te kopen van het stimuleringsbudget. Ik verwijs u voor nadere toelichting op dit onderdeel naar deze brief. Veel docenten spitsen de interventie overigens nu al toe op hun doelgroep, zoals bijvoorbeeld het speciaal onderwijs. Daarvoor hoeven niet nieuwe interventies te worden ontwikkeld.
In bovengenoemde brief heb ik ook aangegeven dat het aanbod van lespakketten zich op een markt begeeft. Daarom is het voor de overheid niet wenselijk hierin specifieke aanbieders / lespakketten te stimuleren in verband met staatssteunregels. Wel is het mogelijk om binnen het programma van ZonMW bestaande interventies door te ontwikkelen (voor bijvoorbeeld een specifieke hoogrisicogroep) en deze in de lokale praktijk toe te passen en te toetsen of het werkt. Ook zijn er mogelijkheden voor onderzoek naar de ontwikkeling van interventies. Deze kunnen specifiek gericht zijn op een of meer hoogrisicogroepen. Hiervoor heeft ZonMW medio oktober 2019 een subsidieoproep uitgezet.
Tot slot geef ik het RIVM volgend jaar opnieuw budget, zodat aanbieders van interventies die in aanmerking willen komen voor een erkenning van hun interventie via het Centrum Gezond Leven hiervoor financiering kunnen krijgen en daardoor gestimuleerd worden het erkenningsproces te doorlopen.

Vraag 3

Is inmiddels al meer duidelijkheid over het onderzoek naar de subsidiering van educatie en voorlichting met betrekking tot seksuele gezondheid? Heeft de staatssteuntoets ertoe geleid dat er instellingen zijn die in 2020 (deels) niet meer worden gefinancierd vanuit subsidie door het Rijk?

VWS heeft de subsidiëring van educatie en voorlichting met betrekking tot seksuele gezondheid getoetst op eventuele staatsteun elementen. Ik kan echter nog geen mededelingen doen over de exacte uitkomsten ervan, omdat eerst de betreffende organisaties op de hoogte gebracht worden. Maar zoals ik hierboven al schreef, is het voor de overheid niet wenselijk specifieke aanbieders / lespakketten te stimuleren in verband met staatssteunregels. Dit betekent in de praktijk dat instellingen gefinancierd blijven. Tegelijkertijd vindt wel afbouw plaats op specifieke onderdelen in verband met staatssteun.

Vraag 4

Hoe wordt gewaarborgd dat de subsidie die aan instellingen wordt verstrekt ten behoeve van seksuele gezondheid ook daadwerkelijk aan dit doel wordt besteed, aangezien uit de evaluatie van Rutgers door KWINK groep (2017) bleek dat de grens tussen seksuele gezondheid en aanpalende onderwerpen niet objectief is vast te stellen?2

Het rapport dat u aanhaalt, gaf de aanbeveling om in de verantwoording over de besteding van de subsidie de nadruk te verleggen van het meten op het niveau van activiteiten naar het meten van doelbereik (of een slimme combinatie van beide). Dit vereist dat Rutgers haar doelen operationaliseert en – zoveel mogelijk- meetbaar maakt. Deze aanbeveling is overgenomen.

Vraag 5

Hoe verhoudt de stelling in het Subsidiekader RIVM-CIb 2018 dat het subsidieprogramma een open karakter heeft waarin ook andere organisaties een instellings- of projectsubsidie kunnen aanvragen, zich tot de voorwaarde dat de aanvrager de rol van kenniscentrum moet vervullen en als zodanig erkend moet zijn?3 Welke voorwaarden gelden voor de erkenning en waarom is het logisch dat alle aanbieders de status van kenniscentrum moeten hebben?

Voor alle subsidieaanvragen gelden de subsidievoorwaarden zoals opgenomen in de kaderregeling VWS-subsidies. Als een organisatie een aanvraag indient die voldoet aan die voorwaarden en die binnen vigerend beleid past en er voldoende budget is, dan zal de aanvraag worden goedgekeurd.
De stelling dat het subsidiekader een open karakter heeft verwijst naar het feit dat iedere organisatie een subsidie kan aanvragen. De subsidieverlening beperkt zich dus niet tot de organisaties die nu al gedurende langere tijd subsidie ontvangen. De voorwaarde van het zijn van kenniscentrum heeft vooral betrekking op het feit dat partijen die subsidie aanvragen activiteiten ontplooien die in samenhang met ander aanbod worden ontwikkeld en waarbij de partijen actief aan kennisdeling doen. Dit is dus een van de elementen waarop getoetst wordt, net zoals bijvoorbeeld de toets op staatssteun.

Vraag 6

Heeft u conform de toezegging in uw brief (4 juli jl.) inmiddels onderzocht welke verbeteringen kunnen worden doorgevoerd in het beoordelingstraject van lesmethoden op het gebied van seksuele gezondheid in het kader van Gezonde School? Deelt u de mening dat er een einde moet komen aan de betrokkenheid van Rutgers bij de erkenning van dergelijke lesmethoden, aangezien medewerkers van Rutgers op dit moment kunnen oordelen over aanvragen van eventuele concurrenten?4

In de Kamerbrief van 4 juli jl. (Kamerstukken 32 279, nr. 402) heb ik aangegeven dat ik in kaart wil brengen of er verbeterslagen mogelijk zijn in het beoordelingstraject van het RIVM rondom erkenningen van lespakketten. Ik zal u over de resultaten van dit onderzoek in het voorjaar 2020 informeren.
Er zijn twee trajecten rondom lesmethoden en de Gezonde School:
Vanuit het RIVM bestaat een erkenningstraject, waarbij diverse onafhankelijke erkenningscommissies de effectiviteit, kwaliteit en uitvoerbaarheid van onder andere leefstijlinterventies beoordelen. De commissie jeugdgezondheidszorg en gezondheidsbevordering voor de jeugd van het RIVM is verantwoordelijk voor de erkenning van lespakketten op het gebied van seksuele gezondheid.
De interventies worden beoordeeld door professionals uit het veld (Goed beschreven) of door erkenningscommissies waarvan de leden afkomstig zijn uit wetenschap, beleid en praktijk (Goed onderbouwd en Effectief). Deze interventies worden vervolgens opgenomen in de databanken van het RIVM, Kenniscentrum Sport, Nederlands Jeugdinstituut en van Movisie.
In een van de erkenningscommissies zit een medewerker van Rutgers als vertegenwoordiger van kennisinstituut en deskundige op het terrein van Seksuele Gezondheid.
De beoordeling van de vignetten Gezonde School gebeurt door de partners van Gezonde School (https://www.gezondeschool.nl/over-ons/overzicht-partners-gezonde-school). Rutgers is één van de partners van de Gezonde School.
De expertise van Rutgers als kennisinstituut voor seksuele gezondheid bij die beoordeling voor het vignet is relevant omdat Rutgers de kennis heeft om te beoordelen of de thema’s van de Gezonde School zijn geborgd in het schoolbeleid.
Dit leidt niet tot belangenverstrengeling, zoals ik ook al in mijn brief van 4 juli jl. (Kamerstukken 32 279, nr. 402) heb aangegeven.

Vraag 7

Waarom is het nodig dat een thema-instituut zoals Rutgers deel uitmaakt van de commissie die de aanvraag van een vignet Gezonde School toetst, indien dit een louter technische beoordeling lijkt te zijn, zoals blijkt uit uw brief (4 juli jl.)? Indien het géén louter technische beoordeling betreft, deelt u dan de mening dat het wenselijk is reeds vóór de evaluatie van Gezonde School door ZonMW in 2023 maatregelen te treffen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Kunt u toelichten wat de noodzaak is van het aanstellen van de coördinator Gezonde School, indien het beleid is dat scholen zo laagdrempelig mogelijk gebruik moeten kunnen maken van interventies op het gebied van seksuele gezondheid? Waarom beperkt u zich bij het verstrekken van subsidie niet tot de vereiste van het gebruik van een erkende interventie?

Ik verwijs hierbij naar mijn brief van 12 december jongstleden (Kamerstukken 32 279, nr. 132). Ik kies voor het verplichte onderdeel van de Gezonde School coördinator, omdat uit de behoefteninventarisatie die het RIVM heeft gedaan onder scholen blijkt hoe belangrijk de rol van deze coördinator is om het thema beter in te bedden in de cultuur van de scholen. De veldpartijen die betrokken zijn bij het opstellen van het stimuleringsplan staan hierachter en hebben dit zelf voorgesteld. Ook het gebruik van een erkende interventie vind ik belangrijk. Deze lijn is nu al gebruikelijk bij de Gezonde School en ondersteun ik daarom van harte.

Vraag 1

Heeft u de uitzending van Kassa over glucosesensoren gezien?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het artikel «Current Eligibility Requirements for CGM coverage are Harmful, Costly and Unjustified» uit Diabetes Technology and Therapeutics?2

Ja.

Vraag 3

Bent u bereid om het Zorginstituut Nederland te vragen opnieuw onderzoek te doen naar de vergoeding van Continu Glucose Monitoring (CGM)-sensoren? Zo ja, wanneer zult u dat doen? Zo nee, waarom niet?

De Flash Glucose Monitoring (FGM) en rt-CGM (real time Continouos Glucose Monitoring) wordt al enige tijd voorgeschreven en vergoed voor alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen. De keuze voor FGM of rt-CGM wordt door de behandelend medisch specialist op basis van de bestaande indicatie en in samenspraak met de patiënt gemaakt. Op basis van eenvoudig waar het kan, ingewikkeld waar nodig, wordt eerst gekeken of FGM technologie voldoet of dat CGM medisch noodzakelijk is.
Ik heb eerder dit jaar het Zorginstituut gevraagd of zij onderzoek naar de effectiviteit van rt-CGM wilden meenemen in het onderzoek naar FGM.3 Het Zorginstituut heeft toen aangegeven dat uitbreiding van het onderzoek een vertraging kan opleveren. Dat vind ik onwenselijk, zoals ik u al eerder schreef in mijn brief van 11 juli 2019. Ik was ook in afwachting van de kwaliteitsstandaard van de Ronde Tafel Diabetes. De Nederlandse Diabetesfederatie (NDF) is initiatiefnemer en verwacht voor einde van dit jaar deze kwaliteitsstandaard af te ronden. In de Ronde Tafel wordt onder andere gesproken over de positie van CGM. Niet alleen in verband met de duiding die op dit moment al plaatsvindt voor FGM maar ook in relatie tot de kwaliteitscriteria voor rt-CGM/FGM. Met behulp van de kwaliteitsstandaard en de kwaliteitscriteria voor FGM en rt-CGM gebruik, kan bepaald worden of er nog patiëntengroepen resteren die niet uitkomen met de verschillende hulpmiddelen.
Ik had graag de kwaliteitsstandaard van de Ronde Tafel en de duiding van het Zorginstituut over FGM afgewacht voordat ik het Zorginstituut vraag om onderzoek te doen naar de bredere vergoeding van CGM. Op 5 november zijn twee moties4 aangenomen waarin – onder andere – wordt verzocht om het Zorginstituut alsnog te vragen een apart onderzoek te doen naar een mogelijke bredere vergoeding van CGM. Conform de moties zal ik het Zorginstituut een dergelijke vraag voorleggen.

Vraag 4

Bent u bereid om deze vragen voor het algemeen overleg E-health/Slimme zorg van 7 november aanstaande te beantwoorden?

Ik heb de reguliere termijn aangehouden voor beantwoording van de vragen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «200.000 woningen hebben ongezonde loden waterleidingen»?1

Ja.

Vraag 2

In hoeveel huizen zijn nog loden waterleidingen aanwezig?

Dat is niet bekend. De Gezondheidsraad schat het aantal woningen waarin nog loden leidingen aanwezig zijn op 100.000–200.000.
In 1998 is op basis van de Kwalitatieve woningregistratie van 1994/1996 het aantal woningen met loden leidingen geschat op 275.000, waarvan 233.000 in de particuliere sector en 42.000 in de sociale huursector. Sindsdien zijn veel loden leidingen verwijderd door eigenaren, bijvoorbeeld in het kader van woningverbetering. Ook door sloop en vervangende nieuwbouw zijn loden leidingen verdwenen. Woningcorporaties voeren hier ook actief beleid op: hun doel is een 100% sanering. In 2016 werd, op basis van het wettelijk meetprogramma van de drinkwaterbedrijven, de norm in 1% van de watermonsters overschreden.

Vraag 3

Hoe kan het dat nog niet alle loden waterleidingen vervangen zijn?

Zoals hiervoor vermeld heeft er al een behoorlijke inspanning plaatsgevonden gericht op het verwijderen en vervangen van loden leidingen. Ook loden distributieleidingen van waterleveranciers zijn voor het overgrote deel vervangen, en aan vervanging van de resterende leidingen wordt gewerkt. Het is de verantwoordelijkheid van de eigenaar van een pand om eventuele nog aanwezige loden leidingen in het pand te verwijderen. Dit is niet verplicht, maar er wordt wel aangeraden dit te doen. De drinkwaterbedrijven hebben hier een actief signalerende en ook adviserende rol.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat door het niet vervangen van de loden waterleidingen kinderen nog steeds grote risico’s lopen op hersenschade?

Dat het drinken van kraanwater uit loden leidingen een risico kan opleveren voor met name ongeboren kinderen (via de moeder) en jonge kinderen tot een jaar of zeven is bekend. Deze risico’s dienen te worden voorkomen. Daar is het beleid ook op gericht. Er wordt daarom actief voorlichting gegeven over het belang van het gebruik van flessenwater door kwetsbare groepen, wanneer er nog loden leidingen in de woning aanwezig zijn. Ik vind het belangrijk dat de risico’s
en hoe die zijn te voorkomen opnieuw actief onder de aandacht worden gebracht, zoals de Gezondheidsraad in haar advies ook adviseert.

Vraag 5

Welke maatregelen gaat u nemen om ervoor te zorgen dat iedereen zeker kan zijn van schoon drinkwater?

De Minister van I&W heeft het advies van de Gezondheidsraad mede namens de ministers voor Medische Zorg en Sport en van BZK met een reactie aan de Kamer gezonden. In de reactie is aangegeven dat het advies goed aansluit bij het huidige beleid, en dat naar aanleiding van het advies wordt bekeken op welke manier de huidige aanpak en voorlichting versterkt en/of uitgebreid kan worden. Ik ga ook kijken hoe een actieve melding over de eventuele aanwezigheid van loden leidingen bij het aangaan van een huur- of koopovereenkomst verplicht gesteld kan worden. Daarnaast is het van belang dat bij nieuw te installeren waterleidingen kwalitatief goede producten worden gebruikt en de regelgeving daarvoor wordt nageleefd. Wanneer grootschalige werkzaamheden aan de woning plaatsvinden, bijvoorbeeld in het kader van verduurzaming, dan verdient het ook aanbeveling om daarbij tegelijk eventuele loden waterleidingen te vervangen. Ik zal dit opnieuw onder de aandacht brengen van installateurs, gemeentelijk bouwtoezicht en consumenten.

Vraag 6

Bent u bereid de kosten van onderzoek naar de loden waterleidingen te vergoeden? Zo nee, waarom niet?

Huiseigenaren kunnen zelf controleren of er nog loden leidingen in de woning aanwezig zijn, zo nodig met behulp van een installateur. Bij twijfel over de resterende aanwezigheid van loden leidingen bijvoorbeeld in muren of vloeren, kan een meting van het kraanwater worden gedaan.
De drinkwaterbedrijven meten lood op basis van een wettelijk meetprogramma. Aanvullende metingen in individuele woningen vallen onder de verantwoordelijkheid van de verhuurder of eigenaar-bewoner. De kosten hiervoor zijn relatief gering. De Minister van I&W zal naar aanleiding van het advies van de Gezondheidsraad met de drinkwatersector overleggen hoe bewoners en woningeigenaren hierbij gefaciliteerd kunnen worden.

Vraag 7

Gezien het grote belang voor de volksgezondheid, bent u bereid het verhuren van huizen met loden waterleidingen te verbieden? Zo nee, waarom niet?

