Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving dat het AMC honderden hoofden van een omstreden Amerikaans bedrijf kocht?1

Ja, ik heb kennis genomen van deze berichtgeving.

Vraag 2

Herinnert u zich nog uw antwoorden op de Kamervragen van 20 februari 2018 over het bericht «US body brokers supply world with torsos, limbs and heads (Reuters)?»2

Ja, ik herinner mij de antwoorden van mijn collega Minister voor Medische Zorg en Sport.

Vraag 3

Wat vindt u van de praktijken, waarbij Amerikaanse bedrijven woekerwinsten maken met onder meer de handel in lichaamsdelen in Nederland?

Ik begrijp de zorgen van uw Kamer over de winsten die commerciële bedrijven volgens deze berichtgeving zouden halen uit de donatie van lichamen of de levering van lichaamsmateriaal voor medisch-wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.3 In de berichtgeving wordt gesuggereerd dat Amerikaanse bedrijven potentiële donoren met financiële prikkels overhalen tot het doneren van hun lichaam en hen onvolledig informeren.
Het bieden van financiële prikkels aan de donor bij het doneren van het lichaam(-smateriaal) past niet in het Nederlandse stelsel. In Nederland staan donoren hun lichaam of lichaamsmateriaal af als altruïstische daad. Zij zouden met het doneren geen financieel voordeel mogen behalen. Dit kan immers tot onwenselijke prikkels leiden. Zo kunnen kwetsbare mensen verleid worden om ingrepen op het lichaam te ondergaan of het lichaam of lichaamsdelen dan wel ander lichaamsmateriaal af te staan om financiële redenen.
In diverse wetten is het dan ook verboden om financiële prikkels te bieden voor donatie van lichaamsmateriaal, bijvoorbeeld door artikel 2 van de Wet op de orgaandonatie en artikel 4, lid 2 van de Wet inzake bloedvoorziening. Ook in de toekomstige Wet zeggenschap lichaamsmateriaal (Wzl) zal worden opgenomen dat het verboden is om een vergoeding te geven die meer bedraagt dan de door de donor of de beslissingsbevoegde in verband daarmee gemaakte kosten. Deze voorbeelden gaan over het doneren van lichaamsmateriaal, niet het doneren van het lichaam. Dit laatste wordt geregeld in de Wet op de lijkbezorging (Wlb), waarin staat dat iemand bij leven toestemming kan geven om zijn of haar lichaam na overlijden te laten ontleden in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs. In de huidige praktijk is er geen sprake van het bieden van financiële prikkels voor het doneren van een lichaam. Een verbod is momenteel nog niet expliciet geregeld. Met de Wzl wordt ook in de Wlb geëxpliciteerd dat een hogere vergoeding aan de donor of beslissingsbevoegde dan eventueel gemaakte kosten, verboden is.
In Nederland is geen sprake van een absoluut verbod op commerciële handelingen met lichaamsmateriaal. Lichaamsmateriaal wordt gebruikt door de medisch-wetenschappelijke sector, waarmee vanzelfsprekend geld gemoeid kan zijn. Bijvoorbeeld als het gaat om de ontwikkeling van nieuwe technologieën of geneesmiddelen. Ik vind het acceptabel dat partijen die onderdeel zijn van deze sector winst maken, omdat dit leidt tot vooruitgang in onze gezondheidszorg.
Voor mij staat derhalve voorop dat een donor moet weten voor welk doel zijn lichaam wordt bestemd of voor welk doel zijn lichaamsmateriaal wordt afgenomen en gebruikt. Het uitgangspunt moet zijn dat hij expliciete toestemming geeft voor het afnemen, bewaren en het gebruik van het lichaam of lichaamsmateriaal voor die doelen. Het is daarom essentieel dat de donor deugdelijk wordt geïnformeerd voordat hij/zij toestemming geeft. Dit omvat het informeren van de donor over eventuele commerciële handelingen met het gedoneerde lichaam of lichaamsmateriaal en over de vraag of en wie daarmee winst kan behalen.
Ik acht het van belang dat Nederlandse wetenschappelijke instellingen zich ervan vergewissen dat er sprake is van geïnformeerde toestemming, ook als het lichaam of lichaamsmateriaal niet uit Nederland komt. Het borgen van deze geïnformeerde toestemming en het onder strikte voorwaarden toestaan van bepaalde uitzonderingen op dit beginsel is een belangrijke reden om te werken aan het wetsvoorstel Wet zeggenschap lichaamsmateriaal (Wzl). Het conceptwetsvoorstel is in 2017 in publiek beraad geweest. Er kwamen veel reacties uit het veld op dit voorstel. Dit is ook de reden dat ik eerder in mijn nota medische ethiek (Kamerstuk 34 490, nr.4 liet weten dat ik nog in beraad had hoe ik hiermee verder zou gaan. Op dit moment werk ik aan een reactie op de publieke consultatie en verwacht ik dat in 2020 het wetsvoorstel bij de Tweede Kamer kan worden ingediend.

Vraag 4

Wat is de reden dat meerdere academische centra afgelopen jaar op hun site aangaven dat ze voldoende aan de wetenschap ter beschikking gestelde lichamen hadden en een beperking instelden, terwijl zij wel lichaamsdelen tegen betaling uit de Verenigde Staten importeerden?

Verschillende anatomische instituten hebben inderdaad een rem op de inschrijving voor donatie ingevoerd, dit heeft te maken met de capaciteit van deze instituten om de lichamen te bewaren of de methode waarmee het lichaam wordt bewaard. In Nederland worden lichamen meestal gebalsemd, een methode waarbij het lichaamsmateriaal lange tijd bewaard kan worden en vaak geschikt is voor onderwijs of onderzoek. Voor sommige operatietechnieken is balseming echter minder geschikt, omdat het materiaal hierdoor minder beweeglijk is en de weefseltextuur kan veranderen. Een geschiktere methode kan dan zijn om het diepgevroren te bewaren. Op dit moment kiezen de meeste UMC’s niet of slechts beperkt voor deze methode voor hun eigen donoren, omdat dit een grotere logistieke belasting meebrengt en omdat eenmaal ontdooid lichaamsmateriaal zeer kort kan worden bewaard. Bij balseming kan het lichaamsmateriaal veel langer worden bewaard. Een uitgebreidere toelichting geef ik in mijn separate brief over het bericht «AMC kocht honderden hoofden van omstreden Amerikaans bedrijf», die ik gelijktijdig met deze beantwoording naar uw Kamer stuur.

Vraag 5

In hoeverre is artikel 3 van het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie op de handel in lichaamsdelen zoals beschreven in het desbetreffende item van toepassing, waarin staat er een verbod is om het menselijk lichaam en bestanddelen daarvan als zodanig als bron van financieel voordeel aan te wenden? Als dit artikel niet van toepassing is, waarom dan niet?

Artikel 3 van het Handvest van de Grondrechten van de Europese Unie (hierna: Handvest) omvat het recht op lichamelijke en menselijke integriteit. Het tweede lid bepaalt dat in het kader van de geneeskunde en de biologie onder andere in acht moet worden genomen de vrije en geïnformeerde toestemming van de betrokkene en het verbod om het menselijk lichaam en bestanddelen daarvan als zodanig als bron van financieel voordeel aan te wenden. Het beginsel bevat geen absoluut verbod op commerciële handelingen met lichaamsmateriaal.
Artikel 3 richt zich, net zoals andere bepalingen van het Handvest, niet rechtstreeks tot burgers of bedrijven. De bepalingen van het Handvest zijn gericht tot de instellingen, organen en instanties van de Unie en tot de lidstaten. Anders dan internationale grondrechtenverdragen zoals met name het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens, bevat het Handvest een algemene beperking ten aanzien van de toepasselijkheid op het handelen van de lidstaten. Er moet namelijk sprake zijn van het uitvoeren van Europese regelgeving. In de hierboven beschreven situatie waarbij het gaat om het door burgers (in de Verenigde Staten) bij leven bestemmen van het lichaam voor (ontleding in het belang van) doelen als wetenschappelijk onderzoek, bevat het Unierecht echter geen regels. Om die reden is deze bepaling van het Handvest op de onderhavige casus strikt genomen niet van toepassing.
Wel onderschrijf ik het uitgangspunt van artikel 3 ten zeerste, namelijk dat lichaamsmateriaal afkomstig is uit vrijwillige en onbetaalde donaties. Het bieden van een vergoeding aan de donor voor de door hem in verband met de donatie gemaakte onkosten (zoals een reiskostenvergoeding) staat hieraan niet in de weg. Hier gaat immers geen financiële prikkel vanuit. Zoals ik heb aangegeven in mijn antwoord op vraag 3 staan voor mij de geïnformeerde toestemming en de altruïstische daad voorop. Dit omvat ook het geven van informatie over commerciële handelingen met lichaamsmateriaal en over eventuele daarmee gepaarde gaande winst.

Vraag 6

Wat bent u van plan om in de wet zeggenschap lichaamsmaterieel te regelen met betrekking tot het gebruik en het handelen in geïmporteerde lichaamsdelen of lichaamsdelen die niet via de anatomische centra in Nederland zijn verkregen?

Het doel van de Wzl is om de zeggenschap te versterken van mensen die hun lichaamsmateriaal ter beschikking stellen en om tegelijkertijd onnodige belemmeringen voor met name medisch-wetenschappelijk onderzoek weg te nemen. Het wetsvoorstel richt zich op partijen die in Nederland lichaamsmateriaal, al dan niet afkomstig uit het buitenland, bewaren of gebruiken voor andere doelen dan medische behandeling of diagnose van de donor.
In de Wzl krijgt de beheerder van het lichaamsmateriaal, dus diegene die het materiaal bewaart, een aantal zorgplichten opgelegd. Dit betreft onder andere het vragen van toestemming aan de (potentiële donor) en het geven van volledige en begrijpelijke informatie over waar het lichaamsmateriaal voor gebruikt wordt. Onderdeel van deze informatie moet ook zijn wat er gebeurt met inkomsten die gehaald worden uit het gebruik van het lichaam. Hoewel de beheerder bij geïmporteerde lichaamsmateriaal zelf niet de toestemming zal vragen (de lichamen zijn immers al afgestaan), zal deze zich er wel van moeten vergewissen dat er sprake is geweest van geïnformeerde toesteming. Voor een uitgebreidere toelichting verwijs ik naar mijn brief over het bericht «AMC kocht honderden hoofden van omstreden Amerikaans bedrijf» die ik gelijktijdig met deze beantwoording naar uw Kamer toestuur.

Vraag 7

Bent u bereid om voor de import en doorvoer van lichaamsdelen dezelfde eisen te laten gelden als voor lijken zoals opgenomen in artikel 11 van het besluit lijkbezorging (bijvoorbeeld een laissez-passer of lijkenpas)?

Een laissez-passer of lijkenpas zoals is opgenomen in artikel 11 van het Besluit op de lijkbezorging heeft als doel om het internationaal vervoer van de lichamen van overledenen te vereenvoudigen ten behoeve van de lijkbezorging in Nederland. Het gaat dan bijvoorbeeld om de situatie waarin een Nederlander tijdens een vakantie in het buitenland is overleden en het lichaam gerepatrieerd moet worden. De import en doorvoer van lichaamsdelen voor andere doelen, zoals wetenschappelijk onderzoek of wetenschappelijk onderwijs staan hier los van.
Voor overige import en doorvoer van lichaamsmateriaal, dat tevens niet bedoeld is voor toepassing op de mens, gelden de normale Douane-procedures. Voor alle goederen die van buiten de Europese Unie naar Nederland komen, zowel over zee als via de lucht moet een aangifte worden gedaan. Die aangiftegegevens worden bewaard door de Douane. In deze aangifte geeft men aan wat voor goederen dit betreft. Risicogericht en steekproefsgewijs controleert de Douane de aangiften.
Hoewel ik het van groot belang acht dat ook het transport van lichaamsmateriaal zorgvuldig gebeurt, zie ik geen reden om extra regelgeving voor import of export van dit lichaamsmateriaal te stellen. De verantwoordelijkheid voor een zorgvuldige, respectvolle en veilige omgang met lichaamsmateriaal zou moeten liggen bij diegene die het lichaamsmateriaal beheert. Daartoe behoort ook het zorgdragen voor een geschikte wijze van vervoer in geval van overdracht en ontvangst van dat lichaamsmateriaal aan een andere partij. De beheerder heeft immers de expertise om hiervoor – zo nodig in overleg met de ontvangende partij – de juiste maatregelen te nemen. Ik ben voornemens hierover regels te stellen in de Wzl.

Vraag 8

Klopt het dat in Nederland naast begraven en cremeren overledenen alleen hun lichaam ter beschikking mogen stellen aan de wetenschap, waarbij het lichaam na het overlijden geschonken wordt aan een Anatomisch Instituut van een Universiteit voor onderwijs en onderzoek?

Ingevolge de Wet op de lijkbezorging (Wlb), die van toepassing is in Nederland, kan een lichaam van een overledene in het belang van de wetenschap of het wetenschappelijk onderwijs worden ontleed, indien iemand bij leven hiertoe toestemming heeft gegeven. De Wlb bevat een aantal waarborgen om te voorkomen dat niet strijdig met dit zelfbeschikkingsrecht wordt gehandeld. Zo regelt de Wlb dat ontleding alleen is toegestaan bij expliciete bestemming van het lichaam daartoe. Iemand kan zijn of haar lichaam bij leven expliciet bestemmen voor ontleding. Als de overledene niet bij leven heeft verklaard op welke wijze hij of zij wenst dat zijn of haar lichaam na overlijden bezorgd wordt, kunnen nabestaanden alsnog het lichamen expliciet hiertoe bestemmen. Ontleding vindt vervolgens niet eerder plaats dan nadat verlof is verleend door de burgemeester en de ontleding mag uitsluitend plaatsvinden door of onder toezicht van een arts. Door de betrokkenheid van een arts wordt onder meer geborgd dat op een zorgvuldige en respectvolle wijze met het lichaam wordt omgegaan. De Wlb regelt vervolgens niet waar de ontleding plaats moet vinden. Een verplichte schenking aan een Anatomisch Instituut is niet opgenomen in de Wlb.
De Wlb is niet van toepassing op lichaamsmateriaal en regelt eveneens niet dat alleen geschonken mag worden aan een Anatomisch Instituut. Het is derhalve toegestaan dat de na ontleding resterende lichaamsmateriaal voor de wetenschap of wetenschappelijk onderwijs worden overgedragen aan een ander instituut. In de praktijk is het wel zo dat men in Nederland expliciete toestemming geeft aan een vooraf bepaald anatomisch instituut, waarna het gehele lichaam aan dit instituut wordt afgestaan. Deze zijn verbonden aan universiteiten, waar het wetenschappelijk onderzoek of onderwijs plaatsvindt.
De Wlb is zoals aangegeven alleen van toepassing in Nederland. Daarom is de Wlb niet van toepassing op het verkrijgen, gebruiken van lichaamsmateriaal dat afkomstig is uit het buitenland, behalve indien het gaat om lichamen die uit het buitenland gerepatrieerd worden om in Nederland bezorgd te worden. Het is dus toegestaan dat een in Nederland gevestigd bedrijf lichaamsmateriaal uit het buitenland importeert. Zoals in eerdere vragen aangegeven, zullen dergelijke activiteiten wel onder de reikwijdte van de toekomstige Wzl vallen. Een uitzondering hierop is de import van lichaamsmateriaal voor toepassing op de mens, hier zijn al verschillende wettelijke regimes voor. Ik noem hier als voorbeeld de Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal.

Vraag 9

In hoeverre mogen in Nederland gevestigde bedrijven zich bezig houden met de handel in lichaamsdelen van overleden personen, indien in de wet op de lijkbezorging naast begraven en cremeren het lichaam van een overledene alleen geschonken mag worden aan een Anatomisch Instituut?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Welke regels gelden er voor bedrijven die zich bezig houden met bijscholing en cursussen voor medisch-specialisten, waarvoor lichaamsdelen van overledenen gebruikt worden?

Ik vat deze vraag zo op dat u wilt weten of er in de medisch-ethische regelgeving – naast de reguliere regels over onderwijs – eventueel specifieke eisen worden gesteld aan nascholing van medisch-specialisten waarbij gebruik wordt gemaakt van lichaamsdelen van overledenen. Bestemming van het lichaam voor ontleding in het belang van wetenschappelijk onderwijs volgt uit de Wet op de lijkbezorging. Aangezien medisch specialisten in hun kennis en kunde bij moeten blijven bij de wetenschappelijke ontwikkelingen om goede zorg te kunnen verlenen, acht ik nascholing aan medisch specialisten ook onderdeel van het wetenschappelijk onderwijs zoals genoemd in de Wet op de lijkbezorging.
Het is aan de opleider om verantwoord en respectvol met dit lichaamsmateriaal om te gaan. Dit gebruik valt wel onder de reikwijdte van de toekomstige Wzl. In de Wzl zullen eisen worden gesteld aan het bewaren en gebruiken van lichaamsmateriaal. Zo moet de beheerder – diegene die het lichaamsmateriaal bewaart met het oog dit te gaan gebruiken- een beheerreglement opstellen waarin staat omschreven hoe aan de wettelijke eisen van de Wzl wordt voldaan. Bijvoorbeeld hoe het materiaal wordt gebruikt en hoe het wordt bewaard.

Vraag 11

Bent u bekend met de vestiging van Rise Labs in Amsterdam die drie mensen verbonden aan Medcure (waar de FBI inval heeft plaatsgevonden) in het bestuur heeft? Klopt het dat zij diensten leveren aan mensen die hun lichaam nalaten en ook diensten verlenen aan medische professionals die in het veld anatomie werken? Hoe verhoudt zich dit tot de wet op de lijkbezorging waar staat dat overledenen alleen hun lichaam ter beschikking mogen stellen aan de wetenschap?

