Vraag 1

Kent u het bericht «Farmaceuten betalen fors in schikking om bloedverdunner»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken dit bericht. Voor mijn reactie op dit bericht verwijs ik naar de volgende vraag.

Vraag 2

Wat vindt u van het feit dat Bayer en Johnson & Johnson stellen dat de schadeclaims ongegrond zijn en de schikking geen schuldbekentenis is dat het middel Xarelto, waar het hier om gaat, een verhoogde kans op spontane bloedingen veroorzaakt?

Deze stelling is geheel voor rekening van Bayer en Johnson & Johnson.

Vraag 3

Hoe ziet u deze ontwikkelingen in het licht van meldingen van de Stichting Farmaceutische Kengetallen dat steeds meer patiënten in Nederland dit middel gebruiken2 en dus aan dezelfde risico’s worden blootgesteld, terwijl het Geneesmiddelenbulletin heeft gesteld dat deze bloedverdunners geen eerstekeuzemiddelen zijn?3

De Directe Orale Anticoagulantia (DOACs) zijn sinds 2008 geregistreerd en worden in Nederland sinds december 2012 ook vergoed voor de indicatie atriumfibrilleren. Het is dus een relatief nieuwe groep geneesmiddelen. Het is daarom niet verrassend dat het gebruik van deze middelen de afgelopen jaren is toegenomen. De situatie qua informatie over de risico’s in Nederland is niet te vergelijken met die in de Verenigde Staten. Zo is er bij de introductie van deze middelen in Nederland voor de indicatie atriumfibrilleren uitgebreid stilgestaan bij de veiligheid en zijn daar maatregelen voor genomen. Uw Kamer is daarover in november 2012 geïnformeerd.4
In de Nederlandse productinformatie wordt het risico op bloedingen uitgebreid besproken en daarnaast treffen we in Nederland bij deze middelen zogenoemde additionele risico minimalisatie maatregelen. Te weten: extra informatie voor de patiënt in de vorm van een waarschuwingskaart die naast de bijsluiter in elke verpakking aanwezig is en een informatiegids voor de voorschrijver. Voorschrijvers en patiënten kunnen hiermee rekening houden bij het kiezen voor oude of nieuwe antistollingsmiddelen. Daarnaast staan deze middelen, net als overigens alle nieuw geregistreerde geneesmiddelen, onder extra toezicht van de registratieautoriteiten zoals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en het Europees Geneesmiddelenagentschap (EMA). Dit mede omdat er nog een aanvullende Post Authorisation Safety Study (PASS) wordt uitgevoerd door het bedrijf in samenwerking met het Pharmo Instituut, welke voornamelijk is gericht op de bloedingsrisico’s.
Huisartsen en medisch specialisten in Nederland hebben wetenschappelijke verenigingen die behandelrichtlijnen opstellen. In deze richtlijnen wordt op basis van wetenschappelijke literatuur advies gegeven over de optimale behandeling van een aandoening, rekening houdend met de voor- en nadelen van de verschillende geneesmiddelen. Voor enkele aandoeningen worden de DOACs genoemd als eerstekeuzemiddelen in de behandelrichtlijnen. Mede op basis van de informatie in deze richtlijnen kiezen de voorschrijvers, in samenspraak met de patiënt, een behandeling.

Vraag 4

Bent u bereid maatregelen te nemen om te voorkomen dat een dergelijke situatie zich ook in Nederland voordoet? Zo ja, welke?

In mijn antwoord op vraag 3 heb ik uitgelegd dat de situatie in Nederland niet te vergelijken is met die in de Verenigde Staten. Voorts heb ik ook aangegeven welke maatregelen er in Nederland zijn genomen.

Vraag 5

Blijft u vasthouden aan de meerwaarde van Directe Orale AntiCoagulantia (DOAC’s) als het middel Xarelto ten opzichte van antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA), die voorheen veelal door deze patiënten werden gebruikt? Kunt u in uw antwoord ingaan op de kosten van het middel en de resultaten van eventueel onderzoek dat is verricht naar de werkzaamheid en veiligheid, zoals interacties met andere geneesmiddelen en de specifieke Nederlandse situatie die uitzonderlijk is vanwege de nauwkeurige controle van patiënten door middel van trombosediensten?

De bruto uitgaven aan rivaroxaban (Xarelto) waren in 2017 circa € 46 miljoen (inclusief btw)6. Voor de toepassing van rivaroxaban binnen de indicatie atriumfibrilleren loopt sinds 2013 een financieel arrangement. Door vertrouwelijke kortingen binnen dit arrangement vallen de werkelijke kosten in de praktijk lager uit.
Elk nieuw geneesmiddel en zeker een nieuwe geneesmiddelgroep betekent een uitbreiding in de keuzemogelijkheden van arts en patiënt. DOACs hebben een aantal praktische voordelen ten opzichte van vitamine-K antagonisten (VKAs). Bij het gebruik van DOACs is regelmatig bloedprikken voor het meten van het antistollingseffect niet nodig en hoeft de dosering op basis van het antistollingseffect niet worden aangepast. De patiënt kan daardoor een vaste dosering gebruiken. Het bijwerkingsprofiel van DOACs is anders dan dat van de VKAs. Zo komen bij DOACs maagbloedingen iets vaker voor, terwijl bij VKAs de kans op hersenbloedingen iets hoger ligt. Op basis van het risicoprofiel van de patiënt en de voorkeuren van een patiënt kan er of gekozen worden voor een VKA of voor een DOAC in samenspraak met de arts.
Net als bij VKAs, de oorspronkelijke antistollingsmiddelen, komen interacties met andere geneesmiddelen voor die het antistollingseffect van DOACs veranderen. Ook bij DOACs vindt medicatiebewaking plaats en in de productinformatie staat duidelijk aangegeven of het nodig is om de dosering aan te passen als een patiënt ook andere geneesmiddelen gebruikt.
Indien patiënten VKAs gebruiken, vindt er een nauwkeurige controle plaats van het antistollingseffect door de trombosedienst. Bij de trombosedienst worden de bloedwaarden bepaald en wordt gekeken of de patiënt de geneesmiddelen goed gebruikt en eventueel een andere dosering nodig heeft. De kwaliteit van antistolling bij gebruik van VKAs is in Nederland vergelijkbaar met andere landen en ook vergelijkbaar met de experimentele studies waarin de DOACs voor registratiedoeleinden werden vergeleken met de VKA warfarine (Bezemer I, Neth J Med, 2013)7.
ZonMw financiert vanuit het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen twee onderzoeken. Allereerst de DUTCH-AF patiëntenregistratie8, welke uit twee delen bestaat. Om voor de dagelijkse praktijk in kaart te brengen hoe de DOACs werken, worden alle patiënten met atriumfibrilleren (AF) in Nederland in een nationaal register, DUTCH-AF registry genaamd, samengebracht. De registratie is niet bedoeld om DOACs en VKAs te vergelijken maar is gericht op een onderbouwing wanneer welk middel het beste ingezet kan worden (de plaatsbepaling) op basis van informatie van patiënten die de middelen in hun dagelijkse leven gebruiken. Daarnaast wordt vanuit het register in het onderzoek aandacht besteed aan therapietrouw (of patiënten hun geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven).Er zijn nog geen resultaten te melden wat betreft de uitkomsten van behandeling aangezien het verzamelen en analyseren van de data veel tijd kost.
Naast de DUTCH-AF loopt ook het project FRAIL-AF gericht op antistolling gebruik bij oudere patiënten9. Dit project is gestart in december 2016 en er wordt onderzocht of DOAC gebruik een minstens zo goed alternatief is als VKA gebruik bij kwetsbare ouderen met AF. Er zijn nog geen resultaten van dit onderzoek.
Sinds 2016 zijn ongeveer 4000 artikelen verschenen over DOACs. Deze nieuwe data hebben niet geleid tot aanpassingen van het gebruik binnen de goedgekeurde indicaties. Ook in de Europese veiligheidsrapportages van de DOACs, waar de balans tussen werkzaamheid en veiligheid periodiek bekeken wordt, blijft de baten/risico balans positief voor gebruik van DOACs binnen de goedgekeurde indicaties. Daarnaast bewaakt het nationale bijwerkingencentrum Lareb alle bijwerkingen en ook hierbij zijn geen nieuwe gegevens bekend geworden die het algemene oordeel over DOACs in negatieve zin beïnvloeden.
Extra onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid acht ik daarom niet nodig.

Vraag 6

Hoe is de actuele situatie als het gaat om onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van DOAC’s vergeleken met de antwoorden van uw voorganger in 2015? Welke onderzoeksresultaten zijn sindsdien bekend geworden en welke conclusies kunnen daaruit worden getrokken?4

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Deelt u de analyse van het Geneesmiddelenbulletin dat:

Vraag 8

Wilt u op elk van de punten in de analyse van het Geneesmiddelenbulletin afzonderlijk ingaan?5

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Kent u het bericht «Antirookclub zet longartsen buiten de deur»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken het bericht. Dit is echt een zaak tussen twee organisaties. Ik heb met beide organisaties een goede band en ik ben vast van plan om samen op te blijven trekken met zowel de Alliantie Nederland Rookvrij als de Stichting Rookpreventie Jeugd. Beide organisaties spannen zich – ieder op een eigen manier – in voor een rookvrije generatie. De aanpak en activiteiten van beide organisaties zijn succesvol en nodig, ze vullen elkaar aan als het gaat om het realiseren van een rookvrije generatie, zie ook de blog hierover van hoogleraar Marc Willemsen2. In de strijd tegen alle gezondheidsschade die door roken wordt veroorzaakt, wil ik zo ver gaan als mogelijk. Ik voel me in die strijd door beide organisaties gesteund. Ik heb vernomen dat er overleg is over hoe beide organisaties in de toekomst samen kunnen optrekken. Ik hoop van harte dat daar een modus voor wordt gevonden die voor beide partijen werkbaar is.

Vraag 2

Bent u van mening dat de activiteiten van Stichting Rookpreventie Jeugd zowel bijdragen aan het voorkomen dat jongeren beginnen met roken als aan het stoppen met roken?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Is het waar dat KWF Kankerbestrijding de subsidie aan TabakNee heeft stopgezet? Zo ja, wat is uw reactie daarop en bent u bereid uw invloed aan te wenden om ervoor te zorgen dat de subsidie voor TabakNee wordt gecontinueerd? Zo nee, kunt u dat toelichten?

Ik ga niet over het subsidiebeleid van KWF Kankerbestrijding.

Vraag 4

Is het opzeggen van de samenwerking met Stichting Rookpreventie Jeugd (SRPV) door de Alliantie Nederland Rookvrij niet te vergelijken met het ontslaan van de spits Messi bij Barcelona?

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Wat is uw oordeel over de hoogst verbaasde en verontwaardigde reactie van de voorzitter van de vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, vaatchirurg en hoofd chirurgie de heer Legemate, waarin hij aangeeft dat de voortrekkers van de Stichting Rookpreventie Jeugd er in een paar jaar in geslaagd zijn het volkomen vastgelopen tabaksdossier weer in beweging te krijgen én dat zij een werkelijke mentaliteitsverandering in Nederland in gang hebben gezet rond de tabaksindustrie en tabaksgebruik?2

Zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 6

Wat vindt u ervan dat de heer Italianer, als voorzitter van de Alliantie Nederland Rookvrij, de samenwerking tussen de Alliantie Nederland Rookvrij en Stichting Rookpreventie Jeugd opzegt terwijl blijkbaar niet alle partijen deze beëindiging steunen? Welk deel van de 155 bij de Alliantie Nederland Rookvrij aangesloten partijen staan achter het besluit van de voorzitter van de Alliantie Nederland Rookvrij? Is het juist dat het besluit volledig autonoom is genomen door het bestuur bestaande uit KWF, Hartstichting en Longfonds?

Ik ga niet over de besluitvorming van de Alliantie Nederland Rookvrij. Zie verder het antwoord op vraag 1.

Vraag 7

Wat vindt u van het feit dat de Alliantie twee goed onderbouwde voorstellen van de SRPJ en het NTvG om te komen tot een Verslavingsfonds en een Vergunningenstelsel zonder enig argument geweigerd heeft in te brengen in het Preventieoverleg Zowel het verslavingsfonds als het Vergunningenstelsel werden recent door de All Party Parliamentary Group on Smoking and Health als belangrijke hulpmiddelen beschouwd om het tabaksgebruik terug te dringen.3

De voorstellen van Stichting Rookpreventie Jeugd en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor een verslavingsfonds en een vergunningstelsel zijn ingebracht en besproken in het overleg over het Nationaal Preventie Akkoord. Er was op dat moment onvoldoende draagvlak bij de deelnemers van het overleg voor deze voorstellen.

Vraag 8

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg Preventie van 18 april 2019?

Het is niet gelukt deze vragen te beantwoorden voor 18 april 2019. Het algemeen overleg van 18 april had overigens de focus op medische preventie.

Vraag 1

Kent u het bericht dat de parkeertarieven bij ziekenhuizen opnieuw zijn gestegen?1 Wat is uw reactie daarop? Hoe oordeelt u over de hoogte van de gehanteerde parkeertarieven?2

Vooropgesteld moet worden dat hoge parkeertarieven bij ziekenhuizen voor patiënten en bezoekers natuurlijk niet prettig zijn. Vooral als men lang of vaak naar het ziekenhuis moet.
Het parkeerbeleid en de tarieven zijn een verantwoordelijkheid van ziekenhuizen en gemeenten zelf. Het beleid ten aanzien van parkeertarieven is daarbij afhankelijk van de lokale context.
Ik heb geen rol of bevoegdheid ten aanzien van parkeertarieven.
Daarnaast is er voor het vervoer van en naar het ziekenhuis voor specifieke groepen patiënten de regeling zittend ziekenvervoer. Alle typen vervoer kunnen vergoed worden: van de eigen auto, taxi tot openbaar vervoer. In deze regeling is tevens voorzien in een hardheidsclausule voor patiënten die langdurig lang moeten reizen. Deze regeling is per 2019 uitgebreid. Het vervoer wordt vanaf 1 januari 2019 niet alleen vergoed bij een behandeling, maar omvat ook het vervoer naar consulten, onderzoek en controles die als onderdeel van de behandeling noodzakelijk zijn.
Zie ook eerdere antwoorden op vragen over parkeertarieven bij ziekenhuizen (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 587, Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2016–2017, nr. 774 en Aanhangsel van Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 1177).

Vraag 2

Bent u ten principale van mening dat parkeren bij ziekenhuizen gratis zou moeten zijn voor patiënten, mede aangezien zij ook al het eigen risico moeten opbrengen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Indien u niet van mening bent dat parkeren bij ziekenhuizen gratis zou moeten zijn voor patiënten, bent u dan wel van mening dat de parkeerkosten hooguit kostendekkend zouden mogen zijn? Wat zijn kostendekkende tarieven?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u bereid met de Vereniging van Nederlandse Gemeenten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen in overleg te treden om gezamenlijk gratis parkeren bij ziekenhuizen voor patiënten te realiseren, dan wel te realiseren dat hooguit kostendekkende tarieven worden gehanteerd? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het van belang dat ziekenhuizen hun patiënten goed en actief informeren over de mogelijkheden die er zijn om bij veelvuldig gebruik en langdurig verblijf de parkeerkosten te beperken, bijvoorbeeld door te wijzen op de beschikbare kortingsmogelijkheden. Ik roep ziekenhuizen dan ook op hierover transparant te zijn. Ik ben daarenboven bereid de VNG en de koepels van ziekenhuizen te wijzen op de terugkerende vragen over parkeertarieven. Het past echter niet binnen mijn verantwoordelijkheid om op landelijk niveau te sturen op de hoogte van parkeertarieven.

Vraag 1

Kent u het bericht «Hoe China de WHO misbruikt voor zijn eigen agenda»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, dat bericht ken ik.
De International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD) is een instrument om data over ziekte en sterfte internationaal vergelijkbaar te maken. Om het door zoveel mogelijk lidstaten te laten gebruiken, moet het ook bruikbaar zijn voor zoveel mogelijk WHO lidstaten; tegelijkertijd sluit het zoveel mogelijk aan bij de huidige stand van de medische wetenschap. Om die reden wordt de ICD met enige regelmaat herzien om recht te doen aan nieuwe inzichten. De elfde revisie van de ICD is een proces dat al jaren loopt.
De ICD-11 kent inderdaad een hoofdstuk Traditional Medicine Conditions (TMC2), maar dit heeft geen diagnostische toepassing in de zin dat het een instrument is voor de arts om tot de juiste diagnose te komen. Het betreft hier de mogelijkheid om aandoeningen gerelateerd aan «traditional medicine» te registreren. Deze mogelijkheid is voor optioneel gebruik. Dat wil zeggen dat het geen onderdeel uitmaakt, noch zal uitmaken, van de verplichte data aanlevering van landen aan de WHO. Landen kunnen daarom zelf beslissen of ze dat hoofdstuk wel gebruiken of niet.

Vraag 2

Hoe heeft Nederland zich opgesteld ten opzichte van het opnemen van traditionele geneeskunde in de voorbereiding voor de ICD-11 en welke afwegingen zijn hierin gemaakt?

In het internationale circuit van deskundigen heeft Nederland geen mening gegeven over TMC. De rol van de deskundigen was vooral per hoofdstuk en onderwerp verdeeld; het bestaan van het TMC hoofdstuk is nooit ter discussie gesteld.
Tijdens de bijeenkomst van de Executive Board van de WHO heeft Nederland zich geschaard achter de lijn die door Roemenië is uitgesproken namens de Europese Unie en haar lidstaten. Daarin is verwoord dat de EU-lidstaten begrip hebben voor het belang dat de WHO hecht aan het opnemen van traditionele medische aandoeningen in het ICD-systematiek. Dit is nuttig voor landen waar traditionele behandelwijzen al eeuwenlang deel uitmaken van hun gezondheidszorgsysteem. Tegelijkertijd is namens de lidstaten uitgesproken dat de WHO in de ICD-systematiek een helder onderscheid moet aanbrengen tussen de beschrijving van aandoeningen geënt op traditionele geneeswijzen en die welke vallen onder de reguliere, evidence-based («Westerse») geneeswijzen.
Een definitief besluit over de adoptie van ICD-11 wordt genomen tijdens de 72e World Health Assembly in mei 2019.

