Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat er in 2015 931 jongeren onder de 18 jaar zijn opgenomen in een ziekenhuis als gevolg van alcoholgebruik, waarvan 691 jongeren zelfs een alcoholvergiftiging opliepen?1

Ik vind dit heel zorgelijk. De cijfers geven aan dat de drinkcultuur in Nederland nog niet is waar die moet zijn. Het drankgebruik onder jongeren is voor mij een constant aandachtspunt. Het is van belang dat we met zijn allen – ouders, verstrekkers, gemeenten, scholen, overheid – blijven werken aan de sociale norm NIX18.
Wat opvalt in het factsheet van het Nederlands Signaleringscentrum Kindergeneeskunde (NSCK) is dat, in tegenstelling tot eerdere jaren, de jonge jongeren in de leeftijd tot en met 14 jaar steeds minder vaak op de poli’s worden gezien. Het zijn nu vooral de 15-, 16- en 17-jarigen die in het ziekenhuis belanden. Dit bevestigt het beeld dat we al langer hebben, namelijk dat de startleeftijd waarop jongeren gaan drinken omhoog gaat, maar dat als ze drinken, ze veel te veel drinken (bingedrinken).2
Uit de medio maart gepubliceerde ESPAD3 cijfers blijkt dat minder jongeren in de leeftijd van 15/16 jaar drinken en dat er ook minder jongeren in die leeftijdscategorie zijn die bingedrinken. Onder degenen die wel drinken is het bingedrinken echter onveranderlijk hoog. Over de algehele linie zien we dus dat de startleeftijd waarop jongeren gaan drinken omhoog gaat, dat minder jongeren drinken, maar dat er nog een groep – met name oudere – jongeren is die wel drinkt en dan ook veel drinkt.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de bevinding dat er tussen 2014 en 2015 een stijging van 27% is te zien in het aantal alcoholvergiftigingen bij minderjarigen? Deelt u de mening dat dit een schokkende en zeer ongewenste ontwikkeling is?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de bevinding dat 12% van de jongeren aangeeft dat ze de drank zelf hebben gekocht?

Uit de data van de NSCK blijkt dat van 772 van de 851 jongeren die hierover zijn gevraagd, bekend is hoe ze aan de alcohol kwamen: het vaakst komt de alcohol via vrienden (59%), gevolgd door de supermarkt (12%), thuis (12%), horeca (10%), slijterij (5%) en «anders» (2%). Dit komt overeen met de conclusies van het onderzoek naar het aankoopgedrag van jongeren (Intraval, 2015) dat ik u op 22 oktober 2015 heb toegestuurd4, waaruit bleek dat minder jongeren alcohol proberen aan te schaffen maar dat de sociale beschikbaarheid nog groot is.

Vraag 4

Wat is uw reactie op de opmerking van kinderarts dhr. Van der Lely «het is niet onlogisch te veronderstellen dat veel van deze jongeren zich weinig hebben aangetrokken van de nieuwe leeftijdsgrens. Daarom reken ik op een daling van het aantal alcoholintoxicaties vanaf 2016. Voorwaarde is wel dat ook de naleving van de leeftijdsgrens door verstrekkers en de controle daarop door gemeenten aanmerkelijk verbetert»? Rekent u ook op een daling van het aantal alcoholintoxicaties vanaf 2016? Zo ja, waar baseert u uw veronderstelling op? Zo nee, waarom rekent u niet op een daling van het aantal alcoholintoxicaties vanaf 2016?

Ik hoop op een daling van het aantal alcoholintoxicaties vanaf 2016. Gelet op de recente ontwikkelingen, lijkt dat wel voor de hand te liggen. Jongeren starten op steeds latere leeftijd met drinken (HBSC 2013, ESPAD 2016). Jongeren kopen zelf steeds minder alcohol (Intraval 2015) en uit evaluatie van de NIX18 campagne en de cijfers van het NSCK blijkt dat steeds meer ouders regels stellen ten aanzien van het drankgebruik van hun kinderen. Steeds meer mensen ondersteunen ook de NIX18 norm. Gelet hierop verwacht ik dat de groep minderjarige drinkers afneemt.

Vraag 5

Ziet u in tegenstelling tot kinderarts dhr. Van der Lely wel een (duidelijke) verklaring voor de toename in het aantal jongeren dat na overmatig alcoholgebruik in het ziekenhuis terecht kwam of zelfs een alcoholvergiftiging opliep? Hoe verklaart u de continu stijgende lijn als het gaat om het aantal ziekenhuisopnames en alcoholvergiftigingen onder jongeren over de afgelopen jaren?2

Wat de oorzaak van de stijging is, blijft gissen. Zoals in het antwoord op vragen 4 en 6 aangegeven zien we over het algemeen een positieve trend wat betreft alcoholgebruik door jongeren: minder jongeren drinken, de leeftijd waarop ze starten met drinken gaat omhoog en meer ouders stellen grenzen. We zien echter nog een groep jongeren die wel drinkt en dan ook veel drinkt (bingedrinken). Het betreft een hardnekkig probleem van met name oudere jongeren die veel drinken. Het Trimbos-instituut geeft aan dat een mogelijkeoorzaak is dat doordat jongeren later starten met drinken maar zich dan wel begeven in een jongerencultuur waarin (veel) drinken nog de norm is, zij sneller in de problemen raken door de alcohol (hun lichaam is nog niet gewend aan alcohol en vervolgens drinken ze opeens grote hoeveelheden in korte tijd). Het Trimbos-instituut gaat er van uit dat de resultaten van het Peilstationonderzoek – dat deze zomer uitkomt – meer inzicht geeft in de problematiek. Mogelijk dat ook meer jongeren die door alcohol in de problemen raken naar een ziekenhuis worden gebracht dan voorheen.

Vraag 6

Ziet u de resultaten van het onderzoek ook als een tegenvaller na de nieuwe Drank- en Horecawet? Zo nee, waarom nieter? Kunt u uw antwoord toelichten?

We zijn nog niet waar we moeten zijn maar ik zie de cijfers niet als een tegenvaller van de Drank- en Horecawet (DHW). Uit veel onderzoeken blijkt namelijk dat het beleid van de afgelopen jaren en de leeftijdsgrensverhoging wel werken. Jongeren starten op steeds latere leeftijd met drinken (HBSC 2013, ESPAD 2016). Ten opzichte van 4 jaar geleden is de groep 15- en 16-jarigen die drinkt in 2015 met 11 procent afgenomen (ooit gebruik). Het aantal jongeren in deze leeftijdsgroep dat bingedrinkt nam in deze periode ook af (met 12%). Jongeren kopen zelf steeds minder alcohol (Intraval 2015). Steeds meer ouders stellen regels ten aanzien van het drankgebruik van hun kinderen (effectevaluaties NIX18, NSCK). Echter, er is nog een groep jongeren die veel drinken. En als jongeren aan drank willen komen, is dat nog steeds relatief gemakkelijk voor ze. We zijn er dus nog niet. Maar er is zeker een positieve ontwikkeling waar te nemen.
Overigens evalueer ik op dit moment de Drank- en Horecawet (DHW). De verhoging van de leeftijdgrens maakt daar onderdeel van uit. Daar worden de cijfers van NSCK van de afgelopen jaren in meegenomen.

Vraag 7

Wat is uw reactie op de conclusie van dhr. Van Dalen «ik kom langzamerhand tot de conclusie dat de decentralisatie op dit terrein een miskleun is. Het lukt gemeenten niet om hun eigen horeca te controleren. Ze vinden het moeilijk om een boete van 1.300 euro op te leggen. Daar worstelen ze echt mee»? Bent u het met dhr. Van Dalen eens? Zo nee, waar baseert u uw mening op? Zo ja, wat gaat u dan ondernemen?

Zoals hierboven beschreven evalueer ik op dit moment de DHW. Onderdeel daarvan vormt onderzoek naar de stand van zaken van het toezicht op de DHW door gemeenten (evenals naar de stand van zaken van de gemeentelijke preventie- en handhavingsplannen). De resultaten van dat onderzoek verwacht ik in het najaar. De kabinetsbrede beleidsreactie op de evaluatie van de DHW zal ik u in het eerste kwartaal van 2017 sturen.

Vraag 8

Herinnert u zich uw eerste reactie op het onderzoek: «Alcoholmisbruik moeten we op alle fronten aanpakken. Te beginnen bij ouders en jongeren die hun verantwoordelijkheid moeten nemen»? Hoe verhoudt deze opmerking c.q. uw prioriteit zich tot de enige wat positievere conclusie dat ouders strenger zijn geworden, en de conclusie van dhr. Van der Lely «Het stevig drinken gaat gewoon door, maar nu wel stiekemer»? Kunt u uw antwoord toelichten? Stelt u hiermee de juiste prioriteit?3

Het is mooi te lezen dat uit de data van de NSCK blijkt dat ouders strenger zijn geworden ten aanzien van het alcoholgebruik van hun kinderen. Uit onderzoek blijkt dat dit helpt om drankgebruik van hun jongeren terug te dringen. Uit het hiervoor genoemde onderzoek van Intraval (2015) bleek nog dat jongeren hun alcohol vooral krijgen van ouders en vrienden. Ik zou ouders en jongeren zelf evenals hun vrienden dus willen blijven aanspreken op het belang van NIX18: dat jongeren tot hun 18e nog niet drinken. Ik spreek verstrekkers aan op het belang van een goede naleving, gemeenten op het belang van handhaving en ondersteun scholen om voorlichting te kunnen geven. Maar spreek ook ouders er op aan dat het belangrijk is dat ze de NIX afspraak maken, en jongeren dat ze alcoholgebruik beter nog even kunnen uitstellen. En meerderjarige vrienden dat ze geen alcohol moeten geven aan 18 minners.
Daarnaast is het belangrijk dat we niet alleen focussen op de rol van ouders op het gebied van het stellen van grenzen, maar dat we ook beter uitleggen aan jongeren wat alcohol met je doet (dat meisjes minder goed tegen alcohol kunnen dan jongens, dat het drinken van sterke drank andere gevolgen heeft dan zwakalcoholische drank etcetera) en wat de schadelijke gevolgen van alcohol zijn.

Vraag 9

Gaat u ervoor zorgen dat de naleving van de leeftijdsgrens nu echt wordt verbeterd? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Bent u het met de organisatie STAP eens dat alcoholpreventie en goede handhaving bij de gemeenten geen prioriteit heeft? Zo ja, hoe gaat u ervoor zorgen dat gemeenten hier nu wel voldoende prioriteit aan gaan geven?

Dit jaar vindt er weer een mysterykidsonderzoek naar de naleving van de leeftijdsgrens onder verstrekkers plaats. Wanneer daaruit blijkt dat de naleving onder verstrekkers niet is verbeterd zal ik, zoals ik u juni vorig jaar heb laten weten, met maatregelen komen.
Zie verder mijn antwoord op vraag 7.

Vraag 10

Gaat u nu eindelijk een einde maken aan de vrije baan die de industrie krijgt voor reclame, en het in de beeldvorming «sexy» maken van alcoholgebruik? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren? Zo nee, waarom ziet u hiertoe geen reden?

Op dit moment loopt via ZonMw in opdracht van mij een onderzoek naar de maatschappelijke impact van een aantal maatregelen dat bekend staat als effectief, zoals reclamebeperkende maatregelen, prijsmaatregelen en het beperken van beschikbaarheid (zgn. «best buys»). De uitkomsten daarvan verwacht ik voor de zomer. Ik zal deze betrekken bij mijn beleidsreactie op de evaluatie van de DHW.

Vraag 11

Bent u van mening, gelet op uw antwoord op eerdere vragen dat «aan de verstrekkers is gevraagd concrete maatregelen te nemen om de naleving van de leeftijdsgrens substantieel te verbeteren, voorzien van een duidelijk tijdpad waarop de betrokken organisaties hebben aangegeven hun verantwoordelijkheid daarvoor te willen nemen en op korte termijn met voorstellen te zullen komen», dat de voorstellen van die verstrekkers een kentering in de cijfers op het gebied van alcoholintoxicaties en ziekenhuisopnamen laten zien? Zo ja, kunt u uw overtuiging onderbouwen? Zo nee, moeten de verstrekkers extra maatregelen gaan nemen?4

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Onderzoek baarmoederhalskanker mogelijk veel duurder; veel meer vrouwen met hpv besmet dan gedacht»?1

Ik heb er met belangstelling kennis van genomen.

Vraag 2

Bent u geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis dat de kosten van het nieuwe bevolkingsonderzoek waarschijnlijk een stuk hoger uitvallen dan tot nu toe was begroot? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik ben niet geschrokken van de uitkomst van het onderzoek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. De onderzoeksresultaten in het bericht over een hogere HPV-besmetting heeft het Jeroen Bosch Ziekenhuis weliswaar recent naar buiten gebracht, maar waren al eerder bekend.
De kosten van het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden bepaald door verschillende factoren zoals het aantal keer dat vrouwen een test ondergaan, de kosten van de testmaterialen en de kosten van een eventuele doorverwijzing. In het vernieuwde bevolkingsonderzoek worden vrouwen minder vaak uitgenodigd. De aanbestedingen voor de HPV-test en de zelfafnameset hebben een lagere prijs opgeleverd dan vooraf werd ingeschat. Meer vrouwen met een HPV-besmetting kan leiden tot meer vervolgonderzoeken en mogelijk meer verwijzingen. Omdat hier tegengestelde effecten aan de orde zijn, kan geen conclusie worden getrokken over de uiteindelijke kosten. Het onderzoek van het Erasmus MC naar de kosteneffectiviteit van het vernieuwde bevolkingsonderzoek moet hier meer duidelijkheid over geven.
In het huidige bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje bij de huisarts geen kosten voor vrouwen met zich mee. Eventuele vervolgonderzoeken op 6 en 12 maanden en verwijzing naar de gynaecoloog vallen onder de zorgverzekering. Het kan zijn dat de kosten daarvan geheel of gedeeltelijk zelf betaald moeten worden. Dat hangt af van de hoogte van het eigen risico en hoeveel daarvan al is gebruikt.
In het vernieuwde bevolkingsonderzoek brengt het uitstrijkje én het vervolgonderzoek op 6 maanden geen kosten voor de vrouw met zich mee. Er is geen vervolgonderzoek op 12 maanden. Verwijzing naar de gynaecoloog valt net als in het huidige bevolkingsonderzoek onder de zorgverzekering. Hierdoor zijn er, ondanks de hogere HPV-besmetting, in totaal minder vrouwen die de kosten die voortvloeien uit het eigen risico zelf moeten betalen.

Vraag 3

Kunt u helder inzicht geven in de oorzaken van de mogelijk hogere kosten, en hoeveel meer het zou gaan kosten? Wat betekenen deze mogelijk hogere kosten voor het eigen risico dat vrouwen moeten betalen? Vindt u die extra kosten wenselijk?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Wanneer zijn de resultaten van de nieuwe berekening van de kosteneffectiviteit dat het Rotterdams Erasmus MC op dit moment uitvoert in opdracht van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) bekend? Kunnen deze resultaten nog dit jaar worden verwacht? Zo nee, gaat u de invoering van het nieuwe bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker in ieder geval uitstellen totdat deze resultaten bekend zijn?

De resultaten van het onderzoek van het Erasmus MC worden dit jaar verwacht.

Vraag 5

Kunt u de onderzoeksopdracht die door het RIVM aan het Rotterdams Erasmus MC is gegeven aan de Kamer sturen? Zo ja, kunt u dit zo spoedig mogelijk doen? Zo nee, waarom niet?

Het Erasmus MC is al langer betrokken bij de monitoring en evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. In dit kader is ook een opdracht verleend die een kosteneffectiviteitsanalyse omvat. Het offerteverzoek van het RIVM, met daarin de onderzoeksopdracht, is bijgevoegd.2

Vraag 6

Is het waar dat de aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek vooruitloopt op de evaluatie van de thuistest? Klopt het dat het RIVM om financiële redenen de controlegroep uit de studie heeft geschrapt? Is de IMPROVE-studie daardoor mogelijk onvoldoende betrouwbaar? Zo neen, waarom niet?

De aanbesteding van het nieuwe bevolkingsonderzoek gaat uit van de inzet van de zelfafnameset voor vrouwen die moeite hebben met het onderzoek bij de huisarts en aangegeven hebben de zelfafnameset te willen gebruiken. Op basis van deze inzet is een verwacht aantal zelfafnamesets in de aanbesteding opgenomen.
De IMPROVE studie onderzoekt of de resultaten van het onderzoek met de zelfafnameset tenminste net zo betrouwbaar zijn als onderzoek waarbij het materiaal door de huisarts wordt afgenomen. Dit moet duidelijk maken of onderzoek met de zelfafnameset geschikt is als primaire screening voor alle vrouwen. In de aanbesteding van de zelfafnameset is aangegeven dat, afhankelijk van de resultaten van deze studie en hierop volgende besluitvorming over de inzet van de zelfafnameset bij primaire screening, het benodigde aantal zelfafnamesets hoger kan worden. Hiermee is dit onderdeel van de overeenkomst voor de levering van de zelfafnameset.
De onderzoekers zijn verantwoordelijk voor de opzet van het onderzoek. RIVM heeft hen gevraagd om ervoor te zorgen dat de impact van het onderzoek op het lopende bevolkingsonderzoek zo beperkt mogelijk is. De Gezondheidsraad heeft de uiteindelijke onderzoeksopzet beoordeeld en positief geadviseerd over het ontwerp van de studie en of dit betrouwbare resultaten oplevert.

Vraag 7

Bent u het met de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) eens dat de nieuwe gegevens die uit het onderzoek naar voren zijn gekomen een ander licht kunnen werpen op de keuzes die zijn gemaakt in het kader van de wijziging van het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker? Zo nee, waarom bent u het daar niet mee eens? Zo ja, welke invloed hebben deze gegevens op uw besluit om per 1 januari 2017 het nieuwe bevolkingsonderzoek in te voeren?

De invoering van het vernieuwde bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker is gebaseerd op het advies van de Gezondheidsraad dat aangeeft dat dit meer gezondheidswinst voor vrouwen oplevert. De nieuwe onderzoeksgegevens hebben daar geen invloed op. De kosteneffectiviteitsanalyse is bedoeld om, nu de meeste voorbereidingen nagenoeg afgerond zijn, de uitvoeringsconsequenties in kaart te brengen zodat ook de laatste details van het nieuwe bevolkingsonderzoek hier op afgestemd kunnen worden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending over verontrustende klachten over de sterilisatiemethode Essure?1

Ik heb kennisgenomen van de uitzending. De uitzending onderstreept het belang van lerend vermogen in de zorg en dat we open moeten staan voor signalen van patiënten.

Vraag 2

Wat is de reden dat de gynaecologenvereniging NVOG nu bezorgd is over de Essure-sterilisatie, en artsen gaat trainen in het verwijderen van Essure als vrouwen daarom vragen, terwijl de methode al meer dan 10 jaar geleden is ingevoerd?2

De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft aangegeven nog steeds achter de methode te staan. Na verloop van jaren blijkt een klein aantal patiënten klachten te hebben, soms ernstig. De NVOG geeft aan dat het niet zeker is of deze klachten direct verband houden met de Essure methode, maar dat dit ook niet uit te sluiten valt. De NVOG heeft overigens contact gehad met de Facebookgroep «Essureproblemen in Nederland». Hieruit bleek dat deze groep er niet op uit is om de methode uit de zorgpraktijk te halen. Wat zij wel graag wil is: serieus worden genomen en dat, als de veertjes worden verwijderd, dit op een adequate wijze gebeurt. De NVOG wijst er overigens op dat zij er niet geheel zeker van zijn dat de klachten zullen verdwijnen als de veertjes worden verwijderd.
Dit alles in aanmerking genomen heeft de NVOG besloten om op korte termijn een scholing te organiseren om de techniek van het verwijderen van de veertjes te bespreken. Op deze manier – zo is de gedachte – wordt extra geborgd dat de kennis over de verwijdertechniek snel goed verspreid is.

Vraag 3

Wanneer en onder welke voorwaarden is de Essure-sterilisatie destijds toegelaten? Is dit gebeurd op basis van deugdelijk onderzoek? Is het waar dat de Essure-methode is ingevoerd zonder dat er sprake is van gerandomiseerd onderzoek? Zo ja, is het niet wenselijk dat dit alsnog gebeurt? Zo ja, kunt u bevorderen dat dit ook gaat gebeuren?3

Essure is een sterilisatiemethode die sinds 2001 op de Europese markt verkrijgbaar is en sinds 2003 in Nederland wordt toegepast. Het gaat om een hoog-risico medisch hulpmiddel (klasse III) dat onder de eisen die daarvoor gelden door een Ierse Notified Body is gecertificeerd en tot de markt is toegelaten.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft van de Ierse inspectie bevestiging ontvangen dat de fabrikant daartoe ondermeer klinisch onderzoek heeft verricht. De IGZ heeft zelf niet direct toegang tot de dossiers van de Ierse Notified Body.
De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA), heeft op 29 februari 2016 het bericht naar buiten gebracht dat zij de fabrikant van Essure (Bayer) de opdracht heeft gegeven om een post-market surveillance studie uit te voeren om meer informatie te krijgen over de actuele risico’s van Essure.
De FDA richt zich op de post-market surveillance, omdat deze methode de werking en bijwerkingen van een geneesmiddel registreert en evalueert. Een gerandomiseerd klinisch onderzoek betekent meestal een gestandaardiseerde onderzoeksgroep om de benodigde objectiviteit van het onderzoek te waarborgen. Zo’n onderzoek is van beperkte waarde als het gaat om het traceren van bijwerkingen.
Het is daarom zaak dat fabrikanten hun producten systematisch en continu blijven monitoren en daarover rapporteren. Bij de Europese onderhandelingen voor een nieuwe verordening voor medische hulpmiddelen heb ik mij dan ook hard gemaakt voor verbeteringen op dit punt. In het kader van het thans lopende Raadsvoorzitterschap van Nederland bij de Europese Unie (EU), richt ik mij op dit moment op het afronden van deze onderhandelingen.
In de aanloop naar de nieuwe regelgeving ontwikkelt de IGZ dit jaar risocogestuurd toezicht op Post Market Surveilance bij fabrikanten van hoogrisico producten.