Ik ben bekend met Rise Labs en heb naar aanleiding van uw vragen met het bedrijf gesproken. Het bedrijf opereert als een distributiecenter voor het Amerikaanse Medcure en importeert en exporteert lichaamsmateriaal. Dit wordt gebruikt voor bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek, onderwijs en de ontwikkeling van medische apparatuur of geneesmiddelen. Onder de afnemers zijn zowel publieke organisaties, zoals universiteiten, als private organisaties, zoals producenten van medische apparatuur of farmaceutische bedrijven, in zowel Nederland als het buitenland. De Wlb is niet van toepassing op deze diensten, aangezien deze diensten zien op lichaamsmateriaal (en niet op lichamen) dat bovendien niet afkomstig is uit Nederland. Wanneer de Wzl in werking is getreden, zullen de handelingen met geïmporteerd lichaamsmateriaal onder de reikwijdte van de wet vallen.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «De verborgen deals van topartsen met de hulpmiddelenindustrie»?1

Antwoord op vraag 1.
Ja.

Vraag 2

Ziet u een direct verband tussen lucratieve deals van fabrikanten met artsen enerzijds, en de keuze voor bepaalde medische hulpmiddelen die vaak gebaseerd is op andere belangen dan de gezondheid van de patiënt, anderzijds?

In het betreffende artikel van Follow The Money wordt een relatie gelegd tussen consultancy contracten tussen medisch specialisten en leveranciers van medische hulpmiddelen.
De opgevraagde consultancy contracten, waarnaar in het artikel wordt verwezen, kunnen aanleiding geven om te veronderstellen dat ook andere factoren dan louter het gezondheidsbelang van patiënten, een rol kunnen spelen bij artsen. Niet duidelijk is of dit verband er ook daadwerkelijk is. Op basis van de huidige regels van het wettelijk verbod op gunstbetoon worden voorwaarden gesteld om oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen te voorkomen.

Vraag 3

Zouden consultancy-contracten van artsen met de medische hulpmiddelenindustrie wat u betreft verboden moeten zijn?

Nee, ik ben niet van mening de wettelijke uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon afgeschaft moeten worden. Ik vind het belangrijk dat er kennisuitwisseling is tussen leveranciers van medische hulpmiddelen en artsen en andere gebruikers. De ervaringen van gebruikers dragen bij aan de ontwikkeling van nieuwe medische hulpmiddelen en nieuwe toepassingen daarvan. Wél moet hierbij voorkomen worden dat dergelijke contracten leiden tot ongewenste beïnvloeding van artsen bij beslissingen over de aanschaf of het gebruik van medische hulpmiddelen. In zowel de Wet op de medische hulpmiddelen (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen), als in de zelfregulering (artikel 5, vierde lid van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen) zijn strikte voorwaarden opgenomen waaraan dienstverleningsovereenkomsten – consultancy contracten vallen in het algemeen onder deze categorie – moeten voldoen om te zijn uitgezonderd van het verbod op gunstbetoon.

Vraag 4

In hoeverre denkt u dat transparantie over financiële transacties tussen fabrikanten en artsen kan voorkomen dat patiënten onnodig worden blootgesteld aan enorme gezondheidsrisico’s?

Het Transparantieregister Zorg heeft als doel oneigenlijke beïnvloeding van artsen door leveranciers van medische hulpmiddelen tegen te gaan door middel van het openbaar maken van bepaalde financiële relaties tussen artsen en leveranciers van medische hulpmiddelen. Het Transparantieregister Zorg is niet bedoeld als instrument om de veiligheid van medische hulpmiddelen te waarborgen. Daarvoor verwijs ik tevens naar het antwoord op vraag 10 tot en met vraag 13 van deze Kamervragen. Dit neemt niet weg dat ik denk dat het Transparantieregister Zorg wel een bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van zorg door de keuze van een hulpmiddel niet oneigenlijk te beïnvloeden.

Vraag 5

Bent u van mening dat de Gedragscode Medische Hulpmiddelen wordt geschonden door de deals die worden beschreven in het artikel?

In de Gedragscode Medische Hulpmiddelen is bepaald (artikel2 dat alle partijen die aan de Gedragscode gebonden zijn ervoor zorgdragen dat zij met ingang van 1 januari 2015 geen overeenkomsten meer afsluiten waarin bepalingen zijn opgenomen, die een verplichting tot openbaarmaking in het Transparantieregister Zorg op grond van de Gedragscode in de weg kunnen staan.
Dit houdt in dat voor zover sprake zou zijn van geheimhoudingsclausules in contracten, waarvan in het artikel van Follow The Money melding wordt gemaakt, de Gedragscode (artikel 27) wordt geschonden.

Vraag 6

Heeft u het idee dat artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen?

Er zijn signalen dat niet alle artsen voldoende op de hoogte zijn van de Gedragscode Medische Hulpmiddelen. Ik heb begrepen dat zowel vanuit de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH), als vanuit de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering van de Geneeskunst (KNMG) de komende tijd ingezet gaat worden op meer voorlichting aan artsen over de Gedragscode en het wettelijk verbod op gunstbetoon in de medische hulpmiddelensector.

Vraag 7

Bent u van mening dat het Transparantieregister Zorg naar behoren werkt? Zo ja, waarom? Zo nee, hoe bent u van plan dit op te lossen?

Voor het antwoord op vraag 7 verwijs ik naar het antwoord op vraag 6 van het Tweede Kamerlid Ploumen (PvdA) over omkoping van artsen door een bedrijf van medische hulpmiddelen3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat er veel onduidelijkheid bestaat over de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon, en dat zij de naleving van het verbod op gunstbetoon in gevaar brengen?

Het wettelijk verbod op gunstbetoon en de uitzonderingen daarop (artikel 10h Wet op de medische hulpmiddelen) is sinds 1 januari 2018 van kracht voor de medische hulpmiddelensector. Als gevolg van dit wettelijk verbod heeft de Stichting Gedragscode Medische Hulpmiddelen (Stichting GMH) de Gedragscode Medische Hulpmiddelen aangescherpt en daarmee in overeenstemming gebracht.
Gebleken is dat niet bij alle zorgprofessionals of bij leveranciers van medische hulpmiddelen duidelijkheid bestaat over het wettelijke verbod en de wettelijke uitzonderingsgronden en de toepassing daarvan in de praktijk. Om hierover meer duidelijkheid te geven heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) bij brief van 29 november 2018 een nadere toelichting gegeven op het verbod op gunstbetoon voor de medische hulpmiddelensector. In deze brief is nader ingegaan op de vier uitzonderingsgronden van het verbod. De Stichting GMH heeft deze brief ook op haar website geplaatst.

Vraag 9

Bent u bereid de uitzonderingen op het verbod op gunstbetoon helemaal af te schaffen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de lobby van de industrie, die door sommigen onder de meest «hevige en smerige» wordt geschaard, om strengere regels voor medische hulpmiddelen tegen te houden?2

Na lang onderhandelen is er onder Nederlands voorzitterschap in 2016 een akkoord bereikt over nieuwe verordeningen5 op het gebied van medische hulpmiddelen en in vitro diagnostica. In die verordeningen staan strengere maatregelen die de markttoelating voor medische hulpmiddelen moeten versterken. Het wetsvoorstel Medische hulpmiddelen dient ertoe deze Europese verordeningen in onze nationale wet te implementeren.
Ten eerste bevatten de verordeningen strengere eisen op het gebied van onpartijdigheid en onafhankelijkheid, en op het gebied van deskundig personeel, van notified bodies. Voor alle notified bodies geldt dat ze opnieuw beoordeeld moeten worden of ze aan de verscherpte eisen voldoen. Na aanwijzing houdt de IGJ toezicht op deze notified bodies.
In de tweede plaats zijn in de verordeningen verder aanvullende eisen opgenomen ten aanzien van de klinische bewijsvoering van een hulpmiddel. Notified bodies hebben de taak om te toetsen of medische hulpmiddelen aan de gestelde eisen voldoen en kunnen besluiten conformiteitscertificaten van medische hulpmiddelen niet te verlengen, te schorsen of in te trekken. Ten derde voorziet de verordening in een extra beoordeling door onafhankelijke deskundigen (zogenoemde «expertpanels») van de klinische bewijsvoering van bepaalde hoog risico hulpmiddelen, voorafgaand aan de afgifte van een conformiteitscertificaat door een aangemelde instantie.
Tenslotte bevatten de verordeningen een verduidelijking van de eisen op het gebied van post market surveillance (PMS). De verordeningen verplichten fabrikanten om actief PMS-informatie te verzamelen over hun hulpmiddel, met als doel de kwaliteit en de veiligheid van het hulpmiddel te waarborgen. Notified bodies zien erop toe dat fabrikanten hiervoor een voldoende onderbouwd PMS-plan hebben.
Alle bovenstaande maatregelen zijn bedoeld om een hoog niveau van patiëntveiligheid te waarborgen. Het gebruik van medische hulpmiddelen gaat echter altijd gepaard met risico’s. In de Verenigde Staten voert een overheidsorganisatie de controles op medische hulpmiddelen uit. In de praktijk blijkt dat zich daar dezelfde risico’s voordoen met medische hulpmiddelen als in Europa. Controle door een overheidsinstantie kan die risico’s niet per definitie wegnemen. Ik verwacht dat de nieuwe verordeningen die in mei 2020 (MDR) en mei 2022 (IVDR) van kracht worden, de patiëntveiligheid verder zullen versterken en er tegelijkertijd voor zullen zorgen dat innovatieve medische hulpmiddelen beschikbaar blijven voor de patiënt.

Vraag 11

Hoe denkt u dat uw wijziging van de Wet medische hulpmiddelen, waarin voortaan zal worden geëist dat notified bodies (die medische hulpmiddelen toegang verlenen tot de markt) «voldoende gekwalificeerd en onafhankelijk personeel in dienst hebben», hier verbetering in zal brengen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat Europese patiënten zonder hun eigen medeweten dienst doen als proefkonijnen voor medische hulpmiddelen, omdat wij de slechtste controle op medische hulpmiddelen kennen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 13

Wat belemmert u om stappen te zetten richting een Amerikaans systeem of een systeem dat wij ook kennen voor geneesmiddelen, waar een centraal overheidsorgaan, een college beoordeling hulpmiddelen, de kwaliteit, veiligheid en werking van medische hulpmiddelen controleert en er dus geen financiële belangen meespelen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 1

Kent u het bericht op de website van het Rutgershuis-Oost in Arnhem waarin jonge vrouwen worden geïnformeerd over de mogelijkheid hun maagdenvlies te laten herstellen?1 Zo ja, wat vindt u ervan dat er Nederlandse hulp- en zorginstellingen zijn die vrouwen aanbieden hun maagdenvlies te laten herstellen, terwijl dit dikwijls voortkomt uit de angst van vrouwen voor eergerelateerd geweld mocht het maagdenvlies niet intact zijn?

Ja, dit bericht ken ik. Het is onwenselijk wanneer vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie. Ik vind dat dit uitgangspunt dan ook centraal moet staan in informatie en gesprekken hieromtrent bij zorgverleners. Ik ga daarom met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 2

Kunt u inzicht geven in de praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland? Hoe vaak komt het voor? Aan welke wet- en regelgeving zijn deze praktijken onderhevig?

Maagdenvliesherstel is geen aanspraak in het kader van de Zorgverzekeringswet. De kosten van een dergelijke ingreep worden gedragen door de cliënt zelf. Het uitvoeren van een maagdenvliesreconstructie is wettelijk niet verboden. De WHO ontraadt artsen medewerking te verlenen aan maagdenvliesherstel. Dit ondersteun ik. Daarnaast staat in het op consensus gebaseerde document over maagdenvliesherstel uit 20042 van de NVOG dat een maagdenvlieshersteloperatie niet moet worden uitgevoerd, tenzij na counseling geen andere mogelijkheid een oplossing biedt. Het is dan ook belangrijk om vrouwen goed te informeren over mythen en fabels rondom het maagdenvlies en hiermee te bereiken dat zij alsnog afzien van de ingreep. Het document van de NVOG is een advies aan gynaecologen hoe te handelen en dat advies geldt nog steeds.
Als er toch sprake is van een medische ingreep, valt deze onder de gebruikelijke zorgwetgeving zoals de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) en Wet beroepen in de gezondheidszorg (BIG). Dit valt onder het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd.
Er zijn mij geen cijfers bekend over het aantal uitgevoerde maagdenvliescontroles en maagdenvlieshersteloperaties in Nederland. Uit het artikel Het hymen, een delicate kwestie van Semeijn en Elfering3 komt naar voren dat vermoedelijk jaarlijks duizenden vrouwen informatie vragen en honderden zich laten behandelen.
Zoals ik in mijn antwoord op vraag 1 heb aangegeven ga ik met de betreffende artsen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in gesprek over het voorkomen van maagdenvliesherstel bij vrouwen.

Vraag 3

Kent u de website maagdenvliesherstel.nl? Wordt hier gehandeld in lijn met Nederlandse wet- en regelgeving? Zo ja welke? Zo nee, welke mogelijkheden ziet u om deze praktijk te laten stoppen?

Het gaat hier om een privaat initiatief. Het is wettelijk niet verboden om informatie te geven over maagdenvliesherstel. Desalniettemin vind ik dat hierbij centraal moet staan dat het onwenselijk is als vrouwen uit angst vragen om een maagdenvlieshersteloperatie.

Vraag 4

Heeft u inzicht in de redenen voor vrouwen om hun maagdenvlies te laten herstellen? Heeft u een beeld in hoeveel van de gevallen het gaat om cultureel bepaalde druk vanuit de familie of zelfs angst voor geweld?

Ouders of de bredere gemeenschap verwachten soms dat de maagdelijkheid van met name vrouwen tot het huwelijk intact blijft. «Bloeden» tijdens de huwelijksnacht wordt als bewijs hiervan gezien. Indien dit niet het geval is of er bestaat al voor het huwelijk twijfel over het gedrag van de vrouw en wordt er in de gemeenschap over haar geroddeld, dan ervaart haar familie dit als een schending van de familie-eer. Met als gevolg: mogelijke sociale uitsluiting uit de gemeenschap. Dit kan er toe leiden dat vrouwen de wens hebben om hun maagdenvlies te laten herstellen of uit voorzorg een kleine ingreep vragen, zodat zij tijdens de huwelijksnacht zeker weten dat ze «bloeden». Er zijn geen cijfers bekend over hoe vaak een dergelijke ingreep onder druk van de familie of gemeenschap wordt uitgevoerd.

Vraag 5

Bent u bekend met het feit dat volgens de richtlijnen van de WHO maagdenvliescontrole en -herstel mishandeling is? Wat vindt u ervan dat dit dan toch in Nederland plaatsvindt, artsen hier aan meewerken en bedrijven hiervoor adverteren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Klopt het dat de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie (NVOG) in 2004 een standpunt heeft opgesteld om na counseling mee te werken aan maagdenvliesherstel en sindsdien niets is gewijzigd? Werken gynaecologen nog steeds conform dit standpunt? Zo nee, wat is het geldende standpunt dan wel voor maagdenvliesherstel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Bent u bereid een onderzoek te doen naar de huidige praktijken rond maagdenvliescontrole en maagdenvliesherstel in Nederland en het aspect van culturele onderdrukking hierbij te betrekken? Zo nee, waarom niet?

Binnen de wetenschap wordt al veel onderzoek gedaan naar dit onderwerp waarbij ook een relatie wordt gelegd met de culturele achtergrond. Bijvoorbeeld het onderzoek van Van Moorst e.a. getiteld Backgrounds of women applying for hymen reconstruction, the effects of counselling on myths and misunderstandings about virginity, and the results of hymen reconstruction4. Verder hebben Rutgers en SOA Aids een factsheet5 over dit onderwerp opgesteld. Er is mijns inziens voldoende informatie over de problematiek en de achterliggende redenen voorhanden.

Vraag 8

Bent u bereid het gesprek onder artsen opnieuw op te starten over de vraag of meewerken aan maagdenvliesherstel in Nederland nog steeds een automatisme moet zijn en met hen te verkennen of andere hulp aan deze vrouwen geboden kan worden, en of daarnaast onderdrukking actief gesignaleerd wordt? Zo ja, wanneer kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, waarom niet?