Ik acht een verbod op het verhuren van huizen met loden waterleidingen niet nodig. Verhuurders gaan nu veelal zelf al vrijwillig over tot vervangen van loden drinkwaterleidingen. Hierover zijn in het verleden ook afspraken gemaakt met de koepelorganisaties van verhuurders, met het oog op 100% sanering in 2005.
Ik zal de koepels aan deze afspraken herinneren en er op aandringen dat nagegaan wordt of deze 100% sanering ook echt heeft plaatsgevonden.
Wanneer er toch nog loden leidingen zijn en een verhuurder deze op verzoek van de huurder niet verwijdert kan via de Huurcommissie een huurverlaging worden afgedwongen om de verhuurder tot vervanging te bewegen. De Huurcommissie ziet een loodgehalte in het drinkwater boven de gezondheidskundige norm van (momenteel) 10 microgram per liter als gebrek aan de woning. Een verhuurder moet het gebrek dan verhelpen om weer de volledige huur te kunnen vragen.
De rechter heeft de mogelijkheid om een verhuurder rechtstreeks te verplichten gebreken te herstellen. Het ligt in de verwachting dat een rechter de lijn van de Huurcommissie volgt en de aanwezigheid van lood in het kraanwater ziet als een gebrek. Ook kan de rechter een huurder machtigen een gebrek zelf te laten herstellen en de kosten hiervan te verhalen op de verhuurder.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat verpleeghuis het Grotenhuis in Twello failliet is gegaan door het afkeuren van een fusie door de Autoriteit Consument en Markt (ACM)?1

Een faillissement is een vervelende en vaak zeer ingrijpende gebeurtenis voor de direct betrokkenen, in het bijzonder cliënten en personeel. De gevolgtrekking dat het verpleeghuis failliet is gegaan door het afkeuren van een fusie door de Autoriteit Consument en Markt (ACM) deel ik niet. Zo leert de ervaring dat een faillissement veelal een complex aan oorzaken kent. De ACM heeft de fusie bovendien niet afgekeurd.
Wanneer een fusie bij de ACM wordt gemeld, is het mogelijk dat de ACM geen mededingingsbezwaren ziet en de fusie direct goedkeurt. Het is echter ook mogelijk dat de ACM wel mogelijke bezwaren ziet en een vergunningseis stelt. Als de partijen die willen fuseren besluiten een vergunning aan te vragen, kan de ACM in deze zogenaamde tweede fase, of vergunningsfase, nader onderzoek doen. De ACM onderzoekt dan wat het voor de markt betekent als de bedrijven samengaan. Als de fusie of overname geen negatieve gevolgen heeft voor de concurrentie, dan geeft de ACM een vergunning. Als de concurrentie in gevaar komt door de fusie of overname en als de uiteindelijke gevolgen voor de patiënt daarmee ook negatief zijn, geeft de ACM geen vergunning. Er kunnen voorwaarden aan een vergunning worden verbonden, die erop gericht zijn de mededingingsbezwaren weg te nemen.
De ACM heeft op basis van de fusieaanvraag die is ingediend door Zorggroep Apeldoorn en Trimenzo geconcludeerd dat er onder andere vervolgonderzoek nodig is naar de gevolgen van de fusie voor de verpleeghuiszorg voor inwoners van de gemeente Voorst. Nader onderzoek moet dan uitwijzen of dit inderdaad het geval is en wat de gevolgen zullen zijn van de fusie voor de prijs en kwaliteit van de verpleeghuiszorg in Voorst. De aanvragende partijen hebben echter besloten om geen vergunning aan te vragen en de mogelijkheden voor een nieuwe fusiepartner te onderzoeken.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat zorginstelling Trimenzo eerder failliet ging, omdat de ACM had besloten dat de kleine organisatie niet mocht worden overgenomen, omdat de markt voor 80-plussers in de desbetreffende gemeente met een overname zou worden verstoord? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het verpleeghuis het Grotenhuis in Twello is onderdeel van Trimenzo. Ik deel zoals in het antwoord op vraag 1 gezegd de conclusie dus niet dat het faillissement is veroorzaakt door een besluit van de ACM.
Zorgpartijen die willen fuseren moeten zich, boven bepaalde omzetdrempels, melden bij de ACM. Bij algemene maatregel van bestuur heeft de regering, in afwijking van de reguliere omzetdrempels, de drempels voor de zorg verlaagd. Sinds 1 januari 2008 moeten ook kleinere partijen in de langdurige zorg die de omzetdrempels halen, fusies dus melden. De reden voor het verlagen van de drempels is onder meer gelegen in het feit dat de zorgsector nog in transitie was naar een vraaggestuurd stelsel en dat de specifieke eigenschappen van de zorg ertoe leiden dat veel zorgaanbieders beschikken over een zekere mate van marktmacht. Zo hebben zorgaanbieders doorgaans een vertrouwensrelatie met de patiënt en is in bepaalde onderdelen van de zorg, zoals de langdurige zorg en maatschappelijke ondersteuning, sprake van kleine relevante geografische markten. In kleine geografische markten is het mogelijk dat partijen, ook als zij een relatief lage omzet hebben, beschikken over een aanzienlijke mate van marktmacht met potentieel nadelige gevolgen voor de kwaliteit en voldoende keuzevrijheid. Om de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van deze zorg voor patiënten en verzekerden te kunnen waarborgen, is van belang dat ook concentraties tussen zorgaanbieders met een relatief lage omzet worden getoetst op de gevolgen voor de mededinging.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over deze faillissementen als we aan de andere kant zien dat er tienduizenden verpleeghuisplekken tekort zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?2

Een faillissement van een instelling is altijd ingrijpend voor zowel de betrokken medewerkers als de cliënten. Het zorgkantoor heeft zorgplicht en moet zorgdragen voor voldoende zorgaanbod voor alle cliëntgroepen in de regio. Indien een faillissement gevolgen heeft voor de continuïteit van zorg in de regio moet het zorgkantoor zorgen voor een passende oplossing. In antwoord op vraag 6 ga ik nader in op de gevonden oplossing in deze casus. In mijn brief van 18 oktober jl.3 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de korte termijnacties bij de wachtlijstaanpak van de verpleeghuiszorg. In december van dit jaar stuur ik uw Kamer een brief waarin de bouwopgave voor de komende 5 tot 20 jaar zowel landelijk als regionaal in kaart wordt gebracht. In deze brief zal ik ook schetsen welke aanpak voor de komende jaren mij voor ogen staat.

Vraag 4

Deelt u de mening dat dit beleid van de ACM te eenzijdig gericht is om de marktwerking tussen verpleeghuizen in stand te houden en dat er te weinig oog is voor de continuïteit en kwaliteit van zorg, voldoende personeel en verpleeghuisplaatsen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het fusietoezicht in de zorg heeft als doel te voorkomen dat door fusies en overnames in de zorg machtsconcentraties ontstaan waardoor de betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg onder druk kunnen komen te staan. De ACM toetst fusies binnen het wettelijke kader dat haar daarvoor gegeven is. Het wettelijk kader biedt mogelijkheden om rekening te houden met andere belangen dan het belang van keuzevrijheid. Zo kunnen fuserende partijen een beroep doen op het zogenoemde «efficiëntieverweer» als de verwachte kwaliteitsvoordelen van een fusie de nadelige gevolgen voor de concurrentie compenseren. En een aanbieder die zware financiële problemen heeft waarbij een fusie nodig is om een faillissement te voorkomen, kan een beroep doen op het «reddingsfusieverweer». Als dan blijkt dat de mededingingssituatie na een overname niet anders is dan na een faillissement, kan een fusie die de mededinging beperkt toch doorgaan.
Om hier een beroep op te kunnen doen, moeten de fusiepartijen wel aantonen dat er niet minder concurrentiebeperkende overnamemogelijkheden zouden zijn geweest. Het is ook mogelijk om tijdelijk toestemming te krijgen voor een fusie, als er, zoals bij een dreigend faillissement, sprake is van een bijzondere en spoedeisende situatie met het oog op de continuïteit van zorgverlening – bijvoorbeeld als er groot risico is op vertrek van personeel. Ook is het mogelijk dat wanneer een fusie tot mededingingsrisico’s zou leiden, partijen in overleg met de ACM treden met een voorstel voor zogenaamde remedies, bijvoorbeeld het verkopen van bepaalde locaties. Deze voorwaarden kunnen tegemoetkomen aan de mededingingsbezwaren waardoor een fusie, onder voorwaarden, toch goedgekeurd kan worden. Deze aspecten komen doorgaans aan de orde in de tweede fase (vergunningsfase) van een concentratiebesluit van de ACM. De ACM houdt in de beoordeling van fusieverzoeken, efficiëntieverweren, reddingsfusieverweren en remedies altijd rekening met de omstandigheden van het geval.

Vraag 5

Wat gaat u doen om te voorkomen dat meer verpleeghuizen in de problemen komen als gevolg van beslissingen van de ACM? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in voorgaande antwoorden heb beschreven, is er in het fusietoezicht van de ACM ruimte voor fusiepartijen om oplossingen aan te dragen voor eventuele mededingingsbezwaren die in eerste instantie door de ACM worden gesignaleerd. Daarbij komt dat het concentratietoezicht een belangrijke functie heeft in het borgen van de publieke belangen van kwalitatief goede, toegankelijke en betaalbare zorg.

Vraag 6

Wilt u de Kamer informeren wat er gebeurt met de bewoners en het personeel van verpleeghuis het Grotenhuis in Twello? Kunt u uw antwoord toelichten?

De activiteiten van Trimenzo, waaronder ook de locatie Het Grotenhuis, zijn op basis van een tijdelijke ontheffing van de ACM overgenomen door Sensire in afwachting van definitieve besluitvorming van de ACM. Vanaf het moment van faillissement is Sensire door de curator aangesteld om het dagelijkse zorgmanagement voor hem uit te voeren en te zorgen voor continuïteit van zorg. De curator heeft in samenspraak met het zorgkantoor op basis van een overnameprocedure Sensire gekozen om de activiteiten van Trimenzo voort te zetten. Wat in dit besluit heeft meegewogen is dat Sensire in haar overnamebod heeft aangegeven de woonvoorzieningen voor bewoners zoveel als mogelijk te continueren en de zorgmedewerkers van Trimenzo bij gebleken geschiktheid een baan aan te bieden, waarbij Sensire tevens heeft aangegeven te investeren in de zorg bij Trimenzo op de lange termijn. Na besluit van de ACM over tijdelijke ontheffing voor Sensire heeft Sensire de zorgmedewerkers van Trimenzo overgenomen. Deze medewerkers zijn nu in dienst van Sensire. Inmiddels heeft de ACM de fusie definitief goedgekeurd.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over de aanhoudende berichtgeving dat zorgbehoevende mensen en/of mensen met een beperking nog steeds vaak problemen ondervinden met het kunnen behouden van hun hulpmiddel bij een verhuizing naar een andere gemeente?1 2

Zoals ik ook in mijn brief aan uw Kamer van 17 oktober jongstleden (Kamerstuk 32 805, nr. 85) heb aangegeven, kan het niet zo zijn dat mensen die voor hun deelname aan de samenleving afhankelijk zijn van een hulpmiddel, niet over dit hulpmiddel kunnen beschikken, lang moeten wachten op levering of reparatie, of hun (op maat gemaakt) hulpmiddel bij een verhuizing of verandering van leverancier moeten inleveren. De recente uitzendingen van het televisieprogramma Kassa en de inbreng van de Nationale ombudsman en Ieder(in) hierbij, hebben nog eens gewezen op het belang en de urgentie om tot een betere uitvoering te komen.
Met de hiervoor genoemde brief heb ik uw Kamer geïnformeerd over de met de betrokken partners overeengekomen gezamenlijke acties om snel tot substantiële verbetering van de verstrekking van hulpmiddelen te komen.
In de kern gaat het om de volgende acties:
Het instellen van een actieteam bestaande uit alle betrokken partijen, inclusief cliënten(organisaties):
om mensen die aangeven problemen te ondervinden snel te kunnen helpen (o.a. het zwartboek en enquête van het televisieprogramma Kassa en de signalen van de Nationale ombudsman);
om de rode draden vast te stellen in de problematiek van het verstrekken van hulpmiddelen en het – mede op basis van oplossingen van individuele casuïstiek – ontwerpen en doen implementeren van verbetermaatregelen;
om follow-up te geven aan de veranderagenda domeinoverstijgende knelpunten bij hulpmiddelen5 en het bewaken van de voortgang bestuurlijke afspraken over Wmo-hulpmiddelen.6
Op basis van commitment van alle betrokken partijen wordt een bestuurlijke tafel ingesteld die zorgt voor de randvoorwaarden om gestelde doelen ook daadwerkelijk te realiseren.
Zoals ik ook tijdens de begrotingsbehandeling van VWS heb aangegeven is dinsdag 29 oktober de eerste bestuurlijke tafel hulpmiddelen bij elkaar gekomen. Alle betrokken partijen – die ik ook in mijn brief van 17 oktober (Kamerstuk 32 805, nr. 85) heb genoemd – waren aanwezig en hebben hun commitment uitgesproken om snel tot substantiële verbetering van de verstrekking van hulpmiddelen te komen
Het in mijn brief aangekondigde actieplan zal duidelijk maken welke verbetermaatregelen nodig en mogelijk zijn, wie dit oppakt en wanneer. Andere trajecten die op het terrein van hulpmiddelen al gestart waren, zullen in het plan worden betrokken. Het inmiddels operationele actieteam heeft onder andere als taak om de mogelijkheid van een landelijk normenkader te verkennen en met voorstellen te komen. Hierbij wordt gedacht aan landelijke, door betrokken partijen gedeelde normen over bijvoorbeeld maximale levertijden en standaarden voor communicatie.
Het televisieprogramma Kassa heeft aan alle respondenten van hun enquête en zwartboek gevraagd om hun problemen aan het actieteam hulpmiddelen door te geven. Het actieteam heeft de afgelopen twee weken alle ontvangen mails gescreend op het soort probleem en daar waar nodig actie ondernomen naar de verantwoordelijke partij, te weten leveranciers, gemeenten en zorgverzekeraars. Deze partijen hebben op hun beurt actie ondernomen om de problemen ook daadwerkelijk op te lossen. In totaal heeft het actieteam – op het moment van dit schrijven – 180 mails ontvangen. Het gaat in totaal om 434 signalen (zowel klachten als problemen), waarvan bij 33%, ofwel bij 144 problemen, actie nodig was. Al deze 144 acties zijn uitgezet bij de desbetreffende verantwoordelijke partij (leverancier, gemeente of zorgverzekeraar). De eerste bevindingen laten zien dat de meeste signalen over de Wmo gaan, te weten 91%. De meeste problemen gaan over de verleende service, wachttijden en dat iemand simpelweg nog geen oplossing heeft. Het actieteam screent alle signalen om rode draden vast te stellen en om – mede op basis van oplossingen van individuele casuïstiek – tot verbetermaatregelen te komen.
Voor de volledigheid verwijs ik hierbij ook naar de brief van 6 november jl. over de stand van zaken van de voorgenomen acties ter verbetering van de verstrekking van hulpmiddelen7.

Vraag 2

Wilt u reageren op de bevindingen van Iederin die aangeeft dat gemeenten en leveranciers heel verschillend omgaan met de verbeterafspraken en mensen nog lang niet altijd krijgen wat zij nodig hebben en blijven vastlopen in bureaucratie? Kunt u uw antwoord toelichten?3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid te onderzoeken of de lijfgebonden hulpmiddelen onder de Zorgverzekeringswet ondergebracht kunnen worden, zodat het aantal aanspreekpunten verminderd, er meer centraal ingekocht kan worden en minder hulpmiddelen verspild worden? Zo neen, waarom niet?4

Zoals mijn collega Minister Bruins in zijn brief over de visie op de medische technologie9 eerder heeft gemeld, zijn wij voornemens om in de toekomt een meer logische en uitvoerbare indeling van de vergoedingsregelingen voor hulpmiddelen te gaan verkennen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat de tijd van onderzoeken nu wel voorbij is en dat er nu stevige afspraken en/of verandering van beleid nodig is? Zo neen, waarom niet?5

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wat is de stand van zaken over de oplossingsrichtingen die nadere uitwerking vergen, zoals u omschreef in uw brief over afspraken m.b.t. hulpmiddelen, woningaanpassingen en verhuizingen?6

In mijn brief van 1 april jongstleden11 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de toenmalige stand van zaken van de bestuurlijke afspraken die ik met de VNG in 2018 heb gemaakt over Wmo-hulpmiddelen, woningaanpassingen en verhuizingen. Wat betreft de actuele stand van zaken geldt dat dit in het actieplan zichtbaar zal worden. Ik ben voornemens uw Kamer na de bestuurlijke tafel in januari volgend jaar het actieplan verbetering verstrekking hulpmiddelen te doen toekomen en voor de zomer van 2020 uw Kamer te informeren over de voortgang van alle acties uit het actieplan.

Vraag 6

Welke (aanvullende) maatregelen gaat u nemen om te zorgen dat deze problematiek wordt aangepakt? Gaat u hierin het voortouw nemen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Personeel apotheek draait op voor marktwerking zorg»?1

Het is voor het leveren van goede farmaceutische zorg belangrijk om goed gekwalificeerd personeel in de openbare apotheek te hebben en te behouden. Het apotheekteam draagt dagelijks bij aan de hoogwaardige farmaceutische zorg die wij in Nederland kennen. Het personeel in de apotheek verdient dan ook een marktconforme arbeidsvoorwaardenontwikkeling.
Ik heb in reactie op de brandbrief van werkgevers en vakbonden uit de apothekersbranche laten weten dat dat ik om een marktconforme loonontwikkeling in de zorg mogelijk te maken jaarlijks de zogenaamde overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (ova) ter beschikking stel. Met de ter beschikking gestelde ova als relevant kader in het achterhoofd is het aan de cao-partijen om afspraken te maken over de arbeidsvoorwaarden in de sector.
De financiering van apotheken, waaronder de kosten voor arbeidsvoorwaarden, gaat sinds 2012 via vrije tarieven. In de zorgcontractering maken zorgverzekeraars en zorgaanbieders afspraken over alle (kosten)ontwikkelingen en hoe deze een plek krijgen in de af te spraken tarieven. Daarbij maken zij ook afspraken over de compensatie voor kosten voorkomend uit de CAO. Ik vind het belangrijk dat de afspraken die partijen maken dusdanig zijn dan de arbeidsvoorwaarden ook betaald kunnen worden. Zoals aangegeven heb ik via aanpassing van de macro-budgettaire kaders aan de ova de mogelijkheid geboden aan partijen om hierover ook goede afspraken te maken. Ik ben echter geen partij in de onderhandelingen over tarieven tussen zorgverzekeraars en (collectieven van) apotheken en wil niet treden in de privaatrechtelijke onderhandelingen. Zie verder het antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoeveel individuele zorgverzekeraars afwijken van de door de overheid vastgestelde overheidsbijdrage in de loonkosten?

