Vraag 1

Heeft u kennisgenomen van het onderzoek Diabetes op het werk?1

Ja.

Vraag 2

Hoe beoordeelt u de bevinding dat de werkgevers van nu nog niet voorbereid zijn op de toekomst, en dat organisaties vooral reactief te werk gaan? Deelt u de mening dat tijdige onderkenning en goede zorg niet alleen goed is voor werknemers maar ook voor werkgevers? Stimuleert u (direct of indirect) bedrijven om een proactiever beleid te voeren op het tijdig onderkennen van diabetes? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze?

Ik herken mij niet in een algemene conclusie dat werkgevers zich niet voorbereiden op de toekomst. Wel zie ik dat er nog grote verschillen zijn. Steeds meer bedrijven voeren beleid op het gebied van vitaliteitmanagement en preventie op de werkvloer2. Maar met name in kleinere bedrijven vraagt de bewustwording en het inzetten van gericht beleid nog aandacht.
Het kabinet ondersteunt gezondheidsbeleid zoals neergelegd in het Vitaliteitspakket3. Gezonde en vitale werknemers zijn doorgaans langer met plezier aan het werk en daarmee productiever. Zowel de werknemer als de werkgever is hierbij gebaat. Bij hen ligt dan ook een primaire gezamenlijke verantwoordelijkheid om dit te bewerkstelligen. Ter ondersteuning van werkgevers en werknemers in het MKB stel ik samen met mijn collega van VWS en in afstemming met de sociale partners een actieplan Gezond Bedrijf op. In het actieplan Gezond Bedrijf besteed ik ook aandacht aan werkenden met een chronische aandoening, zoals diabetes. In de loop van maart 2012 informeren wij uw Kamer over de inhoud van het actieplan op hoofdlijnen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat het in het kader van duurzame inzetbaarheid van belang is om de rol van de bedrijfsarts te versterken en de bedrijfsarts vaker dan nu het geval is proactief in te zetten? Ziet u een rol voor uzelf bij het stimuleren hiervan? Zo nee waarom niet? Zo ja, welke?

Bedrijven kunnen zich laten ondersteunen bij het ontwikkelen en uitvoeren van een beleid gericht op preventie en duurzame inzetbaarheid. Daarvoor zijn vele dienstverleners, waaronder bedrijfsartsen, op de markt actief. Ik verwacht dat er door de toenemende bewustwording van werkgevers over de impact van een chronische ziekte, zoals diabetes, meer aandacht zal komen voor de rol die de werkgever samen met zijn ondernemingsraad of personeelsvertegenwoordiging kan spelen. Naast de bedrijfsarts kunnen ook andere deskundigen bijdragen aan een meer proactieve aanpak in bedrijven.
Bewustwording vergroten is ook de intentie van het actieplan Gezond Bedrijf. Het kabinet wil daarnaast, zoals omschreven in de brief aan uw Kamer van 14 oktober 20114«Zorg en ondersteuning in de buurt», ook voor mensen met een chronische ziekte de kwaliteit van de zorg en leven verbeteren.

Vraag 4

Welke oplossingen bieden het Actieplan Gezond bedrijf en het bevorderen van langdurige inzet voor de problemen die in het onderzoek gesignaleerd worden? Bent u van mening dat het huidige beleid een adequate oplossing biedt voor de in het rapport geschetste problemen? Zo nee, overweegt u aanvullend beleid en waar bestaat dit beleid dan uit?

Zoals eerder aangegeven zet ik in op een Actieplan Gezond Bedrijf. Het bevorderen van de bewustwording van het belang bij werkgevers en werknemers om verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid en het delen van kennis, zullen belangrijke aangrijpingspunten hierin zijn.
Daarnaast wordt met financiële ondersteuning van de overheid een op de kwaliteit van de zorg gerichte multidisciplinaire richtlijn «Diabetes en Arbeid» ontwikkeld in het kader van het ZonMw Programma Kennis Kwaliteit Curatieve Zorg. Deze komt in 2012 na autorisatie beschikbaar. Het doel van deze richtlijn is om de betrokken disciplines, waaronder de bedrijfsartsen en verzekeringsartsen, te ondersteunen bij hun begeleiding en beoordeling van patiënten met diabetes. Bij de totstandkoming van deze richtlijn «Diabetes en Arbeid» wordt ook de inbreng van patiënten zelf meegenomen. Deze richtlijn zal ook worden doorvertaald naar een versie die kan worden gebruikt door werkenden met diabetes, hun collega’s en direct leidinggevenden.
Het Coördinatieplatform Zorgstandaarden voert op dit moment in opdracht van de overheid, een bredere verkenning uit naar de mogelijkheid een module arbeid in de zorgstandaarden op te nemen. De uitkomsten daarvan verwachten we eind maart 2012. Het is ook voor andere bestaande richtlijnen, standaarden en protocollen van belang dat de factor arbeid hier een plaats in krijgt.

Vraag 1

Waarom verlaat u in de beantwoording van eerdere vragen over gelden voor pgo’s die meerdere ziekten vertegenwoordigen het uitgangspunt één subsidie per aandoening te verstrekken, zoals in uw beleidskader «Bundel je kracht, samen sterk» vermeld?1

Wij hebben onze visie uit de brief «Bundel je kracht, samen sterk» van 25 mei 20112 uitgewerkt in het beleidskader «subsidies patiënten- en gehandicaptenorganisaties»3. Deze hebben de staatssecretaris en ik u op 1 juli 2011 aangeboden. Wij willen organisaties aanzetten tot en belonen voor samenwerking. In het beleidskader zijn – in aanvulling op de Kaderregeling VWS-subsidies – specifieke criteria beschreven waaraan voldaan moet worden om in aanmerking te komen voor subsidie. Het doel van dit beleid is om versnippering te beperken en samenwerking te stimuleren. Het gevolg is dat met ingang van 2014 geleidelijk aan een kleiner aantal pg-organisaties subsidie zal worden verstrekt. Bij de inzet van schaarse subsidiemiddelen is de keuze gemaakt om per aandoening of beperking niet meer dan één organisatie te subsidiëren en op die wijze samenwerking ten behoeve van vergelijkbare belangen tussen gesubsidieerde organisaties te bevorderen. Sterke en effectief samenwerkende organisaties zijn in het belang van de cliënt. De staatssecretaris en ik zijn van oordeel dat cliënten beter en efficiënter worden bediend door een organisatie die zich op meerdere verwante aandoeningen of beperkingen richt, dan door een groot aantal kleinere organisaties die zich elk richten op dezelfde of verwante aandoeningen of beperkingen en daarvoor allen dezelfde soort activiteiten ontplooien.

Vraag 2

Is het waar dat de uitwerking van uw beleid is dat een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt, nu ineens maximaal € 35 000 ontvangt? Wordt met deze financieringswijze samenwerking niet bestraft, omdat het jaarlijkse budget van een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt in sommige gevallen daalt van € 120 000 naar € 35 000; een daling van 70%? Is door de eerdere samenvoeging van aandoeningen in één organisatie de mogelijkheid met andere organisaties vouchers te verwerven niet vrijwel verdwenen?

De uitwerking van mijn beleid is dat patiënten- en gehandicaptenorganisaties die tot 2012 – afhankelijk van het aantal leden – tussen de € 30 000 tot € 120 000 subsidie ontvingen, met de inwerkingtreding van de nieuwe subsidiesystematiek alle eenzelfde bedrag ontvangen ongeacht de grootte van de organisatie of het ledental. Dit raakt alle organisaties, dus zowel organisaties die één
aandoening vertegenwoordigen als organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen.
Voor organisaties die zich thans al inzetten voor meerdere aandoeningen zie ik juist eerder mogelijkheden om met andere organisaties vouchers te verwerven omdat zij al meer zicht hebben op de mogelijkheden hun krachten te bundelen en daardoor een grotere overtuigingskracht hebben en het nodige kunnen bereiken voor de achterban. Ik ken verschillende organisaties die zich inzetten voor meerdere aandoeningen of beperkingen. Deze organisaties hebben in de regel een breder perspectief, zijn met uiteenlopende onderwerpen bezig en vormen dan ook aantrekkelijke samenwerkingspartners op een range van onderwerpen.

Vraag 3

Kunnen de nadelige gevolgen worden beperkt door een kleine wijziging in het subsidiesysteem, namelijk door een organisatie die meerdere aandoeningen vertegenwoordigt bij een aanvraag tot € 17 000 samenwerkingssubsidie (voucher) aan te slaan per vertegenwoordigde aandoening, dus indien een organisatie die vijf aandoeningen derhalve dan vertegenwoordigt samen met twee organisaties die elk één aandoening vertegenwoordigen een opzet schrijft, heeft de organisatie met vijf aandoeningen meerdere keren recht op een samenwerkingssubsidie (voucher) komt, aangezien aan het totale subsidiebedrag een maximum is gesteld, de begroting voor verstrekkingen aan pgo’s toch niet in het geding, omdat logischerwijs de hoogte van de samenwerkingssubsidie per aandoening zal dalen? Wat vindt u van deze kleine wijziging en wilt u deze doorvoeren?

Zoals ik in vraag 2 al heb aangegeven zie ik met de huidige subsidieregeling geen nadelige gevolgen specifiek voor organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen. De door u voorgestelde wijziging om meer subsidie te verstrekken voor iedere aandoening die een organisatie vertegenwoordigt, leidt ertoe dat binnen het totaal beschikbare bedrag voor projectsubsidies per saldo sprake zal zijn van een lager bedrag per voucher. Uw voorstel kan ertoe leiden dat organisaties de aandoeningen die zij vertegenwoordigen zullen maximeren door alle typen en subtypen aandoeningen die tot dezelfde soort aandoening behoren, te benoemen. Dit zal het succes van de samenwerking die vereist is voor het verzilveren van alle individuele vouchers en de noodzaak tot het indienen van één gedragen gezamenlijk projectvoorstel onder druk zetten. Op die manier zal de gewenste samenwerking niet tot stand gebracht worden. Er zijn echter organisaties die sinds de publicatie van de Subsidieregeling PGO in 2009 een slag hebben gemaakt in de gewenste ontwikkelrichting door samen te gaan. Ik zal bij de komende actualisering van het beleidskader dit voorjaar bezien of ik deze organisaties tegemoet kan komen binnen de systematiek en uitgangspunten van de regeling.

Vraag 4

Zou op deze wijze voorkomen kunnen worden dat organisaties die meerdere aandoeningen vertegenwoordigen onevenredig hard worden getroffen en de individuele leden uit de betreffende organisaties stappen, om weer zelf een vereniging voor één ziekte op te zetten, als deze voldoende leden zou hebben en over twee jaar in aanmerking zal komen voor een subsidie van € 35 000?

Met de subsidieregeling en het beleidskader ontmoedig ik een ontwikkeling als door u geschetst. De nieuwe subsidiesystematiek is erop gericht om samenwerking en krachtenbundeling van de bestaande organisaties te stimuleren. Ik wil daar vanaf 2014 geleidelijk meer druk op gaan zetten. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling dat het aantrekkelijk is voor organisaties om zich op te splitsen. Een nieuwe organisatie komt alleen voor subsidie in aanmerking als het een geheel nieuwe aandoening betreft en er geen organisatie is die zich richt op eenzelfde of verwante aandoening, of die zich richt op een categorie aandoeningen waar de aandoening ook toe behoort en waarbij de nieuwe toetreder kan aansluiten. Expliciet is in het subsidiebeleidskader opgenomen dat, indien in de komende periode uit een juridische splitsing twee of meer rechtsopvolgers ontstaan, deze zich niet kunnen beroepen op het verleden van de (oorspronkelijke) rechtspersoon van waaruit de splitsing heeft plaatsgevonden.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Doorbehandelende arts krijgt waarschuwing», dat ingaat op een casus waarin sprake was van doorbehandeling ondanks een niet-behandelverklaring?1

Ja.

Vraag 2

Kunt u aangeven hoe vaak deze situatie – doorbehandelen ondanks een niet-behandelverklaring – naar uw weten voorkomt?

Voor zover mij bekend, worden deze aantallen niet geregistreerd.

Vraag 3

Wat is de juridische status van een niet-behandelverklaring? In hoeverre zijn artsen – onder andere via de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) – gebonden aan niet behandelen als de patiënt dit vast heeft laten leggen?

Ook in de zorg staat het zelfbeschikkingsrecht voorop. Met een niet-behandelverklaring kan de cliënt schriftelijk vastleggen dat hij geen toestemming geeft tot behandelen. In juridische zin is een niet-behandelverklaring een wilsverklaring. De grondslag voor de niet-behandelverklaring is artikel 7:450 van het Burgerlijk Wetboek. In dit artikel is bepaald dat toestemming door de cliënt of zijn vertegenwoordiger moet worden gegeven, voordat met de behandeling mag worden gestart. Het derde lid van artikel 7:450 BW ziet op verklaringen over de behandeling die de cliënt heeft afgelegd toen hij nog wilsbekwaam was, maar die eventueel gebruikt moeten worden in een situatie waarin de cliënt dat niet meer is. De zorgverlener heeft daarbij een eigen verantwoordelijkheid als hij meent dat sprake is van gegronde redenen, waardoor hij meent van de niet-behandelverklaring te moeten afwijken.
Een niet-behandelverklaring betreft een keuze van de cliënt betreffende behandelbeslissingen die grote gevolgen kunnen hebben. Deze beslissingen kunnen over leven en dood gaan. Daardoor is het een document waar cliënt en zorgverlener uiterst zorgvuldig mee moeten omgaan. Het is de verantwoordelijkheid van de cliënt om zo duidelijk mogelijk te zijn over zijn wil, maar ook de zorgverlener heeft een eigen verantwoordelijkheid. Uitgangspunt is dat de zorgverlener de wilsverklaring opvolgt en niet tot behandeling overgaat. Als eerder opgemerkt heeft de zorgverlener ook een eigen verantwoordelijkheid. Een zorgverlener mag niet zonder meer gevolg geven aan dit document. De zorgverlener moet zich ervan overtuigen dat de niet-behandelverklaring authentiek is en of de verklaring in de ogen van zorgverlener betrekking heeft op de aan de orde zijnde behandelingssituatie. De KNMG heeft in een handreiking «tijdig praten over overlijden» vastgelegd hoe om te gaan met de wens van de cliënt in geval van een niet-behandelverklaring. Als de zorgverlener meent dat de cliënt niet bedoeld heeft dat hij niet behandeld wil worden, kan hij gelet op bovenstaande, van de niet-behandelverklaring afwijken.

Vraag 4

Is de niet-behandelverklaring blijvend geldig vanaf het moment van opstellen, of verloopt deze na enige tijd?

Een schriftelijke verklaring is van kracht zolang deze niet is ingetrokken of gewijzigd. Wel is het de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener om conform de handreiking van de KNMG de wil van de betrokken cliënt te wegen. Daarbij moet de zorgverlener bekijken of betrokkene beoogd heeft in de aanwezige situatie niet te worden behandeld en op basis daarvan moet de zorgverlener besluiten wel of niet gevolg te geven aan de niet-behandelverklaring.