Vraag 3

Is overwogen om afstand te nemen van de ICD-11 vanwege het opnemen van traditionele geneeskunde hierin?

Nee.
De ICD is bij uitstek een instrument van internationale consensus. Nederland kan hierin niet solitair optreden. Het is een instrument om data over ziekte en sterfte internationaal vergelijkbaar te maken. Daarvoor is het nodig dat zoveel mogelijk lidstaten de systematiek gebruiken. Bovendien maakt ICD-11 gebruik van een parallelle paragraaf voor traditionele behandelwijzen die niet interfereert met de hoofdstukken over reguliere, evidence-based («Westerse») beschrijvingen van aandoeningen. Landen zijn niet verplicht om deze parallelle paragraaf te gebruiken.

Vraag 4

Welke lidstaten hebben zich ingezet voor het opnemen van de traditionele geneeskunde in de ICD-11, en welke hebben zich er uitdrukkelijk tegen verzet? Waarom is het verzet zo minimaal geweest, volgens u?

Tijdens de Executive Board is er geen ronde gedaan langs de lidstaten, specifiek gericht op het onderdeel traditionele medische aandoeningen. Ik heb geen overzicht van de inbreng van de individuele landen. Voor een verklaring van de beperkte weerstand verwijs ik naar mijn antwoord bij vraag 3.

Vraag 5

In welke mate verwacht u dat, in Nederland alsook wereldwijd, van de mogelijkheid tot het registreren van ziektebeelden uit de traditionele (Chinese) geneeskunde gebruik zal worden gemaakt?

Ik sluit niet uit dat er wereldwijd vrij veel gebruik van gemaakt zal worden, maar in Nederland zal dat zeer beperkt zijn. Artsen dienen immers te handelen naar de normen en richtlijnen die gelden voor hun beroepsgroep. Die veranderen niet door de komst van de ICD-11. Verder wordt het hoofdstuk TMC niet gebruikt in de doodsoorzakenstatistiek van het CBS.

Vraag 6

Hoe groot acht u de kans dat dankzij het accepteren van de ICD-11 in Nederland traditionele (Chinese) geneeskunde zal worden vergoed?

Er is geen directe relatie tussen de diagnostische categorieën in de ICD en de vraag of een medische behandeling in aanmerking komt voor vergoeding vanuit het basispakket. Een aandoening met bijbehorende behandeling komt niet eerder voor vergoeding uit het basispakket in aanmerking als het in de lijst met aandoeningen in de ICD staat.

Vraag 7

Welke belangen heeft China bij het promoten van traditionele Chinese geneeskunde op WHO-niveau?

Dat belang kan enerzijds zijn dat men door standaardisatie en registratie een stimulans wil geven aan het wetenschappelijk onderzoek rond traditionele Chinese Geneeskunde. Anderzijds kan er ook een economisch belang spelen met betrekking tot de export van producten van de traditionele Chinese geneeskunde.

Vraag 8

Wat voor invloed verwacht u dat de zegen van de WHO zal hebben op de wereldwijde markt voor traditionele Chinese geneeskunde?

De wereldwijde markt voor TMC zal er zeker niet onder lijden.

Vraag 9

Denkt u dat het promoten van traditionele (Chinese) geneeskunde primair gezondheidsdoelen of commerciële doelen dient?

Dat is koffiedik kijken; beide aspecten zouden een rol kunnen spelen. Zie ook mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 10

Deelt u de mening van de schrijvers van het artikel dat door het accepteren van de ICD-11 een land als Nederland in intellectuele gewetensnood komt omdat er geen wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid?

Een diagnostische categorie is geen behandeling en heeft op zich geen werkzaamheid. Het gaat natuurlijk om de vraag of de behandelingen die verbonden worden aan de diagnose werkzaamheid hebben. Om dat te kunnen bewijzen of ontkrachten kan standaardisatie en registratie van diagnostische categorieën een goede stap zijn.

Vraag 11

Komen er volgens u gezondheidsgevaren voort uit het bieden van de mogelijkheid tot het registreren van ziektebeelden uit de traditionele geneeskunde?

Het registreren van ziektebeelden uit de traditionele Chinese geneeskunde is op zich niet gevaarlijk, mits dat niet ten koste gaat van het registreren van categorieën uit de reguliere geneeskunde, en mits het niet leidt tot onveilige behandelingen. Bovendien gaat het, zoals verwoord in mijn antwoord op vraag 3, bij ICD-11 om een optionele paragraaf die de mogelijkheid biedt om traditionele aandoeningen te registreren.
Registratie van aandoeningen leidt niet tot gezondheidsgevaren maar draagt juist bij aan het inzicht verschaffen over het voorkomen, de verspreiding en de aanpak van ziekten en aandoeningen en daarmee aan een verbetering van nationale en mondiale gezondheid en welzijn.

Vraag 1

Kent u het bericht «Aantal buitenlandse tandartsen in Nederland neemt fors toe»?1 Wat is uw reactie op dit bericht?

In het BIG-register2 stonden op 4 maart 2019 11.251 tandartsen geregistreerd. Ongeveer 1575 hiervan hebben een niet-Nederlandse nationaliteit (voornaamste landen van herkomst: Duitsland (17%), Spanje (13%) en België (10%)). Dat is ongeveer 14% van het totaal aantal geregistreerde tandartsen. Dit is ongeveer een verdubbeling ten opzichte van 2009. Het aantal registraties van tandartsen met een buitenlands diploma nam de afgelopen jaren toe, maar laat sinds 2017 een daling zien. Het aantal daadwerkelijk werkzame tandartsen wordt niet apart geregistreerd.
Er wordt niet ingezet op het aantrekken van tandartsen uit het buitenland. Uiteraard staat het tandartsen met een buitenlands diploma vrij om zich in Nederland te vestigen, mits zij afkomstig zijn uit een land van de EER of Zwitserland en aan de eisen voldoen die aan dit beroep worden gesteld als BIG-geregistreerd beroep.

Vraag 2

Kloppen de cijfers dat er momenteel 1462 buitenlandse tandartsen in Nederland werken, wat 17% van het totale aantal tandartsen is en een verdubbeling ten opzichte van het aantal in 2009? Zo nee, wat zijn de correcte cijfers? Zo ja, wat is uw reactie op deze cijfers?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Is het waar dat het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft gezegd dat het niet uitmaakt waar de tandartsen vandaan komen zolang ze maar aan alle eisen voldoen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Is het volgens u van belang om in Nederland voldoende tandartsen op te leiden, zodat aan de vraag naar tandartsen kan worden voldaan zonder dat het nodig is tandartsen uit het buitenland te halen?

Het is voor mij van belang dat er voldoende mondzorgverleners zijn die kwalitatief goede mondzorg verlenen. Daarbij wordt niet ingezet op het aantrekken van tandartsen uit het buitenland. Over het opleiden van tandartsen in Nederland hebben de Minister van OCW en ik u eerder geïnformeerd bij de beantwoording van de voorhang van het concept tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist (Kamerstuk 32 620, nr. 217) en de beantwoording van Kamervragen op 23 januari 2019 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr.1275) en 25 februari 2019 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2018–2019, nr.1695). De Minister van OCW en ik zullen de Kamer bij Voorjaarsnota informeren over wat de kosten zijn van het opvolgen van het advies van het Capaciteitsorgaan over het benodigde aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde en Mondzorgkunde.

Vraag 5

Wanneer komt u met het besluit tot het organiseren van extra opleidingsplaatsen voor tandartsen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u deze vragen voor het algemeen overleg arbeidsmarkt in de zorgsector van 13 maart 2019 beantwoorden?

Het algemeen overleg is verplaatst naar 29 mei 2019. Ik heb u de antwoorden binnen de reguliere termijn toegezonden.

Vraag 1

Herinnert u zich dat u in antwoorden op eerdere Kamervragen heeft aangegeven dat bij het afwikkelen van gerechtelijke procedures, een Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) is ontwikkeld? Kunt u (laten) beoordelen of de indruk juist is dat grote problemen bij de afwikkeling van zaken ontstaan waarin een voorzienbaar groot financieel belang speelt, beduidend meer dan de grens van 25.000 euro?1

Ik herinner mij deze antwoorden. De grens van € 25.000,- waaraan wordt gerefereerd, vindt zijn grondslag in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In artikel 20 is bepaald dat de geschilleninstantie bevoegd is een vergoeding van geleden schade toe te kennen tot in ieder geval € 25.000. Deze regeling is bedoeld als een laagdrempelige vorm van geschillenbeslechting. Het gaat daarbij veelal om relatief overzienbare situaties en om relatief beperkte schade. Dergelijke situaties zijn in het algemeen ook eenvoudiger op te lossen dan de veelal complexere en grotere zaken die bij de civiele rechter terecht komen.

Vraag 2

Herinnert u zich dat u in antwoord op eerdere Kamervragen over het kijken naar alternatieven voor de lengte van langslepende klachten ten gevolge van een calamiteit heeft aangegeven de genoemde casus niet representatief te vinden? Waarom bent u niet bereid te leren van bestaande casus die aantoonbaar aangeven waar het systeem knelt? Waarom kijkt u niet actief hoe deze procedures verbeterd en versneld kunnen worden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik acht deze twee casus uit 2005 en 2007 inderdaad niet representatief meer voor de situatie op dit moment. In reactie op casuïstiek zoals deze heeft de Letselschade Raad immers samen met betrokken partijen in 2010 een Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) opgesteld ter verbetering van de positie van patiënten en om de snelheid van het afwikkelen van gerechtelijke procedures te vergroten. Ook is sinds 2016 de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg van kracht. Deze wet heeft de nodige verbeteringen gebracht in de positie van cliënten. Zo is in de Wkkgz neergelegd dat de cliënt of zijn nabestaanden goed moeten worden geïnformeerd bij calamiteiten. Voor een sterke positie van de cliënt is het belangrijk dat deze goed wordt geïnformeerd over de gang van zaken bij een calamiteit en dat de Inspectie ook toeziet op het onderzoek van de instelling naar de calamiteit, mede voor het geval er een civiele zaak uit voortvloeit. Het komende jaar zal de Wkkgz worden geëvalueerd. In de evaluatie zal ik ook de werking van de informatieplicht bij calamiteiten, de toezichtsrol van de Inspectie en artikel 20 Wkkgz betrekken.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoeveel zorgaanbieders gebruik maken van buitenlandse verzekeraars bij de afhandeling van klachten met betrekking tot calamiteiten en waarom zij kiezen voor buitenlandse verzekeraars en niet de twee Nederlandse verzekeraars die actief zijn op dit gebied? Hoe groot is in procenten de markt van deze buitenlandse verzekeraars in Nederland?

Centramed en Medirisk verzekeren de aansprakelijkheid voor medische schade voor 95% van de Nederlandse markt. De overige 5% is verzekerd bij een buitenlandse verzekeraar. Deze laatste groep maakt veelal gebruik van een verzekeringsmakelaar om zich op de buitenlandse markt (zoals bij Lloyd, AIG en AWAC) te verzekeren. Waarom deze groep kiest voor een buitenlandse verzekeraar is mij niet bekend.

Vraag 4

Herinnert u zich dat u in antwoorden op eerdere Kamervragen heeft aangeven dat een onafhankelijke rechter bepaalt of een persoon die zich slachtoffer acht van een vermeende medische fout en daartegen procedeert, al dan niet wordt veroordeeld tot betaling van de kosten van het proces en eventuele buitengerechtelijke kosten? Hoe denkt u dat slachtoffers een zaak bij de rechter moeten financieren, kosten die kunnen oplopen tot vele tienduizenden euro’s, voordat er een vonnis kan worden uitgesproken? Deelt u de mening dat hier gekeken moet worden naar oplossingen? Bent u daartoe bereid? Vormen deze kosten voor een aantal mensen niet een te hoge drempel om hun recht te halen? Zo nee, waarom niet?

Ik herinner mij dit antwoord. Inderdaad kunnen de proceskosten en eventuele buitengerechtelijke kosten flink oplopen voor een persoon die zich slachtoffer voelt van een vermeende medische fout en daartegen procedeert. Ook komt het voor dat slachtoffers vanwege de hoge kosten ervoor kiezen te stoppen met procederen of akkoord gaan met een schikkingsvoorstel. Dat mensen tot aan de hoogste rechter zouden moeten procederen over een medisch incident om hun gelijk te halen, vind ik een ernstige zaak en moet zo veel mogelijk worden voorkomen. Ik zie daar het grote belang van een soepele opvang en bejegening van een patiënt na een medische fout. Daar ligt een duidelijke verantwoordelijkheid van de zorginstelling. De Governancecode zorg schrijft voor dat de behoeftes, wensen, ervaringen en belangen van de cliënt centraal staan en richtinggevend zijn voor de te bieden zorg. Daar is – als het om de opvang van klachten bij een incident gaat – nog een wereld te winnen. Als zorginstellingen hun verantwoordelijkheid nemen bij de opvang en bejegening van een patiënt na een medische fout dan moet het mogelijk zijn te komen tot een soepele en in goede sfeer verlopende claimbeoordeling en schadeafwikkeling. De gedragsregels van de GOMA, de modernisering van het klacht- en geschillenrecht met de nadruk op snelheid, laagdrempeligheid en mediation en de Governancecode ondersteunen dit. Daarin zie ik de oplossing van dit vraagstuk en niet in compensatie van de kosten voor juridische procedures. Een patiënt kan daardoor geneigd zijn om het
aansprakelijkheidsrecht aan te wenden, terwijl dat in zijn geval eigenlijk niet het gepaste instrument is om zijn gelijk te halen. Het aansprakelijkheidsrecht kan het dan, om zo te zeggen, nooit goed doen.

Vraag 1

Kent u de berichten «Foodwatch eist einde partnerschap EU-voorzitter met Coca-Cola» en «Rumoer in Brussel om sponsoring EU-voorzitter Roemenië door Coca-Cola»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat Nederland tijdens zijn voorzitterschap in 2016 sponsorgeld ontving van enkele multinationals? Kunt u toelichten wat er gedaan is met dat sponsorgeld en wat deze multinationals ervoor in de plaats ontvingen?

Nederland heeft tijdens zijn voorzitterschap sponsoring in natura mogelijk gemaakt, waarvan door bedrijven – waaronder multinationals – gebruik is gemaakt. Zo werd er bijvoorbeeld door een sponsor voor de internetverbinding op de Amsterdamse locatie van het voorzitterschap gezorgd. Voor sponsoren was een aantal «sponsorship benefits» beschikbaar, waaronder gebruik van gesponsorde producten bij vergaderingen tijdens het voorzitterschap, vermelding van het bedrijf op de website en in de logistieke app van het voorzitterschap, testimonials en het noemen van het sponsorschap in communicatie door de sponsor zelf.

Vraag 3

Deelt u de mening dat inmenging van het grootbedrijf in Europese besluitvorming ongewenst is?

Voor een gebalanceerde, gedegen en goed geïnformeerde beslissing wordt in Europese besluitvorming informatie van alle relevante stakeholders meegenomen, waaronder het bedrijfsleven. Nederland bepleit tevens transparantie in Europese besluitvorming. In geval van het Nederlands EU-voorzitterschap stond tegenover sponsoring geen betrokkenheid bij Europese besluitvorming. Sponsorschappen zijn een manier om een EU-voorzitterschap logistiek te faciliteren.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe sponsorschap door multinationals bijdraagt aan een eerlijk, transparant en democratisch Europa?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat een suikergigant als Coca-Cola drank, zitzakken, automaten en zuilen met het logo levert voor een bijeenkomst van afgelopen januari van EU-voorzitter Roemenië voor Europese ministers van Buitenlandse Zaken?2

Elke lidstaat heeft de verantwoordelijkheid en ruimte om het eigen voorzitterschap in te kleden. Dit betreft onder andere het sponsorschap. Het is een keuze van het desbetreffende voorzitterschap hoe hiermee om te gaan.

Vraag 6

Vindt u het gepast dat voedselgiganten Europese conferenties sponsoren in een tijd waarin de Wereldgezondheidsorganisatie spreekt van een «obesitasepidemie» in Europa?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Heeft de EU wat u betreft een voorbeeldfunctie in de strijd tegen overmatige inname van vet, zout en suiker?

De Europese lidstaten zetten in op een aanpak van overmatige inname van vet, zout en suiker. De Europese Commissie initieert daartoe overleg tussen de lidstaten om ervaringen uit te wisselen en afspraken te maken over mogelijke gezamenlijke doelstellingen. Het is goed als de EU hierin een voorbeeldfunctie vervult.

Vraag 8

Welke boodschap straalt het uit wanneer de EU zich enerzijds inzet voor gezonde voeding en zich anderzijds laat sponsoren door een bedrijf dat ongezonde producten verkoopt?

Zoals in het antwoord op de vragen 5 en 6 aangegeven is het aan het EU-voorzitterschap zelf te bepalen hoe zij de sponsoring invullen. De sponsoring van het Roemeense EU-voorzitterschap door Coca-Cola staat los van de gesprekken die in Brussel worden gevoerd tussen de Europese Commissie en de lidstaten over zaken zoals de Algemene Levensmiddelenverordening en het Europees voedselkeuzelogo.

Vraag 9

Deelt u de mening dat zo’n partnerschap de schijn van belangenverstrengeling heeft, omdat de Europese Unie zich buigt over zaken waar Coca-Cola belang heeft de bij uitkomst, zoals de Algemene Levensmiddelen Verordening en het Europees voedselkeuzelogo?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Bent u bereid uw Roemeense ambtgenoot en de voorzitter van de Europese Raad aan te spreken op hun keuze voor deze hoofdsponsor?