In ons stelsel is het aan zorgverzekeraars en (collectieven van) apotheken om tot afspraken te komen over tarieven en de zorg die daarvoor geleverd wordt. Op de hoogte en ontwikkeling van deze tarieven zijn veel meer factoren van invloed dan de vergoeding voor de loonkostenontwikkeling. Het is daarom niet mogelijk om aan te geven of en zo ja hoeveel individuele zorgverzekeraars in de overeengekomen
tarieven afwijken van de door de overheid vastgestelde overheidsbijdrage in de loonkosten, dan wel in hoeverre op lonen bespaard wordt in verhouding tot andere kostenposten.

Vraag 3

Kunt u aangeven in hoeverre op de lonen bespaard wordt in verhouding tot andere kostenposten, om de premie zo goedkoop mogelijk te houden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u van de opmerking van VGZ dat apothekers erin hebben gefaald volumegroei en behandelduur in de hand te houden?

Ik vind dat zorgprofessionals gepaste (farmaceutische) zorg moeten leveren. Niet alleen de apotheker heeft hier een rol in. Ook de (huis)arts is als behandelaar en voorschrijver medeverantwoordelijk voor gepaste inzet en gebruik van geneesmiddelen, en voor het monitoren van de behandeling. Het is aan de zorgverzekeraar om hierop toe te zien.

Vraag 5

Klopt de claim van VGZ dat apothekers massaal zijn geswitcht naar middelen die wel worden vergoed nadat zware paracetamol, vitamines en mineralen uit het basispakket zijn gehaald? Kunt u dit toelichten? Deelt u de mening dat het dus verstandig zou zijn deze middelen weer op te nemen in het basispakket?

Uit de declaratiecijfers van zorgverzekeraars die onlangs naar buiten zijn gebracht blijkt dat veel patiënten sinds eind 2018 week- of maanddoseringen van vitamine D zijn gaan gebruiken, in plaats van de dagdosering vitamine D die sinds januari 2019 uit het basispakket is gehaald. Voor deze variant van vitamine D is altijd een recept van een arts nodig. Apothekers zijn niet bevoegd om zonder overleg en goedkeuring van een (huis)arts een ander geneesmiddel af te leveren dan het recept vermeldt. Een apotheker mag dus niet zomaar «switchen» van een lage dosering vitamine D naar een hoge dosering. De verantwoordelijkheid voor het schrijven van een recept voor een geneesmiddel ligt bij een (huis)arts, de verantwoordelijkheid voor het afleveren van het geneesmiddel dat het recept vermeldt (na de nodige controles) ligt bij de apotheker.
Ik ontvang signalen dat partijen in de keten bij de in de vraag genoemde middelen ongepast voorschrijfgedrag door voorschrijvers stimuleren dan wel toepassen. Ik neem deze signalen serieus en ga onderzoeken in hoeverre er sprake is van ongepast voorschrijfgedrag. Zoals ik eerder ook heb aangekondigd naar aanleiding van de substitutie van vitamine D zal ik samen met de zorgverzekeraars gesprekken met de betrokken partijen organiseren.

Vraag 6

Kunt u aangeven hoe de lonen, respectievelijk het volume zich hebben ontwikkeld sinds het invoeren van vrije tariefvorming, in vergelijking met de tot 2012 geldende maximumtarieven?

De structurele loonontwikkeling onder de cao-apotheken is met ingang van de op 1 april 2012 aanvangende cao 2012–2013 tot en met de cao 2017–2019 die tot 1 mei 2019 liep ruim 5,9% geweest. Ik kan niet beoordelen of er sprake is van tariefsverlaging. Zoals aangegeven in antwoord op vraag 2 en 3 zijn er meerdere ontwikkelingen die een rol spelen bij de totstandkoming van de tarieven. Een betekenisvolle vergelijking tussen lonen en volumeontwikkeling kan ik dan ook niet geven. Om een voorbeeld te geven: als apothekers meer geneesmiddelen leveren betekent dat dat men meer werk heeft gehad, maar ook dat dit tot meer omzet heeft geleid, aangezien apotheken per aflevering betaald krijgen. Een ander voorbeeld is de ontwikkeling dat er de afgelopen jaren werkzaamheden uit de apotheken naar het terrein van de groothandel zijn verplaatst, zoals het voorbereiden van herhaalmedicatie. Dergelijke werkzaamheden kunnen daar efficiënter uitgevoerd worden.
Het is aan de zorgverzekeraars en zorgaanbieders om in te schatten welke invloed de verschillende ontwikkelingen op de kosten hebben, en dan samen tot een contract te komen met tarieven waarmee beide partijen uit de voeten kunnen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat er in feite sprake is van tariefsverlaging? Waarom wel? Waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Zou het niet veel beter zijn om een abonnementstarief voor apothekers in te voeren die vergelijkbaar is met het abonnementstarief voor huisartsen, zodat er zekerheid ontstaat voor apotheker en personeel? Zo nee, waarom niet?

Op dit moment zie ik geen aanleiding om de bekostiging van de openbare farmacie aan te passen.

Vraag 1

Kunt u een overzicht bieden van de voorwaarden waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor noodsteun om liquiditeitsproblemen te verhelpen, zoals eerder verleend aan jeugdzorgorganisatie Juzt?1

Zoals ook aangegeven in de brief «Doorontwikkeling beleid rond zorgaanbieders in financiële problemen»2 die op 11 oktober aan uw Kamer is toegestuurd, zijn zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor hun bedrijfsvoering. Van hen wordt verwacht dat ze tijdig maatregelen nemen om eventuele financiële problemen te voorkomen en, wanneer dit niet lukt, met betrokken stakeholders te zoeken naar een oplossing. Zorgverzekeraars, Wlz-uitvoerders en gemeenten hebben een zorgplicht en zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van passende zorg. Wanneer betrokken partijen inclusief toezichthouders (IGJ, Nederlandse Zorgautoriteit en/of Jeugdautoriteit) er niet in slagen om tot een oplossing te komen om de continuïteit van zorg te borgen, kan VWS ingrijpen. VWS roept de betrokken partijen dan aan tafel en spreekt hen aan om hun rol te pakken. Het doel is dat partijen komen tot een gezamenlijk herstructureringsplan, waarin de continuïteit van zorg centraal staat. VWS kan hierbij indien nodig ondersteuning bieden, bijvoorbeeld in de vorm van projectondersteuning, (financiële) expertise of tijdelijk extra bestuurskracht.
In zeer uitzonderlijke situaties kan de betrokkenheid van VWS verder gaan. Als er sprake is van zo’n uitzonderlijke situatie waarbij de betrokken partijen de problemen niet redelijkerwijs zelf kunnen oplossen, andere ondersteuning vanuit VWS onvoldoende uitkomst biedt en de continuïteit van zorg in gevaar blijft, dan kunnen wij ook zelf een financiële bijdrage leveren aan het herstructureringsplan. Aan deze financiële steun zijn voorwaarden verbonden:
De betrokken partijen hebben aangetoond dat zij de bestaande problemen niet redelijkerwijs zonder onze steun kunnen oplossen.
Een externe deskundige heeft het plan gevalideerd en bevestigd dat het effectief, doelmatig en toekomstbestendig is.
Alle betrokken partijen committeren zich aan het plan en dragen er maximaal aan bij. Dat kan financieel, bijvoorbeeld in de tariefstelling, maar ook op een andere manier, bijvoorbeeld door het verleggen van patiëntenstromen. Dit om zeker te stellen dat het belang van de continuïteit van een organisatie door de omgeving niet alleen met de mond wordt beleden, maar ook daadwerkelijk terug te zien is in een serieuze bijdrage van die partijen als bewijs van hun commitment.
De uitvoering van het plan en de besteding van de middelen worden gemonitord door een onafhankelijke partij.
Personeel en cliënten(raden) moeten worden betrokken bij de uitvoering van het herstructureringsplan.
Wanneer het plan gericht is op het in stand houden van de instelling, dan is het van belang dat de oorzaken van de financiële problemen, zowel financieel als organisatorisch, daadwerkelijk worden aangepakt. Dit betekent dat ook gekeken wordt naar de rol en eventuele aansprakelijkheid van (voormalige) bestuurders en interne toezichthouders.
Iedere casus uniek en afhankelijk van regionale omstandigheden. In de praktijk is maatwerk nodig. De hier geschetste uitgangspunten moeten daarom niet worden gezien als een blauwdruk, maar als richtinggevend voor ons handelen in voorkomende gevallen.
VWS heeft zorgbreed geen specifiek budget voor het steunen van instellingen in financiële nood. We zien dat de financiële gezondheid van diverse specialistische jeugdhulpaanbieders precair is. Grote veranderingen zijn daarvan soms de reden, zoals afbouw van huidige grootschalige capaciteit die gepaard gaat met opbouw van nieuwe kleinschalige, gezinsgerichte vormen van gesloten jeugdhulp. Om liquiditeitssteun voor jeugdhulpaanbieders mogelijk te maken, wordt begin 2020 de eerder aangekondigde subsidieregeling voor het verstrekken van subsidie voor continuïteit van cruciale jeugdhulp gepubliceerd. Voor deze regeling is € 20 miljoen beschikbaar gesteld vanuit het gemeentefonds. Subsidie wordt slechts verstrekt in uitzonderlijke, acute situaties, waarin de aanbieder en de (veelheid van) samenwerkende gemeenten onvoldoende slagen in het borgen van de continuïteit van cruciale jeugdzorg. Op basis van een continuïteitsplan dient aangetoond te worden dat met de subsidie, in de vorm van liquiditeitssteun, de continuïteit gegarandeerd is. En ook moet aangetoond worden hoe uiterlijk na een jaar de liquiditeitssteun terugbetaald kan worden. De Jeugdautoriteit adviseert over het toekennen van subsidie. Vooruitlopend op deze subsidieregeling is in het specifieke geval van jeugdhulpaanbieder Juzt € 3 miljoen liquiditeitssteun toegekend.

Vraag 2

Kunt u toelichten waar deze € 3 miljoen aan liquiditeitssteun werd gevonden op de begroting?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kan worden vastgesteld dat het vanaf nu standaard beleid is om dergelijke steun te verlenen aan jeugdzorgorganisaties in geval van liquiditeitsproblemen?

Jeugdzorgaanbieders komen alleen in aanmerking voor liquiditeitssteun wanneer zorgcontinuïteit daadwerkelijk en acuut in gevaar is. Voorwaarde voor deze steun is, zoals ook aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 en 2, dat betrokken partijen tot een plan zijn gekomen om deze continuïteit op de korte en lange termijn toch te kunnen borgen en zij dit redelijkerwijs niet zonder liquiditeitssteun van VWS kunnen uitvoeren.

Vraag 4

Waarom verleent u enkel liquiditeitssteun wanneer een grote organisaties failliet dreigt te gaan, maar implementeert u geen structurele oplossingen voor de algehele problematiek in de jeugdzorg?

In de Kamerbrief van 7 november jl. hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik u geïnformeerd over onze plannen om structureel te komen tot een betere organisatie van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering. Daarnaast heeft het kabinet bij voorjaarsnotabesluitvorming in € 1.020 miljoen extra uitgetrokken voor de uitvoering van de Jeugdwet (€ 420 mln. in 2019, € 300 mln. in 2020 en € 300 mln. in 2021).
Onderdeel van de voorjaarsbesluitvorming is het beschikbaar stellen van € 20 miljoen uit de extra middelen, voor het verlenen van liquiditeitssteun als de continuïteit van cruciale zorg in gevaar dreigt te komen. Dit is niet gekoppeld aan de omvang van de instelling.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de brandbrief van 67 zorgprofessionals waarin zij pleiten voor méér aandacht en prioritering betreffende het voorkómen van dementie?

Ja.

Vraag 2

Was u voorafgaand aan de ingezonden brandbrief reeds op de hoogte dat uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat het risico op dementie voor 30 tot 40 procent gerelateerd is aan leefstijl en/of deels vermijdbaar is? Zo ja, wanneer nam u hier kennis van en van wie?

Wij zijn bekend met het artikel en de infographic uit The Lancet die is gepubliceerd in juli 2017. Hieruit komt naar voren dat 35% van de dementiegevallen door aanpassing van leefstijl voorkomen zou kunnen worden. In expertbijeenkomsten tussen VWS en verschillende wetenschappers over de preventie van dementie werd echter geconstateerd dat de door de Lancet-commissie genoemde 35% reductie alleen zou slagen als de hele bevolking ook daadwerkelijk vanaf jonge leeftijd alle leefstijlaspecten in acht zou nemen. Deze wetenschappers waren het erover eens dat daarom een realistischere schatting zou zijn dat met de genoemde leefstijlaanpassingen 5% van de dementiegevallen voorkomen zou kunnen worden.
De auteurs van de brandbrief in het NRC wijzen in de brief op de potentie van preventie. Het daadwerkelijk effect is afhankelijk van veel meer factoren dan alleen het stimuleren van een bepaalde leefstijl. Internationaal wordt daarom veeleer gesproken over het verminderen van risico’s van dementie.

Vraag 3

Waarom heeft het voorkomen van dementie geen prominente plek in de (actie)plannen rondom dementie? Bent u bereid om van preventie een speerpunt te maken in uw campagne over dementie-adaptatie: «Samen maken we Nederland dementievriendelijk»?

Het voorkomen van dementie heeft wel degelijk een plek in de plannen. Zo maakt preventie van dementie een belangrijk deel uit van het onderzoeksprogramma Memorabel en zullen wij de komende jaren extra investeren in dergelijk onderzoek. Wij zijn het met de auteurs eens dat meer aandacht voor het voorkomen van dementie, inclusief onderzoek naar hoe de risico’s op dementie te verkleinen en het ziekteproces te remmen, nodig is. Ook werken wij nu aan een nieuwe Nederlandse strategie voor de aanpak van dementie. Het voorkomen van dementie zal hier onderdeel van zijn. Daarnaast zijn in het Nationaal Preventieakkoord met ruim 70 partijen in Nederland afspraken gemaakt om roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik terug te dringen. Deze focus op een gezonde leefstijl sluit aan bij het pleidooi van de auteurs.
«Samen dementievriendelijk» is een gezamenlijk initiatief van mijn ministerie, Alzheimer Nederland en de pensioenuitvoeringsorganisatie PGGM. Het doel is dat mensen dementie niet alleen weten te herkennen, maar vervolgens ook iets kunnen betekenen voor iemand met dementie of een mantelzorger. Gegeven dit doel ligt het niet voor de hand preventie tot een speerpunt in dit programma te maken.

Vraag 4

Onderschrijft u de conclusie van de zorgprofessionals dat bij een afname van 20 procent van het aantal dementiepatiënten in Nederland een financiële besparing kan worden gerealiseerd van jaarlijks circa 2 miljard euro? Onderschrijft u tevens dat een dergelijke daling betekent een afname van 5000 nieuwe patiënten op jaarbasis?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat het stimuleren van gezonde voeding, gezond gewicht, lichaamsbeweging en het tegengaan van sociale isolatie, somberte, gehoorbeperkingen en roken er toe kan lijden dat een daling van 20 procent van het aantal dementie-patiënten haalbaar is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Bent u bereid in contact te treden met de initiatiefnemers – welke zijn verbonden aan het Nederlands Innovatiecentrum voor Leefstijlgeneeskunde & het Radboud Universitair Medische Centrum – van de brandbrief om tot concreet nieuw beleid te komen, zoals onder meer het onderzoeken van een suikertaks?

Met het Nationaal Preventieakkoord zijn in november 2018 ambitieuze doelen en maatregelen afgesproken met ruim 70 partijen om roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik terug te dringen. Een instrument als de suikertaks is toen ook besproken. De gezamenlijke ondertekenaars van het Nationaal Preventieakkoord hebben ervoor gekozen om op een andere manier in te zetten op vermindering van calorie-inname via frisdranken, koek, snoep en zuivelproducten met toegevoegde suikers. De frisdrankindustrie heeft zich met het Nationaal Preventieakkoord gecommitteerd aan een substantiële reductie (30% in 2025 ten opzicht van 2012) van de suikerinname via frisdrank. Een aanvullende maatregel als het onderzoeken van een suikertaks is daarom op dit moment niet aan de orde. Wel zijn wij bereid met de initiatiefnemers het gesprek aan te gaan.

Vraag 7

Kent u de open brief van ruim honderd wetenschappers «Dementia (Including Alzheimer’s Disease) can be Prevented: Statement Supported by International Experts», reeds uit 2013, waarin overheden worden opgeroepen maximaal in te zetten op preventie van dementie?1 Zo ja, welke actie heeft de regering tot op heden ondernomen naar aanleiding van deze oproep?

