Vraag 1

Klopt het bericht dat het kabinet fors gaat snijden in het budget voor de Wtcg, en zelfs de helft van het budget wil schrappen? Zo ja, waarom? Zo nee, worden wijzigingen in de Wtcg overwogen?

Het Kabinet wil zich houden aan de afspraak om met Prinsjesdag de begrotingsmaatregelen bekend te maken. Ik kan deze vragen dus nu niet beantwoorden.

Vraag 2

Bent u op de hoogte van het feit dat recent de fiscale aftrekmogelijkheden voor zorgkosten sterk zijn beperkt, en er Kamerbreed op is aangedrongen dat chronisch zieken en gehandicapten hier niet de dupe van mogen worden, en daarom ter compensatie de huidige Wtcg is ingevoerd?

Ik ben op de hoogte van de veranderingen ten aanzien van de fiscale aftrekmogelijkheden en de overwegingen die daarbij spelen en de instelling van de Wtcg die daaruit is voortgekomen.

Vraag 3

Met welke koopkrachtgevolgen in het kader van eventuele wijzigingen in de Wtcg moeten chronisch zieken en gehandicapten rekening houden in de komende tijd?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 4

Bent u bereid deze vragen uiterlijk dinsdag 6 september 2011, 11.00 uur te beantwoorden?

Ja.

Vraag 1

Is u bekend dat de ex-post verzekering in 2007 niet goed is gegaan door een fout van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)?1

Het is mij bekend dat er in de ex post compensatie binnen de risicoverevening 2007 een fout is opgetreden. Dit betreft de hogekostencompensatie (HKC) over 2007.

Vraag 2

Kunt u aangeven wat er precies fout is gegaan in de verrekeningstabel, en hoe dit is veroorzaakt? Kunt u aangeven waarom het zo lang heeft geduurd voor de fout is vastgesteld? Welke garantie heeft u dat de foute berekening niet opnieuw zal optreden?

Het gaat om de verrekenpercentages die golden voor de tarieven van ziekenhuizen in 2007. Deze verrekenpercentages worden gebruikt om de ingediende declaraties te corrigeren voor de zogenaamde opbrengstverrekeningen. De verrekenpercentages hebben als doel om de gehanteerde tarieven en het volume (PxQ) te laten aansluiten bij het ziekenhuisbudget. Bij de origineel in rekening gebrachte tarieven was er ook al een verrekenpercentage, maar dat leidde niet tot aansluiting op het budget. Ieder ziekenhuis heeft tot 2008 een verrekenpercentage gehad.
Deze verrekenpercentages over 2007 zijn voor vrijwel alle academische ziekenhuizen en het Oogziekenhuis te hoog vastgesteld. In de opgave voor de HKC 2007 wordt door zorgverzekeraars gebruik gemaakt van deze verrekenpercentages. Doordat de verrekenpercentages te hoog waren hebben zorgverzekeraars teveel kosten in de HKC ingebracht. De fout is ontstaan doordat in de onderliggende berekeningen abusievelijk is uitgegaan van gegevens over 2006 in plaats van 2007. De juiste verrekenpercentages over 2007 leiden dus tot een lagere schadelast en een lagere inbreng in de HKC. Dit werkt vooral door bij zorgverzekeraars die een relatief groot marktaandeel hebben bij academische ziekenhuizen.
De bijgestelde verrekenpercentages over 2007 zijn in april 2009 door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan het College voor zorgverzekeringen (CVZ) opgeleverd. Pas naar aanleiding van een bezwaarschrift van een zorgverzekeraar naar aanleiding van de definitieve vaststelling van de risicovereveningsbijdragen 2007, bleek dat er een discrepantie was tussen opbrengstverrekeningen op basis van verrekenpercentages en de (vaste) bedragen die reeds verrekend waren tussen zorgverzekeraars en aanbieders. Dit bleek het gevolg te zijn van een onjuiste vaststelling van de verrekenpercentages van academische ziekenhuizen en het Oogziekenhuis.
In het traject van afrekening van de opbrengstresultaten zijn afspraken gemaakt over de aanlevering van gegevens tussen de NZa en CVZ en over de controle op de juistheid daarvan. Daarbij speelt de externe accountant ook een rol.
Naar aanleiding van de genoemde fout zijn er al aanvullende afspraken gemaakt over een audit op de gegevens. Of verdere intensivering noodzakelijk is, zal ik in de komende tijd in overleg met de NZa en CVZ onderzoeken.

Vraag 3

Kunt u aangeven hoe de fout sinds 2007 financieel heeft doorgewerkt in de ex-post compensaties bij de zorgverzekeraars? Welke bedragen zijn er per zorgverzekeraar jaarlijks onjuist toegewezen of niet uitgekeerd?

Er is geen doorwerking naar de ex post compensaties ná 2007. De fout heeft voor wat betreft de ex post compensatie uitsluitend effect op 2007.

Vraag 4

Heeft de verrekeningsfout in 2007 gevolgen gehad voor de vastgestelde premies door zorgverzekeraars in de afgelopen vier jaar? Zo ja, is dit aan te geven in percentages van de premiehoogte? Is er als gevolg van de niet goed vastgestelde ex-post risicoverevening sprake (geweest) van oneigenlijke concurrentie voor- en/of nadelen?

De HKC 2007 is in september 2010 voor het eerst toegepast in de tweede voorlopige vaststelling. Op dat moment konden voor zorgverzekeraars voor het eerst het effect van de HKC zien. Dit betekent dat de fout geen gevolgen zal hebben gehad voor de premieberekeningen over 2008, 2009 en 2010. Mogelijk heeft bij de premieberekening voor 2011 de fout een effect gehad, omdat daarbij is uitgegaan van het vereveningsresultaat 2007 inclusief de foutief vastgestelde HKC. Premieberekeningen zijn echter gebaseerd op veel meer factoren dan alleen het effect van de HKC van drie jaar eerder. Mijn inschatting is dan ook dat het effect beperkt is.

Vraag 5

Zullen er financiële verschuivingen tussen verzekeraars plaatsvinden als de NZa nieuwe verrekeningspercentages heeft vastgesteld, en het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) voor alle verzekeraars opnieuw de hogekostencompensatie 2007 vaststelt?

Ja, dat valt wel te verwachten.

Vraag 6

Kunt u uiterlijk binnen vier weken, voordat de zorgverzekeraars de premies voor 2012 moeten vaststellen, aangeven wat de financiële gevolgen van een correcte herberekening voor de individuele zorgverzekeraars bij de risicoverevening 2012 zijn?

De herberekening, en daarmee het exacte inzicht in de financiële gevolgen, kan pas plaatsvinden als er nieuwe, correcte verrekenpercentages beschikbaar zijn. Deze nieuwe verrekenpercentages moeten vervolgens gebruikt worden om nieuwe HKC-opgaves te doen. Dit zal enige tijd in beslag nemen en niet binnen vier weken kunnen gebeuren.
Echter, inmiddels zijn alle zorgverzekeraars al wel geïnformeerd over de voorlopige – onder voorbehoud van een accountantscontrole – nieuwe verrekenpercentages. Zorgverzekeraars kunnen berekenen hoe hun inbreng in de HKC wijzigt. Hiermee kunnen zorgverzekeraars een indicatie krijgen van de financiële effecten en dit meenemen in hun premieberekening over 2012.

Vraag 1

Is het u bekend dat De Nederlandsche Bank (DNB) door het grotere marktwerkingrisico wil dat zorgverzekeraars per 2012 meer eigen vermogen aanhouden?1

Ja, DNB heeft 4 juli jl. de minister van Financiën geadviseerd om gelet op het totaalpakket aan maatregelen, waardoor het risicoprofiel van zorgverzekeraars zal toenemen, de solvabiliteitseis te verhogen van 9 naar 11 procent van de schadelast in 2012.

Vraag 2

Klopt het dat de DNB de solvabiliteitseis verhoogt van 9% naar 11%, waardoor de zorgpremie per verzekerde met ongeveer 40 euro zal stijgen?

Nee, de minister van Financiën besluit over de verhoging van de minimumvereiste solvabiliteitsmarge voor (basis)zorgverzekeraars. DNB heeft de minister van Financiën geadviseerd om de solvabiliteitseis te verhogen van 9 naar 11%. In de brief die Uw Kamer op 5 september jl. ontving staat het voornemen van de minister van Financiën vermeld om het advies van DNB over te nemen.
Het extra kapitaal dat zorgverzekeraars door de verhoging moeten aanhouden bedraagt € 720 miljoen. Als zorgverzekeraars dit extra kapitaal volledig via de premie zouden financieren, dan leidt dit tot een opwaartse premiedruk van circa € 25 per verzekerde, ervan uitgaande dat de helft – door de zogenaamde 50/50-regeling – via de inkomensafhankelijke bijdrage wordt opgebracht. Mede gelet op de huidige kapitaliseringsgraad van zorgverzekeraars (de solvabiliteitsratio ligt gemiddeld boven de 200%) verwacht ik echter niet dat dit zal gebeuren.

Vraag 3

Deelt u de verwachting van Zorgverzekeraars Nederland dat zorgverzekeraars een veiligheidsmarge boven de verplichte solvabiliteit zullen aanhouden?

Om te voorkomen dat een onvoorziene verslechtering van de financiële situatie van een verzekeraar de belangen van de polishouder schaadt, kunnen zorgverzekeraars een veiligheidsmarge in acht nemen. Hoe groot deze marge moet zijn zal de zorgverzekeraar zelf moeten bepalen aan de hand van de geïdentificeerde risico's.

Vraag 4

Klopt het dat de totale buffer van zorgverzekeraars, het «dode geld» in de zorg, door deze hogere eisen structureel met tussen de 500 miljoen en 1 miljard euro zal stijgen?

Door de stijging van de solvabiliteitseis met 2 procentpunt van 9 naar 11% zal de minimaal vereiste solvabiliteitsbuffer toenemen met € 720 miljoen.
Overigens zou ik de term «dood geld» niet willen gebruiken. Deze solvabiliteitsbuffer dient wel degelijk een belangrijk doel. Immers, door de borging van de financiële soliditeit van de zorgverzekeraars worden polishouders beter beschermd. Voorts ligt het geld niet dood op de plank. Het mag binnen prudentiële grenzen belegd worden zodat er ook een beleggingsrendement op behaald kan worden.

Vraag 5

Hoe kunt u in 2015 90 miljoen euro en structureel 330 miljoen besparing hebben ingeboekt voor het vergroten van de marktwerking via uitbreiding van het B-segment en afschaffing van de ex-post verevening, terwijl het extra marktrisico nu al leidt tot minstens 500 miljoen euro aan stijgende zorgkosten door de hogere solvabiliteitseisen?

Zorgverzekeraars kunnen de verhoging van het solvabiliteitsvereiste (gedeeltelijk) vertalen in een premieopslag. Die opslag is tijdelijk totdat het gewenste solvabiliteitsniveau is bereikt. Bij het antwoord op vraag 2 heb ik al aangegeven dat gemiddeld zorgverzekeraars al ruim aan de nieuwe solvabiliteitseis van 11% voldoen. De uitgavenbesparing van 330 miljoen euro is structureel. Deze bedragen zijn gebaseerd op berekeningen zoals het CPB heeft gemaakt in de notitie «Analyse economische effecten financieel kader».

Vraag 6

Heeft u de besparingsopbrengst door de uitbreiding van marktwerking niet overschat mede omdat de extra kosten om het marktrisico af te dekken niet zijn meegerekend?

Zie het antwoord op vraag 5. De zorguitgaven stijgen niet als gevolg van de hogere solvabiliteitseis. Zoals geschetst bij het antwoord op vraag 5 kan er wel een tijdelijk effect op de zorgpremie ontstaan afhankelijk van de huidige solvabiliteitspositie van verzekeraars.

Vraag 1

Kent u het bericht «Fout in rekeningen verzekeraars»?1

Ja.

Vraag 2

Is de berichtgeving over rekenfouten van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) correct?

De basis is correct, maar een aantal aspecten van het bericht is niet geheel juist. Zo is nog niet bekend of er sprake is van «flinke» gevolgen. Het gaat niet om een kostencompensatie voor dure behandelingen in academische ziekenhuizen die opnieuw berekend moet worden, maar om de zogenaamde hogekostencompensatie (HKC) binnen de risicoverevening. En het gaat om de verrekenpercentages op de tarieven 2007 van de academische ziekenhuizen en het Oogziekenhuis. Op één ziekenhuis na, zijn daar de verrekenpercentages te hoog vastgesteld. Verder zijn deze verrekenpercentages over 2007 gebruikt voor vaststelling van ex ante vereveningsbijdragen voor het jaar 2010 en voor het jaar 2012.

Vraag 3

Kunt u aangeven wat de gevolgen van de beschreven fout zijn voor de financiële afronding van het jaar 2007 voor de verschillende zorgverzekeraars en wat de gevolgen zijn voor de ex ante toegekende budgetten voor de jaren 2010, 2011 en 2012?

De gevolgen voor de verschillende verzekeraars over 2007 zijn nog niet bekend. De financiële afronding van 2007 had door het vaststellen van de definitieve afrekening, in het voorjaar kunnen plaatsvinden. Als gevolg van de fout zal de afronding van het vereveningsjaar 2007 meer tijd vergen.
De exacte financiële consequenties zullen pas helder zijn als de NZa nieuwe verrekenpercentages heeft aangeleverd, zorgverzekeraars nieuwe HKC-opgaven hebben gedaan, en het College voor zorgverzekeringen (CVZ) deze heeft verwerkt. Dit proces zal enkele maanden in beslag nemen.
De declaratiegegevens 2007, en daarmee de verrekenpercentages 2007, zijn gebruikt voor het berekenen van de normbedragen voor de risicoverevening 2010. Deze normbedragen vormen de basis voor de ex ante vereveningsbijdragen 2010. Ik zal nagaan of en in hoeverre dit effect heeft gehad op de normbedragen over 2010.
De beschreven fout heeft geen gevolgen voor de risicoverevening 2011.
De verrekenpercentages over 2007 zijn wel gebruikt voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage voor een specifiek vereveningscriterium in 2012, namelijk de meerjarig hoge kosten (MHK). De vormgeving van de MHK is zodanig dat ik inschat dat de normbedragen voor MHK niet of nauwelijks gevoelig zullen zijn voor de foutieve verrekenpercentages over 2007. Wel zal het leiden tot enige onzekerheid in de ex ante geraamde aantallen verzekerden die vallen binnen het MHK-vereveningscriterium. Deze onzekerheid werkt mogelijk door in de ex ante deelbijdragen, die CVZ binnenkort toe gaat kennen. Het is niet mogelijk om dit op verzekeraarsniveau in dit stadium van het proces nog te corrigeren.
De vereveningsbijdrage 2012 wordt in het vaststellingstraject op een later tijdstip door het CVZ herberekend. Een mogelijk effect van de fout wordt dan ieder geval gecorrigeerd.
Ik zal in overleg met CVZ en ZN bekijken of het nodig is om eerder tot een nieuwe raming over te gaan, opdat zorgverzekeraars eerder inzicht krijgen.

Vraag 4

Kunt u aangeven met welke extra onzekerheden zorgverzekeraars hierdoor te maken hebben bij de financiële afronding van de jaren 2007 tot en met heden, bovenop de reeds bestaande onzekerheden als de nog niet definitief afgerekende Hoge Kostenverevening 2005 en de Hoge Kosten Compensatie 2008, 2009 en 2010, de macronacalculatie van de kosten in 2008, 2009 en 2010 die nog plaatsvindt, de onbekende hoogte van de schadelast (over- en onderfinanciering) voor de jaren 2009 en 2010 en de nog te bepalen definitieve verhouding tussen vaste en variabele kosten voor de jaren 2009 en 2010?

Nee, op dit moment is het financiële effect van de fout in de HKC 2007 nog niet bekend.
De onzekerheid die in ieder geval optreedt is de vraag of en voor welk bedrag een herberekening plaatsvindt bij de verzekeraars op hun reeds ontvangen bijdrage uit de HKC. Een eventuele bijstelling in de HKC 2007 heeft geen invloed op overige aspecten die genoemd worden.

