Vraag 1

Bent u bekend met de brandbrief van de FNV van 24 juli 2018 met het kenmerk «Brandbrief FNV 2017 en huidige stand van zaken sector ambulancezorg»?1

Ja.

Vraag 2

Erkent u dat er sprake is van een kwalitatief en kwantitatief tekort aan personeel bij de ambulancediensten in Nederland? Zo ja, wat gaat u doen om dit tekort op te lossen? Zo neen, waarom niet?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan2.

Vraag 3

Is het waar dat u tijdens een overleg op 29 november 2017 heeft toegezegd dat u met Regionaal Overleg Acute Zorgketen (ROAZ)-voorzitters zou bespreken hoe de werknemersorganisaties op de meest effectieve en praktische manier kunnen worden betrokken bij de gesprekken in de ROAZ over de gezamenlijke aanpak van het arbeidsmarktvraagstuk?2

Ja.

Vraag 4

Heeft dit overleg al plaatsgevonden? Zo ja, wat zijn de belangrijkste conclusies uit het overleg geweest? Zo neen, waarom heeft dit overleg nog niet plaatsgevonden?

Ja. In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan4.

Vraag 5

Wie heeft besloten om werknemersorganisaties niet te betrekken bij de ontwikkeling van een pilot medium-care ambulancezorg, met als doel om na evaluatie hiervan een landelijk kwaliteitskader op te stellen?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan. De betrokken RAV-en hebben mij laten weten dat ze hun ondernemingsraden hebben geconsulteerd voor de start van de pilot en dat er groot draagvlak bestaat onder werknemers voor deze pilot.

Vraag 6

Hoe kan het dat de FNV niet betrokken is geweest bij de pilot medium-care ambulancezorg, terwijl u aangegeven heeft er belang aan te hechten dat de pilot in nauw overleg met betrokken veldpartijen zou worden uitgevoerd?3

Omdat het een pilot betreft én het niet om een sectorbrede aanvraag gaat, zijn de vakbonden niet betrokken bij de uitvoer van deze pilot. Er zijn bovendien geen afspraken gemaakt over sectorbrede invoering na afloop van deze pilot. Ik heb begrepen dat de betreffende RAV-en hun ondernemingsraden hebben geconsulteerd voor de start van de pilot en dat voor de drie deelnemende regio’s geldt dat er een groot draagvlak bestaat onder de medewerkers voor de uitvoer van deze pilot. Dit lijkt mij de juiste route voor de sector om dit soort initiatieven op te starten; in goed lokaal overleg tussen werkgevers en werknemers.

Vraag 7

Erkent u dat het niet betrekken van werknemersorganisaties bij dit soort pilots niet in overeenstemming is met uw eerdere toezeggingen over het gezamenlijk aanpakken van het arbeidsmarktvraagstuk? Kunt u dit toelichten?4

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid de pilot vóór 1 september op te schorten en de werknemersorganisaties in staat stellen om te participeren bij oplossingen voor het arbeidsmarktvraagstuk? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord op vraag 5.

Vraag 9

Kunt u reageren op de overige verzoeken die de FNV in de brandbrief doet? Kunt u uw reactie toelichten?

In antwoord op de brief van de FNV over de ambulancezorg van 24 juli jl, die dient als bron voor uw Kamervragen, heb ik zeer recent een brief aan de FNV verzonden. In dit antwoord wordt ook de door u gestelde vraag behandeld. In de bijlage treft u mijn brief aan de FNV aan7.

Vraag 1

Kent u het bericht van 21 juli 2018 waarin vermeld wordt dat de gemeente Bergen op Zoom schimmige contacten onderhoudt met tabaksfabrikant Philip Morris?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat uit een verzoek op grond van de Wet openbaarheid van bestuur (WOB) is gebleken dat de gemeenteraad van Bergen op Zoom voor Philip Morris heeft gelobbyd, ambtenaren met personeel van Philip Morris op bezoek zijn geweest bij een EU-instelling, de gemeente zich heeft ingezet voor het zoeken van huurders voor leegstaande panden van Philip Morris en de burgemeester zich heeft geleend voor sluikreclame?

Uit artikel 5, derde lid, van het WHO-Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging volgt dat verdragspartijen maatregelen moeten nemen om het tabaksontmoedigingsbeleid te beschermen tegen de commerciële belangen van de tabaksindustrie. Uitgangspunt van de Nederlandse overheid is dat geen contact met de tabaksindustrie plaatsvindt tenzij dat noodzakelijk is in verband met uitvoeringstechnische kwesties die rijzen bij vastgesteld beleid. Artikel 5, derde lid, richt zich tot de Staat en zijn organen. In de brief van 10 november 2015 aan gemeenten van mijn ambtsvoorganger over de verdere invulling van artikel 5, derde lid, is dit nader toegelicht. De notitie «Verduidelijking invulling artikel 5.3 WHO-Kaderverdrag», opgesteld onder verantwoordelijkheid van de ministeries van VWS en Financiën, is meegestuurd met deze brief. Deze verduidelijking is nog steeds van kracht.
Naar aanleiding van deze brief ligt het in de lijn der verwachting dat de gemeente Bergen op Zoom transparant is over haar contacten met de industrie en tevens dat de stukken waaruit blijkt dat er contacten zijn tussen de industrie en de gemeente openbaar worden gemaakt door de gemeente. Door het Ministerie van VWS is contact opgenomen met de gemeente Bergen op Zoom. De gemeente Bergen op Zoom heeft toegelicht dat de contacten die de afgelopen jaren met Philip Morris hebben plaatsgevonden in het kader waren van het behouden en creëren van werkgelegenheid in de regio na het in 2014 aangekondigde massaontslag.
Hoe gemeenten invulling geven aan artikel 5, derde lid, bepalen zij zelf. De kern van het verdrag is dat er geen ongeoorloofde of ongecontroleerde en niet transparante beleidsbeïnvloeding mag plaatsvinden. De Gemeenteraad kan controleren hoe het College van burgemeester en wethouders hiermee omgaat.

Vraag 3

Is de notitie van uw ambtsvoorganger nog steeds van kracht, waarin staat dat contact tussen overheid en tabaksindustrie moet worden beperkt tot uitvoeringstechnische kwesties en dat verslagen van toegestaan overleg, alsmede andere schriftelijke documenten zoals correspondentie met de tabaksindustrie, openbaar moeten worden gemaakt op de website van (lagere) overheden?2

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Acht u het handelen van de gemeente Bergen op Zoom in conflict met de regels uit de notitie «Verduidelijking invulling artikel 5.3 WHO-Kaderverdrag»? Zo nee, kunt u uitleggen waarom niet? Zo ja, wat voor consequenties gaat u hieraan verbinden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening het noodzakelijk is dat alle memo’s over de kwestie zo snel mogelijk door de gemeente Bergen op Zoom vrijgegeven moeten worden? Wat gaat u doen wanneer de memo’s niet volledig worden vrijgegeven?

Ik vind het belangrijk dat alle documenten, voor zover de Wet openbaarmaking van bestuur dit niet in de weg staat, openbaar worden gemaakt. In de brief van 10 november 2015 wordt toegelicht dat verslagen van toegestaan overleg met de tabaksindustrie openbaar worden gemaakt op de website van de betrokken overheid. De lagere overheden worden tevens opgeroepen hetzelfde te doen met andere schriftelijke documenten, zoals e-mails en correspondentie met de tabaksindustrie (met inachtneming van de Wet openbaarheid van bestuur). De gemeente Bergen op Zoom heeft documenten over de contacten met Philip Morris openbaar gemaakt op de website van de gemeente3.

Vraag 6

Deelt u de mening dat geen goede controle kan plaatsvinden als gemeenten zoals Bergen op Zoom geen volledige openbaarheid geven over interne memo’s, terwijl dit wel verplicht is?

Wanneer er geen volledige openheid plaats vindt bij de noodzakelijke contacten met de tabaksindustrie wordt in strijd met artikel 5, derde lid, van het WHO- Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging gehandeld. Dit verdrag verplicht verdragspartijen ertoe om maatregelen te nemen om het beleid te beschermen tegen de belangen van de tabaksindustrie. Wanneer geen openheid wordt gegeven over de contacten die hebben plaatsgevonden, kan niet worden vastgesteld worden of de gemeente zich aan deze verplichting houdt.

Vraag 7

Kunt u toelichten wie volgens u verantwoordelijk is voor controle op de naleving door gemeenten van de regels uit het WHO-Kaderverdrag?

Het is de verantwoordelijkheid van de gemeente om te handelen volgens artikel 5, derde lid, van het WHO- Kaderverdrag inzake tabaksontmoediging. De Gemeenteraad kan controleren hoe het College van burgemeester en wethouders hiermee omgaat. Ik heb geen aanwijzingen dat gemeenten (op grote schaal) artikel 5, derde lid van het WHO-Kaderverdrag niet naleven en zie daarom geen reden om daar onderzoek naar te doen. Dit jaar zal het Ministerie van VWS opnieuw een brief aan alle gemeenten sturen om de invulling van artikel 5, derde lid, wederom onder de aandacht te brengen.

Vraag 8

Heeft u zicht op de naleving van het WHO-Kaderverdrag door lagere overheden in Nederland? Zo ja, kunt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, bent u bereid onderzoek te doen naar de navolging van de regels uit het WHO-Kaderverdrag door lagere overheden?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat ZiekenhuisGroep Twente (ZGT) in grote financiële problemen verkeert omdat zij zich in 2016 9,5 miljoen euro te rijk rekende?1

Het is al langer bekend dat ZGT in financieel zwaar weer verkeert. Zie ook mijn eerdere antwoorden op vragen van uw Kamer2. Het is de verantwoordelijkheid van het bestuur om in goed overleg met alle betrokken stakeholders de noodzakelijke maatregelen te nemen en de organisatie weer financieel gezond te krijgen. Desgevraagd heeft ZGT mij laten weten dat het in 2017 is gestart met een financieel herstelplan. Dat moet er in resulteren dat in 2020 weer sprake is van een financieel stabiele basis bij het ziekenhuis. Uitgangspunt is en blijft dat de kwaliteit en veiligheid van de zorg aan de patiënt tijdens het herstelplan niet in het geding komt. De onvoorziene posten uit oude jaren waren in het najaar van 2017 bij het ziekenhuis bekend en beïnvloeden het eigen vermogen eenmalig negatief, aldus ZGT. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd volgt de ontwikkelingen bij ZGT in het kader van haar toezicht op de kwaliteit van zorg en de patiëntveiligheid.

Vraag 2

Wat is uw reactie op het bericht dat zorgverzekeraars 20 miljoen euro claimen bij ZGT?2

Zorgverzekeraar Menzis heeft mij desgevraagd laten weten dat dit in overeenstemming is met de afspraken die gemaakt zijn tussen ZGT en de diverse zorgverzekeraars over voorgaande jaren. Het genoemde bedrag is de technische uitkomst is van de zogenaamde afrekening van oude jaren en de optelsom van vorderingen over achterliggende jaren t/m 2016 die de gezamenlijke zorgverzekeraars hebben op ZGT. Het heeft vrij lang geduurd voordat de definitieve afrekening over een jaar kan worden opgemaakt. Het bedrag van 20 miljoen euro geeft aan dat door ZGT over die jaren meer aan declaraties aan zorgverzekeraars is ingediend (en door deze is betaald) dan de optelsom van de budgetbedragen die tussen ZGT en de diverse zorgverzekeraars is overeengekomen voor de zorg voor het betreffende jaar. Het opleggen van deze vorderingen en de definitieve verrekening ervan corrigeert dit verschil en is de financiële afsluiting van die oude jaren, aldus Menzis. ZGT bevestigt ook dat zij dit bedrag moeten terugbetalen.

Vraag 3

Was het voor het ziekenhuis duidelijk dat het een lening betrof en dat zij deze 20 miljoen euro dus terug moest betalen?

ZGT heeft mij laten weten dat het sinds 2016 bekend was dat de doorbetaalde zorgdeclaraties, boven de maximale bedragen van de plafondafspraken, terugbetaald moesten worden. Het gaat overigens niet om een lening van de zorgverzekeraars aan het ziekenhuis, maar om bevoorschotting die deels moet worden terugbetaald. Zie ook antwoord op vraag 2.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat een ziekenhuis gestraft wordt door de zorgverzekeraar voor het leveren van noodzakelijke zorg en voor de hoge prijzen van geneesmiddelen?

Het ziekenhuis wordt niet gestraft. Er is meer betaald aan het ziekenhuis, dan afgesproken was. Het is gebruikelijk dat zorgverzekeraars afspraken maken met ziekenhuizen, waarbij bevoorschotting plaats vindt van verleende zorg, die later terugbetaald moet worden (indien er bijvoorbeeld sprake is van plafondoverschrijding). Als er geld teveel betaald is, is het logisch dat dit terugbetaald wordt.

Vraag 5

Wat vindt u ervan dat ZGT, dat naar nu blijkt moeilijke jaren doormaakt, nu geconfronteerd wordt met deze claim van 20 miljoen euro? Hebben deze claim en de financiële problemen gevolgen voor het voortbestaan van het ziekenhuis, dan wel het kunnen leveren van zorg voor de komende tijd?3

ZGT heeft mij laten weten dat de vordering van de zorgverzekeraars in lijn is met de gemaakte omzetafspraken. Het is voor het ziekenhuis dan ook geen nieuwe situatie. Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 werkt ZGT aan een financieel herstelplan. Dit herstelplan moet erin resulteren dat in 2020 weer sprake is van een financieel stabiel ziekenhuis. ZGT geeft aan op schema te liggen, wetende dat er nog veel moet gebeuren.

Vraag 6

Wat vindt u van deze claim van met name de zorgverzekeraar Menzis, die in haar jaarverslag over 2017 bekend maakte dat ze vorig jaar een positief resultaat van 45 miljoen euro kon schrijven, voornamelijk door meevallers: «Het positieve resultaat komt door meevallende zorgkosten uit voorgaande jaren en hogere bijdragen uit het vereveningssysteem»?4

Het positieve resultaat van Menzis in 2017 en de technische afrekening die zij met ziekenhuizen – in dit geval ZGT – over eerdere jaren maakt, kunnen niet met elkaar worden vergeleken. Hoe het resultaat van Menzis ook is, de terugbetaling door ZGT is onderdeel van een afspraak die gemaakt is. Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 4.

Vraag 7

Welke ziekenhuizen hebben over 2017 hun zogenoemde budgetplafond overschreden en aan welke ziekenhuizen hebben zorgverzekeraars vervolgens geld geleend en later teruggeclaimd? Om welke bedragen gaat het?

Ik heb geen overzicht van de ziekenhuizen die over 2017 hun afgesproken budget- of omzetplafonds hebben overschreden en als gevolg hiervan een bedrag moeten terugbetalen aan de zorgverzekeraars. Het al dan niet afspreken van een omzetplafond is de uitkomst van onderhandelingen door twee private partijen, de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Ik ben daarin geen partij.

Vraag 8

Welke gevolgen hebben de claim van 20 miljoen euro en de financiële problemen voor het personeel van ZGT in de komende jaren, ook gezien er al veel mensen zijn vertrokken en nog moeten vertrekken?5

De vordering van de zorgverzekeraars was bekend bij het ziekenhuis en resulteerde niet in een nieuwe situatie. Zie ook mijn antwoorden op de vragen 2, 3 en 5. ZGT heeft mij laten weten dat het in 2017 gestarte herstelplan voorziet in een personeelsreductie van 150 fte. Die taakstelling is inmiddels gehaald door middel van natuurlijk verloop, aldus ZGT.

Vraag 9

Wat is uw reactie op de constatering dat de Raad van Toezicht van ZGT de jaarrekening goedkeurde, terwijl de accountant geen goedkeuring kon geven? Kan dit zomaar?

ZGT heeft mij desgevraagd laten weten dat de accountant van het ziekenhuis voor de jaarrekeningen 2016 en 2017 een goedkeurende verklaring heeft afgegeven met een toelichtende paragraaf over de continuïteit. Vervolgens heeft de Raad van Toezicht haar goedkeuring gegeven.

Vraag 10

Wat vindt u ervan dat de Raad van Toezicht heeft uitgesproken dat de Raad van Bestuur niet aansprakelijk is voor problemen die kunnen voortvloeien uit het gevoerde beleid? Wat vindt u van deze uitspraak, net nadat de Raad van Toezicht een jaarrekening met fikse tekorten goedkeurde die geen goedkeuring kreeg van een accountant en nadat er fouten zijn gemaakt in de jaarrekening van 2016? Is hier volgens u sprake van wanbeleid? Wie is volgens de Raad van Toezicht dan verantwoordelijk?

Zoals aangegeven in mijn antwoord op vraag 1 zijn ziekenhuizen zelf verantwoordelijk voor hun financiële bedrijfsvoering. Het is aan een Raad van Toezicht om vanuit zijn (werkgevers)rol te oordelen over het functioneren van het bestuur. De aansprakelijkheid van bestuurders is geregeld in het Burgerlijk Wetboek7.
ZGT heeft mij in dit verband laten weten dat in het boekjaar 2017 een correctie nodig bleek als gevolg van onvoorziene posten uit voorgaande jaren. De Raad van Toezicht heeft het ontstaan van deze onvoorziene posten onderzocht en met diverse personen en partijen gesproken, waaronder de Raad van Bestuur, de vorige voorzitter van de Raad van Bestuur, de externe accountant en de banken (ING en ABN AMRO). De Raad van Toezicht heeft hieruit geconcludeerd dat op dit punt geen vervolgstappen nodig zijn in aanvulling op de inspanningen van de Raad van Bestuur. Beide jaarrekeningen over 2016 en 2017 zijn door de accountant goedgekeurd met daarbij een toelichtende paragraaf over de continuïteit, aldus ZGT.

Vraag 11

Geeft dit volgens u aanleiding tot een nader onderzoek naar het functioneren en het, al dan niet, verantwoord besturen en toezicht houden van Raad van Bestuur en Raad van Toezicht van ZGT?

Nee, ik zie daarvoor geen aanleiding. Zie ook mijn antwoord op vraag 10.

Vraag 1

Waarom kiest u ervoor het Capaciteitsorgaan weer een onderzoek te laten doen naar de capaciteit in de mondzorg, aangezien dit orgaan zich toch al eerder over dit vraagstuk heeft gebogen waarbij vaststaat dat de opleidingscapaciteit fors omhoog moet om aan de toekomstige vraag aan tandartsen te voldoen? Is dit extra onderzoek bedoeld als een vertragingstechniek? Zo nee, waarom niet?1

Er is bij het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan geen sprake van «vertragingstechniek». Zoals gemeld in de brief van 29 juni jl. van de Minister van OCW en ondergetekende aan de Voorzitter van de Tweede Kamer (Kamerstuk 33 578, nr. 57), zijn tijdens het onderzoek van het onderzoeksbureau vragen gerezen omtrent de kwaliteit van het onderzoek. Het onderzoeksbureau plaatst zelf ook de kanttekening bij het onderzoek dat het raadzaam is om scenario’s uit te werken waarin de (potentiële) effecten van de taakherschikking zijn meegenomen. Het onderzoeksbureau is van mening dat nader onderzoek naar het proces van taakherschikking binnen de mondzorg nodig is om een gericht instroomadvies te kunnen uitbrengen.
Gezien de kritische kanttekeningen die geplaatst worden bij het onderzoek en de mogelijk aanzienlijke financiële consequenties is in de bovengenoemde brief aangegeven dat een nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan wordt uitgevoerd waarbij de (potentiële) effecten van de taakherschikking worden meegenomen.

