Vraag 1

Is het waar dat de proefboerderij van Wageningen Universiteit «Het Spelderholt» mede is gefinancierd met subsidie van de Europese Unie (EU)?

Ja, in 2003 heeft Wageningen UR een bijdrage ontvangen van de EU van € 907 800,– bestaande uit € 302 600,– uit middelen van het EFRO bestemd voor de gemeente Lelystad en € 605 200,– uit de Rijkscofinanciering van het toenmalige ministerie van Economische Zaken.

Vraag 2

Is het waar dat er besloten is geen nieuw onderzoek te laten plaatsvinden op proefboerderij Het Spelderholt en dat er plannen zijn het bedrijf enige tijd te laten bestaan zonder dat er onderzoek gedaan wordt? Kunt u dit nader toelichten?

Vraag 3

Is het waar dat proefboerderij «Het Spelderholt» op basis van de EU-regels voor de vergeven subsidie pas in 2013 zal mogen worden afgestoten en dat bij afstoten op een eerdere datum de subsidies zouden moeten worden terug betaald? Kunt u dit nader toelichten?

Nee, de EPD-overeenkomst nr. EPT303029 geeft in artikel 2.6 aan dat de projectuitvoerder (i.c. Wageningen UR) het project minimaal tot 1 juli 2009 in stand dient te houden, waarbij het de projectuitvoerder niet is toegestaan tot genoemde datum het project of onderdelen van het project zonder toestemming van de provincie te vervreemden.
Daarnaast geeft artikel 2.9 aan dat de projectuitvoerder minimaal tot 1 januari 2010 medewerking dient te verlenen aan de door de provincie Flevoland georganiseerde publicitaire en voorlichtingsactiviteiten. Aan beide voorwaarden heeft Wageningen UR voldaan.

Vraag 4

Worden de regels omzeild door het bedrijf op papier te laten bestaan? Vindt u dat hier gehandeld wordt naar de geest van de regels en vindt u dat acceptabel? Zo nee, bent u bereid het gesprek hierover aan te gaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Wat is oordeel over het voornemen van het Refaja ziekenhuis en de Ommelander Ziekenhuis Groep (OZG) om te fuseren?1

Ik kan me voorstellen dat de ziekenhuizen en zorgverzekeraars als gevolg van de krimp in de regio en de geldende veiligheidsnormen nadenken over een geïntegreerde visie op de toekomstige inrichting van de ziekenhuiszorg in de regio. De bereikbaarheid en kwaliteit van de zorg verdienen hierbij speciale aandacht. De wijze waarop de ziekenhuizen en verzekeraars hieraan vorm en inhoud willen geven, valt binnen de verantwoordelijkheid van de zorginstellingen zelf. Wel wil ik in dit verband wijzen op de brief van mijn voorganger van 22 juli 2010 aan uw Kamer waarin op basis van een analyse van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) wordt vastgesteld dat de locatie Delfzijl van de OZG een noodzakelijke locatie is voor de bereikbaarheid van de acute zorg binnen 45 minuten. Bij sluiting van de spoedeisende hulp (SEH) op deze locatie zal een aantal mensen in de omgeving niet meer binnen 45 minuten een SEH kunnen bereiken. De ziekenhuizen moeten erop toezien dat een dergelijke situatie niet ontstaat en dat de acute zorg binnen de normtijd van 45 minuten bereikt kan worden.

Vraag 2

Beschikt u over een evaluatie van de ziekenhuisfusies van de afgelopen jaren, waarin de voordelen en nadelen van het instrument fusie worden afgewogen? Zo ja, is deze evaluatie aanleiding om nieuwe fusies, zoals die van Refaja en de OZG, toe te staan? Zo nee, bent u bereid deze te maken, zodat een goede afweging betreffende fusies in het kader van het algemeen belang kan worden gemaakt, onderbouwd met ervaringen uit het recente verleden?

Nee, ik beschik niet over een evaluatie van ziekenhuisfusies van de afgelopen jaren en ben niet voornemens om hier nader onderzoek naar te doen. In plaats daarvan zijn in het Regeerakkoord maatregelen aangekondigd voor een strakker fusiebeleid. Een voorlopige fusiestop maakt hiervan geen onderdeel uit. Wel een zorgspecifieke fusietoets door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorafgaand aan een eventuele mededingingstoets door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Ook krijgen stakeholders de mogelijkheid hun inbreng te leveren. Het hele fusietraject moet veel grondiger worden aangepakt en onderbouwd dan in het verleden.
Indien wordt besloten tot het voornemen over te gaan tot een fusie, dient de fusie gemeld te worden bij de NMa. Bij de uitoefening van het toezicht door de NMa zal ook het advies van de NZa en de IGZ betrokken worden. Overigens heeft in dit specifieke geval op dit moment nog geen fusiemelding plaatsgevonden bij de NMa.

Vraag 3

Bent u bereid een voorlopige fusiestop van ziekenhuizen af te kondigen, totdat de fusiegolf van de afgelopen jaren is onderzocht en beoordeeld? Zo nee, hoe gaat u dan ongewenste fusies en concentratie van ziekenhuizen en ziekenhuisfuncties voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u garanderen dat een fusie van Refaja en de OZG niet leidt tot een verschraling van het zorgaanbod en het verdwijnen van voorzieningen, zoals bijvoorbeeld nu in Zeeland gebeurt? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 heb aangegeven, is het aan de ziekenhuizen en verzekeraars in de regio om zorg te dragen voor kwalitatief goede voorzieningen.
In het Regeerakkoord is specifieke aandacht gegeven aan een betere bereikbaarheid van de basiszorg. Naast handhaving van de huidige normen voor de bereikbaarheid van de acute zorg zal ik in maart 2011 voorstellen doen om het aanbod van zorg kleinschaliger in de buurten en dorpen te bevorderen.

Vraag 1

Is het waar de Wageningen University and Research Centre (WUR) kleinschalige en biologische proefboerderijen gaat sluiten? Welke subsidies zijn hier in het verleden aan verleend en hoe hoog waren deze?

Wageningen UR voert een zelfstandig beleid in het opzetten en in stand houden van haar onderzoeksfaciliteiten waaronder proefboerderijen. EL&I geeft geen subsidies aan Wageningen UR voor het in stand houden van onderzoeksfaciliteiten maar financiert onderzoeksprogramma’s.

Vraag 2

Is het waar dat de WUR met subsidie van u een megastal – Dairy Valley – in het Friese Goutum bij Leeuwarden neer gaat zetten? Zo ja, om hoeveel en welke subsidies gaat het?

Nee, zoals ik al heb aangegeven financiert EL&I onderzoeksprogramma’s die door Wageningen UR worden uitgevoerd. Wageningen UR zet in eigen beheer een nieuwe onderzoekslocatie in Goutum op: Nij Waiboerhoeve. Ik maak u er overigens op attent dat het hier niet gaat om het bouwen van een megastal, maar om het bouwen van een proeflocatie.

Vraag 3

Vindt u het wenselijk dat duurzame proefboerderijen worden vervangen door megastallen? Zo ja, wat is de duurzaamheidswinst volgens u?

Het gaat hier om onderzoeksfaciliteiten waar meerdere vormen van duurzaamheidsonderzoek kunnen worden uitgevoerd.

Vraag 4

Voor hoeveel geld huurt de onderzoeksorganisatie Animal Sciences Group ASG-WUR deze proefboerderijen van Wageningen UR? Is dit volgens u een redelijk bedrag?

Hoe de verrekening van kosten binnen de Wageningen UR plaatsvindt, is een interne zaak van Wageningen UR. In ieder geval dienen kostendekkende tarieven te worden gehanteerd.

Vraag 5

Hoeveel koeien komen er in Dairy Valley? Krijgen al deze koeien toegang tot de weide?

Op de te realiseren locatie Dairy Valley zullen verschillende onderzoeksprogramma’s worden uitgevoerd. De bedrijfsvoering van de locatie en daarmee het aantal te houden dieren is de verantwoordelijkheid van de Wageningen UR. Wageningen UR dient zich in dat kader aan alle wettelijke voorschriften te houden.

Vraag 6

Is het waar daat het gras en maïs voor deze koeien uit Lelystad moet komen? Zo ja, vindt u dit – gezien de vele vervoersbewegingen – een duurzame oplossing? Is de infrastructuur in Goutem (Boksummerdyk) hierop toegerust?

Ik ga niet over de bedrijfsvoering van de Wageningen UR.

Vraag 7

Is het waar dat WUR recent subsidies van provincies en u heeft ontvangen voor het stichten van Het Spelderholt (gangbare en biologische pluimveehouderij), een biologische varkenshouderij (Raalte), een biologische melkveehouderij (AverHeino) en een veehouderij in het Groene Hart (Zegveld)? Zo ja, hoeveel?

Nee.

Vraag 8

Is het sluiten van deze bedrijven een kapitaalsvernietiging volgens u en/of een verspilling van subsidiegeld? Zo nee, waarom niet?

Ik verleen DLO jaarlijks subsidie voor het uitvoeren van onderzoeksprogramma’s. Het is de verantwoordelijkheid van DLO om de onderzoeksfaciliteiten efficiënt te organiseren in het licht van de opdrachten van EL&I, overige overheden en de private sector. Het beheer van deze faciliteiten is een zaak van DLO

Vraag 9

Wat verwacht u van onze toekomstige boeren wanneer die alleen maar kennis kunnen nemen van veehouderij in megastallen?

Het bedrijf in Goutum is een onderzoekslocatie waarin dieren in koppels van diverse omvang worden gehouden en ingezet in het onderzoek. Ondernemers en toekomstige ondernemers kunnen hier terecht voor kennis over meerdere vormen van houderijsystemen.

Vraag 10

Ziet u mogelijkheden om de proefboerderijen onder te brengen in een onafhankelijke stichting of anderszins voortzetting te garanderen? Zo nee, waarom niet?

Zoals gezegd, ga ik niet over de bedrijfsvoering van DLO. Het buiten het Wageningen UR verband plaatsen van onderdelen van het praktijkonderzoek lijkt mij beleidsmatig niet gewenst. Immers, de relatie tussen het onderzoek en de praktijk maakt dat innovaties snel hun weg vinden naar de praktijk.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over de steekproef voor wat betreft zelfzorgvoorlichting van drogisten en apothekers?1

De uitzending van Tros Radar van 4 oktober jl. maakt duidelijk dat de advisering over zelfzorggeneesmiddelen veel te wensen over laat, vooral in drogisterijen. Een grote meerderheid van de drogisterijen (72%) ging in deze steekproef niet zorgvuldig om met de verkoop van ibuprofen. Apotheken scoorden beter met 40%, hoewel ook dit natuurlijk nog veel beter zou moeten.
Uit mystery-shopping onderzoek van de Consumentenbond komt naar voren dat de advisering in drogisterijen tekortschiet.
Ik vind het teleurstellend dat in de drogisterijsector, die al vele tientallen jaren nagenoeg het monopolie heeft op opleidingen, examens en verkoop van UAD-geneesmiddelen, nog steeds niet zorgvuldig wordt geadviseerd over zelfzorggeneesmiddelen.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de kassacheck altijd moet worden uitgevoerd, de juiste vragen worden gesteld, zoals naar het gebruik van andere geneesmiddelen, en het juiste advies moet worden gegeven? Zo ja, gaat u hierover contact opnemen met de Centraal Bureau Drogisterijbedrijven (CBD) en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)?

De Geneesmiddelenwet bepaalt in artikel 62 dat in drogisterijen «verantwoorde zorg» wordt geleverd. Volgens de wet houdt dit in dat de terhandstelling van UAD-geneesmiddelen geschiedt onder verantwoordelijkheid en onder toezicht van een drogist, en dat alleen een (assistent) drogist de bedoelde voorlichting mag geven. Over de zogenaamde «kassacheck» heerst een misverstand. De kassacheck is niet verplicht. Bij de plenaire behandeling van de Geneesmiddelenwet was aanvankelijk een kassacheck voorgesteld in de toelichting bij amendement Van der Vlies 2. Mijn ambtsvoorganger heeft toen de opsteller van het amendement verzocht zijn amendement aan te passen. De minister bracht daarbij de vrees over van het Centraal Bureau Levensmiddelenhandel (CBL) dat een kassacheck zou leiden tot irritatie bij klanten en personeel omdat de meeste mensen geen behoefte hebben aan advies, en omdat het in een rij bij de kassa vaak niet goed mogelijk is zelfzorgklachten te bespreken3. Daarop is een gewijzigd amendement ingediend waarin de toelichting duidelijk aangeeft dat de voorlichting moet plaatsvinden bij de drogisterij-afdeling en «niet pas als de koper bij de kassa is gekomen»4. De toelichting bij het amendement stelt ook dat de winkelier er voor zorgt dat de koper expliciet verwezen wordt naar de persoon of naar de locatie waar hij advies kan krijgen. Maar bij voorkeur dus niet bij de kassa.
Het is bekend dat de meeste consumenten geen behoefte hebben aan advies. Veel aankopen in de drogisterij zijn herhaalaankopen. Tegen deze achtergrond denk ik dat de sector niet moet inzetten op een zo hoog mogelijk volume aan adviezen of op het opdringen van adviezen aan mensen die dat niet willen. Het gaat hier immers om zelfzorggeneesmiddelen. Zelfzorggeneesmiddelen zijn bij gebruik conform de bijsluiter veilige en verantwoorde geneesmiddelen. De consument kan zijn informatie overal vandaan halen, van de bijsluiter tot het internet of de drogist. Wat ik wel belangrijk vind is dat wanneer mensen advies willen, zij ook een goed advies krijgen.

Vraag 3

Heeft het CBD voldoende mogelijkheden om op te treden, indien drogisten onvoldoende communiceren? Zo nee, wat gaat u daaraan doen?

Het CBD heeft personeel in dienst dat controleert op naleving van de drogistencertificaten. Dit berust op zelfregulering van de sector zelf en is derhalve op vrijwillige basis. Certificering is geen wettelijke eis. Daarnaast houden de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Voedsel- en Waren Autoriteit toezicht op de naleving van de wet. Dit toezicht vindt plaats aan de hand van prioritering op risico’s voor de volksgezondheid.

Vraag 4

Vindt u, indien er geen drogistenwaarborgcertificaat is, dat een drogist AV- en UAD-middelen (Algemene Verkoop en middelen die uitsluitend bij apotheek en drogist verkrijgbaar zijn) mag verkopen? Zo nee, wat is de meerwaarde van een CBD certificaat?

Het certificaat is niet wettelijk verplicht. Drogisten mogen zelf weten op welke wijze zij invulling geven aan hun voorlichtende taak. De steekproef van Tros Radar vond plaats onder 20 gecertificeerde en 20 niet gecertificeerde drogisten. Uit de steekproef blijkt dat 60% van de gecertificeerde bedrijven ibuprofen verkocht op een wijze die in strijd is met de eigen zelfregulering. Tros Radar vroeg zich mijns inziens terecht af wat de meerwaarde is van dit certificaat. Ik wijs er overigens op dat het drogistendiploma volstaat om UAD-middelen te mogen verkopen. Ik vind dat de sector meer werk moet maken van de opleiding en examens. Wellicht moet meer nadruk worden gelegd op adviesvaardigheden. Mijn ambtsvoorganger heeft in het voorjaar een nieuwe organisatie, Drogisterijcollege, aangewezen die drogistenexamens zal afnemen, naast de stichting Pharmacon die dit al vele decennia doet. Ik hoop dat hier een extra prikkel van uitgaat richting de sector.

Vraag 5

Deelt u de mening dat verkoop via internet van AV- en zeker van UAD-middelen zeer onwenselijk is en onmogelijk zou moeten zijn, omdat hierdoor niet aan de voorwaarden van voorlichting en informatie kan worden voldaan?