Vraag 5

Wat is naar uw inschatting het gevolg van deze extra onzekerheid voor het gemiddeld af te dekken risico per 100 000 verzekerden voor zorgverzekeraars?

Het effect op de HKC 2007 is nog niet bekend, en dus ook het effect op het risico niet.

Vraag 6

Wat zijn naar uw inschatting de gevolgen van de vijf openstaande boekjaren 2007 tot en met heden voor de premie van de basisverzekering in 2012?

Er kan geen inschatting worden gemaakt van deze gevolgen. Zorgverzekeraars houden in hun premiestelling rekening met de bijdragen vanuit de risicoverevening en met onzekerheden in de hoogte van de kosten, over openstaande jaren. Voor de jaren 2008 tot en met 2011 heeft nog geen definitieve vaststelling van de vereveningsbijdrage plaatsgevonden en zolang een boekjaar in termen van de risicoverevening niet is afgesloten blijft er enige mate van onzekerheid bestaan. Naarmate de tijd vordert komt er wel steeds meer informatie beschikbaar, en wordt de onzekerheid in principe steeds kleiner.
Wel heeft het CVZ aangegeven dat het in algemene zin kan aangeven wat de richting van de verandering zal zijn voor de HKC 2007. Door te hoog vastgestelde verrekenpercentage zullen zorgverzekeraars die veel verzekerden hebben die zorg gebruiken in academische ziekenhuizen, vermoedelijk een te hoge inbreng in de HKC hebben gehad. Het CVZ kan het effect niet per zorgverzekeraar in kaart brengen. Zorgverzekeraars kunnen dit effect wel zelf inschatten met de voorlopige nieuwe verrekenpercentages, die inmiddels (onder voorbehoud van een goedkeurende accountantsverklaring) via ZN aan zorgverzekeraars beschikbaar zijn gesteld. Op die manier kunnen zorgverzekeraars deze informatie meewegen in de premieberekening voor 2012.
Er is echter geen vertaling te maken van dit enkele feit naar de premiestelling van 2012, mede gelet op het feit dat verzekeraars ieder hun eigen beleid zullen hanteren over hoe om te gaan met onzekerheden.

Vraag 7

Betrekt u het totaal van de onzekerheden voor zorgverzekeraars bij uw beleidsvoornemens voor 2012 en bent u bereid om op basis van deze extra onzekerheid, veroorzaakt door een rekenfout van de NZa, uw beleidsvoornemens aan te passen?

Elk jaar betrek ik de onzekerheden voor het betreffende vereveningsjaar bij de vaststelling van de ex post compensatie binnen de risicoverevening. Ik zie in de onderhavige rekenfout geen aanleiding mijn beleidsvoornemens aan te passen.

Vraag 8

Is er bij deze omissie sprake van een incident of is er in het verleden vaker sprake geweest van omissies bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en/of NZa bij de afrekening van verzekeraars?

Er is nog niet eerder een fout gemaakt die er toe heeft geleid dat een definitieve afrekening deels moet worden overgedaan.

Vraag 9

Welke maatregelen treft u om omissies in de toekomst te voorkomen?

Ik heb de NZa aangesproken op de omissie. In het traject van de verwerking van de opbrengstresultaten in de risicoverevening zijn door de NZa en het CVZ afspraken gemaakt over de aanlevering van gegevens en controle op de juistheid daarvan. Daarbij speelt de externe accountant ook een rol. Naar aanleiding van de fout zijn aanvullende afspraken gemaakt over uitbreiding van deze controle. Of verdere intensivering hiervan nodig is, zal ik de komende tijd met betrokken partijen nagaan. Daarnaast is het CVZ zelf bezig om het interne proces, waarbij de door de NZa geleverde gegevens in de risicoverevening worden verwerkt, te laten toetsen (certificeren) door een externe accountant.

Vraag 10

Wie is naar uw mening verantwoordelijk voor de fout in de afrekening van verzekeraars, het CVZ, de NZa of beide toezichthouders?

De fout is gemaakt bij de NZa. Maar ik concentreer mij liever op het inventariseren van de consequenties van de fout in de verrekenpercentages 2007, het herstellen van deze eventuele consequenties en het voorkomen van herhaling.

Vraag 11

Waarom informeert de ene toezichthouder (het CVZ) marktpartijen over fouten van een andere toezichthouder (de NZa)?

De reden hiervoor is dat het effect van de verrekenpercentages tot uitdrukking kwam in de HKC binnen de risicoverevening.
Overigens is het CVZ geen toezichthouder. Het CVZ voert de risicoverevening uit en stelt de hoogte van de vereveningsbijdrage voor elke zorgverzekeraar vast. Om die reden heeft het CVZ zorgverzekeraars geïnformeerd over de foutieve verrekenpercentages 2007.

Vraag 12

Kunt u toelichten wat de verantwoordelijkheden van en de onderlinge rolverdeling tussen het CVZ en de NZa zijn bij de diverse afrekeningen en is dit voor zorgverzekeraars voldoende duidelijk?

De rolverdeling is duidelijk. De NZa bepaalt de tarieven van de ziekenhuizen. De kostenopgaven die zorgverzekeraars doen ten behoeve van de risicoverevening worden gebaseerd op de declaraties van ziekenhuizen. Doordat er sprake is van opbrengstresultaten moeten de oorspronkelijke gedeclareerde tarieven gecorrigeerd worden ten behoeve van de HKC-opgave. Het CVZ verwerkt deze gegevens in de risicoverevening en stelt op basis daarvan de vereveningsbijdrage voor iedere zorgverzekeraar vast.

Vraag 13

Wat vindt u van het idee om berekeningen van het CVZ en de NZa voortaan te voorzien van een accountantsverklaring?

Ik zal deze suggestie meenemen bij het maken van afspraken om herhaling te voorkomen.

Vraag 14

Wie draait er op voor de extra kosten en accountantsverklaringen die gepaard gaan met het opnieuw aanleveren van gegevens over de jaren 2007 tot en met heden?

Op dit moment hoeven alleen de gegevens voor de hogekostencompensatie 2007 opnieuw aangeleverd te worden. De kosten die daarmee gepaard gaan komen ten laste van de zorgverzekeraars.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek van TNS Nipo, waaruit blijkt dat het percentage rokende Nederlanders in het tweede kwartaal van 2011 is gedaald naar 24,3% vergeleken met 26,5% een jaar eerder?1

In het eerste kwartaal van dit jaar was het percentage rokers al gedaald naar 24%. Dat deze trend zich nu voortzet, is natuurlijk zeer goed nieuws. De belangrijkste doelstellingen binnen mijn tabaksontmoedigingsbeleid blijven de daling van het aantal rokers, het voorkomen dat jongeren beginnen met roken en het zorgen voor een rookvrije publieke ruimte.

Vraag 2

Deelt u de inschatting dat de daling van het percentage rokers (mede) wordt veroorzaakt door de introductie van de stoppen-met-roken-vergoeding sinds 1 januari 2011?

Dat is nog niet met zekerheid te zeggen. Het aantal stoppogingen lijkt tot nu toe niet hoger dan in andere jaren. Wel is het beroep op gedragsmatige ondersteuning toegenomen. Overigens werd die ondersteuning in 2010 ook al vergoed, maar dit was bij weinig verzekerden bekend. Recentelijk zijn er ook signalen, vanuit de farmaceutische bedrijven dat het gebruik van ondersteunende medicatie en nicotinevervangende middelen is gestegen. Het is nog te vroeg voor een echte onderbouwing, maar het lijkt erop dat de stoppogingen, waarbij dus vaker gebruik gemaakt wordt van ondersteuning, effectiever zijn dan stoppen zonder hulp.

Vraag 3

Verwacht u dat door het schrappen van de vergoeding voor de stoppen-met-rokenprogramma’s het percentage rokers zal stijgen? Zo ja, in welke mate verwacht u dat de ziektekosten ten gevolge van een groter aantal rokers in de bevolking zullen stijgen? Zo nee, waarom niet?

Nee, dat verwacht ik niet. Voor alle duidelijkheid: niet alle stoppen met roken ondersteuning wordt geschrapt. De korte stopadviezen zoals huisartsen, medisch specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen geven als onderdeel van hun gebruikelijke zorgcontacten en de intensievere vormen van begeleiding gericht op gedragsverandering (een serie van tenminste vier contacten, alleen of in groepsverband) komen nog steeds voor vergoeding in aanmerking. Begeleiding van gemotiveerde stoppers met roken blijft dus verzekerde zorg.
In de afgelopen twee jaar is bovendien veel gedaan aan het ontwikkelen van goede stoppen met roken zorg. Ook is een kwaliteitsregister opgezet, waardoor het voor zorgverzekeraars eenvoudiger wordt om goede stoppen met roken zorg in te kopen. De mogelijkheden voor ondersteuning bij een stoppoging zijn bij rokers nu veel beter bekend dan voorheen.
Deze ontwikkelingen worden niet teruggedraaid doordat stoppers vanaf volgend jaar medicatie of nicotinevervangers zelf moeten betalen of wellicht via hun aanvullende verzekering vergoed krijgen.

Vraag 4

Bent u, na het zien van deze positieve effecten, bereid op uw besluit ten aanzien van het schrappen van de vergoeding van stoppen-met-roken-programma’s terug te komen? Zo nee, waarom niet?

Zie ook het antwoord op vraag 3.
Alleen de kosten voor ondersteunende geneesmiddelen worden niet meer vergoed (zorgverzekeraars kunnen deze vergoeding wel opnemen in de aanvullende verzekering). Het wegvallen van de vergoeding voor de kosten van de geneesmiddelen kunnen mensen zelf opvangen met het geld dat ze besparen door niet meer te roken.

Vraag 5

Op welke wijze gaat u vanaf 1 januari 2012 het aantal rokers en de schade door tabaksgebruik terugdringen?

Een groot deel van het tabaksontmoedigingsbeleid blijft vanaf 2012 onveranderd van kracht, zoals de leeftijdsgrenzen voor de verkoop van tabak, belasting- en prijsbeleid gericht op vermindering van tabaksgebruik, een volledig reclameverbod en de bescherming tegen meeroken op het werk, in het openbaar vervoer, horeca en andere openbare ruimten. Ook blijf ik volwassenen en jongeren informeren over de schadelijke gevolgen van roken.
Het tabakontmoedigingsbeleid zal, als onderdeel van het leefstijlbeleid, nog meer dan voorheen, integraal worden vormgegeven. Bijvoorbeeld de informatie en voorlichting aan jongeren zal gaan over de weerbaarheid in relatie tot middelengebruik. Tabak is daarbinnen één van de onderwerpen. Ook zullen bestaande (zorg)structuren beter worden benut voor advies op maat.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) dat de mammaprint kwalificeert als een voorziening die bij de behandeling van mammacarcinoom niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en derhalve niet behoort tot de te verzekerde prestatie geneeskundige zorg? Zijn er inmiddels meer gegevens beschikbaar op basis waarvan het CVZ tot een ander advies zou kunnen komen?1

Op grond van de Zorgverzekeringswetgeving is een interventie van geneeskundige aard een te verzekeren prestatie als deze voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Dit is één van de voorwaarden om voor vergoeding op grond van de basisverzekering in aanmerking te komen. Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) heeft tot wettelijke taak om die beoordeling te doen. Voor zover het de beoordeling van testen betreft: het CVZ heeft zeer recent een rapport uitgebracht dat beschrijft wat hierbij komt kijken2. De volgende passage is een rechtstreeks citaat uit dat rapport:
«Het CVZ beoordeelt als pakketbeheerder interventies op basis van gezondheidsuitkomsten voor patiënten. Dat geldt zowel voor therapeutische interventies, als ook voor tests. We gaan er vanuit dat medische tests niet alleen beoordeeld moeten worden op hun intrinsieke waarde, maar vooral ook op hun gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. Het CVZ is als pakketbeheerder van opvatting dat betaling vanuit de basisverzekering (collectieve middelen), waarvoor een beroep op de solidariteit van alle verzekerden wordt gedaan, alleen gerechtvaardigd is als de interventie (in casu ook de medische test) daadwerkelijk nuttig is voor de gezondheid van degenen die de interventie ondergaan. Dat betekent dat in de visie van het CVZ een medische test alleen beschouwd kan worden als zorg conform «de stand van de wetenschap en praktijk» als aangetoond of aannemelijk gemaakt is dat toepassing van de test tot gezondheidswinst bij patiënten leidt. De medische test moet – kort gezegd – klinisch nut (clinical utility) hebben.
Klinisch nut doelt op een verbetering van de gezondheid van patiënten die de test ondergaan. Of er klinisch nut zal zijn hangt mede af van de behandeling in brede zin, die de patiënt krijgt nadat deze de test heeft ondergaan. De behandeling in brede zin die volgt op de test zal dus ook in de beoordeling van klinisch nut meewegen. Dit betekent dat voor het CVZ onderwerp van beoordeling zal zijn: de test-plus-behandelingstrategie. De term «behandeling in brede zin» omvat alle interventies die op basis van de test toegepast worden en invloed hebben op de uiteindelijke uitkomst voor de patiënt. Deze interventies kunnen zeer divers zijn en bijvoorbeeld bestaan uit therapeutische ingrepen, medicatie, aanvullende tests of wachtperiodes.» (Einde citaat).
Uit dit beoordelingskader komt helder naar voren dat het «klinisch nut» van de Mammaprint dus bepaald moet worden. Een enkelvoudige vergelijking tussen de Mammaprint en andere genexpressietesten op prijs of testresultaat geeft daarop geen bruikbaar antwoord.
Het CVZ heeft op 29 oktober 2010 uitspraak gedaan met betrekking tot het klinisch nut van de Mammaprint en merkte daarbij onder meer het volgende op:
«De beschikbare literatuur is uitsluitend gebaseerd op retrospectief onderzoek, die de uitkomsten van de Mammaprint, de standaard risicoprofileringstests en de werkelijke overlevingsuitkomsten beschrijft. Belangrijk nadeel hierbij is dat de geïncludeerde patiëntengroepen verschillende behandelingen hebben ondergaan die mogelijkerwijs de overleving hebben beïnvloed en daarmee tevens de associatie van de Mammaprint-uitkomst en de prognose op ziektebeloop.» (Einde citaat).
Er zijn kortom nog geen gegevens beschikbaar die aantonen dat wel of geen behandeling met chemotherapie naar aanleiding van de Mammaprint-uitslag daadwerkelijk leidt tot gezondheidswinst en dus «klinisch nut» heeft. Daarmee voldoet de medische test Mammaprint niet aan het criterium stand van wetenschap en praktijk. Het CVZ kon op grond van het gehanteerde toetsingskader voor diagnostische tests en de beschikbare gegevens niet tot een ander oordeel komen. Het CVZ is de deskundige ter zake, ik heb daar dus geen oordeel over.
Uit de nu lopende MINDACT-trial, een prospectieve gerandomiseerde multicenter studie, waarbij toepassing van de Mammaprint wordt vergeleken met standaard klinische risicoschattingen, zal moeten blijken of toepassing daadwerkelijk zal leiden tot gezondheidswinst (klinisch nut).
Zolang klinisch nut niet bepaald is, is de vraag of de kosten opwegen tegen de gezondheidswinst niet aan de orde. Het is – in dit stadium – derhalve nog geen financieel vraagstuk.