Vraag 5

Kan de behandelende zorgverlener aansprakelijk worden gesteld voor medische schade of overlijden van de patiënt, wanneer hij zich aan de letter van de niet-behandelverklaring heeft gehouden? Kan eventueel ontstane medische letselschade door niet ingrijpen worden verhaald op de behandelende zorgverlener?

De wilsverklaring is het uitgangspunt, maar het is de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener om conform de handreiking van de KNMG de wil van de betrokken cliënt te wegen en op basis daarvan te besluiten wel of niet gevolg te geven aan de niet-behandelverklaring. Wanneer een zorgverlener zijn handelwijze deugdelijk kan verantwoorden, ligt het niet in de lijn der verwachting dat deze zorgverlener aansprakelijk te stellen is voor zijn doen of nalaten. Medische letselschade uit dien hoofde is dan niet op hem te verhalen. De lijn als hiervoor geschetst, over hoe om te gaan met een niet-behandelverklaring, wordt bevestigd in tuchtrechtelijke uitspraken. Het is overigens niet aan mij, maar aan de rechter om te bepalen of de arts in een specifieke situatie correct heeft gehandeld en of schadevergoeding op zijn plaats is.

Vraag 6

Kan de behandelende zorgverlener aansprakelijk worden gesteld voor medische schade of overlijden van de patiënt, wanneer hij in tegenstelling tot de niet-behandelverklaring toch heeft ingegrepen? Kan eventueel ontstane medische letselschade door dit ingrijpen worden verhaald op de behandelende zorgverlener?

Zie antwoord vraag 5.

Vraag 7

Wordt bij opname van patiënten in instellingen (ziekenhuizen en verpleeginstellingen) standaard aandacht besteed aan de vraag of de patiënt beschikt over een niet-behandelverklaring? Zo niet, vindt u dat dit wel onderdeel is van goed zorgverlenerschap?

Vraag 8

Is de niet-behandelverklaring eenvoudig op te vragen voor behandelende artsen? Zo ja, waar? Zo nee, wiens verantwoordelijkheid is het dat de niet-behandelverklaring bekend is bij de behandelende zorgverleners?

Het is de verantwoordelijkheid van de cliënt ervoor te zorgen dat de zorgverlener op de hoogte is of kan zijn van zijn wilsverklaring. De meeste instellingen hebben een aanpak ontwikkeld zodat men, zeker in acute situaties, zo snel mogelijk kan achterhalen of er sprake is van een niet-behandelverklaring van cliënten.

Vraag 9

Is voor zorgverleners voldoende helder wat precies verstaan moet worden onder een niet-behandelverklaring? Herkent u het beeld dat het vermoeden bestaat dat onder zorgverleners onduidelijkheid bestaat over wat in de praktijk precies verstaan moet worden onder niet-behandel beleid, waaronder niet-reanimeerbeleid? Bent u van mening dat het voor zorgverleners helder is hoe zij moeten handelen wanneer een bewoner van een instelling met een niet-reanimeer beleid dreigt te stikken in een stukje brood of een vergelijkbare situatie? Zo nee, kan hieruit geconcludeerd worden dat de huidige niet-behandelverklaring onvoldoende handvatten biedt voor zorgverleners om hier in de praktijk mee te werken? Zo nee, waarom niet? Zo ja, op welke wijze kan deze situatie verbeterd worden?

Juridisch gezien is een niet-behandelverklaring goed te duiden. Het probleem is echter dat de niet-behandelverklaring in de praktijk niet altijd concreet genoeg is om alle onverwachte situaties op een adequate wijze te dekken. Het is voor de arts niet altijd duidelijk wat in het specifieke geval de status is van een niet-behandelverklaring en onder welke omstandigheden het behandelverbod al dan niet geldt. Ter ondersteuning van diens beslissing biedt de handreiking van de KNMG «tijdig praten over overlijden» professionals handvatten over hoe om te gaan met onder andere een niet-behandelverklaring.
De KNMG is op dit moment in gesprek met patiëntenorganisaties en ouderenbonden om ook een versie van deze handreiking voor cliënten te maken. Daarnaast is Verenso op dit moment samen met het Nederlands Huisartsen Genootschap en met subsidie van VWS, bezig met het ontwikkelen van een «Richtlijn reanimatiebeleid kwetsbare ouderen in verzorgingshuizen, verpleeghuizen en in de thuissituatie». In deze richtlijn zal ook worden ingegaan op het omgaan met niet-behandelverklaringen. Ik heb met Verenso afgesproken dat de richtlijn komend najaar zal worden opgeleverd.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat duizenden vrouwen zijn verminkt als gevolg van cosmetische behandelingen met rimpelvullers door klinieken? Hoe heeft dit kunnen gebeuren?1

Zowel de kwaliteit van het product als de bekwaamheid van de professional bepaalt het resultaat van een behandeling. Als aan beide voorwaarden wordt voldaan dan is de kans op problemen met het injecteren van rimpelvullers klein. Een uitzondering daarop vormt het gebruik van permanente rimpelvullers. Vanwege de kans op complicaties wordt het gebruik van dit type rimpelvullers ontraden, onder andere – sinds november 2006 – via de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Een cliënt heeft – in het bijzonder wanneer het gaat om cosmetische redenen – een eigenstandige verantwoordelijkheid in de keuze of hij tot het gebruik van rimpelvullers overgaat. Die eigen keuze dienaangaande kan een cliënt – in goed overleg met de behandelaar – maken op basis van verschillende informatiebronnen, bijvoorbeeld de website van de IGZ.

Vraag 2

Deelt u de opvatting van uw ambtsvoorganger, de heer Klink, dat het geen goede zaak is om mensen te behandelen met rimpelvullers? Zo nee, waarom niet?2

Ik ontraad het gebruik van permanente rimpelvullers, het is geen goede zaak om mensen daarmee te behandelen (zie ook mijn antwoord op vraag 1).

Vraag 3

Wat is uw reactie op het pleidooi van de Stichting Legaal Verminkt om permanente vullers, zoals Bio-Alcamid en Dermalive, te verbieden? Bent u bereid met deze stichting in gesprek te gaan? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 1. In aanvulling daarop: het gebruik van deze middelen voor cosmetische redenen wordt ontraden door zowel de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) als de Nederlandse Vereniging Cosmetische Geneeskunde (NVCG). Dat wil dus zeggen dat als behandelaren in Nederland permanente rimpelvullers zouden gebruiken voor cosmetische redenen, zij handelen in strijd met de professionele standaard. Dit wil zeggen dat behandelaren die om cosmetische redenen permanente rimpelvullers gebruiken, kunnen worden aangepakt door de IGZ en de tuchtrechter. Permanente rimpelvullers worden echter ook gebruikt voor reconstructieve chirurgie. Het verbieden van deze middelen zou dus leiden tot het onthouden van behandeling aan mensen met een ernstige verminking, hetgeen niet wenselijk is.
Overigens zou in het – hypothetische – geval dat tot een verbod van het in de handel brengen van permanente rimpelvullers zou moeten worden overgegaan, een dergelijk verbod om een Europese benadering vragen vanwege het vrije verkeer van goederen.
In het licht van het bovenstaande acht ik een gesprek met de Stichting Legaal Verminkt over het verbieden van permanente vullers niet opportuun.

Vraag 4

Is het waar dat permanente rimpelvullers nog steeds worden toegepast, ondanks een advies van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) uit 2009 om ze niet meer te gebruiken? Zo ja, vindt u ingrijpen gerechtvaardigd? Wilt u uw antwoord toelichten?

De IGZ heeft in november 2006, samen met de beroepsverenigingen, een waarschuwing uit laten gaan waarin het gebruik van permanente rimpelvullers voor cosmetische doeleinden zeer sterk wordt ontraden. Sinds die tijd zijn bij de IGZ een tiental meldingen binnengekomen over complicaties na het gebruik van een permanente rimpelvuller. Daarvan had het grootste deel betrekking op ingrepen die voor die waarschuwingsdatum zijn uitgevoerd. Eén melding wordt nog onderzocht, maar dit betreft een op zichzelf staande, bijzondere casus. Op grond hiervan heb ik geen aanwijzingen gekregen dat er in Nederlandse ziekenhuizen of klinieken nog permanente rimpelvullers worden gebruikt voor cosmetische doeleinden. Als er mensen zijn die andere aanwijzingen hebben, verwijs ik die graag naar de IGZ opdat de inspectie dat nader kan onderzoeken en aanpakken.

Vraag 5

Herinnert u zich de antwoorden van uw ambtsvoorganger, die stelde dat er geen aanwijzingen waren dat de IGZ onvoldoende toezicht uitoefende op privéklinieken? Vindt u de berichten dat ruim 2 jaar na het IGZ-advies nog altijd permanente rimpelvullers worden toegepast wel voldoende aanwijzing voor tekortschietend toezicht? Wilt u uw antwoord toelichten?2

Zie antwoord bij vraag 4.

Vraag 6

Waarom is, ondanks het advies van de IGZ en pleidooien van artsen, nooit een verbod ingesteld op permanente rimpelvullers? Bent u bereid hier alsnog voor te zorgen? Zo nee, waarom niet?

Zie mijn antwoord op vraag 3.

Vraag 7

Op welke wijze worden de slachtoffers geholpen, die ernstige lichamelijke en geestelijke gevolgen ondervinden van de verminkende behandelingen? Wilt u uw antwoord toelichten?

Ik ben zeer begaan met mensen die ernstige lichamelijke en geestelijke gevolgen ondervinden van verminkende behandelingen. De overheid doet er alles aan om deze praktijken uit te bannen. Mochten er signalen bij de IGZ binnenkomen over het gebruik van permanente rimpelvullers voor cosmetische doeleinden, dan zal zij dat onderzoeken en zo nodig de «behandelaar» aanpakken.

Vraag 8

Hoe groot is naar uw oordeel het probleem van malafide schoonheidsklinieken? Ziet u aanleiding om dit probleem aan te pakken? Wilt u uw antwoord toelichten?

Noch de IGZ noch mij hebben signalen hierover bereikt. Mochten deze signalen er zijn, dan is het cruciaal dat de IGZ hiervan op de hoogte wordt gesteld.

Vraag 9

Wat is uw oordeel over cosmetische botox-behandelingen? Op welke wijze wordt toezicht gehouden op de risico’s?

Botulinetoxine-bevattende producten zijn op de Nederlandse markt slechts toegelaten als geneesmiddel. De vereiste productinformatie geeft aan dat botulinetoxineproducten alleen mogen worden toegediend door artsen met geschikte ervaring. De cliënt zal in samenspraak met de beoogde behandelaar de voor- en nadelen van een cosmetische botox-behandeling moeten beoordelen.
Bijwerkingen kunnen worden gemeld bij de stichting Lareb. Burgers kunnen en zorgaanbieders moeten calamiteiten bij de IGZ melden.

Vraag 1

Is het waar dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vrouwen nu aanraadt PIP-implantaten in ieder geval te laten verwijderen?1

In het gezamenlijk advies van de IGZ en de NVPC is aangegeven dat het raadzaam is om, ook als er geen scheur aantoonbaar is, PIP-borstimplantaten te laten verwijderen. Daarbij is ook aangegeven dat hierbij in overleg met de arts het risico van de operatie en de eventuele kosten voor nieuwe protheses moet worden afgewogen tegen het risico van het niet verwijderen van de implantaten en dat dan regelmatige controle nodig is.

Vraag 2

Kunt u uitleggen waarom de IGZ en de Nederlandse Vereniging van Plastisch Chirurgen (NVPC) met een gezamenlijk persbericht komen op de site van de IGZ, waarin geadviseerd wordt implantaten te laten controleren via een MRI maar waarin ook staat: «Als er geen scheur aantoonbaar is, is het raadzaam, zo stelt de NVCP, om alsnog de prothese te laten verwijderen»? Betekent dit dat de IGZ nu een stap verder gaat dan vorige maand, toen alleen werd aangeraden de implantaten te laten controleren of komt dit laatste advies alleen van de NVCP en staat de IGZ niet achter dit standpunt van de NVPC? Wat is de directe oorzaak cq aanleiding voor dit aangescherpte advies en dit nieuwe persbericht?

Gezien de onzekerheden die door de diverse (onjuiste) perspublicaties zijn ontstaan komen de IGZ en de NVPC met een gezamenlijk advies. De NVPC en de IGZ staan dan ook beide achter dit advies. De reden dat het advies is aangepast, is dat de NVPC aangeeft meer klachten te zien. Daarnaast voorkom je met het verwijderen dat vrouwen constant gecontroleerd moeten worden.

Vraag 3

In hoeverre is de NVPC bij de wijziging van het advies van de IGZ betrokken? Pleitte de NVPC vóór of ten tijde van het vorige advies van de IGZ, ook al voor het in ieder geval laten verwijderen van de implantaten?

Zoals aangegeven in vraag 2 betreft het een gezamenlijk advies. Ook het vorige advies van de IGZ is in nauw overleg met de NVPC tot stand gekomen. Steeds wanneer nieuwe informatie beschikbaar kwam, heeft de IGZ in overleg met de NVPC gekeken of dit reden was om het beleid aan te passen.

Vraag 4

Bent u van mening dat het nieuwe persbericht een duidelijk en eenduidig advies biedt aan al die vrouwen die zich zorgen maken over hun PIP-implantaten? Zo ja, hoe luidt dat advies?

Ja. Het advies zoals aangegeven in het persbericht (www.igz.nl) is duidelijk. De kern van het advies luidt:
«De inspectie en de NVPC adviseren vrouwen die een PIP- (of M-Implants) prothese hebben om die te laten controleren op scheuren en lekkages. Aanbevolen wordt om dit te doen via een onderzoek met MRI. Indien er een scheur is, moet de prothese worden verwijderd. Als er geen scheur aantoonbaar is, is het raadzaam, zo stelt de NVPC, om alsnog de protheses te laten verwijderen. Hierbij moet in overleg met de arts het risico van de operatie en eventuele kosten voor nieuwe protheses worden afgewogen tegen het risico van het laten zitten van de implantaten. Indien de protheses niet worden verwijderd is regelmatige controle nodig.»

Vraag 5

Hoeveel vrouwen hebben zich tot dusver gemeld bij zorgverleners om hun implantaten te laten controleren? Betekent het nieuwe persbericht van de IGZ dat vrouwen die reeds gecontroleerd zijn nu opnieuw naar hun zorgverlener terug moeten om de implantaten alsnog te laten verwijderen? Denkt u dat alle vrouwen die reeds gecontroleerd zijn, en bij wie geen bijzonderheden werden gevonden, aan dit advies gehoor zullen geven?

Hoeveel vrouwen zich tot dusver hebben gemeld is niet bekend. Er is geen centrale registratie waarin de instellingen dit bijhouden. Instellingen zijn hiertoe ook niet verplicht.
Ook bij vrouwen die al gecontroleerd zijn, blijft regelmatige controle nodig. Daarover zijn, nadat de klinieken in 2010 hun patiënten hadden uitgenodigd zich nader te laten onderzoeken, vaak al afspraken gemaakt. Dit houdt in dat als een vrouw opnieuw voor controle komt zij alsnog met haar arts kan overleggen of verwijderen van de implantaten wordt uitgevoerd.

Vraag 6

Op welke wijze zorgt u ervoor dat alle vrouwen bereikt worden met het aangescherpte advies van de IGZ?