Zoals in het antwoord op de vragen 5 en 6 aangegeven, heeft elke lidstaat een eigen verantwoordelijkheid bij de invulling van het voorzitterschap. Ik zie dan ook geen aanleiding om hier een opmerking in de richting van mijn Roemeense ambtgenoot of de voorzitter van de Europese Raad over te maken.

Vraag 11

Bent u bereid bij een volgend Nederlands EU-voorzitterschap geen sponsordeals te sluiten met het bedrijfsleven?

In voorbereiding van het volgend Nederlands EU-voorzitterschap in 2029 zal onder andere het sponsorbeleid moeten worden overwogen, afhankelijk van de doelstellingen, mogelijkheden en middelen die op dat moment beschikbaar zijn.

Vraag 1

Is het waar dat Treant een adherentieverlies van 90% heeft geleden in Hoogeveen in de eerste drie maanden na de sluiting van de kinderafdeling en verloskunde?1 Zo ja, wat is daarop uw reactie? Acht u de Zorggroep financieel gezond genoeg om een dergelijk gebrek aan inkomsten op te vangen?

Er is in de regio Drenthe en Zuidoost-Groningen sprake van diverse uitdagingen voor de organisatie van de zorg. De betrokken partijen willen voorkomen dat, zoals zij dat zelf zeggen, «de toekomst hen overkomt». Het door een «stuurgroep» van huisartsen, ziekenhuizen en zorgverzekeraars gezamenlijk ontwikkelde plan voor de ziekenhuiszorg in Drenthe en Zuidoost Groningen betreft een periode van 10 jaar en heeft als doelstelling om de huidige zorg duurzaam voor de regio te behouden. Alle stakeholders (waaronder het kernteam, gemeenten, huisartsen en inwoners) in de regio zien het belang van het behoud van ziekenhuisvoorzieningen in Drenthe en Zuidoost Groningen. Juist daarvoor is het huidige plan ook geschreven: de zorg verdwijnt niet uit de regio, maar wordt anders ingericht. Ik wil benadrukken dat het plan van het kernteam een plan is en geen besluit. Het is een voornemen waarover het kernteam de komende maanden nader in gesprek gaat met medewerkers, patiënten, zorgaanbieders, overheden en inwoners. Men wil luisteren naar de zorgen en behoeftes van eenieder opdat deze kunnen worden meegenomen in het besluitvormingsproces.
Treant heeft desgevraagd aangegeven dat het nog te vroeg is om iets over het adherentieverlies te kunnen zeggen. Zij geven daarbij aan dat bij het sluiten van de acute verloskunde en acute kindergeneeskunde in Stadskanaal en Hoogeveen, ze reeds rekening hielden met een daling van het aantal bevallingen met 50% vanuit Stadskanaal en 75% vanuit Hoogeveen. Overigens zijn enkel de acute verloskunde en acute kindergeneeskunde in Hoogeveen en Stadskanaal gesloten. De poliklinieken kinderafdeling en gynaecologie (incl. verloskundige/obstetrische zorg) blijven in deze plaatsen gewoon open, ook in de huidige toekomstplannen, aldus Treant. Verder heeft Treant, hoewel het jaarverslag over 2018 nog niet officieel is vastgesteld, aangegeven dat zij over 2018 zwarte cijfers hebben geschreven en zijn de plannen die zij op 11 februari presenteerden juist bedoeld om de huidige zorg duurzaam voor de regio te behouden. Beheersing van de kosten is een van de onderdelen van die plannen.

Vraag 2

Klopt het dat tijdens gesprekken met u over de toekomst van de zorg in de regio Drenthe en Zuidoost Groningen een bestaansgarantie aan de Treant Zorggroep is afgegeven voor de duur van tien jaar? Zo ja, onder welke voorwaarden is die garantie afgegeven?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 aangaf, betreft het door de stuurgroep ontwikkelde plan voor de ziekenhuiszorg in Drenthe en Zuidoost Groningen een periode van 10 jaar en heeft het als doelstelling te voorkomen dat «de toekomst hen overkomt» en de huidige zorg duurzaam voor de regio te behouden. Er is geen bestaansgarantie afgegeven. De Treant Zorggroep blijft zelf verantwoordelijk voor haar (financiële) bedrijfsvoering.

Vraag 3

Is het waar dat u in overleg met het kernteam Zorg voor de regio in ruil voor een verdere concentratie in Emmen en sluiting van de Spoedeisende Hulp (SEH) in Hoogeveen en Stadkanaal een tien jaar durende bestaansgarantie heef gegeven aan Treant?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat u heeft aangegeven «geen zin te hebben in nog een faillissement» of woorden van een dergelijke strekking? Kunt u dit toelichten?

Uiteraard is een faillissement niet wenselijk. Faillissementen zorgen per definitie voor onrust en onzekerheid voor alle betrokkenen. Op te merken valt dat het plan over de toekomst van de zorg in de regio Drenthe en Zuidoost Groningen, zoals elke wijziging in het aanbod van ziekenhuiszorg, onrust veroorzaakt, met name bij de inwoners uit de regio Drenthe/ Zuidoost-Groningen. Het is echter een feit dat, zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 aangaf, de regio Drenthe/ Zuidoost-Groningen diverse uitdagingen voor de organisatie van de zorg kent. Dat de betrokken partijen, zoals zij dat zelf zeggen, willen voorkomen dat «de toekomst hen overkomt» en werken aan een plan voor het duurzaam behouden van zorg in de regio, kan ik alleen maar aanmoedigen.

Vraag 5

Beseft u dat het door Treant verwachte adherentieverlies van 25% door de sluiting van SEH's in Stadskanaal en Hoogeveen in combinatie met de voorgenomen weekendsluitingen van beide ziekenhuizen blijkens reacties uit de bevolking waarschijnlijk ver zal worden overschreden? Zo ja, acht u dan een faillissement van Treant desondanks uitgesloten?

Ik wil nogmaals benadrukken dat het plan van het kernteam een plan is en geen besluit. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 aangaf, zien alle stakeholders (waaronder het kernteam, gemeenten, huisartsen en inwoners) in de regio het belang van het behoud van ziekenhuisvoorzieningen in Drenthe en Zuidoost Groningen. Juist daarvoor is het huidige plan ook geschreven: de zorg verdwijnt niet uit de regio, maar wordt anders ingericht. Daarnaast biedt het plan, door de inrichting van expertisecentra, ook nieuwe kansen voor de ziekenhuiszorg in de regio Drenthe en Zuidoost Groningen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven, heeft Treant mij desgevraagd laten weten dat het nog te vroeg is om iets over het adherentieverlies te kunnen zeggen en dat, hoewel het jaarverslag over 2018 nog niet officieel is vastgesteld, zij over 2018 zwarte cijfers hebben geschreven. Daarnaast heeft Treant aangegeven dat de plannen die zij op 11 februari presenteerden juist bedoeld zijn om de huidige zorg duurzaam voor de regio te behouden. Beheersing van de kosten is een van de onderdelen van die plannen.

Vraag 6

Is het u bekend dat geen vertegenwoordigers van patiëntenorganisaties, verloskundigen en slechts een beperkt aantal huisartsen in het kernteam Zorg voor de regio zaten? Zo ja, acht u de plannen van het kernteam dan breed genoeg gedragen?

Het kernteam bestaat uit een vertegenwoordiging van de ziekenhuizen Ommelander Ziekenhuis Groningen, Treant en Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Huisartsenzorg Drenthe (HZD), huisartsen in Zuidoost Groningen en zorgverzekeraars Menzis en Zilveren Kruis. Door hen en hun achterban wordt het plan gedragen. In de komende maanden wordt een brede consultatie met andere stakeholders opgestart.
Daarnaast is, zoals ik in mijn brief van 12 februari jl. (Kamerstuk 31 016, nr. 192) heb aangegeven, in het bestuurlijk ROAZ Noord-Nederland (Drenthe-Friesland en Groningen) afgesproken dat het kernteam wordt aangevuld met een aantal belangrijke stakeholders uit de acute zorg zodat er samen met de acute zorgketen voor gezorgd kan worden dat de zorg goed op orde blijft. Samen zullen zij de «regiegroep» gaan vormen. Zoals ik ook in mijn brief van 12 februari jl. heb aangegeven zal de regiegroep, in lijn met de concept algemene maatregel van bestuur beschikbaarheid acute zorg, ook een continuïteitsplan acute zorg opstellen. In dit continuïteitsplan zal duidelijk worden gemaakt waar patiënten terecht kunnen voor hun zorg, als op een bepaalde locatie geen zorg meer wordt geleverd. In dit plan zal concreet worden gemaakt welke afspraken hierover moeten worden gemaakt en wanneer een en ander wordt gerealiseerd.
In mijn brief heb ik ook aangegeven dat ik het belangrijk vind dat ze in gesprek gaan met vele andere partijen in de regio, dat die partijen de mogelijkheid hebben om hun bezwaren, afwegingen, zorgen en suggesties in te brengen, en dat deze nog invloed kunnen hebben op de afwegingen die in het besluitvormingsproces worden gemaakt. De partijen willen alle ruimte geven voor de dialoog. In de gesprekken met het kernteam heb ik hier uitgebreid bij stil gestaan. De komende maanden gaat het kernteam nader in gesprek met medewerkers, patiënten, zorgaanbieders, overheden en inwoners over het plan dat het heeft ontwikkeld. Men wil niet alleen informeren maar ook consulteren.

Vraag 7

In verband met de bovengemiddelde vergrijzing in Drenthe en Zuidoost Groningen en het hoge aantal patiënten met een of meer chronische ziektes is bereikbaarheid van zorg van groot belang; acht u de zorg voor alle inwoners (waaronder ook mensen met fysieke beperkingen) binnen de plannen van het Kernteam Zorg voor de regio gewaarborgd? Kunt u dit toelichten?

Het kernteam heeft mij desgevraagd laten weten dat zij specifiek aandacht besteden aan kwetsbare groepen in de regio. In de komende tijd zal hier zowel op regionaal als en lokaal niveau meer aandacht aan worden besteed zodat zorgvraag en zorgaanbod ook in de toekomst goed op elkaar aansluiten.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 6 heb aangegeven zal de regiegroep, in lijn met de concept algemene maatregel van bestuur beschikbaarheid acute zorg, ook een continuïteitsplan acute zorg opstellen. In dit continuïteitsplan zal duidelijk worden gemaakt waar patiënten terecht kunnen voor hun zorg, als op een bepaalde locatie geen zorg meer wordt geleverd. In dit plan zal concreet worden gemaakt welke afspraken hierover moeten worden gemaakt en wanneer een en ander wordt gerealiseerd. De IGJ en NZa zullen het proces de komende maanden volgen. Zij hebben zoals u weet een belangrijke rol bij wijzigingen in het zorgaanbod: zij toetsen de borging van de kwaliteit respectievelijk continuïteit van de zorg.

Vraag 8

Is het u bekend dat blijkens een landelijke enquête onder ruim 700 praktijkhoudende huisartsen slechts 6% vertrouwen heeft in Zilveren Kruis, uitgerekend de dominante zorgverzekeraar in het domein van Treant, terwijl juist van huisartsen medewerking noodzakelijk is voor de verplaatsing van klinische zorg naar de eerste lijn? Zo ja, acht u dan desondanks de plannen die in het rapport Zorg voor de regio worden bekend gemaakt verantwoord om tot uitvoering te brengen?

Zie mijn antwoord op vraag 6, waarin ik heb aangegeven dat het plan tot stand is gekomen door een kernteam bestaande uit onder meer Huisartsenzorg Drenthe, en dat het plan door alle betrokken partijen en hun achterban wordt gedragen.

Vraag 9

Waarom wordt niet gekozen voor een oplossing waar onder de bevolking wel breed draagvlak voor is, namelijk het volwaardig openhouden van de ziekenhuizen in Hoogeveen en Stadskanaal inclusief spoedeisende hulp en klinische verloskunde? Waarom zou dat daar niet kunnen terwijl dat wel kan in Zeeuws-Vlaanderen in het Zorgsaam Ziekenhuis in Terneuzen?

Het kernteam geeft aan dat door veranderende zorgvraag, steeds strengere medische eisen en een tekort aan zorgprofessionals de huidige inrichting van de zorg in de regio Drenthe en Zuidoost Groningen niet houdbaar is. Juist daarom zijn de huidige plannen gemaakt en juist door de samenwerking binnen het kernteam kennen de plannen voor Drenthe en Zuidoost Groningen een veel breder draagvlak dan eerdere plannen die in de regio gepresenteerd zijn. De situatie is niet te vergelijken met Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen. In Drenthe en Zuidoost Groningen zijn meerdere mogelijkheden voor de bevolking. Dat is voor de inwoners in Zeeuws-Vlaanderen niet het geval, aldus het kernteam.
Daarnaast blijkt uit de «Analyse gevoelige ziekenhuizen» die ik op 28 juni 2018 naar uw Kamer stuurde2, dat de SEH en afdeling voor acute verloskunde van Zorgsaam in Zeeuws-Vlaanderen «gevoelige afdelingen» zijn. Met «gevoelig» wordt bedoeld dat de SEH of een afdeling acute verloskunde die «gevoelig» is, niet mag worden gesloten omdat daardoor het aantal mensen dat – volgens modelmatige berekeningen – niet binnen 45 minuten op een SEH of afdeling acute verloskunde zou kunnen zijn, zou toenemen. Dit is bij Zorgsaam Zeeuws-Vlaanderen het geval. Zowel de SEH als afdeling voor acute verloskunde mag daar niet sluiten.

Vraag 10

Is het niet beter over te gaan tot een defusie van de ziekenhuizen van Treant, aangezien de praktijk heeft aangetoond dat de fusie een mislukking is gebleken en chemie tussen de regio’s en ziekenhuizen ontbreekt? Kunnen de ziekenhuizen Bethesda in Hoogeveen en het Refaja in Stadskanaal niet beter verder gaan als zelfstandige ziekenhuizen in samenwerking en met steun van grotere ziekenhuizen als het Isala in Zwolle of het UMCG? Waarom niet?

Het is aan partijen om de zorgverlening in de regio met elkaar en samen met zorgverzekeraars vorm te geven, en zo aan te sluiten op behoeften van patiënten en ontwikkelingen in de zorg. Treant heeft mij laten weten dat een eventuele defusie naar haar oordeel niet zou helpen bij het inspelen op deze ontwikkelingen, aangezien de noodzaak tot verandering van het zorglandschap ligt in een veranderende zorgvraag en een tekort aan zorgprofessionals.

Vraag 1

Er van uitgaande dat ziekenhuis AMC vorig jaar niet alle patiënten van de kinderafdeling van het VUmc kon opvangen omdat zij een eigen tekort hadden aan verpleegkundigen, de SP meldingen binnen krijgt dat er nog steeds sprake is van een tekort aan bedden voor kinderen die ziek zijn, kunt u aangeven hoeveel bedden op de kinder-IC afdeling open waren in het VUmc en AMC vier jaar geleden en hoeveel bedden nu beschikbaar zijn in het AmsterdamUMC?1

In juli 2018 is de kinder-Intensive Care (IC) van het VUMC tijdelijk gesloten in verband met een tekort aan kinder-IC-verpleegkundigen (hierna: ICK-verpleegkundigen). In november 2018 is deze tijdelijke sluiting omgezet in een definitieve sluiting. De concentratie van de kindergeneeskunde op locatie AMC van het nieuwe Amsterdam UMC was al sinds 2014 voorzien. Het gaat hier om hoog specialistische zorg, met personeel dat vanwege de hoge mate van specialisatie moeilijk te vinden is. Dit geldt in nog sterkere mate met de huidige krapte op de arbeidsmarkt. Daarom is besloten om de concentratie versneld door te voeren. Door het samenvoegen van de kinder-IC’s van het AMC en VUMC op één locatie kan het ziekenhuis het personeel en de middelen efficiënter inzetten, op een grotere schaal werken en daarmee ook meer intensieve zorg voor kinderen leveren, aldus het Amsterdam UMC.
In augustus 2018 waren er volgens het ziekenhuis 6–8 kinder-IC-bedden operationeel op de locatie AMC. De locatie VUmc had de kinder-IC gesloten omdat optimale 24/7-zorg niet langer kon worden gegarandeerd door een tekort aan gekwalificeerd personeel. Inmiddels zijn er in Amsterdam – dankzij het samenvoegen van de twee afdelingen -10 bedden operationeel op de kinder-IC, aldus het ziekenhuis (dus meer dan er in augustus 2018 op beide locaties samen operationeel waren). Het streven van het ziekenhuis is om op termijn 16 operationele bedden op de kinder-IC ter beschikking te hebben.
Het Amsterdam UMC heeft mij laten weten maximaal te investeren in de opleiding van ICK-verpleegkundigen en het werven van personeel. Daarnaast verwacht het ziekenhuis dat het, wanneer het personeel van de kinder-IC’s van beide locaties – die hoog technologische medische zorg leveren waarvoor intensief samenwerken in teamverband essentieel is – enige tijd samenwerkt en hun communicatie, werkwijzen en zorgvisies nog beter op elkaar heeft kunnen afstemmen, nog beter gebruik zal kunnen maken van de (schaal)voordelen van de fusie en het aanbod van zorg mogelijk nog verder kan uitbreiden.