Vraag 2

Wat is uw opvatting over het feit sommige zorgverzekeraars er zelf voor hebben gekozen mammaprint te vergoeden? Waarom zouden zij dit doen als het volgens het CVZ niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk? Heeft u hiervoor een verklaring?2

Omdat de Mammaprint niet voldoet aan het criterium «stand van de wetenschap en praktijk» mag deze niet worden vergoed op grond van de in de Zorgverzekeringswet geregelde zorgverzekering. Verzekeraars mogen de Mammaprint wel vergoeden uit hun eigen middelen, bijvoorbeeld de aanvullende verzekering. Dat doen ook enkele ziektekostenverzekeraars.
De pakketten van de aanvullende ziektekostenverzekeringen verschillen alle in onder meer omvang van de dekking en de kosten. Het is aan de ziektekostenverzekeraars zelf om hier keuzes in te maken en daarmee te proberen een aanvullende ziektekostenverzekering aan te bieden die aantrekkelijker is voor potentiële verzekerden dan die van de andere ziektekostenverzekeraars. Dit kwalificeer ik niet als ongewenste ongelijkheid voor verzekerden. Bij de keuzes welke zorg uit eigen middelen wordt bekostigd en hoe het aanvullend pakket wordt ingericht spelen diverse overwegingen een rol. Enkele van de overwegingen van enkele ziektekostenverzekeraars die hebben besloten de Mammaprint uit eigen middelen te vergoeden zijn gegeven op de internetpagina waarnaar u in voetnoot 2 verwijst.
Ook als zorgverzekeraars niet betalen kunnen aanbieders van zorg, als zij dat zouden willen, de Mammaprint toepassen. Dan betalen zij dat zelf, die budgetvrijheid hebben zij.

Vraag 3

Van welk geld betalen de zorgverzekeraars die zelf besloten hebben mammaprint te vergoeden dit? Is dit toegestaan? Zo nee, wat gaat u hiertegen ondernemen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat er sprake is van ongewenste ongelijkheid tussen verzekerden indien een mogelijk waardevolle zorginnovatie door de ene zorgverzekeraar niet wordt vergoed en door de andere wel? Zo ja, bent u bereid in overleg te treden met de zorgverzekeraars en het CVZ over het beleid ten aanzien van mammaprint? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Kunt u helder uiteenzetten op basis van welk criterium de mammaprint niet in aanmerking komt voor vergoeding? Is het niet werkzaam? Zijn er goedkopere genexpressietesten of andere toepassingen met betrekking tot biomarkers die hetzelfde resultaat bewerkstelligen of zelfs beter werken? Of is het een centenkwestie, namelijk dat het CVZ de gezondheidswinst of winst aan levensverwachting niet vindt opwegen tegen de kosten? Wat is uw opvatting in dezen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 6

Bent u het eens met de huidige staatssecretaris van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap die zich toendertijd als Kamerlid sterk maakte voor de mammaprint en zich ergerde aan de trage implementatie van zorginnovaties?3 Zo ja, deelt u de mening dat deze innovatie dan toegankelijk moet worden voor alle burgers via de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Ik ben het eens met de heer Zijlstra dat de procedure voor toelating van innovaties tot het pakket van de basisverzekering dient te worden verbeterd. In het Regeerakkoord is reeds vastgelegd dat over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het verzekerd pakket meer eenduidig, samenhangend en consequent zal worden besloten.
Evenals voor reeds bestaande behandelmethoden het geval is dienen ook nieuwe behandelmethoden echter wel in overeenstemming te zijn met de stand van wetenschap en praktijk en tevens aan de vier pakketcriteria te voldoen (noodzakelijk, effectief, kosteneffectief en uitvoerbaar) om voor vergoeding op basis van de zorgverzekering in aanmerking te komen. Dit is nodig om het solidariteitsbeginsel in stand te kunnen houden, de kosten van de gezondheidszorg beheersbaar te houden en de kwaliteit van de verzekerde zorg te garanderen.
Aangezien de Mammaprint niet aan de bovenstaande criteria voldoet komt deze vooralsnog niet in aanmerking voor vergoeding op grond van de basisverzekering. De mening dat dit wel het geval zou moeten zijn deel ik derhalve niet. Ik verwijs in dit kader ook naar mijn antwoord op de vragen 1 en 5.
De voorwaardelijke toelating kan een goed instrument zijn om te kunnen beslissen over de toelating van nieuwe behandelmethoden tot het pakket van de basisverzekering. Op dit moment ligt er een voorstel voor advies bij de Raad van State tot wijziging van het Besluit Zorgverzekering, waarin de voorwaardelijke toelating wordt geïntroduceerd. Dit voorstel heb ik per brief van 10 juni 2011 aan de Tweede Kamer voorgelegd.5

Vraag 7

Herinnert u zich de dringende oproep van bovengenoemd voormalig Kamerlid aan de toenmalige minister om «eens wat aan mammaprint te doen»? Op welke wijze is door uw voorganger aan deze oproep gehoor gegeven en op welke wijze geeft u hier een vervolg aan nu u zelf aan het roer staat?4

Ja. Het ZorgInnovatiePlatform (ZIP), een samenwerkingsverband van het Ministerie van VWS, het CVZ, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en ZonMw, heeft laten onderzoeken wat de redenen waren waarom de Mammaprint niet was toegelaten tot het basispakket. De conclusie die werd getrokken was dat de Mammaprint niet voldeed aan de voorwaarden voor opneming in de zorgverzekering omdat deze niet voldeed aan het criterium «stand van wetenschap en praktijk», dat uitsluit dat zorg die zich in een experimentele fase bevindt vergoed kan worden vanuit de basisverzekering.
Op 29 oktober 2010 heeft het CVZ officieel advies uitgebracht over het klinisch nut van de Mammaprint, dat wil zeggen of de behandeling naar aanleiding van de test zodanig wordt beïnvloed dat dit gezondheidswinst oplevert voor de patiënt. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik uitgebreid ingegaan op dit advies. Daar heb ik ook reeds opgemerkt dat de volgende stap is om het klinisch nut van de Mammaprint aan te tonen, en dat dit zal moeten blijken uit de nu lopende MINDACT-trial.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het zinvol kan zijn om innovatieve behandelingen en hulpmiddelen in ieder geval tijdelijk op te nemen in de basisverzekering totdat er meer gegevens beschikbaar zijn over de stand van wetenschap en praktijk? Zo ja, wilt u toelichten of u het zinvol vindt om mammaprint op te nemen in de basisverzekering? Zo nee, waarom niet?

Nee ik deel die mening niet. Het verzekerde pakket zou op die wijze op onacceptabele wijze verbreed worden met zorgaanspraken waarvan niet eens vaststaat of ze uiteindelijk werkzaam zullen zijn en wat hun klinisch nut is. Dit is geheel contrair ook aan de afspraken in het Regeerakkoord waarin gesteld wordt dat er juist sprake dient te zijn van stringent pakketbeheer.
Ik neem het oordeel van CVZ over en ben met hen van mening dat de Mammaprint gelet op de thans beschikbare informatie nu niet in het verzekerde pakket thuishoort. In mijn antwoord op de vragen 1 en 5 ben ik nader ingegaan op het toetsingskader dat door CVZ bij het trekken van die conclusie is toegepast.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Noodklok zorggroepen: ketenzorg strandt»1 en op het bericht «Contractering Zorggroepen in Nederland» van de Adviesgroep Ketenzorg (LHV, VHN) en De Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG)?2

Het feit dat de contractering van de zorgprogramma’s rond longaandoeningen (COPD) en vasculair risicomanagement (VRM) voor een aantal zorggroepen niet vlekkeloos verloopt heeft er naar mijn mening mee te maken met het feit dat pas sinds vorig jaar de nieuwe wijze van bekostigen is ingevoerd. Met diabetes is de afgelopen jaren al meer ervaring opgedaan dan bij COPD en VRM en hierbij verloopt contractering, volgens achterliggende rapportage, bij 94% van de zorggroepen dan ook goed.

Vraag 2

Wat vindt u van de signalering dat zorggroepen vaak grote problemen ondervinden bij het sluiten van contracten met zorgverzekeraars?

Ik zou het betreuren als contracteringsproblemen het verlenen van integrale zorg in de weg staan. Goede integrale basiszorg in de buurt is essentieel voor mensen en hun gezondheid, zeker voor mensen met een chronische aandoening. Integrale (keten- of netwerk)zorg vind ik ook van belang om op termijn zorgkosten te kunnen vermijden. Ik vind het daarom van groot belang dat ontwikkelingen worden voortgezet en verwacht van partijen dat de ervaren problemen goed worden bekeken en besproken en dat op basis daarvan oplossingen voor gesignaleerde knelpunten gevonden worden.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de genoemde problemen gewenste ontwikkelingen in de ketenzorg in de weg staan, die zowel de zorg kunnen verbeteren als de kosten voor de geleverde zorg kunnen verminderen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat het zorgelijk is dat zorgverzekeraars allemaal hun eigen eisen stellen en weinig flexibel zijn?

Van zorgverzekeraars verwacht ik dat zij lokaal en regionaal zorg inkopen in een goede kwaliteit/prijsverhouding, die aansluit bij de zorgbehoeften van hun verzekerden. Het is logisch dat zorgverzekeraars ten aanzien van de inkoop verschillende eisen kunnen stellen. Voor zover de verschillende eisen betrekking hebben op basaliteiten als bereikbaarheid, kwaliteit en veiligheid, doorverwijsgedrag et cetera, valt op de diversiteit naar mijn mening niets af te dingen. Ik ga er in zijn algemeenheid wel vanuit dat zorgverzekeraars rekening houden met de uitvoerbaarheid van hun contracteerbeleid voor zorgaanbieders.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het naast elkaar bestaan van integrale bekostiging en financiering met behulp van een koptarief remmend werkt op de verdere ontwikkeling van de ketenzorg?

Bij de invoering van integrale bekostiging is afgesproken dat tijdens de overgangsperiode (2010 tot en met 2012) ketenzorg zowel via integrale bekostiging als via een koptarief bekostigd mag worden. Ik realiseer mij dat twee bekostigingssystemen naast elkaar in sommige gevallen tot problemen kunnen leiden. Op dit moment is de evaluatiecommissie Integrale Bekostiging bezig met de evaluatiestudie naar de integrale bekostiging voor ketenzorg. De commissie kijkt ook naar de uitvoeringsaspecten van de huidige situatie. Ik verwacht de eindevaluatie van de commissie medio 2012. Mede op basis van die evaluatie zal ik een besluit nemen over het al dan niet eindigen van de overgangssituatie.

Vraag 6

Welke stappen gaat u nemen om het afsluiten van contracten in de ketenzorg te verbeteren, of zelfs om te voorkomen dat ketenzorg strandt?

De begeleidingscommissie integrale bekostiging ondersteunt veldpartijen bij de invoering en contractering van ketenzorg, onder meer door een instrument te ontwikkelen waarmee de transparantie over de gecontracteerde zorg, zoals zorgzwaarte van de populatie, wordt vergroot. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars bezien momenteel in hoeverre dit instrument al bruikbaar is voor de contracteerronde 2012.

Vraag 7

Zijn er cijfers beschikbaar over de gemiddelde kosten voor een behandeling die wordt uigevoerd door een zorggroep, in vergelijking met de gemiddelde kosten voor een zelfde behandeling in de tweede lijn? Zo ja, kunt u de Kamer deze cijfers toezenden? Zo nee, bent u bereid hiernaar onderzoek te doen?

Op dit moment beschik ik niet over actuele cijfers over gemiddelde kosten van zorg voor chronisch zieken in de eerste lijn of de tweede lijn. In het kader van vraagstukken rondom substitutie en ketenzorg worden er op dit moment wel verschillende onderzoeken verricht, onder andere door het RIVM. De Evaluatiecommissie Integrale bekostiging zal deze gegevens ook meenemen in de eindevaluatie.

Vraag 1

Vindt u het acceptabel dat zorgverzekeraars medische dossiers kunnen inzien zonder dat toestemming van de verzekerde wordt gevraagd? Zo nee, waarom niet?1

Er is voor de toegang van zorgverzekeraars tot medische gegevens een zorgvuldige regeling getroffen. Die regeling geldt zowel voor de Zvw, de AWBZ als de aanvullende verzekering. Deze regeling is afgestemd met de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF), de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (KNMG), GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en vastgesteld op basis van advisering door het College bescherming persoonsgegevens (CBP).

Vraag 2

Heeft u inzicht in welke mate de regels omtrent privacy van medische persoonsgegevens worden nageleefd door zorgverzekeraars? Zo ja, wilt u de Kamer hierover informeren? Zo nee, bent u bereid dit uit te zoeken?

De NZa heeft in 2007 een uitgebreide nulmeting verricht op de naleving van de privacyregelgeving door zorgverzekeraars. Het doel van de nulmeting was om inzicht te verkrijgen in de organisatorische en technische maatregelen die zorgverzekeraars hadden getroffen voor de bescherming van persoonsgegevens, hoe deze maatregelen werden gewaarborgd en of de getroffen maatregelen voldeden aan wat bij wet- en regelgeving is bepaald. Naar aanleiding van de bevindingen van de nulmeting heeft de NZa in 2008 een follow up onderzoek verricht. Dit had als doel om vast te stellen of alle zorgverzekeraars (inmiddels) de noodzakelijke organisatorische maatregelen hadden getroffen om op een adequate wijze uitvoering te kunnen geven aan de naleving van de privacyregelgeving. Dat bleek in voldoende mate het geval te zijn.
Voorts verwijs ik u ook naar mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 3

Vindt u het met het oog op de zorgvuldigheid en veiligheid wenselijk dat zorginstellingen medische gegevens uit dossiers per post opsturen naar de zorgverzekeraar die de controle houdt? Zo nee, welke actie gaat u hierop ondernemen? Zo ja, wilt u toelichten waarom?

Het is niet ongebruikelijk deze gegevens per post te versturen. Binnen de post zijn voldoende waarborgen (aangetekend versturen, track & trace) mogelijk voor een zorgvuldige en veilige verzending van deze gegevens.

Vraag 4

Onderschrijft u, met het oog op de medische privacy, dat medische dossiers alleen op locatie van de gecontroleerde zorginstellingen en met toestemming van de verzekerde te bezichtigen zijn door zorgverzekeraars? Zo nee, waarom niet?

Niet is in te zien waarom detailcontrole uitsluitend moet plaatsvinden bij de instelling. In de regelingen bedoeld in het antwoord op de eerste vraag is vastgelegd dat de detailcontrole steeds plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Uit dit voorschrift vloeit voort dat deze bepaalt welke persoonsgegevens moeten worden opgevraagd bij het uitvoeren van de controle. Hiermee is gewaarborgd dat bij de uitvoering van de detailcontrole voldoende deskundigheid beschikbaar is en adequaat (door de medisch adviseur) wordt gemotiveerd.
De zorgverzekeraar legt voorafgaand aan de detailcontrole aan de zorgaanbieder uit wat het doel is van de controle. De zorgaanbieder kan daarover vragen stellen die de verzekeraar met inachtneming van de regeling naar beste weten beantwoordt. Een zorgaanbieder kan in een voorkomend geval gemotiveerd aangeven bij een verzekeraar waarom hij van mening is dat in dat geval niet aan de in de regeling gestelde eisen is voldaan. De verzekeraar zal naar aanleiding daarvan de noodzaak tot inzet van het controle-instrument nader motiveren en toelichten. Waar bij nader inzien blijkt dat het controledoel ook zonder het betreffende instrument kan worden gerealiseerd, is een andere oplossing aangewezen. Het voorgaande laat onverlet dat de zorgaanbieder ook de medisch adviseur van de zorgverzekeraar om een (nadere) toelichting kan vragen. Mocht de verzekeraar in voorkomend geval van mening blijven dat de inzet van het betreffende controle-instrument noodzakelijk is en de zorgaanbieder blijft van mening dat niet aan de eisen van de regeling is voldaan, dan zal de verzekeraar in overweging nemen of hij een juridische procedure zal entameren.
Bovenstaande procedure is geheel in overeenstemming met de regeling.

Vraag 5

Deelt u de mening dat medische dossiers uitsluitend in behandeling zouden mogen worden genomen door medisch geschoolde adviseurs die gebonden zijn aan het medisch beroepsgeheim en niet door andere kantoormedewerkers? Zo nee, waarom niet?

In de regeling is bepaald dat detailcontrole plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar en dat deze op verzoek van de zorgaanbieder bij de detailcontrole aanwezig is. Hieruit vloeit voort dat de medisch adviseur bepaalt welke persoonsgegevens moeten worden opgevraagd bij het uitvoeren van de controle. De daarbij ingeschakelde medewerkers hebben een van de medisch adviseur afgeleide geheimhoudingsplicht.

