Vraag 1

Heeft u de televisie-uitzending van Rambam gezien over het toegenomen aantal coaches die mensen met veelal een hulpvraag trachten te helpen?1

Ja.

Vraag 2

Hoe verklaart u het feit dat het aantal coaches in de afgelopen vijf jaar is verdubbeld naar 65.000? Bent u van mening dat deze toename deels te maken heeft met de lange wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg? Zo nee, waarom niet?

Coach is geen beschermd beroep en geen functie binnen de (geestelijke) gezondheidszorg. Daarom heb ik geen informatie over deze groei. Ik kan het bericht en de genoemde cijfers dan ook niet bevestigen.

Vraag 3

Heeft u kennisgenomen van een onderzoek van Omroep Max (juli 2019), waaruit bleek dat twee op de drie bedrijfsartsen en psychologen bezorgd zijn over de «wildgroei» aan coaches op het gebied van stress en burn-out?2

Ja. Er ligt een verantwoordelijkheid bij zowel de bedrijfsgeneeskundige zorg als bij patiënten zelf en de huisarts om passende zorg en ondersteuning te vinden bij (arbeidsgerelateerde) psychische problemen.

Vraag 4

Wist u dat slechts 10% van de coaches staat ingeschreven bij een beroepsvereniging? Wat vindt u daarvan?

Daar heb ik geen mening over. Coaching gaat in het algemeen niet over geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Het is aan de beroepsgroep zelf om keuzes te maken over professionalisering.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat een deel van de coaches wel ingeschreven staat bij één van de landelijke beroepsverenigingen (waaronder de stichting Nederlandse Orde van Beroepscoaches (NOBCO), de Landelijke Vereniging voor Supervisie en Coaching (LVSC) en de Nederlandse beroepsvereniging van loopbaanprofessionals (Noloc)), die verschillende eigen keurmerken en certificaten gebruiken? Wat vindt u ervan dat ook toelatingseisen, kwaliteitsbewaking, klachten- en sanctiebeleid sterk variëren? Wat vindt u van de inhoud van de door de beroepsverenigingen gehanteerde zogenaamde «ethische code» en de wijze van handhaving daarvan bij de aangesloten leden?

Zoals ik aangeef in mijn antwoord op vraag 4 gaat het niet over geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Daarom laat ik het aan de beroepsgroep zelf om hierin een standpunt in te nemen. Ook ligt hierin voor de cliënt zelf een verantwoordelijkheid bij de keuze van de coach en het maken van een afweging op basis van bijvoorbeeld trainingen en opleidingen of kwalificaties.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat zelfregulering in deze sector tekortschiet?

Zoals ik aangaf in mijn antwoord op de vragen 4 en 5 heb ik hierover geen oordeel, aangezien deze sector niet onder mijn verantwoordelijkheid valt.

Vraag 7

Bent u bereid om met de landelijke beroepsverenigingen afspraken te maken over hoe de markt beter gereguleerd gaat worden?

Coaching valt zoals gesteld in de voorgaande antwoorden niet binnen de geneeskundige zorg en ik vind het daarom niet aan mij om hierin een rol te spelen.

Vraag 8

Wat vindt u van een verplicht landelijk kwaliteitsregister dat onafhankelijk van beroepsorganisaties wordt beheerd? Wat vindt u van een beroepseed voor coaches?

Daar heb ik geen oordeel over. Ik verwijs hiervoor naar mijn antwoorden op vraag 4 t/m 7.

Vraag 9

Beschouwt u de huidige situatie als een gevaar voor de (geestelijke) volksgezondheid? Ziet u er – gezien de wildgroei van het aantal coaches – de meerwaarde van in om aan publieksvoorlichting te doen, om mensen te behoeden voor zogenaamde «coach-cowboys»?

Burgers hebben zelf een verantwoordelijkheid voor het maken van een keuze voor coaching. Wanneer iemand psychische problemen ervaart kan hij of zij via de huisarts en de reguliere ggz passende informatie, zorg en ondersteuning ontvangen. Akwa GGZ biedt voor de meeste psychische problemen patiënteninformatie evenals MIND en andere patiëntenorganisaties. Dit is te vinden via Thuisarts.nl.

Vraag 10

Kunt u bovenstaande vragen één voor één uitgebreid beantwoorden?

Dat heb ik zoveel mogelijk gedaan.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Schaf de zorgtoeslag af, zonder inkomenseffecten»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van het plan van de professoren Van de Ven en Schut?

De kern van hun voorstel is:
De zorgtoeslag wordt afgeschaft.
Burgers gaan maandelijks een heffing betalen aan de belastingdienst ter hoogte van € 85 minus de zorgtoeslag.
De opbrengst van de heffing plus het budget van de huidige zorgtoeslag worden ter beschikking gesteld aan de verzekeraars, waardoor de nominale premie € 85 per maand lager uitvalt.
Dit heeft de volgende effecten:
Inkomenseffecten: De gemiddelde nominale premie bedraagt € 1.415 in 2020. De zorgtoeslag bedraagt € 1.250 voor alleenstaande minima, waardoor zij per saldo € 165 betalen.2 Bij een verlaging van de premie met € 85 per maand, wordt de nominale premie € 395, waardoor alleenstaanden met een inkomen op of onder het minimumloon (circa 3 miljoen huishoudens) er ruim € 200 op achteruit gaan (een koopkrachtachteruitgang van 1%). Het voorstel is onduidelijk over of/hoe deze mensen zouden worden gecompenseerd. Hiervoor zijn verschillende maatregelen denkbaar, maar complicerende factor daarbij is dat de zorgtoeslag een tegemoetkoming op huishoudinkomen is en het huidige fiscale stelsel gebaseerd is op individueel inkomen. Daarom zullen er altijd zowel positieve als negatieve inkomenseffecten optreden bij het afschaffen van de zorgtoeslag in combinatie met compensatie binnen het bestaande instrumentarium. De verdeling van de effecten hangt uiteraard af van de precieze vormgeving van een variant.
In het voorstel moet in plaats van de zorgtoeslag een fiscale heffing worden berekend. Deze maandelijkse heffing moet ingepast worden in het belastingstelsel dat werkt met voorlopige en definitieve aanslagen. Het voorstel is niet duidelijk over welke belastingparameters (heffingskortingen, tarieven) gewijzigd zouden moeten worden. Als de hoogte van de heffing net als die van de zorgtoeslag gebaseerd moet zijn op het actuele inkomen van het huishouden, dan blijven de complicaties die zich bij de zorgtoeslag voordoen bij het vaststellen van het inkomen bestaan. Correctie achteraf blijft nodig als blijkt dat er verkeerde inschatting is gemaakt.
Er zou verder uitgewerkt moeten worden hoe de belastingplichtige te kennen moet geven dat hij/zij in aanmerking wil komen voor vermindering van de maandelijkse heffing. Als dit moet gebeuren via een aanpassing van een voorlopige aanslag, zijn de effecten op administratieve lasten en doenvermogen vergelijkbaar met die van het aanvragen van de zorgtoeslag.
Gezien bovenstaande kunnen wij niet goed inschatten of het voorstel uitvoerbaar is voor de belastingdienst.

Vraag 3

Wat is het effect op het aantal ontvangers van zorgtoeslag bij een verlaging van de nominale premie met 85 euro per maand? Deelt u de conclusie dat deze verlaging van de nominale premie en de zorgtoeslag inkomensneutraal kan worden gecompenseerd via een fiscalisering of verhoging van de inkomensafhankelijke bijdrage Zorgverzekeringswet (bijdrage Zvw)?

Na een verlaging van de nominale premie met € 85 per maand zou er in 2020 nog recht bestaan op zorgtoeslag voor alleenstaanden met een inkomen onder de € 23.000 en voor stellen met een inkomen tot € 24.000. In 2019 zijn er ongeveer 3,0 miljoen alleenstaanden en 0,2 miljoen stellen die onder deze grenzen vallen, waardoor het aantal zorgtoeslaggerechtigde huishoudens met circa 1 miljoen (24%) daalt. Zoals bij vraag 1 is aangegeven zal compensatie nader moeten worden uitgewerkt, maar is het niet op voorhand zeker dat hiermee alle inkomenseffecten budgettair neutraal kunnen worden gerepareerd.

Vraag 4

Met welk bedrag zou de nominale premie moeten worden verlaagd om het aantal ontvangers van zorgtoeslag te verminderen tot nul?

De maximale zorgtoeslag bedraagt in 2020 € 1.250 voor alleenstaanden en
€ 2.397 voor paren. In 2020 zou het aantal ontvangers van zorgtoeslag derhalve verminderen tot nul bij een premiedaling van € 1.250 op jaarbasis.

Vraag 5

Hoe groot is de groep voor wie het beschreven plan een negatief inkomenseffect kan hebben, uitgaande van een verlaging van de nominale zorgpremie met 85 euro per maand en de verplichte betaling van alle verzekerden van 85 euro per maand min de gederfde zorgtoeslag zoals beschreven in het artikel?

In het voorstel gaan ruim 3 miljoen huishoudens op achteruit, ervan uitgaande dat deze groep niet op een andere manier in wordt gecompenseerd (hier geeft het voorstel geen informatie over).

Vraag 6

Wat zou de verhouding tussen de nominale zorgpremie en de inkomensafhankelijke bijdrage worden bij een verlaging met 85 euro per maand?

Door een verschuiving van € 85 per maand door 14 miljoen verzekerden verschuift er € 15 miljard. Het aandeel dat niet door de nominale zorgpremie wordt gefinancierd stijgt daardoor van circa 50% naar circa 80%.

Vraag 7

Hoe hoog zijn de uitvoeringskosten van de Wet op de Zorgtoeslag? Zouden deze volledig verdwijnen bij het overbodig worden van de zorgtoeslag via een verlaging van de nominale premie?

De uitvoeringskosten van de zorgtoeslag bedragen in 2017 circa 74 miljoen.3 Een deel van deze kosten betreft de bijdrage van de zorgtoeslag aan de vaste kosten van de dienst toeslagen. Die vervallen niet in zijn geheel als er één toeslag wordt afgeschaft. Daar komt bij dat de wegvallende uitvoeringskosten bij de dienst toeslagen worden gemitigeerd door hogere kosten bij het deel van de belastingdienst dat er weer extra taken bij krijgt.

Vraag 8

Deelt u de analyse van de professoren dat de premieconcurrentie tussen verzekeraars wordt vergroot bij een lagere nominale premie, zoals eerder ook geconcludeerd door het Centraal Planbureau (CPB)? Klopt het dat consumenten door de grotere relatieve verschillen juist meer gevoelig zullen zijn voor verschillen in premies? Wat zou dit betekenen voor de hoogte van de nominale premie? Welke andere gevolgen verwacht u van grotere relatieve prijsverschillen in de nominale premie?2

Douven et al. (2020)5 laten inderdaad zien dat naarmate de nominale premie lager wordt verzekerden meer gevoelig zullen zijn voor verschillen in premies. Door grotere concurrentie zal er dan druk ontstaan op verzekeraars om de premie iets te verlagen.
Bij het gebruik van een lagere nominale premie moet ook het oogpunt van de verzekeraar worden meegenomen. Een risico is volgens het CPB dat een premie rond de nul ook kan leiden tot hogere premies omdat verzekeraars niet snel een negatieve premie zullen aanbieden. Zie voor andere effecten vraag 9.

Vraag 9

Hoe verhoudt dat zich tot de analyse van het CPB dat het kostenbewustzijn bij burgers juist afneemt?3

Met betrekking tot kostenbewustzijn en de hoogte van de nominale premie spelen twee aspecten7 (ZIK1, 2015, pag.135). Enerzijds kan een lagere nominale premie leiden tot minder kostenbewustzijn bij mensen. Bij een lage nominale premie kan het lijken alsof de zorg niets kost.
Een hoge premie kan ook leiden tot een gevoel bij mensen dat men «er voor betaald heeft» en dus alle recht heeft op veel zorg.
Hoe groot beide effecten in de praktijk zijn is niet nader onderzocht.

Vraag 10

Hoe ontwikkelt het aantal wanbetalers in de Zvw zich? Hoe groot is de premiederving die optreedt door wanbetaling? Deelt u de conclusie dat een verlaging van de nominale zorgpremie leidt tot een vermindering van het aantal wanbetalers?

Het aantal wanbetalers is gedaald van 325.000 eind 2015 naar 202.000 eind 2019 doordat zorgverzekeraars op grote schaal betalingsregelingen aanbieden. Verzekerden betalen dan direct weer de normale premie. In de onderstaande tabel is de ontwikkeling van het aantal wanbetalers opgenomen sinds 2014.
Per ultimo
Aantal wanbetalers
325.810
312.037
277.023
249.044
223.714
202.207
Zorgverzekeraars kunnen verzekerden met een betalingsachterstand ter hoogte van zes maanden zorgpremie aanmelden bij het CAK voor het bestuursrechtelijke premieregime (wanbetalersregeling). De wanbetalersregeling beperkt daarmee de premiederving. Deze betalingsachterstanden worden deels ook weer voldaan. Het is niet bekend hoe hoog de premiederving is.
Een lagere zorgpremie kan een preventieve werking hebben op nieuwe wanbetalers dan wel recidive. Daar staat tegenover dat een verlaging van de nominale premie met een navenante verlaging van de zorgtoeslag, per saldo geen wijziging in het inkomen van huishoudens met lage inkomens betekent en het in vraag 1 genoemde voorstel zelfs negatieve inkomenseffecten kan hebben voor lage inkomens.

Vraag 11

Bij welke hoogte van de nominale premie ontstaat het risico dat een aantal verzekeraars een negatieve premie zouden moeten hanteren bij collectieve kortingen, uitgaande van het wettelijk verplicht eigen risico? Bij welke hoogte ontstaat het risico op een negatieve premie uitgaande van een hoger vrijwillig eigen risico?

Dit hangt af van de verwachte uitgaven van verzekeraars en hun financiële positie (reserves). Op basis van huidige inzichten kan gesteld worden dat bij een premie van lager dan circa € 460 per jaar, het risico ontstaat dat de premie negatief kan worden.
In 2020 bedroeg de bandbreedte tussen de hoogste en laagste nominale premie € 280 euro. Als men kiest voor het hoogste vrijwillige eigen risico van € 500 per jaar bovenop het verplicht eigen risico van € 385, bedraagt de korting bij de laagste premie circa € 180 per jaar. Dit betekent dat bij een nominale premie die lager is dan € 460 verzekerden, die kiezen voor de goedkoopste verzekeraar met het hoogste wettelijke minimum een negatieve premie betalen.

Vraag 12

Heeft u sinds het uitkomen van de Studiegroep Duurzame Groei in juli 2016 de Europese Commissie de vraag voorgelegd of er sprake is van ongeoorloofde staatssteun als de nominale premie wordt verlaagd? Zo nee, waarom niet?4

Een verlaging van de nominale premie leidt tot een verhoging van de staatssteunmiddelen en dient dit te worden genotificeerd bij de Europese Commissie. Dat heeft de Europese Commissie mij recent bevestigd. De Europese Commissie zal vervolgens de Zvw toetsen aan de Europese staatssteunregels.

Vraag 13

Wat is daarvan de uitkomst, gezien het feit dat bij het publiceren van het rapport van de Studiegroep Duurzame Groei de verwachting was dat de Commissie twee jaar nodig zou hebben om een oordeel te geven?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 14

Op welke wijzen zou een significante verlaging van de nominale premie mogelijk zijn met lagere risico’s op staatssteun, zonder het eigen risico te verhogen of de uitvoering van de Zvw weg te halen bij private verzekeraars?

Het verlagen van de nominale premie, zonder dat een notificatie bij de Europese Commissie is vereist, is mogelijk door het verlagen van de Zvw-kosten. Bijvoorbeeld door doelmatigheidsverbeteringen of door zorg over te hevelen naar andere domeinen. Andere mogelijkheden om de Zvw-kosten te verlagen zijn bijvoorbeeld het verkleinen van het verzekerde pakket door behandelingen niet meer te vergoeden. Het verbeteren van inzicht in gepast gebruik van zorg en daarmee het terugdringen van zorg waarvan de effectiviteit niet vaststaat, zijn ook vormen van pakketbeheer die tot lagere kosten van de Zvw kunnen leiden.

Vraag 15

Wordt de mogelijkheid van het verlagen van de nominale premie en het afschaffen van de zorgtoeslag ook betrokken bij de uitvoering van de motie-Bruins/Van Weyenberg over varianten waarbij het toeslagenstelsel verdwijnt?5

Het kabinet zal meerdere alternatieven verkennen binnen het bestaande zorgverzekeringsstelsel. Met de kabinetsreactie op het IBO-toeslagen, die in maart naar uw Kamer zal worden verstuurd, zal uw Kamer hierover worden geïnformeerd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het feit dat de Zwitserse farmaceut Novartis het middel Zolgensma via een verloting gratis wil verstrekken aan honderd baby’s met de dodelijke spierziekte Spinale musculaire atrofie (SMA)?

Ja.

Vraag 2

Deelt u het standpunt dat het handelen van Novartis volstrekt onethisch is, tot valse hoop kan leiden bij wanhopige ouders met doodzieke kinderen en niet slechts in bewoordingen zou moeten worden veroordeeld?

Ik deel uw standpunt dat hier morele waarden uit het oog zijn verloren.
Mijn standpunt over de aanpak van Novartis heb ik in een gezamenlijke en openbare verklaring met mijn collega’s uit België, Luxemburg, Oostenrijk en Ierland aan de fabrikant medegedeeld.1 In de gezamenlijke verklaring hebben mijn collega’s en ik onze bezorgdheid uitgesproken over het feit dat Novartis en Avexis voor de vormgeving van een programma voor vroegtijdige toegang tot Zolgensma hebben gekozen voor een soort loterij voor patiënten waarvan de ouders en naasten reikhalzend uitkijken naar een mogelijke behandeling. Het getuigt niet van betrokkenheid bij de patiënten. Het zorgt alleen maar voor onzekerheid en meer leed bij de betrokken families.
Het staat fabrikanten vrij om hun producten aan patiënten ter beschikking te stellen voordat deze middelen worden vergoed. De praktische inrichting van een dergelijk programma is niet aan kaders gebonden maar moet in mijn ogen altijd in nauwe samenwerking met artsen gebeuren, op basis van objectieve medische criteria en medische noodzaak. Voor zover ik kan overzien is er in gevallen dat een fabrikant een geneesmiddel vroegtijdig beschikbaar stelt doorgaans inderdaad sprake van nauwe betrokkenheid van (behandelende) artsen. In dit geval concludeer ik dat hier niet of volstrekt onvoldoende sprake van is geweest.
In de hiervoor genoemde gezamenlijke verklaring heb ik met mijn collega’s Novartis en Avexis opgeroepen om hun systeem voor het bieden van vroegtijdige behandeling aan Europese patiënten, te herzien. Ik heb signalen opgevangen dat de bedrijven op grond van de commotie die is ontstaan, het programma overwegen aan te passen. In een persbericht heeft de fabrikant verklaard op de hoogte te zijn van het Beneluxa statement en overweegt om op basis van input van patientengroepen en behandelaren het ontwerp van de regeling aan te passen.2 Op dit moment overweeg ik geen nadere stappen.

Vraag 3

Heeft u, naast uw gezamenlijke verklaring met collega-ministers uit de Benelux, ook contact opgenomen met alle andere Europese gezondheidsministers?

Ik heb vooralsnog geen andere collega’s benaderd over dit onderwerp. Hoewel ik de kracht zie in een EU-brede stellingname, vond ik het belangrijk om op korte termijn, voorafgaand aan de start van het programma, een krachtig signaal te geven. Daarom hebben mijn collega’s en ik ons beperkt tot een gezamenlijk Beneluxa statement. Door onze goede samenwerking was dit ook binnen de tijd mogelijk.

Vraag 4

Zo nee, waarom niet? Zo ja, waarom is het niet gelukt om in deze kwestie in groter, EU-breed verband op te trekken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Welke concrete stappen wilt u in Europees verband zetten om te voorkomen dat farmaceuten in de toekomst ongestraft kunnen blijven overgaan tot zulke onethische acties?