Ja, in het kader van het programma Geweld hoort nergens thuis werk ik, samen met anderen, een aantal acties uit om schadelijke traditionele praktijken verder te kunnen bestrijden. Bij de eerstvolgende gelegenheid zal ik uw Kamer over de stand van zaken hiervan informeren, en specifiek over het gesprek met de NVOG.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek van NOS op 3 over de wachtlijsten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ), kloppen deze cijfers en wat is hierop uw reactie dat nu 88.500 mensen aan hun lot worden overgelaten?1

Ik heb kennisgenomen van het onderzoek van NOS op 3. In dit onderzoek wordt gemeld dat er op dit moment 88.500 mensen op een ggz-wachtlijst staan. Dit getal is berekend door Vektis. Vektis heeft de gemiddelde wachttijd per hoofddiagnosegroep (peildatum 2018) vermenigvuldigd met de instroom patiënten per week per hoofddiagnosegroep (gebaseerd op de totale patiënteninstroom in 2016 gedeeld door 52 weken). Dat betekent ten eerste dat het getal indicatief is: de gehanteerde patiënteninstroom is gedateerd en de berekenwijze gaat voorbij aan fluctueringen in deze instroom door het jaar heen. Ten tweede gaat het om een totaal aantal wachtenden: van patiënten die 1 dag moeten wachten tot patiënten waarbij de Treeknorm wordt overschreden. De NOS haalt ter illustratie de generalistische basis-ggz aan, waar ongeveer een derde van het genoemde aantal op de wachtlijst staat. Uit de meest recente rapportage van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (Vergaderjaar 2017–2018, Kamerstuk 25 424, nr. 423) weten we dat de gemiddelde wachttijd in de generalistische basis-ggz ruim binnen de Treeknormen valt.
Tegelijkertijd mogen al deze nuanceringen niet leiden tot bagatellisering van de problematiek van de wachttijden in de ggz. We weten dat de wachttijden voor psychische zorg lang zijn, zeker voor bepaalde hoofddiagnosegroepen. Ik vind het dan ook heel belangrijk dat deze wachttijden worden aangepakt.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het voor mensen, hun omgeving en de samenleving zeer ongewenst is wanneer de juiste psychische zorg niet tijdig wordt gegeven? Zo ja, wat is uw oordeel over het feit dat de wachttijden in de afgelopen maanden alleen maar zijn opgelopen en wat gaat u er aan doen?

Ik deel de mening dat psychische zorg op tijd geleverd moet worden, binnen de daarvoor gestelde Treeknormen. In juli heb ik van de NZa voor het laatst een tussenstand van de wachttijden ontvangen, deze rapportage heb ik uw Kamer toegezonden. Tegelijkertijd heb ik u geïnformeerd over de reeds ondernomen acties en het nieuwe actieplan dat partijen hebben gelanceerd (bijlage bij eerdergenoemd Kamerstuk). Ik zou nu nog geen conclusies willen trekken over de ontwikkelingen in de afgelopen maanden.
De volgende tussenstand van de NZa, die ook gebaseerd is op Vektis-cijfers, verwacht ik voor het einde van dit jaar. Daarnaast heb ik heb veldpartijen gevraagd mij een update van de stand van het actieplan te geven. Op basis van deze stukken zal ik uw Kamer voor het einde van dit jaar nader informeren.

Vraag 3

Kunt u de 88.500 wachtende specificeren per psychisch aandoening? Zo ja, over welke wachttijden bij psychische problemen maakt u zich de grootste zorgen en wilt u de regionale verschillen in beeld brengen? Zo nee, waarom niet en op welke wijze probeert u dan grip te krijgen op deze problemen?

Voor het einde van het jaar ontvang ik van de NZa een nieuwe tussenstand van de wachttijden. Deze tussenstand zal, net als de vorige, laten zien welke hoofddiagnosegroepen op dit moment gemiddeld de langste wachttijden kennen en daarmee extra aandacht vragen in de aanpak. Het is bekend dat de omvang en aard van de wachttijdproblematiek verschilt van regio tot regio. Om die reden wordt de problematiek via de regionale taskforces op regionaal niveau geanalyseerd en aangepakt.

Vraag 4

Wat vindt u van het feit dat er op dit moment grote regionale verschillen zijn in de mate waarop je kunt rekenen op goede en tijdige GGZ-zorg? Wat gaat u hier aan doen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Hoe kan het dat ondanks de verplichting per 1 januari 2018 om de wachttijden aan Vektis aan te leveren, slechts 73% van de GGZ-instellingen en 77% van de vrijgevestigden dit niet heeft gedaan (stand 4 oktober 2018)? Wat is uw oordeel over GGZ-aanbieders die hun wachttijden niet aanleveren, wat gaat u hier aan doen en wanneer gaat elke GGZ-aanbieder leveren?

Voor het bepalen van het aanleverpercentage is het belangrijk uit te gaan van de stand van zaken op de 10e van een maand omdat dat het moment is waarop aanbieders hun informatie uiterlijk moeten aanleveren (de vraag gaat uit van de stand van zaken op 4 in plaats van 10 oktober). Verder is belangrijk om bij het vaststellen van het percentage alleen die aanbieders in ogenschouw te nemen die daadwerkelijk verplicht zijn informatie aan te leveren.
De NZa stelt, op basis van een recent geactualiseerd overzicht van instellingen met een aanleverplicht, vast dat in oktober 94% van de instellingen voldeed aan de aanleverplicht. Bij vrijgevestigde aanbieders was dit percentage aanmerkelijk lager, namelijk 78%. Daarbij moet worden opgemerkt dat onder vrijgevestigde aanbieders die geen informatie aanleverden, ook nog aanbieders zijn op wie de aanleverplicht niet van toepassing is, bijvoorbeeld omdat zij geen of te weinig zorg leveren onder de Zorgverzekeringswet, of omdat zij alleen als zzp’er werkzaam zijn in een instelling.
Om de aanleverpercentages te doen toenemen, heeft de NZa diverse acties uitgevoerd. Allereerst zijn tussen januari en juni diverse herinneringsbrieven en een informatiepakket naar zowel vrijgevestigde ggz-aanbieders als instellingen verstuurd. In die periode is ook telefonisch contact opgenomen met een deel van de instellingen. Daarnaast heeft de NZa in april/mei een online onderzoek gedaan naar de redenen voor ggz-aanbieders om wel of niet hun wachttijdinformatie aan te leveren. Een van de barrières die werd gevonden in dit onderzoek was het format waarin moest worden aangeleverd. Dit is aangepast.
Bij de instellingen die ten onrechte niet aanleverden, heeft de NZa verschillende handhavende acties uitgevoerd:
Voor de groep vrijgevestigde aanbieders geldt dat de NZa momenteel alleen herinneringen verstuurt aan aanbieders die niet aanleveren, en nog niet overgaat tot daadwerkelijke handhaving. Belangrijke reden hiervoor is dat vrijgevestigden aangeven dat de rekenmethodiek zoals voorgeschreven in de Transparantieregeling, voor hen lastig uitvoerbaar is. De Transparantieregeling wordt momenteel geëvalueerd. Daarnaast werkt de NZa aan een handhavingsplan voor deze doelgroep.
Met de huidige aanleverpercentages is het in elk geval mogelijk een voldoende representatief beeld van de gemiddelde wachttijden per hoofddiagnosegroep te maken. Ik vind het desondanks belangrijk dat elke ggz-aanbieder, zowel (grote) instelling als vrijgevestigde aanbieders, informatie aanlevert over de wachttijden. Goede wachttijdinformatie op aanbiedersniveau, onder andere via kiezenindeggz.nl helpt patiënten en verwijzers bij het zoeken naar een passende behandelplek en zorgverzekeraars bij hun wachtlijstbemiddeling.
De uitvoering van en handhaving op de Transparantieregeling, waaruit de aanleverplicht bij Vektis voortvloeit, is onderdeel van het takenpakket van de NZa. De inspectie onderneemt hier dan ook geen actie op. Wel kijkt de inspectie in haar toezicht onder andere naar de manier waarop een instelling communiceert over actuele wachttijden en zorgbemiddeling door de zorgverzekeraar op haar website.

Vraag 6

Bent u ook diep teleurgesteld in het feit dat in een periode van juni tot 4 oktober 2018 het aantal GGZ-instellingen dat wachttijdinformatie heeft aangeleverd slechts is gestegen van 66% naar 73% en het aantal vrijgevestigden gelijk is gebleven op 77%? Kunt u een overzicht geven van de acties die door u, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zijn ondernomen in de afgelopen maanden?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat is het effect dat één op de vijf GGZ-aanbieders de wachttijdinformatie nog niet aanlevert voor de compleetheid van de site www.kiezenindeggz.nl? Wat gaat u er aan doen om op korte termijn een landelijk dekkend overzicht te kunnen geven?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 8

Wanneer gaat u uitvoering geven aan de breed gesteunde motie De Lange/Van den Berg (25 424, nr. 412) die oproept om de Kamer voor 1 september te informeren over «het aantal GGZ-aanbieders dat nog geen wachttijdinformatie aan Vektis heeft aangeleverd en deze aanbieders openbaar te maken»?

In mijn brief van 17 juli 2018 (Vergaderjaar 2017–2018, Kamerstuk 25 424, nr. 423) heb ik aangegeven dat de NZa voor 1 september 2018 de namen van instellingen zou publiceren die na het ontvangen van een aanwijzing in de zomer alsnog geen wachttijdinformatie aanleverden. Uiteindelijk gold dit voor geen enkele instelling en daarom zijn er ook geen namen gepubliceerd.
Voor vrijgevestigde aanbieders is het ingewikkelder: het aantal aanbieders is vele malen groter en de lijst met het totaal aantal vrijgevestigde aanbieders bevat veel aanbieders die geen aanleverplicht hebben. Door niet-aanleverende vrijgevestigde aanbieders te benaderen, is het aanleverpercentage tussen juli en oktober gestegen van 71% naar 78%. Op dit moment is de NZa bezig met de evaluatie van de Transparantieregeling, die ertoe kan leiden dat de regeling wordt aangepast waardoor deze beter aansluit bij de vrijgevestigden zodat zij makkelijker en daardoor ook vaker zullen aanleveren. De NZa heeft mij toegezegd vanaf december ook aanwijzingen te gaan geven aan vrijgevestigden, zonodig gevolgd door publicatie van de namen.

Vraag 9

Hoeveel namen van GGZ-aanbieders zijn inmiddels gepubliceerd op de site van de Nederlandse Zorgautoriteit en/of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd? Zo ja, kunt u hiervan een overzicht geven? Zo nee, waarom niet en wat is de reden waarom dit nog niet is gedaan?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Op welk moment gaan de wachttijden binnen de GGZ weer binnen de Treek-norm vallen? Bent u bereid om hier een concrete datum aan te koppelen? Zo ja, wat is die datum? Zo nee, waarom niet?

De aanpak van wachttijden staat bij iedereen hoog op de agenda: bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders en ook bij mij. De oorspronkelijke deadline heeft daarbij geholpen. Ik ben geen voorstander van het stellen van een nieuwe deadline, omdat het lastig is een deadline te bepalen die zowel stimulerend als voldoende realistisch is. Het gaat erom de wachttijden zo snel mogelijk én structureel terug te brengen tot onder de Treeknormen.

Vraag 11

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het Algemeen Overleg over de GGZ op 6 december 2018?

Ja.

Vraag 1

Kent u het artikel «Rode Kruis: stop met filmen, ga liever helpen»?1

Ja.

Vraag 2

Herkent u het door het Rode Kruis geschetste probleem dat steeds vaker mensen hun mobieltje trekken terwijl er ernstige ongelukken plaatsvinden?

De mobiele telefoon is niet meer uit het leven van mensen en hun doen en laten weg te denken. In het publieke domein is het in Nederland in principe toegestaan om foto’s of filmpjes te maken, ook wanneer daar andere mensen mee worden vastgelegd. We hebben de afgelopen maanden een aantal voorbeelden gezien van situaties waarin personen in een kwetsbare situatie werden gefilmd, en deze beelden ook werden verspreid. Zowel mijn ambtgenoot voor Rechtsbescherming als ikzelf hebben daarover aangegeven dat moreel verwerpelijk te vinden. Het past niet om mensen op hun meest kwetsbare moment te filmen en die beelden ook nog te verspreiden.
In de kern gaat het om de maatschappelijke norm rondom het filmen van personen in een zeer kwetsbare situatie. Een deel van deze voorbeelden speelde echter in verkeerssituaties, en daar speelt vanzelfsprekend ook de verkeersveiligheid een rol. Verkeersdeelnemers moeten alert zijn en zich niet af laten leiden door situaties te filmen. Het gebruik van een mobiele telefoon in het verkeer kan leiden tot verkeersgevaarlijk rijgedrag, tot meer vertraging en meer ongelukken. Afleiding in het verkeer is niet voor niets een van de prioriteiten in de verkeershandhaving door de politie.

Vraag 3

Deelt u de mening dat dit ongehoord gedrag is, dat dit een veroorzaker van nog meer vertraging is en kan leiden tot nog meer ongelukken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Zijn de 25 boetes die door de politie tijdens een ongeluk op de A58 op 4 augustus 2018 zijn uitgedeeld aan mensen die tijdens het autorijden het ongeluk filmde volgens u afdoende? Schrikken ze genoeg af of is er meer nodig?

Zoals in het antwoord op vraag 2 en 3 is aangegeven, gaat het hier primair om de norm rond het filmen van personen in een kwetsbare situatie. Als dit filmen samenvalt met het vertonen van verkeersgevaarlijk gedrag, zoals het vasthouden van een mobiele telefoon tijdens het besturen van een motorvoertuig, dan kan daartegen worden opgetreden. De boete geldt dan voor het verkeersgevaarlijke gedrag. Ook kan worden opgetreden tegen het hinderen van hulpverleners, zie hiervoor het antwoord op vraag 5.
Met bovenstaande wordt echter geen norm gesteld voor het filmen van personen in kwetsbare situaties. Het Kamerlid Van Toorenburg heeft op dit punt een initiatiefwetsvoorstel aangekondigd, dat ik met belangstelling tegemoet zie. Bij de behandeling van de JenV-begroting voor 2019 heeft mijn ambtsgenoot voor Rechtsbescherming op een daaraan gerelateerde vraag van het lid Van Toorenburg aangegeven te zullen bezien wat hij in de tussentijd kan doen om de maatschappelijke norm dat filmen in dergelijke gevallen niet past, naar buiten toe meer kracht bij te zetten.

Vraag 5

In hoeverre wordt de politie door dit gedrag gehinderd in het bieden van hulp en ondersteuning aan slachtoffers?

De politie kan deze informatie niet uit de registratie destilleren. De boetes zijn uitgedeeld voor het vasthouden van een mobiele telefoon tijdens het besturen van een motorvoertuig. Al rijdend zal er geen sprake zijn geweest van gedrag waardoor het bieden van hulp en ondersteuning aan slachtoffers is gehinderd. In situaties waarin omstanders dichtbij kunnen komen, komt het wel met regelmaat voor dat zij de hulpverlening of ondersteuning hinderen, door bijvoorbeeld te blijven filmen. Dergelijk gedrag kan strafbaar zijn op grond van een Algemene plaatselijke verordening. Ook wordt op grond van artikel 426bis Wetboek van Strafrecht het op de openbare weg lastigvallen of hinderen van anderen strafbaar gesteld en bedreigd met hechtenis van ten hoogste een maand of een geldboete van de tweede categorie.
Volgens het kabinet komt de ernst van het hinderen van hulpverleners op dit moment onvoldoende tot uitdrukking in dit strafmaximum. Bovendien is de reikwijdte van de strafbaarstelling beperkt tot het hinderen op de openbare weg, terwijl het hinderen van hulpverleners ook elders plaatsvindt. Daarom stelt het kabinet voor om het hinderen van hulpverleners als zelfstandig delict strafbaar te stellen in het Wetboek van Strafrecht, ongeacht waar dit plaatsvindt, en hieraan een hoger strafmaximum te verbinden van ten hoogste drie maanden hechtenis of een geldboete van de derde categorie. Deze wetswijziging is onderdeel van het Wetsvoorstel herwaardering actuele delictsvormen2 dat onlangs bij de Tweede Kamer is ingediend.

Vraag 6

In hoeverre wordt de privacy van slachtoffers door het toedoen van deze filmende omstanders geschonden? Welke (civiel) rechtelijke consequenties kan dit hebben?

Filmen op de openbare weg is in beginsel niet verboden; niet op grond van het strafrecht maar ook niet op grond het civiele recht of de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Dit valt onder de vrijheid van informatievergaring wat een onderdeel is van het grondrecht: het recht op de vrijheid van meningsuiting. Boetes die op dit moment kunnen worden opgelegd zijn, zoals aangegeven in het antwoord op de vragen 4 en 7, gericht op het gebruik van een mobiele telefoon tijdens het rijden en dus niet op het filmen zelf. De filmer die verder geen strafbare feiten pleegt zoals het gebruik van een mobiele telefoon tijdens het rijden kan dus alleen aangesproken worden en gevraagd worden om op te houden met filmen, hetgeen de politie ook doet.
Wanneer er beelden van slachtoffers of anderszins hulpbehoevende personen worden verspreid kan het slachtoffer een beroep doen op het beschermen van zijn of haar persoonsgegevens.
Daarnaast kan er een beroep worden gedaan op het portretrecht wanneer er een redelijk belang tegen publicatie van een dergelijk filmpje is. Dan mogen beelden niet zomaar gepubliceerd worden.

Vraag 7

Gaat u hier tegen optreden? Zo ja, welke wetgeving of handhaving is hiervoor nodig of voorhanden? Heeft u hier de juiste instrumenten voor?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst (FIOD) een medisch bedrijf verdenkt van het omkopen van artsen?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven om welk bedrijf het gaat, aangezien er een bedrijfspand is doorzocht en daartoe sterke aanwijzingen voor strafrechtelijke feiten zullen hebben bestaan?

De opsporingsdienst FIOD van de belastingdienst heeft in een persbericht van
1 november 2018 bekend gemaakt dat er onder leiding van het Functioneel Parket een strafrechtelijk onderzoek is gestart omdat het vermoeden bestaat dat een Nederlandse onderneming, die hulpmiddelen in de medische sector levert, artsen heeft omgekocht. In ruil hiervoor kon het bedrijf vermoedelijk hulpmiddelen leveren aan de ziekenhuizen waar de artsen aan verbonden zijn. De onderneming wordt verdacht van niet-ambtelijke omkoping en valsheid in geschrift. In verband met het lopende strafrechtelijk onderzoek kan ik u geen nadere informatie geven over deze zaak en dus ook niet over de omvang en eventuele betrokkenheid van personen en zorginstellingen.