Vraag 2

Kunt u toelichten waarom drie opvolgende onderzoeksrapporten die aantonen dat de capaciteit in de mondzorg omhoog moet u niet overtuigen? Hoeveel heeft de uitvoering van de vier onderzoeken naar de capaciteit in de mondzorg straks in totaal gekost?

Het laatste onderzoek van het Capaciteitsorgaan naar de capaciteit in de mondzorg dateert uit 2013 (Capaciteitsplan beroepen mondzorg). Het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan is bedoeld om een samenhangend en actueel beeld te scheppen van de benodigde opleidingscapaciteit in de mondzorg.
Per brief van 12 maart 2012 (Kamerstuk 32 620, nr. 57) heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven in te zetten op taakherschikking in plaats van op het opleiden van meer tandartsen. De inzet op taakherschikking past in het kabinetsbeleid van de juiste zorgverlener op de juiste plaats. In het laatste rapport van het Capaciteitsorgaan over de mondzorg (deelrapport 3 Beroepen Mondzorg, oktober 2013) staat beschreven dat de taakherschikking zal stagneren als geen sturing op dit proces plaatsvindt (bijlage bij Kamerstuk 29 282, nr. 196). Er is daarom toen voor gekozen om het minimum advies van het Capaciteitsorgaan voor het aantal opleidingsplaatsen Tandheelkunde aan te houden.
Op 21 februari 2017 heeft mijn ambtsvoorganger tijdens het AO Mondzorg en Eerstelijnszorg toegezegd om, samen met het Ministerie van OCW, onderzoek te laten doen naar de huidige en toekomstige benodigde capaciteit in de mondzorg waarbij ook specifiek aandacht zal zijn voor het aantal buitenlandse tandartsen. Dit om een meer actueel beeld te krijgen. Ik heb u op 29 juni jl. per brief (Kamerstuk 33 578, nr. 57) geïnformeerd over de resultaten van dit onderzoek. Aangezien dit onderzoek aanleiding geeft voor vervolgonderzoek heb ik samen met mijn collega van OCW het Capaciteitsorgaan gevraagd nader onderzoek te doen.
De onderzoeken van het capaciteitsorgaan (Capaciteitsorgaan 2010, Capaciteitsorgaan 2013) zijn gefinancierd middels een instellingssubsidie. Het totaal bedrag van deze subsidies kunt u terugvinden in de begrotingen van VWS (beide jaren ongeveer € 1,6 miljoen). Dit is grotendeels besteed aan de onderdelen (para)medische (vervolg)opleidingen en beroepen geestelijke gezondheidszorg. Het onderzoek door het onderzoeksbureau (Panteia 2018) heeft € 84.325,66 gekost.

Vraag 3

Hoelang wordt het besluit over het al dan niet verhogen van de capaciteit in de mondzorg met het nieuwe onderzoek uitgesteld? Wanneer kan precies en eindelijk duidelijkheid worden verwacht?

Het nader onderzoek door het Capaciteitsorgaan zal per september 2018 starten. Ik ben samen met mijn collega van OCW in gesprek met het Capaciteitsorgaan over wanneer het eindrapport gereed zal zijn. Na afronding van het onderzoek door het Capaciteitsorgaan zal een afweging moeten plaatsvinden tussen het Ministerie van OCW en VWS over de uitkomsten van het onderzoek. Aangezien het initiële opleidingen betreft neemt de Minister van OCW uiteindelijk een besluit over het al dan niet verhogen van de capaciteit van de opleiding tandheelkunde/mondzorgkunde.

Vraag 4

Bent u bereid om hangende het nieuwe onderzoek naar de capaciteit in de mondzorg in ieder geval alvast de opleidingscapaciteit in de mondzorg te verhogen naar 300 per jaar om zo minstens het evenwicht tussen nieuwe en vertrekkende tandartsen te herstellen?

Nee, zie het antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Moet er een extra master-opleiding in een nieuwe stad gecreëerd worden omdat de opleidingen tijd nodig zullen hebben om de capaciteit te verruimen?

Zie de antwoorden op vraag 1 en 4.

Vraag 1

Kent u het bericht dat jaarlijks tientallen gevallen van baarmoederhalskanker minder worden voorkomen door een afname in vaccinaties en dat ook bij het Rijksvaccinatieprogramma van zuigelingen (voor bijvoorbeeld mazelen en polio) al vijf jaar op rij het aantal kinderen dat een prik komt halen daalt?1 2 Wat is uw reactie daarop?

Ja, ik ben bekend met dit bericht. De berichtgeving is gebaseerd op het door het RIVM opgestelde rapport «Vaccinatiegraad en jaarverslag 2017» dat ik uw Kamer op 25 juni 2018 heb toegezonden. Zoals ik in mijn reactie op de vragen van de Kamerleden Raemakers, Diertens en Dijkstra (allen D66) reeds heb aangegeven, maak ik mij zorgen over de dalende vaccinatiegraad.3 Om het risico op uitbraken van ernstige infectieziekten zoveel mogelijk te voorkomen en groepsbescherming te bereiken, is een hoge vaccinatiegraad van belang. Daarnaast verdient de sterke daling in het aantal HPV-vaccinaties aandacht vanwege de ernstige gevolgen die dit kan hebben. Het RIVM heeft uitgerekend dat door vaccinatie tientallen gevallen van baarmoederhalskanker per geboortejaar worden voorkomen. Ik wil dan ook alle meisjes die zich nog niet hebben laten vaccineren erop wijzen dat zij dit alsnog kunnen doen. Tot 18 jaar zijn daar geen kosten aan verbonden.

Vraag 2

Deelt u de door de afname in het aantal vaccinaties ontstane zorgen? Is volgens u de tijd van vrijblijvendheid voorbij?

Ja die zorg deel ik. Ik ben echter geen voorstander van een vaccinatieplicht. Ik wil u erop wijzen dat de vaccinatiegraad in Nederland nog steeds hoog is, ook in internationaal perspectief. De gemiddelde percentages in Nederland liggen voor de meeste vaccinaties boven de 90 procent.4 Daarnaast zijn er door mijn ambtsvoorganger al enkele maatregelen ingezet om de laagdrempelige toegang tot vaccinaties en bijbehorende informatie te waarborgen.5 Voor een overzicht van deze maatregelen verwijs ik u naar mijn reactie op de vragen van de leden Raemakers, Diertens en Dijkstra (allen D66).
Ik vind het belangrijk om samen met het RIVM en andere betrokken partijen te kijken wat er nodig is om deze daling een halt toe te kunnen roepen. Zoals ik reeds heb toegezegd, zal ik de Tweede Kamer in het najaar informeren over mijn plan van aanpak ten aanzien van de dalende vaccinatiegraad. Daarin zal ik ook aandacht besteden aan de daling van het aantal HPV-vaccinaties en de maatregelen die ik zal treffen.

Vraag 3

Kunt u aangeven welke maatregelen er reeds zijn genomen om deze trend in afname van vaccinaties, tegen onder andere baarmoederhalskanker, te keren?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Bent u van plan in uw aangekondigde plan van aanpak met betrekking tot de dalende vaccinatiegraad ook aanvullende maatregelen op te nemen specifiek gericht op het verhogen van de vaccinatiegraad tegen baarmoederhalskanker?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoe komt het dat de vaccinatiegraad in België zoveel hoger is dan in Nederland en dat bijvoorbeeld voor de HPV-vaccinatie 90% van de meisjes zich laat vaccineren? Wat kunnen wij daarvan leren?3

Het is mogelijk dat dit te maken heeft met de wijze waarop de HPV-vaccinatie in België is georganiseerd. Deze wordt namelijk op scholen aangeboden. Het RIVM maakt op dit moment een vergelijking met de situatie in omliggende landen, waaronder België. In het plan van aanpak dat ik dit najaar zal presenteren, zal ik ook ingaan op de lessen die wij kunnen trekken uit de aanpak in onze buurlanden.

Vraag 6

Gaat een intensieve publiekscampagne, die onder andere informeert over de (wetenschappelijk bewezen) veiligheid van de vaccins, onderdeel uitmaken van uw plan van aanpak om de vaccinatiegraad te verhogen?

In overleg met het RIVM en andere betrokken partijen ga ik kijken welke maatregelen genomen kunnen worden om de dalende vaccinatiegraad te stoppen. In dat kader zal ook worden bezien of een publiekscampagne zinvol is.
Samen met het RIVM zet ik al in op verbetering van de communicatie over en het monitoren van de vaccinatiebereidheid. Zo is de website van het Rijksvaccinatieprogramma geactualiseerd en verbeterd. Een ander voorbeeld is de publiekscampagne rondom meningokokken ACWY-vaccinatie die onder regie van het RIVM wordt ontwikkeld en zal starten in oktober 2018. Zoals eerder aangegeven zal daarbij gewerkt worden met communicatiemiddelen die nauw aansluiten op het informatiezoek- en mediagedrag van adolescenten en ouders.7

Vraag 7

Wanneer zal het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) de verkenning naar de uitvoeringsscenario’s wat betreft het opnemen van het kinkhoestvaccin voor zwangere vrouwen opleveren? Wanneer kan de Kamer een besluit verwachten met betrekking tot het wel of niet opnemen van het kinkhoestvaccin voor zwangere vrouwen in het Rijksvaccinatieprogramma?4

De «Scenarioverkenning Maternale Kinkhoestvaccinatie. Verkenning van opties voor de uitvoeringverkenning» van het RIVM is reeds op 20 april 2017 opgeleverd. Dit is ook per brief aan uw Kamer gemeld.9 Ik zal de Kamer nog deze zomer informeren over mijn besluit ten aanzien van maternale kinkhoestvaccinatie.

Vraag 8

Deelt u de mening van de heer Pierik, lid van de vaccinatiecommissie van de Gezondheidsraad, dat alleen een vaccinatieverplichting een oplossing is? Zou een vaccinatieverplichting volgens u leiden tot een hogere opkomst en een hogere vaccinatiegraad?5

Nee, ik ben van mening dat er meerdere mogelijkheden zijn om de dalende vaccinatiegraad aan te pakken. Er is geen eenduidig beeld over de mate waarin een vaccinatieplicht leidt tot een hogere opkomst en een hogere vaccinatiegraad. Factoren als gratis en eenvoudige toegang tot vaccinatie en goede communicatie spelen bijvoorbeeld ook een belangrijke rol.

Vraag 9

Herinnert u zich dat uw voorganger aangaf dat er nog ruimte is als het gaat om het verbeteren van de huidige vrijwillige registratie van kinderdagverblijven met betrekking tot de vaccinatiegraad, maar een standpunt hierover aan een volgend kabinet te laten? Kunt u op dit punt uw standpunt weergeven?6

Ja. Ik heb in mijn reactie op de vragen van D66 ook aangegeven dat ik ruimte zie om de huidige vrijwillige registratie te verbeteren. Hier kom ik op terug in het plan van aanpak dat ik dit najaar zal presenteren.

Vraag 10

Wanneer is volgens u de grens bereikt op basis waarvan wel tot verplichte vaccinatie zou moeten worden overgegaan?

Zoals eerder aangegeven zie ik geen reden om in Nederland over te gaan tot verplichte vaccinatie. Ik ben van mening dat een vaccinatieplicht in strijd is met grondrechten zoals vrijheid van godsdienst en de onaantastbaarheid van het lichaam.

Vraag 1

Kent u het artikel «De innige samenwerking tussen douane en tabaksindustrie»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de contacten tussen de douane en de tabaksindustrie tot een minimum beperkt moeten blijven? Bent u van mening dat de contacten tussen de douane en de tabaksindustrie momenteel tot het minimum zijn beperkt? Zo nee, wat gaat u doen om het aantal contacten te verminderen?

Zoals in de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Kooiman (SP) over het bericht «Ministeries verzwijgen nog altijd gevoelige contacten met de tabaksindustrie» (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2017–2018, nr. 1630) is aangegeven is de rijksoverheid zeer terughoudend als het gaat om contact met de tabaksindustrie en staat enkel contact toe over uitvoeringstechnische kwesties. Dit geldt ook voor de Douane.

Vraag 3

Vindt u het ook niet vreemd dat de douane en de tabaksindustrie zeggen intensief samen te werken en daarbij onder andere met elkaar spreken over opsporingsmethoden om smokkel tegen te gaan, terwijl bekend is dat de tabaksindustrie zich ook meerdere malen schuldig heeft gemaakt aan de smokkel van sigaretten?

Samenwerken met het bonafide bedrijfsleven om smokkel tegen te gaan past binnen het Protocol over de wijze van omgang met de tabaksindustrie2. Die samenwerking past ook binnen de aangegeven kaders van de Europese Commissie en het Europees Bureau voor fraudebestrijding OLAF3. Er zijn door de Nederlandse Douane geen bevindingen van smokkel waar de tabaksindustrie bij betrokken is.

Vraag 4

Acht u het toelaatbaar dat bij de helft van de overleggen tussen de douane en de tabaksindustrie vertegenwoordigers van de tabaksindustrie het verslag verzorgen?

Het staat deelnemers aan een overleg vrij voor eigen doeleinden een verslag te maken. Als een gezamenlijk verslag wordt gemaakt staat de vraag centraal of overeenstemming bestaat over de inhoud van het verslag. Dat is tot nu toe steeds het geval. Ik heb de Douane gevraagd om in de toekomst ook altijd zelf zorg te dragen voor verslaglegging en dat actief openbaar te maken.

Vraag 5

Is er in de contacten tussen de douane en de tabaksindustrie op enige wijze sprake geweest van gunstbetoon, bijvoorbeeld in relatie tot de zogenaamde « intelligence days» die soms dagen duurden, inclusief lunch en diner?

Ik heb geen signalen dat er sprake is geweest van gunstbetoon. Sinds de inwerkingtreding van het Protocol over de wijze van omgang met de tabaksindustrie in september 2015 heeft Douane geen meerdaagse bijeenkomsten met de tabaksindustrie bijgewoond.

Vraag 6

Kunt u aangeven waarom de foto van de voorzitter van de Stichting Sigarettenindustrie (SSI), de toenmalig voorzitter en directeur van de Vereniging Nederlandse Kerftabaksindustrie (VNK), een voorloper van de Vereniging Nederlandse Sigaretten- en Kerftabakfabrikanten (VSK), en de toenmalig algemeen directeur van Douane Nederland alsmede het persbericht over het afsluiten van het Memorandum of Understanding in 2011 recent van de website van de rijksoverheid zijn verwijderd?

Op de website rijksoverheid.nl staat de actuele informatie van en over de rijksoverheid. Met ingang van april 2018 worden documenten van 2 jaar en ouder van deze site verwijderd, tenzij het betrokken ministerie aangegeven heeft dat het document nog steeds actueel is. De verwijderde documenten zijn dan te vinden op het webarchief van de rijksoverheid, http://rijksoverheid.archiefweb.eu. Het betreffende persbericht is in dat archief te vinden met de zoekterm «Afspraken aanpak smokkel en illegale handel in tabaksproducten».
Op de homepagina van de rijksoverheid https://www.rijksoverheid.nl/archief wordt naar dat archief verwezen.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Sanquin zoekt een koper voor kwakkelende dochter SPP»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is de aard van de productieproblemen van Sanquin Plasma Products?

Ik ga ervan uit dat de vragensteller doelt op de productieproblemen bij Sanquin Plasma Product BV (SPP) waarover ik de Kamer vorig jaar in het Ministerieel Plan Bloedvoorziening 2018–2020 heb geïnformeerd.2 In het kort komt het neer op het volgende. Bij SPP worden aanpassingen doorgevoerd die zouden moeten leiden tot een nieuw productieproces dat voldoet aan de laatste Europese kwaliteitseisen. Sanquin verwacht dit jaar zijn nieuwe productieproces bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) in te dienen. Tot dit nieuwe proces door het CBG is goedgekeurd, zijn risicobeperkende maatregelen door het CBG opgelegd.
Overigens is het niet ongebruikelijk dat in complexe productieprocessen, zoals bij SPP, incidentele storingen optreden. Omdat SPP geneesmiddelen vervaardigt onder strenge kwaliteitseisen, wordt elke storing zorgvuldig onderzocht en gedocumenteerd, voordat SPP de productie weer hervat.

Vraag 3

Hoe groot zijn de financiële problemen van Sanquin Plasma Products, aangezien er noodzaak is tot het aangaan van een «strategisch partnerschap»? Kunt u dit toelichten?

Onlangs heb ik uw Kamer geïnformeerd over de ontwikkelingen bij SPP.3 In de bijgevoegde brief van Sanquin staat uitgelegd dat SPP het jaar 2017 met een positief resultaat heeft afgesloten. Ook legt Sanquin uit waarom men op zoek is naar een strategische partner. Dit heeft te maken met de toekomstige ontwikkelingen. Er is sprake van consolidatie van aanbieders van plasmageneesmiddelen en SPP wil in deze ontwikkelingen meegaan.

Vraag 4

Wat zal er gebeuren wanneer er niets ondernomen wordt richting SPP? Hoe groot is de kans dat SPP failliet gaat? Kunt u dit toelichten?

Zoals bij iedere onderneming die zich in de internationale markt staande moet houden, geldt ook voor SPP dat «niets ondernemen» en afzien van de voorbereiding op de toekomst ongunstig is voor de continuïteit van de onderneming.

Vraag 5

In hoeverre is de publieke plasmavoorziening geborgd bij een mogelijke overname van SPP door andere bedrijven en hoe gaat u hierop toezien?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 3 stel, wil SPP meegaan met de ontwikkelingen op de internationale markt. Gezien deze ontwikkelingen zal alleen een productiefaciliteit van voldoende omvang zich in de toekomst staande kunnen houden. Sanquin verkent nu de mogelijkheden.
De stichting Sanquin is eindverantwoordelijk voor de uitvoering van de wettelijke taken, ondanks dat een deel van de uitvoering belegd is bij de dochteronderneming SPP. De afspraken voor de continuïteit van de plasmageneesmiddelenvoorziening is op dit moment in een convenant tussen de stichting, SPP en VWS juridisch vastgelegd.

Vraag 6

Welke strategische partners hebben reeds interesse getoond in een overname van SPP?