Vraag 4

Hoeveel en welke bijwerkingen zijn er sinds de introductie van Essure jaarlijks gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het Bijwerkingencentrum Lareb (het kenniscentrum op het gebied van veiligheid van geneesmiddelen?

De IGZ heeft sinds 2011 zowel van de fabrikant zelf als van vrouwen die de Essure sterilisatie hebben ondergaan meldingen ontvangen. Lareb is het centrum voor bijwerkingen van geneesmiddelen en niet voor medische hulpmiddelen, zoals Essure. Wanneer Lareb incidenteel meldingen ontvangt die voor de IGZ bedoeld zijn, dan zet Lareb deze meldingen aan de IGZ door.
De door de inspectie ontvangen meldingen gaan onder andere over klachten die vrouwen hebben ondervonden tijdens en/of na de plaatsing van Essure. In de meldingen worden met name lichamelijke klachten benoemd zoals rugpijn, buikpijn, spier- en gewrichtspijn, bloedingen en vermoeidheid. Er zijn ook meldingen over gebroken veertjes of klachten over de behandeling zelf. Daarnaast ontvangt de inspectie meldingen van vrouwen die aangeven dat zij nikkelallergie hebben. Nikkelallergie wordt benoemd in de richtlijn «Sterilisatie van de vrouw» van de NVOG. Op dit moment is nikkelallergie geen contra-indicatie voor de Essure sterilisatie. De NVOG heeft aandacht voor dit onderwerp en benoemt dit ook in de voorlichtingsfolder.

Vraag 5

Hoe verhoudt zich dit tot de in uitzending van Radar genoemde aantal bijwerkingen die hebben geleid tot het verwijderen van hun veertjes bij tenminste 180 vrouwen op een totaal van 30.000 plaatsingen? Is er sprake van onderregistratie door de IGZ en/of het Lareb?

Het klachtenbeeld dat in de uitzending wordt geschetst komt overeen met het beeld dat de inspectie heeft. De inspectie registreert alle meldingen die zij ontvangt van zowel vrouwen als de fabrikant. Naar aanleiding van de uitzending heeft de IGZ via haar website vrouwen die klachten hebben opgeroepen om dit bij het Landelijk Meldpunt Zorg te melden. Sinds die oproep op 8 maart jl. hebben ca. 408 vrouwen (stand per 1 april jl.), zich aldaar gemeld. Het RIVM heeft van de Inspectie opdracht gekregen deze klachten te inventariseren op bijwerkingen, waarna deze klinisch zullen worden geduid. De inspectie vindt het belangrijk dat de balans tussen de voordelen en de risico’s van de Essure sterilisatie goed wordt bewaakt en daar goed over wordt gecommuniceerd.

Vraag 6

Hoe staat het met de plannen om een bijsluiter bij medische hulpmiddelen die in het lichaam worden ingebracht te verplichten naar aanleiding van het Burgerinitiatief Schriftelijke Informatievoorziening?4

Naar aanleiding van dit burgerinitiatief zijn het afgelopen jaar door mijn medewerkers gesprekken gevoerd met de wetenschappelijke verenigingen en met NFU/NVZ en de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Hieruit komt naar voren dat alle partijen het belang onderschrijven van correcte productinformatie over het ingebrachte implantaat, maar ook dat die informatievoorziening nog niet overal goed is geborgd.
Op dit moment ligt een wetsvoorstel voor de instelling van een implantatenregister bij de Raad van State voor advies. In dat wetsvoorstel is ook de verplichting voor zorgverleners opgenomen om patiënten van schriftelijke informatie over hun implantaat te voorzien en in de reeds genoemde Europese verordening wordt naar verwachting een verplichting voor de fabrikant opgenomen om informatie voor de patiënt mee te leveren met zijn implantaat.
In de eerder genoemde gesprekken naar aanleiding van het burgerinitiatief heb ik laten benadrukken dat, vooruitlopend op het wetsvoorstel implantatenregister en op de Europese verordening, die informatie ook nu al zou moeten worden verstrekt.

Vraag 7

Hoe kan de veiligheid voor patiënten worden gegarandeerd bij het aanbieden van de Essure-sterilisatiemethode?

Aan elke medische ingreep zijn risico’s verbonden. Ik vind het dan ook belangrijk dat vrouwen een goede afweging kunnen maken voor zij overgaan tot deze behandeling. De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), schrijft voor dat het de verantwoordelijkheid van de behandelend arts is om de patiënt goed voor te lichten over een behandeling, inclusief mogelijk nadelige gevolgen, zodat de patiënt een weloverwogen keus kan maken.

Vraag 8

Welke rol kan de IGZ spelen om ervoor te zorgen dat vrouwen die zich willen laten steriliseren adequaat worden voorgelicht, een adequate registratie van de bijwerkingen van de Essure-sterilisatie plaatsvindt, en patiënten die ernstige schade hebben ondervonden op een adequate wijze worden gecompenseerd door Bayer? Gaat u dit bevorderen?

De voorlichting van de patiënt is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts (zie ook mijn antwoord op vraag 7). De inspectie heeft hierover ook contact gehad met de NVOG en geadviseerd om haar voorlichtingsfolder aan te passen. Dit advies heeft de NVOG inmiddels opgevolgd.
Een fabrikant is civielrechtelijk aansprakelijk voor schade als gevolg van gebreken van een product. Wanneer bij patiënten die ernstige schade hebben ondervonden van Essure kan worden vastgesteld dat dit een gevolg is van een gebrek aan het product, dan kan op basis van de civielrechtelijke aansprakelijkheid van de fabrikant compensatie aan de orde zijn. Het bevorderen van compensatie zie ik niet als mijn taak of die van de IGZ. Zie voorts mijn antwoord op vraag 9.
De IGZ ziet toe op de naleving van de Europese Richtlijn voor medische hulpmiddelen, waaronder de verplichting tot post marketing surveillance door fabrikanten. De IGZ is daarnaast mede betrokken bij de opstart van een expertcentrum voor de analyse en duiding van productgerelateerde klachten over implantaten. Het Landelijk Meldpunt Zorg fungeert daarbij als meldpunt». Over dit expertcentrum heb ik de Kamer ingelicht bij brief van 8 oktober 2015 (Kamerstukken 32 805, nr. 43). Naar verwachting kan de IGZ door de bevindingen van dit expertcentrum eerder gebreken in implantaten signaleren.

Vraag 9

Vindt u dat de bewijslast dat een medisch hulpmiddel verantwoordelijk is voor schade aan een patiënt niet bij een patiënt hoort te liggen, maar dat de fabrikant de veiligheid dient aan te tonen? Zo ja, wat gaat u hierop ondernemen? Zo neen, waarom niet?5 Ziet u mogelijkheden in Europees verband ervoor te zorgen dat medische hulpmiddelen die permanent in het lichaam verblijven (klasse III hulpmiddelen en implantaten), zoals de veertjes bij de Essure-sterilisatie, slechts op de markt mogen komen als hoogwaardig klinisch onderzoek met randomisatie heeft plaatsgevonden, vergelijkbaar met de introductie van geneesmiddelen? Zo ja, wilt u dit bevorderen? Zo neen, waarom niet?

De fabrikant van een medisch hulpmiddel heeft de verantwoordelijkheid om de veiligheid van zijn product aan te kunnen tonen en is ook civielrechtelijk aansprakelijk voor schade als gevolg van gebreken aan een product. Aan het gebruik van een medisch hulpmiddel zit altijd een zeker risico. Sommige risico’s worden pas na verloop van tijd, soms na jaren, zichtbaar. Daarom is het van belang dat de risico’s blijvend in kaart worden gebracht, de patiënt over de risico’s steeds vooraf aan de behandeling goed is geïnformeerd over de laatste stand van zaken om samen met de behandelend arts een goede afweging te kunnen maken.
Het is overigens niet altijd makkelijk te concluderen of klachten rechtstreeks toe te schrijven zijn aan een medisch hulpmiddel. Vaak ligt het ook aan de toepassing, de nazorg of aan een combinatie daarvan. Daarom is het van belang dat signalen worden gehoord en geanalyseerd. De fabrikant heeft daarin een rol te vervullen (zie ook mijn antwoord op vraag 3), maar ook de beroepsgroep heeft daarin een taak, zoals de NVOG ook duidelijk erkent en oppakt.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de tv-uitzending over calamiteiten binnen het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU)?1

Ik heb de uitzending van het tv-programma Zembla (d.d. 2 maart 2016) gezien. Het beeld dat in de uitzending wordt geschetst is zorgwekkend. Zoals ik ook in mijn brief van 7 maart jl.2 heb aangegeven heeft de inspectie onderzoek ingesteld naar de afdeling KNO en de afdeling HHCO (hoofd-hals chirurgische oncologie) van het UMC Utrecht. Dit onderzoek loopt en de IGZ laat zich daarin bijstaan door een externe commissie. Daarnaast heeft de inspectie in algemene zin haar toezicht op het ziekenhuis geïntensiveerd. Het onderzoek van de IGZ zal halverwege dit jaar gereed zijn, waarna ik u informeer over de uitkomsten.

Vraag 2

Is het waar dat bij de behandeling van een ernstige syndromale vorm van craniostenose de helmtherapie niet werkt maar een reconstructieve ingreep noodzakelijk is? Wat vindt u ervan dat het UMCU operaties heeft uitgevoerd zonder daar de geldende richtlijn bij te volgen? Kunt u uw antwoord toelichten?2

In de richtlijn «Behandeling en zorg voor craniosynostose» staat het volgende: «Milde vormen van craniosynostose zoals de metopic ridge en de partiële synostose van de sagittaalnaad met weinig morfologische afwijkingen zijn in principe geen indicatie voor chirurgische correctie. Bij alle andere vormen is operatieve correctie van de afwijking geïndiceerd zowel om functionele als cosmetische redenen.»
Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar zijn wel op wetenschappelijk bewijs gebaseerd. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Beargumenteerd afwijken van richtlijnen kan, als de situatie van de patiënt dat vereist.

Vraag 3

Wat vindt u ervan dat het UMCU dreigbrieven stuurt naar de bronnen van het programma Zembla, omdat zij vertrouwelijk informatie zouden hebben gedeeld? Zou het UMCU niet meer energie moeten steken in het aanpakken van de problemen die zich voordoen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord op vraag 1. Ik beschik niet over deze informatie. Het onderzoek van de inspectie loopt, ik wacht haar oordeel af.

Vraag 4

Hoe kan het dat het UMCU tot laat in 2014 op haar website heeft staan dat zij 1 van de 3 centra is die een bepaald type craniosynostose behandelingen en operaties aanbiedt, terwijl er al sinds 2012 afspraken liggen dat er 2 ziekenhuizen gespecialiseerd zijn in dit soort operaties, namelijk het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen en het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam? Vindt u dit wenselijk? Waren de in 2012 gemaakte afspraken bindend? Heeft het UMCU hiermee haar patiënten (doelbewust) verkeerd geïnformeerd? Kunt u uw antwoord toelichten?3

De constatering dat er in het UMC Utrecht nog ingrepen zijn uitgevoerd na de bevindingen van de auditcommissie in 2013 is correct. De inspectie heeft naar aanleiding van twee calamiteitenmeldingen in 2014 geconstateerd dat de richtlijn onvoldoende duidelijkheid bood over de plaats van behandeling en heeft hierover in maart 2015 duidelijkheid gevraagd aan de betrokken partijen. Deze is geboden en op aanwijzing van de IGZ is het ziekenhuis in juni 2015 definitief gestopt met deze ingrepen.

Vraag 5

Klopt het dat in maart 2013 een onafhankelijke auditcommissie nogmaals heeft gesteld dat Nijmegen en Rotterdam de twee universitaire centra zijn waar dergelijke behandelingen behoren plaats te vinden volgens de afgesproken richtlijnen? Klopt het dat twee craniosynostose operaties met ernstige medische schade in september en oktober 2013 hebben plaatsgevonden in het UMCU? Klopt het dat ook in 2014 nog een dergelijke operatie in strijd met de richtlijnen heeft plaatsgevonden?4 5

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Wat is uw reactie op het feit dat het ziekenhuis na een klacht van een vader bij de Raad van Bestuur geen afspraak maakt voor een gesprek, maar iemand langs stuurt van een medisch letselschadebureau? Is dit een normale gang van zaken? Wat vindt u er vervolgens van dat het medisch letselschadebureau gelijk aan de ouders aangeeft dat ze maar niet al te hoge verwachtingen moeten hebben met betrekking tot een vergoeding (ook al was dat niet eens de insteek van de ouders)?

Het beleid dat ik met de inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) nastreef, is dat zorgaanbieders bij onvrede in een vroeg stadium een goed gesprek aangaan met de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Centraal staat de klacht, de oplossing ervan, verbetering van de kwaliteit van de (na)zorg en begrip.

Vraag 7

Bent u van mening dat het UMCU moet leren van haar fouten, maar dat het UMCU niets heeft geleerd van de gemaakte fouten? Kunt u uw antwoord toelichten?

De wijze waarop calamiteiten al dan niet zijn gemeld, evenals het lerend vermogen van het UMCU, zijn onderwerp van het lopende onderzoek van de IGZ waar ik in mijn brief (dd. 7 maart 2016) naar heb verwezen. Ik wacht de resultaten van dit onderzoek af.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat de ouders van drie kinderen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hebben moeten informeren, omdat het ziekenhuis de calamiteiten daar zelf niet heeft gemeld? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de opmerking van mevrouw Schneider dat het afdelingshoofd de calamiteiten heeft gemeld bij de calamiteitencommissie, en besloten heeft dat melden bij de IGZ niet nodig was? Is dit een correct besluit geweest?6

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 10

Is het correct dat het UMCU van alle academische ziekenhuizen al de meeste calamiteiten meldt? Is dit sinds 2015, of was dit ook al in eerdere jaren? Wat zegt dit precies in vergelijking met andere ziekenhuizen?

De IGZ heeft mij geïnformeerd dat het UMC Utrecht geen opvallend hoog of laag aantal calamiteiten meldt in vergelijking met andere (academische) ziekenhuizen.
In algemene zin is een hoog aantal calamiteitenmeldingen op zich geen indicatie dat de zorg onveilig of slecht is. Het kan ook een indicatie van de (gewenste) transparantie van een zorginstelling over ongewenste uitkomsten van zorg.

Vraag 11

Is de bewering van Zembla juist dat de IGZ de verklaring van het UMCU weerspreekt dat de gemeentelijke lijkschouwer geen verklaring van natuurlijke dood heeft afgegeven bij een patiënt die na een ernstige calamiteit is overleden op de operatietafel? Hoe zit het dan precies?7

De IGZ heeft aangegeven dat hoewel de gemeentelijk lijkschouwer conform de geldende procedure is geconsulteerd, de inspectie nog geen uitspraak kan doen of in deze casus ook «alles» conform de richtlijn is gegaan. Het inspectieonderzoek naar de mogelijke calamiteit bij deze operatieve ingreep loopt nog. Ik kan niet op conclusies van het dit onderzoek vooruitlopen.

Vraag 12

Wat heeft ervoor gezorgd dat de alinea over het feit dat de operaties onder «beperkte supervisie» zijn uitgevoerd wel in het voorlopige calamiteitenrapport stond, maar niet in de definitieve versie? Waarom stond dit in de voorlopige versie? Waarom is dit aspect in de definitieve versie geschrapt? Is het niet zo dat de hoofdbehandelaar tijdens een aantal van die operaties gewoon poli liep in een ander deel van het ziekenhuis?

Het inspectieonderzoek naar deze zaak loopt nog, zie ook het antwoord op vraag 1. Het calamiteitenrapport, evenals de informatie uit de Zembla-uitzending van 2 maart 2016, wordt meegenomen bij dit onderzoek. Ik kan momenteel niet op conclusies van dit onderzoek vooruitlopen.

Vraag 13

Wat vindt u ervan dat een van de oorzaken van het doorverwijzen van patiënten naar een ander ziekenhuis een tekort aan budget voor die specifieke operatie is? Welke zorgverzekeraar was/waren hierbij betrokken? Is er overleg geweest met deze zorgverzekeraar(s)? Hoe beoordeelt u de handelwijze van de verzekeraar(s)?

Op 13 januari 2016 heb ik vragen van het lid Bruins Slot (CDA) beantwoord over budgetplafonds (vergaderjaar 2015–2016, nr. 1123). In de antwoorden ben ik uitgebreid ingegaan op de vraag welke maatregelen zorgverzekeraars kunnen nemen om bij een budgetplafond te blijven voldoen aan de zorgplicht, zodat iedere patiënt verzekerd is van goede en tijdige zorg. Ik verwijs u daarvoor naar deze antwoorden.
Het is mij niet bekend welke zorgverzekeraars in deze casus patiënten hebben doorverwezen.

Vraag 14

Wat vindt u ervan dat er voorafgaand aan de operatie bij meerdere kinderen geen gesprek is geweest met de arts? Wat vindt u er vervolgens van dat de ouders door het ziekenhuis in de waan zijn gelaten dat de operatie uitgevoerd zou worden door een topchirurg, terwijl deze operatie in werkelijkheid door minder ervaren chirurgen is uitgevoerd, en zij dit niet van een arts maar uit het calamiteitenrapport moesten vernemen? Dit is toch niet de standaard werkwijze? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 12. Van deze gebeurtenissen is melding gemaakt bij de IGZ en het inspectieonderzoek naar deze operaties loopt nog.

Vraag 15

Wat is uw reactie op de constatering dat het streven naar efficiëntie leidt tot meer problemen? Waar ligt volgens u de grens?

Financiële motieven mogen niet ten koste gaan van de kwaliteit van zorg aan patiënten. Wanneer patiënten worden doorverwezen dan moeten zij er op kunnen vertrouwen dat de zorg kwalitatief goed en veilig is. Het uitgangspunt bij elke indicatiestelling moet natuurlijk het belang van de patiënt zijn.

Vraag 16

Bent u het met het UMCU eens dat maatregelen op dit moment nog niet aan de orde zijn, en het Inspectie-onderzoek afgewacht kan worden? Kunt u uw antwoord toelichten?8

De verbetering van de kwaliteit van zorg behoort permanent tot de verantwoordelijkheid van het bestuur van een zorgaanbieder. Zo ook van het UMCU. De IGZ heeft mij geïnformeerd dat het UMC Utrecht haar medewerking verleent aan het inspectieonderzoek, op dit moment verbetermaatregelen neemt naar aanleiding van calamiteiten en inspectiebezoeken en dat zodoende (bestuursrechtelijke) handhavingsmaatregelen op dit moment niet aan de orde zijn.

Vraag 17

Vindt u dat het UMCU onder verscherpt toezicht moet worden geplaatst, mede ook gezien de ontkennende houding die nog steeds heerst bij de Raad van Bestuur van het UMCU? Herinnert u zich dat u in antwoord op eerdere vragen het volgende stelde «wanneer tijdens of na het onderzoek van de IGZ blijkt dat er sprake is van onverantwoorde risico’s, dan grijpt de inspectie in», is het aan het licht komen van deze nieuwe calamiteiten reden voor de inspectie om direct in te grijpen? Zo ja, heeft de IGZ ingegrepen? Zo nee, waarom niet?9

De IGZ is onafhankelijk toezichthouder en het is niet aan mij om te bepalen welke instrumenten zij moet inzetten of welke maatregelen de IGZ moet treffen. Zie ook het antwoord op vraag 16

Vraag 18

Wanneer rondt de IGZ haar onderzoek naar het UMCU af, en wanneer zijn de resultaten van dat onderzoek bekend?

De IGZ heeft op 11 december 2015 een externe commissie ingesteld ter ondersteuning van haar onderzoek naar de patiëntveiligheid en kwaliteit op de afdeling KNO en de afdeling Hoofd Hals Chirurgische Oncologie (HHCO) van het UMC Utrecht. De externe commissie verwacht haar advies voor 1 juli 2016 aan de IGZ te overhandigen. Dan volgt een periode waarin de IGZ het advies van de externe commissie samenvoegt met haar eigen bevindingen en komt tot een integraal conceptrapport over de situatie op de afdelingen KNO en HHCO van het UMC Utrecht. Het conceptrapport van de inspectie dient vervolgens ter controle op feitelijke onjuistheden voorgelegd te worden aan alle betrokkenen. De inspectie verwacht haar onderzoek in de zomer af te ronden. Ik zal het eindrapport aan uw Kamer doen toekomen.

Vraag 19

Wat is de stand van zaken van het onderzoek naar deze situatie dat de externe commissie (ingesteld door de IGZ) uitvoert?10

Zie antwoord vraag 18.

Vraag 20

Kunt u aangeven hoe met de slachtoffers van de fouten door het UMCU wordt omgegaan? Worden zij met fatsoen bejegend? Indien zij door de fouten medisch letsel hebben opgelopen, kunt u dan garanderen dat zij geen zwaar juridisch traject in moeten gaan, maar een respectvol traject met adequate genoegdoening?