Vraag 3

Wat is de omvang van de omkoping? Hoeveel artsen en ziekenhuizen zijn hierbij betrokken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Heeft de Financial Intelligence Unit (FIU) ook gekeken naar andere transacties die thuishoren in het Transparantieregister Zorg? Zo ja met welke resultaten?

Het Transparantieregister Zorg kent verschillende categorieën financiële relaties, die in contracten zijn vastgelegd en die in het register vermeld kunnen worden, zoals dienstverleningsovereenkomsten. Indien de financiële relatie niet valt onder één van deze categorieën dan hoeft hiervan geen opgave gedaan te worden in het Transparantieregister Zorg.
De FIU-Nederland bekijkt meldingen van ongebruikelijke transacties, ongeacht of deze vermeld moeten worden in het Transparantieregister Zorg. Gezien de status van het onderzoek naar deze transacties, die staatsgeheim zijn, kan ik geen uitspraken doen over andere transacties die door de FIU-Nederland zijn bekeken.

Vraag 5

Deelt u de mening dat financiële transacties en gunstbetoon tussen farmaceutische fabrikanten en fabrikanten van medische hulpmiddelen transparant behoren te zijn? Zo ja, op welke wijze heeft u dat nu gegarandeerd?

Zoals ik eerder heb aangegeven in antwoorden op Kamervragen van het lid Ploumen over het bericht dat het betalen van artsen/ onderzoekers door de farmaceutische industrie kennelijk een lucratief marketinginstrument is, worden niet alle financiële relaties van zorgverleners met farmaceutische bedrijven in het Transparantieregister Zorg opgenomen. Hetzelfde geldt voor leveranciers van medische hulpmiddelen. Ook zij doen opgave in het Transparantieregister Zorg. Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik dan ook naar het antwoord op vraag 4 van die Kamervragen2.

Vraag 6

Deelt u de mening dat zelfregulering via het Transparantieregister onvoldoende garantie biedt dat alle transacties worden gemeld? Zo nee waarom niet?

Nee, ik deel die mening niet.
Voor het antwoord op deze vraag zijn onder meer de resultaten van de evaluatie van het Transparantieregister Zorg van belang. In mijn brief van
19 september 2018 aan de Tweede Kamer3 ben ik nader ingegaan op de evaluatie die thans wordt voorbereid.

Vraag 1

Kent u het bericht «Aantal euthanasiegevallen daalt voor het eerst in jaren»?1

Ja.

Vraag 2

Krijgt u signalen dat artsen inderdaad terughoudender worden om tegemoet te komen aan euthanasieverzoeken? Zo ja, wat vindt u daarvan?

De zorg dat artsen terughoudender worden om tegemoet te komen aan euthanasieverzoeken is mij bekend. Of dit feitelijk ook zo is, is niet onderzocht. Het aantal euthanasiegevallen is de laatste jaren juist gestegen. Dit gaf aanleiding voor het kabinet om in de Nota medische ethiek van 6 juli jl. een onderzoek aan te kondigen naar deze stijging. De KNMG heeft mij laten weten dat ze zich kunnen voorstellen dat artsen zijn geschrokken door de strafrechtelijke onderzoeken die het OM uitvoert, en dat de impact van een onderzoek door het OM ingrijpend is voor een arts. Ik hecht er tegelijkertijd aan te benadrukken dat euthanasie alleen straffeloos is als door de arts aan de zorgvuldigheidseisen van de Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding wordt voldaan en de arts de euthanasie heeft gemeld. Het OM heeft de eigenstandige taak om de strafrechtelijke norm van de artikelen 293 en 294 Sr te handhaven. Dit kan ertoe leiden dat een strafrechtelijk onderzoek wordt opgestart in zaken waarin niet aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Dit is onderdeel van het systeem waarmee een zorgvuldige uitvoering van de euthanasiewet wordt gewaarborgd. Artsen zijn nooit verplicht om mee te werken aan een euthanasieverzoek en als zij twijfelen of in een bepaalde situatie is voldaan aan de zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet, kunnen zij al vroeg in het afwegingsproces contact opnemen met een SCEN-arts om hen te ondersteunen en van advies te voorzien. Artsen kunnen hiervoor ook terecht bij de Levenseindekliniek. Uiteindelijk kan een arts alleen de euthanasie uitvoeren indien hij overtuigd is dat aan alle zorgvuldigheidseisen is voldaan en hij daarbij een onafhankelijk arts heeft geconsulteerd.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het een onwenselijke ontwikkeling is als huisartsen door dreiging van vervolging terughoudender worden bij (ingewikkelde) euthanasieverzoeken? Wat gaat u doen om deze angst en dreiging weg te nemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is het de verwachting dat de terughoudendheid van artsen leidt tot meer euthanasieverzoeken bij de Levenseindekliniek? Zo ja, hoe zit het met de capaciteit van de Levenseindekliniek?

De Levenseindekliniek heeft mij laten weten dat de kliniek in 2018 geen grote toename ziet van het aantal euthanasieverzoeken. Er is slechts sprake van een marginale toename, waardoor er eerder sprake is van een stabilisatie vergeleken met de ontwikkeling in voorgaande jaren. In het afgelopen jaar heeft de Levenseindekliniek uitgebreid geworven voor extra medewerkers. Hiermee is de capaciteit aan zorgverleners op orde voor het huidige aanbod aan hulpvragen, met uitzondering van het aantal psychiaters. Voor een euthanasieverzoek bij somatisch lijden is er geen noemenswaardige wachttijd. Bij euthanasieverzoeken gebaseerd op psychisch lijden (25–30% van de hulpvragen) zijn er wachttijden van soms enkele maanden, ondanks dat er sinds 2015 extra psychiaters bij de Levenseindekliniek zijn komen werken.

Vraag 5

Kunt u een stand van zaken geven met betrekking tot de wachtlijsten bij de Levenseindekliniek?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Kunt u inzichtelijk maken hoeveel mensen met een euthanasieverzoek de eerste negen maanden van 2018 mogelijk niet geholpen zijn als gevolg van terughoudendheid bij artsen?

De berichten van half oktober betroffen het aantal meldingen van euthanasie dat de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie tot nu toe in 2018 hebben ontvangen. Het gaat dus om voorlopige cijfers. Ik wil dan ook niet op deze cijfers vooruitlopen noch op een eventuele verklaring daarvoor, juist om te voorkomen dat we over eventuele oorzaken gaan speculeren. Hiervoor wacht ik de officiële cijfers over 2018 af. Er zijn overigens geen cijfers bekend over het aantal niet ingewilligde euthanasieverzoeken, omdat dit cijfer niet geregistreerd wordt.

Vraag 7

Hebben alle huisartsen inmiddels de EuthanasieCode ontvangen? Wat gaat u, mede gezien mijn vragen hierover tijdens het algemeen overleg medische ethiek, concreet doen om de kennis over en de (on)mogelijkheden van de euthanasiewet bij artsen te vergroten?

In augustus is de herziene Euthanasiecode van de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie via Medisch Contact gestuurd aan 12.000 artsen.
Zoals ik heb aangekondigd in de Nota medische ethiek van 6 juli jl., ga ik me richten op het vergroten van de kennis van artsen én burgers over euthanasie. De website van de rijksoverheid zal fungeren als een centraal informatiepunt op het gebied van euthanasie, door waar relevant te verwijzen naar richtlijnen, brochures of andere bronnen van informatie van betrokken organisaties en beroepsgroepen.
Deze informatie zal zich niet alleen richten op euthanasie, maar breder op het tijdig spreken met de arts over wensen en keuzes in de laatste levensfase.
Indien dit gesprek tijdig(er) plaatsvindt tussen beide partijen, heeft de arts ook de mogelijkheid om tijdig(er) te communiceren over de bereidheid mee te werken aan de voorgestelde keuzes en wensen, en om, indien gewenst, de patiënt door te verwijzen naar een andere arts.
Ook de beroepsgroepen geven aan stappen te ondernemen om artsen en burgers op passende wijze te informeren over euthanasie en andere thema’s rondom het levenseinde. Over de wijze waarop de informatievoorziening verder verbeterd kan worden ben ik in gesprek met de NHG, LHV, Verenso, NVvP, KNMG en de Levenseindekliniek. In oktober was hiervan de aftrap. Op basis van dit gesprek ga ik bij de NFU inventariseren in hoeverre informatie over euthanasie terugkomt in de geneeskundeopleiding en de vervolgopleidingen.

Vraag 8

Welke mogelijkheden ziet u om artsen duidelijker te laten communiceren aan hun patiënten over hun bereidheid om mee te werken aan euthanasieverzoeken?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wanneer kunt u het onderzoek over de stijging van het aantal euthanasiegevallen tussen 2003 en 2017 aan de Kamer doen toekomen? Kunt u de beschreven daling in ieder geval gedurende de eerste negen maanden van 2018 nog meenemen in dit onderzoek?

Het onderzoek naar de stijging van het aantal euthanasiegevallen wordt op dit moment opgestart. De cijfers over 2018 zullen hierin meegenomen worden. Ik verwacht de resultaten in het voorjaar van 2020 aan uw Kamer aan te kunnen bieden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat GlaxoSmithKline (GSK) heeft besloten om toch weer artsen te gaan betalen voor marketingactiviteiten?1

Ja, ik heb kennis genomen van het betreffende artikel in the British Medical Journal van 3 oktober 2018.
In zijn algemeenheid moet niet uit het oog worden verloren dat samenwerking tussen de farmaceutische industrie en artsen van belang kan zijn, zoals bijvoorbeeld kennisontwikkeling over nieuwe geneesmiddelen. Bij financiële relaties tussen artsen en de farmaceutische industrie dienen beide partijen zich te houden aan onder meer de regels van het verbod op gunstbetoon, zoals vermeld hoofdstuk 9 van de Geneesmiddelenwet en afspraken die zij gemaakt hebben in hun gedragscodes, zoals de Gedragscode Geneesmiddelenreclame van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR). De achtergrond van deze regels is dat de keuze voor een bepaald geneesmiddel dient plaats te vinden op objectieve, medisch inhoudelijke gronden en niet vanuit het belang van de farmaceutische industrie. Verder ben ik van mening dat het tot de eigen verantwoordelijkheid van farmaceutische bedrijven behoort om keuzes te maken in hun bedrijfsvoering, waarbij zij zich dienen te houden aan de daarvoor geldende regels.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat GSK eerder heeft besloten te stoppen met het betalen van opinion leaders en zich voortaan zou baseren op eigen klinische experts, maar nu heeft besloten toch weer mee te doen met het betalen van artsen/onderzoekers?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het betalen van artsen/onderzoekers kennelijk een effectief en lucratief instrument is voor de farmaceutische industrie? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het belangrijk is dat alle geldstromen van de farmaceutische industrie naar artsen/onderzoekers transparant en openbaar moeten zijn? Zo ja, denkt u dat het huidige Transparantieregister Zorg daarvoor voldoende is? Zo ja, kunt u uitleggen waarom?

Nee, voor het antwoord op vraag 4 verwijs ik naar mijn brief van 19 september 2018 (Kamerstukken Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 32 620, nr. 210) waarin ik heb toegelicht dat niet alle financiële relaties van zorgverleners met farmaceutische bedrijven zijn opgenomen. Zo is klinisch geneesmiddelenonderzoek niet in het register opgenomen.
Wat betreft het daadwerkelijk vermelden van alle financiële transacties die in het Transparantieregister Zorg vermeld moeten worden, wil ik erop wijzen er geen wettelijke regeling omtrent het Transparantieregister Zorg is (zie ook het antwoord op vraag 8). De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) heeft een eigenstandige toezichttitel die gebaseerd is op artikel 94 van de Geneesmiddelenwet en op de Beleidsregels gunstbetoon Geneesmiddelenwet. Hiermee kan de IGJ nagaan of de vermelde financiële relaties voldoen aan de Geneesmiddelenwet en de daarop gebaseerde beleidsregels voor gunstbetoon. De IGJ maakt daar – op basis van risicogestuurd toezicht – ook gebruik van. De gegevens uit het Transparantieregister zijn daarbij een belangrijk instrument.
De IGJ heeft in haar rapport «Transparantieregister Zorg 2015» onderzoek gedaan naar de betalingen aan beroepsbeoefenaren met de hoogste totaalbedragen uit het Transparantieregister Zorg. Dit rapport heb ik met mijn standpunt daarop bij brief van 22 december 2017 aan de Tweede Kamer gezonden. In dit standpunt heb ik de Tweede Kamer bericht dat IGJ heeft geconcludeerd dat bij het merendeel van de onderzochte betalingen een onderbouwing is gegeven die conform de regels voor gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet zijn.

Vraag 5

Zijn er mogelijkheden het Transparantieregister Zorg te omzeilen? Zo ja welke?

Ik ben niet bekend met de eventuele mogelijkheden om ten onrechte te voorkomen dat financiële transacties in het Transparantieregister zorg vermeld worden. Wél zijn er minimumbedragen (bedragen onder € 500,– per jaar) die niet in het Transparantieregister zorg hoeven te worden gemeld.

Vraag 6

Bent u er zeker van dat alle betalingen van de farmaceutische industrie aan artsen/onderzoekers in het Transparantieregister Zorg zijn terug te vinden? Zo ja, hoe weet u dat zeker? Zo nee, wat vindt u daarvan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Wat vindt u van de uitspraken van Fiona Godlee, editor in chief van The British Medical Journal?

Mevrouw Godlee veronderstelt in het betreffende artikel dat het voorbeeld van GlaxoSmithKline (GSK) aantoont, dat men er niet op kan vertrouwen dat de farmaceutische industrie juist handelt.
Schrijfster geeft daarmee een belangrijk signaal af dat ook relevant kan zijn voor het beleid van de rijksoverheid. Niettemin dienen de kwalificaties die zij geeft – en waarmee zij de gehele farmaceutische industrie over één kam scheert – voor rekening van mevrouw Godlee te blijven.

Vraag 8

Deelt u de mening dat een wettelijke regeling noodzakelijk is? Zo nee, kunt u uitgebreid en met duidelijke argumenten aangeven waarom u vindt dat het Transparantieregister Zorg in de huidige vorm afdoende is en een wettelijke regeling geen meerwaarde kan hebben?

Voor het antwoord op vraag 8 verwijs ik naar mijn eerder vermelde brief van 19 september 2018 (Kamerstukken Tweede Kamer, vergaderjaar 2018–2019, 32 620, nr. 210) waarin ik nader ben ingegaan op het ontbreken van een wettelijke regeling omtrent het Transparantieregister Zorg.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Ongewenst zwanger? Chat nu!»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de bevindingen van De Groene Amsterdammer in dit artikel?

Op het moment dat een vrouw onbedoeld zwanger is, moet ze een goed afgewogen beslissing kunnen maken. Keuzebegeleiding kan daar bij helpen maar is niet altijd nodig. Uit onderzoek is gebleken dat veel vrouwen zelf beslissen of met behulp van hun directe omgeving. Een onbedoeld zwangere vrouw kan voor informatie en een gesprek terecht bij de huisarts, bij hulpverleners van de abortusklinieken, bij de GGD-en (die samenwerken met Fiom) of andere hulpverleners zoals Siriz.
In de afgelopen jaren is op dit beleidsterrein een bepaalde verdeling van verantwoordelijkheden en middelen ontstaan, mede door amendementen uit de Tweede Kamer. Ik wil hier verandering in aanbrengen, en daarom gaan we de komende jaren met een nieuwe aanpak aan de slag om zo een goede uitvoering te geven aan de afspraken uit het regeerakkoord om onbedoelde zwangerschappen te voorkomen en goede hulp en begeleiding te bieden als er wel sprake is van een zwangerschap. Voor mij is het daarbij belangrijk dat alle keuzehulpgesprekken moeten voldoen aan dezelfde kwaliteitsstandaarden. Die gaan we op korte termijn vastleggen, zodat voor alle hulpverleners helder is waaraan ze moeten voldoen om financiering te kunnen krijgen. Daarvoor wordt door het Ministerie van VWS gewerkt aan een zogeheten open house constructie. Via deze constructie kunnen partijen die voldoen aan de kwaliteitscriteria zich inschrijven en een meerjarig contract sluiten met de overheid. Dit betekent dat vanaf 2019 alle partijen aan deze criteria moeten voldoen. Daarbij hoort wat mij betreft ook dat het belangrijk is dat er een divers aanbod is en dat voor mensen die gebruik maken van keuzehulp helder is vanuit welke missie en met welke doelstellingen een organisatie werkt. Op basis van de kwaliteitseisen, voor zover die vallen onder de reikwijdte van de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg, kan er ook toezicht worden gehouden door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op de kwaliteit van de hulpverlening.
Ik heb u op 11 september jongstleden het plan gestuurd waarin ik samen met veldpartijen afspraken heb gemaakt om onbedoelde zwangerschappen zoveel mogelijk te voorkomen en goede onafhankelijke hulp en ondersteuning te bieden als er wel sprake is van een zwangerschap. Uitgangspunt is daarbij dat vrouwen die dit overkomt zelf beslissen en zich gesteund voelen in hun keuze. Welke keuze dat ook is.

Vraag 3

Hoe beoordeelt u de gepubliceerde chatberichten waarin medewerkers van Siriz vragen stellen als «stel dat je later als tachtigjarig omaatje terugkijkt op je leven, is dit dan ook de meest passende beslissing geweest»? Deelt u de mening dat dit onacceptabele sturende vragen zijn?