De gesprekken zijn verkennend van aard en zijn vertrouwelijk. Aangezien het hier een dialoog tussen marktpartijen betreft wil ik de vertrouwelijkheid van de gesprekken respecteren. Zoals ook aangegeven in mijn brief van 22 mei jl. zal ik uw Kamer informeren over het proces of voorgenomen besluiten als dit aan de orde is.

Vraag 1

Is het waar dat de Raad van Bestuur van Treant voornemens is de klinische verloskundige afdeling van het Bethesda Ziekenhuis in Hoogeveen te sluiten vanwege een tijdelijk tekort aan kinderartsen?1

De Raad van Bestuur van Treant heeft op 15 mei jl. het voorgenomen besluit genomen om de afdelingen klinische verloskunde (waar onder meer acute verloskundige zorg wordt verleend) en klinische kindergeneeskunde op de locaties Stadskanaal en Hoogeveen te sluiten, en deze zorg te concentreren op de locatie Emmen. Voor meer informatie over dit voorgenomen besluit verwijs ik graag naar de brief hierover die ik heden, tegelijk met mijn antwoorden op deze Kamervragen, naar de Kamer stuur.

Vraag 2

Onderschrijft u de zorgen die de eerstelijns verloskundigen uitspreken over het behoud van de veiligheid, kwaliteit, bereikbaarheid en betaalbaarheid van de verloskundige zorg in de regio Hoogeveen (Zuidoost Drenthe) door de dreigende verdwijning van de klinische verloskunde in de regio Hoogeveen? Zo nee, waarom niet?

Het voorgenomen besluit van Treant heeft veel reacties opgeroepen. Er zijn vragen gerezen over de toegankelijkheid en beschikbaarheid van deze zorg. Ook vragen partijen in de brede keten van de perinatale zorg zich af wat de effecten van het voorgenomen besluit van Treant zijn op de kwaliteit en continuïteit van de gehele perinatale zorg. Verder zijn er onder meer zorgen over de keuzevrijheid van zwangeren om bijvoorbeeld thuis te bevallen. Verschillende partijen uit de regio hebben daarnaast aangegeven dat zij onvoldoende betrokken zouden zijn geweest bij de totstandkoming van het voorgenomen besluit van Treant. In de brief over het voorgenomen besluit van Treant die ik vandaag, tegelijk met mijn antwoorden op deze Kamervragen, naar de Tweede Kamer stuur heb ik aangegeven wat de stand van zaken is en welke verantwoordelijkheden de verschillende partijen hebben en ook pakken met betrekking tot onder meer de toegankelijkheid, beschikbaarheid, kwaliteit en veiligheid van de zorg en de communicatie over de besluitvorming.

Vraag 3

Wat is uw oordeel over de dreigende sluiting van de klinische verloskunde in Hoogeveen in de wetenschap dat 67% van de zwangeren een laag sociaaleconomische status (SES) hebben met extra risico’s en een asielzoekerscentrum dichtbij het ziekenhuis is gelegen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de zorgen van de eerstelijns verloskundigen dat het sluiten van de klinische verloskunde tot een hogere perinatale sterfte zou kunnen leiden in een regio waarbij de sociale status qua risico’s vergelijkbaar is met Rotterdam?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u bereid uw – tot nu toe- afstandelijke houding te laten varen en uw invloed aan te wenden om ervoor te zorgen dat de klinische verloskunde in Hoogeveen blijft en zowel Treant als de zorgverzekeraars Achmea en Menzis aan te spreken op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 6

Bent u bereid uw invloed aan te wenden om het tekort aan kinderartsen voor Treant op te lossen? Zo nee, waarom niet?

De beschikbaarheid van voldoende (kinder)artsen is van groot belang voor het bieden van goede zorg. Daar draag ik actief aan bij met de juiste randvoorwaarden rond bekostiging van medische vervolgopleidingen. De beschikbare aantallen opleidingsplaatsen stel ik vast op basis van onafhankelijk advies van het Capaciteitsorgaan. In het Capaciteitsorgaan zijn de beroepsgroep, ziekenhuizen en verzekeraars vertegenwoordigd. Het Capaciteitsorgaan maakt eens in de circa 3 jaar een raming van het aantal specialisten dat moet worden opgeleid om aan de zorgvraag te kunnen blijven voldoen.
In het advies hanteert het Capaciteitsorgaan een bandbreedte tussen een minimum- en een maximumadvies. Om te zorgen voor voldoende instroom is de afgelopen jaren nagenoeg steeds het maximumadvies gevolgd. Uit het Capaciteitsplan 2016 (Kamerstuk 29 282, nr. 251) blijkt dat er landelijk gezien dan ook geen sprake is van een tekort aan kinderartsen. Het Capaciteitsorgaan merkt op dat de doelgroep (de patiëntenpopulatie) voor kindergeneeskunde iets krimpt en dat er nauwelijks sprake is van onvervulde vraag. Ook in 2019 zal ik het maximumadvies van het Capaciteitsorgaan met betrekking tot het opleiden van kinderartsen volgen.
Ik heb geen concrete gegevens over regionale tekorten wat betreft artsen, maar krijg hier wel signalen over uit sommige regio’s. De precieze oorzaken hiervan zijn niet duidelijk. Daarom is afgesproken met de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de Federatie Medisch Specialisten (FMS) om hiernaar verder onderzoek te doen.

Vraag 7

Wilt u deze vragen gezien de actualiteit zo snel mogelijk beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Kent u het bericht bericht «Tandartsentekort dreigt door wegblijven buitenlandse tandartsen»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de conclusie dat het invoeren van een taalvaardigheidstoets heeft geleid tot een (nog) groter tekort aan tandartsen?

Bij zorgverlening moet de kwaliteit en veiligheid van de zorg altijd voorop staan. Dat betekent onder andere dat zorgverleners voldoende moeten kunnen communiceren met de patiënten en hun collega’s om goede en veilige zorg te kunnen verlenen. Dit volgt uit de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (wkkgz). Daarnaast stelt de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) eisen omtrent het niveau van taalkennis om in aanmerking te komen voor een BIG-registratie. Dit vind ik een goede zaak.
De taaleis voor houders van een Europees diploma (EER- landen + Zwitserland) geldt vanaf 1 januari 2017. Eind 2016 is er een groot aantal aanvragen voor registratie gedaan, waarschijnlijk veroorzaakt door de ingangsdatum van de taaleis. Wanneer het gemiddelde wordt genomen van het aantal aanvragen van 2016 en 2017 is het aantal aanvragen voor registratie in lijn met voorgaande jaren.

Vraag 3

Erkent u dat het tekort aan tandartsen in Nederland een groeiend probleem is? Wat gaat u doen om dit probleem op te lossen?

Er zijn bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Nederlandse Zorgautoriteit geen signalen van tekorten. Hieruit concludeer ik dat patiënten geen tekorten ervaren (er bestaan geen wachtlijsten voor een bezoek aan de tandarts of mondhygiënist). Wel zijn er signalen van de beroepsverenigingen van tandartsen (zoals in dit artikel). Omdat de meest recente gegevens over de capaciteit in de mondzorg van 2013 zijn heb ik in overleg met OCW onderzoek laten doen naar de capaciteit in de mondzorg.
Dit onderzoek is recentelijk ontvangen van het onderzoeksbureau. Ik zal dit rapport in overleg met OCW voorzien van een reactie en dit voor het zomerreces aan uw Kamer sturen.

Vraag 4

Bent u bereid om de opleidingscapaciteit voor tandartsen uit te breiden van 240 naar in ieder geval 300 opleidingsplaatsen, aangezien er jaarlijks 300 tandartsen met pensioen gaan en er maar 240 nieuwe tandartsen de arbeidsmarkt betreden waardoor het tekort aan tandartsen steeds verder oploopt?

Zie het antwoord op vraag 3. Verder wil ik er op wijzen dat het aantal opleidingsplaatsen van initiële opleidingen (waaronder Tandheelkunde) niet bepaald worden door de Minister van Volksgezondheid.

Vraag 5

Waarom heeft u ervoor gekozen het onderzoeksrapport naar de opleidingscapaciteit in de mondzorg in januari opgeleverd door Panteia niet aan de Kamer te sturen? Welke redenen zorgden ervoor dat het rapport door u onvolledig is bevonden? Wat waren de belangrijkste conclusies en aanbevelingen uit dat rapport? Kan de Kamer het rapport alsnog ontvangen?

De informatie die u heeft ontvangen is onjuist. Het eindrapport van het onderzoeksbureau is half mei ontvangen. Het rapport van januari was een eerste concept.
Gedurende het onderzoek is gebleken dat een belangrijke veldpartij vraagtekens zet bij de kwaliteit van het onderzoek zoals uitgevoerd door het onderzoeksbureau. Het conceptrapport is door het onderzoeksbureau voorgelegd aan gevestigde experts op het gebied van arbeidsmarktramingen (het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) en het Capaciteitsorgaan (CO)/ Nivel). Reacties van deze experts konden er toe leiden dat het onderzoeksbureau hun rapport wilde aanpassen. Het eindrapport is recentelijk ontvangen. Het is gebruikelijk slechts het eindrapport aan de Kamer te sturen. Zoals ook toegezegd in antwoord 3 zal ik het eindrapport (inclusief de reacties van het CBS en het CO/NIVEL), in overleg met OCW, u voor het zomerreces toesturen.

Vraag 6

Wanneer is het aanvullende onderzoek dat is gestart naar de opleidingscapaciteit in de mondzorg gereed? Zal dit zijn voordat de algemene maatregel van bestuur met betrekking tot de taakherschikking in de mondzorg naar de Kamer wordt gestuurd?

Er is geen aanvullend onderzoek gestart. Zie verder het antwoord op vraag 5.

Vraag 7

Welke opdracht heeft de nieuwe onderzoekspartij precies meegekregen? Op welke wijze verschilt het nieuwe onderzoek zich van het onderzoek uitgevoerd door Panteia?

Zie het antwoord op vraag 6.

Vraag 1

Kent u at is de conceptregiovisie van de Treant Zorggroep?1

Ja.

Vraag 2

Wat vindt u van de plannen, zoals beschreven in de conceptregiovisie van Treant om de acute, complexe en klinische zorg in de toekomst te concentreren in een interventiecentrum in het hart van de regio?

Zoals u weet is de organisatie van de zorg in de regio primair de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het is dus niet aan mij om te bepalen of Treant wel of niet over zou moeten gaan tot de bouw van een nieuw interventiecentrum. Wel vind ik het uiteraard belangrijk dat Treant alle betrokken partijen goed betrekt bij zijn plannen met betrekking tot het zorgaanbod in de regio en hier goed over communiceert.
Treant heeft mij laten weten dat het voornemen om een interventiecentrum te bouwen te maken heeft met het feit dat het ziekenhuis zorg verleent in een regio waarin sprake is van bevolkingsdaling, ontgroening en vergrijzing. Oost-Groningen en Oost-Drenthe zijn zogenaamde krimp- en anticipeerregio’s waarin ten gevolge van de genoemde veranderingen in de bevolkingssamenstelling de zorgvraag sterker verandert dan in andere regio’s. Treant is van oordeel dat concentratie van acute, complexe klinische zorg een manier is om deze zorg toch in een dunbevolkt gebied te kunnen behouden. Ook hoopt Treant op deze manier een aantrekkelijke werkgever te blijven voor medisch-specialisten en andere zorgprofessionals.
Naar mijn mening is het, meer nog dan in andere regio’s, belangrijk dat zorginstellingen en zorgverzekeraars in krimp- en anticipeerregio’s tijdig nadenken over de consequenties van deze veranderingen in de bevolkingssamenstelling voor de zorgvraag van de toekomst, en dat zij proberen het zorgaanbod in de regio hier zo goed als mogelijk op aan te passen.

Vraag 3

Wat is uw reactie op de twee opmerkingen in de Regiovisie «voor de spoedeisende zorg en intensive care verandert er wat Treant betreft niets» en «een belangrijke kanttekening is dat nieuwe landelijke veldnormen samen met een chronisch tekort aan medisch specialisten in Noord-Nederland gevolgen kunnen hebben voor volledig behoud van de Spoedeisende Hulp afdelingen op alle drie de ziekenhuislocaties van Treant»? Deelt u de mening dat dit weinig zekerheid geeft over het openblijven van de Spoedeisende hulpen op alle drie de locaties in de toekomst?

De concept regiovisie van Treant is niet alleen een concept document, maar ook een visiedocument. Er is nog geen sprake van definitieve besluitvorming over alle onderdelen van deze visie, hiervoor moet nog een besluitvormingsproces worden doorlopen. Daar wil ik niet op vooruit lopen. Wat de spoedeisende zorg betreft moet overigens hoe dan ook aan de 45 minuten-norm voor de spreiding en beschikbaarheid van deze zorg worden voldaan.

Vraag 4

Gezien in de conceptregiovisie staat aangegeven dat over de afdelingen verloskunde en kindergeneeskunde later een besluit wordt genomen, deelt u de mening dat deze afdelingen essentieel zijn voor (het behoud van) een volwaardig (basis)ziekenhuis en dat concentratie van deze zorg onwenselijk is en een voorbode tot het sluiten van andere afdelingen van een ziekenhuis?

Inmiddels heeft Treant zijn voorgenomen besluit met betrekking tot de klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde bij Treant gepubliceerd. Daarin heeft Treant aangegeven het voornemen te hebben om deze zorg te concentreren op de locatie Emmen.
Tegelijk met mijn antwoorden op deze Kamervragen stuur ik ook een brief aan de Tweede Kamer met betrekking tot dit voorgenomen besluit van Treant, waar ik graag naar verwijs voor mijn standpunt over dit voorgenomen besluit en de acties die onder meer de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd i.o. en de Nederlandse Zorgautoriteit naar aanleiding hiervan namens mij hebben genomen.

Vraag 5

Ervan uitgaande dat over de concept regiovisie zal worden gesproken met belanghebbenden in de regio, waaronder huisartsen, patiëntenorganisaties en inwoners, hoe wordt gegarandeerd dat de meningen van deze groepen belanghebbenden serieus worden geworden en worden meegenomen in de uiteindelijke definitieve regiovisie? Hoe wordt gegarandeerd dat deze groepen belanghebbenden niet eigenlijk voor een al voldongen feit worden gesteld?

Treant heeft laten weten sinds begin 2017 zeer regelmatig met de betrokken partijen binnen het ziekenhuis en in de regio overleg te hebben gevoerd, en zich ervan bewust te zijn dat dit soort veranderingen alleen verantwoord door te voeren is in goede dialoog met alle relevante partijen. De kunst is iedereen te betrekken en een stem te geven. Daartoe organiseert Treant in juni bijvoorbeeld ook een bijeenkomst met verschillende stakeholders.
Dat laat onverlet dat het uiteindelijk aan Treant is om (in overleg met de zorgverzekeraars en andere partijen in de regio) een besluit te nemen over het zorgaanbod, en dat er bij veranderingen altijd partijen zullen zijn die niet tevreden zullen zijn.

Vraag 6

Vindt u het realistisch om nog voor de zomer te komen met een definitieve regiovisie waarin alle belangen van alle partijen zijn gewogen en zijn meegenomen, terwijl buiten het ziekenhuis tot op heden niemand betrokken is bij de ontwikkeling van de conceptregiovisie van Treant?

Zie mijn antwoord op de vragen 2 en 3. Ik vind het juist heel positief dat Treant een concept visie heeft ontwikkeld op de ziekenhuiszorg in de regio en hierover tijdig het gesprek aangaat met alle betrokken partijen.

Vraag 7

Waarom is er al een keuze gemaakt voor één van de drie geformuleerde scenario’s in de concept regiovisie voordat er met partijen buiten het ziekenhuis gesproken wordt? Was het volgens u niet netter geweest om andere partijen ook een stem te geven in deze ingrijpende beslissing?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Wat vindt u ervan dat Treant aangeeft 15 miljoen euro te moeten bezuinigen en daardoor veel verpleegkundigen te moeten ontslaan (er zullen 93 banen verdwijnen) maar dat Treant tegelijkertijd wel een nieuw interventiecentrum wil gaan bouwen? Hoe verhoudt dit zich volgens u tot de opmerking uit de concept regiovisie: «goede zorg kun je alleen blijven bieden als je voldoende gekwalificeerd personeel in dienst hebt. De gevolgen van de krappe arbeidsmarkt ervaren we nu al en wordt de komende jaren alleen maar groter»? Is het niet verstandiger om voldoende personeel te behouden dan een nieuw gebouw neer te laten zetten? Is daarbij al enig inzicht in de kosten die de bouw van een dergelijk nieuw interventiecentrum met zich mee zal brengen?2

Zie mijn antwoord op vraag 2.
Treant heeft mij laten weten dat het verdwijnen van 93 van de circa 3000 arbeidsplaatsen binnen de ziekenhuisgroep niet te maken heeft met de bouw van een nieuw interventiecentrum, maar met de ombuigingsmaatregelen die het ziekenhuis moet nemen om weer een financieel gezonde organisatie te worden. Hierop is een sociaal plan van toepassing, waarin staat beschreven dat er geen gedwongen ontslagen zullen vallen. Treant zet in op zoveel mogelijk behoud van medewerkers door tijdelijke contracten niet te verlengen, en waar mogelijk een nieuwe functie binnen Treant care aan te bieden.
Verder heeft Treant mij laten weten de plannen met betrekking tot (onder meer) de bouw van een interventiecentrum eerst intern en extern te willen bespreken en pas daarna, samen met het Wilhelmina Ziekenhuis Assen, de haalbaarheid van het interventiecentrum te willen onderzoeken.

Vraag 9

Vindt u het logisch dat Treant pleit voor een nieuw interventiecentrum maar de haalbaarheid hiervan nog niet heeft onderzocht? Wie zal dit haalbaarheidsonderzoek (onafhankelijk) gaan uitvoeren?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Vindt u de wens van de bestuursvoorzitter van Treant om het nieuwe interventiecentrum binnen drie tot vijf jaar te realiseren ook niet erg ambitieus?3

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 11

Wat vindt u ervan dat Treant haar belofte schendt dat er drie volwaardige ziekenhuizen in Emmen, Stadskanaal en Hoogeveen zouden blijven bestaan.4 5

Het is mij niet duidelijk naar welke uitspraken u verwijst. Treant was voornemens om in de jaren 2015–2020 (aldus het beleidskader waarnaar u verwijst) op alle drie de locaties onder meer klinische verloskunde aan te bieden. Op dit moment, dus enkele jaren na het uitbrengen van het beleidskader 2015–2020, heeft Treant naar eigen zeggen echter onvoldoende kinderartsen om op alle drie de locaties goede klinische verloskunde en klinische kindergeneeskunde te kunnen waarborgen. Voor mijn reactie op het voorgenomen besluit van Treant om deze zorg op één locatie te concentreren verwijs ik u graag naar de brief hierover die ik vandaag, tegelijk met mijn antwoorden op deze Kamervragen, naar de Tweede Kamer stuur.

