Vraag 1

Wat is uw reactie op het standpunt van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) om de hooggebergtebehandeling voor een beperkte groep van jaarlijks 100 patiënten met ernstig astma niet meer te vergoeden?1 2

Tijdens het Algemeen Overleg van 19 december 2019 heb ik u uitgebreid toegelicht wat mijn reactie is op het standpunt van het Zorginstituut Nederland (het Zorginstituut) ten aanzien van hooggebergtebehandeling.

Vraag 2

Deelt u de mening dat hetHigh-altitude treatment versus treatment at sea level in patients with severe, refractory asthma(REFRAST)-onderzoek, dat is uitgevoerd naar de effectiviteit van de hooggebergtebehandeling, een grote toegevoegde waarde van deze behandeling laat zien? Zo nee, waarom niet?

Ik doe geen uitspraken over de uitkomsten van resultaten van een specifieke studie. Dat is onderdeel van de beoordeling van het Zorginstituut. Ik sta achter deze procedure zoals ik dat ook tijdens het AO heb aangegeven. In mijn recente brief met als bijlage een brief van het Zorginstituut met toelichting over de procedure rondom Davos heb ik dit ook aangegeven (Kamerstukken II 2019/20, 29 689, nr. 1046).

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat het Zorginstituut de positieve resultaten van het REFRAST-onderzoek naast zich neerlegt om technische redenen, terwijl dit onderzoek aantoont dat de kwaliteit van leven van patiënten en de astmacontrole verbetert, het medicatiegebruik vermindert en astma- en longaanvallen afnemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat onderzoek naar een behandeling voor een relatief kleine groep patiënten vraagt om een andere onderzoeksmethodiek dan normaal gesproken door het Zorginstituut wordt gehanteerd? Zo nee, waarom niet?

Ook voor mijn antwoord op deze vragen verwijs ik u in de eerste plaats naar mijn recent verstuurde brief en de daarbij gevoegde brief van het Zorginstituut over dit onderwerp.
Daarnaast heb ik tijdens het AO van 19 december 2019 aangegeven dat ik de vraag hoe passend de werkwijze van het Zorginstituut is voor kleine groepen patiënten zal meenemen bij de evaluatie van het Zorginstituut in het kader van de Kaderwet zbo’s. Deze vraag sluit goed aan bij de opzet van de evaluatie die ik u in mijn brief van 22 oktober 2019 stuurde (Kamerstukken II 2019/20, 33 147, nr. 9).

Vraag 5

Klopt het dat het Zorginstituut weinig waarde hecht aan het REFRAST-onderzoek omdat het geen onderzoek met eenrandomized controlled trial is, maar een observationeel onderzoek? Klopt het ook dat het Zorginstituut in 2014 zelf adviseerde om een observationeel onderzoek uit te voeren, omdat een randomized controlled trial niet mogelijk was?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

In hoeverre heeft het Zorginstituut ook de aanvullende analyse, die is uitgevoerd om een bias in het onderzoek te voorkomen, meegenomen bij haar standpuntbepaling?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Zal de besparing van kosten door het wegvallen van de vergoeding van deze behandeling, waarvan sommige patiënten een jaar na dato nog de positieve resultaten ondervinden, volgens u opwegen tegen de extra kosten die patiënten vanaf nu kwijt zijn voor medicijngebruik, eventuele ziekenhuisopnames en een afname van deelname aan de maatschappij? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik verwijs u naar wat wij tijdens het AO in december gewisseld hebben en mijn brief (Kamerstuk 29 689, nr. 1046). Zoals aangegeven hebben inmiddels meerdere verzekeraars het Nederlands Astmacentrum in Davos gecontracteerd voor 2020.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de oproepen van artsen, zorgverleners, onderzoekers en patiënten die de effectiviteit van de hooggebergtebehandeling bevestigen en stellen dat vergoeding vanuit het basispakket beschikbaar moet blijven?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de doorlooptijden van machtigingen van verschillende zorgverzekeraars?3

Zorgverzekeraars kunnen ervoor kiezen dat bij medische behandelingen vooraf een machtiging moet worden aangevraagd. Het is aan de zorgverzekeraar om te bepalen of hij een machtiging nodig vindt. Dit staat opgenomen in de polisvoorwaarden. Machtigingen hebben tot doel om bij te dragen aan doelmatig en efficiënt zorggebruik. Ik zie het nut en belang van machtigingen in voorkomende gevallen. De verzekeraar moet wel kunnen beargumenteren waarom een machtiging wel of niet wordt afgegeven. Over het algemeen wordt binnen enkele dagen duidelijk of de machtiging kan worden afgegeven of niet. Bij ingewikkeldere zorgvragen kan dit langer zijn.

Vraag 10

Bent u bereid om in overleg te treden met het Zorginstituut en de Long Alliantie Nederland over de mogelijkheden van een vervolgonderzoek? Wordt het aanvullende rapport naar aanleiding van het onderzoek dat gedaan is op zorgvuldige wijze bij de definitieve besluitvorming betrokken? Zo ja, bent u bereid om in de tussentijd te garanderen dat de hooggebergtebehandeling beschikbaar blijft voor patiënten die hier baat bij hebben? Zo nee, waarom niet?

Zoals tijdens het AO toegezegd en naar aanleiding van de motie (TK 29 689, nr. 1042) heb ik het Zorginstituut gevraagd om betrokken partijen uit te nodigen voor een gesprek. Ik informeer u te zijner tijd over de uitkomst van dit gesprek.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «14 doden per dag: «Verlaag leeftijd oproep darmkankeronderzoek naar 50 jaar»»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat een Europese richtlijn voorschrijft dat het darmkankeronderzoek vanaf een leeftijd van 50 jaar zou moeten starten? Zo nee, wat schrijft de Europese richtlijn darmkankeronderzoek wel voor?

De Raad van de Europese Unie heeft in 2003 aanbevelingen opgesteld voor de screening op kanker. Voor drie typen worden screeningstests benoemd die voldoen aan de vereisten van de aanbevelingen. Voor darmkanker is dat de fecal occult blood screening test (FOBT) voor mannen en vrouwen in de leeftijd van 50 tot 74 jaar. Daarbij moeten de leeftijden worden gezien als grenswaarden voor de doelgroep. Afhankelijk van nationaal epidemiologische bevindingen en prioriteitstelling kan een smallere band meer van toepassing zijn.
In 2010 heeft de Europese Commissie verdere uitwerking gegeven aan deze aanbevelingen met de opstelling van een richtlijn voor de kwaliteitsbewaking voor de screening en diagnose van darmkanker.
Bovengenoemde richtlijn geeft voor de in Nederland gehanteerde screeningsmethode aan dat de doelgroep in ieder geval personen tussen 60 en 64 jaar moet bevatten.

Vraag 3

Waarom is er in Nederland voor gekozen om het darmkankeronderzoek te starten van een 55-jarige leeftijd?

De leeftijdsgrens voor de doelgroep van het bevolkingsonderzoek darmkanker is gehanteerd op basis van een advies van de Gezondheidsraad uit 2009 waarin de leeftijdgrens van 55–75 jaar wordt aanbevolen.

Vraag 4

Wat zijn de voor- en nadelen van een verlaging van de leeftijd waarop het darmkankeronderzoek zou moeten starten naar 50 jaar?

In algemene zin bestaat de kans dat door het verruimen van de leeftijdsgrens mensen onnodig worden doorverwezen en onnodig ongerust worden gemaakt.
De Gezondheidsraad adviseert mij over voor- en nadelen van ingrijpende wijzigingen in de bevolkingsonderzoeken naar kanker. In 2021 is een integrale evaluatie naar het lopende darmkankeronderzoek gepland. Ik sta ervoor open de leeftijdsgrens te verlagen mits de voordelen in termen van geredde levens ook opwegen tegen de nadelen van overbodig vervolgonderzoek en behandeling. Op basis van de evaluatie van het programma zal ik de Gezondheidsraad vragen hier een oordeel over te geven.

Vraag 5

Kunt u deze vragen voorafgaand aan het algemeen overleg Medische preventie/Infectieziekten op 6 februari 2020 beantwoorden?

Bij deze is aan het verzoek voldaan.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de gevolgen van de huidige richtlijn bij het bevolkingsonderzoek borstkanker?1

Het Bevolkingsonderzoek Borstkanker kent een uitvoeringskader in plaats van een richtlijn. Ik ben daarmee bekend.

Vraag 2

Hoe kan het dat een vergrote lymfeklier niet wordt gemeld, zelfs niet als deze bij een volgend onderzoek drie jaar later nog steeds vergroot is en nog een jaar later zelfs in grootte is toegenomen? Hoe kan het dat vervolgens kalkspatjes in de borst niet in verband gebracht worden met eerdere bevindingen en niet worden gemeld?

In 2018 is in overleg met de relevante beroepsgroepen het beleid vastgesteld voor het al dan niet verwijzen van vrouwen met vergrote lymfeklieren die zichtbaar zijn op screeningsmammogrammen. Het beleid is om deze vrouwen in principe niet te verwijzen.
Bij ongeveer 5% van de vrouwen die via het bevolkingsonderzoek borstkanker zijn gescreend, worden vergrote lymfeklieren op het mammogram gezien. Deze zijn meestal niet kwaadaardig. Veelal zijn ze het gevolg van eerdere doorgemaakte ontstekingen of is er een relatie met beroepswerkzaamheden. Verwijzing van deze patiënten leidt tot een (veel) hoger verwijscijfer en meer onnodige verwijzingen en de daarbij behorende belasting. Alleen in zeer uitzonderlijke gevallen wordt een sterk vergrote okselklier wel gerapporteerd als nevenbevinding naar de huisarts, die dan contact hierover opneemt met de deelnemer.
Kalkspatjes worden wel altijd beoordeeld (het zijn geen nevenbevindingen). Deze worden op de meerderheid van de screeningsmammogrammen gezien en zijn veelal onschuldig. Het is aan de screeningsradiologen om te beoordelen of de kalkspatjes een aanwijzing kunnen zijn voor de aanwezigheid van (voorstadia van) kanker. In voorkomende gevallen zullen hierbij ook andere bevindingen als ook eerder gemaakte screeningsmammogrammen betrokken worden.

Vraag 3

Is de richtlijn nevenbevindingen bij het bevolkingsonderzoek borstkanker inmiddels aangepast? Zo nee, waarom nog niet? Wanneer is de aanpassing dan gereed? Zo ja, welke aanpassingen zijn er? Per wanneer is de nieuwe richtlijn van kracht?

De vraag refereert naar de motie Ploumen (Kamerstuk 35 043, nr. 18) over het actief melden van slijtage en/of lekkage van borstimplantaten aan de huisarts indien geconstateerd als nevenbevinding bij het bevolkingsonderzoek borstkanker.
Het uitvoeringskader zal in de nieuwe uitgave van maart/april 2020 op het onderdeel nevenbevindingen worden aangepast.
De aangepaste tekst luidt: «Voor borstimplantaten geldt dat zij geen leven lang mee gaan. Controle van implantaten is de eigen verantwoordelijkheid van de vrouw en die van de plastisch chirurg. Een mammografie, het toegepaste onderzoek bij het bevolkingsonderzoek, is niet de juiste onderzoeksmethode voor het opsporen van problemen met een borstimplantaat. Een eventuele scheur en/of lekkage die soms zichtbaar is op de borstfoto, wordt daarom niet gemeld aan de huisarts. In uitzonderlijke gevallen kunnen de screeningsradiologen beslissen om toch een melding te doen bij de huisarts.»
Volgens de beroepsgroepen is er geen toegevoegde waarde van het melden van een gescheurd of lekkend implantaat als er verder geen klachten zijn. De bevinding op zichzelf is geen indicatie voor chirurgie. Verwijzing kan daarentegen wel leiden tot onrust bij de vrouw, terwijl van een mogelijk aanvullend onderzoek geen gezondheidswinst hoeft te worden verwacht.
De uitkomst wordt in januari gecommuniceerd naar de maatschappen van screeningsradiologen werkzaam voor het bevolkingsonderzoek. De website van het RIVM met informatie voor deelnemers is op dit onderdeel met een soortgelijke strekking aangepast.
In de klinische zorg rondom borstimplantaten wordt momenteel gewerkt aan de ontwikkeling van de modulaire medisch specialistische richtlijn «Borstprothese Chirurgie», onder voorzitterschap van de NVPC. Naar verwachting wordt deze richtlijn in 2020 afgerond. In deze richtlijn wordt de rol van radiologische follow-up van implantaten in de klinische zorg beschreven.

Vraag 4

Deelt u de mening dat slijtage en/of lekkage van borstimplantaten actief gemeld dient te worden aan de vrouw en de huisarts? Zo nee, waarom niet?

Ik baseer mijn beleid op het oordeel van de ter zake deskundige beroepsgroepen. Het Landelijk Referentie Centrum Bevolkingsonderzoek, de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie hebben in de programmacommissie bevolkingsonderzoek borstkanker van het RIVM ingebracht dat naar hun oordeel alleen in uitzonderlijke gevallen de nevenbevinding lekkage of gescheurd borstimplantaat wordt gemeld aan de huisarts van de deelnemer. Voor deze aanpak is niet vanuit capaciteitsoverwegingen gekozen, maar op medisch inhoudelijke gronden (zie ook bij antwoord op vraag2. Beoordeling gebeurt in de praktijk door de screeningsradiologen op basis van hun medisch professioneel handelen. Zo kan bijvoorbeeld een melding worden gemaakt als door de lekkage er ernstige verstoring van het borstklierweefsel is, door extreme verplaatsing van het siliconenmateriaal. Dit is uitzonderlijk, ook omdat normaal een vrouw dat zelf al opmerkt, onder andere door contourverandering van de borst.

Vraag 5

Deelt u de mening dat een losse draad van een pacemaker actief gemeld dient te worden aan de vrouw en de huisarts? Zo nee, waarom niet?

In 2018 is in overleg met de relevante beroepsgroepen het beleid vastgesteld voor het verwijzen van vrouwen met losse draden zichtbaar op screenings-mammogrammen. Het beleid is om losse draden niet te melden. Losse draden geven geen reden tot zorg. De oude draden zijn soms bij vervanging van het device niet te verwijderen en blijven dan achter. Vermelding van eventuele disconnecties is bij patiënten zonder klachten derhalve niet zinvol. Daarbij zullen patiënten met klachten dit waarschijnlijk al eerder hebben gemerkt en hebben gemeld aan de cardioloog.

Vraag 6

Deelt u de mening dat vergrote lymfeklieren of andere bevindingen die mogelijk aanwijzingen kunnen zijn voor borstkanker, actief gemeld dienen te worden aan de vrouw en de huisarts? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Kunt u uitleggen wat het nut en de waarde van een mammografie nog is als bevindingen die voor ernstige gezondheidsschade kunnen zorgen, niet actief worden gemeld aan de vrouw en de huisarts?

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is gericht op het opsporen van (voorstadia van) borstkanker bij vrouwen zonder klachten of symptomen hiervan. Screeningsradiologen beoordelen daartoe of de gemaakte mammogrammen een verdenking op deze afwijkingen rechtvaardigen. Zo worden kalkspatjes en andere bevindingen die hierop kunnen duiden altijd beoordeeld. Deze beoordeling is daarmee de basis van de nut-risico verhouding en daarmee de legitimatie van het bevolkingsonderzoek.
Het melden van bevindingen die niet redelijkerwijs een verdenking op borstkanker (of een andere ernstige medische situatie) rechtvaardigen, vermindert de nut-risico verhouding en daarmee de legitimatie van het bevolkingsonderzoek. De website van het RIVM zal worden aangepast waardoor nadrukkelijker wordt vermeld dat nevenbevindingen slechts bij uitzondering worden gemeld.

Vraag 8

Deelt u de mening dat een vrouw recht heeft op informatie over afwijkende bevindingen bij het bevolkingsonderzoek borstkanker? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat vrouwen deze informatie ook werkelijk krijgen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het gegeven dat ruim 15 miljoen vrouwen in Europa geen toegang hebben tot legale en veilige abortus? En is het u bekend dat in sommige landen in Europa vrouwen vervolgd worden voor het ondergaan van een abortus?

Het is het kabinet bekend met het feit dat niet in alle landen in Europa vrouwen toegang hebben tot legale en veilige abortus. Het aantal van 15 miljoen vrouwen is mij niet bekend. Het Center for Reproductive Rights liet desgevraagd weten dit cijfer niet te kunnen traceren.
In Andorra, Malta en San Marino is abortus onder alle omstandigheden verboden. In Liechtenstein is abortus alleen mogelijk ingeval het leven of de gezondheid van de vrouw in gevaar is of ingeval van verkrachting. In Monaco en Polen is abortus alleen mogelijk ingeval van gevaar voor het leven of de gezondheid van de vrouw, ingeval van verkrachting of wanneer de foetus ernstige afwijkingen vertoont.
In Andorra, San Marino, Malta en Liechtenstein kunnen vrouwen strafrechtelijk vervolgd worden. In Noord-Ierland zijn in de afgelopen jaren vrouwen vervolgd voor het gebruik van medicamenteuze abortus (abortuspillen) maar recent verviel de strafbaarheid van abortus in Noord-Ierland.