De wetgeving maakt geen onderscheid tussen verkoop vanuit een winkel/apotheek en verkoop via internet. Dit geldt ook voor receptgeneesmiddelen, mits uiteraard aan alle wettelijke regels wordt voldaan. Ik vind wel dat er ook bij de verkoop van UAD-middelen via internet altijd de mogelijkheid moet zijn van on-line of telefonische advisering onder verantwoordelijkheid van drogist of apotheek. En uiteraard is net als bij receptgeneesmiddelen, ook bij zelfzorggeneesmiddelen de bijsluiter on-line beschikbaar via de sites zelfzorg.nl en cbg-meb.nl.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het feit dat via dokteronline nog steeds het morfineachtige middel tramadol zonder recept verkrijgbaar is? Is dit wettelijk toegestaan? Zo nee, wat gaat u hiertegen ondernemen?2 Zo ja, vindt u dit wenselijk?

Tramadol is uitsluitend op recept van een arts verkrijgbaar (UR). Mijn ambtsvoorganger heeft de apotheek die in Nederland met de website dokteronline.com samenwerkte een aanwijzing gegeven op basis van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, die inhield dat de betrokken apotheek de aflevering van UR geneesmiddelen diende te staken. Voorzover mij bekend zijn er in Nederland thans geen artsen of apothekers die betrokken zijn bij de aflevering van UR-geneesmiddelen via dokteronline.com. Mijn ambtsvoorganger is op 23 september jl. in antwoord op Kamervragen ook ingegaan op deze kwestie. Daarbij is aangegeven dat een onderscheid moet worden gemaakt tussen (eigenaren/beheerders van) websites enerzijds, en beroepsbeoefenaren in de zorg in Nederland die daaraan meewerken anderzijds. Die beroepsbeoefenaren zijn inmiddels effectief aangepakt. Dergelijke veelal vanuit het buitenland opererende websites zijn echter niet zomaar «uit de lucht te halen».6

Vraag 7

Bent u bereid onderzoek te laten doen naar het toenemend aantal drogistensites en andere sites (zoals reprint) dat bijvoorbeeld UAD-middelen aanbiedt via internet en hiertegen op te laten treden? Zo nee, waarom niet?

Tegen de achtergrond van het totaal aan risico’s dat zich voordoet op het terrein van de geneesmiddelenvoorziening in Nederland, zie ik op dit moment geen reden om hiernaar onderzoek te laten doen.

Vraag 8

Hoe zit het met het toezicht van de Inspectie op de verkoop via internet van receptgeneesmiddelen, en vindt u dit voldoende?3

Verkoop van UR geneesmiddelen anders dan via internetsites die aan de hiervoor geldende eisen8 voldoen, acht ik, in tegenstelling tot de verkoop van AV en UAD middelen, een groot risico voor de volksgezondheid. De Inspectie voor de Gezondheidszorg doet wat zij kan, maar zoals eerder aangegeven is het instellen van opsporingsonderzoek naar illegale websites en het «uit de lucht» halen hiervan zeer lastig6. Wel is het voor de inspectie mogelijk om op te treden tegen artsen en apothekers die in Nederland samenwerken met zo’n website en waarvan de identiteit via open bronnen is te achterhalen. Daarnaast houdt de inspectie toezicht op reclame van receptgeneesmiddelen op internet. Waar nodig neemt de inspectie passende maatregelen. In samenwerking met de Douane oefent de inspectie grenscontroles uit op de illegale invoer van via internet bestelde geneesmiddelen. Daarbij zijn in oktober van dit jaar bij een internationale actieweek ongeveer 25 000 illegale geneesmiddelen onderschept.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport betrokken is geweest bij de benoeming van professor Vierhout tot voorzitter van de Raad van Bestuur van de ziekenhuizen in Vlissingen en Goes?1

Er is geen sprake geweest van betrokkenheid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport bij de benoeming van professor Vierhout tot voorzitter van de Raad van Bestuur van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ). Ik heb ook bij de Provincie Zeeland en bij de voormalige minister Klink navraag gedaan. Uit de informatie die ik heb ontvangen, kan ik concluderen dat er van hun kant geen betrokkenheid is geweest bij de benoeming.

Vraag 2

Is het waar dat zowel voormalig minister Klink als een Zeeuws gedeputeerde betrokken waren bij het overleg dat plaats heeft gehad over de benoeming van professor Vierhout? Zo ja, wanneer heeft dit gesprek plaatsgevonden en kunt u toelichten wat de beweegredenen zijn geweest voor de persoonlijke aanwezigheid van de minister?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 heb aangegeven, is uit navraag gebleken dat er geen sprake is van eventuele betrokkenheid van eerdergenoemde personen bij de benoeming. Ik kan om die reden dan ook niet verder ingaan op de overige vragen die u in dit verband stelt.

Vraag 3

Bent u van mening dat het wenselijk is om volledige openheid van zaken te geven inzake uw ministeriële betrokkenheid? Zo ja, kunt u de Kamer een feitenrelaas sturen? Zo nee, waarom niet?

Ik vind het wenselijk om volledig openheid van zaken te geven over eventuele ministeriële betrokkenheid. In de beantwoording van vraag 1 en 2 heb ik die openheid van zaken gegeven over deze kwestie. Een feitenrelaas is weinig zinvol, omdat het niet meer informatie over de kwestie geeft.

Vraag 4

Bent u bekend met de adviezen die professor Vierhout heeft gegeven, voor een som van ongeveer 260 000 euro, over het toekomstperspectief van de curatieve zorg in Zeeland? Zo ja, wat vindt u van de benoeming van de adviseur tot voorzitter van de Raad van Bestuur van het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis?2

De adviezen van professor Vierhout zijn mij bekend. Uit navraag is gebleken dat het genoemde bedrag van 260 000 euro betrekking heeft op de vergoeding aan de Commissie Vierhout, bestaande uit zes leden en één secretaris. Dit bedrag betreft overigens activiteiten die door de Commissie Vierhout in een periode van vier jaar, te weten van 2003 tot 2007, zijn uitgevoerd.
De benoeming van professor Vierhout tot voorzitter van de Raad van Bestuur vind ik niet ter beoordeling van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het gaat hier om bestuurszaken die vallen binnen de verantwoordelijkheid van de zorginstelling zelf.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het gevoelen bij vele Zeeuwen dat veel belastinggeld is verspild om te komen tot een fusie van de ziekenhuizen en concentratie van de zorg in Goes op basis van adviezen van professor Vierhout terwijl de bevolking een volwaardig ziekenhuis op Walcheren wil behouden?

Ik ben me zeer bewust van de emoties onder de Zeeuwse bevolking als het gaat om de fusie tussen de Zeeuwse ziekenhuizen. In dit licht kan ik me dan ook voorstellen dat handelingen door het ziekenhuis op een bepaalde manier door de Zeeuwse bevolking worden beoordeeld.

Vraag 6

Steunt u de bevolking van Walcheren dat een volwaardig ziekenhuis wenst te behouden, tegen het advies van professor Vierhout in? Zo ja, wat gaat u ondernemen om dit te bewerkstelligen? Zo nee, waarom niet?

Ik betreur de huidige situatie in Noord en Midden Zeeland. Ik heb eerder in antwoord op kamervragen van kamerlid Voortman (Groenlinks) aangegeven dat mijn voorkeur uitgaat naar het behoud van een klein volwaardig ziekenhuis op Walcheren. Hierbij heb ik gesteld dat de kwaliteit op een verantwoord niveau dient te zijn. Ik heb bij het ADRZ dan ook aangedrongen op een business case die ingaat op de kwalitatieve en financiële haalbaarheid van een klein volwaardig ziekenhuis op Walcheren. Als de kwaliteit niet op een verantwoord niveau gehouden kan worden, zijn afzonderlijke maatregelen nodig.

Vraag 7

Bent u van mening dat er tot dat er een gedragen visie is op de toekomst op de ziekenhuiszorg in Zeeland, afgestemd met de provincie, gemeenten en ziekenhuizen, er geen verdere stappen mogen worden gezet naar ontmanteling van de zorg op Walcheren? Zo ja, hoe gaat u dit bewerkstelligen en wilt u de Kamer op de hoogte houden? Zo nee, waarom niet?

Tijdens het spoeddebat van 6 oktober 2010 heeft mijn voorganger u een stand van zaken brief toegezegd die onder andere ingaat op de stappen die ik in de komende periode ga nemen ten aanzien van de Zeeuwse situatie. In deze brief zal ik uitgebreid ingaan op de verschillende scenario’s en mogelijkheden die beschikbaar zijn. Ik verwacht u deze brief in de eerste week van december 2010 te sturen. Ik verzoek u deze brief af te wachten.

Vraag 1

Hoe oordeelt u over het feit dat er inmiddels drie verschillende lijsten met kwaliteitsnormen voor borstkankerzorg circuleren, namelijk van zorgverzekeraar CZ, Borstkankervereniging Nederland en de specialisten zelf? Vindt u dit een wenselijke ontwikkeling?12

In veel zorgdisciplines zijn kwaliteitsnormen in ontwikkeling. Zorgverzekeraars, zorgaanbieders of beroepsverenigingen en patiëntenorganisaties nemen initiatief om te komen tot kwaliteitsnormen. Dit leidt tot een toename van de keuze-informatie voor de patiënt en van de transparantie van de geboden zorg. Patiënten kunnen daar hun voordeel mee doen, al kan ik mij voorstellen dat dit, zeker in het begin, gepaard gaat met enige onduidelijkheid.
Zorgaanbieders zijn in de eerste plaats zelf verantwoordelijk om te bepalen wat goede en verantwoorde zorg is. De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft als taak om te beoordelen of de geleverde zorg verantwoord is en toetst dat aan de professionele standaard. Het staat zorgverzekeraars vrij om als inkoper van zorg (aanvullende) eisen te stellen aan de zorg voor hun verzekerden en criteria vast te stellen op grond waarvan zij ziekenhuizen al dan niet contracteren. Als zorgaanbieders of beroepsgroepen zelf (nog) geen normen hebben vastgesteld, zoals tot voor kort het geval was bij borstkankerzorg, kan het zijn dat zorgverzekeraars dat in het kader van de zorginkoop als eerste doen.
Ik juich toe dat zorgverzekeraars kwaliteitsaspecten een steeds grotere rol laten spelen bij zorginkoop. Dat bevordert het tot stand komen van normen en het leveren van zorg conform de norm. Het is aan patiënten om – al dan niet met ondersteuning van bijvoorbeeld de zorgverzekeraar, patiëntenorganisatie of doorverwijzer – een keuze te maken voor een zorgverlener.

Vraag 2

Welke kwaliteitsnormen beveelt u aan bij een patiënt?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u van mening dat verschillende kwaliteitsnormen de duidelijkheid voor een patiënt vergroten of verkleinen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Wat is uw reactie op het oordeel van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) dat CZ onzorgvuldig te werk is gegaan bij de contractering van borstkankerzorg?3

Op 7 oktober jl. heeft de voorzieningenrechter van rechtbank Breda in de zaak SAZ Vereniging van Samenwerkende Algemene Ziekenhuizen geoordeeld dat CZ de te betrachten zorgvuldigheid in acht neemt door de ziekenhuizen in de gelegenheid te stellen om binnen een redelijke termijn hun gemotiveerde zienswijze aan CZ kenbaar te maken.

Vraag 5

Wat is uw reactie op het gegeven dat CZ twee ziekenhuizen bij wie zij eerder niet meer wilde inkopen, bij nader inzien toch weer toelaat voor borstkankerbehandelingen voor haar verzekerden?4

Zorgverzekeraars hebben, in hun relatie met patiënten, verzekerden en zorgaanbieders, belang bij heldere en zorgvuldige communicatie over het voorkeurs- of contracteerbeleid en de gegevens waarop dat is gebaseerd. In het kader van hoor en wederhoor heeft CZ de ziekenhuizen gevraagd om te reageren op de door CZ gebruikte gegevens. Deze gegevens zijn ten dele ontleend aan Zichtbare Zorg, een database waarvoor ziekenhuizen zelf gegevens aanleveren. De controle van de eigen gegevens door de ziekenhuizen heeft ertoe geleid dat CZ de scorelijst voor ziekenhuizen, voorafgaand aan de publicatie ervan, op onderdelen heeft aangepast. Hierdoor is het initiële aantal niet te contracteren ziekenhuizen verlaagd. Ik ben met CZ van mening dat hierdoor mogelijk verwarring is ontstaan.

Vraag 6

Bent u van mening dat CZ de informatie over kwaliteitsbehandelingen vergroot wanneer zij eerst zegt dat ziekenhuizen niet goed genoeg zijn, en ze later (na kritiek) toch toestaat te behandelen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Bent u bereid uitsluitend wetenschappelijke, door de medische beroepsbeoefenaren en onderzoekers vastgestelde kwaliteitsnormen, in samenspraak met patiënten, als dé norm te laten gelden? Zo nee, wat voor andere kwaliteitsnormen vindt u verder aanvaardbaar? Zo ja, kunt u de Kamer informeren over hoe u dit gaat bewerkstelligen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 1

Is het waar dat u op uw eerste werkdag – zonder enig overleg met betrokkenen in de provincie Flevoland – hebt gezegd niet door te willen gaan met de aanleg van natuurgebied Oostvaarderswold, de robuuste verbinding tussen de Veluwe en de Oostvaardersplassen?1

Ja. Dat voornemen staat in het regeerakkoord.

Vraag 2

Welke communicatie heeft er exact tussen u en betrokkenen in Flevoland plaatsgevonden?

Op 20 oktober heb ik de provincie Flevoland een brief (kenmerk NLP 2010–3065) gestuurd over de Rapportage Midterm Review, waarin ik ook inga op de beëindiging van een aantal investeringen, in het bijzonder voor Robuuste Verbindingszones.

Vraag 3

Vindt u consultatie en overleg nog nodig bij de rest van het traject? Hoe gaat u dat vormgeven?

Verdere consultatie en overleg zijn nodig. Ik heb op korte termijn overleg hierover met de provincies.

Vraag 4

Heeft u een «impact assesment» laten uitvoeren?

Nee.

Vraag 5

Hoeveel hectare natuur is al aangekocht voor het Oostvaarderswold, hoeveel hectare is al ingericht en hoeveel geld is hieraan over de loop der jaren besteed door verschillende partijen?

Het gaat om een project van ruim 1 800 hectare, waarvan 1 125 hectare kan worden toegerekend aan de robuuste verbindingszone. De realisatie van het Oostvaarderswold is in de fase van verwerving. 610 hectare landbouwgrond is verworven. Daarnaast is er mondelinge overeenstemming met boeren voor verwerving van 286 hectare. Er zijn nog geen hectares verworven landbouwgrond ingericht. Verder was 252 hectare reeds in bezit bij aanvang van het project.
De totale kosten van het project zijn geraamd op 400 miljoen euro, waarbinnen 240 miljoen is begroot voor het onderdeel robuuste verbindingszone. Tot heden is voor 160 miljoen aan verplichtingen aangegaan. Naast de bijdrage van LNV (ruim 60 miljoen euro is aangewend van de € 95 mln die op basis van de RAAM-brief (31 089, nr. 57 d.d. 6-11-2009) beschikbaar zijn gesteld door LNV) zijn er andere projectpartners (provincie Flevoland, Staatsbosbeheer/Almere, Rijkswaterstaat), die een financiële bijdrage leveren. Deze bijdragen worden met name geleverd vanuit de optiek van compensatie van verlies van natuurwaarden door woningbouw, bedrijventerreinen en wegenaanleg in Flevoland.

Vraag 6

Krijgt de te verkopen natuurgrond een andere bestemming?

Uit de in het regeerakkoord aangekondigde herijking van de EHS zal blijken of gronden een nieuwe bestemming krijgen.
Dan zal worden bepaald hoe de reeds verworven gronden zullen worden ingezet.