Inmiddels hebben patiëntenorganisaties, behandelaren, meerdere landen en ook Eurocommissaris Kyriakides zich tegen het karakter van de regeling gekeerd3. De brede maatschappelijke afkeuring van het kans-element zonder transparante, medisch inhoudelijke selectiecriteria vormt mijns inziens een duidelijk en afdoende signaal dat naar ik verwacht op zichzelf bedrijven zal ontmoedigen in toekomstige gevallen voor een dergelijke aanpak te kiezen. Zie ook mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 6

Welke sancties op zulk onethisch handelen door farmaceuten zijn in uw optiek mogelijk? Denkt u bijvoorbeeld dat (tijdelijke) opschorting van de toelatingsprocedure tot de Europese markt een effectief pressiemiddel kan zijn?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe verhoudt de verloting van honderd Zolgensma-injecties per jaar zich volgens u tot de door Novartis gevraagde prijs van 1,9 miljoen euro per injectie, waarmee dit het geneesmiddel het duurste ter wereld is?

Ik vind dat de fabrikant van een dergelijk veelbelovend geneesmiddel zijn product breed en tegen een aanvaardbare prijs beschikbaar moet stellen zodra het geregistreerd is. En gezien de hoge verwachtingen die met het product gemoeid zijn, zowel bij patiënten als in de markt, zou het goed zijn als de fabrikant uit maatschappelijke verantwoordelijkheid een programma op zou zetten dat meer patiënten toegang zou bieden en waarbij behandelende artsen beter betrokken zouden worden bij de selectie van patiënten.
Samen met patiënten en artsen wacht ik op markttoelating zodat snel gesproken kan worden over de prijs en vergoeding van Zolgensma. Ik ga ervan uit dat het product aan alle patiënten geleverd kan worden zodra een positief vergoedingsbesluit is genomen. Bij een product met een zo hoge prijs verwacht ik dat de fabrikant verantwoording aflegt over de noodzaak van de hoogte ervan. Hiervoor is inzage in de prijsopbouw noodzakelijk. Ik roep de fabrikant daar dan ook toe op.

Vraag 8

Verwacht u van Novartis enige transparantie over de prijsopbouw van het geneesmiddel?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Deelt u de mening dat het onwenselijk is dat dieren van pluimveehouders onnodig vervroegd worden geslacht nadat deze in eerste instantie positief zijn getest, maar waar bij second opinion blijkt dat er geen sprake is van salmonellabesmetting?

Ja. Echter, op dit moment is nog een twistpunt met de Europese Commissie met welke zekerheid gesteld mag worden dat er geen sprake is van salmonellabesmetting na een negatieve hertest.

Vraag 2

In hoeverre is het vervroegd slachten van dieren, al voordat met zekerheid is te zeggen dat er sprake is van salmonellabesmetting, proportioneel te noemen?

Nederland heeft tot nu toe verdedigd dat onze aanpak effectief is, de voedselveiligheid waarborgt en voorkomt dat gezonde dieren onnodig vroegtijdig gedood worden en daarmee dat onze aanpak proportioneel is. De EU-regelgeving laat echter geen ruimte voor de routinematige hertest die Nederland bij elke eerste positieve testuitslag op salmonella bij vermeerderingsdieren uitvoert. De EU-regelgeving schrijft voor dat vermeerderingsdieren bij een geconstateerde besmetting meteen uit productie genomen moeten worden. Dat is zo overeengekomen bij de totstandkoming van de uitvoeringsverordening voor vermeerderingsdieren in 2010. Er was toen niet voldoende vertrouwen dat het hertesten goed in staat is om een salmonellabesmetting in een koppel altijd accuraat aan te tonen. Dat is een risico voor de voedselveiligheid.
Het is nu aan Nederland om de Europese Commissie en andere lidstaten te overtuigen, vooral door te laten zien dat het met hertesten wel goed mogelijk is om besmette koppels te herkennen en dat het huidige strenge EU-voorschrift niet nodig is. Dat biedt de mogelijkheid om de Europese regelgeving ter discussie te stellen, die nu geen ruimte laat voor een routinematige hertest bij alle eerste positieve testuitslagen.
Het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit heeft eind 2019 aan Wageningen University and Research (WUR) gevraagd om de verschillende bestrijdingsaanpakken te vergelijken en een wetenschappelijk onderbouwde evaluatie te maken van de mate waarin het hertesten een salmonellabesmetting in een koppel, accuraat kan aantonen. Ik heb gevraagd om de eerste resultaten uiterlijk april te mogen ontvangen.

Vraag 3

Op welke wijze heeft u zich ingezet om binnen de Europese regelgeving op dit vlak ruimte te behouden voor de Nederlandse werkwijze en te voorkomen dat dit besluit genomen moest worden?

Nederland heeft meermalen aan de Europese Commissie uitgelegd dat onze aanpak tot doel heeft om zowel de voedselveiligheid te waarborgen als ook te voorkomen dat gezonde dieren onnodig geslacht moeten worden en dat Nederland daarmee volledig handelt in de geest van de Europese regelgeving. Er was verder geen speelruimte omdat de hertest, die NL standaard in alle gevallen toepast, op grond van Europese regelgeving slechts in «uitzonderingsgevallen waarin de bevoegde autoriteit reden heeft om te twijfelen aan de juistheid van het resultaat» mag worden toegepast.

Vraag 4

Kunt u van de afgelopen jaren per jaar aangeven bij hoeveel bedrijven en stallen in de eerste controlemonsters besmet bleken te zijn met salmonella? In hoeveel van deze gevallen is bij second-opinion door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) gebleken dat er toch geen sprake was salmonella?

In 2016 waren er 24 stallen verdacht op 8 bedrijven. Bij het onderzoek door de NVWA is in 15 stallen op 7 bedrijven geen besmetting met salmonella aangetoond. In 2017 waren er 2 stallen op 2 bedrijven verdacht. In beide gevallen heeft de NVWA geen salmonella kunnen aantonen. In 2018 waren er 5 stallen op 5 bedrijven verdacht. In geen van deze stallen is salmonella aangetroffen door de NVWA. In 2019 waren er 16 stallen verdacht op 8 bedrijven. In 7 stallen op 4 bedrijven is geen salmonella aangetoond door de NVWA.

Vraag 5

Hoe groot is de kans dat de eerste testuitslag onjuist is?

Deze vraag is onderdeel van het aan WUR gevraagde vergelijkend onderzoek en ik hoop dat het hierover uitsluitsel zal geven. Tot dusverre is niet precies bekend hoe groot de kans is op een onjuiste eerste testuitslag. De cijfers in antwoord nr. 4 en ook de voortgaande monitoring van bedrijven die een (negatieve) hertest ondergingen, lijken erop te wijzen dat dat percentage aanzienlijk is. Echter, daarbij moet ook rekening worden gehouden met de mogelijkheid dat de tweede testuitslag misschien onjuist is.
In essentie is het de vraag in hoeverre salmonella in het eerste monster betekent dat de stal waaruit dat monster afkomstig is, daadwerkelijk besmet is. Het kan namelijk voorkomen dat het monster wèl besmet is maar de stal niet. Die situatie kan zijn ontstaan doordat bijvoorbeeld een mengmonster van verschillende stallen is onderzocht, nabesmetting, «onzorgvuldige» monstername, etc. De hertest beoogt daarover uitsluitsel te geven.
Bedrijven die in tweede instantie negatief blijken worden nadien gevolgd om zekerheid te bieden dat dat koppel niet onverhoopt toch nog besmet blijkt (dus vals negatief).

Vraag 6

Kan er gezien deze kans op een onjuiste eerste uitslag gesproken worden van gerede twijfel bij de uitslag van de eerste tests? Hoe kan deze foutmarge worden verklaard?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke mogelijkheden zijn er om de foutmarge van de eerste testuitslag substantieel te verkleinen en daarmee het onnodig vervroegd slachten te voorkomen?

Het vergelijkend onderzoek door WUR moet daarvoor aanknopingspunten bieden.

Vraag 8

Worden er later in de pluimveevleesketen ook nog testen gedaan op salmonellabesmetting en als daar dan sprake van blijkt, welke stappen worden dan genomen?

Ja, de Europese regelgeving schrijft gedetailleerd voor wanneer welke testen gedaan moeten worden in de gehele pluimveevleesketen in de slachtfase en welke gevolgen verbonden moeten worden aan gevonden besmettingen.

Vraag 9

Is er voor pluimveehouders sprake van gederfde inkomsten als zij hun dieren vervroegd moeten slachten? Zo ja, hoe hoog zijn de gederfde inkomsten en hoe verhouden deze zich tot de bestrijdingskosten en de Europese cofinanciering aan het Nederlandse salmonellaprogramma?

Er is inderdaad sprake van inkomstenderving voor pluimveehouders indien zij de dieren vervroegd moeten slachten. Hoe hoog die is, is moeilijk te zeggen omdat dit mede afhankelijk is van het moment in de productiecyclus waarop de besmetting wordt geconstateerd. In mijn brief van 27 januari jl. vermelde ik de verwachte Europese cofinanciering. Inmiddels heeft de Europese Commissie een bedrag van € 2.255.000 toegekend waarvan € 208.000 voor de bestrijdingskosten. Nederland zal komend najaar voor die laatste kosten aanvullend budget kunnen aanvragen omdat die kosten naar verwachting hoger zullen zijn dan bij de aanvraag in 2019 begroot.
Ik wil er overigens op wijzen dat in een Europese context ook de kosten die verbonden zijn aan voedselveiligheid en volksgezondheid aandacht krijgen, met name in de lidstaten die er niet bij voorbaat van uitgaan dat het standaard hertesten zoals Nederland deed de voedselveiligheid afdoende waarborgt.
Op dit moment is het ‘t meest belangrijk dat Nederland zich zoals de Europese Commissie eist, houdt aan de Europese regelgeving en zo laat zien dat het een betrouwbare handelspartner is. Dat biedt Nederland de kans om de Europese Commissie en ander lidstaten ervan te overtuigen dat een andere bestrijdingsvoorschift wenselijk is.

Vraag 10

Wat bent u voornemens te gaan doen om de Nederlandse werkwijze, met second opinion door de NVWA alvorens dieren worden geslacht, alsnog weer mogelijk te maken?

Voor het antwoord op deze vragen wil ik u verwijzen naar mijn antwoorden op vraag 2 en 5/6.

Vraag 11

Indien dit niet mogelijk is, welke andere aanpakken zijn er mogelijk die vergelijkbare waarborgen biedt voor de voedselveiligheid en tegelijkertijd de kans dat dieren onnodig voortijdig afgevoerd moeten worden zo klein mogelijk maakt?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Kunt u aangeven hoe andere lidstaten omgaan met de EU-voorschriften voor salmonellabestrijding?

Ik ga ervan uit dat ook de andere lidstaten zich houden aan de Europese voorschriften.

Vraag 13

Geldt in andere lidstaten een doormeldplicht in het geval van positieve monsters?

De veehouder moet de positieve uitslag op het formulier voor VoedselKeteninformatie formulier vermelden dat meegaat naar de slachterij. Wanneer pluimvee dat in een andere lidstaat is grootgebracht, in Nederland wordt geslacht geldt dat alleen voor de belangrijkste typen salmonella, namelijk salmonella enteritidis (Se) en salmonella typhimurium (St).
In de fase na de slachterij geldt een «doormeldplicht» bij overschrijding van de norm voor Se en St voor vers pluimveevlees, en voor alle salmonellatypen voor al het andere pluimveevlees. Daarbij wordt ook verwezen naar de informatieplicht en recall verplichting op grond van artikel 19 van de General Food Law. Deze verplichtingen gelden voor alle lidstaten. Voor zover bekend houden alle lidstaten die zich daar ook aan.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten «Snel oplossing voor intensieve kindzorg»1 op de site van Per Saldo en «Onrust over PGB Zorgverzekeringswet. Oplossing hard nodig!» op de site van het Kenniscentrum Kinderpalliatieve zorg?2

Ja.

Vraag 2

Welke aanpassing in regelgeving, reglementen of handelwijze heeft ervoor gezorgd dat ouders recent gekort zijn op hun persoonsgebonden budget (PGB) voor medische handelingen of gekort gaan worden?

Er zijn geen aanpassingen in regelgeving geweest. Verzekeraars hebben in hun Zvw-pgb reglementen voor 2020 wel de bewoordingen over de inzet van het (cliënt)netwerk (voorheen genoemd: «gebruikelijke zorg»3) bedoeld te verduidelijken. De inhoud van het artikel in de reglementen is ten opzichte van 2019 niet gewijzigd, zo hebben zorgverzekeraars ons laten weten.

Vraag 3

Klopt het dat er in veel gevallen herindicatie heeft plaatsgevonden, terwijl er een lopende indicatie was en geen verandering in de zorgvraag? Zo ja, waarom is er dan geherindiceerd?

De reden voor herindicatie zullen in veel gevallen verschillen. Een herindicatie vindt in principe altijd pas plaats op verzoek van de budgethouder. Dat zal zijn wanneer de pgb-toekenning afloopt, of wanneer er een veranderde zorgvraag is.

Vraag 4

Kan het zo zijn dat door deze wijziging somatische zorg voor deze kinderen opeens onder de Jeugdwet gaat vallen?

Bij de indicatiestelling in de kindzorg thuis is vooral discussie ontstaan over het verschil tussen de uiteraard onbetaalde inzet van het eigen (cliënt)netwerk (voorheen: «gebruikelijke zorg», of mantelzorg) en de inzet van betaalde informele zorgverleners (in dit geval ouders) vanuit de leveringsvorm van het pgb. Dit staat los van de verschuiving van zorg van Zvw naar Jeugdwet.

Vraag 5

Was u op de hoogte van deze verandering in de behandeling van PGB’s voor kinderen die intensieve medische zorg nodig hebben? Zo ja, wanneer?

In het vorig najaar is gebleken dat er verschillend over de indicatiestellingen voor pgb bij kindzorg wordt gedacht door verschillende partijen. Daarom heb ik in
november betrokken partijen bij elkaar geroepen om afspraken te maken zodat dit verschil van inzicht kan worden weggenomen.
Verzekeraars hebben hun beleid niet aangepast, zij hebben enkel de tekst rondom de term «gebruikelijke zorg» verbeterd op verzoek van de NZa en deze tekst aangepast naar de toelichting over het cliëntnetwerk zoals ook beschreven in het Begrippenkader Indicatieproces van de V&VN en in het document «Verpleegkundige indicatiestelling – een nadere duiding» van het ZINL (d.d. maart 2019).
Verzekeraars wijzen geen pgb's af omdat er zorg wordt ingezet door informele zorgverleners. Verzekeraars toetsen bij de aanvraag voor een Zvw-pgb of de indicatie volgens de normen van de beroepsgroep is geïndiceerd. Mochten er in de aanvraag voor een pgb uren zitten die niet onder de Zvw vallen en die niet doelmatig en/of rechtmatig zijn, dan mag een verzekeraar deze uren afwijzen. Hoe het Zvw-pgb na toekenning door de zorgverzekeraar wordt ingezet, is aan de budgethouder. De budgethouder kan zelf kiezen voor het inzetten van informele en/of formele zorgverleners, hier gaat de zorgverzekeraar niet over.

Vraag 6

Op welke momenten heeft u welke actie ondernomen naar aanleiding van deze wijziging?

Het feit dat «gebruikelijke zorg» (een term die uit de AWBZ komt en in de Zvw niet meer gebruikt wordt) en mantelzorg (beide onbetaald) moeilijk te scheiden zijn van zorg die door ouders gegeven wordt in de hoedanigheid van informele zorgverleners die betaald worden uit een Zvw-pgb, is al langer bekend.
In de zomer van 2019 heb ik de samenwerkende kindzorgorganisaties (Kind en Ziekenhuis, V&VN kinderverpleegkunde, Binkz, NVK, Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg) per brief al laten weten dat ik het toe zou juichen als de beroepsgroep nog eens nader zou kijken naar de toepassing van het Begrippenkader op de specifieke situatie in de kindzorg en indien wenselijk het Begrippenkader zou verbijzonderen.
Tussen november 2019 en januari 2020 heeft VWS hierover gesproken met betrokkenen: kinderverpleegkundigen, verzekeraars, aanbieders, Zorginstituut, Per Saldo en Bvikz en Stichting Kind en Ziekenhuis.
De afgelopen weken is de urgentie nogmaals gebleken, daarom zijn er verschillende spoedoverleggen met alle betrokken partijen gevoerd om tot oplossingen te komen. Daarbij zijn er afspraken gemaakt over structurele oplossingen en wat er op de zeer korte termijn geregeld moet worden voor ouders die in de problemen zijn gekomen. Zie beantwoording vraag 8.

Vraag 7

Hoe hebben zorgverzekeraars gecommuniceerd over deze aanpassing en wat is uw appreciatie hiervan?

Zorgverzekeraars hebben in juli 2019 per brief aan het Zorginstituut laten weten graag in overleg te gaan om te bekijken of een aanscherping van de duiding van het Begrippenkader mogelijk is.
Ieder jaar wordt het Reglement Zvw-pgb van iedere verzekeraar gepubliceerd. Aangezien er geen inhoudelijke wijzigingen zijn doorgevoerd op dit onderdeel, is er geen aparte communicatie uit gegaan.

Vraag 8

Welke tijdelijke en structurele oplossingen zijn uit het topoverleg gekomen tussen het Ministerie van VWS en Per Saldo?

Begin februari jongstleden heeft er overleg plaatsgevonden tussen VWS, Per Saldo, V&VN en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de indicatiestelling in de kindzorg thuis, in het bijzonder de indicaties voor Zvw-pgb. Het ministerie, de zorgverzekeraars en de vertegenwoordigers van budgethouders en verpleegkundigen delen dat er snel meer helderheid moet komen over het indicatieproces. Zij hebben daarom samen afspraken gemaakt.
De reden dat de passage in het Zvw-pgb-reglement staat is dat het een vertaling is van het indicatieproces voor de aanspraak wijkverpleging. Dit gaat dus op voor de gehele wijkverpleging en is gebaseerd op het Begrippenkader Indicatieproces van de V&VN (maart 2019). Door deze vertaling willen zorgverzekeraars indicerend wijkverpleegkundigen ondersteunen bij het doorlopen van het indicatieproces. Het uitgangspunt is dat zorg vanuit een Zvw-pgb aan dezelfde voorwaarden, ten aanzien van de aanspraak wijkverpleging (V&V), moet voldoen als zorg in natura.

Vraag 9

Wat betekenen deze oplossingen concreet voor de betreffende gezinnen, zijn ze ook besproken met (belangenorganisaties van) ouders en daarmee getoetst aan de praktijk?

Concreet en op korte termijn betekent dit dat ouders zich kunnen melden bij de zorgverzekeraar. Dat is belangrijk, want tot voor kort hadden zorgverzekeraars nog geen casussen ontvangen. De zorgverzekeraar gaat dan in gesprek met de ouders en de indicerend wijkverpleegkundige. Zie verder mijn antwoord op vraag 8.
Deze oplossingsrichtingen zijn besproken met diverse belangenorganisaties van ouders: met Stichting Kind en Ziekenhuis, Spierziekten Nederland, Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg en de Belangenvereniging Intensieve Kindzorg.

Vraag 10

Hoe komt het dat essentiële regelgeving voor de zorg aan mensen zo verschillend wordt geïnterpreteerd?

Verpleging en verzorging aan mensen (zowel kinderen als volwassenen) is in de eerste plaats mensenwerk en altijd maatwerk. Praktijkervaring en de context waarbinnen de zorg geleverd zullen altijd meewegen. Het maatwerk dient wel altijd tot stand te komen binnen de wettelijke kaders en de geldende beroepsnormen. Daar mag geen misverstand over bestaan. De beroepsnorm leent zich nu blijkbaar voor meerdere interpretaties. Dat is zeer onwenselijk.

Vraag 11

Wat is uw reactie op de voorgestelde oplossing van de Stichting Kind en Ziekenhuis dat in het eerste kwartaal van 2020 een precieze omschrijving komt van gebruikelijke zorg en versterking van het eigen netwerk, die slechts op één manier interpretabel is, gelijk is voor de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg en gebaseerd is op een brede maatschappelijke discussie?