Vraag 2

Deelt u de mening dat elke vrouw ter wereld toegang moet hebben tot legale en veilige abortus? Zo ja, hoe vindt u het in dat licht dat ruim 15 miljoen vrouwen op het Europese continent dit recht wordt ontzegd?

Zowel binnen als buiten de Europese Unie zet Nederland zich in voor seksuele en reproductieve gezondheid en rechten zoals gedefinieerd in het Actieprogramma van de Internationale Conferentie over Bevolking en Ontwikkeling (1994), het Platform voor Actie van de 4e Wereldvrouwenconferentie (1995) en het rapport van de Guttmacher-Lacet Commission on Sexual and Reproductive Health and Rights (SRHR) Accelerate Progress: sexual and reproductive health and rights for all (2018). Nederland bepleit toegang tot veilige en legale abortus als onderdeel van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten.
Het kabinet staat voor seksuele en reproductieve gezondheid en rechten voor alle vrouwen. Het kabinet constateert dat in een aantal Europese landen liberalisering van abortuswetgeving inmiddels een feit is (waaronder Cyprus, Ierland en recent Noord-Ierland) en dat is een positieve ontwikkeling. Het aantal van 15 miljoen vrouwen is het kabinet zoals aangegeven niet bekend.

Vraag 3

Bent u bereid om hierover met uw ambtsgenoten uit Malta, Polen, Andorra, San Marino en Liechtenstein in gesprek te gaan? Zo ja, wilt u er bij hen op aandringen abortus niet langer strafbaar te stellen en voor elke vrouw toegankelijk te maken?

Nederland bepleit toegang tot veilige en legale abortus als onderdeel van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten. In reguliere contacten met ambtsgenoten bespreekt het kabinet waar nodig en opportuun zorgen over vrouwenrechten en dat zat het kabinet blijven doen. Zorgvuldige inschatting is daarbij belangrijk ter voorkoming van onbedoelde contraproductiviteit. Het kabinet verwijst in dit kader ook naar de beantwoording door de Minister van VWS mede namens de Minister van Buitenlandse Zaken en de Minister voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking op de vragen van het Kamerlid Ploumen (PvdA) over «de financiële ondersteuning van Europese anti-abortus clubs door Amerikaanse miljardairs» (2019Z15969) die de Tweede Kamer op 20 september 2019 zijn toegegaan.

Vraag 4

Deelt u de mening dat toegang tot legale en veilige abortus een belangrijk recht is voor vrouwen? Zo ja, bent u het dan ook eens dat toegang tot legale en veilige abortus te belangrijk is om enkel aan lidstaten over te laten? Zo nee, kunt u toelichten waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Gaat u er in Europees verband toe oproepen om overal binnen de Europese Unie abortus legaal en toegankelijk te maken? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Bent u bereid om ook Ursula von der Leyen, de eerste vrouwelijke voorzitter van de Europese Commissie, op te roepen legale en veilige abortus op te nemen in haar Agenda voor de Toekomst? Zo ja, kunt u uw antwoord toelichten?

Vrouwenrechten en versterking van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten zijn een belangrijke prioriteit van het kabinetsbeleid. Het kabinet draagt het belang hiervan ook uit in Europees kader en zal bepleiten hieraan prioriteit te geven bij de Europese Commissie.

Vraag 1

Bent u bekend met de laatste cijfers van de Stichting HIV Monitoring, waaruit blijkt dat in het afgelopen jaar wederom meer dan duizend nieuwe hiv-diagnoses zijn vastgesteld in Nederland?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre is het u bekend dat het aantal nieuwe hiv-diagnoses in Nederland al jaren niet onder de duizend per jaar komt?

Stichting HIV-monitor houdt dit in opdracht van VWS bij. Het aantal nieuwe diagnoses is al jaren stabiel.

Vraag 3

Deelt u de wetenschappelijke consensus dat de veiligheid en effectiviteit van het middel Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) is aangetoond en niet ter discussie staat? Zo nee, waarom niet?2

Truvada, de pil die gebruikt wordt bij PrEP, is effectief bevonden in de behandeling van hiv en is daar ook voor geregistreerd en wordt voor deze toepassing vergoed. Voor de toepassing van Truvada als profylaxe, zoals bij PrEP, zit het middel nog in het registratietraject bij de European Medicines Agency (EMA). De EMA zal het middel registreren als de veiligheid en werkzaamheid voor deze indicatie is aangetoond. Ik kan hier, vooruitlopend op het besluit van de EMA, dan ook nog geen uitspraken over doen.

Vraag 4

In hoeverre is het u bekend dat het PrEP project van de Geneeskundige en Gezondheidsdienst Amsterdam (GGD Amsterdam) niet de effectiviteit van PrEP onderzoekt, omdat deze al is aangetoond?

Zoals onder vraag 3 vermeld gaat de EMA nog een oordeel geven over de veiligheid en werkzaamheid van het middel Truvada voor de indicatie pre expositie profylaxe. Het Amsterdamse demonstratieproject onderzoekt zowel de effectiviteit van PrEP, als de implementeerbaarheid van het gebruik in de Nederlandse situatie.

Vraag 5

In hoeverre is het noodzakelijk te wachten met de introductie van PrEP in Nederland tot de registratie door het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA)is geregeld, gegeven het feit dat de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) PrEP wel geregistreerd heeft, de EMA doorgaans de FDA volgt in haar aanbevelingen, en Frankrijk PrEP al reeds toepast?

Conform de Geneesmiddelenwet moet een geneesmiddel geregistreerd worden om in Nederland op de markt gebracht te worden. De fabrikant heeft een aanvraag voor een handelsvergunning bij de EMA gedaan. Ik ga hier niet op vooruit lopen. Daarnaast zal ik een adviesaanvraag bij de Gezondheidsraad neerleggen, die zich onder andere zal richten op het individuele en publieke belang van PrEP bij HIV-preventie. Verder is het aan de fabrikant om na het uitkomen van het advies van de EMA een aanvraag voor opname in het verzekerde pakket bij ZIN te doen. Ik kan niet op deze zaken vooruitlopen.

Vraag 6

Is het u bekend dat veel betrokken veldpartijen, waaronder hiv-behandelaren, huisartsen, kennisinstituten en vertegenwoordigers van de doelgroep, zich reeds voorbereiden op de introductie van PrEP in Nederland? Zo ja, wat denkt u hiervan?

Het is mij bekend dat partijen ermee bezig zijn. Daarom wordt het gesprek met hen gevoerd. Ik ga de Gezondheidsraad om advies vragen over de opportuniteit van de inzet van PrEP bij zeer specifieke risicogroepen. Daarnaast is het aan de fabrikant om na uitkomen van het advies van de EMA een aanvraag bij ZIN te doen. Ik wil niet op deze adviezen vooruit lopen.

Vraag 7

Bent u bereid om, alvorens de registratie van PrEP door de EMA, voorbereidende maatregelen te nemen om te voorkomen dat er na registratie door tijdsverlies onnodige hiv-infecties worden opgelopen? Zo ja, welke maatregelen bent u bereid te nemen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 1

Kent u het bericht «Abortuspillen via drone naar Noord-Ierland»?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre acht u het wenselijk, dan wel legaal, dat de Nederlandse pro-abortus-actiegroep Women on Waves (WoW) abortuspillen verspreidt in Noord-Ierland, terwijl de Ierse Grondwet het gebruik van abortuspillen verbiedt ter bescherming van het ongeboren leven? Indien de actie illegaal is, welke juridische mogelijkheden ziet u om op te treden tegen de actievoerders?

Abortus is in Noord-Ierland aan strenge wettelijke regels gebonden. Die regels zijn bepalend. Een eventueel juridisch optreden is aan de Noord-Ierse overheid.

Vraag 3

In hoeverre voldoet deze actie aan de eisen die de overheid heeft gesteld in de aan WoW verstrekte Waz-vergunning (Wet afbreking zwangerschap)? Geldt voor deze actie ook de eis dat WoW een tijdelijke vergunning moet aanvragen wanneer zij een actie gaat voeren, met het voornemen abortussen te verrichten?2 Is een tijdelijke vergunning door WoW aangevraagd? Heeft u een tijdelijke vergunning verleend? Zo ja, op basis waarvan is die vergunning verstrekt? Is deze actie voor u reden de vergunning van WoW in te trekken?

Aangezien het handelen van Women on Waves niet op Nederlands grondgebied plaatsvond, is er geen vergunning vereist zoals neergelegd in artikel 296, vijfde lid Wetboek van Strafrecht. De actie heeft geen consequenties voor de bestaande Waz-vergunning.

Vraag 4

Is er contact geweest tussen Nederland, Ierland en Noord-Ierland over deze actie? Zo nee, gaat dit nog gebeuren? Zo ja, kunt u de Kamer informeren over de inhoud van die gesprekken?

Er is geen contact geweest tussen Nederland enerzijds, en Ierland en Noord-Ierland anderzijds over deze actie.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat huisartsen in Brabant grote problemen ondervinden bij de verwijzing van patiënten met een Meticilline Resistente Staphylococcus Aureus bacterie (MRSA-bacterie)?

Ik heb in de regio navraag gedaan of er sprake is van grote problemen. Het is juist dat het bestuur van de huisartsenkring Zuid Oost Brabant een brief geschreven heeft aan de voorzitter van het netwerk acute zorg Brabant. In deze brief wordt aangegeven dat meer en meer huisartsen in Noord-Brabant grote problemen ondervinden bij het verwijzen van patiënten met MRSA en ESBL naar een ziekenhuis. Tevens wordt aangegeven dat ziekenhuizen een opname weigeren van patiënten waarvan bekend is dat deze bijvoorbeeld een varkenshouderij hebben. In de brief staat dat er vaak moet worden uitgeweken naar België omdat daar een soepeler MRSA-beleid wordt gehanteerd. Echter, zowel de huisartsenkring als de specifieke huisarts die de huisartsenkring had benaderd, konden geen concrete voorbeelden geven. Het zijn vooral vermoedens dat dit gebeurt. Wel is er sprake geweest van één incident waarbij een patiënt met MRSA buiten kantooruren niet in een bepaald ziekenhuis adequaat geholpen kon worden. Deze patiënt is toen doorverwezen naar een ander ziekenhuis in de regio. Er is hierover geen melding gedaan bij de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ). Ook is er geen officiële klacht ingediend bij het betreffende ziekenhuis hierover.

Vraag 2

Wat vindt u ervan, dat ziekenhuizen «nee» verkopen zodra een huisarts er melding van maakt dat de patiënt die hij wil doorsturen een varkenshouderij heeft?

Uiteraard is dat geen goede zaak als dat zou gebeuren. Echter, bij navraag is gebleken dat de ziekenhuizen in Brabant zich hierin niet herkennen, maar ook huisartsen kunnen geen concrete voorbeelden geven.

Vraag 3

Wat vindt u ervan, dat huisartsen vervolgens naar Belgische ziekenhuizen moeten verwijzen, omdat men daar een soepeler MRSA-beleid heeft?

Ik heb geen concrete aanwijzingen gekregen waaruit blijkt dat huisartsen naar Belgische ziekenhuizen moeten verwijzen. De huisartsenkring Zuid Oost Brabant heeft een melding gedaan bij de voorzitter van het netwerk acute zorg over de eventuele problemen die er zijn bij de verwijzing van patiënten. De voorzitter agendeert deze brief voor de eerstvolgende bestuursvergadering. Er is met de voorzitter van het netwerk acute zorg afgesproken dat hij ons op de hoogte stelt van hetgeen wordt ondernomen om na te gaan of er werkelijk problemen zijn.

Vraag 4

Wat vindt u ervan, dat patiënten met een varkenshouderij al niet meer proberen om in een Brabants ziekenhuis te komen, en zelf alvast naar België gaan voor behandeling?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 5

Is het u bekend dat als iemand met een beroerte binnenkomt, er binnen 6 uur een behandeling moet plaatsvinden? Is het u bekend dat er situaties zijn geweest dat dit niet is gelukt wegens het niet beschikbaar zijn van geïsoleerde MRSA-verpleegplaatsen in ziekenhuizen? Deelt u de mening dat dit onacceptabel is en kunt u aangeven hoe dit kan worden voorkomen?

Indien iemand met een beroerte binnen komt, zal snel onderzoek en eventueel behandeling plaats moeten vinden. Ziekenhuizen in Brabant herkennen zich niet in problematiek die wordt geschetst. Er zijn op dit moment voldoende verpleegplaatsen voor patienten die drager zijn van MRSA in ziekenhuizen. Wel is er sprake geweest van één incident bij een ziekenhuis in een acute situatie. Ik verwijs hiervoor naar vraag 1.

Vraag 6

Zijn er richtlijnen of normen voor het aantal geïsoleerde verpleegplaatsen ten behoeve van dit type patiënten? Zo nee, bent u bereid te onderzoeken of er niet zo'n norm moeten komen?

De procedures voor het isoleren van patiënten zijn vastgelegd in de richtlijnen van de Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Bij ziekenhuisopname wordt elke patiënt, die mogelijk MRSA heeft, geïsoleerd verpleegd en er worden kweken afgenomen. Totdat bekend is of deze patiënt wel of geen MRSA heeft, blijft de patiënt geïsoleerd verpleegd.
Er zijn geen richtlijnen of normen voor het aantal geïsoleerde verpleegplaatsen ten behoeve van dit type patiënten, ziekenhuizen schatten zelf in hoe zij de zorg voor geïsoleerde patiënten inrichten. De IGZ ziet erop toe dat de zorg voor geïsoleerde patiënten goed georganiseerd wordt.

Vraag 1

Kent u het verhaal van baby Luna, die binnen elf dagen overleed omdat pas tijdens de bevalling bleek dat er foetale bloedvaten voor de geboorte-uitgang lagen (vasa preavia)?1

Ja.

Vraag 2

Heeft u actuele gegevens over het aantal baby’s dat jaarlijks overlijdt, dan wel blijvende schade oploopt door vasa preavia? Zo ja, wat zijn de aantallen? Zo nee, bent u bereid deze aantallen te verzamelen?

Vasa praevia is een hele zeldzame aandoening en komt voor op 0,6 per 1.000 zwangerschappen. De huidige registratiesystemen hebben de mogelijkheid om vasa praevia als zwangerschapscomplicatie te registreren. Ik heb bij Perined informatie over de registratie in 2014 opgevraagd. Vasa praevia is in 2014 48 keer geregistreerd. Eén van deze baby’s is overleden en twee baby’s hadden restverschijnselen van deze complicatie bij het verlaten van het ziekenhuis.

Vraag 3

Wanneer wordt een doppler echo uitgevoerd, wie bepaalt dat en op basis waarvan? Welke rol speelt de samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen hierbij?

Er wordt niet standaard gescreend op deze aandoening omdat het een hele zeldzame aandoening betreft. Het huidige beleid is dat bij een laagliggende placenta, een voorliggende placenta of een placenta bilobata (2 lobben) de verloskundige doorverwijst naar de gynaecoloog om aanvullend onderzoek te doen; dit conform de richtlijn «bloedverlies in de 2e helft zwangerschap». Hierover bestaat geen verschil van mening tussen verloskundigen en gynaecologen; de lokale samenwerking is in het algemeen goed.

Vraag 4

In hoeverre kan gesteld worden dat het te laat of niet vaststellen van vasa preavia leidt tot vermijdbare gezondheidsschade? Deelt u de mening dat ieder letsel door vasa preavia er één te veel is, omdat dit letsel te voorkomen is door een goede risico-inschatting en follow-up?

Ik ben met u van mening dat iedere vermijdbare schade of sterfte er één teveel is. Ik heb begrepen dat vasa praevia niet altijd zou hoeven te leiden tot problemen. Laat onverlet dat ik het van belang vind, dat indien signalen zich voordoen het gewenst is om conform de richtlijn te handelen en nader onderzoek bij de zwangere uit te voeren.

Vraag 5

Bent u van mening dat een standaard-uitvoering van een doppler echo bij de 20-weken echo veel letsels door vasa preavia kan voorkomen? Zo ja, bent u bereid u hiervoor in te zetten, en hoe gaat u dit doen? Zo nee, waaruit blijkt dat? Welke andere interventie stelt u voor om letsel door vasa preavia uit te bannen?

De beroepsgroepen zijn bezig met een revisie van de richtlijn «bloedverlies in de 2e helft zwangerschap» om de laatste wetenschappelijke inzichten daarin te verwerken. Ik heb begrepen dat die laatste inzichten niet zullen leiden tot een voorstel om standaard op deze zeldzame aandoening te screenen. Het is aan hen om deze inhoudelijke richtlijn op te stellen. Ik zie derhalve geen aanleiding hen te vragen de huidige praktijk aan te passen.

Vraag 6

Wilt u bovenstaande vragen vóór het Algemeen overleg Zwangerschap en geboorte van 23 juni 2016 beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht «Veel meer doden door Q-koorts dan gedacht»?1

Ja, ik ken het bericht.

Vraag 2

Wat is uw reactie op dit bericht?