Vraag 6

Op welke wijze ziet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) intensiever toe op de uitvoering van materiële controles met betrekking tot inzage van (medische) persoonsgegevens door zorgverzekeraars, sinds zorgverzekeraars ingevolge de nieuwe ministeriële regeling op basis van de Zorgverzekeringswet geen toestemming meer nodig hebben van verzekerden om deze gegevens in te kunnen zien?2

De nieuwe regeling heeft hierin geen beleidswijziging gebracht. Ook onder de oude regeling was geen toestemming van de verzekerde nodig.
De NZa besteedt intensiever aandacht aan materiële controles vanwege het in het regeerakkoord opgenomen onderwerp over intensivering van het rechtmatigheidsonderzoek. Dit krijgt bij het lopende onderzoek Zvw 2010 gestalte door het aspect materiële controle verdiepend te onderzoeken. Via het informatiemodel uitvoeringsverslag 2011 en het controleprotocol 2011 heeft de NZa de verantwoording en controle voorschriften voor de zorgverzekeraars over de materiële controle aangescherpt. Ten algemene valt het op dat zorgverzekeraars in beperkte mate verdiepende controles aan de hand van medische dossiers uitvoeren. Tegelijkertijd constateren we dat er – wellicht door de in de regeling omschreven heldere procedure en bevoegdheden – een countervailing power van de zorgaanbieders bestaat waarbij in het algemeen alleen goed onderbouwde verzoeken van de zorgverzekeraars tot inzage in de medische dossiers leiden.

Vraag 7

Deelt u de mening, met het oog op de privacy, dat een verzekerde te allen tijde toestemming gevraagd dient te worden zodra (medische) gegevens gecontroleerd worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit waarborgen?

Nee, zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 8

Wat is het oordeel van het College bescherming persoonsgegevens (CBP) met betrekking tot inzage van (medische) persoonsgegevens die door zorgverzekeraars tijdens controles worden ingezien?

In de Zvw is de wettelijke basis gelegd voor (onder omstandigheden ook) inzage in medische dossiers door zorgverzekeraars indien en voor zover een dergelijke verwerking van medische persoonsgegevens noodzakelijk is voor de uitvoering van de Zvw. In de Regeling zorgverzekering is nader uitgewerkt hoe en onder welke omstandigheden zorgverzekeraars van die mogelijkheid gebruik kunnen maken bij materiële controle. In de regeling wordt beoogd een zorgvuldige en proportionele werkwijze van zorgverzekeraars te waarborgen door het voorschrijven van een stapsgewijze opbouw van die materiële controle. De zorgverzekeraar mag stappen in een volgende fase (met instrumenten die een grotere inbreuk maken op de persoonlijke levenssfeer van patiënten) niet eerder zetten dan nadat is vastgesteld dat met de stappen in de voorgaande fase niet kan worden volstaan om het door de zorgverzekeraar vastgestelde doel van de materiële controle te bereiken. Detailcontrole (in laatste instantie ook in de vorm van inzage in medische dossiers) is daardoor slechts mogelijk als de zorgverzekeraar kan aantonen dat minder ingrijpende stappen het doel van de materiële controle niet kan worden bereikt. Inzage in medische dossiers kan dus uitsluitend plaatsvinden als uiterste middel, indien de proportionaliteit daarvan kan worden gemotiveerd. Het aldus inbouwen van waarborgen voor zorgvuldigheid en proportionaliteit is conform de advisering van het CBP ter zake.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Verzekeraar verwijst patiënt ongegrond»?1

Verwijzen is een zaak van zorgverleners zoals huisartsen en specialisten. Een verzekeraar heeft geen officiële verwijsfunctie. Als verzekerden daarom vragen, geeft Achmea, zoals ook veel andere verzekeraars, wel informatie en adviezen over zorgverleners en behandelingen. De verzekerde beslist zelf wat hij of zij met het advies van de zorgverzekeraar doet.
Bij de advisering maakt Achmea gebruik van informatie over bijvoorbeeld wachttijden en kwaliteitsnormen van beroepsgroepen. Daarnaast gebruikt Achmea waar mogelijk het resultaat uit haar eigen kwaliteitsbenchmark. Deze wordt samengesteld op basis van de uitvraag van Zichtbare Zorg, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de uitvraag van Zorgverzekeraars Nederland. Ook de resultaten van de lopende patiëntbelevingsonderzoeken (CQ-index) worden daarin verwerkt.
Het CVZ heeft onlangs uitgesproken dat het gebruik van de Da Vinci robot voor een radicale prostatectomie even effectief is als de andere operatieve behandelingen en dat het uiteindelijke resultaat van de ingreep mede wordt bepaald door de vaardigheiden van de zorgverlener en de eventuele comorbiditeit van de betreffende patiënt.
De bewering in de namens Achmea verstuurde e-mail, die in het artikel van Medisch Contact wordt aangehaald, dat «de Da Vinci-methode minder dan 10 procent kans op complicaties geeft (zoals incontinentie en napijn) terwijl dit bij de traditionele methode 90 procent is» is onjuist. Dat is niet zorgvuldig.

Vraag 2

Deelt u de mening dat hier onzorgvuldig gehandeld is door Achmea?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Bent u bereid na te gaan hoeveel patiënten door Achmea verkeerd zijn voorgelicht over prostaatoperaties? Zo ja, hoe worden deze patiënten op de hoogte gesteld van het feit dat zij verkeerde informatie hebben ontvangen. Zo nee, waarom niet?

Achmea heeft hier zelf onderzoek naar gedaan. In alle verstuurde berichten aan verzekerden van het afgelopen half jaar over prostaatbehandelingen (54 stuks) zijn twee berichten gevonden met de onjuiste voorlichting, waaronder het geval dat in Medisch Contact aandacht heeft gekregen. Zonder daarover 100% zekerheid te kunnen geven (vragen kunnen ook mondeling zijn afgehandeld) heeft
Achmea op basis van het gedane onderzoek de stellige indruk dat de onjuiste informatieverstrekking op zeer beperkte schaal heeft plaatsgevonden. Inmiddels is ook de interne procedure aangepast om verdere onjuiste informatieverstrekking te voorkomen.

Vraag 4

Bent u bereid de juistheid van de verwijzingen van alle zorgverzekeraars te onderzoeken?

Mede op basis van het antwoord op vraag 3 zie ik geen reden om de juistheid van de informatieverstrekking door zorgverzekeraars te (laten) onderzoeken. Als aanvullend argument wil ik aanvoeren dat verzekeraars er veel aan gelegen is om zorgvuldig te zijn in de informatieverstrekking voor het behoud van een goede vertrouwensband met hun verzekerden.

Vraag 5

Welke maatregelen kunt u nemen om te zorgen dat er zo spoedig mogelijk kwaliteitsindicatoren komen voor prostaatoperaties?

Kwaliteitsindicatoren voor prostaatkanker zijn onderwerp van het Zichtbare zorg (ZiZo) programma. De indicatorenset voor een bepaalde aandoening of behandeling wordt in ZiZo verband ontwikkeld in een werkgroep waar zorgverleners, patiënten en zorgverzekeraars zitting hebben. Dit jaar is een eerste (nog niet verplichte) uitvraag voor prostaatoperaties gedaan op basis van informatie over 2010. In 2012 zal er een verplichte uitvraag volgen over de zorg die verleend is in 2011. Dit jaar komt de beroepsgroep ook met minimale volumenormen voor prostaatoperaties.

Vraag 1

Is het waar dat zorgverzekeraar Zilveren Kruis/Achmea prestatielijsten heeft gepubliceerd met betrekking tot cardiologie?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw oordeel over het gegeven dat Zilveren Kruis/Achmea tot publicatie van deze lijsten is overgegaan zonder de feiten te controleren bij de ziekenhuizen?2

De Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) heeft kwaliteitsnormen bekend gemaakt voor een aantal cardiologische behandelingen. Met ingang van 1 januari 2012 wil Zilveren Kruis Achmea voor deze behandelingen alleen die ziekenhuizen contracteren die gecontroleerd zijn door de NVVC en die voldoen aan de kwaliteitseisen. Zilveren Kruis Achmea heeft op basis hiervan bekend gemaakt welke ziekenhuizen aan de normen voldoen. In diezelfde bekendmaking heeft Zilveren Kruis Achmea ook aangegeven van welke ziekenhuizen nog niet duidelijk is of zij aan de normen voldoen, bijvoorbeeld omdat er nog geen controle door de NVVC heeft plaatsgevonden. Voor zover mijn informatie reikt baseert Zilveren Kruis haar oordeel dus op gecontroleerde feiten.

Vraag 3

Vindt u het verantwoord dat er kwaliteitslijsten worden gepubliceerd zonder dat de feiten zijn gecheckt? Waarop baseert de zorgverzekeraar zijn conclusies als ze niet op feitelijk onderzoek zijn gebaseerd? Kunt u uw antwoord toelichten?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Welke gevolgen heeft het voor ziekenhuizen en hun patiënten als een ziekenhuis slechts op basis van aannames onderaan een kwaliteitslijst van een zorgverzekeraar terecht komt?

In de betreffende lijst van Zilveren Kruis Achmea zit geen kwaliteitsvolgorde. In de lijst is alleen een onderscheid gemaakt tussen ziekenhuizen waarvan thans vaststaat dat zij voldoen aan de eisen en ziekenhuizen waarvan dat nog niet bekend is. Dit laatste kan het geval zijn omdat het ziekenhuis daarover nog met de verzekeraar in gesprek is naar aanleiding van de visitatie van de NVVC of omdat de NVVC er nog een visitatie moet uitvoeren.

Vraag 5

Erkent u dat claims over kwaliteit door zorgverzekeraars steeds meer uitgehold worden, door het gebruikt van onjuiste of verschillende lijsten? Kunt u uw antwoord toelichten?

Nee. Van onjuiste lijsten is in het onderhavige geval geen sprake. Het kan wel zijn dat verzekeraars zich in hun zorginkoop van elkaar onderscheiden. Dat is geen probleem als de criteria waarop zorgverzekeraars zich baseren voor verzekerden en ziekenhuizen transparant zijn.

Vraag 6

Hoe acht u het mogelijk dat zorgverzekeraars op kwaliteit inkopen wanneer zij kwaliteitsgegevens van zorgaanbieders ongecheckt overnemen? Hoe gaat u dit in de toekomst voorkomen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 7

Bent u bereid op te treden tegen zorgverzekeraars, die kwaliteitslijsten van zorgaanbieders publiceren zonder de feiten te controleren? Zo ja, hoe gaat u dat doen? Wilt u de Kamer daarover informeren? Zo neen, waarom laat u patiënten/verzekerden van Zilveren Kruis/Achmea in de steek?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 1

Klopt het dat zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid ten onrechte verzekerden als wanbetaler aanmeldt bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de verzekerden zo de bestuursrechtelijke premie van 130% moeten betalen? Heeft u signalen dat andere zorgverzekeraars dit doen? Hoeveel mensen zijn in de afgelopen jaren aangemeld bij het CVZ? Om hoeveel verzekeraars cq verzekerden gaat het, in welke inkomensklassen?

Dit klopt niet. Zorg en Zekerheid hanteert het incassotraject dat is ingericht conform het landelijke «Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet.» Het hanteren van dit protocol is indertijd met de zorgverzekeraars afgesproken.
Het incassotraject bestaat uit een minnelijke fase en een gerechtelijke fase. In de minnelijke fase onderneemt Zorg en Zekerheid activiteiten die moeten voorkomen dat verzekerden worden overgedragen aan de incassopartner of aan het CVZ.
Bij het uitblijven van een betaling confronteert Zorg en Zekerheid een verzekerde gedurende deze eerste vier maanden met de achterstallige premie, onder andere door het sturen van herinneringen, aanmaningen en een telefonische benadering. Zorg en Zekerheid heeft mij gemeld dat in de klantcontacten, zowel in de minnelijke- als in de gerechtelijke fase, oog bestaat voor de situatie waarin een verzekerde terecht is gekomen. In overleg met de verzekerde wordt, zo geeft Zorg en Zekerheid aan, altijd getracht een passende betaalafspraak te maken. Indien een passende afspraak niet mogelijk is wordt de verzekerde verwezen naar een schuldhulpinstantie. Indien geen betaling plaatsvindt wordt de verzekerde na zes maanden bij CVZ aangemeld.
De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) heeft aangegeven dat uit de voorgelegde geschillen (zie antwoord vraag 6) geen aanwijzingen zijn dat Zorg en Zekerheid een bepaald beleid voert als het gaat om het aanmelden van verzekerden voor de wanbetalersregeling. Ook bij andere verzekeraars heeft de SKGZ dit niet waargenomen. Ook het CVZ constateert dat Zorg en Zekerheid geen afwijkende procedures hanteert ten aanzien van het aanmelden van verzekerden voor de wanbetalersregeling.
SKGZ heeft aangegeven dat uit de geschillenpraktijk wel blijkt dat de bereidheid tot het treffen van een betalingsregeling verschilt. Sommige zorgverzekeraars gaan uit van een bepaalde termijn, – bijvoorbeeld één jaar – waarin de achterstand moet zijn ingelopen. Is dit niet haalbaar, dan komt geen regeling tot stand en volgt aanmelding.
Op 31 december 2010 waren er volgens opgave van het CVZ ruim 282 000 verzekerden in het wanbetalerstraject bij het CVZ aangemeld. Informatie over de inkomensklassen van wanbetalers wordt in november door het CBS geleverd. Op grond van de gegevens ultimo 2009 is het maandinkomen als volgt onderverdeeld: inkomen onbekend: 21%; < € 1300: 35%; € 1300–€ 2300: 22%; € 2300–€ 4600: 17%; >€ 4600: 5%.
In de periode september 2009 tot juni 2011 zijn er bijna 78 000 mensen als wanbetaler afgemeld bij het CVZ. Van deze groep van 78 000 afmeldingen zijn er 18 000 afmeldingen geweest waarbij naderhand de aanmelding volledig werd ingetrokken. Dit betreft veelal meldingen waarbij de verzekerde of zijn vertegenwoordiger eerst ná de aanmelding bij het CVZ aan de verzekeraar doorgeeft dat er sprake is van omstandigheden waaronder de melding niet hoeft plaats te vinden. Uit coulance wordt de melding dan door de verzekeraar meestal volledig ongedaan gemaakt. Onterechte aanmeldingen wegens het niet aanwezig zijn van een premieachterstand groter dan zes maanden, zijn bij het CVZ niet bekend.

Vraag 2

Vindt u het juist dat iemand die niet in staat was op tijd zijn premie te voldoen, naast de achterstallige premie geconfronteerd wordt met extra kosten ten gevolge van de bestuurlijke boete cq ten gevolge van deurwaarderkosten waarover niets in de wet vermeld staat? Klopt het dat door opeenstapeling van de incassokosten en de bestuurlijke boete wanbetalers onder het sociale minimum terechtkomen? Waarom zijn incassokosten niet verrekend in de bestuursrechtelijke premie? Tot welk bedrag kunnen incassokosten oplopen?

De zorgverzekeraar is op grond van de wanbetalersregeling verplicht pogingen te doen om de opgebouwde premieachterstand te incasseren. Dit kan leiden tot overdracht van de vordering aan een incassobureau en eventueel een gerechtelijke procedure. Een verzekerde wordt gewaarschuwd dat niet-betalen van de zorgverzekeringspremie leidt tot extra kosten en rente. In een eventuele procedure kan betrokkene de rechter vragen om matiging.
Er moet onderscheid gemaakt worden tussen het incassotraject dat de zorgverzekeraars zelf voeren vóór de periode van overdracht aan het CVZ en het bestuursrechtelijke premieregime. Incassokosten voor het innen van de nominale premie hebben alleen betrekking op de periode vóór overdracht aan het CVZ en kunnen niet verrekend worden met de te betalen premie in het bestuursrechtelijk premieregime.
De bevoegdheden van het CVZ zijn bij wet vastgelegd. Het CVZ int de bestuursrechtelijke premie (van 130% van de standaardpremie; de opslag van 30% is niet een boete) zoveel mogelijk door middel van bronheffing. Daaraan zijn voor de wanbetaler geen kosten verbonden. Als inning door CVZ niet lukt, vordert het CVZ via het Centraal Justitieel Incassobureau (CJIB) de bestuursrechtelijke premie per incasso. Als volledige incasso door het CJIB niet lukt, geeft het CJIB de incasso in handen van een deurwaarder. In dat traject wordt de te vorderen hoofdsom verhoogd met de wettelijk vastgestelde kosten voor de ambtelijke werkzaamheden van de gerechtsdeurwaarder. Ik kan geen algemene indicatie geven van de hoogte van incassokosten. Het bedrag aan incassokosten is namelijk afhankelijk van de omvang van de betalingsachterstand.
De bescherming van mensen met lage inkomens wordt geboden door de ondergrens van de beslagvrije voet. Zie het antwoord bij vraag 4.