Een precieze omschrijving van de begrippen «gebruikelijke zorg» en «versterking van het eigen netwerk» die op één manier interpretabel is en gelijk is voor Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg, lijkt niet haalbaar want de uitwerking is in beide wetten anders.
In de Zvw is het de verpleegkundige die bepaalt wat door het systeem gedaan kan worden. Dat kan in elke situatie anders zijn en die afweging moet de verpleegkundige die indiceert, inzichtelijk maken. Het begrip «gebruikelijke zorg» komt niet voor in de Zvw; daar heet het «de inzet van het (cliënt)netwerk». In de Zvw bestaat zorg die door netwerk geboden wordt naast zorg die door formele en informele zorgverleners geboden wordt (via zorg in natura of pgb). Het is van belang van de beroepsnorm heldere invulling hieraan geeft. Dat proces zal voor 1 mei gereed zijn, is met V&VN afgesproken. Zie mijn antwoord op vraag 8.
De Wlz kent de term gebruikelijke zorg wel. Alleen bij het bepalen van de toegang van een kind tot de Wlz wordt gebruikelijke zorg meegewogen. Zo is het bieden van 24 uur per dag zorg in de nabijheid voor kinderen tot 3 jaar gebruikelijke zorg, dus dan is er ondanks die behoefte géén toegang tot de Wlz (zie Beleidsregels indicatiestelling Wlz.)
Voor volwassen cliënten geldt bij bepalen of er toegang tot de Wlz is, dat uitdrukkelijk geen rekening wordt gehouden met het systeem waar de cliënt deel van uitmaakt of de context. Er wordt alleen gekeken naar de zorgbehoefte van de cliënt. Als een cliënt toegang heeft, dan krijg je voor de gehele zorgvraag Wlz-zorg. Het CIZ bepaalt of er toegang is tot de Wlz.

Vraag 12

Wat is uw reactie op de voorgestelde oplossing van de Stichting Kind en Ziekenhuis dat er in het eerste kwartaal van 2020 een normen- en begrippenkader voor kinderen wordt ontwikkeld?

Ik vind dat een goede suggestie. Het is aan de beroepsgroep om hiervoor de meest geschikte vorm te vinden. De beroepsnormen worden immers opgesteld door de beroepsgroep. Met V&VN is inmiddels afgesproken dat V&VN de beroepsnorm (bestaande uit Normenkader uit 2014 en Begrippenkader uit 2019) waar nodig zal verhelderen voor de kindzorg thuis. Zie mijn antwoord op vraag 8.

Vraag 13

Hoe reflecteert u op de factsheet die is ontwikkeld in reactie op de motie-Bergkamp/Sazias die deze onduidelijkheden had moeten oplossen?3

Zoals ik u in mijn brief van 12 november 20185 over de nieuwe bestuurlijke afspraken Zvw-pgb heb geschreven heeft VWS ter uitvoering van deze motie een aantal overleggen met veldpartijen belegd. Deze overleggen hadden tot doel een norm of standaard uit te werken die aangeeft welke zorg verwacht kan en mag worden van het netwerk rond een volwassen cliënt. Deze overleggen hebben echter niet tot een consensus geleid. Er is daarom aansluiting gezocht bij de afspraken en activiteiten m.b.t. het verbeteren van indicatiestelling uit het hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging 2019–2022. Deze afspraken zijn nog volop in uitvoering, bijvoorbeeld een onderzoek naar praktijkvariatie en uitrol van intercollegiale toetsing.

Vraag 14

Bent u bereid in overleg te treden met Per Saldo, de samenwerkende kindzorgorganisaties, V&VN en (belangenorganisaties van) ouders om een vernieuwde versie van de factsheet te bewerkstelligen?

Ik hoop dat de beroepsnorm voor zich zal spreken en dat verduidelijking niet nodig is, omdat losse documenten mogelijk verwarring oproepen. Mocht er wel verduidelijking nodig zijn, dan zal de vorm, een factsheet of anderszins, dan bekeken moeten worden.

Vraag 15

Deelt u de mening dat beleid voor volwassenen, zoals het «Begrippenkader Indicatieproces V&VN» niet één-op-één te gebruiken is voor casussen van kinderen met een intensieve zorgvraag, aangezien het hier om een speciale doelgroep gaat?

Een kind is geen kleine volwassene. Dat houdt onder andere in dat de zorg aan kinderen bij voorkeur wordt verleend door verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in de zorg voor kinderen.
Het Normenkader en het Begrippenkader zijn geen richtlijnen, maar zijn de beroepsnorm. In de beroepsnorm liggen de minimale normen vastgelegd van de verpleegkundige beroepsuitoefening ten aanzien van het indiceren en organiseren.
De beroepsnorm bevat in principe begrippen die algemeen zijn en gebruikt zouden moeten kunnen worden in de uitvoering van het beroep, ongeacht de leeftijd en/of doelgroepen. Het is aan de beroepsgroep om waar nodig de beroepsnorm te specificeren voor specifieke doelgroepen.

Vraag 16

Welke actie gaat u ondernemen zodat het niet meer voorkomt dat dergelijke begrippenkaders voor volwassenen één-op-één ingezet worden voor het indiceren van kinderen?

Als ik signalen heb dat er onduidelijkheid in het veld ontstaat doordat de beroepsnorm voor meerdere uitleg vatbaar is, zal ik er bij de beroepsgroep V&VN op blijven aandringen om aanpassingen te doen aan die beroepsnorm. Voor de indicatiestelling zijn hierover nu afspraken gemaakt met V&VN. Uiteindelijk is het de beroepsgroep die die beroepsnorm moet vaststellen. Ik moet ervan uit kunnen gaan dat V&VN dat in goed overleg met de achterban en het veld kan doen.

Vraag 17

Kunt u reflecteren op het «Routeplan Plan van Aanpak op weg naar integrale kindzorg voor kinderen met zorgbehoeften in 2024» van de samenwerkende kindzorgorganisaties?

Om te beginnen vind ik het erg nuttig dat de verschillende kindzorgorganisaties vanuit patiënten-, aanbieders- en beroepsgroepperspectief met elkaar samenwerken en de krachten bundelen om de kindzorg verder te helpen ontwikkelen. Er worden op vijf thema’s (regionale samenwerking, beroepsprofiel, capaciteitstekort, zorgplan en bekostiging) doelen en veel subdoelen geformuleerd. Van het thema vervolgopleiding wordt aangegeven dat het doel al behaald is. Voor de bekostiging wil ik verwijzen naar het traject doorontwikkeling bekostiging wijkverpleging van de NZa. Daarin wordt ook specifiek aandacht besteed aan kindzorg. Het voert te ver om in deze beantwoording op ieder spoor van de Routemap Plan van Aanpak in te gaan.

Vraag 1

Kent u het artikel «Evolutionarily conserved susceptibility of the mitochondrial respiratory chain to SDHI pesticides and its consequence on the impact of SDHIs on human cultured cells»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat dit onderzoek aantoont dat Succinate Dehydrogenase Inhibitors (SDHI’s) niet alleen schade toebrengen aan doelsoorten (schimmels) maar ook aan regenwormen, bijen en zelfs mensen, doordat deze inhibitors een onderdeel van de cellulaire ademhaling (de Krebscyclus) verstoren?

Ik heb het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb), als Nederlandse toelatingsautoriteit, gevraagd om de studie van Bénit (2019) te beoordelen. Het Ctgb geeft aan dat het betreffende onderzoek een in vitro studie betreft met uit dode schimmels, bijen en regenwormen geïsoleerde mitochondriën en met menselijke cellen. Daarin worden bij directe blootstelling aan bepaalde concentraties van SDHI-stoffen effecten op de mitochondriën gevonden. Aangezien de mitochondriale ademhalingsketen voorkomt in veel verschillende organismen, is dit niet onverwacht.
De resultaten van deze in vitro studie kunnen echter niet direct vertaald worden naar effecten op mens of dier. Daarvoor is verder onderzoek nodig. De studie toont volgens het Ctgb niet aan dat de aangetroffen effecten ook daadwerkelijk optreden als gevolg van het gebruik van gewasbeschermingsmiddelen op basis van SDHI-stoffen. Dit is afhankelijk van de blootstelling in de praktijk en het gedrag van een stof in een mens of dier. Een mens kan een veel hogere blootstelling hebben dan een schimmel, honingbij of regenworm voordat schadelijke effecten optreden, vanwege de verschillen in volume en gewicht. Daarnaast is het zo dat de toegelaten SDHI-stoffen over het algemeen een snelle afbraak en uitscheiding uit het lichaam laten zien waardoor lage systemische concentraties te verwachten zijn. In proefdierstudies zijn verder geen onacceptabele negatieve effecten van SDHI-stoffen aangetroffen.
De Franse toelatingsautoriteit Anses geeft in een rapport van januari 2019 aan dat er geen gevallen bekend zijn van schadelijke effecten bij de mens als gevolg van toepassing van SDHI-gewasbeschermingsmiddelen. Verder ziet Anses geen reden voor onmiddellijke terugtrekking van alle SDHI-stoffen. Anses raadt wel aan om betere detectiemethoden te ontwikkelen voor het optreden van negatieve effecten van SDHI-stoffen op mitochondriën (mitotoxiciteit), omdat de huidige proefdierstudies niet altijd de mogelijke effecten voldoende kunnen aantonen. Anses is op dit moment nog bezig met een vervolgonderzoek waarvan de eerste resultaten in de eerste helft van 2020 gepubliceerd zullen worden. Het Ctgb sluit zich aan bij de bevindingen uit het Anses-rapport en wacht de resultaten van het vervolgonderzoek af.

Vraag 3

Welke SDHI’s zijn toegestaan in de EU? Kunt u een overzicht geven, per stof, wanneer deze voor het laatst door de European Food Safety Authority (EFSA) beoordeeld is en tot wanneer de toelating geldt?

In onderstaande tabel staan de in de EU goedgekeurde stoffen weergegeven met een SDHI-werkingsmechanisme en de vervaldatum van de EU-goedkeuring2.
In Nederland zijn verschillende gewasbeschermingsmiddelen op basis van SDHI-fungiciden toegelaten. Het aantal toelatingen is weergegeven in onderstaande tabel3.
Flutolanil
Ja
28-02-2021
2
10.065
Isofetamid
Ja
15-09-2026
geen
Fluopyram
Ja
31-01-2024
9
19.008
Carboxin
Ja
31-05-2021
geen
Benzovindiflupyr
Ja
02-03-2023
2
0
Bixafen
Ja
30-09-2023
4
3.888
Fluxapyroxad
Ja
31-12-2022
11
9.100
Isopyrazam
Ja
31-03-2023
6
2.928
Penflufen
Ja
31-01-2024
4
2.434
Penthiopyrad
Ja
30-04-2024
3
108
Sedaxane
Ja
31-01-2024
4
930
Boscalid
Ja
31-07-2020
7
19.601

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat er pesticiden op de Nederlandse markt zijn waarin SDHI’s voorkomen? Zo ja, om welke middelen gaat het en welke stoffen komen daarin voor?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Voor welke toepassingen worden middelen met SDHI’s in Nederland gebruikt en wat zijn daar de jaarlijkse verkoopvolumes van?

Middelen op basis van SDHI-fungiciden worden gebruikt ter bestrijding van schimmelziekten in verschillende akkerbouw- en sierteeltgewassen. Voor meer informatie over de toelatingen, de toepassingen en de beoordelingen van het Ctgb, verwijs ik u naar de toelatingendatabank op de Ctgb-website https://toelatingen.ctgb.nl/nl/authorisations
De afzetgegevens van 2018 (meest recente jaar beschikbaar) zijn opgenomen in de tabel in het antwoord op vraag 3.

Vraag 6

Kunt u een overzicht geven, per middel, wanneer deze voor het laatst door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) beoordeeld is en tot wanneer de toelating geldt?

In principe is een middel toegelaten tot de expiratiedatum van de werkzame stof plus 1 jaar. Dat jaar is nodig voor het uitvoeren van de herbeoordeling van het middel, volgend op de herbeoordeling van de werkzame stof. Voor informatie over de beoordeling van middelen verwijs ik naar de toelatingendatabank op de Ctgb-website https://toelatingen.ctgb.nl/nl/authorisations

Vraag 7

Is bij de laatste beoordeling van SDHI’s het effect op mitochondriën in menselijke cellen meegenomen in het toetsingskader? Zo ja, wat waren de bevindingen? Zo nee, waarom niet?

Ja. De meest recente beoordeling van een werkzame stof met het SDHI-werkingsmechanisme betreft de EFSA-conclusie voor pydiflumetofen in september 2019. Hierbij concludeert EFSA dat relevantie van dit effect voor de mens niet uitgesloten kan worden, maar ziet dit echter niet als een kritiek zorgpunt. De Europese besluitvormingsprocedure van deze werkzame stof is nog niet afgerond.

Vraag 8

Zijn er in de dossiers die het Ctgb bekeken heeft met betrekking tot SDHI-pesticiden aanwijzingen gevonden voor neurologische effecten of aandoeningen? Zo ja, welke?

Het Ctgb heeft bij de overgrote meerderheid van de in Nederland toegelaten SDHI-gewasbeschermingsmiddelen geen neurotoxische eigenschappen geconstateerd. Alleen bij de werkzame stof benzovindiflupyr werden enkele aanwijzingen gevonden van milde, tijdelijke neurologische effecten na acute blootstelling. Een vergelijkbaar effect werd niet waargenomen na herhaalde blootstelling bij een gelijk blootstellingsniveau. De effecten na acute blootstelling aan benzovindiflupyr zijn meegenomen bij het bepalen van de veilige grenswaarden voor deze stof. Bij gebruik volgens het wettelijk gebruiksvoorschrift zijn er dan ook geen neurologische effecten te verwachten bij consumenten, toepassers, werkers, omstanders en omwonenden.

Vraag 9

Kunt u bevestigen dat een groep van 460 internationale wetenschappers oproept om SDHI’s niet langer toe te laten als landbouwgif en wat is uw reactie daarop?2

Ik ben bekend met deze oproep. Ik vind het van groot belang dat nieuwe wetenschappelijke inzichten worden bekeken en heb het Ctgb dan ook, als Nederlandse toelatingsautoriteit, gevraagd om deze informatie te beoordelen. Het Ctgb ziet, net als de Franse toelatingsautoriteit Anses, geen aanleiding om direct in te grijpen op bestaande toelatingen en wacht eerst verder onderzoek af.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de conclusies van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd naar aanleiding van de jaargesprekken die zij heeft gevoerd over medische zorg in penitentiaire inrichtingen, detentiecentra en forensisch psychiatrische centra? Zo ja, wat is daarop uw reactie?1 2

Ja.

Vraag 2

Is er in de penitentiaire inrichtingen, detentiecentra en forensisch psychiatrische centra op dit moment voldoende personeel om met de zogenoemde «kwetsbare gedetineerden» voldoende persoonsgericht te werk te gaan? Zo nee, waarom niet en wanneer denkt u dit probleem opgelost te hebben?

De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) stelt op basis van de jaargesprekken met de penitentiaire inrichtingen (PI’s), detentiecentra (DC’s) en forensisch psychiatrische centra (FPC’s) in 2019 dat het vinden en behouden van gekwalificeerde zorgmedewerkers in de huidige arbeidsmarkt lastig is. Dit probleem speelt landelijk, bij alle zorgaanbieders.
Het verkrijgen en behouden van goede zorgprofessionals is ook bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) een belangrijk aandachtspunt. Medio 2019 heeft DJI een programma ingericht dat zich richt op het aantrekken van goed gekwalificeerd personeel. Dit programma richt zich op het werven van moeilijk vervulbare functies, waaronder zorgfuncties. Dit gebeurt onder anderen door het inzetten van recruiters die gespecialiseerd zijn in zorgfuncties. Tevens wordt ingezet op de instroom van nieuw personeel door middel van een wervingscampagne waarbij gebruik wordt gemaakt van social media. Het persoonsgericht werken krijgt een impuls door het openstellen van vacatures voor extra GZ-psychologen en de doorzorgfunctionaris. De doorzorgfunctionaris is een nieuwe functie op het niveau van een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (of eventueel vergelijkbare psychiatrisch geschoolde professional). De doorzorgfunctionaris zorgt onder andere voor meer en beter contact met externe ketenpartners en ontlast daarmee ook de GZ-psychologen.

Vraag 3

Klopt het dat er niet genoeg plaatsen in psychiatrisch penitentiaire centra zijn om gedetineerden die psychische zorg nodig hebben altijd te plaatsen? Zo ja, hoe kan dit? Kunt u helder uiteenzetten wat de wachttijden zijn voor plaatsing in psychiatrisch penitentiare centra, waarbij u niet alleen ingaat op de gemiddelde wachttijd, maar ook aangeeft wat de maximale wachttijden zijn?

Alle gedetineerden die dat nodig hebben worden uiteindelijk in een psychiatrisch penitentiair centrum (PPC) geplaatst. Vanzelfsprekend wordt alles eraan gedaan om aangevraagde plaatsingen in een PPC zo snel mogelijk te realiseren. Toch komt het voor – zoals de IGJ opmerkt – dat gedetineerden niet direct geplaatst kunnen worden in een PPC. Het aantal gedetineerden dat op een plaatsing in een PPC wacht fluctueert. Heel concreet was er op peildatum 3 februari 2020 sprake van in totaal 9 mannelijke gedetineerden die in afwachting waren van een PPC-plek. Zij wachtten op die datum gemiddeld 7 dagen op plaatsing. Crisisplaatsingen krijgen voorrang. Ook dit kan tot gevolg hebben dat gedetineerden voor een niet-crisisplaatsing soms moeten wachten. Een niet-crisisplaatsing wordt in beginsel binnen 10 dagen gerealiseerd.
De benodigde capaciteit bij DJI wordt berekend op basis van het vooraf bepaalde vermoedelijke verloop van de behoefte. Op basis van deze prognose worden plaatsen ingekocht in de PPC’s. In de praktijk kan de werkelijke behoefte afwijken van de prognose. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat bij steeds meer gedetineerden sprake is van multiproblematiek. De afgelopen jaren is daardoor een stijgende behoefte aan plaatsen in de PPC geconstateerd. Daarom is de PPC-capaciteit in 2019 uitgebreid naar 666 plaatsen. Dit is een stijging van 36 PPC-plaatsen. Mede op basis van voornoemde prognoses voor 2021 wordt dit jaar opnieuw bezien hoeveel plaatsen nodig zijn. Een harde voorwaarde voor het realiseren van extra plaatsen is voldoende gekwalificeerd (zorg)personeel.

Vraag 4

Klopt het dat gedetineerden, die psychische zorg nodig hebben, soms in de isoleercel van een reguliere penitentiaire inrichting moeten wachten op een plek in een psychiatrisch penitentiare centra? Vindt u dit wenselijk?

Gedetineerden die wachten op plaatsing in een PPC worden niet structureel in een isoleercel geplaatst. Gedetineerden worden alleen in een isoleercel geplaatst als dit noodzakelijk wordt geacht in het kader van de veiligheid van betreffende gedetineerde, de medegedetineerden of de medewerkers.
In dat kader kan het plaatsen in een isoleercel ook voorkomen bij gedetineerden die in afwachting zijn van plaatsing in een van de PPC’s, maar waarbij een crisisplaatsing niet aan de orde is. Tijdens hun verblijf in de isoleercel worden deze personen doorlopend gemonitord en krijgen zij indien nodig daar psychische zorg. Als uit deze monitoring blijkt dat de plaatsing in een isoleercel toch niet langer verantwoord is, wordt alsnog een crisisplaatsing in een PPC aangevraagd.

Vraag 5

Klopt het dat er een wachtlijst bestaat voor de start van de opleiding tot justitieel geneeskundige? Hoe kan dit? Hoe denkt u dit probleem op te gaan lossen?

Elk jaar wordt de opleiding tot justitieel geneeskundige aangeboden. De opleiding tot justitieel geneeskundige die in september 2019 is gestart was niet volledig bezet (14 van de 15 plekken zijn gevuld). Er is momenteel geen sprake van een wachtlijst. Een inventarisatie wijst uit dat in september 2020 twee opleidingsgroepen gevuld kunnen worden wanneer alle huisartsen die werkzaamheden verrichten binnen DJI zich aanmelden. In september 2020 starten bij voldoende aanmeldingen dan ook twee nieuwe opleidingsgroepen, zodat in totaal 30 huisartsen kunnen starten met de opleiding. Deze opleiding duurt gemiddeld 12 maanden.

Vraag 6

Kunt u nader verduidelijken wat bedoeld wordt met het gegeven dat er «aandacht is voor medicatieveiligheid […]. Het blijft echter een kwetsbaar proces»? Waarom is het geen vaststaand gegeven dat medicatieveiligheid in de instellingen op orde is?