Ik ben mij terdege bewust van de grote gevolgen van de Q-koorts-epidemie. Wij voelen erg met de patiënten en hun naasten mee en zijn ons bewust van de indringende gevolgen van de epidemie. Q-koorts heeft grote gevolgen gehad: mensen zijn overleden met Q-koorts of ernstig ziek geworden, en de impact op hun leven en dat van hun naasten is logischerwijze enorm. Daarom hebben we ook de € 10 miljoen beschikbaar gesteld om initiatieven te ontplooien die ten goede komen aan Q-koorts patiënten. Eén van de activiteiten van Q-support is het doen van onderzoek en daarover publiceren. Dat is wat nu gebeurt. Het belang daarvan wordt eens te meer duidelijk nu uit deels door Q-support gefinancierd onderzoek is gebleken dat er in de afgelopen jaren als gevolg van Q-koorts 74 mensen zijn overleden. We zijn er altijd vanuit gegaan dat het aantal sterfgevallen gemeld bij het RIVM een onderschatting was. Met het publiceren van het onderzoek bereiken zij ook dat alle betrokkenen alert blijven, waaronder ook de artsen. Ook nu nog zijn er mensen die als gevolg van chronische Q-koorts levensbedreigende ontstekingen hebben aan vaten en hartkleppen, voor wie een juiste diagnose van groot belang kan zijn. Ik ben daarom blij dat we nu betere cijfers hebben dan voorheen, en dat dit onderzoek de aandacht krijgt die het verdient.

Vraag 3

Welke extra maatregelen zullen genomen worden om de mensen die lijden aan chronische Q-koorts te helpen? Wordt naar aanleiding van het grote aantal doden uitgezocht of alle patiënten de juiste behandeling krijgen? Zo nee, waarom niet?

Zowel het onderzoek, dat gefinancierd is uit het ZonMw programma rond Q-koorts, als het onderzoek dat de stichting Q-support financiert, gaan voor een belangrijk deel ook over diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische Q-koorts. Het is van groot belang dat de beste behandelingen onder de aandacht van de behandelaars worden gebracht. Daar werkt Q-support hard aan, het volledige rapport zal door hen tijdens een bijeenkomst op 20 juni gepresenteerd worden. Ik heb geen reden om aan te nemen dat mensen nu niet de juiste behandeling krijgen.

Vraag 4

Is verder onderzoek naar de (dodelijke) gevolgen van en de behandeling van chronische Q-koorts naar uw mening nodig? Zo ja, door wie laat u dit onderzoek uitvoeren met welke opdracht, op welke termijn moeten de resultaten bekend zijn, en kunt u deze resultaten met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

Het onderzoek waaruit deze resultaten naar voren zijn gekomen, zal ook uitsluitsel geven of er vervolgonderzoek nodig is. Ik zal de resultaten met uw Kamer delen.

Vraag 5

Hoe rijmt u het feit dat er veel meer doden dan eerder gedacht zijn gevallen met uw antwoorden op eerdere vragen waarin u het volgende stelt: «De eerste resultaten wijzen niet op een grote groep gemiste patiënten»?2 Is het naar uw mening alsnog nodig verder onderzoek te doen naar eventuele gemiste patiënten? Zo ja, door wie laat u dit onderzoek uitvoeren met welke opdracht, op welke termijn moeten de resultaten bekend zijn? Kunt u deze resultaten met de Kamer delen? Zo nee, waarom niet?

De patiënten die zijn overleden, zijn over het algemeen geen gemiste patiënten maar patiënten die onder behandeling waren. Waar we met het onderzoek in Herpen naar op zoek waren, zijn patiënten die geen klachten van acute Q-koorts hebben en geen bekende hart- en vaataandoeningen. Uit het onderzoek in Herpen is gebleken dat die niet effectief door middel van een bevolkingsonderzoek opgespoord kunnen worden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het nieuwe bevolkingsonderzoek 108 kankergevallen per jaar voorkomt? Kunt u daarbij tevens specifiek ingaan op het aspect dat voorkomen iets anders is dan vroegtijdig ontdekken?1

Vraag 2

Hoe verhouden de getallen van 108 voorkomen kankergevallen en 30 voorkomen sterfgevallen uit het artikel zich tot de door u in het debat genoemde 75 voorkomen gevallen van baarmoederhalskanker, en het voorkomen van 18 extra sterfgevallen? Hoe is deze ruis ontstaan?2

Vraag 3

Kunt u de wetenschappelijke onderbouwing toesturen aan de Kamer van zowel de 108 voorkomen kankergevallen en 30 voorkomen sterfgevallen, genoemd door het RIVM, als de 75 extra voorkomen gevallen van baarmoederhalskanker en de 18 voorkomen extra sterfgevallen die u noemde, gebaseerd op voorspellingen van de heer Meijer? Zo nee, waarom niet?

Hiervoor verwijs ik u naar het advies van de Gezondheidsraad «Screening op baarmoederhalskanker»:
en naar het rapport van ErasmusMC «Kosteneffectiviteitsanalyse primaire hrHPV screening zonder versus met hrHPV-zelftest»:

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) aangeeft dat de kogel door de kerk is, en het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker er per 2017 definitief gaat komen? Is de kogel door de kerk? Er komt toch nog een kosteneffectiviteitsstudie?

In mijn brief van 17 oktober 2013 aan uw Kamer heb ik mijn besluit kenbaar gemaakt de hrHPV screening in te voeren. Dit heb ik gedaan op basis van het advies van de Gezondheidsraad (die een kosteneffectiviteitsstudie omvatte) en de Uitvoeringstoets naar de haalbaarheid van het nieuwe bevolkingsonderzoek. De kosteneffectiviteitsanalyse die nu wordt uitgevoerd is bedoeld om, nu de meeste voorbereidingen nagenoeg afgerond zijn, de uitvoeringsconsequenties in kaart te brengen zodat ook de laatste details van het nieuwe bevolkingsonderzoek hier op afgestemd kunnen worden.

Vraag 5

Kunt u aangeven welke inputparameters voor de kosteneffectiviteitsstudie worden gebruikt? Vindt u niet dat die gegevens openbaar zouden moeten zijn, gezien de discussie in de beroepsgroep? Zo nee, waarom niet?

De inputparameters worden afgestemd met leden van de programmacommissie. De resultaten van de kosteneffectiviteitsstudie met daarbij de inputparameters worden openbaar gemaakt. Kostprijzen van de aanbestedingen worden niet in detail vrijgegeven omdat het gaat om concurrentie gevoelige gegevens.

Vraag 6

Bent u het ermee eens dat de stelling dat een zelftest net zo betrouwbaar is als een uitstrijkje, afgenomen door een professional, nogal prematuur is? Deelt u vervolgens de mening dat ook de IMPROVE-studie op deze vraag geen helder antwoord zal geven vanwege de opzet van de studie? Zo nee, waarom bent u het hier niet mee eens?

Voor de inzet van de zelfafnameset bij non-responders zijn wetenschappelijke studies verricht. De zelfafnameset is bij non-responders met de juiste combinatie zelfafnameset en hrHPV-test voor wat betreft de klinische sensitiviteit en specificiteit net zo betrouwbaar als een uitstrijkje. In het nieuwe bevolkingsonderzoek wordt de juiste combinatie gebruikt. Voor de inzet van de zelfafnameset bij de uitnodiging voor responders moet eerst nog een studie plaatsvinden. Die wordt nu uitgevoerd. Het gaat om de zogenaamde Improve-studie. Ik ga ervan uit dat deze studie een helder antwoord kan geven op de betrouwbaarheid van zelf afgenomen materiaal in vergelijking tot een uitstrijkje. De Gezondheidsraad heeft de uiteindelijke onderzoeksopzet van de Improve-studie beoordeeld en positief geadviseerd over het ontwerp van de studie en of dit betrouwbare resultaten oplevert.

Vraag 7

Vindt u niet dat het wenselijk zou zijn als het RIVM zich onafhankelijker zou opstellen, en eerst de resultaten van de studies naar de zelftest zou moeten afwachten, alvorens in de publiciteit te treden met de stelling dat deze net zo betrouwbaar is als een uitstrijkje door de huisarts?

De uitspraak van het RIVM is gebaseerd op de inzet van de zelfafnameset bij de herinnering voor non-responders. Zie ook het antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Hoe verhoudt deze uitspraak van mevrouw Van der Veen zich met het advies van de Gezondheidsraad om de zelftest niet tegelijk met de invoering van het nieuwe bevolkingsonderzoek aan te bieden, aangezien de gelijkwaardigheid eerst goed moest worden uitgezocht?

De zelfafnameset wordt in het vernieuwde bevolkingsonderzoek ingezet bij de herinnering voor non-responders. Zij kunnen de zelfafnameset op verzoek ontvangen. De Gezondheidsraad heeft aangegeven dat voor de inzet van de zelfafnameset als primaire screening nader onderzoek nodig is. Zoals ik bij vraag 6 heb aangegeven wordt dit onderzoek nu uitgevoerd.

Vraag 9

Erkent u dat het bericht van het RIVM dat de kosten voor het nieuwe bevolkingsonderzoek niet hoger liggen dan die van het oude bevolkingsonderzoek misleidend is, aangezien de kosten van de gezondheidszorg bij het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wel op zullen lopen vanwege meer onnodige doorverwijzingen, en de belasting op het eigen risico van de vrouwen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het RIVM ziet blijkbaar geen aanleiding om ervan uit te gaan dat de kosten voor het vernieuwde bevolkingsonderzoek hoger liggen dan die van het huidige bevolkingsonderzoek.
Zoals ik in de beantwoording van eerdere Kamervragen hierover (TK 20156–2016 2089 Aanhangsel van de Handelingen) heb aangegeven worden de kosten van het vernieuwde bevolkingsonderzoek bepaald door verschillende factoren zoals het aantal keer dat vrouwen een test ondergaan, de kosten van de testmaterialen en de kosten van een eventuele doorverwijzing. In het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden vrouwen minder vaak uitgenodigd. De aanbestedingen voor de hrHPV test en de zelfafnameset hebben een lagere prijs opgeleverd dan vooraf werd ingeschat. Het aantal vervolgonderzoeken en verwijzingen is in het vernieuwde bevolkingsonderzoek de eerste vijf jaar hoger. Het onderzoek van de Erasmus MC naar de kosteneffectiviteit van het vernieuwde bevolkingsonderzoek zal over de totale kosten meer duidelijkheid geven.
In het huidige bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje bij de huisarts geen kosten voor vrouwen met zich mee. Eventuele vervolgonderzoeken op 6 en 12 maanden en verwijzing naar de gynaecoloog vallen onder de zorgverzekering. Het kan zijn dat de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk zelf betaald moeten worden. Dat hangt af van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is gebruikt.
In het vernieuwde bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje én het vervolgonderzoek op 6 maanden geen kosten voor de vrouw met zich mee. Er is geen vervolgonderzoek op 12 maanden. Verwijzing naar de gynaecoloog valt net als in het huidige bevolkingsonderzoek onder de zorgverzekering. Hierdoor zijn er, ondanks de hogere verwijzingen, in totaal minder vrouwen die geheel of gedeeltelijk de kosten die voortvloeien uit het eigen risico zelf moeten betalen.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de opmerking van de medewerkster van het RIVM «Maar ik vlak niet uit dat de ongerustheid onder vrouwen iets kan toenemen, doordat ze worden doorverwezen naar een gynaecoloog of worden opgeroepen voor een herhaling van de test»?

Bij de uitvoering van bevolkingsonderzoek moet altijd een afweging plaats vinden tussen de gezondheidswinst en eventuele nadelen zoals onnodig ongerustheid bij vrouwen die positief testen op hrHPV maar waarbij geen sprake is van celafwijkingen. Omdat het vernieuwde bevolkingsonderzoek meer gezondheidswinst oplevert vind ik een kleine toename van ongerustheid onder vrouwen daar tegen opwegen.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het artikel Verzwijgen is zilver?3

Ik heb het artikel met belangstelling gelezen.

Vraag 12

Wat is uw standpunt over het adviesrapport van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC over de Conflicts of Interest?4

Ik vind het een taak van de raad van bestuur van VUmc om zich een oordeel te vormen over de belangenverstrengeling van de heer Meijer. Zij hebben de Commissie Wetenschappelijke Integriteit gevraagd om zich hierover te buigen en hierover te adviseren. De raad van bestuur heeft daar vervolgens zijn eigen conclusies uit getrokken. Ik laat dit bij de raad van bestuur van VUmc.

Vraag 13

Begrijpt u de verbazing van integriteitsdeskundigen over het oordeel van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit? Zo nee, waarom niet? Zo ja, kunt u toelichten waarom u deze verbazing deelt, en wat u hieraan gaat doen?

Ik vind het positief dat wetenschappers met elkaar het gesprek aangaan over wat wordt verstaan onder wetenschappelijke integriteit. Ik ga er van uit dat verbazing leidt tot verdere discussie. Discussie leidt ertoe dat normen op dit terrein zich verder ontwikkelen. Ik vind het de verantwoordelijkheid van de academische wereld om de inhoud van het begrip wetenschappelijke integriteit verder te ontwikkelen en de wetenschappelijke integriteit te bewaken.

Vraag 14

Vindt u ook niet dat wetenschappers open en transparant moeten zijn over hun zakelijke belangen bij onderzoek? Zo ja, deelt u dan de mening dat die transparantie niet afhankelijk kan zijn van de resultaten van het onderzoek? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het uitgangspunt dat wetenschappers open en transparant moeten zijn over hun zakelijke belangen bij onderzoek wordt breed gedragen. Dit is een van de aspecten die aan de orde zijn als het gaat om wetenschappelijke integriteit. De beoordeling van wetenschappelijke integriteit op dit punt vind ik een zaak van de Wetenschappelijke Commissie Integriteit van, in dit geval, VU-VUmc.

Vraag 15

Wat is uw reactie op de vaststelling van de integriteitscommissie dat de heer Meijer zijn zakelijke belangen meermaals niet had vermeld, maar dat hij dit veelal ook niet had hoeven te doen, bijvoorbeeld omdat het «niet duidelijk was» of de hoogleraar deze had moeten melden?

Ik laat het oordeel hierover aan de Wetenschappelijke Commissie Integriteit van VU-VUmc.

Vraag 16

Wat is uw reactie op de uitkomsten van de rondgang langs deskundigen, waaruit blijkt dat de opvattingen van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC in de academische wereld niet breed worden gedeeld? Welke conclusies trekt u op basis hiervan met betrekking tot de betrouwbaarheid van het adviesrapport?

Ik vind het positief dat het rapport van de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van VU-VUmc aandacht krijgt in de academische wereld. Zie ook mijn antwoord op vraag 13. Ik zie geen aanleiding om te twijfelen aan de betrouwbaarheid van het rapport van de commissie.

Vraag 17

Bent u van mening dat de integriteitscommissie ook het niet melden van zakelijke belangen bij wetenschappelijk advieswerk had moeten onderzoeken, met name ook tijdens de totstandkoming van het advies van de Gezondheidsraad Screening op baarmoederhalskanker (2011), aangezien de heer Meijer zijn belangen niet meldde bij de Gezondheidsraad, maar wel mee deed met de aanbesteding voor de HPV-testen?

Het bestuur van VU-VUMC is verantwoordelijk voor het geven van opdrachten aan de Wetenschappelijke Commissie Integriteit. Ik heb de Gezondheidsraad vorig jaar gevraagd opnieuw te kijken naar de inbreng van de heer Meijer en zijn invloed op het advies over de baarmoederhalskankerscreening. De Gezondheidsraad heeft mij daarover gerapporteerd en ik heb u op de hoogte gebracht van de uitkomst.

Vraag 18

Bent u er van op de hoogte dat naast de heer Meijer een andere adviseur van de commissie van de Gezondheidsraad die het Raadsadvies opstelde, de heer W. Quint, ook zijn belangen niet meldde en zijn laboratorium 1 van de 5 laboratoria is die de gunning van het RIVM heeft gekregen? Hoe verhoudt zich dit tot het «grondige» onderzoek dat de Gezondheidsraad uitvoerde n.a.v. het artikel in de NRC van 13-6-2015?

Het is mij bekend dat de heer Quint eveneens adviseur was van de betreffende commissie van de Gezondheidsraad. De heer Quint heeft in de belangenverklaring zijn zakelijke en vrijwillige relaties vermeld. Het oordeel van de leiding van de Gezondheidsraad daarover luidde destijds als volgt: «Na beoordeling van de verstrekte informatie en overleg hierover met dr. Quint, is hij benoemd tot niet-stemhebbend adviseur, zonder medezeggenschap over de inhoud van het advies.»

Vraag 19

Wat is het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) betreffende het document dat u is overhandigd tijdens het debat5 over het nieuwe bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker inzake de mogelijke belangenverstrengeling van de heer Meijer bij het Pobascam onderzoek, waarbij het bedrijf Self-Screen, waarvan de heer Meijer aandeelhouder was, verdiende aan validatietesten die de Commissie Wetenschappelijke Integriteit van het VU-VUMC niet heeft geconstateerd, en dat dit bovendien gebeurde met patiëntenmateriaal uit bevolkingsonderzoekcohorten, en dat dit patiëntenmateriaal selectief beschikbaar werd gesteld voor commerciële bedrijven? Welke vervolgstappen gaat de IGZ hierop ondernemen? Wat is uw oordeel over deze mogelijke belangenverstrengeling?