Als een vrouw onbedoeld zwanger raakt, dan komen er veel vragen en onzekerheden op haar af. Zoals ik in het antwoord op vraag 2 aangaf, heeft het merendeel van de vrouwen geen hulp nodig bij het maken van de beslissing hoe met de onbedoelde zwangerschap om te gaan. Indien een vrouw hulp wil krijgen bij haar beslissing dan is het belangrijk dat de hulpverlening zo neutraal mogelijk is zodat de vrouw, na een zorgvuldige afweging, in vrijwilligheid haar besluit kan nemen. Dat organisaties die deze hulp verlenen de diverse kanten laten zien van een mogelijk besluit is mijns inziens logisch. Tegelijkertijd vind ik ook dat er bepaalde richtlijnen en kwaliteitscriteria moeten zijn over de wijze waarop deze hulp verleend wordt. Hierover ga ik de komende weken met partijen in gesprek. Zie verder mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u van de visie en missie van Siriz waarin de organisatie onder meer stelt «onze medewerkers hebben de overtuiging dat het ongeboren leven vanaf het begin recht heeft om zich verder te ontwikkelen en ter wereld te komen. Siriz werkt daarom aan een maatschappelijk klimaat waarin men de waarde van ongeboren menselijk leven erkent en de eigen verantwoordelijkheid voor dit leven wil dragen»? Vindt u dat een organisatie met deze kernwaarden objectieve informatie kan verstrekken aan vrouwen met een hulpvraag?

Iedere organisatie draagt bepaalde waarden met zich mee en mag zich daar wat mij betreft ook over uitspreken. Uiteraard is daarin belangrijk dat organisaties in de communicatie helder zijn over welke waarden zij hebben en waar zij belang aan hechten. Deze waarden kunnen – als de onbedoeld zwangere vrouw (en haar partner) dit wenselijk vinden – ook besproken worden. Voor vrouwen, of hun partners, moet helder zijn met welke organisatie zij spreken of naar doorverwezen willen worden. Partijen die keuzehulpgesprekken aanbieden moeten zich er van vergewissen dat de primaire verantwoordelijkheid en keuze voor het uitdragen van een zwangerschap of het eventueel afbreken daarvan, ligt binnen het wettelijke kader (Wet afbreking zwangerschap), namelijk bij de moeder van het ongeboren kind. Daarbij heb ik in het antwoord van vraag 2 reeds aangegeven kwaliteitscriteria te willen vastleggen voor keuzehulpgesprekken. Ik ga er vanuit dat partijen die keuzehulpgesprekken aanbieden allemaal via dezelfde richtlijnen gaan werken in de toekomst. Dat partijen daarbinnen verschillende waarden hanteren, hoeft de kwaliteit van het keuzegesprek mijns inziens niet in de weg te staan. Uitgangspunt moet zijn dat de eventuele keuze van de vrouw nooit ter discussie mag staan tijdens het gesprek en dat de waarden die de organisatie heeft slechts als afweging meegenomen kunnen worden en bekend zijn bij degene die hulp vraagt, maar niet sturend als doel of uitkomst van het gesprek mogen worden gebruikt.

Vraag 5

Kunt u verklaren hoe uw uitspraken tijdens het algemeen overleg over onder andere afbreking zwangerschap van 6 september 2018 dat Siriz objectieve informatie geeft, zich verhouden tot de bevindingen van de Groene Amsterdammer?

Het is van belang dat organisaties die keuzehulpgesprekken bieden de vrouwen objectief informeren over alle mogelijkheden die er zijn. Het houden van een kind, het afbreken van een zwangerschap, het afstaan ter adoptie, zijn stuk voor stuk ingrijpende besluiten, waarin hulpverleners kunnen ondersteunen zodat de voors en de tegens zo goed mogelijk tegenover elkaar gezet kunnen worden. Ik ga er vanuit en vertrouw er ook op dat partijen dit zo objectief mogelijk proberen te doen. Desalniettemin zullen er in een gesprek, ongeacht bij welke organisatie die plaatsvindt, altijd nuances zijn die misschien op verschillende manieren zijn te interpreteren. Daarom is het – zoals ik al eerder zei – belangrijk om met objectieve richtlijnen en goede kwaliteitscriteria te werken. Daarbij is het ook van belang dat bij de beller/hulpvrager helder moet zijn voor welke waarden de organisatie staat.

Vraag 6

Deelt u de mening dat overheidsgeld nooit gebruikt mag worden om vrouwen sturende vragen te stellen bij hulp bij ongewenste zwangerschap? Zo ja, wat betekent dit voor de subsidie die aan Siriz wordt verstrekt? Zo nee, waarom niet?

Ik deel de mening dat de keuzevrijheid van de vrouw zelf voorop staat. Zoals ik bij vraag 2 heb geantwoord, zullen kwaliteitscriteria worden vastgesteld op basis waarvan partijen financiering kunnen krijgen via een open house constructie.

Vraag 7

Bent u bereid de subsidieverlening aan Siriz te herzien? Zo ja, kunt u daar bij de aankomende begrotingsbehandeling al voorstellen voor doen? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 2 en 6.

Vraag 8

Zijn er, naar uw mening, in de praktijk verschillen tussen Siriz en FIOM ten aanzien van de benadering van een vrouw die ongewenst zwanger is en aangeeft voor abortus te kiezen? Zo ja, welke? Vindt u verschillen in benadering gewenst?

Zoals ik ook in mijn antwoord op vraag 4 heb geformuleerd, draagt iedere organisatie bepaalde waarden met zich mee. Dat het aanbod aan keuzehulpgesprekken vanuit verschillende waarden wordt aangeboden, is juist waardevol. Uitgangspunt blijft wel het wettelijke kader waarbinnen de hulpverlening moet plaatsvinden, en de wettelijk kaders benadrukken de keuzevrijheid van de vrouw (en haar partner) in het maken van een keuze voor het behouden van het kind dan wel het afbreken van de zwangerschap.

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden vóór de behandeling van de begroting VWS 2019?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met de berichten dat de rechtbank Gelderland de gemeente Nijmegen een tik op de vingers geeft omdat zorgfraude niet is aangetoond en dat de gemeente Nijmegen de kans krijgt vermeende fraude in 4 dossiers van de zorginstelling R2 B.V., onderdeel van de Rigtergroep, verder toe te lichten? Wat is uw reactie hierop?1 2

Ja daar ben ik mee bekend. Ik laat het beoordelen van de zaak aan de rechter.

Vraag 2

Hoeveel grip en hoeveel controlemogelijkheden heeft een gemeente eigenlijk op de zorginstellingen die zorg via persoonsgebonden budget (pgb)-gelden leveren aan haar inwoners? Vindt u dat gemeenten meer mogelijkheden moeten krijgen om toe te zien op de juiste besteding van pgb-gelden?

Na toekenning van een pgb-budget sluit een budgethouder een zorgovereenkomst met een zorgverlener. In de zorgovereenkomst staan de afspraken over de zorg, de werktijden en de vergoeding. Het is aan de budgethouder om te controleren of de afspraken over de zorg, de werktijden en de vergoeding ook worden nagekomen. De gemeente is geen partij in de overeenkomst de toekenningsbeschikking en uiteraard de wettelijke voorwaarden voor die toekenning. Dit laat onverlet dat de gemeente kan controleren bij de budgethouder of het budget dat de gemeente heeft toegekend wordt besteed overeenkomstig het zorgplan. Mocht blijken uit de controle bij de budgethouder dat er onregelmatigheden zijn dan kan de gemeente de budgethouder en vervolgens ook de zorgverlener aanspreken. Dit is vanaf 1 april 2017 makkelijker gemaakt met het zogenaamde derdenbeding. Het pgb is een mooi instrument voor mensen die er goed mee om kunnen gaan, maar het is niet voor iedereen geschikt. Voor budgethouders moet het aan de voorkant helder zijn welke voorwaarden en verantwoordelijkheden verbonden zijn aan de keuze voor een pgb. Verstrekkers kunnen budgethouders informeren en ondersteunen bij het maken van de juiste afweging, maar moeten tegelijkertijd beoordelen wie voor een pgb geschikt is en wie niet.
Zoals ik u eerder heb geïnformeerd ben ik bezig met een beleidsverkenning pgb3. De maatregelen die volgen uit de beleidsverkenning kunnen leiden tot meer of andere mogelijkheden om toe te zien op de juiste besteding van pgb-gelden. De beleidsverkenning zal in het najaar aan de Tweede Kamer worden verzonden.

Vraag 3

Is deze uitspraak voor u een bevestiging dat alleen cliënten die zelf regie kunnen voeren over besteding van hun pgb voor een pgb in aanmerking zouden moeten komen? Waren de betreffende cliënten van R2 B.V. hiertoe volgens u voldoende in staat?

Het uitgangspunt is dat mensen de zorg krijgen die nodig is, in een vorm die bij hen past. Het pgb is een mooi instrument voor mensen die er goed mee om kunnen gaan, maar het is niet voor iedereen geschikt. Voor budgethouders moet het aan de voorkant helder zijn welke voorwaarden en verantwoordelijkheden verbonden zijn aan de keuze voor een pgb. Verstrekkers kunnen budgethouders informeren en ondersteunen bij het maken van de juiste afweging, maar moeten tegelijkertijd beoordelen wie voor een pgb geschikt is en wie niet. Uit het onderzoek naar regie en vertegenwoordiging bij pgb blijkt dat het voor verstrekkers ingewikkeld is om aan de voorkant te beoordelen of een budgethouder in staat is om de verplichtingen en verantwoordelijkheden rondom het pgb na te komen. Het ontbreekt hen aan een helder beoordelingskader om pgb aanvragers aan te toetsen. In het kader van de aangekondigde beleidsverkenning naar het pgb gaan we bekijken hoe we de toegang tot een pgb kunnen verbeteren. Daarbij kijken we ook of de weigeringsgronden die nu in de wet- en regelgeving zijn opgenomen toereikend zijn. Het tweede aandachtsgebied in de beleidsverkenning is de kwaliteit van de met een pgb ingekochte zorg en ondersteuning. Of de cliënten van R2 B.V. hiertoe in staat waren is ter beoordeling aan de verstrekker.

Vraag 4

Wat is uw mening over de door R2 B.V. gehanteerde constructie aangaande de combinatie van huur en zorg? Vindt u het een nette manier van handelen als de organisatie cliënten huur laat betalen via hun uitkering en vervolgens een deel van de pgb-gelden als servicekosten in rekening brengt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik laat het oordeel over de gehanteerde constructie aan de rechter.

Vraag 5

Wat is de stand van zaken met betrekking tot de uitvoering van de aangenomen motie die de regering verzocht het openbaar ministerie te vragen zoveel mogelijk informatie over de omvang van de pgb-fraude te delen met de Kamer én om op basis van deze informatie met voorstellen te komen over hoe fraude met het pgb kan worden ingedamd?3

In het programmaplan rechtmatige zorg dat op 19 april 2018 naar de Tweede Kamer5 is gestuurd heb ik deze motie als volgt beantwoord: De Kamer heeft recent gevraagd om de bij het OM beschikbare informatie over de omvang van pgb fraude beschikbaar te stellen. De meest recente cijfers gaan over de resultaten van de strafrechtelijke opsporings- en ontnemingsonderzoeken die de Inspectie SZW in 2017 heeft uitgevoerd. Op basis van deze onderzoeken heeft de Inspectie SZW circa € 1,1 miljoen aan wederrechtelijk verkregen voordeel berekend. Daarvan heeft € 0,1 miljoen betrekking op fraude met het pgb. Ter vergelijking, in 2016 ging het om een totaalcijfer van € 5 miljoen aan wederrechtelijk verkregen voordeel, waarvan € 1,9 miljoen fraude met het pgb (in de Wlz/ AWBZ) betrof. Voor de maatregelen die ik neem voor het pgb verwijs ik u ook naar het programmaplan.

Vraag 6

In hoeverre moeten zorginstellingen die via een pgb zorg verlenen aan kunnen tonen dat de afgesproken uren zorg ook daadwerkelijk worden geleverd? Is het alleen aan de budgethouder om hier op toe te zien?

De budgethouder is zelf verantwoordelijk voor de besteding van zijn / haar pgb-budget en daarmee voor de controle op de afgesproken en geleverde uren door een zorginstelling. Een zorginstelling maakt via facturen de geleverde zorg inzichtelijk. Of deze zorg ook daadwerkelijk geleverd is, is ter beoordeling aan de budgethouder (zie ook het antwoord op vraag6. Ik verwacht van de gemeenten dat zij bij twijfels over de rechtmatige besteding hun toezichtstaak uitvoeren.

Vraag 1

Bent u op de hoogte dat er verschillende onderzoeksmethoden bestaan om onderzoek te doen naar asbest in talkhoudende producten?1

Ja

Vraag 2

Welke onderzoeksmethode is gebruikt om deze 296 producten te onderzoeken? Kunt u uitleggen waarom er voor deze onderzoeksmethode is gekozen? Zo nee, waarom niet?

Alle 296 producten zijn door een geaccrediteerd laboratorium volgens de in de NEN 5896 aangegeven methode Scanning electron microscopy method (SEM/RMA) onderzocht op asbest. In de Productenregeling asbest en de NEN 5896 wordt de polarisatielichtmicroscopie voorgeschreven, zonodig aangevuld met de SEM/RMA methode voor de detectie van asbest in talk. Met de aanvullende SEM/RMA wordt vastgesteld welk mineraal als vezelstructuur zichtbaar is in een monster. Vanwege de samenstelling van de onderzochte talkhoudende cosmetica producten is door het laboratorium direct gekozen voor de SEM/RMA methode.

Vraag 3

Bent u bereid om de onderzochte 296 producten opnieuw te onderzoeken met een onderzoeksmethode die ook voldoet aan de geldende NEN-norm (Nederlandse Normalisatie Instituut, NEN5896, bijlage C) en waarmee het onderzoek nauwkeuriger gedaan kan worden, namelijk de methode zoals het Comité Asbestslachtoffers en Nomacon in opdracht van EenVandaag hebben gebruikt en die ontwikkeld is door de Amerikaanse wetenschapper Sean Fitzgerald? Zo ja, wanneer gaat u dit in gang zetten? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet bereid de 296 producten opnieuw te laten onderzoeken. In de Productenregeling asbest is de NEN 5896 voorgeschreven voor de bepaling van de aan- of afwezigheid van asbest (zie ook antwoord2. De monsters zijn onderzocht volgens de in de NEN 5896 opgenomen procedures. TNO heeft aangegeven dat het analyseren conform deze voorgeschreven methode geschikt en voldoende accuraat is voor het aantonen en identificeren van asbest in talkhoudende producten tot een niveau van ca 0,01% m/m (= 100 mg/kg droge stof). Daarom acht ik nader onderzoek met een andere methode niet nodig.

Vraag 4

Bent u in detail bekend met de onderzoeksmethode, waarbij het talkhoudende product wordt opgelost in water en alcohol, vervolgens in een ultrasoonbad geplaatst wordt, daarna gefilterd wordt met een 0,2 micron filter en vervolgens onder de SEM-microscoop geplaatst wordt? Bent u ook bekend met het feit dat deze methode zeer effectief is voor onderzoek naar asbestverontreiniging in talk en dat deze methode wordt voorgedragen als ISO-norm in september van dit jaar?

Ja, ik ben bekend met deze onderzoeksmethode en weet dat dit onderwerp geagendeerd staat voor de ISO vergadering in september. Ik wacht de uitkomst van deze vergadering af.

Vraag 5

Bent u bekend met het bericht «Johnson & Johnson moet schadevergoeding van 4 miljard euro betalen»?2

Ja

Vraag 6

Hoeveel producten van Johnson & Johnson worden er verkocht in Nederland?

Ik beschik niet over deze informatie.

Vraag 7

Hoeveel producten van Johnson & Johnson zijn er meegenomen in het onderzoek dat uitgevoerd is door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA)?

Er zijn 3 producten van Johnson & Johnson meegenomen in het onderzoek.

Vraag 8

Bent u bereid om aanvullend onderzoek te doen naar de talkhoudende producten van Johnson & Johnson? Zo ja, wanneer gaat u hier opdracht toe geven? Zo nee, waarom niet?

Er is geen aanleiding om aanvullend onderzoek naar producten van Johnson & Johnson te doen.4 De mogelijke asbest contaminatie van Johnson & Johnson talkpoeders stamt van voor de jaren »70 van de vorige eeuw. De rechtszaken in de VS gaan over vrouwen die van kinds af aan Johnson & Johnson producten hebben gebruikt waarbij de blootstelling deels plaatsvond via andere kanalen dan de huid.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de presentaties die gehouden zijn op het Cicero Symposium» Sterven met dementie» d.d. 29 maart 2018 van het VU medisch centrum (VUmc) over het toepassen van diepe palliatieve sedatie bij demente mensen buiten de terminale fase?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat het overlijden van patiënten met Seniele dementie type Alzheimer (SDAT) en ernstige gedragsproblematiek door middel van diepe sedatie en het toedienen van morfine wordt bespoedigd, aangezien de diepe sedatie buiten de terminale fase wordt toegepast?2 Weet u dat dit zich voordoet en wat de aard en de omvang hiervan is?

Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase met als doel het lijden te verlichten. Dit kan zowel oppervlakkige als diepe sedatie zijn en zowel tijdelijk als continu. Voorwaarden voor continue en diepe sedatie (dat wil zeggen totdat de patiënt overlijdt) zoals gesteld in de KNMG richtlijn Palliatieve sedatie zijn de aanwezigheid van een of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen en een levensverwachting van maximaal twee weken. Deze uitgangspunten onderschrijf ik en zij gelden in principe voor alle aandoeningen.
Door de complexiteit van dementie, de lastig in te schatten prognose en de ernstige cognitieve en communicatieve beperkingen van de patiënt kan het lastig zijn om de levensverwachting precies in te schatten. Ook bij andere patiëntgroepen is de precieze levensverwachting soms lastig in te schatten. Deze «bijzondere situaties» staan omschreven in hoofdstuk 3.3 van de KNMG richtlijn, en betreffen bijvoorbeeld patiënten met hartfalen, longfalen, en neurologische aandoeningen als ALS. Zoals de richtlijn benadrukt, is hier extra zorgvuldigheid geboden.
Verschillende beroepsorganisaties besteden extra aandacht aan deze bijzondere situaties. Zo is de KNMG voornemens om, in samenwerking met het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), haar bovengenoemde richtlijn te herzien en bekijken in hoeverre de thematiek van dementie past binnen deze richtlijn. Ook zijn de Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso) en het Nederlands Instituut Psychologen (NIP) voornemens om aan hun recent gepubliceerde richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie een hoofdstuk toe te voegen over hoe te handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag. Hierbij zal het onderwerp palliatieve sedatie expliciet aan de orde komen.
Er zijn geen cijfers bekend over het aantal continue en diepe palliatieve sedaties bij patiënten met dementie of niet-psychogeriatrische aandoeningen en een langere levensverwachting dan twee weken. Wel zijn er indicaties dat dit bijna niet voorkomt. Uit het Sterfgevallenonderzoek van het CBS (2015) blijkt dat in 18% van het totaal aantal sterfgevallen continue en diepe sedatie is toegepast. Bij minder dan 0,5% duurde deze sedatie langer dan twee weken, wat echter nog niets zegt over de inschatting die de arts voorafgaand aan het starten van de sedatie maakte met betrekking tot de levensverwachting.

Vraag 3

Is de in vraag 2 genoemde handelwijze ook aan de orde bij niet-psychogeriatrische patiënten? Zo ja, bij welke patiënten gebeurt dat en wat is de aard en de omvang hiervan?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u dat palliatieve sedatie buiten de terminale fase mag worden ingezet als redmiddel om ernstig probleemgedrag de kop in te drukken, waarbij probleemgedrag in de presentatie gedefinieerd wordt als «alle gedrag dat gepaard gaat met lijdensdruk of gevaar voor de persoon zelf of diens omgeving»? Is dat niet een heel rekbare definitie die een potentieel heel grote groep beslaat, namelijk ook andere wilsonbekwame mensen met moeilijk te behandelen aandoeningen of gedrag?

De genoemde presentatie, en de daarin gegeven definitie, richt zich expliciet op de palliatieve context (op patiënten die in de laatste levensfase zijn) en dus niet op alle wilsonbekwame mensen met moeilijk te behandelen aandoeningen of gedrag. Uit een andere presentatie op ditzelfde congres blijkt daarnaast dat het niet gaat om probleemgedrag an sich, maar om probleemgedrag dat niet of niet meer op een andere manier verlicht of behandeld kan worden en dus een refractair symptoom is: «Probleemgedrag dat ondanks maximale behandeling gepaard gaat met een zodanige emotionele belasting en lijdensdruk voor de persoon met dementie, dat sprake is van een situatie van onaanvaardbaar lijden, zonder perspectief op verlichting».
Het uitgangspunt blijft dus dat palliatieve sedatie het doel heeft om het lijden te verlichten en dat continue diepe sedatie kan worden ingezet bij een levensverwachting van maximaal twee weken en een of meerdere refractaire symptomen. De vraag is dus wanneer probleemgedrag refractair is en hoe bij complexe, bijzondere situaties de levensverwachting ingeschat kan worden. Het is niet de bedoeling dat continue, diepe sedatie wordt ingezet bij een levensverwachting van meer dan twee weken. Hier kan sprake zijn van een grijs gebied, doordat bovengenoemde afwegingen lastig zijn voor artsen. Zorgvuldigheid is dan ook geboden. Ik waardeer dan ook de inzet van Verenso en NIP enerzijds en de KNMG en IKNL anderzijds, om meer duidelijkheid en richting te creëren wat betreft het handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag in de palliatieve fase.

Vraag 5

Hoe beoordeelt u het risico dat het loslaten van de grens van een beperkte levensverwachting bij palliatieve sedatie de duidelijke grens tussen het doel lijdensverlichting (palliatieve sedatie) en het doel sterven bespoedigen (euthanasie) vervaagt? Wat is uw reactie op het dunner worden van de scheidslijn tussen «lijdensverlichting» en «sterven bespoedigen»?

Hoewel het bij de genoemde aandoeningen, waaronder dementie, complex kan zijn om een inschatting te maken van de termijn waarop een patiënt zal overlijden, is er wel sprake van een beperkte levensverwachting. Als er meer kenmerken van de stervensfase zijn waar te nemen, mag worden aangenomen dat de patiënt dichter bij het onafwendbare overlijden komt. In overeenstemming met de KNMG richtlijn volgt hieruit dat de aandacht van de arts moet gaan naar tekenen die wijzen op een stervende patiënt. Er is dus geen spraken van het loslaten van de grens van een beperkte levensverwachting.

Vraag 6

In hoeverre wordt het toepassen van palliatieve sedatie tegen de vigerende richtlijn in (Het sterven is binnen 2 weken nabij en er is sprake van onbehandelbare «refractaire» symptomen) gemeld bij toetsingscommissies, het Openbaar Ministerie (OM) en/of de Inpectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)? Zo ja, wat hebben deze instanties hiermee gedaan en wat waren de uitkomsten daarvan?

Noch uit het symposium noch uit de derde evaluatie van de euthanasiewet (2017) blijkt dat palliatieve sedatie steeds vaker wordt gebruikt als alternatief voor euthanasie. De patiënten waarover het gaat in de richtlijn hebben een beperkte levensverwachting, maar met een lastig in te schatten levensduur en vertonen refractaire symptomen (zie ook mijn antwoord op vraag 4 en vraag3. Medische beslissingen rond het levenseinde om pijn of lijden te verlichten kunnen ook een enigszins levensverkortend effect hebben, maar er is geen sprake van levensbeëindiging. Bij een natuurlijk overlijden wordt de gemeentelijke lijkschouwer niet ingeschakeld. Melden van dergelijk handelen aan de Regionale Toetsingscommissies Euthanasie en het Openbaar Ministerie is dan ook niet aan de orde. De IGJ i.o. heeft in de afgelopen drie jaar enkele meldingen ontvangen waarbij het thema palliatieve sedatie bij ernstige refractaire gedragsstoornissen bij dementie onderdeel was van de melding. De Inspectie beoordeelt meldingen aan de hand van de wet- en regelgeving en richtlijnen. Daarnaast volgt de Inspectie de professionele en maatschappelijke discussie rondom dit onderwerp en neemt dit onderwerp mee in haar contacten met bestuurders en koepelorganisaties.

Vraag 7

Hoe denkt u het toezicht op levensbeëindiging, zoals vastgelegd in de Wet toetsing levensbeeindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (Wtl), te kunnen garanderen als palliatieve sedatie bij wilsonbekwame dementerende ouderen buiten de terminale fase steeds vaker als alternatief voor euthanasie wordt gebruikt?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Hoe verhoudt het toepassen van diepe sedatie buiten de terminale fase zich met de Wet zorg en dwang? Is hier inderdaad sprake van onvrijwillige zorg overeenkomstig de definitie in artikel 2, tweede lid, onderdeel a? Welke consequenties dienen zorgverleners hieraan te verbinden in hun handelen?

De Wzd gaat er van uit dat zorg in beginsel wordt verleend met instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger en zonder verzet van de cliënt. Slechts wanneer dit niet mogelijk blijkt, mag onvrijwillige zorg worden toegepast, mits aan alle in de Wzd gestelde voorwaarden is voldaan. Daarnaast stelt de Wzd voorwaarden voor een limitatief aantal vormen van zorg indien indien een cliënt wilsonbekwaam is en de vertegenwoordiger en de cliënt zich niet verzetten tegen het opnemen van deze zorg in het zorgplan. Dit is geregeld in artikel 2, tweede lid van de Wzd. Hoewel voor deze categorie van zorg geldt dat er geen sprake is van onvrijwillige zorg gelden wel dezelfde strenge voorwaarden als voor onvrijwillige zorg voordat deze zorg ingezet kan worden. Het gaat hierbij om het buiten de richtlijnen om inzetten van psychofarmaca, het beperken van de bewegingsvrijheid en het insluiten van cliënten. In het geval van diepe sedatie buiten de terminale fase geldt inderdaad dat dit, afhankelijk van de wilsbekwaamheid van de cliënt en of er sprake is van verzet, dat ofwel het eerste lid van artikel 2 van toepassing is ofwel het tweede lid, onderdeel a.
Voorwaarde voor beide situaties is dat de zorg noodzakelijk is om ernstig nadeel te voorkomen of af te wenden. In een situatie van extreem probleemgedrag zou «ernstig nadeel» kunnen zijn dat hierdoor sprake is van (een aanzienlijk risico op) levensgevaar, ernstig lichamelijk letsel, ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade voor de cliënt en /of zijn omgeving, dat de cliënt met zijn gedrag agressie van anderen oproept, of dat hierdoor de algemene veiligheid van personen of goederen in het geding is (art. 1 lid 2 sub a t/m d, Wzd). De zorg moet wel geschikt zijn om het extreme probleemgedrag te verminderen, mag niet onevenredig zwaar zijn (proportioneel), en is alleen geoorloofd als er geen minder ingrijpende alternatieven ziin (subsidiair). De vraag is dus niet zozeer of het toepassen van diepe sedatie bij probleemgedrag al of niet onder de limitatieve opsomming van artikel 2 Wzd valt, als wel of per individuele casus een juiste afweging is gemaakt ten aanzien van de noodzakelijkheid, geschiktheid, proportionaliteit en subsidiariteit van dit middel. In dit kader geldt het belang van het tijdig betrekken van deskundigheid van andere zorgdisciplines om te bezien of de onvrijwillige zorg zo snel mogelijk kan worden afgebouwd. Met het stappenplan in de Wzd wordt dit geborgd. Doel van dit stappenplan is dan ook om te zorgen dat alle opties voor vrijwillige zorg in beeld blijven, en dat, waar mogelijk, de onvrijwillige zorg wordt vervangen door minder ingrijpende alternatieven. In dit licht bezien lijkt diepe sedatie buiten de terminale fase zich alleen met de Wzd te kunnen verhouden als men, met inschakeling van een breed palet aan zorgdeskundigen van binnen en buiten de organisatie, tot de slotsom is gekomen dat er geen minder ingrijpend alternatief voorhanden is om het ernstig nadeel dat (mogelijk) voortvloeit uit het probleemgedrag van de cliënt te voorkomen.

Vraag 9

Wat is de rol van omstanders in casussen als deze? Wie neemt uiteindelijk een besluit: de arts, het team of de familie? Welke mogelijkheden heeft de familie om dit te voorkomen als zij nog behandelmogelijkheden zien/wensen?

Ik ga er vanuit dat de vraagsteller met «casussen als deze» bedoeld het toepassen van diepe, continue palliatieve sedatie bij patiënten met dementie en bij probleemgedrag zoals in het antwoord op vraag 4 wordt omschreven. Palliatieve sedatie is een medische interventie en daarom berust de (eind)verantwoordelijkheid voor de indicatiestelling en het besluit bij de arts. Indien de patient wilsonbekwaam is, heeft de vertegenwoordiger een formele rol bij de besluitvorming. Omdat tijdens continu sederen de patient wilsonbekwaam is, zal meestal een van deze naasten de rol van vertegenwoordiger op zich nemen. Ook binnen de Wzd is het uitgangspunt dat zorg in beginsel wordt verleend met instemming van de cliënt of zijn vertegenwoordiger en zonder verzet van de cliënt. De betrokkenheid van de directe naasten van de cliënt is dus essentieel om onvrijwillige zorg te voorkomen. Mocht er echter zorg nodig zijn om ernstig nadeel voor de cliënt of zijn omgeving te voorkomen of af te wenden, waar de cliënt of diens vertegenwoordiger niet mee instemt of zich tegen verzet, dan zal de zorgverantwoordelijke zich moeten inspannen om, conform het stappenplan van de Wzd, met inschakeling van andere (externe) zorgverleners, tot alternatieven te komen waar de cliënt en zijn vertegenwoordiger alsnog mee akkoord kunnen gaan. Het is dan ook belangrijk dat er nauw contact is tussen de betrokken zorgverlener(s) en de cliënt c.q. zijn vertegenwoordiger, waarbij de alternatieven die door de naasten worden aangedragen om de aard en /of duur van de als onvrijwillig ervaren zorg te verminderen uiterst serieus genomen dienen te worden. Mocht de zorgverantwoordelijke, in samenspraak met de Wzd-arts en na multidisciplinair overleg, concluderen dat deze alternatieven niet voldoende zijn om het (risico op) ernstig nadeel te voorkomen of op te heffen, kan hij aan de suggesties en wensen voorbij gaan. Als de cliënt en /of zijn vertegenwoordiger het met deze beslissing niet eens is, kan hij een beroep doen op een cliëntenvertrouwenspersoon voor advies en bijstand. Ook kan hij hierover een klacht indienen bij de klachtencommissie.

Vraag 10

Hoe ziet u de aard en omvang van deze problematiek in relatie tot het functioneren van verpleeghuizen c.q. de transparantie over de kwaliteit van zorg van verpleeghuizen? Welke rol ziet u hierin voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)?

Het is van belang dat de bestaande kwaliteitseisen uit de richtlijnen gevolgd worden. Ik zie geen verbinding met het functioneren van verpleeghuizen of de transparantie over de kwaliteit van zorg.

Vraag 11

Welke mogelijkheden ziet u om palliatieve zorg bij dementie verder te ontwikkelen?

Er zijn op dit moment meerdere projecten gehonoreerd in het ZonMw programma Palliantie ten behoeve van mensen met dementie, hun naasten en hun zorgprofessionals. Deze projecten gaan onder andere over combinaties van beproefde interventies voor mensen met dementie, het sensitief maken van zorgverleners voor morele dilemma’s, proactieve zorgplanning bij mensen met dementie, het besluitvormingsproces omtrent het voorschrijven van psychofarmaca bij patiënten met dementie en een toolkit waarmee verzorgenden en verpleegkundigen adequaat hinderlijke symptomen kunnen identificeren en behandelen. Ook bij het ZonMw Memorabel programma en het Deltaplan Dementie zijn enkele projecten gehonoreerd op het snijvlak van dementie en palliatieve zorg. Er gebeurt dus al veel. In de nabije toekomst zullen de resultaten van deze projecten bijdragen aan verbetering van palliatieve zorg bij dementie.

Vraag 12

Hebben zorginstellingen voldoende middelen om gedragsdeskundig gekwalificeerd personeel in te zetten om met deze problematiek te kunnen omgaan? Hoe kijkt u aan tegen verplichte consultatie van extern deskundigen?

In de tarieven is verdisconteerd dat zorgaanbieders de zorg kunnen verlenen die de cliënt nodig heeft, waar onder gedragskundige zorg. Daarnaast zijn voor de invoering van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg extra middelen beschikbaar om aan de tijdelijke normen personeelssamenstelling voor voldoende en bekwaam personeel uit dit kwaliteitskader te kunnen voldoen. Voorts kan het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) bij gedragsproblematiek kosteloos worden geconsulteerd. Het stappenplan in de Wzd voorziet in verplichte consultatie van extern deskundigen als het niet lukt om onvrijwillige zorg binnen de in het zorgplan opgenomen termijn af te bouwen. Naast het inroepen van een consulent van het CCE is er ook de optie dat instellingen de benodigde deskundigheid onderling uitwisselen (waarmee die deskundigheid dus ook extern is), wat ook geen extra geld hoeft te kosten.

Vraag 13

Kan met het toepassen van palliatieve sedatie bij mensen met dementie buiten de terminale fase de forse stijging van palliatieve sedatie (van 8% in 2005 naar 18% in 2015) uit de derde evaluatie van de Wtl verklaard worden?3 Kunt u aangeven hoeveel van de gevallen die vallen onder de categorie «Anders» uit tabel 5.10 de hoofddiagnose «dementie» hadden? Wat betekent het in dit verband dat bij ongeveer een op de vijf als euthanasie geclassificeerde gevallen niet de reguliere euthanatica zijn gebruikt en de artsen zelf hun handelen niet omschreven als euthanasie, maar als palliatieve sedatie?

Er zijn geen signalen dat er een verband bestaat tussen palliatieve sedatie bij mensen met dementie en een langere levensverwachting dan twee weken, en de stijging van palliatieve sedatie. Het is niet bekend hoe groot het aandeel patiënten is met als hoofddiagnose dementie waarbij palliatieve sedatie is uitgevoerd. De categorie «Anders» uit tabel 5.10 diept dit niet uit. Zoals in de beantwoording van vragen 2 en 3 staat, is ook niet bekend hoe vaak diepe, continue sedatie is toegepast bij patiënten met dementie en een langere levensverwachting dan twee weken.
Een door ZonMw gefinancierd onderzoek naar de stijging van palliatieve sedatie zal inzicht kunnen geven in de factoren die deze stijging kunnen verklaren.5 In het onderzoek dat wordt uitgevoerd naar de stijging van palliatieve sedatie wordt als een van de eerste stappen een nadere analyse gemaakt van de aandoeningen van patiënten waarop palliatieve sedatie is toegepast. De onderzoekers zullen hier eind van het jaar over publiceren.
Bij medische beslissingen rond het levenseinde is het niet altijd duidelijk wat de relatie is tussen het handelen van de arts en het overlijden van de patiënt. Zo zouden zowel symptoombestrijding als palliatieve sedatie het leven kunnen bekorten en in enkele gevallen hebben artsen palliatieve sedatie toegepast mede met het doel om het sterven te bespoedigen, naast het doel om het lijden te verlichten. Artsen zien hun handelen hier niet als een vorm van euthanasie (of hulp bij zelfdoding) en er worden dan ook andere middelen gebruikt, namelijk de middelen die horen bij symptoombestrijding of palliatieve sedatie (morfine en/of dormicum). De onderzoekers van de evaluatie van de Wtl geven aan dat hun manier van classificeren mogelijk een overschatting is, maar dat dit te prefereren is boven een onderschatting.