Medicatieveiligheid bestaat uit verschillende deelprocessen, van het voorschrijven tot en met uitdelen van medicatie en evaluatie van het medicatiegebruik. Medicatieveiligheid binnen deze deelprocessen vraagt van alle betrokken personeelsleden voortdurende alertheid en deskundigheid. Ook de IGJ heeft medicatieveiligheid al jaren als speerpunt van aandacht in haar toezichtkader voor alle (zorg)instellingen.
DJI werkt, in nauwe samenwerking met de apothekers die medicatie en farmaceutische zorg aan DJI leveren, continu aan verbeteringen. Bijvoorbeeld wordt gebruik gemaakt van een zelfdiagnose-instrument, waarmee iedere instelling zelf kan nagaan hoe het gesteld is met de medicatieveiligheid in de eigen instelling. Daarnaast worden momenteel de werkafspraken met apothekers scherp tegen het licht gehouden en waar nodig aangepast. Dit geldt ook voor de werkprocessen binnen de inrichting. Aan het einde van elk jaar worden audits uitgevoerd om hier scherp op te blijven toezien.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoeveel procent van de huisartsen, die in de instellingen werken, dit vanuit detacheringsorganisaties doen en waardoor continuïteit van zorg kwetsbaar is? Kunt u dit per instelling uiteenzetten?

De huisartsenzorg in de justitiële inrichtingen wordt verleend door huisartsen die ook werkzaam zijn in de reguliere zorg. DJI dient deze dienstverlening open aan te besteden, conform de Aanbestedingswet 2012. Voor deze aanbestedingen schrijven zowel individuele huisartsenpraktijken in, als samenwerkende praktijken uit de directe omgeving van de inrichting, als organisaties die huisartsendienstverlening leveren aan meerdere instellingen.
De continuïteit van de huisartsdienstverlening wordt zoveel mogelijk gewaarborgd door de contractafspraken. Dat betreft zowel de continuïteit van de dienstverlening zelf (er is een huisarts beschikbaar), als dienstverlening door dezelfde huisartsen. Ook bij de justitiële inrichtingen is de tendens waarneembaar dat huisartsen zich niet binden aan een praktijk of organisatie, maar als ZZP’er werken. Dit bemoeilijkt de continue beschikbaarheid van dezelfde huisartsen.
Van de 31 Rijksvestigingen (gevangenissen, vreemdelingenbewaring, jeugdinrichtingen en forensische klinieken) wordt in 23 vestigingen de huisartsenzorg verleend via een landelijk werkende organisatie, in 2 vestigingen door een regionaal werkende organisatie en in 6 vestigingen door een lokaal werkzame (samenwerkende) huisartsenpraktijk.

Vraag 8

Kunt u toelichten of u van mening bent dat veel van de door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geconstateerde problemen te voorkomen waren?

Het is belangrijk dat verbeterpunten tijdig gesignaleerd worden en dat vervolgens actie hierop wordt ondernomen. DJI kijkt zelf ook kritisch naar haar werk. Verbetering is een doorlopend proces. Hoewel veel aandachtspunten vanuit de jaargesprekken al bekend waren bij DJI voordat de IGJ daarover rapporteerde, betekent dit niet dat deze voorkomen hadden kunnen worden. Ik wijs dan op bijvoorbeeld het moeizame werven van gekwalificeerd (zorg)personeel. Bij sommige instellingen vroeg de IGJ verbetermaatregelen op onderdelen. Deze verbetermaatregelen zijn deels al ingevoerd door de instellingen of worden de komende tijd verder doorgevoerd.

Vraag 9

Wanneer neemt u maatregelen om de door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd geconstateerde problemen op te lossen?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Kent u het bericht «China verbiedt per direct de handel in slangen, dassen en andere dieren»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u bevestigen dat het nieuwe coronavirus hoogstwaarschijnlijk afkomstig is van een vismarkt in Wuhan, waar ook (illegaal) andere wilde dieren, zoals slangen en vleermuizen, werden verkocht voor consumptie?

Onderzoek van het Chinese Center for Disease Control and Prevention heeft het nieuwe coronavirus kunnen traceren tot een voedselmarkt in Wuhan, waar naast vis ook levende wilde dieren werden verhandeld.

Vraag 3

Kunt u bevestigen dat wetenschappers aanwijzingen hebben dat de ziekte overgedragen is van een slang of een vleermuis op een mens?2

Er zijn inderdaad aanwijzingen dat vleermuizen een rol spelen als reservoir voor het nieuwe coronavirus.

Vraag 4

Kunt u bevestigen dat de SARS-pandemie uit 2003 eveneens veroorzaakt werd door een coronavirus van dierlijke oorsprong?3

De bron van het SARS-coronavirus is tot op heden nog niet onomstotelijk vastgesteld. Er zijn zeer sterke aanwijzingen dat hoefijzervleermuizen het reservoir waren. Inmiddels is een groot aantal SARS-gerelateerde coronavirussen gedetecteerd in verschillende vleermuissoorten over de hele wereld. Een coronavirus dat bijna identiek is aan het SARS-coronavirus is daarnaast geïsoleerd uit civetkatten in de Chinese plaats Guangdong.

Vraag 5

Deelt u de mening dat dergelijke zoönosen, veroorzaakt door de legale en/of illegale handel en consumptie van wilde dieren, een gevaar voor de volksgezondheid vormen?

Zoönosen die via de handel en consumptie van wilde dieren bij de mens terecht komen kunnen een probleem vormen voor de gezondheid van individuele mensen. Zo’n virus is nieuw voor mensen en hierdoor kan de weerstand van mensen voor dit specifieke virus minder zijn. Heel soms kan het virus zich vervolgens onder mensen verspreiden, dan kan, afhankelijk van de ernst van de ziekte, een gevaar voor de volksgezondheid ontstaan.

Vraag 6

Wist u dat de Wildlife Conservation Society China heeft opgeroepen het verbod op de handel in bedreigde dieren permanent te maken?4

De Wildlife Conservation Society heeft China opgeroepen het ingestelde verbod op markten waar levende wilde dieren worden verkocht permanent te maken.

Vraag 7

Bent u bereid u bij die oproep aan te sluiten en dit kenbaar te maken aan uw Chinese ambtsgenoot? Zo nee, waarom niet?

Het gaat hier om een belangrijke nationale maatregel die genomen is door de Chinese autoriteiten in het licht van de uitbraak. Er is nog veel onderzoek naar de uitbraak en de oorzaken daarvan. Er is geen aanleiding om nu een dergelijke oproep te doen.

Vraag 8

Bent u bereid het toezicht en de handhaving op de import van dieren en dierlijke producten afkomstig uit China aan te scherpen? Zo nee, waarom niet?

Er zijn geen aanwijzingen dat de verspreiding van het nieuwe coronavirus komt door de internationale handel in dieren en dierlijke producten. Dieren en producten van dierlijke oorsprong die vanuit derde landen, zoals China, in de Europese Unie worden geïmporteerd, dienen te voldoen aan de voorwaarden m.b.t. diergezondheid, voedselveiligheid en etikettering. Hiertoe worden alle zendingen dieren en producten conform Verordening (EU) 2017/625 in grenscontroleposten gecontroleerd. Na toelating zijn deze dieren en producten vrij verhandelbaar binnen de gehele Europese Unie. Aanscherpen van deze controles in Nederlandse grensinspectieposten heeft geen toegevoegde waarde als de dieren en producten via grenscontroleposten in andere EU-lidstaten op de Nederlandse markt kunnen komen. Eventuele aanscherping van de grenscontroles bij import van dieren en producten van dierlijke oorsprong zal dan ook in EU-verband moeten plaatsvinden. Er is geen reden om nu tot een aanscherping van toezicht en handhaving op de import van dierlijke producten en dieren uit China over te gaan.

Vraag 9

Bent u bereid een importstop in te voeren op alle beschermde dieren en dierlijke producten afkomstig uit China, waaronder de traditionele Chinese medicijnen waarin dieren verwerkt zijn? Zo nee, waarom niet?

Dierlijke producten die voldoen aan de EU-regelgeving op het gebied van diergezondheid, voedselveiligheid en volksgezondheid kunnen op de EU-markt gebracht worden. Dat geldt ook voor de producten van soorten beschermd onder CITES, mits deze handel vanuit CITES is toegestaan en aan de CITES regelgeving wordt voldaan. Er is nu geen reden voor een importstop.

Vraag 10

Bent u bereid de huidige CITES-wetgeving (Convention on International Trade in Endangered Species of Wild Fauna and Flora) te evalueren in het kader van het risico op verspreiding van zoönosen zoals het nieuwe coronavirus? Zo nee, waarom niet?

Zoals gezegd zijn er geen aanwijzingen dat de verspreiding van het nieuwe coronavirus komt door de internationale handel in (bedreigde) diersoorten. Het beeld is dat de besmetting van dier op mens lokaal heeft plaatsgevonden. De Chinese autoriteiten hebben daartoe de consumptie en de handel van wilde dieren verboden. De internationale verspreiding van het virus komt door verspreiding van mens tot mens waarbij dieren geen rol spelen. Er is dan ook geen reden om de huidige CITES wetgeving op dit punt te evalueren.

Vraag 11

Bent u bereid het initiatief te nemen tot aanvullende wetgeving voor een totaalverbod op de handel in bedreigde diersoorten? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding nu aanvullende wetgeving voor een totaalverbod in de handel van bedreigde diersoorten – welke vele soorten omvat – in te stellen, zie ook het antwoord op vraag 10.

Vraag 1

Kent u de artikelen «Dodental Wuhan-virus loopt op, nu ook zieke in Canada», 'Minister Bruins: Nederland houdt Chinees virus goed in de gaten» en «Infectie-experts: pandemie coronavirus ligt op de loer»?1 2 3

Ja

Vraag 2

Kan worden aangegeven wat de mortaliteit en het ziektepercentage van het Coronavirus is ten opzichte van het Ebolavirus, aangezien de Chinese overheid aangeeft dat het virus zich sneller ontwikkelt dan verwacht en mogelijk muteert?

Het nieuwe coronavirus (2019-nCoV) heeft een veel lagere mortaliteit dan het Ebolavirus. Op basis van de nu beschikbare informatie is de mortaliteit (het sterftecijfer) ongeveer 2%. De mortaliteit bij ebola is vele malen hoger, bij de huidige uitbraak in de democratische republiek Congo is deze bijvoorbeeld 66%. Het nieuwe coronavirus, is genetisch nauw verwant aan het SARS-virus dat in 2003 uitbrak. Het nieuwe virus lijkt ook voor een deel dezelfde karakteristieken te hebben, maar de data zijn nog te schaars om hierover met zekerheid uitspraken te kunnen doen. Van wat we nu weten lijkt het virus milde, griepachtige verschijnselen te geven, maar kan het ook zeer ernstige longontsteking veroorzaken. Dit laatste lijkt vooral voor te komen bij mensen die al andere gezondheidsproblemen hebben. Het is nog onduidelijk hoe hoog het ziektepercentage is, daarvoor moet ook gekeken worden of mensen die niet ziek zijn het virus dragen. De WHO werkt samen met de Chinese overheid en experts van over de hele wereld om zo snel mogelijk de wetenschappelijke kennis over dit virus uit te breiden en meer te kunnen zeggen over deze aspecten van dit virus.
Virussen veranderen in de loop van tijd, maar dat betekent niet altijd dat ze daardoor gevaarlijker worden voor mensen. Mutaties kunnen er ook voor zorgen dat een virus minder gevaarlijk wordt. Virussen die nog maar kortgeleden van dieren op mensen over zijn gegaan, worden uit voorzorg heel goed in de gaten gehouden omdat mutaties er dan bijvoorbeeld ook voor kunnen zorgen dat het virus besmettelijker wordt voor mensen.

Vraag 3

Klopt het dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) nog geen internationale maatregelen heeft genomen en nog niet heeft besloten de coördinatie te voeren?

Het klopt dat de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op het moment dat u de vraag stelde het nieuwe coronavirus nog niet had uitgeroepen tot een Public Health Emergency of International Concern (PHEIC). Zoals ik u in mijn brief van 31 januari (kamerstuk 2020Z01716) heb gemeld, heeft de WHO de uitbraak donderdagavond 30 januari tot PHEIC verklaard. Overigens heeft de WHO ook al voor het uitroepen van de PHEIC de bestrijding van de uitbraak gecoördineerd, onder andere door de lidstaten op te roepen tot maatregelen ter voorbereiding.

Vraag 4

Welke andere bronnen over de situatie in China zijn beschikbaar naast de formele informatie van de Chinese overheid?

In haar verklaring laat de WHO weten tevreden te zijn met de aanpak van de uitbraak in China. De WHO spreekt zich ook positief uit over het delen van kennis van de Chinese overheid met de WHO. Ook wetenschappers spreken zich positief uit over de openheid van de Chinese overheid en wetenschappers en het delen van kennis. Prof. Dr. M.P.G. Koopmans, hoogleraar virologie bij het de Erasmus universiteit is, als adviseur bij de WHO, sterk betrokken bij de internationale informatie uitwisseling.
Het Ministerie van Buitenlandse Zaken deelt daarnaast, via de verschillende ambassades en permanente vertegenwoordigingen, informatie met betrokken instellingen in Nederland.

Vraag 5

Kunt u nader toelichten waaruit blijkt dat Nederland goed is voorbereid? Welke voorzorgsmaatregelen worden genomen? Is het noodziekenhuis bijvoorbeeld gereed gemaakt?

Zoals ik u eerder heb laten weten is Nederland goed voorbereid op een besmette patiënt. Het RIVM, Erasmus MC (als ons referentielaboratorium voor nieuwe en onbekende virusinfecties) en de GGD-en zijn voorbereid op het diagnosticeren van patiënten, monitoring en contactopsporing. De partners in de acute zorg, zoals het Landelijk Netwerk Acute Zorg (LNAZ), de ziekenhuizen en huisartsen, zijn voorbereid op isolatie en patiëntenzorg. Uit een inventarisatie van de ziekenhuizen blijkt dat er in Nederland tenminste 250 bedden beschikbaar zijn om patiënten op de intensive care in isolatie op te vangen. Ieder ziekenhuis in Nederland kan een patiënt die besmet is met het nieuwe coronavirus opvangen. Het is daarom vooralsnog onnodig om het calamiteiten hospitaal, dat overigens altijd gereed is om patiënten op te vangen, in te zetten.

Vraag 6

Vindt u het verstandig dat er op de voorpagina van de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bij «nieuws» geen melding/advies/bericht wordt gemaakt over het Coronavirus? Wordt dat nog aangepast?

Op de voorpagina van de website van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) staat bij «nieuws» een bericht en een link naar de actuele informatie over het nieuwe coronavirus. Ook zijn er antwoorden op veel gestelde vragen te vinden. Verder is informatie opgenomen over de meldingsplicht en is er informatie beschikbaar voor professionals in de LCI richtlijn 2019-nCoV.

Vraag 7

Waarom staat bij de reisadviezen van Buitenlandse Zaken naar China bij Wuhan nog steeds het advies 'alleen noodzakelijke reizen» in plaats van het advies «niet reizen»?

In de reisadviezen wordt inzicht gegeven in de actuele stand van zaken; deze worden aangepast in functie van de ontwikkelingen. Dat geldt voor China en voor andere landen die te maken hebben met het nieuwe coronavirus. Op 30 januari jl. is het reisadvies voor de provincie Hubei, waar Wuhan ligt, aangepast; het advies is nu om niet naar deze provincie te reizen. Voor de rest van het Chinese vasteland (m.u.v. Hong Kong en Macau) is het advies alleen te reizen als dit noodzakelijk is.

Vraag 8

Is er al een advies van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding? Hoe luidt dit advies?

Het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) heeft diverse adviezen uitgebracht. De belangrijkste daarvan is de zogenaamde Risk Assessment, waarvan 31 januari een derde update is gepubliceerd. Het ECDC is, op basis van de huidige informatie, van mening dat de impact van het nieuwe coronavirus groot kan zijn, het risico op infectie voor iemand in de provincie Hubei hoog is, het risico voor infectie in andere provincies van China matig maar stijgend is, dat er een matig tot hoog risico is dat er meer besmette mensen in de EU zullen arriveren en dat het risico op verspreiding van mens op mens in de EU heel laag tot laag is, mits besmette mensen op tijd worden gevonden en de bijpassende isolatie maatregelen worden genomen.

Vraag 9

Welke maatregelen nemen buurlanden in Europa, aangezien het virus ook al in Frankrijk is vastgesteld?

Het virus is in Europa inmiddels vastgesteld in Frankrijk, Duitsland, Italië, Finland, Zweden en het Verenigd Koninkrijk. De maatregelen die de landen in Europa nemen zijn gebaseerd op de adviezen van de WHO en het ECDC. Zoals eerder gemeld gaat het vooral om het snel ontdekken van besmette mensen, het nemen van bijpassende isolatie maatregelen, contactopsporing en -monitoring.

Vraag 10

Hoe duidt u de zorg die vooraanstaande virologen hebben uitgesproken tegen persbureau Reuters, dat als er geen strenge (quarantaine-)maatregelen worden genomen er een wereldwijde pandemie van het coronavirus op de loer ligt?

Inmiddels zijn er ingrijpende maatregelen genomen in China. Het is van groot belang dat daar de verspreiding van de ziekte tot stilstand wordt gebracht. In andere landen is het van belang te voorkomen dat de ziekte zich daar gaat verspreiden. De WHO roept landen daarom op om voorzorgsmaatregelen te nemen, bijvoorbeeld maatregelen om een besmette patiënt snel te ontdekken en om te zorgen dat isolatie en contactonderzoek snel uitgevoerd kunnen worden. In veel landen zijn deze maatregelen genomen. Mogelijk besmette patiënten in de Europese lidstaten worden snel gemeld en gediagnostiseerd, en indien nodig geïsoleerd. Tot nu toe is er vanuit deze besmette patiënten geen, of zeer beperkte, verspreiding naar bijvoorbeeld huisgenoten geconstateerd.

Vraag 11

Op welke manier kan in Nederland het besmettingsgevaar zo klein mogelijk gemaakt worden?

Nederland is goed voorbereid en volgt hierbij de adviezen van de WHO en het ECDC. Het nieuwe coronavirus is nu een meldingsplichtige ziekte, wat helpt bij snelle ontdekking van besmette patiënten. Wanneer een besmetting is vastgesteld kunnen we een patiënt goed in isolatie behandelen. Alle ziekenhuizen in Nederland zijn hierop toegerust.

Vraag 12

In hoeverre is er een wereldbrede strategie om een pandemie te voorkomen?

De WHO heeft verschillende protocollen om grootschalige verspreiding van ziektes te voorkomen. Bij een uitbraak kan de WHO landen adviseren en ondersteunen bij het nemen van maatregelen. Veel van deze adviezen en maatregelen zijn erop gericht om een pandemie te voorkomen. Wereldwijde afspraken over de aanpak van infectieziekten zijn vastgelegd in de International Health Regulations(Internationale Gezondheidsregeling), die door 194 landen is onderschreven.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «14 doden per dag: «Verlaag leeftijd oproep darmkankeronderzoek naar 50 jaar»»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat een Europese richtlijn voorschrijft dat het darmkankeronderzoek vanaf een leeftijd van 50 jaar zou moeten starten? Zo nee, wat schrijft de Europese richtlijn darmkankeronderzoek wel voor?

De Raad van de Europese Unie heeft in 2003 aanbevelingen opgesteld voor de screening op kanker. Voor drie typen worden screeningstests benoemd die voldoen aan de vereisten van de aanbevelingen. Voor darmkanker is dat de fecal occult blood screening test (FOBT) voor mannen en vrouwen in de leeftijd van 50 tot 74 jaar. Daarbij moeten de leeftijden worden gezien als grenswaarden voor de doelgroep. Afhankelijk van nationaal epidemiologische bevindingen en prioriteitstelling kan een smallere band meer van toepassing zijn.
In 2010 heeft de Europese Commissie verdere uitwerking gegeven aan deze aanbevelingen met de opstelling van een richtlijn voor de kwaliteitsbewaking voor de screening en diagnose van darmkanker.
Bovengenoemde richtlijn geeft voor de in Nederland gehanteerde screeningsmethode aan dat de doelgroep in ieder geval personen tussen 60 en 64 jaar moet bevatten.

Vraag 3

Waarom is er in Nederland voor gekozen om het darmkankeronderzoek te starten van een 55-jarige leeftijd?

De leeftijdsgrens voor de doelgroep van het bevolkingsonderzoek darmkanker is gehanteerd op basis van een advies van de Gezondheidsraad uit 2009 waarin de leeftijdgrens van 55–75 jaar wordt aanbevolen.

Vraag 4

Wat zijn de voor- en nadelen van een verlaging van de leeftijd waarop het darmkankeronderzoek zou moeten starten naar 50 jaar?

In algemene zin bestaat de kans dat door het verruimen van de leeftijdsgrens mensen onnodig worden doorverwezen en onnodig ongerust worden gemaakt.
De Gezondheidsraad adviseert mij over voor- en nadelen van ingrijpende wijzigingen in de bevolkingsonderzoeken naar kanker. In 2021 is een integrale evaluatie naar het lopende darmkankeronderzoek gepland. Ik sta ervoor open de leeftijdsgrens te verlagen mits de voordelen in termen van geredde levens ook opwegen tegen de nadelen van overbodig vervolgonderzoek en behandeling. Op basis van de evaluatie van het programma zal ik de Gezondheidsraad vragen hier een oordeel over te geven.