De IGZ heeft een persbericht uit laten gaan en ook de NVPC besteedt aandacht aan het advies. Het advies is geplaatst op de website van de IGZ en de NVPC. Daarnaast hebben veel media en internet-fora aandacht besteed aan het advies en ook het steunpunt voor vrouwen met siliconenimplantaten (SVS) verwijst naar deze berichtgeving.

Vraag 7

Kan aangegeven worden op welke wijze in andere Europese landen de vergoeding van explantatie én het inbrengen van nieuwe borstimplantaten is geregeld? In hoeverre worden nieuwe implantaten in andere landen wel vergoed?

Vooralsnog is bekend dat in Duitsland, Frankrijk, Verenigd Koninkrijken Portugal soortgelijke vergoedingscriteria worden gehanteerd als in Nederland.
Zo is met name vergoeding van herplaatsing beperkt tot de vrouwen bij wie plaatsing heeft plaatsgevonden op medische indicatie.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat er mogelijk grote aantallen kankerverwekkende stoffen illegaal op de markt aanwezig zijn?1

Ik heb het artikel van FNV-vakcentrale gelezen en kan mij niet vinden in de conclusie dat er mogelijk grote aantallen kankerverwekkende stoffen illegaal op de markt aanwezig zijn. In de onderstaande antwoorden wordt dit nader toegelicht.

Vraag 2

Is het waar dat op de lijst op basis van de REACH verordening ruim 500 minder stoffen staan dan op de geharmoniseerde lijst classificatie & labelling (annex VI van de CLP verordening in Europa)?2

Ja. Het verschil is verklaarbaar aangezien de Europese lijst stoffen betreft waarvan ooit gesteld is dat zij kankerverwekkend zijn en REACH alleen stoffen bevat die registratieplichtig zijn.

Vraag 3

Hoeveel van de 500 stoffen worden verhandeld in Nederland of zijn aanwezig in bedrijven in Nederland? Kunt u aangeven waar deze stoffen zijn aan te treffen?

Bedoelde stoffen hoeven niet geregistreerd te worden (zie antwoord op vraag 2). Er bestaat ook geen meldingsplicht voor deze stoffen op grond van andere regelgeving.

Vraag 4

Is de Arbeidsinspectie op de hoogte van deze problematiek? Wat is de handelwijze van de Arbeidsinspectie als kankerverwekkende stoffen op de werkplek worden aan getroffen die niet correct zijn geregistreerd? Hoe vaak is handelend opgetreden?

De Inspectie SZW (voorheen Arbeidsinspectie) is op de hoogte en houdt tezamen met de Inspectie voor Leefomgeving en Transport (ILT) en de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) toezicht op REACH. De Inspectie SZW richt haar toezicht vooral op gebruikersverplichtingen uit REACH, waaronder het veilig werken met stoffen en informatie over stoffen doorgeven aan werknemers en werkgevers (via veiligheidsinformatiebladen). Daarnaast richt de Inspectie SZW zich op de verplichtingen uit hoofdstuk 4 van het Arbobesluit. De invalshoek daarbij is dat werknemers veilig en gezond kunnen werken met (kankerverwekkende) gevaarlijke stoffen (als het noodzakelijk is om hiermee te werken). Als op de werkplek kankerverwekkende stoffen worden aangetroffen, dan bepaalt de Inspectie SZW of de werknemers hiertegen voldoende beschermd zijn. Dit houdt in dat beoordeeld wordt of de, door de werkgever gemaakte, risico-inschatting (RI&E, inclusief de blootstellingsbeoordeling) en de genomen maatregelen toereikend zijn.
Veiligheidsinformatiebladen die niet juist zijn (inhoud niet conform REACH-vereisten) of die niet geleverd zijn, kunnen een indicatie zijn van een ontbrekende of niet correcte registratie. Indien ontdekt wordt dat er gewerkt wordt met een kankerverwekkende stof die niet correct geregistreerd is, wordt dat niet alleen aan de werkgever gemeld, maar ook doorgegeven aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) en de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA). Zij onderzoeken wat de oorzaak is en treden indien nodig handhavend op.
Overigens treedt de Inspectie SZW vanzelfsprekend zelf handhavend op als stoffen worden aangetroffen die verboden zijn in het kader van REACH.
In de gezamenlijke jaarrapportage (van de betrokken inspecties) 2009 en 2010 is aangegeven dat er bij 2 van de 153 bedrijven (2009) en bij 4 van de 151 bedrijven (2010) overtredingen met betrekking tot (pre)registratie door de inspecties zijn aangetroffen. Vanaf december 2010 geldt de verplichting voor registratie van CMR-stoffen (boven 1 ton). De exacte gegevens van 2011 zijn nog niet bekend, maar een inschatting is dat er ook in 2011 slechts een beperkt aantal overtredingen met betrekking tot registratie is geconstateerd.

Vraag 5

Bent u bereid onderzoek te doen naar de kennelijke onderregistratie van kankerverwekkende stoffen?

Zoals eerder door mij aangegeven deel ik niet de mening van FNV dat er sprake is van onderregistratie. Ik zie dan ook geen aanleiding nader onderzoek te doen.

Vraag 6

Bent u bereid om deze zaak in Europa aan de orde te stellen? Zo nee, waarom niet?

Daarvoor is nu geen noodzaak omdat ik niet van mening ben dat er sprake is van onderregistratie.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van de wildgroei aan therapeuten die baby’s behandelen door ze dubbel te vouwen of diep te buigen, met mogelijk levensgevaarlijke gevolgen?1

Ik heb kennisgenomen van de uitzending.

Vraag 2

Hoeveel therapeuten bieden dergelijke therapie aan in Nederland? Hoeveel reguliere zorgverleners bieden daarnaast dit soort therapieën aan?

Ik heb over het aantal therapeuten geen gegevens en reken het niet tot mijn beleidsverantwoordelijkheid daarover gegevens bij te houden. Ook over het aantal reguliere zorgverleners dat alternatieve behandelingen aanbiedt, heb ik geen gegevens. Zie verder mijn antwoord op vraag 3 en 6.

Vraag 3

Bent u van mening dat een reguliere zorgverlener expliciet aan de patiënt kenbaar moet maken dat hij zich op dat moment niet bezighoud met bv. fysiotherapie of osteopathie? Vindt u dat een reguliere zorgverlener, opgenomen in Wet beroepen in de individuele Gezondheidszorg (BIG), die daarnaast dit soort therapieën uitvoert en nalaat er op te wijzen dat ditgeen onderdeel van de reguliere praktijk is, strafbaar is? Vindt u dat hier actieve controle op moet plaatsvinden vanuit de beroepsverenigingen? Welke rol speelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ten aanzien van dit soort therapieën?

Het is een plicht van iedere hulpverlener, ongeacht of deze alternatieve behandelingen naast reguliere aanbieden of niet, om goede informatie aan de patiënt te verstrekken, onder meer over de risico’s van de voorgestelde behandeling. Die informatieplicht telt zwaarder naarmate het gaat om minder conventionele behandelmethoden.
De KNMG heeft gedragsregels vastgesteld voor artsen die naast reguliere behandelwijzen ook niet-reguliere behandelwijzen toepassen. Ook het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) heeft dergelijke gedragsregels opgesteld. In die gedragsregels is opgenomen dat beroepsbeoefenaren de patiënt dienen te informeren over de effectiviteit, aard, duur en (neven)effecten van een behandeling. Als de beroepsbeoefenaar (mede) een niet-reguliere behandelwijze overweegt, dan vereisen deze regels dat de beroepsbeoefenaar naar de patiënt toe een duidelijk onderscheid maakt tussen reguliere en niet-reguliere behandelwijzen. Daarnaast heeft ook de burger een eigen verantwoordelijkheid zich goed te (laten) informeren.

Vraag 4

Hoeveel meldingen cq signalen heeft de IGZ ontvangen ten aanzien van dit soort therapieën voor baby’s? Van wie? Sinds wanneer? Welke actie is hierop ondernomen?

In 2008 heeft de inspectie een melding ontvangen van een soortgelijk geval. Er is een baby overleden na een cranio-sacraal behandeling door een fysiotherapeut. De inspectie is destijds door het OM benaderd, er was bij de inspectie zelf geen melding gedaan. De pathaloog-anatoom die het overlijden heeft onderzocht, heeft geen relatie tussen de behandeling en het overlijden van een baby aangetoond. Ik zal de IGZ vragen naar deze praktijken onderzoek te doen.

Vraag 5

Kunt u zich voorstellen dat ouders met een huilbaby uiteindelijk zo wanhopig zijn dat ze zich tot therapeuten wenden die zeggen dat een therapie met diep buigen, dubbelvouwen van de baby of het terugbrengen in foetale positie zal helpen?

Ik reken het niet tot mijn beleidsverantwoordelijkheid om op deze vraag in te gaan.

Vraag 6

Denkt u dat ouders voldoende op de hoogte zijn van het verschil tussen reguliere en alternatieve therapieën? Zo nee, wat zou er moeten veranderen, en tot wiens verantwoordelijkheid behoort dat?

Ik ben van mening dat de burger een eigen verantwoordelijkheid heeft zich goed te (laten) informeren over zowel de behandelaar tot wie hij/zij zich wil wenden, als over diens deskundigheid, over de betrouwbaarheid en mogelijke werking van behandelingen die hij/zij mogelijk zal ondergaan. Voorts hebben de therapeuten een grote verantwoordelijkheid de patiënt volledig, helder en begrijpelijk te informeren, en expliciet aan te geven als een alternatieve therapie wordt toegepast. Ook moeten zij de patiënt informeren over andere mogelijke behandelingen die in de reguliere zorg worden gegeven.

Vraag 7

Vindt u het een taak van de overheid om er voor te zorgen of het in ieder geval mogelijk te maken dat ouders de juiste keuze maken?

Nee, de «juiste keuze» is een subjectief begrip. We kennen in Nederland keuzevrijheid in de zorg. De keuzevrijheid van de patiënt die zelf bepaalde therapieën wil ondergaan is belangrijk. Uiteindelijk moet de patiënt goed worden geïnformeerd. Daarnaast dienen alle beroepsbeoefenaren in de zorg zich te onthouden van handelingen die buiten noodzaak (kans) op schade veroorzaken.
Ten aanzien van zorgverleners die in het BIG-register ingeschreven staan, staat ook de weg van het publieke tuchtrecht open.
Mocht blijken dat een beroepsbeoefenaar die niet in het BIG-register ingeschreven staat, de patiëntveiligheid in gevaar brengt, dan is diegene op grond van de wet BIG nu al strafrechtelijk te vervolgen.

Vraag 8

Vindt u het een taak van de overheid om er voor te zorgen dat ouders geen gebruik maken van dit soort therapeuten omdat dit levensgevaarlijke gevolgen kan hebben voor zeer jonge kinderen? Zo nee, waarom niet? Zo ja, hoe gaat u deze verantwoordelijkheid vormgeven?

Zie mijn antwoord op vraag 6 en 7.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Therapieën huilbaby’s soms levensgevaarlijk»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat alternatieve therapieën geen bewezen wetenschappelijke basis hebben, en daarom niet mogen worden toegepast op kinderen, zeker als blijkt dat deze levensgevaarlijk zijn? Zo nee, waarom niet?

In Nederland is met de invoering in 1997 van de Wet BIG (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) er bewust voor gekozen de uitoefening van de geneeskunst vrij te laten. Het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg, waaronder complementaire of alternatieve behandelwijzen, is sinds de inwerkingtreding van de Wet BIG in beginsel aan eenieder toegestaan, behoudens bepaalde voorbehouden handelingen.
Dit zijn handelingen (injecteren, weefsel verstorende ingrepen als snijden, uitvoeren van endoscopieën, etc.) die, indien uitgevoerd door ondeskundigen, evident gevaarlijk zijn voor de gezondheid van diegenen die dat ondergaan. Deze handelingen mogen enkel op eigen gezag worden verricht door de wet aangewezen deskundigen (artsen, tandartsen en verloskundigen).
Beoefenaren van beroepen in de zorg die niet via de Wet BIG zijn geregeld, mogen in beginsel patiënten behandelen waar het gaat om niet voorbehouden handelingen. Echter, ook in dat geval dienen deze beroepsbeoefenaren zich als een goed hulpverlener (op grond van Boek 7, Titel 5, van het Burgerlijk Wetboek) gedragen. Daarnaast dienen alle beroepsbeoefenaren in de zorg zich te onthouden van handelingen die buiten noodzaak (kans) op schade veroorzaken. Mocht blijken dat een beroepsbeoefenaar de patiëntveiligheid in gevaar brengt, dan is diegene op grond van de Wet BIG nu al strafrechtelijk te vervolgen.
Ten aanzien van zorgverleners die in het BIG-register ingeschreven staan, staat ook de weg van het publieke tuchtrecht open.

Vraag 3

Zijn er cijfers bekend over hoeveel baby’s er tot nu behandeld worden met deze alternatieve therapieën? Zo nee, bent u bereid deze cijfers te verzamelen?

Het is niet bekend hoeveel baby’s exact met deze alternatieve therapieën behandeld worden. Ook is niet bekend of er in de afgelopen jaren sterfgevallen van kinderen zijn, die toe te wijzen zijn aan deze alternatieve therapieën. In 2008 heeft de inspectie een melding ontvangen van een soortgelijk geval. Er is een baby overleden na een cranio-sacraal behandeling door een fysiotherapeut. De inspectie is destijds door het OM benaderd, er was bij de inspectie zelf geen melding gedaan. De pathaloog-anatoom die het overlijden heeft onderzocht, heeft geen relatie tussen de behandeling en het overlijden van een baby aangetoond. Ik zal de IGZ vragen hiernaar onderzoek te doen en te bezien of hier gevaarlijke, gezondheidsbedreigende handelingen worden verricht.

Vraag 4

Zijn er in de afgelopen jaren sterfgevallen van kinderen toe te wijzen aan deze alternatieve therapie? Zo ja, wat is hier tot nu toe mee gedaan?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat de GGZ-instelling Mondriaan in Limburg vóór 2016 142 bedden zal schrappen?1

Wat is uw reactie op het bericht dat de GGZ-instelling Mondriaan in Limburg vóór 2016 142 bedden zal schrappen?1
Dat de GGZ-instelling Mondriaan zich heeft voorgenomen om bedden te schrappen past in mijn beleid om de zogenaamde ambulantisering te stimuleren. Patiënten met psychische aandoeningen kunnen veel meer dan nu wonen in en deelnemen aan de maatschappij, mits de juiste ondersteuning in de wijk is georganiseerd. Daarvoor zijn in Nederland al diverse zorgvormen opgericht, zoals bijvoorbeeld ACT en FACT teams. FACT-teams (Functie Assertive Community Treatment) behandelen en begeleiden mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen in de wijk/thuissituatie. Zij bieden praktische steun in huisvesting, inkomen, zoeken naar dagbesteding en werken met motiverende technieken. Ook betrekken deze teams de familie van de patiënt bij de behandeling, waardoor die er niet alleen voor staat en hun zorgen worden verlicht.
De afbouw van bedden is een goede ontwikkeling voor de kwaliteit van leven van de patiënt én het is kostenbesparend, omdat bedden erg duur zijn. Het bericht waar u naar verwijst, zet deze voordelen ook uiteen. Mondriaan komt tegemoet aan de wensen van de patiënt, die behandeld wil worden in de thuissituatie. Door het samenstellen van een optimaal team van professionals die de patiënt hierin ondersteunen, kunnen met minder personeel meer mensen worden geholpen. Op dit moment ben ik met het veld in gesprek om te komen tot een bestuurlijk akkoord over de geestelijke gezondheidszorg. Een van de thema’s is de ambulantisering en de beddenafbouw.