Vraag 1

Hebt u kennisgenomen van de aanhouding van een Zembla-journalist in het UMC Utrecht o13 april 2018?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de verklaring met betrekking tot de aanhouding van de Zembla journalist in het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht? Werd een onafhankelijke en kritische journalist op deze manier belemmerd in zijn werk? Is dat toelaatbaar? Zo nee, gaat de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd IGJ nog in gesprek hierover met het ziekenhuis? Zo nee, waarom niet?

Ik onthoud me van commentaar op zowel de verklaringen van de journalist als de verklaringen van het ziekenhuis. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna inspectie) en ik beschouwen deze gebeurtenis als een zaak tussen respectievelijk het ziekenhuis en de journalist en tussen de journalist en de politie. Dit laatste ook omdat het ziekenhuis aangifte heeft gedaan van huisvredebreuk.

Vraag 3

Vindt u het in het kader van deze bijeenkomst, die juist gericht was op het bieden van openheid over gemaakte medische fouten, logisch dat sommige journalisten de toegang worden geweigerd, zeker als de aanwezigheid van de betreffende journalist gewenst was door de persoon die de lezing gaf?

Ik verwacht van zorgorganisaties een open en transparante houding naar de samenleving en naar de media. Als het UMCU structureel media zou weren zou ik dat een onwenselijke situatie vinden. Daarvan is echter, voor zover ik weet, geen sprake. Het gaat in dit geval om één journalist die niet is toegelaten. Andere journalisten zijn wel toegelaten.

Vraag 4

Welke afspraken heeft de journalist van Zembla geschonden of welke andere oorzaak heeft ertoe geleid dat de woordvoerder van het ziekenhuis aangaf de journalist niet te vertrouwen?2

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Deelt u de mening dat deze in principe moedige actie van het UMC Utrecht om openheid te geven over gemaakte fouten overschaduwd wordt door het selectief toelaten van journalisten en eerder de poging mevrouw Cullen een zwijgcontract te laten tekenen?

Ik deel de kwalificatie «moedig» wat betreft het Adrienne Cullen symposium dat het UMCU op 13 april heeft georganiseerd. Wat mij betreft is het een voorbeeld dat navolging verdient. Ik vind niet dat het positieve van het symposium wordt overschaduwd door de weigering van het UMCU een Zembla reporter toe te laten of door de eerdere poging mevrouw Cullen een zwijgcontract te laten tekenen. Dat laatste is zelfs door mevrouw Cullen op het symposium ter sprake gebracht. Voor de goede orde voeg ik er wel aan toe dat ik tegen zwijgcontracten ben.

Vraag 6

Was de Raad van Bestuur op de hoogte van het aan mevrouw Cullen aangeboden zwijgcontract? Wie nam het initiatief tot deze bepaling? Kunt u daarbij aangeven welke rol juristen (van het ziekenhuis) en betrokken verzekeraars hierin hebben gespeeld?

Ik beschik niet over de informatie om feitelijk antwoord te kunnen geven op de drie gestelde vragen. Ik hecht er wel aan op te merken dat de vraag of de Raad van Bestuur op de hoogte was van de aanbieding van het contract, voor mij niet relevant is. De Raad van Bestuur draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid en is daarop dus aanspreekbaar.

Vraag 7

Kunt u aangeven hoe het formele onderzoek naar de fouten gemaakt in de behandeling van mevrouw Cullen is verlopen? Is er sprake geweest van een formeel calamiteitenonderzoek? Zo ja, kunt u toelichten hoe dit calamiteitenonderzoek precies is verlopen? Zo nee, waarom heeft een dergelijk onderzoek niet plaatsgevonden en bent u van mening dat dit onderzoek alsnog zou moeten plaatsvinden?

Het UMC Utrecht heeft deze casus in juni 2015 bij de inspectie gemeld. Het ging toen niet om een officiële calamiteitenmelding als bedoeld in de wet, maar om een verklaring over wat er was gebeurd en waarom het incident niet als een calamiteit was gemeld. Het ziekenhuis heeft toen aangegeven dat zij geen retrospectieve risicoanalyse heeft uitgevoerd, omdat het proces vanwege de overgang van een papieren naar een elektronisch patiëntendossier al dermate was aangepast dat herhaling van een soortgelijk incident niet meer mogelijk was. Het ziekenhuis had een prospectieve risicoanalyse uitgevoerd om de risico’s van het aangepaste proces in kaart te brengen en daarop beheersmaatregelen geformuleerd. De inspectie heeft destijds het ziekenhuis aangesproken op het niet eerder melden van de calamiteit maar tevens geconcludeerd dat het ziekenhuis voldoende maatregelen had genomen om een soortgelijk incident in de toekomst te voorkomen.

Vraag 8

Herinnert u zich dat het programma Zembla belangrijke misstanden in het UMC Utrecht heeft onthuld, meermaals, de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) het ziekenhuis eerder onder verscherpt toezicht heeft gesteld en onafhankelijke commissies hebben bevestigd dat er structurele problemen zijn op het gebied van openheid en patiëntveiligheid|? Kunt u aangeven hoe het ziekenhuis sindsdien heeft gewerkt aan de verbetering van openheid en patiëntveiligheid en welke resultaten daarmee zijn geboekt?

Ja, ik herinner mij het programma. Mede naar aanleiding van de uitzendingen van Zembla en het (verscherpt) toezicht van de inspectie, heeft het ziekenhuis een groot aantal maatregelen getroffen om meer openheid te betrachten en de zorg veiliger en beter te maken. De maatregelen betreffen onder meer een programma gericht op leiderschap en een cultuurtraject. De inspectie is over het algemeen tevreden over de voortgang hiervan, maar blijft de ontwikkelingen nauwlettend volgen. Een veilige cultuur is een belangrijke voorwaarde voor het leveren van goede en veilige zorg, zeker ook voor een ziekenhuis zoals het UMC Utrecht dat vele verschillende vormen van complexe en risicovolle zorg aanbiedt. De inspectie ziet in haar toezicht dat het UMCU lering heeft getrokken van de gebeurtenissen.
Een concreet voorbeeld van een situatie waarin het ziekenhuis heeft aangetoond vorderingen te maken op het gebied van patiëntveiligheid en openheid betreft het onderzoek naar aanleiding van een procedurele fout in het Fertiliteitslaboratorium van het UMC Utrecht. In het rapport over dat onderzoek schreef de inspectie: «[De raad van bestuur] heeft de schuld niet afgewenteld op een individuele medewerker maar de verantwoordelijkheid voor de gebeurtenissen op zich genomen. Het bestuur heeft de gebeurtenissen adequaat onderzocht en een groot aantal passende maatregelen geformuleerd met soms verstrekkende gevolgen op organisatorisch of financieel gebied. Het bestuur heeft de inspectie bij voortduring transparant en concreet geïnformeerd over de voortgang van de verbetermaatregelen en actuele ontwikkelingen. Deze was steeds conform planning. De bevindingen in de inspectiebezoeken «op de werkvloer», over de voortgang van de verbetermaatregelen, waren consistent met de rapportages vanuit het bestuur.» Een teken van openheid is ook de georganiseerde lezing van mevrouw Cullen.

Vraag 1

Kent u het artikel «Zorgondernemers kunnen keer op keer failliet gaan: geen haan die er naar kraait»1

Vraag 2

Wat vindt u ervan dat de ondernemer uit het artikel na meerdere faillissementen wederom een nieuwe besloten vennootschap (bv) met vergelijkbare zorgactiviteiten heeft opgericht? Is het verkrijgen van de benodigde vergunning volgens u te gemakkelijk? Zo nee, waarom niet?

Uit de berichtgeving maak ik op dat de curator van de failliete boedel en de betrokken zorgverzekeraars deze zaak in onderzoek hebben. Ik vind het daarom niet gepast om in dit stadium uitspraak te doen over deze individuele casus. In het algemeen kan ik het volgende zeggen. Het is niet per definitie onwenselijk dat een ondernemer na een faillissement opnieuw een onderneming begint. Dat kan echter anders liggen wanneer er sprake is (geweest) van wanbeleid. Op grond van de artikelen 2:138 en 2:248 Burgerlijk Wetboek heeft de curator de bevoegdheid om na faillissement een bestuurder bij onbehoorlijk bestuur – het gaat dan om ernstig verwijtbaar handelen – persoonlijk aansprakelijk te stellen. Ook kan hij (wanneer er sprake is van onbehoorlijk bestuur of fraude) bij een faillissement een civielrechtelijk bestuursverbod eisen bij de rechter (op grond van de Faillissementswet). Als de rechter dit verbod oplegt kan de betreffende bestuurder voor een periode van maximaal vijf jaar geen bestuurder of commissaris bij een rechtspersoon zijn. Daarnaast bestaat er een bestuursverbod voor stichtingbestuurders en een strafrechtelijk bestuursverbod. Er zijn dus wel degelijk mogelijkheden om malafide bestuurders te weren.

Vraag 3

Hebben de personen die eind 2017 zorg ontvingen van de Kliniek Kop & Lijf en van wie de behandelingen zo snel mogelijk afgerond moesten worden in de hoop zo snel wat geld binnen te krijgen, wel de juiste (afhandeling van hun) zorg/behandeling gekregen?

In de periode dat de Kliniek Kop & Lijf zorg leverde heeft de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (hierna de inspectie) geen signalen of meldingen ontvangen dat de kwaliteit of veiligheid van de zorg in het geding zou zijn. Naar aanleiding van meldingen van cliënten en oud-medewerkers bij de verzekeraar, doet Zilveren Kruis op dit moment onderzoek of alle zorg die gefactureerd werd, wel is geleverd.

Vraag 4

Deelt u de opvatting dat het verhaal een groter probleem in de Nederlandse zorg symboliseert, namelijk dat opzichtig en herhaaldelijk falende zorgondernemers zonder probleem failliet kunnen gaan en weer opnieuw kunnen beginnen? Zo nee, waarom deelt u die opvatting niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Bent u van mening dat de Wet toetreding zorgaanbieders meer mogelijkheden biedt dan de Wet toelating zorginstellingen voor het aanpakken van zorgaanbieders met een twijfelachtige staat van dienst die telkens weer na een faillissement een nieuwe organisatie oprichten? Zo ja, welke extra mogelijkheden worden geboden?

Doel van het wetsvoorstel Wet toetreding zorgaanbieders (Wtza) is om nieuwe zorgaanbieders voor aanvang van de zorgverlening in beeld te krijgen en te bevorderen dat zij bewust zijn van de kwaliteitseisen waaraan de zorgverlening dient te voldoen en hun verantwoordelijkheid daarvoor. Voor het aanpakken van zorgaanbieders met een twijfelachtige staat van dienst, die telkens weer na een faillissement een nieuwe organisatie oprichten, is een ander instrumentarium beschikbaar waarvan een aantal is genoemd in het antwoord bij vraag 2 en 4. Verder wijs ik in dit kader op het Programmaplan rechtmatige zorg, dat uw Kamer op 19 april 2018 heeft ontvangen.

Vraag 6

Bent u van mening dat de Wet toetreding zorgaanbieders voldoende mogelijkheden biedt om zorgaanbieders met een twijfelachtige staat van dienst, die telkens weer na een faillissement een nieuwe organisatie oprichten, aan te pakken? Zo nee, welke aanvullende maatregelen gaat u nemen? Wordt het bijvoorbeeld mogelijk om het verleden van nieuwe zorgaanbieders te onderzoeken?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Kunt u toelichten wat precies de rollen, taken en (wettelijke) mogelijkheden zijn van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in oprichting (IGJ i.o.) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in deze situaties van herhaaldelijk failliet gaan en weer opnieuw beginnen? Houden zij in hun controles in de gaten of aanbieders eerder failliet zijn gegaan? Zo ja, hoe nemen ze dit mee in hun controles?

De inspectie houdt geen toezicht op faillissementen in de zorg. Op grond van de zorgplicht zijn zorgverzekeraars aan zet om patiënten en cliënten passende zorg aan te bieden wanneer een zorgaanbieder failliet gaat. De inspectie houdt toezicht op de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Het feit dat een ondernemer eerder betrokken is geweest bij faillissementen in combinatie met andere indicatoren kan voor de inspectie wel een reden zijn om vroegtijdig ter plaatse te inspecteren of de kwaliteit van zorg op orde is. Sinds 2015 heeft de inspectie het beleid om nieuwe zorginstellingen binnen de verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg, de geestelijke gezondheidszorg en particuliere klinieken binnen vier weken tot een half jaar na de start van zorgverlening in de praktijk te bezoeken. Nieuwe zorgaanbieders die zorg leveren waaraan hoge risico’s zijn verbonden, bezoekt de inspectie vroegtijdig. Voor de andere sectoren, zoals medisch specialistische zorg of eerstelijnszorg, vindt andersoortig onderzoek plaats alvorens tot een eventueel bezoek wordt overgegaan. De inspectie onderzoekt solisten als zij meldingen of signalen van of over deze nieuwe aanbieder ontvangt.
De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de recht- en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz) door zorgkantoren. Daarnaast houdt zij toezicht op de naleving van de bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidzorg gestelde regels, waaronder de rechtmatigheid van declaraties. Bij de uitvoering van de Zvw en Wlz is niet de NZa, maar zijn allereerst de zorgverzekeraars en zorgkantoren aan zet om fouten en fraude te voorkomen en hierop te controleren. Met de meldplicht in de Wtza komen alle nieuwe zorgaanbieders onder het bereik van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg voor de aanvang van de zorgverlening in beeld bij de inspectie, maar ook bij de zorgverzekeraars en zorgkantoren. Doordat nieuwe zorgaanbieders voor aanvang van de zorgverlening in beeld zijn, kan vroegtijdig actie worden ondernomen door de inspectie op het terrein van de kwaliteit en veiligheid van zorg, maar ook door de zorgverzekeraars en zorgkantoren om fraude te voorkomen. Zie verder ook mijn antwoord op vraag 5 en 6.
Zowel de NZa als de inspectie zijn aangesloten bij het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), het samenwerkingsverband van zorgverzekeraars, toezichthouders en opsporingsdiensten. Wanneer de inspectie in haar toezicht op mogelijke zorgfraude stuit, dan geeft zij dit door aan het IKZ. Als de inspectie signalen van het IKZ of van andere partijen ontvangt over zorgfraude gerelateerd aan de kwaliteit van zorg, dan neemt de inspectie dit mee in haar toezicht op de kwaliteit van zorg. In principe is het nu al mogelijk om het verleden van een nieuwe zorgaanbieder te onderzoeken wanneer hier gericht op wordt gezocht. De inspectie ervaart echter wel knelpunten in de daadwerkelijke handhaving. Zo is het bijvoorbeeld mogelijk om eenzijdig de WTZi-toelating in te trekken waardoor handhaving in sommige gevallen niet meer kan worden doorgezet. In de Wtza zijn de aan de toelatingsvergunning verbonden voorwaarden, eisen waaraan de zorginstelling hoe dan ook moet voldoen, onafhankelijk van het beschikken over een toelatingsvergunning.

Vraag 8

Hebben de IGJ i.o. en de NZa volgens u voldoende mogelijkheden om toezicht te houden op organisaties die telkens failliet gaan en weer opnieuw beginnen? Deelt u de mening dat als we met de Wet toetreding zorgaanbieders de regels aanscherpen ook gekeken moet worden naar hoe op deze problematiek beter toezicht te houden is? Zo ja, welke acties gaat u ondernemen?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat zorgverzekeraar Menzis met 10 ziekenhuizen afspraken heeft gemaakt over de financiering van dotterbehandelingen en bypassoperaties op basis van de uitkomst van operaties?1

De contracten tussen de tien ziekenhuizen en Menzis beogen dat verbetering van uitkomsten en kwaliteit worden beloond in plaats van het aantal verrichtingen. De afspraken zijn hiervoor gekoppeld aan een model waarbij wordt geanalyseerd of de voor patiënten belangrijkste uitkomsten gunstiger, minder gunstig of gelijk zijn aan voorspelde uitkomsten op grond van patiëntkenmerken. Er wordt hierbij naar verschillende uitkomsten gekeken zoals overleving, complicaties, heroperaties en op termijn kwaliteit van leven. Deze informatie wordt nu al door de ziekenhuizen gebruikt om kwaliteit van zorg te bewaken en te bevorderen. De Nederlandse Hart Registratie (NHR)verzorgt hiervoor de analyses, waarbij rekening wordt gehouden met de zorgzwaarte van patiënten. Het hogere risico op een onbedoelde uitkomst bij een ziekere patiënt wordt in de berekeningen meegewogen, waardoor de kans op risicoselectie, zoals het weren van patiënten met een hoog risico, wordt verkleind.
Hartpatiënten Nederland heeft mij aangegeven dat na de nodige aanvullende informatie veel van hun zorgen zijn weggenomen en dat naar hun mening diverse waarborgen zijn ingebouwd om risicoselectie te voorkomen3. Ook de Patiëntenfederatie Nederland en de Harteraad zijn positief over de afspraken die Menzis heeft gemaakt.4 Bovendien zijn naar mening van deze partijen voldoende waarborgen ingebouwd om risicoselectie te voorkomen en dit wordt ook gemonitord.
Ik ben, mede gelet op de reacties van patiëntenorganisaties, positief over de genoemde contracten. Het sluit aan bij mijn ambities om het belang van alle partijen in de zorg meer te richten op de uitkomst van zorg in plaats van omzet. Zie hierover ook mijn brief van 11 april 2018 aan uw Kamer5. Natuurlijk is het van belang dat de effecten van deze contracten gemonitord worden. Daarom maak ik met de NHR aanvullende afspraken over de wijze waarop zij mij periodiek kan informeren.

Vraag 2

Hoort prestatiebekostiging volgens u thuis in de zorg? Kunt u dit toelichten?

Sinds 2006 is een stapsgewijze omslag gemaakt van een stelsel waarin gestuurd werd op en door aanbod naar een stelsel van vraagsturing, om zo beter aan te sluiten bij de wensen en behoeften van patiënten. Prestatiebekostiging is hier een belangrijk onderdeel van, zodat zorgaanbieders bekostigd worden voor de zorg die zij geleverd hebben. Zo worden zorgaanbieders gestimuleerd om keuzes te maken die het beste passen bij de wensen van hun patiënten.
Ik vind het hier genoemde initiatief van Menzis een voorbeeld van uitkomstbekostiging. Daarbij wordt een deel van de opbrengst voor het ziekenhuis afhankelijk gemaakt van goede uitkomsten van de medische behandeling in termen van kwaliteit en kosten. Uitkomstbekostiging sluit aan bij de ambities van de regering dat het leveren van doelmatige zorg van hoge kwaliteit aantrekkelijker moet zijn dan alleen het leveren van zoveel mogelijk zorg, die niet altijd even zinnig en zuinig is. Aan het bekostigen van uitkomsten kan op verschillende manieren invulling worden gegeven, namelijk door de bekostigingssystematiek te wijzigen of door hier binnen innovatieve contractering tussen aanbieders en zorgverzekeraars invulling aan te geven, zoals de hiervoor genoemde contracten van Menzis. Voor de medisch specialistische zorg is de NZa op dit moment bezig met een advies over de doorontwikkeling voor de lange termijn. De NZa levert het advies naar verwachting in de zomer op.