De IGZ heeft mij laten weten in de informatie geen aanleiding te zien om nader onderzoek te doen naar de vraag of er sprake is geweest van belangenverstrengeling. Over het signaal van het patiëntenmateriaal merk ik het volgende op: Vanuit het perspectief van medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen is het van belang dat de patiënten die hebben deelgenomen aan de (WMO-plichtige) Pobascam studie en in het kader daarvan lichaamsmateriaal hebben afgestaan uitdrukkelijk zijn geïnformeerd over het gebruik van dat materiaal voor andere doeleinden dan de studie zelf. Hiervoor dient expliciet toestemming door de patiënt te worden gegeven. Om vast te stellen of aan die eis is voldaan zal de IGZ nader onderzoek verrichten. Lopende het onderzoek van de IGZ kan ik geen uitspraken daarover doen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) «Voorkomen van infecties in ziekenhuizen kan echt nog beter»?1

Ik heb uw Kamer mijn reactie op het rapport «Infectiepreventie in ziekenhuizen moet toch nog beter» van de IGZ op 19 mei 2016 gezonden (Kamerstuk 32 620, nr. 171).

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusies uit het inspectierapport dat de reiniging en desinfectie een punt van zorg zijn, de isolatiekamers in de ziekenhuizen technisch niet goed zijn, het personeel de werking onvoldoende kent, en de risico-inventarisatie voor Bijzonder Resistent Micro-organisme (BRMO) onder de maat is? Erkent u dat dit ernstig is, en juist in tijden van een wereldwijde toename van resistentie van bacteriën tegen steeds meer verschillende antibiotica reden is tot grote zorg? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?

Ik onderschrijf de conclusies van de IGZ dat hier meer aandacht voor nodig is. De IGZ beveelt in het rapport aan dat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) de ziekenhuizen zouden moeten ondersteunen bij het inrichten van regionale zorgnetwerken, zodat zij, met verpleeghuizen, GGD’s, huisartsen en andere betrokken partijen deze netwerken gezamenlijk kunnen vormgeven. Deze aanbeveling sluit volledig aan op mijn beleid om zorgnetwerken op te richten (zie brief aanpak antibioticaresistentie 24 juni 20152), evenals de aanbevelingen van de IGZ aan het adres van bestuurders om veel actiever te sturen op infectiepreventie en BRMO beleid. Ik ben hierover momenteel ook in gesprek met de relevante partijen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de uitzending van Smerige Zaken van 22 mei j.l. over vieze ziekenhuizen? Als u de beelden ziet van vuile infuuspalen, vieze wc’s en uitpuilende afvalbakken, kunt u dan begrijpen dat patiënten hierover klagen? Kunt u uw antwoord toelichten?2 3

Ik kan mij goed voorstellen dat patiënten en hun naasten klagen als zij onhygiënische toestanden in een ziekenhuis aantreffen. De beelden uit de uitzending laten zien dat de hygiëne in dit ziekenhuis op de getoonde plekken in ieder geval te wensen overlaat. Ook dit ziekenhuis moet blijvend aandacht hebben voor schoonmaak en desinfectie, ongeacht of de IGZ een toezichtbezoek uitvoert op een specifieke afdeling. Patiënten die hier klachten over hebben, kunnen zich in eerste instantie tot de zorgverlener zelf en vervolgens zo nodig tot de klachtencommissie van het ziekenhuis wenden. Als dat niet tot verbetering leidt kan dit worden gemeld bij het landelijk meldpunt zorg. Op die manier kan het ziekenhuis direct aangesproken worden om er iets aan te doen.
Daarbij sluit de oproep van het programma om meer aandacht te besteden aan schoonmaak en desinfectie, aan bij de beleidsbrief inzake aanpak van antibioticaresistentie en bij de aanbevelingen die de IGZ in haar rapport doet. De IGZ zal daarom toezicht blijven houden op de hygiëne en infectiepreventie in ziekenhuizen.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het verhaal van de patiënt die bacterie na bacterie oploopt in het ziekenhuis, waardoor hij steeds langer in het ziekenhuis moet blijven, en dus eerder zieker dan beter wordt in het ziekenhuis?

Ik kan over dit individuele verhaal geen uitspraken doen, maar ik ben met de IGZ van mening dat bestuurders meer aandacht moeten hebben voor het voorkomen van infecties. Zie daarvoor ook de brief over antibioticabeleid van 24 juni 2015. Het aantal zorginfecties in ziekenhuizen is 5,5 per 100 patiënten. (Bron: Staat van volksgezondheid en Zorg) Ieder ziekenhuis zou zich ten doel moeten stellen dit aantal te verlagen.

Vraag 5

Wat is uw reactie op de verpleegkundige die bij een melding over een zeer vies toilet aangeeft hier niets aan te kunnen doen, omdat er ‘s avonds geen schoonmaak aanwezig is? Vindt u een dergelijke houding acceptabel?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 6

Erkent u dat bacteriën juist voor zieke mensen extra gevaarlijk zijn, en uiteindelijk zelfs het overlijden van een patiënt tot gevolg kunnen hebben? Zo ja, vindt u het dan niet schandalig dat zoveel ziekenhuizen in Nederland niet naar deze kennis handelen?

Het is van groot belang dat er zoveel mogelijk word gedaan om zorginfecties te voorkomen. Goede infectiepreventie en surveillance zijn hiervoor cruciaal. Dit is ook de reden om het beleid aan te scherpen (brief aanpak antibioticaresistentie 24 juni 2015, Kamerstuk 32 620, nr. 159).
De IGZ zal haar toezicht naar aanleiding van dit onderzoek blijven vervolgen. De eerdere toezichtonderzoeken die de IGZ deed, laten zien dat verbetering mogelijk is. Zie ook mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 7

Erkent u dat het geen nieuw probleem is dat ziekenhuizen de infectiepreventie niet op orde hebben, dat eerdere onthullingen op dit terrein blijkbaar weinig effect hebben gehad, en niet hebben geleid tot een cultuurverandering?4

Deze conclusie deel ik niet. Uit het inspectieonderzoek blijkt dat er een verbetering en een cultuuromslag lijkt te hebben plaatsgevonden. De richtlijnen op het gebied van persoonlijke hygiëne werden in alle bezochte ziekenhuizen namelijk aanmerkelijk beter nageleefd. De IGZ heeft minder maatregelen hoeven opleggen dan in 2013. Wel was op belangrijke aspecten nog steeds verbetering nodig. Dit laat zien dat blijvende aandacht nodig is. De IGZ zal haar toezicht bij de bezochte ziekenhuizen voortzetten tot zij voldoende verbeterd zijn. IGZ volgt daarnaast in haar reguliere toezicht de infectiepreventie in alle ziekenhuizen en heeft voor 2016 haar focus gelegd op infectiepreventie in de particuliere klinieken. Ook is het landelijk beleid aangescherpt.

Vraag 8

Wat vindt u van de reactie van het ziekenhuis op de beschuldigingen over de onhygiënische situatie «dat zij zich niet herkennen in het beeld dat de schoonmaak onvoldoende is», ondanks de voorbeelden die hen zijn getoond, maar dat zij tegelijkertijd wel verbeteringen door gaan voeren? Wat is uw mening hierover na het zien van de beelden in het tv-programma? Worden de genoemde problemen door het ziekenhuis volgens u gebagatelliseerd?

Het is goed en noodzakelijk dat het betreffende ziekenhuis de noodzakelijke verbeteringen doorvoert. Het is niet aan mij om in dit individuele geval een oordeel te vellen over de aard en de ernst van de problemen.

Vraag 9

Wat vindt u van de reactie van de IGZ dat het niet aan hen is de beelden te bekijken? Zij moeten toch toezicht houden?

Het ziekenhuis is in eerste instantie verantwoordelijk voor hygiëne in het ziekenhuis. Is er een individuele klacht over de zorg in het ziekenhuis, dan is het eerst de aangewezen route om dit met de zorgverlener te bespreken en eventueel een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. Zo ook met deze beelden. Het is eerst aan het ziekenhuis om deze beelden te bekijken en daarop verbeteringen door te voeren. Als het ziekenhuis na een klacht geen verbetering laat zien staat uiteindelijk ook de weg via het landelijk meldpunt zorg open.

Vraag 10

Is het toeval dat drie dagen voor de uitzending van Smerige Zaken de IGZ opeens het rapport «Voorkomen van infecties in ziekenhuizen kan echt nog beter» publiceert? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dat was uiteraard toeval. Publicatiedatum van dit soort rapporten wordt niet ad hoc gepland, maar staat al langere tijd vast. In dit geval voor donderdag 19 mei. Dit is desgevraagd ook doorgegeven aan de redactie van het programma.

Vraag 11

Bent u nog steeds van mening dat de IGZ geen nadere specifieke rol heeft in dit soort zaken? Zo nee, gaat u de IGZ hier nu wel een rol in geven? Zo ja, hoe gaat u dan garanderen dat de ziekenhuizen nu wel echt actie ondernemen terwijl sancties bij falen wederom uit zullen blijven?

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat de IGZ dit soort gevaarlijke situaties keer op keer constateert, maar geen acties onderneemt en daarmee de situatie lijkt te tolereren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 13

Wat gaat u doen om deze problemen op te lossen? Welke maatregelen gaat u nemen opdat de veiligheid van patiënten serieus wordt genomen?

Vraag 1

Kent u het bericht uit Trouw «Oudere met kanker loopt juiste zorg mis»?1

Ja

Vraag 2

Wat is uw reactie op het voorliggende artikel?

Het feit dat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen (ziekenhuisvariatie) is bekend en niet helemaal te voorkomen. Maar ik ben het met de artsen uit het artikel eens dat de woonplaats van de patiënt niet bepalend mag zijn voor de behandeling.
Uit navraag bij Integraal kankercentrum Nederland (IKNL) blijkt dat er ook bij jongere patiënten sprake is van ziekenhuisvariatie. Bij ouderen blijken de verschillen groter omdat er minder wetenschappelijk bewijs is als het gaat om het effect van medische behandelingen bij ouderen. Als gevolg daarvan zijn veel behandelrichtlijnen niet leeftijdsspecifiek en niet toegesneden op de oudere patiënt. Dit komt omdat de meeste klinische trials zich richten op de jongere patiënt met vaak maar één ziekte. Juist ouderen hebben vaak verschillende aandoeningen tegelijk (comorbiditeit). Ook is de groep ouderen meer heterogeen als het gaat om fitheid, kans op complicaties en wensen als het gaat om kwaliteit versus kwantiteit van leven. Door het gebrek aan wetenschappelijk bewijs is het ook niet te zeggen waar het optimum ligt: bij de ziekenhuizen die behoudend of juist snel behandelen, of ergens daartussenin.
Vorig jaar heb ik de wetenschapsagenda van de Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)2 in ontvangst genomen waarbij onderzoek naar mogelijke verbeteringen in kankerbehandelingen bij ouderen, mede om bovengenoemde redenen, hoog in op de agenda staat.

Vraag 3

Beschikt u over meer cijfers en gegevens met betrekking tot de verschillen in kankerbehandelingen van ouderen tussen ziekenhuizen? Zo ja, hoe interpreteert u deze cijfers?

Uit navraag bij IKNL blijkt dat bij verschillende vormen van kanker bij ouderen er sprake is van verschillen tussen de ziekenhuizen. Naast de genoemde kankervormen slokdarmkanker, maagkanker, alvleesklierkanker en blaaskanker is bekend dat dit ook in meer of mindere mate geldt voor endeldarmkanker, dikke darmkanker, baarmoederkanker, huidkanker (melanoom) en prostaatkanker. Complexiteit van de oudere patiënt en het ontbreken van bewijs over effectiviteit van behandelingen bij ouderen zijn daarvoor de redenen. Zie ook mijn antwoord op vraag 2 en 4.

Vraag 4

Welke redenen denkt u dat er aan deze verschillen ten grondslag liggen? Acht u dit zorgelijke signalen? Wat is uw mening over de term «postcodegeneeskunde»? Denkt u dat de verschillen in kankerbehandelingen zoals gesteld in het artikel, door verschil in woonplaats verklaard kan worden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u de verhouding tussen de behandelingen in de verschillende gebieden en de sociaaleconomische status van deze gebieden schetsen? Denkt u dat er sprake kan zijn van een sociaaleconomisch gezondheidsverschil, waarbij in gebieden waar meer mensen wonen met een lage sociaaleconomische status, mensen minder kans hebben op een operatie dan in andere gebieden?

Op dit aggregatieniveau zijn hierover geen cijfers bij mij bekend.

Vraag 6

Deelt u de mening dat de keuze van de behandeling gemaakt moet worden op basis van een goed gesprek tussen arts en patiënt, waarin de afweging wordt gemaakt door te kijken naar de gezondheid van de patiënt, algehele fitheidskenmerken en overwegingen over kwaliteit van leven, in plaats van door naar slechts enkele kenmerken te kijken zoals leeftijd? In hoeverre denkt u dat keuzes voor behandelingen op dit moment op basis van dergelijke goede gesprekken worden gebaseerd?

Goede zorg betekent voor mij dat dokter en patiënt het op basis van alle relevante kenmerken van de patiënt samen zo veel mogelijk eens zijn over welke behandeling of welk onderzoek het meest passend is. Dit is namelijk voor elke patiënt anders. Leeftijd als kenmerk zegt in dit verband niet zoveel; het gaat om een integrale afweging van alle kenmerken. Ik vind het belangrijk dat elke patiënt kan meebeslissen over zijn behandeling, op voet van gelijkwaardigheid3. De laatste jaren is er al steeds meer informatie beschikbaar gekomen over de kwaliteit van de zorg waardoor een gelijkwaardige positie van de patiënt bevorderd wordt. Bijvoorbeeld via KiesBeter.nl, ZorgkaartNederland.nl en het Kwaliteitsvenster van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen. Time-out gesprekken, keuzehulpen en websites als kanker.nl en thuisarts.nl helpen mensen om mee te beslissen over hun behandeling.

Vraag 7

Welke rol speelt het verschil in gespecialiseerde kennis over behandelingen bij ouderen en gezond verouderen volgens u bij het verschil tussen ziekenhuizen? Op welke manier kan dit worden verbeterd?

Het is mijns inziens op voorhand niet te zeggen of meer gespecialiseerde kennis leidt tot meer of juist minder ingrepen. Gerichte cijfers hierover zijn mij niet bekend. Ik verwacht van ziekenhuizen dat zij de benodigde deskundigheid voor een bepaalde behandeling bij ouderen in huis hebben of inschakelen via de multidisciplinaire overleggen en via raadpleging van deskundigen op het gebied van ouderengeneeskunde.
Via het Citrienfonds stimuleer ik de totstandkoming van regionale oncologienetwerken. Het doel van deze netwerken is dat de kwaliteit van de zorg niet mag afhangen van de locatie waar de patiënt binnen komt en dat het traject van diagnostiek en behandeling overal optimaal moet zijn. Zie ook mijn antwoord op vraag 9.

Vraag 8

Kunt u een inschatting geven van de mate van risicomijding door ziekenhuizen bij de keuze voor het wel of niet opereren en behandelen van ouderen? Denkt u dat er mogelijk sprake is van angst binnen ziekenhuizen voor negatieve registraties als gevolg van ingrepen met meer kans op mogelijke complicaties?

Hierover is mij geen informatie bekend.

Vraag 9

Kunt u de mogelijkheden schetsen van de manier waarop de attitude van ziekenhuizen wat betreft het opereren en behandelen van ouderen kan worden veranderd, indien nodig?

Het gaat in de eerste plaats om maatwerk waarbij de specialist samen met de patiënt een integrale afweging maakt tussen onder andere de zinvolheid van de ingreep, de specifieke kenmerken en wensen van de patiënt. In de praktijk krijgen de regionale oncologienetwerken steeds meer vorm en worden steeds vaker regionale multidisciplinaire overleggen (MDO’s) belegd, waarbij de patiënt direct na de diagnose wordt besproken in het bijzijn van artsen met ervaring met het desbetreffende ziektebeeld. Daarnaast worden van deze patiëntengroep steeds meer gegevens vastgelegd, ook in het kader van de Nederlandse Kankerregistratie. Terugkoppeling en gezamenlijk bespreken van deze cijfers leidt tot meer inzicht in de effectiviteit van de behandelingen bij ouderen, leidt tot regionale samenwerking en doorverwijzing en verkleint daarmee de variatie.

Vraag 10

Welke rol speelt het inkoopbeleid van zorgverzekeraars volgens u bij de mate waarin ziekenhuizen wel of niet overgaan tot behandeling? Kunnen de verschillen volgens u worden verklaard door een conservatief of restrictief inkoopbeleid?

Er zijn mij geen gegevens bekend waaruit geconcludeerd kan worden dat er een relatie is tussen zorginkoopbeleid bij zorgverzekeraars en het behandelbeleid van ziekenhuizen bij ouderen met kanker.

Vraag 1

Kent u het artikel «Kwart van alle zwangerschappen eindigt in abortus»?1 Wat vindt u ervan dat het aantal abortussen wereldwijd is opgelopen tot jaarlijks 56 miljoen?

Het artikel is mij bekend. Met het toenemen van de wereldbevolking verbaast het mij niet dat ook het aantal abortussen oploopt.

Vraag 2

Vindt u het ook opvallend dat in ontwikkelde regio's het percentage vrouwen dat een abortus ondergaat afneemt, maar dat uitgerekend West-Europa hierop een uitzondering vormt? Kunt u hiervoor een verklaring geven?