Vraag 3

Hoe controleert het CVZ of de aanmelding van een wanbetaler door een zorgverzekeraar terecht is en de zorgverzekeraars aan hun wettelijke verplichtingen hebben voldaan? Wordt de verzekerde hierover ingelicht? Is er ruimte voor inspraak van de verzekerde?

De wet voorziet er in dat de zorgverzekeraar pas kan aanmelden als de vierdemaandsbrief is gestuurd (artikel 18b, eerste lid) en de vordering niet wordt betwist (artikel 18b, tweede lid). De verzekeraar dient dit bij de aanmelding te verklaren. Van alle stappen die verzekeraars in dit traject doen (tweede-, vierde- en zesdemaandsbrief) en de beslissingen van het CVZ, worden de verzekeringnemer of de verzekerde, geïnformeerd.
De wanbetaler die de juistheid van de constatering dat een achterstand van vier maandpremies of meer bestaat wil bestrijden, kan dit voorleggen aan de SKGZ of de burgerlijke rechter. Het reglement van de Geschillencommissie laat de mogelijkheid open dat ook tegen de zesdemaandsmededeling (dat iemand wordt aangemeld bij het CVZ) wordt opgekomen. Gaat het over de wijze van tenuitvoerlegging van de bestuursrechtelijke premieheffing (bronheffing of incasso), dan kan bezwaar worden gemaakt bij het CVZ.

Vraag 4

Welke instantie controleert of mensen die de bestuurlijke boete van 130% opgelegd krijgen, in combinatie met andere financiële problemen, een besteedbaar inkomen onder het sociaal minimum overhouden? Wie controleert of de zogenaamde beslagvrije voet is bereikt? Ligt hier een rol voor de Belastingdienst?

De regering gaat er van uit dat iedereen in Nederland een vorm van inkomen heeft en in staat is de (bestuursrechtelijke) premie te betalen. Daarom is er voor het CVZ geen reden om een betalingsregeling aan te bieden. Het gaat immers om de opkomende premiebetalingen, die uit de lopende inkomsten zouden moeten worden kunnen betaald. Als na afmelding als wanbetaler nog een openstaande schuld aan bestuursrechtelijke premie bij het CVZ resteert, dan biedt het CVZ daarvoor een standaardbetalingsregeling aan. Als de burger daarom verzoekt, dan biedt het CVZ een individuele betalingsregeling aan.
De bescherming dat verzekerden niet onder het bestaansminimum geraken ligt in beginsel in de wet zelf besloten. De bronheffing op sociale uitkeringen wordt beperkt tot 100% (in plaats van 130%) zodat de verzekerde een voldoende besteedbaar inkomen overhoudt. De overige 30% wordt met behulp van een acceptgiro geïnd, aangezien er nog overige inkomens- of vermogensbestanddelen aanwezig kunnen zijn. Als betaling achterwege blijft, dan wordt de deurwaarder ingeschakeld.
De verzekerde wordt beschermd door de regels ten aanzien van de berekening van de beslagvrije voet, die zijn opgenomen in artikel 18 Zvw en in het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering. Beslaglegger en de gerechtsdeurwaarder zien erop toe dat de wettelijke norm van de beslagvrije voet voor deze specifieke schuldenaar gerespecteerd blijft. Ik zie hier geen rol voor de Belastingdienst.

Vraag 5

Zijn de deurwaarder ten aanzien van de incassokosten en het CVZ ten aanzien van de bestuurlijke boete verplicht een betalingsregeling aan de verzekerde aan te bieden? Aan welke bedragen en termijnen moeten deze regelingen voldoen? Kan een verzekeraar of incassobureau aan sociale minima terugbetaling binnen 4 termijnen eisen? Wat is bij de vormgeving leidend: de specifieke situatie van de klant of de leveringsafspraak tussen het incassobureau en de zorgverzekeraar? In hoeverre is een deurwaarder vrij om meerdere malen een nieuw dossier aan te maken met daardoor nieuwe kosten voor de betaler?

Een verzekeraar is verplicht om de wanbetaler met twee maanden premieachterstand een betalingsregeling aan te bieden. In het landelijk Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet is opgenomen dat «de zorgverzekeraar de verzekeringnemer zal aanbieden de premieachterstand ter grootte van twee nominale maandpremies minimaal in vier termijnen te voldoen, waarbij een ondergrens geldt van € 25 en de premisse geldt dat vanaf dat moment de maandpremie geheel wordt voldaan.»
Zorgverzekeraars kunnen verder op elk moment in het traject afspraken maken over een betalingsregeling, ook als bestaande vorderingen door de zorgverzekeraar zijn overgedragen aan deurwaarder of incassobureau. Hoewel er dan geen verplichting is een betalingsregeling aan te bieden, heeft een zorgverzekeraar of diens incassobureau er belang bij dit te doen, omdat er dan in ieder geval iets binnen komt. Of een betalingsregeling wordt getroffen hangt mede af van de financiële mogelijkheden die de verzekerde heeft.
Het CVZ biedt voor de bestuursrechtelijke premie geen betalingsregeling aan. Zoals in het antwoord bij vraag 4 is vermeld, kan wel voor een resterende schuld aan bestuursrechtelijke premie, na afmelding uit het bestuursrechtelijke premieregime, een betalingsregeling worden getroffen.
Reeds bestaande achterstallige betalingen dienen door de gerechtsdeurwaarder te worden gebundeld in een incassotraject, zoals is bepaald in wetsvoorstel 32 418 dat op 12 april 2011 door de Tweede Kamer is aanvaard. Als sprake is van een nieuwe wanbetaling nadat een eerdere wanbetaling reeds een incassotraject is ingegaan, dan is de deurwaarder vrij om daar ook een nieuw dossier voor aan te maken. Dan gaat het om reële afzonderlijke werkzaamheden.

Vraag 6

Hoeveel verzekerden zijn sinds invoering van de bestuurlijke boete voor wanbetalers een bezwaarprocedure bij de stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen en het CVZ begonnen en wat waren de uitkomsten?

De SKGZ heeft aangegeven dat naar de stand van 27 april 2011 480 zaken zijn voorgelegd aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen. Daarnaast zijn er enkele tientallen premiezaken waarin door de Ombudsman Zorgverzekeringen is bemiddeld. Zo de bemiddeling succesvol was, is het probleem opgelost. De zaken die door de Geschillencommissie zijn behandeld waren als volgt onderverdeeld:
Niet bevoegd/niet-ontvankelijk: 164
Heroverweging gevraagd: 119
Ingetrokken: 34
Bindend advies: 72
Bij het CVZ zijn in de periode tot 1 april 2011 2558 bezwaarschriften ontvangen, waarvan er op diezelfde datum 2351 waren afgewikkeld. In meer dan de helft van de zaken was het bezwaar niet ontvankelijk. In ongeveer 20% van de zaken kon het bezwaar op andere wijze worden afgewikkeld.
In circa 1% van de zaken is het bezwaar, gericht tegen de wijze van incasso van bestuursrechtelijke premie, gegrond verklaard.

Vraag 7

Klopt het dat verzekerden die in de wanbetalerregeling van het CVZ terecht zijn gekomen niet kunnen overstappen naar een nieuwe verzekeraar en dat hun aanvullende verzekeringen geschrapt worden? Kan een wanbetaler zich, nadat de bestuurlijke boetes zijn betaald, weer aanvullend verzekeren bij de verzekeraar of mag hij/zij geweerd worden?

Een verzekeraar is niet verplicht een zorgverzekering te sluiten als iemand al een zorgverzekering heeft. Dit is geregeld in artikel 3, vierde lid van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast kan een verzekerde met een premieachterstand (van een of meerdere maanden) zijn zorgverzekering niet opzeggen. Op deze manier wordt «hoppen» tegengegaan en wordt de wanbetaler beschermd tegen extra verzekeringslasten. Veelal zullen verzekeraars de aanvullende verzekering royeren. Betrokkene kan dan proberen ergens anders een aanvullende ziektekostenverzekering te sluiten. Of men door de nieuwe verzekeraar -dan wel de oude na royement- wordt geaccepteerd, hangt af van het acceptatiebeleid voor de aanvullende verzekering en de gezondheid van de aspirant-verzekerde. In het kader van het acceptatiebeleid is voorstelbaar dat ook wordt gekeken naar de betalingsmoraal. Voor de aanvullende producten bestaat geen acceptatieplicht, dus weigering is mogelijk.
Een wanbetaler kan pas uit het bestuursrechtelijke premieregime worden afgemeld als alle premieachterstand, rente en kosten aan de zorgverzekeraar zijn voldaan, er een stabilisatieovereenkomst is aangegaan en/of er een schuldregeling is getroffen.

Vraag 8

Bent u ervan op de hoogte dat in het Jaarverslag 2010 de Ombudsman stelt dat het CVZ onterecht ingevorderde bedragen pas na vijftien weken aan de ten onrechte aangemelde wanbetalers terugbetaalt? Hoe gaat u ervoor zorgen dat het CVZ deze bedragen binnen een termijn van vier weken terugbetaalt, zoals de Ombudsman aanbeveelt? Gaat het CVZ van zorgverzekeraars een verklaring eisen waaruit blijkt dat zij hun verplichtingen zijn nagekomen bij het aanmelden van de wanbetaler?

Voor het CVZ is het niet mogelijk om terugbetaling van onterecht ingehouden bestuursrechtelijke premie binnen vier weken uit te voeren. Een zorgvuldige uitvoering van aan- en afmeldingen en de daarbij behorende financiële afwikkeling leidt ertoe dat dit niet binnen de aanbevolen termijn van vier weken haalbaar is. Het pijnpunt wordt weggenomen omdat in voorkomende gevallen een terugbetaling «handmatig» kan worden uitgevoerd wanneer een burger daarom verzoekt. Zoals ik ook in mijn brief van 21 juni 2011 (kenmerk: 2011Z10368/2011D30035) aan uw Kamer heb geschreven, onderschrijf ik deze werkwijze.
Wat betreft de verklaring die verzekeraars moeten afgeven bij de aanmelding, heeft het CVZ inmiddels stappen gezet om deze verklaring in te bedden in het geautomatiseerde proces.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Verzekeraar herschikt de medische zorg in Friesland»?1

Ja.

Vraag 2

Wat is uw reactie op de drastische plannen van deze zorgverzekeraar die na de goedkeuring van de fusie met Achmea tot de grootste van Nederland behoort met ruim 5,3 miljoen verzekerden?

Ik heb het interview met belangstelling gelezen. Ik kan op basis van het interview echter geen oordeel geven over de concrete plannen of voornemens van zorgverzekeraar De Friesland. Gesproken wordt over toekomstige voornemens, die zich nog uit moeten kristalliseren als resultaat van het proces van gedachtenvorming en dataverzameling dat op dit moment plaatsvindt.
In algemene zin wil ik wel het volgende opmerken. Met de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet hebben verzekeraars een centrale rol toebedeeld gekregen in het zorgstelsel. In de memorie van toelichting bij dit wetsvoorstel is deze centrale rol als volgt omschreven: «Beoogd is een type verzekeraar die de door de regering gewenste rol in het model van gereguleerde concurrentie vervult, dat wil zeggen dat hij optreedt als doelmatige, klantgerichte regisseur van de zorg.»
In algemene zin juich ik het dus toe als de verzekeraars invulling geven aan die rol, zeker als daarmee de kwaliteit en efficiëntie is gediend. Van groot belang acht ik het verder dat zorgverzekeraars hierbij de aan hen opgelegde zorgplicht (artikel 11 Zvw) in acht nemen. Conform deze zorgplicht moeten verzekeraars er ten allen tijde voor zorgen dat de verzekerde de zorg en zorgbemiddeling krijgt waar hij behoefte aan en wettelijke aanspraak op heeft. Onder deze zorgplicht vallen de inhoud en omvang van de vergoeding van zorg, de tijdigheid, bereikbaarheid en kwaliteit van de verzekerde zorg.

Vraag 3

Vindt u het in het algemeen een goede ontwikkeling dat zorgverzekeraars sterke regionale posities gaan innemen en vervolgens de medische zorg daar gaan herschikken?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat alle ziekenhuizen in Nederland moeten beschikken over een eerstehulpafdeling en een afdeling verloskunde, daar dit tot de basiszorg van ziekenhuizen behoort?

Niet alle ziekenhuizen in Nederland hoeven te beschikken over een SEH en/of een afdeling verloskunde. De spoedeisende zorg, inclusief de acute verloskunde, moet van verantwoorde kwaliteit zijn en binnen de normtijd van 45 minuten na melding met een ambulance bereikbaar zijn. In geval van fusie of sluiting van SEH’s of afdelingen voor acute verloskundige zorg dienen deze voorwaarden in acht te worden genomen. Juist met betrekking tot de acute verloskunde is geconstateerd dat er een kwaliteitsverbetering nodig is om de vermijdbare babysterfte in Nederland fors terug te dringen. De Stuurgroep zwangerschap en geboorte heeft daarvoor aanbevelingen en normen opgesteld. De IGZ vraagt de ziekenhuizen om op een aantal normen met betrekking tot verloskunde aan te geven wat hun plannen van aanpak daarvoor zijn. Indien nodig zal de IGZ de ziekenhuizen aansporen om aan de normen te voldoen. Een gevolg van de aanbevelingen van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte kan zijn dat het niet haalbaar blijkt te zijn dat ieder ziekenhuis dat acute verloskundige zorg aanbiedt dit in de toekomst conform de nieuwe kwaliteitsnormen kan blijven leveren. In situaties waarbij sprake is van ontmanteling van zorg in de omgeving van mensen zal ik bij de lokale partijen blijven aandringen op het verkennen en aanbieden van vervangende vormen van zorg zodat er voldoende alternatieven voor de mensen beschikbaar blijven. Aan de andere kant wil ik ook wijzen op de positieve prikkel die uitgaat van kwaliteitsverbetering.

Vraag 5

Bent u ervan op de hoogte dat zorgverzekeraar De Friesland heeft aangekondigd dat vrouwen straks niet meer in alle Friese ziekenhuizen kunnen bevallen en dat niet alle eerste hulp en intensive care afdelingen open blijven? Wat is uw reactie hierop?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Deelt u de mening dat met het marktaandeel van De Friesland in de regio van 70–80%, de zorgaanbieders weinig meer in te brengen hebben omdat anders ze anders ruim tweederde van hun cliënten dreigen te verliezen?

In het kader van de behandeling van de aanvraag tot vergunning voor concentratie van De Friesland en Eureko is de NMa recent op de vraag ingegaan of de mate van concentratie van inkoopmacht zal resulteren in een dusdanige inkoopmacht dat zorgaanbieders onder druk komen staan om, in het slechtste scenario, duurdere zorg te leveren die kwalitatief te wensen overlaat.
De NMa hanteert bij het antwoord op deze vraag de volgende redenering. Een zorgverzekeraar is afhankelijk van ziekenhuizen om aan zijn verplichtingen uit de verzekeringsovereenkomst te voldoen; dit hangt samen met de in het antwoord op vraag 3 genoemde zorgplicht. Het hoge aantal verzekerden van bv. De Friesland impliceert een hoog marktaandeel en een bijbehorend hoog inkoopvolume, hetgeen in een markt als de regio Friesland waar geen sprake is van overcapaciteit bij zorgaanbieders, juist zal zorgen voor een afhankelijkheid van zorgverzekeraars ten opzichte van aanbieders.
Daarbij speelt ook de reputatie van zorgverzekeraars bij verzekerden een belangrijke rol, zo blijkt uit de overwegingen van de NMa. Uit marktonderzoek dat ten behoeve van de zaak Eureko-De Friesland is verricht blijkt dat de vertrouwensrelatie tussen zorgverzekeraar en verzekerden beperkt is: bij gebrek aan objectieve en betrouwbare kwaliteitsinformatie wantrouwen verzekerden zorgverzekeraars, waar zij wel waarde hechten aan het oordeel van ziekenhuizen over hun eigen kwaliteit. Wordt het voorkeursziekenhuis van een verzekerde niet meer gecontracteerd door diens verzekeraar dan heeft die verzekerde voldoende mogelijkheden om uit te wijken naar andere zorgverzekeraars die hun ziekenhuis wel hebben gecontracteerd. Het ligt in de lijn der verwachting dat andere zorgverzekeraars, met het oogmerk om verzekerden aan te trekken, deze verzekerden zal proberen te verleiden tot een overstap.