Vraag 7

Hoeveel zal de grond naar schatting opleveren als het wordt verkocht onder de bestemming «natuur» dan wel «landbouwgrond»?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoeveel bedraagt daarmee de desinvestering volgens u?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Hoe groot acht u het ecologische verlies voor Nederland met het schrappen van de Oostvaarderswold en waarop baseert u dit?

Er is nog geen landbouwgrond omgezet in natuur (ingericht). Door het schrappen van Oostvaarderswold zal naar verwachting minder ecologische winst worden geboekt.

Vraag 10

Wat betekent volgens experts het niet aanleggen van het Oostvaarderswold, als verbinding tussen de Veluwe en de Oostvaardersplassen, voor de sterfte van grote grazers in de Oostvaardersplassen die nu immers in een afgesloten natuurgebied zullen blijven?

De geplande aanleg van het Oostvaarderswold had een belangrijke functie in het vergroten van het leefgebied voor de grote grazers in de Oostvaardersplassen. Het schrappen van het Oostvaarderswold maakt hieraan een einde.
Ik beraad mij op de consequenties hiervan voor het beleid inzake het beheer van de Oostvaardersplassen en gebruik daarbij het advies de commissie ter evaluatie van het beheer van grote grazers in het natuurgebied de Oostvaardersplassen (Committee on the evaluation of management of large herbivores in the Oostvaardersplassen), die door het voormalige ministerie van LNV is ingesteld (brief met kenmerk NLP2010/2412 d.d. 12-7-2010).
De commissie evalueert onder leiding van de heer drs. J.D. Gabor het beheer van de grote grazers in de Oostvaardersplassen.
De commissie is gevraagd om 1 november 2010 met een advies te komen.

Vraag 11

Wat behelst het schrappen van de «Recreatie om de stad» (RODS)? Welke gebieden betreft het exact en hoeveel hectare? Gaat u ook bestaande RODS verkopen? Wordt het beheergeld ook geschrapt of gekort?

In het regeerakkoord is opgenomen dat Recreatie om de stad (RodS) wordt afgeschaft. Over de beleidsmatige en budgettaire invulling wordt uw Kamer nader geïnformeerd.

Vraag 12

Hoeveel hectare van de robuuste verbindingszones is al aangeschaft en hoeveel heeft dit gekost?

Het aantal hectares dat nog moeten worden verworven om alle robuuste verbindingen te realiseren is 14 815. Dit is exclusief de gronden die via beheer bij particulieren of agrariërs delen van zones realiseren.
Het budget voor verwerving robuuste verbindingen maakt onderdeel uit van de budgetten verwerving en inrichting EHS. De uitgaven aan de robuuste verbindingen zijn niet apart zichtbaar in de ILG-rapportages.

Vraag 13

Wat zal deze grond bij verkoop opleveren?

In het kader van de herijking van de EHS zal worden bepaald hoe de reeds verworven gronden zullen worden ingezet.

Vraag 14

Is te verwachten dat de bestemming hiervan gewijzigd zal worden?

Uit de herijking EHS zal duidelijk worden of gronden een nieuwe bestemming krijgen.

Vraag 15

Hoeveel hectare grond van Staatsbosbeheer ligt buiten de Ecologische Hoofdstructuur (EHS)? Wordt dit allemaal verkocht?

Staatsbosbeheer heeft in totaal 19 660 ha buiten de EHS. Als daar de Natura 2000-gebieden, de nationale parken, de staatsnatuurmonumenten en de Nationale Landschappen van worden afgetrokken blijft er 15 050 hectare over.
In de Staatsbosbeheer-gebieden buiten de EHS liggen nog enkele tientallen rijksmonumenten.
Grond komt voor verkoop in aanmerking als het in bezit houden hiervan geen rijksdoelen dient. Om hoeveel grond het gaat is op dit moment niet te zeggen, omdat dat mede afhangt van de resultaten van de herijking van de EHS.

Vraag 16

Hoeveel levert deze grond bij verkoop op en hoeveel is hierin in de loop der jaren geïnvesteerd?

Hoeveel de grond oplevert is momenteel niet te zeggen, want die hangt mede af van de herijking. In de grond is jarenlang geïnvesteerd in het natuur- en landschapsbeheer. Dit gaat om een bedrag van circa 5 miljoen euro per jaar. Overigens bestaan de gronden buiten de EHS voor circa 9 500 hectare uit bos. Op deze gronden genereert Staatsbosbeheer ook eigen inkomsten met de oogst en verkoop van hout.

Vraag 17

Hoeveel van de taakstelling «subsidies/verkoop gronden zelfstandige bestuursorganen (ZBO’s)» wordt toegerekend aan subsidies en hoeveel aan de verkoopgronden ZBO’s?2

Een en ander wordt nader uitgewerkt in de nota van wijziging begroting.

Vraag 18

Hoe substantieel is het aantal hectare dat er minder wordt gerealiseerd bij de herijking van de EHS tegenover het oorspronkelijke plan?

In het kader van de herijking EHS zal duidelijk worden hoeveel hectaren de herijkte EHS zal omvatten en hoeveel dit verschilt van het oorspronkelijke plan.

Vraag 19

Welke consultatieprocessen met betrokkenen en omwonenden wilt u bij het verkopen en het schrappen van natuurgebieden initiëren?

Uit de herijking van de EHS moet blijken welke natuurgebieden onderdeel van de EHS zullen uitmaken. Verder kan ik hier op dit moment nog geen uitspraken over doen.

Vraag 20

Wilt u deze vragen beantwoorden voor maandagavond 25 oktober 18.00 uur vanwege het op 26 en 27 oktober a.s. te houden debat over de Regeringsverklaring?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het feit dat per 1 januari 2011 de SOS-arts van start gaat met het afleggen van visites tegen betaling van € 30,– bij een dagvisite, en € 25,– bij een visite in de avond, ’s nachts of in het weekend?1

Ik vind het van belang dat er in de eerstelijnszorg voldoende dynamiek bestaat en dat er ruimte is voor nieuwe toetreders. Nieuwe toetreders vergroten de keuzevrijheid van patiënten. Of het nieuwe aanbod een meerwaarde heeft zal vanzelf blijken. Zo niet, dan zal de SOS-arts het niet redden. Zo wel, dan heeft de patiënt er baat bij.

Vraag 2

Vindt u dit een geoorloofd experiment? Zo ja, waarom?

De NZa heeft besloten om de SOS-arts per 1 januari 2011 te laten starten als een kortdurend kleinschalig experiment. Op basis van de beleidsregel voor kortdurende kleinschalige experimenten, heeft de NZa de bevoegdheid om hierover zelfstandig te beslissen.

Vraag 3

Hoe verhoudt dit zich tot uw uitspraak in Kamervragen dat bijbetaling voor visites van huisartsenzorg ongewenst is?2 Betreft het hier geen huisartsenzorg waarbij het vragen van een bedrag verboden is?3

Op basis van de geldende beleidsregels heeft de NZa maximumtarieven vastgesteld voor diensten geleverd door de huisarts. Het is verboden een hoger tarief dan die maximumtarieven te declareren, betalen of aan derden te vergoeden. Dit verandert niet door het experiment met SOS-arts.
Het experiment geeft de mogelijkheid aan een aanbieder (en zorgverzekeraar) om met een nieuwe zorgprestatie te experimenteren. In dit geval krijgt SOS-arts de mogelijkheid om een prestatie te declareren, in afwijking van de geldende beleidsregels voor de huisartsenzorg. De SOS-arts biedt ook een extra dienst, namelijk het aan huis komen. Veel mensen die geen vervoer hebben of anderszins immobiel zijn, moeten nu een taxi of iets dergelijks betalen om bij de huisartsenpost te komen. Deze vervoerskosten worden ook niet uit de verzekering gedekt. In de reguliere huisartsenzorg blijft het declareren van een bedrag boven het vastgestelde maximum een economisch delict.
Een belangrijke voorwaarde is dat de SOS-arts duidelijk vooraf richting de patiënt communiceert over de hoogte van de eigen bijdrage.

Vraag 4

Zijn artsen die dergelijke visites gaan afleggen gekwalificeerd als huisarts of werken zij onder supervisie van een huisarts? Is de kwaliteit van de SOS-arts geborgd?

De SOS-arts werkt met gekwalificeerde huisartsen en de IGZ zal de kwaliteit van zorg toetsen aan de richtlijnen die gelden voor deze beroepsgroep. Daarnaast heeft de SOS-arts geregeld dat deze huisartsen wettelijk toegang krijgen tot het patiëntendossier.

Vraag 5

Wie heeft er toestemming gegeven voor dit experiment? Leiden dergelijke initiatieven niet tot tweedeling in de zorg? Bent u bereid in te grijpen? Zo nee, waarom niet?

De NZa heeft toestemming gegeven voor dit experiment (zie tevens antwoord 2).
Aangezien de beleidsregel innovatie juist bedoeld is om innovaties een kans te bieden en om nieuwe aanbieders te laten aantonen dat zij een betere prijs/kwaliteit verhouding kunnen leveren, zie ik dit als een positief besluit.
Mijn inziens zal het experiment met de SOS-arts niet leiden tot een tweedeling in de maatschappij. De toegang tot de reguliere huisartsenzorg wordt geenszins beperkt. De SOS-arts geeft juist een prikkel aan zittende aanbieders om de service van hun diensten te verbeteren. Ik wil de NZa vragen om ook tijdens het experiment gegevens hierover te verzamelen, zodat wanneer de experimenteerfase is afgelopen er een gedegen uitspraak kan worden gedaan over de prijs/kwaliteit verhouding.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het bericht dat steeds meer kinderen en volwassenen gediagnosticeerd worden met ADHD en het gebruik van ADHD-medicatie de afgelopen vijf jaar is verdubbeld?12

Cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) laten zien dat er inderdaad sprake is van een forse groei in het aantal voorschriften en gebruikers van methylfenidaat, het middel wat gebruikt wordt tegen ADHD klachten. Dit geldt zowel voor jeugdigen als volwassenen. De cijfers laten het volgende zien.
Gebruikers:
Medicijngebruik:

Vraag 2

Wat is uw verklaring voor het feit dat de afgelopen vijf jaar het gebruik van ADHD-medicatie is verdubbeld?

Voor het antwoord op deze vragen verwijs ik naar de antwoorden op vraag 2 en vraag 4 van het lid Bouwmeester over onterechte en gemiste diagnose ADHD en de gevolgen voor behandeling (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2010–2011, nr. 740).

Vraag 3

Bent u van mening dat er een mogelijke overdiagnosticering is van ADHD bij kinderen? Zo ja, wat gaat u doen om dit probleem aan te pakken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Klopt het dat uit het MTE onderzoek blijkt dat op de lange termijn ADHD-medicatie onvoldoende werkt maar behandeling wel positieve effecten laat zien? Zo ja, wat gaat u eraan doen dat kinderen ook behandeling krijgen voor hun ADHD?

Nee. Uit de eerste MTA studie bleek dat afname van ADHD symptomen na 14 maanden het grootst was bij de jeugdigen die behandeld werden met medicatie, al dan niet in combinatie met gedragstherapie. Na dit onderzoek gingen de deelnemers verder met een behandeling naar eigen keuze in de eigen omgeving. Daarna zijn er twee follow-upstudies gedaan onder dezelfde personen, een na 24 maanden en een na 36 maanden.
Bij de follow-up studie na 36 maanden werd geconstateerd dat de verschillen tussen de jeugdigen die tijdens de eerste 14 maanden werden behandeld met medicatie en de jeugdigen die tijdens de eerste 14 maanden niet werden behandeld met medicatie, waren verdwenen. Of voortzetting van de intensieve medicatiebehandeling na 14 maanden wel geleid zou hebben tot meerwaarde bij de 36-maandenmeting is niet onderzocht, dus niet bekend.
Voor verdere beantwoording verwijs ik naar het antwoord op vraag 4 van het lid Bouwmeester over onterechte en gemiste diagnose ADHD en de gevolgen voor behandeling. (ingezonden 21 september 2010)

Vraag 5

Hoeveel kinderen krijgen ADHD-medicatie voorgeschreven zonder dat zij ook behandeld worden voor hun ADHD? Bent u bereid dit te onderzoeken wanneer dit niet bekend is? Zo nee, waarom niet?

Mij zijn geen signalen bekend dat de multidisciplinaire richtlijn ADHD, waarin gesteld wordt dat de behandeling van ADHD over het algemeen op twee pijlers berust, te weten medicamenteuze behandeling en gedragstherapeutische / psychosociale behandeling, niet wordt nageleefd. Naast deze richtlijn is ook een medicatieprotocol ADHD beschikbaar op de website van het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie.
Navraag bij het Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie leert dat wanneer in een behandeltraject ADHD gestart wordt met medicatie, dit vrijwel altijd in combinatie is met een psychosociale / gedragstherapeutische behandeling. Als de benodigde veranderingen die de psychosociale / gedragstherapeutische behandeling tot doel had zijn bewerkstelligd, kan worden volstaan met alleen medicatie met periodieke controle.
Gezien bovenstaande zie ik geen reden te onderzoeken hoeveel kinderen alleen medicatie krijgen voor ADHD.

Vraag 6

Wat gaat u doen om ervoor te zorgen dat leraren in staat worden gesteld om goed les te geven aan zowel zorgleerlingen (bijvoorbeeld drukke kinderen of kinderen met ADHD) als aan reguliere leerlingen?

Onderzoek heeft uitgewezen dat als leraren goed zijn in het bieden van structuur voor zorgleerlingen, dit ook een positief effect heeft op de «reguliere» leerlingen in de klas. Goed klassenmanagement is dan ook essentieel om in de klas een leerklimaat te creëren waarin alle leerlingen kunnen werken.
In de uitzending van Zembla (18 september 2010) wordt hier terecht door een van de moeders aandacht voor gevraagd.
In het beleid rond passend onderwijs is deskundigheidsbevordering van leraren op het gebied van het omgaan met zorgleerlingen dan ook een belangrijk speerpunt. Uw Kamer is eerder in de brief over de voortgang van passend onderwijs (Kamerstukken 31 497, nr. 21) en in de beleidsreactie op het advies van de Onderwijsraad ("De school en leerlingen met gedragsproblemen", Kamerstukken 31 497, nr. 23) geïnformeerd over wat er door verschillende partijen in het onderwijs gedaan wordt om leraren beter toe te rusten op het omgaan met leerlingen die extra ondersteuning nodig hebben.

Vraag 7

Bent u van mening dat kleinere klassen kunnen bijdragen aan goede begeleiding van zorgleerlingen in de klas? Zo ja, wat gaat u doen om dit te verbeteren?

Er is mij geen onderzoek bekend waarin een directe causale relatie tussen de grootte van de klassen en goede begeleiding van leerlingen is aangetoond. Kleinere klassen zijn niet per se in alle gevallen de oplossing. Geen twee scholen zijn immers hetzelfde. De ervaring van het team van leerkrachten, de samenstelling van de leerlingenpopulatie en de al aanwezige ondersteuning in en om de school kunnen zodanig verschillen, dat de ene school de zorg op een andere manier wil inrichten dan een andere school. De ene school kan dan ook kiezen voor de inzet van klassenassistenten terwijl een andere school kiest voor scholing, al dan niet in combinatie met de inzet van een remedial teacher, etc.

Vraag 8

Bent u bereid om te onderzoeken welke rol de farmaceutische industrie heeft in de toename van ADHD-medicatiegebruik? Zo nee, waarom niet?