Het UMC Utrecht wordt geacht te voldoen aan de geldende wetgeving op het gebied van klacht- en geschilafhandeling.
Verder is de nazorg voor de betrokken patiënt, familie en nabestaanden onderdeel van het toetsingskader van de inspectie bij de beoordeling van meldingen.

Vraag 21

Wordt ook de rol van de IGZ bij de UMCU-problematiek onderzocht door de externe commissie? Is het niet gewenst, nu de ernst van de situatie op de KNO afdeling van UMCU en de betrokkenheid van de IGZ daarbij steeds duidelijker wordt, de handelwijze van de IGZ in deze kwestie onafhankelijk te laten toetsen door een onafhankelijke commissie? Zo neen, waarom niet?

Nee, dat is geen onderdeel van het onderzoek door de externe commissie. Zie mijn brief van 16 november 2015 hierover12. Ik zie ook geen aanleiding tot een dergelijk onderzoek. De IGZ is onafhankelijk toezichthouder en het is niet aan mij om te bepalen welke instrumenten zij moet inzetten of welke maatregelen de IGZ moet treffen.

Vraag 1

Kunt u in aanvulling op uw beantwoording van eerdere vragen de kapitaallasten van zorginstellingen over de periode 2008 tot 2013 uitsplitsen naar afschrijvingen, huurkosten en financieringslasten (rente en aflossing)?1

De onderstaande tabel toont de gevraagde uitsplitsing van de kapitaallasten van zorginstellingen in de periode 2008–2013.
Afschrijvingen
2.438
2.720
3.490
3.051
3.142
3.219
Financieringslasten
891
813
855
937
985
994
Huur
1.144
1.209
1.276
1.324
1.378
1.379
4.473
4.742
5.621
5.312
5.505
5.591
Bron: CBS
Het CBS hanteert daarbij de volgende definities:

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom u in de beantwoording spreekt over een bevinding van Plexus en BKB dat het beleid tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed leidt, terwijl zij zelf spreken van een schatting?2

In het rapport «Bouw en Diversiteit van Wonen» 3 van Plexus en BKB worden de effecten inzichtelijk gemaakt van onder meer het afschaffen van het bouwregime en de introductie van risicodragendheid van zorgaanbieders voor vastgoedinvesteringen. Volgens Plexus en BKB leidt dit beleid tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed. Instellingen worden aangezet tot optimaal gebruik van vierkante meters en streven naar een efficiënter bouwvolume. Een kleinere omvang betekent, naast lagere kapitaallasten, ook lagere exploitatiekosten door minder uitgaven aan energie, onderhoud en schoonmaak.
De exacte hoogte van de uiteindelijke besparing hangt uiteraard samen met een groot aantal factoren en toekomstige ontwikkelingen, zowel op macroniveau als binnen zorginstellingen en is om die reden aangemerkt als een onderbouwde schatting.

Vraag 3

Kunt u de Kamer het rapport van Plexus en BKB, waar u naar verwijst, doen toekomen?

Het rapport van Plexus en BKB is publiek toegankelijk en te raadplegen via de volgende link4

Vraag 4

Op welke cijfers is het rapport van Plexus en BKB uit 2010 gebaseerd, gelet op het gegeven dat het bouwregime pas in 2008/2009 is afgeschaft?

Plexus en BKB baseren zich op kwantitatieve trendanalyses op basis van data van TNO Bouw, het CBS en de NZa. Deze trendanalyses zijn aangevuld met kwalitatieve interviews onder zorgaanbieders en andere betrokken actoren, zoals het Waarborgfonds voor de zorgsector (WFZ) en financiers.

Vraag 5

Kunt u uw appreciatie uitspreken over het rapport van Plexus en BKB uit 2010? Hoe betrouwbaar is de schatting dat het afschaffen van het regime, een jaar ervoor, heeft geleid tot een besparing?

Ik heb geen reden om te twijfelen aan de conclusies van het onderzoek: De afschaffing van het bouwregime geeft zorginstellingen de juiste prikkels bij het maken van keuzes rondom vastgoed. Zoals eerder aangegeven hangt de hoogte van de uiteindelijke besparing samen met een groot aantal factoren en ontwikkelingen, zowel op macroniveau als binnen zorginstellingen, zodat het altijd lastig zal zijn om tot een exacte berekening ervan te komen.

Vraag 6

Vindt u het niet vreemd dat u in de beantwoording van vraag 9 enerzijds stelt dat u geen overzicht heeft van de marktrenteontwikkelingen bij zorginstellingen, maar anderzijds in een schatting uit 2010 wel de bevestiging ziet dat uw beleid heeft geleid tot een besparing?

Nee, dat vind ik niet vreemd. Volgens Plexus en BKB zet de beëindiging van het bouwregime zorginstellingen aan tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed. Optimaal gebruik van vierkante meters en het streven naar een efficiënter bouwvolume resulteert in lagere kosten voor zorginstellingen. Bij de raming van de hieruit volgende besparingen is rekening gehouden met een eventuele stijging van de risico-opslag voor ziekenhuizen.

Vraag 7

Zijn er sinds het afschaffen van het bouwregime in 2008/2009 ook nog recentere onderzoeken gedaan naar de ontwikkeling van de kapitaallasten van zorginstellingen? Zo ja, kunt u die de Kamer per ommegaande doen toekomen?

Het CBS doet jaarlijks onderzoek naar de renteontwikkelingen bij de WLZ-zorginstellingen, laatstelijk gepubliceerd als «Rente ontwikkelingen AWBZ zorginstellingen 1987–2013»5. Deze rapportage verschaft ook inzicht in de kapitaallasten van zorginstellingen in zowel cure als care. De rapportages zijn publiek toegankelijk. De meest recente rapportage kunt u raadplegen via de volgende link6

Vraag 8

Kunt u de ontwikkeling van gemiddelde rentes die zorginstellingen betalen over de periode 2008 tot 2013 afzetten tegenover de rentes die reguliere bedrijven betalen?

Nee, een overzicht van de gemiddelde rentetarieven die «reguliere bedrijven» betalen voor hun financiering, is er niet. De hoogte van de rentetarieven bij «reguliere bedrijven» hangt samen met een groot aantal factoren en verschilt sterk per type investering, looptijd van de lening en kredietwaardigheid van de aanvrager.

Vraag 9

Bent u het eens met de veronderstelling dat juist vanwege de borging van investeringen door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WfZ), de rentes die zorginstellingen betalen op de kapitaalmarkt lager zouden moeten zijn dan die van reguliere bedrijven?

Van de totale langlopende financiering in de zorg (exclusief de UMC’s) is circa 50% geborgd door het WFZ. In 2015 is de werking van het WFZ geëvalueerd.7 Uit deze evaluatie bleek dat de borging van financiering door het WFZ inderdaad leidt tot lagere rentelasten voor zorginstellingen ten opzichte van niet geborgde leningen in de zorg. Het voordeel van borging werd daarbij geschat op 1 à 2 procent, afhankelijk van de inschatting van de kredietrisico’s.
Vergelijking met het bedrijfsleven is niet mogelijk wegens het ontbreken van inzicht in de gemiddelde rentetarieven die «reguliere bedrijven» betalen voor hun financiering.

Vraag 10

Zijn de rentes die zorginstellingen betalen voor hun vastgoedactiviteiten inderdaad lager dan die van reguliere bedrijven? Zo ja, wat bedragen die dan? Zo nee, hoe verklaart u het dan dat, ondanks dat er door het WfZ minder risico is, er toch sprake is van een hogere rente?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Martha Flora start in Haarlem met Zorgbalans»?1

Ik heb kennis genomen van het artikel.

Vraag 2

Hoe hoog worden de eigen bijdragen per maand van de toekomstige bewoners? Kunt u de eigen bijdrage uitsplitsen in verplicht, in het kader van de Wet langdurige zorg en de «vrije eigen bijdrage»? Wat vindt u van die hoogte?

In deze zorgvorm verblijven doorgaans mensen met een pgb of vpt. Bij deze leveringsvormen hebben cliënten de vrijheid om zelf het wonen te regelen. Net als in de situatie waarin mensen geen zorg gebruiken, varieert ook dan het bedrag dat men kan en wil betalen voor huur, servicekosten en andere diensten. Bij Martha Flora bedragen deze kosten € 3.750 per maand. Deze cliënten zullen ook een relatief hoge eigen bijdrage voor de Wlz betalen. Deze bijdrage bedraagt voor de hoogste inkomens € 837 per maand.

Vraag 3

Zijn de 40 oud-bewoners van Parkzicht tegen hun wil verhuisd uit dit verzorgingshuis van Zorgbalans? Waarom moest dit verzorgingshuis dicht?

Het pand is van 1974 en bestond uit circa 20 verzorgingshuisplaatsen en 20 verpleeghuisplaatsen. Volgens Zorgbalans werd het pand de laatste jaren vooral gebruikt voor tijdelijke zorg (eerstelijns verblijf). Er was nog een klein aantal vaste bewoners. Zorgbalans heeft de keuze gemaakt om dit verouderde pand een nieuwe bestemming te geven in de zorg in verband met de veranderende vraag.

Vraag 4

Kunnen de 40 oud-bewoners terugkeren volgens de oude voorwaarden of enkel in het nieuwe regime met extreem hoge eigen betalingen? Zo ja, wat is uw reactie daarop? Zo nee, hoe wordt de zorg voor hen dan geregeld?

Wanneer een locatie voor ouderenzorg moet sluiten wegens veroudering en een andere vraag, blijft het recht op zorg voor deze bewoners onverkort van kracht. Zorgkantoor en zorgaanbieder(s) zijn dan aan zet om een passend aanbod te doen. Overigens heeft Zorgbalans mij meegedeeld dat zij de verhuizende vaste bewoners hebben aangeboden dat zij na de renovatie kunnen terugkeren als zij dat wensen. Indien mensen dat willen, maar een ontoereikende beurs hebben, dan past Zorgbalans het verschil met de oude situatie bij.

Vraag 5

Vindt u het geen teken aan de wand dat enkel de oud-bewoners van Parkzicht, die er financieel warmpjes bij zitten, kunnen terugkeren naar hun oude woonplek? Is dit de zelfredzaamheid die u voor ogen had met het extramuraliseren van zzp 1–3? (zzp: zorgzwaartepakket)

Zie het antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Erkent u dat ouderen gedwongen moesten verhuizen, omdat Zorgbalans en Martha Flora meer geld konden verdienen met private zorg aan andere ouderen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Wanneer een zorgaanbieder een pand van meer dan 40 jaar oud een nieuwe bestemming geeft en daarbij rekening houdt met de veranderde vraag naar zorg, is dat begrijpelijk. Dit doet niets af aan het recht op zorg van de betreffende cliënten.

Vraag 7

Welk rendement verwacht Bouwinvest Health Care Fund bij deze investering te maken, in absolute en procentuele zin? Bent u bereid dit verder uit te zoeken als u dit niet weet? Zo neen, waarom niet?2

Deze informatie is mij niet bekend. Private partijen die investeren in (geclusterde) woningen zijn niet gehouden om hun rendementen publiek te maken.

Vraag 8

Vindt u het een taak van een reguliere zorginstelling voor ouderen om dergelijke elitezorg aan te bieden die de tweedeling in de ouderenzorg bevordert? Zo ja, kunt u dit toelichten?

Op basis van de Wlz heeft een ieder recht op kwalitatief goede zorg. Het scheiden van wonen en zorg biedt mensen de mogelijkheid om eigen keuzes op het gebied van wonen te combineren met eigen keuzes ten aanzien van zorg. Mensen mogen, als zij dat wensen, afspraken maken over aanvullende diensten en een aanbieder mag aan deze behoeften en wensen tegemoet komen.

Vraag 9

Blijft u het wenselijk vinden dat dit soort huizen voor particuliere luxe zorg hand over hand toeneemt? Hoeveel van dit soort private huizen staan er nog op stapel? Vindt u niet dat mensen met een kleine(re) portemonnee ook recht hebben op «een leefomgeving waarin zij warmte, veiligheid en geborgenheid ontvangen met extra zorg en aandacht»?3

Allereerst sta ik ervoor dat een ieder die recht op zorg heeft kwalitatief goede zorg kan krijgen ongeacht zijn of haar beurs. Met de Wet Langdurige zorg en het programma Waardigheid en Trots heb ik mijn ambities op dat vlak geformuleerd. Mensen met een grotere portemonnee, zijn vrij om hun geld te besteden waaraan zij dat willen en afspraken te maken over aanvullende dienstverlening. Dit verandert niet als zij zijn aangewezen op zorg of een Wlz-indicatie hebben. Aanbieders zijn vrij om deze aanvullende diensten aan te bieden. Ik beschik verder niet over een overzicht van voorgenomen investeringen.

Vraag 10

Erkent u dat het aanbod van elitezorg de reguliere zorg kan uithollen, omdat enerzijds zij personeel kan «wegkapen» bij reguliere zorg via betere arbeidsvoorwaarden, en anderzijds doordat er beter personeelsbezetting mogelijk is, waardoor werkdruk afneemt? Kunt u uw antwoord toelichten?

Er zal altijd sprake zijn van een zekere mate van concurrentie tussen zorginstellingen op de arbeidsmarkt. Of deze zorginstellingen nu ruime aanvullende diensten aanbieden of niet. Uiteraard moet sprake zijn van kwalitatief goede zorg aan alle mensen die onder de Wlz vallen.

Vraag 11

Klopt het dat Cbusiness, een onderdeel van verzekeraar CZ, geïnvesteerd heeft in de Martha-Flora-huizen, en daar ook nu nog steeds belangen in heeft?4

Ja.

Vraag 12

Wat vindt u ervan dat een zorgverzekeraar op deze wijze elitezorg voor ouderen met tweedeling faciliteert? Is dit een taak voor een zorgverzekeraar? Beschouwt u dit nog steeds als een vorm van zorginnovatie?5

CZ stimuleert innovaties in de zorg via de participatiemaatschappij CbusineZ. Dit is een door CZ opgerichte participatiemaatschappij in de rechtsvorm van een stichting die juridisch gescheiden is van CZ. CbusineZ heeft geïnvesteerd in Martha Flora.
In zijn algemeenheid heb ik, ook naar aanleiding van deze casus, geen reden om dit als onacceptabel te bestempelen, zolang een dergelijke participatie transparant is en voldoet aan huidige wet- en regelgeving. Wat de specifieke deelneming in Martha Flora betreft, ga ik er nog steeds vanuit dat deze is bedoeld om innovatie te bevorderen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Erasmus MC Rotterdam gaat botox-lessen geven»?1

Zoals ik ook in mijn brieven over de cosmetische sector heb aangegeven vind ik het cruciaal dat ook cosmetische ingrepen van goede kwaliteit zijn. Het is ongewenst als ingrepen bij mensen worden gedaan door niet of slecht gekwalificeerde zorgverleners en in sommige gevallen zelfs mensen die helemaal geen zorgopleiding hebben doorlopen. Het initiatief van het Erasmus MC vind ik daarom ook positief.

Vraag 2

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat wederom een academisch ziekenhuis artsen op gaat leiden voor het uitvoeren van commerciële en, medisch gezien, vrijwel altijd overbodige behandelingen, zoals botox, fillers, peelings en laserbehandelingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Allereerst is de grens tussen een medische en esthetische behandeling niet altijd makkelijk te trekken. Ten tweede vind ik het, zoals ik hierboven aangaf, belangrijk dat cosmetische zorg wordt verleend door gekwalificeerde zorgverleners. Dit helpt bij het voorkomen van schade aan de gezondheid, waarvoor vervolgens dan weer een beroep zou worden gedaan op de gezondheidszorg. UMC’s kunnen hierin, net als andere partijen, een rol in spelen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de opmerking van de heer Van de Kerkhof, hoogleraar dermatologie aan de Radboud Universiteit Nijmegen, «Ik vind het niet gewenst, wij leiden hier op om zieken mensen beter te maken of om ziekten te voorkomen»? Bent u dit met hem eens?2

De opleiding dermatologie is een medische vervolgopleiding gericht op de geneeskunst. In het Erasmus MC wordt in de opleiding dermatologie enkel in de extracurriculaire onderdelen aandacht besteed aan behandeling gericht op esthetiek.

Vraag 4

Hoe is precies de half miljoen euro subsidie besteed, beschikbaar gesteld door het Ministerie van VWS voor het initiatief voor een opleiding voor cosmetisch artsen van de Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde? Bestaat deze opleiding inmiddels, en is die gelijk aan de opleiding die het Erasmus MC in Rotterdam nu wil gaan aanbieden? Zo nee, waar zitten de verschillen tussen deze opleidingen?

Ik heb subsidie verleend voor de ontwikkelkosten voor een curriculum dat artsen de gelegenheid biedt om een gerichte opleiding op het gebied van cosmetische handelingen te kunnen volgen van 2 jaar.
Het curriculum is modulair en thematisch van opbouw:
De Nederlandse Vereniging voor Cosmetische Geneeskunde (NVCG) biedt de opleiding reeds aan.
Erasmus MC is geen nieuwe opleiding gestart, maar heeft de extracurriculaire onderdelen van de opleiding dermatologie aangepast in de zin dat artsen in opleiding tot specialist (AIOS) hun niet-patiënt-gebonden-activiteitenuren kunnen inzetten om modules cosmetische dermatologie te volgen. In deze modules wordt dan onder andere onderwezen in behandeling met botox en fillers. Opleiders zijn vrij om extracurriculaire activiteiten te ontwikkelen.
In de opleiding dermatologie worden dermatologen in opleiding overigens al onderwezen in bijvoorbeeld laseren, dat zowel met een medisch als cosmetisch doel kan worden ingezet.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat verschillende ziekenhuizen zulke verschillende standpunten innemen in deze discussie? Kiest u een kant in deze discussie?

Ik verwijs u naar mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 6

Hoe oordeelt u over de spagaat die het AMC Amsterdam ervaart, namelijk dat het ziekenhuis aan de ene kant vindt dat je mensen niet moet opereren die niet geopereerd hoeven te worden, en dat dus esthetische geneeskunde niet in het ziekenhuis thuis hoort, maar je aan de andere kant ook niet wilt dat artsen niet goed voorbereid behandelen?

Ik vind het belangrijk dat artsen goed voorbereid handelen. Verder verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 7

Hoeveel opleidingsplaatsen voor schoonheidsbehandelingen wil het Erasmus MC Rotterdam gaan aanbieden? Biedt de privékliniek voor esthetische chirurgie van het UMC Groningen ook opleidingen aan voor schoonheidsbehandelingen, of bieden zij enkel de cosmetische behandelingen aan? Zo ja, hoeveel opleidingsplaatsen biedt het UMC Groningen? Hoeveel opleidingsplaatsen biedt het AMC Amsterdam? Zijn er nog andere academische ziekenhuizen die dergelijke opleidingen aanbieden? Hoeveel opleidingsplaatsen voor schoonheidsbehandelingen bieden alle academische ziekenhuizen in Nederland gezamenlijk? Is er volgens u een tekort aan opleidingsplaatsen?

De afdeling dermatologie biedt twee tot vier artsen in opleiding tot specialist (AIOS) de mogelijkheid aan om de extracurriculaire onderdelen van de opleiding te volgen. Het universitair Centrum voor Esthetische Chirurgie in Groningen biedt sinds 2012 esthetische behandelingen aan zoals het verwijderen van moedervlekken. Deze verdiepingsstage wordt aan alle AIOS aangeboden.
Het AMC biedt faciliteiten voor de opleiding die is ontwikkeld door de NVCG. Op dit moment zijn er acht artsen die deze opleiding volgen en drie gynaecologen, een cardioloog, een anesthesioloog, twee huisartsen en een jeugdarts die modules volgen.
De afdeling dermatologie in samenwerking met de afdeling plastische chirurgie in het MUMC+ in Maastricht biedt op dit moment aan één AIO een vergelijkbare verdiepingsstage aan als in Groningen.
In hoeverre in de diverse opleidingen wordt onderwezen en of er een tekort is aan opleidingsplaatsen in «schoonheidsbehandelingen» is niet bekend. Dit komt mede omdat veel behandelingen zich op de grens van medisch noodzakelijk en cosmetisch bevinden.

Vraag 8

Streeft u naar invoering van een beschermde titel «cosmetisch arts»? Zo ja, waarom? Welke stappen gaat u wanneer zetten? Zo nee, waarom niet?

Ik ben op de hoogte van de wens van de NVCG om een beschermde titel voor cosmetisch artsen te realiseren. De NVCG is voornemens hiervoor een profielaanvraag in te dienen. De verantwoordelijkheid voor de beoordeling van profielaanvragen ligt bij het College Geneeskundige Specialismen (CGS). Ik draag dit initiatief een warm hart toe.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de volgende stelling: In plaats van het vergroten van het aantal opleidingsplaatsen voor cosmetische ingrepen moet er meer nadruk gelegd worden op het sterker ontmoedigen van cosmetische chirurgie? Kunt u uw antwoord toelichten, en daarbij uw standpunt inzake een reclameverbod voor cosmetische chirurgie willen heroverwegen?3

Ik vind het niet aan de overheid om cosmetische chirurgie aan te sporen of te ontmoedigen. Cosmetische ingrepen kunnen echter een substantieel risico met zich mee brengen. Ik zie het dan ook als mijn taak om aan de ene kant de veiligheid van cliënten en consumenten zo goed mogelijk te beschermen via wet- en regelgeving en aan de andere kant te zorgen dat er goede informatie voorhanden is.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Ombudsman: EC laat landbouwgif veel te soepel toe», waaruit blijkt dat de Europese Commissie jarenlang te makkelijk nieuwe bestrijdingsmiddelen heeft toegelaten zonder voldoende gegevens over de veiligheid?1

Het artikel in Trouw refereert aan de uitspraak van de Europese Ombudsman op 18 februari 2016 2 inzake een klacht van PAN Europe tegen de Europese Commissie (EC). De Ombudsman geeft in deze uitspraak aan dat de EC zich te mild heeft opgesteld in haar taak om alleen stoffen goed te keuren die veilig zijn voor mens, dier en milieu. Ik vind deze uitspraak aanleiding om de huidige procedures aan te scherpen. De EC heeft reeds toegezegd de aanbevelingen van de Ombudsman over te nemen3. Er is geen aanleiding om te veronderstellen dat de veiligheid van mens, dier en milieu in gevaar is of is geweest. Dit geeft de Ombudsman zelf ook expliciet aan in haar conclusies.
Daarnaast wordt bij de nationale beoordeling voor de toelating van middelen altijd gekeken of een middel veilig kan worden toegepast. Hierbij worden de aanvullend opgevraagde stofgegevens (zogenaamde «confirmatory data») altijd geadresseerd en beoordeeld door het Ctgb. Het betreft daarbij gegevens die reeds bekende onderzoeksresultaten verder moeten bevestigen.