Vraag 2

Om welke reden schrapt Mondriaan de bedden? Is er in deze regio een overschot aan geestelijke gezondheidszorg?

Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 3

Zijn er wachtlijsten op dit moment voor bedden bij Mondriaan of bij andere GGZ-instellingen in Limburg? Zo ja, hoe komt dat?

Ik heb geen signalen dat er wachtlijsten zijn voor bedden op dit moment.

Vraag 4

Betreft het ook het afbouwen van crisisbedden? Zo ja, wat betekent dat voor het aantal crisisbedden in deze regio? Kan een toelichting worden gegevens?

Het bestuur van de instelling is verantwoordelijk voor de besluiten die zij neemt met betrekking tot het reduceren van bedden, ook als dat crisisbedden betreft. De continuïteit en kwaliteit van zorg aan cliënten moet gewaarborgd zijn. Indien de instelling besluit crisisbedden te sluiten zal dat op zodanige wijze moeten plaatsvinden dat de crisisfunctie voor de regio wel gewaarborgd blijft.

Vraag 5

Op welke manier zal een vermindering van bedden bij Mondriaan leiden tot het helpen van meer mensen?

Ik verwijs hierbij naar het antwoord van vraag 1.

Vraag 6

Vindt u het wenselijk dat door het verminderen van het aantal bedden de kans vergroot wordt dat patiënten in een ambulant traject gedwongen worden, hoewel wellicht residentiële zorg effectiever kan zijn? Zo nee, kunt u dit toelichten?

Ik ga er vanuit dat de zorg die verleend wordt aan de patiënten verantwoorde zorg is en dat zorgverleners per individuele patiënt beoordelen of een ambulant traject of klinische opname gewenst is. Het beleid rondom de ambulantisering zal dus verantwoord moeten plaatsvinden, waarbij altijd de mogelijkheid voor residentiële zorg moet blijven bestaan, afhankelijk van de specifieke zorgbehoefte van de patiënt. Feit is wel, dat meer mensen dan nu in een ambulant traject kunnen worden geholpen, omdat dit beter is voor de kwaliteit van leven van de patiënt zelf. Zie mijn antwoord op vraag 1.

Vraag 7

Deelt u de mening dat mensen die in geestelijke nood verkeren kwalitatief goede zorg op maat geboden moet worden, waarbij vooraf niet voorgeselecteerd moet worden welke vorm van zorg dat moet zijn? Zo nee, waarom niet?

Ik verwijs hierbij naar mijn antwoord op vraag 6.

Vraag 8

Kunt u uitleggen waarom een vermindering van managementlagen en managementpersoneel gepaard gaan met een beddenvermindering?

Indien patiënten worden behandeld in een klinische setting, wordt een groot beroep gedaan op het organisatievermogen van een instelling. Er moet voldoende personeel aanwezig zijn om de instelling aan te sturen en de organisatie draaiende te houden. Indien patiënten veel meer vanuit een ambulante situatie en/of de thuissituatie worden geholpen, heeft dit consequenties voor het management als gevolg van sluiting van afdelingen. Zo zullen veel meer organisatorische aspecten, zoals voorzieningen voor levensonderhoud voor patiënten, de inzet van verplegend personeel etc. worden verminderd, wat kan resulteren in een vermindering van managementlagen binnen een organisatie.

Vraag 9

Sturen de zorgverzekeraars bij Mondriaan aan op het verminderen van het aantal bedden? Zo, nee, wat is dan wel hun rol? Zo ja, waarom?

Ja, het beleid van CZ/VGZ is erop gericht dat het proces van ambulantisering daadwerkelijk wordt ingezet. Afbouw van klinische capaciteit is één van de inkoopvoorwaarden. Nederland kent een relatief hoge dichtheid als het gaat om GGZ-bedden per inwoner. Het Trimbosinstituut heeft dit in een rapport «Toekomstverkenning intramurale GGZ» (2009) ook aangegeven. De verwachting is, zo blijkt in dit rapport, dat deze capaciteit zonder nadere maatregelen blijft groeien, terwijl klinische opname niet altijd noodzakelijk past bij de zorgvraag van de patiënt. Veel beter kan in sommige gevallen de patiënt in een ambulante setting worden behandeld.
Mondriaan bouwt de klinische capaciteit wel sneller af dan de inkoopvoorwaardennorm van de verzekeraars. Daarom hebben CZ/VGZ en Mondriaan een intentieverklaring getekend met als doel dat Mondriaan de afbouw kan temporiseren indien blijkt dat de afbouw te snel gaat.

Vraag 10

Hoeveel euro moet Mondriaan in totaal bezuinigingen, en hoeveel banen zullen er daardoor verdwijnen?

Mondriaan moet 7 miljoen euro bezuinigen. Ongeveer 75% van het budget van Mondriaan betreft personele kosten. In 2012 zullen er van de ruim 1 800 formatieplaatsen 133 verloren gaan. De Raad van Bestuur verwacht dat gedwongen ontslagen achterwege kunnen blijven.

Vraag 11

Wat is uw reactie op het bericht dat Pro Persona heeft besloten om het herstellingsoord te sluiten?2

Ik realiseer mij dat de bezuinigingen waar de sector mee te maken krijgt fors zijn en dat dit invloed heeft op de bedrijfsvoering van organisaties. De maatregelen zijn echter onontkoombaar om de GGZ toekomstbestendig te houden. Ik vertrouw erop dat zorgverzekeraars doelmatig inkopen, zodanig dat de zorg betaalbaar blijft en beschikbaar voor patiënten. Zij kunnen binnen deze kaders hun eigen afwegingen maken, waarbij in dit geval het gevolg is dat het herstellingsoord van Pro Persona moet sluiten. Bovendien gaat het volgens Pro Persona, zoals ook in het artikel wordt aangegeven, om lichte gevallen, waarvan het de vraag is of die »s nachts in het herstellingsoord moeten verblijven.

Vraag 12

Hoe oordeelt u er over dat er zogenaamde preventieplaatsen worden geschrapt? Kunt u uw antwoord toelichten?

De zorg die in het herstellingsoord werd gegeven, betrof in veel gevallen «lichte problematiek». De instelling declareerde veel van deze zorg onder de aanspraak aanpassingsstoornis, welke per 2012 niet meer onder het verzekerde pakket valt. Ik vertrouw erop dat de verzekeraar weloverwogen heeft besloten om de preventieplaatsen in zijn geheel te schrappen en verwijs hierbij ook naar het antwoord dat ik gaf op vraag 11.

Vraag 13

Hoeveel moet Pro Persona bezuinigen, en hoeveel banen zullen daardoor verdwijnen?

Pro Persona zal de functie Herstellingsoord, waar klinische opname geboden wordt aan mensen met verschillende diagnoses(waaronder aanpassingsstoornissen) voor wie een tijdelijke opname is aangevraagd, in de loop van 2012 niet meer uitoefenen. Er is een sluitingsplan gemaakt. Een opnamestop wordt ingevoerd met ingang van 1 juni en de feitelijke sluiting is voorzien per 1 augustus. Het gaat daarbij om 41 medewerkers die hierdoor hun functie verliezen. Pro Persona streeft ernaar deze mensen te herplaatsen in de organisatie van Pro Persona. De kans bestaat dat een deel van de cliënten nu eerder opgenomen moeten worden op een reguliere opnameafdeling van Pro Persona in de regio.
De sluiting van het Herstellingsoord past bij de verder gaande ambulantisering van de GGZ die de zorgverzekeraar(s) en de zorgaanbieders in de GGZ nastreven. Dit past binnen mijn beleidslijn. Nadat de zorgverzekeraar had aangegeven de verblijfsfunctie niet meer te zullen inkopen (het is namelijk verblijf met behandeling) is, mede gelet op het uit het basispakket Zvw vergoeding van aanpassingsstoornissen, besloten het Herstellingsoord te sluiten.
Het totale bedrag voor het Herstellingsoord mag worden behouden, maar zal nu worden ingezet om meer patiënten ambulant te behandelen.
Pro Persona onderzoekt welke mogelijkheden er zijn om (delen van) het zorgaanbod van het Herstellingsoord ambulant aan te bieden.

Vraag 14

Is het waar dat zorgverzekeraar Menzis heeft besloten de vergoeding voor verblijf voor de preventieplaatsen te laten vervallen, zodat het herstellingsoord van Pro Persona moet sluiten? Bent u van mening dat een zorgverzekeraar inhoudelijk kan toetsen of iemand baat heeft bij een preventieve opname om erger in de toekomst te voorkomen? Kunt u uw antwoord toelichten?

Ja, dat is waar. De verzekeraar zou inderdaad kunnen toetsen of iemand baat heeft bij een preventieve opname om erger te kunnen voorkomen. Praktijkvariatie zou dat ook uit kunnen wijzen. Die informatie heeft hij nodig om adequaat te kunnen inkopen en zijn afwegingen te kunnen maken om wel of niet bepaalde zorg in te kopen bij een instelling.

Vraag 15

Is het waar dat zorginstellingen in de GGZ de verblijfsplaatsen voor mensen met een zorgzwaartepakket 1, 2 of 3 aan het afstoten zijn? Kunt u uw antwoord toelichten?

In het kader van het ambulantiseringtraject dat aanbieders en verzekeraars momenteel gezamenlijk oppakken, verwacht ik dat verblijfplaatsen voor mensen met een zorgzwaartepakket 1, 2 of 3 inderdaad minder worden gecontracteerd. Immers, deze mensen kunnen verantwoord ambulant worden geholpen. Ik verwijs hierbij naar het antwoord op vraag 1.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «Meer dan 1 miljoen ADHD-voorschriften»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat kinderen op dit moment veel te snel een ADHD of PDD-NOS stempel krijgen?

De sterke stijging in het gebruik van ADHD-medicatie baart mij zorgen. Daarom zal ik op korte termijn de betrokken beroepsgroepen naar hun visie ten aanzien van dit stijgende gebruik vragen.

Vraag 3

Deelt u de mening dat kinderen tussen de 10 en 12 jaar speels zijn en dus geen ADHD- medicijnen moeten ontvangen, tenzij er een daadwerkelijke vaststelling van ADHD is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Deelt u de mening dat veel gezinnen door de ADHD en PDD-NOS voorschriften onnodig op kosten worden gejaagd aangezien 60% van de kosten voor rekening van het gezin komt?

Deze vraag impliceert dat het voorschrijven van medicatie voor ADHD en PDD-NOS vaak onnodig zou zijn. Vooralsnog ga ik er vanuit dat de betrokken beroepsgroepen vakkundig en zorgvuldig ADHD-medicatie voorschrijven. Zie verder mijn antwoorden op vraag 2 en vraag 3.

Vraag 5

Hoe verklaart u dat er steeds meer kinderen ADHD-medicijnen krijgen voorgeschreven?

De stijging van het aantal diagnoses ADHD en daarmee het medicatiegebruik loopt mee in de stijgende vraag naar professionele zorg in de algehele jeugdzorg. In de beleidsbrief «Geen kind buiten spel» worden voorstellen gedaan om het beroep op de zware zorg te doen verminderen. Voor meer details over de gedane voorstellen verwijs ik u graag naar bovengenoemde beleidsbrief.

Vraag 6

Bent u bereid een onderzoek in te stellen naar de manier waarop artsen ADHD vaststellen, en of de huidige criteria voor het vaststellen van ADHD wel voldoen?

Ik ben voornemens om, zoals eerder is toegezegd in de brief over de stand van zaken rondom ADHD van 27 april 2011 (Tweede Kamer, vergaderjaar 2010–2011, 25 424, nr. 115), de discussie onder en met beroepsgroepen op gang te brengen met betrekking tot het adequaat diagnosticeren en inzetten van medicatie bij ADHD (w.o. het voorschrijven van medicatie). Ik zal hen vragen om hun visie daarop met mij te delen en daarbij aandacht te schenken aan een aantal specifieke punten. Ik zal binnenkort de beroepsgroepen een brief van deze strekking sturen.

Vraag 1

Hoeveel geld investeert u in het project voor de versterking van de openbare gezondheidszorg op Bonaire, en welk percentage daarvan is bestemd voor de bestrijding van infectieziekten, als dengue?1

De bestuurscolleges van Bonaire, Sint Eustasius en Saba (de BES-eilanden) zijn net als gemeentebesturen in Nederland, zelf verantwoordelijk voor de publieke gezondheidszorg, waaronder infectieziektebestrijding. Als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heb ik een inhoudelijk ondersteunende rol bij het versterken hiervan. Ik ondersteun daarvoor de BES-eilanden met financiële middelen en met de inzet van experts van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD).
De inhoudelijke en budgettaire invulling van het RIVM-project «implementatie Wet Publieke Gezondheid (WPG) en International Health Regulations (IHR)» loopt sinds september 2010 en is nog gaande. Hiervoor heb ik jaarlijks maximaal 0,7 miljoen euro beschikbaar. Het RIVM adviseert verder waar nodig lokale experts en onderhoudt contact met de kwartiermakers van de GGD.
De GGD detacheert op verzoek van mijn ministerie vanaf begin 2012 twee medewerkers naar de BES-eilanden. Tot medio 2013 is voor het totale project van de GGD op mijn begroting ruim 1 miljoen euro beschikbaar. Dit bedrag is bestemd voor de ondersteuning van de eilandbesturen voor het geheel van de eilandstaken op het terrein van publieke gezondheidszorg en is niet gespecificeerd naar taak.
Daarnaast wordt met de wijziging van de Nederlandse WPG structureel jaarlijks voor de 3 eilanden samen nog 0,5 miljoen euro per jaar beschikbaar gesteld voor de uitvoering van de publieke gezondheidszorgtaken. Dit wetsvoorstel is inmiddels naar uw Kamer gezonden. Ook hier bepaalt het eilandbestuur waaraan het geld besteed wordt.

Vraag 2

Welke inzet plegen de experts van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en van de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) Den Haag in het tegengaan van dengue op Bonaire en welke activiteiten verricht het Caribbean Epidemiology Centre (CAREC) op dit gebied?