Deze brief is geschreven ter gelegenheid van de G8 summit over dementie op 11 december 2013. De G8-leiders krijgen hierin de oproep om aandacht te geven aan het bevorderen van een gezonde leefstijl om het ontwikkelen van dementie tegen te gaan en om meer in te zetten op onderzoek naar preventiemogelijkheden bij dementie. Ook eind 2013 stimuleerde de overheid al het volgen van een gezonde leefstijl in het kader van algemene gezondheidsbevordering. Sinds medio 2013 voert ZonMw in opdracht van VWS het dementieonderzoeksprogramma Memorabel uit. Onderzoek naar preventie van dementie is een onderdeel van dit programma.

Vraag 8

Kunt u bovenstaande vragen beantwoorden voor aanvang van de begrotingsbehandeling van Volksgezondheid, Welzijn en Sport d.d. 30 oktober 2019?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat de fabrikant Eurocept bereidende apotheken verzoekt glycopyrroniumbromide drank tegen overmatige speekselproductie, niet langer door te leveren wegens de introductie van het geregistreerde alternatief Sialanar® drank? Is dit toegestaan? Mogen andere bereiders van glycopyrroniumbromide dit nu niet meer leveren? Wat mogen ze wel en wat niet leveren?1

Collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers is in strijd met de Geneesmiddelenwet. Omdat veel apotheken niet meer zelf bereiden bestaat er echter een patiëntbehoefte aan doorgeleverde bereidingen. Om die reden beschrijft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) in de Circulaire «Handhavend optreden bij collegiaal doorleveren van eigen bereidingen door apothekers» onder welke voorwaarden zij niet handhavend op zal treden.2 Als belangrijk uitgangspunt geldt daarbij dat collegiaal doorleveren uitsluitend is toegestaan als wordt voorzien in een patiëntbehoefte en er geen geregistreerde adequate alternatieven (commercieel) beschikbaar zijn. Collegiaal doorleveren van glycopyrroniumbromidedrank is dus toegestaan wanneer patiënten om medische redenen niet uitkomen met Sialanar.
IGJ ziet er achteraf op toe of apothekers zich aan de Circulaire houden. Daarnaast mogen apotheken glycopyrroniumbromidedrank zelf magistraal bereiden voor eigen patiënten, zolang dit op kleine schaal gebeurt.
Overigens is Proveca Pharma Limited de fabrikant en handelsvergunninghouder van Sialanar, Eurocept is de distributeur in de Benelux.

Vraag 2

Klopt het dat de prijs van het middel glycopyrroniumbromide, dat de fabrikant Eurocept heeft laten registreren als Sialanar®, na de registratie is verveelvoudigd? Wat was de prijs van het gebruik van glycopyrroniumbromide per maand voor introductie van Sialanar®, bij introductie en thans?

Het klopt dat de geregistreerde vorm van glycopyrroniumbromidedrank, Sialanar, een hogere prijs heeft dan de bereiding. Het Zorginstituut heeft hier in de beoordeling ook rekening mee gehouden. Het Zorginstituut gaat in het advies van 9 april 2019 uit van een gemiddelde behandelduur van 123 dagen, dit komt neer op 6 verpakkingen per behandeling. Voor Sialanar is dat € 2.241,24 euro per kuur, de gemiddelde kosten van de apotheekbereiding bedragen € 416,69 per kuur. Bij introductie van Sialanar op 1 oktober 2019 was de lijstprijs € 373,54 per fles van 250 milliliter, die prijs is tot op heden niet veranderd.
De prijs van een apotheekbereiding is niet een-op-een te vergelijken met die van een vergelijkbaar geregistreerd product. Het geregistreerde geneesmiddel kan een hogere prijs hebben omdat fabrikanten kosten maken voor het opstellen van een registratiedossier, het verkrijgen van de handelsvergunning en voor het garanderen van kwaliteit en veiligheid bij het productieproces. Het productieproces vindt op grotere schaal plaats en daarvoor gelden andere eisen dan voor een apotheekbereiding. Het is dus begrijpelijk dat een fabrikant voor een geregistreerd geneesmiddel meer vraagt dan voor een magistrale bereiding.

Vraag 3

Is het waar dat de prijs voor Sialanar® ongeveer tienmaal hoger is dan de prijs van vergelijkbare magistraal bereide dranken?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Op basis waarvan is Eurocept tot deze prijsstelling gekomen?

Dat is mij niet bekend.

Vraag 5

Klopt het dat de registratie van Sialanar® met name berust op twee gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde studies waarbij Sialanar® zelf niet is onderzocht? Klopt het dat Sialanar® is geregistreerd op basis van «well-established use» en de aanvrager niet zelf klinisch geregistreerde onderzoeken heeft moeten doen?3

Dat klopt. Sialanar is bij de EMA geregistreerd op basis van «well-established use». Dat betekent dat de werkzame stof van het geneesmiddel langer dan 10 jaar gebruikt wordt, en werkzaamheid en veiligheid vastgesteld zijn in de praktijk. Bij deze registratieprocedure is het niet noodzakelijk dat de aanvrager nieuwe klinische onderzoeken indient. De beoordeling vindt plaats op basis van de beschikbare wetenschappelijke literatuur en de huidige Europese behandelrichtlijnen.
Dat een fabrikant geen nieuwe klinische studies hoeft in te dienen, betekent overigens niet dat de registratieprocedure geen inspanningen vergt of geen kosten met zich meebrengt. Er is nog steeds een volledig registratiedossier nodig, waarvoor de fabrikant alle gepubliceerde non-klinische en klinische gegevens op een rij moet zetten en waarin de fabrikant een onderbouwing van de werkzaamheid en veiligheid moet geven.

Vraag 6

Wat zijn naar uw oordeel bij benadering de investeringen geweest die Eurocept heeft moeten verrichten om het middel geregistreerd te krijgen?

Daar heb ik geen zicht op. Wel weet ik dat registratie bij de EMA per volledig dossier minimaal € 291.800 kost.5 Daar komen nog jaarlijkse kosten bij van € 104.600 per goedgekeurd geneesmiddel. Afgezien van de kosten voor EMA-registratie heb ik geen inzage in andere investeringen van de fabrikant, bijvoorbeeld om de productie op te starten.

Vraag 7

Wat vindt u van het registreren van een duurder alternatief voor een reeds bestaande (door)geleverde apotheekbereiding, terwijl het middel van de fabrikant niets toevoegt of misschien juist zelfs ongemak veroorzaakt bij patiënten vanwege het feit dat zij moeten overstappen?

Ik vind het een goede zaak als een bereiding geregistreerd wordt, een geregistreerd product heeft de voorkeur. Bij een geregistreerd geneesmiddel zijn kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid onafhankelijk getoetst.
Ik besef dat overstappen ongemak kan veroorzaken. Het wisselen van geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof is in beginsel echter geen probleem. Dit sluit niet uit dat sommige patiënten toch bijwerkingen kunnen ervaren. Deze patiënten raad ik aan om contact op te nemen met hun arts of apotheker.
Wat betreft de kosten verwijs ik u graag naar mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het registreren van een duurder alternatief voor een reeds bestaande doorgeleverde apotheekbereiding eerdere pogingen ondermijnen om magistraalbereidingen meer ruimte te bieden?

Die mening deel ik niet. In mijn brief van 8 april 2018 over magistrale bereidingen heb ik duidelijkheid en houvast gegeven over de inhoud en reikwijdte van het begrip apotheekbereiding, en hoe IGJ hierop toezicht zal houden.6 En zoals u kunt lezen in mijn antwoord op vraag 7, vind ik het een goede zaak als een bereiding geregistreerd wordt.

Vraag 9

Kunt u aangeven hoeveel patiënten dit middel gebruiken en hoeveel de kosten zullen gaan oplopen?

In het advies van 9 april 2019 over Sialanar schat het Zorginstituut dat zo’n 389 patiënten de drank gebruiken. Het Zorginstituut verwacht dat in 2020 het aantal gebruikers ligt tussen 403 en 1188. Opname van Sialanar in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) leidt tot meerkosten van in totaal € 0,7 tot € 2,2 miljoen, waarbij Sialanar de bereiding zal gaan vervangen.

Vraag 10

Kunt u verzekeren dat geen van de patiënten hoeft bij te betalen wanneer Sialanar® wordt verstrekt? Zo nee, hoe hoog wordt dan de bijbetaling per maand?

Sialanar is op advies van het Zorginstituut opgenomen op bijlage 1B van het GVS. Middelen op bijlage 1B zijn niet geclusterd met andere, vergelijkbare, geneesmiddelen en kennen geen vergoedingslimiet. Hierdoor zijn bijbetalingen voor patiënten niet aan de orde.

Vraag 11

Deelt u de mening dat Eurocept ter verantwoording dient te worden geroepen over de prijsstelling, aangezien deze fabrikant in het verleden hetzelfde deed met het middel Amfexa en de kosten voor de samenleving hiermee enorm oplopen terwijl de fabrikant zelf een jaaromzet kent van honderden miljoenen?4

Die mening deel ik niet. Geregistreerde geneesmiddelen hebben de voorkeur boven bereidingen. Registratie en productie brengen kosten met zich mee, het is begrijpelijk dat dit een effect heeft op de prijs. De prijs van het geregistreerde geneesmiddel moet wel in verhouding staan tot de geleverde inspanning. Bij opname in het GVS heb ik de fabrikant erop gewezen dat een verandering in de prijs van Sialanar of veranderde omstandigheden kunnen leiden tot herziening van het besluit tot plaatsing in het GVS.
Gelet op de overwegingen in mijn antwoord op vraag 7 ben ik niet van plan het registreren van bereidingen aan banden te leggen. Wel zal ik de prijsstelling van geregistreerde bereidingen kritisch blijven volgen.

Vraag 12

Wat gaat u doen om dit in de toekomst te voorkomen?

Zie antwoord vraag 11.

Vraag 1

Heeft u gehoord dat uw collega’s, de ministers van Zorg, een brief schrijven om 3.000 mensen die in het verleden in de zorg hebben gewerkt, te vragen om terug te keren?1

Ja.

Vraag 2

Waarom is het wel mogelijk voor de zorgministers om oud-werknemers te vragen om terug te keren, en heeft u meerdere malen aangegeven dat privacywetgeving in de weg zit? Waarom is dit kennelijk geen probleem als het gaat om het bereiken van oud-werknemers in de zorg?

Ik heb eerder verkend wat de mogelijkheden zijn om de stille reserve met een onderwijsbevoegdheid aan te schrijven, omdat ik alles op alles wil zetten om het lerarentekort tegen te gaan. Het klopt dat ik vervolgens richting uw Kamer heb aangegeven dat het aanschrijven via pensioenfonds ABP niet mogelijk is in verband met privacybezwaren en dat is nog steeds zo. Recent heb ik hierover advies ingewonnen bij de Autoriteit Persoonsgegevens. In het advies wordt bevestigd dat het doel waarmee het ABP persoonsgegevens verzamelt niet verenigbaar is met waar de gegevens voor worden gebruikt. Er is geen wettelijke grondslag om hiervan af te wijken. Omdat de Autoriteit Persoonsgegevens de toezichthouder op dit gebied is, volg ik het advies op voor de onderwijssector. Het is niet aan mij om uitspraken te doen over de zorgsector.

Vraag 3

Hoeveel mensen met een bevoegdheid voor het onderwijs werken momenteel niet in het onderwijs? Zijn dit nog steeds minimaal 83.000 mensen van 50 jaar of jonger, of zijn de aantallen veranderd?2

Uit het laatste onderzoek van 2017 blijkt inderdaad dat de stille reserve uit minimaal 83.000 mensen bestaat, waarvan minimaal 31.000 in het primair onderwijs (po). Ik zie gelukkig dat er steeds meer herintreders komen. Zo zijn er inmiddels 771 leraren, schoolleiders en onderwijsassistenten met een WW-uitkering weer aan de slag, waarvan de meesten in het onderwijs. Dit is dankzij een nieuwe aanpak voor de re-integratie van uitkeringsgerechtigden in het po van het Participatiefonds. Ook maken al circa 200 herintreders gebruik van de subsidieregeling herintreders po. Het is ook positief dat veel regio’s in het kader van de regionale aanpak maatregelen nemen om de stille reserve te activeren. Hierdoor verwacht ik dat het aantal herintreders de komende tijd zal toenemen.

Vraag 4

Bent u bereid om het voorbeeld van uw collega’s te volgen en met pensioenfondsen of lerarenopleidingen een brief te sturen naar oud-werknemers in het onderwijs? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Is het mogelijk om, net als bij uw collega’s, oud-werknemers in het onderwijs gratis loopbaanadvies of scholing aan te bieden? Zo nee, waarom niet?

Het is belangrijk dat herintreders goed worden begeleid in hun terugkeer naar het onderwijs. Ik zie gelukkig in de regionale aanpak van de tekorten dat veel regio’s inzetten op het activeren van de stille reserve. Zo wordt er bijvoorbeeld bijscholing en coaching aan herintreders geboden. Naast de subsidie voor de regionale aanpak is er ook een aparte subsidie voor herintreders in het po van 2.500 euro per herintreder om de terugkeer naar het onderwijs zo goed mogelijk te laten verlopen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Tientallen jeugdzorginstellingen dreigen failliet te gaan»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het extreem zorgelijk is dat juist organisaties die hulp verlenen aan jongeren die afhankelijk zijn van intensieve zorg kopje onder dreigen te gaan?

Signalen rond de financiële ontwikkelingen van jeugdhulpaanbieders neem ik zeer serieus vanuit mijn rol als stelselverantwoordelijke. Zorgcontinuïteit staat hierbij altijd voorop.

Vraag 3

Bent u het met mij eens dat erop wijzen dat zorgaanbieders zelf verantwoordelijkheid dragen voor de financiële situatie niet voldoende is wanneer de gezondheid van kinderen op het spel staat?

Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor het waarborgen van de kwaliteit van zorg en dragen zelf de verantwoordelijkheid voor hun bedrijfsvoering.
Gemeenten hebben een jeugdhulpplicht en zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van jeugdhulp. Als een aanbieder financiële problemen heeft, moet hij samen met de gemeenten en andere betrokkenen een passende oplossing zoeken. Bemoeienis vanuit VWS is daarbij normaal gesproken niet nodig en niet aan de orde.
Als gesignaleerd wordt dat partijen er samen niet uitkomen en de continuïteit van cruciale jeugdhulp in gevaar dreigt te komen, kan de hulp worden ingeroepen van het Ondersteuningsteam Zorg voor de Jeugd (OZJ). Het OZJ is sinds 1 januari 2019 operationeel en biedt onder andere eerstelijns bemiddeling bij geschillen tussen gemeenten en aanbieders. Als het OZJ geen soelaas biedt, kan geëscaleerd worden naar de Jeugdautoriteit. Het doel van de Jeugdautoriteit die ook per 1 januari 2019 is opgericht, is om de continuïteit van cruciale jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering te borgen. De Jeugdautoriteit doet dit door te bemiddelen rond de inkoop van jeugdhulp, gemeenten aan te spreken rond continuïteitsvraagstukken, bestuurlijke maatregelen voor bereiden en indien aan de orde mij te adviseren over tijdelijke liquiditeitssteun. Als de Jeugdautoriteit in gesprek met gemeenten en aanbieders geen zekerheid kan krijgen over het waarborgen van de continuïteit van cruciale jeugdhulp, escaleert de Jeugdautoriteit naar het ministerie. Dit brengt de rijksoverheid in positie om regie te nemen als partijen er onderling niet uit dreigen te komen. De kern van het beleid blijft: de continuïteit van zorg cruciale jeugdhulp staat centraal, niet de continuïteit van een individuele zorgaanbieder.

Vraag 4

Kunt u zo spoedig mogelijk de Kamer informeren over het aantal kinderen wiens zorg hiermee in het geding komt en een overzicht geven van concrete maatregelen die u gaat nemen om de zorg voor deze jongeren te waarborgen? Zo nee, waarom niet?

Op 7 november 2019 is de brief «Naar een betere organisatie van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering» aan uw Kamer gestuurd.2 In die brief staat dat de Jeugdautoriteit een onderzoek naar de financiële gezondheid van jeugdhulpaanbieders heeft laten uitvoeren. De uitkomsten van dat onderzoek zijn bij de brief gevoegd. Hoewel dit onderzoek op een aantal onderdelen verschilt van het onderzoek waarnaar u verwijst, zijn de uitkomsten vergelijkbaar. In het rapport wordt geconcludeerd dat de financiële positie van 40% van de onderzochte aanbieders een hoog risico kent. De Jeugdautoriteit merkt op dat de resultaten wijzen op de financiële kwetsbaarheid van jeugdhulpaanbieders. Dat betekent niet dat de zorg voor de kinderen bij deze aanbieders in het geding is. De Jeugdautoriteit zal komend jaar onderzoek doen naar de achterliggende factoren. Onderdeel van dit onderzoek zijn gesprekken met aanbieders waarvan de jaarrekening risico’s laat zien.
Naast de concrete maatregelen die kunnen worden genomen als instellingen in financiële problemen verkeren, heb ik u op 7 november geïnformeerd over de stappen die ik ga zetten om te komen tot een betere organisatie van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering.