Vraag 2

Welke gevolgen heeft dit voor de veiligheid van mens, dier en milieu in Nederland?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe oordeelt u over de uitspraak van de Europese ombudsman, die stelt dat het «onwettige praktijken» betreft? Welke gevolgen heeft dit voor het betrokken EU-directoraat-generaal voor gezondheid en voedselveiligheid?

Een groot deel van de uitspraak van de Ombudsman gaat over het gebruik van «confirmatory data»; gegevens die in eerste instantie ontbreken in het dossier voor volledige beoordeling, echter niet essentieel zijn voor de goedkeuring van de stof en later in het toelatingsproces van middelen worden ingevuld. De Ombudsman zegt hierover dat het concept van deze «confirmatory data» is gebaseerd op een te ruime interpretatie van Richtlijn 91/414/EEG, maar wel past binnen de huidig geldende gewasbeschermingsverordening.
Voor het EU Directoraat-Generaal Gezondheid (DG SANTE) betekent dit concreet dat op korte termijn verbeteracties moeten worden doorgevoerd. Het gebruik van «confirmatory data» moet beter worden ingebed in procedures en deze moeten scherper worden gehanteerd.

Vraag 4

Kunt u verklaren en toelichten hoe deze giftige middelen door het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (Ctgb) positief zijn beoordeeld? Welke stappen gaat u ondernemen richting het Ctgb?

In het rapport van de Ombudsman wordt specifiek ingegaan op 10 stoffen. Bij één van deze stoffen, pyridaben, treedt Nederland op als de rapporterende lidstaat. Bij de goedkeuring van deze stof heeft de EC aanvullende gegevens van de aanvrager geëist vanwege open onderdelen («data gaps») in de beoordeling. Geen van deze open onderdelen vormden reden voor bezorgdheid. Alle gevraagde «confirmatory data» zijn inmiddels aangeleverd en positief beoordeeld door het Ctgb. Het Ctgb heeft deze beoordeling inmiddels aangeboden aan de EC. De beoordeling is beschikbaar voor alle lidstaten en de EFSA voor commentaar.

Vraag 5

Welke stappen gaat u ondernemen om deze middelen van de Nederlandse markt te weren? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zoals aangegeven in antwoord op vragen 1 en 2 is er geen aanleiding om te veronderstellen dat de veiligheid van mens, dier en milieu in gevaar is en dat middelen van de Nederlandse markt moeten worden geweerd.
De aanvullend opgevraagde data worden vastgesteld in het Europese proces voor goedkeuring van de stof. Voordat middelen op de Nederlandse markt komen, beoordeelt het Ctgb het aangevraagde gebruik. Voor de middeltoelating moet een aanvraagdossier aan diverse datavereisten voldoen en bijvoorbeeld voldoende onderzoeken bevatten die de veiligheid bij juiste toepassing van het middel ondersteunen. Het Ctgb bestudeert het complete dossier- dus ook de aanvullend opgevraagde stofgegevens – voordat het Collegebesluit over toelating wordt genomen. Alle relevante onderzoeken zijn dus aanwezig. Door het Ctgb toegelaten middelen zijn veilig voor mens, dier en milieu als ze overeenkomstig het wettelijke gebruiksvoorschrift worden gebruikt.
Verder wordt verwezen naar het bericht »Monsanto vervalst studies Roundup» (Reformatorisch Dagblad, 20 november 2015). Ik heb uw Kamer hierover op 18 december 2015 per brief geïnformeerd (Kamerstuk 27 858, nr. 343).

Vraag 6

Bent u bereid de Europese Commissie te vragen om de toelatingsprocedure te evalueren?

De Ombudsman heeft inmiddels op alle onderdelen verbetervoorstellen gedaan met als doel de werkwijze van de EC te verbeteren om te garanderen dat mens, dier en milieu binnen de EU effectief worden beschermd. De EC heeft inmiddels aangegeven de aanbevelingen op te volgen. Zo zullen procedures worden aangescherpt en zal de FVO (Food and Veterinary Office) worden verzocht audits uit te voeren bij de toelatingsautoriteiten in de lidstaten.
De Ombudsman heeft de EC gevraagd om binnen 2 jaar verslag uit te brengen over de ingevoerde verbeteracties. Ik zal de invoering van de aangekondigde acties nauwlettend volgen en het Ctgb heeft mij laten weten mij hierin te steunen. Wanneer de verbeteracties goed worden doorgevoerd, is verdere aanscherping van het toelatingsbeleid op dit onderdeel op dit moment niet noodzakelijk.

Vraag 7

Bent u bereid om aanscherping van het toelatingsbeleid te bepleiten in de Europese Raden en bij de Europese Commissie en hiervoor medestanders te zoeken?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid producenten van bestrijdingsmiddelen die niet de benodigde rapporten en bewijzen volledig en tijdig overhandigd hebben, en wiens producten schadelijk bleken zoals het geval is bij de neonicotinoïden, aansprakelijk te stellen voor de door hun producten veroorzaakte maatschappelijke- en milieuschade of om de mogelijkheden hiertoe te onderzoeken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Bent u bereid producenten van bestrijdingsmiddelen die rapporten over schadelijke effecten achterhielden of verdoezelden aansprakelijk te stellen voor de door hun producten veroorzaakte maatschappelijke- en milieuschade? Bent u bereid onderzoek te doen naar de rapporten die het bedrijf Monsanto heeft achtergehouden / aangelengd over de kankerverwekkende eigenschappen van het middel glyfosaat?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de rapportage in Nieuwsuur over de grote verschillen in nierzorg tussen ziekenhuizen?1

Uit de rapportage komen verschillen in de nierzorg naar voren die, zoals ook al uit de rapportage blijkt, binnen de beroepsgroep tot acties leiden.

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom slechts zeven van de veertien ziekenhuizen die slecht scoren een waarschuwing hebben gehad van de beroepsgroep? Vindt u dat de andere zeven ziekenhuizen alsnog een waarschuwing moeten krijgen? Zo nee, waarom niet? Gaat u actie ondernemen om de scores van de ziekenhuizen te verbeteren? Zo ja, welke?

Het betrof een aantal ziekenhuizen dat geen of slechts een enkele patiënt had doorverwezen voor transplantatie. Daar kunnen verschillende redenen voor zijn.
Dit betreft een aangelegenheid van de beroepsgroep zelf en de beroepsgroep heeft de betreffende Raden van Bestuur aangesproken.
De sector beschikt al jaren over een aantal belangrijke instrumenten om de kwaliteit van nefrologische, dialyse- en niertransplantatiezorg te toetsen. Zo is er de HKZ-certificatie voor dialysecentra met daaraan gekoppeld een visitatiesysteem. Ook is er Renine, de registratie van patiëntgegevens uit de nierfunctievervangende therapie. Dankzij deze instrumenten is inzichtelijk dat er verschil is tussen ziekenhuizen en werd er actie ondernomen.

Vraag 3

Kunt u toelichten welke verbeteracties de zeven ziekenhuizen die een waarschuwing hebben gehad hebben ingezet, en tot welke resultaten dit heeft geleid? Bent u tevreden met die resultaten?

Ik constateer dat het feit dat de informatie werd geregistreerd reeds tot actie heeft geleid en dat vind ik een goede zaak.

Vraag 4

Kunt u een overzicht aan de Kamer sturen hoe alle ziekenhuizen in Nederland scoren als het gaat om de kans op een niertransplantatie bij nierpatiënten?

Vraag 5

Acht u de door het ziekenhuis openbaar gemaakte cijfers over het aantal patiënten dat zij doorverwijst voor vroege donatie valide? Geven die cijfers de werkelijkheid weer? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Deelt u de conclusie die in Nieuwsuur wordt getrokken dat de gegevens die ziekenhuizen openbaar moeten maken over het aantal patiënten dat zij doorverwijzen voor vroege donatie slecht vindbaar zijn? Gaat u de vindbaarheid van deze gegevens verbeteren? Zo ja, hoe? Zo nee, waarom niet?

Vraag 7

Zijn er ziekenhuizen in Nederland die patiënten langer laten dialyseren puur en alleen omdat dialyse hun meer geld oplevert dan een transplantatie? Indien u niet over deze informatie beschikt, bent u dan bereid dit te onderzoeken en de resultaten naar de Kamer te sturen?

Aandacht voor donorregistratie, donatie bij leven en innovatie rondom transplantatie staat hoog op mijn agenda, maar ook in het veld is hier veel aandacht voor. Zoals hierboven al herhaaldelijk is aangegeven, kent de sector een systeem van certificatie en visitatie.

Vraag 8

Vindt u het ook een ongewenste financiële prikkel dat het ziekenhuizen meer oplevert om patiënten langer te laten dialyseren, in plaats van over te gaan tot (plaatsing op een wachtlijst voor) een niertransplantatie, terwijl een transplantatie bij de patiënt zorgt voor een betere kwaliteit van leven? Zo ja, wat gaat u eraan doen om deze prikkel uit het systeem te krijgen? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 9

Hoe is te verklaren dat het percentage patiënten dat thuis dialyseert de afgelopen jaren is afgenomen?

Bij thuisdialyse kun je onderscheid maken tussen twee vormen: CAPD (buikspoeling) en de thuishemodialyse. Gegevens over CAPD staan op het openbare deel van de website van Renine. Er is een forse afname te zien van het aantal deelnemers in de laatste jaren. Naar deze afname is onderzoek gedaan waarin is aangetoond dat het aandeel van CAPD in het totaal aantal dialyses afneemt van 15% in 1995 tot 8% in 2010. 2)
Genoemde oorzaken voor deze afname zijn:
Gegevens over thuishemodialyse zijn op dit moment nog niet openbaar beschikbaar.

Vraag 10

Wat is uw reactie op de constatering dat de wachtlijst voor niertransplantaties kunstmatig klein wordt gehouden? Was u hiervan op de hoogte? Wat gaat u hieraan doen?

Er is geen sprake van kunstmatig klein houden van de wachtlijst. Op de actieve wachtlijst voor niertransplantatie (met een nier van een overleden donor) staan nierpatiënten, van wie alle vooronderzoeken zijn afgerond en die goedgekeurd zijn voor een mogelijke niertransplantatie. Patiënten die nog niet in aanmerking komen voor transplantatie of niet meer in aanmerking komen voor transplantatie staan op een inactieve wachtlijst. Daar staan ook patiënten op die in aanmerking komen voor donatie bij leven. Een deel van die patiënten stroomt na verloop van tijd door naar de actieve wachtlijst, een deel zal echter nooit geschikt blijken voor een niertransplantatie
Suggesties dat ook de nierpatiënten op de inactieve wachtlijst nu onmiddellijk een niertransplantaat nodig hebben zijn onjuist. Een aanzienlijk deel van de mensen op de inactieve wachtlijst heeft nog een te goede nierfunctie om al voor een niertransplantatie in aanmerking te kunnen komen. Deze patiënten zijn vaak al op de lijst gezet door de dialysearts om toch maar vooral op tijd met het transplantatieproces te beginnen; echter het beloop van een nierziekte is vaak moeilijk te voorspellen.
De actieve wachtlijst wordt de laatste jaren kleiner (afname van 1277 in 2000 tot 481 eind februari 2016). Dit is een gevolg van het grote aantal transplantaties, vooral door het hoge aantal transplantaties met nieren van levende donoren in Nederland. Nederland is een van de landen met de meeste levende donortransplantaties ter wereld.

Vraag 1

Wat is uw mening over de redenatie van de heer Winter dat het besturen van meerdere ziekenhuizen, een salaris boven de WNT-norm zou rechtvaardigen?1

Op basis van de wet normering topinkomen (WNT) geldt dat bij gelieerde instellingen bezoldigingen bij elkaar dienen te worden opgeteld en in totaal niet mogen uitkomen boven het wettelijk bezoldigingsmaximum, in 2016 € 179.000 euro (art. 2.1 WNT, vijfde lid). Alleen indien sprake is van materieel onafhankelijke (niet-gelieerde) instellingen dient de bezoldiging bij de afzonderlijke instellingen apart aan de WNT worden getoetst, waarbij het van belang is dat de deeltijdfactor overeenkomt met de daadwerkelijke functievervulling. Het kabinet bekijkt thans in vervolg op de wetsevaluatie WNT of aanscherping van de WNT nodig is op basis van de evaluatie. Bij de voorbereiding daarvan wordt onderzocht of de normering aanscherping behoeft indien sprake is van cumulatie van meerdere bezoldigde functies bij niet-gelieerde WNT-instellingen.

Vraag 2

Bent u van mening dat dit juist een ongewenste prikkel zou betekenen voor het verder fuseren van ziekenhuizen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik heb er vertrouwen in dat instellingen vooral de kwaliteit en continuïteit van zorg een rol laten spelen bij het besluit om al dan niet te gaan fuseren en niet de bezoldiging van de topfunctionarissen. In de Zorgbrede Governancecode is opgenomen dat ingeval van belangenverstrengeling tussen bestuur en organisatie de Raad van Toezicht het besluit moet goedkeuren. Daarnaast is van belang dat partijen bij het voornemen van hun fusie stakeholders goed betrekken. Om dit te waarborgen is in 2014 de zorgspecifieke fusietoets geïntroduceerd, waarbij voorgenomen fusies door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onder meer worden getoetst op de zorgvuldige betrokkenheid van cliënten, medewerkers en andere betrokken partijen. Ook dienen partijen een effectrapportage op te stellen. Ik ben van mening dat er daarmee voldoende waarborgen zijn om ongewenste prikkels te voorkomen.

Vraag 3

Is het uitgangspunt van de Autoriteit Consument en Markt (ACM) nog altijd «Fuseren, nee, tenzij» omdat het publieke belang vaak niet is gediend bij fusies?2

De ACM heeft nooit het uitgangspunt «nee, tenzij» gehanteerd. De ACM toetst op grond van de Mededingingswet voorgenomen concentraties op de gevolgen voor de concurrentie. Concreet toetst de ACM of een voorgenomen concentratie leidt tot een significante beperking van de effectieve concurrentie. Ook neemt de ACM eventuele efficiëntievoordelen mee indien partijen deze aantoonbaar kunnen maken en deze leiden tot concrete voordelen voor de consument. De ACM kan een fusie goedkeuren, afkeuren of goedkeuren onder voorwaarden (zoals het afstoten van een onderdeel zodat concurrentiebezwaren worden voorkomen).

Vraag 4

Bent u bereid stevig stelling te nemen in deze kwestie om te voorkomen dat er een nieuwe fusiegolf gaat plaatsvinden omdat bestuurders daarvoor financieel buitensporig worden beloond? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie het antwoord op vraag 1 en 2.

Vraag 5

Bent u tot slot van mening dat fulltime ook daadwerkelijk fulltime is en dat het waanzin is om een deeltijdfactorpercentage te hebben van opgeteld meer dan 100%? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ingevolge de WNT wordt bij een deeltijd dienstverband het bezoldigingsmaximum gecorrigeerd met de deeltijdfactor. Artikel 2.1, tweede lid, van de WNT bepaalt dat bij een dienstverband met een kleinere omvang dan het bij de instelling gebruikelijk voltijdse dienstverband het bezoldigingsmaximum moet worden gecorrigeerd met de deeltijdfactor: het aantal uren waarop het dienstverband betrekking heeft gedeeld door het aantal uren van een voltijds dienstverband. De WNT verzet zich er niet tegen dat bij verschillende (niet gelieerde) WNT-instellingen in totaal meer dan 1,0 fte wordt gewerkt. In elk geval dient die deeltijdfactor overeen te komen met de werkelijke arbeidsduur. Zoals ook aangegeven in de antwoorden op vraag 1 wordt momenteel onderzocht of de WNT moet worden aangescherpt indien sprake is van cumulatie van meerdere bezoldigde functies bij niet-gelieerde WNT-instellingen.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Zwanen massaal afgeschoten in Groene Hart»?1

In de afgelopen jaren zijn in Zuid-Holland jaarlijks tussen de 1000 en 1800 knobbelzwanen afgeschoten. Deze winter zijn tot nu toe ruim 1100 knobbelzwanen door afschot gedood. Daarmee wijkt het aantal deze winter gedode zwanen niet af van het gemiddelde.

Vraag 2

Kunt u onderbouwen waarom een ontheffing is verkregen van de provincie Zuid-Holland voor het afschieten van zwanen?

De provincie is bevoegd gezag voor het beslissen op verzoeken om ontheffingen in het kader van de Flora- en faunawet. Deze ontheffingen zijn gebaseerd op door de provinciale faunabeheereenheden vastgestelde en door gedeputeerde staten goedgekeurde faunabeheerplannen.

Vraag 3

Onderschrijft u dat met slechts € 4.000,– aan schade de grond voor de ontheffing uiterst dubieus is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Kunt u en wilt u maatregelen nemen tegen de jacht op zwanen en tegen de provinciale ontheffing?

Het is ingevolge de Flora- en faunawet de verantwoordelijkheid van de provincies om faunabeheerplannen goed te keuren en daarop gebaseerde ontheffingen te verlenen. In die bevoegdheid wil ik niet treden. Tegen besluiten van de provincie staat overigens de gang bij de rechter open.

Vraag 5

Op de beelden van EenVandaag is duidelijk te zien hoe de zwanen lijden en hoe op een onrespectvolle manier met de dieren wordt omgegaan, onder andere door ze nodeloos te laten bijten door honden; welke juridische mogelijkheden zijn er en bent u bereid om hiertegen actie te ondernemen?

Handhavingsinstanties zien toe op naleving van de voorschriften uit de ontheffing. Ten aanzien van eventuele strafbare feiten, zoals mishandeling, wordt op dit moment bezien of een strafrechtelijk onderzoek moet worden ingesteld. Ik kan hier om die reden geen nadere mededelingen over doen.

Vraag 6

Wilt u deze vragen per ommegaande beantwoorden?

Over dit onderwerp zijn ook vragen gesteld door de leden Leenders en Van Dekken en door het lid Thieme. Deze vragen zijn in samenhang met de vragen van de leden Van Gerven en Smaling beantwoord.

Vraag 1

Vindt u het ook een goede actie dat thuiszorgmedewerkers diverse gemeentehuizen hebben bezet om hun gemeente duidelijk te maken dat zij moeten opkomen voor de banen van thuiszorgmedewerkers, en de zorgverlening aan cliënten nu zorgaanbieder TSN thuiszorg failliet dreigt te gaan?1

Vraag 2

Kunt u zich voorstellen dat thuiszorgmedewerkers in Hollands Kroon het gemeentehuis hebben bezet, omdat de gemeente liever afspraken maakt met een schoonmaakbedrijf, dan zich druk maakt over de banen en zorg van vele thuiszorgmedewerkers en cliënten?2

Vraag 3

Vindt u het terecht dat de verantwoordelijk wethouder en burgemeester van Hollands Kroon niet in gesprek gingen met de thuiszorgmedewerkers, maar ze wel ontruimden?

Vraag 4

Wat is uw oordeel over de laffe ontruiming van het gemeentehuis van Bronckhorst van actievoerende thuiszorgmedewerkers die streven naar behoud van arbeidsvoorwaarden en het vertrouwde gezicht bij de thuiszorgcliënten conform uw visie, door een burgemeester die lid is van de PvdA?3

Vraag 5

Klopt het dat de ontruiming heeft plaatsgevonden, omdat een enkel persoon op een tafel zou hebben gestaan? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 6

Vindt u het terecht dat de wethouder geen enkel gesprek heeft willen voeren over het thuiszorgbeleid van de gemeente? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 7

Draagt de handelwijze van het gemeentebestuur van Bronckhorst bij aan het behoud, dan wel realiseren, van goede thuiszorg? Zo ja, waarom? Zo nee, waarom niet?

Vraag 8

Wat zou u hebben gedaan als u burgemeester van Bronckhorst was geweest? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 9

Wat vindt u ervan dat gemeenten de medewerkers van het failliete TSN thuiszorg zo lang in onzekerheid lieten over welke oplossing zij voor ogen hadden met het werk van het failliete bedrijf?