Vraag 3

Kunt u uitleggen waarom een arts, die de eed van Hippocrates heeft afgelegd, een financiële prikkel nodig heeft om het optimale te doen in het belang van de patiënt?

Ik ben ervan overtuigd dat individuele zorgaanbieders/artsen een intrinsieke motivatie hebben om het juiste te doen voor hun patiënt. Het perspectief dat ik zie is dat het stelsel en prikkels daarin bevorderen dat kwalitatief de beste zorg wordt gegeven in plaats van zo veel mogelijk zorg.

Vraag 4

Leidt prestatiebekostiging er niet juist toe dat geld en risicocalculatie centraal staan, in plaats van vertrouwen in de arts en goede zorg voor elke patiënt in elk ziekenhuis?

Juist het stimuleren van goede uitkomsten vind ik een betere stimulans dan betalen voor verrichtingen. Elk systeem heeft mogelijke prikkels in zich. Het is vooral van belang de risico’s op onwenselijke prikkels in beeld te houden en die zo veel mogelijk te voorkomen. Zoals het voorbeeld van Menzis laat zien, kan een dergelijk model rekening houden met meerdere uitkomstdomeinen waardoor het ontstaan van specifieke, onwenselijke prikkels voorkomen worden. Zo worden zorgaanbieders gestimuleerd om keuzes te maken die het beste passen bij de wensen van hun patiënten.

Vraag 5

Erkent u dat er een fundamenteel wantrouwen jegens het presteren van de arts ten grondslag ligt aan prestatiebekostiging voor ziekenhuizen? Kunt u dit toelichten?

Nee, dat herken en erken ik niet, zie ook mijn antwoord op de vragen 2, 3 en 4.

Vraag 6

Deelt u de zorgen van de Stichting Hartpatiënten Nederland dat de prestatiebekostiging van Menzis een «regelrechte neerwaartse spiraal» zal zijn bij complexe ingrepen, omdat deze minder zullen worden uitgevoerd? Wat gaat u doen om dit te voorkomen?2

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 7

Deelt u de zorgen dat prestatiebekostiging de prikkel in zich heeft om te selecteren op patiënten en de deur te wijzen aan patiënten met complexe problematiek? Wat gaat u doen om dit te voorkomen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 8

Deelt u de zorgen van dat prestatiebekostiging de samenwerking en het delen van innovaties tussen ziekenhuizen tegengaat? Wat gaat u doen om te voorkomen dat succesvolle werkwijzen niet worden gedeeld omdat dit ten koste kan gaan van het «concurrentievoordeel» van een ziekenhuis? Moeten artsen niet juist aangemoedigd worden om te willen leren van elkaars ervaring, kennis en kunde in plaats van dat concurrentie tussen hen wordt georganiseerd?

In het veld zie ik juist goede voorbeelden van samenwerking waarin ziekenhuizen gezamenlijk op trekken om de beste zorg voor de patiënt te kunnen leveren. Zij delen hun ervaringen en vergelijken onderling de resultaten, bijvoorbeeld in Santeon6 verband of mProve7. Zo kijken bij de Santeon ziekenhuizen professionals bij elkaar in de keuken om van elkaar te leren. Behandelingen en de resultaten worden systematisch vergeleken, waardoor de onderlinge variatie wordt teruggebracht en de kwaliteit in alle Santeon ziekenhuizen aantoonbaar beter wordt.

Vraag 9

Hoe gaan zorgverzekeraars de zorgzwaarte per patiënt precies vaststellen en vervatten in een computermodel om prestaties per ziekenhuis te kunnen vergelijken, zonder dat de patiënt hier de dupe van wordt?

Zoals het voorbeeld van de NHR laat zien, kan gecorrigeerd worden voor de zorgzwaarte van een patiënt en de verwachte uitkomsten. Zorgverzekeraars hebben daarbij een zorgplicht jegens hun verzekerden en moeten dus voorkomen dat er voor patiënten negatieve effecten ontstaan bij het gebruik van een bepaald model. Daarom wordt ook nauwgezet gemonitord op de uitkomsten van het model in kwestie.

Vraag 10

Wat is de haalbaarheid van prestatiebekostiging in de ziekenhuiszorg, gezien het feit dat het vergelijken van de kwaliteit van behandelingen in de ggz niet mogelijk gebleken is?3

In de huidige bekostiging van de medisch specialistische zorg – een vorm van prestatiebekostiging – is het al mogelijk om innovatieve afspraken (lees positieve prikkels als het gaat om gezondheidswinst of uitkomsten van zorg) tussen verzekeraars en aanbieder te maken en in de msz worden deze mogelijkheden ook al benut. Waar er belemmeringen zijn in wet- of regelgeving, zal ik bezien of en op welke wijze die weg te nemen zijn.
Uitkomstbekostiging is geen doel op zich, maar ik wil msz-partijen zoveel mogelijk stimuleren om bij de financiering rekening te houden met uitkomsten. Hiervoor biedt de huidige bekostigingssystematiek ook al ruimte.
In de medisch specialistische zorg zijn grote stappen gemaakt in de transparantie (mijn voorganger heeft u hierover geïnformeerd op 21 februari 20179 en mijn brieven van 6 december 201710 , 11) en ligt de nadruk op het inzichtelijk maken van uitkomsten van zorg. Het Zorginstituut heeft hierin een sturende rol.

Vraag 11

Is het überhaupt mogelijk de kwaliteit van een operatie te meten aan de hand van uitkomsten, aangezien mogelijke complicaties allerlei oorzaken kunnen hebben en niet per se een gevolg hoeven te zijn van het optreden van de arts?

Ja, dat is mogelijk. Zoals het voorbeeld van de NHR laat zien, kan gecorrigeerd worden voor de zorgzwaarte van een patiënt en de verwachte uitkomsten – ook als deze niet het gevolg zijn van het handelen van de arts.

Vraag 12

Bent u ermee bekend dat een tweede ingreep bij hartoperaties volgens studies soms onvermijdelijk is? Hoe wordt hier rekening mee gehouden in de financiering?4

Uiteraard kan een tweede ingreep bij hartoperaties in sommige gevallen bijdragen aan de kwaliteit van zorg. Hierboven heb ik uitgelegd dat de afspraken tussen de tien ziekenhuizen en Menzis erop gericht zijn om betere uitkomsten voor patiënten te belonen. Een tweede ingreep die bijdraagt aan de kwaliteit van zorg wordt dan ook beloond.

Vraag 13

Wat levert het toepassen van prestatiebekostiging op aan extra bureaucratie, gezien het feit dat het meten en vergelijken van kwaliteit extra indicatoren en afvinklijstjes op zal leveren?

In het programma dat ik in gang heb gezet om de transparantie over uitkomsten van zorg te vergroten bestaat nadrukkelijk aandacht voor de ervaren regeldruk13. Dat programma is niet geslaagd als het niet heeft bijgedragen aan een verlaging van de ervaren regeldruk.

Vraag 14

Staat volgens u ziekenhuizen op dit moment iets in de weg om te investeren in betere kwaliteit?

Nee.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) dat onethische verdienmodellen van de farmaceutische industrie de prijzen voor geneesmiddelen opdrijven?1

Grote prijsverhogingen van geneesmiddelen veroorzaken logischerwijs onrust onder patiënten en apothekers. Niet de grootste nood van patiënten of een duurzame innovatie, maar de hoogst mogelijke winst lijkt in dit soort situaties leidend bij fabrikanten.
Essential Pharmaceuticals heeft in het afgelopen jaar de afzet van vier geneesmiddelen (Camcolit, Norgalax, Calcitonine en Slow K) overgenomen van verschillende farmaceutische bedrijven en de prijzen ervan fors verhoogd. Voor het vergoeden van geneesmiddelen bestaat het Geneesmiddelvergoedingssysteem (GVS). Onderling vervangbare geneesmiddelen zijn geclusterd en krijgen een vergoedingslimiet. Indien het geneesmiddel hoger geprijsd is dan de limiet is het verschil een bijbetaling voor de patiënt. Omdat Essential Pharmaceuticals de prijzen van de geneesmiddelen tot boven de limiet heeft verhoogd, is in deze gevallen bijbetaling van de patiënt onontkoombaar tenzij er wordt overgestapt naar een ander middel. Deze bijbetaling is geheel aan de prijsstelling door de fabrikant te wijten.
Hoewel het verhogen van prijzen niet in strijd met huidige wet- en regelgeving is, acht ik het zeer onwenselijk indien deze verhogingen puur uit winstoogmerk worden doorgevoerd. Er is daarom door medewerkers van VWS gesproken met Essential Pharmaceuticals en verzocht om inzicht te geven in de kostenopbouw. Tevens is de fabrikant opgeroepen de prijs voor de betreffende vier geneesmiddelen te verlagen. Essential Pharmaceuticals heeft aangegeven niet bereid te zijn om de prijzen te verlagen, noch transparant te zijn over de kostenopbouw. Ik kan deze transparantie niet afdwingen, maar het is zeer te betreuren dat Essential Pharmaceuticals tot op heden geen onderbouwing geeft van de prijsverhoging, als verantwoording tegenover de patiënten die hier financieel op achteruitgaan. Op Europees niveau heeft de Minister aandacht gevraagd voor de hoogte van geneesmiddelenprijzen, transparantie en alternatieve businessmodellen.

Vraag 2

Bent u ook van mening dat Essential Pharmaceuticals onethisch handelt door oude, slecht lopende licenties op te kopen om de prijs vervolgens te verveelvoudigen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Wat zegt u tegen apothekers die aan de balie oog in oog staan met patiënten die vanwege de exorbitante prijsstijging hun geneesmiddel niet langer kunnen betalen? Kunt u het hen uitleggen waarom dit binnen het huidige geneesmiddelenbeleid mogelijk is?

Hoewel ik bijzonder goed begrijp dat het voor apothekers moeilijk is om patiënten over deze ontstane situatie te informeren, zie ik geen mogelijkheden om de ontstane bijbetalingen te veranderen. Ik betreur het dat patiënten in de nieuwe situatie moeten bijbetalen of zelfs zorg gaan mijden. Zoals in vraag 1 en 2 beantwoord, mogen bedrijven zelf hun prijs stellen mits wordt voldaan aan huidige wet- en regelgeving.
Ik heb de mogelijkheid tot het stellen van maximumprijzen voor geneesmiddelen op basis van de WGP. Voor Camcolit is per 1 april 2017 een maximumprijs gesteld. Deze prijs is hoger dan de GVS-limiet.
Voor Norgalax, Slow K en Calcitonine is het nu nog niet mogelijk een WGP-prijs vast te stellen. Dit komt doordat in ons omringende landen het geneesmiddel niet of alleen in een andere farmaceutische vorm beschikbaar is (b.v. capsule of drank). Zodra in minimaal twee van de ons omringende landen deze geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm op de markt worden gebracht kan de maximumprijs alsnog worden vastgesteld, op z’n vroegst bij de volgende herijking in oktober 2017.
Er is contact gezocht met Essential Pharmaceuticals en een beroep gedaan op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dit heeft helaas niet tot lagere prijzen geresulteerd noch tot inzicht in de kostenopbouw van deze geneesmiddelen.

Vraag 4

Vindt u het acceptabel dat de handelwijze van Essential Pharmaceuticals leidt tot bijbetalingen voor patiënten of zelfs tot het mijden van zorg vanwege de oplopende kosten? Zo nee, bent u bereid in te grijpen?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Zijn er goede alternatieve geneesmiddelen beschikbaar voor Camcolit (4 keer zo duur), Slow K (7 keer zo duur) en Calcitonine (7 keer zo duur) die niet leiden tot bijbetalingen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Camcolit 400mg (Lithium) is in het GVS geclusterd met Priadel en Lithiumcarbonaat. De Beroeps- en brancheorganisatie voor apothekers (KNMP) geeft aan dat Priadel 400mg een vergelijkbaar geneesmiddel is, en bovendien betalingsvrij. Voor lithiumcarbonaat geldt bijbetaling die lager is dan Camcolit.
De KNMP geeft echter ook aan dat overstappen naar een ander middel voor deze patiëntengroep niet zonder risico is, omdat de dosering nauw luistert.
Voor Slow K is een drank beschikbaar wat een apothekersbereiding is en niet onder het GVS valt. Deze drank wordt door de zorgverzekeraars vergoed. Voor Calcitonine is er geen alternatief beschikbaar.

Vraag 6

Gaat de overstap van de betreffende geneesmiddelen van Essential Pharmaceuticals gepaard met extra (maatschappelijke) kosten of bijwerkingen zoals we dat eerder bijvoorbeeld bij het schildkliermedicijn Thyrax zagen? Bent u bereid deze kosten op de fabrikant te verhalen?

Ik heb op dit moment geen inzicht in extra kosten of bijwerkingen doordat patiënten moeten switchen van geneesmiddel. Ik kan me voorstellen dat het switchen van geneesmiddel extra labonderzoek vereist (Camcolit) en dat patiënten meer geld gaan betalen via het eigen risico en eigen bijdragen.
Alhoewel dit zeer ongewenst is, overschrijdt de fabrikant geen wet- en regelgeving en daarom is het voor mij niet mogelijk om kosten te verhalen op de fabrikant.

Vraag 7

Doet Essential Pharmaceuticals überhaupt aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen of is hun bedrijfsmodel gebaseerd op het op deze wijze winst maken over de ruggen van patiënten en de premiebetaler? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ik ben niet op de hoogte van het bedrijfsmodel van Essential Pharmaceuticals en hun achterliggende motieven.

Vraag 8

Wat is uw appreciatie van de handelwijze van Norgine, Novartis en Sandoz die hun licenties van de betreffende middelen eerst hebben verkocht aan Essential Pharmaceuticals om zichzelf vervolgens terug te trekken zodat alleen het dure middel nog beschikbaar is?

Het staat farmaceutische bedrijven vrij om licenties te kopen en verkopen als dit past bij hun bedrijfsvoering. Over het algemeen wordt bij de verkoop van een licentie ook de productie van het product door de oorspronkelijke fabrikant gestaakt. Ik heb begrepen dat bij twee van de vier geneesmiddelen door de oorspronkelijke fabrikant bij het CBG gemeld is dat intrekking van de handelsvergunning werd ingegeven door bedrijfseconomische redenen.
De Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen (VIG) heeft aangegeven in gesprek te gaan met haar leden, om ongewenste ontwikkelingen na het doorverkopen van medicijnen te voorkomen. Hoewel hierover naar verluidt nog geen afspraken zijn gemaakt, zijn de bovenstaande drie bedrijven wel lid van de VIG.

Vraag 9

Welke andere mogelijkheden, behalve een beroep doen op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid, ziet u om het op deze wijze opdrijven van geneesmiddelenprijzen door de farmaceutische industrie te voorkomen?

Het systeem van vrije prijzen voor geneesmiddelen leidt tot concurrentie en daardoor overwegend lage prijzen. Soms resulteert dit echter in prijsverhogingen.
De WGP is zeer effectief om prijzen te maximeren, maar kent een aantal uitzonderingen waardoor geen maximumprijs kan worden vastgesteld. Twee keer per jaar wordt onderzocht of een maximumprijs voor een geneesmiddel kan worden vastgesteld.

Vraag 10

Biedt de thans geldende wetgeving mogelijkheden om dit soort gedrag van de farmaceutische industrie dat uitsluitend gericht is op winstmaximalisatie, aan te pakken? Zo nee, welke wet- en regelgeving voorkomt dat er effectief ingegrepen kan worden?

Zie antwoord vraag 9.

Vraag 1

Kunt u garanderen dat er geen bedorven vlees van de twee Braziliaanse vleeshandelaren JBS en BRF in Nederland in de winkel of in de horeca terecht is gekomen?1

In de afgelopen jaren heeft de NVWA bij de aanvoer van partijen vlees(producten) uit Brazilië het normale controleregime gevolgd. Alle partijen die worden geïmporteerd ondergaan een documentencontrole door de NVWA. Daarnaast vinden er in sommige gevallen bemonsteringen plaats ten behoeve van microbieel en/of chemisch onderzoek en worden partijen fysiek beoordeeld.
Ook is er een Europese lijst met product/bedrijfscombinaties waarop verscherpt toezicht moet worden uitgevoerd. Op deze lijst staan ook enkele product/bedrijfscombinaties van JBS en BRF. Iedere aanvoer van deze product/bedrijfscombinatie moet worden onderzocht.
De NVWA heeft in de afgelopen jaren (2015, 2016) enkele tientallen partijen Braziliaans vlees geweigerd vanwege met name microbiologische en chemische verontreinigingen (90 partijen in 2015 van circa 10.000 partijen, 44 partijen in 2016 van circa 7.500 partijen). Hierbij zaten ook partijen die afkomstig waren van enkele vestigingen van de bedrijven JBS en BRF.
De NVWA heeft geen aanwijzingen dat er verontreinigd vlees op de Nederlandse markt is gekomen.

Vraag 2

Heeft de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) een onderzoek ingesteld en zo ja, wat zijn de (voorlopige) uitkomsten? Welke acties heeft de NVWA nog meer geïnitieerd?

De NVWA heeft allereerst de situatie beoordeeld en heeft geconstateerd dat in de afgelopen jaren (2015, 2016) enkele tientallen partijen Braziliaans vlees zijn geweigerd.
De Europese Commissie heeft de Europese toezichthoudende autoriteiten op 21 maart 2017 de opdracht gegeven om alle partijen van vier betrokken Braziliaanse bedrijven, waaronder JBS en BRF, te weigeren. De NVWA voert deze opdracht met ingang van 22 maart 2017 uit. Verder heeft de Europese Commissie geadviseerd de fysieke controles en de monsternames voor microbieel onderzoek te intensiveren. De NVWA heeft dit opgevolgd en voert naast een documentencontrole ook een fysieke controle uit op alle binnenkomende partijen vlees uit Brazilië. Daarnaast is de bemonsteringsfrequentie ten behoeve van het microbieel onderzoek verhoogd naar 20% van alle binnenkomende partijen conform de Europese afspraken, die zijn gemaakt op 24 en 29 maart 2017.
De Europese lidstaten en de Europese Commissie hebben afspraken gemaakt over een geharmoniseerd controle- en bemonsteringsprotocol. Er is afgesproken om aan alle buitengrensinspectieposten (BIPs) alle binnenkomende partijen vlees(producten) vanuit Brazilië fysiek te controleren en om 20% van de binnenkomende partijen uit Brazilië microbiologisch te onderzoeken.
De NVWA heeft het Nederlandse bedrijfsleven (importeurs en de vleesverwerkende sector) geïnformeerd.

Vraag 3

Zijn er nog meer Nederlandse bedrijven die vlees importeren van JBS en BRF?