Vraag 5

Kunt u deze vragen voorafgaand aan het algemeen overleg Medische preventie/Infectieziekten op 6 februari 2020 beantwoorden?

Bij deze is aan het verzoek voldaan.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het feit dat de gemiddelde wachttijd voor nieuwe, levensreddende geneesmiddelen voor ernstige en zeldzame aandoeningen gemiddeld 410 dagen bedraagt?1

De conclusie dat de wachttijden zijn opgelopen en gemiddeld 410 dagen bedragen onderschrijf ik niet. De gemiddelde tijd voor afgeronde sluisprocedures is op dit moment circa 340 dagen (13 sluisprocedures), voor nog lopende procedures die voor 1 december 2019 zijn gestart (12 sluisprocedures) is dat circa 280 dagen. Dat leidt tot een gemiddelde van 310 dagen, niet 410.
De cijfers die ik heb gedeeld in de voortgangsbrief financiële arrangementen 20192 betroffen de afgeronde sluisprocedures. Het FD heeft ook de lopende procedures meegenomen en in de gemiddelden die in het betreffende artikel worden genoemd zijn ook casussen meegenomen die nog in de sluis zitten nadat het Zorginstituut daarover een negatief advies heeft afgegeven. Deze casussen blijven technisch gezien in de sluis tot er nieuwe gegevens zijn en er een herbeoordeling kan plaatsvinden.
In zowel de cijfers van het FD als de cijfers die ik hiervoor noem is overigens niet meegenomen dat waar mogelijk bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden binnen een termijn van twee jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging en mét afgedekte financiële risico’s in het pakket. Daarvoor hanteren we niet opnieuw een sluis.
Een sluisprocedure kan grofweg worden opgedeeld in drie fases. De eerste fase is tussen marktregistratie van het geneesmiddel en indiening van een volledig dossier door de fabrikant, de tweede fase is de beoordeling door het Zorginstituut en de derde fase betreft de onderhandeling en het vergoedingsbesluit. Zolang een bedrijf geen dossier indient kan fase 2 (en 3) niet starten.
Van de nu actieve sluisprocedures die voor 1 december 2019 zijn gestart is de gemiddelde looptijd 280 dagen. Ook bij een deel van die procedures heeft het Zorginstituut nog geen volledig dossier van de fabrikant ontvangen om de beoordeling te kunnen starten. Op de website van het Zorginstituut staat bij een aantal sluismiddelen ook wanneer er na sluisplaatsing een volledig dossier was ingediend. Dat is soms pas meer dan een half jaar nadat een product in Europa is geregistreerd. Ik kan een bedrijf niet dwingen om direct na registratie ook in Nederland een vergoedingsvraag in te dienen. Soms is een klein bedrijf ook niet in staat om direct in heel Europa op de markt te komen.
Er past ook een relativering bij de doorlooptijd van de sluis. Gedurende de sluisperiode toetst het Zorginstituut de effectiviteit van het geneesmiddel en maakt daarbij inzichtelijk of het middel voldoet aan «de stand van de wetenschap en de praktijk», een voorwaarde voor vergoeding door zorgverzekeraars. Veel geneesmiddelen komen niet in de sluis maar voor deze geneesmiddelen geldt dat niet het Zorginstituut maar het veld (beroepsgroep en zorgverzekeraars) de stand van de wetenschap moet vaststellen voordat de nieuwe behandeling als verzekerde zorg beschikbaar gemaakt kan worden.

Vraag 2

Op welke wijze heeft u de criteria voor de sluis aangescherpt?

Op 1 juli 2018 is de sluis verankerd in artikel 2.4a van het Besluit Zorgverzekering (Staatsblad 2018, 131). Daarvoor werd de sluis toegepast bij middelen die meer dan € 40 miljoen per indicatie en in totaal € 100 miljoen per jaar zouden gaan kosten. De criteria die sinds 1 juli 2018 gelden zijn:
het verwacht macrokostenbeslag van de verstrekking van het geneesmiddel voor de behandeling van één nieuwe indicatie of van meerdere nieuwe (toekomstige) indicaties samen bedraagt € 40 miljoen of meer per jaar. Alle nieuwe indicaties worden in de sluis geplaatst;
de verwachte kosten van de verstrekking van het geneesmiddel voor de behandeling van een nieuwe indicatie zijn € 50.000 of meer per jaar en het verwachte macrokostenbeslag van die verstrekkingen bedraagt € 10 miljoen of meer per jaar. Ook deze indicatie wordt in de sluis geplaatst.

Vraag 3

Wat is volgens u de oorzaak voor het oplopen van de wachttijden ten opzichte van de beginperiode van de sluisprocedure in 2015?

Zoals hiervoor al benoemd deel ik de conclusie van oplopende doorlooptijden niet. In 2015 en 2016 was er bovendien een beperkt aantal producten in de sluis. De sluis was toen nog een noodmaatregel voor middelen die naar verwachting meer dan € 40 miljoen per indicatie en in totaal € 100 miljoen per jaar zouden gaan kosten. Halverwege 2018 is de sluis verankerd in het Besluit Zorgverzekering en zijn scherpere criteria gaan gelden. Daarmee is het aantal sluizen toegenomen en ook de variatie in doorlooptijden.
Daarnaast wil ik benadrukken dat alleen de nieuwe middelen met aanzienlijk hoge prijzen en verwachte kostenbeslagen in de sluis worden geplaatst. Als die financiële risico’s er niet zouden zijn dan was er ook geen sluis nodig. De meeste nieuwe middelen stromen nog steeds zonder sluis het basispakket in onder de aanspraak op geneeskundige zorg.

Vraag 4

Bent u bereid om gebruik te maken van dwanglicenties bij geneesmiddelen die meer dan 50.000 euro per patiënt per jaar kosten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Door de Minister van EZK is, in overleg met mij, een commissie ingesteld om de inzet van dwanglicenties in een breder kader te beschouwen vanuit een juridisch en economisch perspectief, met aandacht voor de consequenties van het verlenen van een dwanglicentie voor de geneesmiddelenmarkt en het innovatie- en vestigingsklimaat in algemene zin. Ik wil nu niet vooruitlopen op bevindingen van de commissie en de reactie vanuit het Kabinet op hun rapport. Ik verwacht dat de commissie binnenkort tot een afronding zal komen, waarna de Minister van EZK en ik het rapport zullen bestuderen en met een beleidsreactie naar uw Kamer zullen sturen.

Vraag 5

Hoe gaat u ervoor zorgen dat de industrie het middel vergoedt zolang het in de sluis zit?

In december 20193 heb ik uw Kamer geïnformeerd over beschikbaarheid van geneesmiddelen tijdens de sluis. Daarin heb ik aangegeven dat het aan de fabrikant is om, indien een gratis verstrekking een gezonde bedrijfsvoering in de weg zou staan, ook deze kosten – net als andere kosten die zijn gemaakt bij de ontwikkeling en productie van het geneesmiddel – mee te wegen in haar bereidheid om in de onderhandeling tot een resultaat te komen. Daarin heb ik aangegeven dat vanuit de kant van de overheid de opstelling voortaan zal zijn dat daar in de onderhandeling rekening mee gehouden kan worden. Door dit kenbaar te maken, verwacht ik dat fabrikanten bereidwilliger zijn om hun geneesmiddelen tijdens de sluisperiode aan patiënten te verstrekken. Bij veel sluismiddelen waarbij de fabrikant het middel niet beschikbaar stelt is er overigens een alternatieve behandeling beschikbaar.

Vraag 6

In welke gevallen is de fabrikant bereid het middel gratis ter beschikking te stellen zolang het middel in de sluis zit? Bij welke meespelende factoren is een fabrikant geneigd om hier wel of niet voor te kiezen?

Ik kan hier geen antwoord op geven. Dat is een keuze die de fabrikant maakt, ik ben geen deelgenoot van die keuze en hun afweging daarvoor.

Vraag 7

Hoe kan het dat het geneesmiddel Yescarta al ruim 550 dagen in de sluis zit en dus niet beschikbaar is voor Nederlandse patiënten, terwijl patiënten in omliggende landen het wel krijgen?

Yescarta is een nieuw soort therapie die veelbelovend is en tegelijkertijd ook omringd is met veel onzekerheden. Het middel heeft een vraagprijs van meer dan 300 honderd duizend euro per behandeling en er is over de gezondheidsuitkomsten op lange termijn nog weinig bekend. Daarom is dit een casus die extra zorgvuldigheid vraagt en inderdaad langer dan gemiddeld in de sluis zit. In een aantal landen in Europa is inmiddels inderdaad toegang voor patiënten, waarbij ook afspraken zijn gemaakt die rekening houden met de genoemde onzekerheden. Denk daarbij aan betalen voor uitkomsten of elk jaar opnieuw bekijken of de afspraken nog dekkend zijn.
Het Zorginstituut adviseerde mij om Yescarta niet op te nemen in het basispakket, tenzij er een prijsverlaging overeengekomen kan worden. Mede vanwege de onzekerheden over de lange termijn effectiviteit van de behandeling kon het Zorginstituut echter niet aangeven met welk percentage de prijs zou moeten dalen om een kosteneffectieve inzet mogelijk te maken. Vanwege de onzekerheid over het effect op de langere termijn en omdat het gaat om een eenmalige behandeling gaf het Zorginstituut verder aan dat een «pay for performance» afspraak een goede optie lijkt. Zoals u weet ben ik al geruime tijd met de fabrikant van dit middel in onderhandeling om tot afspraken te komen die met al het bovenstaande rekening houden. Deze onderhandelingen verlopen moeizaam en duren langer dan gemiddeld. Er wordt zoals hierboven vermeld veel geld gevraagd voor deze behandeling zonder dat de leverancier hiervoor een solide rechtvaardiging overlegt.
Voor patiënten is het vreselijk dat ze langer moeten wachten. Ik wil deze behandeling graag duurzaam toegankelijk maken voor patiënten, dat kan alleen als we goede afspraken over de prijs kunnen maken.
De fabrikant stelt Yescarta, sinds de Europese registratie, al wel voor een aantal patiënten ter beschikking in overleg met de behandelende artsen. De onderhandelingen lopen nog, dus ik kan er niet meer over zeggen nu, maar u kunt ervan uitgaan dat ik mijn uiterste best doe om deze behandeling toegankelijk te maken.

Vraag 8

Hoe kan het dat het onderzoek van het Financieel Dagblad op een aanzienlijk langere wachttijd uitkomt dan u?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 9

Heeft de introductie van de sluis de beschikbaarheid van geneesmiddelen verslechterd? Welke gevallen kent u van patiënten die levensreddende middelen niet ontvingen vanwege de sluisprocedure?

Ik ken deze gevallen niet.

Vraag 10

Wat vindt u van het Duitse model, waar geneesmiddelen direct beschikbaar zijn voor de patiënt en de prijs achteraf tijdens onderhandelingen wordt bepaald?

Ik ben van mening dat er diverse nadelen zouden kleven aan de invoering van een dergelijk model in Nederland.
In Duitsland wordt in eerste instantie de door de fabrikant gestelde prijs vergoed en wordt pas gedurende het eerste jaar ook een pakkettoets voor geneesmiddelen uitgevoerd. Achteraf worden er dan afspraken gemaakt over de prijs. In Nederland en in veel andere landen wordt deze toets gedaan voorafgaand aan de vergoedingsbeslissing.
Door dit model wordt Duitsland door fabrikanten gebruikt als één van de eerste landen van Europa om een product te lanceren. De prijzen van geneesmiddelen liggen (in ieder geval gedurende het eerste jaar) hoger dan in andere Europese landen. Met name geneesmiddelen met een hoog kostenbeslag zullen daarom bij een dergelijk systeem ook in Nederland eerder worden geïntroduceerd. Dat leidt wel tot een hogere prijs, omdat dit voor de fabrikant een gunstigere prijs in andere landen oplevert vanwege het internationale web van naar elkaar verwijzende referentieprijzensystemen.
De onderhandelingspositie voor nieuwe unieke geneesmiddelen wordt in deze situatie wel slechter omdat geneesmiddelen zonder toetsing in het pakket instromen, dit in tegenstelling tot huidige situatie met de «sluis» en financiële arrangementen, en er dan pas tijdens het eerste jaar terwijl het middel al vergoed wordt een beoordeling plaatsvindt. Het product wordt dan al gebruikt door patiënten, waardoor de discussie over de prijs met de fabrikant naar verwachting ook moeizamer zal verlopen.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het feit dat belangenbehartigers niet worden betrokken bij gesprekken over het feit dat belangenbehartigers niet worden betrokken bij de kwestie van lagere pgb’s voor ouders die hun zieke kind thuis zelf verzorgen?1

Ik heb de berichtgeving gezien. De feiten zijn echter anders dan het twitter-bericht suggereert. Er vindt wel degelijk overleg plaats met belangenbehartigers zoals Per Saldo, Stichting Kind en Ziekenhuis, Spierziekten Nederland, Kenniscentrum Kinderpalliatieve Zorg en de Belangenvereniging Intensieve Kindzorg. VWS heeft over de recente knelpunten in de afgelopen tijd meerdere gesprekken gevoerd met de belangenbehartigers en zal dat blijven doen.

Vraag 2

Bent u bereid om de Belangenvereniging voor Intensieve Kindzorg (BVIKZ) als direct belanghebbende organisatie te laten deelnemen aan de gesprekken die nu blijkbaar plaatsvinden naar aanleiding van de recente commotie omtrent de andere wijze van indicatie door Kinderthuiszorg van zorg die door ouders thuis aan hun ernstig zieke kind wordt verleend?

Ik ben altijd bereid om partijen aan tafel uit te nodigen. Dat gebeurt ook. Er zijn echter verschillende gesprekken met verschillende doelen. Zo spreek ik in het ene gesprek partijen (zoals de beroepsvereniging en zorgverzekeraars) aan die moeten komen met oplossingsrichtingen. En in het andere gesprek leg ik de verschillende oplossingsrichtingen voor. Ik wil namelijk graag van belangenbehartigers weten of zij in de praktijk uit de voeten kunnen met de oplossingsrichtingen en daarom nodig ik hen voor die gesprekken uit. Er hebben gesprekken tussen 4 en 7 februari gesprekken plaatsgevonden met al deze partijen.

Vraag 3

Wilt u gelet op bedoelde commotie zo spoedig mogelijk de schriftelijke vragen van de indieners van 22 januari 2020 beantwoorden?

Ja, ik beantwoord de vragen zo spoedig mogelijk.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Wachttijd nieuwe levensreddende medicijnen loopt op tot meer dan een jaar»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe verklaart u het feit dat de gemiddelde doorlooptijd voor dure medicijnen in de sluis over de jaren 2015 en 2016 nog 312 dagen bedroeg, maar de gemiddelde doorlooptijd in 2018 tot maar liefst 410 dagen is gestegen en dat deze momenteel nog altijd verder stijgt?

De conclusie dat de wachttijden zijn opgelopen en gemiddeld 410 dagen bedragen onderschrijf ik niet. De gemiddelde tijd voor afgeronde sluisprocedures is op dit moment circa 340 dagen (13 sluisprocedures), voor nog lopende procedures die voor 1 december 2019 zijn gestart (12 sluisprocedures) is dat circa 280 dagen. Dat leidt tot een gemiddelde van 310 dagen, niet 410.
Het FD heeft ook de lopende procedures meegenomen en in de gemiddelden die in het betreffende artikel worden genoemd zijn ook casussen meegenomen die nog in de sluis zitten nadat het Zorginstituut daarover een negatief advies heeft afgegeven. Deze casussen blijven technisch gezien in de sluis tot er nieuwe gegevens zijn en er een herbeoordeling kan plaatsvinden.
In zowel de cijfers van het FD als de cijfers die ik hiervoor noem is overigens niet meegenomen dat waar mogelijk bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden binnen een termijn van twee jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging en mét afgedekte financiële risico’s in het pakket. Daarvoor hanteren we niet opnieuw een sluis.

Vraag 3

Verwacht u dat de gemiddelde doorlooptijd de komende jaren zal blijven stijgen, mede gelet op de toename van het aantal dure behandelmethoden?

Dit verwacht ik niet. De sluis zoals we die nu hebben bestaat nog maar een paar jaar, zoals al eerder toegezegd monitor ik de doorlooptijden en ik blijf de Kamer daar ook over informeren in de jaarlijkse voortgangsbrieven financiële arrangementen.
De inzet van alle partijen is noodzakelijk om een geneesmiddel snel uit de sluis te krijgen. Het Zorginstituut kan bijvoorbeeld pas starten als hij beschikt over een volledig dossier van een fabrikant. Helaas zien we ook dat onderhandelingen soms langer duren dan wij zouden willen. Er is elk jaar een beperkt aantal onderhandelingen waarbij er sprake is van een sterke spreiding in onderhandelduur. Er zijn grote verschillen in financiële impact van deze individuele geneesmiddelen, daarmee verschilt ook de inzet en aard van de verschillende onderhandelingen. De onderhandelingen zijn en blijven maatwerk.
In de data is niet meegenomen dat vaak bij een onderhandeling ook al financiële afspraken worden gemaakt over nieuwe behandelindicaties die voor het geneesmiddel verwacht worden in een termijn van 2 jaar. Deze aanvullende indicaties stromen dan dus later direct, zonder vertraging, in het pakket.

Vraag 4

Komt de tijdige beschikbaarheid van dure, potentieel levensreddende geneesmiddelen volgens u inmiddels te ver in het gedrang, of acht u de balans tussen beschikbaarheid en betaalbaarheid nog op orde?

Zoals u weet is de sluis een instrument om de beschikbaarheid en betaalbaarheid voor de lange termijn te borgen. Hoewel er nu sinds 2018 meer middelen in de sluis gaan, stroomt het merendeel van nieuwe middelen nog in zonder sluis. In december 2019 heb ik uw Kamer geïnformeerd over beschikbaarheid van geneesmiddelen tijdens de sluis (Kamerstuk 35 300-XVI, nr. 150).

Vraag 5

Onderschrijft u de stelling van de medisch directeur van het Prinses Maxima Centrum, dat het uitstel van de introductie van het geneesmiddel Yescarta mensenlevens kost?

De fabrikant stelt Yescarta, sinds de Europese registratie, voor een aantal patiënten ter beschikking in overleg met de behandelende artsen. Ik ken geen gevallen waarbij patiënten levensreddende middelen niet ontvingen vanwege de sluisprocedure.

Vraag 6

Kunt u toelichten hoe het komt dat Yescarta wel al wordt vergoed in onder meer Engeland, Duitsland, Spanje, Italië en Frankrijk, maar nog niet in Nederland? Zijn zij bereid het geneesmiddel te vergoeden tegen een prijs die u er niet voor wilt betalen?

Ik heb geen inzicht in de afwegingen die andere landen maken bij hun individuele vergoedingsbesluiten, ik heb dan ook geen zicht op de voorwaarden die zij hebben afgesproken met de betreffende fabrikant. Het is mij dus ook onbekend voor welke prijs Yescarta beschikbaar is in andere landen aangezien de industrie weigert te onderhandelen over de prijs als niet van tevoren een geheimhoudingsovereenkomst wordt getekend.

Vraag 7

Waarom is het u niet gelukt fabrikant Gilead bereid te vinden om Yescarta voorlopig beschikbaar te stellen?

Vraag 8

Hoe verhoudt dit zich tot uw eerdere verwachting dat fabrikanten voortaan bereidwilliger zouden zijn om hun geneesmiddelen tijdens de sluisperiode aan patiënten te verstrekken, doordat u kenbaar had gemaakt dat de overheid rekening zou houden met de daarmee gepaard gaande kosten?2

De fabrikant heeft Yescarta beschikbaar gesteld in een programma voor patiënten met medische noodzaak. Daarnaast zijn er ook patiënten behandeld in medisch onderzoek.

Vraag 9

Welke maatregelen gaat u concreet ondernemen om de doorlooptijden te verbeteren van medicijnen die in de sluis zijn geplaatst?

Ik zie op dit moment geen aanleiding om maatregelen te nemen. Ik wil benadrukken: het is de hoge prijs die snelle toegang in de weg staat, niet de sluis. Uiteraard is het wel van belang dat we scherp blijven op vlotte beoordelingen en onderhandelingen, echter zonder in te boeten op zorgvuldigheid en uitkomsten.