Vraag 7

Bent u bereid te onderzoeken of de andere zorgverzekeraars in Friesland nog wel voldoende concurrentiedruk kunnen uitoefenen?

In het kader van de besluitvorming in de zaak Eureko-De Friesland is door de NMa ook ingegaan op de vraag of andere zorgverzekeraars in Friesland nog wel voldoende concurrentiedruk kunnen uitoefenen. Deze vraag is door de NMa positief beantwoord.
Voor de provincie Friesland geldt dat de marktverhoudingen in deze provincie sterk afwijken van die in Nederland als geheel. Als gevolg van de concentratie van Eureko en De Friesland ontstaat voor deze partijen een marktaandeel van 70–80 procent, met een vergelijkbaar inkoopaandeel in de Friese ziekenhuizen. Uvit heeft een marktaandeel van 10–20%, CZ en Menzis hebben ieder een marktaandeel van minder dan 5% en de overige kleine verzekeraars hebben gezamenlijk eveneens een marktaandeel van minder dan 5%.
De zorgverzekeringsmarkt is echter een landelijke markt, zo constateert de NMa. De andere zorgverzekeraars hebben aangegeven dat verzekerden in Friesland niet meer dan 2% uitmaken van hun totale verzekerdenpopulatie. De NMa verbindt hieraan de conclusie dat zelfs als Eureko-De Friesland na de voorgenomen concentratie in staat zouden zijn om lagere inkoopprijzen af te dwingen bij Friese zorgaanbieders en andere verzekeraars als gevolg daarvan een hogere inkoopprijs moeten betalen voor de zorg in Friesland, dit nagenoeg geen effect zal hebben op hun landelijke premiestelling. De concurrentiepositie in Friesland van andere zorgverzekeraars wordt als gevolg van de concentratie dus niet geschaad, volgens de NMa.

Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het bericht dat tolken bij artsenbezoek niet meer worden vergoed?1

Ja

Vraag 2

Deelt u de mening dat communicatie in de gezondheidszorg van cruciaal belang is zowel bij het vaststellen van de diagnose als bij de behandeling? Zo ja, op welke manier denkt u dit probleem voor de groep mensen die de taal niet beheersen maar wel afhankelijk zijn van zorg, op te lossen zonder tolk?

Ik onderschrijf dat communicatie van belang is zowel bij het vaststellen van de diagnose als bij de behandeling. Dat neemt niet weg dat patiënten/cliënten (of hun vertegenwoordigers) zelf verantwoordelijk zijn voor het machtig zijn van de Nederlandse taal. Uitgangspunt is dat de patiënt/cliënt zelf dient te zorgen voor de inzet van een tolk indien dat nodig wordt geacht. Afhankelijk van de situatie en de aard van het gesprek kan dit een professionele tolk zijn maar ook een tolk uit het eigen netwerk van de patiënt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat met het afschaffen van de vergoeding van tolk- en vertaaldiensten een drempel in de zorg wordt opgeworpen die de toegang tot de zorg voor bepaalde kwetsbare groepen in de maatschappij belemmert? Zo ja, welke middelen staan u ter beschikking om hier wat aan te doen? Zo nee, waarom niet?

Alle verzekerden hebben recht op alle zorg uit de Zvw en de AWBZ ongeacht of zij de Nederlandse taal machtig zijn. De toegang tot deze zorg wordt door het afschaffen van de centrale vergoeding van tolk- en vertaaldiensten niet belemmerd.

Vraag 4

Hoe verhoudt deze bezuinigingsmaatregel zich tot het principe zoals vastgelegd in de Wet geneeskundige behandelingovereenkomst (WGBO) dat de patiënt recht heeft op informatie van de hulpverlener, en dat de patiënt toestemming moet geven voor een medische behandeling? Met andere woorden, welke gevolgen heeft het afschaffen van de vergoeding van tolk- en vertaaldiensten voor het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt dat ten grondslag ligt aan artikel 7:448, lid 1 jo. 7:450, lid 1 BW (WGBO)?

Deze maatregel heeft geen gevolgen voor het zelfbeschikkingsrecht. Patiënten/cliënten (of hun vertegenwoordigers) zijn zelf verantwoordelijk voor het machtig zijn van de Nederlandse taal. Indien het nodig wordt geacht dan kan de patiënt/cliënt zelf zorgen voor de inzet van een tolk.

Vraag 5

Deelt u de mening dat tolken door iemand uit de naaste omgeving van een patiënt een deugdelijke behandeling wegens privé aangelegenheden die de gezondheid van de patiënt zelf betreffen in de weg kan staan? Kunt u zich in dat verband situaties voorstellen waarin het juist onacceptabel is dat iemand uit de naaste omgeving tolkt denk aan hiv, kanker, abortus enz.? Zo ja, bent u voornemens in dat verband maatregelen te treffen? Zo nee, waarom niet?

De noodzakelijkheid van de inzet van een professionele tolk verschilt per individuele situatie en de aard van het gesprek. Ik kan mij situaties voorstellen waarbij een tolk uit de naaste omgeving niet wenselijk is. In dit soort situaties kan de patiënt/cliënt op eigen kosten een professionele tolk inhuren.

Vraag 6

Klopt het dat het in Engeland verboden is om familieleden van patiënten in te schakelen als informele tolk? Zo ja, hoe denkt u daarover?

Ik heb geen aanwijzingen dat in Engeland een wettelijk verbod geldt voor het inzetten van familieleden als tolk. Ik ben geen voorstander van een algemeen verbod om familieleden van patiënten in te schakelen als informele tolk. De wenselijkheid daarvan verschilt per situatie.

Vraag 7

Deelt u de mening dat de aangekondigde bezuiniging op tolk- en vertaaldiensten indruist tegen de zogenoemde veldnormen over de inzet van tolken in de zorg, zoals opgesteld in 2005 op advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg?

In de huidige veldnormen, zoals in 2005 door het veld zelf opgesteld, wordt aangegeven dat bij voorkeur gebruik wordt gemaakt van een professionele tolk. De professionele tolk kan nog steeds worden ingezet. Dit past binnen de veldnorm en kan moeilijke en tijdrovende behandelprocedures voorkomen. Uitgangspunt is dat de patiënt/cliënt zelf verantwoordelijk is voor de financiering van de professionele tolk.

Vraag 8

Onderschrijft u de stelling dat het afschaffen van de vergoeding voor tolk- en vertaaldiensten in de zorg kan leiden tot moeilijke en tijdrovende behandelprocedures en dus kostenverhogend zal werken? Zo nee, waarom niet?

Zie antwoord vraag 7.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), waaruit blijkt dat chronisch zieken meer dan anderen barrières voelen om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar?1

Uit het onderzoek van Nivel is ten eerste gebleken dat verzekerden met een chronische ziekte, dan wel een handicap of verzekerden die een minder goede gezondheid ervaren niet minder overstappen dan andere verzekerden. Ook blijkt dat de redenen om over te stappen danwel om niet over te stappen voor beide groepen verzekerden gelijk zijn. Uit het onderzoek blijkt verder dat verzekerden met een chronisch zieke, handicap of mindere gezondheid meer dan andere verzekerden barrières voelen om over te stappen.
Ik vind het positief dat ongeveer even veel «gezonde» als «minder gezonde» verzekerden overstappen van zorgverzekeraar. Van de uitkomst dat verzekerden met een chronische ziekte, handicap of mindere gezondheid meer barrières voelen neem ik goede nota. Zorgverzekeraars hebben een acceptatieplicht voor de basisverzekering. In het eind vorig jaar verschenen «Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering zorgverzekeringswet 2009» concludeert de NZa dat mogelijk niet alle zorgverzekeraars zich volledig aan de acceptatieplicht hebben gehouden. Aanleiding waren twee zorgverzekeraars die op hun website polissen zo hadden gepresenteerd dat ze niet toegankelijk leken voor iedereen. Inmiddels is deze situatie gecorrigeerd. De betreffende verzekeraars hebben hierover een brief van de NZa gekregen. Het is voor de beeldvorming zeer belangrijk dat zorgverzekeraars geen enkel misverstand over de acceptatieplicht wekken of laten bestaan. Voor de aanvullende verzekering mogen zorgverzekeraars medische selectie toepassen of een gezondheidsverklaring vragen, maar dit wordt slechts zeer beperkt door zorgverzekeraars toegepast.

Vraag 2

Vindt u het aantal overstappers, 6% in 2007, 4% in 2008 en 3% in 2009, niet aan de lage kant? Is dit percentage overstappers voldoende om een markt met lage prijzen en kwaliteit te creëren?

Zoals de onderzoekers van Nivel ook aangeven is het lastig om te bepalen hoeveel overstappers nodig zijn om lage prijzen voor goede kwaliteit te creëren. Dat verzekerden de mogelijkheid hebben om over te stappen naar een andere zorgverzekeraar is voor de zorgverzekeraar voldoende stimulans om scherp te blijven. De afgelopen twee jaar is het aantal overstappers overigens weer toegenomen. In 2009/2010 was het overstappercentage volgens Vektis 3,9% en in 2010/2011 is dit gestegen naar 5,5%2.
De NZa heeft in haar marktscan zorgverzekeringsmarkt 2010 aangegeven dat de lichte toename van overstappers kan duiden op verscherpte prijsconcurrentie.

Vraag 3

Bent u het met de onderzoekers van het NIVEL eens dat slechts de prijs aanleiding is voor mensen om over te stappen naar een andere verzekeraar? Kunt u uw antwoord toelichten?

Uit onderzoek van NIVEL blijkt dat de premie de belangrijkste reden is om over te stappen naar een andere verzekeraar. Daarna komt een veranderde gezinssituatie, ontevredenheid over de dekking van de polis, ontevredenheid over de hoogte van de premie of de dekking voor de aanvullende verzekering en ontevredenheid over de collectiviteitkorting. Een belangrijke reden om niet te veranderen is overigens dat men tevreden is over de dekking van de polis, omdat men al lang bij de zorgverzekeraar zit of vanwege de service van de zorgverzekeraar3.

Vraag 4

Deelt u de conclusie van het NIVEL dat het discutabel is of de zorgverzekeringswet leidt tot een betere balans tussen prijs en kwaliteit? Zo ja, welke stappen gaat u nemen om een betere balans te creëren? Zo nee, kunt u dit standpunt onderbouwen?

Ik deel die conclusie in zoverre dat het voor mij altijd helder is geweest dat de zorgverzekeringswet (Zvw) een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde is geweest voor het verkrijgen van de juiste balans van prijs en kwaliteit. Enkele hoofdelementen uit de (o.a. door het Nivel verrichte) evaluatie van de Zvw in de herinnering roepend, heeft de Zvw gezorgd voor keuzevrijheid van verzekerden, voor concurrerende verzekeraars, voor verzekeraars die in toenemende mate zorginkoopactiviteiten ontplooien en voor het agenderen van de kwaliteitsdiscussie. Tegelijkertijd werd in de evaluatie geconstateerd dat er aan de bekostigingskant, aan de mate van risicodragendheid van zowel aanbieders als verzekeraars en op het gebied van kwaliteitstransparantie nog onvoldoende voortgang was geboekt om de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt door te laten sijpelen naar de zorginkoop- en zorgverleningsmarkt. Daarvoor zijn aanpassingen van andere wetten nodig, met name de Wmg. Een belangrijk deel van mijn beleidsagenda is gericht op die laatstgenoemde aanpassingen.

Vraag 5

Bent u, gezien bovenstaande onderzoeksresultaten, van mening dat de Zorgverzekeringswet heeft geleid tot meer keuzevrijheid en kwaliteit voor de verzekerden? Kunt u dit standpunt toelichten?

De zorgverzekeringswet heeft geleid tot meer keuzevrijheid. Het overstappen naar een andere zorgverzekeraar is met de introductie van de zorgverzekeringswet beter mogelijk geworden, omdat er een acceptatieplicht is voor de basisverzekering. De particuliere ziektekostenverzekering kende deze acceptatieplicht niet, waardoor het voor bijvoorbeeld chronisch zieken lastiger was om te veranderen van zorgverzekeraar. Met betrekking tot de kwaliteit verwijs ik u naar mijn antwoord op vraag 4.

Vraag 6

Welke oorzaken zijn er voor de gesignaleerde barrières die chronisch zieken voelen bij een overstap? Hoeveel chronisch zieken worden geweigerd voor een aanvullende verzekering?

In het onderzoek wordt aangegeven dat chronisch zieken bang zijn om niet geaccepteerd te worden of bang zijn voor administratieve problemen. Ook denken zij dat het voor hen niet mogelijk is om te veranderen. Het Nivel geeft overigens in haar onderzoek aan dat uit empirische studies in diverse landen is gebleken dat oudere mensen met een relatief slechte gezondheid of chronische ziekte meer barrières ervaren om over te stappen omdat zij meer zekerheid willen m.b.t. de continuïteit van de dekking van hun zorgverzekering. Het is mij niet bekend hoeveel chronisch zieken worden geweigerd voor een aanvullende verzekering. Zie verder ook mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 7

Hoe is het gesteld met de informatievoorziening over overstapmogelijkheden? Zijn de gesignaleerde ideeën bij chronisch zieken, dat zij niet zouden kunnen overstappen of veel administratieve barrières kunnen verwachten, terecht? Zouden deze ideeën kunnen worden weggenomen met betere informatieverstrekking?

Zoals ik heb aangegeven in mijn reactie op vraag 1, heb ik goede nota genomen van het feit dat verzekerden met een chronische ziekte, handicap of mindere gezondheid meer barrières voelen om over te stappen. Hoewel de acceptatieplicht in den brede goed wordt nageleefd heeft het jongste «Samenvattend rapport rechtmatigheid uitvoering zorgverzekeringswet» (2009) van de NZa enkele signalen opgeleverd dat we er alert op moeten zijn en blijven dat de acceptatieplicht boven elke twijfel verheven is. Wat de andere gevoelde barrières betreft, zoals ook in het antwoord op vraag 1 is opgemerkt vindt er nauwelijks medische selectie plaats voor de aanvullende verzekering. Daarnaast hebben zorgverzekeraars de plicht om transparante informatie te verstrekken over toegangsvoorwaarden voor de aanvullende verzekering en over de opzegmogelijkheden voor zowel de basis als aanvullende verzekering. De NZa ziet hier op toe.

Vraag 8

Hebben de reclame-uitingen van zorgverzekeraars, waarin juist mensen worden aangesproken die weinig premie willen betalen omdat zij weinig zorg gebruiken, invloed op het gevoel van chronisch zieken dat zij niet kunnen overstappen? Staat u nog steeds op het standpunt dat verzekeraars vrij zijn in dit soort reclame-uitingen?2

Ja, ik sta nog steeds achter de antwoorden die ik in het aangehaalde aanhangsel bij de Handelingen4 heb gegeven. Voor de goede orde, die antwoorden waren genuanceerder dan de daarvan in de vraag gegeven samenvatting «dat verzekeraars vrij zijn in dit soort reclame-uitingen».

Vraag 9

Staat u nog steeds op het standpunt dat het niet afkeurenswaardig of onlogisch is als een verzekeraar verzekerden met een laag ziekterisico binnenhaalt en vervolgens bij ziekenhuizen lage Diagnose Behandeling Combinaties (DBC)-prijzen probeert af te dwingen?2 Kunt u uitleggen waarom die ontwikkeling niet de bijl aan de wortel van een solidair zorgverzekeringssysteem is?