Vraag 5

Bent u bereid de motie Kuiken omtrent onderzoek doen naar de financiële situatie van jeugdzorgorganisaties die «too big to fail» zijn te heroverwegen naar aanleiding van dit bericht?2 Zo nee, waarom niet?

Op 7 november 2019 heb ik u de uitkomsten gestuurd van het onderzoek van de Jeugdautoriteit naar de financiële gezondheid van jeugdhulpaanbieders.4

Vraag 6

Vindt u het verstandig dat particuliere bedrijven de taak van waakhond op zich nemen en de maatschappij afhankelijk is van of zij wel of niet de noodklok luiden, zoals Intrakoop in dit geval heeft gedaan? Deelt u niet de mening dat dit een taak is van het ministerie?

Ik ben het met u eens dat de overheid hierbij zelf een taak heeft. Om die reden heeft de Jeugdautoriteit, in navolging van de Transitie Autoriteit Jeugd in 2018, onderzoek gedaan naar de financiële gezondheid van jeugdhulpaanbieders en zal ze volgend jaar weer een onderzoek doen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Pluryn diep in het rood; zorginstelling sluit deuren voor schrijnende, acute gevallen» d.d. 19 oktober in de Gelderlander?

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat kinderen die accuut specialistische hulp nodig hebben, nu geweigerd worden bij Pluryn? Acht u dat acceptabel? Zo ja, waarom?

Pluryn heeft mij laten weten dat het niet klopt dat kinderen die acuut specialistische hulp nodig hebben geweigerd worden. De berichtgeving hierover in de media hebben echter wel tot onrust geleid. Pluryn had voorafgaand aan de mediaberichten al een brief gestuurd aan de accounthoudende gemeenten waarin zij hebben aangegeven dat 2018 financieel gezien een zwaar jaar was, er maatregelen zijn en worden genomen om dit tij te keren en de zorgverlening gewoon doorgaat. Het is wel van belang dat de financiering van deze hulp door de betreffende gemeente geregeld is. Pluryn heeft naar aanleiding van de mediaberichten een brief opgesteld voor cliënten met eenzelfde boodschap. Deze wordt volgens Pluryn verspreid door het middenmanagement naar cliënten en verwanten die vragen hebben.

Vraag 3

Is het mogelijk dat de druk op andere zorginstellingen nu nog groter wordt, waardoor wachtlijsten nog langer worden? Welke stappen neemt u om er voor te blijven zorgen dat kinderen passende hulp krijgen? Op welke wijze wordt hierover met gemeenten en kinderen/gezinnen die client zijn bij Pluryn gecommuniceerd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Sinds wanneer is bij u bekend dat Pluryn in financieel zwaar weer zit? Welke afspraken zijn er met de raad van bestuur gemaakt om tot oplossingen te komen?

Pluryn heeft in 2016 het noodlijdende Intermetzo overgenomen om de continuïteit voor de kinderen in zorg te borgen. Aan Intermetzo zijn op basis van de beleidsregels «Bijzondere Transitiekosten Jeugdwet» (hierna: beleidsregels) subsidies verstrekt in het kader van frictiekosten en liquiditeitssteun. Eind 2018 heeft Pluryn een aanvraag ingediend voor tijdelijke liquiditeitssteun op grond van de beleidsregels. Pluryn heeft in de loop van 2019 aangegeven deze steun niet nodig te hebben.
Vanuit mijn rol als stelselverantwoordelijke houd ik de financiële ontwikkelingen van Pluryn nauwlettend in de gaten, in samenspraak met de Raad van Bestuur van Pluryn en de betrokken stakeholders, zoals gemeenten en zorgkantoren.

Vraag 5

Klopt het dat u een deel van de subsidie aan Pluryn gaat terugvorderen? Zo ja, wat is hier de grondslag van?

Er is op dit moment geen sprake van terugvordering van de aan Pluryn/Intermetzo verstrekte subsidies op basis van de beleidsregels.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het gegeven dat Pluryn zich volgens het genoemde herstelplan gaat richten op residentiële zorg en afbouwen op ambulante zorg? Vindt u ook dat dit tegenstrijdig is met het Transformatieplannen Zorg voor de Jeugd waarin juist residentiële zorg wordt afgeschaald naar ambulante zorg en dit niet in lijn is met de bedoeling van de decentralisatie waar kinderen en jongeren in hun eigen omgeving passende zorg moeten kunnen krijgen? Bent u het met mij eens dat het een slechte ontwikkeling is dat jeugdzorginstellingen zichzelf gaan redden ten koste van de goede zorg? Zo ja, welke stappen gaat u ondernemen om deze ontwikkeling te keren? Zo nee, waarom niet?

Gemeenten hebben een jeugdhulpplicht en zijn verantwoordelijk voor de beschikbaarheid van passende jeugdhulp. Dit vereist aan hun kant regie en samen optrekken. Bestuurders van aanbieders dragen zorg voor continuïteit van de organisatie en het waarborgen van de kwaliteit van zorg. Voor mij staat de zorgcontinuïteit voorop en ik volg de financiële ontwikkelingen van jeugdhulpaanbieders vanuit mijn rol als stelselverantwoordelijke nauwlettend.
In september en oktober heeft Pluryn haar meerjarenherstelplan gedeeld met stakeholders en is over het herstelplan in gesprek met haar stakeholders. Midden november vindt hierover een eerste stakeholdersbijeenkomst plaats en de door u genoemde onderwerpen kunnen daar worden besproken. Pluryn zal samen met haar stakeholders, zoals gemeenten en zorgkantoren, moeten komen tot een gedragen inzet voor de richting en benodigde maatregelen tot herstel. Vanuit mijn rol als stelselverantwoordelijke ben ik hierbij betrokken, altijd met het oog op de borging van de continuïteit van zorg.
Het Kabinet heeft bij voorjaarsnotabesluitvorming in € 1.020 miljoen extra uitgetrokken voor de uitvoering van de Jeugdwet (€ 420 mln in 2019, € 300 mln in 2020 en € 300 mln in 2021). Rijk en gemeenten hebben geconcludeerd dat naast extra geld ook een betere organisatie van de jeugdhulp nodig is om de beloften van de Jeugdwet in te kunnen lossen. Ik heb uw Kamer met de brief van 7 november 2019 geformeerd over de stappen die we gaan zetten om te komen tot een betere organisatie van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering.

Vraag 7

Wat is uw reactie op het herstelplan waarin gemeenten er vanuit gaan dat zij kostendekkende tarieven kunnen gaan hanteren, indexering van die tarieven en volledige cao-compensatie? Hoe realistisch acht u dit gezien het feit dat meer dan 70% van de gemeenten kampt met tekorten en er veelal gewerkt wordt met aanbestedingsmodellen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat is er bij u bekend over een eventueel sociaal plan en mogelijke frictiekosten? Wie betaalt normaliter dergelijke frictiekosten bij een jeugdzorgorganisatie? Bent u bereid Pluryn incidenteel en/of structureel te compenseren?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

In hoeverre is de situatie bij Pluryn uniek c.q. hoeveel andere zorginstellingen kampen met dezelfde problemen? Deelt u de mening dat het noodzakelijk is de werkdruk te verlagen voor medewerkers in de jeugdzorg en het salaris te verhogen? Deelt u de mening dat de toename van zzp-ers niet alleen duur is, maar ook een groot risico voor de kwaliteit van de zorg? Zo ja, bent u bereid hier extra middelen voor vrij te maken? Zo nee, waarom niet?

De Jeugdautoriteit heeft een analyse laten uitvoeren naar de financiële positie van (boven)regionale specialistische jeugdhulpaanbieders op basis van de jaarrekeningen 2017 en 2018. De analyse is in opzet gelijk aan de inventarisatie die de TAJ heeft benut voor haar haar vierde jaarrapportage (van maart 2018). De jeugdautoriteit heeft de analyse beoordeeld en ik heb u daarover op 7 november geïnformeerd met de brief «Naar een betere organisatie van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering».
Ik deel de zorgen over de arbeidsmarktsituatie, waaronder de werkdruk en het hoge personeelsverloop in de jeugdsector. De achterliggende problematiek is divers en hardnekkig. Dat vraagt om een actiegerichte aanpak voor de lange termijn. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid om te zorgen dat we inzetten op behoud van personeel en verminderen van de uitstroom. Hier ligt een taak voor alle partijen. In het verlengde hiervan heeft Jeugdzorg Nederland, mede namens het Platform arbeidsmarkt Jeugdzorg, aan VWS gevraagd om een «arbeidsmarkttafel jeugdhulp» te faciliteren. Het Ministerie van JenV is hierbij ook betrokken. Partijen werken op dit moment aan een arbeidsmarktagenda.
De vakbonden FNV, CNV en FBZ en werkgeversorganisatie Jeugdzorg Nederland hebben op 30 september j.l. een onderhandelaarsakkoord voor een nieuwe cao gesloten. In het akkoord zijn de partijen een loonstijging van 4 procent per 1 januari 2020 en eenmalige uitkeringen in december 2019 en in juni 2020 overeengekomen. Ik vind het goed om te zien dat werkgevers en werknemers een onderhandelaarsakkoord hebben bereikt voor een nieuwe CAO.
Tenslotte wordt begin december de eerste fase van het onderzoek naar flexwerkers in de zorg afgerond. In de voortgangsrapportage over het actieprogramma Werken in de Zorg wordt u hierover nader geïnformeerd.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de overname van de bijna failliete jeugdzorginstelling Juzt is afgeketst?1

Op 18 en 25 oktober 2019 heb ik uw Kamer geïnformeerd over financiële ontwikkelingen bij jeugdhulpaanbieder Juzt en de besluitvorming door de regio’s in West-Brabant over de borging van de continuïteit van zorg die door Juzt geboden wordt2. Met de besluitvorming van gemeenten en liquiditeitssteun van het Ministerie van VWS is in oktober jl. is een faillissement van Juzt voorkomen. Gegeven deze besluitvorming heeft het ministerie op 26 november jl. met Juzt, West-Brabant-Oost (WBO) en West-Brabant-West (WBW) herziene bestuurlijke afspraken gemaakt over de gecontroleerde zorgoverdracht en afbouw van Juzt. Dat betekent dat de kinderen en vrouwen in de opvang de zorg blijven ontvangen die zij nodig hebben.

Vraag 2

Bent u in overleg met de negentien gemeenten in West-Brabant en weet u waarom zij een overname van het bijna failliete Juzt, hebben geblokkeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Op 16 juli 2019 heb ik uw Kamer geïnformeerd over financiële ontwikkelingen bij jeugdhulpaanbieder Juzt en de bestuurlijke afspraken die ik met Juzt en gemeenten in de regio’s WBO en WBW heb gemaakt over de gecontroleerde zorgoverdracht en afbouw van Juzt3. Sinds 16 juli is het ministerie vanuit haar rol als stelselverantwoordelijke toe blijven zien op de borging van de continuïteit van zorg door monitoring vanuit de Jeugdautoriteit, toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg door de IGJ en het beleggen van meerdere bestuurlijke overleggen.
In mijn brief van 16 juli heb ik aangekondigd dat ik, met het oog op borging van zorgcontinuïteit van cruciale jeugdhulp en vrouwenopvang, bereid ben in dit specifieke geval maximaal € 3 miljoen tijdelijke liquiditeitssteun te bieden. Om de continuïteit van zorg te borgen via een gefaseerde overdracht van de zorg naar andere aanbieders hebben Breda en Oosterhout in WBO het voortouw genomen om een lening van € 7 miljoen te verstrekken. De 9 gemeenten in WBW dragen € 3,25 miljoen bij.
Zoals beschreven in mijn brief van 18 oktober 2019 heeft het Ministerie van VWS met oog op de borging van continuïteit van zorg de € 3 miljoen tijdelijke liquiditeitssteun ook verleend. Deze dient binnen een jaar terugbetaald te worden.

Vraag 3

Voor welk deel van de genoemde 12 miljoen euro zou het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport garant staan en voor welk deel de gemeenten in West-Brabant?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke voorwaarden zijn er door u verbonden aan het deel waarvoor het ministerie garant staat? Stonden die voorwaarden een overname door een andere partij in de weg?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen van het feit dat de gemeenten nu gaan voor een scenario waarbij Juzt verder moet in «fors afgeslankte» vorm, voor de zorgcontinuïteit voor de 1.800 kinderen en jongeren?

Eind december 2019 heeft Juzt in samenwerking cq afstemming met betrokken regio’s een concreet plan opgesteld. In mijn brief van 15 januari 20204 heb ik uw Kamer geïnformeerd over de gefaseerde zorgoverdracht van cliënten bij Juzt aan andere zorgaanbieders.
WBO en WBW lopen een ander tempo. WBO en Juzt zijn momenteel met verschillende zorgaanbieders in gesprek met als doel de gecontroleerde overdracht van zorg van alle cliënten van Juzt in de loop van 2020 te realiseren. WBO geeft aan dat hierbij wordt ingezet op het behoud van de relatie tussen cliënt en behandelaar en het doorgaan van de lopende behandeltrajecten.
De zorg die door Juzt geleverd wordt aan cliënten uit WBW kan in deze regio door andere zorgaanbieders worden overgenomen. Een abrupte onderbreking van het zorgtraject is echter onwenselijk. WBW draagt daarom de zorg aan haar cliënten in overleg met cliënten en ouders gefaseerd over aan de andere zorgaanbieders in de regio. WBW heeft in december 2019 nagenoeg alle verblijfszorg overgedragen aan andere zorgpartijen.
De herstructurering heeft geen effect op de kinderen die in pleeggezinnen wonen. Zij kunnen in het vertrouwde pleeggezin blijven wonen.

Vraag 6

Draagt het ministerie ook bij aan de kosten voor dit scenario? Zo ja, voor hoeveel en welke voorwaarden zijn hieraan verbonden?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 2, 3 en 4.

Vraag 7

Wat zijn de totale kosten voor het scenario waar de gemeenten nu voor gaan? Zijn die meer of minder dan de 12 miljoen euro die een overname zou hebben gekost?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat hebben beide scenario’s voor gevolgen voor de 1.800 kinderen en jongeren en de circa 600 medewerkers? Kunt u zich hun zorgen voorstellen?

Ik kan me de zorgen die de onzekere situatie eind 2019 heeft opgeleverd bij kinderen die jeugdhulp ontvangen van Juzt, hun ouders/verzorgers en medewerkers van Juzt goed voorstellen. De medewerkers en cliënten worden op de hoogte gehouden door hun betreffende regio (WBO of WBW) en Juzt. De precieze uitvoering van het gecontroleerd overdragen van zorg en – zoveel mogelijk – medewerkers vindt in de eerste helft van 2020 plaats. Omdat cliënten, ouders en medewerkers van Juzt al lange tijd in onzekerheid zitten, is het van belang dat zij bij de verdere uitvoering van de zorgoverdracht goed betrokken blijven en perspectief houden. Juzt heeft laten weten dat zij hierover intensief in gesprek blijft met de cliëntenraad, de ondernemingsraad en vakbonden.
Vanuit mijn rol als stelselverantwoordelijke blijf ik toezien op de borging van de continuïteit van zorg. De IGJ blijft eveneens toezicht houden op de kwaliteit en veiligheid van de zorg die Juzt levert en de zorg die wordt overgedragen.

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat de verantwoordelijk wethouders zwijgen in alle talen, terwijl de onrust onder cliënten en hun ouders toeneemt?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Als de genoemde overnamekandidaat evenals klaarblijkelijk Juzt, de jeugdzorg niet voor het beschikbare budget kan bieden, moet dan niet de conclusie zijn dat het budget te krap is?

Het kabinet heeft bij Voorjaarsnota extra geld uitgetrokken voor de uitvoering van de Jeugdwet: € 420 miljoen in 2019, € 300 miljoen in 2020 en € 300 miljoen in 2021. We onderzoeken volgend jaar of gemeenten structureel (na 2021) extra middelen nodig hebben voor de uitvoering van de Jeugdwet.
Rijk en VNG hebben dit voorjaar geconcludeerd dat – naast het extra geld – ook een betere organisatie van het jeugdstelsel nodig is om de beloften van de Jeugdwet te kunnen inlossen. Op 7 november 2019 hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik uw Kamer geïnformeerd over onze voornemens het bericht dat de overname van jeugdzorginstelling Juzt is afgeketst5. Een niet vrijblijvende manier van (boven-)regionaal samenwerken van gemeenten is nodig om de continuïteit van specifieke vormen van jeugdhulp, jeugdbescherming en jeugdreclassering te borgen. Samenwerking van gemeenten is in het belang van kinderen en gezinnen, omdat het leidt tot een stabieler aanbod van hulp voor jeugdigen met complexe problemen. Door regionaal samen te werken kan zowel aan de kant van de gemeenten als van jeugdhulpaanbieders bespaard worden op inkoopkosten en administratieve lasten en kan een regionale inbedding van de specialistische zorg worden gerealiseerd. Hierdoor ontstaat de noodzakelijke ruimte voor transformatie, om de jeugdhulp integraal en dichtbij het kind aan te bieden. Voor 1 maart 2020 zullen wij uw Kamer nader informeren over onze beleidsvoornemens daartoe.