Vraag 10

Ziet u ook het gezamenlijk onderhandelen in Europees verband als potentiële accelerator waardoor dure geneesmiddelen sneller beschikbaar kunnen komen tegen aanvaarbaardere prijzen? Zo ja, welke stappen gaat u concreet zetten om in het vervolg vaker gezamenlijk te onderhandelen in Europees verband?

In de toekomst kan dit mogelijk voor snellere toegang zorgen. Echter wil ik hier wel aan verwachtingsmanagement doen. Ook in dat geval geldt dat fabrikanten op tijd hun dossier op orde moeten hebben en zal een inhoudelijke beoordeling aan dezelfde eisen moeten voldoen als bij een nationale procedure. Vanuit het Beneluxa initiatief worden gesprekken gevoerd met meerdere fabrikanten voor mogelijke pilots in het komende jaar.

Vraag 11

Vindt u het wenselijk dat bij een aantal sluizen farmaceuten pas na bijna een half jaar het vereiste dossier gereed hadden, op basis waarvan de beoordeling door het Zorginstituut Nederland kon starten? Zo niet, ziet u mogelijkheden om te bewerkstelligen dat farmaceuten dit dossier voortaan standaard sneller op orde hebben bij een sluisprocedure?3

Een sluis start nu op het moment van Europese registratie. Dat een middel in Europa is geregistreerd betekent niet dat een fabrikant het middel ook direct in Nederland gaat aanbieden. Voor een aantal middelen geldt dat hier door de leverancier nog geen dossier is ingediend bij het Zorginstituut. Op de website van het Zorginstituut staat bij een aantal sluismiddelen ook wanneer er na sluisplaatsing een volledig dossier was ingediend. Dat is soms pas meer dan een half jaar nadat een product in Europa is geregistreerd. Dit betekent overigens niet dat er in die gevallen in andere landen wel al een dossier was ingediend. Ik kan een bedrijf niet dwingen om direct na registratie in Nederland hun middel aan te bieden.

Vraag 12

Zou voorts de gemiddelde beoordelingstijd door het Zorginstituut Nederland, die vier maanden bedraagt, kunnen worden versneld door een herziene prioritering of vergroting van de capaciteit?

Deze tijd is niet alleen afhankelijk van capaciteit maar heeft ook te maken met inbreng vanuit de wetenschappelijke adviesraad en de adviescommissie pakket van het Zorginstituut. Ook wordt aan diverse partijen (leverancier, zorgverzekeraars, patiëntenvereniging, beroepsvereniging) om inbreng gevraagd gedurende het beoordelingsproces. Ik vind het van belang dat er een zorgvuldige weging wordt gemaakt. Zo snel als mogelijk uiteraard, maar niet ten koste van zorgvuldigheid.

Vraag 1

Bent u bekend met het onderzoeksrapport «Waarom stoppen pleegouders»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het rapport «Waarom stoppen pleegouders»?

Als kinderen niet thuis kunnen wonen, is pleegzorg een belangrijk alternatief om kinderen zo thuis mogelijk te laten opgroeien. Pleegouders moeten dan ook goed worden ondersteund. Vanuit het actieplan pleegzorg wordt onder meer ingezet op behoud pleegouders. Om beter zicht te krijgen waarom pleegouders stoppen, is dit onderzoek uitgevoerd.
Het onderzoek laat zien dat goede begeleiding van pleegouders uitval kan voorkomen. Er wordt aangegeven dat er nog zorgvuldiger omgegaan dient te worden met pleegouders in alle fasen van het pleegouderschap. Met name de nazorg, na beëindiging van een pleegzorgplaatsing, kan en moet beter. Dit kan bijdragen aan een behoud van pleegouders voor de pleegzorg. Veel pleegouders geven aan, ondanks de soms negatieve ervaringen, zich in de toekomst opnieuw te willen inzetten voor de pleegzorg.
De resultaten geven goede handvatten om de begeleiding nog verder te verbeteren. Ik ga dan ook in gesprek met alle partijen die betrokken zijn bij de uitvoering van het actieplan pleegzorg om te kijken waar binnen het actieplan mogelijkheden zijn om de ondersteuning, erkenning en waardering van pleegouders verder te versterken.

Vraag 3

Heeft het rapport «Waarom stoppen pleegouders?» u nieuwe inzichten opgeleverd? Zo ja, welke inzichten? zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe kijkt u, met de kennis van nu, naar het actieplan Pleegzorg2 en behoeft deze aanpassingen? Zo ja, welke aanpassingen? zo nee, waarom niet en hoe denkt u met het huidige actieplan pleegzorg de opgaven te behalen?

Er is een tekort aan pleegouders en daarnaast vallen pleegouders om verschillende redenen uit. Dit zijn belangrijke aandachtspunten in het actieplan Pleegzorg. In dit actieplan is daarom veel aandacht voor de ondersteuning en begeleiding van pleegouders. Zo wordt er veel geïnvesteerd in een goede toerusting en het bevorderen van deskundigheid van pleegouders. De komende jaren wordt er gewerkt aan een online platform met actuele en betrouwbare informatie, inzicht in het scholingsaanbod voor pleegouders en de mogelijkheid tot ontmoeting en uitwisseling.
Ook is de Nederlandse Vereniging voor Pleeggezinnen (NVP) op 1 januari 2020 het project «Samenwerken binnen pleegzorg» gestart, waarin pleegouders, ouders, pleegzorgbegeleiders en jeugdbeschermers met elkaar in gesprek gaan over de samenwerking binnen pleegzorg. Deze en andere activiteiten vormen belangrijke onderdelen van het actieplan Pleegzorg.
Het onderzoek «Waarom stoppen pleegouders» is onderdeel van het «Actieonderzoek continuïteit» waarin tien pleegzorgaanbieders met hun partners (inclusief pleegouders) actieonderzoek doen naar het voorkomen van breakdown en uitval van pleegouders. In het actieonderzoek wisselen de tien pleegzorgaanbieders ook kennis en ervaringen uit en de resultaten van het actieonderzoek worden gedeeld met de overige pleegzorgaanbieders. Naar verwachting komen de resultaten van dit actieonderzoek in het najaar van 2020 beschikbaar. Het onderzoek «Waarom stoppen pleegouders» wijst op de aandacht voor betere nazorg en (nog) betere begeleiding aan pleegouders. Deze aandachtspunten zullen we in het Actieonderzoek Continuïteit en ook in de andere acties binnen het actieplan Pleegzorg, betrekken en benutten.

Vraag 5

Zijn er knelpunten waar betrokken organisaties tegenaan lopen bij het uitvoeren van de acties die genomen worden in het kader van het actieplan pleegzorg? Zo ja, welke? Zo nee, waaruit blijkt dat er geen knelpunten zijn?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat gaat u doen met de nieuwe bevinding dat het beëindigen van de plaatsing of het pleegouderschap voorkomen had kunnen worden als er op een andere manier gehandeld was tijdens de plaatsing? Zo nee, waarom gaat u hier niets mee doen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Hoe staat het ervoor met het actieonderzoek naar breakdown pleegzorgplaatsingen en uitval pleegouders en wat voor gevolgen heeft het rapport «Waarom stoppen pleegouders» op de reeds gestarte en nog te volgen acties? Zo ja, welke wijzigingen worden doorgevoerd, zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 8

Bent u het eens met de stelling dat de vier ongewenste omstandigheden, waardoor pleegouders hebben besloten om te stoppen, op korte termijn aangepakt moeten? Zo ja, waarom en hoe gaat u dit doen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 9

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van de eerder ingediende motie-Westerveld inzake financiële belemmeringen voor het pleegouderschap?3

In opdracht van VWS is in 2018 onderzoek verricht naar de financiën rond pleegzorg. In aansluiting hierop is de fiscale vrijstelling van pleegvergoedingen met ingang van 8 november 2018 structureel gemaakt. Verder onderzoeken de verschillende partners die betrokken zijn bij het actieplan Pleegzorg nog welke financiële belemmeringen er eventueel nog zijn en welke oplossingsrichtingen nodig zijn. Onderdeel van deze afspraken is de handreiking pleegvergoeding te herzien.

Vraag 10

Op welke manier is de samenwerking tussen de jeugdbeschermers, pleegzorgbegeleiders en pleegouders versterkt door middel van de dialogen die de Nederlandse Vereniging voor Pleeggezinnen (NVP) en Jeugdzorg Nederland gevoerd hebben en nog steeds voeren? Zo ja, waaruit blijkt dit? Zo nee, waarom niet?

Per 1 januari 2020 is het project «Samenwerken in pleegzorg» gestart. Met dit project gaan in 5 regio’s jeugdbeschermers, pleegzorgwerkers en pleegouders met elkaar in gesprek over rolverdeling, taken en verantwoordelijkheden. De uitkomsten worden gebruikt om de aanpak bij pleegzorgorganisaties te verbeteren. De uitkomsten van het onderzoek worden meegenomen in de uitvoering van dit project.

Vraag 11

Gaat u nog andere maatregelen nemen om de samenwerking tussen jeugdbeschermers, pleegzorgbegeleiders en pleegouders te versterken? Zo ja, welke maatregelen en waarom? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Ziet u ook dat pleegouders met een pleegkind met een extra hulpvraag moeite hebben om extra ondersteuning te vinden voor deze hulpvraag? Zo ja, waarom is die ondersteuning zo moeilijk te vinden? Wat kunt u doen om dit te verbeteren?

Het klopt dat pleegouders soms behoefte hebben aan extra ondersteuning en extra begeleiding voor het pleegkind. Bij veel pleegkinderen is sprake van (gedrags)problematiek die kennis en deskundigheid van betrokkenen vereist.
Onderdeel van goede begeleiding van pleegouders, is ook de ondersteuning goed regelen. Vandaar dat ook het project «Samenwerken in de pleegzorg» is gestart. De pleegouder pleegzorgwerker of (gezins)voogd door de pleegouder betrokken wordt bij de aanvraag. Hij of zij kan via gesprekken en door middel van de begeleiding en coördinatie van hulp, ondersteuning bieden.
Als het pleegkind met een ondertoezichtstelling in het pleeggezin is geplaatst of als het pleegkind een voogd van de gecertificeerde instelling heeft dan moet de gezinsvoogd besluiten tot het inschakelen van jeugdhulp bij de gemeente. Als de pleegouder zelf voogd is dan kan deze zelf jeugdhulp aanvragen. Bij een vrijwillige plaatsing moet de ouder met gezag het eens zijn met de aangevraagde jeugdhulp. In alle gevallen is

Vraag 13

Bent u bekend met het artikel «2.500 jonge alleenstaande asielzoekers verdwenen»?4 Kunt u in het licht van dit artikel antwoord geven op de vraag wat er gebeurt in het huidige systeem met kinderen die in een asielzoekerscentrum (azc) verblijven die overgeplaatst moeten worden naar een pleeggezin? Constateert u enige hinder in dit systeem en hoe zou dit kunnen worden weggenomen? Worden er voldoende mensen geworven die dit soort kinderen willen opvangen? Worden zij voldoende ondersteund?

Wanneer een alleenstaande minderjarige vreemdeling (amv) zich meldt in de centrale ontvangstlocatie in Ter Apel, krijgt hij of zij meteen een voogd toegewezen van Stichting Nidos (kortweg Nidos). Nidos beoordeelt welke vervolgopvang het meest geschikt is voor het kind.
In 2016 is het nieuwe opvangmodel voor amv’s in werking getreden. Volgens dit opvangmodel worden amv’s kleinschalig en naar perspectief (integratie of terugkeer) opgevangen door COA of Nidos. Amv’s jonger dan 15 jaar en kwetsbare amv’s worden volgens dit model door Nidos in opvanggezinnen geplaatst. Nidos werkt zoveel mogelijk met «cultuurgezinnen», die een vergelijkbare culturele achtergrond hebben als de amv. De gezinnen worden door Nidos geworven en gescreend. In de meeste gevallen lukt het om een opvanggezin te vinden. In alle opvangvormen van Nidos, waaronder de opvanggezinnen, worden de jongeren begeleid conform het perspectief dat voortvloeit uit hun asielprocedure. Nidos draagt er zorg voor dat de opvanggezinnen voor deze taak worden toegerust.
De problematiek van amv’s die met onbekende bestemming uit de asielopvang vertrekken is zorgelijk en al langer bekend. Om die reden heeft de Staatssecretaris van Justitie en Veiligheid in april 2019 twee gerelateerde onderzoeken aangekondigd om een beter beeld te krijgen van de problematiek. Bij deze onderzoeken wordt gekeken naar alle typen asielopvang voor amv’s, zowel van Nidos als van COA. De bevindingen van deze onderzoeken worden op korte termijn verwacht. Uw Kamer wordt daarover geïnformeerd.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Hoe de WMO zorg dreigt te slopen»?1

Ja.

Vraag 2

Bent u nog steeds van mening dat het afgeven van een indicatie voor een korte duur wanneer het een levenslange beperking betreft kan en moet worden voorkomen?2

Ja. Het is wenselijk dat de duur van een indicatie zoveel mogelijk aansluit bij de specifieke situatie van de cliënt. Daar waar sprake is van een beperking die niet tijdelijk is, ligt de afgifte van een kortdurende indicatie niet voor de hand.

Vraag 3

Wat vindt u van het feit dat indicatiestellingen van drie maanden tot grote problemen leiden voor zowel cliënten als zorgaanbieders, in acht nemend het feit dat een stoornis op het autistisch spectrum een «niet-tijdelijke, levensbrede beperking» is en dus kwalificeert voor een meerjarige indicatie aangezien er geen «steekhoudende argumenten zijn die tot een andere afweging moeten leiden»?3

In algemene zin verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 2, waarbij ik eraan hecht op te merken dat er in individuele gevallen steekhoudende argumenten kunnen zijn tot een andere afweging te komen. Een steekhoudend argument kan bijvoorbeeld zijn dat de cliënt een zodanige ontwikkeling heeft doorgemaakt dat ondersteuning op basis van de bestaande indicatie niet meer passend is.

Vraag 4

Wat is de status van de samenwerking met de Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) en cliëntenorganisaties omtrent een plan hiervoor, waarnaar u in augustus 2019 zei te streven? Wanneer zal de Kamer verder geïnformeerd worden over uw aanpak met betrekking tot het afgeven van korte indicaties in geval van chronische aandoeningen?

In vervolg op de motie Kerstens4 heb ik u, bij brief van 28 oktober 20195, geïnformeerd over de nadere uitwerking van de samenwerking met de VNG en cliëntorganisaties. VNG heeft op genoemde datum haar leden opgeroepen beschikkingen voor langere tijd af te geven in die situaties waarin het duidelijk is dat er sprake is van een blijvende beperking en ondersteuning noodzakelijk zal blijven.6 Ter ondersteuning van deze lijn is in het kader van «Merkbaar beter thuis» een verdiepende bijeenkomst georganiseerd over passend indiceren in het kader van de Wmo 2015. Tijdens deze bijeenkomst zijn de mogelijkheden van gemeenten, om op basis van de Wmo 2015 passend te indiceren, uitgebreid toegelicht en besproken. Daarnaast blijft de VNG in gesprek met gemeenten en cliëntorganisaties over de mogelijkheden en de voordelen van het afgeven van beschikkingen voor langere tijd. Dit is met name van belang als duidelijk is dat de beperking van een cliënt niet meer verbetert en levenslange ondersteuning noodzakelijk is. Het is dan wel van belang dat de gemeente de cliënt niet uit het oog verliest en periodiek beziet of de ondersteuning nog steeds een passende bijdrage levert aan de zelfredzaamheid en participatie van de cliënt.

Vraag 5

Meent u dat uw uitspraak «Juist voor mensen met een chronische aandoening is een ononderbroken zorgverlening van belang» ook van toepassing is op de mensen die in deze woonvorm leven?

In algemene zin onderschrijf ik mijn uitspraak dat «Juist voor mensen met een chronische aandoening een ononderbroken zorgverlening van belang is». Het is voor mij echter niet mogelijk om een uitspraak te doen over de vraag of dit ook geldt voor de mensen die in de betreffende woonvorm in Leeuwarden wonen. Het is de verantwoordelijkheid van de gemeente Leeuwarden om in samenspraak met deze mensen, individueel, rekening houdend met de kenmerken van de persoon en diens situatie, te bezien wat voor hen passende ondersteuning is.

Vraag 6

Constaterend dat een autistische stoornis er een is die beter beheersbaar is wanneer cliënten duidelijk structuur en begeleiding ervaren, vindt u het logisch dat na een korte periode in een passende woonvorm de cliënt ambulante zorg moet krijgen in plaats van de zorg en begeleiding waar zij duidelijk goed bij gedijen?

Het is van belang dat cliënten, die zijn aangewezen op ondersteuning op basis van de Wmo 2015, voor hen passende ondersteuning krijgen. Vooropgesteld: bij cliënten met een stoornis in het autistisch spectrum is sprake is van een grote diversiteit. Dit leidt ertoe dat ook vorm en inhoud van de noodzakelijke passende ondersteuning divers is, individueel bezien moet worden. Daar komt bij dat deze ondersteuning naar aard en omvang ook kan wijzigen, bijvoorbeeld als gevolg van de levensfase waarin een cliënt zich bevindt. Op basis van het voorgaande is het voor mij niet mogelijk om eenduidig antwoord te geven op de algemeen geformuleerde vraag. Het gaat om maatwerk en is dus afhankelijk van de omstandigheden die voor de behoefte aan ondersteuning van de individuele cliënt van belang zijn.

Vraag 7

Deelt u de mening dat het type woonvorm gecreëerd door deze ouders er een is die u vaak noemt en prijst, en het van belang is dit soort woonvormen te faciliteren in plaats van hen ten onder te laten gaan door het onzorgvuldige beleid van kort indicatiestellingen afgeven?

Naar aanleiding van deze vragen heb ik contact gezocht met de gemeente Leeuwarden. Daaruit blijkt dat in de betreffende woonvorm zowel cliënten wonen met een indicatie op basis van de Wmo 2015 als op basis van de Wlz.
Ook is uit deze contacten gebleken dat er binnen de gemeente Leeuwarden en de regio Friesland, geen sprake is van een aanpak die erop gericht is kortere indicaties af te geven. De gemeente Leeuwarden hanteert de beleidsregel dat indicaties worden afgegeven voor een maximum duur van 2 á 3 jaar, afhankelijk van het type ondersteuning. Bij een nieuwe beoordeling wordt gekeken of er veranderingen zijn in de behoefte aan ondersteuning, hetgeen zowel meer als minder ondersteuning dan wel andersoortige ondersteuning kan betekenen.

Vraag 8

Bent u bereid zo spoedig mogelijk met de betrokken woonvorm en gemeente in gesprek te gaan zodat deze cliënten hun plaats in deze woonvorm niet kwijtraken? Zo nee, waarom niet?

Uit mijn contacten met de gemeente Leeuwarden blijkt dat er al contact is tussen de betreffende woonvorm en de gemeente. Ik zie daarom voor nu geen reden met vertegenwoordigers van de betreffende woonvorm of de gemeente in gesprek te gaan.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Zorginstelling Woerden dreigt gehandicapt stel uit elkaar te halen: «Het is mensonterend»»?1

Ja, het bericht is mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het een schrijnende situatie is dat deze mensen, die geworteld zijn in Woerden en inmiddels veel vrienden hebben in de zorginstelling, moeten verhuizen? Kunt u zich voorstellen wat dit betekent voor de mensen die worden verzocht weg te gaan?

Ik begrijp goed dat het voor de bewoners erg ingrijpend is om uit hun vertrouwde omgeving te moeten verhuizen en dat dit voor de mensen zelf, hun omgeving en hun zorgverleners pijnlijk is. Het is echter primair van belang dat de cliënten de medische en verpleegkundige zorg krijgen die zij nodig hebben. Eind vorig heeft Reinaerde aangegeven dat zij op de locatie in Woerden de verpleegkundige en medische zorg voor zeven cliënten op langere termijn niet op het benodigde niveau kon blijven bieden. Het lukte onder meer niet in voldoende mate geschikte verpleegkundige zorg te bieden.

Vraag 3

Is het wat u betreft acceptabel dat deze mensen soms meer dan 150 kilometer verderop worden ondergebracht als direct gevolg van een ernstig personeelstekort?