Vraag 14

Kan in het nog te starten onderzoek naar het gestegen gebruik van sedatie (aanbeveling derde evaluatie Wtl) ook de praktijk van palliatieve sedatie in de psychogeriatrie betrokken worden?

Het onderzoek is op 15 juni van start gegaan en richt zich op de redenen voor het gestegen gebruik van palliatieve sedatie. Van de onderzoekers hebben we begrepen dat het niet mogelijk is om specifiek naar de toepassingen in de psychogeriatrie te kijken. Wel heb ik de onderzoekers gevraagd om extra aandacht te besteden aan de gevallen waarbij continue diepe sedatie langer dan twee weken heeft geduurd.

Vraag 15

Is er inderdaad, zoals tijdens het genoemde congres genoemd werd, een richtlijn in de maak die voorschriften bevat op grond waarvan bij ouderen die ernstig probleemgedrag vertonen bij dementie palliatieve sedatie kan worden toegepast buiten de terminale fase, zonder dat daar een expliciet verzoek aan ten grondslag ligt van de patiënt? Zo ja, wat is de (concept) inhoud van deze richtlijn?

Zoals eerder genoemd worden verschillende richtlijnen aangepast waar palliatieve sedatie bij dementie (en probleemgedrag) in terugkomt. Dit betreft de uitbreiding van de Verenso/NIP-richtlijn Probleemgedrag bij mensen met dementie, met aandacht voor het handelen bij niet-behandelbaar extreem probleemgedrag. Zoals eerder aangegeven, wordt hier ook aandacht besteed aan palliatieve sedatie. Deze toevoeging zal naar verwachting eind van dit jaar of begin volgend jaar gereed zijn. Ook de KNMG is voornemens om hun richtlijn Palliatieve sedatie (in samenwerking met de IKNL) aan te passen, omdat ontwikkelingen in wetenschap en praktijk hier om vragen en om beter aan te sluiten bij andere recentere richtlijnen en kwaliteitsstandaarden. Deze herziening is dus breder dan de geschetste problematiek. Het al eerder genoemde onderzoek naar palliatieve sedatie zal informatie kunnen aandragen voor de herziening.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Van opnamewet naar behandelwet»?1

Ja.

Vraag 2

Klopt het dat het Veiligheidshuis geen eigen wettelijke taak heeft, waardoor geen rechtsgrond bestaat gegevens te delen die nodig zijn bij de besluitvorming over verplichte zorg, juist ten behoeve van de bescherming van de samenleving? Zo ja, wat vindt u daarvan?

Een zorg- en veiligheidshuis is een samenwerkingsverband van verschillende partijen uit het zorg- en veiligheidsdomein. Een zorg- en veiligheidshuis heeft geen eigenstandige wettelijke basis om persoonsgegevens te verwerken. De partijen die deelnemen aan het samenwerkingsverband hebben wel ieder separate rechtsgronden voor de verwerking van persoonsgegevens, op basis waarvan ook gegevens kunnen worden gedeeld. Op deze wijze kunnen er door partijen gegevens worden gedeeld over verplichte zorg ten behoeve van de bescherming van de samenleving.
Voor een rechtmatige gegevensdeling moet aan een aantal juridische randvoorwaarden zijn voldaan. Deze zijn door alle samenwerkende partijen in het zorg- en veiligheidsdomein uitgewerkt in het handvat gegevensuitwisseling in het zorg- en veiligheidsdomein2. Uitgangspunt is dat het zorg- en veiligheidshuis de juridische basis om gegevens te verwerken en uit te vragen bij ketenpartners uitsluitend kan ontlenen aan de bevoegdheid van de ketenpartner die de casus aanbrengt.
Binnenkort gaat het wetsvoorstel gegevensverwerking door samenwerkingsverbanden in consultatie. Dit wetsvoorstel heeft tot doel de mogelijkheden te verbeteren tot gezamenlijke verwerking van persoonsgegevens binnen samenwerkingsverbanden.
Voor wat betreft de verplichte geestelijke gezondheidszorg biedt de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), die op 1 januari 2020 in werking treedt, mogelijkheden voor ketenpartners om gegevens te delen ten behoeve van de besluitvorming over verplichte zorg. In de Wvggz zijn voor alle voorzienbare noodzakelijke gegevensverstrekkingen grondslagen in de wet opgenomen die aangeven welke informatie onder welke voorwaarden mag worden uitgewisseld.
Voor ons staat centraal dat de praktijk met het genoemde handvat uit te voeten moet kunnen en professionals gegevens delen die nodig zijn om de samenleving te beschermen. Het genoemde handvat en de trainingen die momenteel aan professionals worden gegeven moeten hierbij helpen.
Om in kaart te brengen welke belemmerende dan wel onnodig complicerende wet- en regelgeving aangepast moet worden lopen verschillende trajecten, bijvoorbeeld in het kader van het programma Sociaal Domein3. Er worden binnen dit programma momenteel drie complexe vraagstukken uitgewerkt waar het mogelijk ontbreken van wettelijke grondslagen centraal staat: 1. gemeentelijke regie, 2. vroegsignalering en 3. integraal werken. Op basis van de uitwerking wordt bezien of en welke wet- en regelgeving moet worden aangepast.

Vraag 3

Bent u voornemens een wettelijke grondslag voor het Veiligheidshuis te creëren zodat het uitwisselen van informatie tussen alle cruciale ketenpartners bij het bieden van verplichte zorg mogelijk wordt? In het bijzonder ter bescherming van de samenleving en ter voorkoming van slachtoffers? Zo ja, op welke termijn bent u voornemens een wetsvoorstel hiervoor in te dienen? Zo nee, waarom niet? Is het mogelijk hetzelfde resultaat te bereiken zonder wetswijziging? Kunt u dat uiteenzetten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe voorkomt u dat het medisch beroepsgeheim als reden opgevoerd kan worden teneinde cruciale informatie, die nodig is om adequate inschattingen te maken betreffende noodzakelijk ingrijpen, niet te delen met ketenpartners?

Van belang is voor ogen te houden dat het medisch beroepsgeheim cq. de zwijgplicht van de arts cruciaal is voor de toegankelijkheid van de zorg: een ieder moet ervan uit kunnen gaan dat hetgeen hij deelt met zijn arts ook tussen de arts en patiënt blijft. De hoofdregel is dat informatie gedeeld in de behandelrelatie tussen arts en patiënt alleen met toestemming van de patiënt met anderen gedeeld kan worden. Op die hoofdregel zijn wel uitzonderingen. In bepaalde gevallen mag een zorgverlener – ook zonder toestemming van de patiënt – informatie met anderen delen. Dit is het geval als er sprake is van een wettelijk(e) meldplicht of meldrecht of er een conflict van plichten bestaat. Een dergelijk conflict van plichten kan een rechtvaardiging bieden om de zwijgplicht te doorbreken en informatie over een patiënt te verstrekken aan derden, zoals betrokkenen in een zorg- en veiligheidshuis.
Van een conflict van plichten is sprake als het niet doorbreken van de zwijgplicht, voor de patiënt of cliënt zelf of voor een ander ernstige schade oplevert en de hulpverlener in gewetensnood verkeert door het handhaven van de zwijgplicht. Er geldt een aantal voorwaarden: zo moet geprobeerd zijn om toestemming van de betrokkene te verkrijgen, is het doorbreken van het beroepsgeheim de enige mogelijkheid en moet het duidelijk zijn dat de ernstige schade voorkomen kan worden door het doorbreken van het beroepsgeheim. Of aan deze voorwaarden voldaan is, is een afweging die alleen de betrokken zorgprofessional kan maken op grond van de situatie. Binnen de regels van het medisch beroepsgeheim zijn er dus – zeker als het gaat om cruciale informatie – mogelijkheden om die informatie te delen.

Vraag 5

In hoeverre verandert de inwerkingtreding van de Algemene Verordening Gegevensbescherming iets aan de uitwisseling van informatie tussen ketenpartners in dit kader?

De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) geeft aan dat bij gezamenlijke gegevensverwerkingen, zoals bij de zorg- en veiligheidshuizen, de partijen duidelijke en transparante afspraken moeten maken over wie invulling geeft aan diverse rechten en plichten die voortvloeien uit de AVG. Om hier goed aan te kunnen voldoen zijn op landelijk niveau recentelijk een modelconvenant en een protocol voor de zorg- en veiligheidshuizen opgesteld4.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Spermadonoren, maak jezelf vindbaar voor je kinderen»?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat donorkinderen altijd toegang zouden moeten hebben tot basisinformatie over hun afkomst, ook als de anonieme donorvader geen contact wil?

Nee, ik deel deze mening niet. Voor de inwerkingtreding van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb) in 2004 was het mogelijk om ei- en zaadcellen anoniem te doneren. Er moet rekening gehouden worden met afspraken die ten tijde van de donatie zijn gemaakt met donoren. De keuze van donoren van voor 2004 om anoniem te blijven, moet worden gerespecteerd.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat donorvaders zelf veel moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor hun donorkinderen, terwijl de (fertiliteits)klinieken reeds in 2004 de verplichting hadden om de gegevens van de donoren, die op dat moment bij hen beschikbaar waren, over te dragen aan de Stichting donorgegevens kunstmatige bevruchting (Sdkb), met als doel om donorvaders vindbaar te maken?

Ik betreur het dat er een aantal donoren zijn die moeite moeten doen om vindbaar te zijn voor donorkinderen. In mijn brief aan de Tweede Kamer van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de Sdkb (Kamerstuk 30 486, nr.17) in overleg is met de beroepsgroep en de fertiliteitsklinieken om nadere afspraken te maken over de handelwijze bij verzoeken van donorkinderen, verwekt voor 2004, om persoonsidentificerende gegevens van de donor. Ook anonieme donoren zullen dan door de Sdkb worden benaderd. Ik heb de verwachting dat deze afspraken een bijdrage zullen leveren aan de vindbaarheid van (anonieme) donoren. Daarnaast kunnen donoren van voor 2004 zich gratis inschrijven in de Fiom KID-DNA databank, zodat zij vindbaar zijn voor donorkinderen.

Vraag 4

Deelt u de mening dat, als een donorvader openstaat voor contact, klinieken proactief moeten handelen en alles op alles dienen te zetten om te zorgen dat donorkinderen en donorvaders met elkaar in contact kunnen komen?

Ik vind dat alle belanghebbenden gezamenlijk de donorkinderen moeten ondersteunen bij hun zoektocht naar hun donor. Daarom juich ik het toe dat de Sdkb, de (fertiliteits)klinieken en de beroepsgroep afspraken maken over het aanleveren van gegevens van de donor (zie het antwoord bij vraag 3).

Vraag 5

Klopt het dat mannen vóór 2004 niet altijd bewust anoniem sperma hebben gedoneerd, maar dat anoniem doneren destijds gebruikelijk was? Zo ja, is het dan niet gerechtvaardigd alle mannen die voor 2004 anoniem sperma hebben gedoneerd, te benaderen met de vraag of zij (nog steeds) hechten aan anonimiteit of dat zij openstaan voor contact met hun donorkinderen?

In de jaren 60 en 70 werd strikte geheimhouding aangeraden, ook naar het donorkind toe. Door veranderende wetenschappelijke inzichten en maatschappelijke ontwikkelingen kwam deze geheimhouding ter discussie te staan.
Op basis van de afspraken die de Sdkb maakt met de beroepsgroep en de (fertiliteits)klinieken zullen ook anonieme donoren, waarnaar een donorkind op zoek is, worden benaderd door de Sdkb en gevraagd worden of zij anoniem willen blijven of niet. De Sdkb zal de donor niet benaderen als bekend is of blijkt dat de donor een geheimhoudingsverklaring heeft ondertekend rond de inwerkintreding van de Wdkb of daarna. Uit deze geheimhoudingsverklaring moet altijd blijken dat de donor kennis heeft genomen van de Wdkb, maar desondanks anoniem wenst te blijven.

Vraag 6

Kunt u, gegeven de verschillende berichten over de misstanden bij (fertiliteits)klinieken, de stelling in uw brief onderbouwen dat (fertiliteits)klinieken wel te goeder trouw gehoor hebben willen geven aan de verplichtingen die voortvloeiden uit de overgangsbepaling (artikel 12) van de Wet donorgegevens kunstmatige bevruchting (Wdkb)2

In mijn brief van 23 maart 2018 heb ik aangegeven dat de overgangsbepaling in de Wdkb (artikel 12) verschillend is geïnterpreteerd door (fertiliteits)klinieken. Ik ga er daarbij vanuit dat de klinieken te goeder trouw hebben gehandeld. Sommige klinieken hebben de gegevens van alle donoren doorgegeven, anderen alleen van nog actieve donoren en weer andere alleen de gegevens van donoren die bekend wilden zijn. Deze laatste groep heeft geen gegevens van anonieme donoren doorgegeven, omdat zij de afspraken met donoren over anonimiteit wilden nakomen.

Vraag 7

Bent u bereid om zelf spermadonoren die vóór 2004 sperma hebben gedoneerd op te roepen om hun DNA af te staan en zich in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat hiermee ook vanuit het kabinet het belang van het recht van kinderen om hun vader te kennen wordt onderstreept?3

In het kader van het Actieplan ondersteuning donorkinderen zijn Stichting Donorkind, Stichting Donor Detectives NL/BE, Defence for Children, Fiom, Sdkb en VWS gezamenlijk bezig met de communicatie gericht op het oproepen van anonieme donoren om zich bekend te maken. Afhankelijk daarvan zal ik bezien of ik hierin een rol kan spelen.

Vraag 8

Bent u bereid om, naast donorvaders, ook donorkinderen de mogelijkheid te bieden om zich kosteloos in te schrijven in de Fiom KID-DNA Databank, zodat zij in ieder geval de mogelijkheid hebben om in contact te komen met eventuele halfbroers en -zussen? Zo nee, waarom niet?

Ik heb besloten de inschrijving in de FIOM KID-DNA databank voor donorkinderen, verwekt voor 2004, niet te vergoeden. Destijds werd geheimhouding rond gameetdonatie aangeraden, niet alleen in het belang van de ouders maar ook voor het welzijn van het kind. Anoniem doneren was dan ook gebruikelijk. Inmiddels zijn de inzichten hieromtrent veranderd. Dat is de reden dat mijn ambtsvoorganger het Actieplan ondersteuning donorkinderen in gang heeft gezet. Ik ben van mening dat met dit actieplan adequate ondersteuning wordt geboden aan donorkinderen, verwekt voor 2004.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat het omstreden zelfmoordpoeder wekenlang te koop was op Martkplaats?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat dit ongewenst en onverantwoord is? Zo nee, waarom niet?

Zeker voor mensen die zich in een kwetsbare periode van hun leven bevinden, is het niet wenselijk dat het beeld kan zijn ontstaan dat bepaalde stoffen voor zelfdoding gebruikt kunnen worden en dat deze stoffen voor hen gemakkelijk verkrijgbaar zijn. Het is wetenschappelijk aangetoond dat het verhogen van de drempel voor het verkrijgen van dergelijke stoffen, een preventief effect heeft.

Vraag 3

Welke verantwoordelijkheid ligt er bij digitale platforms, zoals Marktplaats, om te voorkomen dat voor dergelijke stoffen geadverteerd kan worden?

Op basis van de Europese Richtlijn Online Handel (Richtlijn 2000/31/EG) dienen digitale verkoopplatforms te acteren, wanneer meldingen binnenkomen over advertenties die mogelijk in strijd zijn met de gebruikersvoorwaarden. Dit heeft Marktplaats gedaan door de meldingen serieus te nemen. Zo geeft Marktplaats aan de advertenties te hebben verwijderd en contact te hebben opgenomen met de NVWA, toen signalen binnenkwamen over het bestaan van de advertenties.

Vraag 4

Op welke wijze wordt er toezicht gehouden om te voorkomen dat dergelijke stoffen op platforms zoals Marktplaats verkocht kunnen worden? Welke rol speelt de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) hierin?

Het is afhankelijk van het beoogde doel van de stof, op welke wijze toezicht wordt gehouden op het bezitten of verhandelen van stoffen. Zo stellen verordeningen in de levensmiddelenwetgeving dat verkopers van levensmiddelen zich dienen te registreren bij de NVWA. Ook worden in etiketteringsverordeningen eisen gesteld aan de verkoop van levensmiddelen op afstand (bijv. online), zoals de verplichting om de NAW-gegevens (Naam, Adres en Woonplaats) van de verantwoordelijke voor het product bij de advertentie te plaatsen. Toezichthouders kunnen een bezoek brengen aan (particuliere) verkopers om te bezien of de werk-/verkoopomgeving waar de stof ligt opgeslagen of wordt verhandeld voldoet aan levensmiddelen- en Arbowetgeving en geen risico meebrengt voor consument of verkoper. Ook kan de toezichthouder ingrijpen als de chemische stoffen op onjuiste wijze verpakt worden en kan de Inspectie van de Leefomgeving toezicht houden op de opslag.