Wat mij opvalt is dat de cijfers voor West-Europa voor de gehele studie laag zijn, dat deze cijfers iets oplopen naar mate de jaren vorderen, maar nog steeds in vergelijking met andere regio’s laag zijn. Ik kan hier, net als het onderzoek zelf, geen verklaring voor geven. Wat mij verder opvalt is dat in vergelijking met dit wereldwijde onderzoek het Nederlandse abortuscijfer, aantal abortussen per 1.000 vrouwen tussen 15 en 44 jaar, extreem laag is namelijk 8,5. Dit geeft aan dat Nederland wereldwijd bij de landen met de laagste abortuscijfers hoort.

Vraag 3

Herkent u de in het artikel geschetste abortuscultuur onder bepaalde groepen immigranten, waaronder vrouwen uit Oost-Europa? Bent u bereid nader onderzoek te doen naar het aantal zwangerschapsafbrekingen onder immigrantenvrouwen uit Oost-Europa?

In Nederland wordt ten behoeve van de registratie van de IGZ alleen het woonland van de ongewenst zwangere vrouw geregistreerd. Afkomst als zodanig wordt niet geregistreerd. Ik heb dan ook geen cijfers voorhanden waaruit de conclusie getrokken zou kunnen worden dat er meer zwangerschapsafbrekingen voorkomen onder bepaalde groepen immigrantenvrouwen uit Oost-Europa.
Kennisinstellingen zoals onder ander Rutgers bekijken waar extra aandacht nodig is ten aanzien van seksuele gezondheid en weerbaarheid bij bepaalde risicogroepen. Hierbij nemen ze ook bepaalde migrantengroepen mee en organiseren daarvoor speciale projecten en bijeenkomsten. Ik zie geen noodzaak om hierop extra maatregelen te nemen.

Vraag 4

Bent u bereid in samenwerking met diverse beroepsgroepen (artsen, onderwijzers) beleid te ontwikkelen dan wel te intensiveren (voorlichting, gebruik anticonceptiemiddelen), gericht op specifieke groepen migrantengemeenschappen, om onbedoelde zwangerschappen terug te dringen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Wat vindt u van de suggestie in het artikel dat de mogelijkheid tot het uitvoeren van een abortus seksueel risicovol gedrag in de hand kan werken? Bent u bereid hier nader onderzoek naar uit te voeren en de resultaten daarvan mee te nemen bij de evaluatie van de Wet afbreking zwangerschap?

Uit het onderzoek blijkt dat het abortuscijfer, het aantal abortussen per 1.000 vrouwen tussen 15 en 44 jaar, voor landen waar het verboden is hoger is dan het abortuscijfer voor landen waar abortus is toegestaan, respectievelijk 37 tegenover 34. In dat kader ben ik voorstander van het feit dat het afbreken van zwangerschappen gebeurt op een veilige en verantwoorde manier waarbij de vrouw adequate begeleiding krijgt.
Ik ben niet voornemens om extra onderzoek te laten doen naar het gevolg van de abortuswetgeving op seksueel risicogedrag, aangezien Nederland internationaal tot de landen behoort met het laagste abortuscijfer.

Vraag 1

Kent u het artikel in medisch contact «Thuisbevalling riskanter in arm gezin»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw mening over de (meer)waarde van dit onderzoek dat factoren die van invloed kunnen zijn op het risico op perinatale sterfte uitsluit, door een econometrische analyse toe te passen?

Vooropgesteld dat ik geen wetenschapper ben, lijkt het mij dat onderzoek vanuit een ander onderzoeksperspectief, zoals in dit geval de econometrie, een meerwaarde kan hebben naast andere typen van onderzoek.

Vraag 3

Wat is uw mening over de conclusie van dit onderzoek dat voor de groep vrouwen met een lagere sociaaleconomische achtergrond de thuisbevalling onveiliger is dan een (poli) klinische bevalling, terwijl thuisbevallingen wel veilig lijken te zijn voor vrouwen met een hogere sociaaleconomische status?

Het is aan de beroepsgroepen in de geboortezorg om dit onderzoek nader te bestuderen en naast andere onderzoeken te betrekken bij richtlijnontwikkeling.

Vraag 4

Wat vindt u van de suggestie van de onderzoekers dat de communicatie met de verloskundige bij vrouwen met een lagere sociaaleconomische status moeilijker verloopt, en dat daardoor risicoselectie minder goed plaatsvindt? Welke andere onderzoeken zijn er die wijzen op een verband tussen onvoldoende scherpe risicoselectie en perinatale sterfte? Welke gevolgen voor uw beleid verbindt u hieraan?

Goede communicatie is essentieel in de zorg en dus ook in de verloskundige zorg. Zorgverleners moeten continu hun communicatie afstemmen op degene die voor hen zit. Laaggeletterdheid is daarbij een bekend probleem. Verloskundigen kunnen hiervoor een speciale training (effectief communiceren met laaggeletterden) volgen. Zoals het artikel ook al aangaf zijn er veel methodologische problemen die het erg lastig maken om definitief bewijs te vinden voor een adequate risicoselectie. Met name sociaal-psychologische factoren (vrouwen in achterstandsituaties) zijn waarschijnlijk belangrijk, maar nog onvoldoende onderzocht of nog in onderzoek. Er lopen bij ZonMw verschillende onderzoeken in Nederland waarbij instrumenten worden getest en ontwikkeld die de risicoselectie zouden kunnen verbeteren. Voor zover mij bekend, loopt er in Nederland geen onderzoek naar een verband tussen onvoldoende scherpe risicoselectie en perinatale sterfte. Mocht blijken dat in het veld deze behoefte leeft, dan ligt het voor de hand om een dergelijke vraag in een (vervolg)programma zwangerschap en geboorte bij ZonMw aan de orde te laten komen. Dit vervolgprogramma is nog in ontwikkeling.

Vraag 5

Onderschrijft u de conclusie van de onderzoekers dat gezocht moet worden naar innovatievere onderzoeksmethoden om tot duidelijke conclusies te komen ten aanzien van de discussie over de veiligheid van de thuisbevalling of poliklinische bevalling, en de vraag voor welke groepen deze veilig is? Zo ja, op welke manier kunt en gaat u dit vervolgonderzoek stimuleren?

Goed en vernieuwend onderzoek is altijd belangrijk en zal zijn weg kunnen vinden via de diverse onderzoeksprogramma’s en geldstromen. Ik heb ZonMw gevraagd om, in samenwerking met het College Perinatale Zorg (CPZ) en de betrokken partijen, te komen met een vervolg op het programma Zwangerschap en Geboorte. Ik wacht dat voorstel af.

Vraag 6

Bent u het eens met de stelling dat het verstandig is conservatiever te zijn bij vrouwen met een zwakkere sociaaleconomische achtergrond, bij hen eerder aan zorg aan de tweede lijn te denken, en eerder op een poliklinische bevalling aan te sturen dan op een thuisbevalling? In hoeverre denkt de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) hier ook zo over? Bent u bereid in overleg met de KNOV dit punt nadrukkelijk te bespreken, en daar ook afspraken over te maken?

Specifieke en intensieve aandacht voor vrouwen uit achterstandssituaties is één van de zeven aanbevelingen van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte uit 2010. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft zowel in 2013 als in 2015 gekeken in hoeverre deze aanbeveling in de praktijk is geïmplementeerd. Het laatste onderzoek van de inspectie (maart 2016) laat zien dat de plannen voor de zorg voor zwangeren in achterstandsituaties in veel verloskundig samenwerkingsverbanden (VSV’s) nog definitief moeten worden ingevoerd. De inspectie verwacht dat alle VSV’s in 2016 hun beleid hebben vastgesteld en dit zullen uitvoeren. Het beleid rondom zwangeren in achterstandsituaties is uiteraard veel breder dan alleen de keuze voor een bevallingslocatie. Ik ben voorstander van integrale geboortezorg en ik vind een integrale aanpak voor alle zwangeren en met name voor zwangeren in achterstandsituaties van belang. De KNOV is zich eveneens goed bewust van de kwetsbare zwangere en is een multidisciplinair project «Kwetsbare zwangere» gestart. Er is regelmatig contact tussen ambtenaren van VWS en medewerkers van de KNOV. Ik blijf het onderwerp «kwetsbare zwangere» in dat gremium aan de orde laten stellen.

Vraag 7

Deelt u de mening dat, gezien de conclusie van dit onderzoek, een eigen bijdrage voor poliklinische bevalling ongewenst is, omdat juist vrouwen met een lagere sociaaleconomische status hierdoor eerder voor een thuisbevalling kiezen, terwijl dat in hun situatie juist onveiliger lijkt te zijn?

Voor de poliklinische bevalling in het ziekenhuis is geregeld dat naast (strikt) medisch-inhoudelijke criteria ook zorggerelateerde criteria gelden die meewegen bij de indicatie voor poliklinisch bevallen voor rekening van de Zorgverzekeringswet. Bij die zorggerelateerde criteria gaat het bijvoorbeeld om langere afstand tot het ziekenhuis of een onhygiënische plaats voor thuisbevalling. Deze zorggerelateerde criteria heeft het College Perinatale Zorg samen met het veld opgesteld en deze zijn begin 2014 gepubliceerd. Deze criteria bieden een oplossing voor vrouwen in achterstandssituaties. Ik ben het daarom ook niet eens met de stelling dat er geen gelijke kans is voor vrouwen met een lagere sociaal economische status om een gezonde bevalling te hebben. Overigens is al het stuurgroepadvies van de stuurgroep Zwangerschap en Geboorte (2010) geconstateerd dat er meer aandacht moet zijn voor vrouwen in een kwetsbare positie. Door Zorgverzekeraars Nederland is een «businesscase» opgesteld met betrekking tot dit onderwerp. Ik heb het Zorginstituut gevraagd mij hierover te adviseren. Ik verwacht de reactie van het Zorginstituut voor augustus 2016 te ontvangen en zal uw Kamer dan nader informeren.

Vraag 8

Deelt u voorts de mening dat dit onderzoek aangeeft dat de eigen bijdrage voor bevalling in het ziekenhuis zonder medische indicatie betekent dat vrouwen met een lagere sociaaleconomische status geen gelijke kans hebben op een gezonde bevalling en een baby met een goede start? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Bent u bereid de eigen bijdrage voor bevallen in het ziekenhuis zonder medische indicatie nu af te schaffen? Zo nee, waarom niet? Bent u bereid dan tenminste de indicatie te verruimen door ook een sociale indicatie te laten gelden voor een bevalling in het ziekenhuis? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Kent u de Europese richtlijnen voor de behandeling van tics (een plotselinge, spontane, korte samentrekking van een spier of spiergroepen) en Gilles de la Tourette, en de voorkeur die deze richtlijn uitspreekt voor gedragstherapie ten opzichte van medicatie?1

Ja.

Vraag 2

In hoeverre klopt het dat na de invoering van de Jeugdwet 2015 de mogelijkheden voor gedragstherapieën bij tics en Gilles de la Tourette flink zijn afgenomen? Zo ja, in welke mate, en wat is hiervoor de reden? Zo nee, kunt u dat cijfermatig onderbouwen?

Gedragstherapie voor de behandeling van Gilles de la Tourette wordt zowel regionaal als bovenregionaal ingekocht door gemeenten. Daarbij wordt de beschikbaarheid per regio of gemeente niet bijgehouden. Ik heb evenwel geen signalen ontvangen dat sinds de invoering van de Jeugdwet het aanbod van gedragstherapie voor kinderen met Gilles de la Tourette is afgenomen.
De therapeutische behandeling van tics en Gilles de la Tourette vergt specifieke deskundigheid. De HSK Groep is één van de aanbieders die deze deskundigheid in huis heeft. Overigens heeft de Vereniging Nederlandse Gemeenten in het voorjaar 2015 de bereidheid uitgesproken om voor het zorgaanbod dat door HSK Expertisecentrum Tics wordt geboden aan jeugdigen een landelijk raamcontract te sluiten. Dit betekent dat als kinderen uit een bepaalde gemeente een behandeling krijgen van die aanbieder, dit dan gebeurt tegen het landelijk overeengekomen tarief en de landelijk overeengekomen voorwaarden. Het HSK Expertisecentrum Tics heeft hier echter geen gebruik van gemaakt.

Vraag 3

Zijn u problemen bekend met het vergoeden van gedragstherapie door gemeenten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

In hoeverre klopt het dat het expertisecentra, zoals HSK Expertise Tics, niet gelukt is om contracten met gemeenten af te sluiten, omdat er veelal sprake is van bovenregionale zorg? Kunt u aangeven of deze zorg wel bovenregionaal wordt ingekocht? Zo ja, op welke wijze en in welke mate?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het onwenselijk is als er onnodig naar medicatie wordt gegrepen, omdat de gedragstherapiebehandeling niet meer lokaal te krijgen is, waardoor mensen vanwege bijvoorbeeld een te lange reisafstand daarvan afzien? Zo ja, welke oplossingen ziet u hiervoor ogen?

Het is de professionele verantwoordelijkheid van de behandelaar om te beoordelen hoe tics en Gilles de la Tourette in het individuele geval moet worden behandeld. De professional stelt in samenspraak met de patiënt een behandelplan op. Ik vind het van belang dat bij de behandeling van een patiënt door de behandelaar een goede afweging gemaakt wordt tussen de medische noodzaak en het belang van de patiënt, en dat bij die behandeling zoveel mogelijk de richtlijn van de beroepsgroep gevolgd wordt. Voor de behandeling van de patiënt dient er overeenstemming te zijn tussen de behandelaar en de patiënt (of diens wettelijk vertegenwoordiger).

Vraag 6

Heeft u inzicht in hoeverre er sprake is van een trend naar meer medicatiegebruik bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette? Zo nee, bent u bereid dit te laten onderzoeken? Zo ja, kunt u de cijfers daarvan met de Kamer delen?

Nee, er bestaat geen inzicht in hoeverre geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette. Er zijn geen specifieke geneesmiddelen die voorgeschreven worden bij Gilles de la Tourette. Wel kan in sommige gevallen een antipsychoticum, zoals Haldol of Risperdal, worden voorgeschreven bij ernstige tics, maar deze hebben veel bijwerkingen. Omdat deze middelen ook bij andere psychische stoornissen (met psychoses) worden voorgeschreven is niet duidelijk in hoeverre deze geneesmiddelen worden gebruikt bij de behandeling van tics en Gilles de la Tourette.
Van belang is tevens dat voor de behandeling van de tics bij Gilles de la Tourette, niet medicamenteuze behandeling, maar gedragstherapie een eerste keuze is. Daardoor kan bij een groot deel van de patiënten een aanzienlijke vermindering van de tics worden bereikt. Gelet hierop zie ik onvoldoende aanleiding om hier onderzoek naar te laten doen.

Vraag 7

Bent u bereid in gesprek te gaan met de Stichting Gilles de la Tourette om te kijken naar mogelijke oplossingen om onnodige medicalisering tegen te gaan? Zo nee, waarom niet?

Doordat gemeenten de inkoop van gedragstherapeutische behandeling voor kinderen met tics en Gilles de la Tourette zowel regionaal als bovenregionaal hebben ingekocht, kan er een wisselend beeld ontstaan in de mate de beschikbaarheid van deze zorg. Dit laat onverlet dat gemeenten deze zorg wel moeten kunnen aanbieden. Wanneer er problemen ontstaan bij de mate van beschikbaarheid moet dit in het gemeentelijke domein worden opgelost.

Vraag 8

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden voor het verzamel-Algemeen overleg Jeugdhulp voorzien op 31 maart 2016?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Onderzoek baarmoederhalskanker mogelijk veel duurder; veel meer vrouwen met hpv besmet dan gedacht»?1

Ik heb er met belangstelling kennis van genomen.

Vraag 2

Bent u geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis dat de kosten van het nieuwe bevolkingsonderzoek waarschijnlijk een stuk hoger uitvallen dan tot nu toe was begroot? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De onderzoeksresultaten in het bericht over een hogere HPV-besmetting heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis weliswaar recent naar buiten gebracht, maar waren al eerder bekend.
De kosten van het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden bepaald door verschillende factoren zoals het aantal keer dat vrouwen een test ondergaan, de kosten van de testmaterialen en de kosten van een eventuele doorverwijzing. In het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden vrouwen minder vaak uitgenodigd. De aanbestedingen voor de HPV-test en de zelfafnameset hebben een lagere prijs opgeleverd dan vooraf werd ingeschat. Meer vrouwen met een HPV-besmetting kan leiden tot meer vervolgonderzoeken en mogelijk meer verwijzingen. Omdat hier tegengestelde effecten aan de orde zijn, kan geen conclusie worden getrokken over de uiteindelijke kosten. Het onderzoek van het Erasmus MC naar de kosteneffectiviteit van het vernieuwde bevolkingsonderzoek moet hier meer duidelijkheid over geven.
In het huidige bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje bij de huisarts geen kosten voor vrouwen met zich mee. Eventuele vervolgonderzoeken op 6 en 12 maanden en verwijzing naar de gynaecoloog vallen onder de zorgverzekering. Het kan zijn dat de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk zelf betaald moeten worden. Dat hangt af van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is gebruikt.
In het vernieuwde bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje én het vervolgonderzoek op 6 maanden geen kosten voor de vrouw met zich mee. Er is geen vervolgonderzoek op 12 maanden. Verwijzing naar de gynaecoloog valt net als in het huidige bevolkingsonderzoek onder de zorgverzekering. Hierdoor zijn er, ondanks de hogere HPV-besmetting, in totaal minder vrouwen die de kosten die voortvloeien uit het eigen risico zelf moeten betalen.