Ik sta nog steeds op dat standpunt dat een verzekeraar mag proberen om voor het deel van zijn verzekerdenpopulatie waarvan hij inschat dat deze een relatief laag gezondheidsrisico hebben een verlaging van de DBC-prijs te bedingen bij de zorginkoop. In antwoord op deel twee van de vraag: De wortel van de solidariteit van ons gezondheidszorgsysteem zit niet in het verbieden van gedifferentieerde inkoopprijzen maar in een aantal andere wettelijke bepalingen waaraan zorgverzekeraars moeten voldoen: voor iedereen geldende wettelijk vastgelegd verzekeringspakket, acceptatieplicht met verplichte deelname aan het risicovereveningssysteem en het verbod op premiedifferentiatie. (Zoals in het aangehaalde aanhangsel bij de Handelingen is uiteengezet, voorziet de wet bij dat laatste in twee uitzonderingen: een gelimiteerde korting bij collectieve contracten en een korting bij, een eveneens gelimiteerd, vrijwillig eigen risico.)

Vraag 10

Vindt u het een wenselijke ontwikkeling dat de zorgverzekeraars het afgelopen jaar 40 miljoen euro hebben uitgegeven aan reclame? Vindt u dat dit geld aan zorg had moeten worden besteed, aangezien het afkomstig is van de zorgpremies die Nederlanders hebben betaald?3

Eerder dit voorjaar heb ik op eerdere vragen van het lid Leyten (SP) geantwoord dat de marktpositioneringsstrategie, binnen de kaders die de wet stelt, een zaak is die iedere zorgverzekeraar voor zichzelf moet bepalen en dat de hoogte van de reclamebudgetten buiten mijn verantwoordelijkheid valt. In de via de vraag aangereikte informatie zie ik geen reden om dat standpunt te wijzigen. Die bron maakt gewag van een totaal aan reclamebudgetten in 2005/2006 van € 80 mln. Het jaar daarop is het gedaald naar € 46 mln. Weer een jaar later is het gedaald naar € 36 mln. De laatste drie jaar (2008/2009, 2009/2010 en 2010/2011) is het gegroeid naar € 40 mln hetgeen gemiddeld neerkomt op ca 3,5% groei per jaar.

Vraag 11

Is het inherent aan het huidige zorgverzekeringsstelsel dat zorgverzekeraars steeds hogere reclamebudgetten zullen hanteren omdat zij met elkaar moeten concurreren om inkomsten van verzekerden te krijgen? Verwacht u opnieuw een stijging van de reclame-uitgaven door zorgverzekeraars, na de stijging van 5% het afgelopen jaar? Is er een grens aan wat u nog acceptabel vindt met betrekking tot de hoeveelheid zorggeld die aan reclames wordt uitgegeven?

Het is aan zorgverzekeraars om te bepalen hoeveel geld zij jaarlijks aan reclame uitgeven. Voor het overige verwijs ik naar mijn antwoord op vraag 10.

Vraag 12

Kunt u deze vragen beantwoorden voorafgaand aan het AO Zorgverzekeringswet van 26 mei?

Ja.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht «Assenaar in actie voor hulphond»?1 Hoe beoordeelt u dit bericht?

Ik heb dit bericht ter kennisneming aangenomen.

Vraag 2

Is het waar dat u gaat voorstellen de hulphond in 2012 uit het pakket te schrappen? Zo ja, waarom?

Ik zie op dit moment geen aanleiding om de hulphond uit het pakket te schrappen. Ik wijs er wel op dat het College voor zorgverzekeringen (CVZ) in 2009 heeft aangekondigd te zullen starten met een landelijk onderzoek naar de plaatsbepaling van de hulphond binnen het geheel van voorzieningen die deels hetzelfde doel dienen. De inzet van de hulphond zal daarbij aan de pakketcriteria van het CVZ worden getoetst, waarbij vooral gekeken wordt of de hulphond aan het criterium kosteneffectiviteit voldoet. Het permanent evalueren van het basispakket aan de hand van de pakketcriteria is een kerntaak van het CVZ. Deze taak past in de lijn van het stringenter pakketbeheer dat in het Regeerakkoord is afgesproken.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het onacceptabel is dat zorgverzekeraars nu al de geldkraan dichtdraaien, door bijvoorbeeld terughoudend te zijn met het betalen van vergoedingen aan hondentrainers, waardoor stichtingen die hulphonden opleiden financiële problemen krijgen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, bent u bereid hiertegen maatregelen te treffen? Welke maatregelen zullen dit zijn?

Een grote zorgverzekeraar heeft verklaard dat er geen sprake is van het «dichtdraaien van een geldkraan». Alle aanvragen worden afgehandeld volgens een erkend protocol en getoetst aan de wettelijke indicatiecriteria (zie 4). Daardoor kan het voorkomen dat aanvragen worden afgewezen. Ik ga er verder vanuit dat het contracteren en betalen van zorgaanbieders voor hun diensten normaliter is geregeld in overeenkomsten die zorgverzekeraars met aanbieders hebben afgesloten. Het sluiten van overeenkomsten is de eigen verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Daar ga ik niet over. Maar de zorgverzekeraar heeft wel een zorgplicht , zolang dit deel uitmaakt van het basispakket.
Overigens zijn zorgverzekeraars niet verantwoordelijk voor het in stand houden van zorgaanbieders die in financiële problemen verkeren en ik ben dat evenmin.

Vraag 4

Deelt u de mening dat een hulphond in het pakket thuishoort omdat een hulphond mensen met een handicap een stuk onafhankelijker kan maken en soms zelfs het verschil kan maken tussen zelfstandig wonen en wonen in een verpleeghuis?

Ja, ik erken de potentiële meerwaarde van hulphonden voor mensen die van hulp afhankelijk zijn. Daarom worden hulphonden op dit moment vergoed indien aan de voorwaarde zoals omschreven in de Regeling zorgverzekering (Rzv) is voldaan. Op basis van de indicatiecriteria in de Rzv komen hulphonden voor vergoeding in aanmerking wanneer zij een substantiële bijdrage leveren aan de mobiliteit en de algemene of huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen van een verzekerde die volledig doof is of die als gevolg van blijvende, ernstige lichamelijke functiebeperkingen aangewezen is op hulp bij mobiliteit of bij algemene huishoudelijke dagelijkse levensverrichtingen, waardoor zijn zelfstandigheid wordt vergroot én het beroep op zorgondersteuning vermindert (artikel 2.34, eerste lid, onderdeel b, Rzv). Het is aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of een aanvraag aan de indicatiecriteria van de Rzv voldoet.

Vraag 1

Kent u het bericht «Ombudsman wil dat pensionado's geld terugkrijgen»?1

Ja.

Vraag 2

Hoe kijkt u aan tegen de verantwoordelijkheid van een overheidsorganisatie om de rechten van burgers te respecteren?

Elke overheidsorganisatie is gehouden om de rechten van burgers te respecteren. Voor de Belastingdienst ligt dit niet anders dan voor willekeurig welke andere overheidsorganisatie.

Vraag 3

Bent u van mening dat de Belastingdienst zelfstandig een kosten-batenanalyse mag maken of zij een wet wel of niet wensen uit te voeren of bent u van mening dat het primaat bij de politiek ligt? Hoe verklaart u de in het bericht omschreven gang van zaken?

De Belastingdienst heeft als lijn, om op eigen initiatief rechthebbenden bedragen terug te betalen die teveel zijn ontvangen. Deze werkwijze zal worden gevolgd voor het jaar 2010, waarvan de afhandeling medio 2011 zal starten. Vanaf dat jaar is het namelijk mogelijk om rechthebbenden door middel van bestandsvergelijking te identificeren. Uit het bericht van de Nationale Ombudsman zou ten onrechte de indruk kunnen ontstaan dat sprake is van een structureel probleem.
De mogelijkheid tot bestandsvergelijking bestaat niet voor de jaren 2006 tot en met 2009, waardoor belanghebbenden zelf een verzoek om teruggaaf moeten indienen. Een deel van de rechthebbenden heeft over die jaren inmiddels zelf een verzoek om teruggaaf ingediend. De volgende acties zijn ingezet om ook andere rechthebbenden in de gelegenheid te stellen om een verzoek om teruggaaf te doen.
Veel mensen beklagen zich na ontvangst van de CVZ-jaarafrekening bij CVZ over te hoog vastgestelde bedragen. Dit zijn potentiële teruggaafgevallen, die feitelijk door de Belastingdienst moeten worden afgedaan. CVZ stuurt deze bezwaarschriften ter behandeling door aan de Belastingdienst. Bij klachten of andere bezwaarschriften waar mogelijk een teruggaafaspect aan zit, wijst CVZ de betrokkenen op een mogelijk teruggaafrecht. Deze werkwijze heeft inmiddels zijn nut bewezen. Over de periode maart 2010 t/m januari 2011 zijn bij de Belastingdienst ca. 750 teruggaafverzoeken over oude jaren binnengekomen. Sinds 1 februari zijn er daar nog eens 500 bijgekomen. Daarnaast zijn de websites van de Belastingdienst en CVZ aangevuld om betrokkenen op hun mogelijke recht te wijzen.
Aanvullend op deze acties is overleg met CVZ gestart. In dat kader wordt de mogelijkheid bezien om via een mailing van CVZ betrokkenen erop te wijzen dat zij mogelijk nog geld kunnen terugkrijgen.
Langs de hiervoor geschetste lijnen wordt een maximale inspanning gepleegd om betrokkenen in de gelegenheid te stellen om hun recht op teruggaaf geldend te maken.

Vraag 4

Bent u bereid tot een toezegging dat u de 6 miljoen euro die de Belastingdienst ten onrechte in eigen zak steekt nog deze maand laat overmaken aan de rechtmatige eigenaren?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór 1 mei a.s.?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw oordeel over het gegeven dat verzekeraar Univé via een kort geding is gedwongen een kuur in Davos te vergoeden voor een ernstig zieke astmapatiënt waarvoor in Nederland geen goede behandeling voorhanden is?1

Het is niet aan mij als Minister om een oordeel te vellen over een verstrekkingengeschil tussen een verzekerde en een zorgverzekeraar noch over een uitspraak van de rechtbank hierover.

Vraag 2

Onderkent u de gesignaleerde trend van de kliniek en de patiëntenvereniging Nederland Davos dat verzekeraars in toenemende mate de behandeling in het Nederlandse ziekenhuis in Davos weigeren, ondanks medisch adviezen van de behandelend specialist bij patiënten waar de behandeling in Davos een laatste redmiddel is? Zo ja, wat is hiervan de reden?

Ik heb geen zicht op de mate waarin verzekeraars verstrekkingen aan verzekerden weigeren. Ik heb evenmin zicht op het aantal procedures dat bij de rechtbank hieromtrent wordt gevoerd en hoe deze uitpakken voor de verzekeraar danwel de verzekerde. Ik heb bij de SKGZ (Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen) navraag gedaan of zij op basis van de voorgelegde klachten en geschillen een trend zien. Het SKGZ herkent deze trend echter niet. Zij hebben sinds 2006 in zes kwesties betreffende een (voorgenomen) verblijf in het Nederlands Astmacentrum in Davos (NAD) bemiddeld. De Geschillencommissie heeft sinds 2006 geen bindende adviezen gegeven, er is op dit moment één geschil in behandeling.

Vraag 3

Is het waar dat zorgverzekeraars vrijwel alle procedures als het gaat om behandeling van longpatiënten in Davos verliezen?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Vindt u het niet ongepast dat Univé zegt het besluit van de rechter te respecteren maar haar beleid inzake Davos niet te veranderen? Is een zorgverzekeraar er niet om die zorg te vergoeden die «state of the art» is?

Opname en behandeling in een astmacentrum behoort tot een te verzekeren prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving. Het CVZ heeft op verzoek van een zorgverzekeraar op 25 februari 2008 een uitspraak gedaan inzake de behandeling in het NAD. In dit advies geeft het CVZ aan dat de individuele medische toestand van de patiënt het uitgangspunt is voor de medische indicatie voor opname in een astmacentrum (of voor een medische behandeling van welke aard dan ook). Een medisch specialist kan de indicatie voor opname in een astmacentrum, of specifiek voor behandeling in het NAD, geven. Het is aan de zorgverzekeraar om te beoordelen, mede op basis van de medische indicatie van de medisch specialist, of een verzekerde naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen op opname en behandeling in het NAD. De individuele omstandigheden van het geval geven hierbij de doorslag en er mag een doelmatigheidsafweging worden gemaakt. In het bijzonder moet worden afgewogen of ambulante begeleiding niet voldoende is. Voor opname in het NAD geldt overigens dat het hebben van een allergie voor huisstofmijt een doorslaggevende rol kan spelen. Het NAD is namelijk zo hoog gelegen dat hier de huisstofmijt niet kan leven.

Vraag 5

Wat acht u uw rol in deze? Bent u bereid de zorgverzekeraars aan te spreken op hun rol als zorgverzekeraar die het belang van de patiënt centraal hoort te stellen?

Zoals ik aan heb gegeven in mijn reactie op vraag 1, ga ik niet over geschillen tussen zorgverzekeraars en verzekerden. De rechten van de verzekerde zijn vastgelegd in de zorgpolis, dat is de overeenkomst tussen een verzekeringnemer en een zorgverzekeraar waarin de gesloten zorgverzekering is vastgelegd. De zorgverzekering moet voldoen aan hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld. Indien zich een (verstrekkingen)geschil voordoet tussen een verzekeraar en een verzekerde, kan de verzekerde terecht bij de SKGZ. Ook de weg naar de rechtbank staat open.

Vraag 6

Is het wenselijk de criteria op grond waarvan patiënten in aanmerking komen voor behandeling in het astmacentrum in Davos nader te preciseren om willekeur te voorkomen? Dient niet de indicatiestelling van de specialist doorslaggevend te zijn?2 Kunt u uw standpunt nader toelichten?

De indicatiestelling van de specialist is een belangrijk, maar niet zonder meer doorslaggevend, criterium voor vergoeding uit de Zvw. De uitspraak van het CVZ biedt mijn inziens voldoende kader voor de zorgverzekeraar. Zie ook mijn beantwoording op vraag 4.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat op het moment dat jongeren 18 jaar worden ze per direct verplicht worden de premie van de Zorgverzekeringswet te betalen, maar dat zij in het ongunstigste geval soms drie maanden moeten wachten voordat zij recht hebben op studiefinanciering en geen mogelijkheden hebben om de zorgverzekeringspremie te betalen?

Vraag 2

Erkent u dat het probleem, dus dat jongeren in het ongunstigste geval pas na drie maanden na hun 18e verjaardag studiefinanciering krijgen, en wel maandelijks zorgverzekeringspremie moeten betalen, niet opgelost is als studenten (zowel MBO- als HBO-studenten) voor hun 18e verjaardag de studiefinanciering aanvragen?1

Vraag 3

Klopt het voorbeeld gegeven door Zorgbelang Gelderland, dat een jongere die op 2 januari 18 jaar wordt, pas recht heeft op studiefinanciering vanaf 1 april (zowel MBO als HBO student)? Zo ja, waarvan moet een jongere de zorgverzekeringspremie betalen als deze niet terug kan vallen op zijn of haar ouders? Kunt u uw antwoord toelichten?

Vraag 4

Erkent u dat dit probleem juist voor jongeren in de jeugdzorg extra lastig is omdat zij niet altijd financieel terug kunnen vallen op hun ouder(s), en dat vaak de jeugdzorg voor hen eindigt op het 18e jaar en zij ineens zelfstandig moeten wonen? Zo ja, wat gaat u specifiek voor deze groep jongeren doen om hen hierin te ondersteunen?

Vraag 5

Erkent u het probleem dat jongeren vaak voor het minimale zorgverzekeringspakket kiezen terwijl dit voor jongeren met bijvoorbeeld een chronische aandoening (zoals ADHD of PDD-NOS) verstandig kan zijn om voor een aanvullende zorgverzekeringspakket te kiezen? Bent u bereid om juist deze kwetsbare groep jongeren hierin extra voorlichting te geven? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u dit doen?