Voor mij staan twee zaken vanaf het begin voorop. De eerste is de continuïteit van goede ondersteuning aan mensen die dat nodig hebben. Daarbij gaat het om het tijdig leveren van de noodzakelijke ondersteuning, waarbij de relatie tussen de cliënt en de hulpverlener waar mogelijk in stand wordt gehouden. Daarnaast is mijn inzet gericht op behoud van werk met fatsoenlijke arbeidsvoorwaarden. Dit alles conform de door uw Kamer aangenomen motie van leden Siderius (SP) en Van Dijk (PvdA).
Of de wettelijke verantwoordelijkheid voor continuïteit van ondersteuning door gemeenten wordt gerealiseerd, houd ik nauwlettend in de gaten. Dit proces heb ik dan ook van dichtbij gevolgd. Ik herken mij niet in het beeld dat deze gemeenten de thuiszorgmedewerkers onnodig lang in onzekerheid hebben gelaten. In Hollands Kroon is het college ingegaan op het aanbod van Buurtzorg NL voor de hulp bij het huishouden, waarmee de continuïteit van de zorg is verzekerd. Van de gemeente Bronckhorst heb ik vernomen dat de reeds bestaande aanbieders in de gemeente, tot tevredenheid van de thuiszorgmedewerkers, zowel de continuïteit van de zorg waarborgen als de arbeidsvoorwaarden van de thuishulpen zoveel mogelijk overnemen.

Vraag 1

Heeft u de tv-uitzending gezien over illegale dierenhandel gezien?1

Ja.

Vraag 2

Onderschrijft u de uitspraak dat keiharde criminelen de touwtjes in handen hebben en dat de handel in wildlife in het algemeen vergelijkbaar is met de handel in wapens en drugs? Hoeveel gaat er jaarlijks om in dergelijke criminele handel?

Bij illegale handel in bepaalde producten van wildlife, zoals ivoor, neushoornhoorn en kaviaar, spelen internationale criminele organisaties een centrale rol. Zij gebruiken daarbij methoden die ook gebruikt worden bij illegale handel in wapens en drugs. In die zin zijn deze vormen van criminaliteit vergelijkbaar.
De heer Van Uhm schrijft in zijn proefschrift2 dat er wereldwijd in de illegale handel in beschermde soorten grote bedragen omgaan; de schattingen die hij noemt, lopen uiteen van 10 tot 25 miljard dollar. Daarbij moet worden aangetekend dat in het onderzoek van Van Uhm ook de illegale visvangst (ook van niet beschermde soorten) is meegeteld. Die is in zijn onderzoek verantwoordelijk voor 90% van het totaal.

Vraag 3

Onderschrijft u de analyse dat Nederland een belangrijke schakel is in de smokkel en dat Europa een grote rol speelt?

Nederland en Europa zijn, blijkens onderzoek dat ten grondslag ligt aan het EU Action Plan against Wildlife Trafficking, belangrijke afnemers van wildlife-producten, gezien de omvang van de legale importen, maar ook gezien de hoeveelheid in beslag genomen zendingen. Op grond daarvan kan gesteld worden dat Nederland en Europa ook een rol hebben in de smokkel van wildlife.

Vraag 4

Bent u van plan om de opsporingsinspanningen met betrekking tot wildlife crime te intensiveren naar aanleiding van de constateringen dat Nederland en Europa een grote rol spelen in de illegale dierenhandel en dat dit gerund wordt door keiharde criminelen? Wilt u daar de benodigde middelen voor vrij te maken?

Nederland is zeer actief op het terrein van handhaving en opsporing van overtredingen van de geldende, strenge regelgeving op dit terrein. Dat blijkt onder meer uit het feit dat in Nederland, met name op de luchthaven Schiphol en in de haven van Rotterdam, regelmatig flinke inbeslagnames plaatsvinden van illegale zendingen van levende dieren en planten en van producten daarvan. Via internationale handhavingsacties zijn de overtreders in diverse gevallen voor de rechter gebracht in Nederland en zijn er forse straffen opgelegd. Naar mijn oordeel is de inzet van Nederland op dit terrein goed en maak ik daar voldoende middelen voor vrij.

Vraag 5

Kunt u een overzicht geven van de hoeveelheid menskracht die beschikbaar is voor de opsporing vanuit de Landelijke Inspectiedienst Dierenbescherming (LID), douane, dierenpolitie en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit? Wilt u hierbij ook in vergelijking aangeven hoeveel menskracht er 10 jaar geleden beschikbaar was voor opsporing? Kunt u ook aangeven in hoeverre menskracht wordt ingezet op controles en in hoeverre het gericht wordt op recherchecapaciteit?

De taken van de Landelijke Inspectie Dierenbescherming liggen op het terrein van het welzijn van (huis)dieren in Nederland en niet op het terrein van opsporing van wildlife crime.
Bij de NVWA werken op dit moment ruim 20 inspecteurs bij het landelijk team Natuur, dat belast is met controle en handhaving op het gebied van de natuurwetgeving en dierenwelzijns- en gezondheidswetgeving. In 2006 was dat ongeveer hetzelfde aantal (zie Jaarverslag LNV, Kamerstukken 2005–2006; 30 550 XIV, nr. 2; 17-05-2006)). Bij de Douane is dit moeilijk aan te geven, aangezien de douanecontroles gericht zijn op de handhaving van alle fiscale en niet-fiscale wetgeving. Op grond van een samenwerkingsovereenkomst met het Ministerie van Economische Zaken wordt daarbij ook de natuurwetgeving meegenomen. Dat was al zo in 2006 en dat is ook nu het geval. In de praktijk zijn dagelijks honderden douaniers actief op dit terrein.
Bij de politie gaat het in dit verband om zogenoemde taakaccenthouders, die taken uitvoeren op het gebied van handhaving van de dierenwelzijnsregelgeving. Daarbij gaat het met name om controles bij bedrijfsmatig en particulier gehouden dieren.

Vraag 6

Hoeveel menskracht is er beschikbaar bij Europol en Interpol voor het aanpakken van wildlife crime?

Bij deze internationale politieorganisaties is de aanpak van wildlife crime een onderdeel van de aanpak van milieucriminaliteit. De precieze hoeveelheid menskracht die hiervoor ingezet wordt, hangt af van de operaties die opgezet worden en wordt naar buiten toe niet bekend gemaakt. Zo is volgens Europol de operatie Cobra III de grootste gemeenschappelijke actie die ooit is uitgevoerd op het gebied van wildlife crime. De samenwerkende organisaties deden meerdere invallen in landen in Europa, Azië, Afrika en de Verenigde Staten. In totaal is zo'n 12 ton aan ivoor in beslag genomen. Ook zijn 119 neushoornhoorns en meer dan elfduizend dieren (dood en levend) in beslag genomen.

Vraag 7

Wat doet u om Nederlandse inspecteurs te beschermen tegen bedreigingen vanuit de onderwereld?

Bedreigingen vanuit de onderwereld van Nederlandse inspecteurs die zich bezighouden met het bestrijden van wildlife crime, komen gelukkig weinig voor. Het geval dat door de heer Van Uhm wordt genoemd in zijn proefschrift, dateert van ongeveer elf jaar geleden. De standaardprocedure in dit soort zaken is dat er altijd aangifte wordt gedaan bij de politie.

Vraag 8

Bent u bereid een interdisciplinaire taskforce internationale dierenhandel op te zetten?

Een dergelijk samenwerkingsverband tussen handhavingsinstanties bestaat al; dat is de Wildlife Trade Enforcement Working Group, waarin binnen de EU alle handhavingsinstanties samenwerken aan het bestrijden van wildlife crime in het kader van de uitvoering van de EU Wildlife Trade Verordening (gebaseerd op het CITES-Verdrag).

Vraag 9

Onderkent u dat er te weinig opsporingscapaciteit is bij onder andere de LID en de NVWA om deze netwerken van zware criminelen in voldoende mate aan te pakken gezien het feit dat Nederland een belangrijke rol speelt in de dierenhandel?

Naar mijn mening is er voldoende capaciteit beschikbaar bij de opsporingsdiensten in Nederland om de zware criminaliteit op het gebied van illegale dierenhandel aan te pakken. De NVWA werkt samen met politie, Douane en Openbaar Ministerie en bij grensoverschrijdende zaken ook met Europol en Interpol en de genoemde Wildlife Trade Enforcement Group. De LID houdt zich niet met dit type criminaliteit bezig.

Vraag 10

Bent u bereid te onderzoeken hoe extra capaciteit kan worden toegevoegd aan onder andere de NVWA, Europol, de LID en andere opsporende instanties voor de bestrijding van illegale dierenhandel?

Zoals bij het antwoord op vraag 9 aangegeven, wordt er in Nederland voldoende capaciteit besteed aan de bestrijding van illegale dierenhandel. Om zo efficiënt mogelijk te werk te gaan gebruikt Nederland de goede contacten met Europol en Interpol als het om grensoverschrijdende misdaden gaat. Nederland heeft voor dit doel ook een rechercheur gedetacheerd bij Interpol.

Vraag 11

Hoe kaart u op internationale fora wildlife crime aan?

Dit gebeurt met name bij de CITES-vergaderingen en bij speciale internationale conferenties, zoals die in Londen (2014) en in Botswana (2015). Verder heeft Nederland zelf een internationale conferentie georganiseerd over wildlife crime, getiteld «Save Wildlife: Act Now or Game Over», waarover ik u op 1 maart jl. per brief (kenmerk: DGAN-NB/16029474) reeds over informeerde. Binnenkort stuur ik u uitgebreidere informatie over de resultaten van de conferentie.

Vraag 12

Wat is de inzet van Nederland voor de volgende Convention on International Trade in Endangered Species (CITES)-conferenties?

Nederland zal bij de komende Conference of the Parties van CITES, eind oktober 2016 in Zuid-Afrika, de conclusies van de conferentie in Den Haag naar voren brengen. Bij de voorbereiding van deze COP steunt Nederland ook actief een voorstel van Marokko tot uplisting van de berberaap.
Nederland zal verder als huidige voorzitter van de EU de raadsconclusies over het EU Action Plan against Wildlife Trafficking voorbereiden en vaststellen tijdens de EU Milieuraad in juni 2016. Deze zal Nederland als voorzitter van de EU ook tijdens deze conferentie naar voren brengen. 3

Vraag 13

Hoe wilt u in herkomstlanden, met name in Afrika, stimuleren dat wildlife beschermd wordt en de criminele handel wordt bestreden? Wilt u bij uw antwoord betrekken hoe u de gelden van het amendement Smaling/Leegte (Kamerstuk 34 000 XVII, nr. 15) hebt ingezet en wat de resultaten hiervan zijn? Wat gebeurt er nu u besloten heeft dit amendement niet te continueren? Worden projecten nu niet verder gecontinueerd?

Nederland zet in Afrika onder meer in op versterking van de capaciteit van gemeenschappen om stroperij tegen te gaan en biedt ondersteuning bij het ontwikkelen en versterken van alternatieve bestaansbronnen en verduurzaming van hun leefgebied. Daarnaast wordt ondersteuning geboden bij verbetering van de wetshandhaving rondom stroperij en illegale handel.
Het wildlife crime bestrijdingsprogramma, dat op basis van het amendement Smaling/Leegte met ODA-fondsen wordt uitgevoerd onder begeleiding van IUCN-Nederland, loopt tot 14 december 2017 en richt zich voornamelijk op de hierboven genoemde twee aspecten. Het programma zit nog in de inceptiefase, dus het is nu nog te vroeg om over resultaten te spreken.
In de Hoorn van Afrika heeft de eerste gemeenschapsorganisatie, in het Keniaanse Masaai-leefgebied dat grenst aan Noord-Tanzania, een werkplan opgesteld om stroperij tegen te gaan en de kosten voor bewaking van community conservancies duurzaam te kunnen dekken. Tevens wordt gewerkt aan het ontwikkelen van op wildlife gebaseerd toerisme. Met betrekking tot wetshandhaving is een eerste overleg gevoerd om tot meer gegevensuitwisseling te komen tussen relevante organisaties in de Hoorn van Afrika. Het Horn of Africa Regional Environment Centre & Network, met zo’n veertig aangesloten maatschappelijke organisaties en kennisinstellingen, leidt de programma onderdelen in de Hoorn, in samenwerking met IUCN-NL. Bij het verbeteren van regionale coördinatie ten aanzien van wildlife crime-bestrijding is ook het International Fund for Animal Welfare (IFAW) betrokken. Tevens wordt op basis van het begrotingsamendement een Nederlandse bijdrage geleverd aan een door de Europese Commissie te financieren programma van het Nederlands Forensisch Instituut om de forensische capaciteit te helpen versterken in Afrikaanse landen die te maken hebben met stroperij en illegale handel in wildlife.
Wat eventuele verdere Nederlandse steun ter preventie en bestrijding van wildlife crime in Afrika betreft, wordt momenteel bezien hoe dit gerealiseerd kan worden in het kader van de gebiedsgerichte benadering ten behoeve van duurzame ontwikkeling, die Nederland internationaal stimuleert. Momenteel worden in dit kader mogelijkheden verkend om een bescheiden programma op te zetten ten behoeve van de «Larger Than Elephants» African Wildlife Conservation Support Strategy die de EU-Commissie ontwikkelt, waarin «Key Landscapes for Conservation» (KLCs) zijn opgenomen. Nederland wil daarbij aansluiting zoeken bij bestaande Zuidelijke partnerorganisaties en internationale programma’s, en Nederlandse expertise ter beschikking stellen in de gekozen gebieden. In die KLC’s zal Nederland activiteiten steunen die zijn gericht op preventie en bestrijding van wildlife crime.
Tot slot zal ook met diplomatieke middelen gewerkt worden aan vraagreductie, vooral in Azië, onder meer door de problematiek van illegale handel in en consumptie van neushoornhoorn en ivoor aan te kaarten bij de betrokken autoriteiten in deze landen. In het recente verleden is op deze wijze het ivoorgebruik in Japan vrijwel verdwenen.

Vraag 14

Wilt u reageren op de uitspraak van de heer Werner Gowitske, hoofd milieucriminaliteit van Interpol: «Waar niet gezocht wordt, wordt ook niets gevonden»?

De heer Gowitske van Europol doelt hierbij op het gebrek aan prioriteit dat veel landen geven aan milieucriminaliteit. Zoals aangegeven bij het antwoord op vraag 10 ben ik van mening dat Nederland voldoende prioriteit geeft aan het bestrijden van illegale dierenhandel en daarvoor ook voldoende capaciteit beschikbaar stelt.

Vraag 15

Wat wordt uw inzet op de aanstaande Europese conferentie?

Hierbij verwijs ik u naar mijn brief van 1 maart jl. (DGAN-NB/16029474) waarin ik op deze vraag ben ingegaan ten aanzien van mijn inzet bij de internationale conferentie «Save Wildlife: Act Now or Game Over». Over de resultaten van de conferentie zal ik u op korte termijn informeren.

Vraag 16

Wat wordt uw inzet bij het actieplan van de Europese Commissie?

Ik steun het Action Plan against Wildlife Trafficking van de Europese Commissie en zal mij hard maken voor het opstellen van concrete raadsconclusies, die in de EU-Milieuraad van juni 2016 kunnen worden aangenomen. Ik zal u mijn reactie op het EU-actieplan toesturen tezamen met de resultaten van de conferentie.

Vraag 17

Welke straffen kunnen er in Nederland voor illegale dierenhandel worden opgelegd? Welke straffen zijn er de afgelopen jaren in de praktijk opgelegd? Klopt het dat de opgelegde straffen in de praktijk slechts enkele honderden euro’s bedragen? Kunt u het verschil verklaren?

In Nederland bedraagt de maximumstraf voor deze vorm van criminaliteit 6 jaar gevangenisstraf en een maximumboete van 78.000 euro. In Europa kennen alleen Griekenland (10 jaar), Tsjechië (8 jaar) en Frankrijk (7 jaar) hogere gevangenisstraffen. De strafmaat is afhankelijk van de ernst en de omvang van de gepleegde delicten. Het is onjuist dat er in de praktijk slechts boeten van enkele honderden euro’s zouden worden opgelegd. Zo is bijvoorbeeld op 11 juni 2015 een dierenhandelaar door de rechtbank van Utrecht veroordeeld tot 15 maanden cel, waarvan vijf maanden voorwaardelijk wegens illegale dierenhandel. De hoofdverdachte in een andere zaak is vorig jaar veroordeeld tot een gevangenisstraf van 90 dagen, een taakstraf en een ontneming van 300.000 euro.

Vraag 18

Het Openbaar Ministerie geeft aan dat wildlife crime een prioriteit is; wat voor menskracht wordt er op ingezet en hoeveel zaken worden afgedaan met een schikking? Wilt extra middelen vrijmaken voor capaciteit bij het OM? Zo nee, kunt u onderbouwen dat de huidige OM capaciteit voldoende is?

De strafrechtelijke handhaving van CITES-criminaliteit is in handen van het Functioneel Parket, dat gespecialiseerd is in complexe milieuzaken. Het Functioneel Parket heeft criminaliteit met internationale handelsstromen (waaronder CITES-criminaliteit) de afgelopen jaren als prioritair thema. Daarnaast heeft het Functioneel Parket met de Nationale Politie en de NVWA afspraken om samen te werken op het gebied van het beoordelen van signalen en informatie om te komen tot opsporingsonderzoeken. Op deze manier wordt in overleg met ketenpartners de beschikbare capaciteit zo optimaal mogelijk ingezet om betekenisvolle zaken aan te pakken, bijvoorbeeld in de gevallen dat er vermoedens zijn van georganiseerde criminaliteit.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Meer nertsen mag wel»?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u reageren op de uitspraak van de gedeputeerde staten van Zeeland dat de nertsenfokkerij wel mag uitbreiden, ondanks de uitspraak van het gerechtshof dat het verbod op nertsenfokkerijen rechtsgeldig is?

Op grond van de Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) is er voor de gemeente geen mogelijkheid om een vergunning te weigeren met het oog op de Wet verbod pelsdierhouderij. Dit geldt voor milieu en bouwaspecten. Ik verwijs u voor nadere uitleg naar de beantwoording van eerdere Kamervragen door u ontvangen op 18 februari 2013 (Aanhangsel van de Handelingen, vergaderjaar 2012–2013, aanhangselnummer 1333). Ook de vergunningverlening op grond van de Natuurbeschermingswet staat los van de Wet verbod pelsdierhouderij. Dit laat onverlet dat de Wet verbod pelsdierhouderij wel van kracht is. De Wet verbod pelsdierhouderij verhindert het starten of uitbreiden van een nertsenhouderij met de eventueel verkregen omgevingsvergunning. Slechts als aan de voorwaarden van de Wet verbod pelsdierhouderij wordt voldaan, kunnen bestaande nertsenhouders tot 1 januari 2024 nertsen houden.
In mijn brief van 11 februari jl. (Kamerstukken II 2015/16, 30 826, nr. 43) geef ik dit ook aan. Ook als er sinds 15 januari 2013 een omgevingsvergunning is verkregen voor een nieuwe nertsenhouderij of een uitbreiding van een bestaande nertsenhouderij is de opstart of uitbreiding verboden. Zoals aangegeven komen alle overtredingen voor eigen risico van de ondernemer (Kamerstuk II, 2013/14, 30 826, nr. 36).

Vraag 3

In hoeverre licht u de nertsenhouders en het publiek voor dat nertsenhouders ondanks de afgegeven vergunning geen nertsen mogen houden vanwege het verbod op de pelsdierhouderij?

De nertsenhouders zijn op de hoogte van het feit dat de Wet verbod pelsdierhouderij in werking is. Deze wet staat het benutten van de nieuw verkregen vergunning niet toe. Daar is deze wet duidelijk over omdat er sinds 15 januari 2013 een uitbreidingsverbod geldt. Gemeenten zijn op de hoogte van vigerende regelgeving en zullen over het algemeen de pelsdierhouder voorlichten op het moment dat hij of zij een omgevingsvergunning voor een uitbreiding aanvraagt. Via infomil.nl is informatie voor het publiek beschikbaar.

Vraag 4

Kunt u toelichten hoe wordt gehandhaafd, nu de juridische situatie zo is dat een vergunning wel afgegeven mag worden maar niet meer mag worden geëffectueerd door daadwerkelijk de nertsen te houden? Wordt bijvoorbeeld standaard bij het afgeven van een vergunning de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) ingeseind om zich ervan te vergewissen dat de vergunning niet wordt geëffectueerd?

De NVWA wordt niet standaard ingeseind door gemeenten. Meldingen van gemeenten zullen op initiatief van die gemeente plaatsvinden. Indien de melding voldoende aanwijzing bevat dan zal NVWA daar actie op ondernemen.
Ik verwijs u hierbij ook naar mijn brief van 11 februari jl. (Kamerstukken II 2015/16, 30 826, nr. 43). Daarin geef ik aan hoe de Wet verbod pelsdierhouderij wordt gehandhaafd nu er cassatie is ingesteld tegen de uitspraak van het gerechtshof Den Haag.

Vraag 5

Hoe gaat u in dit specifieke geval handhavend optreden en zich er van verzekeren dat de betreffende vergunning niet wordt geëffectueerd?

Deze zaak wordt meegenomen in de geschetste handhavingsaanpak, zoals beschreven in de brief aan uw Kamer van 11 februari jl.

Vraag 6

In uw beantwoording van eerdere vragen gaf u aan dat u op dit moment nog in overleg bent met het Openbaar Ministerie over de gevolgen van de gerechtelijke uitspraak voor de handhaving; kunt u deze en soortgelijke zaken hierbij betrekken?2

In mijn brief van 11 december 2015 (Kamerstukken II, 2015/16, 30 826, nr. 42) gaf ik aan in overleg te zijn getreden met het Openbaar Ministerie. In mijn brief van 11 februari 2016 (Kamerstukken 2015/16, 30 826, nr. 43) heb ik u van de uitkomsten op de hoogte gesteld en geef ik aan hoe de Wet verbod pelsdierhouderij wordt gehandhaafd nu er cassatie is ingesteld tegen de uitspraak van het gerechtshof Den Haag.