Welke Nederlandse bedrijven vlees importeren van JBS en BRF, is niet bekend.

Vraag 4

Is inmiddels bekend of meer Braziliaanse bedrijven dan JBS en BRF betrokken zijn bij de Braziliaanse vleessjoemel?

De Braziliaanse autoriteiten hebben laten weten dat 21 bedrijven betrokken zijn bij het corruptieschandaal en dat deze bedrijven voorlopig geen vlees meer mogen exporteren. Hiervan exporteren vier bedrijven vlees(producten) naar de Europese Unie (EU).

Vraag 5

Welke hoeveelheid vlees van welke soort heeft World’s Finest Meat uit Zoeterwoude afgenomen van JBS en BRF?

Ik heb geen inzage in de administratie van individuele bedrijven. Alleen in het geval van een publieke terughaalactie moeten bedrijven informatie over te traceren partijen melden aan de NVWA. In dit geval is er geen sprake van een terughaalactie omdat er geen aanwijzingen zijn dat er verontreinigd vlees op de Nederlandse markt is gekomen.

Vraag 6

Aan welke winkels en of horecagelegenheden heeft World’s Finest Meat dit verkocht?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Volgens World’s Finest Meat is er geen rot vlees op de schappen terecht gekomen; op welke gegevens is deze veronderstelling gebaseerd?

De uitspraak dat er geen rot vlees op de schappen terecht is gekomen is gedaan door de firma World’s Finest Meat. Het bedrijf zal dit baseren op de specificaties van de aanvoer van de producten en de eigen controles die zij hierop uitvoert.

Vraag 8

De NVWA wijst er in de media op dat al het vlees dat de EU binnenkomt, streng wordt gecontroleerd; kunt u aangeven aan welke soort controles geïmporteerd vlees uit Brazilië onderhevig is en per soort controle hoeveel procent van het binnenkomende vlees hierop gecontroleerd wordt? Hoeveel procent wordt bijvoorbeeld op salmonella of listeria gecontroleerd?

De import van vlees vanuit derde landen naar Europa mag alleen vanuit bedrijven die erkend zijn door de EU. De Europese Controleautoriteit voert hiervoor audits uit in het betreffende land. De bedrijven komen bij een positief oordeel op een lijst met een erkenning voor export naar de EU. Daarnaast voeren ook de Braziliaanse autoriteiten audits uit bij de bedrijven. Dit kan, zoals in de huidige situatie, aanleiding geven om bedrijven van de lijst te verwijderen.
Alle partijen die worden geïmporteerd ondergaan een documentencontrole door de NVWA. Daarnaast vinden er in sommige gevallen bemonsteringen plaats voor microbieel en/of chemisch onderzoek en worden partijen fysiek beoordeeld. Dit gebeurt bij verdenking van een verdachte partij en steekproefsgewijs op grond van Europese regelgeving (ieder land moet een Nationaal Plan Residuen opstellen). Vanwege de huidige situatie met de import van vlees(producten) uit Brazilië is de fysieke controlefrequentie opgehoogd naar 100% en is de bemonstering voor microbiologisch onderzoek opgehoogd naar 20% van de binnenkomende partijen.
Producten die ergens in Europa positief zijn bevonden, kunnen door de Europese Unie op de lijst van hoog-risicoproducten worden gezet. Voor de import van deze producten geldt een verscherpt controleregime in alle lidstaten. Meestal gaat het om een combinatie van een bepaald product van een bepaald bedrijf uit een bepaald land. Op dit moment staan op deze lijst zeventien Braziliaanse product/bedrijfscombinaties die exporteren naar Europa.

Vraag 9

World’s Finest Meat verklaart in de media dat het zijn eigen ingangscontroles uitvoert op geïmporteerd vlees; welke testen heeft het bedrijf World’s Finest Meat gedaan op het Braziliaanse vlees en hoeveel procent van de import is gecontroleerd?

Het bedrijf World’s Finest Meat bepaalt zelf het monstername protocol bij de aanvoer van de producten. Hiermee verifieert het bedrijf zelf de kwaliteit en veiligheid van de aangevoerde producten. Ik ben niet op de hoogte van de monsternames die het bedrijf uitvoert.

Vraag 10

Zijn de afnemers van World’s Finest Meat op de hoogte gesteld?

Er zijn geen aanwijzingen dat het bedrijf World’s Finest Meat verontreinigd vlees heeft ontvangen. Zodra dit het geval is, dient het bedrijf zelf afnemers op de hoogte te brengen en eventueel bedorven partijen vlees terug te halen (op grond van verplichtingen uit de Europese Algemene Levensmiddelenwetgeving).

Vraag 11

Is het vlees dat afgenomen is van de Braziliaanse producenten en geïmporteerd is in Nederland, teruggeroepen uit de winkel? Zo nee, gaat u dit alsnog doen? Welke acties zijn ondernomen om consumenten te waarschuwen?

Er zijn geen aanwijzingen dat er bedorven vlees op de markt is gekomen. Daarom is een terughaalactie uit de winkels niet aan de orde en was ook geen publiekswaarschuwing nodig.

Vraag 12

Bent u voorstander van een (tijdelijk) Europees importverbod van Braziliaans vlees? Zo ja, waarom wel, zo nee, waarom niet?

Ik ben van mening dat alles gedaan moet worden om de volksgezondheid te beschermen. Allereerst moeten de Braziliaanse autoriteiten alles in het werk stellen om ervoor te zorgen dat de situatie bij de Braziliaanse bedrijven zich verbetert en dat zij hierover de juiste, actuele informatie verschaft.
Ondertussen worden voorlopig alle partijen van vier betrokken Braziliaanse bedrijven geweigerd en is de controle intensiteit stevig opgeschroefd. Op woensdag 29 maart is door de lidstaten en de Europese Commissie afgesproken dat bij alle binnenkomende partijen vlees(producten) naast een controle op de documenten een fysieke beoordeling wordt gedaan en is de bemonsteringsfrequentie voor het microbiologisch onderzoek verhoogd naar 20% van de binnenkomende partijen.
Met deze maatregelen wordt zoveel mogelijk druk uitgeoefend op de Braziliaanse autoriteiten en wordt voorkomen dat verontreinigd vlees op de Europese markt komt. Als Brazilië desondanks niet de juiste maatregelen neemt, dan zijn we gedwongen om op Europees niveau strengere maatregelen te nemen. Een importverbod van Braziliaans vlees behoort dan ook tot de opties.

Vraag 13

Welke chemicaliën zijn er bij het Braziliaanse sjoemelvlees gebruikt, zijn deze kankerverwekkend en wordt hierop gecontroleerd in Nederland?

De Europese Commissie dringt bij de Braziliaanse autoriteiten aan op het verschaffen van zoveel mogelijk duidelijkheid over de situatie bij de betrokken bedrijven. Ook zal de Europese controleautoriteit binnenkort in Brazilië de situatie verder onderzoeken.
Hiermee wordt zoveel mogelijk gedaan om ook duidelijkheid te krijgen of er stoffen zijn gebruikt om het bedorven vlees te maskeren. Deze duidelijkheid is er nu nog niet.

Vraag 14

Wilt u deze vragen gezien de actualiteit zo spoedig mogelijk beantwoorden?

Om de meest actuele informatie te kunnen verschaffen, zijn de uitkomsten van het eerste overleg over dit incident tussen de lidstaten en de Europese Commissie afgewacht.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat er in het Zuyderlandziekenhuis in Heerlen een fel conflict is uitgebroken tussen directie en radiologen en de communicatie tussen beide partijen op dit moment alleen nog via advocaten verloopt?1

Ik heb begrepen dat het Zuyderlandziekenhuis (Stichting Zuyderland Medisch Centrum), zoals het NRC-artikel van 10 en 11 maart 2017 beschrijft, inderdaad voornemens is het ZBC Mitralis Diagnostisch Centrum BV over te nemen. Dit bevestigt het ziekenhuis in hun persbericht. Daartoe heeft het ziekenhuis een bod uitgebracht op het belang in Mitralis Diagnostisch Centrum BV van Diagnostisch Centrum Parkstad BV (DCP BV). Enkele radiologen die werkzaam zijn voor het Zuyderlandziekenhuis zijn de aandeelhouder van DCP BV. Het Zuyderlandziekenhuis geeft aan dat inmiddels een meerderheid van de aandeelhouders van DCP BV zich heeft uitgesproken voor verkoop van het belang van DCP BV in de ZBC Mitralis aan het Zuyderlandziekenhuis. De IGZ staat in contact met de Raad van Bestuur van het Zuyderlandziekenhuis. Zij heeft de IGZ laten weten dat alle reguliere overleggen tussen de medisch specialisten onderling en met de raad van bestuur en anderen binnen het ziekenhuis doorgang vinden zonder tussenkomst van advocaten. De Raad van Bestuur heeft maatregelen getroffen om de kwaliteit van zorg doorlopend te kunnen bewaken. De IGZ heeft geen signalen dat op enig moment de kwaliteit en veiligheid van zorg in het geding is of is geweest.

Vraag 2

Hoe wordt de kwaliteit van zorg gewaarborgd, als in het Zuyderlandziekenhuis de vakgroep radiologen alleen nog via de advocaat met de directie praat?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Herinnert u zich de samenwerkingsproblemen tussen de longartsen van het VUmc, wat uiteindelijk leidde tot twee sterfgevallen? Erkent u dat een conflict in ziekenhuizen de kwaliteit van zorg ernstig in gevaar brengt? Wat doet u om een herhaling van deze afschuwelijke incidenten te voorkomen?

Ja. Een vergelijking tussen deze twee situaties gaat echter mank. Zie hiervoor ook mijn antwoord op vragen 1 en 2. Het is wel zo dat een conflict binnen een ziekenhuis tot risico’s voor kwaliteit en veiligheid kan leiden. Het is daarom van belang dat zorgprofessionals en de Raad van Bestuur tijdig hun verantwoordelijkheid nemen en het patiëntenbelang te allen tijde laten prevaleren. Indien de IGZ signalen bereiken dat de kwaliteit en veiligheid van zorg in het geding zijn zal zij hier direct naar handelen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat de ziekenhuisleiding de radiologen ervan verdenkt kunstmatig wachtlijsten te hebben gecreëerd om zo patiënten van het ziekenhuis naar hun privékliniek te kunnen sluizen? Kunt u dit toelichten?

Het Zuyderlandziekenhuis heeft mij in een reactie laten weten dat het niet zo is dat de raad van bestuur de radiologen ervan verdenkt kunstmatig wachtlijsten te hebben gecreëerd om zo patiënten van het ziekenhuis naar het ZBC Mitralis Diagnostisch Centrum BV door te sturen.

Vraag 5

Kunt u uitleggen hoe het mogelijk is dat radiologen uit de vakgroep van het Zuyderlandziekenhuis zowel werkzaam zijn in het ziekenhuis als in de privékliniek, waar zij aandelen in bezitten? Vindt u dit wenselijk? Kunt u dit toelichten?

Het Zuyderlandziekenhuis is geen werkgever van de radiologen. De radiologen zijn namelijk niet in loondienst van het Zuyderlandziekenhuis, maar vrijgevestigd en lid van het Medisch Specialistische Bedrijf. Zoals ik in het antwoord op de vragen 1 en 2 heb aangegeven, is er in deze casus sprake van onderhandelingen tussen het Zuyderland Ziekenhuis en het bestuur van de DCP BV over de overname van het belang van DCP BV in de ZBC. Het staat medisch specialisten vrij, binnen de reikwijdte van bestaande arbeidsovereenkomsten dan wel samenwerkingsovereenkomst van het MSB en het ziekenhuis en de lidmaatschapsovereenkomst met de MSB, een direct dan wel indirect belang in zorgaanbieders te hebben. Het is noodzakelijk dat zowel de raad van bestuur van het ziekenhuis als de medisch specialisten werkzaam binnen het ziekenhuis te alle tijde aandacht hebben en houden voor de kwaliteit van zorg en de gelijkgerichtheid.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat het Zuyderlandziekenhuis werkgever is van de radiologen en tegelijkertijd met hen onderhandelt over de aanschafprijs van aandelen van de privékliniek? Kunt u dit toelichten?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat de Raad van Bestuur van het Zuyderlandziekenhuis genoodzaakt is alle aandelen van de radiologen op te kopen om maar een einde te maken aan het voortslepende conflict? Kunt u dit toelichten?

Het is volgens het Zuyderlandziekenhuis niet juist dat zij het belang van DCP BV in de ZBC Mitralis wil overnemen om een einde te maken aan een conflict. Daaraan liggen inhoudelijke redenen ten grondslag.

Vraag 8

Erkent u dat de oorzaak van het conflict in het Zuyderlandziekenhuis inherent is aan het feit dat ongeveer de helft van de specialisten in Nederland vrijgevestigd is? Zo ja, erkent u dat dit soort conflicten voorkomen kunnen worden als alle specialisten in loondienst treden van het ziekenhuis? Zo neen, kunt u dit toelichten?

Ongeacht het gehanteerde governancemodel in een ziekenhuis, met loondienst dan wel vrije vestiging, kan er een conflict plaatsvinden tussen een ziekenhuisbestuur enerzijds en aandeelhouders van een privékliniek, waaronder bijvoorbeeld medisch specialisten. Ook medisch specialisten in loondienst van een ziekenhuis kunnen aandelen hebben in een privékliniek.

Vraag 9

Erkent u dat de kwaliteit van zorg per definitie in het geding komt, wanneer specialisten een eigen belang hebben bij het doorverwijzen van patiënten? Kunt u dit toelichten?

Nee, artsen moeten handelen conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Daarin heeft de overheid wettelijk vastgelegd dat «goede zorg» verleend dient te worden.

Vraag 10

Bent u het ermee eens dat alles gedaan moet worden om bij specialisten (de schijn van) belangenverstrengeling tegen te gaan? Zo ja, hoe gaat u dit realiseren?

Dat ben ik met u eens. In de governancecode zorg is een bepaling opgenomen omtrent het voorkomen van (de schijn van) belangenverstrengeling. De governancecode is een uitwerking van het uitvoeringsbesluit WTZi en geldt daarmee voor alle toegelaten zorginstellingen. De IGZ en NZa gebruiken de governancecode zorg in het toezicht op bestuur.

Vraag 11

Ziet u in dat het «Bernhovense model», waar specialisten van het Bernhoven Ziekenhuis in loondienst treden en aandeelhouder kunnen worden, net zoals bij het Zuyderlandziekenhuis tot ongewenste prikkels kan leiden? Wat gaat u hieraan doen? Bent u bereid om te verbieden dat specialisten tegelijkertijd aandeelhouders kunnen zijn?

Nee, die spanning zie ik niet. Zoals de Minister u eerder heeft laten weten in de brief van 4 juli 2016 betreffende de stand van zaken van de invoering van integrale bekostiging is het van belang dat er sprake is van (financiële) gelijkgerichtheid tussen ziekenhuisbestuur en medisch specialisten en tussen medisch specialisten onderling. Naar mijn oordeel zijn zowel het loondienstmodel als ook het participatiemodel naar hun aard (financieel) gelijkgerichter. In voorgenoemde brief heeft de Minister zodoende aangegeven deze beide modellen als stip op de horizon te zien.

Vraag 12

Erkent u dat marktwerking in de zorg ertoe heeft geleid dat ziekenhuizen vooral bezig zijn met concurreren en het veiligstellen van financiële zekerheid, in plaats van het waarborgen van de beste zorg voor de patiënt? Kunt u dit toelichten?

Deze stelling doet geen recht aan de hoge kwaliteit van zorg die in het algemeen door ziekenhuizen en specialisten in Nederland geleverd wordt. Het kabinetsbeleid van de afgelopen jaren is erop gericht dat patiënten en verzekeraars kunnen kiezen voor de beste zorg. Als ziekenhuizen geen goede zorg zouden bieden, bestaat het risico dat verzekeraars geen contract meer sluiten en patiënten niet meer naar dat ziekenhuis gaan. Dat ziekenhuizen daarbij naar manieren zoeken om efficiënter met kosten om te gaan vind ik met het oog op de betaalbaarheid van de zorg een goede ontwikkeling. Bovendien houdt de IGZ toezicht op de kwaliteit en veiligheid van zorg en spreekt zij het bestuur aan als er risico’s zijn voor de kwaliteit van de zorg.

Vraag 1

Klopt het dat de Adventurerun en de Grote Jachtdag op Ameland de afgelopen jaren meestal op dezelfde dag gehouden werden?

Uit navraag is gebleken dat in 2015 de Adventure Run en de «grote jachtdag» op Ameland op dezelfde datum zijn gehouden. In 2016 was dat niet het geval. Ook in 2017 zal de «jachtdag» niet samenvallen met de Adventure Run.

Vraag 2

Onderkent u dat het risicovol is om een jachtevenement en een hardloopevenement op dezelfde dag en plek te organiseren?

De «jachtdag» op Ameland is niet zozeer een evenement als wel een afspraak waarbij de jagers gezamenlijk het veld in gaan om faunabeheer uit te voeren. Dergelijke «jachtdagen» vinden op Ameland al meer dan 50 jaar plaats. Incidenteel viel zo’n «jachtdag» samen met de Adventure Run. Onveilige situaties hebben zich daarbij nooit voorgedaan, want de wildbeheereenheid ziet er dan scherp op toe dat op en in de nabijheid van hardlooproutes niet wordt gejaagd.

Vraag 3

Onderschrijft u dat het niet wenselijk is om jachtevenementen en publieksevenementen op dezelfde tijd en plaats te houden?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke mogelijkheden ziet u om voor volgende jaren te bewerkstelligen dat de Grote Jachtdag niet op dezelfde dag wordt gehouden als de Adventurerun en bent u bereid u hiervoor in te spannen?

De organisatie van de Adventure Run en de wildbeheereenheid op Ameland stemmen hun activiteiten reeds onderling op elkaar af. Het streven daarbij is dat er geen of zo min mogelijk samenloop zal plaatsvinden tussen de hardloopwedstrijd en het uitoefenen van het faunabeheer.
Zie ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 5

Ziet u binnen het huidige wettelijke kader mogelijkheden om jagen bij publieksevenementen te verbieden of om verboden uit te vaardigen wegens andere veiligheidsredenen? Zo nee, bent u bereid een bepaling op te nemen in de Wet natuurbescherming waarbij om veiligheidsredenen jagen op bepaalde tijden en plaatsen verboden wordt of kan worden?

De gemeenten zijn verantwoordelijk voor openbare orde en veiligheid. De wildbeheereenheden zien erop toe dat jagen te allen tijde op een veilige manier gebeurt, zowel voor de jagers zelf als voor alle andere bezoekers van het gebied. Gemeenten, wildbeheereenheden en organisaties van publieke evenementen stemmen onderling af om tot goede afspraken te komen. Voor het uitvaardigen van wettelijke verboden is thans geen aanleiding.