Het RIVM vervult voor mij de inhoudelijk ondersteunende rol op het gebied van infectieziektebestrijding. Op de BES-eilanden kijkt het RIVM naar ondersteuning en aanpassingen die lokaal nodig zijn om een niveau van de infectieziektebestrijding conform de Nederlandse standaard zoveel mogelijk te bereiken. Het RIVM heeft plaatselijke professionals bijgeschoold over de regelgeving en praktijk van meldingsplicht, surveillance en epidemiologie en de organisatie van de (grootschalige) bestrijding.
Vanaf begin 2012 worden vanuit de GGD experts gedetacheerd op de eilanden om bij de praktische invulling van publieke gezondheidszorgtaken te assisteren. Hieronder vallen ook surveillance en registratie van infectieziekten. Deze kwartiermakers zullen in samenwerking met het RIVM de taken inventariseren en afstemmen, waarbij uiteraard ook aandacht wordt geschonken aan de preventie van ziekten als dengue en aan een goede organisatie en goede scholing rond vectoroverdraagbare aandoeningen en een hygiënische dienst.
CAREC is onderdeel van de Latijns Amerikaanse afdeling van de Wereldgezondheidsorganisatie (PAHO). Zij publiceren bijvoorbeeld dengue guidelines, meldingen, epidemiologische informatie en voorlichtingsmateriaal. De PAHO geeft ook technisch advies bij het opstellen van langere termijn planning om dengue te bestrijden.

Vraag 3

Wat is het precieze doel van de activiteiten van het RIVM, de GGD en CAREC?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Hoe zorgt u ervoor dat de kennis en expertise van het RIVM, de GGD en CAREC wordt vertaald naar effectief lokaal preventiebeleid en dat dit beleid gecontinueerd en systematisch geëvalueerd wordt in de gemeente Bonaire?

De eilandbesturen zijn zoals ook gemeentebesturen in Nederland verantwoordelijk voor de publieke gezondheidszorg. Het project dat de GGD op mijn verzoek uitvoert is bedoeld de eilandbesturen te helpen die verantwoordelijkheid te kunnen invullen. De kwartiermakers van de GGD bieden zowel zorginhoudelijke als bestuurlijke ondersteuning aan de BES-eilanden. De lokale situatie dient hierbij als uitgangspunt en zij gaan uit van een nauwe samenwerking met lokale experts (waaronder PAHO/CAREC). GGD en RIVM zetten expliciet in op de bijscholing van lokale professionals wanneer het gaat om de infectieziektebestrijding. Het doel is dat het huidige ondersteuningsproject van de GGD na afloop van deze periode zal resulteren in een structureel samenwerkingsverband. Lokale beleidsontwikkeling en ook evaluatie en de borging daarvan is de verantwoordelijkheid van het eilandbestuur zelf. Uiteraard kan het eilandbestuur, indien zij dit nodig acht, hiervoor een verzoek tot hulp doen.

Vraag 5

Hoe verhouden de (extra) kosten van preventieve maatregelen tegen dengue zich tot het inkomen van de inwoners van Bonaire?

Deze vraag is op dit moment niet concreet te beantwoorden. Het succes van bestrijden van infectieziekten hangt af van veel verschillende factoren, denk bijvoorbeeld aan hygiëne en handhaving. De aanwezigheid van een vector (in dit geval een mug) die de infectieziekte kan overdragen is voor dengue een bepalende factor. Er zijn verschillende preventieve maatregelen die kunnen worden genomen om de ziektelast van dengue te verminderen. Elke mogelijke maatregel heeft voor- en nadelen (inclusief kosten) die gewogen moeten worden. Deze afweging is aan het eilandsbestuur. De verdeling van de kosten van infectieziektebestrijding gaat op een zelfde manier als dit bij elke gemeente in Nederland gaat. De gedeputeerde van Bonaire heeft mij verzocht om haar te ondersteunen bij de bestrijding van dengue. Ik heb daarom het RIVM om advies gevraagd over de aard en omvang van het probleem en mogelijke oplossingsrichtingen. Ik hecht veel waarde aan goede samenwerking met het eilandbestuur en de juiste inhoudelijke ondersteuning, zodat er straks zinvolle activiteiten en bijbehorende uitgaven plaatsvinden.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel1 «Chronisch zieken niet meer welkom bij arts» en op de TV-uitzending, waarin de voorzitter van de Raad van Bestuur van Medisch Spectrum Twente, prof.dr. J.H. Kingma, waarschuwt voor een overschrijding volgend jaar van het huidige budget van de ziekenhuizen met meer dan 2,5%, als gevolg van het weer doorverwijzen van chronische patiënten van huisartsen naar het ziekenhuis?

Ik betreur het als huisartsen bepaalde groepen patiënten niet meer willen behandelen of bepaalde verrichtingen niet meer willen uitvoeren. Juist voor de patiënten met een chronische ziekte is zorg in de buurt cruciaal. Het mag niet zo zijn dat de zorg meer in de tweede lijn gaat plaatsvinden, als de patiënten beter in de eerste lijn behandeld kunnen worden. De patiënt hoort centraal te staan en hoort niet betrokken te worden in een conflict.

Vraag 2

Deelt u de mening dat er op het ministerie geen realistische raming is gemaakt voor ketenzorg in 2010, toen de aanvankelijke € 241 miljoen voor ketenzorg halverwege dat jaar met € 107 miljoen verminderd werd, omdat de keten-DBC COPD (Diagnose Behandeling Combinatie) pas halverwege startte en de keten-DBC hartfalen werd uitgesteld, maar de overige € 134 miljoen bijna in zijn geheel is opgegaan aan ketenzorg voor diabetes mellitus (€ 130 miljoen)?

Ik deel deze mening niet, aangezien vanuit eerdere experimenten rondom de ketenzorg Diabetes (2007–2009) kon worden verwacht dat de contractering van ketenzorg sneller van de grond zou komen. De contractering van COPD en vasculair risicomanagement bleek echter meer tijd nodig te hebben. In de meting die het RIVM in 2010 onder 97 zorggroepen deed bleek ook dat alle zorggroepen een contract voor integrale bekostiging ketenzorg diabetes hadden afgesloten, maar dat slechts een aantal zorggroepen een contract voor de VRM en COPD zorgprogramma’s hadden.

Vraag 3

Hoe gaat u ervoor zorgen dat zorgverzekeraars de regierol beter oppakken bij het inkopen van kwalitatief goede, maar relatief goedkopere ketenzorg door hulpverleners uit de eerste en tweede lijn, en zij tegelijkertijd de inkoop van relatief dure tweedelijnszorg matigen?

Met zorgverzekeraars en ziekenhuizen heb ik in het Hoofdlijnenakkoord goede afspraken gemaakt over een beheerste uitgavenontwikkeling in de ziekenhuiszorg. Daarnaast zal het afschaffen van de macronacalculatie een extra prikkel voor verzekeraars met zich meebrengen om kwalitatief goede zorg op de juiste plek tegen de juiste kosten in te kopen. Begin 2012 wil ik daarnaast met zorgverzekeraars, eerste lijn en tweede lijn afspraken maken over het daadwerkelijk vormgeven van substitutie van zorg, bijvoorbeeld rondom de integratie van de huisartsenpost (HAP) en de spoedeisende hulp (SEH) en/of ketenzorg.

Vraag 4

Deelt u de mening dat zorgverzekeraars aan het eind van 2009 en in de loop van 2010 een voorzienbaar risico liepen met het inkopen van teveel ketenzorg en daarmee een overschrijding van het kader voor ketenzorg uitlokten? Is het in dit verband reëel om de rekening van de overschrijdingen alleen bij de huisartsen neer te leggen?

Bij de inkoop van ketenzorg waren en zijn uiteraard twee partijen betrokken, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars. Een substantieel deel van de ketenzorg betreft huisartsenzorg, vandaar dat het compenseren van de overschrijding is meegenomen in de tariefmaatregel huisartsenzorg. Dit neemt niet weg dat ook verzekeraars een verantwoordelijkheid hebben bij het beheersbaar houden van de zorguitgaven, zeker ook bij de contractering van ketenzorg, waarbij sprake is van vrije tarieven en zorg in samenhang gecontracteerd moet worden. Dat is precies de reden dat ik zorgverzekeraars actief wil betrekken bij het maken van toekomstige afspraken. Het is ook (mede) de reden dat de macronacalculatie wordt afgeschaft.

Vraag 5

Kunt u specificeren welk bedrag aan overschrijdingen in de ketenzorg u bij de medisch specialisten hebt teruggehaald in 2010?

Het is niet mogelijk te specificeren welke bedragen toe te wijzen zijn aan (overschrijdingen in) de ketenzorg geleverd door medisch specialisten. Er is dus geen sprake van het terughalen van overschrijdingen in de ketenzorg bij de medisch specialisten. De tweedelijns somatische zorg is echter niet ongemoeid gebleven. In 2010 en 2011 heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de honorariumtarieven van de medisch specialisten verlaagd. Daarnaast zijn afspraken gemaakt ten aanzien van het redresseren van de meerjarige doorwerking van de overschrijdingen 2010. Deze afspraak leidt ertoe dat instellingen en verzekeraars per 2012 maatregelen moeten nemen voor een bedrag van € 265 miljoen.

Vraag 6

Waarom sanctioneert u de huisartsen voor het overnemen van diabeteszorg uit de duurdere tweedelijn, terwijl uw beleid gericht is op het organiseren van zorg dichter bij huis, waarbij de huisarts als poortwachter optreedt en pas medisch specialistische zorg inroept als dat echt nodig is?

De tariefmaatregel op de huisartsenzorg leg ik niet op omdat ik vind dat de huisartsen te veel of onnodig werk hebben gedaan. Integendeel, ik vind de versterking van geïntegreerde zorg in de buurt een hele goede ontwikkeling. Er is echter geen financiële ruimte om de extra uitgaven die zijn gedaan, bovenop de reeds toegekende groei, geheel te faciliteren. Omdat ik niet wil dat de gevolgen van de overschrijdingen alleen bij de patiënt worden neergelegd en ik van mening ben dat ook huisartsen een deel moeten bijdragen aan de financiële problematiek, heb ik gekozen voor een tariefmaatregel.

Vraag 7

Voorziet u ook voor het huidige boekjaar (2011) een overschrijding van het kader ketenzorg? Zo ja, over welke zorg gaat dit precies en hoe groot zijn die overschrijdingen?

Zoals gemeld in mijn brief «Bijstelling tariefkorting eerste lijn» (Tweede Kamer, vergaderjaar 2011–2012, 29 247, nr. 152) is op basis van voorlopige cijfers van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een aanzienlijke overschrijding te verwachten op de uitgaven voor de huisartsenzorg in het jaar 2011. Op basis van deze cijfers laat de ketenzorg vooralsnog geen overschrijding zien. In het voorjaar 2012 krijg ik echter pas meer duidelijkheid wat de werkelijke omvang is van de overschrijding huisartsenzorg en ketenzorg.

Vraag 8

Wat zouden huisartsen moeten doen om de overschrijdingen van het kader voor huisartsenzorg zo klein mogelijk te houden? Welke zorg zouden zij wat u betreft minder moeten aanbieden?

Er zijn verschillende manier om te zorgen dat kaders zo min mogelijk worden overschreden. Dit kan bijvoorbeeld zowel door gepast zorggebruik als door scherpere prijzen bij de zorginkoop.
De LHV en ik zijn er beide van overtuigd dat het voorkomen van nieuwe overschrijdingen de beste remedie is. Gezamenlijk met de LHV, maar ook met andere partijen, wil ik bekijken hoe wij deze mogelijke overschrijding kunnen redresseren door het structureel verlagen van de zorguitgaven, bijvoorbeeld door substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Mogelijk kan hierdoor verschuiving plaatsvinden van dure naar goedkope zorg. De financiële ruimte die hierdoor mogelijk ontstaat wil ik gebruiken om een eventuele overschrijding in het huisartsenkader op te vangen.
Mijn intentie is om een nieuwe tariefkorting in de huisartsenzorg zo veel mogelijk te voorkomen. Het is een gezamenlijk uitdaging om aan te tonen welke substitutie effecten te realiseren zijn. Dan kunnen we het gesprek voeren over wat het budget is dat beschikbaar is voor substitutie. Het budget dient uiteindelijk zorg te volgen.
Zoals u in mijn brief van 16 december over Huisartsenzorg hebt kunnen lezen heb ik de huisartsen een handreiking gedaan. Hiermee is de tariefmaatregel verlaagd met € 14 miljoen. Ik wil een duidelijk signaal afgeven aan de sector, waarmee ik benadruk hoe belangrijk ik de huisartsenzorg in ons zorgstelsel vind. Daarbij spreek ik ook de hoop en verwachting uit dat huisartsen niet massaal voor kleine verrichtingen gaan doorverwijzen naar het ziekenhuis en dat de ingezette activiteiten rondom ketenzorg worden doorgezet.

Vraag 9

Vindt u in dit verband de oproep van de ledenraad van de Landelijke Huisartsen Vereniging om de verrichtingen in het kader van modernisering en innovatie, zoals kleine chirurgische ingrepen, te beperken, een adequate maatregel? Zo ja, vindt u dat nog steeds, als blijkt dat patiënten daardoor weer naar het duurdere ziekenhuis gaan? Zo nee, welk alternatief reikt u de huisartsen dan aan, om de verwachte budgetoverschrijding voor 2011 te beperken?

Zie antwoord vraag 8.

Vraag 10

Wat doet u om het overleg met de huisartsen en medisch specialisten vlot te trekken, teneinde kwalitatief goede, maar relatief goedkope ketenzorg voor chronisch zieken te organiseren?

De LHV heeft aangegeven dat zij graag verder in gesprek wil over hoe zij de zorg in de buurt willen vormgeven. Daarnaast zal ik de LHV ook blijven uitnodigen aan te sluiten bij de reeds lopende gesprekken over een bestuurlijke agenda rondom zorg en ondersteuning in de buurt. Ketenzorg voor chronisch zieken, maar ook substitutie en de mogelijkheden voor een apart budget voor substitutie, zullen onderdeel zijn van de gesprekken over de bestuurlijke agenda. Bij deze gesprekken zal ik ook vertegenwoordigers van ziekenhuizen en medisch specialisten betrekken. Gezamenlijk zullen businesscases worden uitgewerkt en moet een monitoringsysteem opgezet worden.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en prof. Dr. R.A.Coutinho huisarts H. Van der L. voor de rechter dagen vanwege zijn uitspraken in de media over het RIVM en de heer Coutinho inzake de griepvaccinatie? Wat is uw mening over deze stap van het RIVM?1

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoorden op de vragen van lid Gerbrands (PVV) (2011Z21818).

Vraag 2

Bent u met het RIVM en de heer Coutinho van mening dat de heer Van der L. «met zijn uitspraken ongegrond en welbewust het vertrouwen van de bevolking in de bescherming van de volksgezondheid door het RIVM schaadt» en dat dit «ernstige maatschappelijke gevolgen kan hebben voor de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma, bij de bestrijding van een uitbraak van een inefectieziekte of bij een milieucalamiteit»?2

Ja. Zie mijn beantwoording van de vragen van lid Gerbrands (PVV) (2011Z21818).

Vraag 3

Deelt u de mening dat de werkzaamheid van de griepprik onderwerp is van een wetenschappelijke discussie, aangezien uit wetenschappelijke onderzoeken niet blijkt dat de werkzaamheid van de griepprik onomstotelijk kan worden vastgesteld?

Voor het antwoord op deze vraag verwijs ik naar mijn antwoorden van 23 november 2011 op uw vragen over het nut van de griepprik (2011Z20885).