Vraag 2

Klopt het dat het de bedoeling was dat door de kinder-IC op te heffen in VUmc en te concentreren in AMC, dat er meer beschikbare Kinder-IC bedden zou komen? Er zijn nu meldingen dat het aantal kinder-IC bedden in AmsterdamUMC zijn afgenomen ten opzichte van vier jaar geleden, kunt u aangeven met hoeveel bedden de capaciteit is afgenomen in de laatste vier jaar?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Zijn dit genoeg operationele bedden om het aantal zieke kinderen op de kinder-IC in het AmsterdamUMC op te vangen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Amsterdam UMC heeft mij laten weten dat verreweg de meeste geïndiceerde opnames bij Amsterdam UMC kunnen plaatsvinden. Afgelopen kwartaal zijn er 180 kinderen opgenomen op de kinder-IC van Amsterdam UMC; in 2019 zijn er ongeveer 17 weigeringen voor acute en electieve opnames geweest. Indien sprake is van een weigering, worden acute patiënten indien noodzakelijk getransporteerd naar één van de andere IC’s voor kinderen, en electieve opnames worden uitgesteld.
Navraag van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) bij de zorgverzekeraar wijst uit dat het door piekbelasting op de kinder-IC’s soms lastig is om vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Dit is een landelijk beeld, waarover op landelijk niveau afspraken worden gemaakt tussen de academische ziekenhuizen. De NZa heeft verder geen meldingen ontvangen over toenemende druk op de intensieve zorg voor kinderen, en ziet bijvoorbeeld een afname in de wachttijden bij algemene kindergeneeskunde in het Amsterdam UMC. Naar aanleiding van bovenstaande informatie van het Amsterdam UMC heeft de NZa de zorgverzekeraar gevraagd om hierover het gesprek met het Amsterdam UMC aan te gaan en te kijken of de zorgverzekeraar hier iets in kan betekenen.

Vraag 4

Is dit bewust fusiebeleid geweest om de kinder-IC afdeling van VUmc af te bouwen en te verplaatsen naar het AMC, of is de fusie te wijten aan het gebrek aan gekwalificeerd personeel? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie mijn antwoord op de vragen 1 en 2.

Vraag 5

In hoeverre leidt deze fusie tot tekorten aan bedden voor ernstig zieke kinderen? Vindt u het acceptabel dat door de fusie ernstig zieke kinderen, maar ook hun ouders de dupe worden als zij moeten worden overgeplaatst naar andere ziekenhuizen verder weg, als er geen plek is in het AmsterdamUMC? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 1 en 2 heb aangegeven heeft het samenvoegen van de kinder-IC’s van het voormalige AMC en VUMC niet geleid tot minder, maar juist tot meer beschikbare bedden omdat het personeel efficiënter kan worden ingezet.
Als kinderen niet terecht kunnen op de dichtstbijzijnde kinder-IC, is dat uiteraard vervelend voor deze kinderen en hun familie. Voor mij staat echter voorop dat het belangrijk is dat zij tijdig de juiste, kwalitatief goede zorg krijgen.

Vraag 6

Is er nog steeds sprake van een personeelstekort op de kinderafdeling van het AmsterdamUMC? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Amsterdam UMC heeft mij laten weten dat het, net als veel ziekenhuizen in Nederland, kampt met een personeelstekort op de kinder-IC. Er werken momenteel 60 ICK-verpleegkundigen. Het ziekenhuis heeft op dit moment 7 vacatures voor ICK-verpleegkundigen, deze zijn mede uitgezet met het oog op de in de toekomst gewenste uitbreiding van de kinder-IC.

Vraag 7

Op welke wijze wordt gewerkt aan het werven van personeel voor de kinder-IC afdeling in het AmsterdamUMC? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 1 en 2 heb laten weten heeft het Amsterdam UMC mij laten weten dat het momenteel veel investeert in het opleiden van personeel. Het animo onder verpleegkundigen om de opleiding tot ICK-verpleegkundige te volgen is gelukkig goed, aldus het Amsterdam UMC. Momenteel volgen 11 verpleegkundigen een opleiding tot ICK-verpleegkundige. Daarnaast is het ziekenhuis continu op zoek naar nieuwe verpleegkundigen. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 6 heb aangegeven zijn er op dit moment 7 vacatures voor ICK-verpleegkundigen.
Mede in verband met deze personeelstekorten vindt zorg- en taakdifferentiatie plaats. High Care verpleegkundigen zijn deel van het team, en niet direct zorg-gerelateerde taken worden zoveel mogelijk door ander personeel verricht.

Vraag 8

Hoe hoog is het ziekteverzuim binnen de kinder-IC van het AmsterdamUMC? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het Amsterdam UMC heeft mij laten weten dat het ziekteverzuim binnen de kinder-IC momenteel 12% is. Dat is een stuk hoger dan gemiddeld (ruim 5% voor de zorg). De belangrijkste reden hiervoor is de hoge standaard voor de gezondheid van medewerkers. Zo worden verkouden medewerkers, vanwege het werk met kinderen die vaak een verzwakte afweer hebben, naar huis gestuurd. Daarnaast heeft ook de fusie en de sterk veranderende werkomgeving invloed op het verzuim. Het verzuim heeft daarom ook grote prioriteit, aldus het ziekenhuis.

Vraag 9

Houd de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) toezicht op de kinderafdeling van het AmsterdamUMC? En wat is het oordeel van de IGJ? Zo neen, waarom niet?

De IGJ heeft mij laten weten dat zij op de gebruikelijke wijze toezicht houdt op de afdeling, en dat kwaliteit en veiligheid van zorg niet ter discussie staan.

Vraag 1

Kent u het aangrijpende artikel in de Volkskrant waarin ingegaan wordt op de inname van antidepressiva/SSRI’s (selectieve serotonineheropnameremmers), en het antidepressivum Seroxat in het bijzonder, en de bijwerkingen als een toenemende kans op agressie en gewelddadigheid en een verhoogde kans op zelfdoding?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja.
Het artikel maakt nog eens duidelijk hoe complex de inzet van antidepressiva is.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de stichting SeroxatClaim namens tientallen mensen een collectieve claim indient tegen farmaceut GlaxoSmithKline, die zij verantwoordelijk houden voor de schade die zij in hun leven door Seroxat hebben opgelopen, omdat GSK de ernstige bijwerkingen niet vermeldde op de bijsluiter van Seroxat terwijl GSK daarvan wel op de hoogte was? Kunt u uw antwoord toelichten?

Laat ik voorop stellen dat geneesmiddelen ook een risico kennen op bijwerkingen. Het is erg vervelend als mensen daar ook daadwerkelijk last van ondervinden. Het is belangrijk dat bijwerkingen in de praktijk worden gevolgd en dat patiënten goed worden geïnformeerd. Als mensen in een bepaald geval zich tot de rechter willen wenden, staat dat hen natuurlijk vrij.

Vraag 3

Kan thans als vaststaand worden aangenomen dat de antidepressiva behorende tot de SSRI’s bijwerkingen kunnen veroorzaken als agressie/geweldsuitbarstingen en een verhoogde kans op zelfdoding?2

Ja. Zoals vermeld in de bijsluiter van SSRI’s (en andere antidepressiva) kunnen bijwerkingen optreden zoals agressie en verhoogde kans op suïcidaal gedrag of suïcidale ideevorming/gedachten.

Vraag 4

Ervan uitgaande dat in verschillende landen in tal van rechtszaken is uitgesproken dat deze medicijnen op zijn minst een rol hebben gespeeld bij het delict, is er voor uw aanleiding om nader wetenschappelijk onderzoek uit te laten voeren tussen het verband van het gebruik van antidepressiva en agressie, gezien de nieuwe ontwikkelingen? Zo nee, waarom niet?3

Dit gebeurt al. SSRI’s staan onder continue monitoring door het Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) en het Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). In deze Europese geneesmiddelencomités is ook Nederland vertegenwoordigd. Nieuwe wetenschappelijke informatie en meldingen van bijwerkingen worden beoordeeld op hun eventuele consequenties voor de weging van de balans tussen werkzaamheid en risico’s van deze middelen en de productinformatie van deze middelen, waaronder de bijsluiters.

Vraag 5

Wilt u reageren op de reactie van hoogleraar Jim van Os over de uitwerkingen van antidepressiva: «De een wordt er socialer van, de ander agressief en dat verschilt ook nog eens per middel. We zijn als psychiaters een soort alchemisten: we stoppen er een pil in waarvan we niet weten wat de uitkomst zal zijn. Net zoals een depressie geen objectieve diagnose is, bestaat er niet één pil tegen depressie»?4

Vanuit klinische studies is bekend dat het optreden van bijwerkingen verschilt per patiënt. Dat geldt ook voor de mate waarin patiënten baat hebben bij (specifieke) antidepressiva.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het gegeven dat 1,1 miljoen mensen in Nederland antidepressiva gebruiken? Worden zij naar uw mening niet teveel voorgeschreven? Zou naast uw maatregelen om het voorschrijven van oxycodon terug te dringen, ook niet verstandig zijn om hierbij ook een dergelijk plan voor antidepressiva/SSRI’s mee te nemen, gezien de discussie over de werking van antidepressiva, het zeker niet altijd de gewenste effecten heeft en het niet altijd duidelijk is wat werking is voor patiënten die deze medicatie gebruiken? Zo neen, waarom niet?5

Oxycodon is een middel van een andere klasse (opiaat) en navenant indicatie. Daar speelt een rol dat er gewenning, verslaving of misbruik kan ontstaan, hetgeen niet speelt bij antidepressiva gebruik.
Antidepressiva – waaronder SSRI’s – worden met goed effect voorgeschreven voor verschillende psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen en stemmingsstoornissen. De middelen kunnen dan levensreddend zijn. Maar zoals bij alle geneesmiddelengebruik moeten voor- en nadelen zorgvuldig worden afgewogen.
De behandelend arts bepaalt uiteindelijk samen met de patiënt, gebaseerd op diens medische voorgeschiedenis en specifieke situatie, de meest geschikte behandeling. Daarbij is informatie over beoogde geneesmiddelen te vinden in de bijsluiter en in de informatie voor de voorschrijvende arts. Verder kan de arts gebruik maken van een aantal standaarden van het Nederlands Huisartsen Genootschap die het voorschrijven van antidepressiva bevatten7 en richtlijnen uit de database van de Federatie Medische Specialisten.
In 2018 gebruikten 4975 kinderen tot en met 16 jaar antidepressiva/SSRI’s. Het voorschrijven van antidepressiva bij kinderen en jongeren wordt bij het volgen van de richtlijnen door de kinder- en jeugdpsychiater gedaan.
Een aantal SSRI’s8 zijn geregistreerd voor gebruik bij kinderen met dwang- en stemmingsstoornissen en/of maken onderdeel uit van de Nederlandse richtlijnen. Indicatie, registratie voor de jongere leeftijdsgroep en bijwerkingen staan duidelijk vermeld in het farmacotherapeutisch kompas en richtlijnen.
De monitoring bij het gebruik van SSRI’s is zeer intensief. Zo geeft de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aan dat na enkele dagen gebruik er reeds opnieuw contact is met de gebruiker. Verder wordt er uitgebreide voorlichting gegeven op het risico van de bijwerkingen, met als advies om bij toename van onrust eerst te stoppen en dan pas de dokter te bellen.
Het Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie heeft een tekst over SSRI’s op haar website, welke momenteel wordt geactualiseerd. De herziene informatie verschijnt binnenkort.
Gezien de aandacht die de beroepsgroepen besteden aan het zorgvuldig omgaan met antidepressiva, acht ik vooralsnog hierbij geen taak voor mij weggelegd.

Vraag 7

Bent u bereid om een volledig reclameverbod te bewerkstelligen voor deze middelen om onnodige prescriptie te voorkomen en in het belang van de volksgezondheid? Zo nee, waarom niet?

Op grond van de Geneesmiddelenwet (artikel 85) geldt een algeheel verbod op publieksreclame voor receptgeneesmiddelen.
Voor informatie over receptgeneesmiddelen gericht op beroepsbeoefenaren – onder wie artsen – worden in de Geneesmiddelenwet specifieke eisen gesteld over onder meer de informatie over de samenstelling, de therapeutische indicaties en contra-indicaties en de werking en bijwerking van het middel (artikel 91). Daarmee vind ik de voorwaarden die gesteld worden aan reclame gericht op beroepsbeoefenaren voldoende gereguleerd.

Vraag 8

Hoe staat het met gebruik van antidepressiva/SSRI’s bij kinderen/jongeren? Zouden deze nu vanwege de bijwerkingen niet meer voorgeschreven moeten worden bij kinderen/jongeren? Worden ze nog teveel voorgeschreven? Acht u ook hier een taak voor u weggelegd om adequate prescriptie te bevorderen?6

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Wat vindt u van het voornemen van Ziekenhuis Rijnstate om de polikliniek in Arnhem-Zuid te verhuizen naar Elst, omdat er in Arnhem-Zuid geen geschikte locatie is gevonden voor een grotere polikliniek? Wat zijn de beweegredenen van het ziekenhuis om dit te doen?1

Allereerst laat ik u graag weten dat het ziekenhuis mij desgevraagd heeft laten weten dat het gaat om plannen, waarover nog besluitvorming gaat plaatsvinden in nauw overleg met alle belanghebbenden, waaronder patiënten en omwonenden. In welke vorm dit zal zijn is nog niet duidelijk. Het ziekenhuis wil eind dit jaar een besluit nemen.
Voor wat betreft de beweegreden laat Rijnstate mij desgevraagd weten dat de huidige gebouwen van Rijnstate relatief oud zijn en om veel investeringen vragen. Daarnaast verwacht Rijnstate in de toekomst ook minder gebouwen nodig te hebben omdat steeds meer ziekenhuiszorg op afstand zal worden verleend. In dit kader heeft Rijnstate onderzocht wat voor huisvesting ze op welke locaties in de toekomst nog nodig heeft. Het ziekenhuis laat mij desgevraagd weten dat het met de huisvesting garant wil staan voor 24/7 spoedzorg voor de hele regio, de groeiende vraag naar spoedzorg en complexe ingrepen goed wil kunnen scheiden van de planbare (electieve) zorg, wil inspelen op de demografische ontwikkeling van de bevolking in de regio en de hierbij horende zorgbehoefte, flexibel wil kunnen meebewegen met de veranderingen in het zorglandschap die de komende jaren zullen volgen en ruimte wil bieden aan de toenemende technologische mogelijkheden en aan research en development.
Rijnstate kent nu 4 locaties: locatie Zevenaar, Velp, Arnhem Noord en Arnhem Zuid. Het ziekenhuis laat mij desgevraagd weten te overwegen de locatie in Zevenaar verder te ontwikkelen tot centrum voor planbare zorg en ouderenzorg. De locatie in Velp zou het ziekenhuis dan willen sluiten. Het ziekenhuis onderzoekt of ze de zorg van de polikliniek in Arnhem-Zuid kan verplaatsen naar een nieuwe vestiging in de gemeente Overbetuwe, waar het zorgaanbod uitgebreid wordt. Rijnstate heeft de intentie uitgesproken zich te willen vestigen op de locatie Spoorlaan/Elst Centraal in Elst. Als dit niet haalbaar blijkt, worden andere locaties in Elst bekeken. In haar hoofdvestiging in Arnhem, wordt ruimte gecreëerd voor alle acute en complexe zorg in de regio. Rijnstate geeft aan dat het vanuit deze locaties, in samenwerking met alle zorgpartijen in de regio en met inzet van technologie en met minder vierkante meters vastgoed, volledige en kwalitatief hoogwaardige ziekenhuiszorg beschikbaar en toegankelijk houdt voor de hele regio.

Vraag 2

Acht u de verhuizing van de polikliniek in het belang van de inwoners van Arnhem? Kunt u uw antwoord toelichten?

Graag verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 1 waarin ik vermeld dat het gaat om plannen waarover nog besluitvorming gaat plaatsvinden, zoals aangegeven door Rijnstate in nauw overleg met onder andere omwonenden. Bij het maken van keuzes rondom de (interne) organisatie van zorgaanbod en de locatie daarvan zijn de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de zorgverzekeraars als eerste verantwoordelijk. Het is daarbij mijn taak en die van de toezichthouders, te waarborgen dat partijen hun verantwoordelijkheid nemen om een zorgvuldig proces in te richten en ervoor te zorgen dat de maatschappelijke gevolgen, de vragen van burgers en gemeenten goed worden meegewogen in het proces voorafgaand aan de besluitvorming.
Rijnstate laat mij desgevraagd weten waarde te hechten aan het belang van alle inwoners van het verzorgingsgebied van Rijnstate dat volledige en kwalitatief hoogwaardige ziekenhuiszorg beschikbaar en toegankelijk blijft. Om dit te kunnen realiseren, laat Rijnstate mij weten dat haar locatiebeleid herzien moet worden. Het ziekenhuis geeft aan dat wanneer de gemaakte plannen doorgaan, de inwoners van Arnhem-Zuid een uitgebreider zorgaanbod (meer specialismen houden spreekuur, kleine poliklinische ingrepen) in de buurt (Elst) zullen krijgen, op 7 kilometer afstand van de huidige polikliniek in Arnhem-Zuid. Hierdoor hoeven de inwoners van Arnhem-Zuid minder snel naar de hoofdvestiging in Arnhem-Noord, aldus het ziekenhuis.
Het ziekenhuis laat mij eveneens weten dat de polikliniek Arnhem-Zuid in 2017 33.000 unieke patiënten heeft gehad (dit is inclusief de prikpost). Daarvan wonen er, aldus Rijnstate, 22.810 mensen dichterbij Elst, Arnhem-Noord en Zevenaar. Met de voorgenomen nieuwe locatie in Elst wil Rijnstate eveneens een centralere plek in het zuiden van haar verzorgingsgebied bieden, niet alleen voor de inwoners van Arnhem-Zuid, maar ook voor die van Overbetuwe, Lingewaard en Neder-betuwe.