Het is natuurlijk heel vervelend dat mensen uit hun vertrouwde omgeving moeten verhuizen. Maar het is primair van belang dat de cliënten medische en verpleegkundige zorg krijgen die van voldoende niveau en goede kwaliteit is. Na een intensieve zoektocht bleek het helaas niet mogelijk de benodigde zorg in de nabijheid van Woerden te realiseren. Gelukkig zijn er elders wel mogelijkheden gevonden, onder andere in Ermelo, Zeist en Katwijk.
Alle bewoners (zeven cliënten) hebben twee of meer mogelijkheden elders voorgelegd gekregen waar de voor hen benodigde zorg kan worden geboden. Zij hebben nu allen perspectief op een plek die aansluit op hun specifieke ondersteuningsvraag.

Vraag 4

Bent u van mening dat hiermee goede zorg wordt geborgd, zelfs als dit betekent dat mensen wellicht vereenzamen en hun mantelzorgnetwerk kwijtraken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u het eens met het feit dat er onacceptabele druk wordt gelegd op de cliënten van de zorginstelling wanneer zij op 1 februari ergens anders moeten wonen, maar nog geen enkele overplaatsing geregeld is? Zo ja, wat gaat u doen om erop toe te zien dat hier geen ongecontroleerde situatie ontstaat waarin de kwaliteit van zorg niet gecontinueerd wordt?

Ik heb hierover contact opgenomen met Reinaerde. Reinaerde heeft mij laten weten dat er voor cliënten, die meer tijd nodig hebben om te beslissen dan wel te kunnen verhuizen, overbruggingszorg wordt aangeboden. Vijf cliënten hebben inmiddels een keuze kunnen maken. Met twee personen is het gesprek hierover nog gaande.
Uit mijn contacten met de zorgaanbieder maak ik op dat er een zorgvuldig en intensief zoekproces heeft plaatsgevonden.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat ondanks aandringen van lokale raadsleden op goede zorg voor deze mensen met een handicap er nog steeds geen schot in de zaak zit? Bent u van mening dat de zorgaanbieder in kwestie er alles aan heeft gedaan om de zorg voor zijn cliënten te waarborgen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Heeft u inmiddels contact gehad met de gemeente en de zorgaanbieder sinds het ontvangen van dit nieuws en de eerdere schriftelijke vragen over deze kwestie? Zo nee, waarom nog niet en wanneer gaat u dit wel doen?

Ik heb de ontwikkelingen samen met de Inspectie voor de gezondheidszorg en Jeugd intensief gevolgd en ben met verschillende betrokken partijen in overleg gegaan. Dat zal ik de komende periode blijven doen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Huisartsenposten ’s nachts dicht in Voorhout en Alphen»?1

Ik heb kennisgenomen van het bericht. Zoals u weet is het zorglandschap in beweging als gevolg van allerlei ontwikkelingen, zoals demografische en maatschappelijke ontwikkelingen en uitdagingen op de arbeidsmarkt. Ik heb hierover veelvuldig met uw Kamer gesproken. Deze ontwikkelingen kunnen tot gevolg hebben dat zorg anders georganiseerd wordt. Daarbij vind ik het belangrijk dat de continuïteit en kwaliteit van zorg geborgd wordt. De huisartsen zijn samen met de zorgverzekeraars primair verantwoordelijk voor de organisatie van de huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zien hierop toe. Zij hebben mij laten weten dat zij reeds contact hebben gehad met de directie van de samenwerkende huisartsenposten in de regio, bestaande uit de besturen van de Samenwerkende Huisartsendiensten Rijnland (SHR) en de huisartsenposten Duin-, en Bollenstreek (DDDB).
Naast het borgen van de continuïteit en kwaliteit van zorg vind ik het belangrijk dat besluitvormingsprocessen die raken aan de beschikbaarheid en bereikbaarheid van de (acute) zorg zorgvuldig verlopen. Daarom heb ik een concept algemene maatregel van bestuur (AMvB) «Acute Zorg» opgesteld. De concept AMvB schrijft de processtappen voor die waarborgen dat bij een voorgenomen opschorting of beëindiging van het aanbod van acute zorg op een bepaalde locatie er geen knelpunten in de acute zorg ontstaan. Voorbeelden van processtappen zijn vroegtijdige melding bij de IGJ en NZa, raadpleging van bewoners, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders en het opstellen van een continuïteitsplan, waarin wordt omschreven hoe, gezien de omstandigheden, op zorgvuldige wijze de continuïteit van de zorg voor cliënten wordt geborgd. De IGJ heeft mij laten weten dat zij de huisartsen hebben gewezen op de concept AMvB.

Vraag 2

Is het waar dat het besluit om de huisartsenposten in Alphen aan den Rijn en Voorhout in de nacht te sluiten, nog niet definitief is? Kan inspraak van inwoners, zorgverzekeraars en zorgorganisaties nog leiden tot het terugdraaien van deze voorgenomen beslissing?

Van de directie van de samenwerkende huisartsenposten in de regio heb ik begrepen dat zij het plan hebben om de huisartsenposten in Alphen aan den Rijn en Voorhout in de nacht te sluiten en de huisartsenpost in Leiden te verplaatsen naar Leiderdorp. De directie heeft mij laten weten dat zij voordat zij een definitief besluit nemen, de plannen toetsen aan de regiovisie op acute zorg, die de komende maanden onder regie van het Regionaal Overleg Acute Zorg (ROAZ) ontwikkeld wordt. Ook zal de directie van de samenwerkende huisartsenposten, conform de motie van het Kamerlid van den Berg (CDA) (Kamerstukken II 2019/20, 29 247, nr. 299), het regiobeeld meenemen in het continuïteitsplan. De IGJ heeft mij – zoals in mijn antwoord op vraag 1 aangeven – laten weten dat zij de huisartsen hebben gewezen op de concept AMvB «Acute Zorg». Zoals de concept AMvB ook voorschrijft, zal de directie van de samenwerkende huisartsenposten de plannen de komende maanden bespreken met bewoners, gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De reacties en adviezen worden meegenomen in het uiteindelijke voorstel; de huisartsen zullen medio juli 2020 een definitief besluit nemen.

Vraag 3

Is enkel het onvoldoende kunnen voldoen aan de bemensing van de huisartsenposten de reden tot dit besluit? Ziet u geen andere oplossingen voor deze kwestie dan sluiting van bijna alle huisartsenposten in deze regio?

Van de directie van de samenwerkende huisartsenposten heb ik begrepen dat het plan is gebaseerd op een analyse van personele inzet, bereikbaarheid, aantal consulten, telefoontjes en visites in de regio Zuid-Holland Noord. Zoals ik bij de beantwoording van vraag 1 heb aangegeven zijn de huisartsen samen met de zorgverzekeraars in de regio primair verantwoordelijk voor de organisatie van de huisartsenzorg in de avond-, nacht- en weekenduren. Het besluit om de huisartsenposten in Alphen aan den Rijn en Voorhout in de nacht te sluiten is dus niet aan mij, maar aan hen. Hierbij hecht ik er grote waarde aan dat betrokkenen zorgvuldig handelen in lijn met de concept AMvB «Acute Zorg».

Vraag 4

Hoe ziet het overleg met inwoners, zorgverzekeraars en zorgorganisaties de komende tijd er uit? Waarom zijn tot het moment van het openbaar maken van het voorgenomen voorlopige besluit de betreffende partijen nog niet betrokken?

Van de directie van de samenwerkende huisartsenposten heb ik begrepen dat de ketenpartners, zorgverzekeraars en cliëntenraad van de SHR en DDDB reeds betrokken zijn bij de planvorming. In de komende maanden gaat de directie van de samenwerkende huisartsenposten in gesprek met bewoners en gemeenten over de plannen. De huisartsen hebben nog geen besluit genomen; de definitieve besluitvorming vindt medio juli 2020 plaats.

Vraag 5

Is het waar dat er voor de patiënt niet veel verandert, zoals de directeur van de Doktersdienst Duin- en Bollenstreek en de Samenwerkende Huisartsendiensten Rijnland beweert?

Bij sluiting van de huisartsenposten in Alphen aan den Rijn en Voorhout in de nacht en verplaatsing van de huisartsenpost van Leiden naar Leiderdorp, mag de kwaliteit en toegankelijkheid van zorg voor de inwoners uit de regio uiteraard niet in het geding komen. Van de IGJ heb ik begrepen dat de sluiting de kwaliteit van zorg zelfs ten goede kan komen. Door samenwerking vanuit één locatie in de nacht is het mogelijk om de nachtzorg beter te organiseren. Door vanuit één locatie (naast de Spoedeisende Hulp van het Alrijne ziekenhuis en een apotheek) met meerdere artsen en triagisten tegelijk te werken is meer afstemming mogelijk waardoor de zorg beter en veiliger wordt. Ook wordt het zo mogelijk om beter op zorgvragen in de nacht te anticiperen. Bijvoorbeeld als een patiënt vervolgzorg nodig heeft, dan kan de patiënt worden doorverwezen naar de naastgelegen Spoedeisende Hulp. Van de NZa heb ik vernomen dat zij in afwachting zijn van de bereikbaarheidsanalyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Aan de hand van de bereikbaarheidsanalyse beoordeelt de NZa of aan de zorgplicht van de zorgverzekeraar wordt voldaan. De huisartsen nemen de bereikbaarheidsanalyse van het RIVM, waarin ook de invloed op de reistijd van de inwoners van de regio aan de orde komt, mee in hun overwegingen.

Vraag 6

Wat is de invloed op de reistijd van de inwoners van de regio (uitgesplitst naar de verschillende kernen in de regio) naar de huisartsenpost indien de sluiting van de huisartsenposten in Voorhout en Alphen doorgaat?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Hoe kan het dat in een gebied met 560.000 inwoners het beter en veiliger is dat slechts één huisartsenpost ‘s nachts open is?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Hoe wordt er precies rekening gehouden met het feit dat in de dorpen Noorden en Woerdense Verlaat de norm van bereikbaarheid van de huisartsenpost binnen 30 minuten niet meer haalbaar is?

Voorop staat dat mensen de zorg krijgen die zij nodig hebben. Dat betekent in sommige gevallen dat mensen zorg ontvangen op plaatsen die verder van huis liggen, maar die wel van goede kwaliteit is. Van de directie van de samenwerkende huisartsenposten heb ik begrepen dat de toegankelijkheid van de zorg bij de nieuwe plannen niet in het geding is, en dat zij extra aandacht hebben voor mensen in de regio Zuid-Holland Noord voor wie het lastiger is om in de nacht naar de huisartsenpost in Leiderdorp te komen. Indien nodig legt de huisarts een visite af, wordt een extra arts opgeroepen of springt de regionale ambulancedienst, bij. Tot slot, zoals ik bij de beantwoording van vraag 7 heb aangegeven, heb ik van de NZa vernomen dat zij in afwachting zijn van de bereikbaarheidsanalyse van het RIVM. Aan de hand van de bereikbaarheidsanalyse beoordeelt de NZa of aan de zorgplicht van de zorgverzekeraar wordt voldaan. De huisartsen nemen de bereikbaarheidsanalyse van het RIVM, waarin ook de invloed op de reistijd van de inwoners van de regio aan de orde komt, mee in hun overwegingen. De veldnorm die door de brancheorganisatie wordt gehanteerd is dat minimaal 90% van de inwoners van het werkgebied van de huisartsenpost binnen 30 minuten per auto de huisartsenpost kan bereiken.

Vraag 9

Gaat u zich inspannen om de huisartsenposten 24/7 in stand te houden in de betreffende regio’s? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik bij de beantwoording van vraag 3 heb aangegeven is het besluit om de huisartsenposten in Alphen aan den Rijn en Voorhout in de nacht te sluiten en de verplaatsing van de huisartsenpost van Leiden naar Leiderdorp niet aan mij, maar aan de huisartsen en zorgverzekeraars in de betreffende regio’s.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Brandweer ingezet voor reanimatie»?1

Naar aanleiding van het bericht heb ik navraag gedaan bij de betreffende Regionale Ambulancevoorziening (RAV). De RAV heeft mij laten weten dat het zorgverleningsproces in deze levensbedreigende situatie conform het hiervoor geldende protocol is verlopen. Nadat de melding is binnengekomen op de meldkamer ambulancezorg is de dichtstbijzijnde ambulance ingezet. Hierbij is het niet van belang uit welke regio deze afkomstig is. Nadat bekend was dat het om een reanimatie ging is, conform protocol, een tweede ambulance ingezet. Beide ambulances waren binnen 15 minuten ter plaatse.
Daarnaast heeft de Meldkamer Ambulancezorg ook direct nadat bekend was dat het om een hartstilstand ging HartslagNu geactiveerd om ook de burgerhulpverlening met een AED ter plaatse te krijgen.
De specifieke overweging om dit geval ook de brandweer in te zetten lag in het gegeven dat het incident zich in dezelfde straat voordeed waar ook de Brandweerkazerne Ter Apel is gesitueerd en die deze avond was bemenst, waardoor in dit specifieke geval geborgd kon worden dat zeker een AED snel ingezet kon worden.

Vraag 2

Hoe vaak gebeurt het dat ambulances niet beschikbaar of bezet zijn en andere diensten ter vervanging moeten worden ingezet om eerste hulp te verlenen? Kan een overzicht gegeven worden van het aantal keer dat dit is voorgekomen per maand in de afgelopen twaalf maanden, uitgesplitst naar regio? Kunt u specifiek ingaan op de situatie in deze specifieke regio, te weten de regio Ter Apel en Stadskanaal?

De meldkamer ambulancezorg kijkt bij een melding altijd naar de dichtstbijzijnde beschikbare ambulance. Hierbij is het niet van belang van welke RAV deze ambulance is. In geval van een melding waar sprake is van een reanimatie wordt altijd een tweede ambulance ingezet en alarmeert de meldkamer de burgerhulpverleners van HartslagNu.
Er is dus geen sprake van diensten die ter vervanging worden ingezet, de burgerhulpverleners van HartslagNu zijn een waardevolle aanvulling op de acute zorg.

Vraag 3

Kunt u aangeven of er een bepaalde ontwikkeling te zien is in het aantal gevallen waarin andere diensten ingezet worden omdat een ambulance niet beschikbaar is in deze specifieke regio? Indien dit momenteel niet bekend is, bent u bereid dit te onderzoeken?

Zie het antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Is er een effect te verwachten van de sluiting van de Spoedeisende Hulp in Stadskanaal op het aantal keer dat een ambulance niet beschikbaar is en daarom andere diensten moeten worden opgeroepen om eerste hulp te verlenen? Heeft de sluiting van de Spoedeisende Hulp in Stadskanaal gevolgen voor een voldoende beschikbaarheid van ambulances in dergelijke situaties?

Een aantal partijen in de regio Drenthe/Zuidoost-Groningen, waaronder de ambulancediensten, heeft de handen in één geslagen voor een gezamenlijk plan voor de toekomst van de zorg in de regio.
In het kader van dit plan is de SEH in Stadskanaal is per 6 januari 2020 omgevormd tot basisspoedpost. Deze basisspoedpost is zeven dagen per week open van 8:00 tot 23:00 uur, voor niet-levensbedreigende situaties. Patiënten kunnen hier terecht voor bijvoorbeeld wonden, trombose of eenvoudige botbreuken. Voor levensbedreigende situaties kunnen patiënten uit de regio Zuidoost-Groningen terecht bij de afdelingen spoedeisende hulp in Assen, Emmen en Scheemda. Om adequaat te reageren op het sluiten van de SEH wordt er als onderdeel van het zorg-voor-de-regio plan onder andere gewerkt aan het inzetten van extra ambulances. Zo wordt er voor wat betreft de ambulances gewerkt aan een extra ambulance in Stadskanaal en komen er in Hoogeveen door de week ook nachtdiensten. Tevens wordt er een extra standplaats in Zweeloo gerealiseerd. Naar verwachting wordt deze ambulanceplaats eind februari gerealiseerd. Tot die tijd start de ambulance vanuit de post in Hoogeveen. Die rijdt een dienst van 15.00 tot 23.00 uur. Met deze plannen wordt tegemoet gekomen aan de veranderende zorgvraag. De genoemde plannen zullen gefaseerd ingevoerd worden. Wekelijks vindt er overleg plaats met de partijen van zorg-voor-de-regio om de voortgang te bespreken.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Regelwoede pakt funest uit voor medisch onderzoek «en is slecht voor de patiënt»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat de strenge wet- en regelgeving omtrent experimenteel medisch-wetenschappelijk onderzoek evenzeer van toepassing is op medisch-wetenschappelijk onderzoek dat reeds bestaande behandelingen vergelijkt? Zo ja, acht u dit wenselijk?2

De Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) heeft als doel het beschermen van proefpersonen tegen de risico’s en bezwaren van wetenschappelijk onderzoek, zonder de vooruitgang van de medische wetenschap nodeloos te belemmeren. Een belangrijk criterium dat bepaalt of een medisch-wetenschappelijk onderzoek onder de WMO valt, is de vraag of deelnemers naast de «standaardbehandeling» onderworpen worden aan extra handelingen of aan hen gedragsregels worden opgelegd. Dan is het immers wenselijk om de extra risico’s en belasting te toetsen door een erkende medisch-ethische toetsingscommissie (METC).3
Wetenschappelijk onderzoek waarin bestaande behandelingen en vormen van diagnostiek met elkaar worden vergeleken valt níet altijd onder de WMO. Dit kan echter wel het geval zijn als:
in het kader van het verzamelen van gegevens voor onderzoek de patiënt onderworpen wordt aan extra metingen die risico’s en/of belasting voor de patiënt inhouden.
patiënten gerandomiseerd worden in het kader van het onderzoek4; in dit geval kan de patiënt zelf niet meer een keuze maken in zijn behandeling(en) en hangt het af van de aard van opgelegde gedragsregels of het onderzoek hiermee WMO-plichtig wordt.
Ik ben het eens met de hoogleraar dat de geldende regelgeving voor hoog-risico onderzoek niet een-op-een vertaald hoeft te worden naar medisch-wetenschappelijk onderzoek dat reeds bestaande behandelingen vergelijkt. De onderliggende aanname dat de toegenomen regeldruk veroorzaakt wordt door het wettelijk kader, wil ik echter nuanceren. De WMO is de afgelopen 10 jaar niet wezenlijk gewijzigd. Er zijn buiten de wettelijke kaders door het veld verschillende standaarden en normen vastgelegd die voor het uitvoeren van onderzoek van belang zijn. Hierop zal ik in de beantwoording van vraag 7 verder ingaan. Ook zal een gedeelte van de regeldruk veroorzaakt worden door wet- en regelgeving die ook van toepassing is binnen de reguliere zorg is. Dit is wetgeving die gaat over de rechten en plichten van patiënten die zorg krijgen, hoe hun privacy beschermd wordt en wat gedaan kan worden als zij ontevreden zijn over de zorg.
Dat neemt niet weg dat ik welwillend ben om te kijken waar we de regelgeving vanuit de overheid kunnen verlichten, mede vanuit het doel van de WMO om proefpersonen te beschermen en tegelijkertijd onderzoek niet onnodig te belemmeren. In de beantwoording op vragen 9 en 10 ga ik hier verder op in. Tevens ben ik bereid om te kijken waar uitleg van de huidige wet- en regelgeving verduidelijking voor het veld behoeft om zo eenduidigere toepassing te faciliteren.

Vraag 3

Is de geldende wet- en regelgeving voor onderzoek naar bestaande behandelingen in uw optiek in balans of is deze te ver doorgeschoten, mede gelet op de betaalbaarheid van onderzoek en de toegankelijkheid en veiligheid van behandelingen voor de patiënt?

Ik hecht aan een goede balans tussen aan de ene kant het beschermen van proefpersonen en aan de andere kant voldoende ruimte laten voor de vooruitgang binnen de medische wereld om zo de zorg verder te verbeteren. Dit is ook het doel van de WMO: het beschermen van proefpersonen tegen de risico’s en bezwaren van wetenschappelijk onderzoek, zonder de vooruitgang van de medische wetenschap nodeloos te belemmeren.
In de eerste plaats is het belangrijk om op te merken dat in de derde evaluatie van de WMO die ik u 8 januari 2019 aan uw Kamer heb gestuurd werd geconcludeerd dat de WMO werkt en dat het doel van de wet wordt behaald. Wel benoemde de evaluatiecommissie verschillende aanbevelingen om de werking van de WMO op bepaalde punten te verbeteren, waaronder de reikwijdte van de WMO. Hier kom ik op terug bij de antwoorden op vraag 9 en 10.
Daarnaast wordt door het veld met name wet- en regelgeving op het gebied van privacy als knelpunt ervaren. In de antwoorden op vraag 11 en 12 ga ik daar op in.