Vraag 4

Waarom is door het RIVM gekozen voor een tijdrovende en kostbare bodemprocedure die jaren kan duren, terwijl het RIVM deze stap juist neemt vanwege de vermeende acute dreiging van het ondermijnen van het vertrouwen in het Rijksvaccinatieprogramma? Vind u de gevolgen van deze stap voor de heer Van der L., zowel financieel als maatschappelijk, in verhouding staan tot zijn uitspraken? Zo ja, waarom?

Voor de inhoudelijke argumenten om te kiezen voor een bodemprocedure verwijs ik u ook naar mijn antwoorden op de vragen van lid Van Gerven (2011Z23739).
Hieraan wil ik nog toevoegen dat het verschil tussen een bodemprocedure en een kort geding eerder enkele maanden is dan enkele jaren. De kosten bestaan met name uit advocatenkosten. Deze hangen af van de omvang van de eis en de argumentatie in relatie tot de complexiteit van het geschil en de advocatentijd die afhankelijk daarvan nodig is. In deze zaak zouden vanuit het RIVM in beide procedures de weerlegging van beschuldigingen en de eis met eenzelfde omvang en diepgang van argumentatie benaderd zijn.
De heer Van der L. vervult een maatschappelijke positie die maakt dat aan zijn uitspraken een zodanig gezag in de publieke opinie wordt toegekend, dat een procedure ten behoeve van een uitspraak voor recht daarmee naar mijn mening in verhouding staat. Daarbij neem ik tevens in ogenschouw dat hem tot twee keer toe de gelegenheid is gegeven om zijn onterechte aantijgingen terug te nemen, zonder te treden in zijn recht om kritiek te uiten op het Nationaal programma griepvaccinatie.

Vraag 5

Deelt u voorts de mening dat het feit dat het RIVM, cq de heer Coutinho een bodemprocedure zijn begonnen een gemiste kans betekent om een maatschappelijk belangrijke discussie te voeren over de status van wetenschappelijk bewijs, belangenverstrengeling in de wetenschap, de invloed van de farmaceutische industrie en het blootstellen van de bevolking aan onbewezen cq onvoldoende bewezen preventiemaatregelen? Zo nee, waarom niet? Vind u dat deze discussie wel gevoerd moet worden?

Zoals ik in mijn beantwoording van de vragen van lid Van Gerven (2011Z23739) heb aangeven, vind ik dat het voeren van een open debat past binnen de beginselen van een democratische samenleving, welke ik vanzelfsprekend ondersteun en toejuich. Door de onafhankelijkheid van de directeur van het CIb ter discussie te stellen worden zijn argumenten in dit debat a priori als inferieur weggezet. Dit schaadt naar mijn mening de kwaliteit van het debat en mogelijk het belang van de volksgezondheid. Ik vind dat de Nederlandse bevolking moet kunnen vertrouwen op de integriteit van de heer Coutinho en van het RIVM als gezaghebbend (overheids)instituut. De huidige rechtsgang moet helderheid brengen over de aantijgingen van belangenverstrengeling, waardoor het wetenschappelijk debat in zijn volledigheid kan plaatsvinden.
Van de eerste drie door u genoemde onderwerpen vind ik dat deze altijd onderwerp van kritische maatschappelijke aandacht moeten en mogen zijn. Ik denk daarbij echter niet in de eerste plaats aan het RIVM als aanjager van het debat, maar veeleer aan gremia als de wetenschappelijke verenigingen, de academische onderzoeksinstituten en Universiteiten, en aan de wetenschapsjournalistiek.
Ten aanzien van de keuze voor preventiemaatregelen verwijs ik naar mijn antwoorden van 23 november 2011 op uw vragen over het nut van de griepprik (2011Z20885).

Vraag 6

Is het waar dat de heer Coutinho is benoemd tot hoogleraar aan de Universiteit van Utrecht, waar hij betrokken is bij projecten die mede worden betaald door makers van vaccins namelijk MSD en GlaxoSmithKline? Zo ja, vindt u dat iemand die een belangrijke vertrouwensfunctie heeft in de publieke gezondheidszorg ook betrokken kan zijn bij projecten die betaald worden door de farmaceutische industrie?

De heer Coutinho is in mei 2011 door de Universiteit van Utrecht benoemd tot hoogleraar. Hij is aangesteld bij het Universitair Medisch Centrum, dat ook zijn leerstoel bekostigt. Zie voorts de beantwoording van de vragen van het lid Van Gerven (2011Z23739).
De heer Coutinho is niet betrokken bij projecten die mede worden betaald door makers van vaccins, zoals MSD of GlaxoSmithKline.

Vraag 7

Wanneer wordt de Kamer op de hoogte gesteld van de concrete uitvoering van de motie-Arib inzake een register waarin de banden tussen artsen en onderzoekers enerzijds en de farmaceutische industrie anderzijds staan geregistreerd en openbaar toegankelijk zijn?3

Tijdens het debat over de Mexicaanse griep in september heb ik uw Kamer geïnformeerd over de uitwerking van de motie Arib. Het transparantieregister zal in het eerste kwartaal van 2013 operationeel en via internet raadpleegbaar zijn. De precieze details van de regelgeving en het register worden momenteel uitgewerkt. Ik verwacht u voor de zomer van 2012 nader daarover te kunnen informeren.

Vraag 1

Deelt u de mening dat er nog teveel drang en dwang wordt toegepast in de (jeugd) GGZ?

Ja.

Vraag 2

Stelt het u teleur dat het terugdringen van drang en dwang langzaam gaat, langzamer dan het veld zelf aankondigde? Wilt u de meest recente cijfers aan de Kamer sturen?

Ik heb van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) begrepen dat de afname van het aantal separaties stagneert; in 2010 nam het aantal separaties met 5,5% af, hetgeen een minder grote afname is dan in 2009. Zodra de IGZ dit rapport publiceert ontvangt u deze. Ik had uiteraard liever gezien dat het terugdringen sneller gaat.

Vraag 3

Staat u nog steeds achter de toezegging van uw ambts voorganger in 2008 dat er een multidisciplinaire richtlijn drang en dwang moet komen, die ervoor moet zorgen alleen in uiterste nood drang en dwang toe te passen?

Ja. Ik ben van mening dat alleen als ultimum remedium dwang en drang mag worden toegepast. De MDR dwang zou in de toekomst leidend moeten zijn voor de wijze waarop dwang zou moeten worden toegepast en teruggedrongen.

Vraag 4

Ziet u nog steeds de grote noodzaak in van de implementatie van een richtlijn, omdat het de kwaliteit en veiligheid van zorg vergroot en drang- en dwangmaatregelen terugdringt?

Ja. Het ontwikkelen van een richtlijn is één kant van het verhaal. Deze implementeren en op juiste wijze gebruiken is een andere kant. Beiden zijn van groot belang.

Vraag 5

Herinnert u zicht, aangezien de richtlijn er in juni 2011 nog steeds niet was, dat de motie- Bouwmeester1 is ingediend, die het kabinet oproept de multidisciplinaire richtlijn drang en dwang te ontwikkelen? Waarom neemt u geen regie bij de totstandkoming hiervan?

Ik herinner mij de betreffende motie zeker nog. Deze verzoekt de Regering onder meer om eind 2012 de MDR dwang te hebben ontwikkeld. Mede in dat licht heb ik het initiatief genomen om partijen uit te nodigen voor een bestuurlijk overleg.

Vraag 6

Waarom schrijft u de Kamer2 dat het veld niet wil betalen, en dat er daarom geen multidisciplinaire richtlijn komt? Hoe ziet u de verantwoordelijkheidsverdeling? Waarom maakt u verschil met uw voorgangers?

Ik maak geen verschil met mijn ambtsvoorgangers. De toenmalige minister van VWS heeft ZONMw de opdracht verstrekt om in de jaren 2006 tot en met 2009 het Programma Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ), ook wel aangeduid met de term «richtlijnenprogramma», uit te voeren. In het kader van dit programma konden voorstellen worden ingediend voor de ontwikkeling en financiering van MDRs op het gebied van de gehele curatieve zorg en dus niet alleen op het gebied van de GGZ. Indien het voorstel gehonoreerd werd, kon financiering voor de ontwikkeling van de MDR worden verkregen. Tevens was er een projectsubsidie aan het Trimbos-instituut verleend om MDRs te ontwikkelen. Deze projectsubsidie is met ingang van 1 januari 2008 beëindigd.
Nadat de projectsubsidie van het Trimbos-instituut en het KKCZ-programma waren beëindigd, heeft er geen financiering vanuit VWS voor de ontwikkeling van MDRs meer plaatsgevonden. Daarmee is de kwaliteitsverbetering en normontwikkeling zowel inhoudelijk als financieel een verantwoordelijkheid van het veld geworden. In mijn brief aan uw Kamer heb ik u tijdig willen informeren over de stand van zaken rondom de uitvoering van de hierboven genoemde motie.

Vraag 7

Deelt u de grote zorgen voor de patiënten, nu de ontwikkeling van de richtlijn stil ligt?

Ik deel de zorgen dat als partijen niet tot de ontwikkeling van een MDR dwang en drang komen, we een instrument missen om dwang- en drangtoepassingen in de GGZ terug te dringen. In de tussentijd werkt het GGZ-veld wel aan het terugdringen van drang en dwang.

Vraag 8

Waarom is er sinds oktober 2008 toegezegd door u en het GGZ-veld dat deze belangrijke richtlijn er komt, terwijl er nog steeds niets ligt? Bent u bereid de regie te nemen en te zorgen dat het veld gezamenlijk aan de slag gaat om de multidisciplinaire richtlijn zo snel mogelijk op een goede wijze te implementeren? Zo nee, waarom niet?

Ik twijfel niet aan het belang dat partijen zien in de ontwikkeling van een MDR dwang. Ik zie in dit geval ook de complexiteit waarmee deze partijen een richtlijn moeten ontwikkelen. Ik kan (nog) geen richtlijnontwikkeling afdwingen. Met de komst van het Kwaliteitsinstituut zal deze doorzettingsmacht wel worden toegekend. Tot die tijd ben ik afhankelijk van overtuiging en ik zal dan ook op korte termijn op bestuurlijk niveau in gesprek met partijen gaan.

Vraag 9

Wilt u deze vragen beantwoorden voor het Algemeen Overleg van 15 december 2011?

Ja.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het bericht dat Ypsilon heeft gezegd dat de zorg onvoldoende doet met signalen van familie en vrienden van schizofrene patiënten?1

Signalen van familie en vrienden van schizofreniepatiënten zijn belangrijk en het is zaak dat daarnaar voldoende wordt geluisterd en zoveel mogelijk rekening mee wordt gehouden. Deze naastbetrokkenen hebben diverse mogelijkheden om aan de bel te trekken. In eerste instantie kunnen zij bij de huisarts van de patiënt terecht, die vervolgens voor goede zorg en doorverwijzing kan zorgen. Ook kunnen familie en vrienden terecht bij de meldpunten zorg en overlast van gemeenten2.
Bij een direct gevaar voor de persoon zelf en/of zijn omgeving kent de huidige wet Bijzondere opneming psychiatrische ziekenhuizen voldoende aangrijpingspunten om iemand tegen zijn wil op te laten nemen. Er moet dan wel sprake zijn van een causaal verband tussen de psychische stoornis en het gevaar. Ik kan mij voorstellen dat dergelijke situaties lastig kunnen zijn voor betrokkenen, zowel voor familie en vrienden als betrokken zorgverleners. Mocht sprake zijn van een tekortkoming in de zorg dan kan iedereen, ook familie en vrienden, dat melden bij het IGZ loket dat hiervoor beschikbaar is. De IGZ behandelt deze meldingen conform haar «Leidraad Meldingen» van maart 2010. Tenslotte besteedt de IGZ in diverse onderzoeken aandacht aan de betrokkenheid van familie.

Vraag 2

Klopt het dat familie of vrienden van schizofreniepatiënten nergens terecht kunnen met hun zorgen, ook niet als de patiënt mogelijk een gevaar is voor zijn omgeving? Zo nee, waarom luidt Ypsilon dan de noodklok? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?

Zie antwoord vraag 1.

Vraag 3

Hoe vaak heeft de politie het afgelopen jaar een melding, signaal en/of noodkreet gekregen van familieleden? Wat is met die meldingen gedaan?

Vraag 4

Hoe vaak hebben gemeenten het afgelopen jaar een melding, signaal en/of noodkreet gekregen van familieleden? Wat is met die meldingen gedaan?

De VNG, het Kenniscentrum Wonen-Zorg van Aedes en Actiz, GGZ-Nederland en Zorgverzekeraars Nederland geven aan dat er geen cijfers bekend zijn over het aantal meldingen, signalen en of noodkreten van familieleden bij gemeenten, woningbouwcorporaties, GGZ-instellingen en zorgkantoren omdat die niet apart worden geregistreerd.

Vraag 5

Hoe vaak hebben woningbouwcorporaties het afgelopen jaar een melding, signaal en/of noodkreet gekregen van familieleden? Wat is met die meldingen gedaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 6

Hoe vaak hebben zorginstellingen en/of zorgkantoren het afgelopen jaar een melding, signaal en/of noodkreet gekregen van familieleden? Wat is met die meldingen gedaan?

Zie antwoord vraag 4.

Vraag 7

Hoe vaak heeft de politie het afgelopen jaar een melding, signaal en/of noodkreet gekregen van familieleden over een persoon met een wapenvergunning? Wat is met die meldingen gedaan?

Familieleden en naasten die twijfels hebben over de vraag of een bepaalde verlofhouder een vuurwapen kan worden toevertrouwd, kunnen daarvan te allen tijde melding doen bij de politie. Dat kan desgewenst ook anoniem via de stichting Meld Misdaad Anoniem. Voor de politie zijn dergelijke signalen van groot belang. Wanneer de politie een melding krijgt over problemen rond een verlofhouder, wordt bezien of die problemen dienen te leiden tot het intrekken van het verlof of bijvoorbeeld het tijdelijk vrijwillig in bewaring geven van de wapens.
Er wordt geen centrale registratie bijgehouden van meldingen als in de vraag genoemd.
In de brief van mijn ambtsgenoot van Veiligheid en Justitie van 18 november jongstleden3 is gemeld dat jaarlijks 0,3% van de wapenverloven niet wordt verlengd of wordt ingetrokken. De oorzaken hiervoor zijn divers. In enkele gevallen vormen ook meldingen van familieleden daarvoor de aanleiding.
Voor de maatregelen die mijn ambtgenoot van Veiligheid en Justitie en ik nemen om het stelsel van legaal wapenbezit te versterken, verwijs ik u naar onze brief van 27 oktober jongstleden4 aan uw Kamer. Over de voortgang van deze maatregelen wordt u medio 2012 nader bericht.

Vraag 8

Bent u bereid om, wanneer de antwoorden op de vragen 4, 5, 6 en 7 niet bekend zijn, onderzoek te doen naar hoe verschillende instanties omgaan met meldingen, signalen en noodkreten van familie? Zo ja, wanneer kan dat onderzoek afgerond zijn? Zo nee, waarom niet?