Vraag 3

Is u bekend dat de voorgenomen verhuizing door een groot deel van de patiënten niet wordt gesteund, wat bijvoorbeeld duidelijk wordt uit de al bijna 2300 keer ondertekende petitie voor het behoud van de polikliniek in Arnhem-Zuid?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 heeft Rijnstate mij desgevraagd laten weten dat besluitvorming over de plannen eind dit jaar gaat plaatsvinden in nauw overleg met alle belanghebbenden, waaronder patiënten. Rijnstate heeft mij desgevraagd laten weten dat de initiatiefnemers van de petitie zijn uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek, waarin de overwegingen zijn toegelicht en de zorgen van de initiatiefnemers zijn gehoord. Het belangrijkste zorgpunt van de initiatiefnemers van de petitie Behoud polikliniek Arnhem-Zuid is, aldus het ziekenhuis, de bereikbaarheid van zorg voor kwetsbare ouderen. In dit kader is afgesproken goed te kijken naar het openbaar vervoer van Arnhem-Zuid naar Elst, en met de gemeente in gesprek te gaan over hoe het ziekenhuis deze verbinding zo optimaal mogelijk zou kunnen leggen. Ook behoort de inzet van een pendelbusje vanuit Rijnstate tot de mogelijkheden om patiënten naar de voorgestelde nieuwe locatie in Elst te brengen. Dit wordt meegenomen in het onderzoek van Rijnstate.

Vraag 4

Sinds wanneer is het college van Arnhem op de hoogte van de verhuizingsplannen? Op welk moment hebben zij vervolgens de gemeenteraad hierover geïnformeerd? Is het correct dat de gemeenteraad het bericht via de media heeft moeten vernemen? Zo ja, vindt u dat een nette gang van zaken?2

Zoals vermeld in mijn antwoord op vraag 1 zal de uiteindelijk besluitvorming plaatsvinden in nauw overleg met belanghebbenden, waaronder omwonenden. Het ziekenhuis Rijnstate laat mij desgevraagd ook weten dat over de intenties met betrekking tot huisvesting het ziekenhuis ruim een half jaar overlegd heeft met de gemeenten Zevenaar, Rheden en Overbetuwe. Op 1 november 2018 heeft het ziekenhuis zijn intenties kenbaar gemaakt aan de wethouder van Arnhem. Daarna is, zo meld het ziekenhuis mij, verschillende keren ambtelijk en bestuurlijk contact geweest met de gemeente Arnhem over de huisvestingsplannen. Het gemeentebestuur is er zelf verantwoordelijk voor om de gemeenteraad te informeren. Of dat tijdig en correct is verlopen is ter beoordeling aan het college en de gemeenteraad neem ik geen standpunt in.
Het ziekenhuis laat mij voorts weten dat in de maanden december 2018 en januari 2019 de intenties zijn besproken met het bestuur van de huisartsenvereniging, de banken en verzekeraars. De cliëntenraad is toen ook geïnformeerd.

Vraag 5

Bent u van mening dat ziekenhuis Rijnstate in haar besluit tot verhuizing voldoende naar de wensen van de inwoners van de gemeente heeft geluisterd?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat heeft het college van de gemeente Arnhem gedaan om de polikliniek te behouden in Arnhem-Zuid en daarmee een verhuizing te voorkomen? Is er bijvoorbeeld serieus gezocht naar een alternatieve locatie? Is die inzet volgens u voldoende geweest? Bent u van mening dat de gemeente voldoende naar haar inwoners heeft geluisterd?

Het is aan het gemeentebestuur van Arnhem zelf om helder te maken op welke wijze zij in dit geval gehandeld heeft en handelt. Het is niet aan mij daar een oordeel over te hebben.

Vraag 7

Bent u bereid met de gemeente en het ziekenhuis in gesprek te gaan over de geplande verhuizing van de polikliniek? Zo nee, bent u van plan het college van Arnhem en het ziekenhuis op te roepen serieus naar de inwoners van Arnhem te luisteren?

Bij het maken van keuzes rondom de (interne) organisatie van zorgaanbod en de locatie daarvan zijn de Raad van Bestuur van het ziekenhuis en de zorgverzekeraars als eerste verantwoordelijk. Zij dienen het gesprek aan te gaan met de gemeente en bewoners. Het is daarbij mijn taak en die van de toezichthouders te waarborgen dat partijen hun verantwoordelijkheid nemen om een zorgvuldig proces in te richten en ervoor te zorgen dat de maatschappelijke gevolgen, de vragen van burgers en gemeenten goed worden meegewogen in het proces voorafgaand aan de besluitvorming.
Ik heb Rijnstate gewezen op het belang van de dialoog met belanghebbenden, zoals patiënten en omwonenden, alvorens een besluit wordt genomen over het aanpassen van het zorgaanbod. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb laten weten heeft Rijnstate mij desgevraagd laten weten dit te zullen doen.

Vraag 8

Acht u de redenen die Ziekenhuis Rijnstate aangeeft steekhoudend? Spelen bij de dreigende verplaatsing van de polikliniek naar Elst ook concurrentiële overwegingen een rol? Is de polikliniek in Elst ook bedoeld om patiënten bij de ziekenhuizen in Nijmegen weg te lokken waardoor de patiënten in Arnhem-Zuid de dupe worden?3

De raad van bestuur laat desgevraagd weten dat de mogelijke keuze voor Overbetuwe niets te maken heeft met concurrentieoverwegingen. Met een vestiging in Overbetuwe zou Rijnstate centraal en dichtbij de groeiende bevolking van Arnhem-Zuid en Overbetuwe liggen en zou het ziekenhuis ook goed bereikbaar zijn voor patiënten in Lingewaard.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het tussentijdse advies van het Capaciteitsorgaan voor Medische en Tandheelkundige vervolgopleidingen om de jaarlijkse instroom voor de initiële opleiding tot tandartsen te verhogen naar 311 studenten per jaar? Kunt u in uw antwoord ook ingaan op de opmerking van het Capaciteitsorgaan dat het op basis van de voortekenen niet waarschijnlijk is dat de volledige raming later in 2019 een lager instroomadvies zal opleveren onder andere omdat de nu voorliggende raming aansluit op eerdere ramingen uit 2009 en 2013?1

Zoals aangekondigd bij de schriftelijke vragen naar aanleiding van de voorhang van het concept tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist (Kamerstuk 32 620, nr. 217) zou het Capaciteitsorgaan eind 2018 (werd 23 januari 2019) een kwantitatieve analyse opleveren, welke begin 2019 (wordt in de loop van 2019) gepreciseerd zal worden met een kwalitatieve analyse. Bij de beantwoording van de Kamervragen is ook toegezegd dat de Minister van OCW en ik de Kamer voor de Voorjaarsnota informeren over wat de kosten zijn van het opvolgen van het advies van het Capaciteitsorgaan over het benodigde aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde en Mondzorgkunde.

Vraag 2

Gaat u het advies van het Capaciteitsorgaan overnemen oftewel gaat u de numerus fixus voor tandartsen verhogen? Zo ja, per wanneer? Zo nee, waarom neemt u het advies waar u zelf om heeft gevraagd niet over?

Zie hiervoor het antwoord op vraag 1.

Vraag 1

Kent u het persbericht van het Ivoren Kruis «ZiN-rapport over de mondgezondheid van kinderen biedt onvoldoende basis voor beleidskeuzen»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ik ken het persbericht van het Ivoren Kruis. Ik ben van mening dat ik mijn beleid kan baseren op alle rapporten en onderzoeken die het Zorginstituut mij aanbiedt, zonder de wetenschappelijke kwaliteit opnieuw te beoordelen.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het onderzoek «Kies voor tanden: hoofdmeting 2017» van het TNO? Wat is uw reactie specifiek op de representativiteit van de onderzochte populatie en de selectieve respons?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 ga ik ervan uit dat de wetenschappelijke kwaliteit in orde is van alle rapporten en onderzoeken die het Zorginstituut mij aanbiedt. Ten aanzien van de representativiteit en de selectieve respons het volgende: TNO heeft de representativiteit van de onderzoeksgroep gecontroleerd door de demografische gegevens (zoals burgerlijke staat, herkomstgroepering en soort huishouden) van de vier onderzoeksgemeenten tezamen (Alphen aan den Rijn, Gouda, Den Bosch en Breda), te vergelijken met die van de Nederlandse bevolking. Deze gegevens kwamen goed overeen. Dit staat uitgewerkt in hoofdstuk 2 van het onderzoek2. Daarnaast heeft er onderzoek plaatsgevonden onder de gezinnen die wel voor het onderzoek uitgenodigd waren, maar niet hebben deelgenomen (non-participatieonderzoek). Daaruit bleek dat in de groep van niet-deelnemers relatief meer mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) zaten, dan in de groep deelnemers. Dit heeft de resultaten van het onderzoek niet vertekend, doordat alle bevindingen gestratificeerd naar SES zijn gerapporteerd. Meer informatie hierover staat in hoofdstuk 4 van het rapport.
Ik ben dan ook van oordeel, met TNO en het Zorginstituut, dat het rapport voldoende representatief is om conclusies te trekken ten aanzien van de mondgezondheid van jeugdigen in Nederland in het algemeen.

Vraag 3

Deelt u de mening van het Ivoren Kruis dat de insteek van het Zorginstituut Nederland om haar mondzorgbeleid alleen te baseren op het rapport «Kies voor tanden: hoofdmeting 2017» van het TNO niet juist is omdat de onderzochte populatie niet representatief is voor de Nederlandse kinderen? Zo nee, waarom deelt u deze mening van het Ivoren Kruis niet?

Nee. De insteek van het Zorginstituut is niet om zijn beleid alleen te baseren op het rapport. Het Zorginstituut gaat juist met partijen in gesprek over de vraag welke stappen ondernomen kunnen worden om de mondgezondheid van kinderen en jeugdigen te verbeteren. Zie voor meer informatie over dit overleg ook mijn antwoorden op de eerdere vragen over het Signalement Mondzorg (Kamerstukken 2018–2019, nr. 1051).

Vraag 4

Vindt u het van belang dat in het onderzoek ook kinderen die geen mondzorgprofessional bezoeken meegenomen worden? Zo nee, waarom vindt u dat niet van belang? Zo ja, bent u van mening dat het mondzorgbeleid gebaseerd kan worden op een rapport waarin de gegevens van zo’n belangrijke groep niet zijn meegenomen?

Ik vind het van belang dat ook kinderen die geen mondzorgprofessional bezoeken worden meegenomen in het onderzoek. Het onderzoek is zodanig opgezet dat deze kinderen ook daadwerkelijk zijn meegenomen.

Vraag 5

Herinnert u zich uw antwoord op Kamervragen over het Signalement Mondzorg 2018 waarin u onder andere stelt:«ten aanzien van 5-jarigen is de algemene conclusie in het rapport dat de mondgezondheid van kinderen van 5 jaar ook tussen 2011 en 2017 is verbeterd»?2 Wetende dat de onderzochte populatie niet representatief is, doet u dat twijfelen aan deze conclusie?

Ja, ik herinner mij mijn antwoorden naar aanleiding van uw vragen over het Signalement Mondzorg (Kamerstukken 2018–2019, nr. 1051). Voor wat betreft de representativiteit verwijs ik u naar antwoord 2.

Vraag 6

Waarom zijn de beschikbare resultaten van mondzorgonderzoek uit Rotterdam en gegevens van zorgverzekeraars over kinderen die nooit of onregelmatig een mondzorgprofessional bezoeken niet betrokken bij het voorstel van het Zorginstituut Nederland? Hadden deze gegevens volgens u betrokken moeten worden?

Het mondzorgonderzoek uit Rotterdam is een cohortstudie en deze studie is niet representatief voor de Nederlandse bevolking. Dat was ook niet de insteek van dit onderzoek. Deze gegevens zijn daarom naar het oordeel van TNO niet vergelijkbaar met – of inpasbaar in – het onderzoek «Kies voor tanden: hoofdmeting 2017» dat TNO heeft uitgevoerd. Het is niet aan mij om te oordelen welke gegevens in een onderzoek betrokken moeten worden. Bij het overleg dat het Zorginstituut Nederland organiseert om de verbetering van de mondgezondheid van kinderen te bespreken wordt ook gekeken naar regionale verschillen.

Vraag 7

Deelt u de mening van het Ivoren Kruis dat beleidsmakers niet mogen concluderen dat het beter gaat met de mondgezondheid van vijfjarige kinderen in Nederland aangezien er genoeg signalen en gegevens uit het werkveld zijn die het tegenovergestelde suggereren? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten? Zo ja, wat betekent dit volgens u voor het Signalement Mondzorg 2018 dat het Zorginstituut Nederland u heeft aangeboden? Bent u van mening dat het Signalement herzien moet worden?

Ik ben van mening dat het over het algemeen beter gaat met de mondgezondheid van vijfjarigen in Nederland, omdat het Zorginstituut deze conclusie heeft overgenomen in zijn Signalement Mondzorg. Het Ivoren Kruis verwijst in zijn persbericht naar een aantal gebieden in Nederland die qua samenstelling en problematiek juist niet representatief zijn voor de gemiddelde Nederlandse bevolking. Ivoren Kruis geeft aan dat de tandartsen in deze gebieden geen verbetering ervaren in de mondgezondheid van vijfjarigen. Ook TNO heeft in zijn rapportage aangegeven dat er regionale verschillen in mondgezondheid kunnen bestaan. Ik zie geen aanleiding om het Zorginstituut te vragen het Signalement te herzien.

Vraag 8

Heeft u net als het Ivoren Kruis zorgen over de toegang tot de mondzorg van grote delen van onze bevolking en de gevolgen daarvan voor de mondgezondheid van onze bevolking? Zo nee, waarom deelt u de zorgen van het Ivoren Kruis niet?

Het is belangrijk dat de mondzorg in Nederland voor iedereen toegankelijk is. Alle kinderen kunnen bij een mondzorgprofessional terecht als het nodig is en die zorg wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Dit is echter bij een kwetsbaar deel van de (ouders van de) kinderen nog onvoldoende bekend. Dit is ook onderwerp van overleg met de partijen. Er zijn op dit punt dan ook interventies ontwikkeld om deze kennis juist bij deze groepen meer bekendheid te geven. In het project «Healthy teeth: all aboard!», dat ZonMW financiert, wordt momenteel het effect van dit soort interventies bij kwetsbare groepen geëvalueerd.

Vraag 9

Herinnert u zich uw antwoord op Kamervragen over het Signalement Mondzorg 2018 waarin u stelt dat het niet langer nodig is om de monitor Signalement Mondzorg uit te brengen omdat het signalement bedoeld was om na de pakketwijziging uit 1995 te bezien of de mondgezondheid van de jeugdigen door de pakketwijziging niet zou verslechteren en dat deze pakketwijziging na 20 jaar voldoende geëvalueerd is? Deelt u de mening dat het Signalement Mondzorg een breder doel diende, namelijk ook inzicht geven in de stand van zaken met betrekking tot de mondgezondheid in Nederland? Deelt u vervolgens de mening dat inzicht in de mondgezondheid in Nederland van groot belang is? Zo ja, op welke wijze zet u de monitoring van de mondgezondheid in Nederland voort en hoe gaat u er daarbij voor zorgen dat de monitoring leidt tot representatieve resultaten waarop beleid goed kan worden gebaseerd?

In mijn antwoorden op de eerdere vragen over het Signalement Mondzorg (Kamerstukken 2018–2019, nr. 1051) heb ik uitgelegd waarom het Zorginstituut geen reden meer ziet om deze specifieke monitor voort te zetten. Hierdoor valt een informatiebron weg over de mondgezondheid van kinderen in Nederland. Monitoring is een punt van aandacht. Er wordt op dit moment met partijen gepraat over welke informatiebronnen er in de toekomst gebruikt kunnen worden om de mondgezondheid te monitoren. Ik benieuwd naar de suggesties van Ivoren Kruis over toekomstige monitoring. Ik wil er tegelijkertijd voor waken dat er nieuwe administratieve lasten worden geïntroduceerd. Ik zal dit bespreken met de beroepsgroepen KNMT, ANT en NVM-mondhygiënisten en de suggesties van Ivoren Kruis hierbij betrekken.

Vraag 1

Kent u de uitzending van Argos van 26 januari 2019 over een medische calamiteit waarbij een baby die bij geboorte een tangverlossing tijdens keizersnede onderging, een traumatische1 dwarslaesie in de nek opliep?2 Bent u van mening dat deze calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd gemeld had moeten worden? Waarom heeft het ziekenhuis in Purmerend dit niet gedaan?

Ja.

Vraag 2

Is de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd bereid deze verschrikkelijke casus te onderzoeken? Zo nee, waarom niet?

De casus waarover in de uitzending van Argos werd gesproken heeft zich afgespeeld in 2005. Op grond van de destijds van kracht zijnde Kwaliteitswet zorginstellingen waren zorginstellingen ook in die tijd al verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie. De Kwaliteitswet verstaat onder een calamiteit «een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een patiënt of cliënt van de instelling heeft geleid». Het betrokken ziekenhuis heeft de casus destijds niet als calamiteit gemeld, althans de Inspectie heeft geen melding over de in de uitzending van Argos aangehaalde casus ontvangen.
Het bestuur van het Dijklanderziekenhuis (het fusieziekenhuis waar het Waterlandziekenhuis in is opgegaan) heeft mij laten weten dat rechtens niet is vastgesteld dat de casus een traumatische dwarslaesie betrof als gevolg van de tangverlossing (zie uitspraken Rechtbank, Hof en Hoge Raad). Daarbij wijst het ziekenhuis erop dat de dwarslaesie eerst bijna 4 weken na de geboorte in een ander ziekenhuis werd vastgesteld. Ten tijde van de overplaatsing was bij het ziekenhuis in Purmerend geen complicatie bekend. Op dat ogenblik kon volgens het ziekenhuis dus niet van een onverwachte gebeurtenis, die betrekking had op de kwaliteit van de zorg, worden gesproken.