Vraag 4

Deelt u de opvatting van de hoogleraar dat de geldende strenge regelgeving voor hoog-risico onderzoek, zoals fase I-onderzoek naar een nieuwe kankerbehandeling, niet een-op-een vertaald zou moeten worden naar onderzoek waarbij medicijnen of therapieën worden vergeleken die al jarenlang worden gebruikt?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe verklaart u het feit dat onafhankelijk medisch-wetenschappelijk onderzoek de afgelopen tien jaar maar liefst drie keer zo duur is geworden? Kan dit het gevolg zijn van (te strikte interpretatie van) de toegenomen regelgeving?

Er zijn verschillende factoren die hebben kunnen leiden tot een stijging van de lasten bij het doen van onderzoek. Harde cijfers over om welke toename van de kosten het gaat zijn mij echter niet bekend.
Zoals ik in beantwoording van vragen 2 en 4 al heb aangegeven, lijkt de verzwaring van de lasten bij het doen van onderzoek grotendeels niet te wijten aan het wettelijk kader. De WMO is de afgelopen 10 jaar niet wezenlijk gewijzigd. Er zijn buiten de wettelijke kaders door het veld verschillende standaarden en normen vastgelegd die voor het uitvoeren van onderzoek van belang zijn:
het Good Clinical Practice (GCP) richtsnoer voor geneesmiddelenonderzoek5;
de richtlijn Kwaliteitsborging mensgebonden onderzoek van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), in deze richtlijn worden de GCP regels van toepassing verklaard op alle onderzoeksafdelingen (dus niet alleen geneesmiddelenonderzoek);
de Nederlandse gedragscode wetenschappelijke integriteit 2018 van de Vereniging van Universiteiten (VSNU).
Vanuit het veld heb ik vernomen dat meerdere factoren hebben geleid tot verzwaring van de ervaren regeldruk in de afgelopen 10 jaar. Belangrijke voorbeelden die genoemd zijn:
Het veld is de afgelopen jaren tot meer of herziene normen gekomen (o.a. in de hierboven genoemde richtlijnen van de NFU en VSNU) om de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoek te borgen, mede ingegeven door onderzoek waarbij schending van de wetenschappelijke integriteit aan het licht kwam.
Bij een onderzoek zijn vaak meerdere instellingen betrokken. Met deze instellingen («sites») worden tegenwoordig bijna altijd onderzoekscontracten afgesloten, waar dat eerst vrijwel niet gebeurde.
Een meer kosten efficiënte invulling van de zorg bij de ziekenhuizen heeft ertoe geleid dat overhead en ondersteuning is geschrapt en de artsen minder toekomen aan de administratie die samenhangt met het uitvoeren van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit betekent een uitloop van de studieduur, en kosten die doorlopen
Er bestaat grote diversiteit in lokale interpretatie van bestaande wet- en regelgeving is. Hier speelt ook mee dat in sommige gevallen instellingen naar aanleiding van een inspectierapport een strikter beleid gaan implementeren dan noodzakelijk is. Dit kan resulteren in meer dan noodzakelijke administratieve belasting van onderzoek.
De bedoeling van deze veldnormen en wijzigingen zijn over het algemeen om de veiligheid van de deelnemers en de betrouwbaarheid van het onderzoek te verhogen. De stelling dat deze regels juist ook tot minder veilig en betrouwbaar onderzoek kunnen leiden, deel ik dus niet. Maar zoals gezegd kan ik me voorstellen dat dit naast de verbetering van de kwaliteit ook kosten met zich meebrengt.

Vraag 6

Zou de toename (en te strikte interpretatie) van regelgeving die de veiligheid en betrouwbaarheid van onderzoek moet waarborgen, juist ook tot minder veilig en betrouwbaar onderzoek kunnen leiden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Welke wet- en regelgeving op het gebied van onafhankelijk medisch-wetenschappelijk onderzoek is er de afgelopen tien jaar bijgekomen die aan de exponentiële kostenstijging en bureaucratie van dit onderzoek heeft bijgedragen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Hoe beoordeelt u de stelling van de hoogleraar dat onderzoek op de huidige manier heel veel geld kost en het heel lang duurt voordat de resultaten boven tafel komen?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Bent u bereid om te kijken of een nader onderscheid in de (toetsing van) wet- en regelgeving tussen experimentele medische onderzoeken enerzijds en onderzoeken naar bestaande behandelingen anderzijds, mogelijk en wenselijk is? Zo ja, op welke termijn kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, waarom niet?

In de derde wetsevaluatie werd als knelpunt benoemd dat er binnen het systeem van de WMO en de daarin neergelegde voorwaarden geen onderscheid wordt gemaakt tussen onderzoek met een matig tot hoog risico en onderzoek met een laag of verwaarloosbaar risico. Ieder onderzoek wordt op grond van de WMO aan dezelfde toetsingsprocedure en de in dat verband geldende criteria onderworpen. Voor medisch-wetenschappelijk onderzoek waarbij geen of nauwelijks sprake is van extra risico’s of belasting voor de deelnemer, zou een lichter toetsingsregime («WMO-light») denkbaar zijn. De evaluatiecommissie deed de aanbeveling om dit punt in samenhang te zien met knelpunten die spelen voor niet-WMO plichtig onderzoek, waarvoor een uitbreiding van de reikwijdte van de WMO overwogen kan worden. Op basis van de aanbevelingen uit de wetsevaluatie, heb ik een onderzoek in gang gezet waarin wordt geïnventariseerd wat de belangrijkste categorieën van medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn die niet onder de WMO vallen en op welke wijze de toetsing van dergelijk onderzoek op een proportionele manier plaats kan vinden. De resultaten van dit onderzoek, dat ook over zorgevaluatie gaat, heb ik recent ontvangen en ben ik nu aan het bestuderen. Daarbij wordt een aanpassing van de WMO ook in overweging genomen. Ik zal het onderzoek binnenkort aan uw Kamer sturen en in de voortgangsrapportage medische ethiek zal ik u informeren over vervolgstappen naar aanleiding van het onderzoek.

Vraag 10

Overweegt u in dit kader de optie te verkennen om bij medisch-wetenschappelijke onderzoeken naar bestaande behandelingen over te gaan op risicogestuurde toetsing?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Bent u bereid om binnen afzienbare tijd een gesprek te faciliteren tussen medisch-wetenschappelijke onderzoekers, de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), de Autoriteit Persoonsgegevens (AP) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, waarin de knelpunten van de huidige wet- en regelgeving voor onderzoek naar bestaande behandelingen aan bod kunnen komen?

In het hoofdlijnenakkoord medisch specialistische zorg heb ik met alle veldpartijen afgesproken dat het vergelijken van bestaande behandelingen een impuls behoeft. Daartoe heb ik het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) opgericht. Sinds januari van dit jaar vinden gesprekken plaats tussen de medewerkers van het programma ZE&GG met VWS, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Nederlandse Zorgautoriteit en Zorginstituut Nederland waarbij ook de CCMO en de NVMETC worden betrokken. Het doel is om concreet te maken welke verbeteringen er nodig zijn m.b.t. de bestaande wet- en regelgeving en de diversiteit in interpretaties daarvan.
De Autoriteit Persoonsgegevens wordt betrokken bij de gedragscode gezondheidsonderzoek, zie de beantwoording van vraag 12 en 13.

Vraag 12

Klopt het dat de privacywetgeving met betrekking tot medisch-wetenschappelijk onderzoek zoals de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) niet strenger is dan oude privacywetgeving, maar dat de strikte uitleg van de huidige wetgeving hoofdzakelijk het gevolg is van interpretatieproblemen?

De AVG is sinds 2018 van toepassing, en wijkt in samenhang met de Uitvoeringswet AVG op het punt van het omgaan met medische gegevens nauwelijks af van de Wet bescherming persoonsgegevens zoals we die voorheen kenden. Ook de regels rondom de geneeskundige behandelovereenkomst en het medisch beroepsgeheim zijn op dit punt niet veranderd. De AVG is beleidsneutraal geïmplementeerd. De AVG legt echter onder andere wel meer nadruk op de verantwoordelijkheid van organisaties om aan te tonen dat ze zich aan de wet houden. Daarnaast geldt inderdaad dat onbekendheid met de regelgeving of een verkeerde perceptie daarvan, kan resulteren in te grote voorzichtigheid of handelingsverlegenheid.
Op dit moment werkt COREON (Commissie Regelgeving Onderzoek) van de Federa (de Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen) aan een herziening van de gedragscode gezondheidsonderzoek, die onduidelijkheid over regels en gegevensbescherming weg kan nemen en daarmee ook bij zal dragen aan een eenduidige interpretatie. Bij deze herziening worden meerdere partijen betrokken zoals NFU, STZ, Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, Samenwerkende Gezondheidsfondsen en Zorgverzekeraars Nederland. De beoogde afronding is in 2021. Deze gedragscode zal ook ter goedkeuring voorgelegd worden aan de Autoriteit Persoonsgegevens. Ik steun dit initiatief via ZonMW met een financiële bijdrage.
Daarnaast heeft in een eerdere brief van 31 oktober 2019 de Minister voor Rechtsbescherming u geïnformeerd dat hij, samen met mijn ministerie, ernaar streeft om gezamenlijk met de branche voor medisch -wetenschappelijk onderzoek en de AP te zoeken naar criteria die in de praktijk kunnen helpen bij de invulling van het criterium «het vragen van uitdrukkelijke toestemming is onmogelijk of vergt een onevenredige inspanning» zoals opgenomen in de UAVG benoemde uitzonderingsgrond voor wetenschappelijk onderzoek.

Vraag 13

Bent u in dit verband bereid om de regie te nemen en samen met de relevante partijen te komen tot een heldere en eenduidige interpretatie van de AVG voor medisch-wetenschappelijk onderzoek? Zo ja, welke partijen gaat u hierbij betrekken?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de reactie van de Branches Gespecialiseerde Zorg voor Jeugd (BGZJ) op het verdiepend onderzoek naar «inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen»?1

Ja

Vraag 2

Klopt het dat de BGZJ als deelnemer van de begeleidingsgroep meerdere keren bezwaren kenbaar heeft gemaakt omtrent de (door hen ervaren) beperkte breedte en diepgang van het onderzoek? Zo ja, hoe is met deze bezwaren omgegaan?

De insteek voor dit onderzoek was om dit onder een beperkt aantal gemeenten en aanbieders te doen. Het onderzoek is nadrukkelijk niet bedoeld als representatief onderzoek. Dit was ook op die manier verwoord in de offerte-aanvraag voor dit onderzoek. In een bijeenkomst van de begeleidingscommissie is door de BGZJ de representativiteit van het onderzoek ter discussie gesteld. Vastgesteld is destijds dat dit nooit het doel van het onderzoek is geweest.
In de aanbiedingsbrief bij het onderzoek heb ik uw Kamer laten weten dat het onderzoek meer inzicht geeft in hoe het jeugdbudget wordt uitgegeven, hoe de zorguitgaven zijn verdeeld over de verschillende typen zorg en de verhouding tussen de gemeenten en aanbieders. Tegelijkertijd moet ik, net als de BGZJ, constateren dat dit onderzoek ook vragen onbeantwoord laat. Dit heeft verschillende oorzaken waaronder de beschikbaarheid van data van gemeenten en aanbieders.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de bezwaren van de BGJZ op de opzet (breedte en diepgang) van het onderzoek?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u bereid om samen met BGJZ in overleg te treden over hoe in het vervolgonderzoek naar de noodzaak van extra structurele middelen voor de jeugdhulp aan de bezwaren van BGJZ tegemoet getreden kan worden? Zo ja, kunt u toezeggen de Kamer vervolgens te informeren of, en zo ja, op welke wijze aan deze bezwaren tegemoet is gekomen?

Een belangrijke voorwaarde voor het onderzoek naar de noodzaak van extra structurele middelen voor de jeugdhulp is dat dit onderzoek representatief is. Daarmee wordt het punt van representativiteit van de BGZJ ondervangen.
De opzet van het vervolgonderzoek naar de noodzaak van extra structurele middelen is met de BGZJ gedeeld in een bestuurlijk overleg. Naar aanleiding hiervan heeft de BGZJ geen inhoudelijke punten gedeeld. De BGZJ zal, net als bij het onderzoek «inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen» bij het vervolgonderzoek betrokken worden.

Vraag 5

Bent u van plan om, conform het advies van de onderzoekers, de resultaten van dit onderzoek mee te nemen in het recent ingestelde Expertiseteam reikwijdte jeugdhulpplicht, met als doel om gemeenten kaders mee te geven om te sturen op zorgomvang vanuit het perspectief van maatschappelijke normen en kosten? Zo ja, op welke wijze gaat u aan dit advies gehoor geven?

De VNG zal als opdrachtgever richting het expertiseteam de resultaten van het onderzoek van KPMG met hen delen en bespreken.

Vraag 6

Bent u van plan om de aanbeveling van de onderzoekers van KPMG te volgen dat in het vervolgonderzoek alleen gebruik moet worden gemaakt van data op cliëntniveau voor de jaren met de hoogste kwaliteit (2018/2019)?

Het is aan de onderzoeksbureaus die een offerte hebben ingediend overgelaten van welke data zij gebruik willen maken. Daarbij is in de offerte-aanvraag wel expliciet opgenomen dat ze in de offerte moeten ingaan op de vraag welke informatie/data nodig is voor de onderzoeksaanpak die zij kiezen en of deze beschikbaar is. Daarbij moest ook benoemd worden voor welke jaren er data gebruikt wordt.
Inmiddels zijn de offertes beoordeeld en is bekend dat het onderzoeksbureau AEF dit onderzoek gaat uitvoeren. De aanpak die zij hebben gekozen is te vinden in bijgevoegd plan van aanpak2. Waar het nodig is om data op cliëntniveau te verzamelen zullen zij bij voorkeur gebruik maken van de microdata van het CBS. Ze kijken binnen het onderzoek naar de jaren 2015–2019, waarbij bij de interpretatie rekening gehouden zal worden met eventuele datakwaliteitsissues in eerdere jaren.

Vraag 7

Bent u van plan om, ook conform de aanbevelingen van de onderzoekers, de onderzoeksvragen van het vervolgonderzoek te beperken tot het bepalen van kostenspreiding (door cliëntstromen te volgen), het bepalen van effectiviteit van werkwijzen (kwaliteit versus kosten) en het identificeren van best practices?

Het is aan de onderzoeksbureaus die een offerte hebben ingediend overgelaten op welke manier zij het vervolgonderzoek willen aanpakken. Inmiddels is bekend dat onderzoeksbureau AEF dit onderzoek gaat uitvoeren. In hun aanpak zitten zeker elementen van de aanbevelingen verwerkt. Het is echter wel zo dat ik hen heb gevraagd antwoord te geven op de volgende hoofdvragen:
Hoeveel budget hebben gemeenten structureel nodig voor een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de huidige Jeugdwet, binnen de context van de transformatiedoelen van de Jeugdwet?
Welke (budgettaire) maatregelen kunnen worden genomen om te bereiken dat gemeenten de Jeugdwet doelmatig en doeltreffend uitvoeren?
Gegeven de uitkomst van vraag3, zijn er structureel extra middelen nodig ten opzichte van het huidige budget, en zo ja in welke mate, gegeven een doelmatige en doeltreffende uitvoering van de Jeugdwet?
Welke aanpassingen in de Jeugdwet/jeugdstelsel kunnen bijdragen aan een beperking van de uitgaven vanuit de Jeugdwet?
Deze hoofdvragen heb ik eerder ook met u gedeeld4.

Vraag 8

Indien uw antwoord op de twee bovenstaande vragen bevestigend is, hoe waarborgt u dan dat het vervolgonderzoek daadwerkelijk een «follow the money»-onderzoek wordt waaruit heel helder duidelijk wordt waar gemeentelijk jeugdzorggeld daadwerkelijk heen gaat?

Het vervolgonderzoek heeft tot doel om te bepalen of, en zo ja in welke mate, er structureel extra middelen nodig zijn voor jeugd. Het heeft dus niet als doel om een «follow the money»-onderzoek te worden.

Vraag 9

Wat was in dit onderzoek de gemiddelde uitgavenstijging tussen 2016 en 2018 als daarbij wel gecorrigeerd was voor prijsindexatie? Wat is de toename in de gemiddelde prijs per cliënt in deze periode als er gecorrigeerd wordt voor prijsindexatie?

Het onderzoek laat zien dat over het totaal van de negen onderzochte gemeenten de stijging van de uitgaven aan jeugdhulp over 2016–2018 ca. 21% bedraagt. Het onderzoek benoemt daarnaast dat de stijging in de prijsindex van het CPB 3,1% bedraagt. De gemiddelde uitgavenstijging is daarmee ca. 18%.
De gemiddelde uitgaven per cliënt zijn, voor de deelnemende gemeenten samengenomen, tussen 2016 en 2018 toegenomen met 13%. Gecorrigeerd voor de prijsindexatie is de gemiddelde toename ca. 10%. De stijging in gemiddelde uitgaven per cliënt betreft een lagere factor dan de 18% als verklaring van de toename in de totale uitgaven, omdat er ook andere verklaringen zijn die de toename in uitgaven verklaren (zoals bijvoorbeeld de toename van het aantal cliënten).

Vraag 10

Hoe verklaart u dat er meer inzet is gekomen van duurder personeel (onder andere door personeel niet in loondienst)? Welk deel van de gestegen kosten wordt hierdoor veroorzaakt?

De uitgavenstijging bij de onderzochte gemeenten is voor de periode 2016–2018 20,8%. Van deze stijging wordt 1,3% verklaard door extra kosten aan personeel niet in loondienst en 4,3% met meer of duurdere inzet van personeel in loondienst. Deze laatste stijging wordt door de onderzoekers verklaard door zowel toenemende complexiteit, langere duur van trajecten als duurder personeel.
Aanbieders benoemen in het onderzoek zelf de volgende oorzaken voor de hogere personeelskosten:
Intensievere en soms langere hulp bij complexe problematiek en beperkingen bij het afschalen;
Een toename in de overheadactiviteiten betreffende activiteiten die niet behoren tot het primaire proces (onder andere backoffice) en indirecte tijd van medewerkers in het primaire proces gekoppeld aan coördinatie en regeltaken door grote verschillen in uitvoeringsvarianten en werkwijzen bij gemeenten, (regionale) veranderingen hierin en toegenomen verantwoordingseisen;
cao-stijgingen en extra vergoedingen die geboden worden om genoeg personeel te werven in regio’s met personeelsproblematiek;
duurdere kortdurende personeelscontracten die aanbieders aangaan (PNIL) bij een toename van cliënten door onzekerheid in toekomstige inkomsten vanuit gemeenten.

Vraag 11

Op welke wijze zal in het vervolgonderzoek naar de noodzaak van extra structurele middelen voor de jeugdhulp omgegaan worden met de (data)beperkingen als gevolg van het feit dat gemeentelijke data uit andere bronnen dan de data van de aanbieders komen en daarom niet altijd goed vergelijkbaar zijn?

Het is aan de onderzoeksbureaus die een offerte hebben ingediend overgelaten op welke manier datavergelijking een rol zal spelen. In het offerteverzoek is aangegeven dat onderzoeksbureaus inzicht dienen te bieden in de voordelen en beperkingen van de dor hen gekozen methode en daarbij rekening te houden met de wijze van dataverzameling. AEF heeft daarbij voor een aanpak gekozen waarbij verschillende methoden en bronnen gecombineerd worden om tot een betrouwbaar resultaat te komen. Voor gegevens over aantallen cliënten zullen daarbij de data van CBS een belangrijke bron zijn. Ook voert AEF een dieptestudie uit bij verschillende gemeenten en aanbieders, en worden de resultaten hieruit breed getoetst in een uitvraag onder gemeenten en aanbieders. Daarmee kunnen ze eventuele discrepanties identificeren en duiden.

Vraag 12

Wat bedoelt u met de opmerking dat er uit het onderzoek naar de ontwikkeling van verschillende jeugdhulpvormen wel een beeld komt voor dyslexie en dat dit nog apart wordt onderzocht?2

Uit dit onderzoek blijkt dat de uitgaven aan dyslexie gemiddeld 2% van de uitgave aan zorg in natura bedragen en dat dit aandeel iets is gedaald (bij de negen onderzochte gemeenten). In de beantwoording van uw Kamervragen op 16 juli 2019 heb ik aangegeven dat ik beter zicht wil krijgen op de verwijzingspercentages voor vergoede dyslexiezorg. Op dit moment wordt er daarom, naast het uitgevoerde onderzoek naar inzicht in besteding jeugdhulpmiddelen, apart onderzoek uitgevoerd. Voor de zomer informeer ik u over de resultaten van dit onderzoek.