De ontwikkeling van een breed ingevoerd familiebeleid in de GGZ staat nog in de kinderschoenen, maar steeds meer GGZ-instellingen onderkennen het belang om beleid op dit punt te ontwikkelen en tot uitvoering te brengen. Dat duurt echter een aantal jaren. Daarnaast worden methodieken en hulpmiddelen in het kader van preventie en betrokkenheid bij de behandeling ontwikkeld, zoals cursussen psycho-educatie voor familieleden en het werken met de triadekaart.
Vanuit het ministerie van VWS is de afgelopen jaren een belangrijke impuls gegeven aan familie betrokkenheid door de landelijke introductie van de familievertrouwenspersoon (fvp). Deze fvp is een vertrouwenspersoon, die familie en vrienden/naasten van GGZ-patiënten bijstaat. Op dit moment beschikken 35 instellingen over een fvp. Daarnaast is ook een landelijke telefonische hulplijn beschikbaar voor familieleden en naasten. Verder overweeg ik om in wetgeving een verplichting voor zorgaanbieders op te nemen om in zorgplannen afspraken vast te leggen over eventuele familiebetrokkenheid. Die afspraak kan overigens ook inhouden dat, indien bijvoorbeeld sprake is van ernstige mishandeling, eventuele familiebetrokkenheid niet gewenst is of daar terughoudend mee wordt omgegaan. In het kader van de aanbieding van de nota naar aanleiding van het verslag en de nota van wijziging van de Wet verplichte GGZ zal de Kamer hierover verder worden geïnformeerd. Gezien bovenstaand ligt een onderzoek niet in de rede. Voor de politie wil ik graag verwijzen naar het antwoord bij vraag 7.

Vraag 9

Wat is het probleem met het wetsvoorstel Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Kamerstuk 32 399)? Waarom kan dit wetsvoorstel niet behandeld worden in de Tweede Kamer? Bent u bereid uw antwoord toe te lichten?

Op 14 februari 2011 is door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, mede namens de minister van VWS, een brief aan de Kamer verzonden. Hierin staat dat wordt bezien of een andere opzet van de commissie (die de rechter adviseert over onvrijwillige zorg) mogelijk is. Deze brief is mede opgesteld naar aanleiding van het verslag van de vaste commissie voor Veiligheid en Justitie, waarin vragen zijn gesteld over of de commissie niet leidt tot extra bureaucratie en vertraging5. Daaropvolgend is op 13 april 2011 met veldpartijen een andere opzet van de commissie besproken, de «meervoudige kamer verplichte ggz». Deze variant werd door alle veldpartijen afgewezen. Gezien dit advies wordt nu gewerkt aan een alternatief voor de commissie met zoveel mogelijk behoud van de oorspronkelijke doelen van het wetsvoorstel, waarbij wordt aangesloten bij de bestaande taakverdeling in het ggz-veld en gemeentelijk domein. Na positief overleg met het veld en financiële dekking zullen door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie en de minister van VWS een nota van wijziging en de nota naar aanleiding van het verslag aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal worden verstuurd. Ik verwacht dat dit voor de zomer zal plaatsvinden.

Vraag 1

Bent u ervan op de hoogte dat 19 november a.s. de «Transgender Gedenkdag» wordt gehouden, waarbij (wereldwijd) transgenders worden herdacht die het slachtoffer zijn geweest van «hate-crimes»?

Ja.

Vraag 2

Hoe besteedt het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap op deze dag aandacht aan de medische en psychisch-sociale zorg voor transgenders in geslachtsaanpassende behandeling?

Ik ben op ambtelijk niveau vertegenwoordigd bij de herdenking en namens mij is het belang van respect voor diversiteit benadrukt.

Vraag 3

Deelt u de mening dat de secundaire geslachtskenmerken een essentieel onderdeel zijn van de geslachtsaanpassende behandeling van transgenders?

Voor het maatschappelijk en psychisch functioneren is het van essentieel belang dat transgenders in hun nieuwe identiteit door anderen geaccepteerd worden. Ik ben me er ook van bewust dat dan het uiterlijk en in dit geval de secundaire geslachtskenmerken voor transgenders een belangrijk onderdeel zijn van de geslachtsaanpassing.
In het kader van de Zorgverzekeringswet heeft het kabinet meermaals gesproken over de eventuele vergoedingsmogelijkheden. Het kabinet ziet op dit moment echter geen ruimte om de aanspraken ingevolge de Zorgverzekeringswet op dit punt uit te breiden of anderszins hiervoor financiering ter beschikking te stellen.

Vraag 4

Hoe verhoudt zich het antwoord op vraag 3 tot de aangehouden motie van het lid Van der Ham c.s.1 inzake het opnemen van een vergoeding voor secundaire geslachtskenmerken?

Zie antwoord vraag 3.

Vraag 5

Bent u bereid om nogmaals te onderzoeken of er financieringsmogelijkheden zijn voor geslachtsaanpassende behandelingen?

Zie het antwoord op vraag 3 en 4.

Vraag 6

Kunt u deze vragen beantwoorden voor de dag van de Transgenders?

Nee, vanwege de noodzaak tot interdepartementale afstemming was dit niet mogelijk.

Vraag 1

Bent u bekend met het artikel «NRG start duizendste productie-cyclus isotopen voor behandeling alvleesklier- en darmkanker»?1

Ja.

Vraag 2

Deelt u de mening dat de Hoge Flux Reactor (HFR) in Petten belangrijk is voor het produceren van isotopen die gebruikt worden bij de bestrijding tegen alvleesklier- en darmkanker?

Ja.

Vraag 3

Bent u van mening dat het behoud van de HFR in Petten van groot belang is (ook voor nucleair onderzoek) en kunt u met zekerheid aangeven dat hier tijdig op wordt geanticipeerd zodat de productie van deze isotopen niet stil komt te vallen?

Ja, ik ben van mening dat de HFR van groot belang is voor de productie van medische radio-isotopen en voor nucleair onderzoek. Ik kan echter geen enkele garantie geven dat de productie van isotopen niet stil komt te vallen. Ten eerste valt de productie stil wanneer de HFR in onderhoud is. De verwachting is dat dat zich vaker zal voordoen naarmate de HFR ouder wordt. Ten tweede is er geen zekerheid dat de business case voor een nieuwe reactor ter vervanging van de HFR dusdanig positief zal zijn dat de markt hierin wil investeren.

Vraag 4

Kunt u aangeven wanneer de HFR vervangen moet worden en welke rol het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie hierin heeft?

Als vergunningverlener en toezichthouder op grond van de Kernenergiewet monitor ik de veiligheid van de HFR nauwgezet. De reactor kan alleen blijven functioneren zolang de veiligheid kan worden gegarandeerd en eventuele aanpassingen vanuit het beginsel van continue verbetering worden gerealiseerd. Een belangrijk instrument daarbij is de in de Kernenergiewetvergunning voorgeschreven tienjaarlijkse veiligheidsevaluatie. De eerstvolgende evaluatie betreft de periode 2001 tot en met 2010 en dient in 2012 afgerond te zijn.
Een van de belangrijkste parameters voor de levensduur van reactoren, en zo ook de HFR, is het reactorvat. Het reactorvat van de HFR is in 1984 vervangen. Het reactorvat vormt voor de komende jaren nog geen probleem voor de levensduur van de HFR. Het overige deel van de installatie stamt echter uit de jaren vijftig van de vorige eeuw. In principe kunnen onderdelen bij mankementen gerepareerd of vervangen worden. Daarbij speelt bij eventueel noodzakelijke investeringen ten behoeve van de nucleaire veiligheid ook de economische levensduur een belangrijke rol. In dit licht heeft NRG als vergunninghouder het voortouw genomen tot het initiatief voor een nieuwe onderzoeksreactor, genaamd Pallas. Wanneer het tot een vergunningaanvraag voor deze nieuwe reactor zal komen, ben ik ook voor deze nieuwe reactor verantwoordelijk voor de vergunningverlening op grond van de Kernenergiewet.
Het ministerie van Economische Zaken, Landbouw en Innovatie is daarnaast ook verantwoordelijk voor de kennisinfrastructuur op het terrein van nucleaire veiligheid. Ten aanzien van de financiering van een nieuwe reactor ter vervanging van de HFR, is het aan de initiatiefnemer om zorg te dragen voor een goede business case. Ik ben momenteel in gesprek met de initiatiefnemer en diverse andere partijen om te bezien in hoeverre dit lukt.

Vraag 5

Kunt u een brief sturen naar de Kamer om de huidige stand van zaken het toekomstige traject uit te zetten?

Gelet op de lopende gesprekken kan ik de Kamer op dit moment niet meer melden dan wat in de antwoorden op bovenstaande vragen is weergegeven. Wanneer de gesprekken tot een conclusie hebben geleid, zal ik de Kamer daarover informeren.

Vraag 1

Bent u bekend met het bericht dat er nauwelijks goede zorg beschikbaar is voor mensen met niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en probleemgedrag?1

Ja.

Vraag 2

Is het waar dat er nu zeker 150 mensen met NAH bekend zijn waarvoor geen passende verblijfplaatsen en dagbesteding beschikbaar is, en die genoodzaakt zijn steeds van de ene zorgomgeving naar de andere te verhuizen? Hoeveel mensen met NAH zijn er?

Het is niet uit bestaande registraties af te leiden hoeveel mensen er precies met NAH zijn en hoeveel daarvan geen passende verblijfplaats of dagbesteding hebben. NAH is namelijk een gevolg c.q. een oorzaak van een beperking en geen diagnostische categorie. Naar schatting leven in Nederland circa 500 000 mensen met de gevolgen van enige vorm van niet aangeboren hersenletsel.

Vraag 3

Bent u het eens met de opvatting dat juist deze mensen gebaat zijn bij een stabiele woonomgeving en/of dagopvang?

De gevolgen van NAH zijn divers en verschillen zowel naar aard (lichamelijk, cognitief of emotioneel) als naar ernst. Veel mensen met ernstige vormen van NAH zijn gebaat bij een stabiele leefomgeving en/of dagbesteding.

Vraag 4

Onderschrijft u de opvatting van de voorzitter van de coördinatoren van hersenletselteams, mevrouw Kuipers, dat er waarschijnlijk veel meer dan 150 «probleemgevallen» zijn die bij ouders, partners of zelfstandig wonen en die grote problemen ondervinden in het dagelijks leven, en bijvoorbeeld te maken krijgen met sociaal isolement, schulden of criminaliteit, mede uit gebrek aan passende ondersteuning?

Zie mijn antwoord op vraag 2.

Vraag 5

Wat is de reden dat er een gebrek is aan stabiele huisvesting, opvang en begeleiding voor juist deze groep? Bent u het ermee eens dat er een gebrek is aan bekendheid met deze problematiek? Bent u het ermee eens dat deze doelgroep in geen van de zorgsectoren echt goed past?

Mensen met NAH vormen geen homogene groep. Voor iedereen zijn de gevolgen van hersenletsel namelijk weer anders. Daarom verblijven mensen met NAH in uiteenlopende voorzieningen. Diverse zorgorganisaties binnen de gehandicaptenzorg, waaronder voorzieningen voor mensen met een lichamelijke handicap en diverse verpleeghuizen, hebben locaties en/of afdelingen ingericht die speciaal toegerust zijn voor cliënten met deze zorgvraag.
De meeste mensen met NAH verblijven overigens in de thuissituatie. Het is inderdaad zo dat er in de maatschappij nog veel onbekendheid heerst over de gevolgen van hersenletsel. Dit geldt met name voor de problematiek in de thuissituatie. In dit verband is het volgende van belang.
In het kader van de decentralisatie van de functie begeleiding naar de gemeenten is er aandacht voor de diverse cliëntgroepen binnen de AWBZ, waaronder mensen met NAH. Het Transitiebureau van VWS en VNG zorgt onder andere voor informatievoorziening richting diverse stakeholders. Op deze manier wil ik er voor zorgen dat voor cliënten die thans begeleiding hebben, de decentralisatie zo soepel mogelijk gaat verlopen.

Vraag 6

Kent u de berichten van zorginstellingen die wel graag initiatieven voor deze doelgroep willen ontplooien, maar door het gebrek aan een zorgzwaartepakket, de financiering niet rond krijgen? Welke stappen bent u bereid te zetten om ervoor te zorgen dat ook deze doelgroep voor goede zorg en ondersteuning in aanmerking komt? Ziet u mogelijkheden voor een apart ZorgZwaartePakket (ZZP) voor deze doelgroep?

Ja, ik ken het bericht.
Onlangs (september 2011) heeft de NZa signalen gekregen van brancheorganisatie VGN over mogelijke knelpunten voor NAH-cliënten. Deze cliënten zouden regelmatig in een te laag zorgzwaartepakket terecht komen, waardoor de benodigde uren en het tarief ontoereikend zijn. Dit gesignaleerde knelpunt is specifiek opgenomen in het onderzoek dat de NZa jaarlijks doet naar de adequaatheid van de zorgzwaartepakketten. In samenspraak met onder meer de branchevereniging VGN en het CIZ wordt bekeken of een wijziging van de ZZP-indicatie of van de bekostiging nodig is.

Vraag 1

Wat is uw reactie op het artikel «Psychose schrikbarend vaak gemist in GGZ door te snelle diagnose»?1

Ik vind het van belang dat patiënten de benodigde zorg krijgen, die zij vragen. Het is de verantwoordelijkheid van professionals om te bepalen wat de aard en ernst is van de gepresenteerde psychische klachten en welke behandeling hierbij het beste past.

Vraag 2

Hoe verklaart u dat 63% van de patiënten met psychotische symptonen, zoals beschreven in de DSM-IV, hiervoor in 2 jaar niet behandeld zijn? Bent u bereid te onderzoeken waar dit aan ligt?

Zoals in het artikel staat vermeld, kan het in de praktijk zo zijn dat een patiënt bij een intake wel zijn of haar klachten presenteert, maar zelf niet weet wat precies het probleem is. Zij mogen van deskundige professionals in de ggz verwachten dat deze vervolgens wel een oordeel kunnen vellen hierover. In de ggz betekent dit dat er, conform de DSM IV, niet alleen een hoofddiagnose wordt gesteld (As I), maar ook het effect van eventuele persoonlijkheidsproblematiek en/ of verstandelijke beperking (As II), comorbide somatische klachten (As III) en de invloed van de sociale omgeving (As IV) wordt meegewogen. In individuele gevallen kan het lastig zijn om de behandeling af te stemmen op deze verschillende factoren. Vandaar dat na de intake vaak gekozen wordt voor behandeling van de voor de patiënt het meest in het oog springende klachten. Dit sluit aan bij de wens om hun lijdensdruk te verminderen. Patiënten die schizofreen zijn beschikken over het algemeen over een verminderd ziekte-inzicht. Dit betekent dat zij zelf geen zorg vragen of tegenover een behandelaar de bijbehorende psychische klachten niet benoemen. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld wel klaagt over slapeloosheid, maar niet meldt dat dit komt door de stemmen die hij of zij hoort, kan alleen door herhaald behandelcontact de juiste diagnose gesteld worden (en dus ook de behandelstrategie wijzigen).
Beroepsbeoefenaren die een diagnose typeren zijn in beginsel voldoende getraind om eenduidig te kunnen diagnosticeren. Conform de DBC-spelregels moeten zij namelijk beschikken over een BIG-registratie en bevoegd en bekwaamheid zijn in het hanteren van de DSM IV.
Ik zie geen reden tot nader onderzoek, omdat het tempo waarin het behandelproces verloopt per patiënt kan verschillen, zeker wanneer er sprake is van ernstige psychische problematiek zoals schizofrenie.