Vraag 11

Bent u en/of zijn de gemeenten ook bereid structureel geld bij te dragen aan goede jeugdzorg in West-Brabant, of is het na deze zoveelste financiële injectie wachten op nieuwe problemen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u gelet op de acute problemen bij Juzt en groeiende ongerustheid bereid deze vragen zo snel mogelijk te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Een derde kinderen leeft in «ongezond» huis»»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat Nederland, als een van de rijkste landen in Europa, zo slecht scoort dat bijna een miljoen kinderen opgroeit in een ongezond huis?

Ik vind het zeer belangrijk dat kinderen opgroeien in een gezonde omgeving en de cijfers van het bureau RAND vind ik daarom verontrustend. Zeker als deze ook samenhangen met de sociaaleconomische status van de betreffende huishoudens, zoals het bureau aangeeft.

Vraag 3

Vindt u dat verhuurders moeten zorgen voor schone, veilige en gezonde woningen? Welke mogelijkheden hebben huurders om dit af te dwingen?

Zowel verhuurder als huurder hebben een verantwoordelijkheid in het creëren van een schone, veilige en gezonde woning. Zo is de huurder verantwoordelijk voor een gezond gebruik van de woning, bijvoorbeeld door voldoende te ventileren, de woning schoon te houden, niet binnen te roken enzovoorts.
Als het gaat om het onderhoud, dan is de verhuurder verantwoordelijk voor het onderhoud aan de woning dat verder gaat dan de kleine herstellingen («klein en dagelijks onderhoud»), zoals onder andere het buitenschilderwerk, dakbedekking en het onderhoud van de tot de woning behorende installaties. De huurder is verantwoordelijk voor de zogenoemde kleine herstellingen («klein en dagelijks onderhoud»), zoals onder andere het schoonhouden van ventilatieroosters en -ventielen, ontluchten van de c.v.-installatie, aanbrengen van tochtstrips en gangbaar houden van het hang- en sluitwerk. Meestal verricht de verhuurder deze kleine herstellingen voor de huurder op grond van een serviceabonnement.
Een verhuurder is op grond van het huurrecht verplicht ervoor te zorgen dat de huurder beschikt over een woning zonder bouwkundige (onderhouds)gebreken. Als er sprake is van gebreken kan de huurder in eerste instantie de verhuurder aanspreken om deze te verhelpen. Als de verhuurder in gebreke blijft kan de huurder de Huurcommissie inschakelen voor een tijdelijke huurverlaging. Onder meer bij ernstige vocht- en schimmelklachten, onvoldoende verwarmingsmogelijkheid, onvoldoende daglichttoetreding en onvoldoende geluidsisolatie van woning scheidende binnenmuren, binnenwanden, vloeren of plafonds. De huurprijs wordt dan (zeer fors) verlaagd teneinde de verhuurder te bewegen de gebreken te herstellen. De huur mag pas weer worden verhoogd na herstel.
Ook kan de huurder de rechter vragen om de verhuurder rechtstreeks te verplichten gebreken te herstellen. Of om de huurder te machtigen om de gebreken zelf te (laten) herstellen en de kosten hiervan te verhalen op de verhuurder. Ook bij geluidsoverlast van buren die bij dezelfde verhuurder huren heeft de verhuurder een taak in het aanspreken van die personen en zo nodig het nemen van sancties.
Een huurder kan zich ook wenden tot de gemeente indien de woning niet aan de eisen uit het Bouwbesluit voldoet of als er sprake is van door de woningconstructie veroorzaakte overlast. De gemeente heeft dan diverse mogelijkheden om die situatie te beëindigen waaronder het instrument van aanschrijving.

Vraag 4

Overweegt u regelgeving te wijzigen zodat mensen gezond kunnen wonen, waaronder regelgeving voor afzuiging, ventilatie en de buitenruimte?

Het Bouwbesluit bevat al eisen ten behoeve van de gezondheid, zoals eisen voor de benodigde ventilatiecapaciteit bij woningen, zowel voor bestaande bouw, verbouw, als voor nieuwbouw. Deze eisen worden regelmatig aangepast aan de meest recente inzichten en technieken. Zo worden op dit moment de NEN-normen voor daglicht en ventilatie herzien. Verder moeten volgens het Bouwbesluit nieuwe woningen altijd een buitenruimte hebben.
Ik besef dat mensen steeds meer tijd binnen doorbrengen. Een gezonde woning kan een rol spelen bij de preventie van ziekten zoals astma en zorgen voor een groter welbevinden en beter functioneren op werk of school.
Ik heb al eerder aangegeven dat ik de bezorgdheid van de Kamer deel over de overlast en gezondheidsproblemen die bewoners door vocht en schimmel kunnen ervaren. Recent heb ik de Kamer bericht over de voortgang van de Aanpak schimmelproblematiek (32 847, nr. 574). Ik wil een versnelling in de aanpak en richt mij daarbij op de lokale aanpak in die G4 en G40 gemeenten waar vocht en schimmel volgens huurders het vaakst voorkomt.
Door veroudering of slecht onderhoud kunnen gebreken aan woningen ontstaan. Om problemen met de gezondheid als gevolg daarvan te voorkomen moeten verhuurders als gezegd hun woningen goed onderhouden en gebreken eraan herstellen. Maar ook eigenaar-bewoners moeten zich bewust zijn van het belang van een gezonde woning zodat zij hun woning goed onderhouden.
Zoals ik al eerder heb aangegeven zie ik de verduurzamingsopgave als een kans om tegelijk met de verduurzamingswerkzaamheden bestaande bouwkundige problemen te verhelpen, waardoor een woning niet alleen duurzamer maar ook gezonder en comfortabeler wordt.
Tot slot hangt de vraag of een woning gezond is zowel samen met de bouwkundige staat van de woning als met het gebruik ervan. Onder meer verhuurders, Vereniging Eigen Huis, Milieu Centraal en GGD’s verzorgen voorlichting over het gezond gebruik van woningen en benoemen aandachtspunten waar bewoners bij hun woning op moeten letten. Vanwege het belang van kennis over gezond wonen zal ik nagaan welke mogelijkheden er zijn om, aanvullend op deze bestaande informatie, meer voorlichting te geven over gezond wonen.

Vraag 5

Kunt u ingaan op de uitspraak dat het voor financieel gewin schrappen van de buitenruimte «bijna misdadig» is? Hoe vaak komt het voor dat de buitenruimte bij nieuwbouwhuizen wordt geschrapt?

Bij nieuwbouw is op grond van het Bouwbesluit de aanleg van een buitenruimte verplicht. Ook in de opvolger van het Bouwbesluit onder de Omgevingswet, het Besluit bouwwerken leefomgeving, blijft deze verplichting op uitdrukkelijk verzoek van uw Kamer en maatschappelijke partijen gehandhaafd.

Vraag 6

Hoe verklaart u dat huurders twee keer zo vaak kampen met schimmelproblemen als bezitters van oude koopwoningen, namelijk 40 procent in plaats van 20 procent?

Uit het rapport over de resultaten van het WoonOnderzoek Nederland 2018 («Ruimte voor Wonen») blijkt dat huurders vaker last hebben van vocht en schimmel in hun woning dan eigenaar-bewoners. Dat in oude huurwoningen schimmelproblemen twee keer zo vaak zouden voorkomen als in oude koopwoningen staat echter niet in het rapport. Wel is aangegeven dat bij oudere woningen vocht en schimmel wat vaker voor komen in appartementen dan in eengezinswoningen. Bij nieuwere woningen is dit beeld overigens andersom: bewoners van eengezinswoningen met een bouwjaar vanaf 1990 hebben wat vaker vocht en schimmel in de woning dan bewoners van appartementen uit deze bouwperiode.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat antidepressiva vaak off-label worden voorgeschreven? Zijn de percentages juist die in het onderzoek van Radar worden genoemd (17% kreeg het voor een burn-out, 22% tegen vermoeidheid en/of slaapproblemen en 9% voor een rouwproces), hetgeen erop neerkomt dat de helft van de antidepressiva off-label wordt voorgeschreven? Zo nee, hoe groot is volgens u dit percentage dan? Als u dit niet weet, bent u dan bereid hier onderzoek naar te laten doen door bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland? Zo nee, waarom niet?1

In februari 2018 heb ik de Kamer geïnformeerd over het RIVM rapport «Off-labelgebruik van geneesmiddelen Verkenning van de complexiteit en problematiek»2. Daaruit kwam naar voren dat in de geneesmiddelgroep van de antidepressiva een hoog percentage off label voorschriften voorkwam.

Vraag 2

Klopt het dat off-label voorschrijven niet verboden is maar dat artsen aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen, zoals het goed en volledig informeren van patiënten, de zogenoemde «informed consent»-procedure? Is het waar dat psychiaters en huisartsen dit in grote getalen niet doen? Zijn zij uitgezonderd van deze procedure? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom wordt daar geen actie tegen ondernomen?

Off-label gebruik is het voorschrijven of toepassen van een in Nederland geregistreerd geneesmiddel buiten de termen van de goedgekeurde productinformatie, het gaat dan om een andere indicatie, dosering of een patiëntenpopulatie dan waarvoor het geneesmiddel is goedgekeurd.
Zoals al eerder met de Kamer gedeeld3, is off-label voorschrijven geoorloofd als dit de best mogelijke behandeling voor een individuele patiënt garandeert: off-label voorschrijven vloeit voort uit de professionele verantwoordelijkheid en de wettelijke verplichting van een arts om een patiënt een optimale, persoonsgerichte behandeling te geven. Een arts schrijft bij voorkeur on-label voor maar heeft binnen de Geneesmiddelenwet de mogelijkheid te kiezen voor off-label, mits daarbij de behandelrichtlijn wordt gevolgd. In dat geval hebben de opstellers van de behandelrichtlijn een afweging gemaakt tussen het therapeutisch effect en de bijwerkingen. Als een richtlijn ontbreekt dient de arts in overleg met de apotheker te kiezen voor de best passende behandeling.
De overeenkomst inzake geneeskundige behandeling4, geeft de patiënt/cliënt recht op begrijpelijke informatie van de behandelend arts over zijn ziekte of beperking en de eventuele behandeling, ongeacht of het off-label of on-label is. De behandelaar moet in eenvoudige woorden vertellen wat de patiënt/cliënt heeft en welke behandeling hij voorstelt. Daarbij komt aan de orde:
het doel van de behandeling;
de duur van de behandeling;
de kans dat de behandeling slaagt;
of er risico's zijn bij een behandeling, bijvoorbeeld bijwerkingen bij medicijnen; en
of er andere behandelingen mogelijk zijn.
Een behandeling is alleen mogelijk als de patiënt/cliënt hier toestemming voor geeft.
Als een arts besluit om off-label voor te schrijven, geldt (volgens de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG)) een «verzwaarde informatieplicht»:
de arts moet de patiënt informeren dat hij een off-label geneesmiddel krijgt voorgeschreven.
de patiënt moet daarvoor zijn toestemming (informed consent) verlenen; en
het is aan te raden dit zorgvuldig te documenteren.
Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Federatie Medisch Specialisten stellen dat er bij off-label voorschrijven zonder richtlijnen, moet worden gehandeld volgens de bovenstaande «verzwaarde informatieplicht».
Bij off-label voorschrijven volgens richtlijnen gebeurt dit conform de professionele standaard en daarom is er dan volgens de NHG en de FMS geen verzwaarde informatieplicht. Er moet wel extra aandacht worden besteed aan heldere patiëntenvoorlichting.
Ook uit eerder onderzoek van het RIVM5 is gebleken dat lang niet altijd wordt voldaan aan de informatieplicht (in de vorm van «informed consent»). In het recente onderzoek van het RIVM6 is opnieuw aandacht besteed aan het betrekken van de patiënt/cliënt bij de keuze voor off-label gebruik. In de verbeteracties van het RIVM-rapport staat dit dan ook nog eens als actiepunt voor de veldpartijen vermeld. Ik ga ervan uit dat de aangesproken partijen terdege kennis hebben genomen van de adviezen van het RIVM en waar nodig aan de slag zijn met de aanbevelingen.

Vraag 3

Wat is volgens u de reden voor het massaal off-label voorschrijven van antidepressiva?

Het RIVM rapport heeft meerdere drijfveren voor off-label gebruik geïdentificeerd. In een meerderheid van de gevallen is medische behoefte de aanleiding: er is geen enkele on-label optie beschikbaar of voldoende effectief, terwijl een (farmacotherapeutische) interventie noodzakelijk wordt geacht.

Vraag 4

Klopt het dat antidepressiva enkel zou moeten worden voorgeschreven voor ernstige depressie of angststoornissen?

Wat ik van belang vind en nogmaals wil benadrukken, is dat de behandelaar volgens de geldende richtlijnen handelt en de middelen gepast en verantwoord voorschrijft. De werkzaamheid van antidepressiva bij lichte depressie wordt betwijfeld. Daarom stelt de richtlijn dat antidepressiva pas in aanmerking komen bij matige en zware depressies. De behandelaar dient samen met de patiënt de afweging te maken om welke depressie het gaat (licht/zwaar) en welke therapie daarbij past. Hierbij moeten de voor- en nadelen van de therapiekeuze zorgvuldig worden meegewogen. Een voorschrift moet wat mij betreft rationeel zijn. Het is verder aan de arts om te beslissen welk geneesmiddel het best past in de behandeling van de patiënt.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over het gegeven dat bijwerkingen van antidepressiva worden ondergerapporteerd en dat op bijvoorbeeld de website RxISK.org veel meer en vooral ernstiger bijwerkingen worden gemeld?

Het melden van vermoedens van bijwerkingen bij Bijwerkingencentrum Lareb heeft tot doel het opsporen van nog onbekende bijwerkingen of het verkrijgen van nieuwe informatie over al bekende bijwerkingen van geneesmiddelen nadat deze op de markt toegelaten zijn. Het (primaire) doel is dan ook niet om zo veel mogelijk meldingen te verzamelen, maar juist het verkrijgen van nieuwe informatie over mogelijke bijwerkingen. Het aantal meldingen zal dus altijd lager zijn dan het aan aantal ervaren bijwerkingen bij patiënten.
Op de Engelstalige website RxISK worden meldingen uit de hele wereld geaccepteerd, maar de meldingen komen met name uit de VS en Canada. De aard en het aantal van het geneesmiddelgebruik is in die landen heel anders dan in Nederland, en ook de wijze van het verzamelen van de data is waarschijnlijk niet vergelijkbaar met die van Lareb en in de Europese database Eudravigilance. Een vergelijking van aantallen en aard van de meldingen is daarom niet zinvol.
Antidepressiva staan onder continue monitoring van het Europees geneesmiddelenagentschap (EMA) en het Nederlandse College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Zij beoordelen nieuwe wetenschappelijke informatie en meldingen van bijwerkingen, op basis van bijvoorbeeld klinische en niet-klinische onderzoeken, observatieonderzoeken (waaronder registers), spontane meldingen, gegevens over medicijngebruik en wetenschappelijke literatuur. In deze beoordeling wordt nauwkeurig bekeken of een bepaalde (ernstige) bijwerking veroorzaakt wordt door het geneesmiddel, of dat er andere oorzaken zijn voor het optreden van de klachten. Nieuwe informatie wordt steeds gebruikt voor de afweging tussen werkzaamheid en risico’s van antidepressiva, bijvoorbeeld om productinformatie zoals bijsluiters bij te werken.

Vraag 6

Klopt het dat er ruim een miljoen gebruikers van antidepressiva zijn in Nederland? Zo nee, wat is dan het aantal precies? Kunt u dit nader toelichten?

Volgens de meest recente informatie die het Zorginstituut hierover beschikbaar heeft waren er in 2017 1.028.000 gebruikers van antidepressiva, en was de omzet in euro’s bijna € 40 miljoen.

Vraag 7

Hoeveel mensen met een ernstige depressie zijn er in Nederland?

Inclusief jongeren en ouderen krijgen jaarlijks bijna 800.000 mensen een depressie.

Vraag 8

Hoeveel mensen met een angststoornis zijn er in Nederland?

Bijna 1 op de 5 volwassenen in Nederland krijgt ooit in zijn leven te maken met een angst- of paniekstoornis. In 2018 waren er 462.900 in behandeling bij hun huisarts voor een angststoornis.

Vraag 9

Deelt u de mening dat het zorgelijk is dat voor 38% van de patiënten de huisarts geen andere behandelopties heeft onderzocht, gezien de ernstige bijwerkingen van antidepressiva? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Ik kan hier niet in treden. Het is aan de arts om hier, afhankelijk van de omstandigheden van het geval, af te wegen wat de meest aangewezen route en behandeling is, in samenspraak met de patiënt.