Vraag 3

Vindt u dat volledige transparantie in dit dossier van wezenlijk belang is en dat het rapport dat het ziekenhuis heeft laten maken door een neuroradioloog dat schijnbaar ongunstig was voor de processuele positie van het ziekenhuis openbaar moet worden gemaakt of minstens ter beschikking moet worden gesteld aan mevrouw T, de moeder van de baby met een dwarslaesie?3

Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte van een kind is van groot belang. Het terugbrengen van perinatale sterfte en perinatale morbiditeit staat in ons land hoog op de politieke en maatschappelijke agenda. Niet alle slechte uitkomsten bij zwangerschap en geboorte zijn te vermijden, maar een deel kan wél worden voorkomen door effectievere preventie en betere zorg. Iedere calamiteit die rondom een zwangerschap of geboorte plaatsvindt is en blijft betreurenswaardig en heeft enorme impact op het leven van patiënten en hun familie.
Het doel van onderzoek van incidenten en calamiteiten is om ervan te leren en het risico op herhalen te minimaliseren – met als uiteindelijk doel om de best mogelijke veilige zorg te verlenen. De inspectie vindt het daarom van belang dat calamiteiten goed onderzocht worden.
Het betreft hier echter een bevalling die veertien jaar geleden heeft plaats gehad. Sindsdien zijn andere behandelmethoden gemeengoed geworden in de verloskunde en is de organisatie in de geboortezorg ingrijpend gewijzigd. De inspectie heeft aangegeven in dit geval om die redenen geen onderzoek te doen.

Vraag 4

Wat is uw oordeel over het feit dat de gerechtelijke procedures in de twee casussen uit de uitzending die zich afspeelden in 2005 respectievelijk 2007 zo extreem lang hebben geduurd?4 Wat is hiervan de reden? Vindt u dit een acceptabele gang van zaken?

In diverse procedures is rechtens beslist (zie uitspraken Hof en Hoge Raad4) dat de stukken die bestemd zijn voor interne gedachtenvorming en besluitvorming binnen het ziekenhuis, niet aan derden hoeven te worden verstrekt.

Vraag 5

Bent u bereid persoonlijk in gesprek te gaan met betrokkenen bij beide casussen net zoals u heeft gedaan bij een slachtoffer van de implantatie van een siliconenborstprothese?

Het is mij bekend dat gerechtelijke procedures over schadeafwikkeling bij medische fouten in het verleden soms onaanvaardbaar lang konden voortduren. Oorzaak was soms ook een terughoudende opstelling van instellingen, zorgverleners en schadeverzekeraars en belangenbehartigers om vlot mee te werken aan gerechtelijke procedures om de aansprakelijkheid na een medisch incident vast te stellen. Verder betrof het vaak ook erg complexe casuïstiek. Om de snelheid van het afwikkelen van gerechtelijke procedures te vergroten heeft de Letselschade Raad in 2010 samen met betrokken partijen een Gedragscode Openheid medische incidenten (GOMA) opgesteld ter verbetering van de positie van patiënten.

Vraag 6

Vindt u niet dat er sprake is van een dubbele lijdensweg bij de betrokkenen? Enerzijds vanwege de ernstige gevolgen van medisch handelen en anderzijds vanwege de jaren- en jarenlange procedures door het handelen van de verzekeraars?

Uit het programma van Argos heb ik opgemaakt dat de ene casus in Straatsburg bij het Hof van Europa zou worden voorgelegd. Het Dijklanderziekenhuis heeft laten weten nog geen informatie ontvangen te hebben dat er een procedure bij het Europese Hof aanhangig is gemaakt. Dit is evenmin bekend bij de verzekeraar van het ziekenhuis. De andere casus zou enkele jaren geleden hebben geleid tot een schikking tussen partijen. Daarmee is dat dossier uiteindelijk gesloten. Gelet op die omstandigheden zal een persoonlijk gesprek met betrokkenen wat mij betreft niet tot andere uitkomsten kunnen leiden. Om die reden zal ik niet het gesprek aangaan.

Vraag 7

Onderschrijft u de mening van advocaat Beer dat de lengte van deze procedures reden vormt om te kijken naar mogelijke alternatieven?

Ja, de combinatie van persoonlijk leed ten gevolge van een calamiteit en juridisch getouwtrek over de aansprakelijkheid voor die calamiteit kan inderdaad worden gezien als een dubbele lijdensweg. Om die reden heeft de Letselschade Raad samen met betrokken partijen, die dit leed ook onderkenden, de gedragscode opgesteld ter verbetering van de positie van patiënten. Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Hoeveel calamiteiten of ernstige letselschade door medisch handelen, al dan niet verwijtbaar, zijn er jaarlijks in zorginstellingen en praktijken?

Ik acht deze twee casus uit 2005 en 2007 niet representatief meer voor de situatie op dit moment. Derhalve onderschrijf ik de mening van advocaat Beer op dit punt niet.

Vraag 9

Hoe verhoudt dit aantal zich tot het aantal claims dat wordt neergelegd bij Centramed en Medirisk?

De Inspectie meldt in haar meest recente jaarbeeld (Jaarbeeld 20176) dat zij 11.280 meldingen van incidenten heeft ontvangen, waarvan 2050 aangemerkt zijn als calamiteit zoals bedoeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. In 2016 betroffen het 11.900 meldingen waarvan 2620 calamiteiten.

Vraag 10

Hoeveel claims worden er jaarlijks neergelegd bij Centramed en Medirisk? Hoeveel claims in absolute cijfers en procentueel worden gehonoreerd en hoe hoog is de schade die gemiddeld wordt uitgekeerd? Hoe lang duren de claimtrajecten gemiddeld?

Hoe meldingen en claims zich tot elkaar zouden verhouden valt in redelijkheid niet na te gaan. Meldingen bij de Inspectie zijn van geheel andere orde dan schadeclaims die worden neergelegd bij een schadeverzekeraar. Claims bij de schadeverzekeraars kunnen bijvoorbeeld ook ongevallen van medewerkers of bezoekers betreffen.

Vraag 11

Vindt u niet dat het systeem van verzekeren tegen medische aansprakelijkheid waarbij er slechts twee verzekeraars zijn, Centramed en Medirisk die beide een onderlinge waarborgmaatschappij vormen en werken met en voor hun leden, zijnde ziekenhuizen en andere zorginstellingen met als doel om zoveel mogelijk verweer te voeren tegen schadevergoedingsaanspraken, onvoldoende goed werkt en te weinig kijkt naar de belangen van de patiënt en de familie?

Bij de beide grote schadeverzekeraars zijn volgens hun meest recente jaarverslagen – beide gaan over 2017 – in 2017 in totaal 1704 claims neergelegd. Medirisk – 841 claims (was 785 in 2016); Centramed – 863 claims (was 870 in 2016).
Medirisk meldt in zijn jaarverslag7 dat bij 43% van de 1144 in 2017 bij haar afgesloten claims (in 2016 waren het er 1197) de aansprakelijkheid is erkend of een minnelijke schikking is getroffen; in 7% van de gevallen is de claim door de patiënt ingetrokken; in de andere helft van de gevallen is de aansprakelijkheid afgewezen.
Medirisk8 meldt voorts dat de gemiddelde vergoeding per erkende of minnelijk geschikte claim in 2017 € 46.313,- heeft bedragen.
Centramed meldt in zijn jaarverslag dat met de 863 claims een totale schadelast van € 29,9 miljoen gemoeid is. (In 2016 – 870 claims met een totale schadelast van € 30,3 miljoen)
Hoe lang de claimprojecten gemiddeld duren is niet openbaar gemaakt.

Vraag 12

Is hier niet sprake van marktfalen aangezien geen enkele andere verzekeraar zich op deze markt wil begeven?

Nee, door de mogelijkheden voor (buitenlandse) schadeverzekeraars om de Nederlandse markt te betreden is er geen sprake van dat het systeem onvoldoende goed zou werken. Er is ook een aantal zorgaanbieders dat van de mogelijkheid van buitenlandse verzekeraars gebruik maakt.

Vraag 13

Wat vindt u van het gegeven dat de ziekenhuizen, via deze onderlinge verzekeringsconstructies of bij steeds hogere eigen risico's, steeds meer zelf de aansprakelijkheidsdiscussies met hun (voormalige) patiënten voeren? Is het mogelijk dat de voor een eerlijke beoordeling noodzakelijke distantie hierdoor in gevaar komt?

Nee, door de mogelijkheden voor (buitenlandse) schadeverzekeraars om de Nederlandse markt te betreden is er ook geen sprake van een tekortschieten van de werking van vraag en aanbod.

Vraag 14

Onderschrijft u dat de afwikkeling van medische aansprakelijkheidskwesties aan de zijde van de zorgverleners volledig met gemeenschapsgeld plaatsvindt? Zo ja, heeft deze constatering naar uw mening gevolgen voor de menselijke kwaliteit die bij die afwikkeling moet worden betracht?

Dat ziekenhuizen steeds meer zelf het gesprek aangaan met de patiënt of zijn familie na een calamiteit beschouw ik als een goede ontwikkeling. Die ontwikkeling wordt ook bevorderd met de klachten- en geschillenregeling in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. Mensen kunnen sinds 1 januari 2017 gratis terecht bij de klachtenfunctionaris van bijvoorbeeld het ziekenhuis. Uit de praktijk blijkt dat een goed gesprek tussen de patiënt en de zorgverlener over een calamiteit of incident het beste werkt. De klachtenfunctionaris kan zo’n gesprek snel op gang brengen. Lost een gesprek het probleem niet op, dan kan de patiënt ervoor kiezen een rechtszaak aan te spannen. Maar de wet biedt ook een laagdrempelig alternatief voor de patiënt of zijn familie: de onafhankelijke geschilleninstantie. Die doet een uitspraak waar beide partijen zich aan moeten houden. De geschilleninstantie kan ook een schadevergoeding toekennen tot € 25.000,-. Ook in de Gedragscode, zie mijn antwoord op vraag 5, wordt uitgegaan van een dergelijk stappenplan dat begint met de patiënt goed te informeren en te begeleiden en alle openheid te betrachten over het gebeuren dat heeft plaatsgevonden.

Vraag 15

Onderschrijft u dat burgers die slachtoffers zijn van vermeende medische fouten het voeren van dit soort procedures en discussies volledig uit eigen middelen moeten betalen? Zo ja, bent u bereid om te zoeken naar mogelijkheden hen daarbij in bepaalde gevallen tegemoet te komen?

Zorginstellingen zijn aansprakelijk voor de fouten die ze maken en dienen de daaruit voortvloeiende schade te vergoeden uit hun eigen middelen. Om zich te verzekeren tegen hoge schadeclaims sluiten zorginstellingen in het algemeen schadeverzekeringen af. Ook dat doen zij uit eigen middelen. Die middelen genereren zij door het verlenen van zorg waarvoor zij een vergoeding ontvangen, in het algemeen via de verzekering van de patiënt voor zijn ziektekosten of kosten voor langdurige zorg.

Vraag 16

Vindt u niet dat er een onafhankelijke collectieve oplossing moet komen zoals bijvoorbeeld advocaat Beer bepleit waarbij hij denkt aan een Centraal Orgaan Afwikkeling Medische Aansprakelijkheid dat wordt samengesteld uit onafhankelijke, maar deskundige juristen en medici? Bent u bereid een dergelijk idee verder te onderzoeken en uit te werken?5

Ik onderschrijf uw stellingname niet; de onafhankelijke rechter bepaalt immers of een burger die zich slachtoffer acht van een vermeende medische fout en daartegen procedeert, al dan niet wordt veroordeeld tot betaling van de kosten van het proces en eventuele buitengerechtelijke kosten.

Vraag 17

Wat vindt u van het idee om te komen tot een compensatiefonds voor slachtoffers en familie, een no-fault systeem, waarbij er sneller tot compensatie bij medische letselschade kan worden overgegaan?6

Ik ben er geen voorstander van om de huidige laagdrempelige klachtenprocedure en onafhankelijke geschilleninstantie terzijde te schuiven voor een Centraal orgaan.
Uit de praktijk blijkt het belang van een snelle en goede dialoog tussen patiënt en zorgverlener over een calamiteit. De klachtenfunctionaris kan zo’n gesprek snel op gang brengen. Komen de instelling en de patiënt er samen niet uit, dan heeft de patiënt de keuze tussen een weg langs de burgerlijke rechter of de weg langs de onafhankelijke geschilleninstantie. De geschilleninstantie kan een schadevergoeding toekennen tot € 25.000,-. Ook is het mogelijk de route van het tuchtrecht te volgen of contact op te nemen met het Landelijk Meldpunt Zorg. Daarmee acht ik een goede rechtsgang gewaarborgd.

Vraag 18

Bent u bereid deze mogelijke alternatieve oplossingen te onderzoeken?

Ik ben er geen voorstander van om in Nederland een no-fault systeem te introduceren. Een compensatiefonds voor slachtoffers en familie voor geleden schade, ongeacht of er sprake is van aansprakelijkheid en verwijtbaarheid, staat op gespannen voet met de verantwoordelijkheden zoals die nu in de zorg bij partijen zijn belegd en met het aansprakelijkheidssysteem van het Burgerlijk Wetboek. In het Nederlandse recht moet er sprake zijn van verwijtbaarheid van de kant van de behandelaar of de zorginstelling.

Vraag 1

Kent u het bericht «Undercover in de wereld van het nieuwe roken»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ik ben bekend met het bericht. In mijn brief aan uw Kamer van mei 20182 heb ik gemeld dat ik vind dat de IQOS en soortgelijke apparaten geen normale producten zijn en dat ze niet passen in het tabaksontmoedigingsbeleid. Vanwege de schadelijkheid en de verslavende werking van tabak die wordt verhit, heb ik aangekondigd nadere regels te stellen aan de verhittingsapparaten en benodigde accessoires die gebruikt kunnen worden voor het verhitten van tabak.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat medewerkers van Philip Morris International afreizen naar tabakswinkels om klanten te leren hoe zij de IQOS moeten gebruiken? Is deze vorm van promotie niet wettelijk verboden?

Het uitleg geven over een (tabaks)product is niet verboden. Daarnaast is reclame of promotie binnen een tabaksspeciaalzaak op dit moment ook toegestaan. Met de in het preventieakkoord aangekondigde uitbreiding van het reclameverbod gaan we hier nadere regels aan stellen. Het reclameverbod wordt per 2021 ook van toepassing in speciaalzaken. Ook gevelreclame wordt dan verboden voor deze speciaalzaken. Reclame blijft wel toegestaan in speciaalzaken die alleen rookwaren, rookaccessoires, loten en dagbladen verkopen, alsmede in bestaande kleine zaken waar tenminste 75% van de omzet uit tabaksproducten wordt gehaald.

Vraag 3

Wanneer gaat u de aangekondigde wijziging van de Tabakswet aan de Kamer sturen die regelt dat er onder andere verplichte gezondheidswaarschuwingen en afschrikwekkende plaatjes op de IQOS-verpakkingen komen te staan?

In het preventieakkoord is een aantal wetswijzigingen aangekondigd op verschillende tabaksonderwerpen. Bij de uitwerking hiervan zullen ook nadere regels worden gesteld aan de verhittingsapparaten en benodigde accessoires die gebruikt kunnen worden voor het verhitten van tabak. Deze voorstellen zullen, gezien de genoemde inwerkingtredingsdata, zo snel als mogelijk in procedure worden gebracht.

Vraag 1

Kent u het bericht dat apothekers medicijnen naar het buitenland verkopen om er winst op te maken, terwijl er tegelijkertijd medicijntekorten zijn in Nederland?1 Wat is uw oordeel daarover?

Ja. Als apothekers of groothandels geneesmiddelen waarvoor een tekort is in Nederland exporteren dan vind ik dat kwalijk. Dit getuigt immers niet van goede zorg aan de patiënt en is daarnaast in strijd met de afspraken die met groothandels zijn gemaakt.
Als er geen tekorten zijn en een apotheker heeft een groothandelsvergunning, dan is parallelexport van geneesmiddelen toegestaan. Voorwaarde is dat de export wel volledig gescheiden moet zijn van de apothekersactiviteiten. Een apotheker mag niet voor eigen patiënten inkopen en deze geneesmiddelen vervolgens exporteren.

Vraag 2

Gaat het bij de verkoop van medicijnen door apothekers aan het buitenland om medicijnen die we in Nederland tekort komen of zijn gekomen?

Tot nu toe zijn er geruchten, maar geen harde bewijzen dat er parallelexport plaatsvindt voor geneesmiddelen waarvoor er in Nederland sprake is van een tekort. Als er concrete informatie is waaruit blijkt dat dit wel gebeurt, dan ontvangt de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) deze informatie graag zodat zij dit kan onderzoeken. IGJ heeft tot nu toe een melding ontvangen, deze wordt nu onderzocht.

Vraag 3

Hoe groot is dit probleem in Nederland? Om hoeveel apothekers gaat het en hoe groot zijn de omzet en de verdiensten van de apothekers die het betreft?

Het is onbekend op welke schaal geneesmiddelen worden geëxporteerd. Het is niet mogelijk om uitspraken te doen over het aantal apothekers dat geneesmiddelen waarvoor sprake is van een tekort in Nederland exporteert en de daar bijhorende omzet en verdiensten.
Er zijn afspraken gemaakt met groothandels dat zij bij een tekort van geneesmiddelen in Nederland, de betreffende geneesmiddelen niet mogen exporteren. Als iemand signalen heeft dat dit wel gebeurt, roep ik hen op om dit te melden bij de IGJ zodat de IGJ dit kan onderzoeken. Dit kan ook anoniem.
De IGJ voert een gedetailleerd onderzoek uit naar de recente leveringsproblemen met de anticonceptiepil. Het doel is om inzicht te krijgen in de voorraadposities van de anticonceptiepil bij firma’s, groothandels en apotheken en te kijken wat er het afgelopen jaar mee is gebeurd. IGJ kijkt ook of firma’s wel voldoende voorraad hadden en of ze op tijd een dreigend tekort gemeld hadden. Als er meldingen worden ontvangen over export van de anticonceptiepil op het moment dat er een tekort was in Nederland, dan neemt IGJ deze ook in mee in dit onderzoek.
Daarnaast doet IGJ ook onderzoek in hoeverre firma’s leveringsonderbrekingen voor diverse geneesmiddelen (dus niet alleen de anticonceptiepil) niet of niet tijdig hebben gemeld bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Over beide onderzoeken heb ik u in mijn brief van 30 november jl. geïnformeerd2. Zie ter aanvulling ook mijn antwoord op vraag 9 over het toezicht van IGJ.
Ik verwacht dat al deze onderzoeken en evaluaties een goed beeld zullen geven, aanvullend onderzoek acht ik daarom op dit moment niet nodig.