Vraag 6

Bent u bereid een oplossing voor deze groep jongeren te zoeken door bijvoorbeeld de zorgverzekeringspremie in te laten gaan in het kwartaal nadat de jongere 18 jaar wordt, en het gelijk loopt aan de studiefinanciering? Zo nee, waarom niet?

Vraag 7

Bent u bereid de optie te hanteren om de jongere direct wanneer deze 18 wordt diezelfde maand ook studiefinanciering uit te betalen? Zo nee, waarom niet?

Vraag 8

Bent u bereid de belofte gedaan door uw ambtsvoorganger in antwoord op vragen van het lid Van Gerven om naar oplossingen te zoeken na te komen en te kijken «wat er kan»?2

Vraag 9

Kunt u deze vragen beantwoorden voor het algemeen overleg Studiefinanciering van 6 april 2011?

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht «Zorgverzekeraar Menzis koopt huisartsenpraktijken op»?1

Menzis heeft mij laten weten dat deze berichtgeving in formele zin onjuist is. Zorgverzekeraar Menzis koopt geen huisartsenpraktijken op. Zorgpunt is een zelfstandig bedrijf, waarin Menzis Eerstelijns Zorg (MEZ) voor 50% participeert. MEZ is een organisatie die onderdeel is van de coöperatie Menzis, maar gescheiden is van de verzekeringsactiviteiten. De andere aandeelhouder in Zorgpunt is Investeringsmaatschappij Reggeborgh.
Zorgpunt neemt zelfstandig het besluit om praktijken over te nemen. In Winschoten heeft Menzis Zorgverzekeraar, vanuit zijn zorgplicht, aan Zorgpunt en andere marktpartijen gevraagd om de continuïteit van de huisartsenzorg te garanderen. Zorgpunt heeft daar zelfstandig invulling aan gegeven.

Vraag 2

Klopt het dat Oost-Groningen al tijden een tekort aan huisartsen heeft? Zo ja, wat zijn de recente cijfers hierover?

Recente cijfers van het NIVEL over de huisartsendichtheid per provincie geven aan dat in de regio Groningen in 2010 2327 inwoners per (fte) huisarts waren. Dit is gemiddeld in vergelijking met de andere regio’s.
Menzis geeft aan dat het werven van huisartsen in Oost–Groningen lastig is. De huisartsenzorg in Oost-Groningen is (was) voornamelijk georganiseerd via solopraktijken; waardoor bij een vertrek van een huisarts moeizaam kon worden voorzien in een opvolger. (Beginnend) huisartsen kiezen er steeds minder voor om zich te vestigen als «plattelandsdokter» in een solopraktijk.
Wat Oost-Groningen op dit moment volgens Menzis bijzonder maakt is dat er relatief veel oudere huisartsen in dit gebied werkzaam zijn, hierdoor zijn er ook relatief gezien meer vanwege de leeftijd stoppende huisartsen. Dit maakt de situatie in Oost-Groningen acuter.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de constructie van Menzis via het bedrijf Zorgpunt in feite een verticale fusie is tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder? Zo nee, waarom niet?

Ja. Door het feit dat Menzis medeaandeelhouder is van een eerstelijns zorgbedrijf is sprake van een vorm van verticale integratie tussen een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder. Menzis is overigens al sinds 2004 eigenaar van twee eerstelijnscentra in Groningen en Arnhem. Ook deze beide centra – die nu deel uitmaken van Zorgpunt – zijn voortgekomen uit het initiatief van Menzis om aan de zorgplicht te kunnen voldoen.

Vraag 4

Is deze constructie getoetst door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa)? Zo nee, waarom niet?

Ja, het voornemen om Zorgpunt op te richten, als een joint venture tussen de zorgactiviteiten van Menzis en Reggeborgh, is in juni 2010 door deze partijen gemeld. De NMa heeft op 20 juli 2010 een besluit genomen naar aanleiding van deze melding. In dit besluit is ook gekeken naar het verticale aspect. De NMa heeft geconcludeerd dat er geen reden was om aan te nemen dat uit het voornemen negatieve effecten voor de mededinging zouden voortvloeien. In de meeste gemeenten waar Zorgpunt actief werd kwam het marktaandeel van Menzis op de verzekeringsmarkt noch Zorgpunt op het gebied van huisartsenzorg, boven de 30% uit, waardoor niet aannemelijk werd dat de markt voor andere verzekeraars of huisartsen zou worden afgeschermd. Naar één gemeente heeft de NMa specifiek gekeken omdat Menzis daar een sterke positie heeft. Ook ten aanzien van deze gemeente heeft de NMa na onderzoek geconcludeerd dat het niet aannemelijk was dat er marktafschermende effecten zouden optreden.

Vraag 5

Vindt u de aanpak van Menzis de juiste oplossing voor het huisartsenprobleem in Oost-Groningen?

Ik ben geen voorstander van structurele verticale integratie tussen verzekeraars en zorgaanbieders omdat dit leidt tot onzuivere inkoopafwegingen bij de verzekeraar. Het moet niet zo zijn dat afwegingen van verzekeraars bij de zorginkoop door andere (financiële) belangen worden gestuurd dan de belangen van de verzekerde. Dat is niet goed voor de dynamiek in de zorg en daarmee voor de keuzevrijheid van de patiënt en de kwaliteit van zorg.
Om die reden wil ik verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders verbieden, zoals ook in het Regeerakkoord is vastgelegd. Op dit verbod wil ik echter wel tijdelijke uitzonderingen toestaan namelijk als verticale integratie/overname de enige manier voor een verzekeraar is om aan zijn zorgplicht te voldoen. Na verloop van tijd, als de zorgaanbieder zich heeft kunnen bewijzen in de markt, zou de verzekeraar de aanbieder (van zich) moeten vervreemden. Een dergelijk verbod (met uitzonderingsopties) vereist wijziging van de regelgeving. Ik ben daarmee aan de slag.
De aanpak van Menzis kan een oplossing zijn voor een nijpend probleem in een concreet geval. Essentieel is dat patiënten keuzevrijheid houden en dat de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg in al haar facetten is gegarandeerd. Zorgpunt, en andere marktpartijen die georganiseerde eerstelijnszorg aanbieden, vormen in het beleid van Menzis een belangrijke schakel in het oplossen van deze problematiek, omdat hierdoor de praktijk interessant wordt voor huisartsen die geen ondernemer/praktijkhouder willen zijn.
Er zijn echter ook andere alternatieven waarover ook melding wordt gedaan in het bericht van TV Noord. Zo is Huisartsenkring Groningen in samenwerking met de provincie, Ros (regionale ondersteunings structuur in de eerste lijn) en Menzis (samen: Expertteam Continuering Huisartsenzorg) bezig een stichting op te richten die in specifieke gevallen de praktijkopvolging faciliteert en lacunes in de beschikbaarheid van huisartsenzorg voorkomt. Het gaat dan vooral om solistische praktijken in relatief dunbevolkte, niet-stedelijke gebieden. De verwachting is dat de stichting medio mei wordt opgericht. Kern van de activiteiten: de stichting neemt (tijdelijk) de praktijk /praktijkvoering over, draagt zorg voor een waarnemer en faciliteert de praktijkopvolging. De waarnemer of een andere huisarts neemt uiteindelijk de praktijk over en daarmee eindigt ook de bemoeienis van de stichting met deze praktijk. In het verleden heeft het Expertteam Continuering Huisartsenzorgop een vergelijkbare manier er voor gezorgd dat de waarnemer in veel gevallen uiteindelijk de praktijk succesvol heeft overgenomen waardoor lacunes in de huisartsenzorg zijn voorkomen.

Vraag 6

Bent u ervan op de hoogte dat over Zorgpunt Menzis zelf schrijft: «Met Zorgpunt ontstaat er een sterke en grote partij in de eerstelijn. Daarmee kan Menzis als zorgverzekeraar makkelijker afspraken maken.»? Deelt u de mening dat hier dus economische belangen spelen en niet het belang van de patiënt?

Ik heb begrepen dat Menzis met het vormen van Zorgpunt de organisatiegraad in de eerste lijn beoogt te vergroten. Daarmee wordt het voor de eerstelijnszorg gemakkelijker om bijvoorbeeld de bereikbaarheid en kwaliteit van zorg zeker te stellen. Zorgpunt biedt volgens Menzis een oplossing voor een aantal problemen in de eerstelijnszorg: investeren in betere zorg dichtbij de cliënt, onder verantwoordelijkheid van de huisarts. De vraag uit de samenleving – met steeds meer ouderen en chronisch zieken – naar goed afgestemde zorg wordt alleen maar groter. Menzis wil die zorg voor haar klanten niet in ziekenhuizen leveren, maar dichtbij huis in centra waar huisarts, apotheker, fysiotherapeut, thuiszorgmedewerker, GGZ-consulent, en andere disciplines goed samenwerken.
Naast het belang van de patiënt is ook premiebeheersing voor Menzis van belang. Menzis is van mening dat een goed georganiseerde eerstelijnszorg daar aantoonbaar een bijdrage aan levert.

Vraag 7

Wat gaat u doen om deze ontwikkeling te stoppen?

Zie mijn antwoord op vraag 5.

Vraag 8

Welke stappen kan de overheid nemen om het huisartsentekort in regio’s als Oost-Groningen tegen te gaan?

De overheid heeft vooral een taak om te zorgen voor voldoende opleidingsplaatsen voor huisartsen. Lokale overheden kunnen faciliterend optreden om hun aantrekkelijkheid als vestigingsplaats voor huisartsen te vergroten. De NZa kan daarnaast de zorgverzekeraar aanspreken op zijn zorgplicht, wanneer hij te weinig onderneemt om voldoende huisartsenzorg te contracteren. In casu is dit echter niet het geval.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat Nederlanders die in Duitsland wonen, maar in Nederland werkzaam zijn, niet in aanmerking komen voor een PGB of Pflegegeld?

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven welke rechten een Nederlander heeft ten aanzien van de AWBZ wanneer hij in het buitenland woont, maar in Nederland werkt en premie betaalt?

Een persoon die in het buitenland woont maar werkt in Nederland is, ongeacht zijn nationaliteit, verzekerd op grond van de AWBZ. Deze persoon heeft zowel aanspraak op gecontracteerde zorg (zorg in natura) als recht op vergoeding van de betaalde kosten indien hij buiten Nederland niet-gecontracteerde zorg inroept die met een AWBZ-verstrekking vergelijkbaar is. Indien voor de AWBZ-verstrekking een eigen bijdrage geldt wordt het bedrag daarvan afgetrokken van het bedrag dat gerestitueerd wordt.
Het PGB is geen wettelijke aanspraak en valt dus niet onder de vergoedingmogelijkheid. Het zorgkantoor kan alleen subsidie voor PGB’s verlenen voor verzekerden woonachtig in zijn regio. Nederlanders die in Duitsland wonen, wonen niet in een regio van een zorgkantoor en kunnen dus geen PGB krijgen.
Daarnaast bestaat ingevolge de Europese sociale zekerheidsverordening (Verordening (EEG) nr. 883/04) aanspraak op deze zorg («verdragsaanspraak») in natura. Voorwaarde daarbij is dat de ziektekostenverzekeringwetgeving van het woonland voorziet in AWBZ-achtige vormen van zorg. De kosten daarvan komen ten laste van Nederland. Als verdragsgerechtigde heeft men in het woonland aanspraak op verstrekkingen, maar niet op uitkeringen.
Duitsland kent naast zorg in natura ook het Pflegegeld. In het arrest Molenaar heeft het Hof geoordeeld dat het Duitse Pflegegeld dient te worden aangemerkt als «uitkering» in de zin van de verordening en niet als verstrekking. Dit komt door de kenmerken van het Pflegegeld. Deze kenmerken zijn: het gaat om een periodieke toelage, het gaat om een vast bedrag ongeacht gemaakte kosten, er hoeven niet eerst betalingsverplichtingen te zijn aangegaan met zorgverleners, noch hoeven er bewijsstukken voor gemaakte kosten te zijn overgelegd en er is een grote mate van vrijheid bij de besteding van het bedrag. Het gevolg van die uitspraak is dat Nederlandse verdragsgerechtigden die in Duitsland wonen geen recht hebben op het Pflegegeld (wel op de «Pflege» zorg in natura), terwijl de Duitse verdragsgerechtigden die in Nederland wonen wel Pflegegeld kunnen ontvangen en daarnaast in beginsel aanspraak hebben op zorg in natura.
Naar mijn mening is hier geen sprake van ongelijke behandeling, omdat er vanwege het wonen in een ander land geen sprake is van gelijke omstandigheden.
Door het wonen in een ander land dan het land waar men werkt is de Europese regelgeving en de daarop gebaseerde Hofjurisprudentie van toepassing.

Vraag 3

Zijn rechten op AWBZ-zorg gelijk aan de rechten voor premiebetalende Nederlanders woonachtig in andere Europese lidstaten? Zo nee, deel u de dat er dan sprake is van ongelijke behandeling?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Als premiebetalende Nederlanders woonachtig in Duitsland van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) te horen krijgen dat zij niet in aanmerking komen voor een PGB of voor Pflegegeld, waarom staat er dan op de website van het CVZ: «Als de verzekerde langer dan zes weken in het buitenland verblijft en een zorgverlener contracteert die niet onder de Nederlandse fiscale en sociale wetgeving valt, past het zorgkantoor de hoogte van het PGB aan aan het prijsniveau van het land waar de verzekerde verblijft. Het CVZ heeft hiervoor aanvaardbaarheidspercentages ontwikkeld.»?1

Het citaat is onvolledig. De slotzin op de website van het CVZ:
«Verzekerden die permanent in het buitenland wonen, hebben geen recht op een PGB.» De in de vraag geciteerde tekst slaat op AWBZ-verzekerden die tijdelijk in het buitenland verblijven en nog steeds woonachtig zijn in Nederland. In die situaties is het verdragsrecht dus niet van toepassing.

Vraag 5

Deelt u de mening dat het onjuist is wanneer er onderscheid wordt gemaakt tussen het vergoeden van zorg in natura en het PGB, omdat mensen wettelijk recht hebben op het maken van deze keuze?

Er is geen wettelijk recht op deze keuze. Het PGB wordt verleend in de vorm van subsidie.

Vraag 6

Welke stappen bent u bereid te zetten om er voor te zorgen dat de Europese wetgeving wordt aangepast om een PGB voor premiebetalende Nederlanders woonachtig in Duitsland mogelijk te maken?

Dat mensen recht hebben op een PGB, noch op Pflegegeld heeft enerzijds te maken met het feit dat het in Nederland geen wettelijke aanspraak is en in Duitsland niet kan worden verstrekt vanwege het arrest Molenaar.
Het wettelijk regelen van het PGB is afgesproken in het Regeer- en Gedoogakkoord (zie ook Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 1). Bij het wettelijk gaan regelen van het PGB zal ik de onderhavige kwestie nader bezien. Zowel het wettelijk regelen van het PGB als vorm van verstrekking (een budget dat aan zorg moet worden besteed) als het wettelijk regelen van het PGB in de vorm van een uitkering (een budget waarover geen verantwoording moet worden afgelegd) heeft Europeesrechtelijke gevolgen voor verdragsgerechtigden die niet AWBZ-verzekerd zijn, zowel voor Nederlanders in het buitenland als buitenlanders in Nederland.
Bij de totstandkoming van het wetsvoorstel zal ik mij zonodig verstaan met de Europese Commissie. Vanzelfsprekend speelt hierbij het solide maken van het PGB een rol.

Vraag 7

Welke stappen bent u bereid te zetten om er op korte termijn voor te zorgen dat de mensen die nu tussen wal en schip vallen zelf hun zorg kunnen regelen door middel van een PGB? Bent u bereid daarover in gesprek te gaan met het CVZ en de betreffende Duitse uitvoeringsinstantie om snel tot een oplossing te komen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Bent u bereid deze vragen te beantwoorden vóór het algemeen overleg Informele Gezondheidsraad (EU) op 3 maart 2011?

Ja.