De farmaceutische industrie ontwikkelt geneesmiddelen en brengt deze op de markt. De registratie autoriteiten (European Medicines Agency / College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) wegen de werkzaamheid en veiligheid af en laten het middel toe op de markt.
Het is aan de professional om af te wegen of hij dit middel voorschrijft aan een patiënt, rekening houdend met professionele richtlijnen hieromtrent.
Het staat alle partijen vrij een klacht in te dienen bij de stichting Code Geneesmiddelen Reclame over ongeoorloofde (publicitaire) druk van de farmaceutische industrie. De Inspectie voor de Gezondheidszorg houdt toezicht.
Er bereiken mij geen signalen dat dit stelsel van checks and balances onvoldoende zou functioneren ten aanzien van het ADHD medicatiegebruik.
Gezien het bovenstaande en ook gezien de eerder genoemde oorzaken voor de stijging van het aantal diagnosen en behandeling voor ADHD zie ik geen noodzaak om de rol van de farmaceutische industrie in de toename van het medicatiegebruik voor ADHD te onderzoeken.

Vraag 1

Klopt het dat het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda reeds is gestart met businessclub-arrangementen? Zo ja, is dit ondergebracht bij de gezondheidsonderneming «Groene Hart Extra Zorg»?

Nee, het Groene Hart Ziekenhuis in Gouda is niet gestart met businessclub-arrangementen en dit is dus ook niet ondergebracht bij «Groene Hart Extra Zorg» (GHEZ).

Vraag 2

Zijn de plannen vooraf ter toetsing voorgelegd aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zoals door u is toegezegd in antwoord op eerdere vragen van de leden Kant en Van Gerven over deze arrangementen?1 Zo ja, wat was het oordeel van de NZa? Zo nee, waarom niet en gaat u dat alsnog doen?

Nee. De plannen zijn niet voorgelegd aan de NZa omdat de businessarrangementen nog niet concreet zijn.

Vraag 3

Klopt de bewering van het ziekenhuis in Gouda dat vanuit Groene Hart Extra Zorg aanvullende zorgactiviteiten worden aangeboden die buiten de reguliere ziekenhuiszorg vallen? Zo nee, welke activiteiten vallen wel binnen de reguliere ziekenhuiszorg?

Ja. Het gaat bijvoorbeeld om diensten op het gebied van preventie (zoals keuringen en gezondheidsonderzoeken) en arbeidsdiagnostiek (een dienst specifiek gericht op diagnostiek van medewerkers van bedrijven.)

Vraag 4

Is hier net zoals bij de afspraken tussen Quality Medical Services (QMS) en het Kennemer Gasthuis te Haarlem sprake van overtreding van artikel 35 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) omdat niet is toegestaan dat zorgaanbieders buiten de diagnose behandeling combinaties (DBC’s) om een extra betaling doen?2

Nee, Extra Zorg is niet een bemiddelaar tussen werkgever en ziekenhuis volgens de definitie in het NZa-document «Zorgbemiddeling» van 11 februari 2009): GHEZ betaalt geen extra fee aan de zorgaanbieder voor het leveren van diensten, maar betaalt een regulier tarief aan deze zorgaanbieder. De zorgaanbieder krijgt dit tarief buiten de reguliere DBC-systematiek om. De vergoeding wordt rechtstreeks betaald door de werkgever aan Groene Hart Extra Zorg, waarbij de werkgever vooraf kan beoordelen of hij deze kosten aanvaardbaar acht. Er wordt geen DBC geopend en er wordt niet gedeclareerd aan de patiënt/zorgverzekeraar middels een DBC. Er wordt voor de dienst gebruik gemaakt van dagen en tijden waarop niet standaard reguliere zorg wordt geleverd.

Vraag 5

Gaat het hier – ook als er geen extra betalingen zijn en al zou het gaan om zorg buiten kantoortijden en om extra capaciteit waar iedereen beter van wordt – toch ook niet om ongelijke toegang op basis van niet-medische criteria?

Nee, het gaat hier niet om ongelijke toegang op basis van niet medische criteria. De preventieve diensten van Groene Hart Extra Zorg vallen buiten het basispakket. GHEZ brengt bij de werknemer de mogelijke risicofactoren op aandoeningen in kaart en geeft vervolgens adviezen over het voorkomen/behandelen van deze aandoeningen. Het is de werkgever die de kosten voor zijn rekening neemt.

Vraag 6

Deelt u de mening van de NZa dat het een taak is voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg om er op toe te zien dat verdringing of selectie van verzekerden op niet-medische gronden niet plaatsvindt, bijvoorbeeld bij alle zorgbemiddeling?3

Allereerst dient te worden vermeld dat de NZa een voorstander is van zorgbemiddelingsinitiatieven. De NZa wijst wel op het mogelijke risico dat zorgaanbieders op niet medische gronden voorrang geven aan patiënten die zijn bemiddeld. Het is de taak van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) om erop toe te zien dat dergelijke initiatieven niet leiden tot situaties waarin niet meer wordt voldaan aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op dat punt deel ik de mening van de NZa.

Vraag 7

Kunt u uiteenzetten wat het morele verschil is tussen de initiatieven van QMS en het wel toegestane initiatief waarbij zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid extra capaciteit inkocht voor staaroperaties uitsluitend voor zijn polishouders bij het Diaconessenhuis in Leiden, anders dan de technisch-juridische verschillen zoals dat QMS geen zorgverzekeraar is in de zin van de Zorgverzekeringswet die tijdigheid in zijn onderhandelingen kan meenemen en in een tarief kan verdisconteren?4

Als minister beoordeel ik of initiatieven passen in de wet- en regelgeving en of deze niet leiden tot situaties waarin niet meer voldaan wordt aan de voorwaarden voor verantwoorde zorg. Op deze terreinen zie ik geen belemmering. Zie ook mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Deelt u de mening dat nationale wetten in overeenstemming moeten zijn met internationale verdragen zoals in dit geval het recht op gelijke toegang dat geregeld is in het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (VRMB) waarbij elke staat dient te garanderen dat «een ieder gelijke toegang tot de gezondheidszorg heeft in overeenstemming met zijn of haar medische behoefte» en dat «gelijkheid eerst en vooral de afwezigheid van discriminatie inhoudt»?4

Ja. In Nederland is deze toegang ook volgens deze principes geregeld.

Vraag 9

Acht u zich, nu het VRMB nog niet is geratificeerd, desondanks gehouden aan een verdragsconforme uitleg met betrekking tot gelijke toegang tot de gezondheidszorg?5

Ja, ik houd me aan de verdragsconforme uitleg met betrekking tot gelijke toegang tot de zorg. Ratificatie van het VRMB staat hier overigens los van omdat het uitgangspunt van gelijke toegang tot de zorg in veel internationale verdragen een algemeen uitgangspunt is.

Vraag 10

Hoe verhouden de genoemde initatieven (QMS, Zorg en Zekerheid, Groene Hart) en andere zorgbemiddelings- of voorrangsinitiatieven zich met Het VRMB en met de algemene non-discriminatiebepaling in het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten en in het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens?

De initiatieven van Zorg en Zekerheid en het Groene Hart ziekenhuis (Extra Zorg) passen binnen internationale wetgeving voor zover er sprake is van verantwoorde zorg. Zie ook mijn antwoord op vraag 6. Het initiatief van QMS levert strijdigheid op met de Wmg.

Vraag 11

Deelt u de mening dat het bezit van een polis bij een exclusief inkopende zorgverzekeraar een niet-medisch criterium is en dat afgemeten aan de meest basale normen – de rechten van de mens – arrangementen op basis hiervan niet dienen te worden toegestaan? Zo ja, gaat u maatregelen treffen en indien nodig de Zorgverzekeringswet aanpassen?

Nee, die mening deel ik niet. Ik zie geen aanleiding om de Zorgverzekeringswet aan te passen.

Vraag 12

Onderschrijft u de stelling dat «verschillen in behandelingen in de gezondheidszorg geoorloofd zijn, doch slechts indien en voorzover daaraan objectief vaststelbare verschillen in behoefte aan noodzakelijke medische zorg ten grondslag liggen»?

Ik ben van mening dat patiënten binnen medisch aanvaardbare wachttijden behandeld moeten worden. Arrangementen die dit uitgangspunt respecteren zijn dus mogelijk.

Vraag 13

Herinnert u zich dat u hebt toegezegd een wetsvoorstel ter goedkeuring van het VRMB op te stellen omdat u het VRMB een belangrijk verdrag voor de bescherming van de rechten van de mens vindt en graag zou zien dat Nederland behoort tot de landen die dit verdrag hebben geratificeerd?67 Zo ja, hoever staat het hiermee? Indien het wetsvoorstel nog niet is voorgelegd aan de Raad van State, op welke termijn gaat dit wel gebeuren en zo niet, waarom niet?

In de beleidsbrief ethiek heeft de vorige staatssecretaris aangegeven dat stappen zullen worden gezet ter bevordering van de ratificatie van het Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (VRMB) (Kamerstukken II, 2006/07, 30 800 XVI, nr. 183). Het wetsvoorstel ter goedkeuring van het VRMB is inmiddels voor het overgrote deel gereed. Het VRMB gaat echter over zeer veel terreinen van de medische ethiek. Voor een enkel onderwerp, te weten medisch-wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen, is het nationale beleid in ontwikkeling. Dit geldt met name voor het medisch wetenschappelijk onderzoek met minderjarigen. Het goedkeuringswetsvoorstel zal dan ook pas aan de Raad van State gezonden kunnen worden, nadat het standpunt op het advies van de Commissie Doek gereed is.

Vraag 1

Wat was uw gedachte bij het horen van het nieuws dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) een boete van € 51 000 euro heeft opgelegd aan de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) omdat de zegels van een deur zijn verbroken?1

Ik heb kennis genomen van het betreffende besluit van de NMa.

Vraag 2

Kunt u zich de woede van de LHV voorstellen dat, doordat een bewaker van een extern beveiligingsbedrijf per ongeluk ‘s nachts het zegel heeft verbroken hetgeen ook is toegegeven zij toch een dergelijke boete krijgt opgelegd? Zijn hier niet de grenzen van redelijkheid en billijkheid overschreden? Zo nee, waarom niet?

De NMa verzegelt ruimtes wanneer een onderzoek op locatie, waarbij gezocht wordt naar bewijs van een overtreding van de Mededingingswet, nog niet is afgerond. Op deze wijze kan het onderzoek op een later moment worden voortgezet zonder risico op verlies of beschadiging van het in de verzegelde ruimte aanwezige onderzoeksmateriaal. Bij het aanbrengen van een zegel benadrukt de NMa altijd dat het intact houden van een zegel de verantwoordelijkheid is van de onderzochte organisatie. De reden hiervoor is dat zij als enige in staat is om de hiertoe geëigende waarborgen te treffen, zoals het afsluiten van kamers.Door verbreking van een verzegeling heeft de NMa geen zekerheid meer dat het in de verzegelde ruimte aanwezige bewijsmateriaal niet is gemanipuleerd of verwijderd. Als in een bepaald geval blijkt dat een verzegeling is verbroken, kan de betreffende organisatie daarop aangesproken worden, omdat het haar verantwoordelijkheid is om te waarborgen dat de verzegeling intact blijft.

Vraag 3

Hoe kijkt u aan tegen de signalering van de LHV dat, als de medewerkers van de NMa een uur hadden overgewerkt, de losse papieren in de ruimte hadden kunnen worden weggewerkt, waardoor had kunnen worden volstaan met de verzegeling van twee kasten en twee ladeblokken, waardoor de verzegeling van de gehele ruimte overbodig was geworden (waardoor de risico’s vrijwel uitgesloten zouden zijn)?2 Hoe beoordeelt u de werkopvatting van de NMa om met acht man sterk om 18.00 uur het pand te verlaten en niet te willen overwerken, teneinde de risico’s voor de LHV te beperken?

Het besluit van de NMa in deze zaak is inmiddels gepubliceerd op de website van de NMa. Uit het besluit blijkt onder meer dat de NMa na 18.00 uur nog vier uur had moeten doorwerken om het onderzoek op locatie af te ronden en dat de NMa met instemming van de LHV de ruimte heeft verzegeld. Daarbij heeft de NMa meegedeeld dat het verstandig zou zijn om de schoonmaakdiensten en de beveiliging te informeren over de risico’s omtrent het verbreken van de verzegeling.

Vraag 4

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om deze boete, die uiteindelijk weer opgebracht wordt door premiegelden van de Nederlandse burger, van tafel te krijgen? Zo nee, waarom niet?

Het betreft hier een individuele zaak, waarin de NMa als onafhankelijke toezichthouder de discretionaire bevoegdheid heeft om ruimtes te verzegelen en om een boete op te leggen wanneer een verzegeling verbroken is.
Het is aan de betrokken partij om bij de NMa in bezwaar te gaan tegen de boete, danwel de bezwaarprocedure over te slaan en direct in beroep te gaan bij de rechter. Uiteindelijk is het aan de rechter om, aan de hand van de omstandigheden van het geval, te oordelen over de grondslag van het door de NMa genomen besluit alsook de hoogte van de daarbij opgelegde boete. Op geen enkel moment is daarbij een rol weggelegd voor de ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Economische Zaken.

Vraag 5

Vindt u het optreden van de NMa in het algemeen een bijdrage leveren aan de verbetering van de (huisartsen)zorg? In hoeverre acht u de kans aanwezig dat de NMa met haar optreden het paard achter de wagen spant, omdat huisartsen de lust zal ontgaan te ondernemen omdat de NMa op de loer ligt?

Het optreden van de NMa levert een bijdrage aan de verbetering van (huisartsen)zorg, omdat de NMa bewaakt dat patiënten niet worden belemmerd in hun vrijheid om zelf een huisarts te kiezen. Een dergelijke belemmering vermindert namelijk de prikkel voor huisartsen om zich positief van elkaar te onderscheiden. Omdat huisartsen zich voornamelijk kunnen onderscheiden op het gebied van kwaliteit van het aanbod (medisch inhoudelijk, maar ook op serviceaspecten zoals ruimere openingstijden), zal een gebrek aan prikkels om zich positief te onderscheiden vooral de verbetering van de kwaliteit en het doorvoeren van innovaties in de huisartsenzorg belemmeren.
De Mededingingswet en het toezicht daarop door de NMa staan niet in de weg aan (innovatief) ondernemerschap. Enkel afspraken tussen huisartsen die de concurrentie belemmeren en waar geen voordelen voor de patiënt tegenover staan die daar tegen op wegen, zijn op grond van de Mededingingswet verboden. Onder goed ondernemerschap verstaan wij dan ook niet het onderling belemmeren van toetreding voor nieuwe huisartsen of het maken van prijsafspraken. Dit gaat ten koste van (de keuzevrijheid van) de patiënt.

Vraag 6

Wat is uw oordeel over het standpunt van de LHV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) dat de Mededingingswet niet van toepassing moet worden verklaard op de huisartsenzorg, omdat concurrentie tussen huisartsen schadelijke effecten heeft?3 Bent u bereid te onderzoeken welke positieve en negatieve effecten marktwerking in de huisartsenzorg met zich meebrengt om op basis daarvan een afweging te maken? Zo ja, bent u bereid een dergelijk onderzoek uit te besteden aan een daartoe deskundig en geheel onafhankelijke onderzoeksorganisatie?

De afweging waar naar gevraagd wordt is al gemaakt in de Zorgverzekeringswet, waarin ruimte wordt gemaakt voor vraaggestuurde zorg. Dit is onder meer gebeurd door afschaffing van de contracteerplicht, de vervanging van de puntstarieven en de invoering van financiële risico’s in de beroepsuitoefening. Waar de overheid kiest voor meer ruimte voor (gereguleerde) marktwerking en ondernemerschap in de zorg, is de Mededingingswet er om die ruimte te beschermen. Het daarmee nagestreefde doel van het overheidsbeleid in de huisartsensector is hogere kwaliteit, meer keuzevrijheid en betere beheersbaarheid van de kosten. Deze doelen worden in gevaar gebracht als de vrije ruimte voor concurrentie door huisartsen weer wordt ingeperkt. Op dit moment onderzoekt de NMa of daarvan binnen de huisartsensector sprake is.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het artikel «Zware belasting chirurgen door inzet Indiaas personeel?»1

Ja.