Vraag 3

Kunt u helder inzicht geven in de oorzaken van de mogelijk hogere kosten, en hoeveel meer het zou gaan kosten? Wat betekenen deze mogelijk hogere kosten voor het eigen risico dat vrouwen moeten betalen? Vindt u die extra kosten wenselijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer zijn de resultaten van de nieuwe berekening van de kosteneffectiviteit dat het Rotterdams Erasmus MC op dit moment uitvoert in opdracht van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bekend? Kunnen deze resultaten nog dit jaar worden verwacht? Zo nee, gaat u de invoering van het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in ieder geval uitstellen totdat deze resultaten bekend zijn?

De resultaten van het onderzoek van het Erasmus MC worden dit jaar verwacht.

Vraag 5

Kunt u de onderzoeksopdracht die door het RIVM aan het Rotterdams Erasmus MC is gegeven aan de Kamer sturen? Zo ja, kunt u dit zo spoedig mogelijk doen? Zo nee, waarom niet?

Het Erasmus MC is al langer betrokken bij de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In dit kader is ook een opdracht verleend die een kosteneffectiviteitsanalyse omvat. Het offerteverzoek van het RIVM, met daarin de onderzoeksopdracht, is bijgevoegd.2

Vraag 6

Is het waar dat de aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek vooruitloopt op de evaluatie van de thuistest? Klopt het dat het RIVM om financiële redenen de controlegroep uit de studie heeft geschrapt? Is de IMPROVE-studie daardoor mogelijk onvoldoende betrouwbaar? Zo neen, waarom niet?

De aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek gaat uit van de inzet van de zelfafnameset voor vrouwen die moeite hebben met het onderzoek bij de huisarts en aangegeven hebben de zelfafnameset te willen gebruiken. Op basis van deze inzet is een verwacht aantal zelfafnamesets in de aanbesteding opgenomen.
De IMPROVE studie onderzoekt of de resultaten van het onderzoek met de zelfafnameset tenminste net zo betrouwbaar zijn als onderzoek waarbij het materiaal door de huisarts wordt afgenomen. Dit moet duidelijk maken of onderzoek met de zelfafnameset geschikt is als primaire screening voor alle vrouwen. In de aanbesteding van de zelfafnameset is aangegeven dat, afhankelijk van de resultaten van deze studie en hierop volgende besluitvorming over de inzet van de zelfafnameset bij primaire screening, het benodigde aantal zelfafnamesets hoger kan worden. Hiermee is dit onderdeel van de overeenkomst voor de levering van de zelfafnameset.
De onderzoekers zijn verantwoordelijk voor de opzet van het onderzoek. RIVM heeft hen gevraagd om ervoor te zorgen dat de impact van het onderzoek op het lopende bevolkingsonderzoek zo beperkt mogelijk is. De Gezondheidsraad heeft de uiteindelijke onderzoeksopzet beoordeeld en positief geadviseerd over het ontwerp van de studie en of dit betrouwbare resultaten oplevert.

Vraag 7

Bent u het met de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) eens dat de nieuwe gegevens die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen een ander licht kunnen werpen op de keuzes die zijn gemaakt in het kader van de wijziging van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker? Zo nee, waarom bent u het daar niet mee eens? Zo ja, welke invloed hebben deze gegevens op uw besluit om per 1 januari 2017 het nieuwe bevolkingsonderzoek in te voeren?

De invoering van het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad dat aangeeft dat dit meer gezondheidswinst voor vrouwen oplevert. De nieuwe onderzoeksgegevens hebben daar geen invloed op. De kosteneffectiviteitsanalyse is bedoeld om, nu de meeste voorbereidingen nagenoeg afgerond zijn, de uitvoeringsconsequenties in kaart te brengen zodat ook de laatste details van het nieuwe bevolkingsonderzoek hier op afgestemd kunnen worden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de tv-uitzending van 29 februari j.l. over medische thermogafie?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over deze uitzending?

De uitzending geeft een beeld van commerciële bedrijven die thermografie aanbieden als pijnloos gezondheidsonderzoek. Deze aanbieders zeggen «officieel» dat hun methode niet geschikt is om borstkanker aan te tonen, maar wekken wel die suggestie via onder andere hun websites. In de uitzending blijkt uit opnames met een verborgen camera dat aanbieders ook in het contact met cliënten beweren dat tumoren opgespoord kunnen worden met behulp van thermografie.
Er is geen wetenschappelijk bewijs dat thermografie een goed alternatief is voor mammografie in het bevolkingsonderzoek. Dit schrijft de Gezondheidsraad in het advies van 22 januari 2014 over het bevolkingsonderzoek borstkanker. Radiologen geven aan dat thermografie temperatuurverschillen in de huid laat zien met behulp van infraroodopnamen. Infrarood kan niet diep door de huid heen dringen. Tumoren zitten vaak dieper in het weefsel. Hierdoor is deze methode niet geschikt om tumoren op te sporen, zeker niet in een vroeg stadium.

Vraag 3

Hoe kijkt u aan tegen het beeld dat uit deze uitzending naar voren komt over de verstrekte informatie rond medische thermografie? Kunt u dit onderbouwen met een kwalificatie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u informatie verstrekken over de medische effecten en uitkomsten van medische thermografie in relatie tot borstkankeronderzoek?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u van mening dat deze vorm van informatieverstrekking door betrokkenen bij medische thermografie de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker verstoort, en daarmee ondermijnt? Zo ja, geeft dit aanleiding nadere maatregelen te nemen?

Over het commerciële aanbod aan thermografie heeft de Gezondheidsraad in genoemd advies aangegeven dat uit enquêteonderzoek blijkt dat respondenten de positieve reclameboodschap voor thermografie overtuigend vinden en er een aantrekkelijk alternatief voor mammografie in zien. Het is niet ondenkbaar dat vrouwen hierdoor aan het bevolkingsonderzoek worden onttrokken met de misleidende beweringen dat thermografie een goed en pijnloos alternatief is voor een mammografie.
In de uitzending hebben de aanbieders van thermografie zich ook negatief uitgelaten over het bevolkingsonderzoek: veel vrouwen zouden overlijden juist als gevolg van de straling die wordt gebruikt bij de mammografie. Het RIVM heeft signalen ontvangen van de screeningsorganisaties dat deze boodschap is blijven hangen bij mensen en dat ze zich daarom afmelden voor het bevolkingsonderzoek.
Op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) is het verboden om zonder vergunning van de Minister van VWS bevolkingsonderzoek, geneeskundig onderzoek, aan te bieden waarbij gescreend wordt op kanker. Een vergunning hiervoor wordt alleen verleend indien de Gezondheidsraad heeft vastgesteld dat het geneeskundig onderzoek naar wettelijke maatstaven deugdelijk is en in overeenstemming is met wettelijke regels voor medisch handelen. Bovendien moet het nut van het bevolkingsonderzoek opwegen tegen de risico’s daarvan voor de gezondheid van de te onderzoeken personen.
Geen enkele aanbieder van thermografie heeft een WBO-vergunning aangevraagd en gekregen.
De IGZ heeft eerder over thermografie een melding ontvangen en het onderzoek hiernaar loopt op dit moment. Ze zal in haar onderzoek relevante informatie uit het programma Tros Radar meenemen. Misleidende informatie geven aan cliënten waardoor zij afzien van reguliere screening is ook verboden. De IGZ neemt ook dit aspect mee in haar onderzoek. De Inspectie verwacht haar onderzoek na de zomer af te ronden.

Vraag 6

Gaat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dit onderzoeken, daar in de uitzending wordt gesproken over een mogelijke actie van de IGZ? Zo ja, op welke termijn? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de rapportage in Nieuwsuur over de grote verschillen in nierzorg tussen ziekenhuizen?1

Uit de rapportage komen verschillen in de nierzorg naar voren die, zoals ook al uit de rapportage blijkt, binnen de beroepsgroep tot acties leiden.

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom slechts zeven van de veertien ziekenhuizen die slecht scoren een waarschuwing hebben gehad van de beroepsgroep? Vindt u dat de andere zeven ziekenhuizen alsnog een waarschuwing moeten krijgen? Zo nee, waarom niet? Gaat u actie ondernemen om de scores van de ziekenhuizen te verbeteren? Zo ja, welke?

Het betrof een aantal ziekenhuizen dat geen of slechts een enkele patiënt had doorverwezen voor transplantatie. Daar kunnen verschillende redenen voor zijn.
Dit betreft een aangelegenheid van de beroepsgroep zelf en de beroepsgroep heeft de betreffende Raden van Bestuur aangesproken.
De sector beschikt al jaren over een aantal belangrijke instrumenten om de kwaliteit van nefrologische, dialyse- en niertransplantatiezorg te toetsen. Zo is er de HKZ-certificatie voor dialysecentra met daaraan gekoppeld een visitatiesysteem. Ook is er Renine, de registratie van patiëntgegevens uit de nierfunctievervangende therapie. Dankzij deze instrumenten is inzichtelijk dat er verschil is tussen ziekenhuizen en werd er actie ondernomen.

Vraag 3

Kunt u toelichten welke verbeteracties de zeven ziekenhuizen die een waarschuwing hebben gehad hebben ingezet, en tot welke resultaten dit heeft geleid? Bent u tevreden met die resultaten?

Ik constateer dat het feit dat de informatie werd geregistreerd reeds tot actie heeft geleid en dat vind ik een goede zaak.

Vraag 4

Kunt u een overzicht aan de Kamer sturen hoe alle ziekenhuizen in Nederland scoren als het gaat om de kans op een niertransplantatie bij nierpatiënten?

Vraag 5

Acht u de door het ziekenhuis openbaar gemaakte cijfers over het aantal patiënten dat zij doorverwijst voor vroege donatie valide? Geven die cijfers de werkelijkheid weer? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Deelt u de conclusie die in Nieuwsuur wordt getrokken dat de gegevens die ziekenhuizen openbaar moeten maken over het aantal patiënten dat zij doorverwijzen voor vroege donatie slecht vindbaar zijn? Gaat u de vindbaarheid van deze gegevens verbeteren? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Vraag 7

Zijn er ziekenhuizen in Nederland die patiënten langer laten dialyseren puur en alleen omdat dialyse hun meer geld oplevert dan een transplantatie? Indien u niet over deze informatie beschikt, bent u dan bereid dit te onderzoeken en de resultaten naar de Kamer te sturen?

Aandacht voor donorregistratie, donatie bij leven en innovatie rondom transplantatie staat hoog op mijn agenda, maar ook in het veld is hier veel aandacht voor. Zoals hierboven al herhaaldelijk is aangegeven, kent de sector een systeem van certificatie en visitatie.

Vraag 8

Vindt u het ook een ongewenste financiële prikkel dat het ziekenhuizen meer oplevert om patiënten langer te laten dialyseren, in plaats van over te gaan tot (plaatsing op een wachtlijst voor) een niertransplantatie, terwijl een transplantatie bij de patiënt zorgt voor een betere kwaliteit van leven? Zo ja, wat gaat u eraan doen om deze prikkel uit het systeem te krijgen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe is te verklaren dat het percentage patiënten dat thuis dialyseert de afgelopen jaren is afgenomen?

Bij thuisdialyse kun je onderscheid maken tussen twee vormen: CAPD (buikspoeling) en de thuishemodialyse. Gegevens over CAPD staan op het openbare deel van de website van Renine. Er is een forse afname te zien van het aantal deelnemers in de laatste jaren. Naar deze afname is onderzoek gedaan waarin is aangetoond dat het aandeel van CAPD in het totaal aantal dialyses afneemt van 15% in 1995 tot 8% in 2010. 2)
Genoemde oorzaken voor deze afname zijn:
Gegevens over thuishemodialyse zijn op dit moment nog niet openbaar beschikbaar.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de constatering dat de wachtlijst voor niertransplantaties kunstmatig klein wordt gehouden? Was u hiervan op de hoogte? Wat gaat u hieraan doen?

Er is geen sprake van kunstmatig klein houden van de wachtlijst. Op de actieve wachtlijst voor niertransplantatie (met een nier van een overleden donor) staan nierpatiënten, van wie alle vooronderzoeken zijn afgerond en die goedgekeurd zijn voor een mogelijke niertransplantatie. Patiënten die nog niet in aanmerking komen voor transplantatie of niet meer in aanmerking komen voor transplantatie staan op een inactieve wachtlijst. Daar staan ook patiënten op die in aanmerking komen voor donatie bij leven. Een deel van die patiënten stroomt na verloop van tijd door naar de actieve wachtlijst, een deel zal echter nooit geschikt blijken voor een niertransplantatie
Suggesties dat ook de nierpatiënten op de inactieve wachtlijst nu onmiddellijk een niertransplantaat nodig hebben zijn onjuist. Een aanzienlijk deel van de mensen op de inactieve wachtlijst heeft nog een te goede nierfunctie om al voor een niertransplantatie in aanmerking te kunnen komen. Deze patiënten zijn vaak al op de lijst gezet door de dialysearts om toch maar vooral op tijd met het transplantatieproces te beginnen; echter het beloop van een nierziekte is vaak moeilijk te voorspellen.
De actieve wachtlijst wordt de laatste jaren kleiner (afname van 1277 in 2000 tot 481 eind februari 2016). Dit is een gevolg van het grote aantal transplantaties, vooral door het hoge aantal transplantaties met nieren van levende donoren in Nederland. Nederland is een van de landen met de meeste levende donortransplantaties ter wereld.

Vraag 1

Klopt het dat mensen die langdurig ziek zijn of een handicap hebben een vergoeding kunnen aanvragen bij het UWV (Uitvoeringsorgaan werknemersverzekeringen), omdat reizen naar het werk voor deze groep lastig kan zijn?1

UWV heeft de bevoegdheid om voor diegene die daar op grond van de Wet WIA en Wajong recht op heeft een vervoersvoorziening toe te kennen. Hiertoe moet dan wel een medische noodzaak bestaan. In de wetgeving is bepaald dat deze voorziening kan worden toegekend aan personen met een «structurele functionele beperking». Welk type vervoersvoorziening wordt toegekend, hangt af van de beperking en overige omstandigheden, bijvoorbeeld of iemand ver of dicht bij zijn werk woont. De voorziening ziet uitsluitend op de zogenaamde meerkosten van het vervoer die samen hangen met de structurele functionele beperking. De vervoerskosten die een persoon zonder structureel functionele beperkingen ook zou moeten betalen om van en naar zijn werk te komen, worden niet vergoed.

Vraag 2

Is het waar dat iemand die een dergelijke voorziening aanvraagt om naar het werk te reizen dit bedrag zelf moet voorschieten?

Wanneer iemand een vervoersvoorziening aanvraagt is de maximale wettelijke beslistermijn van UWV op een aanvraag 8 weken voor personen die behoren tot de doelgroep van de Wet WIA en 14 weken voor personen uit de doelgroep van de Wajong2. Dit kan inhouden dat iemand in de periode totdat het UWV op de voorziening heeft beslist, reeds kosten moet maken en deze moet voorschieten. Zodra op de aanvraag is beslist heeft UWV het beleid dat declaraties binnen 4 weken worden betaald. Na de toekenning van de vergoeding neemt UWV in de regel de betaling voor haar rekening. Doordat een vervoersvoorziening vaak een vorm van maatwerk is, is niet uit te sluiten dat in sommige gevallen een voorschot aan de orde is.

Vraag 3

Klopt het dat dergelijke voorzieningen vooraf voor 1 jaar worden goedgekeurd door het UWV?

Vervoersvoorzieningen zoals een taxikostenvergoeding of een vergoeding voor het gebruik van eigen auto of bruikleenauto, worden door UWV toegekend voor zolang de betrokkene de voorziening nodig heeft. Betrokkene is wel verplicht om eventuele wijzigingen die van invloed zijn op de voorziening aan UWV door te geven. Dit kan leiden tot een heroverweging op bijv. het type vervoersvoorziening en de hoogte van de verstrekking. Jaarlijks ontvangt betrokkene van UWV een overzicht om hem te informeren over wijzigingen in de te vergoeden bedragen in verband met jaarlijkse indexering. Eventuele wijzigingen in de vervoersvoorziening worden daarin ook vermeld.

Vraag 4

Is het waar dat een declaratie voor dergelijke voorzieningen na 6 tot 8 weken wordt terugbetaald door het UWV aan een indiener? Zo ja, wat is hiervan de reden?

In de wet is geen uiterste termijn geregeld. UWV heeft als beleid dat een declaratie voor een dergelijke voorziening binnen 4 weken wordt terugbetaald aan de indiener.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het terugbetalen van dergelijke declaraties na 6 tot 8 weken, bij voorafgaande goedkeuring van 1 jaar door het UWV, een onredelijk lange termijn is aangezien het om grote bedragen kan gaan voor een indiener? Zo ja, bent u bereid om deze betalingstermijn terug te brengen? Zo nee, waarom niet?

Het is niet juist dat UWV een betalingstermijn van 6 tot 8 weken hanteert. De betalingstermijn is maximaal 4 weken na indiening van een declaratie. UWV streeft er naar de verwerkingstermijn van declaraties en de uitbetaling zo kort mogelijk te houden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Gevaarlijke genen. Dat wist het ziekenhuis»?1

Ja.