Vraag 7

Hoe beoordeelt u het feit dat veel consumenten niet weten of het bont op hun kraag van dierlijke of synthetische afkomst, zoals bleek uit de uitzending van Kassa op 8 januari jl.?

Zie hiervoor de antwoorden op de Kamervragen van de leden Thieme (PvdD) en Van Gerven (SP) d.d. 2 maart 2016 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel 1688).

Vraag 8

Onderschrijft u dat een consument die bont koopt, moet kunnen weten dat hij bont koopt en dat dit dus op het label moet staan?

Ja. Ik vind het belangrijk dat consumenten zich bewust zijn van wat ze kopen en in staat worden gesteld om zelf bewust keuzes te maken. Dit geldt niet alleen voor bont in kleding, maar ook voor andere producten van dierlijke oorsprong die in kleding of textiel worden verwerkt. In het geval van bont dient de retailer de consument te informeren over echt of imitatie-bont in kleding. Die informatie dient ook direct en duidelijk zichtbaar te zijn voor de consument bij aankoop van een kledingstuk. Dit kan door een direct zichtbaar en duidelijk label aan het kledingstuk in de winkel en door vermelding bij online verkoop. Voor de consument moet daarbij ook duidelijk zijn welke diersoort in het kledingstuk is verwerkt en hoe het bont is geproduceerd.
Dit is ook mijn inzet geweest bij de totstandkoming van de tekst van het convenant Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen in de kleding- en textielsector dat op 9 maart jl. door de SER openbaar is gemaakt.
In bijlage 1 van het convenant vindt u de tekst die partijen met elkaar zijn overeengekomen over het thema dierenwelzijn Zie https://www.ser.nl/nl/publicaties/overige/2010–2019/2016/convenant-duurzame-kleding-textiel.aspx

Vraag 9

Hoe kan een consument die leren schoenen of een leren jas koopt met een bontrandje achterhalen of het om nepbont of echt bont gaat?

De consument kan dit bij de door u genoemde producten die uit meerdere dierlijke producten zijn samengesteld op grond van de huidige etiketteringsverplichtingen voor schoeisel, textiel en kleding niet achterhalen.
Richtlijn 94/11/EG is van toepassing op de etikettering van materialen die worden verwerkt in de belangrijkste onderdelen van voor verkoop aan de verbruiker bestemd schoeisel. De richtlijn verplicht dat het etiket bij de schoen informatie bevat over de samenstelling van het schoeisel. Daarbij gaat het om informatie over materialen die zijn gebruikt in het bovendeel, de voering en de inlegzool en de buitenzool. Nepbont of echt bont dat dient ter versiering van een leren schoen hoeft op grond van richtlijn 94/11/EG niet te worden geëtiketteerd. Een consument kan wanneer hij of zij een leren schoen met een bontrandje koopt op grond van het etiket van de schoen niet achterhalen of het om nepbont of echt bont gaat. De Textielverordening 1007/2011 is niet van toepassing op schoenen.
Leren jassen bevatten minder dan 80 gewichtsprocent textielvezels en hoeven op grond van de Textielverordening niet te worden geëtiketteerd. Wanneer een jas met ten minste 80 gewichtsprocent textielvezels zowel leer als bont bevat moet er op het etiket staan «Bevat niet uit textiel bestaande delen van dierlijke oorsprong». Er is geen verplichting om specifiek in het etiket te vermelden dat de jas bont bevat en/of leer bevat. Een consument die een jas met leer en een bontrandje koopt die ten minste 80 gewichtsprocent textielvezels bevat, kan uit de verplichte zinsnede op het etiket «Bevat niet uit textiel bestaande delen van dierlijke oorsprong» dus niet opmaken of deze zinsnede betrekking heeft op het leer in de jas of op het bontrandje dat er aan is bevestigd.

Vraag 10

Op welke manier kan een consument onderscheiden of er bont aan zijn jas zit of dat er dons in gebruikt is?

Op grond van de Textielverordening is een fabrikant niet verplicht om op het etiket van een kledingstuk met bont en/of dons specifiek te vermelden dat dit bont en/of dons bevat. De Textielverordening verplicht de fabrikant bij bont en/of dons in kleding alleen om de zinsnede «Bevat niet uit textiel bestaande delen van dierlijke oorsprong» op het etiket te vermelden. De precieze oorsprong hoeft niet te worden vermeld. Een consument krijgt op grond van het etiket dus alleen informatie dat er niet uit textiel bestaande delen van dierlijke oorsprong in het kledingstuk zitten, maar weet bij een kledingstuk dat is samengesteld uit bont en dons niet precies op welk deel van het kledingstuk dit betrekking heeft. Sommige fabrikanten geven op eigen initiatief op het etiket wel aan wat de precieze oorsprong is en vermelden vrijwillig dat het om bont en/of dons gaat.

Vraag 11

Op welke manier gaat u tijdens het Nederlands Voorzitterschap correcte etikettering van bont in de Europese Unie op de agenda te zetten? Gaat u pleiten voor aanscherping door bont als «bont» te labelen? Gaat u om evaluatie vragen? Gaat u voorstellen om middels een consumentenonderzoek te achterhalen of de huidige labels helder zijn?

Vanuit Nederland is in 2014 bij de evaluatie van de Textielverordening 1007/2011 door de Europese Commissie reeds ingebracht dat de labelling begrijpelijker zou moeten zijn voor de consument en dat op kleding en textielproducten waarin bont is verwerkt moet komen te staan «bevat bont». De Commissie heeft echter besloten om de verordening niet te wijzigen. Gezien de recente evaluatie is mijn verwachting dat de Commissie daar ook de komende tijd niet toe bereid is. Een consumentenonderzoek acht ik niet noodzakelijk.

Vraag 12

Hoe en op welke termijn gaat u de motie Gerkens c.s. (Kamerstuk 30 826, nr. 766) onder de aandacht brengen bij de Commissie en in de Raad?

Zie hiervoor mijn antwoorden op de Kamervragen van de leden Thieme (PvdD) en Van Gerven (SP) d.d. 2 maart 2016 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2015–2016, Aanhangsel 1688).

Vraag 13

Wat doet u om te zorgen dat er geen bont van levend geplukte of gevilde dieren op de Nederlandse markt verschijnt, zoals eerder met de Kamer besproken?

Mijn uitgangspunt is dat de textiel- en kledingsector zelf eerst verantwoordelijk is om de geconstateerde problematiek rond angorawol en wasbeerhondenbont, maar ook ander dierenleed rondom het gebruik van dierlijke producten in kleding en textiel aan te pakken. In december 2014 zijn daartoe met de sector een aantal afspraken gemaakt (Kamerstuk 28 286, nr. 777, d.d. 18 december 2014).
In het Convenant Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen in de kleding- en textielsector dat op 9 maart jl. is verschenen geven de textiel- en kledingsector, Stichting Viervoeters en de overheid aan zich samen te willen inzetten om dierenleed in de productie- of toeleveringsketen te voorkomen, verminderen en uitbannen en te streven naar het realiseren van garanties voor dierenwelzijn bij gebruik van producten van dierlijke oorsprong.
In bijlage 1 van de convenanttekst is opgenomen wat van bedrijven wordt verwacht op het gebied van dierenwelzijn wanneer zij het convenant ondertekenen. Hierin staat onder andere dat van bedrijven wordt verwacht dat zij hun collecties screenen op het gebruik van dierlijke materialen met een risico op het schenden van dierenwelzijn en adequate actie ondernemen om dit soort materiaal te weren uit de collectie, of in te kopen bij leveranciers met strengere dierenwelzijnsnormen.

Vraag 14

Wat doet u ter uitvoering van de motie Van Gerven/Thieme (Kamerstuk 28 286, nr. 766) die de regering verzoekt zich sterk te maken voor een Europees handels- en importverbod op wasbeerhondenbont?

Zoals aangegeven in eerdere Kamerbrieven zijn deze verzoeken meegenomen in de aanpak die er op gericht is op het voorkomen dat er kleding in de winkels komt waarin angorawol of wasbeerhondenbont is verwerkt dat is verkregen van dieren waarvan het dierenwelzijn niet is of kan worden gegarandeerd (Kamerstuk 28 286, nr. 769, dd. 27 oktober 2014). Een Europees handels- en importverbod op wasbeerhondenbont of angorawol is op basis van het vrij verkeer van goederen binnen de EU, richtlijn 98/58/EG voor geharmoniseerde dierenwelzijnsnormen inzake de bescherming van voor landbouwdoeleinden gehouden dieren en op basis van de huidige regels van de Wereldhandelsorganisatie (WTO) niet haalbaar.
Ik heb het verzoek van de kamer daarom ook ingebracht voor het convenant Internationaal Maatschappelijk Verantwoord Ondernemen in de kleding- en textielsector. Hierin is nu opgenomen dat partijen die het convenant ondertekenen zich inspannen om tot een (vrijwillige) afschaffing van het gebruik en de verkoop van bont, angora en huiden van exotische soorten zoals slangen en krokodillen en beschermde soorten te komen, en ervoor zorg te dragen dat dit soort producten niet voor textiel, kleding of schoenen gebruikt is in hun collecties.

Vraag 15

Wat doet u ter uitvoering van de motie Thieme/Van Gerven (Kamerstuk 28 286, nr. 753) die de regering verzoekt zich in te zetten voor een Europees importverbod op angorawol?

Zie antwoord vraag 14.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van de berichtgeving rondom de laatste hengstenkeuring van de Koninklijke Vereniging «Het Nederlandse Trekpaard en De Haflinger» (KVTH) op 23 januari jl.?1

Ja.

Vraag 2

Is het u ook opgevallen dat op het beeldmateriaal bijna alleen maar paarden met gecoupeerde staarten te zien zijn? Hoe verklaart u dit?

Het couperen van dieren (staarten, oren) is sinds 2001 een verboden lichamelijke ingreep in Nederland, tenzij de ingreep uit medische noodzaak wordt verricht. Ook verboden is de toelating tot een tentoonstelling of een keuring van dieren (als ook het deelnemen aan of toelaten tot wedstrijden van dieren) waarbij een verboden lichamelijke ingreep is verricht. Volgens een uitspraak uit 2002 van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (hierna: het CBb) evenwel, is de reikwijdte van het tentoonstellingsverbod beperkt. Indien een dier legaal in het buitenland is gecoupeerd, mag het volgens de uitspraak toch in Nederland worden tentoongesteld. Ik verwijs hiervoor ook naar eerdere brieven over dit onderwerp en beantwoorde vragen (Kamerstukken 28 286, nr. 76; Kamerstukken 31 389, nr. 3; Kamerstukken 31 389, nr. 5; Kamerstukken 28 286, nr. 246, Kamerstukken 31 389, nr. 125; Kamerstukken II 2012/13, Aanhangsel, nr. 2029; Kamerstukken II 2013/14, Aanhangsel, nr. 368; Kamerstukken II 2013/14, Aanhangsel, nr. 1043).
Ik vind dit uit het oogpunt van dierenwelzijn niet gewenst en vind dat het tentoonstellingsverbod uit Europeesrechtelijk perspectief bezien wel degelijk gerechtvaardigd kan worden.
Ik ben van mening dat dit tonen van gecoupeerde dieren op tentoonstellingen of keuringen, zeker als dergelijke dieren in de prijzen vallen, het couperen van dieren stimuleert. Het kan er toe leiden dat dieren illegaal in Nederland worden gecoupeerd of dat houders dieren laten couperen in landen waar couperen niet verboden is.
Gelet hierop ben ik voornemens de komende periode bestuursrechtelijk te gaan handhaven op het tentoonstellingsverbod. De verwachting is dat het tentoonstellingsverbod dan op termijn opnieuw bij de rechter aan de orde komt. Tegelijkertijd zal ik onderzoeken op welke wijze het verbod effectiever kan worden gehandhaafd. Het Openbaar Ministerie is van oordeel dat er niet succesvol tot strafrechtelijke vervolging kan worden overgegaan in de gevallen waarop de genoemde uitspraak van het CBb van toepassing is.

Vraag 3

Welke acties gaat u ondernemen tegen de KVTH?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bij het algemeen overleg Paardenhouderij dd. 7 april 2015 zei u «In de rechtspraak hebben zich heel recentelijk ontwikkelingen voorgedaan met betrekking tot hondententoonstellingen. Daarom zie ik nu ook mogelijkheden om het tentoonstellingsverbod van gecoupeerde dieren beter te handhaven, ook voor dieren die legaal in het buitenland gecoupeerd zijn.»; op welke recente ontwikkelingen doelde u? Welke betere handhaafmogelijkheden zag u? Hoe heeft u deze verbeterde handhaafmogelijkheden in de praktijk gebracht en welke resultaten zijn hiervan te melden? Kunt u de motie (Kamerstuk 28 286, nr. 481) die vraagt om een tentoonstellingsverbod bij uw antwoord betrekken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe verklaart u dat de geïntensifieerde inspanningen bij de hengstenkeuring van de KVTH geen resultaten hebben opgeleverd?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Welke acties gaat u ondernemen die wel het gewenste resultaat zullen hebben?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Erkent u dat als de KVTH in haar wedstrijdreglement zou opnemen dat paarden met geamputeerde staarten niet mogen meedoen, het probleem van couperen grotendeels opgelost is? Zo ja, wat gaat u doen om druk uit te oefenen op de KVTH om dit op te nemen in het wedstrijdreglement en wat heeft u reeds gedaan?

Ja. Ondanks diverse verzoeken heeft de KVTH niet de wil het couperen op vrijwillige basis uit te bannen. Ik verwijs verder naar mijn antwoord op de vragen 2 t/m 6.

Vraag 8

Vindt u dat de KVTH het predicaat koninklijk verdient?

Ik verwijs hiervoor naar de antwoorden op vragen over het ontnemen van het predicaat «Koninklijke» van 28 augustus 2013 (2013–2014, nr. 368).

Vraag 9

Bent u bereid een meldplicht voor dierenartsen in te voeren waarbij ze met foto’s en documenten de medische noodzaak van couperen moeten onderbouwen en centraal moeten melden om zo inzicht te krijgen bij welke stallen en bij welke dierenartsen opvallend veel staarten worden gecoupeerd?

Lichamelijke ingrepen bij dieren zijn verboden, tenzij de ingreep krachtens de wet is aangewezen of er een diergeneeskundige noodzaak bestaat om de ingreep toe te passen. Het couperen van staarten is een lichamelijke ingreep die alleen is toegestaan indien daar een diergeneeskundige noodzaak voor bestaat. De diergeneeskundige noodzaak dient door de dierenarts aangetoond te kunnen worden. Indien hij dat niet kan, is hij daarop tuchtrechtelijk aanspreekbaar. Een extra meldplicht heeft een zeer geringe toegevoegde waarde en leidt daarnaast tot een behoorlijke en onwenselijke lastenverzwaring.

Vraag 10

Wilt u reageren op de volgende opmerking in Dagblad De Limburger: «Iemand zei tegen mij; «ik wil stoppen met couperen, maar dan maken mijn paarden geen schijn van kans tijdens de veulenkeuring». Het zijn altijd gecoupeerde paarden die winnen.»?2

Dit maakt dat het noodzakelijk is het bestaande verbod afdoende te kunnen handhaven. Ik verwijs u verder ook naar het antwoord op vragen 2 t/m 6.

Vraag 11

Klopt het dat het recent in Frankrijk verboden is om een paard met een gecoupeerde staart te transporteren of tentoon te stellen? Zo ja, waarom kan in Frankrijk wel een tentoonstellingsverbod bewerkstelligd worden maar in Nederland niet? Zijn er in Nederland juridische obstakels om een transportverbod voor gecoupeerde paarden af te kondigen?

Het klopt dat in Frankrijk deelname van een paard met een gecoupeerde staart aan tentoonstellingen is verboden, een transportverbod is echter niet afgekondigd. Het instellen van een transportverbod zou in strijd zijn met de EU-bepalingen inzake het vrije verkeer van goederen en diensten en is naar mijn oordeel om die reden juridisch gezien niet haalbaar. Ik verwijs u verder naar antwoord op vragen 2 t/m 6 waarin wordt verwezen naar een uitspraak van het CBb.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat steeds meer mensen kiezen voor een zorgverzekering met een verhoogd eigen risico?1

Het artikel in Trouw signaleert dat de groei in het aantal verzekerden dat een polis met beperkte voorwaarden kiest, stagneert. De overstapcijfers en verdeling van verzekerden over de polissen van het jaar 2016 zijn nog niet bekend. Deze komen in april. Ik zie al wel dat het aantal aangeboden polissen met beperkende voorwaarden gedaald is (net als het totaal aantal basispolissen).
Ook wat betreft het vrijwillig eigen risico zijn de cijfers voor 2016 nog niet bekend. Wel laten de cijfers van Vektis zien dat het aantal verzekerden dat een maximaal vrijwillig eigen risico afsluit licht gegroeid is de laatste jaren. Ik vind dit geen slechte ontwikkeling. Het eigen risico maakt mensen bewust van de kosten van de zorg en remt hen in het gebruik van niet-noodzakelijke zorg. Daarbij wil ik graag mensen die een verhoogd eigen risico kunnen dragen, ook de ruimte geven om hiervoor te kiezen en zo hun zorgkosten besparen.

Vraag 2

Herkent u het beeld van vergelijkingssite Independer dat 30 procent van de verzekerden die overstappen een verhoogd eigen risico neemt tot maximaal 885 euro?

Er zijn op dit moment geen cijfers bekend over het aantal verzekerden dat in 2016 een vrijwillig eigen risico heeft afgesloten. De cijfers uit het artikel in Trouw zijn afkomstig van Independer waarbij de overstappers niet representatief hoeven te zijn voor de gehele populatie. Ik kan hier dus geen uitspraken over doen.
In 2015 was het aantal verzekerden dat koos voor een vrijwillig eigen risico gestegen naar 12%, waarbij 8% van de verzekerden koos voor een maximaal vrijwillig eigen risico (Vektis, Zorgthermometer, 2015). In 2012 koos ongeveer 6% van de verzekerden voor een vrijwillig eigen risico, waarbij ongeveer 3,5% koos voor een maximaal vrijwillig eigen risico (Vektis, 2012). Dit is een stijging van 6 procentpunt in drie jaar, ofwel een stijging van ongeveer 2 procentpunt per jaar. Een polis met een vrijwillig eigen risico spreekt verzekerden blijkbaar aan. Er lijkt me geen sprake te zijn van een explosieve stijging.

Vraag 3

Wat is, gelet op het feit dat in 2012 slechts 6 procent van de verzekerden gebruik maakten van een zorgverzekering met een verhoogd eigen risico, uw reactie hierop? Is hier sprake van een explosieve stijging?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u van mening dat het voor de leeftijdscategorie die met name het eigen risico verhoogt, jongeren van 25 tot 35 jaar, een weloverwogen en bewuste keuze is dit te doen? Welke redenen spelen bij deze groep om dat hoge eigen risico te nemen?

Ik heb geen betrouwbare informatie over het profiel van de mensen die kiezen voor het vrijwillig eigen risico. De genoemde categorie van 25- tot 35-jarigen is gebaseerd op slechts de overstappers bij Independer. Dit kan niet zomaar geëxtrapoleerd worden naar de gehele verzekerden populatie.
In mijn brief «Kwantitatief onderzoek naar risicoselectie en risicosolidariteit op de zorgverzekeringsmarkt»3 van 29 januari jl. heb ik aangekondigd dat er onderzoek gedaan zal worden naar het vrijwillig eigen risico. Hierin zal het profiel van de mensen die voor het verhoogd eigen risico kiezen ook worden meegenomen.

Vraag 5

Heeft u inzicht welke inkomensgroepen met name het eigen risico vrijwillig verhogen? Zo ja, welke groep is dit? Zo nee, bent u bereid deze gegevens alsnog te achterhalen en aan de Kamer te zenden?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Heeft u inzage in het aantal mensen dat door het verhoogde eigen risico in de betalingsproblemen komt? Zo ja, hoe groot is die groep? Zo nee, bent u bereid deze gegevens alsnog te achterhalen en aan de Kamer te zenden?

Mensen komen in betalingsproblemen op het moment dat hun inkomsten lager zijn dan hun uitgaven en zij hun rekeningen niet meer kunnen betalen. Een zorgrekening kan één van deze rekeningen zijn. Het ophogen van het vrijwillig eigen risico is een eigen keuze, waarbij vooraf bekend is hoeveel een verzekerde maximaal zelf moet betalen voor de zorg. Een verzekerde krijgt met een vrijwillig eigen risico ook een korting op de premie en kan dus sparen als hij/zij toch onverwacht zorgkosten maakt. De zorgtoeslag borgt de toegang tot de zorg voor de lagere inkomens. Ik kan dus niet zeggen hoeveel mensen in de betalingsproblemen komen door het verhoogde eigen risico, omdat het eigen risico zelden tot nooit het enige element is dat bij betalingsproblemen een rol speelt.

Vraag 7

Wat is uw verklaring dat zorgverzekeraars enerzijds oproepen het eigen risico juist te verlagen, maar anderzijds wel meer verzekeringen met zelfs een verhoogd eigen risico hebben verkocht dan ooit tevoren?3

Om de solidariteit in het stelsel te behouden is het wettelijk mogelijk om vrijwillig eigen risico in de polisvoorwaarden op te nemen. Gezien de toenemende mate waarin verzekerden hiervoor kiezen, blijkt een verhoogd eigen risico «in ruil voor» een premiekorting aantrekkelijk voor een grotere groep verzekerden. Zorgverzekeraars spelen hiermee derhalve in op de wensen van de consument. Of en in welke mate zorgverzekeraars vrijwillig eigen risico in de polisvoorwaarden opnemen, laat ik aan hen. Het relativeert tegelijkertijd het pleidooi van de verzekeraars voor een lager verplicht eigen risico.