Vraag 2

Is de berichtgeving waar dat culturele verschillen en taalachterstand voor de grootste problemen zorgen? Waren deze problemen niet op voorhand te voorzien?

Uit navraag blijkt dat ziekenhuizen niet erkennen dat culturele verschillen en taalachterstand voor grote problemen zorgen. Het inwerken van Indiase OK-assistenten vergt een grondige inwerkprocedure en daarmee tijd, maar dat was grotendeels op voorhand voorzien en wordt niet als een onoverkomelijk probleem ervaren.

Vraag 3

Hoeveel kost de extra begeleiding van het personeel, zoals bijvoorbeeld in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam dat het inwerktraject heeft verlengd van drie naar vijf maanden? Betreft het hier ook extra kosten van duur betaalde chirurgen, zoals het artikel suggereert?

Het AMC Amsterdam ervaart de extra begeleiding, voor zover noodzakelijk, niet als een kwestie van geld, maar van tijd. De bestaande vaste staf van OK-assistenten begeleidt hun Indiase collega’s gedurende een wat langere periode alvorens de Indiase OK-assistenten geheel zelfstandig hun werkzaamheden kunnen verrichten. Hierbij is volgens het AMC Amsterdam geen sprake van extra belasting voor chirurgen.

Vraag 4

Hoeveel kosten moet het Universitair Medisch Centrum Groningen maken om het Indiaas personeel op een extra taalcursus te sturen? Nemen andere ziekenhuizen ook deze stap?

Ik heb geen inzicht in de specifieke bedrijfsvoeringskosten van individuele instellingen. Uit navraag blijkt dat het AMC Amsterdam de extra kosten voor taalcurssussen als gering ervaart. Het VU MC volstaat met het voorziene programma.

Vraag 5

Is het Indiaas personeel ook na deze extra kosten nog steeds goedkoper dan Nederlands personeel? Zo ja, betekent dit niet dat deze mensen naar Nederlandse maatstaven schandalig onderbetaald worden? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat ziekenhuizen Indiase ok-assistenten geen arbeidscontract aanbieden op basis van de gangbare regelgeving. Uit navraag blijkt dat ziekenhuizen de verplichte CAO volgen.

Vraag 6

Kunt u, ondanks berichtgeving over andere hygiënestandaarden, garanderen dat de kwaliteit van zorg niet vermindert?

In de Kwaliteitswet zorginstellingen staat beschreven dat zorgaanbieders verplicht zijn om verantwoorde zorg te leveren. Het is dan ook de verantwoordelijkheid van de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen om te zorgen dat er, ook in het geval dat er Indiaas OK-personeel wordt ingezet, verantwoorde zorg wordt geleverd. De IGZ ziet hierop toe.

Vraag 7

Klopt de opsomming in het artikel, dat aan het einde van deze maanden 62 Indiase verpleegkundigen werkzaam zijn? Hoe verhoudt zich dat tot het door u eerder toegezegde overleg tussen veldpartijen om te voorkomen dat meer ziekenhuizen zich genoodzaakt zien specialistische verpleegkundigen te werven in ontwikkelingslanden buiten de Europese Unie?2

Voor zoverre mij bekend is, hebben momenteel 6 ziekenhuizen in totaal 61 Indiase ok-assistenten geworven. Dat betreur ik, aangezien India een land is met grote tekorten aan zorgpersoneel. In het licht van (dreigende) personeelstekorten in Nederland en ongewenste maatschappelijke gevolgen heeft de toenmalige minister van VWS Klink met de NVZ en de NFU afgesproken om een fonds op te zetten voor het opleiden van gespecialiseerd personeel in ziekenhuizen. Dit fonds zal in 2011 aanvangen. Ziekenhuizen die opleiden ontvangen vanuit dit fonds een vergoeding voor de gedane uitgaven. Momenteel ontvangen ziekenhuizen geen extra vergoeding als ze zelf opleiden. Het opzetten van het fonds betekent dat zelf opleiden meer rendabel wordt en het werven in landen buiten de Europese Unie veel minder aan de orde hoeft te zijn.

Vraag 8

Bent u nu wel bereid deze neokoloniale praktijken van de ziekenhuizen te verbieden? Had u dit niet naar aanleiding van onze eerdere vragen al moeten doen?

Ik zie geen reden om het werven van Indiase ok-assistenten te verbieden. Ik acht de WHO-code voor het werven van zorgpersoneel in ontwikkelingslanden het juiste kader waarbinnen een dergelijke werving in Nederland ethisch verantwoord plaats kan vinden. In Nederland zijn zorginstellingen grotendeels private ondernemingen met een zelfstandige bevoegdheid om zorgpersoneel te werven. Bij de implementatie van de WHO-code is dan ook een belangrijke rol weggelegd voor werkgevers. In dit licht ben ik verheugd dat werkgeversorganisaties de totstandkoming van de WHO-code in mei jongstleden als een belangrijke ontwikkeling zien. Zij beraden zich op dit moment hoe de code kan worden gekoppeld aan bestaande instrumenten (de zorgbrede governance code en het keurmerk voor bemiddelingsbureaus van buitenlandse werknemers).
Overigens deel ik uw mening niet dat er bij het werven Indiase OK-assistenten door Nederlandse ziekenhuizen sprake is van neokoloniale praktijken.

Vraag 9

Bent u bereid en in staat deze vragen, en onze eerdere vragen over dit onderwerp van 16 juni en 12 juli jl., vóór 15 september a.s. te beantwoorden?

Aangezien navraag bij de betreffende instellingen noodzakelijk was, heeft de voormalige minister van VWS Klink u tot zijn spijt laten weten dat hij uw vragen niet voor de gestelde datum van 15 september kon beantwoorden. Hij gaf daarbij tevens aan uw vragen van 16 juni en 5 juli jongstleden (2010Z09461 en 2010Z10526) wel binnen de gestelde termijn te hebben beantwoord3.

Vraag 1

Is het waar dat gewetensbezwaarden tegen Identificatie & Registratie(I&R) nu ook gekort worden op de subsidie voor agrarisch natuurbeheer? Waarom is dit beleid ingezet en wat is de juridische en bestuurlijke onderbouwing hiervan?

Het agrarisch natuurbeheer behoort als onderdeel van het Plattelandsontwikkelingsprogramma (POP) tot het Europese Gemeenschappelijk Landbouwbeleid. Landbouwers kunnen via het POP deze subsidie ontvangen als zij in het kader van cross compliance aan de randvoorwaarden voldoen. De Europese regelgeving schrijft sinds 2007 voor dat op deze subsidie een korting moet worden opgelegd in het geval niet alle voorwaarden worden nageleefd.

Vraag 2

Is dit geen overtreding van het convenant? Wat is uw visie op een betrouwbare overheid in deze?

Nee, er is geen sprake van een schending van het uitvoeringsprotocol «Gewetensbezwaarden identificatie en registratie (I&R) van runderen». Het uitvoeringsprotocol houdt uitsluitend in dat de gewetensbezwaarden, die voldoen aan de eisen in het convenant, niet strafrechtelijk worden vervolgd om het feit dat zij in strijd met de Europese voorschriften geen oormerken inbrengen bij runderen. Ook zal er ten aanzien van het oormerken van deze dieren geen bestuursdwang toegepast worden. Het uitvoeringsprotocol houdt evenwel geen erkenning in van de I&R-gewetensbezwaarden, in de zin dat daarmee de overtreding van de oormerkverplichting zou worden goedgekeurd. De overtreding van de oormerkverplichting door gewetensbezwaarden blijft daarom een overtreding die als gevolg van de Europese regelgeving leidt tot korting van subsidie.

Vraag 3

Wat is uw instructie richting ambtenaren jegens I&R-gewetensbezwaarden – mede gezien dat met dergelijke zaken de indruk kan ontstaan dat het I&R-gewetensbezwaarden systematisch moeilijk wordt gemaakt? Op welke punten is er ruimte om coulanter te zijn?

Bij het opleggen van cross compliance-kortingen schrijft het Europese kader voor dat bij een opzettelijke overtreding van de randvoorwaarden een standaardkorting van tenminste 20% wordt opgelegd. Dat is ook op deze wijze uitgevoerd voor het kalenderjaar 2008.
Bij de behandeling van de cross compliance-overtredingen 2009 is wel de ruimte gezocht voor een coulante behandeling van de oormerkweigeraars. Formeel is er in dit jaar sprake van een herhaalde opzettelijke overtreding. Lidstaten hebben op basis van ernst, omvang en permanent karakter van de overtreding enige ruimte om te bepalen wat de korting bij herhaalde opzet zou moeten zijn. In gevallen van herhaalde opzet is het in het door mij gevoerde nationale beleid gebruikelijk om een kortingspercentage op te leggen van 30% bij overtredingen van een randvoorwaarde. Voor de beperkte groep gewetensbezwaarde oormerkweigeraars is ervoor gekozen om voor de overtreding van deze randvoorwaarde in 2009 nogmaals een korting van 20% op te leggen Er heeft dus geen verhoging plaatsgevonden.

Vraag 4

Wat hebt u op welk moment bij de Europese Commissie precies gecommuniceerd inzake I&R-gewetensbezwaarden? Is het waar dat u zich nog amper moeite hebt getroost voor de I&R-gewetensbezwaarden of hebt u al daadwerkelijke inspanningen gepleegd? Zo nee, waarom niet? Zo ja, welke en wanneer?

Mijn voorgangers hebben zich veel moeite getroost de gewetensbezwaren van bepaalde rundveehouders ten aanzien van de oormerkverplichting, alsmede de Nederlandse handhavingspraktijk ten aanzien van deze groep bezwaarden door de Europese Commissie te laten erkennen. Inmiddels is mij duidelijk geworden, dat de Europese regelgeving de Europese Commissie evenwel geen ruimte biedt. Op basis daarvan concludeer ik dat het opnieuw aankaarten van deze kwestie weinig zinvol is.

Vraag 5

Bent u bereid om u bij de Europese Commissie (verder) in te spannen om ruimte op te zoeken in de regelgeving of te verzoeken tot gedogen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat gaat u hier precies voor doen?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Welke inspanningen worden er gepleegd om te komen tot alternatieve, diervriendelijker, registratiesysteem? Wanneer kunnen we resultaten verwachten?

In 2011 start de Europese Commissie een discussie over de identificatiemogelijk-heden bij runderen op. Hierbij denkt de Commissie eraan om verruiming van de identificatiemogelijkheden te bieden zoals deze in 2009 ook verruimd zijn voor de schapen en geiten. Ik zal me ervoor inzetten om de dan geboden mogelijkheden ook voor Nederland in te zetten.

Vraag 7

Is het waar dat alternatieve systemen, zoals het nemen van DNA en foto, minstens even betrouwbaar zijn als de oormerken? Hoe kwantificeert u de respectievelijke betrouwbaarheid?

Logistiek is de identificatie op basis van DNA en foto niet uitvoerbaar bij grote aantallen dierverplaatsingen. Europees worden de door u geopperde identificatiemogelijkheden niet erkend.

Vraag 8

Bent u bereid in Europa voor te stellen om naast het huidige systeem van gele oormerken, nog een ander systeem te accepteren, namelijk het DNA- en fotosysteem waar de I&R-gewetensbezwaarden nu mee werken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 9

Bent u bereid ervoor te zorgen dat de I&R-gewetensbezwaarden direct dan wel indirect alsnog de volledige agrarisch natuurbeheersubsidies krijgen? Zo ja, wanneer? Zo nee, waarom niet?

Nee, zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 10

Hoe verklaart u dat betreffende een aantal onderwerpen, bijvoorbeeld bemesting, gedogen wel is toegestaan door de Europese Commissie, en voor de I&R-gewetensbezwaarden niet?

Het voorbeeld dat door u wordt bedoeld, betreft toediening van meststoffen in het kader van een tweejarig onderzoek. Aan twee verenigingen heb ik toestemming verleend dit onderzoek bij een beperkt aantal leden uit te voeren. In het kader van het vierde actieprogramma Nitraatrichtlijn is met de Europese Commissie overeenstemming bereikt over dit project. Van gedogen is hier derhalve geen sprake.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de uitspraak van het Medisch Tuchtcollege tegen de apotheker die via internet medicijnen verkoopt zonder geldig doktersrecept?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de conclusie in het bericht dat de apotheker, ondanks de berisping door het Medisch Tuchtcollege, gewoon kan doorgaan met zijn praktijken omdat hij gebruik maakt van buitenlandse doktersrecepten?1

Het bericht op de site van de NOS klopt niet. De Kwaliteitswet zorginstellingen is toereikend. De desbetreffende apotheker – de Multatuli apotheek te Delft – heeft de terhandstelling van receptgeneesmiddelen via de website dokteronline.com gestaakt sinds 20 mei 2010. Zie voorts het antwoord op vraag 4.

Vraag 3

Bent u nog steeds van mening dat de Kwaliteitswet zorginstellingen voldoende is om in te grijpen?2 Waarom kan de apotheker toch doorgaan met zijn praktijken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Herinnert u zich uw toezegging dat u de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een aanwijzing zou geven om zo snel mogelijk een bevel te doen uitgaan naar deze apotheker, dat deze zich moet voegen naar de normen die gelden voor verantwoorde zorg?2 Is dit inmiddels gebeurd en kan de apotheker na dit bevel nog steeds doorgaan met zijn praktijken?

Ik ben mijn toezegging nagekomen. Ik heb de Multatuli apotheek een aanwijzing gegeven op basis van artikel 7 van de Kwaliteitswet. De aanwijzing hield kort gezegd in dat de betrokken apotheek geen geneesmiddelen meer via dokteronline.com mocht terhandstellen. De apotheek heeft tegen deze aanwijzing een voorlopige voorziening gevraagd bij de Rechtbank Den Haag. Op 20 mei 2010 oordeelde de Voorzieningenrechter dat geen sprake was van verantwoorde zorgverlening door de Multatuli apotheek en dat de minister van VWS in redelijkheid een aanwijzing kon geven. Daarop heeft de apotheek de aflevering van receptgeneesmiddelen via dokteronline.com gestaakt.
Het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag heeft 31 augustus jl. geoordeeld dat eveneens geen sprake is van verantwoorde zorg in de zin van de Wet Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en heeft de apotheker berispt.
Het door een apotheker terhandstellen van receptgeneesmiddelen die zijn voorgeschreven in strijd met artikel 67 Geneesmiddelenwet is dus strijdig met de Kwaliteitswet zorginstellingen en met de Wet BIG. Elke apotheek die zich daaraan schuldig maakt kan direct worden gedwongen daar mee op te houden. Voorzover bij de IGZ bekend is er thans geen enkele apotheek in Nederland die zich daaraan schuldig maakt.

Vraag 5

Staat u nog steeds op uw standpunt uit het debat van 6 april 2010, waarin u stelde dat hiaten in de wet niet aan de orde zijn?2 Hoe reageert u op de brancheorganisatie KNMP, die stelt dat er sprake is van een maas in de wet?1

Zoals in het antwoord bij vraag 4 is uiteengezet, is er geen sprake van een hiaat in de wet. In de berichtgeving waaraan wordt gerefereerd zijn helaas onjuistheden geslopen. Uit navraag blijkt dat de KNMP van oordeel is dat een aanwijzing of bevel via de Kwaliteitswet of de Wet BIG effectief is. Dit staat ook op de website van de KNMP. De KNMP zou wel graag zien dat in de Geneesmiddelenwet wordt bepaald dat apothekers geen geneesmiddelen mogen terhandstellen als door een arts in strijd met artikel 67 is voorgeschreven. Ik acht zo’n toevoeging in de Geneesmiddelenwet echter juridisch gezien overbodig als er al twee andere wetten zijn op basis waarvan kan worden opgetreden.