Vraag 2

Welke wet- en regelgeving bestaat er over hoe genetische klinieken van ziekenhuizen of artsen moeten omgaan met informatie over ernstige erfelijke ziekten waaronder erfelijke vormen van borstkanker?

Er is naar nationaal of internationaal recht geen plicht tot het informeren van familieleden van de patiënt. De informatieplicht van een behandelaar is geregeld in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), maar ziet op de behandelrelatie tussen arts en (index)patiënt. Met de familieleden heeft de arts vaak geen behandelrelatie. Het gaat bij genetische gegevens om bijzondere persoonsgegevens als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en om het beroepsgeheim van de arts (WGBO en Wet BIG).
Dat neemt niet weg dat er een «duty to warn» kan zijn, als het onredelijk is om familieleden niet in te lichten over een risico op een ernstige, behandelbare ziekte, wordt een groot belang toegekend aan de professionele richtlijn bij de afwegingen. Dit onderwerp, het informeren van familieleden, is opgenomen in de richtlijn «Het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg voor kanker» van de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN).

Vraag 3

Is die wet- en regelgeving afdoende om ervoor te zorgen dat beschikbare informatie over een ernstige erfelijke ziekte binnen een familie bij leden van die familie terecht kan komen? Zo ja, waaruit blijkt dat? Zo nee, waar zitten de lacunes in wet- en regelgeving en hoe gaat u die opvullen?

De richtlijn «Het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg voor kanker» van de VKGN geeft handvatten voor het informeren van familieleden in geval van erfelijke kanker. Daarbij gaat het bij een patiënt die toestemming geeft voor het informeren van de familieleden vooral om ondersteuning van die patiënt. Als een patiënt geen toestemming geeft voor het delen van diens informatie, heeft een klinisch geneticus de plicht om te zwijgen, ook ten opzichte van familieleden. Maar een arts kan de zwijgplicht doorbreken als het gaat om het voorkomen van ernstige schade bij de familie. Daar zijn randvoorwaarden voor geformuleerd (alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt te krijgen, er wordt niet meer informatie verstrekt dan strikt noodzakelijk, het niet-doorbreken van de zwijgplicht brengt waarschijnlijk ernstige schade/ernstig leed toe die door te doorbreken kan worden voorkomen) die in een specifiek geval tot een afweging van belangen moeten leiden. Er is geen algemene regel of plicht tot informeren. Daarbij speelt mee dat een arts geen informatie heeft over de familie als de patiënt niet mee wil werken.

Vraag 4

Hoe gaan klinisch-genetische centra op dit moment om met het delen van bovengenoemde informatie met andere familieleden dan de «indexpatiënt»? Bestaan er op dit punt verschillen tussen die centra, bijvoorbeeld ten aanzien van het nabellen van indexpatiënten? Zo ja, waar bestaan die uit en waarom zijn die verschillen er?

De huidige richtlijn van de VKGN voorziet in drie stappen in de informatievoorziening: 1. de indexpatiënt het belang van het informeren van familieleden uitleggen, 2. de patiënt van informatie voor de familie voorzien (de familiebrieven) en 3. bij de patiënt navragen of de familie is geïnformeerd (nabellen). Die laatste stap werd niet door alle centra gelijkelijk opgevolgd. Hierover heeft de VKGN met alle afdelingen klinische genetica in Nederland afgesproken om die derde stap bij alle patiënten met erfelijke aanleg voor kanker consequent op te volgen. De naleving hiervan is een aandachtspunt in komende de visitatieronde.

Vraag 5

Kunt u de medisch-ethische dilemma’s omtrent het delen van informatie over ernstige erfelijke ziekten waaronder borstkanker binnen een familie schetsen? Welke conclusies verbindt u daaraan?

Het delen van informatie over ernstige erfelijke ziekten binnen een familie raakt verschillende medisch-ethische en juridische dilemma’s, zoals zwijgplicht versus de «duty to warn» en het recht op weten. Zoals hierboven geschetst gaat het vaak om afwegingen die van geval tot geval verschillen. Het is aan de beroepsgroep om die afweging te maken. De richtlijn van de VKGN schetst deze dilemma’s en geeft handvatten en de werkgroep ethiek en recht van de VKGN zal zich dit jaar over dit thema buigen.

Vraag 6

Bent u van mening dat het niet of niet alleen aan de (index)patiënt zou moeten worden overgelaten of en hoe informatie over een ernstige erfelijke ziekte zoals borstkanker binnen een familie wordt gedeeld? Zo ja, waarom en hoe gaat u hieraan gevolg geven? Zo nee, waarom niet?

In de richtlijn staat een gedeelde verantwoordelijkheid voor de patiënt en de klinisch geneticus beschreven. De verantwoordelijkheid voor het informeren van familieleden ligt primair bij de patiënt, maar de klinisch geneticus behoort zoveel mogelijk te zorgen voor een optimale informatieverstrekking aan familieleden bij erfelijke en familiaire kanker. Er wordt uitdrukkelijk gekeken naar een oplossing die past bij de persoonlijke en familieomstandigheden van die patiënt, waarbij de klinisch geneticus in elk geval ondersteunt bij het geven van informatie. Ik heb er vertrouwen in dat de VKGN deze taak dit goed oppakt.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel van de heer Klaassen op de site van Medisch Contact «De Kwestie – Familiair kankerrisico: actief opsporen of niet?» en het bericht «Een levensgevaarlijk gen» in NRC next?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op deze berichten? Wat vindt u van het feit dat risicodragende familieleden niet zijn geïnformeerd door het betreffende klinisch genetische centrum over de aanwezigheid van de voor borst- en eierstokkanker risicovolle BRCA1-genmutatie?

Vooropgesteld zij dat het natuurlijk erg tragisch is dat de informatie deze tak van de familie niet had bereikt waardoor de keuze om preventief in te grijpen niet gemaakt kon worden. De richtlijn uit 2012 van de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) beschrijft het belang van het informeren van de familie, waarbij de patiënt centraal staat in de informatievoorziening. Deze richtlijn bouwt voort op de richtlijn Voorspellende DNA-diagnostiek van de VKGN uit 2007, waarin hetzelfde uitgangspunt werd gehanteerd. Ik kan in een individueel geval niet oordelen over de gang van zaken, maar ik constateer dat de beroepsgroep een aanscherping van de richtlijn heeft aangekondigd. In de reguliere contacten met de VKGN zal dit een onderwerp van gesprek zijn.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over het feit dat op dit moment de verantwoordelijkheid om familieleden te informeren wordt neergelegd bij de kwetsbare «indexpatiënt» waar de aanwezigheid van de risicovolle gen-mutatie als eerste is aangetroffen?

De beroepsvereniging heeft in 2012 de richtlijn «Het informeren van familieleden bij erfelijke aanleg voor kanker» aangescherpt. Het gaat hier om optimaal behartigen van de gezondheidsbelangen van familieleden die geen patiënt zijn en geen behandelrelatie hebben met de klinisch geneticus. In deze richtlijn wordt de verantwoordelijkheid voor het informeren van familieleden primair bij de patiënt gelegd. De klinisch geneticus kent tenslotte in de meeste gevallen de familie niet, laat staan dat de adressen beschikbaar zijn. Maar hierbij wordt uitdrukkelijk gekeken naar een oplossing die past bij de persoonlijke en familieomstandigheden van die patiënt. Als een patiënt bijvoorbeeld te ziek is, moet de klinisch geneticus een meer proactieve rol op zich nemen. Cascadescreening (waarin de patiënt centraal staat) is dus het uitgangspunt, en de klinisch geneticus neemt naar mate de omstandigheden daartoe nopen een proactievere rol op zich. In de richtlijn staat voorop dat het tot de verantwoordelijkheid van de klinisch geneticus behoort toe te zien op een optimale informatieverstrekking aan familieleden bij erfelijke en familiaire kanker. Dat gaat al verder dan de informatieplicht op grond van de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), die ziet op de relatie tussen patiënt en zorgverlener, niet diens familie.

Vraag 4

Zou er in het geval van erfelijke ziekten, zoals de BRCA1-genmutatie, geen sprake moeten zijn van actieve cascadescreening in plaats van de thans toegepaste passieve cascadescreening? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Heeft u inzicht in hoe vaak het voorkomt dat risicodragende familieleden niet worden geïnformeerd over het bestaan van erfelijke ziekten, zoals de BRCA1-genmutatie? Zo ja, bent u bereid de Kamer hierover te informeren? Zo nee, bent u bereid hiernaar een onderzoek uit te laten voeren? Is het mogelijk om daarbij in te gaan op de potentiële gezondheidswinst die kan ontstaan wanneer mensen in staat worden gesteld om risico’s weg te nemen door vroegtijdig preventief in te grijpen?

Nee, ik heb hier geen inzicht in. De verantwoordelijkheid voor een optimale informatieverstrekking ligt bij de beroepsgroep. De VKGN heeft aangekondigd de naleving van de richtlijn te monitoren en mee te nemen in de komende visitatieronde.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over de resultaten van het onderzoek van het Academisch Medisch Centrum (AMC) dat 40% van de belanghebbenden via de passieve cascadescreening wordt bereikt? Hoe vindt u dit in verhouding staan tot het aanzienlijk verhoogde risico op borst- en eierstokkanker bij dragers van het BCRA-gen?

Zoals ook in de uitzending van Argos wordt genoemd, zal de mate waarin familieleden worden bereikt, afhankelijk zijn van de graad van verwantschap en de familieomstandigheden. Daarnaast speelt de ernst/vergelijkbaarheid van aandoening een grote rol als het gaat om uptake. Dat maakt de interpretatie van de cijfers lastig. Het is nu eenmaal zo dat familiegegevens niet altijd beschikbaar zijn, bijvoorbeeld omdat er geen contact meer is. Ook kan het bij grote families lastig zijn om alle verre familieleden te identificeren. De klinisch geneticus heeft volgens de richtlijn de verantwoordelijkheid toe te zien op de optimale informatieverstrekking aan familieleden bij erfelijke kanker. De VKGN heeft afgesproken om hier op toe te zien.

Vraag 7

Hoe kijkt u aan tegen de resultaten van het AMC onderzoek waaruit blijkt dat 90% van de betrokken familieleden wordt bereikt wanneer de actieve cascadescreening wordt toegepast? Deelt u de mening dat genetische centra meer een centrale rol moeten nemen in de informatievoorziening aan de familie?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Wat is uw reactie op de berichtgeving in de radiouitzending van Argos dat vier van de negen klinisch genetische centra de screeningsmethodiek en het informeren van familieleden niet volgens de geldende richtlijn uitvoeren?2

Er is geen wettelijke plicht om familieleden te informeren. Wel is het verantwoord zorgverlenerschap om gezondheidsschade zo mogelijk te voorkomen. De huidige richtlijn van de VKGN voorziet in drie stappen in de informatievoorziening: 1. de indexpatiënt het belang van het informeren van familieleden uitleggen, 2. de patiënt van informatie voor de familie voorzien (de familiebrieven) en 3. bij de patiënt navragen of de familie is geïnformeerd (nabellen). Die laatste stap was als advies opgenomen in de richtlijn, waardoor niet alle klinisch genetische centra deze stap op dezelfde wijze hebben uitgevoerd. Daarover hebben de leden van de VKGN nu afspraken gemaakt en die worden gemonitord. Het nabellen bij alle patiënten met een erfelijke aanleg voor kanker is als kwaliteitsindicator benoemd en wordt meegenomen in de komende visitatieronde. Zie ook de antwoorden op de vragen 6 en 7.

Vraag 9

Wat vindt u van de toezegging van de voorzitter van de Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) in NRC next dat alle klinisch genetische centra in Nederland de «indexpatiënt» actief willen gaan nabellen? Bent u bereid om met de VKGN in gesprek te gaan over welke maatregelen genomen kunnen worden om dit ook daadwerkelijk te realiseren en te kijken wat er verder nodig is om de informatievoorziening aan de familie te optimaliseren?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Biedt de geldende richtlijn over het informeren van familie bij erfelijke aanleg voor kanker hiervoor voldoende handvaten?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

In reactie op het artikel op de site van Medisch Contact schrijft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) dat het «de taak van het veld is om de richtlijn en de daarin vermelde normen tijdig aan te passen aan de veranderende omstandigheden en mogelijkheden binnen het vakgebied»; bent u bereid om met de VGKN te bespreken of zij ervoor open staan om de werking van de huidige richtlijn te evalueren en waar nodig deze aan te passen?

De VKGN heeft reeds afgesproken om de naleving van de richtlijn bij de visitatieronde als kwaliteitsindicator mee te nemen. Ook de werkgroep ethiek en recht van de vereniging besteedt dit jaar aandacht aan het thema «informeren van familieleden». Naar mijn mening heeft de beroepsgroep, blijkend uit de verschillende acties die zij gaan ondernemen, deze kwestie goed op haar netvlies en acht ik het niet nodig om de VGKN hier op dit moment nader over te spreken. In de reguliere overleggen met de VKGN zal dit punt natuurlijk wel aan de orde komen.

Vraag 12

Kunt u in uw antwoord aangegeven op welke wijze in de richtlijn, die gericht is op het informeren van familieleden die risico’s lopen op gezondheidsschade, rekening wordt gehouden met het schenden van het recht op niet-weten?

Daar gaat de richtlijn op in. Als een patiënt geen toestemming geeft voor het delen van diens informatie, heeft een klinisch geneticus de plicht om te zwijgen, ook ten opzichte van familieleden. Maar een arts kan de zwijgplicht doorbreken als het gaat om het voorkomen van ernstige schade bij de familie. Daar zijn randvoorwaarden voor geformuleerd (alles is in het werk gesteld om toestemming van de patiënt te krijgen, er wordt niet meer informatie verstrekt dan strikt noodzakelijk, het niet-doorbreken van de zwijgplicht brengt waarschijnlijk ernstige schade/ernstig leed toe die door te doorbreken kan worden voorkomen) die in een specifiek geval tot een afweging van belangen moeten leiden. Er is geen algemene regel of plicht tot informeren. Daarbij speelt mee dat een arts geen informatie heeft over de familie als de patiënt niet mee wil werken.

Vraag 13

Deelt u de mening dat het voor genetici juridisch mogelijk moet zijn om het absoluut beroepsgeheim te doorbreken als sprake is van een situatie waarin er een groot risico is op ernstige gezondheidsschade voor een familielid, er preventieve, effectieve behandelopties zijn en een klinisch geneticus weet dat de «indexpatiënt» de familie niet zal informeren? Zou dit binnen bestaande wet- en regelgeving mogelijk gemaakt kunnen worden? Zo nee, bent u bereid om dit mogelijk te maken?

Zie antwoord vraag 12.

Vraag 1

Kent u het bericht «De snelste aanpak van Hiv ooit»?1

Ja, dit bericht is mij bekend.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de machine die snel actieve delen van het hiv-virus opspoort een mooie stap voorwaarts is?

Ja, een snellere opspring van het hiv-virus zou een mooie stap voorwaarts kunnen zijn. Op dit moment voert Amsterdam een pilot project uit: het «H-team» (Hiv Transmissie Eliminatie AMsterdam). Het H-team is een samenwerkingsproject van verschillende organisaties, waaronder GGD, huisarts, hiv-behandelaren, die gezamenlijk het aantal hiv-transmissies in Amsterdam proberen terug te dringen en de prognose van hiv-geïnfecteerden proberen te verbeteren.
In deze pilot wordt een apparaat getest voor snelle opsporing van het hiv-virus. Het lastige hierbij is dat een potentiële drager moeilijk herkenbare symptomen heeft. Naast symptomen moet er sprake zijn van risicovolle seks in de afgelopen periode, tot maximaal 3 maanden. Bij een bevestigde diagnose wordt direct gestart met behandeling. Dit is enerzijds in het belang van de individuele patiënt en anderzijds beoogt dit de overdracht van het virus te beperken. Juist in het beginstadium is het hiv-virus het meest besmettelijk. Hier kunnen individuen die positief getest zijn al direct rekening mee houden om doorbesmetting te voorkomen.
In deze pilot wordt onderzocht hoeveel acute infecties op deze manier daadwerkelijk gevonden worden. Daarna kunnen pas de effecten voor de Nederlandse populatie bekeken worden.

Vraag 3

Kunnen andere GGD-en binnenkort ook met deze aanpak werken? Zo ja, hoe lang gaat dat duren, en hoe wordt dat gefaciliteerd? Zo nee, waarom niet?

Zoals hierboven aangegeven gaat het om een pilot. Binnen de pilot wordt bekeken of naast Amsterdam ook Rotterdam mee gaat doen. De resultaten van de pilot moeten worden afgewacht, voordat er een beslissing genomen kan worden over een eventuele uitbreiding naar andere GGD-en en huisartsen.

Vraag 4

Wat moeten mensen met vermoedens van acute hiv-infectie doen als zij niet in Amsterdam wonen? Krijgen zij via hun huisarts ook toegang tot de nieuwe aanpak, of moeten zij het reguliere traject via de huisarts volgen?

Vooralsnog gaat het hier om een pilot project. De huidige richtlijnen van huisartsen en GGD-en zijn op elkaar aangepast en blijven onverkort van kracht. Afhankelijk van de uitkomsten van de pilot is het aan de behandelaren om al dan niet de richtlijnen bij te stellen.