Vraag 8

Wanneer kunt u de definitieve cijfers van het aantal overstappers, de afgesloten typen zorgverkeringen en het aantal mensen met een verhoogd eigen risico aan de Kamer doen toekomen?

In april publiceert Vektis traditiegetrouw de Zorgthermometer met cijfers over verzekerden. Naar verwachting zal zij dat dit jaar ook weer rond deze tijd doen en zal ik dan aan de Tweede Kamer doen toekomen.

Vraag 9

Wat is uw mening over het verhoogd eigen risico aangezien uit onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) blijkt dat dit een middel kan zijn voor risicoselectie en mogelijk de risicosolidariteit aantast?4

De NZa geeft in het rapport aan dat zij op basis van het huidige onderzoek juist niet kan concluderen dat het verhoogd eigen risico gebruikt wordt voor risicoselectie of dat het de risicosolidariteit aantast. Verzekerden met een vrijwillig eigen risico of met een selectieve polis betalen inderdaad minder premie, maar daar staan ook beperkende voorwaarden en een hoger risico tegenover. De NZa heeft bij de interpretatie van de premieverschillen geen rekening gehouden met de specifieke kenmerken van de polis. Daarbij zou een positief vereveningsresultaat ook door doelmatige zorginkoop kunnen komen. In het komende kwalitatieve onderzoek gaat de NZa hier verder op in. Voor een uitgebreide reactie wil ik u verwijzen naar mijn brief «Kwantitatief onderzoek naar risicoselectie en risicosolidariteit op de zorgverzekeringsmarkt» van 29 januari jl. waarin ik reageer op het rapport van de NZa.

Vraag 10

Wat is uw mening over polissen met beperkende voorwaarden, ook wel de budgetpolis genoemd, aangezien uit onderzoek van de NZa blijkt dat dit een middel kan zijn voor risicoselectie en mogelijk de risicosolidariteit aantast?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het onderzoek van de NZa waaruit blijkt dat verzekerden met gunstige en ongunstige gezondheidsrisico's in aparte polissen terechtkomen?

Van de 74 door de NZa onderzochte polissen hebben zeven polissen een verzekerdenpopulatie die afwijkt van het gemiddelde. Dit kan komen door bewuste acties van zorgverzekeraars, maar ook de acties van zorgverzekeraars die een ander doel hebben en door de acties van verzekerden zelf. Het is echter alleen ongewenst als dit zou komen door doelbewuste acties vanuit de zorgverzekeraar en dit de risicosolidariteit ondermijnt. Of en zo ja in welke mate dit gebeurt, onderzoekt de NZa verder in het kwalitatieve vervolgonderzoek.

Vraag 12

Hoeveel onderzoeken denkt u nog nodig te hebben voordat u tot de conclusie komt dat zorgverzekeraars op slinkse wijze aan risicoselectie doen?

De NZa heeft onderzoek gedaan naar risicoselectie en risicosolidariteit. Dit onderzoek stelt dat er bij een aantal polissen selectie lijkt plaats te vinden, maar het is onduidelijk of dit een bewuste of onbewuste actie van zorgverzekeraars is of komt door zelfselectie van verzekerden. De NZa doet hier aanvullend onderzoek naar. Dit onderzoek wacht ik af.

Vraag 13

Bent u van mening dat ongeacht of er sprake is van kwade opzet, risicoselectie en de ondermijning van de solidariteit, per direct gestopt dient te worden? Zo ja, hoe gaat u dat realiseren?

Risicoselectie en aantasting van de solidariteit vind ik ongewenst. Ik wacht de conclusies van het aanvullende onderzoek van de NZa af. Los daarvan is het vrijwillig eigen risico voor sommige mensen juist een aantrekkelijke keuze. Ik wil het dus ook niet zomaar zonder goede reden afschaffen.

Vraag 14

Bent u derhalve bereid om op basis van de schokkende uitkomsten van het NZa-onderzoek per direct de budgetpolis en het verhoogd eigen risico te verbieden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 13.

Vraag 1

Is u bekend dat bij embryo-winnning grote hoeveelheden hormonen worden gebruikt?1

Het is mij bekend dat bij de embryoproductie aan de koeien hormonen worden toegediend.

Vraag 2

Welk onderzoek is er bekend over de gevolgen van uitspoeling van hormonen naar het milieu bij embryowinning?

De initiatiefnemer van de stal in Wichmond houdt melkvee met als doel om naast het produceren van melk embryo’s te produceren. Er heeft in het specifieke geval van de stal in Wichmond geen onderzoek plaatsgevonden betreffende de milieurisico’s van het uitspoelen van hormonen. Bij alle toe te laten diergeneesmiddelen, waaronder hormonen, wordt als onderdeel van de markttoelating van diergeneesmiddelen een milieubeoordeling uitgevoerd. Derhalve hebben alle toegelaten diergeneesmiddelen een positieve milieubeoordeling.

Vraag 3

Welk onderzoek is er in het specifieke geval van de stal in Wichmond geweest betreffende de milieurisico’s van het uitspoelen van hormonen? Welk inzicht is er in de gevolgen voor de verspreiding via mest, de verspreiding in grondwater en drinkwater?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Waar wordt de mest van het betreffende bedrijf verspreid?

De op het bedrijf geproduceerde mest kan op het eigen bedrijf worden aangewend, mits dit mogelijk is binnen de op het bedrijf beschikbare plaatsingsruimte voor mest. Het overschot moet binnen of buiten de Nederlandse landbouw worden afgezet, conform de regels van de Meststoffenwet.

Vraag 5

Zijn risico’s van de verspreiding van hormonen in het milieu gewogen in de vergunningverlening?

Voor deze activiteit in de eerste fase is geen milieuvergunning vereist omdat deze qua omvang valt onder het Activiteitenbesluit milieubeheer. De benodigde melding heeft plaatsgevonden.

Vraag 6

Is er een Milieu Effect Rapportage gemaakt en zo nee, waarom niet en acht u dit verantwoord?

Nee, er is geen MER opgesteld. Voor deze activiteit in de eerste fase geldt conform het Besluit mer geen zogenaamde mer-beoordelingsplicht. Ik acht dit verantwoord omdat de regels van het Besluit mer worden nageleefd.

Vraag 7

Bent u bereid alsnog een Milieu Effect Rapportage te gelasten?

Nee, want het Besluit mer verplicht het bevoegd gezag daar in dit geval niet toe.

Vraag 8

Bent u bereid de megastal tegen te houden op grond van de emissies van hormonen in het milieu en de onbekende risico’s die dit behelst?

Provincie en gemeente zijn verantwoordelijk voor het omgevingsbeleid en kunnen op basis van de Wet ruimtelijke ordening, bijvoorbeeld via het bouwblok, een maximum stellen aan de stalgrootte en beperkingen opleggen aan de vestiging of uitbreiding van veehouderijbedrijven.

Vraag 9

Welke vergunningen zijn noodzakelijk en welke zijn reeds afgegeven?

Zoals aangegeven in antwoord op eerdere vragen van uw Kamer (Kamerstuk 33 979, nr. 100, d.d. 5 oktober 2015) wil de initiatiefnemer het bedrijf in Wichmond in drie fasen ontwikkelen.
Fase 1: hiervoor is een omgevingsvergunning voor de bouw van een rundveestal verleend op 30 december 2014. Het betreft de huisvesting van ca. 100 stuks rundvee. Een dergelijke omgevingsvergunning moet worden verleend als aan de limitatieve wettelijke eisen is voldaan.
Een milieuvergunning is niet vereist bij een omvang van circa 100 stuks rundvee. De regels in het Activiteitenbesluit zijn van toepassing. Een melding op grond van het Activiteitenbesluit is op 15 februari 2015 ingediend. Het Activiteitenbesluit bevat voorschriften (algemene regels) waardoor de milieugevolgen van de betreffende activiteiten binnen aanvaardbare perken blijven. De algemene regels bevatten geen specifieke regels voor de emissie van hormonen.
Fase 2: Op 15 oktober 2015 heeft het bedrijf een verzoek ingediend voor fase 2. In deze fase is de maximale omvang van het bedrijf 138 melk- en kalfkoeien, 200 stuks vrouwelijk jongvee en 50 fokstieren en overig rundvee ouder dan twee jaar.
Planologisch is hiervoor een wijzigingsprocedure vereist van het bestemmingsplan. De gemeente heeft dit verzoek in beraad. Er is, gelet op de omvang, geen mer-beoordeling vereist.
De verzoeker heeft wel vrijwillig een aanmeldingsnotitie MER-beoordeling Melkrundveebedrijf De Sticht ingediend. Deze notitie is door het bevoegd gezag beoordeeld en er is geconcludeerd dat er voor fase 2 geen kans is op aanzienlijke milieueffecten, en bijgevolg dat er geen MER noodzakelijk is. Ook is in deze fase geen milieuvergunning vereist (de eisen zoals omschreven bij fase 1 gelden dus ook voor fase 2).
Fase 3: De verzoeker heeft aangegeven dat de uiteindelijke omvang van het gewenste melkrundveebedrijf op deze locatie zal worden begrensd op maximaal 500 melkkoeien en 150 stuks overig rundvee.
Voor deze omvang is een zogenoemde mer-beoordeling verplicht gesteld. Het bevoegd gezag zal opnieuw moeten beoordelen of er een kans is op aanzienlijke milieugevolgen, en indien die kans aanwezig is, zal de verzoeker een MER moeten maken. Ook is voor een bedrijf met deze omvang een milieuvergunning vereist op grond van categorie 8.3 van Bijlage 1 Bor. Wanneer de verzoeker fase 3 wil, aanvangen is niet bekend.
De provincie heeft op 13 april 2015 een vergunning verleend op grond van artikel 19d Nbw voor fase 2.
De verzoeker heeft vervolgens een aanvraag ingediend voor een Nbw-vergunning voor fase 3, voor het houden van 975 melkkoeien, 256 stuks vrouwelijk jongvee en 224 fokstieren en overig rundvee.
De provincie heeft op deze laatste aanvraag op 3 juni 2015 een ontwerpvergunning verleend.
Deze (ontwerp)vergunningen zien uitsluitend op de ammoniakemissie van het bedrijf op nabij gelegen Natura 2000-gebieden. De verzoeker heeft een bedrijf overgenomen waar al ammoniakemissie plaatsvond en heeft bovendien ammoniakrechten van twee andere naburige bedrijven aangekocht. De verzoeker heeft aangetoond dat de ammoniakemissie van zijn bedrijf, ook met de maximaal opgegeven dierbezetting in fase 3, lager is dan de ammoniakemissie van zijn voorganger en de aangekochte rechten tezamen.
De verzoeker heeft nadien aangegeven voor fase 3 de omvang van het houden van dieren te beperken tot 500 melkkoeien en 150 stuks overig rundvee. Hij heeft echter de aanvraag voor de Nbw-vergunning niet hierop aangepast.
Uit de hierboven beschreven wettelijke eisen blijkt dat er geen juridische mogelijkheden zijn om specifieke eisen op te nemen voor emissies van hormonen voor de fasen 1 en 2. De algemene regels in het Activiteitenbesluit acht ik voldoende bescherming te bieden aan het milieu.
Voor fase 3 is het aan de gemeente ter beoordeling of het uiteindelijke bedrijf inpasbaar is in het bestemmingsplan. Er zal een zogenaamde mer-beoordeling moeten worden uitgevoerd door het bevoegd gezag om te bezien of er kans is op aanzienlijke milieugevolgen, zo ja, dan moet er een MER worden gemaakt. Daarbij zullen ook redelijke alternatieven moeten worden bezien. Het bevoegd gezag zal het MER bij zijn besluit moeten betrekken. Het bevoegd gezag kan, indien de noodzaak daartoe is aangetoond, besluiten dat er in de milieuvergunning milieubeschermende voorschriften met betrekking tot de emissie van hormonen moeten worden opgenomen. Natuurlijk moet de gemeente het besluit motiveren.
Volledigheidshalve merk ik op dat, indien uit een MER-rapportage volgt dat er onvoldoende wetenschappelijke aanwijzingen zijn op risico’s voor het milieu, de uitbreiding van het bedrijf, op grond van vaste jurisprudentie, niet op die grondslag kan worden tegengehouden.

Vraag 10

Zijn er in een milieuvergunning voorwaarden opgenomen betreffende de emissies van hormonen naar het milieu?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 11

Welke juridische mogelijkheden zijn er om de betreffende stal tegen te houden op grond van emissies van hormonen in het milieu en de onbekende risico’s die dit behelst?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Kunt u aangeven waarom het definitieve onderzoeksrapport «Ordening ambulancezorg» van SiRM de datum 29 september 2015 draagt, terwijl de Kamer dit rapport pas ontving op 17 december jl.?1 2

De analyse van onderzoeksbureau SiRM is een onderdeel van de interne beraadslagingen en van de besprekingen die het ministerie heeft gevoerd met Ambulancezorg Nederland (AZN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Mijn voornemen was de analyse van SiRM aan uw Kamer aan te bieden als bijlage bij mijn standpuntbepaling over de toekomstige ordening van de ambulancezorg. Daar dit laatste meer tijd bleek te vergen dan voorzien heb ik besloten de SiRM-analyse zonder beleidsstandpunt in december 2015 aan uw Kamer te sturen.

Vraag 2

Erkent u dat de attentiewaarde van het rapport vele malen groter was geweest wanneer u het apart aan de Kamer had aangeboden, in plaats van als bijlage bij een verzamelbrief? Waarom is daar niet voor gekozen?

Nee, in een verzamelbrief wordt, net zoals in andere brieven zou worden gedaan, het rapport duidelijk en expliciet aan de Kamer aangeboden.

Vraag 3

Wanneer is de opdracht voor dit onderzoek geformuleerd en verstrekt? Hoe luidde deze opdracht?

De opdracht aan SiRM is op 10 juli 2015 verstrekt. In overleg met AZN en ZN is aan SiRM gevraagd om de voor- en nadelen van twee ordeningsscenario’s voor het functioneren van de ambulancezorg en voor de veldpartijen in beeld te brengen door middel van deskresearch en gesprekken met partijen. Daarnaast is gevraagd deze voor- en nadelen te bespreken in een bijeenkomst met het ministerie en de koepelorganisaties (AZN en ZN). De betreffende ordeningsscenario’s zijn beschreven in mijn brief aan uw Kamer van 17 juni 20153. De scenario’s onderscheiden zich van elkaar op het punt van de verantwoordelijkheid voor de keuze van de regionale ambulancevoorzieningen in de regio (Minister of de zorgverzekeraars).

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat het onderzoek is uitgevoerd door een bekend en actief lid van de VVD?

De opdracht is verleend aan SiRM, een gerenommeerd onderzoeksbureau op het gebied van regulering van markten. Ik acht de professionele integriteit van dat bureau hoog. In het algemeen geldt dat het Ministerie van VWS bij het gunnen van opdrachten geen controle uitvoert op de politieke voorkeuren van onderzoekers.

Vraag 5

Wie waren er bij de bijeenkomst van 15 september op het Ministerie van VWS aanwezig om het concept-rapport te bespreken?

Bij die bespreking waren, naast de onderzoekers, medewerkers van het ministerie en vertegenwoordigers van AZN en ZN aanwezig.

Vraag 6

Kunt u het verslag van de bespreking van 15 september naar de Kamer sturen?

Van dat overleg is geen schriftelijk verslag opgesteld. Tijdens het overleg hebben de onderzoekers de analyse toegelicht en zijn partijen in de gelegenheid gesteld verhelderende vragen te stellen.

Vraag 7

Wie zaten er in de begeleidingscommissie van dit onderzoek?

Het onderzoek is begeleid door medewerkers van het ministerie. Zoals in mijn antwoorden op de vragen 1 en 5 aangegeven zijn de koepelorganisaties betrokken geweest bij de opdrachtformulering en de bespreking van de resultaten van de analyse.

Vraag 8

Hoeveel concept-versies van dit rapport zijn op het ministerie besproken totdat het rapport definitief werd vastgesteld? Kunt u de concept-rapporten naar de Kamer sturen, inclusief het commentaar van uw ministerie daarop? Zo nee, waarom niet?

Na de opdrachtverlening is nog telefonisch contact geweest met SiRM over de reikwijdte van het onderzoek. SiRM heeft op 4 september 2015 een eerste concept van de analyse aan het ministerie toegestuurd. Dit concept betrof een feitelijke beschrijving van de uitkomsten van deskresearch en van de gevoerde gesprekken. Het concept is op 8 september besproken en gedurende die bespreking heeft het ministerie aan SiRM gevraagd de rapportage aan te vullen met een (transparante en objectieve) weging van de argumenten in beide scenario’s. SiRM heeft hiervoor een aanvulling op het conceptrapport gemaakt die op 10 september aan het ministerie is gestuurd. Het conceptrapport met aanvulling is vervolgens besproken in de bijeenkomst van 15 september waar de vragen 5 en 6 naar verwijzen. Na bespreking heeft SiRM de rapportage definitief gemaakt en aangeboden aan het ministerie.
De lijn vanuit het ministerie is om conceptrapporten niet openbaar te maken maar alleen definitieve rapporten openbaar te maken.

Vraag 9

Kunt u verklaren waarom u stelt dat er geen draagvlak zou zijn voor de publieke variant, terwijl in het onderzoeksrapport vermeld wordt dat «De meeste geïnterviewden beschouwen ambulancezorg als een nutsvoorziening (publieke functie). Ze zijn van mening dat dit onder de invloed van een ministerie moet blijven»?3 4

Er moet onderscheid worden gemaakt tussen de vaststelling dat ambulancezorg een publiek belang is en de wijze waarop dat publiek belang vervolgens wordt gewaarborgd. De kwaliteit en bereikbaarheid van ambulancezorg is zonder meer een publiek belang. Ook in de huidige situatie stelt de overheid via regulering eisen aan verschillende aspecten van ambulancezorg. Maar de verantwoordelijkheid voor de uitvoering is in een groot aantal regio’s belegd bij private partijen. Een dergelijke waarborging van het publieke belang geldt overigens voor het overgrote deel van de Nederlandse zorg. Alle regionale ambulancevoorzieningen, ongeacht of zij publiek of privaat zijn georganiseerd, dienen zich aan de geldende regels te houden.
De bedoelde publieke variant zou een stap verder gaan, daarbij zou de daadwerkelijke uitvoering van de ambulancezorg in alle regio’s in handen van een publieke partij worden gebracht. Dit zou een behoorlijke herschikking van de bestaande situatie met zich meebrengen omdat in deze variant de huidige private aanbieders van ambulancezorg hun positie zouden verliezen.

Vraag 10

Waarom is in het onderzoek niet gekeken naar gevolgen voor de arbeidsmarkt en positie van personeel bij de twee onderzochte stelselkeuzes? Kunt u uw antwoord toelichten?

In beide scenario’s zou periodiek bezien moeten worden welke aanbieders het alleenrecht krijgen om ambulancezorg in de regio aan te bieden. Dat zou dus ook in beide scenario’s periodiek kunnen leiden tot aanpassingen in de structuur van het zorgaanbod, los van de vraag wie (overheid of zorgverzekeraars) verantwoordelijk is voor de keuze voor de regionale ambulancevoorziening. Afhankelijk van het te kiezen model zou daaromtrent moeten worden afgewogen of, en zo ja welke, eisen eventueel zouden worden gesteld rond de overname van personeel door nieuwe vergunninghouders.
Overigens is in hoofdstuk vier van het rapport wel aandacht besteed aan de positie van het personeel.

Vraag 11

Waarom zegt u tijdens de laatste begrotingsbehandeling dat u vooralsnog geen voorstander bent van een stelselverandering voor de ambulancezorg, terwijl u uitdrukkelijk onderzoek heeft laten doen naar een nieuw stelsel van inkoop via zorgverzekeraars?5

De onderzochte varianten zie ik niet als een stelselverandering in de ambulancezorg. Beide varianten houden de bestaande hoofdlijnen van de ordening van de ambulancezorg in stand. Er blijft sprake van een regionale indeling van de ambulancezorg met daarbinnen een partij die per regio het alleenrecht heeft om ambulancezorg aan te bieden. Ook in de huidige situatie contracteren zorgverzekeraars de aangewezen aanbieders van ambulancezorg en maken daarbij afspraken over prestaties, samenwerking met ketenpartners en de daarvoor benodigde budgetten. Verzekeraars zijn 100% risicodragend voor de uitgaven aan ambulancezorg. In een dergelijke context waarin verzekeraars ook verantwoordelijk zijn voor een goede zorginkoop in de gehele (acute) zorgketen, vind ik het passend om daarbij ook te onderzoeken in hoeverre een grotere rol van verzekeraars bij de keuze van de regionale ambulancevoorzieningen de zorg in de regio’s zou kunnen verbeteren. Daarnaast hebben we momenteel een tijdelijke ambulancewet die moet worden vervangen door een definitieve ambulancewet. Het is in mijn ogen verantwoord om ter voorbereiding daarvan goed na te denken en advies te vragen over de mogelijkheden en de consequenties.

Vraag 12

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het Algemeen overleg Ambulancezorg voorzien op 18 februari 2016?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op de uitspraak van de Governancecommissie, waaruit blijkt dat de Raad van Bestuur van GGZ NHN op twee punten de Zorgbrede Governancecode heeft geschonden?1

Ik vind het positief dat er een uitspraak van de governancecommissie ligt over deze kwestie.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de goede naam van de klokkenluider die de onrechtmatige experimenten op psychiatrische patiënten aan het licht bracht, door de Raad van Bestuur van GGZ NHN door het slijk is gehaald?