Vraag 4

Bent u bereid – als u dit niet weet – dit te onderzoeken op onafhankelijke wijze? Ook mede vanwege het bericht dat er sprake zou zijn van een soort omerta, een maffiose zwijgplicht onder de apothekers, waardoor zaken niet gemeld worden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Vindt u uw opmerking dat mensen die een dergelijke handelwijze van apothekers signaleren dit kunnen melden bij de Inspectie niet getuigen van een «slappe hap» houding? Hoort een Minister niet te staan voor een eerlijke prijs van geneesmiddelen en voor goed bereikbare geneesmiddelen? Hoe denkt hij dit realiseren als hij niets onderneemt?

Ik sta voor een eerlijke prijs voor geneesmiddelen en vind het belangrijk dat patiënten toegang hebben tot de geneesmiddelen die zij nodig hebben. Om deze reden heb ik verschillende maatregelen genomen, en blijf ik maatregelen nemen, om geneesmiddelentekorten terug te dringen. Onder andere binnen de Werkgroep Geneesmiddelentekorten kijk ik samen met apothekers, artsen, patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels en zorgverzekeraars naar kansrijke maatregelen. In 2019 evalueert de Werkgroep Geneesmiddelentekorten of de opgestelde lijst met maatregelen uit 2017 voldoende is om geneesmiddelentekorten te voorkomen of dat additionele maatregelen nodig zijn.

Vraag 6

Kunt u een analyse geven hoe een apotheker aan zijn inkomen komt? Welk gedeelte van zijn omzet en inkomen bestaat uit receptregelvergoedingen en welk deel van zijn omzet en inkomen verdient hij door de inkoop- en verkoop dan wel uitleveren van receptgeneesmiddelen?

Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen omzet en inkomen. Grofweg bestaat de omzet van een apotheek voor twee-derde uit geneesmiddelenkosten en voor een derde uit kosten voor farmaceutische zorg. De apotheker declareert deze kosten bij de zorgverzekeraar. Er gelden in Nederland maximumprijzen voor geneesmiddelen, maar daaronder zijn de prijzen vrij. Zorgverzekeraars en (collectieven van) apothekers maken daar met elkaar afspraken over. De afgelopen jaren zijn door de maximumprijzen en het preferentiebeleid van verzekeraars de prijzen van extramurale geneesmiddelen, en daarmee ook de marges voor apothekers, fors gedaald3. Voor apotheken die deel uitmaken van een keten geldt dat de daar werkzame apothekers in loondienst zijn bij de keten. Het inkomen uit de «koopmansfunctie» heeft dus sterk aan betekenis ingeboet.
Voor het declareren van geleverde farmaceutische zorg geldt sinds 2012 de zogenoemde prestatiebekostiging, waarbij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) de prestaties omschrijft die apothekers kunnen declareren. Hierdoor zijn de handelingen die betrekking hebben op het zorgaspect, zichtbaar in de onderhandelingen tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. De belangrijkste prestatie is de «terhandstelling». Deze mag alleen worden gedeclareerd als de omschreven handelingen daadwerkelijk zijn uitgevoerd. De terhandstelling omvat de controle van het recept, de medicatiebewaking, de eventuele terugkoppeling met de voorschrijver en de voorlichting aan de patiënt met het oog op het goed geneesmiddelengebruik. Medicatiebewaking houdt in het beoordelen of de voorgeschreven farmacotherapie geschikt is voor de patiënt door te controleren op onvolkomenheden, onvolledigheden, onjuistheden of vergissingen ten aanzien van geneesmiddel, dosering, duur van behandeling, interacties, contra-indicaties, dubbelmedicatie en overgevoeligheid op basis van het actuele geneesmiddelengebruik van de patiënt (inclusief zelfzorgmiddelen).

Vraag 7

Zou het niet beter zijn als een apotheker niet vanuit zijn koopmansfunctie inkomen en omzet moet genereren maar puur als hulpverlener zijn inkomen kan verwerven? Zodat elke vorm van financieel gewin uitgesloten is bij het leveren van de best mogelijk farmaceutische hulp? Kunt u uw mening toelichten?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wilt u onderzoeken hoe we door middel van één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie zowel medicijnen tegen de beste mogelijke prijs kunnen inkopen en anderzijds het probleem van de geneesmiddelentekorten beter kunnen oplossen?

Nee, ik zie geen aanleiding tot een dergelijk onderzoek naar landelijke inkoop. Alleen bij nieuwe zeer dure geneesmiddelen zie ik een directe rol voor de overheid weggelegd in de onderhandeling met fabrikanten over de prijs. Geneesmiddelen worden in Nederland scherp ingekocht door lokale spelers, zoals ziekenhuizen, groothandels en zorgverzekeraars. Ik zet liever in op het versterken van de inkoop door deze spelers. Dat doe ik op verschillende manieren. Onder meer door het aanpassen van de Wet Geneesmiddelenprijzen, door het inzetten van de sluis, en door het verbeteren van de informatiepositie van lokale spelers. Bijvoorbeeld over welke geneesmiddelen er aan komen, of over welke speelruimte lokale spelers juridisch hebben. Ook zie ik één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie niet als een oplossing voor het tegengaan van geneesmiddelentekorten omdat productieproblemen niet kunnen worden ondervangen door één nationale geneesmiddeleninkooporganisatie.

Vraag 9

Bent u bereid te onderzoeken hoe we het beste bij de geneesmiddelenproducenten een keiharde leveringsplicht kunnen afdwingen om medicijntekorten in Nederland te voorkomen?2

Handelsvergunninghouders hebben reeds een verplichting tot belevering van groothandels en apotheken (art. 49 lid 9 Geneesmiddelenwet). De IGJ toetst of handelsvergunninghouders voldoende voorraden aan groothandel en apotheken leveren. De IGJ houdt daarnaast toezicht op het tijdig melden van dreigende tekorten. Dit dient, minstens twee maanden tevoren, gemeld te worden bij het Meldpunt Geneesmiddelentekorten- en defecten (art. 49 lid 7 Geneesmiddelenwet). De boete die de IGJ kan opleggen bij overtredingen van de Geneesmiddelenwet is per 29 december 2018 verhoogd naar 450.000 euro.
Ik wil voorts bezien of ik met de sector afspraken kan maken om de kwalitatieve bewoording «voldoende voorraden» te implementeren in een kwantitatieve bewoording, bijvoorbeeld een voorraad voor vier maanden. Ik zal dit voorstel ook met mijn Europese collega’s bespreken om te kijken of we hierover ook op Europees niveau afspraken kunnen maken.

Vraag 10

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg van 7 februari 2019?

Dat is mij helaas niet gelukt, maar ik heb deze vragen wel zo snel mogelijk beantwoord.

Vraag 1

Kent u het bericht «De nachtapotheken in Goes en Terneuzen gaan dicht. Die in Vlissingen wordt de enige voor heel Zeeland»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja. Zie voor mijn reactie de antwoorden op de volgende vragen.

Vraag 2

Wat verandert er voor patiënten die in de nacht dringend medicatie nodig hebben in zowel de behandeling als de prijs die zij daarvoor betalen?

Wat er per 1 februari 2019 verandert, is dat er in Zeeland op een andere manier invulling wordt gegeven aan de zorgvraag van mensen die tijdens ANZ-uren noodzakelijke medicatie nodig hebben. Op de locaties Goes en Terneuzen zal er tussen 23.00 uur en 08.00 uur geen fysieke dienstapotheek meer open zijn. In Vlissingen is per 1 februari 2019 de dienstapotheek op werkdagen alle avonden en nachten geopend, en het gehele weekend (dag, avond, nacht). Medio 2019 zal in Oostburg een medicatierobot worden geplaatst die verbonden is aan de apotheek Oostburg, en die toegankelijk zal zijn op alle dagen tussen 18.00 uur en 08.00 uur, en op zondag ook overdag.
Volgens zorgverzekeraar CZ zal niemand in Zeeland in de nachturen zonder noodzakelijke medicatie komen te zitten. In de eerste plaats beschikken huisartsen altijd over de mogelijkheid om in spoedsituaties geneesmiddelen, wanneer dit moet en kan, direct «toe te dienen» of te verstrekken. Artsen zullen waar dat aangewezen is van deze mogelijkheid gebruik maken. Wanneer de arts de afweging maakt dat de geneesmiddelen niet door hem toegediend of verstrekt kunnen worden, én dat het niet verantwoord is te wachten tot de volgende dag, dan is er tussen 23.00 uur en 08.00 uur voor patiënten die dat kunnen, de mogelijkheid om in Vlissingen hun geneesmiddelen bij de apotheek op te (laten) halen. Kan dit niet, dan zal de arts het recept naar Vlissingen zenden en zal er vanuit Vlissingen een koeriersdienst met de noodzakelijke medicatie naar de patiënt thuis rijden.
Door de sluiting van de twee nachtapotheken kan de prijs per receptregel in de avond, nacht of weekend gegarandeerd onder de € 45,– incl. BTW worden gehouden.
Hoe hoog het tarief voor 2019 wordt, is momenteel nog niet bekend, omdat de afspraken tussen dienstapotheken en verzekeraars jaarlijks in het voorjaar worden gemaakt en de tarieven altijd per 1 april van het kalenderjaar worden aangepast. Daarnaast zal er door de dienstapotheken in heel Zeeland worden samengewerkt, en wordt één regionaal tarief bepaald. Het maakt voor Zeeuwen en toeristen niet meer uit op welke locatie zij hun medicatie op halen, na 1 april 2019 is overal de ANZ toeslag identiek.
Dit hele pakket aan voorzieningen is zo afgesproken in de commissie Farmaceutische zorg in Zeeland (FZiZ). De FZiZ is een samenwerkingsverband van Zeeuwse ziekenhuizen, huisartsen, huisartsenposten, apothekers, de VVT-organisatie en zorgverzekeraar CZ. In de FZiZ zijn ook cliënten van cliëntenraden van beide Zeeuwse ziekenhuizen vertegenwoordigd, en een lid van provinciale staten. Twee jaar geleden is men aangevangen met deze samenwerking, met als speerpunt farmacie in de regio.

Vraag 3

Wat voor impact hebben deze ontwikkelingen op de toegankelijkheid, beschikbaarheid van en voorlichting over medicatie?

Het uitgangspunt is dat mensen hoe dan ook de medicatie krijgen die zij nodig hebben, en soms via andere wegen dan langs de gang van de patiënt naar de fysieke apotheek. Bij het verstrekken of toedienen van medicatie hoort altijd uitleg over het geneesmiddel en over het juist gebruik. Het anders organiseren van farmaceutische zorg doet hier geen afbreuk aan, want het gaat hier over zorgprofessionals die binnen de reikwijdte van hun beroep dit lokaal allemaal goed kunnen regelen. De wezenlijke impact is dat door deze ontwikkeling de farmaceutische zorg gedurende ANZ-uren toegankelijk, beschikbaar en betaalbaar blijft.

Vraag 4

Hoe is het mogelijk dat uw ambtsvoorganger een paar jaar geleden de nachtapotheken met een subsidie overeind kon houden en die subsidie nu door de Europese Unie als staatssteun wordt bestempeld?

Mijn ambtsvoorganger heeft indertijd de subsidie ingesteld vanwege de extreem hoge tarieven die werden gehanteerd voor een nachtterhandstelling. Die subsidie was echter niet als structureel bedoeld, maar om partijen de gelegenheid te geven de farmaceutische nachtzorg efficiënter in te richten. In mijn antwoord van
4 juni 2018 op eerdere Kamervragen heb ik aangegeven dat de subsidie niet meer doelmatig is, en dat die daarom per 1 januari 2019 wordt beëindigd (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 2316).

Vraag 5

Deelt u de mening dat het feit dat uw ambtsvoorganger voor een subsidie van deze apotheken koos, betekent dat ze onmisbaar zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat het verdwijnen van nachtapotheken de zoveelste prijs is die de bevolking (in vooral dunbevolkte gebieden) betaalt voor de schaalvergroting in de zorg? Kunt u uw antwoord toelichten?

Die mening deel ik niet. Ik vind juist dat de partijen ervoor hebben gezorgd dat er in Zeeland goede en betaalbare voorzieningen overeind zijn gebleven.

Vraag 7

Hoeveel lager worden de kosten gehouden nu het aantal nachtapotheken wordt teruggebracht naar één en er met koeriersdiensten gewerkt gaat worden? Wie betaalt hiervoor nu de subsidieregeling is afgeschaft?

De patiënt gaat in elk geval niet meer betalen. Het vaststellen van de tarieven vindt op 1 april van ieder kalenderjaar plaats. Dit moment is gekozen omdat een dienstapotheek op basis van een kostendekkende begroting wordt gefinancierd. De financiële jaarstukken over 2018 dienen aanwezig te zijn om een correct tarief vast te stellen. Momenteel wordt er in Zeeland nergens meer dan € 45,– ANZ opslag in rekening gebracht, en wordt de laatste hand gelegd aan de berekeningen voor de tarieven van 2019. De verwachting is dat het Zeeuwse tarief uiterlijk op 1 april 2019 omlaag gaat. In de huidige situatie worden alle receptregels tot € 45,– door de zorgaanbieder bij de verzekeraar gedeclareerd. Deze zal hiervoor eigen risico in rekening brengen indien een verzekerde dit nog niet heeft opgemaakt. Dat blijft in 2019 onveranderd. Doordat het tarief zakt hoeven zowel de overheid, de burger als de zorgverzekeraar niet langer extra te betalen om farmaceutische spoedzorg beschikbaar te houden.

Vraag 8

Is het mogelijk om bij de ziekenhuizen in Goes en Terneuzen een nachtapotheek voorziening te realiseren zodat de geneesmiddelenvoorziening ’s nachts in Zeeland op peil blijft? Wilt u zich daarvoor inzetten? Zo neen, waarom niet? Zo ja, op welke wijze?

Volgens informatie van zorgverzekeraar CZ zijn er in heel Zeeland per nacht gemiddeld ongeveer 12 farmaceutische zorgvragen. Dat is een zeer gering aantal om drie apotheken geopend te houden. In mijn antwoord op eerdere Kamervragen heb ik aangegeven dat ik het belangrijk vind dat mensen farmaceutische zorg kunnen blijven krijgen tijdens ANZ-uren, dat dit niet altijd en per sé vanuit een fysieke apotheek hoeft te gebeuren en dat er lokaal naar maatwerk moet worden gezocht. In Zeeland hebben alle zorgpartijen hard gewerkt aan een oplossing om de farmaceutische zorg toegankelijk, betaalbaar en van eenzelfde niveau aan kwaliteit en veiligheid te houden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de hartenkreet van longarts De Hosson die zich beklaagt over het feit dat patiënten die geen exacerbaties (longaanvallen) van hun COPD (chronisch opstructieve longziekte) hebben, bijvoorbeeld doordat zij trouw oefentherapie volgen, nu gestraft lijken te worden door de nieuwe regels die daarvoor gelden?1 2

Per 1 januari 2019 is de aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij COPD veranderd. Waar voorheen behandelingen voor verzekerden van 18 jaar of ouder vanaf de 21ste behandeling werden vergoed, vindt nu vergoeding vanaf de eerste behandeling plaats. Tegelijkertijd is er ook een maximum aantal behandelingen geïntroduceerd. Dit maximum is afhankelijk van de zwaarte van de COPD en wordt uitgedrukt in de door de GOLD-organisaties vastgestelde patiëntengroepen A, B, C en D. Deze wijziging heb ik uiteengezet in mijn brief die ik 1 juni 2018 naar de Kamer heb gestuurd met het oog op het Algemeen Overleg Pakketbeheer op 27 juni 2018 (Kamerstuk 29 689, nr. 909).
Deze veranderingen hebben plaatsgevonden op advies van het Zorginstituut. In het kader van het «Systeemadvies oefen- en fysiotherapie» onderzoekt het Zorginstituut de laatste stand van de wetenschap wat betreft fysiotherapeutische behandelingen. Het Zorginstituut kijkt hierbij of de behandeling bewezen effectief is en helpt zorg te verplaatsen van het ziekenhuis naar de eerste lijn. Dit bleek bij gesuperviseerde oefentherapie bij COPD het geval en dus heb ik besloten de aanspraak hierop aan te passen. Tegelijkertijd heeft het Zorginstituut geadviseerd om gesuperviseerde oefentherapie bij COPD doelmatiger in te zetten. Tot 2019 vonden in sommige gevallen hoge aantallen behandelingen per verzekerde per jaar plaats zonder dat de effectiviteit en werkzaamheid van die hoge aantallen behandelingen voldoende was aangetoond. Vandaar dat er per zorgzwaartecategorie (GOLD-groep) een maximum is ingevoerd waarbij op advies van het Zorginstituut rekening is gehouden met de ernst van exacerbaties (longaanvallen) en andere symptomen als gevolg van COPD. Hiermee gaat voor sommige patiënten het aantal uit het basispakket vergoede behandelingen omhoog en voor andere patiënten wordt dit lager.
Het klopt dat, als patiënten met COPD geen exacerbaties hebben, zij in een lagere zorgzwaarteklasse terecht komen. Het aantal vergoede behandelingen is dan lager dan als zij wel exacerbaties zouden hebben. Dit is – zoals aangegeven – gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap zoals onderzocht door het Zorginstituut. Door hun therapietrouw hebben deze patiënten een lager risico op exacerbaties. Dat is juist positief.
Tegelijkertijd sta ik open voor signalen van zorgverleners die aangeven dat de huidige zorgzwaarte-indeling en de daarbij behorende maxima nog niet optimaal zijn. Het Zorginstituut heeft mij laten weten over deze en andere signalen met de verschillende beroepsgroepen in gesprek te zijn. Het lijkt mij dus het beste als de heer De Hosson zijn signaal via of met zijn beroepsvereniging met het Zorginstituut bespreekt.