Vraag 5

Hoe staat het met de verkenning of en hoe de levering gereguleerd kan worden van middelen waarvan bekend is dat zij voor een zelfdoding gebruikt zouden kunnen worden?

Vraag 6

Wanneer verwacht u duidelijkheid te hebben over deze verkenning? Deelt u de mening dat hierover snel duidelijkheid moet zijn?

De verkenning naar mogelijkheden om de levering te reguleren van stoffen die gebruikt kunnen worden voor zelfdoding wordt op dit moment uitgevoerd. Ik zal u nog dit voorjaar informeren over de uitkomsten van de verkenning.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht «Verbijstering om test zelfmoordmachine op beurs»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat het zeer onwenselijk is om bezoekers zogenaamd virtueel euthanasie te laten ervaren, omdat hiermee zelfmoord wordt geromantiseerd en verheerlijkt en de drempel wordt verlaagd om zelf een einde aan het leven te maken?

Het demonstreren van een dergelijke machine vind ik zeer onwenselijk. De inzet van dit kabinet is inderdaad juist om het aantal suïcides terug te dringen. Waar het gaat om euthanasie of hulp bij zelfdoding kent Nederland een wettelijk kader waarmee alléén artsen, en alleen wanneer is voldaan aan de wettelijke zorgvuldigheidseisen, bevoegd zijn om dit uit te voeren.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat mensen op een open toegankelijke uitvaartbeurs in staat worden gesteld om te ervaren hoe het is om zelfmoord te plegen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe kijkt u naar de komst van een zelfmoordmachine naar de uitvaartbeurs in het licht van uw inspanningen, zelfs onderstreept met extra financiële middelen, op het gebied van suïcidepreventie?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Welke mogelijkheden ziet u om te verbieden dat de zelfmoordmachine een plek krijgt op de uitvaartbeurs in Rotterdam? Bent u bereid om hierover in contact te treden met de organisatie van de uitvaartbeurs?

Ik heb geen wettelijke mogelijkheden om te verbieden dat dergelijke demonstraties plaatsvinden, waarvan het doel is de discussie aan te jagen. De betrokken uitvaartbeurs heeft inmiddels al plaatsgevonden in Amsterdam. Ik heb begrepen dat er wisselend op is gereageerd.

Vraag 6

Kunt u aangeven wat de stand van zaken is van de plannen uit het regeerakkoord om meer te investeren in suïcidepreventie? Wanneer wordt de Kamer hierover geïnformeerd?

De Kamer wordt nog dit voorjaar geïnformeerd over de inzet van de middelen uit het Regeerakkoord en de wijze waarop verdere intensivering van suïcidepreventie zal plaatsvinden.

Vraag 1

Kent u het bericht «Zorgverzekeraars beleggen zelf in peperdure medicijnen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraars beleggen in omstreden medicijnfabrikanten?

Ik vind het belangrijk te benadrukken dat zorgverzekeraars private partijen zijn die zelf gaan over het beleggingsbeleid dat zij voeren. VWS heeft naar aanleiding van dit bericht gevraagd aan de zorgverzekeraars of zij beleggen in de farmaceutische industrie en wat daarvan de beweegredenen zijn. Zorgverzekeraars laten weten dat een klein deel van het belegd vermogen, namelijk maximaal 1%, wordt belegt in de farmaceutische industrie. Het gaat dan niet alleen om beleggingen in de drie genoemde farmaceutische bedrijven, het belegd vermogen daarin is in lijn met de berichten in het nieuws, enkele miljoenen euro’s. Met deze beleggingen willen verzekeraars invloed uitoefenen op het te voeren beleid van de farmaceut, zo hebben zij mij laten weten. Hierbij geldt dat deze invloed relatief beperkt is gegeven de omvang van de investering.

Vraag 3

Deelt u de mening van sommige deskundigen die stellen dat dit type beleggingen een verkeerd signaal zijn omdat verzekeraars beleggen in fabrikanten die de zorgkosten onnodig laten oplopen? Zo nee, waarom niet?

Nee, die mening deel ik niet. De farmaceutische industrie moet worden gezien als een van de terreinen waarin zorgverzekeraars beleggen. Spreiding van het belegd vermogen is onderdeel van een prudent beleggingsbeleid. Zorgverzekeraars hanteren een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid en verschillende verzekeraars oefenen via «engagement programma’s» maatschappelijke invloed uit op de farmaceutische industrie.
Zorgverzekeraars kennen een code voor duurzaam beleggen van het verbond van Verzekeraars. Er wordt belegd in maatschappelijk verantwoorde (ESG) fondsen. Dit zijn fondsen waarbij er sprake is van een duurzaam beleggingsbeleid. Voor deze beleggingen geldt een uitsluitingbeleid voor bedrijven die betrokken zijn bij bijvoorbeeld de tabaksindustrie, wapenhandel en schendingen van mensenrechten. De farmaceutische industrie wordt niet op voorhand uitgesloten zij vervullen immers een belangrijke functie in het verlenen van zorg.
Veel verzekeraars hebben richting VWS aangegeven ook op enige wijze, zij het zelf, of via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op het maatschappelijk verantwoorde beleid van de organisaties waarin zij beleggen, de zogeheten «engagement programma’s». Eén van die programma’s focust ook op het bevorderen van verantwoorde prijsstelling in de farmaceutische industrie. Hierbij geldt dat de invloed van de Nederlandse zorgverzekeraars relatief beperkt is gegeven de omvang van de investering. De zorgverzekeraars geven aan dat wanneer er sprake is van overtredingen van de onderliggende principes van de ESG fondsen hierover de dialoog wordt aangegaan. Als dit geen resultaat oplevert vindt uitsluiting plaats, wat inhoudt dat de verzekeraars niet meer beleggen in de betreffende bedrijven, dat gebeurt ook regelmatig. Voorbeelden hiervan zijn het niet langer beleggen in Biogen en Gilead Sciences door VGZ en Valeant Pharmaceuticals en Novartis door Menzis. Het is belangrijk te beseffen dat zorgverzekeraars wanneer zij niet meer beleggen in de betreffende bedrijven, ook geen invloed meer kunnen uitoefenen op de farmaceuten via de benoemde «engagement programma’s».

Vraag 4

Is het beleggingsbeleid van zorgverzekeraars überhaupt onderwerp van gesprek tussen uw ministerie en de zorgverzekeraars? Zo ja, kunt u over de inhoud van deze gesprekken openheid van zaken geven? Zo nee, waarom niet?

Het beleggingsbeleid van verzekeraars is niet aan mij, maar aan de zorgverzekeraars zelf. Uiteraard vind ik het belangrijk dat zij een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid voeren en heb hier naar aanleiding van de berichtgeving navraag naar gedaan bij de verzekeraars. Zie voor de uitkomsten hiervan mijn antwoorden op vraag 3 en 5.

Vraag 5

Kent u voorbeelden van invloed die verzekeraars dankzij hun beleggingen in medicijnfabrikanten hebben kunnen uitoefenen op de ontwikkeling, beschikbaarheid en betaalbaarheid van medicijnen? Zo nee, waarom niet?

Verschillende verzekeraars hebben richting VWS aangegeven via «engagement programma’s», al dan niet via een vermogensbeheerder, invloed uit te oefenen op het beleid van de farmaceutische industrie (zie ook mijn antwoorden op vraag 2 en 3). Het gaat dan bijvoorbeeld om het op tafel krijgen van het kostenmodel van farmaceuten of het aanspreken van organisaties op het maatschappelijk verantwoorde beleid.

Vraag 6

Bent u bereid in gesprek te gaan met zorgverzekeraars om hen te bewegen te stoppen met omstreden beleggingen, en de uitkomst van dit gesprek te melden aan de Kamer? Zo nee, waarom niet?

De informatie die verzekeraars met VWS hebben gedeeld, geven geen aanleiding om hen op te roepen te stoppen met beleggingen in de farmaceutische industrie. Zorgverzekeraars voeren een maatschappelijk verantwoord beleggingsbeleid. Verschillende verzekeraars oefenen via «engagement programma’s» invloed uit op de farmaceutische industrie. Ik vind het goed dat zorgverzekeraars scherp zijn op waar zij hun vermogen beleggen, maar het blijft de verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars zelf.

Vraag 1

Bent u bereid kennis te nemen van de website waar zelfmoordproducten worden verkocht?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de inschatting dat hier sprake is van strafbare hulp bij zelfdoding?

Het Wetboek van Strafrecht (Sr.) bepaalt in artikel 294 dat degene die opzettelijk een ander bij zelfdoding behulpzaam is of hem daartoe de middelen verschaft, een strafbaar feit pleegt indien de zelfdoding ook daadwerkelijk volgt.
Deze vraag gaat over een specifiek geval. Het is aan het OM om op basis van de feiten en omstandigheden eigenstandig te beslissen of een opsporingsonderzoek wordt ingesteld en eventueel een vervolgingsbeslissing te nemen. Ik kan geen mededelingen doen over deze individuele zaak.

Vraag 3

Bent u bereid te bevorderen dat het openbaar ministerie (OM) onderzoek gaat doen naar deze website en, indien er inderdaad sprake is van strafbare hulp bij zelfdoding, over gaat tot vervolging?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Is u bekend of bent u bereid uit te zoeken wie er achter de betreffende website zit(ten)? Zo ja, wie zit(en) er achter deze website?

Het is mij niet bekend wie er achter de betreffende website zit(ten). Voor het overige verwijs ik naar mijn antwoord op de vragen 2 en 3.

Vraag 5

Welke mogelijkheden heeft u – los van eventuele vervolging door het OM – om deze website te (laten) sluiten?

In zijn algemeenheid kan een ieder, wanneer een website onrechtmatige of strafbare informatie bevat, via een zogeheten «notice and take down-procedure», aan de hostingpartij die de betreffende website host, vragen de informatie op deze site te verwijderen. Daarnaast kan de officier van justitie wanneer sprake is van een strafbare gedraging op grond van artikel 54a Sr. een tussenpersoon die een telecommunicatiedienst verleent, zoals een internetserviceprovider, bevelen om alle maatregelen te nemen die redelijkerwijs van hem kunnen worden gevraagd om gegevens die die gedraging faciliteren ontoegankelijk te maken. Hiervoor is een schriftelijke machtiging van de rechter-commissaris nodig. Wanneer aan dit bevel gehoor wordt gegeven, wordt deze tussenpersoon niet vervolgd voor het verlenen van zijn telecommunicatiedienst.
Of de officier van justitie hiertoe overgaat ten aanzien van deze website kan ik niet aangeven, omdat ik geen mededelingen doe over deze individuele zaak.

Vraag 1

Heeft u kennis genomen van het bericht «Udense ouders doen emotionele oproep na dood dochter Ximena (19): verbied levenseindemiddel»1, de uitzending bij RTL Late Night bekeken waar de ouders hun verhaal doen2 en kennisgenomen van het bericht «Justitie moet onderzoek doen naar aanzetten tot zelfdoding door coöperatie»?3

Ja.

Vraag 2

Bent u bereid gehoor te geven aan de oproep van de ouders om de verkoop van het zelfmoordpoeder aan particulieren wettelijk te verbieden?

Hoewel er op het eerste gezicht niet veel aanknopingspunten lijken te zijn om de verkoop te reguleren van middelen die gebruikt kunnen worden voor zelfdoding4, zal ik een verkenning starten naar eventuele mogelijkheden, zoals toegezegd in de brief die mijn ambtgenoot van Justitie en Veiligheid op 21 maart jl. aan uw Kamer stuurde.5

Vraag 3

Geeft het Openbaar Ministerie gehoor aan de oproep van een psycholoog en twee advocaten in een brief die zij aan het College van procureurs-generaal stuurden om te onderzoeken of de Coöperatie Laatste Wil strafbare feiten heeft gepleegd bij het aanzetten tot, en strafbare hulp bij zelfdoding?

Bij de in het antwoord op vraag 2 genoemde brief heeft mijn ambtgenoot van Justitie en Veiligheid u laten weten dat het OM na een interne verkenning ten aanzien van het bestaan van een verdenking, de eventueel te nemen stappen en de opportuniteit van optreden aanknopingspunten ziet voor het starten van een strafrechtelijk onderzoek naar het handelen van de CLW. Het OM heeft het bestuur van de CLW bij brief van 21 maart jl. geïnformeerd dat het een strafrechtelijk onderzoek is begonnen en heeft de CLW verzocht om de activiteiten met onmiddellijke ingang te staken. De CLW heeft aangegeven hieraan gehoor te zullen geven.

Vraag 4

Welke mogelijkheden zijn er om de Coöperatie Laatste Wil op basis van artikel 2:20 van het Burgerlijk Wetboek te ontbinden vanwege de strijdigheid van hun werkzaamheden met de openbare orde? Bent u bereid dit te bevorderen?

Naast de hiervoor in antwoord op vraag 3 genoemde strafrechtelijke mogelijkheden oriënteert het OM zich op civiele mogelijkheden, zoals een vordering bij de rechtbank om de coöperatie verboden te laten verklaren en te ontbinden. Grondslag voor een dergelijk (zgn. civielrechtelijk) verbod is artikel 2:20 van het Burgerlijk Wetboek. Het is aan het OM om te beslissen of een dergelijke route zinvol is. Het is bovendien aan de rechter om na een verzoek daartoe door het OM te beslissen of een dergelijk verbod aan de orde is.

Vraag 5

Heeft het indringende gesprek dat u zou voeren met de CLW inmiddels plaatsgevonden? Wanneer wordt de Kamer over de uitkomsten hiervan geïnformeerd?

Aangezien de Coöperatie Laatste Wil onderwerp is van een strafrechtelijk onderzoek, is een gesprek van mij met deze coöperatie niet opportuun en kan de toezegging niet gestand worden gedaan, zoals vermeld in eerder genoemde brief aan uw Kamer van 21 maart.

Vraag 1

Kent u de brandbrief van een grote groep nabestaanden van overleden Nederlanders?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat verschillende nabestaanden een kopie zouden willen van onderzoeksdossiers, omdat dit van belang is voor hun rouwverwerking en de waarheidsvinding?

Ik begrijp dat nabestaanden kennis willen nemen van een bij het Openbaar Ministerie (OM) aanwezig dossier als er bij hen nog onduidelijkheid bestaat over de doodsoorzaak van een familielid. Deze wens kan ontstaan vanuit de persoonlijke rouw- en traumaverwerking, maar ook vanuit de wens om eigen onderzoek te (laten) doen om zekerheid te krijgen over de doodsoorzaak.
Ten behoeve van het verwerken van het leed kan een gesprek met de officier van justitie op het parket en inzage in het strafdossier een waardevolle bijdrage leveren. Het informeren van nabestaanden over de omstandigheden waaronder hun dierbaren zijn overleden kan echter conflicteren met de geheimhoudingsplicht zoals beschreven in artikel 13 jo. 144 van de Wet op de rechterlijke organisatie. Hoe de officier van justitie invulling hieraan geeft, kan derhalve per zaak verschillen. Het is aan de officier van justitie om dit af te wegen. Het OM staat een ruimhartig inzagebeleid voor. Veelal zal bij het gesprek ter ondersteuning van nabestaanden een medewerker van slachtofferzorg aanwezig zijn. Als er behoefte bestaat om ten behoeve van de rouwverwerking (delen uit) het bij het OM aanwezige dossier mee te nemen, dan bestaat de mogelijkheid om een afschrift te vragen. Bij de afweging om (delen uit) het dossier te verstrekken houdt de officier van justitie rekening met persoonsgegevens van derden die zich in het dossier bevinden.
Het verstrekken van een dossier ten behoeve van eigen onderzoek verdient een heel eigen afweging, die de behandelend officier van justitie per zaak moet maken. Het standaard delen van (delen uit) dossiers van overleden familieleden met nabestaanden ten behoeve van eigen onderzoek kan strijdig zijn met andere belangen. Zo zal een officier van justitie bij de afweging of een dossier verstrekt kan worden rekening moeten houden met zijn geheimhoudingsplicht, behoudens de wettelijke mogelijkheden of plicht om die geheimhouding te doorbreken. De groep nabestaanden rond de overledene is niet altijd een homogene groep en de nabestaanden kunnen daarom verschillende belangen hebben. Deze tegenstrijdige belangen brengt het OM soms ertoe om bepaalde stukken niet fysiek binnen een familiekring te brengen. Ook dat is een inschatting die een officier van justitie moet kunnen maken.
Van groot belang is verder of de nabestaanden de stukken met anderen gaan delen, waardoor stukken openbaar worden. De belangen van derden gaan dan nog zwaarder wegen, bijvoorbeeld omdat zij ongewild in een onderzoek door andere burgers worden betrokken. Een reden om te weigeren kan zijn dat de officier van justitie het vermoeden heeft dat de nabestaande een en ander in de media gaat brengen of op een andere manier de informatie gebruikt waardoor een eventueel toekomstig strafproces zou kunnen worden verstoord.

Vraag 3

Wat is er nu precies op tegen om de mogelijkheden uit te breiden om dossiers door nabestaanden te laten gebruiken voor eigen onderzoek naar de doodsoorzaak?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer gaat u de motie uitvoeren die met algemene stemmen is aangenomen en die de regering verzoekt de mogelijkheden voor nabestaanden om het onderzoeksdossier te laten onderzoeken uit te breiden (met inachtneming van de privacy)?2

In de brief aan uw Kamer van 13 maart jl.3 hebben de Minister voor Rechtsbescherming en ik onze reactie op deze motie reeds gegeven. Ik verwijs voor het antwoord op deze vraag dan ook naar deze brief.