GGZ NHN heeft mij laten weten dat zij geen mededelingen hebben gedaan over de medewerker die een en ander aan de orde heeft gesteld.

Vraag 3

Klopt het dat GGZ NHN sinds de uitspraak op 24 november jongstleden nog op geen enkele wijze toenadering heeft gezocht tot de klokkenluider? Zo ja, waarom niet? Zo nee, op wat voor manier dan wel, en wat waren hiervan de resultaten?

GGZ NHN heeft aangegeven dat zij nog geen contact heeft opgenomen met de betreffende medewerker omdat er nog lopende onderzoeken zijn. Zo loopt er nog een onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. GGZ NHN heeft aangegeven de resultaten daarvan af te wachten.

Vraag 4

Wat zijn de gevolgen van de uitspraak op dit punt, en op welke wijze zou er volgens u aan eerherstel van de voormalig werknemer gewerkt dienen te worden? Bent u bereid hier de Raad van Bestuur van GGZ NHN op aan te spreken?

De governancecommissie heeft geconcludeerd dat de Zorgbrede Governancecode is geschonden. De Zorgbrede Governancecode is van de sector zelf. Het is niet aan mij om het naleven van de code te handhaven. Wel is het zo dat GGZ Nederland van zijn leden vraagt dat zij de code implementeren en naleven. Ik heb GGZ Nederland eerder ook al opgeroepen om deze kwestie nader te onderzoeken, waarop zij de governancecommissie heeft ingeschakeld.

Vraag 5

Wat zijn de gevolgen van de uitspraak op dit punt, en op welke termijn zal er wel een klokkenluidersregeling in werking treden bij GGZ NHN?

GGZ NHN geeft aan dat op 17 maart 2015 de raad van bestuur de «Klokkenluidersregeling GGZ Noord-Holland-Noord» heeft vastgesteld. Dit na instemming van de medezeggenschapsraad. Deze regeling is volgens de Raad van Bestuur bekend gemaakt aan alle medewerkers via de besluitenlijst en door de medezeggenschapsraad via haar «headlines»«.
Men heeft aangegeven dat deze wijze van communiceren binnen de instelling gebruikelijk is en dat medewerkers gewend zijn om op deze wijze geïnformeerd te worden.

Vraag 6

Wat zijn de gevolgen van de uitspraak voor GGZ NHN in het algemeen en de Raad van Bestuur in het bijzonder? Zijn zij op de vingers getikt door de Raad van Toezicht? Zo ja, op wat voor manier? Zo nee, wat vindt u van het functioneren van de Raad van Toezicht?

GGZ NHN geeft aan dat er in vergaderingen van het bestuur en de raad van toezicht aandacht is geweest voor deze kwestie. Daarnaast hebben de voorzitter en de vicevoorzitter van de Raad van Toezicht apart met het bestuur over de kwestie gesproken. Daarbij kwamen het bestuur en de raad van toezicht tot dezelfde conclusies geeft GGZ NHN aan. De Raad van toezicht moet erop toezien dat de Raad van Bestuur deze omissie herstelt en conform de governancecode handelt.

Vraag 7

Worden er door de branchevereniging naar aanleiding van de uitspraak nog sancties opgelegd aan de GGZ NHN? Zo ja, welke? Zo nee, waarom niet?

GGZ Nederland heeft mij laten weten dat van schending van de code op het eerste punt inmiddels geen sprake meer is, aangezien de instelling sinds 15 maart 2015 wel aan deze verplichting voldoet. Dit neemt niet weg dat ten tijde van de melding er wel sprake was van schending van de code. Het bestuur van GGZ Nederland heeft mij gezegd dat zij GGZ NHN heeft aangesproken op dit punt. Gezien de constatering van de commissie dat een klokkenluidersregeling inmiddels is geïmplementeerd, ziet GGZ Nederland geen reden meer voor sancties in de richting van GGZ NHN. GGZ Nederland heeft voor dit standpunt gekozen omdat naar het oordeel van GGZ Nederland GGZ NHN de melding serieus heeft genomen. GGZ NHN heeft onder andere een onafhankelijk onderzoek laten uitvoeren naar vermoedens van misstanden.

Vraag 8

Klopt het dat GGZ NHN pas in maart 2015 een klokkenluidersregeling van kracht heeft doen worden, maar dat het personeel nog niet geattendeerd is op het bestaan van de klokkenluidersregeling? Wat vindt u van de datum van introduceren van de klokkenluidersregeling en de bekendmaking daarvan?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 9

Zou het niet goed zijn als GGZ NHN verplicht wordt de uitspraak van de Governancecommissie intern te verspreiden, zodat enerzijds betreffende medewerker gezuiverd wordt, en anderzijds bekend wordt dat er enige bescherming voor klokkenluiders bestaat? Zo nee, kunt u uw antwoord toelichten? Zo ja, op welke termijn moet de werkgever dit intern bekend maken?

GGZ NHN wil de uitspraak actief bekend maken zodra ook het rapport van de inspectie bekend is, zodat deze in samenhang gelezen kunnen worden.

Vraag 10

Heeft u naar aanleiding van deze casus, waarbij een klokkenluider ten onrechte ontslagen werd en een spreekverbod opgelegd kreeg, nog altijd blind vertrouwen in het «zelfreinigend vermogen» van zorginstellingen?

GGZ Nederland heeft mij gemeld, dat zij in deze casus aanleiding zien voor een herhaalde oproep aan de leden om de Zorgbrede Governancecode, en in het bijzonder het hebben van een klokkenluidersregeling, te implementeren.
Daarmee vind ik niet dat deze casus de conclusie rechtvaardigt dat zelfregulering niet werkt. Als de Zorgbrede Governancecode niet had bestaan, had deze uitspraak er niet gelegen en waren er geen maatregelen genomen.
Aandachtspunt van de code is wel dat de naleving daarvan nog te vrijblijvend is. Alleen als er een concreet geschil op tafel ligt, wordt de code getoetst. Ik ben daarom verheugd met de mededeling van de Brancheorganisaties Zorg (BoZ) dat ook zij dit als een knelpunt ervaren. Bij de herijking van de code wordt ook gekeken naar manieren om die vrijblijvendheid te verminderen.

Vraag 11

Lopen er momenteel nog meer onderzoeken naar deze casus door bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) of de Medisch Ethische Toetsingscommissie (METC)? Hebben de onderzoeken betrekking op de vraag of het experiment voldoet aan de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO)?

De CCMO is op een eerder moment nagegaan of de toetsing door de METC van het onderzoeksprotocol op de juiste manier heeft plaatsgevonden en heeft geen onvolkomenheden gevonden in de primaire beoordeling. Hierover bent u geïnformeerd in mijn brief van 29 oktober 2015.
Op dit moment legt de IGZ de laatste hand aan het inspectieonderzoek naar de medisch wetenschappelijk studie die heeft plaatsgevonden bij GGZ NHN. De IGZ onderzocht of GGZ NHN en haar medewerkers zich hebben gehouden aan het onderzoeksprotocol en aan de bestaande wet- en regelgeving, waaronder de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO). In mijn brief van 29 oktober 2015 heb ik u geïnformeerd dat het onderzoek door de IGZ langer ging duren dan oorspronkelijk gepland. Begin februari heeft de IGZ haar conceptrapportage voor correctie op feitelijke onjuistheden voorgelegd aan de betrokken partijen. De IGZ verwacht het rapport eind eerste kwartaal 2016 te kunnen vaststellen. Bij de IGZ loopt geen ander onderzoek naar deze casus.

Vraag 12

Kunt u uitleggen waarom u stelt dat het vervolgonderzoek bij GGZ NHN mocht doorlopen, omdat het onderzoek observationeel zou zijn, en daarmee niet WMO-plichtig, terwijl in het onderzoeksprotocol en de onderzoeker wel in de onderzoeksopzet schrijven dat het vervolgonderzoek WMO-plichtig is?2

De vervolgstudie bij GGZ NHN betrof een observationeel onderzoek. De onderzoeker was tot het oordeel gekomen dat de studie niet WMO-plichtig is en om die reden was dit onderzoek niet voorgelegd aan de METC of de CCMO.
De manier waarop een en ander is beschreven in het onderzoeksprotocol en de informatiebrief voor de patiënt heeft wel vragen opgeworpen of dit oordeel terecht was. Om deze reden heeft de IGZ het protocol en de informatiebrief voor de patiënt alsnog aan de CCMO voorgelegd om hier advies over te geven. De CCMO heeft eveneens geconcludeerd dat de studie niet onder de reikwijdte van de WMO valt.

Vraag 13

Onderzoekt de IGZ dit vervolgonderzoek ook, nu zij onderzoekt of het eerste onderzoek voldoet aan alle wettelijke eisen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wanneer worden resultaten van dit onderzoek verwacht?

Het onderzoek van de IGZ richt zich op de eerste studie, die onder de reikwijdte valt van de WMO. De tweede studie maakt geen onderdeel uit van het onderzoek van de inspectie, omdat deze niet onder de reikwijdte valt van de WMO. Zie verder ook mijn antwoord op vraag 12.

Vraag 14

Klopt het dat de IGZ erop gewezen is dat er vervolgonderzoek plaatsvindt met proefpersonen? Wanneer, door wie precies, en wat heeft de IGZ met die informatie gedaan? Kunt u een tijdslijn geven?

IGZ was vanaf het begin van haar onderzoek (april 2015) op de hoogte dat deelnemers aan de eerste studie na afloop daarvan gevraagd waren om deel te nemen aan het vervolgonderzoek. In het protocol en de patiënteninformatie van de eerste studie stond dat al vermeld. Er is tijdens de inspectiebezoeken aan de instelling in mei 2015 een inschatting gemaakt of het vervolgonderzoek extra risico’s en belasting met zich meebracht voor de deelnemers. De bestaande informatie gaf geen aanleiding om de vervolgstudie stop te zetten. Zoals ik in mijn antwoord op vraag 12 beschreven heb, bleek de wijze waarop een en ander in het onderzoeksprotocol en de informatiebrief voor de patiënt beschreven was vragen op te roepen of deze studie onder de reikwijdte van de WMO valt. Om deze reden is in december 2015 dit aspect toch nog voorgelegd aan de CCMO, die in januari 2016 heeft geoordeeld dat dit onderzoek niet onder de reikwijdte van de WMO valt.

Vraag 15

Wordt het vervolgonderzoek gedaan met dezelfde patiëntenpopulatie? Kunt u aangeven waarin het onderzoek en het vervolgonderzoek overeenkomen met elkaar, en op welke punten zij verschillend zijn?

Het oorspronkelijke onderzoek betrof een gerandomiseerde cross-over studie, waarbij patiënten door toeval werden ingedeeld in een groep die placebo kregen toegediend of in een groep die memantine kregen toegediend naast de behandeling met clozapine. Elke patiënt heeft in opeenvolgende periode beide behandelingen gehad (clozapine met en zonder memantine). Dit betekent dat ze gedurende een bepaalde periode een andere behandeling zouden krijgen dan ze daarvoor gewend waren.
Voor het vervolgonderzoek zijn alleen patiënten gevraagd die hadden deelgenomen aan het eerste onderzoek. Als de patiënten in de eerdere studie een gunstige werking van memantine hadden ervaren kregen ze de keuze om deze therapie voort te zetten. Ik vind het van belang op te merken dat dit een therapie betreft die al een plek heeft in de bestaande behandelrichtlijn.
De effecten van deze behandeling werden tijdens het vervolgonderzoek gemonitord. Deze procedures maakten deel uit van de standaard zorg of waren niet dermate belastend voor de patiënt dat er sprake zou zijn van een handeling (of experimenteel onderzoek) in de zin van de WMO.

Vraag 16

Op welke wijze is getoetst of deelnemers aan het onderzoek wilsbekwaam zijn? Is dit onderzoek gedaan in de verplichte aanwezigheid van meerdere mensen, zoals bekende hulpverleners en familie? Kunt u uw antwoord toelichten?

Deze vragen maken onderdeel uit van het inspectieonderzoek en zullen worden beantwoord in het rapport van de IGZ.

Vraag 17

Klopt het dat het aanvankelijke onderzoek een ambulante patiëntenpopulatie kende, die ook is uitgebreid naar mensen die in een instelling wonen? Is de uitbreiding van de deelnemers goed verlopen, en zijn ze bijvoorbeeld goed getest op wilsbekwaamheid?

Nee, de inclusie van ambulante en niet-ambulante patiënten verliep parallel. De onderzoeksrapportage van de onafhankelijke onderzoekscommissie die door GGZ NHN was ingesteld, heeft in 2015 geconcludeerd dat de proefpersonen niet allemaal ambulante patiënten waren. De vraag in hoeverre de proefpersonen ambulant waren en of de wilsbekwaamheid zorgvuldig is vastgesteld, is onderdeel van het inspectieonderzoek.

Vraag 18

Welk onderzoek doet de IGZ precies naar de GGZ NHN, en wanneer zal dat onderzoek afgerond zijn?

Zie mijn antwoord op vraag 11.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat bij het MST-ziekenhuis in Enschede 300 banen verdwijnen, terwijl vorige week nog de 239 miljoen euro kostende nieuwbouw werd geopend?1 2

Het is aan ziekenhuizen zelf om beslissingen te nemen over eventueel noodzakelijke nieuwbouw en de afwegingen die daarbij worden gemaakt over bijvoorbeeld de inrichting van de organisatie. Ik acht het niet mijn verantwoordelijkheid om in detail op de hoogte te zijn van de (nieuwbouw)plannen van het Medisch Spectrum Twente (MST) ziekenhuis en het onderliggende financiële begroting. Uiteraard is het betreurenswaardig dat zoveel mensen hun baan kwijtraken. Ik heb begrepen dat er gesprekken zijn tussen het ziekenhuis en de vakbond(en).

Vraag 2

Klopt het bericht dat een deel van het begrotingstekort, dat verantwoordelijk is voor de ontslaggolf, is te wijten aan de 239 miljoen euro kostende nieuwbouw? Zo ja, hoe groot is dat deel?3

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoeveel van de tot 30 miljoen euro oplopende structurele bezuiniging is een rechtstreeks gevolg van de 239 miljoen euro kostende nieuwbouw? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Was het bedrag van 239 miljoen euro voorzien evenals de daarbij behorende kapitaallasten voor aanvang van de nieuwbouw? Zo ja, was de voorgenomen bezuiniging dan bekend toen besloten werd de nieuwbouw toch door te zetten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 5

Wat was de oorspronkelijke begroting van de nieuwbouw van het MST-ziekenhuis? Zijn er onverwachte tegenvallers geweest? Zo ja, welke waren dat, en wat hebben die gekost? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Is er bij de financiering van de 239 miljoen euro kostende nieuwbouw gebruik gemaakt van zogeheten renteswaps, evenals bij het Isala-ziekenhuis in Zwolle, waarbij 25 miljoen euro aan zorggeld in rook is opgegaan?4

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Wat heeft u, of het MST-ziekenhuis, gedaan met de waarschuwingen uit 2012 van de voorzitter van de Raad van Bestuur van de Ziekenhuis Groep Twente (ZGT) dat de nieuwbouwplannen het MST-ziekenhuis zullen uitdraaien op een financiële ramp?5

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 8

Kunt aangeven hoe de kapitaallasten van het MST-ziekenhuis zich zowel in relatieve als in absolute zin hebben ontwikkeld in de periode sinds de afschaffing van het bouwregime (2008) tot op heden? Zo nee, waarom niet?

Ik beschik niet over deze informatie. Voor het boven tafel halen van deze informatie zullen de jaarverslagen van het MST ziekenhuis van circa 10 jaar moeten worden bekeken. Ik sluit niet uit dat er aanvullend navraag moet worden gedaan bij het ziekenhuis om deze gegevens te verifiëren en om zo nodig extra gegevens op te vragen. In het kader van het zo laag mogelijk houden van de administratieve lasten acht ik dat niet wenselijk. Mede met het oog op de wettelijke verantwoordelijkheidsverdeling tussen overheid en ziekenhuis.

Vraag 9

Klopt het dat zorginstellingen ten tijde van het bouwregime minder betaalden dan de reguliere marktrente, en dat zij vandaag de dag juist meer betalen? Kunt u aangeven wat de gemiddelde percentages destijds waren, en welke dat nu zijn?

Ik heb geen compleet overzicht van de gemiddelde marktrenteontwikkelingen voor zorginstellingen. Wel voert het CBS jaarlijks in opdracht van het Ministerie van VWS een onderzoek uit naar de renteontwikkelingen bij specifiek AWBZ-zorginstellingen, laatstelijk gepubliceerd in het voorjaar van 2015 als «Rente ontwikkelingen zorginstellingen 1987–2013»6. Daaruit valt op te maken dat de rentepercentages waartegen instellingen lenen, sinds de aankondiging van de afschaffing van het bouwregime in april 2005 over de gehele periode genomen zijn gedaald. In de periode 2005–2013 is het verschil tussen de rente waartegen zorginstellingen hun langlopende leningen sluiten en het rentepercentage van de jongste tienjarige staatslening nagenoeg stabiel gebleven. Ik kan hieruit niet afleiden dat de afschaffing van het bouwregime heeft geleid tot hogere marktrentes voor zorginstellingen.

Vraag 10

Hoeveel zou de gemiddelde rente voor zorginstellingen bedragen wanneer er nog wel sprake zou zijn van collectieve borging, zoals het waarborgfonds voor de zorgsector?

In tegenstelling tot wat de vraag suggereert, is er nog steeds sprake van borging van investeringen door het Waarborgfonds voor de Zorgsector (WFZ) met achterborg vanuit de overheid. In 1999 is het WFZ opgericht door de toenmalige koepels van intramurale zorginstellingen, met hulp van de rijksoverheid, om de financierbaarheid van investeringen in zorgvastgoed te verbeteren. De basisgedachte achter het WFZ is dat de deelnemers onderling garant staan voor de rente- en aflossingsverplichtingen van ieder van hen. Het Rijk staat borg voor het geval het WFZ-garantievermogen en een beroep op de obligoverplichting van de deelnemende instellingen tekort mocht schieten. Er is geen enkele reden te veronderstellen dat een rechtstreekse Rijksgarantie tot lagere kapitaallasten of minder risico voor instellingen zou leiden dan de huidige getrapte constructie, waarbij het WFZ garant staat en het Rijk de rol van achterborg vervult.

Vraag 11

Hoe verklaart u de stijging van kapitaallasten van zorginstellingen van 25% in de periode sinds de afschaffing van het bouwregime in 2008 tot aan 2013? Hoe is de ontwikkeling van kapitaallasten in diezelfde periode bij de Rijksgebouwendienst?6

De stijging moet worden gezien tegen de achtergrond van de algehele groei van de zorgsector in diezelfde periode. De kapitaallasten van zorginstellingen, zoals gedefinieerd door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), bestaan uit afschrijvingen, huurkosten en financieringslasten (rente en aflossing). De ontwikkeling van de kapitaallasten als percentage van de totale bedrijfslasten is in de periode 2007–2013 gelijk gebleven (10,2% in 2007 ten opzichte van 10,3% in 2013). Daarnaast werd voor 2012 een relatief lange afschrijvingstermijn van 50 jaar gehanteerd voor zorgvastgoed. Na 2012 wordt deze termijn gerelateerd aan de werkelijke economische levensduur (richtlijn 30 jaar). Ook dit heeft mogelijk geleid tot hogere afschrijvingen. In de periode 2008–2013 zijn de kapitaallasten voor het Rijksvastgoedbedrijf (rente en afschrijvingen) in absolute zin nagenoeg constant gebleven.

Vraag 12

Erkent u dat er in 2013 1,1 miljard euro meer is uitgegeven aan kapitaallasten dan in 2008; het jaar dat het bouwregime voor de curatieve zorg werd afgeschaft? Erkent u voorts dat die 1,1 miljard euro was bestemd voor de zorg?

Het genoemde bedrag van circa 1,1 miljard euro is te berekenen op basis van de tabel zoals opgenomen in beantwoording van de vragen in het kader van het schriftelijk overleg over het evaluatieonderzoek naar het Waarborgfonds voor de Zorgsector (Kamerstuk 34 000 XVI, nr. 116). Zoals aangegeven bestaan kapitaallasten niet enkel uit rentekosten, maar ook uit afschrijvingen en huurkosten. Dit geld is gebruikt om gebouwen, benodigd voor het leveren van zorg, te bekostigen. Ik wijs er op dat in 2010 de effecten van het afschaffen van het bouwregime zijn geëvalueerd door Plexus en BKB. Een van de belangrijkste bevindingen was dat het beleid leidt tot doelmatiger bouw en gebruik van vastgoed, met een besparing van € 300 tot € 390 miljoen per jaar in de cure.

Vraag 13

Is er voor u een bovengrens voor de hoeveelheid geld bestemd voor zorg, die weglekt naar de financiële sector? Zo ja, hoeveel? Zo nee, hoe kunt u dit rijmen met uw streven naar zinnige en zuinige zorg?7

Er is geen publieke eis of norm gesteld voor de rente die banken aan zorginstellingen vragen. De rente die banken vragen komen in de markt tot stand. Hierbij spelen verschillende factoren een rol, bijvoorbeeld het financieel risico dat de betreffende financier loopt. Een zorginstelling wordt gedwongen zijn investering goed te onderbouwen. Het samenspel tussen bank en zorginstelling draagt bij aan de totstandkoming van zinnige en zuinige zorg. Een hoger eigen vermogen van zorginstellingen zal het risico verlagen en dus de rente ook. Dat is zinnig en zuinig besteden van premiegeld. Een wetsvoorstel dat investeringsmogelijkheden in de zorg vergroot wordt momenteel parlementair behandeld.