Vraag 2

Is het niet onlogisch dat patiënten voor hun therapietrouw dreigen te worden gestraft?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Leiden de nieuwe regels niet tot veel nieuwe zinloze bureaucratie? Klopt het dat longartsen nu al gefrustreerd raken van alle formulieren die moeten worden ingevuld?

Bij COPD-patiënten die nog geen indeling in een GOLD-groep hebben moet deze worden vastgesteld. In de meeste gevallen kan de behandelende fysiotherapeut dit zelf bepalen. Om dit proces te vergemakkelijken heeft het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) een handreiking opgesteld. Ook hebben de beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en Zorginstituut afspraken gemaakt over geüniformeerde definities om latere onduidelijkheid te voorkomen. Wanneer een nieuwe COPD-patiënt zich meldt bij de fysiotherapeut of wanneer er onduidelijkheid is over een bestaande patiënt, is het verstandig dat de fysiotherapeut contact opneemt met de behandelende huisarts, (long)verpleegkundige en/of longarts. In geval van een dergelijke onduidelijkheid is het vaak vanuit zorginhoudelijke redenen ook goed dat behandelende zorgverleners contact met elkaar hebben. Tegelijkertijd vind ik het belangrijk om bij een dergelijke verandering in de aanspraak oog te hebben voor eventuele (onvoorziene) bureaucratische lasten. Want zinloze bureaucratie kan vanzelfsprekend nooit het doel zijn, dus ik zal het signaal onder de aandacht brengen bij de beroepsverenigingen en zorgverzekeraars.

Vraag 4

Bent u bereid de regels zo aan te passen dat behandelende specialisten en behandelende fysiotherapeuten in samenspraak met patiënten kunnen bepalen hoeveel gesuperviseerde oefentherapie behandelingen geïndiceerd zijn bij de behandeling van COPD? Zo neen, bent u dan bereid dit te doen vanaf COPD patiënten met GOLD klasse twee of meer? Zo neen, waarom niet?

Zoals aangegeven bij mijn antwoord op de vragen 1 en 2 baseer ik mij op het advies van het Zorginstituut. De sinds 1 januari jongstleden geldende aanspraak is in lijn met het laatste advies. Ik ben daarom niet voornemens iets aan de aanspraak te veranderen.

Vraag 1

Kent u het bericht «Overheid stimuleert roken: ondernemers kunnen sigaretten aftrekken van belasting»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken het bericht. De fiscaliteit is in beginsel waardevrij. Het uitgangspunt bij het bepalen van de fiscale winst is dat alle zakelijke kosten aftrekbaar zijn. Bij het bepalen van de belastbare winst uit onderneming wordt het resultaat uit onderneming, in positieve en negatieve zin, in aanmerking genomen. Er is dan ook geen bijzondere bepaling die expliciet toestaat tabaksproducten in mindering te brengen bij het bepalen van de fiscale winst. Kosten die geen verband houden met de onderneming (onzakelijke uitgaven) komen bij het bepalen van de winst niet in aftrek, maar vormen onttrekkingen uit de onderneming. Tabaksproducten die door de ondernemer zelf worden gebruikt kunnen – in tegenstelling tot wat het bovengenoemde bericht lijkt te suggereren – bij het bepalen van de belastbare winst niet in aftrek worden gebracht. Bij uitgaven waarvan het zakelijke karakter in beginsel vaststaat, zoals bij uit tabaksproducten bestaande cadeaus aan zakenrelaties, moet vervolgens worden beoordeeld of een aftrekbeperking van toepassing is. Bij het bepalen van de belastbare winst voor de inkomstenbelasting worden kosten en lasten die verband houden met genotmiddelen, waaronder tabaksproducten, aangemerkt als gemengde kosten en zijn deze kosten in aftrek beperkt. De ondernemer heeft daarbij in de inkomstenbelasting een keuze: of de gemengde kosten, waaronder die voor genotsmiddelen, komen tot een bedrag van € 4.600 niet in aftrek, of deze gemengde kosten komen slechts voor 80% in aftrek. Bij het bepalen van de fiscale winst voor de vennootschapsbelasting geldt een enigszins vergelijkbare aftrekbeperking, waarbij onder andere in beginsel een percentage van 73,5% geldt. Deze aftrekbeperking is opgenomen omdat bij dergelijke kosten voor een deel een privéaspect te onderkennen kan zijn. Met het opnemen van deze aftrekbeperking is beoogd potentiële discussies tussen belastinginspecteur en belastingplichtige te verminderen.

Vraag 2

Wat is uw mening over het feit dat ondernemers de kosten (boven een bepaald bedrag) van sigaretten en andere rookwaren af kunnen trekken van de belasting?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Kunt u aangeven met welke reden deze regeling met betrekking tot de mogelijkheid om sigaretten en sigaren af te kunnen trekken van de belasting is ontstaan?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Kunt u aangeven hoe vaak er gebruik wordt gemaakt van de mogelijkheid tot het aftrekken van de belasting voor genotsmiddelen en specifiek voor rookwaren? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken?

Uit de aangiftegegevens volgt dat geen uitsplitsing van de zogenoemde gemengde kosten is opgenomen. Er bestaat dus geen inzicht hoe vaak kosten ter zake van genotsmiddelen waaronder rookwaren als kosten in aanmerking worden genomen. Evenmin bestaat inzicht in de mate waarin de aftrekbeperking van dergelijke uitgaven zich voordoet. Omdat de wetgeving in een adequate regeling voorziet in verband met zogenoemde gemengde kosten, waarbij een zakelijk en een privéelement is te onderkennen, zie ik geen aanleiding om in dit verband nader onderzoek te laten verrichten.

Vraag 5

Hoe rijmt u deze belastingregeling met uw preventiebeleid in het kader van roken en het komen tot rookvrije bedrijven? Bent u van mening dat beide naast elkaar kunnen bestaan? Bent u bereid deze regeling te schrappen?

Roken is een van de drie hoofdthema’s van het Nationaal Preventieakkoord dat eind vorig jaar is ondertekend door verschillende partijen. Er is een breed pakket van acties en maatregelen afgesproken om tabaksgebruik te ontmoedigen. Er zijn ook aparte doelstellingen voor organisaties waaronder de ambitie dat alle organisaties in 2040 rookvrij zijn. Tevens moeten meer bedrijven in 2020 een rookvrij beleid hebben voor werknemers, gebouwen en terreinen en in 2023 moeten alle rookruimtes in bedrijven gesloten zijn. Er is in het kader van het Nationaal Preventieakkoord niet gesproken over een verdere beperking van de aftrek van kosten en lasten die verband houden met genotmiddelen, waaronder tabaksproducten. De huidige, in beginsel waardevrije, fiscale systematiek kan naar de mening van het kabinet naast het preventiebeleid blijven bestaan.

Vraag 6

Bent u het eens met de conclusie van SEO Economisch Onderzoek dat niet roken leidt tot grote maatschappelijke en gezondheidswinst als men een Nederlandse samenleving waar niemand rookt, vergelijkt met de huidige Nederlandse samenleving waar ongeveer een kwart van de volwassenen rookt? Klopt het dat wanneer niemand meer zou roken dit leidt tot een kostenbesparing van 21,2 tot 43,2 miljard euro jaarlijks? Leidt een dergelijke kostenbesparing tot welvaartswinst?2

Ik herken de conclusies van het onderzoek van SEO. Net als de universiteit Maastricht hebben zij in 2016 een maatschappelijke kosten-batenanalyse (MKBA) uitgevoerd over roken, waaruit blijkt dat het toe bewegen naar een rookvrije generatie de samenleving welvaartswinst oplevert. Daarbij maken de onderzoekers onderscheid tussen harde en zachte kosten en baten. Met harde kosten en baten bedoelt men de economische impact van roken die ergens in de portemonnee wordt gevoeld. Daarbij gaat het bijvoorbeeld om lagere productiviteit als gevolg van het nemen van rookpauzes of het uitvallen voor de pensioengerechtigde leeftijd. Maar ook om lagere zorgkosten van rokers bij de huidige stand van de medische wetenschap en praktijk omdat rokers doorgaans korter leven. Deze harde kosten en baten ontlopen elkaar niet veel. Worden daar echter de «zachte» kosten en baten bij opgeteld, dan ontstaat een heel ander plaatje, en kost roken ruim 30 miljard euro per jaar, blijkt uit de twee MKBA’s. Daarbij gaat het om de geldelijke waardering van verloren levensjaren en verloren kwaliteit van leven.3 De MKBA’s concluderen dus dat een rookvrije samenleving vooral veel welvaartswinst oplevert.

Vraag 1

Kent u het bericht «Farmaceut maakt diagnosemiddel gallium voor prostaatkanker plots drie keer zo duur»?1 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ken het bericht. Ik vind het opmerkelijk dat de prijs van een diagnostisch middel plotseling zo fors in prijs stijgt, zonder dat de leverancier blijkbaar duidelijk heeft gemaakt waar die stijging op gebaseerd is. Ik weet niet waar de prijsstelling op gebaseerd is en of die fair is. Een dergelijk fikse en plotselinge prijsstijging vraagt natuurlijk om een uitleg. Ziekenhuizen kopen dit middel in en maken prijsafspraken met de leverancier. Van de leverancier mag dan ook verwacht worden dat hij inkopende ziekenhuizen duidelijkheid verschaft over de aanleiding voor deze prijsstijging.

Vraag 2

Deelt u de mening van Marcel Stokkel, hoofd van de divisie diagnostiek van het Antoni van Leeuwenhoek, dat de prijsverhoging onverklaarbaar is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw analyse van de prijsverhoging van fabrikant Eckert & Ziegler? Waar is deze op gebaseerd? Is dit een faire prijsstelling?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Wat zijn de totale financiële conseqenties voor de ziekenhuiszorg in Nederland? Kunnen de ziekenhuizen dit opvangen binnen de afgesproken budgetten?

Ziekenhuizen maken met zorgverzekeraars afspraken over budget en volumes. Zij kunnen hierbij ook afspraken maken over hoe om te gaan met veranderingen in de inkoopkosten van onder andere geneesmiddelen. Als er door de plotselinge prijsstijging van Gallium bij individuele ziekenhuizen problemen zouden ontstaan, dan moeten ze dit aankaarten bij de zorgverzekeraars en samen tot een oplossing komen. Ik heb geen zicht op het gebruik van Gallium binnen de verschillende ziekenhuizen. Overigens heb ik geen signalen dat ziekenhuizen door de prijsstijging van Gallium in de problemen raken.

Vraag 5

Hoe kan het dat Nederlandse ziekenhuizen in zo’n grote mate afhankelijk zijn van één farmaceut? Is dit wenselijk?

Het verschilt per geneesmiddel in hoeverre ziekenhuizen afhankelijk zijn van één bepaalde firma. Dat ziekenhuizen voor bepaalde geneesmiddelen afhankelijk zijn van een farmaceut is ook niet te voorkomen. Een geneesmiddel wordt immers in het algemeen door een aanbieder (door)ontwikkeld en geregistreerd en deze krijgt vaak voor een aantal jaren een bescherming van zijn geneesmiddel. Dit kan bijvoorbeeld zijn in de vorm van een patent, maar ook dataexclusiviteit en marktbescherming. Dit is ook wenselijk voor het stimuleren van innovatie. Na afloop van deze beschermingsconstructies komen er in veel gevallen meer aanbieders op de markt en ontstaat er concurrentie. In deze specifieke casus is er overigens ook nog een andere leverancier op de markt.

Vraag 6

Welke activiteiten kunt u ontplooien om ervoor te zorgen dat ziekenhuizen voor een lagere en eerlijkere prijs aan dit middel kunnen komen?

Mijn beleid is erop gericht om ervoor te zorgen dat patiënten optimaal toegang hebben tot veilige, effectieve en betaalbare geneesmiddelen. Om (innovatieve) geneesmiddelen beschikbaar te houden voor de patiënt tegen aanvaardbare prijzen is de afgelopen jaren een breed scala aan maatregelen genomen. Een deel van deze maatregelen was gericht op het versterken van de inkooppositie van ziekenhuizen. Zo heeft de ACM verhelderd wat de kaders zijn voor gezamenlijke inkoop. In mijn «Voortgangsbrief geneesmiddelenbeleid» van 20 december 2018 vindt u een volledig overzicht van de voortgang op deze maatregelen. Specifiek voor deze casus geldt dat het aan ziekenhuizen is om met de leverancier afspraken te maken over dit middel. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben de afgelopen jaren hun inkoop versterkt, bijvoorbeeld door vaker gezamenlijk in te kopen. Ze slagen er over het algemeen steeds beter in om lagere prijzen te bedingen. Het Platform Inkoopkracht bekijkt op mijn verzoek welke mogelijkheden er zijn om de inkoop verder te versterken.2

Vraag 7

Is te verwachten dat dit straks ook met andere radiofarmaca en medische isotopen zal gaan gebeuren en hoe is dat te voorkomen?

Het staat de industrie vrij binnen de huidige wet- en regelgeving prijzen vast te stellen voor geneesmiddelen. Ik kan het handelsgedrag van de industrie bij specifieke middelen niet voorspellen. Wel verwacht ik maatschappelijk verantwoord gedrag van de industrie. De situatie voor radiofarmaca en medische isotopen is in deze niet anders dan voor andere geneesmiddelen.

Vraag 8

Wat is thans de jaarlijkse omzet van radiofarmaca respectievelijk medische isotopen

Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 400.000 diagnostische scans uitgevoerd en 4.000 therapeutische behandelingen met radioactieve isotopen verricht bij mensen met kanker of een andere ernstige aandoening. De prijzen van de radiofarmaca lopen erg uiteen. Zo kost het doen van een scan met behulp van het isotoop technetium-99m de zorgverzekeraar ongeveer 500–700 euro, maar loopt de prijs van de behandeling van leverkanker met yttrium-90 op tot tienduizenden euro’s. De totale jaarlijkse omzet van radiofarmaca is niet bekend. De bestraling van de grondstoffen, in een reactor of een versneller, is slechts een klein onderdeel van het totale productieproces van medische isotopen en maakt daarmee ook slechts een beperkt deel uit van de uiteindelijke kosten. Na de bestraling moeten nog diverse bewerkingen worden uitgevoerd om de radio-isotopen geschikt te maken voor medische toepassingen. Productiefaciliteiten moeten voldoen aan zeer strenge kwaliteitseisen, zowel op het gebied van stralingsveiligheid als medische kwaliteitseisen (Good Manufacturing Proces). Maar ook het vervoer is kostbaar omdat er sprake is van radioactief materiaal, dat naast veilig ook snel en efficiënt getransporteerd moet worden omdat het anders van samenstelling verandert. Al deze factoren zijn uiteindelijk van invloed op de (eind)prijs.

Vraag 9

Wat is de verwachting met betrekking tot de prijsontwikkeling als Pallas straks voor een groot deel afhankelijk wordt van de farmaceutische industrie qua investeringen?

In 2012 is door het kabinet en de Provincie Noord-Holland besloten om een investering te doen om de mogelijkheid te bieden om tot een nieuwe reactor in Petten te komen, ter vervanging van de huidige Hoge Flux Reactor (HFR). Voor de voorbereidingsfase (fase 1) hebben het Rijk en de Provincie Noord-Holland samen een lening van € 80 miljoen verstrekt die in drie tranches ter beschikking is gesteld. Voor de realisatie van de reactor is een nieuwe, onafhankelijke organisatie opgericht, de Stichting voorbereiding Pallas-reactor. Deze heeft de opdracht gekregen om te komen tot een gezonde business case, waarbij de bouw en exploitatie van de reactor volledig privaat met risicodragend kapitaal worden gefinancierd. Het bestralen van grondstoffen in de reactor is weliswaar een cruciaal onderdeel, maar ook slechts een van de onderdelen van het totale productieproces van medische isotopen, zoals toegelicht in het antwoord op vraag 8. De uiteindelijke prijs van radiofarmaca wordt daarom in belangrijke mate bepaald aan het einde van de productieketen. De verwachting is dan ook niet dat de private financiering van Pallas van groot effect zal zijn op de prijsontwikkeling.

Vraag 10

Wordt met de Stichting voorbereiding Pallas-reactor ook gesproken over ontwikkeling van radiofarmaca in plaats van alleen over de productie van medische isotopen? Is het wenselijk om naast een wetenschapsagenda ook een zorgagenda te ontwikkelen? Kan dit eventueel concurrerend worden met farmaceuten als bijvoorbeeld de overheid hier een belangrijke rol in blijft spelen?

Stichting Pallas onderzoekt de optie om naast de Pallas-reactor ook de mogelijkheid te realiseren voor de omzetting van de in de reactor bestraalde producten in farmaceutische producten.
Ook is onlangs door NRG (de huidige exploitant van de HFR) en partners het initiatief genomen om te komen tot het FIELD-LAB in Petten. Dit fieldlab is ingericht om kleine hoeveelheden radiochemicals en radiopharmaceuticals te leveren voor preklinisch en klinisch onderzoek fase I en II. Het fieldlab-programma wordt uitgevoerd in samenwerking met Universitair Medische Centra, waar deze klinische onderzoeken worden uitgevoerd. Het fieldlab heeft als doel om de doorlooptijd van de ontwikkeling van nieuwe nucleaire geneesmiddelen in te korten, maar de fieldlab-faciliteit kan deze niet zelf op grote schaal produceren. De reactor, het fieldlab en de overige laboratoria in Petten bieden de faciliteiten die universitaire medische centra in staat stellen om in Petten klinisch onderzoek voor te bereiden en uit te voeren. Een zorgagenda kan bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe toepassingen van medische isotopen, maar ook aan de ontwikkeling van nieuwe manieren om veilig en efficiënt medische isotopen te produceren. Deze infrastructuur kan concurrentie stimuleren. Het voortouw hiervoor ligt bij het veld.