| Ingediend | 12 oktober 2022 |
|---|---|
| Beantwoord | 19 oktober 2022 (na 7 dagen) |
| Indieners | Lisa van Ginneken (D66), Bouchallikh , Fahid Minhas (VVD), Habtamu de Hoop (PvdA) |
| Beantwoord door | Vivianne Heijnen (staatssecretaris infrastructuur en waterstaat) (CDA) |
| Onderwerpen | spoor verkeer |
| Bron vraag | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kv-tk-2022Z19286.html |
| Bron antwoord | https://zoek.officielebekendmakingen.nl/ah-tk-20222023-384.html |
Ja, ik stuur u de vragen voorafgaand aan de hoorzitting met NS op woensdag 19 oktober.
In het onderhavige geval heeft de ILT op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders» een onderzoek gedaan. De ILT heeft op basis van het onderzoek geen acute veiligheidsrisico’s vastgesteld. Ook is er geen sprake van een tekortkoming of overtreding. De ILT ziet wel kwetsbaarheden in de processen omtrent veiligheid en heeft NS hierover aangeschreven. NS heeft dit signaal opgepakt. De opvolging ervan blijft de ILT in haar regulier toezicht monitoren.
De ILT heeft in de afgelopen jaren zorgvuldig contact met de klokkenluider gehad. Dat heeft mede geleid tot het ILT-onderzoek. Vooralsnog zie ik geen reden om aanvullend onderzoek uit te laten voeren.
Ja, bijgevoegd bij de beantwoording van de vragen ontvangt u de brief van de ILT aan NS2 en de reactie van NS daarop3. Dergelijke brieven worden op dit moment niet actief openbaar gemaakt, maar in overleg met betrokkenen is een uitzondering mogelijk.
Na de recente publicatie in NRC heeft de ILT contact gezocht met de klokkenluider om te verifiëren of de klokkenluider geen bezwaar had tegen openbaarmaking. Dit heeft ertoe geleid dat de ILT de afhandelingsbrief nu openbaar maakt.
De ILT heeft een zeer uitgebreid onderzoek ingesteld op het (onderhouds-)proces. Het kostenaspect heeft daarbij geen rol gespeeld. De technisch-inhoudelijke kant is door NS (driemaal) intern en door een extern bureau onderzocht en beoordeeld.
NS heeft mij geïnformeerd dat het aantal verstoringen in de treindienst als gevolg van technische problemen in de afgelopen jaren niet toegenomen is.
Op 18 juli 2022 heeft de ILT de hierboven aangehaalde en in bijlage 2 opgenomen brief van NS ontvangen, waarin is beschreven hoe NS opvolging geeft aan de conclusies en bevindingen van de ILT. In het reguliere overleg tussen de ILT en NS worden de hierin beschreven verbetermaatregelen zorgvuldig gevolgd. De eerste verbetermaatregelen zijn in een bijeenkomst in september 2022 met de ILT gedeeld. Verder worden de vorderingen die hiermee gemaakt worden meegenomen in een reguliere audit door de ILT die begin 2023 uitgevoerd zal worden.
De ILT ziet geen acuut gevaar voor de reizigers van NS. Zie tevens het antwoord op vraag 2.
Mijn ambtsvoorganger is begin 2020 door de klokkenluider benaderd. Omdat het hier het veiligheidsbeheersysteem van NS betreft, ligt hier een rol voor de ILT. De ILT is in het voorjaar van 2020 door NS over eerste signalen over mogelijk nalatig onderhoud geïnformeerd. Aansluitend is dit door het «Huis voor klokkenluiders» bij de ILT gemeld. Op verzoek van het «Huis voor klokkenluiders» heeft ILT onderzoek hiernaar uitgevoerd.
NS heeft mij geïnformeerd dat er geen treinstellen zijn uitgevallen of onnodige vertraging hebben gehad als gevolg van nalatigheid bij het onderhoud.
NS verwijst hiervoor naar de stappen zoals beschreven in de hierboven aangehaalde en in bijlage 2 opgenomen brief van NS aan de ILT van 18 juli 2022.
NS heeft mij geïnformeerd dat zij hiervoor een softwaresysteem hebben, waarin per treinstel bijgehouden wordt wanneer welk onderhoud gepland en uitgevoerd is, inclusief geplande vervanging met nieuwe of gereviseerde onderdelen.
NS heeft mij geïnformeerd dat er in de periode 2021 en 2022 vijf controleacties zijn geweest die te herleiden zijn tot defecte onderdelen. Alle controleacties zijn uitgevoerd tijdens de nacht of andere rustige momenten, waardoor reizigers volgens NS geen hinder van het defect hebben ondervonden. NS informeert mij verder dat de inrichting van «tracking-and-tracing» geen verschil had gemaakt voor de doorlooptijd of kosten van de controleacties. Het door NS gebruikte softwaresysteem verschaft volgens NS voldoende informatie of slechts een enkel treinstel of alle treinstellen gecontroleerd moeten worden.
NS heeft mij geïnformeerd dat deze situaties adequaat geregistreerd worden in het softwaresysteem.
Zie tevens het antwoord op vraag 15. Als er sprake is van een veiligheidsstoring wordt dit door NS door middel van een ingevuld formulier «melding bijzonder voorval» gemeld bij de ILT. Als op basis hiervan gevaarlijke situaties kunnen ontstaan voert de ILT nadere inspecties uit. Overigens voert de ILT vanzelfsprekend niet alleen naar aanleiding van dergelijke meldingen inspecties uit.
De ILT heeft bij het onderzoek gebruik gemaakt van twee casussen: de ontsporing op emplacement Binckhorst op 2 januari 20204 en de problematiek van de deursluitingen. Het is ILT niet bekend hoeveel ernstige situaties verder te herleiden zijn tot de genoemde problematiek.
De ILT heeft geen behoefte aan meer informatie. Alle bijzondere voorvallen moeten gemeld worden door middel van de daarvoor bestemde meldingskanalen. Daarnaast vindt er regelmatig overleg plaats tussen de ILT en NS op strategisch directieniveau, op tactisch niveau tussen de veiligheidsafdeling van NS en de Toezichteenheid Rail van de ILT en op operationeel niveau.
Nee, de ILT heeft op 24 augustus 2021 via de gebruikelijke wijze deze melding van NS ontvangen. Naar aanleiding van dit incident heeft de ILT opdracht gegeven aan NS om hiervoor testen uit te voeren en om aanvullende informatie te verstrekken. Op 27 augustus 2021 heeft de ILT vastgesteld dat deze testen zijn uitgevoerd en dat de zogenaamde inklembeveiliging naar behoren en volgens de daaraan gestelde eisen heeft gefunctioneerd.
Ik heb niet kunnen vaststellen dat er sprake is geweest van verhulling van de gang van zaken.