Vraag 6

Kunt u per jaar een overzicht geven van de jachtongelukken die sinds 2010 hebben plaatsgevonden? Zo nee, waarom niet?

Er worden geen centrale registers bijgehouden van jachtongelukken. Afgaande op berichtgeving in de media komen dergelijke ongelukken maar zeer sporadisch voor. Derhalve zie ik geen aanleiding tot het invoeren van een meldplicht.

Vraag 7

Onderkent u dat het van belang is om jachtongelukken bij te houden, zodat er een overzicht bestaat en de oorzaken kunnen worden bestreden? Bent u bereid een meldplicht in te voeren?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Welke restricties kunnen opgelegd worden aan jagen nabij bewoning buiten de bebouwde kom?

Gedeputeerde staten konden in het kader van de ontheffingverlening op grond van de Flora- en faunawet zo nodig nadere voorschriften opnemen voor het jagen nabij bewoning buiten de bebouwde kom en nabij installaties en bedrijven met brand- en ontploffingsgevaar. Ook onder de nieuwe Wet natuurbescherming is dat het geval.

Vraag 9

Welke restricties worden opgelegd aan jagen nabij installaties en bedrijven met brand- en ontploffingsgevaar, zoals tankstations en gasproductie-installaties?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 1

Onderschrijft u dat langjarige pacht gunstig is voor constructief bodembeheer en het investeren in grondverbeterende activiteiten en dat kortdurende pacht juist verslechtering van de bodem stimuleert?1

Zoals mijn voorganger u eerder heeft gemeld in het Schriftelijk Overleg Pacht (Kamerstuk 27 924, nr. 63.), ben ook ik van mening dat het pachtstelsel partijen in staat moet stellen om afspraken te maken die aansluiten bij hun specifieke wensen en omstandigheden, zodat het afsluiten van langlopende pacht weer aantrekkelijk wordt. Ondernemers die grond langdurig tot hun beschikking hebben, zullen eerder geneigd zijn te investeren in verbeteringen van die grond. Te denken valt aan aanleg van drainage of inbrengen van organisch materiaal, verbeteringen die geld kosten en die over langere periode terugverdiend worden.
Bij kortdurende pacht is duurzaam grondgebruik echter weldegelijk mogelijk. Natuurorganisaties maken momenteel gebruik van kortlopende pachtovereenkomsten, waarbij aanvullende beheerafspraken worden gemaakt.

Vraag 2

Wat is het beleid van de Rijksdienst voor Ondernemend Nederland (RVO) inzake het uitgeven van gronden in pacht; wordt gekozen voor geliberaliseerde pacht en voor winstmaximalisatie of wordt er rekening gehouden met duurzaam grondgebruik, het opjagen van pachtprijzen en maatschappelijk verantwoord ondernemen?

Met de opheffing van Dienst Landelijk Gebied (DLG) in maart 2015 zijn de eigendommen van het Bureau Beheer Landbouwgronden (BBL) grotendeels ondergebracht bij de provincies, omdat het Rijk de uitvoering van het natuurbeleid grotendeels gedecentraliseerd heeft naar de provincies. De provincies zijn dan ook economisch eigenaar van deze BBL-eigendommen. De overige BBL-eigendommen zijn verworven via Rijksopdrachten en zijn ondergebracht bij de RVO.nl.
De BBL-eigendommen die behoren bij het Rijk dienen in opdracht van de opdrachtgever(s) verkocht te worden. Om deze eigendomsgronden te kunnen verkopen, dienen ze vrij van pacht te zijn. Het uitgiftebeleid van het BBL (RVO.nl) is er dan ook op gericht om de gronden via geliberaliseerde pachtcontracten voor één jaar te verpachten aan agrariërs in de omgeving tegen marktconforme waarde. Jaarlijks wordt nagegaan welke BBL-eigendommen het komende jaar verkocht gaan worden. Deze gronden worden niet meer verpacht, maar zo spoedig mogelijk verkocht. De resterende eigendommen van BBL (RVO.nl) zullen via eenjarige geliberaliseerde pacht aan agrariërs in de omgeving uitgegeven worden tegen marktconforme pachtprijzen.

Vraag 3

Uit uw antwoorden op vragen in het schriftelijk overleg van de vaste commissie voor Economische Zaken met u kan worden opgemaakt dat het Rijksvastgoedbedrijf (RVB), Staatsbosbeheer en het Bureau Beheer Landbouwgronden (BBL) enkel nog grond uitgeven in geliberaliseerde pacht; is het bewust beleid van de rijksoverheid om alleen gronden in geliberaliseerde pacht uit te geven en zo ja, waarom?2

Nee, er is geen beleid van de rijksoverheid dat voorschrijft welke pachtvormen andere verpachtende overheden dienen te gebruiken. Het RVB, Staatsbosbeheer en BBL maken hierin ieder een eigen afweging op basis van hun publieke doelstellingen.

Vraag 4

Bent u bereid de aan de rijksoverheid gerelateerde organisaties te stimuleren om ook grond in reguliere pacht uit te geven?

Inzet van de rijksoverheid is om te komen tot een herzien pachtstelsel dat alle partijen, dus ook verpachtende overheden, stimuleert om waar mogelijk langdurige pachtrelaties aan te gaan.

Vraag 5

Bent u bereid een maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO)-kader op te stellen voor het uitgeven van pacht op een verantwoorde, duurzame manier die niet de pachter uitbuit, de grond uitput of de leefbaarheid benadeelt of een onredelijk prijsopdrijvend effect heeft op pachtprijzen?

Ik zet in op een herziening van het pachtstelsel die gedragen wordt door alle betrokken partijen en die langdurige relaties en duurzaam grondgebruik stimuleert. In aanvulling daarop zijn partijen vrij om zich vanuit hun eigen rol en verantwoordelijkheid aanvullend in te zetten op maatschappelijk verantwoord ondernemen (MVO). MVO kenmerkt zich door het vrijwillige karakter en eigen motivatie van ondernemers en organisaties om zich extra (bovenwettelijk) in te spannen voor een duurzame bedrijfsvoering. MVO Nederland is een organisatie die partijen hierin op weg kan helpen met informatie, ervaring en een breed netwerk.

Vraag 6

Wilt u kennisnemen van de meegestuurde brief en een antwoord geven op de vraag of RVO de genoemde gronden in kortdurende geliberaliseerde pacht gaat uitgeven of voor een duurzame langjarige vorm van pacht kiest? Wilt u in uw antwoord toelichten wat de verwachte consequenties zijn voor de bodemvruchtbaarheid, de betaalbaarheid van pachtprijzen en een duurzaam gebruik van de gronden?3

Ik begrijp de beweegredenen van deze drie familiebedrijven goed. Omdat het Ministerie van Economische Zaken hierin geen zeggenschap heeft, raad ik deze pachters aan hun verzoek bij hun verpachter neer te leggen en het gesprek hierover aan te gaan. Daarbij wil ik opmerken dat in de brief gericht aan het lid Van Gerven RVO.nl ten onrechte als verpachtende organisatie wordt genoemd. RVO.nl heeft geen eigendommen in de Flevopolder of Noordoostpolder.

Vraag 7

Onderschrijft u dat sterke stijgingen van de pachtprijzen ongunstig zijn voor de agrarische sector?

Ja, kostenstijgingen zijn voor bedrijven in de regel ongunstig.

Vraag 8

U gaf eerder aan dat u hecht aan een pachtsysteem dat langdurige relaties tussen pachter en verpachter stimuleert en duurzaam bodembeheer bevordert; kunt u aangeven hoe dit in het huidige uitgiftebeleid geborgd is?

Ik verwijs u naar het antwoord op vraag 2 en naar antwoorden 18 en 40 van het Schriftelijk Overleg Pacht (Kamerstuk 27 924, nr. 63).

Vraag 9

In de periode 2007–2016 zijn de pachtprijzen voor reguliere pacht volgens de Bond van Landpachters en Eigen Grondgebruikers (BLHB) met gemiddeld 70% gestegen en meer dan verdubbeld, met uitschieters van 150%, 122%, 119% en 103% voor respectievelijk de pachtprijsgebieden Veenkoloniën en Oldambt, Hollands-Utrechts Weidegebied, Rivierengebied en het Noordelijk Weidegebied; vindt u deze prijsstijging te veel of vindt u het verantwoord?

De pachtnormen worden vastgesteld conform de systematiek van het Pachtprijzenbesluit 2007 die met instemming van de Tweede Kamer is vastgesteld. De pachtprijzen worden sinds 2007 gebaseerd op het opbrengend vermogen van de grond. Met andere woorden: wat kan de agrariër met de grond verdienen. De pachtprijzen tot 2007 hadden een andere grondslag. Na de sterke prijsstijgingen in de beginjaren na 2007 lijken de pachtprijzen zich nu rond een bepaald niveau te stabiliseren. De afgelopen jaren was er soms ook een daling van de pachtprijzen in een aantal gebieden waar de bedrijfsresultaten van de grondgebonden sectoren slecht waren. Deze werkwijze is in mijn ogen verantwoord.

Vraag 10

Volgens het rapport Pachtafhankelijke bedrijven in beeld van Wageningen University & Research ligt de prijs van de kortlopende pacht gemiddeld 200 euro hoger dan die van reguliere pacht; vindt u dit prijsverschil te veel of vindt u het verantwoord?

Op zichzelf hoeft dit prijsverschil geen probleem te zijn. Het prijsverschil laat zich verklaren doordat het hier gronden betreft die agrariërs aanvullend op hun vaste areaal (eigendom of reguliere pachtgronden) pachten via liberale pacht. De genoemde prijs van de kortlopende pacht is een gemiddeld bedrag waarachter grote verschillen schuilgaan, onder meer afhankelijk van de gebruiksmogelijkheden van de grond en de daarmee te behalen (verwachte) opbrengsten. Echter, in het huidige pachtstelsel maken partijen vrijwel alleen nog gebruik van de liberale pacht, en langlopende pacht wordt nauwelijks nog aangegaan. Bij teveel aan kortlopende pacht kunnen bedrijven kwetsbaar worden voor prijsstijgingen en verlies van areaal. Dat laatste is niet wenselijk. Verder verwijs ik u naar antwoord 3 op schriftelijke vragen over dit onderwerp van 14 maart 2016 (Aanhangsel Handelingen, vergaderjaar 2015–2016, nr. 2287).

Vraag 11

Welke mate van prijsstijging vindt u onverantwoord en is voor u een reden om in te grijpen? Of vindt u dat er bij geen enkele prijsstijging ingegrepen hoeft te worden?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Bent u bereid volgens het voorstel van de BLHB een prijstoets voor de geliberaliseerde pacht in te voeren volgens art. 7: 397 lid 4 Burgerlijk Wetboek? Zo nee, wanneer zal volgens u dit artikel ingeroepen kunnen worden?

Ik wil niet vooruit lopen op de herziening van het pachtstelsel.

Vraag 13

Onderkent u dat de huidige praktijk, waarbij de geliberaliseerde pacht de reguliere pacht overvleugelt, een sterfhuisconstructie is voor de reguliere pacht?

In de brief van 15 oktober 2014 (Kamerstuk 27 924, nr. 61) constateerde mijn voorganger reeds dat in de praktijk er vrijwel alleen nog kortlopende geliberaliseerde pachtcontracten worden overeengekomen en het areaal dat langdurig (regulier) wordt verpacht gestaag afneemt.

Vraag 14

Bent u bereid een einddatum te noemen voor het nu jarenlang voortslepende pachtoverleg of kan het overlegtraject eindeloos opgerekt worden? Erkent u dat met het eindeloos oprekken van het overleg de pachters aan het kortste eind trekken?

De bemiddelaar onderzoekt momenteel op mijn verzoek het draagvlak onder de partijen om er onderling uit te komen. Zodra hij aan mij zijn bevindingen meldt, zal ik een beleidsreactie formuleren en u hierover informeren.

Vraag 15

Bent u bereid tijdelijke maatregelen af te kondigen om de buitensporige stijging van de pachtprijzen een halt toe te roepen totdat het overleg tot een eindvoorstel is gekomen dat wordt gedragen door alle partijen en dus ook door de pachters?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar vraag 12.

Vraag 16

Wat gaat u doen om de trendmatige daling, zoals blijkt uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek, van de langetermijnrelaties tussen pachter en verpachter te stoppen?4

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik u naar de vragen 4 en 5.

Vraag 17

Wilt u een afschrift van uw reactie op de brief van de BLHB aan u d.d. 1 maart 2017 aan de Kamer doen toekomen?5

Een afschrift van mijn reactie op de brief van de BLBH vindt u in de bijlage bij deze brief.6

Vraag 1

Bent u bekend met de plannen om het Havenziekenhuis in Rotterdam uit te kleden tot een polikliniek na een fusie met het IJssellandziekenhuis in Capelle aan den IJssel?1

Het is mij bekend dat er voornemens zijn om het Havenziekenhuis om te vormen van een algemeen ziekenhuis naar een poliklinisch centrum, dat samenwerkt met andere ziekenhuizen in de regio voor vervolgzorg als operaties en klinische opnames.
Daarbij is het belangrijk te benadrukken dat de poliklinische zorg van het Havenziekenhuis in de voornemens van partijen wordt gecontinueerd, en dat veruit de meeste patiëntbezoeken aan het Havenziekenhuis nu al verband houden met deze poliklinische zorg. Ook is de afstand van het Havenziekenhuis tot de omliggende ziekenhuizen overzichtelijk: er bevinden zich bijvoorbeeld al 2 ziekenhuizen binnen 5 kilometer afstand van het Havenziekenhuis, en de verschillende ziekenhuizen in de omgeving van het Havenziekenhuis zijn goed bereikbaar met het openbaar vervoer.
De organisatie van de zorg in de regio is primair de verantwoordelijkheid van de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars. De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van de zorg, en de NZa op de naleving van de zorgplicht door zorgverzekeraars. Het beleid is erop gericht dat er geen SEH (of afdeling voor acute verloskunde) sluit, als daardoor het aantal mensen dat niet binnen 45 minuten op een SEH kan zijn toeneemt. Dat is hier niet aan de orde (zie ook de antwoorden op de vragen 4 en 13).
Het Havenziekenhuis is al sinds augustus 2005 een volledige dochter van het Erasmus MC, het Erasmus MC is 100% aandeelhouder van het Havenziekenhuis. Partijen hebben mij laten weten de mogelijkheden te bezien om de samenwerking tussen het IJsselland Ziekenhuis en het Erasmus MC te verstevigen. Een mogelijkheid daartoe is toetreding van het IJsselland Ziekenhuis tot het Erasmus MC. Indien partijen daartoe zouden besluiten, dienen hiervoor goedkeuringsprocedures te worden gestart bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM). Vervolgens zou binnen het Erasmus MC vergaande samenwerking tussen het Havenziekenhuis en het IJsselland Ziekenhuis vorm gegeven kunnen worden.

Vraag 2

Vindt u het wenselijk dat er weer een ziekenhuis verdwijnt door de op handen zijnde fusie van het Havenziekenhuis met het IJssellandziekenhuis?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Begrijpt u de grote zorgen van de 120 huisartsen over de toegankelijkheid van zorg voor oudere patiënten in Rotterdam, indien het Havenziekenhuis wordt omgevormd tot een polikliniek? Vindt u het wenselijk dat een grote groep ouderen verder moet gaan reizen voor een bezoek aan het ziekenhuis?

De zorg van de huisartsen is begrijpelijk en wordt door zowel het Havenziekenhuis als door het Erasmus MC onderkend. Hier vindt ook overleg over plaats tussen het Havenziekenhuis, Erasmus MC, zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea en de huisartsen. Deze partijen zetten zich er momenteel samen met de andere ziekenhuizen in de directe regio voor in dat de toegang tot zorg in het centrum van Rotterdam beschikbaar blijft en dat vervolgzorg goed aansluit op de afspraken bij het poliklinisch centrum.

Vraag 4

Erkent u dat een verminderde toegankelijkheid van ziekenhuiszorg negatieve gevolgen heeft voor zowel de korte als de lange termijn? Ziet u in dat naast risico’s door langere reistijden voor spoedeisende hulp, oudere patiënten vaker zullen afzien van ziekenhuisbezoek en vaker een ambulance zullen bellen, omdat het ziekenhuis in de buurt minder goed bereikbaar is?

Zoals ik in mijn antwoord op de vragen 1 en 2 heb aangegeven is de afstand van het Havenziekenhuis tot de verschillende ziekenhuizen in de omgeving klein en de extra reistijd voor patiënten dan ook beperkt. De toegankelijkheid van ziekenhuiszorg komt hierdoor niet in gevaar. Specifiek voor spoedeisende zorg geldt in dit kader de zogenaamde «45 minuten norm»: een afdeling voor spoedeisende zorg (SEH) mag niet sluiten als daardoor het aantal mensen dat niet binnen 45 minuten op een SEH kan zijn toeneemt. De haalbaarheid van deze norm komt door de sluiting van de SEH van het Havenziekenhuis niet in gevaar. Overigens is de SEH van het Havenziekenhuis op dit moment ook maar beperkt toegankelijk, namelijk alleen voor patiënten die door hun huisarts zijn doorverwezen of al bij het Havenziekenhuis bekend zijn voor de aandoening waarvoor zij op dat moment spoedzorg nodig hebben. Alle andere patiënten die spoedeisende zorg nodig hebben gaan al naar de Huisartsenpost/SEH van het Erasmus MC, op enkele minuten reistijd van het Havenziekenhuis.

Vraag 5

Vindt u het ook tegenstrijdig dat een wijkziekenhuis wordt weggehaald, terwijl ouderen langer thuis moeten wonen?

Voor ouderen die langer thuis wonen is het vooral van belang dat eventuele medische problemen waar mogelijk worden voorkomen dan wel vroegtijdig worden gesignaleerd. Met name huisartsen, wijkverpleging en gemeenten spelen hier een belangrijke rol in. Daardoor kan in veel gevallen ook worden voorkomen dat deze ouderen (acuut) ziekenhuiszorg nodig hebben. Mochten deze ouderen toch ziekenhuiszorg nodig hebben, dan kunnen zij voor poliklinische zorg (de meeste zorg waarvoor ouderen momenteel naar het Havenziekenhuis gaan) nog steeds bij het Havenziekenhuis terecht; maar ook de toegankelijkheid tot andere ziekenhuiszorg komt door de iets langere reistijden tot een ander ziekenhuis in de stad niet in het gedrang.

Vraag 6

Kunt u een indicatie geven van de gevolgen van de op handen zijnde fusie voor het personeel van beide ziekenhuizen?