Vraag 10

Deelt u de mening dat het zorgelijk is dat 72% van de patiënten dat deelnam aan het Radar-onderzoek op eigen initiatief is gestopt met antidepressiva? Deelt u de mening dat de arts hier haar/zijn rol moet pakken? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Het is niet gewenst dat patiënten op eigen initiatief een behandeling stoppen. Het overleg met de arts blijft cruciaal: samen beslissen tot een behandeling, maar ook samen beslissen tot het stoppen of afbouwen van een behandeling. Het is belangrijk dat de voorschrijvend arts hier zijn verantwoordelijkheid neemt en periodiek beziet, samen met de patiënt, of het gebruik van de geneesmiddelen nog wel opportuun is en/of aanpassingen doorgevoerd moeten worden. Dit is ook opgenomen in de NHG-standaarden. Het belang van de rol van de huisarts bij de behandeling van patiënten met antidepressiva zal ik nogmaals benadrukken in mijn overleg met de Landelijke Huisartsenvereniging (LHV) en het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG).

Vraag 11

Wat is uw reactie op de het feit dat slechts 2% van de patiënten bewezen baat heeft bij deze middelen? 2)

Dit percentage herken ik niet. Wel is het zo dat de mate van effectiviteit sterk verschilt per patiënt. De behandelingsrespons hangt af van de keuze van het antidepressivum en wordt vaak beïnvloed door factoren zoals ernst van de depressie, comorbiditeit en ongunstige sociale omstandigheden, motivatie en therapietrouw van de patiënt.
Daarom is het moeilijk te voorspellen in welke mate de patiënt baat heeft bij het antidepressivum. Uiteindelijk zal de behandelaar de weging van doorbehandelen, aanpassen of een andere behandeling moeten maken.

Vraag 12

Is het juist dat internationale deskundigen veel negatiever zijn over de effectiviteit van antidepressiva dan deskundigen in Nederland? Kunt u dit toelichten?2

In Nederland kan de arts gebruik maken van een aantal standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap8 die het voorschrijven van antidepressiva omvatten, evenals de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie9. Deze richtlijnen zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek en zijn door deskundigen opgesteld. Of er internationaal verschillende inzichten bestaan is mij niet bekend. De indicaties in de productinformatie van de antidepressiva zijn binnen Europa niet verschillend.

Vraag 13

Wat vindt u van het oordeel van professor Van Os die stelt dat de effecten van antidepressiva gering is en op individueel niveau moeilijk te bepalen?3

Vanuit klinische studies is bekend dat de mate waarin patiënten baat hebben bij (specifieke) antidepressiva verschilt per patiënt. Zie ook het antwoord op vraag 11. Op individueel niveau is het effect van antidepressiva moeilijk te bepalen omdat niet bekend is hoe het beloop van de depressie zou zijn geweest indien de patiënten geen antidepressivum voorgeschreven had gekregen. Ook kan de mate van placebo-effect bij gebruik van een antidepressivum verschillen per patiënt.

Vraag 14

Wat vindt u ervan dat duizenden mensen onnodig deze pillen slikken met alle bijwerkingen en gevolgen voor de kwaliteit van leven van dien?

Laat ik vooropstellen dat alleen behandelend artsen en hun patiënten kunnen bepalen of het slikken van antidepressiva nodig is. Verder hebben geneesmiddelen altijd een risico op bijwerkingen. Het is erg vervelend als mensen daar ook daadwerkelijk last van ondervinden. Het is belangrijk dat bijwerkingen in de praktijk worden gevolgd en dat patiënten goed worden geïnformeerd.
De behandelend arts bepaalt uiteindelijk samen met de patiënt, gebaseerd op diens medische voorgeschiedenis en specifieke situatie, de meest geschikte behandeling. De monitoring bij het gebruik van antidepressiva is intensief. Zo geeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aan dat na enkele dagen gebruik er reeds opnieuw contact is met de gebruiker.

Vraag 15

Deelt u de mening dat een aanvalsplan, vergelijkbaar met dat voor zware opiaten, hier ook op z’n plaats is? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. Zware pijnstillers zijn middelen van een andere klasse (opiaat) en navenante indicatie. Daar speelt een rol dat er verslaving of misbruik kan ontstaan, hetgeen niet aan de orde is bij antidepressiva.
Antidepressiva moeten weloverwogen worden gebruikt, maar de effecten die ermee gepaard gaan zijn van een heel andere orde dan bij opioïden. Bij bepaalde antidepressiva kan gewenning optreden, daardoor is het van belang dat gebruik en afbouw onder goede begeleiding verloopt. Wanneer iemand plotseling stopt, kunnen de aanvankelijke klachten van de depressie terugkomen of lichamelijke bijwerkingen optreden. Daardoor komt het voor dat mensen onnodig lang de medicatie gebruiken. Er is dan geen sprake van verslaving zoals bij opioïden. Ik zie dit wel als een onwenselijke situatie. Ik zal daarom aan de betrokken beroepsgroepen speciale aandacht vragen voor de noodzaak van het verantwoord voorschrijven en afbouwen van antidepressiva.

Vraag 16

Wat gaat u doen om het off-label gebruik van antidepressiva (voor burn-outs, vermoeidheid en/of slaapproblemen, rouwproces) terug te dringen?

Ik zou niet te snel de conclusie willen trekken dat antidepressiva louter worden voorgeschreven voor deze klachten. Vaak is er sprake van andere, bijkomende klachten waar de patiënt last van heeft en die worden meegewogen in de keuze voor een passende therapie. De enquête van Radar geeft hierover geen duidelijkheid. Off-label geneesmiddelen voorschrijven is overigens niet ongebruikelijk in de hedendaagse farmacotherapie. Als een off-label voorschrift binnen de beroepsgroepen de voorkeursbehandeling is, kan het zelfs gewenst zijn. Aan off-label voorschrijven zijn zoals hierboven al gesteld strenge eisen verbonden.

Vraag 17

Deelt u de mening dat de resultaten van het onderzoek het belang van vergoedingen voor afbouwmedicatie aantonen? Zo nee, waarom niet?

In de enquête van Radar geeft een deel van de deelnemers aan dat het niet lukt om te stoppen. Ik vind het belangrijk dat patiënten verantwoord kunnen afbouwen. Veel patiënten lukt dit gelukkig met de op dit moment beschikbare sterktes. In individuele gevallen vergoeden verzekeraars magistraal bereide afbouwmedicatie.
Het multidisciplinair document «Afbouwen SSRI’s & SNRI’s» KNMP, NHG, NVvP en MIND stelt dat er nog weinig onderzoek voorhanden is naar de wijze van afbouwen, waardoor huidige richtlijnen en standaarden geen evidence-based aanbevelingen kunnen doen. De beroepsgroep is nu aan zet om bewijs te verzamelen, maar ik ga het proces bespoedigen met een rondetafelbijeenkomst. Deze wordt georganiseerd door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik op 21 november 2019. Ik wil daar een antwoord krijgen op de vraag welk aanvullend wetenschappelijk onderzoek naar afbouwen nodig is. Zodat de beroepsgroep de handvatten krijgt die zij nodig heeft om patiënten goed te kunnen helpen bij hun afbouwtraject.

Vraag 18

Wat gaat u doen om de paradigmashift/cultuurverandering van een medisch «fix it» model naar een meer wetenschappelijk model waar ruimte is voor ervaringskennis te faciliteren, zoals psychiater Van Os bepleit?

Er is brede consensus dat om patiënten te helpen met afbouwen van antidepressiva, het nodig is dat patiënten in staat worden gesteld om af te bouwen in het tempo dat hen het beste ligt.

Vraag 19

Wat is uw oordeel over de stelling dat een uitbreiding van de gemiddelde consultduur bij huisartsen van tien naar vijftien minuten kan leiden tot een betere diagnosestelling, behandeling en begeleiding van patiënten met depressieve klachten en het tijdig afbouwen van het gebruik van antidepressiva?4

Het is van groot belang dat huisartsen voldoende tijd hebben om goede zorg te kunnen leveren aan patiënten. Daarom heeft het onderwerp «meer tijd voor de patiënt» mijn volle aandacht. Op dit moment heeft de huisarts al de mogelijkheid om bij patiënten waar de huisarts meer tijd nodig denkt te hebben een dubbel consult in te plannen en te declareren. En in het hoofdlijnenakkoord heb ik samen met de huisartsenpartijen, zorgverzekeraars en Patiëntenfederatie afspraken gemaakt om meer tijd voor de patiënt te creëren, bijvoorbeeld door het terugdringen van administratieve lasten, taakherschikking binnen de huisartsenpraktijk en de inzet van e-health.

Vraag 20

Wat vindt u ervan dat de farmaceutische industrie wist hoe moeilijk het voor patiënten ging zijn om weer van deze middelen af te komen?5

Ik wil benadrukken dat antidepressiva mensen met een ernstige depressie kunnen helpen, daarom schrijven artsen deze middelen ook voor. Het is echter ook belangrijk om medicijnen niet onnodig te gebruiken en af te bouwen als dat mogelijk is. Mochten fabrikanten bewust informatie hebben achtergehouden, dan keur ik dat sterk af. In zijn vraag verwijst dhr. Van Gerven naar de bijdrage van dhr. Groot aan het aan het rondetafelgesprek op 20 juni 2019. Daarin stelt dhr. Groot dat fabrikanten geen praktische oplossingen hebben ontwikkeld om
afbouwen mogelijk te maken, terwijl zij weten hoe moeilijk afbouwen is. Ik kan dat niet beoordelen. En ik kan fabrikanten niet sturen in wat zij wel en niet op de markt brengen. Daarom is meer duidelijkheid van belang over wat effectieve manieren van afbouwen zijn.

Vraag 21

Wat is de omzet in euro’s van antidepressiva in Nederland?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 22

Wat is het percentage dat de farmaceutische industrie gemiddeld aan reclame uitgeeft?

In 2014 is er onderzoek13 gedaan in opdracht van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (destijds Nefarma) en de Pharmaceutical Committee van de American Chamber of Commerce in the Netherlands (Amcham). Dit onderzoek is ook gebruikt in de initiatiefnota «Big farma niet gezond» van de leden Dijksma, Kooiman en Ellemeet over maatregelen voor betaalbare en beschikbare geneesmiddelen.
Uit die cijfers is op te maken dat in 2012 18% van de «operating expenses» werd uitgegeven aan «advertising & promotion». Wanneer ook bijvoorbeeld verkoop (artsenbezoekers), scholing aan artsen wordt gedefinieerd als reclame dan is dat percentage uiteraard hoger. Reclame (door de farmaceutische industrie) is op verschillende manieren te definiëren. Daardoor is het moeilijk te bepalen wat er gemiddeld aan wordt uitgegeven.

Vraag 23

Deelt u de mening dat gezien de resultaten van het onderzoek van Radar een volledig reclameverbod wenselijk is en de eisen die nu worden gesteld tekort schieten? Zo nee, waarom niet?

Nee. Een volledig reclameverbod is in strijd met de Europese geneesmiddelenrichtlijn, die bepaalt dat reclame onder voorwaarden is toegestaan. Nederland heeft hier als lidstaat van de EU geen beleidsruimte voor een andere of een eigen invulling.

Vraag 24

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg Geneesmiddelenbeleid op 6 november 2019?

Ja.

Vraag 1

Kent u de Kamervragen over de eisen van zorgverzekeraars voor het krijgen van een assistentiehond en de antwoorden daarop van 4 september 2017?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het onderzoek door de KNGF Geleidehonden en Stichting Hulphond naar de effecten van de inzet van assistentiehonden op de gezondheid en het welzijn van veteranen en andere oud-geüniformeerden met PTSS, zoals vermeld in de antwoorden op bovengenoemde Kamervragen?

Ja. Hiervan maakte ik ook melding in de Veteranennota 2017–2018 (Kamerstuk 30 139, nr. 186 van 14 juni 2018).

Vraag 3

Kunt u aangeven of dit onderzoek inmiddels is afgerond, daar destijds de verwachting werd uitgesproken dat eind 2017 meer bekend zou worden over de uitkomsten van deze onderzoeken en het inmiddels oktober 2019 is? Zo nee, wanneer wordt de afronding van het onderzoek verwacht?

Het eindrapport van het onderzoek van de Stichting Koninklijke Nederlandse Geleidehondenfonds (KNGF) is in juni 2018 gepresenteerd aan onder andere vertegenwoordigers van Defensie en Politie. Naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek heeft Defensie (en de Politie) het standpunt ingenomen dat aanvullend onderzoek naar de effecten van de inzet van hulphonden bij veteranen met PTSS nodig is.
Dit aanvullend onderzoek is inmiddels gestart onder de naam «Onderzoeksproject Veteranen PTSS Werkhonden» en maakt gebruik van verschillende controle groepen en objectieve meetmethodes. Het betreft een zogenaamd longitudinaal onderzoek waarbij een bepaalde groep (uitbehandelde) veteranen en honden in de tijd wordt gevolgd. Een extra aandachtspunt is dat zogenaamde placebo-effecten worden uitgesloten. Het onderzoek is een samenwerking tussen de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht, stichting Hulphond Nederland en Defensie. Het onderzoeksresultaat zal naar verwachting in september 2021 gereed zijn. Defensie volgt dit uiteraard aandachtig.

Vraag 4

Wat is de reden van de vertraging en wanneer het onderzoek met de Kamer gedeeld wordt?

Er is geen sprake van vertraging. Het onderzoek, uitgevoerd door het Koninklijk Nederlands Geleidehonden Fonds (KNGF), is afgerond en het eindrapport is in juni 2018 door hen gepresenteerd. Het aanvullend onderzoek is, zoals gezegd, in september 2017 gestart. Het proefschrift van dit onderzoek zal naar verwachting in september 2021 gereed zijn.

Vraag 5

In hoeverre is deelt u de mening dat er, gezien de lange wachtlijsten bij de huidige opleiders van assistentiehonden, met het onderzoek duidelijkheid komt, zodat veteranen met PTSS zo snel mogelijk de goede zorg krijgen die ze nodig hebben?

Veteranen verdienen goede zorg en Defensie neemt PTSS-problematiek serieus. Mede daarom vind ik het belangrijk dat gedegen onderzoek wordt gedaan naar de effecten van de inzet van hulphonden op zowel de veteranen als ook op het welzijn van de hulphond. Dit moet de wetenschappelijke onderbouwing geven voor verdere beleidsuitspraken over de inzet van assistentiehonden, het noodzakelijke opleidingstraject van de honden, kwaliteitseisen en de financiering van dat opleidingstraject.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het niet in het belang van de gezondheid en het welzijn van de veteranen met PTSS is om de keuzevrijheid te beperken tot twee opleiders van assistentiehonden, waardoor veteranen onnodig lang moeten wachten of geen wenselijke differentiatie mogelijk is ten aanzien van het opleidingstraject? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Gehandicapt kind moet ook mee kunnen spelen»?1

Ja.

Vraag 2

Herinnert u zich de toezegging die u deed tijdens het algemeen overleg Gehandicaptenbeleid / Fokuswonen / Doelgroepenvervoer / Valys op 24 mei 2018, dat u zich hard zou maken zodat de helft van de gemeenten een toegankelijke speeltuin zou hebben?2

Ik heb in dat debat toegezegd dat ik graag met gemeenten in gesprek zou gaan over hoe zij ervoor kunnen zorgen dat meer gestimuleerd wordt dat kinderen met een beperking mee kunnen doen in een speeltuin. Ik heb daarbij aangegeven dat gemeenten lokale inclusieagenda’s hebben of daaraan werken, waarmee invulling wordt gegeven aan de lokale implementatie van het VN-verdrag en dat spelen daarin een plek hoort te hebben.

Vraag 3

Hoeveel procent van de Nederlandse gemeenten heeft op dit moment een toegankelijke speeltuin? Hoe groot was dat percentage eind 2017 en eind 2018?

Cijfers hierover zijn niet (landelijk) beschikbaar.

Vraag 4

Op welke wijze heeft u uitvoering gegeven aan uw toezegging tijdens het eerder genoemde algemeen overleg?

Vraag 5

Welke extra stappen gaat u zetten nu uit het bericht blijkt dat meer nodig is om de ambities te realiseren, temeer nu de schrijvers van het bericht ervoor pleiten dat uiterlijk in 2025 in alle gemeenten zeker één inclusieve speeltuin is waar ook kinderen met een beperking kunnen spelen? Bent u bereid de Kamer over deze geïntensiveerde aanpak te informeren?

Vraag 1

In hoeverre verwacht u dat thuiszorgorganisaties in de financiële problemen kunnen komen of zelfs failliet kunnen gaan ten gevolge van het cao-akkoord in de sector VVT (Verpleeg- en Verzorgingshuizen en Thuiszorg)?1 2

In het kader van het OVA-convenant kijkt het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) op hoofdlijnen of cao-afspraken meerjarig binnen de (raming van de) overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling (OVA) passen. Dit vanwege het risico dat cao-afspraken anders ten koste gaan van het voorzieningenniveau. Voor de recente cao-afspraken tussen Actiz en de bonden heb ik becijferd dat dit het past.
Voor wat betreft de precieze invulling van de afspraken is het aan cao-partijen om hierover te onderhandelen. Ik ga ervanuit dat zij uiteindelijk samen tot een evenwichtig eindresultaat komen en tevens de betaalbaarheid van de gemaakte afspraken zullen wegen. Dat laat onverlet dat er altijd zorgorganisaties kunnen zijn die in de financiële problemen komen door samenloop van omstandigheden.