Vraag 3

Hoe kan het zijn dat bij een opname een psychose niet altijd als zodanig wordt herkend, zowel door huisartsen als door de eerste- en tweedelijns GGZ, terwijl een snelle behandeling essentieel is voor de kans op herstel?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 4

Waarom blijkt de GGZ te weinig getraind op het tussentijds bekijken of de oorspronkelijke diagnose nog steeds klopt of de beste is?

Zie antwoord vraag 2.

Vraag 5

Hoeveel instellingen werken inmiddels met «Routine Outcome Monitoring» (ROM)? Wat gaat u dan met instellingen die er nog niet mee werken? Kan een toelichting worden gegeven?

GGZ Nederland (GGZ N) heeft in juli 2010 een bestuurlijk akkoord gesloten met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) over de introductie van routine outcome monitoring. Dat betekent dat al haar leden (rond de 100 in getal) vanaf 2014 voor tenminste 50% van hun patiënten uitkomstmetingen leveren aan Stichting Benchmark GGZ. Daarnaast zijn er verschillende andere ROM-initiatieven in het veld; zo beheert bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (NVVP) een eigen portal, waar tot nu toe 400 leden bij zijn aangesloten. Zij verzamelen op vrijwillige basis effectmetingen. Ook hier vergoeden verschillende verzekeraars deelname aan deze structurele dataverzameling voor vrijgevestigde hulpverleners. Binnen het huidige zorgstelsel zijn er dus al voldoende prikkels voor alle stakeholders om zelf initiatief rondom ROM te ontplooien.

Vraag 6

Hoe gaat u ervoor zorgen dat mensen met psychotische symptomen binnen de cruciale 9 maanden worden getest of zij daadwerkelijk een psychose hebben en daarvoor behandeld worden?

Er is een multidisciplinaire richtlijn voor patiënten met schizofrenie beschikbaar, die professionals helpt om adequate zorg te leveren bijvoorbeeld wat betreft vroegsignalering. Op basis van ervaringen met een eerdere versie is het cliëntperspectief in de multidisciplinaire richtlijn versterkt. Er is sinds 2010 ook een hoofdstuk over implementatie van de richtlijn toegevoegd. Hierin staat aan welke minimale voorwaarden moet worden voldaan om de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn ook daadwerkelijk te realiseren. Hierin is zelfs omschreven waar zonodig scholing kan worden gehaald. Ik investeer van mijn kant financiële middelen in het opleidingsfonds voor professionals die hun beroepskwalificaties willen waarborgen met een BIG-registratie.
Zorgaanbieders die tekortschieten in hun kwaliteit van zorg kunnen hierop aangesproken worden door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) binnen het kader van haar risicogerichte toezicht. Onderdeel hiervan is regulier overleg met de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en GGZ Nederland over juiste en snelle diagnostiek. Een van de gespreksonderwerpen is aanpassing van de ROM (Routine Outcome Monitoring) bij intake.
Daarnaast wordt via Eerste Psychose projecten in het veld extra aandacht besteed aan vroegsignalering van psychotische symptomen, die wijzen op mogelijke schizofrenie.

Vraag 7

Bent u bereid middelen vrij te maken voor het opleiden cq bijscholen van huisartsen en eerste-/tweedelijnsverpleegkundigen in de GGZ ten einde sneller psychoses te herkennen?

Zie antwoord vraag 6.

Vraag 8

Is duidelijk hoeveel mensen die zorg krijgen tijdens een psychose (lichamelijk en geestelijk) verwaarloosd worden met alle schadelijke gevolgen van dien? Is er een verplichting om onderbehandeling/ foute behandeling te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)? Zo neen, waarom niet? Zo ja, wat zijn de cijfers?

De IGZ heeft reeds in het Thematisch Onderzoek Schizofrenie en Verslaving (2009) specifiek aandacht besteed aan de somatische zorg bij deze psychotische patiënten. De meeste instellingen voerden op een gestandaardiseerde wijze lichamelijk onderzoek uit, waarbij tevens werd getest op middelengebruik. Bij de follow up in 2010 bleek de somatische zorg over de hele linie verbeterd. In 2012 zal de IGZ somatische comorbiditeit in de GGZ breder onderzoeken.
Er is een meldplicht voor calamiteiten in de zorg, maar het is het niet mogelijk op een betrouwbare wijze te achterhalen in hoeveel gevallen sprake was van een patiënt met een psychotische stoornis, waarbij lichamelijke en/of geestelijke problemen het gevolg waren van onderbehandeling of een foutieve behandeling.

Vraag 9

Hoe is het mogelijk in 2013 over te gaan op resultaatgerichte financiering, zoals u wilt, als de indicaties niet goed zijn?

Invoering van de DBC-systematiek heeft er toe geleid dat zorgaanbieders meer werk maken van eenduidige diagnosestelling en een directere koppeling aan een behandeling dan voor overheveling naar de Zorgverzekeringwet (Zvw) het geval is geweest. De huidige DBC-systematiek staat toe dat bij opening van een DBC aanvankelijk gekozen wordt voor een zogenaamde V-code. Deze voorlopige typering van een diagnose kan, bij declaratie aan het eind van de behandeling, worden voorzien van een definitieve typering. In die zin is er dus geen belemmering voor tussentijdse wijzigingen in behandelstrategie.

Vraag 1

Bent u op de hoogte van het feit dat het nut van de griepprik door verschillende deskundigen wordt betwijfeld?1

Ja.

Vraag 2

Klopt de stelling van huisarts Hans van der Linde dat voor preventieve geneeskunde geldt dat voor werkzaamheid en effectiviteit de hoogste graad van bewijsvoering wordt geëist, en dat dit niet geldt voor de griepvaccinatie? Wat is uw mening hierover?

Voor elke interventie (of beslissing om af te zien van een interventie) streef je naar de best mogelijke onderbouwing. Gerandomiseerd en (placebo)gecontroleerd onderzoek (RCT) heeft de hoogste bewijskracht, maar is om verschillende redenen niet altijd mogelijk. Andere soorten studies zijn ook bruikbaar om de effecten van interventies te schatten. De Gezondheidsraad weegt al het beschikbare wetenschappelijke bewijs zorgvuldig en in samenhang. Bewijskracht en beperkingen van de beschikbare onderzoeksgegevens maken deel uit van de overwegingen en het uiteindelijke advies. Ik neem vervolgens een besluit, mede op basis van dit wetenschappelijke advies.
Ook voor de effectiviteit van griepvaccinatie wordt gestreefd naar de hoogst mogelijke graad van bewijsvoering. Het is in ieder geval op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier bewezen (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Voor andere doelgroepen en op de uitkomstmaten ziekenhuisopname en sterfte is niet altijd bewijs van de hoogste categorie voorhanden of te verkrijgen. Dit vraagt om een weging van het wetenschappelijke bewijs. Zoals bovenstaand aangegeven hebben we hiervoor in Nederland de Gezondheidsraad. Die heeft de beschikbare wetenschappelijke data gewogen en beoordeeld per risicogroep. Voor alle, nu voor vaccinatie geselecteerde, doelgroepen overtuigen – volgens de Gezondheidsraad – de aanwijzingen dat griepvaccinatie gezondheidschade kan voorkomen of beperken. De Gezondheidsraad is van mening dat de aanbeveling om griepvaccinatie aan de risicogroepen aan te bieden zeker gehandhaafd dient te blijven. Ik zie geen reden om van dit advies af te wijken.

Vraag 3

Klopt het dat er geen wetenschappelijk bewijs is dat de jaarlijkse griepvaccinatie bij ouderen en risicopatiënten effectief is? Welke onderzoeken naar influenzavaccins tonen aan dat vaccinatie wel effectief is?

Nee, dat klopt niet. Op basis van alle beschikbare data (RCT’s, cohortstudies, observationeel onderzoek) concludeert de Gezondheidsraad dat, voor de geselecteerde risicogroepen, vaccinatie gezondheidsschade kan voorkomen of beperken. Voor een overzicht van de verschillende onderzoeken en hun bewijskracht verwijs ik u naar het briefadvies dat de Gezondheidsraad op
28 september 2011 naar uw Kamer heeft gezonden. Hierin heeft de Gezondheidsraad de studies en overwegingen voor de verschillende doelgroepen systematisch op een rijtje gezet.

Vraag 4

Op welke wetenschappelijke onderzoeken is de beslissing gebaseerd om in Nederland wel te vaccineren tegen influenza? Welke deskundigen hebben een rol gespeeld in de besluitvorming ten aanzien van de griepvaccinatie en het besluit ten aanzien van de te vaccineren bevolkingsgroepen? Welke deskundigen spelen daarbij nu nog een rol? In welke mate bestonden en bestaan er banden tussen deze deskundigen en de farmaceutische industrie, c.q. European Scientific Working group on Influenza (ESWI)?

Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 3. Adviezen van de WHO en het ECDC ondersteunen de advisering van de Gezondheidsraad.
De Gezondheidsraad heeft een procedure om zijn onafhankelijkheid te waarborgen. Door enerzijds transparant te zijn over mogelijke belangen en anderzijds door stappen in de procedure te nemen om oneigenlijke beïnvloeding tegen te gaan. De belangenverklaringen van betrokken deskundigen bij de griepvaccinatie zijn openbaar. Het betreft hier de ad-hoc commissie Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling (2007) en de vaste commissie Rijksvaccinatieprogramma (RVP) . De adviezen zijn getoetst door de Beraadsgroep Infectieziekten en immuniteit. Voor een overzicht van de deskundigen die deel namen aan bovengenoemde commissie(s) en hun belangenverklaringen verwijs ik u naar bijgevoegde bijlagen.2 De belangenverklaringen van de beraadsgroep staan op de website van de Gezondheidsraad (www.gr.nl).

Vraag 5

Vindt u het ethisch verantwoord om ouderen en risicogroepen ieder jaar een griepprik te geven als eigenlijk niet bekend en wetenschappelijk onderbouwd is dat dit ook maar enig effect heeft?

Nee, en dat is ook niet het geval. Zie hiervoor mijn antwoord op de vragen 2 en 3. Gezien het feit dat de Gezondheidsraad vindt dat voor de geselecteerde risicogroepen voldoende onderbouwd is dat de griepvaccinatie gezondheidschade kan voorkomen of beperken en gezien het feit dat het griepvaccin een gunstig veiligheidsprofiel heeft, vind ik het ethisch verantwoord om ouderen en risicogroepen griepvaccinatie aan te bieden.

Vraag 6

Wat zijn de kosten van de jaarlijkse griepvaccinatie? Hoeveel verdient de farmaceutische industrie hieraan, en hoeveel verdienen de huisartsen aan het vaccineren?

De kosten van de jaarlijkse griepvaccinatie bedragen in totaal € 57, 5 mln. De huisartsen ontvangen € 10,22 per vaccinatie voor het selecteren en oproepen van patiënten, het vaccineren en het registreren hiervan. De vaccinprijs voor griep bedraagt gemiddeld € 3,54 per dosis. Hoeveel beide partijen na aftrek van kosten hieraan verdienen weet ik niet.

Vraag 7

Heeft het feit dat alleen COPD-patiënten en patiënten met hematologische maligniteiten baat hebben bij vaccinatie, gevolgen voor het continueren van de jaarlijkse griepprik in de huidige omvang in Nederland ?

Nee. Zie hiervoor mijn antwoord op vraag 2 en 3.

Vraag 8

Deelt u de mening dat het, gezien de twijfels die bestaan over het nut van de griepvaccinatie, goed zou zijn om nader onderzoek naar de effectiviteit en veiligheid van de griepprik te laten verrichten, zodat een beslissing over continuering van de jaarlijkse griepvaccinatie vóór de volgende vaccinatieronde in 2012 op wetenschappelijke gronden genomen kan worden? Zo nee, waarom niet?

Nee, ik deel die mening niet. Het is al langer bekend dat de werkzaamheid van de griepvaccinatie niet voor alle doelgroepen en voor alle uitkomstmaten (voorkómen van ziekte, complicaties, ziekenhuisopname, sterfte) op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier is vastgesteld. In ieder geval is op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier bewezen (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Ook stelt het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) ieder jaar opnieuw in Europees verband vast of het vaccin bij voldoende gevaccineerde volwassenen en ouderen antistoffen opwekt boven een kritieke grens. Indien deze grens niet gehaald zou worden, dan laat het CBG (evenals de andere Europese registratie autoriteiten) het betreffende vaccin dat griepseizoen niet toe. De Gezondheidsraad vindt, alle soorten onderzoek in ogenschouw nemende, de gegevens die aantonen dat griepvaccinatie gezondheidsschade kan voorkomen of beperken voldoende overtuigend om vaccinatie van specifieke risicogroepen aan te bevelen. Ik vind dat ik op dit moment voldoende wetenschappelijke argumenten heb ter onderbouwing van mijn besluit om vaccinatie aan te bieden.
Er gebeurt (internationaal) voortdurend onderzoek naar de effectiviteit van griepvaccinatie, in divers observationeel onderzoek. Zoals bovenstaand aangegeven is voorafgaand aan grootschalige introductie van griepvaccinatie, toen er nog grote controlegroepen waren, in elk geval op de wetenschappelijk strengst mogelijke manier vastgesteld (RCT) dat vaccinatie ziekte voorkomt bij gezonde ouderen en COPD-patiënten. Nu alsnog RCT’s uitvoeren bij de vastgestelde risicogroepen is vanwege praktische en ethische argumenten nagenoeg onmogelijk. Aangezien het effect op influenza bewezen is en een effect op ernstige complicaties van griep daarmee aannemelijk is, is het ethisch moeilijk te rechtvaardigen om personen uit de doelgroepen vaccinatie te onthouden.
Uit een recente publicatie van het Geneesmiddelenbulletin blijkt dat er debat plaatsvindt over de (mate van) effectiviteit van de griepvaccinatie. Dit is niet nieuw. Ik vind het goed dat er wetenschappelijke discussie plaatsvindt. Dat houdt ons scherp.
Voor wat betreft de veiligheid van de jaarlijkse griepvaccinatie is bekend dat dit over het algemeen met weinig risico’s gepaard gaat. Dit geldt voor alle leeftijdsgroepen. Deze veiligheid staat niet ter discussie.

Vraag 9

Bent u bereid de Gezondheidsraad opdracht te geven om de effectiviteit en de veiligheid van de griepprik in kaart te brengen, opnieuw te adviseren over de te vaccineren risicogroepen en de leeftijd waarop griepvaccinatie effectief is? Zo nee, waarom niet?

Zoals in het antwoord op vraag 2 en 3 is aangegeven heeft de Gezondheidsraad mij op 28 september van dit jaar een briefadvies gezonden. Hierin heeft de Raad de overwegingen bij de aanbeveling voor deze vaccinatie nogmaals samengevat en aangegeven dat zij geen redenen ziet om af te wijken van haar laatste adviezen over griepvaccinatie. Dit briefadvies is naar uw Kamer gezonden. In de komende jaren zal het advies regelmatig worden beoordeeld op actualiteit.