Vraag 6

Herinnert u zich de schriftelijke vragen van 12 februari 2009, waarin u al toezegde om de betreffende website, dokteronline.com, aan te pakken?3 Waarom is de betreffende website nog steeds operationeel? Is een berisping van het Medisch Tuchtcollege de enige actie die is ondernomen?

Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen de eigenaar/beheerder van de website enerzijds en de beroepsbeoefenaren in de zorg die daaraan meewerken anderzijds.
Er zijn vele websites die receptgeneesmiddelen rechtstreeks of via een constructie als dokteronline aanbieden. Voorzover die websites, zoals dokteronline, vanuit het buitenland opereren en in het buitenland worden beheerd is het juridisch en feitelijk zeer lastig die websites «uit de lucht» te halen. Wanneer websites buiten de Europese Unie worden beheerd is dit extra lastig omdat de wetgeving meestal anders luidt dan in Nederland, dan wel ontbreekt.
In de aangehaalde Kamervragen had ik ook al aangegeven dat Nederlandse wetten alleen gelden op Nederlands grondgebied. Wel is het mogelijk om artsen en apothekers die in Nederland samenwerken met zo’n website effectief aan te pakken. Op basis van de Kwaliteitswet of de Wet BIG kunnen deze beroepsbeoefenaren gedwongen worden deze activiteiten te staken. Voorzover thans bekend zijn er in Nederland geen (BIG-geregistreerde) artsen of apothekers die hieraan meewerken.
Het kan zijn dat aan Nederlanders receptgeneesmiddelen via dokteronline.com kunnen worden toegezonden door apotheken vanuit België, Engeland of Duitsland. Er zijn geen douanecontroles meer binnen de Europese Unie. Het is aan de handhavende autoriteiten in de andere lidstaten om daar tegen op te treden.

Vraag 7

Is de omissie in artikel 67 van de Geneesmiddelenwet, waarvan u spreekt in de beantwoording, inmiddels hersteld?3 Heeft u het na herstellen van deze omissie wel voldoende mogelijkheden om internetapothekers aan te pakken?

Bij de invoering van artikel 67 Geneesmiddelenwet is nagelaten de overtreding van dat artikel met een boete te sanctioneren. Deze omissie is hersteld in het voorstel van wet tot wijziging van de geneesmiddelenwet en de Wet BIG dat thans in de Tweede Kamer in behandeling is (Kamerstukken II, 32 196). Het opleggen van een boete betekent echter niet dat de activiteiten daadwerkelijk worden gestaakt. Internetapotheken die geneesmiddelen afleveren die in strijd met artikel 67 zijn voorgeschreven kunnen als gezegd effectief worden aangepakt. en worden gedwongen hun activiteiten te staken via de Kwaliteitswet en de wet BIG.

Vraag 8

Per wanneer zal de site www.dokteronline.com uit de lucht worden gehaald? Is het, gezien het feit dat deze zaak anderhalf jaar geleden al aan de orde is gesteld, niet onbegrijpelijk dat deze site nog steeds operationeel is?

Zoals bij vraag 6 is uiteengezet kan ik vanuit het buitenland opererende websites als dokteronline.com niet zomaar «uit de lucht halen». Wel kan ik de aflevering van geneesmiddelen in Nederland via beroepsbeoefenaren in Nederland tegenhouden.
Het gaat hierbij echter ook om een grensoverstijgend vraagstuk, waarbij de handhavende autoriteiten van andere landen hun verantwoordelijkheid zullen moeten nemen.

Vraag 1

Is het waar dat een Frans bedrijf een zelftest voor darmkanker op de Nederlandse markt probeert te brengen?1

Al sinds enkele jaren zijn Fecaal Occult Bloed (FOB) zelftesten op de markt voor thuisgebruik door leken. Deze worden onder andere aangeboden via internet en bij apotheken. Het klopt dat via www.testudarmen.be een Fecaal Occult Bloed Test (FOBT) wordt aangeboden.

Vraag 2

Heeft u kennisgenomen van de bezwaren van de Inspectie voor de Gezondheidzorg en deskundigen met betrekking tot de lage betrouwbaarheid van de zelftest en de gevolgen hiervan?1

De Inspectie voor de Gezondheidszorg doet in principe geen uitspraak over de wenselijkheid of onwenselijkheid van zelftesten. Zij adviseert wel om bij het vermoeden van een dergelijk ernstige aandoening dit bij voorkeur bij een huisarts te laten testen. Alle diagnostische testen kennen namelijk fout-positieve en fout-negatieve uitslagen. Daarom worden uitslagen vaak nog bevestigd middels een andere test. Verder kan een zorgprofessional de uitslag in een context plaatsen, omdat hij meer informatie heeft over de patiënt en die kan interpreteren in relatie tot de uitslag: de aard van de klachten, leeftijd, geslacht, medische historie (van de patiënt zelf en van familieleden), etc.
In het Besluit in-vitro diagnostica (gebaseerd op de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek) zijn regels vastgelegd waaraan zelftesten moeten voldoen. Onderdeel hiervan is dat in de gebruiksaanwijzing duidelijk moet zijn aangegeven dat er een kans op fout-positieve en fout-negatieve uitslagen is en wanneer men een arts moet raadplegen. Of de gebruiksaanwijzing aan de eisen voldoet, wordt beoordeeld door een zogenaamde aangemelde instantie. Deze geeft hiervoor een certificaat af. Pas daarna mag de fabrikant de CE-markering aanbrengen. Achter de CE-markering staat een viercijferig nummer. Dit is de unieke identificatiecode van de betrokken aangemelde instantie.
Deze regelgeving is momenteel op Europees niveau in evaluatie. Binnen de herziening zal ik in Europa onder andere pleiten om de huidige risico-indeling, zoals deze is opgenomen in de bijlage van de Richtlijn, te vervangen door een flexibele indeling, zodat er effectiever kan worden ingespeeld op innovatieve technologische ontwikkelingen. Daarnaast zal ik mij inzetten voor verplichte evaluatiestudies met leken, en voor de eis dat een fabrikant met het opstellen van de gebruiksaanwijzing te allen tijde rekening moet houden met het kennisniveau van de gebruiker en de omgeving waarin het product wordt toegepast.

Vraag 3

Hoe hoog zijn de kosten die worden gemaakt als gevolg van foute uitslagen van de zelftest? Kunt u die kosten splitsen in de kosten die worden gemaakt voor overbodig onderzoek bij mensen die onterecht als ziek worden aangemerkt en te laat begonnen onderzoek bij mensen bij wie de ziekte niet is opgemerkt door de zelftest?

Het is onmogelijk om precies aan te geven wat de (financiële) gevolgen zijn van zowel fout-positieve als fout-negatieve uitslagen. Hiervoor is meer informatie nodig over de testkarakteristieken van desbetreffende zelftest, hoeveel mensen de test gebruiken en hoe ze reageren op de uitkomst van de test. Ook de reactie van de huisarts op de hulpzoekende kan veel uitmaken.
Uit de website valt op te maken dat de zelftest niet aangeboden wordt aan een bepaalde doelgroep, maar aan de hele bevolking. De Gezondheidsraad heeft geoordeeld dat de balans tussen de voor- en nadelen van screening voor de doelgroep van 55 tot 75-jarigen in een bevolkingsonderzoeksetting kosteneffectief is, maar er kan dus geen uitspraak worden gedaan over de doelmatigheid van het aanbod van een zelftest aan een bredere groep.

Vraag 4

Op welke manier gaat u voorkomen dat dit product in Nederland op de markt komt? Is het wettelijk toegestaan om dit product op de Nederlandse markt te brengen? Spelen hierbij de criteria van Wilson en Jungner voor adequaat bevolkingsonderzoek een rol? Zo nee, waarom niet?2

Aangezien alleen een product wordt aangeboden valt het per definitie niet onder de Wet op het bevolkingsonderzoek. De criteria van Wilson en Jungner zijn hier zodoende dus niet van toepassing, het Besluit in-vitro diagnostica, die de markttoelating van in-vitro diagnostica regelt wel.
Indien de test een CE-markering heeft met viercijferige code (zie antwoord op vraag 2) mag ervan uitgegaan worden dat de test voldoet aan de essentiële eisen uit de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen voor in-vitro diagnostiek i.c. het Besluit in-vitro diagnostica. In dat geval mag een test in heel Europa in de handel gebracht worden. In Nederland is in aanvulling op deze regels een zogenoemde kanalisatieregeling van kracht die stelt dat testen op onder andere tumormerkstoffen alleen aan de burger mogen worden geleverd via een arts of apotheker. Dit geldt ook voor FOB-testen. Deze regeling is echter alleen in Nederland van kracht, door het wegvallen van de binnengrenzen in de EU is het voor de Inspectie feitelijk onmogelijk om postzendingen of transporten vanuit EU-lidstaten te controleren.

Vraag 5

Deelt u de visie van hoogleraar maag-lever-darmziekten K., die stelt dat er vraag naar dit product is omdat het bevolkingsonderzoek naar darmkanker is uitgesteld?1 Zo nee, waarom niet?

Nee, ik denk niet dat er vraag naar screening ontstaat puur door het al dan niet invoeren van een bevolkingsonderzoek. Er zijn ook veel zelftests op de markt voor aandoeningen waar geen bevolkingsonderzoek voor bestaat (bv. cholesteroltests). Andersom worden via internet testen op soa verkocht, ook al biedt de overheid via de GGD voor bepaalde doelgroepen gratis onderzoek aan.

Vraag 6

Hoe scoort het darmkankeronderzoek op de internationaal erkende criteria van Wilson en Jungner, waarmee kan worden vastgesteld of een onderzoek kan worden aangeboden als bevolkingsonderzoek?2

De Gezondheidsraad heeft de vraag of darmkankerscreening voldoet aan de criteria voor verantwoord bevolkingsonderzoek voorwaardelijk positief beantwoord in zijn advies van 17 november 2009. Een belangrijke voorwaarde is dat er voldoende faciliteiten zijn voor diagnostiek en behandeling. Op dit moment wordt aan deze voorwaarde nog niet voldaan en is het niet verantwoord om een bevolkingsonderzoek in te voeren. Voor meer informatie verwijs ik naar mijn standpunt3 op het Gezondheidsraadsadvies dat ik op 16 februari 2010 aan uw Kamer heb gezonden.

Vraag 7

In welke verhouding staan de kosten voor een bevolkingsonderzoek naar darmkanker tot de kosten zoals bedoeld in vraag 3? Staat u nog op uw eerdere standpunt dat een bevolkingsonderzoek naar darmkanker een goede kosteneffectiviteit heeft? Onderschrijft u de conclusie van de Gezondheidsraad dat darmkankerscreening vergeleken met de al ingevoerde screening op baarmoederhalskanker vijf maal kosteneffectiever is (2200 euro versus 11 300 euro per gewonnen levensjaar)?3,4

Zoals ik in antwoord op vraag 3 heb aangegeven, zijn de kosten van screening op individueel niveau lastig in te schatten. Vooralsnog heb ik geen signalen ontvangen dat er veelvuldig gebruik wordt gemaakt van dit testaanbod uit België en dat er grote knelpunten door ontstaan.
Ik onderschrijf nog steeds wat ik in mijn brief van 16 februari 2010 schreef: de invoering van een bevolkingsonderzoek naar darmkanker kan van grote betekenis zijn voor de volksgezondheid, maar er moet aan belangrijke randvoorwaarden worden voldaan. De capaciteit in de zorg voor het vervolg op de screening heb ik onder antwoord op vraag 6 genoemd.
Financiering is een andere. Ik onderschrijf de conclusie dat screening op darmkanker om de twee jaar voor een doelgroep tussen 55 en 75 jaar een gunstige kosteneffectiviteitsverhouding heeft, gunstiger dan bij andere screeningsprogramma’s voor kanker in Nederland. Weliswaar zijn eerst grote investeringen nodig en zal het effect op de volksgezondheid, door lagere incidentie en behandeling in een vroeger stadium, niet meteen ten volle zichtbaar zijn. Maar op termijn zou een bevolkingsonderzoek naar darmkanker zelfs kostenbesparend kunnen zijn.

Vraag 8

Onderschrijft u het standpunt dat zowel om medische als financiële redenen het wenselijk is het bevolkingsonderzoek naar darmkanker zo snel mogelijk te starten? Bent u bereid uw eerdere standpunt, dat het besluit tot een bevolkingsonderzoek te komen pas in het voorjaar van 2011 genomen kan worden, te herzien? Kunt u uw antwoord motiveren?

Zoals ik in antwoord op vraag 6 heb aangegeven, is de capaciteit in de zorg nog niet voldoende om het vervolg op de screening te kunnen garanderen. Invoering is nog niet verantwoord tot enkele grote knelpunten zijn opgelost. Het RIVM is op dit moment bezig met een uitvoeringstoets om alle randvoorwaarden en knelpunten beter in beeld te brengen. Ik verwacht dit rapport aan het einde van het jaar.

Vraag 1

Waarom heeft u het WOB-verzoek van de Twentsche Courant Tubantia, RTV Oost en RTL om inzage te krijgen in het Inspectierapport rondom neuroloog J.S. afgewezen?12

Het Inspectierapport over haar handelwijze in de casus van deze neuroloog is, met bijbehorende bijlagen, openbaar en is ook aan uw Kamer gestuurd op 19 februari 2009.
In het Wob-verzoek werd verzocht om een afschrift van alle documenten die tussen de IGZ en het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente en de betreffende neuroloog zijn gewisseld gedurende de periode 2000 tot en met 2005. Gelet op het lopende strafrechtelijk onderzoek naar neuroloog J.S. is naar aanleiding van de zienswijze van het OM geoordeeld dat het belang van opsporing en vervolging van strafbare feiten in dit geval dient te prevaleren boven het algemene belang van openbaarmaking zodat nagenoeg alle gevraagde documentenzijn geweigerd met een beroep op artikel 10, tweede lid, onder c van de Wob.

Vraag 2

Bent u van mening dat ter verhoging van de kwaliteit van de Inspectie transparantie over het functioneren van deze instantie belangrijk is?

Ja.
Transparant zijn over de wijze van toezicht houden hoort bij een moderne manier van toezicht houden. De IGZ is daarom zelf transparant over de wijze waarop ze toezicht houdt. Nu de handhavingskaders per wettelijk instrument (aanwijzing, bevel, bestuurlijke boete, etc) openbaar zijn, is voor een ieder vooraf helder welke normen de IGZ stelt en wat de sanctie is bij overtreding van de normen. En de handhavingsresultaten maakt de IGZ ook actief openbaar.
Over de transparantie van de Inspectie met betrekking tot de kwestie van de MST neuroloog verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 3

In hoeverre draagt het bij aan transparantie over het handelen van de Inspectie als deze haar eigen handelen onderzoekt?