Vraag 2

Wat kunnen de gevolgen van het cao-akkoord zijn voor de medewerkers van kleinere thuiszorgorganisaties, wanneer het cao-akkoord algemeen verbindend wordt verklaard?

Indien de afspraken worden vastgelegd in een cao kunnen cao-partijen verzoeken cao-bepalingen algemeen verbindend te verklaren. Door algemeenverbindendverklaring (avv) gaan de cao-bepalingen gelden voor alle werkgevers en werknemers die vallen onder de werkingssfeer van de cao. De avv’de afspraken uit de cao – bijvoorbeeld met betrekking tot salarisverhogingen en meer en grotere vaste contracten – zouden dan ook gaan gelden voor medewerkers van thuiszorgorganisaties die niet rechtstreeks, door middel van lidmaatschap van een werkgeversorganisatie, aan de cao zijn gebonden.

Vraag 3

Voor welk deel van de verplegenden en verzorgenden geldt dat zij werken bij kleinere zorgorganisaties, die naar de mening van brancheorganisatie Zorgthuisnl in de problemen gaan komen?3

Ik beschik niet over informatie over het aandeel van de verplegenden en verzorgenden dat werkt bij kleinere organisaties, die naar mening van brancheorganisatie Zorgthuisnl in de problemen gaan komen.

Vraag 4

Op welke manier kunnen werkgevers volgens u de 0.93% hogere loonkosten ten gevolge van het naar voren halen van de dertiende maand, gaan opvangen? Voor welke organisaties verwacht u dat zij dit niet kunnen opvangen?

Het is aan organisaties zelf om te bezien hoe zij binnen hun bedrijfsvoering het eerder verhogen van het opbouwpercentage van de eindejaarsuitkering financieel kunnen opvangen. Ik heb geen zicht op welke organisaties dit niet zouden kunnen opvangen.

Vraag 5

Denkt u ook dat het nodig zal zijn extra geld beschikbaar te stellen om de continuïteit van thuiszorg te garanderen? Zo nee, waarom niet?

Ik zie geen reden om op grond van de recent gesloten nieuwe cao VVT te veronderstellen dat de continuïteit van de thuiszorg op dit moment in het geding is. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 1 en 4.

Vraag 6

Bent u bereid indien nodig extra geld beschikbaar te stellen om continuïteit van de thuiszorg te garanderen? Zo ja, wanneer geeft u hier duidelijkheid over? Zo nee, waarom niet?

Zoals toegelicht in de beantwoording van vraag 5, zie ik geen reden om te veronderstellen dat de continuïteit van de thuiszorg op dit moment in het geding is. Indien continuïteit van ondersteuning op grond van de Wmo 2015 op enig moment in het geding komt, is het primair aan gemeenten om in te grijpen. Zij dienen op grond van de Wmo 2015 zorg te dragen voor continuïteit van zorg.
In onze Kamerbrief over de doorontwikkeling van het beleid rond zorgaanbieders in financiële problemen4 heb ik samen met de Minister voor Medische Zorg en Sport en de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport beschreven in welke gevallen wij een rol voor onszelf zien bij zorginstellingen in financiële problemen. Zorgaanbieders zijn verantwoordelijk voor hun financiële bedrijfsvoering en de inkopende partijen (bij de Wmo 2015 zijn dat de gemeenten) hebben zorgplicht. Als een aanbieder financiële problemen heeft moet hij samen met de gemeente en andere betrokkenen een passende oplossing zoeken. Bemoeienis vanuit VWS is daarbij normaal gesproken niet nodig en niet aan de orde. Wanneer het echter gaat om een aanbieder waarvan het wegvallen grote maatschappelijke impact zou hebben, en partijen er niet in slagen om tot een passende oplossing te komen, dan kan regie vanuit VWS nodig zijn. Wij roepen iedereen dan aan tafel en spreken hen aan op hun verantwoordelijkheid. Zo nodig kunnen we partijen ondersteunen bij het opstellen van een herstructureringsplan of een plan voor gecontroleerde overdracht van zorg aan andere aanbieders. In zeer uitzonderlijke situaties, en onder strikte voorwaarden, kunnen wij ook een financiële bijdrage leveren aan de uitvoering van dat plan. Van zo’n situatie kan sprake zijn als:
De continuïteit van cruciale zorg in het geding is of als er acute risico’s dreigen voor de kwaliteit en veiligheid van de patiëntenzorg, én
Partijen de problemen niet redelijkerwijs zelf kunnen oplossen, én
Andere ondersteuning vanuit VWS onvoldoende soelaas biedt.
Zoals hierboven ook aangegeven is van dit alles op dit moment geen sprake. Coördinatie of financiële steun door VWS zijn dan ook niet aan de orde.

Vraag 7

Kunt u c.q. kunnen gemeenten de benodigde (thuis)zorg continueren als organisaties daadwerkelijk «omvallen» en bent u bereid in dezen een coördinerende rol te vervullen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe gaat u ervoor zorgen dat na inwerkingtreding van de nieuwe cao de AmvB (algemene maatregel van bestuur) reële prijs Wmo 2015 onverkort wordt toegepast (zodat de overeengekomen loonsverhogingen in de tarieven worden doorvertaald), gelet ook op de penibele financiële positie waarin veel gemeenten verkeren?

De AMvB reële prijs Wmo 2015 is in juni 2017 in werking getreden. Gemeenten die voor het leveren van een voorziening door een aanbieder na 1 juni 2017 een aankondiging van een overheidsopdracht in het kader van de Wmo 2015 hebben gedaan, moesten daarbij de AMvB reële prijs Wmo 2015 toepassen. Om gemeenten en aanbieders te ondersteunen bij de implementatie van de AMvB reële prijs is eind 2017 een regiegroep reële prijs in het leven geroepen. Deze regiegroep heeft tot eind 2018 diverse ondersteunende producten voor gemeenten en aanbieders vervaardigd. Tevens zijn vanuit de regiegroep in die periode diverse signalen van vermeende onjuiste toepassing van de AMvB reële prijs onderzocht. De eindrapportage van de bij de regiegroep betrokken onafhankelijke deskundige heb ik uw Kamer op 24 juni 2019 toegestuurd.5 Met de werkzaamheden die vanuit de regiegroep reële prijs zijn uitgevoerd, is stevig geïnvesteerd in een zorgvuldige invoering van de AMvB reële prijs.
Het is nu aan gemeenten om zorgvuldig uitvoering (te blijven) geven aan de AMvB reële prijs. Indien er een twijfels ontstaan over een juiste toepassing van de AMvB reële prijs is het primair aan de gemeenteraad om haar controlerende rol te pakken. In het geval dat een gemeente en een aanbieder niet tot overeenstemming komen over een vraagstuk ten aanzien van de uitvoering van de AMvB reële prijs, kan men zich in gezamenlijkheid wenden tot de Geschillencommissie Sociaal Domein.
Om breed te bezien hoe de AMvB reële prijs wordt uitgevoerd en welke effecten de toepassing van de AMvB reële prijs heeft, laat ik een meerjarig evaluatieonderzoek uitvoeren. De eerste rapportage vanuit dit evaluatieonderzoek heb ik uw Kamer op 24 juni 2019 toegestuurd.6 De tweede rapportage vanuit dit onderzoek verwacht ik uw Kamer in januari 2020 te kunnen toesturen. De eindrapportage vanuit het onderzoek wordt in het tweede kwartaal van 2020 opgeleverd.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Patiëntenstop ZGT Almelo en Hengelo voor patiënten Zilveren Kruis»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u bekend met het bericht «MST Enschede heeft geen ruimte voor extra patiënten van Zilveren Kruis»?2

Ja.

Vraag 3

Wat betekent dit voor de patiënten van Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis?

Dit betekent dat patiënten die bij Zilveren Kruis verzekerd zijn en die zich tussen 14 oktober en 31 december 2019 melden bij ZGT met een nieuwe electieve, planbare zorgvraag worden doorverwezen naar Zilveren Kruis voor zorgbemiddeling. Er wordt dan in overleg met de verzekerde een alternatieve zorgaanbieder gezocht, die de benodigde zorg kan leveren binnen de Treeknorm. Dit kan soms betekenen dat de reistijd voor verzekerden beperkt toeneemt.
Deze tijdelijke, remmende maatregel is in afstemming met Zilveren Kruis tot stand gekomen. Patiënten die reeds in behandeling zijn bij ZGT kunnen gewoon terecht bij het ziekenhuis. Acute zorg en geboortezorg zijn uitgezonderd van deze maatregel en ook verzekerden met een restitutiepolis kunnen bij ZGT terecht.

Vraag 4

Vindt u het ook onwenselijk dat patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis niet langer terecht kunnen bij ZGT? Kunt u een toelichting geven?

Nee, dat vind ik niet onwenselijk. Bij de beantwoording van eerdere Kamervragen3 en in een commissiebrief4 heb ik aangegeven dit te zien al onderdeel van het normale proces. Ik vind het goed dat zorgverzekeraars afspraken maken met ziekenhuizen over de inhoud van zorg, maar ook over de kosten. ZGT en Zilveren Kruis hebben geconstateerd dat de zorgvraag groter is dan de afspraken die gemaakt zijn, en gezamenlijk besloten tot een patiëntenstop over te gaan. Dat leidt ertoe dat de zorg betaalbaar blijft. Zolang de patiënt maar goed geïnformeerd is en zorg krijgt.
Voor alle duidelijkheid, het gaat dus niet om alle verzekerden, maar om Zilveren Kruis verzekerden die tussen 14 oktober en 31 december 2019 worden doorverwezen met een nieuwe electieve zorgvraag.

Vraag 5

Vindt u het ook oneerlijk dat dit zal leiden tot extra wachttijden voor patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis? Kunt u een toelichting geven?

Ook bij een dergelijke maatregel geldt nog steeds de zorgplicht en proberen partijen binnen de Treeknormen te blijven. Zilveren Kruis heeft aangegeven er naar te streven om te voldoen aan de normen voor wachttijden.

Vraag 6

Wat kunt u doen voor de gedupeerde patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis?

Ik ben het niet eens met de stelling dat patiënten gedupeerd zijn. Dit is onderdeel van de polis die ze hebben afgesloten. Natuurlijk is het van groot belang dat verzekerden met een nieuwe niet-spoedeisende zorgvraag worden doorverwezen naar Zilveren Kruis voor zorgbemiddeling. Zilveren Kruis zoekt dan in overleg met de verzekerde naar een alternatieve zorgaanbieder, die de benodigde zorg kan leveren binnen de Treeknorm.

Vraag 7

Hoe vindt u het dat de gedupeerde patiënten die verzekerd zijn bij Zilveren Kruis niet kunnen worden overgenomen door Medisch Spectrum Twente (MST) Enschede? Waar kunnen patiënten dan terecht?

Dit is niet helemaal correct. Zilveren Kruis heeft met MST Enschede een overeenkomst in 2019 en deze overeenkomst bevat een zogenoemde «doorleverplicht» voor patiënten uit het eigen adherentiegebied. MST heeft aangegeven voor alle patiënten beschikbaar te zijn vanuit hun regionale functie. MST merkt wel dat patiënten die anders naar ZGT waren gegaan, zich nu bij hen melden. MST is bezig het aantal patiënten waar het om gaat, in kaart te brengen. MST en Zilveren Kruis zijn hierover in constructief overleg.

Vraag 8

Welke gevolgen heeft dit voor de kwaliteit van de zorg voor deze patiënten die zijn verzekerd bij Zilveren Kruis?

In sommige gevallen kan de reistijd voor verzekerden beperkt toenemen. De kwaliteit en veiligheid van zorg is niet in het geding, omdat er voldoende zorgaanbieders in de omgeving van Almelo en Hengelo zijn die voldoen aan de kwaliteitseisen.

Vraag 9

Bent u bereid om met ZGT en MST in gesprek te gaan om op zoek te gaan naar een andere oplossing waarbij patiënten niet gedupeerd worden? Zo ja, op welke termijn verwacht u met het ziekenhuis in gesprek te gaan? Zo nee, waarom niet?

Nee, zoals ik bij eerdere casussen al heb aangegeven is dit een zaak tussen partijen. Hierbij houd ik de situatie wel in de gaten en laat mij informeren door de betrokken ziekenhuizen en verzekeraar. De NZa kijkt daarbij of aan de zorgplicht wordt voldaan.

Vraag 10

Maakt u zich zorgen over het vaker voorkomen van patiëntenstops voor bepaalde groepen verzekerden, aangezien dit niet de eerste groep patiënten is die te maken krijgt met een patiëntenstop en verzekerden van VGZ eerder hetzelfde lot troffen bij het Ikazia Ziekenhuis in Rotterdam en Zuyderland Ziekenhuis in Sittard en Geleen? Hoe gaat u dat voorkomen?

Ik maak me niet direct zorgen, maar ben wel waakzaam. Ik houd goed in de gaten wat er gebeurt als er een omzetplafond wordt bereikt en er patiëntenstops ontstaan. Het is inderdaad dit jaar al een paar keer gebeurd, het kan nog vaker voorkomen en in het verleden is het al vele malen voorgekomen. Voor mij staat het belang van de patiënt voorop. Deze moet weten wat voor polis hij of zij heeft afgesloten en moet goed bemiddeld worden als een dergelijke situatie zich voordoet.

Vraag 1

Bent u bekend met de misstanden bij uitvaartondernemingen waarbij onder meer lichamen bij hoge temperaturen buiten de koeling, of zelfs bij mensen thuis, worden bewaard, kisten worden omgeruild en mensen in het buitenland tegen goedkopere tarieven worden gecremeerd?1

Ik ben bekend met de berichtgeving in de Telegraaf van 10 oktober jl. en de aflevering van Undercover Nederland van 13 oktober jl., waarin deze omstandigheden besproken zijn en te zien waren.

Vraag 2

In hoeverre zijn dit soort misstanden in strijd met de wet op de lijkbezorging?

De Wet op de lijkbezorging (Wlb) regelt in artikel 18 lid 1 dat de lijkbezorging geschiedt overeenkomstig de wens of de vermoedelijke wens van de overledene. De plaats van de crematie en de keuze van de kist zijn bij uitstek aspecten van de uitvaart waarbij dit principe zwaar weegt. Tussen de nabestaanden die de opdracht geven tot crematie en de ondernemer die de uitvaart regelt, is primair sprake van een overeenkomst van opdracht naar regulier burgerlijk recht. Afspraken over de lijkbezorging die hierin zijn gemaakt, moeten worden nagekomen. De Wlb regelt niet expliciet de omstandigheden waaronder lichamen van overledenen bewaard en vervoerd mogen worden. Hiervoor moet worden teruggevallen op ongeschreven zorgvuldigheidsnormen. Als opzettelijk lichamen zo worden behandeld dat zij beschadigd worden, is het mogelijk denkbaar dat sprake is van een strafbaar feit op grond van artikel 350 Wetboek van Strafrecht.
Het vervoeren van het lichaam van overledenen naar het buitenland is op zichzelf geen misstand. Dit is toegestaan op grond van de Overeenkomst inzake het vervoer van lijken, mits dat met een laissez-passer gebeurt. De regeling daarvoor heeft concreet vorm gekregen in artikel 11 Besluit op de lijkbezorging. Overtreding van deze regeling is strafbaar gesteld in de wet.

Vraag 3

Is het waar dat de branchevereniging tegen dit soort praktijken met lege handen staat?

Een branchevereniging kan zelf regels stellen over hoe zij wil optreden tegen leden die niet aan de gestelde standaarden c.q. interne regels voldoen. Zij kunnen daarnaast actief voorlichten over welke uitvaartondernemers zijn aangesloten en een keurmerk hebben. Dat kan nabestaanden helpen bij hun keuze voor een uitvaartondernemer. Daarnaast kan een branchevereniging indien zij vermoedens heeft van een handelen in strijd met de wet dat altijd melden bij de politie of als signalering meegeven aan mijn ministerie, afhankelijk van de aard van het vermoeden.

Vraag 4

Deelt u de mening dat dit soort misstanden laat zien dat het in de uitvaartbranche ontbreekt aan voldoende regulering? Zo nee, waarom niet?

De uitvaartbranche bestaat voor het overgrote deel uit personen die zich met hart en ziel inzetten om een waardige en respectvolle uitvaart c.q. lijkbezorging van de overledene te organiseren. De recente berichtgeving in het Telegraaf-artikel en de uitzending van Undercover in Nederland betroffen één ondernemer. De BGNU stelde dit nog nooit te hebben meegemaakt. Tegelijkertijd bevestigt deze berichtgeving het belang om dergelijke misstanden te voorkomen. Daarover ben ik reeds met de branche in gesprek en zal ik binnenkort ook met uw Kamer over komen te spreken.

Vraag 5

Wat gaat u doen om dit soort misstanden te voorkomen en te kunnen bestraffen?

Ik ben al enige tijd met de sector in overleg over manieren om misstanden te voorkomen, zoals ook aangekondigd in mijn Kamerbrief van januari (Kamerstuk 30 696, nr. 44). Zo nodig kunnen de conclusies daarvan, zowel ten aanzien van toezicht als strafbaarstellingen, betrokken worden bij de wetswijziging die in voorbereiding is. Voor zover mogelijk kom ik in mijn brief in november ook hierop terug.