Vraag 5

Hoe verhoudt de nieuwe aanpak zich tot het reguliere huisartstraject? Wat gaat u doen om forse ongelijkheid tussen hiv-risicogroepen uit verschillende regio’s te voorkomen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat zijn de kosten van de nieuwe aanpak? Gaat deze machine het signaal over de gebrekkige capaciteit aan soa-tests bij GGD-en oplossen, of juist versterken? Wat betekent de machine voor het hiv-beleid van GGD-en en hun samenwerking met huisartsen?

In deze pilot fase verwachten wij geen veranderingen in het hiv-beleid van GGD-en en de samenwerking met huisartsen. Afhankelijk van de resultaten zullen de betrokken beroepsgroepen van huisartsen, hiv-behandelaren en GGD-en mogelijk hun richtlijnen aanpassen. De pilot zal ook duidelijkheid moeten geven over de kosten. De opsporing van acute hiv-infecties via deze pilot heeft geen invloed op het testen, behandelen en de voorlichting over de overige soa en hiv-testen in niet acute situaties.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Geen tijd meer voor gewone darmpatiënt?1

Ik heb met enige verbazing kennis genomen van het artikel, omdat een tijdige(r) verwijzing door de oorspronkelijke zorgverlener naar een ander centrum hier vanuit het perspectief van verantwoorde zorgverlening logisch zou zijn geweest.

Vraag 2

Hoelang bent u er al van op de hoogte dat de wachtlijsten voor darmpatiënten in de academische centra het afgelopen jaar flink langer zijn geworden, tot een gemiddelde wachttijd van wel negen weken? Wat vindt u van deze ontwikkeling?2

De signalen over toegenomen druk op darmoperaties zijn voor mij nieuw. De reacties vanuit de verschillende beroepsgroepen maken duidelijk dat er verschillende mogelijke oorzaken zijn voor een eventuele toename.

Vraag 3

Is het voorzien dat de wachtlijsten voor darmpatiënten langer zouden worden door de darmkankerscreening? Zo ja, was daarop geanticipeerd? Zo nee, waarom is dit geen onderdeel geweest van de introductie van de darmkankerscreening?

Uit de monitor van het bevolkingsonderzoek darmkanker (u toegezonden bij brief van 8 juli 2015, Kamerstuk 32 793, nr. 195) blijkt dat er door het bevolkingsonderzoek in het eerste jaar 2500 mensen zijn opgespoord die darmkanker hebben. Hoewel niet bij al deze patiënten een chirurgische ingreep plaatsvindt, is het wel denkbaar dat er meer ingrepen plaatsvinden dan vóór de invoering van het bevolkingsonderzoek. Er zijn hierover geen exacte cijfers beschikbaar, en uit het artikel in Medisch Contact blijkt dat de meningen over de oorzaak van de oplopende wachttijden voor chirurgische ingrepen tussen de beroepsgroepen verschillen.
Bij de uitvoeringstoets die is gedaan voorafgaand aan de invoering van het bevolkingsonderzoek, is er onderzoek gedaan naar het op dat moment bestaande vraag naar en aanbod van chirurgie. Hierin werden destijds geen knelpunten voorzien.
Het gaat hier echter om reguliere zorg voor patiënten ongeacht of deze zijn doorgeleid vanuit het bevolkingsonderzoek en aanvullende coloscopie-diagnostiek in een ziekenhuis, of om andere reden chirurgische zorg nodig hebben.
Het is aan zorgaanbieders om bij de planning rekening te houden met de hiervoor benodigde capaciteit. Zorgverzekeraars dienen betreffende zorg zodanig in te kopen dat zijn hun zorgplicht adequaat kunnen nakomen.

Vraag 4

Onderschrijft u de stelling dat ook al gaan er door de darmkankerscreening meer mensen naar het ziekenhuis, dit geen reden mag zijn voor (langere) wachtlijsten voor andere patiënten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe reageert u op het feit dat de 26-jarige patiënte uit dit artikel dringend een operatie nodig had, maar deze operatie telkens werd uitgesteld? Erkent u dat uitstel voor deze patiënten levensbedreigend kan zijn? Zo ja, vindt u het toelaatbaar dat dergelijke operaties keer op keer uitgesteld worden?

Het is de plicht van de zorgverlener om verantwoorde zorg te leveren. Zeker in geval van een levensbedreigende situatie is doorverwijzing naar een ander centrum aangewezen. De zorgverzekeraar kan zonodig helpen bij het vinden van een zorgaanbieder, desnoods in het buitenland. Zie ook mijn antwoord op de vragen 1 en 12. Zorgverzekeraars Nederland geeft overigens aan geen signalen over toegenomen wachttijden van darmoperaties te hebben ontvangen.

Vraag 6

Waarom werd deze patiënte telkens op een wachtlijst geplaatst en werd zij voor haar operatie niet doorverwezen naar een ander ziekenhuis? Bent u bereid dit uit te zoeken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Worden patiënten wel voldoende doorverwezen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Hoe reageert u op het vermoeden van de artsen Oldenburg en Van Bodegraven dat naast de darmkankerscreening, ook scherpere eisen van verzekeraars aan ziekenhuizen over de hoeveelheid operaties ook een reden zijn voor de wachtlijsten? Zo ja, wat gaat u hieraan doen? Zo nee, waarom niet?3 4

Als wachtlijsten ontstaan door afspraken in inkoopcontracten, dan vind ik dat een ongewenste ontwikkeling. Zorgverzekeraars moeten te allen tijde aan hun zorgplicht voldoen. Dat betekent dat zij gehouden zijn ervoor te zorgen dat hun verzekerden de (vergoeding van) zorg krijgen waaraan zij behoefte hebben en waarop zij wettelijk aanspraak kunnen maken. Het gaat hierbij niet alleen om de inhoud en omvang van de zorg, maar ook om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van de verzekerde zorg. Het is van belang dat zorgverzekeraars bij de zorginkoop de gezamenlijk vastgestelde kwaliteitscriteria en richtlijnen hanteren, daar waar ze beschikbaar zijn. Indien die criteria en richtlijnen er niet zijn – zoals voor patiënten met chronische darmontsteking – terwijl hieraan wel behoefte bestaat, dan is het aan het veld om zich hiervoor in te spannen.
Uit de berichtgeving blijkt overigens dat de chirurgen de situatie anders beoordelen dan de MDL-artsen.

Vraag 9

Acht u net als de artsen de tijd rijp om ook voor chirurgische ingrepen voor IBD-patiënten (IBD = Inflammatory bowel disease) richtlijnen voor wachttijden, volumes en beschikbaarheid van maag-, darm- en leverartsen (MDL-artsen) en chirurgen met relevante expertise op te stellen? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen? Zo nee, waarom acht u de tijd (nog) niet rijp?

Op het moment dat MDL-artsen, samen met de chirurgen tot richtlijnen voor volumes en beschikbaarheid van behandelaars komen, zullen zorgverzekeraars die kunnen gebruiken bij de zorginkoop. Mogelijk dat zich als gevolg van de richtlijnen en de daarop gebaseerde zorginkoop een herschikking van het noodzakelijke zorgaanbod voordoet. De beroepsgroepen zijn hier aan zet.

Vraag 10

Erkent u dat het zonder richtlijnen voor wachttijden, volumes en beschikbaarheid voor IBD-behandelingen lastig is om vast te stellen of zorgverzekeraars aan hun (inkoop)zorgplicht voldoen?

Zorgverzekeraars hebben een belangrijke rol bij de borging van een tijdige levering van zorg. Zij moeten ervoor zorgen dat hun verzekerden op tijd de zorg krijgen waar zij recht op hebben. Over maximaal aanvaarbare wachttijden in de zorg hebben zorgaanbieders en verzekeraars gezamenlijk afspraken gemaakt. Dit worden de «treeknormen» genoemd. Om te voldoen aan hun zorgplicht dienen zorgverzekeraars minimaal de huidige treeknormen in acht nemen. De NZa gaat bij haar toezicht op het naleven van de zorgplicht uit van deze normen.

Vraag 11

Is er op dit moment voldoende capaciteit aan maag-, darm- en leverartsen? Is het tekort aan MDL-artsen inmiddels opgelost? Zo nee, worden er voldoende nieuwe MDL-artsen opgeleid? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het meest recente capaciteitsplan uit 20135 werd gesignaleerd dat er te lange wachttijden zijn bij maag-darm- en leverziekten en veel openstaande vacatures voor mdl-artsen. Dit duidt nog steeds op een landelijk tekort aan mdl-artsen. De afgelopen jaren zijn al flink meer nieuwe opleidingsplaatsen voor dit specialisme beschikbaar gekomen. Bij de start van het Opleidingsfonds in 2007 waren dat ongeveer 28 plaatsen per jaar. Inmiddels is dat aantal flink gestegen: voor 2015 en 2016 heb ik rond de 40 nieuwe opleidingsplaatsen voor mdl-artsen beschikbaar gesteld. Dit aantal ligt zelfs hoger dan het maximumaantal waarvan het Capaciteitsorgaan in zijn advies uitgaat. Juist vanwege de tekorten aan mdl-artsen heb ik in overleg met de sector hiertoe besloten. Vanwege de lange opleidingsduur van medisch specialisten, vertaalt de extra opleidingsinspanning zich pas na een aantal jaren in een toename van het aantal geregistreerde mdl-artsen. Op 1 januari 2007 waren 288 mdl-artsen geregistreerd; op 1 januari 2015 was dit aantal gestegen naar 493. De komende jaren zal deze stijgende trend aanhouden.

Vraag 12

Heeft u signalen dat ziekenhuizen minder lucratieve operaties (waar een lagere declaratie tegenover staat) uitstellen ten faveure van lucratievere operaties? Garandeert u dat dit niet plaatsvindt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Het is aan de professionaliteit van de beroepsgroepen om goede zorg te bieden. Daarnaast zijn zorgverzekeraars gehouden om zodanige zorg in te kopen, dat zij kunnen voldoen aan hun zorgplicht. Indien het zich zou voordoen dat ziekenhuizen uit financieel oogpunt de voorkeur geven aan darmkankeroperaties, dan is het de rol van de zorgverzekeraar om die ontwikkeling bij te sturen. Indien patiënten worden geconfronteerd met een lange wachttijd, dan kan de zorgverzekeraar bijstaan bij het vinden van een zorgaanbieder die de behandeling sneller uitvoert. De IGZ houdt toezicht op kwaliteit van zorg, de NZa op de zorgplicht van verzekeraars.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Paniek bij reanimatie kost mensenlevens»?1 Zo ja, bent u bekend met het recente onderzoek van het Rode Kruis waaruit blijkt dat, wanneer iemand in het openbaar een hartstilstand krijgt, 74% van de omstanders niet of nauwelijks weet hoe te handelen?

Ja, ik ben bekend met het betreffende artikel in de Telegraaf en de uitkomsten van het onderzoek van het Rode Kruis. Overigens heeft de Hartstichting aangegeven dat uit een aantal (langlopende) onderzoeken in Nederland blijkt dat 3 van de 4 reanimaties buiten het ziekenhuis wel door omstanders worden gestart.

Vraag 2

Zijn de uitkomsten van dit onderzoek voor u aanleiding om met het Rode Kruis in overleg te gaan om te kijken hoe Nederlanders meer handelingsbekwaam kunnen worden gemaakt als het gaat hoe om te gaan met een hartstilstand?

Vanuit het ministerie is contact geweest met het Rode Kruis en de Hartstichting. Met deze organisaties ben ik van mening dat op hoofdlijnen twee paden bewandeld kunnen worden om te bereiken dat meer mensen weten wat te doen bij een hartstilstand. Allereerst door mensen te stimuleren om een reanimatiecursus te volgen. Meer toegepaste kennis kan bijdragen aan de inzet van spoedeisende hulp door adequaat handelen op het moment dat het er echt toe doet. Landelijk werkende organisaties als de Hartstichting en het Rode Kruis ondernemen activiteiten als het voorlichten van burgers over het volgen van reanimatiecursussen, de aanschaf van oefenpoppen en reanimatieapparatuur om het aanbod van reanimatiecursussen te vergroten of door zelf reanimatiecursussen te verzorgen. Tevens motiveren zij getrainde burgers om zich aan te melden als burgerhulpverlener en nemen ze zelf initiatief tot oprichting van een netwerk voor burgerhulpverlening. Ook op lokaal en regionaal niveau ontstaan netwerken voor burgerhulpverlening en zien we initiatieven om EHBO en levensreddend handelen een plek te geven in het onderwijs. Ik juich dat toe.
Daarnaast is het van belang dat vrijwilligers weten waar een AED zich bevindt om ook in actie te kunnen komen. Om die reden is het Rode Kruis de actie gestart om de AED’s die in Nederland aanwezig zijn in kaart te brengen.
Ik wil dergelijke initiatieven primair bij maatschappelijke organisaties laten, deelnemen wordt niet vanuit overheidswege opgelegd en is voor ieder een vrijwillige keuze. De verantwoordelijkheid hiervoor ligt bij burgers zelf. Burgerhulpverlening is een aanvulling op de professionele hulpverlening die in Nederland op hoog niveau functioneert. Relevant daarbij is dat in een groeiend aantal regio’s samenwerkingsverbanden tot stand komen tussen Regionale Ambulancevoorzieningen en AED-burgernetwerken die gericht zijn op het zo snel mogelijk verlenen van hulp. En dat bij reanimatiemeldingen ook politie- en brandweermensen worden ingezet om zo snel als mogelijk te kunnen starten met de reanimatie vooruitlopend op de aankomst van ambulancezorg.

Vraag 3

Onderschrijft u de stelling dat de combinatie van een AED en reanimatie bevorderd moeten worden, zodat hulpverleners binnen de gouden 6 minuten de overlevingskansen van 50% kunnen vergroten? Zo ja, op welke wijze kan worden bevorderd dat meer mensen weten wat te doen «wanneer iedere seconde telt»?

Ik onderschrijf dat het van groot belang is dat een reanimatie zo spoedig mogelijk kan worden gestart om gezondheidschade en overlijden zoveel mogelijk te volkomen. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 heb aangegeven zijn dergelijke vormen van burgerhulpverlening een waardevolle aanvulling op de in Nederland goed georganiseerde professionele hulpverlening. Ik ben van mening dat het initiatief daarvoor primair in de samenleving thuis hoort. Ik waardeer het daarbij zeer dat, zoals geschetst in mijn antwoord op de vorige vraag, de Hartstichting en het Rode Kruis hier actief in optreden.

Vraag 4

Ziet u het als een probleem dat «hoewel er 40.000 tot 60.000 AED’s in Nederland zijn, van slechts 22.000 bij het Rode Kruis bekend is wáár zij zich bevinden»? Zo ja, op welke wijze kunt u – naast de reeds beschikbare app van het Rode Kruis2 – bevorderen dat het in Nederland makkelijk wordt de locatie van AED’s te vinden?

Vanzelfsprekend is het wenselijk dat zoveel mogelijk hulpverleners in geval van nood weten waar zij een AED kunnen vinden. Het Rode Kruis heeft in dit kader recent de taak op zich genomen om alle AED’s in Nederland in kaart te brengen door middel van de in de vraag genoemde app. Daarnaast stimuleert het Rode Kruis ook actief het gebruik van de app. Het Rode Kruis en de Hartstichting hebben daarnaast aangegeven voorstander te zijn van de koppeling van verkoop van AED’s aan locatieregistratie. Dit zou wellicht kunnen via afspraken met de AED-leveranciers.
Ik vind het niet verstandig om andere initiatieven op dit vlak te stimuleren. Ieder systeem dat is gericht op het in kaart brengen van AED’s vergt immers continu onderhoud gezien het feit dat iedereen in Nederland een AED kan aanschaffen en beschikbaar kan stellen in de publieke ruimte. Hoe meer systemen, hoe meer kans op fouten en verwarring bij hulpverleners.
Ten slotte is van belang dat AED’s waar mogelijk openbaar toegankelijk zijn. Het is echter aan de eigenaren om hier een afweging te maken tussen de voordelen hiervan versus de risico’s die dit met zich meebrengt voor diefstal en beschadiging van de apparaten.

Vraag 5

Welke concrete acties gaat u op dit punt ondernemen?

Zoals ik in mijn eerdere antwoorden heb aangegeven vind ik de aanvulling van burgerhulpverlening op de professionele spoedzorg in Nederland zeer waardevol. Dit is primair een verantwoordelijkheid van maatschappelijke organisaties en lokale partijen en burgers zelf om hier vorm aan te geven. Mochten er knelpunten zijn die de overheid moet oplossen, dan ben ik daar natuurlijk toe bereid.

Vraag 6

Is u bekend of de kosten voor een AED nog een beperkende factor zijn voor het ruim voorradig hebben van dit soort levens besparende apparatuur in publieke ruimtes?

Volgens de Hartstichting zijn met name de kosten voor het beschikbaar maken van AED’s in woonwijken mogelijk een beperkende factor. Mij is niet bekend of dit ook in overige publieke ruimtes het geval is.

Vraag 7

Zijn u gegevens bekend over de groei in de afgelopen jaren van het aantal beschikbare AED’s in Nederland?

Deze gegevens zijn bij mij en bij het Rode Kruis en de Hartstichting niet beschikbaar.