Zoals u weet maakt de IGZ de omslag naar een transparante, moderne en pro-actieve handhavingorganisatie, zoals ook in haar meerjarenbeleidsplan 2008–2011 staat beschreven. Daarbij werkt de IGZ continu aan het verbeteren van haar werkwijze. Kritisch kijken naar het eigen handelen met als doel om daar van te leren past in deze visie. Dat was ook de achterliggende gedachte bij de evaluatie die de IGZ zelf heeft gedaan inzake haar handelen in de kwestie van de MST neuroloog. Dit heeft op 17 februari 2009 geleid tot een onderzoeksverslag, dat met bijbehorende bijlagen openbaar is gemaakt en op 19 februari 2009 aan de Tweede Kamer is gezonden. Met dit onderzoek heeft de IGZ mijns inziens bijgedragen aan transparantie.
Vervolgens zijn er mede op uw verzoek aanvullende onderzoeken uitgevoerd door professor Legemaate, die een onafhankelijk advies heeft geschreven over de lessen die uit de onderzoeksrapportage van de Inspectie getrokken kunnen worden en dat op 24 juli 2009 aan de Tweede Kamer is gezonden. En op 27 mei 2010 is het onafhankelijk extern vervolgonderzoek naar het handelen van de Inspectie inzake de voormalig neuroloog J.S. onder leiding van de heer mr. R.J. Hoekstra aan de Tweede Kamer gezonden. Met dit onafhankelijk onderzoek is het handelen van de IGZ in deze kwestie op een verantwoorde wijze in beeld gebracht over hetgeen zich heeft voorgedaan en hoe de IGZ daarin heeft gehandeld.

Vraag 4

Op welke manier draagt u bij aan die transparantie als u een rapport van de Inspectie naar het eigen functioneren in deze zaak niet openbaar maakt?

Zoals ik in antwoord op vraag 1 heb weergegeven is het Inspectierapport over haar handelwijze in de casus van deze neuroloog is, met bijbehorende bijlagen, openbaar en is deze ook aan uw Kamer gestuurd op 19 februari 2009.
Zoals uit het antwoord op vraag 3 blijkt zijn daarna nog rapporten van onafhankelijke onderzoekers over het handelen van de IGZ in deze casus openbaar geworden en aan uw Kamer gestuurd.

Vraag 5

Is het in een democratie niet de taak van de pers om het handelen van staatsinstellingen te controleren?

Het controleren van het functioneren van staatsinstellingen is in onze democratische rechtsstaat de taak van de Algemene Rekenkamer, het parlement en de rechter. De onafhankelijke media hebben deze taak niet, al spelen zij daarbij uiteraard een – zij het indirecte – rol.

Vraag 6

Deelt u de mening dat u op deze manier de indruk wekt dat u of de Inspectie iets te verbergen heeft?

Nee.

Vraag 7

Bent u bereid het betreffende rapport ter beschikking te stellen van de Kamer?

Zoals ik in antwoord op vragen 1 en 4 heb aangegeven is het rapport inmiddels aan Uw Kamer gezonden.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van de Consumentenbond naar eigen bijdragen bij ziekenhuisverblijf?1

Ja.

Vraag 2

Waarom hanteren ziekenhuizen verschillende tarieven voor televisie- en telefoonkosten? Wordt er winst gemaakt op dit soort voorzieningen voor patiënten? Zo ja, om hoeveel geld gaat het landelijk? Zo ja, wat is uw mening hierover?

Het is aan ziekenhuizen zelf om te bepalen of zij deze dienst willen bieden. Ik ben van mening dat, net als bij de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, er voor instellingen vrijheid moet zijn aanvullende diensten en producten te bieden.
De kosten die ziekenhuizen voor deze diensten maken, kunnen verschillen. Die zullen, neem ik aan, onder meer afhangen van de overeenkomst van het ziekenhuis met de aanbieder van telefonie of televisie. Of ziekenhuizen op deze diensten winst maken en hoeveel geld hier landelijk mee omgaat, is mij niet bekend.
Op grond van de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (Wmcz) is een ziekenhuis verplicht een cliëntenraad in te stellen. Ik vind het van belang dat het ziekenhuis in samenspraak met de cliëntenraad tot een aanbod van aanvullende diensten komt dat aansluit bij de vraag van de cliënten. Bij het aanbieden van aanvullende diensten moet de basiszorg voorop staan en moet er transparantie zijn over de aangeboden diensten. Cliënten moeten van te voren weten wat de kosten zullen zijn.

Vraag 3

Bent u van mening dat een televisie of een telefoon tot de gebruikelijke zorg in een ziekenhuis behoren? Zo nee, waarom niet? Zo ja, is het dan niet vreemd dat er een eigen bijdrage voor wordt gevraagd?

Die mening ben ik niet toegedaan. Het gaat hier niet om medische zorg of om diensten en voorzieningen die noodzakelijk zijn om goede medische zorg te bieden. Het gaat hier dan ook niet om het betalen van een eigen bijdrage, maar om het naar eigen keuze inkopen van een dienst.

Vraag 4

Is het waar dat dit type kosten alleen door de zorgverzekeraar kunnen worden vergoed als ze in de verpleegprijs zijn opgenomen?2 Bent u van mening dat dit de transparantie van de ziekenhuiskosten niet ten goede komt?

Deze type kosten behoren geen onderdeel uit te maken van de verpleegprijs. Voor de transparantie van ziekenhuiskosten zijn ze ook niet relevant. Wel moet voor de cliënt transparant zijn wat de kosten zijn als de cliënt zo’n aanvullende dienst wil afnemen.

Vraag 5

Bent u bereid dit type verblijfkosten in de Zorgverzekeringswet op te nemen, zodat deze ziekenhuiskosten in alle gevallen door de zorgverzekeraar kunnen worden vergoed? Zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat dit type kosten niet ten laste van de zorgverzekering moet komen. Zoals ik in antwoord 3 heb aangegeven, is het geen medische zorg en zijn het ook geen diensten of voorzieningen die noodzakelijk zijn om goede medische zorg te bieden.

Vraag 6

Wat vindt u van het pleidooi van de Consumentenbond voor duidelijke en eerlijke tarieven voor bijkomende kosten voor ziekenhuisverblijf? Bent u bereid zich in te zetten voor duidelijke en eerlijke tarieven vooraf? Bent u bereid regulerende afspraken met ziekenhuizen te maken? Zo nee, waarom niet?

Het is niet aan mij om regulerende afspraken over deze aanvullende diensten met ziekenhuizen te maken. Zoals ik bij antwoord 2 heb aangegeven, is er vrijheid om zaken die niet tot de aanspraak behoren te regelen. In de antwoorden 2 tot en met 5 heb ik aangegeven waaraan het aanbieden van de aanvullende diensten moet voldoen. Het ziekenhuis moet de cliëntenraad betrekken bij het aanbod van deze diensten en de prijs die daarvoor gevraagd wordt. Ingevolge de Wmcz neemt het ziekenhuis op een schriftelijk door de cliëntenraad uitgebracht advies geen afwijkend besluit dan nadat daarover, voor zover dat redelijkerwijze mogelijk is, ten minste eenmaal met de cliëntenraad overleg is gepleegd. Als het ziekenhuis afwijkt van het advies zal hij dat schriftelijk aan de cliëntenraad moeten motiveren. Ik ben van mening dat langs die weg de inbreng van cliënten over deze kwestie is gewaarborgd.
In dit kader is relevant dat de ziekenhuissector aan de slag is met algemene leveringsvoorwaarden. In de al beschikbare algemene voorwaarden voor de verpleging, verzorging en thuiszorg staan goede afspraken opgenomen over de aanvullende diensten. De cliënt moet vooraf goed geïnformeerd zijn en als er een geschil ontstaat over onverwachte kosten achteraf, kan de cliënt dit aankaarten bij een geschilleninstantie. Ik ondersteun dit initiatief van de sector en verwacht dat ook de ziekenhuissector komt met algemene leveringsvoorwaarden, waarin de transparantie rondom aanvullend diensten en producten een plek heeft.

Vraag 1

Wat vindt u van de uitkomsten van het onderzoek van Health Action International (HAI) waaruit blijkt dat veel patiëntenorganisaties die met de Europese geneesmiddelenautoriteit (EMA) om de tafel zitten (zwaar) gesubsidieerd worden door de farmaceutische industrie, en dat nog niet de helft van deze organisaties voldoet aan de richtlijnen die al in 2005 door de EMA zijn opgesteld?1,2

Health Action International (HAI) is één van de organisaties die deelnemen aan het overleg bij EMA. Ik vind het een goede zaak dat HAI vanuit die hoedanigheid kritisch kijkt naar het naleven van de door EMA opgestelde criteria (Criteria to be fulfilled by Patients’ and Consumers’ Organisations involved in EMA Activities) inzake deelname aan EMA activiteiten. Het rapport maakt echter niet duidelijk waarom alleen onderzoek is gedaan naar het criterium transparantie over sponsoring. Dat is slechts één van de zeven criteria waaraan patiëntenorganisaties moeten voldoen. Overigens ben ik een voorstander van transparantie over (financiële) relaties tussen partijen. In die zin betreur ik het dat in casu niet alle patiëntenorganisaties de afgesproken transparantie hebben betracht.

Vraag 2

Deelt u de mening dat belangenverstrengeling hierdoor zeker niet kan worden uitgesloten, en dat dit dus zeer ongewenst is?

Met u ben ik van mening dat wij voortdurend alert moeten zijn op belangenverstrengeling. Momenteel zijn er de volgende waarborgen.
Ten eerste dienen patiëntenorganisaties die een subsidie van het CIBG (Fonds PGO) ontvangen, er voor zorg te dragen dat het bestuur van de organisatie onafhankelijk is en dat de onafhankelijke uitvoering van de gesubsidieerde activiteiten aantoonbaar is. Dit laatste betekent dat de organisatie in geval van sponsoring zorgvuldig dient na te gaan of de onafhankelijkheid niet in gevaar komt en er zonodig waarborgen worden getroffen om hiervoor te zorgen. Dit is een uitwerking van artikel 5 lid 2 van de Subsidieregeling PGO. Bij de beoordeling van de verantwoordingsstukken in verband met de vaststelling van de instellingssubsidies wordt door de medewerkers van het CIBG (Fonds PGO) bekeken of de subsidiebepalingen door de pgo-organisaties zijn nageleefd. Daarbij vindt ook een toets plaats op bovengenoemd artikel. Daarnaast worden door een externe accountant jaarlijks 25 a 30 organisaties grondig doorgelicht (steekproefsgewijze controle). Ook de onafhankelijkheid van de organisatie is daarbij onderwerp van onderzoek.
Ten tweede zijn sinds 2005 de gedragsregels inzake sponsoring van patiëntenorganisaties van kracht via de zelfreguleringsinstantie stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR). Patiëntenorganisaties zijn niet bij de CGR aangesloten maar de Nederlandse farmaceutische industrie wel. Deze gedragsregels geven de eisen aan waaraan sponsoring moet voldoen. Tevens bevatten deze gedragsregels eisen over de transparantie. In Nederland publiceren farmaceutische bedrijven jaarlijks op hun websites de sponsoring van patiëntenorganisaties.
Ten derde kent ook de Nederlandse Consumenten- en Patiëntenfederatie (NPCF) een «Gedragscode Fondsenwerving voor patiëntenorganisaties».

Vraag 3

Bent u het eens met de aanbevelingen van HAI aan de EMA, ondermeer om ervoor te zorgen dat alle informatie hierover op de website van de EMA komt, en om organisaties die niet voldoen aan de criteria van overleg uit te sluiten? Zo ja, hoe gaat u zich inzetten dat dit ook uitgevoerd wordt?

Ik ben een voorstander van transparantie over de (financiële) banden van partijen in de zorg met de farmaceutische industrie. Ik zal de EMA dan ook aanraden om de aanbevelingen van HAI ter harte te nemen.

Vraag 4

Is het waar dat de IAPO, een internationaal samenwerkingsverband om van patiëntenorganisaties, die in 2008 voor 89 procent werd gesponsord, ook bij het College Beoordeling Geneesmiddelen (CBG) aan tafel zit?3

Op de website van het CBG staat aangegeven welke patiënten- en consumentenorganisaties vertegenwoordigd zijn in het overleg met het CBG. Ook de IAPO (International Alliance of Patients Organisations) is daarin vertegenwoordigd. Ik vind het een goede zaak dat het CBG het initiatief heeft genomen om het geluid vanuit de patiënten nadrukkelijker naar voren te laten komen. Uiteindelijk zijn patiënten degenen die gebruik maken van geneesmiddelen en die vanuit die positie zinvolle inbreng kunnen leveren.

Vraag 5

Met welke organisaties overlegt het CBG nog meer, en in hoeverre worden deze organisaties gesponsord door de farmaceutische industrie (bedrag en percentage)?

Op de website van het CBG staat een overzicht van de patiënten- en consumentenorganisaties waarmee het CBG overlegt. Dit overzicht heb ik als bijlage toegevoegd. (bijlage 1). Tevens heb ik een aparte bijlage toegevoegd met de door u gevraagde informatie over de mate van sponsoring van de betreffende patiënten- en consumentenorganisaties door de farmaceutische industrie (bijlage 2). Deze gegevens heb ik via het CIBG (Fonds PGO) opgevraagd.4

Vraag 6

Bent u van mening dat de aanbevelingen van HAI aan de EMA ook moeten gelden voor het CBG? Zo ja, hoe gaat u hiervoor zorgen?

Het CBG heeft inmiddels kennis genomen van het rapport van HAI en gaat na welke van de aanbevelingen in de Nederlandse situatie toepasbaar en effectief zijn. Het CBG past zonodig de huidige werkwijze aan.
De aanbevelingen van HAI zijn overigens niet één op één toepasbaar in de Nederlandse situatie. Bij mijn antwoord op vraag 2 heb ik al duidelijk gemaakt dat in de Nederlandse situatie meerdere gedragscodes van toepassing zijn op (het sponsoren van) patiëntenorganisaties.

Vraag 7

Wat vindt u van het gegeven uit het Trouwonderzoek van 2007 dat de industrie vooral financiële ondersteuning biedt aan patiëntenverenigingen voor aandoeningen waarbij patiënten veel en lang geneesmiddelen moeten slikken in markten met felle concurrentie?4

Ik vind het op zich een goede zaak dat er contact is tussen de farmaceutische bedrijven en patiëntenorganisaties in situaties waarin patiënten regelmatig en/of veel geneesmiddelen moeten gebruiken. Deze ondernemingen kunnen informatie krijgen over de inpassing van het geneesmiddelengebruik in het dagelijks leven van patiënten, om zodoende het product of de informatie daaromtrent te kunnen verbeteren. Het is niet bezwaarlijk dat patiëntenorganisaties daarbij een bijdrage ontvangen van een farmaceutische onderneming. Het zou wel bezwaarlijk zijn als dit leidt tot beïnvloeding ten aanzien van medicijngebruik, maar daartoe functioneren de eerder genoemde waarborgen, zie mijn antwoord op vraag 2. Het ligt mijns inziens wel minder voor de hand dat er samenwerkingsrelaties zijn tussen patiëntenorganisaties en farmaceutische bedrijven in het geval die patiëntengroepen niet of nauwelijks geneesmiddelen gebruiken.
Inderdaad is de farmaceutische markt een competitieve markt met felle concurrentie. Dit betekent ook dat farmaceutische bedrijven elkaar in de gaten houden of zij voldoen aan de gedragsregels van de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR).

Vraag 8

Kunt u een overzicht geven van de mate van sponsoring (door wie en hoeveel) van alle patiëntenorganisaties in Nederland? Zo nee, bent u bereid een dergelijk overzicht op te stellen?

Via de websites van farmaceutische bedrijven is na te gaan welke patiëntenorganisaties door farmaceutische bedrijven worden gesponsord. Daarnaast is via de jaarlijkse verantwoording bij het CIBG (Fonds PGO) zichtbaar in hoeverre patiëntenorganisaties sponsorgelden hebben ontvangen. Een compleet overzicht kan ik u echter niet verstrekken. Er zijn namelijk patiëntenorganisaties die sponsorgelden van andere bedrijven/bedrijfstakken ontvangen en er zijn patiëntenorganisaties of gezondheidsfondsen die geen subsidie van mijn ministerie of het CIBG (Fonds PGO) ontvangen. Van die organisaties beschik ik niet over de door u gevraagde informatie.
Tenslotte worden in het kader van de Monitor Patiënten- en gehandicaptenorganisaties in Nederland gegevens verzameld over de financiering van patiëntenorganisaties. Daaruit blijkt slechts een beperkt deel van de middelen van deze organisaties afkomstig uit sponsoring. Verreweg de belangrijkste financieringsbronnen zijn subsidies en contributies en donaties. De monitor is openbaar en te vinden op www.PGO-support.nl.