Zoals ik in mijn antwoord op vraag 2 heb toegelicht, is nog geen sprake van een op handen zijnde fusie. Mochten partijen besluiten tot een fusie, dan zal de NZa bij de beoordeling in het kader van de zorgspecifieke fusietoets toetsen of direct betrokkenen, waaronder het personeel, op een zorgvuldige wijze zijn betrokken en de inbreng van deze partijen gemotiveerd is meegewogen in de besluitvorming over het fusievoornemen.
Partijen hebben laten weten dat de voorgenomen omvorming van het Havenziekenhuis tot een poliklinisch centrum consequenties heeft voor een deel van het personeel van het Havenziekenhuis. De ziekenhuizen uit de regio die bij de Stichting Beter Keten zijn aangesloten (Erasmus MC, Franciscus Gasthuis & Vlietland, Maasstad Ziekenhuis en Havenziekenhuis) en het IJssellandziekenhuis hebben echter een ambitieovereenkomst gesloten, waarin zij hebben afgesproken zich ervoor in te zetten dat de banen van al het personeel van het Havenziekenhuis dat een vast dienstverband heeft zijn gegarandeerd.

Vraag 7

Wat vindt u ervan dat het Erasmus MC niet langer bereid is de financiële tekorten van het Havenziekenhuis te willen opvangen?

Het is niet aan mij om hier mijn oordeel over te geven.
Het Erasmus MC en Havenziekenhuis hebben laten weten dat de financiële tekorten van het Havenziekenhuis structureel zijn en dat het niet mogelijk bleek om een scenario uit te werken waarin het Havenziekenhuis, met het huidige zorgaanbod, een duurzame gezonde financiële toekomst tegemoet zou kunnen zien. Daarom is uiteindelijk besloten tot de omvorming van het Havenziekenhuis tot poliklinisch centrum. Het Erasmus MC steunt het Havenziekenhuis daarbij financieel.

Vraag 8

Biedt een fusie volgens u een oplossing voor de financiële tekorten van het Havenziekenhuis? Zou dit ook opgelost kunnen worden via intensievere samenwerking met andere ziekenhuizen?

Zie mijn antwoord op de vragen 2 en 7.

Vraag 9

Hoe kan het dat huisartsen constateren dat er een tekort aan bedden is, terwijl Achmea ZV beweert dat er te veel bedden zijn in de omgeving?

Er worden verschillende definities voor een «bed» gebruikt: het gaat zowel over (tweedelijns) ziekenhuisbedden, als over bedden voor eerstelijnsverblijf. Zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea heeft -zo ik begrijp- niet gezegd dat er teveel ziekenhuisbedden zijn, maar heeft wel indicaties dat het aantal ziekenhuisbedden in de omgeving meer dan voldoende is. De huisartsen lijken vooral behoefte te hebben aan extra bedden voor eerstelijnsverblijf. De zorgverzekeraar erkent dat dit een aandachtspunt is. De zorgverzekeraar heeft een haalbaarheidsonderzoek gefinancierd naar de mogelijkheid van eerstelijnsverblijf onder verantwoordelijkheid van huisartsen. De uitkomst hiervan was positief en op verschillende plekken in Rotterdam komen er nu extra bedden voor eerstelijnsverblijf. Daarnaast worden er momenteel door verschillende partijen in de regio projecten gefinancierd om de doorstroming van patiënten uit het ziekenhuis te bevorderen.

Vraag 10

Verwacht u dat de fusie tussen het Havenziekenhuis en het IJssellandziekenhuis de fusietoets van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Autoriteit Consument en Markt (ACM) doorstaat?

De beoordeling van een voorgenomen concentratie is aan de genoemde toezichthouders. Ik kan en wil niet op de uitkomsten daarvan vooruit lopen. De NZa zal bij de beoordeling in het kader van de zorgspecifieke fusietoets toetsen of direct betrokkenen op een zorgvuldige wijze zijn betrokken en de inbreng van deze partijen gemotiveerd is meegewogen in de besluitvorming over de voorgenomen concentratie.
Het Havenziekenhuis heeft laten weten dat het stakeholders, waaronder de huisartsen en vertegenwoordigers van patiënten en medewerkers, betrekt bij het uitwerken van de plannen met betrekking tot de omvorming van het ziekenhuis naar een poliklinisch centrum. Zo zijn er informatiebijeenkomsten voor onder meer de huisartsen en worden er wekelijks gesprekken gevoerd met een vertegenwoordiging van verwijzers en andere zorgpartners. Ook met de patiënten, vertegenwoordigd in de cliëntenraad van het Havenziekenhuis, vindt structureel overleg plaats. Beide doelgroepen ontvangen periodiek informatie over de ontwikkelingen. Zodra bekend is wat de consequenties voor de patiënten precies zijn zullen zij hiervan op de hoogte worden gesteld, aldus het Havenziekenhuis.

Vraag 11

Kunt u aangeven op welke wijze de bevolking en de hulpverleners uit de omgeving inspraak hebben op het besluit over de fusie tussen de ziekenhuizen?

Zie antwoord vraag 10.

Vraag 12

Komt deze fusie volgens u ten goede aan de kwaliteit van de ziekenhuiszorg in Rotterdam?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 13

Wat gaat u doen om verschraling van de zorg in de regio Rijnmond te stoppen, nu ook het Ruwaard ziekenhuis al weg is? Bent u bereid zorgverzekeraar Achmea tot de orde te roepen? Zo neen, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 2 is aangegeven is de organisatie van de zorg in de regio primair de verantwoordelijkheid van de betrokken zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In deze casus neemt het aantal mensen dat niet binnen 45 minuten een SEH (of afdeling acute verloskunde) kan bereiken niet toe, zie ook het antwoord op vraag 4. Ook is de extra reistijd voor patiënten, gelet op de nabijheid van verschillende andere ziekenhuizen, beperkt. Ik zie dan ook geen reden tot ingrijpen. Wel heeft het ministerie contact met een aantal betrokken partijen opgenomen om er van verzekerd te zijn dat er voldoende over de plannen wordt gecommuniceerd met de andere partijen in de regio, waaronder ook zeker de burgers. Zoals in het antwoord op de vragen 10 en 11 is aangegeven vindt er regulier overleg plaats tussen het Havenziekenhuis en andere zorgverleners en patiënten. Ook heeft zorgverzekeraar Zilveren Kruis Achmea laten weten dat het met het Havenziekenhuis, Erasmus MC en de gemeente Rotterdam in overleg is over de manier waarop de partijen de komende tijd over de plannen in overleg zullen treden met en zullen communiceren richting de verschillende betrokkenen.

Vraag 14

Wordt het niet de hoogste tijd dat – nu de markt faalt – de overheid de regie neemt om de schaalvergroting en de teloorgang van het ziekenhuis om de hoek tegen te gaan? Zo neen, waarom niet?

Zoals in de vorige antwoorden is aangegeven is er reden om aan te nemen dat ook met de omvorming van het Havenziekenhuis tot poliklinisch centrum sprake is van voldoende en tijdige, kwalitatief goede zorg voor de inwoners uit Rotterdam.

Vraag 1

Wat vindt u ervan dat bijna veertig Nederlanders ernstige bijwerkingen hebben van bekkenbodem- en liesbreukmatjes en ten einde raad de fabrikant Johnson&Johnson voor de rechter slepen?1

Ik heb kennis genomen van het artikel in de Volkskrant. De beschreven problematiek is bekend. Het is en blijft bijzonder betreurenswaardig dat deze patiënten zulke ernstige klachten hebben nadat bij hen een zogeheten mesh-matje is geïmplanteerd.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het feit dat er geen adequate maatregelen zijn getroffen voor deze groep gedupeerden en zij daarom ten einde raad een rechtszaak zijn gestart? Wat zegt dit over de manier waarop de overheid in Nederland omgaat met medische letselschade?

Ik kan niet beoordelen of er in dit geval sprake is van inadequate maatregelen. Meer in het algemeen is het mij bekend dat het soms moeilijk is voor patiënten met medische letselschade om een adequate schadevergoeding te krijgen. Bij medische hulpmiddelen speelt daarbij – zie ook het nog immer durende juridische gevecht naar aanleiding van de PIP-borstimplantatencasus – dat niet altijd duidelijk is waar de verantwoordelijkheid van de ene partij ophoudt en die van de ander begint.
In de nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen (die naar verwachting in mei zal worden gepubliceerd) worden de verantwoordelijkheden van marktdeelnemers veel duidelijker benoemd dan voorheen in de richtlijn. Er is nu expliciet ruimte opgenomen voor aansprakelijkheid. Zo worden de fabrikant en de notified body verplicht maatregelen te nemen om voldoende financiële dekking te hebben ten aanzien van potentiële aansprakelijkheid voor defecte hulpmiddelen. Daarnaast wordt met de nieuwe regelgeving geregeld dat de fabrikant, de importeur en de gemachtigde van de fabrikant (in het geval de fabrikant zich buiten de EU bevindt) hoofdelijk en gezamenlijk aansprakelijk zijn in geval van een defect hulpmiddel. Om in geval van geleden schade de patiënt te helpen in het verkrijgen van de benodigde informatie, schrijft de nieuwe Europese wetgeving straks voor dat overheden en toezichthouders hierin ook een rol spelen.
Ook nationaal is, met de volledige inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) per 1 januari 2017, de positie van patiënten met medische letselschade verbeterd. De Wkkgz zet in op patiëntgerichte en laagdrempelige klachtafhandeling. De oproep aan zorgaanbieders is om in een goed gesprek met de cliënt zo snel mogelijk tot een oplossing voor de onvrede te komen. Indien een patiënt daarbij hulp nodig heeft kan deze terecht bij een onafhankelijke klachtenfunctionaris en uiteindelijk bij een geschilleninstantie die een schadevergoeding tot € 25.000 kan toekennen. De IGZ houdt toezicht op de Wkkgz, dus ook op de wettelijke eis dat zorgaanbieders zijn aangesloten bij een geschilleninstantie.

Vraag 3

Erkent u dat een fonds voor medische missers wenselijk is om ervoor te zorgen dat slachtoffers van medische missers financiële compensatie krijgen? Bent u bereid een dergelijk fonds in het leven te roepen? Kunt u dit toelichten?

De klachten- en geschillenregeling van de Wkkgz is per 1 januari 2017 volledig in werking getreden. De bedoeling is dat hierdoor de afhandeling van medische missers meer cliëntgericht wordt, gericht op snelle oplossing van onvrede. Een fonds zoals voorgesteld door de leden van de SP staat op gespannen voet met de verantwoordelijkheden en aansprakelijkheid zoals die nu bij partijen zijn belegd op grond van de Wkkgz en veldnormen.

Vraag 4

Wat vindt u ervan dat in Nederland nog jaarlijks 280 bekkenbodemmatjes worden geplaatst, terwijl het risico op bijwerkingen evident is? Is dit volgens u in lijn met het advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), dat er terughoudend moet worden omgegaan met het plaatsen van de matjes? Graag een toelichting.2

Bij iedere operatie bestaat een risico op complicaties en bij ieder implantaat kunnen bijwerkingen optreden. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) meldt desgevraagd dat uit onderzoek is gebleken dat meer dan 25% van alle verzakkingsoperaties wordt verricht vanwege een recidief. Volgens Nederlandse, maar ook internationale, richtlijnen is een operatie vanwege een recidief verzakking een indicatie voor het gebruik van een mesh-matje. Zoals ook het artikel in de Volkskrant bericht, wordt in Nederland op dit moment bij slechts 2% van de operaties vanwege een verzakking een matje geplaatst. De cijfers geven geen aanleiding te concluderen dat er niet terughoudend zou worden omgegaan met het plaatsen van matjes. Overigens stelt de NVOG dat het risico op complicaties met de laatste generatie implantaten zeer laag is, en volgens hen vergelijkbaar met operaties zonder gebruik van een implantaat.

Vraag 5

Kunt u aangeven hoeveel van de matjes die geplaatst worden afkomstig zijn van de fabrikant Johnson & Johnson?

Dat is niet exact te zeggen. De NVOG registreert sinds 2015 systematisch het gebruik van mesh-matjes in hun kwaliteitsregister. De gegevens die daarin zijn opgenomen, en die overigens toegankelijk zijn vanuit het landelijk implantatenregister, zijn dus in historisch perspectief niet compleet. Bovendien implanteren ook andere beroepsgroepen mesh-matjes en deze beroepgsgroepen registreren (nog) niet in een kwaliteitsregister. De Federatie der Medisch Specialisten heeft laten weten dat de verschillende betrokken beroepsgroepen in gezamenlijk overleg zijn zodat op termijn alle chirurgische matjes kunnen worden opgenomen in het landelijk implantatenregister, in navolging van het wetsvoorstel3 dat ik met uw Kamer op 11 april jl. heb besproken.

Vraag 6

Acht u het wenselijk dat de bekkenbodemmatjes van Johnson & Johnson nog geplaatst worden, ook nadat de fabrikant in Amerika een schadeclaim heeft uitgekeerd aan gedupeerden? Kunt u uw antwoord toelichten?

Bij de keuze voor een bepaald implantaat heeft natuurlijk ten eerste de behandelend arts of zorgverlener een belangrijke verantwoordelijkheid, volgend uit zijn wettelijke verplichting tot goed hulpverlenerschap (Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst of Wgbo). Uit de Wkkgz volgt daarnaast dat ook de zorgaanbieder aangesproken kan worden op het leveren van goede zorg. Zolang wordt voldaan aan deze geldende wettelijke bepalingen en daaronder hangende normen staat het de zorgverlener en zorgaanbieder verder vrij om elk medisch hulpmiddel in te kopen/toe te passen dat een geldige CE-markering draagt en dus conform de Europese markttoelatingsregels op de markt is. Er dient altijd een zorgvuldige afweging gemaakt te worden wat voor de patiënt in die individuele situatie de beste optie is, rekening houdend met de mogelijke risico’s en rekening houdend met de behandelrichtlijnen. Dit kan betekenen dat gekozen wordt voor matjes van de bij deze casus betrokken fabrikant als besloten wordt dat er geen medisch relevante gronden zijn die gebruik van matjes van deze fabrikant in de weg staan. De patiënt of cliënt moet goed geïnformeerd worden over de behandeling en de mogelijke risico’s van het te implanteren hulpmiddel en gewezen worden op alternatieve behandelingen.

Vraag 7

Hoe verklaart u dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd? Hoe beoordeelt u de weigering van zorgverzekeraars om verwijderingsoperaties in het buitenland geheel of gedeeltelijk te vergoeden, gezien het feit dat deze operaties in Nederland nauwelijks worden uitgevoerd? Kunt u dit toelichten?

Ik weet niet waarop de uitspraak dat er in Nederland amper verwijderingsoperaties van matjes worden uitgevoerd is gebaseerd. Er zijn in Nederland een paar zorgaanbieders waar implantaten worden verwijderd. De NVOG heeft een overzicht van deze ziekenhuizen, en heeft een hulplijn om patiënten met klachten na een operatie met een implantaat te helpen optimale zorg te vinden. Om een getal te noemen, in het AMC zijn inmiddels 130 verwijderingsoperaties verricht. Patiënten worden in het AMC systematisch gevolgd, om te evalueren hoe succesvol het verwijderen van het implantaat is en om toekomstige patiënten nog beter voor te kunnen lichten over de kansen op succes en de risico’s op complicaties van een dergelijke operatie.
Verwijderingsoperaties worden – indien medisch noodzakelijk – vergoed vanuit het basispakket. Voor intramurale behandeling in het buitenland is toestemming van de zorgverzekeraar nodig. De zorgverzekeraar mag hier voorwaarden aan verbinden. Zoals hierboven aangegeven, zijn in Nederland voldoende mogelijkheden voor verwijderingsoperaties.

Vraag 8

Erkent u dat de patiënt recht heeft op betere informatievoorziening over de risico’s van bekkenbodemmatjes? Hoe beoordeelt u het feit dat deze informatievoorziening niet op orde is? Kunt u uw antwoord toelichten?

Iedere patiënt heeft recht op goede informatie. De NVOG geeft in reactie aan dat vrouwen die in aanmerking komen voor een mesh-matje zorgvuldig worden geïnformeerd, waaronder over de risico’s, en daarnaast speciaal voorlichtingsmateriaal van de NVOG meekrijgen. Ondanks deze positieve reactie zijn ook mij berichten bekend die erop wijzen dat het niveau van de informatievoorziening door behandelend artsen wisselend kan zijn. Zowel de Wgbo als de Wkkgz stellen reeds eisen aan de informatievoorziening. Verder staat in het eerder genoemde wetsvoorstel met betrekking tot het landelijk implantatenregister de verplichting aan zorgverleners om patiënten schriftelijk van dezelfde implantaatidentificerende informatie te voorzien als de zorgverleners dienen te registreren in het patiëntendossier. De eerder genoemde nieuwe Europese verordening voor medische hulpmiddelen verplicht voorts fabrikanten van implantaten een implantaatkaart mee te leveren bij het implantaat. Nu deze schriftelijke informatie direct betrekking heeft op een individueel implantaat, ligt het in de rede dat naast de algemene risico’s op complicaties ook de risico’s die bekend zijn over juist dat implantaat met de patiënt besproken worden.

Vraag 9

Erkent u dat de toelating van medische hulpmiddelen op de markt het best kan verlopen via een onafhankelijke medische hulpmiddelen instantie op Europees niveau? Kunt u dit toelichten?

Het verschuiven van de markttoelatingsbeoordeling naar de overheid of een centrale Europese markttoelatingsinstelling is niet de oplossing voor deze problematiek. De reden hiervoor is primair gelegen in de omstandigheid dat gerandomiseerd klinisch onderzoek van beperkte waarde is als het gaat om het traceren van bijwerkingen vóór de markttoelating (ook al kan het wel van waarde zijn om te toetsen of aan de essentiële eisen ten aanzien van veiligheid en effectiviteit uit de Europese richtlijn en aankomende verordening is voldaan). Bijwerkingen van medische hulpmiddelen, zoals die in het artikel in de Volkskrant genoemd, manifesteren zich immers vaak pas na verloop van tijd en vaak alleen bij patiënten met bepaalde eigenschappen. Het is juist om deze reden dat het Europese markttoelatingssysteem vooral inzet op een systematische bewaking en analyse van signalen over het product na markttoelating gedurende de gehele levenscyclus. Het gaat erom dat signalen die wijzen op mogelijke bijwerkingen zo snel mogelijk boven water komen zodat daar verder onderzoek naar gedaan kan worden.4

Vraag 10

Heeft u onderzocht of er in de Europese Unie (EU) draagvlak bestaat voor het oprichten van een onafhankelijk instituut dat toeziet op toegang van medische hulpmiddelen tot de Europese markt?3

Dat heeft de Minister inderdaad gedaan, zie de Verzamelbrief VWS van 30 oktober 2015 (34 300 XVI nr.6. Tijdens het Nederlands voorzitterschap is een politiek akkoord gesloten over de nieuwe verordening voor medische hulpmiddelen. De Raad van ministers, het Europees parlement en de Europese Commissie hebben daarmee uitgesproken dat zij geloven in behoud van de principes en verantwoordelijkheidstoedeling van het huidige systeem en inzetten op versterking van dat systeem door verbetermaatregelen bijvoorbeeld ten aanzien van klinische expertise, samenwerking en toezicht.