Vraag 9

Voldoen alle patiëntenorganisaties inmiddels aan de gedragsregels sponsoring patiëntenorganisaties?

De regels in artikel 5 lid 2 van de Subsidieregeling PGO gelden voor alle patiëntenorganisaties die een subsidie ontvangen van het CIBG (Fonds PGO). Ik heb bij vraag 8 aangegeven hoe de naleving hiervan is geborgd.

Vraag 10

Vindt u deze gedragsregels voldoende, bijvoorbeeld gezien het feit dat ze geen enkele limiet stellen aan het percentage van het jaarlijkse budget dat uit sponsorgelden mag bestaan?

Ik acht de regels die zijn opgenomen in de Subsidieregeling PGO en de gedragsregels inzake sponsoring van patiëntenorganisaties via de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) voldoende. Mede gelet op de controle op de naleving hiervan. Ik waardeer het dat patiëntenorganisaties zelf ook een gedragscode hebben opgesteld (Gedragscode Fondsenwerving NPCF).

Vraag 11

Deelt u de mening dat patiëntenorganisaties geheel onafhankelijk moeten kunnen opereren? Zo ja, bent u bereid naar een meer adequate financiering te zoeken, bijvoorbeeld via een klein percentage van de premiegelden?

Ja, ik deel de mening dat patiënten onafhankelijk van de industrie moeten kunnen opereren. De huidige financiering van patiëntenorganisaties acht ik adequaat. Tot 2008 ging er jaarlijks ca. € 30 miljoen aan subsidies naar de pgo-organisaties. Vanwege het belang dat de toenmalige staatssecretaris en ik destijds hechtten aan de pgo-organisaties hebben wij vanaf 2008 jaarlijks structureel € 10 miljoen extra uitgetrokken (TK 29 214, nr. 24). Dit bedrag is bij het herzien van de subsidieregeling in stand gebleven. Van dit bedrag gaat overigens circa driekwart naar de instellingssubsidies en wordt een kwart besteed aan projectsubsidies. Binnenkort start ik met de evaluatie van de subsidieregeling PGO. Een volgend kabinet zal zich op basis van de uitkomsten van deze evaluatie alsmede de visie op de topstructuur van de koepels en de platforms (TK 29 214, nr. 48) moeten beraden op de toekomstige financiering.

Vraag 1

Kent u het artikel «Speculatie oorzaak van graanprijsstijging in 2008»?1

Ja.

Vraag 2

Baart het u zorgen dat speculatie een belangrijke oorzaak van de prijsstijgingen tijdens de voedselcrisis blijkt te zijn?

Het rapport van de Wereldbank geeft aan dat de prijsstijgingen tussen 2006/08 een breed scala van oorzaken heeft en gaat dieper in op een drietal oorzaken waaronder overmatige liquiditeit en speculatie. De studie stelt dat investeringen van indexfondsen een belangrijke rol kunnen hebben gespeeld bij de prijsstijging, maar geeft aan dat er onvoldoende empirisch onderzoek voorhanden is om deze stelling te onderbouwen.Het rapport is vooral een review van de economische literatuur en geeft weinig nieuwe inzichten. Economen zijn het oneens over de rol van speculatie. Lange termijn prijstrends van landbouwproducten worden vooral bepaald door fundamentele marktfactoren, zoals de ontwikkeling van vraag en aanbod, de opkomst van biobrandstoffen en de voorraadsituatie.
Op de korte termijn zouden overvloedige liquiditeit en speculatie de prijsvolatiliteit kunnen vergroten en de auteurs achten het zeer waarschijnlijk dat dit in 2006/08 het geval is geweest. Het rapport presenteert echter geen nieuw onderzoek dat dit onderbouwt en werkt de argumentatie ook niet verder uit. Aanvullend onderzoek is nodig om de relatie tussen speculatie en de prijsstijgingen te onderbouwen. Temeer daar de OESO en FAO in de recent gepubliceerde Agricultural Outlook 2010–2019 schrijfven dat er weliswaar sprake is van heftige prijsschommelingen in de periode 2006–2008, maar dat er geen bewijs is dat de volatiliteit van de landbouwprijzen in de afgelopen 50 jaar is toegenomen.

Vraag 3

Wat is uw inhoudelijke reactie op het rapport van de Wereldbank «Placing the 2006/08 commodity price boom into perspective?»2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wat is uw inhoudelijke reactie op de in het rapport geconstateerde sterke relatie tussen energieprijzen en voedselprijzen?

Deze relatie bestaat, al verschilt die voor de verschillende landbouwproducten.
De prijzen van producten die veel fossiele brandstof als input gebruiken (glastuinbouw, visserij, etc.) zullen sterker gecorreleerd zijn met de energieprijs dan extensief geproduceerde veehouderijproducten. De opkomst van biobrandstoffen die gemaakt zijn van mais, suiker of oliezaden versterkt de relatie met de oliemarkt. Als de olieprijzen stijgen, zal de vraag naar deze landbouwproducten toenemen en zullen de prijzen deels meestijgen. Bovendien zijn de prijzen van de verschillende landbouwproducten sterk gerelateerd waardoor ook de voedselprijzen reageren op een verandering van de energieprijs.

Vraag 5

Kunt u uitsluiten dat speculatie in de toekomst wederom tot extreme prijsstijgingen van voedingsproducten kan leiden? Zo ja, waarop baseert u die conclusie? Zo nee, welke beleidsmaatregelen gaat u nemen of wat gaat u in internationaal verband voorstellen om dit verschijnsel tegen te gaan?

Zoals gezegd is aanvullend onderzoek naar het gedrag van marktspelers nodig om een eenduidige conclusie te kunnen trekken over het effect van speculatie. Bovendien zijn vooral fundamentele factoren in de markt bepalend voor de prijsontwikkeling van landbouwproducten. De overheid kan speculatie en de effecten ervan op de landbouwmarkten niet uitsluiten. Wel kunnen overheden de transparantie in de landbouwmarkten bevorderen door goede prijsinformatie te publiceren. Het kabinet vraagt ook in EU-kader aandacht voor de transparantie van de landbouwmarkten.

Vraag 6

Zijn er aanwijzingen dat speculatie een rol speelt in de huidige stijging van de prijzen van landbouwgewassen, zoals bijvoorbeeld cacao?3 Zo ja, welke en wat is uw oordeel hierover? Gaat u deze aanwijzingen verder onderzoeken?

De Londense termijnmarkt trok in juli jl. grote media-aandacht. Dit werd zowel veroorzaakt door de erg grote toeslag (bonus) uitgekeerd over uitgestelde contracten als door de levering van 240 000 ton cacao (97% van de gecertificeerde cacaovoorraad in Europa), het grootste volume gecertificeerde fysieke voorraad in 14 jaar.
Cacaobedrijven en handelaren stuurden daarop een brief naar de Londense termijnmarkt met de klacht dat «a manipulation of the contract was bringing the London market into disrepute». Dit is aanleiding voor een discussie over de transparantie van de Londense termijnmarkt.
De prijzen van cacao zijn al langere tijd op een zeer hoog niveau. Dit heeft te maken met een teruglopende productie in Ivoorkust en Ghana, een sterke vraag naar cacao bij de verwerkers en historisch lage voorraden. Fundamentele marktfactoren dus. Onderstaande cijfers van de Internationale Cacao Organisatie wijzen niet op een sterke prijsstijging dit jaar, deze is namelijk al langer aan de gang.
datum
US $ per ton
10 januari
3 525,12
10 februari
3 276,55
10 maart
3 089,65
10 april
3 221,24
10 mei
3 178,48
10 juni
3 230,83
10 juli
3 229,53
Bron: ICCO International Cocoa Organization.
Een plotselinge schaarste aan chocolade hoeft zich niet voor te doen, omdat de meeste verwerkers van cacaobonen voldoende voorraad hebben. Op termijn zouden grote verwerkers bij de inkoop wel duurder uit kunnen zijn. Zij zullen de hogere kosten proberen door te berekenen aan de consument.

Vraag 7

Welke actie gaat u ondernemen in Nederland en elders om speculatie met landbouwgewassen tegen te gaan?

Het is belangrijk dat landbouwmarkten goed werken. Prijzen moeten een weerspiegeling zijn van fundamentele marktfactoren op zowel de lange als de korte termijn. Het kabinet onderzoekt, samen met de internationale partners, hoe de marktwerking kan worden verbeterd.

Vraag 1

Hoe valt de aanwijzing van een Zeereservaat van 20 000 hectare in de Voordelta van de Rijn, ter compensatie voor de aanleg van de Tweede Maasvlakte, te rijmen met intensieve visserij in het Natura2000 gebied (en mogelijk in het bodembeschermingsgebied) dicht in de buurt van rustgebieden de Hinderplaat en Westplaat, in de gemeente Westvoorne?1

Het Natura 2000-beheerplan Voordelta bevat maatregelen ter bescherming van de natuurlijke kenmerken van het Natura 2000-gebied Voordelta en maatregelen voor de compensatie van de effecten van de aanleg van Maasvlakte 2. In het beheerplan is op basis van een passende beoordeling aangegeven welke vormen van visserij onder welke voorwaarden zijn vrijgesteld van vergunningplicht op grond van de Natuurbeschermingswet (Nb-wet). Uit deze passende beoordeling is gebleken dat de vrijgestelde activiteiten geen belemmering vormen voor het bereiken van de in het Aanwijzingsbesluit Voordelta opgenomen Natura 2000-instandhoudingsdoelstellingen en de compensatieopgave voor Maasvlakte 2.
De visserij waar u naar verwijst, is niet vrijgesteld van vergunningplicht, maar heeft betrekking op vergunde mosselzaadvisserij. Het gaat daarbij om een zoekdag mosselzaad door één schip op 3 juni jl. en om de feitelijke mosselzaadvisserij door veertien schepen op 22 juni jl. Voor beide activiteiten is een Nb-wetvergunning afgegeven. Ik heb geen aanwijzingen dat deze boten buiten de vergunde gebieden hebben gevist.

Vraag 2

Is het waar dat de kokkelvisserij en mosselzaadvisserij uit de Waddenzee zich heeft verplaatst naar de Voordelta? Neemt de kokkelvisserij toe in de Voordelta? Wordt er in de praktijk ook in het bodembeschermingsgebied op de zeebodem gevist? Vindt dit wenselijke ontwikkelingen?

Nee, er is geen sprake van verplaatsing van kokkelvisserij en mosselzaadvisserij van de Waddenzee naar de Voordelta. Er is ook geen sprake van toename daarvan. Deze vormen van visserij vinden overigens in beperkte mate in de Voordelta plaats. Hiervoor zijn de benodigde Nb-wetvergunningen verleend.
In zeer beperkte mate wordt ook in het bodembeschermingsgebied gevist. De volgende vormen van visserij op de zeebodem zijn daar toegestaan:
Deze vormen van visserij verdragen zich – onder de in het beheerplan en de betreffende vergunningen gestelde voorwaarden – met de instandhoudingsdoelstellingen van de Voordelta en de compensatieopgave voor Maasvlakte 2. Op grond van het beheerplan Voordelta is boomkorvisserij met een motorvermogen groter dan 260 pk niet toegestaan in het bodembeschermingsgebied.
Binnen de zogeheten rustgebieden gelden verdergaande maatregelen, ter beperking van de (rust)verstoring. Deze gebieden liggen vrijwel geheel binnen het bodembeschermingsgebied.

Vraag 3

Wat is de extra milieubelasting die deze intensieve visserij voor het gebied oplevert? Wordt de habitat hiermee gecompromitteerd? Waarop baseert u uw mening in deze?

Zoals blijkt uit de antwoorden op de vragen 1 en 2 zijn de vergunde, dan wel in het beheerplan toegestane vormen van visserij verenigbaar met de Natura 2000-doelstellingen en de compensatieopgave Maasvlakte 2. De verwachting is dat de visserij in de Voordelta door allerlei ontwikkelingen afneemt. De ontwikkeling en effecten van de visserij in de Voordelta worden gemonitord in het kader van het beheerplan Voordelta en de compensatie voor Maasvlakte 2.

Vraag 4

Wat is precies de reden dat deze activiteit naar uw mening in de Waddenzee niet, maar in de Voordelta wel verantwoord zou kunnen gebeuren?

Zoals aangegeven in mijn antwoorden op de vragen 2 en 3 is geen sprake van verplaatsing van visserijactiviteiten van de Waddenzee naar de Voordelta of van een toename van visserijactiviteiten in de Voordelta. Activiteiten in de Voordelta zoals mosselzaadvisserij en kokkelvisserij zijn alleen toegelaten voor zover dat in het beheerplan is bepaald of daarvoor een Nb-wetvergunning is verleend. Dat is alleen het geval voor activiteiten waarbij geen sprake kan zijn van aantasting van de natuurlijke kenmerken van de Voordelta, zulks waar nodig onder voorwaarden zoals vastgelegd in het beheerplan of vergunningvoorschriften.
Recentelijk is bijvoorbeeld de mosselzaadvisserij in de Voordelta op grond van de Nb-wet onder voorwaarden vergund (zie mijn antwoord op vraag1. Overigens wordt ook in de Waddenzee, met Nb-wetvergunning, op mosselzaad gevist.

Vraag 5

Is het waar dat volgens het beheerplan Voordelta (Natura2000) boomkorvisserij boven de 260 pk vergunningplichtig is? Zo ja, zijn er vergunningen verstrekt, hoeveel en waar? Wat zijn de criteria voor vergunningverlening? Hoeveel boomkorkotters boven de 260pk vissen in de Voordelta en hoeveel in andere Natura2000 gebieden? Hoe ziet het handhavingsplan eruit voor deze activiteit in dit gebied? Is er sprake van gedogen? Zo ja, wat is de juridische en ecologische onderbouwing hiervan?

In het beheerplan Voordelta is boomkorvisserij groter dan 260 pk buiten het bodembeschermingsgebied niet vrijgesteld van een vergunningplicht op grond van de Nb-wet. Er zijn nu nog geen vergunningen verstrekt. Momenteel wordt in overleg met de visserijsector en natuurorganisaties een passende beoordeling opgesteld voor de bestaande boomkorvisserij in de Voordelta. De uitkomsten van deze passende beoordeling zullen door mij worden betrokken bij de nadere regulering van deze visserij. Hierbij moet worden verzekerd dat er geen sprake is van aantasting van de natuurlijke kenmerken van de Voordelta.
Ik merk hierbij op dat de boomkorvisserij reeds vele decennia op vergelijkbare wijze in het gebied plaatsvindt. De passende beoordeling die in 2007 voor het beheerplan is opgesteld, onderschrijft op basis van destijds beschikbare gegevens de verwachting dat deze bestaande boomkorvisserij met een groter vermogen dan 260 pk zich in beginsel zal kunnen verdragen met de in het Aanwijzingsbesluit Voordelta opgenomen instandhoudingsdoelstellingen.
Uit de Plan-MER beheerplan Voordelta blijkt dat de boomkorvisserij-intensiteit met een vermogen groter dan 260 pk in 2005 3291 zeedagen betrof. De verwachting is dat de visserijdruk sindsdien in de Voordelta afneemt. De visserij-intensiteit wordt bijgehouden in het kader van de monitoring van het beheerplan Voordelta en de compensatie voor Maasvlakte 2. Ik beschik nog niet over dergelijke gegevens voor de andere Natura 2000-gebieden. Deze worden op dit moment verzameld in het kader van de nadere regulering van de visserij in deze gebieden.